要介護・要支援認定に係る留意事項
狭山市介護保険課認定担当
R5.4

１．要介護・要支援認定の申請について下記参照の上、介護保険課へ提出してください。

＜対象者＞●第 1 号被保険者（６５歳以上）●第２号被保険者（４０歳から６４歳までの方で、かつ特定疾病が原因で介護が必要な方）※特定疾病は老化が原因とされる病気で、交通事故や転倒等が原因の場合は対象外です。
申請をする際は、主治医に特定疾病に該当するかどうかの確認を行ってください。

＜申請者＞
被保険者本人・家族、成年後見人、社会保険労務士、地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業所、地域密着型介護老人福祉施設、介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）＜必要書類＞（１）該当する申請書
様式第１６号「狭山市介護保険 要介護(要支援)認定・要介護(要支援)更新認定申請書」
または、様式第２２号 「狭山市介護保険 要介護認定変更申請書」（２）相談受付票（３）介護保険被保険者証（６５歳以上の方、４０～６４歳で認定を受けている方）（４）医療保険証の写し＜申請書の記入について＞【申請者欄】
提出代行者の場合は、事業所名の記入と、申請者住所欄に事業所の住所、変更申請の場合は申請事由も記入してください。（例）「認知機能の低下で介護量が増えた為」など【被保険者欄】※個人番号（マイナンバー）の記入は不要です。空欄のまま提出してください
被保険者番号（介護保険被保険者証に記載されている１０桁の数字）、医療保険（保険者名称、保険者番号、被保険者番号）、氏名、住所、生年月日、性別、前回の要介護認定等の結果（認定を受けている方のみ）、介護保険施設等の入所の有無（申請時に入所・入院している場合）をすべて記入してください。
【主治医の欄】
医療機関名と所在地、医師氏名（漢字でフルネーム）を記入してください。
※必ず、受診しているかどうかを本人や家族に確認をしてください。長期間受診していない場合、病院から市へ「意見書の記入が出来ない」等の連絡が入る事があります。
【第２号被保険者の欄：４０歳から６４歳までの方】
特定疾病名を記入してください。
【本人氏名の欄】
右下は、開示への同意の署名欄です。本人の自署が難しい場合は、家族が代筆し対象者のフルネームとその下に代筆する家族のフルネームを記入していただくよう説明してください。

＜相談受付票の記入について＞「相談受付票」は、調査の日程連絡や調査場所の確認、対象者の状況把握の為に使用します。申請書と一緒に提出してください。
【訪問先欄】
入院先の病院や入所中の施設に訪問して調査を行う場合は、施設名、所在地、電話番号に加えて病棟（○階△棟）や、入院日（申請後の入退院の予定）等の情報も記入して下さい。
※住民登録地以外の場所で生活している場合には、その住所や連絡先を記入してください。
特に、電話番号の間違いが無いように記入してください。
【認定調査の立会い欄】
調査に立会う方のフルネーム、本人との続柄、連絡先を記入して下さい。
【本人の状況欄】
家族構成、受診状況、主な疾患や問題となっていること等を記入して下さい。
【利用希望のサービス欄】
利用を希望するサービスを聞き取り、記入してください。

＜申請受理日について＞
原則として、８時３０分から１７時１５分までに提出された申請が当日申請日となります。
※ただし、以下の場合は異なります。

（１）更新申請を前倒しで預かる場合認定有効期間満了日の６０日前が受理日となります。

（２）月初めの１日が土日祝日で、１日付けで変更申請を希望する場合前開庁日に申請書を預かり、１日を受理日にすることが可能です。
※窓口では、「１日付けで」と口頭でも必ず伝えてください。１日を過ぎてから、遡って１日付けにする事は出来ないためご注意ください。

＜各申請における注意点＞【新規申請について】●急性期で申請された場合は容態が安定していない為、主治医意見書の記入や調査の受け入れがすぐに出来ない事がありますので、申請のタイミングを入院先等と確認をしてください。
●がんの末期など至急対応が必要な方の場合や調査時に注意が必要な事は、必ず、申請時に窓口で口頭にて伝えてください。
●事前にサービスの利用を開始する場合は、必要最低限に止めてください。利用開始は市の申請受理日に遡って適用されますが、認定結果によっては過剰なサービス利用となり、自費が発生する場合があります。この点について、本人や家族によく説明し納得していただいた上で、利用していただくようにご注意ください。
【更新申請について】
認定有効期間満了日の６０日前（毎月２０日頃）に更新案内通知を郵送しています。代行申請の場合は二重申請の防止の為、郵送した更新申請書（名前等が印字されている）を使用して下さい。

＜結果通知について＞●結果通知書と介護保険被保険者証の送付によりお知らせしています。（審査会時点で市民課に死亡の届出や、転出の届出を提出されている場合には、結果通知書のみを送付します）●結果通知の発送は、認定審査会のあった翌週月曜日となります。
●新規申請者の結果には、地域包括支援センター（要支援認定者）または市内居宅介護支援事業所（要介護認定者）の連絡先一覧を同封しています。
●結果は、被保険者の住民登録上の住所に送付します。事情により、送付先変更を届け出ている場合は、その送付先に郵送します。独居の方が入院中等で、郵便物を確認出来ない等、個別対応が必要なやむを得ない状況の場合は、事前に認定担当宛てにご相談下さい。

＜認定結果の問い合わせについて＞●本人や家族、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所には、認定審査会（毎週金曜日）が終わった当日の１６時以降に、介護度をお伝えする事ができます。
●個人情報のため、本人や家族には申請書類等確認の上で、居宅介護支援事業所には、居宅の届出を市で確認の上で回答しています。
●介護度や有効期間を電話で回答を受けた場合でも介護保険被保険者証で再度ご確認下さい。
●病院や施設には、結果（介護度）についての回答はしておりません。

２．認定調査票・主治医意見書の開示請求
居宅介護支援事業所・地域包括支援センターが介護サービス計画等の作成のために資料提供を請求するものです。「要介護認定調査票等提示請求書」（介護サービス計画作成用・介護予防サービス計画作成用）を使用し、下記のとおり提出してください。

＜提出方法＞
事前に事業者名等、必要事項を記載のうえ、ファクスしてください。ただし、個人情報保護のため被保険者氏名を空欄でお願いします。 ファクス番号:04（2969）5735
郵送申請の場合は、規定の郵便料金の切手を貼った返信用封筒（25 グラム以上になります。料金超過の場合は受取人払い）を同封のうえ、請求書をお送りください。なお、居宅サービス計画作成依頼届出書の提出と同時に申請できます。

＜開示資料の受領＞
ファクス受信の翌日(閉庁日を除く）の１３時以降から受領できます。請求書原本を持参のうえ、介護保険課の窓口へお出でください。なお、開示に際し、居宅サービス計画作成依頼届が提出されているか、開示への同意がされているかを確認しています。その 2 点が揃っていない場合は、開示できませんのでご注意ください。

＜注意事項＞
目的外の使用は禁止いたします。また、他人の目に触れることのないように取扱いには十分ご注意ください。受け取り時に、同意書や届け出書を持参する場合は、ファクスで送信する請求書の備考欄にその旨が分かるように記入してください。
〈問い合わせ・郵送先〉〒３５０ー１３８０
埼玉県狭山市入間川１丁目２３番５号
狭山市健康推進部 介護保険課 認定担当
電話：０４－２９５３－１１１１（内線 1557） FAX：０４－２９６９－５７３５