居宅介護支援重要事項説明書
１事業者
法名

特定非営利活動法人ひだまり創代表者役職・氏名

理事長

所地

岐阜県羽島郡笠松町江川２１１番地

号

０５８－３３７－５０２１

電２人
在話番

古澤由加里

事業所の概要事業所の名称

ケアプランセンターひだまり創事業所の所在地

岐阜県岐阜市島新町４番６号

電話番号

０５８－２１６－０５３１

指定事業所番号

２１７０１１３８０３

事業所の運営方針

利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮
し、利用者の心身の状況、そのおかれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、総合的かつ効率的に提供されるように努めます。また、サービスの提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し利用者の立場に立って、提供されるサービスが特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないように公平中立に居宅介護支援を行ないます。

サービスを提供する 岐阜市、関市、山県市、各務原市、一宮市、羽島市、地域

羽島郡笠松町、羽島郡岐南町※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
営業時間

３

月～金曜日

午前９時から午後５時まで※
４

祝日、土曜日、日曜日、お盆および年末年始は休業します。
職員の配置状況
管理者
１名（常勤）
介護支援専門員 ４名以上

※ 上記の職員の配置は、通知することなく変更することがあります。

５ サービス内容（１）利用者、家族との面談より課題を把握し、居宅サービス計画ガイドラインに基づき課題の分析を行う。利用者の意思及び人格を尊重し常に利用者の立場に立って、公正中立に対応する。
（２）指定居宅サービス事業所の紹介（サービス内容、利用料等）や指定居宅サービス以外の介護保険施設の紹介、その他の便宜（社会資源）を利用者又は家族に説明して、利用者はサービスを選択する。（その場合、居宅サービス計画に位置付ける指定居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることができる。）（３）当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状
況は別紙「サービス提供事業所計画数について」のとおりである。
（４）居宅サービス計画原案作成。（その場合、利用者又は家族は、指定居宅サービス事業所を居1

宅サービス計画に位置付けた理由を求めることができる。）（５）利用する指定居宅サービス事業所との担当者会議の開催。
（６）居宅サービス計画のサービス内容を利用者家族に説明し、文書による同意を得る。
（７）医療サービスの希望があるときは、利用者の同意を得て医師の意見を求める。
（８）訪問看護等の医療サービスは、主治医の指示があるときに限りサービス計画を作成する。また、医療サービス以外の指定居宅サービスにおいて、医学的観点からの留意事項が示されているときは、それを尊重し、サービス計画を作成する。
（９）障害福祉サービスを利用してきた障害者が介護保険サービスを利用する場合等において、障害福祉サービスのサービス利用計画作成を担当する特定相談事業所の相談支援専門員と連携を行なう。
（10）サービスの実施状況の継続的な把握及び評価を行う。
６

利用料（１）要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業所に支払われない場合、１ヶ月につき下記の金額を徴収させていただきます。その場合、月ごとの精算とし、毎月１０日までに前月分の請求をいたしますので、請求のあった日から１４日以内に現金でお支払いください。支払いいただきますと、当事業所から領収書、サービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日、市町村の介護保険の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。
（居宅介護支援利用料）※居宅介護支援費（Ⅰ）①介護支援専門員取扱件数 40 件未満の場合
要介護１・２

１１，２１１円

要介護３・４・５

１４，５６７円②介護支援専門員取扱件数 40 件以上 60 件未満の場合
要介護１・２５，６１６円

要介護３・４・５

７，２７３円

要介護３・４・５

４，３５５円③介護支援専門員取扱件数 60 件以上場合
要介護１・２３，３６５円④加算を算定した場合
特定事業所集中減算
初回加算

１ヶ月につき－２，０８４円

１ヶ月につき３，１２６円

入院時情報連携加算（Ⅰ） １ヶ月につき２，０８４円

入院時情報連携加算（Ⅱ） １ヶ月につき１，０４２円

通院時情報連携加算

１回（月１回まで）

５２１円

緊急時等居宅カンファレンス加算

１回（月２回まで）

２，０８４円ターミナルケアマネジメント加算

１ヶ月につき４，１６８円

退院・退所加算(Ⅰ)イ

入院または入所期間中１回を限度に４，６８９円

退院・退所加算(Ⅰ)ロ

入院または入所期間中１回を限度に６，２５２円

退院・退所加算(Ⅱ)イ

入院または入所期間中１回を限度に６，２５２円

退院・退所加算(Ⅱ)ロ

入院または入所期間中１回を限度に７，８１５円

退院・退所加算(Ⅲ)

入院または入所期間中１回を限度に９，３７８円

特定事業所加算(Ⅰ)

１ヶ月につき５，２６２円

特定事業所加算(Ⅱ)

１ヶ月につき４，２４０円

2特定事業所加算(Ⅲ)
特定事業所加算(A)

１ヶ月につき３，２１９円

１ヶ月につき特定事業所医療介護連携加算

１，０４２円

１ヶ月につき１，３０２円※新型コロナウイルス感染症に対応するための特例的な評価として、令和３年４月から９月まで０．１％が加算されます。

※報酬改定により料金が変動する場合があります。
（２）交通費は無料です。
（３）サービス提供記録の交付料金
利用者は、自らに関するサービス提供記録の写しの交付を受けることができます。料金は実費負担といたします。
（４）解約料 お客様はいつでも契約を解除することができ、解約料はかかりません。
（５）第三者による評価は実施致しておりません。
７

サービスの利用方法(１) サービス利用開始
契約を締結したのち、サービスの提供を開始します。
(２) サービスの終了
ア お客様のご都合でサービスを終了する場合文書でお申し出くださればいつでも解約できます。
イ 当事業所の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者を紹介いたします。
ウ 自動終了エ以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。
・お客様が介護保険施設に入所した場合。
・お客様の要介護認定区分が要支援及び非該当(自立)と認定変更された場合。
その他
お客様やご家族などが当事業所に対して本契約を継続し難いほどの背任行為を行なった場合は、文章で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。

８

虐待防止について利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のため、従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施するなど必要な措置を講じます。
９

ハラスメントの防止について従業者に対するハラスメント防止及び、利用者やその家族等に対してのハラスメント防止について説明を行い、従業者に対し研修を実施するなど必要な措置を講じます。
１０ 感染症や災害への対応について感染症や災害に備え、従業者に対し研修会や訓練を実施し、必要なマニュアル・業務継続計画を整備します。

3

１１ 秘密保持について居宅介護支援サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については固く守られます。
１２ 事故発生時の対応について利用者に対する居宅介護支援サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族及び市町村に連絡する等必要な対応を行います。
１３

サービス内容に関する苦情相談窓口
苦情相談窓口

受付時間

電話番号

FAX 番号

ｹｱﾌﾟﾗﾝｾﾝﾀｰひだまり創

平日（月～金）9：00～17：00

058-216-0531

058-216-0532

苦情受付担当者及び苦情(土日祝日、お盆、年末年始を除く)
058-265-4141

058-267-6015

058-275-9826

058-275-7635

解決責任者 安達智紀
岐阜市介護保険課

平日（月～金）8：45～17：30(土日祝日、12 月 29 日～1 月 3 日を除く)

岐阜県国民健康保険団体連合会

平日（月～金）9：00～17：00

介護・障害課苦情相談係(土日祝日、12 月 29 日～1 月 3 日を除く)

１４

その他
お客様のサービス利用状況について、指定居宅サービス事業所と定期的に連絡調整が義務づけられています。その時に資料として介護保険認定調査票に基づく調査内容及びその結果や、主治医の意見書が必要となる場合には、お客様の同意を得て、資料を請求又は、閲覧させていただくことがあります。
医療との連携を図るため、入院時に、入院先医療機関へ担当介護支援専門員の氏名、連絡先をお伝えください。

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

令和年

事業所

月日

所在地
名 称

岐阜県岐阜市島新町４番６号
ケアプランセンターひだまり創

説明者

氏

名

私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。
利用者
住 所

代理人

氏

名

住所

氏

名
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