⽇本ラカン協会

夏のワークショップ

Autisme と Psychose ordinaire
⽇時：2023 年 7 ⽉ 30 ⽇（⽇）14:00〜18:00
場所：オンライン（Zoom）
参加費：無料提題者：⽩⽯潔⽒（⽩⽯精神分析研究所）
⼩林芳樹理事（⼩林⼼療内科・精神分析室）
司会：牧瀬英幹理事（中部⼤学）＊今回のワークショップでは実際の症例も提⽰され、参加者にはそこで知り得た患者に関する個⼈情報に対する守秘義務が発⽣します。参加申込をした段階で、この守秘義務に同意したものと⾒なします。

⽇本における⾃閉症（発達障害）の治療・⽀援の在り⽅は今、⼤きな節⽬を迎えつつあるように⾒える。
2002 年、⽂部科学省は「今後の特別⽀援教育の在り⽅について（中間まとめ）」を発表するとともに、同年に実施した全国実態調査に基づき、「LD、ADHD、⾼機能⾃閉症により学習や⽣活について特別な⽀援を必要とする児童⽣徒も 6％程度の割合で通常学級に在籍していることが考えられる」と公表した。
2005 年には発達障害者⽀援法が施⾏され、発達障害は「⾃閉症、アスペルガー症候群その他の広汎性発達障害、学習障害、注意⽋陥多動性障害その他これに類する脳機能の障害であってその症状が通常低年齢において発現するもの」と定義づけられ、知的障害を伴わない⼈、既に成⼈となった⼈をも含め、その概念が⼤きく広げられた。
こうした流れを受け、⾃閉症（発達障害）の治療・⽀援の⽅法が様々な形で研究・開発され、今や医療、教育、福祉の領域のいずれにおいても、⾃閉症（発達障害）という概念抜きに何かを⾏うことなど考えられないほどに、それらは充実したものとなってきている。
しかし、その⼀⽅で、多くの問題も⾒え始めている。例えば、⾃閉症（発達障害）の⼈たちに対しては、上述のような特別⽀援教育や福祉的な⽀援がなされているが、その中で、彼らは「障害者」と名付けられ、「定型発達」の⼈たちとは別の道を歩んでいる。その⽣きる形は、いつのまにか制度の枠に閉じ込められ、制約されたものとなってしまっている。また、⾃閉症（発達障害）の治療・⽀援が、個体単位の発達を重視するものばかりになっており、結果、治療・⽀援を充実させようとする⼈々の善意が、逆に、本来の意味での「⼦どもたちの育ち」を阻害するものとなる可能性も出てきている（浜⽥寿美男（2023）：『「発達」を問う』）。
このような問題の背景には、発達障害者⽀援法の定義にも認められる、⾃閉症（発達障害）を「脳機能の障害」という個体の問題のみに還元して捉えようとする傾向や、個体還元的な考え⽅に合致する⼼理学モデル（⾏動療法や認知⾏動療法など）の浸透によって⽣じた、⼼⾝の機能毎に⼦どもの能⼒や特性を捉える傾向（「要素主義的理解」の傾向）の強まりを⾒て取ることができるだろう。さらには、そうした傾向を⽀えるものとして、競争や効率を重視する新⾃由主義の問題、すなわち社会全体の問題を認めることもできるのである（⽊下孝司（2011）：「障害児の指導を発達論から問い直す」 ⽊下孝司（2018）：『「気になる⼦」が変わるとき』）。
では、このような状況下にあって、我々は今後の⾃閉症（発達障害）の治療・⽀援の在り⽅についてどのように考えていくことができるのであろうか。⾃閉症（発達障害）の⼈たちがより良い形で育ち、⽣きられる道を共に⾒出していく上で、今どのようなことが求められているのであろうか。⼈間と⾔語という根本的な関係から、⾃閉症（発達障害）の治療・⽀援について検討するラカン派精神分析の考え⽅は、こうした問いに対する新たな視点を提供し得るだろう。
本ワークショップでは、提題者として、パリ・サンタンヌ病院などのフランス国内の様々な病院にて研鑽を積まれた後、⽇本において主に児童臨床の分野でご活躍されながら、『⼼の課題』（ワーズアウト出版、2014 年）などの児童精神医学に関する著書や論⽂を数多く上梓されている⽩⽯潔⽒、2020 年に「⼩林⼼療内科・精神分析室」を開業後、ラカン派精神分析の臨床実践を積み重ねられる⼀⽅で、『精神分析の名著』（岩波書店、2012 年）や『ラカン 患者との対話：症例ジェラール、エディプスを越えて』（⼈⽂書院、2014 年）などのラカン派精神分析に関する著書や論⽂を多数執筆されている⼩林芳樹理事の⼆⼈をお迎えし、⾃閉症の臨床的次元と逆説的知の体系の関係や、Autisme と Psychose ordinaire の関係についての議論を⾏いつつ、上記の問いの検討を試みる。
（牧瀬 英幹）⾃閉症と逆説的知の体系
⽩⽯潔（⽩⽯精神分析研究所）

⼩⽣が、⾃閉症者に臨床の場でであったのは、1976 年、フランスのドゥ県⽴ジュネブリエル病院の慢性患者の病棟であった。合併症を持つ常道的精神運動を永遠に続ける⾃閉症者や「カウボウイ」と発声するのみの成⼈の早発型⼩児⾃閉症者であった。そして、ラカンが、1980 年 3 ⽉ 11 ⽇に、EFP を解散した後の 1980 年代の初期に、パリのサンタンㇴ病院のエンリィ・ルッセル病院の外来で、ヒプスアリスミアという特異な脳波を呈する

West 症候群の幼児に出会い、粘⼟・絵画・物品等を利⽤しながらの外来及び訪問診療をしながら、パスツール研究所の脳神経科学研究者であるラリー教授の⽀援を受けながら、「その⼥児が、⾃閉症である」ことを確認した。
また、同時期に、⼤半が⾃閉症児を占めるベルフォール県⽴バビリエ児童精神科病院で仕事をした。そこでは、院⻑を含めた治療スタッフのスタッフ Mtg の精神分析家としてスーパーバイザーの役割を果たしながら、デイホスピタルでの⾃閉症児達への治療的関りを持ち、⼊院病棟の夜間帯のスタッフ Mtg に参加していた。
帰国してからは、通常業務をしながら、I 市の精神科病院のデイケアに設けた「こどもセンター」で、⾃閉症児を受け⼊れられる臨床的で治療的な環境を整備し、第⼀副院⻑になった時代に、このセンターを、クリニックで開設された「多⾓的・多⾯的・多視的なスクリーニングと治療的アプローチが可能な“こどもセンター”」とし、地域貢献型のこども臨床の場にした。
また、K 市の精神科病院では、「基本的なこども臨床に必要な要素群」を、「現代の社会状況に対応できる臨床的考え⽅を細やかに体系化する」ことに⼒を注ぎながら、スタッフを中⼼に啓蒙して⾏った。
さて、今⽇、「⾃閉症」という疾患を対象とした精神分析の次元は、どの様なものになるであろうか？
オーストリア系アメリカ⼈で児童精神医学者であるレオ・カナーの「AutisticDistabance of Affective Contant=情動的交流の⾃閉的障害」と表題されている 1944 年の研究発表は、「発話がない」「⽬線が合わない」「特殊な物へのこだわり＝同⼀性保持」「⾃分の世界への閉じこもり」等の徴候学次元の⼩児・児童精神医学のカテゴリーの発⾒である。この発⾒と並⾏して臨床研究をしていたのが、オーストリアの児童精神医学者である
ハンス・アスペルガーで、1938 年に「Die Autistischen Psychopaten=⾃閉的精神病質」を発表しており、1943 年までの研究業績が⼤切であると記されている。特に、この研究テーマに対して、アスペルガーの 1943 年の発表を下敷きにして、1981 年から 1983 年にかけて研究を重ねて体系化したのが、イギリスの児童精神医学者であるローナ・ウィングである。
1990 年に完成した彼⼥が提唱した「⾃閉症スペクトラム」は、「対⼈相互性の障害」「⾮⾔語性のコミュニケーション障害」「常道的・反復的な関⼼と活動性」を⼤きな 3 つの臨床的特徴としていることが重要である。そして、現在の世界で標準化されている精神医学の診断基準（DSM5,ICD10）を⾒てみると、⾼機能⾃閉症・広汎性発達障害の病名も無くなり①⾃閉症性障害➁アスペルガー障害と③厳密に⾃閉性障害とアスペルガー障害のカテゴリーに属さない⼀群の 3 つ徴候を原本にした「⾃閉スペクトラム症」という名称が診断名として社会に流布している。
この状況は、世界的にみると、「脳科学の研究による脳機能に及ぼしている要素に起因している様態である」と理解され、ある意味では、WHO も彼等の障害を承認し、⾃閉症者の増加に繋がってしまい、③の診断基準が診断を特定させている現象が多く、「⾃閉スペクトラム症」が、ある意味では神経症化のベクトルを内包し、「疾病利得」の如く⾃分の障害を⾔葉で主張し、「⾃閉症性障害→真正の⾃閉症＝Autiste：Eary Infantile Autism：Autistic Distabance of Affective Contact」に対する対処が困難な状況に陥っているといえる。然しながら、逆説的ではあるが、内因性・外因性を前提にして、免疫系・内分泌系・神経系を⾒据えた「個体発⽣・系統発⽣・環境発⽣論に関わる要素」を、脳科学の研究を中⼼にしながらも「⾃閉症の病因」として探求しているのである。
また、「⾃閉スペクトラム症」に対して、⼩⽣が⻑年にわたっての現場臨床で、かなり細やかに⾔語発達・運動機能の発達・五感感覚（＝特に、視覚・聴覚）の調整不全を引き起こしやすいメディア環境から及ぼされる研究が、積極的に成されていないのが現状のようである。
ここで、カナーとアスペルガーの臨床的な研究対象が、1911 年にスイスの精神医学者であるオイゲン・ブロイラーの Schizophrenia の臨床特性である幻覚・妄想を呈している精神病者の特性である Autismus(=Autisme：そのもの：soi-meme→Cogito の基本構造への問い→je-meme lacanien)に起源的な構造があることを忘れてはならないであろう。ブロイ
ラーの提⽰した「Autisme」は、臨床精神医学の次元では、幻覚・妄想状態にある「豊かな⾃閉」と理解される。
ここである時代から受け⼊れられなくなったカナーやアンナ・フロイトと交流のあったオーストラリア系アメリカ⼈の精神分析家であるブルーノ・ベッテルハイムの⾃閉症病因論に、「⾃閉症のこどもの精神次元の世界には、親が不在である」との表現があり、「Autiste の Autisme の様相は、空虚である」という Schizophrenia の呈する「豊かな⾃閉」と相反する学説に興味が湧く。
「この興味が、何故、湧くのか？」は、「ことばを話さないこどもとの臨床体験が、途轍もなく⼤変である状況で、問題の解決を強いられる⽴場に、無⼒感を抱えさせられる構造を受け⼊れなければならないからである」という体験に起因する。
ここで、ラカン理論に基づいて、臨床的な上記の仮説を考察してみると、「豊かな⾃閉（＝精神医学の記述）」とは、「⽗の名の排除」という解釈になり、「空虚な⾃閉（＝ベッテルハイムの仮説）」は、「⽗の名によって保障さている⾔語の秩序構造の排除」という解釈が可能なる。つまり、「⾃閉症者」は、「S1→S2 が、根本的に鏡像段階の構造化の不可能な次元を⽣きている S である：クリステバが提⽰した Abjet→Abjecte→Abjection の次元の精神⼒動動態とも考え得る」ということになる。この構造的な理解は、ロズリン及びロベール・ルフォール夫妻のセミネール参加できなかった⼩⽣が、常に疑問を持った「⾃閉症を、果たして、$と表記できるのか？」という課題であったのである。⼩⽣の結論は、「$と表記することが不可能である S」ということになる。
そこで、治療論及び治療技法の次元に在る構造から、「⾃閉症者と治療者」の「トポロジー次元に⽣み出される関係構造動態」を抽出し、「逆説的に⽣み出される治療効果を考察する」ということになる。ロズリン及びロベール・ルフォール夫妻は、「⼤⽂字の他者の誕⽣」を治療過程からトポロジー空間として抽出したが、今回は、可能であれば、⼩⽣が、「交叉・対⾯・相互描画法」と名付けた、倉敷芸術⼤学教授である五⼗嵐英之が実践した表現療法を通して、違った様相と⽅法で紹介してみたい。
付け⾜しになるが、イギリスの精神分析家であるフランセス・タスチンが試みた「⼩児⾃閉症」と「⼩児精神病」の構造的相違に触れておきたい。1988 年に出版されている「HUMAN NATURE」で、イギリスの⼩児科医で精神分析家であるドナルド・ウイニコットが、「初乳とは、論理的体験である」と表現しており、ラカン派の⽴場からすると「ウイニコット的初乳の嬰児の体験は、S１の体験」と記述できる。この構造的様相は、ウイニコットが「移⾏対象」という精神分析的要素に基づいて理論化を試みた経緯から、こどもの誕⽣直後から体験されるフロイトの⼀次過程の起源的な様相を、ラカン理論の次元に在るシニフィアンで捉えることで、「⼩児精神病は、ある意味、あたかも夢幻状態を⾔語の秩序の混乱と共に⽣きている」との仮説を導き出せるかも知れない。
最後に、「対⼈相互性の質的障害」「⾮⾔語性のコミュニケーション質的障害」「常道的・反復的な関⼼と活動性」を臨床的な特徴とする「⾃閉スペクトラム症」に関して触れておく。
この診断基準を満たす疾患に罹患した⼀群の中から、「真正の⾃閉症」「器質性の合併症」等を精査しながら治療的に考えると、アスペルガー症候群が中⼼となっているが、療育・療育・教育に役に⽴つノーラ・ウイングの「⾃閉症スペクトラム」に重きが置かれているとも考えられる。この様な状況に、「発達障害（診断基準の③？）」が、医学の対象に在る診断機序の次元で曖昧なままの状況で、シニフィアンの連鎖から除外され、シニフィエ化された社会⼼理学的な次元に溢れている危険性が在るが、アスペルガー症候群を含めた臨床的な精査を⾏いながら「⾃閉スペクトラム症者」を観てみると、様々な発達要素の障害様相が⾒えてくると同時に、フロイトが明確にした「神経症・精神病・倒錯」の 3 分類の疾患構造が明確になってくる。

Psychose ordinaire というシニフィアンの射程
⼩林芳樹（⼩林⼼療内科・精神分析室）

Lacan は 1950 年代からパリの Sainte-Anne 病院で患者提⽰を⾏ってきたが、1970 年代になると社会構造の⼤衆化の兆しを反映して、神経症との鑑別に苦慮するような精神病症例（遷延化した精神⾃動症、反社会的⾔動が顕著で刑務所に⼊出所を繰り返す事例など）に遭遇するようになった。Lacan はこれらの症例に、精神病患者の主体としての構造の綻びを補修する、妄想とは異なる「サントーム」と彼が名付けた⾃体愛的享楽と等価な「症状」が、無意識裡に形成されうることを⾒出していた。1981 年の Lacan の死後、精神病と神経症の境界は、グローバル資本主義や科学主義の拡⼤と、これらを背景にして発達を遂げた向精神薬の浸透を反映してさらに不鮮明になり、Lacan 派法廷相続学派であるフロイト⼤義学派において、サントームの形成が認められる軽症の精神病に対して、Psychose ordinaire なるシニフィアンが発案された。このシニフィアンが名指しする疾患には、⾃閉スペクトラム症、敏感関係妄想（Kretschmer）、メランコリー（Tellenbach）、摂⾷障害、繊維筋痛症、初期統合失調症（中安）、さらには症例エメなどが該当しうる。本発表において、症例ジェラールや⾃験例などを元に、Psychose ordinaire というシニフィアンの射程に迫る。

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