小学校就学相談 保護者聞き取りシート②生活面＜生活リズム＞①睡眠について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 寝るのが遅い （就寝時間時）☐ 途中で何度も目が覚める・夜泣きがある☐ 起きるのが遅い（起床時間時）☐ その他（☐ （ 寝つき ・ 寝起き ）の悪さがある）☐ 睡眠時の困り感はない＜食事＞①普段の食べ方について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 手掴み

☐

スプーン

☐

☐ 補助箸

フォーク

☐ 箸

②普段の食事の様子について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 大人の手伝いが必要☐ こぼさずにひとりで食事ができる☐ 食事の間最後まで着席できる☐

箸で小さい物をつまむことができる＜着替え＞①普段の着替えの様子について、一番近いもの一つにチェックをいれてください。
☐ 大人が着替えさせている☐

前後は気にしないがある程度一人で着る☐ 大人の手伝いに合わせて手や足を差し出す☐

前後を意識して着る＜排泄＞①普段のトイレの様子について一番近いもの一つにチェックを入れてください。
☐ おむつ着用（ 普段から ・ 排便時 ・ 就寝時 ・ 他：
☐ ひとりでできる）☐ 大人の手伝いが必要（具体的に：①-2 ①の問いで「おむつ着用」にチェックを入れた方のみ、当てはまるものに○してください。
・排泄後に発信が（ いつもできる ・ ときどきできる ・ できない ）・尿意・便意の発信が（ いつもできる ・ ときどきできる ・できない ）②排泄について、お子さんがひとりでできることにすべてチェックを入れてください。
☐ トイレで排尿できる☐

トイレで排便できる☐ 排便後拭くことができる☐

家以外の場所（園 / デパート）で排泄できる＜生活面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞運動面＜粗大運動＞＜微細運動＞①運動面でお子さんがひとりでできることにすべてチェックを入れてください☐ 階段昇降 （ 手すり要 / 不要 ）☐ 積み木を積む（ ～2 個 / ～5 個 / 5 個以上 ）☐ その場ジャンプ （ 両足 / 片足 ）☐☐ 片足立ち☐ ひも結び （ 片結び / 固結び / 蝶結び ）☐ ケンケン☐ 鉛筆を正しく持つ☐ スキップ

☐ 人の絵を描く （ 頭足人 / 頭・胴・手足が分化 ）＜運動面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞

ハサミ （ 切る / 線に沿って切る / 切り抜く ））感覚面①感覚面でお子さんが気になることがあればチェックし、()内の当てはまるものに○してください。
☐ 苦手な感覚がある（ 音 ・ 光 ・ 臭い ・ 感触 ・ 食感 ・ 他：）☐ 偏食がある（具体的に：）→給食の配慮 （ 要 ・ 不要 ）☐ 求めすぎる（好きすぎる）感触がある（タオル・ボタン・水・回転・他：）☐ 気づきづらい感覚がある（ 寒暖 ・ 痛み ・ 疲労 ・ 眠気 ・ 他：）☐ 癖がある（ 爪かみ ・ チック・ 他：）＜感覚面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞理解面＜発語・発音＞①意味のある言葉の発語の状況について一番近いものにチェックをいれてください。
☐ ない（発声/喃語など）☐ 単語（ママ/パパなど）☐ ２～３語文（ママトッテなど）☐ 文章①-２ ①の問いで「ない」または「単語」に〇をつけた方のみ、当てはまるものすべてにチェックを入れてください。

☐ 呼名への反応がある（振り向く・挙手・ハーイ）☐

要求/拒否の発信がある（ジェスチャー・クレーン・発声）☐ 喃語（「ままま…」「ばばば…」など）がある☐

動作の模倣（バイバイ/パチパチなど）がある②人に聞かれたときにお子さんが一人で答えられるものすべてにチェックを入れてください。
☐ 姓名

☐ 年齢

☐

☐ 父（母）の名前

誕生日☐ 家族構成③お子さんの発音について、当てはまるものすべてにチェックを入れてください。
☐ 発音の不明瞭さがある☐ 幼児音（イス→イシュなど）がある☐ 音の置換（トトロ→トロロなど）がある☐ 他（具体的に：☐ 吃音（ぼ、ぼ、ぼくは…/ぼーくは…など）がある☐ 特に気になることはない）＜ことば・会話＞①普段の会話の様子で見られることすべてにチェックを入れてください。
．

☐ 助詞の使い分けが曖昧（「おちゃがちょうだい」など）☐

しりとりのルールが分かっていない・続かない☐ 今日あった出来事や経験したことを自ら話さない☐

主客の逆転が見られる（「ちょうだい」→「どうぞ」など）☐ 話の時系列が分かりづらい☐

主語や目的語、助詞などが抜けやすい＜文字＞①ひらがなの理解について、それぞれ一番近いものにチェックをいれてください。
読み 書き

読み書き

☐☐

興味はまだない or 練習中☐☐

半分程度はできる☐☐

自分の名前はできる☐☐

ほとんどできる☐☐

10 文字程度はできる☐☐

カタカナもできる＜数＞①数の理解について、当てはまるものすべてにチェックし、()内の当てはまるものに○してください。
☐ 数への興味はまだない☐ 「半分」がわかる☐ 数を数えられる（ 3 まで・10 まで・10 以上 ）☐ 「〇個チョウダイ」で渡せる（ 3 まで・10 まで・10 以上 ）☐ 簡単な足し算ができる＜理解面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞

小学校就学相談 保護者聞き取りシート②
生活面＜生活リズム＞①睡眠について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 寝るのが遅い （就寝時間時）

 途中で何度も目が覚める・夜泣きがある☐ 起きるのが遅い（起床時間時）

 その他（ （ 寝つき ・ 寝起き ）の悪さがある

睡眠障害の診断有り）☐ 睡眠時の困り感はない＜食事＞①普段の食べ方について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
 フォーク 補助箸☐ 手掴み☐ スプーン

 箸②普段の食事の様子について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 大人の手伝いが必要

こぼさずにひとりで食事ができる

 食事の間最後まで着席できる☐

箸で小さい物をつまむことができる＜着替え＞①普段の着替えの様子について、一番近いもの一つにチェックをいれてください。
 前後は気にしないがある程度一人で着る☐ 大人が着替えさせている☐☐ 大人の手伝いに合わせて手や足を差し出す

前後を意識して着る＜排泄＞①普段のトイレの様子について一番近いもの一つにチェックを入れてください。
☐ おむつ着用（ 普段から ・ 排便時 ・ 就寝時 ・ 他：
 大人の手伝いが必要☐ ひとりでできる）①-2 ①の問いで「おむつ着用」にチェックを入れた方のみ、当てはまるものに○してください。
・排泄後に発信が（ いつもできる ・ ときどきできる ・ できない ）・尿意・便意の発信が（ いつもできる ・ ときどきできる ・できない ）②排泄について、お子さんがひとりでできることにすべてチェックを入れてください。
 トイレで排尿できる

トイレで排便できる

 排便後拭くことができる☐

家以外の場所（園 / デパート）で排泄できる＜生活面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞食事はメインが補助箸でお箸は練習中。着替えは途中で飽きる/不器用のため時間がかかるので園では個別の声掛けをしてもらっている。排泄時、家以外のトイレでは降りる際に手伝いが必要。
運動面＜粗大運動＞＜微細運動＞①運動面でお子さんがひとりでできることにすべてチェックを入れてください 階段昇降 （ 手すり要 / 不要 ）

積み木を積む（ ～2 個 / ～5 個 / 5 個以上 ） その場ジャンプ （ 両足 / 片足 ）

ハサミ （ 切る / 線に沿って切る / 切り抜く ） 片足立ち☐ ひも結び （ 片結び / 固結び / 蝶結び ） ケンケン☐ 鉛筆を正しく持つ☐ スキップ

人の絵を描く （ 頭足人 / 頭・胴・手足が分化 ）＜運動面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞・鉛筆は握り持ちになりやすい（練習中です）。
・手先が不器用なため時間がかかることがある。見通しを伝えてほしい。

感覚面①感覚面でお子さんが気になることがあればチェックし、()内の当てはまるものに○してください。
☐ 苦手な感覚がある（ 音 ・ 光 ・ 臭い ・ 感触 ・ 食感 ・ 他：）

 偏食がある（具体的に：生野菜、すじのあるお肉、初めて食べるもの ）→給食の配慮 （ 要 ・ 不要 ）☐ 求めすぎる（好きすぎる）感触がある（タオル・ボタン・水・回転・他：）☐ 気づきづらい感覚がある（ 寒暖 ・ 痛み ・ 疲労 ・ 眠気 ・ 他：
 癖がある（ 爪かみ ・ チック・ 他：））＜感覚面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞・給食は食べられるものが限られているので、どうしても苦手なものは一口だけなど、量が調節できるとありがたいです。
理解面＜発語・発音＞①意味のある言葉の発語の状況について一番近いものにチェックをいれてください。
☐ ない（発声/喃語など）☐ 単語（ママ/パパなど）☐ ２～３語文（ママトッテなど）

 文章①-２ ①の問いで「ない」または「単語」に〇をつけた方のみ、当てはまるものすべてにチェックを入れてください。

☐ 呼名への反応がある（振り向く・挙手・ハーイ）☐

要求/拒否の発信がある（ジェスチャー・クレーン・発声）☐ 喃語（「ままま…」「ばばば…」など）がある☐

動作の模倣（バイバイ/パチパチなど）がある②人に聞かれたときにお子さんが一人で答えられるものすべてにチェックを入れてください。
 姓名
 年齢
 誕生日
 父（母）の名前☐ 家族構成③お子さんの発音について、当てはまるものすべてにチェックを入れてください。
 発音の不明瞭さがある 幼児音（イス→イシュなど）がある☐ 音の置換（トトロ→トロロなど）がある☐ 他（具体的に：☐ 吃音（ぼ、ぼ、ぼくは…/ぼーくは…など）がある☐ 特に気になることはない）＜ことば・会話＞①普段の会話の様子で見られることすべてにチェックを入れてください。
．
 助詞の使い分けが曖昧（「おちゃがちょうだい」など）  しりとりのルールが分かっていない・続かない☐ 今日あった出来事や経験したことを自ら話さない

主客の逆転が見られる（「ちょうだい」→「どうぞ」など）

 話の時系列が分かりづらい

主語や目的語、助詞などが抜けやすい＜文字＞①ひらがなの理解について、それぞれ一番近いものにチェックをいれてください。
読み 書き

読み書き

☐☐



興味はまだない or 練習中☐☐

半分程度はできる☐

自分の名前はできる☐☐

ほとんどできる

☐

10 文字程度はできる☐☐

カタカナもできる＜数＞①数の理解について、当てはまるものすべてにチェックし、()内の当てはまるものに○してください。
☐ 数への興味はまだない
 数を数えられる（ 3 まで・10 まで・10 以上 ）☐ 「半分」がわかる☐ 簡単な足し算ができる

 「〇個チョウダイ」で渡せる（ 3 まで・10 まで・10 以上 ）＜理解面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞文字への興味がない。一斉指示だけだと自分に言われているのか分からない時がある(園では加配がついて個別指示を出してくれている)。興味がないと離席する。