就労証明書
塩尻市長

宛
西暦

証明日

2023

10年

塩尻商事(株）

代表者名

田中 太郎

所在地

塩尻市大門〇番町○○

電話番号0263

担当者名

田中 太郎

記載者連絡先

―

090

―

1

月

事業所名

日

はじめに、証明書下部の＜記入者様への注意事項＞をご確認ください。

12―

3456

0000

―

0000

企業等にお勤めの場合、必ず雇用主（又は証明を行う責任者）が記入してください。
就労者本人が記入した場合、証明は無効となります。
なお、記入誤りや記入漏れがある場合は受付できない可能性があります。

下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
項目No.

1

記載欄業種

□ 農業・林業□ 漁業□ 鉱業・採石業・砂利採取業□ 建設業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業☑ 卸売業・小売業□ 金融業・保険業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業

2
3

フリガナ

シオジリ ハナコ

本人氏名

塩尻 花子

雇用(予定)期間等

4

本人就労先事業所

5

雇用の形態

期間

□ 無期 ☑ 有期

塩尻商事（株）住所

塩尻市大門3番町○○

火

水木

金

土

日祝日

☑

☑

☑

☑

□□□

□

6

就労時間
(変則就労の場合)

9時

月間
0

16

0時

0分 （うち休憩時間週間分 （うち休憩時間460分）

分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間分 （うち休憩時間分）

就労日数

□ 月間

□ 週間

日時

96分 ～時

月年月

2023

時間／月

15

日／月

7分 （うち休憩時間90

No.７
直近の就労実績を記入してください。
就労予定の場合は見込みを記入してく
ださい。

分）

月

年月

2023

時間／月

16日／月

8年分）

日分 （うち休憩時間

年960

9年
96月時間／月□ 取得予定 □ 取得中

期間

9□ 取得済み

期間

月年年

月日 ～

月日 ～年

月

年

月

□ 取得済み期間月□ 復職予定 □ 復職済み
□ 取得予定 □ 取得中
主な就労時間帯
・シフト時間帯□ 有

年

年□ 取得予定 □ 取得中

年～日

時

月日

日日日

期間

年分 ～時

月

日 ～

年

分 （うち休憩時間月日分）

16

育児休業の短縮・延長可否（育児休業取得中の場合）

□ 無

4 月

□ 未定

2026 年

1 日 ～入所が内定した場合の育児休業の短縮可否 □ 可

□

3 月

否

31 日

育児休業の延長可否 □ 可否□＜記入者様への注意事項＞①修正テープ、修正液での訂正は無効です。修正の際は、訂正印を押印いただくか新しい用紙を用意してください。
②勤務先が支社又は支店等の場合は、本社担当者・支店長等どちらかの証明で有効です。就労形態が派遣の場合は、派遣元又は派遣先の証明で有効です。
③自営業又は農業の場合は、その中心者が証明書の記載をしてください。
④証明事項について、担当職員が調査を実施する場合がありますので、御承知おきください。
＜保護者様への注意事項＞①下記の「保護者記入欄」を記入していただき、提出してください。
②就労証明書は児童1名につき1枚提出してください。ただし、複数人の場合は原本とコピーの提出も可能です。
③証明内容に虚偽や相違が発覚した場合は、退園又は入園決定を取り消す場合があります。
④自営業、会社経営者、農業経営者、親族経営の会社に勤務、自営業・農業等の家族従事者の方は、以下の書類のうち、いずれか1点のコピーを添付してください。（※原則、本人名義の書類を添付してください）□最新の確定申告書（第1・2表）□源泉徴収票□事業所名が記載された保険証（本人が被保険者に限る）□営業許可証□開業届

No.１６
No.９で「取得予定」又は「取得中」にチェックを入れた場合育児休業の短縮延長の可否について、該当するチェックボックスを選択してください。

□事業所登録□事業所名が記載された納税通知書

□出荷票

□その他（

※保護者記入欄
児童との続柄

No.１５
No.３で「有期」にチェックを入れた場合該当するチェックボックスを選択し、雇用予定期間について記入してしてください。
なお、満了後の更新が「無」、「未定」の場合はNo.３の雇用（予定）期間が認定期間となります。

□ 有（予定） ☑ 無☑ 有□ 有（見込み）
雇用予定期間2025 年

No.８～No.１１
産前・産後休業、育児休業を「取得予定」又は「取得中」の場合は、復帰時期がわかるよう期間を記入してください。

理由追加的記載項目
15 雇用期間満了後の更新有無（有期雇用の場合）

No.６
該当のチェックボックスを選択し、雇用契約上の時間を記入してしてください。

分）

時□ 取得予定 □ 取得中

備考欄

時間一週当たりの就労日数15□ 役員)時

育児休業の取得1496□ 非常勤・臨時職員□ その他(～主な就労時間帯・シフト時間帯

12 日

月 31 日～※取得予定を含む

保育士等としての勤務実
態の有無

月間日～産前･産後休業の取得

13□ 内職 □ 業務委託

合計
時間分

8

※取得予定を含む

3分

日／月

育児のための短時間勤務制度利用有無

年

分

16122025

日 ～時

就労実績

復職（予定）年月日

13 月時※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む

11

月

年日祝

2023

10 産休・育休以外の休業の取得

4

1990

土曜年月

※取得予定を含む

年□ 派遣社員 □ 契約社員 □ 会計年度任用職員□ 家族従業者

月平日）※ご注意ください☑ パート・アルバイト

一月当たりの就労日数□ 医療・福祉□ その他（2023（無期の場合は雇用開始日のみ）

名称□ 自営業主 □ 自営業専従者

就労時間

□ 公務

□ 電気・ガス・熱供給・水道業□ 不動産業・物品賃貸業

生年月日

□ 正社員

(固定就労の場合)

7□ 複合サービス事業□ 製造業※ご注意ください□雇用保険の加入状況のわかる書類）

□ 父

☑ 母

□ 父方の祖父□ 父方の祖母

フリガナ

シオジリ タロウ

生年月日

児童氏名

塩尻 太郎

R6.4.1現在

フリガナ

生年月日

児童氏名

R6.4.1現在

フリガナ

生年月日

児童氏名

R6.4.1現在

R2□ 母方の祖父

年

7月

3年□ 母方の祖母

8日□ その他（☑ 利用中

利用（希望）施設名
○○保育園

歳
月日） ）

□ 申込中（第1希望）□ 利用中□ 申込中（第1希望）
利用（希望）施設名□ 利用中□ 申込中（第1希望）
利用（希望）施設名

歳年月日歳

裏面参照

【就労証明書（簡易版）】記載要領

戻■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目
証明日○証明日（証明書発行日）を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

事業所名○証明書を発行する事業者の名称（法人名）を記載してください。
※証明書の発行に責任を持つ企業・組織・団体名等を記載してください。
※個人事業主の場合は事業者の名称を記載してください。

代表者名○代表者（法人の代表者や個人事業主）の氏名を記載してください。
※代表者に該当する者がいない場合又は事業所側で証明権限を代表者以外に付与している場合には、当該証明権限を有する証明書の内容に責任を持つ者の氏名を記載してください。

所在地○証明書発行事業所の住所を記載してください。
※証明書の証明対象となる者（以下「本人」という。）の就労先住所ではない点に注意してください。

電話番号○証明書発行事業所の電話番号を記載してください。

担当者名／記載者連絡先○証明書の内容について、自治体からの事務的な連絡を受ける場合の担当者名/電話番号を記載してください。

■就労先事業者に関する事項№1

業種○現在の就労状況について該当する項目をチェック（レ点記入）してください。
※いずれにも該当しない場合は「□その他」をチェック（レ点記入）し、カッコ内に簡潔に記載してください。

フリガナ／本人氏名○本人の氏名、フリガナを記載してください。

生年月日○本人の生年月日を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

雇用(予定)期間等○雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェック（レ点記入）してください。
○雇用期間について「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記載してください。

■就労者に関する項目№2■就労状態等に関する事項

№3

№4

№5

本人就労先事業所

雇用の形態○右上欄に記載の事業所名（証明書発行事業所名）と異なる場合は本人が実際に働いている事業所の名称を記載してください。
○右上欄に記載の所在地（証明書発行事業所住所）と異なる場合は本人が実際に働いている勤務先の住所を記載してください。
※実際に働いている就労場所が複数存在する場合は、主たる就労先の住所を記載するようにしてください。
※就労場所が存在しない場合には、自宅等就労時に本人が主として存在している場所を記載するようにしてください。

○雇用の形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※自営業の場合は、「自営業主」（個人事業主、経営者、代表者等）又は「自営業専従者」又は「家族従業者」（自営業主と親族関係にある生計を一にする者で、その自営業主の営む事業に無給で従事している者）のいずれかにチェック（レ点記入）してください。
※「契約社員」等の場合で、「会計年度任用職員」にも該当する場合は、「会計年度任用職員」にチェック（レ点記入）してください。
※「パート・アルバイト」「派遣社員」「契約社員」「会計年度任用職員」のいずれにも該当しない非常勤・臨時職員である場合、「非常勤・臨時職員」にチェック（レ点記入）してください。
※雇用の形態に該当する項目がない場合は「□その他」にチェック（レ点記入）し、簡潔に記載してください。

就労時間（固定就労の場合）○「月・火・水・木・金・土・日・祝日」のうち、通常の就労日について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。［複数選択可］○就労の合計時間（月間）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労時間が定められている場合、４（週）を乗じた時間を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労時間が定められている場合、12（月）で除した時間を記載してください。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、就業規則等で定められている休憩時間の月間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり、一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、月当たりの就労日数が定められている場合、週当たりの就労日数欄には、４（週）で除した日数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には、４（週）を乗じた日数を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
○平日、土曜、日祝毎に就労時間時間帯を記載してください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含め、当該時間帯における就業規則等で定められている休憩時間数（分）についても記載してください。
※平日、土曜、日祝のいずれか就労がない場合は空欄で結構です。

就労時間（変則就労の場合）○日々の就労時間が定められていない就労者について、雇用契約に基づく就労時間を記載してください。
○月間又は週間の就労時間（合計）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就業規則上の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、１日当たりの就労時間が定められている場合、５（日）を乗じて、「週間」の就労時間を記載してください。
※週間の労働時間を記載いただいた場合、当該時間に４を乗した時間数を月の就労時間とみなします。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、就業規則等で定められている休憩時間の月間又は週間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり又は一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
○主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も可能性の高い（勤務回数の多い）時間帯を記載してください。
※雇用契約上、コアタイム等の定めがない場合も、想定される最も標準的な時間帯を記載するようにしてください。
※シフト勤務の場合は、市区町村による保育の必要性認定に必要となる場合のみ、シフト表の追加提出等を求める場合がありますので御承知おきください。

№6№7○直近３か月の１か月当たりの就労日数、就労時間数について記載してください。
なお、育児休業等により直近３ヶ月において１月分の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の（産休・育休等取得月を除いた）就労実績を記載してください。新規採用等で就労実績がない場合は今後の就労見込みを記載してください。
就労実績※新しい年・月から記載してください（例：○○年６月、○○年５月、○○年４月）。
※日数に有給休暇を含み※有給休暇の取得日は就労日数に含めてください。
時間数に休憩・残業時間を含 ※残業時間は就労時間数に含めてください。
む※休憩時間（就業規則等で定められている休憩時間に限る。）は就労時間数に含めてください。
※育児短時間勤務制度等を利用している場合は、それらの制度利用の上での勤務実績（実際に当該月に勤務した実績）を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

産前・産後休業の取得※取得予定を含む○産前・産後休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※年の欄は西暦で記載してください。

育児休業の取得※取得予定を含む○育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の育児休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場
合は、取得予定又は取得中の育児休業についてNo.９欄に記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
※年の欄は西暦で記載してください。

産休・育休以外の休業の取得期間※取得予定を含む○産休・育休以外の休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場
合は、取得予定又は取得中の休業について記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
※年の欄は西暦で記載してください。
○産休・育休以外の休業の取得理由についてチェック（レ点記入）してください。

№11

復職（予定）年月日○証明書発行事業所において取得中（又は取得予定）の育児休業等を終了し、復職する予定がある場合は「□復職予定」にチェック（レ点記入）し、復職予定年月日を記載してください。また、１年以内に証明書発行事業所において取得した育児休業等から復職済みの場合は「□復職済み」にチェック（レ点記入）し、復職年月日を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

No.12○育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.６に記載の時間）より短い就労時間（就業規則上の特則等いわゆる時短勤務）とする予定である又はしている場合について、「□取得予定」か「□取得中」かに育児のための短時間勤務制 チェック（レ点記入）してください。
度利用有無○当該短時間勤務制度の利用（予定）期間及び当該短時間勤務制度利用時の主※取得予定を含むな就労時間帯（勤務体制変更後の就労時間帯）について記載してください。
※No.６には短時間勤務制度利用前の就労時間帯、No.12には短時間勤務制度利用後の就労時間帯を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

№8

№9

No.10

■その他の項目№13

保育士としての勤務実態の有○保育士、幼稚園教諭、保育教諭としての勤務実態の有無について「□有」、「□無有予定」、「□無」にチェック（レ点記入）してください。

No.14○No.６に記載の就労時間帯につき、出退勤時間の特例（就業規則上の就労時間帯の15分前に出勤しなければならない等）等、記載時間帯を超えて拘束時間が生じている場合には、その旨、この欄に記載してください。
○No.９の育児休業及びNo.10の産休・育休以外の休業の取得実績等について追加記載が必要な場合は、この欄に記載してください。
○その他特記事項があれば、この欄に記載してください。

■追加的記載項目欄

備考欄

No.15

No.16〇No.3で「□有期」をチェックした場合は、契約満了後の更新の有無について「□有」「□有（見込み）」「□無」「□未定」のいずれかにチェック（レ点記入）してくださ雇用期間満了後の更新有無 い。
○契約満了後の更新の有無について「□有」又は「□有（見込み）」を選択した場（有期雇用の場合）
合、更新後の雇用予定期間について可能な範囲で記載してください。
※原則として年度更新が予定されているものの確定していない等の場合であっても、予定で記載するようにしてください。

〇育児休業の終了予定日よりも前の日時での保育所等の入所が内定した場合、育児休業の短縮・延長可否 育児休業を短縮し、入所内定日から復職することについて、「入所が内定した場合（育児休業取得中の場合） の育児休業短縮可否」の「□可」か「□否」にチェック（レ点記入）してください。
〇育児休業の延長について「育児休業の延長可否」の「□可」か「□否」にチェック（レ点記入）してください。

記入者様への注意事項〇注意事項をよくお読みいただき、記入ミスや漏れのないように記載してください。
〇瑕疵が見つかった場合、新しくお書きいただくことがあります。

保護者様への注意事項〇注意事項をよくお読みください。
〇自営業・会社経営者・農業経営者・親族経営の会社に勤務、自営業・農業等の家族従業者の方は、いずれか1点を添付し、該当する□にチェック（レ点記入）してください。
※原則本人名義の書類を添付してください。
〇保護者記入欄の「児童との続柄」には、証明する者を児童から見た続柄にチェック（レ点記入）してください。
〇児童の氏名・フリガナ・生年月日を記入し、R6年4月時点での児童の年齢を記入してください。「利用（希望）施設名」には、現在利用している施設又は現在利用を希望している施設を記入し、上部の該当する□にチェック（レ点記入）してください。