2022_様式A

参考

申請年月日
（西暦）
一般財団法人 日本海事協会

2022 年 12 月 16 日

殿

申請書の提出日を西暦で記入してください。

運転者職場環境良好度認証制度 審査申込書

日本海事協会の「運転者職場環境良好度認証制度認証規則」※「運転者職場環境良好度認証制度における約款」及び「個人情報保護方針」を了承の上、下記の登録及び運転者職場環境良好度認証制度の審査を申込みます。
※認証期間の終了までは、同意時点の「認証規則」が適用されます。
御社の会社名をご記入ください。事業者情報に記載された会社名はそのまま登録証書に記載されますので‟株式会社”“有限会社”等、正確に記入してください。

【登記上の事業者情報】
会社名※※

日本海事バス株式会社

法人番号※〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

都道府県

東京都丁目番地

4番7号

国税庁から指定された法人番号（13桁）を記入してください。不明な場合は国税庁ホームページ等でご確認ください。

KabushikiGaishaやCo,,Ltd等の会社表記は不要

会社名

NIPPONKAIJI BASU

（ローマ字）

102

郵便番号8567-

御社の会社名のローマ字表記(ヘボン式)をご記入ください。
なお登録証書には印字されません。

※

所在地

（住所）

市区町村 千代田区紀尾井町

御社の登記上の所在地（住所）をご記入ください。

ビル名03Tel※【実質上の事業者情報】

階・号室
5226

－－

XXXX

Ｆａｘ－－

登記上の本社で事業を行わず別に本社を設けられている場合は、本社機能を有する実質的な本社をご入力ください。実質上の事業者情報に記載された会社名及び所在地はそのまま登録証書に記載されます。※は必須項目です。
なお、実質上の事業者情報が、上記の登記上の事業者情報と同じ場合は、記入不要です。下記をチェックしてください。

登記上の住所で事業を行っていない場合は、実質上の本社□ 上記、登記上の事業者情報と同じを【実質上の事業者情報】に記入してください。実質上の事業者情報が、上記の登記上の事業者情報と同じ場合は、

102

郵便番号0094-

都道府県

東京都

チェックを入れてください。登記上の事業者情報を登録いたします。

所在地※
（住所）

市区町村 千代田区紀尾井町

丁目番地

ビル名階・号室

3番3号

実際に事業を行っている本社の所在地（住所）をご記入く

Tel

03

※－5226

－

XXXX

Ｆａｘ

－

ださい。

－

【ご担当者情報】申込みや審査担当者からの連絡の際に通知のメールが送信されます。e-Mailは少なくとも1件は必ずご記入ください。※は必須項目です。
氏名※

紀尾井 一郎

所属名

バス事業部

Tel※

03

e-Mail

※

役職
－5226

－

soumu1@xxxxx.co.jp

XXXX

Fax
e-Mail（予備）

総務課長
－

－

soumu2@xxxxx.co.jp
２枚目につづく

日本海事協会使用欄（以下の欄には記入しないでください）

受付年月日

受付番号

申込み番号

担当者

2022_様式A

認証を申請する単位が事業者全体（法人単位）の場合は「事業者全体」に認証段階によっていずれかを選択してください。

（審査申込書 つづき）

チェックを入れてください。一部の都道県単位で認証を申請する場合は「一部都道府県」にチェックを入れて、括弧内に都道府県名を記入してください。

【申込み情報】※は必須項目です。
申し込む項目にレ点を記入してください。

事業種別は、トラック、バス、タクシーのいずれか一つを選択してください（認証は事業種別毎に行われるため、一つの会社で複数の事業種別☑ 二つ星
認証段階※ □ 一つ星 新規

二つ星のみ対象です。

つき申込書を作成してお申込みください）。バスを選択した場合は、事□トラックを選択してください。

☑ 一部都道府県
都道府県名（(認証取得後のチェック)の希望
事業種別

業種別の詳細（貸切バス又は乗合バス（両方行っている場合は両方））

認証単位3)※□ 一つ星 継続
□ 巡回チェック

1) 2)※（例えば、バス事業とタクシー事業）の認証を申込む場合はそれぞれに□ 事業者全体）☑バス（☑貸切バス ☑乗合バス）☐タクシー

事業許可取得後3年以上経過している。

☑はい□いいえ「いいえ」の場合は下欄に事由を記入してください3)

申請の基本要件※ 事由4)

本認証制度への申込は、事業許可取得後3年以上経過していることが条件となります。事業許可取得後3年以上経過している場合は「はい」に、経過していない場合は「いいえ」にチェックを入れてください。「いいえ」の場合であっても、企業グループの再編等により事業許可取得後3年以上経過している事業者の就業規則等を承継して運送事業を行ってい

1) 事業種別は、トラック、バス、タクシーのいずれか一つを選択してください（認証は事業種別毎に行われるため、複数の事業る場合等、特別な事由がある場合は申請が認められる場合があります。

（例えば、バス事業とタクシー事業）を一つの会社で行っている場合は別々にお申込みをお願いします）。

そのような場合は事由を記入してください。
2) バスを選択した場合は、事業種別の詳細（貸切バス又は乗合バス（両方行っている場合は両方））を選択してください。
3)
認証を申請する単位が事業者全体（法人単位）の場合は「事業者全体」に選択し、 一部の都道県単位で認証を申請する場合は「一部都道府県」を選択し、都道府県を設定してください。1つの都道府県にのみ、営業所が複数ある場合は、「一部都道府県」ではなく、「事業者全体」を選択してください。
4) 「いいえ」の場合であっても、企業グループの再編等により事業許可取得後3 年以上経過している事業者の就業規則等を承継して運送事業を行っている場合等、特別な事由がある場合は申請が認められる場合があります。そのような場合は事由を記入してください。

【請求先情報】

請求書の宛名が上記実質上の事業者情報と異なる場合は「その他」にチェックのうえ、請求先会社名、請求先部署名及び住所をご記入ください。※は必須項目です。

☑ その他□ 実質上の事業者情報と同じ※請求先会社名日本海事株式会社

請求部署名

経理部

審査料・登録料の請求書が上記事業者情報と異なる場
合は「その他」にチェックのうえ請求先の会社名、部請求先会社名 "Co., Ltd"等の会社表記は不要

署名及び住所を記入してください。

NIPPON KAIJI※（ローマ字）

住所※〒102-0094東京都千代田区紀尾井町4-7

Tel03－5226－

XXXX【公開URL情報】（任意）本会のホームページで公開する認証事業者一覧に上記URLへのリンクが表示されます（求職者へのPR等にご利用いただけます）。
ご記入いただいた場合は、当会ホームページの「認証事業者一覧」にリンクを表示させていただきます（本事業者webサイト項目は任意です）。

【事業規模等情報】（任意）以下の項目は本制度の普及推進のために調査するものです。
車両数規模

事業規模

従業員数規模

資本金規模

□ 個人

□ 個人

□ 個人・公営□ 10両以下□ 10人以下□ 500万円以下□ 11両～30両□ 11人～30人□ 500万円超～1,000万円□ 31両～50両□ 31人～50人☑ 1,000万円超～5,000万円☑ 51両～100両□ 51人～100人□ 5,000万円超～1億円□ 101両～300両☑ 101人～300人□ 1億円超～3億円□ 301両以上□ 301人以上□ 3億円超全日本トラック協会
日本バス協会全国ハイヤー・タクシー連合会☑ 所属しているへの所属5)

5)各都道府県協会等への所属を含みます。

□ 所属していない御社の所有する車両数、従業員数（全社）及び資本金の規模について該当するものにチェックを入れてください。なお、この項目は本制度の普及推進のために調査するもので、審査の合否には関係ありません。

事業者団体（全日本トラック協会、日本バス協会、全国ハイヤー・タクシー連合会）に所属している場合は「所属している」にチェックを入れてください。所属していない場合は「所属していない」にチェックを入れてください。なお、この項目は本制度の普及推進のために調査するもので、審査の合否には関係ありません。

2022_様式B

本申請に係る本社・営業所一覧
一覧には、認証申請の対象となる全ての本社・営業所を記入してください。
No．
注3）

会社名

本社・営業所名

郵便番号

都道府県

住本社

102-0856

東京都

丸の内営業所

100-0005

所

就業規則 届出方法注２)

３６協定 届出方法注２)

電話番号

労働者数注1)

内ドライバー数注1)

千代田区紀尾井町4番7号

03-5226-XXXX

80

本社一括

各管轄

本社一括

各管轄

東京都

千代田区丸の内〇丁目〇番〇号

03-XXXX-XXXX

5242

本社一括

各管轄

本社一括

各管轄

0

本社
（又は一営業所目）

1

追加営業所

2

追加営業所

池袋営業所

170-0014

東京都

豊島区池袋〇丁目〇番〇号

03-XXXX-XXXX

15

12

本社一括

各管轄

本社一括

各管轄

3

追加営業所

渋谷営業所

150-0002

東京都

渋谷区渋谷〇丁目〇番〇号

03-XXXX-XXXX

20

15

本社一括

各管轄

本社一括

各管轄

4

追加営業所

和光営業所

351-0114

埼玉県

和光市本町〇丁目〇番〇号

048-XXX-XXXX

18

11

本社一括

各管轄

本社一括

各管轄

5

追加営業所

戸田営業所

335-0024

埼玉県

戸田市戸田公園〇丁目〇番〇号

048-XXX-XXXX

1411本社一括各管轄

本社一括各管轄

6追加営業所

7追加営業所

8追加営業所

9追加営業所

10追加営業所

11追加営業所

12追加営業所

13

追加営業所

14

追加営業所

15追加営業所

注4）

営業所名及び住所は登録証書にそのまま記載されますので正確に記入してください。

この例は、認証単位が「一部都道府県」の場合で東京都内と埼玉県内の全ての営業所が認証申請の対象となる場合のものです。そのため、東京都と埼玉県の両方が記載されています。

自認書で記入する基準日時点における各営業所の常時使用する労働者数を記入してください。

自認書で記入する基準日時点における各営業所の常時使用するドライバー数を記入してください。本社にドライバーがいない場合も、本社は本認証制度の対象に含まれます。

提出書類である就業規則、36協定の届出方法をそれぞれ選択く
ださい。

注1） 労働者数には、自認書で記入する基準日時点における各営業所の常時使用する労働者数を記入してください。ドライバー数には、常時使用する労働者数の内のドライバー数を入力してください。なお、第二種貨物利用運送事業者については、貨物自動車を所有しており運転者を登録している実運送事業者が申請対象です。
注2） ・就業規則・３６協定の本社一括届出を行っている場合、届出に含まれている営業所は、「本社一括」を選択してください。本社一括届出の場合、本社の就業規則及び３６協定の写し（労基署受付印有）に加え、それぞれについて労基署に提出した届出事業場一覧表の添付が必要です。
・就業規則・３６協定を、各営業所ごとに管轄の労基署に届出している場合、該当する営業所は、「各管轄」を選択してください。
・一部の営業所を本社一括届出にし、残りを管轄の労基署に届出している場合、一括届に含まれている営業所は「本社一括」に、一括届に含まれていない営業所は「各管轄」を選択してください。
・労働者10人未満であって、就業規則の労基署への届出を行っていない営業所は、「各管轄」を選択してください。
注3） 法人単位で申請する場合は実質上の「本社」をこの欄に記入してください。一部都道府県単位での申請する場合であって、本社所在地が認証申請の範囲（都道府県）外の場合は、認証申請の対象となる営業所の一カ所目をこの欄に記入してください。それ以外の場合は、運転者がいない場合も必ず実質上の本社を申請に含めてください。
注4） No.1以降の追加営業所には、認証申請の対象となる「全ての営業所（本社を除く）」を記入してください。追加営業所には、一カ所ごとに追加の審査料（3千円）・登録料（5千円）が加算されます。