塩尻市立地適正化計画
届出の手引き２０１９月５月
塩尻市

＜１目

次＞

立地適正化計画と届出制度の概要 ............................................................................................... 1（１）立地適正化計画とは .......................................................................................................... 1（２）届出制度とは ..................................................................................................................... 3２

都市機能誘導区域に関する届出 ................................................................................................... 4（１）届出対象となる誘導施設 ................................................................................................... 4（２）都市機能誘導区域「外」で届出が必要となる行為 ........................................................... 4（３）都市機能誘導区域「内」で届出が必要となる行為 ........................................................... 4（４）届出の書類 ......................................................................................................................... 5３

居住誘導区域に関する届出 .......................................................................................................... 6（１）居住誘導区域「外」で届出が必要となる行為 .................................................................. 6（２）届出の書類 ......................................................................................................................... 7様式第１（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第１号関係）....................................................................... 8様式第１ 記入例 ...................................................................................................................................................... 9様式第２（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第２号関係）..................................................................... 10様式第２ 記入例 ..................................................................................................................................................... 11様式第３（都市再生特別措置法施行規則第 55 条第１項関係） ............................................................................... 12様式第３ 記入例 .................................................................................................................................................... 13様式第４（都市再生特別措置法施行規則第 55 条の２関係）................................................................................... 14様式第４ 記入例 .................................................................................................................................................... 15様式第５（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第１号関係）..................................................................... 16
様式第５ 記入例 .................................................................................................................................................... 17
様式第６（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第２号関係）..................................................................... 18
様式第６ 記入例 .................................................................................................................................................... 19
様式第７（都市再生特別措置法施行規則第 38 条第１項関係） ............................................................................... 20
様式第７ 記入例 .................................................................................................................................................... 21

1

１ 立地適正化計画と届出制度の概要（１）立地適正化計画とは
現在我が国では、人口の急激な減少と高齢化を背景として、高齢者や子育て世代にとって安心できる健康で快適な生活環境を実現すること、同時に、財政面及び経済面において持続可能な都市経営を可能とすることが大きな課題となっています。
こうした中、平成 26 年 5 月に都市再生特別措置法が改正され、行政と住民や民間事業者が一体となったコンパクトなまちづくりを促進することを目的とする「立地適正化計画制度」が創設され、本市では 2019 年 5 月 7 日に計画の公表を行いました。
立地適正化計画では、居住に必要な都市機能を誘導する「都市機能誘導区域」と具体の「誘導施設」、居住を誘導する「居住誘導区域」を定めています。
図 1 塩尻市立地適正化計画で定める都市機能誘導区域1

図 2 塩尻市立地適正化計画で定める居住誘導区域

2

（２）届出制度とは居住誘導区域外、都市機能誘導区域外となる区域（都市計画区域内のみ）では、一定規模以上の住宅の建築行為又は開発行為、そして誘導施設を有する建築物の建築行為又は開発行為を行おうとする場合、着手する 30 日前までに市への届出が義務付けられます。（都市再生特別措置法第 108 号
第 1 項）
また、届出の内容を変更する場合も、変更に係る行為に着手する日の 30 日前までに届出が必要です。
（都市再生特別措置法第 108 号第２項）
立地適正化計画に基づく届出は、都市計画法に基づく開発許可申請や建築基準法に基づく建築確認申請に先行して申請することが望ましいとされています。このため、対象となる開発行為又は建築行為を行おうとする場合は、事業を検討する早い段階からご相談ください。
なお、区域外での建築又は開発が、誘導区域内での立地誘導を図る上で支障があると認められるとき、市は、協議・調整の上、勧告等の必要な措置を行うことができます。
図 3 届出等の手続きの流れ
事業者（申請者）

塩尻市

事前相談

情報の提供・調整等

届出（工事着工の 30 日前）

必要な場合
は勧告

開発行為・建築行為の申請

確認

都
市
計
画課

受理・審査

工事着工
中間検査
変更の届出（注）

建築住宅課

完了検査

工事完了

（注：届出内容を変更する場合も、変更に係る行為に着手する日の 30 日前までに届出が必要

届出をせずに、又は虚偽の届出をして誘導施設の建築等を行った場合、30 万円以下の罰金に処せられます。
（都市再生特別措置法第 130 条第３項）
届出義務を知らずに宅地または建物を購入等した人が不測の損害を被る可能性があるため、宅地建物取引業者は、宅地または建物の売買等において、届出義務に関する規定を説明しなければなりません。
（宅地建物取引業法 第 35 条）3

２

都市機能誘導区域に関する届出（１）届出対象となる誘導施設
本市の都市機能誘導区域では、以下の施設を誘導施設として設定しています。
表 1 誘導施設一覧
区分

誘導施設

医療機能

病院

（20 床以上の病床を有する医療施設）

子育て支援機能

民間が設置する幼稚園・保育園

学校教育機能大学・専門学校

商業機能

大規模小売店舗（床面積 1,000 ㎡以上）

（２）都市機能誘導区域「外」で届出が必要となる行為
都市機能誘導区域外において、以下の行為を行おうとする場合は、事前に市への届出が必要となります。
○開発行為
・誘導施設を有する建築物の開発行為を行おうとする場合○建築行為・誘導施設を有する建築物を新築しようとする場合
・建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする場合
・建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする場合（３）都市機能誘導区域「内」で届出が必要となる行為
都市機能誘導区域内において、既存の誘導施設を休止、又は廃止しようとする場合は、事前に市への届出が必要となります。

4

（４）届出の書類
届出は、以下の区分により、所定の届出書に添付図書を添えて提出してください。
○開発行為の場合①届出書･･････････････様式１（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第１号関係）②添付図書・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺 1,000 分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書○建築行為の場合①届出書･･････････････様式２（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第２号関係）②添付図書
・敷地内における建築物の位置を表示する図面（縮尺 100 分の 1 以上）
・建築物の 2 面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 50 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書○変更の場合①届出書･･････････････様式３（都市再生特別措置法施行規則第 55 条第１項関係）②添付図書（それぞれ上記と同様の図書）○休止・廃止の場合①届出書･･････････････様式４（都市再生特別措置法施行規則第 55 条の２関係）

5３

居住誘導区域に関する届出（１）居住誘導区域「外」で届出が必要となる行為
居住誘導区域外において、以下の行為を行おうとする場合は、事前に市への届出が必要となります。
○開発行為
・３戸以上の住宅の建築目的の開発行為
・１戸又は２戸の住宅の建築目的の開発行為で、その規模が 1,000 ㎡以上のもの○建築行為
・３戸以上の住宅を新築または、改築しようとする場合
・建築物の用途を変更して３戸以上の住宅とする場合【届出が必要となる開発行為・建築行為の例】
面積 900 ㎡

届出

３戸の戸建住宅の建築行為

必要

面積 1,000 ㎡

届出

３戸の共同住宅の開発行為・建築行為

必要

面積 1,000 ㎡

届出

１戸の戸建住宅の開発・建築行為

必要

面積 800 ㎡

届出

２戸の建築行為不要

面積 1,000 ㎡

届出２戸の開発・建築行為

必要6

（２）届出の書類
届出は、以下の区分により、所定の届出書に添付図書を添えて提出してください。
○開発行為の場合①届出書･･････････････様式５（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第１号関係）②添付図書・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺 1,000 分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書○建築行為の場合①届出書･･････････････様式６（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第２号関係）②添付図書
・敷地内における建築物の位置を表示する図面（縮尺 100 分の 1 以上）
・建築物の 2 面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 50 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書○変更の場合①届出書･･････････････様式７（都市再生特別措置法施行規則第 38 条第１項関係）②添付図書（それぞれ上記と同様の図書）7

様式第１（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第１号関係）
開発 行 為 届 出 書

都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
年月日（宛先）塩尻市長
届出者 住 所氏 名印

連絡先１

開発区域に含まれる地域の名称（地名地番）

開

２

開発区域

３建築

４

工 事 の 着 手 予 定 年 月 日

年月日

５

工 事 の 完 了 予 定 年 月 日

年月日

物のの面

積用

途平方メートル

発
行為の概

○添付書類

要・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当６

そ の 他 必 要 な 事 項

該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺 1,000分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

8

記載例

様式第１（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第１号関係）
開発 行 為 届 出 書

都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。

届出日を記入新元号元年５月７日（宛先）塩尻市長

届出者は原則、届出者 住 所 塩尻市大門七番町３番３号

工事の着工３０日前までに届出が必要となります。

氏 名 塩尻 太郎

塩尻

建主とします印

連絡先 0263-52-0280

開発区域の地名
地番を記入

１

開発区域に含まれる地域の名称（地名地番）

開区域

２

開発３建築

４

工 事 の 着 手 予 定 年 月 日新元号元年６月７日

５

工 事 の 完 了 予 定 年 月 日

新元号元年８月７日

物の塩尻市大門一番町○○番地○○の面

積

２，０００ 平方メートル

用途

病院（病床数３０床）

発
行
為の概

○添付書類

要

・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当６

そ の 他 必 要 な 事 項

該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺 1,000分の 1 以上）・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

9

様式第２（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第２号関係）
誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書
都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、誘導施設を有す

る

建築物の新

築

建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為
建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為について、下記により届け出ます。
年月日（宛先）塩尻市長
届出者

住 所氏 名印

連絡先
１

建築物を新築しようとする土地又地名地番：は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所在、地番、地目及び面積２

地目：

面積：平方メートル

新築しようとする建築物又は改築若しくは用途の変更後の建築物の用途

３

改築又は用途の変更をしようとする場合は既存の建築物の用途行為の着手予定年月日：

年月日

行為の完了予定年月日：

年月日

○添付図書
４

その他必要な事項

・敷地内における建築物の位置を表示する図面（縮尺 100 分の 1 以上）
・建築物の 2 面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 50 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

10

記載例

様式第２（都市再生特別措置法施行規則第 52 条第１項第２号関係）

誘導施設を有する建築物を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為の届出書
都市再生特別措置法第 108 条第１項の規定に基づき、
誘導施設を有する

建築物の新築該当するものに○建築物を改築して誘導施設を有する建築物とする行為
建築物の用途を変更して誘導施設を有する建築物とする行為について、下記により届け出ます。

届出日を記入新元号元年５月７日

届出者は原則、建主とします（宛先）塩尻市長
届出者

行為の着手３０日前までに届出が必要となります。

住 所 塩尻市大門七番町３番３号
氏 名 塩尻 太郎

塩尻印

連絡先 0263-52-0280
１

建築物を新築しようとする土地又

地名地番：塩尻市大門一番町○○番地○○

は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所在、地番、地目及び面積
２

地目：宅地

面積：２，０００平方メートル

新築しようとする建築物又は改築若しくは用途の変更後の建築物の用病院（病床数３０床）

途
３

改築又は用途の変更をしようとする場合は既存の建築物の用途－行為の着手予定年月日：新元号元年６月７日
行為の完了予定年月日：新元号元年８月７日
○添付図書

４

その他必要な事項

・敷地内における建築物の位置を表示する図面（縮尺 100 分の 1 以上）
・建築物の 2 面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 50 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

11

様式第３（都市再生特別措置法施行規則第 55 条第１項関係）行為の変更届出書年月日（宛先）塩尻市長
届出者 住所氏名印

連絡先
都市再生特別措置法第 108 条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１

当初の届出年月日

年月日

２

変更の内容

３

変更部分に係る行為の着手予定日

年月日

４

変更部分に係る行為の完了予定日：

年月日

５

その他必要な事項○添付書類●開発行為変更の場合
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺 1,000 分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書●建築行為変更の場合・敷地内における建築物の位置を表示する図面（縮尺 100 分の 1 以上）

・建築物の 2 面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 50 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３

変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
12

様式第３（都市再生特別措置法施行規則第 55 条第１項関係）

記載例

行為の変更届出書

届出日を記入新元号元年５月８日（宛先）塩尻市長

行為の着手３０日前までに届出が必要となります。

届出者 住氏所 塩尻市大門七番町３番３号
名 塩尻 太郎

塩印

尻

届出者は原則、建主とします

連絡先 0263-52-0280

都市再生特別措置法第 108 条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１

当初の届出年月日

２

変更の内容

新元号元年５月７日○面積の変更（２，０００㎡→１，８００㎡）

３

変更部分に係る行為の着手予定日

新元号年６月８日

４

変更部分に係る行為の完了予定日：

新元号年８月８日

５

その他必要な事項○添付書類●開発行為変更の場合
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺 1,000 分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書●建築行為変更の場合・敷地内における建築物の位置を表示する図面（縮尺 100 分の 1 以上）

・建築物の 2 面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 50 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書
注１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３

変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
13

様式第４（都市再生特別措置法施行規則第 55 条の２関係）
誘導施設の休廃止届出書年月日（宛先）塩尻市長
届出者 住 所氏

名

印

連絡先

都市再生特別措置法第 108 条の２第１項の規定に基づき、誘導施設の（休止・廃止）について、下記により届け出ます。
記１

休止（廃止）しようとする誘導施設の名称、用途及び所在地

２

休止（廃止）しようとする年月日

３

休止しようとする場合にあっては、その期間４休止（廃止）に伴う措置

年月日（１）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がある場合、予定される当該建築物の用途（２）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がない場合、当該建築物の存置に関する事項

注１
２

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

４（２）欄には、当該建築物を存置する予定がある場合は存置のために必要な管理その他の事項について、当該建築物を存置する予定がない場合は当該建築物の除却の予定時期その他の事項について記入すること。

14

様式第４（都市再生特別措置法施行規則第 55 条の２関係）

記載例

誘導施設の休廃止届出書（宛先）塩尻市長

休止（廃止）の３０日前までに届出が必要となります。

届出日を記入新元号元年５月７日

届出者 住 所 塩尻市大門七番町３番３号
塩

届出者は原則、建主とします

氏

名 塩尻 太郎尻印

連絡先 0263-52-0280

都市再生特別措置法第 108 条の２第１項の規定に基づき、誘導施設の（休止・廃止）について、下記により届け出ます。
記１

休止（廃止）しようとする誘導施設の名称、用途及び所在地○○病院（病床３０床）
塩尻市大門○○番地○２

休止（廃止）しようとする年月日

新元号元年６月７日

３

休止しようとする場合にあっては、その期間
新元号元年６月７日から新元号１年６月７日まで

４

休止（廃止）に伴う措置（１）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がある場合、予定される当該建築物の用途（２）休止（廃止）後に誘導施設を有する建築物を使用する予定がない場合、当該建築物の存置に関する事項

注１
２

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

４（２）欄には、当該建築物を存置する予定がある場合は存置のために必要な管理その他の事項について、当該建築物を存置する予定がない場合は当該建築物の除却の予定時期その他の事項について記入すること。

15

様式第５（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第１号関係）
開発 行 為 届 出 書

都市再生特別措置法第 88 条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
年月日（宛先）塩尻市長
届出者 住 所氏 名印

連絡先１

開発区域に含まれる地域の名称（地名地番）

開２

開

発区域

３住宅

４

工 事 の 着 手 予 定 年 月 日

年月日

５

工 事 の 完 了 予 定 年 月 日

念

月日

等のの面

積

用

途

平方メートル

発行為の概

○添付図書

要

・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び６

その他

必

要な事

当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺項1,000 分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

16

様式第５（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第１号関係）
開記載例

発 行 為 届 出 書

都市再生特別措置法第 88 条第１項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。

届出者は原則、建主とします（宛先）塩尻市長

届出日を記入新元号元年５月７日

届出者 住 所 塩尻市七番町３番３号

工事の着工３０日前までに届出が必要となります。

塩氏 名 塩尻 太郎

尻印

連絡先 0263-52-0280
１

開発区域に含まれる地域の名称（地名地番）

開区

域

２開

発

３

住宅

４

工 事 の 着 手 予 定 年 月 日

新元号元年６月７日

５

工 事 の 完 了 予 定 年 月 日

新元号元年８月７日

等の塩尻市大門一番町○○番地○○の面

積

２，０００平方メートル

用

途

専用住宅（１０区画）

発
行
為の概

○添付図書

要・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び６その他

必要な事

当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺項

1,000 分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

17

様式第６（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第２号関係）
住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書
都市再生特別措置法第 88 条第１項の規定に基づき、住宅等の新築建築物を改築して住宅等とする行為について、下記により届け出ます。

建築物の用途を変更して住宅等とする行為
年月日（宛先）塩尻市長
届出者 住 所
氏 名印

連絡先
１

住宅等を新築しようとする土地又地名地番：は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所在、地番、地目及び面積２地目：

面積：平方メートル

新築しようとする住宅等又は改築若しくは用途の変更後の住宅等の用
途

３

改築又は用途の変更をしようとする場合は既存の建築物の用途

４

その他必要な事項

行為の着手予定年月日：

年月日

行為の完了予定年月日：年月日

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

18

記載例

様式第６（都市再生特別措置法施行規則第 35 条第１項第２号関係）

住宅等を新築し、又は建築物を改築し、若しくはその用途を変更して住宅等とする行為の届出書
都市再生特別措置法第 88 条第１項の規定に基づき、住宅等の新築建築物を改築して住宅等とする行為について、下記により届け出ます。

建築物の用途を変更して住宅等とする行為

届出日を記入新元号元年５月７日（宛先）塩尻市長

行為の着工３０日前までに届出が必要となります。

届出者 住 所 塩尻市大門七番町３番３号
氏 名 塩尻 太郎

届出者は原則、建主とします
１

住宅等を新築しようとする土地又塩尻

印

連絡先 0263-52-0280

地名地番：塩尻市大門一番町○○番地○○

は改築若しくは用途の変更をしようとする建築物の存する土地の所在、地番、地目及び面積
２

地目：宅地

面積：２，０００平方メートル

新築しようとする住宅等又は改築若しくは用途の変更後の住宅等の用共同住宅（８戸）

途
３

改築又は用途の変更をしようとする場合は既存の建築物の用途

４

その他必要な事項

行為の着手予定年月日：新元号元年６月７日
行為の完了予定年月日：新元号元年８月７日

注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

19

様式第７（都市再生特別措置法施行規則第 38 条第１項関係）行為の変更届出書年月日（宛先）塩尻市長
届出者 住 所氏

名印

連絡先

都市再生特別措置法第 88 条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１

当初の届出年月日

年月日

２

変更の内容

３

変更部分に係る行為の着手予定日

年月日

４

変更部分に係る行為の完了予定日：

年月日

５

その他必要な事項○添付書類●開発行為変更の場合
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺 1,000 分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書●建築行為変更の場合・敷地内における建築物の位置を表示する図面（縮尺 100 分の 1 以上）

・建築物の 2 面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 50 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書
注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

20

様式第７（都市再生特別措置法施行規則第 38 条第１項関係）

記載例

行為の変更届出書
新元号元年５月８日（宛先）塩尻市長
届出者 住 所 塩尻市大門七番町３番３号
氏

名 塩尻 太郎

行為の着工３０日前までに届出が必要となります。

塩尻印

連絡先 0263-52-0280

都市再生特別措置法第 88 条第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
１

当初の届出年月日

２

変更の内容○面積の変更新年号元年５月７日

１，５００㎡→２，０００㎡○住宅区画数の変更

住宅用区画数の変更 ６区画→８区画

３

変更部分に係る行為の着手予定日

新元号元年６月８日

４

変更部分に係る行為の完了予定日：

新元号元年８月８日

５

その他必要な事項○添付書類●開発行為変更の場合
・当該行為を行う土地の区域並びに当該区域内及び当該区域の周辺の公共施設を表示する図面（縮尺 1,000 分の 1 以上）
・設計図（縮尺 100 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書●建築行為変更の場合・敷地内における建築物の位置を表示する図面（縮尺 100 分の 1 以上）

・建築物の 2 面以上の立面図及び各階平面図（縮尺 50 分の 1 以上）
・その他参考となる事項を記載した図書
注１

届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

２

届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。

３

変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。

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