工夫
筋・筋膜性疼痛症候群（Myofascial Pain
IngenuitySyndrome：MPS）に対する新しい神経ブロック：筋膜間ブロック（スキマブロック）
松 岡 宏 晃１）

小 幡 英 章２）

齋藤木 村 裕 明３）

繁２）

済生会宇都宮病院麻酔科
群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座麻酔神経科学
３）
木村ペインクリニック
１）

２）

要
旨
筋・筋膜性疼痛症候群（MPS）に対する治療としてトリガーポイント注射，硬膜外ブロック等のブロック治療，鎮痛薬の内服，ストレッチ等が行われている．今回，腰背部の MPS に対する新しいブロック治療として，多裂筋の筋膜間ブロックが臨床的に可能であることを造影 CT で確かめた．MPS 患者 20 名を対象とした研究でも，ブロック前後の numerical rating scale（NRS）は 6.75±1.02 から 2.75±1.41 と有意に減少した．多裂筋間ブロックは十分な効果が期待でき，合併症もほとんどないため，今後，臨床の場で有用な手技となること（ペインクリニック 31：497－500，2010）が考えられる．
キーワード：筋・筋膜性疼痛症候群，筋膜間ブロック，多裂筋（トリガーポイント注射）することにより痛みはじめにが軽減する（表１）．

筋・ 筋 膜 性 疼 痛 症 候 群（myofascial pain

場所にある場合があることである．関連痛のあsyndrome：MPS）は Travell ならびに Simons

る場所のみにトリガーポイント注射が施行さ両博士によって紹介された症候群であるが，これ，有効でないと判断されている場合が多い．の症候群に対する認知度は低く，適切な治療がトリガーポイント注射は容易に施行でき，合併行われないことがある１）．MPS は，線維筋痛症症はほとんどなく，正確に施行すれば優れた治（fibromyalgia）とは異なり，一つの領域に限療効果を示す．しかし，トリガーポイントが深局した圧痛点（トリガーポイント）が存在す部の筋にある場合は，鎮痛作用が得られない場

る２）．圧痛点を圧迫することにより関連痛が引合もある．また，急性期には，広範囲にわたっき起こされる．圧痛点の下に筋肉の索状硬結をて圧痛点があり，判断に迷うこともある．この触れ，これを進展したり，局所麻酔薬を注射ような場合に硬膜外ブロックを施行する場合も注意が必要なのは，圧痛点と関連痛が離れたあるが，硬膜外血腫や硬膜外膿瘍といった重篤〈Ingenuity〉

The new ner ve block to myofascial pain syndrome (MPS) : Inter fascial block (SUKIMAblock)
Hiroaki Matsuoka, et al
Department of Anesthesia, Saiseikai Utsunomiya
Hospital
ペインクリニック

な合併症が一定の頻度で起こり得る３）．また，血液凝固異常のある患者に対しては施行できないこともある．さらに，循環動態に影響を与えることも多く，ブロック施行後 30 分から１時間程度はベッド上で安静にしていなければなら
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表１

MPS の診断基準（文献２より引用）

大基準
1. 局所的な疼痛の訴え
2. 筋筋膜の圧痛点から関連痛として予測しうる部位での疼痛あるいは違和感
3. 触れやすい筋肉での索状硬結の触知
4. 索状硬結に沿った一点での強烈な圧痛点（ジャンプサイン）の存在
5. 測定可能な部位では，可動域のある程度の制限
小基準
1. 圧痛点の圧迫で臨床的疼痛の訴えや違和感が再現する
2. 圧痛点付近で索状硬結に垂直に弾くような触診を加えたり，圧痛点に注射針を刺すことで得られる局所的引きつり反応
3. 筋肉を伸ばしたり（ストレッチング），圧痛点への注射により疼痛が軽減する
診断には，大基準５項目すべてと，少なくとも１つの小基準を満たすことが必要

11098234567

図１ 腰背部の解剖・水平断面
1. 大腰筋，2. 脊柱管，3. 横突間筋，4. 腰方形筋，5. 腸肋筋，
6. 最長筋，7. 多裂筋，8. 棘間筋，9. 棘間靱帯，10. 黄色靱ない．

んどなく，循環動態への影響も少ないため，安ペインクリニックで頻回に施行される硬膜外ブロックでは，硬膜外腔の確認法として loss of

静時間も 15～20 分ほどで帰宅することが可能である（図１）．

resistance technique を用いる．棘上靱帯と黄色靱帯の間には，抵抗が減少する場所があり，

１．方法

時には硬膜外腔と判断に迷う場合もある．今回考案した方法は，このスペースを利用した手技

対象は腰背部の多裂筋にトリガーポイントのである．解剖学的に脊椎周囲の腰背部の筋は，ある MPS 患者 20 名で，男性７名，女性 13 名，多裂筋，棘間筋，回旋筋，横突間筋，最長筋，

平均年齢は 63.1±16.4 歳であった．

長肋筋などから構成されており，各筋は筋膜に方法として，硬膜外ブロックに準じた方法をよって覆われている．さらに，各筋膜と筋膜の応用した．消毒および 1％リドカインで局所麻間は比較的疎な組織からなっており，特に正中酔を行った後，22G short bevel 針（株式会社から局所麻酔薬を注入すれば多裂筋，回旋筋等ト ッ プ，0.70×38 mm） を 用 い た．22G shortの筋膜間の疎な組織に拡がることは容易に想像

bevel 針を用いると針先の感触がわかりやすい．

できる．

アプローチには正中法あるいは，傍正中法を用

今回の多裂筋間ブロックでは，合併症はほと498いた．正中法は，硬膜外ブロックと同様に正中Pain Clinic Vol.31 No.4（2010.4）

表２
年

齢

63.1 ± 16.4

多裂筋間ブロック前後の NRS 値の変化

男女比

ブロック前 NRS（1～10）

ブロック後 NRS（1～10）

7：13

6.75 ± 1.02

2.75 ± 1.41

図２ 胸部多裂筋間ブロック
造影剤は硬膜外腔まで到達している

図３ 腰部多裂筋間ブロック
造影剤の一部は神経根にまわっている

線上の棘突起間から刺入し，loss of resistancewith air で施行した．皮膚，皮下組織，棘上靱２．結果

帯を越えると，抵抗がやや減少する．棘上靱帯
では，ほとんど抵抗が消失しないが，棘上靱帯

MPS 患者 20 名に対して多裂筋間ブロックをを越えると抵抗が減少する．ただし，針先が硬行った結果，ブロック前後の NRS（1～10）は膜外腔に達した時のように急に抵抗が消失した

6.75±1.02 から 2.75±1.41 と有意に減少してい感じではなく，ゆっくり空気が漏れる感じがあた．ブロック後，血圧の低下はみられなかった．

る．そこが多裂筋の筋膜間である．傍正中法は，１症例で下肢の脱力がみられたが，ブロック施正中から約 0.5 cm 外側（患側）から硬膜外ブ行後，約１時間で改善した（表２）．

ロックと違って針先をやや尾側，やや外側に向造影 CT の所見を図２，３に示す．局所麻酔ける．多裂筋と椎弓板の間に抵抗が減少する場

薬が多裂筋，棘間筋，回旋筋，横突間筋等の筋所がある．はじめは，椎弓板に針先を当てて，周囲，椎間関節，さらに一部は椎弓の背面からやや針先を戻して薬液を注入する．慣れてくる

椎間孔を通って硬膜外腔にも造影剤が拡がってと椎弓板に当てなくても多裂筋を越えたところいる．

で薬液を注入することができる．薬液は 0.5％
カルボカインを使用した．薬液の量は少量から

３．考察

始め，腰部，胸部の場合は 8～9 ml とした．ブロック施行後は 20 分程度ベッド上で安静にしMPS の原因として，筋膜を貫通している皮てもらい，疼痛が軽減し，バイタルに変化がな

神経の絞扼，筋・筋膜の疲労，筋断裂，筋内圧ければ終了とする．の上昇などが考えられている．多裂筋間ブロッ
クは筋膜と筋膜の間の疎な空間を通って広範囲
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に拡がるため，筋や筋膜を通過する神経に対し思われる．て局所麻酔薬が作用すると考えられる．正中法

また，従来の神経ブロックでは，ブロック針

では，針先の位置する棘間靱帯は疎な組織であを薬液を注入したい場所まで必ず刺入しなけれり，その浅層には比較的抵抗の高い棘上靱帯がばならなかったが，筋膜間に局所麻酔薬を注入ある．そのため，局所麻酔薬は多裂筋間から多し，拡げるという方法は，針先を比較的浅いと裂筋と椎弓板のすき間に拡がって，椎間孔をころにとどめることができる．高解像度の超音通って硬膜外腔まで拡がったものと考えられ波診断装置を用いれば，いわゆる“エコーガイる．傍正中法では，針先を多裂筋の下まで進めド下神経ブロック”として，より高精度で施行る．針先のある場所は，多裂筋－椎弓板間，多が可能である．

裂筋－回旋筋間，回旋筋－椎弓板間の可能性があ

多裂筋以外にも応用できる手技であるため，るが，いずれにせよ多裂筋下から正中法と同様

頸部，肩や臀部の MPS にも応用できると考えに局所麻酔薬が拡がったと考えられる．今回，ている．

造影 CT で確認されたように，硬膜外・神経根・椎間関節・多裂筋・回旋筋・棘間筋・横突

文 献1）山 下徳次郎：トリガーポイントが教えてくれる疼痛疾患診断の盲点．医道の日本 730：55－66, 20042）Simons DG, Simons LS, Travell JG : Travell &Simons’ myofascial pain and dysfunction : The
trigger point manual, Vol. 1, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, 96－973）花 岡一雄，真下 節，福田和彦・編：臨床麻酔学全書（上）．東京，真興交易医書出版部，
2002, 808－811（2009. 11. 受付）

間筋といった広範囲のブロックを一度の手技で行うことができる．また，ブロック針の先端は，硬膜外ブロックと比べて浅い場所にあるので，硬膜外膿瘍・血腫の可能性は低いものと考えられる．
多裂筋間ブロックは，硬膜外ブロックを施行できる医師にとっては，比較的簡単な手技である．多裂筋，棘間筋，回旋筋，横突間筋等の比較的深部のある筋の MPS に特に有効であると

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