認可外等・償還払
認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費訂正がある場合には、記入例

二重線＋署名にてご修正ください。
※裏面を参考に修正してください。

請求日 令 和 □ 年 ○ 月 ○ 日
越谷市長

宛

施設等利用費請求書（償還払い用）
認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費【

令和 □ 年○月～△月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について次のとおり請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１． 申請者と認定子どもが、越谷市内に居住していることを越谷市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを越谷市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払状況を越谷市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を越谷市が確認すること。
原則、振込先の口座名義人と同じ

1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ

ミヤモト

ユカリ

氏

宮本ゆかり

名

認定
子どもとの続柄

生年月日
平成元 年 ◇ 月 ◇ 日〒 343 - ○○○○
現埼玉県越谷市越ヶ谷△丁目□番地○
住所 電話：090 - xxxx - xxxx

母

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
いずれかにチェック
法 第 30 条 の 4 の 認 定 種 別 ■ 第2号 □ 第3号 認 定 番 号※期間中に転出入した場合のみ日付を記入する
生年月日
令和
元 年 ○ 月 ○ 日 フ リ ガ ナ
令和 □ 年○ 月 ～ △ 月 の間の住所■ 現住所のとおり □ 転入した □ 転出した氏

名

ミヤモト

不備等あった際には、こちらの番号にご連絡します。
ハルカ

宮本春香

上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入

年月日

３. 償還払の振込先(※1)
区分以前と同じ口座を使用する場合は「継続」にし、下記の口座情報には記入しないでください。
□継続 →以前の振込先と同じ口座に振り込みさせていただきますので、口座情報の記入は不要です。
初めて請求する方や口座を変更する方のみ口座情報を記入します。
■新規
下欄に記入してください。
あわせて、口座情報が確認できる書類を添付してください。
さらに、通帳の写し等、口座情報が確認できる書類を添付してください。
□変更

金融機関名
銀行・信用金庫
新規・変更の場合は右欄に記入

あんしん

農協・信用組合

越谷

預金

種

目 ■ 普通支店 口座番号

出張所 口座名義(カタカナ)

12

□ 当座

3

ミヤモト

4567

ユカリ

※1 振込先は請求者名義の口座です。もし請求者と口座名義が異なる場合は、本市指定の委任状を提出してください。
請求者(１の保護者氏名)と振込先名義が異なる場合には、委任状の提出が必要です。
＜裏面も記入して下さい＞（委任状の「たのんだ人」が請求者です）

４．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）〒 343 - △△△△

フ リ ガ ナ イロハタクジショ
①

施事

設
業

所

・
名 いろは託児所

契約している利用料※2

地 埼玉県越谷市越ヶ谷□-△-○

在電話： 048■ 月額50,000円 □ 日額

施事

設
業

・
名 北越谷保育ステーション

契約している利用料※2

所

施事

設
業

設
業

□ 月額円 □ 日額
所

・名

在設
業

□ 月額

設
業

-8200円 ■ 時間額円 □ 日額
所

・名

在500円

円 □ 時間額円

円 □ 時間額円

円 □ 時間額円

円 □ 時間額円

地
電話：□ 月額円 □ 日額

〒所

・名

在地
電話：

□ 月額円 □ 日額〒

フ リ ガ ナ
施事970〒

契約している利用料※2⑥-

地

フ リ ガ ナ
施事円

電話：

契約している利用料※2⑤円 □ 時間額

電話： 048

フ リ ガ ナ
施事○○○○〒

契約している利用料※2④-

地 埼玉県越谷市大沢3-6-1

在フ リ ガ ナ③□□□

〒 343 - 0025

フ リ ガ ナ キタコシガヤホイクステーション
②-所・名

在

地
電話：

契約している利用料※2□ 月額円 □ 日額※①〜⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※2 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該支払額合計(c)と利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。
月額上限額(d)を比べて新2号認定 → 37,000円
安いほうを記入する
新3号認定 → 42,000円と記入する
5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入

利用年月日
※3

令和□年 ○月
令和□年 ☆月令和□年 △月

認可外保育施設に支払った
月額利用料
(保育料)
(a) ※4※5

50,000 円
50,000 円
0 円

一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業に支払った月額合計利用料(b) ※5

2,000 円
0 円
7,000 円

支払額合計
(c=a+b)

月額上限額
(d)※6

52,000 円
50,000 円
7,000 9,000 円
越谷 花子

請求額
(cとdを比較して小さい方)※737,000 円
37,000 円
37,000 円

請求額合計※8
修正不可

37,000 円
37,000 円
7,000 円

81,000円

施設等利用費の給付額は月ごとに算出し、原則、四半期毎（4～6月、7～9月、10～12月、1～3月）に支払います。
利用している施設類型で書き分けます。
※3
訂正の場合
上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提また、領収証や提供証明書記載の※4
供証明書をすべて添付して下さい。
二重線の上、訂正内容と「保育料(特定子ども・子育て支援利用また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さい。

請求者署名を記入料)」が請求対象になります。
利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料※5※6の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）
月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります。
・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円×
転入先での認定日からの日数÷その月の日数※8の「請求額合計」は修正できないので、注意

誤った場合は全て書き直してください。
※7

訂正印での修正も不可となります。
「支払額合計（c）」と「給付上限額（d）」の低い方が請求額となります。

※8

請求額合計は修正不可です。誤りがある場合は書き直しとなります。