第１号様式（第５条関係）
年
いの町長

月日

様
申請者 住所氏

名

電話番号

いの町結婚新生活応援事業補助金交付申請書
いの町結婚新生活応援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
住宅取得（購入の場合）契約締結年月日年

月

契約金額及び支払日(A)日円（契約締結年月日

年

月

年

月額円×

ｶ月＝住居手当(C)月額円×ｶ月＝実質家賃負担合計額(D)（賃貸）(D)=(B)－(C)円

その他入居費用(E)円（敷金・礼金・仲介手数料）

住居費総額(F) (D+E)
引越しを行った年月日

引越し円
年

月

引越費用及び支払日(G)リフォームを行った年

リフォーム費月日

年

月

リフォーム費用及び支する場合
合資格認定
補助金交付決定日
円（年月日支払）年月日支払）

日円（払日（H）
継続補助に該当

資格認定通知日年月日

交付決定通知日年

月日

既補助金交付額円

計（(A)+(F)+(G)＋（H）（1,000 円未満切り捨て））※夫婦ともに 29 歳以下

上限 60 万円

上記以外

上限 30 万円

ただし同居・近居加算の場合は、29 歳以下

上限 90 万円

上記以外

上限 45 万円

※前年度にすでに補助金の交付を受けた世帯は、その額を差し引く。

日支払）

日

家賃・共益費(B)
住居費月円

公的制度による □私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。

家賃補助
申請者

配偶者（フリガナ）
氏名
年

生年月日・年齢（婚姻日時点）

月（新住居への住民登録年月日

年日歳）

月

婚姻届提出日あり暴力団員等の該当歳）
月日

日・ なし

円
あり ・ なし

受けている

家賃の滞納受けたことの有無

年日円

公的制度による家賃等補助

当該事業の補助金交付を過去に

月

月（日年

貸与型奨学金の年間返済額
町税等の滞納の有無

年

・ 受けていないあり ・ なし
あり・ なしあり ・ なし

あり・ なしあり ・ なし

同居 ・ 近居（５㎞以内） ・ 近居（同一小学校区） ・ なし
親世帯との同居・近居加算の有無
親世帯の住居（近居の場合）
添付書類□ 住民票の写し□ 納税証明書（町税及び県税）□ 住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）□ 売買又は賃貸借に係る契約書の写し□

婚姻届受理証明書又は婚姻後 □ 住居費に係る領収書等の戸籍全部事項証明書の写し□ 工事請負契約書又は請書及び工事平面図と工事写真（着手前、□所得証明書（最新のもの）□

貸与型奨学金の返還額がわか □ 工事費用に係る領収書※
る書類□ 引越費用に係る領収書※

着手中、完了）※□ 同意書・誓約書□ 親世帯の住民票の写し及び同意書（親世帯と同居・近居の場合）□ 親世帯との続柄が確認できる戸籍謄本又は戸籍抄本（親世帯と※継続補助に該当する場合は、上記書類の添付を省略できる。

同居・近居の場合）※□ 新婚世帯と親世帯の住宅の位置図（親世帯と近居「５㎞以内」加算の場合）●前年度にすでに補助金の交付を受けた世帯は、※の書類の添付を省略できる。

第２号様式（第５条関係）
年
いの町長

月日

様
（給与等支払者）
所 在 地
名

称

印

代 表 者
電話番号

住宅手当支給証明書
下記の者の住宅手当支給状況を次のとおり証明します。
記
１．対象者
住所

氏

名

２．住宅手当支給状況（１）支給している
年

月から住宅手当月額円

住宅手当月額円※変更があった場合
年月から変更（２）支給していない（３）住宅手当の制度がない
注意事項
１．住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対して支給又は負担する全ての手当等の月額です。
２．住宅手当支給状況については、（１）～（３）のいずれかに○印をつけてください。住宅手当支給額がある場合は、手当て月額を記入してください。

第３号様式（第５条関係）

誓約書
年

いの町長

月日

様住所

氏名（自署）印

氏名（自署）

印

私と配偶者は、いの町結婚新生活応援事業補助金の交付申請にあたり、いの町結婚新生活応援事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。
）第３条に定める補助対象者の要件を満たしていることを誓約します。
また町長が要綱の規定に違反すると認める場合は、いの町結婚新生活応援事業補助金の交付決定の取り消しに同意するとともに、既に交付を受けたいの町結婚新生活応援事業補助金を返還することを誓約します。

第４号様式（第５条関係）

新婚世帯同意書
いの町結婚新生活応援事業補助金の交付を申請するにあたり、いの町結婚新生活応援事業補助金交付要綱第３条に定める交付対象者の資格要件を確認するため、世帯全員の住民基本台帳及び町税及び税外収入の納付状況等必要な確認を町職員が行うことに同意します。

年月日

申請者 住所氏

名

生年月日※提出いただいた個人情報は、厳重に管理し、本事業以外の目的に使用しません。

印

第５号様式（第５条関係）

親世帯同意書
いの町結婚新生活応援事業補助金の交付を申請するにあたり、住民登録、戸籍の確認について、町が調査すること及び収集した個人情報を高知県との間で共有することに同意します。

年月日

住所

氏

名

電話番号
※提出いただいた個人情報は、厳重に管理し、本事業以外の目的に使用しません。

印

第７号様式（第６条関係）
年
いの町長

月日

様
申請者 住

所

氏

名

印

電話番号

いの町結婚新生活応援事業補助金資格認定申請書
いの町結婚新生活応援事業補助金の交付資格認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者

配偶者（フリガナ）
氏名
生年月日

年月日

年月日

新住居への住民登録予定年月日

年月日

年月日

婚姻届提出日年

貸与型奨学金の年間返済額受けている家賃の滞納受けたことの有無
暴力団員等の該当日円

公的制度による家賃等補助当該事業の補助金交付を過去に

月円

・ 受けていないあり ・ なし
あり・ なしあり ・ なし

あり・ なしあり ・ なし☐私と配偶者は、いの町結婚新生活応援事業補助金の資格認定申誓約内容

請にあたり、いの町結婚新生活応援事業補助金交付要綱第３条第１項第１号、第３号、第４号及び第６号に定める補助対象者の要件を満たしていることを誓約します。
□ 婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍全部事項証明書の写し添付書類□ 所得証明書（最新のもの）□ 貸与型奨学金の返還額がわかる書類

第９号様式（第７条関係）
年
いの町長

月日

様
申請者 住所氏

名印

電話番号

いの町結婚新生活応援事業補助金変更交付申請書
年

月

日付

第号で交付決定を受けたいの町結婚新生活応援事業補助金について、申請事項を変更したいので、関係書類を添えて申請します。
住宅取得

契約締結年月日（購入の場合）年月

契約金額(A)日円

契約締結年月日
家賃・共益費(B)

月額円×

ｶ月

住居手当(C)

月額円×

ｶ月

月額円×

ｶ月

住居費

実質家賃負担額(D)（賃貸）(D)=(B)－(C)
その他入居費用(E)円（敷金・礼金・仲介手数料）

住居費総額(F) (D+E)
引越しを行った年月日

引越し円
年

月

引越費用(G)

リフォーム費日円

リフォームを行った年月日

年月日

リフォーム費用及び支払日（H）
合円（年月日支払）計（(A)+(F)+(G)＋（H）（1,000 円未満切り捨て））※夫婦ともに 29 歳以下

上限 60 万円

上記以外

上限 30 万円

ただし同居・近居加算の場合は、29 歳以下

上限 90 万円

上記以外

上限 45 万円円

※前年度にすでに補助金の交付を受けた世帯は、その額を差し引く。
公的制度による家賃 □私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けて補助いません。添付書類□

住民票の写し□婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍全部事項証明書の写し□

所得証明書（最新のもの）□

貸与型奨学金の返還額がわかる書類□納税証明書（町税及び県税）□

住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）□

売買又は賃貸借に係る契約書の写し□

住居費に係る領収書等□工事請負契約書又は請書及び工事平面図と工事写真（着手前、着手中、□ 引越費用に係る領収書完了）□

工事費用に係る領収書□ 同意書・誓約書□

親世帯の住民票の写し及び同意書（親世帯と同居・近居の場合）□親世帯との続柄が確認できる戸籍謄本又は戸籍抄本（親世帯と同居・近居の場合）□新婚世帯と親世帯の住宅の位置図（親世帯と近居「５㎞以内」加算の場合）

注）変更のあるところを記入して下さい。