児童手当・特例給付（あて先）塩尻市長
請求者個人番号

氏

住

電話(1)
配令和

別（フリガナ）の 有 無住所

偶提 出 年 月 日

配 偶 者の 氏 名

生年月日

職

配 偶 者 ア．会社員

ウ．公務員（氏続柄生 年 月 日

名同居・別居 の 別児

童

勤

務

先
加の 職 業 イ．自営業

エ．その他（海外留学をしている

ア．厚生年金保険

場合の出国年月てい る

公的 年

金

※審査）私立学校教職員共済所

得

年の分合計

（額※控円

除雑損

控

ア．会社員
イ．自営業

月支） 払
金
融機
関銀
金
組
農漁所

支店コード行庫合協
協(３ケタ

口 座番 号監
護の 有 無生 計
関 係

※

※

児童との関係で、３歳 未満該当する場合に○印の児童○印

同・別令和

年

月

有・無同 一 ・父母指定者
・ ・未成年後見人
維 持 ・同居父母

同・別令和

年

月

有・無同 一 ・父母指定者
・ ・未成年後見人
維 持 ・同居父母同・別令和年

月

有 ・ 無 維・持 ・未成年後見人
・同居父母

同・別

令和

年

月

有・無同・別令和年月

有 ・ 無 維・持 ・未成年後見人
・同居父母

種目

※ ３ 歳 以 上 ※ 小学校修了
小学校修了前の児童○印

後中学校修了前の児童○印

同 一 ・父母指定者

同 一 ・父母指定者
・ ・未成年後見人
維 持 ・同居父母
同 一 ・父母指定者

譲渡所得の有無有※ 整理番号・ 無※ 手当月額※ 区分［３歳未満分］種 別

扶養親族等及び児童の数）(）地方公務員等共済

円

支 店 名)口 座
名 義有・無額））

１．普 通
２．当 座

月の日

ウ．公務員（エ．その他（年（除業年令和ウ．その他（）国家公務員共済日 令和

同・別制 度イ．国民年金月

同 一 ・父母指定者
・ ・未成年後見人
維 持 ・同居父母※ アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（住電 話入 し年）（請求者と異なる場合）
１月１日時点の住所 （ 上 欄 と 異 な る 場 合 に 記 入 し て く だ さ い ）（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）者※ 受 付 Ｎ ｏ ．

※受付確認年月日

所性電話(2)有 ・ 無※ 送 付 先 氏 名

１月１日時点の住所 （ 上 欄 と 異 な る 場 合 に 記 入 し て く だ さ い ）（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

印
○名者
配 偶 者

※ 世 帯 コ ー ド

配偶者個人番号請 （フリガナ）
求認定請求書うち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数
人

所得の状況

医 療 費 控 除 額円人)

年 分 所 得 額円

小 規 模 企 業 共 済 等掛
金
控除額

障障円

◎ ※印の欄は、記入しないでください。 ◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。 ◎ 記名・押印に代えて、署名することができます。

害※ 認定・却下年月日
令和．

．

※ 支給開始年月
令和［３歳以上小学校修了前分］

・特例給付［中学生分］円．

※ 控除後の所得額者 控 除人 ・ 特 障円
・児童手当円※ 所得制限限度額 ［計］円円円

額
人寡 婦 ・ 寡 夫 ・勤 労 学 生 控 除 額児 童 手 当 法 施 行 令第３条第１項による控除円

円円

1

注意
１２（裏面）「氏名（法人名等）」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
「住所（法人の主たる事務所の所在地）」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
３ 「請求者個人番号」の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ 「性別」、「生年月日」、「職業」、「配偶者の有無」、「加入している公的年金制度の種別」、「譲渡所得の有無」、及び「所得の状況」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ 「配偶者の氏名」、「配偶者の職業」、「配偶者住所」及び「配偶者個人番号」の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。
以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
「配偶者住所」の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
６ 「児童」の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに○で囲んでください。
② 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに○で囲んでください。
９ 「加入している公的年金制度の種別」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
① 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
② 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10 「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を、また[ ]内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
11 「所得の状況」の欄は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦（寡夫）控除（当該控除のみなし適用を申請する場合は、その額を控除した額）又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入してください。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの② 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書⑨ 「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類⑩ 請求者が寡婦（寡夫）控除のみなし適用の申請を行う場合は、その事実を明らかにすることができる書類⑪ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類