■原著

小児科外来を受診した軽症気道感染症の経過に影響する因子について
西村龍夫1）

田辺卓也2）

黒瀬裕史3）

山崎剛4）

牧一一郎5）

松下

卯西元7）

小川

享6）

實8）

大阪小児科医会学術部会
1）にしむら小児科／大阪府柏原市

5）市立池田病院小児科

2）田辺こどもクリニック

6）松下こどもクリニック

3）くろせ小児科

7）うにし小児科

4）山崎こどもクリニック

8）小川クリニック

要旨【目的】小児科外来を受診した軽症の気道感染症患者の経過を調査し，そのリスクと投薬の効果の解析を行う。

【方法】2012年9月から2012年10月までの2か月間，21施設の小児科専門医を発熱，
鼻汁，咳鰍などの気道感染症症状で受診した生後6か月から6歳までの小児患者で，入院を必要としなかった症例を調査対象とした。初診時に患者背景と症状，投薬内容を調査票に記録し，3〜4日後に電話で保護i者から患児の経過の聞き取り調査を行った。

【結果】205例の調査を行い，調査票の不備や期間中に経過調査のできなかった例，服薬できなかった例を除いた167例を解析の対象とした。受診時に37．5℃以上の発熱を認めたのは38．8％，そのうち経過調査時にも発熱を認めたのは18．6％であった。来院時に咳鰍を認めたのは70．1％で，経過調査時には51．7％が改善25．9％が不変22．4％は悪化したと回答した。鼻汁を認めたのは75．9％で，経過調査時には59．3％が改善，26．8％が不変

13．8％が悪化したと回答した。多重ロジスティック回帰分析の結果，発熱の経過に関与す

る因子はなかった。咳漱は両親の喫煙と鎮咳薬投与が遷延化因子であった。鼻汁は兄弟がいることと，抗菌薬投与が遷延化因子であった。

【結論】小児科外来を受診した軽症の気道感染症に対する投薬に明らかな有効性は確認できなかった。その適応は慎重に判断する必要がある。

κeyVVords：プライマリ・ケァ咳漱，鼻汁発熱感冒薬

きた。2011年には牧らが，大阪小児科医会員を対はじめに象に小児感冒患者の治療実態調査を行い，感冒患者

わが国の小児プライマリ・ケアの施設では，軽症に抗菌薬を投与するという回答は8％，場合によっの気道感染症に対しさまざまな治療的介入を行ってて投与するが43％であった。その他の薬剤では，

Original

Article：Does

Multicenter
TatsuoAny

Prospective

Nishimurα，etFactorInfluencethe

Courseof

Mild

Respiratory

Tract

Vol．17No．2（2014）

Infectionin

Pediatric

Outpatients？：A

Study

al

著者連絡先：西村龍夫（涼風会にしむら小児科）〒582−0021 大阪府柏原市国分本町3−9−3

受付n：2013年9月21日

受理日：2014年2月10日
外来小児科

Presented by Medical*Online

137

原著

表1

表2

参加施設

施設名称

変数

有効回答数

結果

年齢
性別／女児
気管支喘息／有り
アレルギー性鼻炎／有り
熱性けいれん既往／有り
集団生活／有り同胞／有り
両親の喫煙／有り

166例
159例
161例
161例
160例
164例
159例
158例

2。17±L65歳

ヒブワクチン
／接種済み
／接種途中
／接種無し

166例

担当医

1

うにし小児科卯西元

2

くろせ小児科黒瀬裕史

3

さかざきこどもクリニック

坂崎弘美

4

にしじまファミリークリニック

西嶋加壽代

5

にしむら小児科

西村龍夫

6

吉田小児科医院

吉田7

橋本こどもクリニック

橋本裕美

8

絹巻小児科クリニック

絹巻

宏

9

原医院

原

統子

10

山崎こどもクリニック山崎11

山上小児科クリニック

山上文良

12

山田医院

山田良宏

悟

剛

受診時の調査結果

76例（478％）
19例（11．7％）

3例（1．9％）8例（5．0％）89例（543％）
93例（5＆5％）

44例（278％）

97例（5＆4％）
41例（24．7％）

28例（169％）

小児用肺炎球菌ワクチン
／接種済み
／接種途中
／接種無し

13

市川小児科医院市川正裕

14

松下こどもクリニック松下

15

川崎こどもクリニック

川崎康寛

病日

16

長谷川医院

長谷川博規

来院時体温
375℃以上の発熱／有り

17

田辺・門林こどもクリニック

田辺卓也

18

畑小児科

中

19

浜本小児科

浜本芳彦

20

もりファミリークリニック

森

嘉子

21

大阪府済生会泉尾病院

小野

厚

享

咳漱／有り
鼻汁／有り
喘鳴／有り
食欲不振／有り
夜間不眠／有り
下痢／有り

篤子

（順不同）

抗菌薬投与／有り
抗ヒスタミン薬投与／有り

去疾薬投与／有り
鎮咳薬投与／有り
気管支拡張薬投与

去疾薬，鎮咳薬，鼻汁薬，気管支拡張薬の順に投与
頻度が多かったと報告している］）。

米国小児科学会は生後3か月までの乳児以外は，／内服有り

重症化しない限り感冒で医療機関を受診する必要は／貼付薬有り解熱剤投与／有り

165例

166例
160例
160例
166例
166例
165例
165例
162例
165例
165例
166例
159例
158例
163例
163例
162例

103例（624％）
28例（170％）
34例（206％）
1．69±1．78日
37．25±0．83℃

62例（3＆8％）

117例（705％）
126例（759％）
6例（3．6％）42例（255％）
42例（259％）
15例（9．1％）

28例（169％）
89例（536％）
131例（824％）
79例（500％）
14例（8．6％）5例（3．1％）30例（1＆5％）

なく，6歳までの小児の感冒への投薬はメリットよりデメリットが上回るために推奨しないとしている2）。一方，わが国は世界で最も医療機関へのアク設において，小児科専門医による多施設共同の前方セスが良い国であり，軽症の感冒でも医療機関を受視的調査を行った。参加施設と担当医を表1に示す。

診することが多い。感冒に対する投薬の大部分でエ2012年9月から2012年10月の2か月間，担当

ビデンスのないことは過去にも報告されている3）。

医の外来を受診した重篤な基礎疾患のない生後6か牧らの調査で示された感冒薬の投与は，わが国で慣

月から6歳までの小児患者の中で，発熱，咳漱，鼻例的に行われてきたものであり，現在も基本的な姿

汁を主症状として来院した気道感染症患者で，担当

勢は変わっていないものと思われる。

医が，全身状態が重篤でなく入院を必要としないと今回，小児科外来を受診した軽症の気道感染症の判断した症例を対象にした。症例の選択バイアスを

経過調査を行い，受診後どのような経過をたどるの避けるために，調査対象は連続した10症例とした。

か，どのようなリスクがあるのか，また，投薬が経受診時に前医から投薬を受けている患者，経過中にインフルエンザ，RSウイルス，アデノウイル

過にどのように影響するのかの調査を行った。

ス，溶連菌感染症，尿路感染症の診断がついた患者

対象と方法は対象から除外した。気管支喘息，アトピー性皮膚炎，アレルギー性鼻炎などは重篤な基礎疾患とは考大阪小児科医会の調査依頼に参加表明した21施の138

外来ノ」・児科

Vol．17No．2（2014）

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小児科外来を受診した軽症気道感染症の経過に影響する因子について

表3

えず，調査対象としたが，来院前から定期的に投薬を受けている患者は調査対象外とした。

経過調査時の結果

変数
37．5℃以上の発熱／有り

各参加施設に調査票を配布し，初診時に年齢，性
熱性けいれんの既往の有無，その他の基礎疾患と集団生活の有無，同胞の有無，両親の喫煙の有無，イン，小児用肺炎球菌ワクチンの接種歴を記録した。

その上で，発症暦日を0病日として計算し，受診までの日数と，各症例の症状として，来院時体温，咳噸の有無鼻汁の有無，喘鳴の有無，食欲不振の有無，夜間不眠の有無，下痢の有無を記載し，投薬として抗菌薬投与の有無とその種類，抗ヒスタミン薬投与の有無，去疾薬投与の有無，鎮咳薬投与の有無，気管支拡張薬の内服薬もしくは貼付薬の投与の有無，解熱剤投与の有無を記録した。なお，喘鳴は保護者の訴えがなくても，聴診で聴取する場合は喘鳴有りとした。

初診から3日ないし4日後に，保護者に電話で連絡し，経過調査を行った。その間に受診があった場

163例

31例（190％）157例

60例（382％）
37例（23．6％）
74例（46．0％）

鼻汁／改善
／不変
／悪化

ンフルエンザ菌b型（以下，ヒブと略す）ワクチ

結果

60例（38．2％）

咳順／改善
／不変
／悪化

別，気管支喘息の有無，アレルギー性鼻炎の有無

有効回答数

161例

63例（39．1％）
24例（14．9％）
5例（3．5％）

喘鳴／改善
／不変
／悪化

145例

夜間不眠／改善
／不変
／悪化

139例

食欲不振／改善
／不変
／悪化

153例

135例（930％）
5例（35％）
30例（21．6％）
96例（69．0％）

13例（94％）33例（2L6％）
ll2例（73．2％）

8例（52％）
8例（5．6％）

下痢／改善
／不変
／悪化

144例

肺炎の合併／有り
けいれんの合併／有り
明らかな耳痛の合併／有り
入院の有無／有り

166例
164例
164例
162例

112例（83．3％）
16例（ll．1％）

0例（0％）
0例（0％）

2例（L2％）
2例（12％）

合には，受診時に聞き取り調査を行った。調査項目
は服薬の確認，解熱剤の使用回数，調査日の37．5℃

多くの説明変数を用いて回帰モデルを作り，次に以上の発熱の有無とし，咳1軟，鼻汁，喘鳴，夜間不StatFlexの自動解析機能を使用し，眠，食欲不振，下痢の症状に関しては，受診時に症で，変数減少法によるステップワイズ法で関連因子状があった場合には改善，不変，悪化を記録した。

の検索を行った。2群の差の検定については，カイ

受診時にこれらの症状がなかった場合，経過調査時

ニ乗検定，フィッシャーの直接確率法，あるいは，に症状がなければ不変とし，症状が新たに出現した

マン・ホイットニ検定を用いた。

p＜0．15の条件

なお，調査は市立池田病院での倫理委員会の承認

場合は悪化とした。

を得た上で行った。

また，合併症として肺炎の有無，けいれんの有無，明らかな耳痛の有無と，受診後に入院したかど

結果うかを調査票に記録した。

受診時の調査結果と経過調査時の症状を示す。

電話調査の際には，各医療機関で回答の誘導バイ

経過調査時までに肺炎と診断された例はなく，けいアスを避けるために，質問を統一した。

21施設から205例の調査票を回収し，経過調査

れんもなかった。明らかな耳痛の合併が2例にみらができなかった例，症例対象の条件を満たしていなれた。2例は症状が遷延するために入院していた

い例，調査日や年齢などの重要項目の記載に不備が（表2，3）。

以下，発熱，咳鰍，鼻汁，下痢の各症状と，調査あった例，服薬ができなかった例を除外した結果，

因子との関連について記載する。

167例が解析の対象となった。

調査データをデータベースに入力してデータシー

1）発熱（表4）

トを作り，StatFlexバージョン6．0を用いて解析を調査票に不備のあった7例を除いて解析を行っ行った。統計学的検討は，関連因子の検索には多重た。来院時に37．5℃以上の発熱があったのは62例

ロジスティック回帰分析を用い，最初に可能な限り（38．8％）であった。うち，来院時の体温が39℃以

外来小児科

VoL

17

No．2（2014）

Presented by Medical*Online

139

原著

表4

発熱の分析結果（28．3％vslO．2％，♪〈0．01）。高熱群

発熱群（n＝62）

熱無し群（n＝98）♪valueは6例中2例（333％）で抗菌i薬が投受診病日

1．15±1．30H

2．01±1．99日＜0．01

与されていた。ヒブワクチン，小児用

咳噺／有り

38／62例（61．3％）

72／97例（742％）．085

肺炎球菌ワクチンの接種は抗菌薬の投鼻汁／有り

37／62例（59．7％）

82／97例（84．5％）＜0．Ol

与に影響していなかった。抗ヒスタミ

喘鳴／有り

3／62例（4．8％）

3／96例（3．1％）．582

食欲不振／有り

19／61例（31．1％）

22／97例（22．7％）．237

夜間不眠／有り

13／60例（217％）

28／95例（29．5％）

．283

下痢／有り

5／61例（8．2％）

9／98例（9．2％）．831

抗菌薬投与／有り

17／60例（28．3％）

10／98例（102％）〈0．01

抗ヒスタミン薬／有り

24／62例（3＆7％）

63／97例（649％）〈0．Ol

去疾薬／有り46／60例（76．7％）

78／92例（84．8％）．207の＆4％も，その後の発熱により使用

鎮咳薬／有り26／59例（44．1％）

48／92例（52．2％）．331したと回答した。

6／60例（10．0％）8／96例（8．3％）．723

2／60例（3．3％）

3／96例（3．1％）．943

43／60例（71！7％）

87／95例（91．6％）

11／60例（18．3％）

6／95例（6．3％）

4／60例（6．7％）

0／95例（0％）

続いていたのは1例のみであった。抗

2／60例（3．3％）

2／95例（2．1％）

菌薬は投与されていなかったが，合併

変数

気管支拡張薬

／1回のみ
／2回のみ
／3回以上

64．9％，

p＜0．01）。去疾薬，鎮咳薬気管支拡張薬にはいずれも有意差を認めなかった。解熱剤は，発熱群の28．3％が使用していた。熱無し群

経過調査時には発熱群の79．7％が解／内服有り／貼付薬有り解熱剤／使用無し

ン薬は発熱群で有意に少なかった（3＆7％vs

熱していた。一方，熱無し群の中で，18．6％が経過調査時に発熱していた。

高熱群の6例中，経過調査時に発熱が＜0．Ol症はなかった。

表5

発熱群について，発熱が遷延化する

咳鰍の分析結果

咳鰍群（r100）

咳漱無し群（n＝43）♪value因子を調べるために，経過調査時の発受診病日

1．72±1．38日

1．05±Ll5日＜0．Ol

熱有りを目的変数とし，年齢性別

発熱／有り

32／93例（34．4％）

21／43例（4＆8％）．109（女性），来院時体温，集団生活，兄

鼻汁／有り

82／99例（82、8％）25／43例（58．1％）〈0．Ol

弟，両親の喫煙，ヒブワクチン接種

食欲不振／有り27／99例（27．3％）

6／42例（14．3％）．096

小児用肺炎球菌ワクチン接種，初診時

夜間不眠／有り31／100例（310％）

10／39例（25．6％）

．534

9／99例

5／43例

．641

抗菌薬投与／有り

12／99例（12．1％）

9／42例（214％）．156

抗ヒスタミン薬／有り

53／100例（53．0％）

18／43例（4L9％）．222

去疾薬／有り86／97例（88！7％）

26／39例（66．7％）〈0．Ol

鎮咳薬／有り65／95例（68．4％）

2／40例（5．0％）〈0．01

9／98例（9．2％）

0／42例（0％）．042

2／98例（2．0％）0／42例（0％）

．350

変数

下痢／有り

投与，去疾薬投与，鎮咳薬投与を説明変数とし，多重ロジスティック回帰分析を行った。結果，発熱の経過に影響する因子はなかった。

2）咳1漱（表5）気管支拡張薬／内服有り／貼付薬有りの病日，抗菌薬投与，抗ヒスタミン薬

受診前に気管支喘息と診断されていた18症例と，受診時に喘鳴を聴取した5例，および調査票に不備があった

上あった高熱群は6例であった。来院時に発熱の1例を除いた143例で解析を行った。咳鰍症状のあった群は，なかった群に比較して，有意に受診病あったのは100例（70．0％）であり，咳鰍がなかっ

日が早かった（p＜0．Ol）。咳漱症状は発熱群で少なた群は43例（30．0％）であった。咳噺群は，咳鰍

い傾向にあり（61．3％vs無し群に比較して有意に受診までの病日が長く（p74．2％，

p＝0．085），鼻汁は発熱群で有意に少なかった（59．7％vs

84．5％，

p〈0．01）。喘鳴，食欲不振，夜間不眠下痢の症状
投薬では，抗菌薬投与は有意に発熱群に多かった
外来小児科

発熱夜間不眠，下痢症状には差がなかった。鼻汁は咳漱群で有意に多く（82．8％vsは，いずれも2群の間で有意な差を認めなかった。

140＜0．01），最大は7日であった。

Vol．1758．1％，

p＜0．01），食欲不振も咳鰍群で多い傾向にあったNo．2（2014）

Presented by Medical*Online

小児科外来を受診した軽症気道感染症の経過に影響する因子について（27．3％vs表6

14．3％，1）＝O．096）。

投薬については，抗菌薬と抗ヒスタミン薬には差がなかったが，去疾薬（88．7％vs0．01），鎮咳薬（68．4％vs5．0％，

拡張薬の内服薬（9．2％vsO％，

66．7％，

咳鰍改善を目的変数とした多重
ロジスティック分析

変数名p〈

p〈0．01），気管支p＝0．042）は，いずれも咳鰍群に多かった。咳鰍群に投薬された抗菌オッズ比（95％信頼区間）

p

value

2．58

（0．97−6．85）

．057

0．33

（0ユ1−0．99）

．049

病日

1．46

（O．95−2．24）．082

抗菌薬投与有り
鎮咳薬有り

027（OD6−1ユ9）

．083

O．29

（0ユ0−O．87）

．027

女児
両親の喫煙有り

薬は，マクロライド系が6例，セフェム系が3例，ペニシリン系が3例であった。
認めており，抗菌薬投与群の悪化が多い傾向にあっ

経過調査時には咳漱群のうち49．5％は改善していた（p＝O．076）。

たが，26．3％は不変24．2％は症状が悪化していた。
一 方，咳漱無し群も経過調査時には27．3％で咳鰍症

考状が出現していた。咳漱群の夜間不眠は，71．0％が案

小児は成長段階でさまざまな感染症に罹患する。

改善，19．4％は不変9．7％が悪化していた。

100例の咳漱患者について，咳漱が遷延化する因いずれの年齢でも呼吸器感染症が最も多く約3分の子を調べるために，経過調査時の咳鰍の改善を目的

2を占め，乳幼児は1年間に平均4回，小学生は平変数とし，年齢性別（女児），来院時体温，集団均2回，上気道炎や気管支炎に罹患する4）。そのほ

生活，兄弟，両親の喫煙，ヒブワクチン接種，小児

とんどはウイルスによる感染症であり，上気道炎症用肺炎球菌ワクチン接種，受診時の病日，抗菌薬投状が主体の場合は感冒とされる。

与，抗ヒスタミン薬投与，去疾薬投与，鎮咳薬投

感冒は10〜14日までにほとんど治癒または軽快

与，気管支拡張薬投与を説明変数とし，多重ロジスするとされており，抗菌薬やその他の治療がどのよ

ティック回帰分析を行った。表6に結果を示す。

うに経過に影響するかは明確でない。今回，多施設

両親の喫煙と鎮咳薬の投与が有意な遷延化因子で共同の前向きの調査を行い，感冒の治療実態と，そあった。なお，不眠を伴う場合，その改善に有意なの経過に影響する因子がないかを症状別に解析し因子はなかった。

た。

3）鼻最初に発熱について記載する。

汁

鼻汁症状のあったのは125例であった。投薬で乳幼児の発熱は保護者が最も不安に思う症状であは，鼻汁群に抗ヒスタミン薬が使われることが多く

り，小児科外来を受診することの最大の動機となっ（66．4％vsp＜O．Ol），去疾薬も鼻汁群に有ている5）。今回の調査でも，発熱群は熱無し群と比69．4％，

較し，発症から受診までが短く，熱が出ればすぐに

13．5％，

意に多かった（87．4％vs

pニ0．012）。

多重ロジスティック回帰分析では，兄弟がいるこ

受診するという傾向がみられる。発熱児の中には，とと抗菌薬の投与が鼻汁の有意な遷延化因子であっ全身状態が重篤でなくても一定の割合で重症の細菌た。

感染症が含まれる。最も注意を要するのは潜在性菌4）下痢血症であり，細菌性髄膜炎を続発した場合には致死下痢は記載に不備のあった5例を除外し，162例

的になる6）。しかし，現在は菌血症の原因となるヒで検討した。来院時に下痢を認めたのは15例でブ菌，肺炎球菌に対するワクチンが普及しつつああった。経過調査時に53．8％が改善していたが，り，菌血症のリスクは減少した。

30．8％は不変，15．4％は悪化していた。来院時に下今回の調査では，抗菌薬の投与は発熱群に有意に痢がなかった例でも，10．3％で経過調査時に下痢症多かった。一一方，ワクチン接種の有無は診察医の抗状を認めた。

菌薬の投与行動には影響していなかった。現在でも，発熱が抗菌薬投与の最大の動機となっていると抗菌薬の投与がなかったlll例中，下痢の悪化を認めたのは10例（9．0％）であったが，抗菌薬の投思われる。

2006年に大阪小児科学会で行われたアンケート与があった18例中4例（22．2％）に下痢の悪化を
外来小児科

VoL

l7

No．2（2014）

Presented by Medical*Online

141

原著

調査では，上気道炎に対する医師の抗菌薬投与の理

ズ比2．09：95％，信頼区間1．15−3．81，p＝0．015）9）。

由として，「溶連菌感染症，中耳炎の治療」が最多

感染症における性差は広く知られているが，プライであったが，続いて「細菌感染症が否定できない」

マリ・ケアの気道感染症にも同じことがいえると思「家族の要望が強い」という理由であった5）。また，われる。

医師が上気道炎に抗菌薬を投与する方針と，患者のまた，両親の喫煙も咳轍の遷延化因子であった。

抗菌薬投与の希望は強く関連していた（p〈O．Ol）。

タバコの煙による乳幼児期の気道ダメージによるも患者の希望は，診察医が抗菌薬は必要であると考えのと思われる。両親及び同居者の禁煙指導は大切でていることの結果であると思われる。近年，さまざある。

まなガイドラインが出され，抗菌薬の適正使用は進鎮咳薬や抗菌薬は，成人ではやや咳順期間を短縮

んでいる7・8）。しかし，こういった調査やアンケー

するが，小児ではその効果は明確でない10−12）。今トに参加するのは，適正使用の意識の高い医師であ回の調査では，鎮咳薬の投与は咳漱の遷延化の有意ると想像される。一般的には，発熱に抗菌薬投与はな因子であり，抗菌薬も，有意ではないが遷延化さ普通に行われている医療であり，今後も，小児科専せる傾向にあった。投薬により，期待した効果と逆門医が率先してその状況を変えていかなくてはいけのデータが出るのは，何らかの交絡因子の存在が示

ない。

唆される。

抗菌薬とは逆に，抗ヒスタミン薬は発熱群で有意ひとつは，診察医が，個々の患者の診察やそれまに少ない。これは，発熱群は熱発後速やかに受診すでの経過から，咳鰍の遷延化しやすい患児に鎮咳薬るために，鼻汁や咳噸などの症状が少ないことと，や抗菌薬の投薬を行っていることが考えられる。ま抗ヒスタミン薬が熱性けいれんのリスクを上げるとた，今回の経過調査は，保護者への電話による聞き考えられているためと思われる。

取りによって行ったものである。発熱は体温という次に咳漱について記載する。

客観的な評価項目があるが，咳鰍の評価は保護者自咳鰍は，発熱に次いで保護者を不安にさせる症状

身が行っている。過去の咳鰍の調査でも，保護者のである。とくに「ひどい咳」や「長引く咳」は保護訴えと実際の咳鰍の強さは異なり，バイアスが避け者の不安感が強く5），咳噺による不眠は家族のクオ

られないことが指摘されている13）。鎮咳薬や抗菌薬

リティ・オブ・ライフを下げることになる。咳漱にの効果に期待する保護者が，かえって症状に注目

どのように対処するかは，今後の小児科外来の大きし，咳轍に過敏になったため遷延化したという，心な課題である。

理的な影響が大きいと思われる。

今回の調査における咳噺患者の分析では，咳噺群

また，咳鰍と不眠の関係であるが，受診時の咳鰍のほうが発症から受診までの時間が長かった。保護群と咳漱無し群で不眠の差はなかった。不眠には咳

者にとって，咳漱は発熱ほどの緊急性を感じないの

噺以外の要素も大きいものと思われる。咳鰍群で不がその理由だと思われる。また，咳漱群は有意に鼻眠がある例も，経過調査時には70％が改善してお汁症状が多く，咳漱と鼻汁の2つの症状は強く関係

り，投薬は改善率に影響しなかった。咳漱に合併ししていることが分かった。

た不眠に関しても，経過を待つことが最善の方法で

咳鰍群は咳噸無し群に比較して，去疾薬と鎮咳薬あると思われる。

が有意に多く投与されていた。喘鳴患者は除外した

Hayらは，咳漱でプライマリ・ケアを受診したが，気管支拡張薬も投与される傾向にあった。小児

就学前の小児患者の経過を調べ，受診から10日以

科医は喘鳴を伴わない咳轍の治療に，これら3種類

内に改善するのは約50％に過ぎず，25日後でもの投薬で対処しているものと思われる。

10％の患者は咳鰍が続いていたと述べている14）。通

経過調査では，有意ではないが女児が早く改善す常，咳漱症状は長く続き，治療にも反応しないた

る結果となった。RSウイルス感染症を対象に経過

め，保護i者のストレスが大きい。「咳鰍は体にとっ中の下気道感染リスクを調査した西村の報告では，て有用な症状であり，自然に改善する」と説明する

多変量解析で男児が独立したリスクであった（オッことが，保護者のストレス軽減につながると考えら

142

No．2（2014）

外来小児科

Vol．17

Presented by Medical*Online

小児科外来を受診した軽症気道感染症の経過に影響する因子についていた診療をすることである。米国では，鎮咳薬，去れる。

鼻汁について記載する。感冒はrhinosinusitis

疾薬，抗ヒスタミン薬などは明らかな効果がなく，（鼻副鼻腔炎）であり，鼻汁は上気道感染症では最保護者による誤投薬や副反応もあるために16・17），軽も頻繁にみられる症状である。今回の調査では，抗症の気道感染症に対していわゆる感冒薬を投与する

ヒスタミン薬が鼻汁群で有意に多かった。診察医がことは推奨されていない2，18）。医療事情の異なるわ

鼻汁を指標にして抗ヒスタミン薬を投与している結が国でも，2009年には厚生労働省から乳幼児への果と思われる。

市販の風邪薬の投与制限について勧告が出されてい経過調査では，抗ヒスタミン薬は鼻汁の経過に影る。

今回の調査では，医師による投薬が症状の改善に響を及ぼすことはなく，抗菌薬投与は遷延化因子であった（オッズ比O．24：95％，信頼区間0．07−0．87，

寄与することはなく，かえって症状を遷延化させる

p＝0．029）。咳鰍と同じく，診察医が鼻汁の遷延化可能性も示唆されている。乳幼児は必ず感冒に罹患しやすい児に抗菌薬を投薬したこと，抗菌薬を投与する。軽症であったとしても，保護者は不安感からされた保護者が，薬物への期待感から鼻汁症状に注

今後も医療機関を受診するだろう。小児科医に求め目したことが遷延化につながったと考えられる。

られるのは，感冒を治療することより，安心を与え最後に下痢について記載する。上気道感染に軽症下痢が合併することは多い。今回の調査では，多変ることである。軽症の気道感染症への投薬は，より慎重にすべきであると思われた。

量解析では下痢の悪化には抗菌薬投与が最も関連があったが，有意ではなかった。しかし，腸内細菌を日本外来小児科学会の定める利益相反に関する開示事項はありません。

死滅させることによる下痢の悪化は，抗菌薬投与の重要な副作用であり，適正使用に努めるべきであると思われる。

文

わが国の医療制度の特徴は，国民皆保険とフリー
アクセスにある。原則として国民全員が何らかの公献1）牧一郎．小児感冒患者の治療実態調査．日本小児科医会報（会議録）2011；156：39−40
2）American

AcademyofPediatrics．

Children

and

Colds

的な医療保険に加入することになっており，自己負

http：／／www．healthychildren．org／English／health−issues／

担額は極めて低額になっている。小児では乳幼児医

conditions／ear−nose−throat／pages／Children−and−Colds．

療のために無料であることも多い。フリーアクセス
は，「患者が自由に医療機関を選んで受診できること」である。こういった医療制度の最大の長所は，「誰もが，必要と思った時に医療を受けられる」という安心感と平等性にある。さらに，わが国では諸外国に比べ医療機関の設立も比較的自由である。その結果，医療機関同士の競争原理により，患者サービスは向上してきたものと思われる。

こういった制度は，患者に質の高い医療を提供することには成功してきた。しかし，その一方で，過剰診療の危険をはらむことになる。米国と比較して，わが国の子どもは2．5倍もの医師の診察を受けており，病院受診に関しては11倍もの差がある15）。高い抗菌薬処方率による肺炎球菌やインフ
ルエンザ菌の耐性化は，わが国の医療制度の副作用ともいえる。

小児の外来診療で大切なの｛よエビデンスに基づ
外来小児科

Vol．17aspx（2013／12／5アクセス）3）西村龍夫．小児プライマリーケアにおける抗菌薬適正使用について、日児誌2010；114：1357−13664）絹巻宏．診療所における外来医療の実態一吹田市の小児科クリニックの場合．小児科臨床1998：51（増刊号）：
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例の臨床的検討、日児誌2008：112：1534−1542
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検出率の動向．日児誌2010；114：1048−1052
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10）Lee

PCL，

rphan

in

ry

tract

et

cough

al．

Antitussive

associatedinfection．

J

with

pharm

efficacyofdextrometho−

acute

upper

respirato−

Pharmacol

2000；52：1137−

1142
11）Paul

IM，

et

al．

hydramine，andplaceboquality

coughing

rics

for

Effectonchildrenofdextromethorphan，

diphen−nocturnal

cough

and

sleep

and

parents．

Pediat−their

2004；114：e85−90

No．2（2014）

Presented by Medical*Online

143

原著

12）Dowell
URIs

SF，
in

common13）Dalesing14）Hayforcold．

Appropriate

Arn

et

is

biased．

AD，

tive

al．

RE，

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al．

et

a1．

childrenII．

Fam

PhysicianParental
Eur

J

EpidemiolThedurationpresenting

of

of

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study．
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Factors

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Pediatrics

Practice

Does

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Tract

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Pediatric16）Vernacchio

the

US

cough

pre−

lnfluencein），

Pediatric

and

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Clinic，Childrenanalyze

the

study

underwent

risks

Morb

of

Infantdeathsmedications−twostates，MortalWkly

Rep

2007；56：1−4

Mild

RespiratoryinAcademic

sectional

Hi・・fumi

meeting，

Osaka

Pediatrics，

CIinic，8）Ogawa

andefficacyofconsistedofcoughing，

pediatric

2012．

The

naire

at

first

contact，

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Results：Atotal

patient

l

their

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later．

670f

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cases

were

those

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70．1％ofcases，

59．7％showed

at

who

the

and

study

drugs

for

treatment．

pediatric

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Conclusions：Mostbasis

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andpediatric
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is

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2012to

on

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was

seen

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same，

and

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identify

variable

medication

were

antitussive
with

mild

外来小児科

associatedwithlengthassociatedinfection

have

Vol．17aclear

No．2（2014）

withprolonged

undergoing

beneficial

ofmedication．

Presented by Medical*Online

andsignificantly

tract

not

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respiratoryprescribing

22．4％

at

discharge．

did

and

worsening

nasal

the

contact

3．8％showed

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Medications

data

that

the

75．9％cases

missing

those

improvement，25．9％remainedofinterviewcontact，

first

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those

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old

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years

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6

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pediatric

at

A

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in

Cough

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Pediatric

Hospital，6）Matsushita

6

institutions

wasduringrespectively．

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18．8％of

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innaturally．

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21

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of

and

the

of38．8％of

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cases

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respectively．

infection

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tract

outpatients

specialists丘om

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symptoms，

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medical

and

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by

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Children

Ikeda

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7），謝Mi〃・ru・Ogaw・8）Pre

examinations

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the

by

cold

店，2010：2−3

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survey．

andand

KashiharaChildre1ゴs

investigate

Methods：The

outpatient

Prevention（CDC）．

cough

Association

Objectives：To

up，

slone

Outpatients？：AMulticenter

investigation

Kids℃linic，7）Unishi

showedmedication
thePediatric

City，

to

and

with

2005．MMWR

the1）Nishimura

the

cold
from

Study

fbr

Clinic，4）Yamazaki

unableand（2014）

G・〃U噺ifbrCough18）鈴木光明．米国における感冒への 対処．五十嵐隆編．かぜ症候群と合併症小児科臨床ピクシス．東京：中山書utilization

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L，

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cough−

care：aprospec−

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Subcommittee

childrens

primaryetProspective

for

and

l997；13：541−545

toFarnily

antibiotics

l998；58：1335−1342

cohortJAGPofpharyngitis

reportingY，●Abstract

144

use

cough，

coughing；

treatment

effect；thus，

on
care−

an