取り残し／置き去り／閉じ込め事故の予防＋園バスの課題
掛札逸美 2021 年 10 月
（書体は、ユニバーサル・デザインの BIZ UD を使ってます）

１．「取り残し」「置き去り」「閉じ込め」を防ぐ大切さ
子どもを部屋やトイレ、園庭に取り残した。～しそうになった子どもを公園に置き去りにして帰園した。～しそうになった子どもを（自身では開けられない／開けにくい場所に）閉じ込めた。～しそうになった→ あなたの園でも、間違いなく起きていることです。
「気づいたんだから、大丈夫」？
いいえ、ニアミス（※）も深刻と考えるべき
この状況で長時間、経ってしまったら？
長時間でなくとも、水、暑熱、高さなどのハザード（※）が加わったら？
・「息ができないハザード（危なさ）」があったら…？

（2016 年、福岡市）

・熱中症の条件（気温、湿度）があったら…？ （2005 年、上尾市）
・子どもが部屋やトイレの窓を開けて、その場からなんとかして出ようとしたら…？
※ハザードとリスクの正しい定義、ヒヤリハットとニアミスの違いは、『子どもの「命」の守り方』（エイデル研究所）【誰もいないことを、声出し指差し行動で確認する】
なぜ、声出し指差し確認？：「保育の安全」（検索）→「安全」→２－３「誰かいる？」はダメ。子どもはどこででも眠り込みます。

★閉める時には、誰もいないことを声出し指差し確認する★通りがかりに「ドアが開いている」と気づいたら、むやみに閉めない。一度開けて、誰もいないと声出し指差し確認をしてから閉める（子どもが自分でトイレに行くこともある。おとなを資材庫に閉じ込めた事例も）★トイレや園バスのような狭い、閉じた場所ならば確認は容易。一方、園庭や部屋、ホールは広く、子どもが隠れる場所もあるので困難
・見る方向に指（手）を向けて、「誰もいない！」「誰もいない！」
・バスは一番後ろから全席。代車のおとな用バスは、座席の下も「誰もいない！」
・心配なら、もう１人が同じ行動。ただし、２人でしてはいけない（しゃべってしまう。
「〇〇さんが見てくれているだろう」が起こる）
・オマケ：人感センサーのブザーを車内に付け、ドアの鍵を閉めたらセンサーがオンになるようにしておく（商品化？）

1

取り残し／置き去り／閉じ込め事故の予防＋園バスの課題
掛札逸美 2021 年 10 月
（書体は、ユニバーサル・デザインの BIZ UD を使ってます）【それでも起こるから…指差し声出し行動で人数確認】✘「１時間に一度」「30 分に一度」← 形骸化した安全確認は無意味〇 先生が理由を理解して、「今、ここでは人数確認をする」
・移動する前と後で、人数が合っているか‐散歩時。園庭遊び後等‐移動前の人数が不明なら人数確認は無意味＝登降園時。災害発生時等
・「トイレに行く」と言った子どもが帰ってきているか✘ 子どもの名前を呼んで点呼← 返事をしない。別の子の時に返事をする時間がかかる。先生がいらだつ（点呼の練習をしたいなら、場を別に設定）〇 先生が声出し指差しで、さっさと数える【それでも起こるから…「あれ？ 誰かいなくない？」】★未就学児施設で働く人にとって重要な適性（≒もともと持っているもの ※）のひとつは、「なにかおかしい（ことになりそうだぞ）」と気づく力があること。問題解決ができるかどうかではなく、「おかしい」と気づくこと（米国労働省とノース・カロライナ州商務部による詳細な全職業分類サイトから）★子どもは自分で異常を察知できない、伝えられない（難しい）のだから、当然。「気にしない」人にできる仕事ではない・（朝）「Ａちゃん、なんか今日、元気ないね」
・（睡眠チェック中）「Ｂちゃん、いつもより汗かいてるよ。熱が上がるかな」
・（室内遊び中）「あれ？ Ｃちゃん、さっきここにいたけど…どこ？ あ、いた (^^)」
・（公園へ行って、まず先生が一周）「なんか、ベンチの上で光ってるよ。なんだろう。
うわ、カミソリの刃！」（実話。ナタが落ちていた例も）※適性（ability。例：運転適性検査）、知識や技術（学び、身につけるもの）、スキル（知識や技術を使う応用力）、コンピテンシー（前述のすべてプラスいろいろを活かして仕事を成功裡に進める力）…… 欧米の職業システムでは詳細に定義され、厳格な適材適所が行われる（いわゆる「ジョブ型雇用」）。一方、日本は「慣れれば誰でもたいていの仕事はできるようになる」という認識がいまだに強い。さて、保育士、教諭、調理師、看護師、施設長は？

2

取り残し／置き去り／閉じ込め事故の予防＋園バスの課題
掛札逸美 2021 年 10 月
（書体は、ユニバーサル・デザインの BIZ UD を使ってます）【「おかしい」と思ったら声に出す、確認する】
他人の子どもの命を仕事として預かっている専門家として…
✘「おかしい」に気づかない✘「おかしい」と思っても気にしない✘「おかしい」を口に出せない✘（口に出せないとしても）自分で確認しない✘「おかしい」「確認しましょう」と言っている人に、根拠なく「大丈夫」「心配しすぎ」などと言う✘子どもの命や自分たちの責任よりも、「職場の和」を優先させる（「どうしたら和気あいあいと仲良く仕事ができますか？」というお尋ねの多さ！）✘子どもの命や自分たちの責任よりも、立場や年齢の上下を優先させる✘子どもの命や自分たちの責任よりも、保護者への過度なサービスや、「保護者から責められないこと」を優先させる（この項についてだけで 2 時間の研修会になってしまうので、略）
参考：「保育の安全」（検索）→「安全」→２－４『保育者のための 心の仕組みを知る本』、『子どもの命の守り方』
全私保連『保育通信』１０月号の連載記事だから、チェック・ポイントは複数！
誰かが気づけばよい
うっかり、ぼんやり、忘れる、間違える＝人間の脳。
★忘れた人は忘れたことに気づかない★間違えた人は間違えたことに気づかない★ぼんやりしている人は、ぼんやりしていることに気づかない【気づいた時こそ、チャンス！】★人間のミス（ヒューマン・エラー）の連続で起こるできごと：
取り残し、置き去り以外にも、アレルギー食の誤食、～し忘れ、～し間違いなど★最終的な結果まで行ってしまったら、何が／どこが問題だったかはわからない「公園に置き去りにした子どもを近隣の人が連れてきてくれた」「アレルギー食材を誤食した」「薬を間違って飲ませた」「施錠忘れに明朝まで気づかなかった」など→ 反省はできても、改善には役立たない！
★途中で気づけた時、止められた時こそ、チェック方法（の流れ）が機能しているかどうかを確認するチャンスです！！
✘「気づけた」のは、偶然、運がよかったから→ 運がなくても気づけるチェック方法の流れに！
〇 そこで気づくよう、ルールがあったから気づいた〇 今回は運がよかった。でも、その運（偶然）がなかったとしても、気づくようなルールはその後にあったから、気づけたはず

3

取り残し／置き去り／閉じ込め事故の予防＋園バスの課題
掛札逸美 2021 年 10 月
（書体は、ユニバーサル・デザインの BIZ UD を使ってます）

２．園バス運用の課題（取り残しとは別の問題として）★安全を保障するという点で、今回の「指針」は合理的★「理にかなっているのだから皆ができるはず」と言うなら、健康心理学者は不要…
課題となる点・送迎困難な保護者を対象にしたものから、保護者全体に対する「サービス」に変化
・やめることは困難（特に、子どもが減っている地域）
・実質に見合わない料金で運用してきた場合、今さら値上げできない（送迎困難な保護者の中には、もともと払えない人もいるだろう）
・しかし、補助金はない
・添乗員を務める職員の配置基準がそもそも少なすぎる。朝夕は特に手が必要（朝晩は非正規でよい？ 朝晩こそ、保護者と重要な情報交換をするのに！）・運転手以外に添乗員が必要なのは重々理解しても、実際、添乗員を乗せられるか？
・配置は最低限。でも、「すべきことは最大限しろ。福祉なのだから」が国の論理。それで子どもを安全に（長時間）預かり、子どもの成長発達を保障できるのか？
（例：新潟県は県単予算で１歳児３対１の配置をずっと続けてきた。県がすること？）★「県からこのような指針が出ました。料金を実費レベルに値上げします」と地域の園で保護者に伝える。それでも安いままに設定するなら、「安かろう悪かろう」だというメッセージになる・送迎困難だが実費を払えない保護者は？
・「じゃあ、園バスを使わない」という保護者が増えても、バス自体は走らせなければならない → 経費はかかり、実費の頭割り額は大きくなる悪循環★都市部で運用されている「サテライト方式」の応用版は？
サテライト方式：保護者が駅横等のサテライト保育室で送迎。自治体のバスがサテライ
トと各園をつなぐ・バスのルートが重複する園でバスを共同運行する（自治体も支援）
・利用料はプール方式
・車両、燃料費、駐車場スペース、人件費等を削減、圧縮できる（＝料金も）・バス運行の園グループに入ったほうが、園運営には得策★事故で「園バスの安全な運用」に保護者の意識が向いている今こそ、変えるチャンス！
今からスタートすれば、４月に共同運行開始も可能

4掛札逸美心理学博士（社会／健康心理学）：専門は安全の心理学、コミュニケーションの心理学●「保育の安全」サイト（「保育の安全」で検索。下の２つのリンクもここにあります）：
https://daycaresafety.org/●Facebook ページ（新型コロナ関連の情報、ひな型等）：https://www.facebook.com/daycaresafety/●「3000 万語の格差と関連情報」サイト（「新潟 1 歳児 3 対 1」報告書や Zoom マニュアル、研修会資料等もそれぞれのタブに）：http://kodomoinfo.org/
略歴
1964 年生まれ。筑波大学卒。（公財）東京都予防医学協会広報室に 10 年以上勤務。
2003 年、コロラド州立大学大学院心理学部応用社会心理学科に留学。健康心理学を専攻。2007 年 1～2 月、世界保健機関（ＷＨＯ）協力機関・カロリンスカ研究所／医科大学公衆衛生学部社会医学部（ストックホルム）が開催する「国際傷害予防集中コース」（5 週間）受講。2008 年 2 月、心理学博士号取得。同 5 月卒業、帰国。
2008 年 6 月から 2013 年 3 月まで、産業技術総合研究所特別研究員。
2013 年 4 月、ＮＰＯ法人保育の安全研究・教育センター設立・代表理事。2020 年 3 月、ＮＰＯ格を返上し任意団体化。
委員等「平成 27 年度 教育・保育施設等の事故防止のためのガイドライン等に関する調査研究事業検討委員会」
委員（内閣府、厚生労働省、文部科学省）「千葉県社会福祉審議会児童福祉専門分科会施設部会 保育に係る重大事故検証委員会」委員長（2016 年
12 月 26 日～2017 年 8 月 31 日）。現在も同委員。
主な（共）著書、訳書