問６ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）のサービスへの支払いについてお伺いします。
（１） 「（外注を）利用している各種のサービス」の主な内容について、貴事業所の支出金額が多い順に下の枠内の一覧表から上位５位まで選び、下記番号および支出金額をご記入ください。６位以下のサービスへの支出については、支出金額のみを「その他サービス」の欄に合算してご記入ください。また、１年間のサービスへの支出の総額（消費税含む）を「合計」欄にご記入ください。
（２） サービスそれぞれについて、外注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

順位

下記の該当番号第１位サービス⑬

第２位サービス①

第３位サービス②

どの地域へどのくらいの割合で支払いましたか

支出金額（消費税含む）億 4000万円

億 3000万円

億 1000

第４位サービス
該当するサービス種第５位サービス類の番号を記入

その他のサービス（6位以下の合計）
合 計

市外
○○県外
（○○県内） （国内）

市内
80

100%％％％％％％％％

億万円

％億万円

％

億 8000万円％

100%％％
合計が100%になるように記入
100%％％

90

億 支払額順に記入
万円

100%
市外、県外、海外の割合が不明な場合％％％
は、市内の割合のみ記入
100%％％％％％□

サービスへの支払いをしていない場合は、右欄の□にチェックを入れ、問７へお進み下さい① リース・レンタル料② 家賃・不動産貸借料③ 輸送・保管（倉庫の利用等）の費用④ 通信・ネットワークの費用⑤ デザイン料⑥ 広告・宣伝費⑦ 情報処理・情報提供代金

合計

20

100万円

海外
（輸入）

100%

％

サービスへの支払いはしていない⑧ 清掃・警備の費用⑨ 弁護士・会計士・税理士・行政書士等の専門サービス料⑩ 設備・自動車等の保守点検や修理の費用⑪ 人材派遣の費用⑫ 経営コンサルタント、ISO認証関係、教育・研修サービス料⑬ 試験・検査・研究に関わる費用⑭ その他費用＜記入例＞市経済構造に関するアンケート 調査【建設業】
本調査は、○○市の地域経済構造の現状を把握し、地域振興施策を検討するための基礎資料を作成することを目的としており、市内に所在する貴事業所（単体）が対象となります。貴事業所単体の金額等が分からない場合、貴社全体の数値から推測（従業員数や施設規模などを参考）してご記入ください。
お問い合わせ先○アンケートの記入方法、利用方法等について（内閣府地方創生推進室 調査委託機関） 株式会社価値総合研究所 担当：山田，小西 TEL：０３－６８８０－２０１８○アンケートの概要等について●●市 ●●部 ●●課 担当： TEL：
問１ 貴事業所の概要

貴事業所の概要をご記入ください。また、記入内容について照会をする場合がありますので、ご記入者の名前とご連絡先をご記入ください。

貴事業所の名称
貴事業所の主な業務内容
貴事業所の所在地○○工業株式会社◇◇支店
建築工事業〒 ✕✕✕ -△△※ リース・レンタルによる設備は、問６ に計上してください。また土地購入は除いてください。
合計が100%になるように記入。市外、県外、貴事業所の設備投資について、設備・建物別に、発注額と発注先の地域別の割合(金額ベース)をご記入ください。※地域別の割合の海外の割合が不明な場合は、市内の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
み記入〒 ●●●-□□

ご記入担当者 氏名

名前○○山 △△太郎る調査機関から記入内容について、役職 ご記入担当者様に電話で確認させていただく場合もございます。

ＴＥＬ✕✕✕-○○○○

ＦＡＸ

設備投資額

設備億

建物億１000
1500

市外
○○県外
（○○県内） （国内）

市内
0万円

80％

40万円％％

海外（輸入）

合計

20100%％％％

メールアドレス

問８ 貴事業所における平成２７年（１年間または1年度）の建設業務に係る外注（専門業者への委託など）についてお伺いします。
貴事業所の生産の外注について、外注額とその地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

□1億6000

建設業務の外注はしていない

どの地域へどのくらいの割合で外注しましたか

外注額

市内万円

市外（県内）％％○○県外（国内）
70％

海外（輸入）
30％

合計
100%

合計が100%になるように記入。市外、県外、海
質問項目は以上です。アンケート調査にご協力いただき、誠にありがとうございました。
外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ記
平成29年２月10日（金曜日）までに、同封の封筒にてご投函ください。
入3/3ページ-＠問２ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の従業員数についてお伺いします。

貴事業所の従業員数（役員、フルタイム、パートタイム、アルバイト、派遣、嘱託などを含む）、および従業員の居住地別の任意の時点（決算期等）の人数または構成比をご記入下さい。※任意の時点（決算期等）の人数または構成比をご記入ください。
人数または構成比を記入

従業員の居住地の内訳

全体の従業員数

市内16人

80または構成比

市外4人

20％

人
％

問３ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の完成工事高（収入）に対する費用（支出）の割合についてお伺いします。

完成工事高に対する割合

原材料・資材等の仕入

30

電気・ガス・水道の費用

5

建設業務の外注費20

サービスへの支払い

10

人件費総額
＜賃金・報酬など＞

20

減価償却費

5

その他
（売上高-上記経費計）

10100%※設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入ください。

建設業務の外注をしていない場合は、右の□にチェックして下さい

-

ご連絡先

費用(支出）項目％％○○県△△市○○４－６ 等がある場合、本調査を委託してい貴事業所の決算における支出について、下記の項目に該当する費用（支出）の完成工事高（収入）に対する割合をご記入ください。

どの地域へどのくらいの割合で発注しましたか区分

返送いただいた調査票に記入漏れ

本社の所在地（本社が別の場合）

20
問７ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の設備投資の発注についてお伺いします。

○○県◇◇市○○町１－２

本社のサービス対価等支出合計 ＝ 完成工事高

うち

備 考

％

※年間仕入総額（問５）÷完成工事高（問４）％％※建設業務の外注額（問８）÷完成工事高（問４）
リース料、賃料、通信費、人材派遣の費用等％ ※サービスへの年間支払総額（問６）÷完成工事高（問４）
社会保険料等雇用主負担を含む。

％ 福利厚生費及び人材派遣の費用は含まない。
％％％

消耗品、出張費、内部留保、間接税、福利厚生費等
本社からのサービス（経理、法務等）に対する送金合計が100%になるように記入

100%1/3ページ■建設業

問４ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の完成工事高についてお伺いします。
（１） 貴事業所の完成工事高について、まず１年間（または1年度）の完成工事高の総額（消費税含む）をご記入ください。建設工事の種別ごとに完成工事高の金額または構成比をご記入ください。なお、公共工事に係る工事については、工事種別ごとに右の欄にその割合をご記入ください。当てはまらない工事種別については、完成工事高の金額または構成比を「その他」の欄に合算してご記入ください。
（２） 前記の工事種別ごとについて、建設現場の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、工事ごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※顧客別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
１年間（または1年度）の完成工事高の総額 →（消費税含む）8

完成工事高（消費税含む）

工事種別
住宅建築・同設備工事億2

非住宅建築・同設備工事億

1

土木工事

4000
6000億3機械装置等工事

2000

億

建築及び土木補修工事
総額の内訳を項目別に記入 その他

8000

または構成比＜対完成工事高＞

万円

20万円
万円

万円
完成工事高がわからない場
合はおよその割合を記入
万円

億
億

80
60％

0％

50％

100

市外
（○○県内）

市内％

50％

10

どの地域が建設現場ですか万円

60％

400000

公共事業の占める割合％

30万円

億

100％％

30％％

○○県外
（国内）
20％

海外％

合計
％

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

合計が100%になるように記入％％合計が100%になるようご記入ください。

20
20％市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ記入％％％％％％％％◆「民間」、「公共」ともに受注している場合は、各項目について公共事業が占める大まかな割合をご記入をお願いします。
％％％※1年間（または1年度）の完成工事高の総額は「民間」と「公共」の合計でご記入ください。

％％％％％％％％

合計が100%になるようご記入く
ださい。
合計が100%になるようご記入く
ださい。
合計が100%になるようご記入ください。

◇「建築工事」には、新築工事だけでなく、増築、改築工事を含みます。ただし、経常的補修は「建築及び土木補修工事」に分けてご記入ください。
◇「建築工事」には、その一部である鉄骨、鉄筋、防水、塗装、木製間仕切壁等の工事及び建築工事に付帯する整地、門塀等の工事を含みます。
◇「建築設備工事」とは、冷暖房、換気、給排水、電気、ガス、消火、汚水処理場の設備工事及び昇降機、煙突等の工事をいいます。
◇「土木工事」には、いわゆる土木工事（道路工事、河川工事等）、農業土木工事（農道工事、土地改良工事等）のほか、送電線、配電線、地中電線路、電車線、電話線、アンテナ、電線支持物、鉄塔、信号装置、屋外の送配管、石油 タンク、ガスタンク、鋼製工業薬品タンク、浮ドック、交通標識、サイロ等の工事を含みます。また、土木施設の付属物の工事も含まれます。
◇「機械装置工事」とは、工場等による動力設備、機械基礎、築炉、変電設備、屋外電信・電話設備、電光文字設備、坑井設備、遊戯施設有線・無線電話機械据付、無線電信機械据付、機械信号施設、電気信号設備などの機械単独工事（本体の土木工事に含まれる機械装置等工事は除く）をいいます。
問５ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の仕入（原材料・資材等）についてお伺いします。
（１） 貴事業所の原材料・資材等の仕入について、１年間（または1年度）の仕入総額（消費税含む）をご記入ください。そして仕入金額の多い順に、下記の表から番号を選択し、上位５位までの仕入金額または構成比をご記入ください。６位以下の仕入品については、仕入れ金額または構成比を「その他」の欄に合算してご記入下さい。
（２） 前記の仕入品それぞれについて、仕入先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、仕入品ごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
■構造材料

■仕上材料

■その他材料① 木材⑤ 骨材⑦ 木・竹製品

⑪ ガラス

⑮ 内装材

⑰ 防水材

② 鋼材

⑥ その他の構造材料⑧ セメント・石膏製品⑫ 左官材料⑯ その他の仕上材料⑱ 防火・耐火材③ 生コンクリート⑨ 金属製品⑬ プラスチック材料⑲ 断熱・防音材④ セメント

⑩ タイル・レンガ⑭ 塗料・接着剤⑳ その他

１年間（または1年度）の仕入（原材料・資材）の総額 →（消費税含む）
順位

該当する品名の番号第１位仕入品⑤2
仕入金額（消費税含む）

億
第２位仕入品
第３位仕入品

該当する品名の番号を記入③⑮

総額の内訳を仕入額順に記入

億
億第４位仕入品

4800
3600

4000

どの地域からどのくらいの割合で仕入しましたか万円万円万円万円

402015

市外（○○県内）

市内

または構成比＜対仕入総額＞％％％

80
70
30％％％％％％

○○県外
（国内）
10％％％

合計

海外（輸入）％

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

％
合計が100%になるように記入
70％

合計が100%になるようご記入ください。

合計が100%になるようご記入く
市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ記入⑱億

第５位仕入品

9600

億

⑭億

2400
1200万円
万円

105％％

40
100％％

80％％％％％％

ださい。

合計が100%になるようご記入ください。

仕入額がわからない場合
その他６位以下の仕入金額の合計→◆流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業はおよその割合を記入(6位以下合計)
億万円
％
2400
10等）の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。
※流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業等）の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。
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