問６ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）のサービスへの支払いについてお伺いします。
（１） 「（外注を）利用している各種のサービス」の主な内容について、貴事業所の支出金額が多い順に下の枠内の一覧表から上位５位まで選び、下記番号および支出金額をご記入ください。
６位以下のサービスへの支出については、支出金額のみを「その他サービス」の欄に合算してご記入ください。また、１年間のサービスへの支出の総額（消費税含む）を「合計」欄にご記入ください。
（２） サービスそれぞれについて、外注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、サービスごとの合計が１００％になるようご記入ください。※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。

順位

下記の該当番号

支出金額（消費税含む）第１位サービス⑬

4000

第２位サービス①第３位サービス②億億億

第４位サービス

該当するサービス種類の番号を記入

1500500

その他のサービス（6位以下の合計）
合 計

市外○○県外（○○県内） （国内）

市内80万円

海外（輸入）

合計

20100%％％％％

100万円％％100%％％
合計が100%になるように記入

90万円％％％

問１ 貴事業所の概要

貴事業所の概要をご記入ください。また、記入内容について照会をする場合がありますので、ご記入者の名前とご連絡先をご記入ください。

貴事業所の名称
貴事業所の主な業務内容

市外、県外、海外の割合が不明な場合 100%％％％は、市内の割合のみ記入。

％100%

億万円

％％％％

億万円

％％％％

億 6000万円□

サービスへの支払いをしていない場合は、右欄の□にチェックを入れ、問７へお進み下さい① リース・レンタル料② 家賃・不動産貸借料③ 輸送・保管（倉庫の利用等）の費用④ 通信・ネットワークの費用⑤ デザイン料⑥ 広告・宣伝費⑦ 情報処理・情報提供代金

本調査は、○○市の地域経済構造の現状を把握し、地域振興施策を検討するための基礎資料を作成することを目的としており、市内に所在する貴事業所（単体）が対象となります。貴事業所単体の金額等が分からない場合、貴社全体の数値から推測（従業員数や施設規模などを参考）してご記入ください。
お問い合わせ先○アンケートの記入方法、利用方法等について（内閣府地方創生推進室 調査委託機関） 株式会社価値総合研究所 担当：山田，小西 TEL：０３－６８８０－２０１８○アンケートの概要等について●●市 ●●部 ●●課 担当： TEL：○○工業株式会社◇◇支店

100%％

支払額順に記入万円

億第５位サービス

どの地域へどのくらいの割合で支払いましたか＜記入例＞市経済構造に関するアンケート 調査【製造業】

100%

サービスへの支払いはしていない⑧ 清掃・警備の費用⑨ 弁護士・会計士・税理士・行政書士等の専門サービス料⑩ 設備・自動車等の保守点検や修理の費用⑪ 人材派遣の費用⑫ 経営コンサルタント、ISO認証関係、教育・研修サービス料⑬ 試験・検査・研究に関わる費用⑭ その他費用

貴事業所の所在地

機械製造業〒 ✕✕✕ -△△

合計が100%になるように記入。市外、県外、※ リース・レンタルによる設備は、問６ に計上してください。また土地購入は除いてください。
海外の割合が不明な場合は、市内の割合の貴事業所の設備投資について、設備・建物別に、発注額と発注先の地域別の割合(金額ベース)をご記入ください。割合は、設備(自動み記入車購入等)・建物ごとの合計が１００％になるようご記入ください。※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。

〒 ●●●-□□

ご記入担当者 氏名

名前○○山 △△太郎る調査機関から記入内容について、役職 ご記入担当者様に電話で確認させていただく場合もございます。

ＴＥＬ✕✕✕-○○○○

ＦＡＸ

設備投資額

設備億

建物億１0001500

市外○○県外（○○県内） （国内）

市内

80万円

％
40万円％％

海外（輸入）

合計

20100%％％

メールアドレス※設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入ください。
問８ 貴事業所における平成２７（1年間または1年度）の生産の外注（部品の加工などの生産委託）についてお伺いします。
貴事業所の生産の外注について、外注額とその地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、横方向の合計が１００％になるようご記入ください。※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。

□

生産の外注をしていない場合は、右の□にチェックして下さい

1億5000

生産の外注はしていない

どの地域へどのくらいの割合で外注しましたか

外注額

市内万円

市外（県内）％％○○県外（国内）
70％

海外（輸入）
30％

＠

貴事業所の従業員数（役員、フルタイム、パートタイム、アルバイト、派遣、嘱託などを含む）、および従業員の居住地別の任意の時点（決算期等）の人数または構成比をご記入下さい。※任意の時点（決算期等）の人数または構成比をご記入ください。
人数または構成比を記入

従業員の居住地の内訳

全体の従業員数

市内16人

または構成比

80

市外4人

20％

人％

問３ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の売上高（収入）に対する費用（支出）の割合についてお伺いします。

売上高に対する割合

原材料・中間品等の仕入

20

電気・ガス・水道の費用

5

生産の外注額25

サービスへの支払い

10

人件費総額
＜賃金・報酬など＞

20

合計

減価償却費

5

その他
（売上高-上記経費計）

100%

15

本社のサービス対価等合計が100%になるように記入。市外、県外、海
質問項目は以上です。アンケート調査にご協力いただき、誠にありがとうございました。
外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ記
支出合計 ＝ 売上高
平成29年２月10日（金曜日）までに、同封の封筒にてご投函ください。
入3/3ページ-問２ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の従業員数についてお伺いします。

100%％

-

ご連絡先

費用(支出）項目％％○○県△△市○○４－６ 等がある場合、本調査を委託してい貴事業所の決算における支出について、下記の項目に該当する費用（支出）の売上高（収入）に対する割合をご記入ください。

どの地域へどのくらいの割合で発注しましたか区分

返送いただいた調査票に記入漏れ

本社の所在地（本社が別の場合）

20
問７ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の設備投資の発注についてお伺いします。

○○県◇◇市○○町１－２

うち備 考％※年間仕入総額（問５）÷年間売上総額（問４）％
自己の所有する部品の加工などの生産委託％ ※生産の外注額（問８）÷年間売上総額（問４）
リース料、賃料、通信費、人材派遣の費用等％ ※サービスへの年間支払総額（問６）÷年間売上総額（問４）
社会保険料等雇用主負担を含む。

％ 福利厚生費及び人材派遣の費用は含まない。
％％％
100%

消耗品、出張費、内部留保、間接税、福利厚生費等
本社からのサービス（経理、法務等）に対する送金合計が100%になるように記入

1/3ページ■製造業

問４ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の売上（製造品出荷・賃加工）についてお伺いします。
（１） 最初に、貴事業所の１年間（または１年度）の売上（製造品出荷・賃加工）の総額（消費税含む）をご記入ください。その後に、売上（製造品出荷・賃加工）について、売上の多い順に、製造品名と分類、中間製品・最終製品の区分、売上額または構成比を上位4位までご記入ください。
５位以下の製造品については、売上額または構成比を「その他」の欄に合算してご記入ください。
※1
製造品が「賃加工」 の場合は□にチェックしてください。なお、製造品名の＜製品分類欄＞には、別紙の選択肢から１つを選択してその番号をご記入ください。
※1 賃加工・・・他の企業の所有する原材料又は製品に加工処理を加え、これによって加工賃を受け取ることです。
（２） 前記の売上上位4位までの製造品ごとに、出荷先地域別の売上額の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、製造品ごとの合計が１００％になるようにご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

１年間（または１年度）の売上（製造品出荷・賃加工）の総額 →6（消費税含む）

００００

どの地域へどのくらいの割合で出荷しましたか万円

億
順位

具体的（代表的）な製造品名

製品分類
＜番号＞

または構成比＜対売上総額＞

売上金額（消費税含む）

製品区分（どちらかにチェック）

市外（○○県内）

市内

○○県外
（国内）

海外（輸出）

合計が100%になる
ようご記入ください。

※別紙より選択

第１位

賃
加工

□

部分品・中間製品 / 最終製品

原動機

□

3740

☑
4

億

5000万円

7560％％％％％
合計が100%になる※別紙より選択

第２位

賃
加工

☑

部分品・中間製品 / 最終製品

金属プレス製品☑

36

ようご記入ください。
合計が100%になるように記入

60□
億9000万円15％％％％％合計が100%になる※別紙より選択

第３位

賃加工

□

部分品・中間製品 / 最終製品

鋼管

☑

30

市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみようご記入ください。
50 記入

50

□
億6000万円

10％％％％％
合計が100%になる
ようご記入ください。

※別紙より選択第４位

賃加工

□

その他
（５位以下合計）

合計

部分品・中間製品 / 最終製品◆「製品分類＜番号＞」は別紙「製品分類表」より選んでご記入ください。
□□◆「年間売上額（消費税含む）」、もしくは「構成比＜対売上総額＞」のいずれかをご記入ください。
◆賃加工品の場合は「賃加工」に✓をつけてください。
◆部分品・中間製品、または最終製品の区分に✓をつけてください。
５位以下の合計額→

億万円

億万円

総額の内訳を売上高順に記入

売上高がわからない％
場合はおよその割合を記入％％％％％※割合は、貴事業所の製品が「部分品・中間製品（次工程に組み込まれるもの）」の場合は、同製品を用いて次工程の生産活動を行う地域について、また、「最終製品（それ以上加工されないもの）」の場合は、同製品を購入して実際に使用する企業や消費者の所在する地域について記入してください。流通業者（卸・小売）・流通センター等に対して一括して納入している場合も、出来る限り製品の行き先を照会のうえ記入してください。
賃加工の場合、こちらにチェック願います。

問５ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の仕入（原材料・中間品等）についてお伺いします。
（１） 貴事業所の原材料・中間品等の仕入について、１年間（または１年度）の仕入総額（消費税含む）をご記入ください。その後、仕入金額の多い順に、仕入品名と金額または構成比を上位４位までご記入ください。５位以下の仕入品については、仕入金額または構成比を「その他」の欄に合算してご記入ください。
（２） 仕入額上位４位までの仕入品それぞれについて、仕入先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、仕入品ごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

１年間（または1年度）の仕入（原材料・中間品等）の総額 →1（消費税含む）

2000

順位

第１位仕入品

第２位仕入品

具体的（代表的）な仕入品名

仕入金額（消費税含む）

○○県外
（国内）

海外（輸入）

発電機器

金型

総額の内訳を仕入額順に記入

億

合計9000万円

75％

40％

0％

60％

0％
合計が100%になるようご記
入ください。
合計が100%になるように記入

2400万円

20％

40

電気計測器
億

600万円

第４位仕入品億

その他(5位以下合計)

市外（○○県内）

市内

または構成比＜対仕入総額＞

合計が100%になるようご記
入ください。

億第３位仕入品

どの地域からどのくらいの割合で仕入しましたか万円

億万円

5
仕入額がわからない場合はおよその割合を記入％50％％％％％合計が100%になるようご記入ください。
市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ％ 記入 50％％％合計が100%になるようご記入ください。
％％％％

５位以下の仕入金額の合計→◆流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産億万円％業等）の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。
※流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業等）の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。
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