給付認定申請書兼認定内容確認票

記入例（2・3号認定）

保育所利用

裏面の同意事項を確認の上、子どものための教育・保育給付（子育てのための施設等利用給付）の給付認定を申請します。
申請先

みやき町長
ア

申請する
認定区分
（申請区分）
ア～エのうち該当に○イ
ウエ認定期間の希望申請日

年月

保育の必要性なし １号認定（幼稚園等）（証明書類なし） １号認定（私学助成幼稚園）

１～３・６に記入してください

保育の必要性あり ２・３号認定（保育所等）（証明書類あり） ２・３号認定（ウ以外の施設利用）

保育の必要性等を確認するため１～６（エは５を除く）に記入してください

開始

令和6

年4

月

1日

～

✔ 小学校就学前□□
年終了

日
４以降は裏面にあります。

月日※ ・ 「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）
・ 「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。

在園児も引き続き利用するためには、毎年提出してください。

申請に係る子どもと保護者（給付認定保護者）について

1

氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ （ ミヤキ ダイスケ ）申請に係る小学校就学前子ども

みやき

令和

大介

1 年５性別
月５男日）
㊞
㊞

太郎

□ 交付希望なし

みやき町大字東尾1234番地 メゾン茂安101号
みやき町大字[予定年月

児童との続柄

フリガナ

氏名
タロウ

みやき

保護者

（ ミヤキ②(帯保③員護者を１以 ④除の外く申の。請同⑤
子居どのも世 ⑥

みやき（ ミヤキ（ ミヤキユキみやき）

月子）

雪）

（）

生活保護の適用の有無

適用なし

20日

学校名等

（障害者手帳等※の有無）

会社員□ 有パート□ 有

同居 ・ 別居

9月8日

同居 ・ 別居

令和5年1月1日の住所 ※町外の場合は都道府県・市区町村名を記入
みやき町内 ・ 町外（）

姉

平成2５年

10月18日同居 ・ 別居

小6□ 有

祖母

昭和26年

7月2日

同居 ・ 別居

無職

✔有
□

年月日

同居 ・ 別居□ 有

年月日

同居 ・ 別居□ 有)（同居又は別居5月

昭和52年

母月]

令和６年4月(または入所希望月）時点の兄弟の学年や利用施設名を記入してください。備 考
職業又は令和5年1月1日の住所 ※町外の場合は都道府県・市区町村名を記入
みやき町内 ・ 町外（））

花子

ツキコ

みやき昭和52年

父太郎
ハナコ

生年月日）

年

※保護者が町外別居の場合、町外住所を記入してください。 【 父 ・ 母 】

世帯の状況（ ミヤキ有※みやき町外からの転入または町内転居の場合は予定地も記入してください。

連絡先
父 （ 090-1234-5678 ）母 （ 080-8765-4321 ）
自宅 （ 89-1234）※ご利用の施設によっては、利用時の手続きにおいて支給認定証の提示が必要となることがあります。

①□※申請日時点における申請に係る子どもの住所地を記入してください。

記名押印に代えて署名することができます。

区分女( 〒849 - 0113 ）

みやき【給付認定証の交付について】

2

・障害者手帳等※の有無

住所氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ （ ミヤキ タロウ

申請者（保護者①）（給付認定保護者となる者）

生年月日・適用あり（・・保護開始）

ひとり親世帯の該当

無・有※障害者手帳等：身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、特別児童扶養手当証書、国民年金の障害基礎年金（いずれの場合も在宅の場合に限る。）

3

利用を希望する施設（事業者）名※ ・保育所等の利用を希望される場合は、利用を希望する順番に施設にチェック ☑ を入れてください。利用を希望された施設のみ利用調整を行います。
・【認こ】は認定こども園、【小】、【家】はお預りが２歳児までの小規模保育事業所、家庭的保育事業所です。
幼 ※申請する認定区分がア、イ、エのとき記入してください。
等稚園✔
□ 風の子 □ かなさ秋桜 □ さくらの杜 □ 三根みどり

第1 □ 中原【認こ】 □まつわか【認こ】 □はなのやま【認こ】
希 □ 筑水【認こ】 □ 月影【認こ】 □ かぜのこ【小】望施設□ ゆめのみ【小】 □ ソイフル【家】 □ その他（(事業者)名□ 風の子 □ かなさ秋桜 □ さくらの杜 □✔
三根みどり）✔かなさ秋桜 □ さくらの杜 □ 三根みどり□ 風の子 □

保育所
等

第2 □ 中原【認こ】 □まつわか【認こ】 □はなのやま【認こ】
希 □ 筑水【認こ】 □ 月影【認こ】 □ かぜのこ【小】望□ ゆめのみ【小】 □ ソイフル【家】 □ その他（第4 □ 中原【認こ】 □まつわか【認こ】 □はなのやま【認こ】
希 □ 筑水【認こ】 □ 月影【認こ】 □ かぜのこ【小】望□ ゆめのみ【小】 □ ソイフル【家】 □ その他（）□ 風の子 □ かなさ秋桜 □ さくらの杜 □ 三根みどり）

第✔中原【認こ】 □まつわか【認こ】 □はなのやま【認こ】
5 □希 □ 筑水【認こ】 □ 月影【認こ】 □ かぜのこ【小】望□ ゆめのみ【小】 □ ソイフル【家】 □ その他（）□ 風の子 □ かなさ秋桜 □✔
さくらの杜 □ 三根みどり

第3 □ 中原【認こ】 □まつわか【認こ】 □はなのやま【認こ】
希 □ 筑水【認こ】 □ 月影【認こ】 □ かぜのこ【小】望□ ゆめのみ【小】 □ ソイフル【家】 □ その他（）

利用を希望する施設は、できるだけ第５希望まで記入してください。第１※認可外施設や一時預かり等の保育サービスの利用を希望
希望のみの記入や同じ保育所を繰り返し記入されてもは優先順位は有利とされる場合は、別紙「利用施設届出書」をご提出ください。
なりません。調整がつかなかった場合、保留となる場合がありますのでご注意ください。

＊以下の「４保育の利用を必要とする理由」と「５利用調整について」は保育の利用を希望する場合のみ記入してください。

4

保育の利用を必要とする理由（証明する書類の添付が必要です。）※ 保育の利用を希望する場合に記入して下さい。

続柄必要とする理由✔□ 就労□ 妊娠・出産（出産予定□ 疾病・障害（傷病名または障害等級

父□ 災害復旧保育の利用を必要とする理由□ 就学（学校名：））日）□ 介護等）□ その他（□ 妊娠・出産（出産予定）
年□ 疾病・障害（傷病名または障害等級

母月□ 求職活動（具体的な求職活動内容：□ 就労月）日）□ 介護等✔
□ 求職活動（具体的な求職活動内容：面接の結果待ち□ 災害復旧□ 就学（学校名：5年））□ その他（）

利用調整について※ 保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。（幼稚園等の利用を希望する場合は記入不要）✔ 同じ保育所等での利用を希望する。（新規の場合、異なる保育所等では利用を希望しない。）□Ａ
待機に関する重要な項目です。必ずご確認ください。
チェックがなかった場合は、「きょうだいで同じ保育所等でなければ待機する」となります。
同じ保育所等での利用ができない場合には、異なる保育所等でもよい。ただし、一人でも利用できない児童がいる場合は、□Ｂきょうだい児が同時に利用できるまで待つ。

きょうだい児の同時申込の場合利用できる児童だけでも、利用を希望する。（一人でも利用を希望する。）※チェックがない場合はＡを選択したものと判断します。

□Ｃ

きょうだい児が利用できなかった場合 □認可外施設等を利用□事業所の託児所等を利用□親類等に預ける□その他（）※保護者の就労により入所が内定している場合に、保護者が一定期間のうち就労を開始されないと、入所決定(在園)の児童は入所取り消しとなります。

利用できなかった
場合の待機する意思✔ （利用希望開始日に入所できなかった場合、翌月以降も利用調整を希望する）□有※チェックがない場合は有を選択したものと判断します。

□無幼稚園への同時申込✔
□無6（利用希望開始日に入所できなかった場合、翌月以降は利用調整を希望しない）⇒翌月以降は利用調整を行いませんので、違う施設を希望される場合は再度申請が必要です。
昨年度ご記入いただいた方は、記入は不要です。
）
ただし、番号が変更された場合や新しく同居されるご家族が増えた場合は、その方の番号のみご記入ください。

□有 （施設名：

個人番号（マイナンバー）記入欄※新規に申請される場合のみ記入してください。

児童本人

12

34 ―

5678 ―

90

12④①2345 ―

6789 ―

0

123⑤――②3456 ―

7890 ―

1234⑥――③4567 ―

8901 ―

2345

個人番号（マイナンバー）
12桁を記入してください

5678 ―

90

12 ―

3456

※表面 「２ 世帯の状況」に記載した順に記入してください。

よく読んで、各内容について同意いただいたうえで申請してください。

【申請にあたっての同意事項】○給付認定の申請にあたっては、みやき町の幼稚園入所案内、保育園・認定こども園入所案内等を確認したうえで申請してください。
○みやき町が、給付認定の審査のために、子ども・子育て支援法第16条（子ども・子育て支援法（以下「法」という。）第30条の3により準用される場合を含む）により必要な情報（地方税関係情報等）について、住民基本台帳、課税台帳その他公簿等を確認する（マイナンバーを用いた情報連携を含む）ことや、他の行政機関等に必要な資料の提供を求めることがあります。
○みやき町が、給付認定の審査及び児童の安全確認のために、申請児童の保護者の雇用主などの関係者に照会を行うことや利用施設から情報提供を受けることがあります。
○この申請書に記載されている事項や給付認定保護者が負担すべき費用の滞納情報は、児童福祉法第24条第3項に基づく保育所等の利用調整に利用することがあります。
○この申請書に記載されている事項は、副食費減免対象者の判定に利用することがあります。
○この申請書に記載されている事項の中で、児童に関して必要と認められる情報を関係機関に提供することがあります。
○申請児童の施設利用において、保育を必要とする理由に関する情報を利用施設に提供することがあります。
○子どものための教育・保育給付は給付認定保護者に代わり、利用する施設・事業者が受領します。
○子育てのための施設等利用給付は、給付認定保護者に代わり、利用する施設・事業者が受領することがあります。
○新年度4月認定開始（変更）の場合、給付認定事務が集中し審査等に日時を要するため、提出された給付認定申請については、翌年3月末までに結果を通知します。
○申請内容に虚偽（提出書類の偽造・改ざんを含む）があった場合は、給付認定を取り消すことがあります。
○法第30条の４に規定する3号認定を申請するにあたっては、市町村民税非課税世帯に該当することを申告します。

※ 施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）

記入不要

受付年月日
施設（事業者）名
担当者氏名・連絡先入所契約 （内定） の有無
備（事業所番号 ：（ 担当者 ）有 （ 契約 ・ 内定 ））（ 連絡先 ）・無考（裏面）