居宅介護支援重要事項説明書
舟山病院居宅介護支援センター
あなたに対する居宅介護支援の提供にあたり、厚生省令第３８号第４条に基づき、当事業所があなたに説明すべ
き重要事項は次のとおりです。
１

事業の目的及び運営の方針（１） 事業の目的
在宅で生活しておられる要介護高齢者（以下、「要介護者」とする）に対し、適正な居宅介護支援を行うことを目的としています。
（２） 運営の方針
介護支援専門員は要介護者の心身の状況等に応じて適切な居宅介護支援を提供します。また、常に居宅介護支援を受ける立場に立ってこれを提供するよう努めます。
事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

２

職員の職種、員数及び職務内容
職

種

管理者兼主任介護支援専門員
主任介護支援専門員
介護支援専門員
事務職員

職 務 内 容常勤（人）事業所の管理、介護支援専門員の指導、居宅介護支援の提供
介護支援専門員の指導及び居宅介護支援の提供

１

2 以上

居宅介護支援の提供
管理者、主任介護支援専門員及び介護支援専
門員の事務業務補助

１以上

主任介護支援専門員又は介護支援専門員があなたの居宅サービス計画を担当しますが、職員の増員・欠員等の事情により担当者が交代する場合もございます。予めご了承下さい。
３ 営業日及び営業時間
月・火・水・金曜日

午前８時３０分～午後５時

木・土曜日

午前８時３０分～午後１時

緊急連絡先

２３－４４３５ 医療法人 舟山病院
営業時間外は 別紙のとおり

４ 居宅介護支援の提供方法及び内容
当事業所は、居宅介護支援の開始にあたり、運営規程の概要その他重要事項の説明を記した文書を交付して説明を行い、利用者及び家族の同意を得ます。居宅介護支援の提供方法及び内容は以下の通りです。
① 居宅サービス計画原案作成のための訪問調査② 訪問調査の結果に基づく課題分析及びサービス担当者会議に提出する原案の作成③ サービス担当者会議の開催（テレビ電話装置等を活用して実施する場合を含む）④ 居宅サービス計画の作成⑤ サービス提供事業者との連絡調整・情報交換及びサービス提供の継続的な管理⑥ 居宅サービス計画の変更・修正⑦ 要介護者及びその家族に対する情報提供及び説明⑧ 利用者等の希望により介護保険施設への紹介その他の便宜の提供

⑨ 介護保険施設等から退院または退所しようとする利用者及びその家族から依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるようあらかじめ居宅サービス計画の作成等の援助を行う⑩ 利用者が医療系サービスの利用を希望している場合等は、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求め、この意見を求めた主治の医師等に対してケアプランを交付する⑪ サービス事業所から伝達された利用者の服薬状況、口腔機能その他、モニタリング等の際に把握した利用者の状態等について、主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報伝達を行う⑫ 居宅介護支援の提供の開始にあたり、（1）前 6 か月間に当事業所で作成された居宅サービス計画の総数のうち、訪問介護・通所介護・福祉用具貸与・地域密着型通所介護（以下「訪問介護等」という）がそれぞれ位置づけられた居宅サービス計画の数が占める割合、（2）前 6 か月間に当事業所で作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一の指定居宅サービス事業者
又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合（上位 3 位まで）について文書にて説明する⑬ 居宅介護支援事業者の義務として、以下の内容を説明する
・居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ利用者又はその家族に対し、利用者が病院又は診療所へ入院する必要が生じた場合には、担当介護支援専門員（ケアマネジャー）の氏名及び連絡先等を入院先医療機関に提供するよう協力を依頼すること・利用者の意思に基づいた契約であることを確保するため、利用者は居宅サービス計画原案に位置付ける居宅サービス事業所等について、複数の居宅サービス事業所等の紹介を求めることが可能である
ことや、当該事業所等を選定した理由の説明を求めることができること
５ 利用料金（１） 利用料
指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成 12 年 2 月 10 日厚生省告示第 20 号）
及び指定居宅介護支援事業に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成 12 年 3 月 1 日老企第 36 号）等関係法令に基づき、適正に算定いたします。
要介護認定を受けた方は、介護保険制度から全額給付されるので、自己負担はありません。
ただし、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなった場合は、一ヵ月あたり次の金額を頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日介護保険担当課の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
イ、居宅介護支援費（一月につき）要介護１・２の方
ロ、初回加算１０,８６０円

要介護３・４・５の方

１４,１１０円

３，０００円（一回につき）新規に居宅サービス計画を作成する利用者に対して、指定居宅介護支援を行った場合。
ハ、特定事業所加算（一月につき）特定事業所加算（Ⅰ）５，１９０円 特定事業所加算（Ⅱ）４，２１０円 特定事業所加算（Ⅲ）３，２３０円
中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、必要に応じて多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービスを含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成している等質の高いケアマネジメントを実施している事業所であり、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして市町村長に届け出た場合。当事業所は、基準に合わせて（Ⅰ）または（Ⅱ）または（Ⅲ）を算定します。

ニ、特定事業所医療介護連携加算（一月につき１，２５０円）
医療機関との連携実績や、（チ）加算の算定実績が基準を満たす場合に算定します。
ホ、入院時情報連携加算（一人につき一月に一回を限度）
利用者が病院又は診療所に入院するにあたり、介護支援専門員が当該病院又は診療所の職員に対し、当該利用者の心身の状況や生活環境等の当該利用者に係る必要な情報を提供した場合。
・入院時情報連携加算（Ⅰ）

２，５００円

入院前、及び入院した日の内（営業終了後の入院の場合は入院日の翌日を含む）に情報提供した場合
・入院時情報連携加算（Ⅱ）

２，０００円

入院した日の翌日又は翌々日（入院した日から起算して 3 日目が休業日の場合はその翌日を含む）に情報提供した場合
ヘ、退院・退所加算（入院又は入所期間中に 1 回）
病院もしくは診療所へ入院又は介護保険施設へ入所していた利用者が、退院又は退所し、その居宅において居宅サービスを利用する場合において、当該病院・診療所・介護保険施設の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報の提供を得たうえで、居宅サービス計画を作成し、居宅サービスの利用に関する調整を行った場合。
退院・退所加算(Ⅰ)イ

４，５００円退院・退所加算(Ⅰ)ロ

または（Ⅱ）イ

退院・退所加算(Ⅱ)ロ

７，５００円退院・退所加算(Ⅲ)

９，０００円ト、緊急時等居宅カンファレンス加算

６，０００円

２，０００円/回（一月に 2 回を限度）

病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合。
チ、ターミナルケアマネジメント加算（一月につき）

４，０００円自宅で最期を迎えたいと考えている利用者の意向を尊重し、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、当該利用者の居宅を訪問し、利用者の心身又は家族の状況の変化や環境の変化等を記録し、主治の医師及び居宅サービス事業者等へ情報提供や連絡調整を行った場合。当該加算算定にあたっては、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省：平成 30 年 3 月改訂）」等の内容に沿った取り組みを行う。
リ、通院時情報連携加算

1 回 ５００円（一月に 1 回を限度とする）

利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画等に記録した場合。
６ 通常の事業の実施地域
当事業所の通常の事業の実施地域は、米沢市全域です。その他の地域にお住まいの方で、当事業所の居宅介護支援をご希望の方は、ご相談の上、提供できるかどうか検討します。
７ サービスの内容等に関する相談・苦情窓口
居宅介護支援に関するご相談・苦情及び居宅サービス計画に基づき提供している各サービスについての相談、苦情窓口を設けております。
担当管理者 八巻 美由紀

２３－４０１３

８ 当事業所におけるハラスメント対策
職場及び介護の現場におけるハラスメントを防止するために舟山病院「ハラスメント基本方針と行動方針」
舟山病院居宅介護支援センター「ハラスメント防止対策に関する基本方針」を定めています。
担
窓当口

管理者 八巻 美由紀
舟山病院 総務課

２３－４０１３
代表電話２３－４４３５

９ 当事業所における身体拘束に関する取組み
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束は行いません。また、身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
１０ 当事業所の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
所在地

医療法人 舟山病院
理事長 鬼満 圭一
米沢市駅前二丁目 4 番 8 号.

居宅介護支援の提供にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づき、重要な事項を説明しました。

事業者

所在地

〒992-0027
米沢市駅前二丁目４番８号

名 称

舟山病院居宅介護支援センター
所属

舟山病院居宅介護支援センター

説明者
氏名.

私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。

令和年月日

〒利用者

住 所代理人

住 所氏 名〒氏 名令和 6 年 4 月 1 日改