令和５年度

新型コロナウイルス感染症
緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金
交付申請の手引き
申請にあたっては、必ず「公益財団法人東京しごと財団
ホームページ」に掲載している最新版の手引きをご覧ください。

‐令和５年２月７日改定‐

目次〇 「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」交付申請等について・・ 3
１

奨励金の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3２

交付要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3３

交付額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4

４

手続きの流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5５

申請期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6

６

申請方法等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6

７

交付決定通知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7８

交付申請の撤回、取組計画の中止、申請事業主に係る変更・・・・・・・・・・・・・ 7９

実績報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8

１０

非常時における雇用環境整備計画書の作成（交付申請時）・・・・・・・・・・・・・・ 9

１１

非常時における雇用環境整備報告書の作成（実績報告時）・・・・・・・・・・・・・ 10

１２

額の確定通知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

１３

奨励金の交付・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12

１４

奨励金交付決定の取消、奨励金の返還・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12

１５

注意事項等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12〇

提出書類一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14

１

交付申請時に提出する書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14

２

実績報告時に提出する書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16◆

交付申請の撤回・中止・申請事業主に係る変更が生じた場合に提出する書類 ・・・・・・17○

書類記入例・記入上の注意点等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18

参考：日本標準産業分類（大分類）一覧2

新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進
奨励金交付申請等について

１ 奨励金の目的
新型コロナウイルス感染症の感染拡大を理由として、国が実施する雇用調整助成金等を活用し、非常時における勤務体制づくり等職場環境整備に取り組む企業に奨励金を交付します。

２

交付要件

【対象となる事業主】
以下の（１）～（９）すべての要件に該当する中小企業等であること。以下の要件については、奨励金の申請日から奨励事業終了後の実績報告日に至るまでの全期間を通じて、いずれも全てを満たしている必要があります。
※ 中小企業の区分は、国の雇用関係助成金支給要領の第１共通要領並びに雇用調整助成金及び産業雇用安定助成金（雇用維持支援コース）（令和４年１２月１日までに計画届を東京労働局に提出した「産業雇用安定助成金」を含む。）、緊急雇用安定助成金（以下「雇用調整助成金等」という。）の定める範囲又は両立支援等助成金（新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース、介護離職防止支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）、育児休業等支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）））及び新型コロナウイルス感染症による小学校休業等対応助成金（以下「学校休業対応助成金」という。）の定める中小企業の範囲とします。
（１）ア、イのいずれかに該当する事業所であること（以下、「事業所」という。）。ただし、東京
都が実施した新型コロナウイルス感染症対策雇用環境整備促進事業において、既に奨励金の交付を受けた事業所については申請できません。
ア 東京労働局管内に雇用保険適用事業所があること。
イ 事業主が雇用保険適用事業主ではないが、都内にある労働者災害補償保険適用事業場の事業主であること。雇用保険適用事業主でなく、労働者災害補償保険の適用を受ける事業主にも該当しない都内にある暫定任意適用事業場の場合は、当該事業場を管轄する農政事務所等が発行する農業等個人事業所に係る証明書の添付がある事業主であること。
（２）雇用調整助成金等について令和２年１月 24 日以降、新型コロナウイルス感染症の影響を受けたことを理由として東京労働局長（産業雇用安定助成金（雇用維持支援コース（令和４年１２月１日までに計画届を東京労働局に提出した「産業雇用安定助成金」を含む。） ）は都道府県労働局長）から支給決定を受けていること。
又は、学校休業対応助成金について、厚生労働省雇用環境・均等局長から支給決定を受けていること。
（３）非常時における雇用環境整備に関する現状分析及び具体的な取組計画を作成し、取組期間中（交付決定日から1か月以内）に計画を実施すること。
（４）東京都政策連携団体の指導監督等に関する要綱（平成 31 年３月 19 日付 30 総行革監第 91号）に規定する東京都政策連携団体、事業協力団体又は東京都が設立した法人でないこと。
（５）法人都民税及び法人事業税（個人事業主の場合は、個人都民税及び個人事業税）の未納がないこと。なお、未納とは、納税義務があるにもかかわらず納付していないことをいいます。
（６）交付申請日の前日から起算して過去５年間に重大な法令違反等がないこと。
違法行為により罰則を受けた場合、労働基準監督署により送検された場合など法令違反があ3

った事業主は申請できません。
（７）労働関係法令について次のアからクを満たしていること。
ア 従業員に支払われる賃金が、東京都の地域の最低賃金額（地域別、特定（産業別）最低賃金額）を上回っていること。
イ 固定残業代等の時間当たり金額が時間外労働の割増賃金に違反していないこと、また固定残業時間を超えて残業を行った場合は、その超過分について通常の時間外労働と同様に、割増賃金が追加で支給されていること。
ウ 法定労働時間を超えて労働者を勤務させる場合は、「時間外・休日労働に関する協定（36協定）」を締結し、全労働者に対し、協定で定める上限時間（特別条項を付帯した場合はその上限時間）を超える時間外労働をさせていないこと。
エ みなし労働時間制（事業場外労働のみなし労働時間制、裁量労働制）において、労使協定又は労使の合意で定めた時間が法定労働時間を超える場合、その時間が月 80 時間以下であること。
オ 交付申請日の前日から起算して、過去６か月の時間外労働の平均が月 80 時間を超える労働者がいないこと。
カ 令和２年４月１日から交付申請日の前日までの間において、労働基準法に定める時間外労働の上限規制を順守していること。 (原則として、時間外労働は月 45 時間以内、年 360 時間以内。臨時的な特別な事情がある場合は、時間外労働・休日労働の合計が月 100 時間未満、複数月平均 80 時間（年６か月まで）、時間外労働が年 720 時間以内（ただし、いずれも特別条項付きの 36 協定締結が必要））。

キ 労働基準法第 39 条第７項（年次有給休暇について年５日を取得させる義務）に違反していな
いこと。
ク その他労働関係法令を遵守していること。
（８）暴力団員等（東京都暴力団排除条例（平成 23 年東京都条例第 54 号。以下「条例」という。）
第２条第３号に規定する暴力団員及び同条第４号に規定する暴力団関係者をいう。）、暴力団（同条第２号に規定する暴力団をいう。）及び法人その他の団体の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員が暴力団員等に該当する者でないこと。
（９）上記（１）～（８）のすべてを満たした場合でも、公益財団法人東京しごと財団（以下「財団」という。）の理事長（以下「理事長」という。）が適正と認めない場合は、交付対象とならないことがあります。
【非常時における職場環境整備の取組】
交付申請した事業所は、計画書「非常時における勤務制度の整備」に係る具体的な取組計画に関して社内に設置したプロジェクトチームによる検討を行い、取組期間中（交付決定日から１か月以内）に検討した制度について導入もしくは試行すること。
また、交付決定日から２か月以内に、導入もしくは試行した結果を財団へ報告するとともに、報告書の写しを配布（掲示）し、全従業員に明示すること（就業規則の改定についても実施し、同様に対応すること）。
なお、テレワーク制度を導入（既に導入済みも含む）又は、今回の取組ではテレワーク制度を導入していないが今後導入した際には、就業規則を改定し、東京都が実施する「テレワーク東京ルール実践企業宣言」(注)へ登録し、「テレワーク推進リーダー」制度への申請・研修・登録を完了すること。
（ホームページ）https://www.telework-rule.metro.tokyo.lg.jp/（注）「テレワーク東京ルール実践企業宣言」制度について
都が公開したウェブサイト上で、各企業がその実情に応じて、独自ルール（テレワークデーやテレワークウィークの設定、育児・介護期間中のテレワーク勤務等）を策定し、宣言する制度です。登録によって、何らかの義務が生じるものではありません。
３ 交付額
１事業所１０万円とします。※交付は１事業所につき１回限りです。
4４ 手続きの流れ国
ハローワーク等へ雇用調整助成金等（特例措置）の支給申請

学校等休業助成金・支援金受付センターへ
学校休業対応助成金の支給申請

東京労働局長より雇用調整助成金等（特例措置）の支給決定通知書を受領

厚生労働省雇用・均等局長より学校休業
対応助成金の支給決定通知書を受領※産業雇用安定助成金（雇用維持支援コース）（令和４年１２月１日までに計画届を東京労働局に提出した「産業雇用安定助成金」を含む。）は都道府県労働局長より支給決定通
知書を受領

★

財団へ新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金
交付申請書及び非常時における雇用環境整備計画書を提出

財団から新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金交付決定通知書を送付＜１か月間の取組期間＞※取組期間は交付決定日から１か月以内です。

★
★

非常時における雇用環境整備の取組実施

財団へ新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金実績報告書
及び支払金口座振替依頼書を提出※取組終了後から「交付決定日の２か月以内」までの期間に提出してください。
※必要に応じて現地確認を行う場合があります

財団から新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金額の確定通知書を送付

財団から新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金を振込

5５ 申請期間
本奨励金は、「交付決定日から１か月以内」を取組期間とし、「取組終了後から「交付決定日の２か月以内」」を実績報告受付期間としています。
東京労働局長（産業雇用安定助成金（雇用維持支援コース） （令和４年１２月１日までに計画届を東京労働局に提出した「産業雇用安定助成金」を含む。） は都道府県労働局長）又は厚生労働省雇用・均等局
長より支給決定通知書を受理後、令和５年９月30日まで（消印有効）に交付申請を行ってください。予算の範囲を超えた場合は、受付期間中であっても申請受付を終了することがありますので、あらかじめご了承ください。その際には、財団ホームページにてご案内しますので、申請時は必ずホームページをご確認ください。
交付申請受付期間
令和３年４月30日(金)から
令和５年３月31日（金）

取組期間

実績報告受付期間

交付決定日から１か月以内

取組終了後から「交付決定日から２か月以内」（消印有効）

令和５年９月30日(土)まで（消印有効）※申請は１事業所につき１回限りです。
令和２年度に東京都が実施した新型コロナウイルス感染症対策雇用環境整備促進事業において、既に奨励金の交付を受けた事業所は申請できません。
※取組期間内に取組が実施できない場合や実績報告受付期間に実績報告の提出がない場合は、本奨励金を受けられません。
６

申請方法等

「交付申請時に提出する書類」（p.14～p.15）をすべて整えて、下記担当まで送付してください。
提出された書類について、電話や電子メールにより内容確認を行う場合がありますので、必ず提出した書類の控えを保管してください。
※送付による受付（締切日消印有効）のみとします。来所による提出は受け付けません。
※配達状況が追跡可能な送達記録が残る方法で送付してください。
（申請書類の到着有無に関するお問い合わせには、一切応じられません）※料金不足で送付されてきた場合は、受理せずに返却いたします。
※申請書類は信書に該当しますので、信書の送付が禁止されている方法では送付しないでください。
書類が届かない等の事故については一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
※１事業所につき１通にて送付すること。
※ＦＡＸ、電子メールでの申請受付、問合せ対応等は一切しておりません。
※提出書類に不備・不足がある場合は、電話や電子メールにより追加・修正提出を求める場合があります。
◎ 提出書類：p.12～p.13「15 注意事項等」、p.14～p.15「1 交付申請時に提出する書類」も合わせてご確認ください。
◎ 申請書類の送付先
公益財団法人東京しごと財団 企業支援部 雇用環境整備課
雇用安定化支援担当（雇用環境整備促進奨励金担当）〒102-0072

東京都千代田区飯田橋３－８－５住友不動産飯田橋駅前ビル11階※封筒の余白に「交付申請書 在中」と記入してください6

７

交付決定通知

審査結果は、書面（交付決定通知書又は不交付決定通知書）にて交付の可否をお知らせします。

８

交付申請の撤回、取組計画の中止、申請事業主に係る変更（１）交付申請の撤回
交付申請後、撤回を行う場合は、交付決定日から起算して１４日（消印有効）以内に、「申請撤回届（様式第５号)」 を提出してください。
※撤回を行った場合は、交付申請受付期間であれば再度申請することができます。
（２）事業実施計画の中止
撤回届提出期限の翌日以降に、事業実施計画を中止する場合は、速やかに「中止承認申請書（様式第９号）」 を提出してください。
※中止を行った場合は、再度の申請はできません。
（３）申請事業主に係る変更
交付申請後に申請事業主の名称、所在地、代表者、代表者印のいずれかを変更する場合は、速やかに「申請事業主に係る事項の変更報告書（様式第８号）」及び必要な添付書類を提出してください。

7

９ 実績報告
実績報告時に提出する書類（p.16）をすべて整えて、実績報告受付期間（交付決定日から２か月以内）に下記担当まで送付してください。提出された書類について、電話や電子メールにより内容確認を行う場合がありますので、必ず提出した書類の控えを保管してください。
※送付による受付（締切日消印有効）のみとします。来所による提出は受け付けません。
※配達状況が追跡可能な送達記録が残る方法で送付してください。
（実績報告書類の到着有無に関するお問い合わせには、一切応じられません）※料金不足で送付されてきた場合は、受理せずに返却いたします。
※実績報告書類は信書に該当しますので、信書の送付が禁止されている方法では送付しないでください。書類が届かない等の事故については一切の責任を負いかねますので予めご了承ください。
※１事業所につき１通にて送付すること。
※ＦＡＸ、電子メールでの申請受付、問合せ対応等は一切しておりません。
※提出書類に不備・不足がある場合は、電話や電子メールにより追加・修正提出を求める場合があります。
※実績報告受付期間（交付決定日から２か月以内）に提出がなかった場合は取組が実施されなかったものとみなします。この場合、奨励金は交付されません。
◎ 提出書類：p.16「２ 実績報告時に提出する書類」◎ 実績報告書類の送付先
公益財団法人東京しごと財団 企業支援部 雇用環境整備課
雇用安定化支援担当（雇用環境整備促進奨励金担当）〒102-0072
東京都千代田区飯田橋３－８－５住友不動産飯田橋駅前ビル11階※封筒の余白に「実績報告書 在中」と記入してください【実績報告提出に関する注意事項】（１）各書類の記入内容に疑義がある場合は、電話や電子メールで問い合わせすることがあります。必ず提出した書類の控えを保管してください。
（２）取組期間における取組を実施したとしても、実績報告書や確認書類の不足や記載内容が不備の場合は、実績内容の確定ができず、不交付となる場合がありますのでご注意ください。
【取組期間における取組内容について】
非常時における雇用環境整備に関する事項について、以下の流れで取り組んでください。
取組は、必ず社内の２名以上で構成するプロジェクトチームで検討のうえ実施してください。

8１０

非常時における雇用環境整備計画書の作成（交付申請時）

各事業所において、災害時や感染症発生時等非常時における事業継続のため、現状分析を行い、具体的な取組計画を作成してください。作成する際にはp.24～p.25の記入例を参考にしてください。
（１）現状分析
非常時（地震、台風、感染症等）を想定し、以下の①から④の各事項について確認し、各事業所の状況に該当する項目に回答してください。
① 「非常時における事業継続体制の確保」② 「非常時における勤務制度の整備」③ 「非正規社員に対する取組」④ 「その他非常時対応として確認しておくべき事項」（２）「非常時における勤務制度の整備」に係る具体的な取組計画（１）で分析した結果を元に、「非常時における勤務制度の整備」に係る下記の取組について実施する項目に☑又は数字を記入してください。
① （取組１）休業手当に関する取組※正規社員・非正規社員ともに就業規則への規定が必須です。実績報告時に規定された就業規則を提出していただきます。
② （取組２）非常時における新たな勤務制度の導入※申請前に既に導入している制度は、本奨励金の対象となりません。
ア 新たな勤務制度の選択は、テレワーク制度（在宅勤務制度）を原則としますが、既に導入済みの場合や業務の内容になじまない等、導入が適さない場合は、時差出勤勤務制度、
フレックスタイム制度、非常時に取得可能な有給の特別休暇制度（ワクチン休暇制度
等）のいずれかの制度の導入もしくは試行で取り組むことが可能です。
イ 実績報告時に取組内容が分かるもの（改定後の就業規則や就業規則改定案、試行時及び試行以前の勤怠管理簿等）を提出していただきます。
③ （非正規社員に対する取組）
ア 非正規社員を雇用していない場合は、「非正規社員は雇用していない」を選択してください。
イ 非正規社員(有期雇用労働者、パートタイム労働者、派遣労働者等)も正規社員と同じ勤務制度の導入が必要です。ただし、非正規社員について正規社員と同じ取組ができない
場合はテレワーク制度（在宅勤務制度）、時差出勤勤務制度、フレックスタイム制度、
非常時に取得可能な有給の特別休暇制度（ワクチン休暇制度等）のいずれかの制度の導入もしくは試行で取り組むことが可能です。
ウ 実績報告時に取組内容が分かるもの（改定後の就業規則や就業規則改定案、試行時及び試行以前の勤怠管理簿等）を提出していただきます。

9

１１

非常時における雇用環境整備報告書の作成（実績報告時）
１０（２）により作成・提出した取組計画等に基づき、具体的な取組内容を記入してください。
作成する際には、p.28～p.29の記入例を参考にしてださい。
本奨励金のホームページで公開している実績報告書（様式第６号）及び非常時における雇用環境整備報告書（様式第６号別紙１）により作成し、ご提出ください。
申請時に提出された非常時における雇用環境整備計画書（様式第１号別紙１）に沿った取組を行っていない場合は、本奨励金の交付は受けられません。
報告書や取組を証明する書類、支払金口座振替依頼書の内容が分からない場合は、再提出等となる場合があります。

１. 非常時における雇用環境整備報告書の作成方法について
p.28～p.29の記入例を参考に、以下の内容について確認してから書類を作成してください。取組は、必ず社内の２名以上で構成するプロジェクトチームで検討のうえ実施してください。
（１）取組内容
・取組期間中に行った取組について、☑又は数字を記入してください。
・取組１、取組２、非正規社員に対する取組について、各項目に記入が必要です。
①（取組１：休業手当に関する取組）・該当する方に☑を記入してください。
②（取組２：非常時における新たな勤務制度の導入）
・申請時に提出した計画書に記入した制度について、取組期間中に新たに導入もしくは試行した内容を記入してください。
③（非正規社員に対する取組）
・申請時に計画書に記入した制度について、上記①、②に従い記入してください。
（２）取組内容の社内周知
・各職場で、（１）の取組結果について書面（報告書の写しの配付等）で全従業員に対し周知してください。
・口頭のみによる周知は認められません。
・社内周知した日を記入してください。
（３）「非常時における勤務制度の整備」に係る誓約事項
・本報告書の写し及び改定後の就業規則を配付（掲示）し、全従業員に周知すること。
・テレワーク制度を導入（既に導入済みも含む）、又は、今回の取組ではテレワーク制度を導入していないが今後導入した際には、就業規則を改定し、東京都が実施する「テレワーク東京ル
ール実践企業宣言」(注)へ登録し、「テレワーク推進リーダー」制度への申請・研修・登録を完了すること。 （ホームページ）https://www.telework-rule.metro.tokyo.lg.jp/
・本誓約書の内容に虚偽や不正があった場合は奨励金の申請を取り下げること。
・奨励金交付後に虚偽や不正が発覚した場合は奨励金を返還すること。
（注）「テレワーク東京ルール実践企業宣言」制度について
都が公開したウェブサイト上で、各企業がその実情に応じて、独自ルール（テレワークデーやテ
レワークウィークの設定、育児・介護期間中のテレワーク勤務等）を策定し、宣言する制度です。登録によって、何らかの義務が生じるものではありません。

10

２. 取組を証明する書類について
実績報告時に、実績報告書（様式第６号、様式第６号別紙１）に記入した取組内容を証明す
る書類をご提出いただきます。詳細は以下のとおりです。
（１） 取組を証明する書類① （取組１）正規社員及び非正規社員に適用される就業規則等
・休業手当の支払いについて就業規則への規定が必要です。（既に定めている場合も含む）
該当部分が分かるよう以下の（２）のとおりご提出ください。
②（取組２）正規社員及び非正規社員に適用される就業規則等又は試行時及び試行以前の勤怠
管理簿等
・以下のアもしくはイのいずれかをご提出ください。
ア 改定後の就業規則又は就業規則改定案（取組２）について改定した就業規則か、又は就業規則改定案をご提出ください。
正規社員及び非正規社員のそれぞれについて提出が必要です。
上記①と重複する場合は同じ就業規則に、該当部分が分かるよう以下の（２）のとおり
ご提出ください。
イ 出勤簿、タイムカード、勤怠システムの記録等
制度利用者１名分の始業時間と終業時間、労働時間等が記録された「試行時の勤怠管理簿」及び「試行以前の勤怠管理簿」を以下の（２）のとおりご提出ください。
（２） 取組を証明する書類の体裁について① 各書類それぞれステープラで綴じてください。
② 就業規則等は、正規社員と非正規社員への適用を確認します。各就業規則の１ページ目上段に、適用対象を以下アからウのとおりご記入ください。
ア 正規社員が適用対象
イ 非正規社員が適用対象
ウ 正規社員及び非正規社員ともに適用対象③ 実績報告の取組対象となる制度について、蛍光ペンで囲み付箋を貼付するなど、該当部分が分かるようにしてください。
④ 勤怠管理簿（出勤簿、タイムカード、勤怠システムの記録等）は、制度利用者の属性を試行
前と試行時のそれぞれに以下のア正規社員かイ非正規社員を付記してください。
ア 正規社員イ 非正規社員

１２

額の確定通知実績報告書受理後、審査により実施が適当と認められた場合、額の確定通知書を送付します。

11

１３

奨励金の交付額の確定通知書を送付後、支払金口座振替依頼書に記載された口座に奨励金を振り込みます。
振込完了のご連絡は行いませんので、通帳の記帳等で財団振込名義の記載をご確認ください。
※財団振込名義：「ｺｳｴｷｻﾞｲﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝﾄｳｷｮｳｼｺﾞﾄｻﾞｲﾀﾞﾝﾘｼﾞﾁｮｳ」（通帳は 10～11 文字の表記）※過去に支払金口座振替依頼書を財団に提出をしていても、「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」を申請する場合は改めて提出が必要です。

１４

奨励金交付決定の取消、奨励金の返還（１）以下のいずれかに該当した場合は、奨励金の交付決定の全部又は一部を取り消すことがあります。
① 雇用調整助成金等又は学校休業対応助成金の支給決定取消や返還請求があったとき。
② 偽りその他不正の手段により奨励金の交付を受けたとき。
③ 奨励金等の交付の決定の内容もしくはこれに付した条件、その他法令又は当奨励金交付要綱に基づく命令に違反したとき。
④ 廃業、倒産等により取組事業の実施が不可能になったとき。
⑤ 交付決定を受けた者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従
業員若しくは構成員を含む。）が、暴力団員等に該当するに至ったとき。
⑥ その他交付要件に該当しない事実が明らかになったとき。
（２）（１）①について報告がない場合でも、雇用調整助成金等又は学校休業対応助成金の取消があったと認められたときは、奨励金の交付決定の全部又は一部を取り消すことがあります。
（３）
（１）
、
（２）により奨励金の交付決定を取り消した場合において、既に奨励事業主に奨励金が支払われているときは、期限を定めて奨励金の返還等をしていただきます。

１５

注意事項等

（１）書類の提出に関しての注意事項① 奨励金に関する各様式には、印鑑証明書と同じ代表者印を押印してください。印影が不鮮明の場合には再提出をお願いする場合があります。
② 送付前に、セルフチェックリストにて提出書類の確認をしてください。
③ 記入にあたっては、鉛筆・消せるボールペンは使用しないでください。また、記入内容の訂正にあたっては、修正液・修正テープを使用しないでください。
④ 提出された書類は原則返却することができません。
⑤ 必要に応じ、本手引きに記載のない書類についても提出を求める場合があります。
⑥ 申請書について、社外の方が提出代行する場合は、「委任状（様式第 10 号）」を添付してご提出ください。ただし、内容により、事業所担当者に直接確認させていただくことがあります。
※提出代行者の事務所・会社名、代表者・担当者氏名を明示していただくため、提出代行印のみでの提出は不可とします。
⑦ 控えに受理印の押印を希望される場合は、以下の書類の写しを各１部ご用意ください。送付の際は、これに加えて事業主あての返信用封筒（切手貼付）を同封してください。
【交付申請書の提出時】 「事業実施計画書兼交付申請書（様式第１号）」（１枚のみ）【実績報告書の提出時】 「実績報告書（様式第６号）」（１枚のみ）⑧ 奨励金に関する各様式は、拡大、縮小、加工をしないでください。
⑨ 奨励金の審査に当たって、必要に応じ、国及び都に照会を行うことがあります。
12

⑩ 過去に「支払金口座振替依頼書」を財団に提出をしていても、「新型コロナウイルス感染症
緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」を申請する場合は提出が必要です。
（２）奨励金交付後の注意事項（関係書類の保存等）
奨励金に係る全ての関係書類及び帳簿類は、交付決定のあった日の属する年度（４月１日から
翌年３月３１日）終了後、５年間保存してください。
※令和４年度中に交付決定があった場合には、令和１０年３月３１日が保存期限となります。
（３）個人情報の保護について
財団は、提出された書類等に含まれる個人情報の取扱いにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」「公益財団法人東京しごと財団個人情報保護基本方針」（https://www.shigotozaidan.or.jp/privacy/）及びその他の関係法令に基づいて管理します。
書類の提出にあたっては、提出書類に本奨励事業に関係のない個人情報が含まれている場合、必要に応じてその部分を黒塗りする等不要な部分を取り除いた上で提出してください。

13

提出書類一覧
書類の提出に際しては、p.12～p.13「１５ 注意事項等」、p.19～p.22 セルフチェックリストの注意事項も合わせてご確認ください。
「写し」とあるものについては、原本ではなく写し（モノクロコピー）をご提出願います。

１ 交付申請時に提出する書類
東京労働局等から支給決定通知書を受理後、p.6 に示す交付申請受付期間に提出してください。

№

提出書類

部数

【共通】
●

提出書類 セルフチェックリスト（交付申請時）

１部

１

事業実施計画書兼交付申請書（様式第１号）（※1,2参照）※事業所ごとに作成してください。

１部

２

非常時における雇用環境整備計画書（様式第１号別紙１）

１部【雇用調整助成金等の場合】※雇用調整助成金、緊急雇用安定助成金、産業雇用安定助成金

１部

ア、イ、ウいずれかの「支給決定通知書」
両面写し※支給決定通知書に申請事業所の雇用保険適用事業所番号、労働保険番号等の記載がない場合は、以下を添付してください。

ア 雇用調整助成金(休業等)支給決定通知書
イ 緊急雇用安定助成金支給決定通知書

申請事業所の雇用保険適用事業所番号、労働保険番号等が分かる書類

ウ 産業雇用安定助成金（出向元・出向先）支給決
定通知書※令和４年12月２日以降に計画書を提出した産業
雇用安定助成金は「雇用維持支援コース」のみが対象【学校休業対応助成金の場合】※両立支援等助成金、小学校休業等対応助成金

３①ア又はイの「支給申請書」の写し※「支給決定通知書」が一部不支給の場合

ア 両立支援等助成金支給申請書

左記ア又はイの支給金額が一部不支給の場合は・新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース
・介護離職防止支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）
・育児休業等支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）

・新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース
・介護離職防止支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）
・育児休業等支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）
以上の詳細

イ 新型コロナウイルス感染症による小学校休業等又は対応助成金支給申請書

・「新型コロナウイルス感染症による小学校休業等対応助成金」詳細が添付されていること。

②申請事業所の雇用保険適用事業所番号、労働保 ※雇用保険適用事業所設置届事業主控
険番号等が分かる書類（雇用保険適用事業所台帳）、労災保険（雇用保険適用事業所設置届事業主控（雇用保険 加入証明書等が添付されていること。
適用事業所台帳）、労災保険加入証明等）③上記①に係る「支給決定通知書」の写し

４

誓約書（様式第２号）

１部

５

印鑑（登録）証明書（原本） ※申請日から３か月以内のもの【法人の場合】印鑑証明書（法務局で発行されたもの）【個人の場合】印鑑登録証明書（代表者の方の居住する区市町村で発行されたもの）

１部

14納税証明書（原本） ※申請日時点で、納期が確定した直近のもの （※3,4参照）【法人の場合】①法人都民税、②法人事業税（いずれも都税事務所発行）【個人の場合】①個人都民税（区市町村発行）（※5参照）、②個人事業税（都税事務所発行）※法人・個人いずれの場合も①②両方とも必要です。
新型コロナウイルス感染症の影響により申告延長又は徴収猶予されている場合の取扱い

６【申告延長】
納付の事実がわかる書類（①が原則、提出ができない場合は②及び③を提出）①申告の延長後に当該年度分の納税をしたことが分かる納税証明書②納付書と領収証書（領収印があるもの）の写し③本来の決算期からの納付遅延の理由が新型コロナウイルス感染症であること等の記載がある
ものの写し

１部

【徴収猶予】
ア及びイを提出
ア 前年度の納税証明書
イ （ア）又は（イ）の書類（ア）「徴収猶予許可通知書㊕」の記載がある場合→徴収猶予許可通知書の写し（イ）徴収猶予申請書の「一時に納付することができない事情の詳細」欄に「コロナの影響」によることが分かる記載がある場合→収受印押印済みの申請書の写し及び徴収猶予許可通知書の写し
７

会社概要がわかるもの【法人の場合】履歴事項全部証明書（原本）（※6,7参照）※申請日から３か月以内のもの【個人の場合】個人事業の開業・廃業等届出書の写し（※8,9参照）

１部【提出代行者が申請する場合のみ】
8

委任状（様式第 10 号）

１部【控えに受理印を押印されたものを希望する場合のみ】
9

上記１「事業実施計画書兼交付申請書（様式第 1 号）」の控え（１枚のみ）

１部

10

返信用封筒（切手貼付）

１部※宛名は申請事業主に限ります。

※１ 雇用保険適用事業所でなく、労働者災害補償保険適用事業場の適用を受ける事業主にも該当しない都内にある暫定任意事業場の場合は、当該事業場を管轄する農政事務所が発行する農業等個人事業所に係る証明書（写し）を添付すること。
※２ 雇用保険適用事業所番号が移転等で支給決定通知書に記載された番号から変更されている場合は、変更後の番号を記入し、雇用保険事業主事業所各種変更届の写しを添付すること。
※３ 非課税の場合は課税されないことが分かるもの（非課税証明書又は納税証明書（0円記載）等）を提出してください。
個人都民税又は個人事業税が非課税の場合は、確定申告書 B(第一表)の写しの提出も可能です。
※４ 申請日時点で初めての納付期限前の場合は、設立日、決算期、開業日が分かるものとして、次の書類を提出してください。
①法人の場合：法人設立届の写し ②個人事業主の場合：個人事業の開業・廃業等届出書の写し※５ 個人都民税においては、代表者が都内在住の場合は、居住地の納税証明書、代表者が都外在住の場合は、事業地（都内）の納税証明書を提出すること。
※６ 資本金5000万円を超える場合は、法人の従業員数を確認できる書類（会社案内等）を添付してください。
※７ 登記上の本店所在地と、雇用調整助成金等又は学校休業対応助成金の支給決定を受けた雇用保険適用事業所の所在地が異なる場合
は、登記上の本店との同一性及び事業地での経営実態を確認するため、賃貸借契約書、法人設立届、営業許可証、光熱水費の領収書（写）等両者の所在地が確認できる書類を添付してください。
※８ 個人事業の開業・廃業等届出書の写しがない場合、事業開始等申告書又は雇用保険適用事業所設置届の写しを提出してください。
※９ 個人事業主の代表者の居住地と事業地が異なる場合は、賃貸借契約書、営業許可証等両者の所在地が確認できる書類を添付してください。

15

２ 実績報告時に提出する書類
取組期間終了後、実績報告受付期間内（交付決定日から２か月以内）に以下の書類を提出してください。

№
提出書類● 提出書類 セルフチェックリスト（実績報告時）
1 実績報告書（様式第６号）

部数
１部
１部

非常時における雇用環境整備報告書（様式第６号別紙１）※取組を証明する書類を下記の①②のとおり添付すること。
１部①（取組１）正規社員及び非正規社員に適用される就業規則等
正規社員及び非正規社員それぞれ、休業手当の支払いについて規定された就業規則②（取組２）試行時及び試行以前の勤怠管理簿等
2
導入もしくは試行を行った証明として、以下のアもしくはイのいずれか
ア 改定後の就業規則又は就業規則改定案（取組２）について改定した就業規則か、又は就業規則改定案
正規社員及び非正規社員のそれぞれについて提出が必要
イ 出勤簿、タイムカード、勤怠システムの記録等
制度利用者１名分の始業時間と終業時間、労働時間等が記録された「試行時の勤怠管理簿」及び「試行以前の勤怠管理簿」
3 支払金口座振替依頼書（財団指定様式）

１部

4 振込口座の通帳又はキャッシュカード等口座名義人(カタカナ)が記載されているものの写し

１部【控えに受理印を押印されたものを希望する場合のみ】
1 上記１「実績報告書（様式第６号）の控え（１枚のみ）

１部

2 返信用封筒（切手貼付） ※宛名は申請事業主に限ります。

１部

16

◆ 交付申請の撤回、事業実施計画の中止、申請事業主に係る変更が生じた場合に提出する書類（１）撤回する場合（交付申請後、p.7 記載の撤回届提出期限までに申請を撤回する場合）№ 提出書類
1 申請撤回届（様式第５号）

部数
１部（２）中止する場合（撤回届提出期限の翌日以降に取組計画を実施できない又は取組期間中に取組が終了せず計画を中止する場合）№ 提出書類部数
1 中止承認申請書（様式第９号）

１部（３）変更が生じた場合（交付申請後に事業主の名称、所在地、代表者氏名、代表者印のいずれかに変更があった場合）№ 提出書類部数【法人・個人共通】
1

申請事業主に係る事項の変更報告書（様式第８号）

１部【法人の場合】
1

印鑑証明書（原本）※発行日から３か月以内のもの

１部

2

履歴事項全部証明書（原本）※発行日から３か月以内のもの※履歴事項全部証明書で変更履歴が確認できない場合は、前所在地を管轄する法務局が発行する閉鎖事項全部証明書（原本）を提出すること※代表者印の変更のみの場合は不要

１部

3

支払金口座振替依頼書（財団指定様式）※実績報告書提出後の場合のみ

１部

通帳等口座名義人(フリガナ)が記載されているものの写し※振込口座に変更がある場合のみ。
【個人の場合】
4※実績報告書提出後の場合のみ

１部

1

印鑑登録証明書（原本）※発行日から３か月以内のもの 代表者の氏名、居住地、印鑑の変更の場合※氏名、居住地を変更した場合は変更履歴が分かる証明書(住民票等)を添付すること。

１部

2

支払金口座振替依頼書（財団指定様式）

１部

3

通帳等口座名義人(フリガナ)が記載されているものの写し※振込口座に変更がある場合のみ。

4

個人事業の開業・廃業等届出書（写）※実績報告書提出後の場合のみ※実績報告書提出後の場合のみ※事業地の名称、所在地の変更の場合

１部
１部【個人から法人になった場合（法人成り）】
1

個人事業の開業・廃業等届出書の写し

１部

2

法人設立届の写し

１部

3

印鑑証明書（原本）※発行日から３か月以内のもの

4

履歴事項全部証明書（原本）※発行日から３か月以内のもの

法務局で証明された法人としてのもの

１部
１部（４）上記(１)～(３)共有№ 提出書類部数● 提出書類 セルフチェックリスト（撤回・変更・中止時）

１部【控えに受理印を押印されたものを希望する場合のみ】
1

各様式の控え（１枚のみ）

１部

2

返信用封筒（切手貼付） ※宛名は申請事業主に限ります。

１部

17

書類記入例・記入上の注意点等①交付申請時セルフチェックリスト・・・・・・

１９、２０②実績報告時セルフチェックリスト・・・・・・

２１◆ 交付申請の撤回・中止・申請事業主に係る変更等が生じた場合

・・・・・・

２２（様式第１号）

・・・・・・

２３（様式第１号別紙１） 非常時における雇用環境整備計画書

・・・・・・

２４、２５（様式第２号）

誓約書

・・・・・・

２６（様式第６号）

実績報告書

・・・・・・

２７（様式第６号別紙１） 非常時における雇用環境整備報告書

・・・・・・

２８、２９

【法人用】

・・・・・・

３０【個人用】

・・・・・・

３１（様式第１０号）

委任状・・・・・・

３２（様式第５号）

申請撤回届・・・・・・

３３（様式第８号）

申請事業主に係る事項の変更報告書

・・・・・・

３４（様式第９号）

中止承認申請書

・・・・・・

３５

事業実施計画書兼交付申請書（財団指定様式）

支払金口座振替依頼書

各様式は、財団雇用環境整備課ホームページからダウンロードしてください。
https://www.shigotozaidan.or.jp/koyo-kankyo/index.html
トップページ > 雇用環境整備課 > 募集要項 > 新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金

参考：日本標準産業分類（大分類）一覧
日本標準産業分類（大分類）一覧
Ａ

農業，林業

Ｋ

不動産業，物品賃貸業

Ｂ

漁業

Ｌ

学術研究，専門・技術サービス業

Ｃ

鉱業，採石業，砂利採取業

Ｍ

宿泊業，飲食サービス業

Ｄ

建設業

Ｎ

生活関連サービス業，娯楽業

Ｅ

製造業

Ｏ

教育，学習支援業

Ｆ

電気・ガス・熱供給・水道業

Ｐ

医療，福祉

Ｇ

情報通信業

Ｑ

複合サービス事業Ｈ

運輸業，郵便業

Ｒ

サービス業（他に分類されないもの）

Ｉ

卸売業，小売業

Ｊ

金融業，保険業

自社の業種が不明な方は、総務省ホームページから確認できます。
http://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/02toukatsu01_03000044.html

18

①交付申請時【記入例】

必ず事前に本チェックリストにて書類が揃っているか確認し、ご提出ください。
「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」の提出書類
事業主
提出者名

株式会社●●●●●●●●

セルフチェックリスト

個人名の場合は「代表者氏名（屋号）（例：新宿 次郎（新宿美容院））」
事前に提出書類を確認し、☑してください。

№

名称

注意事項

提
出

【共通】
事業実施計画書兼交付申請書（様式第１号）

事業主の所在地は印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入。
印鑑（登録）証明書と同じ代表者印が押印されていること。

1※雇用保険適用事業所でなく、労働者災害補償保険適用事業場の適用
雇用保険適用事業所番号が移転等で支給決定通知書に記載された番号から変更を受ける事業主にも該当しない都内にある暫定任意事業場の場合は、されている場合は、変更後の番号を記入し、雇用保険事業主事業所各種変更届
当該事業場を管轄する農政事務所が発行する農業等個人事業所に係るの写しを添付してください。
証明書（写し）を添付すること。

2 非常時における雇用環境整備 計画書（様式第１号別紙１）

事業所ごとに、１枚作成すること。

【雇用調整助成金等の場合】※雇用調整助成金、緊急雇用安定助成金、産業雇用安定助成金○ア、イ、ウいずれかの支給決定通知書両面の写し
モノクロコピー。
ア「雇用調整助成金（休業等）支給決定通知書」※支給決定通知書に申請事業所の雇用保険適用事業所番号、労働保険番号等のイ「緊急雇用安定助成金支給決定通知書」
記載がない場合は、以下を添付してください。
ウ「産業雇用安定助成金（出向元・出向先）支給決定通知書」※令和４年12月２日以降に計画書を提出した産業雇用安定助成金
申請事業所の雇用保険適用事業所番号、労働保険番号等が分かる書類
は「雇用維持支援コース」のみが対象【学校休業対応助成金の場合】※両立支援等助成金、小学校休業等対応助成金①ア又はイの「支給申請書」の写し
左記ア又はイの支給金額が一部不支給の場合は3

ア 両立支援等助成金支給申請書・新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース
・介護離職防止支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）
・育児休業等支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）

・新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース
・介護離職防止支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）
・育児休業等支援コース（新型コロナウイルス感染症対応特例）
以上の詳細

☑
☑
☑
☑

☑

□

又は
・「新型コロナウイルス感染症による小学校休業等対応助成金」詳細

イ 新型コロナウイルス感染症による小学校休業等対応助成金支給申 が添付されていること。
請書②申請事業所の雇用保険適用事業所番号、労働保険番号等が分かる書 ※雇用保険適用事業所設置届事業主控（雇用保険適用事業所台帳）、労災保険
類
加入証明等

□

③上記①に係る支給決定通知書の写し□☑

4 誓約書（様式第２号）

5

モノクロコピー。
事業主の所在地は印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入。
すべてのチェック項目☑を満たしていなければ申請不可。

印鑑（登録）証明書（原本）【法人の場合】印鑑証明書（法務局で発行されたもの）
申請日から３か月以内のもの（申請日時点で登録されているもの）。
【個人の場合】印鑑登録証明書（代表者の方の居住する区市町村で発行されたもの）
申請日時点で、納期が確定した直近のもの。

納税証明書（原本）【法人の場合】①法人都民税（都税事務所発行）②法人事業税（都税事務所発行）
6【個人の場合】①個人都民税（区市町村発行）※代表者が都内在住の場合は、居住地の納税証明書
代表者が都外在住の場合は、事業地（都内）の納税証明書②個人事業税（都税事務所発行）☑
☑

非課税の場合は、課税されないことが分かるもの(非課税証明書又は納税証明□書（0円記載）等）（※)を提出。
※個人都民税又は個人事業税が非課税の場合は「確定申告書Ｂ（第一表）」の写しの提出でも可。
申請日時点で初めての納付期限が未到来の場合は、設立日、開業日がわかるもの（※）を提出。
□※法人の場合は「法人設立届」の写し、個人の場合は「開業・廃業等届出書」の写し。
新型コロナウイルス感染症の影響により申告延長又は納税猶予されている場合の取扱
い【申告延長】
納付の事実がわかる書類（①が原則、提出ができない場合は②及び③を提出）□①申告の延長後に当該年度分の納税をしたことが分かる納税証明書②納付書と領収証書（領収印があるもの）の写し③本来の決算期からの納付遅延の理由が新型コロナウイルス感染症であること等の記載があるものの写し【徴収猶予】○ア及びイを提出
ア 前年度の納税証明書
イ （ア）又は（イ）の書類（ア）「徴収猶予許可通知書㊕」の記載がある場合→徴収猶予許可通知書の写し（イ）徴収猶予申請書の「一時に納付することができない事情の詳細」欄に「コロナの影響」によることが分かる記載がある場合→収受印押印済みの申請書の写し及び徴収猶予許可通知書の写し

19□

会社概要がわかるもの【法人の場合】
履歴事項全部証明書（原本）※資本金5000万円を超える場合は以下の書類を追加すること
法人の従業員数を確認できる書類（会社案内等）
7【個人の場合】
個人事業の開業・廃業等届出書の写し

申請日から３か月以内のもの（申請日時点で登記されているもの）。
登記上の本店所在地と、雇用調整助成金等又は学校休業対応助成金の支給決定を受けた雇用保険適用事業所の所在地が異なる場合は、登記上の本店との同 一性及び事業地の経営実態を確認するため、賃貸借契約書、法人設立届、営業許可書、光熱水費の領収書等両者の所在地を確認できる書類を添付。

☑
□

申請日時点で届出されているものを提出。
個人事業の開業・廃業等届出書の写しがなければ事業開始等申告書又は雇用保険適用事業所設置届の写しでも可。

□

個人事業主の代表者の居住地と事業地が異なる場合には、賃貸借契約書、営業許可書等両者の所在地が確認できる書類を添付。

□

委任者欄は、印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入。

□【提出代行者が申請する場合のみ】
1

委任状（様式第１０号 ）【控えに受理印を押印されたものを希望する場合のみ】
1

上記１事業実施計画書兼交付申請書（様式第１号）の控え（１枚のみ）

控えの返送は交付申請書（様式第１号）１枚のみです。

□

2

返信用封筒（切手貼付）

返信先は事業主となります。（提出代行者には返信できません）□

20

②実績報告時【記入例】

必ず事前に本チェックリストにて書類が揃っているか確認し、提出してください。
「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」の提出書類

セルフチェックリスト

事業主名

株式会社●●●● 個人名の場合は「代表者氏名（屋号）（例：新宿 次郎（新宿美容院））」

提出者名

●●●●

№

名称

注意事項

提出

【共通】

1

実績報告書（様式第６号）

事業主の所在地は印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入し、同じ代表者印を押印してください。

☑

２ 非常時における雇用環境整備 報告書（様式第６号別紙１）※取組内容を具体的に確認できるものを下記の①②のとおり添付すること。
①（取組１）正規社員及び非正規社員に適用される就業規則
等
正規社員及び非正規社員それぞれ、休業手当の支払いについて規定された就業規則②（取組２）試行時及び試行以前の勤怠管理簿等
導入もしくは試行を行った証明として、以下のアもしくはイのいずれかア 改定後の就業規則又は就業規則改定案
取組２について改定した就業規則か、又は就業規則改定案について正規社員及び非正規社員のそれぞれ提出が必要イ 出勤簿、タイムカード、勤怠システムの記録等
制度利用者１名分の始業時間と終業時間、労働時間等が記録された「試行時の勤怠管理簿」及び「試行以前の勤怠管理簿」

3 支払金口座振替依頼書（財団指定様式）

4

事前に提出書類を確認し、☑してください。

事業所につき、１部作成すること。

事業主の所在地は印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入し、同じ代表者印を押印してください（銀行印では受理できません）。

振込口座の通帳又はキャッシュカード等口座名義人（フリガナ）
上記３の添付が記載されているものの写し☑

☑
☑

【控えに受理印を押印されたものを希望する場合のみ】
1

上記１実績報告書（様式第６号）の控え（１枚のみ）控えの返送は実績報告書（様式第６号）１枚のみです。

□

2

返信用封筒（切手貼付）

返信先は事業主となります（提出代行者には返信できません）。

□

21

◆交付申請の撤回、事業実施計画の中止、申請事業主に係る変更が生じた場合【記入例】

必ず事前に本チェックリストにて書類が揃っているか確認し、提出してください。
「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」の提出書類

セルフチェックリスト

事業主名

株式会社●●●● 個人名の場合は「代表者氏名（屋号）（例：新宿 次郎（新宿美容院））」

提出者名

●●●●
令和●年●月●日

交付申請日

事前に提出書類を確認し、☑してください。
（１）撤回の場合
№

名称

注意事項

提出

撤回届提出期限(申請の手引きp.7参照)までに申請を取り下げる場合に提出。
事業主の所在地は印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入し、同じ代表者印を押印してください。

□

注意事項

提出

撤回届提出期限の翌日以降に事業を中止する場合に提出（一部又は全部中
止）。
事業主の所在地は印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入し、同じ代表者印を押印してください。

□

注意事項

提出

1 申請事業主に係る事項の変更報告書（様式第８号）

変更後の印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入し、同じ代表者印を押印してください。

☑

2 支払金口座振替依頼書（財団指定様式）口座に変更がない場合も提出が必要。※実績報告書提出後の場合のみ☑

振込口座の通帳又はキャッシュカード等口座名義人(カタカナ)が3
振込口座に変更がある場合のみ添付。※実績報告書提出後の場合のみ記載されているものの写し

☑

【共通】

1 申請撤回届（様式第５号）（２）中止する場合
№

名称

【共通】

1 中止承認申請書（様式第９号）（３）変更が生じた場合№

名称【法人・個人共通】【法人】

1 履歴事項全部証明書（原本）発行日から３か月以内のもの。
名称・所在地・代表者氏名が変更になった場合
履歴事項全部証明書で変更履歴が確認できない場合は、前所在地を管轄する
法務局が発行する閉鎖事項全部証明書（原本）を提出。

☑

2 印鑑証明書（原本）発行日から３か月以内のもの。
名称、所在地、代表者氏名及び代表者印が変更になった場合。

☑

1 個人事業の開業・廃業等届出書の写し（変更）

事業地の名称、所在地が変更になった場合。

□

2 印鑑登録証明書（原本）発行日から３か月以内のもの。
氏名、居住地及び実印が変更になった場合。
※代表者の氏名及び居住地が変更になった場合は、変更履歴が分かる証明書も添付してください。

□

【個人】

【個人から法人になった場合（法人成り）】

1 個人事業の開業・廃業等届出書の写し（廃業）□2 法人設立届の写し

事業年度が記載されていること。

□

3 印鑑証明書（原本）発行日から３か月以内のもの。
法務局で証明された法人としてのもの。

□

4 履歴事項全部証明書（原本）発行日から３か月以内のもの。

□

1 各様式の控え（１枚のみ）控えの返送は各様式１枚のみです。

□

2 返信用封筒（切手貼付）

返信先は事業主となります（提出代行者には返信できません）。

□

（４）共通
【控えに受理印を押印されたものを希望する場合のみ】

22

提出日（発送日）を記入してください。

様式第１号（第７条関係）公益財団法人東京しごと財団理事長【記入例】
令和●年●●月●●日

殿

印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入
してください。【法人・個人共通】※個人の場合、「名称」は屋号を記入してください。

事 業主の所 在地
事業主の名称

東京都千代田区飯田橋●丁目●番●号
株式会社しごとクリエーション

代表者役職

代表取締役

氏

九段 花子

名

印
○

新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金
印鑑（登録）証明書の代表者印を事業実施計画書兼交付申請書
押印してください。【必須】「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」 （以下「奨励金」という。）について、奨励金交付要綱第７条に基づき、下記のとおり申請します。
記
１

事業実施予定期間（取組期間）交付決定(※)の日から１か月以内

２

奨励金交付申請額

３

事業主の概要①事業所の所在地(雇用調整助成金等支給決定を受けた雇用保険適用事業所等)

金

100,000 円

提出代行者宛は不可

〒
‐
東京都
〒

②書類送付先(※)この申請に基づいて(公財)東京しごと財団から送付される交付決定書の日付です。

企業全体で常時雇用する人数を記入してください。
常時使用する従業員とは、「あらかじめ解雇予告を必要とする者（労働基準法第20条）」をいいます。

‐（①と異なる場合に記入）

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ

③業

業種名

種

「申請の手引き」に記載の日本標準産業分類（大分類）に基づき、アルファベットと業種名を記入してください。

⑤常時使用する従業員の数
氏名④事 業 内 容⑥連絡先※ 必ずご連絡がとれる電話番号・ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽを明記してください。

４所属
電話番号（所属）
電話番号（携帯）
メールアドレス人@
当該事業所の担当者の情報を記入してください。（提出代行者ではありません。）

雇用調整助成金等・学校休業対応助成金の支給決定通知書内訳① 国の助成金名□ 学校休業対応助成金(該当する助成金に☑を □ 雇用調整助成金等
ご記入ください。）② 助成金支給番号③ 雇用保険適用事
業所番号１（該当の無い方は④をご記入ください。）

３－④ 労働保険番号－③の該当がない場合は、④を記入してください。

（注意事項）※ 大企業として支給決定を受けている事業主は、本奨励金を申請できません。
※ 所在地変更等により、雇用保険適用事業所番号が変更されている場合は変更後の事業所番号を記入してください。

23

【記入例】

様式第１号別紙１（第７条関係）表面

非常時における雇用環境整備

計画書

当社では、災害時や感染症発生時等非常時における事業継続のため、課題を分析・把握した上で、雇用環境の整備に取り組みます。
１

現状分析（ 回答欄：太枠内の「はい」「いいえ」のどちらかを丸囲みし、ご回答ください。
）
質問欄
回答欄

１（非常時における事業継続体制の確保）
・非常時に多くの従業員が出社できない場合でも、最低限の事業活動を継続できる体制が整備さ

はい・いいえれていますか。
（代行できる従業員の確保、業務マニュアルの作成等）
２（非常時における勤務制度の整備）
・非常時に柔軟な対応ができるよう下記の勤務制度等を整備し、実際に活用できるようにしていますか。
・テレワーク制度（在宅勤務制度）を導入していますか。
はい・いいえ

現状を分析し、どちらかに〇をつけてください。

・時差出勤勤務制度を導入していますか。

はい・いいえ・フレックスタイム制度を導入していますか。

はい・いいえ・非常時に取得可能な有給の特別休暇制度を導入していますか。

はい・いいえ・休業手当の支払いについて、就業規則等に定めていますか。

はい・いいえ３（非正規社員に対する取組）
・非常時における勤務制度等については、非正規社員でも原則正社員と同様に活用できるように

はい・いいえ

していますか。
４（その他非常時対応として確認しておくべき事項）
・非常時における従業員の安全衛生管理体制は整備されていますか。
（非常時に必要な物資（マスクや消毒液等の衛生用品、非常食等）の備蓄、従業員や従業員のはい・いいえ家族に向けた感染防止策の啓発、緊急連絡網の整備等）（裏面へ続く）24

様式第１号別紙１（第７条関係）裏面

２「非常時における勤務制度の整備」に係る具体的な取組計画◆ 取組期間中に、下記の取組１、取組２を行ってください。
取組１： 休業手当に関する取組＊どちらかにチェックしてください☑
□

休業手当の支払いについて、今後就業規則に定める （就業規則を改定してください。）
休業手当の支払いについては、既に就業規則に定めている

取組２： 非常時における新たな勤務制度の導入（１）①テレワーク制度（在宅勤務制度）＊どちらかにチェックしてください☑ 新たに導入もしくは試行する□ 導入もしくは試行できない ⇒ 【理由（必須）】へ進む【理由（必須）】□ 既に導入済み□ 業務の性質上不向き□ 機材や技術がない□ その他（上記以外）

現状分析の結果、新たに導入もしくは試行する勤務制度を①～④の中からひとつ選択してください。

（２）テレワーク制度（在宅勤務制度）以外の制度＊上記取組２（１）でテレワーク制度（在宅勤務制度）を「導入もしくは試行できない」と回答した場合のみ
テレワーク制度以外で導入もしくは試行する制度を②～④の中からひとつ選択してください。

□ ②時差出勤勤務制度□ ③フレックスタイム制度□ ④非常時に取得可能な有給の特別休暇制度◆上記にて導入・試行する制度は正社員と同様に非正規社員も対象としてください。
（１）取組１：休業手当に関する取組☑ 非正規社員についても、正社員と同じ取組を実施する□ 非正規社員は雇用していない（２）取組２：非常時における新たな勤務制度の導入□ 非正規社員についても、正社員と同じ取組を実施する☑ 非正規社員については、正社員と同じ取組を実施できない ⇒ 【理由（必須）】へ進む
取組２で選択した制度以外の①～④を選択【理由（必須）】□ 非正規社員は雇用していない☑ 業務の性質上不向きなため、取組２の制度の代替制度(注) ④を導入もし
くは試行します。
□ その他（上記以外）の理由のため、取組２の制度の代替制度(注)を導入
もしくは試行します。
（注) ①テレワーク制度（在宅勤務制度）、②時差出勤勤務制度、③フレックスタイム制度、④非常時に取得可能な有給の特別休
暇制度の中から、取組２で選択した制度以外を選択すること。

３☑

社内での検討・取組及び財団理事長への報告
上記２について取組期間中に社内にプロジェクトチームを設置して検討・取組を行った後、交付決定日から２か月以内に財団理事長へ報告します。

25

【記入例】

様式第２号（第７条関係）

誓 約 書
公益財団法人東京しごと財団理事長 殿
私は、「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」交付要綱の規定に基づく奨励金の交付申請を行うにあたり、以下のことを誓約します。

□欄に☑チェックしてください。
☑
☑

交付申請日の前日から起算して過去５年間に、重大な法令違反等はないことを誓約します。
従業員に支払われる賃金が、東京都地域の最低賃金額（地域別、特定（産業別）最低賃金額）を上回っていることを誓約します。
☑ 固定残業代等の時間当たり金額が時間外労働の割増賃金に違反していないこと。また、固定残業時間を超えて残業を行った場合は、その超過分について通常の時間外労働と同様に、割増賃金が追加で支給されていることを誓約します。
☑ 法定労働時間を超えて労働者を勤務させる場合は、「時間外・休日労働に関する協定（36 協定）」を締結し、全労働者に対し、協定で定める上限時間（特別条項を付帯した場合はその上限時間）を超える時間外労働をさせていないことを誓約します。
☑ 労働基準法第 39 条第７項（年次有給休暇について年５日を取得させる義務）に違反していないことを誓約します。
☑ みなし労働時間制（事業場外労働のみなし労働時間制、裁量労働制）において、労使協定又は労使の合意で定めた時間が法定労働時間を超える場合、その時間が月 80 時間以下であることを誓約します。
☑ 交付申請日の前日から起算して、過去６か月の時間外労働の平均が月 80 時間を超える労働者がいないこと。
☑ 令和２年４月１日から交付申請日の前日までの間において労働基準法に定める時間外労働の上限規制を順守していることを誓約します。
* 原則として、時間外労働は月 45 時間以内、年 360 時間以内。臨時的な特別な事情がある場合は、時間外労働・休日労働の合計が月 100 時間未満、複数月平均 80 時間（年６か月まで）、時間外労働が年 720 時間以内（ただし、いずれも特別条項付きの 36 協定締結が必要）。
☑ その他労働関係法令を遵守していることを誓約します。
☑ 代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員について、東京都暴力団排除条例(平成 23 年東京都条例第54号)第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを誓約します。
あわせて、理事長が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、東京都（以下「都」という。）を経由して警視庁に照会することに同意します。
* この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいいます。
・暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・暴力団員を雇用している者
・暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者☑ 都が実施した新型コロナウイルス感染症対策雇用環境整備促進事業において、既に奨励金の交付を受けた事業所に関する申請ではないことを誓約します。
☑ 令和３年度から実施している「当奨励金」の交付決定を受けた事業所に関する申請ではないことを誓約します。
☑ 本奨励金の申請に当たって提出する書類はすべて、虚偽がないことを誓約します。
☑ 本奨励金の申請に当たって提出する書類の写しはすべて、原本と相違ないことを誓約します。
☑ 財団から現地確認の依頼その他審査に必要な事項の検査等があった場合は対応することを誓約します。
☑ 雇用調整助成金等の申請内容及び支給決定内容について、国及び都に照会することに同意します。

申請書と同じ日付を記入してください。

令和●年●●月●●日
本誓約書の内容に虚偽や不正があった場合は奨励金の申請を取り下げます。
奨励金交付後に虚偽や不正が発覚した場合は奨励金を返還します。

申請書と同じ表記でご記入ください。

①②

署名（本人の氏名を自筆で手書き）
もしくは記名(署名以外)に印鑑(登録)証明書と同じ印を押印

事業主の所在地

東京都千代田区飯田橋■丁目■番■号

事業主の名称

株式会社しごとクリエーション

代表者役職

代表取締役

氏

名 ①

（署名）

26

もしくは

②

九段花子

㊞

【記入例】
実績報告書は、交付決定日から２か月以内（消印有効）に提出してください。（p.8 参照）
提出日は実績報告受付期間内の日付になっているか確認してく
ださい
様式第６号（第１２条関係）
令和●年●月●●日

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

印鑑（登録）証明書と同じ表記で事業主の所在地

東京都千代田区飯田橋●丁目●番●号

記入してください。【法人・個人共通】

事業主の名称

株式会社しごとクリエーション※ 個人の場合、「名称」は屋号を記入して
ください。

代表者役職

代表取締役

氏

九段 花子

名

印
○

新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金
実績報告書

印鑑（登録）証明書の代表者印を押印してください。

「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」（以下「奨励金」という。）について、奨励金交付要綱第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 実績報告額

金 １００，０００ 円
２

連絡先
所属
連絡担当者氏名
電話番号※
メールアドレス※※３

総務部総務課飯田橋太郎

０３－××××－××××

Taro□□□□Iidabashi@gmail.co

必ずご連絡がとれる電話番号・メールアドレスを明記してください。

雇用保険適用事業所番号もしくは労働保険番号① 雇用保険適用
事業所番号

１

３

－

（該当の無い方は②をご記入ください。）② 労働保険番号27

提出代行者は不可。

－

【記入例】
様式第６号別紙１（第１２条関係）表面

非常時における雇用環境整備 報告書
当社では、災害時や感染症発生時等非常時における事業継続のため、先に提出した計画書に沿って、雇用環境の整備に取り組みました。
１

プロジェクトチームの設置及び活動状況① 設置日② メンバー

令和●年 ●月 ●日

役職を記載してください

総計 ５名（メンバー内訳）取締役、人事担当者２名、総務担当者２名
開催日（曜日）③ 活動状況

交付決定日以降に設置する●月 ●日（●月 ●日（●月●●日（●月●●日（

）
）
）
）

開催時間

主な検討内容13:00～14:00
16:00～17:00
15:00～17:00
11:00～12:00

具体的な取組内容の検討○○の試行結果の検証

参加者数

５名
５名
５名

○○の就業規則の策定

２

取組内容

☑

選択した取組に合わせて記載ください
取組期間中に、非常時における勤務制度について、以下の２つの取組について社内で検討を行った。

（取組１：休業手当に関する取組） ＊どちらかにチェック☑ 休業手当の支払いについて、新たに就業規則に定めた□ 休業手当の支払いについては、既に就業規則に定めていた（取組２：非常時における新たな勤務制度の導入） ＊いずれか１つにチェック☑ テレワーク制度（在宅勤務制度）を導入もしくは試行した
申請時の選択と□ 時差出勤勤務制度を導入もしくは試行した
同じ取組を□ フレックスタイム制度を導入もしくは試行したチェックしてくだ□ 非常時に取得可能な有給の特別休暇制度を導入した
さい。

（裏面へ続く）28

【記入例】
様式第６号別紙１（第１２条関係）裏面（非正規社員に対する取組）（１）取組１：休業手当に関する取組 ＊どちらかにチェックしてください。
☑ 非正規社員についても、正社員と同じ取り組みを実施した□ 非正規社員は雇用していない（２）取組２：非常時における新たな勤務制度の導入 ＊どちらかにチェックしてください。
□ 非正規社員についても、正社員と同じ取り組みを実施した☑ 非正規社員については、正社員と同じ取組を実施できない ⇒ 【理由（必須）】へ進む【理由（必須）】□ 非正規社員は雇用していない☑ 業務の性質上不向きなため、取組２の制度の代替制度(注) ④ を導入もし
くは試行しました□ その他（上記以外）の理由のため、取組２の制度の代替制度(注)を導入もしくは試行しました(注) ①テレワーク制度（在宅勤務制度）、②時差出勤勤務制度、③フレックスタイム制度、④非常時に取得可能な有給の特別休暇制度の中から、取組 2 以外の制度を選択してください。

☑

取組期間後（ ● 月 ●● 日）に、本報告書の写しを配付（掲示）し、全従業員に明示した。

３「非常時における勤務制度の整備」に係る誓約☑

非常時における雇用環境整備の取組について、本報告書の写し及び改定後の就業規則を配布（掲示）し、全従業員に明示することを誓約します。

☑

テレワーク制度を導入（既に導入済みも含む）又は、今回の取組ではテレワーク制度を導入していないが今後導入した際には、就業規則を改定し、東京都が実施する「テレワーク東京ルール実践企業宣言」(注)へ登録し、「テレワーク推進リーダー」制度への申請・研修・登録を完了することを誓約します。 （ホームページ）https://www.telework-rule.metro.tokyo.lg.jp/☑

本誓約書の内容に虚偽や不正があった場合は奨励金の申請を取り下げます。

☑

奨励金交付後に虚偽や不正が発覚した場合は奨励金を返還します。

（注）「テレワーク東京ルール実践企業宣言」制度について
都が公開したウェブサイト上で、各企業がその実情に応じて、独自ルール（テレワークデ
ーやテレワークウィークの設定、育児・介護期間中のテレワーク勤務等）を策定し、宣言する制度です。登録によって、何らかの義務が生じるものではありません。

29

【記入例】
一部事項に変更が生じた場合も、すべての項目を記入してください

支払金口座振替依頼書

法人用

令和●年 ●月●●日

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

公益財団法人東京しごと財団から私に支払われる 「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」 は口座振替により受領することを希望します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

住

所

氏

名

印鑑証明書に記載のある所在地を記入してください。

東京都千代田区飯田橋●丁目●番●号

依頼人(法人の場合は、法人名及び代表者役職・氏名)

株式会社しごとクリエーション
代表取締役

振込先金融機関名

九段

本・支店名

銀行・信用金庫

しごと

信用組合・農協㊞

花子【氏名】法人の場合は、法人名及び代表
者役職・氏名を印鑑証明書と同じ表記で記入してください。
【印】印鑑証明書と同じ印を押印してください。

金融機関・支店コード

種目

口座番号（右詰めで記入）

本店

飯田橋

支店

0 0 0 0 0 0 0 1

口座名義人（カタカナ）

1 1 1 1 1 1 1

３０文字までカ ） シ コ ゛ ト ク リ エ ― シヨ ン

預金種目は、次のコードを記入願います。
* 種目：預金種目は、次のコードを記入願います。 ：１普通、２当座、４貯蓄
１：普通
２：当座
ご注意
４：貯蓄
１ 振込先の口座は依頼人ご本人の口座に限ります。（法人の場合は当該法人の口座に限ります。）

２
３

申請内容に変更がある場合は、速やかに再提出をお願いします。
【口座名義人記入上の注意事項】
振込先が確認できる書類(通帳の写しなど)の提出をお願いします。
①小文字は大文字にしてご記入ください（例：「ァ→ア」等）②濁点（゛）、半濁点（゜）、ピリオドも１文字としてご記入ください。

（事務局記入欄）※以下は記入しないでください。
③法人名は略語をご記入ください。

（例）株式会社●●→ カ）、●●株式会社→（カ有限会社●●→ ユ）、●●有限会社→（ユ 等④代表取締役の表記は不要です。
⑤口座名義人名に数字やアルファベットが含まれる場合は、通帳のとおりご記入ください。

振込金額 １０万円

30

【記入例】
一部事項に変更が生じた場合も、すべての項目を記入してください

個人用

支払金口座振替依頼書

令和
公益財団法人東京しごと財団理事長

年

月

日

殿

公益財団法人東京しごと財団から私に支払われる 「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」 は口座振替により受領することを希望します。ついては、今後下記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。

依頼人

住

所

氏

名

(法人の場合は、法人名及び代表者役職・氏名)

神保

振込先金融機関名

太郎

信用組合・農協【氏名】印鑑登録証明書に記載のある個人の氏名をご記入ください。※屋号は不要です。
【印】印鑑登録証明書と同じ印を押印してください。

㊞

本・支店名

銀行・信用金庫

しごと金融機関・支店コード

口座番号（右詰めで記入）

種目

本店

神保町

支店

0 0 0 0 0 0 0 1

口座名義人（カタカナ）シ ゛ ン ホ ゛

印鑑証明書に記載のある
住所をご記入ください。

東京都千代田区西神田〇－〇－〇

0 1 1 1 1 1 1

３０文字まで

タ ロ ウ＊ 種目：預金種目は、次のコードを記入願います。

：１普通、２当座、４貯蓄

預金種目は、次のコードを記入願います。
１：普通
２：当座
４：貯蓄

ご注意
１
２
３

振込先の口座は依頼人ご本人の口座に限ります。（法人の場合は当該法人の口座に限ります。）
申請内容に変更がある場合は、速やかに再提出をお願いします。
振込先が確認できる書類(通帳の写しなど)の提出をお願いします。
【口座名義人記入上の注意事項】（事務局記入欄）※以下は記入しないでください。
①小文字は大文字にしてご記入ください（例：「ァ→ア」等）
振込金額②濁点（゛）、半濁点（゜）、ピリオドも１文字としてご記入ください。

１０万円③口座名義人名に数字やアルファベットが含まれる場合は、通帳のとおりご記入ください。

31

【記入例】
様式第１０号（第１５条関係）

委

任

状

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿＜提出代行者＞

住

所 東京都国分寺市南町●丁目●番●号

法 人 名 又 は 屋 号 ●●社会保険労務士事務所
代表者役職・氏名

代表（ 担 当 者 氏 名 ）△△△電０４５（〇〇〇）〇〇〇〇

話

番

号

メ ー ル ア ド レ ス

●● ●

△△△

□□□□□@△△△□□.co.jp

上記の者に対し、「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」の提出代行に関する手続きの権限を委任します。ただし、委任事項に対する貴所からの問い
合わせについて、誠実に対応することを誓約いたします。
申請書と同じ日付を記入してください。

令和 ●

年

●●

月

●●

日
印鑑（登録）証明書と同じ表記でお願いします。
【法人・個人共通】＜委任者＞

事 業 主 の 所 在 地

東京都千代田区飯田橋●丁目●番●号

事 業 主 の 名 称

株式会社しごとクリエーション

代表者役職・氏名

代表取締役

電０３（ 〇〇〇 〇 ）〇 〇〇〇

話

番

号

メ ー ル ア ド レ ス

九段

花子□□□□@kudanservice.co.jp

32㊞※個人の場合「名称」は屋号を記入してください。

印鑑（登録）証明書と同じ代表者印を押印してください。

申請を取り下げる場合、p.７記載の撤回届提出期限までに提出してください。
様式第５号（第 10 条関係）【記入例】
令和●年●月●日

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

印鑑（登録）証明書と同じ表記で記入
してください。【法人・個人共通】※ 個人の場合、「名称」は屋号を記入してください。

提出日（発送日）を記入してください。

事業主の所在地

東京都千代田区飯田橋●丁目●番●号

事業主の名称

株式会社しごとクリエーション

代表者役職

代表取締役

氏

九段 花子

名

印
○

印鑑（登録）証明書と同じ代表者印を押印してください。

新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金
申請書の日付を記入
してください。

申 請 撤 回 届

令和●年●月●●日付で申請した「新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金」について、新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金交付要綱第 10 条の規定に基づき、下記のとおり申請の撤回を申請します。

記

１ 申請撤回理由

申請を撤回する理由を具体的に記入してください。

取組期間開始日までに雇用環境整備の●●●●に関する実施体制が整わないため。

33

交付申請後に申請事業主に係る変更をする場合提出してください。

【記入例】

提出日（発送日）を記入してください。

様式第８号（第 18 条関係）

令和●年●●月●●日

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

変更後の印鑑（登録）証明書と同じ表記でお願いします。

申請書の日付を記入してください。

事業主の所在地

東京都千代田区飯田橋●丁目●番●号

事業主の名称

株式会社しごとクリエーション

代表者役職

代表取締役

氏

九段 花子

名

印
○

新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金

申請事業主に係る事項の変更報告書

令和●年●●月●●日付で申請した新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金について、新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金交付要綱第 18 条第 1 項の規定に基づき、下記のとおり変更したので、関係書類を添えて報告します。
記
１ 変更事項［ 名称 、 所在地 、 代表者氏名 、 代表者印］該当する事項に〇をつけてください
印鑑登録された代表者印に変更があった場合は新しい印を押印してください。変更がなければ申請時と同じ印を押印してください。

変更前
代表取締役 九段 花子

変更後
代表取締役 九段 一郎

所在地が変更になった場合は、郵便番号も記入してください。

２ 変更理由令和○年○月○○日付で代表者が変更【添付書類】変更内容により、以下の書類を添付してください。
（１）法人の場合○ 名称、所在地、代表者氏名、代表者印のいずれかの変更の場合
・印鑑証明書（原本１通（発行日から３か月以内））
・商業・法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）（原本１通（発行日から３か月以内））・支払金口座振替依頼書
・通帳等口座名義人(カタカナ)が記載されているものの写し ※振込口座に変更がある場合のみ。
〇

代表者印のみの変更の場合
・印鑑証明書（原本１通（発行日から３か月以内））
・支払金口座振替依頼書

個人の代表者氏名及び居住地に変更があった場合は変更履歴が分かる証明書（住民票等） も添付してください。

（２）個人の場合○ 事業地・屋号等の名称、所在地の変更の場合
・個人事業の開業・廃業等届出書の写し ※変更用○ 代表者氏名、居住地、代表者印の変更の場合
・印鑑登録証明書（原本１通（発行日から３か月以内））・支払金口座振替依頼書
・通帳等口座名義人(カタカナ)が記載されているものの写し ※振込口座に変更がある場合のみ。

34

【記入例】
様式第９号（第18条関係）
令和 ●年●●月●● 日
提出日（発送日）を記入してください。

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿

印鑑（登録）証明書と同じ表記でお願いします。

事業主の所在地

東京都千代田区飯田橋●丁目●番●号

事業主の名称

株式会社しごとクリエーション

代表者役職

代表取締役

氏

九段 花子

名

印
○

印鑑（登録）証明書と同じ代表者印を押印してください。

新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金
申請書の日付を記入してください。

中止承認申請書

令和●年●●月●●日付で申請した新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金について、新型コロナウイルス感染症緊急対策に係る雇用環境整備促進奨励金交付要綱第18条第２項の規定に基づき、下記のとおり事業計画の中止を申請します。

記
１

中止する内容非常時における雇用環境整備に関する取組の中止。

２ 中止する理由○○により、非常時における雇用環境整備に関する取組を実施できないため。

35