５月以降※市外在住者用

令和６年度保育所等利用申込に係るチェックシート（重要事項確認票）

以下の確認項目の内容（表面・裏面）は保育所等入園申込にあたり特に重要なことです。該当する事項をよく読み、ご確認のうえ、「確認欄」へのチェックおよび裏面にある「保護者署名欄」に署名して下さい。
記入後は、利用申込書類と併せてご提出ください。利用申込をするお子さん１人につき１枚の提出が必要となります。
A【利用希望月の前月末日までに川口市に転入し、川口市民として利用する予定の方】又は B【川口市に転入予定がなく、お住まいの市外住所から通園し利用希望の方】が市外在住者として申込できます。
確認項目

1

利用申込の受付方法について、A【利用希望月の前月末日までに川口市に転入し、川口市民として利用する予定の方】（以下、A）は川口市保育幼稚園課（以下、川口市）が受付先です。郵送か窓口で受付します。B【川口市に転入予定がなく、お住まいの市外住所から通園し利用希望の方】（以下、B）はお住まいの市区町村の保育担当課が受付先です。

２

利用申込書類や、不足書類、申込内容変更届等を提出する場合は、利用申込締切日までに提出してください（当日１７時１５分川口市必着）。期限後に不足書類が提出された場合は、次回以降の利用調整の対象となります。
書類の提出先は、A は川口市、B はお住まいの市区町村の保育担当課です。B はお住まいの市区町村の保育担当課から川口市へ書類を提出していただきますが、締切日は A と同様です。
※利用申込に必要となる書類については「保育施設利用のご案内」にてご確認ください。

３

利用申込後に家庭の状況に変更（勤務先や勤務時間の変更、退職、離婚、子の出生を含む同居者の増減等）があった場合は、選考指数の見直しが必要となる場合がありますので、速やかに川口市にご連絡ください。なお、保育所等に内定（あるいは入所）中であっても、勤務時間の減少や事由の変更等により、選考時の指数より低い指数となる場合は、内定を取り消します（入所中の場合は退所していただきます）。

４

入所選考により内定した時点では、保育施設の利用は決定していません。利用予定の保育施設で実施する内定者面接において、当該保育施設での保育が可能と判断された場合に利用が決定となります。面接締切日までに面接を受けなかった場合は、内定を取り消します。また、面接はお子さんの参加が必須となります。
※リモート面接は不可です。遠隔地にお住まいの方も必ず面接締切日までに面接を受けてください。
※面接の詳細については「保育施設利用のご案内」にてご確認ください。

５

令和６年５月〜令和７年３月の保育施設の利用が保留となった場合の利用申込の取扱いについては、令和６年度（令和７年３月）の利用調整まで有効となります（＜転入後本申込＞を行わなかった場合を除く）。令和６年度中に利用申込の取下げを希望する場合は、速やかに A は川口市に、B はお住まいの市区町村にご連絡ください。

６

保育施設入所後に次子を妊娠・出産し、入所から１年以内に次子の育児休業を取得する場合は、原則、退所をお願いします。
ただし、職場復帰から次子の産前休業に入るまでの、就労期間が３か月以上（有休等、実態として勤務していない期間を除く）
で、かつ産後休業に引き続いて育児休業を取得する場合は、育児休業取得中も利用を継続できることがありますので、川口市までご相談ください。また、職場復帰後の実態としての就労期間が３か月に満たない場合は、退所していただきます。
【利用者負担（保育料）について】

７

A：市区町村民税未申告の場合やその他必要書類の未提出等の理由により、市区町村民税額が確認できない場合、最高額（第１４階層）での決定となります。
保護者が市区町村民税非課税の場合で、父母以外の保護者（祖父母）が「家計の主宰者」と判断される場合は、その方の市区町村民税額を含めて利用者負担（保育料）を算定します。
※必ずしも同居を必要としておらず、別居しているが生活費や家賃等を仕送りしている場合も家計の主宰者と判断されます。
B：お住まいの市区町村での決定となります。
【求職中を理由に利用申込をされた方及び就労内定の方のみ該当】

８

利用開始日から起算して９０日が経過する日が属する月の末日までに基準以上（月６４時間以上）の就労を開始したうえで「就労証明書」を提出してください。就労を開始しなかった場合は、退所していただきます。
【妊娠・出産を理由に利用申込をされた方のみ該当】

９

利用希望期間に入所できなかった場合は、利用申込を取り下げます。また、入所できた場合も、保育施設の利用期間終了後は退所していただきます。その後も保育施設の利用を希望する場合は、一度退所届を提出した後に、改めて利用申込をする必要があります。なお、利用申込をしていただいても、利用調整結果により、希望する園に入所できない場合があります。
入所中に、配偶者が育児休業を取得する場合は退所していただきます。
【保育施設の利用開始時点で育児休業又は産前産後休業を取得しており、復帰を目的として利用申込をされた方のみ該当】
利用開始月の翌月１５日までに職場復帰したうえで、「就労証明書」を提出してください。期限以内に就労を開始しなかった場合は、退所していただきます。

1０※申込児童以外の上記休業を取得している場合も該当します。
※保育施設入所後に次子を妊娠・出産し、入所から１年以内に次子の育児休業を取得する場合は、原則、退所をお願いします。
ただし、職場復帰から次子の産前休業に入るまでの就労期間が３か月以上（有休等、実態として勤務していない期間を除く）で、かつ産後休業に引き続いて育児休業を取得する場合は、育児休業取得中も利用を継続できることがありますので、川口市までご相談ください。また、職場復帰後の就労期間が３か月に満たない場合は、原則、退所していただきます。
A のみ該当【転入後本申込について】

1１

・保育施設の利用の可否に関わらず、必ず利用希望月の前月末日までに住民票の異動をしたうえで、川口市へ連絡するか、窓口に来庁し、改めて利用申込＜転入後本申込＞を行ってください。手続きを行わなかった場合は、内定及び利用申込が取消しとなります。＜転入後本申込＞について、「保育施設利用のご案内」を確認してください。
・＜転入後本申込＞の手続きがされるまでは川口市から「保育所利用承諾通知書」「利用の要請決定通知書」「保育所等利用保留通知書」を送付することはありません。

確認欄

５月以降
B のみ該当1２

保育施設の利用が決定した場合、利用期間は利用開始月の年度末（令和７年３月）までとなります。翌年度以降も入所を継続希望の場合は、再度利用申込が必要となります。利用調整の結果、継続して利用できない場合があります。

【短時間勤務制度について伺います】【以下の内容を確認の上、右の□のいずれかにチェックを入れてください。※現時点での予定で構いません。
】
選考（入所）後に短時間勤務制度を利用する場合、復帰後の就労時間が月１２０時間以上であれば、短時間勤務制度利用前の契約時間で選考を行います。また、復帰後の就労時間が月１２０時間未満の場合、復帰後の就労時間で選考を行います。
「就労証明書」の「育児のための短時間勤務制度の利用有無」欄に何も記載が無い場合や取得予定時間が未記入の場合は、入所後に短時間勤務制度を利用しない、又は短時間勤務制度を利用するが月１２０時間以上の就労をするものとして、短時間勤務制度利用前の契約時間で選考を行います。
短時間勤務制度利用前の契約時間で選考を行い、選考（入所）後、短時間勤務制度を利用せずに就労時間が減少する場合や、短時間勤務制度を利用するが月１２０時間未満の就労をする場合には退所していただきます。

短時間勤務制度を利用する

利用しない※転職する方、育児・介護休業法に定められた短時間勤務制度を利用することができない方については、選考時に提出された就労証明書の契約時間と同等の時間就労する必要があります。
※短時間勤務制度を利用する場合の就労時間は、１日１時間を限度とする休憩時間を含めて算出します。

未定【A かつ、現在育児休業を取得中の方に伺います】
今回の利用申込が、育児休業の延長手続きであり、入所を希望しない場合は右の□にチェックを入れてください。
※チェックを入れた場合、利用調整結果は必ず「保留」となります。

入所を希望しない

A は以下もご記入ください。
転入予定日

令和

転入先住所

川口市

転入予定者

「氏名、氏名フリガナ、生年月日、申込児童を本人として、本人からみた続柄」を本人含めて全員分記入してください。

（全員）（例）川口 太郎 S60.11.10 父年

カワグチ月日タロウ※現に川口市内に居住している方と同居予定の場合・同居者に変更がある場合は記入をお願いします。 （例） 母の実家に引っ越す等同居先住所

川口市

同居予定者

「氏名、氏名フリガナ、生年月日、申込児童を本人として、本人からみた続柄」を全員分記入してください。

（全員）

このチェックシート（重要事項確認票）に記載されている内容について確認、承諾したうえで保育所等の利用申込を行います。
※確認欄にチェックがない場合でも、署名をもって該当する事項についてすべて確認したとみなします。

令和年月日

署名欄 保護者氏名