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ガイドラインに基づいた最新の夜尿症診療昭和大学藤が丘病院小児科

池田裕

一nocturnal enuresis; 以下 SNE）に分類している。まはじめにた随伴症状による分類では，夜間睡眠中の尿失禁の夜尿症とは５−６歳以降の年齢において，継続的みのものを単一症候性夜尿症（Monosymptomaticに夜間睡眠中に尿失禁を生じる状態と定義されておnocturnal enuresis; 以下 MNE），昼間の尿失禁や頻り，小児期の6.4％に認められる。かつて，夜尿症は尿，尿意切迫感や排尿保持姿勢などの昼間の症状を“おねしょ”と同列に扱われ、病気では無いとの理由

伴 う も の を 非 単 一 症 候 性 夜 尿 症（Non-から診察や治療を受けられないケースが散見された

monosymptomatic nocturnal enuresis; 以下 NMNE）

が，最近は治療によって夜尿症が改善すること，まとしている２）。一次性夜尿症の患児のうち，MNEた夜尿症の小児の心に与える影響が明らかになっては80−85％，NMNEは５−10％とされている３）が，きたことで，一次医療機関でも積極的に診察，治療昭和大学藤が丘病院の下部尿路症状スコア（図１）する傾向がみられるようになってきた。しかし、本４）

邦では十分にコンセンサスの得られた夜尿症診療のが 52％で NMNE の方が多く認められた。さらに夜ガイドラインが整備されていないため個々の医師の経験に基づいた診療が行われている。一方，欧米では 国 際 小 児 禁 制 学 会（International ChildrenContinence Society;

以下ICCS）が中心となって夜尿症診療のガイドラインが作成され，統一された基準のもとで診断と治療が行われている１）。今回，ICCS をはじめとした各ガイドラインに基づいた夜尿症の診断，治療の概略に加え，本邦での夜尿症診療の標準化に向けた取り組みを紹介する。

夜尿症の定義と分類
本来，小児は成長とともに排尿機能が発達し，小学校に入学する頃に夜間睡眠中の尿失禁はみられなくなる。一方，５−６歳以降になっても月に数回以上夜間睡眠中の尿失禁が持続する場合は夜尿症と診断される。通常，４歳以下の小児にみられる「おねしょ」と夜尿症は区別して考えられている。ICCS
では夜尿症を，生来持続してみられる一次性夜尿症（Primary nocturnal enuresis;以下PNE）と６ヶ月以上自立した後にみられる二次性夜尿症（Secondaryを用いた379例の検討では，MNEが48％，NMNE

図１
下部尿路症状スコア20
尿に伴う昼間の随伴症状の頻度を調べたところ，尿意切迫感（45.6％），排尿保持姿勢（38.5％），昼間尿夜尿症の社会的背景失禁（26.7％）の順であった（図２）。尿意切迫感や本邦では推定で約 80 万人の夜尿症患者が存在す

排尿保持姿勢は蓄尿障害の原因である過活動膀胱のると考えられているが，実際に医療機関を受診した

代表的な症状であることより，当院を受診した夜尿患者数は推計で12万８千人，さらに継続して夜尿症症の半数程度に過活動膀胱を伴っている事が示唆さの治療を受けている患者数は４万３千人程度と考えれた。

られている（図４）。すなわち，夜尿症なのに医療機

図２

図３

㻹㻺㻱㻌㼢㼟㻌㻼㻺㻱㻌

夜尿症患児の兄弟順

㻺㻹㻺㻱における各随伴症状㻌

㻤㻜％㻌㻞㻢㻚㻣㻑㻌

昼間尿失禁㻌

㻣㻞㻌㻺㻹㻺㻱㻌㻡㻞㻑㻌㻹㻺㻱㻌㻠㻤㻑㻌

㻢㻜％㻌

㻠㻡㻚㻢㻑㻌

尿意切迫感㻌

㻟㻤㻚㻡㻑㻌

排尿保持姿勢㻌

㻠㻜％㻌
その他㻌㻝㻚㻠㻑㻌㻔㼚㻩㻟㻣㻥㻕㻌㻜㻝㻞㻚㻡㻞㻡㻟㻣㻚㻡

㻞㻤㻌

㻞㻜％㻌

㻡㻜

㻡
㻜％㻌
第一子㻌

夜尿症の疫学㻌㻜㻌

第三子㻌㻔㼚㻩㻞㻥㻤㻕㻌

夜尿症は小児全体の6.4％にみられることより，本

図４

邦では約 80 万人の子どもが罹患していると推定される。各年齢別の罹患率には諸説があるが，５歳で315％，小学校低学年では 10％，小学校高学年では５％と報告されている。すなわち，修学旅行に参加する小学校高学年においても，約20人に１人の割合５）で夜尿症の子どもがいることになる 。また，15 歳（中学校卒業時）でも約１％が夜尿症に罹患してお㻤㻜㻜㻘㻜㻜㻜㻌㻌

夜尿症患者数㻌

医療機関受診㻌㻝㻞㻤㻘㻜㻜㻜㻌㻌

夜尿症の治療を受けている㻌（生活指導・薬物・アラームなど）㻌

㻠㻟㻘㻜㻜㻜㻌㻌

抗利尿ホルモン薬を処方されている㻌㻝㻢㻘㻜㻜㻜㻌㻌

り，さらに成人においても約 200 人に１人（0.5％）

㻜の割合で夜尿症がみられる。男女比は２：１で男児い。遺伝的な背景では，どちらかの親に夜尿の既往れると報告されている３）。夜尿症患児の㻣㻡㻜㻘㻜㻜㻜㻝㻘㻜㻜㻜㻘㻜㻜㻜4

図５がある場合は 43％の確率で子どもの夜は 77％の確率で子どもの夜尿症がみら㻡㻜㻜㻘㻜㻜㻜

夜尿症なのに医療機関を受診していない患者 人
夜尿症として医療機関を受診しても、治療を受けていない患者 人に多く認められる。明らかな人種差は認められな尿症がみられ，両親共に既往がある場合

㻞㻡㻜㻘㻜㻜㻜

4子どもの夜尿を治したいですか

4現在医療機関を受診していますか

いいえ㻌
㻟㻑㻌

現在受診㻌
㻥㻑㻌

兄弟順の報告例はないが，昭和大学藤が丘病院を受診した 298 名の夜尿症患児の以前は受診㻌㻝㻞㻚㻟㻑㻌

検討では，兄弟の人数は考慮されていな
いものの，第一子が 72.2％，第二子は27.8％であった（図３）。第一子は第二子の約３倍程度あり，夜尿症は遺伝的な要因だけでなく，成育環境などにも影響されていると考えられる。

受診したことがない㻌
㻣㻥㻑㻌

はい㻌
㻥㻣㻑㻌
（n=563）
方法
：インターネットリサーチ
対象：夜尿をしている子どもを持つ母親
有効回答数：名ᴾ
調査時期 ：年～月

（n=563）

夜尿症ナビよりKWWSZZZN\RZDNLULQFRMSRQHVKR!

21
図６

関を受診していない患者数は約67万人，夜尿症として医療機関を4：受診していない理由は？（複数回答）

受診しても治療を受けられない患者数は８万５千人程度存在する。
インターネットによる夜尿をしている子どもを持つ母親のアンケー
トでは，現在医療機関を受診していると回答したのは９％，以前受診していたとの回答は 12.3％，受診したことがないとの回答は

㻞㻞㻚㻢㻌
近くに相談できる医師がいない㻌
㻞㻟㻚㻢㻌
㻞㻚㻤㻌
恥ずかしくて相談できない㻌㻝㻤㻚㻝㻌㻝㻚㻥㻌

病院にかかるような病気でない㻌㻤㻚㻟㻌

79％であった（図５）。一方，子ど㻝㻥㻚㻤㻌その他㻌

もの夜尿を治したいと回答したのは97％であり，母親の意識と医療機関への受診行動には大きな乖離が認められた。さらに，受診しな㻣歳以下（㼚㻩㻝㻜㻢）㻌
㻤歳以上（㼚㻩㻣㻞）㻌

㻝㻞㻚㻡㻌
㻜㻚
方法
：
対象
：
有効回答数 ：
調査時期 ：㻝㻜㻚㻞㻜㻚㻟㻜㻚㻠㻜㻚（㻑）㻌

インターネットリサーチ
夜尿をしている子どもを持つ母親
名ᴾ年～月

夜尿症ナビよりKWWSZZZN\RZDNLULQFRMSRQHVKR!

6

い理由を調べた結果，第一に「近図７

くに相談出来る医師がいない」，第二に「恥ずかしくて相談出来ない」ことなど主な理由としてあげられ

（㻑）㻌

㻥㻜

た（図６）
。赤司らの研究では夜尿症は治療を行う

治療例㻌
自然経過例㻌

ことで，自然経過と比べて治癒率を２〜３倍に高め㻤㻝㻚㻜㻌㻌

夜尿症の治癒率㻌

㻢㻤

ることが出来ると報告されており６）（図７），受診出来ないことにより，多くの夜尿症の子ども達が治癒㻣㻞㻚㻜㻌㻌㻠㻡㻠㻣㻚㻜㻌㻌㻟㻟㻌㻞㻟

する機会を逸している状況がある。さらに，夜尿症

㻝㻥㻚㻜㻌㻌㻣㻌

㻜

が子どもに与える影響を調べた報告では，８−16歳

㻢ヵ月後㻌㻞㻡㻌㻝㻟㻌
㻝年後㻌㻞年後㻌の夜尿症患者において，両親の離別，争いに続き，夜尿症が３番目に強い精神的外傷をもたらす出来事

図８7であった。また夜尿症は，いじめや仲間外れよりも悪い経験とみなされたことが示されている７）（図症を適切に診断し，治療出来るシステムを構築することが重要である。

㻟㻚㻡㻜㻿㼑㼢㼑㼞㼕㼠㼥㻌㼞㼍㼠㼕㼚㼓㻌８）。以上より，受診が容易な一次医療機関で夜尿㻟年後㻌
赤司俊二夜尿症研究ᴾ赤司俊二夜尿症研究より作図㻞㻚㻢㻟

夜尿症患者（㻤㻙㻝㻞歳）㻌
夜尿症患者（㻝㻞㻙㻝㻢歳）㻌
㻞㻚㻣㻤㻌㻌

㻞㻚㻣㻣㻌㻌
㻞㻚㻝㻤㻌㻌㻝㻚㻥㻢㻌㻌㻝㻚㻣㻡㻝㻚㻥㻢㻌㻌

㻝㻚㻤㻜㻌㻌

㻝㻚㻣㻞㻌㻌㻝㻚㻠㻥㻌㻌㻜㻚㻤㻤

夜尿症の原因夜尿症の主原因として以下の２つが考えられてい㻜㻚㻜㻜

両親の離別㻌

両親の争い㻌

夜尿症㻌

いじめ㻌

9DQ7LMHQ10HWDO%U-8UROより作図

るが，正確な病態や原因については依然不明である。
①「夜間多尿」：夜間に抗利尿ホルモンが十分分泌されないため，就寝中の尿の生成が増加し夜間多尿べて膀胱容量が増大しないことや，反対に縮小するとなり，尿量が膀胱の容量と一致しないことによことにより，就寝中に産生される尿を膀胱内に貯めり夜尿が生じる。夜尿症のなかで，これが最多のておく事が出来ずに夜尿が生じる。

原因と考えられている。

8

上記のいずれか，または両方があって，さらに，②「就寝中の膀胱容量低下（排尿筋過活動）」：就寝尿意による覚醒が出来ない場合に夜尿症となる。さ

中は日中覚醒時に比較して膀胱容量が約 1.5 倍程らに，最近の報告では体内時計，すなわちサーカ度に増大することが知られているが，覚醒時と比ディアンリズムの異常も夜尿症の一因として考えら

22
れている８）。また，前述のごとく，夜尿症患児の約経過：夜尿症の増悪とあわせ頭部スクリーニング検半数程度に昼間の過活動膀胱の症状を認めているこ

査のため，再診１週間後に頭部MRIを施行したととより，夜間睡眠中の膀胱の過活動も原因の一因ところ，左前頭葉に T２高信号の境界不明瞭の腫瘤してあげられる。

性病異変を認め，左前頭葉の神経膠腫と診断され以上より，夜間の尿の生成を抑え，睡眠中に生成摘出術が行われた。

される尿を充分に貯められるよう膀胱容量を増大し，または尿意でトイレに起きることができるよう［症例２］ 12 歳

女児になれば，夜尿症は改善し軽快していくことになる。

現病歴：生来健康で，３歳でトイレトレーニング終了した。その後も夜尿もなく経過していたが，11歳から週に２−３回程度の夜尿が出現。夜間尿量夜尿症の診断が多く，シーツまでぬれることがあった。時に夜

夜間睡眠中に覚醒せずに尿失禁を認めれば夜尿症と容易に診断出来るため，むしろ合併症や基礎疾患間トイレに起きている様子もあるが，失敗する方が多いために来院した。の除外に注力すべきである。特に年長になってから経過：診察上，甲状腺の腫大が疑われたため甲状腺出現する SNE や昼間の症状を伴う NMNE には特に機 能 検 査 を 行 っ た と こ ろ，T3 21.2pg/mL T4

注意を要する。2014年のUp to Dateでは，下記の症

6.8pg/mL TSH ＜ 0.1 IU/mL TGAB 333IU/mL

状と疾患の鑑別を積極的に行うこと推奨している。

Anti-TPO 276 IU/ML であり，甲状腺機能亢進症

１．夜尿症を引き起こす基礎疾患（てんかんやと診断された。メルカゾール等で治療を開始し，糖尿病，尿崩症，甲状腺機能亢進症など）

症状の改善に伴い夜尿も消失した。

２．遺糞症や便秘
３．排尿機能障害（通常は昼間尿失禁を伴う）［症例３］ ７歳

４．尿路感染症

現病歴：トイレトレーニング（３歳半）終了後から

５．慢性腎障害

おねしょに気づかれていたが，小学生になるまで６．二分脊髄は問題ないと思い経過観察されていた。小学生に

７．上気道閉塞（睡眠時無呼吸発作）なり夜尿量も多く，水分制限などを行ったが改善

８．蟯虫症

しないため受診した。

９．心因性多飲症

女児

経過：初診時に昭和大学藤が丘病院小児科で問診項目の一部として利用している下部尿路症状スコア以上の鑑別において，昭和大学藤が丘病院に夜尿（図１）で昼間尿失禁が毎日ある事が分かり，オムを主訴に来院した患児のなかで，特に重篤な基礎疾ツが取れて以来、少量の尿漏れが続いているこ患を有していた症例を紹介する。と，パンツが常にしめっていて乾いている時間が無いことが確認されたため，腎尿路奇形等を疑い［症例１］ 11 歳

男児

画像検査を行った。

現病歴：X 年５月（９歳時）に生来続く夜尿症のた画像と診断：静脈性腎盂造影にて右腎の描出が見らめ当院小児科を紹介受診。数回受診するも同年９れず，排尿時膀胱造影で造影剤が膀胱から膣に流月を最後に中断した。初診から２年後の秋に夜尿入する所見が得られたため，泌尿器科に紹介した症が増悪したため再度来院。その際，母より半年ところ尿管膣瘻を伴う右尿管異所開口と診断され前より健忘，学習力の低下があることを相談された（図９）。尿管異所開口の閉鎖術手術を受け，連た。また，最近になってポーとする時聞が多くな日続いていた夜尿も昼間尿失禁も消失した。

り，呼応に対する反応も低下していたが，意識障害やけいれん，明らかな麻痺等は認めなかった。
学習能力の低下に関しては，半年前から療育セン
ターで発達障害（自閉症スペクトラム）疑いとしてフォローされていた。

23
図９静脈性腎盂造影

夜尿症の診断において筆者が特に注意しているのは以下の３点である。
１．夜尿症には生来続く PNE と途中から出現

排尿時膀胱造影どもで夜尿が消失することを経験している。以下に生活改善のポイントを示す。
１．規則正しい生活をする。

する SNE があり，特に SNE は基礎疾患の早寝，早起き等の規則正しい生活リズムを身につ有無に注意する。

けさせ，夕食は寝る２−３時間前に済ませる。休２．夜尿症には夜尿のみの MNE と昼間の症状を伴う NMNE があり，下部尿路症状スコアなどを用いて NMNE を適切に診断し，日も平日同様のリズムで就寝，起床させるよう指導する。
２．水分 / 塩分の摂り方に気を付ける

さらに週に１回以上の昼間尿失禁を伴う場

水分は朝食時，昼食時にたっぷり摂り，喉が渇く

合は画像評価を積極的に行い，腎尿路奇形前にこまめに摂取する。の存在を除外する必要がある。

夕食後から就寝まではコップ１杯程度（200mL 以

３．初診時に夜尿症問診票や下部尿路症状スコ下;同じコップを使用）にとどめる。さらに，血漿ア票を用いて診断を統一化し，基礎疾患の浸透圧上昇による夜間多尿を予防するため，夕食見逃しを無くし，診断を適切かつ簡便に行

時に塩分や糖分を摂りすぎないよう指導する

うことが重要である。

３．寝る前に必ずトイレに行かせる。
寝る前の排尿習慣を得ることで夜尿のリスクを軽夜尿症の治療
夜尿症の治療には大きく分けて薬物治療と薬物を減させる。就寝前に時間をあけて２回排尿させる（二段排尿）ことで，夜間尿量が劇的に減少する症例も経験する。

用いないアラーム療法がある。しかし，これらの治療を行う前の生活改善の取り組みが何よりも重要である。夜間の飲水制限や規則正しい生活リズムが確

抗利尿ホルモン製剤

立されていないと，治療を開始しても改善しないば本邦では，おむつ尿量やがまん尿量（昼間の最大かりか，薬物療法による副作用も誘発しかねないの排尿量）を数日間測定し，その結果を元に多尿型，で，患児と保護者に繰り返し指導し，遵守させるこ

膀胱型，混合型などに分類し，この分類に応じて治とが必要である。

療法を選択する方法が推奨されてきた。しかし、海外ではこれらの病型分類を用いずにガイドラインに生活改善指導生活改善の取り組みを行うことで，２〜３割の子沿った夜尿症治療が実践されている。2010 年に発表されたICCSの最新の治療ガイドラインでは 3），生活指導で効果不十分な場合の第一選択治療として，

24
デスモプレシン（Desmopressin;以下DDAVP）もし（72.4％）であった。また，デスモプレシン口腔内崩

くは夜尿アラームを使用することを推奨している。

壊錠（DDAVP oral lyophilisate；以下DDAVP ODT）

どちらを選択するかは，患児や保護者の希望に沿っ120 μ g を服用した 66 名における早朝尿浸透圧，夜たもので良いとされているが，排尿記録により夜間間尿量，夜尿回数を検討した結果，DDAVP ODT服多尿であると確認された場合（年齢推定膀胱容量の用２週間で早朝尿浸透圧は有意に上昇し，夜間尿量130％以上の夜尿がある場合）はDDAVPが選択されと 夜 尿 回 数 は 低 下 し て い た（ 図 11）。 さ ら に，る。第一選択の治療で効果が不十分な場合は，最初

DDAVP ODT120μg で早朝尿浸透圧が 1000mOsm/に用いなかった治療法に切り替える。それでもさらkg未満であった30例の検討では，DDAVP ODT240に効果が不十分な場合は，DDAVP と夜尿アラーム

μg に増量後，治療有効例が 33％から 59％に有意にを併用することを勧めている（図 10）。

増加した（図 12）。

図10

図12

DDAVP ODT 増量による治療効果●排尿記録がない場合は、患者と家族にデスモプレシンとアラームを選ばせる●排尿記録に基づき、生活指導

夜間多尿＋正常膀胱容量

それ以外

デスモプレシン

夜尿アラーム夜尿アラームデスモプレシン

抗コリン薬（＋デスモプレシン）
三環系抗うつ薬無効㻌㻢㻣㻑㻌有効㻌㻟㻟㻑㻌

DDAVP ODT120mcg

無効㻌㻠㻝㻑㻌有効㻌㻡㻥㻑㻌

DDAVP ODT240mcg

再度の夜尿アラーム治療●夜間多尿：年齢推定膀胱容量の 130％以上●正常膀胱容量：年齢推定膀胱容量の 70％以上

夜尿アラームNeveus T, et al.: J Urol. 183:441-7,2010

夜尿アラームは，夜間就寝中の水分を感知して警筆者の施設では，７歳未満の小児には生活指導を報が鳴る装置であり，1930年代より多くの使用報告徹底させ，７歳以降に DDAVP もしくは夜尿アラー例がある。夜尿アラームに接続されているセンサー

ム を 選 択 さ せ 治 療 を 開 始 し て い る。 自 施 設 でをパンツが最初に濡れそうな部分に取り付けること

DDAVP にて治療を開始された 116 名の検討では，

で，センサーが濡れるとアラームが鳴り，バイブ治療開始12週の時点での治療有効例（治療開始前にレーションが起きるように設計されている。

比較して夜尿日数が50％以上低下したもの）は84名

作用機序としては，夜尿直後にアラーム音が鳴り

図11

25
覚醒させるため，尿意覚醒を促すと考えがちである績であった。一方でアラームが鳴ると保護者を含めが，実際は多くの症例において睡眠中の尿保持力がて、家族全員が起こさせることになり、自己中断さ増大し，尿意覚醒せずに朝までもつようになることれる例も少なくない。夜尿アラームの治療中断例はが報告されている。夜尿をする直前の膀胱容量を夜15−30％と報告されている 10）。当院で 16 週以上経尿アラームによる治療前後測定すると，有効症例に過観察が可能であった夜尿アラーム治療例の検討でおいてはこの膀胱容量が４−８週間で約 1.5 倍に急は 25 例中４例（16％）が自己中断していた。しか9）

激に増加することが報告されており ，夜尿アラーし、外来を受診せずに中断されている例もあること

ム療法の作用機序として、睡眠中の膀胱容量（尿のが推定されるため、いかに患児と保護者の意識を高保持力）を増加させることではないかと推測されてめて、治療を継続させるかが今後の課題である。
最後に日本夜尿症学会を中心に、現在作成中の本いる。昭和大学藤が丘病院で新規に夜尿アラーム単独で治療した21例の検討では、開始12週後の治療有邦における治療ガイドラインを示す（図 14）。

効例は 73.3％、24 週後（n ＝８）では 100％であった（図 13）。DDAVP 治療に比較して症例数が少ない

おわりにが、治療12週時点ではDDAVP治療とほぼ同様の成

今回、夜尿症の定義と診断、最新のガイドラインに基づいた治療法を紹介した。夜尿症は他の難治性
図13

腎疾患などに比較して、身体的に及ぼす影響は軽微

夜尿アラーム単独療法による治療効果であるが、心に与える影響は成人が考えている以上に大きく、一日でも早く治したいと考えている子ど無効㻌㻞㻣㻑㻌もが大半を占めている。本概説が、小児に関わる全有効㻌
㻝㻜㻜
㻑㻌

有効㻌
㻣㻟㻑㻌

開始12週後ての医療従事者が夜尿症について理解を深め、治癒に向けた取り組みを積極的に考えていく機会の一助になれば幸いである。

開始24週後図14

夜尿症の初期治療フロー

生活指導（水分摂取、食事の摂り方、就寝前の排尿など）*効果不十分

2～4 週間効果不十分

薬物療法 **

非薬物療法

ミニリンメルト OD 錠 120-240μg

アラーム療法®

効果不十分

120μg で効果不十分であれば増量効果不十分

アラーム療法を追加 or 切替
効果不十分 ***

専門医へ紹介2～12 週間

ミニリンメルト ®OD 錠 120-240μg を追加 or 切替
有効

治療継続

* 生活指導は治療期間を通じて継続する** 排尿日誌などから多尿タイプであると推察される場合には薬物療法を優先する*** 抗コリン薬は、抗利尿ホルモンとアラームの効果不十分例に追加可能

効果不十分 ***

アラームは最低 6 週間は使用して効果判定

120μg で効果不十分であれば増量専門医へ紹介

合計
4～16 週間

26〔参考文献〕
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