＜記入例＞経済構造に関するアンケート調査 【運輸業】
問６ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）のサービスへの支払いについてお伺いします。
（１）「（外注を）利用している各種のサービス」の主な内容について、貴事業所の支出金額が多い順に下の枠内の一覧表から上位５位まで選び、下記番号および支出金額をご記入ください。
６位以下のサービスへの支出については、支出金額のみを「その他サービス」の欄に合算してご記入ください。また、１年間のサービスへの支出の総額（消費税含む）を「合計」欄にご記入ください。

（２）サービスそれぞれについて、外注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

順位

下記の該当番号第１位サービス⑥

第２位サービス①

第３位サービス

どの地域へどのくらいの割合で支払いましたか

支出金額（消費税含む）億億⑨該当するサービス
種類の番号を記入

第５位サービス

その他のサービス（6位以下の合計）合 計

150万円

30万円

50％

70％％％

海外（輸入）％

合計

貴事業所の名称

100%

貴事業所の主な業務内容％

100%
合計が100%になるように記入
％％
100%

％

100

億

支払額順に記入万円％

市外、県外、海外の割合が不明な場合 100%
は、市内の割合のみ記入。
％％％

ご記入担当者 氏名

億万円

％％％

％

億万円

％％％％

億

500

① リース・レンタル料② 家賃・不動産貸借料③ 輸送・保管（倉庫の利用等）の費用④ 通信・ネットワークの費用⑤ デザイン料⑥ 広告・宣伝費⑦ 情報処理・情報提供代金⑧ 清掃・警備の費用

％

％

％

100%

建物

□サービスへの支払いはしていない⑨ 弁護士・会計士・税理士・行政書士等の専門サービス料⑩ 設備・自動車等の保守点検や修理の費用⑪ 人材派遣の費用⑫ 経営コンサルタント、ISO認証関係、教育・研修サービス料⑬ 試験・検査・研究に関わる費用⑭ その他費用

500○○県◇◇市○○町１－２〒 ●●●-□□
名前

返送いただいた調査票に記入漏れ等がある場合、本調査を委託してい○○県△△市○○４－６
る調査機関から記入内容について、ご記入担当者様に電話で確認させていただく場合もございます。
○○山 △△太郎
役職ＴＥＬ✕✕✕-○○○○

ＦＡＸ--＠

貴事業所の従業員数（役員、フルタイム、パートタイム、アルバイト、派遣、嘱託などを含む）、および従業員の居住地別の人数または構成比をご記入下さい。※任意の時点（決算期等）の人数または構成比をご記入ください。

従業員の居住地の内訳

全体の従業員数

任意の時点（決算期等）の市外人数または構成比を記入

市内

108人

または構成比

2人

8020％

人％

問３ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の売上高（収入）に対する費用（支出）の割合についてお伺いします。
貴事業所の決算における支出について、下記の項目に該当する費用（支出）の売上高（収入）に対する割合をご記入く
ださい。

設備投資額

億

〒 ✕✕✕ -△△

問２ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の従業員数についてお伺いします。

万円

どの地域へどのくらいの割合で発注しましたか

300

タクシー業

メールアドレス

100%の割合が不明な場合は、市内の割合のみ
貴事業所の設備投資について、設備・建物の区分別に、発注額と発注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。
記入※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

億○○交通 ◇◇事業所

ご連絡先

問７ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の設備投資の発注についてお伺いします。
合計が100%になるように記入。県外、海外※ リース・レンタルによる設備は、問６ に計上してください。また土地購入は除いてください。

設備貴事業所の所在地万円

50

サービスへの支払いをしていない場合は右欄の□にチェックを入れて頂き
問７へお進み下さい

区分

問１ 貴事業所の概要
貴事業所の概要をご記入ください。また、記入内容について照会をする場合がありますので、ご記入者の名前とご連絡先をご記入ください。

本社の所在地（本社が別の場合）

億第４位サービス

300

市外
○○県外
（○○県内） （国内）

市内

本調査は、○○市の地域経済構造の現状を把握し、地域振興施策を検討するための基礎資料を作成することを目的としており、市内に所在する貴事業所（単体）が対象となります。貴事業所単体の金額等が分からない場合、貴社全体の数値から推測（従業員数や施設規模などを参考）してご記入ください。
お問い合わせ先○アンケートの記入方法、利用方法等について（内閣府地方創生推進室 調査委託機関） 株式会社価値総合研究所 担当：山田，小西 TEL：０３－６８８０－２０１８○アンケートの概要等について●●市 ●●部 ●●課 担当： TEL：

市外○○県外（○○県内） （国内）

市内

海外（輸入）

合計
100%万円

30％

20％万円

60％

40％

50％％％％100%※設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入ください。
◆設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を 発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入く
質問項目は以上です。アンケート調査にご協力いただき、誠にありがとうございました。
ださい。

平成29年２月６日（月曜日）までに、同封の封筒にてご投函ください。
3/3ページ

売上高に対する割合

費用(支出）項目
機材・備品・燃料等の仕入

30

電気・ガス・水道の費用

5

サービスへの支払い

5

人件費総額＜賃金・報酬など＞

40

減価償却費

5

その他
（売上高-上記経費計）15

本社のサービス対価等支出合計 ＝ 売上高

うち

備 考％

※年間仕入総額（問５）÷年間売上総額（問４）％
リース料、賃料、通信費、人材派遣の費用等％ ※サービスへの年間支払総額（問６）÷年間売上総額（問４）
社会保険料等雇用主負担を含む。

％ 福利厚生費及び人材派遣の費用は含まない。
％％
10％

消耗品、出張費、内部留保、間接税、福利厚生費等
本社からのサービス（経理、法務等）に対する送金合計が100%になるように記入

100%
1/3ページ■運輸業

問４ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の売上（収益）についてお伺いします。
（１）貴事業所の売上について、最初に１年間（または1年度）の売上総額（消費税含む）をご記入ください。その後、サービス区分ごとにサービス名と売上金額または構成比をご記入ください。それ以外のサービスについては、売上金額または構成比を「その他３」の欄に合算してご記入ください。
（２）サービスそれぞれについて、サービスの提供先（顧客）の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、サービスごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
１年間（または1年度）の売上の総額 →（消費税含む）
区分

具体的（代表的）なサービス名

10000
億万円
または構成比＜対売上総額＞
売上高がわからな

売上金額（消費税含む）

億
その他１

その他２

○○県外
（国内）

9000万円

90％

40％

40％

20％

0％
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるように記入

億

500万円

5％

20％％％％

例：商品販売など

買物代行サービス

その他３（上記以外のサービスまとめ）合計

海外（輸出）

合計が100%になるようご記入ください。

例：商品販売など

観光案内サービス
具体的なサービス

市外（○○県内）

市内

い場合はおよその割合を記入

旅客輸送
具体的なサービス

どの地域へどのくらいの割合で提供しましたか

億

500万円

5％

100

市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合％のみ記入％％％

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

総額の内訳を売上高順に記入

億万円％％％％％

問５ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の仕入（機材・備品・燃料等）についてお伺いします。
（１）貴事業所の営業活動上の製品・備品・燃料等の仕入について、最初に１年間（または1年度）の機材・備品・燃料等の仕入の総額（消費税含む）をご記入ください。その後、仕入金額の多い順に、仕入品名と金額または構成比を上位４位までご記入ください。
５位以下の仕入品については、仕入金額のみを「その他」の欄に合算してご記入ください。
（２）仕入額上位４位までの仕入品それぞれについて、仕入先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、仕入品ごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
１年間（または1年度）の仕入（機材・備品・燃料等）の総額 →（消費税含む）
順位

具体的（代表的）な仕入品名

第１位
仕入品

燃料

第２位
仕入品

事務備品

どの地域からどのくらいの割合で仕入しましたか万円

または構成比＜対仕入総額＞

仕入金額（消費税含む）

市外（○○県内）

市内

○○県外
（国内）

海外（輸入）

合計
合計が100%になるようご記入ください。

億2100万円70％

80％

20％％％合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるように記入

総額の内訳を仕入額順に記入

第３位
仕入品

億

億

900万円

30

仕入額がわからない場合
はおよその割合を記入

万円％％60％％％％％合計が100%になるようご記
市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合 入ください。
のみ記入％％％合計が100%になるようご記入ください。

第４位
仕入品
その他

3000
億億万円％％％％％

５位以下の合計額→（5位以下合計） ◆流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者 （製造業や第一次産億万円％業等）の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。
※流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業等）の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。

2/3ページ■運輸業