＜記入例＞経済構造に関するアンケート調査 【卸売・小売業】
問６ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）のサービスへの支払いについてお伺いします。
（１）「（外注を）利用している各種のサービス」の主な内容について、貴事業所の支出金額が多い順に下の枠内の一覧表から上位５位まで選び、下記番号および支出金額をご記入ください。
６位以下のサービスへの支出については、支出金額のみを「その他サービス」の欄に合算してご記入ください。また、１年間のサービスへの支出の総額（消費税含む）を「合計」欄にご記入ください。

（２）サービスそれぞれについて、外注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

順位

下記の該当番号第１位サービス②

第２位サービス①

第３位サービス⑧

第４位サービス⑥

どの地域へどのくらいの割合で支払いましたか

支出金額（消費税含む）億億億億

該当するサービス
第５位サービス

40002000150050080万円○○県外（国内）％％％％万円

10

その他のサービス（6位以下の合計）万円
支払額順に記入億万円

億万円

貴事業所の名称

100%

貴事業所の主な業務内容

100%％％
合計が100%になるように記入
100%％％％％

問１ 貴事業所の概要
貴事業所の概要をご記入ください。また、記入内容について照会をする場合がありますので、ご記入者の名前とご連絡先をご記入ください。

合計％

50万円

億％

市外、県外、海外の割合が不明な場合100%％％％は、市内の割合のみ記入。

貴事業所の所在地％％％％％％％○○商店
飲食料品小売店〒 ✕✕✕ -△△

本社の所在地（本社が別の場合）
ご記入担当者 氏名

名前○○山 △△太郎

返送いただいた調査票に記入漏れ等がある場合、本調査を委託している調査機関から記入内容について、ご記入担当者様に電話で確認させていただく場合もございます。
役職ＴＥＬ✕✕✕-○○○○

ＦＡＸ-

メールアドレス100%□

サービスへの支払いはしていない⑨ 弁護士・会計士・税理士・行政書士等の専門サービス料⑩ 設備・自動車等の保守点検や修理の費用⑪ 人材派遣の費用⑫ 経営コンサルタント、ISO認証関係、教育・研修サービス料⑬ 試験・検査・研究に関わる費用⑭ その他費用

任意の時点（決算期等）の従業員の居住地の内訳
人数または構成比を記入

全体の従業員数

市内

108人

または構成比80

売上高に対する割合

費用(支出）項目の割合が不明な場合は、市内の割合のみ記入

サービスへの支払い

20

人件費総額
＜賃金・報酬など＞

10

減価償却費

5

その他
（売上高-上記経費計）15

どの地域へどのくらいの割合で発注しましたか
設備投資額

億500

2人

20％

人％

貴事業所の決算における支出について、下記の項目に該当する費用（支出）の売上高（収入）に対する割合をご記入く
ださい。

10建物

市外

問３ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の売上高（収入）に対する費用（支出）の割合についてお伺いします。

電気・ガス・水道の費用

300

＠

貴事業所の従業員数（役員、フルタイム、パートタイム、アルバイト、派遣、嘱託などを含む）、および従業員の居住地別の人数または構成比をご記入下さい。※任意の時点（決算期等）の人数または構成比をご記入ください。

40億-

問２ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の従業員数についてお伺いします。

商品の仕入

設備-

ご連絡先

問７ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の設備投資の発注についてお伺いします。
※ リース・レンタルによる設備は、問６ に計上してください。また土地購入は除いてください。
貴事業所の設備投資について、設備・建物の区分別に、発注額と発注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、設備（自動車購入等）・建物ごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。
合計が100%になるように記入。県外、海外区分○○県◇◇市○○町１－２〒100%％

サービスへの支払いをしていない場合は右欄の□にチェックを入れて頂き問７へお進み下さい① リース・レンタル料② 家賃・不動産貸借料③ 輸送・保管（倉庫の利用等）の費用④ 通信・ネットワークの費用⑤ デザイン料⑥ 広告・宣伝費⑦ 情報処理・情報提供代金⑧ 清掃・警備の費用

海外（輸入）

20％

100万円

種類の番号を記入

合 計

市外（○○県内）

市内

本調査は、○○市の地域経済構造の現状を把握し、地域振興施策を検討するための基礎資料を作成することを目的としており、市内に所在する貴事業所（単体）が対象となります。貴事業所単体の金額等が分からない場合、貴社全体の数値から推測（従業員数や施設規模などを参考）してご記入ください。
お問い合わせ先○アンケートの記入方法、利用方法等について（内閣府地方創生推進室 調査委託機関） 株式会社価値総合研究所 担当：山田，小西 TEL：０３－６８８０－２０１８○アンケートの概要等について●●市 ●●部 ●●課 担当： TEL：市外（○○県内）

市内万円
万円

○○県外
（国内）

海外
（輸入）

合計
100%

3060％％

20
40％％

50％％％％

100%※設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入ください。
◆設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を 発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入く
質問項目は以上です。アンケート調査にご協力いただき、誠にありがとうございました。
ださい。

平成29年２月６日（月曜日）までに、同封の封筒にてご投函ください。
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本社のサービス対価等支出合計 ＝ 売上高

うち

備 考％

※年間仕入総額（問５）÷年間売上総額（問４）％
リース料、賃料、通信費、人材派遣の費用等％ ※サービスへの年間支払総額（問６）÷年間売上総額（問４）
社会保険料等雇用主負担を含む。

％ 福利厚生費及び人材派遣の費用は含まない。
％％

消耗品、出張費、内部留保、間接税、福利厚生費等
本社からのサービス（経理、法務等）に対する送金％ 合計が100%になるように記入
100%
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問４ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の売上（販売）についてお伺いします。
（１）貴事業所の売上について、最初に１年間（または1年度）の売上（販売）の総額（消費税含む）をご記入ください。そして商品区分ごとに、売上金額または構成比をご記入ください。
※貴事業所の実態に合わせて、卸売り（業者向け）、小売り（消費者向け）の該当する方（両方も可）にご記入ください。
（２）商品区分ごとに、販売先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、商品区分ごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
１年間（または1年度）の売上（販売）の総額 →（消費税含む）
順位
第1位
第2位
卸売業

第3位
第4位

具体的（代表的）な品名

小売
業

第3位
第4位

売上金額（消費税含む）

万円
または構成比＜対売上総額＞

どの地域へどのくらいの割合で出荷・販売しましたか
市外（○○県内）

市内

○○県外
（国内）

野菜

億

2000万円

5％

80％

20％

億
総額の内訳を売上高

億万円

万円

％

億億万円

％

売上高がわからない場合はおよその％割合を記入

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など
順に記入

万円

％％％％

「卸売業」５位以下の合計額→

億
億億万円
万円

万円

％

合計が100%になるように記入％％％万円％％％％％％％％％％％

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

コメ

1億6000万円

40％

80％

10％

10％％

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

野菜

1億2000万円

30％70％％％％

肉億億4000万円

万円

10％

70％

魚

億億

2000万円

万円

5％

90％

その他

「小売業」５位以下の合計額→（5位以下合計）◆卸売業と小売業に分かれていますので、「卸売業」、「小売業」ともされている場合は、

億4000万円

10％

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

億

合計

海外（輸出）

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など（5位以下合計）

第2位

0000

億

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

その他

第1位

4

市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ％％％合計が100%になるようご記入
記入％％％％％％％ください。
合計が100%になるようご記入ください。

それぞれにご記入をお願いします。
問５ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の仕入（商品）についてお伺いします。
※1年間（または1年度）の売上（出荷・販売額）の総額は「卸売業」と「小売業」の合計で（１）貴事業所の仕入について、１年間（または1年度）の商品の仕入総額（消費税含む）をご記入ください。そして、仕入れ金額が多い順に、仕入品名と金額または構成比をご記入ください。
ご記入ください。

（２）仕入品それぞれについて、仕入先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、仕入品ごとの合計が100％になるようご記入ください。※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。
１年間（または1年度）の仕入（商品）の総額 →16000
どの地域からどのくらいの割合で仕入しましたか（消費税含む）
億万円
または構成比市外○○県外順位
具体的（代表的）な仕入品名
仕入金額（消費税含む）
市内
合計
海外（輸入）＜対仕入総額＞（○○県内）
（国内）

卸
売
業

第１位
仕入品

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

第2位
仕入品

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

第3位
仕入品

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

第4位
仕入品

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

野菜

億
億
億

その他
（5位以下合計）

小売
業

億

億
億
億
億

「卸売業」５位以下の合計額→
総額の内訳を項目別
億に記入

億億

億

第１位
仕入品

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

第2位
仕入品

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

第3位
仕入品

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

コメ
野菜
肉

億
億

億
億万円
800万円
万円
万円
万円
6400万円
4800万円
2400万円

万円

5万円

万円

30
15％％％

40％％％％
10％％
10％

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

60％30

市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみください。
10％ 記入 60％％％％％％

合計が100%になるようご記入

例：生鮮食品（コメ、野菜、魚など）、衣料品、電気製品、機械など

第4位◆卸売業と小売業に分かれていますので、「卸売業」、「小売業」ともにされている場合は、それぞ仕入品 魚れにご記入をお願いします。
億※1年間（または1年度）の仕入の総額は「卸売業」と「小売業」の合計でご記入ください。
その他「小売業」５位以下の合計額→◆流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や（5位以下合計）億第一次産業等）の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。

％％％％％合計が100%になるようご記入ください。

合計が100%になるように記入％％

40％％％％％％％％
100％％％％
40

20％％万円

％％％万円

万円

80

仕入額がわからな％
い場合はおよその割合を記入万円

万円％合計が100%になるようご記入ください。

億万円
800万円

5％

億万円
％％万円
800
540※流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業等）の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。
2/3ページ％％％合計が100%になるようご記入ください。

■卸売・小売業