別紙１「医師確保の支援に関する依頼書」の 記載要領
１

基本的事項
（１）

様式は Excel 形式、pdf 形式で本学ホームページ（http://www.fmu.ac.jp/cms/kikakug/index.html）からダウンロードできますので御利用ください。
（２） 様式の太枠の内側の項目について御記入をお願いいたします。
（ ３ ） 常 勤 の 要望 につ い て は 、 １ 名 につ き１ 枚 提 出 し て く ださ い。 ま た 、 継 続 の 医師 については本学からの派遣年数を御記入ください。
（４） 非常勤の要望については、支援要望枠毎に１枚提出してください。
例）同診療科において、毎週月曜日の２枠と毎週水曜日と第２土曜日の支援要望の場合依頼書の提出は４枚と なります。その際、勤 務条件に曜日･時間等を 明記してください。
（５） 宿直・日直を希望する場合は、「宿日直の許可の状況」を御記入下さい。
（別紙４を参照）
２

依頼書の提出対象区分
依頼書の提出が必要なケースについては下表のとおりです。
※※
新規の要望・増員要望
常勤医師(常 勤 雇 用 の 医 師 ）非常勤医師○印・・・「依頼書」の提出を要する。
×印・・・「依頼書」の提出を要しない。
継続・現状維持医師が異動する場合医師が異動しない場合○○○(再確認のため)○○○(再確認のため)

後期研修医
（専攻医）

〇

卒後臨床研修
（初期研修）

×

緊急手術・
スポット派遣×

不特定の医師が交替で対応する場合○（再確認のため）（１）

常 勤医 師 につ い ては、 医 師の 異 動の 有 無に関 わ らず 依 頼書 の 提出を お 願い い たします。
（２） 緊急手術のように、スポット的・臨時的な依頼については対象外といたします。

３

記載項目
項

目

「区分」

「地区」

記入方法
会津医療センター附属病院に関する依頼書に対しては会津に、それ以外の依頼書に対しては福島に○印を付してください。
別紙２を参考に、貴院の所在地に応じて「県北」・「県中」・「 県 南 」・ 「会 津 」・「 南 会 津」 ・「 相 双」・ 「 い わき 」・ 「 県外」のいずれかを御記入ください。

「医療機関番号」「勤務区分」

貴院の医療機関番号（７桁）を御記入ください。
「 常 勤」 とは 、も っぱら 貴 院に 勤務 する 医師で あ り、 「フ ルタ イム勤務」でも月の勤務日数が社会保険の加入要件に満たない医師は含まれません。
① 「継続」は、勤務予定期間の直前まで医師が確保されており、引き「新規・継続の別」

続き医師の確保を希望する場合が該当します。なお、「医師名」欄に確保されている医師名と派遣年数を御記入ください。不特定 の 非常 勤 医 師 が ロ ー テ ー シ ョ ン に よ り 対 応 し て い る 場 合 は「 不 特 定 交替」に○印を付してください。
② 「 新 規」 は、 勤 務予定 期 間 の直 前ま で 医師が 確 保 され てお ら ず、新た に 医 師の 確 保を 希 望す る 場 合が 該 当し ま す。 な お 、特 定 の医 師 の確保を希望する場合はその氏名を「医師名」欄に御記入ください。

「診療科」

貴院における診療科名を御記入ください。
医師の確保に関して関連する本学の講座、診療科等が既にお分かりになる場合又は特定の講座等を指定する場合、別紙３を参照し御記入く「関連する講座等」 ださい。
ま た、 特に 内科・ 外科等 にお いて医 師の 専門領 域を 指定す る場 合 は 、「 消 化 器 系 」「 循 環 器 系 」等 と 御 記 入 く だ さ い 。さ ら に 、「 放 射 線 」「麻酔」「病理」等の場合は、その旨を御記入ください。
① 「常勤」の「継続」の場合は、簡略した記載内容で結構です。
② 「新規」の場合の「給与」については、おおよその年収や月収を標準モデル（経験年数○年等）により記載するなどしてください。
③ 定期的な依頼については、「定期」のチェックボックスへ記入をした上で、「非常勤」の「継続」の場合は、それまでの曜日・時間等「勤務条件」を、「非常勤」の「新規」の場合は、要望として曜日・時間等を明記してください。
④ 不定期な依頼については、「不定期」のチェックボックスへ記入をした上で、その内容（例 手術等発生時）と曜日・時間等を明記してください。
⑤ 宿直・日直を希望する場合は、その時間について、貴院の「宿日直許可の状況」についてお答えください。
「 勤 務 形態 」「 宿 日直許 可 の 状況 」の 記 載につ い て は別 紙４ を 参照し御記入ください。
以 下 の 事項 につ い て、同 意 い ただ ける 場 合には 「 同 意し ます 」 のチェ
ッ ク ボ ック スへ 記 入をお 願 い いた しま す 。なお 、 「 その 他」 と した場
合には（ ）内にその理由・状況などを御記入ください。
① 支援先の医療機関等（貴院）での医療事故及び医師の業務遂行に係る「事故への対応」

４

移動中の交通事故に対する補償については、支援先の医療機関等（貴院）が対応することとなります。
② 支援先の医療機関等（貴院）への移動に係る交通手段については、派遣される医師の安全確保のため、当該医師と協議の上、必要に応じ送迎を行うなどの適切な対応をお願いいたします。

その他「新規」の区分となる場合は病院のパンフレット等を添付してください。

別紙２「医師確保の支援に関する依頼書」における「地区」について

地 区

県

県

県

北市 町 村【市】

福島市・二本松市・伊達市・本宮市【伊達郡】

桑折町・国見町・川俣町

【安達郡】

大玉村

【市】

郡山市・須賀川市・田村市【岩瀬郡】

鏡石町・天栄村【石川郡】

石川町・玉川村・平田村・浅川町・古殿町【田村郡】

三春町・小野町

【市】

白河市

中

南

【西白河郡】 西郷村・泉崎村・中島村・矢吹町【東白川郡】 棚倉町・矢祭町・塙町・鮫川村

会

会津若松市・喜多方市【耶麻郡】

北塩原村・西会津町・磐梯町・猪苗代町【河沼郡】

会津坂下町・湯川村・柳津町【大沼郡】

会津美里町・三島町・金山町・昭和村

津

南会津相

【市】

【南会津郡】 南会津町・下郷町・檜枝岐村・只見町【市】

相馬市・南相馬市【双葉郡】

広野町・楢葉町・富岡町・川内村・大熊町・双葉町・

双浪江町・葛尾村

いわき
県

外

【相馬郡】

新地町・飯舘村

【市】

いわき市
福島県以外

関連する講座等について
医学部（生命科学・社会医学系）

医学部（臨床医学系）

神経解剖・発生学講座

寄附講座

別紙３

周産期・小児地域医療支援講座

解剖・組織学講座

災害医療支援講座

細胞統合生理学講座
システム神経科学講座

地域救急医療支援講座
地域産婦人科支援講座

生化学講座

白河総合診療アカデミー

免疫学講座

東白川整形外科アカデミー

病態制御薬理医学講座

疼痛医学講座微生物学講座基礎病理学講座

スポーツ医学講座
外傷学講座

衛生学・予防医学講座

外傷再建学講座

公衆衛生学講座

生体機能イメージング講座

法医学講座

多発性硬化症治療学講座

放射線生命科学講座
疫学講座
放射線物理科学講座

低侵襲腫瘍制御学講座
心臓調律制御医学講座
運動器骨代謝学・手外科・四肢機能再建学講座

循環器内科学講座
血液内科学講座
消化器内科学講座
リウマチ膠原病内科学講座
腎臓高血圧内科学講座
糖尿病内分泌代謝内科学講座
脳神経内科学講座
呼吸器内科学講座
消化管外科学講座
肝胆膵・移植外科学講座
呼吸器外科学講座
乳腺外科学講座
外科研修支援担当
心臓血管外科学講座
脳神経外科学講座
整形外科学講座
形成外科学講座
産科婦人科学講座
小児科学講座眼科学講座
皮膚科学講座泌尿器科学講座
耳鼻咽喉科学講座
神経精神医学講座

ヒト神経生理学講座
総合内科・臨床感染症学講座
地域包括的癌診療研究講座
先端地域生活習慣病治療学講座
周産期間葉系幹細胞研究講座
癌集学的治療地域支援講座
エピゲノム分子医学研究講座
アスタチン核種治療研究講座
甲状腺治療学講座
救急・生体侵襲制御学講座
地域産婦人科腫瘍学講座
地域支援視機能再建学講座
地域先端循環器病治療学講座
こころと脳の医学講座
看護学部
ふたば救急総合医療支援センター
総合内科
小児外科
小児腫瘍内科
歯科口腔外科
手術部
集中治療部
総合周産期母子医療センター
内視鏡診療部

放射線医学講座
麻酔科学講座救急医療学講座
病理病態診断学講座
臨床検査医学講座
感染制御学講座
輸血・移植免疫学講座
地域・家庭医療学講座
放射線健康管理学講座
甲状腺内分泌学講座
災害こころの医学講座
放射線腫瘍学講座
腫瘍内科学講座
放射線災害医療学講座
リハビリテーション医学講座

看護学部
附属病院

保健科学部

脳疾患センター
生殖医療センター
臨床研究教育推進部
理学療法学科
作業療法学科
診療放射線科学科
臨床検査学科ふくしま国際医療科学センター

会津医療センター
事務局その他

放射線医学県民健康管理センター(甲状腺検査部門)

健康増進センター
先端臨床研究センター
会津医療センター
大学健康管理センター
総合内科･総合診療医センター
医療人育成・支援センター
医療研究推進センター
地域医療支援センター
ふくしま子ども・女性医療支援センター
臨床研究イノベーションセンター
1/1※「勤務条件」「宿日直 許可の状況」についての記載例 ※宿直・日直を希望する場合は、その時間について、貴院の「宿日直許可の状況」についてお答えください。

● 通常診療→「宿日直許可の状況」の記載は不要です
給与
勤
務条
件

勤務形態
勤務時間

宿日直
許可の状況

毎週水曜日)

■

定期(□

不定期(■

診療等通常勤務(□

宿直(：～：)□

日直(：～：)□

許可取得済(：～：)(：～：)□

許可申請中(：～：)(：～：)□

許可申請の準備中(：～：)(：～：(□)

令和

年

9：00

～17：00)(：～：))

月申請予定)

許可申請予定なし(理由：)● 宿日直(許可有(全部))
給与
勤
務条
件

勤務形態
勤務時間

宿日直
許可の状況

毎月第1土曜日から翌日曜日)

■

定期(□

不定期(□

診療等通常勤務(■

宿直(17：00～翌9：00■

日直(9：00～17：00■

許可取得済(9：00～17：00)(17：00～翌9：00□

許可申請中(：～：)(：～：)□

許可申請の準備中(：～：)(：～：(□)

令和年：～：)(：～：)))))

月申請予定)

許可申請予定なし(理由：)● 宿日直（不許可事例）
給与
勤
務条
件

勤務形態
勤務時間

宿日直
許可の状況

月１回)

■

定期(□

不定期(□

診療等通常勤務(□

宿直(：～：■

日直(14：00～17：00□

許可取得済()(：～：□

許可申請中(：～：)(：～：)□

許可申請の準備中(：～：)(：～：(■)

令和年：～：：)(：～：)))～：))

月申請予定)

許可申請予定なし(理由：申請をしたが基準に満たなかったため許可を得られなかった)● 宿直(許可有(一部)不許可（一部)）
給与
勤
務条
件

勤務形態
勤務時間

宿日直
許可の状況

毎月第3水曜日から翌木曜日

■

定期(□

不定期(□診療等通常勤務(■

宿直(17：00～8：00)□日直(：～：)■

許可取得済(22：00～翌5：00□

許可申請中(：～：□

許可申請の準備中(：～(■))

令和

年：～：)()(：)(：：～：)(～：～：：)：～))：)

月申請予定)

許可申請予定なし(理由：深夜帯以外は急患が多く許可が取得できなかった)

別紙４