様式第六（第十五条関係）

技術

士

補

登録

申請書

技術士補の登録を受けたいので、技術士法施行規則第 15 条の規定により申請します。
（フリガ

ナ氏）

（ 男 ・ 女 ）

名

生

年

月年日

本

籍地

現住所

月日 生

（〒歳）

〔電話番号〕

第一次試験に合格した年月
第一次試験の技術部門の名称
第 一 次 試 験 合 格 証 番 号
登補す
助る
し技
よう術と士録

番

氏号
名

名

称

事務所
所在地
1

〔電話番号〕

精神の機能の障害を有する。･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）【注】 （イ）を選択する場合は、技術士補の業務を適正に行うことができるかどうかを確認するために参考となる事項を記載した医師の診断書を添付すること。

その他

2
3
4

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

5(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
令和指定登録機関
公益社団法人年月

日本技術士会会長

日

黒﨑靖介

殿氏

名
（自署すること）

郵便振替払込受付証明書貼付欄

又収入 印 紙
15,000 円（消印しないこと。）

は領

公益社団法人日本技術士会指定の郵便振替又は郵便局及び銀行備え付けの払込用紙を使用すること。
（登録手数料 6,500 円）

収証書
貼付欄

備考
1 氏名の欄及びその他の欄中（）内は、該当するものに○印を付けること。
2 この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙又は領収証書をはること。
3 指定登録機関に申請する場合には、所定の手続により登録手数料を納付すること。
4 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

技術士第一次試験合格者の方 登録申請書（様式第六）記入例 … 裏面の例は省略① 登録証発送用宛名ラベル ② 証明書（補登録用書類 No.2） ③必要に応じ、同意書（補登録用書類 No.3）… 補助しようとする技術士と会※その他欄の１（イ）に該当する場合は試験センターへお問い合わせください。
（「技術士の新規手続き案内」8 頁参照）

添付書類
（フ社等が異なる場合
リガ

ナ

氏
生

申請書類の作成に当たっては、黒又は青色のボールペンにより明瞭に記入して下さい（鉛筆書きは不可）

年月）ギジュツ ジ ロ ウ

名技 術 次郎日平成 ■■年
東京都

本

籍地

現住所

試験合格時と氏名が異なる場合は、戸籍抄本を添付して下さい。
■ 月（ 男 ・ 女 ）（ ■■ 歳）日中、申請者ご本人と連絡可能な番号をご記入願います。
又、電話番号の下に E-mail をご記入願います。

■ 日 生

第一次試験に合格した年月〒158-■■■■ 東京都世田谷区二子玉川■丁目■番■号〔電話番号〕090-■■■■-■■■■
補助しようとする技術士の技術部門と同一でない場合は、二子玉川ヒルズ■■■号室
gizyutsu@****.com
技術士補に登録することができません。
令和■■年 ■ 月

第一次試験の技術部門の名称

化学部門

第 一 次 試 験 合 格 証 番 号

第 ■■■■■ 号

補す
助る
し技
よう術と士

登録番氏
名号

第 ■■■■■ 号名

世良 満久

称

山王マテリアル株式会社

合格証到着前の電話による合格証番号の照会は対応いたしません。合格証の到着を待ってご確認ください。（合格証を紛失された場合は、技術士試験センターに電話（03-64324585）にて、ご照会下さい。）
補助しようとする技術士 の、登録番号、氏名、事務所の名称・所在地を記入して下さい。
(技術士登録上の事務所の名称・所在地と合わせて下さい。)※技術士は登録している事務所が本社で、実際に勤務している事務所は支店や事業所等の場合がありますのでご確認ください。
東京都千代田区永田町■丁目■番■号〔電話番号〕090-■■■■-■■■■
溜池第二ビル
日中、補助しようとする技術士と連絡可能
1 精神の機能の障害を有する。･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
な番号をご記入願います。

事務所

所在地

【注】 （イ）を選択する場合は、技術士補の業務を適正に行うことができるかどうかを確認するために参考となる事項を記載した医師の診断書を添付すること。

その他

234

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

5(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
令和 ■ 年

指定登録機関
公益社団法人■ 月■ 日

日本技術士会会長

会長は「黒﨑 靖介」です。
△△ △△

殿氏

名

欠格事項に関する確認
必ず○印を付けて下さい。

技術 次郎（自署すること）

ご自身で署名して下さい。