【申請】(様式１）

令和
石川県知事
〇〇〇〇

殿

年月日

備付け資料等にある、法人の所在地、法人名、代表者を記入ください。
所在地

石川県○○市○○町○－○－○

法人名

宗教法人○○○○

代表者

田中

担当者

同上

連絡先

0768-00-0000／090-0000-0000

一郎

能登半島地震により滅失又は損壊をした公益的な施設等の復旧のために募集する寄附金が指定寄附金として適当である旨の確認申請についてこのたび、能登半島地震により滅失又は損壊をした公益的な施設等の原状回復に要する費用に充てるものとして、別添募集要綱により寄附金を募集するので、寄附金控除の対象となる寄附金又は法人の各事業年度の所得の金額の計算上損金の額に算入する寄附金を指定する件（令和６年５月27日財務省告示第144号）本文の確認をしていただきたく、必要書類を添えて申請します。

(用紙 日本産業規格A4）【申請】(様式２）能登半島地震により滅失又は損壊をした建物等の原状回復のための寄附金の募集要綱
（ひな型）
募集法人名

宗教法人

○○○○

募集責任者

代表役員

田中一郎

募集を行う事務所所在地

石川県○○市〇〇町〇―〇―〇

連絡先0768-00－0000（担当：山本次郎）

１．寄附金を募集する目的及び使途内容
能登半島地震により滅失又は損壊をした当法人が所有する○○○（建物の具体的な名称）及び○○○（構築物の具体的な名称）の原状回復に要する費用に充てるための寄附金を募集します。
２．募集方法個人、法人を問わず当法人が開設するインターネットのホームページにより広く全国に募集を行います。
３．募集目標額
115,000,000円
４．寄附金の募集を行う期間
令和６年７月１日（所轄庁の確認日の翌日）から令和９年３月31日までとします。
５．寄附金の受け入れ
寄附金は下記の専用口座への銀行振込により募集します。
専用口座：○○銀行○○支店

口座名：○○○○○○

口座番号：○○○○○（注）寄附金控除の対象となる寄附金又は法人の各事業年度の所得の金額の計算上損金の額に算入する寄附金を指定する件（令和６年５月27日財務省告示第144号）本文に基づく寄附金控除等の税制上の優遇措置を受けることを希望される寄附者に対しては、所轄庁の確認書の写し及び当法人が発行する寄附受領書を送付いたしますので、寄附を頂く際に必ず住所・氏名・お問い合わせ先をご連絡下さい。
６．受け入れた寄附金の管理の方法
上記の専用口座で管理します。また、寄附を受けて行う原状回復事業に係る会計と他の会計とを区分して経理します。

７．情報公開
寄附金の募集期間中は、当法人が開設するインターネットのホームページにおいてこの募集要綱を公表します。
また、寄附金の募集実績については○○日ごとに、原状回復事業実績及び支出実績については○○月ごとにその経過を当法人が開設するインターネットのホームページにて公表します。
なお、支出に係る領収書は５年以上保存し、寄附者等から閲覧の求めがあった場合には、これを開示できないことにつき正当な理由がある場合を除き、その求めに応じます。
８．募集に要する経費の額領収書を送付する際の切手代等として、○○万円
当法人のホームページにおける原状回復事業の報告サイトの開設費として、○○万円
以上令和 年月

130,000,000 円

募集開始日は記入不要です。

日 ～ 令和９年３月31日

宗教法人〇〇〇〇の種類

灯篭

要

概 募集経費の業

事

合灯籠の建替え計※募集経費（パンフレット印刷代、広告掲載料等）を寄附金により賄う場合はこの欄に記載ください。

見積書等を参考に記入ください。

所

⑥募集方法

④③のうち募集目標額②住（内（内（内至R7年1月 （内自R7年1月

至R9年12月 （内自R6年10月（内千円

130,000 ）130,000））

10,000 ）10,000120,000 ）120,000

115,000,000 円

15,000015,000千円

自己資金千円

借入金

115,000

10,000105,000千円

能登半島地震復旧寄附金(用紙 日本産業規格A4）

千円

補助金

事業費の内訳（資金計画））の原状回復の費用に充当

個人法人を問わず、当法人が開設するインターネットのホームページにより広く全国に募集を行う

募集対象限度）原 状 回 復 費

原状回復事業に係る費用から、自己資金等の資金を除き、寄附金を充てる金額を記入ください

石川県○○市○○町○－○－○

本堂及び庫裏、灯籠復旧工事
原 状 回 復 事 業 の 概 要の実施期間

寄 本堂及び 本堂及び庫裏の建替え
庫裏
附

⑧

建物等

⑦寄附金の募集の目的 公益事業の用に供している（⑤募集期間③原状回復費①法 人 名寄 附 金 に 係 る 事 業 及 び 資 金 概 況 書 (確認申請）【申請】(様式３）

所

在地

被等

物

等の同左

等
原 状 回 復 建 物 等物

石川県○○市○○町○－○－○

本堂及び庫裏

災

建建 物

建概

被建建 物等物
同左

等
原 状 回 復 建 物 等

石川県○○市○○町○－○－○

灯篭20基

災

要

非収益事業部分の規模)

()

面積

(総面積

⑩×⑧のＡ
１＋⑨

募集対象限度額⑩ 原状回復にかかる総事業費⑨ 原 状 回復 超過 割合（⑥/⑤）⑧ 非収益事業割合⑪

儀式行事など宗教活動での使用

100.0%

350

350

㎡㎡

収益事業 ※当該被災建物等を収益事業で用いてい用
る場合はこの欄に記入ください⑦ 新たに付加された機能

⑥

建物等の規
⑤
模

④ 使用目的

非収益事
業用

0

Ａ
100.0%

350

120,000,000

120,000,000

備付け書類
等を参考に記入ください。

350円

円

㎡㎡

※当該被災建物等を収益事業で用いている場合はこの欄に記入ください

儀式行事など宗教活動での使用

100.0%

20基

儀式行事など宗教活動での使用

㎡

㎡

0Ａ円

円

㎡㎡

(用紙 日本産業規格A4）

10,000,000

10,000,000

100.0%

20基

儀式行事など宗教活動での使用③ 取得又は建築年月日 昭 和 40 年 5 月 15 日 令 和 9 年 12 月 10 日 昭 和 53 年 1 月 他 令 和 7 年 1 月 15 日②

① 建物等の種類及び名称取得等の年月日が不明な場合は記入不要です。

【申請】【完了報告】（様式４）

法

③

人

人

格名

宗教法人

(4)収益事業収入

支(2)収益事業支出

訳(2)うち基本財産額(1)純資産額

等 3.資産の部(3)管理費(1)公益事業支出

内2.支出の部(3)その他公益事業に係る収入(2)補助金等収入(1)基本財産運用収入

収

⑦

事業年度
1.収入の部⑥事 業 の 概 要・

公益

法

所

在等地の要

2,000,000
2,000,000

8,000,0008,000,000

10,000,000
10,000,000

R３年４月１日～R４年３月31日（決算）1,700,000
1,700,000

7,800,000
7,800,000

9,500,000
9,500,000

R４年４月１日～R５年３月31日（決算）3,000,000
3,000,000

9,000,000
9,000,000

12,000,000
12,000,000(用紙 日本産業規格A4）

予算書がない場合は、過去３か年の収支決算書でも構いません。
被災により書類が紛失等した場合は、所轄庁にご相談ください。

R５年４月１日～R６年３月31日（決算）

親鸞聖人を宗祖と仰ぎ、浄土真宗の教義を広め、法要儀式を行い、及びこの寺院に属する僧侶、門徒その他の信者を教化育成し、その他この寺院の目的を達成するための業務及び礼拝の施設その他の財産の維持管理を行う。

規則等に記載のある法人の目的等を記入ください。

法人設立の認証を受けた日を記入ください。
不明な場合は所轄庁へ問い合わせください。

石川県○○市○○町○－○－○

概④設立許可年月日 昭和27年2月22日②人

石川県○○市○○町△－△－△

共

田中一郎

宗教法人〇〇〇〇⑤代表者氏名及び住所 代表役員

法①

公【申請】（様式５）【申請（所轄庁）】（様式６）令和
所在地

石川県○○市○○町○－○－○

法人名

宗教法人〇〇〇〇

代表者

田中一郎

年月日

殿

石川県知事
○○

○○

能登半島地震により滅失又は損壊をした公益的な施設等の復旧のための寄附金の募集が指定寄附金として適当である旨の確認書

貴法人から令和年月日付で申請のあった下記の寄附金については、寄附金控除の対象となる寄附金又は法人の各事業年度の所得の金額の計算上損金の額に算入する寄附金を指定する件（令和６年５月27日財務省告示第144号）本文に掲げる要件を満たす寄附金であることを確認します。
なお、本件寄附金の募集が募集要綱に則っていなかったことその他不正等の事実があったことにより指定寄附金とはならないこととなった場合には、本件確認書を返還していただくこととなる旨申し添えます。

記

能登半島地震により滅失又は損壊をした○○及び確認対象寄附金○○の原状回復に要する費用に充てるために募集する寄附金

指定寄附金の募集期間

令和６年７月１日から令和９年３月31日まで(用紙 日本産業規格A4）【法人発行】（様式７）

〈様式例〉
発行番号

寄附

受

2

領号

書

(寄附者）
住所

石川県○○市○○町○－○－○

名称

寄附金の額

金

中村

5

0000

○○ 殿0 円

上記のとおり寄附金を受領しました。
令和6年7月22日

宗教法人

○○○○

代表者

田中一郎

上記の金額は、能登半島地震により滅失又は損壊をしたためその利用の継続が困難である建物等の原状回復のために要する費用に充てるものとして、所得税法第78条第２項第２号及び法人税法第37条第３項第２号に基づき財務大臣が指定した寄附金（令和６年５月27日財務省告示第144号）で別添のとおり所轄庁により確認を受けたものに該当するものです。
（添付書類）

所轄庁の確認書の写し（注） 上記の措置を受けるために、確定申告に際して、この受領書が必要となりますので相当期間大切に保存してください。

【年次報告】(様式８）

令和○

○

○

７月３１日

募集中、毎会計年度終了後、４月以内に報告してください。

石川県知事
○

７年

殿

所在地

石川県○○市○○町○－○－○

法人名

宗教法人○○○○

代表者

田中一郎

能登半島地震復旧寄附金実績報告書（年次報告）

能登半島地震により滅失又は損壊をしたためその利用の継続が困難である建物等の原状回復のために要する費用に充てるものとして、所得税法第78条第２項第２号及び法人税法第37条第３項第２号に基づき財務大臣が指定した寄附金（令和６年５月27日財務省告示第144号）につき、令和６年７月１日から令和７年３月31日までの間に行った寄附事業の実績を別紙資料を添付のうえ、下記のとおり報告します。

記

募集目標額
区115,000,000円
法人

分

件数

前年度までの報
告書
今報

年度
告合計

受領書発行番号 № 1の書～№ 10合計

個人

寄附額
件数千円

寄附額
件数千円

寄附額
千円

330,000

710,000

1040,000

330,000

710,000

1040,000(用紙 日本産業規格A4）

115,000,000

宗教法人○○○○

要概の業

事

募集経費

灯篭合灯籠の建替え

事

寄 本堂及 本堂及び庫裏の建替え
び庫裏附(内業の内計支払済額）

費

R6年10月

R6年9月

年月日

契約円

訳所

10010％（内（内（内（内（内130,000130,00010,00010,000120,000120,000）））））千円（内15,00015,000) （内0) （内円) （内40,000115,000)(用紙 日本産業規格A4）0能登半島地震復旧寄附金

40,00010,00030,000千円

能登半島地震
復旧寄附金充当額

補 助 金

75,000075,000千円

未 払 額

自 己 資 金 借 入 金

55,00010,00045,000千円

支 払 済

事 業 費 の 支 出 状 況

40,000,000

石川県○○市○○町○－○－○（内 募集対象限度）

原状回復費

募集実績額

④当年度末までの②住進捗率

業者から聴取して記入ください。

契約書等に基づいて記入ください。

至R7年1月自R7年1月

至R9年12月

自R6年10月

復旧工事の原状回復事 業の 概要
実施期間の種類⑤

建物等③募集目標額①法 人 名（報告期間：令和６年７月１日 ～ 令和７年３月31日）

寄 附 金 に 係 る 事 業 及 び 資 金 概 況 書 （年次報告）

年次報告（様式９）人

名

宗教法人○○○○

実

績

一

個人
個人
製造業
小売業
個人
個人

石川県○○市○○町○－○－○
石川県○○市○○町○－○－○
石川県○○市○○町○－○－○
石川県○○市○○町○－○－○
大阪府○○市北区○○－○－○
石川県○○市○○町○－○－○

○○

○○

吉田

山田

（株）○○製作所（有）○○スーパー

林

中川

5

6

7

8

9

10

○○

○○

○○

計

個人

東京都○○区○○－○－○

田中

4

合

金融・保険業

石川県○○市○○町○－○－○

中村

2（株）○○銀行

種

3

業

個人

所

募集実績額

⑥ 今回までの④ 募 集 期 間

石川県○○市○○町○－○－○

○○

山本

1

覧所

○○

住40,000 千円

115,000 千円

② 住

個人

寄附者名及び代表者名金

石川県○○市○○町○－○－○

受領書発行番号

募集合計額

⑤ 今回の

③ 募集目標額

① 法

附

表月日

令和7年2月25日

令和7年1月20日

令和6年12月5日

令和6年10月20日

令和6年9月15日

令和6年8月25日

令和6年8月10日

令和6年7月30日

令和6年7月22日

令和6年7月5日

年

寄附年月日

800

1,000

5,000

(用紙 日本産業規格A4）

40,00039,20038,20033,20018,2005,000
15,00013,20012,70010,700

700

200

千円

500

2,000

10,000

500

200

千円

35%
受領累計額

⑦達成率（⑥/③）

受 領 額

40,000 千円

令和６年７月１日 ～ 令和９年３月31日

石川県○○市○○町○－○－○（報告期間：令和６年７月１日 ～ 令和７年３月31日）

寄【年次報告】（様式10）

【募集終了報告】（様式11）

令和8年11月10日
寄附金の目標額（寄附限度額）に達した場合又は募集期間終了後、１月以内に報告してください。

石川県知事
○○

○○

殿

所在地

石川県○○市○○町○－○－○

法人名

宗教法人○○○○

代表者

田中一郎

能登半島地震復旧寄附金実績報告書（募集終了報告）

能登半島地震により滅失又は損壊をしたためその利用の継続が困難である建物等の原状回復のために要する費用に充てるものとして、所得税法第78条第２項第２号及び法人税法第37条第３項第２号に基づき財務大臣が指定した寄附金（令和６年５月27日財務省告示第144号）につき、当該寄附金の募集が令和８年10月15日をもって終了しましたので、寄附金の募集実績を別紙資料を添付のうえ、下記のとおり報告します。
記

受 領 書 発 行 番 号
募

集期間№０００００１
令和６年７月１日～№０００３２３～ 令和８年10月15日

募

集目

標

額

115,000,000円

募集実

績

額

115,000,000円(用紙 日本産業規格A4）

要

概の業

事

募集
経費

灯篭

合灯籠の建替え事

寄 本堂及 本堂及び庫裏の建替え
び庫裏
附
R6年10月

R6年9月(内業の内支払済額）

費

計
訳

②住所

10050％

進捗率（内（内（内（内（内130,000130,00010,00010,000120,000120,000）））））千円（内 募集対象限度）

原状回復費（内15,00015,000) （内) （内100%75,000)(用紙 日本産業規格A4）) （内115,000

能登半島地震復旧寄附金

75,00010,00065,000千円

能登半島地震復旧寄附金充当額

補 助 金

40,000040,000千円

未 払 額

自 己 資 金 借 入 金

90,00010,00080,000千円

支 払 済事 業 費 の 支 出 状 況（⑤/④）

115,000 千円 ⑥達成率

石川県○○市○○町○－○－○

115,000 千円 ⑤募集実績額

契約書等に基づいて記入ください。
進捗率は業者から聴取して記入ください。

至R7年1月自R7年1月

至R9年12月

自R6年10月

年月日

契約

130,000 千円 ④募集目標額

宗教法人○○○○

復旧工事の原状回復事 業の 概要
実施期間の種類⑦

建物等③原状回復費①法 人 名※【募集終了報告時】の例。【募集終了御事業報告】の場合は、法人の会計年度を記入ください。

（報告期間：令和８年４月１日 ～ 令和８年11月10日）

寄 附 金 に 係 る 事 業 及 び 資 金 概 況 書 （募集終了報告・募集終了後事業報告）【募集終了報告】【募集終了後事業報告】（様式12）

【募集終了後事業報告】(様式13）

令和9年7月31日
募集終了後、原状回復事業が終了するまでの間、毎会計年度終了後、４月以内に報告してください。

石川県知事
○○

○

○

殿

所在地

石川県○○市○○町○－○－○

法人名

宗教法人○○○○

代表者

田中一郎

能登半島地震復旧寄附金実績報告書（募集終了後事業報告）

能登半島地震により滅失又は損壊をしたためその利用の継続が困難である建物等の原状回復のために要する費用に充てるものとして、所得税法第78条第２項第２号及び法人税法第37条第３項第２号に基づき財務大臣が指定した寄附金（令和６年５月27日財務省告示第144号）につき、令和８年４月１日から令和９年３月31日までの間に行った原状回復事業の実績を別紙資料のとおり報告します。

(用紙 日本産業規格A4）【完了報告】(様式14）

令和10年1月15日原状回復事業終了後、１月以内に報告してください。

石川県知事
○○

○

○

殿

所在地

石川県○○市○○町○－○－○

法人名

宗教法人○○○○

代表者

田中一郎

能登半島地震復旧寄附金実績報告書（完了報告）

能登半島地震により滅失又は損壊をしたためその利用の継続が困難である建物等の原状回復のために要する費用に充てるものとして、所得税法第78条第２項第２号及び法人税法第37条第３項第２号に基づき財務大臣が指定した寄附金（令和６年５月27日財務省告示第144号）につき、当該寄附を受けて行う原状回復事業が令和９年12月20日をもって終了しましたので、当該原状回復事業実績を別紙資料を添付のうえ、下記のとおり報告します。

記

原状
自回

復費

130,000,000円

己資金

15,000,000円

借入金円

補助金円

募 集 実 績 額

115,000,000円(用紙 日本産業規格A4）

要

概の業事

附寄募集経費

灯篭

合灯籠の建替え計

原 状 回 復 事 業 の 概 要

130,000 千円 ④募集目標額

宗教法人○○○○⑦ 本堂及び庫裏 本堂及び庫裏の建替えの種類

建物等③原状回復費①法 人 名所自R7年1月
至R7年1月自R6年10月
至R9年12月

復旧工事の実施期間（内（内（内（内（内（内130,000130,00010,00010,000120,000120,000））））））

千円（内 募集対象限度）

原状回復費

15,00015,000千円

自己資金千円

借入金

115,000

10,000105,000千円

能登半島地震復旧寄附金

100%(用紙 日本産業規格A4）

千円

補助金

事業費の内訳（資金実績）（⑤/④）

115,000 千円 ⑥達成率

石川県○○市○○町○－○－○

115,000 千円 ⑤募集実績額②住寄 附 金 に 係 る 事 業 及 び 資 金 実 績 報 告 書（完了報告）【完了報告】(様式15）