報

沖縄医報 Vol.54 No.9

告2018

平成 30 年度都道府県医師会
勤務医担当理事連絡協議会
理事

城間寛

去る 5 月 16 日（水）日本医師会館において

本日は「医師の働き方改革」および、「新た標記協議会が開催された。協議会では、先般、な専門医の仕組み」についてご議論をいただく。

北海道で開催された全国医師会勤務医部会連

どちらの議題も勤務医の先生方に重要なテーマ

絡協議会について報告があり、続いて、次期である。十分にご議論いただき、協議内容を各担当県の長崎県医師会より開催の概要につい都道府県医師会の先生方に情報共有いただきたて説明があった。その後、「医師の働き方改革」

い。日本医師会としても、本日の議論を参考と並びに、「新たな専門医の仕組み」をテーマにして今後の会務運営にも反映していきたい。

協議が行われた。会の概要について下記のとお

医師の働き方改革は、「地域医療の継続性」と「勤務する医師の健康への配慮」をいかに両り報告する。

立させるかが議論の要件となっている。すでに会長挨拶

ご案内のとおり、日本医師会では、会内に医師横倉義武日本医師会長より、概ね下記のとおの働き方検討委員会を設置し、先月、報告書がまとめられた。その報告書をもとに、医療界がり挨拶が述べられた。
本日は、平成 30 年度都道府県医師会勤務医主体的に医師の働き方を検討し、その意見を集担当理事連絡協議会にご出席いただき、感謝申約した。医師の働き方検討会議では、医療関係し上げる。また、先般、北海道医師会の担当に団体および、若手の勤務医に参画いただき、さより開催された平成 29 年度全国医師会勤務医らに検討している。

部会連絡協議会では、各都道府県より、多数の先生方にご参加を賜り感謝を申し上げる。

新たな専門医は、昨年 4 月からスタートする予定であったが、地域医療への混乱が懸念され－ 33（1031）－

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ることから 1 年延期された。その間、専門医機午後の部では、島田保久日本医史学会功労会

構において様々な問題を解決していただき、本員・北海道医史学研究会代表幹事によるラン

年 4 月からスタートしたが、現場の先生方からチョンセミナー「蝦夷地の医事と医人」、続いて、は不満、不安、ご意見をいただいている。日本

シンポジウムⅠ「地域の現状とその対応」、シ医師会としては、問題点は、その都度改善してンポジウムⅡ「地域社会をつなぐ新たな挑戦」、いただきたいと専門医機構へ申し入れている。

シンポジウムⅢ「次世代を担う若手医師の意識」

この新たな専門医の仕組みは、専門医の質の向が行われた。

上と同時に、国民に分かりやすい専門医のありまた、協議会の総意の下、「一、医師の働き方方が一つの大きなテーマである。また、専門医改革の議論が、地域医療を守り、地域格差是正機構の運営においては、公平性・透明性が求めにつながる仕組みの構築の上になされることをられる。日本医師会としても注視していく。

求める」、「一、勤務医が多様な働き方を選択・実

本日の議題ではないが、日本医師会では超高現できるよう、世代間ギャップを相互に理解し、齢社会を迎えた我が国において、患者の終末期就労環境を改善する」、「一、医師としての自らのにどのように寄り添うか、これまで以上に大き職務を自覚し、いきがいを感じながら働き続けな課題となると認識していることから、パンフられる環境の整備に努める」、以上 3 点を明記し、レット「終末期医療アドバンス・ケア・プラン

勤務医が医師としてのモチベーションを保ち、地ニング（ACP）から考える」を作成した。是

域医療を発展させ、自らの人生も豊かにすべく非ご一読いただくとともに、周知にもご協力い「ほっかいどう宣言」が満場一致で採択された。

ただきたい。
（2）平成 30 年度担当医師会挨拶（長崎県医師会）

議

報告

事

木下郁夫長崎県医師会常任理事より、平成30 年度全国医師会勤務医部会連絡協議会につ全国医師会勤務医部会連絡協議会について（1）平成 29 年度報告（北海道医師会）

いて、概ね下記のとおり案内があった。
次回は、
平成 30 年 11 月 3 日（土）
ホテルニュー藤井美穂北海道医師会常任理事より、平成

長崎において、「明日の勤務医の働き方を考える

29 年度全国医師会勤務医部会連絡協議会につ～西洋医学発祥の地長崎からの提言～」をテーいて、概ね下記のとおり報告があった。

マに開催する。多くの参加をお待ちしている。

去る 10 月 21 日（土）、札幌グランドホテル
において「地域社会をつなぐ明日の医療を考えるとき―次世代を担う勤務医の未来創成のため

協（1） 医師の働き方改革―国と日本医師会の取り組み―に―」をメインテーマに協議会を開催した。全
国より 400 名近くご参加いただきこの場を借りて感謝申し上げる。

議市川朝洋日本医師会常任理事より、医師の働き方改革―国と日本医師会の取り組み―につい

午前の部では、横倉義武日本医師会長によるて、概ね下記のとおり説明が行われた。

特別講演Ⅰ ｢ 世界に羽ばたく日本の医療」、大今村副会長、私（市川常任理事）が参画する

島一博内閣府大臣官房審議官による特別講演Ⅱ

厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討「人口減少時代の医療提供」、泉良平日本医師会会」では、新たな医師の働き方を踏まえた医師勤務委員会委員長より「日本医師会勤務医委員に対する時間外労働規制の具体的な在り方、医会報告」、蒔本恭長崎県医師会長より次期担当師の勤務環境改善等について検討が行われて県挨拶が行われた。

いる。

－ 34（1032）－

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去る 1 月 15 日に第 6 回の検討会が開催され、認し、勤務環境改善に取り組むことが必要であ「中間的な論点整理」と「医師の労働時間短縮る。現行の労働安全衛生関連の法令は医師の働に向けた緊急的な取組」の素案が提出され、2き方の実態に合わないが、法令を遵守すること月に取りまとめられた。その後も検討会は議論が困難であっても、法令がある以上、それを勤を続け、平成 30 年度中に最終的な結論を得る

務医の勤務環境を改善するための指標・手がかことになっている。

りと捉え、その趣旨に沿った取り組みをしなけ

中間的な論点整理は、これまでの検討会の議ればならない。

論において出された意見として「なぜ今医師の地域医療を守るためには「医療の質」を持続働き方改革が必要なのか」、「医師の勤務実態の的に担保する自己研鑽、キャリア形成が必要で分析状況と今後の検討に関する論点」、「勤務環あるが、診療業務や自己研鑽により医師に過度境改善に関する取組の現状と今後の方向性に関な負担がかからないように対処すべきである。

する論点」、「経営管理の観点に関する論点」、「時「医療の提供量」は、医師以外でできる業務を間外労働規制の在り方についての今後の検討にタスクシフトにより、医師の労働時間を短くす関する論点」、「関係者の役割に関する論点」のる等工夫が必要である。
医師の働き方改革では「地域医療の継続性」6 項目が挙げられた。
医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取組は、検討会で明らかとなった医師の長時間労働と「医師の健康への配慮」を両立させることが重要である。の実態を踏まえ「医師の労働時間管理の適正化に向けた取組」、「36 協定の自己点検」、「既存＜意見・要望等＞の産業保健の仕組みの活用」、「タスク・シフティ【質問】ング（業務の移管）の推進」、「女性医師等に対◇A県する支援」、「医療機関の状況に応じた医師の労1. 医師の労働について働時間短縮に向けた取組」が挙げられ、各医療「患者のために」という高い理念を持っても、機関ができることから自主的に取り組んでいた医師も人間であり、長時間労働により健康を害だきたい項目をまとめたものとなっている。

したり、過労死に至る可能性もある。また、家庭を犠牲にすることも大いにある。これは女性松本吉郎日本医師会常任理事より、会長諮問医師、男性医師問わず重要な問題である。この「医師の勤務環境改善のための具体的方策－地観点から、当直翌日の勤務については、夜間で域医療体制を踏まえた勤務医の健康確保策を中もひっきりなしに救急患者が訪れるような病院心に－」に対して検討結果を取りまとめた「医であれば、医療事故にも繋がりかねないため、師の働き方検討委員会答申」について、概ね下翌日は休みにすべきであると考える。
一方、医師という特殊な職業上、勤務時間を記のとおり説明が行われた。
答申は、「勤務医の労務管理・ワークライフ

画一的に決めるのは問題である。医師は生涯にバランス実現」、「勤務医の労働安全衛生の充亘り勉強が必要である。タイムカードできっち実」、「地域医療を守る」、「医師会の役割」で構り管理されると、患者のデータを確認しながら成され、「医師の働き方に関する都道府県医師の勉強が制限される。タイムカードでの厳密な会アンケート報告書」等が参考資料として添付管理の導入は、かえって医療の遂行を妨げる。

されている。

自己研鑽のための勉強と、診療、研修の区別を勤務医の健康支援のために、医療機関経営者どのようにするかが課題である。その意味で、は、現行の労働基準法や労働安全衛生法を再確

本改革を「医師」全般の一般論として検討する－ 35（1033）－

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告2018には、無理がある。少なくとも研修医や専門医をもとに各医療機関でルールを定め、運用する等は、臨床労働そのものが研修であり勉強となことを提言している。
医師の偏在対策については、今国会で審議さるので、これを管理するのは難しい。

れている医療法及び医師法の一部を改正する法

2. 医師の偏在と労働環境について
群馬の中山間過疎地では、医師不足も長時間律案において、医師過少地域等で一定期間勤務労働に拍車をかける要因である。都市集中型でした医師を厚生労働大臣が評価認定する仕組みはなく、人口当たりの医師の均等な分布が進むや、地域医療支援センターと医療勤務環境改善ことに期待したい。ただ、医師を増やすことは支援センターの相互連携の義務化等が盛り込ま人件費の増加にもつながるので、診療報酬面でれている。こうした仕組みを踏まえ、地域の実都市部より過疎地を優遇することにより医師の情に応じて柔軟に対応できるように日本医師会分布の変化が現れると考える。

としても医師偏在の対処に向け意見を申し入れ

3. タスクシフティングについてている。診療報酬を都市部より過疎地を優遇し採血や注射等の処置の移管は、既に行われててはどうかという提案をいただいたが、診療報いるところもあり、わかりやすいと思われるが、酬に差をつけると一物二価となり、同じ医療を説明や指導等、患者のコミュニケーションが必受けても過疎地の患者が負担増となる問題が生要になるところは、医療事故や紛争の原因になじる。現在、財務省が社会保障の抑制策としてる可能性があり、慎重に行うべきである。

都道府県ごとの診療報酬の設定を盛り込む提案

また、特定行為研修修了看護師の導入を推進をしている。これに対して日本医師会は、医療して、看護師にこの制度の促進を広めることもは社会全体で均一に維持され、誰もが等しく自必要である、看護師の中には、大学院修了が要益されるような公共的なサービスであると同時件の「専門看護師」や「認定看護師」への傾倒に、社会的共通資本であり、地域によって隔たがみられる。世間が必要としている資格の推進りなく、全国で一律であるべきと一貫して反対を行って、タスクシフティングを広げることがしている。診療報酬が医師への直接的な補助を重要である。

考えていく必要がある。

【回答】

特定看護師については、育成に時間を要する◆日本医師会が、現時点でできることから医師の負担軽減を長時間労働の是正は、健康を守る上で不可分進めたい。

であるが、地域医療に影響がないよう双方を両【質問】立させることが必要である。長時間勤務の取り◇B県

扱いはご指摘のとおり医療安全の面から重要で医師が看護師とタスクシフティングやタスクある。宿日直は、現行の制度自体が医師の働きシェアリングを行う場合、どこまで看護師に権方が実態にあっておらず、抜本的な見直しが必限を与えるべきなのか、点滴や導尿を看護師の要であると答申で言及している。

自己判断で行うことを是とするのか。また、看自己研鑽については、都道府県医師会長にご回答いただいたアンケート調査のとおり、医師護師が医師の指示のもとに CT 撮影のオーダーが可能か。の活動において、自己研鑽か、業務か、判断がどこまでが時間外勤務なのか明確な基準がな分かれている。答申では自己研鑽と業務は一体い。医師が病院内で学会準備や論文の作成を行不可分という医師の特殊性を踏まえ、医療界総う場合、当院では自己研鑽として、時間外勤務意のもとで医師の自己研鑽に関する労働時間のの範疇外としているがよいか。

考え方を整理してガイドラインを作成し、それ－ 36（1034）－報

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また、待機時においては、実際に診療に当たっては、病院の指示に基づかない対応は、労働とた場合、時間外手当のほかに、1 時間以上診療はみなされない。病院の指示に基づき、呼び出した場合には待機手当が支給されるが、単に自しに応じて診療を行った場合は業務として認め宅待機のみであった場合には費用は発生しないられる余地がある。この点は、基準が必ずしもがよいか。

明確でない。今後の検討課題の一つである。質【回答】

問にある待機手当については法令で定められて◆日本医師会いるものではない。医療機関が個別に対応するタスクシフティングについては、医師でなくものと考えている。ても対応できる業務を、医師が行っている現状【質問】がある。平成 19 年と 22 年に厚生労働省から、◇C県

医療関係職種との役割分担チーム医療推進に関医師の勤務環境を改善するためには、働き方する通知が発出されている。先般、医師の働き改革は必要であるが、医師が不足している地域方改革に関する検討会が取りまとめた緊急的なでは、医師増員または診療制限の選択しかな

取組において、原則として、医師以外の職種がい。タスクシフティング、タスクシェアリング、実施するよう求めている内容は、初診時の予診、あるいはインターバル制をとるにしても、ある検査手順・入院・薬の説明、服薬指導、静脈採決、程度の医師数が確保されないと実現は不可能

静脈注射、静脈ライン確保、尿道カテーテルのである。

留置、診断書等の代行入力、患者の移動となっ人口減少傾向にあるわが国で、医師数は増加ている。質問の「点滴や導尿を看護師の自己判しているにも関わらず、地方では医師不足が深断で行うことを是とするのか」は、タスクシフ

刻で、山口県では 45 歳未満の医師数は平成 10

ティングに対する基本的な考え方として、患者年と 28 年を比較すると 441 名減少している。

への医療安全を最優先し、あくまで医師の判断国民の理解のもと、地方で働く医師及び救急に基づく診療の補助であることが重要である。

や外科、産婦人科等の時間外労働が多い科の医したがって、医師以外が自己判断で行うことは師に診療報酬上のインセンティブをつける等、想定していない。「看護師が医師の指示のもと具体的な対策をとっていただきたい。に CT 撮影のオーダーが可能か」については、【回答】医師の指示のもとに行われる場合、可能である。

◆日本医師会医師は本来の業務に専念できるように、他の職ご指摘のとおり、医師の増員、診療制限、タ種が実施可能なものは、他の職に任せチーム医

スクシフティング、タスクシェアリングが考え療を推進していくことが重要である。しかし、られる。医師の確保については、プロフェッショタスクシフティングによって、患者への医療安ナルオートノミーに基づいた医師配置が求めら全が損なわれることがあってはならない。

れる。また、診療制限は、あくまでコンビニ受医師の自己研鑽については、医師の働き方改診の抑制が目的であり、重篤な患者が医師にか革検討委員会の答申にあるように、現時点で、からないという事態を起こさないように一定の医療勤務環境改善支援センターの社労士や、各プロセスを経て住民の理解、協力を得ながら進地域の労基署に相談のうえ進めることも可能でめることが重要である。

ある。ただし、この際、使用者の指揮命令下で平成 30 年度の診療報酬改定では、医療資源行われるものであるかという観点を逸脱しないの少ない地域における加算等の要件について、こと、管理者が一方的にさせるのではなく、勤病床数の要件が一部緩和された。また、小児科、務医と話し合い双方が合意できる仕組みを構築

産婦人科、その他専門性の高い特定領域では、すること等が重要である。また、待機時につい手術 3 日以上、かつ、週 24 時間以上の勤務を－ 37（1035）－

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行っている複数の非常勤職員を組み合わせた常ている施策上、この専門医がどのように地勤換算が可能となる。地方や一部診療科への診

域包括ケアにかかわるのかの議論を置き去療報酬上の動きがある。インセンティブや、財りにして進み出したことは問題ではないか。

政的な措置が必要と考えている。

当然のことであるが、地域包括ケアの医師の中心は診療所を経営する開業医である。

（2）新たな専門医の仕組み

開業医は専門医制度に対してどのように向日本医師会松原謙二副会長より、各都道府県き合えばよいか。働き方改革とともにこのの専攻医プログラム別の採用状況数について報専門医制度が病院勤務医の動向を大きく左告があった。

右すると同時に、開業医は一般診療を前提

平成 29 年 10 月より 1 次登録、12 月より 2 次に専門医としてやっていけるかは疑問であ登録、平成 30 年 2 月より 3 次登録が行われ、採る。開業医を目指すにはどの専門医を選択用者数及び登録者数の合計は 8,378 人となった。

すべきか、お答えいただきたい。

都市部への集中を抑制する観点から、5 都府

2. 	病院団体が、病院における総合診療専門医県（東京、神奈川、愛知、大阪、福岡）につい制度あるいは公衆衛生専門医制度を構築すては、採用者数が過去 5 年の専攻医採用実績のるという現状は、現在の新専門医制度の不平均値を超えないこととしている。現時点にお完全さを示すと考えるが、今後どのようなける、5 都府県の領域別の採用者数の合計は、方向性をすみ分けするのかご教示いただきいずれも過去 5 年の専攻医採用実績の平均値をたい。

超えておらず、都市部への集中は抑制されたと

3. 	内科を選択した医師が例年と比べ少ない。
内科専門医の定員枠が残っていながら、第考えている。
また、上記の採用者数及び登録者数の合計の三次募集をしてはいけない理由として納得

8,378 人について、登録時の都道府県と専門研し難い。なぜ定数を満たすことが許されな修の基幹施設の都道府県の対応を比較すると、かったのか。

専攻医は全国から東京に集中したのではなく、【回答】従前から連携のある都道府県間で所属を移した◆日本医師会と考えられる。

1. 	開業医は GP（General Practioner）で、勤務今後、地域医療への影響等について改善する

医は専門医という国もある。日本は極めて特必要がある場合は、検討会、理事会等で審議を殊で、専門医を取得後に開業医し、かかりつ行い改善するよう申し入れたい。

け医となる。自分の専門領域を診ながら、地域において患者を全人的に診ている。日本医＜意見・要望等＞

師会では、今までの専門性を持ちながら、か【質問】

かりつけ医として地域において全人的な医療◇D県を行うことを推進していきたい。

新専門医制度で、人口の 10.9% を占める東2. 	これは専門医ではない。名称は病院総合医

京に 21.7% の専攻医が集中することが明らか

で、病院が求める総合医を育成するものでになり、偏在問題を解決しない限り、地方の医ある。
3. 	一次募集、二次募集には志願せず、空いて療は崩壊する。
◇E県いる大都市の三次募集だけ志願した方が多

1. 	本年度から新専門医制度は紆余曲折ありな数いた。専門医機構の理事会で協議した結がら開始されたが、順調な船出とは言い難果、これは認められないという結論となっい。専門医の質を担保する目的は当然ながた。ご理解いただきたい。

ら、地域包括ケアを厚生行政の中心におい－ 38（1036）－報

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印象記
理事

城間寛

平成 30 年 5 月 16 日、日本医師会館にて、都道府県医師会勤務医担当理事連絡協議会が開催されました。
まず横倉義武日本医師会長より挨拶の後、昨年度の連絡協議会の主催者であった北海道医師会より、藤井美穂常任理事が開催内容についての報告と参加者へのお礼が述べられた。次に平成 30
年度の担当医師会である長崎県医師会の木下郁夫常任理事より連絡協議会への参加のお願いが述べられた。
今回の担当理事連絡協議会では大きく二つのテーマが協議されました。その第 1 番目のテーマは「医師の働き方改革」です。いろいろな職場で過労死や過労自殺が起こった時に、その職場の労働環境などがクローズアップされますが、医療界も例外ではなく、過労自殺などが起こる環境の改革が求められています。そしてその改革は、もう待ったなしの状態です。これまでに厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」に日本医師会の今村副会長や市川常任理事も参加して検討会が進められ、「緊急的な取り組み」もすでに報告され、平成 30 年度中に最終的な結論が出ることになっているようなので、注目してその結果を待ちたいと思います。これまでの日本の医療は、特に救急医療に関しては医師のボランティア的精神、あるいは自己犠牲的な精神に基づいて成り立っていると言わざるをえませんでした。しかし、今後はこのような仕組みでは駄目だと云う事を突き付けられています。多くの問題点についての議論は数多く挙がりました。沖縄県
内でも「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取り組みに関する病院長等との懇談会」などでも数多く出ましたが、離島の救急病院では医師の時間外労働の削減は救急医療の崩壊につながることや、生涯学習を必要とする医師という職業に、時間外勤務と自己研鑽の区別が困難な事など、多くの問題を含んだ作業が現在進行中なので、検討会の結論が出た時点で再度、実施可能なところから実行していくという作業になっていくと思います。
次に 2 番目のテーマは「新たな専門医の仕組み」でした。このテーマについては日本医師会の松原謙二副会長より詳細な報告がありました。賛否両論、紆余曲折もあってようやく今年からスタートした新専門医制度だが、結果的にはやはり専攻医の地域偏在や診療科偏在を解決できていない状態になっています。新専門医制度の 1 期生 8,409 人のうち 21.7% が東京で研修することになっていることに対して、多くの医師会から懸念や改善についての方策が質問された。今回の新専門医制度では、施設基準のハードルが上がり、初期臨床研修病院であっても基幹病院とはなれず、後期研修医を採用できなくなる医療機関が多いことも問題点として挙げられている。さらに専門医の資格取得を念頭に初期臨床研修病院を選ぶことが想定されるため、基幹施設になれない地方の病院は、これまで研修医を十分に育成していた病院であったとしても研修医が確保出来なくなる事態も十分に考えられる。沖縄県もその様なパターンにならないために、沖縄県全体で、新専門医制度の魅力あるプログラム作りが急務である。

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