県南地域退院支援ルール
ガイドライン

令和５ 年３ 月

改訂版

目
１． 退院支援ルールの基本・・・

次
p1

２． 退院支援の流れ ・・・p2① 入院前にケアマネジャーが決まっている場合② 入院前にケアマネジャーがいない場合（新規認定・サービス未利用）
３． 退院支援が必要な患者の基準 ・・・p7
４． 関係機関の役割 ・・・p8
Ⅰ 病院編
Ⅱ ケアマネジャー編
Ⅲ 地域包括支援センター編
Ⅳ 市町村編
５． 参考様式（記入例）・・・ p11① 入院時情報提供書② 退院情報記録書
６． 「医療・介護あんしんセット」 ・・・p13
７． 居宅介護支援事業所の空き状況把握・・・ p14
８． 病院窓口・相談窓口（市町村、県）・・・p15
９. 関係機関連絡先 ・・・p16(1) 地域包括支援センター(2) 白河地域在宅医療拠点センター(3) 医師会(4) 歯科医師会(5) 薬剤師会(6) 居宅介護支援事業所
10. 県外との連携・・・p20
11. 県南地域における退院支援ルール運用に係るＱ＆Ａ・・・p21

１．退院支援ルールの基本■退院支援とは退院後の高齢者が円滑に在宅生活へ戻れるように、医療（病院）と介護（ケアマネジャー、地域包括支援センター）及び市町村が連携して、退院に向けた調整を行うことです。

■退院支援ルールとは県南地域の病院と居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）、地域包括支援センター、市町村が連携し、高齢者の入院から退院までの情報を共有しながら、退院に向け、介護サービスの調整等を行う仕組みです。

■退院支援担当者
介護部門・・・居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、市町村
医療機関・・・退院支援部門（地域連携室、医療相談室等）の退院支援看護師、
メディカルソーシャルワーカー、病棟看護師■退院支援ルールの運用について
対象者・・・県南地域の居宅介護支援事業所または地域包括支援センタ
ーを利用する高齢者（要支援・要介護認定を受ける見込の者を含む）
実施医療機関・・・白河厚生総合病院、白河病院、会田病院、塙厚生病院、
車田病院、西白河病院、
福島県立ふくしま医療センターこころの杜※退院支援部門を持たない病院、有床診療所にも参加を呼びかけていきます。

その他・・・退院支援ルールは、標準ルールを定めた「ツール」。
個別に対応が必要な場合については、病院とケアマネジャー等で調整するものとします。
また、困難事例については、地域包括支援センター又は市町村に相談するものとします。

-1-２．退院支援の流れ①入院前にケアマネジャーが決まっている場合
看護師※ケアマネの名刺を確認⑥○○さんの退院許可がでました。

↓
いつ①○○さんが何時、何科に入院
しました。
家族等

入院

④入院期間は△週間です。
⑤ 状態も安定しているし、在宅に戻れそうです。

⑥退院許可をケアマネ
等に連絡

-2-

ワーカー（相談員）①入院連絡②入院時情報提供書
③情報収集

⑤退院支援
準備開始

⑦患者情報の収集と在宅復帰に向けた調整

退院支援カンファレンス（退院前面談など含む）
退院情報記録書作成⑦退院支援を始めます。
③ ○ ○ さん の状態を教えてください。

② 患 者 さん の
情報を届け
ますね。

ケアマネジャー

ケアマネジャー

病院から連絡が来る前に、ケアマネが先に入院を把握した時は、病院からの連絡を待たずに入院情報提供書を提供する。

退院

在

入

宅

病院

ケアマネジャー（ケアマネ）○聞き取りや介護保険証等（ケアマネ名刺）により、担当ケ
アマネを把握したら、入院したこと（何時、何科に）をおお
むね３日以内に連絡。

◆利用者の入院を早期に把握するため、協力をお願いする。
○ケアマネの名刺を介護保険証・医療保険証、お薬手帳と一緒に保管（医療・介護あんしんセット）し、入院の際に持参すること。
○入院したらケアマネに連絡すること。
②入院時情報提供書の提供○入院を把握したら入院時情報提供書を作成し、３日以内に病院へ提供。（原則持参、又はＦＡＸ等）
患者の詳しい
○往診医がいる場合は入院したことを連絡。 状況は、この時時院 ①入院時連絡聞きましょう「病院が担当ケアマネを把握」又は「担当ケアマネが入院を把握」、どちらか早い方が相手に連絡してね。

-3-★ただし次に該当する場合は、入退院の連絡及び入院時情報提供書、退院情報提供書の提出はしなくてよい。
・３日以内の入退院・検査入院（あらかじめ入院期間が決まっている場合）

退院の見込 ④患者の退院見込を連絡○入院計画に基づく退院見込を説明。
⑤「在宅への退院が可能かどうか」を判断。
○「症状がある程度安定」「在宅介護が可能そう」な場合には、ケアマネへ連絡する。
※「退院支援が必要な患者の基準」参照③患者情報の収集○入院計画（診療計画）書の情報を提供してもらい、おおよその退院時期を把握し、準備をしておく。
⑤在宅への退院に向けた準備開始○退院支援のための利用者情報共有について、いつ、どこで、どんな方法で行うのか、病院と調整する。
※「退院支援が必要な患者の基準」参照

退 院 許 可 ⑥退院許可の連絡
主治医から退院許可が出たら速やかにケアマネに連絡。

退院支援には時間が必要！できるだけ早く連絡してね。

退 院 支 援 ⑦入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた支援を実施
５日程度確保

退院○病院担当者（看護師・ワーカー）とケアマネによる退院支援開始面談（患者や家族の意向確認）○退院支援カンファレンスの開催
看護サマリーは特段の理由がない限りいらないね。
○退院情報記録書の作成 など
ケアプランの作成-4-

２．退院支援の流れ②入院前にケアマネジャーがいない場合※聞き取り等により担当ケアマネがいないことを確認。
①入院時スクリーニングの結果、退院したら介護が必要になりそう・・・②入院計画では在宅療養が可能です。
ご本人への説明も終わりました。

看護師

入院

家族等

④ 患 者 さん の様子を教えてください。

③入院連絡③では、包括に連絡しましょう。

-5-⑦退院許可を
ケアマネ等に連絡包括

ワーカー（相談員）④連携⑤介護サービスの利

Ｙｅｓ

用意向確認
・認定申請を勧める⑦⑥担当になりました。

⑧患者情報の収集と在宅復帰に向けた調整・ 居宅介護支援事所
を紹介

包括

退院支援カンファレンス（退院前面談など含む）
退院情報記録書作成⑧退院支援を始めます。

家族等

ケアマネジャー

要支援・・包括認定申請

要介護・・ケアマネジャー

退院地域包括支援センター（包括）ケアマネジャー（ケアマネ）

病院
入

院

退院の見込

※患者・家族等への聞き取り、介護保険証等により、担当ケア
マネがいない（未認定、介護保険サービス未利用）ことを確
認①退院支援の必要性を判断○入院時スクリーニングにより「退院支援が必要な患者の基準」に該当するかチェック②「在宅への退院が可能そう」○入院計画の説明、本人（家族）の同意①②の両方に該当する場合-6-③地域包括支援センターに連絡※ただし、対象者が「明らかに要介護者」の場合は、本人・家族の希望居宅事業所があればそこを優先し紹介す④【包括】患者情報の収集⑤【包括】患者・家族との面談により介護保険サービスの利

用意向を確認る。本人・家族の希望居宅事業所がない場合は、病院等が◆担当ケアマネへの引き継ぎ
調整することもできる。いずれにしても、必ず地域包括支⑥【担当ケアマネ】 病院と退院支援の準備
援センターに報告をすること。

退 院 許 可 ⑦退院許可の連絡

退院支援には時間が必要！できるだけ早く連絡してね。

主治医から退院許可が出たら速やかに担当ケアマネに連絡

退院支援
５日程度確保退院⑧入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた支援を実施○病院担当者（看護師・ワーカー）とケアマネによる退院支援開始面談（患者や家族の意向確認）○退院支援カンファレンスの開催○退院情報記録書の作成 など

看護サマリーは特段の理由がない限りいらないね。

ケアプランの作成

３．退院支援が必要な患者の基準①入院前からケアマネジャーが決まっている場合◆入院前からケアマネと契約している患者は、すべて退院支援対象とする。
→ケアマネと契約している患者が入院した場合、病院は担当ケアマネに連絡する。
（必須）★ただし、次に該当する場合は、入退院の連絡及び入院時情報提供書、退院情報提供書の提出は必要ないものとする。
・３日以内の入退院・検査入院（あらかじめ入院期間が決まっている場合）★ただし、以下の場合については、病院とケアマネで調整の上、退院支援カンファレンスが必要かどうか決めるものとする。
・２週間以内の入院で、ＡＤＬに変化が見られない時
・施設に入所（戻る）、転院する場合（退院支援ルールでは在宅に戻るを前提）②入院前にケアマネジャーが決まっていない場合（要介護認定を受けているが、介護サービスを利用していない場合を含む）◆必ず退院支援が必要な患者
入院時スクリーニングにおいて、以下のいずれかについて日常生活に支障を来すような症状（状況）がある場合（生活リハ含む）
・歩行 ・移動 ・入浴 ・食事 ・排泄 ・通院 ・服薬 ・認知症
・医療的ケア ・介護力 ※病棟専門職の目から見て支障があると判断すればチェック◆上記以外で見逃してはいけない患者
・ターミナル・ガン末期③在宅への退院が可能かどうかの判断基準◆症状がある程度安定している。
◆在宅介護が可能そうな場合。
※病棟専門職の目から見て判断。

-7-

４．関係機関の役割
Ⅰ． 病院編
Ｃａｓｅ１ 入院した患者にケアマネジャーがいる場合①入院の連絡入院からおおむね３日以内に、「いつ、何科に入院した」か担当ケアマネに連絡（担当ケアマネは、介護保険証、名刺（医療・介護あんしんセット）で確認）→担当ケアマネから患者の入院時情報提供書提出。
（入院連絡から３日以内）★ただし次に該当する場合は、入退院の連絡及び入院時情報提供

書、退院情報提供書の提出はしなくてよい。
・３日以内の入退院・検査入院（あらかじめ入院期間が決まっている場合）②退院見込

入院計画書等を基に患者の退院見込と在宅への退院が可能そうかを担当
ケアマネと情報共有。
→「退院支援が必要な患者の基準」に基づき、担当ケアマネと退院支援の準備を始める。

③退院許可の連絡

退院許可が出たら速やかに担当ケアマネに連絡する。

④退院支援開始

入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた支援を実施。
・病院担当者（主治医、看護師、ワーカー）と担当ケアマネによる退院支援
面談開始→患者や家族の意向確認等
・退院支援カンファレンスの開催→病院担当者、担当ケアマネ、患者・家族によるもの→病院担当者、担当ケアマネによるもの など
・退院情報記録書の作成

Ｃａｓｅ２ 入院した患者にケアマネジャーがいない場合①患者入院

要介護認定を受けていない又は担当ケアマネがいないことを確認。
（患者・家族等への聞き取り、介護保険証により）②入院時スクリーニング「退院支援が必要な患者の基準」に該当するかチェック。

③在宅への退院可能性

入院計画等により、在宅への退院が可能かどうか判断。

の判断→入院計画等に基づく、患者への説明。情報提供の同意。

-8-

④地域包括支援センター

地域包括支援センターへ連絡する。（退院支援に向け連携）に連絡→包括は患者・家族と面談し、介護サービスの利用意向を確認、認定申請、ケアマネの紹介をする。
→担当ケアマネへ情報を引き継ぐ。（要介護・・居宅、要支援・・包括）→担当ケアマネが病院に連絡し、退院支援の準備に入る。

⑤退院許可の連絡

Ｃａｓｅ１③に同じ⑥退院支援開始

Ｃａｓｅ１④に同じ

Ⅱ． ケアマネジャー編(1)日ごろから、利用者・家族に対し、「退院支援ルール」について説明し、以下の協力をお願いする。
○入院したら、速やかに担当ケアマネに連絡すること。
○入院時には『医療・介護あんしんセット p13』を病院に持参すること。
(2)困難事例の相談等について、地域包括支援センターで対応する。

Ｃａｓｅ１ 入院した患者にケアマネジャーがいる場合①利用者の入院

利用者が入院した場合、病院から連絡が入る。
※病院の連絡より先に入院を把握した場合は、ケアマネから病院に連絡。

利用者に往診医がいる場合には、往診医にも入院した旨を連絡する。
②入院時情報提供書

病院から入院連絡を受けたら、３日以内に入院時情報提供書を届ける。
（原則持参、又はＦＡＸ等）③患者情報の収集

本人面談や、入院計画及び「在宅への退院が可能かどうか」など、病院担当者から情報収集。
→退院許可に向けて準備開始。

④退院許可の連絡

病院から退院許可の連絡⑤退院支援開始

入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた支援を実施。
・病院担当者（主治医、看護師、ワーカー）と担当ケアマネによる退院支
援面談開始→患者や家族の意向確認等

・退院支援カンファレンスの開催→病院担当者、担当ケアマネ、患者・家族によるもの→病院担当者、担当ケアマネによるもの など
・退院情報記録書の作成

Ｃａｓｅ２ 入院した患者にケアマネジャーがいない場合①地域包括支援センター
から退院支援の連絡

包括から、退院支援を必要とする患者について引き継ぎの連絡が入る。
担当となったケアマネは、病院へ連絡する。
※認定見込が要介護か要支援か明らかでない場合は、包括と連携の上、対応。
-9-

②患者情報の収集

退院支援の準備開始→病院と連携し、患者情報の収集等を行う。

③退院許可の連絡

Ｃａｓｅ１④に同じ④退院支援開始

Ｃａｓｅ１⑤に同じ

Ⅲ． 地域包括支援センター編(1)日ごろから、利用者・家族に対し、「退院支援ルール」について説明し、以下の協力をお願いする。
○入院したら、速やかにケアマネに連絡すること。
○入院時には『医療・介護あんしんセット p13』を病院に持参すること。
(2)困難事例の相談等について、地域包括支援センターで対応する。

Ｃａｓｅ１ 入院した患者にケアマネジャーがいる場合
Ⅱ．ケアマネジャー編に同じ →入院患者が「要支援」の場合は、地域包括支援センターが対応する。

Ｃａｓｅ２ 入院した患者にケアマネジャーがいない場合①病院からの入院連絡

病院による入院時スクリーニングで、「要退院支援」に該当し、かつ「在宅への退院が可能そう」と判断された患者について、包括へ連絡が入る。

②患者情報の収集

本人・家族と面談し、介護保険サービスの利用意向を確認。
→未認定者の場合：介護保険の説明及び申請を勧める。
→認定を受けているがケアマネと契約していない場合、その理由の確認と併せて介護保険制度の説明を改めて行う。
※とりあえずの認定申請、不要な認定申請を防止する。

③担当ケアマネへ
引き継ぎ④患者情報の収集

利用者に居宅介護支援事業所（包括）を紹介し、担当ケアマネへ引き継ぐ。 担当となったケアマネは、病院へ連絡する。
退院支援の準備開始→病院と連携し、患者情報の収集等を行う。

⑤退院許可の連絡

Ⅱ．ケアマネジャー編に同じ（要支援の場合は、包括が対応）⑥退院支援開始

Ⅱ．ケアマネジャー編に同じ（要支援の場合は、包括が対応）

Ⅳ． 市町村編(1)日ごろから、住民に対し、「退院支援ルール」についての周知を図る。
○入院時には『医療・介護あんしんセット p13』の持参を普及啓発。
(2)退院支援ルール制度の相談窓口となる。
(3)困難事例について対応する。
(4)居宅介護支援事業所の空き状況について把握する。
(5)管内事業所の退院支援状況の把握に努める。

-10-

５．参考様式(記入例)①入院時情報提供書※様式は、白河医師会、東白川郡医師会ホームページからダウンロード出来ます。

入院時情報提供書○○病院地域連携室
作 成 日 令和

年

月

日事業所名

入 院 日 令和

年

月

日担当者名

情報提供日 令和

年

月

日電話番号

△△ 様

ＦＡＸ番号
以下の情報は、利用者本人及び家族の同意に基づき提供しています。退院の見込が出ましたら速やかにご連絡ください。

基本情報
生年月日

性別

ふりがな

氏

名

男性 女性 M ・ Ｔ ・ Ｓ

住

所

電話番号

年

ｖ

続

ふりがな

家族氏名

家族同居

世帯状況

一戸建て

住環境等

高齢者世帯

独居
ｖ

月

日 （

同居

柄

緊急連絡先 (続柄：)第２連絡先 (続柄：

)

借家
ｖ

歳）

別居
ｖ

家族構成
決定権を持った人、すぐに家族の介来てくれる人を優先に記入
護状況、
訪問介護 週2回
介護サー独居であるが、近くの長女が介護している。
ビス利用状況

介護保険情報等
要介護度
要支援 １ ２

有効期間

要介護 １ ２ ３ ４ ５

障害等認定

難病（疾患名

生活保護受給

有

身障（

年

月

高血圧症

筋力低下
褥瘡
皮膚疾患
歩行

無
ｖ
無
無
ｖ
無

入浴

可
ｖ
可
ｖ
可

衣類の着脱

可

排泄

可

服薬状況

可

食事

）級

療育（ 有 無 ）日現在）
優先記入順位②○○整形外科往診
腰痛

有不明 （症状等

有ｖ
有不明 （症状等・主治医意見書記入医
②
③

③

・往診医
内容
・歯科医
・通院の頻度が高い

内容

麻痺

－

誤嚥の既往歴があれば記入してください。

内容

生
活
機
能

）

無

かかりつけ医 ① 主治医意見書記入医

身
体
状
況

申請中 令和２年４月１日～令和２年３月３１日－

入院前の疾患及びＡＤＬ情報( 令和
現病歴・既往症高血圧症、誤嚥性肺炎※主治医意見
書記入医は必ず記載してください。

被保険者番号）
立ち上がりがやや困難

不明 （症状等

具体的な症状でなくても気になる点があれば記入

有不明 （症状等
形態、摂取量ｖ
不可 一部介助 （状態等など特記事項
不可 一部介助 （状態等不可 一部介助 （状態等ｖ
不可 一部介助 （状態等不可 一部介助 （状態等ｖ
不可 一部介助（状態等
ｖ

認知症
日常生活自立度

Ⅰ：ほぼ自立精神的症状

有・無 （症状等

ACPの情報有・無（有の場合は、内容

見守りが必要一部介助の場合は、必ず）状態等を記入する。
）
その他、特記事項等あれば記入する。日中・夜間）
で違いがあれば記入する。

））

Ⅲ以上：日常生活支障有り、要介護

夜になると大声を出す。
本人・家族で延命はしないと決めている

-11-

）
）

）

用意すれば自分で飲める

Ⅱ：困難さが多少あるが誰かが注意していれば自立）））

５．参考様式(記入例)②退院情報記録書※様式は、白河医師会、東白川郡医師会ホームページからダウンロード出来ます。

退院情報記録書（面談日） 令和
(主治医名：

情報提供元医療機関

）

性別

利用者氏名

男性

・

女性

年

月

日 （

生年月日 （明・大・昭）
入院日 令和年

要介護・要支援 （

要介護度

月
３

日～令和
）

年

月

電話番号

ふりがな

入院期間

年

月

歳）

日

申請中

入院中の状況

特記事項（感染症・服薬の注意事項等）

疾病の状態 主病名： 骨折

該当するところ、必要なところのみの記入でもＯＫ。患者の状態に応じて、必要な情報を適宜記入してください。

主症状：※記録書をすべて埋めることが目的ではありません。
主な既往歴：高血圧症

食事

（食事制
限の有無

自立 ・ 一部介助 ・ 介助
（ペースト・刻み・ソフト食・とろみ・普通）

服薬状況

自立 ・ 一部介助 ・ 介助

口腔ケア

自立 ・ 一部介助 ・ 介助

移動

自立 ・ 一部介助 ・ 介助
（見守り・手引き・杖・補装具（

口腔ケア等を希望している場合
は、その理由、かかりつけ歯科医、義歯の有無、歯の有無、誤嚥の有無などを記入（独自の方法・転倒危険等）
立ち上がり時に転倒の危険性あり。

））

入浴

自立 ・ 一部介助 ・ 介助 ・不可（シャワー・清拭）
最終入浴日
令和
年
月
日

排泄

自立 ・見守り ・介助 ／ オムツ（常時・夜間のみ）
最終排便日
令和
年
月
日
時

夜間の状態 良眠 ・ 不眠（状態：）認知・精神面 状態： 特になし

リハビリ等

実施（ 有

身体状況

良好 ・麻痺・筋力低下・褥瘡の有 無（有の場合：右足の筋力低下が著しい。）・皮膚疾患の有 無

医療的ケア
の有無

無 ）

リハビリ評価表（ 有１．ストーマ２．褥瘡
３．在宅酸素６．カテーテル（
８．訪問看護利用中
９．その他（

無 ）

４．透析
）

５．点滴／注射（７．経管栄養（※今後の通院予定（通院先）はこちらに記入してください。
○今後の通院予定、主治医意見、その他留意事項等を記入する。

療養上の
留意事項
着脱行為の可否など、その他必要な情報を記入してください。

情報提供者
職・氏名（サイン）

担当介護支援専門員 氏名

-12-

）
）
）

日

６．医療・介護あんしんセット○病院では、患者の担当ケアマネジャーが誰なのか、すぐには分からないことがよくあります。
○病院から担当ケアマネジャーへの連絡が速やかに行えるよう、日ごろから「医療・介護あんしんセット」の準備を勧めましょう。
○患者の担当ケアマネジャーが誰か分からない時は、市町村介護保険担当へ問い合わせると教えてくれます。
○お薬手帳は、自分の薬の情報を正確に伝える大切なものです。
入院の時だけでなく、病院にかかる時は持参しましょう。

医療・介護あんしんセット①医療保険証②介護保険証③お薬手帳④ケアマネジャーの名刺「医療・介護あんしんセット」は、入院の時だけでなく、病院に行くとき一緒に持っていくと、とても便利です。
市町村では、便利なケースをお配りしています。
医療・介護あんしんセットの保管にご利用ください。

-13-

７．居宅介護支援事業所の空き状況把握
各市町村では、居宅介護支援事業所の空き状況について把握し、情報提供を行います。
居宅介護支援事業所は、それぞれの市町村の実施方法に従い状況を報告して
ください。
市町村名

報告方法

報告先

白河市

利用者受け入れが出来なくなる前に随時報告

地域包括支援センター

西郷村

受け入れの許容がいっぱいになる 2，3 人前で報告

地域包括支援センター

泉崎村

利用者受け入れが出来なくなる前に随時報告

地域包括支援センター

中島村

利用者受け入れが出来なくなった時に連絡

地域包括支援センター

矢吹町

利用者受け入れが出来なくなった時に連絡

地域包括支援センター

棚倉町

毎月のケアマネジャー会議で空き状況について報告

棚倉町健康福祉課

矢祭町

利用者受け入れが出来なくなった時に連絡

矢祭町町民福祉課

塙 町

利用者受け入れが出来なくなった時に連絡

塙町健康福祉課

鮫川村

利用者受け入れが出来なくなった時に連絡

鮫川村住民福祉課-14-

８．病院窓口（入院時情報提供書の提出、連絡調整の窓口）
病院名

部署名

事前連絡

電話番号

ＦＡＸ番号

白河厚生総合病院

医 療 相 談 室

必要0248-22-2211

0248-22-2322

白

河

病

院

医 療 相 談 室

必要0248-23-2700

0248-23-4609

会

田

病

院

医 療 相 談 室

必要0248-42-2121

0248-42-2348

塙 厚 生 病 院

地域医療連携室必要0247-43-1362

0247-43-4450

車

院

病

棟

必要

0247-43-1019

0247-43-3380

西 白 河 病 院

相

室

必要

0248-42-3711

0248-42-5000

福島県立ふくしま医療センターこころの杜

総合相談・
地域医療連携室必要0248-44-2051

0248-41-1646

田

病

談

９．相談窓口（退院支援ルールの制度説明、相談はこちら）
市町村名

担当課名

電話番号

ＦＡＸ番号

白 河 市

高齢福祉課地域包括ケア推進係

０２４８－２２－１１１１

０２４８－２３－１２５５

西 郷 村

健康推進課介護保険係

０２４８－２５－３９１０

０２４８－４８－１０４９

泉 崎 村

保健福祉課（介護保険担当）

０２４８－５４－１３３３

０２４８－５４－１３５３

中 島 村

保健福祉課（介護保険担当）

０２４８－５２－２１７４

０２４８－５２－２１７０

矢 吹 町

保健福祉課介護保険係

０２４８－４４－２３００

０２４８－４２－２１３８

棚 倉 町

健康福祉課高齢者係

０２４７－３３－７８０１

０２４７－３３－７８２０

矢 祭 町

町民福祉課（介護保険担当）

０２４７－４６－４５８１

０２４７－４６－3474

塙

健康福祉課高齢者支援係

０２４７－４３－２２２７

０２４７－４４－１２３１

住民福祉課福祉係

０２４７－４９－３１１２

０２４７－４９－２６５１

電話番号

ＦＡＸ番号

０２４８－２２－５４７８

０２４８－２２－５４５１

町

鮫 川 村

担当課
県南保健福祉事務所

高齢者支援チーム-15-

１０．関係機関連絡先

1.市町村(1) 地域包括支援センター
センター名

電話番号

ＦＡＸ番号

白 河 市 地 域 包 括 支 援 センター

０２４８－２１－０３３２

０２４８－２１－０３３６

白河市東部地域包括支援センター

０２４８－３１－８８８９

０２４８－３１－８８３３

白河市西部地域包括支援センター

０２４８－２１－６０３２

０２４８－２１－６０７２

西 郷 村 地 域 包 括 支 援 センター

０２４８－２５－５１２１

０２４８－４８－０４３５

泉 崎 村 地 域 包 括 支 援 センター

０２４８－５４－１６００

０２４８－５４－１３５３

中 島 村 地 域 包 括 支 援 センター

０２４８－５１－１７７３

０２４８－５１－１７７２

矢 吹 町 地 域 包 括 支 援 センター

０２４８－４４－５２３３

０２４８－４４－５８２７

棚 倉 町 地 域 包 括 支 援 センター

０２４７－３３－７８１１

０２４７－２３－１５２５

矢 祭 町 地 域 包 括 支 援 センター

０２４７－４６－３７７０

０２４７－４６－３５２３

塙 町 地 域 包 括 支 援 センター

０２４７－４３－２２２４

０２４７－４４－１２３１

鮫 川 村 地 域 包 括 支 援 センター

０２４７－２９－１２３３

０２４７－４９－３７００(2)在宅医療拠点センター
白河地域在宅医療拠点センター

電話番号

ＦＡＸ番号

0248-21-8923

0248-21-9267(白河医師会管内)(3) 医師会
HP

電話番号

ＦＡＸ番号

白河医師会

0248-23-3701

0248-27-3825

http://sma.or.jp/cms/

東白川郡医師会

0247-43-1101

0247-43-2520

http://higashishirakawa-med.or.jp/(4) 歯科医師会
電話番号

ＦＡＸ番号

白河歯科医師会（大栄歯科クリニック）

0248-22-2833

0248-22-2833

東石歯科医師会（緑川歯科医院）

0247-43-4182(5) 薬剤師会
白河薬剤師会（白河旭町薬局）

電話番号

ＦＡＸ番号

0248-21-5873

0248-21-5874-16-

(6) 居宅介護支援事業所
令和 5 年 1 月 1 日現在※最新の情報は、福島県ホームページでご確認ください。（休止事業所含む）
http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21025d/jigyousyo-ichiran.html

No.

事業所名称

郵便番号

事業所等の所在地

電話番号

FAX 番号

1

白 河厚生 総合病 院居 宅
介護支援事業所

961-0005

福島県白河市豊地上
弥次郎 2-1

0248-22-2281

0248-22-2327

2

居 宅介護 支援事 業所 小峰苑

961-0024

福島県白河市新夏梨
1 番地 20248-31-2288

0248-31-2227

3

ひ もろぎ の園居 宅介 護
支援事業所

961-0021

福島県白河市関辺字川前 88

0248-31-8877

0248-31-8833

4

天 神町介 護保険 セン ター961-0956

福島県白河市勘定町
220248-31-2520

0248-31-2545

5

白 河市社 会福祉 協議 会
居宅介護支援事業所

961-0054

福島県白河市北中川
原 313 番地

0248-22-1159

0248-21-0225

6

白 河市社 会福祉 協議 会
表 郷居宅 介護支 援事 業所

961-0408

福島県白河市表郷堀之内字堀ノ内 1-5

0248-32-3503

0248-32-1588

7

白 河市社 会福祉 協議 会
東居宅介護支援事業所

961-0302

福島県白河市東上野
出島干草場 153-3

0248-34-3800

0248-34-1114

8

白 河市社 会福祉 協議 会
大 信居宅 介護支 援事 業所

969-0308

福島県白河市大信増
見字八幡山 55 番地

0248-46-3801

0248-46-3642

9

株 式会社 島ケア サポ －トセンタ－

961-0931

福島県白河市馬町 8番１0248-29-8982

0248-29-8983

10

居 宅介護 支援事 業所 ひもろぎ

961-0021

福島県白河市関辺引
目橋 330248-21-6808

0248-21-6806

11

居宅介護支援事業所
いこいの里

961-0062

福島県白河市外薄葉
17-4

0248-21-1770

0248-21-1780

12

白河ユニケア・チームレッツ

961-0841

福島県白河市古高山3 番地の 21 コンフォ
ルト 1010248-24-4812

0248-24-4813

13

居宅介護支援事業所
ハートフル

961-0005

福島県白河市豊地大谷地 76 番地

0248-27-4330

0248-27-4330

14

居宅介護支援事業所
城南961-0957

福島県白河市道場小路 91 番地 80248-22-3541

0248-22-3591

-17-

No.

事業所名称

郵便番号

事業所等の所在地

電話番号

FAX 番号

15

ひ まわり 茶屋居 宅介 護
支援事業所

961-0974

福島県白河市北堀切
1090248-27-3866

0248-21-6867

16

ひ より居 宅介護 支援 事業所

961-0856

福島県白河市新白河1-104 丸昌ビル 2F

0248-21-5755

0248-21-7180

17

Ｊ Ａ夢み なみ福 祉セ ン
タ ーしら かわ居 宅介 護
支援事業所

961-8585

福島県白河市弥次郎
窪 29 番地 1

0248-27-4334

0248-24-5769

18

居宅介護支援事業所
緑希望

961-0901

福島県白河市明戸 15番地の 30248-21-8099

0248-21-8099

19

居宅支援だいふく961-0815

福島県白河市五郎窪
310248-21-9200

0248-21-9234

20

さ くらさ くら介 護支 援センター

961-8001

福島県西白河郡西郷村 羽 太 字 清 水 窪 1- 0248-48-0797
104

0248-21-9688

21

表郷「聖・オリーブの郷」
961-0408
居宅介護支援センター

福島県白河市表郷堀之内字堀ノ内 1-1

0248-33-1500

0248-33-1112

22

中 島村社 会福祉 協議 会
居宅介護支援事業所

961-0102

福島県西白河郡中島村滑津字二ツ山 65 番
地の 30248-51-1773

0248-51-1772

969-0101

福島県西白河郡泉崎村泉崎字山ヶ入 101

0248-54-1777

0248-54-1353

961-8061

福島県西白河郡西郷村小田倉字上川向 76
番地 10248-48-0180

0248-48-0855

2324

泉 崎村社 会福祉 協議 会
指 定居宅 介護支 援事 業
所
社 会福祉 法人 西郷 村
社 会福祉 協議会 指定 居宅介護支援事業所

25

す みれ介 護相談 セン ター969-0213

福島県西白河郡矢吹町本町 1980248-42-3755

0248-42-3781

26

南 東北矢 吹居宅 介護 支
援事業所

969-0223

福島県西白河郡矢吹町文京町 2260248-41-2234

0248-41-2234

27

丸 光居宅 介護支 援事 業所

961-8011

福島県西白河郡西郷村柏野字鞍石 15-1

0248-48-0703

0248-48-1704

28

ニ コニコ 居宅介 護支 援
事業所

961-8051

福島県西白河郡西郷村下前田東 5-1

0248-21-2850

0248-21-2851

29

居宅介護支援事業所
きたむら

969-0222

福島県西白河郡矢吹町八幡町 256-1

0248-42-5535

0248-42-5535

30

ワ ンラン ド西郷 居宅 支
援事業所

961-8061

福島県西白河郡西郷村 小 田 倉 字 大 平 1- 0248-48-0688
181

0248-48-0330

-18-

No.

事業所名称

郵便番号

事業所等の所在地

電話番号

FAX 番号

31

寿 光園居 宅介護 支援 事業所

969-0284

福島県西白河郡矢吹町滝八幡 159 番地 2

0248-44-3220

0248-29-8325

32

泉 崎南東 北居宅 介護 支
援事業所

969-0101

福島県西白河郡泉崎村泉崎字山ヶ入 101

0248-54-1888

0248-54-1890

33

サ ンスマ イル居 宅介 護
支援事業所

969-0227

福島県西白河郡矢吹町田町 86 番地 3

0248-21-5871

0248-21-5872

34

は るかぜ 居宅介 護支 援
事業所

961-8091

0248-25-6001

0248-21-6099

35

居宅介護支援事業所
ひかりの里

961-01020248-21-5972

0248-21-5989

36

居宅介護支援事業所
サポート

969-0222

0248-21-6100

0248-41-2356

37

寿 恵園居 宅介護 支援 事業所

963-61310247-33-8654

0247-33-6062

38

塙 厚生病 院居宅 介護 支
援事業所

963-5405

0247-43-1105

0247-43-3394

39

鮫 川村介 護支援 事業 所
「ひだまり荘」

963-8401

0247-49-3600

0247-49-3700

40

し あわせ 指定居 宅介 護
支援事業所

963-61310247-33-2623

0247-23-1525

41

塙 町指定 居宅介 護支 援
事業所

963-5405

福島県東白川郡塙町
塙字材木町 32 番地

0247-43-2154

0247-44-1002

42

社 会福祉 法人 矢祭 町
社会福祉協議会963-5119福島県東白川郡矢祭町小田川字春田 16-1

0247-34-1122

0247-46-3480

43

藤 井ハイ ム居宅 介護 支
援事業所

963-5342

福島県東白川郡塙町
伊香字中妻 241 番地
10247-44-0052

0247-44-0054

44

東 西しら かわ農 業協 同組 合 居 宅介護 支援 事業所

963-5663

福島県東白川郡棚倉町流字中豊 88 番地

0247-33-2520

0247-33-7295

45

居宅介護支援事業所
なごみ

963-6131

福島県東白川郡棚倉町棚倉字南町 195-1

0247-57-6457

0247-57-6458

46

指 定居宅 介護支 援事 業
所 ほたるの里

963-6123

福島県東白川郡棚倉町関口字豊郷 103

0247-57-6272

0247-57-6135

福島県西白河郡西郷村熊倉字道場久保51-10
福島県西白河郡中島村滑津字宿裏 10 番地
1
福島県西白河郡矢吹町八幡町 27
福島県東白川郡棚倉町棚倉字舘ヶ丘 79 番
地・80 番地
福島県東白川郡塙町
塙字大町１丁目 5 番
地
福島県東白川郡鮫川村赤坂中野字宿ノ入
35
福島県東白川郡棚倉町棚倉字中居野 68 番
地1

-19-

１１．県外との連携
県南地域は他県との県境であるため、双方の住民が双方の医療機関・介護保険施設と交流がありますので、都道府県を越えた連携が必要です。
他にさきがけて、栃木県那須町より協力の申し出をいただきました。
那須町の住民が県南地域の医療機関・介護保険施設を利用した場合、那須町のケアマネジャー等が県南地域の退院支援ルールに沿って連携していきます。

市町村名

担当課名

電話番号

ＦＡＸ番号

栃木県那須町

保健福祉課福祉係

０２８７－７２－６９１７

０２８７－７２－０９０４

栃木県那須町

那須町地域包括支援センター

０２８７－７１－１１３８

０２８７－７２－０４１６-20-

県南地域における退院支援ルール運用に係るQ＆A
入院の場合
通番

2017/2/21

Q

A

病院は、毎回、「入院した」という連絡を担当ケアマネにする。
原則、ケアマネは入院時情報提供書を作成し病院に提出する。
同じ病院に何度も入退院を繰り返している利用者の入院情報提供について、どのように対 ただし、その都度病院と協議し、対処方法を決めることができる。（書面提出、電話報告 な
1
処するか。（同じ疾患の場合＝入院する科が同じ場合）
ど）※入院患者カルテは、入院毎に整理されファイリングされるため、入院毎に情報提供が必要
である

病院は、毎回、「入院した」という連絡を担当ケアマネにする。
原則、ケアマネは入院時情報提供書を作成し病院に提出する。
同じ病院に何度も入退院を繰り返している利用者の入院情報提供について、どのように対 ただし、その都度病院と協議し、対処方法を決めることができる。（書面提出、電話報告 な
2
処するか。（違う疾患の場合＝入院する科が違う場合 特に、心療内科、整形外科）
ど）※入院患者カルテは、入院毎に整理されファイリングされるため、入院毎に情報提供が必要
である

-21-

基本的には、退院支援ルールに則り、病院は「入院した」と担当ケアマネに連絡を入れ、ケ
アマネは入院時情報提供書を病院に提出する。
3

短期間の入院の場合、病院は「入院した」という連絡をする必要があるか。
ケアマネは入院時情報提供書を提出する必要があるか。

4

救急搬送時に付き添った場合、口頭で、必要情報を病院スタッフに提供した。
改めて書面で入院時情報提供書を提出する必要はあるか。

ただし、次に該当する場合は、病院からの連絡及びケアマネからの入院時情報提供書の提出は、必要ないこととする。
○３日以内の入院○検査入院（あらじめ入院期間が決まっている場合）

ケアマネは、入院後速やかに書面で入院時情報提供書を提出する。
※救急対応担当と入院科は違うため、改めて提出する必要がある

入院前からケアマネと契約している患者は、退院支援対象とする。
5

軽度でＡＤＬに変化がないと思われる場合でも、契約している利用者は、すべて退院支援
ルールに則った退院支援対象にしなければいけないのか。

ただし、次に該当する場合は、病院からの連絡及びケアマネからの入院時情報提供書の提出は、必要ないこととする。
○３日以内の入院○検査入院（あらじめ入院期間が決まっている場合）

入院の場合通番

2017/2/21

QA

6 連絡する相手（担当者）が誰なのか、わからない場合はどこに連絡すればよいか。

退院支援ルールに則り対応する。
※県南地域退院支援ルールガイドラインの病院窓口・相談窓口に記載のあるとおり

病院から入院したと連絡を受けた日が休日前日の場合や連休前、連休中等の場合には、
7 入院時情報提供書の提出に時間を要する（遅れる）が、いいのか。
どのように対応すればよいか。

遅れてもいいので病院に連絡すること。
ただし、入院時情報提供方法については、その都度病院と協議し、対処方法を決めることができる。（書面提出、電話報告 など）

8 病院より先に家族などから入院連絡が入った場合、ケアマネから病院に連絡すべきか。

情報が入った場合は、速やかに連絡（病院との情報共有）をお願いしたい。
※退院支援ルールの真の目的は、双方の連携がスムーズに図られ退院支援漏れを防ぐことであるため-22-

退院の場合通番

2017/2/21

Q

A

病院は、毎回、「退院する（退院許可）」という連絡を担当ケアマネにする。
ケアマネは、地域連携室又は相談室に連絡を入れてから病院を訪問し、退院情報を入手する。
同じ病院に何度も入退院を繰り返している利用者の退院情報提供について、どのように対1（原則訪問であるが、困難な場合は病院と協議のうえ柔軟に対応する。）
処するか。（同じ疾患の場合＝入院する科が同じ場合）※ケアマネから直接入院科への連絡はしないこと。必ず地域連携室又は相談室を通すこと。
病院は、毎回、「退院する（退院許可）」という連絡を担当ケアマネにする。
ケアマネは、地域連携室又は相談室に連絡を入れてから病院を訪問し、退院情報を入手する。
同じ病院に何度も入退院を繰り返している利用者の退院情報提供について、どのように対2（原則訪問であるが、困難な場合は病院と協議のうえ柔軟に対応する。）
処するか。（違う疾患の場合＝入院する科が違う場合 特に、心療内科、整形外科）※ケアマネから直接入院科への連絡はしないこと。必ず地域連携室又は相談室を通すこ
と。

-23-

基本的には、退院支援ルールに則り、病院は「退院する」と担当ケアマネに連絡を入れ、地域連携室又は相談室に連絡を入れてから病院を訪問し、退院情報を入手する。
3 短期間の入院の場合、病院は、「退院する」という連絡をする必要があるか。

ただし、次に該当する場合は、病院からの連絡及びケアマネの訪問は、必要ないこととする。
○３日以内の入院○検査入院（あらじめ入院期間が決まっている場合）

病院は、毎回、「退院する（退院許可）」という連絡を担当ケアマネにする。
ケアマネは、地域連携室又は相談室に連絡を入れてから病院を訪問し、退院情報を入手す
ワーカーさんから家族に説明があった内容と実際が違っていた、病棟看護師から聞き取りしる。
た内容と実際が違っていた、ということがあり、退院後に改めて確認しなければならないこと
4（原則訪問であるが、困難な場合は病院と協議のうえ柔軟に対応する。）があった。
このようなすれ違いをなくすための良い方法はないか。
※ケアマネから直接入院科への連絡はしないこと。必ず地域連携室又は相談室を通すこ
と。

その他
通番

2017/2/21

Q

A【ケアマネ】
・圏域を越えても越えなくても、入院先の病院に対し、書面で入院情報を提供をする。
・基本的に書面様式は、ケアマネの事業所所在地がある圏域のものを使用する。
【病院】
・病院の所在地がある圏域の退院支援ルールに従って退院支援を行う。

1 県中、県南の圏域を越えた入退院の場合、どの圏域ルールを適用すればよいか。
想定パターン① 県南住民→県中病院
ケアマネ：県南様式使用
病 院：県中ルール適用
想定パターン② 県中住民→県南病院-24-

ケアマネ：県中様式使用
病 院：県南ルール適用

県南地域における退院支援ルール運用に係るQ＆A
その他
通番

2018/2/7

Q

A☆退院支援ルールは、病院から退院後、在宅に戻る人を対象にしている。

2 転院、死亡、施設に入所の連絡が欲しい。

・次に該当する者の場合は、病院からケアマネに対し、転院、死亡の連絡をする。
○独居○高齢者夫婦のみの世帯※上記以外の場合も、できる場合は転院、死亡の連絡をする。
・ケアマネは、日頃から家族と連携を密にし、何かあれば（入院、退院、転院、死亡等）ケアマネに連絡するよう依頼する等努める。

3 病院から、当日や前日に退院の連絡が入り、対応できない場合がある。

・ケアマネは、日頃から家族と連携を密にし、何かあれば（入院、退院、転院、死亡等）ケアマネに連絡するよう依頼する等、急な退院にも対応できるよう努める。
・病院はケアマネに対し、退院見込み又は退院決定について、できるだけ早く連絡するよう努める。
☆ケアマネには、状況や家族の要望等によっては、当日や前日退院連絡ということもありえること、やむを得ない場合もあることを、ご承知いただきたい。

-254 家族の要望等により、休日（日曜日等）に突然退院しており、どこからも連絡がなく後日知るということがある。

・ケアマネは、日頃から家族と連携を密にし、何かあれば（入院、退院、転院、死亡等）ケアマネに連絡するよう依頼する等、急な退院にも対応できるよう努める。
・病院はケアマネに対し、退院見込み又は退院決定について、できるだけ早く連絡するよう努める。
☆ケアマネには、状況や家族の要望等によっては、当日や前日退院連絡ということもありえること、やむを得ない場合もあることを、ご承知いただきたい。

5 病院から入院の情報がなく、家族からの連絡で知ることが多い。

☆退院支援ルールで一番重要なのは、「退院する場合」病院からケアマネにできるだけ早い時期に連絡をすることにより、退院後に在宅で暮らすための各種手配をする時間を確保し、スムーズに移行できるようにすることである。
・入院の連絡は、病院から先にすることを原則にしているが、そこにこだわらず、病院から入院の連絡がなくとも、ケアマネが入院の事実を知った段階で速やかに病院と連絡を取り、退院支援に向けて連携体制を整える。

6 「あんしんセット」が普及していないようだ。

☆「あんしんセット」には担当ケアマネの名刺を入れてもらい、利用者(患者）の担当ケアマネが誰であるかを、入院先の病院に知らせるための重要な手段である。
・ケアマネは、担当する利用者に対して「あんしんセット」の活用方法を説明し、病院に持参するように指導する。
・市町村は「あんしんセット」ついて住民へ広く周知する。

その他
通番

2018/2/7

QA
・次に該当する者の場合は、病院からケアマネに連絡をする。
○独居○高齢者夫婦のみの世帯※上記以外の場合も、できる場合は連絡をする。

7 入院中に、退院後の要介護度が明らかに変化するような状態になった場合は、連絡が欲しい。

・ケアマネは、病院から連絡をもらった場合は、必ず病院を訪問（利用者の状態を自分で確認）し、病院と情報共有し連携すること。
・ケアマネは、日頃から家族と連携を密にし、何かあればケアマネに連絡するよう依頼する等努める。
☆介護サービスを受けるために行う介護申請は、容態が落ち着いてから申請するよう利用者（患者）に説明すること。（介護認定のための調査は、容態が落ち着いてから行う決まりとなっているため）-26-

県南地域退院支援ルール運用評価会議
白河市、西郷村、泉崎村、中島村、矢吹町、棚倉町、矢祭町、塙町、鮫川村、
白河厚生総合病院、白河病院、会田病院、塙厚生病院、西白河病院、
白河厚生総合病院居宅介護支援事業所、ワンランド西郷居宅支援事業所、
寿恵園居宅介護支援事業所、藤井ハイム居宅介護支援事業所、各地域包括支援センター、
白河医師会、東白川郡医師会、白河歯科医師会、東石歯科医師会、白河薬剤師会、
白河在宅支援診療所、県南地域介護支援専門員協会、白河地域在宅医療拠点センター、
県南保健福祉事務所