Introduction

Result外来での肺炎診療にあたり、アメリカ感染症学会（IDSA）では、
PORT studyに基づき死亡率に相関する危険度を区分し、危険度毎に推奨される治療の場（外来、入院、ICU入院）を決定するシステム（PSI；pneumonia severity index）が推奨されている。
PORT studyは、1997年にカナダで発表された市中肺炎患者を対象とした疫学研究で、点数に比例して死亡率が上昇することを示したものである。以下のように点数化を行い、危険度を区分している。
（表1、2）

PSIで70点以下が33例と最も多く、71～90点の危険度Ⅲ相当が13例、91～130点の危険度Ⅳ相当が10例となった。131点以上の最重症症例は調査期間内にはなかった。（表3）入院率は危険度Ⅱの群で3%、危険度Ⅲの群で15.3%、危険度Ⅳの群で20%となった。死亡率は危険度Ⅱの群で0%、危険度Ⅲの群で15.4%、危険度Ⅳの群で60%となった。（図1）概ね危険度に一致して入院率、死亡率ともに上昇する傾向にあったが、入院率よりも死亡率において、より相関が明瞭であった。

特性

特性ポイント

ポイント

身体所見

背景
年齢：男性（50歳を超えた）女性（50歳を超えた）
ナーシングホーム居住者

危険度

Score

患者数

入院数

死亡数

入院率

死亡率

Ⅰ

点数なし

000ND

ND

年齢数

精神状態の変化＋20

年齢数－10

呼吸数30/分以上＋20

Ⅱ70点以下33

103.0%

0%

収縮期血圧90mmHg未満＋20Ⅲ

71～90点

1322

15.4%

15.4%

体温35℃未満または40℃以上＋15Ⅳ

91～130点

102

620%

60%

脈拍数125/分以上＋10Ⅴ

131点以上

000ND

ND

＋10

合併症

＊ND;no data

検査値

悪性腫瘍

＋30

肝疾患

＋20

pH 7.35未満＋30

うっ血性心不全＋10

BUN 10.7mmol/L以上＋20脳血管疾患＋10Na 130mEq/L未満＋20腎疾患＋10

血糖 13.9mmol/L以上＋10Ht 30%未満＋10

表3．危険度ごとの入院率、死亡率

p = 0.0259

PaO2 60Torr未満（SpO2 90%未満） ＋10
胸水の存在

＋10

表1．PSI：項目ごとの点数

危険度

点数

研究結果
死亡数 （％）
患者数

ⅠⅡⅢ
ⅣⅤ

点数なし
70以下
71～90
91～130
130以上

3,034
5,778
6,790
13,104
9,333

推奨される
治療場所
外来
外来
入院 （短期）
入院
入院

0.1
0.6
2.8
8.2
29.2

表2．PSI：危険度と死亡数

PurposePORT studyではPSIの適応は外来患者のみに限られているが、在宅での肺炎患者の予後予測にも利用できるかどうかを調査した。
Material and Method
あおぞら診療所上本郷で、2011年4月から10月までに在宅で臨床的に肺炎と診断されたのべ56症例に対して、PSIによる点数化、及び点数に応じた入院率、死亡率を算出した。肺炎の診断根拠は各医師の裁量に一存した。また、期間中に複数回肺炎を罹患した患者については、発症の毎にPSIを計算した。
以下に症例を提示する。

72歳 男性危険度Ⅳ

脳出血後の嚥下障害があり、胃ろう造設後。しばしば経管栄養後に喀痰量の増加があり、同居の妻が頻回に喀痰吸引をする必要がある。ここ最近、喀痰量の増加が著しく、妻は夜も寝ずに介護をしている状態であった。
今朝から39℃台の発熱、意識レベルの低下があり、両側全肺野で湿性ラ音を聴取したことから誤嚥性肺炎と診断。介護者は妻のみであり、これ以上の夜間の吸引処置の継続などが困難であることから緊急入院となった。
PSIのScoreも高得点であったが、介護者の負担軽減という観点からも入院が必要な症例であった。
入院後、抗菌薬投与により肺炎は改善し、約3週間で自宅への退院となった。

Demographic fac tor
Age(men)Nursing home resident

30点
10点

Coe xisting illne sses
Cerebrovacsular disease

10点

Ph ysic al e xamin ation fin din gs
Altered mental status
Respiratory rate ≧30/min
Systolic blood pressure ＜90mmHg
Temperature ＜35℃ or ≧40℃
Pulse ≧125/min

あり
測定せず
140mmHg
38℃
84bpm

Laboratory an d radiograph ic findin gs
Alterial pH ＜7.35
測定せず
Blood urea nitrogen ≧30mg/dl
7.4mg/dl
Sodium ＜130mEq/l
126mEq/l
Glucose ≧250mg/dl
149mg/dl
Hematocrit ＜30%
34.30%
SpO2：85%
PaO２ ＜60mmHg
Pleural effusion
不明
Total sc ore

1 00 点図1．危険度ごとの入院率、死亡率（χ2検定）

Discussion
PSIを計算するに当たり、在宅で可能な検査に限界があったため、危険度を過少評価した可能性がある。血液ガス分析、胸部単純写真撮影は在宅での実施は困難であった。また、呼吸数を測定していた症例数が少なく、これも真の得点よりも低い症例数が増える要因となった可能性がある。今後、より精度の高い危険度評価を行うために、在宅向けにPSIの項目を整理する必要があるだ
ろう。
入院率、死亡率ともに、危険度に応じた正の相関が認められたが、死亡率においてより顕著であった。この背景には、在宅患者の入院決定プロセスの特殊性が関与していると考える。在宅においては、肺炎の重症度が高くなくても、介護の負担軽減などの理由で入院を希望する場合があったり、逆に重症度が高く医学的に入院適応であっても、在宅での看取りを希望して敢えて入院とならない場合がある。
実臨床においては、肺炎患者の在宅での介護が可能な症例に対してPSIを計算し、危険度毎にどのような対応をとるべきか、推奨することができるだろう。（図2）危険度Ⅱでは死亡率が極めて低いため、通常通りの往診計画で在宅治療を行う。危険度Ⅲでは、一般外来患者と異なり在宅で連日の点滴治療が可能なため、必ずしも入院適応とはならず、在宅治療が可能である。これには、せん妄など高齢者特有の入院によるデメリットを回避するという目的も含む。危険度Ⅳは死亡率が高く、原則的に入院適応であるが、在宅での看取りを覚悟の上で在宅治療を行うという選択肢もある。このようなアルゴリズム作成にあたり、今後さらに症例数を増やし検討することが必要であろう。
重症度Ⅱ
死亡率：3.0%

在宅で治療
重症度Ⅲ

PSIを計算肺炎発症

家族による介護が可能

重症度の層別化

在宅で治療死亡率：15.4%（連日の抗菌薬点滴静注を前提として）

重症度Ⅳ
死亡率：20.0%

入院で治療（希望する看取りの場を考慮し、在宅での治療もしばしば行われる）

入院で治療
家族による介護が不可能

図2. 肺炎発症時の危険度毎の対応（私案）