携行品・用品損害 保険金請求手続きのご案内

このたびの携行品・用品の損害につきましては、心よりお見舞い申し上げます。
以下〈ご請求からお支払いまでの流れ〉をご確認のうえ、ご請求手続きをお願い申し上げます。
なお、ご不明な点がございましたら、弊社担当者または代理店までお問い合わせください。

〈ご請求からお支払いまでの流れ〉
STEP

1

STEP

2

ご請求に必要な書類のご提出●保険金のご請求に必要な書類をお取り揃えのうえ、弊社担当者または代理店までご提出ください。

ご提出いただいた書類の確認

34東京海上日動

●ご提出いただいた書類について、内容を確認いたします。
●不明な点等につきましてお伺いさせていただくことがございますので、ご了承ください。

STEP

STEP

お客様

※関係者等への確認が必要な場合

事故の状況等の確認

東京海上日動●事故の状況等について、請求者の方や関係者等に確認を行う場合があります。
この場合、お支払いできるか否かの判断およびお支払い金額の算出までにお時間をいただくことがございます。実施にあたりましては、弊社から改めてご連絡いたします。

保険金のお支払い

東京海上日動

●ご契約内容にしたがい、保険金をお支払いいたします。
●保険金のお支払い金額については、ハガキ等でご案内いたします。
●保険金をお支払いできない場合は、速やかにご連絡いたします。

〈修理見積書等の必要書類のご提出について〉携行品・用品がこわれた場合修理が可能な場合
お問い合わせ先
東京都千代田区丸の内1‒2‒1 〒100‒8050
http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/

A04-87590（1）
改定201９０１

実際に修理する場合

実際には修理しない場合◆保険金請求書◆修理費見積書または修理費の領収書（原本）◆損害品の写真◆保険金請求書◆修理費見積書（原本）◆損害品の写真

携行品・用品が盗難にあった場合修理が不可能な場合◆保険金請求書◆修理業者またはメーカーによる修理不能の証明（原本）◆損害品の写真

速やかに警察へお届けください。
警察で盗難届の受理番号をご確認ください。
紛失届・遺失物届とは異なりますのでご注意ください。
◆保険金請求書※保険金請求書の裏面（ 2 ・ 6 ）を必ずご確認ください。

書類のご案内

保険金請求書（携行品損害・用品損害保険金請求用）

以下の書類につきまして、ご不明な点がござ いましたら、遠 慮 なく弊 社 担 当 者までご連絡ください。

書類名
保険金請求手続きのご案内

1通

ご返送

保険金請求書（表面）

1通・ボールペンでご記入ください（消せるボールペンは使用不可）。
・ご記入内容を訂正する場合は、二重線を引き、訂正箇所にご捺印のうえ、お書き直しください。

ご 返 送 「ご返送」
欄にが付いている書類をご送付ください（弊社所定の用紙を同封していない書類は別途ご用意ください。）。

書類のご説明保険金請求書（携行品損害・用品損害保険金請求用）1

ご提出
チェック

保険金のご請求からお支払いまでの流れや書類のご提出についてご案内している書類です。
同封の記入例を参考にご記入ください。

②

《記入例》

今回送付した書類です。

・ゴルファー保険のご請求の場合保険金請求書の裏面 2 5 のスポーツ施設の事故証明を必ずお取付けください（お取付けが困難な場合は、第三者の証明をお取付けください。）。事故証明は、各スポーツ施設で発行される専用用紙をご使用いただいても結構です。

１．本書の内容が事実と相違ないことを確認し保険金請求しますので、下記口座にお振込みください。
振込をもって支払いがなされたものと認めます。
なお、盗難事故・第三者による加害行為事故による損害に対して貴社より保険金が支払われた際は、貴社に求償権が移転することを承認し、裏面 6 の確認書・同意書事項を確約・同意します。
２．他の保険契約等（※）
がある場合
本保険金請求に関する私の個人情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、本件事故に関する支払可否・支払保険金等に関する情報）を、貴社の負担部分を超える額を求償するために、以下のとおり提供、利用することについて同意します。
・貴社が他の保険契約等を引き受けている損害保険会社・共済等へ提供すること、および提供を受け、利用すること・他の保険契約等を引き受けている損害保険会社・共済等が貴社へ提供すること、および提供を受け、利用すること（※）
保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいいます。

【個人情報の利用目的】
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ（※）内での確認を含みます。）、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。
（※）詳しくは、弊社ホームページ（http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/）
をご参照ください。

1

保険金請求者（被保険者） ▶請求者は「損害品の所有者」となります。請求者が未成年の場合は親権者の方の記名・捺印をお願いいたします。
記入日

XX 年 720100〒

修理が可能な場合は、修理する・しないにかかわらず、修理業者で修理の内容・修理費の明細が確認できる見積書をお取付けください（書式の指定はありません。）。
なお、実際に修理する場合は、修理見積書に代えて修理の内容・修理費の明細が確認できる領収書をご提出いただいても結構です。
見積料はお客様のご負担となりますので、ご了承ください。

修理費見積書
（原本）③ または修理費の領収書
（原本）

住所

2

名

修理が不可能で修理不能の証明のご提出ができない場合には、損害品の現物を確認させていただく場合等がございますので、お手数ですが別途ご照会ください。
送料はお客様のご負担となりますので、ご了承ください。

金融機関

じろう

TEL

03

日中
連絡先

090 ー 1234 ー××××

生年月日

印

ー 3285 ー××××

19××

西暦でご記入ください。

年

6 月 1 日生
（ 25 ）
歳

保険会社等名称

証券番号

保険金請求の有無

1234567890●●●●保険会社□無□有▶金融機関（ゆうちょ銀行以外）とゆうちょ銀行、いずれかの口座内容をご記入ください。
□銀行

〇×〇×

ふりがな

□信金

丸の内

□信組
□農協口座名義（カタカナ） アンシン
ゆうちょ銀行

まるのうち

□支店

口座種類

□支所

シ゛ロウ

通帳記号（5ケタ）

10□ 普通・総合

支店コード（3ケタ）

12

□当座

□貯蓄

口座番号
（右詰でご記入ください）3 1 2 3 4 5 6 7

通帳番号（8ケタ）（右詰でご記入ください）－

事故の内容・損害を受けた物品明細
事故・損害の状況⑤ 損害品の写真

通帳の「郵便振替口座開設（送金機能）」欄に○があることをご確認ください。

4※書類のお取付けに関して、詳しくは保険金請求手続きのご案内の「修理見積書等の必要書類のご提出について」をご確認ください。

発生日時

20 XX

発生場所

静岡年
都
府

6
道県

▶「損害品明細」欄にご記入しきれない場合は別用紙に同じ要領でご記入の上、添付してください。

□ 午前□ 午後 320 日
静岡市〇×川 河川敷

月時00 分頃〇×川河川敷でバーベキューをしている際、 盗難事故の場合 下段に警察届出内容をご記入ください。
裏面の確認書・同意書事項の確約・同意をお願いいたします。
届出警察署名
届出人名
岩につまづき、持っていたデジタルカメラを落として破損させてしまった。
届出日
受理番号
6

発生状況

所有者の方が、ご署名・ご捺印をお願いいたします。
請求者が未成年の場合は親権者の方の記名・捺印をお願いいたします。

0123456789

口座名義（カタカナ）

損害品の損傷状況が確認できる写真をご用意ください。
写真代はお客様のご負担となりますので、ご了承ください。

1▶「他の保険契約等」
は、有・無にチェックしてください。有の場合は、保険会社名称、証券番号、保険請求の有無をご記入ください。

保険金振込先（ゆうちょ銀行以外）

必ずご捺印ください。

親権者（未成年の場合）

他の保険契約等
□無 □有

3

ご連絡先

安心 次郎

ご契約内容

い ず れ かひ とつ

修理業者またはメーカーによる④
修理不能の証明（原本）修理が不可能な場合は、修理業者またはメーカーで修理不能の証明をお取付けください（書式の指定はありません。）。
証明料はお客様のご負担となりますので、ご了承ください。

15 日

月0005

あんしんふりがな氏

ー

東京都千代田区丸の内□-□-□

証券番号－

ご返送

宛
同意事項

①

同封同封

損害品明細

年
品 名（ メ ー カ ー・型 式 ）損 傷 箇 所・状 況

購入時期

購入先

デジタルカメラ・××電器○○モデル

カバー部分破損〇△ 年 3 月

×××カメラ

月日
購入価格
□単品

□セット（本） 40,000 円

年月

□単品

□セット（本）円

年月□単品□セット（本）円▲

ご契約が「ゴルファー保険」の場合は、裏面のスポーツ施設の証明を必ずお取付ください。
盗難事故・第三者による加害事故の場合は、裏面の確認書・同意書の確認・同意をお願いいたします。

代理店受領日

弊社受領日

2

お手元の通帳、カードなどをご覧になって正確にご記入ください。
労金、漁協など選択肢にない
国内の金融機関への振込をご希望の場合は、空欄に金融機関名をご記入ください。
ゆうちょ銀行をご指定の場合には、ゆうちょ銀行通帳の左上に印字されている、通帳記号5ケタ、通帳番号8ケタの口座番号（末尾は「1」）をご記入ください。

保険金請求書（携行品損害・用品損害保険金請求用）1

ご返送

宛
同意事項

１．本書の内容が事実と相違ないことを確認し保険金請求しますので、下記口座にお振込みください。
振込をもって支払いがなされたものと認めます。
なお、盗難事故・第三者による加害行為事故による損害に対して貴社より保険金が支払われた際は、貴社に求償権が移転することを承認し、裏面 6 の確認書・同意書事項を確約・同意します。
２．他の保険契約等（※）
がある場合
本保険金請求に関する私の個人情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、本件事故に関する支払可否・支払保険金等に関する情報）を、貴社の負担部分を超える額を求償するために、以下のとおり提供、利用することについて同意します。
・貴社が他の保険契約等を引き受けている損害保険会社・共済等へ提供すること、および提供を受け、利用すること・他の保険契約等を引き受けている損害保険会社・共済等が貴社へ提供すること、および提供を受け、利用すること（※）保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいいます。

【個人情報の利用目的】
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ（※）内での確認を含みます。）、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。
（※）詳しくは、弊社ホームページ（http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/）
をご参照ください。

1

保険金請求者（被保険者） ▶請求者は「損害品の所有者」となります。請求者が未成年の場合は親権者の方の記名・捺印をお願いいたします。
記入日
住20年

〒ー月日

所

ご連絡先必ずご捺印ください。

ふりがな氏

2名

ご契約内容ーー

日中
連絡先ーー

生年月日

印

親権者（未成年の場合）

TEL

年

西暦でご記入ください。

月日生

（）歳

▶「他の保険契約等」
は、有・無にチェックしてください。有の場合は、保険会社名称、証券番号、保険請求の有無をご記入ください。

証券番号
他の保険契約等□無 □有3

保険会社等名称

保険金振込先証券番号

保険金請求の有無□無□有▶金融機関（ゆうちょ銀行以外）とゆうちょ銀行、いずれかの口座内容をご記入ください。

い ず れ かひ とつ

□銀行

金融機関

（ゆうちょ銀行以外）

ふりがな

□信金

□支店

□信組

□支所

口座種類

□ 普通・総合

支店コード
（3ケタ）

□当座

□貯蓄

口座番号
（右詰でご記入ください）□農協

口座名義（カタカナ）
ゆうちょ銀行1

通帳記号（5ケタ）

0

通帳番号（8ケタ）（右詰でご記入ください）

口座名義（カタカナ）
通帳の「郵便振替口座開設（送金機能）」欄に○があることをご確認ください。

4

事故の内容・損害を受けた物品明細
事故・損害の状況

発生日時

20

年

発生場所

都府

月

▶「損害品明細」欄にご記入しきれない場合は別用紙に同じ要領でご記入の上、添付してください。

日

□ 午前

□ 午後時分頃

道
県
下段に警察届出内容をご記入ください。

盗難事故の場合 裏面 6 の確認書・同意書事項の確約・同意をお願いいたします。
届出警察署名

発生状況

届出人名

届出日

受理番号

損害品明細

年
品 名（ メ ー カ ー・型 式 ）損 傷 箇 所・状 況

購入時期

月日

購入先

購入価格

年

月

□単品

□セット（本）円

年

月

□単品

□セット（本）円

年

月

□単品

□セット（本）円▲

ご契約が「ゴルファー保険」の場合は、裏面のスポーツ施設の証明を必ずお取付ください。
盗難事故・第三者による加害事故の場合は、裏面の確認書・同意書の確認・同意をお願いいたします。

代理店受領日弊社受領日

保険金請求書（携行品損害・用品損害保険金請求用）2
5▶ご契約が「ゴルファー保険」の場合にはスポーツ施設の事故証明を必ずお取付けください。お取付けが困難な場合は、第三者の目撃者証明をお取付けください。

証明書
4の事故につき、被保険者および目撃者より届出があり、かつ事実を確認したことを証明します。

スポーツ施設の事故証明

年

月日

ゴルフ場名
住所

〒ー

電話番号

－－

責任者
氏 名
4印の事故を目撃しましたので、事実に相違ないことを証明します。

目撃者証明

年

住所

〒月日

ー

TEL

--

被保険者との関係

氏名印▶盗難事故・第三者による加害行為事故の場合は、以下事項の確約・同意をお願いいたします。

6

確認書・同意書
盗難事故・第三者による加害行為事故による損害に対して貴社より保険金が支払われた際は、貴社に求償権が移転することを承認し、下記の事項を確約・同意します。
1.後日加害者（盗難犯人）が検挙されたり盗難品が発見された場合など警察署その他から何らかの連絡があった場合や、あるいは本損害について私が第三者から名目の如何を問わず損害の全部または一部を回収した場合には、速やかに貴社に連絡し、対応について協議します。
2.上記損害について加害者（盗難犯人）に対し有する一切の損害賠償請求権は、貴社より支払われた保険金を限度に貴社に移転することを確認します。
3.貴社に移転した権利の保全および行使のため、貴社からの求めに応じ、書類の作成その他必要な行為を速やかに行います。
4.貴社が加害者（盗難犯人）に対し、求償権を行使するために必要な範囲において、私の個人情報が記載された損害立証資料等を求償先に提供することに同意します。
以上