深刻事故予防、掛札逸美（2024/3/13 版）

深刻事故の予防。 安全面から向上させる「保育の質」
掛札逸美（心理学博士）★保育の安全研究・教育センターのサイト：「保育の安全」で検索

https://daycaresafety.org/★YouTube、Facebook：上のサイトにリンク

１．リスク・マネジメント＝価値とリスクの天秤を使うこと≠事故（ケガ）をなくすこと ★「保育の安全」→「コミュニケーション」→A-1
・自園の日常活動やすべての行事について、子ども一人ひとりの成長発達に合った、今の科学に基づく価値とリスクを説明できますか？（「昭和の常識」に基づく価値ではない）‐⾷事、排泄、睡眠、活動、⾏事など‐「私たち、昭和世代が育てられた⽅法なのだから、正しい」…、あなたは⼗分に育ちましたか？

・今、社会が想定している（命の）リスクや（園、職員の）責任と、園の想定に齟齬（そご）はありませんか？
‐10 年前や、それ以上前に起きた園児の死は、無駄死に（意識不明等も闇に葬られておしまい）‐今は、⼦どもたちの死や重症（傷）から学ぼうと思えば学ぶことができ、⾃園のリスクを下げられる＝理事⻑、施設⻑の「知らなかった」は許されない
責事
任例
もが生集
ままれるるか。ら次リ
ペスーク
ジものわ
２かり、

★「保育の安全」サイト→「安全」→「附」と付いている項⽬がすべて、2023 年末までの事例集★ 同サイト→「役立つリンク」→過去の検証報告書（予防に役⽴つものはほとんどありませんが、責任がどのように判断されているかを理解するには役⽴ちます）

・「価値」の皿に、無用／危険な「良かれ」「かわいそう」（保育者の主観）を乗せていませんか？
‐それは「今の時代」「未就学児期に」「園の責任で」「集団保育の中で」「しなければならない」
価値ですか？

「昭和の価値観」のままではありませんか？

‐「させてあげなかったらかわいそう」？
‐⼦育てを担うべきなのは誰ですか？

死んだら、かわいそうなのは誰？

未就学児施設？

保護者？

★「保育の安全」→「その他」→「掛札（文章、翻訳）」→『保育通信』（2021 年）5 月号

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深刻事故予防、掛札逸美（2024/3/13 版）

２．〔事故＝意図せずに起きたできごと〕…意図（悪意）がなければ許される？
★「保育の安全」トップページ→「YouTube の目次」→3

事故であっても責任を問われることはある
責任の有無＝すべきことをしたか、してはいけないことをしていなかったか
責任の重さ＝前例、裁判例、報道等によって変化していく
一方、できないことを「できる」と考える／言うのは無責任
例：⾃然災害、感染症、保護者由来の事故、「今の時代」は園に責任にされかねない事象「今の時代」は保護者に責任を積極的に渡すべきこと（保護者の⼦育てスキルを下げないため）

３．意図がないのに、なぜ事故は起こる？
★「保育の安全」トップページ→「YouTube の目次」→4
ハザードとリスクの説明『保育者のための「ハザード」教室』（2023）

・事故は確率的事象（＝サイコロ、宝くじ） ＝「今日に限って運悪く」＋「運良く」・園児の命を「運（確率）」に任せてはいけない → 具体的な安全策（✘対策もどき）★「保育の安全」→「安全」→2-7（マニュアルとは？）

スイス・チーズ・モデル (James Reason, 1990）
ハザード
途中のチーズの例：職員がそこにいる（はず）、パーテーションが閉まっている（はず）、ハサミはしまってある（はず）

最初の穴あきチーズ
ハザード（危なさ）：たとえば、自動車、段差、すずらんテープ、はさみ、布団、他児、すき間、おとな、暑熱、水、なんでも！
ハザードはそれぞれに深刻さが異なる

結果かも

すべての穴を、通り抜けてしまうこともある

結果かもたいていの場合、誰かが気づく／自分でやめる／とにかく止まった… ＝ 運良くチーズの穴は最後まで通り抜けない。子どもが自分でやめたり、運良く止まったりした時は、おとなの意識にのぼらない。つまり、ヒヤリハットにもならないニアミス

2

深刻事故予防、掛札逸美（2024/3/13 版）

４．事故において、深刻な結果を予防する第一歩：できごとの特徴理解（事故の俯瞰図の一部）★「保育の安全」→「安全」→2-1 にも解説

・結果は想定できない
・できごとに価値があること多々（「安全」
5-1 と付帯の園内研修用資料で線引きを

１）ケガにつながる可能性のある全身性のできごと

・２センチの段差につまずく→転ぶかも／転ばないかも→転んだとしてどこをどう打つか？

できごと

環境／モノ要因（ハザード）例

つまずく、滑る

芝⽣

コンクリート

⾃動⾞

（転ぶ）

他児

とがった場所等々

結果

同じように転んでも、身体のどこをどう打つかは毎回、異なる

死亡〜無傷

ぶつかる

２）ケガにつながる可能性のある、体の一部に起こるできごと
・おままごと⽤のキッチンの扉でも、指切断は起こる

・結果は想定容易
・できごとに価値ナシ

・体幹の重傷は、たとえば機械式⽴体駐⾞場で起こる

できごと

環境／モノ要因（ハザード）例

切る、はさむハサミ（何バサミ？）、箸、枝、刺す、こする

扉、ピンセット、つまようじ

３）息ができないできごと
できごと

結果は想定容易等体のどこに起きたか。角や刃、先端の角度（鋭利さ）。
起きた時の力などで結果は想定が容易

死亡〜無傷★「保育の安全」→「安全」→2-2, 4。YouTube 19～25

環境／モノ要因（ハザード）例

溺れる、⾸が絞まる

⽔、ヒモ、棒⿐と⼝がふさがれる

布等

喉か気管がふさがれる

なんでも（特に「ツルツル ころん」）

等

材質

できごと と 結果

結果

結果を決めるのは、できごとが続いた時間の長さだけ

結果
死亡／脳障害（中間はない）元に戻る

形（特に球。切り口が円）を分けて考え、取り組む！！

・⼦どもが⾻折した（結果）から、そのできごとに⾄った活動はやめる？

子ども家庭庁の「重大事故」の定義は、問題だらけの「結果主義」

・⼦どもがケガ（結果）をしていないから、そのできごとに⾄った活動が⼦どもの発達に合っていなくてもかまわない？
ケガ以外でも…
・⼦どもが息をできない状態（結果）になったことがないから、そのできごとはかまわない？（例：園庭のたまり⽔、死⾓になる場所の遊具のすき間）
3

深刻事故予防、掛札逸美（2024/3/13 版）--- 考える時に必要な視点 --・保育／育ちの価値：根拠もなく、「価値があります！」と⾔う？
・保育の質：たとえば、⼀⼈ひとりの⼦どもを観察していると、その⼦にとって「今」「何が」危険かを理解しやすい。もちろん、保育／育ちの価値も上がる
・ハザード：未就学児はほぼすべてがハザード。危なさを知らず、「死」の概念をまだ持たないから・リスク：ハザードが深刻なら、リスク（危害が及ぶ可能性）を下げる必要がある
・園／職員の責任・命／安全（YouTube ５）・安⼼（YouTube ７）

５．園（＝他人の子どもの命を仕事として預かる専門家）の責任★詳細、事例等はすべて「保育の安全」サイトの「安全」と、YouTube に。最新情報は Facebook◆ 健康、安全では、根拠のない「大丈夫」を言わない◆ それは今の時代、未就学期に、園の責任で、集団保育の中でしなければならない価値ですか？

【すべきことをしていない、してはいけないことをしている場合】事例が繰り返され、責任が重くなった事象（「ハザードもリスクもわかっていたはず！」）・０、１歳児のうつぶせ寝死亡 ★3 「起きたらかわいそう」「寝ないとかわいそう」？
すること＝仰向け＋睡眠チェック＋救急要請＋心肺蘇生★1。YouTube 26、27
・プールの水死 ★7・送迎車両の取り残し閉じ込め（熱中症）死亡 ★YouTube 10
事例が繰り返されれば、責任が重くなっていくと今の時点で考えられる事象
・熱中症（2018 年に小１、2023 年に小 2 が死亡。児童生徒の熱中症死は裁判例多数）★8-2、YouTube
・前例のある、食物の誤嚥窒息（白玉〔2014 年に書類送検、不起訴〕、丸のままのミニトマトやブドウ、節分の豆など）★4-2

・苦手な食物を食べさせて誤嚥窒息（2020 年の死亡事故→22 年に書類送検、23 年に不起訴）★2023 年のニュースの分類「不適切な保育」→今はいわゆる「不適切な保育」
・事故後、受診・搬送せず（2016 年の腹部外傷事故で 2018 年に書類送検、不起訴）→5-1、1-3【職員としては、予防努力の範囲を越えている場合】
前提：保育者の職務は子どもを監視することではなく、配置基準は足りなさすぎる★ 「保育の安全」→「その他」→「掛札（文章、翻訳）」→「保育の質の向上と安全確保における自治体の役割」（2023）

・送迎時間中に子どもが園舎や園敷地から出ていく ←保護者の責任もおおいにある・保育時間中に子どもが園舎や園敷地から出ていく ←出ていける構造（法人、自治体の責任）
・散歩中、いなくなる ←配置不足。「毎日、散歩に行け」という圧力
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深刻事故予防、掛札逸美（2024/3/13 版）※送迎車両やトイレなど「狭く、閉じられた場所」に取り残す事象と上の事象は異なる↑「誰もいない！ 誰もいない！」 確認が可能 （★YouTube 10）
・登（降）園時の安全（保護者による置き去り、駐車場の交通事故等） ←園の責任ではない◆保護者には「預ける側の責任」がある。すべてが「預かる側の責任」ではない★「保育の安全」→「コミュニケーション」、特に B-2 に各種ひな型。Facebook でも随時解説★ 同→「その他」→「掛札（文章、翻訳）」→「『育つことが仕事』の子どもたちを支え、命を守り、保育者の心を守る」（下。2022）

６．不可欠なのは、コミュニケーションと、証拠、根拠・立場、年齢の上下関係なく、問題（安全、保育）の指摘や報告をお互いにできる環境がない←言わない／言えない環境を作っているリーダー層の責任←こまめに伝える習慣、伝える行動に感謝する習慣がない★「保育の安全」サイト→「安全」→2-6 と 2-8 に具体的な方法を示しています

・保育時間中の見守り録画や録音をしない
何かが「起きた」「起きない」の議論をするための証拠がない→「園の都合のいいように事実をねじまげている（そのために証拠を残さないのだ）」という認知をつくるリスク→ 保護者がＩＣレコーダー等で録音し、その時の職員の他の会話もすべて外部に出るリスク〔録画、録音をしない理由？〕‐「職員が監視されている気持ちになる」→ケガ等の時、「職員の行動は適切だった」という証拠になるほうが大部分
園児の行動課題を保護者に伝える証拠にもなる‐「カメラには死角がある。録画し損ねることもあるだろう」→日常的に保護者と確認していれば、「今回は映っていない」は問題にならない（証拠を残す根本的な目的は、信頼関係の醸成）※１台 4000 円程度のペット見守りカメラを設置（ＳＤカードは良いものを買う）
ネットワークを張り巡らす従来の防犯カメラは高価で、業者を通すため維持も煩雑
導入事例（Facebook の目次から） 短縮リンク
bit.ly/3XRG8S8

・日常の些細なことが原因であっても、保護者とのコミュニケーションのこじれが危機を引き起こすリスク（日本語スキル、コミュニケーション・スキル全体の低下。一方で、いまだに「思いやり」「気づかい」といった思い込みに基づく、相手不在の行動をしているため）‐リスク・コミュニケーション、クライシス・コミュニケーション、ダメージ・コントロール（＋リスク制御）は、事業者が担えるものではない（専門ではない）‐施設長等、園のリーダー層が最低限のクライシス初期対応スキルを身につけることが不可欠★「保育の安全」トップページの「緊急対応の詳細と申し込み」

5

〔2-1〕

死ぬこともあるほぼ命にかかわ
らな
い

〔A-5〕

〔9-2〕

自園の価値（育ちの価値）として認める

Ｂ Ａ

Ｃ Ｄ

重傷を予防 できた可能性︵予防策︒救急対応︶

・ 価値として認められない・ 保育・教育として誤り

〔A-6〕

重傷

ところで、その「価値」は、「今の時代」「未就学児期に」「園の責任で」「集団（保育）の中で」しなければならない価値ですか？ 成⻑発達の科学や命の危険を無視した「良かれ」、成果主義の押しつけではありませんか？

・これらのできごとには、成⻑発達の価値がたいていあり、「保育の質」にも直結する

・⾃園の事例から、園の環境／⼈の条件のもと、価値とリスクの線引きを決めていく

無傷

・ケガをしたら「ダメなできごと」、ケガにならなければ「⼤丈夫なできごと」 ……ではない

・あなたの園では、その時のそのできごとに至った原因である活動を、子どもの成長発達のための価値とみなしますか？

・その時のそのできごとに至った活動は、あなたの園の保育の質として、認められるものですか（月齢、天候、職員や子どものその時の状態等）？

〔2-8, 5-1及び5-1付帯の園内研修会資料, A-1〕

・価値、質とは別に、結果（ケガ）を予防／軽減できる
具体的な方法がありますか？（✘注意する、気をつける、見守る、声をかける等は「対策もどき」）〔ここに切れ⽬がある理由〕● いつも⾶び降りている園庭の段差。５歳児が着地時、⾜を⾻折 → 価値、質に問題なし

価値ある活動＋保育の質として問
題なし＋ケガ予防／軽減策なし

起きた事実を説明し、園内では予防／軽減策に取り組んでみる起きた事実を保護者に説明

結果（ケガ）の軽重にかかわらず、できごとを検討、必要なら保護者に説明（納得を得るためではない）※ 検討と説明に⾒守りカメラ映像は役⽴つ・成⻑発達の価値がないできごと

価値ある活動＋保育の質として問
題なし＋ケガ予防／軽減策あり〔ハザード教室〕

・ほぼすべて、結果（ケガ）を予防／軽減できる具体的な⽅法がある

問題点と具体的な改善策を説明し、改善する

問題点と具体的な改善策を保護者に説明し、改善する

具体的な説明（＋可能かつ必要なら改善策）のない謝罪や「ケガを⼆度と起こしません」は状況を悪化させるだけ価値なし／保育の質に問題あり● ⾬上がりでぬかるみ、児も⻑靴という条件だったら、価値と質の判断は？

無傷︑たい したケガではないから 無視？

おとなが落とす

切る
はさむ
刺す〔9-2, F〕
〔9-2〕

〔9-2, F〕

落ちる（その年齢の⼦どもがいてはいけない⾼さから）〔9-2〕落ちる（「降りる」「⾶び降りる」等の失敗を含む）

〔9-2〕

つまずく
すべる
ぶつかる
（転ぶ：上記のできごとの結果）〔5-4（未）で詳細に解説〕

かみつき、ひっかき、ケンカ等（⼦どもの相互作⽤）

できごと「事故予防」？ 「育ちの価値」？ どれのことですか？

結果
ケガになったケガになりそうだったケガになるかも起きた…
または、起こり得る…
「できごと」は右のどれですか？

できごとから、結果とその軽重を想定できない（例：何もない床で滑る）

受診の必要は？
〔1-3, 5-1, YT35, F〕

できごとから、結果とその軽重を想定できる（例：重い扉の蝶番に指をはさむ）

熱い物（⽔、汁物、遊具等）に触れる

⼤前提１ ⼦どもに具体的なル ルを教えることは⼤切︒でも︑⼦どもが⾃分で事故とその結果を防げると考えてはいけない

掛札逸美 2024/1/29版（更新情報はFacebookに）。園などでは⾃由にお使いください。それ以外は禁無断使⽤。「YT」はYouTube、「F」はFacebookの⽬次、それ以外は「保育の安全」サイト

できごとがなんであれ、結果（死亡、脳障害）を決めるのは「息ができない時間の⻑さ」「事故予防」？ 「育ちの価値」？ どれのことですか？
できごと
命の危険大

息ができなくなった
息ができなくなる危なさ（ハザード）がある

命の危険大〔2-1, 2-2, YT19〜25, ハザード教室〕

誤飲した
誤飲ハザードがある

＋

命の危険大

〔8-2, YT36, 37〕

暑熱ハザード（⾼温、⾼湿）条件上、最も危険〔4-2, YT21〜25〕

喉か気管に ⾷物が詰まる （誤嚥窒息）〔4-1, YT20〕

喉か気管に玩具や物が詰まる（誤嚥窒息）〔2-2, 5-3, F〕
⾸が絞まる／押される（絞扼）

詰まりやすい材質、形状は明白

早く見つけさえすれば、息ができない状態を解除するのは容易

誤嚥：嚥下しそこねて、喉か気管にはさまっている（喉か気管が完全に詰まったら完全閉塞＝誤嚥窒息）

条件上、最も危険〔7〕

⿐と⼝がふさがれる〔2-2, 3-1, 3-4, YT26, 27〕
溺⽔

気道異物除去をしても、解除できない可能性あり

ところで、その「価値」は、「今の時代」「未就学児期に」「園の責任で」「集団（保育）の中で」しなければならない価値ですか？ 成⻑発達の科学や命の危険を無視した「良かれ」、成果主義の押しつけではありませんか？

食事は避けられない

ハザード（物、環境）の制御が可能
水中の異常にすぐ、必ず気づける方法はない

左以外は健康観察、便の観察〔2-6〕

人数確認は「いなくなった」と気づく方法であり、気づいた時には手遅れかもしれない。
対策は「いなくならないようにする」「出ていけない／出ていきにくい環境にする」

誤飲：体内に⼊れてはいけないものを飲み込んだ状態（０歳のハチミツ、⼦どものアルコールも誤飲〔YT10〕〔ハザード教室〕

・バリア（鍵、パーテーション等）を増やして、敷地から出るまでに時間がかかる（職員が気づきやすい）ようにする。鍵は必ずかける等、おとなのルール★）〔B-2のひな型〕
・送迎時間帯は保護者の責任も⼤きい（保護者の⾏動ルール★ ）取り残さないことが容易。「誰もいない！」声出し指差し確認を必ずする（職員の⾏動ルール★）

きわめて危険なのは 〔4-4〕・ボタン電池・磁⽯・⽔でふくらむ玩具 ・体内で刺さるもの〔4-1〕

狭く、閉じられた場所に閉じ込めた
屋上園庭に閉め出した園の敷地から外へ出た
散歩中に⾒失った〔2-3, 2-6, YT9〕

★行動ルールは曖昧（✘気をつける、注意する等）ではダメ。「誰がしても同じ行動になる」
ように記述する＝マニュアル〔2-7〕〔YT5〕「⼝にした」「⾷べる直前に気づいた」事例（＝職員の⾏動ルールがすべて失敗）よりも、納品〜配膳に気づけた事例を活かす。⾏動ルール★が奏功しているとわかり、効⽤感も上がる〔YT12〜15, 5-2, B-2のひな型, ハザード教室〕

・散歩の⾒失いを防ぐ基本は、「⼦どもの数を減らす」

・診断書のない⼦どもが発症することも・「⼝にする」以外の曝露経路もある〔6 附 (1)〕

・製造／納⼊ミス、ヒスタミン⾷中毒は園の責任ではほぼない

・異物混⼊は「とにかく⽬視確認」ではない〔6-1〕

・本⼈が気づける⽅法（声出し指差し確認等★）、他⼈が気づける⽅法を

・⼈間の脳の基本は「ぼんやり」→「忘れる」「間違える」は当然〔2-6〕アレルギー源に曝露（誤⾷、粉塵の吸⼊、接触等）

〜し忘れ
〜し間違い

⼤前提２ ⼦どもの命を守るのはおとなの責任︒未就学児はまだ死を理解していない

掛札逸美 2024/1/29版（更新情報はFacebookに）。園などでは⾃由にお使いください。それ以外は禁無断使⽤。「YT」はYouTube、「F」はFacebookの⽬次、それ以外は「保育の安全」サイト

掛札逸美
心理学博士（社会／健康心理学）：専門は安全の心理学、コミュニケーションの心理学●「保育の安全」サイト（「保育の安全」で検索。YouTube、Facebook のリンクもここにあります）：
https://daycaresafety.org/

略歴
1964 年生まれ。筑波大学卒。（公財）東京都予防医学協会広報室に 10 年以上勤務。
2003 年、コロラド州立大学大学院心理学部応用社会心理学科に留学。健康心理学専攻。2007 年 1～2 月、世界保健機関（ＷＨＯ）協力機関・カロリンスカ研究所／医科大学公衆衛生学部社会医学部（ストックホルム）が開催する「国際傷害予防集中コース」（5 週間）受講。2008 年 2 月、心理学博士号取得。同5 月卒業、帰国。
2008 年 6 月から 2013 年 3 月まで、産業技術総合研究所特別研究員。
2013 年 4 月、ＮＰＯ法人保育の安全研究・教育センター設立・代表理事。2020 年 3 月、ＮＰＯ格を返上、任意団体化。
委員等「平成 27 年度 教育・保育施設等の事故防止のためのガイドライン等に関する調査研究事業検討委員会」委員（内閣府、厚生労働省、文部科学省）「千葉県社会福祉審議会児童福祉専門分科会施設部会 保育に係る重大事故検証委員会」委員長（2016 年12 月 26 日～2017 年 8 月 31 日）。現在も同委員。

主な（共）著書、訳書
2023 年 9 月刊

『ペアレント・ネイシ
ョン：親と保育者だけに子育て を押 しつけない社会のつくり方』（2022 年）は『3000万語の格差』のサスキンド博士の新刊）