レポート

日本在宅医学会第20回記念大会（前編）
日本在宅医学会（代表理事・石垣泰則氏）は４月 29 〜 30 日、東京都港区のグランドプリンスホテル新高輪国際館パミールにて「第 20 回記念大会」（大会長・CONTENTS
大会長講演「病院・行政・市民とともに取り組むまちづくり〜地域を一つの バーチ
ャル病院 ととらえる〜」･･････････････････････････････････････ 28

川越正平氏、副大会長・山岸暁美氏）を開催。「いのちと生活を支える医療介護多職種チームの使命〜病院・行政・市民とともに取り組むまちづくり〜」をテーマに、例年の約 1.5 倍の企画が発表された。本稿では、大会長講演とシンポジウ
ム１題、ノーベルファーマ共催によるランチョンセミナーをレポートする。

日本在宅医学会第 20 回記念大会

大会長

川越正平氏

シンポジウム 13「君はどんな医師になりたいのか〜求められる『主治医』機能とは〜」･･･ 29
佐藤元美氏、あおぞら診療所 川越正平氏
慶應義塾大学医学部衛生学公衆衛生学教室 山岸暁美氏

一関市国民健康保険藤沢病院

ランチョンセミナー 10「在宅医療における亜鉛補充療法の有用性」････････････････････････ 30
医療法人社団悠翔会

医療法人双樹会 よしき往診クリニック 守上佳樹氏
佐々木淳氏、医療法人樹玲会上瀬クリニック 上瀬英彦氏

大会長講演 「病院・行政・市民とともに取り組むまちづくり〜地域を一つの バーチャル病院ととらえる〜」

人と人のつながりを強化するのが地域包括ケアシステムの本質
日本在宅医学会第 20 回記念大会

大会長 川越正平氏「『主治医』―いのちと生活に責任

同診療所と行政の関係も 2011 年頃

さらに市民に向けた活動としてを持ち続ける医師」を掲げ、1999 年から深まり、介護保険施策は行政とに在宅医療を中心としたあおぞら診医師会がタッグを組んで進行中だ。

2014 年から医師会が実施してきた療所（千葉県松戸市）を開設した川

今年４月には市が地域包括ケアシス

越氏は、同年に発足した日本在宅医テム定着を目指して「松戸市在宅医は「地域における人と人とのつなが小中学校への健康出前講座「まちっこプロジェクト」を紹介した川越氏

学会の第 20 回記念大会大会長講演

療・介護連携支援センター」を創設。

りを強化することが地域包括ケアのの冒頭で▽把握されていない事象にセンターでは、①全てのかかりつけ気付く▽助けを求める力の欠如▽早医を対象にした在宅医療スタートア本質」と述べ、地域をく出会い、継続して関わるを「次のップ支援と、身体・栄養・口腔機能10 年に向けて必要な視点」とした。

提案。会場の医師、看護師、管理栄に着目した在宅医療の質の向上②二2008 年に同診療所と松戸市立病院

人主治医制推進③医療関連困難事例

養士、歯科衛生士等の多職種に向け「病院・行政・住民へ診療現場からの連携でスタートした病診連携は現への相談支援・アウトリーチの３点

在、医師会レベルで推進されている。

働きかけ、つながりを強化しつつあを活動の柱に位置付けているという。

る松戸市へ集まれ！」と呼びかけた。

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日本在宅医学会第20回記念大会レポート（前編）て捉える病棟とし地域バーチャル病院を2018.07

シンポジウム 13 「君はどんな医師になりたいのか〜求められる『主治医』機能とは〜」

１人の患者からその家族、地域全体へ主治医機能の対象は拡がっている

本シンポジウムでは、佐藤氏が町民と医療を語り合い、育ててきた 25年の歩みを、川越氏は在宅医療 20 年で得た主治医の根幹についての示
唆と今後の展望を語り、山岸氏が、主治医機能は多職種がチームとして連携して担う、広義のコミュニティヘルスであるという見解を示した。

川越正平氏

要素として、生活の視点、疾病の軌道、意思決定支援を挙げた。そこで一関市国民健康保険藤沢病院

はがん、心不全、糖尿病、認知症な

病院事業管理者 佐藤元美氏

どによる身体機能の低下〜死亡の過「住民とともに創り上げる暮らしと命を守る医療」

程（疾病の軌道）を踏まえ、生活の質や苦痛の緩和に重きを置いて医療1979 年に自治医科大学を卒業し介護を提供し、意思決定を支援するた佐藤氏は、1993 年に 25 年間病院ことが求められる。重要なのは「把がなかった藤沢町に開設された国保握されていない事象を見逃さないこ

藤沢町民病院（現・一関市国民健康佐藤元美氏

保険藤沢病院）の院長に就任。住民セミナーや毎月の研修医報告会、多でに診断されている疾病」に隠れた、から無診察投薬の希望や待ち時間へ職種が参加する地域包括研究会と多骨粗鬆症や低栄養、歯周病等が軌道の苦情が噴出したが、背景に保険診彩になり、数年前からは、町で暮らを決定することがあるという。

療の基本ルールが知らされていないす高齢者の話を病院スタッフが中心

しかし、医師が外来患者に関するため通院中断や未収金が多く、町立となって聞き、１冊の本にまとめる情報全てを網羅的に把握して包括的病院は無理が通るというモラルの欠「藤沢聞き書き隊」の活動も開始しなアドバイスをすることは難しく、如があることに気付いたという。

た。今夏には一関市厳美温泉郷で聞入院患者に対しても在院日数短縮等

農閑期に町内数カ所で 30 〜 100

き書きの入門・演習、活動報告を行により、生活の視点は失われがちだ。

人規模の「ナイトスクール」を開始

う「日本聞き書き学校」を開催予定

一方、在宅医療には、生活の場で診し、丁寧な説明とともに、「かけがえだ。
「語り手の全体性を理解するこ療を行う強みがある。食事・排せつ・のない病院を大切に育てていくためとで、仕事柄見失いがちな全体性が睡眠・移動・清潔・喜びといった生に、定期的な意見交換を」と訴えた

取り戻せる。教えるよりは聞くこと。

活の視点で関わることにより、患者結果、約２年で要求やクレームが激住民に問いかけ、その思いに応えての人生観や人間関係まで把握し、軌減。未収金は減り、寄付が増え、住いきたい」と佐藤氏は述べた。

道を予見した介入が可能になる。

民の健康・予防の意欲も向上した。
住民との対話により「藤沢の医療は住民と医療者がともに創り上げる」という文化が町全体に醸成されていったと、佐藤氏は振り返る。
医療者と住民との交流は、毎年の祭りに合わせて開催される地域医療2018.07

あおぞら診療所 院長 川越正平氏「『主治医機能』を果たす医療介
護多職種チームの使命〜多職種や多機関が力を結集することで医療や地域が変わりうる〜」
川越氏は、在宅ケアの根幹をなすと」だ。がんや心不全、糖尿病など「す診療所以外の機能をあえて持たず連携に徹する、複数のスタッフが同行訪問して密室化を防ぐ、ゆるやかな主治医制によりオンコールでの初見を避けるなど７つの「診療実践で心がけていること」を示した川越氏は、これからは医療介護の多職種で日本在宅医学会第20回記念大会レポート（前編）29構成されるチームが主治医機能を果ーション・自立（自律）生活の支援とで主治医機能は厚みを増すという。

たす時代とし、狭義の疾病管理にと⑤看取りケア⑥家族ケア⑦コミュニ

主治医機能は、予防、治療、リハ

どまらず、生活の質や困りごとに着ティリエゾン⑧日常的な生活支援⑨

ビリテーションを包含し、地域で健目して患者の人生に最期まで寄り添Skilled Nursingといった機能を担う。

康や生活の課題に向き合う当事者とっていくことの大切さを訴えた。

主治医機能とも重複する部分が大き

周囲の人々が、医療介護の専門職やく、協働・補完し合いながらチーム行政そして住民と目標を共有する協として機能すればよく、必要に応じ働の活動である。広義のコミュニテて歯科、薬剤師、栄養、リハビリ関ィヘルス（地域保健活動）とも言え連職等の多職種と連携・協働するこると、山岸氏は締めくくった。

慶應義塾大学医学部衛生学公衆衛生学教室講師

山岸暁美氏「かかりつけ医機能を担いうるコミュニティヘルスチーム」「日医かかりつけ医機能研修制度資料」におけるかかりつけ医（主治医）の位置付けを見るまでもなく、その機能は実に多種多様である。日常的かつ包括的な医学管理と重症化予防に加え、専門医療機関と連携しランチョンセミナー 10「在宅医療における亜鉛補充療法の有用性」

低亜鉛血症はQOLやADLに影響大
在宅患者の亜鉛欠乏に要注意

超高齢化が進む中、他疾患などの結果としての亜鉛不足だけでなく、て患者・家族を支え、在宅療養支援亜鉛欠乏自体が身体機能の低下を引き起こす可能性がクローズアップや介護との連携にも取り組んでいるされている。本セミナーでは、在宅を含めた高齢者医療に取り組む３氏

かかりつけ医について、山岸氏は「彼から、低亜鉛血症の実態と亜鉛補充療法の関するデータが報告された。

らは１人で全てを担うのではなく、必ず仲間がいて、チームがある」と指摘した。
そのチームは地域において、患者や療養者のニーズにより臨機応変に複数機関横断で構成されることが多医療法人双樹会 よしき往診クリニック院長

守上佳樹氏「亜鉛測定のススメ〜京都での在宅往診患者への臨床現状〜」い。例えば、地 域ベースの看 護師

2017 年４月京都市西京区に在宅は、療養者の力を最大限に引き出す療養支援診療所よしき往診クリニッ

ために、①ヘルスアセスメント②起クを開設した守上氏は、在宅医療導こり得る病状の変化予測とプロアク入患者の初回スクリーニング検査に守上佳樹氏

ティブな介入③療養生活の伴奏者と血清亜鉛値を設けている。血清亜鉛症としている。

しての意思決定支援④ヘルスプロモに関わる疾患には、亜鉛欠乏状態

守上氏が血清亜鉛値を測定した患を血清亜鉛値（Zn）で捉えた低亜者 126 人 中、97 人（77 ％） が 低 亜鉛 血 症（Zn が 80mg/dL 未 満 ）、 亜鉛血症であった。在宅医療導入前に鉛欠乏による症状と検査所見（Zn、医療機関で各種の検査を受けてきた

血 清 ALP 値 ） で 捉 え た 亜 鉛 欠 乏にもかかわらず、初めて低亜鉛血症症があり、「亜鉛欠乏症の診療指針と診断される患者が８割近くいたこ2018」（日本臨床栄養学会編集）でとに、守上氏は注目。亜鉛が不足すは、他条件を満たしたうえで、Zn

ると、食欲がない、味が分からない、が 60mg/dL 未満を亜鉛欠乏症、60貧血、口内炎、脱毛などの症状が出〜 80mg/dL 未満を潜在性亜鉛欠乏

るが、高齢によるものとして見過ご山岸暁美氏30

日本在宅医学会第20回記念大会レポート（前編）

2018.07しがちなことに注意を喚起した。

早期に発見して対応すれば、患者のそして、食事だけで亜鉛が十分に状態改善や QOL 向上が望め、医療摂れない場合は亜鉛補充薬（酢酸亜経済的にも有用ではないかと考え鉛水和物、『ノベルジン』）を投与すた。同会の在宅高齢患者のうち、皮る必要があるとした守上氏は、低亜膚・粘膜トラブル（皮膚炎、口内炎、鉛血症がみられる自院の在宅患者

褥瘡など）、味覚障害、食欲低下、19 人に亜鉛補充薬（25mg）を投与し易感染性、貧血のいずれかの症状をた結果（投与日数と血清亜鉛値の関有する 89 人に低亜鉛血症を疑って係）を示し、①在宅療養で低亜鉛血血液検査を実施。佐々木氏はその結老化と微量元素減少の関連が指摘症の症状を有する患者には、鑑別の果を示して、以下の考察を述べた。

されており、中でも約 300 の酵素活ために血中亜鉛濃度測定を勧める②①低アルブミン血症群 37 人（平性への関与が推定される亜鉛は、最低亜鉛血症への亜鉛補充薬投与は、均 ALB3.02） で は 約 90 ％ が 低 亜も注目されている微量元素の 1 つで副作用がなければ十分量の 50mg 以

鉛 血 症（51.35 ％ が Zn60mg/dL 未ある。一方で、亜鉛はその多彩な欠上が必要であるとまとめた。

満、36.12 ％ が Zn60 〜 80mg/dL 未乏症状や体内濃度を的確に反映する満）だったのに対し、高アルブミマーカーの乏しさから、不明な面もン 群 52 人（ 平 均 ALB3.97） で は多く指摘されている。また、高齢者

Zn60mg/dL 未満はおらず、55.77％は食事量が減少し、腸管での亜鉛吸が Zn60 〜 80mg/dL 未 満 だ っ た こ

収力が低下することに加え、ポリフとから、低アルブミン血症と低亜鉛ァーマシー等によって尿からの亜鉛寝たきりの高齢者、中心静脈栄養血症は相関関係にある可能性が示唆

排泄量が増加しやすいため、亜鉛不や経管栄養など医療的栄養管理下にされた②低アルブミン血症群では、足を来しやすいが、亜鉛欠乏の症状ある高齢患者は、低亜鉛血症（血清年代（70 〜 90 代）によらず低亜鉛や所見は認識されにくいという。

亜 鉛 値 Zn が 80mg/dL 未 満 ） を 起血症を有するが、高アルブミン群で自院の高齢患者で収集・分析した

こしやすく、亜鉛欠乏状態では、免は、加齢に伴って低亜鉛血症が増え亜鉛関連の各種データを示した上瀬

疫能低下による易感染性、褥瘡などており、低亜鉛血症は年齢と相関す氏は、高齢者における亜鉛濃度につの創傷治療遅延、味覚障害などの口る可能性がある③経管栄養患者（８いて、▽加齢とともに低下する▽性差腔内症状を呈するといわれている。

人）は全員が低亜鉛血症を示したこはない▽在宅患者は通院患者に比しとから注意が必要である。

低値▽在宅患者も寝たきり度と相関す

医療法人社団悠翔会 理事長・診療部長

佐々木淳氏「在宅医療導入中の高齢者における血清亜鉛値に関する実態調査」

首都圏 11 拠点で在宅医療を提供する医療法人社団悠翔会の佐々木氏
は、在宅医療導入患者に高率に認められるといわれている低亜鉛血症を佐々木淳氏

2018.07

医療法人樹玲会上瀬クリニック 院長

上瀬英彦氏「高齢者における亜鉛補充療法について」

上瀬英彦氏

る▽疾病（生活習慣病）より栄養状態やADLとの相関がより強い、とした。
続いて、高齢者に対する亜鉛補充療法の効果について、患者アンケート結果や非補充群との生存曲線比較

三重県多気郡で内科・小児科を標を紹介した上瀬氏は、最適な亜鉛補榜する上瀬クリニックの上瀬氏は、充については今後の検討課題とした

20 年以上前から亜鉛の酵素活性にうえで、高齢者への亜鉛補充は単に関心を持ち、2017 年に『ノベルジン』

亜鉛欠乏症に対してだけでなく、高が適応を取得する以前から、適応外齢者の QOL、ADL、さらに健康寿薬剤等を用いて低亜鉛血症の治療に命延伸のためにも極めて重要である取り組んできた。と述べた。

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