事業者向けフリーローン「はやわざ-α」 仮審査申込書
株式会社中京銀行 御中株式会社クレディセゾン 御中

お申込日

年月日

■私は、以下の｢個人情報の取扱いに関する同意条項｣の内容を確認し、同意のうえ、本ローンを申込みます。
個人情報の取扱いに関する同意条項
支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下、「加盟個人信用情報機関」といいます。）及び当該機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携個人信用情報機関」といいます。）に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力の調査のために限り、それを利用することに同意します。（2）私は本契約に係る申込みをした事実に基づく個人情報が、(3)に定めるとおり加盟個人信用情報機関に登録され、加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。（3）加盟個人信用情報機関の名称、住所、問い合わ
せ電話番号、登録情報及び登録期間は下記のとおりです。
㈱シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
http://www.cic.co.jp〒160-8375東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ファーストウエスト15階 ℡0570-666-414
登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名及びその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報
登録期間：①本契約に係る申込みをした事実は保証会社が㈱シー・アイ・シーに照会した日から6ヶ月間 ②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中及び契約終了後5年間 ③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中及び契約終了後5年間㈱日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関） http://www.jicc.co.jp〒101-0042東京都千代田区神田東松下町41-1 ℡0570-055-955
登録情報：本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名及びその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履
行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）
登録期間：①本契約にかかる申込みをした事実は、保証会社が(株)日本信用情報機関に照会した日からから6ヶ月以内 ②本人を特定するための情報は、契約内容に関する情報等が登録されている期間③契約内容及び返済状況に関する情報は､契約継続中及び契約終了後5年以内④取引事実に関する情報
は、契約継続中及び契約終了後5年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1年以内)（4）提携個人信用情報機関は、下記のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター（KSC） http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html〒100-8216東京都千代田区丸の内1-3-1 ℡03-3214-5020 ℡0120-540-558
3．本同意条項に不同意の場合保証会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（本シートで私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の一部又は全部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
4．本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、本申込みをした事実は、項番1及び項番2（1）（2）に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
【お問い合わせ窓口】（保証会社の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口）
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター〒170-6038東京都豊島区東池袋3-1-1サンシャイン60・38F ℡03-5992-3351

株式会社中京銀行 御中
1．申込者（以下、「私」といいます。）は、株式会社中京銀行（以下、「銀行」といいます。）が本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、本シートに記載した事項を銀行が取得、保有、利用することに同意します。
2．私は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
3．銀行がこの申込みに関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
4．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
①銀行が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ℡.03-3214-5020 ℡.0120-540-558㈱日本信用情報機構（JICC） http://www.jicc.co.jp ℡0570-055-955②同機関と提携する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp ℡0570-666-414
5．私は、銀行が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）に、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のために必要な範囲で、銀行の保有する個人情報を提供することに同意します。
【お問い合わせ窓口】（銀行の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口）
株式会社中京銀行 リスク統括部「個人情報ご照会窓口」〒460-8681名古屋市中区栄3-33-13 ℡0120-069-693

株式会社クレディセゾン（保証会社） 御中
1．申込者（以下、「私」といいます。）は、私と株式会社中京銀行との間の金銭消費貸借契約にかかる株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）との保証委託契約（以下、株式会社中京銀行との金銭消費貸借契約と保証委託契約を総称して「本契約」といいます。）の与信判断及び与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のため、以下の情報（以下、これらを総称して「個人情報」といいます。）を保証会社が所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。
①本シートに記載された私の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、Eメールアドレス、職業、勤務先、家族構成、住居状況、取引目的等の事項 ②本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、決済口座情報 ③私が申告した私の資産、負債、収入等、個人の経済状を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、保証会社が収集したクレジット利用履況に関する情報 ④私の来店、問い合わせ等により保証会社が知り得た情報(映像・通話情報を含む)⑤法令等に基づき私の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報 ⑥
官報や電話帳等一般に公開されている情報
2．個人信用情報機関への登録・利用（1）私は、保証会社が私の支払能力の調査のために、保証会社の加盟する個人信用情報機関（個人の■商品概要をご覧いただき、太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人さまがはっきり正確にご記入ください。
あなたは、このローンを何を見てお知りになりましたか?（該当する項目にチェックをつけてください）□テレビCM □ラジオ □新聞 □チラシ □インターネット □銀行窓口 □営業担当 □銀行からのDM □その他（●10万円～３00万円（5万円単位）

お取引希望店
お借入希望額年月●6ヶ月以上7年以内（6ヶ月単位）

元利均等毎月返済

ご返済方法□ 事業性資金（運転資金、設備資金、法人への転貸資金等）

ご利 □ 消費性資金（マイカー、教育、旅行・レジャー、その他）
日 用＜支払先、購入先、金額など＞
目的万円
お借入希望日）＜お使いみち＞支店
出張所

ご返済期間年ヶ月
性別

ﾌﾘｶﾞﾅ

お名前

□男

□女□ 個人事業主生年月日□ 会社役員年齢□昭和□平成年月日

職業
ﾌﾘｶﾞﾅ

ご 〒
住所

●アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください。

お住まい

□自己所有

□家族所有 □官舎

□賃貸ﾏﾝｼｮﾝ□公営住宅 □ｱﾊﾟｰﾄ□社宅□寮□公社 ･ 公団

□一戸建借家□その他（）

居住
年数

年

－－

携帯電話

－－ヶ月

□有

配偶者

ﾌﾘｶﾞﾅ

〒

電話
番号

所在地

－

勤続(営業)年数
当行からの借入状況
借入の種類

合計

借入残高

年

借入先

年間返済額

万円

万円 他金融機関

件

万円

万円

万円

万円 銀行系カードローン

件

万円

万円

万円

万円 信販･流通系クレジット

件

万円

万円

万円

万円 消費者金融系ローン

件

万円

万円

万円

万円

件

万円

万円

万円

万円

件

万円

万円

合計

【お申込みにあたっての留意事項】
・このお申込みは「仮審査申込」です。ご利用いただくためには、ご本人さまがお取引店の窓口へご来店いただき、別途、正式なお申込みが必要となります。審査結果のご連絡の後、1ヶ月以内にご本人さまがお取引店までご来店ください。
・必ずお申込みのご本人さまが正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容とご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。
（お手元の資料等を確認のうえ、ご記入ください。）
・銀行および保証会社から、ご自宅・お勤め先・携帯電話にご連絡させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
・審査の結果によっては、ご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。審査結果の内容についてはお答えいたしかねます。

当行との取引ヶ月□10人未満税込
年収

各種引落し□有□有□有□携帯電話□ご自宅

給与振込･年金振込

審査結果連絡先人(本人含む)□10人以上

預金口座

借入残高

同居家族

□500人以上 □100人以上－

他社からの借入状況
年間返済額

□無
従業
員数

業
種

会社名
(屋号)

歳

自宅
電話万円

□無
□無□無
□勤務先

※電話で連絡がつかない場合には、上記お届けの住所に郵送いたします。

<銀行使用欄>
受付日

Fax

受付番号

ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ

銀行ｺｰﾄﾞ0120069-692

0544

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仮審査申込書（HP用）