循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進に関する調査研究事業
報告書
平成
1

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はじめに

日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会では平成 28 年度、厚生労働省老人保健
健康増進等事業「認知症の症状が進んできた段階における医療・介護のあり方に関する調査研究」を実施した。入院している重度認知症患者（CDR3）、1,004 症例の大規模調査を実施、入院後 3 ヶ月での認知症に伴う心理・行動症状（BPSD）は高い改善率を示し、抗認知症薬投与例数も減少していることが明らかとなった。
認知症医療に取り組む精神科医は適切な薬物療法と多職種チーム連携、環境調整により早期退院を実現していた。
さらに当委員会では平成 29 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業「認知症の症状が進んできた段階における終末期ケアのあり方に関する調査研究」を実施した。認知症の症状が進んできた段階における終末期ケアのあり方には多くの問題が含まれており、終末期の医療やケアをどのように望むかは、本人の自己決定が尊重されなければならない。しかし、本人の意思が確認できない場合は事前に本人が人生の最終段階及びその時の治療に対してどんな考え方を持っていたのかが重要となる。認知症の終末期医療・ケアにおいて本人の意思を尊重するためには、本人と家族等、医療・ケアチームが十分に話し合い、合意を得られなけ
ればならない。また認知症緩和ケアについても今後十分議論する必要があることを結論づけた。
2 年間の調査研究を踏まえて、当委員会では平成 30 年度、厚生労働省老人保健健康増進等
事業「循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進に関する調査研究」を受託した。認知症の人のサポートシステムとしての循環型の仕組みの構築のために医療機関・介護施設等から退院・退所した人の転帰や早期かつ円滑な退院・対処に向けた取り組みの大規模実態調査を行った。
以下の事業を実施した。
（1）日本精神科病院協会の会員病院 1,205 病院、会員病院の介護関連施設 216 施設に対し、質問紙法による実態調査を行い、その把握と分析を行った。
（2）作業部会を発足し、重度認知症患者に対する抗認知症薬の使用方法を含めた包括的な取組みに関するまとめとフローチャート等を作成した。
結果として 495 病院、認知症入院患者数 24,458 人からの回答を得た。入院理由の 82.0％
は BPSD の悪化であり、約半数は自宅からの入院であった。早期退院に向けた取り組みとして、多職種連携・地域連携に加え、認知症クリニカルパスの有用性が示された。その結果、90 日以内に退院した患者は 7 割であった。介護施設等の調査においても、今回、在宅復帰・
在宅療養支援の役割が向上していることが明らかになった。

本研究事業では、作業部会にて認知症が進んだ段階における抗認知症薬の適正使用と認知症診療におけるせん妄を検討し、重度認知症患者に対する抗認知症薬の適正使用と減量・中止についての手引きを作成した。多くの医療・介護施設のスタッフの参考になれば幸いである。
大変お忙しい中、調査にご協力いただいた医療機関・介護関連施設の皆様に深く感謝申し上げます。

公益社団法人

日本精神科病院協会
会長

山崎

學

循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進に関する調査研究事業

〈目次〉
Ⅰ

事業概要

1

Ⅱ

認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査

8

１ 調査概要8

２ 会員病院調査

10⑴ 施設調査票

11⑵ 個別調査票(退院患者票)

23

［考察］

40

３ 介護保険施設等調査

45Ⅲ⑶ 施設調査票

46⑷ 個別調査票(退所者票)

50

［考察］

63

４ 早期退院の取組みにかかる事例分析

67

認知症の進んだ段階における抗認知症薬の使用について70

１ 認知症が進んだ段階における抗認知症薬の適正使用

71

２ 認知症診療におけるせん妄

76

３ 重度認知症患者に対する抗認知症薬の適正使用（減量と中止のタイミングを考える）アルゴリズム（手順）

Ⅳ

総括

91

資料編
ⅰ 認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査
ⅱ 認知症クリニカルパス等（会員病院提供資料）

85

93
調査票

93
101

Ⅰ 事業概要
Ⅰ 事業概要
テーマ番号

１４

テーマ番号

１４

①事業名

循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進①事業名

に関する調査研究事業
循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進②事業実施目的に関する調査研究事業
認知症の方で医療機関・介護施設等から退院・退所された方の転帰や早②事業実施目的

期かつ円滑な退院・退所に向けた取り組みの実態調査を実施し、好事例
認知症の方で医療機関・介護施設等から退院・退所された方の転機や早のみならず再入院事例についても収集・分析し、医療機関・介護施設等
期かつ円滑な退院・退所に向けた取り組みの実態調査を実施し、好事例が参考となる報告書・事例集等を作成し情報提供することを目的とする。
のみならず再入院事例についても収集・分析し、医療機関・介護施設等
また退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的な取りが参考となる報告書・事例集等を作成し情報提供することを目的とする。
組みに関する手引き等を作成し、医療機関等に周知することも併せて目
また退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的な取り的とする。
組みに関する手引き等を作成し、医療機関等に周知することも併せて目

③事業概要

的とする。
有識者、医療関係者で構成される企画委員会・部会を設置し、複数回開

③事業概要

催する。
有識者、医療関係者で構成される企画委員会・部会を設置し、複数回開⑴
全国の精神科病院（1,200病院）や介護施設（950施設）などに質問紙催する。
⑴ 法による実態調査を行い、実態の把握と分析を行う。
全国の精神科病院（1,200病院）や介護施設（950施設）などに質問紙⑵ 部会では先行研究・文献検索等の結果を踏まえ、有識者によるデルフ
法による実態調査を行い、実態の把握と分析を行う。
⑵ ァイ法等を用いたエキスパートコンセンサスで退院・退所後の在宅に部会では先行研究・文献検索等の結果を踏まえ、有識者によるデルフ
おける薬物の使用方法を含めた包括的な取り組みに関する手引き等
ァイ法等を用いたエキスパートコンセンサスで退院・退所後の在宅にの作成を行う。
おける薬物の使用方法を含めた包括的な取り組みに関する手引き等⑶（１）及び（２）により得られた知見を基に報告書・事例集・手引き等の作成を行う。
を作成する。
⑶（１）及び（２）により得られた知見を基に報告書・事例集・手引き等

④事業実施
予定期間
④事業実施
⑤事業実施
予定期間
予定場所
⑤事業実施
⑥事業の効果予定場所を作成する。
内示日 から 平成31年3月31日

及び活用方法
⑥事業の効果分析により認知症患者に対する支援システムモデルを提言できる可能①認知症施策推進総合戦略の循環型の仕組みについて、好事例の収集・性がある。
分析により認知症患者に対する支援システムモデルを提言できる可能及び活用方法まで

内示日 から 平成３１年３月３１日 まで
日精協会館・協力施設（精神科病院、介護保険施設）
日精協会館・協力施設（精神科病院、介護保険施設）①認知症施策推進総合戦略の循環型の仕組みについて、好事例の収集・②特にBPSDによる入院に関して早期退院に向けた取組の情報提供によ性がある。
り、医療機関全体の認知症対応力が向上する可能性がある。
②特にBPSDによる入院に関して早期退院に向けた取組の情報提供によ③再入院等事例に関する情報提供や退院・退所後の在宅における薬物のり、医療機関全体の認知症対応力が向上する可能性がある。
使用方法を含めた包括的な取り組みに関する手引き等の周知により、③再入院等事例に関する情報提供や退院・退所後の在宅における薬物の各医療機関に注意喚起となる可能性がある。
使用方法を含めた包括的な取り組みに関する手引き等の周知により、④認知症患者の心身の状態に応じた最もふさわしい場所での適切なサー
各医療機関に注意喚起となる可能性がある。
ビス例について示すことが出来る。
④認知症患者の心身の状態に応じた最もふさわしい場所での適切なサービス例について示すことが出来る。

1

【調査等計画】
調査名

認知症患者の転帰及び早期かつ円滑な退院・退所に向けた取り組みの実態調査（認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査）

調
査
対

調査対象地区等

全国

調査対象者等①精神科医療機関②介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型

象

老人保健施設、認知症対応型共同生活介護）③上記①②に入院・入所されていた認知症患者
悉皆・抽出の別（抽出）抽出方法：
施設票：悉皆個票：抽出（平成29年4月～9月に入院・入所された認知症患者で、退院・退所された順に5名を抽出）

調査方法①企画委員会にて先行研究及び関連する文献等を収集し、分析する。
②企画委員会にて質問紙を作成する。
③全国の日本精神科病院協会会員病院と関連の介護保険施設に電子メール等による実態調査を実施する。
④調査結果の分析を施行する。
⑤④の分析結果より、取り組み例等の追加調査を実施するか検討を
行う。

調査客対数

①精神科医療機関：1205病院②介護保険施設：954施設③上記①②に入院・入所されていた認知症患者：１医療機関・施設
あたり5名程度

調査内容（主要調査事項及び内容）
施設票：施設概要、BPSDによる入院に関して早期退院に向けた取組状
況、退院支援や地域連携の取組状況等
個票：入院・入所前及び退院・退所時の状況、認知症の病状、退院後の医療介護の提供状況等

調査時期
調査結果の主要集計
項目

内示日

から

平成31年3月31日

施設票：病床数・定員数、平均入院・入所期間、入院・入所患者数、施設基準、BPSDによる入院に関して早期退院に向けた取組事例
数、退院支援や地域連携の取組事例数等
個票：入院・入所期間、性別、年齢、入院形態、BPSDの有無、身体合併症の有無、認知症の病状、ADL及びIADL、退院後の医療介護の利用の有無等

2

１

事業名

１ 循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進に関する調査
事業名
研究事業
循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進に関する調査
研究事業
２

事業の目的

２

事業の目的
認知症の方で医療機関・介護施設等から退院・退所された方の転帰や早期かつ円滑な退院・退所に向けた取り組みの実態調査を実施し、好事例のみならず再入院事例についても認知症の方で医療機関・介護施設等から退院・退所された方の転帰や早期かつ円滑な退収集・分析し、医療機関・介護施設等が参考となる報告書・事例集等を作成し情報提供す院・退所に向けた取り組みの実態調査を実施し、好事例のみならず再入院事例についてもることを目的とする。また、退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的収集・分析し、医療機関・介護施設等が参考となる報告書・事例集等を作成し情報提供すな取り組みに関する手引き等を作成し、医療機関等に周知することも併せて目的とする。
ることを目的とする。また、退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的な取り組みに関する手引き等を作成し、医療機関等に周知することも併せて目的とする。

３

事業の内容

３ 事業の内容
3-1 認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査の実施
3-1 企画委員会において、本事業の目的に沿った情報収集をするため、検討委員会におい認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査の実施て、調査対象、調査方法、調査票（項目）の検討を行い、アンケート調査を実施した。
企画委員会において、本事業の目的に沿った情報収集をするため、検討委員会において、調査対象、調査方法、調査票（項目）の検討を行い、アンケート調査を実施した。
実査後は、同委員会において、回答票の集計作業管理を行うとともに、結果の確認、分析検討等を行った。また、事業目的に対応した認知症施策等の現状を踏まえた考察の実査後は、同委員会において、回答票の集計作業管理を行うとともに、結果の確認、ための協議検討を行った。
分析検討等を行った。また、事業目的に対応した認知症施策等の現状を踏まえた考察のための協議検討を行った。
3-2

退院(退所)後の在宅における薬物使用方法の手引き(仮称)の作成

3-2 作業部会において、先行研究・文献検索等の結果を踏まえ、有識者によるデルファイ
退院(退所)後の在宅における薬物使用方法の手引き(仮称)の作成
法等を用いたエキスパートコンセンサスで退院・退所後の在宅における薬物の使用方法
作業部会において、先行研究・文献検索等の結果を踏まえ、有識者によるデルファイ
を含めた包括的な取り組みに関する手引き等の作成を行った。
法等を用いたエキスパートコンセンサスで退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的な取り組みに関する手引き等の作成を行った。
次ページに、作業部会における同手引き(仮称)の検討・作成の経過を整理する。なお、作業部会における進捗状況等は、企画委員会において随時の情報共有・意見交換が行わ
以下に、作業部会における同手引き(仮称)の検討・作成の経過を整理する。なお、作れた。
業部会における進捗状況等は、企画委員会において随時の情報共有・意見交換が行われ
た。

3

４

実施体制（企画委員会・研究協力者(全体監修)、事務局等の設置）
4-1

企画委員会

委員名簿
所属

氏名

◎

役職

堀井 茂男

日本精神科病院協会
慈圭病院

副会長
理事長・院長

渕野 勝弘

日本精神科病院協会
緑ヶ丘保養園常務理事
理事長・院長

田口 真源

日本精神科病院協会
大垣病院

理事
理事長・院長横山 桂

日本精神科病院協会/高齢者医療・介護委員会
横山記念病院

理事
理事長・院長中川 龍治

日本精神科病院協会/高齢者医療・介護委員会
嬉野温泉病院

委員長
理事長・院長森一也

日本精神科病院協会/高齢者医療・介護委員会
さっぽろ香雪病院

委員
理事長・院長武田 滋利

日本精神科病院協会/高齢者医療・介護委員会
西毛病院

委員
理事長

吉永 陽子

日本精神科病院協会/高齢者医療・介護委員会
長谷川病院

委員
病院長

玉井 顯

日本精神科病院協会/高齢者医療・介護委員会
敦賀温泉病院委員
理事長・院長安藤 琢弥

日本精神科病院協会/高齢者医療・介護委員会
松蔭病院

委員
理事長

佐藤

日本精神科病院協会/高齢者医療・介護委員会
こころの医療センター五色台委員
理事長・院長仁◎ ：委員長〈敬称略〉

研究協力者(全体監修)
所属

氏名

朝田

隆

①東京医科歯科大学 医学部②メモリークリニックお茶の水

役職
①特任教授
②理事長

〈敬称略〉

4

4-2
4-2 手引き作業部会
手引き作業部会 委員名簿
委員名簿
所属

氏名

◎

田口 真源

日本精神科病院協会
大垣病院

理事
理事長・院長

水上
秋下 勝義
雅弘

①東京大学医学部附属病院
筑波大学大学院 人間総合科学研究科②東京大学大学院医学系研究科 加齢医学

①副院長・老
教授
年病科科長
②教授

木村
水上 真人
勝義

日本医科大学千葉北総病院メンタルヘルス科
筑波大学大学院 人間総合科学研究科

部長・教授
教授

岸
泰宏
木村
真人

日本医科大学武蔵小杉病院精神科
日本医科大学千葉北総病院メンタルヘルス科

部長
部長・教授

日本医科大学武蔵小杉病院精神科

〈敬称略〉
部長

◎ ：部会長岸泰宏◎ ：部会長
研究協力者

〈敬称略〉
所属

氏名

4-3

役職

事務局

①東京大学医学部附属病院
秋下 雅弘 事業部 企画調整課 課長 大竹 正道①事業担当者②東京大学大学院医学系研究科 加齢医学

②経理担当者
4-3

役職

事業部

企画調整課

瀬尾 直樹

総務部

経理課

課長

松本 明子

事業部

企画調整課

課長

大竹 正道

事業部

企画調整課

総務部

経理課

事務局
①事業担当者②経理担当者

瀬尾 直樹
課長

5

松本 明子

①副院長・老
年病科科長
②教授

〈敬称略〉

５

企画委員会および手引き作業部会の実施状況と主な議事
企画委員会では、事業全体の進行に関する検討およびアンケート調査や手引き作業部会の進捗に関する確認等を行った。各回の日程、議題、提出資料について以下の通り整理する。

第 1 回 企画委員会
日時：平成 30 年 10 月 12 日

10:00～11:30 （日精協会館）

議題：⑴平成 30 年度老人保健健康増進等事業 (14 番事業)提出書類について⑵施設調査票、患者個別調査票について⑶その他

第２回 企画委員会
日時：平成 30 年 11 月 2 日

11:00～12:00 （日精協会館）

議題：⑴事前協力呼びかけの結果報告について⑵報告書の構成と役割分担について⑶その他

第３回 企画委員会
日時：平成 30 年 11 月 29 日

17:00～18:30 （ホテルインターコンチネンタル東京ベイ）

議題：「認知症患者の退院（退所）・転帰に関する調査」速報値報告について

第４回 企画委員会
日時：平成 30 年 12 月 14 日 16:00～17:00 （日精協会館）
議題：⑴「認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査」集計結果について⑵報告書の構成と役割分担について

第５回 企画委員会
日時：平成 31 年 1 月 24 日 17:15～19:15 （TKP ガーデンシティ PREMIUM 田町）
議題：⑴認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査」集計結果について⑵退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的な取り組み
に関する手引きについて（第 2 回 作業部会）⑶報告書分担ついて6第６回 企画委員会
日時：平成 31 年 2 月 15 日 11:00～12:00 （日精協会館）
議題：「認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査」報告書案について

第７回 企画委員会
日時：平成 31 年 3 月 8 日 11:00～12:00 （日精協会館）
議題： 事業報告書案について

第１回 作業部会 ※第 3 回企画委員会と同時開催
日時：平成 30 年 11 月 29 日 17:00～18:30 （ホテルインターコンチネンタル東京ベイ）
議題：退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的な取り組み
に関する手引きについて

第２回 作業部会 ※第 5 回企画委員会と同時開催
日時：平成 31 年 1 月 24 日 17:15～19:15 （TKP ガーデンシティ PREMIUM 田町）
議題：退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的な取り組み
に関する手引きについて

６ 事業実施期間
平成 30 年 9 月 12 日（内示日）～ 平成 31 年 3 月 31 日

7

Ⅱ

認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査

１ 調査概要【目的】
認知症患者の入院、特に BPSD による入院に関して早期退院に向けた取組、退院支援や地域連携の取組、退院後の医療介護の提供状況、認知症の病状等について実態調査を行い、早期退院や退院後の病状安定に資する取組について把握する。
【調査対象】（1）調査対象機関①日本精神科病院協会の会員病院 1,205 医療機関
②会員病院の運営する下記介護保険施設のうち、2018 年 10 月実施の事前呼びかけにて協力可の回答のあった施設
・介護老人福祉施設（特養）
・介護老人保健施設（従来型老健）／介護老人保健施設（転換型老健）
・認知症対応型共同生活介護（認知症グループホーム）（2）調査対象患者・利用者
平成 29 年 4 月 1 日～9 月 30 日の間に入院入所し、調査日時点（平成 30 年 11 月 1 日）で退院退所された患者・利用者【回答方法】（1）調査日
施設調査票 ：

平成 30 年 11 月 1 日（木）現在

個別調査票 ：

各患者・利用者の基本情報、入院入所・退院退所時の状況（2）回答期日平成 30 年 11 月 30 日（金）（3）回答者

医療職、介護職、事務職など担当箇所に応じてご回答ください。

（4）回答先回答は原則として、調査票のエクセルデータに入力したものを、「電子メール」に添付し日本精神科病院協会あてに返信ください。
E-mail：chousa_k@nisseikyo.or.jp【お問い合わせ先】
公益社団法人〒108-8554

日本精神科病院協会事業部

東京都港区芝浦３－１５－１４

TEL：０３－５２３２－３３１１（土日、祝日を除く平日９：００-１７：３０）
FAX：０３－５２３２－３３０９
メールアドレス／chousa_k@nisseikyo.or.jp

8

担当：大竹・瀬尾※個別調査実施にあたり、各病院・施設に対し調査期間中（11/1～11/30）は以下の書面を加工の上、掲示するよう依頼した。

9

２ 会員病院調査

⑴

施設調査票

1-1

標榜診療科

1-2

認知症担当医師数

1-3

許可病床数・認知症入院患者数

1-4

H29/4/1～9/30 の認知症患者

1-5

貴施設での取り組みについて（主な回答抜粋）

⑵

1-5-1

認知症患者の早期退院に向けた取り組みについて

1-5-2

実際に早期退院につながったケースの要因等について

個別調査票

2-1

基本属性

2-2

入院時／退院時の状況

2-2-1

認知症アセスメントの変化

2-2-2 認知症自立度の変化
2-2-3

ADL の変化

2-2-4

IADL の変化

2-3

入院前の所在

2-4

入院理由

2-5

他の医療機関からの紹介

2-6

退院理由

2-7

退院先所在

2-8

再入院

2-9

退院後のサービス利用［ 考察 ］

10

⑴ 施設調査票
1-1 標榜診療科（有効回答 n502）
標榜診療科は、「精神科」が 502 病院（100.0%）であったほか、「内科」が 273 病院（54.4%）、「心療内科」が 139 病院（27.7%）、「神経内科」が 81 病院（16.1%）と続いた。
図表 1-1 標榜診療科
0

100

200

300

400

500

精神科

502（100.0%）

内科

273（54.4%）

⼼療内科

139（27.7%）

神経内科

81（16.1%）

⻭科58（11.6%）

リハビリ科

32（6.4%）神経科

26（5.2%）脳神経外科

600 (病院数)

5（1.0%）

その他

44（8.8%）1-2 認知症担当医師数（有効回答 n497）
認知症担当医師は、「精神科医」が 480 病院（96.6%）に、合計 2,829.7 人（うち指定医 2,316.2
人）、平均 5.90 人（同 4.85 人）であった。次いで、「内科医」が 232 病院（46.7%）に、合計
352.7 人、平均 1.52 人であった。
図表 1-2 認知症担当医師数
精神科医

うち指定医

内科医

神経
内科医

脳神経
外科医

その他

N

病院

497

497

497

497

497

497

認知症担当医の
いる病院数

病院

480

478

232

31

13

58

%

96.6%

96.2%

46.7%

6.2%

2.6%

11.7%

⼈

2,829.7

2,316.2

352.7

34.4

13.9

132.8

⼈

5.90

4.85

1.52

1.11

1.07

2.29

認知症担当医の合計⼈数(常勤換算)
認知症担当医のいる病院における
平均⼈数

11

1-3

許可病床数・認知症入院患者数（有効回答 n495）

1-3-1

許可病床数

11 月 1 日現在の許可病床数は、全体（495 病院）で 125,730 床、平均 254.0 床で、「精神病床」が 117,985 床、平均 238.4 床とほとんどを占めた。
図表 1-3-1①
全体

⼀般

精神

療養

基本料以外

491

32

19

51

16

1

99.2%

6.5%

3.8%

10.3%

3.2%

0.2%

125,730

117,985

2,530

1,548

3,006

627

34

254.0

238.4

5.1

3.1

6.1

1.3

0.1

495

平均許可病床数

医療

介護

その他

基本料

設置病院数
許可病床数

許可病床数

また、病床数階級別では、「100～199 床が 190 病院（38.4%）と最も多く、次いで、「200～299
床」が 160 病院（32.3%）、「300～399 床」が 73 病院（14.7%）の順であった。
図表 1-3-1②

病床数階級別の病院数（全体）190（38.4%）

(病院数)

200

160
（32.3%）

150
73（14.7%）

100
50

12（2.4%）

41（8.3%）

19（3.8%）

0
〜99床

1-3-2

100〜199床 200〜299床 300〜399床 400〜499床

500床〜

許可病床種類別の認知症入院患者数

続いて、認知症入院患者の状況は、全体（495 病院）で 24,458 人、1 病院あたり平均 49.4 人であった。認知症入院患者が 1 人以上いる病院数は 424 病院（85.7%）で、許可病床に占める
認知症入院患者数の割合は 19.5%であった。

12

図表 1-3-2 認知症入院患者数
⼀般
基本料 基本料以外

療養

全体

精神

認知症
⼊院患者数

24,45822,793

302

141

742

378

0

平均認知症
⼊院患者数

49.4

46.0

0.6

0.3

1.5

0.8

0.0

設置病院数

495

491

32

19

51

16

1

認知症⼊院患者が
いる病院数

424

420

17

7

32

15

0

病院に占める
認知症⼊院患者が所在する割合

85.7%

85.5%

53.1%

36.8%

62.7%

93.8%

0.0%

平均許可病床数

254.0

238.4

5.1

3.1

6.1

1.3

0.1

病床に占める
認知症⼊院患者の
割合

19.5%

19.3%

11.9%

9.1%

24.7%

60.3%

0.0%

医療

介護

その他

認知症入院患者の対病床数の割合は、「10%未満」が 220 病院（44.4%）（うち、71 病院が 0%）、「10～30%未満」が 154 病院（31.1%）、「30～50％未満」が 79 病院（16.0%）であった。
図表 1-3-3 病床数に占める認知症患者比率の構成割合
70％〜
17
3.4%

0%
71
14.3%

50〜70％
25
5.1%

30〜50％
79
16.0%
〜10％
149
30.1%

10〜30％
154
31.1%

13

1-4

H29/4/1～9/30 の認知症患者（有効回答 n506）

平成 29 年 4 月 1 日～同年 9 月 30 日までの認知症入院患者数は 12,464 人で、1 病院あたりの平均は 25.0 人であった。うち、平成 30 年 11 月 1 日までに退院した患者数は 9,126 人（同平均 18.3 人）で、入院患者の 73.2％が最長でも 1 年 7 か月以内に退院していた。
また、退院患者のうち、3 ヶ月以内に同病院に再入院した患者数は 1,272 人（同平均 2.5 人）
で、退院患者の 13.9%を占めていた。
図表 1-4①

H29/4/1～9/30 の入院患者の状況
⼈数合計

平均⼈数

1-4-1

H29/4/1〜9/30 の⼊院患者数

12,464

25.0

1-4-2

うち、H30/11/1 時点の退院患者数

9,126

18.3

(⼊院患者に占める退院の割合)
1-4-3

73.2％
1,272

うち、3 ヶ⽉以内の再⼊院患者数(退院患者に占める再⼊院の割合)

2.5

13.9％

入院期間別の退院患者数をみると、入院期間「30 日以下」の退院患者が 1,943 人と最も多く、次いで、同「61～90 日以下」が 1,903 人、「31～60 日以下」が 1,833 人となっており、累計で、5,679 人（47.6%）が入院期間 90 日以下（約 3 ヶ月以下）の患者であった。また、大きく、入院期間「90 日以下」(急性期)、同「91～365 日以下」（回復期）、同「366 日以上」
（慢性期）に区分した構成割合は 47.6％、31.3％、21.1％となった。
また、再入院患者数は、11,923 人中 1,387 人（11.6%）であった。入院期間別では、「30 日以内」の患者の再入院の割合は 19.0%と相対的に高かったが、入院期間 31 日以上では、概ね11～13%で推移しており、入院期間による特徴的な差異は見られなかった。

14

図表 1-4② 入院期間別の(退院)患者数・再入院患者数
退院患者数

急性期

回復期

慢性期

5,679
(47.6%)

3,733(31.3%)

2,511(21.1%)

再⼊院
患者数

累計の退院患者数

再⼊院
割合

〜30 ⽇

1,943

（~30 ⽇）

1,943

16.3%

370

19.0%

31~60 ⽇1,833（~60 ⽇）

3,776

31.7%

251

13.7%

61~90 ⽇1,903（~90 ⽇）

5,679

47.6%

206

10.8%

91~120 ⽇

1,136 （~120 ⽇）

6,815

57.2%

126

11.1%

121~150 ⽇

636 （~150 ⽇）

7,451

62.5%

79

12.4%

151~180 ⽇

484 （~180 ⽇）

7,935

66.6%

53

11.0%

181~210 ⽇

393 （~210 ⽇）

8,328

69.8%

54

13.7%

211~240 ⽇

317 （~240 ⽇）

8,645

72.5%

41

12.9%

241~270 ⽇

213 （~270 ⽇）

8,858

74.3%

29

13.6%

271~300 ⽇

181 （~300 ⽇）

9,039

75.8%

21

11.6%

301~330 ⽇

143 （~330 ⽇）

9,182

77.0%

18

12.6%

331~365 ⽇

230 （~365 ⽇）

9,412

78.9%

18

7.8%

366 ⽇〜

2,511 （366~⽇）

11,923100.0%

121

4.8%

1,387

11.6%

11,923

図表 1-4③ 入院期間別の(退院)患者数
366⽇以上
(慢性期)
2,511
21.1%

90⽇以下
(急性期)
5,679
47.6%
91〜365⽇以下
(回復期)
3,733
31.3%

15

1-5

貴施設での取り組みについて

1-5-1

認知症患者の早期退院に向けた取り組みについて認知症のある患者の早期退院に向けた取り組みについて、具体的な記述回答が得られた 209
病院のうち、「(院内での)カンファレンス実施」が 60 病院（28.7%）、「クリニカルパス(の導入・活用)」が 53 病院（25.4%）、「地域(院外との)連携」が 42 病院（20.1%）の順となっていた。
図表 1-5-1

認知症患者の早期退院に向けた取り組み
0

20

40

60

カンファレンス実施

60（28.7%）

クリニカルパス53（25.4%）

地域連携42（20.1%）

⼊院時・早期に家族説明

28（13.4%）

多職種連携(院内)
要介護認定

80 (病院数)

18（8.６%）14（6.7%）

他

45（具体的な回答；主な回答抜粋）
1

近隣の認知症グループホームとの連携

2

せん妄・糖尿病・外傷等合併症のある患者を引き受け、積極的に合併症治療を⾏っている3

⼊院時より、ケアマネ、家族、施設等と連携し早期に家庭や施設に退院できるよう調整している。

4認知症検査パスの使⽤、退院施設への紹介

5

担当の医師、看護師、PSW が⽅向性について定期的に話し合い、症状が落ち着いた時点で早期に調整する。

6

当院の地域特性として、BPSD の激しい患者を介護施設や医療機関から受け⼊れて、治療後速やかに在宅・施設等へ退院するという体制ができている。⼊院時に、退院に向けた治療⽅針を確認し、積極的に地域の社会資源と連携を取っている。

7

カンファレンスによる病気・症状等の把握

8

⼊院時より退院先の⽅向付けを⾏い、退院計画を⽴てている。

9

⼊院後 1 ヶ⽉時点の病状説明を⾏い、状態が落ち着けばスムーズに地域へ移⾏できるよう相談、介⼊している。看護師担当制をとり、他職種や家族、関係機関と密な連携をとるよう努⼒している

10

地域の社会資源との密な連携

11

⼊院初期の段階から、主治医、専⾨職種が連携し具体的な退院プランを作成し、家族等へ説明している。家族の⼼理教育などを⾏い、退院後の⽣活を明確にしている。

12認知症に関するクリニカルパスを利⽤しています。

13

認知症治療病棟では、認知症クリニカルパスを利⽤。認知症治療病棟以外では、⾼齢者パスを利⽤。

14

当院では⼊院は原則として急性期治療病棟に⼊院します。⼊院時より家族（及び⼊所施設職員）に対して、①3 か⽉以内の⼊院であること、②⾃宅退院を考えていない場合は、早めに施設⼊所を申し込むこと、それに対して PSW（兼退院後⽣活環境相談員）がサポートすることを説明しています。

16

15

退院⽀援委員会の他、退院に向けたカンファレンスを毎⽉実施している

16①⽣活機能回復訓練を実施し、機能の維持向上に努めている。
②退院⽀援委員会を定期的に開催し、退院後の⽣活に向けて情報共有をしている。

17

⼊院のタイミングから退院に向けた他職種とのケア会議や外部サービスの検討を⼼掛けている。

18

チーム医療の中でミーティングを持ちながら現状把握をし、ADL の低下予防、症状安定を図りながら⽬標
退院⽇を設定し介護認定を受け社会資源の活⽤を提案していく。

19

クリニカルパスの使⽤。 退院促進にむけた定期的な地域移⾏推進検討委員会の開催。

20

認知症に関するクリニカルパスを使⽤し、⼊院から退院に向けた取り組みを⾏っている。

21

⼊院患者全員に精神保健福祉⼠を担当配置して、個別に合った退院促進を⾏っている。

22

ベッド調整会議にて退院⽬標を設定・ケアマネジャーとの連携、情報共有・ADL 低下予防のため⾏動制限を最⼩化にする

23

⼊院時よりアセスメントを⾏い、早期にリハビリスタッフ（PT,OT）を含めた他職種でのアプローチを開始している。

24

⼊院後、1 ケ⽉経過した段階で、ソーシャルワーカー・看護師同席のもと主治医より家族に対し病状説明を実施し、今後の⽅向性について確認している。

25

認知症クリニカルパスを利⽤している。週⼀回スタッフミーティング、⽉⼀回家族⾯談にて病状説明と退院⽀援の進捗確認。

26

退院⽀援委員会で病院スタッフと家族とで退院先について話し合う。

27

クリティカルパスの使⽤、院外の地域事業所などを含めた多職種連携カンファレンスの開催

28

⾝体合併症治療（IVH、点滴、酸素療法、吸引等の医療処置）および⾝体リハ、摂⾷機能訓練（看護師による）を精神科病棟においても提供

29

市、包括⽀援センターと連絡を取り合い、介護認定から在宅復帰や施設⼊所について早期に検討している。

30

⼊院時に推定⼊院期間を設定し、家族や地域の⽀援者とも協⼒し、帰来先の検討、調整をしている。また、介護保険を申請していない⽅については申請し、介護度が現状とかい離している場合は区分変更を⾏
っている。

31

介護保険の確認と⼊院時に⽅向性を決め施設⾒学・申込等を勧めている

32

主治医・退院相談⽀援員(精神保健福祉⼠)・病棟看護師・患者家族で定期⾯談を⾏い、退院に向けた⽀援を⾏っている。

33

N 式⽼年者⽤精神状態尺度を⽤いて治療計画が⽴てられている

34

薬物療法だけでなく精神状態の安定、認知機能の改善のためケースにより回想法を導⼊しています。

35

退院⽀援委員会でケースカンファレンスを⾏っている。

36

早期退院に繋がるよう⽬標を定めて⽣活機能回復訓練等を実施するとともに、退院⽀援委員会にて継続検討している。

37

認知症に関するクリニカルパスを利⽤している。全ケースで⼊院 2 週間後 IC を実施している。Ns と PSW にて⽼健等への施設⾒学を実施している。

38

⼊院時、御家族に認知症に関わる事柄を説明し、基本 3 ヶ⽉での退院を理解してもらい、帰る場所の確保をして頂いている。

39

⼊院時契約の際に、ある程度の⽬安を提⽰し、今後の⽅向性をあらかじめ定めておく。⼊院時に退院の⽬処をしっかり決めるよう医師間で共有。他職種での退院⽀援会議の実施

40

疾患に関係なく、⼊院患者全員に、⼊院時に多職種連携にてカンファレンスを実施している。

41

⼊院時に「3 ヶ⽉以内の退院」となることを伝える。各職種が３ヶ⽉以内ということを意識して治療・⽀援にあたる。（「パス」は作っていないが、パスのような感じで）

42

退院⽀援委員会に院外（地域包括）の⽅に参加していただく。認知症治療病棟クリニカルパスを利⽤し
ている

17

43

地域包括⽀援センターや居宅介護⽀援事業所など、院外の関係機関に⼊院当初より介⼊いただき、共同して退院⽀援を⾏っている。

44

今年度より「認知症家族相談」を開設。短期的⼊院を受け⼊れる為のクリニカルパスを策定中。

45

クリニカルパスは使⽤していないが、⼊院時より家族と相談の上、退院後の⽣活環境を設定しそれに向けて取り組んでいる。

46

病棟スタッフ（看護師・PSW）などが聴取を⾏い、必要に応じて他職種によるカンファレンスをおこなっている。

47

毎週１回定期的に多職種（Ns、PSW、OT、看護助⼿、クラーク）カンファレンスを⾏っている。院内の認知症認定看護師を講師とした定期的な勉強会を開催している。

48

介護⽀援事業所等との退院に向けた会議の複数回開催

49

認知症急性期⼊院パスを利⽤し⼊院時から家族、ケアマネジャーに退院についての話し合いを⾏い、毎⽇、担当看護師から各患者の病棟カンファレンスも⾏っている。

50

認知症クリティカルパス、多職種による定期的なカンファレンス、精神科退院前訪問指導の活⽤

51

退院⽀援パスを導⼊している。パス適⽤後ﾊﾞﾘｱﾝｽが改善しない場合には、「⾒える事例検討会」を⾏っている。

52

⼊院時より退院予定を⽴てて、ケアマネ等と早期にカンファレンスを⾏った。

53

患者本⼈の状態が良くなりつつある段階より、居宅に向けた介護サービスの導⼊、調整、施設等の検索、斡旋、早期の介護保険申請、⾒直しを勧めている

54

利⽤者の状況を把握、共有し、必要な⽀援を⾏った。

55

認知症認定看護師を中⼼としたケアと⼊院環境整備・地域連携による退院後の⽣活を⽀える体制づくり

56

⼊院時に⼊院期間ができるだけ短期になるよう家族等に説明し同意を得て治療を開始している。早期から
PSW 等の退院⽀援を開始し、適時カンファレンスを開催している。

57

認知症についてもクリニカルパスを導⼊し、⼊院直後から退院に向けた取り組みを医師・看護師はもとよりコ
メディカルとともに実施している事。

58

認知症パス・施設⼊所に向けてのパスを利⽤。退院前カンファレンス、ケア会議の開催。

59

医療保護⼊院患者退院⽀援委員会を活⽤している。

60

早期から介護施設と連携を密に図り相談・カンファレンスを⾏うことで退院・⼊院が困難な要因を把握しアプ
ローチを⾏っている。

61

⼊院時に「⼊院診療計画書」を⽤いて⼊院期間を最⼤ 3 か⽉として説明や同意を得て契約します。合わ
せて「認知症患者家族パス」を⽤いて家族やケアマネなどに退院先を確認し⽬標を共に定めます。また⼊院時からクリニカルパスを⽤いています。

62

認知症治療病棟があり、原則３ヶ⽉以内での退院を⽬指したパスを多職種で作成。また退院前訪問やOT による援助法の提案を⾏っている。

63

介護認定の取得、訪問看護、地域の社会資源の活⽤、院内外での話し合い

64

初期集中⽀援チームと連携し、早期の対応

65

専従の作業料法⼠を配置し、早期【退院・転帰】に向けた⽀援を実施している。

66

定期的なカンファレンスや退院⽀援委員会の開催。⼊院時から退院先について確認。必要に応じて介護認定、他施設への申込みについて案内する。

67

⼊院時ご家族に精神保健福祉⼠が退院後の意向を伺いそれに向けての⽀援を早期に開始している。

68

⼊院１ヶ⽉後に多職種によるケア会議

69

退院⽀援会議を随時おこなっている。

70

定期的な(⼊院時、⼊院 2 週間⽬、⼊院 1 か⽉⽬、⼊院 2 ヶ⽉⽬)多職種(Dr、Ns、PSW、OTR、看護補助者)によるカンファレンスなどを実施している

71

在宅退院⾒込みの患者に対しては認知症パスを導⼊している。適宜カンファレンスを⾏っている。

72

退院⽀援部署がある。

73

定期的なカンファレンスを実施。医療保護⼊院者退院⽀援委員会を実施。

18

74

認知症リハビリテーションの実施

75

家族、⽀援者、コメディカルによるカンファレンスを実施している。

76

個別で必要があれば、転院・施設⼊所等の対応をしている

77

患者様の周辺症状の改善がみられ次第、早期に退院後⽣活環境相談員より家族等へ⼊所施設の紹介
及び申し込みを案内し退院に向けた取り組みを⾏う。

78

⼊院時より家族および介護保険事業者、ケアマネと連携する。病状等家族に教育を⾏う。退院後の医療サービスを説明する。

79

⼊院時に⻑期⼊院ができない事を説明。介護保健施設の⼊所申込を早急にしてもらう

80

認知症治療病棟では退院⽀援部署による退院調整を⾏っている。

81

精神保健福祉⼠が中⼼となり、家族への退院後の施設⼊所等を検討するのか、家族へ意向を確認し、院内でカンファレンスを⾏い、早期退院に取り組む

82

受診相談や⼊院相談の場⾯で⽅向性を決定し、在宅復帰ないしは施設⼊所へと⽀援。⼊院に伴い、治療を展開していく⼀⽅で、⾝体⾯の低下といった課題があることを説明。

83

⼊院時より家族と今後について話し合い、退院が可能となった時に、速やかに地域へ移⾏できるよう、可能な限り早くから受け⽫を確保している。

84

⼊院後、1 ヶ⽉時点での評価を⾏ない、家族を交えて今後の⽅向性を確認する。

85

施設から来られた患者については再度施設に戻れる状況になるように情報交換を重ね試験外泊を試み、早期退所に取り組んでいる

86

⼊院時にアセスメントを⾏い、介護保険の申請状況等を把握する。施設からの⼊院、または施設への⼊所が決定した場合、早期から施設と密に連携を⾏い、情報共有を図る。

87

認知症クリニカルパスの利⽤、ケア会議の実施、医療保護⼊院者退院⽀援委員会の有効活⽤

88

要介護認定取得を⼊院早期に⾏い、⼊院時に退院後の⽅向性について治療スタッフで検討する。

89

認知症におけるクリパスを利⽤し症状改善への取り組みを⾏っている。地域福祉連携によって、認知症対応型施設との情報交換を⾏い、対応に向けた症状の緩和を⾏っている。

90

基本的 3 ヵ⽉以内の⼊院期間の説明を家族に⾏っている。

91

認知症に関するクリニカルパスの利⽤、市主体の認知症初期集中⽀援チームに参加し地域医療との連携
を図る。

92

認知症クリニカルパスを運⽤し、早期からの退院⽀援を⾏っている

93

⼊院療養計画時に退院先及び⽀援者の役割分担を明確化。社会資源や退院⽀援に必要な⼿続き等を⽀援者全員が理解し、連携・調整がスムーズに⾏われるよう配慮する。

94

急性期治療病棟で⼊院を受けることが多いので、定期的に他職種が協働し、カンファレンスを開催し早期退院に向けて取り組んでいる。

95

認知症病棟ではクリニカルパスを使⽤し、毎⽉看護スタッフと相談員で話し合いをする場をもっています。

96

カンファレンスの充実を図っています。

97

介護⽀援専⾨員との連携を密にして在宅復帰に繋げる。

98

クリニカルパスなど決められたものはないが、定期的に多職種での話し合いを⾏っている。
クリニカルパスなど決まられたものはないが、定期的に多職種での話し合いを⾏っている。

99

認知症に関するクリニカルパスの利⽤、院内の情報共有以外に申込先の施設や在宅サービス・ケアマネへの早期介⼊、連携。

100 ⼊院時１ヵ⽉⽬にカンファレンスを開催し、症状の把握、ご家族の気持ちの確認、⽅向性を確認している。
⼊院前、インテークでご家族より意向を確認している。

19

1-5-2

実際に早期退院につながったケースの要因等について取り組みの中で実際に早期退院につながったケースの要因について、具体的な記述回答が得られた 179 病院のうち、「院内の多職種連携やカンファレンス」が 61 病院（34.1%）、「地域連
携／ケアマネジャーと連携」が 54 病院（30.2%）、「要介護認定（早期から推奨等）」が 52 病院（29.1%）の順となっていた。
図表 1-5-2

早期退院につながったケースの要因等
0

20

40

80 (病院数)60

院内の多職種連携やカンファレンス

61（34.1%）

地域連携／ケアマネジャーと連携

54（30.2%）

要介護認定(早期から推奨等)

52 （29.1%）

家族との連携・調整・情報提供

41（22.9%）

⼊院時からの早期調整

19（10.6%）

退院後の受⼊先との調整

17（9.5%）他

17（9.5%）（具体的な回答；主な回答抜粋）
1

合併症は⽐較的早く治り、早期退院が可能となるが、その後の受け⼊れ先の選定を⼊院初期から⾏わな
ければ、⼊院のまま待機することになる。

2

施設との調整がうまくいき、患者の状態が安定した時にスムーズに施設に⼊所できた事例があった。

3

スタッフ間で治療や退院⽀援について話し合った。早めの介護認定の取得や再申請の調整、本⼈、家族へ施設等の社会資源の紹介を⾏う事ができた。

4

担当看護師以外も⼊り、他職種で話し合いを重ね、早期の退院が可能となった

5

⼊院間もなくの話し合いで早期に退院可能と判断し介護認定申請⾏った。同時に併設の介護⽼⼈保健
施設⼊所に向け調整し、認定取得後間もなく⼊所となった。

6

早期の介護認定取得と院内在宅関係部署及び、院外関係機関とのケア会議を⾏い、早期退院に結び付けている。

7

退院先が施設となるケースの場合、病院任せにせず家族が相談に出向くよう促した

8

主治医、⼊院病棟 NS、OT、PSW 等により退院プランを話し合い、地域の専⾨職の介⼊や介護保険サービスの利活⽤等を具体的にすることで早期の退院が可能となる。

9①施設⼊所待機中、機能の低下を防ぎ、⼊所につながる。②患者の状態に合わせた介護認定の取得、サービスの提供の準備が迅速にできる。

10

介護認定の区分変更等を⾏い、サービスの⾒直しや訪問看護の取り⼊れにより、⾃宅退院へとつながった。

11

介護認定の取得で早期に施設申込、ケアプランの作成等ができた。ケアマネジャー、訪問看護師と連携することで退院後のサービスの導⼊がスムーズに⾏われた。

12

介護認定（もしくは再認定）の申請を⼊院時期早々に⾏う。⾏いながらケアマネがいる時に連絡を取りながら施設を具体的に検討していく。

13

地域社会資源との連携により治療⽬標が明確となり、早期退院に繋がっている。

20

14

⼊院後すぐにリハビリスタッフが介⼊したり、⽇頃から地域とも顔のみえる関係を構築することで、⾝体機能を維持しながら早期に地域移⾏が可能となった。

15

退院後にスムーズに施設⼊所やデイサービス等のサービス利⽤と結びつき、早期退院に繋がった。

16

病院と患者家族、法⼈内外の居宅介護⽀援事業所、訪問看護、訪問診療、市町村担当者も含めた話し合いの結果、早期退院が可能となった

17

未治療・未介⼊であった患者へ対して、⼊院と同時に介護申請し、地域包括⽀援センターや市の関係各所と連携を取り、服薬調整終了と同時に特養への⼊所が可能となった。
所と連携を取り、服薬調整終了と同時に特養への⼊所が可能なった。

18

多職種で治療・⽀援の進捗や⽅向性を共有することで、早期の退院が可能となった。

19

介護認定の取得、訪問看護の導⼊、院外の地域事業所などを含めた多職種連携カンファレンスの開催

20

⾝体状況の回復や栄養状態の改善が BPSD の改善にも寄与し、病棟等の治療環境を変えることなく⼼⾝両⾯から対応することで、早期の退院が可能となった。

21

多くの患者が施設退院となるが、介護サービスや施設選定など時間がかかるため、病状が落ち着いてからではなく、⼊院時より検討を進めることで早期退院が可能になった

22

医師・看護師・精神保健福祉⼠・作業療法⼠がカンファレンスに参加し状態把握・⽅向性の周知などを
⾏い、病棟全体で退院に向けて⽀援を⾏ったため早期の退院が可能となった。

23

病院内だけでなく、家族、地域の⽀援者とも情報共有し、連携することにより、早期退院が可能になった。

24

介護施設からの⼊院では病院に来てもらい、退院に向けた話し合いを積極的に⾏った。

25

リウマチ等、⾝体看護が継続して必要であったため介護⽼⼈保健施設⼊所を検討した。退院後の⽣活環境を早めに家族と話し合った。

26

⼊院前の施設や在宅関係者と退院後の問題を共有。⾯会を勧め、環境調整を⾏う。

27

早めに施設の申込をして頂いたり、ご家族やケアマネ等と協⼒して退院後のサービスを整えることが出来た。

28

いずれにしても、ゴールの設定を明確にすることで、必要な関わりを実施し、施設とも連携する事で早期の退院が可能となった。

29

在宅⼜は施設で⽇常⽣活が送れるよう、介護認定の取得及び⾒直し、精神科看護師のよる訪問看護
計画等⽀援プランを⽴てることにより早期退院となった。

30

⼊所型、通所型、訪問型の介護保険サービスと関わりがあるため、リアルタイムな空き状況、ご家族へ好事例情報を提供いただけ、介護保険サービスにつながりやすい。

31

介護認定の取得、訪問看護、その他社会資源を活⽤することで、早期退院が可能となった。

32

受け⼊れ施設の要望事項（減薬や薬剤調整して欲しい、夜間帯は眠れるようにして欲しい、⾞椅⼦キー
パーを外せるようになって欲しいなど）の情報共有をスタッフ全員で⾏い、その⽅法を⽴案・実施した。
また、同時にスタッフの関わりの⼯夫や院内での取り組みを施設・家族に伝える事で受け⼊れを早める事ができた。院内の看護者が積極的に講義に参加することで、現場で適切な看護を提供する事ができ、BPSDの早期改善につながり、退院を早める事ができた。

33

⼊院前から患者・家族へ病状や治療の経過を説明し、現状を理解した上で必要な⼿続き等を速やかにおこない、家族・本⼈・主治医・看護部・PSW 等関係職種を含めすべてが共通認識の下での退院調整が可能となり、結果早期の退院調整に繋がるケースが増加している。

34

⼊院後から家族を含めた早期のケース会議を⾏い、常に患者の症状把握をチーム全員で情報共有していることが早期の退院につながっている。

35

院内カンファレンスで⽅向性を決めて、各担当者が役割を確認し実施することで早期退院ができた。

36

介護認定の取得、訪問看護等地域の社会資源を活⽤できるように院内の多職種で構成したチームと協⼒し合い、カンファレンスを重ねたことで早期退院を実現した。

37

本⼈・家族も交え関係する多職種で話しあうので、退院に向けての課題が明確になりやすく、関係者が合意した上で具体的な対策を⽴てやすい。

38

早期に介護認定及び介護度変更の申請に協⼒。訪問看護も有効。施設へ精神科の情報提供書（中播・姫路共通）の活⽤。ケアマネとの連携。

21

39

介護認定の取得、ケアマネとの連携、退院後の通所サービス利⽤の可能性を踏まえた話し合い、家屋訪問の実施による退院後の⽣活環境・⽤具の提案調整で早期退院できた。

40

⼊院時に意向を伺うことで、ケアマネや施設と連携をとり早期に退院につながることがある。

41

退院⽀援会議にケアマネジャーも参加していただくことで、社会資源の利⽤がスムーズに⾏え、早期の退院が可能となった。

42

⼊院時に介護認定の取得などを確認し、取得されていない患者は介護認定を⾏う。各施設、グループホーム等と交流があり、空きが出れば、⼊所可能な患者に⼊所を検討していただき、早期に退院が出来た。

43

退院先が⾒つからずに困る時や、家族の対応が上⼿く⾏かない時に、全医師と各部署の代表者が集まる
ミーティングで話題にして、対応策を話し合っている。

44

施設との連携により、情報の共有を⾏う事で体験⼊所がスムーズに⾏え、退院前訪問と合わせることで施設スタッフがスムーズに受け⼊れた事例が数件あり、外来の継続と訪問看護で現在も再⼊院がなく継続し
ている。

45

院内各職種や地域包括⽀援センター等における連携、介護認定の取得、訪問看護ステーションとの連携強化等で早期退院が可能となった。

46

院内全体の退院⽀援会議で退院⽀援状況を確認し、多職種にて⽀援を検討している。また、院外においても、介護医療連携会議等に参加し、各施設との連携を図っている。

22

⑵ 個別調査票（退院患者票）
続いて、退院患者から 1 回答あたり任意に回答された最大 5 人の個別調査票を整理する。
2-1 基本属性2-1-1 年齢階級（有効回答 n1,843）
退院患者の年齢階級は、「80～84 歳」および「85～89 歳」がともに 488 人（26.5％）と多く、続いて、「90 歳以上」が 332 人（18.0％）、「75～79 歳」が 290 人（15.7％）の順であった。
平均年齢は、82.7 歳であった。
図表 2-1-1 年齢階級
64歳未満
36
2.0%

90歳以上
332
18.0%

65〜69歳77
4.2%
70〜74歳132
7.2%
75〜79歳290
15.7%

85〜89歳
488
26.5%

80〜84歳
488
26.5%

2-1-2 性別（有効回答 n1,844）
性別は、「男性」が 798 人（43.3％）、「女性」が 1,046 人（56.7％）であった。
図表 2-1-2 性別

男性
798
43.3%

⼥性
1046
56.7%

23

2-1-3

入院期間（有効回答 n1,838）

30 日刻みの入院期間をみると、「～30 日」が 524 人（28.5％）と最も多く、次いで、「31～60 日」が 449 人（24.4％）、「61～90 日」が 347 人（18.9%）の順となり、以降、入院期間「301～300 日」まで漸減していた。90 日以内に退院した患者が、全体の 7 割以上を占めていた。
なお、下段の累積入院期間別の退院患者数の推移では、本調査は“退院順の任意の最大 5 名まで″を対象としたものである点に注意を要する。
図表 2-1-3①
⼊院⽇数

患者数

構成割合

〜30 ⽇

524

28.5%

31〜60 ⽇

449

24.4%

61〜90 ⽇

347

18.9%

91〜120 ⽇

181

9.8%

121〜150 ⽇

85

4.6%

151〜180 ⽇

54

2.9%

181〜210 ⽇

51

2.8%

211〜240 ⽇

28

1.5%

241〜270 ⽇

23

1.3%

271〜300 ⽇

12

0.7%

301〜330 ⽇

13

0.7%

331〜365 ⽇

24

1.3%

366 ⽇〜47

2.6%

図表 2-1-3②

92.0% 93.5%
71.8%

80.0%

524

28.5%

796

43.3%

320

17.4%

151

8.2%

47

2.6%

入院期間(累計)別の退院患者数の推移

100.0%

60.0%

入院期間別の患者数

86.3%
81.7%

100.0%
94.8% 95.4%96.1%97.4%

89.2%

52.9%

40.0%

20.0%

28.5%

0.0%
(期間)

24

2-1-4 入院料類型（有効回答 n1,811）
入院時に算定していた入院料の類型について、「精神病棟入院基本料（特別入院基本料を含む）」が 779 人（43.0％）と最も多く、次いで、「認知症治療病棟入院料 1」が 465 人（25.7%）、「精神科急性期治療病棟入院料 1」が 234 人（12.9％）の順であった。
図表 2-1-4 入院料の類型
算定⼊院料

⼈数

構成割合

精神科救急⼊院料 1

111

6.1%

精神科救急⼊院料 2

2

0.1%

精神科急性期治療病棟⼊院料 1

234

12.9%

精神科急性期治療病棟⼊院料 2

17

0.9%

精神療養病棟⼊院料

135

7.5%

認知症治療病棟⼊院料 1

465

25.7%

認知症治療病棟⼊院料 2

10

0.6%

地域移⾏機能強化病棟⼊院料

5

0.3%

精神病棟⼊院基本料（特別⼊院基本料含む）

779

43.0%

⽼⼈性認知症疾患業容病棟（介護保険）

11

0.6%

その他

42

2.3%

2-1-5 診断名（n1,853）
認知症の診断名について、「アルツハイマー型認知症」が 1,215 人（66.1％）と 3 分の 2 を占め最も多く、次いで、「レビー小体型認知症」が 209 人（11.4%）、「血管性認知症」が 163 人（8.9％）の順であった。
図表 2-1-5 診断名
若年性認知症
10
0.5%
前頭側頭型

その他
203
11.0%

認知症
39
2.1%
レビー⼩体型
認知症
209
11.4%

アルツハイマー型
認知症
1,215
66.1%

⾎管性認知症
163
8.9%

25

2-1-6

診断後期間（有効回答 n1,671）

入院時における認知症診断後からの期間について、「1～3 年未満」が 603 人（36.1％）と最も多く、次いで、「入院時未診断」が 375 人（22.4%）、「5～10 年未満」が 284 人（17.0%）、「3～5 年未満」が 275 人（16.5%）の順であった。
図表 2-1-6

診断後期間

10年以上
79
4.7%

⼊院時未診断375
22.4%

5〜10年未満
284
17.0%

1年未満
55
3.3%
3〜5年未満
275
16.5%

2-1-7

1〜3年未満603
36.1%

身体合併症（n1,853）

入院時に身体合併症について、1 つ以上の病名記載のあった 1,413 人（76.3%）について、その内訳をみると、「高血圧(症)」が 557 人（30.3%）と最も多く、以下、「糖尿病」が 297 人（16.2%）、「心不全」が 124 人（6.7%）、「がん」が 100 人（5.4%）の順であった。
なお、1,413 人のうち、合併症記載数が「1 つ」は 498 人（35.2%）、「2 つ」は 435 人（30.8%）、「3 つ以上」が 480 人（34.0%）であった。

26

図表 2-1-7 身体合併症の内訳（主な合併症抜粋）
合併症

該当患者数

罹患割合

1

⾼⾎圧

557

39.4%

2

糖尿病

297

21.0%

3

⼼不全

124

8.8%

4

がん

100

7.1%

5

脳梗塞

92

6.5%

6

脳梗塞後遺症

74

5.2%

7

狭⼼症

65

4.6%

8

⾼脂⾎症

63

4.5%

9

前⽴腺肥⼤(症)

56

4.0%

10 ⾻折

55

3.9%

11 ⼤腿⾻⾻折

51

3.6%

12 ⽩内障・緑内障

51

3.6%

13 腎不全

47

3.3%

14 パーキンソン(病)

47

3.3%

2-2 入院前／退院時の状況
2-2-1 認知症アセスメントの比較
入院前および退院時に認知症に関するアセスメントを行った結果を示す。
HDS-R（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）は、両時点でアセスメント結果記載のあった169 人について、入院時は「10 点以下」が 66 人（39.1%）、「11～23 点」が 95 人（56.2%）、「24
点以上」が 8 人（4.7％）、退院時には、「10 点以下」が 70 人（41.4%）、「11～23 点」が 87 人
（51.5%）、「24 点以上」が 12 人（7.1％）であった。なお、平均得点は、入院時（n824）は 12.3、退院時（n213）は 12.7 であった。
MMSE は、両時点でアセスメント結果記載のあった 72 人について、入院時は「10 点以下」が16 人（22.2%）、「11～21 点」が 45 人（62.5%）、「22 点以上」が 11 人（15.3％）、退院時には、「10 点以下」が 17 人（23.6%）、「11～21 点」が 44 人（61.1%）、「22 点以上」が 11 人（15.3％）であった。なお、平均得点は、入院時（n416）は 14.5、退院時（n100）は 14.8 であった。

27

図表 2-2-1

認知症アセスメントの比較①HDS-R（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）（有効回答 n169）
入院時 n824

平均 12.3

退院時 n213

平均 12.7
⼊院時
⼈数

退院時
⼈数

%

%

10 点以下

66

39.1%

70

41.4%

11〜23 点以下

95

56.2%

87

51.5%

24 点以上

8

4.7%

12

7.1%

②MMSE（有効回答 n72）
入院時 n416

平均 14.5

退院時 n100

平均 14.8
⼊院時
⼈数

2-2-2

退院時
⼈数

%

%

10 点以下

16

22.2%

17

23.6%

11〜21 点以下

45

62.5%

44

61.1%

22 点以上

11

15.3%

11

15.3%

認知症高齢者の日常生活自立度の比較（有効回答 n1,382）

入院前と退院時における認知症高齢者の日常生活自立度は、両時点でアセスメント結果記載のあった 1,382 人について、入院時はランク「M」が 30.2%であったのが、退院時には 20.1%と約 10 ポイント減少し、一方、ランク「Ⅰ」～「Ⅲa」の割合がそれぞれ増加していた。
図表 2-2-2Ⅰ0%認知症高齢者の日常生活自立度の比較
Ⅱa

Ⅱb

20%

Ⅲa

40%

Ⅲb

Ⅳ

60%

M
80%

100%

7.3%
⼊院時

12.2%

19.5%

10.6%

17.1%

30.2%

3.0%
8.2%
退院時

15.3%

23.2%

10.0%

3.5%

28

19.7%

20.1%

2-2-3 ADL の比較（有効回答 n1,749）
入院患者の ADL について、①移動、②移乗、③食事、④整容、⑤更衣、⑥トイレの使用の各
項順に、入院前と退院時それぞれにおける 7 段階評価について比較を整理する。
①移動～⑥トイレの使用のそれぞれの構成割合は異なるものの、いずれも「自立」～「観察」までの割合が減少し、「最大の援助」や「全面依存」の割合が増加していた。
図表 2-2-3 ADL の比較
①移動

⾃⽴

準備のみ

観察

広範な援助

最⼤の援助

全⾯依存

20%

40%

60%

0%

部分的な援助
80%

100%

5.4%
⼊院時

28.1%

退院時

26.1%

18.1%

13.6%

7.8% 8.9%

18.1%

5.7%

②移乗

15.8%

⾃⽴
部分的な援助
0%

20%

12.2%

7.1% 9.4%

準備のみ
広範な援助

23.7%

観察
最⼤の援助

40%

60%

80%

14.5%

8.7% 8.6%

100%

7.0%
⼊院時

28.6%

15.6%

17.2%

6.5%
退院時

26.6%

③食事

14.2%

12.6%

8.3% 9.6%

⾃⽴

準備のみ

観察

広範な援助

最⼤の援助

全⾯依存

20%

40%

60%

0%

22.1%

部分的な援助
80%

100%

4.9%
⼊院時

19.3%

21.6%

23.4%

12.3%

12.9%
5.6%
5.4%

退院時

18.4%

22.0%

20.9%

16.6%

11.9%
4.9%

29

④整容

⾃⽴
広範な援助
0%

準備のみ
最⼤の援助

20%

観察
全⾯依存

部分的な援助

60%

80%

40%

⼊院時

10.3% 10.5%

16.8%

22.5%

退院時

11.0%

15.3%

19.9%

⑤更衣

10.7%

10.0% 8.4%

準備のみ
最⼤の援助

観察
全⾯依存

20%

40%

60%

0%

21.6%

9.3% 8.1%

⾃⽴
広範な援助

100%

25.6%

部分的な援助80%

⼊院時11.0% 10.2%

13.7%

23.4%

10.9%

退院時

11.1% 10.1%

13.4%

20.1%

10.1% 10.2%

9.4%

100%

21.4%

25.0%

⑥トイレの使用
⾃⽴
広範な援助

準備のみ
最⼤の援助

観察
全⾯依存

20%

40%

60%

0%

2-2-4

⼊院時

17.6%

7.3%

14.0%

15.8%

退院時

17.3%

7.1%

13.6%

13.8%

部分的な援助10.7% 9.0%

8.4% 9.5%

80%

100%

25.6%

30.2%

IADL の変化（有効回答 n1,749）

続いて、入院患者の IADL について、①食事の用意、②家事一般、③金銭管理、④薬の管理、⑤電話の利用、⑥買い物、⑦交通手段の利用の各項順に、入院前と退院時の 3 段階評価の比較を整理する。
いずれの項目も、入院前と退院時の評価の構成割合に大きな変化は見られず、「問題ない」
が微増、「いくらか困難」が微減、「非常に困難」がほぼ不変という結果であった。

30

図表 2-2-4 IADL の比較①⾷事の⽤意

②家事⼀般

③⾦銭管理

④薬の管理

⑤電話の利⽤

⑥買い物⑦交通⼿段の利⽤

問題ない

いくらか困難

⾮常に困難

⼊院前

2.7%

13.3%

83.9%

退院時

3.1%

12.1%

84.8%

⼊院前

2.9%

15.8%

81.3%

退院時

3.3%

15.7%

81.0%

⼊院前

2.3%

10.9%

86.8%

退院時

2.7%

10.5%

86.8%

⼊院前

2.3%

11.8%

85.8%

退院時

3.0%

12.3%

84.7%

⼊院前

6.6%

21.0%

72.4%

退院時

7.1%

20.0%

73.0%

⼊院前

3.0%

15.0%

81.9%

退院時

3.3%

14.9%

81.9%

⼊院前

2.7%

10.9%

86.4%

退院時

3.3%

9.9%

86.8%

①⾷事の⽤意（献⽴を考える、⾷材を⽤意する、料理する、配膳する）②家事⼀般（⾷事の⽚付け、掃除、布団・ベッドの整理、家の中の整頓、洗濯など）③⾦銭管理（請求書の⽀払、貯⾦の管理、家計の収⽀勘定）④薬の管理（服⽤の時間、袋からの取り出し、処⽅通りの服⽤）⑤電話の利⽤（⾃分で電話をかける、受ける）⑥買い物（⾷べ物や⾐類など必要な物を⾃分で選び、⽀払う）⑦交通⼿段の利⽤（バス、電⾞などの乗り物による移動）

2-3 入院前の所在（有効回答 n1,831）
入院前の所在（どこから入院に至ったか）について、「自宅」が 889 人（48.6%）と最も多く、次いで、「病院(精神科以外)」が 316 人（17.3%）、「有料老人ホーム」が 114 人（6.2%）、「グループホーム」が 113 人（6.2%）の順であった。

31

図表 2-3

入院前の所在⼊院前の所在

2-4

⼈数

%

⾃宅

889

48.6%

グループホーム

113

6.2%

病院（精神科）58

3.2%

病院（精神科以外）

316

17.3%

特別養護⽼⼈ホーム

110

6.0%

介護⽼⼈保健施設

111

6.1%

養護⽼⼈ホーム

41

2.2%

有料⽼⼈ホーム

114

6.2%

サービス付⾼齢者住宅

43

2.3%

その他

36

2.0%

入院理由（有効回答 n1,838）

入院理由（複数回答）は、「BPSD の悪化」が 1,528 人（82.0%）と 8 割を超え、次いで、「中核症状の進行」が 613 人（33.4%）、「薬剤調整」が 490 人（26.7%）、「介護者等の事情」が 386
人（21.0%）であった。
図表 2-4①
0

入院理由

500

1000

BPSDの悪化

介護者等の事情613（33.4%）490（26.7%）386（21.0%）

拒⾷243（13.2%）

⾝体合併症

220（12.0%）

拒薬188（10.2%）

その他

(患者数)

1528（82.0%）

中核症状の進⾏薬剤調整1500

228（12.4%）

32

BPSD の悪化の詳細（複数回答；n1,528）をみると、「介護者への抵抗」が 737 人（48.2%）、「暴言」が 729 人（47.7%）、「徘徊」が 587 人（38.4%）、「妄想」が 569 人（37.2%）の順であった。
図表 2-4② 「BPSD の悪化」の詳細
0

200

400

600

800 (患者数)

介護者への抵抗

737（48.2%）

暴⾔729（47.7%）

徘徊587（38.4%）

妄想569（37.2%）

⼤声468（30.6%）

暴⾏426（27.9%）

昼夜逆転
幻視
不潔⾏為

338（22.1%）
202（13.2%）
178（11.6%）

他利⽤者危害134（8.8%）

幻聴

126（8.2%）

2-5 他の医療機関からの紹介（有効回答 n1,639）
入院にあたって他の医療機関からの紹介の有無について、「紹介あり」が 892 人（54.4%）、「なし」が 747 人（45.6%）であった。
「紹介あり」患者の紹介元としては、「かかりつけ医」が 614 人（68.8%）、「認知症専門医」
が 46 人（5.2%）、「認知症サポート医」が 9 人（1.0%）、「その他」が 210 人（23.5%）であった。
「その他」の具体的な回答には、一般病院、老健等の施設医師などがあった。
図表 2-5 他の医療機関からの紹介
具体的な紹介元（有効回答 n879）
かかりつけ医
なし
747
45.6%

紹介あり
892
54.4%

33

614

69.9%

認知症サポート医91.0%

認知症専⾨医

46

5.2%

その他

210

23.9%

2-6

退院先所在（有効回答 n1,822）

退院先（退院後の所在）について、「自宅」が 436 人（23.9%）と最も多く、次いで、「病院(精神科以外)」が 404 人（22.2%）、「特別養護老人ホーム」が 215 人（11.8%）、「介護老人保健施設」が 197 人（10.8%）の順であった。
「自宅」が最も多い点は変わらないものの、構成割合としては、入院前が 48.6%であったのが、退院先としては 23.6%と、25 ポイント減少していた。また、入院前は 6%程度であった介護保険施設（「特別養護老人ホーム」、「介護老人保健施設」）が、退院先としては 10%超となっている点も特徴的であった。
図表 2-6①

退院先（退院後の所在）

退院後の所在

⼈数

%

⾃宅

436

23.9%

グループホーム

183

10.0%

病院（精神科）63

3.5%

病院（精神科以外）

404

22.2%

特別養護⽼⼈ホーム

215

11.8%

介護⽼⼈保健施設

197

10.8%

養護⽼⼈ホーム

65

3.6%

有料⽼⼈ホーム

174

9.5%

サービス付⾼齢者住宅

51

2.8%

その他

34

1.9%

図表 2-6② 入院前所在・退院後⑴
⼊院前所在 n1,831

退院先 n1,822

⾃宅

889

48.6%

436

23.9%

グループホーム

113

6.2%

183

10.0%

病院(精神科)

58

3.2%

63

3.5%

病院(精神科以外)

316

17.3%

404

22.2%

特別養護⽼⼈ホーム

110

6.0%

215

11.8%

介護⽼⼈保健施設

111

6.1%

197

10.8%

養護ホーム

41

2.2%

65

3.6%

有料⽼⼈ホーム

114

6.2%

174

9.5%

サービス付⾼齢者住宅

43

2.3%

51

2.8%

その他

36

2.0%

34

1.9%

34

図表 2-6③ 入院前所在・退院後⑵
入院前所在

退院先

100%
90%

23.9%

80%
48.6%

⾃宅

10.0%

70%

3.5%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

22.2%

6.2%

グループホーム

3.2%

病院(精神科)

17.3%

病院

6.0%

特別養護⽼⼈ホーム

6.1%
2.2%
6.2%

介護⽼⼈保健施設

3.6%

養護⽼⼈ホーム

9.5%

2.3%
2.0%

有料⽼⼈ホーム

11.8%(精神科以外)10.8%

サービス付住宅

2.8%
1.9%

他

2-7 退院理由（有効回答 n1,806）
退院理由（複数回答）は、「BPSD 症状の軽快」が 1,011 人（56.0%）と過半数となり、次いで、「薬剤調整の終了」が 475 人（26.3%）、「介護者・施設の事情への対応」が 380 人（21.0%）、「身体合併症の治療」が 312 人（17.3%）であった。
図表 2-7 退院理由
0500

BPSD症状の軽快1,011 （56.0%）

薬剤調整の終了

475 （26.3%）

介護者・施設の事情への対応

380 （21.0%）

⾝体合併症の治療

312 （17.3%）

中核症状の進⾏に対する対処法の習得

164 （9.1%）

⾝体合併症の軽快

156 （8.6%）

拒⾷の改善傾向

152 （8.4%）

拒薬の改善傾向
その他

1,000 (患者数)113 （6.3%）
203 （11.2%）

35

2-8

再入院（n1,778）

退院後 3 ヶ月以内の再入院について、「再入院あり」が 247 人（13.9%）、「なし」が 1,531 人（86.1%）であった。
再入院の理由（記述回答）は、「身体合併症軽快」が 136 人（55.1%）と最も多く、次いで、「BPSD 悪化・再燃」が 70 人（28.3%）、「身体合併症治療のため」が 25 人（10.1%）の順であった。
図表 2-8

再入院および再入院の理由

再⼊院あり
247
13.9%

（再入院の理由 n247）
0

50

100

⾝体合併症軽快70（28.3%）BPSD悪化・再燃
なし
1,531
86.1%

⾝体合併症治療のため

25（10.1%）

その他

19（7.7%）150 (患者数)
136（55.1%）

再入院の理由の詳細について、記述の多かった理由別に主なもの抜粋して整理する。
㋑身体合併症軽快1

⾝体合併症治療終了につき当院へ再⼊院

2

⼀般科病院での⾝体合併症精査が完了し、引き続き当院での⼊院治療継続となったため再⼊院した。

3

経尿道的膀胱結⽯砕⽯術のため転院。施⾏後の再⼊院。

4

⼀般科の治療は終了したが拒⾷、拒薬があった為。

5

⼼不全治療⽬的で他院転院後、急性期の治療が終了し、当院再⼊院。

6

療養型病院に転院予定だったが、出⾎性胃潰瘍のため消化器科へ転科、病状安定の為再度精神科へ転科した。

7

がんの診断ではあったが、精神科的加療が必要であったため

8

他院で⾝体合併症のオペをして再⼊院

9

⿏径ヘルニア OPE のため転院し術後、再⼊院となる。

10

急性硬膜下⾎腫の治療を終えたが、妄想やそれの伴う精神運動興奮がある為、⼊院となった。

11

保存的加療とアルツハイマー型認知症治療のため

12

⾻折治後の転院戻り

13

⼤腿⾻頸部⾻折術後、リハビリの指⽰が⼊らず不穏等もみられ再⼊院。

36

14

誤嚥性肺炎の治療が終わり再⼊院。

15

胃瘻のチューブ交換が終了し、認知症の⼊院加療中であった為、帰院

16

⾝体疾患治療終了するも在宅⽣活困難な為

17

⾝体合併症の治療が終了し、再び不穏状態となり暴⼒⾏為が出現したため転院となった

18⾻折の処置が終了し、精神科の治療をするため

19

左⼤腿⾻遠位端⾻折の治療が終了したため当院へ再⼊院された。

20

⾝体疾患増悪にて⼀般科へ転院。⾝体状態改善にて再⼊院となる。

21

胃瘻造設⽬的にて⼀般科病院へ転院。造設後に当院再⼊院となる。

22

⼿術後の安静保てず、妄想・興奮等不穏状態になり、対応困難とのことで再⼊院となる。

23

⾻折の治療が終了し、引き続き、認知症状の治療が必要だった為。

24

⼼不全による全⾝状態悪化の為転院となったが⼩康状態を得て退院。全⾝状態は落ち着いたが、昼
夜逆転・情動不安定が続いたため再⼊院。

25

⾝体合併症治療終了のため、精神科以外の病院から転⼊院。

26

治療により⾝体疾患は改善したが、介護抵抗・暴⾔などの BPSD がひどくなったため

27

意識レベル低下により他病院に転院していたが症状改善のため再⼊院

28

⾝体合併症は軽減したが精神症状は継続し、治療の必要があったため

29

眼の治療を終え帰⼊院（⼤声、不穏）

30

呼吸状態悪化し⼀般病院へ救急搬送となるが、状態安定したため 3 ⽇後当院へ再⼊院。

31

肺炎を認め⼀般病院へ転院。2 週間後肺炎は軽快したが、易刺激性は継続しており、当院へ転院と
なった。

32

⾻折術後の経過安定し再⼊院

33

⾼カリウム⾎症で転院。急性期を脱し、再⼊院

34

⾝体合併症治療後の再⼊院、BPSD に対する継続治療

35

⾝体合併症の検査が⼀旦終了し、認知症治療継続の必要性あり

36

肺炎治療終了も、認知症状の治療及びリハビリが必要

37

転院理由の右肩蜂巣炎が軽快し、認知症への対応が中⼼となったため

38

転院先より、腎機能低下の治療後受⼊依頼有。治療継続と管理、環境調整を要するため。

39

右⼤腿⾻頚部⾻折術後に対する回復期リハビリ⽬的㋺BPSD 悪化・再燃
1

介護抵抗強く、暴⾔・暴⼒などが⾒られ、⼊居している施設にて対応困難のため再⼊院となった。

2

不眠、暴⾔、介護抵抗が再度活発となったため

3

治療は途中であるが点滴の抜去・無断離院等あり、対応困難にて再⼊院

4

退院後施設での⽣活の中で職員に対する被毒妄想があり拒薬するようになった為。

5

BPSD の再増悪、介護抵抗

6

⽼⼈保健施設スタッフに対し暴⼒⾏為があったため

7

転倒、夜間徘徊のため⾃宅介護が限界

8

BPSD 症状の再燃

9

⼤腿⾻頸部⾻折術後、リハビリの指⽰が⼊らず不穏等もみられ再⼊院。

37

10

他科⼊院中も BPSD ⾒られ、術後に再⼊院。

11

グループホームに戻るも、再び不眠・幻覚に伴う不穏⾏動が⾒られた。

12

不潔⾏為、介護抵抗があり、約 2 週間後に再⼊院となった。

13

介護抵抗、徘徊、異所排泄があり、約 2 カ⽉後に再⼊院となった。

14

退院先の病院で肺炎の治療が終了したが、不眠、不潔⾏為、嚥下機能低下は変わらず、⾃宅での
⽣活が困難

15

病状の再燃（幻視・⼤声）

16

⾝体合併症の為、他院へ転院。その後症状改善したがせん妄、暴⾔、暴⼒がみられ、⾃宅退院は困
難な為、当院へ再⼊院となった。

17

介護保険サービス利⽤出来ず、興奮、家を出ていこうとする⾏為あり、⾃宅での対応困難となった為。

18

介護保険サービス利⽤できず、不眠、易怒性亢進、BPSD 悪化した為

19

⾝体合併症があり「苦しい」と⾔い、不安が増強し、⾃分で対処できず不穏になる。実際には⾝体的な変化はない。

20

施設内での器物破損、騒⾳、暴⾔

21

⾝体合併症の治療が終了し、再び不穏状態となり暴⼒⾏為が出現したため転院となった

22

⼿術後の安静保てず、妄想・興奮等不穏状態になり、対応困難とのことで再⼊院となる。

23

ベッドからの転落が頻回で、⼤声も著明で⼀般病院対応困難。

24

治療により⾝体疾患は改善したが、介護抵抗・暴⾔などの BPSD がひどくなったため

25

⾃宅にも戻って⽣活していたが、急に不安が⾼まり⼿⾸を切る衝動⾏為があり、再度⼊院。

26

BPSD の再燃、介護抵抗27

退院後は⽼健に⼊所したが、体⼒低下・意識消失等が続いたため

28

服薬⾃⼰中断による BPSD 症状の悪化

29

転院するも夜間⼤声出したりあり再⼊院となる

30

⾝体症状改善するも、BPSD 悪化のため

31

外来通院していたが、服薬が不規則となり幻覚・妄想等精神症状が強くなったため、⼊院して服薬訓練を⾏う必要があった

32

家族に対しての妄想が顕著となり、⾒当識障害が⾒受けられ始めた為。

33

徐々に興奮・徘徊・拒絶が顕著となり、家族が対応不可となった為。

34

被害妄想による独語、⾷欲低下、排便困難等により、施設での対応困難㋩身体合併症治療のため
1

右⼤腿部再切断術施⾏のため

2⾻折加療が当院でできるようになったため

3

⼊所後、誤嚥性肺炎となり再⼊院。

4

肺炎 ⼼不全増悪

5

慢性腎不全急性増悪

6

腸閉塞となったため

7

イレウス再発8胃瘻増設のため

38

9

摂⾷異常に伴う、⾝体合併症（糖尿病）の悪化

10

褥瘡の増悪

11

⾷事摂取量の低下・腎盂腎炎罹患

12

⾼齢者であり免疫⼒が低下しているため肺炎に再発が考えられる

13

⾃宅で動きが多く、左ひざを痛め、歩⾏不能の状態になり、単⾝⽣活が困難になったため

14

熱発したため15

イレウスの為、内科へ転⼊院

16

ペースメーカー交換のための転院

2-9 退院後のサービス利用（有効回答 n1,531）
退院後（再入院していない場合）のサービス利用について、「(自院の)外来受診」が 575（37.6%）、「介護保険サービス」が 101 人（6.6%）、「精神科訪問看護」が 35 人（2.3%）の順であった。
なお、「特に利用なし」が 874 人（57.1%）と多くなっているが、これには、退院後のサービス利用等の状況を把握していない場合（“自院の”サービスを利用していない）を含むと考えられる。
図表 2-9 退院後のサービス利用
0

200

400

外来受診
介護保険サービス

600

800

(患者数)

575（37.6%）
101（6.6%）

精神科訪問看護35（2.3%）

重度認知症デイ・ケア

26（1.7%）

その他医療サービス

23（1.5%）

精神科デイ・ケア9（0.6%）

特に利⽤なし874（57.1%）

39

［ 考察 ］

◎施設調査票について
日本精神科病院協会会員を対象に認知症患者の退院・転帰に関する調査を行った。このような認知症患者の退院転帰に関する大規模アンケート調査は他に類を見ない。
認知症担当医師数は回答数 497 病院の内 480 病院で精神科医が担当しており、合計人数は2,829.7 人に及び、そのうち精神保健指定医は 2,316.2 人となった。つづいて内科医、神経内科
医、脳神経外科医と続き、多くの会員病院で認知症を担当している医師がいることがわかった。
続いて認知症入院患者数は、全体（495 病院）で 24,458 人おり、これを日精協会員病院数の1,200 病院に換算すると、約 58,000 人となり多くの認知症患者が入院していることがわかる。
平成 29 年 4 月 1 日～9 月 30 日の入院患者数の合計は 12,464 人であり、うち平成 30 年 11 月 1日までに退院した患者数は 9,126 人と 73.2％の割合で退院している。また入院期間別の退院患者数をみると、退院患者のうち 47％が入院期間 90 日以下で退院しており、約 3 分の 2 が半年以内に退院していた。この結果から、認知症に長期入院はほとんどなく、必要な治療を終えて退院させていることも分かった。
早期退院に向けた取り組みを具体的に回答が得られた 208 病院のうちでは、「カンファレンス実施」が 60 病院と最も多く、続いて「クリニカルパスの活用」「地域との連携」を挙げる病院が多数あり、他にも「入院時・早期に家族説明」、「（院内）多職種連携」、「要介護認定」が次いで挙がった。「カンファレンス実施」については多職種で初期の段階から定期的に話し合いの場を持ち、患者の病気・症状等を把握し、方向性を共有している。どの取り組みも共通して言えること
は、院内院外関わらず家族も含めて「連携」することに重きをおいて取り組んでいる。
続いて早期退院に繋がった具体的なケースの要因としては、「院内連携・カンファレンス」、「地
域・ケアマネとの連携」、「要介護認定」の順に挙げられ、どのケースもそれらを「早い段階から進めること」が強調された。

「認知症患者の早期退院に向けた取り組み」
精神科病院では様々な早期退院に向けて取り組みが施行されていることが明確になったが、考察として病院毎にひとつの特徴に集約して更なる検討を試みた。
回答病院 507 件の内、この設問の自由回答形式に回答があったのは 209 件 41.2％であった。これらの会員病院において、認知症患者の早期退院に向けた取り組みとして重要視されていると考えられる要素を分類してみた。その結果、①多職種会議・ケースカンファレンス・地域連携会議
等の院内・院外における多職種カンファレンスによる早期退院のシステムがある②認知症クリニカルパスを使用している③入院時から早期に退院支援を行うシステムがある、または退院支

援会議を有効活用している④その他（主に治療・療法的な取り組み）と大きく 4 つのカテゴリ

40

ーに分けることができた。内容的には重複する部分もあるが、1 病院当たりいずれかに振り分けて分類した。
以下、分類に従った内訳である。回答病院 209 件を母数とする。
①多職種会議・ケースカンファレンス・地域連携会議等の院内・院外における多職種カンファレ①多職種会議・ケースカンファレンス・地域連携会議等の院内・院外における多職種カンファ レ
ンスによる早期退院のシステムがある：71 病院で、34.0％であった。
②認知症クリニカルパスを使用している：52 病院で、24.9％であった。
③入院時から早期に退院支援を行うシステムがある、または退院支援会議を有効活用している：
60 病院で、28.7％であった。
④その他（主に治療・療法的な取り組み）：26 病院で 12.4％であった。
今回、敢えて分類したが、認知症クリニカルパス、多職種会議、地域連携会議、カンファレン
ス、ケースカンファレンス、退院支援会議、退院支援の早期取り組みのシステム等をキーワードと捉えれば、①～③の取り組みをしている病院となり、その数は 193 病院で、92.3％となる。当たり前の結果だが、この設問に回答した病院は何らかの早期退院の実績に繋がる取り組みをしていると推察できた。
その中で、予想以上に件数が多かったと思われた認知症クリニカルパスについて、どのようなクリニカルパスを使用して、退院に結び付けているか、調査を行った。認知症クリニカルパスを使用していると回答した 52 病院にクリニカルパスの提供と開示の許諾を依頼した結果、16 病院
において承諾がとれたので、そのクリニカルパスを巻末に提示しているので、参考としていただ
きたい。また、日本精神科病院協会 高齢者医療・介護保険員会において作成したものも合わせて掲載している。

「実際に早期退院につながったケースの要因等」
要因についても、病院毎にひとつに集約して分類し、更なる検討を試みた。
回答病院 507 件の内、この設問の自由回答形式に回答があったのは 179 病院 35.3％であった。
実際に早期退院につながったケースの要因について、分類を試みた。①入院前後に介護認定を取得するよう計画した、または介護施設との密な連携を図ったケース ②院内多職種会議・院外における地域連携会議が効果的だった ③入院直後、場合によっては入院前からの退院支援計画、
家族への支援の取り組みや退院支援システムによる効果 ④その他（主に治療・療法的な取り組
み）と、やはり 4 つの分類となった。内容的には重複する部分もあるが、1 病院当たりいずれかに振り分けて分類した。

41

以下、分類に従った内訳である。回答病院 179 件を母数とする。
①入院前後に介護認定を取得するよう計画または介護施設との密な連携を図ったケース：58 件
で 32.4％であった。
②院内多職種会議・院外における地域連携会議が効果的だった：75 件で 41.9％であった。
③入院直後、場合によっては入院前からの退院支援計画、家族への支援の取り組みや退院支援シ
ステムによる効果：34 件で 19.0％であった。
④その他（主に治療・療法的な取り組み）：12 件で 6.7％であった。
入院時もしくは入院前から介護保険に関する本人情報を取得し、介護認定受けていない方に速やかに認定を受けてもらうシステムづくりが肝要であるという結果が、上記の考察と比較しても、顕著であると言える。当然のことではあるが、介護系施設に退院する際に要介護度の認定が必要だが、それを確認、申請する仕組みが受け入れる精神科病院になければ、スムーズな退院支援ができないこととなる。入院の際には、BPSD などの治療のために入院するわけで、病状安定がみえていない段階で、家族に介護申請を依頼することは治療関係に微妙な影響を与える可能性もあり、治療がある程度順調に経過してから介護保険の申請手続きを依頼することが自然である。しかし、それでは 3 ヶ月以内に退院することは困難になると思われる。
そこで重要なことは、多職種によるシステム的な対応である。結果的には①と②③の要素が効
果的なシステムとして機能して重要な要因になっていると推測される。

42

◎個別調査票について続いて退院患者から 1 回答当たり任意に回答された最大 5 人の患者について個別調査票の集計を整理する。
退院患者の年齢階級は有効回答数 1,843 人のうち「80～84 歳」と「85～89 歳」がともに 488 人と多く、続いて「90 歳以上」が 332 人となり、全体の 70％ほどが「80 歳以上」であることがわかった。また男女比であるが 1,844 人中女性が 1,046 人（56.7％）と男性を上回っている。
続いて入院期間をみると、30 日以内が 1,838 人中 524 人（28.5％）と最も多く、次いで 31 日～
60 日が 449 人（24.4％）、61～90 日が 347 人（18.9％）であり、全体の 9 割近くが半年以内に退院していることがわかった
診断名については「アルツハイマー型認知症」が 66.1％と 3 分の 2 を占めており、次いで「レビー小体型認知症」、「血管性認知症」の順であった。また、身体合併症については「高血圧症」が最も多く、次いで「糖尿病」、「心不全」、「がん」、「脳梗塞」の順であり、1,853 人中 1,413 人（76.3％）の患者が入院時何らかの身体合併症がみられて入院している。
入院前/退院時の状況については入院前の自立度や ADL をみても、早く退院した場合は ADL は落ちることはないが、入院期間が(半年以上)長引くと ADL は悪くなる。ただし合併症があり長引いた人も含まれている要因もある。一定程度は軽度期の患者が占め、重症化してからの受け入れに偏重している訳では無いことも窺えた。退院時には ADL が低下する傾向もあるが、BPSD の軽減
治癒や薬剤調整などを目的とした入院である以上、ある程度の低下はやむを得ない面もある。退院による ADL 低下は認知症の進行性病態を考える上で、ADL が低下していく事は不可避であるが、退院後在宅体制の受け入れにより一旦下がった ADL の回復をさせていく事が在宅体制に強く求められることになると思われる。
入院前の所在については自宅が半数で最も多く、入院理由については「BPSD の悪化」が 8 割を超え、これについての詳細をみると「介護者への抵抗」と「暴言」が多くみられ、次いで「徘徊」、「妄想」が順に挙げられている。入院にあたっての他の医療機関からの詳細の有無は、半数以上が「紹介あり」で、その紹介元は「かかりつけ医」が 68.8％である。地域の循環型の仕組みの中で、精神科病院も 一次受け入れ機関としての役割を担っており、上記に合わせて、専門医療提供の役割も担っている。
退院先の所在は入院前と比べると自宅が最も多いのが変わらないものの、23.9％と半減し、介護保険施設や居住系施設への退院が多いのは、在宅復帰の目安が退院後の在宅生活を維持できる体制、家族支援の充実が必要であることも示唆された結果であると推察された。退院理由については「BPSD 症状の軽快」は過半数となり、次いで「薬剤調整の終了」が挙げられた。
退院後 3 ヶ月以内の再入院は 15％程度あるものの、その理由を見ると身体合併症治療による一般病院等への退院後の再入院というケースが一定数程度を占めていることも窺えた。他方、
BPSD の再燃を理由とする再入院もあり、退院患者や家族への継続的な支援や、外来での継続管理

43

の推進など、在宅体制の充実とともに、精神科病院としての課題も見られた。
厚生労働省は平成 24 年 9 月、オレンジプラン（認知症施策推進総合戦略）を改め、平成 27 年
1 月より新オレンジプランとした。新オレンジプランの一つの課題として、「認知症の容態に応じた適時、適切な医療・介護などの提供」が掲げられている。今回の調査では、適時、適切な医療、介護つまり循環型の調査、分析を行なった。その一つ、再入院についての結果は上記の通りであるが、実際の理由としては、①入院により身体合併症が発見され、総合病院に転院そして治療後の再入院、②入院後に身体合併症（骨折、肺炎など）が新たに発生したり、これまであった身体合併の悪化のため転院そして治療後の再入院、③在宅退院となったが、BPSD の再燃や現状では介護困難のための再入院、④施設に入所、再入所したが BPSD の再燃や現場での介護困難のため再入院などの理由があげられる。今後の課題としては、さらに細かな適時、適所の分析を行い、より適切な循環の仕組みを可視化し検討する必要があると思われた。今後も、認知症の容態に応じた適時、適切な医療・介護などの提供にむけ検討、実現できるよう努力したい。

44

３ 介護保険施設等調査⑶ 施設調査票
3-1 定員数
3-2 H29/4/1～9/30 の（認知症の）入所者
3-3 貴施設での取り組みについて（主な回答抜粋）
3-3-1 認知症の入所者の早期退所に向けた取り組みについて（従来型老健のみ）
3-3-2 実際に早期退所につながったケースの要因等について（従来型老健のみ）⑷ 個別調査票（退所者票）
4-1 基本属性
4-2 入所時／退所時の状況
4-2-1 要介護度の変化
4-2-2 認知症自立度の変化
4-2-3 ADL の変化（従来型老健のみ）
4-2-4 IADL の変化（従来型老健のみ）
4-3 入所前の所在
4-4 入所理由
4-5 退所理由
4-6 退所先所在
4-7 再入所
4-8 退院後のサービス利用［ 考察 ］

45

⑶

施設調査票
3-1

定員数

各施設の回答施設数および定員数は、「介護老人保健施設(以下、従来型老健)」が 92 施設、
8,426 人、「介護老人福祉施設(以下、特別養護老人ホーム)」が 19 施設、1,170 人、「認知症対応型共同生活介護(以下、グループホーム)」が 32 施設、504 人であった。
従来型老健の定員数階級別の施設数は、「100～119 人」が 38 施設（41.3%）で最も多く、次いで、「80～99 人」が 32 施設（34.8%）、「50～79 人」が 14 施設（15.2%）の順であった。グループホームのユニット数別の施設数は、「2 ユニット」が 20 施設（62.5%）、「1 ユニット」が 10
施設（31.3%）であった。
図表 3-1
従来型⽼健

各施設の定員数等
特別養護⽼⼈ホーム

施設数

92

19

32

総定員数

8,426

1,170

504

平均定員数

92.7

61.6

15.8

（定員数階級別；従来型老健）（ユニット数別；グループホーム）

38
32（41.3%）（34.8%）

(施設数)

40
30
20
2
（2.2%）

10

グループホーム

(施設数)

40
30

14
（15.2%）

6（6.5%）

0

20
10

10
（31.3%）

20（62.5%）
2（6.3%）

0
〜49⼈

3-2

50〜79⼈80〜99⼈ 100〜119⼈ 120⼈以上

1ユニット

2ユニット

3ユニット

H29/4/1～9/30 の認知症入所者

平成 29 年 4 月 1 日～同年 9 月 30 日までの認知症入所者数について、まず、従来型老健では入所者数 3,734 人、1 施設あたりの平均は 41.3 人、うち、平成 30 年 11 月 1 日までの退所者は
2,239 人（同平均 24.8 人）であった。また、退所後 3 ヶ月以内の再入所者は 673 人で、退所者に占める割合は 30.1%であった。
特別養護老人ホームでは、入所者数 258 人、1 施設あたりの平均は 13.6 人であり、うち、平成 30 年 11 月 1 日までの退所者は 71 人（同平均 3.7 人）であった。また、退所後 3 ヶ月以内の再入所者はいなかった。グループホームでは、入所者数 124 人、1 施設あたりの平均は 3.9
人であり、うち、平成 30 年 11 月 1 日までの退所者は 23 人（同平均 0.7 人）であった。また、退所後 3 ヶ月以内の再入所者は 4 人で、退所者に占める割合は 17.4%であった。

46

図表 3-2 H29/4/1～9/30 の入所者の状況
従来型⽼健

特別養護⽼⼈ホーム

グループホーム

（n91）

（n19）

（n32）

⼈数

平均

⼈数

平均

⼈数

平均

H29/4/1〜9/30 の⼊所者数

3,734

41.3

258

13.6

124

3.9

うち、H30/11/1 時点の退所者数

2,239

24.8

71

3.7

23

0.7

(⼊所者に占める退所者の割合)
うち、3 ヶ⽉以内の再⼊所者数

60.0%

27.5%

673

(退所者に占める再⼊所者の割合)

7.6

30.1%

0

18.5%
0.0

0.0%

4

0.1

17.4%

3-3 貴施設での取り組みについて（主な回答抜粋）
3-3-1 認知症の入所者の早期退所に向けた取り組みについて（従来型老健のみ）
図表 3-3-1

認知症患者の早期退院に向けた取り組み（具体的な回答；主な回答抜粋）
1

薬物療法とリハビリなどによる機能回復

2

⼊所時に在宅復帰について⾯談し、相談員・ケアマネにより定期的に⾯談を⾏っている。

3

⼊所訪問の時点で、退所後の⾃宅での受け⼊れ等確認。その上で退所までのプランを⽴てる。

4

認知症のある⽅のご家族に対し、認知症の理解と対応をお伝えし、受け⼊れやすい気持ちと状況を醸成する。

5

認知症棟配置基準になっている認知症実践者研修及びリーダー研修修了者を配置し在宅へ向けたケアプラン作成を⾏っている。

6

ADL や残存機能が維持できるようなるべく⾃⽴⽀援を⼼掛け、⼊所中から居宅のケアマネジャーにも情報を共有し、早期退所に⼼掛けている。

7

本⼈の状態を正確に詳細に報告する機会を多く設ける。介護⽅法の指導や、再⼊所の件等退所後もフォローアップをしている事を伝え不安の減少に努める。

8

認知症対応型共同⽣活介護の利⽤が可能な利⽤者には早期に紹介することで早期退所につなげている

9

⽀援相談員は、⼊所時に退所に向けて本⼈・家族の意向確認を充分⾏うこととしている。また、⼊所後、退所予定先へ⼊所後訪問を実施している。

10

ご本⼈・ご家族が安⼼して在宅⽣活が送れるようフォロー体制を整える。

11

⾃宅でも⽣活が続けていけるように、安全⾯での物理的環境整備を家族に指導している。

12認知症短期集中リハビリテーションの導⼊。在宅復帰に向けた家族との⾯談。

13

退所後の在宅⽣活を⾒据えたケアプラン作成

14

認知症進⾏防⽌にくもん学習療法を⾏っている

15

早期に併設精神科外来に受診を勧めている。その上で、認知症の評価や援助⽅針を早めに⽴てる。⾃宅退所を希望されない場合には、グループホームの相談も⾏う。

16

認知症状が進⾏した状態での⼊所者が多い中、御家族との連携を密に⾏い、在宅復帰に向けて定期的に話し合いを⾏っている。

47

17

認知症リハビリテーションを個別に実施すると共に、御家族に対し在宅サービスについて説明を⾏う

18

各ユニット（少⼈数）もしくは個別でのパズルや計算の学習療法、⾳楽療法、対⼈交流の仲介など、認知機能低の低下抑制及び感情の安定化を図っている。

19

患者にとって⼼⾝機能が維持・向上が図れる⽣活環境を施設側より提供している。（現在機能が⾼い場
所はグループホーム、要介護度が⾼い場合は特養提案）

20①⾏動障害の軽減や対応⽅法への家族理解を促す。②⼊所時から在宅復帰施設であることを説明し、終⾝対応でないことの理解をしてもらって利⽤契約している。

21

⾝体状況に合わせ退所後の⽣活の場をチャート図で準備し、⼊所時、⼊所後 1 ヶ⽉、その後 3 ヶ⽉毎に患者、家族との⾯談時に使⽤し説明。退所先の⾒学も計画し⽀援中。

22

⼊所前の事前情報収集を⾏い、⼊所検討会においてケアの仕⽅を検討する。アセスメントを多⽅⾯からしっかり⾏いプランを⽴案し、多職種で実践していく。

23

終⾝施設の空床状況確認、家族への終⾝施設⾒学申し込み促し

24

認知症の周辺症状を抑えるために、精神⾯の安定を図る介護ケア、主治医との連携を⾏い、薬剤調整等の対応を⾏う。また、居宅サービス事業者とケアマネへの情報提供をはかり、想起的に在宅⽣活が調整できるように、⽀援している。

25

⼊所相談時点で、在宅復帰施設であることの説明。同時に他施設への申請を促している。

26

⼊所と同時に特養などの⼊所申込みを案内する。

3-3-2

実際に早期退所につながったケースの要因等について（従来型老健のみ）
図表 3-3-2

早期退院につながったケースの要因等（具体的な回答；主な回答抜粋）
1

認知症のご家族に対するご理解と対応について、⾃信を持たれたご家族が居宅への退所を受け⼊れられた。

2

法⼈内に居宅⽀援事業所があるため、情報を共有しやすく退所後のケアプランの作成もスムーズに⾏える。

3

決して無理強いをしない事。必要時には本⼈の状態にあった施設の紹介を⾏う事。

4

認知症の進⾏により独居⽣活が困難になってしまったため、緊急避難的に⽼健を利⽤されたが認知症対応型共同⽣活介護の空きを探し 1 ケ⽉程度で退所となった。

5

OT、PT、介護、看護スタッフがケアマネとともに⼊所後訪問を実施し、退所予定先の環境調査を⾏うことで退所に向けて必要な⽀援の検討ができ、早期退所に繋がっている。

6

通所リハビリテーションやショートステイの提案。

7

ご家族に指導することで認知症の⽅への理解も深まり、⾃宅での⽣活の受け⼊れがスムーズになった。

8

本⼈の状態、利⽤できるサービスの提案等で在宅復帰につなげています。

9

在宅復帰に向けた⾃宅環境調整。施設で在宅⽣活を想定した⽣活活動準備、練習。

10

早期の評価が⾏えたこと。

11

通所リハ・訪問リハでの在宅⽀援と在宅サービス事業者との連携

12

ADL の向上、御家族に認知症を知ってもらい、在宅サービスをご利⽤いただく。

13

介護相談を実施すると共に、在宅サービスや施設のフォローアップに関する説明を⾏なったことで、家族が在宅介護を前向きに検討し早期在宅復帰に繋がった。

14

利⽤形態に対するご家族の理解。

48

15

リハビリ活動参加により職員や他利⽤者とのコミュニケーションの中で、精神的にも安定され、在宅復帰につ
ながった。

16

チャート図は⾃宅のほか、施設、宅⽼所、療養医療機関などに分かれ、具体的な施設名も⽰し、利⽤者、家族がイメージしやすくしています。退所前の事前⾒学も有効です。

17

退所先の環境設定を確認し、同じ環境で⽣活ができるように配慮する。安⼼して落ち着ける環境づくりや活動を提供する。退所時に必要な機関と連携し、詳しくケア内容を伝え退所先でも継続できるよう情報提
供する。

18

終⾝施設と連携を⾏うことで、スムーズな退所ができている

19

個々にあったケアを実施した結果、在宅復帰に繋がった。

49

⑷

個別調査票（退所者票）
続いて、1 回答あたり任意に回答された最大 5 人の退所者にかかる個別調査票を整理する。
4-1

基本属性

4-1-1

年齢階級

退所者の年齢階級について、従来型老健では、「90 歳以上」が 102 人（30.1%）と最も多く、続いて、「85～89 歳」が 93 人（27.4%）、「80～84 歳」が 79 人（23.3%）の順であった。
特別養護老人ホームでは「90 歳以上」の 8 人（61.5%）、グループホームでは、「85～89 歳」の 9 人（45.0%）が最も多かった。
図表 4-1-1
64 歳
以下

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90 歳
以上

339

3

8

13

41

79

93

102

100.0%

0.9%

2.4%

3.8%

12.1%

23.3%

27.4%

30.1%

13

1

0

0

1

2

1

8

100.0%

7.7%

0.0%

0.0%

7.7%

15.4%

7.7%

61.5%

20

0

0

0

2

5

9

4

100.0%

0.0%

0.0%

0.0%

10.0%

25.0%

45.0%

20.0%

⼈数
⽼健
特養
GH

4-1-2

年齢階級

性別

性別は、従来型老健では、「男性」が 127 人（37.5%）、「女性」が 212 人（62.5%）であった。
特別養護老人ホームでは、「男性」38.5%、「女性」61.5%、グループホームでは、「男性」9.5%、「女性」90.5%であった。
図表 4-1-2
⼈数
⽼健
特養
GH

男性

性別
【従来型老健】

⼥性

339

127

212

100.0%

37.5%

62.5%

13

5

8

100.0%

38.5%

61.5%

21

2

19

100.0%

9.5%

90.5%

50

⼥性
212
62.5%

男性
127
37.5%

4-1-3 入所日数30 日刻みの入所日数をみると、従来型老健では、
日刻みの入所日数をみると、従来型老健では、「31～90「31~90 日以下」が日以下」が 99
99 人（29.2%）と最も多く、次いで、「181～365 日以下」が 76 人（22.4％）、「91～180 日以下」が 65 人（19.2%）の順であった。
特別養護老人ホームでは、「181～365 日以下」が 6 人（46.2%）、グループホームでは、「366
日以上」が 9 人（42.9%）と最も多かった。
図表 4-1-3 入所日数30 ⽇以下31〜90
⽇以下91〜180⽇以下

181〜365
⽇以下

366 ⽇
以上

339

63

99

65

76

36

100.0%

18.6%

29.2%

19.2%

22.4%

10.6%

13

0

2

1

6

4

100.0%

.0%

15.4%

7.7%

46.2%

30.8%

21

2

2

5

3

9

100.0%

9.5%

9.5%

23.8%

14.3%

42.9%

⼈数
⽼健
特養
GH

【従来型老健】
(施設数)

99

100
80

65

63

76

60

36

40
20
0
〜30⽇

31〜90⽇ 91〜180⽇ 181〜365⽇ 366⽇〜

4-1-4 診断名
認知症の診断名について、従来型老健では、「アルツハイマー型認知症」が 205 人（60.5%）と約 6 割を占め最も多く、次いで、「脳血管性認知症」が 59 人（17.4%）、「レビー小体型認知症」が 16 人（4.7％）であった。
特別養護老人ホームでは、「アルツハイマー型認知症」が 8 人（61.5%）、グループホームでは、同じく「アルツハイマー型認知症」が 17 人（85.0%）と最も多かった。

51

図表 4-1-4

診断名

アルツハイマー型認知症

レビー⼩体型
認知症

脳⾎管性
認知症

前頭側頭型
認知症

339

205

16

59

6

2

51

100.0%

60.5%

4.7%

17.4%

1.8%

0.6%

15.0%

13

8

0

1

1

0

3

100.0%

61.5%

0.0%

7.7%

7.7%

0.0%

23.1%

20

17

1

1

0

0

1

100.0%

85.0%

5.0%

5.0%

0.0%

0.0%

5.0%

⼈数
⽼健
特養
GH

4-1-5

若年性
認知症

その他

身体合併症

入所時の身体合併症について、従来型老健では、「合併症あり」が 306 人（90.3%）と約 9 割で何らかの身体合併症を有している状況であった。306 人の具体的な病名としては、「高血圧症・高脂血症」129 人（42.2%）、「糖尿病」56 人（18.3%）、「心不全・狭心症」54 人（17.6%）、「大腿骨骨折・骨折」53 人（17.3%）が挙げられていた。
特別養護老人ホームでは、「合併症あり」が 11 人（84.6%）、グループホームでは 18 人（85.7%）であった。
図表 4-1-5
⼈数
⽼健
特養
GH

診断名

合併症あり

なし

339

306

33

100.0%

90.3%

9.7%

13

11

2

100.0%

84.6%

15.4%

21

18

3

100.0%

85.7%

14.3%

合併症

該当⼊所者数【従来型老健】
罹患割合

1

⾼⾎圧・⾼脂⾎症

129

42.2%

2

糖尿病

56

18.3%

3

⼼不全・狭⼼症

54

17.6%

4

⼤腿⾻⾻折・⾻折

53

17.3%

5

がん

17

5.6%

52

4-2 入所前／退所時の状況
4-2-1 要介護度の比較
入院前および退院時それぞれの要介護度について、従来型老健（n324）では、入所前は「要介護 3」が 25.3%と最も多く、以降、「要介護 2」が 22.5%、「要介護 4」が 19.1%の順であった。
退所時には、「要介護 3」が 23.5%、要介護 2、要介護 4 がいずれも 21.6%であった。
特別養護老人ホーム（n13）では、入所前・退所時とも、「要介護 4」が最も多く、グループ
ホーム（n20）では、入所前・退所時とも「要介護 1」が最も多かった。
図表 4-2-1 要介護度の比較
（入所前）
要⽀援1

要⽀援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

324

2

6

61

73

82

62

38

100.0%

0.6%

1.9%

18.8%

22.5%

25.3%

19.1%

11.7%

13

0

0

1

0

4

5

3

100.0%

0.0%

0.0%

7.7%

00%

30.8%

38.5%

23.1%

20

1

1

9

4

3

1

0

100.0%

5.3%

5.3%

47.4%

21.1%

15.8%

5.3%

0.0%

要⽀援1

要⽀援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

324

2

5

47

70

76

70

54

100.0%

0.6%

1.5%

14.5%

21.6%

23.5%

21.6%

16.7%

13

0

0

0

1

4

6

2

100.0%

0.0%

0.0%

0.0%

7.7%

30.8%

46.2%

15.4%

20

0

2

7

3

3

1

3

100.0%

0.0%

10.5%

36.8%

15.8%

15.8%

5.3%

15.8%

⼈数
⽼健
特養
GH

（退所時）
⼈数
⽼健
特養
GH

2-2-2 認知症高齢者の日常生活自立度の比較
入所前と退所時における認知症高齢者の日常生活自立度は、従来型老健では、入所前はランク「Ⅱb」が 16.2%であったのが、退所時には 11.8%と約 5 ポイント減少し、一方、ランク「Ⅲb」～「M」の割合がそれぞれ増加していた。

53

図表 4-2-2

認知症日常生活自立度の比較

（入所前）
⼈数
⽼健
特養
GH

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M

297

7

21

48

117

49

41

14

100.0%

2.4%

7.1%

16.2%

39.4%

16.5%

13.8%

4.7%

12

0

2

3

3

1

1

2

100.0%

0.0%

16.7%

25.0%

25.0%

8.3%

8.3%

16.7%

19

0

1

8

4

3

2

1

100.0%

0.0%

5.3%

42.1%

21.1%

15.8%

10.5%

5.3%

Ⅰ

Ⅱa

Ⅱb

Ⅲa

Ⅲb

Ⅳ

M

（退所時）
⼈数
⽼健
特養
GH

4-2-3

297

6

16

35

118

52

51

19

100.0%

2.0%

5.4%

11.8%

39.7%

17.5%

17.2%

6.4%

12

0

2

1

3

1

3

2

100.0%

0.0%

16.7%

8.3%

25.0%

8.3%

25.0%

16.7%

19

0

1

1

4

1

9

3

100.0%

0.0%

5.3%

5.3%

21.1%

5.3%

47.4%

15.8%

ADL の比較（従来型老健のみ）

従来型老健の入所者の ADL について、①移動、②移乗、③食事、④整容、⑤更衣、⑥トイレの使用の各項順に、入所前と退所時それぞれにおける 7 段階評価について比較を整理する。
①移動～⑥トイレの使用のそれぞれの構成割合は異なるものの、いずれも「自立」～「観察」までの割合が減少し、「最大の援助」や「全面依存」の割合が増加していた。

①移動

図表 4-2-3

ADL の比較

⾃⽴
広範な援助

準備のみ
最⼤の援助

観察
全⾯依存

20%

40%

60%

0%

部分的な援助
80%

100%

4.2%
⼊所時

24.1%

19.9%

16.3%

7.5%4.2%

23.8%

5.1%
退所時

14.8%

18.4%

8.4% 7.5% 8.1%

54

37.7%

②移乗

⾃⽴
広範な援助

準備のみ
最⼤の援助

観察
全⾯依存

20%

40%

60%

0%

部分的な援助
80%

100%

5.4%
⼊所時

25.6%

17.5%

8.4% 7.5%

15.7%

19.9%

4.5%
退所時

③食事

20.5%

14.5%

⾃⽴
広範な援助

準備のみ
最⼤の援助

観察
全⾯依存

20%

40%

60%

0%

10.5% 6.9% 9.6%

33.4%

部分的な援助
80%

100%
3.9%

⼊所時

17.8%

26.5%

25.0%

10.2%

13.0%
3.6%
7.5%

退所時

13.9%

20.2%

20.5%

23.2%

9.9%
4.8%

④整容

⾃⽴

準備のみ

観察

広範な援助

最⼤の援助

全⾯依存

20%

40%

60%

0%

⼊所時 6.0% 12.3%

退所時 5.7% 9.6%

⑤更衣

19.9%

14.8%

⾃⽴
広範な援助

20.5%

15.1%

部分的な援助9.6% 7.5%

9.0% 9.6%

準備のみ
最⼤の援助

観察
全⾯依存

0%

20%

40%

60%

⼊所時 5.1%6.9%

18.7%

22.6%

11.7%

退所時 4.5%6.3% 13.9%

17.5%

80%

7.5%

55

14.2%

100%

24.1%

36.1%

部分的な援助
80%

11.1%

100%

23.8%

36.1%

⑥トイレの使用

⾃⽴
広範な援助

準備のみ
最⼤の援助

観察
全⾯依存

20%

40%

60%

0%

4-2-4

⼊所時

9.6% 5.7%

退所時

7.8% 5.7% 13.9%

18.4%

17.5%

12.3%

9.0%

12.7%

部分的な援助
80%

10.2%

12.0%

100%

25.9%

39.2%

IADL の変化（従来型老健のみ）

続いて、従来型老健の入所者の IADL について、①食事の用意、②家事一般、③金銭管理、④薬の管理、⑤電話の利用、⑥買い物、⑦交通手段の利用の各項順に、入所前と退所時の 3 段
階評価の比較を整理する。
いずれの項目も、入所前と退所時の評価の構成割合に大きな変化は見られず、「問題ない」
が不変ないし微減、「非常に困難」が若干増加という結果であった。
図表 4-2-4①⾷事の⽤意

②家事⼀般

③⾦銭管理

④薬の管理

⑤電話の利⽤

⑥買い物⑦交通⼿段の利⽤

IADL の比較

問題ない

いくらか困難

⾮常に困難

⼊所時

5.1%

6.6%

88.3%

退所時

5.1%

6.0%

88.9%

⼊所時

5.1%

10.5%

84.3%

退所時

5.1%

9.3%

85.5%

⼊所時

4.5%

4.5%

91.0%

退所時

4.5%

3.6%

91.9%

⼊所時

4.8%

6.3%

88.9%

退所時

4.8%

6.0%

89.2%

⼊所時

6.6%

13.6%

79.8%

退所時

6.0%

10.2%

83.7%

⼊所時

4.5%

9.0%

86.4%

退所時

4.8%

8.1%

87.0%

⼊所時

4.5%

6.9%

88.6%

退所時

4.8%

6.0%

89.2%

56

4-3 入所前の所在
入所前の所在（どこから入所に至ったか）について、従来型老健では、「病院(精神科以外)」が 122 人（36.0%）と最も多く、次いで、「自宅」が 90 人（26.5%）、「病院(精神科)」が 80 人
（23.6%）の順であった。
特別養護老人ホームでは、「自宅」、「病院(精神科以外)」がともに 4 人（30.8%）と最も多く、グループホームでは、「自宅」が 11 人（52.4%）と最も多かった。
図表 4-3 入院前の所在
従来型⽼健（n329）

特別養護⽼⼈ホーム（n13）

グループホーム
（n21）

⾃宅

90

26.5%

4

30.8%

11

52.4%

グループホーム

3

0.9%

1

7.7%

0

0.0%

病院（精神科）

80

23.6%

2

15.4%

4

19.0%

病院（精神科以外）

122

36.0%

4

30.8%

2

9.5%

特別養護⽼⼈ホーム

5

1.5%

0

0.0%

0

0.0%

介護⽼⼈保健施設

9

2.7%

0

0.0%

3

14.3%

養護⽼⼈ホーム

2

0.6%

0

0.0%

0

0.0%

有料⽼⼈ホーム

6

1.8%

1

7.7%

0

0.0%

サービス付⾼齢者住宅

3

0.9%

0

0.0%

0

0.0%

その他

9

2.7%

1

7.7%

1

4.8%

4-4 入所理由
入所理由（複数回答）は、従来型老健では、「介護者の事情」が 271 人（82.9%）と 8 割を超え、次いで、「施設に空床(が出た)」が 83 人（25.4%）、「自宅から近い」が 49 人（15.0%）の順であった。
特別養護老人ホームでは、「施設に空床」が 12 人（92.3%）、グループホームでは、「介護者の事情」が 19 人（90.5%）とそれぞれ最も多かった。
図表 4-4 入所理由
介護者の
事情

施設に
空床

⾃宅から
近い

経費が
⾼くない

リハビリ
のため

その他

327

271

83

49

21

19

53

100.0%

82.9%

25.4%

15.0%

6.4%

5.8%

16.2%

13

10

12

8

5

0

1

100.0%

76.9%

92.3%

61.5%

38.5%

0.0%

7.7%

21

19

9

5

1

0

2

100.0%

90.5%

42.9%

23.8%

4.8%

0.0%

9.5%

⼈数
⽼健
特養
GH

57

4-5

退所先（退所後の所在）

退所先（退所後の所在）について、従来型老健では、「病院(精神科以外)」が 142 人（43.3%）と最も多く、次いで、「病院(精神科)」が 52 人（15.9%）、「自宅」が 45 人（13.7%）、「特別養護老人ホーム」が 41 人（12.5%）の順であった。自宅への中間施設としての性格に反し、病院を退所先とする割合が約 6 割に上っていた。
特別養護老人ホームおよびグループホームでは、ともに「病院(精神科以外)」が過半数となり、最も多い退所先となっていた。
図表 4-5

退院先（退院後の所在）

従来型⽼健（n328）

特別養護⽼⼈ホーム（n12）

グループホーム
（n20）

⾃宅

45

13.7%

1

8.3%

1

5.0%

グループホーム

15

4.6%

0

0.0%

0

0.0%

病院（精神科）

52

15.9%

2

16.7%

5

25.0%

病院（精神科以外）

142

43.3%

7

58.3%

11

55.0%

特別養護⽼⼈ホーム

41

12.5%

0

0.0%

1

5.0%

介護⽼⼈保健施設

5

1.5%

0

0.0%

1

5.0%

養護⽼⼈ホーム

4

1.2%

0

0.0%

0

0.0%

有料⽼⼈ホーム

16

4.9%

0

0.0%

0

0.0%

サービス付⾼齢者住宅

3

0.9%

0

0.0%

0

0.0%

その他

5

1.5%

2

16.7%

1

5.0%

【従来型老健】

入所前所在

退所先

100%
90%

13.7%
26.5%

⾃宅

0.9%

グループホーム

23.6%

病院(精神科)

4.6%

80%
70%
60%

15.9%

50%
43.3%

40%
30%

36.0%

病院
(精神科以外)

20%
10%
0%

12.5%
1.5%
2.7%
0.6%
1.8%
0.9%
2.7%

特別養護⽼⼈ホーム
介護⽼⼈保健施設

58

1.5%
1.2%
4.9%
0.9%
1.5%

4-6 退所理由
退所理由（複数回答）は、従来型老健では、「身体合併症」が 143 人（43.7%）と最も多く、次いで、「介護者の事情」が 79 人（23.7%）、「BPSD の悪化」が 41 人（12.3%）の順であった。
特別養護老人ホームおよびグループホームでも、いずれも「身体合併症」を退所理由とする
場合が 76.9%、57.1%と最も多かった。
図表 4-6 退所理由
中核症状 BPSD の
の進⾏
悪化

⼈数
⽼健
特養
GH

拒⾷

拒薬

⾝体
合併症

薬剤
調整

介護者
の事情

その他

327

12

41

9

6

143

13

79

77

100.0%

3.6%

12.3%

2.7%

1.8%

42.9%

3.9%

23.7%

23.1%

13

2

1

2

0

10

0

1

0

100.0%

15.4%

7.7%

15.4%

0.0%

76.9%

0.0%

7.7%

0.0%

21

4

4

2

3

12

1

2

5

100.0%

19.0%

19.0%

9.5%

14.3%

57.1%

4.8%

9.5%

23.8%

【従来型老健】

0

50

100

⾝体合併症

150 (⼈数)
143（43.7%）

介護者等の事情79（24.2%）

BPSDの悪化41（12.5%）

薬剤調整13（4.0%）

中核症状の進⾏12（3.7%）

拒⾷

9（2.8%）

拒薬6（1.8%）

その他

77（23.5%）（その他詳細；主な回答抜粋）
1

⾃宅での⽣活を希望した

2

他施設への⼊所が決まった

3

本⼈・家族の希望

4

本⼈に適した施設への⼊居

5

介護⽼⼈福祉施設への⼊所

6

他施設⼊所が決定したため

7

申請していた特養に空きができたため

8

特養へ⼊所が決定したため

9

本⼈が病院の定期受診を希望したため

10 他施設の空床ができたため
11 家族が特養を希望していた
12 グループホームへの⼊居決定により

59

4-7

再入所

退所後 3 ヶ月以内の再入所について、従来型老健では、「再入院あり」が 71 人（21.1%）、「なし」が 265 人（78.9%）であった。
特別養護老人ホームおよびグループホームでは、再入所はほとんど見られなかった（グループホームで 1 人のみ）。
従来型老健における再入院の理由（記述回答）は、「介護者理由」、「(身体合併症の)治療終了」がともに 26 人（36.6%）と最も多く、その他、「在宅・独居困難」、「リハビリ」がそれぞ
れ 8 人（11.3%）となった。
図表 4-7

再入所および再入所の理由

⼈数
⽼健
特養
GH

再⼊所あり

なし

336

71

265

100.0%

21.1%

78.9%

13

0

13

100.0%

0.0%

100.0%

211

20

100.0%

4.8%

95.2%

【従来型老健】 再入所の理由
0

10

20

30 (⼈数)

介護者理由26（36.6%）

治療終了

26（36.6%）

在宅・独居困難8（11.3%）リハビリ

8（11.3%）その他

4（4.2%）

60

再入所の理由の詳細について、記述の多かった理由別に主なもの抜粋して整理する。
㋑介護者事情在宅での介護が困難との家族からの希望により再⼊所
1

家族が施設での⽣活を希望した為

2

家族による介護ができないため

3

ADL 全般に低下が⾒られ⾃宅での介護が困難となったため

4

介護者のレスパイトのため。

5

家族が現在の状況での在宅⽣活は困難と判断したため

6

⻑期の在宅⽣活が困難なため

7

介護者の外出や休養のため

8

⾃宅での介護負担軽減のため

9

介護者の介護疲れ、レスパイト⽬的

10

在宅介護中に発熱を認めた為、⾃宅介護困難の理由で⼊所

11

介護負担が⼤きく短期間しか介護できない

12

病状が改善し退院となるが介護負担軽減の為

㋺治療終了
1

治療により症状が改善したため

2

⼼不全、肺炎症状軽快したが、在宅介護困難なため。

3

体調不良で当施設を退所して病院に⼊院。再度、当施設に⼊所。

4

肺炎治療後の再⼊所

5

⾝体合併症が安定したため

6

病状回復と安定の為

7

特養申込中だが、順番が来ないため、症状安定し、再⼊所となる。

8

退所後、肺炎で⼊院。ADL が変化したため

9

精神症状安定し、施設での対応可能との主治医の判断から

10

褥瘡部の状態安定し介護⽼⼈保健施設の医療で対応可能との主治医の判断

11

⾝体症状安定し、施設での対応が可能との主治医の判断

12

在宅で誤嚥性肺炎を発病し⼊院、他病院を経由して当施設に⼊所。

13

術後経過良好となったため。

14

脳梗塞の治療終了の為、病院を退院となった。

㊁リハビリ
1

⾻折後のリハビリとケア

2

BPSD に対する症状が軽快し、リハビリ⽬的にて再⼊所

3

⼊所後、症状軽快し、リハビリ⽬的で当施設⼊所。

4

術後のリハビリ⽬的

5

⼊院中、下肢筋⼒低下がみられ、リハビリ、療養⽬的にて再⼊所された

6⾻折治療後のリハビリ、療養⽬的のため

61

4-8

退所後のサービス利用（複数回答）

退所後（再入所していない場合）のサービス利用について、いずれの施設でも「特に利用な
し」が最も多くなっていた。これは、退所後のサービス利用等の状況を把握していない場合（“自施設の”サービスを利用していない）を含むと考えられる。

図表 4-8

デイサービスショートステイ

265

4

8

15

223

100.0%

1.5%

3.0%

5.7%

84.2%

13

0

0

0

9

100.0%

0.0%

0.0%

0.0%

69.2%

20

0

0

1

17

100.0%

0.0%

0.0%

5.0%

85.0%

⼈数
⽼健
特養
GH

退所後のサービス利用

62

その他

特に利⽤なし［ 考察 ］

◎施設調査票について
日精協会員病院が保有する介護保険関連施設は平成 30 年 7 月 1 日時点で介護老人福祉施設が192 か所、介護老人保健施設（従来型老健）415 か所、認知症対応型共同生活介護（認知症グループホーム）353 か所となっている。そのため、回答をいただいた会員病院の介護保険関連各施設
数が従来型老健 92 か所、介護老人福祉施設 19 か所、グループホーム 32 か所となっている。サ
ンプル数に差があるが、平成 29 年 4 月 1 日～9 月 30 日の間の入所者は従来型老健 3,734 人、特別養護老人ホーム 258 人、グループホーム 124 人であり、平成 30 年 11 月 1 日時点での退所者は従来型老健で 2,239 人と退所理由は後述するが 60.0％の者が約60,0％の者が約 1 年以内に退所していた。これに対して、特別養護老人ホームでは 71 人（27.5％）グループホームでは 23 人と、従来型老健と比較すると退所者は少なかった。更にこの退所者のうち、3 か月以内に再入所となった方は従来型老健で 673 人（30.1％）、グループホームでは 4 人（17.4％）、特別養護老人ホームでは再入所者はいなかった。再入所の理由について詳細は後述するが、従来型老健においては、平成 27 年の介護報酬改定や平成の介護報酬改定や H29 年の制度改正で介護老人保健施設の役割が在宅復帰・在宅療養支援である
29 年の制度改正で介護老人保健施設の役割が在宅復帰・在宅療養支援であることが明確になったことにより、従来型老健が終の棲家としての機能ではなく、在宅復帰にことが明確になったことにより、従来型老健が終の棲家としての機能ではなく、在宅復帰に向け向けた取り組みを本格化させている表れと思われる。
た取り組みを本格化させている表れと思われる。認知症のある患者の早期退所に向けた取り組み
認知症のある患者の早期退所に向けた取り組みや、や、早期退所につながった要因として、入所早期に在宅復帰に向けた本人及び家族（介護者）の早期退所につながった要因として、入所早期に在宅復帰に向けた本人及び家族（介護者）の意向確認や、認知症に対する啓発活動の記載がみられた。また在宅復帰のための情報として、意向確認や、認知症に対する啓発活動の記載がみられた。また在宅復帰のための情報として、自自宅だけでなく在宅系施設の情報を早期に確認し、宅だけでなく在宅系施設の情報を早期に確認し、それらの施設との連携を図るなども行われていそれらの施設との連携を図るなども行われていることがみうけられる。また在宅復帰のために、多職種が共同して在宅（自宅だけでなく在宅ることがみうけられる。また在宅復帰のために、多職種が共同して在宅（自宅だけでなく在宅系系施設を含む）訪問をしたり、ケアプランの作成に携わるなどの動きが活発となっていることが施設を含む）訪問をしたり、ケアプランの作成に携わるなどの動きが活発となっていることが自自由記載からうかがわれる。
由記載からうかがわれる。
今回対象となった入所者は認知症に罹患している方なので、在宅で生活する上での問題を解決するためのリハビリ（生活リハビリ）を受けることにより ADL の向上を目指すなどの従来の身体機能改善のための理学療法としてのリハビリよりもむしろ、生活機能向上のための作業療法・言語聴覚療法によるリハビリも取り入れられてきていると思われる。

63

◎個別調査票について
1 回答あたり任意に回答された最大 5 人の退所者（平成 29 年 4 月 1 日から 9 月 30 日の間に対象施設に入所し、平成 30 年 11 月 1 日時点で退所していた方）にかかる個別調査票の集計を検討した。
退所者の基本属性に関しては、従来型老健では 80 歳以上の方が 339 人中 274 人（80.8％）であり、90 歳以上に限定して見ると 339 人中 102 人（30.1％）、特別養護老人ホームでは 80 歳以上
が 13 人中 9 人（69.2％）で、90 歳以上は 8 人（61.5％）であった。グループホームにおいては80 歳以上が 20 人中 18 人（90％）、90 歳以上は 4 人（20％）を占めた。また男女比であるが従来型老健においては、女性の退所者が 339 人中 212 人（62.5％）を占めた。
続いて入所日数をみると従来型老健では 31～90 日以下が 339 人中 99 人（29.2％）で最も多く
次いで 181～365 日以下が 339 人中 76 人（22.4％）であった。特別養護老人ホームでは 181～365日以下が 13 人中 6 人（46.2％）で最も多かったが、特別養護老人ホームの機能を考えると長期入所は当然予想される結果であり、グループホームでも同様であった。
診断名に関しては、3 施設ともアルツハイマー型認知症が最も多く、血管性認知症が次いで多く 3 番目はレビー小体型認知症であった。
身体合併症に関しては 3 施設とも 80％を超える方に身体合併症がみられ、特に従来型老健では 339 人中 306 人 90.3%に身体合併症がみられた。その内容として、高血圧・高脂血症が最も多く次いで糖尿病や心不全、骨折やがんもみられた。
要介護度の比較であるが、従来型老健においては入所前の介護度は要介護 1～5 まで特に偏りは見られなかった。特別養護老人ホームは原則要介護 3 以上の方が入所の対象になるため 1 名以
外は要介護度 3 以上であった。グループホームに関しては要介護 1・2 が 65％を占めた。特別養護老人ホームやグループホームに関しては利用者の介護度に傾向がみられるが、従来型老健は介護度による偏りは見られなかった。また、退所時の要介護度の変化は 3 施設ともに入所時と比較しても変化はなかった。
次に認知症高齢者の日常生活自立度に関しては、従来型老健においては入所前よりも退所時の方が悪化傾向が見られている。その要因として、従来型老健においては BPSD の悪化により精神科病院に入院して治療を受けるケースも少なからず存在することや、日常生活自立度に関しては、自立度が悪化しても M のレベルにならなければ環境調整によって在宅系施設でも対応可能なケ
ースもみられるため、このような結果が得られたと考えられた。
続いて従来型老健のみだが入所時から退所時での ADL（①移動
更衣

②移乗

③食事

④整容

⑤

⑥トイレの使用）を比較した。すべてに ADL に関して退所時の方が低下する傾向がみられた。前述したが、認知症の方の在宅系施設への退所を妨げるのは認知症高齢者の日常生活自立度
M に相当するような BPSD が出現している方であり、ADL の低下は特に退所を妨げる要因とはなっていないと思われた。

64

同様に従来型老健のみだが IADL（手段的日常生活動作）（①食事の用意 ②家事一般 ③金銭
管理 ④薬の管理 ⑤電話の利用 ⑥買い物 ⑦交通手段の利用）関して入所時と退所時の変化をみた。IADL に関してはほとんどの項目で非常に困難が 8 割以上であり、いくらか困難まで含め
るとほとんどの項目で 95％を超え、この傾向は退所時も変化はなかった。
自宅だけでなく在宅系施設まで含めると IADL の改善は ADL 同様、退所には影響を与えないと考えられた。
入所前の所在に関しては従来型老健では精神科以外の病院からが 329 人中 122 人（36.0%）と人（36,0%）と最も多く、次いで自宅の 90 人（26.5％）人（26,5％）、精神科病院の 80 人（23.6％）と続いた。特別養護老人（23,6％）と続いた。特別養護老人ホームでは、自宅と精神科以外の病院かそれぞれ 13 人中 4 名（30.8％）で最も多く、次いで名（30,8％）で最も多く、次いで精神科病院 2 人（15.4％）であった。グループホームでは自宅からが人（15,4％）であった。グループホームでは自宅からが 21 人中 11 人（52.4％）と人（52,4％）と最も多く、次いで精神科病院 4 人（19.0％）
人（19,0％）、介護老人保健施設 3 人（14.3％）であった。
人（14,3％）であった。
入所理由に関しては、従来型老健では「介護者の事情」が 327 人中 271 人（82.9％）と圧倒的人（82,9％）と圧倒的に多く、その傾向は特別養護老人ホームやグループホームでも同様だった。特別養護老人ホーム
では「空床ができたから」といった空き待ちも多かった。
「介護者の事情」に関しては精神科や一般科の病院から退院許可はでても介護力の問題ですぐには自宅での受け入れが困難であるとか、
BPSD は落ち着いたが家族（介護者）の理解や環境調整が整っていないなどの様々な内容が含まれていると思われた。特別養護老人ホームに関しては、上記の理由の他、経済的な問題や空床がない（特に自宅に近いところ）などの理由が多かった。グループホームに関しても、BPSD に対応できないなどの介護者の事情が多く、施設が小規模であるため空床がないなどの理由が多くみられた。
退院先（退所後の所在）は従来型老健では、精神科以外の病院が 142 人（43.3％）と最も多く、次いで精神科病院が 52 人（15.9％）、自宅が 45 人（13.7％）、特別養護老人ホームが 41 人（12.5％）であった。精神科以外の病院への退所は、退所理由の項目でもあがっているが「身体合併症によるもの」が多いためと考えられ、精神科病院への退所は BPSD の治療目的と考えられる。また、自宅や特別養護老人ホームへの退所は、状態改善やサービス調整によって在宅介護が可能になり在宅復帰に至ったケースや待機していた特別養護老人ホームへの入所が決まったケースなどが考えられる。また、有料老人ホームやサービス付き高齢者住宅へ退所する方が少なからずみられることは、認知症があっても対応のできる施設が増えてきていることも考えられる。
入院前の所在が自宅 26.5%に対して、退所後は自宅が 13.7％、特別養護老人ホームが 12.5％（入所前 1.5％）、グループホームが 4.6％（入所前 0.9％）であることから考えると、従来型老健の認知症患者で病院に入院を要する方以外の退所先は、自宅への退所可能なものは半分くらいであり、その他は在宅系施設あるいは特別養護老人ホームなど長期療養可能な施設になっていることがうかがえる。
退所理由については 3 施設とも身体合併症が最も多く、従来型老健で 143 人（43.7％）、特別65

養護老人ホーム 10 人（76.9％）、グループホーム 12 人（57.1％）であった。また、3 施設とも認知症中核症状の悪化、BPSD の悪化が共通していた。また、拒食・拒薬なども退所理由にあがっていることから、医療が必要な状態になった場合に病院に入院するための退所（あるいは施設での看取りが行われたケースもあるかもしれないが）の傾向があると考えられた。また、従来型老健では他の施設とちがって「介護者の事情」が 79 人（23.7％）と 2 番めに多い理由にあがっていたが、介護者が認知症をどの程度受け入れて介護できるかが退所受け入れの事情に関わっているとも考えられた。また「その他の理由」では特別養護老人ホームへの入所やグループホームへの入所などが理由にあがっていた。
再入所については、従来型老健では「再入所あり」は 71 人（21.1％）、「なし」265 人（78.9％）であった。特別養護老人ホームやグループホームでは再入所はほとんど見られなかった。
再入所理由としては「介護者理由」が 26 人（36.6％）、「治療終了」26 人（36.6％）であり、「介
護者の理由」では在宅介護が困難になった、レスパイトが必要などの理由が多く、「治療終了」
は、身体合併症や BPSD が改善し病院からの退院の受け入れとしての再入所が主な理由であった。
その他、「骨折後のリハビリ」や「入院後の ADL 低下への対応」などが理由にあがっていた。
再入所の理由や退所先の結果から、認知症患者の場合、身体合併症や BPSD など治療のために入院が必要な時期や、症状が安定して自宅等での療養が可能な時期、家族の介護疲れなどへの対応で施設入所が必要なる時期など、いろいろな時期を繰り返していて、それぞれの時期に合わせた対応を行うことが老健施設の役割として示された結果となることが伺えた。
退所後再入所していない場合のサービス利用は、いずれの施設も「特に利用なし」が最も多かったが、自施設以外のサービス利用を把握していない場合も多いと考えられた。
自施設以外の施設利用についても、担当ケアマネジャーとの連携、多施設協働での認知症患者の状態把握やサービス連携を行い、認知症患者がそれぞれの病状や病期に合ったサービスの利用を受けられ、住み慣れた地域や場所での生活が維持できる方法を考えていくことが重要と考えられた。

66

４ 早期退院の取組みにかかる事例分析

認知症患者の早期退院に向けた取り組みについての自由形式による回答を P.16～22 に掲載している。この中で出現頻度の多いキーワードを抽出した結果を図表 1-5-1 に示した。カンファレンスの実施、クリニカルパス、地域連携が上位 3 つであった。同様に実際に早期退院につながったケースの要因についても、自由形式で回答を得た中から出現頻度の多いキーワードを抽出した
結果を図 1-5-2 に示した。院内の多職種連携やカンファレンス、地域連携／ケアマネジャーと連携、要介護認定（早期から推奨など）が上位 3 つであった。
会員病院調査、介護保険施設調査のそれぞれの集計分析結果および考察を踏まえて、認知症患者の早期退院を可能とするシステムについて、モデル事例を作成した。

【入院前の準備】①日頃からの地域連携をおこなっておく
連携先・連携施設：グループホーム、介護老人保健施設、行政、包括支援センター、
介護支援事業所
連携職種・チーム：ケアマネジャー、初期集中支援チーム②クリニカルパスの整備【入院時】③入院時からの退院を見据えたアセスメント
入院時から家族におおよその入院期間などを含めた入院療養計画書の作成と説明
入院治療 病院内における多職種チーム対応
職種：医師（精神科、内科）、歯科医師、看護師、薬剤師、PSW、OT、PT、栄養士、検査技師
役割：治療部門、リハビリ部門、ソーシャルワーク部門（退院支援相談員）【以下クリニカルパスに沿って診療】④各部門による対応
治療部門：治療目標（BPSD）を決定して診断、病状査定、処方・薬剤整理、服薬援助、精神療法、回想法、集団療法 などで精神症状の軽減を図る
身体合併症管理：処方及び薬剤整理
リハビリ部門：摂食機能訓練（摂食嚥下チームによる誤嚥の査定と予防訓練）、生活機能回復訓練、ADL 低下の予防
ソーシャルワーク部門：介護保険の確認、介護認定申請、退院先選定
ソーシャルワーク部門：介護保険の確認。介護認定申請、退院先選定67

⑤多職種によるカンファレンスの実施
パスよる計画的開催及び病状、状況に応じた臨時開催（退院支援委員会を兼ねることあり）
病状査定、治療成果の確認、バリアント査定、治療計画、退院後サポート体制の査定と整備。
⑥家族、地域の支援者等への対応
病状説明、対応アドバイス、服薬、栄養、指導
ACP もしくは DNR について説明と同時進行⑦退院前訪問【退院後】⑧通院先との連携⑨退院後訪問⑩ケアマネジャーとの介護事業所との連絡⑪合併症治療転院の場合、再入院受け入れ⑫病状進行、再燃の際、再入院アセスメント

循環型の仕組みの構築に向けた円滑な退院を実現させるべく精神科病院における入院加療についてそのシステムをモデル事例として提示した。認知症は現段階では難治進行性疾患である。
それ故に医学モデルだけでは対処できず社会モデルでの対応が不可欠である。身体の中にある病
気、あるいは故障した部分を正常の状態に近づけようとする医学モデルと障害は身体の外にあるので、社会が変化をして当事者が希望することを実現させようとする社会モデルはどちらか一方のみでアプローチすると、時にそれぞれの仕事に従事する人たちを分断してしまう。医学モデル
を学んで資格を有した医療従事者は、認知症を診断したら、治せないのでそれまでで、後は社会モデルの場である介護が担うという極端な概念に陥ってしまうことになる。それ故、介護の場＝福祉の充溢がなされていないから患者たちは病院におきざりにされているという声がときにあがる。しばしばこの論理に医療従事者そのものもからめ捕られていて、退院できないのは福祉が充実していないからだと他責的となりすっかり諦めていることすらある。
しかし、今回の調査では、前述した稀有を払拭する結果として多くが短期間での退院を可能としていた。しかも、身体合併症を抱えた対処困難と想定される場合もこの中には含まれている。
治療部分は医学モデルですすめ、入院時から地域への退院を見据えた社会モデルアプローチをす
すめるこの両者が融合したモデルを可能にしているのは、それまで、統合失調症をはじめとした
長期慢性難治性疾患の患者とともに治療をすすめてきた精神科病院であるからこそ可能であると言える。
早期退院には地域連携がかかせない。入院患者の多くの社会復帰を多職種で後押ししてきた、
精神科病院の歴史があるが故と考える。

68

昨年、認知症の症状が進んできた段階における終末期ケアの在り方に関する調査研究事業報告書を作成した。認知症を発症してから、終末期までの過程における循環型のしくみとは、施設と病院、あるいは、在宅と病院という図 A のような平面的なしくみではなく、ACP（人生会議）を踏まえた立体的なしくみ図 B である。その中で精神科病院は、固定した立ち位置にいるのではな
く、患者あるいは当事者本人の病状、病態、にあわせてあるいは、本人をとりまく環境の変化に合わせて必要な時に必要な対応をいつでもできる立場でいるのが望ましい。そのためには、地域に開かれた病院であることが求められる。

69

Ⅲ認知症が進んだ段階における抗認知症薬の適正使用について
本事業内で設置した作業部会では、先行研究・文献検索等の結果を踏まえ、有識者によるエキスパートコンセンサスで退院・退所後の在宅における薬物の使用方法を含めた包括的な取り組みに関する手引き等の作成を試みた。
作業部会委員による「認知症が進んだ段階における抗認知症薬の適正使用」ならびに、「認知症診療におけるせん妄」について検討および作業の結果、今回は前者について「重度認知症患者に対する抗認知症薬の適正使用（減量と中止のタイミングを考える）アルゴリズム（手順）」として作成するに至った。
次頁以降に、その内容を整理する。

70

１．認知症が進んだ段階における抗認知症薬の適正使用
１．認知症が進んだ段階における抗認知症薬の適正使用Ⅰ．本研究の目的
Ⅰ．本研究の目的 2018 年 5 月に HAS がアルツハイマー病に対する非薬物療法による患者ケア
フランスにおいて我が国では急速な高齢化に伴い、認知症患者数は急増し、2013 年の全国調査から 462 万を実践するためのガイドライン等を発表したことを受け認知症治療薬 4 剤の保険償還停止を行人とされている。現在アルツハイマー型認知症の治療薬として、コリンエステラーゼ阻害剤
った。欧米の一部の国も検討をはじめている一方、あまりに拙速であるという批判もある。
3 剤（ドネペジル、ガランタミン。リバスチグミン）と NMDA 受容体拮抗薬メマンチンの４
そのような中、抗認知症薬を用いた重度アルツハイマー型認知症（ATD)の診療（保険適用は、剤が使用され、これら抗認知症薬の使用については、ガイドラインに記載されている（日本
コリンエステラーゼ阻害薬ドネペジルとメマンチン）に対する参考情報を提供することを意図し神経学会、認知症疾患診療ガイドライン）。このなかで重度認知症に対しては、「効果が無て作成された。つまり、重度
ATD 患者に対する抗認知症薬の適正使用の観点から減量・使用中止
かったり、副作用で継続できなくなった場合には投与中止も考慮するが、薬剤の中止により認知機能低下が急速に進行する例があり投与中止の判断は慎重に行う」とされている。しかを含めた検討のプロセスを提示するものである。
しながら、重度認知症に対して投与継続や中止の判断が困難な場合が少なくない。フランス認知症が著しく進行した段階（嚥下・摂食不能、寝たきり状態など）、認知症薬の効果が疑わしにおいて 2018 年 5 月に HAS がアルツハイマー病に対する非薬物療法による患者ケアを実践
い場合、抗認知症薬の効果が期待される BPSD がみられない場合、ベネフィットよりリスクが上するためのガイドライン等を発表したことを受け認知症治療薬 4 剤の保険償還停止を行っ回る場合などは減量・中止を検討する。認知症の進行については MMSE、FAST、ADL などを参考にた。一方、あまりに拙速であるという批判もある。抗認知症薬の適正使用の観点は重要と考しながら臨床的に総合的に判断する。
えられる。今回適正使用の観点から抗認知症薬の減量・使用中止を含めた検討のプロセスを一方、重度 ATD 患者に限らず安全性の確保は重要であることはいうまでもない。ドネペジル
参考情報を提供することを目的として提示するものである。
認知症は経過の中で症状が変化するため、常にリスクとベネフィットを考え薬物療法をによる循環器症状（不整脈・徐脈など）や消化器症状（食思不振・嘔吐など）、メマンチンによる行うことが求められる。認知症が進んだ段階においても、どのような場合にリスクが大きい
傾眠・ふらつき・腎機能の悪化などのリスク（有害事象）がベネフィット（効果）を上回ることと判断し減薬、中止するか、またどのような場合にまだベネフィットが優勢であると判断しは減量・中止を考慮する事態である。そして身体症状が抗認知症薬と関係がないと判断された場
継続を選択するかを考える必要がある。
合、身体疾患の治療を行い、経過をみながら抗認知症薬を慎重に再開する場合もある。
中止を考慮する場合、家族に充分な説明を行い、本人の推定意思も確認しつつ家族の理解を得る必要がある。減量・中止後に症状が悪化した場合、効果が示唆されたとして慎重に再開を検討
Ⅱ．リスクとベネフィットを考察する
抗認知症薬の適正使用を考察すると、認知症が著しく進行した段階（嚥下・摂食不能、寝する。
たきり状態など）、認知症薬の効果が疑わしい場合、抗認知症薬の効果が期待される BPSD が
なお、ガランタミンとリバスチグミンは重度 ATD に対する保険適用はないが、実際は使用中にみられない場合は、ベネフィットよりリスクが上回る可能性が考えられ、減量・中止を検討
重度認知症に進行していることも多い。この２剤の重度 ATD に対する効果についてはとくに慎重する。認知症の進行については MMSE、FAST、ADL などを参考にしながら臨床的に総合的に判な判断が必要である。またドネペジルはレビー小体型認知症に対する保険適用もある。DLB につ断する。
いても基本的にこのアルゴリズムが適用可能である。
一方、重度アルツハイマー型認知症（ATD）患者に限らず安全性の確保は重要であることはいうまでもない。一宮８）はドネペジルを 5ｍｇから 10ｍｇに増量した 43 例の ATD 患者について増量後 12 か月で脱落例が 18 例（41.9%）あり、そのうち７例（16.3%）が有害事象でⅡ．血管障害の存在
ある消化器症状で脱落したことを報告している。またコリンエステラーゼ阻害剤は洞不全認知症の分類としては ATD が最も多く、第二位は VD である。さらに、脳血管障害の存在は ATD症候群や心ブロックなどの心疾患がある場合は慎重投与となっている。徐脈のある場合、失悪化の最大の危険因子であるとともに、認知症の原因としても脳血管障害を伴う ATD（ATD with
神が誘発されることもある。またドネペジルはレビー小体型認知症（DLB）にも用いられる
cerebrovascular disease: ATD with CVD）が認知症全体の 40～45%を占める。それに対して ATD
が、DLB で高頻度にみられる起立性低血圧がみられる場合も注意が必要である。
単独病理は 20％ほどである。また、DLB も血管系や循環器系の自律神経障害の合併症は多く、これらのための突然死のリスクも高いとされる。さらに DLB 単独病理だけでなく、ATD との複合病
理の存在がある。臨床診断や画像診断で ATD と診断されても DLB 病理の併存することあり、若年71

メマンチンはコリンエステラーゼ阻害剤と異なり、腎臓排泄型であり、高度腎機能障害、
重度尿路感染症、クレアチニンクリアランス 30ml/m 未満である場合は慎重投与となっている。
以上のようにドネペジルによる循環器症状（不整脈・徐脈など）や消化器症状（食思不振・
嘔吐など）、メマンチンによる傾眠・ふらつき・腎機能の悪化などのリスク（有害事象）がベネフィット（効果）を上回ることは減量・中止を考慮する状況である。重度認知症患者では自ら身体症状を表現できず有害事象が見逃されることがあり合併症や併存障害は常に念頭に置くべきである。身体的有害事象を中心とした適正使用については 2015 年に発行された「日本老年医学会編、高齢者の安全な薬物療法」７）においても記載されている。
中止を考慮する場合、家族に充分な説明を行い、本人の推定意思も確認しつつ家族の理解を得る必要がある。減量・中止後に症状が悪化した場合、効果が示唆されたとして慎重に再開を検討する。
身体症状が抗認知症薬と関係がないと判断された場合、身体疾患の治療を行い、経過をみながら抗認知症薬を慎重に再開する場合もある。
一方、抗認知症薬が有効と考えられる BPSD の報告もみられ、例え高次脳機能障害や ADLが低下した段階でも BPSD が残存している場合は、慎重に継続を考慮するのも一つである。
篠原ら１０）は精神症状を伴わない場合、抗認知症薬の中止により認知機能に差は見られなかったが、幻覚や錯覚の所見を呈した患者で中断により悪化したと報告している。
なお、ガランタミンとリバスチグミンは重度 ATD に対する保険適用はないが、実際は使用中に重度認知症に進行していることも多い。この２剤の重度 ATD に対する効果についてはとくに慎重な判断が必要である。またドネペジルはレビー小体型認知症に対する保険適用もある。DLB についても基本的にこのアルゴリズムが適用可能である。

72

さらに堀らは大脳辺縁系においてドーパミン（以下 DA）とアセチルコリン(以下 Ach)の関係は拮抗関係にあり、一方が低下すると他方が上昇し例えば統合失調症ではDA の過剰（不均衡）が
図 重度アルツハイマー型認知症に対する抗認知症薬の使用アルゴリズム
主であるのに対し、ATD においては Ach の低下が相対的あるいは絶対的に DA の過剰を引き起こしているとしている 13）。統合失調症では一次に的 DAなし
過剰があり、おそらく ATD では DA 過剰は一

注2

認知症が著しく進行した段階注 1

重篤な有害事象(副作用)次的 Ach 低下を介した相対的過剰であるが、いずれにしろ結果的にDA 過剰が引き起こされて幻覚や妄想が惹起されると推測される。
なし

あり

あり

Ⅳ．BPSD の治療
以上述べてきたように統合失調症では DA の過剰を修正する神経遮断薬が精神症状の治療薬と有害事象(副作用)が重篤ではないが、して用いられるが、ATD においては DA の過剰が相対的なものであるとすると、ATD に対する抗精
期待する効果よりリスクが上回る
神病薬の使用は、高齢者の忍容性の問題と同時に、絶対的過剰である統合失調症のような用量を用いる根拠が希薄である点からも、少量にとどめるのがよいであろう。ATD においては Ach の低下を修正するコリンエステラーゼ阻害薬が DA と Ach の不均衡を是正しする。仮にこの不均衡がなし
抗認知症薬の効果が期待できる
注5
妄想の発生に関与しているとすると、コリンエステラーゼ阻害薬が妄想の緩和につながる可能性
減量・中止の検討があるのではないか。

注3

BPSD はあるか？

注6
また、グルタミン酸は哺乳類中枢神経系において約 70%の神経細胞が用いる主要な興奮性神経
減量・中止あり
伝達物質であり、記憶・学習などの高次脳機能に重要な役割を果たしている。しかし、その反面慎重に継続過剰なグルタミン酸は神経細胞障害作用（興奮性神経毒性）をもち、統合失調症をはじめ様々なありあり 身体症状は薬剤有害事
精神疾患の発症に関与することが明らかになりつつあり、
シナプス間隙におけるグルタミン酸の中止による状態の象(副作用)でない14）。
慎重に再開
悪化はあるか？
濃度は厳密に制御する必要があることが明らかになってきた
身体症状が改善NMDA 受容体拮抗薬であるメマンチンは受容体に対し loose binding であり、必要に応じてグなし
ルタミン酸伝達系を制御する効果があり認知機能の改善とともに興奮や行動障害などの精神症

中止継続状の改善が期待されている。また、抑肝散も作用機序はセロトニン系とグルタミン酸伝達系の調節作用が報告され、幻覚、妄想、興奮などの BPSD に対する報告が散見される。

注 1：認知症が著しく進行した段階とは
3：抗認知症薬の効果が期待できる BPSD
このように上述した抗認知症薬のメカニズムからBPSD注に対しても強いエピデンスがあるわけ
・摂食・嚥下困難・言語的疎通困難
・ドネペジル：うつ、不安、アパシー(＊)など
ではないが、まずコリンエステラーゼ阻害剤や NMDA 受容体拮抗薬などの抗認知症薬の効果を評
・寝たきり状態・効果は疑わしい・メマンチン：行動障害、攻撃性など
価し、必要に応じて抑肝散などの対症治療薬も使用の視野にいれる。抗精神病薬は必要期間内に・期待する効果よりリスクが上回る
注 4：リバスチグミンとガランタミンの保険適
少量の使用とするが原則であろう。
「Ⅲ．減量・中止を考慮する事態の報告」
用は軽症、中等症を参考(P74)

注 5：中止を検討する場合、家族に充分な説明を行い、理解を得る。
注 2：有害事象
Ⅴ．せん妄
注4
注 6：「Ⅳ．減量・中止の具体的方法」■ドネペジル（リバスチグミン、ガランタミン ）認知症が慢性の認知機能障害や精神症状を呈する疾患であるのに対し、せん妄は急性の認知機を参考(P74)
・循環器症状（不整脈・徐脈など）能障害である。精神症状発現には認知症と同様に DA と Ach の不均衡が想定されており、病態的・消化器症状（食思不振・嘔吐など）に認知症と多くの部分で共通する。ただし、認知症の併存障害として存在する場合もあり、また■メマンチン・傾眠・ふらつき・腎機能の悪化など
高齢者といえども認知症を合併しない症例もあり、きちんとした診断が必要な病態であるため、

73Ⅲ．減量・中止を考慮する事態の報告
文献的には以下のような場合に減量・中止を考慮すべきであるとしている。
ⅰ．治療により認知機能、生活機能、行動面が治療前よりも低下した場合４）
ⅱ．ターミナルステージ（ねたきり、言語機能や基本的な ADL の著明な低下）２）
ⅲ．FAST6e 以上の緩和ケア患者５）
iV. 寝たきりとなり誤嚥が懸念される場合や全介助の状態になった場合９）V.

治療開始 3 ヶ月後に効果が認められない場合、治療継続で得られる利益がみられないと考えられる状態まで認知症が進行した場合
ただし中止の時期を特定するようなエビデンスは乏しいことに留意する３）。

Ⅳ．中止・減量の具体的方法
以下のような手順が提案されていている。
ⅰ．効果がないと考えられる場合、中止の前に 1-3 ヶ月かけて減薬する。その間に状態の悪化がみられた場合、治療を再開４）。
ⅱ．神経精神症状の出現をモニターしながら 2-4 週かけて ChEI やメマンチンを減薬（幻覚、妄想が以前みられていた患者には特に再燃に注意）２）
ただし、極度に進行した ATD でも抗認知症薬の効果があるという報告もあり１）、６）、減量、中止時の変化を慎重に判定する。
文献
1）Adlimoghaddam A et al. CNS Neurosci Ther. 2018;24(10):876-888
2）Deardorff WJ, Grossberg GT.Expert Opin Pharmacother.17;1789-1800, 20163）Glynn-Servedio BE, Ranola TS. Consult Pharm. 2017;32(9):511-518
4）Herrmann N et al, Alzheimers Res Ther. 2013;5(Suppl 1):S5
5）Holmes HM et al, ,Effectiveness of Anti-dementia
Drugs in Extremely Severe Alzheimer’s Disease: A 12-Week, Multicenter,
Randomized, Single-Blind Study.J Am Geriatr Soc. 2008;56(7):1306-1311
6）Hong YJ et al, J Alzheimers Dis. 2018;63(3):1035-1044
7）「日本老年医学会編：高齢者の安全な薬物療法,2015,メジカルビュー,東京
8）一宮洋介：進行度に応じた増量のタイミングと薬物療法の中断・終了の目安,薬局,61(13),3659-3663,2010
9）熊谷亮、井関栄三：抗認知症薬の投与量の目安と中止のタイミングは、精神科 14(6),492496,2009

74

あることは間違いない。一宮 8)はドネペジルを 5ｍｇから 10ｍｇに増量した 43 例の ATD 患者について増量後12 か月で脱落例が 18 例（41.9%）ありそのうち７例（16.3%）が有害事象である
10）篠原もえ子、山田正仁：増え続ける認知症患者と抗認知症薬の使用ガイダンス、臨床精神薬理 vol.21(3),357-361,2018
消化器症状で脱落したが、循環器症状や精神症状での脱落はなかったという。すなわち、消化器症状は頻度が高い有害事象であるが、重度になった比較的早期の段階で「脱落」することが多いことを示唆している。
NMDA 受容体拮抗薬であるメマンチンはコリンエステラーゼ阻害剤と異なり、腎臓排泄型であり異なった考慮が必要である。添付文書などでも薬物動態データは腎機能が健全であることを前提としており、高度腎機能障害、重度尿路感染症、クレアチニンクリアランス 30ml/m 未満である場合は慎重投与が推奨されており、認知症が進んだ「人生の最終段階」において腎機能障
害がある場合は中止を考慮する必要があると考える。
熊谷は「寝たきりとなり誤嚥が懸念される場合や全介助の状態になった場合、心ブロックな
どの不整脈や消化性潰瘍や悪性症候群などの場合である」としている１０）。そのほかの抗認知症
薬の適正使用について考察した研究は主に有害事象の出現を強調しており、合併症や併存障害
は常に念頭に置くべきである。

75

２．認知症診療におけるせん妄

認知症診療の現場で、せん妄の診断は重要であるが、診断は困難であることが多い。教科書的にはせん妄は注意障害であり、認知症は記憶障害であるため鑑別は可能とされている。しかしながら、症状が重複していることが多く、臨床現場での診断・鑑別は容易ではない。特に、認知症が重症化すると、さらにせん妄診断は困難となる。いつもと違う症状（例：不安焦燥が強い、ふさぎ込んでいる、不眠がみられる、日中の傾眠など）が認められた場合には、せん妄を疑う必要がある。

Ｉ．せん妄とはⅠ せん妄とは
せん妄は身体疾患や薬剤によりひきおこされる精神・行動の障害である。せん妄患者に遭遇あるいはせん妄を疑った場合には、図ⅰに示すように 1）、直接因子、準備因子、促進因子を考えるのが臨床的に有用である。
図ⅰ せん妄の発症 1）促進因子
疼痛などの身体症状
断眠
感覚遮断または過剰
不動化
心理社会的ストレス

直接原因
脳疾患
臓器不全
感染症
血液学的異常水・電解質異常、栄養障害
薬剤の副作用または薬剤離脱症状せん妄
背景因子
高齢
慢性脳疾患の存在（認知症など）

直接原因となるのは電解質異常、脱水、感染症などの身体症状ならびに薬剤があげられる。せん妄が発生した場合には、直接因子の検索が必要である。せん妄発症時には、身体的な要因が必ず存在している。なかでも直接因子になりやすい薬剤を表にあげる。どの薬剤でもせん妄の危険性はあるが、アセチルコリン、ドパミン、ノルアドレナリン、GABA などに影響を与える薬剤は特に危険性がある。“血液脳関門を通過しづらい”とされている薬剤であっても、加齢や炎症反応などの影響により血液脳関門の透過性が亢進している可能性があることも留意する。

76

表ⅰ

せん妄を起こす可能性のある薬剤‹八田耕太郎. （2013）. せん妄の原因, 診断, 治療の原則. 精神科治療学 28（8）, 985-990.より>準備因子としては、加齢や認知症などがあげられる。促進因子の代表的なものとして、集中治療室などの環境因子や身体拘束があげられる。最近は促進因子の重要性が着目されている。促進因子への働きかけで、せん妄が予防できるという比較的高いエビデンスが揃っている 2）。ただし、直接原因の寄与度が高いがん終末期などでは効果は減弱するとされている。

Ⅱ．せん妄の診断はせん妄の診断のゴールドスタンダードは、下記にあげる DSM-5 によるものである。
表ⅱ

DSM-5 によるせん妄の診断基準

下記 A-E のすべてを満たす場合にせん妄と診断
A）注意の障害（すなわち、注意の方向づけ、集中、維持、転換する能力の低下）および意識の障害（環境に対する見当識の低下）
B）その障害は短期間のうちに出現し（通常数時間〜数日）、もととなる注意および意識水準からの変化を示し、さらに1日の経過中で重症度が変動する傾向がある。
C）さらに認知の障害を伴う（例：記憶欠損、失見当識、言語、視空間認知、知覚）
D）基準AおよびCに示す障害は、他の既存の、確定した、または進行中の神経認知障害ではうまく説明されないし、昏睡のような覚醒水準の著しい低下という状況下で起こるものではない。
E）病歴、身体診察、臨床検査所見から、その障害が他の医学的疾患、物質中毒または離脱（すな
わち乱用薬物や医薬品によるもの）、または毒物への暴露、または複数の病因による直接的な生理学的結果により引き起こされたという証拠がある。

77

簡単にまとめてみると、“せん妄は急性に出現する意識・注意・知覚の障害であり、症状は変動性である”ことが特徴である。また、せん妄は、大きく過活動型、低活動型、混合型に分類される。
表ⅲ せん妄のサブタイプ 3）
過活動型せん妄24 時間以内に下記 2 項目以上の症状（せん妄発症前より認める症状ではない）が認められた場合〇運動活動性の量的増加〇活動性の制御喪失〇不穏〇徘徊
低活動型せん妄24 時間以内に下記 2 項目以上の症状（せん妄発症前より認める症状ではない）が認められた場合
活動量の低下または行動速度の低下は必須〇活動量の低下〇行動速度の低下〇状況認識の低下〇会話量の低下〇会話速度の低下〇無気力〇覚醒の低下/引きこもり
混合型
24 時間以内に、過活動型ならびに低活動型両方の症状が認められた場合

過活動型は、運動活動性の増加、制御喪失、不穏、徘徊などが特徴である。一方の低活動型では、活動量の低下、行動速度の低下、状況認識の低下、会話量・速度の低下、無気力、覚醒の低下などが特徴であり、うつ病などとの鑑別が臨床上問題となることがある。混合型は過活動ならびに低活動の両方の症状が認められる場合に分類する。高齢者では低活動型せん妄が多い。
実際には、特に身体的重症例の場合には、過活動型せん妄より、低活動型せん妄の方が多い 4）。
低活動型せん妄は、せん妄の持続時間が長く、認知症症例に低活動せん妄が合併した場合には、死亡率が高くなることが指摘されている（非認知症症例では、せん妄サブタイプよりも、せん妄
重症度が死亡率と相関している）。低活動型せん妄の場合、“手がかからない”ため何もせず経過観察のみされていることがある。せん妄による患者ならびに家族の苦痛をみた研究があるが、その中で過活動型せん妄でも低活動型せん妄でも苦痛に差がないことがわかっている 5）。したがって、“放置”には問題がある。治療においては、低活動性せん妄であっても、過活動型同様に抗精6）7）、7）
神病薬に反応することもわかっている 6）。
。

臨床現場ではせん妄の発見率は低く、診断・治療が遅れることにより、より複雑な病態となり、

78

ケアの低下・ケアの複雑性が増す。せん妄を発見し早期に治療開始した症例と比べて、せん妄の治療が遅れた症例では、死亡率・院内感染・肺炎のリスクが高まるとの報告もあり、せん妄の見逃しを減らす工夫が大切である 8）。

Ⅲ．せん妄のスクリーニングツール
簡便なスクリーニングとして、CAM (Confusion Assessment Method)9）が有名である。非常に簡便だが、問題点として感度・特異度が検査者により大きく影響される。たとえば、看護師に対して CAM の一時間のトレーニングを行い、その後に CAM を用いて老齢患者のせん妄診断を行った
ところ、感度 23.8%, 特異度 97.7% と見逃しが多いことが指摘されている 10）。
現在、診断に用いられるスケールで信頼性が高いのが、Delirium Rating Scale, Revised 98(DRS-R98)である 11）。日本語版の信頼性も検討されている 11）。13 項目の重症度スコアと、診断用の３項目を加えた合計スコアで評価する。せん妄診断のカットオフ値は、重症度スコアで 10 点、合計スコアで 14.5 点である 11）。日常使用するスケールとして煩雑かもしれないが、せん妄評価において必要な項目が網羅されており、研修医や看護師のせん妄診断のトレーニングに非常に有用である。
認知症症例に特化したせん妄スクリーニングツールは存在していない。

Ⅳ．認知症症例のせん妄診断
非常に困難である。Meagher らは 12）、Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R)における視覚性記憶範囲テストを使用した報告を行っている。このテストで、より高度なタスクが要求される“逆順序”では、認知症・せん妄ともに低下する。しかし、“同順序”では認知症症例では比較的能力は保持されており、せん妄症例では能力低下が著しく鑑別に有用なことが指摘されている。
また、よく使用されている時計描画テストでは、せん妄と認知症の鑑別は不能であるとされており、せん妄と認知症の鑑別には視空間機能検査ではなく、視覚的注意機能検査が有用と考えられている。日常臨床で、視覚的注意機能検査をルーティンに行っていくのは現実的ではなく、現況
では看護師、介護職員、家族等からの情報（今までとは違う症状）から認知症患者のせん妄を疑っていくしかない。この分野での研究は少なく今後の研究が期待される。

Ⅴ．鑑別診断先にも述べたが、せん妄の診断において鑑別で最も臨床上問題となるのが認知症である。認知症とせん妄は合併していることも多い。さらに、認知症はせん妄の準備因子の一つである。せん
妄と認知症の合併は、22％から 89%と高率であり（入院症例では高率であり、50%以上）13）、両者でみられる同様の症状も多い。したがって、鑑別が非常に困難なのが現状である。表に一般的なせん妄と認知症の鑑別を示す。

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表ⅳ 一般的なせん妄と認知症の鑑別
せん妄

認知症

急性の発症

ゆるやかな発症

意識の障害

記憶の障害

症状・重症度は変動性

ゆっくり進行性

可逆性

非可逆性

しかし、プリオン病、脳血管性認知症、レビー小体型認知症は急性発症のこともあり、認知症のタイプによっては鑑別困難である。アルツハイマー型認知症にみられる日没症候群やレビー小体型認知症では症状の変動がみられ、せん妄との鑑別が難しい。せん妄は一過性で可逆性とされているが、最近では否定されている 14）。さらに、認知症症例がせん妄を合併した場合、せん妄の発見は非常に困難となる。せん妄は直接因子（身体症状の変化）が存在しているため発見が重要であり、診断の遅れは予後悪化と関連する。
認知症の行動と心理症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: BPSD）とせん妄の鑑別は困難なことが多い。最も大切で強調される点は、せん妄は BPSD ではない。せん
妄の場合には、直接原因が必ず存在しており、身体疾患の検索ならびに薬剤の再検討が必須となる。

Ⅵ．てんかんとの鑑別
Ⅵ てんかんとの鑑別
近年の疫学調査によると、てんかんの発病率は 65 歳以上が最も高いことが明らかになっている。高齢初発てんかんの臨床発作は「意識障害を伴う焦点発作」が多いが、自動症が少なく発作の持続が短いため見過ごされやすい。
表ⅴ てんかんとの鑑別
意識障害を伴う焦点発作・自動症が少なく、目立たない、発作の持続が短い
・意識が減損し、動作が停止する発作・健忘だけが目立つ発作・夢を見ているような発作（既視感、未視感）
発作後症状
・もうろう状態が長く続き、数時間から数日続くこともある
・認知機能障害、抑うつ状態が遷延し、認知症、うつ病と見誤ることがある

また、高齢者てんかんの病因としては、脳血管障害で最も多く高齢初発の 30～50％を占める。
アルツハイマー病（AD）でも 8～21％（表参照）に、てんかんを併発するが、AD が進行してからではなく、MCI の時期に発症することが多い 15）。
高齢者のてんかんは、発作後もうろう状態や非けいれん性発作重積がせん妄と誤診されたりす
ることもあり、脳波検査は重要である。

80

治療としては、従来薬のカルバマゼピン（CBZ）、バルプロ酸（VPA）、フェニトイン（PHT）は、
副作用、薬物相互作用を勘案して少量から漸増使用することが望ましい。
また、新世代抗てんかん薬であるラモトリギン（LTG）、レベチラセタム（LEV）、ペランパネル（PMP）、ラコサミド（LCM）は、相互作用が少なく初期用量でも発作抑制が期待できる場合がある。
表ⅵ

アルツハイマー病のてんかん発作発症率

研究者

手法

対象者数

発作発症率

Hauser（1986）

後向き

81

10％

Mendez（1994）

後向き

446

17％

Volicer（1995）

後向き

128

21％

Romanelli（1990）

前向き 7 年、軽症

44

16％

Amatniek（2006）

前向き 6 年、MMSE≧16

236

Scarmeas（2009）

前向き 5 年、MMSE≧16

453

Probable8％
Definite2％
Probable10％

Ⅶ．せん妄の治療
残念ながらせん妄治療の治療に対するエビデンスは不足している。プラセボ対象試験は少ない。
ICU における quetiapine のせん妄改善効果についての研究で、quetiapine 群でプラセボ群と比較して有意にせん妄改善期間までの期間ならびにせん妄持続期間が短縮できたと報告されている 16）。効果が示されてはいるが、対象数が少ない点、評価方法など問題点もある。最近の報告では、ICU にて haloperidol, ziprasidone（本邦未発売の抗精神病薬）、プラセボのせん妄に対する 3 群の比較がある 17）。結果としては 3 群で差は認められておらず、抗精神病薬のせん妄に対する有効性が示されていない。抗精神病薬が日常臨床で推奨され使用されることが多いが、現在のところ高いエビデンスがない点は留意しておく必要がある。最近報告されたがん終末期せん妄に対する抗精神病薬（risperidone, haloperidol）とプラセボ対照試験において、せん妄改善度において抗精神病薬はプラセボに劣り、生存日数も短期化するといった結果が報告されている 18）。
試験デザインなどから、抗精神病薬の治療効果が過小視されているとの批判もあろうが、抗精神病薬のせん妄への効果を支持する研究が少ない現実を知っておく必要がある。

Ⅷ．せん妄の予防が大切
効果的な治療法がないため、せん妄は予防が大切となる。とくに非薬物療法による予防が重要視されている。有名なものに HELP(Hospital Elder Life Program)によるせん妄予防がある 19）。
老齢内科患者を対象としたものだが、これは、主に促進因子を補正することによりせん妄を予防しようというものである。表にあげるような方法を老齢患者に行うことで、せん妄御発症率を40％抑制することが可能になると報告されている 19）。日常臨床で特に気をつけるのは、身体拘束である。身体拘束を行うことで、せん妄発症リスクは 3.2 倍上昇する 20）。

81

表ⅶ せん妄の非薬物による予防法 19）
認知維持・ケアを行う人の名前と日常スケジュールを掲示
・状況の見当職を維持・再建するための会話
・最近の出来事についての会話・回想・言葉を使ったゲーム

睡眠補助

・就寝時に暖かい飲み物（ミルクまたはハーブティー）・リラクセーションテープまたは音楽
・背中のマッサージ
・病棟の騒音を減らす
・服薬や処置の時刻を調整

運動・1 日 3 回の歩行または関節可動域拡大訓練
・身体拘束をできるだけ避ける

視力補正

・眼鏡や拡大鏡を使用
・大きな文字の本や器具

聴力補正・補聴器を使用・耳垢の清掃・必要によりその他のコミュニケーション方法

脱水補正

・早期発見と治療

さまざまな治療現場における促進因子の補正を目的とした非薬物療法によるせん妄予防研究のメタアナリシスにおいて、約 50％のせん妄の発症予防があるとされている 2）。このように非薬物療法によるせん妄予防が研究では効果が確立されているが、臨床ではあまり重要視されていな
い。この現実に対して、“Know-Do gap”が指摘されている 21）。これは、促進因子への介入が単純なものの組み合わせであり、“やっていないはずがない”“すでに行っている”と（誤って）認識
している可能性がある。また、いくつかは時々行っているかもしれないが、系統だって持続性を持って行っていないことが多い。系統だった持続性をもったせん妄予防の非薬物療法的アプロー
チが必要であるが、多忙な日常診療のなかでの人員確保などが課題となる。
一般的には薬物によるせん妄予防は勧められていない 22）。Haloperidol などの抗精神病薬による予防も効果は確認されていない。新規睡眠導入剤の ramelteon23）ならびに suvorexant24）はプ
ラセボと比してせん妄予防効果がある点が示されているが、健康保健上予防投与が認められない点や大規模な追試が必要な点などが今後の課題である。抑肝散のせん妄予防に関しては、症例報
告は散見されるがよくデザインされた臨床研究の報告はなく、積極的な使用は勧められない。

82

Ⅸ．せん妄になると何がよくないのか
表に Witlox ら 14)のメタアナリシスの結果を示す。

表ⅷ

せん妄の予後危険度

平均追跡期間死亡

HR 1.95 (95%CI 1.51-2.62)

22.7 ヶ月

施設入所

OR 2.41 (95%CI 1.77-3.29)

14.6 ヶ月

認知症発症

OR 12.52 (95%CI 1.86-84.21)

4.1 年

平均追跡期間がせん妄発症後 1 年以上経過している点を考慮すると、せん妄の原因となった基礎身体症状は改善している可能性が高い。したがって、せん妄は基礎身体疾患により生じる一過性の精神・行動的障害だけではなく、一旦発症すると、その後の臨床的予後が悪化することが示されている。さらには、今まではせん妄は一過性の精神症状と考えられていたが、認知症発症の独立危険因子であることも示されている。
認知症症例がせん妄になると、非せん妄症例と比べて、年に 2 倍の速度で認知機能悪化が認められることも示されている 25、26）。したがって、せん妄の予防が重要である。

文献
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84

85

平成３０年度老人保健事業推進費等補助金
循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進に関する調査研究事業
公益社団法人日本精神科病院協会

アルゴリズム(手順)(減量と中止のタイミングを考える)

抗認知症薬の適正使用

重度認知症患者に対する
次

１

9．用語解説・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10

8 ．抗認知症薬の効果と有害事象 （副作用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9

7 ．中止の方法について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8

6．中止を考慮する状況について・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8

5．諸外国の状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7

４．重度アルツハイマー型認知症患者に対する抗認知症薬の使用アルゴリズム(図)・・・・・・6

３．重度アルツハイマー型認知症患者に対する抗認知症薬の使用アルゴリズムについて・・・5

２．認知症の進行段階について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・43)血管性認知症とは・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3

2)レビー小体型認知症とは・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3

1)アルツハイマー型認知症とは・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

１．三大認知症について

目

86

▶原因

▶原因

2

3

脳血管障害によって、手足に麻痺や感覚の障害など神経症状が現れることがあります。ダメージを受けた場所によっては言語障害などが出る場合もあります。

③身体面の症状

感情の起伏が激しくなったり、突然興奮したり騒いだりする「せん妄」が起きることがあります。

②BPSD（行動・心理症状）障害される能力と残っている能力があります（まだら認知症）。意欲や自発性がなくなったりしますが、判断力や記憶は比較的保たれています。
＊：P10 用語解説を参照①認知機能障害ことがあり ます。

▶主な症状

経過中に無為・無関心、妄想、徘徊、抑うつ、 興奮や暴力などの症状が現れる②BPSD（行動・心理症状）(*)

脳の血管が詰まる「脳梗塞」や血管が破れる「脳出血」など脳血管に障害が起きると、その周りの神経細胞がダメージを受けます。脳を水平に輪切りにしたMRIの画像を見ると、障害の跡がわかります。

わからなくなることもあります。さらに判断する力や理解する力が落ちて、食事を作ったり、おつりを計算することができなくなったりします。

3)血管性認知症(VaD)とは【睡眠時の異常言動】：眠っている間に大声で叫んだり、怒鳴ったり、奇声をあげたり、暴れたりすることがあります。

【幻視】：実際には見えないものが本人にはありありと見える症状です。

③BPSD（行動・心理症状）

時間帯や日によって、頭がはっきりしていて物事をよく理解したり判断したりできる状態と、ボーッとして極端に理解する力や判断する力が低下している状態が入れ替わり起こります。

②認知機能の変動

注意力がなくなる、ものがゆがんで見えるなどの症状が現れます。レビー小体型認知症では、最初は記憶障害が目立たない場合も あります。

①認知機能障害▶主な症状

脳の神経細胞の中に「レビー小体」と 呼ばれる異常なたんぱく質の塊がみられます。このレビー小体が大脳に広くに現れると、その結果、認知症になり ます。

しまうのはそのためです。また、日付、昼か夜か、今いる場所、家族の顔などが新しく経験したことを記憶できず、すぐに忘れます。食事をしたこと自体を忘れて①認知機能障害▶主な症状

う部分から萎縮が始まり、だんだんと脳全体に広がります。

が死んでしまい、脳が萎縮して （縮んで） しまいます。記憶を担っている海馬といベータたんぱくやタウたんぱくという異常なたんぱく質が脳にたまって神経細胞▶原因

1)アルツハイマー型認知症(ATD)とは

1.三大認知症

2)レビー小体型認知症(DLB)とは

本人の様子87

家族の心構え4◎接し方の基本的なコツなどを理解する◎家族間で介護のことについて話し合う◎相談窓口をみつける◎介護で困ったことがあったら抱え込まず、早めに担当ケアマ
ネージャーや地域包括支援センターに
相談する

認知症を有
するが日常
生活は自立

◎地域行事やボランティアなど
社会参加を働きかける◎趣味やレクリエーションを楽し
むように働きかける◎家庭内でも役割を持ち、継続できるようにする◎いつもと違う、何かと様子がおかしい、と思ったら早めに地域包括支援センターに相談する（家族の「気づき」がとても大事）

認知症の
疑い

初期
（軽度）

●「物を盗まれた」等のトラブルが増える●失敗を指摘すると怒り出すことがある●忘れることは多いが、 日常生活は自立●約束を忘れる●何度も同じことを聞く●日付や時間が分からなくなる●不安感からイライラ、
落ち込みや意欲低下がみられる

物忘れが多いが自立して生活できる。

●記憶障害の訴えが本人または家族から認められている●日常生活動作には問題ない●全般的認知機能は概ね問題がない●年齢や教育レベ
ルの影響のみでは説明できない
記憶障害が存在する●認知症ではない

正常な
レベル

軽度
認知機能
障害状態
（ＭＣＩ）

◎介護者自身の健康管理を行う◎介護サービスを上手に利用する◎介護の負担が増えるため、困ったことがあったら抱え込まず、早めに担当ケアマネ
ジャーや地域包括支援センターに相談す
る

常に介護が
必要

後期
（重度）

◎日常生活でできな
いこと（食事・排泄・清潔を保つなど）が増え、合併症を起こしやすくなることを理解する◎どのような終末期を迎えるか家族間でよく話し合う●表情が乏しい●尿や便の失禁が増える●ほぼ寝たきりで、意思疎通が難しい●日常生活全般にいつも介護が必要●話さなくなる●ご家族の顔、着替
え、入浴、食事や排泄の手順などもわからなくなる

日常生活に手助け・介護が必要●徘徊や幻覚、妄想、
不潔行為などが現れる●着替えや食事、トイレがうまくいかなくなる●ついさっきのことも、忘れる●時間や場所などがわからない●知っている場所で迷子になる●季節にあった服が着られない●着替えや入浴をいやがる●すぐ興奮する

誰かの見守
りがあれば
日常生活は
自立

中期
（中等度）

認知症

２.アルツハイマー型認知症の進行段階について

認知症の進行
基本的にこのアルゴリズムが適用可能です。

5＊：P10 用語解説を参照
注5：ATD：アルツハイマー型認知症
注6：DLB：レビー小体型認知症

プト®のみ）はレビー小体型認知症（DLB）に対する保険適用もあります。 DLB注6についてもに対する効果についてはとくに慎重な判断が必要です。また抗認知症薬のドネペジル（アリセ

せんが、実際は使用中に重度認知症に進行している事も多くあります。この２剤の重度ATD

なお、抗認知症薬のガランタミンとリバスチグミンは重度ATDに対する保険適用ではありまして慎重に再開を検討します。

族の理解を得る必要があります。減量・中止後に症状が悪化した場合、効果が示唆されたと中止を考慮する場合、ご家族に充分な説明を行い、本人の予測される思いを考慮しつつ家治療を行い、経過をみながら抗認知症薬を慎重に再開する場合もあります。

象(副作用)となります。身体症状が抗認知症薬と関係がないと判断された場合、身体疾患の抗認知症薬のメマンチンによる傾眠・ふらつき・腎機能の悪化などは中止を考慮する有害事薬のドネペジルによる循環器症状（不整脈・徐脈など）や消化器症状（食思不振・嘔吐など）、

一方、重度ATD注5患者に対する治療でもっとも重要なことは安全性の確保です。抗認知症す。

(MMSE・FAST＊)、日常生活の様子(ADL＊)などを参考にしながら臨床的に総合的に判断しまリスクが上回る場合などは減量・中止を検討します。認知症の進行については検査結果

わしい場合、抗認知症薬の効果が期待できるBPSDがみられない場合、期待される効果より認知症が著しく進行した段階（嚥下・摂食不能、寝たきり状態など）、認知症薬の効果が疑ることは控えてください。

ただし薬剤調整は医師の指示により行われます。医師の指示無く使用を中止したり再開すの適切な使用を目指すものであり、使用中止を含めた検討のプロセスを提示するものです。

考情報を提供することを意図して作成されました。つまり、重度ATD患者に対する抗認知症薬療（保険適用は、抗認知症薬のコリンエステラーゼ阻害薬ドネペジルとメマンチン）に対する参本アルゴリズム(手順書)は、抗認知症薬を用いた重度アルツハイマー型認知症（ATD)の診

抗認知症薬の使用アルゴリズムについて

３.重度アルツハイマー型認知症患者に対する

88

なし

6

■ドネペジル（リバスチグミン、ガランタミン注4）・循環器症状（不整脈・徐脈など）・消化器症状（食思不振・嘔吐など）■メマンチン・傾眠・ふらつき・腎機能の悪化など

注6：「減量・中止の方法」を参考(P8)

保険の適応外薬品に決定した。

7

2018年６月、抗認知症薬による効果が十分に得られないという事で、医療

注5：中止を検討する場合、家族に充分な説明を行い、理解を得る。

で、抗認知症薬治療の継続を考えるべきだと言われている。

FAST （Functional Assessment Staging） で重症度を規定している。FAST7▶アメリカ

注2：有害事象

中止継続

なし

中止による状態の悪化はあるか？

▶フランス

あり

注3：抗認知症薬の効果が期待できるBPSD
・ドネペジル：うつ、不安、アパシー(＊)など
・メマンチン：行動障害、攻撃性など

身体症状は薬剤有害事象(副作用)でない
身体症状が改善

GDSの stage7 で抗認知症薬治療の継続を考えるべきだと言われている。

GDS （Global Deterioration Scale） で重症認知症を規定している。

▶カナダ

注4：リバスチグミンとガランタミンの保険適
用は軽症、中等症あり

減量・中止注6減量・中止の検討注5

注1：認知症が著しく進行した段階とは・摂食・嚥下困難・言語的疎通困難・寝たきり状態・効果は疑わしい・期待する効果よりリスクが上回る「認知症が著しく進行した段階において減量・中止を考慮する状況」を参考(P8)

慎重に再開

慎重に継続

あり

『抗認知症薬の効果が期待できるBPSD』はあるか？注3いる。 （MMSEだけで重症度を決定しないよう注意喚起もされている）

科医）でなければならない。

認知症薬のガイドラインでは、診断と最初の処方は専門医（精神科医、神経2011年、NICE （National Institute for Health and Care Excellence） による抗▶英国

期待する効果よりリスクが上回るあり

重篤な有害事象(副作用)注2

重症度指標にMMSEが紹介され、10点未満を重度（高度）認知症と定めてありなし

5.諸外国の状況

有害事象(副作用)が重篤ではないが、なし認知症が著しく進行した段階注1

４.重度アルツハイマー型認知症患者に対する抗認知症薬の使用アルゴリズム

89※【1】P11＊：P10 用語解説を参照

8▶極度に進行したATDでも抗認知症薬の効果がある（という報告もあり効果を確認しながら減薬） ※【7】,【8】P11※【6】P11▶神経精神症状の出現をモニターしながら2-4週かけてChEIやメマンチンを減薬（幻覚、妄想が以前みられていた患者には特に再燃に注意）▶効果がないと考えられる場合、中止の前に1-3ヶ月かけて減薬する。
その間に状態の悪化がみられた場合、治療を再開 ※【5】P11

7.減量・中止の方法※【4】P11▶治療開始3ヶ月後に効果が認められない場合や、治療継続から得られる利益がみられない状態まで認知症が進行した場合、中止もありうる。
ただし中止の時期を特定するようなエビデンス(*)は乏しい。

▶FAST6e(*)以上の緩和ケア患者に対して ChEI (*) と メマンチン はともに適切ではない。 ※【3】P11＊：P10・11 用語解説を参照※【2】P11▶継続治療で利益が望めないような段階（例；GDS7)▶治療により認知機能、生活機能、行動面が治療前よりも低下した場合▶ターミナルステージ（ねたきり、言語機能や基本的なADLの著明な低下）

我が国における85歳以上の認知症患者に対する抗認知症薬の処方率は48％ と他の国に比べても高率である 。開始した抗認知症薬をいつまで服用し続けるかについては今のところ明らかな指標は存在しないが下記のようなことは目安となるのではないか。

6.認知症が著しく進行した段階において減量・中止を考慮する状況＊：P10 用語解説を参照

アセチルコリンエステラー
ゼ阻害作用
ニコチン受容体に対するアロステリック（ＡＰＬ）作用
胃腸障害・徐脈、精神症状など

アセチルコリンエステラー
ゼ阻害作用
アセチルコリンエステラー
ゼを強力に阻害
胃腸障害・徐脈、精神症
状など

薬理作用

作用の特徴

副作用

9

レミニール®

アリセプトなど®

商品名

ガランタミン

ドネぺジル

一般名▶効果と有害事象(副作用)神経細胞を保護する薬です。

局所皮膚症状、胃腸障害など

プチリルコリンエステラー
ゼも阻害

ふらつき、眠気、便秘など

グルタミン酸の興奮毒性を抑制

ＮＭＤＡ受容体拮抗作用

メマリー®

イクセロン®パッチ、リバス
タッチ®パッチ
アセチルコリンエステラー
ゼ阻害作用

メマンチン

リバスチグミンを示して神経細胞を破壊してしまいます。そのグルタミン酸の量を調節し、興奮性の神経伝達物質であるグルタミン酸は、過剰になると興奮毒性②ＮＭＤＡ受容体拮抗薬

されるのを抑えて、認知機能障害の進行にブレーキをかける薬です。

アセチルコリンという知的伝達機能に関わる神経伝達物質が分解①アセチルコリンエステラーゼ阻害薬用いられ、作用機序の違いから２系統に大別されます。

れています。いずれもアルツハイマー病の中核症状(＊)を対象とした対症療法に

現在、アルツハイマー病の治療薬（抗認知症薬）として４種類の薬が認可さ▶概要

8.抗認知症薬の効果と有害事象(副作用)90「中核症状」は脳の神経細胞が壊れることによって、直接起こる症状です。記憶障害、判断力障害、実行機能障害、問題の解決能力の障害、見当識障害、失行・失認・失語などです。

ＢＰＳＤは「認知症の行動と心理症状」を表わす英語の「Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia」の頭文字を取ったものです。陽性症状として妄想・幻覚・不安・焦燥・多弁・多動・暴言・暴力徘徊、陰性症状として抑うつ・意欲低下・自発性の低下、その他として作話・不潔行為・食行動の異常などがあります。

関連する分野において、問題を解くための手順を定式化した形で表現したものを言います。

周囲の事象に対してだけでなく、自分自身の身の回りのことでさえ、無気力・無関心になってしまう状態を指します。

医学および保健医療の分野では、ある治療法がある病気・怪
我・症状に対して、効果があることを示す証拠や検証結果・臨
床結果を指します。

日常生活動作（ADL)とは、日常生活を送るために最低限必
要な日常的な動作で「起居動作・移乗・移動・食事・更衣・排泄・入浴・整容」動作のことです。

コリンエステラーゼ阻害薬（cholineaterase Inhibitor: ChEI）

ミニメンタルステート検査（Mini Mental State Examination、
MMSE）は、認知症の診断用に米国で1975年、フォルスタインらが開発した質問セットです。 30点満点の11の質問からなり、
見当識、記憶力、計算力、言語的能力、図形的能力などをカバーします。

中核症状

BPSD

アルゴリズム

アパシー

エビデンス

ADL

ChEI

MMSE

10

意味

語句

9.用語解説FAST（Functional Assessment Staging）の分類 FASTは、アルツ
ハイマー型認知症の病状ステージを、生活機能の面から分類した
観察式の評価尺度です。ステージ1～7までの7段階に分類されて
います。

意味

11

【8】 Aｄlimoghaｄdam A et al. CNS Neurosci Ther. 2018;24(10):876-888【7】Hong YJ et al, J Alzheimers Dis. 2018;63(3):1035-1044【6】Deardorff WJ, Grossberg GT.Expert Opin Pharmacother.17;1789-1800, 2016

【5】Herrmann N et al, Alzheimers Res Ther. 2013;5(Suppl 1):S5【4】Glynn‐Servedio BE, Ranola TS. Consult Pharm. 2017;32(9):511‐518【3】Herrmann N et al, Alzheimers Res Ther. 2013;5(Suppl 1):S5【2】Herrmann N et al, Alzheimers Res Ther. 2013;5(Suppl 1):S5【1】Deardorff WJ,GrossbergGT.Expert Opin rmacother.17;1789‐1800, 2016

引用文献

FAST

語句

Ⅳ

総括

1． 日本精神科病院協会の会員病院 1,205 病院、会員病院の介護関連施設 216 施設に対し、早期退院(所)に向けた取り組み、退院(所)支援や地域連携の取り組み、医療・介護の提供状況、症状等についての実態調査を行った。

1）医療機関において・75 歳以上の認知症の人が、全体の 86.7％であり、男性より女性が多かった。
・アルツハイマー型認知症が約 70％を占めていた。
・認知症の診断がついてから今回の入院までの期間は 1～3 年未満が約 36％と多かったが、入院時未診断というケースも約 20％あった。また、診断後 5～10 年未満、あるいは 10 年
以上経て入院してくるケースも約 20％みられた。
・かかりつけ医からの紹介が約 70％であり、自宅からの入院が約 50％である。
・入院時の HDS-R の平均は 12.3 点、MMSE の平均は 14.8 点であった。入院の最大の理由はBPSD の悪化（82.0％）であり、特に介護者への抵抗、暴言、徘徊、妄想、大声、暴行が多かった。身体疾患では高血圧（39.4％）、糖尿病（21.0％）を合併しているケースが多かった。
・入院治療は多職種連携で行われ、家族や地域連携をとりながら早期退院に向けた取り組
み が行われていた。薬物療法、非薬物療法（リハビリテーション等）、ケースカンファ
レンス、定期的な家族との面談、ケアマネジャーや居宅サービス事業者等との調整を行っていた。
・特に多くのところでは認知症クリニカルパス（日本精神科病院協会作成あるいは各病院
作成等）も使用し、早期退院を実現していた。
・入院期間は 90 日以内で患者の 71.8％が退院していた。
・BPSD の軽快（56.0％）が最も大きな退院理由であり、次いで薬剤調整の終了（26.3％）、
介護者・施設の事情への対応（21.0％）であった。
・自宅からの入院が約 50％みられたが、早期退院の取り組みにより約 24％が自宅、介護施設等（22.6％）へ退院となっていた。循環型の仕組みの構築が少しずつではあるが進んでいるといえる。
・発症から 3 年以上のケースが 38.2％あり、年齢も 85 歳以上が 44.5％、中等度から重度の認知症を考えると ADL は多少低下するものと理解できる。しかし IADL は入院前と退院時において大きな変化はなかった。

912）介護関連施設において回答を得ることができたのは 143 施設 10,100 人であり、従来型の介護老人保健施設(老健)が約 40％であった。
・85 歳以上の入所者が約 6 割以上であり、女性が多かった。
・特別養護老人ホーム(特養)やグループホーム(GH)では、1 年以上の入所者は 30～40％であるのに対し、従来型老健は 1 年以上が約 10％であった。老健の機能分化は近年進み、早期退所型の老健が増加している。
・アルツハイマー型認知症が約 7 割であり、高齢者が多いこともあり、約 85％以上に身体合併症を伴っていた（高血圧症、高脂血症、糖尿病が多い）。
・従来型老健、GH では要介護 3 が多く、特養では要介護 4 が多かった。退所時には認知症
日常生活自立度の比較ではランクⅢb〜M の割合が増加していた。また、ADL では援助・全面依存が増加していたが IADL には大きな変化はなかった。
・自宅からの入所が 52.4％であり最も多い。入所理由も介護者の事情（75％以上）、施設に空床がない（特養 92.3％）であった。
・退所理由で最も多いのは、どの施設でも身体合併症であった。BPSD の悪化は退所理由としては多いとはいえなかった。退所後の再入所は介護者理由や治療終了によるものであるが少ない。また、退所後の介護サービスは特に利用していないが多かった。しかし、他の施設での介護サービスを利用しているものと考えられる。
・老健施設は中間施設、特養・GH は在宅という機能の違いがあり、老健施設における早期退所が進んでいくと思われる。介護事業所、ケアマネジャーとの連携により在宅へとつないでいく事が重要である。認知症の進行に伴った介護サービス利用が適切に行われることが望まれる。

2．重度認知症患者に対する抗認知症薬の適正使用アルゴリズムを作成
我が国における 85 歳以上の認知症患者に対する抗認知症薬の処方率は、48％と他の国に比べても高率である。開始した抗認知症薬をいつまで服用し続けるかについてはきちんとしたエビデンスは存在しない。2018 年 6 月、フランスにおいて抗認知症薬が医療保険の適応外薬品に決定した。2019 年現在、本邦で使用可能な 4 種類の抗認知症薬は、アルツハ
イマー型認知症(AD)の進行抑制を目的とした対症療法薬である。
重度認知症患者に対する抗認知症薬の適正使用と減量・中止についての手引きを作成することにより医療・介護場面において、現在処方されている目的・効果を再確認する一助となることを期待する。

92

資料編

⑴ 認知症患者の退院(退所)・転帰に関する調査-1

会員病院調査票-2

介護保険施設調査票

93

調査票

94

1部

FAX:

⇒

部

該当者がいない場合にも「基本情報」「施設調査票」のご返送をお願いします。

3.その他

・調査票の⼀部（年齢や点数等）は⾃動計算となっております。

・色のついているセルへの記入、又は選択肢リストより該当するものをお選び下さい。

（3）記入要領

Mail:chousa̲k@nisseikyo.or.jp「循環型の仕組みにむけた円滑な退院・退所や在宅復帰⽀援の推進に関する調査研究事業」事務局（2）送付方法：上記期⽇までにメールにてエクセルを添付してご送信下さい。

（1）締切：平成30年11⽉30⽇（⾦）

2.送付⽅法及び締切について

該当者なし

該当者あり

※死亡による退院については、対象外となります。

※対象は平成29年4⽉1⽇(⼟)から9⽉30⽇(⼟)までに入院し、調査⽇(平成30年11⽉1⽇(⽊)）時点で既に退院された認知症が主病名の患者となります。
※対象者が5名以上の場合、退院された順に5例までご記載下さい。
対象者が5名未満の場合は該当するケースのみで結構です。

（3）「個別調査票」※平成30年11⽉1⽇現在の状況についてお答え下さい。

（2）「施設調査票」

Email：

TEL：

職種

回答者氏名

ご連絡先

病院名

会員番号

（1）「基本情報」を以下にご記入下さい。

1.調査票について

ご記入・ご返送にあたってのお願い

会員病院用

⽇本精神科病院協会 認知症患者の退院・転帰に関する調査

4.脳神経外科(

3.神経内科名
名
名

3. 神経内科医
4. 脳神経外科医
5. その他名 ))6

5 その他（

結核

病院全体

感染症 ）

4 療養病床(医療型・介護保険型)

0

床

床

床

床

0

名

1.医療型

名

名

名

2.介護型

名
1.医療型 2.介護型

名床

3 ⼀般病床(⼀般病棟入院基本料以外)

床

2 ⼀般病床(⼀般病棟入院基本料)

名

床

の数

入院している認知症の人

1 精神病床

許可病床数

3.貴院の許可病床数及び、主診断が認知症で入院した患者数をご記入下さい。

名 → （内、精神保健指定医数名

1. 精神科医
2. 内科医

2.認知症担当の医師数を記載して下さい。（常勤換算でご記載下さい。）

2.内科
5.その他

1.精神科

1.貴院の標榜している診療科に☑をして下さい。

※平成30年11⽉1⽇現在の状況について、お答え下さい。

【諸注意】

Email：

FAX:

職種

ご連絡先

病院名

回答者名

施設調査票

認知症患者の退院・転帰に関する調査

会員番号

TEL：

日本精神科病院協会

95

名
名

② ①の内、調査⽇(平成30年11⽉1⽇(⽊))時点で既に退院した患者数③ ②の内、退院後3ヶ⽉以内に再入院した患者数

名
名
名
名
名
名
名
名

名

名

名

名

名

名

名

名

366〜

合計

⽇

331〜365⽇

301〜330⽇

271〜300⽇

241〜270⽇

211〜240⽇

181〜210⽇

151〜180⽇

名

施設調査票の設問は以上となります。ご協⼒頂きましてありがとうございました。

治療チームと共同で話し合いを重ね、早期の退院が可能となった。

例)介護認定の取得、訪問看護、訪問診療等、地域の社会資源を活⽤できるように院内の

2）1）でご紹介頂いた取り組みで、実際に早期退所につながった要因があればご記載下さい。

例)認知症に関するクリニカルパスを利⽤している等

1）認知症のある患者について早期退所に向けた取り組みがある場合、ご記載下さい。

※固有名詞を伏せるなど、個人情報に配慮した形で御回答下さい。

0

名

名

121〜150⽇

名

名

名

0

名

名

91〜120⽇

61〜90⽇

名

名

名

名

0〜30⽇

入院した患者数

31〜60⽇

入院した患者数A

5.貴施設の取り組みについてお尋ねします。

間

期

院

入

基準⽉

平成29年4⽉1⽇〜9⽉30⽇に 左記人数の内、3ヶ⽉以内に再※実人数でご記入下さい。

④ ①で入院した患者全員(A)について、個々の入院期間に当てはまる人数をご記入下さい。

名① 平成29年4⽉1⽇〜9⽉30⽇に認知症で入院した患者数A

4.対象患者の入院期間についてお答え下さい(①,②,④については死亡退院は対象外となります

Email：

TEL：

個別調査票

No.1

満
⽇

歳

stage
4.FAST
5.その他

3.CDR

点

点

2.MMSE
CDR

点

1.HDS-R

（検査名：

施⾏不可

施⾏不可

1) 入院時に実施している認知機能検査の点数等をご記載下さい。

2.入院時の状況についてお尋ねします。

7) 身体合併症病名（主要なもの、複数記載可）

TRUE

TRUE

6) 入院時、認知症と診断されてから約何年が経過していましたか。

FALSE

FALSE

年

)

11.その他
5) 診断名10.⽼人性認知症疾患療養病棟（介護保険）)

9.精神病棟入院基本料(特別入院基本料含む)(

6.認知症治療病棟入院料1
8.地域移⾏機能強化病棟入院料

7.認知症治療病棟入院料2

4.精神科急性期治療病棟入院料2

3.精神科急性期治療病棟入院料15.精神療養病棟入院料

2.精神科救急入院料2

1.精神科救急入院料14) 入院時の病棟で算定されていた入院料の類型をご記載下さい。

3) 入院⽇数

齢
別

1) 年
2) 性

該当するものに☑および必要事項を記入してください。各選択肢は右を御参照下さい。

FAX:

職種

病院名

認知症患者の退院・転帰に関する調査

1.本症例の基本的事項についてお尋ねします。

ご連絡先

回答者名

会員番号

日本精神科病院協会

96

a.精神科

(

b.精神科以外）

合計

k.他の利⽤者への危害

j.大声

8.その他 （

7.介護者・施設の事情

6.薬剤調整5.身体合併症

4.拒薬

（

h.幻聴

g.幻視

（複数選択可）3.拒食b.徘徊
e.不潔⾏為

a.介護者への抵抗

d.暴⾔

2.BPSDの悪化→※右欄から選択1.中核症状の進⾏

6) 貴院への入院理由としてあてはまるものを選択して下さい。（複数選択可）

9.その他

8.サービス付⾼齢者住宅

7.有料⽼人ホーム

6.養護⽼人ホーム

5.介護⽼人保健施設(⽼健)4.介護⽼人福祉施設(特養)3.病院 →

2.グループホーム

1.⾃宅

5) 入院前の居住先を選択して下さい。

7.交通⼿段の利⽤（バス、電⾞などの乗り物による移動）

6.買い物（食べ物や⾐類など必要な物を⾃分で選び、支払う）

5.電話の利⽤（⾃分で電話をかけたり、受けたり）

4.薬の管理（服⽤の時間、袋からの取り出し、処⽅通りの服⽤）

3.⾦銭管理（請求書の支払、貯⾦の管理、家計の収支勘定）

0

）

）

i.暴⾏

f.昼夜逆転c.妄想

2.家事⼀般（食事の⽚付け、掃除、布団、ベッドの整理、家の中の整頓、洗濯など）

1.食事の⽤意（献⽴を考える、食材を⽤意する、料理する、配膳する）

4) IADLについて該当するもの（0〜2）を選択して下さい。
b.いいえ

点

（検査名：

施⾏不可

施⾏不可

TRUE

FALSE

6.トイレの使⽤

5.更⾐

合計

)

)

7.交通⼿段の利⽤（バス、電⾞などの乗り物による移動）

6.買い物（食べ物や⾐類など必要な物を⾃分で選び、支払う）

5.電話の利⽤（⾃分で電話をかけたり、受けたり）

4.薬の管理（服⽤の時間、袋からの取り出し、処⽅通りの服⽤）

3.⾦銭管理（請求書の支払、貯⾦の管理、家計の収支勘定）

合計

2.家事⼀般（食事の⽚付け、掃除、布団、ベッドの整理、家の中の整頓、洗濯など）

1.食事の⽤意（献⽴を考える、食材を⽤意する、料理する、配膳する）

4) IADLについて該当するもの（0〜2）を選択して下さい。

4.整容

2.移乗

3.食事

1.移動

3) ADLについて該当するもの（0〜6）を選択して下さい。

0

FALSE FALSE

2) 認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度で該当するものを選択してください。

5.その他

CDR
stage

4.FAST点

2.MMSE
3.CDR

点

1.HDS-R

1) 退院時に実施している場合、認知機能検査の点数等を記載下さい。

3.退院時の状況についてお尋ねします。

a.はい「2.いいえ」の場合、入院前に貴院への通院はありましたか。

2.いいえ

6.トイレの使⽤

5.更⾐

0

4.整容

3.食事
合計

c.認知症の専門医(

b.認知症サポート医
d.その他

a.かかりつけ医

2.移乗「1.はい」の場合、該当する紹介元を選択して下さい。

1.はい

7) 貴院への入院に際し、他の医療機関からの紹介はありましたか。

1.移動

3) ADLについて該当するもの（0〜6）を選択して下さい。

2) 認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度で該当するものを選択してください。

0

97

2.いいえ

(

2.いいえ

)

(

個別調査票

(

)

8.有料⽼人ホーム)

5.介護⽼人福祉施設(特養)3.グループホームの設問は以上となります。ご協⼒頂きましてありがとうございました。

7.特に利⽤はない

6.外来受診5.介護保険サービス

4.その他の医療保険サービス

3.精神科訪問看護

2.精神科デイ・ケア

1.重度認知症患者デイ・ケア

9) 退院後の貴院の利⽤状況に☑をして下さい。（複数選択可）

予後理由・「1.はい」の場合、その理由と予後をご記載下さい。

1.はい

8) 退院後に3ヶ⽉以内の再入院はありましたか。

7.養護⽼人ホーム

10.その他

b.精神科以外

9.サービス付⾼齢者住宅

a.精神科

2.アパート・借家

6.介護⽼人保健施設(⽼健)4.病院 →

1.⾃宅

7) 退院先を選択して下さい。

8.その他

7.介護者・施設の事情への対応

6.薬剤調整の終了

5.身体合併症の軽快

4.拒薬の改善傾向

3.拒食の改善傾向

2.BPSD症状の軽快

1.中核症状の進⾏に対する対処法の修得

6) 貴院からの退院理由としてあてはまるものに☑をして下さい。（複数選択可）「1.はい」の場合、該当する要介護度を選択してください。

1.はい

5) 退院時に要介護認定を受けていますか。

98

Email：

1部⇒

部

該当者がいない場合にも「基本情報」「施設調査票」のご返送をお願いします。

3.その他

・調査票の⼀部（年齢や点数等）は⾃動計算となっております。

・色のついているセルへの記入、又は選択肢リストより該当するものをお選び下さい。

（3）記入要領

Mail:chousa̲k@nisseikyo.or.jp「循環型の仕組みにむけた円滑な退院・退所や在宅復帰⽀援の推進に関する調査研究事業」事務局（2）送付方法：上記期⽇までにメールにてエクセルを添付してご送信下さい。

（1）締切：平成30年11⽉30⽇（⾦）

2.送付⽅法及び締切について

該当者なし

該当者あり

※対象は認知症のある方で平成29年4⽉1⽇(土)から9⽉30⽇(土)までに入所し、調査⽇(平成30年11⽉1⽇(⽊))時点で既に退所された利⽤者となります。
※対象者が5名以上の場合、退所された順に5例までご記載下さい。
対象者が5名未満の場合は該当するケースのみで結構です。
※死亡による退所については、対象外となります。

（3）「個別調査票」※平成30年11⽉1⽇現在の状況についてお答え下さい。

（2）「施設調査票」

ご連絡先

職種

回答者氏名

FAX:

施設種別

施設名

TEL：

病院名

会員番号

（1）「基本情報」を以下にご記入下さい。

1.調査票について

ご記入・ご返送にあたってのお願い

介護保険施設⽤⽇本精神科病院協会 認知症患者の退所・転帰に関する調査

Email：

TEL：

病院名

FAX:

職種

施設種別

施設調査票

認知症患者の退所・転帰に関する調査

名

名
名

再⼊所者数

施設調査票

の設問は以上となります。ご協⼒頂きましてありがとうございました。

2）1)でご紹介頂いた取り組みで実際に早期退所につながった要因があればご記載下さい。

1）認知症のある患者について早期退所に向けた取り組みがある場合、ご記載下さい。

※固有名詞を伏せるなど、個人情報に配慮した形で御回答下さい。

3.貴施設の取り組みについてお尋ねします。

名

⼊所者数
退所者数

および、再⼊所された方の数を実人数でご記載下さい。

その内、調査⽇(平成30年11⽉1⽇(⽊))時点で既に退所された方の数、貴施設における平成29年4⽉1⽇(⼟)から平成29年9⽉30⽇(⼟)の間の⼊所者数、2.認知症のある方についてお尋ねします。

1.貴施設の定員数についてお尋ねします。

※平成30年11⽉1⽇現在の状況について、お答え下さい。

【諸注意】

ご連絡先

回答者名

施設名

会員番号

日本精神科病院協会

99

Email：

満

日

歳

stage

4.FAST

点

（検査名：

2.移乗

4.整容

6.トイレの使用

1.移動

3.食事

5.更⾐

4) ADLについて該当するもの（0〜6）を選択して下さい。

合計3) 認知症⾼齢者の日常⽣活⾃⽴度で該当するものを選択して下さい。

5.その他

CDR

点

2.MMSE

3.CDR

点

1.HDS-R2) 入所時の認知機能検査の点数について

1) 入所時の要介護度について選択して下さい。

2.入所時の状況についてお尋ねします。

6) 身体合併症病名（主要なもの、複数記載可）

5) 入所時、認知症と診断されてから約何年が経過していましたか。

4) 診断名3) 入所日数2) 性 別1) 年 齢0年)

該当するものに☑および必要事項を記入してください。各選択肢は右を御参照下さい。

1.本事例の基本的事項についてお尋ねします。

ご連絡先

職種

回答者名

FAX:

施設種別

施設名

TEL：

病院名

a.精神科

(

b.精神科以外）

3.⾃宅から近いため

4.整容
6.トイレの使用

3.食事
5.更⾐

合計

0

7.交通⼿段の利用（バス、電⾞などの乗り物による移動）

6.買い物（食べ物や⾐類など必要な物を⾃分で選び、⽀払う）

5.電話の利用（⾃分で電話をかけたり、受けたり）

4.薬の管理（服用の時間、袋からの取り出し、処⽅通りの服用）

3.⾦銭管理（請求書の⽀払、貯⾦の管理、家計の収⽀勘定）

合計

2.家事⼀般（食事の⽚付け、掃除、布団、ベッドの整理、家の中の整頓、洗濯など）

1.食事の用意（献⽴を考える、食材を用意する、料理する、配膳する）

4) IADLについて該当するもの（0〜2）を選択して下さい。

2.移乗
1.移動

3) ADLについて該当するもの（0〜6）を選択して下さい。

2) 認知症⾼齢者の日常⽣活⾃⽴度で該当するものを選択して下さい。

1) 退所時の要介護度について選択して下さい。

3.退所時の状況についてお尋ねします。

5.その他

2.施設に空床ができたため
4.経費が⾼くないため

1.介護者の事情

7) 貴施設への入所理由としてあてはまるものを選択して下さい。（複数選択可）

9.その他

8.サービス付⾼齢者住宅

7.有料⽼⼈ホーム

6.養護⽼⼈ホーム

5.介護⽼⼈保健施設(⽼健)4.介護⽼⼈福祉施設(特養)3.病院 →

2.グループホーム

1.⾃宅6) 入所前の居住先を選択して下さい。

7.交通⼿段の利用（バス、電⾞などの乗り物による移動）

6.買い物（食べ物や⾐類など必要な物を⾃分で選び、⽀払う）

5.電話の利用（⾃分で電話をかけたり、受けたり）

4.薬の管理（服用の時間、袋からの取り出し、処⽅通りの服用）

3.⾦銭管理（請求書の⽀払、貯⾦の管理、家計の収⽀勘定）

0

）

合計

2.家事⼀般（食事の⽚付け、掃除、布団、ベッドの整理、家の中の整頓、洗濯など）

個別調査票
No.1

1.食事の用意（献⽴を考える、食材を用意する、料理する、配膳する）

5) IADLについて該当するもの（0〜2）を選択して下さい。

認知症患者の退所・転帰に関する調査

会員番号

日本精神科病院協会

0

100

(

j.大声

10.その他

9.サービス付⾼齢者住宅

2.いいえ

8.有料⽼⼈ホームの設問は以上となります。ご協⼒頂きましてありがとうございました。

個別調査票

）

（

）

4.その他

3.特に利用はない

2.ショートステイ

1.デイ・サービス

）

）

i.暴⾏

5.介護⽼⼈福祉施設(特養)8) 退所後の貴施設の利用状況について☑をして下さい。（複数選択可）

予後理由・「1.はい」の場合、その理由と予後をご記載下さい。

1.はい

7) 退所後に再入所はありましたか。

b.精神科以外

7.養護⽼⼈ホーム

a.精神科

6.介護⽼⼈保健施設(⽼健)4.入院 →

1.⾃宅

6) 退所先を選択して下さい。

8.その他 （

7.介護者・施設の事情

6.薬剤調整5.身体合併症（

4.拒薬

c.妄想
f.昼夜逆転3.グループホーム

k.他の利用者への危害

g.幻視（複数選択可）2.アパート・借家

h.幻聴

d.暴⾔

3.拒食

b.徘徊

e.不潔⾏為

a.介護者への抵抗※右欄から選択

2.BPSDの悪化→

1.中核症状の進⾏

5) 貴施設からの退所理由としてあてはまるものに☑をして下さい。（複数選択可）

資料編⑵ 認知症クリニカルパス等○ 日本精神科病院協会版① 三陸病院② 宮古山口病院③ 長谷川病院④ のぞみの丘ホスピタル⑤ 桶狭間病院藤田こころケアセンター⑥ 七宝病院⑦ 熊野病院⑧ 姫路北病院⑨ 光の丘病院⑩ ゆうあいホスピタル⑪ 乙金病院⑫ 有働病院⑬ くまもと心療病院⑭ 荒尾こころの郷病院⑮ 奄美病院⑯ もとぶ記念病院

101

日本精神科病院協会版クリニカルパス

認知症クリニカルパス
様 （男・女）

患者氏名

目標・認知症の病状が安定し,早期に(□在宅・□施設）復帰を目指す
・合併症を予防し、日常生活機能回復及び維持を図る
入院時
年 月 日

医師

月

日生 (

退院基準
転院基準

診断名
身体疾患
既往歴

歳)

・精査完了

・BPSDの改善

・環境調整完了

・その他

・身体疾患の専門的治療を必要とする場合は、転院していただき治療を継続します。

入院１か月
年 月 日
・退院後の行き先を見当づける退院となるか確認（説明・了解）

・今後の方向性を見出し、退院後の行き先を見当づける□診察・診断□精神症状の評価□精神症状の評価□精神症状評価□精神症状の評価□入院時の説明□BPSD( 有 ・ 無 )□BPSD( 有 ・ 無 )□BPSD( 有 ・ 無 )□薬物療法の評価□入院診療計画書作成

□薬物療法

□薬物療法

□薬物療法

□身体合併症治療評価□指示書(薬・検査・食事 等)□身体合併症検査・治療□身体合併症検査・治療□身体合併症検査・治療□退院療養計画書□家族との面談□家族との面談□家族との面談□退院処方□カンファレンス日程調整□退院先の調整□退院先の調整□関係機関との連絡調整□アナムネ聴取□精神症状・身体状況把握□精神症状・身体状況把握□精神症状・身体状況把握□退院サマリー□入院時オリエンテーション□服薬管理・服薬による現状再評価□服薬管理・服薬による現状再評価□服薬管理・服薬による現状再評価□退院時処方箋の確認と準備

□家族指導

□家族指導

□退院時指導□心理検査

・どのような状態になったら□入院手続き
精神保健

年

入院２週間
年 月 日

経過
達成目標

(Ｍ・Ｔ・Ｓ)

入院２か月
年 月 日

入院３ヶ月（退院）年 月 日

・方向修正のある場合、再度面談し退院後の行き先を見当づける□関係機関との連携

福祉士

看護□内服薬確認（処方薬・持参薬）と準備

介護□精神症状・身体状況把握□看護計画立案□指示内容確認

心理技術者

□心理検査

□心理検査

□心理検査

□心理検査

作業療法士

□情報収集・観察□作業療法評価□作業療法評価 □目標設定・計画立案□作業療法評価 □目標設定・計画立案 □作業療法最終評価

言語聴覚士□口腔ケア・摂食訓練□口腔ケア・摂食訓練□口腔ケア・摂食訓練□口腔ケア・摂食訓練

管理栄養士□栄養状態チェック

□現状把握

□現状把握

□現状把握

□栄養計画評価薬剤師□薬物アレルギー、副作用の確認□持参薬確認 □薬剤管理
【検査】

□薬剤管理

□薬剤管理

□薬剤管理

【検査】

【検査】

【検査】

□退院時・持ち込み薬返却□服薬指導・担当医報告【検査】□変動（パス継続） □脱落（中断）□変動（パス継続） □脱落（中断）□変動（パス継続） □脱落（中断）□変動（パス継続） □脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）□逸脱（治療を追加してパス継続）□逸脱（治療を追加してパス継続）□逸脱（治療を追加してパス継続）

アウトカム

バリアンス

医師署名
家族署名

(続柄：

)

(続柄：

)

(続柄：

院外の多職種との退院支援

103

)

105

日
入院時
/

年

月

○保護者及び介護度を確認します。

○患者さんの入院前の生活状況を伺います。

○病棟オリエンテーションを行います。

日（

/

退院準備期
～

主治医

/

9：00～16 ：00○退院先の検討にあたり、ご本人ご家族の希○病気や介護の方法について説明します。
日程につきましては、後日調整致します。

○面談日には病院にお越し下さい。
○生活リズム、食事、排泄、など日常生活を整え、症状の緩和に努めます。環境調整しながらケアを工夫します。

○施設申し込み、介護保険の申し込み状況を随時ケースワーカーにお知らせ下さい。

面会時間

明を致します。

○患者さん・ご家族・担当ケアマネ・施設関係者・看護師・精神保健福祉士で退院に向けての話し合いを行います。

○退院後の生活を応援する人たちを確認します。

○外出・外泊の準備を行って頂きます。
○退院後の生活における留意点を確認します。

※状況に応じまして、予定が変更になる場合がありますので、ご不明な点がありましたら病棟スタッフにお尋ね下さい。

関しまして、お話合いを行います。

歳）□主治医は、定期的に診察を行い、患者さんの状態を診ながら、薬物療法等の治療を行います。

入院を要する症状(状態)改善期/～/（Ｍ・Ｔ・Ｓ）□治療の目的で外出・外泊を計画します。
□レントゲン検査・心電図・血液検査等を行い、異常の早期発見に努めていきます。
○介護申請されていない場合はお早目にお住 ○入院での環境変化は患者様の不安に繋まいの市町村窓口で申請手続きを行って下さがります。可能な範囲で面会をお願いしい。詳しくは精神保健福祉士にお尋ね下さい。
ます。

□医師が診察して病状と治療方針及び入院形態について説明します。

年

患者さん・家族用様（男・女）

相望をお伺いします○患者さんの入院前の生活状況をお伺いし談 ます。
・ ○介護保険の状況について確認させて頂きま ○施設申し込みや、介護保険の申し込み状況を相談員に随時お知らせください
援 す。患者さん・ご家族・医師・看護師・医療相○パンフレットを用いて介護保険についての説
助 談員で入院生活についてや今後の方向性に

病
院
で
行
う
こ
と

ご
家
族

診
療

【医師】

平成

月

認知症入院クリニカルパス

患者氏名

退院時
/

三陸病院
作成日 H26.7/３○退院療養計画書をお渡しします。
○退院時のお薬をお渡しします。
○次回外来受診日をお知らせします。
○転院時は、紹介状をお渡しします。

担当Ｎｓ

三陸病院（岩手県）

（Ｍ・Ｔ・Ｓ）

年

月

日 生

様（男・女）歳□自宅 □ＧＨ □施設 □病院

住所：

106

治療歴の確認）本人・家族の今後の希望□入院時面接(家族状況、経済状況、生活歴□受け持ち挨拶(1週間以内）
家族支援 □次回面接日の調整□生活機能回復訓練計画書の作成（時間決定）□ツ反(判定日 / 時 分 部位：)□アナムネ聴取 □入院時オリエンテーション□褥瘡、転倒・転落、栄養アセスメント□予防接種の有・無確認□初期計画立案(＃１転倒・＃２褥瘡）□ご家族より計画へサインを頂く（1週間以内）□重要事項説明書へサインを頂く□退院先の確認バリアンス□生活機能訓練 □集団レクリエーション
□その他(
)
□現状把握
□薬剤管理

□変動(パス継続) □脱落(中断)□逸脱(治療を追加してパス継続)□生活機能訓練 □集団レクリエーション
□その他(
)
□現状把握
□薬剤管理

□変動(パス継続) □脱落(中断)□逸脱(治療を追加してパス継続)□ケアカンファレンス開催

施設➔施設面接設定・情報共有□退院在宅➔ケア会議開催・退院ケアプラン確認□施設申し込み、在宅サービス状況の確認□社会資源についての説明□関係機関への連絡・調整□退院先の見通し□退院ケア会議の設定□外出・外泊指導□次回面接日の調整□ご本人・ご家族の退院後の意向□家族との情報交換□家族の思い□日常生活の接し方・ケアの仕方の説明□精神症状身体状況の把握 計画評価修正□家族より看護計画へサインを頂く□褥瘡、転倒・転落、栄養アセスメント□服薬管理□診察・診断 □薬物療法 □精神療法□検査データ確認 身体合併症検査・治療□退院日程決定[/ ( ) 時]□家族との面談□認知症の病気理解と状況説明□家族との情報交換□精神症状身体状況の把握 計画評価修正□家族より看護計画へサインを頂く□褥瘡、転倒・転落、栄養アセスメント□服薬管理 □入院サマリー作成□外出・外泊(可・不可)□診察・診断 □薬物療法 □精神療法□検査データ確認 身体合併症検査・治療～
・方向修正のある場合、再度面談し退院後の行き先を検討づける

日～・今後の方向性を見出し、退院後の行き先を検討づける

月

・どのような状態になったら退院となるか確認(説明・了解)

年

退院準備期

日

□生活機能訓練 □集団レクリエーション□その他()
管理 □栄養状態チェック
栄養士 □栄養管理計画書作成□持参薬確認
薬剤師
□薬剤管理
点 ）
アウ Ｎ－ＡＤＬ（
トカム ＮＭスケール（
点）

作業
療法

(申請日

年

月

日

日)

Ｎ－ＡＤＬ（点 ）ＮＭスケール（点）□変動(パス継続) □脱落(中断)□逸脱(治療を追加してパス継続)
三陸病院
2016/３/３ 改定□服薬指導□栄養計画書評価□関係機関との連絡調整□退院後支援者への指導□看護計画最終評価□退院サマリー□退院時処方箋の確認と準備□診療情報提供書□退院療養計画書 □退院処方(日分)□訪問看護指示書[初回訪問 / ( )]□次回外来受診日[ / ( )ＡＭ・ＰＭ]

年

退院時

月

ケアマネージャー(入院時)：

歳 後見人連絡先：) 後見人氏名：) □申請中 □区分変更中

入院を要する症状(状態)改善期

月

精神保健 □介護サービス利用状況
福祉士

看護
介護

→退院時：要様(続柄

転院基準 ・身体疾患の専門的治療を必要とする場合は、転院して頂き治療を 継続します

要介護度：(入院前：要

主介護者住所：

主介護者
氏名：・合併症を予防し日常生活機能回復及び維持を図る

》

)

担当Ｎｓ：

入院時

年

目標

□国保 □健保 □生保

年金：□老齢 □遺族 □障害 □その他(

医療保険：

合併症：

退院基準 ・精査完了 ・ＢＰＳＤの改善 ・環境調整完了 ・その他

□診察・診断 □家族へ入院目的確認□入院同意書 □入院診療計画書
治療 □指示(血液・画像・心理・薬・食事)確認□他受診状況確認 □生活機能回復訓練指示

目標

経過

平成

目標

主治医：
診断名：

・認知症の病状が安定し、早期に（□住宅 □施設）復帰を目指す

入院前利用サービス：《□訪問介護 □短期入所生活介護 □その他

患者
氏名：

認知症入院クリニカルパス

職員用宮古山口病院（岩手県）

107

108

主治医
主治医

Ｗｒ
Ｗｒ

ＰＮｓ
ＰＮｓ

□アポ(治療方針の決定)□アポ(治療方針の決定)□延命医療に関する合意□行動制限見直し□延命医療に関する合意□行動制限見直し□認知機能評価 ＨＤＳーＲ（点）
精神療法 ２/Ｗ
医□認知機能評価
ＨＤＳーＲ（
点）
精神療法
２/Ｗ
薬物療法
医 師 □検査データの確認□検査データの確認
薬物療法□生活機能回復訓練依頼
師□生活機能回復訓練依頼□精神科新患チェック□精神科新患チェック□内科新患チェック□内科新患チェック
入院前の生活状況の把握・家族支援環境の把握
入院前の生活状況の把握・家族支援環境の把握□インテーク（情報収集）□インテーク（情報収集）
Ｐ □社会福祉制度支援Ｐ □社会福祉制度支援Ｓ □地域医療福祉支援
Ｓ □地域医療福祉支援
Ｗ 【家族支援】Ｗ 【家族支援】□退院先の相談/家族希望の確認□退院先の相談/家族希望の確認□院内システムの紹介(退院前訪問を含む)□院内システムの紹介(退院前訪問を含む)
検 □採血 □胸部、腹部ＸーＰ
検 □採血□胸部、腹部ＸーＰ□頭部ＣＴ □対象者：Ｄダイマー
査 □心電図
□頭部ＣＴ □対象者：Ｄダイマー
査 □心電図薬 □薬物療法の相互作用のチェック薬 □薬物療法の相互作用のチェック
剤
剤
患者情報収集・生活機能の評価
患者情報収集・生活機能の評価
Ｏ □生活機能回復訓練計画書・評価表□生活機能回復訓練
Ｏ □生活機能回復訓練計画書・評価表□生活機能回復訓練
Ｔ □生活機能回復訓練□個別リハ導入検討
Ｔ □生活機能回復訓練□個別リハ導入検討□個別情報収集□個別情報収集□入院時栄養スクリーニング
栄 □栄養状態に関するリスクの把握□入院時栄養スクリーニング
栄 □栄養状態に関するリスクの把握
養 □栄養状態の評価□ＮＳＴ回診養 □栄養状態の評価
外 ☒入院一週間後の情報収集□ＮＳＴ回診来 ※当院通院者対象
外 ☒入院一週間後の情報収集
医 保険証確認 カルテ作成 入院時契約書類説明
来 ※当院通院者対象
事 入院保証金、日用品費の入金
医 保険証確認
カルテ作成 入院時契約書類説明□データベースによる情報収集□ユニット
事 入院保証金、日用品費の入金□ユニット□データベースによる情報収集
□ユニット
□ユニット

□治療方針/今後の方向性の確認□治療方針/今後の方向性の確認

第一期
第一期
患 患
入院時年 年月 月日 日
2Ｗ 2Ｗ年 年
月 月日 日
者 者 入院時
目 入院目的の確認がなされる
目 入院目的の確認がなされる
病棟内生活が安全に送れる
病棟内生活が安全に送れる
標 標 症状の把握がなされる
症状の把握がなされる
患者情報収集・環境変化による不安の軽減
患者情報収集・環境変化による不安の軽減
ＢＰＳＤの要因を入院前の生活や病棟生活よりアセスメントする
ＢＰＳＤの要因を入院前の生活や病棟生活よりアセスメントする□入院時病棟内オリエンテーション□看護計画立案□入院時病棟内オリエンテーション□看護計画立案□入院時看護情報収集□ストレングス□入院時看護情報収集□ストレングス□精神症状のアセスメント
マッピングシートの実施□精神症状のアセスメント
マッピングシートの実施□認知症症状アセスメント□生活機能回復訓練□認知症症状アセスメント□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練評価□ＮＰＩ－ＮＨ□生活機能回復訓練評価□ＮＰＩ－ＮＨ□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練□ＡＤＬ評価(バーセルインデックス)□ＡＤＬ評価(バーセルインデックス)
看 □身体症状アセスメント
看 □身体症状アセスメント
護 □持参薬の確認□合併症加算確認
護 □持参薬の確認□合併症加算確認□嚥下状態の確認/食事形態内容の検討□嚥下状態の確認/食事形態内容の検討
摂食嚥下機能評価導入検討
摂食嚥下機能評価導入検討□社会的状況のアセスメント□社会的状況のアセスメント□家族及びキーパーソンの心理的状況の把握□家族及びキーパーソンの心理的状況の把握□家族及びキーパーソンが病院に期待することの把握□家族及びキーパーソンが病院に期待することの把握□管理度に合わせた私物管理の実施□管理度に合わせた私物管理の実施□入院時看護計画立案（セルフケアレベル査定）□入院時看護計画立案（セルフケアレベル査定）

長谷川病院認知症クリティカルパス
長谷川病院認知症クリティカルパス

109

□定期検査
□定期検査

退院後の見立てを立てる・退院の方向付け
退院後の見立てを立てる・退院の方向付け
□退院調整
□退院調整

□Ｄ１ □Ｄ２□Ｄ１ □Ｄ２

ＩＤ
ＩＤ

入院料請求(１～１５日分)
入院料請求(１～１５日分)□ユニット(治療方針、方向性の確認) □ユニット□チーム□ユニット(治療方針、方向性の確認)
□ユニット
□チーム

氏名
氏名

□退院前病棟看護師訪問□病棟看護師と外来看護師カンファ□退院前病棟看護師訪問
入院料請求(１～１５日分)□病棟看護師と外来看護師カンファ
入院料請求(１～１５日分)
□ユニット
□ユニット
□チーム
□ユニット
□ユニット
□チーム

診断名
診断名

介護度
介護度

退院清算 入院保証金清算 日用品費清算
退院清算 入院保証金清算 日用品費清算
□ユニット
□ユニット
□退院支援委員会
□ユニット
□ユニット
□退院支援委員会□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練□退院前検査□退院前検査□入院治療の家族の振り返り(退院前にま□入院治療の家族の振り返り(退院前にまつわる関連関係との連絡調整）
つわる関連関係との連絡調整）□薬物療法の相互作用のチェック☒退院前服薬指導□薬物療法の相互作用のチェック☒退院前服薬指導
生活リズムの安定化・活動性の維持への介入
残存機能の維持
生活リズムの安定化・活動性の維持への介入□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練 残存機能の維持□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練※５Ｗ□生活機能回復訓練計画書・評価表※５Ｗ□生活機能回復訓練計画書・評価表□生活機能回復訓練計画書・評価表□生活機能回復訓練計画書・評価表□ＮＳＴ回診□定期的に評価し、必要時栄養管理計画の再評価□ＮＳＴ回診□定期的に評価し、必要時栄養管理計画の再評価※栄養状態の査定と食事内容、形態の検討□ＮＳＴ回診※栄養状態の査定と食事内容、形態の検討□ＮＳＴ回診

□定期検査
□定期検査

家族との連絡調整・他職種、他機関との情報共有
家族との連絡調整・他職種、他機関との情報共有□家族個別心理教育とサポート□家族個別心理教育とサポート□退院先の調整、支援、退院前訪問の紹介□退院先の調整、支援、退院前訪問の紹介□入院時問題行動について家族と話し合い□入院時問題行動について家族と話し合い□退院後の生活プランについて家族と話し合い□退院後の生活プランについて家族と話し合い

第二期
第三期
第二期
第三期
４Ｗ 年 年月月日日
8Ｗ 年年月月日日
9Ｗ 年年 月月 日日
10Ｗ 年
年月
月日
日
11Ｗ 年
年 月
月 日
日
3Ｗ3Ｗ年 年
月月
日日
４Ｗ
8Ｗ
9Ｗ
10Ｗ
11Ｗ
情動の安定が図れる
５Ｗ 年 年月月日日 退院に向けた環境調整が行われる（自宅・施設・病院）
退院に向けた環境調整が行われる（自宅・施設・病院）
12Ｗ 年
年 月
月 日
日
情動の安定が図れる
５Ｗ
12Ｗ
活動性が回復する
６Ｗ 年 年月月日日 症状が安定し生活リズムが整う
症状が安定し生活リズムが整う
活動性が回復する
６Ｗ
症状の鎮静化なされる
７Ｗ 年 年月月日日～退院まで
症状の鎮静化なされる
７Ｗ～退院まで
ＢＰＳＤの要因を病棟生活よりアセスメントする
ＢＰＳＤの軽減につながった効果的なケアを整理する
退院後の支援者への情報提供
ＢＰＳＤの要因を病棟生活よりアセスメントする
ＢＰＳＤの軽減につながった効果的なケアを整理する
退院後の支援者への情報提供
疾患やＢＰＳＤからくるセルフケア不足を理解する
安全・安楽なセルフケア不足への援助方法を整理する
疾患やＢＰＳＤからくるセルフケア不足を理解する
安全・安楽なセルフケア不足への援助方法を整理する□病棟内オリエンテーション□精神症状のアセスメント□病棟内オリエンテーション□精神症状のアセスメント（行動制限終了後必要時）□認知症症状アセスメント（行動制限終了後必要時）□認知症症状アセスメント□精神症状のアセスメント□ＢＰＳＤ評価□精神症状のアセスメント□ＢＰＳＤ評価□認知症症状アセスメント□ＡＤＬ評価(バーセルインデックス)□認知症症状アセスメント□ＡＤＬ評価(バーセルインデックス)□ＢＰＳＤ評価□生活機能回復訓練評価□ＢＰＳＤ評価□生活機能回復訓練評価□ＡＤＬ評価(バーセルインデックス)□生活機能回復訓練□ＡＤＬ評価(バーセルインデックス)□生活機能回復訓練□生活機能回復訓練評価□身体症状アセスメント□生活機能回復訓練評価□身体症状アセスメント□生活機能回復訓練□社会的状況のアセスメント□生活機能回復訓練□社会的状況のアセスメント□身体症状アセスメント□内服の作用副作用□身体症状アセスメント□内服の作用副作用□社会的状況のアセスメント□嚥下状態の確認（食事形態、内容の再検討）□社会的状況のアセスメント□嚥下状態の確認（食事形態、内容の再検討）□内服の作用副作用□看護計画評価/修正（セルフケアレベル再査定）□内服の作用副作用□看護計画評価/修正（セルフケアレベル再査定）□嚥下状態の確認（食事形態、内容の再検討）□家族関係、支援状況の把握（面会、外出、外泊の様子）□嚥下状態の確認（食事形態、内容の再検討）□家族関係、支援状況の把握（面会、外出、外泊の様子）□看護計画評価/修正（セルフケアレベル再査定）□病棟プログラムの参加状況の確認□看護計画評価/修正（セルフケアレベル再査定）□病棟プログラムの参加状況の確認□家族関係、支援状況の把握（面会、外出、外泊の様子）□ストレングスマッピングシートの実施□家族関係、支援状況の把握（面会、外出、外泊の様子）□ストレングスマッピングシートの実施□病棟プログラムの参加状況の確認■退院支援□退院前訪問□病棟プログラムの参加状況の確認■退院支援□退院前訪問□ストレングスマッピングシートの実施□他職種との退院調整のための情報共有及び調整(医師、ＰＳＷ、家族、ＯＴ、□ストレングスマッピングシートの実施□他職種との退院調整のための情報共有及び調整(医師、ＰＳＷ、家族、ＯＴ、
□同伴散歩
□同伴散歩
□治療方針/今後の方向性の確認
外来、薬剤師、栄養士、訪問看護部、地域支援、等）□治療方針/今後の方向性の確認
外来、薬剤師、栄養士、訪問看護部、地域支援、等）□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し□行動制限見直し
精神療法 ２/Ｗ
精神療法 ２/Ｗ
精神療法 ２/Ｗ
精神療法 ２/Ｗ
精神療法 ２/Ｗ
精神療法 ２/Ｗ
精神療法 ２/Ｗ
精神療法
２/Ｗ
精神療法
２/Ｗ
精神療法
２/Ｗ
精神療法
２/Ｗ
精神療法
薬物療法
薬物療法
薬物療法
薬物療法
薬物療法 ２/Ｗ
薬物療法
薬物療法
薬物療法
薬物療法
薬物療法
薬物療法
□アポ（方向性の最終確認）
薬物療法□アポ（方向性の最終確認）[退院支援]退院に向けた必要検査指示[退院支援]退院に向けた必要検査指示

長谷川病院（東京都）
長谷川病院（東京都）

のぞみの丘ホスピタル（岐阜県）

110

111

112

□診療情報提供書□ADLの確認□社会資源チェックリスト□入院チェック□担当ＰＳＷへの申し送り□診療情報提供書□ADLの確認□社会資源チェックリスト□入院チェック□担当ＰＳＷへの申し送り

113

医師

医 事

管理栄養士

放射線技師

臨床検査技師

臨床心理士

薬剤師

作業療法士

ー

作業療法士

ム
共 臨床心理士
精神保健福祉士
通 看護師

精神保健福祉
士

チ 看護師

保険証確認.
入院保証書.
減額認定書説明胸部レントゲン撮影
頭部CT検査食事箋受付□地域移行支援カンファレンス

栄養状態評価□地域移行支援カンファレンス

栄養状態評価□地域移行支援カンファレンス

栄養状態評価定期採血（生化、末血、尿）定期採血（生化、末血、尿）薬剤管理□Ｎ-ADL□NMスケール

入院時検査(生化学、末血、尿）
ECG
脳波

薬剤管理

□Ｎ-ADL□NMスケール

施設入所調整進捗確認

病棟カンファレンス
支援計画継続評価・修正

精神症状観察評価（1回/日）
身体状態観察CMAI

８週□退院前訪問看護指導③

アセスメント(オレム・アンダーウッド)□患者・家族と退院後の治療方
針を決定

必要な関係機関との連携

薬剤管理

Ⅲ 期

□身体管理
□身体疾患への対応方法の確立
□SDM④

７週

施設入所調整進捗確認

６週

必要な関係機関との連携□退院前訪問看護指導②

５週必要な関係機関との連携

精神症状観察評価（1回/日）
身体症状観察アセスメント(オレム・アンダーウッド)

治療の状況の確認と対処□薬剤調整□生活管理（睡眠・食事・排泄）の確認と対処□栄養管理状況の確認と対処□身体管理□身体疾患への対応方法の確立
□SDM③

４週

病棟カンファレンス
支援計画継続評価・修正

３週

支援計画進捗確認

精神症状観察評価
身体症状観察アセスメント(オレム・アンダーウッド)

治療の状況の確認と対処□薬剤調整□生活管理（睡眠・食事・排泄）の確認と対処□栄養管理状況の確認と対処□身体管理□身体疾患への対応方法の確立
□SDM②

2週

□HDS－R□MMSE□退院前訪問看護指導①□Ｎ-ADL□NMスケール

フェイスシートの作成

精神症状観察評価
CMAI 評価（隔離中 1回/日）

1～6日

Ⅰ 期

□HDS－R□MMSE

入院時患者・家族聞き取り□持参薬チェック

□関係機関との連絡調整□家族教室の案内

精神症状観察評価
CMAI 評価（隔離中 1回/日）
身体症状観察アセスメント(オレム・アンダーウッド)

患者・家族と治療方針の決定□薬物選択□精神療法選択□作業療法選択□栄養管理方法の選択（点滴や経鼻栄養など）□リスクと行動制限最小化の説明
オリエンテーション
既往歴聴取
身体合併症
薬剤のアレルギー・重篤な副作用□関係機関との連絡調整

看護サマリー

精神保健福祉士

看護師

医 師

0日

０週

身体疾患の確認□身体疾患の治療優先→総合病院への転院
身体疾患の確認□精神疾患の治療優先□身体疾患の治療優先→総合病院への転院□身体疾患治療の限界設定と家族の同意取□精神疾患の治療優先得□身体疾患治療の限界設定と家族の同意取 □身体管理・他科医師との連携
得□SDM①□身体管理・他科医師との連携

期間 入院相談桶狭間藤田こころケアセンター（愛知県）

日）

歳

病名（
入院時（

年

日）

） 主治医(
月）

入院

入院1週間（

年
年

月

日）

月

□診察
□本人・家族に入院目的、パスの説明□入院診療計画書作成□指示書（薬・検査・食事他）□改善後の方向性確認 □急変時の方向性確認□生活機能回復訓練指示書記載□内科的問題・他科治療状況確認
看護・介護□アナムネ聴取（全体像把握）□入院時オリエンテーション（入院生活の説明）□持ち物チェック □持参薬確認□内服薬確認（処方薬、持参薬）と準備□指示内容確認□精神症状・身体状況把握（バイタル計測）□褥創、転倒・転落、栄養アセスメント□面談日調整・確認□看護計画立案
作業療法士□N-ADL(点）・NMスケール（点）□生活機能回復訓練目標設定・計画立案
ＰＳＷ□予診□初診[入院予約時）から入院までの状況確認□保護者の確認□次回他科受診日の確認（
月日）□社会資源(介護サービスなど)利用状況確認□保護者・連帯保証人の確認□介護保険申請状況確認(介護保険証原本確認）□他科治療状況確認□家族への入院目的確認 □入所施設への入院目的確□退院先意向確認□関係機関との連携□入院に関する説明・インテーク作成・病棟案内□入院手続き
□経済状況確認□任意入院 ⇒任意入院同意書□入院予約□医療保護入院⇒・医療保護入院届（33－1 33－２）
・保護者選任申請[33－2）
アウトカム 「検査」□HDS-R(点） □ＦＡＳＴ（レベル：） 「検査」□HDS-R(点） □ＦＡＳＴ（レベル：）「精神症状」「精神症状」
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
不安 抑うつ （）
不安 抑うつ （）
「行動障害」「行動障害」
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
不潔行為 性的逸脱行為 （） 不潔行為 性的逸脱行為 （
）
バリアンス
パス継続
治療を追加してパス継続
中断
パス継続
治療を追加してパス継続
中断

114

日

「精神症状」
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
不安 抑うつ （）
「行動障害」
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
不潔行為 性的逸脱行為 （）
パス継続
治療を追加してパス継続
中断□N-ADL(点）・NMスケール（点）□生活機能回復訓練目標設定・計画立案□退院先意向確認□介護保険申請状況確認□施設申し込み状況確認□在宅サービス確認□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出、初期計画見直し□服薬管理・服薬による現状評価□ＯＴとの連携□精神症状の評価□薬物療法の評価□精神療法□行動制限検討□身体合併症経過確認□診察・診断□血液、一般検査指示・確認□画像検査指示・確認□入院予約 □家族への入院目的確認□改善後の方向性確認 □急変時の方向性確認□内科的問題・他科治療状況確認□身長・体重測定(外来）□血液検査、感染症検査実施□入院予約確認□指示内容確認

月

女 ）年齢

年

医師

（ 男

入院目的と改善後の方向性確認（主治医が実施する、主治医 どのような状態になったら退院となるか確認（説明・同意→主治医
今後の方向性を見出し、退院後の行き先を見当づける不在の場合は外来医が行う）
が実施する、主治医不在の場合は外来医が行う）

入院予約時（達成目標

氏名

クリニカルパス(認知症）

七宝病院（愛知県）

115

月

日）

今後の方向性を見出し、退院後の行き先を見当づける

年

年

退院時期、退院後の行き先を決定する

入院2か月（

月

日）

バリアンス

アウトカム

）

「検査」
□ＦＡＳＴ（レベル：）「精神症状」「精神症状」
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
不安 抑うつ （） 不安 抑うつ （）
「行動障害」「行動障害」
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
不潔行為 性的逸脱行為 （） 不潔行為 性的逸脱行為 （）
パス継続
治療を追加してパス継続
中断 パス継続治療を追加してパス継続
中断「検査」□ＦＡＳＴ（レベル：□精神症状の評価 □薬物療法の評価□精神症状の評価 □薬物療法評価□精神療法□精神療法 □検査指示・確認□身体合併症経過確認□身体合併症経過確認□行動制限再検討□家族との面談□家族との面談（治療経過報告、アウトカムの状況、退院時期の決定）（治療経過報告、アウトカムの状況、退院後の方針決定）□診療情報提供書作成（他施設紹介用）
看護・介護 □精神症状・身体状況把握□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出、計画立案□新たな問題の抽出□服薬管理・服薬による現状再評価□服薬管理・服薬による現状再評価□方向性確認（退院後の）□外出・外泊（可・不可）
□家族指導
□家族指導
□看護情報提供書作成（他施設用看護サマリー）
作業療法士 □生活機能回復訓練評価・目標・計画見直し□生活機能回復訓練評価・目標・計画見直し□N-ADL （点）□N-ADL （点）□NMスケール（点）□NMスケール（点）
ＰＳＷ□退院後の希望施設の申し込み状況確認・調整□希望施設先の状況確認□介護保険認定状況確認
・担当医師に書類依頼（診療情報提供書）□在宅の場合・担当看護師にサマリー依頼
・ケアマネージャー状況確認□介護保険認定状況確認
・社会資源調整、介護サービスなど□在宅の場合・介護者確認・社会資源調整介護サービス等
・在宅介護の環境整備確認
・介護者確認・在宅介護の環境整備確認

医師

達成目標

入院1か月（クリニカルパス(認知症）
退院

年

月

日）

□生活機能回復訓練最終評価□N-ADL （点）□NMスケール（点）□退院先確認□介護保険認定状況確認□関係機関との連絡調整□医療保護入院の場合 ⇒医療保護退院届△在宅の場合 ⇒退院時合同カンファレンス
・日程調整（月日）
・参加者調整確認（在宅診療医師・Ｎｓ、家族、ケアマネ、
訪問看護師、担当医、Ｎｓ、ＯＴ、他）「検査」□HDS-R(点）□FAST（レベル：）「精神症状」
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
不安 抑うつ （）
「行動障害」
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
不潔行為 性的逸脱行為 （）
パス継続
治療を追加してパス継続
中断□精神症状の評価□薬物療法の評価□身体合併症評価□退院療養計画書 □診療情報提供書（他施設用）□退院処方□次回外来の確認□看護計画最終評価□FIM評価（点）□退・転院院サマリー□退院時処方箋の確認と準備□退院時家族指導入院3か月（

116

（ 男
月

女 ）年齢

年

退院時期、退院後の行き先を決定する

入院 6か月（

日）

歳

バリアンス

アウトカム

入院

9か月（
年

入院

年
月

日）

月

日

「検査」
「検査」□HDS-R(点） □ＦＡＳＴ（レベル：）「精神症状」
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
不安 抑うつ （）
「行動障害」
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
不潔行為 性的逸脱行為 （）（高次機能障害） 失語 失認 失行
パス継続
治療を追加してパス継続
中断□地域連携ケアカンファレンス
・日程調整（月日）
・参加者調整確認（家族、ケアマネ他）□家族面談（医師の面談日に同席する）

退院時期、退院後の行き先を決定する

年□地域連携ケアカンファレンス
・日程調整（月日）
・参加者調整確認（家族、ケアマネ他）□家族面談（医師の面談日に同席する）

日））
入院 11か月（□精神症状の評価□精神療法□薬物療法の評価□行動制限再検討□身体合併症評価□家族との面談（治療経過報告、アウトカムの状況、退院時期の決定）□生活機能回復訓練評価・指示□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出 □看護計画見直し・方向性確認□服薬管理・服薬による現状再評価□外出・外泊（可・不可）□家族指導□中間サマリー□生活機能回復訓練評価・目標・計画見直し□作業療法評価 □計画立案・目標設定□N-ADL NMスケール□希望施設先の状況確認

月） 主治医(□精神症状の評価□精神療法□薬物療法の評価□行動制限再検討□身体合併症評価□家族との面談（治療経過報告、アウトカムの状況、退院時期の決定）□生活機能回復訓練評価・指示□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出 □看護計画見直し・方向性確認□服薬管理・服薬による現状再評価□外出・外泊（可・不可）□家族指導□中間サマリー□生活機能回復訓練評価・目標・計画見直し□作業療法評価 □計画立案・目標設定□N-ADL NMスケール□希望施設先の状況確認

退院時期、退院後の行き先を決定する

病名（

「検査」
「検査」
「検査」□HDS-R(点） □ＦＡＳＴ（レベル：） 「検査」□HDS-R(点） □ＦＡＳＴ（レベル：）「精神症状」「精神症状」
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
不安 抑うつ （） 不安 抑うつ （）
「行動障害」「行動障害」
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
不潔行為 性的逸脱行為 （） 不潔行為 性的逸脱行為 （）（高次機能障害） 失語 失認 失行（高次機能障害） 失語 失認 失行
パス継続
治療を追加してパス継続
中断 パス継続治療を追加してパス継続
中断□精神症状の評価□精神療法□薬物療法の評価□行動制限再検討□身体合併症評価□家族との面談（治療経過報告、アウトカムの状況、退院時期の決定）□生活機能回復訓練評価・指示
看護・介護 □精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出 □看護計画見直し・方向性確認□服薬管理・服薬による現状再評価□外出・外泊（可・不可）□家族指導□中間サマリー
作業療法士 □生活機能回復訓練評価・目標・計画見直し□作業療法評価 □計画立案・目標設定□N-ADL NMスケール
ＰＳＷ□希望施設先の状況確認
・担当医師に書類依頼（診療情報提供書）
・担当看護師にサマリー依頼□地域連携ケアカンファレンス
・日程調整（月日）
・参加者調整確認（家族、ケアマネ他）□家族面談（医師の面談日に同席する）

医師

達成目標

氏名

クリニカルパス(認知症）

117

月

女 ）年齢

入院
6 か月（
年
退院時期、退院後の行き先を決定する

（ 男
日）

歳
入院
9 か月（
年
退院時期、退院後の行き先を決定する
月日）） 主治医(

クリニカルパス(認知症）
病名（

）

入院

年

入院
11か月（
年
退院時期、退院後の行き先を決定する

月

月
日）

日

□精神症状の評価□精神療法□精神症状の評価□精神療法□精神症状の評価□精神療法□薬物療法の評価□行動制限再検討□薬物療法の評価□行動制限再検討□薬物療法の評価□行動制限再検討□身体合併症評価□身体合併症評価□身体合併症評価□家族との面談□家族との面談□家族との面談（治療経過報告、アウトカムの状況、退院時期の決定） （治療経過報告、アウトカムの状況、退院時期の決定）（治療経過報告、アウトカムの状況、退院時期の決定）□生活機能回復訓練評価・指示□生活機能回復訓練評価・指示□生活機能回復訓練評価・指示
看護・介護 □精神症状・身体状況把握□精神症状・身体状況把握□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出 □看護計画見直し・方向性確認 □新たな問題の抽出 □看護計画見直し・方向性確認□新たな問題の抽出 □看護計画見直し・方向性確認□服薬管理・服薬による現状再評価□服薬管理・服薬による現状再評価□服薬管理・服薬による現状再評価□外出・外泊（可・不可）□外出・外泊（可・不可）□外出・外泊（可・不可）
□家族指導
□家族指導
□家族指導
□中間サマリー□中間サマリー□中間サマリー
作業療法士 □生活機能回復訓練評価・目標・計画見直し□生活機能回復訓練評価・目標・計画見直し□生活機能回復訓練評価・目標・計画見直し□作業療法評価 □計画立案・目標設定□作業療法評価 □計画立案・目標設定□作業療法評価 □計画立案・目標設定□N-ADL NMスケール□N-ADL NMスケール□N-ADL NMスケール
ＰＳＷ□希望施設先の状況確認□希望施設先の状況確認□希望施設先の状況確認
・担当医師に書類依頼（診療情報提供書）
・担当看護師にサマリー依頼□地域連携ケアカンファレンス□地域連携ケアカンファレンス□地域連携ケアカンファレンス
・日程調整（月日）
・日程調整（月日）
・日程調整（月日）
・参加者調整確認（家族、ケアマネ他）
・参加者調整確認（家族、ケアマネ他）
・参加者調整確認（家族、ケアマネ他）□家族面談（医師の面談日に同席する）□家族面談（医師の面談日に同席する）□家族面談（医師の面談日に同席する）
アウトカム 「検査」
「検査」
「検査」
「検査」□HDS-R(点） □ＦＡＳＴ（レベル：） 「検査」□HDS-R(点） □ＦＡＳＴ（レベル：）「検査」□HDS-R(点） □ＦＡＳＴ（レベル：）「精神症状」「精神症状」「精神症状」
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
不安 抑うつ （） 不安 抑うつ （）
不安 抑うつ （）
「行動障害」「行動障害」「行動障害」
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
不潔行為 性的逸脱行為 （） 不潔行為 性的逸脱行為 （）
不潔行為 性的逸脱行為 （）（高次機能障害） 失語 失認 失行（高次機能障害） 失語 失認 失行（高次機能障害） 失語 失認 失行
バリアンス
パス継続
治療を追加してパス継続
中断 パス継続治療を追加してパス継続
中断
パス継続
治療を追加してパス継続
中断
医師サイン（）
医師サイン（）
医師サイン（））
家族サイン （）
家族サイン （）
家族サイン （
*入院３か月目のクリパス（面談）が終了したら、以降は３か月毎のクリパス（面談）になります。日にちは面談日を記入してください。
面談前の週に①このチェック用紙（看護・介護）記入 ②カルテへクリパス評価の看護記録(チェックシートに沿って） ③経過報告書 を記入してください。
Ｈ２６年３月改訂

医師

達成目標

氏名

118

か月（

退院

年

月

日）

□精神症状の評価□薬物療法の評価□身体合併症評価□退院療養計画書 □診療情報提供書（他施設用）□退院処方□次回外来の確認
看護・介護 □看護計画最終評価□FIM評価（点）□退・転院院サマリー□退院時処方箋の確認と準備□退院時家族指導
作業療法士 □生活機能回復訓練最終評価□N-ADL （点）□NMスケール（点）
ＰＳＷ□退院先確認□介護保険認定状況確認□関係機関との連絡調整□医療保護入院の場合 ⇒医療保護退院届△在宅の場合 ⇒退院時合同カンファレンス
・日程調整（月日）
・参加者調整確認（在宅診療医師・Ｎｓ、家族、ケアマネ、
訪問看護師、担当医、Ｎｓ、ＯＴ、他）
アウトカム 「検査」
□HDS-R(点）□FAST（レベル：）「精神症状」
幻覚 妄想 せん妄 希死念慮 興奮 不眠
不安 抑うつ （）
「行動障害」
徘徊 収集 攻撃 暴言 大声 異食 盗食
不潔行為 性的逸脱行為 （
）
バリアンス
パス継続
治療を追加してパス継続
中断

医師

達成目標

入院

クリニカルパス(認知症）

119

栄養士

作業療法士

PSW

アウトカム

看護師

医師

達成目標

入院時

入院１週間

入院２週間

入院１か月

精神症状・身体状況把握（入院中）

新たな問題の抽出

検査データ把握服薬による現状評価

看護計画見直し

転倒・転落アセスメント

アナムネ聴取（全体像把握）

入院時オリエンテーション

持ち物チェック

持参薬確認

内服薬確認と準備

精神症状・身体状況把握（入院時）入院時栄養スクリーニング

栄養計画書作成

栄養状態チェック

現状把握

作業療法評価、目標設定・計画立案

作業療法評価

生活機能回復訓練週間個別計画書作成

家族面談日の調整（日時、参加者）
カンファレンス日程調整（日時、参加者）

在宅サービス確認

経済状況確認

在宅サービス確認関係機関との連携

施設申し込み状況確認

介護保険申請状況確認

担当医師に書類依頼

希望施設先の状況確認

ADL評価

㻺㻼㻵

【検査】

看護計画見直し・方向性確認

服薬による現状再評価

検査データ把握新たな問題の抽出

精神症状・身体状況把握（入院中）

精神症状の評価
BPSD（有・無）
薬物療法の評価
身体合併症検査・治療
家族との面談、カンファレンス参加

方向修正のある場合、再度面談し退院後の行き先を見当づける

入院２か月

BMI、検査データ、食事摂取量チェック

現状把握

作業療法評価、目標設定・計画立案

家族面談日の調整（日時、参加者）

現状把握

作業療法評価、目標設定・計画立案

家族面談日の調整（日時、参加者）

地域連携ケアカンファレンス（日時、参 地域連携ケアカンファレンス（日時、参加者）
加者）

在宅の場合（ケアマネ状況確認）

介護保険申請状況再確認

他科受診日、付き添いの確認

施設申し込み状況確認

希望施設先の状況確認

退院先確認

入院までの状況確認

㻺㻼㻵

㻴㻰㻿㻙㻾

【検査】

転倒・転落アセスメント

看護計画見直し・方向性確認

服薬による現状再評価

検査データ把握新たな問題の抽出

精神症状・身体状況把握（入院中）

精神症状の評価
BPSD（有・無）
薬物療法の評価
身体合併症検査・治療
家族との面談、カンファレンス参加

ADL評価
退院先の再確認

服薬による現状再評価

検査データ把握新たな問題の抽出

精神症状・身体状況把握（入院中）

精神症状の評価
BPSD（有・無）
薬物療法の評価
身体合併症検査・治療
家族との面談、カンファレンス参加

ADL評価

ADL評価

㻺㻼㻵

㻴㻰㻿㻙㻾

㻺㻼㻵

【検査】

【検査】

指示内容確認

看護初期計画立案

褥瘡、転倒・転落、栄養アセスメント

精神症状の評価
BPSD（有・無）
薬物療法の評価
身体合併症検査・治療

診察・診断
入院時の説明入院診療計画書作成
指示書(薬・検査・食事 等）

どのような状態になったら退院となる 今後の方向性を見いだし、退院後の行 今後の方向性を見いだし、退院後の行
退院後の行き先を見当づける
か確認
き先を見当づける
き先を見当づける認知症急性期入院パス

栄養計画評価作業療法最終評価関係機関との連絡調整

家族への書類確認

退院処方の確認と準備

退院サマリー

看護計画最終評価（退院時）精神症状の評価
薬物療法の評価
身体合併症治療評価
退院療養計画書
退院処方

退院

熊野病院（三重県）

姫路北病院（兵庫県）

120

光の丘病院（広島県）

121

123

急性期認知症クリニカルパス

患者氏名指示日（平成

日

時

経

過

患者目標
中間アウトカム

医師

／

／

／

）

様

指示医署名（

／

入院前

歳
）

入院形態（

指示受け看護師署名（

／

入院時

）
） 受け持ち看護師署名（／

入院１～２週間

医療者用
）

／

／

入院後2ケ月

入院後１ヶ月

入院後3か月（退院）□外来受診ができる□入院環境に適応できる□ＢＰＳＤに対する治療を受ける□家族が不安や心配事を相談できる□ＢＰＳＤが軽減する□地域にもどる準備ができる□不安なく退院ができる□自宅に退院□施設に退院□療養病棟への転棟□家族・施設職員が病棟環境 ・
入院期間、諸手続きについて
正確に理解する□患者・家族が病棟環境に慣れる□ＢＰＳＤの出現・増悪の要因が整理される□家族が不安や心配事を相談できる□治療により、症状改善□安定した状態を維持・継続できる□家族の不安を具体化できる□退院に準備を進める□他職種でアセスメントしたＢＰＳＤの要因について退院後の支援者が理解する□診察・診断□入院治療に関しての説明□家族へ入院目的確認□入院形態に関する説明□入院予約□診察・診断□入院時の説明・□入院形態の確定□入院療養計画書作成□指示書（薬・食事・自由度・心理検査）□服薬指導指示箋書記入□作業療法指示箋記入□精神症状の評価□薬物療法の評価□身体合併症検査・治療□精神症状の評価□薬物療法の評価□身体合併症検査・治療□退院前訪問指示箋
□家族との面談□精神症状の評価□薬物療法の評価□身体合併症検査・治療□家族との面談□入院相談□関係機関との連携調整□健康保険区分確認□今後の治療への希望・治療後の方向性確認□患者家族との面接□関係機関との連携□家族への情報提供□カンファレンス日程調整□社会復帰への環境調整□退院先見通し□関係機関との連携調整□社会復帰への環境調整□退院先在宅→退院前訪問・□家族等の確認□キーパーソンの確認□介護保険申請・介護度確認□経済状況・金銭管理の確認□作業療法指示箋確認□社会復帰への環境調整□本人家族との情報共有・提供

ケア会議（／□退院先施設→施設面接設定
情報共有□初期計画立案□作業療法評価□作業療法評価□作業療法評価□心理検査
MMSE バウム検査等□心理的アプローチ

□ケア評価

□現状把握

□栄養計画評価

精神保健福祉士

□情報収取

作業療法士

□精神症状の評価□薬物療法の評価□身体合併症検査・治療の評価□家族との面談□退院報告書□退院療養計画書・退院計画書□退院処方□診療情報提供書□訪問看護指示箋□次回受診日（ / ）□関係機関との連絡調整□退院後通院先確認）□目標設定・プログラム立案□初期計画立案

臨床心理士

□予診

□情報収集・観察□初期計画立案

□心理検査
MMSE

□心理的アプローチ□心理的アプローチ□情報収取□栄養管理計画立案

管理栄養士
薬剤師

書類・ケア

看
護
師

□心理的アプローチ□現状把握□栄養指導（

□薬剤管理

□服薬指導

□データベース（全体把握）□入院療養計画書説明・同意□各種機能評価□精神症状・身体状況把握□指示内容確認□転倒・転落ｱｾｽﾒﾝﾄｽｺｱｼｰﾄ評価□看護計画初期計画立案□各種書類確認・提出□小遣い管理計画□初期計画評価・修正□栄養管理計画記入□精神症状・身体状況把握□服薬による現状評価□転倒・転落リスク管理□看護計画評価修正□精神症状・身体状況把握□服薬による現状評価□転倒・転落リスク管理□看護計画評価修正□精神症状・身体状況把握□服薬による現状評価□転倒・転落リスク管理□退院前訪問（入院日～６回まで可）□看護計画評価□退院・転院サマリー記入□各種機能評価・SST評価□退院準備
内服薬・屯用薬 カルテ整理・X‐P整理
洗濯代・電話代請求・各種処置伝票提出
私物預かり（授受簿署名）・おやつ返却
タンスの鍵を返却確認
私物品処分時は、依頼書署名をもらう□入院オリエンテーション□担当看護師挨拶□生活状況・看護ケアの説明□生活状況・看護ケアの説明□退院指導□入院時クリニカルパス説明（患者・家族用）□スタッフ紹介

入院時１週間までに実施□家族との情報交換□家族の理解度の確認□家族指導（生活状況・看護ケアの説明）□外出・外泊の指導□退院前訪問（ ／□外出・外泊の指導□退院前訪問（ ／□訪問看護 （

□内服薬確認□持参薬確認□入院予約確認□入院目的確認□入院手続き説明□他科治療状況確認□入院時の準備物の説明□入院カルテ作成□入院時書類の準備□面談□入院スクリーニング
血液検査（ / ） 検尿（ / ）ECG（ / ）EEG（ / ）胸部X‐ｐ（ / ）

バリアンス
医師署名
担当看護師署名・日時

（

／

）

□栄養情報提供書

□薬剤管理

□情報収集

検査

）

□薬剤管理

□情報収集

教育・指導

／

（

／

）

月

日

）

：

～

□面談

月

日

／

・

／

W）

）

：

～

□面談

月

日

：

～

□再検査

□再検査

□再検査

□血液検査（ / ）検尿（ / ）ECG（ / ）□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）（）□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）（）□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）（）□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）
（
）
）

（

（

（

（

／

）

／

）

ゆうあいホスピタル

／

）

／

）

平成２６年12月

125急性期認知症入院クリ二カルパス
看

護

患者氏名
入
平成

院

前
月

年

様

日

アウトカム
□家族・施設職員が病棟環境・入院期間・諸手続きについて正確に理解する□身長・体重測定(外来）□血液検査・その他一般検査（外来）

身長

ｃｍ

体重

ｋｇ

□末血

□生化

□検尿

□心電図 □脳波 □胸Ｘ‐P □腹Ｘ－Ｐ □頭部ＣＴ
平成□入院予約確認
□病室調整

年

入院病棟（

月

日
）

□多床室
□個室
□隔離

□要介護状況区分等

認定有効期間年 月 日～年 月 日

介護認定

サービス利用状況

□要支援
□要介護

□身体合併症状況

□精神症状

□行動症状
□高次脳機能障害□幻視 □幻聴 □妄想 □せん妄 □希死念慮□不眠 □不安 □抑うつその他（）
□徘徊 □収取 □攻撃 □暴言□暴力 □大声 □異食□不潔行為 □昼夜逆転 □性的逸脱行為□介護抵抗□その他 （
）
□失語
□失認
□失行

□現在服用している薬□各種書類確認□入院時告知（Ｄｒ）及び告知文受領書サイン□入院時告知カルテ記載□入院申込書兼誓約書サイン□入院に際してのお知らせ□開放処遇の制限をおこなうに当たってのお知らせ□治療方針確認事項記入【任意入院】□閉鎖病棟入院同意書サイン□任意入院同意書サイン【医療保護入院】医療保護入院同意書□申し送り事項127

急性期認知症入院クリ二カルパス
看

護

患者氏名
入
平成

アウトカム

院

時
月

年

様

日

□患者・家族が病棟環境に慣れる

どのような状態になったら退院となるのか確認□入院時オリエンテーション□入院案内 □患者用クリニカルパス説明 □注意事項説明□持ち物チェック

□私物預かり・授受簿記載しサインする□データベース入力□持参薬確認

□身長

□精神症状
行動障害
身体状況把握□体重□バイタルサイン□種別（内服・外用・点眼）□各種数量の確認と薬剤情報との照合□指示の鑑別依頼（薬局へ） □内服の有無医師に確認【精神症状】 □幻視 □幻聴 □妄想 □不眠 □希死念慮 □抑うつ
□せん妄 □不安 □その他（）
【行動障害】□徘徊 □昼夜逆転 □暴言 □暴力 □介護抵抗□性的逸脱行為 □不潔行為 □異食行動 □その他（【歩行状態】□独歩 □杖 □歩行器 □車椅子 □義肢
麻痺□右上肢（□軽□中□重）□左上肢（□軽□中□重）□右下肢（□軽□中□重）□左下肢（□軽□中□重）□その他（部位：）□指示内容確認程度（□軽□中□重）筋力低下 部位：（□軽□中□重）関節拘縮 部位：（□軽□中□重）【皮膚疾患】□無 □有（部位

）

症状

）

食事(
） 栄養補助食品その他（【身体拘束】□あり□なし 部位：上肢・下肢・体幹【隔離】 □あり □なし
処置
部位
内容

）

□日常生活自立度把握シート □正常 □J１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２□栄養アセスメント□栄養アセスメント表記載□褥瘡【褥瘡】□無 □有（部位：

Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ）

危険因子 □無 □有（褥瘡予防計画立案）□転倒転落対策

転倒転落アセスメント危険度Ⅱ以上 □無 □有（転倒転落予防計画立案）□看護初期計画□看護初期計画立案

問題リスト記入

□＃

平成

年

月

日

□＃
□＃

□各種書類確認□入院告知文コピー□入院申し込み書コピー□任意入院同意書□閉鎖病棟入院同意書コピー□入院療養計画書□作業療法依頼書提出 □心理検査指示箋提出 □服薬指導指示書提出□検査確認と準備□入院時スクリーニング( / )□検尿 ( / ) □心電図 ( / ) □脳波 ( / )□胸Ｘ－Ｐ( / )□頭部ＣＴ( / )128□その他、随時（）

急性期認知症入院クリ二カルパス
看

護

患者氏名

様

入 院 １ ～２週 間
平成
年
月
日
アウトカム
□BPSDの出現・増悪の要因が整理される□家族が不安や心配ごとを相談できる□精神症状と行動障害【精神症状】 □幻視 □幻聴 □妄想 □不眠 □希死念慮 □抑うつ
□せん妄 □不安 □その他（）

【行動障害】□徘徊 □昼夜逆転 □暴言 □暴力 □介護抵抗□性的逸脱行為□身体状況把握

□不潔行為

□異食行動

□その他（

）

【身体状況】
嚥下□良□不良【歩行状態】□独歩 □杖 □歩行器 □車椅子 □義肢
麻痺□右上肢（□軽□中□重）□左上肢（□軽□中□重）□右下肢（□軽□中□重）□左下肢（□軽□中□重）□その他（部位：）

バーセルインデックス

点

バイタリティインデックス

点

筋力低下 部位：（□軽□中□重）関節拘縮 部位：（□軽□中□重）【皮膚疾患】□無 □有（部位□検査確認と準備

程度（□軽□中□重）

□末血

□生化

□心電図

□脳波

□胸X‐Ｐ

□腹部Ｘ－Ｐ

症状

□検尿
□頭部ＣＴ

□その他、随時（【再検】□有□無【再検】□有□無【再検】□有

□無

）

□服薬管理

【コンプライアンス】□良

服薬による現状評価

【状態】

□改善傾向

□看護計画見直し

□維持

□安定

）

□不良（□拒否□悪化傾向□嚥下不良）□副作用□変更□看護計画評価□外出 外泊外出 □可 □不可 外泊 □可 □不可

□家族面談
□家族指導

面談日時
／
：
～
□認知症のり理解と介護のポイント□身体介護について

129

急性期認知症入院クリ二カルパス
看

護

患者氏名

様

入 院 １ ヶ 月
平成
年
月

日

□治療により症状改善□家族の不安を具体化できる□精神症状
身体状況把握【精神症状】□幻視 □幻聴 □妄想 □不眠 □希死念慮 □抑うつ
□せん妄 □不安 □その他（）
【行動障害】□徘徊 □昼夜逆転 □暴言 □暴力 □介護抵抗□性的逸脱行為□不潔行為【身体状況】
嚥下
□良

□不良

□異食行動

□その他（

）

【歩行状態】□独歩 □杖 □歩行器 □車椅子 □義肢
麻痺□右上肢（□軽□中□重）□左上肢（□軽□中□重）□右下肢（□軽□中□重）□左下肢（□軽□中□重）□その他（部位：）

バーセル・インデックス

点

バイタリティインデックス

点

筋力低下 部位：（□軽□中□重）関節拘縮 部位：（□軽□中□重）【皮膚疾患】□無 □有（部位□検査確認と準備

程度（□軽□中□重）

□末血

□生化

□心電図

□脳波

症状
□検尿

□胸X‐Ｐ □腹部Ｘ－Ｐ□その他、随時（
□良

□頭部ＣＴ
）

【再検】□有□無【再検】□有□無【再検】□有□無□服薬管理【コンプライアンス】

服薬による現状評価【状態】□方向性確認□在宅□介護保険施設適応□転院療養継続□合併症悪化転院□看護計画見直し□維持□安定□不良（□拒否）□改善傾向□嚥下不良）

□悪化傾向

□副作用

□変更

□看護計画評価□外出 外泊□退院前訪問

□家族面談
□家族指導

外出 □可 □不可 外泊 □可 □不可□退院前訪問指示書□退院前訪問日程
／ :
～
訪問者（
（
面談日時
／
：
～
□認知症のり理解と介護のポイント□身体介護について

130

）
）

急性期認知症入院クリ二カルパス
看

護

患者氏名

様

入 院 ２ ヶ 月
平成
年
月

日

アウトカム
□安定した状況を維持・継続する□退院の準備を進める□精神症状【精神症状】□幻視 □幻聴 □妄想 □不眠 □希死念慮 □抑うつ

身体状況把握□せん妄 □不安 □その他（）

【行動障害】□徘徊 □昼夜逆転 □暴言 □暴力 □介護抵抗□性的逸脱行為

□不潔行為

□異食行動

□その他（

）

【身体状況】
嚥下□良□不良【歩行状態】□独歩 □杖 □歩行器 □車椅子 □義肢
麻痺□右上肢（□軽□中□重）□左上肢（□軽□中□重）□右下肢（□軽□中□重）□左下肢（□軽□中□重）□その他（部位：）

バーセル・インデックス

点

バイタリティインデックス

点

筋力低下 部位：（□軽□中□重）関節拘縮 部位：（□軽□中□重）【皮膚疾患】□無 □有（部位□検査確認と準備

程度（□軽□中□重）

□血液学

□生化学

□心電図

□脳波

□胸X‐Ｐ

□腹部Ｘ－Ｐ

症状

□検尿
□頭部ＣＴ

□その他、随時（）
【再検】□有□無【再検】□有□無【再検】□有

□無

）

□服薬管理

【コンプライアンス】

服薬による現状評価【状態】□方向性確認□在宅 □介護保険施設適応 □転院療養継続 □合併症悪化転院□看護計画見直し□看護計画評価□維持□外出 外泊外出 □可 □不可 外泊 □可 □不可□退院前訪問日程
／
:
～

□家族面談
□家族指導
□退院前カンファレンス

□良

□安定

□不良（□拒否□改善傾向□嚥下不良）

□悪化傾向

□副作用

□変更

訪問者（
（

面談日時
／
：
～
□認知症のり理解と介護のポイント□身体介護について□退院先在宅 ケア会議／：～
□退院先施設 施設面接
／
：
～

131

）
）

急性期認知症入院クリ二カルパス
看

護

患者氏名

様

入 院 ３ ヶ 月 (退院)
平成
年
月
日
アウトカム
□他職種でアセスメントしたBPSDの要因について退院後の支援者が理解する□看護計画最終評価

□改善

□維持

□悪化

□在宅

【在宅サービス】 □要□介護保険適応施設□不要□転院療養継続□合併症悪化転院【残存する精神症状】□幻視 □幻聴 □妄想 □不眠 □希死念慮□抑うつ □せん妄 □不安 □その他（）

【残存する行動障害】□徘徊 □昼夜逆転 □暴言 □介護抵抗□暴力 □性的逸脱行為 □不潔行為 □異食行動 □その他
【身体状況】
嚥下□良□不良【歩行状態】□独歩 □杖 □歩行器 □車椅子 □義肢
麻痺□右上肢（□軽□中□重）□左上肢（□軽□中□重）□右下肢（□軽□中□重）□左下肢（□軽□中□重）□その他（部位：
筋力低下 部位：
関節拘縮 部位：）【皮膚疾患】□無 □有（部位□退院サマリー□退院サマリー記載□退院処方の確認と準備□退院処方□退院時指導□認知症の理解と介護のポイント

程度（□軽□中□重）（□軽□中□重）（□軽□中□重）症状）□転院サマリー記載□次回外来受診□有□身体介護について

受診日 （ 月日）□無 □相談機関の紹介□看護計画最終評価□退院手続き

□退院報告書提出□退院時サマリー作成(コピー２枚）□退院療養計画書□退院時指導料請求□診療情報提供書（Ｄｒ）□食事箋提出・栄養科に連絡□私物預かり品返却・授受簿にサイン□私物品処分の場合・依頼書にサインをもらう□タンスのカギ返却□事務所に清算の必要な書類を提出□カルテの整理及びレントゲン袋の整理

132

乙金病院（福岡県）□

認知症クリニカルパス

退院届提出□ 次回診察確認
診断名

患者氏名

様

（男 ・ 女）（Ｍ ・Ｔ ・Ｓ）

年

月

日生（

歳）

身体疾患
既往歴

・ 認知症の病状が安定し、早期に（□在宅 ・ □施設）復帰を目指す。

退院基準

・ 精査完了 ・ＢＰＣＤの改善 ・環境調整完了 ・その他

・ 合併症を予防し、日常生活機能回復及び維持を図る。

転院基準

・ 身体疾患の専門的治療を必要とする場合は、転院していただき治療を継続します。

目標

入院前

経過

年

月

入院時
日

年
月
日
・今後の方向性を見出し、退院後の行き先を見当づける。

□ 診察□ 診察・診断□ 入院前作成□ 入院時の基本検査□ 入院時の説明□ 入院形態□ 入院診療計画書作成

達成目標（採血セット）医師□ 指示書（薬・検査・食事 等）□ 頭部ＣＴ
症状記載：

介護

日

入院ヶ月

入院ヶ月

入院ヶ月（退院）年月日
・退院後の行き先を見当づける。

年月日
・方向修正のある場合、再度面談し退院後の行き先を見当づける。

□ 精神症状の評価□ 精神症状の評価□ 精神症状の評価□ 精神症状の評価 □ 退院届作成□ ＢＰＳＤ（有 ・ 無）

□ ＢＰＳＤ（有 ・ 無）

□ ＢＰＳＤ（有 ・ 無）

□ 薬物療法の評価□ 書面告知□ 薬物療法□ 薬物療法□ 薬物療法□ 身体合併症治療評価□ ご家族ご意向確認□ 身体合併症検査・治療□ 身体合併症検査・治療□ 身体合併症検査・治療□ 退院療養計画書□ 家族との面談□ 家族との面談□ 退院処方）年月□ 退院先の調整□ 1ヵ月カンファ調整 □ 退院先の調整□ 主治医確認、連絡調整 □ 入院手続き□ 情報収集□ 病棟確認、連絡調整 □ 関係機関との連携 □ 告知文スキャン□ 同意書（Ｆａ）□ カンファレンス日程調整
今後の方向性（Ｄｒを基に）今後の方向性（Ｄｒを基に）今後の方向性（Ｄｒを基に）□ 退院前訪問指導（要・不要） □ 関係機関との連絡調整□ 退院の可能性□ 経済面ｎ□ 退院の可能性□ 経済面ｎ□ 退院の可能性□ 経済面ｎ□ 在宅ケアの可否□ 環境調整□ 在宅ケアの可否□ 環境調整□ 在宅ケアの可否□ 環境調整□ インテーク□ ケアプラン（必要時説明） □ 電子カルテへ情報入力□ 受入れ施設□ その他の問題□ 受入れ施設□ その他の問題□ 受入れ施設□ その他の問題□ カンファ調整□ 退院支援委員会の確認□ Ｆａの意向□ 退院先受入□ Ｆａの意向□ 退院先受入□ Ｆａの意向□ 退院先受入□ 病棟見学対応□□ 精神症状・身体状況把握□ 精神症状・身体状況把握□ 精神症状・身体状況把握□ 退院サマリー□ 情報収集□ 入院時オリエンテーション（持ち物含む）□ 入院カンファ実施 □ 服薬管理・服薬による現状再評価□ 服薬管理・服薬による現状再評価□ 服薬管理・服薬による現状再評価□ 退院時処方箋の確認と準備□ 家族指導□ 家族指導□ 退院時指導□ 1ヵ月カンファ実施□ 退院前訪問指導（要・不要）□ 退院前のカンファレンス調整と実施（申込確認） □ 入院予約

（相談用紙、紹介状）□ 次回診察□ 社会施設の紹介 □ 情報の提供□ ベッド確認（待機状況） □ 持ち物説明（大枠） □ ケアプラン（介）の時□ ベッド準備日□ 入院時基本検査（介）※入院前にできなかった場合□ 病棟見学（入院目的、家族構成）

看護月□ 入院時基本検査（医）※入院前にできなかった場合（

福祉士

入院週間後年□ クリニカルパス指示 □ 家族との面談（今後の方向性）□ 入院目的の確認

精神保健入院週間後年月日
・どのような状態になったら退院となるか確認（説明・了解）□ 入院診療計画書作成□

情報収集（バイタル、ADL、入院形態）

内服薬確認（処方薬・持参薬）と準備□ 口腔チェック
（バス確認、退院日確認、方向性）□ 検査データの確認□ 精神症状・身体状況把握 □ 入院診療計画書作成 □ ＡＤＬ自立度の確認□ 看護計画立案□ 入院カンファ実施□ 次回診察の確認□ 退院時処方日数の確認□ 退院時処方日数の確認□ 指示内容確認点） □ 入院診療計画書作成 □ 心理検査（点）□ 心理検査（点）□ 心理検査（点）□ 心理検査心理技術者□ 心理検査（

作業療法士
言語聴覚士

□ 情報収集・観察□ 口腔ケア・摂取訓練□ 口腔ケア・摂取訓練

管理栄養士□ 栄養状態チェック □ 入院診療計画書作成 □ 現状把握

□ 現状把握□ 現状把握□ 栄養計画評価□ 薬物アレルギー、副作用の確認 □ 入院診療計画書作成 □ 薬剤管理

□ 薬剤管理□ 薬剤管理□ 退院時・持ち込み薬返却□ 口腔ケア・摂取訓練 □ 入院診療計画書作成 □ 口腔ケア・摂取訓練

薬剤師
外来看護師
医事課員
アウトカム

□ 作業療法評価、身体機能評価 □ 目標設定

□ 作業療法指示受□ 持参薬確認□ 問診情報等入力□□ 費用説明□ 書面等準備（告知書等）□ 作業療法評価、身体機能評価 □ 目標設定
□ 口腔ケア・摂取訓練□ 作業療法評価□ 目標設定・計画立案 □ 作業療法評価□ 目標設定・計画立案 □ 作業療法最終評価□ 薬剤管理□ 服薬指導・担当医報告

身長、体重測定および電子カルテ入力□ 入院届提出（日以内）【検査】□ 入院診療計画書作成 【検査】□ 変動（パス継続） □ 脱落（中断）□ 逸脱（治療を追加してパス継続）

バリアンス

【検査】

【検査】

【検査】

□ 変動（パス継続） □ 脱落（中断）□ 逸脱（治療を追加してパス継続）□ 変動（パス継続） □ 脱落（中断）□ 逸脱（治療を追加してパス継続）□ 変動（パス継続） □ 脱落（中断）□ 逸脱（治療を追加してパス継続）

医師署名
家族署名

（続柄：

）

（続柄：

）

（続柄：

院外の多職種との退院支援評価

133）

有働病院（熊本県）

認知症治療病棟クリニカルパス
様 （男・女）

患者氏名

目標
経過
達成目標

医師

（Ｍ・Ｔ・Ｓ）

・認知症の病状が安定し、早期に（□在宅・□施設）復帰を目指す
・合併症を予防し、日常生活機能回復及び維持を図る
入院前年
月
・入院目的を確認する

日□診察・診断□家族への入院目的確認□医療保護入院に関する説明□入院予約 □他科治療状況の確認□画像検査指示・確認□心理検査指示・確認□精神症状の評価□薬物療法の評価□精神療法 □検査データ確認□身体合併症検査・治療□行動制限再検討□生活機能回復訓練評価・指示□家族との面談

サイン

サイン□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出□検査データ把握□服薬管理・服薬による現状評価□看護計画見直し□OTとの連携

サイン

□心理検査

サイン

作業療法士

□情報収集・観察□OT評価□目標設定・計画立案

管理栄養士□栄養状態チェック □BMI（ ％）薬剤師□薬物アレルギー、副作用の確認□持参薬確認 □薬剤管理

アウトカム 【検査】

【検査】

サイン

サイン

サイン

サイン

□生活機能回復訓練□栄養計画書作成

□現状把握

サイン

サイン

サイン

）

□FAST（レベル：□NPI（ 点）サイン

サイン

□栄養計画評価 □BMI（
サイン

％）
サイン

□薬剤管理
サイン

）

サイン

サイン

□退院時・持ち込み薬返却□服薬指導・担当医報告
サイン

【検査】
□FAST（レベル： ）□NPI（ 点）□FIM評価（ 点）点） □CDR□最終評価□生活機能回復訓練

□現状把握
サイン

サイン

【検査】
□FAST（レベル：□NPI（ 点）

サイン

□再評価
□目標設定・計画立案□生活機能回復訓練

□薬剤管理

サイン

【検査】
□FAST（レベル： ）□NPI（ 点）□FIM評価（ 点）

サイン

□心理検査
□HDS-R（ 点） □MMSE（□CCT（立方体描写）□CDT（時計描画）

点）

サイン

サイン

□看護計画最終評価□退院サマリー□退院時処方箋の確認と準備□退院時指導

サイン

サイン

□薬剤管理

サイン

□心理検査

□現状把握

サイン

□薬剤管理

□退院不可の場合、家族面談日の調整□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出□検査データ把握□服薬管理・服薬による現状評価□外出・外泊（可・不可）□看護計画見直し・方向性確認□家族指導 □退院前サマリー□再評価□目標設定・計画立案□生活機能回復訓練
サイン

サイン□関係機関との連絡調整□退院時合同カンファレンス（在宅の場合）・日程調整（ 月 日）
・参加者調整確認（在宅診療医師・Ns・家族・ケアマネ・訪問Ns
担当医・Ns・OT・他）

サイン

サイン

□心理検査
□HDS-R（ 点） □MMSE（□CCT（立方体描写）□CDT（時計描画）

日□精神症状の評価□薬物療法の評価□身体合併症治療評価□退院療養計画書□退院処方□退院届記入□次回外来の確認

サイン□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出□検査データ把握□服薬管理・服薬による現状評価□外出・外泊（可・不可）□看護計画見直し・方向性確認□家族指導 □中間サマリー□心理検査□CDR(入院前・入院時とれていない時)

入院３か月（退院）年月□希望施設先の状況確認□担当医師に書類依頼□看護サマリー依頼□地域連携ケアカンファレンス（退院前）・日程調整（ 月 日）
・参加者調整確認（家族・ケアマネ他）□家族面談日の調整（ 月 日）
・参加者（家族・Dr・Ns・PSW）

サイン□精神症状・身体状況把握□新たな問題の抽出□検査データ把握□服薬管理・服薬による現状評価□看護計画見直し・方向性確認

サイン□SET-Ⅳ□胸写 □CT□脳波 □EKG□FAST（レベル：□NPI（ 点）

サイン

□希望施設先の状況確認□在宅の場合（ケアマネ状況確認）□地域連携ケアカンファレンス（初回）・日程調整（ 月 日）
・参加者調整確認（家族・ケアマネ他）□家族面談日の調整（ 月 日）
・参加者（家族・Dr・Ns・PSW）

サイン□生活機能回復訓練

入院２か月
年
月
日
・方向修正のある場合、再度面談し退院後の行き先を見当づける□精神症状の評価 □薬物療法の評価□精神療法 □検査指示・確認□身体合併症検査・治療□行動制限再検討□生活機能回復訓練評価・指示□退院日決定（ 月 日）
□家族との面談日□精神症状の評価□薬物療法の評価□精神療法 □検査指示・確認□身体合併症検査・治療□行動制限再検討□生活機能回復訓練評価・指示□家族との面談□退院先の再確認□施設申し込み状況確認□在宅サービス確認

サイン

心理士 □心理検査□HDS-R（ 点） □MMSE（ 点） □CDR
□CCT（立方体描写）□CDT（時計描画）□GDS（老年うつ病評価尺度）

入院１か月
年
月
・退院後の行き先を検討づける

日□精神症状の評価□薬物療法の評価□精神療法 □検査指示・確認□身体合併症検査・治療□行動制限再検討□生活機能回復訓練評価・指示□家族との面談

サイン□アナムネ聴取（全体像把握）□入院時オリエンテーション□持ち物チェック □持参薬確認□内服薬確認（処方薬・持参薬）と準備□次回他科受診日の確認（ 月 日）
□精神症状・身体状況確認□褥瘡、転倒・転落、栄養アセスメント□看護計画・問題リスト記入（１週間以内）□指示内容確認 □検査確認と準備

診断名
身体疾患
既往歴

歳）

・精査完了 ・BPSDの改善 ・環境調整完了 ・その他
・身体疾患の専門的治療を必要とする場合は、転院していただき治療を継続します。

サイン

サイン

サイン

日生（

入院1週間
入院２週間
年
月
日
年
月
・今後の方向性を見いだし、退院後の行き先を見当づける□初診から入院までの状況確認□介護保険申請状況再確認□介護保険申請状況確認□入院手続き
□関係機関との連携□退院先確認□施設申し込み状況確認□在宅サービス確認□家族面談日の調整（ 月 日）
・参加者（家族・Dr・Ns・PSW）□カンファレンス日程調整（家族面談前に実施）
・参加者（Dr・Ns・PSW・OT等）□医療保護入院（退院後生活環境相談員の説明・選任）□アナムネ聴取

看護師 外来□身長・体重測定□血液検査（認知症セット）□入院予約確認□病室調整□頭部画像検査依頼・手配

月

退院基準
転院基準

入院時
年
月
日
・どのような状態になったら退院となるか確認（説明・了解）□診察・診断□本人・家族に入院時の説明□入院診療計画書作成□医療保護入院の入院届記入□指示書（薬・検査・食事・他）□生活機能回復訓練指示書記載□行動制限指示 □次回他科受診日確認

サイン

精神保健 □予診福祉士 □家族の確認□介護保険申請状況確認□他科治療状況確認□家族への入院目的確認□入院に関する説明
□入院予約

年

サイン

【検査】
□FAST（レベル： ）□NPI（ 点）□FIM評価（ 点）【検査】□FAST（レベル： ）□NPI（ 点）□FIM評価（ 点）

）
サイン

サイン

□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）

バリアンス

サイン

サイン

サイン

□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）

サイン□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）

サイン

サイン

□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）

サイン□変動（パス継続）□脱落（中断）□逸脱（治療を追加してパス継続）

サイン

サイン

医師署名
家族署名

（続柄：

）

（続柄： （続柄：））（続柄： （続柄：））（続柄： （続柄：））（続柄： （続柄：））（続柄： （続柄：
）

135

）

くまもと心療病院（熊本県）
認知症クリニカルパス
患者番号（）
入院形態（ 任意 医１
項目
アウトカム

＼

氏名（
医２ ） 主治医（
日付 入院日（H）
年

月

性別（ 男 ・ 女 ）） 担当看護師（

生年月日（

日）

年

１週目（H

患者の目標

□入院環境に適応出来る

家族の目標□十分に休息をとり、不安や心配ごとを相談出来る。

目標□鑑別診断と病状の評価
□薬剤調整

告知

□診断と病状説明□入院リスク説明□入院のお知らせ・同意書□入院診療計画書の作成
□内服処方

医師

薬物療法管理生活機能回復訓練 □生活機能回復訓練指示箋
鑑別診断
□X-P
□採血
□MMSE
□心電図
□脳波
□脳CT
□HDS－R□身体合併症（皮膚疾患など）

看護師

目標

家族支援

ケアワーカー
精神保健福祉
士

管理栄養士
作業療法士
共同

生活機能回復訓練□入院に伴う環境変化に対する不安の軽減□入院時基礎情報□バイタル測定□個人情報□持参薬の確認□購入物の説明□入院生活の説明（患者・家族）□入院時パス□認知症診断の告知の状況□家族の疾病に対する認識

月

年
月
日）
） 担当精神保健福祉士（日）□BPSDに対する治療を受けられる□身体、精神を休める事が出来る

年齢（

歳）
）

病名（

１ヵ月（H
年
月
日）
２か月（H
年
月
日） ３ヶ月（H年□自宅に退院する□施設に退院する□生活リズムが整う□生活機能訓練に積極的に参加出来る□BPSDが軽減する□地域生活に戻る準備が出来る□患者様の精神症状・行動障害の原因を理解できるようになる□患者様へ効果的な接し方が出来るようになる□退院後の生活について多職種と話し合い退院後の介護について不安を軽減できる□具体的な退院後の生活の方向性を決める□薬物治療の対象とするBPSDを明確にし、薬物治療を開始する□身体、精神状態の評価□治療方針の再検討□BPSDに対する薬物治療の継続□退院後の支援者にBPSDに対する薬物治療について理解してもらう□治療効果判定□治療効果判定□身体状態の評価□精神状態の評価□BPSDの要因を整理する□疾患やBPSDからくるセルフケア不足
を知る□初期計画評価・修正□栄養管理計画□褥瘡評価□副作用の有無□受持ち挨拶１週間迄に実施□家族との情報交換□家族教室案内・対応の説明□認知症診断の告知や家族の理解の状態□持ち物チェック
□オムツの選択 □排泄ケアプランの見直し□排泄アセスメント□排泄ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ□入院案内□関係機関との連携調整□社会資源手続きの状況の確認・案内 □本人・家族の思い傾聴□保護者の確認□本人・家族と情報共有□情報収集・キーパーソンの確認□栄養アセスメント□栄養管理計画書（対象者）□栄養管理計画書□患者の精神・身体状態の把握・評価 □生活機能回復訓練評価□初期計画見直し□治療目標の設定（各部門別に設定） □ケースカンファレンス

）
月

日）

□治療効果判定□治療効果判定□身体状態の評価□精神状態の評価□必要に応じ家族との面談□精神、身体状態の評価□退院指示 ・退院処方□退院療養計画書（自宅・施設へ
退院）□診療情報提供書（必要時）□次回受診日

□家族との情報交換□家族に認知症対応の説明□試験外泊□退院後の対応方法について説明□サマリーの作成□看護計画の評価□BPSDの軽減につながった効果的なケアを整理する□安全・安楽なセルフケア不足の援助を整理する□家族との情報交換□家族に認知症対応の説明

137

□家族ムンテラ 有（□患者の同意能力に関する基準チェック

139

主治医

□生活機能回復訓練の同意書確認□長谷川式・ＭＭＳＥの実施)（主治医・病棟・外来・ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ・本人・家族）

・無：医療法人 洗心会 荒尾こころの郷病院

印

担当看護師

有・無(

＃

平成22年10月1日作成

印

印

／

平成23年4月22日改定

担当OTR

）

□基礎情報収集印

印）□身体合併症 有（□身体状態の再評価（有・無）□治療方針の再考察（有・無）□認知機能の再評価//□生活機能回復訓練の実施（主治医・病棟・ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ・本人・家族）□チームカンファレンス ［有（□退院前訪問指導 有（□看護計画実施）・無）・無□転倒再アセスメント（有・無）//) 有・無(＃

平成26年4月1日改定□生活機能回復訓練の実施

・無）

)

（

有・無(

＃

平成28年4月1日改定

印

印

／

平成29年５月1日改定□退院支援計画書 （有：） □関係機関との連携 （

）

/

/

）・無
/

/

□関係機関との連携 （

退院日（

有・無(

＃

・無）

・無）

病棟師長

年

月

・

日）

)

※6ヶ月以上入院者(西病棟のみ）算定／□サービスの利用申請 （有：□本人及び家族との面談 （有・無）□生活機能回復訓練の実施

) ・無

）

印

）・無］

）

）

（主治医・病棟・外来・ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ・本人・家族）□退院チームカンファレンス ［有（□退院前訪問指導 有（□看護計画見直し・評価□看護計画実施）・無）・無□転倒再アセスメント（有・無）□家族ムンテラ 有（□栄養指導の必要性（有・無）□身体合併症 有（□身体状態の再評価（有・無）□治療方針の再考察（有・無）□認知機能の再評価/,）：移棟 有(□入院形態 （任・医・措・その他：

平成30年10月1日改定

)

・無）

日

入院から3ヶ月（月） □退院支援計画書 （有：

）

）・無］

□利用できるサービスの検討 （有・無）□本人及び家族との面談 （有・無）

退院後生活環境相談員(医療保護入院者）／

平成27年6月1日改定

印

印□退院支援計画書 （有：□関係機関との連携 （（□利用できるサービスの検討 （有・無）□本人及び家族との面談 （有・無）

/

）・無

）

) ・無

）

年

処遇病棟（

平成

病名：

作成日

（主治医・病棟・ｺﾒﾃﾞｨｶﾙ・本人・家族）□チームカンファレンス ［有（□退院前訪問指導 有（□看護計画実施

/

）・無

）・無

□転倒再アセスメント（有・無）/□栄養指導の必要性（有・無）担当PSW

平成23年9月1日改定））※作業療法のDr指示後より開始□退院支援計画書 （有・無） （有→説明･交付日：□関係機関との連携 （□入院前の在宅サービス利用状況確認 （□退院先の確認 （有：□本人及び家族との面談【精神科作業療法】（西1・西2・南1・南2・5）□生活機能回復訓練の評価・計画書立案 □生活機能回復訓練の実施

印（達成できてない状態・問題点）

バリアンス(望ましい成果・目標）

アウトカム

相談援助（PSW）

作業療法（OT）/□栄養評価及び栄養管理計画書□入院カンファレンス(□退院に対しての問題点［ 記憶障害・BPSD・身体合併症・家族の受け入れ・その他（）：移棟 有(□入院形態 （任・医・措・その他：□家族ムンテラ 有（

）・無］

）

) ・無 処遇病棟（/

歳）□栄養指導の必要性（有・無）

）・無

日（

入院から2ヶ月（月□家族ムンテラ 有（□身体合併症 有（□身体状態の再評価（有・無）□治療方針の再考察（有・無）□認知機能の再評価/）

年□作業療法の指示 □同意書確認 □作業療法の実施(有・無） □作業療法の評価□無断離院・危険因子（有・無）□退院前訪問指導 有（

栄養□転倒・転落チェックシートの説明と同意□看護計画立案(暫定含む)）］□転倒・転落アセスメントチェック□持参薬確認/□褥瘡危険因子評価(有・無)□持ち物チェック

（Ns、CW）□各種検査施行の確認□情報収集(データベース使用)/□入院形態 （任・医・措・その他：）：移棟 有(入院から1ヶ月（

生年月日：T・S) ・無 処遇病棟（

看護・介護

）・無

□栄養指導の必要性 (有・無)□生活機能回復訓練の指示 (有・無)

/

）・無

）・無

□処方指示

□検査指示

/

□身体合併症 有（）□身体状態の評価）：移棟 有(/□認知機能の評価）

処遇病棟 （日) ～ 2週間（□入院診療計画書作成

月

(Dr）

年

様 （男 ・ 女）□入院形態 （任意・医保・措置・その他：

入院日(

患者氏名：

治療

ID：

認知症用 クリ二カルパス

荒尾こころの郷病院（熊本県）

140

面会・電話・外出
外泊について

生活機能回復訓練についての関わりについて主治医・看護師・
精神保健福祉士

薬について検査について年月日）

ご家族とご相談の上、スタッフへおたずねください○外出・外泊は主治医の許可があれば可能です○面会時間は 10：00～20：00 です

ありません○入院期間中は特別な理由がない限り、面会・電話などの制限は○作業療法士の面接後、詳しい内容の説明を行います

平成27年6月1日改訂 平成30年10月1日改定○退院前訪問（自宅等）を行います○自宅退院の患者様の場合、退院に向けて試験外泊を行います○午前・午後にスタッフ・他患者様と一緒にふれあい活動があります （音楽鑑賞、映画鑑賞、ことわざクイズ、風船バレーなど）○医療保護入院の方は医療保護入院者退院支援委員会が開催されます○必要に応じて、介護保険申請や施設入所申込み等のご説明を行います

主治医やスタッフが共同して計画します○退院後の療養計画を患者様やご家族の意向を踏まえながら、○お困りのことは遠慮なく看護師にお話しください○医療保護入院の方は退院後生活環境相談員が選任されます○退院に向けた面談を定期的に行います

退院までの流れ荒尾こころの郷病院

医療法人 洗心会（本人・家族）○定期的に主治医の診察があります○症状に応じて、内服薬があります※症状により時期と間隔に個人差があります。詳しくは受け持ち看護師におたずねください。

採血・採尿・ＣＴ・レントゲン・心電図・ツベルクリン反応・心理検査・体重測定○以下の検査があります

入院後の流れ※おおよその目安を示すもので、患者様の病状により異なります。

様 （入院日：

入院治療を受けられる患者様及びご家族へ(認知症用）

141

面会・電話・外出
外泊について

生活機能回復訓練についての関わりについて主治医・看護師・
精神保健福祉士

薬について検査について年月日）

ご家族とご相談の上、スタッフへおたずねください○外出・外泊は主治医の許可があれば可能です○面会時間は 10：00～20：00 です

ありません○入院期間中は特別な理由がない限り、面会・電話などの制限は○作業療法士の面接後、詳しい内容の説明を行います.
平成27年6月1日改訂 平成30年10月1日改定（本人・家族）○退院前訪問（自宅等）を行います○自宅退院の患者様の場合、退院に向けて試験外泊を行います○午前・午後にスタッフ・他患者様と一緒にふれあい活動があります （音楽鑑賞、映画鑑賞、ことわざクイズ、風船バレーなど）○医療保護入院の方は医療保護入院者退院支援委員会が開催されます○必要に応じて、介護保険申請や施設入所申込み等のご説明を行います

主治医やスタッフが共同して計画します○退院後の療養計画を患者様やご家族の意向を踏まえながら、○お困りのことは遠慮なく看護師にお話しください○医療保護入院の方は退院後生活環境相談員が選任されます○退院に向けた面談を定期的に行います

退院までの流れ荒尾こころの郷病院

医療法人 洗心会（カルテ控）○定期的に主治医の診察があります○症状に応じて、内服薬があります※症状により時期と間隔に個人差があります。詳しくは受け持ち看護師におたずねください。

採血・採尿・ＣＴ・レントゲン・心電図・ツベルクリン反応・心理検査・体重測定○以下の検査があります

入院後の流れ※おおよその目安を示すもので、患者様の病状により異なります。

様 （入院日：

入院治療を受けられる患者様及びご家族へ(認知症用）

奄美病院（鹿児島県）

142

143

もとぶ記念病院（沖縄県）

144

平成 30 年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業分

循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進に関する調査研究事業
報告書
発行日

平成 31 年 3 月

発

公益社団法人 日本精神科病院協会

行会長〒108-8554

學

東京都港区芝浦 3-15-14☎： 03-5232-3311
URL ：

山崎

📠📠： 03-5232-3309

http://www.nisseikyo.or.jp/

循環型の仕組みの構築にむけた円滑な退院・退所や在宅復帰支援の推進に関する調査研究事業 報告書

平成

年３月
3

高齢者医療・介護保険委員会