Ⅰ ガイドライン改訂にあたって

目的と経緯
本ガイドラインは、高齢者で薬物有害事象の頻度が高く、しかも重症例が多いことを背本ガイドラインにおけるエビデンスの質・推奨度の評価方法

研究
デザイン

エビデンスの質（スタート地点）※ RCT では行わない

観察研究 低からスタート

バイアスのリスク
非一貫性
非直接性
不精確さ
出版バイアス

効果の程度が大きい
用量・反応勾配
すべての交絡因子

安全性に関する研究（H25- 長寿 - 一般 -001）」研究班が日本老年医学会「高齢者薬物療法のガイ
ドライン作成のためのワーキンググループ」を兼ねる形で作成グループが結成された。CQ
い、Minds2014 で推奨されている GRADE システムに準じた方法（表 1）でガイドラインを策定することとした。特に推奨度の決定では、常識的なことは研究課題にならないというエ
ビデンスの盲点と高齢者ではエビデンスが乏しい点を考慮して、エビデンスが不十分でも、推奨度を積極的に判定するべく研究グループ内で討議と投票を重ねた結果をコンセンサス
として取り入れた。また、安全性に主眼を置く点で治療ガイドラインとは異なる主旨のガイドラインであるが、有効性のエビデンスや疾患別ガイドラインも参照してリスク・ベネ
フィットバランスを検討するよう心がけた。
本ガイドラインの特徴として、中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリストである「ストップ」と、強く推奨される薬物もしくは使用法のリストである「スタート」の 2 つの薬物
リストの作成が挙げられる。ストップは、前回のガイドラインで「高齢者に対して特に慎推奨の強さの決定要因

推奨度

3）
と対
STOPP（Screening Tool of Older person's Potentially inappropriate Prescriptions）

エビデンスの質が低い

回はスタートの作成を追加した。

領域の設定と系統的レビュー

高／中／低／不十分●評価手順：推奨度
サマリーの内容、薬剤リスト（ストップ・スタート）について、強く推すか・弱く推すかを “ 強 ” または “ 弱 ”で示す（「推奨する」、「推奨しない」の記載は行わない）。
以下の決定要因について「はい」に該当する項目が多いほど、推奨度は「弱」になる。

望ましい効果と望ましくない効果のバランスが不確実

3）を発表しており、上記リスク・ベネフィットバランスの観点から今the Right Treatment）

エビデンスの質（Quality of Evidence）

バイアスのリスク：研究にバイアスのリスクがあるか
非一貫性：研究によって治癒効果の推定値が大きく異なる・ばらつきがあるか
非直接性：CQ と評価される研究との間に臨床状況・集団・条件などの相違があるか
不精確さ：その研究が十分なサンプルサイズ / イベント数を含んでいるか
出版バイアス：専門家としての知見に基づいて評価（先行研究があれば、そこでの評価結果を用いる）

重な投与を要する薬物のリスト」と称したものの改訂版で、米国の Beers リスト 2）、欧州の比される。欧州のグループは STOPP と同時に START（Screening Tool to Alert doctors to

グレードを上げる
3 要因の評価

高からスタート

RCT

骨子も受けた改訂を目指した。2013 年 4 月に、長寿科学総合研究事業「高齢者の薬物治療の（クリニカルクエスチョン）とキーワードの選定、検索式の設定による系統的レビューを行

グレードを下げる
5 要因の評価
バイアスのリスク
非一貫性
非直接性
不精確さ
出版バイアス景として、高齢者薬物療法の安全性を高める目的で 2005 年に初めて作成された。今回はそ1）のの 10 年振りの全面改訂で、この間に発表された「高齢者に対する適切な医療提供の指針」

Ⅰ●評価手順：総体エビデンスの質
1. サマリー / 薬剤リストに対する引用文献・参考文献を挙げる
2. サマリー / 薬剤リストごとに、グレードを下げる評価・上げる評価を行う※評価は研究デザインごとに行い、エビデンスの質は RCT「高」、観察研究「低」から開始● グレードを下げる 5 要因の評価：該当する場合、エビデンスの質を下げる● グレードを上げる 3 要因の評価：該当する場合、エビデンスの質を上げる
3. グレードの上げ下げの結果から、最終的なエビデンスの質が決定

ガイドライン改訂にあたって

ガイドライン改訂にあたって

表1

強/弱

患者の価値観や好みの不確実さ、あるいは相違
正味の利益がコストや資源に見合うかどうか不確実（参考

相原守夫：GRADE システム . http://grade-jpn.com/）

高齢者の薬物療法で遭遇する頻度の高い疾患・病態に、特別な配慮が必要な医療現場を加えて、1）精神疾患（BPSD、不眠、うつ）、2）神経疾患（抗認知症薬、パーキンソン病）、3）

2

骨格疾患、在宅医療、介護施設の医療、薬剤師の役割を新設した。

呼吸器疾患（肺炎、COPD）、4）循環器疾患（抗血栓薬、抗不整脈薬、心不全）、5）高血圧、6）

文献データベースは、MEDLINE、Cochrane、医中誌（一部領域で不使用）の3つを使用した。

腎疾患、7）消化器疾患（GERD、便秘）、8）糖尿病、9）脂質異常症、10）泌尿器疾患、11）筋・既存の章については 2005 ～ 2013 年の論文を対象とし、新設章では 1972 ～ 2013 年（医中誌は骨格疾患（骨粗鬆症、関節リウマチ）、12）漢方薬、13）在宅医療、14）介護施設の医療、15）収載開始の1983年以降、また薬剤師の役割はヒット件数が多く1989年以降）を対象として検薬剤師の役割の 15 領域を設定し、系統的レビューを行った。前回 2005 年のガイドラインと索した。CQ は各領域の病態、安全性および安全性と比較した治療効果をアウトカムとし、比べると、糖尿病、脂質異常症（以上2つは内分泌・代謝疾患から変更・分割）、腎疾患、筋・各領域に関連するキーワードのほか、高齢者を共通キーワードとして検索式を立てた。テ3

ストサーチの後、タイトルなどから論文の一次選択を行い、次に一次選択論文の抄録から

Ⅰ

利益相反
（COI）
の確認と公開て CQ と回答からなる箇条書きのサマリー、領域別のストップとスタートおよび解説文を執COI に関しては、日本内科学会および関連学会の「臨床研究の利益相反（COI）に関する共筆した。検索対象時期以降に発表された論文など、担当者が執筆に必要と考えたハンドサー

通指針」に基づいて作成された日本老年医学会の COI 申請方針に沿って、作成メンバー、査

チ論文については、作成グループ内の承認を経て採用とした。一次選択論文数は合計 7,408

読者、作成相談者全員より高齢者の薬物療法に関与する企業との間の経済的関係につき、件（494 件 / 領域）、採択論文数は合計 2,107 件（140 件 / 領域）、ハンドサーチ論文は合計 178 件

下記の基準で利益相反状況の申告を得た。

であった（表2）。以上の作業のうち、検索式の作成、文献検索、検索論文の管理等の補助作（1）委員ならびにその配偶者、一親等の親族が個人として定められた基準の報酬を得た企

ガイドライン改訂にあたって採択論文を決定した。続いて、採択論文を精読の上、構造化抄録を作成し、それに基づい業・団体

業は一般財団法人・国際医学情報センターに委託した。

役員報酬など（年間100万円以上）、株式（年間100万円以上または当該株式の5％以上保有）、査読から完成まで

特許使用料（年間100万円以上）、講演料（年間50万円以上）、原稿料（年間50万円以上）、研究

以上の過程により作成された原案は、作成グループ内の相互査読、メール審議を含むグ
ループ会議での議論を経て外部査読用原稿として修正された。この過程で、領域別のストップとスタートを統合し、領域間の整合性を取る形で全体版のストップとスタートを作成し費（治験、共同研究、受託研究など、年間200万円以上）、旅費・贈答品など（5万円以上）（2）委員の所属部門と何らかの産学連携活動を行っている企業・団体
奨学（奨励）寄付金（年間200万円以上）、企業などが提供する寄付講座への所属た。その後、領域別に各専門学会に査読を依頼し、査読意見を反映した修正と確認を経て、最終原案を作成した。平成27年4月に日本老年医学会のホームページでパブリックコメントを募集し、必要に応じて質問への回答、ガイドラインの修正を行った（予定）。

日本老年医学会 COI 委員会委員長が全員の申告内容を確認し、該当がある申告内容を無記名で抽出した。次いで、該当がある申告内容のリストを COI 委員会（申告者を除く）で審査し、ガイドライン作成の上で申告内容に問題がないことを確認した。

表2

ガイドラインにおける COI 公開方法としては、他学会のガイドラインを参考に、申告の章別採択論文数項目

細目

一次選択論文

採択論文

ハンド
サーチ
論文

MEDLINE Cochrane 医中誌 計 MEDLINE Cochrane 医中誌 計
BPSD212
202 251 665
91
38
23 152
1 精神疾患不眠
150
65 212 427
45
14
25
84
31
うつ
167
172 160 499
61
50
7 118
抗認知症薬
216
143
359
40
37
46 123
2 神経疾患47
パーキンソン病 147
122
269
45
47
52 1443 呼吸器疾患 肺炎、COPD
197
102 120 419
16
9
7
32
13
抗血栓薬、
169
136 162 467
51
25
0
76
4 循環器疾患 抗不整脈薬
13
心不全薬
232
146 336 714
50
29
14
93
5 高血圧
139
150
44 33353
38
16 107
2
6 腎疾患
CKD
86
99 116 301
22
36
15
73
4
GERD、
7 消化器疾患
105
51
63 2198336
44 163
27
便秘など
8 糖尿病
155
136
291
41
42
83
3
9 脂質異常症
177
125
302
139
57
196
3
10 泌尿器疾患
164
144 110 418
164
23
20 2076
11 筋・骨格疾患 骨粗鬆症、RA 235
168 313 716
7126
14 11112
12 漢方薬207
96 231 534
50
8
8
66
12
13 在宅医療92
65
57 214
25
22
19
66
1
介護施設の
14
77
17
52 1467717
37 131
4
医療15 薬剤師の役割
43
32
40 115
43
31
8
82
0
総計
2,970 2,171 2,267 7,408 1,167 585 355 2,107 178
採択論文がすべて本文に引用されたわけではない。引用文献数については各章の本文を参照。
4あった企業名を下記の通り公開する。対象期間は、作成メンバーについては作成作業を開始した2013年の前年、2012年1月1日から2014年12月31日の3年間、査読者については査読を行った2015年の前年、2014年1月1日から2014年12月31日の1年間、作成相談者については相談を始めた2014年の前年、2013年1月1日から2014年12月31日の2年間とした。企業名は2015
年 4 月現在の名称とした（五十音順）。なお、中立の立場にある出版社等の企業・団体は含まない。
記（1）委員ならびにその配偶者、一親等の親族が個人として定められた基準の報酬を得た企
業・団体
旭化成ファーマ（株）、アステラス製薬（株）、アストラゼネカ（株）、アボットジャパン（株）、エーザイ（株）、MSD（株）、大塚製薬（株）、小野薬品工業（株）、キッセイ薬品工業（株）、杏林製薬（株）、協和発酵キリン（株）、グラクソ・スミスクライン（株）、興和創薬（株）、小林製薬（株）、（株）資生堂、シュプリンガー・ジャパン（株）、第一三共（株）、大正製薬（株）、
大正富山医薬品（株）、大日本住友製薬（株）、武田薬品工業（株）、田辺三菱製薬（株）、中外製薬（株）、（株）ツムラ、帝人ファーマ（株）、日本イーライリリー（株）、日本新薬（株）、日本
ベーリンガーインゲルハイム（株）、ノバルティスファーマ（株）、バイエル薬品（株）、ファイザー（株）、フェリング・ファーマ（株）、ブリストル・マイヤーズ（株）、持田製薬（株）（2）委員の所属部門と何らかの産学連携活動を行っている企業・団体
アステラス製薬（株）、アストラゼネカ（株）、エーザイ（株）、MSD（株）、大塚製薬（株）、
5

小野薬品工業（株）、キッセイ薬品工業（株）、協和発酵キリン（株）、塩野義製薬（株）、スギホー

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたって

ルディングズ（株）、第一三共（株）、大日本住友製薬（株）、武田薬品工業（株）、田辺三菱製薬（株）、中外製薬（株）、（株）ツムラ、帝人ファーマ（株）、東和薬品（株）、日本セルヴイエ（株）、
日本ベーリンガーインゲルハイム（株）、ファイザー（株）

文献
1）厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総合研究事業）「高齢者に対する適切な医療提供に関する研究」研究班．高齢者に対する適切な医療提供の指針．日老医誌 2014; 51: 89-96.
2）American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics
Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am
Geriatr Soc 2012; 60: 616-31.
3）Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al: STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START（Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J Clin
Pharmacol Ther 2008; 462: 72-83.

6

7

Ⅰ

できれば中止して経過観察する。適切な非薬物療法が、あれば導入するよい機会である。

ガイドライン改訂にあたって

ストップとスタート

Ⅰ

中止が困難な場合は代替薬への切り替えを考慮する。適当な代替薬がない場合、治療歴から最も有効であるなどの理由で変更が困難な場合は、注意しながら継続する。中止に際しては、突然中止すると病状の急激な悪化を招く場合があることに留意し、病態を注意深く観察しながら、徐々に減量してから中止する。

高齢者の薬物有害事象を防ぐための一般的注意点や領域別指針が本ガイドラインには記以上のように、本リストは基本的に医師が処方とその見直しに利用することを念頭に作載されている。そのなかで、主要な薬物および使用法については、中止を考慮するべき薬成されたが、高齢者医療にかかわる他の職種も使うことが可能である。特に、高齢者の薬物もしくは使用法のリストである「ストップ」と、強く推奨される薬物もしくは使用法のリ物療法における薬剤師の役割は、今後ますます大きくなると考えられ、処方提案を含めたストである「スタート」に列記した。

薬学的管理に是非とも活かしていただきたい。看護師およびケアマネジャーなどの介護職についても、服薬管理や薬物有害事象のチェックに際してリストを参照することは、医師リストの意味や薬剤師に相談するうえで有用な情報を提供してくれるであろう。

ストップの目的は、まず薬物有害事象の回避であり、次いで服薬数の減少に伴うアドヒ

一般の方も、自分や家族の処方薬について確認したい場合にリストを参照することがでアランスの改善や医療費の削減である。リストの薬物は、系統的レビューの結果に基づいて、きる。ただし、処方薬がストップに該当するのを目にした場合には、自己中断してしまう

高齢者で重篤な有害事象が出やすい、あるいは有害事象の頻度が高いことを主な選定理由

危険がある。薬を中止すると病状が悪化して危険な場合があるため、服用中の薬に不安がとし、高齢者では安全性に比べて有効性に劣る、もしくはより安全な代替薬があると判断あっても、必ず医師や薬剤師に相談していただきたい。自己中断は医師との関係悪化につされた薬物である。一部の薬物については、十分なエビデンスがなくても、各種ガイドラ

ながるのに対して、リストを仲立ちに担当医と適切なコミュニケーションを取ることが、インを参照しつつリスク・ベネフィットバランスを検討し、作成グループのコンセンサス

良好な患者・医師関係の構築に役立つであろう。

によってリストに含めた。逆に、明らかに問題のある薬物でも、実際にほとんど使われな

実地診療以外に，リストを医学研究あるいは施設評価に用いることが可能である．米国

いものはリストから省いた。リスト以外の薬物でも、高齢者では有害事象が出やすいことの Beers リスト［2］は、1991 年に初版が発表されて以来、介護施設や医療機関、地域在住高齢に注意するべきである。

者を対象とした薬物使用の実態調査や介入研究で広く利用されている。

スタートの目的は、高齢者に対する過少医療の回避である。そのため、系統的レビューの結果から高齢者でも有用性が高いと判断されるにもかかわらず、医療現場での使用が少ない傾向にあるものを主に選定した。

課題と展望
リストの導入により、特定の薬物の有害事象リスクを減らすだけでなく、多剤併用の減少を介してアドヒアランスの改善、有害事象・相互作用の減少、医療費の抑制といった効対象

果をもたらすことが期待される。

対象はすべての高齢者である。

一方、このようなリストの存在は担当医の決定権を弱める可能性を有し、結果的に高齢ストップでは、特に薬物有害事象のハイリスク群である 75 歳以上の高齢者、および 75 歳

者の過少医療につながる危険性もはらむ。また，薬物の選定に信頼性の高いエビデンスが未満でもフレイルな高齢者 を主な対象とした。また，急性期～亜急性期は専門治療が必要ない場合があることも問題である。したがって、高齢者の医療事情および薬効と安全性のな場合が多く、薬物療法にも裁量の余地が大きいため、慢性期、特に 1 カ月以上の長期投与

エビデンスを適正に反映するよう、リストの適用範囲と薬物の種類は定期的に update するを基本的な適用対象とした。ただし、前期高齢者に対する投与や短期投与であっても、ストッ必要がある。

［1］

プの薬剤により有害事象の危険が高まることは確かであり、十分注意する必要がある。
スタートについては、推奨される使用法に注意事項も記載されているので、そちらを参リストの利用にあたっては、個々の患者の病態と生活機能、生活環境、意思、嗜好などを考慮して、最終的には直接の担当医が判断するべきものであることを申し添える。

照いただきたい。

リストの使い方
基本的にストップの薬物は、対象となる高齢者には処方しないことが望ましい。したがって、服用薬に該当薬物があれば中止・変更を考慮する。その時点で有害事象の存在が疑われれば、まず中止するべきである。また、病態から薬物の適応を再考し、中止可能と判断
2

文献［1］フレイルに関する日本老年医学会からのステートメント．Available at http://www.jpn-geriatsoc.or.jp/info/topics/pdf/20140513_01_01.pdf［2］American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American
Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use inolder adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 616-31.
3

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト

抗精神病薬 抗精神病
薬全般

4

対象
となる
患者群
認知症

主な
副作用・
理由

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と推奨度

脳血管障害 可能な限り使用を エビデと死亡率の 控える。
ンスの上昇
非薬物療法や抑肝 質：中散の投与を実施
推奨
し、改善しない場 度：強合、できるだけ少量の非定型向精神病薬を短期間使用する。
代替薬：抑肝散

［1］
［2］
［3］
［4］
［5］

てんかん発 発作の閾値 発作が頻発する例 エビデ作低下のリス では使用しない
ンスのク
代替薬：抑肝散、 質：中抗痙攣薬（バルプ 推奨
ロ酸など）
度：強

［1］
［6］

失神

低血圧、徐 可能な限り使用を エビデ
脈
控える。
ンスの
代替薬：抑肝散
質：中
推奨
度：弱

［1］

抗精神病 クエチアピン（セ薬（クエ ロクエル）以外
チアピン
を除く）

パーキンソ ドパミン受 可能な限り使用を エビデン病
容体遮断作 控える。ブチロ
ンスの
用により
フェノン系
（セレ 質：中パーキンソ ネースなど）
は禁 推奨
ン症状を出 忌
度：強
現・悪化し
やすい

［1］

定型抗精 ハロぺリドール
神病薬 （セレネース）、
クロルプロマジン（ウインタミン、
コントミン）、
レボメプロマジン（レボトミン、
ヒルナミン）、など

認知症

非定型抗 リスペリドン
精神病薬 （リスパダール）、
オランザピン（ジプレキサ）、
アリピプラゾール（エビリファイ）、
クエチアピン（セロクエル）

糖尿病

錐体外路症 可能な限り使用を エビデ ［1］状控える。
ンスの ［5］
過鎮静
代替薬：抑肝散、 質：高 ［7］認知機能低 非定型抗精神病薬 推奨［8］
下度：強 ［9］
口渇、便秘
［10］
誤嚥性肺炎
［11］
［12］
［13］
血糖値上昇 糖尿病患者に対し エビデ ［14］のリスクてオランザピン、 ンスのクエチアピンは禁 質：低忌。抑肝散、リス 推奨
ペリドン、アリピ 度：強プラゾール、ペロ
スピロンに変更

分類

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と
推奨度

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献

抗精神病薬 オランザ オランザピン
ピン（ジプレキサ）

狭隅角緑内 これらの身 抑肝散、リスペリ エビデ ［15］障、尿閉、 体症状を悪 ドン、アリピプラ ンスの便秘化させるリ ゾール、ペロスピ 質：低スク
ロン、クエチアピ 推奨
ンに変更
度：強

抗うつ薬

てんかん発 発作の閾値 ルジオミールは禁 エビデ作を下げる忌。発作が頻発す ンスのる例では抗うつ薬 質：中の使用を控える
推奨
度：強

抗うつ薬
全般

緑内障

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたって分類

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

［1］

緑内障の悪 ルジオミールは禁 エビデ ［16］化忌。それ以外の抗 ンスのうつ薬を慎重に使 質：低用しながら、眼圧 推奨の上昇に常に注意 度：強する

心血管疾患 心血管疾患 三環系抗うつ薬、 エビデの悪化
ルジオミールは心 ンスの筋梗塞回復初期に 質：中は禁忌。三環系抗 推奨
うつ薬は QT 延長 度：強症候群に禁忌。

［1］

抗うつ薬 アミトリプチリン 前立腺肥大 抗コリン作 三環系抗うつ薬、 エビデ ［17］（SSRI を （トリプタノー症
用やノルア ルジオミール、ト ンスの除く）
ル）、
ドレナリン レドミンは排尿障 質：低マプロチリン
再取り込み 害がある男性患者 推奨（ルジオミール）、阻害作用に には可能な限り使 度：強ミルナシプランより症状悪 用を控える。それ（トレドミン）、化・尿閉の 以外の薬剤を慎重
トラゾドン
リスク
に用いる。
（レスリン）
三環系抗 アミトリプチリン すべての高 認知機能低 可能な限り使用を エビデ ［1］
うつ薬 （トリプタノー
齢者
下控える
ンスの ［8］ル）、
便秘、口渇、 代替薬：SSRI、 質：高 ［9］クロミプラミン
誤嚥性肺炎 SNRI、ミルタザ 推奨［10］（アナフラニー
排尿症状悪 ピン度：強 ［18］
ル）、
化、尿閉
［19］
イミプラミン（トフラニール）など
スルピリド スルピリ スルピリド
ド（ドグマチール、
ミラドール、
アビリット）

すべての高 錐体外路症 可能な限り使用を エビデ ［20］齢者状控える。使用する ンスの場合には 50mg/ 質：低日以下に。褐色細 推奨
胞腫にスルピリド 度：強は使用禁忌。
代替薬：SSRI、
SNRI、ミルタザ
ピン

5

睡眠薬

6

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と推奨度

ベンゾジ フルラゼパム（ダすべての高 過鎮静、認 長時間作用型は使 エビデ
アゼピン ルメート、ベノ
齢者
知機能低
用すべきでない。 ンスの
系睡眠
ジール）、
下、
せん妄、 トリアゾラムは健 質：高薬・抗不 ハロキサゾラム
転倒・骨折、 忘のリスクがあり 推奨
安薬（ソメリン）、運動機能低 使用すべきでな
度：強ジアゼパム（セル下い。ほかのベンゾシン、ホリゾン）、
ジアゼピン系もで
トリアゾラム（ハきるだけ使用しなルシオン）、い。使用する場合
エチゾラム（デパ
最低必要量をできス）など
るだけ短期間使用に限る。長時間作
用型は持ち越し効
果、短時間作用型
では健忘、依存のリスク。
代替薬：非ベンゾ
ジアゼピン系、ラ
メルテオン

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献
［1］

非ベンゾ ゾピクロン（アモジアゼピ バン）、ン系睡眠 ゾルピデム（マイ薬スリー）、
エスゾピクロン（ルネスタ）

すべての高 転倒・骨折。 漫然と長期投与せ エビデ ［1］齢者
そのほかベ ず、減量、中止を ンスの ［21］ンゾジアゼ 検討する。少量の 質：中ピン系と同 使用にとどめる
推奨
様の有害作
度：強
用の可能性
あり

抗パーキン パーキン トリヘキシフェニ
ソン病薬
ソン病治 ジル（アーテン）、
療薬
ビペリデン（アキ（トリヘ ネトン、タスモリ
キシフェ ン）
ニジル、
ピペリデ
ン）

すべての高 認知機能低 可能な限り使用を エビデ ［1］
齢者
下控える
ンスの ［8］
せん妄
代替薬：L- ドパ
質：中 ［9］
過鎮静
推奨
［10］
口渇
度：強
便秘
排尿症状悪
化、尿閉

ステロイド 経口ステ プレドニゾロン
ロイド薬 （プレドニン）、
メチルプレドニゾ
ロン（メドロール）、
ベタメタゾン（リンデロン）、

慢性安定期 呼吸筋の筋 使用すべきでな
エビデ ［22］の COPD 力低下およ い。
ンスの ［23］
患者
び呼吸不全 増悪時、Ⅲ期以上 質：高 ［24］の助長の症例や入院管理 推奨が必要な患者で度：強消化性潰瘍 は、プレドニゾロの発生
ン 40mg/ 日を 5日間投与が勧められる

吸入ステ サルメテロール・
ロイド / フルチカゾン配合
長時間作 剤（アドエア）
用性β２
刺激薬合
剤

肺炎を繰り 肺炎のリス 病期分類のⅢ期以 エビデ ［22］返す
クを高める 上で増悪を繰り返 ンスの ［25］COPD 患 可能性す患者において使 質：不者
用を考慮する
十分
推奨
度：弱

分類

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と
推奨度

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献

テオフィリ テオフィ テオフィリン（テンリン
オドール、ユニ
フィル）

痙攣、不整 高齢者では 血中濃度のモニタ エビデ ［22］
脈の既往歴 薬物代謝が リングが勧められ ンスのを有する高 低下してお る
質：不
齢者
り痙攣、不
十分
整脈などの
推奨
中毒を生じ
度：強
やすい

抗コリン系 吸入抗コ オキシトロピウム
吸入薬
リン薬 （テルシガン）、（ＳＡＭ チオトロピウム
Ａ、ＬＡ （スピリーバ）、
ＭＡ）
グリコピロニウム（シーブリ）、

閉塞隅角緑 緑内障の悪 長時間作用性β 2
内障もしく 化もしくは 刺激薬（LABA）をは前立腺肥 尿閉および 選択する大等による 下部尿路症
排尿障害合 状併 COPD患者

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたって分類

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

エビデ ［1］
ンスの ［22］
質：高
推奨
度：強

抗血小板薬 抗血小板 アスピリン（バイ 心房細動患 抗凝固薬の 原則として使用せ エビデ ［26］薬
アスピリン）、者
ほうが有効 ず、抗凝固薬の投 ンスの ［27］クロピドグレル性が高い。 与を考慮すべき
質：高（プラビックス）、出血リスク
推奨
シロスタゾール
は同等
度：強（プレタール）アスピリ アスピリン（バイン
アスピリン）

上部消化管 潰瘍、上部 可能な限り使用を エビデ出血の既往 消化管出血 控える。
ンスののある患者 の危険性を 代替薬として他の 質：高高める
抗血小板薬（クロ 推奨
ピドグレルなど） 度：強使用する場合は、
プロトンポンプ阻
害薬や
Misoprostol などの胃保護薬を併用

［1］

複数の抗
血栓薬の
併用療法

すべての高 出血リスク 長期間（12 カ月以 エビデ ［27］齢者が高まる。 上）の使用は原則 ンスの ［28］として行わず、単 質：低 ［29］
独投与とする推奨度：強ジギタリス ジゴキシ ジゴキシン（ジゴ ＞ 0.125
ジギタリス 0.125mg/ 日以
エビデ ［1］
ン
シン、ジゴキシン） mg/ 日で中毒下に減量する。
ンスの ［12］
使用の高齢
高齢者では
質：中 ［30］者
0.125mg/ 日以推奨［31］
下でもジギタリス 度：強中毒のリスクがあるため、血中濃度や心電図によるモ
ニターが難しい場
合には中止を考慮
する

7

利尿薬

ループ利 フロセミド（ラ尿薬シックス）、
など

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

すべての高 腎機能低下 低用量の使用にと エビデ
齢者
起立性低血 どめ、循環血漿量 ンスの圧、転倒の減少が疑われる 質：中電解質異常 場合、中止または 推奨
減量を考慮する。 度：強適宜電解質・腎機能のモニタリングを行う

スピロノ スピロノラクトン すべての高 高 K 血症
ラクトン （アルダクトン A） 齢者

8

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と
推奨度

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献
［11］
［32］
［33］
［34］

25mg 以下での使 エビデ
用にとどめる。
ンスの適宜電解質・腎機 質：中能のモニタリング 推奨
を行う
度：強

［1］
［11］
［32］
［34］
［35］
［36］
［37］
［22］
［31］
［38］
［39］
［40］

分類

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と
推奨度

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献

制吐薬

制吐薬
メトクロプラミド すべての高 ドパミン受 可能な限り使用を エビデ（メトク （プリンペラン、 齢者
容体遮断作 控える
ンスのロプラミ テルペラン、
用により
質：中
ド、
ベラプリン）、
パーキンソ
推奨
プロクロ プロクロルペラジ
ン症状の出
度：強
ルプラマ ン（ノバミン）、
現・悪化が
イド、
プロメタジン（ピ
起きやすいプロメタ レチア、ヒベル
ジン）
ナ）、

鎮痙薬

鎮痙薬

緩下薬

酸化マグ 酸化マグネシウム 腎機能の低 高 Mg 血症 高用量の使用は避 エビデ ［45］ネシウム （マグミット、マ 下しているける。低用量から ンスのグラックス）
患者
開始し、血清 Mg 質：低値をモニターす推奨る。血清 Mg 値上 度：強昇時は使用を中止する。
代替薬： 他の作用機序の緩下薬

糖尿病薬

スルホニ クロルプロパミド すべての高 低血糖とそ 可能な限り使用を エビデ ［1］
ル尿素 （アベマイド）、
齢者
れが遷延す 控える。
ンスの ［11］（SU）薬 アセトヘキサミド
るリスク代替薬として質：中（ジメリン）、
DPP-4 阻害薬を 推奨
グリベンクラミド考慮。
度：強（オイグルコン、
ダオニール）、
グリメピリド（ア
マリール）

［1］

ブチルスコポラミ すべての高 認知機能低 可能な限り使用を エビデ ［1］ン（ブスコパン）、 齢者
下控える。使う場合 ンスの ［8］ブトロピウム（コ
せん妄
は一時的な使用に 質：中 ［9］リオパン）、
便秘
とどめる
推奨
［10］
アトロピン硫酸塩
口渇
度：強
排尿症状悪
化、尿閉

β遮断薬
（カルベジ
ロールを
除く）

非選択的 プロプラノロール
β遮断薬 （インデラル）、
カルテオロール（ミケラン）、
ボピンドロール（サンドノーム）、など

気管支喘
呼吸器疾患 非選択的β遮断薬 エビデ
息、COPD の悪化（カルベジロール ンスのを除く）
は保険適 質：高
用もなく、呼吸器 推奨
疾患の悪化を認め 度：強る恐れがあり中止
すべきである。代替薬：β 1 選択性
の高い薬剤
（保険
適応はビソプロロール）

α遮断薬

受容体サ テラゾシン（バソブタイプ メット）、
非選択的 プラゾシン（ミニα１遮断 プレス）、薬
ウラピジル（エブランチル）、
ドキサゾシン（カルデナリン）など

すべての高 起立性低血 可能な限り使用を エビデ ［1］
齢者
圧、転倒
控える。
ンスの ［33］
代替薬：
質：中 ［41］（高血圧）
その他の 推奨降圧薬
度：強（前立腺肥大症）
ハ
ルナール、ユリー
フ、フリバス、植物製剤など

第 1 世代H1 受容 すべての H1 受容
H1 受容体 体拮抗薬 体拮抗薬（第 1 世
拮抗薬（第 1 世 代）代）

すべての高 認知機能低 可能な限り使用を エビデ ［1］
齢者下、せん妄 控える
ンスの ［9］のリスク、質：中 ［10］
口渇、便秘
推奨
度：強

ビグアナ ブホルミン（ジベイド薬トス）、
メトホルミン（メトグルコ）

すべての高 低血糖、乳 可能な限り使用を エビデ ［46］齢者
酸アシドー 控える。高齢者に ンスのシス、下痢 対して、メトグル 質：中コ以外は禁忌推奨度：強H2 受容体拮抗薬

すべての高 認知機能低 可能な限り使用を エビデ ［1］
齢者下、せん妄 控える
ンスの ［42］のリスク
質：中 ［43］
推奨
［44］
度：強

チアゾリ ピオグリタゾン
ジン薬 （アクトス）

すべての高 骨粗鬆症・ 心不全患者、心不 エビデ齢者骨折（女全既往者には使用 ンスの性）、心不 しない。高齢者で 質：中
全は、少量から開始 推奨
し、慎重に投与す 度：弱る

H2 受容 すべての H2 受容体拮抗薬 体拮抗薬

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたって分類

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

［47］
［48］
［49］
［50］
［51］

9

糖尿病薬

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と推奨度

α - グル アカルボース（グコシダー ルコバイ）、
ゼ阻害薬 ボグリボース（ベイスン）

すべての高 下痢､便秘、 腸閉塞などの重篤 エビデ ［52］齢者
放屁、腹満 な副作用に注意す ンスの
感
る
質：中
推奨
度：弱

SGLT2
阻害薬

すべての高 重症低血
可能な限り使用せ エビデ ［53］齢者
糖、脱水、 ず、使用する場合 ンスの尿路・性器 は慎重に投与する 質：低
感染症のリ
推奨
スク
度：強

すべての SGLT2阻害薬

インスリン スライ
すべてのインスリ
ディング ン製剤
スケール
によるイ
ンスリン
投与

糖尿病の高 効果が弱
高血糖性昏睡を含 エビデ
齢者
く、低血糖 む急性病態を除ンスののリスクが き、可能な限り使 質：中
高い
用を控える
推奨
度：強

過活動膀胱 オキシブ オキシブチニン
治療薬
チニン （ポラキス）（経口）

すべての高 尿閉、認知 可能な限り使用し エビデ ［1］
齢者機能低下、 ない。
ンスの ［54］
せん妄のリ 代替薬として他の 質：高 ［55］スクあり。 ムスカリン受容体 推奨
口渇、便秘 拮抗薬、
ベタニス、 度：強の頻度高い ブラダロンなど

ムスカリ ソリフェナシン
すべての高 口渇
低用量から使用
エビデン受容体 （ベシケア）
齢者
便秘
前立腺肥大症の場 ンスの拮抗薬
トルテロジン（デ排尿症状の 合はα 1 遮断薬と 質：高（ソリ
トルシトール）
悪化、尿閉 の併用
推奨
フェナシ フェソテロジン
認知機能低 必要時下剤を併用 度：強ン、トル （トビエース）
下の可能性 する
テロジ
イミダフェナシンがある
代替薬：ベタニス、ン、フェ （ウリトス、ステー
ブラダロン
ソテロジ ブラ）ン、イミ オキシブチニン経
ダフェナ 皮吸収型（ネオキシン , 塩 シテープ）
酸プロピ プロピベリン
ベリン、 （バップフォー）
オキシブ
チニン経
皮吸収
型）
β３アド ミラベグロン（ベレナリン タニス）
受容体刺
激薬

10

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献

分類

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

前立腺肥大 塩酸クロ クロルマジノン
症治療薬
ルマジノ （プロスタール）
ン

PDE5
阻害薬

タダラフィル（ザ
ルティア）

［1］

主な
副作用・
理由

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献

冠疾患を有 亜硝酸剤の α 1 遮断薬で効果 エビデ ［70］する高齢者 併用による 不十分な症例 亜 ンスの ［71］血圧低下
硝酸剤服用者は禁 質：中 ［72］忌
推奨
度：弱すべての高 腎機能低１．使用をなるべ エビデ
齢者
下、上部消 く短期間にとどめ ンスの化管出血の る質：高リスク
２．中止困難例で 推奨は消化管の有害事 度：強象の予防にプロト
ンポンプ阻害薬やミソプロストールの併用を考慮
３．中止困難例では選択的 Cox2 阻
害薬の使用を検討（セレコキシブなど）a.   その場合も可能な限り低用量を使用。
b.   消化管の有害事象の予防にプロトンポンプ阻害薬の併用を考慮。
c.   局所の疼痛に関しては外用薬を使用

漢方薬

コントロー 口の痺れ、 基本的に少量から エビデ ［83］
ル不良の高 不整脈、血 開始する
ンスの
血圧症患
圧低下、呼
質：中
者、頻脈性 吸障害
推奨
不整脈を有
度：強
する患者

附子含有 八味地黄丸、製剤
牛車腎気丸、
桂枝加朮附湯など
多数

Ⅰ

前立腺肥大 心不全、血 α 1 遮断薬で効果 エビデ ［68］症の高齢者 栓症、劇症 不十分な症例で併 ンスの ［69］
肝炎、血糖 用するが、デュタ 質：低の悪化、性 ステリド（アボル 推奨機能障害な ブ）の使用が優先 度：弱どされる。
代替薬：アボルブ

非ステロイ NSAIDs すべての NSAIDs
ド性抗炎症薬（NSAIDs）

［1］
［10］
［56］
［57］
［58］
［59］
［60］
［61］
［62］
［63］
［64］

過活動膀胱 便秘
心血管系の既往歴 エビデ ［65］の高齢者の 高血圧、の確認、既往のあ ンスの ［66］うち心血管 不整脈
（QT る患者では投与前 質：高 ［67］系の合併症 延長、心室 に心電図を確認す 推奨を有するも 性不整脈の る
度：強
の
恐れ）

対象
となる
患者群

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と推奨度

ガイドライン改訂にあたって分類

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

［1］
［12］
［73］
［74］
［75］
［76］
［77］
［78］
［79］
［80］
［81］
［82］

11

漢方薬

主な
副作用・
理由

参考に
した
ガイド
ライン
または
文献

甘草含有 医療用漢方製剤の製剤
約 70％ が甘草を含有する

腎機能の低 浮腫、高血 高齢者では一般に エビデ ［83］
下した患
圧、不整脈 通常の 2/3 量程
ンスの者、ループ など低 K度で開始するこ
質：高利尿薬使用 血症による と、少なくとも当 推奨
患者
諸症状を呈 初 6 ヶ月は 1 ヶ月 度：強することが 毎に血中カリウム
ある値を確認すること。特に甘草含有量の多い芍薬甘草湯、甘草湯、桔梗
湯などは基本的に頓服に留め、長期投与は避ける

麻黄含有 麻黄湯、
製剤
葛根湯
など多数

コントロー アドレナリ 減量して使用する エビデ ［83］
ル不良の高 ン様作用を もしくは、麻黄を ンスの血圧症患有する
含まない代替可能 質：高者、虚血性な漢方薬処方を考 推奨
心疾患の患
慮する
度：強
者、頻脈性
不整脈の患
者、排尿障
害の患者

大黄、芒 大黄甘草湯、硝含有製 承気湯類、
剤
防風通聖散
など多数

下痢、軟便 下痢、腹痛 大黄が含まれてい エビデ ［83］の患者。胃 を生じるても、麻子仁丸、 ンスの腸虚弱の患
潤腸湯など他の生 質：高者
薬を加えた「穏下 推奨剤」からの使用を 度：強考慮する

黄芩含有 小柴胡湯
製剤
など多数

インター
単独でも稀 インターフェロン エビデ ［83］
フェロン使 に間質性肺 と併用しない、肝 ンスの用中の患炎を生じう 硬変では使用しな 質：中者、肝硬変 る。インい、黄芩含有製剤 推奨の患者
ターフェロ を使用する時は空 度：強ンとの併用 咳や息切れなどの使用および 症状に注意し、必
肝硬変では 要に応じて聴診や間質性肺炎 胸部レントゲン、が生じやす 採血などの検査をい考慮する山梔子含 加味逍遥散
有製剤
他多数

12

対象
となる
患者群

エビデ
ンスの
推奨される使用法
質と推奨度

長期投与患 静脈硬化性 基本的に長期投与 エビデ ［83］者（数年大腸炎を生 を避ける。数年に ンスの〜 10 年以 じることが わたり投与する場 質：低上）あるとされ 合は消化器症状に 推奨
る
注意し、必要に応 度：強じて大腸内視鏡などの検査を考慮する

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト

分類

代表的な
薬物
一般名
推奨される使用法
（クラスま
（商品名）
（対象となる病態・たは全て該当の場合は
疾患名）
一般名）
無記載

抗パーキン L- ドパ
レボドパ・
1 日量 150mg か
ソン病薬 （DCI 配合 カルビドパ配合剤 ら開始し、悪心・剤）（ネオドパストン、 嘔吐などを観察しメネシット）、ながら増量し至適
レボドパ・ベンセ 用量にする
ラジド配合剤（マドパー、イー
シー・ドパール、
ネオドパゾール）

インフルエ インフルエ
ンザワクチ ンザワクチ
ンン

肺炎球菌ワ 肺炎球菌
クチン
ワクチン

ACE 阻害薬

運動合併症（ウェ エビデンス ［39］アリングオフ、ジ の質：中スキネジア、
推奨度：強on-off）の発生が用量依存的に誘発されるため注意する。急な中断により、悪性症候群が誘発されることがあり注意する。閉
塞隅角緑内障では禁忌

高齢者での接種が 本剤成分によるア エビデンス ［22］
奨められる。特に、 ナフィラキシー既 の質：高［84］
呼吸・循環系の基 往歴を有する患者 推奨度：強 ［85］
礎疾患を有する者 では禁忌に勧められる
ニューモバックス 高齢者での接種が 副作用として局所 エビデンス ［22］ＮＰ、奨められる。特に、 の発赤、腫脹など。 の質：高プレべナー 13
呼吸・循環系の基 再接種時に反応が 推奨度：強礎疾患を有する者 強くでる可能性がに勧められるあり注意する

ＡＣＥ阻害薬

アンジオテ ARB
ンシン受容
体拮抗薬
（ARB）

注意事項

Ⅰ

参考に
した
エビデンス
ガイド
の質と
ライン
推奨度
または
文献

ガイドライン改訂にあたって分類

薬物
代表的な一般名（クラス（商品名）
または一 全て該当の場合は
般名）
無記載

心不全
高カリウム血症
エビデンス ［8］誤嚥性肺炎ハイリ （ARB とは併用し の質：高［38］
スクの高血圧ない。アリスキレ 推奨度：強 ［86］（脳血管障害と肺 ン、K 保持性利尿［87］炎の既往を有する 薬との併用に注
［88］
高血圧）
意）
［89］
空咳
［90］
［91］
［92］
カンデサルタン（ブロプレス）

心不全に対して
高 K 血症（ACE 阻 エビデンス ［93］
ACE 阻害薬に忍容 害薬とは併用しな の質：高［94］
性のない場合に使 い。アリスキレン、 推奨度：強 ［95］用。低用量より漸 K 保持性利尿薬と増の併用に注意）心不全に保険適応のないジェネリッ
クもあるため適応症に注意

13プロトンポ プロトンポ オメプラゾール
GERD/ 非びらん
ンプ阻害薬 ンプ阻害薬 （オメプラール、 性胃食道逆流症
オメプラゾン）、 （NERD）の高齢者
ランソプラゾール（タケプロン）、
ラベプラゾール（パリエット）、
エソメプラゾール（ネキシウム）1 年以上にわたる
常用量を超える投
与は避ける

エビデンス ［10］
の質：高
［96］
推奨度：強 ［97］
［98］

スタチン

筋痛、CK 上昇糖尿病の新規発症

エビデンス ［99］の質：高 ［100］推奨度：強 ［101］
［102］

スタチン

プラバスタチン
冠動脈疾患の二次（メバロチン）、
予防、および前期
シンバスタチン
高齢者の冠動脈疾（リポバス）、患、脳梗塞の一次
アトルバスタチン 予防を目的に使用（リピトール）、する
ピタバスタチン（リバロ）、
ロスバスタチン（クレストール）、
フルバスタチン（ローコール）

前立腺肥大 受容体サブ シロドシン
前立腺肥大症によ症治療薬
タイプ選択 （ユリーフ）、
る排尿障害
的α１遮断 ナフトピジル
尿流量、自覚症状薬（アビショット ,が改善フリバス）、尿閉の既往がある
タムスロシン（ハ （尿閉後の使用でルナール）
カテーテル再留置率が減少）
5 α還元酵 デュタステリド
素阻害薬 （アボルブ）

14

注意事項

参考に
した
エビデンス
ガイド
の質と
ライン
推奨度
または
文献

起立性低血圧、射 エビデンス ［103］
精障害に留意。
の質：高 ［104］α 1 受容体のサブ 推奨度：強 ［105］タイプ A および D［106］の選択性が高いユ
リーフ、フリバス、
ハルナールいずれかの薬剤が第一選
択薬

前立腺肥大症を有する症例
α 1 遮断薬との併用

PSA 値が約 50％低下する。使用前に前立腺癌の有無に留意する。性機能の低下、勃起不全のリスクがある

エビデンス ［107］
の質：高
推奨度：強

関節リウマ DMARDs メトトレキサート 活動性の関節リウ
チ治療薬（リウマトレック マチの診断がついス）、たとき
ミゾリビン（ブレディニン）

薬剤の選択は関節リウマチの活動状
態や個々の患者の全身状態による。
高齢者では薬物有害事象や易感染性の危険性が高まる
ため、治療開始前
および開始後定期的にモニタリングを行う

エビデンス ［108］の質：高 ［109］推奨度：強 ［110］
［111］

分類

漢方薬

代表的な
薬物
一般名
推奨される使用法
（クラスま
（商品名）
（対象となる病態・たは全て該当の場合は
疾患名）
一般名）
無記載

注意事項

参考に
した
エビデンス
ガイド
の質と
ライン
推奨度
または
文献

抑肝散

アルツハイマー
甘草含有製剤であ エビデンス ［112］
病、レビー小体病、 り低 K 血症に注意 の質：高 ［113］
脳血管性認知症に する。80 歳代の推奨度：強 ［114］
伴う行動・心理症 患者を対象とした［115］状を改善し、同時 報告で低 K 血症がに日常生活動作、 約 6％ 発症してい家族の介護負担感 る。肝機能障害をを改善させる
起こすことがある。まれに認知症に伴う行動・心理症状を悪化させることがある。主に陽性症状を緩和し、陰性症状には無効

釣藤散

脳血管性認知症患 甘草含有製剤であ エビデンス ［116］者の認知機能、日 り低 K 血症に注意 の質：高常生活動作を改善 する
推奨度：強
する

麦門冬湯

高齢者の慢性閉塞 甘草含有製剤であ エビデンス ［117］
性肺疾患患者で慢 り低 K 血症に注意 の質：高 ［118］
性咳嗽を軽減させ する。1 例だが間 推奨度：強る。風邪症候群後 質性肺炎を生じたの慢性咳嗽を改善 とする報告がある
させる（因果関係は不明）

半夏厚朴湯

脳卒中患者におい 過敏症（発疹）て嚥下反射、咳反射を改善し、またパーキンソン患者の嚥下反射も改善させる。高齢認知症患者において誤嚥性肺炎の発症を有意に低下させ自力経口摂取を維持する

大建中湯

脳卒中患者の慢性 間質性肺炎と肝障 エビデンス ［120］
便秘を改善させ害の報告があるの質：高る。術後イレウス （症例数はいずれ 推奨度：強の予防と治療に有 もまれ）
効である

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたって

分類

代表的な
薬物
一般名
推奨される使用法
（クラスま
（商品名）
（対象となる病態・たは全て該当の場合は
疾患名）
一般名）
無記載

エビデンス ［119］
の質：高
推奨度：強

15

漢方薬

注意事項

麻子仁丸は穏やかに作用し、通常高齢者でも下痢などのおそれは低い

参考に
した
エビデンス
ガイド
の質と
ライン
推奨度
または
文献

麻子仁丸

慢性便秘、排便困難を改善し、浣腸
などの使用頻度を減少させる。麻子
仁丸の瀉下作用は緩やかであり、高齢者には大黄末やセンナ、鉱物性下剤よりも先に使用を考慮する

エビデンス ［121］
の質：高
推奨度：強

六君子湯

幽門保存的胃亜全 甘草含有製剤であ エビデンス ［122］
摘術後に生じる胃 り低カ K 血症に注 の質：高膨満感を改善し、 意する
推奨度：強固体の胃通過時間を短縮させる。一般に機能性胃腸症
候群（functional
dyspepsia；FD）に広く用いられる

麻黄湯

インフルエンザ感染症に用いる

麻黄を含有する製剤である。甘草含有製剤であり低 K血症に注意する

補中益気湯

慢性閉塞性肺疾患
患者における炎症指標及び栄養状態を改善させる

甘草含有製剤であ エビデンス ［125］り低 K 血症に注意 の質：高 ［126］
する
推奨度：強

エビデンス ［123］の質：高 ［124］
推奨度：強

文献
［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Schneider LS, Dagerman K, Insel PS: Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics fordementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006;
14（3）: 191-210.
［3］Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al: Efficacy and comparative effectiveness of atypicalantipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis.
JAMA 2011; 306（12）: 1359-69.
［4］Schneider LS, Dagerman KS, Insel P: Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for
dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294（15）: 1934-43.
［5］Iersel MB, Zuidema SU, Koopmans RT, et al: Antipsychotics for behavioural and psychologicalproblems in elderly people with dementia: a systematic review of adverse events. Drugs Aging
2005; 22（10）: 845-58.
［6］Lee KC, Finley PR, Alldredge BK: Risk of seizures associated with psychotropic medications:emphasis on new drugs and new findings. Expert Opin Drug Saf 2003; 2（3）: 233-47.
［7］Mittal V, Kurup L, Williamson D, et al: Risk of cerebrovascular adverse events and death in16

elderly patients with dementia when treated with antipsychotic medications: a literature review
of evidence. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2011; 26（1）: 10-28.
［8］大類 孝 :【高齢者薬物療法のエビデンスと注意点】老年症候群の治療薬と薬剤起因性老年症候群 誤嚥性肺炎 .
月刊レジデント 2009; 2（12）: 50-5.
［9］Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al: Risk factors for chronic constipation based on a generalpractice sample. Am J Gastroenterol 2003; 98（5）: 1107-11.
［10］O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al: STOPP & START criteria: A new approach to detecting
potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010; 1: 445-51.
［11］Cooper JW: Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a fouryear study. J Am Geriatr Soc 1996; 44（2）: 194-7.
［12］Cooper JW: Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year
study. South Med J 1999; 92（5）: 485-90.
［13］Boockvar K, Fishman E, Kyriacou CK, et al: Adverse events due to discontinuations in drug use
and dose changes in patients transferred between acute and long-term care facilities. Arch
Intern Med 2004; 164（5）: 545-50.
［14］McKean A, Monasterio E: Indications of atypical antipsychotics in the elderly. Expert Rev Clin
Pharmacol 2015; 8（1）: 5-7.
［15］日本イーライリリー株式会社 : ジプレキサ錠，ジプレキサ細粒，ジプレキサザイディス錠 医薬品インタビュー
フォーム（第17版）. 2014年1月改訂 . Available at http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/53047
1_1179044F4028_1_18F_1F（参照2014-12-16）［16］Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C: Drug-induced glaucomas: mechanism and management.  
Drug Saf 2003; 26（11）: 749-67.
［17］Verhamme KM, Sturkenboom MC, Stricker BH, et al: Drug-induced urinary retention: incidence,
management and prevention. Drug Saf 2008; 31（5）: 373-88.
［18］Thompson S, Herrmann N, Rapoport MJ, et al: Efficacy and safety of antidepressants fortreatment of depression in Alzheimer's disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry 2007; 52（4）:248-55.
［19］Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al: Risk factors for adverse drug events among nursing homeresidents. Arch Intern Med 2001; 161（13）: 1629-34.
［20］アステラス製薬株式会社 : ドグマチールカプセル，ドグマチール錠，ドグマチール細粒 医薬品インタビュー
フォーム（第11版）. 2014年4月改訂 . Available at http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/3/80012
6_1179016F1124_3_1F（参照2014-12-16）［21］Kang DY, Park S, Rhee CW, et al: Zolpidem use and risk of fracture in elderly insomnia patients.
J Prev Med Public Health 2012; 45（4）: 219-26.
［22］日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会編 : COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイ
ドライン第4版 . メディカルレビュー社 , 東京 , 2013.
［23］Horita N, Miyazawa N, Morita S, et al： Evidence suggesting that oral corticosteroids increasemortality in stable chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2014; 15: 37.
［24］GOLD2014 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease updated 2014.
［25］Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, et al: Effect of fluticasone propionate/salmeterol（250/50
microg）or salmeterol（50 microg）on COPD exacerbations. Respir Med 2008; 102（8）: 1099108.
［26］日本循環器学会 : 心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013 年改訂版）. Available at http://www.j-circ.or.jp/
guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf（参照2014-12-17）2013［27］篠原幸人編 : 脳卒中治療ガイドライン2009. 協和企画 , 東京 , 2009.
［28］日 本 循 環 器 学 会 : 循 環 器 疾 患 に お け る 抗 凝 固・ 抗 血 小 板 療 法 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン（2009 年 改 訂 版）.
Available at http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_hori_h.pdf（参照2014-12-17）［29］日本循環器学会 : 安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン（2011 年改訂版）. Available at http://
www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_fujiwara_h.pdf（参照2014-12-17）［30］Misiaszek B, Heckman GA, Merali F, et al: Digoxin prescribing for heart failure in elderly
residents of long-term care facilities. Can J Cardiol 2005; 21（3）: 281-6.
［31］Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al: STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START（Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J Clin
Pharmacol Ther 2008; 46（2）: 72-83.
［32］Maeder MT, Rickli H, Pfisterer ME, et al: Incidence, clinical predictors, and prognostic impact ofworsening renal function in elderly patients with chronic heart failure on intensive medical
therapy. Am Heart J 2012; 163（3）: 407-14, 414.e1.

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたって

分類

代表的な
薬物
一般名
推奨される使用法
（クラスま
（商品名）
（対象となる病態・たは全て該当の場合は
疾患名）
一般名）
無記載

17

18

［58］Wagg A, Wyndaele JJ, Sieber P: Efficacy and tolerability of solifenacin in elderly subjects withoveractive bladder syndrome: a pooled analysis. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4（1）: 14-24.
［59］Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, et al: Adverse event assessment of antimuscarinics fortreating overactive bladder: a network meta-analytic approach. PLoS One 2011; 6（2）: e16718.
［60］Yamaguchi O, Kakizaki H, Homma Y, et al: Solifenacin as add-on therapy for overactive bladder
symptoms in men treated for lower urinary tract symptoms-ASSIST, randomized controlled study.
Urology 2011; 78（1）: 126-33.
［61］Kaplan SA, He W, Koltun WD, et al: Solifenacin plus tamsulosin combination treatment in men
with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: a randomized controlled trial.
Eur Urol 2013; 63（1）: 158-65.
［62］Lee KS, Choo MS, Kim DY, et al: Combination treatment with propiverine hydrochloride plus
doxazosin controlled release gastrointestinal therapeutic system formulation for overactive
bladder and coexisting benign prostatic obstruction: a prospective, randomized, controlled
multicenter study. J Urol 2005; 174（4 Pt 1）: 1334-8.
［63］Wagg AS: Antimuscarinic treatment in overactive bladder: special considerations in elderly
patients. Drugs Aging 2012; 29（7）: 539-48.
［64］Wagg A, Cardozo L, Nitti VW, et al: The efficacy and tolerability of the beta3-adrenoceptor
agonist mirabegron for the treatment of symptoms of overactive bladder in older patients. Age
Ageing 2014; 43（5）: 666-75.
［65］Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, et al: Randomized double-blind, active-controlled phase 3
study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β（3）-adrenoceptor agonist, inoveractive bladder. Eur Urol 2013; 63（2）: 296-305.
［66］Otsuki H, Kosaka T, Nakamura K, et al: β 3-Adrenoceptor agonist mirabegron is effective foroveractive bladder that is unresponsive to antimuscarinic treatment or is related to benign
prostatic hyperplasia in men. Int Urol Nephrol 2013; 45（1）: 53-60.
［67］Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, et al: Efficacy and tolerability of mirabegron, a β（3）adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder: results from a randomised EuropeanAustralian phase 3 trial. Eur Urol 2013; 63（2）: 283-95.
［68］日本泌尿器科学会編 : 前立腺肥大症診療ガイドライン. リッチヒルメディカル, 東京 , 2011.
［69］Fujimoto K, Hirao Y, Ohashi Y, et al: The effects of chlormadinone acetate on lower urinary tract
symptoms and erectile functions of patients with benign prostatic hyperplasia: a prospective
multicenter clinical study. Adv Urol 2013; 2013: 584678.
［70］Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, et al: Tadalafil administered once daily for lower
urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol
2008; 180（4）: 1228-34.
［71］Yokoyama O, Yoshida M, Kim SC, et al: Tadalafil once daily for lower urinary tract symptoms
suggestive of benign prostatic hyperplasia: a randomized placebo-and tamsulosin-controlled 12week study in Asian men. Int J Urol 2013; 20（2）: 193-201.
［72］Hatorp V, Huang W C, Strange P: Pharmacokinetic profiles of repaglinide in elderly subjects with
type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84（4）: 1475-8.
［73］Murray MD, Black PK, Kuzmik DD, et al: Acute and chronic effects of nonsteroidal
antiinflammatory drugs on glomerular filtration rate in elderly patients. Am J Med Sci 1995; 310（5）: 188-97.
［74］Henry D, Page J, Whyte I, et al: Consumption of non-steroidal anti-inflammatory drugs and thedevelopment of functional renal impairment in elderly subjects. Results of a case-control study.
Br J Clin Pharmacol 1997; 44（1）: 85-90.
［75］Simon LS, Basch CM, Young DY, et al: Effects of naproxen on renal function in older patientswith mild to moderate renal dysfunction. Br J Rheumatol 1992; 31（3）: 163-8.
［76］Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure inelderly persons. Am J Epidemiol 2000; 151（5）: 488-96.
［77］Juhlin T, Björkman S, Höglund P: Cyclooxygenase inhibition causes marked impairment of renal
function in elderly subjects treated with diuretics and ACE-inhibitors. Eur J Heart Fail 2005; 7（6）: 1049-56.
［78］Adhiyaman V, Asghar M, Oke A, et al: Nephrotoxicity in the elderly due to co-prescription ofangiotensin converting enzyme inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J R Soc Med
2001; 94（10）: 512-4.
［79］Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vsnonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study:

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたって［33］Sirkin AJ, Rosner NG: Hypertensive management in the elderly patient at risk for falls. J Am
Acad Nurse Pract 2009; 21（7）: 402-8.
［34］Furniss L, Craig SK, Burns A: Medication use in nursing homes for elderly people. Int J Geriatr
Psychiatry 1998; 13（7）: 433-9.,［35］Ko DT, Juurlink DN, Mamdani MM, et al: Appropriateness of spironolactone prescribing in heart
failure patients: a population-based study. J Card Fail 2006; 12（3）: 205-10.
［36］Muzzarelli S, Maeder MT, Toggweiler S, et al: Frequency and predictors of hyperkalemia inpatients? 60 years of age with heart failure undergoing intense medical therapy. Am J Cardiol
2012; 109（5）: 693-8.
［37］Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al: Rates of hyperkalemia after publication of the
Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351（6）: 543-51.
［38］日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編 : 高血圧治療ガイドライン 2014. ライフ・サイエンス出
版 , 東京 , 2014.
［39］「パーキンソン病治療ガイドライン」作成委員会編 : パーキンソン病治療ガイドライン 2011. 医学書院 , 東京 ,2011.
［40］Jabbour A, Macdonald PS, Keogh AM, et al: Differences between beta-blockers in patients withchronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. J
Am Coll Cardiol 2010; 55（17）: 1780-7.
［41］Garwood CL, Corbett TL: Use of anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation who are
at risk for falls. Ann Pharmacother 2008; 42（4）: 523-32.
［42］Boustani M, Hall KS, Lane KA, et al: The association between cognition and histamine-2 receptor
antagonists in African Americans. J Am Geriatr Soc 2007; 55（8）: 1248-53.
［43］Gray SL, Walker R, Dublin S, et al: Histamine-2 receptor antagonist use and incident dementia inan older cohort. J Am Geriatr Soc 2011; 59（2）: 251-7.
［44］Hanlon JT, Landerman LR, Artz MB, et al: Histamine2 receptor antagonist use and decline incognitive function among community dwelling elderly. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13（11）: 781-7.
［45］齊藤 昇： 高齢入院患者の血清マグネシウム値への腎機能障害と酸化マグネシウム投与の影響 . 日老医誌 2011;
48（3）: 263-270.
［46］ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会 . ビグアナイド薬の適正使用に関するRecommendation（2014年3月 28 日改訂）. Available at http://www.jds.or.jp/common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/uid000025_7265636F6D6D656E646174696F6E5F626967
75616E6964652E706466（参照2014-12-18）［47］Masoudi FA, Inzucchi SE, Wang Y, et al. Thiazolidinediones, metformin, and outcomes in older
patients with diabetes and heart failure: an observational study. Circulation 2005; 111（5）: 58390.
［48］Lipscombe LL, Gomes T, Levesque LE, et al: Thiazolidinediones and cardiovascular outcomes inolder patients with diabetes. JAMA 2007; 298（22）: 2634-43.
［49］Schwartz AV, Sellmeyer DE, Vittinghoff E, et al: Thiazolidinedione use and bone loss in older
diabetic adults. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91（9）: 3349-54.
［50］Solomon DH, Cadarette SM, Choudhry NK, et al: A cohort study of thiazolidinediones andfractures in older adults with diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94（8）: 2792-8.
［51］Erdmann E, Charbonnel B, Wilcox RG, et al: Pioglitazone use and heart failure in patients with
type 2 diabetes and preexisting cardiovascular disease: data from the PROactive study（PROactive 08）. Diabetes Care. 2007; 30（11）: 2773-8.
［52］Josse RG, Chiasson JL, Ryan EA, et al: Acarbose in the treatment of elderly patients with type 2
diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2003; 59（1）: 37-42.
［53］日本糖尿病学会編 : 糖尿病治療ガイド2014-2015. 文光堂 , 東京 , 2014.
［54］Paquette A, Gou P, Tannenbaum C: Systematic review and meta-analysis: do clinical trials
testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous
system adverse events? J Am Geriatr Soc 2011; 59（7）: 1332-9.
［55］Pagoria D, O'Connor RC, Guralnick ML: Antimuscarinic drugs: review of the cognitive impact
when used to treat overactive bladder in elderly patients. Curr Urol Rep 2011; 12（5）: 351-7.
［56］Capo JP, Lucente V, Forero-Schwanhaeuser S, et al: Efficacy and tolerability of solifenacin inpatients aged? 65 years with overactive bladder: post-hoc analysis of 2 open-label studies.
Postgrad Med 2011; 123（1）: 94-104.
［57］Kraus SR, Ruiz-Cerda JL, Martire D, et al: Efficacy and tolerability of fesoterodine in older andyounger subjects with overactive bladder. Urology 2010; 76（6）: 1350-7.

19

20

Lancet 2005; 366（9493）: 1267-78.
［102］Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al: Efficacy and safety of more intensive lowering of
LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.
Lancet 2010; 376（9753）: 1670-81.
［103］Kronmal RA, Barzilay JI, Smith NL, et al: Mortality in pharmacologically treated older adults
with diabetes: the Cardiovascular Health Study, 1989-2001. PLoS Med 2006; 3（10）: e400.
［104］Miyakita H, Yokoyama E, Onodera Y, et al: Short-term effects of crossover treatment withsilodosin and tamsulosin hydrochloride for lower urinary tract symptoms associated withbenign prostatic hyperplasia. Int J Urol 2010; 17（10）: 869-75.
［105］Yokoyama T, Hara R, Fukumoto K, et al: Effects of three types of alpha-1 adrenoceptor blocker
on lower urinary tract symptoms and sexual function in males with benign prostatic
hyperplasia. Int J Urol 2011; 18（3）: 225-30.
［106］Lucas MG, Stephenson TP, Nargund V: Tamsulosin in the management of patients in acuteurinary retention from benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2005; 95（3）: 354-7.
［107］Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al: The effects of combination therapy with dutasterideand tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia:
4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010; 57（1）: 123-31.
［108］Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al: EULAR recommendations for the management ofrheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013
update. Ann Rheum Dis 2014; 73（3）: 492-509.
［109］Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al: 2012 update of the 2008 American College of
Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs andbiologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res（Hoboken）2012; 64（5）: 625-39.
［110］Diaz-Borjon A: Guidelines for the use of conventional and newer disease-modifying
antirheumatic drugs in elderly patients with rheumatoid arthritis. Drugs Aging 2009; 26（4）:273-93.
［111］Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al: STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START（Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J
Clin Pharmacol Ther 2008; 46（2）: 72-83.
［112］Iwasaki K, Satoh-Nakagawa T, Maruyama M, et al: A randomized, observer-blind, controlled
trial of the traditional Chinese medicine Yi-Gan San for improvement of behavioral andpsychological symptoms and activities of daily living in dementia patients. J Clin Psychiatry
2005; 66（2）: 248-52.
［113］Matsuda Y, Kishi T, Shibayama H, et al: Yokukansan in the treatment of behavioral andpsychological symptoms of dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Hum Psychopharmacol 2013; 28（1）: 80-6.
［114］Mizukami K, Asada T, Kinoshita T, et al: A randomized cross-over study of a traditional
Japanese medicine （kampo）, yokukansan, in the treatment of the behavioural andpsychological symptoms of dementia. Int J Neuropsychopharmacol 2009; 12（2）: 191-9.
［115］Okahara K, Ishida Y, Hayashi Y, et al: Effects of Yokukansan on behavioral and psychologicalsymptoms of dementia in regular treatment for Alzheimer's disease. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010; 34（3）: 532-6.
［116］Suzuki T, Futami S, Igari Y, et al: A Chinese herbal medicine, choto-san, improves cognitive
function and activities of daily living of patients with dementia: a double-blind, randomized,
placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53（12）: 2238-40.
［117］Irifune K, Hamada H, Ito R, et al: Antitussive effect of bakumondoto a fixed kampo medicine（sixherbal components）for treatment of post-infectious prolonged cough: controlled clinical pilot
study with 19 patients. Phytomedicine 2011; 18（8-9）: 630-3.
［118］Mukaida K, Hattori N, Kondo K, et al: A pilot study of the multiherb Kampo medicine
bakumondoto for cough in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Phytomedicine
2011; 18（8-9）: 625-9.
［119］Iwasaki K, Kato S, Monma Y, et al: A pilot study of banxia houpu tang, a traditional Chinese
medicine, for reducing pneumonia risk in older adults with dementia. J Am Geriatr Soc 2007;
55（12）: 2035-40.
［120］Numata T, Takayama S, Tobita M, et al: Traditional Japanese Medicine Daikenchuto Improves
Functional Constipation in Poststroke Patients. Evid Based Complement Alternat Med 2014;
2014: 231258.

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたってA randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284（10）:1247-55.
［80］Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al: Misoprostol reduces serious gastrointestinal
complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123（4）: 241-9.
［81］Koch M, Dezi A, Tarquini M, et al: Prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced
gastrointestinal mucosal injury: risk factors for serious complications. Dig Liver Dis 2000; 32（2）:138-51.
［82］Chan FK, Wong VW, Suen BY, et al: Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a protonpump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind, randomised trial. Lancet 2007; 369（9573）: 1621-6.
［83］株式会社ツムラ : ツムラ医療用漢方製剤 . 2012. Available at http://www2.synapse.ne.jp/kanoyaraku/
tsumura_catalog.pdf（参照2014-12-16）［84］Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, et al: Effectiveness of influenza vaccine in the communitydwelling elderly. N Engl J Med 2007; 357（14）: 1373-81.
［85］呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会編 : 成人院内肺炎診療ガイドライン . 日本呼吸器学会 , 東京 ,2008.
［86］Solh AA, Saliba R: Pharmacologic prevention of aspiration pneumonia: a systematic review. Am J
Geriatr Pharmacother 2007; 5（4）: 352-62.
［87］Caldeira D, Alarcao J, Vaz-Carneiro A, et al: Risk of pneumonia associated with use ofangiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review
and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e4260.
［88］Ferrari R: Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricularremodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderlywith Acute Myocardial Infarction（PREAMI）Study. Arch Intern Med 2006; 166（6）: 659-66.
［89］Kitzman DW, Hundley WG, Brubaker PH, et al: A randomized double-blind trial of enalapril inolder patients with heart failure and preserved ejection fraction: effects on exercise tolerance
and arterial distensibility. Circ Heart Fail 2010; 3（4）: 477-85.
［90］Gianni M, Bosch J, Pogue J, et al: Effect of long-term ACE-inhibitor therapy in elderly vasculardisease patients. Eur Heart J 2007; 28（11）: 1382-8.
［91］Heywood JT, Fonarow GC, Yancy CW, et al: Influence of renal function on the use of guidelinerecommended therapies for patients with heart failure. Am J Cardiol 2010; 105（8）: 1140-6.
［92］Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, et al: A propensity score analysis of the impact of angiotensinconverting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure andperceived contraindications. Am Heart J 2005; 149（4）: 737-43.
［93］Cohen-Solal A, McMurray JJ, Swedberg K, et al: Benefits and safety of candesartan treatment inheart failure are independent of age: insights from the Candesartan in Heart failure-Assessmentof Reduction in Mortality and morbidity programme. Eur Heart J 2008; 29（24）: 3022-8.
［94］White HD, Aylward PE, Huang Z, et al: Mortality and morbidity remain high despite captopril and/or Valsartan therapy in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction, heart failure, orboth after acute myocardial infarction: results from the Valsartan in Acute Myocardial Infarction
Trial（VALIANT）. Circulation 2005; 112（22）: 3391-9.
［95］Nakamura T, Kanno Y, Takenaka T, et al: An angiotensin receptor blocker reduces the risk ofcongestive heart failure in elderly hypertensive patients with renal insufficiency. Hypertens Res
2005; 28（5）: 415-23.
［96］Uemura N, Inokuchi H, Serizawa H, et al: Efficacy and safety of omeprazole in Japanese patientswith nonerosive reflux disease. J Gastroenterol 2008; 43（9）: 670-8.
［97］Bour B, Staub JL, Chousterman M, et al: Long-term treatment of gastro-oesophageal reflux
disease patients with frequent symptomatic relapses using rabeprazole: on-demand treatmentcompared with continuous treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21（7）: 805-12.
［98］Hongo M, Kinoshita Y, Miwa H, et al: The demographic characteristics and health-related qualityof life in a large cohort of reflux esophagitis patients in Japan with reference to the effect of
lansoprazole: the REQUEST study. J Gastroenterol 2008; 43（12）: 920-7.
［99］日本動脈硬化学会編 : 動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版 . 杏林舎 , 東京 , 2012.
［100］Roberts CG, Guallar E, Rodriguez A: Efficacy and safety of statin monotherapy in older adults:
a meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62（8）: 879-87.
［101］Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:
prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins.

21

［121］Cheng CW, Bian ZX, Zhu LX, et al: Efficacy of a Chinese herbal proprietary medicine（Hemp
Seed Pill）for functional constipation. Am J Gastroenterol 2011; 106（1）: 120-9.
［122］Takahashi T, Endo S, Nakajima K, et al： Effect of rikkunshito, a chinese herbal medicine, on
stasis in patients after pylorus-preserving gastrectomy. World J Surg 2009; 33（2）: 296-302.
［123］Kubo T, Nishimura H: Antipyretic effect of Mao-to, a Japanese herbal medicine, for treatmentof type A influenza infection in children. Phytomedicine 2007; 14（2-3）: 96-101.
［124］Nabeshima S, Kashiwagi K, Ajisaka K, et al: A randomized, controlled trial comparing traditional
herbal medicine and neuraminidase inhibitors in the treatment of seasonal influenza. J InfectChemother 2012; 18（4）: 534-43.
［125］Shinozuka N, Tatsumi K, Nakamura A, et al: The traditional herbal medicine Hochuekkito
improves systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am
Geriatr Soc 2007; 55（2）: 313-4.

Ⅰ
ガイドライン改訂にあたって［126］Tatsumi K, Shinozuka N, Nakayama K, et al: Hochuekkito improves systemic
inflammation and nutritional status in elderly patients with chronic obstructive
pulmonary disease. J Am Geriatr Soc 2009;57（1）:169-70.

2223

Ⅱ 全般的指針

1

薬物動態と薬力学の加齢変化

高齢者薬物療法の注意点

薬物有害事象の回避

薬 物 の 血 液・ 組 織 濃 度 の 変 化、 つ ま り 薬 物 動 態（pharmacokinetics；PK）と 組 織 レ ベルでの反応性（薬力学、pharmacodynamics；PD）が薬効を左右する。薬物動態は、吸収（Absorption）、分布（Distribution）、代謝（Metabolism）、排泄（Excretion）の ADME と略称されるステップにより規定され、生理機能の加齢変化に伴って以下のように影響を受ける。

高齢者における薬物有害事象の頻度と特徴●

高齢者では、若年者に比べて薬物有害事象（adverse drug events；広義の副作用。薬物ア

薬物吸収
消化管機能は加齢により低下するが、鉄やビタミン剤などを除き、加齢による薬物吸収への影響は少ない。

や血中濃度の過上昇によってもたらされる臓器障害なども含む）の発生が多い。急性期病院●

薬物分布
細胞内水分が減少するため、水溶性薬物の血中濃度が上昇しやすい。逆に脂肪量は増加

歳以上では1.5～ 2倍の出現率を示す。また、米国のナーシングホームでは、1年当たり15～するため、脂溶性薬物は脂肪組織に蓄積しやすい。また、血清アルブミンが低下すると、20％の薬物有害事象出現率であった 。外来症例では、自己申告あるいはカルテ調査といっ

薬物のタンパク結合率が減少し、総血中濃度に比して遊離型の濃度が上昇することに注意た手法に頼らざるを得ないが、それでも高齢者では、1年当たり10％ 以上の薬物有害事象がが必要である。

出現するとされる［2］。

●

［2］

薬物代謝
代謝は主に肝臓で行われ、肝血流、肝細胞機能の低下により薬物代謝は低下する。特に、高齢者の薬物有害事象は、精神神経系や循環器系、血液系などの多臓器に出現し、重症例の多いことが特徴である［1］。高齢入院患者の 3 ～ 6 ％は薬剤起因性であり［4］、長期入院の肝代謝率の高い薬物では血中濃度が上昇しやすい。

要因ともなる 。

●

［5］

薬物排泄

高齢者の疾患・病態上の特徴の多くが薬物有害事象につながるが（表1）、特に、薬物動態

排泄は主に腎臓から尿中へ行われるが、薬物によっては肝臓から胆汁中へ排泄される。

の加齢変化に基づく薬物感受性の増大と、服用薬剤数の増加が有害事象増加の二大要因で腎血流量は加齢により直線的に低下するため、腎排泄型の薬物では血中濃度が増加する。

ある。

閉塞性黄疸では胆汁排泄型の薬物は禁忌である。
●

表1

高齢者で薬物有害事象が増加する要因

多くの因子が高齢者における薬物有害作用増加に関連しており、表にまとめた。そのうち最も重要なのは、薬物動態の加齢変化に基づく薬物感受性の増大と、服用薬剤数の増加である。
疾患上の要因複数の疾患を有する→多剤併用、併科受診
慢性疾患が多い→長期服用
症候が非定型的→誤診に基づく誤投薬、対症療法による多剤併用

機能上の要因臓器予備能の低下（薬物動態の加齢変化）→過量投与
認知機能、視力・聴力の低下→アドヒアランス低下、誤服用、症状発現の遅れ

社会的要因

過少医療→投薬中断

1 高齢者薬物療法の注意点：薬物有害事象の回避、60歳未満に比べて70の入院症例では、高齢者の6～ 15％に薬物有害事象を認めており［1～ 3］

Ⅱ
全般的指針

レルギーなど確率的有害事象のほかに、薬効が強く出すぎることによって起こる有害事象

薬力学
血中濃度は同じでも加齢に伴い反応性が変化する薬物がある。β遮断薬やβ刺激薬に対する感受性低下、ベンゾジアゼピンなどの中枢神経抑制薬、抗コリン系薬剤に対する感受性亢進などが挙げられる。
●

薬物相互作用薬物代謝酵素チトクローム P450（CYP）を介した相互作用が問題となる。CYP には多くのタイプがあるが、同一の CYP により代謝される薬剤を併用する場合には効果増強に注意が必要である。そのほか、CYP の活性を阻害あるいは誘導する薬物により併用薬の代謝が影響を受けることがある。

投与量の調節
先に述べたような薬物動態の加齢変化の結果、高齢者では代謝低下による最大血中濃度（Cmax）の上昇や排泄低下による半減期（t1/2）の延長から薬物血中濃度が上昇しやすい。肝代
謝能をみる簡便な臨床検査はないが、腎排泄能は、慢性腎臓病の概念とともに普及した推定糸球体濾過量（eGFR）がよい指標になる。
実際の投与に際しては、腎機能や体重などから投与量を設定するとともに、高齢者では少量（一般成人量の 1/3 ～ 1/2 程度）から開始して、効果と有害事象をチェックしながら増量

89する心がけが重要である（表2）。ただ、肺炎などの急性病態は例外で、最初から十分量を投しかし、高齢入院患者で薬剤数と薬物有害事象との関係を解析した報告［8］によると、6 種類

与しないと治療のタイミングを失うことに留意する。薬剤によっては血中濃度をモニター

以上で薬物有害事象のリスクは特に増加するようである（図1）。また、外来患者で薬剤数としながら投与量を決定する。長期投与中に腎機能や肝機能の変化から薬物中毒が出現して転倒の発生を解析した研究［9］では、5 種類以上で転倒の発生率が高かった。これらの結果とくる場合もあり、定期観察と投与量の見直しは不可欠である。つまり、高齢者で長年同じ高齢者に対する処方の実態から考えると、5 ～ 6 種類以上を多剤併用の目安と考えるのが妥

薬剤を使用している場合、その間に代謝・排泄能が低下していることを考慮して、減量や当であろう。海外では5種類以上をpolypharmacy と定義する研究が多い。

薬物の変更を行うことも有害事象の予防には大切である。また、薬物同士の相互作用により、薬物動態や反応性が変化することがあるので、処方変更の際には効果がこれまでより強く出る、あるいは逆に弱くなることがある。とにかくよく知らない薬剤の処方に際しては、多剤併用の対策
まず、多剤併用を回避するような処方態度を心がけることが大切である。表3に基本的考
ほかに良い薬がないという理由で、症状の改善がみられないのに漫然と継続していないか？

一疾患当たりの処方薬剤数は年齢でそれほど変化しないようだが、高齢者は多病ゆえに患者の訴えに耳を傾けるのではな

く、それほど効くとも思われない薬を処方することで対処していないか？
睡眠などの生活習慣に見直す点はないか？

食事、運動や

特に考慮すべき点は、薬剤の優先順位である。

70 歳で平均 6 種類以上服用していた。では、多剤併用にどのような問題があるのだろうか？

例えば10種類の薬剤を服用している患者がいれば、理論的には1～ 10番まで優先順位があ

まず明らかなのは薬剤費の増大であり、自己負担分の薬剤費を支払う患者側にとっても、るはずであり、本来、主治医は優先順位を決定できなければならない。そのためには、日

国民レベルからも重要である。同時に、服用する（あるいはさせる）手間という意味での頃から患者としっかり向き合い、病態だけでなく生活状況まで把握しておく必要がある。

QOL の問題も無視できない。高齢者で、より問題が大きいのは、薬物相互作用および処方・

そして優先順位に基づいて、もし処方薬を 6 種類までに抑えたいと考えたら、7 番目以下の

1 高齢者薬物療法の注意点：薬物有害事象の回避

多剤併用になりやすい。老年科外来の多施設調査 では平均 4.5 種類、レセプト調査 では
［7］

全般的指針

齢者や要介護高齢者に当てはめることは妥当か？

多剤併用（polypharmacy）の問題点［6］Ⅱ

え方を示す。若年成人や前期高齢者で示された予防医学的エビデンスを、目の前の後期高

必ず添付文書で注意事項や代謝・排泄経路を確認する。

調剤の誤りや飲み忘れ・飲み間違いの発生確率増加に関連した薬物有害事象の増加である。
有害事象に直接つながらなくても、多剤処方に起因する処方過誤や服薬過誤は医療管理上問題である。
薬剤数とこれらの問題との関係は本来連続的であり、何剤から多剤と呼ぶかについて厳密な基準はない。また、1 種類でも服用回数や 1 回の服用錠数が多ければ影響は大きくなる。

表2

薬物動態からみた対処法

薬物動態の加齢変化の結果、高齢者では半減期（t1/2）の延長や最大血中濃度（Cmax）の増大が起こりやすく、総じて薬効が強く出ることが問題となる場合が多い。投薬に際しては、このような高齢者の特性を理解して処方量を調節する必要がある。
最も重要な点は、少量投与、できれば成人常用量の 1/2 ～ 1/3 から開始し、徐々に増量する心がけである。

図1

多剤処方と薬物有害事象および転倒の発生リスク

１）薬物有害事象の頻度

２）転倒の発生頻度（%） 東大病院老年病科
入院データベース（n=2,412）20

都内診療所（n=165）
（%）
60

＊

＊
＊

＊

40

＊

＊

10

最大血中濃度の増加→投与量を減らす

20

半減期の延長→投与回数を減らす
臓器機能（腎、肝）の測定
血中濃度の測定
少量投与から開始する
長期的には減量も考慮

10

0

1~3

4~5

6~7

8~9 10以上

薬剤数（種類）00

1〜2 3〜4 5〜6 7〜8 9以上
薬剤数（種類）（寳滿誠ほか : 日本公衆衛生雑誌 2001; 48: 551-9, Kojima T, et al: Geriatr Gerontol Int 2012; 12: 761-2. より引用）

11

薬剤が見直しの対象ということになる。有害事象らしいが原因薬剤の特定が困難な場合とか、服薬管理能力が低下している（あるいは低下しそうな）場合など、とにかく薬剤数を減らしたいときには、まず症例に基づき、次に本ガイドラインのストップリストなどを参考にして、優先順位を判断することが望ましい。
薬剤を中止する場合には、投与する場合と同様、少しずつ慎重に行うことがポイントである。一気に何種類も中止すると、病状が変化した場合にどの薬剤が関係していたのか判断が難しくなるし、有害事象の出現リスクも高くなる［1］。
最後に、薬物有害事象の予防・診断・治療のための注意点を表4にまとめた。

多剤併用を避けるためにⅡ

1 高齢者薬物療法の注意点：薬物有害事象の回避

それでは、多剤併用はどのようにしたら改善できるであろうか？
ただの数合わせで、むやみやたらと処方薬を減らすことは論外である。表に示した点にしたがって、各薬剤の適応を再考してみることを勧める。
特に、処方薬剤に優先順位をつけて、必要性の低いものを中止する努力が最も求められる。

［1］鳥羽研二 , 秋下雅弘 , 水野有三ほか: 薬剤起因性疾患 . 日老医誌1999; 36: 181-5.
［2］Rothschild JM, Bates DW. Leape LL: Preventable medical injuries in older patients. Arch Intern
Med 2000; 160: 2717-28.
［3］秋下雅弘 , 寺本信嗣 , 荒井秀典ほか : 高齢者薬物療法の問題点：大学病院老年科における薬物有害作用の実態調
査 . 日老医誌2004; 41: 303-6.
［4］Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN: Incidence of adverse drug reactions in hospitalized
patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279: 1200-5.
［5］Kojima T, Akishita M, Kameyama Y, et al: Factors associated with prolonged hospital stay in ageriatric ward of a university hospital in Japan. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1190-1.
［6］Suzuki Y, Akishita M, Arai H, et al: Multiple consultations and polypharmacy of patients attending
geriatric outpatient units of university hospitals. Geriatr Gerontol Int 2006; 6: 244-7.
［7］寳滿誠 , 松田晋哉 : 福岡県の某健康保険組合における老人保健制度医療対象レセプトの解析 . 外来診療における個人単位分析，多科・重複受診に関するレセプト解析 . 日本公衆衛生雑誌2001; 48: 551-9.
［8］Kojima T, Akishita M, Kameyama Y, et al: High risk of adverse drug reactions in elderly patientstaking six or more drugs: analysis of inpatient database. Geriatr Gerontol Int 2012; 12: 761-2.
［9］Kojima T, Akishita M, Nakamura T, et al: Polypharmacy as a risk for fall occurrence in geriatricoutpatients. Geriatr Gerontol Int 2012; 12: 425-30.

全般的指針

表3

引用文献

予防薬のエビデンスは妥当か？
対症療法は有効か？
薬物療法以外の手段は？
優先順位は？

表4

薬物有害事象の予防・診断・治療のための注意点

1．危険因子
多剤服用（6 種類以上）、他科・他院からの処方
認知症、視力低下、難聴などコミュニケーション障害
抑うつ、意欲低下、低栄養
腎障害、肝障害（慢性肝炎、肝硬変）
2．定期モニター
薬剤服用（アドヒアランス）、薬効の確認
一般血液検査：肝障害、腎障害、白血球減少など
薬物血中濃度（必要なもの）
3．診断
意識障害、食欲低下、低血圧など、すべての新規症状について、まず薬物有害作用を疑う
新規薬剤服用に伴う皮疹、呼吸困難では薬物アレルギーを疑う
4．治療
原因薬剤の中止・減量；場合によってはすべての薬剤を中止して経過を観察。中止により原病が悪化する
ことがあり注意
薬物療法：症候が重篤な場合、対症療法として行う
薬剤性胃炎に対しては、予防的投薬も考慮
1213Ⅱ 全般的指針

2

高齢者薬物療法の注意点

服薬管理・支援と一元管理

服薬管理能力の把握
高齢者では、多剤併用に服薬管理能力の低下が加わって、服薬アドヒアランスが低下しやすい。いくら良い薬を処方しても、きちんと服用しなければ十分な効果が得られないば要介護高齢者では、独居、うつ状態、認知症、服薬困難、介護者が男性であることや、介護者の自覚的健康感が悪いことが、アドヒアランスの低下と関連することが報告され服用した場合を比べた無作為比較試験のメタアナリシス［3］では、合剤により26% のアドヒア
ランス改善が認められると報告されているが、その効果は併用薬が多いほど大きいようであり［4］、多剤併用例では特に導入を考慮する。また、病状が安定していれば、2剤を1剤にまとめる、1日2回の服用を1日1回にするなど、服用の簡便化を試す価値は十分ある。その1回も、介護者の都合に合わせて朝や夜、あるいはヘルパーの来る昼にまとめるといった検討をしたい。
介護者が服薬管理する場合にも手間を省く意味で有効である。この際も、なるべく服用回数を減らす工夫をする。

服薬管理と服薬支援：医薬協働シートからの薬剤の取りこぼし、紛失を招きやすいので、服薬管理能力に直結する老年症

外来診察だけで、服薬状況を把握するのは容易でない。アドヒアランスの確認には、患候群として主疾患にとらわれず、把握しておく必要がある。さらに、高齢者総合機能評価者にすべての残薬を持参していただき、カウントするのが本来の方法である。しかし、現（comprehensive geriatric assessment；CGA）を用いて、認知機能や日常生活動作（ADL）、

実にはそのような時間的余裕はない。また、誰にでも多少の飲み忘れはあるが、どの薬は生活環境を評価することが服薬管理能力の把握につながる。

いくつ余っているということを自分から申告する患者はほぼ問題ない。アドヒアランスが服薬管理能力の低下は、認知症で最も早期にみられる症状の 1 つであるが、外来の会話か著しく低下している患者は、認知機能障害のため、飲み忘れが頻繁にあってもその自覚がら、このレベルの認知機能障害に気づくのは難しい。高齢者で飲み残しが多そうな場合には、ない、あるいは飲むと体調が悪い、飲む前から副作用が心配といった理由で、自己中断し認知機能のスクリーニング検査だけでも行うとよい。さらに、残薬を全部外来に持参させているような患者である。こういった状況が、患者から医師に直接伝えられることはまれてカウントし、あるいは家族に生活状況と残薬をチェックしてもらって、服薬状況を把握であるが、家族や介護士、看護師、薬剤師には、あるとき発見され、またはふと漏らすこする必要がある。期待した薬効の得られない場合にも、薬剤を追加する前にきちんと服薬とがある。その情報をキャッチできるよう、日頃からコメディカルや家族と良好な関係をしているかどうかを確認するべきである。

築いておくことが重要である。

手段的 ADL の評価に服薬管理が含まれ、自立 / 介助を要する / 全面的に依存の 3 段階で評Ⅱ

一包化調剤は、自己管理でアドヒアランスや服薬管理能力に問題がある場合だけでなく、2 高齢者薬物療法の注意点：服薬管理・支援と一元管理ている［1］。ほかにも、難聴は用法や薬効に対する理解不足、視力低下や手指の機能障害はるが、合剤を使うことで実質的に 1 剤にすることも可能である。合剤と各成分を 2 剤として全般的指針

かりか、中途半端な服薬は薬物有害事象の危険にもつながる。

薬剤に切り替えてみる。それらの試みの後でも、病状管理が不十分であれば併用を考慮す

そのためにも、コメディカルから情報をもらうだけでなく、医師からも積極的に病態や価するが、自己管理していることと本当にできることは異なるので注意を要する。基本的
ADL が低下すると、当然、服薬管理にも影響してくるので、基本的 ADL の評価も重要である。また、生活環境の評価は、服薬介助を含めた介護力、薬剤費を支払う経済力などを把握するのに必要である。

表1

服薬管理を考えた処方の工夫

服薬数を少なく降圧薬や胃薬など同薬効 2 〜 3 剤を力価の強い 1 剤か合剤にまとめる

服用法の簡便化

1 日 3 回服用から 2 回あるいは 1 回への切り替え
食前、食直後、食後 30 分など服薬方法の混在を避ける

介護者が管理しやすい服用法

出勤前、帰宅後などにまとめる

剤形の工夫

口腔内崩壊錠や貼付剤の選択

一包化調剤の指示

長期保存できない、途中で用量調節できない欠点あり
緩下剤や睡眠薬など症状によって飲み分ける薬剤は別にする

服薬管理能力に問題があると考えられる症例では、服用状況を確認しながら薬剤と服用方法を決定していく慎重な態度が望まれる。現在は服薬管理能力が保たれ、一見アドヒア
ランスに問題がない症例でも、表 1［2］のような処方の工夫をすることで、服薬を簡便にし、将来的なアドヒアランス低下を防ぐことにつながると考えられる。
各系統の薬剤はなるべく単剤で、しかも1日1回の服用ですむようにすることが望ましい。
まず、第一選択薬を十分量まで、しかし有害作用の発現には注意しつつ使うこと。血圧など各疾患のコントロールが不十分でも、中途半端な用量で、すぐ併用に移行するのは避けるべきである。増量の効果が期待できそうにないなら、むしろ同系統の他剤か他系統の14アドヒアランスをよくするための工夫

服薬カレンダーの利用（日本老年医学会 : 健康長寿診療ハンドブック . 2011. より引用）

15

処方理由などの医学的情報を伝える必要がある。処方情報を共有するツールとして「お薬手帳」があるが、処方変更の理由や病名、検査値などをお薬手帳に記入すると、調剤や疑義照一元管理に向けて会、薬局での指導に随分役に立つ。残薬も、診察室より薬局に持参するほうが患者も気楽

疾患別専門医療を受けることが、最善の医療のように思われがちであるが、高齢者にとっなので、そのように指示して残薬カウントを薬剤師に依頼するという方法もある。図1に示ては必ずしもそうではない。過少でも過剰でもない適切な医療、および残された期間の生すような飲み忘れを防ぐための支援ツールも、アドヒアランス低下が心配な症例では積極

活の質（QOL）を大切にする医療が最善の医療であると、日本老年医学会の立場表明［5］でも的に導入するべきだが、医師も薬剤師も他人任せにせず、自ら働きかけてほしい。

述べられている。そのような最善の医療を目指した適切な薬剤変更は、多くの診療科に受診していては困難である。要介護あるいはフレイルな高齢者では、かかりつけ医がハンドルを握り、徐行してでも安全運転を目指すことが大切なのは自明である。処方を一元管理し、Ⅱ

治療目標や生活状況を考えながら治療薬の取捨選択を行い、必要な場合に疾患別専門医に

全般的指針

図1

意見を求めればよいのである。

飲み忘れを防ぐための支援ツール

処方を一元化するのが困難な場合、せめて調剤薬局は一元化したい。かかりつけ薬局で患者の処方情報はすべて把握し、重複処方や併用禁忌、「ストップ」リスト該当薬等をチェッ
クし、疑義照会が適切にできるような体制にすべきである。服薬指導や残薬確認、お薬相

2 高齢者薬物療法の注意点：服薬管理・支援と一元管理

アドヒアランスに問題がある症例では、処方薬と服用回数をなるべく少なくするともに、図のように一包化調剤を指示して服薬の簡便化を図る。
また、患者に対しても①食事と一緒に薬を準備する、②血圧測定したら降圧薬を服用するなど、健康管理とセットにする、③ピルケースを用意し、外出に持参する、といった指導を行うほか、日常生活機能障害のある症例では、家族・介護者を含めた指導を行い、④服薬カレンダーや服薬チェックシートの利用、⑤家族による服薬確認、を取り入れていくことが必要である。

談もかかりつけ薬局ならではの重要な機能である。薬局の一元化ができない場合の最後の砦が「お薬手帳」であるが、お薬手帳すら何種類も持っている高齢者がいる。一元化と早期の電子化が渇望される。

1．一包化

引用文献

2．服薬カレンダー

16

3．お薬ケース［1］Kuzuya M, Enoki H, Izawa S, et al: Factors associated with nonadherence to medication incommunity-dwelling disabled older adults in Japan. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1007-9.
［2］日本老年医学会 : 健康長寿診療ハンドブック. 2011.
［3］Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, et al: Fixed-dose combinations improve medication
compliance: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120: 713-9.
［4］Gerbino PP, Shoheiber O: Adherence patterns among patients treated with fixed-dose
combination versus separate antihypertensive agents. Am J Health Syst Pharm 2007; 64: 127983.
［5］日本老年医学会「高齢者の終末期の医療およびケア」:
に関する日本老年医学会の「立場表明」．日老医誌 2012;
49: 381-6.

17

Ⅲ 領域別指針

1

精神疾患

7

8

BPSD（behavioral and psychological symptoms

of dementia）

1

2

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
代表的な商品名

抗精神病薬
全般

対象となる
主な
患者群
副作用・理由認知症

6
抗精神病薬 セロクエル以外（クエチアピ
ンを除く）

18

エビデンス
の質と
推奨度

参考にした
ガイド
ライン
または文献

脳血管障害と 可能な限り使用を控 エビデンス
死亡率の上昇 える。非薬物療法や の質：中抑肝散の投与を実施 推奨度：強し、改善しない場合、できるだけ少量の非定型向精神病薬を短期間使用する
代替薬：抑肝散

［1］
［2］
［3］
［4］
［5］

てんかん発 発作の閾値低 発作が頻発する例で エビデンス
作下のリスクは使用しないの質：中代替薬：抑肝散、抗 推奨度：強痙攣薬（バルプロ酸
など）

［1］
［6］

失神

低血圧、徐脈 可能な限り使用を控 エビデンス
えるの質：中代替薬：抑肝散推奨度：弱［1］

パーキンソ ドパミン受容 可能な限り使用を控 エビデンス
ン病
体遮断作用に えるの質：中よりパーキン ブ チ ロ フ ェ ノ ン 系 推奨度：強ソン症状を出 （セレネースなど）は
現・悪化しや 禁忌
すい

［1］

4

5

推奨される使用法

1 精神疾患

薬物
（クラス
または
一般名）

領域別指針

3

Ⅲ

19

定型抗精神
病薬

非定型抗精
神病薬

オランザピ
ン

セレネース、
コントミン、
ヒルナミン、など

認知症

錐体外路症状 可能な限り使用を控 エビデンス
過鎮静
える
の質：高
認知機能低下 代替薬：抑肝散、非 推奨度：強口渇、便秘
定型抗精神病薬
誤嚥性肺炎薬に大別される。非定型抗精神病薬は、ドーパミン受容体とともにセロトニン 5HT2A 受容

［1］
［5］
［7］
［8］
［9］
［10］
［11］
［12］

果の程度は大きくなく、また効果を否定する報告もみられる［20］。また対象のほとんどはア
ルツハイマー型認知症で、一部血管性認知症や混合型を対象とした研究結果はあるものの、

リスペリドン、
オランザピン、
アリピプラゾール、
クエチアピン

糖尿病

血糖値上昇の 糖尿病患者に対して エビデンス
リスク
オランザピン、クエ の質：低チアピンは禁忌。抑 推奨度：強肝散、リスペリドン、
アリピプラゾール、
ペロスピロンに変更

［13］

ジプレキサ

狭隅角緑内 これらの身体 抑肝散、リスペリド エビデンス
障、 尿 閉、 症状を悪化さ ン、アリピプラゾー の質：低便秘せるリスク
ル、ペロスピロン、 推奨度：強クエチアピンに変更［14］

体に対する遮断作用を有し、定型抗精神病薬に比して錐体外路系副作用が出現しにくい特徴がある。
精神病症状や興奮、攻撃性などの BPSD に対してはリスペリドン、オランザピン、クエ
チアピン、アリピプラゾール、ペロスピロンなどの効果が報告されている［2，19］。ただし効DLB などそのほかの認知症疾患の検討結果はきわめて少ない。BPSD に対して非定型抗精神病薬を使用することにより錐体外路症状、傾眠、尿路系合併症のリスクが知られている［3］。
前述した DLB の BPSD に対しては、抗精神病薬のなかで錐体外路症状がもっとも軽度の
クエチアピンを用いることがある。しかし DLB に対するクエチアピンの効果を否定する報告がある［21］。また DLB をはじめパーキンソン症状がみられる場合、ブチロフェノン系定型
抗精神病薬は禁忌である。
なおメタ解析の結果から、非定型抗精神病薬を認知症患者に使用することにより、死亡率［4］や脳血管障害［2，3］のリスクが高まることが報告されている。投与量が多いこと、使用期間が長いこと、血管障害の既往があることが死亡や脳血管障害のリスク上昇と関連すると報告されている［7，22］。ハロペリドールをはじめとする定型抗精神病薬は、効果が非定型抗Ⅲ

副作用の発現が多い［5］。パーキンソン病の患者に対してブチロフェノン系抗精神病薬は禁忌

身体・神経障害に大別される。BPSD は幻覚、妄想、うつ、不安、焦燥、興奮、攻撃性、徘である。さらに死亡率や脳血管障害のリスクも非定型抗精神病薬と同様と報告されている［7］徊をはじめ、多彩な症状が含まれる。ほとんどの認知症患者になんらかの BPSD がみられため、BPSD に対して定型抗精神病薬は原則使用すべきではない。なお抗精神病薬を中止しる。BPSD は、患者本人の苦痛はもとより、介護者の心理的、身体的負担を増し、在宅生活た場合、BPSD が悪化するという報告がある一方で、中止しても悪化しないとする報告もあを困難にする。BPSD に対しては、対応の工夫、環境調整、介護保険を介した福祉サービス

る［23］。以上から BPSD に非定型抗精神病薬を使用する場合、必要最低用量、かつできる限の活用など非薬物的対応をまず行う。また中等症以降のアルツハイマー型認知症患者であれ

り短期間の使用にとどめるべきである。

ば、アルツハイマー型認知症治療薬であるメマンチンの BPSD に対する効果が報告されてい。

閾値を下げるリスクがあるため、痙攣が頻発するケースでは使用するべきではない［1，6］。こBPSD に対する薬物療法を実施する際はリスクとベネフィットを慎重に検討し、安全性のの場合、バルプロ酸やカルバマゼピンなどの抗てんかん薬を用いて、BPSD に対応すること配慮が重要である。抑肝散は、認知症患者の興奮、攻撃性、幻覚、妄想などの効果を認め、になる。ただし、バルプロ酸の興奮や攻撃性に対する効果は、オープン試験レベルでは多抗コリン症状や錐体外路症状がみられない［16］。レビー小体型認知症（dementia with Lewy

数報告されているが、RCT では否定的な結果となっている。またカルバマゼピンはアレル

bodies；DLB）は、精神病症状を高頻度に認め、抗精神病薬の投与が必要と思われる場面もギー反応が出現しやすいため、注意が必要である。抗精神病薬は、循環器系への影響もあ少なくない。しかし DLB の診断基準にも挙げられているように、抗精神病薬に対する過敏り、心不全、心筋梗塞、狭心症、不整脈などの心疾患をもつ例では慎重に用いるべきであ性を認め、副作用が非常に出現しやすいため、薬物療法には特に注意が必要である。DLB

る［1］。低血圧や徐脈から失神をきたす場合がある。また非定型抗精神病薬は耐糖能異常を引［17］の BPSD に対しては、コリンエステラーゼ阻害薬であるドネペジル塩酸塩（アリセプト ®）き起こすことがあり［13］、オランザピンとクエチアピンは糖尿病をもつ患者に対しては、使や、抑肝散［18］の効果が報告されている。ただし、抑肝散の認知症に対する効果については、

用禁忌となっている。オランザピンは、狭隅角緑内障、尿閉、便秘を悪化するリスクもあり、

プラセボ群を対照とした比較試験は実施されていない。抑肝散の使用にあたっては、生薬

これらの症状をもつ場合も慎重さが求められる［14］。

として含まれる甘草による低 K 血症に注意が必要である。また、漢方薬特有の風味や服用量が多いことで、アドヒアランスが低下しやすいという問題がある。
抗精神病薬は古くから使用されてきた定型抗精神病薬と、比較的新しい非定型抗精神病
20

また、抗精神病薬の使用に際して、注意すべき身体合併症がある。抗精神病薬は痙攣の

［15］

る

1 精神疾患

認知症の症状は、認知機能障害、BPSD（behavioural psychological symptoms of dementia）
、

領域別指針

精神病薬と同等かそれよりも弱く、また非定型抗精神病薬より錐体外路症状や傾眠などの以上、薬物療法の効果と安全性を考慮すると、BPSD に対して薬物療法を実施する前に、
まず非薬物療法を実施する。非薬物療法で効果が得られない場合、非定型抗精神病薬の使用を慎重に検討することになる。
21

認 知 症 の 経 過 中 に し ば し ば う つ 状 態 が 認 め ら れ る。 ア ル ツ ハ イ マ ー 病（Alzheimer’s
disease；AD）患者のおよそ 2 〜 3 割、DLB 患者の 5 割にうつ状態がみられ、なかには大うつ病エピソードを満たすうつ状態もみられる。認知症のうつ状態も非薬物的対応が有効な場
合が多いが、薬物療法を施行する場合、三環系抗うつ薬は認知機能をさらに悪化させるリスクがあり、使用するべきではない。AD のうつ状態に対する薬物療法の効果については、三環系抗うつ薬を含めた解析では有効とされているが、選択的再取り込み阻害薬（SSRI）については有効と無効の RCT の報告があり、メタ解析の結果、効果は否定されている［24］。またセロトニンノルアドレナリン再取り込み阻害薬（serotonin & norepinephrine reuptake
inhibitors；SNRI）については、オープン試験の結果、有効とする報告はみられるもののRCT やメタ解析などエビデンスレベルの高い報告はみられない。一方で、ドネペジル塩酸
塩などのコリンエステラーゼ阻害薬は、AD のうつ状態に対する効果が報告されている［25］。
したがって、AD のうつ状態に対して抗うつ薬を用いる前に、非薬物療法やコリンエステラー
ゼ阻害薬の効果を確認するべきである。

引用文献

1 精神疾患

22

Ⅲ
領域別指針

［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Schneider LS, Dagerman K, Insel PS: Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics fordementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006;
14（3）: 191-210.
［3］Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al: Efficacy and comparative effectiveness of atypicalantipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis.
JAMA 2011; 306（12）: 1359-69.
［4］Schneider LS, Dagerman KS, Insel P: Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for
dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294（15）: 1934-43.
［5］Iersel MB, Zuidema SU, Koopmans RT, et al: Antipsychotics for behavioural and psychologicalproblems in elderly people with dementia: a systematic review of adverse events. Drugs Aging
2005; 22（10）: 845-58.
［6］Lee KC, Finley PR, Alldredge BK： Risk of seizures associated with psychotropic medications:emphasis on new drugs and new findings. Expert Opin Drug Saf 2003; 2（3）: 233-47.
［7］Mittal V, Kurup L, Williamson D, et al: Risk of cerebrovascular adverse events and death inelderly patients with dementia when treated with antipsychotic medications: a literature review
of evidence. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2011; 26（1）: 10-28.
［8］Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al: Risk factors for chronic constipation based on a generalpractice sample. Am J Gastroenterol 2003; 98（5）: 1107-11.
［9］O'Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al: STOPP & START criteria: A new approach to detecting
potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010; 1: 445-51.
［10］Cooper JW: Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a fouryear study. J Am Geriatr Soc 1996; 44（2）: 194-7.
［11］Cooper JW: Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year
study. South Med J 1999; 92（5）: 485-90.
［12］Boockvar K, Fishman E, Kyriacou CK, et al: Adverse events due to discontinuations in drug use
and dose changes in patients transferred between acute and long-term care facilities. Arch
Intern Med 2004; 164（5）: 545-50.
［13］McKean A, Monasterio E: Indications of atypical antipsychotics in the elderly. Expert Rev Clin
Pharmacol 2015; 8（1）: 5-7.
［14］日本イーライリリー株式会社 : ジプレキサ錠 , ジプレキサ細粒 , ジプレキサザイディス錠 医薬品インタビュー

フォーム（第17版）. 2014年1月改訂 . Available at http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/1/53047
1_1179044F4028_1_18F_1F（参照2014-12-16）［15］McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N: Memantine for dementia. Cochrane Database Syst
Rev 2006（2）: CD003154.
［16］Matsuda Y, Kishi T, Shibayama H, et al: Yokukansan in the treatment of behavioral andpsychological symptoms of dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Hum Psychopharmacol 2013; 28（1）: 80-6.
［17］Mori E, Ikeda M, Kosaka K: Donepezil for dementia with Lewy bodies: a randomized, placebocontrolled trial. Ann Neurol 2012; 72（1）: 41-52.
［18］Iwasaki K, Kosaka K, Mori H, et al: Improvement in delusions and hallucinations in patients withdementia with Lewy bodies upon administration of yokukansan, a traditional Japanese medicine.
Psychogeriatrics 2012; 12（4）: 235-41.
［19］Ballard C, Waite J: The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression
and psychosis in Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev 2006（1）: CD003476.
［20］Yury CA, Fisher JE: Meta-analysis of the effectiveness of atypical antipsychotics for thetreatment of behavioural problems in persons with dementia. Psychother Psychosom 2007; 76（4）: 213-8.
［21］Kurlan R, Cummings J, Raman R, et al: Quetiapine for agitation or psychosis in patients withdementia and parkinsonism. Neurology 2007; 68（17）: 1356-63.
［22］Carson S, McDonagh MS, Peterson K: A systematic review of the efficacy and safety of atypicalantipsychotics in patients with psychological and behavioral symptoms of dementia. J Am
Geriatr Soc 2006; 54（2）: 354-61.
［23］Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, et al: A randomised, blinded, placebo-controlled trial indementia patients continuing or stopping neuroleptics（the DART-AD trial）. PLoS Med 2008; 5（4）: e76.
［24］Sepehry AA, Lee PE, Hsiung GY, et al: Effect of selective serotonin reuptake inhibitors in
Alzheimer's disease with comorbid depression: a meta-analysis of depression and cognitive
outcomes. Drugs Aging 2012; 29（10）: 793-806.
［25］Gauthier S, Feldman H, Hecker J, et al: Efficacy of donepezil on behavioral symptoms in patientswith moderate to severe Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 2002; 14（4）: 389-404.

23

不眠症

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト

1

薬物
（クラス
または
一般名）

2

ベンゾジ
アゼピン
系睡眠薬・
抗不安薬

代表的な商品名

ダルメート、
ソメリン、
セルシン、
ハルシオン、
デパス、
など

対象となる
主な
患者群
副作用・理由すべての高齢者

過 鎮 静、 認
知 機 能 低下、せん妄、
転倒・骨折、
運動機能低
下

3

4

アモバン、
マイスリー、
ルネスタ

すべての
高齢者

転倒・骨折。
そのほかベ
ンゾジアゼ
ピン系と同
様の有害作
用の可能性
あり

長時間作用型は使用すべきでない。
トリアゾラムは健忘のリスクがあり使用すべきでない。ほかのベンゾ
ジアゼピン系もできるだけ使用しない。使用する場合、最低必要量をできるだけ短期間使用に限る。長時間作
用型は持ち越し効
果、短時間作用型
では健忘、依存のリスク
代替薬：非ベンゾ
ジアゼピン系、ラ
メルテオン

エビデン
ス の 質：
高推 奨 度：
強

漫然と長期投与せず、減量、中止を検討する
少量の使用にとどめる

エビデン
ス の 質：
中
推 奨 度：
強

参考にした
ガイド
ライン
または文献
［1］

Ⅲ

［1］
［2］

1 精神疾患

6

非ベンゾ
ジアゼピ
ン系睡眠
薬

エビデンス
の質と
推奨度

領域別指針

5

推奨される使用法

高齢者は若年成人に比べて睡眠中、徐波睡眠の割合が減少し、浅いノンレム睡眠の割合が増加する。このため中途覚醒が多くなり全睡眠時間は短縮化し、臥床している時間のう
ち実際に眠っている時間の割合（睡眠効率）が悪化する。午睡はさらに夜間の睡眠状態を悪化させる。このため高齢になると不眠者の割合が増加する。うつ病、せん妄、restless leg症候群、呼吸困難を起こす呼吸器疾患、瘙痒の激しい皮膚疾患、泌尿器疾患などの精神あるいは身体疾患は高齢になると頻度が増加するが、これらの疾患は不眠の原因となる。またステロイド製剤、抗パーキンソン薬をはじめとする薬物もしばしば不眠の原因となりうる。したがって不眠の対応の第一は、不眠の原因を検索し、該当するものがあればそれに対応することである。
明らかな原因が見当たらない不眠症に対しては、非薬物療法と薬物療法の 2 つの選択肢が24

25

ある。高齢者では薬物療法の副作用が特に問題となることから、まずは非薬物療法を実施

せん妄などのリスクがある［5］。転倒、骨折についてはベンゾジアゼピン系薬物のみならず非する。定時の離床および就寝、朝方の日光浴、散歩などの適度な運動、午睡時間の制限、ベンゾジアゼピン系薬物においても、そのリスクが報告されている［9］。特に新規に投与され就寝前の過剰な水分摂取を控える、アルコール、ニコチンなどの制限、静穏な寝室環境なた場合、認知機能障害を認める場合、移動に介助を必要とする場合は注意が必要とされる。

どの睡眠衛生指導は非薬物療法の基本である。さらに睡眠時間制限法、刺激制御法、不眠

またベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系は呼吸抑制［10］や眼圧上昇［11］のリスクがあに対する認知の仕方を修正する認知の再構成法などの睡眠に対する認知行動療法が睡眠のる。急性狭隅角緑内障の患者には禁忌である。

持続に有効なことが示されている 。ただし睡眠の持続以外の指標に対する評価は定まって
［3］

いない。

メラトニン受容体作動薬ラメルテオン（ロゼレム ®）は、これまでの睡眠薬とは全く作用機序が異なり、ベンゾジアゼピン受容体作動薬でみられた副作用が生じにくく、高齢者に対非薬物療法が奏効しない場合、睡眠薬の使用を検討する。薬物療法を実施する場合は、して比較的安全である可能性がある。また、高齢者に対する効果も RCT で示されているが、リスクとベネフィットのバランスを考える必要がある。薬物療法を検討する場合でも非薬

プラセボと比較して睡眠潜時の短縮に有意差を認めないとするメタ解析の報告もある［12］。

物療法（睡眠衛生指導および認知行動療法）を併用することがより有効と報告されている［4］。

また本剤は主にCYP450の1A2で代謝される。このため、1A2を強く阻害するSSRI のフルボ

睡眠薬の選択に際しては、作用時間が短く、筋弛緩作用や抗コリン作用の少ない薬物を選

キサミンとの併用は禁忌である［13］。さらに最近オレキシン受容体阻害作用を有するベルソ択する。

ムラが上市された。海外データでは高齢者の入眠や睡眠持続効果がみられ、ベンゾジアゼ

メタ解析の結果、60 歳以上の不眠症患者に対して睡眠薬は、睡眠の質、総睡眠時間、夜ピンでみられるような副作用が生じにくい可能性がある［14］。

間中途覚醒回数などに効果を認める。ただし効果の大きさは比較的小さい［5］。睡眠薬の種類

なお、認知症の睡眠障害に対して薬物療法のエビデンスは乏しい。認知機能の悪化をきは、バルビツール系、ベンゾジアゼピン受容体作動薬（ベンゾジアゼピン系、非ベンゾジア

たすリスクがあり、ベンゾジアゼピン系薬剤の投与には慎重さが求められる。抑肝散やトゼピン系）、メラトニン受容体作動薬に大別される。このうちバルビツール系薬物（ペント

ラゾドンの効果が報告されている［15，16］。

バルビタール：ラボナ ®、アモバルビタール：イソミタール ®、バルビタール：バルビター

Ⅲル ）は、ふらつきなどの副作用が出やすく、また中止によって痙攣などの離脱症状が誘発されやすいため、現在ほとんど使用されない。使用を控えるべき薬物にも挙げられている［1］。
現在、ベンゾジアゼピン受容体作動薬が最も用いられている。ベンゾジアゼピン受容体作動薬には、ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系薬物がある。ベンゾジアゼピン系薬
ゼパム（ダルメート ®、インスミン ®、ベノジール ®）の使用は控えるべき薬剤とされる［1］。同様にハロキサゾラム（ソメリン ®）も長時間作用のため、慎重に投与すべきである。クワゼパ
ム（ドラール®）は、ω1選択性が高いため筋弛緩作用が弱く、高齢者の不眠症に有効との報告があるが、やはり長時間作用型薬物であることから、慎重に投与すべき薬剤である。一方、短時間作用型であってもトリアゾラム（ハルシオン ®）は、服用時の健忘や遅延再生の障害が認められるため、慎重に投与すべき薬剤である。ベンゾジアゼピン系薬物のなかでは、短時間作用型で、しかも直接グルクロン酸抱合されるために、代謝が加齢による影響を受けにくいロルメタゼパム（ロラメット®、エバミール®：0.5〜 1mg）の効果が報告されている［6］。
また、睡眠衛生指導の単独実施に比較して、ロルメタゼパムを併用したほうが有効との報告がある［7］。
非ベンゾジアゼピン系薬剤には、ゾルピデム（マイスリー ®：5mg）、ゾピクロン（アモバン®：
5〜 7.5mg）、エスゾピクロン（ルネスタ ®：1〜 2mg）があるが、いずれもω 1 受容体に選択性が高いことから筋弛緩作用が弱い。短時間作用型のゾルピデムやゾピクロンは高齢者に対する効果が示されている。エスゾピクロンはゾピクロンの光学活性体である。エスゾピク
ロンについても、高齢者の不眠症に対する効果や忍容性が報告されている［8］。
睡眠薬投与により、認知機能の悪化、転倒、骨折など精神運動活動の低下、日中の倦怠感、
26

引用文献［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Kang DY, Park S, Rhee CW, et al: Zolpidem use and risk of fracture in elderly insomnia patients.
J Prev Med Public Health 2012; 45（4）: 219-26［3］Montgomery P, Dennis J: Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged
60+. Cochrane Database Syst Rev 2003（1）: CD003161.
［4］Morin CM, Colecchi C, Stone J, et al: Behavioral and pharmacological therapies for late-life
insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281（11）: 991-9.
［5］Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, et al: Sedative hypnotics in older people with insomnia: metaanalysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331（7526）: 1169.
［6］Richards HH, Valle-Jones CJ: A double-blind comparison of two lormetazepam doses in elderly
insomniacs. Curr Med Res Opin 1988; 11（1）: 48-55.
［7］Vanna M, Rubiera M, Onor ML, et al: Role of lormetazepam in the treatment of insomnia in theelderly. Clin Drug Investig 2007; 27（5）: 325-32.
［8］Ancoli-Israel S, Krystal AD, McCall WV, et al: A 12-week, randomized, double-blind, placebocontrolled study evaluating the effect of eszopiclone 2 mg on sleep/wake function in older adults
with primary and comorbid insomnia. Sleep 2010; 33（2）: 225-34.
［9］Berry SD, Lee Y, Cai S, et al: Nonbenzodiazepine sleep medication use and hip fractures innursing home residents. JAMA Surg 2013; 173（9）: 754-61.
［10］Vozoris NT: Do benzodiazepines contribute to respiratory problems?. Expert Rev Respir Med
2014;8（6）: 661-3.
［11］Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C: Drug-induced glaucomas: mechanism and management.
Drug Saf 2003; 26（11）: 749-67.
［12］Liu J, Wang LN: Ramelteon in the treatment of chronic insomnia: systematic review and metaanalysis. Int J Clin Pract 2012; 66（9）: 867-73.
［13］武田薬品工業株式会社 : ロゼレム錠 医薬品インタビューフォーム（第 4 版）. 2011 年 7 月改訂 . Available at
http://qws-data.qlife.jp/meds/interview/1190016F1024/（参照2014-12-16）［14］Citrome L: Suvorexant for insomnia: a systematic review of the efficacy and safety profile for1 精神疾患物には日中の眠気や精神活動の低下、転倒などのリスクがあり、特に長時間作用型のフルラ

領域別指針

®

27

this newly approved hypnotic - what is the number needed to treat, number needed to harm andlikelihood to be helped or harmed? Int J Clin Pract 2014; 68（12）: 1429-41.
［15］Shinno H, Inami Y, Inagaki T, et al: Effect of Yi-Gan San on psychiatric symptoms and sleep
structure at patients with behavioral and psychological symptoms of dementia. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32（3）: 881-5.
［16］McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL: Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer's
disease. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD009178.

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬物
（クラス
または
一般名）

代表的な商品名

抗うつ薬
全般

対象となる
主な
患者群
副作用・理由

エビデンス
の質と
推奨度

参考にした
ガイド
ライン
または文献

てんかん
発作

発作の閾値
を下げる

ルジオミールは禁忌。発作が頻発する例では抗うつ薬の使用を控える

エビデン
スの質：
中
推奨度：
強

［1］

緑内障

緑内障の悪
化

ルジオミールは禁忌。それ以外の抗うつ薬を慎重に使用しながら、眼圧の上昇に常に注意
する

エビデン
スの質：
低
推奨度：
強

［2］

心血管疾
患

心血管疾患
の悪化

三 環 系 抗 う つ 薬、
ルジオミールは心筋梗塞回復初期には禁忌。三環系抗う つ 薬 は QT 延 長症候群に禁忌

エビデン
スの質：
中
推奨度：
強

［1］

うつ病
【サマリー】
1

Ⅲ

トリプタノール、
ルジオミール、
トレドミン、
レスリン

前立腺肥
大症

抗コリン作
用やノルア
ドレナリン
再取り込み
阻害作用に
より症状悪
化・ 尿 閉 のリスク

三 環 系 抗 う つ 薬、
ルジオミール、ト
レドミンは排尿障
害がある男性患者には可能な限り使用を控える。それ以外の薬剤を慎重
に用いる

エビデン
スの質：
低
推奨度：
強

［3］

三環系抗
うつ薬

トリプタノール、
アナフラニール、
トフラニール
など

すべての
高齢者

認知機能低
下
便秘、口渇、
誤嚥性肺炎
排尿障害悪
化、尿閉

可能な限り使用を控える
代 替 薬：S S R I、
SNRI、 ミ ル タ ザ
ピン

エビデン
スの質：
高
推奨度：
強

［1］
［4］
［5］
［6］
［7］

スルピリ
ド

ドグマチール、
ミラドール、
アビリッド

すべての
高齢者

錐体外路症
状

可能な限り使用を控える。使用する場 合 に は 50mg/
日以下に。褐色細胞腫にスルピリドは使用禁忌
代 替 薬：S S R I、
SNRI、 ミ ル タ ザ
ピン

エビデン
スの質：
低
推奨度：
強

［8］

3

4

1 精神疾患

抗うつ薬（SSRI を
除く）

領域別指針

2

28

推奨される使用法

29

か、メタ解析においても同様のことが示されている［14］。以上の結果から、これまでのガイドライン［1］でも指摘されているように、高齢のうつ病患者に対して、三環系抗うつ薬の使用
高齢者はうつ病のリスクが増加する。海外文献を含めた 16 の報告から、55 歳以上におけは控えるべきであろう。このほか、痙攣、緑内障、前立腺肥大による排尿障害などの身体る地域住民の大うつ病の頻度は 2% 前後（0.4 〜 10 ％）、気分変調性障害や抑うつ神経などの症状がある場合、多くの抗うつ薬が慎重投与となり、なかには使用禁忌のものがあるので軽症のうつ状態は 10% 前後（2.4 〜 14.8 ％）と報告されている 。高齢者のうつ病は、病因が注意する。また抗うつ薬の使用が転倒リスクになることが報告されている［15，16］が、転倒リ多因的であり、脳の老化、脳血管障害、脳由来神経栄養因子（brain-derived neurotrophic

スクは三環系よりも SSRI、SNRI、その他の抗うつ薬（ミルタザピン , トラゾドンなど）のほ

factor；BDNF）の低下などの生物学的要因や、配偶者、友人、健康、地位、経済力などのうが高いとする報告［3］がある。したがって比較的安全と考えられている SSRI だが、高齢者喪失体験、社会的孤立、介護負担など心理、社会面の要因がさまざまに組み合わさり出現に用いる際には、転倒・骨折にも注意が必要である。またSSRI は、薬剤代謝酵素チトクローすることが多い。したがって高齢者のうつ病の治療には、心理社会的要因への対応が重要

ム P450 を強く阻害する場合があり、併用禁忌の薬剤も挙げられている。高齢者は多剤が併である。高齢者のうつ病に対しても抗うつ薬の有効性が示されている。なお、うつ状態と用されていることが多いため、SSRI の使用に当たっては併用薬にも注意が必要である。

［9］

いっても、単極性のうつ病ではなく、過去に躁状態の既往がある双極性障害の場合がある。

食欲不振がみられるうつ状態の患者に、しばしばスルピリドが使用された。しかし、ス

双極性障害の場合、通常の単極性うつ病と薬物療法の進め方が異なり、注意が必要である。

ルピリドはパーキンソン症状や遅発性ジスキネジアなどの錐体外路症状発現のリスクがあ

また、高齢者のうつ病では認知症との鑑別困難な場合が少なくない。一見認知症と思える

り、使用はできる限り控えるべきである。もし使用する場合、少量を短期間の使用にとどような病像を呈したり（仮性認知症）、認知症の前駆状態であることが少なくない。特に、める。

レビー小体型認知症はうつ状態で発症することが多く、抗うつ薬で予期せぬ副作用が現れることがあるため注意する。
抗うつ薬の種類は、三環系抗うつ薬（イミプラミン：トフラニール ®、クロミプラミン：®

リン：ルジオミール ®、ミアンセリン：テトラミド ®、セチプリン：テシプール ®）、選択的
セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI、フルボキサミン：デプロメール ®、ルボックス ®、パロ
キセチン：パキシル ®、サートラリン：ジェイゾロフト ®、エスシタロプラム：レクサプロ ®
ミン ®、デュロキセチン：サインバルタ ® など）、モノアミン酸化酵素（MAO）阻害薬（セレギニン ®）、その他の抗うつ薬（トラゾドン：レスリン ®、ミルタザピン：レメロン ®、リフレッ
クス ® など）と多岐にわたる。このうち高齢者に対しては、三環系抗うつ薬、SSRI、SNRI、
トラゾドン、ミアンセリン、ミルタザピンなどの効果が報告されている。
うつ病に対する薬物療法については、55 歳以上のうつ病に対する RCT のメタ解析から、抗うつ薬はプラセボに比較して有意な効果を認めた（RR ＝ 1.304、95 ％ CI：1.l50 − 1.479、［10］。ただしこの報告では、65歳以上（平均年齢73.5±3.0歳）の6つのRCT のメタ解
p ＜0.001）

析では、抗うつ薬とプラセボの効果に有意差はみられていない［9］。高齢者のうつ病では、対照群の改善率が高いことが一因といえる。また、55 歳以上のうつ病治療に関するメタ解析の結果、抗うつ薬の寛解率（OR：1.36、95％ CI：1.07−1.73）はプラセボと比較して有意差を認めるが［11］、三環系、SSRI、その他の抗うつ薬のグループに分けてプラセボと比較した場合、寛解率に有意な差はみられなかった。またSSRI とSNRI、三環系の比較では、効果に違いはないことが報告されている［12］。
一方、副作用をみると、三環系抗うつ薬は、SSRI と比較して抗コリン症状や、眠気、めまい等が SSRI に比較して高率でみられ、副作用による中止率も SSRI と比較して三環系抗うつ薬のほうが有意に多いと報告されている。パロキセチンとクロミプラミンの比較［13］のほ30［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C: Drug-induced glaucomas: mechanism and management.
Drug Saf 2003; 26（11）: 749-67.
［3］Verhamme KM, Sturkenboom MC, Stricker BH, et al: Drug-induced urinary retention: incidence,
management and prevention. Drug Saf 2008; 31（5）: 373-88.
［4］Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al: Risk factors for chronic constipation based on a generalpractice sample. 2003; 98（5）: 1107-11.
［5］O'Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al: STOPP & START criteria: A new approach to detecting
potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010; 1: 445-51.
［6］Thompson S, Herrmann N, Rapoport MJ, et al: Efficacy and safety of antidepressants fortreatment of depression in Alzheimer's disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry 2007; 52（4）:248-55.
［7］Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al: Risk factors for adverse drug events among nursing homeresidents. Arch Intern Med 2001; 161（13）: 1629-34.
［8］アステラス製薬株式会社: ドグマチールカプセル,ドグマチール錠,ドグマチール細粒 医薬品インタビューフォー
ム（第 11 版）. 2014 年 4 月改訂 . Available at http://www.info.pmda.go.jp/go/interview/3/800126_11
79016F1124_3_1F（参照2014-12-16）［9］日高 真 , 水上勝義 , 朝田 隆【痴呆患者と患者家族:
今日からできる支援を考える】痴呆の予後に影響を与える
要因 . JIM: Journal of Integrated Medicine 2002; 12（3）: 213-5.
［10］Tedeschini E, Levkovitz Y, Iovieno N, et al: Efficacy of antidepressants for late-life depression: ameta-analysis and meta-regression of placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry
2011; 72（12）: 1660-8.
［11］Kok RM, Nolen WA, Heeren TJ: Efficacy of treatment in older depressed patients: a systematic
review and meta-analysis of double-blind randomized controlled trials with antidepressants. J
Affect Disord 2012; 141（2-3）: 103-15.
［12］Mukai Y, Tampi RR: Treatment of depression in the elderly: a review of the recent literature on
the efficacy of single-versus dual-action antidepressants. Clin Ther 2009; 31（5）: 945-61.
［13］Limosin F, Samuelian J-C, Rouillon F: Multicenter double-blind study of the efficacy of paroxetine
versus clomipramine in elderly patients with major depression. Journal of Aging andPharmacotherapy 2007; 13（2）: 7-19.

1 精神疾患など）、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）（ミルナシプラン：トレド

Ⅲ

引用文献

領域別指針

アナフラニール 、アミトリプチリン：トリプタノール など）、四環系抗うつ薬（マプロチ®

31

［14］Wilson K, Mottram P: A comparison of side effects of selective serotonin reuptake inhibitors andtricyclic antidepressants in older depressed patients: a meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry
2004; 19（8）: 754-62.
［15］Hartikainen S, Lonnroos E, Louhivuori K: Medication as a risk factor for falls: critical systematic
review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62（10）: 1172-81.
［16］Oderda LH, Young JR, Asche CV, et al: Psychotropic-related hip fractures: meta-analysis of firstgeneration and second-generation antidepressant and antipsychotic drugs. Ann Pharmacother2012; 46（7-8）: 917-28.

Ⅲ
領域別指針
1 精神疾患32

33

Ⅲ 領域別指針2

神経疾患

パーキンソン病薬
1

2

5

参考にした
ガイド
ライン
または文献

対象となる
患者群

主な
副作用・理由

推奨される
使用法

パーキンソ
ン病治療薬
（トリヘキ
シフェニジ
ル、ピペリ
デン）

アーテン、
トレミン、
アキネトン

すべての高
齢者

認知機能低下
せん妄
過鎮静
口渇
便秘

可能な限り使
用を控える
代替薬：L- ド
パ

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［1］
［2］
［3］
［4］

制吐薬（メ
トクロプラ
ミド、プロ
クロルプラ
マイド、プ
ロメタジ
ン）

プリンペラン、 すべての高テルペラン、 齢者
ベラプリン、
ノバミン、
ピレチア、
ヒベルナ

ドパミン受容体遮断作用によりパーキンソン症状を出現・悪化
しやすい

可能な限り使
用を控える

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［1］

抗精神病薬
（クエチア
ピンを除
く）

セロクエル以外

ドパミン受容体遮断作用によりパーキンソン症状を出現・悪化
しやすい

可能な限り使用を控える
ブチロフェノン系（セレネースなど）
は禁忌

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［1］

パーキンソ
ン病

Ⅲ

2

スタート：強く推奨される薬剤もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）
L - ドパ（DCI 配合
剤）

34

エビデンス
の質と
推奨度

代表的な
商品名

神経疾患

4

薬剤
（クラス
または
一般名）

領域別指針

3

ストップ：中止を考慮するべき薬剤もしくは使用法のリスト

代表的な商品名

推奨される
使用法

ネオドパストン、1 日量
メネシット
150mg かイーシー・ドパール、 ら開始し、ネオドパゾール、
悪心・嘔吐
マドパー
などを観察
しながら増
量し至適用
量にする

注意事項

エビデンス
の質と
推奨度

運動合併症（ウェアリング エ ビ デ ン ス
オフ、ジスキネジア、on- の質：中off）の発生が用量依存的 推奨度：強に誘発されるため注意する
急な中断により、悪性症
候群が誘発されることがあり注意する
閉塞隅角緑内障では禁忌

参考にした
ガイド
ライン
または文献
［5］

35

合併症や認知症の頻度が高まったりすることはないため、診断が確定したらドパミン補充
治療の導入を遅らせないことが大原則である［16］。非高齢者と比較して、高齢者では運動症
神経領域では、認知症とパーキンソン病に焦点を当ててレビューを行った。いずれも高状の進行が早い傾向があり、またジスキネジアを生じる率が低いことから、高齢者や認知齢者においては、その薬物療法が何らかの有害事象につながるリスクが高く、取り上げる

機能障害・精神症状を合併する患者では、L- ドパ（特に末梢性ドパ脱炭酸酵素阻害薬配合剤

必要性が高いと判断した。

（decarboxylase inhibitor ; DCI）との合剤：メネシット®、ネオドパストン®、イーシー・ドパー

高齢者では、薬剤性パーキンソニズムの可能性を考慮することが重要である。薬剤性パー

ル ®、マドパー ®、ネオドパゾール ®）から開始することが推奨される［17］。これは、ドパミン

キンソニズムは、60 ％が薬剤を服用開始後 1 カ月以内に、90 ％は 3 カ月以内に発症し、数日受容体刺激薬の有害事象である日中過眠、突発的睡眠、幻覚・妄想などが高齢者ではしばないし数週単位で急速に進行するのが特徴である。パーキンソニズムが急激に悪化した場

しば問題となることが理由とされる［18］。悪心・嘔吐など有害事象の有無を観察しながら増合には、薬剤性パーキンソニズムの出現・合併を疑う必要がある。症状の特徴として静止量し至適用量を模索する。

時振戦が少ないこと、左右差が少ないことが挙げられるが、臨床症状のみで薬剤性か否かを判断するのは困難である。

パーキンソニズムを出現・悪化させうる薬剤として最も多いのは抗精神病薬である。フェに用いられる薬剤のほとんどはドパミン刺激薬であり、幻覚・妄想を生じる可能性がある。

ノチアジン系、ブチロフェノン系、ベンザミド系などの定型抗精神病薬はいずれも強いドパ

・アマンタジン（シン
幻覚・妄想症状は、抗コリン薬（アキネトン®、アーテン®、パーキン®）

ミン受容体遮断作用がある。一方、クエチアピンなどの非定型抗精神病薬は錐体外路症状が・セレギリン（エフピー ®）・ドパミン受容体刺激薬（非麦角系：ビ・シフロール ®、メトレル ®）

出にくいことが特徴であるが、大量投与や高齢者、認知症を有する患者では錐体外路症状がミラペックス LA®、レキップ ®、レキップ CR®、ドミン ®、アポカイン ®、麦角系：パーロデ

出現することがまれではない。非定型抗精神病薬の中では、リスペリドン＞オランザピン＞

・エンタカポン（コムタン ®）・ゾニザミド（トレリーフ ®）ル ®、ペルマックス ®、カバサール ®）クエチアピン＞クロザピン（低用量ではオランザピン＞リスペリドン）の順で錐体外路症状がの順に生じやすい。発生した幻覚・妄想に対して何らかの行動を起こしてしまう場合、直出現しやすいとされている。パーキンソン病の幻覚、妄想に対しては、クエチアピン 12.5mg

近に加えた薬剤の影響を考察したうえで、この順に薬剤量を調整する 。近年、貼付剤（ロ～ 25mg/ 日程度であれば、ほとんどパーキンソニズムを悪化させることなく精神症状を改善

チゴチン：ニュープロパッチ ®）やドパミン刺激を介さない治療薬（アデノシンA2 受容体拮抗しうる［8 〜 10］。ただし、レビー小体型認知症においては、非定型抗精神病薬においても、定型薬：ノウリアスト ®）など新たな薬剤が利用可能となっているが、高齢者でどう用いるべき抗精神病薬と同様の反応が生じる可能性があることに注意が必要である［11，12］。

かいまだ十分なエビデンスがない。MAOB 阻害薬（セレギリン）はトラゾドン以外の抗うつ腎機能が低下している場合、腎排泄であるアマンタジンとプラミペキソールは用量の調整

慢性的に投与され、薬剤性パーキンソニズムを誘発、もしくはパーキンソン病が悪化してを考慮する［5］。

いる患者がしばしばみられる。ベンザミド系の薬剤のうち、ドンペリドンは脳内移行がきコリンエステラーゼ（ChE）阻害薬は、錐体外路障害のある患者では線条体のコリン系神

わめて低いため、パーキンソニズムの発現・増悪頻度はきわめて低く、制吐目的での食前経を亢進することにより、運動症状を誘発または増悪する可能性が否定できない。パーキ投与が代替として考えられる。ただし高齢者では重篤な副作用の報告もあるため漫然と投ンソン病認知症（PDD）、レビー小体型認知症（DLB）、パーキンソン病における認知機能障

与することは控えるべきである［13］。

害（CIND-PD）に対するChE阻害薬の有効性、安全性および忍容性を評価するシステマティッ

これらのほか、Ca チャネル遮断薬、抗不整脈薬は、パーキンソニズム発生頻度は低いがクレビューが報告されている［19］。ChE 阻害薬投与の有効性は、PDD については全般的な評

高齢者でよく使用される薬剤であるので注意が必要である［14，15］。機序は明らかではないが、価・認知機能・行動障害・日常生活動作について認められるものの、DLB や CIND-PD に対抗がん剤の一部（シクロホスファミド、シクロスポリン、シタラビンなど）、ヒスタミン H2する効果は不明とされている。安全性・忍容性については、ChE 阻害薬の投与を受けた患受容体拮抗薬（ファモチジン、シメチジン）によるパーキンソニズムの報告がある 。

者の方が有害事象を経験する傾向が強く、脱落しがちとされている。有害事象は、リバス

薬剤性パーキンソニズムの治療としては、原因薬剤の中止が原則である。精神症状など

チグミンを服用した患者で多くみられ、ドネペジルを服用した患者では差がなかったとさにより中止困難な場合、できるだけ非定型抗精神病薬に変更を考慮する。向精神薬以外はれている。パーキンソン病の症状として、特に振戦が投与群では多く報告されているものの、

ドパミン受容体占有時間の持続は短いので原因薬剤の中止のみで治療可能であるが、症状

UPDRS（総合および運動機能）スコアに対して有意な影響は与えていない。また投与群のほの改善が遅い場合は、L- ドパでの治療を考慮する 。

うがプラセボ群より死亡例が少なかったと報告されている［19］。

パーキンソン病の運動症状に対する早期治療は症状の程度、日常生活の不自由さ、職業

ChE 阻 害 薬 の う ち、 ド ネ ペ ジ ル 塩 酸 塩 は、 唯 一 国 内 で DLB の 適 応 を 取 得 し て い る。

を勘案して開始するが、薬物療法を早期に開始することによって死亡率を上げたり、運動

probable DLB 患者142例を対象としたドネペジル塩酸塩の臨床第3相試験の治験期24週まで

2

神経疾患

薬としても用いられるものがあり注意が必要である。また制吐目的にメトクロプラミドを領域別指針

薬との併用は禁忌であり、抗うつ薬の開始はセレギリン中止後 14 日以上空ける必要がある。

［5］

Ⅲ

［5］

ベンザミド系では、スルピリドのように向精神薬として以外に、胃腸機能調整薬や制吐

［5］

36

ドパミン補充療法の導入がすでに一定期間行われている進行期では、運動合併症（症状の日内変動・不随意運動など）の対処が主となる。症状の日内変動（特にウェアリングオフ）

［6，7］

37

の有害事象および副作用の発現率は 5mg 群、10mg 群の投与群間で大きな違いは認められていない。パーキンソン症状の発現率は5mg 群4.3％（2/47例）、10mg 群10.2％（5/49例）であっ

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD006504.
DOI:10.1002/14651858.CD006504.pub2.
［20］アリセプト承認時審査資料（http://www.info.pmda.go.jp/shinyaku/P201400140/index.html）

たが、両群ともに UPDRS part Ⅲによる運動障害スコアの増加は見られていない。治験期
24 週以降のオープンラベル長期投与試験（全被験者に 10mg を投与）におけるパーキンソン症状に関する有害事象は12.5％（12/96例）で、いずれも軽度または中等度、かつ非重篤であったと報告されている。また、長期投与に伴い UPDRS part Ⅲが経時的に増加する傾向はみられていない。ただし、UPDRS part Ⅲのベースライン点数が高い集団で、本事象の発現率が高い傾向が認められている。また抗パーキンソン病薬を併用する部分集団で、本事象の発現率がやや高く、UPDRS part Ⅲもわずかに増加する傾向がみられている［20］。

引用文献［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60（4）:616-31.
［2］大類 孝：高齢者薬物療法のエビデンスと注意点 . 老年症候群の治療薬と薬剤起因性老年症候群 誤嚥性肺炎 .
月刊レジデント 2009;2（12）:50-5.
［3］Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al: Risk factors for chronic constipation based on a generalpracticesample. 2003;98（5）:1107-11.
［4］O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al：STOPP & START criteria: A new approach to detecting
potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010;1:445-51.
［5］「パーキンソン病治療ガイドライン」作成委員会編： パーキンソン病治療ガイドライン 2011. 医学書院 , 東京 ,2011.
［6］Chaudhuri KR, Nott J: Drug-Induced Parkinsonism. In: Sethi KD editors. Drug-Induced Movement
Disorders. New York: Marcel Dekker, Inc. 2004:61-76.
［7］森 秀生 , 水野美邦：薬剤副作用としてのパーキンソニズム . 薬剤性パーキンソニズムとパーキンソン病 総論的に. 医薬ジャーナル 2004;40（1）:69-72.
［8］中塚晶子 , 野元正弘：薬剤副作用としてのパーキンソニズム . 各種薬剤の副作用としてのパーキンソニズムその成因 , 特徴ならびに対応 フェノチアジン系抗精神病薬 . 医薬ジャーナル 2004;40（1）:73-7.
［9］山本光利 , 氏家寛：薬剤副作用としてのパーキンソニズム . 各種薬剤の副作用としてのパーキンソニズムその成因 , 特徴ならびに対応 ブチロフェノン系抗精神病薬 . 医薬ジャーナル 2004;40（1）:79-84.
［10］村田美穂： 薬剤副作用としてのパーキンソニズム . 各種薬剤の副作用としてのパーキンソニズムその成因 , 特徴
ならびに対応 その他の抗精神病薬 非定型抗精神病薬 . 医薬ジャーナル 2004;40（1）:91-4.
［11］Burke WJ, Pfeiffer RF, McComb RD: Neuroleptic sensitivity to clozapine in dementia with Lewy
bodies. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10（2）:227-9.
［12］Aarsland D, Perry R, Larsen JP, et al: Neuroleptic sensitivity in Parkinson's disease andparkinsonian dementias. J Clin Psychiatry 2005;66（5）:633-7.
［13］長谷川一子：薬剤副作用としてのパーキンソニズム . 各種薬剤の副作用としてのパーキンソニズム その成因 ,特徴ならびに対応 ベンズアミド系抗精神病薬 胃腸機能調整薬 , 制吐薬などに属する薬物も含む . 医薬ジャーナ
ル 2004;40（1）:85-90.
［14］内藤 寛 , 葛原茂樹：薬剤副作用としてのパーキンソニズム . 各種薬剤の副作用としてのパーキンソニズム その成因 , 特徴ならびに対応 カルシウム拮抗薬 . 医薬ジャーナル 2004;40（1）:95-100.
［15］山本悌司：薬剤副作用としてのパーキンソニズム . 各種薬剤の副作用としてのパーキンソニズムその成因 , 特徴
ならびに対応 中枢・末梢性交感神経抑制型降圧薬（レセルピン , メチルドパ）. 医薬ジャーナル 2004;40（1）:101-4.
［16］Fahn S, Oakes D, Soulson L. et al: Levodopa and the progression of Parkinson’s disease. N Engl
J Med 2004;351:2498-508.
［17］Goetz CG, Poewe W, Rascol O, et al: Evidence-based medical review update: pharmacologicalandsurgical treatment of Parkinson’s disease; 2001-2004. Mov Disord 2005;20:523-39.
［18］Stowe R L, Ives N J, Clarke C, et al: Dopamine agonist therapy in early Parkinson's disease.
Cochrane Database Syst Rev 2008（2）:CD006564.
［19］Rolinski M, Fox C, Maidment I, McShane R: Cholinesterase inhibitors for dementia with
Lewybodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease.

領域別指針
2

神経疾患

38

Ⅲ

39

Ⅲ 領域別指針

3

呼吸器疾患

慢性閉塞性肺疾患（COPD）
検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
pneumonia、COPD、aspiration、prevention、non-smoking、drug therapy、adverse event

ストップ：中止を考慮するべき薬剤もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）

代表的な商品名

［1］
［2］

エビデン
スの質：
高
推奨度：
強

［2］
［3］
［4］

経口ステロイ プレドニゾロン、 慢性安定期の 呼吸筋の筋力低 使 用 す べ き エビデンド薬
メドロール、
COPD 患者
下および呼吸不 でない
スの質：
リンデロン、
全の助長
増 悪 時、 Ⅲ 高
消化性潰瘍の発 期 以 上 の 症 推奨度：
生例や入院管 強理が必要な
患 者 で は、
プレドニゾ
ロン 40mg/
日 を5 日 間
投与が勧め
られる

［2］
［5］
［6］

吸入ステロイ アドエア
ド / 長時間作
用性β2 刺激薬配合薬

肺炎を繰り返 肺炎のリスクを 病 期 分 類 のすCOPD患者 高める可能性
Ⅲ期以上で
増悪を繰り
返す患者に
おいて使用
を考慮する

エビデン
スの質：
不十分
推奨度：
弱

［2］
［7］

テオフィリン ユニフィル、
テオドール

痙攣、不整脈 高齢者では薬物 血 中 濃 度 のの既往歴を有 代謝が低下して モ ニ タ リ ン
する高齢者
おり痙攣、不整 グ が 勧 め ら脈などの中毒を れる
生じやすい

エビデン
スの質：
不十分
推奨度：
強

［2］

テルシガン、
閉塞隅角緑内 緑内障の悪化も 長時間作用
チオトロピウム、 障もしくは前 しくは尿閉およ 性β2 刺激薬
グリコピロニウ
立腺肥大等に び下部尿路症状 （LABA）を選択する
ム
よる排尿障害合併 COPD
患者

40

すべての高齢 呼吸器疾患の悪 原 則 と し て者
化、徐脈性不整 使用しない
脈の出現
代 替 薬： β1
選択性の高
い薬剤

Ⅲ

3

呼吸器疾患

3

推奨される
使用法

領域別指針

2

主な副作用・
理由

エビデン
スの質：
高
推奨度：
強

吸入抗コリン薬（SAMA、LAMA）

非選択的β遮 インデラール、
断薬
ミケラン、
サンドノーム

1

対象となる
患者群

参考にし
エビデン たガイド
スの質と ライン
推奨度
または
文献

41

スタート：強く推奨される薬剤もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）
インフルエンザワクチン

肺炎球菌ワクチン

代表的な商品名

推奨される
使用法

意する。
エビデンス
の質と
推奨度

注意事項

参考にした
ガイド
ライン
または文献

インフルエンザ
HA ワクチン、
フルービック
HA

高齢者での接種が勧められる
特に、呼吸・循環系の基礎疾患を有する者に勧められる

本剤成分によるア エビデンス ［2］ナフィラキシー既 の質：高［8］
往歴を有する患者 推奨度：強では禁忌

ニューモバック
ス NP、
プレべナー 13

高齢者での接種が勧められる
特に、呼吸・循環系の基礎疾患を有する者に勧められる

副作用として局所 エビデンス ［2］の発赤、腫脹など の質：高再接種時に反応が 推奨度：強強く出る可能性があり注意するICS は、COPD の病期分類のⅢ期以上で増悪を繰り返す患者において増悪頻度を減少させ QOL の悪化抑制することが期待され［2］、気管支拡張薬に併用（上乗せ）して用いられる。
わが国では現在、ICS 単剤での適用を有していないため、（配合薬の無い LAMA との併用はしづらく）保険適用である ICS/LABA 配合薬として用いられる。近年注目されている高齢
COPD 患者に多い喘息合併 COPD（Asthma-COPD Overlap Syndrome；ACOS）では特に推奨される。ICS/LABA 配合薬には、増悪の抑制ならびに呼吸機能の低下抑制効果が確認されているが、いくつかの研究で吸入ステロイド剤による肺炎リスクの上昇が報告されており、使用後の肺炎の増加に注意が必要である［7］。吸入ステロイド剤の副作用としての嗄声、
口腔カンジダ症、咳嗽は合剤でも認められ、うがいの励行は重要である。
テオフィリン製剤は、気管支拡張作用のほかに呼吸筋の増強効果もあり COPD での使用が勧められるが、血中濃度の治療域と中毒域が近接しており使用に当たり注意が必要である。副作用としての消化器症状（嘔気）は治療域でも生じうるが、中毒域では嘔気に加え、頭痛、不眠、頻脈、痙攣、不整脈等の重篤な症状が出現しうる。特に、高齢者では薬物代謝が低下しており中毒を生じやすいので、血中濃度をモニタリングしながらの使用が勧め

呼吸器領域においては COPD（Chronic Obstructive Pulmonary Disease；慢性閉塞性肺疾られる［2］。
経口ステロイド剤に関して、慢性安定期の COPD 患者において有益性はなく、呼吸筋のびに肺炎はいずれも加齢とともに罹患率および死亡率が上昇し、超高齢社会が進むわが国

筋力や機能を低下させ呼吸不全を助長したり消化性潰瘍の発生を高めるため使用すべきでで今後益々問題となる代表的疾患だからである。COPD の治療においては薬物療法が中心ない［2］。COPD 増悪時にはⅡ期以下の症例で低酸素血症が出現した場合およびⅢ期以上の症となりかつ長期にわたるため、高齢者の特性を踏まえた戦略が重要である。本項では、レ

例では使用を考慮すべきであるが、なるべく短期の使用にとどめる。最近、米国の National

ビューの結果を踏まえつつ高齢者における薬物療法上の留意点について述べたい。

Emphysema Treatment Trial のデータ解析で、慢性安定期の経口ステロイド剤の投与が死

激薬（LABA）、吸入ステロイド（ICS）/LABA 配合薬、徐放性テオフィリンが用いられる。

亡リスクを高めることが報告された［5］。
心房細動、心不全および虚血性心疾患合併 COPD 患者ではβブロッカーが投与されるこ

LAMA は、息切れが強く QOL の低下したもしくは増悪を繰り返す COPD 患者に有効でとがあるが、非選択性βブロッカーは気管支の攣縮を引き起こし徐脈にすることが知られ

COPD 治療の第一選択薬として推奨されている。LAMA は閉塞隅角緑内障の患者では禁忌ており投与を控えるべきである［2］。推奨される代替薬は選択的β 1 ブロッカーで、呼吸機能であるが、開放隅角緑内障の患者では投与可能なので使用前に眼科受診が奨められる［2］。ま

上一秒量の低下は少ないことが明らかにされている［2，11］。

た、前立腺肥大症の患者では時に排尿困難を助長する可能性があるので注意して使用する。

マクロライド系薬には COPD 患者における好中球性気道炎症を抑える効果および気道分

2012 年改訂された BEERS CRITERIA では、下部尿路症状および前立腺肥大症を有する患泌抑制効果が確認されており、急性増悪の予防薬として期待される［2，12，13］。しかし、マク者においては尿閉をきたす可能性があることから、抗コリン薬は Potentially Inappropriate

ロライド系薬には心電図上 QT 延長から不整脈を引き起こすことも知られ、特に高齢者ではMedication Use のカテゴリーにリストアップされた［1］。他に、以前抗コリン薬のチオト

多病、多薬から薬物相互作用の頻度が高いため使用には注意が必要である。また、非結核

ロピウムのソフトミスト製剤が心血管イベントの増加をもたらす可能性が指摘されたが、性抗酸菌症の場合にはマクロライド単剤投与となり耐性化を誘導する危険性があり、投与2013 年 10 月に発表された大規模比較試験（TIOSPIR trial）で否定され吸入用カプセル同様に前に喀痰検査等で肺非結核性抗酸菌症を否定しておく。

安全性が確認された 。LAMA のその他の副作用として時に口渇が認められる。
［9］65 歳以上に対するインフルエンザワクチンの接種は、COPD の増悪頻度を有意に抑制し、LABA も LAMA 同様に COPD 治療の第一選択薬として推奨されている。特に、インダカ

インフルエンザや肺炎による入院を30％ 減少させ、死亡率を50％ 減らすことが確認されてテロールは 1 日 1 回の吸入で済むためアドヒアランスの低下した COPD 患者での使用が推奨

おり、すべての COPD 患者で接種が勧められる［2，8］。また、肺炎球菌ワクチンも高齢 COPDされる。β2 刺激薬共通の副作用として頻脈、手指の振戦、吸入後の酸素濃度の低下、低カ患者の肺炎発症を減らし、65歳未満の患者で対標準1秒量（％ FEV1）が40％ 未満のCOPD 患

リウム血症、睡眠障害などが知られており注意しながら使用する。高血圧、狭心症、甲

［10］

3

呼吸器疾患

安定期 COPD 治療薬として、吸入長時間作用性抗コリン薬（LAMA）、長時間作用性β2 刺

Ⅲ
領域別指針

患）ならびに肺炎の 2 疾患に焦点を当ててレビューを行った。その理由として、COPD なら者の肺炎を減少させ、接種が勧められる［2］。

状腺機能亢進症、糖尿病合併 COPD 患者ではβ2 刺激薬の使用に際し、併存疾患の増悪に注
42

43

引用文献

検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
COPD、aspiration、prevention、non-smoking、drug therapy、Adverse event、ACE-inhibitors、amantadine、cilostazol、swallowing reflex、cough reflex、anti-acid、majortranquilizer、oral-care

1

Ⅲ
領域別指針

［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60（4）:616-31.
［2］日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会編：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイ
ドライン第4版 . メディカルレビュー社 , 東京 ,2013.
［3］Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al：STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START（Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J Clin
Pharmacol Ther 2008;46（2）:72-83.
［4］日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編：高血圧治療ガイドライン2014.ライフ・サイエンス出版 ,東京 , 2014.
［5］Horita N, Miyazawa N, Morita S, et al: Evidence suggesting that oral corticosteroids increasemortality in stable chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2014;15:37.
［6］GOLD2014 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease updated 2014.
［7］Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, et al: Effect of fluticasone propionate/salmeterol（250/50
microg）or salmeterol（50 microg）on COPD exacerbations. Respir Med 2008;102（8）:1099-108.
［8］Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, et al: Effectiveness of influenza vaccine in the communitydwelling elderly. N Engl J Med 2007;357（14）:1373-81.
［9］Wise RA et al: Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in COPD. N Engl J Med
2013;369:1491-501.
［10］Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al: Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta2-agonist
indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax 2010;65（6）:473-9.
［11］［12］Herath SC, Poole P: Prophylactic antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease（COPD）. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD009764.
［13］Restrepo MI, Anzueto A: Macrolide antibiotics for prevention of chronic obstructive pulmonary
disease exacerbations: are we there yet? Am J Respir Crit Care Med 2014;190:1-2.

肺炎

2

呼吸器疾患

3

ストップ：中止を考慮するべき薬剤もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）

代表的な商品名

定型抗精神病 セレネース、薬
コントミン、
ヒルナミン、
など

44

対象となる
患者群
認知症

主な副作用・
理由
錐体外路症状過鎮静
認知機能低下
口渇、便秘
誤嚥性肺炎

推奨される
使用法

参考にし
エビデン たガイド
スの質と ライン
推奨度
または
文献

可能な限り使用を控える
代替薬：抑肝散、非定型抗
精神病薬

エビデン
スの質：
高
推奨度：
強

［1］
［2］
［3］
［4］
［5］
［6］
［7］
［8］
45

パーキンソン病治療薬（トリヘキシフェニジル、
ピペリデン）

鎮痙剤

三環系抗うつ
薬

アーテン、
トレミン、
アキネトン

ブスコパン、
コリオパン、
硫酸アトロピントリプタノール、
アナフラニール、
トフラニール
など

すべての
高齢者

すべての
高齢者

すべての
高齢者

認知機能低下
せん妄
過鎮静
口渇
便秘
排尿症状悪化、尿閉

可能な限り使
用を控える
代替薬：Lドーパ

エビデン
スの質：
中
推奨度：
強

［1］
［4］
［5］

認知機能低下せん妄
便秘
口渇
排尿症状悪化、尿閉

可能な限り使用を控える
使う場合は一時的な使用に
とどめる

エビデン
スの質：
中
推奨度：
強

［1］
［4］
［5］

認知機能低下便秘
口渇
誤嚥性肺炎
排尿症状悪化、尿閉

可能な限り使
用を控える
代替薬：
SSRI、
SNRI、ミル
タザピン

エビデン
スの質：
高
推奨度：
強

［1］
［4］
［5］
［9］
［10］

長期療養型病床群もしくは介護施設からの患者、在宅介護・血管内治療患者のいずれかに発症した肺炎」と定義され、その診断ならびに治療は今後ますます重要になる［21］。NHCAPの治療において重症度ではなく治療区分が採用されており、palliative care も重要である［21］。
NHCAP も含め高齢者の肺炎の大部分が誤嚥性肺炎であるといわれ［22 〜 24］、起炎菌として肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、クレブシエラ、黄色ブドウ球菌（MSSA）、緑膿菌、嫌気性菌などが重要である［20］。治療に際し選択すべき抗菌薬として、これらの菌に有効かつ強力
な抗菌活性を有するβ - ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬、カルバペネム系薬、ニューキノロン系薬もしくはマクロライド系薬の使用が勧められる［20，23，25］。ペニシリン系薬では、造血器、腎、肝障害に注意する。ニューキノロン系薬およびカルバペネム系薬の副作用として痙攣などの中枢神経症状があるが、特に腎機能障害、低アルブミン血症、脳血管障害
および変性疾患を有する高齢者では、血中濃度が上昇しやすく痙攣を起こしやすいので用量を調節する。マクロライド系薬およびニューキノロン系薬では、QT 延長から重篤な不整脈を生じる可能性があり注意して使用する［26］。
高齢者の市中肺炎でも不顕性誤嚥の関与が明らかにされている［11，23，24，27］。不顕性誤嚥は，脳血管障害のなかでも大脳基底核病変を有する人に多く認められる。大脳基底核の障害はスタート：強く推奨される薬剤もしくは使用法のリスト
代表的な商品名ACE 阻害薬

インフルエンザワクチン

心不全
誤嚥性肺炎ハイリス
クの高血圧
（脳血管
障害と肺炎の既往を有する高血圧）

ニューモバック
ス NP、
プレべナー 13

インフルエンザ
HA ワクチン、
フルービック
HA

注意事項

エビデンス
の質と
推奨度

高 K 血症（ARB とは併用しない。ア
リスキレン、K 保
持性利尿薬との併
用に注意）
空咳

エビデンス
の質：高
推奨度：強

高齢者での接種が勧められる
特に、呼吸・循環系の基礎疾患を有する者に勧められる

副作用として局所の発赤、腫脹など再接種時に反応が強く出る可能性があり注意する

エビデンス
の質：高
推奨度：強

高齢者での接種が勧められる
特に、呼吸・循環系の基礎疾患を有する者に勧められる

本剤成分によるア エビデンス
ナフィラキシー既 の質：高往歴を有する患者 推奨度：強
では禁忌

参考にした
ガイド
ライン
または文献

サブスタンス P（SP）の合成を低下させ不顕性誤嚥を引き起こす。薬物として、脳内ドーパ

［11］
［12］
［13］
［14］
［15］
［16］
［17］
［18］

ある。特に、定型抗精神病薬の使用で嚥下反射時間が延長することが明らかにされており、

［19］

Ⅲ

ミン作動神経に影響を及ぼす薬物が嚥下の良し悪しに関与する。抗精神病薬はドーパミン
作動神経末端において D2 受容体を遮断するものが多く嚥下反射時間を延長させる可能性が高齢者では可能な限り使用を控える［27，28］。これまで抗精神病薬には認知症を有する高齢者での使用に際し心血管疾患の合併が報告されているが、嚥下機能を悪化させ誤嚥性肺炎の

3

呼吸器疾患

肺炎球菌ワク
チン

推奨される
使用法

領域別指針

薬剤
（クラス
または
一般名）

この部位にある黒質線条体から産生されるドーパミンを減少させ、その結果、知覚神経のリスクも高める［23，24，27，28］。近年、代替薬として非定型抗精神病薬が選択されることが多いが、誤嚥性肺炎発症のリスクについてのエビデンスが少なく、安全に使用できるとは言えない。また、高齢者でも時に睡眠薬として使用されるベンゾジアゼピン系抗不安薬については、明らかな嚥下反射時間の延長は認めないが、高齢者での使用にあたってはリスクとベネフィットを慎重に見極めなければならない［28］。
嚥下にはコリン作動性神経が関与し、抗コリン薬の投与で嚥下反射が抑制される［29］。よっ

［19］
［20］

て、抗コリン作用を有する薬剤は高齢者で誤嚥のリスクになりうる。また、高齢者で抗コリン薬を用いると元来低下している唾液の分泌がさらに低下し嚥下困難を助長し、また腸管の蠕動運動を低下させ便秘を悪化させることによって腹圧の亢進から胃食道逆流を招き、胃内容物の誤嚥を生じやすくする可能性があり、投与を慎重に見極めなければならな
い［11，24，27，29］。
アンジオテンシン変換酵素（ACE）は SP の分解酵素の 1 つであり、降圧薬の ACE 阻害薬を投与すればSP の分解も阻害される。そのため、咽頭および喉頭・気管粘膜のSP の濃度が高くなり、嚥下反射および咳反射が正常化し肺炎の発症を予防する［11，23，24，27］。

46

医療・介護関連肺炎（Nursing & Healthcare-associated pneumonia；NHCAP）は、発症

嚥下反射の低下した脳血管障害患者に L-DOPA を点滴投与したところ嚥下反射が著明に状況からみた肺炎の分類の中で最も頻度が高いもので、「過去90日以内の入院歴のある患者、改善した。また、大脳基底核からのドーパミン遊離促進薬であるアマンタジンには、肺炎
47

の予防効果が確認されている［11，23，24，27］。
シロスタゾールは、抗血小板作用とともに脳血管拡張作用を持つ日本で開発された薬剤であり、その投与が脳梗塞の再発を予防し、かつ肺炎発症率を 40 ％に低下させることが確認されている［11，23，24，27］。
胃運動を改善し食物の胃食道逆流を予防するモサプリドクエン酸塩の食前投与が、経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）施行患者において、肺炎の予防効果を有しかつ生命予後も有意に改善させた［23，24，27］。
これまで、漢方薬の半夏厚朴湯を脳変性疾患患者に投与すると嚥下反射時間が短縮されることが明らかにされており、長期療養型病院に入院中の患者に半夏厚朴湯を投与した結果、非投与群に比べ肺炎の発症が有意に抑制されることが明らかにされている［11，23，24，27］。
不顕性誤嚥が防げない場合でも、肺炎球菌ワクチン投与によって宿主の免疫能が高まれば、肺炎発症の機会は少なくなると考えられる。実際、ADL の低下した肺炎のハイリスク
高齢者では、ワクチン投与により総発熱日数の有意な減少と肺炎による入院回数の有意な減少を認めた［30］。また、インフルエンザウイルス感染症は COPD 患者で肺炎発症のハイリスク因子であり、65 歳以上に対するインフルエンザワクチンの接種は、インフルエンザや肺炎による入院を30％ 減少させ、死亡率を50％ 減らすことが確認されており、ワクチン投与を積極的に推奨すべきと考える［19，20］。

48

3

呼吸器疾患

［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60（4）:616-31.
［2］I e r s e l M B , Z u i d e m a S U , K o o p m a n s R T , e t a l : A n t i p s y c h o t i c s f o r b e h a v i o u r a l a n d
psychologicalproblems in elderly people with dementia: a systematic review of adverse events.
Drugs Aging2005;22（10）:845-58.
［3］Mittal V, Kurup L, Williamson D, et al: Risk of cerebrovascular adverse events and deathin elderly
patients with dementia when treated with antipsychotic medications: a literaturereview of
evidence. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2011;26（1）:10-28.
［4］Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al: Risk factors for chronic constipation based on a
generalpractice sample.2003;98（5）:1107-11.
［5］O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al: STOPP & START criteria: A new approach todetectingpotentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010;1:445-51.
［6］Cooper JW: Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population:a fouryear study. J Am Geriatr Soc 1996;44（2）:194-7.
［7］Cooper JW: Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year
study. South Med J 1999;92（5）:485-90.
［8］Boockvar K, Fishman E, Kyriacou CK, et al: Adverse events due to discontinuations in druguse
and dose changes in patients transferred between acute and long-term care facilities. Arch
Intern Med 2004;164（5）:545-50.
［9］Thompson S, Herrmann N, Rapoport MJ, et al: Efficacy and safety of antidepressants
fortreatment of depression in Alzheimer's disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry2007;52（4）:248-55.
［10］Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al: Risk factors for adverse drug events among nursinghome
residents. Arch Intern Med 2001;161（13）:1629-34.
［11］Solh AA, Saliba R: Pharmacologic prevention of aspiration pneumonia: a systematic review. Am J
Geriatr Pharmacother 2007;5（4）:352-62.

Ⅲ
領域別指針

引用文献

［12］Caldeira D, Alarcao J, Vaz-Carneiro A, et al: Risk of pneumonia associated with use ofangiotensin
converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematicreview and metaanalysis. BMJ 2012;345:e4260.
［13］日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編：高血圧治療ガイドライン . ライフ・サイエンス出版 , 東
京 , 2014.
［14］Ferrari R: Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricularremodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderlywith Acute Myocardial Infarction（PREAMI）Study. Arch Intern Med 2006;166（6）:659-66.
［15］Kitzman DW, Hundley WG, Brubaker PH, et al: A randomized double-blind trial of enalaprilin older
patients with heart failure and preserved ejection fraction: effects on exercisetolerance andarterial distensibility. Circ Heart Fail 2010;3（4）:477-85.
［16］Gianni M, Bosch J, Pogue J, et al: Effect of long-term ACE-inhibitor therapy in elderlyvasculardisease patients. Eur Heart J 2007;28（11）:1382-8.
［17］Heywood JT, Fonarow GC, Yancy CW, et al: Influence of renal function on the use ofguidelinerecommended therapies for patients with heart failure. Am J Cardiol 2010;105（8）:1140-6.
［18］Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, et al: A propensity score analysis of the impact ofangiotensinconverting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heartfailure andperceived contraindications. Am Heart J 2005;149（4）:737-43.
［19］日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会編：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイ
ドライン第4版 . メディカルレビュー社 , 東京 , 2013.
［20］日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会：成人院内肺炎診療ガイドライン. 東京 ,2008.
［21］日本呼吸器学会医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン作成委員会：医療・介護関連肺炎（NHCAP）
診療ガイドライン. 東京 , 2011.
［22］Teramoto S et al: High incidence of aspiration pneumonia in community- and hospital-acquired
pneumonia in hospitalized patients: a multicenter, prospective study in Japan. J Am Geriatr Soc
2008;56:577-9.
［23］嚥下性肺疾患研究会：嚥下性肺疾患の診断と治療 . ファイザー , 東京 , 2003.
［24］
［25］
［26］Morganroth J, Dimarco JP, Anzueto A, et al: A randomized trial comparing the cardiac rhythmsafety of moxifloxacin vs levofloxacin in elderly patients hospitalized with community-acquired
pneumonia. Chest 2005;128（5）:3398-406.
［27］［28］Wada H, Nakajoh K, Satoh-Nakagawa T, et al: Risk factors of aspiration pneumonia inAlzheimer's
disease patients. Gerontology 2001;47（5）:271-6.
［29］Jia YX et al: Neurochemical regulation of swallowing reflex in guinea pigs. Geriatr Gerontol Int
2001;1:56-61.
［30］ Chiba H, Ohrui T, Matsui T, et al： Benefits of pneumococcal vaccination for bedridden patients.
J Am Geriatr Soc 2004;52（8）:1410.

49

Ⅲ 領域別指針

4

循環器疾患

抗不整脈薬

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬物
（クラス
または
一般名）

代表的な商品名

対象となる
患者群

主な
副作用・
理由

参考にした
ガイド
ライン
または文献

>0.125mg/ 日 ジギタリス
で使用の高齢者 中毒

0.125mg/ 日
以下に減量する
高齢者では0.125mg/ 日
以下でもジギタリス中毒のリスクがある
ため、血中濃度や心電図によるモニター
が難しい場合には中止を考慮する

エビデン
スの質 : 中推奨度 : 強

［1］
［2］
［3］
［4］

非選択的β
遮断薬

インデラール、 すべての高齢者 呼吸器疾患
ミケラン、
の悪化、徐
サンドノーム
脈性不整脈の出現

原則として使用しない
代替薬 : β 1 選
択性の高い薬剤

エビデン
スの質 : 高推奨度 : 強

［3］
［5］
［6］

1

Ⅲ
領域別指針

ジゴシン、
ジゴキシン

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
antiarrythmia、adverse events

3

エビデンス
の質と
推奨度

ジゴキシン

検索 Key Word

2

推奨される
使用法

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト

循環器疾患

4

なし

不整脈の薬物療法の考え方は、近年大きく変化している。抗不整脈薬の役割を明らかにするため行われた CAST study や AFFIRM study などの臨床試験の結果などをふまえて、不整脈そのものよりも基礎にある心疾患や心機能障害への対応が重視されるようになっている。一方で、ICD やアブレーションなどの非薬物療法の有効性も示され、広く普及している。現在、不整脈の薬物療法は、症状の軽減が主な目的となっている。実際、期外収縮は治療することがほとんどなくなり、上室頻拍、心房粗動など多くの不整脈がカテーテル
アブレーションで治癒できるようになり、致死性の心室性不整脈には ICD の植え込みが効果をあげている。したがって、抗不整脈薬を用いる状況といえば、そのほとんどは有症状の発作性心房細動ということになる。
ESC の心房細動ガイドラインによれば、抗不整脈薬治療は症状を軽減する目的で行うものであり、抗不整脈薬による新たな不整脈の出現、心外性副作用はしばしば生じるものであるため、抗不整脈薬の選別は効果よりもまず安全性を指針とすべきである、とされている。
5051

抗不整脈薬をいつ始めて、どのように効果判定を行い、いつ中止するのかについての一定の見解はないが、症状の軽減効果の認められない抗不整脈薬は、潜在的な有害事象の発症も考慮した場合、継続の必要性はないと考えられる。
心房細動の心拍数調節にジゴキシンが使用されることがある。ジゴキシンは腎排泄性の薬剤であり、高齢者ではジギタリス中毒に注意する必要がある。実際に、介護施設入所者における心不全患者について検討したところ、26 ％の患者に潜在的なジギタリス中毒の可抗血栓薬
検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
anticoagulants、antipatelets、bleeding、adverse events能性があると報告され［2］、処方にあたっては心拍数や心電図、血中濃度の計測を定期的に行う必要がある。ストップ / スタートや Beers Criteria 2012 などの高齢者薬物療法ガイドラインに準じて0.125mg/ 日以上の使用は控えることが重要である。
β遮断薬も心房細動の心拍数調節に使用されることがある。高齢心不全患者に対しカル1

ベジロールとビソプロロールの最大用量への増量の忍容性を比較した CIBIS-ELD trial で［7］は、12 週間後に両群とも 25% 前後と少ないながらも異常なく増量することができており、合併症に配慮しつつ使用することができると思われる。一方でストップ / スタートで示される通り COPD 患者に対する非選択的β遮断薬は気管支攣縮を来たす恐れがあり、中止すべ

2

きである。
引用文献

4

循環器疾患

52

Ⅲ
領域別指針

［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60（4）:616-31.
［2］Misiaszek B, Heckman GA, Merali F, et al: Digoxin prescribing for heart failure in elderly
residents of long-term care facilities. Can J Cardiol 2005;21（3）:281-6.
［3］Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al: STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START（Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J Clin
Pharmacol Ther 2008;46（2）:72-83.
［4］Cooper JW: Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a4-year
study. South Med J 1999;92（5）:485-90.
［5］日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会編：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイ
ドライン第4版 . メディカルレビュー社，東京，2013.
［6］日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編：高血圧治療ガイドライン 2014. ライフ・サイエンス出版，東京 , 2014.
［7］Düngen HD, Apostolovic S, Inkrot S, et al：Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol inelderly patients with heart failure: the CIBIS-ELD trial. Eur J Heart Fail 2011;13（6）:670-80.

3

4

53

血栓薬による出血リスクの予測因子の 1 つである［7］。また、複数の抗血栓薬の併用療法は、出血リスクを大幅に上昇させるため［8］、できるだけ避けるべきであり、冠動脈ステント挿入

ストップ：中止を考慮するべき薬剤もしくは使用法のリスト
薬物
（クラス
または
一般名）
抗血小板薬

アスピリン

エビデンス
の質と
推奨度

参考にした
ガイド
ライン
または文献

バイアスピリン、 心房細動患
プラビックス、者
プレタール

抗 凝 固 薬 の 原則として使用
ほ う が 有 効 せず、抗凝固薬性 が 高 い。 の投与を考慮す
出 血 リ ス ク べき
は同等

エビデン
スの質 : 高推奨度 : 強［1］
［2］

バイアスピリン潰 瘍、 上 部
消化管出血
の危険性を
高める

エビデン
スの質 : 高推奨度 : 強

［3］

上部消化管
出血の既往
のある患者

すべての高
齢者

可能な限り使用を控える代替薬として他の抗血小板薬（ク
ロピドグレルなど）
使用する場合は、プロトンポ
ンプ阻害薬やmisoprostol などの胃保護薬を併用

ワルファリン服用中の患者の出血リスクの予測因子として、高血圧、腎障害、肝障害、脳卒中の既往、出血の既往または出血性疾患、不安定な PT-INR、高齢（75 歳以上）、抗血小板薬（または NSAIDs）の併用、が知られている［9］。これらの因子をスコア化し HAS-BLED スコ
アとして出血リスクの評価に広く使われている。また、高齢患者の場合、抗凝固薬服用中の大出血の予測因子として、がん、転倒の既往、薬剤数が多いことも報告されている［10，11］。
最近、心房細動に伴う心原性脳梗塞の予防を目的とした抗凝固療法として、直接トロン

出 血 リ ス ク 長期間（12 カ月
エビデン
が高まる
以上）
の使用は原 スの質 : 低
則として行わず、 推奨度 : 強単独投与とするビン阻害薬や第 Xa 因子阻害薬などのNOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）
が広く用いられている。臨床試験の結果からは、高齢者においては、ダビガトラン（220mg/日）とワルファリンは、大出血リスクは同等であり［12］、リバーロキサバンもワルファリンとワルファリンよりも大出血リスクが低い［14］。
大出血リスクは同等である［13］。アピキサバンは、
NOAC は、各薬剤で程度の差はあるものの腎臓で排泄されるため、高度の腎障害患者には禁忌であり、出血リスクを考慮した上で抗凝固療法の適応があると判断される場合は、ワルファリンを使用する。

Ⅲ

［2］
［4］
［5］

なし

非心原性脳梗塞の既往をもつ患者または冠動脈疾患患者に対して、抗血小板薬の投与により、心血管イベントの発症リスクを低下させることができる。また、冠動脈ステント挿入後の患者は、抗血小板薬の 2 剤併用療法により、ステント血栓症のリスクを低下させることができる。さらに心房細動をもつ高齢患者に対して抗凝固薬の投与により、脳梗塞ならびに全身性血栓塞栓症の発症リスクを低下させることができ , その効果は抗血小板薬を有意に上回る［6］。高齢者では、これらの心血管疾患発症の絶対リスクは一般成人よりも高く、主要な死因となるだけでなく ADL を損なう原因になることから、ハイリスクの高齢者に対する抗血栓薬の適応は積極的に検討しなければならない。ただし、その際に、必ず考慮しなければならないことは、抗血栓薬投与による出血リスクの上昇である。常に抗血栓薬投与によって得られるベネフィット（虚血イベント発症リスク低下）とリスク（出血イベント発症
リスク上昇）のバランスを評価しなければならない。高齢であること自体が、最も重要な抗

引用文献［1］日本循環器学会：心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）.Available at http://www.j-circ.or.jp/
guideline/pdf/JCS2013_inoue_h.pdf（参照2014-12-17）.
［2］篠原幸人編：脳卒中治療ガイドライン2009. 協和企画 , 東京 ,2009.
［3］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60（4）:616-31.
［4］日 本 循 環 器 学 会： 循 環 器 疾 患 に お け る 抗 凝 固・ 抗 血 小 板 療 法 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン（2009 年 改 訂 版）.
Available at http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_hori_h.pdf（参照2014-12-17）．
［5］日本循環器学会：安定冠動脈疾患における待機的 PCI のガイドライン（2011 年改訂版）. Available at http://
www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_fujiwara_h.pdf（参照2014-12-17）.
［6］Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al: Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly
community population with atrial fibrillation（the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of theAged Study, BAFTA）: a randomised controlled trial. Lancet 2007;370（9586）:493-503.
［7］Poli D, Antonucci E, Grifoni E, et al: Bleeding risk during oral anticoagulation in atrial fibrillation
patients older than 80 years. J Am Coll Cardiol 2009;54（11）:999-1002.
［8］Fosbol EL, Wang TY, Li S, et al: Safety and effectiveness of antithrombotic strategies in older
adult patients with atrial fibrillation and non-ST elevation myocardial infarction. Am Heart J
2012;163（4）:720-8.
［9］Lip GY, Frison L, Halperin JL, et al: Comparative validation of a novel risk score for predicting
bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED（Hypertension,
Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition,Labile INR, Elderly,
Drugs/Alcohol Concomitantly）score. J Am Coll Cardiol 2011;57（2）:173-80.
［10］Poli D, Antonucci E, Testa S, et al: Bleeding risk in very old patients on vitamin K antagonist
treatment: results of a prospective collaborative study on elderly patients followed by Italian
Centres for Anticoagulation. Circulation 2011;124（7）:824-9.
［11］Abdelhafiz AH, Wheeldon NM: Risk factors for bleeding during anticoagulation of atrial fibrillationin older and younger patients in clinical practice. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6（1）:1-11.

4

循環器疾患

スタート：強く推奨される薬剤もしくは使用法のリスト

54

複数の抗血栓薬の併用療法によって得られるメリットは、単独投与と比較して限定的である。

領域別指針

複数の抗血
栓薬の併用
療法

代表的な商品名

対象となる
主な推奨される使用法
患者群
副作用・理由後など投与せざるをえない場合でも不必要に長期間投与することは望ましくない。一方で

55

［12］Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al: Risk of bleeding with 2 doses of dabigatrancompared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of therandomized evaluation of long-term anticoagulant therapy（RE-LY）trial. Circulation 2011;123（21）:2363-72.
［13］Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al: Efficacy and safety of rivaroxaban compared withwarfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily,
Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke
and Embolism Trial in Atrial Fibrillation（ROCKET AF）. Circulation 2014;130（2）:138-46.
［14］Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al: Efficacy and safety of apixaban compared with warfarinaccording to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE
trial. Eur Heart J 2014;35（28）:1864-72.

心不全
検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、heart failure、diuretic、beta blocker、ACE inhibitor、angiotensin receptor blocker、adverse
drug reaction、oxygen、
adverse events、fall、nocturia、dizziness、depression、ARB

1

2

Ⅲ
領域別指針

3

循環器疾患

4

4

5

56

57

6

薬剤
（クラス
または
一般名）

代表的な商
品名

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

ループ
利尿薬

ラシックス、 すべての高
など
齢者

腎機能低
下
起立性低
血圧
転倒
電解質異
常

低用量の使用にとどめ、循環血漿量の減少が疑われる場合、
中止または減量を考慮する
適宜電解質・腎機能のモニタリングを行
う

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［10］
［11］
［12］
［13］

高 K 血症25mg 以下での使用にとどめる
適宜電解質・腎機能のモニタリングを行
う

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［1］
［10］
［14］
［15］
［16］
［17］
［18］

非選択的β プロプラノ
気管支喘息、 呼吸器疾
遮断薬
ロール
COPD
患の悪化
（インデラ
や喘息発
ル）、
作誘発
カルテオ
ロール
（ミケラン）、
ボピンド
ロール（サンドノーム）、など

気管支喘息や COPD
ではβ 1 選択的β遮断薬に限るが、その場合でも適応自体を慎重に検討する
カルベジロールは、
心不全合併 COPD 例
で使用可（COPD の増悪の報告が少なく心不全への有用性が上回る。気管支喘息
では禁忌）

エビデンス
の質：高
推奨度：強

［19］

チアゾリジ ピオグリタン薬ゾン（アクトス）

心不全患者、心不全既往者には使用しない
高齢者では、少量から開始し、慎重に投
与する

エビデンス
の質：中
推奨度：弱

7

スピロノラ アルダクト
クトン
ンA

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）

代表的な商
品名

58

ジゴシン、
ジゴキシン

脳血管障
害と死亡
率の上昇

推奨される
使用法

エビデンス
の質と
推奨度

可能な限り使用を控える
非薬物療法や抑肝散の投与を実施し、改善しない場合、できるだけ少量の非定型向精神病薬を短期間使用する
代替薬：抑肝散

エビデンス
の質：中
推奨度：強

参考にした
ガイド
ライン
または文献
［1］
［2］
［3］
［4］
［5］

てんかん発
作

発作の閾
値低下の
リスク

発作が頻発する例では使用しない代替薬：抑肝散、抗痙攣薬（バルプロ酸な
ど）

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［1］
［6］

失神

低血圧、
徐脈

可能な限り使用を控える
代替薬：抑肝散

エビデンス
の質：中
推奨度：弱

［1］

0.125mg/ 日以下に
減量する
高齢者では
0.125mg/ 日以下でもジギタリス中毒のリスクがあるため、血中濃度や心電図によるモニターが難しい場合には中止を考
慮する

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［1］
［7］
［8］
［9］

＞ 0.125mg/ 日で使用の
高齢者

ジギタリ
ス中毒

す べ て の 高 骨粗鬆
齢者
症・骨折
（女性）、
心不全

参考にした
ガイド
ライン
または文献

Ⅲ

4

循環器疾患

ジゴキシン

認知症

主な
副作用・
理由

エビデンス
の質と
推奨度

領域別指針

抗精神病薬
全般

対象
となる
患者群

すべての高
齢者

推奨される
使用法

［20］
［21］
［22］
［23］
［24］

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）
ACE
阻害薬

代表的な
商品名

推奨される
使用法

注意事項

心不全
誤嚥性肺炎ハイリスクの高血圧（脳血管障害と肺炎の既往を有する高血圧）

高 K 血症（ARB とは併用しない
アリスキレン、K 保持性利尿薬との併用に注意）
空咳

エビデンス
の質と
推奨度
エビデンス
の質：高
推奨度：強

参考にした
ガイド
ライン
または文献
［25］
［26］
［27］
［28］
［29］
［30］
［31］
［32］
［33］

59

薬剤
（クラス
または
一般名）

代表的な
商品名

推奨される
使用法

ARB

ブロプレス

ACE 阻害薬に対して忍容性のない場合に使用
低用量より漸増

エビデンス
の質と
推奨度

注意事項

参考にした
ガイド
ライン
または文献

では、12週間後に両群とも25％ 前後と少ないながらも異常なく増量することができており、

［34］
［35］
［36］

あり、中止すべきである。カルベジロールも非選択性であるが、COPD 合併心不全で 1 秒量

高 K 血症（ACE 阻害薬とは エビデンス
併用しない。アリスキレン、 の質：高K 保持性利尿薬との併用に 推奨度：強注意）
保険適応のある薬剤はブロプレスのみ合併症に配慮しつつ使用することができると思われる。一方でストップ / スタートで示される通り、気管支喘息、COPD 患者に対する非選択的β遮断薬は気管支攣縮をきたす恐れが低下が認められるものの COPD 自体は増悪しなかったとの報告もあり［19］、また心不全予後改善効果のエビデンスが多いことから、ストップには分類せず有効性と安全性に配慮しながら慎重に使用する。
アンジオテンシン酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）は初期（ステージ A）より推奨される薬剤であり、高齢者においても高齢ハイリスク患者において心不全発症予防効果［31，33］や予後の改善効果［29，34］があるため、初期（ステージ A）からの開始が推奨される。腎機能低下例については慎重投与が必要で、特に腎機能障害（クレアチニンク

により明らかとなったが、介護施設入レアランス 30mL/ 分 /m2 未満）を有する高齢心不全患者では忍容性の低下が認められた［32］。

所者における心不全患者について検討したところ、26 ％の患者に潜在的なジギタリス中毒

ARB についても、心筋梗塞後の患者を中心に行われた VALIANT 研究における高齢者の検の可能性があると報告され［7］、処方にあたっては心拍数や心電図、血中濃度の計測を定期的

討では、バルサルタンの平均使用用量は加齢に伴い65～ 74歳、75～ 84歳、85歳以上でそれに行う必要がある。ストップ / スタートや Beers Criteria 2012 などの高齢者薬物療法ガイド

ぞれ256±100mg、240±110mg、221±118mg と著しい差は認められず、ACE 阻害薬との併ラインに準じて 0.125mg/ 日以上の使用は控えることが重要である。また、0.125mg/ 日以下

用がない群では高 K 血症の頻度は高齢者でも約2％に留まった［35］。高齢心不全患者においてでもジギタリス中毒のリスクがあるため、血中濃度や心電図によるモニターが難しい場合も安全に使用される薬剤と考えられる。

心不全に対するジギタリスの有用性は DIG trial

［37］

Ⅲ

ループ利尿薬は日本循環器学会の慢性心不全治療ガイドラインにおいて NYHA Ⅱ度以上

18 ％と高く［16 〜 18］、中央値 25mg の用量においても高齢者では高 K 血症に伴う入院や死亡がの患者に対して Class 1 としているが、症候性心不全に対する体液貯留緩和のためには必須多く認められたとする報告［17］もあり、Beers Criteria 2012 に記載のとおり 25mg より高用量の薬剤であり、エビデンスの構築が難しいことから、エビデンスレベルは C となっている。

は推奨されない。

、DIG trial

高齢者では心不全とうつの合併頻度が高く、うつは心不全の増悪因子である。その一方のサブ解析

で治療薬である抗うつ薬についても服用中の患者において心不全が増悪することが報告さ

ではループ利尿薬内服群で非内服群と比較し死亡でハザード比（HR）1.50（p ＝ 0.003）、心不れている。抗うつ薬開始 12 週後のうつや心イベントが SSRI のセルトラリン投与群とプラセ。わが国の JCARE-CARD でも高齢ボ群で有意差がなかったとする報告のみならず［46］、抗うつ薬を処方されている NYHA 分類

患者でループ利尿薬を内服していた群では、総死亡や心臓死、さらに全死亡と再入院の合のⅡ度、Ⅲ度の患者においてむしろ死亡率が有意に増大する（HR 1.49）とする報告［47］がある。

算で HR 1.236（p ＝ 0.040）と有意差な増大が認められた［39］。病状の改善とともにループ利尿

一般的には高齢の心不全患者においては抗うつ薬により心血管イベントの発症率が高いこ

薬は減量や中止を試みるべきと考えられる。

とに留意する必要であり、特に三環系抗うつ薬は心筋梗塞回復初期および QT 延長症候群にプ利尿薬の慢性使用は予後が悪化することが示されており［14，38，39］

全入院で HR が 1.48（p ＝ 0.005）と高いことが示された

［37］

［38］

さらに、ループ利尿薬は高齢者において骨量を減少させることが報告されている。男性

禁忌で、ルジオミールは心筋梗塞回復初期には禁忌である。

では利尿薬の非使用例、間歇使用例、常用例の3群に分割したところ、平均4.6年の間に大腿また、糖尿病治療薬のチアゾリジン薬には心不全のない患者においても心不全を発症さ。女性におせる危険性が報告されており［20，24］、心不全患者、心不全の既往者には使用すべきではない。

骨骨密度がDXA 法でそれぞれ平均−0.33％、−0.58％、−0.78％減少していた［40］

いても平均 4.4 年の間に大腿骨 DXA 法で非使用例では− 0.70 ％、常用例では− 0.90 ％と有意
に減少した

4

循環器疾患

ループ利尿薬を使用している患者は非内服群と比較して重症であるのは当然であるが、ルー

領域別指針

スピロノラクトンも心不全に有用な薬剤であるが、高齢者では高 K 血症の頻度が13.4％～には中止を考慮する。

それ以外の高齢者では少量から開始する。

。この研究における多変量解析での最も骨密度に影響の強い要因はループ利［41］

尿薬の使用であった。ループ利尿薬の使用においては、骨量減少や骨折への配慮が必要である。
β遮断薬は US Carvedilol study［42］や CIBIS- Ⅱ［43］、COPERNICUS［44］などのエビデンスにより軽症から重症までの慢性心不全に頻用されるようになった。高齢心不全患者に対しカルベジロールとビソプロロールの最大用量への増量の忍容性を比較した CIBIS-ELD trial［45］60

引用文献［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Schneider LS, Dagerman K, Insel PS: Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for

61

Ⅲ

4

循環器疾患

62

刊レジデント 2009; 2（12）: 50-5.
［26］Solh AA, Saliba R: Pharmacologic prevention of aspiration pneumonia: a systematic review. Am J
Geriatr Pharmacother 2007; 5（4）: 352-62.
［27］Caldeira D, Alarcao J, Vaz-Carneiro A, et al: Risk of pneumonia associated with use ofangiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review
and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e4260.
［28］日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編：高血圧治療ガイドライン2014.ライフ・サイエンス出版 ,東京 ,2014.
［29］Ferrari R: Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricularremodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderlywith Acute Myocardial Infarction（PREAMI）Study. Arch Intern Med 2006; 166（6）: 659-66.
［30］Kitzman DW, Hundley WG, Brubaker PH, et al: A randomized double-blind trial of enalapril inolder patients with heart failure and preserved ejection fraction: effects on exercise tolerance
and arterial distensibility. Circ Heart Fail 2010; 3（4）: 477-85.
［31］Gianni M, Bosch J, Pogue J, et al: Effect of long-term ACE-inhibitor therapy in elderly vasculardisease patients. Eur Heart J 2007; 28（11）: 1382-8.
［32］Heywood JT, Fonarow GC, Yancy CW, et al:Influence of renal function on the use of guidelinerecommended therapies for patients with heart failure. Am J Cardiol 2010; 105（8）: 1140-6.
［33］Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, et al: A propensity score analysis of the impact of angiotensinconverting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure andperceived contraindications. Am Heart J 2005; 149（4）: 737-43.
［34］Cohen-Solal A, McMurray JJ, Swedberg K, et al: Benefits and safety of candesartan treatment inheart failure are independent of age: insights from the Candesartan in Heart failure--Assessmentof Reduction in Mortality and morbidity programme. Eur Heart J 2008; 29（24）: 3022-8.
［35］White HD, Aylward PE, Huang Z, et al: Mortality and morbidity remain high despite captopril and/or Valsartan therapy in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction, heart failure, orboth after acute myocardial infarction: results from the Valsartan in Acute Myocardial Infarction
Trial（VALIANT）. Circulation 2005; 112（22）: 3391-9.
［36］Nakamura T, Kanno Y, Takenaka T, et al: An angiotensin receptor blocker reduces the risk ofcongestive heart failure in elderly hypertensive patients with renal insufficiency. Hypertens Res
2005; 28（5）: 415-23.
［37］The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The New England
journal of medicine. 1997; 336（8）: 525-33. Epub 1997/02/20.
［38］Ahmed A, Young JB, Love TE, et al: A propensity-matched study of the effects of chronic diuretic
therapy on mortality and hospitalization in older adults with heart failure. Int J Cardiol 2008; 125（2）: 246-53.
［39］Hamaguchi S, Kinugawa S, Tsuchihashi-Makaya M, et al: Loop Diuretic Use at Discharge Is
Associated With Adverse Outcomes in Hospitalized Patients With Heart Failure: A Report From
the Japanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology（JCARE-CARD）. Circ J 2012; 76（8）: 1920-7.
［40］Lim LS, Fink HA, Kuskowski MA, et al. Loop diuretic use and increased rates of hip bone loss inolder men: the Osteoporotic Fractures in Men Study. Arch Intern Med 2008; 168（7）: 735-40.
［41］Lim LS, Fink HA, Blackwell T, et al: Loop diuretic use and rates of hip bone loss and risk of falls
and fractures in older women. J Am Geriatr Soc 2009; 57（5）: 855-62.
［42］Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al: The effect of carvedilol on morbidity and mortality inpatients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Eng J Med
1996; 334（21）: 1349-55.
［43］The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II（CIBIS-II）: a randomised trial. The Lancet 1999; 353（9146）: 9-13.
［44］Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, et al: Effects of initiating carvedilol in patients with severe
chronic heart failure: results from the COPERNICUS Study. JAMA 2003; 289（6）: 712-8. Epub
2003/02/15.
［45］Düngen HD, Apostolovic S, Inkrot S, et al: Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol inelderly patients with heart failure: the CIBIS-ELD trial. Eur J Heart Fail 2011; 13（6）: 670-80.
［46］Veien KT, Videbaek L, Schou M, et al: High mortality among heart failure patients treated withantidepressants. Int J Cardiol 2011; 146（1）: 64-7.
［47］O'Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, et al: Safety and efficacy of sertraline for depression inpatients with heart failure: results of the SADHART-CHF（Sertraline Against Depression andHeart Disease in Chronic Heart Failure）trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56（9）: 692-9.

領域別指針

dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry 2006;
14（3）: 191-210.
［3］Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al: Efficacy and comparative effectiveness of atypicalantipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis.
JAMA 2011; 306（12）: 1359-69.
［4］Schneider LS, Dagerman KS, Insel P: Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for
dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294（15）: 1934-43.
［5］Iersel MB, Zuidema SU, Koopmans RT, et al: Antipsychotics for behavioural and psychologicalproblems in elderly people with dementia: a systematic review of adverse events. Drugs Aging
2005; 22（10）:845-58.
［6］Lee KC, Finley PR, Alldredge BK: Risk of seizures associated with psychotropic medications:emphasis on new drugs and new findings. Expert Opin Drug Saf 2003; 2（3）: 233-47.
［7］Misiaszek B, Heckman GA, Merali F, et al: Digoxin prescribing for heart failure in elderly
residents of long-term care facilities. Can J Cardiol 2005; 21（3）: 281-6.
［8］Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al： STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START（Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J Clin
Pharmacol Ther 2008; 46（2）: 72-83.
［9］Cooper JW: Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year
study. South Med J 1999; 92（5）: 485-90.
［10］Cooper JW: Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a fouryear study. J Am Geriatr Soc 1996; 44（2）: 194-7.
［11］Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al: EULAR recommendations for the management ofrheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013
update. Ann Rheum Dis 2014; 73（3）: 492-509.
［12］Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al: 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology
recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents inthe treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res（Hoboken）2012; 64（5）: 625-39.
［13］Diaz-Borjon A: Guidelines for the use of conventional and newer disease-modifying antirheumatic
drugs in elderly patients with rheumatoid arthritis. Drugs Aging 2009; 26（4）: 273-93.
［14］Maeder MT, Rickli H, Pfisterer ME, et al: Incidence, clinical predictors, and prognostic impact ofworsening renal function in elderly patients with chronic heart failure on intensive medical
therapy. Am Heart J 2012; 163（3）: 407-14,414.e1.
［15］Furniss L, Craig SK, Burns A: Medication use in nursing homes for elderly people. Int J Geriatr
Psychiatry 1998; 13（7）: 433-9.
［16］Ko DT, Juurlink DN, Mamdani MM, et al: Appropriateness of spironolactone prescribing in heart
failure patients: a population-based study. J Card Fail 2006; 12（3）: 205-10.
［17］Muzzarelli S, Maeder MT, Toggweiler S, et al: Frequency and predictors of hyperkalemia inpatients ? 60 years of age with heart failure undergoing intense medical therapy. Am J Cardiol
2012; 109（5）:693-8.
［18］Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al: Rates of hyperkalemia after publication of the
Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351（6）: 543-51. Epub
2004/08/06.
［19］Jabbour A, Macdonald PS, Keogh AM, et al: Differences between beta-blockers in patients withchronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. J
Am Coll Cardiol 2010; 55（17）: 1780-7.
［20］Masoudi FA, Inzucchi SE, Wang Y, et al: Thiazolidinediones, metformin, and outcomes in older
patients with diabetes and heart failure: an observational study. Circulation 2005; 111（5）: 58390.
［21］Lipscombe LL, Gomes T, Levesque LE, et al: Thiazolidinediones and cardiovascular outcomes inolder patients with diabetes. JAMA 2007; 298（22）: 2634-43.
［22］Schwartz AV, Sellmeyer DE, Vittinghoff E, et al: Thiazolidinedione use and bone loss in older
diabetic adults. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91（9）: 3349-54.
［23］Solomon DH, Cadarette SM, Choudhry NK, et al: A cohort study of thiazolidinediones andfractures in older adults with diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94（8）: 2792-8.
［24］Erdmann E, Charbonnel B, Wilcox RG, et al: Pioglitazone use and heart failure in patients with
type 2 diabetes and preexisting cardiovascular disease: data from the PROactive study（PROactive 08）. Diabetes Care 2007; 30（11）: 2773-8.
［25］大類 孝：高齢者薬物療法のエビデンスと注意点 . 老年症候群の治療薬と薬剤起因性老年症候群 誤 嚥性肺炎 . 月

63

Ⅲ 領域別指針

5

高血圧

5

6

検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
contraindication、contraindicated、antihypertensive（drug or agent or treatment）、（treatment
or management）of hypertension、hyponatremia、hypokalemia、hypopotassemia、electrolyte
abnormality、angiotensin Ⅱ receptor antagonist、angiotensin Ⅱ receptor blocker、ARB、
angiotensin converting enzyme inhibitor、ACE inhibitor、ACEI、diuretic、dehydration、
calcium channel blocker、calcium channel antagonist、CCB、edema and adverse、fall、alpha blocker、alpha1 blocker、α -blocker、beta blocker、β -blocker、antihypertensive（drug
or agent or treatment）、（treatment or management）of hypertension

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬物
（クラス
または
一般名）

主な
副作用・
理由

推奨される使用法

エビデン
スの質と
推奨度

受容体サブ
タイプ非選
択的α 1 遮断薬

バソメッド、
ミニプレス、
エブランチル、
カルデナリン、
など

すべての
高齢者

起立性低血
圧、転倒

可能な限り使用を控 エビデンえる
スの質 : 中代替薬（高血圧）:
そ
推奨度 : 強の他の降圧薬（前立腺肥大症）ハルナール、ユリーフ、
フリバス、植物製剤
など

［1］
［2］
［3］

ループ利尿
薬

ラシックス、
など

すべての
高齢者

腎機能低下
起立性低血
圧、転倒電
解質異常

低用量の使用にとど エビデン
め、循環血漿量の減 スの質 : 中少が疑われる場合、 推奨度 : 強
中止または減量を考慮する。適宜電解質・腎機能のモニタ
リングを行う

［2］
［4］
［5］
［6］

β遮断薬

インデラール、
ミケラン、
サンドノーム

すべての
高齢者

呼吸器疾患
の悪化、徐
脈性不整脈
の出現

原則として使用しな エビデン
スの質 : 高い
推奨度 : 強代替薬 : β 1 選択性
の高い薬剤

［7］
［8］
［9］

3

Ⅲ

5

高血圧

2

対象とな
る
患者群

領域別指針

1

代表的な商品名

参考にし
た
ガイド
ライン
または文
献

4

64

65

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト
薬物（クラスまたは一般名）
ACE 阻害薬

代表的な
商品名

推奨される使用法

注意事項

心不全
高カリウム血症
誤嚥性肺炎ハイリ （ARB とは併用しな
スクの高血圧（脳い。アリスキレン、
血管障害と肺炎の K 保持性利尿薬との既往を有する高血 併用に注意）
圧）
空咳

高齢者の水・電解質代謝における生理的変化の 1 つに、内分泌系および腎機能低下による
エビデンスの
質と推奨度
エビデンスの質:高推奨度 : 強参考にした
ガイドライン
または文献
［9］
［10］
［11］
［12］
［13］
［14］
［15］
［16］
［17］

体液量調節の障害、および電解質ホメオスタシスの易破綻性が挙げられ、降圧利尿薬は高齢者に対して水・電解質異常を引き起こしやすい。サイアザイド系（類似薬を含む）利尿薬
では、低 Na 血症、低 K 血症、低 Mg 血症、およびビタミン D やカルシウム製剤との併用による高 Ca 血症、抗アルドステロン薬では高 K 血症に注意が必要であるが、その他の降圧薬が非高齢者に比し電解質異常を起こしやすいことを示すエビデンスはない。高齢者高血圧に対しアリスキレンとリシノプリルの有効性と安全性を直接比較した RCT では、アリスキ
レンはリシノプリルと同程度の有効性と安全性を持ち、認容性も良好であったが、高 K 血［18］。アリスキレンは RA 系阻害薬が積極的適応となる病症の頻度が高かった（1.9 ％ vs. 0 ％）態にもかかわらず ARB や ACE 阻害薬が使用できない高齢者には良い適応になるが、高 K 血症に注意をする必要がある。ループ利尿薬は腎機能低下例やサイアザイド系利尿薬との併用などに用いられるが、詳細は心不全の項を参照のこと。
Ca 拮抗薬による浮腫の頻度が高齢者で増加することを非高齢者と直接比較調査した研究はなく、したがって、高齢者で Ca 拮抗薬による浮腫の頻度が増加することを示す明らかな的レビューを行った。高血圧は加齢とともに増加し、わが国では前期高齢者の 66 ％、後期

エビデンスはない。また、Ca 拮抗薬の種類によって浮腫の発現頻度が異なるかについては、

高齢者の 80 ％が高血圧に罹患していると報告されている。高齢者においても高血圧は心臓

60 歳以上の収縮期高血圧患者 195 名を対象に、アムロジピンとマニジピンの降圧作用を比較

病、脳卒中などすべての循環器疾患の共通で最も重要な危険因子の 1 つであり、多くの長期した RCT の報告がある。結果は同程度の降圧レベルでアムロジピン群での浮腫の発現率が介入試験により降圧薬治療の有効性が確認されている。しかしながら、高齢者は一般に多高かったが（9.1％ vs. 23.7％）、マニジピン群で利尿薬の投与が多かったことから、一定の見病であること、病態が非定型であることなどから、年齢が同一であっても生理機能の個人解は得られなかった［19］。
新規に降圧薬を開始された高齢者では、治療開始早期の転倒リスクが増加することが 54

圧の薬物治療にあたっては、これらの特徴をよく理解した上で個別に実践することが大切

万人規模の地域住民を対象とした観察研究で示されている。治療開始後 45 日間の転倒リスである。ここではレビューの結果を踏まえ、高血圧治療ガイドライン（JSH2014）を基準とし、クはコントロール期間を対象とした相対発症率 IRR（incidence rate ratio）＝ 1.69（95 ％ CI：

高齢者高血圧における薬物療法上の留意点について述べる。

1.57 − 1.81）であり、ARB を除いた Ca 拮抗薬、ACE 阻害薬、降圧利尿薬、β遮断薬で増加

2014 年 4 月、 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン が 改 訂 さ れ た［9］。 高 齢 者 で も 原 則 と し てし、特に開始後14日間ではIRR ＝1.94（95％ CI：1.75−2.16）と高く、すべての降圧薬で転倒

140/90mmHg 以上の血圧レベルを降圧薬治療の対象として推奨するが、高齢者が薬物有害リスクが増加した［20］。高齢者に対しては、新規降圧薬開始時のみならず、降圧薬増量時に事象のハイリスク群であることを念頭に置き、非薬物療法を積極的に行うことが必要であも転倒リスクについて配慮すべきであると考えられる。さらに、α遮断薬は初回投与現象

る。新ガイドラインの具体的な改訂のポイントは、①後期高齢者やフレイルを合併する高として起立性低血圧によるめまい、動悸、失神を認める。転倒リスクの高い高齢者では使齢者では、副作用の発現や臓器障害に留意し、QOL に配慮しながら緩徐なスピードで降圧用を避け、やむを得ず使用する場合は少量より漸増する。また起立性低血圧を有する場合は、すること、②降圧薬治療の第一選択薬は、非高齢者と同様、Ca 拮抗薬、ARB、ACE 阻害薬、α遮断薬は原則として使用せず、利尿薬も中止または減量を考慮することが必要である。

少量の利尿薬とし、一般に常用量の 1/2 量から開始すること、③降圧効果不十分な場合はこ

一方、高齢者の降圧薬選択に影響を与える病態として、誤嚥性肺炎と骨粗鬆症が注目さ

れらの併用を行い、合併症を伴う場合は個々の症例に最も適した降圧薬を選択することの 3れている。ACE 阻害薬は咳反射を亢進し、高齢者の誤嚥性肺炎を減らすことが報告されて点である。

おり、誤嚥性肺炎の既往のある患者では、ACE 阻害薬が推奨される。また、80 歳以上高齢

現在、適応症に高血圧症を含むにもかかわらず、降圧薬としてほとんど使用されない薬

者高血圧を対象とした HYVET では実薬群の基礎薬として利尿薬（インダパミド）が用いら物がある。短時間作用型ニフェジピン、中枢性交感神経抑制薬、および末梢性交感神経抑れ、同群で有意な骨折の減少を認めた。骨粗鬆症患者では、他に積極的適応となる降圧薬

制薬がこれらに該当し、過降圧やうつなど高齢者に対して好ましくない有害事象が多いたがない場合、腎での Ca 再吸収を亢進させるサイアザイド系利尿薬が推奨される［9］。またβめ、慎重な投与が必要である［1］。またヒドララジンなどの古典的血管拡張薬も、一般に頭痛、遮断薬の積極的適応は高齢者でも考慮されるべきであり、心不全や心筋梗塞後の高齢者な動悸、頻脈、浮腫がみられるほか、劇症肝炎の報告もあり肝障害者への投与は禁忌である。

どには他に禁忌がない場合、呼吸器疾患の悪化や徐脈性不整脈の出現などに注意しながら、これらの薬剤は原則として高齢者には使用しない。

積極的に投与する。

5

高血圧

差が大きく、特に後期高齢者では非高齢者とは異なる病態生理的変化を示す。高齢者高血

Ⅲ
領域別指針

66

高血圧領域においては転倒や Ca 拮抗薬による浮腫、水・電解質異常に焦点を当て、系統

67

引用文献
［1］Campanelli CM. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60（4）:616-31.
［2］Sirkin AJ, Rosner NG: Hypertensive management in the elderly patient at risk for falls. J Am
Acad Nurse Pract 2009;21（7）:402-8.
［3］Garwood CL, Corbett TL: Use of anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation who are
at risk for falls. Ann Pharmacother 2008;42（4）:523-32.
［4］Cooper JW: Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a fouryear study. J Am Geriatr Soc 1996;44（2）:194-7.
［5］Maeder MT, Rickli H, Pfisterer ME, et al: Incidence, clinical predictors, and prognostic impact ofworsening renal function in elderly patients with chronic heart failure on intensive medical
therapy. Am Heart J 2012;163（3）:407-14, 414.e1.
［6］Furniss L, Craig SK, Burns A: Medication use in nursing homes for elderly people. Int J Geriatr
Psychiatry 1998;13（7）:433-9.
［7］日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会編：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイ
ドライン第4版 . メディカルレビュー社 , 東京 , 2013.
［8］Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al: STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START（Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J Clin
Pharmacol Ther 2008;46（2）:72-83.
［9］日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編：高血圧治療ガイドライン 2014. ライフ・サイエンス出
版 , 東京 , 2014.
［10］大類 孝：高齢者薬物療法のエビデンスと注意点 . 老年症候群の治療薬と薬剤起因性老年症候群 誤嚥性肺炎 .
月刊レジデント，2009;2（12）:50-5.
［11］Solh AA, Saliba R: Pharmacologic prevention of aspiration pneumonia: a systematic review. Am J
Geriatr Pharmacother 2007;5（4）:352-62.
［12］Caldeira D, Alarcao J, Vaz-Carneiro A, et al: Risk of pneumonia associated with use ofangiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review
and meta-analysis. BMJ 2012;345:e4260.
［13］Ferrari R: Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricularremodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderlywith Acute Myocardial Infarction（PREAMI）Study. Arch Intern Med 2006;166（6）:659-66.
［14］Kitzman DW, Hundley WG, Brubaker PH, et al: A randomized double-blind trial of enalapril inolder patients with heart failure and preserved ejection fraction: effects on exercise tolerance
and arterial distensibility. Circ Heart Fail 2010;3（4）:477-85.
［15］Gianni M, Bosch J, Pogue J, et al: Effect of long-term ACE-inhibitor therapy in elderly vasculardisease patients. Eur Heart J 2007;28（11）:1382-8.
［16］Heywood JT, Fonarow GC, Yancy CW, et al: Influence of renal function on the use of guidelinerecommended therapies for patients with heart failure. Am J Cardiol 2010;105（8）:1140-6.
［17］Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, et al: A propensity score analysis of the impact of angiotensinconverting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure andperceived contraindications. Am Heart J 2005;149（4）:737-43.
［18］Payeras AC, Sladek K, Lembo G, et al: Antihypertensive efficacy and safety of manidipine versus
amlodipine in elderly subjects with isolated systolic hypertension: MAISH study. Clin Drug
Investig 2007;27（9）:623-32.
［19］Verdecchia P, Calvo C, Mockel V, et al: Safety and efficacy of the oral direct renin inhibitor
aliskiren in elderly patients with hypertension. Blood Press 2007;16（6）:381-91.
［20］Butt DA, Mamdani M, Austin PC, et al: The risk of falls on initiation of antihypertensive drugs in
the elderly. Osteoporos Int. 2013 24（10）:2649-57.

領域別指針
5

高血圧

68

Ⅲ

69

Ⅲ 領域別指針

6

腎疾患

腎不全（CKD）

検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
chronic kidney disease、CKD、renal failure、angiotensin Ⅱ receptor antagonist、angiotensin
Ⅱ receptor blocker、ARB、angiontensin converting enzyme inhibitor、ACE inhibitor、ACEI、
diuretics、non-steroidal anti-inflammatory drug、NSAIDs、contrast agent、contrast dye、
hyponatremia、hyperkalemia、hypercalcemia、hyperuricemia、high uric acid、dehydration/
volume depletion、osteoporosis

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬物
（クラス
または
一般名）
NSAIDs

対象となる
主な代表的な商品名
患者群
副作用・理由すべてのNSAIDs

すべての高齢者

腎 機 能 低下、 上 部 消
化管出血の
リスク

1

エビデン
ス の 質：
高推 奨 度：
強

［1］
［2］
［3］
［4］
［5］
［6］
［7］
［8］
［9］
［10］
［11］
［12］

Ⅲ

ラシックス、
など

すべての
高齢者

腎機能低下
起立性低血
圧、転倒
電解質異常

低用量の使用にとどめ、循環血漿量の減少が疑われる
場合、中止または減量を考慮する
適宜電解質・腎機能のモニタリングを行う

エビデン
ス の 質：
中
推 奨 度：
強

［13］
［14］
［15］
［16］

スピロノ
ラクトン

アルダクトン
A

すべての
高齢者

高カリウム
血症

25mg 以下での使用にとどめる
適宜電解質・腎機能のモニタリングを行う

エビデン
ス の 質：
中
推 奨 度：
強

［1］
［13］
［17］
［18］
［19］
［20］
［21］

4

6 腎疾患：腎不全（CKD）

ループ利
尿薬

3

5

1.使用をなるべく短期間にとどめる
2.代替薬として選択的 COX-2 阻
害薬（セレコックス ® など）
a.その場合も短期間の使用にとどめ低用量を使用b.消化管の有害事
象の予防に PPIの併用を考慮
c.局所の疼痛に関しては外用薬を
使用

参考にした
ガイド
ライン
または文献

領域別指針

2

推奨される使用法

エビデンス
の質と
推奨度

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト（該当がある場合のみ作成）
なし

6

腎疾患領域では、急性腎障害および水電解質異常に焦点を当ててレビューを行った。高齢者は除脂肪体重および体水分量が減少しており、潜在的に腎機能が低下している。したがって、薬物動態的に薬剤性急性腎障害のハイリスク群であり、その発症の予防および早70

71

期発見が重要である。また、高齢者では尿細管機能も低下しており、水電解質異常をきた阻害薬同士の併用や RA 系阻害薬と直接的レニン阻害薬の併用により、高 K 血症のリスクがしやすい。ここでは、レビューの結果を踏まえつつ、高齢者における薬物療法の注意点と増加することも報告されている［26］。

して、急性腎障害ならびに水電解質異常に対する留意点を述べる。なお、腎機能が低下しサイアザイド系利尿薬は、高齢者でも有用性が報告され、高齢者でも第一選択薬の 1 つでた高齢者に腎排泄性の薬物を使用する場合は、体表面積補正をしない推算糸球体濾過量ある。特に、骨粗鬆症を有する患者では積極的な使用が推奨されている。高齢者は低 Na 血

［estimate glomerular filtration rate；eGFR（mL/ 分）］で評価して、薬物の減量や投与間隔症をきたしやすいが、サイアザイド系利尿薬が作用する遠位尿細管は、能動的に NaCl が管の延長を行う。筋肉量の少ない高齢者では、血清シスタチン C を用いた推算 GFR を用いて腔内から間質へと輸送される尿の希釈部であり、かつ、有効循環血漿量低下に伴う ADH 分

腎機能を評価する。

泌亢進により、サイアザイド系利尿薬を服用していると、さらに低 Na 血症になりやすい［27］。

非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drugs；NSAIDs）は高齢者で使

サイアザイド系利尿薬が骨粗鬆症患者で積極的な使用が推奨されているのは、腎での Ca

用頻度の高い薬物である。NSAIDs はシクロオキシゲナーゼ（COX）阻害によりプロスタグ

再吸収を亢進させるからである。しかし、高齢者では骨粗鬆症の治療として、多量のビタ

ランジン（PG）産生を抑制する。正常血行動態下の正常腎組織における PG の産生量は低い

ミンD やカルシウム製剤を処方されていたり、サプリメントとして服用したりすることによが、脱水等による有効循環血漿量の減少により腎血行動態が悪化すると、交感神経系の活り、高 Ca 血症をきたすことがある。サイアザイド系利尿薬とビタミン D やカルシウム製剤性化、カテコールアミンやレニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin system：RAS）の併用により、高 Ca 血症による腎機能低下を示すことがあり、注意を要する。

活性化による血管収縮に拮抗する作用を有する血管拡張性 PG の産生が腎で亢進し、腎血流

高齢者における低 K 血症の出現頻度は、若年者に比し明らかに高率である。食欲不振や量（renal blood flow；RBF）
・ GFR が維持されるような代償機構が働く［22］。しかし、このよ

うつ病によるK 摂取不足、吸収不良や下痢・嘔吐による消化管からの喪失などの全身状態にうな病態で NSAIDs 服用により PG 産生が低下すると RBF、GFR が低下する。このような変加えて、ループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬の連用によるK 喪失や、甘草やグリチルリチ

化は NSAIDs 服用数時間後に起こるが、中止により前値に回復する。しかし、GFR の低下

ンなどの長期服用により偽性アルドステロン症が関与する。
高尿酸血症を呈する高齢者の場合は、rasburicase による尿酸低下に伴い GFR 改善を示す

下していることが多く、NSAIDs はさらに腎機能を低下させるリスクが高いため、長期間のことが報告されている。適切な尿酸降下が腎機能を改善する可能性がある。しかし、他の使用や常用は避け、使用する場合は低用量とする。腎機能が正常の高齢者でも常用により尿酸降下薬でも同様の効果が認められるかについては、エビデンスは不十分である。

Ⅲ
領域別指針

に気づかず、継続服用していると虚血性の尿細管細胞壊死に陥る。高齢者では腎機能が低

腎機能が低下するリスクは高いため、できるだけ低用量とすることが望ましい。なお、高齢者を対象とした臨床研究でCOX-2選択性と非選択性のNSAIDs に腎障害に対する影響に有RA 系阻害薬は、同等の降圧レベルであっても、他の降圧薬よりも、尿蛋白減少効果が強く、腎障害の進展を抑制する。これは、RA 系阻害薬が糸球体輸出細動脈を拡張させて糸球体内圧を低下させることが大きな要因である。したがって、糖尿病合併 CKD 患者および軽度以上の蛋白尿を呈する糖尿病非合併 CKD 患者では、RA 系阻害薬が第一選択となる。
CKD 合併高血圧症の高齢者の大半は、蛋白尿が陰性もしくは軽度で GFR が低下した患者であり、このような患者の腎機能低下の要因は動脈硬化による腎硬化症もしくは虚血性腎症が多いと推定され、このような患者では必ずしも糸球体内圧は上昇していない。高齢者では CKD 患者の 5 〜 22 ％が動脈硬化性腎動脈狭窄症を合併していると報告されており、過度の降圧では、腎糸球体への灌流圧が低下することにより、急性腎障害をきたす可能性がある。
また、血圧低下が軽度であっても、RA 系阻害薬の使用により、糸球体内圧の過降圧をきた
し、正常血圧急性腎障害をきたすことがあり、注意を要する［24］。心不全を有する高齢者では、アンジオテンシン変換酵素（angiotensin converting enzyme；ACE）阻害薬使用により腎機能悪化のリスクが高いことが報告されているが［25］、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（angiotensin Ⅱ receptor blocker；ARB）でも同様のリスクがあると考えられ、RA 系抑制薬を使用する場合は、低用量から開始することが望ましい。高齢者では、RA 系の低下に伴い
高 K 血症をきたしやすい。アルドステロン拮抗薬により高 K 血症が増加したことや、RA 系
72

6 腎疾患：腎不全（CKD）

意差はない［23］。

引用文献［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Cooper JW: Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year
study. South Med J 1999; 92（5）: 485-90.
［3］Murray MD, Black PK, Kuzmik DD, et al: Acute and chronic effects of nonsteroidal
antiinflammatory drugs on glomerular filtration rate in elderly patients. Am J Med Sci 1995; 310（5）: 188-97.
［4］Henry D, Page J, Whyte I, et al: Consumption of non-steroidal anti-inflammatory drugs and thedevelopment of functional renal impairment in elderly subjects. Results of a case-control study.
Br J Clin Pharmacol 1997; 44（1）: 85-90.
［5］Simon LS, Basch CM, Young DY, et al: Effects of naproxen on renal function in older patientswith mild to moderate renal dysfunction. Br J Rheumatol 1992;31（3）: 163-8.
［6］Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure inelderly persons. Am J Epidemiol 2000; 151（5）: 488-96.
［7］Juhlin T, Björkman S, Höglund P: Cyclooxygenase inhibition causes marked impairment of renal
function in elderly subjects treated with diuretics and ACE-inhibitors. Eur J Heart Fail 2005; 7（6）: 1049-56.
［8］Adhiyaman V, Asghar M, Oke A, et al: Nephrotoxicity in the elderly due to co-prescription ofangiotensin converting enzyme inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J R Soc Med
2001; 94（10）: 512-4.
［9］Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vsnonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study:
A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284
（10）
:

73

1247-55.
［10］Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al: Misoprostol reduces serious gastrointestinal
complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123（4）: 241-9.
［11］Koch M, Dezi A, Tarquini M, et al: Prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced
gastrointestinal mucosal injury: risk factors for serious complications. Dig Liver Dis 2000; 32（2）:138-51.
［12］Chan FK, Wong VW, Suen BY, et al: Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a protonpump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind, randomised trial. Lancet 2007;369（9573）: 1621-6.
［13］Cooper JW: Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a fouryear study. J Am Geriatr Soc 1996; 44（2）: 194-7.
［14］Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al: EULAR recommendations for the management ofrheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013
update. Ann Rheum Dis 2014; 73（3）: 492-509.
［15］Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al: 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology
recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents inthe treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res（Hoboken）2012; 64（5）: 625-39.
［16］Diaz-Borjon A: Guidelines for the use of conventional and newer disease-modifying antirheumatic
drugs in elderly patients with rheumatoid arthritis. Drugs Aging 2009; 26（4）: 273-93.
［17］Maeder MT, Rickli H, Pfisterer ME, et al: Incidence, clinical predictors, and prognostic impact ofworsening renal function in elderly patients with chronic heart failure on intensive medical
therapy. Am Heart J 2012; 163（3）:407-14, 414. e1.
［18］Furniss L, Craig SK, Burns A: Medication use in nursing homes for elderly people. Int J Geriatr
Psychiatry 1998; 13（7）: 433-9.
［19］Ko DT, Juurlink DN, Mamdani MM, et al: Appropriateness of spironolactone prescribing in heart
failure patients: a population-based study. J Card Fail 2006; 12（3）: 205-10.
［20］Muzzarelli S, Maeder MT, Toggweiler S, et al: Frequency and predictors of hyperkalemia inpatients? 60 years of age with heart failure undergoing intense medical therapy. Am J Cardiol
2012; 109（5）: 693-8.
［21］Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al: Rates of hyperkalemia after publication of the
Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351（6）: 543-51.
［22］Ailabouni W, Eknoyan G: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acute renal failure in theelderly. A risk-benefit assessment. Drugs Aging 1996; 9（5）: 341-51.
［23］Gooch K, Culleton BF, Manns BJ, et al: NSAID use and progression of chronic kidney disease.
Am J Med 2007; 120（3）: 280. e1-7.
［24］Abuelo JG: Normotensive ischemic acute renal failure. N Engl J Med 2007; 357（8）: 797-805.
［25］Knight EL, Glynn RJ, McIntyre KM, et al: Predictors of decreased renal function in patients withheart failure during angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy: results from the studies ofleft ventricular dysfunction（SOLVD）. Am Heart J 1999; 138（5 Pt 1）: 849-55.
［26］Makani H, Bangalore S, Desouza KA, et al: Efficacy and safety of dual blockade of the reninangiotensin system: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2013; 346: f360.
［27］Clark BA, Shannon RP, Rosa RM, et al: Increased susceptibility to thiazide-induced hyponatremia
in the elderly. J Am Soc Nephrol 1994; 5（4）: 1106-11.

領域別指針
6 腎疾患：腎不全（CKD）

74

Ⅲ

75

Ⅲ 領域別指針

7

消化器系疾患ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬物
（クラス
または
一般名）

ポラキス､
慢性便秘
ベシケア、
の患者
デトルシトール、
ブラダロン

便秘を増
悪させる

便秘が増悪する
エビデンス
ようであれば代の質：高替薬を使用する。 推奨度：弱代替薬がなければ必要に応じて下剤を併用する。
なお便秘が増悪
する場合は減量
する、あるいは使用を避ける

［1］
［2］
［3］

抗ヒスタミン薬（第一世代）

クロール・
慢性便秘
トリメトン、の患者
アタラックス P、
ピレチア

便秘を増
悪させる

ムスカリン受容体拮抗薬に準じ
て使用する

エビデンス
の質：中
推奨度：弱

［2］
［3］
［4］

抗パーキンソ
ン薬

アーテン

慢性便秘
の患者

便秘を増
悪させる

ムスカリン受容体拮抗薬に準じ
て使用する

エビデンス
の質：低
推奨度：弱

［2］
［3］
［4］

三環系抗うつ薬

トリプタノール、 慢性便秘
アナフラニール、 の患者
トフラニール

便秘を増悪させる

ムスカリン受容体拮抗薬に準じ
て使用する

エビデンス
の質：中
推奨度：弱

［2］
［3］
［4］

抗精神病薬（第 ウィンタミン､
慢性便秘
一世代・第二 コントミン、の患者
世代）
ベゲタミン、
ピーゼットシー、
ノバミン

便秘を増
悪させる

ムスカリン受容体拮抗薬に準じ
て使用する

エビデンス
の質：中
推奨度：弱

［2］
［3］
［4］

鎮痙薬

ブスコパン、
コリオパン、
硫酸アトロピン

慢性便秘
の患者

便秘を増
悪させる

ムスカリン受容体拮抗薬に準じ
て使用する

エビデンス
の質：中
推奨度：弱

［2］
［3］
［4］

2

非ジヒドロピリジン系 Ca拮抗薬

ヘルベッサー、
ワソラン

慢性便秘
の患者

直腸〜 S
状結腸の
運動不全
を引き起
こし、便
秘を悪化
させる

ムスカリン受容体拮抗薬に準じ
て使用する

エビデンス
の質：低
推奨度：弱

［2］
［4］
［5］

3

オピオイド

モルヒネ、
慢性便秘
アンペック、
の患者
オプソ、
パシーフ、
MS コンチン、
カディアン、
オキシコンチン、
フェンタニル、
デュロテップ

便秘を増悪させる

2 週間以上使用するときは下剤
を併用する

エビデンス
の質：中
推奨度：弱

［3］
［4］
［5］

検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
saline laxatives、stimulant laxatives、chloride channel activators

1

エビデンス
の質と
推奨度

Ⅲ

7

消化器系疾患

ムスカリン受容体拮抗薬

代表的な商品名

推奨される
使用法

領域別指針

主な
副作用・
理由

便秘

76

参考にした
ガイド
ライン
または文献

対象
となる
患者群

77

酸化マグネシウム

ロペラミド ,
コデインリン酸塩

酸化マグネシウム、
マグラックス

ロペミン、
コデインリン酸
塩

腎機能の
低下して
いる患者

原因不明
の下痢の
高齢者

高マグネ
シウム血
症

便秘によ
る溢流性
便失禁の
場合、便
秘を増悪
させる

低用量から開始
エビデンス
し、血清 Mg 値の質：低をモニターする。 推奨度：強血清 Mg 値上昇
時は使用を避け、代替薬に変更する［6］

使用を中止し、便秘の治療をす
る

［3］
［7］

エビデンス
の質：低
推奨度：強

有害事象の報告もない。しかし酸化マグネシウムの長期服用や高用量投与で高マグネシウ
ム血症を起こすことがある。特に腎機能低下例では血清マグネシウム値が上昇しやすいた
め、定期的な血液検査や高マグネシウム血症による悪心・嘔吐、血圧低下、徐脈、筋力低下、傾眠といった症状の出現を注意深く観察する必要がある［6］。また酸化マグネシウムは活性型
ビタミン D3 製剤との併用で高マグネシウム血症を起こしやすくするほか、テトラサイクリ
ン系抗菌薬・ニューキノロン系抗菌薬・ビスホスホネート・セレコキシブ・ロスバスタチン・
ラベプラゾール・ガバペンチン・ポリカルボフィルカルシウム・高 K 血症改善イオン交換樹脂などの薬物との併用でこれらの薬物の作用を減弱させるなど、併用注意薬が多い。他剤との併用による有害事象の出現や薬物効果の減弱に注意して使用すべきである。ラクツ
ロースについては便秘改善のエビデンスはあるものの本邦では慢性便秘での保険適用はな
く、高アンモニア血症の治療・予防、産婦人科術後の排ガス・排便促進に使用が限定されスタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリストている。
刺激性下剤は服用後数時間で効果がでるが、電解質異常や脱水、腹痛が出やすく［10］、長なし。

期連用による耐性および習慣性が問題となる。便秘の治療では浸透圧下剤などを基本とし、刺激性下剤の使用はあくまでも必要最小限にとどめること、連用・濫用による習慣性の誘発を避けるよう工夫すべきである［11］。
た。GERD・慢性便秘ともに加齢に伴い増加する疾患である。加齢に伴う生理的変化は進するとされている。エビデンスレベルは低いが、大腸通過時間正常の軽度の慢性便秘で

GERD や慢性便秘の一因となるが、高齢者でよくみられる疾患の治療薬がGERD や便秘を増まず使用される下剤である。ただし作用発現までに時間がかかる難点がある。膨張性下剤

悪させることも多い。これらの症状の持続が高齢者の Quality of life を低下させることもよ使用時は機械的腸閉塞を避けるため多量の水分摂取が必要となる。そのため夏場の脱水にく知られていることである。ここではレビューの結果を踏まえてGERD・慢性便秘の薬物療なりやすい時期の使用や寝たきりなど、虚弱な高齢者に使用するときは十分な水分管理と法の注意点について述べる。

同時に効果についてのモニタリングが必要となる［12］。

高齢者の慢性便秘では、併存疾患の治療薬が原因となっていることがある。抗ムスカリ

chloride-channel activator であるルビプロストンは、小腸粘膜上の ClC-2 イオンチャネル

ン薬、抗パーキンソン病薬、抗うつ薬、抗精神病薬、Ca 拮抗薬などは、それぞれ過活動膀

を活性化し、小腸腸管内腔への Cl −輸送により浸透圧を生じさせ腸液の分泌を促進する。そ胱やパーキンソン病、うつ病、精神疾患、高血圧などの治療薬であるが、これらの薬物のの結果、便の水分含有量が増え柔軟化、腸管内輸送が促され便秘を改善する。質の高い

一部は便秘を誘発あるいは増悪させる 。可能な限りこれらの薬物の使用を控え、代替薬（リRCT がなされており［13〜 15］、65歳以上の高齢者サブグループの解析でも排便回数や排便にまスト参照）への変更や下剤を併用を検討する。慢性便秘の患者に非ジヒドロピリジン系 Ca

つわる症状を有意に改善し、かつ有害事象（主に嘔気）も若年者に比べ高齢者のほうが発生

拮抗薬を投与すると便秘を増悪させるため、他の Ca 拮抗薬、あるいは ARB など作用機序の頻度が低いと報告されている［9］。ルビプロストンの使用時期（食物繊維やいくつかの作用の異なる降圧薬を選択する。オピオイドは癌性疼痛の緩和に必須の薬物であるが、連用によ異なる下剤を使用しても便秘が改善しないときに使用するのか、あるいは最初からルビプ

り頑固な便秘を引き起こすため下剤の併用が望ましい［1〜 3，5］。

ロストンを使用するのか）について明確に推奨する報告は現時点でなされていないが、その［4］

便秘の薬物療法は、基本的に食事・生活指導を行っても改善が難しいときに行うセカン

Ⅲ

7

消化器系疾患

膨張性下剤はその水分保持能力により便の量を増すことで腸管を刺激し、腸管通過を促

領域別指針

消化器系疾患領域では GERD および便秘、特に慢性便秘に焦点を当ててレビューを行っ

効果、忍容性から患者背景に応じて使用を検討すべき薬物と考える［16〜 18］。

ドラインの治療である。主な便秘治療薬には膨張性下剤（カルボキシメチルセルロース、カンテン）、浸透圧下剤（酸化マグネシウム、ラクツロース）、刺激性下剤（センナ、ダイオウ、
ピコスルファートナトリウム）、膨張性下剤（カルボキシメチルセルロース）、クロライドチャ
ネル・アクチベーター（ルビプロストン）がある。
浸透圧下剤や刺激性下剤は本邦では使用頻度の高い薬物である。これらの薬物については小規模で入院・介護施設入所高齢者を対象とした 19 の RCT、Parallel trial、Cross-overtrial で排便回数や便硬度の改善が報告されており［8，9］、これらの trial では薬物による重篤な
78

79

GERD
検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
proton pump inhibitors、selective 5-HT4 agonists

H2 受容体拮
抗薬

タガメット、
ガスター、
ザンタック、
アルタット、
アシノン

入院中と
くに集中
治療室に
入院中の
高齢者

錯乱・せん 代替薬を使用す
妄の誘発、 る
増悪
できる限り使用
を避ける

エビデンス
の質：低
推奨度：弱

［22］
［23］

Ca 拮抗薬アダラート、
アムロジン

GERD の高齢者

下部食道括 代替薬に変更す
約筋圧を低 る
下させ、症
状を増悪さ
せる

エビデンス
の質：低
推奨度：弱

［24］

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト

1

薬物
（クラス
または
一般名）

2

プロトンポンプ
阻害薬

3

代表的な
商品名

推奨される使用法

エビデンス
の質と
推奨度

1 年以上に エビデンス
わたる常用 の質：高量を超える 推奨度：強
投与は避け
る

参考にした
ガイド
ライン
または文献
［3］
［25］
［26］
［27］

Ⅲ
領域別指針

オメプラール、 GERD/NERD、難治性
タケプロン、
GERD の高齢者
パリエット、
常用量で治療を開始し、症ネキシウム状が改善したら維持量に減量して長期投与を行う。あるいはオンデマンド療法に
切り替える

注意事項

4

消化器系疾患7

GERD の治療薬には、プロトンポンプインヒビター（PPI: オメプラゾール、ランソプラ
ゾール、ラベプラゾール、エソメプラゾールなど）、H2RA（ファモチジン、ラニチジン、
シメチジンなど）、消化管運動改善薬（モサプリド）、制酸薬（スクラルファート、アルギン酸塩）などがある。第一選択薬となるのは高齢者でも PPI である［28］。PPI は GERD の初期治療において、H2RA や消化管運動改善薬、制酸薬に比べ、有意に自覚症状や内視鏡的食道

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬物
（クラス
または
一般名）
H2 受容体拮
抗薬

代表的な商品名
タガメット、
ガスター、
ザンタック、
アルタット、
アシノン

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

すべての
高齢者

認知機能の
低下

推奨される
使用法
代替薬を使用する
できる限り使用を避ける

炎を改善する［27，29，30］。さらに治療抵抗性の逆流性食道炎や GERD の長期治療［26］、再発予防
エビデンス
の質と
推奨度
エビデンス
の質：中
推奨度：弱

参考にした
ガイド
ライン
または文献
［2］
［19］
［20］
［21］

においてもその有効性が示されている［31 〜 34］。また、非びらん性胃食道逆流症（non-erosive
reflux disease；NERD）による自覚症状の改善［25，35］やGERD の非定型症状である非心臓性胸痛や咽喉頭逆流症（laryngopharyngeal reflux disease；LPRD：咽喉頭異常感症、慢性咳嗽、
滲出性中耳炎など）の症状改善にも有用性が報告されている［36〜 38］。
比較的有害事象の少ない PPI であるが主に CYP2C19 で代謝される薬物であり、同じ経路で代謝される薬物との併用で相互作用が生じる。ジアゼパム、フェニトイン、ワルファリン、
ジゴキシン等との併用でこれらの薬物の血中濃度が上昇する。逆にクロピドグレルとの併用ではクロピドグレルの血中濃度を下げる［39］。高齢者では併存疾患に対しこれらの薬物を服用している患者も多い。日本では 2014 年 11 月時点でオメプラゾール（OPZ）、エソメプラ
ゾール（EPZ）、ランソプラゾール（LPZ）、ラベプラゾール（RPZ）の 4 種類の PPI が使用可能

80

81

であるが、代謝における CYP2C19 の寄与率は各 PPI により異なる。RPZ は非酵素的代謝経路が存在するためCYP2C19の影響を比較的受けにくい。またEPZ もOPZ にくらべCYP2C19の寄与率が低い。上記のような CYP2C19 を代謝経路とする薬剤と PPI の併用においては相互作用を少なくするため、CYP2C19の影響の少ないPPI を選択するとよい。H2RA とりわけシメチジンは肝臓の薬物代謝酵素 P-450（CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 など）を阻害
して、これらの酵素で代謝・排泄される薬剤の血中濃度を上昇させる。したがってワルファ
リンやベンゾジアゼピン系薬剤、抗てんかん薬、抗うつ薬、β遮断薬、抗不整脈薬など
P-450 で代謝される薬剤との併用時には、これらの薬剤の作用が強く出る可能性があり、注意が必要である［40］。高齢者は他科や他院から複数の薬剤を処方されていることも多い。処方前にお薬手帳などで処方薬を確認しておくと相互作用による有害事象を防ぐことにつながる。
GERD の初期治療は常用量のPPI で8週間治療し、その後常用量の半量で維持療法を行う。
症状が改善すれば PPI を中止する、あるいは症状の出現したときのみ PPI を内服するオンデ
マンド療法に切り替えてフォローしていく。
PPI 投与により、高齢者において消化管感染の増加、肺炎の増加、大腿骨頸部骨折の増加などが報告されている。消化管感染は PPI の投与量や期間にかかわらず Odds 比が 3.3（95 ％CI：1.84−6.02）に上昇すること、肺炎のリスクは高用量のPPI 投与により上昇する（AOR 1.3
リスクが上昇すると報告されている［2，41，42］。因果関係が明らかになっているとは言いがた
い部分もあるが、PPI は臨床的に適応のある症例にのみ必要最小量の投与し、漫然と高用量（1日投与量を超える量）を長期（1年以上）に投与することは避けるべきである。
（NAB）を訴える症例では H2RA を就寝前に投与すると効果的なことがある。 しかし高齢者
では H2RA による腎機能低下、せん妄［19，20，22，23］、認知機能低下［21］などの有害事象が報告されており、可能な限り使用を控える。またH2RA 使用中に頻度は低いが（0.1〜 5％ 未満）、再
生不良性貧血、汎血球減少、血小板減少や白血球数減少などの造血障害が生じることがある［43］。定期的に血液検査を行い、これらの兆候がみられたらH2RA を中止する。高血圧合併
GERD 患者に一部の Ca 拮抗薬を使用すると、下部食道括約筋を弛緩させ GERD 症状を増悪させることがある。このような症例では他の Ca 拮抗薬あるいは作用機序の異なる降圧薬への変更を検討する［24］。

引用文献［1］Wagg AS: Antimuscarinic Treatment in Overactive Bladder. Special consideration in Elderly
Patients. Drugs Aging 2012; 29: 539-48.
［2］The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics
Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.
JAGS 2012; 60: 616-31.
［3］O'Mahony D, Gallagher P, Kennedy J,et al: STOPP & START criteria: A new approach to82

7

消化器系疾患GERDの治療薬としてH2RAも使用される。とりわけnocturnal gastric acid breakthrough

Ⅲ
領域別指針

and 1.1）こと、大腿骨頸部骨折については PPI 投与の長期化（1 年以上）および用量依存性に

detecting potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010; 1: 445-51.
［4］Talley NJ, et al: Risk Factors for Chronic Constipation Based on a General Practice Sample. Am
J Gastroenterol 2003; 98: 1107-11.
［5］World Gastroenterology Organisation Global Guidline. Constipation-A Global Perspective. J Clin
Gastroenterol 2011; 45: 483-7.（※リストでは2012; 29: 539-48）［6］斎藤 昇：高齢入院患者の血清マグネシウム値への腎機能障害と酸化マグネシウム投与の影響 . 日老医誌
2011; 48: 263-70.
［7］Wang HH, et al: A blind, randomized comparison of racecadotril and loperamide for stopping
acute diarrhea in adults. World J Gastroenterol 2005; 11: 1540-3.
［8］Petticrew M, Watt I, Brand M: What's the ‘best buy’ for treatment of constipation? Results of asystematic review of the efficacy and comparative efficacy of laxatives in the elderly. Br J Clin
Pract 1999; 49: 387-93.
［9］Fleming V, Wade WE: A Review of Laxative Therapies for Treatment of Chronic Constipation inOlder Adults. Am J Geriatr Pharmacother 2010; 8: 514-50.
［10］MacLennan WJ, Pooler AFWM: A comparison of sodium picosulphate （‘Laxoberal’） withstandardized senna（‘Senokot’）in geriatric patients. Curr Med Res Opin 1975; 2: 641-7.
［11］Wald A: Is Chronic Use of Stimulant Laxatives Harmful to the Colon? J Clin Gastroenterol 2003;
36: 386-9.
［12］Xing JH, Soffer EE: Adverse Effects of Laxatives. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1201-9.
［13］Johanson JF,Ueno R: Lubiprostone, a locally acting chloride channel activator, in adult patientswith chronic constipation: a double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to evaluate
efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 1351-61.
［14］Johanson JF, Drossman DA, Panas R, et al: Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for
irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 685-96.
［15］Drossman DA, Chey WD, Johanson JF, et al: Clinical trial: lubiprostone in patients withconstipation-associated irritable bowel syndrome-results of two randomized, placebo-controlled
studies. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 329-41.
［16］American Gastroenterological Association, Bharucha AE, et al: American Gastroenterological
Association Medical position Statement on Constipation. Gastroenterology, 2013; 144: 211-17.
［17］Ford AC,et al: American College of Gastroenterology Monograph on the Management of Irritable
Bowel Syndrome and Chronic Idiopathic Constipation. Am J Gastroenterol, 2014; 109: S2-S26.
［18］NICE technology appraisal guidance 318. Lubiprostone for treating chronic idiopathic
constipation. NICE（National Institute for Health and Care Excellence）, Issued: July 2014.
［19］Boustani M, et al: The Association Between Cognition and Histamine-2 Receptor Antagonists in
African Americans. JAGS 2007; 55: 1248-53.
［20］Gray SL, et al: Histamine-2 Receptor Antagonist Use and Incident Dementia in an Older Cohort.
JAGS 2011; 59: 251-7.
［21］Hanlon JT, et al: Histamine 2 receptor antagonist use and decline in cognitive function amongcommunity dwelling elderly. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2004; 13: 781-7.
［22］Fujii S, et al: Comparison and Analysis of Delirium Induced by Histamine H2 Receptor Antagonists
and Proton Pump inhibitors in Cancer Patients. Case Rep Oncol 2012; 5: 409-12.
［23］Moor AR, et al: Drug-Induced Cognitive Impairment in the elderly. Drugs & Aging 1999; 15: 1528.
［24］Hughes J, et al: Do calcium antagonists contribute to gastro-oesophageal reflux disease andconcomitant noncardiac chest pain? Br J Clin Pharmacol 2007; 64: 83-9.
［25］Uemura N, et al: Efficacy and safety of omeprazole in Japanese patients with nonerosive reflux
disease. J Gastroenterol 2008; 43: 670-8.
［26］Bour B, et al: Long-term treatment of gastro-oesophageal reflux disease patients with frequent
symptomatic relapses using rabeprazole: on-demand treatment compared with continuous
treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 805-12.
［27］Hongo M: The demographic characteristics and health-related quality of life in a large cohort ofreflux esophagitis patients in Japan with reference to the effect of lansoprazole: the REQUEST
study. J Gastroenterol, 2008; 43: 920-7.
［28］Sigterman KE, van Pinxteren B, et al: Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms andendoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev, 2013; 5: CD002095.
［29］Chiba N, Hunt RH, et al: Speed of Healing and Symptom Relief in Grade II to IV Gastroesophageal
Reflux Disease: A Meta-analysis. Gastroenterology 1977; 112: 1798-810.

83［30］川野 淳：逆流性食道炎に対する PPI と H2 受容体拮抗薬の無作為比較試験 . Therapeutic Research 2000;
21: 1330-2.
［31］関口利和 , 遠藤光夫 , 本郷道夫ほか：H2 受容体拮抗剤抵抗性の逆流性食道炎に対する Omeprazole の臨床評価（第1報）-治療効果と安全性の検討 -. 臨床医薬 1999; 15: 91-106.
［32］関口利和 , 遠藤光夫 , 本郷道夫ほか：H2 受容体拮抗剤抵抗性の逆流性食道炎に対する Omeprazole の臨床評価（第2報）-再発予防効果と安全性の検討 -. 臨床医薬 2000; 16: 1387-404.
［33］Miyamoto M, Haruma K, Kuwabara M, et al: Long-term gastroesophageal reflux disease therapy
improves reflux symptoms in elderly patients: Five-year prospective study in community
medicine. J Gastroenterol and Hepatorol 2007; 22: 639-44.
［34］遠藤光夫 , 杉原国扶：難治症例に対するPPI の長期維持療法 . 日本臨床 2000; 58: 1865-70.
［35］Kinoshita Y, Ashida K, Honto M: Randomised clinical trial: a multicenter, double-blind, placebocontrolled study on the efficacy and safety of rabeprazole 5mg or 10mg once daily in patientswith non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 213-24.
［36］Ebihara S, et al: Contribution of gastric acid in elderly nursing home patients with cough reflex
hypersensitivity. JAGS 2007; 55: 1686-8.
［37］千葉俊美：高齢者における GERD とくに咽喉頭異常感症の QOL について . 日本高齢消化器病学会誌 2007;
8-9: 120-5.
［38］Sone M: Relevance and characteristics of gastroesophageal reflux in adult patients with otitis
media with effusion. Auris Nasus Larynx 2011; 38: 203-7.
［39］Wedemeyer RS, Blume H: Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors:
An Update. Drug Saf 2014; 37: 201-11.
［40］黒沢 進：H2RA 治療法の留意点 . 日本臨床 2002; 60: 1613-7.
［41］Yang YX, Lewis JD, Metz DC, et al: Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip
fracture. JAMA 2006; 296: 2947-53.
［42］Cote GA, Howden CM: Potential adverse effects of proton pump inhibitors. Curr Gastroenterol
Rep 2008; 10: 208-14.
［43］風谷幸男ほか： Ranitidine に起因すると思われる汎血球減少症の一例 . 臨床と研究 1990; 67: 3123-6.

Ⅲ
領域別指針
消化器系疾患784

85

Ⅲ 領域別指針

8

糖尿病

検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
Sulfonylurea、biguanide、glinide、α -glucosidase inhibitor、DPP-4、glitazone、insulin、GLP-1

スルホニル尿素 クロルプロパミド すべての 低 血 糖 と そ
薬（SU 薬）（アベマイド）、
高齢者
れが遷延す
アセトヘキサミド
るリスク（ジメリン）、
グリベンクラミド（オイグルコン、
ダオニール）、
グリメピリド（アマリール）

可能な限り使用 エビデンス
を控える
の質：中
代 替 薬 と し て 推奨度：強DPP-4 阻 害 薬
を考慮

［2］
［3］
［4］

ビグアナイド薬 ブホルミン（ジベトス）、
メトホルミン（メトグルコ）

すべての 低血糖、乳
高齢者
酸アシドー
シス、下痢

可能な限り使用 エビデンス
を控える
の質：中
高齢者に対し
推奨度：強て、メトグルコ以外は禁忌［5］チアゾリジン薬 ピオグリタゾン（アクトス）

すべての 骨粗鬆症・
心不全患者、心 エビデンス
高齢者
骨折（女性）、 不全既往者には の質：中
心不全
使用しない
推奨度：弱
高齢者では、少量から開始し、慎重に投与する

［6］
［7］
［8］
［9］

α - グルコシ
ダーゼ阻害薬アカルボース（グルコバイ）、
ボグリボース（ベイスン）

すべての 下痢､ 便秘、 腸閉塞などの重 エビデンス
高齢者
放屁、腹満
篤な副作用に注 の質：中
感
意する
推奨度：弱

［10］

すべての
SGLT2 阻害薬

すべての 重症低血糖、 可能な限り使用 エビデンス
高齢者
脱水、尿路・ せず、使用する の質：低性器感染症
場合は慎重に投 推奨度：強
のリスク
与する

［11］

スライディング すべてのスケールによる インスリン製剤
インスリン投与

糖尿病の 効果が弱く、 高血糖性昏睡を エビデンス
高齢者
低血糖のリ
含む急性病態を の質：中
スクが高い
除き、可能な限 推奨度：強り使用を控える

［2］

1

2

3

領域別指針

SGLT2 阻害薬

Ⅲ

糖尿病

8

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト
なし

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）
非定型抗
精神病薬

86

代表的な商品名

リスペリドン（リスパダール）、
オランザピン（ジプレキサ）、
アリピプラゾール（エビリファイ）、
クエチアピン（セロクエル）

対象
となる
患者群
糖尿病

主な
副作用・
理由

推奨される
使用法

血 糖 値 上 昇 糖尿病患者に対のリスクしてオランザピン、クエチアピンは禁忌
抑肝散、リスペ
リドン、アリピ
プラゾール、ペロスピロンに変
更

エビデンス
の質と
推奨度
エビデンス
の質：低
推奨度：強

参考にし
たガイド
ライン
または
文献
［1］

糖尿病に対する薬物療法に関するレビューを行った。糖尿病治療薬としてはスルホニル
尿素薬（SU 薬）をはじめ、高齢者においても多くの薬剤が使用できる。しかし、高齢者においてはシックデイに陥りやすく、また低血糖を起こしやすいため注意が肝要である。本レ
ビューの結果を踏まえて、高齢者に対する糖尿病治療の留意点を述べる。
チアゾリジン薬（TZD）、メトホルミン、SU 薬服用者の観察研究の結果、TZD 服用者のほうがメトホルミン服用者に比べ、1.31倍（95％ CI：0.98−1.77）、SU 薬服用者に比べ、1.21倍（95 ％ CI：0.94 − 1.55）骨折の頻度が高い傾向にあったが、有意差はなかった［9］。別の 4 年間の観察研究の結果、女性においてTZD 服用者は非服用者に比べ、骨密度の低下を認めたが、87

男性においてはその傾向は明らかではなかった［8］。メトホルミンによる症例対照研究におい併用は推奨されないことなど、注意喚起がなされている。

て乳酸値の上限を超えた患者は非高齢者に比べ、高齢者において有意に多かった（31.7 ％ vs.
［12］。DPP-4 阻害薬と通常治療（SU 薬またはグリニド）を比較した症例対照研
22.4 ％, p＝ 0.02）

究において、低血糖発作の頻度が1回以上あった患者の頻度はそれぞれ6.4％、20.1％、重篤な低血糖発作の頻度はそれぞれ0.1％、2.4％でいずれも有意差を認め（p ＜0.001）、DPP-4阻
害薬のほうが安全性が高いことが示された［13］。心不全を有する糖尿病患者の症例対照研究
において、1 年間の死亡率を解析すると TZD 群 30.1 ％、メトホルミン群 24.7 ％、それ以外での治療群では 36.0 ％であり、TZD 群、メトホルミン群の死亡率は有意に低かった［6］。同じ
SU 薬であるグリベンクラミドとグリクラジドを比較した RCT において HbA1c の低下効果
はグリクラジドのほうが大きかったが、低血糖、体重増加、心血管イベントの発症はいず
れもグリベンクラミド群で多かった［14］。別の RCT では空腹時血糖、HbA1c、血清脂質について両群間に有意な差はなかったが、低血糖の頻度に関してはグリベンクラミド群において有意に多く、13 時から 17 時の間に最も多かった。さらにメトホルミンとトルブタミドを比較した RCT においては、トルブタミド群では、体重が有意に増加したが、メトホルミン
群で有意に減少した［15］。DPP-4 阻害薬に関しては他の薬剤に比べ、低血糖など副作用は少ない傾向にあり、他剤との比較試験では、いずれも安全性に優れていた［16，17］。しかしながら、
SAVOR-TIMI53においてDPP-4阻害薬 saxagliptin による心不全入院の増加が認められた［18］。
ある。
以上の文献レビューの結果に、学会および添付文書の情報を加えてまとめる。
まず、SU 薬のうちアセトヘキサミド、クロルプロパミドおよびグリベンクラミドの投与でなければならない。低血糖が疑わしい場合には減量するべきである。
ビグアナイド薬に関して、添付文書によれば、メトグルコを除くビグアナイド薬は高齢者に禁忌となっており、メトグルコは高齢者には慎重投与となっている。高齢者では腎機能、肝機能の予備能が低下していることが多いことから定期的に腎機能、肝機能や患者の状態を慎重に観察し、投与量の調節や投与の継続を検討すべきである。特に 75 歳以上の高齢者
ではより慎重な判断が必要であり、原則として新規の患者への投与は推奨されていない。
チアゾリジン薬は骨折（女性）、心不全のリスクを上げるため、心不全患者、心不全の既往者には使用すべきではない。それ以外の高齢者では少量から開始する。
α - グルコシダーゼ阻害薬は、高齢者において下痢、腹部膨満などの副作用が多く認められるため ［10］ 、腸閉塞などの重篤な副作用に注意する。
Beers Criteria 2012 年版によれば、高齢者におけるインスリンのスライディングスケール
は、高血糖性昏睡を含む急性病態を除き、効果が低い割に低血糖発作が多いため、推奨さ
れない。

Ⅲ

8

糖尿病

は避けるべきであるが、グリメピリドを含む他の SU 薬についてもその使用はきわめて慎重［1］McKean A, Monasterio E: Indications of atypical antipsychotics in the elderly. Expert Rev Clin
Pharmacol 2015;8（1）:5-7.
［2］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60（4）:616-31.
［3］Cooper JW: Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a fouryear study. J Am Geriatr Soc 1996;44（2）:194-7.
［4］http://www.jds.or.jp/uploads/photos/797.pdf［5］ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会：ビグアナイド薬の適正使用に関する Recommendation（2014年3月28日改訂）. Available at http://www.jds.or.jp/common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/uid000025_7265636F6D6D656E646174696F6E5F626967
75616E6964652E706466［6］Masoudi FA, Inzucchi SE, Wang Y, et al: Thiazolidinediones, metformin, and outcomes in older
patients with diabetes and heart failure: an observational study. Circulation 2005;111（5）:58390.
［7］Lipscombe LL, Gomes T, Levesque LE, et al: Thiazolidinediones and cardiovascular outcomes inolder patients with diabetes. Jama 2007;298（22）:2634-43.
［8］Schwartz AV, Sellmeyer DE, Vittinghoff E, et al: Thiazolidinedione use and bone loss in older
diabetic adults. J Clin Endocrinol Metab 2006;91（9）:3349-54.
［9］Solomon DH, Cadarette SM, Choudhry NK, et al: A cohort study of thiazolidinediones andfractures in older adults with diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;94（8）:2792-8.
［10］Josse RG, Chiasson JL, Ryan EA, et al: Acarbose in the treatment of elderly patients with type 2
diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2003;59（1）:37-42.
［11］SGLT2 阻害薬の適正使用に関する委員会 . SGLT2 阻害薬の適正使用に関する Recommendation （2014 年 8月 29 日改訂）. Available at http://www.jds.or.jp/common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/
php/transfer.php?file=/uid000025_7265636F6D6D656E646174696F6E5F53474C5432
2E706466（参照2014-12-18））.
［12］Ito H, Ohno Y, Yamauchi T, et al: Efficacy and safety of metformin for treatment of type 2
diabetes in elderly Japanese patients. Geriatr Gerontol Int 2011;11（1）:55-62.
［13］Penfornis A, Bourdel-Marchasson I, Quere S, et al: Real-life comparison of DPP4-inhibitors withconventional oral antidiabetics as add-on therapy to metformin in elderly patients with type 2
diabetes: the HYPOCRAS study. Diabetes Metab 2012;38（6）:550-7.
［14］Tessier D, Dawson K, Tétrault rault JP, et al: Glibenclamide vs gliclazide in type 2 diabetes ofthe elderly. Diabet Med 1994;11（10）:974-80.
［15］Josephkutty S, Potter JM: Comparison of tolbutamide and metformin in elderly diabetic patients.
Diabet Med 1990;7（6）:510-4.
［16］Karyekar CS, Ravichandran S, Allen E, et al: Tolerability and efficacy of glycemic control withsaxagliptin in older patients（aged ? 65 years）with inadequately controlled type 2 diabetes
mellitus. Clin Interv Aging 2013;8:419-30.
［17］Doucet J, Chacra A, Maheux P, et al: Efficacy and safety of saxagliptin in older patients with
type 2 diabetes mellitus. Curr Med Res Opin 2011;27（4）:863-9.
［18］Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al: SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.
Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med.
2013;369（14）:1317-26.

領域別指針

したがって、心不全の既往を有する高齢者に対するDPP-4阻害薬の投与は慎重であるべきで

引用文献

SGLT2阻害薬については、「SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会」から高齢者への投与は慎重に適応を考えた上で開始すること、発売から3カ月間に65歳以上の患者に投与する場
合に全例登録が必要であること、脱水防止について十分に対策を講じること、利尿薬との88

89

Ⅲ 領域別指針

9

脂質異常症

脂質異常症に対する薬物療法に関するレビューを行った。その結果、「ストップ」に該当するエビデンスはなかったが、他の領域における薬物治療同様に有害事象の発現に注意して、慎重な投与を心がけるべきである。本レビューの結果を踏まえて、高齢者に対する脂質異常症治療の留意点を述べる。

検索 Key Word

高齢者においても脂質異常症は心血管イベントと関連するため、動脈硬化性疾患予防ガ

aged，elder，seniler，older，aging，geriatrics，geriatric assessment
statin，fibrate，niacin，ezetimibe，probucol，resin，eicosapentaenoic acid

イドラインが提唱している包括的リスク評価に基づく治療方針の決定が必要であるが、後期高齢者の一次予防患者にリスクチャートによる絶対リスク評価は適用されない。絶対リ
スクが高く、高 LDL コレステロール血症を示す場合には、スタチンが第一選択薬として推奨される。
高齢者のみのメタ解析において、スタチン治療はプラセボと比較して総死亡を15％（95％CI：7 − 22 ％）、冠動脈疾患死を 23 ％（95 ％ CI：15 − 29 ％）、致死性・非致死性心筋梗塞を

1

26%（95％ CI：22−30%）、致死性・非致死性脳卒中を24％（95％ CI：10−35％）減少させた［2］。
スタチン治療によるがんの発症はプラセボに比べ、1.06（0.95 − 1.18）倍に増えたが、有意ではなかった。AST、ALT の3倍以上の上昇、CK の10倍以上の上昇、試験中止といった有害2

事象はスタチンとプラセボで差がなかった。しかしながら、筋痛や消化器症状は有意にスⅢ

タチン群で多かった 。糖尿病の新規発症に関しては 65 歳以上でもスタチン群で有意に多

領域別指針

［2］

かった。

なし。

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト
薬剤（クラスまたは
一般名）
スタチン

90

代表的な
商品名
メバロチン、
リポバス、
ローコール、
リピトール、
リバロ、
クレストール

推奨される使用法

注意事項

冠動脈疾患の二次予防、および前期高齢者の冠動脈疾患、脳梗塞の一次予防を目的に使
用する

筋痛、CK
上昇
糖尿病の
新規発症

エビデンスの
質と推奨度
エビデンスの質：高推奨度：強9 脂質異常症

引用文献

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト

参考にしたガイドライン
または文献［1］日本動脈硬化学会編：動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版 . 日本動脈硬化学会 , 2012.
［2］Roberts CG, Guallar E, Rodriguez A: Efficacy and safety of statin monotherapy in older adults: ameta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62(8): 879-87.
［3］Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al: Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:
prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins.
Lancet 2005; 366(9493): 1267-78.
［4］Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL
cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet
2010; 376(9753): 1670-81.

［1］
［2］
［3］
［4］

91

Ⅲ 領域別指針

10

泌尿器疾患

排尿障害

過活動膀胱
1

2

過活動膀胱・前立腺肥大の薬剤リストを合わせて本項では掲載する。

92

対象となる
主な
代表的な商品名
患者群
副作用・理由推奨される使用法

エビデンス
の質と
推奨度

参考にした
ガイド
ライン
または文献

抗うつ薬
トリプタノール、 前立腺肥大 抗コリン作用 三環系抗うつ薬、ル エビデンス（SSRI を除 ルジオミール、 症やノルアドレ ジオミール、トレド の質：低く）
トレドミン、
ナリン再取り ミンは排尿障害があ 推奨度：強レスリン
込み阻害作用 る男性患者には可能により症状悪 な限り使用を控え化・尿閉のリ る。それ以外の薬剤
スクを慎重に用いる

［1］

三環系抗う
つ薬

［2］
［3］
［4］
［5］
［6］
［7］

トリプタノール、 すべての高 認知機能低下 可能な限り使用を控 エビデンス
アナフラニール、 齢者
便秘、口渇、 えるの質：高トフラニール
誤嚥性肺炎
代替薬：SSRI、
推奨度：強
など
排尿症状悪
SNRI、ミルタザピ
化、尿閉ン

パーキンソ アーテン、ン病治療薬 トレミン、（トリヘキシ アキネトン
フェニジル、
ピペリデン）

すべての高 認知機能低下 可能な限り使用を控 エビデンス
齢者
せん妄
える
の質：中
過鎮静
代替薬：L- ドーパ
推奨度：強
口渇
便秘
排尿症状悪
化、尿閉

［2］
［3］
［4］
［5］

吸入抗コリ
ン薬
（SAMA、LAMA）

テルシガン、
閉塞隅角緑 緑内障の悪化 長時間作用性β 2 刺 エビデンス
チオトロピウム、 内障もしく もしくは尿閉 激薬（LABA）を選択 の質：高推奨度：強グリコピロニウ は前立腺肥 および下部尿 する
ム
大症合併
路症状
COPD

［2］
［8］

受容体サブ
タイプ非選
択的α 1 遮断薬

バソメッド、
ミニプレス、
エブランチル、
カルデナリンなど

すべての高 起立性低血
齢者
圧、転倒

可能な限り使用を控 エビデンス
えるの質：中代替薬：（高血圧）そ 推奨度：強の他の降圧薬（前立腺肥大症）ハルナー
ル、ユリーフ、フリバス、植物製剤など

［2］
［9］
［10］

鎮痙薬

ブスコパン、
コリオパン、
硫酸アトロピンすべての高 認知機能低下 可能な限り使用を控 エビデンス
齢者
せん妄
える
の質：中
便秘
使う場合は一時的な 推奨度：強口渇
使用にとどめる
排尿症状悪
化、尿閉

［2］
［3］
［4］
［5］

すべての高 尿閉、認知機 可能な限り使用しな エビデンス
齢者
能低下、せん いの質：高妄のリスクあ 代替薬として他のム 推奨度：強り
スカリン受容体拮抗
口渇、便秘の 薬、ベタニス、ブラ
頻度高い
ダロンなど

［2］
［11］
［12］

オキシブチ ポラキス
ニン（経口）

Ⅲ

10

泌尿器疾患：排尿障害

4

薬剤
（クラス
または
一般名）

領域別指針

3

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト

93

ムスカリン ベシケア、
すべての高 口渇
低用量から使用エビデンス
受容体拮抗 デトルシトール、 齢者
便秘
前立腺肥大症の場合 の質：高薬
トビエース、排尿症状の悪 はα 1 遮断薬との併 推奨度：強（ソリフェナ ウリトス、化、尿閉
用
シン、トル ステーブラ、
認知機能低下 必要時下剤を併用す
テロジン、 ネオキシテープ、の可能性があ る
フェソテロ バップフォー
る
代替薬としてベタニ
ジン、イミス、ブラダロン
ダフェナシ
ン、塩酸プ
ロピベリン、
オキシブチ
ニン経皮吸
収型）

［2］
［5］
［13］
［14］
［15］
［16］
［17］
［18］
［19］
［20］
［21］

β 3 アドレ
ナリン受容体刺激薬

過活動膀胱 便秘
心血管系の既往歴の エビデンスの高齢者の 高血圧、不整 確認、既往のある患 の質：高うち心血管 脈（QT 延長、 者では投与前に心電 推奨度：強系の合併症 心室性不整脈 図を確認するを有するも の恐れ）
の

［22］
［23］
［24］

ベタニス

過活動膀胱の治療薬はムスカリン受容体拮抗薬がその中心であり、その副作用について焦点を当て系統的レビューを行った。高齢者の過活動膀胱に対する治療戦略、留意点を述べる
過活動膀胱（overactive bladder；OAB）の有病率は年齢とともに増加し、60 歳以上で13.8 ％に上ると報告されており、高齢者の診療において珍しいものではない［35］。かかりつ
け医においても尿検査、および排尿記録による排尿状態の把握、過活動膀胱症状質問票（overactive bladder symptom score；OABSS）を用いることで、治療介入が可能である。
頻尿、切迫性尿失禁を呈する OAB に対しては抗コリン薬を使用することが多い。Beers
Criteria 2012では抗コリン薬のうち尿路に作用するものをムスカリン受容体拮抗薬と分類しており、本稿でもそのように記載する［2］。高齢者においてもムスカリン受容体拮抗薬は安全で有効であるという少数の報告があるものの［13］、高齢者ではコリン分泌能が低下しており、副作用が顕在化しやすいこと、前立腺肥大症（BPH）や尿路感染、結石などの原疾患の有無

ザルティア

冠疾患を有 亜硝酸剤の併 α 1 遮断薬で効果不 エビデンス
する高齢者 用による血圧 十分な症例：亜硝酸 の質：中低下
剤服用者は禁忌
推奨度：弱

［25］
［26］
［27］

ステロイド
性抗アンド
ロゲン薬

プロスタール

前立腺肥大 心不全、血栓 α 1 遮断薬で効果不 エビデンス症の高齢者 症、
劇症肝炎、 十分な症例で併用す の質：低血糖の悪化、 るが、デュタステリ 推奨度：弱性機能障害な ド（アボルブ）の使用どが優先される
代替薬；アボルブ

［28］
［29］

や合併症に留意する必要がある［17］。また、頻尿や尿意切迫には飲水量の過多や夜間多尿が原因 による症例もあるため、排尿記録やOABSS で治療効果を評価する。
高齢者のOAB症状に対してムスカリン受容体拮抗薬の有効性は用量依存性に上昇するが、同時に副作用の頻度も上昇する

Ⅲ。最も多い有害事象は口渇で、ほかに便秘、めまい、排

［14］

領域別指針

PDE5 阻害剤

尿困難、残尿量の増加といった頻度が高い［15］。また中枢神経系への影響も示唆される［11］。
ムスカリン受容体拮抗薬は従来からある膀胱選択性の低いオキシブチニン、プロピベリ
ン塩酸塩と、近年、膀胱選択性を高め、過活動膀胱治療薬として発売されたソリフェナシン、
トルテロジン、フェソテロジン、イミダフェナシンが現在使用可能である。膀胱選択性が泌尿器疾患：排尿障害

10高く、脳内移行性の少ない薬剤を選択することで副作用の頻度を押さえることが期待でき

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト
薬剤（クラスまたは
一般名）

代表的な
商品名

推奨される使用法

受容体サブタ ユリーフ、 前立腺肥大症によるイプ選択的α 1 フリバス、 排尿障害
遮断薬
ハルナール 尿流量、自覚症状が改善
尿閉の既往がある（尿閉後の使用でカテーテル再留置率が減少）

5 α還元酵素
阻害薬

94

アボルブ

注意事項

る［16］。経口オキシブチニン（ポラキス）はメタ解析で認知機能低下のリスクが否定できない
参考にした
エビデンスのガイドライン質と推奨度
または文献

起立性低血圧、射精障 エビデンスの害に留意
質：高α 1 受容体のサブタイプ 推奨度：強A および D の選択性が高いユリーフ、フリバ
ス、ハルナールいずれ
かの薬剤が第一選択薬
代替薬として、植物性剤（エビプロスタット、
セルニルトン）

前立腺肥大症を有す PSA 値が約 50％ 低下
る症例
する
α 1 遮断薬との併用 使用前に前立腺癌の有無に留意する
性機能の低下、勃起不全のリスクがある

エビデンスの
質：高
推奨度：強

［30］
［31］
［32］
［33］

ため可能な限り使用を控える［12］。経口オキシブチニンは、副作用の発現率が高いが、ゲル剤にすることで代謝産物のプロフィールが変わり有害事象が減少したと報告されている［36］。
わが国では最近、貼付剤のオキシブチニンが発売され、経口のムスカリン受容体拮抗薬に比べて副作用が少ないとされている。服薬数が多い症例や内服困難症例に対しては選択肢の1つとなりうる。
β 3 受容体刺激薬であるミラベグロンは過活動膀胱治療薬としてムスカリン受容体拮抗薬と同等の効果が期待でき、かつ副作用も軽微であると考えられている［22］。このため高齢者や前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia；BPH）を有する男性においても使用が期待される［21，23］。OAB に対する新たな治療薬として期待されているが、QT 延長や心室性不整［34］脈などの副作用があるため、心血管系の合併症を有する高齢者への使用では抗不整脈薬の服用の確認や心電図を確認し、泌尿器科医と循環器科医との診療連携が必要である［24］。

95前立腺肥大症

8

1
9

2

3

前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia：BPH）の薬物治療における基本薬剤は受容体サブタイプ選択的α1 受容体遮断薬である。またムスカリン受容体拮抗薬、5 α還元酵素阻
害薬、PDE5阻害薬なども処方される。これらの薬剤の選択について系統的レビューを行い、特に高齢者に対する薬物治療に関して、非専門医が使用する際の留意点について述べる。

領域別指針

4

Ⅲ

BPH は「前立腺肥大症診療ガイドライン」によると、前立腺腫大と尿排出閉塞（bladder
output obstruction；BOO）を 示 唆 す る 下 部 尿 路 症 状（lower urinary tract syndrome；5

LUTS）を伴うと定義されている［28］。BPH の診療を始めるにあたり、わが国では一般医向けに「男性下部尿路症状診療ガイドライン」が作成されている［37］。

泌尿器疾患：排尿障害

10

前立腺肥大症（BPH）の有病率はわが国における community-based study の結果において40歳代2％、50歳代2％、60歳代6％、70歳代12％と加齢に従って増加した［38, 39］。このように高齢者では常に留意する必要がある疾患である。抗コリン作用のある薬剤は BPH 患者で尿閉をきたす可能性があるため、高齢者への抗コリン作用のある薬剤の使用には十分な注意が必要である。具体的には薬物リストに明示した。
BPH の尿勢低下や夜間頻尿といった下部尿路症状に対してα1 遮断薬が第一選択として使用される［30］。尿閉で尿道カテーテルが留置された既往のある症例では、α1 遮断薬投与で再留置率が低下すると報告されている［33］。α1 遮断薬は前立腺平滑筋のα1 受容体に作用し、そ6の弛緩を促すことで尿流量を増加させるが、副作用として起立性低血圧やめまいなどの循
環器系の副作用や射精障害が指摘されている［31］。アドレナリン受容体のサブタイプ選択性の高い薬剤を使用することで、循環器系の副作用を回避し安全に使用することができる［32］。

7

わが国ではサブタイプA に選択性の高いシロドシンとサブタイプD に選択性の高いナフトピ
ジル、その中間であるタムスロシンが使用可能である。テラゾシンなどの受容体サブタイプ非選択的α1遮断薬は、起立性低血圧のリスクがあり可能な限り使用は控える［2,40］。
α1 遮断薬が副作用で使用困難な場合はエビプロスタットなどの植物製剤の使用を検討す
る。α1遮断薬と比較するとその効果は劣勢であるが、安全性は高い［41］。

［28］

96

97

α1 遮断薬の効果が不十分で、30mL 以上の前立腺肥大が認められる場合は 5 α還元酵素阻害薬であるデュタステリドの併用を考慮する。併用により前立腺体積は 30% 程度縮小すると考えられている。α1 遮断薬とデュタステリドの併用療法の長期成績を示した combAT 試
験では 4% 程度に性機能障害が生じるため、使用前に有害事象のインフォームドコンセントが必要である［34］。また PSA 値も約 50% 低下するため、投与前に PSA 値を確認しておく必要がある。抗アンドロゲン薬である塩酸クロルマジノンは高齢者に対する安全性のデータが少ないが、心不全や血栓症、糖尿病に注意する［28,29］。勃起不全に用いられるホスホジエステ
ラーゼ（PDE）5阻害薬のタダラフィルが低容量でBPH に保険適用された。PDE5阻害薬はNOを介した血管拡張作用・平滑筋弛緩作用により膀胱・前立腺の血流を改善させ、また前立腺や尿道の平滑筋を弛緩させて、自覚症状を有意に改善することが期待できる［25］。タダラフィル 5mg の処方による副作用はプラセボと同等であった［26］。またα1 遮断薬との併用でも有害事象は対照群と同等であった［27］。このようにタダラフィルは安全性が高い薬剤であるが、高齢者のみでの検討が少ない。PDE5 阻害薬は亜硝酸薬を服用している患者では血圧低下を生じるため禁忌である。
高齢者では BPH による排尿障害に尿意切迫感を伴うことが多い。その場合はα1 受容体遮断薬にムスカリン受容体拮抗薬の併用が検討される［18］。ムスカリン受容体拮抗薬は口渇や便秘などの副作用に加え［19］、BPH 患者では尿閉のリスクがある［17］。そのため使用前に残尿便である。超音波測定が困難な場合は、排尿記録や IPPS を確認し、適宜専門医への受診を検討する必要がある。ムスカリン受容体拮抗薬の副作用は膀胱選択性の高い薬剤を選択することで軽減することが可能である［42］。また、使用に際しては低用量からの開始が望ましい。
いったムスカリン受容体拮抗薬に伴う副作用は少なく、ムスカリン受容体拮抗薬の代替薬として有効性が期待される［21］。ミラベグロンは心血管系の副作用に留意が必要であるため、泌尿器科医と循環器科医との診療連携が必要である。

引用文献［1］Verhamme KM, Sturkenboom MC, Stricker BH, et al: Drug-induced urinary retention: incidence,
management and prevention. 2008;31(5):373-88.
［2］American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics
Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am
Geriatr Soc. 2012; 60(4): 616-31.
［3］大類 孝：高齢者薬物療法のエビデンスと注意点 . 老年症候群の治療薬と薬剤起因性老年症候群 誤嚥性肺炎 .
月刊レジデント 2009;2(12):50-5.
［4］Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al: Risk factors for chronic constipation based on a generalpractice sample. Am J Gastroenterol 2003;98(5):1107-11.
［5］O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al: STOPP & START criteria: A new approach to detecting
potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010;1:445-51.
［6］Thompson S, Herrmann N, Rapoport MJ, et al: Efficacy and safety of antidepressants for

98

10

泌尿器疾患：排尿障害

近年発売されたβ3 受容体刺激薬であるミラベグロンは尿閉や口渇、便秘、認知機能低下と

Ⅲ
領域別指針

量を確認しておくことが重要である。残尿量の測定には超音波による計測が非侵襲的で簡treatment of depression in Alzheimer's disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry
2007;52(4):248-55.
［7］Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al: Risk factors for adverse drug events among nursing homeresidents. Arch Intern Med 2001;161(13):1629-34.
［8］日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版作成委員会編：COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 診断と治療のためのガイ
ドライン第4版 . メディカルレビュー社 , 東京 , 2013.
［9］Sirkin AJ, Rosner NG: Hypertensive management in the elderly patient at risk for falls. J Am
Acad Nurse Pract 2009;21(7):402-8.
［10］Garwood CL, Corbett TL: Use of anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation who are
at risk for falls. Ann Pharmacother 2008;42(4):523-32.
［11］Paquette A, Gou P, Tannenbaum C: Systematic review and meta-analysis: do clinical trials
testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous
system adverse events? J Am Geriatr Soc 2011;59(7):1332-9.
［12］Pagoria D, O'Connor RC, Guralnick ML: Antimuscarinic drugs: review of the cognitive impact
when used to treat overactive bladder in elderly patients. Curr Urol Rep 2011;12(5):351-7.
［13］Capo JP, Lucente V, Forero-Schwanhaeuser S, et al: Efficacy and tolerability of solifenacin inpatients aged ? 65 years with overactive bladder: post-hoc analysis of 2 open-label studies.
Postgrad Med 2011;123(1):94-104.
［14］Kraus SR, Ruiz-Cerda JL, Martire D, et al: Efficacy and tolerability of fesoterodine in older andyounger subjects with overactive bladder. Urology 2010;76(6):1350-7.
［15］Wagg A, Wyndaele JJ, Sieber P: Efficacy and tolerability of solifenacin in elderly subjects withoveractive bladder syndrome: a pooled analysis. Am J Geriatr Pharmacother 2006;4(1):14-24.
［16］Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, et al: Adverse event assessment of antimuscarinics fortreating overactive bladder: a network meta-analytic approach. PLoS One 2011;6(2):e16718.
［17］Yamaguchi O, Kakizaki H, Homma Y, et al: Solifenacin as add-on therapy for overactive bladder
symptoms in men treated for lower urinary tract symptoms--ASSIST, randomized controlled
study. Urology 2011;78(1):126-33.
［18］Kaplan SA, He W, Koltun WD, et al: Solifenacin plus tamsulosin combination treatment in men
with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: a randomized controlled trial.
Eur Urol 2013;63(1):158-65.
［19］Lee KS, Choo MS, Kim DY, et al: Combination treatment with propiverine hydrochloride plus
doxazosin controlled release gastrointestinal therapeutic system formulation for overactive
bladder and coexisting benign prostatic obstruction: a prospective, randomized, controlled
multicenter study. J Urol 2005;174(4Pt1):1334-8.
［20］Wagg AS：Antimuscarinic treatment in overactive bladder: special considerations in elderly
patients. Drugs Aging 2012;29(7):539-48.
［21］Wagg A, Cardozo L, Nitti VW, et al: The efficacy and tolerability of the beta3-adrenoceptor
agonist mirabegron for the treatment of symptoms of overactive bladder in older patients. Age
Ageing 2014;43(5):666-75.
［22］Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, et al: Randomized double-blind, active-controlled phase 3
study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a β (3)-adrenoceptor agonist, inoveractive bladder. Eur Urol 2013;63(2):296-305.
［23］Otsuki H, Kosaka T, Nakamura K, et al: β 3-Adrenoceptor agonist mirabegron is effective foroveractive bladder that is unresponsive to antimuscarinic treatment or is related to benign
prostatic hyperplasia in men. Int Urol Nephrol 2013;45(1):53-60.
［24］Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, et al: Efficacy and tolerability of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder: results from a randomised
European-Australian phase 3 trial. Eur Urol 2013;63(2):283-95.
［25］Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, et al: Tadalafil administered once daily for lower
urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol
2008;180(4):1228-34.
［26］Yokoyama O, Yoshida M, Kim SC, et al: Tadalafil once daily for lower urinary tract symptoms
suggestive of benign prostatic hyperplasia: a randomized placebo- and tamsulosin-controlled 12week study in Asian men. Int J Urol 2013;20(2):193-201.
［27］Hatorp V, Huang W C, Strange P: Pharmacokinetic profiles of repaglinide in elderly subjects with
type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(4):1475-8.
［28］日本泌尿器科学会編：前立腺肥大症診療ガイドライン. リッチヒルメディカル, 東京 , 2011.
［29］Fujimoto K, Hirao Y, Ohashi Y, et al: The effects of chlormadinone acetate on lower urinary tract99

symptoms and erectile functions of patients with benign prostatic hyperplasia: a prospective
multicenter clinical study. Adv Urol 2013;2013:584678.
［30］Kronmal RA, Barzilay JI, Smith NL, et al: Mortality in pharmacologically treated older adults withdiabetes: the Cardiovascular Health Study, 1989-2001. PLoS Med 2006;3(10):e400.
［31］Miyakita H, Yokoyama E, Onodera Y, et al: Short-term effects of crossover treatment withsilodosin and tamsulosin hydrochloride for lower urinary tract symptoms associated with benign
prostatic hyperplasia. Int J Urol 2010;17(10):869-75.
［32］Yokoyama T, Hara R, Fukumoto K, et al: Effects of three types of alpha-1 adrenoceptor blocker
on lower urinary tract symptoms and sexual function in males with benign prostatic hyperplasia.
Int J Urol 2011;18(3):225-30.
［33］Lucas MG, Stephenson TP, Nargund V: Tamsulosin in the management of patients in acuteurinary retention from benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2005;95(3):354-7.
［34］Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al: The effects of combination therapy with dutasteride andtamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year
results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57(1):123-31.
［35］Matsumoto S, Hashizume K, Wada N, et al: Relationship between overactive bladder and irritablebowel syndrome: a large-scale internet survey in Japan using the overactive bladder symptomscore and Rome III criteria. BJU Int 2013;111(4): 647-52 .
［36］Sand PK, Davila GW, Lucente VR, et al: Efficacy and safety of oxybutynin chloride topical gel for
women with overactive bladder syndrome. Am J Obstet Gynecol 2012;206(2):168.e1-6.
［37］男性下部尿路症状診療ガイドライン : 日本排尿機能学会 男性下部尿路症状診療ガイドライン作成委員会編 , ブ
ラックウェルパブリッシング, 東京 , 2008.
［38］Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y, et al: Japanese men have smaller prostate volumes but
comparable urinary flow rates relative to American men: results of community based studies in 2
countries. J Urol 1996; 155: 1324-7.
［39］Tsukamoto T, Kumamoto Y, Masumori N, et al: Prevalence of prostatism in Japanese men in acommunity-based study with comparison to a similar American study. J Urol 1995; 154: 391-5.
［40］Garwood CL, Corbett TL: Use of anticoagulation in elderly patients with atrial fibrillation who are
at risk for falls.Ann Pharmacother 2008;42(4):523-32.
［41］Ishigooka M, Hashimoto T, Hayami S, et al: Clinical and retrospective evaluation of Eviprostat: a
non-hormonal and non-neuropharmacological agent for benign prostatic hyperplasia. Int Urol
Nephrol 1995; 27: 61-6.
［42］中村 剛：前立腺肥大症と過活動膀胱を合併した高齢男性患者の夜間頻尿に対するイミダフェナシンの使用経験 .
Progress in Medicine 2008;28(12):2951-4.

領域別指針
10

泌尿器疾患：排尿障害

100

Ⅲ

101

Ⅲ 領域別指針

11 筋・骨格疾患

5骨粗鬆症
検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
bisphosphonate、SERM（selective estrogen receptor modulator）、denosumab、vitamin D、parathyroid hormone、calcium、vitamin K、DMARDs（Disease-modifying antirheumatic
drugs）、Steroid、non-steroidal anti-inflammatory drugs■ストップ：中止を考慮するべき薬剤もしくは使用法のリスト■スタート：強く推奨される薬剤もしくは使用法のリストなし

1Ⅲた。骨粗鬆症・関節リウマチのいずれもが高齢女性に比較的多く、慢性的な経過をたどる疾患である。治療も長期にわたり、かつ多くの選択肢の中から薬剤を選ぶ必要があるため、高齢者の筋・骨格疾患のなかでも、特に注意を要すると思われる。ここではレビューの結果を踏まえつつ、高齢者における薬物療法上の留意点について述べる。

11

骨粗鬆症に対する治療薬としては大きく分けてビスホスホネート、SERM（selective
estrogen receptor modulator：選択的エストロゲン受容体モジュレーター）、カルシウム、
活性型ビタミン D、ビタミン K、副甲状腺ホルモン、カルシトニン、さらに近年開発された
抗 RANKL抗体が挙げられる。女性ホルモンは骨粗鬆症に対する適応が認められていないた

6

め、ここでは取り扱わない。
ビスホスホネートは高齢者に対しても強い骨折予防効果があり［1〜 4］、なかでもアレンドロン酸やリセドロン酸は椎体骨折だけでなく、大腿骨近位部骨折も含めた非椎体骨折予防にも有用であるとするエビデンスがある［5，6］。高齢者に対する安全性も示されている［7，8］。ただ、経口製剤は消化管粘膜刺激作用によって上部消化管の粘膜障害を起こす可能性があり［5，6，9］、

4

消化管からの吸収率も低いため、服用にあたっては十分な指導（起床時コップ一杯の水と共に服用する、服用後 30 分は飲食禁止で横にもならない）が必要である。食道狭窄やアカラシ
アのある例では禁忌である。近年、ビスホスホネートによるまれな合併症（顎骨壊死、非定型大腿骨骨折）が指摘された［10 〜 12］。顎骨壊死は、抜歯などの侵襲的歯科治療後に発生しやすいと言われている。そのため、服用時には歯口腔衛生状態を良好に保つ指導を行い、もし侵襲的な歯科的処置が必要となった場合にはビスホスホネートの服用期間や骨折、顎骨壊死のリスクを考え合わせて処置の前後に休薬を考慮する。休薬の期間としては通常、処

102

103

筋・骨格疾患2

領域別指針

筋・骨格領域においては骨粗鬆症・関節リウマチの 2 疾患に焦点を当ててレビューを行っ置の 3 カ月前から処置後の創傷治癒が確認されるまでである。非定型大腿骨骨折は発生頻度が低いため問題となることは少ないが、長期服用後に鈍痛が出現した場合には、非定型大腿骨骨折を疑って精査を行う。
SERM は骨折予防効果以外にも、浸潤性の乳がんを予防する効果があり［13］、乳がんの高リスク患者に対して良い適応と考えられる。その一方、深部静脈血栓症の危険性を高める
点には注意が必要である［14］。
カルシウムとビタミン D は、骨の健康を保つのに必要な栄養素として食事から十分に摂取されることが推奨されているが、摂取が十分ではないと考えられる場合には薬として投与される。カルシウムとビタミンDを併用した場合には高 Ca血症の危険性が高まるため［15］、
血清 Ca 値や尿中カルシウム / クレアチニン比をモニターしつつ投与する。また、カルシウ
ムはビタミンD と併用しているか否かにかかわらず心血管系のイベント、特に心筋梗塞のリスクを増す危険性があり、注意が必要である［16］。なお、ビタミン D には転倒を予防する可能性があり、転倒リスクが高い患者には投与を考慮する［17］。
ビタミンK欠乏状態が骨折危険性の上昇と関連していることが観察研究によって示されて以来、ビタミンK が骨粗鬆症治療薬として注目されているが、その骨折予防効果についてははっきりとした結論が得られていない［18］。
副甲状腺ホルモンは高齢者においても高い骨折予防効果を有し［19］、骨密度が著しく低い、い適応があると考えられる。遺伝子組み換え製剤は自己注射用製剤であり、使用にあたっては外来指導が必要である。
カルシトニンは筋注製剤しか用いることはできないが、骨粗鬆症による疼痛を有する症
最後に、近年抗 RANKL 抗体（デノスマブ）が使用可能となった。6カ月に1回皮下注射によ
る投与でよく、骨粗鬆症治療においてしばしば問題となるアドヒアランスを良好に保ちやすい。しかし、低カルシウム血症を起こす危険性が高いため、投与開始前に血清カルシウ
ム値の測定を行い、高値でない限りはカルシウムおよびビタミン D の補充を行う［20］。特に腎機能低下患者において、低 Ca 血症の危険性が高く慎重なモニタリングが必要である。抗RANKL 抗体は骨密度上昇効果においても骨折予防効果においても良好なエビデンスが出つつあるが［21, 22］、長期の安全性データは不十分で今後の研究結果が待たれる。

引用文献［1］Hochberg MC, Thompson DE, Black DM, et al: Effect of alendronate on the age-specific incidenceof symptomatic osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2005; 20（6）: 971-6.
［2］Bone HG, Downs RW, Tucci JR, et al: Dose-response relationships for alendronate treatment inosteoporotic elderly women. Alendronate Elderly Osteoporosis Study Centers. J Clin Endocrinol
Metab 1997; 82（1）: 265-74.
［3］McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al: Effect of risedronate on the risk of hip fracture inelderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001; 344（5）: 333-40.

104

11

筋・骨格疾患例に対して有効である。

Ⅲ
領域別指針

あるいは他の薬剤による骨粗鬆症治療を行っていても骨折を生じた等の重症骨粗鬆症に良［4］Boonen S, Klemes AB, Zhou X, et al: Assessment of the relationship between age and the effectof risedronate treatment in women with postmenopausal osteoporosis: a pooled analysis of fourstudies. J Am Geriatr Soc 2010; 58（4）: 658-63.
［5］Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al: Alendronate for the primary and secondary preventionof osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008（1）:CD001155.
［6］Wells G, Cranney A, Peterson J, et al: Risedronate for the primary and secondary prevention of
osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008（1）:CD004523.
［7］Iwamoto J, Takeda T, Sato Y: Efficacy and safety of alendronate and risedronate forpostmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin 2006; 22（5）: 919-28.
［8］Miller PD, Roux C, Boonen S, et al: Safety and efficacy of risedronate in patients with age-related
reduced renal function as estimated by the Cockcroft and Gault method: a pooled analysis ofnine clinical trials. J Bone Miner Res 2005; 20（12）: 2105-15.
［9］Adachi JD, Faraawi RY, O'Mahony MF, et al: Upper gastrointestinal tolerability of alendronate
sodium monohydrate 10mg once daily in postmenopausal women: a 12-week, randomized,
double-blind, placebo-controlled, exploratory study. Clin Ther 2009; 31（8）: 1747-53.
［10］Solomon DH, Mercer E, Woo SB, et al: Defining the epidemiology of bisphosphonate-associatedosteonecrosis of the jaw: prior work and current challenges. Osteoporos Int 2013; 24（1）: 23744.
［11］Chamizo Carmona E, Gallego Flores A, Loza Santamaria E, et al: Systematic literature review ofbisphosphonates and osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis. J Transp Eng 2013;
9（3）: 172-7.
［12］Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC: Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft,and atypical femur fracture: a systematic review and meta-analysis. J Bone Miner Res 2013; 28（8）: 1729-37.
［13］Vogel VG: Managing the risk of invasive breast cancer in women at risk for breast cancer andosteoporosis: the role of raloxifene. Clin Interv Aging 2008; 3（4）: 601-9.
［14］Adomaityte J, Farooq M, Qayyum R: Effect of raloxifene therapy on venous thromboembolism inpostmenopausal women. A meta-analysis. Thromb Haemost 2008; 99（2）: 338-42.
［15］Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, et al: Vitamin D and vitamin D analogues for preventing
fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database
Syst Rev 2009（2）: CD000227.
［16］Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al: Calcium supplements with or without vitamin D and risk ofcardiovascular events: reanalysis of the Women's Health Initiative limited access dataset andmeta-analysis. BMJ 2011; 342: d2040.
［17］Recommendations abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement onvitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences. J Am Geriatr Soc. 2014; 62（1）: 14752. Epub 2013/12/20.
［18］Stevenson M, Lloyd-Jones M, Papaioannou D: Vitamin K to prevent fractures in older women:systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2009; 13（45）: iii-xi, 1-134.
［19］Marcus R, Wang O, Satterwhite J, et al: The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures inpostmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18（1）: 18-23.
［20］第一三共株式会社 : プラリア皮下注 医薬品インタビューフォーム（第 6 版）. 2014 年 2 月改訂 . Available athttps://www.medicallibrary-dsc.info/di/pralia_subcutaneous_injection_syringe_60mg/pdf/if_
prl_1402_06.pdf（参照2014-12-16）［21］Lin T, Wang C, Cai XZ, et al: Comparison of clinical efficacy and safety between denosumab andalendronate in postmenopausal women with osteoporosis: a meta-analysis. Int J Clin Pract 2012;
66（4）: 399-408.
［22］Bridgeman MB, Pathak R: Denosumab for the reduction of bone loss in postmenopausal
osteoporosis: a review. Clin Ther 2011; 33（11）: 1547-59.

105

関節リウマチ
検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
rheumatoid arthritis、osteoarthritis、DMARDs（Disease-modifying antirheumatic drugs）、
Steroid、NSAIDs（non-steroidal anti-inflammatory drugs）

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）
NSAIDs

代表的な
商品名
すべての
NSAIDs

対象
となる
患者群

主な
副作用・
理由

すべての 腎機能低
高齢者
下、上部
消化管出
血のリス
ク

1

2

推奨される
使用法

エビデン
スの質と
推奨度

①使用をなるべく短期間にとエビデン
どめる
スの質 : 高②中止困難例では消化管の有推奨度 : 強害事象の予防にプロトンポンプ阻害薬やミソプロス
トールの併用を考慮③中止困難例では選択的
COX-2 阻害薬の使用を検討（セレコキシブなど）
a．その場合も可能な限り低用量を使用
b．消化管の有害事象の予防に
プロトンポンプ阻害薬の併用を考慮④局所の疼痛に関しては外用
薬を使用

参考にした
ガイド
ライン
または文献
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]

Ⅲ
領域別指針

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト

DMARDs3

代表的な商品名

推奨される
使用法

注意事項

リウマトレックス 活動性の関節 薬剤の選択は関節リウマチなど
リウマチの診 の活動状態や個々の患者の断がついたと 全身状態によるき
高齢者では薬物有害事象や易感染性の危険性が高まる
ため、治療開始前および開始後定期的にモニタリング
を行う

エビデンス
の質と
推奨度
エビデンス
の質：高
推奨度：強

参考にした
ガイド
ライン
または文献

11

筋・骨格疾患

薬剤
（クラス
または
一般名）

[13]
[14]
[15]
[16]

関節リウマチに対する治療薬としては大きく分けて DMARDs（disease modifying antirheumatic drugs：疾患修飾抗リウマチ薬）、非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）、ステロイドが挙げられる。DMARDs はさらに合成（synthetic）DMARDs と生物学的（biologic）
DMARDs の 2 種類に大きく分けられる。合成 DMARDs はメトトレキサート、サラゾスル
ファピリジン、タクロリムスなど広く用いられてきた薬剤を含む従来型（conventional）合成
DMARDs とヤヌスキナーゼ阻害薬を含む分子標的型（targeted）合成 DMARDs にさらに大別される。生物学的 DMARDs にはTNF 阻害薬や抗 IL-6受容体抗体などが含まれる。
106

107

関節リウマチに対する治療としては、早期からの積極的な介入によって関節破壊の進行を抑制し、機能予後の改善が期待されるため、疾患活動性の軽減を目指してできる限り早期からDMARDs を用いた抗リウマチ治療を開始することが推奨される［13，14］。薬剤の選択は疾患の活動度や治療歴、患者の全身状態によって左右されるが、メトトレキサートはその高い有効性から中心的に用いられることが多い［13］。DMARDs の臨床試験の多くで高齢者は主な対象となっておらずデータは限られているが、高齢者においても DMARDs は若年者同様有効であると考えられている［15，17］。一方、高齢者は若年者と比較して感染を含めた有害事象の危険性が高まる可能性が指摘されており［15］、インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワ
クチンなどのワクチンの接種［18］、潜在性肺結核に対する対応、ニューモシスチス肺炎に対する対策、およびその他の日和見感染症、心血管イベント、悪性腫瘍などに対する定期的な有害事象のチェックが必要である。
メトトレキサートなどの従来型合成 DMARDs が効果を発揮するには 3 〜 4 カ月が必要なことが多く、それまでの期間、橋渡し治療としてステロイドが用いられることがある。ステロイドは速やかに疾患活動性を軽減する効果があるが、種々の有害事象（骨粗鬆症、感染症、消化管潰瘍、脂質・血糖値上昇、白内障など）を引き起こす可能性があるため、その使用は可能な限り短期（6 カ月以内）にとどめる［13］。疾患のコントロールは主に DMARDs で行
NSAIDs は非選択性 NSAIDs（ジクロフェナク、ロキソプロフェンなど）と選択的 COX-2阻
害薬（セレコキシブ）に分類され、関節の痛みに対して補助的に用いられるが、関節破壊抑制効果に関するエビデンスはない。NSAIDs は特に高齢者において上部消化管出血の危険性
ルを併用することによって、消化管潰瘍の既往のない低リスク患者の消化管障害の危険性を下げることは可能である［9，10］。また、非選択性 NSAIDs 投与中の消化管潰瘍の既往があるハイリスク患者において、選択的 COX-2 阻害薬とプロトンポンプ阻害薬の併用は、選択
的 COX-2 阻害薬単剤よりも出血リスクを軽減することができる［12］。しかし高リスク患者（高齢者、ステロイドの併用、抗血小板薬や抗血栓薬の使用など）におけるエビデンスは乏しく、個々の患者のリスクとベネフィットを勘案して NSAIDs の適応を慎重に決定すべきである。
また、NSAIDs では腎機能低下をもたらす危険性が指摘されており、この点からも可能な限り使用を控えるべきである。
（腎不全の項 p. ●参照）

引用文献
［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Cooper JW: Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year
study. South Med J 1999;92（5）:485-90.
［3］Murray MD, Black PK, Kuzmik DD, et al: Acute and chronic effects of nonsteroidal
antiinflammatory drugs on glomerular filtration rate in elderly patients. Am J Med Sci 1995; 310

108

109

11

筋・骨格疾患を高める。選択的 COX-2阻害薬を用いる、あるいはプロトンポンプ阻害薬やミソプロストー

Ⅲ
領域別指針

い、ステロイド単剤による治療は避ける。

（5）: 188-97.
［4］Henry D, Page J, Whyte I, et al: Consumption of non-steroidal anti-inflammatory drugs and thedevelopment of functional renal impairment in elderly subjects. Results of a case-control study.
Br J Clin Pharmacol 1997; 44（1）: 85-90.
［5］Simon LS, Basch CM, Young DY, et al: Effects of naproxen on renal function in older patientswith mild to moderate renal dysfunction. Br J Rheumatol 1992; 31（3）: 163-8.
［6］Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure inelderly persons. Am J Epidemiol 2000;151（5）:488-96.
［7］Juhlin T, Björkman S, Höglund P: Cyclooxygenase inhibition causes marked impairment of renal
function in elderly subjects treated with diuretics and ACE-inhibitors. Eur J Heart Fail 2005; 7（6）: 1049-56.
［8］Adhiyaman V, Asghar M, Oke A, et al: Nephrotoxicity in the elderly due to co-prescription ofangiotensin converting enzyme inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J R Soc Med
2001; 94（10）: 512-4.
［9］Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vsnonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study:
A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284（10）:1247-55.
［10］Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al: Misoprostol reduces serious gastrointestinal
complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123（4）: 241-9.
［11］Koch M, Dezi A, Tarquini M, et al: Prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced
gastrointestinal mucosal injury: risk factors for serious complications. Dig Liver Dis 2000; 32（2）:138-51.
［12］Chan FK, Wong VW, Suen BY, et al: Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a protonpump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind, randomised trial. Lancet 2007; 369（9573）: 1621-6.
［13］Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al: EULAR recommendations for the management ofrheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013
update. Ann Rheum Dis 2014; 73（3）: 492-509.
［14］Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al: 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology
recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents inthe treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res（Hoboken）2012; 64（5）: 625-39.
［15］Diaz-Borjon A: Guidelines for the use of conventional and newer disease-modifying antirheumatic
drugs in elderly patients with rheumatoid arthritis. Drugs Aging 2009; 26（4）: 273-93.
［16］Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al: STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START（Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J Clin
Pharmacol Ther 2008; 46（2）: 72-83.
［17］Bathon JM, Fleischmann RM, Heijde D, et al: Safety and efficacy of etanercept treatment inelderly subjects with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2006; 33（2）: 234-43.
［18］Ferreira I, Isenberg D: Vaccines and biologics. Ann Rheum Dis 2014; 73（8）: 1446-54.

Ⅲ 領域別指針12

漢方薬・
東アジア伝統医薬品

検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、east Asian Traditional Medicine、Kampo Medicine、Chinese Traditional Medicine、Chinese
herbal drugs、Herb-drug interaction、Herbal medicine、medicinal plant、plant components、
plant extracts、phytotherapy、phytomedicine、Kampo、Oriental medicine、JapaneseTraditional Medicine、Korean medicine、acupuncture、moxibustion

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）

代表的な商品名

対象となる
患者群

附子含有
製剤

八味地黄丸、
牛車腎気丸、
桂枝加朮附湯など多数

コントロール
不良の高血圧症患者、頻脈性不整脈を有
する患者

甘草含有
製剤

医療用漢方製剤 腎機能の低下の約 70％ が甘 した患者、草を含有する
ループ利尿薬
使用患者

1

主な
副作用・
理由

口の痺れ、 基 本 的 に 少 量 か
不整脈、血 ら開始する
圧低下、呼
吸障害
浮腫、高血
圧、不整脈
など低カリ
ウム血症に
よる諸症状
を呈するこ
とがある

エビデンス
の質と
推奨度

参考にした
ガイド
ライン
または文献

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［1］

高 齢 者 で は 一 般 エビデンスに 通 常 の 2/3 量 の質：高程 度 で 開 始 す る 推奨度：強こ と、 少 な く とも当初6カ月は1カ月ごとに血中カリウム値を確 認 す る こ と。
特に甘草含有量の多い芍薬甘草湯、 甘 草 湯、 桔梗湯などは基本
的に頓服にとどめ、 長 期 投 与 は
避ける

［1］

Ⅲ

麻黄含有
製剤

麻黄湯、
葛根湯
など多数

コントロール
不良の高血圧症患者、虚血性心疾患の患者、頻脈性不整脈の患者、排尿障害の患者

アドレナリ 減 量 し て 使 用 す エビデンス
ン様作用を る。 も し く は、 の質：高有する
麻 黄 を 含 ま な い 推奨度：強代替可能な漢方
薬処方を考慮す
る

［1］

大黄、
芒硝含有
製剤

大黄甘草湯、
承気湯類、
防風通聖散
など多数

下痢、軟便の患者、胃腸虚弱の患者

下痢、腹痛 大 黄 が 含 ま れ てを生じる
い て も、 麻 子 仁丸、 潤 腸 湯 な ど
他の生薬を加えた「 穏 下 剤 」 からの使用を考慮
する

エビデンス
の質：高
推奨度：強

［1］

黄芩含有
製剤

小柴胡湯
など多数

インターフェ
ロン使用中の患者、肝硬変
の患者

単独でも稀
に間質性肺
炎を生じう
る。
インター
フェロンと
の併用使用
および肝硬
変では間質
性肺炎が生
じやすい

イ ン タ ー フ ェ ロ エビデンス
ンと併用しない。 の質：中肝 硬 変 で は 使 用 推奨度：強し な い。 黄 芩 含有製剤を使用する時は空咳や息切れなどの症状に 注 意 し、 必 要に応じて聴診や胸部レントゲン、採血などの検査
を考慮する

［1］

領域別指針

2

12

漢方薬・東アジア伝統医薬品

110

推奨される
使用法

111

山梔子含有製剤

加味逍遥散など 長期投与患者 静脈硬化性多数（数年〜 10 年 大腸炎を生
以上）
じることが
あるとされ
る

基 本 的 に 長 期 投 エビデンス
与 を 避 け る。 数 の質：低年 に わ た り 投 与 推奨度：強する場合は消化器症状に注意し、必要に応じて大腸内視鏡などの検査を考慮する［1］

麻子仁丸

Hemp seedpill（HSP）、
TJ126

慢性便秘、排便困難を 麻子仁丸は穏やか改善し、浣腸などの使 に 作 用 し、 通 常 高
用 頻 度 を 減 少 さ せ る。 齢者でも下痢など
麻子仁丸の瀉下作用は の恐れは低い
緩やかであり、高齢者に は 大 黄 末 や セ ン ナ、
鉱物性下剤よりも先に使用を考慮する

エビデンス
の質：高
推奨度：強

［15］

六君子湯

TJ43

幽門保存的胃亜全摘術後に生じる胃膨満感を改善し、固体の胃通過時間を短縮させる。
機能性胃腸症候群（functional
dyspepsia）を改善する

甘草含有製剤であり低 K 血症に注意
する

エビデンス
の質：高
推奨度：強

［16］
［17］

麻黄湯

TJ27、
EK27

インフルエンザ感染症に用いる

麻黄を含有する製 エビデンス剤 で あ る。 甘 草 含 の質：高有 製 剤 で あ り 低 K 推奨度：強血症に注意する

［18］
［19］

補中益気湯

TJ41

慢性閉塞性肺疾患患者における炎症指標および栄養状態を改善させる

甘草含有製剤であり低 K 血症に注意
する

［20］
［21］

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）

代表的な商品名抑肝散

TJ54

アルツハイマー病、レビー小体病、脳血管性認知症に伴う行動・心理症状を改善し、同時に日常生活動作、家族の介護負担感を改善さ
せる

注意事項

エビデンス
の質と
推奨度

参考にした
ガイド
ライン
または文献
［2］
［3］
［4］
［5］
［6］

エビデンス
の質：高
推奨度：強

Ⅲ

別表［「国内向けであることを考慮しない、エビデンスが（高）であったスタート以外の東アジア伝統医薬品一覧」］

TJ47

脳血管性認知症患者の認知機能、日常生活動
作を改善する

甘草含有製剤であり低 K 血症に注意
する

エビデンス
の質：高
推奨度：強

［7］
［8］

薬剤
（クラス
または
一般名）

麦門冬湯

TJ29、
EK29

高齢者の慢性閉塞性肺疾患患者で慢性咳嗽を軽減させる。風邪症候
群後の慢性咳嗽を改善させる

甘草含有製剤であり低 K 血症に注意
す る。1 例 だ が 間質性肺炎を生じたとする報告がある（因果関係は不明）

エビデンス
の質：高
推奨度：強

［9］
［10］

恔辻 Neuroaid
掫
廱
癜䐈
丹芪偏癜
囊
（MLC601）

脳卒中後遺症における自主機 脳卒中発症後 72 時間以内
能回復や日常生活動作の改善 に投与しても有効性は確が見込まれる
認されていない。重篤な副作用は報告されていな
い。日本からもインター
ネットを通じて購入可能

［22］
［23］
［24］

半夏厚朴湯

TJ16、
EK16

脳卒中患者において嚥
下反射、咳反射を改善
し、またパーキンソン患者の嚥下反射も改善させる。高齢認知症患者において誤嚥性肺炎の発症を有意に低下させ自力経口摂取を維持
する

過敏症
（発疹）

エビデンス
の質：高
推奨度：強

［11］
［12］
［13］

加味温胆湯

KUT

単体でドネペジルにほぼ匹敵 甘草含有製剤であり低 K
しうる認知機能改善作用を有 血症に注意する。煎じ薬
し、またドネペジルとの併用 のみ
で認知機能や脳血流の改善を
認めた

［25］

复智散

FZS

［26］

脳卒中患者の慢性便秘を改善させる。術後イ
レウスの予防と治療に有効である

間質性肺炎と肝障害の報告がある（症例数はいずれもま
れ）

軽度認知障害患者において服 黄芩含有製剤であること
用 12 週後に ADAS-cog、に注意する
NPI および regional
cerebral glucose 取り込みを有意に改善させた

脂必泰

Zhibitai

中等度から高度の心血管性疾 重篤な副作用は報告され患リスクを有する患者で血中 ていない
コレステロール濃度を有意に
減少させた

［27］

エビデンス
の質：高
推奨度：強

代表的な商品名［14］

有効性のデータ

注意事項

参考にした
ガイド
ライン
または文献

12

漢方薬・東アジア伝統医薬品

TJ100

領域別指針

甘草含有製剤であ エビデンス
り 低 K 血 症 に 注 意 の質：高する。80 歳代の患 推奨度：強者を対象とした報告で低 K 血症が約6％ 発症している。
肝機能障害を起こ
す こ と が あ る。 稀に認知症に伴う行動・ 心 理 症 状 を 悪化させることがある。 主 に 陽 性 症 状を 緩 和 し、 陰 性 症
状には無効

釣藤散

大建中湯

112

推奨される使用法

113

CCH1（人CCH1参、乾姜、甘草、附子、
大黄）

長期要介護高齢者の便秘に有
効であった

降氵虫清肝

JZQG

安体威

Antiwei恔辻花清瘟恔辻 LHC
掫
廱
癜䐈
掫
廱
癜䐈
囊

茶

tea catechin

茶のカテキン抽出物には、含 少量のカフェインを含む
嗽に用いるとインフルエンザ が臨床上問題にはならな予防効果が認められている
いと考えられる［38］

イルベサルタンと同程度に収 特になし
縮期ならびに拡張期血圧を低下させる。さらに 5 週間の服用で腹囲を有意に低下させた

［29］

乾燥ニンニ
ク

Aged garlic
extract
（AGE）

［39］
［40］
［41］
［42］
［43］

インフルエンザ症状を呈する
患者ならびに確定診断の着いたインフルエンザ患者において、プラセボと比較して有意に回復を早め、症状重症度を50％ 改善させた

特になし

［30］

男性高脂血症患者において総 重篤な副作用は報告されコレステロールの減少、LDL ていない。ニンニクを乾の 減 少、LDL の 酸 化 防 止、 燥させたもので、生薬名
冠動脈の石灰化予防効果を有 は 大 蒜。 文 献 に 拠 れ ば ｢する乾燥させたもの｣ だけに薬効があると言う

Oseltamivir と比較してmedian duration of illness
ならびに median durationof viral shedding が同程度であった。さらに LHC は発熱、咳、咽頭痛、倦怠感をOseltamivir より有意に早く改善させた特になし［31］

推奨度が強く、かつ日本国内で医療用漢方製剤として使用される医薬品一覧」に限定し、他に別表（「国内向けであることを考慮しない、エビデンスが高い生薬・東アジア伝統医薬品

Free and
Easy
Wanderer
Plus

FEWP

脳卒中後のうつ症状をfluoxetine と同等に改善した

甘草含有製剤であり低 K血症に注意する。インター
ネットで購入可能

［33］

消張貼膏

Xiaozhangtie

肝硬変の腹水を改善させた。
貼付剤である有 害 事 象 の 報 告 は な い。
ただし沈香、麝香を含むので高価であろうと考え
られる

［34］

糖足癒膏は糖尿病患者の下肢の潰瘍を有意に改善させた

特になし

［35］

恔辻 XLGB
掫
廱
癜䐈
仙灵骨葆
囊

閉経後の女性において使用 6カ月後の腰椎骨密度を有意に改善させた

1 年間の使用で有害事象を認めなかった。

［36］

加味逍遥散

functional dyspepsia（FD） 中国からの RCT（文献 37）を改善するによれば FD に有効であったとされるが、日本では一般にすべての FD に有効と は 考 え ら れ て い な い。
通常対象となるのは精神的ストレス要因の強い FDである。甘草含有製剤であり低 K 血症に注意する。
山 梔 子 を 含 有 し て お り、
長期投与により静脈硬化性大腸炎を生じる報告があり注意が必要［37］一覧」）を作成し本項に掲載した。レビューの結果から、各々の医薬品において対象となる

Ⅲ疾患、病態について高齢者特有の生理機能の低下を考慮しつつ、使用上の留意点について述べる。
本ガイドライン作成に際し、2013 年 11 月 22 日の時点で、MEDLINE、Cochrane、医中誌において本高齢者ガイドライン共通の高齢者に関するキーワードに加え、東アジア伝
統医学（East Asian Traditional Medicine）、漢方医学（Kampo Medicine）、中国伝統医学

12（Traditional Chinese Medicine）、中国生薬（Chinese herbal drugs）、生薬 - 薬物相互作用（Herb-drug interaction）、生薬治療（Herbal medicine）、薬用植物（medicinal plant）、植物成分（plant components）、植物抽出物（plant extracts）、生薬治療（phytotherapy）、生薬医学（phytomedicine）、漢方（Kampo）、東洋医学（Oriental medicine）、日本伝統医学（JapaneseTraditional Medicine）、韓医学（Korean medicine）、鍼（acupuncture）、灸（moxibustion）以
上すべての OR をキーワードとして検索したところ、503 件の文献が得られた。なお、これらのキーワードは日本東洋医学会がまとめた「漢方治療エビデンスレポート」（https://www.
jsom.or.jp/medical/ebm/er/index.html）に準拠している。これらの抄録から内容を検討し、対象をメタ解析もしくはランダム化比較試験に限定、さらに薬物治療以外のもの（鍼灸など）、銀杏の葉、タイハーブなど漢方・中国伝統医学以外の生薬、日本において文献が入手困難であるもの、生薬抽出液静注など国際的に応用困難と考えられる治療法、出版バイア
スがあるものを除いたところ、57 件が抽出された。これに直近の論文など 6 本のハンドサー
チ文献を加え、最終的に 63 件の論文についてその全文を読み、構造化抄録を作成した。これに基づいて、本ガイドラインのマニュアルに則り、各々のエビデンスと推奨度を定めた。

115

漢方薬・東アジア伝統医薬品［32］

Modifiedxiaoyao san（MXS）、
TJ24

品についてレビューを行った。対象疾患が多岐に渡ること、また日本国内で使用可能な該
能なもの等が含まれることから分類が複雑となる。このためスタートを「エビデンスが高く、ニトロ化合物と比較して狭心 有害事象の発現率は 2.4％
症症状を有意に改善させ、心 （内訳不詳）でニトロ化合
電図所見も有意に改善させた 物（29.7％）より有意に低
かった

TYO

本領域においては、漢方薬・東アジア伝統医薬品に関し、主に高齢者に用いる該当医薬
当医薬品が医療保険適用のものと非保険適用のものがあること、さらに輸入により入手可

Compoundsalvia pellet
（CSP）

糖足癒膏

114

［28］

領域別指針

复方丹参滴
丸

甘 草、 附 子、 大 黄 を 含 む
ためそれぞれの有害事象に注意が必要全般的有効性（1）抑肝散エビデンスが高いメタ解析ならびにランダム化比較試験は 43 件抽出された。これらの報

もとは明代の薛己が小児の多動性障害、夜泣き、不眠などに用いるために創作した方剤

告によれば、漢方、伝統中医薬品など東アジア伝統医学医薬品は、多様な高齢者の病態のである。中国ではさほど用いられなかったが日本に伝わり、成人に応用範囲が拡げられ、「易

うち、少なくとも認知症（軽度認知障害を含む）における認知機能［7，8］、日常生活動作、怒」を目標に広く精神的陽性症状に用いられた。漢方医の間では古くから認知症の周辺症状、誤嚥性肺（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia；BPSD）に用いられていたが、その［25，26］

認知症の行動・心理症状、脳卒中後遺症（日常生活動作）［2〜 8］、慢性便秘炎［11〜 13］、うつ［7，8，22〜 24］、肝硬変の腹水［14，15，28］［33］、糖尿病における下肢の潰瘍

［34］

、骨粗鬆症

［35］

、

［36］

効果が広く認知されるようになったのは 2005 年、Iwasaki らの論文（Iwasaki K, et al: J Clin

、インフルエンザ［2］を端緒とする。その原著論文を観ても、BPSD のなかでも易怒、幻覚、
psychiatry, 2005a）の予防［38］と治療［18，19，30，31］、機能性胃腸症候群［17，37］、狭心症［32］、高脂血症［27，39 〜 43］、高血妄想、昼夜逆転、興奮、暴言、暴力など、いわゆる陽性症状に有効であり、うつ、悲哀、

腹部外科手術後の合併症、慢性咳嗽 、慢性閉塞性肺疾患［16，44］圧［9］［10，20，21］に対し有効性が報告されている（スタートおよび別表を参照）。

［29］

無動といった陰性症状には無効である。レビー小体病の幻視をよく改善することでも知今回、本ガイドラインが日本国内向けであることに鑑み、中成薬、煎じ薬、生薬などはられている（Iwasaki K, et al: J Clin psychiatry, 2005b, Iwasaki K, et al: J Am Geriatr Soc,

推奨度を下げてスタート（強く推奨される薬剤もしくは使用法のリスト）からは除外し、日2011）。こうしたことから近年ではさらに、術後せん妄の予防、ICU せん妄の改善などへ応

本国内で医療用医薬品として普及しているもののみを、スタートにリストアップした。ス

用範囲が拡げられつつある。

タートに示したものはメタ解析もしくは1つ以上のランダム化比較試験によりその効果が証

日本で考案された関連処方に抑肝散加陳皮半夏がある。抑肝散の適応となる易怒を伴う

明されており、今回本ガイドラインが採用した modified GRADE によるエビデンスはいず

BPSD で、さらに食欲低下、抑うつ傾向を伴う人に用いるが、陳皮（温州ミカンの皮を乾燥

れも（高）、推奨度は（強）である。ただし現実の高齢者医療においては、すでに多数の薬剤させたもの）にはアルツハイマー病改善効果のある Nobiletin が含まれており、今後の展開がが使われていることがほとんどである。今回収集した資料も、なんらかの西洋医学的治療期待される（Seki T, et al: Geriatr Gerontol Int, 2013）。

漢方薬と既存の西洋薬との非劣性試験を行ったものが混在している。漢方薬と西洋薬は実病で幻視が夜間に集中する場合は眠前 1 回でも有効性が期待できること、開始後 1 カ月ほど

際ほとんど併用されているが、その相互作用について知られていることはきわめて少ない。

で必ず血中カリウム濃度を測定することなどが挙げられる。服薬拒否や嚥下障害がある時

前回 2005 年の本ガイドライン初版においては CYP3A4 阻害作用の点から基礎的データににはオレンジゼリーに混ぜると比較的服薬が容易となる。効果は服用1〜 2週間で現れ、4週よって予想されうる相互作用について記載したが、その後、筆者等の日常臨床においてそ間程でプラトーに達するので、それ以上使っても変化がみられない時は、他の治療に変更の時予想された相互作用は経験されなかったので、今回は削除した。したがって一般論をする。BPSD が収まれば漸減して止める。

述べるにとどまるが、漢方薬の使用にあたっては、高齢者における該当疾患に対する西洋（2）釣藤散薬物（他の領域を参照）とのバランスを考慮しつつ、場合によっては漢方専門医への相談の上、使用することが望ましい。

スタート方剤解説
今回、スタートとして抑肝散、釣藤散、麦門冬湯、半夏厚朴湯、大建中湯、麻子仁丸、

Ⅲ

12

漢方薬・東アジア伝統医薬品

抑肝散使用上のコツとして、高齢者では基本的に 1 日 2 回から開始すること、レビー小体

領域別指針に追加投与した形での治験が行われているもの、漢方薬のみを未治療群と比較したもの、原典（普済本事方）には「自律神経失調に伴う目眩を治し、頭や眼をすっきりさせる」とある。抑肝散とは構成が一部重複する。脳血管性障害に対する効果が注目されたのはTerasawa K, et al: Phytomedicine, 1997［7］で プ ラ セ ボ を 用 い た DB-RCT が 行 わ れ た の を端緒とし、2005 年に再び DB-RCT による追試が行われた（Suzuki T et al Journal of the［8］。薬理機序については多数の報告がある。脳血管性障
American Geriatrics Society, 2005）

六君子湯、麻黄湯、補中益気湯を選択した。推奨される使用法、注意事項はスタートに示

害における認知機能改善、日常生活動作改善、のぼせや目眩などの自覚症状改善効果など

したとおりであり、スタートの記載は今回収集したエビデンスに厳密に基づいている。しが期待できる。これも通常1日2回から開始して反応をみる。

かし漢方に必ずしも詳しくない一般臨床医が、これらの方剤を実用的に活用するためには、（3）麦門冬湯スタートの表だけでは不十分であると思われる。本章で述べる内容は、スタートに挙げた

薬理機序の解明が非常に良く進んでいる漢方薬の 1 つ。麦門冬はオフィオポゴニンという各方剤について、臨床応用の一助として実用的な解説を加えるものである。他の章とは異成分を有し、気道における抗炎症作用、粘液分泌促進作用を有し、かつ繊毛運動を活発になり、本章の内容は直近のエビデンスよりも、数多くの人々の経験が歴史的に蓄積されたして去痰作用を有する。すなわちこの方剤は中枢性に咳反射を抑制するのではなく、気道

伝統医学的知見に多くを依拠している。漢方医学が経験的伝統医学である以上、その具体の炎症を鎮め、異物を除去し咳の原因を取り去る。原典（金匱要略）には大逆上気、つまり的運用に際しては現在得られている断片的なエビデンスだけでは不十分で、このような説

激しくむせ込むような咳に効くとあるが、これは煎じ薬に古代の度量衡に従って大量の生明も必要であることを理解されたい。

薬を配合した場合の話である。医療用エキス製剤ではそこまでの薬力はなく、むしろ乾性
咳嗽でそれほど激しくもないが長引いて止まらない、といった場合に良く用いられる。
「喉

116

117

を潤す薬」なので大量の喀痰を伴う場合には不適である。健胃消化薬となる生薬が配合され内側からつき上がって外からもその上下するのが見える。腹痛が激しく人に触れさせないているので、咳が長引いて食欲がない場合にも良い適応となる。乾性咳嗽か、少量の痰がものは、大建中湯で治療する」、すなわちイレウスの臨床所見そのままである。現在でもイ

喉につかえて取れずに咳き込む場合を適応とする。過去 1 例だけ間質性肺炎の報告があるがレウス、サブイレウスに用いて著効があるのはよく知られている。Takayama S 等は大建中

因果関係ははっきりせず、一般には安全に使用できる漢方薬の1つ。1日3回から開始し、改湯が上腸間膜動脈の血流を増すことを明らかにしており（Takayama S, et al: Tohoku J Exp

善とともに漸減する。

Med, 2009）、また今回報告された RCT で脳卒中患者における便秘やガス貯留を改善するこ（4）半夏厚朴湯とについても臨床的エビデンスが得られた。腹痛で腹を触れようとすると痛がって触れさ

前述の麦門冬湯が「潤す薬」なら、半夏厚朴湯はむしろ｢乾かす薬｣と言える。つまり痰がせない、というのは大建中湯を用いる際に 1 つの目安になる。イレウス予防に用いる際は 1

溜まって胸が苦しい時に使う。原典である金匱要略には「女性が、あぶった肉の塊が喉につ日3回でも構わないが、イレウス解除に使用する際は湯で良く溶かした大建中湯2包ずつを2かえるような感じを訴える時この薬を使う」という謎のような解説が為されている。これ

時間ごとに、イレウスが解除するまで服用し続け、解除したら止める。

は現代医学では、咽喉頭異常感症、精神科で言う｢ヒステリー球｣のことと解釈されている。

（6）麻子仁丸

実際、抑うつが強い身体表現性障害の人に良く使用される。漢方の抗うつ薬の 1 つとも解釈

麻子仁丸の組成をみると大黄が含まれている。一般成人の処方量とされる 1 日 3 包中では
大黄 4g の抽出成分が含まれるので瀉下作用を有するのは当然なのだが、高齢者にこの方剤できる。しかし現実に痰が喉に詰まっていてもこの薬は使える。

を用いる際、通常眠前 1 包から開始して十分な薬効が得られる。1 包当たりの大黄の量はわ

反射に対する影響を RCT で見たところ、有意に嚥下反射を改善した（Iwasaki K, et al:

ずか1.3g に過ぎないが、それでも効果があるのは麻子仁（麻の種）、枳実（橙の実）など他の生［11］。またパーキンソン病患者でも同様に嚥下反射の改善がみられた
Phytomedicine, 1999）

薬が腸管蠕動を刺激し、油性成分で便を滑りやすくして排便を助けるからである。もし 1 包（Iwasaki K, et al: Phytomedicine, 2000）。さらに咳反射も改善することがわかった（Iwasaki

で薬効が不足なら 2 包を眠前に 1 回で服用するか、2 包、分 2 でもよい。このように大黄の量［12］。そこで誤嚥性肺炎の既往を有する高齢患者に 12 カ月
K, et al: J Am Geriatr Soc, 2002）を減らし他の生薬の薬効を加えることにより、自然で痛みのない排便を得ることができる。

の前向き RCT を実施したところ、半夏厚朴湯は有意に肺炎の発症を減少させただけでなく、麻子仁丸を用いる 1 つの目安は、下剤を使わないと便がころころの兎糞状になるかどうかで自力経口摂取の維持にも有効だった（Iwasaki K, et al: J Am Geriatr Soc, 2007） 。

ある。腸管ガスが多いときは大建中湯と併用する。

［13］

なお、今回麻子仁丸について引用した報告は海外のものであり、日本で医療用エキス製

aspiration が主体の患者である。胃腸の蠕動運動が低下し、胃食道逆流が原因で生じる誤剤として使われているものと比べると、生薬構成は同じだが配合比が異なる。国内の各メー

嚥には、半夏厚朴湯だけでは対応しきれない。この場合は茯苓飲合半夏厚朴湯を用いるか、カーでも、生薬の配合比はそれぞれ異なっている。これは原典として依拠した古典よる違

六君子湯を加える。さらに、腸管ガスが充満し、便秘も酷く、食物が下に輸送されず逆流いであるが、今回引用した文献は、研究プロトコールが臨床研究としてほぼ理想的なものが起きる場合は、大建中湯と併用する。1日3回から始め、約2週間で効果が出るのでその後であったためこれを採用した。われわれの日常臨床実感と比較しても矛盾のない結果であは 1 日 2 回に切り替えて継続する。半夏厚朴湯が有効なのは服用している間だけであり、中り、おおむね日本のエキス製剤のエビデンスとしても転用しうると考えられる。

止後約 2 週間で嚥下障害が再発する（未公表データ）。有害事象としては過敏症とみられる発（7）六君子湯疹の報告が数例あるのみで、きわめて安全に使用できる薬剤である。

の薬剤として推奨されている。その薬理機序は食欲亢進、消化管運動亢進、胃適応性弛緩

ゼリー、ヨーグルト、ペースト食に混ぜる、お湯に溶いた後とろみ剤を混ぜる、その他患改善、胃排出能改善などさまざまなものが報告されている。対象が高齢者に限定されてはい者が口にできるものに混じるなど、服用方法を工夫する。このような場合、「食前投与」等とないが、Suzuki H 等によるプラセボを用いたDB-RCT によれば、FD 患者の心下部痛を有意いう指示にはこだわらない。

［17］。また胃切後合併症の改善に改善する（Suzuki H, et al: Neurogastroenterol Motil, 2014）［16］。しか効果を報告した RCT もある（Takahashi T, et al: World journal of surgery, 2009）

外科領域では漢方医ならずとも日常的に用いられる薬の 1 つとなった大建中湯であるが、し本方剤は、高齢者臨床ではむしろ胃食道逆流に頻用する。半夏厚朴湯の項でも述べたが、薬理的報告がきわめて多いわりに、臨床の RCT はほとんどなかった。ごく最近 Numata T

胃食道逆流による誤嚥がみられる場合には六君子湯を考慮すべきである。甘草含有製剤で等が脳卒中後遺症の機能性便秘患者に対する RCT を行い、その効果が臨床的にも強いエビあることから低 K 血症に注意する。

デンスをもつことが立証された（Numata T, et al: Evid Based Complement Alternat Med,

（8）麻黄湯2014） 。大建中湯の本来の使用法は、原典である金匱要略の記述をそのまま紹介するのが急性感染性炎症性疾患の治療医学書「傷寒論」に挙げられる有名な方剤で、その原典の記

最もわかりやすい。
「胸が大いに冷えて痛み、嘔吐して飲食できない。腹の中も冷え、腸が載には、「急性感染症にかかって、頭痛、発熱、身体疼痛、腰痛、関節痛、悪風悪寒があり、

［14］

118

機能性胃腸障害（FD）に広く用いられ「機能性消化管疾患診療ガイドライン 2014」でも FD

ところで、そもそも嚥下反射が低下した患者に本方剤を服用させる時どうすればよいか。

（5）
大建中湯

12

漢方薬・東アジア伝統医薬品

半夏厚朴湯の良い適応となるのは咽頭の嚥下反射、咳反射の低下が原因で生じる micro

Ⅲ
領域別指針

こ の よ う な 解 釈 の も と、 誤 嚥 性 肺 炎 の 既 往 を も つ 患 者 に お け る 半 夏 厚 朴 湯 の 嚥 下119

身体に汗が出ず息が喘ぐ場合は、麻黄湯で治療する」とある。インフルエンザに用いるのはこの傷寒論の記述に従ったものである。強い悪寒がして簡単には発汗せず高熱を発する症

別表例に適する。熱が上がったかと思うと直ぐ発汗して高熱に到らない症例には適さない。ま日本国内で医療用漢方製剤として使用される医薬品以外で、エビデンスの高い漢方薬・た悪寒せず、悪熱（ひたすら熱がる）する場合も適応ではない。そうした場合の漢方治療に東アジア伝統医薬品は全部で 16 種抽出され（別表を参照）、うち 13 種（80 ％）は中医学の情報

は修練を要するので、ここには記さない。

恔辻囊（danqi piantang jiaonang）は NeuroAid という商品名に基づいていた。例えば丹芪偏掫癜廱䐈

麻黄剤であるから、エフェドリンの有害事象に注意する。

で世界中に販売されており、メタ解析および複数のランダム化比較試験が脳卒中後遺症にインフルエンザに対しては、熱が上がりきって下がるまで 1 包ずつ約 4 時間ごとに内服を恔辻 花
よる自主運動機能低下や日常生活動作障害を回復させることを示している［22 〜 24］。また癜掫廱䐈

続け、発汗解熱したらそこで止めるという使用法が効果的である。これは高齢者でも基本恔辻囊（Lianhuaqingwen capsule；LHC）は Oseltamivir と比較してインフルエンザに対す
清瘟
癜
掫
廱䐈

的に変わらない。急性感染症に麻黄剤で治療を行う際には、短期間で効果が上がりやすい

る抗ウィルス効果が同等であり、かつ症状改善効果はOseltamivir を有意に上回っていた［30］。

服薬方法により、かえって有害事象を招きにくく治癒を促進することができる。

こうした先進的中成薬の中には、英語の販売サイトを通じて世界的に広く利用されている（9）補中益気湯ものもあり、日本からも容易に患者が個人輸入することができる。したがってこれらについても、一定の知識を有していることが望ましい。なお加味逍遥散はわが国でも多用されそうではない。かつて「金」という国がモンゴル帝国に首都開封を攻められ籠城した際、城る方剤だが、今回の検索で該当した中国の RCT では functional dyspepsia に対する効果をみ

内で胃腸炎による体力消耗を伴った感染性炎症性疾患が蔓延した。その治療薬として作らており、わが国の日常臨床とはやや異なる使い方であったので、スタートには入れずこのれたのが本方剤であり、すなわち炎症性疾患が遷延して消化吸収機能が弱り、それにより別表に記した。また煎じ薬の加味温胆湯が抗認知症作用を有することは、わが国から出た栄養状態が悪化して免疫力が低下したために炎症が治癒しないときに用いる。スタートでRCT で証明されており、その薬理機序も解明されているが、一般臨床医にとって煎じ薬をは COPD における炎症の遷延、栄養指標の悪化に用いた文献を引用したが、これはまさに処方する機会はまずなく、その運用には漢方の専門的知識を有する。そこで推奨度を下げ

本漢方薬の伝統的使用法を現代に再現したものと言える。

てこの別表に入れた。なお生薬は農産物または天然物であるためその品質保持が問題とな

この漢方薬の意図するところは、胃腸の消化吸収機能を強化し、栄養状態を改善し、同るが、ここで引用した文献では日本薬局方と GCP に基づき我が国で医療用医薬品として認時に免疫力を回復させ、慢性炎症の治癒を促進させるところにある。したがって COPD にめられた生薬を用いており、品質については一定程度担保されているものと考えられる。

Ⅲ
領域別指針

一般に「元気の出る薬」、「虚弱体質改善薬」というイメージでとらえられることが多いが、別表で注目すべきものとして乾燥ニンニク（生薬名 : 大蒜、ダースアン）と茶がある。乾燥できる。高齢者にしばしば見かける病態として、繰り返し熱を出して何らかの感染症であニンニクが高脂血症改善作用を有することはヨーロッパから多数の報告がある［39〜 43］。また、

ろうとは推測されるものの原因がはっきりせず、背景に体力低下、免疫力低下があること

茶の成分でうがいをするとインフルエンザ予防効果があるというRCTは日本で行われた［38］。

が想定される場合、基礎治療薬として本方剤を用いる。この様な効能効果を持つ薬剤は西これらはいわゆる｢医薬品｣ではないという理由で研究班の議論によりスタートからは外さ

洋医学に存在しないので、特にスタートに加える。

れたのであるが、ニンニクは日本薬局方収載の医薬品であり、茶も古くから生薬として利ストップ
今回ストップに示したものはすべての高齢者に対し全般的に禁忌となるものではなく、表中に示した「対象となる患者群」においてそれぞれ有害事象を考慮すべきものである。漢用されてきた。ニンニクや茶は医薬品であると同時に身近な食品でもあり、有害事象の報告もない。そうしたものを高齢者の健康増進に積極的に利用することは大いに推奨される。

制限

方薬の有害事象の有無や程度を見るための RCT 等を期待するのは倫理的観点から現実的で本ガイドラインが上記検索条件で導き出された結果を踏まえて作成されていることから、ない。したがってこれらについてのエビデンスの高い文献は存在しないが、伝統医学の臨

すでに日本国内で一般的に広く使用されている医薬品であっても、今回のガイドラインの

床経験および多数の基礎的データならびに多数の症例報告を総合すると、いくつかの有害条件を満たす臨床研究が存在しないものは抽出できないという制限があった。実際の漢方事象は無視しえない。このような有害事象を把握することは漢方を含む東アジア伝統医薬

臨床においては、例えば感冒では葛根湯をはじめ、冷えとだるさが主症状の感冒には麻黄品を運用する上で欠かせないため、これらを「ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは附子細辛湯、食欲不振が主症状となる感冒には香蘇散などが用いられている。さらに、褥

使用法のリスト」とし、主な 6 種類（甘草、麻黄、附子、大黄及び芒硝、黄芩、山梔子の各生

瘡に対する紫雲膏、熱中症予防に対する清暑益気湯、凍傷に対する当帰四逆加呉茱萸生美湯、薬含有方剤）を挙げた。上記の理由により、典拠となる文献は日本国厚生労働省の指導に基

乾燥肌のかゆみに対する当帰飲子、痔に対する乙字湯等々、高齢者の日常的症状や症候にづく各方剤添付文書の「使用上の注意」とした。

対してすでに幅広く使用され、またその分西洋薬の多剤併用を減らせるであろうものが多数存在する。こうしたすでに日本国内で広く使用されている漢方薬については、例えエビ

120

121

12

漢方薬・東アジア伝統医薬品

限らず、胃腸が虚弱で免疫力が低く、炎症性疾患や感染症が治癒せず長引くときにも使用

デンスは不十分であってもその使用は適宜考慮されてよい。
さらに、今回われわれは KEY WORDS の中に TRADITIONAL KOREAN MEIDCINE を入れたにもかかわらず、韓国からの文献が 1 つも検索されなかった。近年の韓医学におけるEBM 蓄積は目覚ましく老年医学の分野だけ業績がないというのは疑問が残る。しかし他に検索する方法も見つからなかったため今回はそのままとした。今後、韓国の研究者とも協力して、さらに東アジア伝統医学全般のエビデンスに広く基づいたガイドラインを目指していきたい。

まとめ
Modified GRADE に従って文献検索ならびに構造化抄録作成を行い、高齢者医療領域においてエビデンスが高い東アジア伝統薬品を 26 種抽出した。また広く知られた有害事象を生じうる生薬およびその含有方剤をストップにまとめた。東アジア伝統薬品は高齢者医療の多方面に渡ってその有効性が認められており、一定の有害事象を把握すれば、西洋医学
薬品とともに今後一層広く推奨されるものである。

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漢方薬・東アジア伝統医薬品［1］「ツムラ医療用漢方製剤」（株式会社ツムラ、2013 年東京）中「使用上の注意」（p41-52）並びに各製剤の「添付文書」による。参考サイトhttp: //www.tsumura.co.jp/kampo/g_medical/［2］Iwasaki K, Satoh-Nakagawa T, Maruyama M, et al: A randomized, observer-blind, controlled trialof the traditional Chinese medicine Yi-Gan San for improvement of behavioral and psychologicalsymptoms and activities of daily living in dementia patients. The Journal of clinical psychiatry,
2005;66（2）: 248-52.
［3］Matsuda Y, Kishi T, Shibayama H, Iwata N：Yokukansan in the treatment of behavioral andpsychological symptoms of dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Human psychopharmacology, 2013;28（1）: 80-6.
［4］Nakai R, Yamaguchi K, Hanyu H, et al: A randomized cross-over study of a traditional Japanese
medicine（kampo）, yokukansan, in the treatment of the behavioural and psychological symptoms
of dementia. The international journal of neuropsychopharmacology / official scientific journal of
the Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum（CINP）, 2009;12（2）: 191-9.
［5］Okahara K, Ishida Y, Hayashi Y, et al: Effects of Yokukansan on behavioral and psychologicalsymptoms of dementia in regular treatment for Alzheimer's disease. Progress in neuropsychopharmacology & biological psychiatry, 2010;34（3）: 532-6.
［6］Monji A, Takita M, Samejima T, et al: Effect of yokukansan on the behavioral and psychologicalsymptoms of dementia in elderly patients with Alzheimer's disease. Progress in neuropsychopharmacology & biological psychiatry, 2009;33（2）: 308-11.
［7］ Terasawa K, Shimada Y, Kita T, et al：Choto-san in the treatment of vascular dementia: adouble-blind, placebo-controlled study. Phytomedicine, 1997;vol4（1）15-22.
［8］ Suzuki T, Futami S, Igari Y, et al: A Chinese herbal medicine, choto-san, improves cognitive
function and activities of daily living of patients with dementia: a double-blind, randomized,
placebo-controlled study. Journal of the American Geriatrics Society, 2005;53（12）: 2238-40.
［9］Irifune K, Hamada H, Ito R, et al: Antitussive effect of bakumondoto a fixed kampo medicine（sixherbal components）for treatment of post-infectious prolonged cough: controlled clinical pilot
study with 19 patients. Phytomedicine : international journal of phytotherapy andphytopharmacology, 2011;18（8-9）: 630-3.
［10］Mukaida K, Hattori N, Kondo K, et al: A pilot study of the multiherb Kampo medicine
bakumondoto for cough in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Phytomedicine :international journal of phytotherapy and phytopharmacology, 2011;18（8-9）: 625-9.

Ⅲ
領域別指針

引用文献

［11］Iwasaki K, Wang Q, Nakagawa T, et al：The traditional Chinese medicine banxia houpo tang
improves swallowing reflex. Phytomedicine, 1999 May;6（2）: 103-6.
［12］Iwasaki K, Cyong JC, Kitada S, et al: A traditional Chinese herbal medicine, banxia houpo tang,
improves cough reflex of patients with aspiration pneumonia. J Am Geriatr Soc, 2002;Oct;50（10）: 1751-2.
［13］Iwasaki K, Kato S, Monma Y, et al: A pilot study of banxia houpu tang, a traditional Chinese
medicine, for reducing pneumonia risk in older adults with dementia. Journal of the American
Geriatrics Society, 2007; 55（12）: 2035-40.
［14］Numata T, Takayama S, Tobita M, et al: Traditional Japanese Medicine Daikenchuto Improves
Functional Constipation in Poststroke Patients. Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine, 2014;231258.
［15］Cheng C, Bian Z, Zhu L, et al： Efficacy of a Chinese herbal proprietary medicine（Hemp Seed
Pill）for functional constipation. The American journal of gastroenterology, 2011;106（1）: 120-9.
［16］Takahashi T, Endo S, Nakajima K, et al: Effect of rikkunshito, a chinese herbal medicine, on
stasis in patients after pylorus-preserving gastrectomy. World journal of surgery, 2009;33（2）:296-302.
［17］Suzuki H, Matsuzaki J, Fukushima Y, et al: Randomized clinical trial: rikkunshito in the treatmentof functional dyspepsia—a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study.
Neurogastroenterology & Motility, July 2014;26（7）950–961.
［18］Kubo T, Nishimura H：Antipyretic effect of Mao-to, a Japanese herbal medicine, for treatment oftype A influenza infection in children. Phytomedicine : international journal of phytotherapy andphytopharmacology, 2007; 14（2-3）: 96-101.
［19］Nabeshima S, Kashiwagi K, Ajisaka K, et al：A randomized, controlled trial comparing traditional
herbal medicine and neuraminidase inhibitors in the treatment of seasonal influenza. Journal of
infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy, 2012;18（4）: 534-43.
［20］Shinozuka N, Tatsumi K, Nakamura A, et al: The traditional herbal medicine Hochuekkito
improves systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journalof the American Geriatrics Society, 2007; 55（2）: 313-4.
［21］Tatsumi K, Shinozuka N, Nakayama K, et al: Hochuekkito improves systemic inflammation andnutritional status in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of theAmerican Geriatrics Society, 2009;57（1）: 169-70.
［22］Siddiqui FJ, Venketasubramanian N, Chan ES, Chen C： Efficacy and safety of MLC601（NeuroAiD）, a traditional Chinese medicine, in poststroke recovery: a systematic review.
Cerebrovascular diseases（Basel, Switzerland）, 2013；35 Suppl 1: 8-17.
［23］Chen CL, Young SH, Gan HH, et al: Chinese medicine neuroaid efficacy on stroke recovery: adouble-blind, placebo-controlled, randomized study. Stroke; a journal of cerebral circulation,
2013; 44（8）: 2093-100.
［24］Chen C, Venketasubramanian N, Gan R, et al： Danqi Piantang Jiaonang（DJ）, a traditional
Chinese medicine, in poststroke recovery. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2009；40（3）:859-63.
［25］Maruyama M, Tomita N, Iwasaki K, et al：Benefits of combining donepezil plus traditional
Japanese herbal medicine on cognition and brain perfusion in Alzheimer's disease: a 12-week
observer-blind, donepezil monotherapy controlled trial. Journal of the American Geriatrics
Society, 2006;54（5）: 869-71.
［26］Bi M, Tong S, Zhang Z, et al: Changes in cerebral glucose metabolism in patients with mild-tomoderate Alzheimer's disease: a pilot study with the Chinese herbal medicine fuzhisan.
Neuroscience letters, 2011;501（1）: 35-40.
［27］Xu DY, Shu J, Huang QY, et al: Evaluation of the lipid lowering ability, anti-inflammatory effects
and clinical safety of intensive therapy with Zhibitai, a Chinese traditional medicine.
Atherosclerosis, 2010; 211（1）: 237-41.
［28］Huang CH, Su YC, Li TC, et al: Treatment of constipation in long-term care with Chinese herbal
formula: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Journal of alternative andcomplementary medicine（New York, N.Y.）, 2011；17（7）: 639-46.
［29］Tong XL, Lian FM, Zhou Q, et al：Prospective multicenter clinical trial of Chinese herbal formula
JZQG（Jiangzhuoqinggan）for hypertension. American journal of Chinese medicine, 2013; 41（1）: 33-42.
［30］Wang L, Zhang RM, Liu GY, et al：Chinese herbs in treatment of influenza: a randomized, double-

blind, placebo-controlled trial. Respiratory medicine, 2010;104（9）: 1362-9（2010）［31］Duan ZP, Jia ZH, Zhang J, et al: Natural herbal medicine Lianhuaqingwen capsule anti-influenza
A（H1N1）trial: a randomized, double blind, positive controlled clinical trial. Chinese medical
journal, 2011;124（18）: 2925-33.
［32］Wang G, Wang L, Xiong ZY, et al： Compound salvia pellet, a traditional Chinese medicine, for thetreatment of chronic stable angina pectoriscompared with nitrates: a meta-analysis. Medical
science monitor : international medical journal of experimental and clinical research, 2006;12（1）: SR1-7.
［33］Li LT, Wang SH, Ge HY, et al: The beneficial effects of the herbal medicine Free and Easy
Wanderer Plus（FEWP）and fluoxetine on post-stroke depression. Journal of alternative andcomplementary medicine（New York, N.Y.）.2008;14（7）: 841-6.
［34］Xing F, Tan Y, Yan GJ, et al：Effects of Chinese herbal cataplasm Xiaozhang Tie on cirrhotic
ascites. Journal of ethnopharmacology, 2012;139（2）: 343-9.
［35］Li S, Zhao J, Liu J, et al：Prospective randomized controlled study of a Chinese herbal medicine
compound Tangzu Yuyang Ointment for chronic diabetic foot ulcers: a preliminary report.
Journal of ethnopharmacology, 2011;133（2）: 543-50.
［36］Zhu HM, Qin L, Garnero P, et al: The first multicenter and randomized clinical trial of herbal
Fufang for treatmentof postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis international : a journal
established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the
National Osteoporosis Foundation of the USA, 2012;23（4）: 1317-27.
［37］Qin F, Huang X, Ren P：Chinese herbal medicine modified xiaoyao san for functional dyspepsia:
meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of gastroenterology and hepatology, 2009;24（8）: 1320-5.
［38］Yamada H, Takuma N, Daimon T, Hara Y: Gargling with tea catechin extracts for the preventionof influenza infection in elderly nursing home residents: a prospectiveclinical study. Journal of
alternative and complementary medicine（New York, N.Y.）, 2006;12（7）: 669-72.
［39］Steiner M, Khan AH, Holbert D, Lin RI：A double-blind crossover study in moderately
hypercholesterolemic men that compared the effect of aged garlic extract and placebo
administration on blood lipids. American Journal of Clinical Nutrition, 1996;64（6）: 866-70.
［40］Munday JS, James KA, Fray LM, et al：Daily supplementation with aged garlic extract, but not
raw garlic, protects low density lipoprotein against in vitro oxidation. Atherosclerosis, 1999;143（2）: 399-404.
［41］Tanaka S, Haruma K, Kunihiro M, et al：Effects of aged garlic extract（AGE）on colorectal
adenomas: a double-blinded study. Hiroshima journal of medical sciences, 2004; 53（3-4）: 39-45.
［42］Budoff MJ, Takasu J, Flores FR, et al: Inhibiting progression of coronary calcification using Aged
Garlic Extract in patients receivingstatin therapy: a preliminary study. Preventive medicine,
2004; 39（5）: 985-91.
［43］Ried K, Frank OR, Stocks NP: Aged garlic extract lowers blood pressure in patients with treated
but uncontrolled hypertension: a randomised controlled trial. Maturitas, 2010; 67（2）: 144-50.
［44］Qi QH, Wang J, Liang GG, et al: Da-Cheng-Qi-Tang promotes the recovery of gastrointestinal
motility after abdominal surgery in humans. Digestive diseases and sciences, 2007;52（6）: 156270.

領域別指針
12

漢方薬・東アジア伝統医薬品

124

Ⅲ

125

Ⅲ 領域別指針

13 在宅医療ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬物
（クラス
または
一般名）

1

ベンゾジ
アゼピン
系睡眠薬・
抗不安薬

対象となる
主な
代表的な商品名
患者群
副作用・理由ダルメート、
ソメリン、
セルシン、
ハルシオン、
デパス、
など

すべての
高齢者

2

3

長時間作用型は使用すべきでない。
トリアゾラムは健忘のリスクがあり使用すべきでない。ほかのベンゾ
ジアゼピン系もできるだけ使用しない。使用する場合
最低必要量をできるだけ短期間使用に限る。長時間作
用型は持ち越し効
果、短時間作用型
では健忘、依存のリスク
代替薬：非ベンゾ
ジアゼピン系、ラ
メルテオン

エビデン
ス の 質：
高推 奨 度：
強

参考にした
ガイド
ライン
または文献
［1］

Ⅲ
領域別指針

4

過 鎮 静、 認
知 機 能 低下、せん妄、
転倒・骨折、
運動機能低下推奨される使用法

エビデンス
の質と
推奨度

在宅医療

13
在宅医療での薬物療法におけるエビデンスを網羅的に把握することには、問題点が多々存在する。その理由としては、①在宅医療（Home Care あるいは Home Medical Care）という独立した臨床領域が確立されておらず、訪問診療・介護サービスを必要とする在宅療養高齢者のみを対象とした研究
結果を集積することが難しい、②さまざまな病態を抱えた患者が対象となるため、臓器・病態別のエビデンスが出にくい、などの理由が挙げられよう。しかしながらこの分野における薬物療法の重要性は、今後ますます増大すると考えられ、適切な論拠に基づく指針が求められる。
在宅医療に関するランダム化比較試験による介入研究は、決して多くはない。介入内容については、ほとんど患者記録や処方内容の見直しによる特定の薬剤数の変化、あるいは
投薬数減量による事象の変化についての報告である。介入内容は研究によりまちまちであるが、おおむね、内服薬の見直しによる処方内容の変容および薬剤により予測される有害事象の変化をアウトカムとしている。ランダム化比較試験として抽出された 6 つの報告のうち4つで介入効果を認め、残り2つでは有意な効果を認めなかった。Salonoja らの報告によれ
ば、老年内科医による 1 回の有害事象に関する指導と内服の見直し提案により、12 カ月の観
126

127

察期間においてベンゾジアゼピン系薬剤は 35% 減少したのに対して、非介入群においては
逆に 4% 増加したとの報告がある［2］。その一方で、Rikala らは年に一度の投薬内容の見直し
のみでは、精神神経用薬および抗不安薬の使用には変化がみられなかったとしている［3］。一方、高齢者の機能予後に大きく影響する転倒と薬剤使用の関連に関して、Campbell らは地域住民を対象としたランダム化介入試験により、精神神経作動薬の中止は在宅の運動プロ
グラムによる転倒の減少効果を有意に増強すると報告している［4］。在宅医療の主役を担うのは、主に地域の診療所医師であることを考えると、診療所医師の処方行動への効果的な働
きかけは在宅薬物療法の質の向上に肝要である。いずれも非ランダム化試験なので論拠としては弱いが、患者または介護者が処方された薬剤の内容をすべて書き出すことが、1 カ月後の服薬遵守率の改善につながったとの報告がある一方［5］、Weber らは電子カルテベース
で薬剤師および老年内科医が投薬内容を見直し、薬剤の適正使用を勧告しても、多剤併用の減少には寄与しなかったとしている［6］。
コホート研究においては、不適切処方および多剤併用の影響を検討した報告［7〜 9］が全体の半分を占めており、エビデンスレベルが低いとは言え、いずれも予測された有害事象（転倒、救急外来受診、機能予後、入院イベント、遵守不足）の発生リスク上昇と関連することが確認されている。新規の処方と患者の認知機能が退院後の有害事象の発生と有意に関連しているとする報告［10］は、退院前に今一度、認知機能評価により患者の服薬管理能力を十分に

BMC Health Serv Res 2011; 11: 158.
［6］Weber V, White A, McIlvried R: An electronic medical record（EMR）-based intervention to reduce
polypharmacy and falls in an ambulatory rural elderly population. J Gen Intern Med 2008; 23（4）:399-404.
［7］Cahir C, Bennett K, Teljeur C, et al: Potentially inappropriate prescribing and adverse healthoutcomes in community dwelling older patients. Br J Clin Pharmacol 2014; 77（1）: 201-10.
［8］Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, et al: Polypharmacy cutoff and outcomes: five or more medicines
were used to identify community-dwelling older men at risk of different adverse outcomes. J Clin
Epidemiol 2012; 65（9）: 989-95.
［9］Gray SL, Mahoney JE, Blough DK: Medication adherence in elderly patients receiving homehealth services following hospital discharge. Ann Pharmacother 2001; 35（5）: 539-45.
［10］Gray SL, Mahoney JE, Blough DK: Adverse drug events in elderly patients receiving home healthservices following hospital discharge. Ann Pharmacother 1999; 33（11）: 1147-53.
［11］Berdot S, Bertrand M, Dartigues JF, et al: Inappropriate medication use and risk of falls--a
prospective study in a large community-dwelling elderly cohort. BMC Geriatr 2009;23;9:30.
［12］Woolcott JC, Richardson K, Wiens MO, et al: Meta-analysis of the impact of 9 medication classes
on falls in elderly persons. Arch Intern Med 2009; 169（21）: 1952-60.
［13］Aparasu RR, Jano E, Johnson ML, et al: Hospitalization risk associated with typical and atypicalantipsychotic use in community-dwelling elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6（4）: 198-204.
［14］Ness J, Hoth A, Barnett MJ, et al: Anticholinergic medications in community-dwelling older
veterans: prevalence of anticholinergic symptoms, symptom burden, and adverse drug events.
Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4（1）: 42-51.
［15］Peron EP, Zheng Y, Perera S, et al; Health, Aging, and Body Composition（Health ABC）Study.
Antihypertensive drug class use and differential risk of urinary incontinence in communitydwelling older women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2012; 67（12）: 1373-8.

Ⅲ
領域別指針

評価する必要性を示唆するものである。
在宅医療において汎用される薬剤のなかでも、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬および抗不安薬の使用と在宅高齢者の転倒との関連は、よく知られている［11，12］。また Aparasu らの後ろ向き調査によれば、定型抗精神病薬は非定型抗精神病薬と比較して、服用開始後 60 日以内の在宅療養患者の入院リスクを4倍増加させた［13］。抗コリン作用をもつ薬剤を服用する高

在宅医療

13

齢者において、最も多く観察される有害事象は口渇感と便秘であることもよく知られている［14］。薬剤有害事象としての尿失禁に関しては、末梢性α遮断薬の服用高齢女性においては尿失禁のリスクが 4 倍以上であり、ループ利尿薬の併用によりそのリスクが倍増することも報告されている［15］。

引用文献［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Salonoja M, Salminen M, Aarnio P, et al: One-time counselling decreases the use of
benzodiazepines and related drugs among community-dwelling older persons. Age Ageing 2010;39（3）: 313-9.
［3］Rikala M, Korhonen MJ, Sulkava R, et al: The effects of medication assessment on psychotropic
drug use in the community-dwelling elderly. Int Psychogeriatr 2011; 23（3）: 473-84.
［4］Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, et al: Psychotropic medication withdrawal and ahome-based exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc
1999; 47（7）: 850-3.
［5］Bilotta C, Lucini A, Nicolini P, et al: An easy intervention to improve short-term adherence tomedications in community-dwelling older outpatients. A pilot non-randomised controlled trial.

128

129

Ⅲ 領域別指針

14 介護施設の医療検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
nursing homes、care homes、long-term care、adverse drug events、ADES、potentiallyinappropriate medication use、PIM、Beers criteria、polypharmacy、STOPP criteria、START
criteria

4
1

Ⅲ
領域別指針

5

介護施設の医療

14

2

3

130

131

薬剤
（クラス
または
一般名）

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
薬剤
（クラス
または
一般名）
ジゴキシン

三環系
抗うつ薬

132

主な
副作用・
理由

ジゴシン、
ジゴキシン

>0.125mg/
日で使用の高
齢者

ジギタリ
ス中毒

① 0.125mg/ 日以下に減量する②高齢者では0.125mg/ 日以下
でもジギタリス中毒のリスクがあるため、血中濃度や心電図によるモニターが難しい場合には中止
を考慮する

エビデンス
の質：中
推奨度：強

［1］
［2］
［3］
［4］

トリプタノール、
アナフラニー
ル、
トフラニー
ル、
など

すべての
高齢者

認知機能 可能な限り使用を控え低下、便 る
秘、口渇、 代替薬：SSRI、
誤嚥性肺 SNRI、ミルタザピン
炎

エビデンス
の質：高
推奨度：強

［1］
［5］
［6］
［7］
［8］
［9］

セレネース、
コントミン、
ヒルナミン、など

認知症

錐体外路 可能な限り使用を控え
症状、過 る。
鎮静、認 代替薬：抑肝散、非定知機能低 型抗精神病薬
下、口渇、
便秘、誤
嚥性肺炎

エビデンス
の質：高
推奨度：強

ダルメート、
ソメリン、
セルシン、
ハルシオン、
デパス、
など

すべての
高齢者

過鎮静、 ①長時間作用型は使用
認知機能すべきでない低下、せ ②トリアゾラムは健忘
ん妄、転のリスクがあり使用
倒・骨折、 すべきでない
運動機能 ③ほかのベンゾジアゼ低下
ピン系もできるだけ使用しない④使用する場合最低必要量をできるだけ短期間使用に限る⑤長時間作用型は持ち越し効果、短時間作用型では健忘、依存のリスク
代替薬：非ベンゾジア
ゼピン系、ラメルテオ
ン

エビデンス
の質：高
推奨度：強

推奨される
使用法

エビデンス
の質と
推奨度

［1］
［4］
［5］
［6］
［7］
［10］
［11］
［12］
［13］

スルホニル アベマイド、
尿素（SU） ジメリンなど
薬
第一世代 SU薬およびオイ
グルコン、
ダオニール

すべての
高齢者

低血糖と
それが遷
延するリ
スク

①可能な限り使用を控 エビデンス
えるの質：中②代替薬として他の
推奨度：強SU 薬（グリミクロ
ン、アマリール）少量や DPP-4 阻害薬
を考慮

［1］
［12］

NSAIDs

すべての
高齢者

腎機能低
下、上部
消化管出
血のリス
ク

①使用をなるべく短期 エビデンス
間にとどめるの質：高②代替薬として選択的 推奨度：強COX-2 阻害薬（セレコックスなど）a．その場合も短期間の使用にとどめ低用量を使用
b．消化管の有害事象の予防に PPI の併用を考慮
c．局所の疼痛に関しては外用薬を使用

［1］
［4］
［14］
［15］
［16］
［17］
［18］
［19］
［20］
［21］
［22］
［23］

すべての
高齢者

腎機能低 低用量の使用にとど
エビデンス
下、起立 め、循環血漿量の減少 の質：中性低血が疑われる場合、中止 推奨度：強圧、転倒、 または減量を考慮する
電解質異 適宜電解質・腎機能の常モニタリングを行う

［12］
［24］
［25］
［26］

すべての
高齢者

高 K 血症

［1］
［12］
［24］
［26］
［27］
［28］
［29］

ループ
利尿薬

代表的な
商品名

すべての
NSAIDs

ラシックスなど

スピロノラ アルダクトン
クトン
A

推奨される
使用法

25mg 以下での使用に エビデンス
とどめる
の質：中
適宜電解質・腎機能の 推奨度：強モニタリングを行う

［1］

Ⅲ

14

介護施設の医療

ベンゾジア
ゼピン系睡
眠薬・抗不
安薬

対象
となる
患者群

代表的な
商品名

主な
副作用・
理由

領域別指針

定型
抗精神病薬

参考にし
たガイド
ライン
または
文献

参考にし
エビデンス たガイド
の質と
ライン
推奨度
または
文献

対象
となる
患者群

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト
なし

介護施設では、しばしば不適切な薬剤の投与（potentially inappropriate medication use；
PIM）や薬剤有害事象（adverse drug events；ADEs）が問題になる。なぜなら高齢者は薬剤代謝が低下し、薬剤療法の対象となる多くの慢性疾患を抱え、特に認知症を合併すればPIM やADEs の代表薬剤である抗精神病薬を投与される可能性があるからである。また介護133

施設はその性質上、長期の入所患者の care を限られた予算とスタッフの中で行わなければ低血糖で、βブロッカー投与で症状がマスクされていた例。また、1 例はジゴキシン中毒でならない［30］。これらは ADEs への対処の遅れ（ADEs の症状が非特異的であったり、患者の血中レベルが8.8nmol/L に上昇していた。もう1例は抗精神病薬関連の骨折で7日以内に認め自覚症状や訴えの感度が低下したりすることによる）につながり、ときに命に関わるようなられた事象であった。ほか、抗精神病薬投与による骨折（14 例）、ジゴキシン中毒（5 例）、イ

重大な影響を及ぼす。特に認知症患者では非薬物療法の可能性を探りつつ、薬剤療法を行

ンスリン低血糖（4 例）の重篤な事象を報告している。介護施設入所者の糖尿病治療で経口薬う場合も多職種が連携し、PIM やADEs を減らす試みが必要である。
「介護施設」領域では、“介投与者は、特にモニタリングが不十分になる。よってアベマイド、ジメリンなど第一世代

護施設 ” “ 高齢者 ” に加え、個々の疾患ではなく“PIM”、“ADEs” に焦点を当て系統的レビュー

SU 薬およびオイグルコン、ダオニールは使用を避けるべきであると思われる。

を行った。

その他、病院から介護施設入所の際に ADEs が生じることがある。抗精神病薬、インス

Beers らは、1991 年 PIM に関するクライテリア（Beers criteria）を提唱し、不適切薬剤リスリン、心血管系薬剤の中止・変更に伴う ADEs が報告されている［13］。Boockvar らは nuringトを掲げた。彼らは介護施設に入所する 1,106 名の薬剤投与状況を調査し、平均投与 7.2 種類

home から医療機関に入院し、再びnursing home に戻った71入院（bidirectional transfer）のの処方を受けていること、また患者の40％が少なくとも1種類の、10％が2種類以上のPIM がうち、薬剤変更に伴うADEs は14例（20％）であった。薬剤変更320事例のうちの14例にあた。Beers クライテリアを用いた欧米の介護施設における PIM の頻度は 15〜

り、ADE リスクは4.4％（95％ CI：2.5−7.4）であったとしている。これは通常の施設入所者。

の ADEs 発生率より高い頻度である（Gurwitz らの 28,839 名の施設入所者の検討では 100 人当

Dhall らの介護施設入所者44,562名の検討では、薬剤が多くなればなるほどPIM が増加し、たり月1.89ADEs［35］）。その内訳は精神神経系薬剤の変更に関わるものが4ADEs、2例がそれ9 種類以上の薬剤を服用する群は 1 〜 3 剤の服用群に比べ、3.5 倍であったと報告している。

ぞれ心血管系薬剤とインスリン、コルヒチンであった。

あると報告した［31］

70％と幅がある。PIM に関与する要因としてまず、多剤投与（polypharmacy）
が挙げられる［32］

介護施設のPIM には精神症状に対する薬剤が多く含まれることが特徴であり、抗精神病薬・

PIM の問題に対し、さまざまな介入研究が報告されている。まず、介護施設入所者の薬

三環系抗うつ薬・長期作用型のベンゾジアゼピンなどが多くの研究で PIM として挙げられ剤見直しの提言である。システマティックレビューによれば、薬剤有害事象、入院、致死ている。ADEs との関連も多く報告され、不穏・徘徊・尿失禁・転倒・便秘リスクを増大さ率に対する改善作用はないが、主治医の薬剤処方変更につながり薬剤費用低減効果がある。PIM に関する患者側の要因としては、女性・80 歳未満・長期入所・低学歴・合併としている。例えば、Trygstad らの研究では、薬剤見直しの提言に対し、医師は件数の症の数を指摘している。一方、施設側の要因として、ベッド数が多いこと、登録看護師対

59.8 ％に同意し、薬剤費用も低下したと報告している［37］。しかし Crotty らは、この提言の患者比率が低いこと、看護スタッフの入れ替わりが多いことなどが報告されている［33］。また、みでは患者の健康状態の改善につながる証拠はなかったとしている［38］。
一方、多職種（かかりつけ医・老年専門医・薬剤師・施設スタッフ）によるケースカンファによる副作用の発生により、施設利用中の入院と関係するほか、転倒・骨折、死亡との関レンスは、PIM を減らす可能性がある［39］。また、精神科薬使用と精神症状に対する非薬物連が報告されている［34］。

的対処についてのスタッフ教育は、PIM 改善に効果がある［40］。システマティックレビュー

介護施設者の ADEs のリスク因子は、施設の新しい入所、定期服用薬剤が 5 剤以上、抗菌によれば、8 研究のスタッフ教育による影響を調べたうち、6 研究で処方の質が改善したと（28.0％）、
薬、抗精神病薬、抗うつ剤である 。ADEs で最も多かったのが、精神神経系で115例報告した。抗精神病薬に関して心理社会的ケアトレーニングの効果を検討した結果、抗精52例（12.7％）
が転倒、49例（12.0％）がアレルギー反応、46例（11.2％）
が消化器系、44例（10.7％）

神病薬の使用数、量、使用日数の減少につながった。また、睡眠剤に関して薬剤師主導のが出血、43 例（10.5 ％）
が錐体外路症状である。なかでも、ADEs をきたす薬剤として利尿薬、教育プログラムを行い、6 つの指標のうち 1 つが改善、21 時前に睡眠薬を飲む例が減少した

抗精神病薬、NSAIDs が挙げられる［12］。Cooper らは nursing homes 患者の ADEs を 4 年にわ

という。

14

介護施設の医療介護施設において多剤投与は ADEs のほか、薬剤相互作用（drug-drug interactions；DDIs）

［9］

Ⅲ

［36］

領域別指針

せる

［26］

たり調査し、332名のうち217名に444件のADEs があったと報告している。この研究では患者

また、施設入所患者の BPSD に対しては、薬物療法に頼るだけでなく非薬物療法が PIM

1人当たりのADEs発生は1.9＋/−1.3件で、ADEsを有した患者では平均服用薬剤は7.8＋/−2.6を防ぐ意味でも検討の余地がある。一般的には抗精神病薬は精神症状の悪化をきたさずに剤に対して、ADEs のみられなかった群では3.3＋ / −1.3剤であったと報告している。ADEs

休薬可能である［41］。もっとも、以前、抗精神病薬で周辺症状に効果が認められた患者では、の関係する臓器は心血管系が 188 件、中枢神経系が 129 件、消化器系が 82 件など、薬剤相互休薬により症状の再燃をきたす可能性があること、また重度の周辺症状を有する患者では作用に関する事象は34名、39件で、抗うつ剤で22件、降圧剤で5件などであったと報告して抗精神病薬の継続に検討の余地があることに留意する。

いる。
また、ADEs により入院および関連死に関与するような重篤な事象につながる薬剤は、
NSAIDs、抗精神病薬、ジゴキシン、血糖降下薬、である。Cooper らは同じコホートで332 名の患者のうち 52 名（15.7 ％）、64 の ADE 関連の入院があり、最も多かったイベントは
NSAIDs によるもので30事象であった［4］。ADEs 関連の死亡は4名であり、2名がインスリン
134

135

引用文献

14

介護施設の医療

136

Ⅲ
領域別指針

［1］American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults. J Am Geriatr Soc 2012; 60（4）: 616-31.
［2］Misiaszek B, Heckman GA, Merali F, et al: Digoxin prescribing for heart failure in elderly
residents of long-term care facilities. Can J Cardiol 2005; 21（3）: 281-6.
［3］Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al: STOPP（Screening Tool of Older Person's Prescriptions）
and START （Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment）. Consensus validation. Int J
Clin Pharmacol Ther 2008; 46（2）: 72-83.
［4］Cooper JW: Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year
study. South Med J 1999; 92（5）: 485-90.
［5］大類 孝【高齢者薬物療法のエビデンスと注意点】:
老年症候群の治療薬と薬剤起因性老年症候群 . 誤嚥性肺炎 . 月
刊レジデント 2009; 2（12）: 50-5.
［6］Talley NJ, Jones M, Nuyts G, et al: Risk factors for chronic constipation based on a generalpractice sample. Am J Gastroenterol 2003; 98（5）: 1107-11.
［7］O'Mahony D, Gallagher P, Ryan C, et al: STOPP & START criteria: A new approach to detecting
potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med 2010; 1: 445-51.
［8］Thompson S, Herrmann N, Rapoport MJ, et al: Efficacy and safety of antidepressants fortreatment of depression in Alzheimer's disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry 2007; 52（4）:248-55.
［9］Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al: Risk factors for adverse drug events among nursing homeresidents. Arch Intern Med 2001; 161（13）: 1629-34.
［10］Iersel MB, Zuidema SU, Koopmans RT, et al: Antipsychotics for behavioural and psychologicalproblems in elderly people with dementia: a systematic review of adverse events. Drugs Aging
2005; 22（10）: 845-58.
［11］Mittal V, Kurup L, Williamson D, et al: Risk of cerebrovascular adverse events and death inelderly patients with dementia when treated with antipsychotic medications: a literature review
of evidence. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2011; 26（1）: 10-28.
［12］Cooper JW: Probable adverse drug reactions in a rural geriatric nursing home population: a fouryear study. J Am Geriatr Soc 1996; 44（2）: 194-7.
［13］Boockvar K, Fishman E, Kyriacou CK, et al: Adverse events due to discontinuations in drug use
and dose changes in patients transferred between acute and long-term care facilities. Arch
Intern Med 2004; 164（5）: 545-50.
［14］Murray MD, Black PK, Kuzmik DD, et al: Acute and chronic effects of nonsteroidal
antiinflammatory drugs on glomerular filtration rate in elderly patients. Am J Med Sci 1995;310（5）:188-97.
［15］Henry D, Page J, Whyte I, et al: Consumption of non-steroidal anti-inflammatory drugs and thedevelopment of functional renal impairment in elderly subjects. Results of a case-control study.
Br J Clin Pharmacol 1997; 44（1）: 85-90.
［16］Simon LS, Basch CM, Young DY, et al: Effects of naproxen on renal function in older patientswith mild to moderate renal dysfunction. Br J Rheumatol 1992; 31（3）: 163-8.
［17］Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure inelderly persons. Am J Epidemiol 2000; 151（5）: 488-96.
［18］Juhlin T, Björkman S, Höglund P: Cyclooxygenase inhibition causes marked impairment of renal
function in elderly subjects treated with diuretics and ACE-inhibitors. Eur J Heart Fail 2005; 7（6）: 1049-56.
［19］Adhiyaman V, Asghar M, Oke A, et al: Nephrotoxicity in the elderly due to co-prescription ofangiotensin converting enzyme inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J R Soc Med
2001; 94（10）: 512-4.
［20］Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vsnonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study:
A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284（10）:1247-55.
［21］Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al: Misoprostol reduces serious gastrointestinal
complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory
drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123（4）: 241-9.
［22］Koch M, Dezi A, Tarquini M, et al: Prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced
gastrointestinal mucosal injury: risk factors for serious complications. Dig Liver Dis 2000; 32（2）:138-51.
［23］Chan FK, Wong VW, Suen BY, et al: Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a protonpump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a doubleblind, randomised trial. Lancet 2007; 369（9573）: 1621-6.
［24］Maeder MT, Rickli H, Pfisterer ME, et al: Incidence, clinical predictors, and prognostic impact ofworsening renal function in elderly patients with chronic heart failure on intensive medical
therapy. Am Heart J 2012; 163（3）: 407-14, 414. e1.
［25］Sirkin AJ, Rosner NG: Hypertensive management in the elderly patient at risk for falls. J Am
Acad Nurse Pract 2009; 21（7）: 402-8.
［26］Furniss L, Craig SK, Burns A: Medication use in nursing homes for elderly people. Int J Geriatr
Psychiatry 1998; 13（7）: 433-9.
［27］Ko DT, Juurlink DN, Mamdani MM, et al: Appropriateness of spironolactone prescribing in heart
failure patients: a population-based study. J Card Fail 2006; 12（3）: 205-10.
［28］Muzzarelli S, Maeder MT, Toggweiler S, et al: Frequency and predictors of hyperkalemia inpatients? 60 years of age with heart failure undergoing intense medical therapy. Am J Cardiol
2012; 109（5）: 693-8.
［29］Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al: Rates of hyperkalemia after publication of the
Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351（6）: 543-51.
［30］van der Steen JT, Radbruch L, Hertogh CM, et al: White paper defining optimal palliative care inolder people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association
for Palliative Care. Palliat Med 2014; 28: 197-209.
［31］Beers MH, Ouslander JG, Fingold SF, et al: Inappropriate medication prescribing in skillednursing facilities. Ann Intern Med 1992; 117: 684-9.
［32］Ruggiero C, Lattanzio F, Dell'Aquila G, et al: Inappropriate drug prescriptions among older nursing
home residents: the Italian perspective. Drugs Aging 2009; 26（Suppl 1）: 15-30.
［33］Dhall J, Larrat EP, Lapane KL: Use of potentially inappropriate drugs in nursing homes.
Pharmacotherapy 2002; 22（1）: 88-96.
［34］Tamura BK, Bell CL, Inaba M, et al: Outcomes of polypharmacy in nursing home residents. Clin
Geriatr Med 2012; 28（2）: 217-36.
［35］Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, et al: Incidence and preventability of adverse drug events innursing homes. Am J Med 2000; 109（2）: 87-94.
［36］Alldred David P, Raynor David K, Hughes Carmel, et al: Interventions to optimise prescribing for
older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev 2013（2）: CD009095.
［37］Trygstad TK, Christensen D, Garmise J, et al: Pharmacist response to alerts generated from
Medicaid pharmacy claims in a long-term care setting: results from the North Carolina
polypharmacy initiative. J Manag Care Pharm 2005; 11（7）: 575-83.
［38］Crotty M, Rowett D, Spurling L, et al: Does the addition of a pharmacist transition coordinator
improve evidence-based medication management and health outcomes in older adults movingfrom the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled trial. Am J
Geriatr Pharmacother 2004; 2（4）: 257-64.
［39］Crotty M, Halbert J, Rowett D, et al: An outreach geriatric medication advisory service inresidential aged care: a randomised controlled trial of case conferencing. Age Ageing 2004; 33（6）: 612-7.
［40］Loganathan M, Singh S, Franklin BD, et al: Interventions to optimise prescribing in care homes:
systematic review. Age Ageing 2011; 40（2）: 150-162.
［41］Declercq T, Petrovic M, Azermai M, et al: Withdrawal versus continuation of chronic
antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia.
Cochrane Database Syst Rev 2013（3）: CD007726.

137

Ⅲ 領域別指針

15 薬剤師の役割

7

8

検索 Key Word

aged、elder、seniler、older、aging、geriatrics、geriatric assessment、
pharmacist、polypharmacy、beers criteria、medication teaching、one dose package、
STOPP、START、adverse drug event、adverse drug effect、medication brought、adherence

9

1

ストップ：中止を考慮するべき薬物もしくは使用法のリスト
Ⅲ

2

なし。

15

薬剤師の役割3

領域別指針

スタート：強く推奨される薬物もしくは使用法のリスト

高齢者は複数の疾患に罹患していることが多いため多剤併用に陥りやすく［1］、服用薬剤数の増加につながる。そのため、薬物有害事象（adverse drug reactions；ADRs）の発現頻度が上昇する［2］。症状としては中枢神経系、電解質異常、消化器症状が 7 割以上を占め［3］、予4

防可能な処方誤りなどによる薬物有害事象の報告も多い［3］。さらに、高齢者にみられる薬の問題は薬物有害事象だけではなく、薬剤選択および投与量誤り、相互作用なども含む薬物関連問題（drug-related problems；DRPs）が医療費や死亡率などに影響を与えるため重要な5問題となる［4］。高齢者の薬物療法で重要なことは患者の個別性を考慮し、認知機能、薬物治療のアドヒアランス、ADL（activities of daily living：日常生活動作）、嚥下機能、療養環境などを含めた総合的な投与計画が必要であり、薬剤師の職能を発揮するのに最適な分野である［5］。これらに関する薬剤師の包括的な介入を、薬学的管理（薬識の確認、残薬確認、薬歴管理、相互作用の確認、処方設計など）という。

6

65 歳以上の高齢者 27,617 名を対象とした大規模なコホート研究において、1,523 件の薬物
有害事象のうち、421 件（27.6 ％）は予防が可能であった。特に重篤な薬物有害事象は予防可
能なものが多く（relative risk：2.25、95％ CI：1.91−2.65、p ＜0.001）、その多くは処方誤り246件（58.4％）、薬学的管理の不足256件（60.8％）、服薬ノンアドヒアランス89件（21.1％）であった［6］。

138

139

Krska らの研究において、薬物有害事象に対して薬剤師が患者へインタビューし、薬物
有害事象を抽出し、治療計画を立て、一般開業医へ情報提供を行った結果、薬剤師介入群

多剤併用の減少に、薬剤師の介入が有効であるか調査したシステマティクレビューの文

では問題点の79％を解決しているのに対して、コントロール群では39％のみの解決であり、献がある［15］。6 報の controlled trial と 1 報の RCT において、観察終了時に併用薬剤数が有意

薬剤師関与群のほうが有意に問題を解決していた（p ＜ 0.0001）。薬剤師による患者へのインに減少し、2 報の RCT では併用薬剤数の増加が少なかったとの報告がある一方、5 報の RCT

タビュー後、薬学的管理に関する潜在的な問題を抽出し、問題に応じた治療計画を立て、では、介入において薬剤数の有意な減少が認められなかったとの報告がある。薬剤師が介医師へ情報提供することにより、問題点をより多く解決できる可能性がある 。

入することで、薬剤数が減少した研究もあったが、単に薬剤数を減少させるだけではなく、［7］

繰り返し処方を受けている患者に対して薬剤師が患者の状態、疾患や処方を評価し、医投与レジメンの適正化を図ることが重要であるとしている。一方、Blakey らの研究では、師に対して提案を行い、薬物療法の質の向上と医療経済的評価を検証した研究がある。1 患

多剤併用の問題に対して、外来での薬剤師の介入を調査している。高齢者外来において薬者当たりの処方削減数は、薬剤師関与群 2.2、コントロール群 1.9 であり、差異は 0.31（95 ％剤師が積極的に多剤併用による薬物関連問題に疑義照会を行った結果、98.6％が承認され、CI：0.06−0.57、p ＝0.02）であった。また、1年間で医療費は、コントロール群に対して1患

平均減少薬剤数はコントロール群 0.4 剤に対して、薬剤師関与群では 3.4 剤と有意に減少さ者当たり￡61.75 削減した。そのなかで、最も多い提案は「中止」であり、薬剤師の効果的なせ（p ＜ 0.001）、薬剤師の介入により年間 7,788 ドル医療費が削減でき、多剤併用の高齢患

介入は、高齢患者の服薬状況を有意に変化させ、看護者の日常業務に影響を与えることなく、者に対する薬剤師による介入が、経済的および臨床効果的にも有用であったことを示して介入に要した費用以上に薬剤費用を軽減することができることを示している。また、薬［8, 9］

いる［16］。

剤師が繰り返し処方を 1 カ月ごとに「見直す」ことにより、薬物有害事象の発現頻度に与える

Wu らの研究では、多剤併用療法を受けている患者に対して、薬剤師による定期的な電影響を調査した研究では、対象患者の12.4％の患者で服薬ノンアドヒアランスの問題、副作

話カウンセリングの効果について死亡率と薬物治療のアドヒアランスを指標にした研究を用、薬物有害事象、薬物相互作用が起こっており、薬学的管理により1患者当たり18％ 医療行っており［17］、介入群は死亡率が41％減少（修正相対危険度0.59、95％ CI：0.35−0.97、p ＜費の削減が可能であった［10］。

0.039）、死亡の予防に必要な介入回数は2年間で1人当たり16回であり、多剤併用療法を受けている患者において、薬物治療のアドヒアランスの低下と死亡リスク増加が相関していたを行い、医師に適正化のための情報を提供した大規模な調査研究では、43,007 件の警告が発ことから、薬剤師による電話カウンセリングは、薬物治療のアドヒアランスを改善させ死生し、24,266件（56％）について19,368人の医師に連絡し、24％（5,860件）が処方変更された。

亡率を減少させていることを示している。
調剤薬局における多剤併用に関する研究では、6 剤以上の投薬を受けている 65 歳以上の患研究では、薬物関連問題に対してチーム医療に薬剤師が関与することの有用性を調査して者に対して、薬剤師の介入が薬物関連問題の減少に繋がるか調査した結果、介入から 4 カ月いる。入院時の薬物関連問題が薬剤師関与群4.4、コントロール群4.2であったが、関与後3カ

後に介入群で薬物関連問題が有意に減少した（−16.3％、95％ CI：−24.3％、−8.3％）。しかし、月で、薬剤師関与群1.2、コントロール群4.4（p ＜0.01）と減少し、さらに退院後には、薬剤師

使用薬剤数に関しては有意な減少は認められなかったとしている（−4.7％、95％ CI：−9.6％、関与群1.63、コントロール群2.62（p ＝0.02）と有意に低下した。薬剤師による医療チームでの［18］。また、調剤薬局における高齢患者への薬学的管理が有用であるかどうか調査し−0.2％）

議論への参加や薬物療法の管理は、入院中の薬物関連問題を減少させ、退院後も持続するた研究では、薬剤師が複数の情報源を用いて薬物療法に関する問題点を抽出し、患者教育

ことが示されている。また、Murray らの研究では、心不全患者を対象として、薬剤師が文および薬物治療のアドヒアランス向上に対する取り組みを行った結果、薬剤師介入群では、書と口頭で患者に説明を行い、定期的に連絡を取り、処方内容や市販薬を把握し、電子カ試験中のQOLの指標であるSF-36スコアがベースラインと比較して有意に低下した（p ＜0.05）。

ルテを利用して医師や看護師と情報共有し、薬物有害事象と薬物関連問題の頻度を調査しさらに試験開始から 6、12、18 カ月後の併用薬剤数について、介入群では対照群と比較してた結果、心不全のイベントリスクは対照群に比べ34％低下（リスク比0.66、
95％ CI：0.50−0.88）、

有意に低下した（p ＜ 0.05）。薬物関連問題の発生件数は対照群と比較し、介入群で有意に低薬物有害事象の発現は35％ 低下（リスク比0.65、95％ CI：0.47−0.90）、予防可能な薬物関連下した（p ＜0.05）。しかし、平均の医療費に関しては両群間に有意差は認められなかった［19］。

問題は48％ 低下（リスク比0.52、95％ CI：0.25−1.09）し、薬剤師による介入が心不全のイベ

さらに、高齢患者に対する訪問薬剤管理指導の有用性について評価した研究［20］では、看護

ントリスク軽減、薬物有害事象や薬物関連問題を減少させる可能性があることを示してい

師と薬剤師が在宅療養患者の家庭を訪問し服薬状況を確認し、個別に作成した改善案を医

［12］

。

［13］

師に提案し 12 〜 18 カ月（14.9 カ月）後に家庭訪問（一部電話）を行った結果、不適切薬剤の割

薬物治療のアドヒアランスの向上のポイントとして、処方の簡略化が重要であると言わ合が27.2％から8.9％に減少し、不適切薬剤服用患者の割合は77.7％から38.6％へと減少した

る

れているが、Elliott らの研究において、薬剤師が処方の複雑さを調査し、処方の「見直し」を（p ＜0.001）。

医師に提言した結果、入院時には処方が複雑になる傾向であるが、薬剤師関与群のほうが薬剤師が入院時に薬歴を聴取し、プロトコールに従って服用薬の内服中止期間などを評

コントロール群と比較して処方の複雑さの増加が低いことが示されている（2.5 vs. 4.0、p ＝価し、必要に応じ多職種と薬剤について協議することで、患者の入院期間中の薬剤の不適141

15

薬剤師の役割のコンピュータを用いた処方の見直しが有用であったことが示されている。Willoch ら

Ⅲ
領域別指針

薬物関連問題に関しての研究では、薬剤師がコンピューターシステムにて処方の「見直し」

［11］

140

［14］
0.02 adjusted difference 1.6、95％ CI：0.3−2.9）。

切な用量による使用は、対照群（3.21、95％ CI；2.89−3.52）、薬歴群（3.30、95％ CI：2.98−
3.63）、薬歴＋処方介入群（1.07、5％ CI：0.9−1.25、p ＜0.001）と有意に減少する［21］。周術期の薬物療法においては、単なる薬歴管理だけでなく、薬剤師の処方提案が重要である。
退院時の服薬指導に関しては、服薬指導の要点を説明しリストなど文書で渡すことが重要であり、退院後2〜 3週間ごとに患者宅へ訪問し、3カ月間追跡調査を行った結果、両群間における処方薬剤数に有意な差は認められなかったが、薬識およびコンプライアンスは薬剤師介入群のほうが有意に良好であった。開業医の訪問や再入院もコントロール群と比較して、有意に減少した［22］。

［18］Vinks TH, Egberts TC, Lange TM, et al: Pharmacist-based medication review reduces potential
drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging 2009; 26（2）: 12333.
［19］Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, et al: Community pharmacy based provision ofpharmaceutical care to older patients. Pharm World Sci 2003; 25（5）: 218-26.
［20］Fletcher J, Hogg W, Farrell B, et al. Effect of nurse practitioner and pharmacist counseling on
inappropriate medication use in family practice. Can Fam Physician 2012;58（8）:862-8.
［21］Marotti SB, Kerridge RK, Grimer MD: A randomised controlled trial of pharmacist medication
histories and supplementary prescribing on medication errors in postoperative medications.
Anaesth Intensive Care 2011; 39（6）: 1064-70.
［22］Al-Rashed SA, Wright DJ, Roebuck N, et al: The value of inpatient pharmaceutical counselling toelderly patients prior to discharge. Br J Clin Pharmacol 2002; 54（6）: 657-64.

引用文献［1］Mizokami F, Koide Y, Noro T,et al: Polypharmacy with common diseases in hospitalized elderly
patients. Am J Geriatr Pharmacother 2012; 10（2）: 123-8.
［2］Vinks TH, de Koning FH, de Lange TM, et al: Identification of potential drug-related problems in
the elderly: the role of the community pharmacist. Pharm World Sci 2006; 28（1）: 33-8.
［3］Thomsen LA, Winterstein AG, Sondergaard B, et al: Systematic review of the incidence andcharacteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann Pharmacother2007; 41（9）: 1411-26.
［4］Johnson JA, Bootman JL: Drug-related morbidity and mortality: a cost-of-illness model. Arch
Intern Med 1995; 155（18）: 1949-56.
［5］溝神文博 , 小出由美子 , 古田勝経ほか:【高齢者薬物療法のセーフティマネジメント】高齢者の薬物療法で薬剤師の職能を発揮する. 薬事 2011; 53（4）: 477-81.
［6］Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, et al: Incidence and preventability of adverse drug events
among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003; 289（9）: 1107-16.
［7］Krska J, Cromarty JA, Arris F, et al: Pharmacist-led medication review in patients over 65: arandomized, controlled trial in primary care. Age Ageing 2001; 30（3）: 205-11.
［8］Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, et al: Clinical medication review by a pharmacist ofpatients on repeat prescriptions in general practice: a randomised controlled trial. HealthTechnol Assess 2002; 6（20）: 1-86.
［9］Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, et al: Randomised controlled trial of clinical medication
review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice.
BMJ 2001; 323（7325）: 1340-3.
［10］Bond C, Matheson C, Williams S, et al: Repeat prescribing: a role for community pharmacists incontrolling and monitoring repeat prescriptions. Br J Gen Pract 2000; 50（453）: 271-5.
［11］Monane M, Matthias DM, Nagle BA, et al: Improving prescribing patterns for the elderly throughan online drug utilization review intervention: a system linking the physician, pharmacist, andcomputer. JAMA 1998; 280（14）: 1249-52.
［12］Willoch K, Blix HS, Pedersen-Bjergaard AM, et al: Handling drug-related problems in rehabilitation
patients: a randomized study. Int J Clin Pharm 2012; 34（2）: 382-8.
［13］Murray MD, Ritchey ME, Wu J, et al: Effect of a pharmacist on adverse drug events andmedication errors in outpatients with cardiovascular disease. Arch Intern Med 2009; 169（8）:757-63.
［14］Elliott RA, O'Callaghan C, Paul E, et al: Impact of an intervention to reduce medication regimen
complexity for older hospital inpatients. Int J Clin Pharm 2013; 35（2）: 217-24.
［15］Rollason V, Vogt N: Reduction of polypharmacy in the elderly: a systematic review of the role ofthe pharmacist. Drugs Aging 2003; 20（11）: 817-32.
［16］Blakey SA, Hixson-Wallace JA: Clinical and economic effects of pharmacy services in a geriatricambulatory clinic. Pharmacotherapy 2000; 20（10）: 1198-203.
［17］Wu JY, Leung WY, Chang S, et al: Effectiveness of telephone counselling by a pharmacist in
reducing mortality in patients receiving polypharmacy: randomised controlled trial. BMJ 2006;
333（7567）: 522.

領域別指針
15

薬剤師の役割142

Ⅲ143