歯科診療における深鎮静プラクティカルガイド−深鎮静の麻酔管理の考え方−

一般社団法人日本歯科麻酔学会

ガイドライン策定委員会

静脈内鎮静法ガイドライン策定作業部会

1

日本歯科麻酔学会理事長
飯島毅彦（昭和大学歯学部

全身管理歯科学講座歯科麻酔科学部門）

策定作業部会員：
部会長
藤澤 俊明（北海道大学大学院歯学研究院 歯科麻酔学教室）
副部会長
森本 佳成（神奈川歯科大学 全身管理歯科学講座 高齢者歯科学分野）
部会員
佐藤 會士（愛知学院大学歯学部 麻酔学講座）
渋谷 真希子（北海道大学大学院歯学研究院 歯科麻酔学教室）
樋口仁（岡山大学病院 歯科麻酔科部門）
星島宏（東北大学大学院歯学研究科 歯科口腔麻酔学分野）

2

目次：
はじめに

p4-5

本プラクティカルガイドの提言のまとめ

p6-7

Ⅰ．深鎮静の定義・鎮静レベル
Ⅰ−１．深鎮静の定義

p8-9

Ⅰ—２．深鎮静レベルとは

p9-13

Ⅱ．深鎮静の位置づけと安全管理のために必要な条件

p14

Ⅲ． 重要臨床課題１．深鎮静の捉え方および適応Ⅲ-１．深鎮静の捉え方
Ⅲ-２．深鎮静の適応

p15-16
p17-22

Ⅳ．重要臨床課題２．安全管理・技量水準
Ⅳ-１ 深鎮静で必要なモニタリングは何か
Ⅳ-２ 深鎮静における併発症
Ⅳ−３ 深鎮静施行者の有すべき技量水準は何か
Ⅳ−４ 深鎮静において、術者が認識すべき併発症とその対応

p23-27
p27-31
p32-33
p33-353はじめに静脈内鎮静法の基本が意識下鎮静であることは論を待ちません。とりわけ術野と気道が一致する歯科領域においては、気道管理、誤嚥対策管理上、他の領域にも増して意識を保つ必要性は高くなります。2011 年に「歯科診療における静脈内鎮静法ガイドライン」初版が、さらに、2017 年には改訂第２版 1 が EBM 普及推進事業 Minds のウェブ上で公開されました。しかし、上記ガイドラインは、前述した静脈内鎮静法の基本ともいうべき意識下鎮静に限ったガイドラインです。
一方、意識下鎮静では十分な歯科医療の恩恵にあずかれない患者に遭遇することもあり、そのような患者に対しては、深鎮静状態での鎮静管理を余儀なくされる場合もあります。鎮静とは、リラックスした状態から傾眠を経て、就眠までを包含する意識レベルの低下度、気道狭窄度、及び呼吸・循環の抑制度のスペク
トラムを示すものであり、しかも、意識下鎮静、深鎮静、全身麻酔へと連続的に移行しうるものであることから、深鎮静は意識下鎮静以上に全身麻酔の領域に移行する可能性が高いといえます。したがって、「歯科麻酔に係る専門の知識を有し、全身麻酔に習熟した歯科医師等（本学会歯科麻酔専門医または専門医に準じる経験を積んだ歯科麻酔認定医等）」(*)が、安全性を担保するための条件を十分満たして管理に臨むことが必須であり、適応を厳選し条件を整えたうえで、深鎮静の状態での管理を行うべきと考えます。
そこで、深鎮静における症例選択上の留意点、モニタリング等含む鎮静管理中、管理後の併発症（＊＊）予防策、有すべき技量等を盛り込んだ臨床指針を提示す
ることを目的に本プラクティカルガイドが作成されました。このプラクティカ
ルガイドが、深鎮静状態での歯科治療が必要な患者の適応判断も含めた管理手
法選択及び安全な遂行に貢献できましたら幸甚の至りです。
なお、本プラクティカルガイドは、現場の各々の判断やこのガイドに沿っていない歯科医師の裁量に基づく診療行為を否定するものではなく、あくまでも管理手法選択及び安全な遂行のためのひとつの指標と位置付けられるものです。そのため、法的責任の判断に用いることを目的に策定はされていません
本プラクティカルガイドの作成に係わったメンバーには、何れも開示すべき利益相反（COI）は存在しません。
最後に、歯科における鎮静管理は意識下鎮静にて管理されることが基本であることを再度強調して、この序章を閉じます。

(*)本プラクティカルガイドでは、以下、「歯科麻酔に係る専門の知識を有し、全身麻酔に習熟した歯科医師等（本学会歯科麻酔専門医または専門医に準じる経験を積んだ歯科麻酔認定医等）」を、「歯科麻酔に習熟した歯科医師等」と略4

します。
（＊＊）本プラクティカルガイドでは、「鎮静管理中、管理後の併発症」を「鎮静管理中や管理後に、それがもとになって起こることがある症候あるいは事象」と定義し、以下、ことわりのない限り、「併発症」と略します。
なお、文献データから引用した好ましくない症候や事象については、鎮静との因果関係がはっきりしていないものも含まれていると考えられます。そこで、「鎮静管理中、管理後の有害事象」を「鎮静管理中や管理後に起こる好ましくない症候や事象で、鎮静との因果関係の有無を問わない」と定義する考えに準拠し、上記の文献引用にて得られた「好ましくない症候や事象」を、本クリティカルガイドでは「有害事象」と称することとします。

2021 年 8 月
一般社団法人日本歯科麻酔学会

ガイドライン策定委員会
委員長

藤澤俊明

文献
1. 日本歯科麻酔学会静脈内鎮静法ガイドライン策定作業部会. 歯科診療における静脈内鎮静法ガイドライン−改訂第２版(2017)−. 2017.

5

本プラクティカルガイドの提言のまとめ
Ⅰ．深鎮静の定義・鎮静レベル
提言：
深鎮静の定義は、2002 年にアメリカ麻酔科学会 (ASA)が発表した「Practice
Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists」に記述されている「薬物により引き起こされた意識の抑制であり、患者を容易に覚醒させることはできないが繰り返しまたは痛みを伴う刺激に対して意図的に反応する。また自立した換気を維持する能力が損なわれている可能性がある。患者
は気道を維持するために補助が必要である可能性があり、自発呼吸も不十分であるかもしれない。心血管機能は通常維持される」が広く用いられている。
また「意識下鎮静」「深鎮静」「全身麻酔」はスペクトラム（あいまいな境界を持ちながらの連続）であり、その境界を明確に分けることはできない。
Ⅱ．深鎮静の位置づけと安全管理のために必要な条件
提言：
深鎮静を安全に行うためには、患者管理に関する教育・研修をはじめ、深鎮
静中の気道を中心としたモニタリングおよび周術期管理（一次・二次救命処置を含む）が適切に行われることが必要である。
また、術者が認識すべき深鎮静の併発症とその対応に関する教育・研修、および深鎮静に必要な施設・設備の準備も重要である。
Ⅲ． 重要臨床課題１．深鎮静の捉え方および適応提言：
中等度以上の知的障害者、重度の異常絞扼反射・歯科治療恐怖症などの患者に対しての深鎮静を含む鎮静管理は、全身麻酔に習熟した歯科医師等が全身麻酔に準ずる人的・施設的条件を整えて行うのであれば、選択肢の一つとなる。
特に、複数回に及ぶ歯科治療においては、有力な選択肢となり得る。
ただし、以下の症例は深鎮静を避けるべきである。
1. 気道確保困難が予想される症例（睡眠時無呼吸症候群や舌肥大など）
2. 重度な術前合併疾患を有する（呼吸器疾患・心疾患・腎疾患・肝疾患の既往）
症例
3. 中等度以上の肥満（Body mass index 30-35 以上）症例
4. 長時間手術（＞1 時間）の症例

6

Ⅳ．重要臨床課題２．安全管理・技量水準
提言：
深鎮静のモニタリングでは、心拍数、呼吸数、血圧、経皮的動脈血酸素飽和度(Spo2)、呼気終末二酸化炭素分圧 (ETCO2)、および 3 点誘導心電図のモニタが有用である。
深鎮静において特に注意を要する併発症は、バッグバルブマスクや気管挿管を要する換気障害、誤嚥・術後誤嚥性肺炎などの呼吸器系併発症である。術野が一部気道と共有する歯科口腔外科領域においては、安全性を担保するための条件を十分満たした上で深鎮静状態での管理に臨むことが重要と考える。特に、潜在的に呼吸器系併発症のリスクが高い症例では、意識消失を生じない鎮静レベ
ルで管理するか、確実な気道確保と調節・補助呼吸ができる全身麻酔の選択が必要である。
深鎮静施行者は、深鎮静に用いる薬剤および拮抗薬の薬理作用と使用時の患者の生理学的反応、モニタリングおよび併発症発生時の対応法（一次・二次救命処置を含む）について、知識および技能の習得と定期的な再教育を受ける必要がある。
深鎮静が成功するためには、深鎮静施行者単独では不可能で、熟練した術者と深鎮静施行者が協力して患者管理にあたることで可能となる。良質で安全な
深鎮静を行うためには、術者は深鎮静の状態を十分理解し、対応法を習得する必要がある。

7

Ⅰ．深鎮静の定義・鎮静レベル
歯科における「深鎮静」の概念は古くからあり、1985 年に出された歯科における麻酔に関する National Institutes of Health(NIH)のステイトメント 1 では、すでに「conscious sedation」「deep sedation」「general anesthesia」が区別されている。このステイトメントにおいて「深鎮静」は「生体防御反射が抑制されており、困難ではあるが覚醒させることができる状態」と記載されている。
これに対して「全身麻酔」は「無意識であり生体防御反射の部分的あるいは完全な消失状態」としている。
Ⅰ−１ 深鎮静の定義
現在最も広く受け入れられている鎮静の定義は、2002 年に ASA が発表した「 Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by NonAnesthesiologists」に記述されている定義 2(Table 1)である。このガイドラインで「深鎮静」は、「薬物により引き起こされた意識の抑制であり、患者を容易に覚醒させることはできないが繰り返しまたは痛みを伴う刺激に対して意図的に反応する。また自立した換気を維持する能力が損なわれている可能性がある。
患者は気道を維持するために補助が必要である可能性があり、自発呼吸も不十分であるかもしれない。心血管機能は通常維持される」と定義されている。この「深鎮静」の定義は、現在数多くのガイドラインに採用されており、「深鎮静」のグローバルな定義となっている 3-6。
なお、ASA のガイドラインでは麻酔レベルを 4 つのカテゴリーに分類しているが、これらの麻酔レベルには明確な境界があるのではなく、スペクトラム（あいまいな境界を持ちながらの連続）であるという考えが受け入れられており 7、「意
識下鎮静」と「深鎮静」および「深鎮静」と「全身麻酔」との境界を明確に分けることは極めて困難である。
表１,

American Society of Anesthesiologists(ASA)による麻酔レベルの分類
軽度鎮静(不安除去)

中等度鎮静/鎮痛（意識下鎮静）深鎮静/鎮痛全身麻酔

反応性呼びかけに対して正常に反応する

問いかけあるいは
触覚刺激に対して意図的に反応する

繰り返しあるい
は痛みを伴う刺激に対して意図的に反応する痛み刺激に対しても覚醒しない

気道

影響なし

介入の必要性はな
し介入が必要な場
合がある

介入がしばしば
必要

自発呼吸

影響なし

適切

不十分である可能性がある

しばしば不十分8心血管機能

影響なし

通常維持される

通常維持される抑制される可能がある

痛みを伴う刺激からの「引っ込め反射」は、意図的な反応ではない。
文献 2 より改変
Ⅰ−２ 深鎮静レベルとは鎮静レベルを判断する方法として既存の鎮静スコアあるいは麻酔深度モニタによる判定は簡便かつ有用である。しかしながらこれらによる評価は鎮静レベ
ルの「反応性」あるいは「催眠度」に特化した評価であり、「深鎮静」のすべての要素を評価できないことに注意しておく必要がある。
1) Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation による評価
Observer's Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) scale8 は鎮静スコ
アとして比較的よく知られているが、オリジナルの OAA/S では深い鎮静度の評
価が困難である。そのため、最近は「深鎮静」の評価に modified OAA/S (MOAA/S)
scale9 が用いられている。MOAA/S で１以下を「深鎮静」と定義しているものが多いが 10-13、MOAA/S 2 を「深鎮静」としているものもある 14,15。また MOAA/S 0 は「全身麻酔」のカテゴリーにも該当する可能性がある。
表 2,

MOAA/S の一例

スコア

反応

5

通常の声で名前を呼ぶとすぐに反応する。

4

通常の声で名前を呼ぶと緩慢に反応する。

3

名前を大声であるいは繰り返し呼びかけただけで反応する。

2

軽い刺激またはゆすりだけで反応する。

1

軽い刺激またはゆすりに反応しない。

0

強い刺激に反応しない。
文献 9 より改変

2) Ramsay sedation score による評価「深鎮静」の研究では Ramsay sedation score（RSS）5 および 6 を「深鎮静」と定義しているものが多い 16-18。また、歯科麻酔専門医・認定医における深鎮静の現状認識調査報告 19 においても RSS 5 を「深鎮静」と考える割合が最も多かった。また RSS 6 は「全身麻酔」のカテゴリーにも該当する可能性がある。
表 3, Ramsay sedation score

9

スコア

反応

1

起きている。不安や動揺、落ち着きのない状態、あるいはその両方。

2

起きている。協力的で、見当識があり、精神的に落ち着いている。

3

起きている。言葉による指令のみで従う。

456

眠っている。軽く眉間を叩く、あるいは、大声で呼ぶなどの刺激に速やかに反応する。
眠っている。軽く眉間を叩く、あるいは、大声で呼ぶなどの刺激に緩慢に反応する。
眠っている。軽く眉間を叩く、あるいは、大声で呼ぶなどの刺激にも反応しない。

文献 20 より改変
3) 麻酔深度モニタによる評価
Bispectral Index（BIS）および Patient State Index （PSI）はともに脳波を解析し、催眠度を 0〜100 として数値化したものである。ともに鎮静レベルの判定には大変有用なツールである。「深鎮静」の BIS 値としては 40〜70 の範囲での報告が多い 11,21-23。しかしながら BIS 値と鎮静スコアには相関がみられなかったという研究報告も見受けられる他 14,16,24、同一の鎮静スコアであっても使用する鎮静薬により BIS 値が異なるという報告もあり 25,26、BIS 値の数値のみで「深鎮静」を絶対的に評価できるものではないと思われる。また「深鎮静」の PSI 値
については BIS 値より低値であるとの報告が多いが 27-29、現時点では研究報告は少ない。
注）「静脈麻酔」について
本邦では「静脈麻酔」という保険上の麻酔法が存在するが、本プラクティカルガ
イドではこの「静脈麻酔」についての位置付け等は行わず、あくまで学術的に「深鎮静」を定義するものである。
文献
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13

Ⅱ．深鎮静の位置づけと安全管理のために必要な条件

中等度以上の知的障害者
重度の歯科恐怖症・異常絞扼反射患者の歯科治療

薬理学的行動管理

意識下鎮静

深鎮静

全身麻酔

安全管理

施設・設備の水準
深鎮静施行者・術者の技量水準の向上

教育・研修

図１

モニタリング

周術期管理

深鎮静の位置づけと安全管理のために必要な条件

14

Ⅲ．

重要臨床課題１．深鎮静の捉え方および適応Ⅲ-１．深鎮静の捉え方
術野と気道が一致する歯科領域では意識を保つ鎮静が基本であることに異論はない。しかし、意識下鎮静で管理することが困難な中等度以上の知的障害者、重度の異常絞扼反射・歯科治療恐怖症などの患者に遭遇することは日常的でも少なくない。特に重度の知的障害を有し歯科治療に対して拒否行動が激しい患者では、意識が残っている限り患者は拒否行動を示すため一定時間意図的に意識を消失させる必要性も報告されており 1、意識下鎮静で管理困難な患者に対する複数回に及ぶ歯科治療では、深鎮静を含む鎮静管理は有力な選択肢の１つと考えられる。
前述のように深鎮静の評価の一つに modified OAA/S (MOAA/S) scale2 が用いられており、MOAA/S で１以下を深鎮静と定義しているものが多いが 3-6、MOAA/S
2 を深鎮静としているものもある 7,8。このような状況下で近年実施された深鎮静の大規模研究 9(目的とした鎮静レベルは MOAA/S の 1 と 2 の間、対象は医科
疾患)では小さな有害事象として 60 秒未満の Spo2 低下（90-75%） (4.6%)、気道障害(3.3%)、60 秒未満の呼吸停止(1.3%)など呼吸に関連した有害事象や、低血圧（2.8％）、徐脈（0.4％）、心停止（0.02％）など循環に関する有害事象が報告されている。一方で、この研究では、Moderate-to-deep sedation
performed by well-trained sedation practitioners has a very low rateof unfavorable outcome や Well-trained certified sedation practitioners
effectively managed moderate to deep sedation and sedation related
adverse events と結論づけている。対象が医科疾患の鎮静であり、術野と気道が一致する歯科領域の鎮静に全てを当てはめることは難しいと考えられるものの、上記の有害事象を十分に理解した上でトレーニングされた「歯科麻酔に習熟した歯科医師等」であれば、十分な思慮・配慮の下、深鎮静の状態で鎮静管理を行うことが可能と考えられる。意識下鎮静で管理することが不可能な中等度以上の知的障害者、重度の異常絞扼反射・歯科治療恐怖症などの患者に対しての、「歯科麻酔に習熟した歯科医師等」による深鎮静は、患者自身・患者の保護者の負担軽減・医療費抑制の観点からも選択肢の一つとなりうると思われる。
文献
1. 伊藤香絵、砂田勝久、藤崎玲奈、三浦明子、篠原健一郎、山城三喜子、住友雅人、古谷英毅、伊藤博巳 . 精神発達遅滞・肢体不自由の患者における管理法の選択基準および静脈内鎮静法の検討：関東地区 4 歯科大学・歯学
15

部附属病院によるアンケート調査の結果より. 日歯麻誌 2004; 32(2):235-240.
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4. Paspatis GA, Chainaki I, Manolaraki MM, Vardas E, Theodoropoulou A,
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DL, Stevens T, Zuccaro G. Bispectral index monitoring of conscious
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16

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Ⅲ-2．深鎮静の適応
1)適応となりうる患者
意識下鎮静で管理することが不可能な中等度以上の知的障害者、重度の歯科恐怖症・異常絞扼反射患者などが深鎮静の適応となりうる。重度の知的障害者を有する場合は、意識下で不安・恐怖の軽減は困難であることから、患者の意識を消失させ深鎮静で歯科治療が行われることが報告されている 1。また異常絞扼反射を有する患者の全ての歯科治療が低濃度プロポフォールによる静脈内鎮静法で可能というわけではなく 2、また口蓋接触刺激よりも印象採得などのより強い刺激は深い鎮静状態が必要となる 3。歯科治療恐怖症の患者は、次回の処置時に再度鎮静を希望するという意識調査 4 があり、これは深い鎮静深度が強い健忘を期待する患者の満足度に沿っているからとされる。しかし、深鎮
静を行う場合、併発症に一層注意する必要がある。Koers ら 5 の前向き研究：
MOAA/s score 1 か 2(*)の鎮静レベルでの管理を目的とした気管支鏡検査・心臓カテーテルインターベンション・消化管内視鏡検査における大規模（11,869
名）前向き研究によると、深鎮静の ASA 全身状態(physical status,PS)による有害事象の割合は以下のようになる。
(*) MOAA/s score 1 ：ASA 鎮静基準から見て深鎮静MOAA/s score 2 ：ASA 鎮静基準から見て中等度鎮静と深鎮静のボーダー
表４

文献 5 より引用改変

95%信頼区間値改変（%表示値に改変した故）ASA PS 3 及び 4 の患者では有害事象の割合が増加するため、上記を参考に歯科治療における深鎮静は中等度以上の知的障害者、重度の異常絞扼反射・歯科
17

治療恐怖症などの患者で、ASA PS 1 または 2 の患者が対象となる 6。加えて、
異常絞扼反射の場合は Gagging severity index も参考にⅣ、Ⅴ以上は対象と
なる 7。
表５

嘔吐反射の指標Ⅰ Very Mild
Ⅱ Mild

時折患者に制御される。
歯科医療者によって患者を安心させる必要がある。

Ⅲ Moderate

治療選択が限定される。

Ⅳ Severe

治療が不可能である。

Ⅴ Very Severe

患者の治療行動に影響を与え、治療が不可能となる。

文献 7 より引用改変
また、年齢を十分に考慮する必要がある。過去の深鎮静を題材とした研究報
告では、65 歳以上の患者では、処置中の平均 Spo2 が 89.2%まで下がることが報告されている 8。また、年齢が 75 歳以上では有意に合併症が増えるという報告もある 8。65〜74 歳の高齢者においても、個人差が十分にあると考えられるため、その適用は慎重であるべきである。
2)避けるべき患者
気道・呼吸の問題点に関して、意識下静脈内鎮静法においても特に慎重な対応が必要な患者は①高度肥満 9、②小顎症、③扁桃肥大、④睡眠時無呼吸症候群が挙げられている 10 ため、これらを有する患者は深鎮静を避けるべきである。また、深い鎮静では意識が消失する程度に中枢神経系を抑制すれば、上気道の開通性維持機構が損なわれる可能性もある 11,12 ため、気道確保困難が予想される患者も深鎮静を避けるべきである。気管支鏡検査・心臓カテーテルイン
ターベンション・消化管内視鏡検査を対象とした Koers ら 5 の前向き研究では、深鎮静の呼吸に関連する有害事象は下表のとおり少なくない。

表６18

観察された有害事象
比較的小さな有害事象（総患者数の割合）（95％信頼区間）

SO2 (90%〜70%)＜60秒

542 (4.6%) (4.4〜5)

無呼吸＜60秒

155 (1.3%) (1.1〜1.5)

気道の危殆化390 (3.3%) (3〜3.6)

大きな有害事象（総患者数の割合）（95％信頼区間）

SO2 ＜85% > 60秒 又は＜70%

61 (0.5%) (0.4〜0.7)

無呼吸＞60秒

8 (0.07%) (0.0〜0.1)

文献 5 より引用改変
また、循環に関連する合併症は、呼吸に関連する有害事象よりも頻度は低いものの以下のようになり、徐脈、頻脈、低血圧、高血圧、循環破綻、心停止などが認められる。中でも深鎮静中の低血圧の頻度は比較的高いことがわかる 5。
表７
観察された有害事象
比較的小さな有害事象（総患者数の割合）（95％信頼区間）

徐脈

47 (0.4%) (0.3〜0.5)

頻脈

15 (0.1%) (0.1〜0.2)

低血圧

333 (2.8%) (2.5〜3.1)

高血圧

24 (0.2%) (0.1〜0.3)

大きな有害事象（総患者数の割合）（96％信頼区間）

循環破綻

2 (0.02%) (0.0〜0.0)

心停止

2 (0.02%) (0.0〜0.0)

文献 5 より引用改変3) 治療時間
静脈内鎮静法の安全運用ガイドラインに関する研究によると静脈内鎮静法下
19

での適切と考えられる処置時間は 1 時間以内が 25.7%、1.5 時間以内が 14.3%、
2 時間以内が 44.3%、3 時間以内が 14.3%とされている 11。また 10 年６ヶ月にわたる静脈内鎮静法の症例検討では、適切な処置時間は（有害事象の発生頻度から2 時間以内としている 13。気管支鏡検査・心臓カテーテルインターベンション・
消化管内視鏡検査を対象とした Koers ら 5 の前向き研究では、処置時間による有害事象の割合は以下のようになり、有害事象の内容までは明らかとなっていな
いものの、治療時間が長引くにつれ有害事象の割合が増加することがわかる。
表８

文献 5 より引用改変

95%信頼区間値改変（%表示値に改変した故）

対象が歯科治療ではないために、一概には当てはめる事は難しいものの、以上を参考にすると、深鎮静での歯科治療は処置時間が 1 時間以内のものが対象となると考えられる。加えて、異常絞扼反射の場合は下記の表 3 も参考にⅣ、Ⅴ以上で処置時間が 1 時間以内のものが対象となる。
表９
BIS DATABISの範囲TCI（μg/ml)

OAA/S

軟口蓋への刺激

92〜94

0.82

5

下顎の印象採得

86〜89

1.48

4

上顎の印象採得

76〜81

1.76

3

口腔外科手術46〜68

1.98〜2.40

1〜2

文献 3 より引用改変20

以下に深鎮静の適用を避けるべき症例をまとめる。
1.気道確保困難が予想される症例（睡眠時無呼吸症候群や舌肥大など）
2.重度な術前合併疾患を有する（呼吸器疾患・心疾患・腎疾患・肝疾患の既往）
症例
3.中等度以上の肥満（Body mass index 30-35 以上）症例
4.長時間手術（＞1 時間）の症例
4) 施設・設備の水準
深鎮静は意識下鎮静と比べて副作用や併発症のリスクが高く、深鎮静を施行する際には気道確保、呼吸管理、循環管理、生体防御反射の維持が必要であり、またそれらの知識と技術が要求されるので、基本的には全身麻酔に準じた周術期管理が必要となる 14。また、米国では各州の規則および規制に従って鎮静および麻酔を提供する資格を得た歯科医師が体温・ETCO2 など全身麻酔に準じたモニタリングを行うべきである 15 とされることからも、本邦においても深鎮静は「歯科麻酔に習熟した歯科医師等」が全身麻酔に準じた条件下で行う必要がある。
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Ⅳ．重要臨床課題２．安全管理・技量水準
Ⅳ−１ 深鎮静で必要なモニタリングは何か「歯科診療における静脈内鎮静法ガイドライン」においては連続的(一部、断続的)に意識、換気、酸素化、循環(脈拍数と血圧)についてモニタリングすべきである(推奨度 A)とされており、具体的には脈拍数の連続的評価、血圧の断続的評価、心電図の使用のほか BIS モニタおよび ETCO2 モニタの使用を推奨している
1。深鎮静は意識下鎮静と比較し循環、呼吸の変動も大きく、また併発症の発生も高くなることが容易に予測されることから、深鎮静時のモニタリングにおいてはこの基準を一層厳格に遵守する必要がある。
しかしながら渋谷らが行った深鎮静に関するアンケート調査では、深鎮静時に必須と思われるモニタリング項目について、血圧、脈拍数、Spo2 は 95%以上、心電図は 78.0％、呼吸数は 74.3％が必須と回答したにもかかわらず、ETCO2 モニタ
は 36.5％、BIS モニタは 28.2％の回答にとどまった 2。これは現状、深鎮静時のモニタリングとして血圧、脈拍数、Spo2、心電図および呼吸数のモニタリングは広く行われているが、BIS モニタおよび ETCO2 モニタはあまり使用されていない可能性を示唆している。そこで本クリニカルガイドでは深鎮静における ETCO2 モ
ニタおよび BIS モニタの有用性について述べる。
1) ETCO2 モニタは有用か？
鎮静時の ETCO2 のモニタリングは鎮静中の呼吸抑制や気道閉塞の検出を容易にし、鎮静中の低酸素を予防できることが示されており 3,4、多くの鎮静のガイド
ライン等でその使用が強く勧められている 5–11。また内視鏡における深鎮静においても同様の結果が報告されている 12,13。歯科治療時の深鎮静における ETCO2 モ
ニタの有用性も既にランダム化比較試験により示されている。Takaya らは知的障害者の深鎮静において、カプノグラフィを使用した群と使用しなかった群で低酸素症（Spo2 94%以下への低下）の発生を比較したところ、カプノグラフィを使用した群で低酸素症の発生が有意に低かったと報告している 14。このように歯科治療時の深鎮静においてもカプノグラフィの使用は低酸素を予防する大変有効なツールであると言える。しかし鎮静では閉鎖系の呼吸回路内の ETCO2 をモニタリングしていないので、呼気を確実に検出できない場合もあり、胸郭の動き等の視覚的観察も合わせて評価する必要があると考えられる。
Spo2 は生体の酸素化を評価できる大変有用なモニタであり、前述の通り鎮静時のモニタとして広く使用されていると思われる。しかしながら Cacho らは Spo2
モニタのみでは ETCO2 モニタで検出できた呼吸異常の 38%しか検出できず、またその検出も ETCO2 モニタより平均で 38.6 秒遅かったと報告している 15。さらに酸23

素投与は Spo2 モニタの呼吸モニタリングとして価値を低下させ、酸素投与により無呼吸や低換気の発見が遅れることが示唆されている 16,17。これは酸素投与による酸素化により、気道閉塞が起こってもしばらくは生体の酸素化が維持されるため Spo2 による検出が遅れ、気道狭窄が起こっても換気障害が顕著化しにくいためであると考えられる。このように鎮静時の呼吸モニタとして Spo2 モニタ
のみでは不十分である可能性があり、特に ETCO2 モニタは酸素投与時の呼吸抑制
や呼吸器併発症の検出に優れている 18。近年実施された鎮静の大規模観察研究 19
では深鎮静時の有害事象の大部分は呼吸および気道に関するものである（Ⅳ-22）-(1)参照）。また意識下鎮静と深鎮静を比較した研究においても深鎮静では有意に呼吸に関連した有害事象が多く発生しており 20,21、意識下鎮静より厳重な呼吸のモニタリングが必要である。この点を考慮しても深鎮静のモニタリングでは、ETCO2 モニタによる呼吸モニタリングは大変有用であると考えられる。
2) BIS モニタは有用か？
鎮静スコアによる鎮静レベルの評価は、刺激に対する反応を指標にしており、その客観的評価は難しい。また歯科治療中は鎮静スコアを用いた頻回の鎮静度の評価は難しく、BIS モニタのように鎮静レベルを数値化し、連続して評価できることは大変有用であると考えられる。
鎮静中の BIS モニタの使用は鎮静薬の使用量を減少させる可能性が示されており 22、深鎮静においても同様の報告がされている 23。しかしながら歯科治療における深鎮静において、その有用性を検討した報告は少ない。Sakaguchi らは知的障 害 者 歯 科 治 療 時 の 深 鎮 静 で BIS モ ニ タ お よ び Target controlled
infusion(TCI)を用いた場合とこれらを用いない場合でプロポフォールの投与
量および回復時間を比較している 24。その結果 BIS モニタおよび TCI 群でプロポ
フォールの使用量が有意に少なく、回復時間も有意に早かったと報告している。
また神野らは BIS 値が 75 以下で歯科治療中の異常絞扼反射が抑制されること 25、
Sabouri らは智歯の抜歯の際の鎮静おいて気道閉塞を起こした際の BIS 値の平均は 64 であったと報告している 26 など、BIS 値と臨床所見との関連も報告されている。このように BIS 値を指標とした鎮静レベルの管理は有用である可能性があるが、深鎮静の定義にも記載されているように BIS 値のみで深鎮静を定義できるものではないことに注意しておく必要がある。
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Ⅳ-２

深鎮静における併発症

1) 深鎮静ではどのような併発症が発生しうるか
深鎮静時に生じる併発症の多くは、意識下鎮静時に生じる併発症 1 と共通している。それ以外に文献的に報告のある併発症は、喉頭痙攣 2、めまい
3、不随意運動 3 であった。
2) 深鎮静時に特に注意を要する併発症とその機序
併発症の中でも特に注意を要するのは、換気障害（上気道閉塞 and/or 呼吸抑制）に端を発する低酸素血症、誤嚥・術後誤嚥性肺炎などの呼吸器系併発症である。
上気道周囲に存在する咽頭開大筋の活動は意識レベルに依存しており、意識消失と共にその活動が抑制される.4,5 また、意識消失にて筋が弛緩すると舌根沈下をきたす。したがって、本ガイドラインで論じられている意識消失を伴う
27

深鎮静では、上気道閉塞が起こりやすい。特に小顎、巨舌など解剖学的に上気道が狭い患者は咽頭閉塞性が高いことが示されており注意を要する６。
喉頭痙攣は、声門が閉鎖し換気ができなくなった状態であり、危険要因は、浅麻酔と咽頭・声門への機械的刺激である。したがって、深鎮静下での歯科口腔外科手術では、切削器具使用時の水、唾液、血液などが咽頭に流れると、喉頭痙攣を誘発する可能性を否定できない。
呼吸抑制は鎮静薬の用量依存性に大きくなり、呼吸ドライブの抑制や、高二酸化炭素血症に対する換気応答を抑制する 7 ため、特に鎮静薬の用量が多い深鎮静では低酸素血症となるリスクが高い。さらに一部の鎮静薬は筋緊張を低下させるため 8、換気効率が低下し換気血流不均衡を生じる。
静脈内鎮静法における嚥下反射の抑制は、鎮静深度が深まるにつれその程度は強くなり 9、深鎮静にて意識が消失した状態では、水、唾液、血液、異物などが声門を超えて気管に侵入する可能性が高くなる。また二酸化炭素は気道反射
に対して抑制的に働くため 10、鎮静中に起こりうる低呼吸や無呼吸は誤嚥のリ
スクを高め、術後に誤嚥性肺炎に至る可能性が増す。
3) 深鎮静症例における呼吸器系併発症の出現頻度はどの程度か
1000 例以上の大規模研究による深鎮静症例における呼吸器系有害事象の出現
頻度は、0.4％以下（0.09-0.4%）と報告されている 2,11,12。しかし、文献により有害事象の定義が様々であり、また、軽微および軽度の事象は、有害事象として含まれていない可能性があることを念頭に置く必要がある。
処置中の呼吸抑制に関しては、Spo2 値が 90％未満に低下したのが 14.4％との報告 13 や、75-90%への低下が 60 秒未満継続したのが 4.6%との報告 14 があり、出現頻度は稀ではない。重度の有害事象として、Spo2 値 85%以下への低下が 60 秒
以上継続、あるいは、Spo2 値 75%以下への低下が 0.5%に、60 秒以上の無呼吸継続が 0.08%に見られ、これらの事象は、入院への移行や ICU 入室例と有意に強い関係が認められたとの報告 14 がある。
文献的には、誤嚥性肺炎は 0.1% 12、喉頭痙攣は 0.1%2、気管挿管を要したものは 0.3%2 という報告があるが、歯科麻酔専門医及び認定医が関わる施設を対象に行った深鎮静についての実態調査 15 では、12.0％の施設で喉頭痙攣を、また、36.1％の施設でバッグバルブマスクによる対応を要した気道閉塞・呼吸抑制を経験したとの回答があった。
4) 深鎮静と意識下鎮静における呼吸器系併発症のリスク比に差があるか
文献検索では、深鎮静と意識下鎮静との間で、有害事象においてリスク比の有意な差がないとの報告 2,16,17 、及び、あるとの報告 18,19,20 が混在した。しかし、
28

比率に有意差を認めなかった報告においても、意識下鎮静での重篤な換気障害や誤嚥性肺炎の発生率がゼロであるのに対して、深鎮静では喉頭痙攣（29 例/26,439 例）2、バッグバルブマスクや気管挿管を要する換気障害（9 例/26,439
例 2、3 例/1000 例 12）、誤嚥性肺炎（1 例/1000 例 12）が散見されている。すなわ
ち、重篤な呼吸器系併発症発生に注意する必要があると考える。
以上、術野が一部気道と共有する歯科口腔外科領域における深鎮静において特に注意を要する併発症は、バッグバルブマスクや気管挿管を要する換気障害や誤嚥・術後誤嚥性肺炎などの呼吸器系併発症である。深鎮静状態での管理は、歯科麻酔に係る専門の知識を有し、全身麻酔に習熟した歯科医師等が、安全性を担保するための条件を十分満たして管理に臨むことが重要と考える。特に、Ⅲ2 の 2)に示した潜在的に呼吸器系併発症のリスクが高い症例では、意識消失を生じない鎮静レベルで管理するか、確実な気道確保と調節・補助呼吸ができる全身麻酔を選択する。
文献
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Ⅳ−３. 深鎮静施行者の有すべき技量水準は何か
Braidy らは、歯科医師（経験年数 3～4 年）、歯科助手や看護師を対象にした口腔外科手術のための鎮静トレーニングプログラムにおいて、周術期の有害事
象の発生率は 1167 例中 8 例（0.69%；ミダゾラム、フェンタニル、プロポフォール／ケタミン使用）と報告している 1。また Christensen らは、歯科医師（経験年数 1～4 年）を対象にした口腔外科手術のための中等度および深鎮静のトレーニングプログラムにおいて、周術期の有害事象の発生率は 1005 例中
23 例（2.29%）で、うち 20 例は深鎮静（2.0%；ミダゾラム、ケタミン、フェン
タニル、プロポフォール使用）であったと報告している 2。いずれも、死亡は報告されておらず、歯科診療所における鎮静（office-based anesthesia）と同等の低い有害事象発生率であると評価されている 1,2。しかし、深鎮静のトレーニングが患者の予後の改善に与える影響について検討した報告はない。米国
麻酔科学会のガイドラインでは、深鎮静に使用する薬剤の教育やトレーニング
は、深鎮静の質を改善し併発症の危険性を減らすと述べられている 3。鎮静と全身麻酔は明確な境界があるわけではなく一連のものであるので、中等度鎮静を意図した場合は深鎮静に陥った患者を、深鎮静を意図した場合は全身麻酔に陥った患者を適切な鎮静度に是正する必要がある。そのためには最新のエビデンスを習得する必要があり、定期的な鎮静の知識と技能のアップデートを行う
3。
深鎮静の主な併発症は、呼吸や循環の抑制に関連するものである。その主な原因は、①鎮静薬による呼吸抑制、②不適切な鎮静薬の投与間隔または総量の31

増加、③鎮静薬や拮抗薬の知識不足によることが多い 3。したがって、深鎮静施行者は、①鎮静薬（ベンゾジアゼピン系鎮静薬、プロポフォール等）や拮抗薬の薬理作用および薬剤投与による患者の生理学的反応、②患者の評価、③モ
ニタリング、④深鎮静後の管理、⑤併発症と緊急時の対応（一次・二次救命処
置を含む）の知識と理解を有する必要がある。さらに、深鎮静に関連する併発症を認識できるように、症例の選択と併発症への対応、臨床所見（気道開通性、呼吸回数と深さ、チアノーゼの有無、心拍数、鎮静の深さ）の評価およびモニタリングに関する指導医の下での実臨床のトレーニングと評価が必要である 3,4。最近の頭頸部領域の治療における麻酔に関するトレーニングガイドライ
ンでは、上記に加え、気道を中心とした頭頚部の特徴やシミュレーション教育、人的要因およびチームとしてのトレーニングの重要性を掲げており、深鎮静の教育についても参考にすべきである 5。
鎮静中のモニタリングについて、意識下鎮静および深鎮静を問わず、鎮静中は常に患者のバイタルサイン、気道の開通性、呼吸、喉頭痙攣、気道閉塞のほか、患者の疼痛、協調性、生理機能の抑制を評価する。意識下鎮静において必要なモニタは、心拍数、呼吸数、血圧（5 分毎）、Spo2、ETCO2、傍気管および胸壁聴診音である。加えて深鎮静では、3 点誘導心電図をモニタする。また、除細動器（AED 含む）の準備も必要である 3,4,6。身体抑制器具を使用する場合
は、気道閉塞や胸壁運動の抑制がないかをチェックし、手足は見えるようにしておく。頭位は気道の開通性を考慮して決める 7。
鎮静中の安全について、意識下鎮静および深鎮静を問わず、治療室内には少なくとも一人以上、できれば全員が一次救命処置のスキル（心肺蘇生、バッグ
バルブマスク換気）を有する医療従事者が必要で、緊急時には気道を確保し、陽圧換気が行えるようにする 3)。さらに意識下鎮静では、二次救命処置（気管挿管、除細動、薬剤の使用）が行える医療従事者が、必要に応じて 5 分以内に治療室に到着できる体制が必要で、深鎮静では彼らが治療室内にいる体制が強く推奨される。彼らは必要に応じ、気道の開通、喀痰吸引、CPAP、エアウエイ（口咽頭エアウエイ、鼻咽頭エアウエイ）や声門上器具（ラリンジアルマスク
等）の挿入、バッグバルブマスク換気、気管挿管、心肺蘇生等を行う 3,4,6。なお、深鎮静を行う者が歯科治療を兼任すべきではなく、訓練を受けた別の者が患者をモニタリングしなければならない 7。
表１０ 鎮静に関わるスタッフが有すべき蘇生スキルとスタッフの配置
Minimal sedation

Moderate
sedation

Deep sedation32

全スタッフが施行可能
少なくとも１
人のスタッフ
が施行可能

BLS

(-)

BLS

BLS

ALS
5 分以内に診療室に到着可能である
こと

ALS
診療室内に常駐
していることALS：advanced life support, BLS: basic life support
Minimal sedation：歯科における意識下鎮静を含む（米国）
文献 4 より改変引用文献
1. Braidy HF, Singh P, Ziccardi VB: Safety of deep sedation in an
urban oral and maxillofacial surgery training program. J Oral
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7. American Dental Association: Guideline for the use of sedation andgeneral anesthesia by dentists. 2016.
33

Ⅳ−４．深鎮静において、術者が認識すべき併発症とその対応
深鎮静の場合、術者の有すべき技量水準について検討した報告はない。前述
した「歯科麻酔に習熟した歯科医師等」同様、術者においても深鎮静管理を理解し対応法を習得することにより、深鎮静の質を改善し併発症の危険性を減らすことができると考えられる 1。
術者として「深鎮静」を希望する対象患者は、主に１）中等度以上の知的障害者、２）重度の異常絞扼反射を有する患者、３）歯科治療に対し著しい恐怖を有する患者である。術者は原則として意識下鎮静を選択するが、この方法により管理ができない場合には、深鎮静を希望することになる。
術者からの深鎮静での管理への要望は、１）意識の消失、２）体動の抑制、
３）絞扼反射の抑制である。しかし、意識の消失、体動の抑制、絞扼反射の抑制を得るためにはかなりの深鎮静が必要なため、これらを達成しようとすれ
ば、誤飲・誤嚥（むせ）や気道の開通性や酸素化の維持は困難になり、併発症を予防するためには、術者による一定の対応が必要となる。
そこで、術者の立場で施行可能な対応としては、治療計画は可能な限り治療時間を短く、かつ可能な限り治療回数も少なくなるように計画する。これらにより、深鎮静の質を改善しリスクの軽減を図ることができる可能性がある。
歯科治療中の対応では、治療による刺激や疼痛により体動や絞扼反射が誘発されるので、それらの予防のために、疼痛を伴う治療には必ず局所麻酔を行うことが重要である。深鎮静においては、歯科治療中に行う開口や頸部伸展・回旋が咽頭閉塞性を高めること 2，3 を、鎮静管理者と術者が共通認識として留意
していなければならない。また、開口器による急激な開口や咬合チェック時の急激な閉口は避けるようにする。
誤飲・誤嚥の予防（むせの予防含む）の観点から、吸引は非常に重要である。通常の歯科用バキュームのほか、口腔内後方部を吸引しやすいヤンカー型
吸引嘴管、咽頭部を吸引しやすいカテーテル等を使い分ける工夫も必要である。持続口腔内吸引装置（オーラルガード A®、ZOO®など）の使用も有効である。
ラバーダムの装着は非常に重要で、水分が咽頭へ流れ込む時間をかせぎ、固形物の咽頭への落下も防止できるため、誤嚥・誤飲事故を回避できる。ただし、ラバーダム装着により咽頭への水分等の落下や嘔吐物による気道閉塞が見落とされる可能性もあるため、これらへの注意も怠らないようにする必要がある。

34

歯科治療中の気道の開通性や酸素化の維持のために大切な事項は、鼻マスクや鼻カニューラによる酸素投与、介助者による患者の頭部のやや後屈位での固定や下顎やオトガイ拳上、または気道が開通しやすい向きへの頭位の調整が必要である。その他、注水量が多くなりすぎないように調節を行う。
また、術者と深鎮静施行者とのコミュニケーションをはかることも重要で、事前に歯科治療計画の内容を共有しておくことや、治療中にその都度術者からの治療の予定や侵襲度等について報告し、深鎮静施行者からの要望を聞いたうえで対応することも必要である。
以上のように、深鎮静が成功するためには、深鎮静施行者単独では不可能
で、熟練した術者と深鎮静施行者が協力して患者管理にあたることで可能となることを、深鎮静施行者のみならず術者も理解し行動することが重要である。
良質で安全な深鎮静を行うためには、術者の技量も大きな比重を占めているといえる。
文献
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