R5.10～

お子さまの健康状況申告書

記入年月日 令和年月日歳か月

記入者氏名
お子さまの氏名・記入時の年齢

生年月日＊母子健康手帳は「保護者の記録」を必ず記入して、ご持参してください。
＊母子健康手帳を確認し漏れのないよう、記入してください。

区職員記入欄： お子さま

＊出生時の状況＊予防接種の状況

・分娩経過 ： 正常 ・ 帝王切開 ・ 吸引分娩 ・ その他（・妊娠期間 ：確認 ・ 未確認

週・出生時 体重）日・Hib （回）・Ｂ型肝炎 （ｇ ・身長㎝ ・胸囲㎝ ・頭囲㎝

・出生時またはその後の異常：・なし

強い黄疸・けいれん・入院（日間）・酸素使用（回）・四種混合（回）・ＢＣＧ 未・済・麻しん･風しん（・水痘（・日本脳炎（回）・ロタウイルス（・あり →仮死・保育器使用（回）・肺炎球菌（回）回）回）

・おたふくかぜ（回）

日間）

日間）

その他()
＊未記入の場合は、「いいえ」と同意であると判断させていただきます。

＊今までの発達の経過
・以下の項目について、○印をつけてください。（0・1・2歳児クラスに申し込むお子さま）内は記入してください。

はい3・4・5歳児クラスに申し込むお子さま

・ いいえ

1

大きな音にビクッと手足を伸ばしたり、泣き出すことはありましたか。

2

首はすわっていますか。

3

あやすとよく笑いますか。

はい ・ いいえ4

目つきや目の動きがおかしいのではないかと気になりますか。

いいえ ・ はい5

見えない方向から声をかけてみるとそちらの方を見ようとしますか。

6

寝返りはできますか。

7

ひとりでおすわりはできますか。

8

からだのそばにあるおもちゃに手をのばしてつかみますか。

（ はい ・ いいえ ）（）か月頃（）か月頃（ はい ・ いいえ ）（）か月頃（）か月頃（ はい ・ いいえ ）（）か月頃（）か月頃

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ
はい ・ いいえ9

家族と一緒にいるとき話しかけるような声を出しますか。

10

はいはいをしますか。

（ はい ・ いいえ ）（）か月頃

（）か月頃

11

何かにつかまれば立っていられますか。

（ はい ・ いいえ ）（）か月頃

（）か月頃

12

指で小さい物をつまみますか。

はい ・ いいえ13

後追いをしましたか。

はい ・ いいえ14

バイバイ、コンニチハなどの身振りを見て真似をしますか。

15

つたい歩きをしますか。

）か月頃

（）か月頃

16

大人の言う簡単な言葉（おいで、ちょうだい など）がわかりますか。

17

ひとり歩きをしますか。

18

はい ・ いいえ（ はい ・ いいえ ）（はい ・ いいえ

ママ・ブーブなど意味のある言葉をいくつか話しますか。
＊例：（）（）（）（）（）（ はい ・ いいえ ）（）歳（）か月頃（）歳（）か月頃（ はい ・ いいえ ）（）歳（）か月頃（）歳（）か月頃（ はい ・ いいえ ）（）歳（）か月頃（）歳（）か月頃

19

スプーンを使って自分で食べようとしますか。

20「～持ってきて」等簡単な指示を理解して行動しますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ21

手を使わずにひとりで階段をのぼれますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ22

クレヨンなどで丸（円）を書きますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ23

走ることができますか。

24

２語文（ワンワンキタ・マンマチョウダイ）などを言いますか。

25

つみきで塔のようなものを作ったり、横に並べて電車などに見立てて遊ぶことをしますか。

26

自分の姓名が言えますか。

27

衣服の着脱をひとりでしたがりますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ28

ままごと、ヒーローごっこなど、ごっこ遊びができますか。

はい ・ いいえはい ・ いいえ

29

自分の経験してきたことをお母さんやお父さんに話しますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ30

片足ケンケンができますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ31

おしっこをひとりでしますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ32

約束やルールを守ってお友達と遊べますか。

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ33

奇声をあげることがあり、心配してますか。

いいえ ・ はいいいえ ・ はい34

一か所にじっとしていられないことがあり、心配していますか。

いいえ ・ はいいいえ ・ はいはい ・ いいえ（ はい ・ いいえ ）（はい ・ いいえ）か月頃（はい ・ いいえ
（ はい ・ いいえ ）（＜裏面へ＞）歳（）歳（）歳（）か月頃

はい ・ いいえ）か月頃（）歳（）か月頃

慢性疾患（病院等で継続的に治療や検査が必要な場合。
35 小児慢性特定疾病を含む。）・手術が必要な病気やケガの・なし ・あり （ありの方は以下に記入してください）経験などがありますか。
① 診断名 ：
② 発症年齢：年月頃（歳か月頃）③ 経過④ 現在の状況 ： 治癒 ・ 通院継続 経過観察の頻度（回 /）⑤ 医療機関名⑥ 現在、内服薬がありますか。 ・いいえ・はい （１日回 → 朝・昼・夕

薬品名：⑦ 原則として、保育園・こども園では薬はお預かりできません。ご理解いただけますか。
36 ひきつけの経験はありますか① 初回（）歳（・ はい・ いいえ・なし ・あり （ありの方は以下に記入してください））か月の時、（② ひきつけの総回数 （））分間程のひきつけ ― 発熱 ： なし回） ― ひきつけの際、発熱は毎回 ： なし

あり （℃）

あり③ 原則として、保育園・こども園では薬はお預かりできません。ご理解いただけますか。

・ はい・ いいえ

37 健康診査
１か月児健診健康・要観察・未受診

３～４か月児健診

６～７か月児健診

９～１０か月児健診

１歳６か月児健診

３歳児健診

健康・要観察・未受診

健康・要観察・未受診

健康・要観察・未受診

健康・要観察・未受診

健康・要観察・未受診

38 言葉や発達について相談している病院や施設はありますか。

・なし ・あり （ありの方は以下に記入してください）

相談機関 ： 台東保健所・浅草保健相談センター ・松が谷福祉会館 ・医療機関他（）＊育児相談・発達相談の経過等も記入して下さい。

＊保育所・幼稚園等に通ったことがある場合記入してください。（施設名期間：～）＊身体障害者手帳・療育手帳をお持ちの場合はコピーを提出してください。（身体障害者手帳級 ・ 療育手帳度 ）39 補装具（眼鏡、補聴器など）の使用はありますか。

・なし ・あり （40 食物アレルギーはありますか。

）

・なし ・あり （ありの方は以下に記入してください）① ショック症状を起こしたことはありますか。

・ いいえ・ はい・ いいえ・ はい・ いいえ・ はい

その他の症状 :② 除去食を実施していますか。
除去にあたっては医師の指示に基づいていますか。
[ 除去食品名]③ 内服薬等がある場合は記入してください。
・なし
・ あり （④ お子さまの状況により、医師の診断書（指示書）などが必要になります。ご理解いただけますか。 ・ はい・ いいえ⑤ 除去食で対応できない場合は、代替食をお持ちいただくことになります。ご理解いただけますか。 ・ はい・ いいえ

41 食品以外のアレルギーはありますか。

）

・なし ・あり （ありの方は以下に記入してください）＊アレルギーの種類 ： 薬品 （）その他（）

42 宗教上の理由により、食べられない食品はありますか。

・なし ・あり （ありの方は以下に記入してください）＊給食が食べられない場合は、原則としてお弁当持参になります。ご理解いただけますか。
43 入園にあたり健康・発達などで気になることがありますか。

・ はい・ いいえ・なし ・あり （ありの方は以下に記入してください）44 ０歳児クラス・１歳児クラスへ入園申請なさる方は下記についてご記入ください。
①現在の栄養について ： 母乳（回/日) ・ 混合（②離乳食を開始している場合 ： （１日回/日) ・ ミルク（回/日)回食）③離乳食等について心配な点があれば、ご記入ください。

④ １歳児園では、離乳食・ミルクの提供はありません。

このことについて、ご理解いただけますか。

・ はい・ いいえ