【様式１－３】
請求日（宛先）矢板市長

年月日

殿

施設等利用費請求書（償還払い用）
認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費【年月～年月分請求用 】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１． 請求者と認定子どもが、矢板市内に居住していることを矢板市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを矢板市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を矢板市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を矢板市が確認すること。
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ
氏

印

名

※振込先は請求者名義の口座です

生年月日

認定
子どもとの続柄

年月日

年月日

現住
所 電話：2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
認 定 種 別 （ 法 第 30 条 の 4 ） □ 第2号 □ 第3号 認 定 番 号
生年月日

年月日 フ リ ガ ナ

請求対象期間中の住所

氏□ 現住所のとおり □ 転入した □ 転出した名

上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入
3．償還払いの振込先
金融機関名

預金

種目 □ 普通銀行・信用金庫

支店 口座番号

農協・信用組合

出張所 口座名義(カタカナ)□ 当座

4．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入
フ リ ガ ナ
〒
①

施事

設
業所

・名

契約している利用料 ※1

在地
電話：□ 月額円 □ 日額

施事

設業所

・名

契約している利用料 ※1

在施事

設業円円 □ 時間額円

電話：

□ 月額円 □ 日額

〒
所

・名

契約している利用料 ※1円 □ 時間額地

フ リ ガ ナ③円〒

フ リ ガ ナ
②円 □ 時間額在地
電話：□ 月額円 □ 日額

＜裏面も記入して下さい＞

〒フ リ ガ ナ
④

施
事

設
業

所

・名

在地
電話：

契約している利用料 ※1□ 月額円 □ 日額

施
事

設
業

所

・名

在

□ 月額円 □ 日額

設業円

円 □ 時間額円〒

フ リ ガ ナ施事

円 □ 時間額

地
電話：

契約している利用料 ※1⑥円〒

フ リ ガ ナ
⑤円 □ 時間額

所

・名

在地
電話：

契約している利用料 ※1□ 月額円 □ 日額※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※1 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

5．請求額（認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育等の施設等利用費の請求内訳）
認可外保育施設に支払った
月額利用料
(保育料)
(a) ※2 ※3

利用年月日一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業に支払った月額合計利用料(b) ※2

支払額合計(c=a+b)

請求額

月額上限額(d) ※4(cとdを比較して小さい方)

年月円

円円円

円

年月円円円円円

年月円円円円円

年月円円円円円

年月円円円円円

年月円円円円円

合計円※2 上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付して下さい。
また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さい。
※3 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定して下さい。（小数点以下、切り捨て）※4 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります。
・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円× 転入先での認定日からの日数÷その月の日数【様式１－３】

記入例（宛先）矢板市長

令和〇

請求日年〇 月 〇 日

殿

施設等利用費請求書（償還払い用）
認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費【 令和○ 年 ○ 月～

令和○ 年 ○

月分請求用 】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
１． 請求者と認定子どもが、矢板市内に居住していることを矢板市が住民基本台帳で確認すること。
２． 実際に利用していることを矢板市が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を矢板市が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を矢板市が確認すること。

シャチハタ不可
1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ
ヤイタ タロウ氏

矢板名

認定
子どもとの続柄矢印
板太郎※振込先は請求者名義の口座です

父生年月日

昭和○○ 年

現住所 電話：

矢板市本町５－４レ

令和○

年

○

請求対象期間中の住所

氏

レ□ 現住所のとおり □ 転入した □ 転出した

矢板名

上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入

銀行・信用金庫

足利農協・信用組合

矢板日二郎

年

3．償還払いの振込先
金融機関名○9999999
ヤイタ ジロウ○ 日フ リ ガ ナ

月

月

090-0000-0000

2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)
認 定 種 別 （ 法 第 30 条 の 4 ） □ 第2号 □ 第3号 認 定 番 号
生年月日

○レ

預

金種目 □ 普通支店 口座番号

出張所 口座名義(カタカナ)

月日

□ 当座

1111111
ヤイタ タロウ

4．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入
フ リ ガ ナ ニホンビョウインナイホイクシツ〒329-2192
①

施事

設
業

・名

日本病院内保育室

契約している利用料 ※1

レ
□ 月額

所

50,000在地

円 □ 日額

施
事

設
業

所

・名

契約している利用料 ※1

在

施
事

設
業

円 □ 時間額円

円 □ 時間額円

電話：□ 月額円 □ 日額

〒
所

・名

契約している利用料 ※1円

地

フ リ ガ ナ
③円 □ 時間額〒

フ リ ガ ナ②

矢板市本町９９９９－９９
電話：
0287-44-3600

在

地
電話：

□ 月額円 □ 日額

＜裏面も記入して下さい＞

〒フ リ ガ ナ
④

施
事

設
業

所

・名

在地
電話：

契約している利用料 ※1□ 月額円 □ 日額

施
事

設
業

所

・名

在

□ 月額円 □ 日額

設業円

円 □ 時間額円〒

フ リ ガ ナ施事円 □ 時間額

地
電話：

契約している利用料 ※1⑥円〒

フ リ ガ ナ
⑤円 □ 時間額

所・名

在地
電話：

契約している利用料 ※1□ 月額円 □ 日額※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※1 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

5．請求額（認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育等の施設等利用費の請求内訳）
認可外保育施設に支払った月額利用料(保育料)(a) ※2 ※3

利用年月日

令和○ 年 ○ 月
令和○ 年 ○ 月
令和○ 年 ○ 月

一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業に支払った月額合計利用料(b) ※2

支払額合計(c=a+b)

請求額

月額上限額(d) ※4(cとdを比較して小さい方)

50,000 円
50,000 円
50,000 円

0 円
0 円
0 円

50,000 円
50,000 円
50,000 円

37,000 円
37,000 円
37,000 円

37,000 円
37,000 円
37,000 円

年月

円

円

円

円

円

年月円

円

円

円

円

年月円

円

円

円

円

合計

111,000 円※2 上記で記入した利用料の合計額を支払ったことを証明する書類（施設からの領収証等）と特定子ども・子育て支援提供証明書をすべて添付して下さい。
また、子育て援助活動支援事業を利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書も添付して下さい。
※3 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定して下さい。（小数点以下、切り捨て）※4 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります。
・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円× 転入先での認定日からの日数÷その月の日数