■一般用・簡易版・web 版 共通（左右下のコードは違う※レイヤー別）
常陽キャッシュピット利用申込書※WEB 版は簡易がベース。左下簡易とコード取りトンボ無で作成

表紙

2023.7.27

1校◆◇◆◇◆ お手続きのご案内 ◆◇◆◇◆■ ご用意いただく書類■ お申込みからご利用までの流れ

１．キャッシュピット利用申込書
記入例をご参考に必ずご本人がご記入して下さい。
提出していただく書類は、申込書右上番号FAX送信ページ1〜3の3枚です。

２．ご本人さまを確認できる書類のコピー

インターネット・
スマートフォン
www.cashpit.jp

専用画面からお申込 みく
ださい。

電話
コールで、ハイロー！
012 0 - 5 6 - 816 0
携帯電話からもお申込み
いただけます。

運転免許証、パスポート、健康保険証等のいずれか2つです。
※運転免許証の場合
運転免許証に変更内容記載（裏面）がある場合は、表面と裏面（変更内容記載）のコピーをご提出ください。
※健康保険証の場合
表紙および本人氏名・生年月日の記載されている面のコピーをご提出ください。住所が未記入の場合、裏面に現住所をご記入ください。
※パスポートの場合顔写真が載っているページと一番最後のページの「所持人記入欄」に住所をご記入いただき、コピーをご提出ください。
（2020年2月以前に発行されたもの）

３．ご本人さまの収入を証明する書類のコピー
50万円超のご利用限度額をご希望の場合は、ご本人さまの収入を証明する
書類（源泉徴収票等）の写しも合わせてご用意ください。

○契約規定、保証委託約款は、お取引についての重要な内容が記載されておりますので必ずお読みください。

★不明なときのもしもしコールは！！

常陽銀行 キャッシュピット受付センター（フリーダイヤル）
コ ー ル で 、ハ イ ロ ー！

０１２０-５６-８１６０

受付時間／9：00〜21:00（12/31〜1/3を除く毎日）

FAX さあよし、ハイロー！
012 0 - 3 4 - 816 0
左 記「ご用意いただく書
類」の書類
にご記入の
うえ、FAX
にてお送り
ください。

窓口

左記「ご用意いただく書類」の書類にご記入のうえ、お近
くの窓口にご来店ください。

受付時間／24時間365日

受付時間／24時間365日

受付時間／9:00〜21:00（12/31〜1/3を除く毎日）

郵送

左 記「ご用意いただく書類」の書類にご記入のうえ、郵送してください。

☆審査とご回答

迅速に審査を行い、審査結果をご連絡いたします。
※審査にあたり、ご自宅・ご勤務先にお電話させていただくことがあります。
※インターネット・スマートフォンでお申込みの場合は、e-mailにてご連絡いたします。
※電話、FAX、窓口でお申込みの場合は、電話または郵送でご連絡いたします。

当行からのご連絡の際、ご案内する申込書類・ご本人さまを確認できる書類のコピーを、お送りください。
※お申込み時にお伺いした内容と送付いただいた申込書類等が異なる
場合は審査結果を変更させていただく場合もあります。

☆お借入・ご返済

・キャッシュピットカードを転送不要の簡易書留郵便にてお送りします。
・お借入・ご返済には、キャッシュピットカードをご利用ください。
・キャッシュピットカードは、当行ATMはもちろん、コンビニATM（E-net、セブン銀行ATM、ローソン銀行
ATM）で、ATM利用料・ATM時間外取扱手数料とも無料でご利用いただけます。
※口座振替によるご返済はできませんのでご了承願います。
・当行にご本人さま名義の普通預金口座をお持ちの場合は、お振込みサービスをご利用いただけます。
（キャッシュピットカードがお手元に届く前でもご利用可能です。）
・お申込み時間により翌平日窓口営業日となることもあります。

一般
コード 02116（2023.8-13)

02116 常陽キャッシュピット利用申込書

表紙裏記入例

2023.8.1

1校≪ 常陽銀行カードローン『常陽キャッシュピット』利用申込書ご記入例 ≫ご注

意Ⓐ〜Ⓖについて漏れなくお書きください。

●ご記入内容が事実と相違する場合には、ご利用いただけないことがありますので、正確にお書きください。
●必ずお借入れをされるご本人さまがご記入ください。
●審査の結果、
ご希望にそえない場合もございますので、ご了承ください。
●万一、申込書はご返却いたしません。
02116ご利用いただけない場合でも、
常陽キャッシュピット利用申込書
1ｐ

生 年 月 日性別太郎

1970 年 １ 月 １日
（ 4 8 ）才

１．男

１．独身

２．女

２．既婚 （うち子供の人数

ご〒 310 ー００１２

都・道
府・県

水戸

）

市・郡
区

持

ご

住

茨城

フリガナ

（

所
〒 310 ー００１２

B

０２９

ご入社年月

1994 年 ４ 月
出向先・派遣先

会社名

水戸

市・郡
区

南町○丁目○番地○

電話番号 （

フリガナ

営業部

）

○○○ ー ○○○○
パソコン販売

３０ 人

有 ・ 無

31. 一戸建て

41. 一戸建て

12. 自己マンション

32. マンション

42. マンション

21. 家族一戸建て

33. アパート

43. アパート

22. 家族マンション

35. 公団

44. 寮※左の勤務先欄で「出向先・派遣先C

36. 公営

千円

CIF

うち自己負担

７０ 千円

千円

お仕事の内容うち自己負担

４

月

勤務状態

保険種類

１．事務

７．技術

１．正社員・自営

１．社保

２．営業

８．個人経営

２．嘱託・派遣

２．組合

３．販売

９．法人経営

３．アルバイト

３．共済

４．労務

10．接客

４．パート

６．国保

５．運転手

11．その他（）

５．季節・期間

年

収

総支給

１．固定給
２．一部歩合制

４００

３．完全歩合制）

ー※年金受給者の方は、「会社名」に年金種類、「ご入社年月」に受給開始年月、「年収」に年金受取額をご記入ください。

日（６日は除く）金融機関（うち住宅ローン借入
信販・クレジットカード会社
消費者金融会社
合証番

２ 件 2000 万円
１ 件 1800 万円）
０ 件
0 万円
１ 件
10 万円
3 件 2010 万円

計
１．自宅

暗

※ご指定がない場合は、「１」の35日ごとにさせていただきます。

２．勤務先

号

３枚目にご記入ください。

Ｅ

振込口座（ご本人名義）
口座番号

本店
出張所
０ ０ １ ２ ３ ４ ５

常陽銀行
普 通

何を見て常陽キャッシュピットをお知りになりましたか。
１〜７の番号と（Ｆ

銀 行 から の お 借 入
件数、金額をお書きください。
銀行からのお借入のうち住宅ローン（住公を含む）の件数、金額をお書きください。
信販・クレジットカード
会社、消費者金融会
社からのお借入件数、金額をそれぞれの欄にお書きください。
必ずご記入ください。

常陽銀行にご本人名義の普通預金口座をお持ちの方は、その口座番号をご記入ください。
振込サービスをご利用いただけます。なお、この口座はご返済口座ではございません。
支店

））
）
））
））
）

Ｇ 個人情報利用等に関する同意書
申し込みにあたり、貴行およびアコム株式会社に対し、別紙の「個人情報利用等に関する同意書」の内容について同意します。
ご署名
（自署）

常陽

支店名と、右つめで口座番号をご記入く
ださい。

）内に○印をつけてください。

１．インターネット
２．新聞（読売、朝日、茨城、その他（
３．ダイレクトメール
４．銀行（ATM コーナー、窓口、得意先係、ホームページ
５．広告（新聞折り込みチラシ、車内吊り広告（電車、バス）、その他（
６．紹介（友人、知人、その他（
７．その他（万円

有 」を選択された方、他にお仕事のある方は、下記の欄にその内容をご記入ください。

電話
（
番号

２．毎月

現在のお借入状況D
千円
千円

1994 年

入 居 年 月１．35 日ごと

カードその他の郵便物の送付先

１００ 千円

収入形態

社員数

宅

11. 自己一戸建て

６．技能

会社事業内容

社

５ 人
３ 人）

各回の返済期日

お申込経緯

所在地

都・道

茨城 府・県

支店名キャッシュピット
カードローン口座番号
支店※ご 希 望 の 支 払 日 に○印をお付けください。

お振込
口 座○○サービス
（株

196

暗証番号

会社名

）

貸

毎月の使用料○○サービス
（カ

２．
（

所 属

フリガナ

）

扶養されている人数合計（本人も含む）

賃

毎月の家賃

ー

居

）

１．ご本人

２．
（

家

毎月返済 ボーナス返済︵年間︶
住宅ローン有の場合

（

ー

１．ご本人

ご名義

携帯
電話

（ ０２９ ）

ご名義○○○○○ ＠ ○○○.○○○.ne.jp

住南町○丁目○番地○ABCマンション101号
メールアドレス

店番※審査の結果、ご希望にそえない場合もございますので、ご了承ください。

タロウ

旧姓

FAX 送信ページ１

ご利用について常陽

お 申 込 人

お申込ご本人さまの年収をお書きください。ご本人さまの収入が無い場合、お申込を承ることができませんのでご注意く
ださい。

ジョウヨウ

自宅
電話

お勤め先についてパートでお勤めの方
は、パート先について詳細をご記入ください。年金受給の方
は
「年金」
とお書きく
ださい。

フリ
ガナ
お名前

マンション・アパート
名、部屋番号までお書きください。

Ａ

お申込ご本人について必 ず 郵 便 番 号 をお書きください。

万※一︑ご利用できない場合でも申込書はお返しできませんのでご了承ください︒

必ずフリガナをお書きください。

1校○常陽キャッシュピット（カードローン）のご案内

太ワクの中
（Ⓐ〜Ⓖ）
を楷書でご記入ください。

2018 年 6 月 1 日

2023.8.1

お申込の前に別紙の「常陽キャッシュピット契約規定」および別紙の「個人情報利用等に関する同意書」の各条項をよくお読みください。

＊通帳お届け印等の押印は不要です。
＊ＦＡＸでご送付いただいた場合は、当行において判読可能な状態で受信し印字された本申込書が原本となります。
お申込日●FAXで送信される場合は、各ページ右上記載の「FAX送信
ページ1〜3」をもれなく送信ください。

〈常陽銀行カードローン〉
常陽キャッシュピット利用申込書

株式会社常陽銀行 御中
保証委託先 アコム株式会社 御中
私は、別紙「常陽キャッシュピット契約規定」および「個人情報利用等に関する同意書」の各条項を承認の上、アコム株式会
社を連帯保証人として株式会社常陽銀行（以下、「銀行」という）に『常陽キャッシュピット』の利用を申込みます。

ご 記 入日を西 暦でお書きください。

●「本人確認書類の写し」と共にご返送ください。

太郎※ボールペンではっきりと自署をお願いします。
コード 02116（2023.8-13)

常陽キャッシュピット
をどちらでお知りになったかご記入ください。

02116 常陽キャッシュピット利用申込書

1ｐ2023.8.1

月

生 年 月 日

〒

フリガナ

持

ー
市・郡
区

ご

住

都・道
府・県

所
２．
（

）

〒

都・道
府・県

所在地

市・郡
区

）

31. 一戸建て

41. 一戸建て

12. 自己マンション

32. マンション

42. マンション

21. 家族一戸建て

33. アパート

43. アパート

22. 家族マンション

35. 公団

44. 寮

36. 公営

ご入社年月
年
出向先・派遣先
フリガナ

会社名

会社事業内容社員数千円
うち自己負担入 居 年 月

うち自己負担
千円

年

月

勤務状態

保険種類

１．事務

７．技術

１．正社員・自営

１．社保

２．営業

８．個人経営

２．嘱託・派遣

２．組合

３．販売

９．法人経営

３．アルバイト

３．共済

４．労務

10．接客

４．パート

６．国保

５．運転手

11．その他

５．季節・期間

（

）

年

収

総支給

１．固定給
人

※左の勤務先欄で「出向先・派遣先

３．完全歩合制）

ー※年金受給者の方は、「会社名」に年金種類、「ご入社年月」に受給開始年月、「年収」に年金受取額をご記入ください。

日（６日は除く）※ご指定がない場合は、「１」の35日ごとにさせていただきます。

件
件
件
件

万円
万円）
万円
万円

計

件

万円

１．自宅

２．勤務先

金融機関
（うち住宅ローン借入
信販・クレジットカード会社
消費者金融会社
合

暗

証

番

号

３枚目にご記入ください。

常陽銀行にご本人名義の普通預金口座をお持ちの方は、その口座番号をご記入ください。
振込サービスをご利用いただけます。なお、この口座はご返済口座ではございません。

Ｅ

振込口座（ご本人名義）
口座番号

常陽銀行

Ｆ

支店
出張所

普 通

何を見て常陽キャッシュピットをお知りになりましたか。
１〜７の番号と（）内に○印をつけてください。

１．インターネット
２．新聞（読売、朝日、茨城、その他（
３．ダイレクトメール
４．銀行（ATM コーナー、窓口、得意先係、ホームページ
５．広告（新聞折り込みチラシ、車内吊り広告（電車、バス）、その他（
６．紹介（友人、知人、その他（
７．その他（

））
）
））
））
）

Ｇ 個人情報利用等に関する同意書万円

有 」を選択された方、他にお仕事のある方は、下記の欄にその内容をご記入ください。

電話
（
番号

２．毎月

現在のお借入状況

D
千円

千円

千円

１．35 日ごと

カードその他の郵便物の送付先

２．一部歩合制

月
有 ・ 無

千円

収入形態

ー

人）

宅

11. 自己一戸建て

６．技能
電話番号 （社

お申込経緯

お勤め先について

ー

貸

C

お振込
口 座

属

会社名

２．既婚 （うち子供の人数

賃

お仕事の内容

所

フリガナ

B

）

２．女

人

各回の返済期日※ご 希 望 の 支 払 日 に○印をお付けください。

暗証番号

ー

１．ご本人

２．
（

１．独身

毎月の使用料）ー）才

扶養されている人数合計（本人も含む）

１．男

毎月の家賃

（

居

）

１．ご本人

ご名義

携帯
電話

（

ご名義

自宅
電話

＠

日

家

毎月返済 ボーナス返済︵年間︶
住宅ローン有の場合

住

メールアドレス

月
（

）

性別

ご利用について（旧姓
ご

お 申 込 人

年

お名前

Ａ

CIF

※審査の結果、ご希望にそえない場合もございますので、ご了承ください。

太ワクの中
（Ⓐ〜Ⓖ）
を楷書でご記入ください。

日

支店名キャッシュピット
カードローン口座番号
196
支店○常陽キャッシュピット（カードローン）のご案内

フリ
ガナ

お申込ご本人について万一︑ご利用できない場合でも申込書はお返しできませんのでご了承ください︒
※

年

店番

お申込の前に別紙の「常陽キャッシュピット契約規定」および別紙の「個人情報利用等に関する同意書」の各条項をよくお読みください。

＊通帳お届け印等の押印は不要です。
＊ＦＡＸでご送付いただいた場合は、当行において判読可能な状態で受信し印字された本申込書が原本となります。
お申込日

FAX 送信ページ１〈常陽銀行カードローン〉
常陽キャッシュピット利用申込書

株式会社常陽銀行 御中
保証委託先 アコム株式会社 御中
私は、別紙「常陽キャッシュピット契約規定」および「個人情報利用等に関する同意書」の各条項を承認の上、アコム株式会
社を連帯保証人として株式会社常陽銀行（以下、「銀行」という）に『常陽キャッシュピット』の利用を申込みます。

1校

申し込みにあたり、貴行およびアコム株式会社に対し、別紙の「個人情報利用等に関する同意書」の内容について同意します。
ご署名（自署）※ボールペンではっきりと自署をお願いします。
コード 02116（2023.8-13)

02116 常陽キャッシュピット利用申込書

2ｐ2023.8.1

FAX 送信ページ 2〈常陽銀行カードローン〉
常陽キャッシュピット保証依頼書（兼保証委託契約書）

保証委託先 アコム株式会社
株式会社常陽銀行
御中
御中
1.私は、
株式会社常陽銀行と『常陽キャ
ッシュピット』の取引を行うについ
保証委託先
アコム株式会社
御中て、貴社にその保証を依頼いたします。承認を受けましたうえは、別紙
私は、別紙「常陽キャッシュピット契約規定」および「個人情の保証委託約款の各条項に従い、債務弁済の義務を履行いたします。
報利用等に関する同意書」の各条項を承認の上、アコム株式会
２．
私は、申込および保証委託に際して、別紙「個人情報利用等に関する同社を連帯保証人として株式会社常陽銀行（以下、「銀行」という）
意書」の各条項を確認し、承諾いたします。
に『常陽キャッシュピット』の利用を申込みます。

月

生 年 月 日

〒

フリガナ

持

ー
市・郡
区

ご

住

都・道
府・県

所
２．
（

）

〒

都・道
府・県

所在地

市・郡
区

）

31. 一戸建て

41. 一戸建て

12. 自己マンション

32. マンション

42. マンション

21. 家族一戸建て

33. アパート

43. アパート

22. 家族マンション

35. 公団

44. 寮

36. 公営

ご入社年月
年
出向先・派遣先
フリガナ

会社名

会社事業内容社員数千円
うち自己負担入 居 年 月

うち自己負担
千円

年

月

勤務状態

保険種類

１．事務

７．技術

１．正社員・自営

１．社保

２．営業

８．個人経営

２．嘱託・派遣

２．組合

３．販売

９．法人経営

３．アルバイト

３．共済

４．労務

10．接客

４．パート

６．国保

５．運転手

11．その他

５．季節・期間

（

）

年

収

総支給

１．固定給
人

※左の勤務先欄で「出向先・派遣先

３．完全歩合制）

ー※年金受給者の方は、「会社名」に年金種類、「ご入社年月」に受給開始年月、「年収」に年金受取額をご記入ください。

日（６日は除く）※ご指定がない場合は、「１」の35日ごとにさせていただきます。

件
件
件
件

万円
万円）
万円
万円

計

件

万円

１．自宅

２．勤務先

金融機関
（うち住宅ローン借入
信販・クレジットカード会社
消費者金融会社

暗証

本申込人の常陽キャッシュピット番号

３枚目にご記入ください。
の利用申込を適当と認めますの
保証申請額で、貴社との契 約に基づき保証を依頼します。

株式会社常陽銀行

万円
キャッシュピット支店

常陽銀行にご本人名義の普通預金口座をお持ちの方は、その口座番号をご記入ください。
振込サービスをご利用いただけます。なお、この口座はご返済口座ではございません。

Ｅ

振込口座（ご本人名義）
口座番号

常陽銀行

Ｆ

支店
出張所

普 通

何を見て常陽キャッシュピットをお知りになりましたか。
１〜７の番号と（）内に○印をつけてください。

１．インターネット
２．新聞（読売、朝日、茨城、その他（
３．ダイレクトメール
４．銀行（ATM コーナー、窓口、得意先係、ホームページ
５．広告（新聞折り込みチラシ、車内吊り広告（電車、バス）、その他（
６．紹介（友人、知人、その他（
７．その他（

））
）
））
））
）

Ｇ 個人情報利用等に関する同意書万円

有 」を選択された方、他にお仕事のある方は、下記の欄にその内容をご記入ください。

電話
（
番号

２．毎月

合

D

千円

千円

千円

現在のお借入状況

１．35 日ごと

カードその他の郵便物の送付先

２．一部歩合制

月
有 ・ 無

千円

収入形態

ー

人）

宅

11. 自己一戸建て

６．技能
電話番号 （社

お申込経緯

お勤め先について

ー

貸

C

お振込
口 座

属

会社名

２．既婚 （うち子供の人数

賃

お仕事の内容

所

フリガナ

B

）

２．女

人

各回の返済期日※ご 希 望 の 支 払 日 に○印をお付けください。

暗証番号

ー

１．ご本人

２．
（

１．独身

毎月の使用料）ー）才

扶養されている人数合計（本人も含む）

１．男

毎月の家賃

（

居

）

１．ご本人

ご名義

携帯
電話

（

ご名義

自宅
電話

＠

日

家

毎月返済 ボーナス返済︵年間︶
住宅ローン有の場合

住

メールアドレス

月
（

）

性別

ご利用について（旧姓
ご

お 申 込 人

年

お名前

Ａ

CIF

※審査の結果、ご希望にそえない場合もございますので、ご了承ください。

太ワクの中
（Ⓐ〜Ⓖ）
を楷書でご記入ください。

日

支店名キャッシュピット
カードローン口座番号
196
支店○常陽キャッシュピット（カードローン）のご案内

フリ
ガナ

お申込ご本人について万一︑ご利用できない場合でも申込書はお返しできませんのでご了承ください︒
※

年

お申込日

店番

お申込の前に別紙の「保証委託約款」および「個人情報利用等に関する同意書」をお読みください。

＊通帳お届け印等の押印は不要です。
＊ＦＡＸでご送付いただいた場合は、当行において判読可能な状態で受信し印字された本申込書が原本となります。

1校

申し込みにあたり、貴行およびアコム株式会社に対し、別紙の「個人情報利用等に関する同意書」の内容について同意します。
ご署名（自署）※ボールペンではっきりと自署をお願いします。
コード 02116（2023.8-13)

02116 常陽キャッシュピット利用申込書

3ｐ2023.8.1＊通帳お届け印等の押印は不要です。
＊ＦＡＸでご送付いただいた場合は、当行において判読可能な状態で受信し印字された本申込書が原本となります。
月日

生 年 月 日

（

〒

フリガナ

持

ー
市・郡
区

ご

住

都・道
府・県

所
２．
（

）

〒

都・道
府・県

所在地

市・郡
区

）

31. 一戸建て

41. 一戸建て

12. 自己マンション

32. マンション

42. マンション

21. 家族一戸建て

33. アパート

43. アパート

22. 家族マンション

35. 公団

44. 寮

36. 公営

ご入社年月
年
出向先・派遣先
フリガナ

会社名

会社事業内容社員数千円
うち自己負担入 居 年 月

うち自己負担
千円

年

月

勤務状態

保険種類

１．事務

７．技術

１．正社員・自営

１．社保

２．営業

８．個人経営

２．嘱託・派遣

２．組合

３．販売

９．法人経営

３．アルバイト

３．共済

４．労務

10．接客

４．パート

６．国保

５．運転手

11．その他

５．季節・期間

（

）

年

収

総支給

３．完全歩合制

）

２．毎月

ー

（注）本届出書は、カードの安全性を確保するため、カード発行処理終了後に当社で廃棄処分いたします。
※年金受給者の方は、「会社名」に年金種類、「ご入社年月」に受給開始年月、「年収」に年金受取額をご記入ください。

日（６日は除く）※ご指定がない場合は、「１」の35日ごとにさせていただきます。

件
件
件
件

万円
万円）
万円
万円

計

件

万円

１．自宅

２．勤務先

金融機関
（うち住宅ローン借入
信販・クレジットカード会社
消費者金融会社
合

暗

証

番

号

３枚目にご記入ください。
※暗証番号をもれなくご記入ください。

常陽銀行にご本人名義の普通預金口座をお持ちの方は、その口座番号をご記入ください。
不適切な暗証番号
振込サービスをご利用いただけます。なお、この口座はご返済口座ではございません。

Ｅ○生年月日類似数字の組み合わせ
振込口座

常陽銀行

（ご本人名義）○電話番号類似数字（自宅・携帯電話・勤務先）

支店
出張所

口座番号
普 「1111」や「9999」等）
通○連続同一数字（

上記の番号は、暗証番号として指定しないでください。

何を見て常陽キャッシュピットをお知りになりましたか。
１〜７の番号と（Ｆ）内に○印をつけてください。

１．インターネット
２．新聞（読売、朝日、茨城、その他（
３．ダイレクトメール
４．銀行（ATM コーナー、窓口、得意先係、ホームページ
５．広告（新聞折り込みチラシ、車内吊り広告（電車、バス）、その他（
６．紹介（友人、知人、その他（
７．その他（

））
）
））
））
）

Ｇ 個人情報利用等に関する同意書万円

有 」を選択された方、他にお仕事のある方は、下記の欄にその内容をご記入ください。

電話
（
番号

１．35 日ごと

現在のお借入状況

D
千円

千円

千円

１．固定給
人

※左の勤務先欄で「出向先・派遣先

CIF

カードその他の郵便物の送付先

２．一部歩合制

月
有 ・ 無

千円

収入形態

ー

人）

宅

11. 自己一戸建て

６．技能
電話番号 （社

お申込経緯

お勤め先について

ー

貸

C

お振込
口 座

属

会社名

２．既婚 （うち子供の人数

賃

お仕事の内容

所

フリガナ

B

）

２．女

人

各回の返済期日※ご 希 望 の 支 払 日 に○印をお付けください。

暗証番号

ー

１．ご本人

２．
（

１．独身

毎月の使用料）ー）才

扶養されている人数合計（本人も含む）

１．男

毎月の家賃

（

居

）

１．ご本人

ご名義

携帯
電話

（

ご名義

自宅
電話

＠

日

家

毎月返済 ボーナス返済︵年間︶
住宅ローン有の場合

住

メールアドレス

月
（

）

性別

ご利用についてご

お 申 込 人年
旧姓

支店名キャッシュピット
カードローン口座番号
196
支店※審査の結果、ご希望にそえない場合もございますので、ご了承ください。

太ワクの中
（Ⓐ〜Ⓖ）
を楷書でご記入ください。

お名前

Ａ

店番

○常陽キャッシュピット（カードローン）のご案内

フリ
ガナ

お申込ご本人について万一︑ご利用できない場合でも申込書はお返しできませんのでご了承ください︒
※

年

お申込日

FAX 送信ページ 3〈常陽銀行カードローン〉
常陽キャッシュピット暗証番号届出書

株式会社常陽銀行 御中
保証委託先 アコム株式会社 御中
私は、別紙「常陽キャッシュピット契約規定」および「個人情報利用等に関する同意書」の各条項を承認の上、アコム株式会
社を連帯保証人として株式会社常陽銀行（以下、「銀行」という）に『常陽キャッシュピット』の利用を申込みます。

1校

申し込みにあたり、貴行およびアコム株式会社に対し、別紙の「個人情報利用等に関する同意書」の内容について同意します。
ご署名（自署）※ボールペンではっきりと自署をお願いします。
コード 02116（2023.8-13)

02116 常陽キャッシュピット利用申込書

4ｐ2023.8.1

株式会社常陽銀行 御中
保証委託先 アコム株式会社 御中
私は、別紙「常陽キャッシュピット契約規定」および「個人情報利用等に関する同意書」の各条項を承認の上、アコム株式会
社を連帯保証人として株式会社常陽銀行（以下、「銀行」という）に『常陽キャッシュピット』の利用を申込みます。

月

〒

（

フリガナ

持

市・郡
区

ご

住

都・道
府・県

所
）

都・道
府・県

所在地

市・郡
区

）

31. 一戸建て

41. 一戸建て

12. 自己マンション

32. マンション

42. マンション

21. 家族一戸建て

33. アパート

43. アパート

22. 家族マンション

35. 公団

44. 寮

36. 公営

ご入社年月
年
出向先・派遣先
フリガナ

会社名

会社事業内容社員数千円
うち自己負担入 居 年 月

うち自己負担
千円

年

月

勤務状態

保険種類

１．事務

７．技術

１．正社員・自営

１．社保

２．営業

８．個人経営

２．嘱託・派遣

２．組合

３．販売

９．法人経営

３．アルバイト

３．共済

４．労務

10．接客

４．パート

６．国保

５．運転手

11．その他

５．季節・期間

（

）

年

収

総支給

１．固定給
人

※左の勤務先欄で「出向先・派遣先

３．完全歩合制）

ー※年金受給者の方は、「会社名」に年金種類、「ご入社年月」に受給開始年月、「年収」に年金受取額をご記入ください。

日（６日は除く）※ご指定がない場合は、「１」の35日ごとにさせていただきます。

件
件
件
件

万円
万円）
万円
万円

計

件

万円

１．自宅

２．勤務先

金融機関
（うち住宅ローン借入
信販・クレジットカード会社
消費者金融会社
合

暗

証

番

号

３枚目にご記入ください。

常陽銀行にご本人名義の普通預金口座をお持ちの方は、その口座番号をご記入ください。
振込サービスをご利用いただけます。なお、この口座はご返済口座ではございません。

Ｅ

振込口座（ご本人名義）
口座番号

常陽銀行

Ｆ

支店
出張所

普 通

何を見て常陽キャッシュピットをお知りになりましたか。
１〜７の番号と（）内に○印をつけてください。

１．インターネット
２．新聞（読売、朝日、茨城、その他（
３．ダイレクトメール
４．銀行（ATM コーナー、窓口、得意先係、ホームページ
５．広告（新聞折り込みチラシ、車内吊り広告（電車、バス）、その他（
６．紹介（友人、知人、その他（
７．その他（

））
）
））
））
）

Ｇ 個人情報利用等に関する同意書万円

有 」を選択された方、他にお仕事のある方は、下記の欄にその内容をご記入ください。

電話
（
番号

２．毎月

現在のお借入状況

D
千円

千円

千円

１．35 日ごと

カードその他の郵便物の送付先

２．一部歩合制

月
有 ・ 無

千円

収入形態

ー

人）

宅

11. 自己一戸建て

６．技能
電話番号 （社

お申込経緯

お勤め先について

ー

貸

C

お振込
口 座

〒

２．既婚 （うち子供の人数

賃

お仕事の内容

属

会社名

２．女

人

各回の返済期日※ご 希 望 の 支 払 日 に○印をお付けください。

暗証番号

２．
（

所

フリガナ

B

）

１．独身

毎月の使用料

ー

１．ご本人

２．
（

）才

扶養されている人数合計（本人も含む）

１．男

毎月の家賃

）

居

（

ー

日

家

毎月返済 ボーナス返済︵年間︶
住宅ローン有の場合

住

）

１．ご本人

ご名義

携帯
電話

（

ご名義

自宅
電話

＠

性別

月
（

）

ー

メールアドレス※審査の結果、ご希望にそえない場合もございますので、ご了承ください。

ご利用についてご

お 申 込 人年
旧姓CIF

○常陽キャッシュピット（カードローン）のご案内

生 年 月 日

お名前

Ａ

支店名

キャッシュピット
カードローン口座番号
196
支店

お申込の前に別紙の「常陽キャッシュピット契約規定」および別紙の「個人情報利用等に関する同意書」の各条項をよくお読みください。

太ワクの中
（Ⓐ〜Ⓖ）
を楷書でご記入ください。

日

店番〈常陽銀行カードローン〉
常陽キャッシュピット利用申込書

フリガナ

お申込ご本人について万一︑ご利用できない場合でも申込書はお返しできませんのでご了承ください︒※

年

FAX 送信ページ

お客様控え＊通帳お届け印等の押印は不要です。
＊ＦＡＸでご送付いただいた場合は、当行において判読可能な状態で受信し印字された本申込書が原本となります。
お申込日

1校

申し込みにあたり、貴行およびアコム株式会社に対し、別紙の「個人情報利用等に関する同意書」の内容について同意します。
ご署名（自署）※ボールペンではっきりと自署をお願いします。
コード 02116（2023.8-13)

※一般用・簡易版・web 版 共通
常陽キャッシュピット利用申込書

5ｐ- おもて

常陽銀行キャッシュピット契約規定
第1条
（借主）
借主とは、
常陽銀行キャッシュピット契約規定（以下、
本規定という。）
を承認のうえ、
アコム株式会社（以下、保証会社という。）
を連帯保証人として、
株式会社常陽銀行（以下、銀行という。）に所定の申込書により常陽キャッシュピット（以下、
カードという。）の利用の申込をされ、銀行が審査のうえ利用を認めた方をいいます。
第2条（取引方法）⒈ この取引は、
本規定第7条および第9条に定める方法での当座貸越金の入出金によるものとし、
小切手・手形の振出しあるいは引受け、公共料金等の自動支払いは行わないものとします。
⒉ カードは、銀行またはその他銀行の認めた現金自動預入支払機（以下、ATMという。）、
現金自動支払機（以下、CDという。）
を使用して当座貸越金の入出金を行なう
場合に利用するものとします。
第3条（カードの貸与、暗証番号）⒈ 銀行は、借主1名につき1枚のカードを発行し、貸与します。
カードの所有権は、銀行に属するものとします。
⒉ 借主は、銀行所定の方法により届け出た暗証番号を使用するものとします。
⒊ 借主は、
善良なる管理者の注意をもってカードおよび暗証番号を使用し、管理・保管するものとします。
⒋ カード（カード上の表示事項を含む。）
は、借主本人以外使用することはできません。
またカードを他人に譲渡、質入れまたは貸与することや、カード上の表示事項を使用させることはできません。
⒌ 借主が、
本条第3項または第4項に違反して、
カード（カード上の表示事項を含む。）
を他人に使用された場合の損害は、借主の負担となります。
第4条（カードの紛失、盗難等）⒈ 借主がカードを紛失した場合、または盗難にあった場合は、借主は直ちに銀行に届け出るものとします。なお、
この届出前に生じた損害については、銀行は責任を負いません。
⒉ カードは、紛失・盗難・破損等で銀行が適当と認めた場合に限り、銀行所定の手続きにより再発行します。
第5条（利用限度額）⒈ 借主は、
利用限度額の範囲で繰返し借入ができます。
⒉ 利用限度額は、８００万円の範囲内で銀行が決定し、借主に書面で通知します。
⒊ 前2項に係わらず、銀行が債権保全上必要と認めたときは、
利用限度額を減額あるいは新たな貸付を中止することがあります。
また、弁済金の支払いを遅滞した場合は、直ちに新たな貸付を中止します。
この場合、
借主へは、
ATM、
CDでのご利用可能金額表示にて、通知します。
⒋ 前項により利用限度額の減額を行った後、減額事由が解消した場合は、
当該減額事由により減額されていた範囲内で利用限度額が増額します。
第6条（利用有効期間）⒈ 借入ができる期間は、
この契約成立の日から3年間とします。
ただし、借主または銀行から期間満了日までに申出のないときは、更に3年間自動更新し、その後も同様とします。
⒉ 期間満了日までに、借主または銀行から更新を行わない旨の申出がなされた場合、借主は期間満了日における残債務を本規定に従って、完済に至るまで支払うもの
とします。
第7条
（借入方法）⒈ 借入方法は、銀行が認めたATM、CDからの引出し、または銀行が特に承認した場合においては借主の指定した借主名義の銀行本支店の普通預金口座への振込み、あるいはその他銀行が認めた方法によるものとします。
⒉ ATM、CDからの引出しは1,000円単位とし、1回あたりの引出しは銀行が定めた金額の範囲内とします。
第8条（借入利率等）⒈ 借入利率は、銀行所定の利率（保証会社の保証料を含む年率。以下同じ。）
を適用するものとし、借主に書面で通知します。
⒉ 借入利息の計算方法は次のとおりとします。
借入残高×借入利率÷365日×各回の利用日数（注）
付利単位は1円です。
第9条（返済方法）⒈ 返済方法は、銀行が認めたATM、CDからの入金、または銀行が指定した口座への振込み、あるいはその他銀行が認めた方法によるものとします。
⒉ ATMからの入金は原則1,000円単位とし、1回あたりの入金は銀行が定めた金額の範囲内とします。
第10条（各回の返済期限）⒈ 各回の返済期限は、次の第1号または第2号のとおりとします。いずれの場合も返済期限が銀行の休日の場合には、その日の翌営業日を返済期限とします。
（1）
35日ごとの返済
初回返済期限借入日の翌日から起算して35日以内
2回目以降の返済期限
約定返済金の支払いをした日の翌日から起算して35日以内（注）
追加借入をしても返済期限は変わらないものとします。
（2）
毎月返済
借主の希望する毎月の一定期日⒉ 借主は、
返済期限前の返済ができるものとします。
ただし、前項第2号の毎月指定日返済の場合、次回返済期限の15日以上前に返済したときは、次回の返済期限は更新されません。次回返済期限前14日以内に返済したときは、次回の返済期限は従前の返済期限から1カ月後の指定日となります。
⒊ 借主が借主の都合で次回の返済期限の延期を銀行に申し入れた場合、銀行が認めた場合に限り延期できるものとします。
第11条（各回の返済金額）
各回の約定返済金額は、次のとおりとし、借主に書面で通知します。
・ 借入残高が10万円以下の場合は2千円
・ 借入残高が10万円超20万円以下の場合は4千円
以下、借入残高が10万円増すごとに2千円を追加（注1）
各回の約定返済金額は最少の返済金額であり、それを超える金額の返済も随時可能です。
（注2）
上記返済金額が利息額に満たないときは、利息額とします。
また、
上記返済金額が最少の返済額を超えたときは、超えた金額を元金の一部として入金処理いたします。
（注3）
追加借入をしたときは、その直前の借入残高と追加借入金額との合計を借入残高とします。
（注4）
返済は、
各回の返済金額以上を受付します。
（一部のATMにおいては、
1,000円単位での入金となります。）（注5）
各回の約定返済金額未満を振込みにて返済された場合は、返済金の一部として受付します。
ただし、この場合には、返済期限は更新されません。
（注6）
延滞した時は、上記返済金額に遅延損害金を加えた額を約定返済金額とします。
第12条（返済金の充当方法）
借主の返済金は、
無利息残高・遅延損害金・利息・元金の順に充当します。
（注）
無利息残高とは、ATM等での返済後の残高が1,000円未満になるときに、利息が付かない残高としてお取扱いする金額です。
第13条（遅延損害金）⒈ 借主が約定返済金額の支払を遅滞したときは、銀行所定の遅延損害金を支払うものとし、遅延損害金年率（保証会社の保証料を含む年率。以下同じ。）
は借主に書面で通知します。
⒉ 遅延損害金の計算方法は、次のとおりとします。
借入残高×遅延損害金年率÷365日×各回の返済期限後の経過日数
第14条（期限の利益喪失）⒈ 借主について次の各号の事由が一つでも生じた場合には、借主は銀行からの通知、催告がなくてもこの契約による債務全額について期限の利益を失い、直ちにこの契約による債務全額を支払うものとします。
（1）
弁済金の支払を遅滞し、相当な期間を定めてその支払を書面で催告されたにもかかわらず、
その期間内に支払わなかったとき。
（2）
保証会社から保証中止または解約の申出があったとき。
（3）
電子交換所または電子債権記録機関の取引停止処分を受けたとき。
（4）
差押、
仮差押、
保全差押、
仮処分、
強制執行の申立または滞納処分を受けたとき。
（5）
支払いの停止、
破産、
民事再生、
会社整理、
特別清算または、
会社更生手続開始の申立を受けたとき、またはこれらの申立をしたとき。
（6）
住所変更の届出を怠るなど借主の責めに帰すべき事由によって、銀行に借主の所在が不明となったとき。
（7）
本規定または銀行との取引上適用される法令等における義務に違反し、その違反が重大な違反となるとき。

2023.7.6

1校⒉ 次の各場合には、借主は銀行からの請求によって、この契約による債務全額について期限の利益を失い、直ちにこの契約による債務全額を支払うものとします。
（1）
借主が銀行取引上の他の債務について期限の利益を失ったとき。
（2）
借主が銀行に虚偽の資料提出または報告をしたとき。
（3）
借主について信用状態が著しく悪化する等、債権保全を必要とする相当の事由が生じたとき。
⒊ 前各項の事由があるときは、
銀行はいつでもあらたな貸付を中止し、またはこの契約を解約することができます。
この契約が解約された場合は、借主はこの契約による債務全額を直ちに返済し、カードを返却するものとします。
第15条（反社会的勢力の排除）⒈ 借主は、借主または保証人（この契約に関する借主と保証会社との間の保証委託契約にもとづく借主の保証会社に対する債務の保証人を含む。本条において以下
同じ。）
が、
現在、
暴力団、
暴力団員、
暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、
暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
（1）
暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること（2）
暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること（3）
自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を
有すること
（4）
暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること（5）
役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること⒉ 借主は、借主または保証人が、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
（1）
暴力的な要求行為（2）
法的な責任を超えた不当な要求行為（3）
脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為（4）
風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて銀行の信用を毀損し、または銀行の業務を妨害する行為（5）
その他前各号に準ずる行為⒊ 借主または保証人が、暴力団員等もしくは第1項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第1項の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、借主とのローン契約を継続することが不適切である場合には、借主は、銀行からの請求によって、ローン契約による債
務全額について期限の利益を失い、ローン契約借入要項に定める返済方法によらず、直ちにローン契約による債務全額を返済するものとします。
また、
この場合、
銀
行は本規定を解除できるものとし、これにより借主または保証人に損害が生じたとしても、銀行および保証会社は何らの責任も負いません。
また銀行および保証会
社に損害が生じたときは、借主がその責任を負います。
⒋ 前項の場合において、借主が住所変更の届出を怠る、あるいは借主が銀行からの請求を受領しないなど、借主の責めに帰すべき事由により、請求が延着し、または
到達しなかった場合は、通常到達すべきときに期限の利益が失われたもとします。
第16条（保証会社への保証債務履行請求）⒈ 本規定第14条により、借主にこの契約による債務全額の返済義務が生じた場合には、銀行は保証会社に対してこの契約による債務全額の返済を請求することとします。
⒉ 保証会社が借主に代わってこの契約による債務全額を銀行に返済した場合は、借主は保証会社にこの契約による債務全額を返済するものとします。
⒊ 保証会社の返済が借主に対して事前に告知・催告なしに行われても、借主は異議を申し立てません。
第17条（銀行からの相殺）⒈ 銀行は、
この契約による債務のうち返済期限が到来したもの、または本規定第14条もしくは第15条によって返済しなければならないこの契約による債務全額と、借主の銀行に対する預金その他の債権とを、その債権の期限のいかんにかかわらず相殺することができます。
この場合、書面により通知するものとします。
⒉ 前項によって相殺をする場合には、債権債務の利息および損害金の計算期間は銀行による相殺計算実行の日までとし、預金その他の債券の利率については預金規定等の定めによります。
ただし、
期限未到来の預金等の利息は、期限前解約利率によらず約定利率により1年を365日とし、日割りで計算します。
第18条（借主からの相殺）⒈ 借主は、
この契約による債務と期限の到来している借主の銀行に対する預金その他の債券とをこの契約による債務の期限が未到来であっても、相殺することができます。
⒉ 前項によって相殺をする場合には、相殺計算を実行する日の7日前までに銀行へ書面により相殺の通知をするものとし、預金その他の債権の証書、通帳は届出印を押印して直ちに銀行に提出するものとします。
⒊ 本条第1項によって相殺をする場合には、債権債務の利息および損害金の計算期間は相殺計算実行の日までとし、預金等の利率については、預金規定等の定めによ
ります。
第19条
（債務の返済等にあてる順序）⒈ 銀行から相殺をする場合に、この契約による債務のほかに銀行取引上の他の債務があるときは、銀行は債権保全上等の理由により、どの債務との相殺にあてるかを指定することができ、借主は、その指定に対して異議を述べないものとします。
⒉ 借主から返済または相殺をする場合に、この契約による債務のほかに銀行取引上の他の債務があるときは、借主はどの債務の返済または相殺にあてるかを指定することができます。
なお、借主がどの債務の返済または相殺にあてるかを指定しなかったときは、銀行が指定することができ、借主はその指定に対して異議を述べないものとします。
⒊ 借主の債務のうち一つでも返済の遅延が生じている場合などにおいて、前項の借主の指定により債権保全上支障が生じるおそれがあるときは、銀行は遅滞なく異議を述べ、担保・保証の状況等を考慮してどの債務の返済または相殺にあてるかを指定することができます。
⒋ 本条第2項のなお書、または本条第3項によって銀行が指定する借主の債務については、その期限が到来したものとします。
第20条（届出事項の変更）⒈ 借主は、
氏名、住所、勤務先、勤務地その他届出事項に変更があった場合は、すみやかに銀行に所定の届出用紙または銀行が適当と認める方法により届出るものとします。
⒉ 借主が前項の氏名、住所または勤務先等の変更の届出を怠った場合、銀行からの通知または送付書類等が延着し、または未送達となっても、通常到達すべきときに到達したとみなされることに異議ないものとします。
第21条（解約・カードの利用停止）⒈ 借主が都合によりこの契約を解約する場合、借主は直ちに銀行にカードを返却するものとします。
この場合、銀行に対するこの契約による債務全額を完済したうえ、
銀行所定の届出をするものとします。
⒉ カードの改ざん、不正使用など銀行がカードの利用を不適当と認めた場合には、その利用をおことわりすることがあります。
第22条（契約規定等の変更）⒈ 当行は、
書面による変更内容の通知または当行の本支店の店頭への表示その他相当の方法で公表もしくは通知することにより、本規定を変更できるものとします。
⒉ 前項の方法による公表もしくは通知がされた後、または銀行が新常陽キャッシュピット契約規定を送付した後にカードを利用したときは、借主が各変更事項または新常陽キャッシュピット契約規定を承認したものとみなします。
⒊ 第1項の方法により、利用限度額の増額・減額あるいは借入利率・各回の約定返済金額の変更を銀行が公表または通知した後にカードを利用したときは、借主が各変更事項を承認したものとみなします。
第23条（報告および調査）⒈ 借主は、銀行が債権保全上必要と認めて請求した場合には、借主の信用状態について直ちに報告し、また調査に必要な便益を提供するものとします。
⒉ 借主は、借主の信用状態について重大な変化を生じたとき、または生じるおそれのあるときは、銀行に報告するものとします。
第24条（債権譲渡）⒈ 銀行は、
この契約による債券を他の金融機関等に譲渡（以下本条においては信託を含む。）
することができます。
⒉ 前項により債権が譲渡された場合、銀行は譲渡した債権に関し、譲受人（以下本条においては信託の受益者を含む。）の代理人になることがあります。
この場合、借主は銀行に対して、従来どおりこの契約に定める方法によって毎回の元利金返済額を支払い、銀行はこれを譲受人に交付するものとします。
第25条（危険負担、免責条項）⒈ 借主が銀行に差入れた契約書等が、事変・災害等銀行の責めに帰することのできない事情によって紛失・滅失または損傷した場合には、銀行の帳簿・伝票等の記録にもとづいて債務を弁済します。
なお、銀行からの請求があれば代りの契約書等を差入れるものとします。
⒉ ATM、CDによりカードを確認し、引出し操作の際使用された暗証番号と登録の暗証番号との一致を確認して引出の取引がなされたうえは、カードの偽造・変造、カードまたは暗証番号の盗用やその他の事故があっても、そのために生じた損害については、銀行は責任を負わないものとします。
⒊ 銀行が借主に対する権利の行使、もしくは、保全に要した費用は、借主が負担するものとします。
第26条（合意管轄）
この契約に関して訴訟の必要が生じた場合には、銀行の本店またはこの取引の属する支店の所在地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

※一般用・簡易版・web 版 共通
常陽キャッシュピット利用申込書

5ｐ- うら2023.7.6

1校＜保証委託約款＞
第 1 条（保証委託の内容）. 私の委託に基づいてアコム株式会社（以下、「保証会社」という。）が負担する保証債務は、私が株式会社常陽銀行（以下、「銀行」という。）の「常陽キャッシュピット契約規定」（以下、「規定」という。）に基づいて、銀行に対して負担する借入元金、利息、遅延損害金、その他一切の債務を主債務とした連帯保証債務とします。
. 保証委託の期間は銀行との契約の期間と同一としますが、銀行との契約の期間が延長されたときは、保証委託の期間も当然に延長または更新されるものとします。

（5）その他前各号に準ずる行為

第２条（保証債務の履行）. 保証会社が銀行から保証債務の履行を求められたときは、私に対して通知、催告なしに、保証会社が弁済しても異議はあ. 第３項の場合において、私が住所変更の届出を怠る、または私が銀行もしくは保証会社からの通知を受領しないなど、私の責めに帰すべき事由により、通知が延着し、または到達しなかった場合は、通常到達すべき時に解約されたものとします。

. 保証会社が前項の代位弁済によって取得する権利の行使に関しては、本約款（＜個人情報利用等に関する同意書＞を含む。
以下同じ。
）のほか、規定の各条項が適用されるものとします。

第７条（弁済の充当順位）. 私の弁済した金額が、本件保証による求償債務の全額を消滅させるに足りない場合は、保証会社が適当と認める順序方法

第３条（求償権）. 私は、保証会社の私に対する求償権について直ちに弁済するものとし、その範囲は履行金額のほか、履行日以後の損害金. 私が保証会社に対して、本件保証による求償債務のほかに他の債務を負担しているとき、私の弁済した金額が債務総額を消滅させるに足りない場合は、保証会社が適当と認める順序方法により充当して差し支えありません。

. 私は保証会社が代位弁済を実行した後、未払の残元本、利息、遅延損害金、費用に加え、保証会社に対する求償権債務を弁第８条（通知義務・書類等の提出）. 私が住所、氏名、勤務先等の事項を変更し、または保証会社の求償権行使に影響のある事態が生じたときは、保証会社にりません。

および支払のために要した費用およびその他債権の実行または保全のために要した費用を含むものとします。

済するまでの期間においては、残元本に対して年14.5％（365日（うるう年は366日）の日割り計算）による損害金を支払う
ことに同意します。なお、残元 本に対する利息、遅延損害金、費用を残元本に加え損害金を計算することはいたしません。

. 私が暴力団員等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第 1項の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、私と保証会社との間の保証委託契約を継続することが不適切である場合には、保証会社は、この保証委託契約を解約することができるものとし、解約の場合は、第 5 条を準用するものとします。

. 前項の規定の適用により、私に損害が生じた場合にも、保証会社にはなんらの請求をしません。また、保証会社に損害が生じたときは、私がその責任を負います。

により充当して差し支えありません。

対し直ちに届出をします。

. 私は、銀行に対する借入債務の履行または保証会社に対する求償債務の履行を完了するまで、保証会社による私の財産、第４条（事前求償）. 私が下記の各号の１つにでも該当した場合には、第２条による代位弁済前といえども求償権を行使されても異議はありません。
（1）弁済期が到来したとき、または主債務の期限の利益を失ったとき（2）仮差押・差押もしくは競売の申請または破産・民事再生手続開始の申立があったとき（3）租税公課を滞納して督促を受けたとき、または保全差押を受けたとき（4）支払を停止したとき（5）電子交換所または電子債権記録機関の取引停止処分があったとき（6）保証会社に対する債務のうち一つでも履行を怠ったとき（7）その他保証会社が債権保全のために必要と認めたとき第９条（信用情報機関の登録）
私は、本約款に基づく契約に関する会員の個人情報（氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人識別情報および貸付日、貸付金額、入金日、残高金額、延滞、債権譲渡等の情報）を保証会社が加盟する信用情報機関に提供し、各信用情報機関は、
当該個人情報をそれぞれが定める一定期間登録します。
（注）詳しくは、「個人情報利用等に関する同意書」に記載しています。

第５条（中止・解約・終了）. 原債務または保証会社あて債務の不履行など保証会社が債権保全を必要とする相当の理由が生じたときは、いつでも保証第10条（住民票等の取寄せ）保証会社が債権保全上必要とするときは、私の住民票、戸籍謄本、戸籍の附票等を取り寄せることを承諾します。

会社はこの保証を中止し、または解約することができます。この場合、銀行からその旨の事前または事後の通知をもって保証会社の通知に代えるものとします。

. 保証会社から保証が中止または解約されたときは、直ちに原債務の弁済その他必要な手続を取り、保証会社には負担をかけません。

. 私と銀行との間の規定に基づく契約が終了した場合は、私と保証会社との間の保証委託契約も当然に終了することとします。
この場合、私は、保証会社が保証依頼書を私あてに返却しない取扱いをしたとしても異議ありません。
第６条（反社会的勢力の排除）. 私は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下、これらを「暴力団員等」という。
）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

（1）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること（2）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること（3）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること（4）暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること（5）役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること. 私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約いたします。
（1）暴力的な要求行為（2）法的な責任を超えた不当な要求行為（3）脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為（4）風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて保証会社の信用を毀損し、または保証会社の業務を妨害する行為

収入、信用等に関する調査に協力するとともに、当該調査に何ら異議を述べません。

. 前第１項の届出を怠ったため、保証会社からなされた通知または送付された書類等が延着し、または到着しなかった場合には、通常到達すべき時に到着したものとします。

第11条（費用の負担）
保証会社が第２条第 項の弁済によって取得した権利の保全、行使もしくは処分に要した費用およびこの契約から生じた一切の費用は、私の負担とし、保証会社の請求により直ちに保証会社に支払います。
第12条（公正証書の作成）

私は、保証会社が請求したときには、いつでも公証人に委嘱してこの取引による債務の承認および強制執行の認諾のある

公正証書の作成に必要な手続きをとるものとします。

第13条（本約款の変更）. 保証会社は、民法の規定に従い本約款の変更をすることができます。
. 保証会社は前項に基づき本約款を変更する場合は、変更内容および変更日を銀行または保証会社ホームページへの掲載その他の適切な方法によりお客さまに通知又は公表します。

第14条（債権の譲渡）
私は、保証会社が私に対して有する債権を第三者に譲渡されても異議を述べないものとします。
第15条（管轄裁判所の合意）

私は、この取引に関して訴訟の必要を生じた場合には、訴額のいかんにかかわらず保証会社の本社所在地または営業所所在地を管轄する簡易裁判所または地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

※一般用・簡易版・web 版 共通
常陽キャッシュピット利用申込書

6ｐ- おもて2023.7.31

個人情報利用等に関する同意書

1校

お客様控え

[あて先]

株式会社常陽銀行
アコム株式会社

御中

以下の約款（第１条から第10条）の利用目的に関する明示を受け、これを確認のうえ同意いたします。

共同利用○当行関連会社・財団との共同利用
当行は、下記のとおり個人情報保護法にもとづく個人データの共同利用を行っております。
(1) 共同利用する者の範囲
当行は、平成28年10月1日をもって、株式交換により、株式会社めぶきフィナンシャルグループの完全子会社になりました。同日以降の共同利用者の範囲は以下のとおりです。
・当行並びに当行の親会社である株式会社めぶきフィナンシャルグループ、同社の有価証券報告書等に記載されている連結子会社及び当行の全額拠出により設立された関連財団(2) 共同利用する個人データの項目
住所、氏名、生年月日、電話番号(メールアドレスを含む)、勤務先、預金種目、口座番号、取引先番号、家族情報、取引情報、財務情報(3) 利用する目的
・お客さまの多種多様なニーズに対応した総合的な金融サービスの提供のため・共同利用者である当行および株式会社めぶきフィナンシャルグループ全体(連結子会社を含む)の資産健全化を目的としたリスク管理のため・共同利用者である当行および株式会社めぶきフィナンシャルグループ、その連結子会社との取引状況に応じた手数料や金利の優遇のため
・その他、お客さまとの取引を適切かつ円滑に履行するため(4) 個人データの管理責任者
株式会社常陽銀行○電子交換所および電子交換所参加金融機関との共同利用
不渡情報については、各地電子交換所および電子交換所参加金融機関等との共同利用を行っております。
○当行が加盟する個人信用情報機関における共同利用
当行は、当行が加盟する個人信用情報機関において、個人データの共同利用を行っております。

開示等の○当行は、次に掲げる開示等の依頼を受けた場合には、本人確認のうえ、適切かつ迅速に対応します。
（１）当行が保有する個人情報、特定個人情報等の利用目的の通知（２）当行が保有する保有個人データの開示および回答(ただし、一部または全部を開示しない場合があります。)（３）当行が保有する個人情報、特定個人情報等が誤っている場合の訂正・追加または削除
上記手続きに関するお問い合わせは、お客さまの取引店窓口または以下の受付窓口へご連絡ください。また、
上記（１）および（２）のご請求の際は、当行所定の手数料が必要となりますのであらかじめご了承ください。

申込者（契約成立後の契約者を含む。）は、株式会社常陽銀行（以下「銀行」という。）およびアコム株式会社（以下「保証会社」という。）が、銀行との間の常陽キャッシュピット契約規定に基づく常陽キャッシュピット契約および保証会社との間の保証委託約款に基づく保証委託契約（以下、両契約をあわせて「本契約」という。）を締結するにあたり、個人信用情報の収集・保有・利用・提供・開示について個人情報および個人関連情報に関する必要な保護措置を行ったうえで以下の条項に則り取扱うことに同意します。
（以下「本同意」という。）なお、利用申込書・保証依頼書中の個人信用情報機関に関する条項のうち本同意の内容と相違する箇所については、本同意の条項が本契約の条項の当該条項に優先して適用されることを確認します。
第 条（個人情報および個人関連情報の収集・利用・保有の目的）
銀行ならびに保証会社は、個人情報の保護に関する法律に基づき、申込者の個人情報および個人関連情報を下記業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で収集のうえ、利用・保有致します。
（1）銀行における個人情報の利用目的
業務内容○預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務○公共債窓口販売業務、投資信託窓口販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務、クレジットカード業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務○その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）

利用目的○銀行および銀行の関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、下記利用目的で利用致します。
（１）各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため（２）犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため（３）預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため（４）お客さまに対し、取引結果、残高等の報告を行うため（５）融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため（６）適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため（７）与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため（８）他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため（９）申込者との契約や法律に基づく権利の行使や義務の履行のため（１０）市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため（１１）ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため（１２）各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため（１３）手形・小切手の円滑な流通の確保のため（１４）その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため○銀行法施行規則第13条の6の6により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
○銀行法施行規則第13条6の7により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報その他の
特別の非公開情報は、適切な業務運営その他必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

委託○当行は、利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報、特定個人情報等の取り扱いの全部または一部を委託する場合があります。

提 供 の○お客さまの当行への個人情報、特定個人情報等の提供は、法令等で定めている場合を除き、お客さまの意思による任意のものです。ただし、お客さまが上記の「利用目的」(11) 以外の利用目的にご同意できない場合には、お取引の申込をお断りする場合があります。
○上記「利用目的」(11) のダイレクトメールの発送等をご希望されないお客さまは窓口にその旨お申し付けください。

第 三 者○当行は、お客さまの個人情報を第三者に提供する必要が生じた場合、法令に基づく場合等を除き、お客さまの同意を得たうえで、利用目的の達成に必要な範囲内において第三者に提供します。また、法令の定める場合を除き、特定個人情報等を第三者に提供することはいたしません。

任 意 性

提

供

手 続 き

なお、ダイレクトメールの発送等をご希望されない場合は窓口にその旨をお申し付けください。
（2）保証会社における個人情報および個人関連情報の利用目的
保証会社は、申込者の個人情報および個人関連情報について、次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
①現在および将来における与信判断のため②与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更、および権利行使のため③与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差し入れその他の取引のため④申込者との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため⑤与信にかかわる商品およびサービスのご案内のため⑥保証会社内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため
第2条（第三者提供）（1）[銀行における個人情報の第三者提供について]申込者は、本申込にかかる情報を含む申込者の下記の情報が、保証会社における本契約の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研
究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込者との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社へ提供されることに同意します。
①氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本契約にあたり提出する入力データや画面に掲載の全ての情報②銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本契約に関する情報③銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報、返済状況等、申込者の銀行における取引情報（過去のものを含む。）④延滞情報を含む本契約の弁済に関する情報⑤契約者の現況等、銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報（2）[保証会社における個人情報の第三者提供について]①保証会社は以下の範囲で申込者の個人データを第三者へ提供します。
a）提供する第三者
株式会社常陽銀行b）提供される情報の内容
申込者の申込および契約にかかわる個人情報（申込者の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名等の本人特定情報、

不渡情報※一般用・簡易版・web 版 共通
常陽キャッシュピット利用申込書

6ｐ- うら
官報情報

残高金額・入金日等の取引情報）および保証会社の与信評価情報c）利用目的○提供する第三者の与信判断のため○提供する第三者の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため○提供する第三者の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため○提供する第三者と申込者との取引および交渉経過等の事実に関する記録保存のため○提供する第三者の市場調査・分析・および商品・サービスの研究、開発のため本契約のローン債権は、債権譲渡・証券化といった形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込者は、その際、本契約に基づく申込者の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供されることに同意します。
第3条（第三者取得）（１）[保証会社における個人関連情報の第三者取得について]保証会社は、第三者から個人関連情報を個人データとして取得し、次のとおり取扱います。
①電話接続状況履歴の取得
保証会社は、サービス提供会社から電話接続状況履歴（全国の固定電話および携帯電話の接続状況調査の履歴で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号が含まれています。）の提供を受け、お客さまの個人データとして取得し、保証会社の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のために利用します。
第4条（管理・回収業務の委託）
申込者は銀行ならびに保証会社が、債権管理回収業に関する特別措置法（平成10年10月16日法律第126号）第3条により法務大臣の許可を受けた債権回収会社に、この契約にかかる債権の回収を委託する場合は、申込者の個人情報を銀行および保証会社との間でこの契約に関する取引上の判断および同社における債権管理・回収のために必要な範囲で相互に提供・利用することに同意します。
第5条（個人信用情報機関への提供・登録・利用等）（1）申込者は銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録されている、本人申告
情報、破産等の官報情報、電話帳記載の情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されている場合には、本契約時および契約継続中において、当該個人信用情報を銀行および保証会社が提供を受け、与信取引上の判断（銀行は返済能
力または転居先の調査、保証会社は返済能力の調査をいう。以下、同じ。）のために利用することに同意します。ただし、返済能力に関する情報について、返済または支払能力を調査する目的のみに利用することに同意します。
（2）申込者は、下表のとおり本契約に基づく個人情報（その履歴を含む。）が、銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関
へ提供、登録されること、および同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって返済または支払能力を調査する目的のみに利用されることに同意します。
登録期間（各個人信用情報機関の連絡先等は第６条に記載）
全国銀行個人信用情報センター

株式会社日本信用情報機構

株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、性別、住所（本 下記の情報のいずれかが登録人への郵便不着の有無を含む）、 されている期間
電話番号、勤務先等の本人情報

下記の情報のいずれかが登録されている期間

下記の情報のいずれかが登録されている期間

個人信用情報機関を利用した 当該利用日から1年を超えな
日および本契約またはその申 い期間
込の内容等

照会日から6ヶ月以内

当該利用日から6ヶ月間

借入金額、借入日、最終返済日
等の本契約の内容およびその返済状況（代位弁済、強制回収手続、解約、完済、延滞、延滞解消等の事実を含む）等の本契約に関する客観的な取引事実

契約継続中及び契約終了後5年以内（ただし、債権譲 渡の事実に係る情報については当
該事実の発生日から1年以内

契約期間中および契約終了後5年以内

債務の支払いを遅滞等した事 本契約期間中および本契約終 契約継続中及び契約終了後5了日（完済していない場合は 年以内
実完 済日）から5年を超えない
期間契約期間中および契約終了日
から5年間

官報情報

本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は
完 済日）から5年を超えない期間

破 産手 続 開 始 決 定 等を受けた日から7年を超えない期間

登 録 情 報に関する苦 情を受 当該調査中の期間
け、調査中である旨
本人確認資料の紛失・盗難等 本人から申告のあった日からの本人申告情報
5年を超えない期間

ー破 産手 続 開 始 決 定 等を受けた日から10年を超えない期間

ー

本人確認資料の紛失・盗難、 本人から申告のあった日から貸付自粛等の本人申告情報
5年を超えない期間②保証会社は、申込者の住民票、戸籍の附票、登記事項証明書等を申請するに際し、上記①b）記載の申込者の個人情報を市区町村長または登記官に提供します。
（3）[債権譲渡]

登録情報

第1回目不渡は不渡発生日から6ヶ月を超えない期間。取引停止処分は取引停止日から5年を超えない期間

ー2023.7.14

登録日から5年以内

2校

ー登録日から5年以内（3）申込者は、前項の個人情報がその正確性・最新性維持・苦情処理・個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲において、当該個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
（4）申込者は、保証会社が、本申し込みおよび本契約に関して取得した個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号
および運転免許証等の記号番号等）、ならびに申し込み日および申し込み商品種別等の情報。）を、個人信用情報機関に提供することに同意します。
第6条（銀行または保証会社が加盟する個人信用情報機関と同機関と提携する個人信用情報機関の名称等）
銀行および保証会社が加盟する個人信用情報機関（○で表記）と同機関と提携する信用情報機関（△で表記）の名称等は下表の通りです。当該機関の規約等および会員企業名を常時公表している全国銀行協会ホームページ（https://www.zenginkyo.or.jp/）等をご参照ください。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います。
（銀行および保証会社ではできません。）
個人信用情報機関名

ホームページアドレス・電話番号

銀行

保証会社

全国銀行個人信用情報センター（KSC）

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
TEL03-3214-5020○△

株式会社シー・アイ・シー（CIC）
割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関

https://www.cic.co.jp/
TEL0120-810-414または0570-666-414○○

株式会社日本信用情報機構（JICC）

https://www.jicc.co.jp/
TEL0570-055-955○○

貸金業法に基づく指定信用情報機関

第7条（個人情報の開示・訂正・削除・利用停止）（1）申込者は、銀行および保証会社または第6条で記載する個人信用情報機関に対して、下記の方法により、自己に関する個人情報につき開示請求または訂正・削除・利用停止等の申立を行うことを同意します。
①銀行および保証会社が保有する個人情報について、開示請求または訂正、削除、利用停止等を求める場合には、第11条記載の窓口へ請求する。
②個人信用情報機関に登録された個人情報について、開示請求または訂正、削除等を求める場合には、第6条記載の個人信用情報機関が定める手続きおよび方法によって行う。

（2）万一、銀行または保証会社の保有する個人情報が不正確または誤りであることが判明した場合において、当該保有個人情報の利用目的の達成に必要であると認められる場合には、銀行および保証会社は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第8条（本同意条項に不同意の場合）
銀行および保証会社は、申込者が本契約に必要な記載事項（契約書書面や申込入力画面で契約者が記載・入力すべき事項。）の記
載・入力を希望しない場合および本同意事項の内容の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第9条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は第5条（2）に基づき、当該契約の不成立の理由のいかんを問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第10条（条項の変更）
本同意条項は法令が定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
第11条（お問い合わせ窓口および開示等の窓口）○株式会社常陽銀行 銀行の本・支店およびローンプラザの責任者（個人データの管理者）○株式会社常陽銀行 個人情報、特定個人情報等の取扱いに関する質問及び開示等の手続きに関する問い合わせ窓口
事務管理部 TEL 0120-701-585 受付時間9:00〜17:00（銀行休業日を除く）
個人情報、特定個人情報等の取扱いのお取り扱いに関する苦情の受付窓口
お客様相談室 TEL 0120-702-180 受付時間9:00〜17:00（銀行休業日を除く）○アコム株式会社
お客さま相談センター TEL.0120-036-390
1.当社の個人情報の取扱いに関する苦情、相談および 開示等のお問い合わせ先は、アコム株式会社お客さま相談センター
0120-036-390へご連絡ください。
2.当社は、個人情報保護の徹底を推進する管理責任者として、情報セキュリティ管理責任者（情報セキュリティリスク管理部署の担当役付執行役員）を設置しております。
認定個人情報保護団体
当社が会員となる個人情報の保護に関する法律に基づく認定個人情報保護団体は以下のとおりです。
○日本貸金業協会
貸金業相談・紛争解決センター：0570-051-051（受付時間9：00〜17：00 休：土、日、祝日、年末年始）○一般社団法人日本クレジット協会
相談受付電話：03-5645-3360※キャッシュピット申 込 審 査 等 の お 問 い 合 わ せにつ きましては 、常 陽 銀 行 キャッシュピット 受 付 センター（ 電 話 番 号：
0120-56-8160、受付時間：12/31〜1/3を除く9:00〜21:00）あてにご連絡をお願いいたします。
2024年4月版

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当該登録情報が調査中の期間

当該調査中の期間

登録日から5年以内

登録日から5年以内