中学校就学相談 保護者聞き取りシート②生活面＜生活リズム＞①睡眠について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 寝るのが遅い （就寝時間時）☐

途中で何度も目が覚める・夜泣きがある☐ 起きるのが遅い（起床時間時）

☐

その他（

☐ （ 寝つき ・ 寝起き ）の悪さがある☐

睡眠時の困り感はない）＜手伝い＞①普段お子さんが家庭でしているお手伝いについて、当てはまる様子に〇をし、内容をご記入ください。
様子（
内容（自分から進んで行う・言われれば行う・渋々行う・やりたがらない））＜自己管理＞②普段お子さんが一人でできることについて、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 連絡帳を書く☐

宿題をする☐ 整理整頓をする☐

明日の学校の準備をする☐ 提出物を出す☐

時間を意識して計画的に動く＜対人面＞①普段の友人や兄弟との関係について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 困ったときに周りへ発信することができる☐ 特定の友達との交流がある☐ （いる場合）下の兄弟の世話をする or したがる

☐ 放課後や休日に友達と遊ぶことがある☐ （いる場合）兄弟と仲良くすることができる☐ 同年代よりも年下や大人との関わりを好む☐ 友達にちょっかいをかける（関わり方が幼い）☐ 友達の気持ちを考えるのが苦手☐ 相手の状況を見ずに話しかけることがある☐ 友達への興味があまりない＜学校での様子＞①普段の登校の状況について当てはまるものにチェックを入れてください。
☐ スムーズに登校している☐ 行き渋りがある（どんな時：）☐ 行けるときと行けない時で波がある☐

別室登校（どこで：☐行事のみ参加☐不登校）②行事への参加について、当てはまるものにチェックを入れてください☐ 新しい行事は様子分かるまで参加難しい（慣れれば OK）☐ 緊張や不安強く、部分参加 or 見学多い

☐ 行事の前日 or 最中は興奮しやすい☐ 特に気になることはない☐ 他：③現在在籍校で行われている配慮、対応があればご記入ください。

＜生活面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞理解面＜教科・テスト＞①学校の中でお子さんが好きな科目と、苦手な科目を教えてください。
＜好きな科目＞＜苦手な科目＞＜会話＞①普段の会話の様子で見られることすべてにチェックを入れてください。
☐

文章で伝えるのが苦手（単語になりやすい）☐ 主客の逆転が見られる（「ください」→「あげて」）☐

今日あった出来事や経験したことを自ら話さない ☐ 主語や目的語、助詞などが抜けやすい☐

話の時系列が分かりづらい

☐ 他：

＜国語＞
①国語について、お子さんが苦手なことがあればすべてチェックを入れてください。
☐ ひらがなの読み書き☐ 漢字の読み書き（☐ カタカナの読み書き☐ 日記や作文を書く☐ 教科書の音読（文末や助詞を間違えずに読む）☐ マス目をはみ出さずに文字を書く

年生程度）

＜算数＞
①算数について、お子さんが苦手なことがあればすべてにチェックを入れてください。
☐ 繰り上がりのある足し算・引き算

☐ 割り算

☐ 文章題

☐ 九九☐

☐ 図形（線対称・点対称など）

分数＜理解面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞感覚面①感覚面でお子さんが気になること・嫌がるものがあればチェックしてください。
☐ 苦手な感覚がある（ 音 ・ 光 ・ 臭い ・ 感触 ・ 食感 ・ 他：
☐ 偏食がある（具体的に：）→給食の配慮 （ 要 ・ 不要 ）☐ 求めすぎる（好きすぎる）感触がある（タオル・ボタン・水・回転・他：）☐ 気づきづらい感覚がある（ 寒暖 ・ 痛み ・ 疲労 ・ 眠気 ・ 他：）☐ 癖がある（ 爪かみ ・ チック・ 他：）＜感覚面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞習い事・趣味
①お子さんの趣味や好きなこと、得意なことについてご記入ください。

中学校就学相談 保護者聞き取りシート②
生活面＜生活リズム＞①睡眠について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
 寝るのが遅い （就寝時間 1～2 時）☐途中で何度も目が覚める・夜泣きがある 起きるのが遅い（起床時間 10 時）☐その他（☐ （ 寝つき ・ 寝起き ）の悪さがある☐

睡眠時の困り感はない）＜手伝い＞①普段お子さんが家庭でしているお手伝いについて、当てはまる様子に〇をし、内容をご記入ください。
様子（
内容（自分から進んで行う ・ 言われれば行う ・ 渋々行う
お皿洗い担当と決まっているが、毎回声かけが必要。

・やりたがらない））＜自己管理＞②普段お子さんが一人でできることについて、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
 連絡帳を書く



宿題をする☐ 整理整頓をする

明日の学校の準備をする☐ 提出物を出す☐

時間を意識して計画的に動く＜対人面＞①普段の友人や兄弟との関係について、当てはまるものすべてにチェックをいれてください。
☐ 困ったときに周りへ発信することができる

 特定の友達との交流がある☐ （いる場合）下の兄弟の世話をする or したがる

☐ 放課後や休日に友達と遊ぶことがある （いる場合）兄弟と仲良くすることができる 同年代よりも年下や大人との関わりを好む☐ 友達にちょっかいをかける（関わり方が幼い）☐ 友達の気持ちを考えるのが苦手☐ 相手の状況を見ずに話しかけることがある☐ 友達への興味があまりない＜学校での様子＞①普段の登校の状況について当てはまるものにチェックを入れてください。
☐ スムーズに登校している☐ 行き渋りがある（どんな時：） 行けるときと行けない時で波がある

別室登校（どこで：☐行事のみ参加☐不登校相談室）②行事への参加について、当てはまるものにチェックを入れてください☐ 新しい行事は様子分かるまで参加難しい（慣れれば OK）

 緊張や不安強く、部分参加 or 見学多い

☐ 行事の前日 or 最中は興奮しやすい☐ 特に気になることはない☐ 他：③現在在籍校で行われている配慮、対応があればご記入ください。
・ざわざわした環境が苦手で、教室にいられないときは相談室で過ごしている。
・席を一番前にしてもらっている。
＜生活面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞・男性の怒鳴り声が苦手で、パニックになってしまう。
・見通しが持てないと不安になりやすいので、可能であれば一日の流れなどを事前に教えてほしい。

理解面＜教科・テスト＞①学校の中でお子さんが好きな科目と、苦手な科目を教えてください。
＜好きな科目＞
図工（制作）、体育＜苦手な科目＞
算数（図形、文章題）
国語（文字の読み書き）＜会話＞①普段の会話の様子で見られることすべてにチェックを入れてください。
☐ 主客の逆転が見られる（「ください」→「あげて」）
今日あった出来事や経験したことを自ら話さない  主語や目的語、助詞などが抜けやすい☐

話の時系列が分かりづらい

文章で伝えるのが苦手（単語になりやすい）

☐ 他：

＜国語＞
①国語について、お子さんが苦手なことがあればすべてチェックを入れてください。
 ひらがなの読み書き 漢字の読み書き（1～2 年生程度）
 カタカナの読み書き 教科書の音読（文末や助詞を間違えずに読む）

 日記や作文を書く☐ マス目をはみ出さずに文字を書く＜算数＞①算数について、お子さんが苦手なことがあればすべてにチェックを入れてください。
 割り算 文章題☐ 繰り上がりのある足し算・引き算
☐ 九九

 分数

 図形（線対称・点対称など）＜理解面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞・文字の読み書きが極端に苦手で、板書を取りたがらない。
・抽象的な概念の理解が難しい。

感覚面①感覚面でお子さんが気になること・嫌がるものがあればチェックしてください。
 苦手な感覚がある（ 音 ・ 光 ・ 臭い ・ 感触 ・ 食感 ・ 他：
☐ 偏食がある（具体的に：））→給食の配慮 （ 要 ・ 不要 ）☐ 求めすぎる（好きすぎる）感触がある（タオル・ボタン・水・回転・他：）☐ 気づきづらい感覚がある（ 寒暖 ・ 痛み ・ 疲労 ・ 眠気 ・ 他：
 癖がある（ 爪かみ ・ チック・ 他：）＜感覚面全般で心配なこと、学校に伝えたいこと＞・ポロシャツの感触が苦手で、制服が着られるか心配。
・ざわついた教室に居られないことがある。
・人の体臭に敏感で、空気を読まずに大声で臭がることがある。
習い事・趣味
①お子さんの趣味や好きなこと、得意なことについてご記入ください。
・オンラインゲーム、動画を見る
・制作が得意）