平成２６年度栄養指導従事者研修事業「慢性腎臓病重症化予防指導者研修会」

平成25年度に引き続き、⾼知県から委託を受け、慢性腎臓病の栄養指導に関する専⾨的な知識と具体的なスキルの習得を⽬的として全３回、開催しました。
第1回
⽇時：平成26年10⽉5⽇（⽇）9：00〜15：00
会場：四電プラザ⾼知
講師：福岡県中間市保健センター 栄養⼠ 宮本和光 先⽣
第２回
⽇時：平成26年11⽉16⽇（⽇）9：00〜15：00
会場：RKC調理師学校
講師：福岡県中間市保健センター 栄養⼠ 宮本和光 先⽣
第３回
⽇時：平成26年12⽉7⽇（⽇）9：00〜15：00
会場：⾼知県⽴ふくし交流プラザ
講師：福岡県中間市保健センター 栄養⼠ 宮本和光 先⽣
W3Cの基準に準拠しアクセシビリティの配慮に努めます。

適正なスタイルシートを使⽤し、アクセシビリティの確保に努めます。

第1回慢性腎臓病重症化予防指導者研修会
第1回⽬は、①なぜ、⾷事指導が必要なのか、②保健指導の実際、③特殊⾷品を使⽤しないたんぱく質48ｇ（適正たんぱく質量）の減塩⾷の⾷品の選び⽅と調理の⼯夫について、デモンストレーションを交えて講義いただきました。
講義：「健診結果の評価と保健指導の実際」
なぜ、⾷事指導が必要かということと、福岡県中間市で平成２１年〜２2年に腎臓病教室のモデル事業として⾏われた、実際の特定保健指導の現場（現在も継続中）のお話をしていただきました。
○⾷事記録をしてもらうことが最も重要○⾷品交換表は使わず、⾷品成分表と秤を購⼊してもらい、⾃⾝の⾷べる量を把握してもらう。
すると、参加者（７０歳代）の６割が3回⽬までに栄養計算ができるようになったそうです。
○１⽇の⾷事は３⾷均等にエネルギー、たんぱく質、⾷塩を振り分ける必要はありません。⼀⽇分を⽰し、中⾝は縛りません。ただし、バランスは考えなければなりません。
○⾷事は根本療法であり、患者⾃⾝が実践し、さらに効果がなければ意味がありません。
○指導の結果を必ず確認することが必要です。
○⾷事は美味しくなければなりません。
特殊⾷品を使う状況になっても、患者⾃⾝が納得できれば良いのです。その為には、栄養⼠は腎臓⾷の意義をしっかりと説明できなければなりません。その前提として、解剖⽣理学や腎臓の病態を理解していることが重要です。
⼀⽅で、栄養⼠には他の職種にはできない、⾷事記録を読みとれるという最⼤の武器があります。嘘まで⾒抜くことができます。
デモンストレーション：「⽇常⽣活での⾷品の選び⽅と調理の⼯夫」
⼀般的に、最初に指導されるたんぱく質量40〜50ｇの献⽴をご紹介いただきました。
エネルギー2132ｋcal たんぱく質48.7ｇ ⾷塩5.0ｇの献⽴より、⼣⾷を抜粋してデモンストレーションしていただきました。
献⽴：ご飯、酢豚、⻘菜の⾟し和え、ポテトサラダ、フルーツ（エネルギー803ｋcal たんぱく質15.9ｇ ⾷塩1.8ｇ）○バランスは考える必要あるが、たんぱく質を下げると、エネルギーが下がるので、脂質（脂質異常のある患者は別だが）と炭⽔化物（でんぷんは⾎糖値があがりにくい）を増やして補給します。
○減塩の⼯夫として、和え物に⾟⼦を使ったり、ゆでたてのじゃがいもにレモンを絞る など。マヨネーズは、⾷塩が少なく、エネルギーアップもできる便利な調味料です。
デモンストレーション後、参加者から、独居の在宅⾼齢者の⾷塩制限の難しさ、⾃宅で⽶を作っている患者さんは低たんぱく⽶を購⼊できない…など具体的な症例についての質問が多くあり、宮本先⽣が1つ1つ丁寧にお答えくださいました。皆様の「病気の進⾏を遅らせたい」「患者様の希望を叶えてあげたい」という熱意が伝わってきました。

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第2回慢性腎臓病重症化予防指導者研修会「特殊⾷品を⽤いた調理法と⾷事療法を⻑く続けるコツ パート１」
1回⽬に引き続き、福岡県中間市保健センター栄養⼠の宮本和光先⽣をお招きしています。調理実習とご講演頂きましたので、その内容をご紹介いたします。
〜皆さんならどういう指導をされますか？〜〈 症例検討 〉宮本先⽣が実際に指導された3例の⾷事記録をもとに、3グループに分かれて、⾃分だったら、どういう指導をするかを話し合い、発表しました。1例をご紹介します。
U.M．様 男性 72歳 ⾝⻑162cm 体重74ｋｇ
⾎圧：193/63ｍｍHｇ 尿たんぱく：+
⾎清クレアチニン:1.71mg/dl（指導前1.94）
BUN 21.5mg/dl（指導前26.7）
HbA1c 5.8%
蓄尿検査結果：Ccr44.3ml/min 尿たんぱく1.109mg 尿糖 149ｍｇ
たんぱく質 51.1ｇ（指導前67ｇ） ⾷塩11.2ｇ（指導前7.2ｇ）
既往歴：糖尿病 ⾼⾎圧
主治医：腎臓専⾨医 指⽰エネルギー：1600ｋcal たんぱく質 40ｇ ⾷塩6g未満
宮本先⽣のあじさいの会にご夫婦で参加されている。妻は熱⼼だが、本⼈は、無関⼼な様⼦。
2回⽬の指導での記録。すでに特殊⾷品（低たんぱく⽶等）使⽤している。指導前が（）内のデータ。
指導後、たんぱく質摂取量は減ったが、⾷塩摂取量が増えてしまい、外来看護師に怒られてしまったとのこと。
〈 ⾷事記録 〉
区分

トースト
コーヒー
⽣野菜 ワカメ

献⽴名

朝 ひきわり納⾖1/2P
スープ1⾷分（7ｇ）
⾷ 市販卵スープ1/2P
27ｋcal たんぱく質1.3ｇ
⾷塩1.1ｇ
ヨーグルト キウイ
焼きそば 焼きそばソース
オイスターソース
昼 ⽣野菜
⾷ ⽜ミンチコロッケ
110ｋcal たんぱく質2.5ｇ
⾷塩 0.33ｇ
おにぎり（やきのり）
⼿巻き寿司 粉末すし酢すしのこ
サシミ
焼きのり全形1枚減塩しょうゆ
⼣
⾷ゆめごはん⽣野菜 ワカメ
ひきわり納⾖1/2P
間 アイスクリームやきのり
⾷ 柿でんぷんホットケーキ200ｇ

⾷品名
⾷パン6枚切マーガリン
キャベツ、⽟ねぎ
レタス、⽔菜 ミニトマト
セロリ わかめ

⽬安量 重量1枚

⽔120cc
エノキ、カイワレ
キューイ
ちゃんぽんめん（むしめん）
キャベツ もやし ニンジン
オイスターソース
やきそばソース
ワカメ キャベツ ⽟ねぎ
だしわりドレッシングやきのり
ゆめごはん
サシミ
卵
カニ⾵かまぼこ
キュウリ
カイワレ ⼤葉マヨネーズ
ワカメ キャベツ ミニトマト
⽟ねぎ レタス セロリ
ひきわり納⾖アイスもなか⽔のかわりに⽜乳70ｍｌ

100ｇ
1/2袋 50ｇ
5cc
1ケ1/2枚70ｇ
100ｇ
60ｇ

1本⼤1100ｇ

1/2P 20ｇ
1/2個
1枚 3ｇ
中1/2
1/4 50ｇ

⻑続きさせるコツとは。指導者のコツと患者のコツがある。やはり、あきらめさせないことが⼤切である。そのためには継続指導が必要であり、検査値が改善すれば、⼀緒に喜ぶべきである。上記のケースは、確かに⾷塩摂取量が増えてしまったが、クレアチニン等のデータは改善している。⾷事療法の成果であり、⼤いに喜ぶことである。
〈 調理実習 〉エネルギー1916ｋcal たんぱく質37.5ｇ ⾷塩5.8ｇ カリウム1693mg リン683mg
朝⾷：ゆめごはん（1/35）180ｇ みそ汁 ⽬⽟焼き 焼き海苔ヨーグルト
昼⾷：うどん うぐいすもち（グンプンでんぷんもち）みかん
⼣⾷：ご飯（真粒⽶1/25）エビフライ タルタルソース
⻘菜の煮びたし 春⾬サラダ
間⾷：タタンケーキ
紅茶（レモン）
低たんぱく⽶の中でも、真粒⽶1/25が美味しいとのご紹介がありました。値段は⾼めですが、継続の為には美味しくなければなりません。栄養指導の際に、いろんな引き出し（特殊⾷品の知識）があると便利です。
限られたたんぱく質の⾷品を⽬⽴つ場所に盛り付けるのが満⾜感を上げるポイントだそうです。タルタ
ルソースは⾷塩が少なく、エネルギーの⾼いメニューです。

昼⾷

⼣⾷

〈 講義 〉〜交換表ってどう思いますか〜《原則》…⾷事療法に必要な栄養素のみ枠をしめし、内容はすべて患者に任せる
・⾷品構成表や「⾷品交換表」などで⾷事内容をしばらない（正確性と継続性）
・ある程度の栄養のアンバランスは容認する（臨床栄養）・⾷事記録の客観的評価をする。（継続）・患者が⾃⽴できる（栄養計算できる）まで継続する。
・テキストは「⾷品成分表」を使⽤する。
・調理実習を⾏う（実践⼒）
⾷品交換表を使った全国⼀律の栄養指導でいいのでしょうか？栄養指導にマニュアルはありません。到達すべき⽬標（理想の⾷事、⽣活習慣）は必要ですが、今の⽣活習慣をどう、理想に近づけるかの指導が必要です。そのために⾷事記録が有効なのです。低たんぱく⾷はカルシウムや鉄など、⾷事摂取基準から離れてしまいますが、⾷事摂取基準は健康な⼈か対象のデータです。病態栄養とは異なります。これが臨床であり、患者個⼈を⾒る意義があります。データは下がっているのか？制限することで、かえって、吸収率が上がっているので、改善してきます。
交換表ではなく、⾷品成分表が唯⼀のテキストです。栄養計算ができるようになれば、患者⾃⾝で判断できるようになり、応⽤、⾃由が利くようになり、余裕ができます。⾃炊しなければ、まずは、市販の⾷品で、できることから始めます。⽔分は透析でなければ、制限してはいけません。脱⽔は腎機能悪化の要因となります。⾷事以外で、2L以上（最低1.5L）。⾷塩の⼊っていないものなら⽔分とみなしてかまいません。（コーヒー、⽜乳、ジュース等）。すぐに⾷事療法や栄養計算をマスターできる⼈もいますが、ほんのわずかな⼈です。できない⼈を放っておいてはいけません。我々はプロであり、どんな⼈にも対応できなければなりません。
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第3回慢性腎臓病重症化予防指導者研修会「特殊⾷品を⽤いた調理法と⾷事療法を⻑く続けるコツ パート2」
最終回の3回⽬は、さらに、厳しいたんぱく制限30ｇのメニューの調理実習をしました。厳しい制限で、メニューの幅を広げる為には、特殊⾷品の活⽤が⽋かせません。「意外に知らない」「知らないと失敗してしまう」特殊⾷品の調理のコツや美味しくなる⽅法をデモンスト
レーションでご指導いただいた後、実際に調理実習しました。講師は引き続き、福岡県中間市保健センター栄養⼠の宮本和光先⽣です。その内容をご紹介いたします。
〜特殊⾷品の調理のコツ〜
製品のパッケージの裏書だけではわからない細かいコツを教えていただきました。
〈デモンストレーション〉①でんぷんホットケーキミックスの焼き⽅②アプロテンパスタ(でんぷん麺）のゆで⽅③でんぷんもちの焼き⽅・ゆで⽅④でんぷん⽶の炊き⽅○でんぷんもちはフライパンで焼いた⽅が美味しそうな焦げ⽬がつきやすいです。
○でんぷん⽶はでんぷんもちを刻んで⼊れることで粘りとツヤがでます。
○でんぷん⽶は炊く時にみりんと油を加えることで、より美味しくなり、エネルギーアップもできます。
○低たんぱく⽶にもいえることですが、多くても、500ｇ以下で炊飯しないと、上⼿く炊き上がらないようです。
○炊飯釜への⼊れ⽅にもコツがあります。⽶に⽔を加えると、固まってしまいます。先に分量の⽔を⼊れ、でんぷん⽶を静かに⼊れます。でんぷん⽶の種類によってはそれでも固まる場合がありますので、よくほぐしてスイッチを⼊れます。
「早炊き」で炊く⽅が出来上がりは良いようです。
○アプロテンパスタ（でんぷん麺）は、普通のパスタと茹で⽅が少し違います。初めは麺がくっつかないようによくほぐしますが、ほぐれたらあまり混ぜないようにします。⽕が強すぎたり、混ぜ過ぎると麺が煮溶けてしまうようです。
他のでんぷん麺もそうですが、麺が茹で上がったら、流⽔で洗って表⾯のぬめりをとります。
先⽣が⾃ら焼いてきてくださった、でんぷんパンミックスの低たんぱくパンをご披露、試⾷させてくださいました。病院にご勤務されていたころは、でんぷん粉と強⼒粉を使い、ホームベーカリーで低たんぱくのパンを焼いていたとのことでした。

〈 講義 〉
特殊⾷品を使った、簡単で美味しいレシピを教えていただき、実習しました。
朝：雑煮（でんぷんもち）
間⾷：クッキー（でんぷん薄⼒粉）、紅茶（粉飴）
昼⾷：焼きそば（でんぷん麺）、フルーツ
間⾷：たこ焼（でんぷん薄⼒粉）
⼣⾷：混ぜ寿司（でんぷん⽶）、茶碗蒸し（でんぷんもち⼊り）、ピーナツ和え（エネルギー1773ｋcal たんぱく質 29.9ｇ ⾷塩5.7ｇ カリウム1612mg リン492mg）

今回は、⼤⼈数での実習なのでできませんでしたが、アプロテンパスタはちゃんぽんにしても美味しいそうです。ホットケーキは、２枚の間に具を挟んで、サンドウィッチ⾵にアレンジして⾷べることで、飽きずに⾷べられます。
間⾷〈 講義 〉
質疑応答と３回の研修会のまとめのお話をしていただきました。実習での疑問点や参加者の抱えている実際の症例についての質問に答えていただきました。
少しご紹介します。
質問①：⾷欲のない腎臓患者様への対応
回答：なぜか？を考える。
お腹いっぱいのときは何⾷べておいしくない。
アシドーシスになると⾷欲低下する。医師は重曹を処⽅する。
軽い運動をしていただき、栄養⼠はエネルギーをしっかりとっていただく。
腎機能の値が、それほど悪くなければ、改善するまで普通⾷で良いと思う。
普通のごはん、麺、パンでよい。⾷欲がないので、⾼たんぱくになる⼼配はない。
質問②：でんぷん⽶を炊飯器の保温で次の⽇まで置くと硬くなっていまします。
回答：保温はよくない。冷蔵か、冷凍で保管して、電⼦レンジで温めて（熱すぎる位）から⾷べましょう。
「継続のコツとは」「継続指導」ではないでしょうか。⾷事療法は患者⾃らが、⼀⼈で、⼜は家族とするものです。
そのためには、知識が必要です。知識があってもしない⼈もいます。もういいやと思うと、そこで⽌まってしまいますが、継続指導に来ることで、結果が悪いことが分かり、指導できます。⾷事療法は、強制できません。患者⾃⾝が実践できるようになるまでには多くの⼈が、相当時間がかかるので、⻑期のサポートが⼤切です。⾷事療法で効果を実感できれば、励みになります。だから、効果のない指導はしてはいけません。特に、画⼀的な指導。カリウム制限の例でよくある間違いが、茹でこぼし。労⼒の割に効果もなく、味も落ちる。⽜乳⼀杯へらせば、カリウムは減ります。
握⼿とウィンクするのも栄養指導と⾔われた栄養⼠さんがいます。効果がでれば、患者と⼀緒に喜びましょう。そこにコミュニケーションが⽣まれます。
「マニュアルはいらない」
⾷事療法は、まだ治療として確⽴されてないのが現状です。いくら、指導しても、実践されなければ治療にならないからです。社会的にも認められていないし、医師もあてにしていません。
○管理栄養⼠は、⾷事療法という理論を患者が実践できるようにする橋渡しをするのが仕事です。きちんと実践して効果がでれば、すばらしい治療です。管理栄養⼠に説得⼒があるのは、実際に作って⽰せるからです。
○個⼈に合った指導をするためにも、⾷事記録が⼤切です。今⾷べている⾷事を治療効果のある内容に変える指導をします。
○エネルギー、たんぱく質、⾷塩の3つの枠を⽰し、計量を指導するだけでよいのです。
「⼼はいつでも新しく、毎⽇なにかしらを発⾒する」
最後に、彫刻家であり、詩⼈である⾼村光太郎の上記の⾔葉を紹介してくださいました。
実⼒、説得⼒をつけていくには、⽇々の業務の研究が⼤切です。⽇々の仕事を評価して、記録していく。データを整理することで、患者の全体像が⾒えてきます。まとめたものを発表することで、病態に精通して、知識を豊かにし、成⻑できます。仕事をやりっぱなしにしてはいけません。⾷事療養指導は、患者の⾷習慣、⽣活習慣、ひいては⼈⽣観を変えることです。⼤変だが、やりがいがあります。栄養指導には知識も⼤切ですが、⼈⽣経験（若い⼈には、熱意があります）も⼤切です。患者様に⽬に⾒えないものが伝わります。

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《アンケート結果》 第１回研修会
当⽇は定員を超える９０名のお申込みをいただきましたが、台⾵１８号の影響で、前⽇に急きょ、2時間の短縮となってしまいました。天候の悪い中、朝早くから、会員をはじめ、沢⼭の皆様にご参加いただき、本当にありがとうございました。

今回は特に「特定保健指導」担当者を対象としたことから、市町村や県等の⾏政機関、健診機関等からの参加者が約４割でした。また平成２５年度も参加した⼈は約３分の１でした。
《参加者の声》
・講座と実習があり、とてもわかりやすかった。
・例えがとてもわかりやすく指導の参考になった。クッキングデモは新しい形の研修だと思った。
・⾷事記録の⼤切さを再認識した。
・保健師と⼀緒に働く栄養⼠さん、保健センターということで、⾝近で、軽度の⼈への指導も知れてよかったです。
・デモで⾒た減塩の試⾷がしたかったです。 ・栄養指導をする際、枠のみを⽰し、内容は患者に任せることや、ある程度のアンバランスは容認すること、⾷品交換表ばかりに気をとられて、⾷事内容をしばらないことなど、気づかされる点が多かったです。
・具体的な減塩のコツについてデモンストレーションの中でよくわかりました。
・調理実習は、味を憶えていただくためにも⼤事だと思いました。

《アンケート結果》 第２回研修会《参加者の声》
・個々の患者さんと向き合っての栄養指導の基本を学べた。
・たんぱく質４０ｇの制限⾷でも特殊⾷品を使うと常⾷に近い献⽴にすることができることが理解できた。
・患者様お１⼈お１⼈に対して、⼗分に情報収集ができていないことに気付いた。
・グループワークでもう少し活発な意⾒交換ができたら良かったのにと思った。
・実際に作ってみることで患者の負担を知ることができた。
・低たんぱく⽶の炊飯のむずかしさを感じました。上⼿な扱い⽅を栄養⼠がわかっておかなければならないと思います。
・今後、CKDの患者様は増えてくると思うので、調理を含め、栄養指導は重要だと思う。

・美味しかったし⾒た⽬も良かった。
・朝、昼、⼣、間⾷の⼀⽇分の⾷事量がわかり参考になった。
・味の確認、低タンパク⽶等の試⾷体験が良かった。

《アンケート結果》 第3回研修会

・特殊⾷品を美味しく⾷べるコツや、飽きてきた場合の対応も教わり、対象の患者様に必要な場合に紹介できると思う。
・特殊栄養⾷品を使って、⾃分で味をみることができて良かった。
・たくさんの特殊⾷品を使えるのは、とても良かった。
・低たんぱく⾷品の調理のコツが、とても具体的でわかりやすかった。
・様々な特殊栄養⾷品の特徴や使い⽅、注意点やコツを具体的に教えて頂きながら調理し、味や⾷感を体験させていただき、なかなか経験できない事なので⼤変良かった。
・パスタや餅の取り扱い⽅が、よくわかった。
・普段、⾃分たちが使ったことのない⾷品を使えて勉強になった。
・先⽣のアドバイスを活かして、まず患者様やそのご家族様に病態やご⾃⾝の現在のステージ等を理解していただくよう⼯夫していきたい。
・これからは特殊⾷品の美味しい⾷べ⽅が指導できる。
・なぜ治療が必要かをわかってもらうための説明の仕⽅がわかった。
《全３回をとおしてのご意⾒》
・前回のCKDの研修会のようにグループワークで症例検討をして、どのように管理をしていくか、カンファレンスで⾃分達がどのように関わっていかなければならないか実感でき良かったので、グループワークも良いと思った。
・調理実習等のグループワークで他施設の栄養⼠さんと情報交換を⾏っていきたい。
・調理実習付きの研修会を希望。
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