第 47 巻第２号（2008 年 9 月）

総説

（92）1

胃 癌 の 手 術 治 療
Evidence of Surgical Treatments for Gastric Cancer
藪崎裕

Hiroshi YABUSAKI

要旨

現在までの胃癌手術治療に関する臨床試験の結果，日本（および東アジア），欧州，米国で，それぞれ異なった標準治療が確立している。日本においては定型手術が標準治療であり，手術単独による拡大手術の意義は否定され，縮小手術に関してはその妥当性と有用性が臨床試
験により検証中である。

はじめに1980年代後半から欧州で複数のランダム化比較試験によるD2手術の評価が行われたが，進行胃癌においてもD1郭清（第1群リンパ節のみの郭清を行ったもの）とD2郭清（第1群リンパ節郭清および第2群リンパ節郭清を行ったもの）で差がなかった結果に基づき，D1＋周術期（術前・術後）補助化学療法１）が標準治療となり，米国ではD1+術後補助化学放射線療法 ２）が行われている。しかし，その治療成績は日本と比較して術後合併症が多く，生存率も劣る。日本ではリンパ節転移の実態および郭清手術後の治療成績に関して膨大な研究実績があり，その成果としてD2郭清が安全，確実に施行可能で治療成績も優れていることから1970年以降定型手術が標準的に行われてきた。胃癌治療ガイドライン３）（以下，ガイドライン）では深達度がT2，T3でN0-2の症例に対しては定型手術が推奨されている。定型手術とは，胃の2/3以上切除とD2郭清４）を施行する術式と規定される｡

Ⅰ．定型手術1．欧州におけるD１対D２の比較試験
１）英国・オランダの試験
英国とオランダで行われたD1とD2を比較する2つの大規模第Ⅲ相試験ではいずれもD2の有効性が証明されなかった。英国の試験はD2手術の技術指導がなく，手術死亡率の高さやD2の治療成績の悪さなど，試験の信頼性に乏しい。一方，D2の教育と新潟県立がんセンター新潟病院 外科
Key words：胃癌，標準治療，定型手術，縮小手術，拡大手術

質のコントロールを試みたオランダの試験 ５）においても一施設当たりの症例数の少なさや術後死亡率の高さから，十分なレベルの手術と周術期管理であったとは言い難い。この試験では1,078例が無作為割り付けを受けたが，30％以上が主たる解析の対象から外され，治癒切除を受けた711例だけが解析対象となった。また，術後在院死亡がD1で4％，D2で10％に達し，特に術後合併症発生後の死亡率は高く，縫合不全後の死亡率は実に41％であった。他の臨床試験と比較すると，英国とオランダの試験ではともに1施設当たりの年間平均D2症例数は2以下と極めて低く，この両者でのみ10％以上の術後死亡率が報告されている。さらに，この試験では日本の取扱い規約 ４）におけるリンパ節が摘出されたか否かをチェックした。D2群の約半数で摘出すべきリンパ節が欠如し，D1群の6％でD1以上の郭清が行われ，D1対D2の比較ではなかった６）。
２）イタリアの試験
前記二つの臨床試験の結果から，トリノ大関連施設グループは安全性確認試験として第Ⅱ相試験から行なった ７）。登録証例数がすべての参加施設である程度以上になることを考慮した結果，191例という第Ⅱ相試験としては破格に多い症例登録となり，術後在院死亡率3％を達成した｡ステージ別の5年生存割合は日本の成績に近く，オランダの試験より遙かに勝っており，欧米でも経験の集積によって日本の治療成績を再現することが可能であると考えられる。
日本では胃切除術は比較的安全な手技であり，

新潟がんセンター病院医誌

2（93）
術 後 合 併 症 の 頻 度 は 欧 米 に 比 し 著 しく 低 率 で ある。JCOG胃がん外科グループで行われた臨床試験
JCOG9501においてD2郭清が施行された群の術後合併症の発生頻度は20.9％であり，縫合不全(2.3％)，
膵液瘻(5.3％)，腹腔内膿瘍(5.3％)，肺炎(4.6％)などが挙げられているが，在院死亡率は僅かに0.8％であった８）｡
当科の術後合併症を2003年1月から2004年12月に胃切除が施行された515例を対象にCTCAE v3.0を用いてgrade1以上を合併症ありと判定して解析した（表1）。膵液瘻が高率であるが，grade1は臨床症状を伴わず検査値のみ異常を示した症例である。

表１ Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）v3.0による胃癌術後合併症発症率
創感染
肺炎
胆嚢炎
腸閉塞症
膵液漏
腹腔内膿瘍
縫合不全
吻合部狭窄

Total
3.5
4.3
2.0
2.0
62.3
2.4
1.4
1.6

Grade １
0.0
0.2
10.
1.4
55.9
0.8
0.2
1.0

2．米国における術後放射線化学療法に関する比較試験
それではD1手術で治療は十分なのだろうか。米
国Southwest Oncology Group（SWOG）を中心にインターグループで行われた術後補助放射線化学療法を手術単独と比較したSWOG9008/INT01162）で，根治手術後の症例に対し術後5FU＋ロイコボリンによる化学療法＋45Gyの放射線治療を加えた群の治療成績が手術単独群を上回った。この結果から，米国
では根治切除後の胃癌に対しては術後放射線化学療法を行うことが標準治療となった。ただし，この試験ではStage IBといった早期症例にも補助療法が施行されており，また，D0が54％，D1が36％，10％のみがD2症例で，いわばD0.6の手術であった。実際，D0，D1で見られる術後放射線化学療法の効果はD2群では認められない。この試験は胃癌に対しては局所治療・局所制御が有効であることを証明し，不完全な治療であるD0/1手術を受けた患者には放射線化学療法が必須であることを示した。
放射線局所治療の有用性につき，当科での1994年から2005年までに放射線治療を施行した69例を対象として検討した。胃切除は57例，化学療法の既往は56例であった。照射理由はリンパ節転移30例，骨転移18例などで(表2−1)，総線量中央値は36(5−60）Gyであった。評価可能な42例の奏効率は52.4％
で(表2−2)骨転移の18例中7例に疼痛緩和を認めた。
照射開始からの生存期間中央値(median survival time；MST)は146(5−2，253)日で，7例が1年生存した。
局所制御効果が高く，化学療法無効例のリンパ節転移や骨転移の疼痛緩和に有効であった。

Grade ２3.2
2.70.60.66.4
1.6
1.20.6

Grade ３0.4
1.40.40.00.00.00.00.0（％）

胃癌における放射線治療の成績
表２−１
照射理由
リンパ節転移
骨転移
腹膜転移
皮膚転移
局所再発
脳転移
肝転移
出血

（n＝69）
30
1894
3321（例）（重複あり）

胃癌における放射線治療の成績
表２−２
抗腫瘍効果
CRPRSDPD（n＝42）
2＊20 ＊＊
182＊ CR2例はいずれも脳転移例＊＊ PR20例中16例がリンパ節転移例
52.4％（22/42）

で は ， 局 所 制 御 を 得 る 方 法 と し て放射線治療とD2のどちらが優れているのか。SWOG9008/INT0116の治療群と，漿膜浸潤陽性胃癌に対し手術単独と手術＋術後補助化学療法を比較した第Ⅲ相試

第 47 巻第２号（2008 年 9 月）

験JCOG9206−2の対象が非常に酷似し，深達度など重要な予後因子において極めて類似した背景の2群で同じ進行程度の患者を300名集めた試験であることが判明した ６）。5年生存割合はJCOG試験の手術単独が61％であるのに対し，SWOG9008/INT0116では42％に過ぎなかった。推定の域を出ないが，D2手術単独が縮小手術であるD0/1手術に放射線化学療法を加えた治療成績より優れていることは明らかで
図１ 再発形（94）3ある。手術の質・成績が欧米と日本では著しく異なり，日本では局所再発は極めて低率である。当科における1990年から2006年までの再発307例（再発率8.0％）の検討でも９），局所再発は再発全体の僅か2.9％（7/307）であった（図1）。治療に要する医療経済の負担や放射線治療による有害事象を考慮すると，D2手術が標準である日本で放射線治療を補助療法に取り入れる必要はない。

式

3.

台湾の試験
2006年に発表された台湾の単施設によるD1とD2/3の無作為化比較試験10）に221例が登録された。
術後合併症はD1の7％に対して，D2/3で17％と増加したが，術後在院死は両群とも0％で安全性は証明された。5年生存割合が生存曲線予後因子調整後のハザード比で0.49であった（p=0.02）。単施設の試験であることや検定の多重性の問題が疑われるなど問題もあるが６），本試験は世界で始めてD2/3がD1に対して予後を改善することを証明した。

Ⅱ．縮小手術
縮小手術とは定型的胃切除術に対比して，リンパ節郭清範囲や切除範囲の縮小，網嚢切除の省略，大網温存などのオプションを含む手術をいう３）。
1．大網温存当科では腸管の前腹壁創部への癒着防止のために有効と考えられる大網温存術式を早くから導入した。
1992年から2001年に手術を施行したpT2，pT3，787
例を対象としたretrospectiveな検討11）では，大網温存群は切除群と比較して手術時間が短く，出血量は少なく，術後入院期間が短かった（表3−１）。膵
炎，腸閉塞などの術後合併症も少なかった（表3−2）。遠隔成績，腹膜再発の検討では大網切除による腹膜再発の予防効果は低いことが示唆された（図2，表3−3）。
表３−１

手術浸襲
温存群 切除群
手術時間
幽門 159 44 232 66（分）
全摘 195 58 282 76
出血量
幽門 121 118 201 156（ml）
全摘 131 104 289 244
術後入院期間 幽門 17 821 10（日）全摘 26 2132 19

表３−２縫合不全
出血
膵炎
狭窄
腸閉塞
腹腔内腫瘍
腹膜炎
合計

P値
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0581

術後合併症
温存群
切除群
P値
（n＝241） （n＝546）
1（0.4％）
3（0.5％） p＝0.76
4（1.7％）
6（1.1％） p＝0.76
6（2.5％） 50（9.2％） p＝0.0013
1（0.4％） 11（2.0％） p＝0.177（2.9％） 40（7.3％） p＝0.024
1（0.4％）
1（0.2％） p＝0.860（0.0％）
4（0.7％） p＝0.43
20（8.3％） 115（21.1％）

新潟がんセンター病院医誌

4（95）
図2 T2, T3症例5年生存割合㪢㪸㫇㫃㪸㫅㪄㪤㪼㫀㪼㫉ᴺ1㪫㪉㪆ᄢ✂᷷ሽ㪏㪌㪅㪋䋦㪌ᐕ↢ሽ₸䋨䋦䋩

.8㪫㪉㪆ᄢ✂᷷ሽ㪧㪔㪇㪅㪇㪇㪊㪎㪋㪅㪍䋦㪍㪇㪅㪉䋦

.6㪫㪉㪆ᄢ✂᷷ሽ㪌㪇㪅㪌䋦.4㪫㪉㪆ᄢ✂᷷ሽ㪧㪔㪇㪅㪉㪋

.200

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

ᤨ㑆䋨ᣣ䋩
表３−３腹膜再発温存群
切除群（n＝241） （n＝546）
5/21113/262（2.4％） （5.0％）
3/3066/284（10.0％） （23.2％）

T2T32．幽門保存胃切除術（PPG）
縮小手術の一つに分類されるPPGは，食物を貯留して少しずつ排出することを目的とし，現在多くの施設で行われている。当科では1993年11月以降，約400例のPPGを施行している。2003年12月末までに施行した 282例の検討12）では，術後愁訴が少なく，ダンピング症候群は1例のみで，術後2年を経過すると愁訴はほとんどなくなった。体重変動は術後1か月で92.7％と最低値を示すが，1年後に94％まで回復した（図3）。幽門側胃切除術と比較すると，術後3か月以内の体重減少幅が2％少なかった。

P値
p＝0.22p＝0.15

図３ 術後体重の推移
(%)
100

100.0

9594.0

94.0

94.1

94.7

94.1

95.094.1

94.1

93.2

93.2
92.3

93.0

92.7

90

Pre 1 3 61224364860

728496108120(᦬)

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3．腹腔鏡下手術
2002年度の保険診療報酬に収載され，有望な縮小手術法として現在多くの施設で積極的に導入されているが，至適郭清範囲や郭清方法は確立しておらず，臨床研究として位置づけられている３）｡現在行われているJCOG0703（臨床病期Ⅰ期胃癌に対する腹腔鏡下幽門側胃切除術の安全性に関する第Ⅱ相試験）
等の臨床試験の結果により適応や術式が明確にされれば標準治療として推奨されると考えられる｡4．sentinel node navigation surgery(SNNS)
胃癌におけるSNNSは日本から発信された臨床研究であり，現在，臨床応用に向けた多施設共同臨床試験が2つ進行している。JCOG0302「早期胃癌におけるセンチネルリンパ節生検の妥当性に関する研究」とSNNS研究会・厚生労働省がん研究助成金研究班「胃癌におけるセンチネルリンパ節を指標としたリンパ節転移診断に関する臨床試験」である。ただし，JCOG0302はモニタリングごとの中間解析でprimary endpointである偽陰性割合（迅速病理診断転移陰性例/組織学的リンパ節転移陽性例）が，閾値として設定した10％を上回ることが判り，現在登録停止中で今後プロトコール改訂後に参加施設を限定して再開を準備中である。将来，胃癌SNNSはSN生検と腹腔鏡下手術の融合により低侵襲手術，個別化縮小手術の実践を目指していくものと考えられる。
しかし，日常診療へ導入するには，まず胃癌においてSN理論が成り立つのかを検証し，トレーサーの種類や注入方法，同定法，摘出法，転移診断法，微小転移の意義など，解決を必要とする問題が多数存在する。

表４−１

術後合併症と在院死
症例数
JCOG（％）（N＝355） （N＝260）
全合併症
81（22.8）73（28.1）
膵炎28（7.9）16（6.2）腸閉塞症
16（4.5）11（4.2）
縫合不全
12（3.4）5（1.9）
肝機能障害10（2.8）
肺炎
6（1.7）
4（1.5）
心・血管系
5（1.4）吻合部狭窄
5（1.4）
腎機能障害
3（0.8）
腹膜炎
3（0.8）
出血1（0.3）
腹腔内膿瘍
1（0.3）
15（5.8）その他
4（1.1）
手術死亡（在院死亡）
2（0.6）
2（0.8）（96）5
Ⅲ．拡大手術
拡大手術とは，他臓器合併切除あるいはD2＋αまたはD3のリンパ節郭清など，定型手術を超える胃切除術式である。ガイドライン ３）では，日常診療としては定型手術十他臓器合併切除を推奨し，臨床研究としては定型手術＋D3郭清，定型手術＋他臓器合併切除＋D3郭清が記載されている。これまで当科を含め多くの施設において，進行胃癌に対して直接浸潤臓器の合併切除ならびに拡大リンパ節郭清を積極的に行ってきた経緯があり，その適応と問題点について検討した。
1．予防的大動脈周囲リンパ節(№16)郭性の妥当性(D２対D３）
進行胃癌の№16における転移頻度は20〜35％であり 13），これを系統的に郭清する手技が確立されてきた14）。№16転移陽性例根治術後の5年生存割合は12〜23％と報告されている 13）。1980年代後半から積極的に行われてきた№16郭清を評価する目的でD2とD3（D2+№16郭清）を比較するJCOG950115）が行われた。その結果，D2（263例）の5年生存割合が69％，D3（259例）が70％であり，予防的№16郭清の意義は否定され，ガイドライン速報版に掲載された。手術時間の延長（237vs300分），出血量の増加（430vs660ml）は認めたが，膵液瘻，腹腔内膿瘍などの合併症（28.1％）や術後在院死（0.8％）の増加はなかった8）。また，№16転移陽性例の5年生存割合は18％であったことから，№16郭清そのものは受け入れることのできる術式であり，術前化学療法（Neoadjuvant chemotherapy; NAC）後の郭清など，今後の課題は対象の選択に移ったと考えられる。現

表４−２
根治術後再発奨励の再発形式
再発部位
再発症例数（％）
腹 膜
32（33.0）
血行性45（46.4）
肝26（20.7%）
骨4（5.9%）肺3（3.9%）脳4（3.0%）皮膚3（2.0%）
その他
5（0.7%）
リンパ行性17（17.5）
局 所3（3.1）
合 計97（100）新潟がんセンター病院医誌

6（97）（表5−2），化学療法後の手術の安全性も確認された（表5−3）。化療開始後の生存期間はMST523日，2年生存割合25％であった（図5）。
2．膵尾側切除・脾臓摘出術
上部進行胃癌では膵臓は最も浸潤の多い臓器であり，さらに15〜20％に脾門リンパ節（№10）に転移を認め，転移陽性例の20〜25％が5年生存する13）。
そのため，胃癌の直接浸潤だけでなく標準的リンパ節郭清（D2），すなわち脾動脈幹リンパ節（№11）および№10を郭清するために膵尾部脾合併切除を行ってきた。最近では膵温存№11郭清の手技が確立したため，膵への直接浸潤や明らかな№11転移を有する症例以外では膵尾部切除は行わない。欧米では脾摘および膵尾部の合併切除が術後合併症および術死の大きな危険因子であると考えられているが，日本では胃上部の進行癌では№10郭清のため脾合併切除（膵温存）が一般的となっている。そこで，上部進行胃癌に対する脾摘の治療効果を評価するため，
現在JCOG0110「上部進行胃癌に対する脾合併切除の意義に関するランダム化比較試験」が500例の集積予定で進行中である19）。

在，JCOG0001「高度リンパ節転移を伴う進行胃がんに対する，術前CPT-11＋CDDP療法＋外科切除」
やJCOG0405「高度リンパ節転移を伴う進行胃がんに対する，術前TS-1＋CDDP併用療法＋外科切除」などの第Ⅱ相試験で，安全性と有効性を検証中である。
当科では1969年から2006年までにcT3/cT4，cN1/cN2症例を中心に771例に対し№16郭清を施行してきた16）。1974年から2006年までのJCOG9501と同じ適格規準を有する355例について検討した結果，手術時間245分，出血量200ml，術後合併症22.8％，在院死0.6％であった（表4−1）。№16転移陽性例は22例（6.2％）で5年生存を6例に認め，5年生存割合65％，№16転移例は36％であった（図4）。再発形
式は血行性46％，腹膜32％，などであった（表4−2）。NACに関しても早い時期から積極的に導入を試み17），2000年10月以降は高度進行胃癌に対しTS-1/CDDP併用療法をNACとして先行し，その後切除可能と判断された時点で外科手術を行っている18）。開始から37例での抗腫瘍効果は総合評価で奏効率62.2％（表5−1），grade3以上の重篤な有害事象は少なく

図４№16リンパ節郭清例の生存曲線

㧑,% 1 ) 㧑

0 Q  㧦P



2

ో∝଀㧦P
0 Q 㧦P,% 1 ) 






表５−１nCR
総合評価
370胃癌原発371
転移巣
リンパ節211
肝41
腹膜
140
その他
1**
0*:3例でCY1がCY0になった

; GCTU



抗腫瘍効果
PRSD
2313241218
120**:腹膜2210*0

PD100021

功奏率（％）
62.267.6
90.5
50.0
14.30.0; GCTU

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（98）7

表５−２

血液学的毒性
非血液学的毒性

有害事象（n ＝ 37）
NCI−CTC grade2391113134420071300100
100020187161632524
91016719

白血球減少
好中球減少
血色素減少
血小板減少
Creatinine
食欲不振
悪心・嘔吐
下痢
口内炎
味覚障害
皮膚症状
色素沈着

表５−３％grade3≦

4002000000000

2.7
8.1
16.2
5.4
0.0
2.7
0.0
2.7
0.0
0.0
0.00.0手術施行例（n＝24）
症例数

手術時間（min）
出血量（ml）
術式
合併切除臓器（重複あり）
郭清度
Stage
根治度
術後在院日数
術後合併症
組織学的効果（Grade）

図5 遠隔

228.8 49.4
365.4 252.4
幽切/全摘/PD
なし/肝/膵/脾/結腸D1/D2/D3Ib/I/II/III/IV
A/B/C
23.5 16.9
なし/縫合不全/イレウス/膵炎1a/1b/2

成

3/20/13/1/3/20/1
2/17/5
2/2/10/10
3/14/7
20/1/1/2
8/10/6績100ᐔဋⷰኤᦼ㑆MST
2 YSR(%) 50290ᣣ
523ᣣ
24.7%

001
Year2

新潟がんセンター病院医誌

8（99）3．食道浸潤胃癌に対する縦隔リンパ節郭清
食道浸潤胃癌の縦隔リンパ節転移率が20‑40％と高いことを根拠に左開胸開腹連続切開による下縦隔リンパ節郭清が施行されてきた 13）。しかし，縦隔リンパ節転移例の予後は不良である。手術器具の進歩により非開胸アプローチでも十分に食道切除が可能となり，口側断端を確保するための開胸や胸骨縦切開の必要性がなくなった。食道浸潤胃癌に対する左開胸下の切除・郭清の意義に関して，3㎝以内の食道浸潤胃癌に対する開腹対左開胸開腹の第Ⅲ相試
験JCOG9502を行った 20）。その結果，第1回中間解析において無効中止が決定され，開腹手術が標準術式となった。2006年にアップデートされた結果では開腹群（82例）の5年生存割合が52％，開胸開腹群（85例）が38％であり，開胸開腹例は肺炎，腹腔内膿瘍などの合併症が多く，術後の呼吸機能低下がみられた。
当科における1988年から2005年までの食道胃接合部癌の検討でも，Siewert分類のtype2（52例），3（39例）では開胸による縦隔リンパ節郭清の意義は認められなかった（図6）。

図６ Siewert type2, type3遠隔成績

日本ではD2手術を治癒切除可能な胃癌に対する標準的手術と考えることが妥当と思われる。これまでは伝統的に拡大手術が積極的に行われてきた経緯がある。しかし，延命効果が検証されているものは少なく，現在では術前，術後の補助療法を付加した集学的な治療戦略にシフトしている。一方で，治療成績の良好な早いステージに対しては，最近では術後のQOLを考慮した機能温存，縮小手術が主流となってきている。今後も科学的根拠に基づき術式の妥当性を検証した上で，理論と実践に即した治療方針が構築されていくことになると考えられる。

（開胸 対 非開胸）

6 [RG  䋨଀䋩



おわりに

6 [RG  䋨଀䋩

0 5

0 5㐿 ⢷㕖㐿⢷P; 54 㧔㧕 ; GCTU㐿 ⢷㕖㐿⢷P; 54 㧔㧕 ; GCTU

第 47 巻文第２号（2008 年 9 月）

献１）Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al :Perioperative chemotherapy versus surgery alone forrespectable gastroesophabeal cancer. N Engl J Med
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