別 記
第１号様式（第３条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名
称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
かさどる組織の名称
個人情報ファイルの
利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供
先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

（名

称）

（所在地）

□法第６０条第２項第１号□法第６０条第２項（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種第２号
政令第２１条第７項に該当
別（マニュアル処理
するファイルファイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等
匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等
匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮
個人情報が含まれているときはその旨
備考

第２号様式（第４条関係）
保有個人情報開示請求書
年 月 日（市の機関） 様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）（１）又は（２）に○印を付してください。（１）を選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
（１） 事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞
年月日（２） 写しの送付を希望する。

）

３ 本人確認等（１） 開 示 請 求 者□本人□法定代理人□任意代理人（２） 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
（３）

ア

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

本人の状況□未成年者（年□任意代理人委任者

月日生）□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所（４） 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）（５） 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

第３号様式（第４条関係）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
（１） 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カー
ドは不可）等本人に対し１つのみ発行される書類の複写物を添付する。
（２） （１）によらない場合は、委任者氏名の末尾に委任者の実印を押印し、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。

第４号様式（第５条関係）鎌（開示請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
保有個人情報開示決定通知書

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記
１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由（不開示とした部分）（理由） 個人情報の保護に関する法律第７８条第１項第号に該当※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関）に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、（市の機関）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等（１）

開示の実施の方法等（２） 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間： 月 日から 月 日まで（土・日曜、祝日を除く。）
時間：
場所：
（３）
写しの作成に要する費用、写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜本件連絡先＞鎌ケ谷市

部

課

係 電話:

（内線：

）

第５号様式（第５条関係）鎌（開示請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
保有個人情報不開示決定通知書

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関）に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、（市の機関）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部
課
（内線：

係
）

第６号様式（第６条関係）鎌（開示請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
保有個人情報開示決定等期限延長通知書

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限

年

月

日）

部
課
（内線：

係
）

延長の理由

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

第７号様式（第７条関係）鎌（開示請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する
理由（
年 月 日までに可能な部分について開示決
残りの保有個人情報定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期について開示決定等限までに開示決定等を行う予定です。）
をする期限
年 月 日
＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部
課
（内線：

係
）

第８号様式（第８条関係）
鎌（他の行政機関の長等）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）

保有個人情報開示請求事案移送書

年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：

開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（年□任意代理人委任者

月日生）□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所

添付資料等
備考

・

開示請求書

・

移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部
課
（内線：

係
）

第９号様式（第８条関係）鎌（開示請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
保有個人情報開示請求事案移送通知書

年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個 人 情報 の 名 称 等
移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）
移 送 先 の 行 政 機 関 の （連絡先）
長等
部課室名：
所在地：
電話番号：
＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部
課
（内線：

係
）

第１０号様式（第９条関係）
鎌（第三者利害関係人）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社
等）に関する情報の内容
意見書の提出先

意見書の提出期限（部課室名）（連絡先）
年＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部
課
（内線：

係
）

第１１号様式（第９条関係）
鎌（第三者利害関係人）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

法第８６条第２項第１号又適用区分 □第１号、は第２号の規定の適用区分（適用理由）
及びその理由□第２号

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限（部課室名）
（連絡先）
年

月

日

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第１２号様式（第９条関係）
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年（市の機関）

月日

様（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開 示 請求に係る保 有 個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開 示 に関しての
御意見

連絡先

１

支障（不利益）がある部分

２

支障（不利益）の具体的理由

（説明事項）
１ 「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。
２ 「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。
３ 本件連絡先本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
鎌ケ谷市〇〇部○○課○○係
電 話：
ＦＡＸ：
ｅ－ｍａｉｌ：第１３号様式（第９条関係）
鎌（反対意見書を提出した第三者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（あなた、貴社等）から
年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
開示することとした理由
開示決定をした日

年 月日

開示を実施する日

年 月日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関）に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、（市の機関）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第１４号様式（第１１条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年月日（市の機関） 様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日
付：
２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有
実施の方法
個人情報の名称等
（１）

閲覧

ア
イ

全部
一部（

）

（２）

写しの交付

ア
イ

全部
一部（

）

（３）
（

その他
）

ア
イ

全部
一部（

）

：同封する郵便切手等の額

円

３ 開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後
４ 「写しの送付」の希望の有無

有無＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第１５号様式（第１３条関係）
保有個人情報訂正請求書
年（市の機関）

月日

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人

年

情報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を
日付：
年
月
日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等受けた保有個人情報（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 訂正請求者□ 本人□ 法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（１）

本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）（２） 本人の氏名（３） 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

第１６号様式（第１３条関係）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
（１） 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カー
ドは不可）等本人に対し１つのみ発行される書類の複写物を添付する。
（２） （１）によらない場合は、委任者氏名の末尾に委任者の実印を押印し、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。

第１７号様式（第１４条関係）
鎌（訂正請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）

保有個人情報訂正決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする
内容及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関）に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、（市の機関）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第１８号様式（第１４条関係）
鎌（訂正請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関）に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、（市の機関）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第１９号様式（第１５条関係）
鎌

第
年

月

号
日

（訂正請求者） 様（市の機関）
保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

月

日）

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市

部

延長の理由

電話：

課

係

（内線：

）

第２０号様式（第１６条関係）
鎌

第
年

月

号
日

（訂正請求者） 様（市の機関）
保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人
情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第２１号様式（第１７条関係）
鎌（他の行政機関の長等）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）

保有個人情報訂正請求事案移送書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所

添付資料等・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第２２号様式（第１７条関係）鎌（訂正請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
保有個人情報訂正請求事案移送通知書

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）
移送先の行政機関
の長等

（連絡先）
部課室名：
所在地：
電話番号：

備考
＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第２３号様式（第１８条関係）
鎌（他の行政機関の長等）

第
年

月

号
日

殿
（市の機関）

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施したので、同法第９７条の規定により、通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等保有個人 （氏名、住所等）
情報の特定するための情報訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容及び理由（訂正内容）（訂正理由）

備考＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第２４号様式（第１９条関係）
保有個人情報利用停止請求書
年月日（市の機関） 様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受
年 月 日
けた日
開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示
日付：
年
月
日
を受けた保有個人情報 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）
利用停止請求の趣旨及 □第１号該当□第２号該当び理由（理由）

１ 利用停止請求者

□本人

→
→

□法定代理人□利用の停止、□消去
提供の停止□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（１）

本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

（２）
（３）

本人の氏名
本人の住所又は居所

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

）

第２５号様式（第１９条関係）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４ 利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限
及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける
権限
年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
（１） 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カー
ドは不可）等本人に対し１つのみ発行される書類の複写物を添付する。
（２） （１）によらない場合は、委任者氏名の末尾に委任者の実印を押印し、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。

第２６号様式（第２０条関係）
鎌（利用停止請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
保有個人情報利用停止決定通知書

年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関）に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、（市の機関）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第２７号様式（第２０条関係）
鎌（利用停止請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定
により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、（市の機関）に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、（市の機関）を被告として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第２８号様式（第２１条関係）
鎌（利用停止請求者）

第
年

号
日

月

様
（市の機関）

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第２９号様式（第２２条関係）
鎌（利用停止請求者）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする
期限

年

月

日

＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）

第３０号様式（第２３条関係）
鎌

第
年

月

号
日

鎌ケ谷市情報公開・個人情報保護審査会 会長 様
（市の機関）
諮問書

個人情報の保護に関する法律第８２条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項において準用す
る同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 審査請求に係る開示決（１） 開示決定等の日付、記号番号

定等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□開示決定（３） 開示決定等の概要□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３ 審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等（１） 保有個人情報開示請求書（写し）（２） 保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）（３） 審査請求書（写し）（４） 理由説明書（５） 開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）（６） その他参考資料

７ 諮問庁担当課、担当者
名、電話番号、ＦＡＸ番
号、メールアドレス、住所等（注１） ２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。

また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法
律第７８条第１項各号、第８１条又は文書不存在）を記載すること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項
又は第８４条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

第３１号様式（第２３条関係）
鎌

第
年

月

号
日

鎌ケ谷市情報公開・個人情報保護審査会 会長 様
（市の機関）
諮問書

個人情報の保護に関する法律第９３条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項において準用す
る同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 審査請求に係る訂正決定等（１） 訂正決定等の日付、記号番号（２） 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）□訂正決定□不訂正決定３ 審査請求（３） 訂正決定等の概要（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等（１） 保有個人情報訂正請求書（写し）（２） 保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）（写し）（３） 審査請求書（写し）（４） 理由説明書（５） その他参考資料

７ 諮問庁担当課、担当者
名、電話番号、ＦＡＸ番
号、メールアドレス、住所等（注１） ２の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人
又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第９４条第２項又は第９５条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

第３２号様式（第２３条関係）
鎌

第
年

月

号
日

鎌ケ谷市情報公開・個人情報保護審査会 会長 様
（市の機関）
諮問書

個人情報の保護に関する法律第１０１条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個
人情報の名称等
２ 審査請求に係る利用停止決定等（１） 利用停止決定等の日付、記号番号（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定□不利用停止決定
３ 審査請求（３） 利用停止決定等の概要（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等（１） 保有個人情報利用停止請求書（写し）（２） 保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）（写し）（３） 審査請求書（写し）（４） 理由説明書（５） その他参考資料

７ 諮問庁担当課、担当者
名、電話番号、ＦＡＸ番
号、メールアドレス、住所等（注１） ２の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人
又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項又は第１０３条の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

第３３号様式（第２３条関係）
鎌

第
年

月

号
日

鎌ケ谷市情報公開・個人情報保護審査会 会長 様
（市の機関）
諮問書

個人情報の保護に関する法律第７６条の規定に基づく開示請求「個人情報の保護に関する法律第９０条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第９８条の規定に基づく利用停止請求」に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）１ 開示請求「訂正請求、
利用停止請求「に係る保有個人情報の名称等
２ 審査請求に係る開示請
求「訂正請求、利用停止
請求」（１） 開示請求「訂正請求、利用停止請求」の日付、受付番号等（２） 開示請求「訂正請求、利用停止請求」の宛先

３ 補正に要した日数、開示決定等「訂正決定等、
利用停止決定等」の期限
４ 審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

５ 諮問の理由
６ 参加人等
７ 添付書類等（１） 保有個人情報開示請求書「訂正請求書、利用停止請求書」（写し）（２） 審査請求書（写し）（３） 理由説明書（４） その他参考資料

８ 諮問庁担当課、担当者
名、電話番号、ＦＡＸ番
号、メールアドレス、住所等（注１） １の「開示請求「訂正請求、利用停止請求」に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。
（注２） ３の「補正に要した日数、開示決定等「訂正決定等、利用停止決定等」の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項「同法第９４条第２項、第１０２条第２項」の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等「訂正決定等、利用停止決定等」の期限を、同法第８４条の規定が適用された場合には残りの保有個
人情報について開示決定等をする期限「同法第９５条又は第１０３条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限」を、それぞれ記述すること。
（注３） ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（※）行政不服審査法第３条に規定する「相当の期間」を指す。以下同じ。
（注４） ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第８４条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。
（注５） ７の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項又は第８４条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

第３４号様式（第２３条関係）
鎌（審査請求人等）

第
年

月

号
日

様
（市の機関）
諮問通知書

年 月 日付けの（市の機関）に対する審査請求について、下記のとおり鎌ケ谷市情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等「訂正決定等、
利用停止決定等」
審査請求

諮問日・諮問番号

１

審査請求日

２

審査請求の趣旨
年

月

日・

諮問

号

（注１） 「審査請求に係る開示決定等「訂正決定等、利用停止決定等」」の欄については、
開示決定等「訂正決定等、利用停止決定等」の日付・記号番号、開示決定等「訂正決定等、利用停止決定等」をした者、開示決定等「訂正決定等、利用停止決定等」の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注２） 「諮問日・諮問番号」の欄は、鎌ケ谷市情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。
＜本件連絡先＞鎌ケ谷市
電話：

部

課

係

（内線：

）