第25回日本在宅医療学会学術集会 シンポジウム1
在宅医療の質向上を目指して～連携・教育・研究・地域活動の好循環サイクル～

連携型在宅医療機関の臨床実践を踏まえた教育や研究、政策提言～あおぞら診療所での実践を通して～

2014年5月24日
岡山県倉敷市 倉敷アイビースクエア
あおぞら診療所 川越 正平

在宅医療の質向上を目指して「教育」に関する活動「研究」に関する活動「政策提言」に関する活動「連携」に関する活動
地域のつながりを深める活動

「教育」に関する活動

地域で医師を育てる
 フィードバック
 教育機能の内在化 ｵｰﾀﾞｰﾒｲﾄﾞ型の研修
 病院職員の在宅医療研修

フィードバック 研修医、非常勤医師、研修者の診療に指導医が全カルテチェックを毎日行う
 日々の振り返り用紙を用いて、感じたこと、失敗したこと、今の感情、今後学びたいことについて、日々討論する
 指導医の診療に同行する（Role modeling）
 初回往診等に同行する（Direct monitoring)教育機能の内在化 数多くの研修者・見学者を受け入れる
在宅医療の密室性を排除できる 屋根瓦方式
在宅専門医研修者＞後期・前期研修医＞医学生

 多職種が研修者にレクチャーする
中堅医師、看護師、MSW等が教える機会の定例化

“オーダーメイド”型の研修 家庭医療強化型
わざクリニック がん緩和ケア強化型
がんセンター東病院

 病院医療強化型
東松戸病院

病院看護師の在宅医療研修
病院と地域の連携を促進するために病院看護師の在宅医療研修を受け入れ（2日間プログラムで年間20名程度）

 訪問診療同行
 訪問看護同行 ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加
 ﾚｸﾁｬｰ

「研究」に関する活動

在宅の視点のある病院医師尺度-退院後の生活をみすえた医療を行うために-の開発と信頼性・妥当性の検討
春原光宏 1-3), 佐藤一樹 4), 白髭豊 2,5), 中里和弘 1)
加藤雅志 2), 出口雅浩 2,5), 山岸暁美 2), 小谷和彦 2)
山田雅子 2), 野田剛稔 5), 川越正平 1,2)
1) あおぞら診療所 2) OPTIM連携促進委員会
3) 東京大学医学部附属病院 呼吸器内科
4) 東北大学大学院 医学系研究科 緩和ケア看護学分野
5) 長崎市医師会

結果③ 量的調査 因子分析
６因子20項目からなる尺度が開発された．
（主因子法、プロマックス回転）【退院後の生活をイメージする】

因子1 因子2 因子3 因子4 因子5 因子6 共通性（固有値＝9.0）

介護を行える家族の有無を評価しているリハビリの目標設定では、退院後の患者の生活を考慮している
治療方針の決定では、退院後の患者の生活を考慮している
自宅で過ごすことについて、患者がどう思っているのかを把握している患者が自宅で過ごすことについて、家族がどう思っているのかを把握している【医療をシンプルにする】

0.73
0.83
0.83
0.81
0.80

-0.11 0.24 -0.07 -0.11 0.17
-0.03 0.06 -0.06 -0.03 0.13
-0.03 0.14 0.03 -0.05 0.03
0.22 -0.25 0.00 0.24 -0.11
0.01 -0.11 0.12 0.20 -0.11

0.73
0.77
0.79
0.81
0.75

0.09
-0.06
0.00

0.73
0.89
0.86

0.24 -0.02 -0.04 0.01
0.17 0.00 -0.02 -0.05-0.16 0.00 -0.03 0.14

0.76
0.83
0.74

0.02 -0.03
0.02 0.14-0.02 0.24

0.84
0.79
0.37

0.03
-0.04
0.09

0.15
0.19
0.26

-0.07
-0.10
0.11

0.79
0.79
0.59

0.11

0.16

0.71

-0.18

0.15

0.74

0.10 -0.12 -0.02-0.15 0.12 -0.06

0.94
0.84

0.03
0.17

-0.04
-0.02

0.87
0.79

-0.02 -0.03
0.11 0.05
0.02 -0.12

0.09
0.09
0.29-0.06
0.04
0.06

0.83
0.75
0.75

0.16
-0.01
0.04

0.77
0.76
0.79

0.12
0.23-0.12-0.12 -0.03 0.07
0.15 0.09 -0.14-0.12 0.02 0.33

0.86
0.60
0.77

0.79
0.71
0.74

（固有値＝1.3）

退院後も継続できることを意図して、処置の簡素化を心がけている
退院後も継続できることを意図して、使用薬剤数を極力減らしている
医療費の患者の負担について考えている【今後の病状変化を予測した対応をする】 （固有値= 1.3）
今後起こりうる病態とその対処法について、退院前に患者や家族に話している
再入院が必要となった場合の対応方法について、患者や家族と話し合っている
病状を予測しながら，症状を緩和するケアを早めに行っている【多職種と積極的に協働する】（固有値= 1.3）看護師・薬剤師・社会福祉士（医療ソーシャルワーカー）など他職種との意見交換を自ら進んで行っている
地域連携室に積極的に相談している
退院後に新たな医療処置が必要な場合には、早期に地域連携室に相談している

0.03【在宅医に役立つ情報を提供する】 （固有値= 1.3）
診療情報提供書に、患者への病状の説明内容やそれに対する反応・理解の程度を記載している
診療情報提供書に、経験した薬剤の副作用や薬剤を変更した理由を記載している
診療情報提供書に、今後起こりうる病態とその対処方法を記載している【介護保険などを適切に活用する】 （固有値= 1.3）
介護保険で要介護と認定される見込みがあるのかを評価している
介護保険の主治医意見書には、医学的見地から介護の必要性を記載している
身体障害者に該当する見込みがあるのかを評価している
累積寄与率=76.7％

0.02
0.08
0.05

在宅の視点のある病院医師尺度 1/2【退院後の生活をイメージする】 5項目
介護を行える家族の有無を評価しているリハビリの目標設定では、退院後の患者の生活を考慮している
治療方針の決定では、退院後の患者の生活を考慮している
自宅で過ごすことについて、患者がどう思っているのかを把握している患者が自宅で過ごすことについて、家族がどう思っているのかを把握している【医療をシンプルにする】

3項目

退院後も継続できることを意図して、処置の簡素化を心がけている
退院後も継続できることを意図して、使用薬剤数を極力減らしている
医療費の患者の負担について考えている【今後の病状変化を予測した対応をする】 3項目
今後起こりうる病態とその対処法について、退院前に患者や家族に話している
再入院が必要となった場合の対応方法について、患者や家族と話し合っている
病状を予測しながら、症状を緩和するケアを早めに行っている

在宅の視点のある病院医師尺度 2/2【多職種と積極的に協働する】 3項目
看護師・薬剤師・社会福祉士（医療ソーシャルワーカー）など他職種との意見交換を自ら進んで行っている
地域連携室に積極的に相談している
退院後に新たな医療処置が必要な場合には、早期に地域連携室に相談している【在宅医に役立つ情報を提供する】 3項目
診療情報提供書に、患者への病状の説明内容やそれに対する反応・理解の程度を記載している
診療情報提供書に、経験した薬剤の副作用や薬剤を変更した理由を記載している
診療情報提供書に、今後起こりうる病態とその対処方法を記載している【介護保険などを適切に活用する】 3項目
介護保険で要介護と認定される見込みがあるのかを評価している
介護保険の主治医意見書には、医学的見地から介護の必要性を記載している
身体障害者に該当する見込みがあるのかを評価している

PSIの在宅肺炎患者への有用性（後方視研究）

「政策提言」に関する活動

「連携」に関する活動

多職種合同カンファレンス
 地域を“一つの単位”ととらえ、“同僚”としてチームで臨床に携わる必要がある 同じ“病棟”で働いている“同僚”なのに「めったに会わない」のでは機能できない 医師を含めた多職種が討議する企画を繰り返し開催する（一方向的な講義は避ける）
 他の職種の専門性を深く理解する 共通の“言語”やルール、価値観を見出す

多職種が一堂に会する場

名刺交換タイム多職種グループでの討論や共同作業

多職種合同カンファレンスの実際例

実践！多職種合同カンファレンス

高齢者の救急医療と在宅医療を考える
１． 情報共有• 病歴や背景、これまでの身体状況などについての情報共有

２． 判断基準• 救急搬送すべき状態かどうかについての現場の判断

３． 意思決定• どこまでの医療を希望するのかについてのリビングウィル

４． 予防的な手立て• 急病が生じる前の予防策や在宅医療としてできる対応

５． 入院後の後方支援• 在宅医療や後方支援機能を担う病院が果たすべき役割

６． その他の課題• 精神疾患患者や死亡確認のための搬送などの重要各論

地域のつながりを深める活動～ネットワーク構築 や ローカルルール～

職能ごとの組織づくり や ネットワークの構築
病院
管理リハビリ

栄養士
診療所

訪問薬剤師

看護師

訪問
介護

歯 科
歯科衛生士

通所
介護

ケアマネ

短期
居住系
施設

入所

規範的統合の例：ローカルルール【入院依頼の基準】「風邪やぎっくり腰、尿路感染症では入院を依頼しない」「救急指定ではない病院に入院を依頼する場合、平日の日勤帯に相談する」【退院に際しての手順】「在宅側への情報提供は退院一週間前までに行う」【人的資源の活用方法】「外来診療中は極力訪問看護が臨時対応を行う」「訪問ﾘﾊﾋﾞﾘの資源が不足しているため、訪問看護がﾘﾊﾋﾞﾘ機能の一部を担う」【連携上の配慮や仁義】「ｹｱﾏﾈﾀｲﾑに基づく面会依頼に医師は丁寧に対応する」「ｹｱﾏﾈが主導して主治医を変更するのは御法度」

病 院
垂直的統合
/ 地域住民在宅医療介 護水平的統合

在宅医療と介護、病院の“統合”が地域住民の暮らしを支える在宅医療の質向上を目指して「教育」に関する活動「研究」に関する活動「政策提言」に関する活動「連携」に関する活動
地域のつながりを深める活動