（表）提出日

登 山 計 画 書

年月日

（登山口 /）

団 体 名※個人の場合は個人名

登山期間
登山口までの交通手段等

年

月日

午前・午後時分

注２）記載欄が不足する場合は、別紙等を追加のうえ記載ください。

非常時の場合の連 絡 先装備品
等

食料
□無線(月午前・午後日時分）※自家用の場合（車種））、（ナンバー（車輛駐車場所
氏

注１）代表者等には氏名の前に◎印を記載

年

交通手段（ 自家用車 ・ バス ・ タクシー ・ その他（フリガナ）

登山者名簿～） 記載例：庄内 500 し 2323

年齢名

（）

（）

（）

（）

（）

住所

氏名

住所

電話番号

血液型

電話番号
一人当たり

非常食

食分

台

一人当たり食分

MHZ) □地図 □コンパス □ヘッドライト □ザイル

□燃料 □救急用品 □ツエルト(ﾃﾝﾄ) □雨具 □ラジオ □携帯電話 □GPS
□予備電池 □その他（）※右下の記入欄に予定ルートを記入ください。（下図のルートをなぞっても「OK」です！）
至 (A)月山レストハウス

至 （E）肘折温泉

弥陀ヶ原①仏性池小屋登山
ルート（B）湯殿山神社③金姥

②施
薬 ④姥ヶ岳
小屋

⑧避難小屋

⑦
牛
首念仏ヶ原

▲
（D）月山山頂(山頂小屋)⑥※登山予定ルートの「記号・番号」を記入ください。

⑤

月山ペアリフト上駅登山口（月山ペアリフト下駅（（C）姥沢登山口）⇒（）⇒（）⇒（）⇒（※該当記入（宿泊地 /）⇒（）⇒（）⇒（）⇒）⇒下山口（））

月山フォーラム / 鶴岡市・庄内町・西川町・大蔵村・戸沢村

（裏）

団 体 名
No
123456789101112合（ フ リ ガ ナ ）

担当

氏

年齢名()

()()

()

()

()

()

()

()

()

()

()

性別

血液型

住所

計名
電話番号
携帯番号

※ 記載欄が不足する場合は、適宜、記載欄を追加しご利用ください。
※ 登山計画書の提出にあたっては、本様式と同等の記載内容であれば別様式でもかまいません。

月山フォーラム / 鶴岡市・庄内町・西川町・大蔵村・戸沢村

令和３年度月山登山者２次交通利用支援事業実施要領
１ 事業の趣旨
月山フォーラムの設置目的に基づき、月山登山者２次交通利用支援事業（以下「支援事業」という。
）を実施することで、月山での登山・トレッキングを行う者（以下「登山者等」という。
）の活動環境を支援し、月山周辺地域の自然、歴史、文化等の地域資源を生かした観光・交流の推進を図るものです。
２ 事業の期間
事業の期間は、令和３年７月１日（木）から 令和３年１０月３０日（土）までとします。
ただし、支援事業の円滑な運用のため、適用される事業終期については、次の３に掲げる各登山口周辺までの区間（以下「支援対象区間」という。
）において国県道等の通行が閉鎖されるまでの期間とします。
３ 支援事業の内容
支援事業の内容は、月山フォーラムが支援の認定（以下「支援認定」という。
）をした登山者等が、支援対象区間における移動の際に利用するタクシーの利用料金の一部を、予算の範囲内で支援する事業です。
（１）支援対象区間① 月山八合目レストハウスと湯殿山参籠所の区間② 月山八合目レストハウスと姥沢月山リフト乗場の区間③ 月山八合目レストハウスと肘折温泉いでゆ館の区間④ 湯殿山参籠所と姥沢月山リフト乗場の区間⑤ 湯殿山参籠所と肘折温泉いでゆ館の区間⑥ 姥沢月山リフト乗場と肘折温泉いでゆ館の区間⑦ 月山八合目レストハウス、湯殿山参籠所、姥沢月山リフト乗場及び肘折いでゆ館と会長が指定する場所の区間（２）支援の額等① 月山フォーラムが支援認定を行った登山者等に対し、月山登山者２次交通利用支援事業補助券（様式第１号。以下「補助券」という。）を交付します。
② 補助券使用により支援を受ける金額は、別表第１に掲げる支援対象区間におけるタクシー料金の２分の１以内の額（以下「支援額」という。）とし、１回あたり 15,000円を限度とします。なお、支援額に 100 円未満の金額があるときは切り捨てます。
③ 補助券の利用は、補助券に記載されている利用期間内とします。
④ 補助券の交付を受けた者が、補助券を紛失、又は破損した場合であっても再交付は行いません。
1

４ 支援の認定（１）支援認定の申請
支援認定を受けようとする者は、月山への登山等を予定する者とし、月山登山者２次交通利用支援認定申請書（様式第２号。以下「申請書」という。）を、登山を計画する日の１０日前まで月山フォーラムに提出してください。
（２）支援認定の決定等
月山フォーラムは、申請書の提出があった場合は、その内容を審査し認定すると決定したときは、月山登山者２次交通利用支援認定通知書（様式第３号。以下「認定書」という。
）により、当該申請書を提出した者に通知します。また、認定しないと決定したときは、月山登山者２次交通利用支援認定申請却下通知書（様式第３号）により通知します。
（３）支援認定の条件
支援認定を受けようとする者は、次の要件を満たす必要があります。
① 申請書に登山計画書を添付しなければなりません。
② 計画時の登山等にはココヘリ（発信機）を携帯しなければなりません。
５ 協力事業者
月山フォーラムは、支援事業の円滑な推進を図るため、別表第２に掲げる月山フォーラ
ム構成市町村に事業所を有するタクシー事業者と協定を結びます。
６ 補助券の利用方法
支援認定を受けた者が補助券を利用するときは、タクシー利用を３日前までに申し込みのうえ、利用日に協力事業者に対し補助券を提出し、請求額から支援額を差し引いた額を当該協力事業者に支払ってください。
７ 支援額の支払協力事業者は、毎月１５日までに、月山登山者２次交通利用支援事業利用料金請求書（様式第４号）に補助券を添えて、月山フォーラムに請求してください。
８ 不正利得の返還支援認定のうえ補助券の交付を受けた者は、補助券を不正に使用し、又は他人に譲渡することはできません。補助券の利用に際し、その他不正の手段により事業の支援を受けた者がある場合は、既に支援を受けたタクシー利用料金に相当する額の全部又は一部を返還させることができます。

2

９ その他
この要領に定めるもののほか、必要な事項は、月山フォーラム会長が別に定める。
１０ 申請・問い合せ先（担当窓口）
月山フォーラム事務局
・庄内町商工観光課℡ ０２３４（４２）２９２２（主管）・鶴岡市羽黒庁舎産業建設課℡

・西川町政策推進課℡ ０２３７（７４）２１１２

・大蔵村産業振興課℡ ０２３３（７５）２１１１

・戸沢村まちづくり課℡ ０２３３（７２）２１１１

０２３５（６２）２１１１3

別表第１（要領第３ 関係）
支援対象区間①②③④⑤4⑥

月山八合目レストハウスと湯殿山参籠所の区間
月山八合目レストハウスと姥沢月山リフト乗場の区間
月山八合目レストハウスと肘折温泉いでゆ館の区間
湯殿山参籠所と姥沢月山リフト乗場の区間
湯殿山参籠所と肘折温泉いでゆ館の区間
姥沢月山リフト乗場と肘折温泉いでゆ館の区間（単位：円）
タクシー料金（Ａ）
代行料金
小型
ｼﾞｬﾝﾎﾞ
小型ｼﾞｬﾝﾎﾞ

小型

支援額（Ｂ）
代行料金
ｼﾞｬﾝﾎﾞ
小型ｼﾞｬﾝﾎﾞ

個人負担額（Ａ－Ｂ）
代行料金
小型
ｼﾞｬﾝﾎﾞ
小型
ｼﾞｬﾝﾎﾞ

26,88036,16027,39036,67013,40015,00013,60015,00013,48021,16013,79021,67030,24040,68030,75041,19015,00015,00015,00015,00015,24025,68015,75026,19033,60045,20034,11045,71015,00015,00015,00015,00018,60030,20019,11030,71020,16027,12020,67027,63010,00013,50010,30013,80010,16013,62010,37013,83033,60045,20034,11045,71015,00015,00015,00015,00018,60030,20019,11030,71035,00050,00045,00065,00015,00015,00015,00015,00020,00035,00030,00050,000

注１）当該タクシー利用の際は「登山計画書の提出」「ココヘリの携帯（レンタル有）」に加え、3 日前までタクシー事業者への予約が必要です。
注２）お客様乗車時の車輛定員は、「小型 ４名」「ｼﾞｬﾝﾎﾞ ９名」までとなります。
注３）車輛代行時は、お客様の乗車を想定していませんので、安全・確実なスペアキー等の受け渡し場所（宿泊施設等）をご指定ください。
注４）標準的な対象区間の料金設定で早朝・深夜割増を想定していませんので、利用に際してはタクシー事業者にお問い合わせください。
別表第２（要領第５ 関係）
支援対象区間タクシー事業者の名称

所 在 地

電話番号

①、②、③、④、⑤の区間

庄交ハイヤー 株式会社

山形県鶴岡市日和田町 20-37

０２３５-２２-００５５⑥の区間

有限会社 戸沢観光タクシー

山形県最上郡戸沢村古口 348-8

０２３３-７２-２７１１4※参考 / 手続きの主な流れ
事前相談…「支援認定申請書（様式第２号）」を提出する前に、必要書類等について事務局と協議してください。なお「支援認定申請書（様式第２号）」は、月山登山等を行う１０日前には提出する必要があります。

【利用条件】…「２次交通利用支援事業」には、次の利用条件があります。
その１「登山計画書の提出」⇒支援認定申請書（様式第２号）に添付
その２「ココヘリの携帯」⇒個人所有・レンタル予約等の確認(記載)交付申請 … 実施要領「４－（１）支援認定の申請」に記載する書類（様式第２号）を作成のうえ、月山フォーラム事務局（主管）へ提出してください。
審査… 月山フォーラム事務局において随時審査を行います。

審査結果の通知…「支援認定通知書（様式第３号）」及び「補助券（様式第１号）」等が送付されます。

タクシーの予約… 登山等の計画に合わせ、事前（３日前）に協力事業者（「別表第２」に掲げるタクシー会社）に予約を行います。
【利用事例】○月○日、前泊後の 7 時 30 分に自家用車を肘折温泉▲▲旅館から湯殿山参籠所までタクシー代行予約。宿泊者は、肘折登山口より月山山頂へ登山、当日は山頂小屋に宿泊のうえ翌日に湯殿山へ下山。
下山後、タクシー代行にて参籠所に駐車の自家用車にて帰路につく。

登 山 日

タクシー利用… 支援認定を受けた方は、タクシーの利用後に補助券の提出とともに、実際のタクシー料金から支援額（上限額 15,000 円）を差し引いた金額をご負担願います。（タクシー会社は、支援額を本会に請求します。）※下山時にはココヘリ（発信機）の返却をお忘れなく!

支援額の支払… 月山フォーラムは、タクシー会社より請求された支援額（月山フォーラムが負担する 1/2 相当額）をお支払いします。

5様式第１号（要領第３関係）

発券番号

月山登山者 2 次交通利用支援事業補助券※記載例
支援対象区間

車輛区分
○ 小②

支援額
型

月山八合目レストハウスとジ姥沢月山リフト乗場の区間

代 行 (小 型 )ャンボ

１５，０００円

代行(ジャンボ)
注 1) タクシーを利用した際は、料金精算時にこの補助券を提出ください。
注 2) タクシー事業者には、上記支援額を差し引いた金額をお支払いください。
注 3) この補助券を他人に譲渡することはできません。
注 4) この補助券を紛失等した場合であっても再発行はいたしません。

利用期間

令和年

月日 から 令和年

月日 まで

注 5) この補助券は、利用期間以外は使用できません。

様

令和年

月山フォーラム

6

月日会 長

印
○

様式第２号（要領第４関係）
令和
月山フォーラム 会 長年

月日宛
申請者 住 所氏 名
※記名のみで押印は不要です。

連絡先（）※常時連絡の可能な番号を記載ください。

月山登山者２次交通利用支援認定申請書
令和

年度月山登山者２次交通利用支援事業の支援認定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１ 申請項目項目内容1

登 山 期 間

令和

年月2同男性人・ 女性

3

希望支援区間

区間 / ①・②・③・④・⑤・⑥ ※該当区間を「○」印で囲む(支援対象区間を記載下さい)

登山口 /

4

希 望 車 輛小型・ジャンボ・代行小型・代行ジャンボ

5

支援認定条件

登山計画書の提出（ 別添のとおり）

行者日（人）～月日（）※申請者を除く登山者を記載

下山口 /※「○」印で囲む

ココヘリの携帯（ 個人所有・レンタル / No）

注 1) 登山を計画する日の１０日前までに、月山フォーラムまで申請書をご提出ください。

２ その他※この事業は、登山者等の活動環境を支援し、観光・交流を推進することを目的に、試験的に実施しています。利用希望者の視点から、様々なご意見、ご感想等をお聞かせください。

7様式第３号（要領第４関係）※ユーザーは使用しません。
月 フ 第令和年

月山フォーラム会 長号
月日様（ 公 印 省 略 ）月山登山者２次交通利用支援認定（申請却下）通知書
令和年月日付けで申請のあった令和度月山登山者２次交通利用支援事業について、下記のとおり認定する（却下する）ことに決定したので通知します。
記
１ 決定内容等項
1目

内

支 援 認 定 者

山期

住所

氏

名間 令和

年

者 男性

人 ・ 女性

2

登

3

同

4

支 援 対 象 区 間行

月容日（希 望 車 輛 等

6

添

7

そ付

書の月日（）

人

登山口 /
5）～

下山口 /

協力事業者
対象車輌

類 発券番号「月山登山者 2 次交通利用支援事業補助券」

他※「認定申請却下の場合」に記載

8

申請却下の理由

注 1) タクシー事業者(協力事業者)への予約は、登山日の３日前までにお申し込みください。
注 2) 決定内容等のお問い合わせは、月山フォーラム事務局までお願いいたします。
（山形県庄内町商工観光課 観光物産係/0234-42-2922）

8

様式第４号（要領第７関係）※ユーザーは使用しません。
令和
月山フォーラム 会 長

年月日宛
協力事業者 所 在 地
名

称

代表者氏名

印
○連 絡 先（）月山登山者２次交通利用支援事業利用料金請求書
令和

年度月山登山者２次交通利用支援事業実施要領第７の規定により「月山登山者２次交通利用支援事業補助券(以下「補助券」という。)」を添え下記のとおり請求します。
記
１ 請求内容項目

内補 助 券 内 訳

容

区間①枚

区間②枚

区間③枚

区間④枚

区間⑤枚

区間⑥枚

請 求 額 内 訳

区間①円

区間②円

区間③円

（ 支 援 額 ）

区間④円

区間⑤円

区間⑥円

利用件数/利用人数 利用件数(補助券枚数)
請 求 額 合 計

枚 / 利用人数(乗車人数)円（請求額内訳の「区間①～区間⑥」の合計）

注 1) 請求書に添付する補助券の内容を集計のうえ記載ください。

２ 振 込 先項目

内金 融 機 関 名
預金種目

口座番号

フリガナ

人

容支 店 名 等
普 通 ・ 当 座 ・ その他（口 座 名 義 人9）