利用者様等個人情報の保護に関する規則
平成１７年４月 医療法人

第１章

基本理念

規則の目的
他の規則との関係
守秘義務

第２章

用語の定義

用語の定義

第３章

個人情報の取得

利用目的の通知
利用目的の変更第４章

診療記録等の取扱いと保管

第１節 紙媒体により保存されている診療記録等
診療記録等の保管の際の注意
診療記録等の利用時の注意
診療記録等の修正
診療記録等の院外持ち出し禁止
診療記録等の廃棄

第２節 電磁的に保存されている診療記録等
コンピューター情報のセキュリティの確保
データーバックアップの取扱い
データーのコピー利用の禁止
データーのプリントアウト
紙媒体記録に関する規定の準用
第３節 診療および請求事務や介護保険サービスの提供以外での診療記録等の利用
目的外利用の禁止
匿名化による利用

健周会

第５章

個人情報の第三者への提供

利用者本人の同意にもとづく第三者提供
利用者本人の同意を必要としない第三者提供

第６章

個人情報の本人への開示と訂正

個人情報保護の理念にもとづく開示請求
診療記録等の開示を拒みうる場合
診療記録等の開示を求めうる者
代理人からの請求に対する開示
内容の訂正・追加・削除請求
診療記録等の訂正等を拒みうる場合
訂正等の方法
利用停止等の請求「診療情報の提供に関する指針」にもとづく開示

第７章

苦情・相談への対応

苦情・相談への対応
個人情報保護に関する検討委員会
外部の苦情・相談受付窓口の紹介

第１章

基本理念

第１条 規則の目的
当法人の全職員は、この「規則」および「個人情報の保護に関する法律」、「同施行令」、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」、他の関係法令や諸規定等に基づき、利用者様とその関係者様（以下「関係者」という）に関する個人情報を適切に扱い、利用者様等から信頼される医療・介護期間であるよう、たゆまぬ努力を続けていくものとする。
第２条 他の規則等との関係
当法人における利用者様の個人情報の取扱いに関しては、この規則のほか、当法人の「就業規則」や各介護保険事業運営規程等も適用されるものとする。
２．診療情報の提供について疑義がある場合には、前項に挙げた規定のほか、日本医師会「診療情報の提供に関する指針」ならびに厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」等も参照するものとする。
第３条 守秘義務
すべての職員は、その職種の如何を問わず、当法人の職員として、職務上知り得た利用者様の個人情報ならびに、法人内関係者の個人情報または、当法人および取引業者の情報資産等を、正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。当法人を退職した後においても同様とする。
２．すべての職員は、この義務を尊守することを書面によって誓約しなくてはならない。

第２章

用語の定義

第４条 用語の定義
この「規則」で使う用語の定義は、以下のとおりとする。
（１）個人情報
生存する利用者様の個人を特定することができる情報のすべて。
氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から、既住歴、診療の内容、受けた処置の内容、検査結果、それらに基づいて医療・介護従事者がなした診断・判断、評価・観察等までをも含む。
ただし、医療においては死者の情報も個人情報保護の対象とすることが求められており、当法人では個人情報と同様に扱うこととする。
（２）診療記録等
診療の過程で利用者様の身体状況、症状、治療等について作成または収集された書面、画像等の一切。当法人で取り扱う代表的な記録としては以下のとおり。
診療録、各種検査記録、エックス線写真、内視鏡検査時の画像、看護記録、紹介状、処方箋の控え、リハビリテーションの記録、ケアプラン表、その他介護保険のサービス提供にかかる情報など。
（３）匿名化
個人情報の一部を削除または加工することにより、特定の個人を認識できない状態にすること。匿名化された情報は個人情報として扱われない。
ただし、その情報を主として利用する者が、他の情報と照合することによって容易に特定の個人を識別できる場合には、未だ匿名化は不十分である。

（４）職員
当法人の業務に従事する者で、正職員のほか、臨時職員、嘱託職員、派遣職員、非常勤職員を含む。
当法人と業務委託契約を締結する事業者に雇用され、当法人から委託された業務に従事する者については、委託先事業者においてこの「規則」に準じた取り扱いを定め、管理するものとする。
（５）開示
利用者様本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当法人の保有する利用者様本人に関する情報を自ら確認するために、利用者様本人等からの請求に応じて、情報の内容を書面で示すこと。書面として記録されている情報を開示する場合には、そのコピーを交付することとする。

第３章

個人情報の取得第５条 利用目的の通知
職員は、利用者様から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ、利用者様に通知しなくてはならない。
ただし、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合等には、別に定める書式による施設内掲示および説明文等を交付することをもって代えることができる。
また、介護保険事業については、契約書（約款）により同意を得るものとする。
第６条 利用目的の変更
前条の手順に従って、いったん特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて利用者様に利用目的の変更内容を通知し、または掲示等により公表しなくてはならない。
ただし、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲を超えることのないよう留意しなくてはならない。

第４章

診療記録等の取り扱いと保管

第１節 紙媒体により保存されている診療記録等
第７条 診療記録等の保管の際の注意
診療記録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、消滅、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。
第８条 診療記録等の利用時の注意
利用者様の診療中や事務作業中、相談作業中など、診療記録等を業務に利用する際には、消滅、毀損、盗難等の防止に十分注意するとともに、記録の内容が他の利用様など部外者等の目に触れないよう配慮しなくてはならない。

第９条 診療記録等の修正いったん作成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付および訂正者印を押印するものとする。この方法によらずに診療記録等を書き改めた場合には、改竄したものとみなされることがあるので、十分留意するものとする。
第１０条 診療記録等の院外持ち出し禁止
診療記録等は、原則として法人施設外へ持ち出してはならない。ただし、職務遂行上やむを得ず持ち出す場合には、所属長の許可を得ることとし、返却後にも所属長の確認を得なくてはならない。
所属長は、所管する診療記録等の施設外持ち出しおよび返却に関して、日時、利用者、持ち出しの目的等を記録し、５年間保存することとする。
第１１条 診療記録等の廃棄
法的保存年限または、当法人所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断または溶解処理を確実に実施するものとする。また、当法人で保管中の診療記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた場合には、理事長はその記録類の取り扱いについて、すみやかに当法人を所管する保健所と協議するものとする。

第２節 電磁的に保存されている診療記録等第１２条 コンピューター情報のセキュリティの確保
診療記録等をコンピューターを用いて保存している部署では、コンピューターの利用実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回線等を経由しての情報漏出、外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする。
特に職員以外の者が立ち入る場所または、その近くにおいてコンピューター上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて利用者様の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないよう留意しなくてはならない。
第１３条 データーバックアップの取り扱い
コンピューターに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が消失したり見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。
また、バックアップファイルおよび記録媒体の取り扱い、保管は、各部署の責任者の管理のもとに厳重に取り扱うものとする。
第１４条 データーのコピー利用の禁止
コンピューター内の診療記録等の全部または一部を、施設外での利用のために、他のコンピューターまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、所属長の許可、管理のもとに行うことができるものとする。
その場合においては、複写した情報の利用が完了したときは、すみやかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。
第１５条 データーのプリントアウト
コンピューター等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重に取り扱いをしなくてはならない。使用目的を終えたプリントアウト紙
片は、裁断または溶解処理など、他の者が見読不可能な状態にしてすみやかに廃棄しなくてはならない。

第１６条 紙媒体規則に関する規定の準用
電磁的な保存がなされている診療記録等の取り扱いについては、第７条ないし第１１条の規定の趣旨も参酌して準用するものとする。

第３節 診療及び請求事務や介護保険でのサービス提供以外での診療記録等の利用第１７条 目的外利用の禁止
職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ利用者様本人の同意を得ないで第５条で特定した利用目的の達成に必要な範囲を超えて、利用者様の個人情報を取り扱ってはならない。
第１８条 匿名化による利用
利用者様の診療記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬請求事務や介護保険サービスの提供等以外の場面での利用する場合には、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない。

第５章

個人情報の第三者への提供

第１９条 利用者様本人の同意にもとづく第三者提供
利用者様の個人情報を第三者に提供する際には、第５条に基づいてあらかじめ通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なくてはならない。
２．法令に基づく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当法人が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則として本人の同意を得るものとする。
第２０条 利用者様本人の同意を必要としない第三者提供
前条第１項の規定にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律第２３条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる。
（１）法令上の届出義務、報告義務等に基づく場合
主な事例として、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン（別表３）」を参照。ただし、これらの場合にも、できるかぎり第三者提供の事実を利用者様等に告知しておくことが望ましい。
（２）意識不明または判断能力に疑いがある利用者様につき、治療上の必要性から病状等を家族、関係機関等に連絡、照会等をする場合（３）地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆衛生の向上または児童の保護のために必要性があり、かつ本人の同意を取得することが困難な場合（４）その他、法令に基づいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を取得することにより、当該目的の達成に支障をおよぼす恐れがある場合

第６章

個人情報への本人への開示と訂正第２１条 個人情報保護の理念にもとづく開示請求
当法人の利用者様は、当法人が保有する自己の個人情報について、書面に基づいて開示を請求することができる。理事長は、利用者様から自己の個人情報の開示を求められた場合には、主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会において協議のうえ、開示請求に応じるか否かを決定し、開示請求を受けた時から原則として１４日以内に書面により、開示を拒む場
合にはその理由も付して請求者に回答するものとする。
第２２条 診療記録等の開示を拒みうる場合
前条の規定に基づく協議において、利用者様からの個人情報の開示の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、理事長は開示を拒むことができるものとする。
（１）本人または第三者の生面、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合（２）当法人の業務の適切な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合（３）開示することが法令に違反する場合
第２３条 診療記録等の開示を求めうる者
当法人の規定に基づいて利用者様の診療記録等の開示を請求しうる者は以下のとおりとする。
（１）利用者様本人（２）利用者様の法定代理人（３）利用者様の診療記録等の開示請求をすることについて、利用者様本人から委任をうけた代理人
第２４条 代理人からの請求に対する開示代理人等、利用者様本人以外の者からの開示請求に応ずる場合には、開示する記録の内容、範囲、請求者と利用者様本人との関係等につき、利用者様本人に対して確認のための説明をおこなうものとする。
第２５条 内容の訂正・追加・削除請求
当法人の利用者様が、当法人の保有する、利用者様本人に関する情報に事実でない内容を発見した場合には、書面により訂正・追加・削除（以下「訂正等」という）すべき旨を申し出る
ことができる。
２．理事長は、訂正等の請求を受けた際には、主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委
員会にて協議のうえ、訂正等の請求に応じるか否かを決定し、訂正等の請求を受けたときから原則として３週間以内に書面により請求者に対して回答するものとする。
第２６条 診療記録等の訂正等を拒みうる場合
前条の規定に基づく利用者様からの個人情報の訂正等の求めが、以下のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、理事長は訂正等を拒むことができるものとする。
（１）当該情報の利用目的からみて、訂正等が必要でない場合（２）当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合（３）訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報である場合（４）対象となる情報について当法人には訂正等の権限がない場合

第２７条 訂正の方法
第２５条および第２６条の規定に基づいて診療記録等の訂正等をおこなう場合には、訂正前の記録が判読できるよう当該箇所を二重線で抹消し、新しい記載の挿入を明示し、併せて訂正等の日時、事由等を付記しておくものとする。訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記しておくものとする。
第２８条 利用停止等の請求
利用者様が、当法人が保有する当該利用者様の個人情報の利用停止、第三者提供の停止、また消去（以下「利用停止等」という）を希望する場合には、書面によりその旨を申し出ることができる。
２．理事長は、利用停止等の請求を受けた際には、主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、利用停止等の請求を応じるか否かを決定し、請求を受けたときから原則として１週間以内に書面により請求者に対して回答するものとする。
第２９条 「診療情報の提供に関する指針」にもとづく開示
利用者様からの診療記録等の開示請求が、医師・医療・保健機関と利用者様等との信頼関係の構築疾病や治療に対する正しい理解の助けとなることを目的としたものである場合には、当法人の「診療情報の提供に関する規定」および日本医師会「診療情報の提供に関する指針」に基づいて対応するものとする。

第７章

苦情・相談等への対応

第３０条 苦情・相談等への対応
個人情報の取扱いに関する利用者様等からの苦情・相談等は、受付窓口あるいは各部署または医療福祉相談室で対応するものとする。
第３１条 個人情報保護に関する検討委員会
前条による対応が困難な事例については、「個人情報保護検討委員会」で対応を協議するものとする。
２．本検討委員会の開催は必要に応じて委員長または副委員長が招集するものとする。
第３２条 外部の苦情・相談受付窓口の紹介
第３０条により受け付けた利用者様からの苦情・相談等については、理事長の指示にもとづき、利用者様の意向を聞きつつ必要に応じて医師会の「診療に関する相談窓口」および行政の「患者相談窓口」等を紹介することとする。