□認定□認定変更

子どものための教育・保育給付
台東区教育委員会殿

申請書
令和年月日

次のとおり、子どものための教育・保育給付に係る支給認定（支給認定変更）を申請します。
なお、区が子どものための教育・保育給付の支給認定に必要な住民税の情報(同一世帯者を含む。)及び世帯情報の閲覧、並びにその情報に基づき決定した保育料について、利用施設等に対して提示することに同意します。
(住所

台東区(方書/建物名)

丁目番

保申
護
本年(申請年)請者 1月1日現在の住所者
1 ﾌﾘｶﾞﾅ

－号

前年(申請年の前年)
1月1日現在の住所)(保護者1)
電話番号
日中の連絡先 (保護者2)

氏名（（生年月日））

昭和
平成年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日
性別申
請就
平成年月日
令和に 学 氏名係前
有 ：保護者の就労、疾病等の理由により、保育所等(注1)において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む。）
る 子 保育の希望の有無
小ど
無 ：幼稚園等(注2)の利用を希望する場合（○で囲む。）
学も校支給認定証番号（支給認定変更申請の場合のみ）□ひとり親家庭 ・ □左記以外

家庭の状況

無 ・ 有（生活保護の適用の有無

年月日から保護開始）(注1)「保育所等」とは、保育所、認定こども園（長時間）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育及び緊急保育室をいいます。
(注2)「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園（短時間）をいいます。
保育の希望の有無で、「有」を○で囲んだ場合は①と②に必要事項を記入してください。「無」を○で囲んだ場合は以下の記入は不要です。

①利用を希望する期間等
利用を希望
令和
する期間
利用を希望する
曜日(○で囲む。)

年

月

1□ 小学校就学前まで ／ □ 令和

日 から利用を希望する時間

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土曜日時

□保育標準時間（１日あたり１１時間まで）

希望認定区分②保育の利用を必要とする理由と状況

年月日 まで分から時分まで□保育短時間（１日あたり８時間まで）

保護者の就労、疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。

必要とする理由【提出書類】（該当する理由に☑を記入）□就労【就労証明書】 □妊娠/出産【出産状況申告書/出産予定のお子さまの母子手帳の写し】□疾病/障害【診断書/障害者手帳等】□介護/看護【介護（看護）状況申告書/診断書/介護保険被保険者証等】
□災害復旧
□求職活動
□就学【在学証明/時間割等】□(第2子等の)育児休業取得時に既に利用している保育の継続利用が必要な場合【就労証明書（育児休業取得期間記載）】□その他（）

保護者
１

保護者
２

具体的な状況
※裏面の「記入上の注意」をご覧の上、記入してください。

就労の 就労先所在地:
場合 就労時間（雇用契約上の労働時間 ）：時間/週

就労日数：日/週

その他の理由の場合□就労【就労証明書】 □妊娠/出産【出産状況申告書/出産予定のお子さまの母子手帳の写し】□疾病/障害【診断書/障害者手帳等】□介護/看護【介護（看護）状況申告書/診断書/介護保険被保険者証等】
□災害復旧
□求職活動
□就学【在学証明/時間割等】□(第2子等の)育児休業取得時に既に利用している保育の継続利用が必要な場合【就労証明書（育児休業取得期間記載）】□その他（）

具体的な状況
※裏面の「記入上の注意」をご覧の上、記入してください。

就労の 就労先所在地：
場合 就労時間（雇用契約上の労働時間 ）：時間/週

就労日数：

その他の理由の場合※区処理欄認定の可否及び認定区分可（支給認定証番号：

□１号

□２号
□標

１次２次 入力 確認受付印）□３号

否□短添付書類年 月
その他（日受付利用申請書に添付）※施設記載欄

受付年月日
令和年
施設（事業者）名
担当者氏名
入所契約（内定）の有無 有（ 契約・内定（月日
事業者番号年月

連絡先日契約(内定)） ・無日/週

認定申請書/認定変更申請書 記入上の注意
この認定申請書／認定変更申請書は、２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。記入にあたっては、次の事項をお読みいただきご記入ください。
１ 「申請者(保護者)の住所」欄の「本年(申請年)１月１日現在の住所」及び「前年(申請年の前年)１月１日現在の住所」は、申請日時点の住所と異なる場合に記入し、当該住所が台東区外であった場合には、保育料の決定のために必要な書類（住民税(非)課税証明書）をあわせて添付して下さい。保育の希望がある方の場合は、内定後に速やかに提出していただいても構いません。
※４～８月分の保育料の決定にあたっては前年度分、９～３月分の保育料の決定にあたっては当該年度分の住民税（非）課税証明書が必要です。
住所が同一の場合は「同上」と記入してください。
２ 「保育の希望の有無」は、該当するものに“○”印をつけてください。
３ 「支給認定証番号」は、申請児童が既に子どものための教育・保育給付の支給認定を受けている場合は、当該申請児童に係る支給認定証番号を記入して下さい。（不明な場合は空欄で構いません。）
４ 「家庭の状況」「生活保護の適用の有無」は、該当するものに“☑”または“○”印をつけてください。
５ 「①利用を希望する期間等」と「②保育の利用を必要とする理由と状況」は、「保育の希望の有無」で“有”を選択した場合に保護者それぞれの該当する理由に“☑”をつけてください。（“無”を選択した場合は記入の必要はありません。）
６ 「利用を希望する期間」は、小学校就学始期に達するまで施設の利用を希望する場合には「小学校就学前まで」に“☑”をつけて下さい。希望する期間が小学校就学始期より前の場合は、必要と見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。（妊娠/出産は出産日から８週間を経過する日が属する月の末日まで、求職活動は90日以内、就学は保護者の就学終了まで、(第2子等の)育児休業取得時に既に利用している保育の継続利用が必要な場合は出産されたお子さまが1歳になる年の年度末までです。）
７ 保育の必要性の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情にある場合です。
(1)就労（家庭外労働）児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合（家庭内労働）児童の保護者が家庭で日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合(2)妊娠/出産 児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合(3)疾病/障害 児童の保護者が病気、負傷、心身障害の状況にあり、その児童の保育ができない場合(4)介護・看護 児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたり病人、心身に障害のある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、その児童の保育ができない場合(5)災害復旧 火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家屋を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合(6)求職活動 児童の保護者が求職活動（起業準備を含む。）を行っているため、その児童の保育ができない場合(7)就学 児童の保護者が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む。）のため、その児童の保育ができない場合(8)(第2子等の)育児休業取得時に既に利用している保育の継続利用が必要な場合
８ 「具体的な状況」に記入する事項は、次の例のとおりです。
【就労】：就労先所在地・就労時間・就労日数等、【妊娠/出産】：出産（予定）日・産後の母の状況等、【疾病/障害】：傷病名・治療見込期間・障害の程度等、【介護/看護】：被介護(看護)者の介護度や看護している病人の傷病名・治療見込期間等、【災害復旧】：災害の程度・復旧見込み期間等、【求職活動】：求職活動状況等、【就学】：就学先・就学期間・就学時間・就学日数等、【育児休業取得時に既に利用している保育の継続利用が必要な場合】育児休業取得期間、【その他】：具体的な状況を記入して下さい。
≪留意事項≫
支給認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）への入所については、＊保育の必要性の認定基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合＊保育の必要性の認定基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合＊希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合がありますから、あらかじめご承知下さい。