新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書
Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19
玉野市長

宛

YearMonthDate年月日

To : Mayor of Tamano City
フリガナ①（窓あ口なにた来）た人

氏 名
Name
住 所
Adress
連絡先電話番号
Phone number

Visitorる（ ②人証請）明求を者
必要とす
Applicant(who wish toget thecertificate)－□上記（窓口に来た人）と同じ－Same as ①

フリガナ

氏 名
Name
住 所
Adress①あなたと②請求者の関係
Applicant's
relationship with ①□夫・妻
Husband/Wife□父母・子Parent/Child

連絡先電話番号
Phone number－③
その他）
Other

海外用及び日本国内用International travel& domestic use in Japan

希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for "domestic use &international travel" is kindly requested to present travel document (i.e. passport).

申請の種類
Type of thisapplication
Other
information①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の発行を受けたことがありますか？
Have you ever received the vaccination certificate
with 2D barcode in the past?

□はい Yes□いいえ No

新規New
application②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？（パスポートの更新など）
If your answer to the question ① is "Yes", is there
any change in your personal details?

□はい Yes□いいえ No

再交付Re-issue＜申請に必ず必要な書類＞＜場合によって、必要な書類＞

海外用（及び日本国内用）

日本国内用
□①

申請書

□②

接種券

□③

接種済証、接種記録書または予診票の写し
身分証明書

□④

□その他
（－日本国内用
Domestic use in Japan
申請する
接種証明書の種類
Type ofcertificate□祖父母・孫Grandparent/Grandchild（運転免許証、健康保険証等）

旅券（パスポート）の写し□⑤

委任状（代理人による請求の場合）□⑥

郵送の場合、返信用封筒（切手貼付、返信先住所を記入をお願いします。）と返信先が確認できる本人確認書類の写し□⑦

旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類の写し□⑧

接種券を紛失された場合は、マイナンバーが確認できる書類の写し

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for domestic use & international travel. Please select a typeof certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用

二次元コード2D barcode

人定事項
Personinformation

券面上Papercertificate

接種記録Vaccination
record

証明主体
その他事項
Issuer & others

接種証明書(Vaccination Certificate for domestic use in Japan & international travel)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer

二次元コード2Dbarcode

搭載データ
項目Date element

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

氏名（漢字） Name (in Japanese)※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

Name (in Japanese & English)

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifierワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: A standard of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: A standard of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).

〈共通〉

処理上の確認□接種証明書の種類□接種済証、接種記録証、予診票の写し→ □接種日 □メーカー □ロットNo. □VRSの修正（ 要 ・ 不要 ）※要の場合→ 健康かるてのデータ確認□市民であることの確認（転入：年月日～、転出：～年
月
処〈日本国内用〉〈海 外 用〉〈そ の 他〉□身分証明書□旅券の写し□旅券の有効期間□返信先と本人確認書類の一致

理

確

□（日）

／

認交）

付／