受験番号※

Examinee
Number

志望分野選択票及び履歴書 CV (Resume)
志望する研究分野を一つ選択すること｡※志望分野の担当教員には必ず出願前に直接連絡を取り、研究内容等について確認すること｡他分野に関しても問い合わせを受け付ける｡各分野の担当教員に関しては募集要項の別表３を参照のこと｡
Applicants must choose one research field, and must make direct contact with the professor in charge of the selected
research field before submitting their application, in order to confirm the research content. For the list ofprofessors in charge of each research field, please refer to Table 3.

講座

分野

Division

志望する講座・分野

Field

分野

講座

Division / Field

学歴・職歴

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

年(Y)

月(M)

Education History/Employment History

上記のとおり相違ありません。 The above statement is true and correct.

西暦 Date

年(Y)

月(M)

日(D)

氏名(Name)

姓(Family Name)

名(First Name)

Middle Name

注1） ※欄に記入しないこと。 Do not fill in sections marked with a "※" symbol.
注2） 年は西暦で記入すること。 Fill in form using the Western calendar format.
注3） 履歴に空白期間が生じないようにすること。 Ensure there are no blank periods in your Education/Employment History.
注4） 国内における学歴のみの場合は、高等学校入学以降の学歴について記入し、外国における学歴を含む場合は、小学校入学以降の学歴を記入すること。なお、大学及び大学院等での研究生等として在学歴がある場合は、その期間も記入すること。
If your education history occurred entirely within Japan, fill in your history from high school onward; if your education history included
study abroad, fill in your history from elementary school onward. Also fill in any periods during which you were enrolled as a research
student or similar in an undergraduate or graduate school.

志 願 理 由 書
氏Statement of Reasons for Applying

名※受験番号Name

Examinee Number

志望講座・分野講座

分野

Chosen Division/Field

Division

Field○志望講座・分野欄については、以下の講座名と分野名を正確に記入すること。
Be sure to correctly fill in the division/field names below in the "Chosen Division/Chosen Field" section.

創薬有機化学講座 ： 天然物化学分野，分子設計化学分野, プロセス化学分野
創薬生物科学講座 ： 分子微生物学分野，細胞生化学分野，細胞分子情報学分野，細胞薬効解析学分野
創薬分子構造学講座 ： 構造分子薬理学分野，構造生理学分野
Organic chemistry: Natural Products Chemistry, Molecular Design, Process Chemistry
Bioscience: Molecular Microbiology, Cellular Biochemistry, Cell and Molecular Bioengineering, Cellular Pharmacology
Structural biology: Structural Molecular Pharmacology, Structural Physiology○志願理由を記入すること。
（入学・進学する目的、入学・進学後に特に学習したい分野及び志望の講座・分野を選んだ理由などについて記入すること。）Write a statement of your reasons for applying. (Purpose of applying,fields you particularly wish to study after enrolling, reasons for your 1st choice of research field.)

・本様式に 800 字程度で作成すること。黒インクまたは黒のボールペンを用いて、必ず自筆にて記入すること。 Handwrite
approx. 800 Japanese characters (or 400 English words) using the above form. (Do not use pencil.)・※欄に記入しないこと。 Do not fill in sections marked with a "※" symbol.

修士学位論文要旨※受験番号Examinee Number

Master's Thesis Summary
論文題目Thesis Title

志望分野

氏

Chosen FieldName論

名文 要 旨 Thesis Summary

注１） ※欄に記入しないこと。Do not fill in sections marked with a "※" symbol.
注２） 文章のみで構成せず、図表を含めること。必要に応じて用紙を複数枚使用してよい。Include graphs/figures as well as text. You may use multiple
sheets of this form if necessary.

注３）

本紙に黒インクまたは黒ボールペンで記入するか、本様式をパソコン等で自作して、修士学位論文要旨を完成させること。Complete this

Master's Thesis Summary form using black ink or black ballpoint pen, or electronically recreate this form and input using a computer.

研究経過概要※受験番号Examinee Number

Summary of Research
志望分野氏

名Chosen FieldName

注１） ※欄に記入しないこと。Do not fill in sections marked with a "※" symbol.
注２） 文章のみで構成せず、図表を含めること。必要に応じて用紙を複数枚使用してよい。Include graphs/figures as well as text. You may use multiple sheetsof this form if necessary.

注３）

受賞歴や発表歴等の研究成果がある場合は、それらを含めること。 Please include any research achievements such as awards received orpresentations given, etc.

注４） 本紙に黒インクまたは黒ボールペンで記入するか、本様式をパソコン等で自作して、研究経過概要を完成させること。Complete this Summaryof Research form using black ink or black ballpoint pen, or electronically recreate this form and input using a computer.

＜社会人特別選抜用＞<Special selection for working adults>
受験番号Examinee Number※※欄には記入しないこと。
(Do not fill in sections marked with a “※”symbol.)

承 諾 書(Written approval)

氏

名(Name)

生年月日(Date of Birth)

年(Year)月(Month)日(Day)

上記の者が、2 0 2 5 年度名古屋大学大学院創薬科学研究科博士後期課程の入学試験を受験することを承諾し、合格のうえは課程修了までの期間通学し学業に従事することを認めます。
I hereby accept the person above to apply for the Doctral Program of the Graduate Schoolof Pharmaceutical Sciences, Nagoya University, and commute to the university to engage inthe Doctral Program after the success in the selection.

年(Year)月(Month)日(Day)

名古屋大学大学院創薬科学研究科長殿(To the Dean of Graduate School of Pharmaceutical Sciences, Nagoya University)

所在地(Address of the Office)

機関名(Name of Organization)

所属長名又は代表者氏名印(Certifier)＊所属機関の代表者又はこれに代わる上司等が証明すること。
Note: The Certifier must be a representative or an appropriate supervisor of the organization.

㊞(Signature)

様式１

類型該当性の自己申告書
名古屋大学大学院に出願する方には「外国為替及び外国貿易法」に基づく「みなし輸出」における管理対象であるかどうかの自己申告をお願いさせていただいております。
ご自身の立場について別紙フローチャートを参照いただき、該当の項目にチェックを入れて出願の書類と一緒にご提出ください。
出願する研究科： 創薬科学研究科
氏名□類型①に該当□類型②に該当□類型③に該当□いずれにも該当しない

類型①～③に該当する方は下記にその根拠を記載し、エビデンスを提出してください
該当性の根拠例：〇〇機関に雇用されている、〇〇から資金提供・奨学金を取得している、もしくは予定（）

エビデンス資料
例：海外機関の雇用証明書(雇用通知書・契約書)、海外機関からの資金提供通知書(個人)、奨学金の受給通知もしくは申請書など）（※類型該当性の判断について不明な場合は下記にお問合せください。
名古屋大学学術研究・産学官連携推進本部

安全保障輸出管理事務局

E-mail：anzen@aip.nagoya-u.ac.jp TEL：052-747-6702

様式１

別紙

類型該当性判断のフローチャート

類型①

外国法人等(外国大学を含む。)か外国政府等と雇用契約(契約の名称を問わず、時間的・場所的に拘束されるもの)又は取締役としての委任No契約を締結しているか？

Yes
本誓約書の提出先と契約に基づく指揮命令又は善管注意義務が、あなたの外国法人等又は外国政府等との契約に基づく指揮命令又は善管注意義務に優先するとの合意があるか？

Yes

No

本誓約書の提出先と、あたなが契約を結んでいる外国法人等はグループ企業の関係にあるか？(通常、大学等では該当しません。)

Yes

No
類型①に該当する。

類型②

外国政府等から、多額の金銭その他の重大な利益を得ている、又は、得ることを約束しているか？

類型①に該当しない。

No

Yes
その利益を金銭換算した場合、年間所得のうち２５％以上を占めていNoるか？

Yes
類型②に該当する。

類型③

上記の他、⽇本における⾏動に関し外国政府等の指⽰や依頼を受けているか

類型②に該当しない。

No

Yes
類型③に該当する。

類型③に該当しない。

様式 1

Declaration of applicable specific categories
If you are applying to Nagoya University as a faculty member or student, we ask you to declarewhether you are subject to “deemed exports” controls under the Foreign Exchange and Foreign Trade
Act (“FEFTA”).
Please refer to the attached flowchart for your position, check the appropriate boxes, and submit ittogether with your application form and documents.
Department
Name□ Category 1 applies □ Category 2 applies □ Category 3 applies □ No categories apply
If you fall into one of the Categories 1 to 3, please provide a reason below and submit the relevant
evidence.
Reason for applicability(e.g., employed by __ institution, receiving funding/scholarship from __, or planning to do so)（）

Evidence(e.g., proof of employment by a foreign organization (letter of employment/contract), letter of funding
from a foreign organization (individual), notice of scholarship award or application form)（）*Please contact us if you are unsure whether any of the above categories apply.
Academic Research & Industry‐Academia‐Government collaboration
E-mail：anzen@aip.nagoya-u.ac.jp TEL：052-747-6702

ExportControlDivision様式 1Attachment
Flowchart for Determining Applicable Categories