空知南部４町で広域ケア模索

ざという時︑地元のかかりつけ医が対応してくれたら安心だ︒︵栗山︑長沼︑南幌︑由仁︶で 時間の在宅医療を提供するため︑

国 民 健 康 保 険 由 仁 町 立 診 療 所︵ 久 野 和 成 所 長︶は 空 知 南 部 ４ 町

い外科︑整形外科︑リハビリテーショの１︑２階部分に入っている︒内科︑物︵鉄筋コンクリート造り３階建て︶

身の国民健康保険由仁町立病院の建西へ４４０㍍ほどの場所にあり︑前由仁町立診療所はＪＲ由仁駅から員 人︶＝３階に入居＝に転換した︒と町介護老人保健施設﹁ひだまり﹂︵定町立病院を町立診療所︵一般病床 床︶迫る状態だった︒町は平成 年３月︑計からの繰り入れが単年度で３億円にり︑赤字を解消するため︑町の一般会付税算定基準の改定によって収益が減療所を核に４町の他の医療機関といかに共同歩調を取るかが課題だ︒

り︑７人の訪問診療を由仁町立診療所が引き受けた︒今後︑由仁町立診在宅医療を希望する患者の家族や入院先の看護師らから８件の相談があ由仁町立診療所医療福祉相談センターに置く︒昨年８月のスタート以降︑在宅療養推進事業﹁在宅医療と介護の相談窓口﹂との位置づけで︑窓口をしたり︑電話相談を受けたりする︒空知南部医師会︵梶良行会長︶による応しづらい夜間や休日︑由仁町立診療所の医師が﹁副主治医﹂として往診る訪問診療を調整するほか︑訪問診療を担うかかりつけ医︵主治医︶が対する事業に取り組んでいる︒患者の希望を聞いて最寄りの医療機関によ訪問診療を請け負う医療機関をコーディネートし︑かかりつけ医を支援

24

ン科を標榜し︑陣容は久野所長ら常勤医 ３人を含めて医療スタッフ人︑事務局スタッフ８人の計 人︒
町 立病院時代は常勤医が院長以下33２人で︑一般病床が 床︑療養病床が12

よる患者数の減少︑診療報酬や地方交床あった︒少子高齢化と人口減に45251930

療 に 力 を 入 れ︑ 保 健・医 療・介 護 のと と も に︑ 訪 問 診 療 な ど の 在 宅 医

松 村 諭 町 長 は﹁ 経 営 改 善 を 図 る

立て直しは緊急の課題だった︒

繰入金の負担増は重く︑病院の経営町財政は逼迫し︑一般会計からの29

特集

住み慣れた地域で在宅医療を

栗山町

長沼町

南幌町

由仁町

診療所でスタッフと由仁町の関係者を前に講演する島田啓志さん＝３月 17 日

2ℿℽℿℾ℻⅁

サービスを一体的に提供する地域
包 括 ケ ア シ ス テ ム を 構 築 す る た め︑
ダ ウ ン サ イ ジ ン グ︵ 規 模 縮 小︶し た﹂

ター長を務める︒

仁町が３分の２を占め︑次に栗山町︑が３人に１人を占める︒

療所に通院していた︒がん末期の人ろ︑長野県と札幌で臨床経験を積ん

興財団などを通じて募集したとこ

お う と 考 え た︒ 北 海 道 地 域 医 療 振い 総 合 診 療 医︵ 家 庭 医︶に 来 て も ら︵機能強化型・単独︶として届け出た︒

充実した結果︑在宅療養支援診療所久野さんが副所長で着任して体制が１年たった平成年５月︑現所長の田さんを中心に訪問診療を始めた︒

を含めて２人︒翌月の５月には︑島着任当時︑診療所の常勤医は所長年目の５月︑理学療法士を２人から３人えており︑３年目は１４５回あった︒２

１２２６回と２９７回︒緊急の往診も増

２年目が８９５回と２７６回︑３年目がは１年目︵平成 年︶が２７８回と 回︑ずかながらいる︒訪問診療と往診の回数化症︵ＡＬＳ︶などの神経難病の患者がわの１近くががんを患い︑筋萎縮性側索硬利用者の３分の２が慢性疾患︑３分１人あたりの単価も上がってきている︒

体制を約束していることもあり︑入院救急告示診療所として 時間の入院︵６千万円︶に匹敵するまでになった︒

る収益は平成 年度の一般外来収益１億２千万円に上り︑訪問診療によ

年度︑外来収益は訪問診療を含めて３ 年 間 で ２・４倍 に 増 え た︒ 令 和 ２︵令和３年︶１月には３０７４万円と年 ４月 の １ ２８ ６万 円 か ら 今 年

わせた全体の医療収益は当初の平成診療所と老健施設﹁ひだまり﹂を合長沼町と続く︒在宅医療で医療保険適用の範囲となるのは原則﹁ ㌔以内﹂の場所で︑３町はどこも ㌔圏内だ︒

だ島田啓志さんを紹介され︑診療所当初は︑慢性疾患で長期入院してに増員したため︑訪問リハビリを実施

地元由仁中心に訪問診療時間体制で緊急往診も年４月︑いる患者を自宅に帰す取り組みからした時間は１年目４３６０分︑２年目と 振 り 返 る︒ 町 長 は 在 宅 医 療 体 制

医科大学を卒業後︑札幌徳洲会病院始めた︒自宅を月に１回以上訪ねる

３万６００分︑３年目６万１０４０分ととして３年間の計５年間︑研修を重診 療 所・山 野 辺 へ き 地 診 療 所 の 所 長

工呼吸器︑関節注射︑中心静脈栄養︑置が可能となり︑胃ろうの交換や人は自宅や施設でさまざまな治療や処

由仁︑長沼︑札幌︑千歳の病院や診施設に入っていたか︑栗山や岩見沢︑

来に通っていた患者で︑残る６割は利用者の４割は由仁町立診療所の 外いて︑窓口の由仁町立診療所医療福祉事業﹁在宅医療と介護の相談窓口﹂につ

空知南部４町対象の在宅療養推進歳︒札幌

ね た︒ 由 仁 に 来 る 前 は 医 療 法 人・北医療用麻酔の持続注射︑各種穿刺︵注４町対象事業で相談８件受け入れたのは由仁のみ

海道家庭医療学センター栄町ファミ

射針を刺すこと︶に対応するほか︑在して外来に再び通うようになったりしか︑各町の地域包括支援センター︑患者本人や家族から相談がある

フロー︵流れ︶＝図１参照＝がある︒

窓口への相談から受け入れまでの療機関で受けます﹂と力を込める︒

ハンディがあっても︑必ずどこかの医ることです︒難しい病状でも地理的にることは︑希望があれば必ず受け入れ

島田さんは﹁在宅医療で大切にしてい相談センターのセンター長を務めるリークリニック︵札幌市東区︶の副院宅療養に求められる全ての医療行為２年目から急増している︒

30

長だった︒現在は町立診療所の医長70を前提に︑個別に検討し対応している︒
こ れ ま で︑ 訪 問 診 療 の 利 用 者 は１９３人︑現在も利用している人が人いる︒看取った人は自宅で 人︑施設で 人︵４月７日現在︶︒このほか︑40た人がいる︒実際の訪問先は地元・由95で︑ 医 療 福 祉 相 談 セ ン タ ー の セ ン

島田さんは砂川出身の医長として迎えた︒

開設から１カ月後の平成を経て︑地域医療の先進地︑長野県のが基本で︑患者の体調が良くない時間の往診体制で臨む︒いま30を 整 備 す る た め︑ 地 域 医 療 に 明 る

16

佐久市内の佐久総合病院と小海分院

16時は

松村諭由仁町長

で各１年間︑佐久南部の南牧村出張

242831

特別養護老人ホームに入ったり︑回復

11⅛ⅽ℻⅄⅀ⅅ౮Ͷઇÿ‫׷‬డ

3

2424

30

37

在宅の患者を診る久野和成所長

ĵĦŢőļŧநʷঁʠ඼Ԓۜঁʠవι‫˽ڛ‬ĿŷŃ੧ℭå౾ࠇå̼आℭ 6౎೤ࠁඁģൖയèðÕ7ℭℭ ࣠ॾℭ6‫ॄك‬ʝÿৄࡈĕ‫ॄك‬ʝඁü؈ôðĚ7ℭℵ഑ࠈা൥ࠁඁ‫ݨ‬ʝඁ௥‫ॾ࣠ڥ‬ĿŷŃℶℭʍ֦ģੳďÙ÷ķŋħőŌͽ‫ڑ‬ℭ ӡঀ઺௚Θ‫ۃۋ‬ढÿℭⅡ⅒⅙ⅇℽⅆℽ℺ℿℿℽ⅄℺⅀⅄ℽℾℭℭ ķŋħőŃęěℭÜÜěõâʝÝÕĜÜ ℭÜÜěõâʝÝ౎೤ࠁඁģ‫×ך‬ʍ֦ℭûèℭÕĜℭ೫ІѧૈÿĹšŌХౠℭûèℭ
Óěℭ談があると︑大まかな病状のほか︑地元のかかりつけ医の有無をまず確認する︒かかりつけ医がいる場合は連絡し︑当該患者の訪問診療を行うかどうかの意向を確かめ︑かかりつけ医を主治医とする訪問診療が実施される︒この際︑由仁町立診療所の医師が﹁ 副 主 治 医﹂と な り︑ 夜 間・休日のサポート︵支援︶体制を取ることができる＝図２参照＝︒
か かりつけ医がいない場合は︑最寄りの医療機関による訪問診療を前提に調整する︒引き受け先がない時は由仁町立診療所が引き受ける︒原則は①患者の意向を最優先する②訪問診療可能な医療機関のうち︑患者の自宅から近いところを優先することだ︒
空 知 南 部 ４町 の 人 口 は 合 わ せ て઺ӡঀ⑛␯⑊⑶⑵⑾␺≪⏿␆ߌషҒഋ≪഑ࠈা൥ࠁඁ‫ݨ‬üęĜ౎೤ࠁඁℭঁʠÿʝඁЯЈüęĜ౎೤ࠁඁℭ
ÜÜěõâʝģ‫ۃ܇‬ʝùèðℭ
౎೤ࠁඁℭCঁʠÿʝඁЯЈÿķŋħőŌ՞ࣻDℭϥ۴ÿʍ֦Ý‫ث‬ഃࢀℭ౎೤ࠁඁ̸૧ûʝඁЯЈÿঘøℭℭ ϥ۴ॄùʝඁЯЈÿʔ੼҅ൡÝ७Õ‫ݥ‬ℭૈʂમ೜ɺüℭ

図２

問診療を利用できる医療機関は住んでいる場所によって違うが︑全て網羅すると８カ所ある︒４町以外の医療機関が４カ所あり︑例えば夕張市立診療所は栗山︑由仁の一部を訪問診療提供範囲としている︒在宅療養推進事業で目指すのは︑既存の８カ所以外に訪問診療を担う病院︑診療所を開拓することだ︒
空知南部医師会が事業を始めた昨
年８月以降︑８件の相談があったものの︑訪問診療を引き受けたのは由仁町立診療所のみ︒最寄りの医療機関への紹介実績はゼロだ︒８件の相談内容を見ると︑末期がんで札幌の代の女性は化学療法を続け病院に入っている患者が多い︒このうち︑るのが体力的に難しくなり︑自宅に‫ॄك‬ʝඁ⑀⑨⌤⑓‫ڸ‬Ҵ≪⏣⏣␢⏼⏩ʝ␃␠␣‫ॄك‬ʝඁ≪഑ࠈা൥ࠁඁ‫ݨ‬ʝ‫≪ڗ‬⌱௡‫ۃ܇‬ʝ⌲≪

３万６千人︒現在︑４町の住民が訪⍣౎೤ࠁඁ␪‫≪⏱␖⏜ך‬≪ ⌱৺Ьਘ␃≪ Ը⎜ͧ〈⌲≪⍣̓ࠁ␪‫≪⏱␖⏜ך‬≪ ⌱त̸̔૧␂‫ۀ‬І␆␗⌲≪ûèℭÓěℭ⍣⏣⏣␢⏼⏩ʝ␜౎೤Ϸ֖⏣␡≪≪ ≪ ␆ʅൈ␪⏞⏩̓ࠁ␪‫≪⏱␖⏜ך‬⌱≼≾‫ۀ‬Іढࡁ⌲≪⍣௧࠮ʝ‫␣␠␃ڗ‬੤୞ढࡁ␂␆⏿≪≪ ≪ ೫Іѧૈ␚ɺ߮⏿⏱≪ढৄక̱‫≪ۀ‬␆Ҕ੻≪⏣⏣␢⏼⏩ʝ≪⌱‫ۃ܇‬ʝ⌲≪ϥ۴⏭␫≪ℭCΠ૑æì÷Õðñà‫צڸ‬Dℭե‫ك‬ÿऻďÜûநߑℭঁ՝ÿÜÜěõâʝÿഋವℭ‫ॄك‬ʝඁģ‫ܕ‬âðÕ*‫ܕ‬âðàûÕ+ʝඁЯЈℭℭʍ֦ģΠ૑ℭঁʠవι‫˽ڛ‬ĿŷŃℭℭ ඼Ԓℭӡঀ઺௚ʝ‫ͥڗ‬ℭ‫ॄك‬ʝඁù֖ͤÿ࣠ॾ֥࣡ℭ

医療機関︑ケアマネジャー経由で相ℭ ࣠ॾℭ

療所が訪問診療を担い︑最後は自宅護師からの相談をもとに由仁町立診帰ることを希望した︒退院支援の看集約化により︑中核医療機関の中個々の医師の負担は軽減できます﹂

医療機関のグループ診療ができれば︑持つ︒開業医が末期がん患者の訪問診

末医療のノウハウと看取りの実績を緩和ケア充実診療所として届け出︑終由仁町立診療所は昨年４月︑在宅る︒﹁ 郡 部 で は 在 宅 中 核 医 療 機 関 をを頻繁に往診する体制が整っている︒札幌など都市部では重度の患者ことでスタッフの対応レベルも上が重度の患者の事例を積み重ねていく引き受けるところがまず頑張るしかありません︒在宅療養推進のためには︑まず地域で１つの医療機関だけでも︑在宅医療の質を都市部の在宅専門クリニック程度まで上げる必要

機能と医師を一つの医療機関︵中核医が不足している︒そこで︑在宅医療のもかかわらず︑マンパワーとノウハウ

医療機関は在宅医療の需要があるに空知南部でも人口が減り︑個々の医療集約化と対をなすのが広域化だ︒

核医療機関への集約化がさらに進む︒

人迎えて常勤医４人体制となり︑中由仁町立診療所は６月︑医師を１がある﹂と島田さんは話す︒

療機関︶にいったん集め︑広域在宅医機関が在宅医療の規模を自治体の枠ような枠組みの中で４町内での複数中核医療機関が引き受けます︒そので︑重度の方や困難な方を優先してな重度の患者さんに対応できないの地域全体として︑がんの末期のようさんを各医療機関が診るだけでは︑﹁往診の必要の少ない慢性期の患者所を指す︒島田さんが説明する︒

宅医療を実践している由仁町立診療核医療機関とは︑すでに手を挙げて在療の体制をつくるのだ︒ここで言う中るため描いている構想がある︒郡部の空知南部４町で在宅医療を推進す伴を握る集約化と広域化
由仁診療所に機能集める

療を受け入れるハードルは低くない︒

で在宅医療のノウハウが蓄積され︑4で看取った︒ℿℽℿℾ℻⅁

由仁町立診療所の外観࣠ॾ۴üķŋħőŌԵ̀ģచ੨ℭ50

図１഑ࠈা൥ࠁඁ‫ݨ‬üęĜℭ‫ॄك‬ʝඁĹšŌ‫ڸ‬Ҵℭ
௿യℭ

４町合わせた広域実施が現実的だ︒

しい︒
在宅医療を推進しようとすれば︑内で拡大しようとしても経営的に難に カ所ある在宅緩和ケア充実診療重ねる終末期医療のスキルだ︒道内

宅緩和ケア充実診療所として実績をを見て緊急度を判断する︒医療相談

ドマンが駆けつけ︑お年寄りの状態

保障︵本社・東京︑ＡＬＳＯＫ︶のガー者の連携なくしては成し得ない︒今後︑地域包括ケアは保健・医療・介護の従事会を開く地域活動に力を入れている︒

療 の 提 供 ＝ 広 域 化﹂と す る な ら︑ 目

ま は 医 療 を 提 供 し て お り︑
﹁在宅医のアクセスが悪い辺鄙な場所でもい４町に関して言えば︑医療機関へ人以上︑医療用在宅医療が求められる︒由仁は年間や入所施設での看取りには質の高い郡部は由仁町立診療所だけだ︒自宅所は札幌︑旭川など都市部に集中し︑の受診を手配したりする︒電話相談

取ったうえ︑往診したり︑医療機関る︒医師がお年寄りから病状を聞き医師から折り返し電話が掛かって来括支援センターに連絡すれば当番のの希望がある場合は︑由仁町地域包し︑岩見沢を含む南空知全体を視野に︑先 進 地 に﹂だ︒ 空 知 南 部 ４町 か ら 飛 躍

ロ ー ガ ン は﹁ 南 空 知 を 地 域 包 括 ケ ア の年目に入り︑新たな段階を迎える︒ス

由仁で始まった在宅医療の試みは４修会を企画したい考えだ︒

多職種協働を可能とする４町共 催 の 研の在宅看取り実績
麻薬の使用実績は無料︒往診してもらった場合は医多職種協働による地域包括ケアの実現割達成した︒しかし︑介護や福祉を含めた広い意味での在宅ケア
る医療用麻酔の使用実績２人以上︱療費がかかる︒緊急性が高い時はガー多い︒

標はを広域で実現させるまでには課題がなどの要件を全て満たしている︒

を目標に掲げる︒

人以上︑注射によ療所は３年間で培った在宅医療のノ中核医療機関として︑由仁町立診地域全体の在宅医療のスキルアップ

待機︑往診に係る費用は請求しない︒

由仁町立診療所の医師︵副主治医︶の日サポートを無償で保証しており︑口﹂に 伴 う 他 の 医 療 機 関 の 夜 間・ 休

推 進 事 業﹁ 在 宅 医 療 と 介 護 の 相 談 窓﹁看取り塾﹂を主催している︒由仁町

設や自宅での看取りに対応するため由仁町地域包括支援センターは施の先駆けとして注目されている︒

者を幅広くカバーする仕組みは全国する患者に限らず︑町内の独居高齢

由仁町立診療所の訪問診療を利用元の医療機関は常に問われ続けている

域社会に対してどう振る舞うのかを地予想されます︒衰退の一途をたどる地です︒これからも郡部では人口減少が充実させ︑地域社会を守っていくこと増やすことではなく︑地域包括ケアを﹁ 在宅医療推進の目的は在宅患者を併せて︑﹁看板﹂に掲げる在宅療養ウハウを他の医療機関に積極的に還に資するためだ︒往診で医療行為が立診療所の協力で︑新型コロナウイ

由仁のノウハウ積極還元﹁無償﹂でサポートを保証元したいと考えている︒例えば︑在生じた場合は診療報酬を請求する︒

存在だと思い︑このような事業展開をらとのコミュニケーション力を磨い参加し︑ロールプレイで患者や家族やケアマネジャーら延べ１４１人が一石を投じられる可能性を秘めていまラムを組めば︑札幌一極集中の構図へな 優 位 性 を 有 す る︒﹁ 圏 域 全 体 で ス ク

南空知は道都や空港に近く︑地理的試みています﹂

由仁町は今年１月︑一人暮らしのたり︑仮想事例を基に看取り介護の事 業 所 か ら 介 護・看 護 職

高齢者宅に設置している緊急通報装なることは決して不可能ではありませす︒南空知が地域包括ケアの先進地に開催する︒

島田さんらは在宅医療を地域全体︵写真の一部と図は由仁町立診療所時間体制で医療相談や往診に応じる仕組みをつくった︒名づで推し進めるため︑﹁地域包括ケア﹂提供︶ん﹂︒挑戦は続く︒
ホットライン ﹂︒

を題材に講演会やフォーラム︑勉強けて﹁ゆにクリ装置のボタンを押すと︑綜合警備の医師が在り方を検討したりした︒引き続き

施 し た︒

31
置の用途を拡大し︑由仁町立診療所

地域包括ケアの先進地に４町の多職種協働で実現

28

ルス感染拡大前の平成 年に４回実

島田さんは語る︒

ドマンが１１９番︑１１０番通報する︒

312424⅛ⅽ℻⅄⅀ⅅ౮Ͷઇÿ‫׷‬డ

520

1010

在宅医療への思いを語る島田啓志さん。
右は桐越佳世事務次長