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作業療法・37 巻 6 号・2018 年 12 月

□実践報告

無気肺による呼吸不全に対しICU入室早期からの作業療法介入が認知機能・身体機能・ADL の向上に有効であった 1 症例
藤本侑大＊1

吉田美由紀＊2

澤野宏隆＊3

要旨：今回，ICU 入室早期から作業療法を開始して良好な経過をたどった急性呼吸不全症例を経験した．症例は他院での下顎歯肉癌術後に無気肺による呼吸状態悪化を認め，集中治療管理目的で当院へ転入となった．ICU で人工呼吸器管理を行い，入室 3 日目から作業療法介入を開始した．初期評価時，認知機能，身体機能，ADL に低下を認めた．多職種で協働して離床を進め，あわせて認知機能，身体機能，ADL に対するアプローチを実施した．約 1 ヵ月の入院中の介入にて，無気肺は解除，認知機能，身体機能，ADL は改善し，癌治療継続目的に紹介元病院へ転院となった．ICU 入室中からの早期作業療法は，各種機能の改善やさらなる機能低下の予防に有用な可能性がある．

作業療法 37：654〜660，2018（早期リハビリテーション），早期作業療法
Key Words：（救命救急センター），（集中治療室），を進めることが求められる4）．

はじめに本領域におけるリハについて，Schweickert ら5）は救命救急や集中治療の領域で行われる早期リハビリ

人工呼吸器管理中の ICU 入室患者を対象に，早期かテーション（以下，リハ）は，患者の社会復帰に向けら作業療法と理学療法を実施する早期リハ介入群と対ての重要なアプローチのひとつと考えられている ．

照群を比較したところ，早期リハ介入群では ventila-

集 中 治 療 室（Intensive Care Unit；以 下，ICU）を

tor‑free days の延長，せん妄期間の短縮，身体機能退室した重症患者の問題として，身体機能低下，心理の向上，日常生活活動（Activities of Daily Living；的後遺症，長期的な Quality of Life（QOL）低下な以下，ADL）の向上において有意差を認めたと報告，できるだけ早期から積極的にリハしている．この報告によって，人工呼吸器管理となる1）

どが挙げられ2，3）

ような重症患者に対する早期からの作業療法に有用性
2017 年 12 月 11 日受付，2018 年 3 月 30 日受理
Eﬀectiveness of early occupational therapy intervention in
the intensive care unit for a patient with respiratory failure
due to atelectasis : A case report大阪府立病院機構大阪国際がんセンターリハビリテーショ
ン科（前所属；大阪府済生会千里病院リハビリテーション部）
Yudai Fujimoto, OTR, MS : Department of Rehabilitation,
Osaka International Cancer Institute (Former affiliation ; Department of Rehabilitation, Saiseikai Senri Hospital)＊2 大阪府済生会千里病院リハビリテーション部
Miyuki Yoshida, PRT : Department of Rehabilitation,
Saiseikai Senri Hospital＊3 大阪府済生会千里病院千里救命救急センター
Hirotaka Sawano, MD : Senri Critical Care Medical Center, Saiseikai Senri Hospital＊1

責任著者：藤本侑大（e‑mail：fujimoto‑yu@mc.pref.osaka.jp）0289‑4920/18/¥500/論文/JCOPYが示唆された．
また，日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会が作成した『集中治療における早期リハビ
リテーション─根拠に基づくエキスパートコンセンサ
6）ス─』では，ICU での作業療法士の役割について，1）

身体および精神機能障害の評価，2）入院患者の日常生活の介助量を軽減し回復を促す，3）退院後の日常生活機能を早期より予測し日常生活回復を支援すること，と明記されている．しかし，現時点では集中治療領域のリハに関して理学療法実践としての報告が多く，その有効性 7）は示されているが，作業療法に関する実践報告は非常に少なく十分な検討がなされていない．

無気肺による呼吸不全に対し ICU 入室早期からの作業療法介入が認知機能・身体機能・ADL の向上に有効であった 1 症例655

図 1 胸部単純 X 線画像
左（転入時）：唾液の気管内への誤嚥による右下肺の無気肺右（転院前）：無気肺の解除

今回，われわれは下顎歯肉癌術後に発症した無気肺ころ，唾液の気管内への誤嚥を認めたものの，可視範による急性呼吸不全症例に対して，ICU 入室早期か囲に解除可能な閉塞は認められなかった．術後の影響

ら の 作 業 療 法 介 入 を 行 い，認 知 機 能，身 体 機 能，で喀痰の自己喀出が困難な状況と判断され，人工呼吸ADL に良好な結果を得たので，経過および ICU 入室器を装着して呼吸管理目的で ICU に入室となった．

中から作業療法を開始する意義について考察を含めてなお，症例には学術発表および学術報告について，報告する．

口頭および書面にて十分な説明を行い，同意を得た．
症例紹介

年齢：70 歳代後半．
性別：女性．

作業療法経過ICU 入室 3 日目から作業療法士，理学療法士，言語聴覚士が介入を開始した．

診断名：下顎歯肉癌術後の無気肺．
既往歴：2 型糖尿病，高血圧，右膝変形性関節症．

1．作業療法初期評価（表 1）

生活歴：独居（他院での下顎歯肉癌治療の入院中に介入開始時の意識レベルは GCS E4V(T)M6，意思夫が他界），最終学歴は中学卒業．

疎通は筆談にて可能，Confusion Assessment Meth-

現病歴：他院にて下顎歯肉癌に対し，気管切開術，od for the ICU（以下，CAM‑ICU）でせん妄は認め

後右側下顎区域切除術，両側前頚部郭清術，肩甲骨皮なかった．認知機能は Mini‑Mental State Examina-

弁再建術を受けた．術後から ADL および認知機能のtion（以下，MMSE）18/30 点（口頭で質問し筆談に低下が出現し，無気肺を発症して呼吸状態が悪化したて回答を得た．減点：見当識−5 点，serial 7ʼs−4 点，ため，術後 11 日目に当院へ転入となった．来院時の遅延再生−1 点，文の復唱−1 点，図形模写−1 点）．

意 識 レ ベ ル は Glasgow Coma Scale（以 下，GCS）

身体機能は Medical Research Council sum score（以E3V(T)M6，血圧 127／72 mmHg，心拍数 98 回／分，下，MRC sum score）43/60 点，握 力（右／ 左）15

呼 吸 回 数 22 回／ 分，6. 5 mm カ フ 付 き ス ピ ー チ カkg／9 kg，ADL は Barthel Index（以 下，BI）5 点

ニューレが挿管されており，酸素 8 L／分投与にて酸であった．

素飽和度は 91％で，右下肺野の呼吸音は減弱していた．
胸部単純 X 線検査（図 1），および胸部 CT 検査にて

2．ICU での作業療法

右下葉の無気肺を診断され，呼吸不全の原因となるそ

気管切開下で人工呼吸器を装着しており，発声は不の他の疾患は否定された．気管支鏡検査を施行したと可能であるが，意識レベルは清明であった．そのため，

656

作業療法・37 巻 6 号・2018 年 12 月

3．一般病棟での作業療法

表 1 作業療法介入前後の評価結果
機能評価項目ICU 退室後も引き続き，作業療法介入を継続した．

開始時

転院前

E4V(T)M6

E4V(T)M6

認知機能訓練では，時事的な話題など生活場面の課題を含めた認知課題も導入した．身体機能面では，能動認知機能GCS（その他）

CAM‑ICU（−）（−）

MMSE＊（点）

18/30

30/30

MRC sum score
（点）

43/60

52/60

握力（右／左）
（kg）

15／9

18／16

STEF（右／左）
（点）

未実施

93／98

は，ポータブルトイレへの移乗方法の確認，上下衣の580

更衣練習，身だしなみなどの整容動作練習を行った．

身体機能ADL

BI（点）GCS：Glasgow Coma Scale的な運動を積極的に介入プログラムに組み入れ，筋力，持久力の改善に努めた．ADL トレーニングでは，人工呼吸器装着下での歩行訓練を継続しながら，介助量の軽減を目的にセルフケア練習を実施した．具体的に

なお，ICU 入室中よりは，身体機能レベルも改善傾

CAM‑ICU：Confusion Assessment Method for the ICU

向であり，身辺動作の介助量も軽減傾向であったが，MMSE：Mini‑Mental State Examination

人工呼吸器装着や動作時の転倒リスクがあり，作業療

MRC sum score：Medical Research Council sum score
STEF：Simple Test for Evaluationg hand Function

法時間以外でのセルフケア実施時は，看護師の見守り

BI：Barthel Index

および軽介助で実施するようにした．また，それらのMMSE は，開始時，転院前とも筆談にて実施

動作レベルを病棟看護師にも教示し，病棟サイドでも＊「できる ADL」から「している ADL」への定着を促した．ICU 退室後 12 日目から人工呼吸器の日中離脱
MMSE 18 点と低下を認めた認知機能面への介入も可がなされ，19 日目には終日人工呼吸器離脱に至った．

能と判断し，見当識の改善を目的にカレンダーの掲示や現実見当識訓練，ICU 日記 8，9）を実施した．ICU 日

4．リハ室での作業療法

記は，一般的には医療者が毎日のイベントを 1 行程度

ICU 退室後 15 日目からリハ室にて，作業療法介入記載するものであり（本症例の場合は，医療者またはを継続した．リハ室での作業療法では，病棟でのベッ症例自身が「入院日」，「リハビリで座った」などのイドサイドの作業療法に加え，立位関連活動を多く取り，ベントを，記載およびリハ実施場面の写真を添えた）入れ，さらなる ADL の拡大に努めた．立位関連活動は，欧米を中心に活用され，ICU 退室後のうつ症状や不安，立位バランス訓練やセルフケア練習，家事動作を想定

心的外傷後ストレス障害に有効であると報告されていし た 手 段 的 ADL（Instrumental ADL；以 下，る．また，注意・記憶・遂行機能の改善目的に，簡単IADL）トレーニングを実施した．あわせて，理学療な数字や図形を用いたパズルを行った．身体機能面へ法では，杖歩行訓練が進められた．リハ室での介入をの介入は，ベッド上での上下肢自動他動運動や筋力訓

約 2 週間継続し，ICU 退室後 31 日目に癌治療継続目練などの介入から開始した．また，ADL の拡大を図的に紹介元へ転院となった．

るため，理学療法士・ICU 看護師と協働して段階的な離床を進めた．段階的な離床では，人工呼吸器装着

5．作業療法最終評価（表 1）

下での端座位，起立，立位，ICU 内での介助歩行訓

転院前の評価では，胸部単純 X 線画像において無練まで展開した．さらに，作業療法単独として，セル．人工呼吸器は抜管され，気肺の解除が得られた（図 1）

フケア領域の介助量軽減を目標に，鏡を使用した整容

気 管 切 開 部 は 人 工 鼻 管 理 と な っ た．意 識 レ ベ ル は動作やベッドサイドにポータブルトイレを導入し，人GCS E4V(T)M6 で 著 変 な し．認 知 機 能 は MMSE

工呼吸器の回路や動線を考慮した場所への設置後，30/30 点，身体機能は MRC sum score 52/60 点，握ICU 看護師とともに，ポータブルトイレでの排泄を力（右／ 左）18 kg／16 kg，ADL は BI 80 点 に そ れ行えるように練習を実施した．ICU での作業療法実ぞれ改善を認めた．また，転院前のみの評価ではある践場面（一部）を図 2 に示す．ICU での作業療法は 3が，簡易上肢機能検査（Simple Test for Evaluating日間実施し，有害事象の発生はなかった．ICU 入室 5hand Function；以下，STEF）93/98 点と年齢階級日目に退室となり，一般病棟へ転棟となった．

別得点を上回っており，両上肢の操作性にも著明な問題を認めなかった．

無気肺による呼吸不全に対し ICU 入室早期からの作業療法介入が認知機能・身体機能・ADL の向上に有効であった 1 症例

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図 2 ICU・一般病棟・リハ室での作業療法実践場面（一部） ※各段階で重複する訓練内容もあり考察している．また，ICU 入室中または退室後に多職種スタッフが協働してリハを実施することができたこと

今回，下顎歯肉癌術後に無気肺を発症した急性呼吸も，症例の改善には有用であったと考えられる．ICU不全症例に対し，ICU 入室中から紹介元病院へ転院

患者のリハにはマンパワーが必要 10）であり，ICU 退に至るまでの継続した作業療法介入を実践し，良好な室後には ICU で獲得した動作レベルが低下しないよ

結果を得た．本症例において，作業療法介入が有用でうに留意する必要 11）がある．本症例では，ICU 入室中，あったと考えられる項目として認知機能，身体機能，退室後とも，リハ職種のみだけではなく，各病棟看護ADL が挙げられる．以下にそれぞれの要因について師とリハ実施中の協働，病棟での活動レベルの維持向考察する．

上に働きかけたことも，さらなる機能レベル低下の予まず，全項目に共通することであるが，本症例に対防となっていた可能性がある．

する ICU 入室中からの作業療法士・理学療法士によ

認知機能の評価は，筆談での実施のため正確性が低る人工呼吸器管理下での離床や運動療法は，さらなる下することは否定できないが，MMSE の得点において，廃用予防や歩行能力の改善，無気肺の解除に有用であっ

ICU 入室中の介入開始時 18/30 点から転院前 30/30たと考えられる．その上で，作業療法士が認知機能訓点と改善を認めた．ICU 入室中に MMSE 得点の低下

練，身体機能訓練などを行い，座位時間の延長やそのしていた項目は，見当識障害，注意障害，記憶障害な後の ADL の拡大へつなげることができたと考えている．

どであり，ICU 患者の認知機能障害の特徴 12）と概ね

皿田ら10）は，早期離床を達成しても何らかの作業活動一致するものであった．今回，見当識障害に対してはを行って，次の ADL につなげるための介入が必要で

ICU 日記やカレンダーなどで現実見当識の理解を促し，あり，その役割を担うのは作業療法士が適任であると注意障害や記憶障害に対してはパズルやカードゲーム

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作業療法・37 巻 6 号・2018 年 12 月などで機能の向上を図った．現実見当識訓練について障害は，ICU という特殊な環境の特性や救命およびは，一般的に認知症患者を対象とした治療法 である

集中治療などの急性期治療に伴う，一過性かつ一時的が，塩田ら は，ICU 入室中の蘇生後脳症症例に対しなものであった可能性も否定できないが，その検証はて実施し，その有効性を報告している．また，パズル

現実的には不可能である．

13）

14）

やカードゲームなどの治療ゲームは，認知リハの一環

ICU における早期リハの効果をみたメタアナリシとして作業療法場面でよく用いられる治療手段であり，

ス18）では，退院時の歩行能力のみに認められているこその有用性も検討されている15）．しかし，これらの報とからも，今回の認知機能，身体機能，ADL に良好

告は生命の危機的な状況の患者への介入ではない．

な結果が得られた作業療法介入が，他の症例にも有用ICU 患者が呈する認知機能障害に対する有効な介入であるかは，今後症例数を増やし，さらなる検証が必法は，現時点においては報告されておらず ，今後の要 で あ る．一 方，近 年，ICU 患 者 が ICU 入 室 中 やさらなる検討が必要である．

ICU 退室後，さらには退院後に生じる運動機能障害，

16）

身体機能の評価では，MRC sum score と握力で，

認 知 機 能 障 害，精 神 障 害 が，Post Intensive Care

介入開始時に比して転院前で改善を認めた．当院へのSyndrome（以下，PICS）19）として注目されている．

転入時，紹介元の病院での臥床に伴って，廃用による今回の作業療法介入経過の観察期間は約 1 ヵ月であり，著明な筋力低下を呈していた．そこで，作業療法では中長期的な症例の転帰に関しては明言できないが，短筋力と筋持久力の改善を目的に，上肢を中心に身体機期的には PICS の発症を予防することができたのでは能向上を目的とした積極的な介入を行った．筋力増強ないかと考えている．急性期医療における作業療法は，には神経学的要因と形態学的要因の要素が関与し，運「医学的治療」の要因を完全に除外することは困難で動単位数や活動頻度の増加による神経学的要因の影響あり，作業療法単独の有用性がどの程度存在するかのは初期に，筋肥大の増加などの形態学的要因の影響は特定は難しいが，医学的治療との相乗効果や予想され3〜5 週間以降に出現すると報告されている ．本症

る機能障害に対する予防的介入も必要であると思われ例の場合，紹介元へ転院するまでの期間は約 1 ヵ月程る．

17）

度であり，筋力の増強に要する期間と概ね一致しており，身体機能の訓練成果であると考えられる．また，

結語

転院前のみの評価ではあるが，STEF においても年齢ICU 入室中からの早期作業療法介入により，認知階級別得点以上であり，両上肢とも実用手としての機機能，身体機能，ADL に改善を認めた症例を経験した．

能を獲得できたと判断している．

患者の生活活動の獲得を専門としている作業療法士に

ADL の評価では，BI の得点において介入開始時に比して転院前で改善を認めた．介入開始時はベッド上安静の状態であり，ICU での限られた範囲ではあるものの，理学療法士と協働して離床を進めながら，作業療法士としてセルフケアや環境調整を行い，身辺動作の介助量の軽減を図った．セルフケア練習を ICU入室中から行った報告は少ないが，ADL 自立の早期獲得のためには有効であることが示唆される．
しかし，本症例は人工呼吸器管理であったものの過度な鎮静・鎮痛管理ではなく，意識障害やせん妄などを認めなかったため，効率的に作業療法介入が実施できる状況であったことも考慮しておく必要がある．病態にもよるが鎮静・鎮痛を必要とする症例の場合でも，作業療法実施時に浅鎮静でコントロールされるように調整できれば，ICU での有効な作業療法介入を十分に実施できるのではないかと考えられる．また，本症例で認められた認知機能低下，身体機能低下，ADL

は，PICS などの予防も考慮しながら，ICU の重症患者への早期リハの一翼を担うことを期待したい．
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作業療法・37 巻 6 号・2018 年 12 月

Eﬀectiveness of early occupational therapy intervention in the intensive care unit
for a patient with respiratory failure due to atelectasis :A case report

Yudai Fujimoto＊1＊1

Miyuki Yoshida＊2

Hirotaka Sawano＊3

Department of Rehabilitation, Osaka International Cancer Institute(Former aﬃliation : Department of Rehabilitation, Saiseikai Senri Hospital)＊2＊3

Department of Rehabilitation, Saiseikai Senri Hospital

Senri Critical Care Medical Center, Saiseikai Senri Hospital

Rehabilitation intervention has been proposed to improve medium to long term physical function for post intensive care syndrome in critically ill patients. We experienced a successful case with acute respiratory failure inwhich early occupational therapy commenced in the ICU. A 79‑year‑old female was admitted to the intensive careunit of our hospital due to the worsening of the respiratory condition caused by lung atelectasis after surgery for
mandibular gingival cancer. She received mechanical ventilation in the ICU, and the occupational therapy intervention was performed from day 3. Although she could communicate consciously, cognitive function, physical function,and ADL declined markedly. We proceeded with leaving bed and walking training in the ICU in cooperation with aphysiotherapist and also carried out cognitive function training, functional occupational therapy, and ADL training.
After continuing the intervention after leaving the ICU, the patient fully recovered from the lung atelectasis andthe cognitive and physical function improved. Adverse eﬀects due to occupational therapy intervention were notobserved. The patient was transferred to the referral hospital for continuing cancer treatment 1 month later. Early
occupational therapy intervention for patients with respiration management can be useful not only for improving
ADL but also for improving cognitive and physical functions.
Key words : Critical care center, Intensive care unit, Early rehabilitation, Early occupational therapy