￨都内限り ￨医療指導監査業務等実施要領(監査編〉

平成 30 年 9 月
厚生労働省保険局医療課医療指導監査室

(まえがき)当実施要領は、保険医療機関等及び保険医等の監査に係る業務について、処理手順や手法等を定めたものであり、各地方厚生(支)局においては、今後この要領により実施されたい。

平成 30 年 9 月
厚生労働省保険局医療課長

本書においては、以下の略称・略語を使用しています。
0法令等
法令名等

略称

法律

健康保険法(大正 11 年法律第70号)

健保法

1
1

船員保険法(昭和 14年法律第73号)

船保法" 国民健康保険法(田和33年法律第 192号)

国保法

1
1

1
1

高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)

高齢者医療確保法

健律よる康箪「保切高望陵齢}法者等のの医一療部のを確改保正にす関るす法る律法(律平成J に18よ年る6改月正21前日の法老律人第保83健号法)第(昭7条和の57規年定法に 老健法" 社会保険医療協議会法(昭和25年法律第47号)

協譜会法

1
1

行政手続法(平成5年法律第 88号)

行手法

1
1

行政不服審査法(昭和37年法律第 160号)

行審法" 行政事件訴訟法(昭和37年法律第 139号)

行訴法

政令

保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する政令(昭和32年政令第87号)" 社会保険医療協議会令(平成 18年政令第373号)
省令

11

健康保険法施行規則(大正 15年内務省令第36号)
保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の霊録に関する省令(昭和32年厚生省令第 13号)

登録政令

協強会令
健保法規則
登録省令

1
1

保険医療櫨聞及び保険E療養担当規則{昭和32年厚生省令第 15号)

療担規則

1
1

保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(昭和32年厚生省令第 16号)

藁担規則

1
1

厚生労働省聴聞手続規則(平成 12年 10 月 16 日厚生省・労働省令第2号)

手続規則

高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準(昭和田年 1 月 20 日 厚生省告示第 14号〉

高担基準

告宋

1
1

通知
1
1

1
1

平成 20年厚生労働省告示第70号による『高担基準』による改正前の老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費、入院時生活療聾費及び保険外併用療養
老担基準費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準(昭和 58年 1 月 20 日厚生省告示第 14号)
行政手続法の施行に当たって(平成6年9 月 13 日総管第 211 号)

総管第211 号

行政手続法の施行について(平成6年9 月 29 日総第 117 号)

総第 117毎

保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について(平成7年 12 月 22 日付け保発第 117号厚生省保険局長通知)別添2(監査要綱〕

監査要綱※ 【改正】平成20年9 月 30 目付 Iす保発第 093∞08号厚生労働省保険局長通知

指定訪問看護事業者等の指噂及び監査について(平成 15年4月 1 日付け保発第" 0401 ∞6号厚生省保険局長通知)別添2(監査要綱〕

訪問看趨監査要綱※ 【改正】平成20年9月 30 日付け俣~.0930009号厚生労働省保険局長通知

平成8年3月 29 日付け医療指導監査室長内かん別添[監査要綱関係実施要領〕
内かん ※ 【改正】 rr保険医療織関等及び保険医等の鍋潟及び監査について』の一郎改正について』の取級いについて {平成20年9 月初日付け医療指場監査室専務違絡 ) l!11 添2

事務連鈴

新大綱等質問集(平成8 年3 月 29 日付け医療指導監査室事務連絡)

監査要綱関係実施要領

新大綱質問集

0その他
用

3否

略語

保険医療機関及び保険薬局

保険医療機関等

保険医及び保賎薬剤師

保険医等

鯵療及び鯛剤

診療

信療報酬及び調剤報酬

訟療報酬

診療報酬明細書及び調剤報酬明細書

レセプト

北海道厚生局の医療謀、その他の地方厚生 (支)局の指事監査課及び分室

事務所等

都道府県医師会 、 都道府県歯科医師会及び都道府県薬剤師会

都道府県医師会等

厚生労働省保険局医療謀医療指導監査室

医療指導監査室

社会保険診療報酬支払基金

支払基金

国民健庫保険団体連合会

国保連

社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会

支弘基金等

厚生労働省保険局長

保険局長

地方社会保陵医療協議会

地医協

目次

頁

総則

1 保険医療機関等の監査に係る業務・・・・・・・・ ・ー・・・・・・・

4

....;
.
'..", ｷ..

7・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ー ・・ ・ ・・ ・

8

2 訪問看護ステーションの監査に係る業務

各種業務の処理手順等

1 保険医療機関等の監査に係る業務(1)業務の流れ・・・・・・・・・・・・・・.

(2) 監査の基本方針(3) 監査対象となる保険医療機関等文は保険医等の選定

・・・ ・・・・・・......."..・・

10(4) 監査の事前準備・・・・・・・・・"

・・・

13

(5)監査当日の業務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・ー・ ・・・

23(6) 監査後の措置

・・・・・・・・・・" """""""""."~ "・・

31(7) 取消処分に係る行手法による聴聞(8) 地医協への諮問・答申等

・・・・・・・・・・・ ・ ・ ー ・・・

48

・・・・・・・・・・・・・・・ ・ー・ ・・・

70(9) 監査後の事務処理

71(10) 告発-

2 訪問看護ステーションの監査に係る業務・・ー-・・・・・・・" ""1:・ ・・・・

80

83

各種様式・記載例

1 患者調査依頼
様式 1-1

患者用・・・・・・・・" """"""""""."，.・・

様式 1-2

事業所用

様式 1-3

被扶養者用

様式 1-4

患者用(文書調査依頼)

様式 1-5

歯科技工所用89・・・・・・・・・・・・・" """"""..
.:
1 90
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・ー
・・・・・・・・・・・・・・ ・・・

91
92

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・ー

93

2 事業所情報等の取得依頼
様式 2

全国健康保険協会用・・" """・・・・・・・・・ ・・・

94

・・・・・・・・・・" """"""""""・・

96

3 患者調査書
様式 3-1

医科の例

様式 3-2

歯科の例

様式 3-3

歯科技工所の例

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 102

様式 4-1

監査実施通知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 104

械式 4-2

個別指導の中止通知

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 108

様式 4-3

監査欠席の場合の通知・・・・・・・・・・・・・・・・・ 109

犠式 5

立会依車車直知・・・・・・・・・・・・・・・ ・・ ・・・ ・・ ・98

4 実施通知等

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 10

5 内議資料等
様式 6

内議・協議の悌貢

様式 7-1

内議書 (内議書記載例)

様式 7-2

内議・協議書に係る確認事項

様式 8-1

社会保険医療担当者監査調査書(記載例)

棟式 8-2

弁明書

様式 9-1

聴取調書(診療所開設者その 1 )・・・・・・・・・・・ 143

様式 9-2

聴取調書(診療所開設者その 2)様式 9-3

聴取調書(診療所保険医その 1 )・・・・・・・・・・・ 153

様式 9-4

聴取調書(診療所保険医その 2)

織式 9-5

聴取調書(診療所事務員)

様式 9-6

聴取調書(薬局開設者)・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・ 163

様式 9-7

聴取調書(薬局

管理薬剤師)・・・・・・・・・・・・・・ 168

様式 9-8

聴取調書 (薬局

保険薬剤師)・・・・・ ・ ・・・・・・・・ 173

糠式 9-9

聴取内容を訂正する場合

様式 9-10

保険医療機関の概要

犠式 9-11

保険医療機関(歯科)の概要

様式 9-12

保険薬局の概要

織式 9-13

保険医の概要様式 9-14

保険薬剤師の概要

様式 9-15その他の従事者の概要(保険医療機関関係)

様式 9-16

その他の従事者の概要(保険薬局関係)

様式 9-17

経歴書(開設者・管理者・保険医)・・・・・・・・・・・・ 186

経歴書(開設者・管理者・保険医)【記載例】

格式 9-18

医療機関の状況(開住者・管理者)

・・・・・・・・・・・・ 188

様式 9-19

勤務の状況(保険医)・・・・・・・・・・・・・・・ ・ ・・ 190

様式 9-20

勤務の状況(従業者)・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 192

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 111

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 12・・・・・・・・・・・・・・ 1 35

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 142

・・・・・・・・・・・ 149
・・・・・・・・・・・ 158

・・・・・・・・・・・・ ・ ・・ 160

・・・・・・・・・・・・・・・・ 178

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 179

・・・・・・・・・・・・・・ 1 80

・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・ 1 8 1・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 182
・・・・・・・・・・・ ・ ・・・・・・・ 183(参考 1 )

聴取調書の作成等に係る留意点(参考 2)

電子カルテに係る聴取の留意事項等

棟式 10-1・・・・・・・・・ 139

患者個別調書(医科・歯科)

・・・・・ ・ ・・ 184・・・・・・・・・・ 185
・・・・・・・ 187

・・・・・・・・・・・・・ 194
・・・・・・・・・ ・ ・ 200・・・・・・・・・・・・・・・ 202

椋式 1 0- 2

患者個別調書(薬局)・・ ・・・・・・・・・・ ・ 6 ・・・・ 203

椋式 11

医師の勤務実態確認書

・・・・・・・ ・ ・・ ・・・・・・ ・ 204

様式 12-1

入院基本料等の不正請求金額一覧

様式 12-2

看護要員の充足状況

様式 13

定例報告書の確認・・・・・.

様式 14-1

診断書 (監査欠席)

・ ・・・・・・・・・ ・ ・ ・・・・・・ ・ 208

様式 14-2

診断書(病気等を理由に継続監査欠席)

・・ ・・・・ ・・・・・・ 205

・・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・ 206..........~・・ 207
・.

...
..
..咽・・ 209

6 聴聞関係
様式 15

聴聞主宰者指名書

様式 16-1

聴開通知書(保険医療機関等)

様式 1 6- 2

聴開通知書(保険医等)

横式 17

聴聞期日・場所変更通知書

・・・・・・・・・・・・・ ・ ・ 220

機式 18-1

代理人資格証明書(当事者)・・・・・・・・・・・・ ・・ ・ 221

様式 18-2

代理人資格証明書(参加人)・・・・・・・・・・・・ ・・ ・ 222

様式 19-1

代理人資格喪失届出書(当事者)・・・・・・・・・・ ・・ ・ 223

織式 19-2

代理人資格喪失届出書(参加入)・・・・・・・・・・・・・ 224

様式 20

文書閲覧申請書

線式 21

文書閲覧許可通知書

・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・ 226

犠式 22

記録補助者指名書

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 227

格式 23

参考人依頼通知書

・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・ 228

様式 24

参加入許可申請書

・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・ 229

様式 25

参加人許可書

犠式 26

補佐人出頭許可申 請書

様式 27

補佐人出頭許可書

犠式 28

聴聞公開通知書

様式 29

陳述書

様式 30

提出物目録

様式 31

聴聞続行・再開通知書

様式 32

聴聞調書

・・・・・ ・・ ・・・ ・・・・・・・・・・ ・ ・・ 237

様式 33

聴間報告書

・ ・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・ 238

様式 34

聴聞調書等閲覧申 請書

・ ・ ・・・・・・ ・ ・・・・ ・・ ・・ 239

様式 35

聴聞調書等閲覧許可書

・ ・・・ ・・・・・・・・・・・・・ 240

犠式 36-1

意見書(保険医療機関等)

様式 36-2

意見書(保険医等)

・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・ ・ 210
・・・・・・・・・・ ・・・ ・ 211・・・ ・ ・・・・・・・・・・ ・・ ・ 216・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 225

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 230

・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・ 231

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 232・・・・・ ・ ・・・・・・・・.

.....2.
33

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 234
・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 235

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 236

・・・・・・・・・・・・・・・・ 241

・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・・・ 242

7 地医協関係
様式 37

地方社会保険医療協議会伺い・・・・・・・・・・・・・・ 243

様式 38

地方社会保険医療協議会答申書

・・・・・・・・・・・・・ 244

棟式 39地方社会保険医療協議会建議伺い・ ・・・ ・・・・ ・・ ・ ・ 245

様式 40

地方社会保険医療協議会建議書

・・ ・・・・・・ ・・・・ ・ 246

8 処分通知等様式 41-1

処分通知(保険医療機関等)

様式 41-2

処分通知(保険医等)

様式 42-1

行政上の措置通知(保険医療機関等)

様式 42-2

行政上の措置通知(保険医等)

様式 42-3

監査の結果通知(借置なし:保険医療機関等)

様式 42-4

監査の結果通知(措置なし:保険医療機関等廃止)

様式 42-5

監査の結果通知(錯置なし:保険医等)

・・・・・・・・・・ 253

様式 42-6

監査の結果通知(措置なし:元保険医等)

・・・・・・・・・ 254

様式 43-1

取消担当通知(保険医療機関等)

様式 43-2

取消相当通知(保険医等)

椋式 43-3

返還金通知

様式 44-1

返還金関係書類

様式 44-2

診療報酬の返還金について・・・・・・・・・・・・・・・ 305

様式 44-3

診療報酬の控除処理について・・・・・・・・・・・・・・ 306

様式 45-1

関係者通知(行政上の措置が行われた場合)・・・・・・・・ 307

棟式 45-2

関係者通知(取消相当:厚生(支)局長)・・・・・・・・・ 308

様式 45-3

関係者通知(取消相当)

犠式 46

行政上の措置通知(訪問看護ステーション管理者)

・・・・・・・・・・・・・・・ 247

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 248

・・・・・・・・・・・ 249

・・・・・・・・・・・・・・ 250

・・・・・・・ 251
・・・・・ 252・・・・・・・・・・・・・ 255

・・・・・・・・・・・・・・・・ 256・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 257
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 258

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 309
・・・・・ 310

9 告発状
線式 47

告発状

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 311

参考(進行要領等)
・・・・・ ・・ ・・・ ・ ~

..

参考 1

監査進行要領参考 2

聴聞の進め方について・.

参考 3-1

聴聞審理進行要領(保険医療機関)

参考 3-2

聴聞審理進行要領(保険医)

参考 4

地医協進行要領・・・・・・・・・ ・・ ・・ ー .

参考 5

行手法関連資料

・・・・・・・・・ ・・ ・・ ー.....,. . .. .

.・ 313

I

•

•

ー

.

.....3 16••

・ ・・ ・・・ ・・・・・・ 322

・・・・ ・・・・ー .

.....325.....328. .....3 3 1

総則
1 保険医療機関等の監査に係る業務￨
1 関係法令等(主たるもの)(1)法令
健康保険法第 78 条
船員保険法第 59 条
国民健康保険法第 45 条の 2
高齢者の医療の確保に関する法律第 72 条
(2) 通知保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について(平成 7 年 12 月 22 日付け保発第117 号)

保険医療機関等に対する指導及び監査の取扱いについて(平成 10 年 3 月 18 日付け保険発第 36 号)
元保険医療機関等及び元保険医等の取消相当の取扱いについて(平成 21 年 4 月 13 日付
け保医発 0413001 号)￨
2 業務内容￨監査については、関係法令等に基づき、事務所等においては次により行うこととする。

(1)実施場所①原則として、病院については当該病院内において、診療所及び薬局については事務所等会議室で実施する。
②保険医療機関等が遠隔地にある等、事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用する。

③都道府県医師会等の会議室は使用しない。

(2) 監査担当者①原則として、事務所等の指導医療官、保検指導医、保険指導薬剤師(以下「指導医療官
等J と総称する。)、保険指導看護師、事務官(指導監査課長、都府県事務所長、各課課
長及び医療指導監視監査官等。以下同じ。)、都道府県指導医(都道府県において保険医

療機関等の指導監査業務に従事する者であって、その役職名、常勤・非常勤の別を問わない。以下同じ。)及び都道府県担当者で行う。

②

必要に応じて、地方厚生(支)局の医療指導監査担当官を監査に加える。

③被監査者が弁護士を帯同し、監査実施に際し、法律的知見に基づく対応が必要と考えられる場合には、訟務専門員を監査に加えて差し支えない。

( 3) 患者調査
患者からの受診状況等の聴取が必要と考えられる場合には、速やかに患者調査を行う。
(4) 監査実施通知①監査対象となる保険医療機関等に対して、事務所等は次の事項を記載した文書で監査日の概ね 1 週間から 10 目前に通知する。

ア監査の根拠規定及び目的イ

監査の日時及び場所

ウ出席者
エ準備すべき書類等

オ地方厚生(支)局及び都道府県が共同で行う旨②

監査実施通知を送付する場合は、配達証明等の名あて人への到達が確認できる方法により行う。

③

事前に監査実施通知を送付することにより監査の目的が達せられないおそれがある場

合や緊急に監査を実施する必要が生じた場合等にあっては、監査当日に監査実施通知を手交する。
(5) 出席者①

保険医療機関等の開設者 (ζ れに代わる者を含む。以下同じ。)及び管理者に出席を求めるほか、必要に応じて保険医等、診療報酬請求事務担当者、看護担当者、その他の従業者(これらの職にあった者を含む。以下閉じ。)の出席を求める。
②閉訟者及び管理者が出席できない場合は、理白書及びそれを証明できるもの(診断書等)の提出を求め、 当該理由が正当な理由と判断される場合は、原則として監査を延期する 。
なお、 開設者及び管理者以外の者に対する監査が実施可能な場合は、この限りでない。

③ 正当な理由がなく監査を拒否した場合は、監査拒否として、取消処分の対象とする 。
( 6 ) 監査方法等①監査対象となるレセプトに基づき、関係書類等を閲覧し、面談方式により行う。

② 監査対象となるレセプトの件数に制限はない。
③監査時間については、行政の開庁時間を原則とする。
ただし、被監査者及び立会者の了解を得た場合には、予定していた監査時間を超えて監査を実施しても差し支えない。

(7 ) 学識経験者への立会依頼
原則として、学識経験者(都道府県医師会等)へ立会依頼を行う 。
( 8) 行政上の措置①

行政上の措置は、保険医療機関等の f指定取消」、保険医等の f登録取消 J 並びに保険医療機関等及び保険医等に対する「戒告J 及び「注意J とし、その量定は「監査要綱第6②

監査後の措置

1 行政上の措置J に基づき判断する。

保険医療機関等の指定取消、保険医等の登録取消を行う場合は、取消処分に先立ち、取消処分予定者に対する行手法に基づく聴聞を行い、地医協へ諮問し、その答申を得る 。

2

(9) 経済上の措置①返還対象
監査において不正又は不当として指摘したレセプトを含めた全患者のレセプトについて、監査における返還事項に関し、保険医療機関等に自主点検を行わせ、返還同意書等必要な書類の提出を求める。
なお、返還については、診療録の保存期聞がその完了(最終診療日等)から 5 年間とされていることを勘案し、原則として監査に着手した日の属する月の前月から 5 年前以降の分について求める。

②保険医療機関等から返還同意書等必要な書類が提出された場合は、保険者に通知する。
③今後支払われる診療報酬がある場合には、地方厚生(支)局が保険者に代わって支払基金等に対し、今後支払われる診療報酬から返還するよう依頼することができる。
※

支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該保険医療機関等から直接当該保険者に返還させることとなる。
ただし、取扱い方法については、保険医療機関等と保険者の同意のもと、地方厚生(支)局と支払基金等が協議したうえで、地方厚生(支)局から当該保険者に対して、当該保険医療機関等に直接返還を求めるよう通知することでも差し支えない。

④保険医療機関等から返還金の分割納付等の申し出があった場合、診療報酬に係る返還金の債権者は各保険者であり、事務所等は、これを分割して納付すること等についての許諾を与える権限を有していないので、審査支払機関文は各保険者へ協議するよう説明すること。

⑤ 保険医療機関等の自主点検の結果、被保険者の一部負担金に過払いが生じた場合は、適切かつ速やかに被保険者へ返還するよう保険医療機関等に指導する。

⑥ 保険者別の返還金について、それぞれ不正文は不当に区分して、保険者へ通知することとし、不正分については健保法第 58 条第 3 項の規定により、加算金が請求できる旨併せて通知する。
(1 0) 保険医療機関等の指定の2転旦等文は保険医等の登録の抹消を行った保険医療機関等文は保険医等に係る取扱い①

事務所等は、指定自転旦の申出を行った、若しくは廃止した保険医療機関等又は登録抹消の申出を行った保険医等について、監査の結果、取消相当とすベきものと認められたときは、地医協の建議を受け、指定辞退の申出を行った保険医療機関等の元開設者文は登録抹消の申出を行った元保険医等に対し、取消相当の通知を発出するとともに、保険医療機関

等管理システムに「取消相当 j である旨を登録する。
②地方厚生(支)局は、事務所等からの報告を受け、当該保険医療機関等及び保険医等の名称等の情報を他の地方厚生(支)局に通知する。

3

2 訪問看護ステーションの監査に係る業務￨
1 関係法令等(主たるもの)

(
,

)法令

健康保険法第 94 条
船員保険法第 65 条

国民健康保険法第 54 条の 2 の 3
高齢者の医療の確保に関する法律第 81 条
(2) 通知指定訪問看護事業者等の指導及び監査について(平成 15 年 4 月 1 日付け保発第 0401006
号)￨
2 業務内容￨監査については、関係法令等に基づき、事務所等においては次により行うこととする。

(
,

)実施場所

①原則として、事務所等会議室で実施する。
②訪問看護ス子ーションが遠隔地にある等、事務所等会議室の使用が困難な場合は、公的施設等を使用する。
(2) 監査担当者
n 保険医療機関等の監査に係る業務」の f2 (2) 監査担当者J (1 頁)を準用する。
(3) 患者調査
f1 保険医療機関等の監査に係る業務」の f2 (3) 患者調査J (1 頁)を準用する。

(4) 監査実施通知
円保険医療機関等の監査に係る業務」の f2(4) 監査実施通知J (2 頁)を準用する。
( 5) 出席者①訪問看護ステーションの指定訪問看護事業者(これに代わる者を含む。以下同じ。)及
ぴ管理者に出席を求めるほか、必要に応じて指定訪問看護担当者、訪問看護療養費請求事
務担当者及びその他の従業者(これらの職にあった者を含む。以下閉じ。)の出席を求める。

②

f1保険医療機関等の監査に係る業務」の f2 (5) 出席者J (2 頁)の②及び③を準用する。

(6) 監査方法等
r1 保険医療機関等の監査に係る業務」の r2(6) 監査方法等J (2 頁)を準用する。

4

(7) 行政上の措置①行政上の措置は、訪問看護ステーシヨンの「指定取消J 、その量定は『訪問看護監査要綱第 6

監査後の措置『戒告J 及び『注意J とし、

1 行政上の措置J に基づき判断する。

②訪問看護ス子ーションの指定取消を行う場合は、取消処分に先立ち、取消処分予定者に対して行手法に基づく聴聞を行う。
(8) 経済よの措置
rl 保険医療機関等の監査に係る業務J の r2(9) 経済上の措置J (3 頁) を準用する。

5

6

各種業務の処理手順等
1

保険医療機関等の監査に係る業務(
1)業務の流れ
1 保険医療機関等の監査(原則として実施)

適時調査

都道府県医師会等立会い(指定・畳録取消)(指定・登録取消相当)(戒告・注意)

回答

諸国答

開通知

保険医療機関等からの相当の期間(概ね 2 週間以上前)

意見提出依頼等の通知

回答

行手法第 1 5 条

医療器長通知(平成 21. 4.13)

手続規則第 5 条

医療謀事務連絡(平成 2 1. 9.
4)

保険医療機関等の聴聞
行手法第 1 3 条

手続規則

地方社会保険医療協議会建議
医療課長通知 {平成 21. 4.
1
3)
市!il 21. 9
.
4
)

通

知

通

知

通知

・取清相当封象者

・ f戒告j 又は f注意J 対象者.都道府県知事.都道府県知事- 都道府県知事

・ 保陵者団体

・ 保験者団体

・保践者団体- 都道府県医師会等- 都道府県医師会等

・都道府県医師会等.支払基金等.支払基金等.支払基金等・ 行政担分対象者

公示

マスコミ公表マスコミ公表報告

卜厚生労働省保陵局医痩課医蜜指導監査室|

報告(山保険局鴎課医蹄吋
・他の地方厚生 [支) 島長￨

卜他の絶方厚生(支} 局長

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7

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還

(2) 監査の基本方針
-項目

-内容

1 監査の目的

4・備考

保験医療機関等文は保険医等に対する監査は、健保|監査要綱

法、船保法、国保法及び高齢者医療確保法(※)による療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費若しくは家族療養費の支給に係る診療の内容文は齢療報酬の請求(以下『保険診療の内容又は請求」と総称する。)の質的向上及び適正化を図ることを目的として行うものである。
※老健法による療養の給付等を含む。

2 監査業務の処理方針| ① 監査及びこれに伴う行政上の措置は、社会的影響
笠￨ が極めて大きいことから、その取扱いには慎重を期し、公平、公正を欠くことのないように実施する e@

監査に当たっては、十分な調査、事前の準備を行い、迅速かつ効率的に実施する。
また、少なくとも四半期毎に監査実施計画を作成(見直し)し、進捗管理を徹底することにより、監査の早期終結に努める。

③

監査に当たっては、都道府県と密接に連携して、健保法に基づく監査と国保法及び高齢者医療確保法に基づく監査を総合的、一元的に実施する ，④

既に廃止文は組織替え(個人から法人文は法人から個人)した保険医療機関等や元保険医等であっても監査の対象とする。

也

監査実施前、監査期間中、監査実施後(※)を問わず、監査及び被監査者に関する情報は部外秘とし、当該情報の管理には十分に留意すること 。 (※『監査実施後J とは、公表までの期間とし、公表後はこの限りでない。)

3

厚生労働省保険局との共同監査

厚生労働省保険局との共同監査を行う場合は、事前に医療指導監査室と十分な調整を行う。
なお、厚生労働省保険局との共同監査を行う基準等については、次のとおりである。

①
ア

共同による監査を実施する場合の基準
地方厚生(支)局において監査案件が轄積して8

図録法1R 119 条
高齢者医銀憶保法第 164~いる場合であって、かつ、速やかな監査が必要な
場合

イ

特殊療法等による診療が疑われる等の理由により選定された場合

ウ

選定案件が法律論等により監査の遂行が難航すると思われるもの

エ度重なる個別指導によっても保険診療の内容又は請求に改善が見られないとの理由により選定された場合オ

その他地方厚生(支)局の申し出により共同による監査が必要と留められる場合②

留意事項
共同監査に当たっては、医療指導監査室と調整を行う前に地方厚生(支)局内でその要否について十分に検討する。

③

実施体制
共同監査の実施が決定された場合には、医療指導

監査室が地方厚生(支)局と調整の上、実施体制、実施方法等を策定する 箇
なお、必要に応じて顧問医師団を派遣する。

9

(3) 監査対象となる保険医療機関等又は保険医等の選定
-項 目

。内容

1 選定基準①

4砂備考

診療内容に不正文は著しい不当があったことを|監査要綱
疑うに足りる理由があるとき。

②

診療報酬の請求に不正文は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。

③

度重なる個別指導によっても診療内容文は診療報酬の請求に改善が見られないとき 。

2 選定の具体例④

正当な理由がなく個別指導を拒否したとき 。

①

保険診療の内容文は請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由がある場合
ア

保険者・被保険者等から情報が寄せられ、保険診療に不正又は著しい不当が疑われるものイ

個別指導 中に診療内容文は診療報酬 楕求について、明らかに不正又は著しい不当が疑われるものウ

新聞・雑誌等で報道され、保険診療に不正文は著しい不当が疑われるものヱ

施設基準等の虚偽の届出・報告による不正請求が民われるものオ

刑事事件となっており、保険診療に不正又は著しい不当が疑われるものカ

無資格者診療が疑われるもの

キ

医療法に基づく立入検査の結果について情報が寄せられ、保険診療に不正又は著しい不当が疑 l 新大綱質問集
われるもの
ク
②

医師、 看績師等について標欠が疑われるもの
正当な理由がなく個別指導を拒否した場合【正当な理由の主な例】〔柾明書類〕
ア

管理者が入院している等、心身の状況に鑑み出席できない場合〔診断書〕

イ

通知前に海外渡航することが決定しており、指導固までに帰国しない場合〔航空運賃の領収書及び旅行会社の日程表等〕
ウ

冠婚葬祭(親族等に限る。) (出席案内書等〕

エ

天災等により出席できない場合〔新聞記事等〕

10【正当な理由として認められないもの】
ア

連絡もなく指導に出席せず、指導開始時刻が経過した場合(ただし 、 出席しなかった ζ とについて、後日その理由がやむを得ない事情として認められた場合を除く 。 )イ

行政が必要として通知した資料の持参が著し
く不足し、指導が困離な場合(ただし、不足分を含めて、改めて指導を希望する場合を除く。)
ウ

行政が依頼した立会者は不要である等と主張し、その必要性に理解を示さず、出席しなかった
場合
エ

指導会場に来たものの、指導を受ける意思がな
いと認められる場合

オ『通院加療中 J 等と診断書に記蔵されているのみで、出席することが困難であることが明らかでない場合

カ

弁護士の帯聞ができない(弁護士の日程が空いていない、都合が悪い等)ことをもって出席できないとしている場合
キ

弁謹士以外の第三者 (知り合いの医師等)の帯
同を出席の条件とし、その条件が満たされなければ出席できないと主張している場合

ク

単に標携している鯵療日時であることのみを出席できない理由としており、緊急性がない場合

ケ個別指導(新規個別指導を含む。)において診療録等の閲覧を拒否し、行政から説明を行ったにもかかわらず指導に応じる意思がない場合
コ

よ記のほか、指導の進行に当たり行政の指示に従わない場合3 留意事項①

監査対象となる保険医療機関等の選定は、 患者調査の結果等によって慎重に判断すべきものである
ため、選定に当たり疑義が生じた場合は、地方厚生(支)局で総合的に勘案し、検討すること 。
②

監査は事実を確認するために行うものであり、
f取消j ありきで行うものではないこと 。

③

保険者、 被保険者等から提供された情報について

は、適宜、管理簿を作成し‘個別指導から監査まで一 貫 して管理し、関係職員聞で共有すること 。

④

個別指導を行った結果、保険診療の内容又は請求

1
1『保険医療健闘及び保険業局
並びに保険医及び保餓療費4舗に対する個別指識における惨!ll録等の閲覧の短否に係る対応について J l平成 25 年 10月 22 日医彼指導監査室長事 務
連絡)に不正又は著しい不当が疑われた場合は、個別指導による指摘のみで処理することなく、必ず監査を実施し、事実確認を行うこと。

⑤

監査は保険医療機関等を対象に実施するものであり、医科・歯科併設の医療機関においては、両方とも実施すること。

@ 個別指導 (新規個別指導を含む。)において診療録等の閲覧を拒否し、当訟指導を中断等している保険医療機関等の選定に当たっては、必要に応じ、医療指導監査室にも協議すること 。

1
2

(4) 監査の事前準備
-項目

。内容

1 事前調査・確認事項|①

4砂 備考

監査のための調査は、患者調査のみならず、歯科技工所等への照会・確箆、施設基準等の適時調査、医療法に基づく立入検査の結果や情報提供等を活用するとともに、過去の指導等における指摘事項等も活用する。
②

監査は 、 保険医療機関等の開設者若しくは管理者、保険医等その他の従業者であった者、又は関係者に対しでも実施できるため、事前にこれらの者の疑義との関連性等を確箆する。
なお、以前に勤務していた保険医等についても実施できるので幅広く調査を行うこと。

@

保険者からのレセプト収集については、情報提供

内容等を考慮し収集する。なお、情報提供内容のみに偏ることなく、当骸保険医療機関等の保険診療全般が確認できるよう留意するとともに、収集したレ

セプトの収集条件や 、 監査に用いたレセプトの抽出
条件について 、 適宜記録を残すこと。

2

患者調査

(1) 事前通知①

患者が事業所に勤務する被保険者の場合

健保法第 ω 条第 2 項

患者調査を実施する場合には、必ずしも患者に対 l 係式ト1 、 1 そして事前通知を行う必要はないが、事業所に勤務する被保隙者に対し患者調査を実施する場合は、予め事業主に対し了解を得ておくことが望ましい。

②

被扶養者に対して患者調査を実施する場合
患者調査の根槌条文である健保法第 60 条第 2項は被保険者文は被保険者であった者に対する調査権限を定めているものであり、被扶養者に対する調査権限が明記されていない。
このため 、 被扶養者に対して患者調査を行う場合には、任意の協力を求めるなど、強制的な調査を行うことのないよう留意すること 。

1
3|様式 1-3

(2)患者情報の取得| ①

全国健康保険協会の被保険者に係る事業所情報

及び住所情報の取得
全国健康保険協会の被保険者に係る事業所情報
及び住所情報の取得については、事務所等から全国

r.. 1i肝側線及び被保険者住所情績の復供について{依級) J ( 平成 21 年 3 月 11 日付

It録医*M0311 ∞1 号)
織式 2

健康保険協会各支部に対して文書で依頼を行う。

②

国民健康保険及び後期高齢者医療の被保険者に係る住所情報の取得

監査は、都道府県と連携して実施することから、都道府県の担当部局へ依頼する。

③

健康保険組合の被保険者に係る事業所情報及び住所情報の取得
取得のための協定等を締結していないため、各健康保険組合に個別に協力を求める。

(3)調査担当者|①

患者調査に従事する職員は、事務所等の指導医療

健保法範行規則織式第 22 号

官等、保険指噂看聾師、事務官、都道府県指導医及|国保澄範行規則鎌式第 6 号

ぴ都道府県担当者とし、患者調査に当たっては、そ|開医鰍俄施捌様式

れぞれの法令の規定による検査鉦を携行する。
②~6侍

患者調査は正確を期すために複数人で対応する 。
また、診療内容等医学的判断を必要とする場合
は、必ず指揮医療官等又は都道府県指導医が同席の上確認する。

(4) 実施方法| ① 患者調査は、原則として直近柑・E士以上の保験診療の内容文は請求について行うものとするが、情報提供内容等を勘案し、必要に応じてそれ以前に遡って患者調査を行っても差し支えない。

②

患者調査は、事実に応じて必要な数の患者に対して実施する。
なお、全国僅康保険協会、国民健康保険及び後期

高齢者医療ごとの制度別被保険者について、特定の制度に偏ることのないように努める。

③ 患者調査は、患者本人に対し直接面談により聞き|鎌式判 、 3-2取り調査を行うことを原則とし、監査対象保険医療機関等の名称が分からないよう配慮する 。 また、患者が高齢、幼少等であって患者調査を行うことが圏難な場合に限り、家族等に対し聞き取り調査を行い、その結果を患者調査書に記離する。
なお、直擁面般により聞き取り調査を行うことが困難な場合等、必要に応じて文書による患者調査を |織式 1-411

行う場合は監査対象保険医療機関等の名称が分からないよう+分配慮する。
※

新聞報道等により、既に保険医療機関等の名称が公にされている場合は保険医療機関等の名称を明らかにして実施しでも差し支えない。

④

女性特有の疾病に係る患者調査については、女性が対応する等の配慮を行う。

⑤調査を行う時間帯は、相手の特段の希望がない限

り 、 早朝文は夜間を避けて実施する。
@

調査すべき事項は一般的に次のとおりであるが、患者の申し立て、物的証拠等をできるだけ的確に把握し、実際の診療内容とレセプトとの食い違いを明確にする。
ア

診療の事実はあるか、その回数及び日時はどうか。

イ

どのような症状で、どのような診断を受けたか。

ウ

どのような治療(検査、注射等)を受けたか。

その回数は何回か。
エ診療の結果はどうであったか。

オ

どのような薬をもらったか。(薬袋、飲み残し薬で確認する。)

カ

誰から診察・治療・検査を受けたか 。( 主治医は誰であったか、検査は誰が行ったか。なお、氏名が分からない場合は、性別・容姿・着衣等を確
忽する。)

キ

保険医療機関等に対して一部負担金等を支払ったかどうか。また、その支払額はいくらであったか。

ク

一部負担金等の徴収についての保険医療機関
等の説明はどのようなものであったか。

ケ

歯科診療については、口腔肉に装着された補綴物等に留意し調査する。

コ

その他必要な事項
領服程、診療予約日が記鉱された診察券、患者への提供文書、日記帳、家計簿、出動簿等、患者の陳述を補強する証拠資料がある場合には、被調査者の了解を得てその写しを徴する。
手術料、指導料等に係る患者調査については、保険医等と患者の手術、指導等に対する見解・認識の15

相違から、監査で手術、指導等が行われたか否か水掛け論を繰り返すこともあるため、医師が説明に用いた説明文書・同意書 ・診療計画書・提供文書等、手術、指導等の具体的内容及びその事実が確認でき
る物的経槌の有無を調査する 。
⑧

歯科の口腔内調査については、補綴物等の形状についての展開図を作成するほか、患者本人の了解を得たうえで口腔肉の現況を写真慢影する。
⑨調査事項については、先入観に基づいた特定の事
象に絞ることなく、新たな不正等の事実を発見し得るよう、臨機応変に行う。
⑩

患者調査書はできるだけ詳細に記離することとし、調査した患者から(事実に相違ない旨の)署名を徴する。なお、患者が高齢、幼少等である等の理

由で家族等に調査を行う場合は、患者氏名及び続柄を記践のよ、被調査者の署名を徴する。
また、その際には、押印を受けることが望ましい。
⑪

調査した患者から署名、押印を得られない場合には、調査担当者がその旨を患者調査書に記載する。
この場合でも、患者調査書には、調査担当職員の署名、押印は必ず行うこと。(公務員が職務上作成 |民事蹄鴻 m 条第 2 項した文書については、真正な公文書とされるものである。)(5) 留意事項①

患者に対しては、患者調査の趣旨を十分説明し、その理解を得る必要があり、強引に調査を行うことのないようにすること 。

②

患者調査は、原則として監査前(指導を中止文は中断した後)に実施すること。

なお、監査中であっても、被監査者への聴取、関係書類の確認の過程で新たに疑義が生じた等の場

合には、更なる患者調査を実施しても差し支えないが、速やかに実施するとともに、既に調査を行った患者に対して重ねて調査を行うことは極力避ける
等、監査の進捗状況等に十分留意すること。

また、患者調査の結果は、適正な保険診療が行われているかどうかを判断する客観的データとなるだけでなく、不利益処分(取消処分)を行う場合の柾拠資料ともなることから、聴取事項については事
前に+分精査し的確なものとなるようにすること 。

1
6

@ 保険者、被保険者、保険医療機関等の関係者等から不正、不当の疑いの根強E となる資料の提供があった場合は、患者調査等によりその内容の事実確認を行うほか、必要に応じて情報提供者に対しても提供
情報の内容について聴取を行う ζ と。事実確認を行わないまま当該提供資料をそのまま監査の資料とすることは適当ではないので留意すること。
なお、情報提供者から関係資料の提出があった場

合に、入手方法が適切でないことが明らかな場合には受領しないこと。

③

患者調査は、正確かつ適切に行う必要があることから 、 患者の記憶が消えない早い時期に行うこと。

また、事実関係の確認に支障をきたす事態も想定される ζ とから、速やかに患者調査を終了する必要があること。
⑤

患者調査は、協力を求め行うものであることから、懇切 T寧かつ公平な態度をもって臨むこと。
⑥

患者調査は、行政の責任において実施するものであり、都道府県医師会等、保険者、その他の利害関係者を立ち会わせないこと。

⑦

患者調査は、その肉容が第三者に漏れることのな
いよう 、 プライパシーの保障に十分留意すること。

⑧

以下の場合については、患者調査の不当性を主張される可能性もあることから、十分留意すること。
ア

必要以上に多数の患者に対して行ったもの

昭和 55 年 2 月 28 日広島地訟

イ

その程度、方法に行き過ぎがあると判断される

ただし 、 昭和 57 年 8 月 26 日
広島高.で送車五勝~

もの

ウ

特定の保険医療機関等が不正を行っているのではないかとの疑念を抱かせるような質問方法で行ったものエ

数年前の鯵療 、 麻酔中など、患者の暖昧な記憶に基づいて行ったもの
オ

歯科の口腔肉調査において、補綴物等の形状を岐合面からの確留のみで行ったもの(頬側面、 舌側面、遠心面、近心面からも確認する必要がある。)

カ患者に対し通院している保険医療機関等が指導文は監査の対象となっていることを知らしめた上で、受診した内容等について行ったもの

1
7

判決・昭和 49 年{ワ) 829 号)

3 歯科技工所等調査① 技工所等調査に当たっては、事案に応じて、事前 l 繍式ト5、 3-3に被監査者に対し当該調査の実施について説明しておくことが望ましい。

②

当該調査は原則として任意の協力のもとに行うものであることから、予め調査対象者に対し了解を得ておくことが望ましい。

@

技工所等調査への協力を拒否された場合は、事跡を残しておくこと。

@

その他、実施に当たっては患者調査の (5) 留意事
項に準ずること。

※各種調査の例
技工所調査、施訟調査、事業所調査、レセコン業者

調査、薬品納入業者調査等

4

実施時期及び場所の|①

決定等

監査実施日は、なるべく診療に支障が生じないよう、休診日に控定するなど配慮し、また、監査回数

は監査において確認する必要がある事項とその内容及び被監査者の人数を考慮して決定する 。
なお、監査の終了時刻は、 1 7 時を目途とするが、やむを得ず 1 7 時以降も引き続き監査を行う必要が生じた場合は 、 被監査者及び立会者の了解を得て実施する。
②

診療所又は調剤薬局に対する監査は、当該診療所
文は調剤薬局の近隣に所在する行政庁その他適当な場所(公共の施控等)に被監査者の出頭を求めて行うことを原則とする 。 (監査会場を確保可能な場
合にあっては、診療所内又は調剤薬局内において監査を実施しても差し支えない。)
なお、診療所又は翻剤薬局以外の場所に被監査者の出頭を求めた場合にあっても電子カルテ・レセプ
トコンビュータ等の実物確認や、設備又は検査機器等の現況確認を行う必要がある等の事由がある場
合には、開段者又は管理者の了解を得て当設診療所
又は調剤薬局に立ち入って行っても差し支えない。
また、病院に対する監査は、原則として、当該病院において実施する。

③

保険医療機関等に対する監査において、遠方に居住し、監査当日の出席が困難である被監査者については、事前に開設者及び立会者の了解を得て日時を別途設定し事実確認調査を行うことができる。

18なお、事務所等の管轄区域を越えて監査を実施する場合には、当該地織を管稽する事務所等と連携し、監査場所の準備、当該地域の都道府県医師会等への立会依頼を行う。

また、やむを得ず、電話により聴取を行った場合、監査を担当した事務所等において聴取事項を聴取調書等に記載のうえ、被監査者の住所地又は勤務先の所在地を管轄する事務所等と連携し、被監査者にその内容を確認させ、署名・押印を求める。

④

被監査者の体調等により対面による聴取が困難であっても書面による事実確認が可能な場合は 、 状
況や目的などに応じこれにより実施しても差し支えない。

なお、前記③の電話による聴取を含め、事前に立会者の了解を得る必要はない。

5 監査の際に使用する

重型① レセプト(原則として、直41・島以上)②

患者調査の際に使用したレセプト及び患者調査書及び註拠書類③聴取調書④

患者個別調書⑤

その他の必要な資料(支払基金審査状況調べ、過去の指導・監査状況等)

6

被監査者リストの作盛監査に出席する被監査者のリストを予め作成し、監査当日は、その出欠について確認を行う。
監査の対象者は、開設者、管理者、保険医等、診療報酬請求事務担当者とするが、必要に応じて看護職
員、その他の従業者等もこれに加える。

7

進行要領の作成

監査の進行について支障が生じないよう進行要領|多考 1を作成する。

8 聴取調書の作成

聴取調書の作成に当たっては、以下の事項に留意 I .霊式 9-1-9-9

し、被監査者からの回答が明確となるよう具体的な質問内容とすること。

①

保険診療の内容又は請求に不正文は著しい不当が認められたときは、不正文は不当の始期、原因、動機及びこれを生じさせた者を明確にする。
②

不正又は不当の内容が保険医療機関等の責任に

19帰すべき事柄か、保険医等の責任に帰すべき事柄かを明確に区分する。特に以下の点について明確にする必要がある。

ア

診療録への不実記載を行ったのは誰か。それは誰の指示によるものか。

イ

保険医等は保険医療機関等の不正・不当請求を知っていたか又は知り得る状態にあったか。

③

開設者が保院医等である場合には、開設者としての立場と保険医等の立場それぞれについて聴取調書を区分して作成する。
なお、やむを得ず聴取調書を区分することができない場合には、どの立場で聴取したものかを明確にして聴取するとともに、聴取調書においても明確にする。

この場合、署名は「開設者・保険医

0 0 OOJ

等と記載する。

④

不正又は不当事項が故意に行われたものである

か、文は過失によって行われたものであるかについて明確にする。(被監査者自身の故意の認識の有無にかかわらず、行政として故意・過失の判定を行い得る事実が確mできればよい。)⑤

保険医等の診療について不正文は著しい不当があった場合は、保険医療機関等が保険医等に対しどのような注意及び監督を行っていたか等を確認する。(保険医療機関等がどこまで関与していたか 。

また、保険医療機関等として必要な注意義務を果た
していたか 。 )9

患者個別調書の作成|①患者個別調書は、レセプトの請求月毎に作成する。|制 1 札 10-2
ただし、施設基準を満たしていないものであっ|織式 11て、不正又は不当絹求の内容が同一である場合に | 織式 12-1 、 12-2は、患者単位で複数月分をまとめて作成しでも差し|梅弐 1 3
支えない。

※

被監査者から取り下げられたレセプトについても不正等が認められれば患者個別調書を作成することも可能である 。 なお、取り下げられたレセプトを対象とするかどうかは、取り下げられた理由、件数などを勘案し、個別に判断する。
②

患者調査結果等を踏まえ、次の事項を記載した患20

者個別調書 を作成する。

ア

患者の個人情報(制度の別、保険者番号、被保険者証の記号番号、本人文は家族の別、市町村番号、後期高齢者被保険者番号、氏名、生年月目、診療年月、傷病名、部位、初診目、診療実回数、
給付割合)
イ請求内容
ウ

患者調査の結果

エ診療録の記厳肉容オ監査担当者の意見

力

不正・不当舗求肉容並びにその点数、金額等

キ保険医等の弁明欄③

よ記②アからエについては、予め肉容について記

載し、オとカについては、監査において被監査者から聴取した後に記搬する。
④

不正・不当簡求内容並びにその点数、金額等に誤り等がないか十分に関係書 類と照合し、地方厚生(支)局医療謀等を含め観数人において確認を行う
等、慎重かつ正確を期すること。

⑤

これら全ての項目の記載が終了した後、被監査者にキの記蹴及び署名・押印を求める。

⑥

被監査者が弁明欄への記魅や署名・押印を拒んだ

場合は、その理由を聴取し、聴取調書に記眠、もしくは理白書の提出を求めること 。

1
0 監査実施通知①

保険医療機関等に対する監査実施通知は、開設者|織式 4-1
あてに送付する。

なお、開設者変更により遡及指定の取扱いを行った保険医療機関等に対する監査であって変更前の保険医療機関等に対しても監査を行う必要がある
場合は、変更前後の開設者あてに通知する。ただし、変更前後において実質的に開設者(法人の代表者
等)が間ーと認められる場合は、この限りでない。
※

文書等の受け取りに関し、被監査者から委任された弁護士へ送付するよう依頼があった場
合は、委任内容等を確認のうえ、送付して差し支えない。
なお、このような場合、監査実施通知を開設者及び委任された弁護士双方に対し送付しでも差し支えない。

21

②診療内容に不正又は著しい不当が疑われる、もしくは当該事象に闘し事実確認を行う必要がある元勤務医等に対して監査への出席を求める場合には、原則として被監査対象保険医療機関等を通じて出席要請を行う。
なお、被監査対象保険医療機関等がその者と連絡を取ることができない等、これによることが困難な場合には、元勤務医等に対して個別に通知する。

窃 監査実施通知は原則として、監査実施日より 1 週
聞から 10 目前に 、 配達証明等の名あて人への到達が確認できる方法により行う。
監査前に組織的な書類の改ざんや証拠隠滅等を図り、監査目的が違せられなくなるおそれがある場
合や、緊急に監査を実施する必要が生じた場合等にあっては、監査当日に監査実施通知を手交する。
④

監査実施通知には、正当な理由なしに監査を拒否した場合には保険医療機関等の指定取消、保険医等の登録取消の行政処分の対象となる旨を教示する。

@

個別指導 を中断し、患者調査等を行った結果、不|棟式 4・2

正又は著しい不当が明らかになり、個別指導を再開することなく監査を実施する場合は、監査実施通知のほかに個別指導 を中止する旨を通知する。

@

被監査者が所在不明となった場合は、 保険医等の住所変更の届出が提出される場合もあることから、
住民基本台帳を確怨するとともに、他の地方厚生(支)局に対して所在不明者に係る情報提供依頼を行う。

1
1 立会依頼①

都道府県医師会等に対して、立会の依頼を行う。|健保法第 78 条第 2 項
なお、立会者が多人数とならないよう留意する。|様式 5②都道府県医師会等が立ち会わない場合で、必要があると認めたときは 、 支払基金等に対して立会の依頼を行う。

この場合 、 原則として学識経験者代表(国保連にあっては公益代表)の審査委員文は審査委員長若し

くは副委員長に依頼を行う。

③

立会に係る謝金及び旅費は支払わない。

22

(5) 監査当日の業務
-項目

4・内容

1 監査星当主|①監査は、事務所等と都道府県が連携を図り共同で

4砂備考

実施する。
②監査の実施に当たっては、多人数の職員等が出席して、被監査者に威圧感を与えることがないよう必要最小限の体制とする。
③

監査における聴取調書 は、重要な証拠書 となるため、聴取内容等に阻臨が生じないよう聴取は必ず複数の職員で対応し、作成する。

@

監査に従事する職員は、それぞれの法律に基づく検査恒を必ず幾行し、被監査者から提示を求められた場合には提示しなければならない。
※

被監査者から求められた場合に検査柾を見せるという請求提示制は、公正手続要件であり、検査伍を提示しないと、被監査者は監査を拒むことができ 、 また、監査を拒まなかった場合でも後で監査の違法性を主張される可能性があるので留意すること .

⑤

被監査者が弁iI士を帯同し、監査実施に際し、法律的見地に基づく対応が必要と考えられる場合には、訟務専門員を監査担当者に加えることとし、事前に訟務専門員の日程調整及び出席依頼を行うこ

と。

2

出欠の確認

|①

出席を求めた者が出席しているか確認する 。
なお、出席を求めた者以外の者が出席している場
合は退席を命じる。

②

出席を求めた者が出席できない場合は、理白書及びそれを鉦明できるもの(診断書等)の提出を求め、 | 織弐 14・1

当該理由が正当な理由に骸当するか確認する 。 な
お、必要に応じて診断書 を記載した主治医に対して、被監査者の同意を得た上で治療内容について聴取文は文書照会することも検討する 。

主治医に対する聴取の際には、必要に応じて指導医療官(医科)の帯同を検討する 。

【正当な理由の主な例】〔恒明書類〕

23

ア

被監査者が入院している等、心身の状況に鑑み出席できない場合〔診断書〕
イ

通知前に海外渡航する ζ とが決定しており、監査固までに帰国しない場合〔航空運賃の領収書及び旅行会社の日程表等〕
ウ

冠婚葬祭(親族等に限る。) (出席案内書等〕

工夫災等により出席できない場合〔新聞記事等〕【正当な理由として認められないもの】

ア

連絡もなく監査会場に出頭せず、監査開始時
刻が経過した場合(ただし、出頭しなかったことについて、後日その理由がやむを得ない事情として認められた場合を除く。)

イ

行政が命じた資料の持参がない場合(監査前に保険医療機関等を廃止しており、既に診療録等を廃棄したことにより持参できない場合等

を除< 0
)
ウ

行政が依頼した立会者は不要である等と主張し、その必要性に理解を示さず、出席しなかった場合

エ監査会場に来たものの、監査を受ける意思がないと認められる場合

オ「通院加療中」等と鯵断書に記載されているのみで、出席することが困難であることが明らかでない場合カ

弁護士の帯同ができない(弁護士の日程が空いていない、都合が悪い等)ことをもって出席できないとしている場合
キ

弁謹士以外の第三者(知り合いの医師等)の帯同を出席の条件とし、その条件が満たされなければ出席できないと主張している場合
ク

単に標携している診療日時であることのみを出席できない理由としており、緊急性がない場合

ケよ記のほか、監査の進行に当たり行政の指示に従わない場合③

開設者、管理者及び保険医等が正当な理由で出席できないと判断される場合は 、 次回の監査への出席を求める。なお、出席を求めた者が全員出席できな
い場合等は監査を延期する 。

24

@ 監査に出席できない旨の連絡があった場合は、監査期日文はその前後の日の開院状況について、理白書の肉容と阻館がないか事実確留を行う。
⑤

病気等を理由に継続して監査を欠席している場|械式 14-2

合は、必要に応じて被監査者の同意を得た上で、主治医に対して、今後予定する監査へ出席できるか否か等について、聴取文は文書により確認する 。 なお、実施に当たっては、主治医に対し目的等を十分に説明すること。

主治医に対する聴取の際には、必要に応じて指導医療官(医科)の帯同を検討する。

(監査拒否の取扱い)

I φ

被監査者が正当な理由がなく監査を拒否したと|械式 4-3認められる場合には 、 被監査者にその事実を認搬させるため、監査の期日ごとに正当な理由に該当しない旨を通知し、その到達を確認する。

@

被監査者が、正当な理由がなく監査を拒否し 、 今

後あらゆる方策を講じても監査の実施が困雛である場合は不利益処分を行う。

③

3 持参書類等の確認| ①

監査の開始に先立ち、酬に通知した書類等を持参しているか確認を行う。
窃

必要書類等の全部又は一部を持多していない場

合、その理由を確認し 、 提出を命じる。
また、持参を命じた書頬等を正当な理由がなく提出しない場合は、被監査者に対して、命令違反とみなし、不利益処分を行う場合がある旨を伝えること。

@

必要 書類等の一部を持参していない場合であっても 、 監査が実施できると判断される場合は 、 監査を開始する 。
@

必要書類等が不足し 、 監査の実施に支障がある場

合は、必要に応じてその状況を聴取調書に記載し、被監査者の署名を求め、監査を中断する 。

2
5

健保法繁 80 粂 4 -1t . 5 号
健保法第 81 !条 2 号

4 監査方法等①(1)監査の進め方

進行要領に基づき 、 被監査者に対して、監査の目

参考 1

的、監査手順等について説明する。

②

関係書類等の提出を求め、内容の確認を行うとと線式 9- 1-9-9

もに、事前に準備した聴取調書に基づき、診療内容

及び診療報酬請求等に係る聴取を行う。
また、必要に応じて事前に準備した聴取事項以外の事項についても確認を行う。
なお、聴取調書の基本事項については、必要に応4章式 9- 10-9-20

じ監査実施通知に所定の様式を同封し、内容を記識したものを監査当日持参させることでも差し支えない。

③

保険医等に対する聴取終了後、患者個別調書によ|械式 1加 、 1 0-2
り不正・不当請求の内容及び金額の確認を行い、保険医等に弁明の記厳及び署名を求める。併せて開設者にも署名を求める。

④

社会保険医療担当者監査調査書 を作成し、被監査 l 様式加、 8・2

者に別葉の弁明書の記搬を求める。なお、弁明書については、期日を指定した上で後日提出させることとしても差し支えない。

(2) 聴取調書

聴取調書の作成方法等については、各種様式・記載

ゆ考 1 漕町鴎・m概観順当系る留例を参照。

( 3) 患者個別調書

4革式 9- 1-9

意点

患者個別調書の作成方法等については、各種犠式・様式 1 0-1 、 1 0-2

記載例を参照。

( 4) 社会保険医療担当
者監査翻査書及び弁社会保険医療担当者監査調査書及び弁明書の作成方法等については、各種機式・記載例を参照。

明書

なお、社会保険医療担当者監査調査書は、予め以下の事項について記蝕しておき 、 監査最終日に監査で判明した事実を追記する。

①

保険医療機関等の名称、所在地②診療科名、病床数③保険医等の氏名、生年月日④

保険医等の学歴・職歴の概要⑤社会保険における過去の賞罰⑥

保険診療に関する指導等の出席状況
ア

指導及び講習会への出席状況

イ

個別指導又はこれに類する指導を受けた年月

26

様式 8-1 、 8・2

日及びその内容

ウ⑦

過去に行政措置を受けた年月日及びその内容
取級件数等
件数、回数、点数(制度別、置近 3 か月間の 1 か

月平均)@ 監査に使用した請求明細書の人数、枚数@

患者調査の人数、 枚数⑩

保険医療機関等に係る事故内容⑪

保険医等に係る事故内容⑫

監査事項に対する開設者及び保険医等の弁明又は意見⑮

監査担当者の意見⑭

立会者氏名

I (:多考2晦乎カル明鳴る略面溜
電子力ルテの確認方法等については、各種様式・記|意事購(5) 電子カルテ

融例を参照 。

(6 ) 帯両者①

監査においては 、 診療録等の関係書類を基に、被 I .:保険医療後関及び保険業局￨

ぴに保険医及び保険叢剤師

監査者から診療報酬の 請 求等を行った経緯や個別 l に対する個別指穆及び盛衰にの患者に関する齢療肉容 、 その根拠となった医学的|おける弁飯主の稽岡がある 亀l 合の対応について J (平成 23

判断等について事実確認を行うものであり 、 第三者 1:年 10 J
J268 付 It医療指導Ii

はこれらについて直接承知していないことから 、 第 1 :査室長$務違和
三者が監査に帯同し被監査者に代わって対応する，

l

ことは認められない。

②

被監査者から要請があり、弁護士の帯同を認める

日広島高裁

I 岡山支郡鏡 2 鶴判決・平成 19
l 年 ( ネ ) ~ 204 号

ζ とはあり得るが、この場合、被監査者から委任を|平成 22 年lI FJ19 日東京地畿|民事.3B.判決・平成 21 年受けていることを確留できる書面の提出を弁護士 I -(行ウ ) 第 71 号に求める。

@ 弁掻土の帯同を認める場合であっても、既に設定した監査期日を弁麗士の都合により変更することは認められない。

@

弁謹士の帯聞を認める場合、監査開始に先立ち被監査者及び弁題士に対して 、 次のことを伝え了承させる 。

ア

弁麓士は直接の答弁をなし得ないこと、及び不穏当な発言により監査の進行に支障を来たし 、 行
政目的を遣し得ないおそれがあると認められる
場合には退席を命ずること 。

イ

監査の進行に支障を来たし、退席を命じられたにもかかわらず弁護士が退席しない場合は、被監

27

査者が監査を拒否したものとみなす ζ と 。

⑤

被監査者が弁題士を帯同し、監査実施に際し、法律的知見に基づく対応が必要と考えられる場合には、訟務専門員を監査に加えて差し支えない。

(7) 録音① 監査内容の適正を期するため、行政側で録音が必要と判断したときは、被監査者にその旨を伝えたうえで録音しても差し支えない。

②

被監査者から監査時の録音の許可を求められた場合は、録音が必要な理由を確認し、保険医等自身による監査内容の確認が目的である場合は録音を認める。

この場合、行政側も録音する ζ とについて被監査者に伝え、また、「録音内容は患者のプライパシーに関わることも含まれることから、他人に聞かせる等、医師等の守秘義務に反する使用はできないJ 旨を伝える。

(8) 立金者①

立会者は、監査を実施している机等から離し、監|健保法第 78 条第 2 項

査内容が十分聞き取れる位置に着席し、監査が行われている聞は、行政側又は被監査者側のいずれかに偏った位置とならないよう配慮する。

②

立会者に意見を述べる機会を与えなければならないが、これは行政側の要請に応じて学識経験者として意見を述べることを目的としているため、行政側からの要請がない限り発言をすることはできない。

③

立会者として不適切な行動文は発言を行い、監査の進行に支障を来す場合は、直ちに立会者に対し注意し是正を求める。注意後もなお立会者が不適切な行為を続ける場合は、監査会場から退席を命じる。

なお、退席により立会者が不在となった場合であっても、監査を続行して差し支えないが、被監査者に対してその旨を説明する。
※

監査における立会者の業務は、医師、歯科医|平成 23 年 4 月 7 日東京地怠民1..2 鯨判決・平成 19 年(行師、薬剤師としての資格に基づき、専門的知見|ウ) 1(531 号
及び経験を基に行うものであり、刑法第 134条第 1 項に規定する「業務J に該当し、監査において知り得た秘密については、守秘義務が課せられている。

28

5 監査を行う際の留意| ① 監査は行政上の必要から健康保険事業等の適正 1 健保法第 78 条第 2 項
童彊

な運営を確保するために行うものであり、犯罪捜査の場合のように強制力を有するものではない。したがって、保険医療機関等に無理に立ち入って監査することは許されず、被監査者の同意を得て行う必要がある。

②多人数に取り固まれ、気が動転し、本心ではなかったがやむなくサインさせられたと訴訟で主張された事例もあるため、監査における対応には十分留意する。
③

被監査者が陳述や署名を拒んだ場合は、その理由を聴取し、聴取調書に事跡を残す。
なお 、 陳述を拒む理由が明確でない場合等は、被監査者に対して、監査拒否とみなし、不利益処分を行う場合がある旨を伝える。

④

監査当日に、聴取事項に係る内容確認が終了せず、後目、立会者なしで被監査者の出席を求め確認を行ったり、追加の聴取を行った場合などは、監査手続きの違法性を主張されることもあるため、必ず監査として実施する。
なお、訂正印を求める等の関係書類の軽微な整理については、立会者に了解を求め、立会者なしで簡略的な方法により行っても差し支えない。

⑤

監査に使用した診療録及び関係書類は、開設者の了解を得て写し等を取得する。なお、開設者が ζ れを拒む場合は、健保法第 78 条の規定に基づき診療録等の提出を命じる。

@

診療録等の写しの取得に当たっては、実際に聴取に立ち会った者を含めた複数名により、落丁、取得漏れ等がないか十分に確認する。

⑦

監査実施前後に保険医療機関等から廃止届が提出された場合は、健保法第 78 条の規定に基づき診療録等の提出を命じ、写しを取得する等、関係書類の保全に努める。

⑧

監査が終了した場合であっても、必要に応じて再度監査を実施する場合があり得ることを被監査者に説明する。

@

医療従事者数等の産偽の届出文は定例報告により 診療 報酬の不正請求を行うケースもある こ とか29ら、事前に都道府県衛生部局による医療法に基づく立入検査の結果や適時調査結果を把握し、監査においてその内容を十分確認する。

⑩

無資格者による診療や診療録の廃棄等、医師法、医療法等に抵触するケースが判明した場合は、都道

府県衛生部局に連絡するとともに、連携を図り適切に対応する。

⑪被監査者の逮捕が予測される場合は、速やかに監査を実施し、関係書類の保全に努める。

また、関係資料が押収された場合、その返却時期について、各地方検察庁に随時確認し、返却後速やかに監査が実施できるよう準備する.

⑫被監査者が所在不明となり、監査の続行ができなくなった場合は、定期的に住所地及び住民基本台帳の確認を行うなど、監査の続行に向けた方策を検討
する。

3
0

(6) 監査後の措置
- 項目

4・内容

4砂備考

1 行政上の措置の種類|①保険医療機関等の指定取消については、健保法第笠I 80 条各号!こ、保険医等の登録取消については、健保法第 8 1 条各号に、それぞれ銭当事由が示されて ・いるところであるが、その具体的運用に当たっては、公正かつ公平な判断が求められる。
具体的運用に当たっては、監査要綱に定める基準に従って保険医療犠関等の『指定取消」及び保険医等の「畳録取消 J 並びに『戒告J 、「注意J のいずれ

かの行政上の措置を決定する。
②

上記①の措置のうち、行政処分として法律的効果を持つものは、保険医療機関等の「指定取消』及び保険医等の『登録取消 J である。「戒告」、「注意Jは、被監査者の過誤を指摘し、今後の保険診療の内容又は請求の適正化を期するという指導的意味から設けられたものであり、法律的効果を持つものではなく、あくまでも行政措置である 。
なお、具体的な取扱いは以下により行うものであ

る。

3
1

昭和初年 6 f
I4 白昼高畿判決・昭和 36 年 (オ)第 791 号

ア行政上の措置の種類

取消

戒告

注意

1 故意に不正文は不当な診療を行ったもの
2 故意に不正叉は不当な診痕報酬の請求を行ったもの
3 重大な過失により 、 不正又は不当な診療をしばしば行ったもの
4 重大な過失により、不正又は不当な醤療報酬の請求をしばしば行ったもの
1 重大な過失により、不正文は不当な診擦を行ったもの
2 重大な過失により、不正文は不当な診療報酬の請求を行ったもの
3 軽微な過失により、不E又は不当な診療をしばしば行ったもの
4 軽微な過失により、不正又は不当な診様相酬の請求をしばしば行ったもの
1 軽微な過失により 、 不正又は不当な診療を行ったもの
2 軽微な過失により 、 不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの

注1

r故意J とは、自分の行為が一定の結果を生じることを認撞し、かつ、この結果を生ずることを認容する ζとをいう。また‘『故意J の認定は、聴取内容や園保書類の客観的事実をもって判断する。

注2

r重大な過失J とは、医療担当者として守るべき注意種務を欠いた程度の重いものをいい、「軽微な過失j と

注3

は、その程度の軽いものをいう 。
r不正j とは、い制令る詐欺、不法行畠lこ当たるようなものをいい、「不当j とは算定要件を満たさない (診療録に指帯内容の記職カC不十分である等)ものをいう。注 4
r しばしばJ とは、 1 回の監査において件数か
らみてしばしば事故のあった場合及び 1 固の監査における事故がしばしばなくとも監査を受けた際の事故がその後敏回の監査にあって同掃の事故が政められない場合.

※ 社会保険医療担当者の監査について(昭和 28 年 6 月 24 日付け保険発第 134 号)※社会保験医療担当者の監査について(昭和 29 年 12 月 28 日付け保発第 93 号)
イ

保険医療機関等の指定取消に際しての法律関係及び健保法第 80 条各号に関係する省令・告示との相関関係(第 1 号 : 保険医等の違反)(第 2 号:保険医療機関等の違反)

療担規則第 1 2 条~第 23 条の 2

療担規則第 1 条~第 1 1 条の 3

薬担規則第 8 条~第 10 条の 2

薬担規則第 1 象~第 7 条の 2

II

(第 6 号 : 健保法以外の医療保険各法で前 1 号から 5号違反)

O国保法に違反がある場合(割r40 条)-療担規則第 1 条~第 23 条の 2・薬担規則第 1 条~第 1 0 条の 2

(機的1 例23紛~~(糊蜘 : 抑制 10紛2

1

融経劇崎明甑 :第 1 来場 11 条の3 )I

俄蟻駒湿原 : 第 1 条噌7紛2)- 高担基準第 1 条~第 33 条

(欄糊 ; 第30rl33条、

倒蟻駒嵐官24ト第29紛 2 J

O老憧法に違反がある場合(第 26 条)-老担基準第 1 条~第 33 条

鑓鑑似甑 : 第 12ト第23紛2稿短樹蜘滋 ; 第1 条唄 11 紡3(第 3 号:不正請求)

I
J

I! (第 4号 : 命令違反)

怨側・錨・ 1 ・ 載・その他 I !

I1

I0高齢者僅痕確保患に違反がある場合(第 65 条)〔叫:踏切23紛2
可
備纏割田嶋E 第 1 条.
.
i11 会の31 J

I

l
l
I
I
l

I 俄縫繍ゆ甑 : 第30ト第33条

I!

l 傭鏡駒漣Ii : 第24ト第29条の2)

I鮭、繍鞠蹴甑蹴告1~(第 5 号 : 1誼拒否等)※実胤絃付増都政刺悦指崎肘る. なお‘鴎及I眉郵開坪忠:よる歓仰の不E綜l乱 闘'l 第 1 号明鵬惜し、来保験闘機械カ湘当の注意及t店譜 を尽くしていない場合同乱保険医等の行為についても保験蹴棚等がその責任 を負う 。

3
2
.

~

泊朝間鴨.虚鰍燈癌，樋館、樋誕 j

a 第 1 号・ ・ 健保法第 72 条第 1 項違反(保険医等の責務違反)
濃厚診療、漫然診療、治療方針違反、特殊療法等の実施、薬価基準朱収載医薬品の使用、厚生労働大臣の定める歯科材料以外の歯科材料の使用、診療録の記蛾不備
療臨期日…第 1 2 条
第 1 3条(診療の一般的方針)(療養及び指導の基本準員1])

第 '4 条、 15 条 件時)
第 1 6条(転医及び対診)

第 1 6 条の 2

(1多様に関する照会)

第1 7条(施術の同意)第1 8条(特殊成宮等の禁止)

第 1 9条(使用医薬品及び断糊料)

第 1 9 条の 2

(健康保険事業の健全な運営の確保)

第 1 9 条の 3

(特定の保険藁局への話導の禁止)

第 1 9 条の 4

(指定訪問看纏事業との関係)

第 20 条(診療の具体的方針)

第 21 条(歯科診療の具体的方針)

第 22 条(診療録の記蔵)第 23 条(処方せんの交付)

第 23 条の 2(適正な費用の請求の確保)

薬担規貝IJ- --第 8 条(調剤の一般的方針)

第9条(使用医薬品)第 9 条の 2(健康保険事業の健全な運営の確保)

第 10 条(調剤録のE萌~)第 10 条の 2(適正な費用の筒求の確保)

b 第 2 号・ ・ 健保法第 70 条第 1 項違反(保険医療機関等の責務違反)
受給資格の未確認、無資格者伐婦、受給資格喪失後の継続t娘、一部負担金の未受領
文は額の不当、liE明書・意見書寄に係る文書料の徴収、診療録の未整備・記載不備

療跡見則…第 1 条
第2条(療養の給付の担当の範囲)(帯聾の給付の担当方針)

第 2 条の 2(診療に関する照会)

第 2 条の 3(適正な手続の確保)

第 2 条の 4(健康保険事業の健全な運営の確保)

第 2 条の 4 の 2(私費上の利益の握供による誘引の禁止)

第 2 条の 5(特定の保険薬局への誘導の禁止)

第 2 条の 6

(掲示)

第3条

(受給資格の確認)

第 3 条の 2(要介護被保険者等の確認)

第 4条(被保険者艇の返還)

第 S条(一部負担金等の受領)

第 5 条の 2(領収認等の交付)

第 5 条の 3(食事療養)

第 5 条の 3 の 2(生活療喪)

第 5 条の 4(保険外併用療養費に係る療養の基準等)

第6条(証明書等の交付)

3
3

第7条

。旨定訪問看醸の事業の説明)

第8条(診療録の記舷及び整備)第9条(帳簿等の保存)

第 10 条

(通知)

第1 1条

(入院)

第 1 1 条の 2

(看護)第 1 1 条の 3
薬担規則・・第 1 条(報告)(櫨聾の給付の担当の範囲)

第 2条(療葺の給付の担当方針)

第 2 条の 2(適正な手続の確保)

第 2 条の 3(健康保険事業の健全な運営の確保)

第 2 条の 3 の 2(色膏上の利益の提供による誘引の禁止)

第 2 条の 4

(掲示)

第3条

(処方せんの確飽)

第 3 条の 2(要介護被保険者等の確認)

第4条(患者負担金の受領)

第 4 条の 2(領収証の交付)第 5条(調剤録の毘舷及び整備)

第 6条(処方せん等の保存)

第7条

(通知)

第 7 条の 2(後発医薬品の調剤)

c 第 3 号…不正請求
架空請求、付増請求、振替請求、二重講求、重債請求、その他の講求

d 第 4 号…保険医療機関等の健保法第 78 条第 1 項による命令違反
報告、診療録その他の帳簿書類の提出命令違反、虚偽報告

e 第 5号…保険医療機関等の開盤者又は従業者の健保法第 78 条第 1 項違反
出頭拒否、答弁拒否、虚偽の答弁、検査拒否、検査妨害、検査忌避

f 第 6 号…健保法以外の医療保険各法又は高齢者医療確保法よる療養の給付等について前各号のーに該当した場合

0国保法(第 40 条)
第 1 号・健保法第 72 条第 1 項違反(保険医等の責務違反)

療担規則第 1 2 条~第 23 条の 2 並びに薬担規則第 8 条~第 1 0 条の 2 の例による. 第 1 号・・健低宝第 70 条第 1 項違反(保験医療機関等の責務違反)
療担規則第 1 条~第 1 1 条の 3 並びに薬担規則第 1 条~第 7 条の 2 の例による
0高齢者医療確保法(第 65 条)
高担基準(保険医による療養の給付等の担当)

第 1 号・ ・ 鍵低音第 72 条第 1 項違反(保険医等の責務違反)相当
遭厚診療、漫然診療、治療方針違反、特殊療法等の実施、薬価基準未収載医薬品の使用、厚生労働大臣の定める樹ヰ材料以外の断ヰ材料の使用、診療録の記載不備

高担基準…第 1 2 条(一般的方針)3
4

第 1 3条(療養及び指導の基本準則)

第 1 4 条、 15 条(指導)第 1 6条(転医及び対診)

第 1 6 条の 2

(診療に関する照会)

第 1 7条(施術の同意〉

第 18 条(特殊舵去等の禁止)

第 1 9条(使用医薬品及び断ヰ材料)

第 1 9 条の 2

(後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)

第 1 9 条の 3

(特定の保険薬局への誘導の禁止)

第 1 9 条の 4

(施設入所者に係る情報提供)

第 1 9 条の 5

(指定訪問看種等の事業との関係)

第 20 条(診療の具体的方針〉

第 21 条(餅ヰ診療の具体的方針)

第 22 条(診療録の記舷)第 23 条(処方せんの交付)

第 23 条の 2(適正な費用の請求の確保)

第 30 条(調剤の一般的方針)

第 31 条(使用医薬品)

第 31 条の 2(後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)

第 32 条(調剤録のZ識)第 33 条(適正な費用の請求の確保)

第 2 号…健保法第 70 条第 1 項違反(保陵医療機関等の責務違反)相当

受給資格の未確認、無資格者の診療、受給資格喪失後の継続診療、一部負担金の未受領又は額の不当、証明書・意見書等に係る文書料の徴収、診療録の未整備・記載不備

高担基準・・第 1 条(霊前糊及び備制船積観論婦側側個)

第 2条(毒劇灘特別傭糊期臨劃こ係る寮卸海賊十)第 2 条の 2(診療に関する照会)

第 2 条の 3(適正な手続の確保)

第 2 条の 4(後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)

第 2 条の 4 の 2(低育よの利益の援供による誘引の禁止)

第 2 条の 5(特定の保険薬局への誘導の禁止)

第 2 条の 6

(掲示)

第3条

(受給資格の確認)

第 3 条の 2(要介護被保険者等の確認)

第 4条(被保険者鉦の返還)

第5条(一部負担金の受領等)

第 5 条の 2(領収証等の交付)

第 5 条の 3(食事療養)

第 5 条の 3 の 2(乞晋療養)

第 5 条の 4(保険外併用療養費に係る療養の基準等)

第6条(琵明書等の支付)

第 7 条の 2(指定訪問看誼の事業の説明)

第8条(診療録の記鉱及び整備)第9条(帳簿等の保存)3
5

第 1 0条

(通知)

第1 1条

(入院)

第 1 1 条の 2

{看護)第 1 1 条の 3

{報告)

第 24 条憤劃制服用駒榔積蜘議掛齢蹴吻船

第 25 条(蜘端付及び脚憎期般に蜘瞳姉蹴↑)第 25 条の 2(適正な手続の確保)

第 25 条の 3(後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)

第 25 条の 3 の 2 (来Iì膏よの利益の提供による誘引の禁止)
第 25 条の 4(掲示)

第 26 条(処方せんの確認)

第 26 条の 2(要介陸檀保践者等の確認〉

第 26 条の 4(一部負担金の受領等)

第 26 条の 5(領収笹の受付)

第 27 条(調帯隙の記蹴及び整備)

第 28 条(処方せん等の保存)

第 29 条GI知)第 29 条の 2(後発医薬品の調剤)

0老健法(第 26 条)
老担基準(保険医による医療並びに入院時食事療聾費及び特定療養費に係る療養の担当)
第 1 号・ ・健保法第 72 条第 1 項違反幌険医等の責務違反)相当

連軍診療、漫然診療、治療方針違反、特殊療法等の実施、薬価基準朱収臓医薬品の使用、厚生労働大臣の定める歯科材料以外の餅ヰ材料の使用、診療録のlè融不備
老担基準…第 1 2 条(一般的方針)第 1 3条
第 1 4 条、(療養及び指導の基本準則)

15 条(指導)第 1 6条(転医及び対診)

第 1 6 条の 2

(診療に関する照会)

第 1 7条(施術の同意)第 1 8条(特殊療法等の禁止)

第 1 9条(使用医薬品及び餅糊料)

第 1 9 条の 2

(老人保健事業の健全な運営の確保)

第 1 9 条の 3

(特定の保険薬局への誘導の禁止)

第 1 9 条の 4

(施設入所者に係る情報提供)

第 1 9 条の 5

(指定老人訪問看箆等の事業との関係)

第 20 条(診療の具体的方針)

第2 1 条(歯科械の具体的方針)

第 22 条(診療録の5萌1)

第 23 条(処方せんの交付)

第 23 条の 2(適正な費用の請求の確保)

第 30 条(調剤の一般的方針)

第3 1 条(使用医薬品)

第 3 1 条の 2

(老人保健事業の健全な運営の確保)

第 32 条(調剤録の記載)t3

第 33 条

(適正な費用の請求の確保)

第 2 号…健低音第 70 条第 1 項違反(保険医療機関等の責務違反)相当
受給資格の未確認、無資格者の診療、受給資格喪失後の継続診療、一部負担金の未受領又は額の不当、liE明書・意見書等に係る文書料の徴収、診療録の未整備・記載不備

老担基準…第 1 条(聞及t腕療績に保る艇の取扱し吻組)

第2条(医療及び特定療養費に係る療養の取扱方針)

第 2 条の 2(鯵療に関する照会)

第 2 条の 3(適正な手続の確保)

第 2 条の 4 ・(老人保健事業の健全な運営の確保)

第 2 条の 5(特定の保険薬局への誘導の禁止)

第 2 条の 6

(掲示)

第 3条

(受給資格の確認)

第 3 条の 2(要介撞被保践者等の確認)

第4条(医療及び特定療養費に係る療養の記録の記載)

第 5 条、 5 条の 2 (一部負担金等の受領等)

第 5 条の 3(食事療餐)

第 5 条の 4(特定療餐費に係る療整の基準等)

第6条(恒明書等の交付)

第 7 条の 2(指定老人訪問看置の事業の説明)

第8条(診療録の記載及び整備)第9条(帳簿等の保存)

第 1 0条

(通知)

第1 1条

(入院)

第 1 1 条の 2

(看謹)

第 1 1 条の 3

(報告)

第 24 条(医療の取扱いの範囲)

第 25 条(医療の取扱方針)

第 25 条の 2(適正な手続の確保)

第 25 条の 3(老人保健事業の健全な運営の確保)

第 25 条の 4(掲示)

第 26 条(処方せんの確認)

第 26 条の 2(要介護被保険者等の確認)

第 26 条の 3(医療及び特定療養費に係る療養の記録の記載)

第 26 条の 4(一部負担金の受領等)

第 27 条(調剤録の記載及び整備)

第 28 条(処方せん等の保存)

第 29 条(通知)37

なお、健保法第 80条各号に係る具体的事例は以下のとおりであるので参考とされたい 。
取消の要件
保険医療縄問等

主な事例①保険医等が医学的に妥当適切な診療行為を行っていない場合
例えば、遭，.1参療.特殊療法等の実施、厚生労働大臣の定める歯科材料以外のに従事する保険

第号

医等が療担規則
又は薬担規則に歯科材料の使用② 診療又は調剤に関し必要な事項を、診療録又は調剤録に来臨又は不実記載し l
た場合定める診療方針※等に違反した場

この場合、当該保険医療機関等が保険医等の違反行為を防止するために相当 1

な注意、監督をしていたことを立註すれば『指定取消J には該当しないことも 十

A
E
b
3
•

あるので留意すること。
保険医療機関等①

受給資格の確認をしないで無資格者につき療養の給付をする場合、文は受給資|格喪失後も漫然と引き続き療養の給付を継続する場合

が療担規則文は第藁担規則に定め②

一部負担金を受領していない場合文は受領額が不当な場合

号る療養担当の諸@I参療録の朱整備、不実記践の場合規定に違反した@

保険医療機関が非保険医又は非医師(例えば歯科技工士、看護師、事務担当者

2場合等)をして保険惨療を行わせていた場合①架空請求

信療報酬筒求月分に診療行為がないにもかかわらず請求を行った
場合
診療行為の回数(臼数)、数量、内容等を実際に行ったよりも多く請求

②付増請求

した場合
例えば、投棄2 日分を4 日分としたり、注射5本を 7本としたり、往信 1 回を2 固としたり、実際に行わなかった診療行ゐにつき請求すること実際に行った診療肉容を保険点数の高い他の診療内容に掻り醤えて@振替請求

縞求した場合例えば、安価な薬を高価な薬で請求すること
診療報酬請求に

第3

不正があった場

号

A
EZ

@二重請求

自費診療して患者から料金を受領し、保険でも請求した場合
t青求着みのものを、重複して請求した場合⑤重植請求

例えば、 9 月分として請求済みのものを 12 月分として再び請求すること病院である保険医療機関の医師又は署謹( ア ) 医師数、 看謹師
数等の標欠

⑥その他の

要員の員数が厚生労働大臣の定める基準に鼓当しない場合で入院基本料を減額して踊求していない場合や施盤基準等の届出を行った
場合

請求

入院患者数の平均が基準以上であるにもか( イ )定 数超過入院

かわらず、入院基本料を減額すべきものを滅額せずに請求した場合( ウ)施設基準

38

施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、車偽の届出を行った場合

取消の要件

主な事例(エ)保険医療機聞が無資格者に診療行為をさせ保険請求した場合( 事務員がレントゲン撮影等を行ったものを保険踊求した等)(オ)業務よの傷病について保険筒求した場合(業務よの請求は労災保険)(カ)保険診療と認められないものを請求した場合

第|診療報酬請求|⑥その;|:;;があっ 1: の請(a)患者から依頼がないにもかかわらず、押し掛け往診を行い、往診料を算定し、保険鏑求した場合(b) 健康信断を保償請求した渇合(c)事業所等に出張し、保険医療機関の指定を受けていない場所で保険診療を行い、保険請求した場合( d) 無診察で院内において薬を処方したり、院外処方せんを発行して診療報酬を請求した場合(e)自己診療を保険診療として請求した場合(f)特別な理由がないにもかかわらず、往診、訪問診療を行い、保険踊求した場合

監査時におけ| ①
第|る報告、命令等 i

報告を命じても正当な理由がなく 、 報告をしなかった場合文は塵偽の報告をし

た場合

4 I
ト一一一一一一
号|に従わなかっ|② 診療録、その他の帳簿l書 類の提出文は提示を求めても提出又は提示をしなかっ
た場合

￨ た場合
①

開盤者又は従業者(保険医等を含む)が出頭を命じ| ※従象者{鰍医等を含む)が当骸事項に訟当した鳩合

監査の拒否、妨で 、 当骸保険医療機関等にお

第|害、忌避(織 っ|②

5 I

I

号|て避ける)等を l開設者又は従業者(保険医等を含む)が監査担当者 l いて従業者に係る行為を防止の質問に対して答弁しなかった場合 、 又は虚偽の答弁 l するために相当な違憲、監管

をした場合

行った場合
③

| を尽くしたときは取j商事自に

開段者文は従業者(保険芭等を含む) が監査担当者の検査を拒み、妨げ文は忌避した場合は敏当しない場合もあるので留意する ζ と ，

健保法以外の医療保険各法による療養の給付若しくは被保険者若しくは被扶養者の療養、文は高齢ぎ|者医療確保法による療養の給付等ついて、健保法第 80 条第 1 号~第 5 号までの取消軸に該当する
CI

苛

場合
保険医療機関等の開訟者又は管理者が、健保法又は国民の保健医療に関する法律で政令で定めるも第|の(船保法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看麗師法、医療法、国家公務員共済組合法、白保法 、

7 I

号|薬事法 、 薬剤師法、地方公務員等共済組合法、高齢者医療確保法)の規定により罰金刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者に該当するに至った調合
第|8 I

保険医療機関等の開設者又は管理者が、禁銅以上の刑に処せられ、その執行を終わり、文は執行を号|受けることがなくなるまでの者に訟当するに至った場合
第 |~前各号のほか、保険医療機関等の開設者が健保法又は国民の保健医療に関する法律で政令で定めるI もの(船保法 、 医師法、歯科医師法、保健師助産師署捜師法、医療法 、 私立学校教職員共済組合法、
国家公務員共済組合法、国保法、薬事法、薬剤師法、地方公務員等共清組合法、高齢者医療確保法 )又は こ れらの法律に基づく命令若しくは処分に違反した場合

3
9

ウ

保険医等の畳録取消に際しての法律関係及び健保法第 81 条各号に関係する省令・告示との相関関係(第 2 号:命令違反)

報告、診探録等の提出違反

虚偽報告※実線は、架空、付増等不正(第 3 号 : 健保法以外の医療保陵各法で前 1 号及び 2 号違反)請求がある場合に適用する 。

O国保法に違反がある場合(鄭 40.)

なお、医師及び看護師等の不・ 療担規則第 1 2 条~第 23 条の 2

足による標欠のみの不正請・薬担規則第 8 条~第 10 条の 2

求は、原則、この条項の適用

0高齢者竃療確保法に違反がある場合(第 65条)がない。

-高担基準第 1 2 条~第 23 条の 2 (保按医)第 30 条~第 33 条(保険薬釦師)
O老値法に違反がある場合(第 26条)

-老担基準第 1 2 条~第 23 条の 2 (保険医)
第 30 条~第 33 条(保険薬剤師)l 健保法制 1 条〈倒艦駒舗臓消)
a 第 1 号・ ・健保法第 72 条第 1 項違反(保険医等の責務違反)
温厚露盤、漫然診療、治療方針違反、 特殊療法等の実施、薬価基準未収灘医薬品の使用、厚生労働大臣の定める歯科材料以外の歯科材料の使用、診療録の記載不備
療担規員IJ.. .第 1 2 条(鯵療の一般的方針)

第 13 条
第 1 4 条、(療饗及び指導の基本準員1])
1 5 条(指埠)第 1 6条(転医及び対診)

第 1 6 条の 2

(1釘東に関する照会)

第 1 7条(施術の同意)第 1 8条(特殊療法等の禁止)

第 1 9条(使用医薬品及び断ヰ材料)

第 1 9 条の 2

(健康保験事業の僅全な運営の確保)

第 1 9 条の 3

(特定の保険薬局への誘導の禁止)

第 1 9 条の 4

(指定訪問看護事業との関係)

第 20 条(診療の具体的方針)

第 21 条(歯科診療の具体的方針)

第 22 条(診療録の記畿)第 23 条(処方せんの交付)

第 23 条の 2⑩正な費用の請求の確保)

薬担規則…第 8 条(鍋剤の一般的方針)

第9条(使用医薬品)第 9 条の 2(健康保険事業の健全な運営の確保)

1
0

第 1 0条(調剤録の記厳)第 1 0 条の 2

(適正な費用の請求の確保)

b 第 2号…健保法第 78 条第 1 項違反
出頭拒否、答弁拒否、虚偽の答弁、検査拒否、検査妨害、検査忌避

c 第 3 号・・健保法以外の医療保険各法又は高齢者医療確保法による診療文は調剤について前各号のーに該当した場合

0国儀去(第 40 条)
健保法第 72 条第 1 項違反(保険医等の責務違反)

療担規則第 1 2 条~第 23 条の 2 並びに薬担規則第 8 条~第 1 0 条の 2 の例による
0高齢者医療確低ま(第 65 条)
高担基準(保険医による療餐の給付等の担当)
第 1 号・・健保法第 72 条第 1 項違反(保険医等の責務違反)相当;車庫診療、漫然診療、治療方針通反、特殊嵐官等の実施、薬価基準未収厳医薬品の使用、厚生労働大臣の定める断ヰ材料以外の歯科材料の使用
高担基準…第 1 2 条
第 1 3条
第 14 条、

診療録の記載不備(一般的方針)(療養及び指導の基本準則)
1 5 条(指導)第 1 6条(転医及び対診)

第 1 6 条の 2

(診療に関する照会)

第 1 7条(施術の同意)第 1 8条(特殊挽宝等の禁止)

第 19 条(使用医薬品及び歯科材料)

第 19 条の 2(後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)

第 19 条の 3(特定の保険薬局への揖揮の禁止)

第 1 9 条の 4

(施段入所者に係る情報提供)

第 1 9 条の 5

(指定訪問看謹等の事業との関係)

第 20 条(齢療の具体的方針)

第 21 条(歯科診療の具体的方針)

第 22 条(診療録の2萌~)第 23 条(処方せんの交付)

第 23 条の 2(適正な費用の請求の確保)

第 30 条

(鯛剤の一般的方針)

第 31 条(使用医薬品)

第 31 条の 2(後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)

第 32 条(調剤録の記載)

第 33 条(適正な費用の請求の確保)

0老健法(第 26 条)

老担基準(保険医による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の担当)
第 1 骨・健保法第 72 条第 1 項違反(保険医等の責務違反)相当

4.
1

温厚診損、漫然診療、治療方針違反、特殊療法等の実施、薬価基準来収載医薬品の使用、厚生労働大臣の定める断謝料以外の歯手糊料の使用、診療録のlè眠不備
老担基準…第 1 2 条(一般的方針)(療養及び指導の基本準則)

第1 3条
第 1 4 条、15 条(指導)第 1 6条(転医及び対診)

第 1 6 条の 2

(鯵療に関する照会)

第 1 7条(施術の同意)第 1 8条(特殊掴怯等の禁止)

第 1 9条(使用医薬品及び餅ヰ材料)

第 1 9 条の 2

(老人保健事業の健全な運営の確保)

第 1 9 条の 3

(特定の保険業局への誘導の禁止)

第 1 9 条の 4

(施盤入所者に係る情報復供)

第 1 9 条の 5

(指定老人訪問看謹等の事業との関係)

第 20 条(齢擦の具体的方針)

第 21 条(断機療の具体的方針)

第 22 条(診療録の記載)

第 23 条(処方せんの交付)

第 23 条の 2(適正な費用の請求の確保)

第 30 条(調剤の一般的方針)

第 31 条(使用医薬品)

第 31 条の 2(老人保健事業の健全な運営の確保)

第 32 条(調~1録の宮団史)

第 33 条(適正な費用の請求の確保)

42

なお 、 健保法第81 条各号に係る具体的事例は以下のとおりであるので参考とされたい。
取消の要件

主な事例

①保険医等が医学的に妥当適切な診療行為を行っていない場合
保険医等が療担
規則文は薬担規号手 I
則に定める診療方針等に違反した場合

例えば、湿原診療、特殊療法等の実施、厚生労働大臣の定める歯科材料以外の歯科材料の使用②診療又は調剤に闘し必要な事項を、診療録又は調剤録に未記雄又は不実記載した場合※この場合、当鼓保険医療機関等が保険医等の違反行為を防止するために相当な注意、監督をしていたことを立笹すれば『指定取消』には骸当しないこともあるので留意すること。

① 保険医等が出頭を命じられて、出頭しなかった場合
監査の拒否 、 妨

第号
2

| 害相嫌って避ける)等を行つた場合

監査権限の行使を確保するための規定であり 、 正当

②保険医等が監査担当者の質問に対して答弁しなかった場合、文は虚偽の答弁をした場合@ 保険医等が監査担当者の検査を拒み、妨げ又はな理由なく監査権限の行使を妨害した場合、取消 事 由に2妥当する。

忌避した場合￨ 健保法以外の医療保険各法、又は高齢者医療確保法による診療又は調剤に関し 、 健保法第 81 条第 1
3 I

第

号

|号又は第2号の取消事由に該当する場合

保険医等が、健保法又は国民の保健医療に関する法律で政令で定めるもの(船保法 、 医師法、歯科医
第| 師法、保健師助産師看担師法、医療法 、 国家公務員共済組合法、国保法、薬事法、薬剤師法、地方公務

号|員等共済組合法、高齢者医療確保法 ) の規定により罰金刑に処せられ、 その執行を終わり、又は執行を受

4

Iけることがなくなるまでの者に按当するに至った場合
第￨ 保険医等が、禁個以上の fflJ に処せられ、その執行を終わり、又 Iま執行を受けることがなくなるまでの者

号|に骸当するに至った場合

5 I

前各号のほか、保険医等が健保法文は国民の保健医療に関する法律で政令で定めるもの(船保法、医第|師法 、 歯科医師法 、 保健師助産師署蹟師法 、 医療法、私立学校教職員共済組合法 、 国家公務員共済組合

号|法、国保法、薬事法 、 薬剤師法、地方公務員等共済組合法、高齢者医療確保法)又はこれらの法律に基づ

6 I〈命令若しくは処分に違反した場合

43

2

①

行政上の措置に係る

内議

内纏、協議、報告取消処分を行う場合は、行手法に基づく「聴聞J

手続前に保険局長に対して「肉議』を行う。
なお、肉擁結果は、保険局長から通知する。

②協繊
ア

取消処分以外の行政上の措置(戒告、注意)を行う場合であっても、行政上の措置の公平性・統一性を確保するため、保険局長へ「内議Jに準じた形で r協撞J を行う 。
イ

医療法上の『医療機関の廃止J 文は f保険医療機関等の指定の辞退J 、『保険医等の畳録の抹消届 j の受理により取消処分が行えず、取消相当の取扱いとする場合も、保険局長へ「内議Jに準じた形で『協議J を行う。
なお、協纏結果については、保険局長から通知する。

③

肉(協)議内容の変更
肉(協)強後に新たな事実が判明した等により、内(協)纏内容の変更が生じたときは、速やかに医療指導監査室へ報告する。
④

報告
監査を行ったが、上記②以外の理由により、行政上の措置を行わない場合は、保険局長に対して「内議J に準じた形で「報告J を行う。

⑤保険医等が管帽地域を変更した場合の取扱い※

この項における『処分庁J とは、保険医等に対して登録の取消、戒告文は注意を行う地方厚生(支)局長をいう。

(保険医療機関等が「指| ア 肉議前に登録の管轄変更が判明し調整を行う
定取消 1 かつ保険医等が|「畳録取消1 の場合 L

I

場合

a

内議書は監査を実施した地方厚生(支)局長(以下「監査実施庁J という 。 )が処分庁と調整の上 、 作成する。
《異体的取扱もゆi 監査実施庁が肉謹書(案)を作成し、処分庁に送付する 。

i 処分斤は、監査実施庁に対して保険医等の処分について意見を付した『内議書」及び「意見書J を送付する 。

44

ii 処分斤は監査実施庁と調整を行う。
iv 監査実施庁は「肉強書」に処分庁の意見を加え作成する。

b 内議書の公文書(鑑)は監査実施庁(保険医療機関等の処分に係るもの)及び処分庁(保険医等の処分に係るもの)が作成する 。

c

処分庁の職員は監査実施庁が実施する内議に同席する 。

d

監査実施庁は処分庁が実施する聴聞及び地医協への諮問文は建識に際して、監査で判明した事実を補足説明できるよう調整を図る。

e 本省からの回答
保険局長から監査実施庁及び処分庁へ内議結果を通知する 。

イ

肉諮後に登録の管糖変更が判明し調整を行う
場合

a 監査実施斤が処分庁に対して保険医等の処分について意見を付した「内議 書J を送付する 。
b 処分庁は保険医等の処分について「肉擁書 Jを作成し 、 保険局長へ送付する 。

c 本省からの回答
保険局長から処分庁へ内議結果を通知する。
(保険医療機関等が「指|ウ

内織前に畳録の管糖変更が判明し調整を行う

定取消 j かつ保険医等が i

場合「戒告』‘「注意1 文は「措 I

a 肉謹書は監査実施斤が処分庁と調整の上、作置なし』の場合)I成する。
《具体的取扱い》i 監査実施庁が内議書(案)を作成し、処分庁に送付する。

i 処分庁は、監査実施庁に対して保険医等の措置について意見を付した『協議書』及び「意見書J を送付する 。

i
i 処分庁は監査実施斤と調整を行う。
iv 監査実施斤は『肉強書」に処分庁の意見を加え作成する 。

b

肉謡番の公文書(鑑)は監査実施斤{保険医療機関等の処分に係るもの)及び処分庁 ( 保険医等の措置に係るもの)が作成する。

c 処分庁の職員は監査実施斤が 実施 する内議に同席する 。

45

d 本省からの回答
保険局長から監査実施庁及び処分庁へ内議結果を通知する。

ヱ

内議後に登録の管轄変更が判明し調整を行う
場合

a 監査実施庁が処分斤に対して保険医等の措置について意見を付した『内議書J を送付する。

b 処分庁は保険医等の措置について意見を付した「事務連絡」及び「意見書J を作成し、医療指導監査室へ送付する。

c 本省からの回答
医療指導監査室長から処分庁へ回答を行う。
(保険医療機関等が「戒オ

協議前に登録の管轄変更が判明し調整を行う

告I 文は「注意 1 かつ保険場合

医等が『戒告』、「注意』又a 協擁書は監査実施庁が処分庁と調整の上、作は「措置なし I の場合成する。

《具体的取扱い》i 髭査実施斤が協議書 (案)を作成し、処分庁に送付する。

i 処分庁は、監査実施庁に対して保険医等の措置について意見を付した「協議書j 及び「意見書 」を送付する。

i
i
i 処分庁は監査実施庁と調整を行う。

iv 監査実施庁は f協議書』に処分庁の意見を加え作成する。

b 協擁書の公文書 (鑑)は監査実施庁(保険医療機関等の措置に係るもの)及び処分庁(保険医等の措置に係るもの)が作成する。

c 処分庁の職員は監査実施庁が実施する協議に同席する。
本省からの回答

d

保険局長から監査実施庁及び処分庁へ協議結果を通知する。

力

協議後に登録の管轄変更が判明し調整を行う
場合a

監査実施庁は処分庁に対して保険医等の措置について意見を付した『協議書J を送付する。

b 処分庁は保険医等の措置について意見を付した『事務連絡J 及び「意見書J を作成し、医療指導監査室へ送付する。

46

c 本省からの回答
医療指導監査室長から処分庁へ回答を行う。

3 内議室料等

肉(協)議文は報告を行うに当たっては、以下の資料を作成し、医療指導監査室へ送付する。

なお、内(協)議文は報告資料については、全体に通し頁を付す。

①

肉(協)議資料送付書文は報告資料送付書(鑑)

織弐 6

②

内(協)議書文は報告書

4章式 7-1③

社会保険医療担当者監査調査書

4華式 8-1.8-2

④

聴取調書

織式 9-1-9・9⑤患者個別調書

織式 10・1 、 10-2※

患者個別調 書に診療録を添付する必要がある場合には、不正・不当とした事故の代表的な事例に係るものを添付すれば足りる。

⑥

その他の参考資料
ア

肉識・協議書に係る確認事項

イ

その他必要な資料
ただし、肉(協)語文は報告においては、必要に応じ、関連する資料を添付し、肉(協)譜文は報告が円滑に実施できるよう努める。

内(協)議書文は報告書への引用元がわかるもの

事故種類別・患者別一覧(事故の種類・保険医ごとに不正(不当)金額等を整理したも

の)

4
7

様式 7-2

(7) 取消処分に係る行手法による聴聞
-項目

-内容

1 聴聞の趣旨

4砂備考

地方厚生(支)局長は、監査の結果、保険医療機関等|行手法第 1 3 条第 1 項第 1 号
文は保険医等が取消処分に銭当すると認められる場|監査要綱第 6 の 2

合には 、 監査後、取消処分予定者に対して、行手法の規定に基づき聴聞を行わなければならない 。

これは 、 「許認可等を取り消す不利益処分をしようとするとき、文は、当事者の資格又は地位を直慢にはく奪する不利益処分をしようとするときには「聴聞 J
による手続を執らなければならない。 J とした規定を損拠としているものである。
なお、行政上の措置としての戒告及び注意は、行政処分ではないため、聴聞を行う必要はない 。

2

主宰者の指名①

行手法第 2 条112 号

昭和 38 年 6 月 4 目録iIi重量判
決・昭和 36 年 (オ} 第 791 号

地方厚生(支)局長は、主宰者を指名する。

聴聞は、行政庁が指名する職員その他政令で定め|行手法第 時第 1 項る者(※)が主宰することとしている。

※「その他政令で定める者J とは審議会等の委 | 行手法施行令第 3 綿 1 項
員等である。

つまり、行政庁が行おうとする不利益処分の原因となる事実等について、主宰者が行政庁の事実認識に誤りがないかどうかを聴聞の審理を通じて自己の責任において評価(意見)する必要があるため、聴聞において処分斥たる行政庁から相対的に独立した人格として法律上これを位置づけたことによるものである 。 また、行政庁の職員を主宰者として指名するのは、聴聞に係る処分に関連する専門的知識を有しており、能率的・迅速であることによるものである 。
指名に当たっては、欠格事由に留意し、監査を担|行手法第 19 条第 2 項
当する事務所等以外の各所管部局(不利益処分担当|総第 117 号
課を除く。)に所属する職員であって、当額聴聞を主宰するため必要な法的知機及び経験を有し、公正な判断をすることができると認められる者の中から指名する 。 (行政庁の非常勤職員である訟務専門員(当該不利益処分に係る監査を担当した者を除く 。 )についても指名可能である。)

48

〔主宰者の欠格事由〕

行手迭第 19 条第 2 項

ア

当該聴聞の当事者又は参加入の場合

イ

上記アに規定する者の配偶者、 4 親等内の親族又は同居の親族の場合
ウ

上記アに規定する者の代理人文は補佐人の場
A
1
=
1

エ

上記ウに規定する者であったことのある者の場合

オ

上記アに規定する者の後見人、後見監督人、保佐人、保佐監督人、補助人又は補助監督人の場合

力②

参加人以外の関係人の場合
主宰者の指名方法
主宰者の指名は、主宰者による関係人の参加許可|手続規則第 7 条第 1 項

等の事務が円滑に進められるよう、聴聞の通知の時|様式 15までに行う。
また、指名された主宰者が①の欠格事由のいずれかに該当するに至ったとき、文は主宰者に異動があった場合は、速やかに、新たな主宰者を指名しなけ
ればならない。
③

主宰者は、聴聞の審理において、関係人の参加許可を与え、審理を進行させて必要に応じ当事者等に陳述等を促し 、 質問を発し、また、審理を終結させ 、更には審理の記録を作成するといった聴聞の運営について必要な一切を司る 。
具体的には、主宰者は、行手法第 1 7 条(参加人)、
第 20 条(聴聞の期日における審理の方式)、第 22 条(続行期自の指定)、第 23 条(当事者の不出頭等の場合における聴聞の終結)、第 24 条(聴聞調 書及び報告書)等に定める権能及び聴聞の審理の場における秩序維持権、議事整理権等の聴聞指揮権を行使する 。

3 聴聞通知書の作成等|①

地方厚生(支)局長は、聴聞を行うに当たっては、|行手法第 15 条

名あて人となるべき者に対し次の事項を記載した i 係式 16-1 . 16-2

聴聞通知書を送付する。

ア

予定される不利益処分の内容及び根拠となる
法令の条項

イ

不利益処分の原因となる事実

ウ

聴聞の期日及び場所

ヱ

聴聞に関する事務を所掌する部暑の名称、所在

49

地及び連絡先②聴聞通知には、次に掲げる事項を教示する。
ア

聴聞に出頭して意見を述べ、証損害類等を提出

し 、 文は聴聞の出頭に代えて、陳述書及び証拠書類等を提出することができること
イ

聴聞が終結するまでの問、当該不利益処分の原固となる事実を伍する 書類の閲覧を求めることができること③聴聞通知書 を送付する際には、以下の書類も送付する。
ア

代理人資格短明書

係式 18-1 . 18 -2

イ

代理人資格喪失届出 書

4章式 19- 1 . 19-2

ウ

文書閲覧申請書

4章式 20エ参加入許可申情書

4華式 24

オ補佐人出頭許可申請書

織弐 26

カ陳述書

械式 29

キ聴聞調書等閲覧申請書

織 式 34④

聴聞通知書の作成
ア

聴聞の通知は、不利益処分の名あて人となるべき者が、 自らに対して不利益処分が行われようとしていること及びそれに際し聴聞手続が執られることを程知し 、 防御の準備を図る上で重要な手続である。

よって、聴聞手続が有効かつ効率的に行われるためには名あて人となるべき者が防御の準備を行う上で+分な期間が確保される必要があり、行 | 行手法第 1 5 条
手法では、聴聞の期固までに相当な期間をおいて書面により聴聞の通知を行う ζ とを定めている。
イ

行手法で規定する「相当な期間 J について、具体的な記載はないが、手続規則第 5 条において、「関係人の参加の許可の申請は、聴聞の期日の 1
4 目前までに主宰者に対し提出するもの 。 J とされていることから 、 不利益処分の名あて人となるべき者に『聴聞通知書J が到達してから 1 4 日以
上の日をもって聴聞日を設定すること 。

ウ

聴聞通知書に記載する『不利益処分の原因となる事実」については、不利益処分を受ける者にとって具体的な事実が認識され、その者の防御権の行使を妨げない程度に記載することが必要であることから 、 内議書に記載した不正・不当事項 、50

不利益処分の根拠となる法令の条項及び処分基準等を具体的に記載する ζ と。
患者個別調書については、不利益処分の原因となる具体的な原因を特定できるものであることから、聴開通知書に写しを添付して差し支えない。

なお、患者個別調書の写しを添付する場合、 f 患者調査の結果j 欄の記載については、患者個別調書の他の情報やレセプト等から十分不利益処分の原因が特定できること、当該患者が不利益を被るおそれがあることから、不開示とすること。
※

過去において、「不利益処分の原因となる事実』及び f処分基準の適用関係」を記雌せず訴訟となり、敗訴したケースがあるので留平成 17 年 9 月 15 臼東京高等
鍛判所第 2 民積書哲学j決・平成

17 年 {行コ 】 第 118 号
平 fit 23 年 6 月 7 目録高.判
決・平成 21 年(行ヒ ) .91 号

意すること。

⑤聴聞の場所

例えば、地方厚生(支)局庁舎内の会議室、都道府県の聴聞室・会議室などを指定する。

⑥

聴聞通知書の送付方法
ア

ー般的に通知書が相手方に到達したときからその効力が発生することとなっており、名あて人となるべき者が受け取った事実を証拠として保存しておく必要があることから、毘違恒明等の名
あて人となるべき者への到達が確認できる方法
により送付する。

イ

なお、あらかじめ、不利益処分の名あて人となるべき者の所在が判明していない場合や聴聞の通知を郵送したものの居所が不明である場合などにおいては、必要に応じて追跡調査を行い、なお不明な場合は、行手法の規定により公示送遣の|行手法第 15 条第 3 項
方法により取扱う。
公示送達は、以下による。

a 公示送達の手段は、地方厚生(支)局等の掲示
場へ次の事項を掲示することにより行う。
名あて人となるべき者の氏名
聴聞の期日及び場所、聴聞に関する事務を所掌する部署の名称、所在地及び電話番号
行手法第 1 5 条第 1 項各号に掲げる事項を記離した書面をいつでもその者に交付する
1
:
:
.
日

51

b 掲示を始めた日から 2 週間を経過したときには当該通知が名あて人となるべき者に対して到達したものとみなされる。

4 聴聞期日文は場所の |①
玄豆

行政庁が聴聞通知書 (公示送達を含む 。) を送付 l 手続規則第 4 条￨ し、聴聞の期日文は場所の変更を希望する旨の申し出が当事者(代理人の場合は、選任行為が終了しているものに限る 。 以下、この項において単に「当事者j という。)からあった場合は、当該申し出がやむを得ない理由によるものかどうか十分検討し、認められる場合にのみこれに応じる 。
この場合には、当事者、主宰者、参加入及び参考|行手法第 1 7 条第 1 1藁人と十分に調整を行い、聴聞を実施できると見込まれる期日又は場所を指定する 。

なお、みだりに遅延を許すことにより、『保険医療機関廃止届」及び f保険医療機関・保険医辞退届 Jを提出し処分逃れをはかる者もいることに留意 する。
②

調整結果は、主宰者以外の関係者に対し、「聴聞|様式 17

期日・場所変更通知書J をもって速やかに通知する 。

5 代理人の資格直明 書 | ① 聴聞通知書(公示送遣を含む 。 )を受けた者は、 |行手法第 1 6 条の受理

代理人を選任することができ、代理人は、当事者のために、聴聞に関する一切の行為ができる 修 代理人の資格は書面で直明する必要があり、代理人がその資格を失ったときは 、 当事者は、 書面でその旨を行政庁に届け出る必要がある。

なお、代理人については 、 以下の点に留意 し取扱
フ 。

ア『代理人J とは 、 本人でない者で 、 当事者本人に代わり、本人の名においてかつ自己の意思決定に基づき聴聞手続に関する行為をするものである 。 代理人がその権限内でした行為は当事者本人がしたのと同様な効果を生じ、その効力は当事者本人に及ぶものである 。
イ

代理人となる資格については、法令上の制限はない。 例えば、代理人の立場知何によってその代理人が聴聞手続から排斥されるものではなく、仮に当該代理人が聴聞の審理における秩序を 不当に混乱させる な どの行為 を行った 場合

52

に、その段階において、主宰者が当然保有する聴聞指揮権により聴聞の場から退場を命ずるといった運用により対処していくことが適当である。

ウ

代理人は、当事者のために聴聞に関する一切の行為をすることができる。
したがって、当事者に代わり代理人が聴聞の期日に出頭すれば、法律上の効果としては当事者本人が出頭したことになるので、当事者本人が正当な理由なく出頭しなかったものとして聴聞の終結をすることはできないこととなるほか、続行期日の通知など行政庁が代理人に対して行う行為についても、当事者本人のために行うことを示して行えば、その効力は当事者本人に帰属するので 、 改めて当事者本人に対して通知することは要
しない。

②

資格の僅明
代理人の資格は、書面で恒明しなければならない|行手法第 1 6 条第 3 項としているのは、当事者によって代理人として正当に選任されたことが審理手続を有効に行うための要件であるから、それを事前手続の当初から明確にし、無駄な行為の発生を防止するために書面で恒明させることにしている。 選任行為については、その正当性を担保させるために、届出ではなく書面での箆明を纏務づけている 。

③

資格の直明方法
代理人資格証明について、地方厚生(支)局長は、!篠式 18-1

相践があれば事前に送付した「代理人資格恒明書Jに必要事項を記載させたよ、提出させる . 地方厚生(支)局長は受理後、その資格を確認する 。
なお、当事者から必要事項が記述された「委任状 Jの提出がある場合は、これによっても差し支えない。

また、資格喪失した場合は、「代理人資格喪失届 I t華式 1 9-1

出書J に必要事項を記最させたよ、提出させる。

6

関係書類の閲覧

①

閲覧の趣旨
ア

当事者及び当該不利益処分がされた場合に自 l 行手法第 1 8 条第 1 項

己の利益を害されることとなる参加入は、聴聞の通知があった時から聴聞が終結する時までの問、

53

行政庁に対し、当該事案についてした調査の結果に係る調 書 その他の当該不利益処分の原因となる事実を証する資料の閲覧を求めることができる。この場合において、行政庁は、第三者の利益を書するおそれがあるとき、その他正当な理由があるときでなければ、その閲覧を拒むことができない。
イ

行政庁は、閲覧について日時及び場所を指定す|行手法第 18 条第 3 項

ることができる。
ウ

地方厚生(支) 局長は、文書等の閲覧が円滑に進むよう資料目録などを作成し、その肉容を相手方に教示するなどの配慮を行う必要があるが、閲覧対象文書が確実に存在することを予め確忽しておく必要がある 。

なお、『第三者の利益を害するおそれがあるとき J とは、例えば、個人のプライパシーに係る事項や企業秘密が記蛾されている文書であるときなどがそれに当たり、『その他正当な理由がある

とき J とは、閲覧 させることにより公益上の支障があるときのほか、審理の争点に関係がないものを求められたときや他に閲 覧 させた文 書等で審理の必要に応えているとき、聴聞期日においてむ
やみに閲 覧請求を乱発する等明らかに聴聞の引き延ばしを図るための閲覧請求など、行手法を適正に運用する上で著しい障害がもたらされると
きをいう。

エ

正当な理由により閲覧を拒む場合にあっても、拒む理由となる部分以外の閲覧を拒むことはできないことから、 書類を閲覧させる場合には、患者に係る個人情報など 、 支障のある部分をマスキングするなどして閲覧 させること 。

②

閲覧対象文書
閲覧対象文書には、監査実施通知、内議書、社会保険医療担当者監査調査書、患者調査書、患者個別調書、聴取調書、診療録、診療報酬明細書等が考えられる 。

③

閲覧の方法
ア

閲覧をする場合は、当事者文は参加入は氏名及行手法第 1 8 条第 1 :項 、第 2 項

ぴ住所、閲覧 をしようとする資料の標目を 記載 し手続規則第 6 条第 1 ]賓た『文書閲覧申請書J を行政庁に提出して行う。

4華式 2054ただし 、 聴聞の審理の進行に応じて必要となった場合は口頭で足りるとしている。
イ

行政庁は、閲覧を許可したときは、その場で閲|行手法第 18~第 3 項

覧させる場合を除き、速やかに、閲覧の日時及び|弐2服 6 鱒 2 項、
場所を記践した「文書閲覧許可通知書J を作成し、|後式 21
当骸当事者又は昏加人に送付する。

ウ

闘賞 にあたり、被聴問者が自ら発言、確認、署名したものは開示する。

ヱ

被聴問者が自ら発言、確認、署名したもの以外のものについては、個人情報等、第三者の利益を害す
る恐れがある必要最小限のもの(情報提供元を特定できる記載等)を不開示とする。

オ

閲 覧 申繍者から閲覧資料の写しの提供依頼があった場合は、写しの必要な資料を確認のうえ、提供

して差し支えない。
なお、写しの枚数が大量となる場合は、日時を調整のうえ後日提供する旨の説明を行う。
開示、不開示の箇所については聞貰の場合に準ずるものする。

7

主宰者の準備①

記録補助者の指名
主宰者は、聴聞の主宰に関する記録事務等を補助|織式 22させる記録補助者を指名することができる。この場 112第 117 号
合は、「指名 書J を作成することとなる。記録補助者について特に制限はないが、中立公正に行う必要があることから、その聴聞に係る事案の調査検討に燐わった職員以外の職員を充てるよう毘慮することが必要である。
なお、 12録補助者に審理内容を的確に記録させ、審理の議事録を作成させる。
②参考人の招集

ア招集の趣旨a 主宰者は必要があると認めるときは、行政庁|手続規制策 3 条の職員、学議経験のある者その他の参考人 (都道府県聴員等を含む。 )に対し、聴聞に関する手続に参加することを求めることができる。

b 聴聞の期日に出頭する行政庁聴員は、不利|帥 1 17 号
益処分担当謀に所属する職員(注)であって必要な専門知織を有し、当該事案の内容を熟知しているものの中から選出する。

5
5

(注)当銭不利益処分に係る監査担当者、処分案起案者等であり、訟務専門員についても積極的に活用すること。なお、本省職員を招集する必要があるときは、医療指導監査室に相践すること。

c 学謙経験者は、必要に応じ、当該事案の監査に立ち会った都道府県医師会等の役員等の中から選出する 。
イ招集方法

参考人の招集について、行政庁の職員を招集する場合は特に通知は必要ない。
学識経験者等の中から招集する場合は註拠書 | 織式 23とするため、『参考人依頼通知書J を作成する 。
③

関係人の参加の許可
ア許可の趣旨聴聞の主宰者は、必要があると認めるときは、 l 行手法第 1 7 条第 1 1真、第 2 項

当事者以外の者で当該不利益処分につき利害関係を有するものと包められる者(関係人)に対し、
当践聴聞に参加することを求め、文は聴聞に参加することを許可することができ、また、参加する者(参加人)は代理人を選任することもできることとなっている。
これは、関係人が直接に当該不利益処分の効果を受ける者ではないが、自己の法律よの利益に影響を受けることもあるので、関係人の権利利益保護を図るために、関係人を聴聞に参加させることによって聴聞審理の公正と当該処分の適正を確保し、もって、事後の無用な紛争の防止を図るためである。また、関係人の求めに基づく参加と主宰者の職権による参加を認めているが、関係者の求めに基づく参加については主宰者が審理を司るものであることから、いたずらな参加による不合理な審理の遅延が生じないよう配慮が必要であり、職権による参加については 、 真に利害関係を有し、事実関係の評価において欠くことのできない者について参加を求めることとしている 。
したがって、主宰者は聴聞の円滑な進行の妨げにならない節囲で参加を求め、又は許可する。また、当骸聴聞の円滑な進行を不当に妨げるおそれのある者については、参加を許可しない。

56

なお 、 多加入の権能は当事者と同捕である。
※

主宰者が聴聞に参加を求め又は許可でき
るものは、医療法人の場合は、管理者以外の役員・勤務医・事務長・従業員等が、診療所の場合は、勤務医・従業員・開設者の家族等が考えられる 。
イ

許可の方法
許可の申請については、関係人に、聴聞の期日|手続規則第 5 条の 1 4 日前までに、氏名、住所、利害関係を有す

ることの疎明を記践した書面を主宰者に提出させ、参加を許可するときは、速やかに当該関係人に通知する .

許可の申請については、相談があれば、事前に織式 18-2

送付した「参加入許可申請書J に必要事項を配舷

械式 19-2

させたうえ提出させる。また、代理人を選任する

4章式 24場合は、「参加入許可申請書」に『代理人資格魁織式 25

明書」又は『委任状」を合わせて提出させ、主宰者は申舗書 を受理後、関係人に該当するか否かを判断し関係人として認める場合は、『参加人許可書J を作成し送付する。
なお 、 代理人の資格の直明方法等の取扱いについては、 r5

代理人の資格証明書の受理J に準じて行うこと。

④補佐人の出頭の許可
ア補佐人の位置付け
当事者又は参加入は、主宰者の許可を得て補佐|行手法第 20 条第 3 項人とともに出頭できることとされている 。

「補佐人 J とは、行政不服審査法第 25 条第2 項に規定されている補佐人と同趣旨であり、聴聞の場において、不利益処分の原因となる事
実について専門的知識をもって当事者又は参加人を援助できる第三者をいい、当事者又は参加人の発言機関としての立場から事実上又は法律上の陳述を行う者であり、補佐人の陳述は、当|手続規則1<< 8 条第 3 項
該当事者文は参加入が直ちに取り消さないときは、自ら陳述したものとみなすこととなる u※

補佐人の具体例としては、当事者文は参加

人が言語障害者等である場合にその者の陳述を補佐する者であるとか、当事者文は参加
人が法人である場合の会計等の具体的な事

57

務担当者等が考えられる。
イ

許可の方法
許可の申請については、当事者又は参加入は、手続規則簿( 8 条第 1 項、第2項

聴聞の期日の 7 目前までに、補佐人の氏名、住所、当事者又は参加入との関係及び補佐する事項を記載した書面を主宰者に提出させ、参加を許可するときは、速やかに当該関係者に通知する。

許可の通知については、相談があれば、事前に l 織式 26送付した『補佐人出頭許可申請書J に必要事項を|織式 21記載させたうえ提出させる。主宰者は申請書を受理後、内容を確認し出頭を許可する場合は、「補佐人出頭許可書J を作成し送付する。

ウ

補佐人と代理人の相違点
補佐人は、聴聞の期日における付添人として、当事者又は参加入とともに出頭する必要があり、補佐人の補足した陳述は、当事者文は参加入の陳述として効力を有するものである 也 また、補佐人
は当事者文は参加入の発言機関として陳述するものであり、聴聞の期日における付添人としての地位しか認められていないもので、代理人とは異なり当事者文は参加入に代わって単独で当該期日に出頭したり、期日外の文書閲覧等の手続はで
きない。

8

聴聞の進行

①

審理の方式
ア

行手法第 20 条では、 f主宰者は、最初の聴聞|多考 2の期日の冒頭において、行政庁の職員に、予定さ|行手法第 20 条第 1 項
れる不利益処分の内容及び根拠となる法令の条項並びにその原因となる事実を聴聞の期日に出頭した者に対し説明させなければならない。 J と規定していることから、 ζ の趣旨により行う 。

イ

当事者等の意見陳述権等

当事者又は参加入は、意見を述べ、証拠書類等|行手法第時第 2 翁を提出し、また、主宰者の許可を得て行政庁の職員に対し質問を発することができる。

なお、当事者又は参加入が質問を発するに当たり、主宰者の許可を要することとしているのは、質問権の濫用により審理の円滑かつ適切な進行が阻害されるおそれがあることを考慮したものであるが、この場合には主宰者は当事者又58

は参加人の 質 問権を不当に制限することのないょう配慮する必要がある。
※

主宰者は、聴聞に出頭した者が当該事案の 1 ;手続規l1J~ 9 粂

範囲を超えて陳述するときその他議事を整理するためやむを得ないと認めるときは、その者に対し 、 陳述文は証拠書類等の提出を制限することができる。

また、主宰者は、聴閣の審理の秩序を維持するため、聴聞の審理を妨害し、文はその秩序を乱す者に対し退場を命ずる等適当な措置をとることができることから 、 主宰者はこれらの趣旨を踏まえ 、 適切に対処する 。

なお、この場合、当事者又は参加入の防御権を不当に制限することがないよう配慮する必要がある 。
②

主宰者の求釈明権
主宰者は、聴聞において必要があると認めると|行手法第 20 条第 4 項

きは、当事者又は参加入に対し質問を発し、意見の陳述若しくは恒拠書類等の提出を促し、文は行政庁の職員に対し説明を求めることができるが 、主宰者が当事者又は参加人に対し質問を発すること等が認められるのは、当事者又は参加入の主張の内容等をより明らかなものとし、もって当事者
文は参加入の権利利益の保護に資する趣旨である。

このように、主宰者の求釈明権は当事者又は参加入の権利利益の保援に資することを趣旨としているので、主宰者は、当事者文は参加入に対し自己に有利な柾拠書類等の提出をするよう促すことができるのみであり、不利益処分の原因となる事実を立証することとなる証拠書類等の提出まで促すことはできない。

③

一部不出頭の場合の審理主宰者は 、 当 事者文は参加入の一部が出頭しな|行手法第 20 条第 5 項

いときであっても、聴聞の期日における審理を行うことができるので、適切に対処する。

④

審理の原則非公開
ア非公開の趣旨
聴聞の審理は、行政庁が公開することを相当と!行手法第 20 条第 6 項認めるときを除き、公開しないこととしている 。

59

ζ れ lま、保険医療機関等の指定取消及び保険医等の登録取消については、当事者等のプライパシーが侵害されるおそれがあることによるものである。

ただし、当事者が公開を求めており、第三者のプライパシ一等が侵害されるおそれがない場合であって当事者文は参加入に対する手続保障の上で望ましいと判断される場合や当該事案について社会的関心が高く又は公衆による監視が必要であると考えられる場合などで、地方厚生(支)局長が公開することを相当と認めるときは、公開する。

イ

審理公開の通知
地方厚生(支)局長は、公開によることとした場|手続規則第 10 条

合は、聴聞の期日及び場所を公示する。この場合、当事者文は参加入及び省参考人に対しても、速やかに、その旨を通知する。
審理公開の通知について、聴聞通知書発送後、
当骸通知者あて「聴聞公開通知書J を作成し送付|織式 28する。

9 陳述書等の提出①

当事者又は参加入は、聴聞への出頭に代えて、主|行手法第 21 条第 1 項

宰者に対し、聴聞の期日までに陳述普及び紅拠書類等を提出することができることとされている。
②「陳述書J とは、聴聞における当事者文は参加人|行手法第 21 条第 2 項の意見陳述に代わるものとして、当事者文は参加人が陳述内容を記載した書面をいう 。 したがって、「陳述書J は聴聞の期日までに侵出させるものである。
また、聴聞に出頭した者から陳述書及び柾拠書類
等の提示の求めがあった場合は、原則これに応じる必要がある。
ただし、証拠書類等については、これを提示する
ことにより提出者又は第三者の利益を害するおそれがあると認められる場合は、主宰者は、その全部又は一部について提示を拒むことができる 。

③

陳述書の提出は、提出する者の氏名及び住所、聴 | 手線規則第 11 条聞の件名、当該聴聞に係る不利益処分の原因となる事実並びに当該事案の肉容についての意見を記鍛した書面により行う 。
なお、陣述書等については、相談があれば事前に l 線式 2960送付した「陳述書J に必要事項を記載させたうえ提|繍式 30

出させ、また、当事者又は参加入から提出物が提出された場合は、主宰者は「提出物目録』を作成する 。
④陳述書及び恒槌書類等の提示は、陳述書及び笹拠書類等の原本文はその写しを提示する方法となるが、陳述書については、握示を求める者が同意する
場合には、当骸陳述書の読み上げによることも可能である。

10 聴聞の続行①

主宰者は、聴聞の期日における審理の結果、必要|行手法第 22 条第 1 項

かつ十分な審理が行われたものと認めるときは、聴聞を終結するが、 なお聴聞を続行する必要があると認めるときは、当事者及び参加入の防御権を保障するため、改めて聴聞の期日を定め、審理を続行する。

※「なお聴聞を続行する必要があると認めるとき J
ア

審理の過程において必要な検証事項が新たに見出され、検涯の対応に時間を要するため期日を一旦終了せざるを得ない場合

イ

当事者及び帯加入の意見陳述等が十分に尽くされぬまま予定時聞が終了した場合

ウ主宰者が当事者及び参加入の主張に根拠があるかどうかについて報告書 を作成する上で、未だ聴聞の審理が不十分であると判断される場合②

主宰者は、聴聞の続行を行う場合、当事者及び参|行手法第 22 条第 2 項

加入に対し、あらかじめ、次回の聴聞の期日及び場|様式 31

所を書面により通知する。
ただし、聴聞に出頭した当事者及び参加入に対しては、当該聴聞においてこれを告知すれば足りるも
のである。

※

通知事項が期日及び場所であるため、聴聞に出頭した当事者及び参加人に対しては聴聞の場で告知すれば、書面で通知する必要もないと考えられるので、「告知すれば足りる J こととされている。

③最初の聴聞通知は行政庁が行うが、 2 回目以降は主宰者事務に含まれることから、主宰者がこれを行うものである。

④

当事者又は参加入が所在不明の場合の送達方法
については、項番 3 (~) (聴開通知書の送付方法)に
よる。

6
1

11

聴聞の終結

①

主宰者は聴聞の終結に当たっては、当事者及び参加入の権利利益を不当に損ない、聴聞の本来の趣旨を没却することのないよう十分かつ慎重な検討を行ったうえで判断する。
なお、当事者に代わり代理人が聴聞の期日に出頭すれば、法律上の効果としては当事者本人が出頭したことになるので、当事者本人が正当な理由なく出頭しなかったものとして聴聞の終結をすることは
できない。

②

当事者又は参加入が不出頭等の場合における聴聞の終結は次のとおりとする。
ア

正当な理由な〈出頭しなかった場合

a

主宰者は次の場合には改めて意見を述べ、柾|行手法第 23 条第 1 項

拠書類等を提出する機会を与えることなく、聴聞を終結することができる。

i 当事者の全部若しくは一部が正当な理由(注)なく聴聞の期日に出頭せず、かつ、陳述書若しくは鉦拠書類等を提出しない場合

i 参加人の全部若しくは一部が聴聞に出頭
しない場合
(注)

r正当な理由 J とは、当事者の責に帰すべからざる理由(例 : 天災、交通機関の途
絶等)文は出頭しないことがやむを得ないと認められる理由(例:交通事故、入院中、海外出張中である場合等)等をいう。
具体的には、当事者と聴聞期日の日程及び場所について十分調整を行ったにもかかわらず、
i に該当した場合が考えられる。(ただし、聴聞期日が一方的に指定された、あるいは代理人を選任する暇がない場合も正当な理由があるものと解されることに留意すること。)b

なお、参加入については、当事者と異なり改めて防御権を保障する必要はないため、参加入に正当な理由があるか否かにかかわらず、聴聞は終結できる。ただし、案件により、当銭参加入の意見を聴かなければ十分な審理ができな
いと主宰者が判断した場合には、聴聞は続行される。

イ

正当な理由に基づき出頭しなかった場合

6
2

a

当事者の全部又は一部が聴聞の期日に出頭|行手法第 23 条第 2 項

せず、かつ、陳述書文は証拠書類等を提出しない場合、主宰者は、これらの者の聴聞の期日への出頭が相当期間引き続き見込めないとき(注)は、これらの者に対し、期限を定めて陳述

書及び恒拠書類等の提出を求め、当該期限が到来したときに聴聞を終結することができる。
(注)「相当期間引き続き見込めないとき J とは、具体的には、当事者が相当長期間の入院が必要な場合 、 長期間海外に滞在する場

合等が考えられる。
これは、聴聞への出頭が相当期間見込めず、かつ、陳述書等も提出しないときには、相当期
問肉に新たに聴聞期日を定めてもその実効はなく、また、処分は速やかに行うべしとの一般的要摘もあることから、これに該当する場合には、口頭による意見陳述の機会の付与に代え、期限を定めて陳述書等の提出を求め、当該期限の到来をもって聴聞を終結することができることとされている。

b 陳述書等の提出期限については、当事者と十分連絡を取り合い、当事者の権利利益を不当に損ない、聴聞本来の趣旨を没却することがない
ょう当事者の意向、状況等について慎重に検討し判断する。

ウ

なお、当事者文は参加入が聴聞の期日に出頭せず、聴聞当日において正当な理由の有無が不明な場合、主宰者は当践聴聞を一旦中断する 。
後目、正当な理由の有無が判明し、「あり」と判断した場合は、中断していた聴聞を延期とし、「なし J と判断した場合は、当該聴聞を終結することとする .

1 2 聴聞の再開

行政庁は、聴聞の終結後に生じた事情により必要が|行手法第 25 条あると認めるときは、主宰者に対し、主宰者が作成した報告書 を返戻して聴聞の再開を命ずることができ 1 1$管第 211 号
る。

なお、処分の原因となる事実に関する通知、職員の説明等に重大な暇痕のあることが聴聞終結後に発見された場合は、再開は認められず聴聞のやり直しとな

63

る。

※

『聴聞の終結後に生じた事情J とは、聴聞の終結後に不利益処分の原因となる事実について、行

政庁等が新たな証拠書類等を得た場合等を指す。
また、新たな証拠書類等については、行政庁、当事者及び参加入のいずれかの側でも発見されることが想定されるが、当事者等の側において発見があった場合には、行政庁に対して事実上その旨を申し立てるなどの方法によることとなる。

13 聴聞調書及び報告

重卑隼盛①聴問調書の作成
ア作成の趣旨a

主宰者は、聴聞の審理の経過を記蔵した調書!行手法第 24 条第 1 ]賓を作成し、当事者及び参加入の陳述の要旨を明らかにしておかなければならない。
b

調書は、行政庁が不利益処分の決定を行うう!行手法第 24 条第 2 項えで重要な基礎となるものであり、適正な事実包定に十分に資することとなるよう当事者及び参加入の陳述の要旨は的確に記聾する必要があり、聴聞における審理が行われた場合には各期日ごとに、当該審理が行われなかった場合には聴聞の終結後速やかに作成しなければならない。
※『各期日ごと J とは、聴聞当日中に作成し終えることを意味するものではない。
また、「当骸審理が行われなかった場
合 J とは、当践聴聞期日に当事者が正当な理由なく出頭せず、かつ、参加入も出頭しなかった場合、又は当事者及び参加
入とも陳述書を提出した場合をいう 。

イ

作成の方法

聴聞調書には、次に掲げる事項(聴聞の期日に|手続規則第 12 条第 1 項
おける審理が行われなかった場合は、 d に掲げる|総第 117 号
事項を除く。)を記載し、主宰者がこれに記名押|織式 32
印しなければならない 。

a

聴聞の件名

b 聴聞の期日及び場所
c 主宰者の氏名及び職名

d 聴聞の期日に出頭した当事者及び参加入又はこれらの者の代理人若しくは補佐人(以下こ64

の項において『当事者等』という。〉並びに参考人(行政庁の職員であるものを除< 0) の氏
名及び住所並びに行政庁の職員の氏名及び職名

e 聴聞の期日に出頭しなかった当事者等の氏名及び住所並びに当骸当事者等のうち当事者
及びその代理人については、出頭しなかったことについての正当な理由の有無

f 当事者等、行政庁の職員及び参考人の陳述(提出された醸述書における意見の陳述を含む。)の要旨g

恒拠書類等が提出されたときは、その標目

hその他参考となるべき事項

ウ

調書には、書面、図面、写真その他主宰者が適|手続規則第 12 条第 2 項

当と認めるものを添付して調書の一部とすることができる。

エ調書は、当事者及び参加入の陳述の要旨を的確に記載する。

また、当事者等から提出された証拠書類等とその当事者等が行った陣述との関係が明確になるよう、柾拠書類等と陳述内容との対応関係を明ら
かにする。

オ

鯛書は、上記のほか、聴聞に闘し主宰者が重要であると判断したものについて記厳しておくことが望ましい。(例えば当事者等から聴間続行の申出があったが、これを包めないで終結したような場合に、経緯を明確にしておくことが適当である。)②報告書の作成
ア作成の趣旨a

主宰者は、聴聞の終結後速やかに、当事者等 | 行手法第 2H長第 3 項の主張に理由があるかどうかについての意見を !2践した報告書を作成し、調書とともに行政庁に提出しなければならない。

b

行政斤が不利益処分の原因となる事実を認定するに際し、審理の経過のほか、当事者等の主張が真正なものか文は信頼できるかどうか
等の心証上の問題をも参酌する必要があるが、翻書だけではその場の雰囲気や状況まで必ずしも伝わらないと考えられることから、審理を65

主宰する主宰者の心証を重視して、それを意見として記践することとし、報告書の作成を求め
ている。

イ

作成の方法
報告書には、次に掲げる事項を記載し、主宰者|手続規則鴛 12 条第 3 演がこれに記名押印しなければならない。

I~管第 211 号

a|織式 33

主宰者の意見b 不利益処分の原因となる事実に対する当事
者等の主張

c 理由
具体的記載方法については、特に制約はない
が、次のような例が考えられる。

i 当事者等の主張に理由がないことが明白であるとの心置を抱いた場合

r...... なので、当事者等の~の主張には理由がないものと考える 。 Ji 客観的・明白な恒艶はない(行政庁が保有する匝拠書類等と当事者等が提出した征拠書類等と整合しないような場合。以下同じ。)
が、心証として理由がないと考えられる場合
r..... の観点からみれば、当事者等の~の主張には理由がないのではないかと考える 。Jii 客観的・明白な笹槌はないが、心証として理由があると考える場合

r.... の観点からみれば、当事者等の~の主張には理由があるのではないかと考え
る。 J
文は、

r..... の点については、行政庁が保有する
恒拠書類等では十分に柾明されないのではないか。 J

iv 当事者等の主張に理由があることが明白であるとの心紐を抱いた場合

r..... なので、当事者等の~の主張には理由があるものと考える。 jv 当事者等が r( 不利益処分の原因となる事
実の存在自体は認めた上で).....という事情があるので、処分は勘弁してほしい。」と主張し、その情状事実に理由があると思料する場

66

~「処分に当たっては、~の点についても参酌願いたい 。j

14 韓関頼書等の聞整| ①閲覧の趣旨
ア

聴聞調書及び報告書は、不利益処分の決定に当 | 行手法第 24 条第 4 Jl

たって十分に参酌され重要な基礎となるべきものであるので、手続の透明性の確保や事後手続の便宜に資する観点から、当事者又は参加入はこれ
らの閲覧ができることとしている。
なお、聴問調書 については、当事者文は参加入が次回の聴聞の期日において防御権を行使する上での便宜にも配慮して、聴聞の期日における審理終了後に当該調書が作成された以降、その閲覧を求めることができることとしている 。
イ

閲 覧期限については、当事者文は参加入の事後救済に関する訴えの利益が排除されない限り、原則として随時これを可能としておくことが適当であり、法文上、特段の期限は訟けられていない。
ウ

聴聞調書については、聴聞の審理における当事

者文は参加入の陳述の要旨等を主宰者が責任をもって記載するものであり、当事者文は参加人にその訂正権を認めていない。仮に、調書に誤りがあればその旨を申し出れば足りると考えられ、また、誤った調書に基づいて処分が行われた場合

は、当政処分の取消訴訟においてその誤りを主張することも可能である 。

②

閲覧の方法
ア

閲覧をする場合は、当事者文は参加人は氏名及 |手続規則第 1 3 条第 1 項

ぴ住所、閲覧をしようとする聴聞調書文は報告書の件名を記載した書面を、聴聞の終結前にあっては聴聞の主宰者に、聴聞の終結後にあっては行政庁に提出して行う 。
イ

閲 覧 を許可したときは、その場で閲覧させる場 l 手続規則第 1 3 条第 2 項合を除き、速やかに閲覧の日時及び場所を当該当
事者文は参加入に通知する 。

ウ

閲覧通知書について、相銀があれば、 r聴問調|制 34
書等閲覧申請書」に必要事項を記載させたうえ提出させる 。 なお、地方厚生(支)局長等は内容を確認し閲覧の許可をする場合は、『聴問調書等閲覧

67

織式 35

許可書J を作成し送付する。

15

聴聞を経てされる不利益処分の決定

行政庁は、聴聞調書の内容及び報告書 に記載された | 行手港第 26 粂

主宰者の意見を十分に参酌して不利益処分の決定を行う。

※「十分に参酌して J とは、行政斤が不利益処分の決定に際し、聴聞翻書の内容及び報告書に記載された主宰者の意見を十分に酌みとり事実認定を行わなければならないということである 。
「多酌J とされているのは、主宰者の意見に行政庁が厳格に拘束されるわけではないことを示している。

16 不服申立ての制隈|①

行政庁又は主宰者が行手法に基づき行つた聴聞|行手法綿第 幻に関する処分については、行審法による不服申立てをすることができず、また、聴聞を経てされた不利
益処分については、当事者及び参加人は、行審法による異議申立てをすることができないこととされている 。

なお、行審法による不服申立てができないこととされているのは、行政庁又は主宰者が行った処分については、事前手続に付随して行われる派生的な処分によるためである。
具体的処分としては、行政庁が行うものとしては、当事者及び参加入の文書 閲覧の許可等(行手法
第 1 8 条第 1 項)が、主宰者においては、利害関係人の参加の許可(同法第 1 7 条第 1 項)、補佐人の出頭の許可(同法第 20 条第 3 項)、当事者又は参加入による行政斤の関係職員への質問の許可(同法20 条第 2 項)等が考えられる。

また、「異議申立てができない J とされているのは、聴聞手続において、当事者及び参加入に対して文書閲覧権や聴聞の場における意見陳述権、行政庁の関係職員への質問権等を与え、当事者及び参加入の反論防御のため手厚い保障を与えていることから、改めて事後に当該行政庁に対して異議申立てさせる 意義に乏しいと判断されるためである 。

③

このため、当事者文は帯加入が、聴聞に関する処

68

分に不服がある場合には、取消訴訟において当該処分の違法を争う中で聴聞に関する処分についても違法が存在したことを争うこととなる 。

17 取消相当の取扱い取消相当については、行政処分(不利益処分) でないことから、行手法に基づく手続は不要である 。

しかしながら、公表を行うことにより結果として社会的制設を受けることも考えられることから 、 訴訟を提起されることも予想されるところである 。 したがって「取消相当 J は、行政上の措置を行えたのであれば、「取消 J を行えるだけの充分な根拠を持つ内容であることが必要となるのはもちろんのこと、当事者に対して当接取扱いに対する意見書 の提出を求めるなど意見を述べる機会を与えること 。
また 、 当事者の所在が判明していない場合や意見書の提出を求める文書 を送付したものの居所が不明である場合などにおいては、 3 @の聴聞通知書の送付方法に準じて対応する。
なお 、 相当の期間を過ぎても意見書の提出等がない
場合は、意見がないものとして取扱って差し支えな6
9

織弐 36- 1
様式 36-2『元保険医療縁側等及び元保険医等の取 lA 相当の取録いについて J (平成 21 :年 4 月 13 日

付け保医発 0413∞ 1 毎}
『元保陰医鍛償問司事及び元保険医等の取 j向相当のIl'i緩いについて J ( 平成 21 年 9 月 4 日
付け穆務連絡 )(8) 地医協への諮問・答申等
-項目

4砂肉容

1 地医協の運営方針-慨考

地方厚生(支)局長が取消処分を行う場合には、行手 | 健保法第 82 費量法に基づく聴聞を行った後、地医協に対して諮問を行箇11会法第 2 条篇 2 項『元保険医療後関毎及び元保い、答申を得る。

険医等の取 j闘相当の取録いにまた、指定の辞退届及び登録の抹消申出書の提出により取消処分が行えなくなった保険医療機関等及びついて J (平成 21 :年 4 月 13 日

付け保医受 0413∞1 号}

Ir 元保険医療後関等及び元保保険医等に対し、地方厚生(支)局長が取消相当の取扱|険医等の取消網当の取級いにI?L¥"'(J( ( 平成 21 年 9

いとする場合には、元保険医療機関の開設者等から意|付け事務連絡]見書の提出等を受けた後、監査後の対応について地医協の建櫨を得る。

I 織式 37-40

地医協の諸事については、議事の透明性、公正性を確保するため公開が原則とされているが、会長が必要があると認めるときには非公開とすることができる。

※

議事を非公開とする場合としては、患者等のプ
ライパシーを損なうおそれがある場合、公開する
ことにより委員の自由な発言が制限され、公正かっ中立な審議に著しい支障を及ぼすおそれがある場合等が想定される 。

なお、議事を非公開とした場合、その趣旨に買Ij
り、委員に配布した不利益処分に関する資料は、会議終了後回収すること 。

2

提出する資料監査において判明した事担とその原因を明らかにすることができる書類、聴聞問書及び報告書を準備する必要がある。

なお、肉譜書を活用する場合は、情報提供者のプラ
イパシー保謹等に十分配慮すること 。

3 諮問が容恕されなか|った場合の取扱い

指定の取消又は登録の取消(指定の取消相当文は登|録の取消相当を含む。)については、保険医療機関等の指定の拒否の場合と異なり、地医協の謹を経なければならないとされておらず、地医協からの答申(建議)を参考に地方厚生(支)局長が最終的にその可否を決定するものであるが、地医協から取消すべきでないとの答申(建識)を得た場合にあっては、直ちに取消を決定することなく、より慎重に判断すること 。

70

(9) 監査後の事務処理
φ 項目

-内容

1 行政処分等の対応

4・備考

保険医療機関等として不適切と判断した保険医療機関等に漫然と保険診療をさせることは適切でないことから、行政処分(取消処分)は、地医協の答申後速やかに行う。

ただし、当該保険医療機関に入院中の患者がいる場
合には、患者の転退院等について都道府県担当部局と連携を密にし、速やかに対応を行う。

2 決定通知書等の発出|①

行政上の措置の決定後、措置に至つた理由を付し|行審法綿第幻た決定通知書 を作成する 。

②

I 行儀法第 46*:

取消処分の場合は 、 決定通知書において行審法及び行訴法の規定に基づく「教示』を行う 。

③『戒告」、「注意」文は『取消相当 J の場合は、行政処分ではないため、決定通知書において行審法及び行訴法の規定に基づく『教示 J を行う必要はない。

@

決定通知書の交付は手交を原則とし、その際に被昭和 38 年 6 月 4 白星高議判所
判決・昭和 36 年(オ)7 91 号

織弐 4 ト 1-43-2

措置者へ措置に至った理由を説明するとともに、受領書 を取得する。
また、「戒告』又は「注意 J の場合は、今後適正な保険診療を行うこと等を指導する。

⑤

f措置なし』の場合は 、 r 措置なし J とした旨の|織式 42-3-42-6

通知を作成し、郵送(簡易書 留)することとする 。
ただし、不正文は不当な惨療報酬請求等の事実があった場合には、 @に準じて取り扱うこと 。

3

行政上の措置の効力

差①

行政上の措置は、一般的に決定通知書が相手方に到達した時に効力が発生することとなっている 。
なお、通説・判例では、不利益処分の決定通知書が相手方に到達したことを行政側で立証できない
場合には、その行政処分が無効とされることから、決定通知書到達の証拠を必ず保存しておく必要がある 。

②

決定通知書を郵便送達する場合は、配達恒明郵便とする。この場合、相手方が一旦決定通知書を受領した上で、内容を知って当鼓通知書を返戻しても、効力の発生を妨げるものではない。また、郵便の受

71

け取りを拒否した場合は、交付送達とする。

③

決定通知書を交付送達する場合は、決定通知書 を関係職員が直接交付する。この場合、直接本人でなくても住所、居所において社会常識的に受領代理人と目され得る同居の家族等に決定通知書が手交されたならば、送達されたことになる。ただし、受領書は必ず取得しておく必要がある。

.

なお、本人が受領を正当な理由なく拒否した場合には、文書を住所・居所の相当な場所に置けば送達されたことになる。ただし、その事跡を記録し保存しておく必要がある。
④②及び③の方法のほか、近隣住民に対する調査や住民票の取得によってもなお相手方の住所・居所が不明の場合は、民法の公示送達の規定により送達す|民法第 98 条

る。
なお、公示送遣の申立てについては、住所・居所不明になる直前の住所地(最後の住所)を管帽する
簡易裁判所に対して「意思表示の公示送達申請書」
等を提出することになる。(具体的な手続きについては、簡易設判所のホームページ参照。 )公示送遣が適用されるためには、実際に居場所が分からないことを恒明する『調査報告書J を添付す
る(住所地に居住者がいないことを客観的に確認できる写真も添付する)ことになるが、具体的にどのような調査を行ったのか、正確に事跡を記録し保存しておく必要があることに留意する .

@決定通知 書 (取消)を交付した後、その発効前に保険医療機関等が指定を廃止又は辞退し、あるいは保険医等が登録を辞退した場合は、既に交付した決
定通知書は、取消相当のものを新たに作成し交付する。

4

保険医療機関等管理!
システムへの入力

監査結果については、 保険医療機関等管理システム!へ速やかに入力する。
なお、取消相当を行った場合についても、保険医療機関等管理システムへ速やかに入力する。
具体的には、医療機関等は『医療機関基本情報J の「備考」欄に、医師等は『保険医等状態情報J の「備考J 欄に、それぞれ措置目と取消相当の旨を記載する。

72

5 返還金の確定及び時| ① 診療報酬の返還義務について
塾笠￨ア

不正又は不当請求により保険医療機関等に対して支払われた診療報酬は、保険医療機関等が法律上の原因なくして得ている利益であり、保険者の財産である保険財源に鍋失を与えているものであるため、不正又は不当請求により診療報酬の支払いを受けた保険医療機関等は、民法の規定に|民法第 703 条、第 704 条

基づき当該診療報酬を保険者に返還する義務が生ずることとなる。
イ

一方、保険医療機関等に対する指導・監査等は健保法の規定に基づき実施しているものである|健保法第 73.. 第 78 条
が、不正文は不当請求により支払われた診療報酬を返還しない保険医療機関等は、療担規則第 2 条の 4 (健康保険事業の健全な運営の確保)に違反するものである。
このため、このような療担規則違反の状態を解消すベ〈、行政は保険医療機関等に対し返還の指示を行うものである。
ウ

不正又は不当請求により支払われた齢療報酬の返還義務については、健保法上特段の規定が設けられていないことから、民法の規定が適用される。

なお、不正請求に係る診療報酬の返還について
は、厳正に対処するため、民法上の不当利得(第704 条)に加え、健保法第 58 条第 3 項に基づき保険者は、保険医療償問等に対し不正請求により支払われた診療報酬 の返還のほか加算金 4

0% を支払わせることができる旨規定されている。

②不正文は不当請求に係る時効の起算等について
不正又は不当請求に係る返還期間については、監 l 監査要綱

査要綱第 6 の 4 (3) において、原則 5 年間とされており、原則として監査に着手した日の属する月の前月から 5 年前以降の分について返還を求めることとする。
なお、『原則 5 年間」の考え方は、不正文は不当事項を確認する診療録の保存期聞が医師法、療担規則等の規定上 5 年間とされていることを勘案したものであるが、不正文は不当の時効の基本となる考え方は次のとおりである。

73

ア不当利得の場合

不当利得の還付鯖求権の時効期間は 1 0 年であり、その起算日は、支払の行われた日の翌日でr~ßUi酬舗求権の時効について J ( 平成 18 年 3 月 23 日付
け像祭鏡 0323019 号}ある。
また、地方公共団体が設置したものである場合

であっても、診療報酬返還金債権は私債権であり、その時効期間は民法が適用され 1 0 年である。
イ

不正利得の場合

過払いが不法行為によって生じたものである

場合における損害賠償請求権の時効期間及び起算点は、民法の規定により被害者(保険者)が事実を知った時から 3 年間損害賠償請求権を行使

民法第 724 条

r~量隊医fIlallll 司事の不正 t青求

しない場合については、時効によって還付請求権書事に係る返選会の回収状況のが消滅するものであること、または、不法行為の月 27 日付 It保保第 0427 第 1

時から 20 年を経過したときは損害賠償請求が把鐙について J

(
l
p
.
1
i
t30 年 4号、保図~0427 号 1 号‘保高

M1 号)

~0
4
2
7

できないものであること。
『保険医療後関等の不 Z 摘求

ウ時効の起算日等に係る経済上の繍置の取扱

過払いが不当利得又は不法行為によって生じたものである場合、その起算日は、原則、返還金関係 書類が保険医療機関等から厚生局に到達した自の翌日となること 。 また、記披誤り等により厚生局に再提出された場合には、再提出された日の翌日が時効の起算日となること。
エその他

不当請求の場合、返還請求権の起算日は支払基金等から保険医療機関等に支払を行った日の翌日になるため、長期にわたって保険医療機関等との聞で返還金に係る調整を行っている事案がある場合には、返還請求権時効期間を踏まえ適切な対応をすること 。

6 返還対象となる診療 |① 架空請求の場合
墾劃￨

架空請求により支払われた診療報酬は、全額を返還対象とする。 .

②

付増請求の場合
付増請求により支払われた診療報酬は、付け増した部分の全額を返還対象とする。

③振替譜求の場合振替請求により支払われた診療報酬は、実際に行

74いについて J (早成 30 年 5 月
10 目付 Itlft綴錦等監査室長事
務違絡 )った診療に係る診療報酬との差額を返還対象とする。

④

二重請求の場合二重請求により支払われた診療報酬は、全額を返還対象とする。

⑤

重複鯖求の場合重償請求により支払われた診療報酬は、 2 回目以降の請求の全額を返還対象とする。
⑥

医師、 看獲師等標欠の場合

ア

医師標欠の場合届出された入院基本料から減額率分 (差額) を

数

点
定

算

の
出

(i
変
l --

一差… 一

事変

一額一 一

「ir

一滅一一情更

ーし刷
イ

届更

返還

(

看聾要員が届出基準を満たしていない場合(届出はフ: 1 、実態は 1 0 :1 の場合)
実態の看謹要員の状況に見合う入院基本料との差額を返還出Illl 届(届出の算定点数 : 7 :1); 変・差額 1
il

事情
変更

へ

変更 (変更後の算定点数 : 10 :1)(参考)
保険医療機関が施股基準を届け出る場合において、『当該届出を行う前 6 か月間において当鼓届出に係る事項に闘し、不正又は不当な届出を行ったことがある」、「当銭届出を行う前 6 か月間において療担規則等に違反したことがある』、『監査の結果 、 診

療肉容文は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた J 等に該当する場合は 、 当該届出は受理しないこととしているが、これは、いわゆる類上げを規制したものであり 、 類下げ(変更届 ) を妨げるものではない。

なお 、 過去に遡った変更届は受理しないこと 。
(例 )「入院基本料 7 :1J を届出していたが、途中から「入院基本料 1 0 :1J の状態となったにも

7
5

かかわらず、「入院基本料 7 :1J の基準を満たしているとして不正に請求していた場合。

監査終了後に届出変更の処理(入院基本料

ア: 1 →入院基本料 10 : 1)を行うが、変更後、仮に要件を溝たした場合でも 6 か月間

は上位の入院基本料への変更届は受理しな
し、こと。

ウ

医師が標欠の場合かつ看護要員が病院の入院

基本料の施設基準等に適合していない場合
届出の入院基本料と特別入院基本料との差額に、特別入院基本料に標欠に係る減額率を乗じて得た点数を加算した額を返還(届出の算定点数)| 変・差額 ; 時期入隠柑との差額|主主塑 ! 女特別入髄本性総事を乗じる
変更

エその他「医師・看護要員数が医療法に定める標準を満たしている ζ と。』の要件がある施設基準等について標欠が判明した場合は、当該届出の変更届(辞退)が必要であり、標欠となった月の翌月から全額を返還対象とする。

(例 )0
。

7 経済上の措置①

療養環境加算療養病棟療養環境加算

監査対象となったレセプトのうち、返還が生じ|機式 43・3、織式 44-1
るもの及び返還事項に係る原則 5 年問、全患者(監査において確認したものを含む。)について、返還事項骸当の有無を自主点検のうえ、その返還を求める。(項番 2 の決定通知書等に原則併せて交付する。)②返還同意書等必要な書類は、適宜期限を決定し提出を求める。

③

返還同意書等必要な書類の提出に係る進捗管理を行い、当該書類が提出されない保険医療機関等へは適切に指導を行う 。

@

保険医療機関等から返還同意書等必要な書類が|繊式 44-2

76

提出された場合は 、 穆務所等がその内容を確認のう
え保険者に通知する。
【返還金関係書類の取扱い】『像険医療俊民等不定鴎求等に係る経済上の指置の取扱い

アについて J (平成 30 年 5 J
l10
日付け医僚儲JJ 監査室長$務連絡1

時効の起算日は、過払いが保険医療機関等の不当利得又は不法行為によって生じたものである
場合、その起算目は、原則、返還金関係書類が保険医療機関等から厚生局に到達した日の翌日が起算日となる。
イ

保険医療機関等から提出される返還金関係書類のうち、保険者ごとに送付する「返還肉訳書Jについて、厚生局への到達自を明らかにするため 、 保険者に送付する文書に受領日を記離すること。

ウ

厚生局において返還金関係書類を点検のうえ、
都道府県国民健康保険主幹課(部)及び後期高齢者医療主幹課(部) (以下「都道府県J という。〉
に対して送付する返還金関係書類について、厚生局への到達日を明らかにするため、送付文書に受領日を記載すること。

ヱ

厚生局及び都道府県において返還金関係書類を点検した結果、記融誤りの場合には、再提出された自の翌日が時効の起算日になる。このため、厚生局及び都道府県においては、保険医療機関等に対する当骸書類の返戻日や再提出日について適切に管理するため、適宜の方法により台帳を備えること。なお、返戻に係る取扱いについては、適宜の方法により取り扱うニと。

オ

返還請求権の起算日について、不当請求の場
合、審査支払機関から保険医療機関等に支払を行った日の翌日になるため、特に監査などで長期にわたって保険医療機関等との問で返還金に係る調整を行っている事案がある場合には、返還請求権の時効期間を踏まえ適切な対応をすること。

⑤今後支払われる診療報酬がある場合には、事務所等が保険者に代わって支払基金等に対し、今後支払
われる診療報酬から返還するよう依頼することができる。

※

支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該保険医療機関等から直控当該保険者に返

7
7

線式 44-3

還させることとなる 。

ただし 、 取扱い方法については、保険医療機
関等と保険者の同意のもと、地方厚生(支)局と支払基金等が協議したうえで、地方厚生(支)局
は保険者に対して保険医療機関等に直接返還を求めるよう通知することで差し支えない。

@

保険医療機関等から返還金の分割納付等の申し出があった場合、診療報酬に係る返還金の債権者は各保険者であり 、 事務所等は、これを分割して納付すること等についての許諾を与える権限を有していないので、審査支払機関文は各保険者へ協議する
よう説明すること .

⑦ 保険医療機関等の自主点検の結果、被保険者のー部負担金に過払いが生じた場合は、適切かつ速やかに被保険者へ返還するよう保険医療機関等へ指導
を行う 。

8

公表等

① 取消処分の場合取消処分通知が相手に到達した後に、不正請求の|登録政令第 1 条、 第 6 条
事実、取消処分後は原員IJ5 年聞は保険医療機関等の|鐙餓省令第 5 条

指定等が受けられなくなる旨を速やかに記者発表(※)するとともに、地方厚生(支)局等の掲示場に掲示する .

『保険医彼健闘等の指定等に{iる 公ffi について J ( JiL戚 12

年 9 月 19 臼付 (t.務連絡 )

なお、取消の場合については、保険医療機関等の|織弐 45・1

指定文は保険医等の登録について拒否できることから、取消処分を行った旨を他の地方厚生(支)局に対して情報提供する .
※,公表する項目は以下のとおりとする。
.取消処分の内容(1)保険医療機関の指定の取消
名称、所在地、開設者名 、 取消年月目、根拠となる法律(2) 保険医の登録の取消

氏名、年齢(公表日時点) 、 取消年月目、根拠となる法律2 . 監査を行うに至った経緯

3. 取消処分の主な理由
4. 監査において判明した不正・不当請求金額

5. 再指定等の取級(原則、取消処分後 5 年聞は、再指定等を行わない旨を記載)

7
8

②

取消相当の場合
地医協からの建議後、取消相当通知が相手に到達した後に、不正請求の事実、 取消相当の決定後は原JlJ
I5 年聞は保険医療機関の指定等が受けられなくなる旨を速やかに配者発表(※)する。
なお、取消相当の場合については、保険医療機関|織式 45・2

等の指定又は保険医等の登録について拒否できることから、取消相当の取撮いとした旨を他の地方厚生(支)局に対して情報提供する。

※公表する項目は、 ①の「取消処分の場合J に準じる。
③

戒告、注意の場合「戒告」、「注意 j については、公表しない。(報道機関等から問い合わせ等を受けた場合であっても、個別の保険医療機関等又は保険医等が『戒告J
又は『注意』となった二と及び監査を行ったことを回答しない。)④

公表後の報道等については、地方厚生(支)局を経
自のうえ、速やかに医療指導監査室に報告する。

⑤

支払基金等への連絡
監査の結果、行政上の措置を行ったときは、都道

府県知事、保険者団体、都道府県医師会等、支払基金等へ連絡する。

7
9

(10) 告発
- 項目

主霊

-内容

。備考

公務員が、その職務内容に関して犯罪を発見した場|刑g訴訟法第 239 条第 2 項
合には、告発が義務づけされている(刑訴法 239 条 2項)が、告発を行うべきか否かは、①犯罪があると思料することの相当性 併 合理的根拠)、 ②今後の行政運営に与える影響等の諸点を総合的かつ慎重に検討して判断されることになり 、 これらの理由に基づいて告発をしないこととしても 、 直ちに告発義務違反になる
ものではないと解されている。
また、仮に犯罪があると思料することの正当性を裏付ける笹拠が得られたとしても、取消処分を受けた保険医等については、次のような事情も認められることから、必ずしも一律に告発を行う必要はないものと考えられる。

(1)不正に得た診療報酬の全額を保険者に返還させること及びこれらに係る加算金を保険者に納付させることにより、経済的な制裁が科せられている。

(2) 取消処分を行った旨を公表するとともに、保険診療に係る公契約を解除し、原貝IJ 5 年間は保険齢療を行えないという極めて重い処分(社会的制裁)が科せられる 。

ただし、次の条件に見合う事案が生じた場合には 、事東を所管する地方厚生(支)局において、告発の要|織式 47
否を検討する。

(1)監査に際し、事前の患者調査等で明らかになっている事実関係について 、 質問に対し答弁せず、若しくは虚偽の答弁を行い、文は監査を拒み、診療録等の関係書類を焼却又は隠葱する等、意図的に監査を妨害し 、 若しくは忌避した場合(2 ) 不正・不当請求額の返還に応じない場合(3) その他地方厚生(支)局長が必要と認める場合

80

(参考)

I 告発の例81

82

2 訪問看護ステーションの監査に係る業務
- 項目

-手順

4・備考

針一

+φ
一同国

方一的

4Ea

基一の
の一査

査一監

監一)

(

訪問看護ステーションに対する監査は、健保法、船紡問看湿~査要綱

保法、国保法及び高齢者医療確保法による訪問看護療
養費の支給に係る指定訪問看設の内容及び訪問看撞
療聾 費の請求について、質的向上及び適正化を図ることを目的として行うものである。

(2 ) 監査業務の処理方

針(2) から (3) については rl 保険医療機関等の監査に係る業務J の r (2) 監査の基本方針J を準用すること。

(3)厚生労働省との共同監査

2

監査対象となる訪問

重謹ステーションの選

皇(1)選定基準(1)から (3) については rl 保険医療機関等の監査に係る業務J の r (3) 監査対象となる保険医療機関等又(2) 選定の具体例

は保険医等の選定J を準用すること。

(3)留意事項
3

監査の事前準備(1)事前調査・確認事
項-・・・・E言用するとともに、・・・・・・も活用する 。
②監査は、指定訪問看護事業者又は指定訪問看護事業者であった者若しくは訪問看護事業者の看謹師
その他の従業員であった者、文は関係者に対して実施できるため、事前に事実との関連性等を確認する。

③

保験者からの訪問看護療養費請求書の収集については、情報提供内容等を考慮し収集する。

83

紡問看鐙監査蔓綱

(2)患者調査(2) から (10) については rl 保険医療機関等の監査(事前通知)に係る業務j の r (4) 監査の事前準備J を準用すること。

(患者情報の取得)(調査時の体制)(実施方法)(問題となる患者調査の例)(留意事項)(3) 実施時期及び場所の決定等(4)監査の際に使用する資料(5) 被監査者リストの作成(6 ) 進行要領の作成(7)聴取調書の作成(8)患者個別調書の作
成(9)社会保険医療担当
者監査調査書の作成(1 0) 実施通知

、，

EE-­

業一れ

日一の

;
li
i

,

当一務

査一業
監一)

4 一(

-4.

(1)から (6) については fl 保険医療機関等の監査に係る業務J の r (5) 監査当日の業務」を準用すること。

(2)監査担当者

84

(3)出欠の確留( 4) 持参資料の確認(5) 監査方法等(監査の進め方)(聴取調書)(患者個別調書)(社会保険医療担当者監
査調査書及び弁明書)

(帯問者)

(録音)

(6)監査を行う際の留健保法第 94 費量第 2 項

意事項

5

健保法~行規則第 157 条第 4.号

監査後の措置(,)行政上の措置の種 I類等(1) から (3) については r1 保険医療機関等の監査に l 訪問宥極監査要綱|係る業務J の r (6) 監査後の措置j を準用すること。

(2)行政よの措置に係る肉謡、協握、報告(3 ) 内譜資料等

6 取消処分に係る行手法による聴聞(1)聴聞の趣旨(1)から (16) については rl 保険医療機関等の監査に係る業務j の r (7) 取消処分に係る行手法による聴(2) 主宰者の指名

聞J を準用すること。

( 3 ) 聴開通知書の作成

等

85(4)聴聞期日文は場所の変更(5) 代理人の資格証明

書の受理(6)関係書類の閲覧(
7)主宰者の準備(8) 聴聞の進行(9)陳述書等の提出(,

0) 聴聞の続行(' ')聴聞の終結(' 2) 聴聞の再開(' 3) 聴聞調書及び報告書の作成(14 ) 聴問調書等の関覧(' 5) 不服申立ての制
限(1 6) 取消相当の取扱

7 監査後の事務処理( 1)行政処分等の対応(1)から (8) については rl 保険医療機関等の監査に係る業務J の r (9) 監査後の事務処理』を準用するこ(2)決定通知書の発行と。

(3)行政よの措置の効
力等

86

(4)保険医療機関等管理システムへの入力(5) 返還金の確定及び時効等(6)返還対象となる訪問看謹療養費(7) 経済上の措置(8)公表等(9)訪問看護ステーシ|①

ヨンの管理者に対す lる措置

訪問看聾ステーションに対して監査を行い、取消『指定紡問看111 の..の人員及ぴ運営に闘する lUI について j

処分の行政上の措置が行われた場合であって、当該

t 平成 12 年 3 月 31 日付け保発

I
t70 号・老f!.397 号 }￨ 取消処分の理由が当該訪問看護ステーションにおいて管理者として従事していた者(以下「当訟管理者 J という。)の責務に関わる場合には、当銭管理者は、 5 年間、訪問看護ステーションの管理者として従事することができない。
このため、監査においては、当該管理者の関与について事実関係を確包する。

②監査の結果、取消処分の理由が当該管理者の責務に関わると判断された場合は、意見書の提出を求める等、意見を述べる機会を与えた上で、訪問看種ス

テーションに対する取消処分の決定通知書の交付 l 鎌式 46
後速やかに、当該管理者に対して、その旨を通知する。

③通知書の交付は手交を原則とし、その際に当骸管理者へ措置に至った理由を説明する。
④

当銭管理者に対して②の通知を交付した場合は、訪問看護ステーションの管理者として従事できない旨を他の地方厚生(支)局に対して情報提供する。
なお、当鼓通知を交付した場合は、保険医療機関
等管理システムへ速やかに入力すること。
具体的には、『職員情報J の f備考J 欄に、措置日と管理者として従事できない旨を記載する 。

ムー皇室

l 刑事訴訟法第 239 条第 2 項

r1 保険医療機関等の監査に係る業務」の r (10) 告||健保法第 94 条第 2 項、第 7 条

発J を準用すること 。

I の 38 第 3 ~質

87

8
B

各種様式・記載例
1

患者調査依頼横式 1 ‑ 1
患者用

平成年月日

0 0 00様

00 厚生(支)局 00 事務所長

健康保検の保険給付状況の調査について(ご協力のお願い)

平素は、社会保険医療制度にご理解とご協力をいただき、厚〈御礼申し上げます。

当事務所は、医療保険を担当している厚生労働省の 00 県における出先機関ですが、今
般、健康保険法第 60 条第 2 項(※ 1 )の規定に基づき、健康保険事業の適正な運営の確保のため、健康保険の療養の給付等の保険給付の状況の謂査を実施していると ζ ろです。

つきましては、近々に当事務所の職員がお勤め先などにお伺いのうえ、 00 様に簡単な質問などの調査を実施させていただきたいと存じております。
ご多忙な中恐縮ではございますが、ご理解とご協力を賜りますよう何卒よろしくお願い申し上げます。
調査を実施するに当たり日程調整を行いたいと考えておりますので 、 大変お手数ではございますが、ご都合の良い時間帯などについて、お電話にてご連絡を頂ければ〈※ 2) 幸

いに存じます。
また、ご不明の点があれば、大変お手数をおかけいたしますが、下記お問い合わせ先にご連絡をいただきますようよろしくお願い申し上げます。
なお、調査の際には、医療機関等の診察券、領収証など、医療機関の受診に関する書類をご用意していただきますよう併せてお願い申し上げます。

10 健庫保験法 (大正 1 1 年法律第 70 号) (抄)・※ 1i ( 醤聾録の握示等 }j第 60 条;I 2 厚生労量大臣は‘必要があると認めるときは、絡の給付又は入院時食事鰭費、入院時生活撞養費、保験外側聾 j

養費、蜜養費、訪問看謹嘩蔓費、家族療養費若しくは家臨訪問看謹撞蔓費の支給を受 It た被保院者又 f~ 被保肢者であっ ;;;た者に対し、当該保陵給付に係る診白調剤又は第 BB 条第 1 項に規定する指定訪問看護の内容に闘し‘報告を命じ、 ;又は当接瞳員に質問させることができる 。

i(※ 1 )加入する制度に応じて、表題等の制度名、根拠条文を変更すること。

(※ 2 )返信用封筒を同封のうえ、期日までに場所、時間を返信するよう依頼することも可【お問い合わせ先】

00 厚生(支)局 00 事務所
住所

電話

89

(担当

様式 1 ‑ 2
事業所用

平成年月日

0 0 00練

00 厚生 (支 ) 局 00 事務所長

健康保険の保険給付状況の調査について(ご協力のお願い)

平素は、社会保険医療制度にご理解とご協力をいただき、厚く御礼申し上げます 。
当事務所は、医療保険を担当している厚生労働省の 00 県における出先機関ですが、今

般、健康保険法第 60 条第 2 項の規定に基づき、健康保険事業の適正な運営の確保のため、貴事業所の下記の従業員の方に対して、健康保険の療聾の給付等の保険給付の状況の調査を実施させていただくことになりました 。

つきましては、大変お手数をおかけし恐縮ではございますが、同封の封書を 00
様

00にお渡しいただきますよう、何卒ご理解とご協力の程お願い申しょげます 。
なお、ご不明の点があれば、大変お手数をおかけいたしますが、下記お問い合わせ先にご連絡をいただきますようよろしくお願い申し上げます 。

iO 健車保陰法(大正 1 1 年法律第 70 号 ) ( 抄)! (醤聾録の撞示等)
第 60 条2 厚生労働大臣は、必要があると認める と きは、接聾の給付又 It入院時食事療養費 、 入院時 生活撞養費、保険外僻用痕 i
養費、積蔓費.訪問看謹聾聾費、家臨痩聾費若しくは軍旗訪問看護痩蔓費の支給を受けた被保院者又 11種保陵者であ っ j
た者に対し、当詰保険給付に保る診盛 、 揖剤又 It 第 88 条第 1 項に規定する指定訪問看題の内容に闘し、報告を命じ、;

又 11 当訟瞳員に質問させることが で きる。

【お問い合わせ先】
00 厚生 ( 支 ) 局 00 事務所
住所

電話

90

( 担当

(様式 1-3
被扶養者用

平成年月日

0 0 00様

00 厚生(支)局 00 事務所長

健康保険の保険給付状況の翻査について(ご協力のお願い)

平素は、社会保険医療制度にご理解とご協力をいただき、厚く御礼申しよげます。
当事務所は、医療保践を担当している厚生労働省の 00 県における出先機関ですが、今

般、健康保険事業の適正な運営の確保のため、健康保険の療養の給付等の保険給付の状況の調査を実施しているところです。

つきましては、近々に当事務所の職員が 00 械の御自宅などにお伺いのうえ、 00 様の被扶養者である 00 様に簡単な質問などの調査を実施させていただきたいと存じておりま
すので、ご多忙な中恐縮ではございますが、ご理解とご協力を賜りますよう何卒よろしく
お願い申し上げます。
調査を実施するに当たり日程調整を行いたいと考えておりますので、大変お手数ではございますが、ご都合の良い時間帯などについて、お電話にてご連絡を頂ければ幸いに存じます。

また、ご不明の点があれば、大変お手数をおかけいたしますが、下記お問い合わせ先にご連絡をいただきますようよろしくお願い申し上げます。
なお、調査の際には、医療機関等の診察券、領収証など、医療機関の受診に関する書類をご用意していただきますよう併せてお願い申し上げます。

問い合わせ先 1
00 厚生(支)局 00 事務所
住所
電話

9
1

(担当

横式 1-4|患者用(文書による調査依頼)

平成年月日

0 0 00様

00 厚生(支)局 00 事務所長

健康保険の保険給付状況の調査について(ご協力のお願い)

平素は、社会保陵医療制度にご理解とご協力をいただき、厚く御礼申し上げます。

当事務所は、医療保険を担当している厚生労働省の 00 県における出先機関ですが、今
般、健康保険法第 60 条第 2 項の規定に基づき、健康保陵事業の適正な運営の確保のため、健康保険の療養の給付等の保険給付の状況の調査を実施しているところです。
つきましては、お手数とは存じますが、別添の調査票の質問に回答をご記入いただき、同封の返信用封筒でご返信下さいますようお願いいたします。
なお、本調査票の回答内容については、業務目的以外で使用することはありませんので、ご安心くださいご多忙な中恐縮ではございますが、ご理解とご協力を賜りますよう何卒よろしくお願い申し上げます。
また、ご不明の点があれば、下記お問い合わせ先にご連絡をいただきますようよろしく
お願い申し上げます。

日 "提言説語 ( 泌「1互選持i. 64i(6i ぷ i嶋田山

{診蜜録の握示等)第 60 条i2 厚生労働大臣 l;t、必要があると留めるときは、癌養の給付又 l;t入院時食事療養費、入院時生活聾聾費、保院外僻用聾 j

j

養賞、損蔓費、訪問看謹蜜養費、章旗痩養費若しくは家臨訪問看謹聾書賓の支給を受 It た被保障者又は世保践者であっ i

L…出足【お問い合わせ先 1

00 厚生(支)局 00 事務所
住所

電話

9
2

(担当

歯科技工所調査依頼
織式 1-5
歯科技工所用

平成年月日

0 0 00様

00 厚生(支)局 00 事 務所長

0000 に係る歯科技工物の製作状況等調査について ( ご協力のお願い )平 素 は 、 社会保険医療制度にご理解とご協力をいただき、厚〈御礼申しょげます。

今般、健康保険事業の適正な運営の確保のため、 0000 に係る貴事業所の歯科技工物の製作状況等について調査を実施させていただくことになりました。
つきましては、当事務所の職員がお伺いし、質問などの調査を実施させていただきます
ので、ご多忙のと ζ ろ恐縮ではありますが、ご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願い申しょげます。

なお、ご不明の点等がありましたら、下記のお問い合わせ先にご連絡をいただきますよ
うよろしくお願い申しよげます 。

【お問い合わせ先】
00 厚生(支)局 00 事 務所
住所

電話

9
3

( 担当

)

2 事業所情報等の取得依頼|全国健康保険協会用|

様式 2

平成年月日

全国健康保険協会 00 支部長様00厚生 (支)局
00事務所長事業所情報及び被保険者住所情報の提供について (依頼)標記について、健康保険法(大正 11 年法律第 70 号)第 73 条及び第 78 条に基づく保険
医療機関及び保険薬局並びに保険医及び保険薬剤師の指導文は報告等に係る業務を実施するに当たり必要が生じましたので 、 別紙の貴協会支部が保有する事業所情報及び被保険者住所の提供をお願いいたします 。

94
'

(別紙)

項番

健康保険極被保険者証の記号・番号

患者氏名

項番

1

31

2

32

3

33

4

34

5

35

6

36

7

37

8

38

9

39

10

40

11

41

12

42

13

43

14

44

15

45

16

46

17

47

18

48

19

49

20

50

21

51

22

52

23

53

24

54

25

55

26

56

27

57

28

58

29

59

30

60

95

健康保険証被保険者証の記号・番号

患者氏名

3

患者調査 書け;;ム1 J

患者調査書
調査年月

目

調

所

査

場

調査対象者

平成

年月

氏

名

日(

)自

時

分~至

時

分

植民医者証の記号番号

住所

1. 病気またはケガにより医師の治療を受けていましたか 。
はいいいえ「はい J の場合
指名

2 . 治療を受けた期間はいつからいつまでですか。また、どこの保険医療機関で治療を受けましたか 。

年月~

年月まで

保険医療樋醜名3.

鯵察は月に何回位受けましたか 。

J; lEl主主4 . 診察についてお尋ねします 。

①

診察は予約制でしたか。
はいいいえ

f はい j の場合②

t会察券はお持ちですか。また、診察券以外に何か来院について記載したものがありますか。

はい(鯵察券、)

いいえ( . I参察を担当している先生は何という先生でしたか。 ( 氏名が分からない場合には性別・年齢等)

00 先 生 ‘
5 . 治療内容についてお尋ねします。

①

どのような治療をしてもらっていましたか 。

96

④ー3
④ー4

平成

年

月

日

上 記 のとおり 、 私は任意で聴取内容のとおり陳述しました 。

氏名

被草取 者 の自 筆@)

(受診者との続柄

調査者職名・氏名⑮

調査者職名・氏名@

97

(似:;JJ)

患者調査書
調査年月

目

査

所

調

場

調査対象者

平成

年月

氏

名

日(

)自

時

分~至

時

分

眠障者証の記号番号
住所

1. 受診状況(1) 過去 3 年くらいの問、歯の治療を受けたことがありますか。
はいいいえ「はい』の場合
医療機酪名 ⑦
医檀櫨間名 盈(2)どのような治療を受けられましたか。

(3) (00 歯科医院)に通院されたのはいつ頃からいつ頃までですか。
① 平成年月~平成年月(週・月回)② 平成年月~平成年月(週・月回)③平成年月~平成年月(週・周囲)④平成年月~平成年月(週・月回 )

(4)治療を担当された者は誰でしたか 。
医師名( 院長 ・ 勤務 医 )【男性・女性】

医師名{院長 ・ 勤務医)

【男性・女性】(5) 歯科衛生士はいましたか 。
氏名(6)被保険者証は提示しましたか ，
初診時

・

毎月

・

一

提示したことがない(はい ・ いいえ)・ ((7)診察券・予約券はありますか。

( はい・いいえ )2. (00 歯科医院)における診療内容(1)どのような症状で、どのような治療を受けられましたか。
① 主訴、部位

②治療肉容

③ その他

9
8

3 . その他事項

平成

年

月

日

上記のとおり、私は任意で聴取内容のとおり陳述しました。
氏名

被聴取者の自筆@(受診者との続柄)

調査者職名・氏名@

調査者職名・氏名⑮

99

f菜一恵者への提示は行わない。
被保険者調書( 口腔内)
調査日平成

被保険者証

記号・番号

被保険者氏名(!.!.\者氏名)

年

月

日(

)

(本人)

生年月日

レセプト

口腔内

部位

8

7 I6

5

4

3

2 I1

口腔内

レセプト

1
00

1 I2 I3

4 I5

6 I7 I8

|※患者への提示は行わない。

【 口腔内所見等]

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

8

8

7

7

6

6

5

5

4

4

3

3

2

2
口腔内所見

有床義歯

【 所見結果 】

平成年月日

00厚生局 00 事務所
調貧者職名・氏名
調伐者職名・氏名
調究者職名・氏名

1
0
1

様式例 3-3

調査書(歯科技工所)

調査年月日|平成年月日(

筒科銭エ所の例)自時分~至時分歯科掠工所名称
歯科技工所所在地
調査場所
貴事業所が歯科技工物の取引をしている 00 歯科医院(開設者 0000) との取引内容についてお尋ねします。

1. 貴事業所で製作している歯科技工物の種類について教えて下さい。

2. 00 歯科医院との取引について(1) 00 歯科医院との取引の内容、取引を開始した時期について教えて下さい。
①取引している技工物の種類②取引を開始した時期
昭和・平成

年

月頃から

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

1
02

(8)

(9)

(10)

-E・・

4・・・

、.，

f ・、

(
1
2
)

(
1
4
)

(
1
5
)

(
1
6
)

上記の肉容について相違ありません 。
平成

年

月

日

回答者
事業所名・役職名
氏名

@

調査者

職名・氏名

@

調査者
職名・氏名

10
3

@

4

実施通知等
|様式 4 ‑ 1
監査実施通知I

0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日(個人の場合)00 医院
開観者

00 00 様(法人の場合)医療法人社団 00 会 00 医院
開訟者

00 00 掠{廃止となった保険医療僧闘の場合)
00 医院元開設者

00 00 様〈保験匡聾犠国管に動務していた保験医の場合}
00 医院元保険医

00 医院元従業者

00 00 棟
00 00 様(法人→個人、個人→法人の場合}

00 医院元開設者

00 00 様医療法人社団 00 会 00 医院
開観者

00 00 楕

∞厚生一口
社会保険医療担当者の監査の実施について(通知)
この度、貴院(薬局)で診療(調剤)を受けた者について、診療(調剤)肉容及び診療(調剤)報酬の請求に関して、不正又は著しい不当の疑いが生じたため、健康保険法

第 7 8 条(船員保険法第 59 条において準用する場合を含む 0 )λ、国民健底保険法第 45(条の 2 及ぴ高齢者の医療の確保に関する法律第 7 2 条の規定により、 下 配のとおり 00

厚生(支)局と 00 県との共同による監査を実施することとしたので出頭を求めます。

…一…一 …抑…
o吟一条

医療機関(保険薬局)の指定取消及び第 8 1 条第 2 号により保険医(保険薬剤師)ののI録取消に該当し、行政処分の対象となりますので、念のため申し添えます。

i【 廃止した保険医自民祖韓関等の渇合の教示例)※『なお 、 正当な理由な〈監査を欠席したときは、平成 2 1 年 4 月 1 3 目付保医f@ M 0 4 13 0 0 1 号 厚 生労 ij 働省保験局医鍛謀長通知の『元保険医袋線開.&ぴ元保険医等の取;向相当の取扱いについて J により循定取 i

!
1.

日

2.

場所

時平成年月日(0)

午前時分から

<病院の場合〉
貴病院内で行いますので、会場をご用意願います。

<病院以外の場合>
0000000 公民館
00 市 00 町 0-0-0

3.

監査対象者

電話 000-00-0000

開設者、管理者、保険医、その他当該保険医療機関の従事者全員

104

4 . 監査内容

健康保険、船員保険 、 国民健康保険及び後期高齢者医療に係る診療
肉容と診療報酬筒求内容について

5 .

当日持参していただく書類等※以下の倒を書考に、保験医銀極関等の状況により必要な書類を肥織すること。

(医科の例)(1)鈴療録、看 聾 記録等、診療に関する諸記録(予約簿、来院日誌等、心電図 、 ×線検査、その他の検査結果等)(別途連絡する患者に係る全ての記録)>

く電子カルテの場合(病院以外の場合)!

-よ記醤療録等について、電子媒体で保存している場合は、原則として 、 プリント j
アウトしたものをご持参ください .

(修正、削除された記録を含む。)※修正、削除記録のプリントアウトが不可の場合は、操作記録(ログ)をご持参 jください。

・電子カルテに係る運用管理規程及び使用方法等が分かる取扱説明 書 をご持参くだ;g

さい e
対象月は平成 00 年 00 月分以降に診療した社会保険、国民健康保険、老人保健及び後期高齢者医療の患者分(ただし、診療録については、対象月に受診した患者の初診時からの全ての記録。)(2)特定保険医療材料及び薬剤等の購入・納品伝票、在庫管理簿等(3)酸素の購入単価の算定基礎となる書類(当鼓年度の単価の算定の根拠となった購入・納品伝票)(4)審査支払機関からの返戻・増減点通知に関する 書 類(5) 食事及び 寝 具設備、医療事務及び清掃等委託業務に係る委託契約書その他の関係帳
簿類(6) 指定申譜・届出事項関係書類(7)入院申込書綴(8)診療費請求 書 ・領収証(控)(9)入院患者外出・外泊許可 書 綴(10) 特別療養環境室入室患者同意 書綴(11) 患者ごとの一部負担金徴収に係る帳簿、患者ごとの内訳のある日計表等(12) 薬剤部関連資料①

入院処方せん及び院内外来処方せん②

薬剤管理指導記録③

薬剤情報提供に係る文書④

無菌製剤処理に関する記録⑤

病棟薬剤業務日誌(13) 治験の保険外併用療養費関係①②

治験契約 書 、治験の実施計画 書及び治験薬管理表等の管理記録
診療録、診療報酬明細書(保険請求分)及び企業負担分請求書(
14) 退院した患者の退院時要約(サマリー)(15) 先進医療に関する諸記録①

診療録、看護記録、診療報酬明細 書 (保険分控)等、診療に関する諸記録②

先進医療の内容及び費用に関する患者の同意文書③

先進医療に係る患者の支払額を確認できる書類④

その他の関係書類

105

(1 6) 院内掲示物例(17) 診療業務(患者の受付から帰るまでの院肉における業務)及び診療報酬の楕求事務の手順についての流れ図(18) 開訟者及び管理者及び保険医の略歴(19) 監査対象者全員の印鑑、保険医療機関の所在地、名称のゴム印(20) 法人の場合
量 lè捕縄 本、定款文は寄附行為、総勘定元帳※

監査当日に上記以外の資料を別途お願いすることもありますので、ご承知おきください。

(歯科の例)(1)齢療録(レセプトコンビュータ一等の電子機器を使用して作成している場合は、当骸電子機器の概要、使用方法等が分かる取扱鋭明書等を含む。)、歯科衛生士業務記
録等、診療に関する諸記録(歯科技エ指示書、納品伝票等、平行測定模型及び未装着補綴物を含む。また、自費診療分を含む 。 )<電子カルテの場合(病院以外の場合)>

1
・上記診療録等について、電子媒体で保存している場合は、原則として、プリント i
アウトしたものをご持参ください 。
(修正、削除された記録を含む。)※修正、削除記録のプリントアウトが不可の場合は、操作記録(ログ)をご持参 jください。

・電子カルテに係る運用管理規程及び使用方法等が分かる取扱説明書をご持参くだ;さい。

対象月は平成 00 年 00 月分以降に診療した社会保険 、 国民健康保険、老人保健及び後期高齢者医療の患者分(ただし 、 診療録については、対象月に受診した患者の保存期間内の初診時からの全ての記録。)('
2) X 線フィルム(パノラマ、デンタル等)及び口腔肉カラー写真(電子媒体により保存している場合は、それらを表示できる繊器を含む。)(3)特定保険医療材料、薬剤、金属材料、その他歯科材料等の購入・納品伝票、在庫管
理簿等)(4)酸素の購入単価の算定基礎となる書類(当該年度の単価の算定の根拠となった購入・
納品伝票)(5)患者ごとの一部負担金徴収に係る日計表又は患者ごとの内訳の分かる帳簿文は患者ごとの内訳の分かる現金出納簿等、患者ごとの予約状況が分かる予約簿等(6)審査支払機関からの返戻・増減点通知に関する 書類(フ)領収証〈控)、処方せん(控)(8)歯科技工物単価表(9)院肉掲示物例(クラウン・ブリッジ維持管理料に関する掲示物例等)(10) 診療業務(患者の受付から帰るまでの院内における業務)及び診療報酬の諸求事務の手 11贋についての流れ図 . なお、外部委託している業務がある場合は委託契約書等 。

(
1 1)開設者及び管理者及び保険医の略歴(
12)

監査対象者全員の印鑑、保険医療機関の所在地、名称のゴム印

(
13)

法人の場合

登記簿脚 本、定款文は寄附行為、総勘定元帳※

監査当日に上記以外の資料を別途お願いすることもありますので、ご承知おきくだ
さい 。

1
06

(藁局の例)(1)施設基準に係る届出事項関係書類(2)調剤録(3)処方せん(4) 薬剤服用歴の記録(平成 00 年 00 月分以降。電子薬歴システムから出力した印刷物となる場合は、入力・変更の思歴が確 ul できるものであること)(5)薬剤服用歴管理指 導 料に係る薬剤情報提供の文書(6)薬剤服用歴管理指導料に係る手帳への記載内容のわかるもの(7)在宅患者訪問薬剤管理指導料に係る薬学的管理指導計画書及び医師に対して訪問結果について必要な情報提供をした文書(8)商業登記簿謄本等
商業鐙記簿謄本(出資状況が確認できる書類を添付)、定款、総勘定元帳(9)不動産量記簿謄本又は賃貸借契約書(10) 薬局の管理に関する帳簿(業務日誌 )(1 1)領収程(控)(12) 薬局内掲示物例(13) 患者ごとの一部負担金徴収に係る帳簿、患者ごとの内訳の分かる日計表(14) 審査支払機関からの返震・増減点通知に関する書類

(
15)
(16)

調剤報酬請求事務を外部委託している場合は、その契約書
医療用医薬品、特定保険医療材料等の購入伝票・納入伝票(
17)電子薬歴システムの構成図(ネットワーク及びハード設置状況)、運用概念図(受付から会計までの患者の流れに即したシステムフロー)、運用管理規定及びシステム

陣害対応マニュアル(18) 開段者、管理薬剤師及び薬剤師の略歴(19) 監査対象者全員の印鑑、保険薬局の所在地、名称のゴム印※

監査当日に上記以外の資料を別途お願いすることもありますので、ご承知おきくだ
さい。

6 .

その他
監査当日は、準備等のため監査開始時刻の 30 分前までにご来場ください 。

の場合等、保険医療機関等が監査会場の場合は記載不要。)【お問い合わせ先 1
00 厚生(支)局 00 事務所
所在地
電話

1
0
7

(病院

様式 4-2

個別指導の中止通知

0 厚発0000第O号
平成年月日

00 医院(病院、診療所、薬局)
開設者

00 00 様00厚生 (支) 局長

00厚生(支) 局及び 00 県による社会保険医療担当者の個別指導の中止について(通知)

貴院(局)に対して、平成O 年O 月 O 日に健康保険法第 73 条(船員保険法第 59 条
において準用する場合を含む。)、国民健康保険法第 4 1 条及び高齢者の医療の確保に関する法律第 66 条の規定により、個別指導を実施したところですが、指導中に所要の確認が行い得なかったために指導を中断いたしました。
しかしながら、貴院(薬局)で診療(調剤)を受けた者について、鯵療 (調剤)内容
及び診療(調剤)報酬の請求に関して、不正又は著しい不当の疑いが生じたため平成O
年O 月 O 日の個別指導については中止することとしたしましたので通知します。

10
8

!練式 4-3

監査欠席の場合の通知

O厚発0000第O号
平成年月日(個人の場合〉

00 医院
開設者

00 00 様(法人の場合)医療法人社団 00会 00 医院開訟者

0 0 00 棟〈廃止となった保険医療楓闘の場合)
00 医院元開設者

00 00 犠

(保険医の場合}
00 医院保険医

00 医院元保険医

00

00

00

棟

00

様

00厚生(支)局長

社会保険医療担当者の監査欠席について(通知)

先日、貴取より提出がありました平成00年 00 月 00 日付けO厚発0000第00号『社会保険医療担当者の監査の実施について(通知) J に対する監査の欠席理由を記した書面につきましては、正当な理由としては留められないと判断いたしましたので通知します。

、なお、正当な理由なく監査を拒否したときは、健療保険法第 80 条第 5 号により保険医療機関の指定取消及び第 8 1 条第 2 号により保険医の豊録取消に該当し、行政処分の対象となりますので、念のため申し添えます。
※ 保険患の得合 Iま『第 80 i: ~5 号により~指定取消及び J を削除する.

j (廃止した保険医療相韓関等の埴合の教示例 )※;『なお、正当な理由な く Ii査を欠席したときは 、 平成 21 年 4 月 1 3 目付保医発第 0413001 号厚生労働省保 i
j 険鳥医鍛際長通知の『元保険医療線開等及び元保険医等 のlIR消繍当の取扱いについて J により指定取渦相当の取級 j

i いの対象となりますので.念のため申し添えます .

:【お問い合わせ先 100厚生(支)局 00事務所

所在地

1
0
9

電話

(担当)

I

￨ 様式 5

I

立会依頼通知0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00 県 00 会長様一) 日
社会保険医療担当者の監査の実施に係る立会いについて ( 依頼 )平素は、社会保険医療の適正かつ円滑な運営につきまして 、 格別の御協力を賜り厚く御礼申しょげます。
さて、この度 、 00 厚生(支)局 00 事務所と 00 県との共同による監査を下記のとおり

実施しますので、健康保陵法第 78 条第 2 項(船員保険法第 59 条において準用する場合を含む 。 )、国民健康保険法第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律第 7 2 条の規定に基づき、貴会の立会方よろしくお願い申し上げます 。
言己

1.対象保険医療機関
保験医療機関名

2.

0000000

所在地

00 市 00 町 0-0 - 0

開設者

0 0 00

日時及び場所

平成年月日 (0)時分~時分

く病院の場合>上記病院内において実施します 。

<病院以外の場合>
00 市 00 町 0-0-0(電話)

00 公民館

000‑00‑0000【お問い合わせ先】
00 厚生(支) 局 00 事務所
所在地
話

1
1
0

( 担当

5 内議資料等

|伺い文書

|犠式 6

￨

I

0厚発0000第O号
平成年月日

厚生労働省保険局長様

00厚生(支)局長(公印省略)

社会保険医療担当者の監査後の措置について

平成 00年 00 月 00 日に、 00厚生(支)局及び00 県が共同で実施した下記の社会保
険医療担当者に対する監査後の措置について、見IJ 添のとおりとしたいのでご意見を伺います。

ta
1 保険医療機関(1) コード番号(2) 名

称00000病院

(3)所

在

地

00市00 町00-00-00

(4)開

設

者

医療法人 00会理事長

(5) 管

理

者

00 00

(6) 行政上の措置

00

00

指定取消(戒告、注意、取消相当 )2 保険医(1)登録 番号(2) 氏名0 0 00(3) 生年月日

昭和年月日(4) 行政上の措置

畳録取消(戒告、注意、取消相当)

1
1
1

機式 7-1

記載例

内議書記載例内議書

1 監査年月日
第 1 回

平成O 年O 月 O 日

(0 )

第2回

平成O 年O 月 O 日(0)平成O年 O 月 O 日

( 0)

(以下略)

00:0 0‑0 0:00
00:00"'‑'00:00
00:0 0.
.
.0 0:0 0※1

聴取調書に記載された聴取日時との整合性を確認すること。

※2

監査の固叡は鍛監査蓄に通知書を送伺した回叡とすること 。

2 監査を担当した職員の官職及び氏名00厚生(支)局医療課

00 0 0
00 00

指導医療官

医療指導監視監査官
00 厚生(支)局 00事務所

0 0 0 0 (平成O 年O 月 O 日まで) (※ 2 )0 0 0 0 (平成O 年O 月 O 日から)
00 00
00 00
0 0 0 0 (平成O 年 O 月 O 日まで)
0 0 0 0 ( 平成O年O 月 O 日から)

所長
所長
指導医療官
指導課長

医療指導監視監査官
医療指導監視監査官

00 県 00 部00課

00 00
00 00

課長

主事

※1

監査を担当した臓員を漏れなく 記載すること 。

※2

宮臓は、監査に出席した時点の官臓を記載レ、異動等により担当が引き継がれた揚合は、担当期間(担当を始めた日又は担当しなくなった日の前日〉ち記載すること。

3

保険限療機関の概要(平成 O 年 O 月 O 日現布) (※ 2)

名称、

00 ク リ ニック

00県00 市 00 区00

所

在

地

開

設

者

コ ー ド番号

住所00 県 00 市00

氏名

00 00

指定年月円

平成 O 年O 月 OA

診 療科名

00科・ 00 科 ・ 00科

病

床

数

従事者数

医師 ・非 医師の別

医師※ 4 rc平成O 年O月 O 目廃止済 ) J

O床
医師

看護師

准看護師

者動働者

事務職員

その 他

言十

常勤

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

非常勤

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

一
1
12

〈歯科の記載例〉

歯科医師| 附衛生士 |断助手| 樹科技工士|事務職員| その他
薬剤師

事務職員

集団的個別指導

平成 O年 O 月 O 日

個別指導

平成 O年 O 月 O 日
平成 O 年 O 月 O 日(薬局の記蹴倒〉

過去における指導
監査の実施状況及個別指導

びその行政措置※7[ 吋O月]
平成O年O月の 1 か月平均〈※ 8 有床の場合の記載例)
※

計

中断
中止

個別指導中断後、再開せす通知により中止の揚合「個別指導再開せず平成O 年O月 O 自信け通知により中止J と記載
区分

取扱件数等

その他

￨計

社保

国保

後期

件

数

0件

O件

0件

日

数

0日

0日

0日

占

教

O点

0点

O点

l件当たり日数

0日

0日

0日

l 件当た 0 点数

0点

0点

O点

l 日当たり点数

0点

O点

O点

入院

0件

0件

O件

入院外

O件

0件

O件

件数

開設省は、平成 O 年 O 月 O l:l に 00 (住所)に変更〈※ 9 の記載倒)※1

保険薬局の場合は、「保険医療機関」→「保険薬局」、「医師」→「禁剤師J と記載すること。
※2

保陵医療機関の概要〈平成O年O月 O 日現在)は、第 1 回目の監査日を記載すること。

ただし、当該日時点で保険医療機関が廃止(辞退〉済の揚合、廃比(辞退〉年月日を記載
すること。
※3

r開設者J 欄の「医師・非医師の別」について、歯科の揚合は「歯科医師・非歯科医師の別」と記載すること。

※4

保険医療機関が廃止(辞退〉済の蝿合、指定年月日欄に r( 平成O 年 O月 O 日廃i上(辞退〉済 )J と記載すること.

※5

保険薬局の掲合は、「診療科名」、「病床獄」の欄は削隙すること。

※6

r従事者鍛」欄について、歯科又は保険薬局の揚合は、 r(歯科の記載倒 )J 又は r( 薬局の記載例 )J を参照すること。

※7

過去の指導の実施状況について、個別指導中断後、再開することなく通知により中止した揚合は「個別指導再開せず平成O 年O月 08 借け通知により中止」と記載すること。

※8

r取扱件恕等」欄は、監査前の直近 3 か月の平均(小鍛第一位まで(小恕第二位は四鎗五入))を記載すること。また、 r1 日当たり点叡」欄は、元となった 3 か月間の点叡から1 日当たりの点鍛を求めること〈例 : (4 月分の点叡 +5 月分の点数十 6 月分の点叡) /(4 月分の日叡 +5 月分の日鍛 +6 月分の日叡))。なお、有床の揚合は、「件叡」から
r1 日当たり点叡」までの告側を「入院」及び「入院外」に分けて記載すること。

※9

その他、特段記載すべき内容がある揚合は、表の下 lこ「※」で記載すること 。( 倒:第

1 回目の監査日以降に開設者変更があった揚合、表の下に「※O 自に 00 (住所〉に変更」等と記載〉

1
13

開設蓄は、平成O 年O月

4 保険医の調べ( 平成O 年O 月 O 日 現在) (※ 2)
氏名

cocxコ

年齢

出身
学校名
Cわ

。

ヌc学

卒業年次

側輿塁線

日訴正芳

年月日

僻剥豆

当該関掬萄蔚鯛

経験における診樹蹄

年数

開始年月日

0年

弔菰コ年O月 O 日

慨に洋

0月 O 日※

その他、保険医 O名(常勤 O 名、非常勤 O名) (※ 3 の記載倒〉※

保険医 00 は、平成 O 年O 月 O 日に 登録抹消済(※ 5 の記載例)※

保険医 00 は、 平成 O年O 月 O 日に退職済(※ 6 の記載倒〉※

保険医 00 は開設者(※ 7 の記載倒〉

診療国

鍛勝乃

当科名

形態

α:)f_;十常勤※1

保険薬局の場合は、「保険医 J →「保陵薬剤師」と記載すること。

※2

保険医の調べ(平成O年O 月 O 日現在〉は、第 1 回目の監査目を記載すること。ただし、当該日時点で保険医療機闘が廃止〈辞退〉済の揚合、廃止(辞退〉年月日を記載すること。

※3

聴取した保険医のみを記載すること。〈監査時点で従事している保餓医等は原則として全員聴取する必要があるが、〉従事している保険医等が多い〈概ね 50 名以上〉揚合等、従事しており聴取していない保陵医がいる場合は、当該聴取していない保険医等!こついては、表
の下に「※
※4

その他、保険医O名〈常勤 O名、非常劉O名 )J と記載すること。

卒業年次は、年 (1 月から 12 月〉を基準とレ、年度 (4 月から 3 月〉を基準としないこと。

※5

保隙医が登録抹消済の揚合、衰の下に「※

保険医 00 は、平成 O年O 月 08 に登録抹消済」と記載すること。

※6

保険医が元勤務医の揚合、表の下に「※

保蹟医 00は、平成O年O用 O 目に退職済」と記載すること。

※7

その他、特段記載すべき内容がある揚合は、衰の下に「※ 」 で記載すること 。( 倒: r ※保険医 00 は開設者〈管理者、元管理者 )J 等と記載、第 1 回目の監査白以降に新たに採用した保険医に対して隠取した揚合、表の下に「※

保険医00 は、平成O年 O月 O 日に新規採用」等と記載〉

5 監査を行うに至 っ た経緯(1)平成 O 年O 月 O 目 、 00 県から 00 厚生局 00 事務所に対し 、 ①診療していないにも かか
わらず診療報酬を請求している、 ②実際には月 1 回の診療にもかかわらず、月 2 回診療したものとして再診料等を請求している、 ③定期的に薬のみ受け取りにくる患者に診察せずに調剤し、再診料等を詰求している、 @薬剤情報に係る文書を提供していないにもかかわらず、
薬剤情報提供料を請求している旨の情報提供があった s(2)平成 O 年 O 月 013 、個別指導を実施したところ、指導対象患者の 診療録の一部について 持参がなく、また、医薬品の納品伝票文は請求書から購入実績が確認できない医薬品に つ いて、
00 医師から明確な回答が得られなかったため、個別指導を中断した。

(3)平成 O 年 O 月 O 日から同月 O 日の聞に O 名に対し患者調査を実施したところ、調査に応じた O名について、次のような事象が認められた 。
①

O名 に つ い て 、回答のあ っ た 診療 日数より 診療 報酬が請求されてい る日 数の方 が多い3

1
L4

②

O名について、処方されていた薬剤の投与日数より診療報酬が請求されている薬剤の投与日数の方が多い。

③

O名について、処方され、所持していた薬剤以外の薬剤が診療報酬請求されている 。

@ 0名について、所持していた薬剤名と診療報酬が請求されている薬剤名が異なる 。
⑤

O名について、薬剤情報の提供を受けていない旨の回答があったにもかかわらず、薬剤情報提供料の診療報酬が請求されている 。
(4) 平成O 年O 月 O 目、個別指導を再開したと二ろ、 00 医師が後発医薬品(以下 「 後発品 Jという)を先発医薬品(以下「先発品 J とし、う 。 )に振り替えて診療報酬を 不 正に請求していたことを認めたことから個別指導を中止し、監査要綱の第 3 の 1 及び 2 に該当するもの
として、※1〈※ 7) 平成O 年 O 月 O 日、同年O 月 O 日及び同月 O 日に監査を実施した端緒からの経過について事実関係を省略することなく簡潔・正確に記載すること。

※

※
※

※

※

※7

監査日叡が 4 日間以上に及ぶ揚合は、「平成O 年O月 O 日から平成O年 O月 08 まで計
0 日間の監査を実施した」と記載すること。

6 監査に使用した診療報酬明細書の件数等
社保監査又は患者調査のため点検した
診療報酬明細書の診療月及びその件数

国保(※ 1 )
後期

患主調食を

行ったもの
監査に使用 した診療輔副閉細欝非撒
(※ 2)

患者調査を
行わなカ追ったもの

平成 O 年 O 月分から
平成 O 年O 月分まで

平成O 年O 月分から
平成 O 年O 月分まで

平成 O 年O 月分から
平成O 年O 月分まで

0件
0件

0件

社保

0人

0件

国保

0人

O件

後期

0人

0件 |

社保

0人

0件

国保

0人

O件

後

0人

0件

L
15

期

※ 1

平成O年 O 月及 びO 月 診療分の 全国健康保険協会 00支部、 00 市 国民健康保 険及 び 00

県後期 高齢者 医療広域連合 の診療報酬明 細書の う ち、それぞれの 点数の高 い上位O件ま でを収集し 、 さ ら に、監査対象患者 に つ いて平成O 年O 月 から 平成O年 O 月 診療分の診療報酬明細 書を 追加で収集した.
※2

上記 の診疲報酬明細書 の 中か ら、患者調査の結果 に基づき、 診療実 日 数や薬剤料の 付増詩

求及び後発品を先発品とする振替請求が疑 われた患者 O名分O件を監 査 に使用 し た 。 な お、O名 中 O 名は、監査の対象期間中に加入する医療保険の保険者が変吏と なったため 、患者 の
実人数 は O名となっている .

7 保険医療機関に係る事故内容且笠工主墜皇室墜堕金重盟三盟主笠重型~::>日主豊里豆歪三主主(1)診療報酬の不正請 求( 平成 O 年O 月 分か ら平成O 年O 月分まで) (※ 2)
患者数(人 )

事故区分
干上保

国保

後期

診療韓関IJ!脱躍初件数日哨

不正請求 に係る 金額(円)

社{呆

社保

国保

後期

国保

後期

架空請求

。

。

。

。

。

。

。

。

。

付増 請求

。

。

。

。

。

。

。

。

。

振替請求

。

。

。

。

。

。

。

。

。

二重請求

。

。

。

。

。

。

。

。

。

そ の他の請求

。

。

。

。

。

。

。

。

。

言十

。

。

。

。

。

。

。

。

。

合計

※合計欄 (O 人 ( 0 人)

合計

O 件 (0 件)

合計O円) 内は実人数及び実件 数※2

不正請求の期聞は不正請求が認められた初月から最終月までを記載すること。

※3

不正の区分〈架空請求、侍11請求、銀醤請求、 二重請求、その他の請求〉 のうち該当する区分のみを記載すること。 〈下記〈参考〉を参照〉※4

不正請求の患者人獄、レセプト件叡、金額と患者個別調書との整合性を必す確認 すること。

※5r患者叡」の合計欄の実人叡は、実際の患者の人叡 ( 1 人の患者に複叡の事故区分の不正

講求が害在する湯合や患者が制度を移動した揚合に重複して計上しない人叡〉を記載すること。

※6

r診療報酬明細書の件叡」の合計欄の実件鍛は、実際のレセブトの件叡 (1 件のレセプトに複鍛の事故区分の不正請求が浮在する揚合に重複レて計上しない件数) を記載すること 。

1
16

(参考〉
O 不正請求詐欺や不法行為に当たるもの。次のとおり区分される。
・架空請求:移療報酬請求月分に診療行為がないにもかかわらず請求を行った場合〈レセプト請求月に 1 固で も診療行為があれば「架空 請求」ではなく「付増請求 」に区分されるので留意すること〉
・倍増請求 :診療行為の回数〈日叡〉、恕量、内容等を実際 に行ったよりも多く請求した煽合(例:投薬 2 日分を 4 自分としたり、注射 5 本を 7 本とレだり、往診 1 固を 2 固としたり、実際に行わなかった診療行為につき請求すること〉-振替請求 : 実際に行った診療内容を保険点叡の高い他の診療内容に娠り替えて請求した場合(倒:安価な薬を高価な薬で請求すること〉

・二重請求 : 自費診療して患者から料金を受領し、保険でも請求した 揚合・その他の請求: 上記以外の不正請求

0 不当請求算定要件を満たしていない等、その妥当性を欠くもの。

〈例: r指導の要点」を診療録に記載することを条件に算定が認められている診療報酬について、 52療録に指導の要点を記載していない。〉(2)診療報酬の不当請求(平成 O年 O月分から平成O 年 O 月分まで) (※ 7)
患者数(人)

事故区分
不当請求

社保
。

メ
C』I、 昔
~t

※合計欄(

国保

後期

。

診療轍獅崩事書の何敬 (f~守不当請求に係る金額(円)

社保

社保

。

0 人 (0 人)

国保

。

.g-コ舌
ロt

後期

。

。

O件

国保

。

。

合計

後期
。

O円

)内は 実人数※7

不当請求の期間は不当請求が認められた初月から最終月までを記載すること。

※8

不当請求の患者人獣、レセプト件鍛、金額と患者個別調書との整合性を必す確認すること。

※9r患者鍛」の合計欄の実人叡は、実際の患者の人叡(患者が制度を移動し疋場合に重複して計上しない人獄〉を記載すること。

(3) 保険医療機関及び保険医療養担 当 規則違反

※ 10

保険薬局の掲合は、「保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則」と記載すること。

※ 11

保隙医療機関の責任に帰する事故について整理すること。

※ 12

療担違反を認定する揚合、療担規則第 1 章〈第 1 条~第 1 1 条の 3) の該当条文〈薬担違反を認定する露合は薬担規則第 1 条~第 7 条の 2 の該当条文〉を確認し、 該当条文の内容と具体的に記載した事故の内容が一致していること。
①

第 2 条の 3(適正 な手続の確保)及び第 2 条の 4

関係

1
1
7

(健康保険事業の健全な運営の確保)

※ 13

療担違反のうち、不正請求に係る事故については、指定取消を定めた健康保隙法第80 条第 2 号〈療担違反〉のほか第 3 号〈不正請求〉にも該当するだめ、他の療担違反と区分し、「①の第 2 条の 3 及び第 2 条の 4 関係」に記載すること。
※ 14

不正請求の内容(事実)を簡潔・明確に記載すること。(監査で確認した事実関係に基づき、不当請求との遣い〈整理〉が明確となるように記載すること。〉※ 15

不正・不当の判断が、畝意・過失とは独立してなされていること。 cr故意であるため

不正J というような、両者を混同レた整理をしていないこと〉※ 16

不正請求の内容〈事実〉毎に、文末に不正請求の区分〈架空請求、柑i曽請求、振替請

求、二重請求、その他の請求〉を記載すること。
ア

実 際には行っていない保険 診療を 行 ったも の として診療報酬を不正に請求して い た凶(架空間求)

00 、 00 、・※ 17

不正請求していた診療報 酬の項目名を全て列記すること CfOOJ 等と省略はしな

い〉。

※ 18

薬剤について、個別の薬剤名は記載せす、「薬剤料」と記載すること。ただし、特段の事情がある傷合、必要に応じて特定の薬剤名を記載して差し支えない。
イ

実際に行った保険診療に 行 っていない保険診療 を付け増して、 診療報酬を不正に請求

し てい t~(付増請求)

00 、 00 、・・・・

ウ

実 際に行っ た保険診療を保険点数の高い別の診療に振り 替えて、診療報酬を 不正 に請求していた。 (援替請 求)(ア)・圃・・・・・・・・※ 19
エ

全ての薬剤について列記すること 。

保険診療と認められな い ものを 、保 険診療を行っ たも のとして 診療報 酬 を不正に 諦求
し て い たa

(そ の他 の諮求)

(健康診断、無診察処方、自己診療等、具体的な内容を記載)
オ

実際、 に 行 っ た保険適用外で ある診療 を、 保 険適用で ある診療を行 っ たものとして 診療

報酬 を不正に請求し て い た。 (その 他の請求)(具体的な内容を記載 )カ

実際に は 無 資格者が行ったものを、医師が保険診療を行ったも のと して 診療報酬 を 不

正に 討j 求 し て いた "( その 他 の 請求)( 具体的な肉容を記載)

1
18

②

第 5 条( 一部負担金等の受領)関係ア

上記① ウ及びカについて、不正請求分に係る一部負担金を受領していた，イ

当 該医療機関の従業員の家族から、 一部負担金を適正に徴収していなかった 。

@

第 8 条(診療録の記載及び整備)関係ア

不正請求に係る事項を診療録に不実記載していた写イ

保険分と自費分の診療録を区別して整備していなかった ロ@

第 9 条(帳簿等の保存)関係

保存期限が経過していないにもかかわらず、撮影したエックス線フィルムを保存していなかった。

IEーー

ーー一一ー」(4)高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担 当 に関する基準違反①

第 2 条の 3

確保)関係

(以下略)

※25

(適正な手続の確保)及び第 2 条の 4 (後期高齢者 医療制度の健全な運営のI ※24 前記 7 (3) と同僚に違反内容を記載すること。

高担第 5 条は「一部負担金の受領筆」である〈療担と異なる〉ので留意すること。

(5)その他の事故①

算定要件を満たさない初・再診料の診療報酬を不当に請求していた.

②

算定要件を満たさない医学管理等の診療報酬を不当 に請求していた。

1
19

8 保険医に係る事故内容
・「ーーーーーーーーーーーーーー』ーーーーーーーーーーーーー一※1※2

療担違反を認定する揚合、療担規則第 2 章(第 12 条~第 23 条の 2) の該当条文〈薬担違反を認定する揚合は薬担規則第 8 条~第 10 条の 2 の該当条文〉を確認し、該当条文の内容と具体的に記載した事故の内容がー恕していること。

保険医

00 00

( 不正請求O件

O円

平成O年 O 月分から 平成O年O 月分まで)( 不当請求。件

O円

平成 O年 O月分から平成 O年O 月分まで)( 不正請求の 内 訳 :付増※3

O件

0 円 、 振替O件

O 円) (※ 5)

保険医ごとの不正・不当請求の件叡、金額を記載すること。 (0 円の揚合は記載しな
いこと。〉

※4

不正・不当請求の期間は不正・不当詣求が認められた初月から最終月までを記載す
ること。

※5

不正請求の件鎖、金額については、不正の区分毎の内訳を記載すること。

(1)保険医療機関及び保険医療養担当規則違反①

第 19条の 2の2(健康保険事業の健全な運営の確保)、第22 条( 診療録の記載)及び第23 条(適正な費用の請求の確保)関係

1
2
0

※8

ア

実際には行っていない保険診療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた 。
00 、 00 、・・・・

イ

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して 診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた 。
00 、 00 、・・・・

ウ

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていたエ保険診療と認められないものを、保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた，(健康診断、無診察処方、自己診療等、具体的な肉容を記載)
オ

実際に行った 保険適用外で ある診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療録に不 実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させてい た。
(具体的な内容を記載)

カ

実際には無資格者が行ったものを、医師が保険診療を 行ったもの として診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に甜求させていた 。

(具体的な内容を記厳)②

第20条(診療の具体的方針)関係③

第 23 条(処 }Jせんの交付)関係(2)高齢者の医療の確保 に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担 当 に関す る基
準違反①

第四条の 2
第23 条の 2(後期高齢者 医 療制度の健全な運営の確保)、第22 条(診療録の記載)及び(適正な費用の請求の確保)関係

121

(以下略)※9

前記 8 (1) と同犠に違反内容を記載すること。

(3) その他の事故①

算定要件を満たさない初・再診料の診療報酬を保険医療機関に不当に請求させてい た。

@

算定要件を満たさない医学管理等の診療報酬を保険医療機関に不当に請求させていた 。

※1

※ 12

roo について、 00 にもかかわらす、診療録に 00 を記載し、請求させていたパ文書の記載を統一すること。 Cf診療録に00 を記載し」等、保険医の責任が明らかになる記載とすること。〉

9 事故の原因と思われるものの概要※1

監査担当者の主観・推測ではなく、隠取調書、患者調査書及び弁明書の内容並びに監査で確認した関係書類により裏付けられた事実関係に基づき、不正に係る事故の原因、始期、動機等を簡潔・正確に記載すること. また、誰が、いつ見てち、内容がわかるよ
※

※

※4

項番 7 ・ 8 に係る事故が複叡ある混合は、それぞれの事故について記載すること。〈ただし、事故の種類が多叡寄在する揚合は、件鍛・金額が少ないものに関する記載を省略
レて差し支えない。〉

1
2
2

(I)診療日数の付櫓諮求について(2) ilJi，干J の投与日数のf:ttW2品求について(3) 尖際にお却l していない薬剤の付地請求について

1
2
3

(5)不正請求の動機について(6)不正請求の始期について

1
0 その他の参考事項

すべ※2

項番 11 の箔置に関係する事実関係は項番 9 で記載すること。

1
1 0 0厚生局の措置意見(1)保険医療機関①

前記 7

0 0 クリニック

・・・・

指定取消

(3) のとおり、 『保険医療機関及び保険医療養但当規則 J 第 2 条の 3 、第 2 条の 4 、第 5 条、第 8 条及び第 9 条に違反することから、保険医療機関又は保険薬局の責務を定めた健康保険法第70 条第 1 項及び保険医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第 40

条第 1 項 に違反する 。
また、前記 8(1) のとおり、「保険医療機関及び保険医療養担当規則 J 第 四条の 2 、1
2
4

第20条、第22条、第23条及び第23条の 2 に違反することから、保険医文は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第 72 条第 1 項及び保険医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第40条第 1 項に違反する e

さらに、前記 7 (4) 及び前記 8(2) のとおり、 f高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準』 第 2 条の 3 、第 2 条の 4 、第
5 条、第 8 条、第 9 条、第 19条の 2 、第 20 条、第22 条、第23 条及び第23条の 2 に違反することから、保険医療機関等の責務を定めた高齢者の医療の確保に関する法律第65 条に違反する u
これらのことは、保険医療機関文は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第80 条
第 1 号、第 2 号、第 3 号及び第 6 号に該 当 する

※1

保険医療機関に係る療担違反又は高担違反があり、・社保のレセプトに起因する揚合、 1 段窪田「保険医療機関又は保践薬局の責務を定めた
健康保験法第 70 条第 1 項」及び 4 段窪田「第 2 号」を記載すること。

・国保のレセプトに起因する場合、 1 段港自「保険医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第 40 条第 1 項J 及び4 段落目「第 6 号J を記載すること。

・後期のレセプトに起因する揚合、 3 段港目及び 4 段落田「第 6 号」を記載すること。
※2

保険医に係る療担違反又は高担違反があり、・社保のレセプトに起因する揚合、 2 段港目「保験医又は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第 72 条第 1 項J 及び 4 段藩目「第 1 号」を記載すること。
・国保のレセプトに起因する揚合、 2 段藩目「保険医療機関等の責務を定めた国民健康保験法第 40 条第 1 項J 及び 4 段藩目「第 6 号J を記載すること.
・後期のレセブトに起因する場合、 3 段沼田及び4 段藩目「第 6 号」を記載すること。
※3

保険医療機関に係る不正請求〈療担第 2 条の 3 、第 2 条の 4違反〉があり、社保のレセ
プトに起因する混合、 4 段落自「第 3 号」を記載すること。

※4

監査拒否及び鹿偽報告に起因する揚合、 4 段藩目「第 4 号」を記載すること。また、監4 段港目「第 5 告J を記載すること。

@

以上のことは、監査要綱における行政上の措置の基準のうち 「故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの J に該 当 し、保険医療機関の指定の取消が相 当 と思料する n

1
25

※6

前記 7 及び 9 のうち、保隙医療機関の指置意見を判断するに至った事故が複鍛ある揚合は、それぞれについて記載すること。

(2)保険医①

前記 8

00 0 0 ・・・・

登録取消

(1) のとおり、 I 保険医療機関及び保険医療養担 当 規則 j 第四条の 2 、第20条、第22条、第23条及び第23条の 2 に違反することから、保険医文は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第72条第 1 項及び保険医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第 40条第 1項に違反する 。
また、前記 8(2) のとおり、 f 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」 第 19条の 2 、第20条、第22 条、第23 条及び第23条の 2 に違反することから、保険医療機関等の 責務を定めた高齢者の医療の確保に関する法
律第65条に違反する 。
これらのことは、保険医又は保険薬剤師の登録の取消を定めた健康保険法第 81 条第 1号及び第 3 号に該 当 する 。
※7

保験医に係る療担違反又は高担違反があり、・社保のレセブトに起因する場合、1 段藩目「保険医又は保険薬剤師の賓務を定めた健康保険法第 72 条第 1 項」及び 3 段藩目「第 1 号」を記載すること。
・国保のレセプトに起因する揚合、1 段港目「保陵医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第 40 条第 1 項」及び 3 段藩目「第 3 号」を記載すること。
・後期のレセプトに起因する揚合、※82 段港目及び 3 段落目「第 3 号」を記載すること。

監査拒否、虚偽報告及び監査妨害に起因する場合、 3 段落田「第 2 吉J を記載すること。

。」

以上のことは、監査要綱における行政上の措置の基準のうち 「故意に不正文は不 当 な診療を行ったもの j に 該 当 し、保険医の登録の取消が相 当 と思料する 。

1
2
6

l
2
7

【重過失しばしばの例】

9 事故の原因と思われるものの概要(1) 診療録及び診療報酬明細書の作成について(2)歯科技工物等の付増請求についてl28

(4) 義歯の保険医療材料の振替請求について

1
1 0 0厚生局の措置意見(1)保険医療機関。

前記 7

00 歯科診療所

・・・

指定取消

(3) のとおり、 『 保険医療機関及び保険医療養担当規則 j 第 2 条の 3 、第 2 条の 4 、第 5 条、 第 5 条の 2 及び第 8 条に違反することから 、保険医療機関又は保険薬局の責務を 定めた健康保険法第 70 条第 1 項及び保険医療機関等の責務を定めた国民健康保険

12
9

法第 40 条第 1 項に違反する。
また、前記 8(1) のとおり、 「保険医療機関及び保険医療養担 当 規則 J 第四条の 2 、第 22 条及び第 23 条の 2 に違反することから、保険医文は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第 72 条第 1 項及び保険医療機関等の賀務を定めた国民健康保険法第 40 条第 1 項に違反する e

さらに、前記 7(4) 、及び 8(2) のとおり、「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準 j 第 2 条の 3 、第 2 条の 4 、第 5条、第 5 条の 2 、第 8 条、第 19 条の 2 、第 22 条及び第 23 条の 2 に違反し、保険医療機関等の賀務を定めた高齢者の医療の確保に関する法律第 65 条に違反する 停
これらのことは、保険医療機関又は保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第 80 条
第 1 号、第 2 号、第 3 号及び第 6 号に該当する の@以上のことは、監査要綱における行政上の措置の基準のうち 『 重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求をしばしば行ったもの j に該 当 し、保険医療機関の指定の取消が相 当 と思料する 。

(2) 保険医①

前記 8

0 0 00・・・

登録取消(1) のとおり、 『 保険医療機関及び保険医療養担当 規則 」 第 19 条の 2 、第 22条及び第 23 条の 2 に違反することから 、保 険医文は保険薬剤師の責務を定めた健康保険

130

法第 72 条第 1 項及び保険医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第 40 条第 1 項に違反する 。

また、前記 8(2) のとおり、 「 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担 当 に関する基準J 第四条の 2 、第 22 条及び第 23 条の 2 に違反す
る ことから、保険医療機関等の貨務を定めた高齢者の医療の確保に関する法律第 65 条に違反する Hこれらのことは、保険医文は保険薬剤師の登録の取消を定めた健康保険法第 81 条第 1号及び第 3 号に該 当 する e@

以上のことは、殴査要綱における 行政上の措置の基準のうち f 重大な過失により、不正
文 は不当な診療をしばしば行 ったもの J に 該 当し、保険医の登録の取消が相 当 と思料する e131

【報告書の例】

監査報告書

1

監査年月日

第1 回

平成 O 年 O 月 O 日

(0)

第2回

平成 O 年 O 月 O 日(0)

平成O 年 O 月 O 日(0)00:00"‑'00:00
00:00......00:00
0
0
:
0
0
.
.
.
.
.
.00:00(以下項番6まで略)

7 保険医療機関に係る事故内容(1)診療報酬の不正請求の疑いのあるもの(平成O年 O 月分から平成 O 年 O 月分まで)
患者数(人)

事故区分

社保

国保

後期

湖輔副f脚齢i轍 (f'哨

不正請求に係る金額(円)

社保

社保

国保

後期

国保

I

後期

架空請求

。

。

。

。

。

。

。

。

。

付噌請求

。

。

。

。

。

。

。

。

01

その他の請求

。

。

。

。

。

。

。

。

01

計

。

。

。

。

。

。

。

。

。 I

合計
※合計欄(

O 人 (0 人)

合計

O件 (0件)合計O円)内は実人数及び実件数(2) 診療報酬の不当請求の疑いのあるもの(平成O年G 月分から平成O 年O 月分まで)
患者数(人)
事故区分
不当請求

社保

後期

。

。

合計
※合計欄(

国保

0人 (0 人)。

診療乾田jJ用制卸コ何敬仰

不当請求に係る金額(円)

社保

社保

国保

。

合計

後期
。

。

O件

国保

。

後期

。

合計

。

O円

)内は実人数(3)保険医療機関及び保険医療養担当 規則違反(疑いのあるもの)①

第 2 条の 3(適正な手続の擁保)及び第 2 条の 4

(健康保険事業の健全な運営の確保)

関係

ア

実際には行っていない保険診療を行ったものとし て、診療報酬を 不正に請求していた疑い(架空請求の疑い)
00 、 00 、・・

13
2

イ

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた疑い(付増請求の疑い)

00 、 00 、・・ウ

実際に行った保険適用外である診療を保険適用である診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた疑い(その他の請求の疑い)②
上記@について、不正請求に係る 一部負担金を受領していた疑い(4) 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準違反(疑いのあるもの)。

第 2 条の 3(適正な手続の確保)及び第 2 条の 4

(後期高齢者医療制度の健全な運営の

確保)関係
(以下略)

(
5)その他の事故(疑いのあるもの)
算定要件を満たさない医学管理等の診療報酬を不当に請求していた疑い

8 保険医に係る事故内容
保険医

0 0 (不正請求

00(不正請求の内訳:架空

O件

O件

O円

O 円、付増不 当 請求O件。件

O 円、その他。 円)

O件(疑いのあるもの)

O 円)(1)保険医療機関及び保険医療養担 当 規則違反(疑いのあるもの)
第四条の 2 (健康保険事業の健全な運営の確保)、第22 条(診療録の記載)及び第 23 条の2①

(適正な費用の請求の確保)関係

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた疑い
00 、 0 0 、・・・②

実際に行った保険診療 に行 っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた疑い
00 、 00 、・・③

実際に行った保険適用外である診療を保険適用である 診療を行ったものとして、診療(2) 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当 に関する基準違反(疑いのあるもの)
第 19 条の 2
第23条の 2

(後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)、第22 条(診療録の記載)及び(適正な費用の請求の確保)関係

133

( 以下略)

9 事案の概要(1) 00 請求について(略)(2) 0 0請求 について(略)(3) 00 について(監査を行ったが、行政上の措置を行わない具体的事由について記載)

10 その他参考事項

1
1 0 0厚生局の措置意見(1)保険医療機関(2)保険医00 クリニック・・・・

00 00 .... 措置できず

1
3
4

措置できず

内議・協議書に係る確認事項
重盗堕

唱 l

監資年月 日2

31保E費医理翼線側(等1のØ!l霊4 1 保険医 (等) の闘ベ

5

監査を行う
に歪つだ経鈎

6

7

1
35

様式 7-2

内議・協議蓄に係る確認事項(3) 保際医疲11聞及び保際医鍍震m当規則違反(保餓察局の11合Ict、

7

1
3
6

「保駿薬局及び保俊豪剤師綴 鐙!fl当繰則J 以下同じ. )内議・協議書に係る確認事項781

保険医(等}に係る惨叡内容

1
3
7

内議・協議書に係る確認事項9

什 1 00厚隻〈支〉局
の処分窓見

1
21

その他

13
8

撮式8-1
記載倒

社会保険医療担当者監査調査書
保険医療機関等の名称・所在地(名称) 0000000(所在地) 0000000‑00‑00

診療科名、病床数@樹ヰ名>00科、 00科、 00科、 00科、 00科(病床数) 000床(一般00床、療養00床)
保険医等氏名・生年月日(常勤)医科一郎昭紅)Q年00月00目:室。。船((治判(非常勤)歯利二郎昭粧均年00月008集。。釦 (00科)(非常勤)藁局三郎熔栴均年00月00自主 ω0鐙> (α到}
学歴・職歴の概要

昭和00年OO.F.I

00大学00学科卒象{勤務医が多数存在する場合は、別葉で昭和00年00月

医籍畳録(番号00000号)

作成して差し支えな~ 1)

昭和00年00月~昭和00年OO.F.I

000000勤務

昭和00年00月ー平成00年00月

000000勤務

平成00年00月

00医院開設平成00年001'1

保銭医療後関指定

社会保険における過去の賞罰、保険診療(社会保険における過去の賞罰)に関する指導等の出席状況

平成00年00月 00 日「戒告J 、『保険医恥宵J r賞罰なしJ{勤務匡が多数存在する場合は、 Sll藁で作成して差し支えなL リ(保険診療に関する指導等の出席状況)

平成00年00月 00 日

取録件数等

社

[平成 O1年 o .
F
J
平成

O

の

か月平均

1

年

O

保

区分

国保

後期

合計

00件

00件

00件

α琳

α誹宇

αヨヰ

αヨヰ

α刻字

αヨヰ

入院

000日

cx沼田

000目

000日

C幻自

入院外

oαコ日

000目

000日

000目

00目

入院

αX加

αX国

αχ鴎

む肱

αX泊

入院外

α以)å

α文瑚

αX胤

α以)å

αX泊

1陥t:I)

入院

000日

000目

000目

cx氾日

00日

鐘

入院外

cx氾日

000目

000日

0008

00日

1件当ニ甲

入院

αX鴎

αX鴎

α玖渚

αロ)å

α沼港

邑

億

入院外

α::00直

αxr.温

αX肱

α以涜

α以>>

l B~:lJ

入院

α以3車

αX間

α淑)å

α立法

αロヨ量

車

入院外

αX加

α以3車

αχ硝

α以:>ã

似国

件数

月

※監査前の直近 3 か月の平均を記載す

個別指導 (経過観察)

日数

点数

ること

日

敏

被保援者

被扶養者

入院

αコ件

入防キ

(監査に使用した請求明細書の人数、枚重蛤(患者実地調査の人数、枚量的監査に使用した請求明細書の人数、枚数

社保00人00枚社保

00人00枚及び患者実地調査の人数、枚数

国保

00人00枚

国保

00人00枚

後期

00人00枚

後期

00人00枚139

合計

保険医療縄問等に係る事故内容

00人00枚

合計

00人00枚(1) 実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。(架蜜音求}(2) 実際に行った保険診療に行っていない保険診察を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。(付増請求)(3) 実際に行った保按診痕を保接点数の高いißl]lの診療に振り替えて、陸撮報酬を不正に請求していた。(振替請求)(4) 自費診標として患者から費用を受領しているにもかかわらず問診擦を保験診聾したヵ、のように装い、診察報酬を不正に譜求していた。{二郵書求)(5) 一部負担金の受領違反が認められた。
(6) 領収益等の交付違反カ電車められた。

(7) 算定要件を満たさな/，q\当事項カ溜められた。

i 疑問訴酬の脚駒即不要(1) 訟療録への不実Z識カ程められた。
(2) 診療録への記議不構又i認識譲れが認められた。

(1) 実際には行っていない保険診療を診療録に不実記事E し、保険医療機慣に診療報酬を不正に請求させていた。
(2) 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記範し、保験医癒機関に診摸報酬を不正に諦求させていた。
保険医等に係る事故内容(3) 実際に行った保接診痕を保険点数の高い別の診療に振り替えて診讃録に不実記事E し、保険医療機関に診療報量簡を不正に請求させていた。

監査事項に対する開設者及び保践医等の弁明文は意見

期添 r1f，明書j のとおり

楽1

1M盤者と慢強盛期訪'Ij々に作成させること.

※2

発明書の記述内容については、雄監査者の患いを自由に記述できるようJÐIし、記述内容について強制する ζ とがないよう注意すること.また、 被監査者からどのように記述したらよい合唱尉オもた場合は、 r患ったことを自由に書いて良い'oJ と教示すること.

楽3

脊明書目こついては、監査目毎に作成を求めるものではなく、監査の間醇豊行った後に作成させること-。

諜4

弁明書院こついては必す宮査会場での作成を求めるものではなく、適宜期間を定め後日郵送にて受け付けることも可能である。

監査担当者の意見

O監査で確認した事実のみ記述すること。また、個人的意見は記述しないこと。

140

〈例)監査の結果、診療録の不実記眠及び診療報酬の付増資求、 憲章書請求等及 E向当請求の事実カ惚められた。

このことは、保験匡療機関及び保験匿の責務を定めた f保険医療横関及び保験医療養担当規貫1jJ に違反し、健康保検法第 70条、第 72条、由民健療保険法第40条に違反していることを確認した。
また、 f老人保也宝の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療纂費に保る療養の取級い及び担当に関する基準j 及びf1lj諸の医療の確保に関する法律の規定による量豊母器付等の取援い及rA呈当に関する基準』に違反し、高富婚の医療の確保に関する法律第65条に違反していることを確認した。
不正請求及び不当請求により生じた医療費については、各保験者に返還させることとし、行政ょの措置については、後B決定することとしたい。
平成

年

月

日

監査担当者
00厚生(支) 局00事務所※

銀事毎日に監査を担当
しt::l削ltl~名押印する
ζ と.また、立会者についても最終日に監査に立ち会った者に署名押印を求めること.

率務所長

。

。

o0

@

指導館長

。

。

。

。

@

指滋医療官

。

。

。

。

@

医接指導監担監査官

。

。

。

。

@

1. 指揮監担監査官

。

。

。

。

@

指導第一係長

。

。

。

。

@

指 場 第二係長

。

。

。

。

@

課長補佐

。

。

。

。

@

主

。

。

。

。

@

。

。

。

。

@

。

。

。

。

@

。

。

。

。

@

00県00都00課

査

立会者氏名

1
4
1

様式 8

2
)

弁明書

0弁明書については、開段者又iま保験医毎に溺棄の用紙に毘述してもらうこと。

0記述内容については、 IIS者又iま保険医の患いを自由に記述できるよう配慮し、記述
内容について強制することがないよう注意すること。

0ただし、どのように記述したら良いか関われた場合は、今回の監査において患ったこと 曹について自由に記述するよう教示すること。

0なお、記述晃本を遣すことは厳禁である g

平成年月日※開設者の場合

保険医療機関の所在地
保険医療機関の名称
同開設者

※

@

保険医の場合
保

険

医

1
I
J
2

@

!糊 9-1)(関愚者) (その 1 ): '1 氏名

男

A| 生年月日 | 昭和年月日

者 | 住所 1 00 県 00市001 ー 2-2
聴取場所

I 00∞棟3階会縫| 腕時平成年月日 00:00-00 : ∞t 留意事事
実揮命開始時間及び終了時間。

|く基本事項>1
この聴取調書では、開設者(※)としての立場でお伺いします。

なお、質問に対しましては、事実に基づき正直にかつ正確にお答えいただきますことをお願いします。

もし、質問に答弁されない場合文は虚偽の答弁により行政庁の事実確認に支障が出た場合、健康保険法での不利益処分の対象として取り扱われることがあります。
また、聴取した内容については聴取調書として作成します。
つきましては、聴取終了後に完成した聴取調書の内容を確認していただき、署名及び押印をいただくこととしております。

なお、作成した聴取調書に誤り等ありましたら申し出てください。

1

それでは、保険医療機関に係

企

a

一一

についてお尋ねします。
保険医療機関名についてお聞かせください。

2 あなたのお名前についてお聞かせくださし、。

3 あなたの生年月日についてお聞かせください。

4 あなたの住所についてお聞かせください。

5 あなたの学歴についてお聞かせください。
6 あなたの資格についてお聞かせください。
あなたの現在までの職歴についてお聞か7せください。

あなたの社会保険における過去の賞罰、保8

険診療に対する講習会出席状況についてお聞かせください。

900 医院の開設者のお名前をお聞かせ下

.

.

・.

........................................"，....... .... . . .._.... ..... .......・

さい。

1 0 00 医院の所在地についてお聞かせく
ださい。

l
4
3

11 保険医療機関の指定年月日についてお聞かせください。

12 診療科目についてお聞かせください。

13 診療目 、 診療時間についてお聞かせください。

14 休診日についてお聞かせください。

|く保険診療の紛叫

1
4
4

1
45

|く自家齢療等>1|く惨棟報酬の楕求、点検、等>1J46

|〈個別事項、不正等の確認、等>1147

\くその他信別事項対175以属※患者揖査結集等、これまで把握した内容を踏まえ、監査において飽くべき事項を事前に皇く轟査し‘作成するa〈※中断した場合には、 O時O分中断、 O時O分再開と、明記する。)
上記のとおり相違ありません。
平成年月日 f良好J([;※〕被監査者が実際に聴取調書の震源内容を確認した年月日を記載する。)
保険医療機関名

開設者

印

監査担当者
00厚生(支)局00事務所厚生労働技官
印
00厚生(支) 局00事務所厚生労働事務官
印

00県保健福雌国保因鯨
印().主〉保披露療撞麗が法人の場合i玄、当該法人の関践者(=代表者。望事長))印を押印してもらうこと。(;個人の琵め印のみは不可)

l
l
1
8

|糊9-2
聴取調書~I 氏名 I男

A

生年月日|昭和

年月日

者|住所 100県00市001-2-2
聴取場所

100∞棟3陪銭鐘

腕時平成年月日 00:00"'"∞:∞
t 留意事現実瞭の開始時間及び笹了時間を記按する。

|く個別事項、不正等の確認、等>1
ζ の聴取調書では、開設者(※)としての立場でお伺いします。

なお、質問に対しましては、事実に基づき正直にかつ正確にお答えいただきますことをお願いします。
もし、質問に答弁されない場合文は虚偽の答弁により行政庁の事実確認に支障が出た場合、健康保険去での不利益処分の対象として取り扱われることがあります。
また、聴取した内容については聴取調書として作成します。
つきましては、聴取終了後に完成した聴取調書の内容を確認していただき、署名及び押印をいただくこととしております。

なお、作成した聴取調書に誤り等ありましたら申し出てください。

1
4
9

)

1
5
0

]
51

|ぐIIIßlJ.事調~

医亙画
業車費量査盤台裏毎年、これまで担湿した内容を踏まえ‘
嘗杏において顕くべき事項を事前に皇〈構壷し、作成するE〈※中断した場合には、 O時O分中断、 O時O分再調と、明記する。)

上記のとおり相違ありません。

平成年月日 f※J((*J 被監査者が実際に聴取調書の記載内容を確認した年月日を記離する。)

保険医療機関名

開設者

E
I
J

監査担当者

00厚生(却局00事務所厚生労働技官
印

00厚生(記局00事務所厚生労働事務官
印
00県保樹説部国保医療課

印。主)盤技医蹟樋題全怪人の場合iま、当該法人の照霞者(-代表者 {理事長))印を押印してもらうこと。(l個人の認め印のみは不可〉

152l 糊 9-3
聴思腸書

00診療所〈保険医) (その 1 )ilZIG-市001!f;| 男 |生年月日|昭和 年月日
聴取場所|∞∞樟3階銭程

腕日時平成年月日∞:∞~∞ : 00

{鶴開期間醐崎殿様了時聞を副肘.

|く基本事項>1※聴取事項について
事前に提出された概要や経歴書等により確認できるものについては聴取を省略して差し支

主主じ&

この聴取調書では、保険医としての立場でお伺いします。
なお、質問に対しましては、事実に基づき正直にかつE確にお答えいただきますことをお願いします。
もし、質問に答弁されない場合又は虚偽の答弁により行政庁の事実確認に支障が出た場合、健康保鹿島去での不利益処分の対象として取り扱われることがあります。
また、聴取した内容については聴取調書として作成します。

つきましては、聴取終了後に完成した聴取調書の内容を確認していただき、署名及び押印をいただくこととしております。

なお、作成した聴取調書に誤り等ありましたら申し出てください。

1 A 先生の生年月日、現在お住まいの住所lこ|・

年

月

日

ついてお聞かせください。

2 A 先生の経歴についてお聞かせください。卜昭和年月日

00大学卒業

医籍登録-昭和年月日((第0000号)

・昭和年月日

保険医登録(第0000号)

・昭和年月日0000勤務・平成年月日0000勤務・平成年月

00診療所開設日

3 現在お勤めの 00医院の採周年月日、診療

保険底経験年数
・当院: (常勤)
000科科目、勤務形態(常勤、非常勤)、勤務目、

採用年月日:

勤務時間についてお聞かせください。また、

年月日

0000

・他院: (非常勤)

その他の医療機関にお勤めであれば、採用年
月目、診療科目、勤務形態(常勤、非常勤)、

00年

曜日

時分から時分まで勤務
採用年月日 :

年月日

勤務目、勤務時間についてお聞かせくださ

主習

153

催会

-ない

会講

聞かせください。

00
00
00

に関する講習会に出席したことがあるかお日

A 先生は、行政や医師会が主催する保険診療同月

せください。

年

4 保険診療に関する講習会についてお聞か

る成
あ平

し、。

]

5 A 先生は、行政が実施した指導又は監査を | ・ある
受けたことがあるかお聞かせください。

I

(平成年月

日集団的個別指導)(平成年月日個別指導)(平成年月日個別指導)-ない

6 A 先生は、過去に社会保険における賞罰を受けたことがあるかお聞かせください。

lS/J

|く個別事項、不正等の確認、等>1

1
5
5

1
56

|ぐI/lJJlJ算要ニオ

匿函※患賓彊査結墨等ーこれまで把握した肉容量量産まえ‘
監杏において聞くべき事項を事前に良〈積査し、作成することB(※中断した場合には、 O時O分中断、 O時O分再践と‘明記する。〉

上記のとおり相違ありません。
平成年月目。幻([;※〕被監査者が実際に聴取調書の薮溜!内容を確認した年月日を記較する。)

保険医療機関名

保険医

印

監査担当者
00，厚生(支)局00事務所厚生労働技官
印00，厚生(支)局00事務所厚生労働事務官
印

00県保健福蜘国保医療課

1
57

E
n

也ご
: 1 氏名

A

生年月日

| 昭和

年月日

者 | 住所 1 00県00市001-2-2
聴取場所

1 00∞棟3階議桂|く個別事項、不正等の確認、等>1
この聴取調書では、保険医としての立場でお伺いします。
なお、質問に対しましては、事実に基づき正直にかつ正確にお答えいただきますことをお願いします。
もし、質問に答弁されない場合文は虚偽の答弁により行政庁の事実確認に支障が出た場合、健康保険法での不利益処分の対象として取り扱われることがあります。
また、聴取した内容については聴取調書として作成します。
つきましては、聴取終了後に完成した聴取調書の内容を確認していただき、署名及び押印をいただくこととしております。
なお、作成した聴取調書に誤り等ありましたら申し出てください。

1
5
8

|ぐfIIJjlj，事項f;判匿函
主長豊重盤寄盤墨筆、これまで樫纏しと肉塞'~，董ま孟‘
監査において盟くべき事項を事前に皇く稽壷し、作成する由(※中断した場合には、 O時O分中断、 O時O分再開と、明記する。)

上記のとおり相違ありません。
平成年月日 f策J([;※〕被監査者が実際に聴取調書の記載内容を確認した年月日を記較する。)

保険医療機関名
保険医

印

監査担当者
00厚生(支)局厚生労骨技官、~p00厚生(支)局厚生労働事務宮~(J

00県保健福岬国保医療課
~p

1
5
9

|糊 9-5

21 氏名 100]

生年月日 | 昭和年月日

者|住所 100市00町00

T
E
L
O
O
O
‑
O
O
O‑
OOOO

0‑0

聴取場所|∞厚生 G町駅わ事繍会議室|聴取日時平成年 月 日 時 ト 時 分
咽跡事B 掴腕潤蝿甑t殿7輔査践する.

|く個別事項、不正等の確認、等>1
この聴取調書では、事務員としての立場でお伺いします。
なお、質問に対しましては、事実に基づき正直にかつ正確にお答えいただきますことをお願いします。
また、聴取した内容については聴取調書として作成します。

つきましては、聴取終了後に完成した聴取調書の内容を確認していただき、署名及び押印をいただくこととしております。
なお、作成した聴取調書に誤り等ありましたら申し出てください。

1 あなたのお名前と住所をお聞かせく
ださい。

1
60

61
1

|ぐIIJJJ，事虜対

医亙盈
※.者個査結畢等、これまで把握した肉容を掻まえ、監査において国〈ベき事項善事前に皇〈襲董ふ作度するB〈※中断した場合には、 O時O分中断、 O時O分再開と、明寵する。〉

上記のとおり相違ありません。
平成年月日 (i:* 1)({;※ 1) 被監査者が実際に聴取調書の記載内容を確認した年月日を雲閣骨する。)

保険医療機関名
事務員縦幻

00医院
印

監査担当者
00厚生伎)局00事務所厚生労働按官
印

00厚生伎)局00事務所厚生労働事務官
印

00県保健樹雌国保医療課
印({;※2) 被監査者1::Jt; じて f看護師j、 f理学療法士j など職名を記載する。)

1
6
2

恒三
~I 氏名

00 00

者|住所 100市00町00

生年月日|昭和年月日

0‑0

TELOOO-OOひ0000

聴取場所同0厚生 (克駅清新会議室 | 朗日時平成年月

日

時分何時分

{蹴鞠麹岡国揖殿様7織を旭町る.

|く基本事項 >1※聴取事項について

事前に提出された概要や経歴書等により確認できるものについては聴取を省略してこの聴取調書では、開設者(※)としての立場でお伺いします。
なお、質問に対しましては、事実に基づき正直にかつ正確にお答えいただきますことをお願いします。
もし、質問に答弁されない場合又は虚偽の答弁により行政庁の事実確認に支障が出た場合、健康保険法での不利益処分の対象として取り扱われることがあります。
また、聴取した内容については聴取調書として作成します。
つきましては、聴取終了後に完成した聴取調書の内容を確認していただき、署名及び押印をいただくこととしております。
なお、作成した聴取調書に誤り等ありましたら申し出てください。

1 それでは、保険薬局に係る届出事項等についてお尋ねします。保険薬局名と所在地をお聞かせください。

i ※開設者が保険薬剤師である場合の聴取調書の作成に係る留意事項

2 あなたのお名前をお聞かせください。
3については(様式 9-1 ) を参照のこと。

あなたの生年月日をお聞かせくださし、。

4 あなたのお住まいの住所をお聞かせください。

5 保険薬局の指定年月日をお聞かせく
ださい。
6 00薬局の組織、事業肉容等について
お聞かせください。

7 他に開設している調剤薬局があれば、名称と所在地をお聞かせください。

8 00薬局を開設するに至った経緯についてお聞かせください。

9 00薬局の開局目、営業時間について 午前時~午後時 (0 、 O 、 O曜日 )お聞かせください。

10 休日についてお聞かせください。

毎週曜日、祝祭日

1
6
3

1
6
4

1
6
5

1
66

|ぐ-事賓対

来患者橿査結畢等、これまで把撞しな肉事杢量ま主是

監査において薗くべき事項毒事前に皇〈精査ふ作成する.

(※中罰した場合には、 O時O分中断、 O時O分再開と、明記する。)

上記のとおり相違ありません。
平成年月日 t※1

(ù※〕被監査者が実際に聴取調書の記載内容を確認した年月日を言識する。)
保険薬局名

00薬局

開設者

印

監査担当者
00厚生(お馬00事務所保険指導薬嫡
印
00厚生(支)局00事務所厚生労働事務官
印

00県保健福祉部国保医療課
印{;主)保険薬局が法人の場合は、当該法人の開設者(=代表者)印を押印してもらうこと。(J個人の認め印のみは不可)

1
6
7

聴取調書
回
会*

者

氏名

00 00

住所

00市00町00

聴取場所

也ご

00薬局(管理薬剤師)|倒IJ I 男女|生年月日|昭和年月TEl
OOO‑OOO‑OOOO

0‑0∞厚生ω 駅明概錨室日

轍日時平成年月日時分~時分構却現蝿胸圃醜限t織了欄を周防.

|く基本事項>|※聴取事項について

事前に提出された概要や経歴書等により確認できるものについては聴取を省略して差し支えない。

この聴取調書では、管理薬剤師としての立場でお伺いします。
なお、質問に対しましては、事実に基づきE直にかつ正確にお答えいただきますことをお願いします。

もし、質問に答弁されない場合文は虚偽の答弁により行政庁の事実確認に支障が出た場合、健康保険法での不利益処分の対象として取り扱われることがあります。
また、聴取した内容については聴取調書 として作成します。

つきましては、聴取終了後に完成した聴取調書の内容を確認していただき、署名及ぴ押印をいただくこととしております。
なお、作成した聴取調書に誤り等ありましたら申し出てください。

1 それでは、保険薬局に係る届出事項についてお尋ねします。 保険薬局名をお聞

かせください。

2 00薬局の所在地をお聞かせください。

3 開設者のお名前をお聞かせください。
また、保険薬局の指定年月日をお聞かせください。

4 あなたは、管理薬剤師ですか。
5 あなたのお名前をお聞かせください。
6

(氏

名)

00 00

あなたの生年月日をお聞かせくださ(生年月日)昭和

し、。

年

月

日

7 あなたのお住まいの住所をお聞かせください。

8 あなたの経歴についてお聞かせください。

- 昭和年月日

薬剤師免許取得-昭和年月(第0000号)
保険薬剤師登録(文は)あなたの経歴は、ご提出いただいた略

00大学卒業- 昭和年月日日

歴のとおりで間違いありませんか。

(第0000号)
-昭和年月

日

-平成年月

日

0000勤務0000勤務-平成年月日

00薬局開設保険薬剤師経験年数00年

9 あなたが管理薬剤師になったのは、い-平成

つからですか。

1
6
8

年

月

日から現在まで

催会
主習会講(1)あなたは、行政や薬剤師会が主催す

00
00
00

口同

白川

お聞かせください。

年

る成
あ平

10 保険調剤に関する講習会についてる保険調剤に関する講習会に出席したことがありますか、あれば、何時の何という講習会でしょうか-ない(2) あなたは、行政が実施した指導文は監査を受けたことがありますか、あれば、いつ行った何という指導でしょうか、お聞かせください。

-ある(平成年月日集団的個別指導)(平成年月日個別指導)(平成年月日個別指導)-ない

11 あなたは、過去に社会保険における賞罰を受けたことがありますか、あれ

ば、どのようなものか、お聞かせくださ
し、。

12 00薬局の開局目、営業時間についてお聞かせください。

-午前時
(

分~午後時

分

曜日から曜日)

-午前時

分~午後時

分

(曜日から曜日)

-午前時

分~午後時

(曜日)

-休日

13 あなたの00薬局での勤務状況について、お聞かせください。

1
6
9

曜日、

曜日

分

1
70

1
7
1

|ぐ-事項ニヰ28 以降、※ 患者積董結畢等、これまで把握した肉容を量まえ‘
監査において間〈ベき事項を事前に皇 〈輔査 し‘作成する。
(※中断した場合には、 O時O分中断、 O時O分再開と、明記する。)

上記のとおり相違ありません。

平成年月日 f※J
(C※〕被監査者が実際に聴取調書の記載内容を確認した年月日を記載する。)

保険薬局名

00薬局

管理薬剤師

館岬

欄印糊印
官同

00県保憧福祉部国保医療課

験生
保厚

nv

}附川所
法問誌伺

ハ〉

明崎明

諸問制

民一一喧注

踏ωω

印

印

1
7
2

聴取調書
回
EヨE
匁

者

氏名

00 00

住所

00市00町00

聴取場所

己主00薬局(保険薬剤師)|間IJ I 男女!生年月日 i 昭和年月
0‑0∞厚生徒)局α滞新会詮日TELOOO-OOひ0000

時分~時分
慣静喧頬回融讃融機7欄を掛町る.

聴取日時平成年月日|く基本事項〉|※聴取事項について

事前に提出された概要や経歴書等により確認できるものについては聴取を省略して差し支えない。

』の聴取調書では、保険薬剤師としての立場でお伺いします。

なお、質問に対しましては、事実に基づき正直にかつ正確にお答えいただきますこ lとをお願いします。
Iもし、質問に答弁されない場合文は虚偽の答弁により行政庁の事実確認に支障が出た場合、健康保険法での不利益処分の対象として取り扱われることがあります。
また、聴取した内容については聴取調書として作成します。
つきましては、聴取終了後に完成した聴取調書の内容を確認していただき、署名及び押印をいただくこととしております。
なお、作成した聴取調書!こ誤り等ありましたら申し出てください。

1 あなたのお名前をお聞かせください。
2

(氏

名)

00 00

あなたの生年月日をお聞かせくださ(生年月日)昭和

し、。

年

月

日

3 あなたのお住まいの住所をお聞かせください。

4 あなたの経歴をお聞かせください。

-昭和年月

日

00大学卒業-昭和年月日

薬剤師免許取得-昭和年月日

保険薬剤師登録(第0000号)

0000勤務-昭和年月日

0000勤務-平成年月日

0000勤務-平成年月日

00薬局勤務

保険薬剤師経験年数00年

5 保険調剤に関する講習会についてお聞かせください。

-ある
(平成年月

日

(1)あなたは、行政や薬剤師会が主催す000会主催
000講習会)る保険調剤に関する講習会に出席したことがありますか。あれば、何時の何という講習会でしょうか。

-ない(2) あなたは、行政が実施した指導文は-ある監査を受けたことがありますか。あれば、いつ行った何という指導でし

(平成年月

日

(平成年月

日個別指導)

1
7
3

集団的個別指導)ょうか、お聞かせください。

(平成年月日個別指導). ない

6 あなたは、過去に社会保険における賞罰を受けたことがありますか。あれば、どのようなものか、お聞かせください。

7 あなたの00薬局での勤務目、勤務時(常勤・非常勤)間について、お聞かせください。

採用年月日:

年月日

勤務日:毎週O曜日

時分~時分まで
採用年月日:
年月日

8(他店における勤務がある場合は、そ I(常勤・非常勤)の状況)

採用年月日:

I

年月日

勤務日 : 毎週O曜日

時分~時分まで
採用年月日:

9 00薬局におけるあなたの業務肉容について、お聞かせください。

1
74

年月日

1
15

裟患重量董轄豊司区 これまで担握した内塞華麗ま主、監査において酪〈ベき事項を事前に皇 〈 精査 し‘作成する。

〈※中断した場合には、 O時O分中断、 O時O分再開と、明記する。}

176

|く(不正・不当が確認された場合)>
1

上記のとおり相違ありません。
平成年月日[;粉({;※〕被監査者が実際に聴取調書の記載内容を確認した年月日を記載する。)

保険薬局名

00薬局

保険薬剤師

E
n
監査担当者
00厚生(お局00事務所保際持薬青島市

印

00厚生(支)局00事務所厚生労働事務官
00県保健樹雌国保医療課

印

1
7
7

印

備取内容を訂正する場創)
回
匁
E司E

者

氏名

00 00

住所

00市00町00

聴取場所

聴取調書 00診療所 (000)

己ご|性別|男・女|生年月日|昭和年月日
0‑0

TElOOO-OOひ0000∞厚生関駅わ事繍蛍程|聴取日時平成

13 診療凪、診療時間についてお聞かせ

年

月

日時分何時分

午前時から午後時 (0、 O、 O曜日)ください。
4 字削除を確認した。

平成年月

1
7
8

日

開設者 0000印

保険医療機関の概要(様式 9-10
(平成

名

年

月

日現在)

称
T

所

在

地
包括(

開

般

者

名

管

理

者

名

ー

ー

FAX (

一

棟梼診療科名標構診療時間

時

分~

時

分

実診療時間等

時

分~

時

分

休

診

日

(受付時間

.
. (病床数):(内訳>>:.
.

.
.

-・・・・・・ ・.... ......; .. ..........・・・・・・・・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・...............

病床数

床

;一般;

床

. .. _-_.__._-~-_.._...".................._---_._---. ...... ・・ーー

. .
.
.
:感染症;
1
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
;療養 ;

病

床

数

床

，......... . ...-_..__.ー・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・畠・ー・・・・ ーー- -・・・・・・・

床. . 、.__............ . .. . .. . ........... ・ ・................

;結核;

床

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.

・ ーー ー ー........................... ... ・ ・・・・・ ・ ・・ ・ ・・ ・ ・ ・・・・・・・・・ーー ・ ・・......

.

.

:精神:

医師

従事者の状況

名、薬剤師

名、看譜師

床

名、准看譜師名

看謹補助者

名、理掌療法士

名、作業療法士

名

敢射線控師

名、管理栄蕃士

名、事蒋職員名

主@他の聴昌盆
含計

届出を行っている施設基準

そ
特

!
!

の

事

他
項

1
7
9

名

I4華式 9-1 1
保険医療機関(歯科)の概要(平成

必要に応じて餓当箇所に O 印を付けて〈ださい
'

年

月

日作成)

称

名

所在地
電

話

一

FAX

一

開設者

一

管理者

休診目

標楊時間

一

診療科十小児削……州

月・火・水・木 ・ 金・土・日・祝・その他(( ‑‑ 曜 ) 午前

時

分~

時

分、午後

時

分~午後

時

分

( ‑
‑ 曜)午前

時

分~

時

分、午後

時

分~午後

時

分

予約制

有・無・一部 (方法 :.
.

.................................... . .. ・ ・・・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・・・・............. . ...........・・・・.......'OO......

届出を行
っている
施殴基準

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
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.
.
.
.
.
.

.. ・ ・ー--咽..... .. ・・・・・・h-・・・・・・・・・・・・・・・・・ー・-・・・・・・・ 4・・・・・・・・・・.... . .. . . .・ ・・ 4・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・................ .・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・........

従事者の
状況

歯科医師

名歯科衛生士

名歯科技工士

名

歯科助手

名事務員

名

名

歯科衛生実地指導料の算定
保険外(自費)診療
ユニット台

有

名-

無 I 実施状況報告 σ

握出

富十

名

来提叫病床数床

万円 /月・作成している技工物の名称:

台・デンタル X 線装置

レセフ. トヨンヒ . l-~-その他

台・パノラマ X 線装置

台・シλ弘名称(')フト名 ) :4ロa‘

台 .CT 装置

-ぶンゲー名(システム構築会社) :歯冠修復及び欠損補綴物の製作状況

自院(会飾 ・ 一郎)

歯科医師(全部・一部)

作成している技工物の名称:

歯科技工士等(全部・ー部)

作成している技工物の名称:

院内技工士に対する指示録の有無

有.無(外注先の名称・所在地・外注している妓工物の名称)
外注
t 室t$ - -MJ.- - - ------------ . ... . . .. .. ・ ・ ・・ ・・ ・ ・・ ・・・・ ・ ・・ ・・・ ・ ........ . . .. .._----- _ ........ . ....・・・ ・・ ・ ・ ・・ ・ ・・ ・・ ・ ・ ・・ ・-・・・・・・・・・ーー・ーー・・ー・・・・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・ ・・ ・ ・・ 4・ ・・・ 4・・・ ・ ・・ 4・ ・・・- -・・・・・・ー・・ ーーーーー・・ ・. . ... . .. ..-- _ .......... . ....

...._-_...........ーー.....・・ ・ ・・・・・・・・・・... ... .. .... . . .-----・ー--------- . .. . .. ・ .・・・・ 4・ - -- _ .............. .

外注の状況
外注時の
歯科技工
指示書の
内容

歯科技工指示書の発行| 有無|

歯科技工指示書の控の有無

有

・

無

患者の氏名、設計、作成の方法、使用材料、発行年月目、発行した歯科医師の氏名及び当骸歯科医師の勤務する病院文は診療所の所在地、歯科技工所の名称及び所在地
保存期間

1
80

年

織式 9 - 12

保険薬局の概要
(平成年月

日現在)

名称

所在地

電信(

開設者名

法人の場合

一

FAX (

一

(代表者名)

一

一

薬剤師資格

.

管理

有・無

(就任年月日 )

薬剤師名

年

月

日

時分~

時分/

時分~

時分(日・月・火・水・木・金・

時分~

時分/

時分~

時分(日・月・火・水・木・金・ i

時分~

時分/

時分~

時分(日・月・火・水・木・金・

土)

開局時間

土)

土)

休業日

日・祝日・毎週()曜日

年末年始 :

日

月

夏季 :

月

日

届出を行っている施設基準.
その他(保険薬局においてその他の事業を行っている場合のみ記載)

.

1
8
1

係王主 9 -13

保険医の概要
(平成
氏

名

保険医登録
記号番号

採周年月白

勤務形態

年

常 ・ 非

常・非
常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常 ・ 非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非

常・非
当 E童保険医療後聞に勤務する医師(管理者を含む) 、自歯科医師 ( 閑)について記事E して(直近の 1 年間について飽践してください 。}

ください .

勤務形 態 に応じ、「常勤・非常勤 J のいずれかを O で囲んでください。

3 退職 者に つ いては、

『備考J 欄に退職年月日を !è厳 してください 。

2

182

日現在)

備考 (担当業務等)

常・非

注 1

月

繍王t9-14

保険薬剤師の概要
(平成年月

氏

名

保険薬剤師ft録
記号香号

採周年月日

勤務形態

常・非
常・非
常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非

.

常・非
常・非

常・非
常・非
常・非

常・非
常・非

常・非
常・非
常・非
常・非
注1

当践保険薬局に勤務する薬剤師{管理者を含む)について E己破してください。
(直近の 1 年間について犯践してください。)

2 勤務形態に応じ、「常勤・非常勤」のいずれかを O で囲んでください。

3 退臓者については、『備考J 繍に退職年月日を配鍍してください。

1
8
3

日現在)

備考(担当業務等)

その他の従事者の概要

様式 9 - 15

(平成年月

職種

氏

名

探周年月日

勤務形態

臼現在)

備考(担当業務等)

常・非
常・非
常 ・ 非

常・非
常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非
常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
違，

au量綱に l玄、薬剤師、保健師、助産師、 看鴎師 、 ;雀看姐師、宥t直線助者、理学療法士、作業銀法士、E書彼紋射線銭師、臨床検査技師、管理栄養士、筒科衛生士‘歯科筏工士、歯科助手、事務等を記厳してください

23

勤務形態に応じ、「常勤・非常勤』のいずれかを O で因んでください.

I備考』欄に役職(宥極部長等)及び組当業務( I 受付事務 j 、 l 請求事務J 等)を記載してください。

4

退職者については、『備考」欄に退職年月日を記議してください 。

184

4章式 9-16

その他の従事者の概要

(平成年月

職種

氏

名

採周年月日

勤務形態

備考(担当業務等)

常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非
常・非

常・非
常・非
常・非
注 1

当餓保険薬局に勤務する薬剤師以外の全ての従事者について記践してください 。
(直近の 1 年間について記観してください。)

2

勤務形態に応じ、

3

r備考」欄に担当業務( r 受付事務J 、

4

退聴者については、「常勤・非常勤』のいずれかを O で囲んでください。

「繍求事務J 等)を記載してください。

「備考 J 綱に退職年月日を記載してください。

1
8
5

日現在)

経歴書(開設者・管理者・保険医)
フリガナ
氏

性別

名
男・女

生年月日

昭和・平成

年

月

日

T
現住所

電話番号 (
保険医登録番号

保険医畳録年月日

昭和・平成

年月

日

医籍登録番号

医籍豊録年月日

昭和・平成

年月

日

自

年

出 身大学及び主な勤務歴(直近 1 0 年程度 )

至

月

年

月

名

i
f
J
i

称

在

1
8
6

地

t参療

科

経歴書(開設者・管理者・保険医)
フリガナ

コウセイ

タロウ

氏

厚生

太郎

名

性別

⑦女

⑪平成 00年00月 00 日

生年月日

【記載例】

〒 321-4567

東京都00区 00町 00-0

現住所

00 マンション 111

1
1
1
‑
1
1
1
1

電話番号 (03)

保険医量録番号

9
9
9
9
9
9
9
9
9
9

保険医登録年月日

田和⑪ 2附Fl 20 日

医籍登録番号

9
9
9
9
9
9
9
9
9
9

医籍畳録年月日

昭和⑪ 2附月 10 日

自年

出身大学及び主な勤務歴(直近， 0 年程度 )

至

月

HOO

。

HOO

。

HOO

。

年

月

HOO

。

HOO

。

HOO

。

名
所

称
在

地

診療科

00大学医学部卒業
東京郷00000続院

東京郵000001参療所

東京都 000
00 病院

東京都 000

187

整形外科

整形外科

整形外科

様式 9-18; (様式例) 栄質問項目は下院の例を参考にし、必要に応じて適 宜修正すること 。
00診療所

医療機関の状況(開設者・管理者)( ふ り がな )

- 氏名
-生年月日

昭和・平成

年

月

日

-住所
( 日中に違絡可能な電話番号-医療機関の開設時期

昭和・平成

年月

.00 診療所の一日当たり平均患者数(外来 )-一日当たり平均入院患者数-従業者との雇用契約

-就業規則

人(月)

人(月)
有・無

有・無

-従業者の出退勤の管理の方法-従業者の公的保険の加入状況

出動簿
有

・

・

タイムカード無-従業者が加入している公的保険の名称 (例:協会けんぽ、 医師団保等).00診療所の診療録の種類

紙カルテ

・

電子カルテ

.(電子力ルテの場合)ベンダー名- 患者の保険別割合

註盤

劃ム旦盤

1
8
8

劃ょ盆塑

劃

-レセプトの作成について
自院で作成

・

委託の場合

外部委託

歪孟盆
契約方法

自院で作成の場合

定額・件数・出来高

レセコン・手書き(レセコンの場合)ム皇室一

盤査金塾
システム名称(ソフト名)
ベンダー名

レセプトの作成者-投薬について

院内処方

・-院外処方隻の取扱い状況

院外処方

・

一部院外処方枚/日枚/月-自家診療(家族や従業員への診療)の有無(有の場合)一部負担金の徴収の有無

有

有
・

・

無

無

-厚生局が実施する指導への出席の有無(直近 3 年)
集団指導

有・無(平成年月日)

集団的個別指導有・無(平成

月

日)

個別指導

有・無(平成年月日)-訪問診療の有無

年

有・無※実績がある場合に記載.訪問診療を行う日時

豊田

生二-一日に診療する訪問診療の平均患者数

時人(月)

上記のとおり相違ありません。
平成年月日
保険医療機関名

開設者・管理者

189~p

i 様式 9 ‑ 1 9 ]I(棟式例)諜質問項目 lま下犯の例を参宥にし、必要に応じて適宜修正すること.
00診療所

勤務の状況(保険医)
00診療所での勤務の状況について、自身に当てはまる事項を記載してくだ
さい(ふりがな?

・氏

名，.生年 月日

昭和・平成

年

月

日

日

-住所
( 9 中に通事&i奇怪な.お露骨-採用年月日昭和・平成年

月-退職年月日平成

月

日

-勤務形態

年

常勤・非常勤-勤務日(該当する曜日!こ O を付して下さい)
月・火・水・木・金・土・日

勤務時間-雇用契約の有無
-給与体系

時分~時分

査ニ丞

月給・日給・時給・その他(

190

-給与の支給方法

振込・手渡し・源泉徴収票の交付

査二盤」

さ公的保険への加入状況(協会けんぽ、医師国保等)-担当する診療科目

主主-自身が一日に診療する患者

盆ーーム.00 診療所以外の医療機関に勤務している場合、その医療機関での勤務状況(複数ある場合は、余白または別紙に記載してください。)
医療機関名
所在地

勤務期間

平成

勤務形態

常勤

年

月

.詐常勤

勤務日

曜日

勤務時間

時

年

，、01

月

時

，句、，

-厚生局が実施する集団指導等への参加の有無
有・無

(有の場合

平成

年

月

日)

上記のとおり相違ありません。

平成年月日
保険医療機関名
氏名

1
9
1

印

{制 9-20)j(棉式例)摂質問項目は下犯の例を参考にし、必要に応じて適宜修正すること。
00 診療所

勤務の状況(従事者)
00診療所での勤務の状況について、自身に当てはまる事項を記載してください( ふりがな )

-氏名
-生年月日

昭和・平成

年

月

日

-住所
{日中に連絡可俊な電舘番号-採用年月日

平成

年

月

日

-退職年月日

平成

年

月

日

-勤務形態

常勤

・

非常勤

-勤務日(該当する曜日に O を付して下さい。)
月・火・水・木 ・ 金・土・日

勤務時間-雇用契約の有無-給与体系-給与の支給方法

時

分~

時

分

査二塁
月給・日給・時給・その他(
振込・手渡し1
92

-源泉徴収票の交付有・無-公的保険への加入状況(協会けんぽ、医師国保等)-担当する業務の内容

上記のとおり相違ありません。
平成年月日
保険医療機関名
氏名

1
9
3

開

己主1
聴取調書の作成等に係る留意点
1

聴取聞書の作成方法(1) 開設者からの聴取の例
①人定質問

②

氏名、生年月日、性別、住所、学歴、資格、職歴等

保険医療機関等にかかる地方厚生(支)局及び都道府県への届出事項(2) 保険医からの聴取の例①人定質問

氏名、生年月目、性別、住所、学歴、資格、職歴等②担当診療科名③

採用年月日及び勤務状況(常勤・非常勤の別、出動目、勤務時間、業務

内容)④

他の医療機関における勤務の有無(有れば医療機関名、勤務日等を聴取)⑤

保険診療、保険請求に関する講習会、診療報酬改定説明会等への出席状

況

⑥

1
9
4

⑦⑧⑨⑩

⑪⑫⑬⑩⑮⑮
その他、事案によって必要な事項(3) 受付・請求事務担当者からの聴取の例①人定質問

氏名、生年月目、性別、住所、資格②

採周年月日及び勤務状況(出動目、時問、業務内容)③

常勤・非常勤(パート、アルバイト等を含む)の別④⑤

その他、事案によって必要な事項(4) その他の職種からの聴取の例
必要に応じて聴取(“人定質問"から j順次必要な事項について聴取)

(5)

1
9
5

‑
「聴取調書」による聴取の一例•

r 八{可の原則」※

監査における聴取に際しては、『八何( (はつか)の原則 J

用いて聴取事項の整理を行うこと。

@

@I
。

@

1
96

(7W1 H) を

2 聴取に係る留意 点

197

3 確寵する際の聴取者の心 得(14

その他留意事項

1
9
8

1
9
9

|参考 2)

電子カルテに係る聴取の留意事項等
電子力ルテを導入している保険医療機関等の聴取に当たっては、次の点に留意すること 。

1 関係法令、通知等(1) r民間事業者等が行う書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する法律J (平成 1 6
年法律第 149 号)(2) r民間事業者等が行う 書面の保存等における情報通信の技術の利用に関する法律等の施行等について J (平成 17 年 3 月 31 日厚生労働省医政局長・医薬食品局長・保険局長通知)(3) r医療情報システムの安全管理に関するガイドライン

第 5.0 版J (平成 29 年 5 月)

(4) r特定共同指導等の実施に係る取扱いについて J (平成 30 年 3 月厚生労働省保険局医療課長
通知)

総括的事項

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3 確認のポイント例

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生年月日

様式 10- 1

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開級者 0000 即‑
保険医 0000 即※削 除箇所有事への訂正印は必要としないが、削除箇所はニ重線により抹消すること: ~~ -~ ~-‘・.筆者が弁明aのE・や著名・"聞を短否した編舎はその辺自を・取し‘..飼.1・・e・-もし <1主理由・の鑓幽を求める ζ と.
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氏名

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抵当盤掴l主量盆bJaIl|しでもら よう;:~銅剣 年 月

受付回数

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保険者書 号被保険者鉦(1)1è宅金主

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保 険: 凡輔の四不 正又 lま 不 当 金額

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開段者 0000 印
保険.剤師 0000 即※ 削除箇所等への訂正印は 必要とし ないが 、 削除箇所はニ盤線により抹消する こと.

.....b'弁明・への211ゃ・名 ."即を担E否した絹舎はその湿由~.取し.
...飼・にE・1. もし(ftJl由・の鍵幽を京めること.

酒量..唱Eと保険.網"が岡ーの2・合『孟r.殴宥・ 保..".JとE・して'JlIし支え横式 1 1

|医師の名義貸し等で標欠があった場合の作成例|

医師の勤務実態確箆書

医師として勤務していない次の者を勤務したものとして、医師の勤務省関表等の関係書類を偽って作成しました 。

氏

勤務実態のない期間

名

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2

00 00

平成00 年00 月 00 日~平成00 年00 月 00 日

3

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平成00年 00 月 00 日~平成00年 00 月 00 目

5

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平成 00年 00 月 00 目~平成00年 00 月 00 目

6

00 00

平成 00 年00 月 00 目~平成00 年00 月 00 日
」一一

上記のとおり相違ありません。
平成年月日

保険医療機関の所在地
保険医療機関名

開段者

204

印

入院基本料等の不正請求金額一覧(平成O年O 月~平成O年O月)

診療月

入院基本料差額

療養環境加算額

栄養管理実施加算額

合計額

0年O月

0年O月
0年O月
0年O月
O年O月
0年O月
O年O月

0年O月

O年O月
O年O月

O年O月
合計

監査担当者の意見
入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類において、実際は外来勤務を行っている看護師を病棟勤務とし、施設基準に適合している旨の虚偽の届出を行った。

上記のとおり相違ありません。
平成O年O月 O 日

保険医療機関の所在地
保険医療機関名

開設者

印

205

4華式 12-2

看護要員の充足状況(一般病院入院基本料 15対 1)
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O年 O 月 40% 以上。年 O~ 40%以上

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人 16対 1人 15対 1人 15 対 t

人 15対 1

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人

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人

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人

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要件

60 目以内60 自以内60 回以内60 日以内60 日以内608 以肉60 目以内60 目以内

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人

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官官・ 末illaæl:-勺H て盟量E

※ 署名、押印 lま、上旬項目の犯人が終了してから行うこと 。(署名 、 押印後に監査担当者の意見等を犯入することがないようにすること。 }よ犯のとおり相違ありません。

平成年月日
保険医療後関の所在地
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206

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看鰻舗 ~加算印

椋式 1 3

| 虚偽の定例報告があった場合の作成例
平成00 年00 月 00 目に提出された『入院基本料等に関する実施状況報告書』について

0 看護要員

一般病棟

7対1

00 床

報

tE乞
3

1 日平均

人

入院患者数

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内

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人

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人

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人

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人

現員

人

不足数

人

監査担当者の意見
入院基本料の施設基準に係る届出 書添付書類において、実際は外来勤務を行っている看護師を病棟勤務とし、施設基準に適合している旨の虚偽の報告を行った。

上記のとおり相違ありません。
平成年月日
保険医療機関の所在地
保険医療機関名
開住者~n※署名、押印は上記項目全てについての記入が終了してから行うこと 。(署名、押印後に監査担当者の意見等を記入することがないようにすること 。)

207

様式 1 4‑1
ーか

書

断

ログ

住所
氏名
生年月日

年

日生

月

病名

意見

1 . よ記の者がその身体文は精神状況に照らし、期日(平成年月日)に行政機関が指定する会場に出席できるか否かの判定とその理由

2 . 上記の者がその身体又は精神状況に照らし、自ら正当に質疑応答することができるか否かの判定とその理由

3 . 質問等の続行により、上記の者の健康状態がはなはだしく害されるか否かの判定とその理由

上記のとおり診断いたします。
平成

年

月

日

医療機関の所在地

医療機関名

医師名

印

208

様式 14-2

診

書

断

住所

氏名
生年月日

年

月

日生

病名

意見

1.上記の者がその身体文は精神状況に照らし、今後行政機関が指定する会場に出席できるか否かの判定とその理由。

2. 出席できると判断される場合、その実施時期(いつ頃)及びその実施時間(どの程度)。

3. 上記の者が出席した場合、その身体文は精神状況に照らし、自ら正当に質疑応答することができるか否かの判定とその理由。

4. 質問等の続行により、上記の者の健康状態がはなはだしく害されるか否かの判定とその理由。

上記のとおり診断いたします。
平成年

月

自

医療機関の所在地
医療機関名

医師名

印

2
0
9

6 聴聞関係[犠式 1 5 1

聴聞主宰者指名書
0 厚発 0000 第 O 号

指

名

書

下記の者を聴聞通知書(平成00年00 月 00 日付けO厚発 0000第 O号)に係る聴聞について、行政手続法(平成 5 年法律第 88 号)第 1 9 条第 1 項により聴聞を主宰する者に指名する 。

1
2
所属庁及び

00厚生(支)局 00課

その所在地

00 県00市 00町 00-00

官職及び氏名厚生労働事務官

00 0 0

平成年月日※

事案の概要は、別添内議書のとおり

210

棟式 16-1

く保険医療機関(保険薬局)用>O 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

聴

通

聞

知

書

000000
開設者 0 0 0 0 様∞厚生徒)イ￨

あなたに対する下記の事実を原因とする不利益処分に係る行政手続法(平成 5 年法律第 88 号)の規定による聴聞を下記のとおり行いますので通知します。

t
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聴

聞

の

件

名

予定される不利益
処

分

の

肉

健康保陵法(大正 1 1 年法律第 70 号)に基づく処分

保険医療機関(保険薬局)の指定の取消

R&ー・廿

根拠となる法令の条項

健康保険法第 80 条第O号、第O号、第 O号

不利益処分の

平成00 年00 月 00 日に実施した監査の結果、別紙に記載した原因となる事実

事実がやj 明

聴

聞

の

期

日

平成00 年00 月 00 日午前 00時から

聴

聞

の

場

所

00市00町00-00

聴聞に関する事務を所掌する部署

聴聞の主宰者

名称

00厚生(支)局

所在地〒 000-0000

電話番号

000‑000‑0000 (内線0000)

官職・職名

厚生労働事務官

氏

名

連絡先
聴聞の公開の有無

00会議室
00課

00市00 町00-00

00 厚生(支)局 00課長

00 00
00市 00 町 00-00

電話

000‑000‑0000 (内線0000)

非公開とする(備考)

1 あなたは聴聞の期日に出頭して意見を述べ 、 及び程血書類又は証拠物(以下 rM拠書類等』という。)を提出し、又は聴聞の期日への出頭に代えて陳述書及び証拠書類等を提出することができます。

2 あなたは聴聞が終結するまでの問、当該不利益処分の原因となる事実を証する資料の閲覧を求めることができます。

3 その他聴聞に関しての留意事項は、裏面のとおりです。
※

当接通知は行政処分対章者{保陵医療機関等、保険医等)毎に作成すること。
(聴聞に関しての留意事項)

211

r聴聞J とは、あなたに、どのような事実を根槌として行政庁が処分をしようとするのか(処1分の原因となる事実)を示し、その事実に対して口頭による意見陳述、 質問等の機会を与えるものです。

2 あなたの聴聞に関する一切の行為について代理する代理人を立てる場合には、聴聞に関する手続を開始するまでに、同封した「代理人資格証明書J あるいは「委任状J を行政庁 (00厚生(支)局 00課)に提出してください。

3 あなた以外の者で不利益処分を受けることにより、自己の法律上の利益に影響を受ける者(r参加入J という。) (例えば、管理者以外の役員、勤務医、事務長、従業員、開設者の家族等)

は 、 あなたとともに聴聞の期日に出頭することができ、あなたと同棟に意見陳述、質問等の機会が与えられます。

出頭を希望する場合には、聴聞の期日の 1 4 目前までに同封の『参加人許可申請書j を主宰
者 (00厚生(支)局00課長)に提出して許可を受けてください。
なお、著書加入についても代理人を立てることができますので、代理人を立てる場合には、同封した『代理人資格証明書J あるいは『委任状J を主宰者 (00 厚生(支)局 00課長)に提出
してください。

4 聴聞の期日において、あなた又は参加入を援助する第三者 (r補佐人という。 J) (例えば会計等の具体的な事務担当等)とともに出頭しようとする場合には、聴聞の期日の 7 目前までに同封の「補佐人出頭許可申請書」を主宰者に提出して許可を受けてください。

5 あなたが病気その他のやむを得ない理由がある場合には、行政庁 (00厚生(支)局 00課)に対し、聴聞 の期日又は場所の変更を申し出ることができますので、行政庁まで連絡をしてください。後目、『聴聞期日・場所変更通知書J を送付します。

なお、あなた又はあなたの代理人が正当な理由なく聴聞の期日に出頭せず、かつ、「陳述書J
文は rm拠書類等』を提出しない場合には聴聞を終結します。

6 あなた文は参加入は、行政庁が行った調査結果調書等について閲覧することができますので、聴聞の期固までに同封の「文書閲覧申請書』を行政庁 (00厚生(支)局 00標)に提出して許可を受けてください。

7 あなた文は参加入は、聴聞の期日の出頭に代えて、主宰者 (00厚生(支)局 00課長)に対して、陳述書又は証拠書類等を提出することができますので、これにより行う場合は、聴聞の期固までに同封の『陳述書J を提出してください 。

8 あなた又は参加入は、聴聞の審理の経過を記載した調書及び不利益処分の原因となる事実に対する当事者等の主張に理由があるかどうかについての意見を記載した報告書の閲覧 を求める
ことができます。この場合、聴聞の終結前は主宰者 (00厚生(支)局 00課長)に、聴聞の終結後は行政庁 (00 厚生(支)局 00課)に同封の「聴聞調書等閲覧申請書J を提出して許可を受けてください。

9 あなた又はあなたの代理人が聴聞の期日に出頭する場合には、この通知書を持参してください。

10 その他『聴聞j に関して不明な点があれば、 00厚生(支)局 00課までご照会ください。

21
2

(別紙)

不利益処分の原因となる事実

肉諮書中の保険医療機関及び保険医に係る事故内容(内議書記鞍例の項番 7 及び 8) 及び保険医療機関の療担規則違反等、地方厚生(支)局の処分意見(項番 1 1) を合わせたものを記離する。

(記載例)

平成00年00 月 00 日に実施した監査の結果、以下の事実が判明した。
【保険医療機関の事故】

1. 保険医療機関及び保険医療養担当規則違反(1)第 2 条の 3 (適正な手続の確保)、第 2 条の 4 (健康保険事業の健全な運営の確保)関係①

実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

(架空錆求)
具体的事例②

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた 。 (付増請求)
具体的事例

③

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。(振替請求)

具体的事例

④

自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず問診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。(二重請求)

具体的事例(3)第 5 条の 2 (領収証等の交付)
・

具体的事例

(4) 第 8 条(診療録の記載及び整備)関係
具体的事例(5) 第 9 条(帳簿等の保存)
具体的事例
2 . 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準違反

第 2 条の 3 (適正な手続の確保)、第 2 条の 4 (後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)、

第 5 条(一部負担金の受領等)及び第 8 条(診療録の記載及び整備)関係
具体的事例
3 . 老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療蓑費、入院時生活療養費及び保険外併用療養費に係る痕養の取扱い及び担当に関する基準違反

213

第 2 条の 3 (適正な手続の確保)、第 2 条の 4 (老人保健事業の健全な運営の確保)、第 5条(一部負担金等の受領)及び第 8 条(診療録の記載及び整備)関係
具体的事例
4.

その他の事故具体的事例【保険医の事故】, . 保餓医療機関及び保険医療養担当規則違反
第， 9 条の 2 (健康保険事業の健全な運営の確保)、第 22 条(診療録の記載)及び第 23条の 2 (適正な費用の請求の確保)関係(, )実際には行っていない保険鯵療を診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
具体的事例(2) 実際に行った保険欝療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬 を不正に精求させていた。
具体的事例(3) 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
具体的事例

2 . 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準違反

第， 9 条の 2 (後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)、第 22 条(診療録の記載)及び第 23 条の 2 (適正な費用の請求の確保)関係
具体的事例
3 . 老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療義費、入院時生活療養費及び保険外併用療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準違反

第， 9 条の 2 (老人保健事業の健全な運営の確保)、第 22 条(診療録の記載)及び第 23条の 2 (適正な費用の請求の確保)関係
具体的事例

4 . その他の事故
具体的事例「予定される不利益処分に係る適用条項及び適用される処分基準等J, . 適用条項「保険医療機関及び保険医療養担当規則J (昭和 32 年厚生省令第， 5 号)第 2 条の 3 、第 2 条の 4 、第 5 条、第 5 条の 2 、第 8 条、第 9 条、第 1 9 条の 2 、第 22 条及び第 23
条 2 に違反し、保険医療機関文は保険薬局の責務を定めた健康保陵法(大正， ，年法律第70 号)第 70 条第 1 項、保険医文は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第 72 条第 1項及び保険医療機関等の責務を定めた国民健康保険法(昭和 33 年法律第， 92 号)第 42140 条第 1 項に違反する 。

また、「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付の取扱い及び担当に関する基準J (昭和 58 年厚生省告示第 1 4 尋)第 2 条の 3 、第 2 条の 4 、第 5 条、第 8 条、

第 1 9 条の 2 、第 22 条及び第 23 条の 2 に違反し、保険医療機関等の責務を定めた高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 65 条に違反する。
さらに、「老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療 聾費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準J (昭和 58 年厚生省告示第 1 4 号)第 2 条の 3 、第 2条の 4 、第 5 条、第 8 条、第 1 9 条の 2 、第 22 条及び第 23 条の 2 に違反し、保険医療機関等の責務を定めた老人保健法第 26 条に違反する。(※)

これらの ζ とは、保険医療機関及び保険薬局の指定の取消を定めた健康保険法第 80 条
第 1 号、第 2 号、第 3 号及び及び第 6 号に骸当する。

※

健康保険法等の一部を改正する法律(平成 1 8 年法律第 83 号)附則第 132 条第 1 項により『老人保健法J 第 26 条に違反した行為は『高齢者の医療の確保に関する法律J 第65 条に違反した行為とみなされる。
2 . 適用される処分基準等,_「監査要綱J(平成 7 年 12 月 22 日付け保発第 117号厚生省保陵局長通知別添 2

最終改

正:平成20年 9 月 30 日付け保発第0930008号厚生労働省保険局長通知)における行政よの措置の基準『故意に不正又は不当な診療報酬の請求を行ったものJ215に該当する。

梼式 1 6‑2 1<保険医(保険薬剤師)用>
0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

聴

00 00

聞

通

知

書

様

00~~(l:)局4l
あなたに対する下記の事実を原因とする不利益処分に係る行政手続法(平成 5 年法律第 88 号)の規定による聴聞を下記のとおり行いますので通知します。

!
聴

聞

の

件

名

健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)に基づく処分予定される不利益
分

処

の

内

容

根拠となる法令の条項

保険医(保険薬剤師)の畳録の取消
健康保険法

第 8 1 条第O号、第O号、第O号
不利益処分の

平成00年 00 月 00 日に実施した監査の結果、別紙に記載した原因となる事実

事実が判明

聴

聞

の

期

日

平成00年00月 00 日午前00 時から

聴

聞

の

場

所

00市00町00-00

聴聞に関する事務を所掌する部署

聴聞の主宰者

00会議室

名称

00厚生(支)局

所在地

干 000-0000

電話番号

000‑000‑0000(内線0000)

官職・職名

厚生労働事務官

氏

名

連絡先

00課
00市00町00-00

00厚生(支)局 00課長

00 00
00市00町 00-00
電話

000‑000‑0000(内線 0000)

聴聞の公開の有無 型公開とする(備考)

1 あなたは聴聞の期日に出頭して意見を述べ、及び註拠書類又は証拠物(以下『証拠書類等』という。)を提出し、又は聴聞の期日への出頭に代えて陳述書及び証拠書類等を提出することができます。

2

あなたは聴問が終結するまでの問、当骸不利益処分の原因となる事実を話する資料の閲覧を求めることができます。

3 その他聴聞に関しての留意事項は、裏面のとおりです。
楽当骸通知iま行政処分対象者{保検屋損接関等、保験医等)毎に作成すること。

216

(聴聞に関しての留意事項)
r聴聞 J とは、あなたに、どのような事実を根拠として行政庁が処分をしようとするのか(処1分の原因となる事実)を示し、その事実に対して口頭による意見陳述、質問等の機会を与えるものです。

2 あなたの聴聞に関するー切の行為について代理する代理人を立てる場合には、聴聞に関する手続を開始するまでに、同封した『代理人資格恒明書J あるいは「委任状」を行政庁 (00 厚生(支)局 00課)に提出してください。

3 あなた以外の者で不利益処分を受けることにより、自己の法律上の利益に彫曹 を受ける者(r参加入J という。) (例えば、管理者以外の役員、勤務医、事務長、従業員、開設者の家族等)

は、あなたとともに聴聞の期日に出頭することができ、あなたと同様に意見陳述、質問等の機会が与えられます。
出頭を希望する場合には、聴聞の期日の 1 4 目前までに同封の「参加入許可申積書J を主宰
者 (00厚生(支)局00課長)に提出して許可を受けてください。
なお、香加入についても代理人を立てることができますので、代理人を立てる場合には、同封した『代理人資格恒明書』あるいは『委任状J を主宰者 (00厚生(支)局 00課長)に提出
してください。

4 聴聞の期日において、あなた又は多加人を援助する第三者 (r補佐人という。 J ) (例えば会計等の具体的な事務担当等)とともに出頭しようとする場合には、聴聞の期日の 7 目前までに同封の「補佐人出頭許可申請書」を主宰者に提出して許可を受けてください。

5 あなたが病気その他のやむを得ない理由がある場合には、行政庁 (00 厚生(支)局 00課)に対し、聴聞の期日文は場所の変更を申し出ることができますので、行政庁まで連絡をしてください。後目、『聴聞期日・場所変更通知書 j を送付します B
なお、あなた又はあなたの代理人が正当な理由なく聴聞の期日に出頭せず、かつ、「陳述書J

文は「鉦拠書類等」を提出しない場合には聴聞を終結します。

6 あなた又は参加人は、行政庁が行った鯛査結果調書等について閲覧することができますので、聴聞の期固までに同封の f文書閲覧申請書」を行政庁 (00厚生(支)局 00課)に提出して許可を受けてください。

フ

あなた又は参加入は、聴聞の期日の出頭に代えて、主宰者 (00厚生(支)局 00課長)に対して、陳述書又は註拠書類等を提出することができますので、これにより行う場合は、聴聞の期固までに同封の「陳述書」を提出してください。

8 あなた又は参加入は、聴聞の審理の経過を記蔵した調書及び不利益処分の原因となる事実に対する当事者等の主張に理由があるかどうかについての意見を記載した報告書の関貨を求めることができます 。 この場合、聴聞の終結前は主宰者 (00厚生(支)局00課長)に、聴聞の終結後は行政庁 (00厚生(支)局 00課)に同封の「聴聞調書等閲覧申請書J を提出して許可を受けてください。

9

あなた又はあなたの代理人が聴聞の期日に出頭する場合には、この通知書を持参してください。

10 その他「聴聞』に関して不明な点があれば、 00厚生(支)局 00課までご照会ください 。

2
J
7

(別紙〉

不利益処分の原因となる事実

内謙書中の保険医に係る事故内容(肉強書記厳例の項番 8) 及び保険医の療担規則違反等、地方厚生(支)局の処分意見(項番 1 1)を合わせたものを記載する。

(記載例)

平成00年00 月 00 日に実施した監査の結果、以下の事実が判明した 。

【保険医の事故】
1 . 保険医療機関及び保険医療養担当規則違反
第 1 9 条の 2 (健康保険事業の健全な運営の確保)、第 22 条(診療録の記載)及び第 23
条の 2(適正な費用の請求の確保)関係(1)実際には行っていない保険鯵療を診療録に不実記載し、保検医療機関に診療報酬 を不正に請求させていた。

具体的事例(2)実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記縦し、保険医療横聞に診療報酬を不正に請求させていた。
具体的事例( 3) 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
具体的事例

2 . 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準違反

第 1 9 条の 2 (後期高齢者医療制度の健全な運営の確保)、第 22 条(診療録の記載)及び第 23 条の 2 (適正な費用の請求の確保)関係
具体的事例

3 . 老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費 、 入院時生活療養費及び保険外併用療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準違反
第 1 9 条の 2 (老人保健事業の健全な運営の確保)、第 22 条(診療録の記鉱)及び第 23条の 2 (適正な費用の請求の確保)関係
具体的事例
4.

その他の事故
具体的事例

2
1
8

「予定される不利益処分に係る適用条項及び適用される処分基準等 J

1. 適用条項「保険医療機関及び保陰医療養担当規則 J 第 1 9 条の 2 、第 22 条及び第 23 条の 2 に違反し、保険医文は保険薬剤師の責務を定めた健康保険法第 72 条第 1 項及び保険医療機関等の責務を定めた国民健康保険法第 40 条第 1 項に違反する。
また、『高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付の取扱い及び担当に関する基準J 第 1 9 条の 2 、第 22 条及び第 23 条の 2 に違反し、保険医療機関等の 責務を定めた高齢者の医療の確保に関する法律第 65 条に違反する。
さらに、『老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準』第 1 9 条の 2 、第 22 条及び第 23 条の 2 に違反し、保険医療機関等の責務を定めた老人保健法第 26 条に違反する 。 (※)
これらのことは、保険医及び保険薬剤師の登録の取消を定めた健康保険法第 8 1 条第 1号及び第 3 号に該当する 。

※

健康保険法等の一部を改正する法律 (平成 1 8 年法律第 83 号)附則第 132 条第 1 項
により f 老人保健法』第 26 条に違反した行為は『高齢者の医療の確保に関する法律J 第65 条に違反した行為とみなされる。

2 . 適用される処分基準等(2) 適用される処分基準「監査要綱J(平成 7 年 12 月 22 日付け保発第 117号厚生省保険局長通知別添 2

最終改

正:平成20年 9 月 30 日付け保発第0930008号厚生労働省保険局長通知)における行政よの措置の基準『故意に不正文は不当な鯵療を行ったものJ219に該当する 。

i 持者 1710 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

聴聞期日・

0 0 00

場 所変更通知書

様

平成 00 年 00 月 00 日付け O厚発0000第 O号において行うこととしていた聴聞の期日・場所を下記のとおり変更したので通知します。

t
聴

聞

の

件

名

健康保険法 (大正 1 1 年法律第 70 号) に基づく処分

変
聴

聞

の

期

日

聴

聞

の

場

所

更

前

変

更

後

平成00年00 月 00 日

平成00年00 月 00 日

午前00 から

午後00 から00市 00 町 00-00

00市00 町00-00

00 会議室

00 会譜室220

(様式 18-1
代理人資格恒明書

平成年月日

00厚生(支)局長

00

00

織

住所文は所在地
氏名又は名称印

平成 00 年 00 月 00 日 O厚発 0000第 O号で通知された聴聞に関し、行政手続法(平成 5年法律 88 号)第 1 6 条第 1 項の規定により、次の者を代理人として定め、聴聞に関する一切の行為を委任したことを、同条第 3 項の規定により笹明します。

聴

聞

件

の

名

代

理

人

の

氏

名

代

理

人

の

住

所

当事者との関係

健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)に基づく処分(例)弁護士、知人

221

i 様式 1 8‑2 1
代理人資格寵明 書

平成年月日

主宰者
00厚生(支)局00課長

00

00

様

住所文は所在地

氏名文は名称印

平成00年00 月 00 日 O厚発 0000第 O号で通知された聴聞に闘し、行政手続法(平成 5年法律 88 号)第 1 7 条第 2 項の規定により、次の者を代理人として定め、参加入としての行為を委任したことを、同条第 3 項の規定により証明します 。

聴

聞

代

理

人

の

氏

名

代

理

人

の

住

所

参

加入と

件

の

名

の関係

健康保陵法(大正， ，年法律第 70 号) に基づ く 処分

(例 ) 弁護士 、 知人

2
2
2

￨

(犠式 19-1
代理人資格裏失届出 書

平成年月日00厚生(支)局長

00

00

棟

住所文は所在地

氏名文は名称印

平成 00年 00 月 00 日 O厚発 0000第O号で通知された聴聞に聞し、行政手続法(平成 5年法律 88 号)第 1 6 条第 1 項の規定により、次の者を代理人として定め、聴聞に関する一切の行為を委任したが、代理人の資格を失ったので、同条第 4 項の規定により届出します。

聴
代

聞

の

件

名

理

人

の

氏

名

f
t 理

人

の

住

所

当事者と

の関係

健康保陵法(大正 1 1 年法律第 70 号)に基づく処分(例)弁穫士、知人

223

[棟式 19-2
代理人資格裏失届出書

平成年月日

主宰者
00厚生(支)局 00課長

00

00

様

住所又は所在地
氏名文は名称印

平成00年 00 月 00 日 O 厚発 0000 第 O号で通知された聴聞に関し、行政手続法(平成 5年法律 88 号)第 1 7 条第 2 項の規定により、次の者を代理人として定め、参加人としての行為を委任したが、代理人の資格を失ったので、同条第 3 項の規定により届出します。

聴

間

件

の

名

代

理

人

の

氏

名

代

理

人

の

住

所

参加入との関係

健康保陵法(大正 1 1 年法律第 70 号)に基づく処分(例)弁護士、知人

224蚕豆2]D

文書閲覧申請書

平成年月日

00 厚生(支)局長

00

00

掠

住所文は所在地
氏名又は名称印

平成00 年 00 月 00 日 O厚発 0000 第 O号で通知された聴聞に関し、行政手続法 ( 平成 5年法律 88 号)第 1 8 条第 1 項の規定により、次のとおり文書の閲覧を申請します。

聴

聞

件

の

名

閲覧しようとする資料を

特

定

す

る

事

健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号) に基づく処分(例)平成00年00 月 00 日に実施された 00医院に係る監査調書項

閲覧を希望する日時

平成

童手

225

月

日

時

分

l 様式 21I

0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

文書閲覧併可通知書

0 0 00椋

融(支)局口
行政手続法(平成 5 年法律 88 号)第 1 8 条第 1 項に基づき 、 あなたから申請された文書閲覧について、許可することとしたので、通知します 。

なお、閲覧日時及び場所については、次のとおりです 。

開

覧

日

時 | 平成00 年00 月 00 日

閉

覧

場

所 100市00町00 ー00 00会諮室

2
2
6

00時00分

横式 22|記録補助者指名書|

指

名

書

下記の者を聴聞通知書(平成 00年 00 月 00 日付けO厚発 0000第 O号)に係る聴聞について 、 記録事務等を補助する職員に指名する 。

記

所属庁及び

00 厚生(支)局 00課

その所在地

00 県 00市 00 町 00-00

官職及び氏名厚生労働事務官

00 00

平成年月日

主宰者

00厚生(支) 局00課長※

事案の概要は、別添内議書のとおり

227

@

ロ霊~

平成年月日

0 0 00様

主宰者

00 厚生(支)局00課長

00

00 0

参考人依頼通知書

平成 00 年 00 月 00 日 O 厚発 0000第 O号で通知された聴聞に闘し、参考人として出席方よろしくお願い申し上げます。

228

|様式 24 1

参加入許可申

筒'

平成年月日
主宰者
00厚生(支)局 00課長

0 0 00

様

住

所

氏

名

印

平成 00年 00 月 00 日 O厚発 0000 第O号で通知された聴聞に闘し 、 行政手続法 ( 平成 5年法律 88 号)第 1 7 条第 1 項の規定により、聴聞に関する手続きに参加することを申請します 。

聴

聞

の

件

名

健康保険法 ( 大正 1 1 年法律第 70 号) に 基づく処分

聴聞に係る不利益処分につき利害関係を有することの疏明

連

絡

先

電

229

話

!犠式 25

平成年月日

参加入許可書0 0 00様主宰者
00厚生(支)局 00課長

00

00 0

行政手続法(平成 5 年法律 88 号)第 1 7 条第 1 項に基づき、あなたから申精された参加入として聴聞に参加することについて、許可することとしたので、通知します。

230

I

[擁式 261

補佐人出頭許可申楕書

平成年月日

主宰者

00厚生(支)局 00課長

0 0 00様

住所文は所在地
氏名文は名称印

平成 00年00 月 00 日 O厚発 0000第O号で通知された聴聞に間し、行政手続法(平成 5年法律 88 号)第 20 条第 3 項の規定により、次のとおり補佐人とともに出頭することを申請し
ます 。

聴

聞

件

の

名

補

佐

人

の

氏

名

補

佐

人

の

住

所

当事者文は参加人との関係

補

佐

す

る

事

健康保険法(大正， ，年法律第 70 号)に基づく処分
議)聴業(例)弁穫士・知人

項

補佐人を必要とする理由

2
3
1

l 様式 27

平成年月日

補佐人出頭許可書

0 0 00楕
主宰者

00厚生(支)局00謀長

00

00 0

行政手続法(平成 5 年法律 88 号)第 20 条第 3 項に基づき、あなたから申請された補佐入とともに聴聞に出頭することについて、許可することとしたので、通知します。

2
3
2

I

|様式 281

0 厚発 0000 第 O 号
平成年月 .

日

聴聞公開通知書

0 0 00様

平成 00 年 00 月 00 日付けO厚発0000第O号により行うこととしている聴聞について、非公開として通知したところでありますが、公開が相当と判断したため下記のとおり聴聞期日及び場所について変更することとしましたので通知します。

記

聴

取

の

件

名

健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)に基づく処分
変

聴

聞

の

期

目

聴

聞

の

場

所

聴聞の公開の有無
公開することとした理由

更

前

変

更

後

平成00年00 月 00 日

平成 00年 00 月 00 日

午前 00 から

午後 00から00市00 町00-00

00市 00町00-00

00会纏室

00会議室

公開
(例1)社会的関心が高く当事者も公開を求めているため(例 2) 公衆による監視が必要で当事者も公開を求めているため

233

|様式 291

限

述

書

平成年月日

主宰者

00厚生(支)局 00課長

0 0 00棟

住所文は所在地
氏名文は名称印

平成 00 年00 月 00 日 O庫発0000 第 0"号で通知された聴聞に関し、行政手締法(平成 5

年法樟 88 号)鴛 2 1 量箪 1 項の規定により、次のとおり韓間の期日の出蘭に代えて瞭述書を提
出します。

聴

聞

の

件

名|健庫保険法{大正 1 1 年法律第 70 号}に基づく処分

不利益処分の原因となる事実並びに当話事震の肉 容に ついての意見

策

意見の根混となる極拠書題又は鉦拠物があれば濡付すること.

23
4

ii格式 301

提出物目録

平成年月日

主宰者

00厚生(支)局 00謀長

00 00 (
j)
|第 20 条第 2 項

行政手続法(平成 5 年法律 88 号) I第 2 1 条第 1 項￨￨ の規定により、提出者が提出した下記目録の程艶書類等を受領した 。

記
聴聞の件名

提

健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)に基づく処分

住所

00市00町 00-00

氏

名

00 0 0

出者

提出を受けた年月日

平成00年00 月 00 目
目

番号

標

取扱者|聴名録
数

目

厚生労働事務官

量

氏名 00

2
35

備

。。

考

印

平成年月日聴間続行・再開通知書

0 0 00犠

主宰者

00厚生(支)局 00課長

00

00 (
j
)

平成 00 年 00 月 00 日付け O厚発 0000 第 O 号において行った聴聞を下記のとおり続行・再開するので通知します。

8
2
聴

間

の

件

名

聴

聞

の

期

日

聴

聞

の

場

所

健康保険法(大正， ，年法律第 70 号)に基づく処分
平成 00年00 月 00 目

午前00 から00市 00町 00-00

00 会機室236

|犠式 32
平成年月日

聴

聞

書

間

主宰者

00厚生(支) 局 00課長

00 0 0 (
j
)

聴

聞

の

件

名

健康保険法(大正， ，年法律第 70 号)に基づく処分

聴

聞

の

期

日

平成00年00 月 00 目

聴

聞

の

場

所

00市00町00-00

会議室

00 00

当事者(代理人 、 補佐人)の氏名

(氏名)

及び住所

(住所) 00市 00町 00-00

参加入(代理人、補佐人)の氏名

(氏名)

及び住所

(住所) 00市00町00-00

参考人の氏名及び住所

(氏名)

00 00
00 00

(住所) 00市 00町00-00

00 00
00厚生(支)局00事務所指導課長 0 0 0 000厚生(支)局00事務所医療指導監視監査官 0 0 00
00厚生(支)局 00事務所長

行政庁の職員の氏名及び職名
聴聞の期日に出頭しなかった当事者等及び当事者(代理人)について正当な理由の有無提出された資料の標目

当事者等、行政庁の職員

及び参考人の陳述の要旨

その他参考となるべき事項(備考)

1 所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
2 n拠書類等が提出されたときは、提出物目録を添付すること。

3 不要の欄は、斜線を引き捺印する ζ と。

2
3
7

I

l 様式 331

平成年月日

聴間報告

書

00 厚生(支)局長

00

00

暢

主宰者

00厚生(支) 局 00課長

00

00 0

聴聞通知書(平成00年 00 月 00 日 O 厚発 0000第 O号)に係る聴聞を終結したので、その結果を下記のとおり報告します。

記

聴

聞

の

件

意

名

健康保険法 (大.iE 1 1 年法律第 70 号) に基づく処分

見不利益処分の原因となる事実に対する当事者等の主張

理由( 備考) 所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。

2
3
8

|横式 341

聴聞調書寄閲覧申情書

平成年月日

、

00厚生(支)局長殿00厚生(支)局 00課長

00

00

ノ

に

様

1:主宰者

1111

f 【聴聞終結前の場合】

住所又は所在地
氏名又は名称印

平成00 年00 月 00 日 O厚発 0000第O号で通知された聴聞に闘し、行政手続法(平成 5年法律 88 号)第 24 条第 4 項の規定により、次のとおり聴聞調書(報告書)の閲覧を申請しま
す。

聴

聞

の

件

名|健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)に基づく処分

閲覧を希望する日時|平成年月

239

日

時

分

l 様式 35

1

0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

聴聞調書 等 閲覧許可書

0 0 00様

一局長コ【聴聞終結前の場合】

00厚生(支)局 00課長

00

00 0

行政手続法 (平成 5 年法律 88 号)第 24 条第 4 項に基づき、あなたから申 請 された聴問調書等の閲覧について、許可することとしたので、通知します 。
なお、閲覧日時及び場所については、次のとおりです。

間

覧

日

時|平成00 年00 月 00 日

関

覧

場

所 100市00町00-00 00会議室

2
40

00 時00分

様式 36-1

0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00市00町0-0-0
元保険医療機関(元保険薬局
元開設者

00000
00000)
00 00 様意見書の提出等について

平成00 年OO J'i OO 目に健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 78 条{船員保険法(昭和 1 4 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健震保険法 (昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、健康保険法第 70 条
第 1 項の保険医療機関文は保険薬局の責務及び同法第 72 条第 1 項の保険医文は保険薬剤師の責務に違反し、かっ、療養の給付等に関する費用の請求について不正があった事実が別紙のとおり判明し、さらに、健康保険法以外の医療保険各法においても同様の事実が判明した。
ついては、保険医療機関(保険薬局)の指定の取消相当の取扱いとすることとしているが、この取扱いに対して意見を述べる機会を訟けることとしたので、平成 00 年00 月 0
0 固までに、当局000事務所宛に意見書の提出文は出頭され意見を述べるよう通知する 。

※「別紙J の内容は聴開通知の別紙「不利益処分の原因となる事実」に準じて作成する
こと。

問合せ先
00厚生(支)局 000事務所

担当 :000 0 00 00

電話 :xxxx- X
X
X
X‑X
X
X
X (直通)

241

様式 36-2

0 庫発 0000 第 O 号

平成年月日

00市00町0-0-0

00 0 0 椋(元保陵薬剤師 0 0 00)
元保険医

棟

意見書の提出等について

平成 00 年00 月 00 日に健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 78 条(船員保険法(昭和 1 4 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む。) 、 国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、健康保険法第 72 条

第 1 項の保険医又は保険薬剤師の責務に違反し、かつ、健康保険法以外の医療保険各法においても問機の事実が別紙のとおり判明した。
ついては、保険医(保険薬剤師)の登録の取消相当の取扱いとすることとしているが、この取扱いに対して意見を述ベる機会を位けることとしたので、平成00年 00 月 00 日までに、当局 000事務所宛に意見書の提出文は出頭され意見を述べるよう通知する。

※「別紙J の内容は聴開通知の別紙「不利益処分の原因となる事実J に準じて作成する
こと 。

問合せ先

00厚生(支)局000事務所
担当 :0000 00 00

電話 :xxxx- X
X
X
X
‑X
X
X
X (直通)

242

7 地医協関係|様式 37|伺い文書|

I

0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00地方社会保険医療協議会

00 00

会長

様

00厚生伎)局長日
保険医療機関(保険薬局)の指定の取消及び保険医(保険薬剤師)の畳録の取消について(諮問)

標記について、健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 82 条第 2 項の規定に基づき、下記の保険医療機関(保険薬局)及び保険医(保険薬剤師)の処分について、貴会の意見を求めます。

記

1.保険医療機関(保険薬局)
2. 保

険

医(保険薬剤師)

00000
00 00

2
4
3

横式 38平成年月日

00厚生(支)局長

0 0 00様

00地方社会保陵医療協議会
会長

00 00

答申書

平成00 年 00 月 00 日 O厚発 0000第 O号をもって諮問のあった 00 医院 (00薬局)に係る指定の取消及び 00 保険医 (00 薬剤師)に係る登録の取消については、諮問のとおり了京する。

2
4
4

(様式 39
建議伺い

0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00地方社会保険医療協議会
会長

00 00 椋元保険医療機関(保険薬局)及び元保険医(保険薬剤師)への対応について

社会保険医療協議会法(昭和 25 年法律第 47 号)第 2 条第 2 項の規定により、社会保険医療担当者監査後の対応を下記のとおり取扱うことについて、ご意見をお伺いします 。

1
2
1 保険医療機関(保険薬局)の指定の取消相当
(1)名称

00000

(2)所在地00市 00町0-0-0(3)開設者

00(4) 開設者住所

00市 00 町0-0-0

200

保険医(保険薬剤師)の登録の取消相当

00

(1)氏名

00

(2) 生年月日

昭和年月日(3)保険医登録番号000000(4) 保険医登録年月日

平成00年 00 月 008

2
4
5

I

|様式 400 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00厚生(支)局長

0 0 00犠

00地方社会保険医療協議会
会長

00 00

建議書

平成 00 年00 月 00 日付け O厚発 0000第 O号をもって意見を求められた元保険医
療機関(保険薬局)及び元保険医(保険薬剤師)への対応について、取消相当が妥当と建

議する。

2
4
6

I

8 処分通知等
様式 41-1|処分通知:保険醐機関等

0厚発0000 第 O号
平成年月日

00市00町00-00-00

保険医療機関

00000

(保険薬局

00000)

開訟者

00

00 様

保険医療機関(保険薬局)の指定の取消について

平成00年00月 00 日付けでした保験医療機関(保険薬局)の指定は、健康保険法(大正 1 1 年法律第 70号)第 82 条第 2 項に基づき00地方社会保険医療協議会に諮問した結果、下記の理由により、健康保院宝第 80 条の規定に基づき取り消すこととするので通知します。
言己

平成00年00月 00日に健康保険法第 78 条明白員保担包ま(昭和 14 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保匝丸ま(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、健康保民吉第 70 条第 1 項の保険医療機関文は保隙薬局の責務及び同法第 72 条第 1 項の保険医文は保険薬剤師の責務に違反し、かつ、療養伺給付等に関する費用の請求について不正があった事実が別紙のとおり判明し、さらに、健庫保険法以外の医療保険各法においても同様の事実が判明し、健康保田む去第 80 条第 1 号、第 2 号、第 3 号及び第 6号の保険医療機関(保険薬局)の指定の取消に該当するため。

取消年月日平成00年00月 00 日
この処分に不服がある場合は、行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)第 2 条の規定により、この処分があったことを知った日の霊日から起算して 3 月以内に、厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます(なお、処分があったことを知った自の翌日から起算して 3 月以内であっても、処分の日の翌日から起算して 1 年を総直した場合には、審査請求をすることができなくなります。)。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 37 年法律第 139 号)の規定

により、この処分があったことを知った日から 6 か月以内!こ、国を被告として(訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。)、 00地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、処分があったことを知った日から 6 か月以内であっても、処分の日から 1 年を鐙直した場合には処分の取消しの訴えを提起する ζ とができなくなります。) 。
「別紙J の内容は聴聞通知の別紙 f不利益処分の原因となる事実J に準じて作成する。
処分通知を発する際は、行手法第 1 4 条の規定に基づき当該不利益処分の理由を示さなければならないとされている。

具体的には、不利益処分の棋拠条項及び処分要件に該当するその原因となる事実を明示することとされている。

247

様式 4 1‑2

|処分通知 : 保険医等
0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日
00市00町 00-00-00
保険医番号

保険医の氏名(保険薬剤師の氏名(00000)00 00
0 0 00) 棟

保険医(保陵薬剤師)の登録の取消について

平成00年 00 月 00 日付けでした保険医(保険薬剤師)の登録は、健康保険法(大正 1 1 年法律第70 号)第 82 条第 2 項に基づき 00地方社会保険医療協議会に諮問した結果、下記の理由により、健康保険法第 8 1 条の規定に基づき取り消すこととするので通知します。

記

平成00 年 00 月 00 日に健康保険法第 78 条(船員保険法(昭和 1 4 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、
健康保践法第 72 条第 1 項の保険医又は保険薬剤師の責務に違反し、かつ、健康保険法以外の医療保険各法においても同様の事実が別紙のとおり判明し、健康保険法第 8 1 条第 1 号及び第 3 号の保険医(保険薬剤師)の登録の取消に該当するため 。

取消年月日

平成00年 00 月 00 日

この処分に不服がある場合は、行政不服審査法(平成 26 年法律第 68 号)第 2 条の規定により、この処分があったことを知った自の翌日から起算して 3 月以内に、厚生労働大臣に対して審査絹求をすることができます(なお、処分があったことを知った自の翌日から起算して 3 月以内であっても、処分の日の翌日から起算して1 年を経過した場合には、審査請求をすることができなくなります J 。
また、この処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法(昭和 31 年法律第 139 号)の規定

により 、 この処分があったことを知った白から 6 か月以内に 、 国を被告として{訴訟において固を代表する者は法務大臣となります。)、 00地方裁判所に処分の取消しの訴えを握起することができます(なお、処分があったことを知った日から 6 か月以内であっても、処分の日から 1 年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。

r~IJ 紙J の肉容は聴開通知の別紙『不利益処分の原因となる事実j に準じて作成する。

処分通知を発する際は、行手法第 1 4 条の規定に基づき当該不利益処分の理由を示さなければならないとされている。
具体的には、不利益処分の栂拠条項及び処分要件に該当するその原因となる事実を明示することとされている 。

248

(掠式 42- 1|行政上の措置通知:保険医療機関等|
0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00市00町 00-00-00
保険医療機関

00000

(保険薬局

00000)

開設者

00

00

棟

保険医療機関(保険薬局)の行政上の措置について

平成00 年 00 月 00 日に健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 78 条(船員保険法(昭和 1 4 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、健康保険法第 70 条
第 1 項の保険医療機関文は保険薬局の責務及び同法第 72 条第 1 項の保険医文は保険薬剤師の責務に違反し、かつ、療警の給付等に関する費用の請求について不正があった事実が別紙のとおり判明し、さらに、健康保険法以外の医療保険各法においても同様の事実が判明したことは、行政上の措置の基準として定められた「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について J(平成 7 年 1 2 月 22 日保発第 1 17 号厚生省保険局長通知)の別

添 2 r監査要綱j 第 6 の 1(2) ②「重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの」に該当するため、※「戒告」とする。

『別紙』の内容は聴聞通知の別紙『不利益処分の原因となる事実J に準じて作成する
こと。

2
4
9

(棟式 42-2|行政上の措置通知:保陵医等|
0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00市00町 00-00-00
保険医番号

保険医の氏名(保険薬剤師の氏名(00000)00 00
00 00) 様

保険医(保険薬剤師)の行政上の措置について

平成00 年00 月 00 日に健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 78 条(船員保険法(昭和 1 4 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む 。 )、国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、健康保険法第 72 条
第 1 項の保険医文は保陵薬剤師の責務に違反し、かつ、健康保険法以外の医療保険各法においても同格の事実が別紙のとおり判明したことは、行政上の措置の基準として定められた「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について J(平成 7 年 1 2 月 22 目保発

第 1 17 号厚生省保険局長通知)の別添 2 r監査要綱』第 6 の 1より、不正又は不当な診療を行ったもの J に骸当するため、※(2) ①「重大な過失に「戒告」とする。

「別紙J の内容は聴聞通知の別紙「不利益処分の原因となる事実J に準じて作成する
こと。

250

様式 42-3|舗なし通知 : 保険医療機関等

0厚発0000 第O号
平成年月日
00市00町00-00-00

(保険薬局

00000
00 0
0)

開設者

00

保険医療機関00樟

社会保険医療担当者に対する監査の結果について

平成00年00月 00日に僅康保険法(大正 1 1 年法律第 70号) 第 78 条(船員保険法(昭和 14 年法律第73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号) 第 45 条の

2 及び高歯緒の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、保険医療機関(保険薬局)の行政よの措置はありませんので通知します。

【問合せ先】
00厚生(お局000事務所

担当 :00 00 00 00
00市00区00 0‑0〒以件以xx

電話 X以X一以xx-以XX

251

FAX 以以ー以以ー以XX

機式 42-4lf績なし通知日保険医療棚等|

0厚発 0000 第O号
平成年月日

元保険医療機関己00市00町'00-00-00

00000(元保険薬局

00000)

元開設者

00

00

様

局

，，.、

生

お

。

厚

。
社会保険医療担当者に対する監査の結果について

平成.00年00月 00 日に健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 78 条(船員保険法(昭和 14 年法律第73 号)第 59 条において準用する場合を含む。 ) 、国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号) 第 45 粂の

2 及び融情の医療の確保に聞する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、健康保険法第 70 条第 1 項の保険医療機関文は保険業局の責務及び同法第 72 条第 1 項の保険医文は保険薬剤師の責務に違反し、かつ、療養の給付等に関する費用の請求について不正があった事実が別紙のとおり判明し、さらに、健康保闘もま以外の医療保険各法においても同様の事実が判明したので通知します。
なお、貴医療機関集局)は、平成O年O月 O 日付けで「保険医療被関(保険業局)廃止届J を提出しているため、行政上の措置は適用されませんが、監査において判明した事実は、行政上の措置の基準として定められた「保険医療機関等及び保験医等の指導及び監査についてJ(平成 7 年 1 2 月 22 日保発第， , 7 号厚生省保険局民直知)の別添 2 r監査要綱j 第 6 の 1 (2) ②「重大な過失により、不正又は不当な診療報酬の請求を行ったもの』に骸当(保険医医療機関の「戒告J に相当) するものです。

【問合せ先】
00厚生(お局000事務所

00 00 00
00市00区00 0‑0

担当 :00
干以件以xx

電話以xx一以xx-以XX2
5
2

FAX 以以ー以xx-以以樟式 42-5|慣なし通知:保険医等

O厚発 0000 第 O 号
平成年月日

川

00市00町00 ー00-00
保険医番号 (OOOOO)

保険匿の氏名(保険薬剤師の氏名

00 00
0 0 00)

様

長
局

，，E、.

指

生
厚

0
0
社会保険医樹旦当者に対する監査の結果について

平成00年00月 00 自に健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 78 条情色員保険法(昭和 1 4 年法律第73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保闘む去(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の

2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、保険医(保障薬剤師)の行政よの措置はありませんので通知します。

【問合せ先}
00厚生(お局000事務所

担当 :00
干以x-:以xx

電話以以ー以以ー以以

2
5
300 00 00
0‑0

00市00区00

FAX 以以ー以以一以xx

犠式 42-6|錨なし通知 : 元保健等|
O 厚発 0000第 O号
平成年月日

00市00町00-00-00
元保険医番号(00000)

元保険医の氏名

00 00
00 00)(元保険薬剤師の氏名

横社会保険医療担当者に対する監査の結果について

平成.00年00月 00 日に健康保闘5去(大正 1 1 年法律第 70号)第 78 条(船員保険法(昭和 1 4 年法緯第73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保舵去(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の
2 及び高歯惜の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、健康保険法第 72 条第 1 項の保険医文は保険薬剤師の責務に違反し、さらに、健康保隠居去以外の医療保険各法においても同様の事実が別紙のとおり判明したので通知します。
なお、あなたは、平成O年O月 O 日付けで『保険医(保険薬剤師)の登録抹消申出書J を提出しているため、行政上の措置は適用されませんが、監査において判明した事実は、行政上の措置の基準として定められた「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査についてJ (平成 7 年 1 2 月 22 日保発第 1 17 号厚生省保険局覧直知)の別添 2 r監査要綱J 第 6 の 1(2) ①「重大な過失により 、 不正文は不当な診療を行ったものj に該当(保険医等の f戒告J に相当)するものです。

【問合せ先】

00厚生(記局000事務所
担当 :00〒以x-x以x

電話以以『以以ー以以254

00 00 00
0‑0

00市00区00

FAX 以xx-以xx-以xx

様式 43-1|取消相当通知:元保険医療機関等|
0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00市00町00 ー 00-00
元保険医療機関00000(元保険薬局

00000)

元開設者

00 00 様。。ート|
保険医療機関(保険薬局 ) の指定の取消相当について

平成 00 年 00 月 00 目に健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 78 条(船員保険法(昭和， 4 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果、健康保険法第 70 条
第 1 項の保険医療機関文は保険薬局の責務及び同法第 72 条第 1 項の保険医又は保険薬剤師の責務に違反し、かつ、療養の給付等に関する費用の請求について不正があった事実が別紙のとおり判明し、さらに、健康保険法以外の医療保険各法においても同様の事実が判明し 、 健康保険法第 80 条第 1 項、第 2 号 、 第 3 号及び第 6 号の保険医療機関(保険薬局)の指定の取消に該当する。
しかし、貴医療機関(薬局)は、平成00 年 00 月 00 日付けで保険医療機関(保償薬局)の廃止届(又は指定辞退申出書)を提出していることから、「元保険医療機関等に対する保険医療機関等の指定の取消相当及び元保険医等に対する保険医等の登録の取消相当の取扱いについて J(平成 21 年 4 月 13 日保医発第 0413001 号)に基づき、平成00年0

0 月 00 日に指定の取消相当としたので通知する。

※「別紙J の内容は聴開通知の別紙「不利益処分の原因となる事実J に準じて作成する
こと 。

255

(様式 43-2 J|取消相当通知:元保険医等|
0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

00市00町 00 ー 00-00
元保険医番号(00000)

元保険医の氏名00 00
0 0 00)(元保険薬剤師の氏名

練

保険医(保険薬剤師)の登録の取消相当について

平成 00 年 00 月 00 日に健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 78 条(船員保険法(昭和 1 4 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果 、 健療保険法第 72 条
第 1 項の保険医又は保険薬剤師の責務に違反し、かつ、健康保険法以外の医療保険各法においても同格の事実が別紙のとおり判明し、健康保険法第 8 1 条第 1 項及び第 3 号の保険医(保険薬剤師)の登録の取消に骸当する。
しかし、あなたは、平成00年 00 月 00 日付で保険医(保険薬剤師)の登録抹消申出書を提出していることから、『元保険医療機関等に対する保険医療機関等の指定の取消相当及び元保践医等に対する保険医等の登録の取消相当の取扱いについて J(平成 21 年 4 月

13 日付保医発第 0413001 号)に基づき、平成00年 00 月 00 日に壷録の取消相当の取扱いとしたので通知する。

※「別紙J の内容は聴開通知の別紙「不利益処分の原因となる事実 j に準じて作成する
こと 。

256

繕式 43-3|団金通知 : 腕鰍関等

0厚発0000 第O号
平成年月日

00市00町00-00ー00
保険医療機関

00000

(保険薬局

00000)

開設者

00

00

棟

監査後の措置に係る返還金について

健康保険法(大正， ，年法律第 70 号)第 78 条(船員保踏む去(昭和， 4 年法律第 73 号)第 59 条において準用する場合を含む。)、国民健康保閉包ま(昭和 33 年法律第 '92 号)第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号)第 72 条の規定に基づき行った監査の結果については、 監査において判明した不正文は不当に請求した肉容を含め、『保険医療機関(保険薬局)の指定の取消についてJ(平成00

年00月 00 日付けO厚発0000第O号)にて通知しているところです。
つきましては、不正文は不当に請求したものについて、平成00年00月以降の全例につき自己点検の上、別添の返還金関係書類を作成し、平成00年00月 00目までに下記あて提出してください。
併せて 、 自己点検の結果、被保険者の→n負担金に過払いが生じた場合は、速やかに被保険者に返還 して下さい。

なお、 不正に請求したものについては、健康保険法第 58 条第 3 項等に基づき、保践者から加算金が課せられる場合があることを申し添えます。

言己

返還金同意書等送付先

00厚生(支)局000事務所
干以x-.以xx

00市00区00

電話以xx-:以xx-.以xx

0‑0

FAX 以XX-:以以ー以以【問合せ先】

担当 : 00

00 00 002
5
7

様式 44-1

返還金関係書類

1 書類の内訳
返還金関係書類は、次の 5 種類がありますのでご確認ください。

①返還同意書 (A1-A8)②保険者別返還金額一覧表 (81-813)③返還肉訳書 (C1-C14)④保険者別返還金額内訳書⑤指摘事項別返還金額内訳書

2 作成手順
返還金関係書類は、作成要領を参照し、次の手順により作成してください。

なお、上記の②~④に書類については、 00厚生(支)局が指摘した不正事項と不当事項に分けて作成してください。

0作成手順

l

@漣還肉訳書 (C) I

返問となる受診者を確認し保闘…(保険制入外区分ごとに作成すると②保険者別返還金額一覧表が作成しやすくなります。)②保険者別返還金額一覧表 (8)•I-返還内訳書 (C) から保険者別及び入外区分別に返還金額を集計。

|④保険者別返還金額内訳書 |•

保険者別返還金額一覧表 (8) から保険者別の件数、金額欄。

。豆還同意書 (A)•I・各制酬に件数、金額を集計。

⑤指摘事項別返還金額内訳書 |-返還内訳書 (C) の備考欄から、指摘事項別の件数、金額を集計。

3 その他
被保険者等の一部負担金の過払い分については、返還に応じてください。

4 照会先
00厚生局 00事務所指導課

電話000-000-0000258

返還金関係書類一覧

‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑

返還同意書 (A)

保険者別返還金額一覧表(8)

返還内訳書 (C)協会けんぽ用
( 旧社保政管)

8
‑
1

0
‑
1

社保共済用

8‑2

0‑2

8‑3

0‑3

社保船員用

8‑4

0‑4

社保その他

8
‑
5

0‑5

8
‑
1
2

0‑13

キ士
4Z』
3
E

保
険

社保組合用

00厚生(支)局長宛

A
‑
1

用

社保指定公費

国
民

健
康
保
険
分

老

国保一般

A‑7

00 県知事宛

8
‑
6

A‑2

国保指定公費老健社保

00 県知事宛A‑800 県知事宛

8
‑
1
3

0‑14

8
‑
7

0‑8

(実!s者別保R産者'"返還金額ー覧表}

A‑3

8‑8

老健国保

{実.者.lltl 保険者別返還金額ー覧表 )

生活保護

公費負担
(指定公費を除()

後期高齢者医療8‑900 県知事宛A‑4(負担者別返還金額一覧表)

000l皐0隼県〔支知事)局長宛 宛

A‑5

0‑6
0
‑
7

国保退職

人

保
健

00厚生(支)局長宛

8‑10(公費負担者~iU皇陵者別返還金額一覧表 }00 県知事宛

8
‑
1
1

A‑6

00厚生(支)局長提出用 : 保陵者別返還金額内訳書(社保)(国保・老健等)00厚生 ( 支)局長提出用 : 指摘事項別返還金額内訳書

2
5
9

0‑9
0‑10
0
‑
1
1
0
‑
1
2

(A- 1 、 2 、 4)

平成年月日

返還同意書

00厚生(支)局長様(00 県知事様)
医療機関コード

医療機関名称

所在地

E
f
l

開設者名

平成

年

月

日から平成

年

月

日に行われた監査において指摘のあった事項に係る診療報酬の返還金額等については、下記のとおりです。
なお 、 返還については、① 今後支払われる診療報酬から控除することにより返還することに同意します。
② 該当する保険者等へ直接返還することに同意します。

記

1. 返還の対象となった診療報酬請求年月

平成

年

月

から

平成

年

月

2 . 内訳
件数

療養の給付

4
ロ
:
.

食事療養費

百十

00保険計
件

円

3 . 保険者別及び受給者別内訳
別紙「保険者別返還金額一覧表J 、「返還内訳書』のとおり。

260

円

円

(A‑3)

平成年月日

返還同意書
00 県知事棒医療機関コード

医療機関名称

所在地

開践者名

平成

年

月

日から平成

年

月

印

日に行われた監査において指摘のあった事項に係る診療報酬の返還金額等については、下記のとおりです。
なお、返還については、該当する保険者等へ直接返還するととに同意します。

記

1. 返還の対象となった診療報酬請求年月

平成

年

月

から

平成

年

月

2. 内訳
制度区分

件数

療養の給付

食事療養費

4
ロ
~

計

老健社保分計
件

円

円

円

件

円

円

円

件

円

円

円

老健国保分計老人保健計3 . 保険者別及び受給者別内訳
別紙『実施者別保険者別返還金額一覧表 J ， r 返還内訳書」のとおり。

2
6
‑
1

(
A‑5
)

平成年月日

公費返還同意書
00 厚生(支)局長様(0 0 県知事様)
医療機関コード
医療機関名称

所在地

E
P

開設者名

平成

年

月

日から平成

年

月

日に行われた監査において指摘のあった事項に係る診療報酬の返還金額等については、下記のとおりです。
なお、返還については、① 今後支払われる診療報酬から控除することにより返還することに同意 します 。

②該当する保険者等へ直接返還することに同意 します。

記,

.返還の対象となった診療報酬 請求年月

平成

2 . 内訳 (ー

公費負担の種別

計
d
ロ
b‘

言十

年

月

から

平成

年

月

)枚

件数

療養の給付

金事療養費

AEt』
Z

言十

件

円

門

件

円

円

件

円

円

円

件

円

円

円

件

円

円

円

件

円

円

円

件

円

円

円

3. 公 費 負担者別保険者別及び受給者別肉訳
別紙『公費負担者別保険者別 返還金額一覧表 J ， r 返還 内 訳書J のとおり 。

2
6
2

円l

(
A‑6)

平成年月日

返還同意書
(後期高齢者医療分)
00 県知事掠

医療機関コード

医療機関名称

所在地

開設者名

平成

年

月

日から平成

年

月

印

日に行われた監査において指摘のあった事項に係る診療報酬の返還金額等については、下記のとおりです。
なお、返還については、① 今後支払われる診療報酬から控除することにより返還することに同意します 。
② 該当する保険者等へ直接返還することに同意いたします 。
可Ezロ-

1. 返還の対象となった診療報酬請求年月

平成

年

月

から

平成

年

月

2 . 内訳

件数

療養の給付

食事療養費

tE』
Z

計

後期高齢者医療計件

円

3 . 保険者別及び受給者別肉訳
別紙「保険者別返還金額一覧表 J 、

f返還内訳書」のとおり。

2
6
3

円

円

(A-7 、 8)

平成年月日

返還同意書(社保・国保)
00 厚生(支)局長(00 県知事様様)
医療機関コード

医療機関名称

所在地

開設者名

平成

年

月

日から平成

年

月

印

日に行われた監査において指摘のあった事項に係る診療報酬の返還金額等については、下記のとおりです。
なお、返還については、①今後支払われる診療報酬から控除することにより返還することに同意します。
②該当する保険者等へ直接返還することに同意します。

記

1 . 返還の対象となった診療報酬請求年月

平成

年

月

から

平成

年

月

2. 内訳

公費負担の種別

療養の給付件数

指定公費 (0保){宇￨ 食事療養費円|阿3. 保険者別及び受給者別内訳
別紙「保険者別返還金額一覧表 J ， r返還肉訳書 J のとおり 。

2
6
4

合計

円

保険者別返還金額一覧表(8-1-6 、 9)00 保険用(負担者別返還金額一覧表)
点数表

N
o
.

医療機関コード(保負院担 者者番番号号 )
法見IJ

府県

番号

c

医療機関名
保
負

険
担

D

者
者

名

名

)枚

入外
区分

療

養

点数

の

給

付

金額(返還額)

食事療養費
(返還額)

円

円

点

円

円

点

円

円

凶∞
m

点

tE』
Z

一

計

((保負担険者者数
数

計

(保険者数
(負担者数

V

備考

(8-7、

実施者別保険者別返還金額一覧表

8)

医療機関コード

点数表

N
o
.

実
法見fJ

施

府県

者

番
番号

C
D

{栓保・園保}

医療機関名

号

実

老人保健用

施

者

名

保
法別

険

府県

者

)枚
番

入 ・ 外 負担

号

割合

番号

c 区分 区分
D

療養の給付
点数

点

食司E 療養費

金額(返還額)円( 返還額)円ω∞∞
小計 (実施者数

(保険者数

(実施者数

( 保険者数dE』ヨ量ロ:1ι

/
v

点
点

円
円

円

備考

(
8
‑
1
0
)

公費負担者別保険者別返還金額一覧表

点数表

医療機関コード
公費負担者番号

No.
法別

保

C
法別
府県 実施機関D{位保-・偲・.銅}

医療機関名
険

者

番

号

C
府県 保険者別
D

公

費

負担者名

入外 給付
区分 割合

療聾の給付
点数

食 Z医療養費

金額 ( 返還額)( 返還額)

円

円

点

円

円

点

円

円

N∞斗

点

小計 ( 公費負担者数

)
I
(保険者数

合計 ( 公費負担者数

)
I
(保険者数

1--幽

~

/
Y

備考

(8‑11)

保険者別返還金額一覧表

点数表

医療機関コード
保

険

者

番

No.
法別

府県

番号

医療機関名

可
Eヨ
B

c

後期高齢者用

保

険

D

者

名

)枚
入外
区分

療

養

点数

の

給

付

金額(返還額)

食事療養費
(返還額)

円

円

点

円

円

点

円

円

MA
W
∞
W

点

dE』コ.

計

(保険者数

富十

(保険者数

/

備考

(8-12、 13)

保険者別返還金額一覧表(社保・国保)

(一)枚
負担者番号
受給者番号

No

入外
返還点数
区分

保険者名

.
.

返還金額

.
.
.

Fく〈

..
..
..

ぺ

..
.

'" 民 ..

ぺ;

k

.
..
..

..

1
"
¥

.
.....
.
.
. 1
.
.
.
f

.
.
.

ぺ;

.
.
.

.

f
.
+.
+.
1
f
.
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r
¥
.
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.
.
f
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.

"
'
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.

-・.

べ;

..

-・ ・

べ;

f" I" +'1'..I. .+..~\
r.
k

A口
b陰

計

(保険者数

計

(保険者数

,

2
6
9

備考

返還

(C-1-7 、 10)

内

童

訳

Eヨ

点数表

保険者番号
医療機関コード
保険者名
医療機関名

)枚

No.

被保険者笹の
記号・番号

受診者氏名

診療
年月

入外
区分

返
-・・ ・. ......

還

金

額

等

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
....
..
.
..
.
.
. 事由
'
"
'
‑
.
.
.
.
.
..

点数

療養の給付

食事療養

点

円

円

点

円

円

点

円

円

.

dE』
ヨ

計

件)

言十

{牛)

270

/

(C-8 、 9)

返

還

内

訳

重
Eヨ量

老人保健(社保・国保)
実施者番号

点数表

実施者名

医療機関コード
保険者番号

保険者名
医療機関名

(

一)枚

。|受給者番号 1 m.~.:tI<.=.b 1 診療|入 ・外負担|

返
還
金
額
等
￨事由
l 受診者氏名 Il 年月|区分区昇|点数|療養の給付|食l |割 A
事 療養|

記号・番号 I

回a-

ロ

ET

ぷ』

計

JC..

U;;i' "C"""'" ‑ U

点l

阿l

点

円

点

同

件)
件)

271

円・

返

号­
番 -名
者一
者
担一担

、‘ 園 、 ι

2,

負一
負
費一費

Aa-

哩一極

(C‑11)

内

重E

訳

Eヨ

公費盛畳一国隼盛期)
点数表
医療機関コード

医療機関名

)枚

.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.受給者氏名
N
o
..
受給者番号

診療 入外 給付

記号・番号

区分 割合

年月

還

返
点数

金

額

等

療養の給付 食事療養

事由

点

阿

円

点

円

点

内

:レ/

- ・・・・・・・・・・・・・・・ ・ ・・ ・，.
.

.

.・・ー ..・・・ a・. ..・ a・

・ a・・・. .... ..・・・・・・ a・

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.
.
.
.
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.
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.
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.
.
.
.
.
.
.
.
.
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.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

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.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
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.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
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.
.
.
.
.
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.
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.
.
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.
.
-・・・ー・・・・・・・・・・・・・・・・.，・・・・・・・・・・・・・・・ー'"

A
E
E
E
h

計

件)

百十

件)

2
7
2

(C‑12)

3-E
丞
E

返

内

書

訳

後期高齢者医療点数表
保険者番号
医療機関コード

後期高齢者医療広域連合

保険者名

医療機関名

)枚

No
.

被保険者証の

番

号

受診者氏名

診療
年月

入外
区分

返

還

-・・ . .・・. ...... .・・ ・

点数

~

.

..

金
.......

額........ .

等

.

.

療養の給付

.
.
.
.

. .・・・ 4・ 4・ 4・ .. .

食司E 療養

点

円

円

点

円

円

点

円

円

事由

.

d
ロ
~

百十

件)

百十

件)

2
7
3

レ/

(C-13 、 14)

返還内訳書(社保・国保)

(一)枚
負担者番号

No

受給者名

保険者番号

受給者番号

~..j"'f" ~"'f..j"'k

l
l
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j
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1
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I
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j
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k
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.
UIJ" L~k
小

計(

合計

(

件)
件)

2
74
.

診療
区分 返還点数
年月

返還金額

事由

保険者別返還金額肉訳書 (社保 )医療機関コード

医療機関名
保険者番号
保険者名

区分
不正

不当
不正

不当
不正

不当
不E

NJ可
切

不当
不正
不当
不正

不当
不正

不当
不正

不当
不正
不当
4
E
b
Z
h

言十

協会けんぽ

件数

金額

子ヱ ~英済件数

金額

T. ....帯電耳目件数

金額

社十 畢船員件数

金額

社 t調 その他

件数

金額

祉保 1 旨定公費

件数

金額

小計

件数

金額

合計

件数

金額

保険者別返還金額内訳書 ( 国保・老健等)
医療健闘コード
医司自慢関名

保険者番号
保険者名

区分

件数
不正

不当
不正
不当
不正
不当
不正

NJ可
山
市

不当
不正

不当
不正
不当
不正
不当

不正
不当
不正
不当
会

1
+

国保一般
金額

国保退.
.
件数

金額

国保指定公賓
件数

金額

老健全土保

ーーti:

金額

老健国保
件数

金額

生活保隆
件数

金額

公費負担

( 指定公費を除<>
件数

金額

後期高 齢者医療
件数

金額

1)、計

件数

金額

合計
件数

金額

指摘事項別返還金額肉訳書

保険医療機関等名

医療縫閑コード
平成

監査年月白
返還事項
(指摘事項毎に記載)

M吋吋
ぷE』
2

言十

ヰ土

件数

年

保

金額 ( 円 )

件数

月

日~

国

保

金額(円)

年

件数

月

日

老

人

金額(円)

返 還 期間
生

件数

保

金額(円)

平成

公

件数

•

金額(円 )

年

月分~
後

件数

年

月分(

期

金額(円)

月)
dE』
ヨ

件数

E十

金額(円)

作成要領(社保・国保・生保)【返還同意書】(様式A-1 ，2，4)
平成年(A-1 、 2 、 4)

月

日

返還同意
00 厚生(支)局長(00 県知事※返還金関係書類一覧の返還同意書の宛先別に作成すること。

1

開設者名
法人の場合は、法人の名称及び代表者名(押印について法人の場合は法人印)

線

4

様)
医療線開コード

2 返還方法①か②のどちらかにO 印をつけてください。

豆療後関名称所在地

3 r 内訳J の件数欄には、返還内訳書の行数の合計(返還対象になる診療報酬明細書の枚数)を記載してください。

平成

年

月

日から平成

年点目に行われた監査において指摘のあった輔伊N吋∞

診療報酬の返還金額等につりぞ~.下記のとおりです。

4 r 療養の給付」、「食事療養費 J のそれぞれの合計を記載してください。

5 r 療養の給付」、 r 食事療養費 J を足した合計を記載してくださ

なお、返還につい也 知話ムわれる診療報酬から控除することにより返還することに同意味す。
②該当する保険者等へ直接返還することに同意します。

記

1 返還の対象となった診療報酬請求年月

平成

年

月イ、ら

3. 保険者別及び受給者JlIJ 内訳
JlIJ 紙「保険者別返還金額一覧表』、『返還内訳書」のとおり。

作成要領(社保・国保・生保)【保険者別返還金額一覧表】(機式 8-1-6，9)
保険者別返還金額一覧表( 8・ 1-6.9)
点数表

1 姐』 医ØI彼自国コード '11 . 111.

(保負険担 者番号

,

00用

間俊関名

山? htl ・量市盆\。

。. 法別府県番号 C (負担者名} 言 友司ト、金\額
SE( 返} 浴
N

者番号}

保険者名

分

。

019

。。

31011 019 。。

ぐJF

全国健康保餓飽食00支鶴

2

118 全国値康保店員也会00支部

E

1
.
2
9
9

9
.
0
9
3

118 ミ?健康保脳会。。支飾 8

3
1
2

2
.
4
9
6

。

114

全aふ炉00綿 2

675

4
.
7
2
5

。。

114

会副底保側、Q錦 6

1
.
0
9
1

8
.
8
4
8

019 。
1
11

食司E"鍛 .

ぷm¥

※返還金関係書類一覧の返還同意書の保険者別に作成すること。

{ ー }島牧

1 r 点数表J 欄~司

当該保険医療機関等の採用する点数表別に、次の数字を記載するこ
と。

「実

ト、

"
'

歯科 :3 、

調剤 :4 、訪問看護 :6

2 r 医療機関コードJ 欄

各保険医療機関等について定められた医療機関コード (7 桁)を記載すること。

3 r 医療機関名 J 欄
保険医療機関等の名称を記載すること。

M吋也

¥
¥
ト\

医科: 1 、4r(ー)枚」欄ト\左側に当該一覧表に係る合計枚数を記載し、右側に枝番号(通し番号)を記載すること。

¥

¥
¥

入\

¥

¥

※各行への記蛾
保険者番号(生活保慢においては負担者番号)別、及び入外区分別に一行毎に配信すること。

5 r保険者番号J 及び『保険者名 j 欄
医療保険各法の保険者番号・保険者名(生活保護においては負担者番号・負担者名)を記載すること。
なお、保険者番号の小さいものから順番に記載すること 。
1十
合
『

針

{保険者数

2

{負担者数
(保険者数
{負担者数

2

6 .077 点

44 .062円

6.077 点

44.062 円

同作成要領(社保・国保・生保)【保険者別返還金額一覧表】(様式8-1......6.9)
保険者別返還金額一覧表(9- 1-6 、 9 )点数表

医療健闘コード

N1(保負侵担害者番. 号号}
。. 法別

府県

番号

00保険用

入

保険者名

療養の給付

外

c
l (負 偲者名 )

区

D

分

6 r 入外区分 J 欄{ー )うI!司llll開名

点数時市
i---長

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備考

円

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̲
.
‑
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本人・入院・
本人・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
6 歳・ 3 月末以前入院・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
6 歳・ 3 月末以前入院外・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
家族・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5
家族・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6

内

.
I
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千\

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¥

高齢受給者・ (20年 3 月以前 )9 割・入院
(20年4 月以降 )8割・入院・・・・・・ 7

¥

.
‑ トJ
ω∞O

¥ ¥¥
1
"
¥ ¥¥

.

次の区分に応じ、該当する数字を記載すること。ただし、生活保護法にかかる者は本人として取り扱うこと。

¥

高齢受給者・ (20年3 月以前 )9 割・入院外(20年4 月以降 )8割・入院外・・・・
高齢受給者・ 7 割・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
高齢受給者・ 7 割・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・・・・

8
9
O

提区分r7 ・ 8 . 0>号ち‘ 2.0年4ft 臥健の t 割糧支置者金の 1 割分については ‘指童公

費止して. 揖茸B-12 (桂盤上 B-13{園笹川こ限量するこι

〉て
¥

¥

¥、

7 r 療養の給付 J 欄の「点数』の項

療養の給付に係る返還点数を記載すること。

8 r 療養の給付 J 欄の『金額(返還額 )J の項

療養の給付に係る返還額を療養の給付割合に従い記載すること 。

9 r食事療養費(返還額)J 欄
食事療養費に係る返還額を記載すること。

10 r 小計J 及び「合計J 欄

合

E十

(保険者数
( 負担者数

点

官十

(保険者数
( 負担者数点

円

1‑ トー レー
円

L旦
同

同-回-

戸い

小計は、保険者別返還金額一覧表 1 枚毎の計を記載すること。

合計は、当該一覧表に係る総合計を、最上部 ((0-1 )枚の頁)に記載すること。

作成要領(社保・国保・生保)【返還 内訳書】(様式 C-1-7， 10)

理運肉訳書(C‑1-7 、 10)

協会けんぽ
高齢膏主

保険制全国ふ船O支部
No ,

包号・番号

年月

厚生太郎

50∞∞o

11

. 1120 ,,"10周

2 5∞o∞ロ

厚生太郎

5000000
11

厚生太郎

思慮 20・R

50∞ωo

厚生太郎

平慮 2 1.

5 50∞∞ o

厚生太郎

司事息引 匁

50∞ 000

厚生太郎

'1
5
0
0
0
0
0
0
11

用$太郎

平J!l2 11事
-周

0
0
0
0
0
0
a5
11

E担金太郎

平成2 1 匁

50∞∞。

厚生太郎

11

何回
回
一

3
4

"月

、 2，11

1,11

11

21
1

11

6

7

9
，。

1
1
1
2

事 112 0・

写成2 1 ;事

31
1

SI
!

.1it2 、 年

@月

官官

厚生太郎

50ω∞。

11

早暗2 11ま
7月

厚生太郎

50∞ω。

写成2 1 .

81
1

11
厚生太郎

50∞00011

寧成2 1 匁

@月

また、【入外区分】ごとに作成すると便利です。

医晦担鴫?よい〉以¥被保険者症の受鯵者氏名 診療※「返還内訳書」は、保険者別に作成すること。

医療健闘〉同 111

保険者番号 01090018

、、- 唱

|、

1 r 点数表』欄事. ~諒 点返敏 療還養の金給付額食帯
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

~

1,575

225

ト'\... 1.575

円

225

み

225
225

¥

円

当該保険医療機関等の採用する点数表別に、次の数字を記載する

こと。

隠語SI{
時3

1
5
5
1
?
i
l
i
i
i

町曾冒冨
壇
,
¥ |胃・円mE

1,575

歯科 :3 、

調剤 :4 、

訪問看護 :6

2 r 医療機関コード」欄
各保険医療機関等について定められた医療機関コード (7 桁)を記載
すること。

醸器

22
5

1,575

225

1,575

!
2
5
5
5

225

1 目 575

15圃M
由，，.且
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冒険

225

1,575

lm
・叫血aEm
E喧'理

2
2
.
5

1,5 75

|藷器

2
2
5

1,575

225

.
1
575

1:時問晶圃間
曹1111理v
i.mHa書-官.-,壇

医科: 1 、ト、

3 r 医療機関名』欄
保険医療機関等の名称を記載すること。

4 r 保険者番号J 及び『保険者名 J 欄

医療保険各法の保険者番号・保険者名(生活保護法においては負担者番号・負担者名)を記載すること。

5 r(ー)枚J 欄左側には当該保険者に係る合計枚数を記載し、右側に枝番号(通し番号)を記載すること。

1I、

禽

針

1
2

件}

1
1

事。

持}

t
l
i
乱700

円

18,900轟
4司 11

円

30 ,489~イ

作成要領(社保・国保・生保)【返還内訳書】(様式0-1-7， 10)
返還内訳書(C-1-7 、 10)

協会けんlま※各行への肥膿
受診者別、診覆年月別、入外区分別(齢療報酬明細書等の作成単位)に 1 行ごと毘臆すること。

虚盤蓋 1
保険者番号 01090018

医療機関コード 111.111.
保険者名全国健康保険協会 00支部
医療健闘名医療法人 00会 OO~ リニツタ

No.

被保険者駈の

旦是主埜竺

1
3
a
, 5000∞o
22
1
4

5000∞。

22

N由同

1
5 50∞∞。
22
1
6

1
9
20
2
1
22
23
24

降阿耳石 「官 療

入外
区分

年月

‑

厚生三郎
竺竺竺 時三l!-

与百孟 三郎厚生三郎

50ωω。

百E 生 畢F

3
3

50∞000.
73
3lB----------で;;

5
0
0
0
0
0
0
3
3

卯 00ωo3350似)()()O

33
50似ぬω

50∞∞。

6

時世:fi ll!

6

1月

6

6

4・月

平 成2 1 .

専属121.

厚生学

国同

厚生学

k7F月慮 21 11!

66

辱庖 21 11!

6

8
1
1

寧1i121 年

6

9.
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,

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1+

2
7
7

~‘B・且・・AJ守"EのE'

1
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9
3
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1
.
.
‑
‑
‑

52
52

市Z

件]
件}

‑
.一 ..，一E ・R・

正
a単.組.一
"の田

1
.
9
3
9

h77 1.939

M.・・掴'

抑留建省切364

1<'.左側

5
2

J俳-

1
2
2
P
レ--5
自'富田叩

冊童画喧圃圃

3
6
4

52

3
6
4

52

3
6
4

.
.
.
.
内田If M.

の掴宜箇 M

件寓官.掴'
拘置軍属リ

防車官町..

"'.宜Mリ

3
6
4

a

ト'

"血・・..

3
6
4

5
2

点

ト-

』戸---ï切"。，e""~蜘茸定."
MI・....

1.299‑....lf・R・

3
6
4

52

レー

1・
置喧・量り・"の'

52

p
2
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島， ‑ 5

5
1
1

厚生学

33

平成21 隼1
1
1
1

ljI 成2 、 a思

厚生学

33

‑

5月

3 月 守- トィ

厚生学

3
3

8

康問

2
7
7 I

ljI 成2 1 匁

厚生学

33
5
0
0
0
0
0
0

平 成21 写Z月

厚生竿

5000(河口‑r

平 成2 、写

月E集掌

A- 芳一関長百戸

'回-

円

9.093
門

:レ/

6 rNo.J 欄
保険者別、記載行別に 1 を初期値とした通し番号を記載すること。

7 r 被保険者証の記号・番号」欄

医療保険各法による保険者の被保険者証等の記号・番号(生活保護においては受給者番号)を記載すること。

8 r 受診者氏名』欄
当該保険医療機関等において、療養の給付等を受けた者の氏名を記載すること。

9 r 診療年月 J 欄

診療等を行った年月を記載すること。

10 r 入外区分」欄
次の区分に応じ、該当する数字を記載すること。ただし、生活保護法にかかる者は本人として取り扱うこと。
本人・入院・・・・
本人・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
6 歳・ 3 月末以前入院・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
6 歳・ 3 月末以前入院外・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4

家族・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5

家族・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6
高齢受給者・ (20 年3 月以前)9 割・入院
(20年4 月以降 )8割・入院 ・・・・・・ 7
高齢受給者・ (20年 3 月以前)9 割・入院外(20年4 月以降 )8 割・入院外・・・・ 8
高齢受給者・ 7 割・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
高齢受給者・ 7 割・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0※区分 r7 ・ 8J のうち、 20年4 月以降の t 翻据え置き分の 1 割分については、指定公費として、 C-13(社保)、 C-14( 園保)に飽寵すること。

作成要領(社保・国保・生保)【返還内訳書】(様式 0-1-7， 10)
返還肉訳書(
C‑1-7 、 10)

協会けんぽ
虚盤盗 1

11 r 返還金額等」欄の『点数J の項

保険者番号 01090018

療養の給付に係る返還点数を記載すること。

医療後関コード 111 . 111 .

保険者名全国健康保険協会 00支部

医療償問名医療恋人00会 00炉問〆N。

被保険者鉦の記号・番号
500Cゅω

2
54
4
2
6

受 2章者氏名
厚生 次郎

500000o

年月

区分

平感2 1.

s‘周
寧 .2 1 .

厚生 次郎

••

I
t
ﾘ
l 入外

5
1
1

N∞ω

ぬ∞∞。
2
74
4

原5主 ~ØII

50∞∞o
2
84
4

厚生次郎

7
1
1

50∞∞o
2
94
4

厚生次郎

8
1
1

5000∞o30 4
4'1'慮2 1 ・z

-月

'l'1Z2 、 .夢'l' d:童、.

s
g

8

a

零歳宜、・E

厚生次郎

a

@月

〆とfJ

円

/

J
I
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5
2
5
2

5
2

4
1
6

5
2

4
1
6

例:返還対象となる点数が 135 点で、社保本人の場合、135 点 X10 円 X70%=945 円

同皇官・...
同 ...ψ

n.....,

〆
4
1
6

レ

持.... .
@・ 3官級、，

/

4
1
6 .
/

5
2

12 r 療養の給付J 欄の『療養の給付 j の項

療養の給付に係る返還額を療養の給付割合に従い記載すること。

ふ 主対ム ち戸
A
ν/ 制6
5
2

ν

13 r 返還金額等J 織の「食事療養費 j の項

"且・・・..

ー，

r

続訂ず
崎 直・・

食事療養費に係る返還額を記載すること。

.

の . .・"

14 r事由 J 欄返還の指示があった項目別に記載すること。

" aRk-ZEZ-関・
9
ψ・
ド

~

返還事由を簡記すること。
例:外来管理加算の算定誤りのため

15 r 小計」及び「合計」欄
小計は、返還内訳書 1 枚毎の計を記載する ζ と。

ν

/
/
E十
合

E十

6

件}

{牛)

点

3
12
点

〆円

2
.
4
9
6
円

レ/

/

v

合計は、当該保険者に係る総合計を、保険者分の最上部((0‑1)枚の頁)に記載すること。

作成要領(老人保健)【返還 同 意書】(様式A-3)
(A
‑
3
)

平成年月

日

※返還方法
老健分については、保険者等に直接返還となります。

返還同意書

1

00 県知事篠医療償問コード
医療機関名祢

開設者名
法人の場合は、法人の名称及び代表者名(押印について法人の場合は法人印)

2 r 内訳 J の件数欄には、内訳書の行数の合計(返還対象になる
診療報酬明細書の枚数)を記載してください。

3 r療養の給付」、『食事療養費 J のそれぞれの合計を記載してく
ださし、。

診療報酬の返還金額等にっし、安~.下犯のとおりです。

N∞品

4 r 療養の給付 j 、「食事療養費」を足した合計を記載してくださ

なお、返還については、 E豪語する保険者等へ直後返還することに閑意します。

記

1. 返還の対象となった診療報酬請求年月平成年月から/平成

年/月

2 肉訳

合
老健宇土保分2十円

老健国保分Z十
老人保健針

旦

円

件

3. 保険者 ~IJ 及び受給者別内訳

円

円

目

作成要領(老人保健)【実施者別保険者別返還金額一覧表】(様式8-7，8)

実施者別保険者別返還金額一覧表(8‑7. 8)点・tS.
.

医僚縄問コード

.、

医療償問名

'・

No.

保険者 番 号h

実 施者番号

法府

別県

番号

C 実施者名

並

lA飽

(ミ)牧

下:... .... ・・ 1寸 2哩|啄 む 四I\~

法府番号 CD

別県

老人保健用 { 祉保・国保)

hゐ3 )
点

ト尽

じ

円
、‘、

1 r 点数表 J 欄|喜

医科: 1 、歯科 :3 、

h

¥

、、

当該保険医療機関等の採用する点数表別に、次の数字を記載すること。

1 "，企

¥
'
t
.
.
.

ミ

"
'~

調剤件、訪問看護 :6

2 r 医療機関コード』欄と。

各保険医療機関等について定められた医療機関コード (7 桁)を記載するこ

3 r 医療機関名 J欄

M∞m

保険医療機関等の名称を記載すること。

ト\ 人\

4 r( ー)枚』欄

ト"k

i
'
¥下、

左側に当該一覧表に係る合計枚数を記載し、右側に枝番号(通し番号)を記載すること。

¥

卜\

¥
¥

¥
¥

¥
¥

ト\
¥

5 各行への記載
実施者番号、保険者番号、入外区分別に、一行毎に記載すること。

6 r実施者番号 j 及び「実施者名」欄

ド\

老人保健の実施機関である区市町村の番号及び区市町村名を記載するこ~と。

なお、番号の小さいものから順番に記載すること。

¥
7 r 保険者番号J 欄
小計

(実施者数

{保険者数

合計

( 実籍者数( 保険者数

点

円

円

点

円

円

医療保険各法による保険者番号を記載すること。

作成要領(老人保健)【実施者別保険者別返還金額一覧表】(様式8-7，8)

(
8
‑
7
. 8)

実施者別保険者別返還金額一覧表

.隊司E

法府

保験者香号

実施者名

c

別県番号 D法府香号 C見11

県D

λ ・ 負担
外区 割合

分

区分

.

山/

次の区分に応じ、該当する数字を記載すること。

1
‑
‑
‑
‑
"

医療償問名

医鍛健闘2ードNo. 実施者番号

8 r入・外区分J 欄
老人保健用{社保・国保}

'/!レ
食事

機fj旦舟ぜ15 相EEE事E 備
金額

点数 (返還額)点(返渇

考9割給付・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・
9割給付・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・
7 割給付・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・
7 割給付・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・

7
8
9
。

額)

円

同

9 r 負担割合区分J欄

老人医療費拠出金等に係る公費負担割合を次により記載すること。
・一定以上所得者(入・外区分9 ， 0 の該当者)・・・・・・ 0-平成 16年 10 月~平成 17 年9 月鯵療分・・・・・・・・・ 42
・平成 17 年 10 月~平成 18 年9 月診療分・・・・・・・・・ 46

N∞∞・平成 18 年 10 月以降・. .
..................・・・・ 50

ト\
卜\

ト\

ト、
卜、

.、

、、、

Ì'----..、 10 r療養の給付』欄の「点数J の項

療養の給付に係る返還点数を記載すること。

、‘、、、
、、、

h、、
、、、

、\、\

¥ ト、
¥

11 r療養の給付」欄の「金額(返還額 )J の項

療養の給付に係る返還舗を療養の給付割合に従い記載すること。

~ 12 r食事療養費(返還額 )J 欄
食事療養費に係る返還額を記載すること。

小針

(実飽者数

(保険者数

合計

{実施者数

( 保険者数

点

円

点

v明

~
ド

v

戸門/v
円

13 r小計」及び『合計J 欄
小計は、実施者別保険者別返還金額一覧表 1 枚毎の計を記載すること。
合計は、当該一覧表に係る総合計を、最上部 ((0-1) 枚の頁)に記載すること。

作成要領(老人保健)【返還内訳書】(様式0-8，9)
返還内訳書(C- 8 、 9 )老人保.【争土俵・聞係}

実~者香号

点数表事

実~者名

車、

保険者番号

¥

受給者番号
I[! 号・番号

受 E章者氏名

稼型候
年月

も:;

ーー ・・ー ー ー ーー ・ ーー

点数、、療 聾 の給付食事餓餐

庫~¥... ... ..・・

ー- - _ . _--.. . .

円

医科 :1 、

fト

'
"~

M∞吋

¥

- ・ーーーー- - - ..ーー¥

-・・・・ーーー・・・ ーー

各保険医療機関等について定められた医療機関コード (7 桁)を記載するこ
と。
円

ト\

¥
1

"

¥

保険医療機関等の名称を記践すること。

4 r実施者番号J 及び『実施者名 J 欄

5 r保険者番号 J 及び「保険者名」欄

医療保険各法による保険者番号及び名称を記載すること。

‑
‑
.
.
.
..
.

-‘ ・・・・・・_. 咽.....

.
.
.

6 r(

ー)枚 J 欄左側には当該保険者に係る合計枚数を記載し、右側に枝番号(通し番号)を記載すること。

-ーーーーーーーーーーー

ーーー ー ーーーーー ー ーー

ー.... --ーーーー・・ー-・・・ーー ーー ーーー，

ーーーーーーーーー司 - -~ョh3 r 医療機関名』欄

老人保健法の負担者の区市町村番号及び名称を記載すること。

ー・ーー・-------‑

調剤 : 4 、訪問看護 :6

ト.........ー ー ーー

-ーーーーー..

歯科 :3 、

2 r 医療機関コードJ 欄

肉、

~

¥

当該保険医療機関等の探用する点数表別に、次の数字を記載すること。

""' < 一時\

負割区 分
担合 ドぷ還金額曾\

卜\ーーーーーーー・ーーーー

ー.....

1 r 点数表J欄

ト\~~闘機関名

保険者名

No.

ー

医療線開コード K

t十

件)

言十

件)

点

円

円

点

円

同

/

作成要領(老人保健)【返還肉訳書】(様式0-8，9)CC-8 、 9)

返還内訳書
老人保健(位保・園保〉

実施者番号※各行への記憶点数表

受齢者別、鯵療年月別、入外区分別(診療報酬明細書等の作成単位)に
1 行ごと毘載すること。

実施者名

医療織関コード
保険者番号

保険者名

‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑

-・--

医療後関名

7 rNo.J 欄~

実施者別、保険者別、記載行別に 1 を初期値とした通し番号を記載すること。

(ー)紋

No.

受給者番号

昆車 体4宇 4割n合E

直野民各 年月 区分 区分
Ië!号・番呈

.
.
‑-ーー

返還金額等

点数療 曇 の給付食事 11養

a

事由

一

門

-ーーーーーーーーーーー

8 r 受給者番号/記号・番号』欄

骨ーー-ーーーーーーーーーーー

N∞∞

ー-

‘ト

‑
--ーーーーーーー

ーーー・ーーーーー・ーー

一 9 r 受診者氏名 J 欄

当該保険医療機関において療養の給付等を受けた者の氏名を記載するこ

守・.

ヤーー』

トー~

.......・・・・・・・ 4・.

と。

トー--

-・-

-・・・・・ー・・・ーー・

ーーーーーーーーーーーー

‘-

ー-ーー『

ーーーーー

-、『

トーー~ト一一トーー

一‑9 割給付・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
9 割給付・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・ 8
7 割給付・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
7 割給付・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・ 。

，・・・・ーーー・・・ー‑‑‑-ーーーー・・・ーーー・-ーーーーーーーーーーー

a・・，圃..‘・......

合11 r入・外区分 j 欄
次の区分に応じ、該当する数字を記載すること。

--ーーーーーーー

ーーーーーーーー-

10 r診療年月 J 欄
診療等を行った年月を記載すること。

ー-ー ー

ー- _.-ーーーーー・ー

ー-

上段『受給者番号」は、老人保健法の受給者番号を記載すること。
下段「記号・番号』は、医療保険各法による保険者の被保険者証等の記号・番号を記載すること。

.
.
A
t

件)

K
t

件)

点

円

同

点

円

円

v

作成要領(老人保健〉【返還内訳書】(様式 0-8，9)
返還内訳書(C- 8 、 9 )老人.・tを土俵・..)

実施者番号

点数表

実施者名

医療後関コード
保険者番号
保険者名

!
.
‑
‑
‑
'
" 2 r 負担割合区分J 欄

医療後関名

受給者 番号

t童相匝 入・外![!号・番号

年月 区分

No. -・・ーーー------ 受 t害者氏名

割za区 抱分
合..ー ー.. ....

、

点払晴.. の給付 飾鰍

.
.
.1‑‑

ーーーーーー・ーー・ーー

.
.
.
.
.
.
.
.

返還金-----等
色

同

-ー

.
.
.
、~、、.

老人医療費拠出金等に係る公費負担割合を次により記載すること 0・一定以上所得者(入・外区分 9 ， 0の該当者)・・・・・・ 0
・平成 16 年 10 月~平成 17 年9 月診療分・・・・・・・・・ 42
・平成 17 年 10 月~平成 18 年 9 月診療分・・・・・・・・・ 46

~
事由

円

・平成 18 年 10 月以降・. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
..
...・・・・ 50.

ーー ー ー ーーーーー ー ・ ー

N∞町田

ー.._...... ..ーーー・・，ー‘

ー ー ーーーーーーーーーー-ー---ーーー......

ーー・・ーー・ーーーーー-ー同-

医療の給付に係る返還点数を記載すること。

、-..司掴ト--

ー- --・・・・・ー・ー.
.

‑

ー..................

‑
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
-ーー ーー - - -ー ーーー

3 r返還金額等 J欄の『点数 J の項--‘・

4 r返還金額等 J 欄の「療養の給付」の項
医療の給付に係る返還額を療養の給付割合に従い記載すること。

同・-司.

5 r返還金額等 J欄の『食事療養費』の項
食事療養費に係る返還額を記践すること。

‑.・・・ a・--------‘園ド

6 r事由 J 欄返還指示があった項目別に記載すること。

.
.
.
.
..
.
.
.
̲
̲
.
.
.
.
.
.
.
.

返還事由を簡記すること。
伊IJ : 外来管理加算の算定誤りのため-・ ---- - - - --- -ー.

-_.._.・-司.....

.
.

,

E十
合

Z十

体]

t

件)

点
点

‑
‑y

ト/

円 L--J司円

円

7 r 小計J 及び「合計J 欄
小計は、返還内訳書 1 枚毎の計を記載すること。
合計は、当該実施者に係る総合計を、実施者分の最上部 ((0-1)
枚の頁)に記載すること。

作成要領(公費)【返還同意書】(様式A-5)

(A‑5)

平成年月日

公費返還同意書
00 厚生(支)局長線(0 0 県知事様)
医療機関コード

1

開設者名
法人の場合は、法人の名称及び代表者名(押印について法人の場合は法人印)

返還方法①か②のどちらかに O 印をつけてください。

1
1
1.
1
1
1.
1

医療機関名称医療法人

3 内訳

平成年月

この様式は、公費医療負担制度に係る返還金申し出を行うための同意書 です。
各行に制度ごとの合計を記載してください。
一枚目で足りない場合は、 2 枚目をご使用ください。

日から平成

診療報酬の返還金額等について加唱。

4 r 小計J 欄及び『合計 J 欄について

1. 返還の対象となった惨

.
.
.
.
.
平成

2. 内訳(}枚

公費負担の種別件数

21 自立支楓 UII 神通院}

51 特定疾I!

20年

10 月

から

平成

21 年

小計は、返還同意書 1 枚毎の計を記載すること。
合計は、当該保険者に係る総合計を ((0- 1)枚の頁)に記載
すること。

9月

療養の給付

20 件

L♀旦E

10i'牛
件

IJ 、

※ 2 指定公費 く法別番号 :99 、一般の高齢受給者 (70織 から 74旗)の区分 r7 ・ 8J のうち、 20年4 月以降の 1 割据え置き分の1 劃分〉については、 指定公費として、機式A ー 7(社保)、 A8( 国保)に肥憶すること。

E十

合計

30 件
3. 保険者別及び受給者別肉訳※ 1 公費返還同意書に飽織する返還額は、公 費 負担部分のみになります。
社保・国保・後期の返還金については、それぞれの同意書の方に毘概してください。

6 . 000 円

作成要領(公費)【公費負担者別保険者別返 還金額一 覧表】(様式 8-10)

(
8‑10
)

公費負担者別保険者別返還金額一覧表

点故事E. ..鵬 _，トNo 公費負担者 番号

法府

別

1 1:コ

-・』

県

保険者寄号

企 9.10 1 01119

00 県

6 3

1001

0 217
01
9 01

00 県

8

100

番号 C
D

ー『

事.

金額
点数 (返還鋭} 11)
点内

点

‑
‑
、、、-

宍ミ 4 r

同-“・1

ト~ト~

戸~

戸~

社保・国保・生保の作成要領に閉じ
社保・国保・生保の作成要領に閉じ

5 各行への記舷
公費負担者番号、保陵者番号、 入外区分別に、一行毎に記載すること。

100

一
ー旬、

社保・国保・生保の作成要領に閉じ

3 r 医療機関名 J欄(ー)枚J欄円

1300

祉保・国保・生保の作成要領に閉じ

2 r 医療機関コード』欄

!、、『

.
.
ト~

。。

‘。

管委 官考降 p、{ 返還

1

1 r 点数表 J梱

司、，司岡、

療養 の給付司
入外 給付
区分 割合

D 別県

212 1
1
0~ 011
1
1、

司ι

公費負担者 名番 号 C 法府

※社保・国保・後期毎に作成する。

(社保・国 保 ・

同、旬、

‑

同旬、

6 r 公費負担者番号』及び「公費負担者名 J 欄

公費負担者番号及び公費負担者名を記鼠すること。

旬旬、

‘司、

‘句、』

、旬、

ト

‘司、

h、“ 、旬、.
ー、町』

ト』

トー

1‑

平
-・H

7 r保険者番号』欄

医療保険各法による保険者番号を記載すること。

8 r 入外区分J欄

社保・国保・生保の作成要領に同じ

9 r給付割合 J 欄

公費負担の割合を記搬する。

10 r療聾 の給付」欄の「点数J の項

社保・国保・生保の作成要領に閉じ

一 11 r療養の給付j欄の「金額(返還額)J の項
~

‑
jL/
レ/

いf

い/

止/

‑
‑
レ'

い戸

，戸'

.
.
‑ト'レ--小計(公費負泡者敏合計( 公費 負担者数

t斗

川訴訟

)
I(保験者数

点

一

円

円

円

円

領に同じ
12 r食事療聾費(返還額 )J柵

13 r小計J 及び『合計J 欄(例 ) 311j

社保・国保・生保の作成要

社保・国保・生保の作成要領に同じ
社保・国保・生保の作成要領に閉じ作成要領(公費)【返還 内訳書】(様式C-11)
返還内訳書(C‑11)

1 本内訳書は、社保・国保・後期高齢者の公費等併用分を振り分け別葉に公費(社保・園保・後期)
公賃貸但者名

作成してください。

畠盛塞

公資負担者番号 2109601
00品…-三\\寸
\τLt¥
‑f ~

保険者名

~

N 主持主秀長国絵者匿名 照 会222

0.
1!è号・番号

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

厚生岬弘、

0
0
11
2
3
4
5

..,......

厚生A子

2 ・・・

0
0
11
2
3
4
5
ー........

3
1
‑
‑‑
0
0
11
2
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4
5

厚生A子

-・・・.....

N@N

4
1
‑‑‑
‑‑
‑‑
‑‑‑‑
‑‑厚生B 子
1
1
11
2
3
4
5

平底21

事a旦
平成21
年9月

平成21

年 9 i11
1
1 12345

年 IO Jì

舗司~$由1 軸皐丞血鍾ヨキ食$f.II養
車

円

1
0
0

300

、、、

、、、~

‑
‑
1
1

6
0
0

ト\

、、、、

3 2ω

トと 日55

2
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2

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3 2
0
0
事、.

̲
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1
1

6∞

ト~ ト\
、、、

-ーーーーーーーーーーー.

噂、‘

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ト------ー・・ーーーー.....

恥-- ト----

ーーーーーーーーーーーーー

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.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
マ-

‑
‑‑
‑

.......ー・ 4・・. --ーー.

dE与
Z

-‘・‘

3 公費負担者番号・公費負担者名
公費負担者の番号及び公費負担者名を記入してください。

5 保険者番号・保険者名基礎になる保険の保険者番号及び保険者名を記入してください。
6 受給者名制度により負担を受けている方の名前を記入してください。
7 診療年月
診療年月を月単位で一行毎に記入してください。

ト\ 8ト------- 9 r給付割合」

r入外区分」社保・国保と同様、入院・外来区分を記載してください。

‑‑‑ ト----ト~、、

̲
..
冒・ ‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑

-・ー・・・・・・4 唱曲・・・・-~‑‑‑....̲̲̲ ト------~

左側には当該公費に係る合計枚数を記載し、右側に枝番号(通し番号)を記載すること。

4 受給者番号欄は、公費等の受給者番号を記入すること。
記号・番号欄は、被保険者証文は共済等組合員証の記号番号を記入して下さい。

来の算管理定布E院~ご 予外陣\、、、6 守、 回目

~~ ドと

平成21

ー・・ーー- --ーーー-

3

平成21

.
.
.
.
.
.
.
.
.

51-- ーー・・・・..... 厚生B 子

6

返"'1ik金2r(ー)枚』欄

‑
‑
‑
‑

00 市

10 点数

公費負担の割合を記載してください。

返還対象となる点数を記載してください。

ト----- 11 療喪の給付

公費負担分の返還金額を記載してください。

ト---- 12 r事由』欄返還の指示があった項目別に作成すること。
返還事由を簡記すること。例:外来管理加算の算定誤り‑

また、自己負担のある患者について、その額を記載してください。

Z十

件)

2十

件}

点

円

円

点

円

円

/

/

13r 小計」及び『合計」欄
小計は、返還肉訳書 1 枚毎の計を記載すること。
合計は、当該公費に係る総合計を、最上部 ((0-1) 枚の頁)に記載すること。

作成要領(後期高齢者医療)【返還同意書】(様式A-6)
(A・6)

平成年月

目

返還同意書

1

(後期高齢者医療分)
00 県知恵開設者名
法人の場合は、法人の名称及び代表者名(押印について法人の場合は法人印)

様医療繊聞コード

己主ユユ1.，_j

2 返還方法①か②のどちらかに O 印をつけてください。

医療後関名称所在地

開段者名日に行われた監査において指摘があった事項に係

NUω

診療報酬の返還金僻につL、て』どずいとおりです。

②該当する保険者等へ直接返還する ζとに同意します。

配

1. 返還の対象となった惨療報酬精求年月

平成年月

がb

2. 肉訳

後期高齢者
医療計

3 保険者見11 及び受給者別内訳
別添「保険者男 IJ 返還金額一覧表 J 、『返還内訳書J のとおり。

3 r 内訳j の件数欄には、返還内訳書の行数の合計(返還対象になる診療報酬 明細書の枚数)を記載してください。

4 r 療養の給付 J 、「食事療養費」のそれぞれの合計を記載してください。

5 r 療養の給付 J ， r 食事療養費 j を足した合計を記載してくださ作成要領(後期高齢者医療)【保険者別返還金額一覧表】(様式 8-11)
(
8
‑
1
1
)
点数表

M。

保険者別返還金額一覧表
ー亙llt盟関コード

法別府県香号

\べ

2

(‑ )枚

医療健闘名ヘ軍\

保険者番号

後期高齢者医療用

保険者名〉注理陸軍I UJ 店、院 祢慢E(伊同遺舗}

00血後圃畠帥歯匝圃広岨遭歯

800.1・綱高齢'匝・広幅遭骨。

0・々岡….It"適合8∞..IIII~血叩

1- 賓

¥
.

l0011 ~卜\民019

02
21 1 8513 911613 911

鼠揖

MO
品

20 1
01 1 171 00蝿 岨 圃畠院自・・E・適合、、

1 ，∞ 1

1 90。

。

1ω

7ω

8

1ω

~

¥

¥

医科: 1 、歯科 :3 、調剤 :4 、

訪問看護 :6

2 r 医療機関コードJ 欄
各保険医療機関等について定められた医療機関コード (7 桁)を記載すること。

-ー3 r 医療機関名』欄
保険医療機関等の名称を記載すること。
7
0
0

1∞

¥

当該保険医療機関等の採用する点数表別に、次の数字を記載する

こと。
、、

2

1 r 点数表 J 欄

ヘ|4r(一)枚』欄左側に当該一 覧表に係る合計枚数を記載し、右側に枝番号(通し番号)を記載すること。

¥

¥

¥

¥

¥

¥

※各行への 肥載
保険者番号別及び入外 区分別に、一行毎に記載すること。

5 r保険者番号」及び「保険者名 J 欄
高齢者の医療の確保に関する法律による保険者番号・保険者名を記載すること。

なお、保険者番号の小さいものから順番に記載すること。

※各都道府県後期高齢者医療広媛連合については、各市町村等

4E』
Z

計

{保険者数

2)

6∞

!
t

( 保険者数

2)

6
0
0

| イ

同

円

によって保険者番号が異なるが、保険者名は同一で構わない。

作成要領(後期高齢者医療)【保険者別返還金額一 覧表】(様式 8-11)
保険者別返還金額一覧表

(
8‑11
)
点数表

N。

医僚健闘名

医療復関コード

保険者番号j去別 府県番号C

後期目菌防者医後期

保険者名

D

入外
区分

( ー )枚

療養の給付

食司IJ IIUI

R

‑
‑u主

トー

件、、

6 r 入外区分J 欄

司匹白

‑
ーー-

点数 I 金額額 ( 返) 還 1 返還舗 3
1
‑
‑
‑イ司

....
凶

9 割給付・入院 ・・・・・ ・ ・・・・・・・・・・ 7
9 割給付・入院外 ・ ・・・・・・・・・・・・・ 8
7 割給付・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 9
7 割給付・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・ 。

同、、
、、、

次の区分に応じ、該当する数字を記載すること。

円

ト\

h、，

‘、、、

‘、-

7 r療養の給付 j欄の r 点数J の項
療養の給付に係る返還点数を記載すること。

』、『
局、、、、

』、『
旬、‘

N句切

8 r療養の給付J 糊の「金額(返還額 )J の項
療養の給付に係る返還額を療養の給付割合に従い記載すること。

、、、、

、、、、

9 r食事療養費(返還額 )J 欄
食事療養費に係る返還額を記載すること。
モー .句・.

10 r事由 J 欄
返還の指示があった項目別に記載すること。
返還事由を簡記すること。
例:外来管理加算の算定誤りのため

レ戸

~

I
t

(保険者数

E
t

(保険者数

点
企戸

点

~

.
.
.
.
.
.
.
〆' マ司

円

‑
‑
‑
‑
‑
‑
‑

11 r 小計J 及び『合計J 欄
小計は、保険者別返還金額一覧表 1 枚毎の計を記載すること。
合計は、当該一覧表に係る総合計を、最上部 ((0-1) 枚の頁)に記載すること。

作成要領(後期高齢者医療)【返還内訳書 】(様式 0-12)(C‑12)

返還内訳書※「返還肉眼書JIま、保険者番号別に作成すること。
また、入外区分ごとに作成すると便利です。

函~ ~保険者番号 39090006

器開<< ðO雌剛品目m幽含'"~

闘機関名 父じ

1 r 点数表」欄
当該保険医療機関等の採用する点数表別に、次の数字を記載する

こと。

Jrの|脱者氏名 I :~ I 制品3df“対判， ~1 l ・. ....... 1檀皇太郎 1::~1 T-B-r~ ∞~ 9.oo~1

1
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. r園生太郎 122' | a | 1 脚 | 、閣0・|
3I.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
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1
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0
0
0 ~.OOO
2

内1 '\1\1

'"

可

平成れ
年6月

U
p
C
a
>
E

6I

平成21

7I

平成21

.....,.,..
-・・.・・・...

年5月

厚生花手

年8月

8

1.:∞o

9.∞D

8

1 ∞o

9瓜)Q

8

1 ∞o

9脱)()

8

1
.
0
0
0

9 ，∞o

医科: 1 、歯科 :3 、調剤 :4 、

訪問看護 :6

2 r 医療機関コードJ 欄
各保険医療機関等について定められた医療機関コード (7 桁)を記載すること。

3 r 医療機関名」欄
保険医療機関等の名称を記載すること。

4 r保険者番号 j 及び「保険者名 J 糊
高齢者の医療の確保に関する法律による保険者番号・保険者名を記載すること。

5 r(

一)枚」欄
左側には当該保険者に係る合計枚数を記載し、右側に枝番号(通し番号)を記載すること。

車

盟
一点

計一 計
一

、

l
p
合

7

件)
件)

円

6孟堕立
円

v
:

作成要領(後期高齢者医療)【返還内訳書】(様式 C-12)(C‑12)

返還内訳書
後期高働者医療点数表※各行への記館
受齢者別、 診療年月別、区分別(陸療報酬明細書等の作成単位)

保険者番号

医療機関コードlこ 1 行ごと肥織すること。

保険者名
医療機関名

__t..----煎N
o
.
争ー

2

3

N曲一可

4

5
6

7

微保険者粧の番

号

受 tー害ー者ー氏ーー名'官買 場
診療

.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 厚生太郎ーーーーーー

.
.
.
.
.
.
.
.
.
. 厚生太郎

平成21

年4月

年g5“月
T
‘

点数療 費E の給付金.館益円

保険者別、記載行別 l こ 1 を初期値とした通し番号を記載すること。

事由

円

1.∞点o

7 1VlO..

。

1.∞o

7 ∞o

。

1
.
0
0
0

7
.
0
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0

。

1
.
0
0
0

7.∞o

。

1,000

7.叩O

。

l

通ト-r金額等

ト一一 6 rNo.J 欄

7 r被保険者証の番号J 欄
高齢者の医療の確保に関する法律による保険者の被保険者証等の番号を記載すること。

平成幻| 厚生 太郎

隼6月

.
.
.
.
.
.
.
.
.
. |厚生 ÄI!lt

事成21'''''.'11'"

.
.
.
.
.
.
.
.
.
. |厚生花子-・・・・・・...

|厚生花子

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. !厚生花子

年7月

8 r 受診者氏名」欄
当該保険医療機関等において、療養の給付等を受けた者の氏名を記載すること。

平鹿21

年4 月

平
年5凋21

Innn

9 r 診療年月」欄

平成21

年6月

。

1.∞o

診療等を行った年月を記載すること。

7 ,000‘ーー トーー

円一一ー

一

-・.

10 r 区分 J 欄
次の区分に応じ、該当する数字を記載すること。
9 割給付・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・
9 割給付・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・
7 割給付・入院 ・・・・・・・・・・・・・・・・
7 割給付・入院外 ・・・・・・・・・・・・・・

B

合

Z十

i牛}

2十

{牛)

点

円

7
.
0
0
0

49即日

点

円

円

円

ゾ

7
8
9
。

作成要領(後期高齢者医療)【返還内訳書】(様式0-12)

返還内訳書(C‘ 12)

後期前働省医書院

点数袋

保険者番号
医療様関コード

11 r返還金額等 j 欄の「点数 J の項
療養の給付に係る返還点数を記載すること。

保険者名
医療機関名

12 r 返還金額等 J 欄の「療養の給付 J の項

|刊

療養の給付に係る返還額を療養の給付割合に従い記載すること。

I:~I 訟|点制

引/円|レ/〆|レ/

例:返還対象となる点数 135 点、給付割合が 9 割の場合、
135 点 x10 円 x90%=1 ， 215 円

NU∞

日十一一 13 r返還金額等調の「食事療養費 J の項

食事療養費に係る返還額を記載すること。

北/14- 返還の指示が…目別に記載すること。
返還事由を簡記すること。
例:外来管理加算の算定誤りのため

15 r 小計J 及び「合計J 欄

小計は、返還内訳書 1 枚毎の計を記載すること。
合計は、当該保険者に係る総合計を、保険者分の最上部 ((01)枚の頁)に記載すること。

件)
件)

京一点

針一一計

、

lj
.
L
>
.
r
:
>

作成要領(指定公費)【返還同意書】(様式A-7，A-8)(A-7 、 8)

平成年月日

返還同意書(社保・国保)
00 厚生(支)局長線
様)

1

開設者名
法人の場合は、法人の名称及び代表者名(押印について法人の場合は法人印)

2 返還方法①か②のどちらかに O 印をつけてください。

(00 探知事

医療後関コード
医療線開名称

平成

年

月

町平成

年三日目に行われた監査において指摘の ザ司

NG也
一

一、下旬のとおりです。

なお、返還についてt⑮今話われる聞報酬から鐙除することにより②該当する保険者等へ直後返還することに同

平成年月

療養の給付

3. 保険者 glJ .ðíび受給者別肉訳
見IJ 紙「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」のとおり。

合計

3 内訳
この指定公費返還同意書に記載する返還額は、指定公費のみです。
指定公費(法別番号 :99 、一般の高齢受給者 (70 歳から 74 歳)の区分 f7 ・ 8J のうち、 20 年4 月以降の 1 割据え置き分の 1 割分)についてのみ、この様式を使用してください。

作成要領(指定公費)【保険者別返遭金額一覧表】(様式 8-12，8-13)( 8-12 、 13)

保険者別返還金額一覧表(社保・国保)

い)~
負担者番号
受給者番号

Nc

保険者名

919 019 L ̲

全国債廠保険tA会00支飾

入外

返還点

区分

数

8 司R

ー ー・h‘-

¥

¥

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¥

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1
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"

¥

、、~\

ω00

f
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.
.
.

1r
(一)枚』欄左側には当該指定公費に係る合計枚数を記載し、右側に枝番号(通し番号)を記載すること。

31 ヰ

¥

寸

卜\

備考

返還金額

\く

1
"
'
"

2 負担者番号・受給者番号

指定公費は、
負担者番号は r99 県番(【例】 00 県 9909) と左寄せで記入し、受給者番号は記入不要です。

~

3 r 入外区分」欄

ヘ

ト|→

社保・国保と同様、区分 r7J か r8J を記載してください。

.::-,.,

4 返還点数返還対象となる点数を記載してください。

\、

い\
\ち

5 返還金額返還対象となる金額を記載してください。

\、
\、、

¥

合

言十

(保険者数 1

官十( 保険者数

1

V

f
ﾏ
f

312

312

312

312円

-円『

6 r小計」及び「合計J欄
小計は、返還内訳書1 枚毎の計を記載すること。
合計は、当該公費に係る総合計を、最上部 ((0-1 )枚の頁に記載すること。

作成要領(指定公費)【返還内訳書】(様式 0-13.0-14)

返還内訳書(社保・国保)(C-13 、 14)

‑.
.
→紘~
I
N
c

負担者醤号
受給者番号

d-~ 910

受給者名

ド; 0109∞ 18

00次郎

‑
‑

2~ 910 9
31-~

保険者香骨

I
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IV
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IW I Oド; 0109ω18

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99
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61

ド;

0109∞ 18

ω。-

ド; 0109∞ 18

.
..
.
.
.

平成 21

量E・ R

返還点数

返遺金額

8

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52

52

平1it 21

00次郎

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2成?同2
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ド; 0109ω--1-8‑ ucn

10 951-守 9

年月

区分

VU~

910

10 9
4
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J
!9

E主冊E

8

00次郎

警芸 ド...a..

崎、、司-‘』・-

52\九---、

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戸---

--・h

~ 4 受給者名‑‑‑‑‑‑r‑‑‑̲
,____‑‑‑

トー

噂晒』、、、-

同-・・・・‘ー、司掴 ト『

パ;

.、、-

パ:

5 診療年月
診療年月を月単位で一行毎に記入してください。

卜---- 6 r 区分J 欄社保・国保と同様、区分け」か rSJ を記載してください。
ト--- 7 返還点数

ト、

r
‑
‑
‑
‑
̲8 返還金額

返還対象となる金額を記載してください。

代:

.
.
.
.
.
.

9 r事由』欄返還指示があった項目別に記載すること。
返還事由を簡記すること。
例 : 外来管理加算の算定誤り

代;

パ;

~

指定公費該当者の名前を記入してください。

返還対象となる点数を記載してください。

卜-本\

1ミ;

.‑
̲
̲
.
‑
‑

‑
‑
‑

3 保険者番号基礎になる保険の保険者番号を記入してください。

、、崎司旬

パ;

‑
‑

2 負担者番号・受給者番号
指定公費は、負担者番号は r99 県番J( 【例】 00 県 9909) と左寄せで記入し、受給者番号は記入不要です。

ト『

‘-

ド;

ーーー・

左側には当該指定公費に係る合計枚数を記載し、右側に枝番
号(通し番号)を記載すること。

5
2
52
ーーー一一ー M・・・525
200次郎‑ 時1 トー&ーーーーー・H

ド;

勾・.

r
‑
‑
‑
‑
̲1 r(ー)枚」欄

8

代;

‑
‑
‑
‑

司E 幽

一

t十

6

fキ)

3
12
.

百十

6

件)

312

312 伺

10 r 小計』及び「合計J 欄

小計は、返還内訳書 1 枚毎の計を記載すること。
合計は、当骸公費に係る総合計を、最上部 ((0-1) 枚の頁)に記載すること。

作成要領{保険者別返還金額内訳書(社保)】‑‑‑|保険者番号|

保保険険者老番名号::...-- 百Zf

協会けん~

‑
2
9
.
0
0
0
‑
6--剖 r0全10国6健0康1 保険強
,̲
.
.
.
.‑
1
.
489

会 00 支部

不当

0
1
1
1
0
0
1

不正

1
2

1
2
.
573

不当

2

1
.
000

全国健康保険協会 00支部

不正

不当
不正

ωCM

不当

不正

不当
不正
不当
不E

不当
不正
不当
不正

不当
d
E
b
3
‘

言十

社1 暴発足トJ算劃γ ド1金額r #額「金額

医療槌閑コード 111 . 111 . 1

.
.
.
.
‑

不正・不当区分

社保組合

件数

金額

￨

干:1' 景船員

件数

金額

社旬 その他件数

金額

干主傑 旨定公費

件数

金額

4、 It

件数

金額

合計

件数

金額

l

作成要領【保険者別返還金額内訳書(国保・老健等)】

.
.
.
‑

̲
̲
.

.
.
.
‑

/閣僚ご鼻/ /'E9炉/ 冠制定公費
ほず
保竺少/
.
.
.
.刷費f

会/

ど/ ド寺、正

2
1
0
9
6
0
1
00 県 00 市

不当
不正

2
1
0
9
6
0
1
00 県 00市---寸

金阜/ 4面
，〆1
4
.
5
0
0

3

金額

医療健闘コード 111 . 111 . 1|不正・不当区分

件数

金額

老健全土保

件数

金額

老健国保
件数

金額

生活保11
件数

金額

公策負担
{指定公債を除く)
件敬金額

後期高齢者医療
件数

金額

小計
件数

金額

合計

金額

件数

1
0

1
5
.
2
4
0

3

3
.
2
5
0

1
3

18,490

7
4
0
3
.
2
5
0

不当

不正
不当
不正

ωCω

不当
不正

.

不当
不正
不当
不正

不当
不正

不当
不正
不当
dE
Z
h

百十

1
3 18,490

作成要領【指摘事項別返還金額内訳書】
指摘事項別返還金額内訳書

保険医療機関等名
指導年月日

医療法人 00 会 000クリニック
平成

返還事項

社

(指摘事項毎に記雌) 件数
特定疾J.fl.療費E管理科の算

年

月

日~平成

年

固

保

保

金額(円)

医療機関コード

件数

金額(円)

月

返還期間

日

老
件数

人

金額(円 )

平成O 年O 月分~平成O 年O 月分 (0 月)
生

件数

保
金額(円)

公

件数

費
金額(円)

後
件数

期
金額(円)

i
固
』

件数

2十
金額(円)

1
8

28 ,3501
8

28 ,350

外来管理加男 、 特定疾患
療養管理斜の算定綴り

3

5,817

3

5,817

外来管理加 算の算定録り

2
3

9,895

2
3

9,895

4
4

44,06 24
4

44,062

定候り

ω。品
4Ebヨ.

計
」一一一

一

|様式 44-2

0厚発 0000 第O号
平成年月日

保険者

様
00 厚生(支)局長

診療報酬の返還金について
下記保険医療機関等について監査を実施したところ診療内容、診療報酬の請求について不
正文は不当な事項が認められ返還金が生じましたので通知します。
処理については、下記の方法で行うことといたします。
また、参考までに平成O年 O 月 O 日に保険医療機関等から受領した返還対象となる患者について取りまとめた「返還肉訳書」を併せてお送りしますので、一部負担金に過払いが生じている場合は、被保険者等に対して通知していただくようお願いします。

なお、不正分については、健康保険法第 58 条第 3 項により、各保険者の判断により 40%の加算金を支払わせることができるので、各保険者で判断し返還請求されるようお願いします。

記

1 . 保険医療機関の名称
2 . 返還金額(合計)円

3 . 審査支払機関別内訳及び処理方法。社会保険診療報酬支払基金分(
1)返還金額円(2) 処理方法① 00 県診療報酬支払基金において、今後支払われる診療報酬から控除する ζ ととし、当方から控除の依頼をしたので貴職における手続は不要です。
②貴職から直接、上記保険医療機関等に返還請求してください。
。国民健康保険団体連合会分(
1)返還金額円(2) 処理方法① 00 県国民健康保険団体連合会において、今後支払われる診療報酬から控除することとし、当方から控除の依頼をしたので貴職における手続は不要です。
② 00 県国民健康保険団体連合会に対し、今後支払われる診療報酬から控除するよう依頼して下さい。
③貴職から直接、上記保険医療機関等に返還請求してください。

305

|様式 44-3

0厚発0000第O号

平成年月日
00 県社会保険診療報酬支払基金幹事長様

00 県国民健康保険団体連合会理事長

様00厚生(支 ) 局長

診療報酬の控除処理について(依頼)下記保険医療機関等について監査を実施したところ、診療内容、診療報酬の請求について、不正文は不当な事項が認められ返還金が生じましたので、別紙「保険者別返還金額一覧表」

により、今後支払われる診療報酬から控除していただくよう依頼します 。
記

1 . 保険医療機関の名称
2 . 控除金額円

306[様式 45-1
関係者通知:行政上の措置が行われた場合

0 厚発 0000 第 O 号

都道府県知事

平成年月日

保険医療機関等が所在文は保険医等が勤務する都道府県の協会けんぽ、健康組合連合会
都道府県医師会等

支払基金等
様(当該地方厚生(支)局以外の 7 厚生(支)局あて)

00厚生(支)局長様

00厚生(支)局口
保険医療機関(保険薬局)の指定の取消及び保険医(保険薬剤師)の登録の取消について

平成00 年00 月 00 日付けでした 0000保険医療機関(保険薬局)の指定及び保険医(保険薬剤師)の登録は、健療保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 82 条第 2 項に基づき 00 地方社会保険医療協議会に諮問した結果、取り消しすることについて答申を受け、指定取消日を下記のとおりとしたので通知します 。

ta
1 保険医療機関(保険薬局)の指定の取消(1)名称

00000 (指定年月日平成 00年 00 月 008)

(2) 保険医療機関等コード

00000(3) 所在地

00市 00 町00 ー 00

(4 ) 開設(管理)者

00 00(5) 指定取消年月日

平成00年00 月 00 目

2 保険医(保険薬剤師)の量録の取消

00

(1)氏名

00

( 2) 登録番号

00000(3) 登録取消年月日

平成 00 年 00 月 00 日

30
7

{椋式45-2
関係者通知:恥肖相当

0厚発 0000 第 O号
平成年月日

(当該地方厚生(支)局以外の 7 厚生(支) 局あて)
00厚生(支)局長掠

00厚生伎) 局長(公印省略)

保険医療機関(保険業局)の指定の取消相当及び保険医(保陵薬剤師)の登録の取消相当について

下記の元保険医療機関(保険薬局)及び元保険医(保険薬剤師)について、 00地方社会保険医療協議会の建績を受け『取消相当』の取扱いとしたのでご進格いたします。
なお、当訟医療機関等(薬局等)から指定着しくは当該医師(薬剤師) から登録の申請がある場合には当局までご連絡いただきますようお願いいたします。

t
1 保険医療機関(保験薬局)の指定の取消相当
(1)名称

00000

(
2) 保険医療機関等コード00000( 3) 所在地

00市00町00-00(4) 開盤(管理 )

00 00

者

(5) 開設者住所

00市00町00-00( 6 ) 指 定車消相当年 R 日

平成.00年00月 00 日

2 保険医 (保険薬剤師)の登録の取消相当( 2 ) 登録番号

00
00000

( 3 ) 登録思消相当年月日

平成00年00月 00 日

(1) 氏名00

3
0
8

(様式45-3
関係者通知:取消相当

0 厚発 0000第 O 号

保険医療機関等が所在文は保険医等が勤務する都道府県の

平成年月日

知事

協会けんぽ、健康組合連合会
都道府県医師会等支払基金等

00厚生(支)局長(公印省略)

保険医療機関(保険薬局)の指定の取消相当及び保険医(保険薬剤師)の畳録の取消相当について

下記の元保険医療機関(保険薬局)及び元保険医(保険薬帯師)について、 00地方社会保険医療協議会の建績を受け『取消相当」の取扱いとしたのでご連絡いたします。

言己1 保険医療機関(保険薬局)の指定の取消相当
(1)名称

00000

(2) 保険医療機関等コード

00000(3) 所在地

00市00町00-00(4) 開設(管理)者

00 00(5) 開設者住所

00市00町00 - 00

(6) 指定取消相当年月日

平成00年00月 00 日

2 保険医(保険薬剤師)の登録の取消相当(2) 登録番号

00 00
00000

(3) 畳録取 j首相当年月日

平成00年00月 00 日

(1)氏名

309

|行政上の畑通知 : 訪問讃ステーションの管理者|
0 厚発 0000 第 O 号
平成年月日

訪問看撞ステーション

管理者の氏名00000
00 00 様

指定訪問看湿の事業に関する管理者の取扱いについてあなたが管理者を務める『訪問看護ステーション

OOOOOJ については、健康保険法(大正 1 1 年法律第 70 号)第 95 条の規定に基づき 、 平成00 年00 月 00 日付けで指定訪問看糧事業者の指定を取り消すこととなりました 。 (0厚発0000第 O号)
別紙のとおり、当該取消処分は管理者であるあなたの 責務に関わるものであるため、あなたは、「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について J (平成 1 2 年 3 月 3
1 日付け保発第 70 号・老発第 397 号厚生省保険局長・老人保健福祉局長連名通知 ) の第三の 2 (2 ) ② ロに示されている『取消処分を受けた訪問看護ステーションの当該管理者 ( ただし、取消処分が当鼓管理者の責務に関わる場合に限る。 ) J に設当し、当該取消日

後 5 年を経過するまで指定訪問看護ステーシヨンの管理者になれませんので 、 ここに通知いたします 。

※

r51IJ紙』の内容は聴聞通知の別紙「不利益処分の原因となる 事実J に準じて作成する
こと 。

3
1
0

9 告発状
横式 47

告発状の倒
l
:
t
:
.
Eコ

発

状

告発人住所

00 県 00 市 00 町 0-0

氏名
被告発人住所

00 厚生局長 0 0 0 0
00 県 00 市 00 町 0-0-0

00 合同庁舎 O 階

氏名保隙太郎第1

第2

罪名及び罰条
詐取

刑法 246 条

3
1
1

第4

添伺資料 1

告発状に記載のある患者の詐取金額内訳

添伺資料 2

保践指定・登録関係の写し

添柑資料 3

レセプトの亨レ

添付資料 4

医療活子他国名の患者調査書の写し

.枚 .

平成年月日
告発人

00 厚 生 局 長

00 樫察署長様

31
2

00 0 0参考(進行要領等)

ヨ互D

監査進行要領(例)

ただいまから、 00厚生(支)局 00事務所及び00 県による 00診療所の監査を開始いたします。

1 本日の監査につきましては、平成 00 年O 月 00 日に個別指導を実施しましたところ、診療
肉容及び診療報酬の請求について疑義が生じましたので、健康保険法第 78 条、船員保険法第59 条、国民健康保険法第 45 条の 2 及び高齢者の医療の確保に関する法律第 72 条の規定に基づいて行うものです。

す

ますす
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介。。す監監で紹すすで視視長す。をでで官監監係。です官長長療導導こす佐す

ま当所謀医指指第。で補でし担務導導療療専す長長任OO

介の事指指医医指ま標課主
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査)官の
監支当課
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本厚の県部

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そま O

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私は、 00厚生(支)局 00事務所指導第一係長の 00です。よろしくお願いいたします。
次に、本日の監査に立ち会っていただきます学識経験の先生をご紹介いたします。
00 医師会の00保陵担当理事です。

00 地区医師会の00会長です。

よろしくお願いいたします。

それでは、監査の開始に当たりまして、 00 医療指導監視監査官より、監査主旨及び注意事
項を申しょげます。
(監査肉容の適正を期するため、録音させていただきます。)
本日は、お忙しいところを、監査にご出席頂きまして、大変ご苦労様でございます。

冒頭、司会からお話がありましたとおり、 00診療所につきましては、 00年O月 00 日に個別指導を実施しましたところ、診療内容及び診療報酬の請求について疑義が生じました。監

査の目的は、診療内容及び診療報酬請求に係る事実の確認をさせて頂き、公正かつ適切な措置を採ることでございます。本日出席の先生方等にいろいろなことをお尋ねしますので、質問に対しては、事実に基づき正直に、かつ、正確にお答え頂くことをお願い申しょげます。
もし、質問に答弁されない場合又は虚偽の答弁によって行政庁の事実確認に支障が出た場合、健康保険法での不利益処分の対象として取り扱われることがありますので、よろしくご協力をお願いいたします。

3
1
3

また、本日の監査の中で、事前に準備していただいた書類以外に必要とされる 書類があれぽ、

さらに提示を求めることがあります。
なお、本日中に所定の確認ができない場合は、後日改めて監査を続行することがありますので、予めご了承いただき協力をお願いいたします。
次に、 00 医療指導監視監査官から監査手順を説明申し上げます。

監査の手順ですが、初めに、 00 指導医療宮と私が診療内容及び診療報酬の繍求の全般についてお伺いいたします。その後、開住者の先生につきましては、 00 指導医療官と私がお話をお伺いいたします。その後、保険医の先生方に続けて事情をお伺いいたします。同時に、看題師さんの方は00厚生(支)局の 00医療指尊監視監査官と 00 県00部 00課の 00
課長補佐が、事務員の方は00厚生(支)局の00指導第二係長と 00 県00部 00謀の 0
0主任が事情をお伺いしますので、よろしくお願いいたします。
なお、本日持参いただきました関係資料につきましては、写しを取らせて頂きますがよろしいでしょうか。

それでは、監査を開始します。
《監査で確留すべき事項の聴取が終了した場合》

3 各事項について事情聴取
0聴取肉容の確認のため、聴取内容を読み上げ、聴取内容に間違いがなければ、聴取者から署名、押印を頂く。

0 患者個別調書への弁明等の記述については、事情聴取の中で被監査者に確認し、署名、押印を頂く。

412 時となりましたのでここで 、 午前中の監査を中断いたします 。 午後は 1 時から開始します。(昼休憩)5 午後の監査を開始します。(監査再開)
0聴取内容の確認のため、聴取内容を読み上げ、聴取内容に間違いがなければ、聴取者から署名、押印を頂く。
O 患者個別調書への弁明等の記述については、事情聴取の中で被監査者に調書の記載内容を確H!させた後、弁明を記載させ、署名、押印を頂く 。

6

それでは、ただ今から取りまとめを行いますので、しばらく監査を中断します。立会人の先生及び00診療所の方々は、お呼びするまで控え室にてお待ちください。
(監査中断)『監査担当官により取りまとめ」

7 監査再開(00 医療指導監視監査官)

それでは、監査を再開します。これまでにお認めいただいた事実について確認させて頂きます。

(監査調査書の「保険医療機関等に係る事故内容及び保険医等に係る事故内容J を読み上げる。)
以上、間違いございませんか。

314

(弁明書の記載及び署名、押印をさせる。 )立会されました 00先生も内容について間違いございませんか。
(監査調査書に署名、押印を頂く。)

8 監査を終了いたしますが、立会の先生 、 何かございますか。
(立会人の意見)

9 00診療所を代表して開設者の先生 、 何かございますか。
(被監査者の意見)

,

0

終了

それでは、以上をもちまして 00診療所の監査を終了いたします。

なお、今後の資料精査において再度確認が必要となった場合には、監査を再開することもありますので、念のため申し添えます 。

長時間ご協力いただき誠にありがとうございました 。
《 中断の場合》

O

監査中に関係書類不足が判明した場合

本日の監査におきまして、持参して頂きました関係書類が不足していることが判明したことから事実関係について確認が行えませんでした 。
したがいまして、本日の監査は中断いたします 。
また 、 政めて監査日時についてはお知らせいたします。

なお、本日お持ちになった関係資料につきましては、引き続き確認する必要がありますので、写しを取らせて頂きますがよろしいでしょうか 。

0 新たな事実が判明した場合
本自の監査におきまして、持参して頂きました関係書類や聴取内容から 事実関係について新たに整理する必要が生じました 。
したがいまして、本日の監査は中断いたします 。
また、改めて監査日時についてはお知らせいたします。
なお 、 本日お持ちになった関係資料につきましては、引き続き確認する必要がありますので、写しを取らせて頂きますがよろしいでしょうか 。

O 予定した時間肉に監査が終了しない場合
本日の監査につきましては、予定していた内容の確認が終了しませんでした 。

したがいまして 、 本日の監査は中断いたします。
また 、 改めて監査日時についてはお知らせいたします。
なお、 本日お持ちになった関係資料につきましては 、 引き続き確認する必要がありますので、写しを取らせて頂きますがよろしいでしょうか。

31
5

匿互Ð
聴聞の進め方について

1 基本的な考え方(1)聴聞は行政手続法で定められた、不利益処分の名あて人の意見陳述の場であること(法第13 条第 1 項)。
(2) したがって、意見陳述に必要と認められない質問には、回答しないこととする。
(3) また、被聴問者が当然知り得る内容 (※1)及び被聴問者が聴聞通知書及び保有する資料等により確認可能な内容(※ 2) の質問についても回答しないこと。
(4) 被聴問者及びその代理人(以下『当事者等J という。)が同じ内容の質問を繰り返すなど、聴聞の引き延ばしを目的とする行為が包められる場合について、主宰者は当事者等に意見の陳述若しくは証拠書類の提出を促すこと。
(5) 主宰者が意見陳述若しくは伍拠書類の提出を促したにもかかわらず、当事者等が ζ れに従わない場合は、審理を終了すること。

2

対応方針

(1)主宰者は、聴聞調書を作成し当事者等の陳述の要旨を明らかにするとともに 、 聴間報告を作成し当事者等の主張に理由があるかどうかについての意見を記厳しなければならない(法第 24 条第 1 項及び第 3 項)ことを踏まえ、自ら当事者等の意見を聞き、その主張に理由(根拠)があるかどうか、必要に応じて質問すること。
(2) 主宰者は、当事者等が主宰者の許可を得た質問が、意見陳述に必要であるか否か不明である場合について、主宰者は、当事者等に質問し、その回答により意見陳述に必要と判断した場合は行政庁に説明を求め、また、必要ないと判断した場合にあっては意見陳述に必要な質問とするよう促すこと。
(3) 主宰者は、当事者等の質問が被聴問者であれば当然知り得る内容又は被聴聞者が聴聞通知書及び保有する資料等により確認可能な内容の質問と思われた場合について、行政庁に確認の上、意見陳述に必要な質問とするよう促すこと。

(4) 主宰者は、当事者等が新たな質問に対して行政庁から回答を受けた場合及び上記 ( 3) により質問を制止された場合について、意見陳述の準備のため、期日の延期を申し出た場合にあっては、これまで十分な時間を与えていることを理由に申出を却下すること。
(5) 主宰者は、当事者等が意見陳述に必要と認められない質問、被聴問者が当然知り得る内容の質問文は被聴問者が聴開通知書及び保有する資料等により確認可能な内容の質問等を繰り返した場合について、これを制止し、当事者等に意見の陳述若しくは証拠書類の提出を促
すこと 。

316

(6) 主宰者は、当事者等が閉じ質問を繰り返した場合について、これを制止し 、 当 事者等に意見の陳述若しくは証拠書類の提出を促すこと。

(7) 主宰者は、当事者等から聴聞手続(通知方法、通知内容等)において 、 不備があるとの意
見若しくは質問が発せられた場合について 、 行政庁に同意を求めたよで、その内容が意見陳述に支障があると判断する場合は聴聞を中断し、支障がないと判断した場合は意見として聞き置くこと。

(8)主宰者は、当事者等が聴聞期日に文書を提出した場合について、当 事者等に対し、その文書が意見陳述であるか質問であるかを確認した上で、意見陳述であれば受理し、 質 問であれば発言するよう求めること 。

(9) 主宰者は、当事者等が同様の事例について 、 個々の不正 ( 不当)請求ごとに意見陳述を行い 、 その意見が同様の肉容であり 、意見陳述が長時間に及ぶと判断した場合 (※ 3 ) は、当事者等に簡潔に述べるよう求めること 。
( 10 ) 主宰者は、当事者等に意見陳述若しくは涯拠書類の提出を促したにもかかわらず、当事者等が意見陳述せず、回答不要の質問を繰り返す場合について、意見陳述の意志がないものとして聴聞を終結すること。
( 1 1)主宰者は、当事者等が回答不要の質問に行政斤が回答しないことを不服として、退席した
場合について、意見陳述の意志がないものとして聴聞を終結すること 。
※ 1

被聴聞者が当然知り得る内容の質問
不当請求とした診療報酬の算定要件など 、 保険医療機関の開設者であり 、 保険医であれば、当然知っているか、 少な く ともどの法令に基づくものか知っているはずであり 、 あら
かじめ確認が可能な内容。
※2

被聴聞者が聴聞通知書及び保有する資料等により確認可能な内容の質問

不正(不当)請求の具体的な事例に係る診療内容など、患者個別調書及び診療録等で確認が可能な肉容 。
※3

同様の事例に係る個々の不正(不当 )請求ごとの意見陳述
例えば無診察により不正請求とした事例について、患者個別調書ごとに 診察をした旨の意見陳述を行うような場合 。

317

3 想定シナリオ(1)当事者等の主張に理由 (根拠)がない場合について( 主宰者)
その主張の根拠はありますか 。 根拠となる資料等があれば提出してください 。

(2) 当事者等の質問が意見陳述に必要ない場合について①

当事者等の質問が意見陳述に必要か不明の場合について(主宰者または行政庁)

その質問が、意見陳述に必要な質問かどうか、わかりかねます 。 どのような意見陳述を予定されていますか。
②

当事者等の質問が意見陳述に不要な質問と判断された場合について(主宰者)

本聴聞は不利益処分の原因となる事実について、意見陳述いただく場でありますので、意見陳述に必要と思われることについてのみ質問してください 。
( 3 ) 当事者等の質問が被聴問者であれば当然知り得る内容又は被聴聞者が聴開通知書及び保有する資料等により確認可能な内容の質問と思われた場合について①

主宰者により確認された場合について(主宰者)

被聴問者であれば当然知り得る肉容(被聴聞者が聴聞通知書及び保有する資料等により確認可能な肉容)と思われますが、行政庁いかがですか。
(行政庁)

保険医療機関の開設者であり 、 保険医であれば当然知っておられる内容ですから、回答は不要と考えます 。
または
(行政庁)

(具体的な資料名)により 、 あらかじめ確認が可能な内容ですから、回答は不要と考
えます。

(主宰者)

被聴問者であれば当然知り得る内容(被聴聞者が聴開通知書及び保有する資料等により確認可能な肉容)であることから、行政庁は回答いたしません。ほかに質問や意見があれば述べてください。

②

行政庁により確認された場合について(行政斤)

保険医療機関の開設者であり、保険医であれば当然知っておられる肉容ですから、回答は不要と考えます 。

または
(行政庁)
(具体的な資料名)により、あらかじめ確認が可能な内容ですから 、 回答は不要と考

えます 。
(主宰者)

私もそのように思料します 。

31
8

③

当事者等から意見陳述のための質問である旨、主強があった場合について(主宰者)
当事者等において、あらかじめ確認ができる質問であるため、聴聞を引き延ばす行為と認められますので、意見陳述をお願いします。

④

当事者等が回答不要の質問を繰り返した場合について(主宰者)

回答が不要な質問が繰り返されていますが、聴聞を引き延ばす行為と認められますので、意見陳述をお願いします。
(4) 当事者等が行政庁からの回答及び被聴問者であれば当然知り得る内容文は聴聞通知書及び保有する資料等により確認可能な肉容の質問として回答しないことから、期日延期を申し出た場合について(主宰者)

これまで、事前に質問を提出するよう求めた経過があり、質問の時間も十分あり、意見陳述のための時聞は十分あったと考えられることから、期日の延長は認められません。行
政庁いかがですか。
(行政庁)主宰者のご意見のとおりと考えます 。

(5)主宰者が意見陳述を求めたにもかかわらず、当事者等が回答不要の質問を繰り返した場合
について

(主宰者)

再三にわたり、意見陳述をお願いしたにもかかわらず、意見陳述されませんので、意見陳述の意志がないものと判断し、聴聞を終結したいと考えますが、行政庁から何かありま
すか.
(行政斤)
特にありません。
(主宰者)

それでは、これをもって聴聞の審理を終了します。

(6)当事者等が同じ質問を繰り返した場合について(主宰者)
同様の質問が繰り返されているので、ほかに質問や意見があれば述べてください。
(7) 聴聞手続きの不備に係る質問または意見があった場合について①

意見陳述に支障があるか定かでない場合について(主宰者)

そのことをもって意見陳述に支障があれば 、 聴聞を中断せざるを得ないと考えますが、どのような支障があるでしょうか。
②聴聞手続きの不備が意見陳述に支障があると判断された場合について(主宰者)
意見陳述に支障があると考えられますが、行政斤から意見はありますか 。
(行政庁)

意見陳述に支障があると認められるため、中断せざるを得ないと考えます 。
(主宰者)
聴聞を中断します。

31
9

③聴聞手続きの不備が意見陳述に支障がないと判断された場合について(主宰者)

意見陣述には支障がないと考えられますので、代理人からのご意見として承りたいと考えますが、行政庁いかがでしょうか。
(行政庁)

ご意見として承ります。

(8)当事者等が聴聞期日当日に文書を提出した場合について①

隈述書か質問書か不明の場合について(主宰者)
この文書は、意見陳述に代わるものですか、それとも質問ですか。

②

陳述書 として回答があった場合について(主宰者)

陳述書 として、お預かりします。ほかに意見として述べることはありますか。
③

質問書として回答があった場合について(主宰者)

質問を口頭で簡深に述べてください 。

(9)当事者等が個々の事例について意見を述べた場合について(主宰者)

閉じ意見であれば、事例をまとめるなどして、簡潔に述べてください。
(10) 主宰者が意見陳述を促したにもかかわらず、当事者等が回答不要の質問を繰り返した場合
について

(主宰者)
回答が不要な質問が繰り返されていますが、聴聞を引き延ぽす行為と認められますので、意見がなければ聴聞を終結したいと考えますが行政庁いかがでしょうか。行政斤から何かありますか。
(行政庁)

特にありません。
(主宰者)

それでは、 ζ れをもって聴聞の審理を終了します。
(1 1)当事者等が行政斤から聴聞は違法であるとして、退席した場合について(主宰者)

被聴聞者及び代理人は、着席してください。聴聞は有効であり、また、行政庁は、質問に対する回答をしているものと判断しています。被聴問者または代理人は、意見陳述を行ってください。
なお、退席された場合は、意見陳述の意志がないと認められますので、聴聞を終結した
いと考えます。

行政庁いかがでしょうか。行政庁から何かありますか。
(行政庁)

特にありません。
(主宰者)

それでは、これをもって聴聞の審理を終了します。

3
2
0

(その他1)不利益処分の原因となる事実について、事実であるか否かとの質問があった場合に
ついて

(主宰者)

監査において確認しており、事実と相違するのであれば、その根拠を示し、意見として述べてください。

(その他 2) 不正請求とした判断が誤っているのではないかとの質問があった場合について(主宰者)

不正請求として判断しており、不正請求ではないと主張されるのであれば、その担拠を示し、意見として述べてください。
(その他 3) 更問として、答えになっていないまたは事実(不正請求)であるか否か明確でなければ弁明できないとの主張があった場合について(主宰者)・

事実(不正請求)であるか否かを争う場ではありません。行政庁が事実誤認(判断を誤っている)のであれば、その根拠を示して、意見として述べてください。

3
2
1

|聴聞の進め方|

参考 3-1
聴聞審理進行要領(保険医療機関の例)【進行係】・・・趣旨説明と手順説明

ただいまより、健康保険法第 80 条の規定に基づき保険医療機関の指定の取消処分を行うに当たり、行政手続法第 1 3 条の規定により聴聞を行います。
なお、聴問調書作成のため、これからの聴聞について録音させていただきます。
次に、この聴聞の手続を申し上げます。

最初に被聴問者の確認を行います 。
被聴問者の方は、保険医療機関名及び開設者の氏名、住所を申出願います 。
また、代理人の方がご出席されている場合は、住所、氏名を述べてください。
さらに、参加入の方については、住所、氏名、被聴問者との関係について述べてください 。
補佐人の方については、住所、氏名、職業、被聴聞者との関係及び補佐する事項を述べてください。

以上の確認が終わって、行政庁の職員から予定される不利益処分の内容及び担拠となる法令の条項並びにその原因となる事実の説明を行いますので、これに対して意見を述べ、証拠書類等を提出し、行政庁の職員に対し質問があれば主宰者の許可を受けて質問を行うことができます 。
このような手11頂で進めてまいります。
それでは、本日の聴聞に出席している者を紹介します。

00 00 です 。

聴聞の主宰者は、 00厚生(支)局 00課長

説明等にあたる職員は、 00厚生(支)局 00事務所
事務所長

00

00

です。

指導課長

00

00

です。

指導医療官

00

00

です。

訟務専門員

00

00

です 。

医療指導監観監査宮

00 00 です。
0 0 00 です。

医療指導監視監査官
次に、主宰者を補佐する職員として00厚生(支)局 00課
私は、 00厚生(支)局00課の 00

00 です。

それでは、ただいまから聴聞に移ります。

322

00 00 です。

主宰者審理進行要領 (倒〉
ただいまより、僅車保険法第 80 条に基づき保陵震療櫨閣の指定の取消 処分を 行 うに当たり 、

行政手締法第 1 3 乗の組定により聴聞を行います.

1 被聴聞者の方 ‘①保院医積極関名、 ⑨開齢者の氏名、 ③住所を 述ベて ください.
代理人の方 、①住所 、@氏名を述べてください8'

2

3 書加入の方‘①住所 、@氏名、 @植聴問者との閑慌 に ついて述べてくだ さ いρ
4 補佐人の方‘ ①住所、 <z>氏名 、@職業、 喧瀧聴問者との間保&び補佐する事項を述べて〈ださい.

5 行政庁の職員 lま、予定される不利益処分の内 容及び櫨拠となる法令の条項並びにその原因となる事実について説明してください。
援; 0 予定され例益処分l主保険医鰍関の指定の思消で七(地方厚生伎)局の説明}!

10 依拠となる諮令の条Jïtは、 他国E保険法 8 U 条第C' 号、 0 号です二;10 不利益処分のl車問と なる事実は 、 平成 00年 00 月 00 日に実施した監査の結果、静 j; 時報酬に闘し、訟の不正及び不当な蹄求が判事] したこ とによりますユi~(聴郎通知事に記載 した保険陸続機闘に係る事故内容及び不利益処分に係る適用象項、~ i国用される処分基描等を述べる D )l[ (f~~) 保隙医械機関及び保股抵脱接担当副即IJ O U 条の o (O OO) 遊ば とし て、

j￨o 一 つ 目 は、診療の事実が ないものをあたか も 保険診械したかのように装い 、 静 !

l

療報酬 を不宣に制 山た事実。 いわゆる探鮒求ですu 具体的事例としては、 z
00000 ですeO

二つ 目 は、保挟診療に行っていない保険診療を付 け増して、診療報酬を不 正 に詩求していた事~.:> ~，わゆる{寸増訴求です。 具体的事例としては、 0 000 0 です"

また、保険医碇機関及び保険医療養担当規則 00条の o (000) 違反として 、 O.

0 としていた事実z 具体的事例としては、 0000 0です。

I

6 事実関保に関し 、意見があれば述べ、経拠書掛等があれば撞出 し てください. また 、 この行拘を行う に至っ た動櫨につ いて述ベることがあれば述べてく だl さし"，..
なお、貿聞があれば私の許可を受けて質問する ζ とがで きます，

議 『敏明書虫、ら監査閥的堕覧舗関空がま、これを許可支払Jし被聴仰さから のさJ

J

仁二二二ZE 空丘 一一三 ーの回答 …_....... . 二二コ
「一一

!

一

" 一一 一一一一一--

被聴問者からの 意見 の陳述

7 これまでの櫨聴問者の意見に関し、行政庁からさ ら に説明する事項があれば説明してくださ
1,

'
0
[
掠

行政庁の職員ーの説明
脱明の 中で‘証拠書額等を示す ことも可能

3
2
3

;

8 t現在の心境はどうですか.

L一一一

被

聴働者の答え9 彼E車問省の方、ほかに何かありますか.

「三剛

被線

開

???え

10 これまでのとおり、行政庁からの鋭明.被薦問看からの意見の陳述が行われたので.これ
にて聡聞の審理を終結 します.

なお、相U!目肩書の方1立、行政fi'に対し 、 本臼の聴聞にかかるE車問調書又は報告書の聞賞をø求することができます. ~画家 を希銀する 犠舎は、 行政庁に「鋳求書』を徒出し て 〈 だ さい.
※

祖主E車問看から出ilílこ代えて『餓:ìt.J が鍵幽された場合(:È事者)

本自 のE車測にあたり、彼線開./fから出頭に代えて『陳述設J が告をt11されて b 、るため、行政手続法省~2 O~~5 Jfiにより 薄汚!を行い ます肉324

参考 3-2 1|聴聞の進め方|
聴聞審理進行要領 ( 保険医の例)【進行係】・・・趣旨説明と手順説明

ただいまより、健康保険法第 8 1 条の規定に 基 づき保険医の登録の取消処分を行うに当たり、行政手続法第 1 3 条の規定により聴聞を行います。

なお、聴聞調書作成のため、これからの聴聞について録音させていただきます 。
次に 、 この聴聞の手続を申しょげます 。

最初に被聴聞者の確認を行います。
被聴問者の方は、 保険医療機関名 、 保険医の氏名及び住所を申出願います 。
また、代理人の方がご出席されている場合は、住所、氏名を述べてください 。
さらに、参加入の方については、住所 、 氏名、被聴問者との関係について述べてください。
補佐人の方については、住所、氏名、職業 、 被聴聞者との関係及び補佐する事項を述べてくだ

さい 。
以上の確認が終わって、行政庁の職員から予定される不利益処分の内容及び根拠となる法令の条項並びにその原因となる事実の説明を行いますので、これに対して意見を述べ 、 鉦拠書類等を提出し、行政庁の職員に対し質問があれば主宰者の許可を受けて質問を行うことができます。
このような手順で進めてまいります。
それでは、 本日の聴聞に出席している者を紹介します。

00 00です。

聴聞の主宰者は、 00厚生(支) 局 00課長

説明等にあたる職員は、 00厚生(支)局 00事務所
事務所長
指導課長

00
00

00
00

指導医療官

00

00

です。

訟務専門員

00

00

です。

医療指噂監視監査官

00 00 です 。
0 0 0 0 です。

医療指導監視監査官

です。

です。

次に、主宰者を補佐する職員として
00 厚生 (支) 局 00課
私は、 00厚生(支) 局 00課の 00

00 です 。

それでは、ただいまから聴聞に移ります 。

325

00 00 です 。

主事者審理進行要領(例)

ただいまより、健車保陵法第 8 1 条の規定に基づき保旗匿の 量韓の取消処分を行うに当たり 、
行政手続法第 1 3 条の規定により聴聞を行います 。

1 被聴聞者の方‘ ①慢験医痛楓聞名、 ②保積医の氏名、 @佳所を述ベてください 。

2 代理人の方、 ①住所 ‘~.氏名を述ベてください。
3 参加入の方‘①住所、 @民名、 @敏聴問者との間保に ついて遮ベてください.
4 補佐人の方、 ①住所、 @民名、 @聴章、 也被鴫問者との関係及び補佐する事項を述ベてください。

5 行政斤の職員は、予定される不利益担分の内容及び捜拠となるま令の条項並びにその原因となる事実について観明してください。
議(地方厚生白局の醐)!

I!

jO 予定される不利益処分は保険院の覚録の取消ですc:i
CiO 恨拠となる法令の余項!主、健康保険法第 8 1 象第O号、 O せて寸。
不利益処分の闘となる事如、平成 00 年 oonoo 円 に実施した監査の結果、診 j
療報酬に闘し、次 の不正及び不当な}診療が判明したことによりますej(聴捌沼知 ltf'ニ記載 し た保険医に係る事故内容及び不利益雄分に係る適用条積 、 適用 さ || れる処分基準等を述べ る 0 )!

保険:I~療機関及び体険医協附旦当捜良IJ OO 染のo ( 000 ) 遺庇として、
lc 一つ 山立 、診味の必要があると認められる棋倒広対 して、「削躍な診断をもとに j!

妥当適切な診療を行う必要があるにもかかわらず、適切に行っていなかった事実。 i
具体的事例 としては、 00000です。
I
O f副換医椋極関及び保険医療養担 当規則 00 条の o (000) 違反として、 00 につ i
いて 00 を行 ったとして診療録に不実記載し、保険医諜撒闘に対し診撚報酬の不正碕 !
求をさせていた事実です。

，

6 事実関係に関し、意見があれば述べ、臨拠書類等があれば提出してください 。 また、この行畠を行うに至った動纏について述べることがあれI~述ベてく定さいがなお、質問があれほ私の許可を受けて質問する ζ とができます，

掠 f被艦問者から監査鏑書の閲覧摘求があれば‘これを許可する 。J

仁二二二:コ「ぶ店店、ヒムヨ i副亡

タ 政 庁の腕員の阻害

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J

仁二;一一一一:qE;;店店主主主主:二二二コ
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これまでの被韓間者の意見に闘し、行政停からさらに説明する事項があれば説明してくださi
掠J

政庁の腕与の説明

説明の中で、匝担書窺帯を示すことも可能
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9 被聴問者の方‘ほかに何かありますか。

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10 これまでのとおり 、行政昨からの鶴明、被聴聞者からの意見の陣述が行われたので、これにて聴聞の審理を鰐錯しますロ
なお、植聴聞者の方~<t..行政昨に対し、本国の聴聞にかかる聴聞聞書又は報告書の閲覧を踊京することができます。謂求を希望する場合 l主、行政1宇に『鏑求書J を提出してください。
D長

被聴問者から出頭に代えて『臓述書J が提出された場合

r-山崎四一ー四品ー叫( 主事者)

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本日 の聴聞にあたり、被時間者か ら 出頭に代えて f陳述書J が提出されている l

ため 、 持政手続法第 20 象第 5 項により審理を行います。

3
2
7

;

ヨ互己
地医協進行要領(例)
事務局

ただ今から、第000 回 00地方社会保険医療協議会を開催いたします 。
まず、お配りしてあります資料のご確留をお願いいたします 。

最初に表題が「第 000 回 00地方社会保険医療協議会J の資料と「保険医療機関等
及び保険医等の行政処分について J の資料がございます。それから、『社会保険医療協議

会法J 、 roo地方社会保険医療協議会諸事規則 J 、それと、一枚もので「諮問書』と ro
0 地方社会保険医療協語会委員名簿J 、最後に roo地方社会保険医療協語会 00部会委

員名簿J でございます 。
それでは、協議会開催に先立ちまして、事務局側の職員を紹介いたします。

00厚生(支)局

00局長です。
00指導総括管理官です。

00医療謀長です。
00指噂監査謀長です。
00厚生(支)局 00事務所長です 。
00指導医療官です。
00保険指導 医です。
00 医療指揮監視監査官です。
00 医療指噂監視監査官です 。
00 県 00000課

00謀長です 。

00主幹です。
00謀長補佐です 。
私は 、 00厚生(支)局指導第一係長の 00 です。 よろしくお願いいたします。
本日の出席者は 00名で 、 協機会諸事規則第O条に規定する「社会保険医療協議会法

第 3 条第 1 項各号の委員が、それぞれの 3 分の 1 以上J かつ、『問項の委員の過半数」が出席し、双方の条件を満たしておりますので 、 本日の会識が成立していることをご報告
申し上げます。
引き続きまして、平成 00年O 月 00 日付けで委員に委嘱の変更がございましたのでご報告いたします。お手元の「第000 回 00地方社会保険医療協構会j の資料O 頁
をご覧ください。また、お配りしてあります委員名簿及び部会委員名簿を合わせてご参照ください。

それでは、ご紹介申し上げます 。 お名前を申し上げましたら、恐れ入りますがその場にてご起立をいただきますようお願い申し上げます 。

0000代表の00委員でございます 。

0000代表の00委 員でございます。

以上O名の方が新たに委嘱されました。 よろしくお願い申し上げます。
次に、 00 厚生(支) 局長より 00地方社会保険医療協議会の開会に当たって、ご挨拶
申し上げます。

局長

(挨拶)

事務局

ありがとうございました 。
それでは、これからの 議事の進行につきましては、社会保険医療協議会法に従いまし328

て、会長にお願いいたします。

会長

それでは、本日の進行を務めさせていただきます。
なお、本日の議事内容については、保険医療機関及び保険医(保険薬局及び保険薬剤師)の指定の取消等の案件でございますので、議事規則第 O条の規定に基づき、非公開とさせていただきたいと思いますが、 委員の皆さんいかがでしょうか。
委員

異議なし

会長

ありがとうございました。
それでは、会議次第に従いまして諸事事項の審議に入らせていただきます 。
本目は、保険医療機関及び保険医(保険薬局及び保険薬剤師)の行政処分についての諮問です。
最初に、厚生(支)局から「諮問書J の朗読と諮問を行うに至った経緯の説明をお願いいたします。
厚生(支)局会

長(諮問書の朗読と経緯の説明)

只今厚生(支)局から説明がありましたが、本件についてご審議いただきたいと思いま
す 。 まず、保険医療機関 rOO 医院J の指定の取消についてご審議いただきたいと思います。

委員及び厚生(支)局
会

長(質疑 ・ 応答)

他にご意見等がないようであれば、次に、保険医 rOO

OOJ 医師の登録の取消についてご審議いただきたいと思います。
委員及び厚生(支)局

会

長(質疑・応答)

他にご意見等がないようであれば、引き続きまして、保険医 r .ð.ムA ム J 医師の登録の取消についてご審議いただきたいと思います。

委員及び厚生(支)局(質疑・応答)※ 保険医療機関及び保険医の処分をめぐって 、 反対意見が続出した場合、進行状況を見ながら、会長と局長との打ち合わせで採決に入るか、中断するかを判断する。
※ 採決で可決される ζ とが温厚となった場合 : 採決に入る。

※ 探決しても、否決されることが漫厚となった場合 : 中断、後日再開

会

長

それでは、ご意見も出尽くしたようでございますので、採決を挙手でお願いいたしま

す 。 始めに、保険医療機関 fOO 医院J の行政処分について賛成の方の挙手をお願いいたします。
賛成00 名で、過半数以上により可決します。
(可否同数のときは、会長の決するところによる 。 以下同じ 。 )329

次に、保険医 roO

OOJ 医師の行政処分について賛成の方の挙手をお願いいたします。
賛成00名で、過半数以上により可決します。

続きまして、保険医 r t
:
.t
:
. t
:
.t
:
.J 医師の行政処分について賛成の方の挙手をお願いいたします。

賛成00 名で、過半数以上により可決します。
これにより、諮問どおり答申いたします。
事務局

委員に答申書(案) を配布

会長

事務局から答申書を朗読してください 。

事務局(答申書朗読)会長

只今申し上げました答申どおりでよろしいでしょうか 。

委員(異議なし)

会長

ありがとうございました。それでは、この答申書について、 00厚生(支)局長にお渡しします。

厚生(支) 局

(地方厚生(支) 局長手交)会長

これをもちまして本日の議事は、全て終了いたしました 。

事務局

ありがとうございました。
これをもちまして、第 000 回 00地方社会保険医療協議会を終了させていただきます。本日の会議は非公開ですので恐れ入りますが、情報保持のため(不利益処分に係る)00 資料はその場にお残しくださいますようお願いいたします 。
なお、本日の議事要旨について作成のうえ公開を行い、本日の結果については、後日記者発表を行う予定ですが、もし、報道関係者から委員の皆織にご照会がありましたら、大変申し訳ございませんが、 roo厚生(支)局の医療課の方へ連絡していただきたい 。 Jとお答えしていただければ幸いと存じます。よろしくお願い申し上げます 。
委員名簿は、お帰りの際に出口でお渡しいたします。

長時間に渡り、大変ご苦労様でした 。

330

広;;-)
行手法関連資料(,)行手法の意義・目的「行手法』では、①

申請に対する処分に関する手続②

不利益処分に関する手続③

行政指導に関する手続④届出に関する手続について、行政機関と国民・事業者との聞の共通的なルールが確立されている。

「行手法j はこうした共通ルールを定めることにより、行政運営における公正の確保と透明性(行政上の意思決定について、その内容及び過程が国民にとって明らかであることを指す。)の向上を図り、国民の権利利益の保護に資することを目的としている。

(2) 行手法における基本用語の説明①「処分J
行手法では、「行政庁の処分その他公権力の行使に当たる行為J と定義されている。(行手法第 2 条第 2 号)
行政庁が、国民に対する優越的な地位に基づき、人の権利義務を直接変動させ、文はその範囲を確定する効果を法律上認められている行為など、人の権利義務に直接具体的な効果を及ぼす行為をいう。

「行政庁の処分J とは、これらのうち、行政庁の意思の表示、認議・判断の表示
といった行政庁の(精神作用の発現である)表示行為を指す概念である。
行手法は、「処分j のうち、「申請に対する処分J 及び『不利益処分J について、具体的な規定を置いている。

②「申請」
行手法では、『法令に基づき、行政庁の許可、認可、免許その他の自己に対し何らかの利益を付与する処分を求める行為であって、当該行為に対して行政庁が諾否の応答をすべき ζ ととされているもの J と定義されている。(行手法第 2 条第 3 号)
即ち、行手法第 2 章は、申請に対する処分に関する諸規定(審査基準、標準処

理期間、審査・応答穂務、理由の提示等)を置いているが、この場合における「申請J は、国民の請求権の具体的行使であって、その請求に対して行政庁がこれを認諾するか拒否するかを相当の期間内に判断、決定し、何らかの応答をすべきこととされているものを対象としている。個々の行為が申請にあたるかどうかは、個別法の解釈によって判断されることとなる。

331

③「不利益処分』
行手法では、「行政庁が、法令に基づき、特定の者を名あて人として、直接に、これに義務を謀し、又はその権利を制限する処分」と定義づけされている。(注)(行手法第 2 条第 4 号柱書 き)(注)事実上の行為や申簡により求められた許認可等を拒否する処分、相手方の同意の下に行われる処分等は除かれる。(行手法第 2 条第 4 号ただし書き)

即ち、行手法第 3 章は、不利益処分に関する諸規定(処分基準、不利益処分をしようとする場合の手続、 理由の提示等)を置いているが、 ζ の場合における「不利益処分J は、その根拠規定の趣旨として、特定の者の権利韓務を不利益に変動させる性格の処分であって、その処分の直接の効果として処分の相手方が義務を負い、又は処分の相手方の権利が制限されることになるものを対象としている。

④ 「行政指導J
行手法では、「行政機関がその任務又は所掌事務の範囲肉において一定の行政目的を実現するため特定の者に一定の作為または不作為を求める指導、勧告、助言

その他の作為であって処分に該当しないもの』と定義されている。(行手法第 2 条
第 6 号)

行政機関が国民に対して一定の作為又は不作為を求める行為は、『命令』のように個別法上の効果として相手方がそれに従う義務が課されることになる「処分」とあくまでも相手方の自発的な意思に基づく協力があって初めてその内容が実現されるものである「行政指導J に区分することができるが、行手法第 4 章の諸規定

は、このうちの後者について、行政機関が遵守すべき一定の事項(相手方の求めがあった場合の書面交付義務等)について定めたものである。

⑤ 「届出 J
行手法では、「行政庁に対し一定の事項の通知をする行為(申請に該当するものを除く。)であって、法令により直綾に当該通知が義務づけれられているもの(自己の期待する一定の法律上の効果を発生させるためには当該通知をすべきこととされているものを含む 。 ) J とされている 。

(行手法第 2 条第 7 号)

即ち、行手法第 5 章は、広く、法令に基づき行政庁に対して一定の事項を通知することが義務づけられているもの一般を取り上げ 、 確認的規定(届出到達時における手続上の義務庖行) を置いている。

332