М И Н И С Т Е Р С ТВ О З Д Р АВ О О ХР А Н ЕН И Я Р О С С И Й С КО Й ФЕ Д Е Р А Ц И ИА М У Р С К А Я Г О СУ Д А Р С Т В ЕН Н А Я М Е Д И Ц И Н С К А Я А К АД Е М И ЯК А ФЕ Д Р А Т Р АВ М АТ О Л О Г И И , О Р Т О П Е Д И И И В П ХС К У Р СО М С ТО М АТ О Л О Г И ИТРАВМАТОЛОГИЯ В СХЕМАХ И РИСУНКАХУ чебн о -мет оди ческ ое п особи еБ лагове щен ск - 20 0 7УД КУ чебн о -мет оди ческ ое п особи е п редн азн ачен о для хи р урго в, т равмат о л огов, и н т ерн ов, с уборди н ат оров, ст уд ен т ов меди ц ин ск их в уз ов.
Авт ор ы:д оц . к аф . т равмат ологи и , орт оп еди и и ВПХ с к ур сом ст о мат ол оги и , к .м.н .
И.В. Бороз да,з ав. к аф . т равмат ол оги и , орт оп еди и и ВПХ с к ур сом ст ом ат ол оги и , д .м.н .,п роф . Н.И. Ворон и н .

Ре фер атПособи е п ри з ван о облегчи т ь усвоен и е уч ебн ого мат ери ал а п о т равм ат ол оги и ст уден т ам и меди ц и н ск их ВУЗов и н ачи н аю щи ми врачами .
Мет оди ческ и е рек омен дац и и содержат боль шое к оли чест во ори ги н ал ь н ых сх ем и и ллю страц и й , сп особн ых уп рост и т ь ди агн ости ческ и й и л ечеб н ыйал гори т м у п ост рад авшего с о ст рой т равмат и че ск ой п ат ологи ей .
Подробн о авт орами рассмот р ен ы особ ен н ост и х и р урги че ск ой т ак ти к и иоп ерат и вн ой т е х н ик и , н еобх оди мые в п рак т и ческ ой деят ель н ост и врача т равмат олога и х и рур га.

Рец ен з ен т : з ав. к аф едрой госп и т альной хи р урги и , п роф . В.В. Я н овой .
Пособ и е рек омен дован о к п убли к ац и и решен и ем У чен ого С овет а АГ М А иоб л аст н ого общест ва т равм ат ологов и о рт оп едов.
 И .В . Б ор озд а, Н .И . В ор они н .

2Особенности кровоснабжения длинной трубчатой кости
Регенерация костной ткани зависит, прежде всего от особенностей кровоснабжения кости. Рассмотрим источники кровоснабжения длинной трубчатой кости (Рис. 1). В области метафизов в кость проникают артерии метафиза (а) в виде огибающих сустав ветвей центральной сегментарной артерии.
Артерии надкостницы (б) проникают в кость на всем протяжении от проксимального до дистального метафиза, так как вся костная трубка, за исключением эпифиза, покрыта надкостницей. Артерии суставной капсулы (в) проникают в кость в месте прикрепления суставной капсулы. Артерии проникают в кость и в месте прикрепления мышц (г). Внутри кости все перечисленные сосуды образуют единую внутрикостную сосудистую систему (д) с центральной внутрикостной питающей артерией.

Рис. 1 Особенности кровоснабжения костной ткани.

3Из приведенной схемы видно, что в области метафиза кости присутствует наибольшее количество (5) источников кровоснабжения, в области
диафиза – 2 и в области эпифиза – 1.
Таким образом, наиболее кровоснабжаемым участком кости является
метафиз, затем диафиз и, наконец, эпифиз.
При переломах (Рис. 2) в области метафиза (1) длинной трубчатой кости ни один из источников кровоснабжения обоих отломков кости не повреждается, что обуславливает хорошую регенерацию костной ткани даже в отсутствие оперативного лечения.

Рис. 2 Особенности кровоснабжения костной ткани при переломах.
Единичный перелом диафиза (2) кости также не вызывает нарушенияни одного из источников кровоснабжения, в отличие от двойного переломадиафиза, когда средний отломок не кровоснабжается единой внутрикостнойсистемой, что вызывает более длительную регенерацию по сравнению с метафизарными и одиночными диафизарными переломами. В таком случае, как4правило, один из переломов срастается в положенный срок, для консолидации второго перелома требуется в два раза большее время.
Внутрисуставные переломы или переломы эпифиза (3) вызывают
нарушение кровоснабжения отломка, находящегося внутри сустава, которыйк тому же представляет собой суставную поверхность и покрыт суставным
хрящом. Поэтому консервативное лечение подобных переломов (за исключением вколоченных) невозможно и требуется операция.

Рис. 3 Особенности питания хрящевой ткани.
При травматических повреждениях хряща, которые встречаются припереломах внутри сустава, вывихах и переломовывихах, сильнее всего страдает питание хрящевой ткани. Связано последнее обстоятельство с тем, чтогиалиновый хрящ сустава является тканью, функционирующей в агрессивных механических условиях (давление, трение). При этом, выигрывая впрочности и эластичности, хрящевая ткань проигрывает в трофических условиях даже костной ткани.
Не имея своих сосудов, хрящевая ткань питается путем диффузии веществ из подлежащей кости, и, в меньшей степени, из внутрисуставной жидкости (Рис. 3).

5В силу перечисленных особенностей хирургическая тактика в отношении вывихов и внутрисуставных переломов включает в себя ургентность(экстренное вправление или остеосинтез), бережное отношение к тканям(наркоз, релаксация мышц), правильный выбор метода фиксации (чаще - аппараты внешней фиксации), скорейшее восстановление функции сустава.

Регенерация костной ткани
Источники регенерации костной ткани (Рис. 4) представлены эндостальным регенератом (1), интрамедиарным (2) и периостальным регенератом (3).

Рис. 4 Источники регенерации костной ткани.
Эндостальный регенерат образуется эндостальной выстилкой длинной
трубчатой кости, представляет собой небольших размеров «мостик» междуотломками.

6Интрамедиарный костный регенерат небольшой по размерам, соединяет непосредственно кортикальные слои отломков, но по прочности превосходит другие источники регенерации.
Периостальный регенерат образован надкостницей, то есть тканью, обладающей крайней пластичностью и выраженными регенераторными способностями. Поэтому экстракортикальный регенерат обычно более выражен,чем другие, при этом, чем больше степень подвижности между отломками,тем более выражен регенерат.
Рентгенологически выделяют три периода регенерации костной ткани.
Формирующийся регенерат представлен нежными «облачками» междуотломками, в стадию оссификации приобретает высокую интенсивность, затем межотломковое пространство перекрывается «мостиками» регенерата и,значительно позже, чем клиническое сращение перелома, межотломковоепространство не определяется, восстанавливается костномозговой канал.
Замедленное сращение (консолидация) отломков диагностируется втом случае, когда срок сращения перелома не соответствует рентгенологической стадии формирования регенерата и вдвое превышает соответствующиедля каждого сегмента временные рамки.
При несращении перелома (ложный сустав) на рентгенограмме определяется линия просветления между отломками, появление «замыкательных»пластинок, закрывающих костно-мозговой канал, остеосклероз отломков.
При смещении отломков свыше 2 мм и отсутствии надлежащей стабилизации(что чаще всего бывает при консервативном лечении), клинически и морфологически процесс регенерации проходит следующие стадии (Рис.5).

7Рис. 5 Регенерация костной ткани. Смещение отломков свыше 2мм.
А - кровь, излившаяся в пространство между отломками, образует гематому (Б) в месте перелома. Унипотентные клетки-предшественники начинают дифференцироваться и образуется соединительнотканный рубец (В),стабилизирующий отломки в течение 2-3 недель, после чего (Г) происходитобразование хрящевой ткани 4-ая-5-ая недели, а затем (6-ая-7ая недели) и недифференцированной костной ткани (Д). Недифференцированная костнаяткань под действием нагрузки на конечность дифференцируется к 8-ой-9-ойнеделям (Е).
Процесс регенерации костной ткани при сопоставлении отломков истабилизации их оперативным путем (остеосинтез) происходит быстрее(Рис. 6).
Костная рана при этом заживает «первичным натяжением» по аналогиис раной мягких тканей.

8

Рис. 6 Регенерация костной ткани. Смещение между отломками
менее 2 мм, оперативное лечение.
Вслед за образованием гематомы места перелома (А) следует образование недифференцированной костной ткани (Б), а затем и дифференцирование ее под действием нагрузки (В). При этом весь процесс сращения перелома занимает 4 недели.

9Классификация, клиника, диагностика,лечение повреждений опорно-двигательного аппарата
Ушибы (contusio) возникают в месте воздействия травмирующего агента на мягкие ткани. При этом последние оказываются сдавленными междукостью и травмирующим агентом. В месте воздействия возникают микроразрывы, кровоизлияния вокруг поврежденных мышц, подкожной клетчатки.
Возникает асептическое (безмикробное) воспаление, приводящее к отеку,инфильтрации мягких тканей, болезненности, нарушению функции конечности. Перечисленные явления обычно проходят в течение недели после травмы. Лечение предполагает: ограничение движений, местное воздействие холода 20-30 мин после травмы, с 3 – 5 суток – тепловые процедуры (прогревание песком, помещенным в полотняный мешочек, синей лампой).
Размозжение (раздавливание, краш-синдром) мягких тканей (crash)возникает при тех же обстоятельствах, что и ушиб, однако захватывает сегмент, всю конечность или часть тела. Степень повреждения зависит от экспозиции сдавления и силы, с которой действует травмирующий агент.
Патогенез повреждения связан, прежде всего, с нарушением локального кровотока конечности в силу механического нарушения магистральногоили капиллярного кровотока, а чаще с нарушением реологических свойств
крови в пострадавшем сегменте (диссеменированное внутрисосудистое свертывание, тромбоз).
При высвобождении из-под сдавления в кровоток попадает массанедоокисленных продуктов метаболизма и медиаторов воспаления (биологически-активных веществ), вызывающих реакцию токсического шока, перераспределения крови и централизации кровообращения. Затем, если гибельне наступила в первые часы-сутки после травмы, наступает период острой
полиорганной недостаточности, при этом наибольшие патологические изменения происходят в почках (ишемия, инфаркт). Возникает острая почечная10недостаточность, которая также способна привести к гибели пострадавшего.
Этот период длится 7-10 дней, после чего, в случае восстановления диуреза,возникает период поздних осложнений, характеризующийся развитием гнойной инфекции, парезами и параличами переферических нервов, длительнымсрастанием переломов.
Лечение проводится в зависимости от степени ишемии конечности.
Перед высвобождением из-под завала, на конечность, ближе к сдавлениюнеобходимо наложить жгут. При отсутствии в суставах конечности пассивных движений (окоченение) показана ампутация. Если окоченения нет, вклинике, под прикрытием инфузии полиглюкина и прапаратов, повышающихартериальное давление, жгут медленно снимают, предварительно введя0,25% новокаин циркулярно, выше места наложения жгута.
Кровоизлияния (haematoma). Этиология соответствует таковой приушибах мягких тканей. Однако кровь, излившаяся в мягкие ткани, образует вних полость, которая через некоторое время (2-3 суток) отграничивается, к 3неделям появляется капсула вокруг гематомы. Гематому необходимо пунктировать иглой Дюфо, наложить давящую повязку. В случае инфицирования
показано вскрытие, дренирование гематомы под местной анестезией или поднаркозом, в рану и контрапертуры, раздельно, помещаются дренажи, дальнейшее лечение проводится по правилам лечения гнойной раны.
Растяжения (distorsio) связочного аппарата происходит от действиячрезмерной резкой внешней силы в момент наибольшего напряжения связочного аппарата. При этом возникает неполный разрыв (собственно растяжение) или разрыв (ruptura) связки. Лечение в случае частичного разрываконсервативное – иммобилизация гипсовой повязкой на 3 недели, в случае
полного разрыва (до 3 дней) – возможно консервативное лечение, в остальных случаях показана операция. Особенно опасным является разрыв внутренних (крестообразных) связок коленного сустава, вызывающих его нестабильность. В этом случае требуется сложная пластическая операция.

11Чаще всего сухожилия повреждаются в результате ранений кисти ипредплечья, реже повреждения носят вид подкожного разрыва (ахиллово сухожилие, сухожилие длинной головки бицепса). Шов сухожилий осуществляется по специальной методике (Рис. 7).

Рис. 7. Методика шва сухожилия по Казакову.
Ссадины (excoriatio) представляют собой нарушение целостности кожии слизистых оболочек. Ссадина всегда располагается в глубину до сосочкового слоя кожи и заживает под корочкой без образования рубца. Лечение заключается в обработке перикисью водорода 3%, наложении спиртовой иасептической повязок, либо в обработке раствором бриллиантовой зелениили настойкой йода.
Раны (vulnus) это нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек, распространяющееся вглубь не меньше, чем через все слоикожи или слизистой. Раны различают резаные, колотые, рваные, рубленные,ушибленные, укушенные, огнестрельные. Любая случайная рана являетсяпервично микробно загрязненной. Рана в случае появления в ней признаков
воспаления (покраснение, отек, гипертермия, болезненность, нарушениефункции, гнойное отделяемое) называется инфицированной.

12Тактика лечения загрязненной раны заключается в проведении туалета(промывание перикисью водорода, растворами антисептиков) и шва раныили проведении первичной хирургической обработки (ПХО).
ПХО проводится до появления выраженного воспаления и включает всебя рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей на всем протяжении раны, послойную реконструкцию раны (остеосинтез кости аппаратомвнешней фиксации, шов магистрального сосуда, нерва). В случае, если ранасильно загрязнена и хирург не может считать рану после обработки чистой,ее лучше оставить открытой, тампонировав салфетками с антибиотиками ивыполнив чере3-5 суток отсроченный шов. В остальных случаях рана ушивается наглухо первичным швом (резаные, колотые), либо дренируется широкой трубкой из поливинилхлорида.
В течение инфицированной раны различают следующие периоды:1) фаза гидротации;2) фаза дегидротации;3) фаза регенерации.
В фазу гидротации раневое отделяемое обильно продуцируется. Приэтом задачей хирурга является широкое дренирование раны, применение гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, осмотических мазей (левомеколь). Перевязки проводятся ежедневно.
В фазу дегидротации, когда раневое отделяемое практически исчезло,рана заполняется мазями с антибиотиками, перевязки выполняются черездень, чтобы не повредить образующуюся в фазе регенерации грануляционную ткань.
Закрыть рану можно используя наводящие швы, сближающие края раны. Если нельзя свести края раны одномоментно, наводящие швы затягивают
постепенно, через сутки.
Вывихи (luxatio). Травматические вывихи возникают при действии силы на удалении от поврежденного сустава (непрямая травма). При этом воз-13никает полное (собственно вывих) или частичное (подвывих(subluxatio)) разобщение суставных поверхностей.
Диагностировать вывих несложно. При осмотре обращает на себя внимание наличие укорочения сегмента конечности, неправильное расположение дистального сегмента по сравнению с контрлатеральной конечностью,нарушение функции сустава. Положителен симптом «пружинистого сопротивления». При попытке изменить положение сегмента, возникает напряжение в мягких тканях, возвращающее сегмент в первоначальное положение.
Вправлять вывихи следует в экстренном (ургентном) порядке, добившись полного расслабления мышц и безболезненности процедуры, для чегоиспользуется широкий спектр анестезии – от местной и проводниковой – доэндотрахеального наркоза с миорелаксантами.
После вправления вывиха обязательна иммобилизация гипсовой повязкой или скелетным вытяжением на 3 недели, а в том случае, когда вывих сопровождается переломом и на более длительный срок.
Оперативному лечению подлежат вывихи осложненные (открытые, сповреждением артерии сегмента, нервов), невправимые, застарелые, привычные.
Переломы костей (fractura ossis). При переломах возникает нарушениецелостности кости в области какого-либо из ее отделов. Чаще травмируетсяметафиз, как наиболее слабая в биомеханическом отношении часть кости(место перехода компактной кости в губчатую) и диафиз кости. Травма приэтом чаще всего непрямая. Эпифиз травмируется крайне редко, под действием высокоэнергетических факторов.

14

Рис. 8. Виды перелома.
На Рис. 8 представлены виды перелома по линии излома.
А – линия излома поперечная;Б – косая (одна плоскость излома);В – винтообразная (две плоскости излома);Г – крупнооскольчатый перелом;Д – мелкооскольчатый перелом.
При сообщении перелома с раной он называется открытым, в противоположность закрытому. При этом если повреждение кожи или слизистой
произошло в месте действия травмирующего агента, перелом считается первично-открытым, а если покровы тела были повреждены костным отломками– вторично-открытым.
Если с момента травмы прошло некоторое время и имеются признаки
сращения кости перелом может быть срастающимся, неправильносрастающимся, замедленносрастающимся, несросшимся (ложный сустав). Замедлен-15ная консолидация отмечается, когда прошел срок, положенный для сращения, а если прошло два срока и перелом не сросся – диагностируется ложныйсустав.
Различают следующие виды смещения отломков (Рис. 9).
А – перелом без смещения;Б – смещение отломков по ширине;В – смещение по ширине и по длине;Г – ротационное смещение;Д – смещение под углом.

Рис. 9. Виды смещения отломков.
В длинной трубчатой кости переломы могут локализоваться в одном изотделов или захватывают несколько отделов (Рис. 10).
А – перелом проксимального эпифиза бедренной кости;Б – перелом проксимального метафиза;В – перелом диафиза (верхняя, средняя, нижняя треть);Г – перелом дистального диаметаэпифиза.

16

Рис. 10. Анатомическая классификация переломов
длинных трубчатых костей.
Клиническим симптомами перелома могут быть абсолютные его признаки, позволяющие до проведения рентгенографии поставить диагноз. Это: нарушение оси сегмента конечности, анатомическое укорочение сегмента конечности, патологическая подвижность и крепитация отломков в месте перелома, наличие костных отломков, видимых в ране.
Прочие признаки: боль, нарушение функции, отек не являются достоверными признаками и дополняют абсолютные.
Рентгенологически определяется нарушение целостности кортикального слоя кости. При этом описывается анатомическая область локализации,линия излома, наличие и расположение костных отломков, выраженность регенерации.
Пример постановки диагноза:17Закрытый поперечный перелом диафиза правой бедренной кости сосмещением.
Вторично-открытый крупнооскольчатый перелом проксимального метадиафиза левой плечевой кости со смещением.
Замедленно срастающийся перелом средней трети диафиза костей левого предплечья со смещением.
Ложный сустав средней трети диафиза большеберцовой кости слева.

Консервативное лечение переломовК методам консервативного лечения переломов относятся: внешняя иммобилизация; одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой; вытяжение (клеевое, лейкопластырное, гипсовой повязкой по Охотскому, скелетное).
Внешняя иммобилизацияВнешняя иммобилизация применяется для лечения переломов без смещения и вколоченных переломов, при этом задача врача заключается в том,чтобы не сместить отломки в процессе лечения. Обязательно соблюдается
уровень иммобилизации для каждого сегмента (от и до), а также вид, тип повязки. Гипсовая повязка может быть: циркулярной, лонгетной, разрезной,окончатой, мостовидной и т.д. Для иммобилизации голени и бедра повязкавыполняется из 10-12 слоев гипсового бинта, для иммобилизации руки – 6-8
слоев. При наложении циркулярной гипсовой повязки больного следует госпитализировать – опасность сдавления повязкой – вплоть до некроза конечности!!!

18

Одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкойОдномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкойприменяется при наличии у пациента перелома со смещением и линией перелома, близкой к поперечной, т.е. «удержимой». В ходе репозиции нужно поставить дистальный отломок по оси проксимального. Техника репозиции заключается в том, чтобы, добившись обезболивания и релаксации мышц, потянуть за дистальный фрагмент кости (тракция по оси), усугубить угловое
смещение, полученное при травме, «зацепить» отломки друг за друга и, выполнив движение, противоположное направлению действия травмирующегоагента, придать сегменту небольшую гиперкоррекцию и фиксировать гипсовой повязкой (Рис. 11). У детей, особенностью анатомического строениядлинных трубчатых костей которых является плотная надкостница, в видечехла окружающая кость, выполнение гиперкоррекции обязательно, так какэто позволяет разорвать оставшуюся часть надкостницы, мешающую репозиции.

Рис. 11. Этапы репозиции19ВытяжениеПри переломах с неудержимой линией излома (косые, винтообразные,оскольчатые), применяется принцип вытяжения – т.е. постоянного растяжения мышц сегмента конечности, что устраняет смещение фрагментов. Лечитьподобные переломы одномоментной репозицией с фиксацией гипсовой повязкой невозможно – отломки «соскальзывают» и смещение происходит снова. Скелетное вытяжение применяется с использованием специальных конструкций и инструментов – спицы Киршнера, скобы, в которой спица натягивается и крепится и шин - ЦИТО (Центрального института травматологиии ортопедии им Н.Н. Приорова) для руки и Белера – для ноги (Рис. 12).
Желательно между грузом и скобой помещать пружину, гасящую колебания,вносимые в систему извне (демпферное скелетное вытяжение).

Рис. 12 Скелетное вытяжение бедра и голени.
Методы оперативного лечения переломов.

20Погружной остеосинтезЭкстракортикальный остеосинтезНакостный (экстракортикальный) остеосинтез основан на применениификсаторов, помещаемых на поверхность кости (под надкостницу).
Использование кетгутовых нитей возможно только для дополнительной фиксации промежуточного отломка кости, с тем, чтобы удержать его рядом с основными фрагментами на период срастания перелома (Рис. 13). Приэтом фиксировать основные фрагменты необходимо каким-либо другим способом. На промежуточном и основном фрагментах при этом лучше выполнить «зарубки» или тоннели тонким сверлом, чтобы нить не смещалась. Первый узел при завязывании второго узла поддерживается зажимом типа «москит».

Рис. 13. Остеосинтез промежуточного отломкапри помощи кетгутовой нити.
Использование проволоки в качестве экстракортикального фиксатора
возможно при переломах с длинной линией излома, когда накладываются неменее двух колец. Плотная фиксация достигается скручиванием концов проволоки при помощи зажима или плоскогубцев. На фрагментах кости необходимо, как и в предыдущем случае, выполнить «зарубки» (Рис. 14). Использо-21вание проволоки нарушает кровоснабжение надкостницы рядом с линией перелома, что не всегда благоприятно сказывается на процессе заживления.
Лучшие результаты дает комбинация проволоки с внутрикостно введеннымиспицами, когда фиксация осуществляется напряженной проволочной петлейпо Веберу (Рис. 15). После операции необходима дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой.

Рис. 14. Остеосинтез проволочной петлей.

22Рис. 15. Остеосинтез напряженной проволочной петлей по Веберу.
Остеосинтез винтами выполняется при косых и винтообразных переломах, когда линия излома длинная и есть возможность провести через неене менее двух винтов. Для выполнения этого остеосинтеза необходима идеальная репозиция отломков. Диаметр сверла должен быть меньше резьбовой
части винта, тоннель, выполненный сверлом перед введением винта «проходят» метчиком, соответствующим резьбе винта. На период введения винтовотломки удерживаются при помощи винтового или простого костного зажима, можно использовать для этой цели бельевые цапки или пулевки. Первый
винт (репонирующий) вводится перпендикулярно линии излома, причемгнездо под головку винта выполняется сверлом с диаметром большим, чемрезьба. В этом случае винт создает компрессию между отломками по линии
перелома. Второй винт (фиксирующий) вводится перпендикулярно оси костии предохраняет отломки от смещения. Винты должны выходить за пределы
кортикального слоя кости на 2 мм (Рис. 16). После операции необходима дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой.

23

Рис. 16. Остеосинтез винтами.
Остеосинтез пластиной технически сложное вмешательство. Показанием к нему являются поперечные, косые, винтообразные переломы диафизадлинных трубчатых костей. В настоящее время используются пластины сограниченным контактом. Фиксируют пластины винтами, согласно технике,используемой в предыдущем случае (Рис. 17). Перед наложением пластинына кость, последняя в месте контакта должна быть освобождена от надкостницы. Пластина изгибается (моделируется) под кривизну кости. В момент
введения винтов, отломки должны быть идеально репонированы, так как даже самое незначительное, на первый взгляд смещение способно вызвать резорбцию костной ткани, перелом пластины и, в конечном итоге, образованиеложного сустава.

24

Рис. 17. Остеосинтез пластиной.
Внутрикостный остеосинтезВведение фиксаторов внутрь кости возможно в том случае, когда ширина костно-мозгового канала длинной трубчатой кости равномерна в местеперелома, что позволяет «заклинить» штифт, скрепив тем самым отломки. Наэтом основан «классический» внутрикостный остеосинтез, отрицательнымисторонами которого является, прежде всего, разрушение внутрикостных питающих сосудов и костного мозга.
Используется антероградное или ретроградное введение внутрикостного фиксатора (Рис. 18). После операции, зачастую требуется дополнительнаяиммобилизация гипсовой повязкой.
В современной травматологии используется остеосинтез блокирующими штифтами, без рассверливания костно-мозгового канала (технология АО),выполнить который можно только в условиях визуального рентгенологического контроля (с электронно-оптическим преобразователем).

25

Рис. 18 Антероградное и ретроградное введение внутрикостного штифта.

Чрескостный (непогружной) остеосинтезОстеосинтез аппаратами внешней фиксацииВ настоящее время используется около 200 конструкций различных
аппаратов внешней фиксации, основанных на основной модели, предложенной Г.А. Илизаровым. Принципиальным отличием аппаратного остеосинтеза
является возможность регулирования процесса регенерации благодаря возможности управления «Эффектом Г.А. Илизарова». Биологический законГ.А. Илизарова является общим для всех биологических тканей и формулируется следующим образом: «Напряжение растяжения, создаваемое в живыхтканях, способствует усилению регенерации».

26

Преимуществами внеочаговой фиксации является:1. стабильность фиксации отломков;2. сохранение функции конечности на период консолидации отломков;3. возможность управления пространственным расположением отломкови их регенерацией;4. проведение чрескостных элементов вдали от очага травмы или инфекции;5. возможность замещения дефектов кости, исправления деформаций, закрытого лечения ложного сустава.
В качестве чрескостных элементов используются спицы, врезныестержни с натяжным (Рис. 19 1,А) и врезным (Рис. 19 1,Б) концом , стерженькрючок (Рис. 19).
Показанием к внеочановому остеосинтезу являются открытые, оскольчатые, осложненные переломы и ложные суставы, а также посттравматический остеомиелит костей.

Рис. 19. Основные чрескостные элементы.
27

Введение чрескостных элементов осуществляется при помощи дрели(спицы); дрели и молотка (врезные стержни).
Вводят чрескостные элементы перпендикулярно каждому из фрагментов. Первоначально чрескостные элементы проводятся в области метафизов
костей (Рис. 20 А), затем монтируются базовые опоры, соединяемые междусобой стержнями (Рис. 20 Б). При этом близко от линии перелома устанавливаются парафрактурные опоры. Форма опор может быть любой и определяется анатомическими особенностями конечности. Чаще всего используютсяопоры в виде кольца и секторов кольца (дуг). При монтаже необходимо крепить чрескостные элементы так. Чтобы кость была на равном удалении отопоры.
После монтажа опор базовые опоры отодвигаются друг от друга (дистракция), при этом отломки выравниваются по оси сегмента (Рис. 20 Б).
Окончательная репозиция достигается путем перемещения спиц с упорами в парафрактурных кольцах (Рис. 20 В) и компрессией в месте перелома.

Рис. 20 Остеосинтез аппаратом внешней фиксации.
28

Комбинированный напряженный остеосинтез является одним из видов
аппаратного остеосинтеза, но при этом принципиально отличается от последнего. Интрамедуллярно введенная (осевая компрессирующая спица),имеющая на одном конце упор, другим концом укрепляется и натягиваетсяна внешней опоре, состоящей из консольно или перекрестно проведенныхспиц или стержней.
Недостатки аппаратного остеосинтеза - это прежде всего необходимость тщательного ухода за мягкими тканями вокруг спиц – перевязки 1 разв 3 суток (смена шариков со спиртом вокруг спиц), необходимость поддержания чрескостных элементов в состоянии напряжения (поддерживающаядистракция между базовыми и парафрактурными кольцами по 1 мм в неделю).

29 Амурская государственная медицинская академия
 И. В. Бороз да Н.И. Ворон и нИздательство "Полисфера". Подписано к печати 20.09.0 7.
Тираж 200 экз. Заказ №127.

30