重要事項説明書（令和 6 年 4 月 1 日現在）
１ 当法人の概要
名代

称 一般社団法人横浜市港南区医師会
表者

名 会長

豊福 孝夫

法 人 本 部 所 在 地 横浜市港南区港南中央通７番２９号
電話番号

０４５－８４２－８８０６

実 施 事 業 の 概 要 訪問看護ステーション・居宅介護支援ステーション
事業所

数 2ヶ所

２ 事業所の概要（１） 居宅介護支援事業所の指定番号およびサービス提供地域
事業所

名

管理者
所
在地
電話番号
事 業 者 指 定 番 号
サービス提供地域

港南区医師会居宅介護支援ステーション
松本 由美
横浜市港南区港南中央通７番２９号
０４５－８４２－８０２０
１４７３１００１２９
横浜市港南区全域
横浜市磯子区の一部（森が丘、汐見台２・３丁目、森４・５・６丁目、田中、
栗木１・２丁目、洋光台）
横浜市南区の一部（別所、中里、大岡４・５丁目、別所中里台）
横浜市戸塚区の一部（舞岡町、南舞岡、平戸町）
横浜市栄区の一部（上郷町、小菅ヶ谷４丁目、元大橋、若竹町、鍛冶ヶ谷町、鍛冶ヶ谷２丁目、小山台）（２） 事業所の職員体制
管理者
介護支援専門員
事務員

常勤兼務 １名
常勤兼務 1 名

常勤専従 2 名
非常勤専従 1 名

（３） 業務日及び業務時間
月曜日 から 金曜日 午前 ９ 時 から 午後 ６ 時 まで
（土・日・祝日・１２月２９日から１月３日は休業）
３ 指定居宅介護支援事業の提供方法(１) 課題の分析について使用する課題分析の方法は事業所独自方式を用いる。
(２) 指定居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の自宅又は事業所の相談室において、利用者及びその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいよう説明を行うとともに、相談に応じる。

４ 指定居宅介護支援事業の内容（１） 利用者による居宅サービスの選択に資するよう、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を利用者及びその家族に提供する。
（２） 利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接し、課題分析により利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握する。
（３） 利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサービス提供する上での留意事項等を記載した居宅サービス計画の原案を作成する。
（４） サービス担当者会議の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービス計画の原案の内容について、担当者から専門的な見地からの意見を求める。
（５） 居宅サービス計画の原案の内容について利用者及びその家族に対し説明し、文書により利用者の同意を得て、居宅サービス計画とする。
（６） 当該居宅サービス計画に関し利用者の同意を得た上で、サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供をする。
（７） 当該居宅サービス計画を利用者及びサービス事業者に交付する。
（８） 適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者が介護保険施設等への入所等を希望した場合は、介護保険施設等への紹介その他便宜を提供する。
又、介護保険施設等から退所等を行う場合には居宅への移行がスムーズに行われるよう連絡調整を行う。
（９） 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後においても、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、少なくとも１月に１回利用者の居宅を訪問し、居宅サービス計画の実施状況を把握（以下「モニタリング」という）する。モニタリングの結果についてはその都度記録する。

５ 利用料金（１） 利用料（ケアプラン作成料）
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。
ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を、後日、保険者の窓口に提出して下さい。
（居宅介護支援利用料）① 介護支援専門員取扱件数４０件未満の場合
要介護 １・２

１２，０７６ 円

要介護 ３・４・５

１５，６９０ 円② 介護支援専門員取扱件数４０件以上６０件未満の場合
要介護 １・２

６，０４９ 円

要介護 ３・４・５

７，８２８ 円③ 介護支援専門員取扱件数６０件以上の場合
要介護 １・２

３，６２５ 円

要介護 ３・４・５

４，６９２ 円

④ 加算を算定した場合
初回加算
１ヶ月につき３，３３６ 円
特定事業所加算（Ⅰ）
１ヶ月につき５，７７１ 円
特定事業所加算（Ⅱ）
１ヶ月につき４，６８１ 円
特定事業所加算（Ⅲ）
１ヶ月につき３，５９１ 円
特定事業所加算（Ａ）
１ヶ月につき１，２６７ 円
特定事業所医療介護連携加算
１ヶ月につき１，３９０ 円
入院時情報連携加算（Ⅰ）
１ヶ月につき２，７８０ 円
入院時情報連携加算（Ⅱ）
１ヶ月につき２，２２４ 円
退院・退所加算（Ⅰ）連携１回（カンファレンス参加）
入院または入所期間中１回を限度に ６，６７２ 円
退院・退所加算（Ⅰ）連携１回（カンファレンス無し）
入院または入所期間中１回を限度に ５，００４ 円
退院・退所加算（Ⅱ）連携２回（うち１回以上カンファレンス参加）
入院または入所期間中１回を限度に ８，３４０ 円
退院・退所加算（Ⅱ）連携２回（カンファレンス無し）
入院または入所期間中１回を限度に ６，６７２ 円
退院・退所加算（Ⅲ）連携３回（うち１回以上医師同席カンファレンス参加）
入院または入所期間中１回を限度に １０，００８ 円
ターミナルケアマネジメント加算
１ヶ月につき４，４４８ 円
通院時情報連携加算
１ヶ月につき５５６ 円
緊急時等居宅カンファレンス加算
１ヶ月につき２，２２４ 円⑤ その他オプション料金
家族の代行サービス (家族でどうしても対応困難な場合に限り、利用者及び家族と相談の上)
３０分毎…1500 円※交通費は、実費相当額を徴収いたします。

（２） 交通費
前記２の（1）のサービス提供地域の方は無料です。それ以外の地域の方は、サービス提供地域を越えた所から利用者宅までの公共交通機関（バス・電車等）の利用に要する実費をいただきます。
（３） 解約料
いつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。
６ 運営方針(1)

居宅サービス計画の作成にあたっては，利用者の意思を尊重し，心身の状況，その置かれている環境等に応じて，利用者が自立した日常生活を営むことができることを目標とします。また，計画の作成にあたっては，原則として，相談を受け付けてから７日以内に利用者宅を訪問の上，状況調査を行います。

(2) 適正な保健医療サービス及び福祉サービスが，多様な事業者から，総合的かつ効率的に提供されるように，常に利用者の立場に立ち，提供されるサービスが特定の種類又は特定の事業者に不当に偏ることのないように，公正中立に居宅サービス計画を作成するとともに，サービス事業者との連絡調整を行います。

(3)－1
利用者から居宅サービス計画案の作成にあたって複数の指定居宅サービス事業所等の紹介の求めがあった場合等には誠実に対応するとともに、居宅サービス計画案を利用者に提示する際には、利用者が居住する地域の指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者またはその家族に対して提供いたします。
また、その居宅サービス事業所をケアプランに位置付けた理由を担当の介護支援専門員へ求めることが可能です。
(3)－2
前 6 月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護（以下この項において「訪問介護等」という。）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合、前 6 月間に当該指定居宅介護支援事
業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合（上位 3 位まで）等につき説明いたします。（詳細は別紙にて）(4) 事業の実施にあたっては，関係行政機関，地域の保健・医療・福祉サービス，ボランティア団体等との綿密な連携を図り，総合的なサービス提供の調整に努め，要介護状態の軽減もしくは悪化の防止又は要介護状態になることの予防に資するように十分配慮いたします。
(5) 事業所は，介護支援専門員等の質的向上を図るための研修を行い業務態勢を整備します。
採用時研修 採用後 3 ヶ月以内
継続研修
年 3 回程度（虐待防止・身体拘束廃止、感染症の発生予防と蔓延防止、認知症の理解とケア等）(6) 事業運営の透明性確保のため当事業所の事業計画及び財務内容を求めに応じ閲覧することができます。
７ 秘密保持（１）

事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。

（２）

事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

（３）

あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で情報提供をすることができます。

８ 居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について（１） 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。

（２） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（３） 病院に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。

９ ターミナルケアマネジメント（１） ２４時間連絡が取れる体制を確保しつつ、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備しています。
（２） 末期の悪性腫瘍と医師に診断された場合には、介護支援専門員は、自宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等を把握し、利用者へ支援を行います。
（３） 訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ情報提供をします。
（４） 「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取組を行います。
１０ 相談窓口，苦情対応○当事業所のサービスに関する相談や苦情については，次の窓口で対応いたします。
連絡先 電話番号 ０４５－８４２－８０２０ FAX番号 ０４５－３５０－６２６２
担受

当付者 管理者：松本 由美
時

間 営業時間（月～金）９:００～１８:００

緊 急 連 絡 先 携帯番号 ０７０－４５７４－４１２３
営業時間終了後１８：００～翌日９：００ 土・日・祝日

○ その他，お住まいの区役所及び神奈川県国民健康保険団体連合会においても苦情申出等ができます。
神奈川県国民健康保 所在地 横浜市西区楠木町２７―１
険団体連合会
電話番号 ０４５－３２９－３４４７（国保連）
対応時間 月曜日～金曜日の８：３０～１７：１５
横浜市役所
介護事業指導課

港南区役所
高齢・障害支援課

戸塚区役所
高齢・障害支援課

南区役所
高齢・障害支援課

磯子区役所
高齢・障害支援課

栄区役所
高齢・障害支援課

所在地

横浜市中区本町６－５０－１０

電話番号

０４５－６７１－２３５６

対応時間

月曜日～金曜日の８：４５～１７：１５

所在地

横浜市港南区港南４－２－１０

電話番号

０４５－８４７－８４９５

対応時間

月曜日～金曜日の８：４５～１７：００

所在地

横浜市戸塚区戸塚町１６－１７

電話番号

０４５－８６６－８４５２

対応時間

月曜日～金曜日の８：４５～１７：００

所在地

横浜市南区浦舟町２－３３

電話番号

０４５－３４１－１１３８

対応時間

月曜日～金曜日の８：４５～１７：００

所在地

横浜市磯子区磯子３－５－１電話番号０４５－７５０－２４９４

対応時間

月曜日～金曜日の８：４５～１７：００

所在地

横浜市栄区桂町３０３－１９

電話番号 ０４５－８９４－８５４７
対応時間

月曜日～金曜日の８：４５～１７：００○苦情処理手順① 苦情の申立書を受付ける② 当事業所が苦情に関する調査を行う③ その調査結果を受けて事業所が改善すべき事項を検討する④ 改善すべき事項をもとに当該事項に関する指導を実施する⑤ その結果を利用者又はそのご家族へ報告する

１１ 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。事故及びその事故に際してとった処置について記録します。また、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を適正に行います。

１２ サービスご利用にあたってご留意いただきたい事項（１） 見守りカメラの設置、職員の写真を撮影する場合、個人情報保護法に準じて事前に職員本人の同意を受けてください。
（２） 訪問中の喫煙はご遠慮ください。
（３） 訪問の際はペットをゲージに入れる、リードにつなぐなどの配慮をお願いいたします。
１３ サービス利用にあたっての禁止事項について（１） 事業者の職員に対して行う暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（２） パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
（３） サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断でＳＮＳ等に掲載すること。
１４ ハラスメント対策について
サービス利用契約中に、ご利用者様、ご家族様が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は契約を解除する場合があります。ハラスメント対策の指針については、ホームページ上で公開しています。
【介護現場におけるハラスメントの定義】（１） 身体的暴力 身体的な力を使って危害を及ぼす行為。 例：コップを投げつける／蹴られる／唾を吐く（２） 精神的暴力 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為。 例：大声を発する／怒鳴る／特定の職員にいやがらせをする／「この程度できて当然」と理不尽 なサービスを要求する（３） セクシュアルハラスメント（以下「セクハラ」という） 意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為。 例：必要もなく手や腕を触る／抱きしめる／入浴介助中、あからさまに性的な話をする
１５ 高齢者虐待防止について事業所は、虐待防止のための対策を検討する委員会を設立し、虐待防止のための指針を作成します。
また虐待防止、人権擁護のため、虐待防止に関する責任者の設置、苦情解決対策等の必要な体制整備を行うと共に、従業者に対する虐待防止を啓発、普及するための研修を実施する等の措置を講じます。高齢者虐待防止の指針については、ホームページ上で公開しています。
・虐待防止に関する責任者 （職・氏名） 管理者・松本 由美

１６ 身体拘束に関する事項について（１） 利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行わないものとする。
（２） 身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとする。
身体拘束に関する指針については、ホームページ上で公開しています。
１７ 衛生管理について事業所において感染症等が発生し、又はまん延しないように、次に揚げる措置を講じます。
（１） 介護支援専門員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２） 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
（３） 事業所における感染症等の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を、おおむね 6 月に1 回以上開催するとともに、その結果について従業員に周知徹底しています。
（４） 事業所における感染症等の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
（５） 従業員に対し感染症等の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
感染症等の予防及びまん延防止のための指針については、ホームページ上で公開しています。
１７ 業務継続計画の策定
事業所は感染症や災害が発生した場合には、事業継続が出来るよう対策を講じています。
（１） 感染症予防及び感染発生時の対応
・ 事業所は、感染症対策指針を整備します。
・ 事業所は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的に行います。
・ 感染症がまん延している場合、サービス担当者会議は利用者・家族の同意を得てテレビ電話装置等を活用し実施します。その際は、厚労省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守します。
（２） 自然災害対策
・ 事業所に災害対策に関する担当者を置き、自然災害対策に関する取り組みを行います。
・ 事業所は、大地震等の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。

要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書

利用者が要介護認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
1. 提供する居宅介護支援について・利用者が要介護認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。

・

居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。

・

作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。

2. 要介護認定後の契約の継続について
・

要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。

・

また、利用者から解約の申し入れがない場合には、契約は継続しますが、この要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書に定める内容については終了することとなります。

3. 要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合の利用料について要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、利用料をいただきません。
4. 注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（１）

要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。

（２）

要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。

個人情報の保護に関する取り扱いのお知らせ
港南区医師会居宅介護支援ステーションでは、ご利用者様が安心して居宅介護支援サービスを受けられるように、ご利用者様の個人情報の取り扱いに万全の体制で取り組んでおります。
ご不明な点などございましたら、担当窓口にお問い合わせください。

居宅介護支援ステーションにおけるご利用者様の個人情報の利用目的① ステーション内での利用
・ 利用者に提供する居宅介護支援サービス（計画・報告・連絡・相談等）
・ 介護保険請求等の事務・ 会計・経理等の事務・ 事故等の報告・連絡・相談
・ 利用者への居宅介護支援サービスの質の向上（ケア会議・研修等）
・ その他、利用者に係わる事業所の管理運営業務② 他の事業所等への情報提供
・ 主治医の所属する医療機関、関連医療機関、利用者に居宅サービスを提供するサービス事業者、居宅介護支援事業者との連携、照会への回答
・ その他の業務委託
・ 家族等介護者への心身の状況説明
・ 審査支払機関へのレセプト提出、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・ 損害賠償保険などに係わる保険会社等への相談又は届出等③ その他上記以外の利用目的
・ 居宅介護支援サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・ 学会等での発表(原則、匿名化。匿名化が困難な場合は利用者の同意を得ます)・ 看護・介護支援専門員実習への協力
・ 外部監査機関への情報提供
1.

使用する事業者の範囲（サービス担当者会議・連絡調整等で使用）は、居宅サービス計画書及びサービス提供票に準じた事業者と致します。それ以外の事業者の場合は、事前に利用者に説明の上、同意を得ることとします。

2.

使用する期間令和

3.

年

月日から居宅介護支援契約終了まで

条件① 個人情報の提供は必要最低限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意をはらうこと② 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと
本書２通を作成し、利用者、事業者が署名の上、１通ずつ交付するものとします。

居宅介護支援の提供開始に際し、利用者に対して重要事項について説明しました。
令和年月日【 事 業 者 】
住

所 ： 横浜市港南区港南中央通７－２９

法 人 名 ： 一般社団法人横浜市港南区医師会
代表者名 ：

豊 福孝 夫【 事 業 所 】
住

所 ： 横浜市港南区港南中央通７－２９

事業者名 ： 港南区医師会居宅介護支援ステーション【 説 明 者 】

事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受け同意し、交付を受けました。
また、個人情報については、利用目的において利用することを同意し、交付を受けました。
令和年月日【 利用申込者 】
住所 ：氏

名 ：

【 利用者家族 】

【 代 理

住

所 ：

氏

名 ：（続柄）

人 】
住

所 ：

氏

名 ：（続柄）