この内容及び書式は予告なしに変更されることがあります。
正本・副本 合計２部提出してください。副本は納付書発行時に返却します。

一般廃棄物処分業許可（新規・更新）申請に係る書類一覧
提出書

類

及び

添付書

類

②

蒲郡市一般廃棄物処分業許可業者一覧表への掲載情報

③

誓約書

④

申告書（個人は④－１個人用と④－２個人用を提出
人用を提出）

５

個人の場合・・・住民票の写し〔市町村発行〕法人の場合・・・履歴事項全部証明書〔法務局発行〕及び定款

６

身分証明書
（個人、法人とも必要７

未納のない証明書（納税証明書）
個人・法人とも賦課されているもの全て
国税［税務署発行］
県民税［県税事務所発行］
市町村民税［市町村発行］

法人は④－３法

法人の場合は役員全員分）〔市区町村発行〕○で囲んだ番号の様式が１部ずつ入っていますのでそれを使用すること。
不足する場合はコピーしてください。

次のページに続く↓

５～ ７副本添付分 は コピー可
また、浄 化槽清掃業 許可や 一般廃棄 物 収 集 運 搬 業 と 同時 申 請 す る
場合、原本 はどれか １ つに添付 してあれば、残 りは コピー で可

一般廃棄物処分業許可（新規・更新）申請書

収集 運搬 業と 同時 申 請
す る際 は ど
ち ら か片 方に添付 で可①一般廃棄物処分業許可（新規・更新）申請に係る書類一覧（続き）
以下の添付書類は産業廃棄物処分業許可申請の際に添付した書類と同じ書類です。
8101112

事業 の用 に供す る施 設 に関す る書類

9

事業場全体図面（施設、保管場所、建物の位置を記載してください）
施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書法第１５条の許可（産業廃棄物処理施設の許可）に係る施設にあっては、許可証の写し
中間処理施設にあっては、売買契約書の写しと領収書等の施設の所有権を有することを証する書類（申請者が所有権を有しない場合には、施設の賃貸借契約書等）
中間処分を業として行う場合には、保管施設の平面図、立面図、構造図、処分前後の保管計画書
最終処分場にあっては、周囲の地形、地質及び地下水の状況を明らかにする書類及び図面（当該施設が法第１５条の許可を受けた施設である場合を除く。）

14

事業場付近の見取図

15

当該土地の登記事項証明書（申請者が所有権を有しない場合には、土地の賃貸借契約書類等の写しを添付）

1617181920

事業 の用 に供す る土地 に関す る書類

13

建物がある場合は、建物の登記事項証明書（申請者が所有権を有しない場合には、土地の賃貸借契約書等の写しを添付）
公図（施設、保管場所の位置を記載してください）
土地所有者の承諾書（土地の賃貸借契約書に当該処分業を行う旨の記載がある場合は不用）
隣接する土地の登記事項要約書及び所有者の承諾書（公道等を挟んでいる土地は不用）
他法令により規制を受ける場合は、関係法令の許可書等の写し○で囲んだ番号の様式が１部ずつ入っていますのでそれを使用すること。
不足する場合はコピーしてください。
※ 更新時については、現行許可の内容に変更が無い場合は事業の用に供する施設に関する書類８～１４と事業の用に供する土地に関する書類１５～２０は不要です。

① 第 4 号様式（第 5 条関係）

許可

一般廃棄物処分業 許可更新 申請書
年

蒲郡市長月日

殿
郵便番号

住所

氏

名

－

申請者

電 話（ＦＡＸe メールアドレス）－（法人にあっては主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

一般廃棄物の処分を業として行いたいので、許可・許可の更新をしてください。

一般廃棄物の種類
申請の区分事務所及び事業所の所
在地処

分の方

□

法

処分をする施設処分をする人員
取 扱 料 金 及 び
そ の 徴 収 方 法

し尿□〒□新規許可浄化槽汚泥□□許可の更新ごみ②
蒲郡市一般廃棄物処分業許可業者一覧表への掲載情報
蒲郡市ホームページ・一般廃棄物処分業許可業者一覧表掲載情報
郵便番号
住所（所在地）
氏名（法人名）
電話
FAX
メールアドレス

処分する
一般廃棄物の品目

一般廃棄物処分業許可後、上の欄に記入していただいた情報を蒲郡市ホームページや一般廃棄物処分業許可業者一覧表に掲載して市民に周知しますのでご承知ください。

③
誓約書

年

蒲郡市長

月日

殿

許
一般廃棄物処理業の

住所

氏

名

可

許可の更新にあたっては、関係法令及び市条例に基づき許可条件を厳守し、市にいっさいの迷惑をおかけしないことを誓約します。

№1・個人用

④－1
申

告書
年

蒲郡市長

殿

住所

氏

名

私は、下記に該当しないことを申告します。

記
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号イからリ

月日

№2・個人用

④－2
申

告書
年

蒲郡市長

殿

住所

氏

名

私の使用人は下記に該当しないことを申告します。

記
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号ル

月

日④－3

№3・法人用申

告書
年

蒲郡市長

殿

住所

社

名

代表者

当社は、下記に該当しないことを申告します。

記
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号イからヌ

月日

廃棄物の処理及び清掃に関する法律、第７条第５項（抜粋）
一から三
略
四 申請者が次のいずれにも該当しないこと。
イ

心身の故障によりその業務を適切に行うことができない者として環境省令で定めるもの

ロ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ハ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から五年を経過しない者
ニ この法律、浄化槽法（昭和５８年法律第４３号）その他生活環境の保全を目的とする法令で政令で定めるもの若しくはこれらの法令に基づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。第３１条第７項を除く。）の規定に違反し、又は刑法（明治４０年法律第４５号）第２０４条、第２０６条、第２０８条、第２０８条の３、第２２２条若しくは第２４７条の罪若しくは暴力行為等処罰ニ関スル法律（大正１５年法律第６０号）の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から５年を経過しない者
ホ 第７条の４若しくは第１４条の３の２（第１４条の６において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。）又は浄化槽法第４１条第２項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があつた日前６０日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。以下この号及び第１４条第５項第２号ニにおいて同じ。）であった者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含む。）
ヘ 第７条の４若しくは第１４条の３の２又は浄化槽法第４１条第２項の規定による許可の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があつた日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第７条の２第３項（第１４条の２第３項及び第１４条の５第３項において読み替えて準用する場合を含む。以下この号において同じ。）の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第３８条第５号に該当する旨の同条の規定による届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から５年を経過しないもの
ト ホに規定する期間内に第７条の２第３項の規定による一般廃棄物若しくは産業廃棄物の収集若しくは運搬若しくは処分の事業のいずれかの事業の全部の廃止の届出又は浄化槽法第３８条第５号に該当する旨の同条の規定による届出があつた場合において、ホの通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員若しくは政令で定める使用人であつた者又は当該届出に係る個人（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）の政令で定める使用人であつた者で、当該届出の日から５年を経過しないもの
チ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
リ 営業に関し成年者と同一の能力を有しない未成年者でその法定代理人がイからチまでのいずれかに該当するもの
ヌ 法人でその役員又は政令で定める使用人のうちにイからチまでのいずれかに該当する者のあるもの
ル 個人で政令で定める使用人のうちにイからチまでのいずれかに該当する者のあるもの

許可を受けた後について
１．許可を受けましたら毎月１５日までに一般廃棄物処分業実績報告書を提出する必要があります。実績のない月も提出すること。
（ＦＡＸ・メール不可。印を押した報告書を郵送するか、直接環境清掃課窓口に提出すること。）

４．許可期間は２年間です、更新する際は許可期限前に一般廃棄物処分業許可更新申請書を提出してください。正本・副本、合計２部必要です。
〔手数料 5,000 円 許可書を渡す際に納付書をお渡しするので金融機関で支払〕

５．事業範囲の変更（一般廃棄物受入地域の変更・受入可能な一般廃棄物の種類変更）があった際は、変更のあった日から１０日以内に範囲変更許可申請書を提出してください。
〔手数料 2,500 円 内容を更新した許可書を渡す際に納付書をお渡しするので金融機関で支払〕

６．許可期間内に事業の全部廃止、一部廃止を行う際は廃止のあった日から１０日以内に廃止届出書を提出してください。
〔手数料なし〕７．その他申請時の事業内容（所在地・住所、社名・組織名、代表者、役員、など）に変更があった際は、変更のあった日から１０日以内に変更届出書に必要書類を添付して提出してください。
〔手数料なし〕必要な添付書類は別紙の「事業内容の変更時に必要な添付書類一覧表」を参考にしてください。

なお一般廃棄物処分業実績報告書、許可（更新）申請書、事業範囲の変更許可申請書、事業の全部廃止・一部廃止・変更届出書の様式は環境清掃課（クリーンセンター窓口）で受け取るか、蒲郡市環境清掃課ホームページからダウンロードしてお使いください。
↓
http://www.city.gamagori.lg.jp/site/seiso/syobungyosya.html

事業内容の変更時に必要な添付書類一覧表
変

１許可証の写し２履歴事項全部証明書及び定款

更内

容

所在地
住所

社名
組織代表者

役員

○

○

○

○

○

○

○

○

その他

（申請者が法人の場合）

３住民表（申請者が個人の場合）○○○（未納のない証明書）
個人・法人とも賦課されているもの全て国税［税務署］
県税［県税事務所］
市町村民税［市町村の役所］でそれぞれ発行できます。

○

○

○

○

あり

なし

ご相談 くださ い

添 付 書 類

④誓約書
⑤申告書
６納税証明書

７身分証明書
個人・法人とも必要
変更した際は変更した者の分を提出

許可証の書き換え※ありあり

番号が○で囲まれている添付書類については、別紙の様式に記入して提出してください。