＜記入例＞経済構造に関するアンケート調査 【医療】
問６ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）のサービスへの支払いについてお伺いします。
（１）「（外注を）利用している各種のサービス」の主な内容について、貴事業所の支出金額が多い順に下の枠内の一覧表から上位５位まで選び、下記番号および支出金額をご記入ください。
６位以下のサービスへの支出については、支出金額のみを「その他サービス」の欄に合算してご記入ください。また、１年間のサービスへの支出の総額（消費税含む）を「合計」欄にご記入ください。

（２）サービスそれぞれについて、外注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

順位

下記の該当番号第１位サービス⑥

第２位サービス②

第３位サービス⑧

第４位サービス⑭

どの地域へどのくらいの割合で支払いましたか

支出金額（消費税含む）

該当するサービス
第５位サービス
種類の番号を記入

その他のサービス（6位以下の合計）
合 計

市外（○○県内）

市内

億600万円

億400万円

40

○○県外
（国内）

海外
（輸入）

％％％％％

100

貴事業所の名称

100%

貴事業所の主な業務内容

100%％
合計が100%になるように記入

貴事業所の所在地

％

90

100%

億300万円

億200万円

億支払額順に記入
万円

％％％％

億万円

％％％％

億 1500万円％
60％％％％

市外、県外、海外の割合が不明な場合 100%％％％は、市内の割合のみ記入。

○○クリニック病院〒 ✕✕✕ -△△〒-

ご記入担当者 氏名

名前○○山 △△太郎

ＴＥＬ✕✕✕-○○○○

メールアドレス

100%□

サービスへの支払いはしていない⑨ 弁護士・会計士・税理士・行政書士等の専門サービス料⑩ 設備・自動車等の保守点検や修理の費用⑪ 人材派遣の費用⑫ 経営コンサルタント、ISO認証関係、教育・研修サービス料⑬ 試験・検査・研究に関わる費用⑭ その他費用

建物

設備投資額

億0-

＠

人数または構成比を記入

従業員の居住地の内訳

全体の従業員数

市内

108人

または構成比

80

市外2人

20％

人％

問３ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の売上高（収入）に対する費用（支出）の割合についてお伺いします。
貴事業所の決算における支出について、下記の項目に該当する費用（支出）の売上高（収入）に対する割合をご記入ください。

売上高に対する割合

費用(支出）項目

どの地域へどのくらいの割合で発注しましたか

200-

貴事業所の従業員数（役員、フルタイム、パートタイム、アルバイト、派遣、嘱託などを含む）、および従業員の居住地別
任意の時点（決算期等）のの人数または構成比をご記入下さい。※任意の時点（決算期等）の人数または構成比をご記入ください。

材料等（医薬品等）の仕入

20

電気・ガス・水道の費用

5

サービスへの支払い

10

人件費総額
＜賃金・報酬など＞

40

減価償却費

5

その他（売上高-上記経費計）

20

記入

億

ＦＡＸ

問２ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の従業員数についてお伺いします。

※ リース・レンタルによる設備は、問６ に計上してください。また土地購入は除いてください。
貴事業所の設備投資について、設備・建物の区分別に、発注額と発注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。
合計が100%になるように記入。県外、海外※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市の割合が不明な場合は、市内の割合のみ内の割合のみご記入ください。

設備

返送いただいた調査票に記入漏れ等がある場合、本調査を委託している調査機関から記入内容について、役職ご記入担当者様に電話で確認させていただく場合もございます。

ご連絡先

問７ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の設備投資の発注についてお伺いします。

区分○○県◇◇市○○町１－２

本社の所在地（本社が別の場合）

100%

サービスへの支払いをしていない場合は右欄の□にチェックを入れて頂き
問７へお進み下さい① リース・レンタル料② 家賃・不動産貸借料③ 輸送・保管（倉庫の利用等）の費用④ 通信・ネットワークの費用⑤ デザイン料⑥ 広告・宣伝費⑦ 情報処理・情報提供代金⑧ 清掃・警備の費用

問１ 貴事業所の概要
貴事業所の概要をご記入ください。また、記入内容について照会をする場合がありますので、ご記入者の名前とご連絡先をご記入ください。

合計

60％

本調査は、○○市の地域経済構造の現状を把握し、地域振興施策を検討するための基礎資料を作成することを目的としており、市内に所在する貴事業所（単体）が対象となります。貴事業所単体の金額等が分からない場合、貴社全体の数値から推測（従業員数や施設規模などを参考）してご記入ください。
お問い合わせ先○アンケートの記入方法、利用方法等について（内閣府地方創生推進室 調査委託機関） 株式会社価値総合研究所 担当：山田，小西 TEL：０３－６８８０－２０１８○アンケートの概要等について●●市 ●●部 ●●課 担当： TEL：

市外（○○県内）

市内万円

70

海外（輸入）

30％万円○○県外（国内）％

合計
100%％％％％％％100%※設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入ください。
◆設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を 発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入く
質問項目は以上です。アンケート調査にご協力いただき、誠にありがとうございました。
ださい。

平成29年２月６日（月曜日）までに、同封の封筒にてご投函ください。
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本社のサービス対価等支出合計 ＝ 売上高

うち

備 考％

※年間仕入総額（問５）÷年間売上総額（問４）％
リース料、賃料、通信費、人材派遣の費用等％ ※サービスへの年間支払総額（問６）÷年間売上総額（問４）
社会保険料等雇用主負担を含む。

％ 福利厚生費及び人材派遣の費用は含まない。
％％％

消耗品、出張費、内部留保、間接税、福利厚生費等
本社からのサービス（経理、法務等）に対する送金合計が100%になるように記入

100%
1/3ページ■医療問４ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の売上（収益）についてお伺いします。
（１）貴事業所の売上について、１年間（または1年度）の売上（収益）の総額（消費税含む）をご記入ください。そして、「医業収益」、「医業外収益」の区分ごとに具体的な項目名と売上（収益）額または構成比をご記入ください。
上記区分に該当しないものについては、売上金額または構成比を「その他収益」の欄に合算してご記入ください。
（２）外来及び入院された患者様の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、区分ごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。
１年間（または1年度）の売上（収益）の総額 →（消費税含む）区分

具体的（代表的）な項目名

1５０００
億または構成比＜対売上総額＞

売上金額（消費税含む）

例：外来収入、入院収入など

外来収入
医業収益

例：外来収入、入院収入など

入院収入

外来・入院した患者様の地域別の割合
万円

億7500万円

50

億6000万円

40

市内

市外合計合計が100%になるようご記入ください。

売上高がわからな
い場合はおよその割合を記入

％

80

20

総額の内訳を項目別に記入％％％

例：介護サービスに関連したもの（介護報酬など）

介護報酬
医業外収益 例：介護サービスに関連したもの（介護報酬など）合計が100%になるようご記入ください。

億1500万円

10％

億万円

％

億万円

％

100合計が100%になるように記入
地域別の割合のデータがない場
合、感覚的な割合を記入

0％％

上記以外の合計→

その他収益

問５ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の仕入（材料等）についてお伺いします。
（１）貴事業所の１年間の材料等の仕入について、最初に１年間の仕入金額の総額（消費税含む）をご記入ください。そして、区分ごとに仕入品目、仕入金額または構成比をご記入ください。その他の仕入品については、仕入金額または構成比を合算して「その他」の欄に合算してご記入ください。
（２）仕入品それぞれについて、仕入先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、仕入品ごとの合計が100％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
１年間（または1年度）の仕入（材料等）の総額 →（消費税含む）区分

具体的（代表的）な仕入品名

3000億
仕入金額（消費税含む）

億
診療材料
給食用材料

または構成比＜対仕入総額＞

180060万円

市外（○○県内）

市内

仕入額がわからない場合はおよその割合を記入％○○県外（国内）0％75025万円％

800％％

80％

医療消耗
器具備品
「給食用食材」の仕入がある場合、その内訳をご記入ください。
感覚的な割合で構いません。

■肉 類（ ２ ）割
■その他（ １ ）割

20％％％％

合計が100%になるようご記入ください。
市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ記入※仕入れがある場合、その内訳をご記入ください。

５ ）割２ ）割

合計合計が100%になるようご記入ください。

レントゲンフィルム、包帯等■米・野菜類（■魚類（海外（輸入）合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるように記入

億
材料万円

総額の内訳を項目別に記入
投薬用薬品、注射用薬品、試薬等

医薬品

どの地域からどのくらいの割合で仕入しましたか

億

150

5万円％

60％

20％

20％％
合計が100%になるようご記入ください。

注射針・筒、体温計、シャーレ等
億30010万円％

60％％％％
合計が100%になるようご記入ください。

その他

％
億万円％
※流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業等）の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。

％％％◆流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業等）の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。

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