626

作業療法・36 巻 6 号・2017 年 12 月

□実践報告

通所リハビリテーションにおいて修正 CI 療法を実施した一事例
増田雄亮＊1

補永薫＊1

松永玄＊2

鈴木研＊2 近藤国嗣＊1

要旨：地域包括ケアシステムでは，通所リハビリテーション（以下，通所リハ）の役割に対する期待が大きい．今回，通所リハで実施可能な Modiﬁed Constraint‑Induced Movement Therapy（以下，修正 CI 療法）を考案し，右片麻痺を呈した 70 歳代の独居女性に対し，家事の円滑な遂行を目標に自主トレーニングを含む課題指向型訓練と Transfer Package を実施した．その結果，包丁操作を中心に利き手としての役割を再獲得した．Fugl‑Meyer Assessment，Motor Activity Log，簡易上肢機能検査は介入前に比べ介入後に大きく改善し，1 年後も改善傾向を示した．修正 CI 療法の実践は，麻痺手機能を「活動」と「参加」に移行する介入方法として，今後の展開が期待される．

作業療法 36：626〜633，2017
Key Words：上肢機能，エビデンス，行動変容，片麻痺，単一症例研究

はじめには，脳卒中が 18. 5% と最も多く3），通所リハの利用者が有する疾患についても脳卒中が 43. 2％と最も多い

日本作業療法士協会は，2008 年度厚生労働省老人状況である4）．脳卒中は多彩な症状を呈するが，特に保健健康増進等事業を基盤に，「生活行為向上マネジ

脳卒中後に残存する上肢・手指機能障害（以下，麻痺メント」を開発した．
「生活行為向上マネジメント」

手）は，利用者の QOL を大きく低下させる一要因でを用いた多施設共同ランダム化比較試験による介入研あり，麻痺手の機能改善を希望する利用者は多い．し究では，通所リハビリテーション（以下，通所リハ）

かし，麻痺手については，歴史的にみて長期的な機能利用者の Quality of Life（以下，QOL）を向上させ改善は困難と考えられてきたこと5〜7）や日常生活ではる作業療法の有効性が実証され1），2015 年度の介護報

非麻痺手での代償動作に重点が置かれてきた背景など

酬改定では，「活動」と「参加」に焦点を当てた新たから，通所リハにおいては積極的な介入は行われないな介護報酬体系が導入された．介護保険における居宅ことが多い．

サービスの 1 つである通所リハは，地域包括ケアシス

Constraint‑Induced Movement Therapy（以 下，

テムの中で，利用者の社会参加を促進する重要な役割

CI 療法）は，生活内において麻痺手の使用を拡大すが期待されている ．

る代表的な介入方法として高い科学的根拠が示されて

2）

介護保険サービス利用者の要介護となった主な原因2017 年 2 月 7 日受付，2017 年 4 月 28 日受理
Modiﬁed Constraint‑Induced Movement Therapy in the development of rehabilitation programs in a day‑care center
for a post stroke patient : A case study
東京湾岸リハビリテーション病院
Yusuke Masuda, OTR, MS, Kaoru Honaga, MD, PhD,
Kunitsugu Kondo, MD, PhD : Tokyo Bay Rehabilitation
Hospital＊2 谷津居宅サービスセンター
Hikaru Matsunaga, RPT, MS, Ken Suzuki, OTR : Yatsu
Kyotaku Service Center＊1

責任著者：増田雄亮（e‑mail：yusuke.msd@gmail.com）
0289‑4920/17/¥500/論文/JCOPY

おり8，9），脳卒中発症者の QOL を向上する効果も報告されている10）．また，CI 療法は「心身機能」にのみ焦点を当てた機能回復訓練ではなく，麻痺手機能を「活動」と「参加」へ繋げる介入方法として，「生活行為向上マネジメント」の展開も期待されている11）．しかし，本邦における通所リハ利用者を対象とした CI 療法の先行研究 12）によるプロトコルでは，サービス体制を整備して実施できる施設は現実的に限られており，その他の実践報告も少ないのが現状である．
そこで，当法人の通所リハにおいては，上記背景を

通所リハビリテーションにおいて修正 CI 療法を実施した一事例

627

踏まえ，サービス体制の実情に合わせてプロトコルをの AOU は 1. 08 点であった．介入から 12 ヵ月後（Y修正した CI 療法（以下，修正 CI 療法）を考案した．

＋20 ヵ月）までの長期経過については，上記 2 つの今回，一事例に実施し，介入前に比べて介入後および評価に加え，麻痺手の能力を評価する簡易上肢機能検1 年の長期経過において良好な成果を得たのでここに査（以下，STEF）を用いて検討した．なお，介入期報告する．なお，本報告について，口頭と書面により間中は事例の機能的変化を捉える目的で，FMA は 2

事例より同意を得ている．

週間ごとに評価を実施した．

事例紹介

また，事例にとって麻痺手を使用する重要な 10 項
目の目標について，Canadian Occupational Perfor-

本事例は，70 歳代の独居女性であり，病前は家事

mance Measure 14）を参考に重要度を設定し，遂行度・全般と「水墨画教室に通う」という趣味活動に従事し満足度を介入前後で評価した．評価尺度は，10 段階ていた．X 年 Y 月脳梗塞（左放線冠）による右片麻の Visual Analogue Scale を用いた．

痺を発症し，近医に搬送後，保存的に加療された．Y

介入方法＋1 ヵ月後，回復期病院に転院となり，3 ヵ月間の集中リハビリテーションの後，Y＋4 ヵ月後自宅退院と修正 CI 療法は，Morris ら15）が示す CI 療法のコンなった．ADL は自立しており，屋外歩行も階段昇降

ポ ー ネ ン ト を 参 考 に，課 題 指 向 型 訓 練（Shapingを含め修正自立であった．認知機能は良好であり，右Task，Task Practice）と Transfer Package で構成

上肢麻痺は中等度で感覚障害は認めなかった．

した．なお，先行研究を踏まえ16，17），ミットによる非要介護 1 の認定で，退院直後より週 2 回，当法人通所リハの利用を開始した．週末は長男から家事の協力

麻痺手の拘束は行わず，両手動作を含めて上肢機能訓練を実施した．

が得られるが，平日は独居のため訪問介護サービスを利用していた．通所リハに対するニーズとしては，家

1．課題指向型訓練

事の自立（主に買い物・調理）が挙げられたため，生

課題指向型訓練は，Page ら18）による低頻度長期間活目標として設定した．理学療法では，屋外歩行・階の修正プロトコルを参考に，1. 5 時間／日（OT：1 日

段昇降能力の向上，作業療法（以下，OT）では，麻平均 0. 5 時間，自主トレーニング：1. 0 時間）を週 2 日，痺手機能の改善と使用頻度の向上による家事の円滑化

2 ヵ月間継続して実施した．訓練では目標達成に向けを目指すこととした．

，および日常た段階的な難易度調整（Shaping Task）

本事例の右上肢麻痺は中等度であり，麻痺手を参加させて家事を遂行することは努力量が大きい一方，非使用する道具を用いた模擬的作業課題（Task Practice）を実施した．

麻痺手のみで家事を遂行することは，時間を要し非効率的な状態であった．そこで，上肢麻痺の改善に対し，2．Transfer Package

科学的根拠が確立した介入方法である CI 療法の実施

Transfer Package の構成内容は，①麻痺手を使うを検討した．本事例はリハビリテーション意欲も高く，行動契約，②自宅で毎日麻痺手を使用する 10 課題，Taub らによる CI 療法の適応基準 13）を満たしていた③麻痺手使用状況の日記，④両手動作を含む麻痺手のことから，屋外歩行の安定が得られた Y＋6 ヵ月より，セルフモニタリングとし，通所リハで実施可能となるOT の介入頻度を増やし，通所リハで実施可能なプロ

よう Morris ら15），Takebayashi ら19）の手法を修正しトコルに変更した修正 CI 療法（介入）を実施するこて実施した．ととした．

まず，①麻痺手を使う行動契約において，修正 CI
作業療法評価療法で達成したい生活内における麻痺手使用場面の具体的な目標を 10 個掲げた．その後，課題指向型訓練

通所リハ開始時，運動麻痺の程度を示す Fugl‑Mey-と並行して，他 3 つの様式（②〜④）を実施した．②

er Assessment（以下，FMA）の上肢運動項目は 28

自宅で毎日麻痺手を使用する 10 課題では，筆者らが点，麻痺手の 使用頻度を示す Motor Activity Log‑

毎週，麻痺手の機能改善の程度に応じて検討した 30

Amount of Use（以下，MAL の AOU）は 0. 77 点で課題から毎日 10 課題を事例自らが選択して実施し，あ り，介 入 前（Y＋6 ヵ 月）の FMA は 37 点，MAL達成度を 5 段階で自己評価し，課題が難しかった理由628

作業療法・36 巻 6 号・2017 年 12 月と工夫点を自ら考えることを求めた．③麻痺手使用状
況の日記では，先行研究から作成した約 200 項目20，21）の中から，毎日麻痺手を使用した場面を振り返り，「1．
左手使用，2．両手使用，3．右手を一部使用，4．右手使用」から選択して回答することとした．④両手動作を含む麻痺手のセルフモニタリングでは，われわれの先行研究をもとに作成した両手動作を含む麻痺手の使用場面 20 項目について，1 週間を振り返って，どの程度麻痺手を使用したか 6 段階で自己評価して回答することとした．

表 1 課題指向型訓練の実施内容
Shaping Task
肩関節運動時の求心性作用と安定性を強化
肩伸展／外旋・肩内転／内旋（左肘〜肩へリーチ）
肩伸展／内旋（腰の後ろに手を回す）
肩関節の屈伸・外転運動範囲を拡大
肩屈伸運動（お手玉を前方へ投げる）
机上（重力免荷下）でのサンディング・ワイピング
肩屈曲 90°までの物品移動
肩屈曲位→肩甲骨面挙上位→水平外転方向へ運動
肩外転 30〜60°の範囲で抗重力運動
上肢・手指の分離運動・手内操作・耐久性強化

介入経過1．課題指向型訓練の経過
表 1 に課題指向型訓練の実施内容を示した．課題指向型訓練では，まず，右手の補助手としての使用が定着することを目的に，上肢下垂位での作業を短期目標とし，徐々に上肢挙上位での作業・筋力を要する作業・巧緻作業といった長期目標の達成を目指すこととした．
そのため，Shaping Task では，「肩関節運動時の，求心性作用と安定性を強化」「肩関節の屈伸・外転運
動範囲を拡大」など，運動範囲および関節自由度を中心に難易度を調整した．また，Task Practice では，「自，助具を使ってペットボトルの蓋を開閉」「太柄包丁を操作」，「右手に物を持って歩行・階段昇降」など，麻空間保持しながら物品連続移動
空間保持しながら手内操作
肩屈曲・前腕回内／回外運動・つまみ
肩屈曲／外転・前腕回内／回外運動
Task Practice
自助具を使ってペットボトルの蓋を開閉
太柄包丁を操作
右手に物を持って歩行・階段昇降
紐を結ぶ
棚から物をとり運搬
箸の操作
飲み物の入ったコップを口元へ運ぶ
文房具を使うエレベーターのボタンを押す
出入り口の扉の開閉を行う
雑誌をめくる痺手機能改善に合わせて遂行可能と思われる課題を実施し，必要に応じて動作方法や代償手段の利用など工夫点を指導した．

すい」との発言もあり，利き手としての役割を再獲得していった．

2．Transfer Package の経過
麻痺手機能の状態に合わせて，上肢下垂位で行う作

3．介入後〜12 ヵ月後の経過

業・両手で行う作業から上肢挙上位で行う作業・麻痺

修正 CI 療法を通して，生活場面で麻痺手を使用す手のみで行う作業へと自宅で行う生活課題の設定を変る多くの目標を達成した．そこで，介入後に新たな目更していった．また，前半は ADL，後半は IADL へ，標設定の機会を設けると，「普通箸を使って食事」「歯と麻痺手の使用場面を拡大し，課題を実施しながら自，を右手で磨く」「右手でサイン」など，より高い麻痺ら問題解決を行い，麻痺手使用方法の学習をしていけ手機能が求められる作業についてニーズが拡大した．

るよう介入した．次第に，滑り止めマットの使用，鉛上記ニーズに対し，課題指向型訓練と日常生活で麻痺

筆に付ける太柄グリップや自助具箸の購入など代償手手を使用することの確認や促しを継続しつつ，介入か段を用いた麻痺手の使用方法を自ら考え，問題解決しら 2 ヵ月後には作業療法士の介入頻度を介入前と同程ていくことができるようになっていった．

度に減らした．

図 1 には，介入期間中の麻痺手機能の変化と事例の介入から 12 ヵ月経過後には，「水墨画教室に通う」

語りを示した．麻痺手の機能改善が得られ始めた介入〜という病前の趣味活動を再開し，麻痺手を使用して水1 ヵ月頃より，「無意識に手が出るようになってきた」

墨画を描いている．

といった発言が増え，麻痺手の使用場面が拡大した．
終盤では，「包丁は左手でやるより右手の方が使いや

通所リハビリテーションにおいて修正 CI 療法を実施した一事例

629

図 1 介入期間中の機能的変化（FMA の推移）と事例の語り
介入前：Y+6 ヵ月，介入後：Y+8 ヵ月．

介入結果

介入前に比べて介入後で大きな改善を示し，12 ヵ月
後も改善傾向を維持していた．このことは，本事例に修正 CI 療法実施後は，調理作業を中心とする家事とって修正 CI 療法が有効であったことを示しているの円滑な遂行が可能となった．また，「包丁は左手でものと思われる．なお，FMA は，Page ら22）が示すやるより右手の方が使いやすい」という発言に代表さ

臨 床 的 に 意 義 の あ る 変 化 量（Clinically Important

れるように，麻痺手を利き手として再獲得することがDiﬀerences：CID）：4. 25〜7. 25 点を，MAL の AOUできた．

は Van der Lee ら23）が示す臨床的に意義のある最小変図 2 に，各評価における通所開始時から介入 12 ヵ月後までの長期経過を示した．介入後（Y＋8 ヵ月）

化量（Minimum Clinical Importance Difference：MCID）：0. 5 点をそれぞれ超える結果を示した．の FMA は 55 点，MAL の AOU は 2. 69 点，STEF

Takebayashi ら19）は CI 療 法 に Transfer Packageは 65 点，介入から 12 ヵ月後（Y＋20 ヵ月）の FMAを付与した群と付与しなかった群を比較した介入研究は 61 点，MAL の AOU は 3. 62 点，STEF は 90 点において，Transfer Package を付与した群にのみ介まで向上した．

入 6 ヵ月後も MAL の AOU の有意な改善を認めたこ

また，表 2 には修正 CI 療法で達成したい目標ごととを報告している．また，Schweighofer ら24）は，脳の重要度・遂行度・満足度を示した．遂行度・満足度

卒中後の麻痺手の長期的な回復には，日常生活においともに全ての項目で向上し，10 項目の平均値としては，て麻痺手を一定の頻度以上使用することの必要性を述

遂行度は 1. 8 から 4. 9 点，満足度は 2. 1 から 5. 2 点へべている．つまり，短期的な訓練で機能改善が得られ向上した．ても，日常生活で麻痺手を積極的に使用しなければ，考察

麻痺手機能および能力の維持・向上は困難といえる．
本 事 例 に お い て は，修 正 CI 療 法 に Transfer Pack-

1．本事例における修正 CI 療法の有効性

age を含んだ上で，麻痺手への介入を継続し，日常生

本報告では，通所リハにおいて修正 CI 療法を実施

活における麻痺手使用の確認や促しを行ったことが，した一事例について，介入前後と 12 ヵ月後の長期経12 ヵ月後の長期経過に良好な影響を与えた可能性が過について検討した．結果，全ての評価項目において，考えられる．

630

作業療法・36 巻 6 号・2017 年 12 月

図 2 修正 CI 療法の長期経過（1），（2）は通所開始〜12 ヵ月後まで，（3）は介入前〜12 ヵ月後までの経過を示した．
通所開始：Y＋4 ヵ月，介入前：Y＋6 ヵ月，介入後：Y＋8 ヵ月，2 ヵ月後：Y＋10 ヵ月，12 ヵ月後：Y＋20 ヵ月．

表 2 目標設定と重要度・遂行度・満足度
目標重要度

遂行度

満足度

介入前

介入後

介入前

介入後

1

髪を洗う

514132

左の爪を短く切る

816183

包丁で材料を切る

8

1

3144

顔を洗う

5353

5

5

茶碗を洗う

8353

6

6

ペットボトルの蓋を開ける

7

3

42

3

7

ファスナーの上げ下げ

8

1

63

78

靴の紐を結ぶ

7

1

7

1

79

ゴミ袋をしばる

73

7

5

7

10

布団の上げ下げ

51

2

12

1. 8

4. 9

2. 1

5. 2

遂行度・満足度の平均値
重要度：まったく重要でない

1〜10

とても重要

遂行度：まったくできない

1〜10

満足度：とても不満

とても満足

1〜10

とてもできる（介入前：Y＋6 ヵ月，介入後：Y＋8 ヵ月）

631

通所リハビリテーションにおいて修正 CI 療法を実施した一事例

各目標に対して設定した遂行度・満足度については，
Cup ら が 示 す 検 出 可 能 な 最 小 変 化 量（Minimum25）

Detectable Change：MDC）：遂行度 1. 7 点，満足度2. 7 点を超えた．麻痺手を生活内で使用する成功体験を積み重ねることで自己効力感が促進し，より意欲的に麻痺手を使用することの動機付けが得られたことが，主観的側面にも影響したと考えられる．
また，本事例は修正 CI 療法を通して，包丁操作を中心とする利き手としての役割を再獲得した．介入
12 ヵ月後には，「水墨画教室に通う」という病前の趣味活動を再開し，麻痺手で水墨画を描くことに成功した．これは，改善した麻痺手機能を「活動」と「参加」へ移行することができた結果と考えられる．

4）介護給付費分科会：リハビリテーションにおける医療と介護の連携に関する調査研究（結果概要）．（オンラ，入手先〈http : //www.mhlw.go.jp/ﬁle/05‑Shin
イン）
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Shakaihoshoutantou/0000078678.pdf〉，（参照 2017‑．
02‑15）
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片麻痺と起居移動動作能力の回復過程の研究─．総合リハ 11：465‑476，1983．

2．通所リハで修正 CI 療法を実施する意義
通所リハ利用者は，家事や趣味など自身の周囲の問題をより現実的なものとして捉えることができる．また，リハビリテーションの効果を速やかに日常生活に還元しやすい環境にある．そのため，本事例のようにADL 自立度が高く，麻痺手の改善を希望する利用者に対し，適応基準を考慮した上で，期間を限定した麻痺手訓練を実施することにより，麻痺手の機能・能力を維持・向上させる効果が期待できる．その際には，麻痺手の機能改善に合わせて日常生活で取り組む課題を提示することで，麻痺手機能を「活動」と「参加」へ移行できる可能性が考えられる．
通所リハにおける修正 CI 療法の実践は，麻痺手の機能改善という「心身機能」にのみ焦点を当てた介入とは異なり，麻痺手機能を「活動」と「参加」に移行する介入方法として，今後の展開が期待される．
本報告の限界は，単一事例を対象としていることである．結果の一般化には事例数の蓄積や研究デザインの検討が必要と考える．
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11）竹林崇：右上肢麻痺を呈した慢性期脳卒中患者に対してゴルフの再開を目的に Constraint‑induced movement therapy（CI 療法）を実施した事例．日本作業療法士協会誌 45：13‑15，2015．
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2）村井千賀：リハビリテーションをめぐる政策動向と課
題．総合リハ 44：275‑280，2016．

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作業療法・36 巻 6 号・2017 年 12 月

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通所リハビリテーションにおいて修正 CI 療法を実施した一事例

633

Modiﬁed Constraint‑Induced Movement Therapy in the development of rehabilitation programsin a day‑care center for a post stroke patient :A case study

Yusuke Masuda＊1

Kaoru Honaga＊1

Ken Suzuki＊2＊1

Hikaru Matsunaga＊2

Kunitsugu Kondo＊1

Tokyo Bay Rehabilitation Hospital＊2

Yatsu Kyotaku Service Center

Constraint‑Induced Movement Therapy is useful rehabilitation for post stroke patients. However, due to the diﬃculty of applying this method in the Japanese nursing insurance system, we made the modiﬁed Constraint‑Induced
Movement Therapy (mCI) system, which could be used in day‑care centers. This case report shows the eﬀectiveness of mCI for day‑care patients. We applied the mCI to a 70‑year‑old woman who suﬀers from right hemiparesis
after stroke and came to the day‑care center after being discharged from the hospital. She participated in the mCI
program for two months, which consisted of Task‑Oriented Training (TOT) with Transfer Package (TP) (1. 5hours/day, 2 days/week). We assessed her using the Fugl‑Meyer Assessment, Motor Activity Log and Simple Test
for Evaluating hand Function before and after intervention. Immediately after intervention, each score improved
signiﬁcantly, exhibiting continuous improvement up to 1 year after intervention. The mCI had her paretic hand participate in activities of daily living, which improved practical use of her paretic hand. This case report suggests thatthe mCI in day‑care centers might be eﬀective for the hemiparetic patients with stroke.
Key words : Upper extremity function, Evidence, Changing behavior, Hemi paralysis, Case study