所長

生徒番号

※個人情報の取り扱いについて裏面をご確認ください。

入 所 申 込 書 (Web用）※志望コースに○印をお付け下さい。

※ 本

ＭＴ車 普通・安心パック / 短期・土日・おまかせ

審査

ＡＴ車

仮免持

普通・安心パック / 短期・土日・おまかせ

入 所 予 定 日月日（）

府

籍

県

〒

←（必ずご記入下さい）※ 現住所※ ふりがな※ 氏

生年月日

名自宅

※ 連絡先

実施

年

月日

時

右の両

色彩識別能力

免許正力

正査

四肢正

運 動 能 力

正確

認

年月日

有効期限

年月日

免許種類

普通ＡＴ ・ 自二 ・ 原付 ・ その他(

□学生証

検
査員

申込金

円短期

33,000円(税込）

コース料

□社員証

有・□健康保険証□住民基本台帳カード □その他（※ 誓安心パ

土日・おまかせ 11,000円（税込）

応急免除約)

審査未 ・ 済 （大・中・小） ・ 眼鏡等コンタクト免許の条件及び備考欄記載内容

無□旅券）

ッ聴人

交付

眼鏡 ・ コンタクト

検本

無免許証番号所持力性・※過去に免許の取消処分のある方は、教習所を卒業されても免許試験を受けられないことや、場合によっては卒業証明証（1年間有効）の期限が切れることもありますので、必ず受付係に申し出てください。

左教 習 の 条 件有)

裸眼 矯正

適日歳）

TEL

有 ：(無日視月（原付自二入所年職 業※ 最終学校名又は在学学校名※ 交通違反歴調査

平成

男・女

TEL

勤務先 TEL携帯

昭和

クＭＴ

341,000円（税込）

10代

316,250円（税込）

20代

326,150円（税込）

30代

331,100円（税込）

40代

345,950円（税込）50代

375,650円（税込）

質問票確認

□□紹カ書

1, 今般、貴所に入所しました上は、規則を固く遵守し、職員の指示に従います。
2, 貴所の規則等に違反し、又は教習生としての本分に違反した行為があった場合、退所処分を受けても異存はありません。尚、このことにつき既納の教習料等の返還は申し出致しません。
3, 入所後に自己の都合により退所する時は、既納の授業料等の返還は申し出致しません。
以上上記記載の誓約事項を遵守誓約いたします。

藤井寺自動車教習所 殿

年氏

名月

日印

藤井寺自動車教習所の個人情報の取扱いについて1. 当教習所は業務上必要な範囲で、かつ、適法かつ公正な手段により個人情報を取得します。
2. 当教習所がお預かりした個人情報は、次の目的で利用します。その他の目的で利用することはありません。
(1)当教習所で実施する免許取得のための教習を実施するためのもの。
(2)当教習所で実施する講習、認定教習を実施するため。
(3)当教習所で実施する教習、講習、認定教習に関する内容の宣伝、サービスなどをお知らせするため。
(4)当教習所が行う、各種イベント・キャンペーン及び交通安全講習会等の開催の案内などをお知らせするため。
(5)顧客満足度の向上を図ることを目的として、郵便、電話、電子メール等の方法により、アンケートを実施するため。
3. 当教習所は、お客様の個人情報は、法令に基づく場合を除いて、第三者には提示いたしません。
4. 当教習所は、保有する個人情報について、正確かつ最新の物を保つように努め、個人情報の漏えい、紛失等の無いよう万全を尽くしています。また、業務遂行上の必要により外部専門業者に業務委託等を行う場合においても、委託先等に機密保持義務を課すなど個人情報の管理監督に努めてまいります。
5. お客様の個人情報の開示（確認）又は誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場合は、当所の定める書面により受付いたします。その際、ご本人様であることが確認できるもの（運転免許証など）をご用意下さい。
なお、開示に際しては 330 円（税込）を手数料としてお支払頂きます。
6. 個人情報の取扱いに関するお問い合わせ先は、次のとおりです。
藤井寺自動車教習所【苦情・相談窓口】〒583-0033 大阪府藤井寺市小山 2-13-1TEL：072-953-5353

藤井寺自動車教習所10%所持免許なし・原付

MT（普通）

習表

税込

卒業検定：

税込

173,500 税込 190,850

77,000 税込

84,700 19時限

85,500 税込

94,050 卒業検定： 5,000 税込 5,500 4,500 税込 4,950

53,000 税込

30,000 税込

33,000 4時限

18,000 税込

19,800

自２輪

自２輪

自２輪なし・原付AT（土日）（おまかせ）自２輪

58,300324,500 税込 356,950 155,000 税込 170,500 34時限 153,000 税込 168,300

審査：修了検定：卒業検定：修了検定：

263,500 税込 289,850 110,000 税込 121,000 32時限 144,000 税込 158,400 卒業検定：304,500 税込 334,950 135,000 税込 148,500 34時限 153,000 税込 168,300243,500 税込 267,850

90,000 税込

80,000 税込

卒業検定：修了検定：

99,000 32時限 144,000 税込 158,400 卒業検定：

281,000 税込 309,100 125,000 税込 137,500 31時限 139,500 税込 153,450220,000 税込 242,000

修了検定：

修了検定：卒業検定：修了検定：

88,000 29時限 130,500 税込 143,550 卒業検定：

311,000 税込 342,100 155,000 税込 170,500 31時限 139,500 税込 153,450

修了検定：卒業検定：修了検定：

250,000 税込 275,000 110,000 税込 121,000 29時限 130,500 税込 143,550 卒業検定：291,000 税込 320,100 135,000 税込 148,500 31時限 139,500 税込 153,450230,000 税込 253,000

90,000 税込

修了検定：卒業検定：修了検定：

99,000 29時限 130,500 税込 143,550 卒業検定：

4,5005,0004,5005,0004,5005,0004,5005,0004,5005,0004,5005,0004,5005,0004,5005,0004,5005,0004,5005,000

税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込税込

4,9505,5004,9505,5004,9505,5004,9505,5004,9505,5004,9505,5004,9505,5004,9505,5004,9505,5004,9505,500

4,500 税込 4,950

4,500 税込 4,950

4,500 税込 4,950

4,500 税込 4,950

4,500 税込 4,950◇上記、教習料金には、仮免許学科試験料1,700円（非課税）及び仮免許交付料1,150円（非課税）を除く卒業までの費用（規定時間分）を含みます。
◇追加料金（お客様の都合により教習料金以外にかかる費用）○技能検定に不合格の場合の再受検料（修了検定：4,500〈税込4,950〉

卒業検定：5,000〈税込5,500）○技能検定に不合格の場合の技能補習料（修検補修・卒検補修：4,500〈税込4,950〉/ 1時限以上）○教習キャンセル料：予約時間の1時間前までの連絡有り：無料

連絡なし：4,500〈税込4,950〉○路上教習「セット教習（2H）」及び「高速教習(2H)」は２日前の営業時間終了までに連絡有り：無料※午前9時50分の教習及び日曜教習については前日の営業時間終了までに連絡有り：無料※前日が定休日の場合は、その前日とする○検定キャンセル料：検定前日の午後2時までに連絡有り：無料※前日が教習所定休日の場合は、その前日になります

連絡なし：9,000〈税込9,900〉

連絡なし：4,500〈税込4,950〉

連絡なし（修了検定：4,500〈税込4,950〉◇途中退所等の精算○途中退所等の場合の精算は、「途中退所等による料金精算規定」をご覧下さい

卒業検定：5,000〈税込5,500）

卒業前: 1,500 税込

1,650

仮免前: 1,000 税込

1,1001,650

5,000 税込 5,500※入所申込金には、①入 学 金：55,000（税込 60,500）②諸 費 用：24,000（税込 26,400）（写真料 / 教材料 / 適性検査料 / 高速道路通行料：高速教習は実車を含む）③学科教習料：46,000（税込 50,600）（応急救護を除く）を含みます。

○技能延長料：4,500〈税込4,950〉/ 1時限

効果測定料E

仮免前: 1,000 税込 1,1004,9504,500 税込 4,950卒業前: 1,500 税込 1,6505,500税込 4,950税込 5,500修了検定：

仮免許なし・原付AT（短期）4,5005,000修了検定： 4,500158,400 卒業検定：5,000

294,500 税込 323,950 125,000 税込 137,500 34時限 153,000 税込 168,300

応急救護料D

88,000 32時限 144,000 税込

なし・原付AT（普通）

技能検定料C80,000 税込

なし・原付MT料 （土日）（おまかせ）自２輪

金

技能教習料B

233,500 税込 256,850

なし・原付MT（短期）※入所申込金A

自２輪

AT限定免許教

教習料金A+B+C+D+E

大阪府藤井寺市小山２－１３－１ TEL 072-953-5353

卒業前: 1,500 税込

仮免前: 1,000 税込卒業前: 1,500 税込

仮免前: 1,000 税込卒業前: 1,500 税込

仮免前: 1,000 税込卒業前: 1,500 税込仮免前: 1,000 税込卒業前: 1,500 税込

1,1001,650

1,1001,650

1,1001,650

1,1001,650

藤井寺自動車教習所

10%

MT安心

教習料金A+B

所持免許

大阪府藤井寺市小山２－１３－１ TEL 072-953-5353

入所申込金Aなし学生のみ

312,500 税込 343,750 310,000 税込 341,000 34時限

～１９歳

290,000 税込 319,000 287,500 税込 316,250 31時限

技能教習料

教
習299,000 税込 328,900 296,500 税込 326,150 31時限

20～29歳料

AT安心金 パック

303,500 税込 333,850 301,000 税込 331,100 31時限

30～39歳

317,000 税込 348,700 314,500 税込 345,950 31時限

40～49歳

表344,000 税込 378,400 341,500 税込 375,650 31時限

50～59歳

技能検定料

仮免前: 1,000 税込

卒業検定：

卒業前: 1,500 税込

修了検定：

仮免前: 1,000 税込

卒業検定：

卒業前: 1,500 税込

修了検定：

仮免前: 1,000 税込

卒業検定：

卒業前: 1,500 税込

修了検定：

仮免前: 1,000 税込

卒業検定：

卒業前: 1,500 税込

修了検定：

仮免前: 1,000 税込

卒業検定：

卒業前: 1,500 税込

修了検定：

仮免前: 1,000 税込

卒業検定：

卒業前: 1,500 税込

パック料金（入所申込金）に含まれるもの① 入 学 金：55,000（税込 60,500）② 諸 費 用：24,000（税込 26,400）（写真料 / 教材料 / 適性検査料 / 高速道路通行料：高速教習は実車を含む）③ 学科教習料：50,500（税込 55,500）（応急救護を含みます）※ 技能延長料、検定料、検定補修の追加料金は不要です

パック料金（入所申込金）に含まれないもの● 仮免許学科試験料･効果測定料（受験回数分必要です）● ご自身の都合による追加技能教習料・無断キャンセル料● 長期間（1ヶ月以上）技能教習に来られなかった場合の技能教習料・検定料等※ 詳細は、「安心パック教習料金に関する規定」をご覧下さい◇途中退所等の精算

効果測定料B

修了検定：◇上記、教習料金には、仮免許学科試験料1,700円（非課税）及び仮免許交付料1,150円（非課税）を除く卒業までの費用を含みます。

○途中退所等の場合の精算は、「途中退所等による料金精算規定」をご覧下さい

応急救護料

1,1001,6501,1001,6501,1001,6501,1001,6501,1001,6501,1001,650

安心パックコースごあんない車の運転に自信がない、教習料金が気になる、という方に最適です。
入所時にいただく料金で卒業まで一切の追加料金は必要ありません。
（ただし、技能教習キャンセル料・仮免学科試験料・学科効果測定料は除きます。）

ＡＴ安心パックコース料金表年

齢料 金（消費税込み料金）

18 歳～19 歳

316,250 円

20 歳～29 歳

326,150 円

30 歳～39 歳

331,100 円

40 歳～49 歳

345,950 円

50 歳～59 歳

375,650 円

ＡＴ車基本料金306,350 円（消費税込み）

入所金：137,500 円 技能教習料金：153,450 円修了検定料：4,950 円卒業検定料：5,500 円 応急救護学科料：4,950 円（仮免学科試験 2,850 円・学科効果測定 2,750 円を除く。）

ＭＴ安心パックコース料金表（※学生の方に限ります）

341,000 円ＭＴ車基本料金 321,200 円（消費税込み）入所金：137,500 円 技能教習料金：168,300 円修了検定料：4,950 円卒業検定料：5,500 円 応急救護学科料：4,950 円（仮免学科試験 2,850 円・学科効果測定 2,750 円を除く。）○ 安心パックの場合、入所申込時に料金総額を申し受けます。
○ 教習開始後のコース変更はできません。
○ 教習料金の返金はできません。
○ 学生割引の適用はできません。
○ 別紙「安心パックコースに関する規定」を必ずご確認ください。

大阪府藤井寺市小山２－１３－１

藤井寺自動車教習所Tel：072-953-5353

安心パック教習料金に関する規定１．安心パック料金には、下記料金を含むものとする。
(1)技能教習料金所定技能教習料金及び検定補習、延長教習料金(2)学科教習料金所定学科教習料金(応急救護処置教習を含む｡)(3)技能検定料金①修了検定及び卒業検定料金②上記検定不合格後の再受検料金(4)教材費・写真代・運転適性検査料・高速道路通行料(高速教習は実車)・教習原簿料等、所定の教習を実施するに必要なもの２．安心パック料金には、下記料金を含まないものとする。
(1)技能教習料金①技能教習を欠席された場合の技能教習料金②最終技能教習日より１ケ月以上(教習所定休日を含む)経過した場合の次回技能教習料金(次回１時限に限る)③修了検定及び卒業検定不合格後、１ケ月以上(教習所定休日を含む)経過した場合の補習教習料金④自由練習(みきわめ後、検定までに行う任意の練習)(2)学科教習料金①応急救護処置教習を欠席された場合の応急救護処置教習料金(3)技能検定料金①修了検定及び卒業検定を欠席された場合の検定料金②｢みきわめ｣後１ケ月以上(教習所定休日を含む)経過した場合の修了検定料金及び卒業検定料金③修了検定及び卒業検定不合格による補習教習を受けた後１ケ月以上(教習所定休日を含む)経過した場合の再受検料金④修了証明書の有効期間（修了検定合格の日より３ケ月）が切れたため、再度修了検定を受ける場合の修了検定料金及び再修了検定に不合格になった場合の補習教習料金⑤仮運転免許の有効期間が過ぎたため、再度修了検定を受検する場合の修了検定料金及び補習教習料金(4)学科試験料金①仮免許学科試験料②仮免前効果測定及び卒検前効果測定料金③上記学科試験及び効果測定不合格後の再受験料金(5)キャンセル料①教習キャンセル料・教習予約時間の１時間前までに連絡が有った場合‥・無料・教習予約時間の１時間前までに連絡が無かった場合‥当該教習料金但し、午前９時５０分開始の教習及び日曜日の教習については・教習予約前日の１７:３０までに連絡があった場合・・・・無料・教習予約前日の１７:３０までに連絡が無かった場合・・当該教習料金・第 2 段階、ナビ・セット教習(2 時限)・高速教習(2 時限)及び応急救護処置学科については・教習予約２日前の１７:３０までに連絡があった場合・・・・無料・教習予約２日前の１７:３０までに連絡が無かった場合・・当該教習料金※前日が教習所定休日の場合は、その定休日の前日とする②検定キャンセル料・検定前日の午後２時までに連絡が有った場合‥・無料・検定前日の午後２時までに連絡が無かった場合・・当該検定料金※前日が教習所定休日の場合は、その定休日の前日とする以 上藤井寺自動車教習所殿上記「安心パックコース料金に関する規定」を了承し、入所申し込みをいたします。
年氏名月日印

途中退所等による料金精算規定普通コース（MT・AT）退所等の時期教習開始（学科１受講）以前に退所等の場合教習開始後、仮免許取得以前に退所等の場合※教習開始後は、入学金及び諸費用の返金はできません。

仮免許取得後に退所等の場合※教習開始後は、入学金及び諸費用の返金はできません。

精算（返金）金額内容入所金分

既納入所申込金から 5,000 円（税込 5,500 円）を減じた金額

オプション分

既納オプション料（短期・土日・おまかせ）全額

学科教習分

未受講学科時限数×2,000 円（税込 2,200 円）※応急救護教習は３時限で 4,500 円（税込 4,950 円）

技能教習分

既納技能教習料の内、未受講時限数×4,500 円（税込 4,950 円）

オプション分

既納オプション料（短期・土日・おまかせ）の半額

学科教習分

未受講学科時限数×2,000 円（税込 2,200 円）※応急救護教習は３時限で 4,500 円（税込 4,950 円）

技能教習分

既納技能教習料の内、未受講時限数×4,500 円（税込 4,950 円）

オプション分

返金なし

安心パック（MT・AT）退所等の時期教習開始（学科１受講）以前に退所等の場合教習開始後、仮免許取得以前に退所等の場合※教習開始後は、入学金及び諸費用の返金はできません。
仮免許取得後に退所等の場合※教習開始後は、入学金及び諸費用の返金はできません。

精算（返金）金額内容入所申込金分

既納入所申込金から 5,000 円（税込 5,500 円）を減じた金額

オプション分

既納オプション料（短期・土日・おまかせ）全額

技能教習分学科教習分技能検定分

既納入所申込金の内、入学金及び諸費用を減じた金額から実際に受講した技能教習料（延長・補習分を含む）・学科教習料・検定料（不合格時の再受検料を含む）を減じた金額

オプション分

既納オプション料（短期・土日・おまかせ）の半額

技能教習分学科教習分技能検定分

既納入所申込金の内、入学金及び諸費用を減じた金額から実際に受講した技能教習料（延長・補習分を含む）・学科教習料・検定料（不合格時の再受検料を含む）を減じた金額

オプション分返金なし法令の定めにより下記の場合は、運転免許を取得出来ないことがあります。ご確認ください。
＜道路交通法第 90 条第 1 項第 1 号、第 1 号の２，第 2 号／道路交通法施行令第 33 条の２の３＞○幻覚の症状を伴う精神病であって政令で定めるもの。
（総合失調症）○発作により意識障害又は運動障害をもたらす病気であって政令で定めるもの。
（てんかん、再発性の失神、無自覚性の低血糖症）○その他自動車等の安全な運転に支障を及ぼすおそれがある病気として政令で定める（そううつ病、重度の眠気の症状を呈する睡眠障害等）○介護保険法第 8 条第 16 項に規定する認知症である者○アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者※なお、上記内容についてご不明な点があれば、係員にご相談ください。
藤井寺自動車教習所 殿上記精算規定を了承するとともに、上記道路交通法第 90 条第 1 項第 1 号、第 1 号の２，第 2 号・道路交通法施工令第 33 条の２の３の規定を確認したうえで入所申し込みをいたします。
令和

氏 名年月日印