訪問診療ご希望の患者様へお申込み前にご確認お願いいたします。
●訪問診療で対応できない検査については、来院していただく場合があります。
検査頻度の目安･･･年 1～2 回(認知機能検査や CT 検査…）
●料金の目安 （例）訪問診療料 月 2 回 6,000 円程度＋処置料（必要に応じて）※訪問回数、訪問先や負担割合、診療内容等によってご負担額は異なります。
※交通費は頂きません。
●お申込み後１度往診に伺い、訪問での対応が可能か判断させていただきます。
●基本的に月 2 回、定期的にお伺いします。
病状が安定している場合は、医師の判断により月１回となることがあります。
●日程は事前にご都合をお伺いし、当院で決めさせていただきます。
※他の患者様との兼ね合いがありますので、訪問日の指定は対応出来かねます。
●訪問診療は実施曜日が決まっております。また臨時変更となる可能性がありますので予めご了承ください。

お申し込みの流れ①申込書、同意書、口座引落申請書（予備含め２枚）をご記入ください②郵送またはわかば宮本医院の窓口までご持参ください③書類を確認させていただき、往診日程を調整いたします。（概ね 1 ヶ月以内）④初回往診でお伺いし、訪問対応可否の判断と、以降の訪問計画を作成します。
※公費の自己負担上限額管理票（手帳）お持ちの場合は、毎月月末までにご持参ください。
その他ご不明点ございましたら、お気軽にお問い合わせください。
【書類郵送先】〒264-0025 千葉市若葉区都賀 2-14-3
邦潤会 在宅医療部（わかば宮本医院内）宛
受付電話番号：043-232-5511

わかば宮本医院 訪問診療申請書
ID：年

フリガナ

性別

氏名

男・女
〒月日

生年月日
明治・大正年

昭和・平成

月日(歳)

-

住所
戸建・集合住宅・施設等（名称：電話番号）

駐車場所

同居人 □独居

□配偶者

□子

フリガナ

□兄弟

□孫

□その他（続柄氏名）

住所

電話番号

ご連絡先 主）
副）
担当

事業所名

所在地

ケアマネ氏名電話番号

受けていない・①訪問看護・②デイサービス・③訪問入浴・④訪問ヘルパー・⑤その他（月在宅右の表に番号をサービス記入して下さい※お時間もご記入下さい

□利用中

火水木金）

土

日

AMPM

□利用していない□利用検討中訪問看護 事業所名□申し込み中
所在地

氏名

電話番号

伝えておきたいこと（宗教的なタブー、習慣、問題点）□当院窓口で受取
処方箋について□郵送【□ご本人

□主介護者

□薬局

※薬局へ郵送の場合：訪問薬剤管理の利用【□利用しない
薬局名

所在地

FAX番号

電話番号

□その他(
□申込済み

〒)】
□申し込み検討中】

ー

計画書・請求書送付先

□ご本人

□主介護者

□その他（）

引落口座の名義人

□ご本人

□ご家族

□その他（）

訪問当日の到着時間連絡

□ご本人

□主介護者

□その他（）

同 意 書医療法人社団 邦潤会
わかば宮本医院当院の訪問診療を実施するにあたり、下記注意点にご理解いただけましたら、下記に署名・捺印にてお申し込みをお願い致します。
① 訪問診療は月１～２回以上、計画的に実施致します。
※祝祭日の場合も訪問診療致します。
※診療体制変更に伴い、訪問日程が変更になる場合があります。その場合は事前にお知らせいたします。

② 訪問日時の指定や、訪問医師の指名はできませんのでご了承下さい。
③ 訪問時は出来る限りご家族様などにご同席いただけますようお願いします。
④ 当日、訪問時間の目安をご連絡致しますので、ご準備してお待ち下さい。お知らせしたお時間にご不在の場合はキャンセルさせていただく場合がございますので必ずご在宅ください。

⑤ 24時間連絡が取れる体制にしています。時間外は一旦留守電にメッセージを残してください。
医師の判断により臨時訪問看護の指示や、往診などの対応をすることがあります。
◇外来受付時間（月～土曜日、8：30～17：00）

わかば宮本医院

043-232-5511◇上記以外

時間外留守番電話

090-4930-5511⑥ 緊急時は救急（119）へのご連絡をお願い致します。
⑦ 訪問診療費のお支払いは口座引落になります。残高不足にご注意ください。
⑧ 交通費は戴きません。
⑨ 医療費のお支払いに支障が生じた場合は、医療サービスを停止する場合がございます。
⑩ 自己負担上限額管理票をお持ちの患者様は、管理票への負担額記載が必要になりますので、訪問診療後なるべく早めに管理票ご持参の上ご来院お願いいたします。 (代理人可能)⑪ 保険証の確認が必要な場合お知らせします。ご確認出来ない場合は自費でのご請求になる場合がございます。

⑫ 当院で知り得た医療情報は、必要に応じて患者様の担当ケアマネージャーや調剤薬局、当院以外の関係医療機関、指定介護事業所に提供する場合がございます。

⑬ 入院・退院の場合は必ずご報告お願い致します。
年月日

【患者様】
氏名
【代理人様】
氏名㊞
患者様とのご関係（)㊞

202308

金融機関用
委託者コード区分

顧

3 1 5 4 4 8 0 0客番

年号

月日

0 3 1 5 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

委託者名等わかば宮本医院

料金の種類等

診療費等（フリガナ）

契約者名〒ご 住 所℡－－

アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収・加 ）収納 企 業株式会社 アプラス

ゆ う
種目コード

１６６

ちょ 銀 行

種別コード 払 込 先
加入者名

３４

６桁目がある場合は
通 帳 記 号(※欄にご記入ください)

１０※

私は、左記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

払 込 先
口座番号

金融機関コード

ゆうちょ銀行以外の金融機関

株式会社 アプラス

００
９２０−６−１
５０
３０

通 帳 番 号（ ご記入ください ）預

右からつめて金

１普通（総合口座）

フリガナ

口座名

種銀行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合別２当金融機関
お届出印本支 店
出張所
御 中

口 座 番 号（ ご記入ください ）右からつめて座

印

義人

支 店 コ ー ド

振替
日・払込
日

アプラスの指定する日
２７日（非営業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）

１． 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。

２． 振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議はございません。
３． この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、貴行はこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
４． 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
５． 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
６． この預金口座振替について、かりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行にはご迷惑をおかけいたしません。
振 替 日（払 込 日） 株式会社 アプラスの指定する日（非営業日の場合は翌営業日）
振替開始日（払込開始日） 株式会社 アプラス及び関係金融機関の事務手続完了次第不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。

店日扱

印鑑照合 受 付 印

取印

印

検
６．預金取引なし
１．印鑑相違７．支店名相違
２．印鑑不鮮明
３．預金種目相違 ８．その他（）４．口座番号相違
５．名義人相違

附金融機
関記
入欄

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
不備返却先〒556-8535 大阪市浪速区湊町一丁目 2 番 3 号 マルイト難波ビル 17 階
株式会社アプラス オペレーションセンター 口座振替係

捨印（ゆうちょ銀行は除く）

金融機関用
委託者コード区分

顧

3 1 5 4 4 8 0 0

客番年号

月日

0 3 1 5 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

委託者名等

わかば宮本医院

料金の種類等

診療費等（フリガナ）

契約者名〒ご 住 所℡－－

アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収・加 ）収納 企 業株式会社 アプラス

ゆ う
種目コード１６６

ちょ 銀 行

種別コード 払 込 先
加入者名

３４６桁目がある場合は
通 帳 記 号(※欄にご記入ください)１０※

私は、左記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

払 込 先
口座番号

金融機関コード

ゆうちょ銀行以外の金融機関

株式会社 アプラス

００
９２０−６−１
５０
３０

通 帳 番 号（ ご記入ください ）預

右からつめて金

１普通（総合口座）

フリガナ

口座
名

種銀
行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合

別

２当

金融機関
お届出印

本
支 店
出張所
御 中

口 座 番 号（ ご記入ください ）右からつめて座

印

義人

支 店 コ ー ド

振替
日
・
払込日

アプラスの指定する日
２７日（非営業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）

１． 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。

２． 振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議はございません。
３． この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、貴行はこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
４． 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
５． 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
６． この預金口座振替について、かりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行にはご迷惑をおかけいたしません。
振 替 日（払 込 日） 株式会社 アプラスの指定する日（非営業日の場合は翌営業日）
振替開始日（払込開始日） 株式会社 アプラス及び関係金融機関の事務手続完了次第不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。

店日扱

印鑑照合 受 付 印

取印

印

検６．預金取引なし
１．印鑑相違７．支店名相違
２．印鑑不鮮明
３．預金種目相違 ８．その他（）
４．口座番号相違
５．名義人相違

附

金融機
関記
入欄

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
不備返却先〒556-8535 大阪市浪速区湊町一丁目 2 番 3 号 マルイト難波ビル 17 階
株式会社アプラス オペレーションセンター 口座振替係

捨印（ゆうちょ銀行は除く）