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併存障害を有する成人期 ADHD 患者に対する訪問作業療法の意義□実践報告

併存障害を有する成人期 ADHD 患者に対する
訪問作業療法の意義
─家事や育児の困難により入退院を繰り返していた事例を通して─
真下いずみ＊1，＊2

四本かやの＊3

角谷

慶子＊2

橋本

健志＊3

要旨：併存障害を有する成人期 ADHD 患者に訪問作業療法を実施した．症例は 40 歳代の女性で，家事や育児を遂行できず入退院を繰り返していた．訪問作業療法では，注意の持続困難を考慮した
片づけの工程の簡素化，視覚優位の特性を活かした視覚的手掛かりの設置などを行い，症例の遂行能力に適合するように環境を調整した．同時に，同居家族に心理教育を行い，多職種連携を行った．
結果，症例は家事と育児を遂行できるようになり，介入後 2 年間入院しなかった．以上から，成人
期 ADHD 患者の訪問作業療法の意義は，作業療法士が障害特性に関する医学的知識と作業の専門的知識を活用して，患者の生活を再建することであると考えられた．

作業療法 38：87〜95，2019（ADHD），生活障害，地域リハビリテーション，
Key Words：（注意欠如・多動性障害），
訪問作業療法に加えて気分障害，不安障害などの併存障害を有する3）．

はじめに

このため，成人期 ADHD 患者は複雑な精神症状を呈注意欠如・多動性障害（Attention‑Deﬁcient/Hy-

しやすい4）．さらに成人期には，仕事，家事，育児な

peractivity Disorder；以下，ADHD）は幼少期に始どを同時に遂行することが求められるが 5），成人期

まる神経発達学的疾患であり，不注意，多動性，衝動

ADHD 患者はこれらの遂行に支障を来しやすく，日性といった中核症状からなる症候群である ．中核症

常生活を営むことが困難となる6）．

1）状は発達に伴い多少寛解するが，成人期になっても約以上から Miranda ら6）は，成人期 ADHD 患者の治

半数の者に残存し2），そのうち 75％の者は，ADHD

療は中核症状を低減するための薬物療法に加えて，日2018 年 3 月 2 日受付，2018 年 7 月 3 日受理
Importance of home‑visit occupational therapy for an adultwith ADHD and comorbid disorders : A case of a patient
frequently hospitalized due to diﬃculties with houseworkand childrearing
神戸大学大学院保健学研究科博士後期課程
Izumi Mashimo, OTR, MS : Doctoral Course, Kobe University Graduate School of Health Sciences＊2 一般財団法人長岡記念財団長岡ヘルスケアセンター（長岡病院）
Izumi Mashimo, OTR, MS, Keiko Kadoya, MD, PhD :Nagaoka Health Care Center (Nagaoka Hospital)＊3 神戸大学大学院保健学研究科
Kayano Yotsumoto, OTR, PhD, Takeshi Hashimoto, MD,
PhD : Kobe University Graduate School of Health Sciences＊1

責任著者：真下いずみ（e‑mail：muuhina0915@gmail.com）
0289‑4920/19/¥500/論文/JCOPY

常生活の適応を改善するための心理社会的療法を組み合わせることを推奨している．心理社会的療法の代表例として，Safren ら7）は，成人期 ADHD 患者への認知行動療法が中核症状と不安を軽減したと報告している．本邦では安藤ら8）が，成人期 ADHD 患者へのコー
チングプログラムが日常生活の困難さを軽度改善したと報告している．これらは主に言語を媒介とし，病院や施設で実施するという特徴がある．
一方，作業療法（以下，OT）は，患者が日常生活の活動を遂行できることを目的に実施する9）ことが特徴である．日常生活を営むことに困難を来した成人期
ADHD 患者には，自宅での調理，職場での仕事といっ88

作業療法・38 巻 1 号・2019 年 2 月

たように，実際の環境下で作業遂行に介入する必要が開始時，息子は 20 歳代（アルバイト），娘は小学校低あると考える．大橋 は，病院や施設のような模擬的学年であった．

10）

環境下で作業遂行を練習するのみでは患者の生活を再建することは困難であると述べており，実際の環境下訪問作業療法の構造での作業遂行であるリアルオキュペーションに介入す

訪問 OT の処方目的は，1．健康状態の確認，2．家る重要性を指摘している．しかしながら，実際の環境

事能力向上，3．家族関係の調整であった．訪問者は下で患者の作業遂行に介入する精神科訪問作業療法（以作業療法士（以下，OTR）1 人で，必要に応じて関連下，訪問 OT）の報告はほとんどなされていない．

機関職員と合同訪問した．訪問は原則週 1 回，1 時間

そこで我々は，子供の育児困難に陥り，希死念慮を呈して入退院を繰り返した成人期 ADHD 患者に訪問
OT を実施した．訪問 OT 利用後の患者は 2 年間入院
治 療 を 必 要 と し な か っ た．本 稿 の 目 的 は，成 人 期とし，必要に応じて 2 時間まで延長した．緊急時は臨時訪問や電話相談を行った．
訪問作業療法以外の在宅サービス

ADHD 患者の訪問 OT の経過を報告し，介入の意義

医療サービスは，診察時の外来精神療法（2 週毎）を考察することである．本報告に際し，症例の書面同と薬物療法であり，保健・福祉サービスは，自立支援意と長岡記念財団倫理審査委員会の承認（2017 年 12

医療制度受給，精神障害者福祉手帳 3 級取得，障害支

月 6 日）を得た．

援区分 2 認定（障害福祉サービス利用は拒否），生活
症例紹介

A 氏，40 歳代女性，無職．高等学校在学中に手洗保護費受給，児相の訪問（適宜）であった．
訪問作業療法評価

い強迫が出現した．高等学校卒業後に結婚したが，夫A 氏はメモを取りながら会話しており，理由を問からの家庭内暴力（以下，DV）により離婚した．間うと会話の理解に時間を要するためであると説明した．

もなく再婚し，二子をもうけた．X 年，A 病院に精A 氏と相談の上，訪問時刻と曜日を定めて訪問した．X＋2 年，再度
神科通院を開始した（診断名は不明）

が A 氏不在によるキャンセルが頻発し，初期評価に離婚し A 氏と息子，娘の 3 人世帯となった．X＋3 年，

2 ヵ月を要した．不在の理由は訪問日の失念，衝動的B 病院で通院治療を再開し，強迫性障害（Obsessive

外出であった．また，A 氏はガムテープ 30 本，靴下

，双極性感情障
Compulsive Disorder；以下，OCD）

200 足などの生活用品を保管し，さらに購入し続けて害の診断を受けた．X＋9 年，情動不安定となり家事

いた．A 氏宅は玄関を除いて大量の生活用品であふれ，や育児ができなくなった．これにより，ネグレクト事

寝食のスペースがなかった．このため，A 氏は娘を例として児童相談所（以下，児相）が介入し，幼児で連れて友人宅で寝泊まりしていた．娘は一時保護所とあった娘が一時保護処遇となった．A 氏は C 病院に

A 氏の元を往き来しており，A 氏の元では不登校で紹介入院となり，ADHD，OCD，双極性感情障害のあった．娘は，日中パジャマ姿でテレビを見ており，診断を受けた．自閉症スペクトラム指数（AQ）日本

パンやカップ麺を食べていた．息子は，訪問 OT に語版の結果は 37 点で，高機能自閉症スペクトラム障

拒絶感を示し，「一生面倒見るつもりか！どうせ何を害の徴候を認めた．入院中に薬物療法，心理療法，精しても治らない！」と OTR に怒りを表出した．息子

神科 OT を受けた．情動安定により退院したが，そは A 氏に暴言・暴力をふるい家具を破壊していた．

の後 2 年間に 4 回入退院を繰り返した．最終入院は X

息子の暴言・暴力は，A 氏の母親業の不履行に対す＋10 年で，息子に生活能力の低さを罵られ希死念慮る不満の表出と評価した．A 氏は，「私は生きているを生じて緊急入院し，娘は再度一時保護処遇となった．

価値がない．死にたい」と泣いて訴え，情動は不安定

X＋11 年，A 氏の母親，児相職員，保健福祉センター

でセルフケアも滞りがちであった．

保健師，生活保護課ワーカー，医療従事者でカンファ

以上を，ICF（国際生活機能分類）に沿って整理しレンスを行った．親族のサポートは望めず，訪問 OT．心身機能の障害として，ADHD に起因した（表 1）で A 氏の生活を再建し，娘は一時保護処遇を継続した注意の持続困難，実行機能の障害に加え，双極性感ながら在宅生活を試行することとなった．入院中に訪

情障害に起因した抑うつ症状，意欲と活動性の低下，

問 OT のインテークを行い，同意を得た．訪問 OT

情動不安定，希死念慮を認めた．A 氏は，聴覚的な89併存障害を有する成人期 ADHD 患者に対する訪問作業療法の意義

表 1 訪問作業療法の評価
生活機能と障害
心身機能・身体構造

背景因子
活動と参加

個人因子・環境因子

阻害因子
b140 注意の持続が困難

d230 時間管理が困難

b164 実行機能障害

d620 衝動的な買い物

e115 生活用品を大量に保持し，自宅内に寝食のスペースがない
e310 1 人で娘と息子を育てている

・衝動の抑制が困難

d620 購入物品の失念・ワーキングメモリの障害

d640 片づけ・掃除の遂行が困難

b130 抑うつ症状

d510 セルフケアの遂行頻度の減少

b130 意欲低下

d630 調理を遂行していない

b130 活動性低下

d640 掃除・片づけを遂行していない

b152 情動不安定

d660 育児が困難

b152 希死念慮

d630

b156 聴覚的な言語理解が困難＊

d640

e310 娘が自宅生活時に不登校になる
e410 息子が自宅内で暴言・暴力を振るう
e415 両親・親族の援助が得られない
e575 障害福祉サービスの利用を拒否している
e580 入退院を繰り返している

主婦としての役割遂行が困難

d660 母親としての役割遂行が困難
促進因子
b156 視覚優位の特性＊

d115 メモを取ることで聴覚的な言語
理解の困難さを代償できる

e355 不定期であるが訪問作業療法を利用できる

d630 パンやカップラーメンなどを購入し，必要最低限の食事を子供に提供できるe525 育児困難時に娘が一時保護所を利用できる

e355 保健福祉センターの保健師相談を受けている
e545 児童相談所の職員が適宜訪問している
e570 生計維持のために障害年金・生活保護費を受給している

アルファベットと数字は ICF（国際生活機能分類）コードを指す
ADHD（Attention‑Deﬁcient/Hyperactivity Disorder，注意欠如・多動性障害）の患者は，聴覚刺激の入力および情報処理が困＊難であるが視覚刺激の情報処理能力は維持されるため，相対的に視覚優位の特性を有する13）．このことから，聴覚的な言語理解が困難であることと視覚優位の特性は同一の ICF コード（b156 知覚機能）を記載した

言語理解が困難であったが，視覚刺激の入力と処理能

掃除，片づけをする，3．良好な家族関係を構築し，力は維持されていたことから，視覚優位の特性がある

継続する，を立案した．なお 3．を達成するために，3‑1．

と評価した．なお初期評価時に強迫行為は観察されな娘の不登校が解消する，3‑2．息子の暴言・暴力が消かった．活動制限として，実行機能障害の影響により失する，を立案した．訪問 OT 10 ヵ月目に，4．強迫

片づけや掃除の遂行が困難であり，意欲と活動性の低行為に対処しながら洗濯をする，を加えた．計画は表下の影響によりセルフケアの遂行頻度が減少したと評2 に示した．

価した．さらに家事や育児の遂行も困難で，主婦および母親という社会的役割を担うことへの参加制約を来訪問作業療法経過（表 3）

していると評価した．背景因子として，自宅内に寝食

定期訪問実施に向け，訪問 1 時間前に A 氏に電話のスペースがないことや，主婦と母親の役割遂行が困した．また，A 氏が外出時にその日の予定を想起で難なことから家族関係が悪化し，娘の不登校，息子のきるように，数メートル先から文字が見えるサイズの暴言・暴力といった問題を呈したと評価した．家族関

月間カレンダーを提供し，玄関に掲示することを提案

係の悪化は，A 氏の抑うつ症状の回復や活動と参加

した．A 氏は，「来客に予定を見られたくないのでリを阻害していると評価した．

ビングに貼りたい」と希望した．そこで，A 氏が通訪問作業療法の目標と計画（表 2）
1 年間は在宅生活を継続することを長期目標とした．

常リビングで過ごす場所から視野に入り，注意が向く
位置を実際に確認してカレンダーを掲示した．次に，訪問時に A 氏と週間予定を確認し，次回の訪問日時

ADHD の中核症状や抑うつ症状に対しては薬物療法

をカレンダーに記入した．また A 氏に手帳の使用をの効果を期待し，短期目標として，1．訪問 OT を定勧め，人と約束する際には手帳を確認して予定を記入

期的に利用する，2．寝食のスペースを確保するために，するように伝えた．訪問 OT 3 ヵ月目には定期訪問が90

作業療法・38 巻 1 号・2019 年 2 月

表 2 A 氏に対する訪問作業療法の目標と計画
目

標

計

画

長期目標
1 年間は在宅生活を継続する
短期目標
1．訪問作業療法を定期的に利用する・訪問時刻と曜日を固定する・OTR が訪問作業療法開始の 1 時間前に A 氏に電話する
・数メートル先から文字が見えるサイズの月間カレンダーを日常的に A 氏の視野に入る位置に掲示する
・訪問時に週間予定を確認し，次回の訪問日時と共にカレンダーに記載する
・人と約束する際に，A 氏は手帳を確認して予定を記入する

2．寝食のスペースを確保するために，
掃除，片づけをする・A 氏と OTR が協働で A 氏宅の掃除と片づけを行う
・OTR が生活用品を大まかなカテゴリーに分類する・OTR が A 氏の生活動線を確認し，生活用品の使用場所の近くにその生活用品を収納できるように収納場所を変更する
・使用頻度の高い生活用品は籠やクリアボックスに入れるだけの収納法に変更する．
使用頻度の少ない生活用品は押し入れや引き出しの中に収納する・収納場所を可視化するために，収納した生活用品名を記したラベルを棚に貼る
・A 氏が自発的に掃除，片づけを遂行した際に OTR が肯定的フィードバックを行
い，掃除，片づけの行動を強化する・A 氏に定期清掃のヘルパーサービス利用を提案する

3．良好な家族関係を構築し，継続する
3‑1．娘の不登校が解消する

・娘が在宅生活を送れるように A 氏と OTR が協働で掃除と片づけを行い，寝食のスペースを確保する（以下の 3 項目は訪問 OT 5 ヵ月目に追加）
・OTR が娘に「毎日登校することが A 氏と一緒に生活するための近道である」こ
とを伝え，登校の動機づけを行う
・A 氏が定刻に娘と共に玄関まで出て，娘を抱きしめた後に「いってらっしゃい」と見送る
・娘が登校できたら A 氏が娘を褒める

3‑2．息子の暴言・暴力が消失する

・OTR が息子に手紙を書いたり面談を行ったりし，息子の辛さに共感する・OTR が息子に A 氏の障害特性を伝える
・OTR が ADHD の資料を A 氏宅に置き，息子が ADHD に関する情報を得られるようにする（短期目標 4．は訪問 OT 10 ヵ月目に追加）
4．強迫行為に対処しながら洗濯をする

・A 氏に強迫行為（衣類を室内の床に落としたら洗い直す，衣類の皺を執拗に伸ばして干す）を我慢できる回数を尋ね，強迫行為の最大回数として設定する・A 氏が最大回数以上に強迫行為を行いたい衝動に駆られた際は洗濯場から離れる
・A 氏が最大回数内で強迫行為を完了できれば OTR と相談して回数を漸減していく
・A 氏が強迫観念にとらわれた際に呼吸法を行う

ADHD（Attention‑Deﬁcient/Hyperactivity Disorder，注意欠如・多動性障害）

可能となったが，その後も A 氏は友人との約束をダ

次に，A 氏の生活動線を実際に確認し，生活用品のブルブッキングしてトラブルを起こした．その都度使用場所の近くに収納した．使用頻度の高い生活用品

A 氏と面談し，魅力的な誘いが後に出てきた時は先は籠やクリアボックスに入れるだけの収納法に変更し，の約束を優先させるなどのルールを作成し，紙に書い

使用頻度の少ない生活用品は押し入れや引き出しの中．
て共有した（計画 1）に収納した．その後，収納した生活用品を記したラベ

次に寝食のスペースを確保するため，A 氏と共にルを外側に貼り，収納場所を可視化した．訪問 OT 3 ヵ

掃除と片づけを行った．OTR は，A 氏が独力で片づ

月目には寝食のスペースが確保でき始め，A 氏は友けを継続できるように，大量の生活用品を衣類，文房

人宅に泊まらなくなった．またエプロン姿の A 氏が具，掃除用具などの大まかなカテゴリーに分類した．

自発的に室内を片づけ，ゴミを出す姿が観察されるよ併存障害を有する成人期 ADHD 患者に対する訪問作業療法の意義

表 3 訪問作業療法の経過

91

92

作業療法・38 巻 1 号・2019 年 2 月

表 4 訪問作業療法開始前後の入院日数・回数
訪問 OT 開始前
2 年前

訪問 OT 開始後
1 年前

1 年後

2 年後

入院回数（回）

1

3

0

0

入院 1 回あたりの入院日数（日）57

23，29，30

00

年間入院日数（日）

57

82

0

0

うになった．OTR は，A 氏に「片づいてきましたね．

ADHD の資料を A 氏宅に置き，息子が ADHD に関

とても頑張っていますね」と声をかけ，これらの行動．訪 問
す る 情 報 を 得 ら れ る よ う に し た（計 画 3‑2）を強化した．さらに寝食のスペースを維持するために，

OT 3 ヵ月目に，A 氏は「最近息子との関係が良いん

定期清掃のヘルパーサービス利用を提案した．これまです．私の障害のこと，息子が分かってくれたのかも」

で A 氏は，障害福祉サービスの利用を拒んできたが，と話した．訪問 OT 5 ヵ月目には，息子が「お母さん，

この提案には同意した．そこでケースマネージャー（以訪問に来はったで．どうぞ上がって下さい」と OTR下，CM）の役割を担っていた保健師に，これまでのを自宅に招き入れた．次第に息子から OTR に挨拶を

訪問 OT の経過と A 氏がヘルパーサービス利用に同するようになり，A 氏と息子がにこやかに会話する意したことを伝えた．保健師が計画相談支援事業所と場面が観察されるようになった．訪問 OT 7 ヵ月目以降，連携し，サービス等利用計画書が作成され，訪問 OT

息子の暴言・暴力は消失した．この頃，A 氏は「友4 ヵ月目に定期清掃のヘルパーサービス（週に 1 回）

人から良くなったって言われました．私，努力しまし．
が開始された（計画 2）たもの」と話した．

娘は一時保護所からは登校するものの，自宅では

訪問 OT 10 ヵ月目に，娘は遅刻なく登校できるよ

A 氏に甘えたり愚図ったりし，登校できなかった．A

うになり一時保護処遇が終了した．同時期に，A 氏

氏は娘を登校させようとして怒鳴りつけ，その後「私は自発的に調理を始めた．A 氏はその他の家事も意は悪い母親だ」と泣くことがあった．訪問 OT 5 ヵ月

欲的に遂行するようになったが，洗濯物を干す際に衣目に児相職員が訪問 OT に同行し，娘を一時保護処

類を室内の床に落としたら洗い直す，衣類の皺を執拗

遇から入所処遇に切り替えるように提案した．A 氏に伸ばして干すといった強迫行為が出現し苦痛感を訴はこれを拒み，娘との同居を強く希望した．児相職員

えた．訪問 OT 時の Yale Brown Obsessive Compul-は片づいた室内を見て，育児環境を整えるための努力

sive Scale（以下，Y‑BOCS）は，観念 20/20 点，行が 認 め ら れ る と し て 処 遇 変 更 を 見 送 っ た．A 氏 は

為 17/20 点であり，主治医がフルボキサミンを加薬

OTR に，「愚図ると怒鳴ってしまう．登校のさせ方した．OTR は，A 氏に OCD の疾病教育を行った上で，を教えてほしい」と話した．そこで A 氏に，定刻に強迫行為（衣類の洗い直しと皺伸ばし）を我慢できる娘と共に玄関まで出ること，娘を抱きしめた後に「いっ回数を尋ね，最大回数を設定した．次に，A 氏が最てらっしゃい」と見送ること，登校できたら娘を褒め大回数以上に強迫行為を行いたい衝動に駆られたら洗ることを繰り返すように伝えた．娘には，「毎日学校

濯場から離れること，最大回数内で強迫行為を完了でに通うことがお母さんと一緒に住むための近道だよ」

きれば回数を漸減していくことを伝え，訪問時にモニ．訪問と伝え，登校の動機づけを行った（計画 3‑1）

タリングした．また呼吸法を練習し，強迫観念にとらOT 8 ヵ月目に，A 氏は娘を怒鳴ることなく学校に送．訪 問 OT
わ れ た 際 に 行 う よ う に 伝 え た（計 画 4）

り出せるようになった．全介入期間にわたり OTR と12 ヵ月目に息子は就職活動を始め，翌月には就職が

児相職員は情報共有した．

内定し単身生活を開始した．

また，A 氏が良好な家族関係を構築できるように，以降もフォローアップのために訪問 OT を継続した．

息子に対しても介入した．OTR は，息子に手紙や面

息子は就労しながら単身で生活し，娘は不登校なく談を通して息子の辛さに共感した上で，A 氏の母親

A 氏と生活した．訪問 OT 17 ヵ月目の Y‑BOCS は，業の不履行は怠慢や愛情不足によるものではなく，観念 15/20 点，行為 10/20 点であった．表 4 の通り，

ADHD に起因した障害であることを説明した．また，

訪問 OT 開始以降 2 年間，A 氏は入院治療を必要と

併存障害を有する成人期 ADHD 患者に対する訪問作業療法の意義しなかった．

93

強迫行為はトリガーとなる刺激に誘発された不安対処
考察のためのオペラント行動とされる．A 氏の強迫行為の出現は，家事遂行時間の増加に伴い，トリガーとな

訪問 OT 導入後，A 氏は家事や育児を含む母親業る行動への暴露の機会が増加したことによると推察さを遂行し，在宅生活を継続した．母親業は，A 氏のれる．訪問 OT では，活動性の向上に伴って強迫行

生活に意味を与える作業であったと考える．以下に，為が増えたことについて，A 氏に OCD の疾病教育を

成人期 ADHD 患者の訪問 OT の介入の意義について，行った．その上で，症状への対処行動を設定したこと

1．障害特性を踏まえた実際の環境下での作業遂行へが，OCD の悪化を招かず軽快につながったと考えらの介入，2．家族心理教育，3．多職種連携の視点から

れた．

考察する．

以上のように，障害特性を踏まえた実際の環境下での作業遂行への介入は，生活のしづらさの解消に直結

1．障害特性を踏まえた実際の環境下での作業遂行への介入するものであった．実際に訪問 OT 導入後，A 氏は入院治療を必要としなかった．したがって，訪問 OTADHD の時間管理の困難さはワーキングメモリの障害に関連しており，事象を記憶の中に一時的に保持は成人期 ADHD 患者の地域生活継続に有用な介入手段であると考える．

できないために生じている ．A 氏には，訪問前の電11）話，カレンダーの掲示，手帳使用法の助言を行うこと

2．家族心理教育で定期訪問が可能となった．このことから，ワーキン

A 氏は，家族関係の悪化によって，二次障害としグメモリを補うためのリマインダーを生活の中に組みて抑うつを呈していたと考えられる．ADHD 患者の込むことで，ADHD の時間管理の困難さを代償でき障害像は，周囲の人から性格上の問題として誤認さると考えられた．また，外出時に予定を想起するため

れ13），DV 被害を受けやすいことや離婚率，離職率がのカレンダーは，最もリマインダーが機能する玄関で

高まる5）ことが報告されており，患者の社会参加を阻はなく，A 氏の希望でリビングに掲示した．このよ

害する要因にもなりうる．A 氏は元夫による DV 被

うに，訪問 OT では患者の希望を尊重した上で最良

害や離婚を経験し，娘の一時保護や息子の暴言・暴力のアプローチを提案することが必要である．

により，母親の役割を喪失していた．A 氏が母親の次に，A 氏自身による片づけの継続を目標に，生活用品を A 氏が把握できるように細かすぎないカテ役割を再獲得するためには，子供にもアプローチすることが必要であると考えた．

ゴリーで分類し，使用頻度の高い物は収納の工程数を娘は，A 氏との分離不安から不登校になっている

減らし，収納場所までの移動距離を短縮した．これらと推察されたため，登校することで A 氏と暮らせる

は，活動の組織化や注意の持続が困難である ADHD

ようになることを娘に説明し，登校への動機づけをの障害特性 を考慮して，片づけの工程を簡素化し，行った．A 氏には，娘が安心して登校できるように，僅かな注意の持続時間で片づけられるようにするためスキンシップを盛り込んだ登校支援の方法を伝えた．

の工夫である．また ADHD の視覚優位の特性 13）を考娘は，これらによって安心感を得たことで，自宅から慮し，収納場所にラベルを貼ることで視覚的手掛かり

登校できるようになった．また，娘の一時保護処遇のを設けた．訪問時には，A 氏の片づけの遂行をモニ

終了を契機に，A 氏は自発的に調理を再開した．吉川

タリングし，不具合があればその場で収納場所を修正

ら15）は，人は役割を持つことで，するべき作業が決ました．以上のように訪問 OT は，障害特性を踏まえると述べている．娘の一時保護処遇の終了は，A 氏

た実際の環境下での作業遂行を評価し，その場で患者にとって母親の役割の再獲得を意味しており，このこの遂行能力に適合するように環境調整できる利点があとによって A 氏は調理を再開したと考えられる．

12）

る．OTR は患者に環境調整を提案し，患者がその中息子には，暴言・暴力の消失のために心理教育を行っから選択して決定するというプロセスを経ることで，た．心理教育実施後に，A 氏が「息子が障害を分かっ

主体的に作業遂行できるようになると考えられる．

てくれたのかも」と話したことから，息子が A 氏のまた，A 氏が家事を意欲的に遂行し始めた際に強障害を理解するために心理教育が有益であった．若林

迫行為が顕在化した．Mowrer の二過程説によると，

ら16）は，子供が親に対して行う暴言・暴力は，親に対

14）

94

作業療法・38 巻 1 号・2019 年 2 月

する欲求不満の解決や抗議の意味合いを持つと述べている．息子の暴言・暴力の消失は，息子の欲求不満の解消や抗議の必要性の消失と言え，息子が A 氏の障害を理解したことが関連していると推察された．これに伴い A 氏の情動も安定した．

医学書院，2014，pp. 58‑65．
2）Rasmussen P, Gillberg C : Natural outcome of ADHD
with developmental coordination disorder at age 22
years : A controlled, longitudinal, community‑based
study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(11) : 1424‑1431, 2000.

以上から，家族心理教育は家族の行動変容を促し，
ADHD 患者の二次障害としての抑うつや，活動と参加にポジティブな影響を与えることが確認できた．欧州では，成人期 ADHD 患者の家族心理教育が家族関3）Fredriksen M, Dahl AA, Martinsen EW, Klungsoyr
O, Faraone SV, et al : Childhood and persistent
ADHD symptoms associated with educational failure
and long‑term occupational disability in adult ADHD.
Atten Deﬁc Hyperact Disord 6(2) : 87‑99, 2014.

係を良好にし，患者のソーシャルネットワークを改善

4）Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, Spencer T,

するとして推奨される17）．訪問 OT においても，成人

Wilens TE, et al : Young adult outcome of attention

期 ADHD 患者の同居家族への心理教育は必須であると考える．

deﬁcit hyperactivity disorder : A controlled 10‑year
follow‑up study. Psychol Med 36(2) : 167‑179, 2006.
5）上田礼子：人間発達学（リハビリテーション医学講座2）．医歯薬出版，1994，pp. 175‑183．

3．多職種連携

6）Miranda A, Berenguer C, Colomer C, Roselló R : In-

訪問 OT 導入後に，A 氏はこれまで拒否していたヘルパーサービスを利用した．楜沢 は，OT の強み
18）は患者と活動することで，目標を可視化して提示でき

ﬂuence of the symptoms of attention deﬁcit hyperactivity disorder (ADHD) and comorbid disorders
on functioning in adulthood. Psicothema 26(4) : 471‑
476, 2014.

ることであると述べている．A 氏は OTR と共に自宅

7）Safren SA, Otto MW, Sprich S, Winett CL, Wilens

を片づけ，生活基盤が整う過程を実体験したことで，TE, et al : Cognitive‑behavioral therapy for ADHD

ヘルパーサービス利用に積極的になったと考えられる．

in medication‑treated adults with continued symp-

OTR は，患者が適切なサービスを利用できるように，CM やその他の支援者と情報共有し，連携する役割がある．訪問 OT では，多職種と連携することで地域と病院の媒体となり ，患者の生活を再建することが19）

重要である．

toms. Behav Res Ther 43(7) : 831‑842, 2005.
8）安藤瑞穂，熊谷恵子：ADHD のある成人に対するコー
チング適用事例─介入経過の報告と日常生活上の困難
さの変化─．障害科学研究 39：151‑166，2015．
9）四本かやの：作業療法の見立てと治療計画─生活機能分類を使用して─．精神分析と人間存在分析 24：57‑
67，2017．

結語10）大橋秀行：精神科作業療法におけるリアルオキュペー
ションの視点．OT ジャーナル 36（2）：101‑106，2002．

入退院を繰り返していた成人期 ADHD 患者に訪問

11）Barkley RA : Attention‑deﬁcit/hyperactivity disor-

OT を行った結果，患者は家事や育児を遂行できるよ

der, self‑regulation, and time : Toward a more com-

うになり，2 年間入院治療を必要としなかった．訪問OT では，障害特性を踏まえて実際の環境下での作業遂行に介入し，患者の遂行能力に適合するように環境を調整した．また，家族心理教育や多職種連携を行った．本稿から，成人期 ADHD 患者に対する訪問 OTの意義は，OTR が障害特性に関する医学的知識と作業の専門的知識を活用して，患者の生活を再建することであると考えられた．今後は，成人期 ADHD 患者

prehensive theory. J Dev Behav Pediatr 18(4) : 271‑
279, 1997.
12）Barkley RA : Attention‑deficit hyperactivity disorder.
Sci Am 279(3) : 66‑71, 1998.
13）中根晃・編：ADHD 臨床ハンドブック．金剛出版，

2001，pp. 21‑24，pp. 217‑219.
14）Mowrer OH : A stimulus‑response analysis of anxiety
and its role as a reinforcing agent. Psychol Rev
46(6) : 553‑565, 1939.
15）吉川ひろみ，宮前珠子，水流聡子，石橋陽子，近藤の訪問 OT の実践を蓄積し，一般化可能な介入方法

敏：作業療法における役割概念．作業療法 19
（4）
：305‑

を確立することが期待される．

314，2000．

文献16）若林慎一郎，本城秀次：家庭内暴力．金剛出版，1987，
pp. 74‑80.
17）Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas‑Bru-

1）American Psychiatric Association（高橋三郎，大野裕・監訳）：DSM‑5 精神疾患の診断・統計マニュアル．

gué M, et al : European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD : The Europe-

併存障害を有する成人期 ADHD 患者に対する訪問作業療法の意義

an network adult ADHD. BMC Psychiatry 10 : 67,

95

OT ジャーナル 41（12）：1121‑1127，2007.

2010. https : //bmcpsychiatry.biomedcentral.com/

19）真下いずみ，四本かやの，角谷慶子，橋本健志：多職

articles/10.1186/1471‑244X‑10‑67 (accessed 2018‑

種訪問支援中に入院に至る精神疾患患者の特徴につい12‑18).

て─後方視的解析研究─．精神障害とリハビリテーショ18）楜沢直美：地域の中で精神科作業療法を活かすために．

ン 20
（2）
：160‑168，2016．

Importance of home‑visit occupational therapy for an adult with ADHD and comorbid disorders :A case of a patient frequently hospitalized due to diﬃculties with housework and childrearing

Izumi Mashimo＊1, ＊2＊1Kayano Yotsumoto＊3

Keiko Kadoya＊2

Takeshi Hashimoto＊3

Doctoral Course, Kobe University Graduate School of Health Sciences＊2＊3

Nagaoka Health Care Center (Nagaoka Hospital)

Kobe University Graduate School of Health Sciences

This article examined the importance of home‑visit occupational therapy for an adult with ADHD and comorbid
disorders. The patient was in her 40s, and was frequently admitted to the hospital due to diﬃculties with houseworkand childrearing. During home‑visit occupational therapy, the OTR intervened in daily occupations and adjusted
the environment accordingly, while considering characteristics of disabilities associated with ADHD, for example,
simplifying the cleaning process by taking into account attention deﬁcit and enhancing visual cues. In addition, family psychoeducation and multidisciplinary support was provided. Consequently, the patient became able to perform
housework and raise her children. She continued to live at home without admission for two years since this OT intervention. Therefore, the signiﬁcance of occupational therapy for adult ADHD patients suggests that occupational
therapists rebuild patientsʼ life by utilizing medical knowledge of disability characteristics and expert knowledge of
their occupation.
Key words : Attention‑Deﬁcient/Hyperactivity Disorder, ADHD, Daily living disability, Community rehabilitation,
Home‑visit occupational therapy