特別シンポジウム

理想の内科医像

4）‌患者の人生に寄り添い，‌
病院と地域をつなぐ医師‌～開業医として在宅医療に‌取り組んでいる立場から

川越 正平
Key words

在宅医療，疾病の軌道，二人主治医制

はじめに開業医として在宅医療に取り組んでいる立場
から，理想の内科医像について考察する．総合

主治医制という概念について解説する．

1．地域を病棟ととらえる

内科専門医が複数領域の疾病を総合するアプ

通 院 の 難 し い 患 者 に と っ て， 在 宅 医 療 は 電

ローチを「縦軸」と捉えた場合，在宅医療に取気・ガス・水道と同様，欠くことのできないラり組むかかりつけ医の実践は，生活の視点をもイフラインの 1 つに位置付けられると言ってもとに疾病の軌道を踏まえて，患者の人生という過言ではない．そこで，発想を転換して，地域「横軸」に継続的に寄り添う営みだと言える．地を病棟と捉えることが推奨される1）．患者の自域包括ケアの文脈としては，地域における多職宅が病棟の病室に相当し，地域の道路が病棟の種協働や医療介護連携などの水平統合と，病院廊下であると理解するのである．手術室やMRIと地域をつなぐ垂直統合を推進する役割を果た（magnetic resonance imaging）室でなければですことが期待される．本稿では，垂直統合に話きないことは病室でも実施しないのであって，題を絞る．理解を助けるために，進行がん患者病室で実施できる医療と在宅で実施できる医療に対する包括的支援を例示する形を取り，二人には実は大きな違いはない．ただし，「病院と同あおぞら診療所
114th Scientific Meeting of the Japanese Society of Internal Medicine：Special Symposium：What is an ideal physician?；4）A doctor who snuggles patient’s life and connects hospitals and the area―From a standpoint working on home medical care as a general practitioner―
Shohei Kawagoe：Aozora Clinic, Japan.
本講演は，平成 29 年 4 月 15 日（土）東京都・東京国際フォーラムにて行われた．

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第 114 回日本内科学会講演会

超世代の内科学―GeneralityとSpecialtyの先へ―

疾病理解・セルフケア 家族ケア・ピアサポート
情報提供・相談対応
意思決定支援（ACP）

病院緩和ケア 在宅緩和ケア

がん治療 化学療法①

③

化学療法②

④

がんの進行
地域医療従事者

病院医療従事者

図 疾病の軌道に基づく包括的支援
ACP：advanced care planning

じ医療を在宅で提供すればよい」という誤解はリスクを評価する，口腔ケアや義歯の不適切な避けたい．生活の場で展開する以上，当事者の管理による肺炎のリスクを把握する等，生活を生活や価値観を理解し，その人にふさわしい医支える視点が重要なポイントであることがわか療を現実的に吟味し，治療方針という人生の針る．しかし，家族関係や住環境，経済事情等の路に大きな影響を及ぼす選択や意思決定を支援個別性や，医療介護資源の多寡や質等居住するし，命の最期までを支える関わりが求められる．

地域の状況は，患者毎に相当程度異なることから，それらを把握することなしに治療方針を立

2．生活を支える視点
今日の複雑な医療ニーズが背景となって，専案することは難しい．主たる疾病の管理を担当している専門医が，これらの役割全てを担うのは重荷である．

門医が提供する専門診療だけでは解決不能な臨生活を支える視点を構成する要素としては，床課題が数多く発生している．重篤な疾病を病先に例示したように，食事，排泄，睡眠，移動，んでいる患者は，しばしば糖尿病をはじめとし清潔，喜びの 6 つが挙げられるが，病棟や外来た生活習慣病や慢性腎臓病，心不全等の併存疾の診察室でこれらのことを明瞭に認識すること患の管理を必要とする．肺炎等のさまざまな急は難しい．このような視点を有する在宅医は，性合併症への対応にも迫られる．

患者家族が抱える臨床命題を疾病にとどまらなま た， 患 者 の 生 活 面 に 注 意 を 凝 ら し て み ると，1日2食の食生活であることを踏まえて処方い切り口で総合的に把握し対応することに長けている．

を変更する，便秘が認知症者の行動心理徴候の誘因だと気付く，家族への問診により不眠の原因がレストレスレッグス症候群だと気付く，生活する自宅内を実際に歩いてもらうことで転倒

3．疾病の軌道
緩和医療の領域に端を発して，疾病の軌道を
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特別シンポジウム

踏まえた医療のあり方が強調されるようになっい．生活習慣の改善や合併症のコントロール，た ．今日では，がんに限らず，神経難病，心薬剤管理，非薬物介入等，生活に密着した指導，不全をはじめとした臓器不全，認知症，フレイ家族へのケア，継続的な意思決定支援が必要でル等，あらゆる疾病の患者においてその重要性あり，患者背景や家族，地域という文脈を踏まえが認識されつつある．

ることなしに対応することは難しいからである．

2）

図は，治療の全経過において 4 種類の化学療法を行った進行がん患者の臨床経過を図示したものである．横軸は時間軸であり，縦軸はがん5．二人主治医制の進行を表わしている．図の下方に近づくにつ解決の切り札として，専門医に加えて，かかれて，がんが増悪していることを示す．この図

りつけ医がもう 1 人の主治医として関わる二人で特に重要なのは，がん患者が治療以外の支援

主治医制の概念を紹介する3）．なお，在宅医療を必要とするのは終末期に限らないという点では地域医療の一形態に過ぎないことから，かかある．患者のがんは，全臨床経過の中で複数回りつけ医は末期でなければ対応しないというわの増悪を繰り返しているのであり，化学療法やけではない．同様に，通院が困難にならなけれ副作用対策さえ的確になされれば安心だとは言ば，化学療法を断念していなければ対応しないえない．進行がんと診断されたときから，患者というわけでもない．通院可能な時期には自院はさまざまな不安を抱いている．の外来患者として専門医と併診する形が妥当である．

4．軌道に基づく包括的支援

緩和医療領域において生命予後予測の研究が重ねられ，疾病の軌道の重要性が叫ばれるよう日本の医療はフリーアクセスを特徴としておに な っ た． そ の 意 義 は が ん に 限 っ た 話 で は なり，専門医をかかりつけとしている患者は相当い．非がん疾患の臨床経過や予後を患者家族が割合にのぼる．しかし，少子高齢化の進展，家直感することはがんよりはるかに難しく，永遠族構成や社会構造の変化により，患者が抱えるの命を期待するかのように家族が医療に過剰な背景や勘案すべき事情は，複雑化する一方であ期待を抱く場合や，救急搬送時に本人の意向にる．図のがん患者を例にとると，命を脅かす病沿わない過剰な医療介入が行われる場面も発生に直面して，外来化学療法を行っている早い時する．在宅医は，多くの患者の終末期に伴走す期から，患者はさまざまな支援を必要としている経験を通じて疾病の軌道を熟知している．そる．例えば，疾病の理解促進，セルフケアの強の経験に基づき，未来に出会う患者に対して介化，不適切な民間療法を遠ざけることに代表さ護予防や生じる苦痛の予測と緩和，意思決定支れる情報提供や吟味，就労問題や医療費の負担援を提供することができる．専門医をかかりつ等経過中に直面する不安への対処，治療ケアのけ医としているあらゆる患者にとって，この二目標や希望する療養場所等を含む意思決定支援

人主治医制は有益だろう．

等である．がん治療医が，患者が必要とするこれらの支援全てを提供するのは容易ではない．
がん患者が包括的支援を必要としていることと同様のことが，全国で500万人にのぼると推計

まとめ：
病院と地域をつなぐ垂直統合を推進する

される認知症者にも言える．患者を神経内科や在宅医療に取り組むかかりつけ医は，生活の精 神 科 に 紹 介 す れ ば 万 事 解 決 するわけ ではな

視点と疾病の軌道を武器に，患者の人生に寄り2056

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超世代の内科学―GeneralityとSpecialtyの先へ―添うことができる．患者にとってしばしば難解

生活の視点や疾病の軌道への理解を深めることである医療の伝導役として，病院と地域をつな等相応な努力を要することを提起して，本稿をぐ役割を果たす．そのような役割を果たすため終えたい．に，かかりつけ医は，診療できる疾病の幅を広げる等研鑽を重ねること，在宅医療に取り組み著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容に関連して特に申告なし

文献1）川越正平：在宅医療の現状と課題．日内会誌 103 : 3106―3117, 2014.
2）Lynn J : Perspectives on care at the close of life. Serving patients who may die soon and their families : the roleof hospice and other services. JAMA 285 : 925―932, 2001.
3）がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会：がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会におけ る 議 論 の 整 理．2016. http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakukenkou
zoushinka/0000146910.pdf

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