重要事項説明書(介護保険)（令和 6 年 6 月 1 日現在）
１ 当法人の概要
法代人表所
電名 一般社団法人横浜市港南区医師会
者

豊福 孝夫

地 横浜市港南区港南中央通７番２９号

在話

名 会長

番

号 ０４５−８４２−８８０６

実 施 事 業 の概 要

休日急患診療所・訪問看護ステーション・居宅介護支援ステーション・在宅医療相談室

事

業所

数 ４ヶ所

所

名 港南区医師会訪問看護ステーション

２ 事業所の概要
事

業所
電

在話

地 横浜市港南区港南中央通７番２９号
番

号 ０４５−８４７−４１５１

事 業 者 指 定 番 号 １４６３１９０００６
会

長 豊福 孝夫

管理者 野崎 良子

併 設 サ ー ビ ス 居宅介護支援事業
サ ー ビ ス 提供地域

町名

港南区 全域

磯子区

南森が丘、汐見台2 丁目・3 丁目、森4 丁目・5 丁目・6 丁目、田中、
栗木1 丁目・2 丁目、洋光台

区 別所、中里、大岡4 丁目・5 丁目、別所中里台

戸塚

区 平戸町、舞岡町、南舞岡

栄

区 上郷町、小菅ヶ谷4 丁目、元大橋、若竹町、鍛冶ヶ谷町、鍛冶ヶ谷2 丁目、小山台

３ 事業所の職員体制
職

種常勤

非常勤

管理者

1名

看護師

5名

4名

1名

1名

理事

学

療法士
務1

（職務内容）管理者は事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行い、また、当該従業者に法令及びこの規定を遵守させるため必要な命令を行います。
看護職員等（准看護師を除く）は、訪問看護計画及び介護予防訪問看護計画書、訪問看護報告書及び介護予防訪問看護報告書を作成し、利用者又はその家族に説明します。看護職員等は訪問看護等の提供にあたります。
４ 営業日及び営業時間
営業日

月曜日から金曜日

休業日

土・日・祝日・12/29～１/3

間

午前 9 時～午後 6 時まで

営業時（注）緊急時訪問看護加算を契約されている方の緊急時訪問はこの限りではありません。
５ 運営方針利用者やその家族が安心して療養生活を送れるよう、身体面・精神面を支援し、適切な看護を計画的に提供します。
事業運営の透明性確保の為、当事業所の事業計画及び財務内容を求めに応じて閲覧することができます。
６ 利用料金（１） 介護保険制度では、1 割、2 割もしくは 3 割の利用者負担を頂きます。
地域単価 1 単位は 11.12 円になります。料金表の通りご協力をお願いいたします。（交通費は所定金額に含まれております。）

介 護 保 険単位数

１割負担の方2 割負担の方

3 割負担の方

訪問看護Ⅰ1（20 分未満）

314（ 350 円）（ 699 円）

（1,048 円）

訪問看護Ⅰ2(30 分未満)471

（ 524 円）

（1,048 円）（1,572 円）

823（ 916 円）

（1,831 円）（2,746 円）

1,128（1,255 円）（2,509 円）（3,763 円）

294（ 327 円）（ 654 円）（ 981 円）訪問看護Ⅰ3(30 分以上 1 時間未満)

訪問看護Ⅰ4(1 時間以上 1 時間 30 分未満)
理学療法士等による訪問
訪問看護Ⅰ5 (1 回につき)2

訪問看護Ⅰ5（1 回につき)＊1 日に 2 回を超えた場合（90％）

介護予防訪問看護Ⅰ1（20 分未満）
介護予防訪問看護Ⅰ2(30 分未満)
介護予防訪問看護Ⅰ3(30 分以上 1 時間未満)
介護予防訪問看護Ⅰ4(1 時間以上 1 時間 30 分未満)26５

（ 295 円）

（590 円）（884 円）303（ 337 円）（ 674 円）

（1,011 円）

451（ 502 円）

（1,003 円）（1,505 円）

794（ 883 円）

（1,766 円）（2,649 円）

1,090（1,212 円）（2,424 円）（3,636 円）

284（ 316 円）

（632 円）（ 948 円）142

（ 158 円）（ 316 円）（ 474 円）

理学療法士等による訪問
介護予防訪問看護Ⅰ5(1 回につき)

介護予防訪問看護Ⅰ5(1 回につき)＊1 日に 2 回を超えた場合（50％）
サービス提供体制強化加算（1） ★1
退院時共同指導加算（７円／回）（14 円／回）（20 円／回）600（ 668 円／月）

（1,335 円／月）

（2,002 円／月）

初回加算（Ⅰ） ★3350（ 390 円／月）

（ 779 円／月）

（1,168 円／月）

初回加算（Ⅱ） ★4300（ 334 円／月）

（ 668 円／月）

（1,001 円／月）

特別管理加算（Ⅰ） ★5500（ 556 円／月）

（1,112 円／月）

（1,668 円／月）

特別管理加算（Ⅱ） ★6250（ 278 円／月）

（ 556 円／月）

（ 834 円／月）

600

( 668 円／月)

(1,335 円／月)

(2,002 円／月)300

（ 334 円／回）

（ 668 円／回）

（1,001 円／回）50

（ 56 円／月）（ 112 円／月）（ 167 円／月）254

（ 283 円／回）

（ 565 円／回）

（ 848 円／回）402

（ 447 円／回）

（ 894 円／回）

（1,341 円／回）201

（ 224 円／回）

（ 447 円／回）

（ 671 円／回）

★2加6

緊急時(介護予防)訪問看護加算（Ⅰ） ★7
長時間(介護予防)訪問看護加算 ★8
口腔連携強化加算 ★9算

複数名訪問加算（Ⅰ）★1030 分未満
複数名訪問加算（Ⅰ）
30 分以上
複数名訪問加算（Ⅱ）
30 分未満3

複数名訪問加算（Ⅱ）
30 分以上ターミナルケア加算 ★11317（ 353 円／回）

（ 705 円／回）

（1,058 円／回）

2,500（（（2,780 円／適応時 ）5,560 円／適応時 ）夜間早朝加算 ★１2

所定単位数×１．２５

深夜加算 ★１3

所定単位数×１．５

8,340 円／適応時 ）加算につきましては、その都度算定させていただきます｡★１:勤続年数 7 年以上の職員を３０％以上配置や研修の実施などの要件を満たしている場合、1 回の訪問看護につき加算されます★２：病院・診療所又は介護老人保健施設に入院中又は入所中の者が退院又は退所するに当たり当該訪問看護師が主冶の医師その他の職員と共同し在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を提供した場合(特別な管理を必要とする利用者は 2 回)
★３：過去２月間(暦月)において訪問看護の提供を受けていない場合であって新たに訪問看護計画を作成した利用者に対して、病院、診療所又は介護保険施設から退院又は退所した日に初回の指定訪問看護を提供した場合★４：過去２月間(暦月)において訪問看護の提供を受けていない場合であって新たに訪問看護計画を作成した利用者に対して、初回の指定訪問看護を提供した場合、また病院、診療所又は介護保険施設から退院又は退所した日の翌日以降に初回の指定訪問看護を提供した場合★５：在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理又は在宅強心剤持続投与指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態、又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態である利用者に対して訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合★６：在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続腸圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態である場合、人工肛門又は人工膀胱を設置している状態、真皮を超える褥瘡の状態である場合、点滴注射を週 3 日以上行う必要があると認められる状態である利用者に対して訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合★７：利用者の同意を得て 利用者・家族から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制にあること。また緊急時訪問における看護業務の負担の軽減に資する十分な業務管理等の体制の整備が行われている場合
ひと月に 1 回加算されます。2 回目以降の緊急時訪問については、早朝、夜間、深夜の訪問看護に関わる加算を算定します。
★８：特別管理加算の対象者で、１回の訪問が１時間 30 分を超え、最長 2 時間まで滞在した場合★９：口腔の健康状態の評価を実施し利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合、ひと月に 1 回加算されます。
★１０：２人の看護師等（Ⅰ）もしくは看護師等と看護補助者（Ⅱ）により訪問看護を行なうことについて、利用者や家族等の同意を得ている場合で、次のいずれかに該当する場合①利用者の身体的理由により、1 人の看護師による訪問看護等が困難と認められる場合②暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等が認められる場合③その他利用者の状況から判断して、① 又は②に準ずると認められる場合★１１：死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上ターミナルケアを実施した場合★１２：午前 6 時～午前 8 時、又は午後 6 時～午後 10 時の時間帯に居宅サービス上に位置付けて訪問看護を行った場合★１３：午後 10 時～午前 6 時の時間帯に居宅サービス上に位置付けて訪問看護を行った場合

4※1・・・利用者負担額の算出方法
1 カ月のサービス合計単位数×11.12 円＝〇〇円（1 円未満切り捨て）〇〇円－（〇〇円×0.9 又は 0.8 又は 0.7（1 円未満切り捨て）＝△△（利用者負担額）※２・・・20 分未満の訪問看護（介護予防含む）は、特定の場合のみ利用可能です。
※３・・・ひと月にご利用された介護保険サービスの合計単位数が、介護保険被保険者証に記載された「区分支給限度額」を超えた場合、超過分は保険対象外（全額自己負担）となる場合がありますのでご注意ください。

（２） その他の費用
項目
死後の処置代
交通費

金額

説明
ご利用者のお申し出により、お亡くなりになった後の処置に伴う費用です。
当事業所の通常地域の実施地域（港南区全域、戸塚区・南区・栄区・磯子区の一部）にお住いの方は無料ですが、それ以外の地域にお住いの方は通常の実施地域を超えた所から公共交通機関を利用した交通費（実費）がかかります。なお自動車を使用した場合の交通費は通常の事業の実施地域を超えた所から、片道1ｋｍあたり 100 円を頂きます。

15,000 円（材料費 3,000 円を含む）
実費

通常のサービス提供を超える費用（利用者負担 10 割）
項目
金額
説明介護保険サービス外 介護報酬告示上の額と同様 区分限度額を超えてサービスを利用したい場合など、介護保険枠外のサービス料金です。
７ サービスの内容（１）訪問看護の提供は、訪問看護計画に基づき、次のサービスを行います。
① 健康状態の観察（血圧・体温・呼吸の測定、病状の観察）② 日常生活の看護（清潔・排泄・食事など）③ 在宅リハビリテーション看護（寝たきりの予防・手足の運動など）④ 療養生活や介護方法の指導⑤ 認知症の介護・お世話と悪化防止の相談⑥ カテーテル類の管理・褥瘡の処置など医師の指示に基づいての看護⑦ 生活用具や在宅サービス利用についての相談⑧ 終末期の看護（２）訪問看護の提供は主治医の指示に従い、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を定期的に主治医に提出いたします。
（３）訪問看護の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に看護職員の代わりに理学療法士等が行うことがあります。

5

８ 緊急時等における対応方法
サービス提供中に病状の急変等があった場合は、速やかに利用者の主治医、救急隊、緊急時連絡先（ご家族等）、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等へ連絡をします。
主治医

病院名
氏名
住所
電話番号

家族等緊急連絡先

氏名
続柄
住所
電話番号

９ 災害時（地震・台風・大雨等）
自然災害発生時、訪問中は利用者の安全確保に努めます。状況を把握し定期訪問は原則中止とし、災害の状況によって連絡可能な場合は振替のご相談をさせていただきます。
１０ 介護保険におけるサービス提供の記録（１） サービスを提供した際は、「訪問看護記録書」に利用者の（確認印）を受けます｡（２） 事業者は「訪問看護記録書」その他の記録を介護保険法に基づき完結の日から５年間保管します。

１１ キャンセル

利 用 者 の都 合 でサー ビ スの利 用 を中 止 する場 合 は、速 やかに 次 の連 絡 先 まで ご連 絡 く だ さい。
連絡先（電話）：０４５－８４７－４１５１

１２ 秘密保持事業者及び、訪問看護師は業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。ただし、居宅サービス計画を作成するにあたり、サービス事業者に掲示しなければならない情報については、事前に利用者又はその家族から、文書で同意を得るものとします。

１３ 相談窓口、苦情対応○当事業所のサービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
6電話番号

０４５－８４７－４１５１

ＦＡＸ番号

０４５－８４７－４１５２

連絡

先担

当者

野崎 良子

間

営業時間に当事業所に直接ご連絡下さい

受付時○その他、お住まいの市区役所及び神奈川県国民健康保険団体連合会においても苦情申出等ができます。

神奈川県国民健康所 在 地

横浜市西区楠木町２７－１

保 健 団 体 連 合 会

電話番号０４５－３２９－３４４７（ 国 保 連 ）対応時間

月曜日から金曜日 午前８時３０分から午後５時１５分まで

所在地

横浜市中区本町６－５０－１０

電話番号

０４５－６７１－２３５６

対応時間

月曜日から金曜日 午前８時４５分から午後５時１５分まで

所在地

横浜市港南区港南４－２－１０

電話番号

０４５－８４７－８４９５

対応時間

月曜日から金曜日 午前８時４５分から午後５時まで

所在地

横浜市磯子区磯子３－５－１

電話番号

０４５－７５０－２４９４

対応時間

月曜日から金曜日 午前８時４５分から午後５時まで

所在地

横浜市南区浦舟町２－３３

電話番号

０４５－３４１－１１３８

対応時間

月曜日から金曜日 午前８時４５分から午後５時まで

所在地

横浜市戸塚区戸塚町１６－１７

電話番号

０４５－８６６－８４５２

対応時間

月曜日から金曜日 午前８時４５分から午後５時まで

所在地

横浜市栄区桂町３０３－１９

電話番号

０４５－８９４－８５４７

対応時間

月曜日から金曜日 午前８時４５分から午後５時まで

横浜市役所
介護事業指導課

港南区役所
高齢・障害支援課

磯子区役所
高齢・障害支援課

南区役所
高齢・障害支援課

戸塚区役所
高齢・障害支援課

栄区役所
高齢・障害支援課

１４ 従業員の研修
7事業所は、従業者の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務体制を整備します（１）採用時研修

採用後 1 ヶ月以内

（２）継続研修

年1回

１５ 損害賠償と事故の対応

事業者はサービスの提供にあたり、職員へ安全面に十分注意するよう教育・指導し、事故防止に努めます。サービス提供に際して利用者のけがや体調の急変があった場合には、医師や家族への連絡その他適切な処置を迅速に行います。
サービス提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償いたします。ただし、サービス提供者の原因によらない場合は、この限りでありません。
１６ サービス利用にあたっての禁止事項（１）事業者の職員に対して行う暴言・暴力、いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為（２）パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為（３）サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音等を無断でＳＮＳ等に掲載すること
１７ ハラスメント対策

サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は契約を解除する場合があります。(ハラスメント行為とは 叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体をおさえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す等のことです。) ハラスメント対策の指針については、ホームページ上で公開しています。

１８ 高齢者虐待防止事業者は、虐待防止のための対策を検討する委員会を設立し、虐待防止のための指針を作成します。
また虐待防止、人権擁護のため、虐待防止に関する責任者の設置、苦情解決対策等の必要な体制整備を行うと共に、従業者に対する虐待防止を啓発、普及するための研修を実施する等の措置を講じます。
高齢者虐待防止の指針については、ホームページ上で公開しています。
・虐待防止に関する責任者 （職・氏名） 管理者・野崎 良子
１９ 身体拘束等の適正化（１） 利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行わないものとする。
8

（２） 身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとする。
身体拘束等の適正化のための指針については、ホームページ上で公開しています。

２０

衛生管理について（１）看護職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます（３）事業所における感染症等の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を年 2 回定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
（４）従業者に対し、感染症等の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
（５）事業所における感染症等の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。また感染症の予防及びまん延防止のための指針については、ホームページ上で公開しています。

２１ 業務継続計画の策定

事業所は感染症や災害が発生した場合には、事業継続が出来るよう対策を講じています。
（１） 感染症予防及び感染発生時の対応
・事業所は、感染症対策指針を整備します。

・事業所は、感染症発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修、発生時の訓練を定期的に行います。

・感染症発生時には円滑・適確な対応を行うことで被害を最小限度に留め事業の継続が行われるよう努めます。

（２） 自然災害対策・事業所に自然災害対策に関する担当者を置き、自然災害対策に関する取り組みを行います。

・事業所は、大地震等の自然災害、感染症のまん延等、あらゆる不測の事態が発生しても事業を継続できるよう計画（BCP）を策定し、研修の実施、訓練を定期的に行います。

２２ その他(１) サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①訪問料金以外の取り扱いは致しかねますのでご了承ください。
②看護師に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
(２) 見守りカメラの設置、職員の写真を撮影する場合、個人情報保護法に準じて事前に職員本人の同意を受けてください。
(３) 訪問の際はペットをゲージに入れる、リードにつなぐなどの配慮をお願いいたします。
(４) 訪問中の喫煙はご遠慮ください。
(５) ステーションの都合により、やむをえず日時の変更をする事があります。この様な場合、事前にお知らせいたしますが9ご了承下さい。
(６) 交通事情など、やむをえない状況によりお約束の時間が前後することがあります。30 分以上遅れる場合はご連絡させていただきますが、ご理解頂きますようお願いいたします。
（７） 当事業所では、看護学生及び看護師の実習を受け入れております。看護教育の必要性を御理解いただきご協力をお願いいたします。
(８) 感染予防のため、訪問看護前後の手洗いの場提供にご協力をお願いいたします。

「重要事項説明書」については、ホームページ上で公開しています【説明確認欄】
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サービス契約の締結に当たり、重要事項について文書を交付し、説明しました。
令和年月日［事 業 者］
住

所 ： 〒233-0004 神奈川県横浜市港南区港南中央通 7-29

法人名 ： 一般社団法人横浜市港南区医師会
代表者名 ： 豊 福孝 夫㊞

［事 業 所］
住

所 ： 〒233-0004 神奈川県横浜市港南区港南中央通 7-29

事業所名 ： 港南区医師会訪問看護ステーション［説 明 者］
野 崎良 子㊞【利用者確認欄】
サービス契約の締結に当たり、事業者から重要事項の説明を受け、同意し、交付を受けました。
令和年月日［利用申込者］
住

所 ：

氏

名 ：

［家族または代理人］
住

所 ：

氏

名 ：

(続柄)

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