角井37

信弘

特集：国際保健における人材養成
ネパール農村における公衆衛生活動のための人材育成―
ネパール学校・地域保健プロジェクトによるボトムアップ式アプローチの事例
神 馬 征 峰Human resources for public health activities in rural Nepal: A casestudy of bottom-up approach by the School and Community Health Project
Masamine JIMBA

I

はじめに

ネパールは変化に富む国である．それは激しい高度差や多彩な民族にとどまらず，保健指標においても同様である．たとえば 1991 年に実施された国勢調査の分析結果によると，
乳児死亡率（IMR）の全国平均は出生 1000 人あたり93 であるが，ネパール全 75 郡の郡別 IMR はムグ郡の 201 からムスタン郡の32 まで大きな格差がある 1)．このような保健指標の格差は，郡間にとどまらず，男女間，都市・農村間にもみられる．
そのためネパールで一律な公衆衛生活動を実践するのは容易なことではない．そこで，多様な状況に柔軟に対処しうる
公衆衛生従事者を育成することは，ネパールの保健医療サービス改善にとって極めて重要なことである．
このようなネパールに対する日本の保健医療・開発援助は
過去 20 年の間に大きな変化をとげてきた．当初は，トリブ
バン大学医学部教育病院や国立結核センターの設立など，
比較的，ハードウエアの整備に焦点があてられていた．しかしながら発展途上国に対する日本の保健医療援助方式が，1982 年から1997 年にかけて，病院等の施設型から公衆衛生型へと大きく変化してきたように 2)，ネパールにおいても近年公衆衛生型の援助が増えてきている．
こうして援助方式が変化してきているなか，日本の重要戦略の一つである人材育成の方法もまた変わってきているであろうか．施設型の援助においては，保健省行政官，医師，看護婦など，比較的職位の高い人材の育成に焦点をあててよかった．彼らの多くは英語が堪能であり，日本や第３国におけるいわゆるカウンターパート研修を無難にこなす実力を備えている．ところがネパールにおいて，これらの人材の多
くは，カトマンドゥを中心とした都市での活動を好み，全人
口の８割以上が生活を営んでいる農村部に行こうとはしない．たとえば1995 年，農村部の多い10 郡でなされた調査に国際協力事業団ネパール事務所，公衆衛生専門家

よると，94 の医師のポストのうち，実際に医師がいたのは
28 ポストのみであった．また看護婦がいたのは117 ポストのうち42 のみであった 3．このような状況は未だに改善される
見通しはない．そのため，公衆衛生型援助において，同じようなカウンターパート研修を行ったとしても，研修修了生
が公衆衛生の現場に出ていかぬ限り，その効果は十分には期待できない．医師も看護婦も農村にいかないとすると，ネパール農村における公衆衛生活動の担い手とは誰なのか．そしてその担い手を育成するためには，どのような人材育成戦略が有効なのか．
本稿ではまず，ネパール農村における公衆衛生従事者とは誰なのかについて検討する．
次に，それをふまえて，国際協力事業団（JICA）と日本医師会（JMA）の協力によって実施されてきたネパール「学校・地域保健プロジェクト（School and Community
Health Project; SCHP）」4, 5)による公衆衛生従事者の育成プ
ログラムの活動内容を事例として呈示する．それによってネ
パールのような発展途上国において，日本が公衆衛生型援助を行う際，今後どのような人材育成戦略を行っていくべきか
提言することを目的とする．

II

方

法

まずはネパールにおける公衆衛生従事者の現状を把握するために， 文献レビューを行った． レビューにあたっては
MEDLINE による文献調査に加え，保健省，教育省，その他援助機関の報告書類を随時参照した．加えて，最新情報を得るために，1999 年 12 月から翌年１月にかけて，保健省の保健施設・人材課を訪問．Key Informants に対するイン
タビューを実施したうえで，文献レビューの結果を補強した．
次に SCHP の公衆衛生従事者育成プログラムの実施成果を事例として示した．事例の記載にあたっては，SCHP 対象
地域で 1995 年に実施した現状分析報告書 6），1997 年に実施したParticipatory Rural Appraisal (PRA) 7, 8, 9, 10) による参加

38

ネパール農村における公衆衛生活動のための人材育成

型基礎調査報告書 11) などをもとに作成したプログラムのプ
ロセス評価報告書，学会発表報告書，投稿論文などを活用
した．

III 結

果

1 ネパール農村における公衆衛生の担い手とは誰か
1) ネパール保健省の中の公衆衛生従事者
ネパール保健省は保健サービス局，薬務局，伝統医療局の３局から成り立っている．そしてそこで働く保健医療職のポストは，まず５種の大分類にわかれる．それぞれの大分類
項目下には，表１に示すように，12 種から83 種の小分類がある．小分類とはたとえば，医師では外科医上位職，同下位職，内科医上位職，同下位職といった分類のことである．
小分類に属するポスト数は項目によって，１から約 5000 までと幅広い 12)．なお，同表にある伝統医療職とはアユルベー
ダなどの伝統医学研修を受けた者に限定しており，以下にでてくる呪術医はこれに含まれない．
表１

ネパールにおける保健医療職の種類とポスト数（1995年）

大分類

小分類

総ポスト数（％）

Post/Sub-health Post（HP/SHP，村落診療所）にふりあてられている．HA またはシニア AHW は HP の所長になる資格を有し，AHW はSHP の所長になる資格を有している．
この HP/SHP はネパール農村における基礎疾患治療機関であるとともに，基本的公衆衛生サービス活動の基地でもある．そこで働くHA，AHW，ANM，MCHW，VHW をこ
こでは仮にHealth Post Worker (HPW)と定義する．いずれも政府より正規の給料を支給されている政府職員である．一
般に HA，AHW，VHW のポストは男性によって占められることが多い．ANM，MCHW には女性しかなれない．
保健省の保健施設・人材課のデータによると，HPW のポ
スト数は 1995 年当時より若干増えている．1999 年 12 月 28日時点での充足率は表２に示す通りである．
表２

Health Post Workerのポスト数，派遣人数，充足率（1999年12月）
ポスト数

派遣人数

充足率（％）

HA

1113

690

62.0

AHW

4678

2709

58.0

ANM

1523

835

54.8

医師

54種

894

( 4.7)

MCHW

3335

1076

32.3

看護職

14種

5937

(31.3)

VHW

3997

2989

74.8

医療補助職

83種

11382

(60.1)

公衆衛生職

16種

228

( 1.2)

伝統医療職

12種

518

( 2.7)

表 1 からわかるように公衆衛生職の総ポスト数は228 と全体の 1.2%を占めているにすぎない．ところがこの中に分類されているのは，そのほとんどが郡保健衛生局の行政官であり，郡レベルでの公衆衛生活動の監督を主な任務としている．実際に住民と接して公衆衛生活動をしているわけではない．彼らが，公衆衛生担当者としていかに大きな問題を抱えているかについてはAitken の論文を参照されたい 13)．
2) 村 落 診 療 所 で働 く公 衆 衛 生 従 事 者 ： Health Post
Workerでは実際に日本の保健婦のように，公衆衛生の実務にあたっているポストとは何であろうか．それは小分類の中でポスト数が1000 以上ある職であるといってよい．まずは，15 ヶ月〜３年の研修を要するHealth Assistant (HA), Assistant
Health Worker(AHW), Assistant Nurse-Midwife (ANM)がある．ついで３ヶ月の研修を要するVillage Health Worker(VHW), Maternal and Child Health Worker (MCHW) たちがいる．このうち ANM，MCHW は看護職に属し，HA，
AHW，VHW は医療補助職に属す．いずれもその大半のポストはVillage Development Committee（VDC、ネパールの行政村） のレベルにある総数約 4 0 0 0 カ所の H e a l t h

なお表２に示した派遣人数は，すべて政府の国家試験に合格し，正規職員として採用された数である．臨時採用者の数は入っていないが，1999 年より，臨時採用者に対する保健省からの給料支給が中止されたため，その数は激減していることがわかっている． また同表からわかるように
HP/SHP の所長になれるHA とAHW の充足率はいずれも約60%である．HA，AHW ともにHP/SHP より上位の施設であるPrimary Health Care Center にも相当数のポストがあることを考慮すると，約 50%の HP/SHP において，所長は不在である．
ANM に関するJustice の分析からもわかるように，ANM
は都市の病院に留まることを好み，HP にポストはあるものの，そこにいこうとはしない．またいったとしても，若く未婚で出産経験もないような女性が，単身で出身地でもない村に入るということは文化・社会的に十分受け入れられていない 14)．
MCHW は充足率が最も低く約 30%である．表３に示したようにMCHW になるためには8 年生修了の条件が必要である．しかしその条件を満たす女性が少なく，かつANM の場
合と同じような文化・社会的な受容の問題があることが，低い充足率の原因であろう．ネパール教育省の統計資料によると，女性の８年生修了者は同年代の女性全体の約２０％である 15)．しかしこれはネパール全体での平均であり，農村における同年代の女性の就学率ははるかにこれを下回ってい
る．

神馬
表３

Health Post Workerの採用資格，研修期間，
国家試験の有無

HA

採用試験

研修期間

国家試験

10年生卒業資格/AHW

３年

有

征峰

39

ル遠隔地での小児肺炎対策が功を奏したとの報告例もある 27)．最後にChild-to-Child プログラムを通して子供たちがCHW となりうることもまた，ネパールにおけるいくつかの国際 NGO によって確認されている 28, 29)．

2 SCHP の活動事例
1) SCHP の概要と対象地域
ANM
10年生卒業資格
18ヶ月
有1990 年の住民運動により民主化を実現した新生ネパール
は，1991 年より第８次国家５カ年計画を開始し，国民の８
MCHW
８年生修了
３ヶ月
面接のみ
割以上が住む農村地域において，住民の保健レベルの向上
VHW
８年生修了
３ヶ月
面接のみ
を図ることを目的とした．ネパールはその目標実現のために，日本にも協力を要請した．
これを受けて，一定の調査後，1992 年 12 月 15 日，ネパー
HPW の問題点は量だけでなく，質にまでも及んでいる．
ル保健省と日本医師会との間で援助協力の合意書が交わさすなわち，HP/SHP 職員は極めて頻繁に長期休暇をとり，れた．またJICA はこれを支援することとし，日本人医師と不在であることが多いと指摘されている 16) ．Justice の調査
看護婦を長期専門家として一人ずつ派遣した． ネパールによると，HP/SHP に常在し，住民に対する保健医療サー「学校・地域保健プロジェクト（SCHP）」の始まりである．
ビスを継続的に提供しているのは，Peon（雑役夫）であっ
ただしこのプロジェクトは JICA によるプロジェクト方式技た 17) ．Peon は同じく政府職員であるものの，正規の保健医術援助とは異なり，プロジェクト運営資金は日本医師会によ療研修を全く受けていない人たちである．
ってまかなわれてきている．
また H P / S H P は近年急増したとはいえ， 未だに以後，1995 年６月，1998 年３月の２度にわたって延長契
accessibility の問題をかかえている．たとえば 1996 年の調約が交わされ，2001 年６月までこのプロジェクトは続けら
査によると，これらの診療所に 30 分以内に到達できる家庭れる予定である．
は全体の45%に過ぎなかった 18）．
SCHP の対象地域は，カトマンドゥ市の東南約 40km にあ3) コミュニティーの中の公衆衛生従事者： Community
るカブレパランチョーク郡のコパシ村と，そこから歩いて約
Health Worker
2 〜 16 時間南部にあるブグデウ・タールドゥンガ地域である
そこでネパールでは，HPW とは別のタイプの，より住民（図 1）．地図にも示したように，この地域の中央にはマハに近いところで働くCommunity Health Worker (CHW)を
バーラタ山脈があり，交通の便は極めて悪い．コパシ村にあ導入しようという試みが，1979 年以来なされている 19）．
るPrimary Health Care Center がカバーする対象人口は約
この動きは他の発展途上国でもみられており，CHW のガ
10 万人である．一方ブグデウ・タールドゥンガ地域には約
イドライン 20），国家プログラムとしての問題点 21），発展途上
５万人が住み（1999 年推計），1996 年以降の SCHP の介入
国での活動事例 22)や，今後のあり方 23)などを論じたテキスト
は主としてこの遠隔地で行われている．コパシ村には車道，がすでに出版されている．またCHW の定義として現在最も
電気，電話があるが，この地域にはそのいずれも存在しな
広く受け入れられているのは，WHO による以下の定義であい．
る．すなわちCHW とは「自らが働くコミュニティーの一員
S C H P の最終目標は， 対象地域住民の生活状態と保健で，その中から選ばれた人である．住民の問いに対して自己サービスの改善によって，住民の健康レベルを向上させるこの職務を説明でき，保健制度に支えられるが，必ずしもそのとである．そのためには，保健活動に，教育，農業分野で制度の母体組織に属する必要はない．研修期間は保健専門
24)の地域開発活動をリンクさせ，以下のような目的のもとに，職に比べて短い。」 ．
多彩なプログラムを実施している．すなわち，学校と地域をさて，1979 年以来，CHW は変貌をとげながらもネパール活動の場としたヘルスプロモーション活動と予防可能な基礎に定着し，保健省としても Female Community Health
疾患対策，識字教育とセルフ・ヘルプ・グループ（SHG）
Volunteer (FCHV)，Traditional Birth Attendant (TBA)
活動に基づく住民の保健意識の向上，草の根レベルでの人をCHW とみなして国家プログラムを推進してきた．その結材育成，住民参加に基盤をおいた地方自治体の健康管理能
果 FCHV は4 万人以上，TBA は１万人以上に増え，住民に力の向上である．
近いところで地域保健活動にたずさわっている．
2) SCHP の人材育成活動の実際とその成果
一方，保健省としてのプログラムは存在しないが，ネパー
A Health Post Worker (HPW)に対して
ルには多種多彩な CHW がいる．まず第１に総数 40 万人か
HPW に対する人材育成プログラムとして，対象地域の全ら80 万人にも達するとされている呪術医である 25)．
VDC の中から最低一人がSHP 所長の資格をとれるように奨その呪術医が CHW として重要な役割を果たしうること
学金を支給している．SCHP の基礎調査によって，対象地域
は，これまでいくつかの研究で明らかにされている 25，26）．さの HP/SHP 所長はすべて都市またはタライ地域出身者であらにある程度の識字能力があり，信頼のあつい村人代表をり，それが頻繁にわたる所長不在の最大要因であると判断し
CHW として９日間研修することにより，医師のいないネパー
AHW

10年生卒業資格

15ヶ月

有

40

ネパール農村における公衆衛生活動のための人材育成たからである．
奨学生選択の際には 10 年生卒業資格に加えて，SCHP の現地採用スタッフとして，または現地青年クラブなどで，最低１年地域開発活動に携わってきた者を優先させている．
卒後最低２年は出身地で活動するように誓約書をつくり，
かつVDC 村長の推薦状も提出させるようにしている．

これまですでに15 名が養成学校に入り，1 人はすでに国家試験に合格，8 人が臨床研修中，6 人が就学中である．
同様に ANM も 1 人研修中である．ANM コース受験のための 10 年生卒業資格を保持している女性は極めて少なく，奨学金授与対象者が少ない状況が続いている．またMCHWの研修を受けるための８年生修了資格を有する女性も少な神馬

く，奨学金授与が困難である．
そのため，識字教室卒業者で正規の学校に戻った女性に対して学業持続のための奨学金を与え，受験資格者がでてくるのを待っている段階である． このように現地出身の
ANM、MCHW を育成することにより，文化的・社会的受容の問題は軽減されることになる．
VHW に関しては，ほぼ充足しているので，特別な支援は行っていない．
B Community Health Worker (CHW) に対して保健省傘下のCHW とはFCHV とTBA のみである．しかしながらSCHP の対象地域ではこの両者は十分に機能しておらず，識字率も２割以下であった．そこで，本プロジェクト
では CHW の定義にもどり，住民が最もよく訪れる呪術医，
識字教室修了後にできた SHG のメンバー，学童に注目し，彼らにもまたCHW としての機能をもたせるようなプログラ
ムを実施してきている．
a) 呪術医に対する西洋医学研修
SCHP では1995 年以来，対象地域において，例年 25 名から 5 0 名の呪術医に対する西洋医学研修を実施してきた．
1998 年，この研修を受けて１年を経た50 名の呪術医（TT）と，研修を受けなかった30 名の呪術医（UT）を比較したところ，以下のような結果を得た．
まず第１に TT の方が，栄養失調，下痢症，ARI などに関するより正確な知識を有し，HP/SHP への照会が有意に増えていたことがわかった．また住民の側からも UT より
TT を好む傾向が増えていた 30）．さらに西洋医学の研修を受けた後，TT と HP/SHP の関係が改善し，両者の関係が以前の敵対関係から，協力関係に発展していた 31）．このようにして，呪術医が住民とHPW との仲介者として，機能するようになった．逆に患者照会された時，HP/SHP はこれに十分に応えられるほどのサービス機能をまだ有しておらず，
HPW の成長を待っているところである．
b) 成人女性（15 〜 45 歳） に対する識字教育
成人女性に対する識字教育を SCHP が実施している最大の根拠は，1991 年の国勢調査の分析結果により，成人女性
識字率の増加が乳児死亡率低減の最大要因であるという結果が示されたからである 1)．
ただし識字教育は保健省の管轄外の分野であるので，その実施にあたっては，ユニセフ，オーストラリア森林保全プロ
ジェクトなどの他機関と連携し，一部彼らの資金も得て，共同プログラムということにしている．
さて，SCHP は表４に示すように，1995 年から96 年にかけて２カ所で基礎識字教室（BLC）と実践識字教室（PLC）を実施した．PLC 修了後は，さらにSHG 活動が開始された．
その結果，成人識字教育はコミュニティー・エンパワーメン
トのエントリー・ポイントとしての役割を果たし，さらにその後の SHG 活動はエンパワーメントの推進力となりうることがわかってきた 32）．
これをモデルとして，1997 年より 1999 年にかけて，174
カ所で BLC を実施した．そのうち 168 カ所の識字教室は成功し，この間，のべ 3642 名が卒業した．また 1998 年より

41

征峰

2000 年にかけて 166 カ所で PLC を実施してきた．その結果
2000 年６月の終了日までにのべ約 3500 名が卒業する予定である．これによって，対象地域の成人女性識字率は 1995 年に 11%であったのが，1999 年には約 50%にまで増加した．
これは同時に，将来的に識字能力のあるFCHV，TBA が誕生しうるということでもある．さらに，20 歳未満の識字教室参加者の中から正規の教育に戻る女性が増えてきている．
これによって，８年生修了生もまた増加し，MCHW 研修資
格のある女性が今後増えてくる見込みである．
表４

識字教室の数と参加者

基礎識字教室

実践識字教室年
教室数 登録者数 卒業者数 教室数 登録者数 卒業者数
1995

2

50

35

0

0

0

1996

0

0

0

2

35

31

1997

65 *

1460

1172

0

0

0

1998

69 **

1654

1533

61

1262

1147

1999

40

1031

937

63

1403

1305

42 ***

1031

2000
*

65教室のうち４教室は政治的理由などにより中途閉鎖**

69教室のうち２教室は同様の理由により中途閉鎖***

２教室は他団体によってなされたBLC修了者対象

PLC の修了者の多くはSHG を形成してきている．これらの SHG に対して，SCHP は家庭菜園・栄養教育研修，初期治療研修，収入創出活動研修を実施している．そしてこのような活動を通して，多くの成人女性がCHW として成長をとげつつある．
c) 学童に対するChild-to-Child プログラム
子供たちに対する Child-to-Child プログラムは 1999 年に入ってから開始した．当初，SCHP では学校教師に対する初期治療の研修を行っていたが，教師の移動が極めて頻繁であり，かつ長期休暇をとる教師も多いため，研修の効果が少ないことがわかってきた．そこで，教師の支援は得るものの，活動の主役は，移動の少ない子供となるようにしている．国際 NGO であるRedd Barna，現地 NGO のHatemalo
Sanchaur による研修と．ユニセフからの資金援助を得て，すでに約 25 校でプログラムが始まっている．各校の子供た
ちは子供クラブをつくり，胸にクラブのバッジをつけ，寄生虫プログラムの際の記録，駆虫薬の投薬補助，全国ポリオ撲滅対策活動のボランティア，学校における水道・便所管理，５歳未満の弟・妹の上腕周囲測定による栄養状態の把握など，多彩な活動を展開している．

IV

考

察

ネパールにおける公衆衛生の担い手は誰か，という問いに対し，それはHP/SHP に勤務するHPW であると同時に，コ

42

ネパール農村における公衆衛生活動のための人材育成

ミュニティーで活動しているCHW である，ということを本稿ではまず示した．次いでネパールの現状をふまえた上で、
SCHP が HPW と CHW に対して実施してきた人材育成プロ
グラムを事例として示した．そのなかで特に強調したのは，HPW にしても CHW にしても，現地出身者こそが，自らの村の公衆衛生従事者として働くのにふさわしいということであった．
SCHP が試みてきた人材育成の方法を一言でいうと，ボト
ムアップ式人材育成法ということができる．HPW に対して
は，村の中をくまなく歩きながらの地域開発の経験を積ませ，そのあとで HPW の研修を受けさせるようにしている．
それによって，HP/SHP という施設に居座って仕事するだ
けの HPW にならないようにするためである．また CHW に関しては，すでに住民からの信頼があつく，病気の際にまず受診する呪術医に対する研修を行っている．ついで，識字教育参加者と SHG メンバーに対する保健衛生や栄養の研修を実施している．そして最後に子供たちに対してである．このようなネパールにおけるボトムアップ式の人材育成は，結果でもふれたように，いくつかの国際 NGO によってもなされてきた．特にSave the Children Fund/UK は独自の研修マ
ニュアルを作成している程である 33）．
ところがこのようなボトムアップ式の活動にはいくつかの欠点もある．まず第１に住民とのラポール形成や，プログラ
ム実施のための住民集会での交渉などに多くの時間を要するということ．次に外からの支援がないと，プログラムが始まりにくいということ．そして最後に対象地域が限定されがちであるということである．そのため，このアプローチは点としての活動に留まりがちであり，国全体に広まるような運動とはなりにくい．
一方，トップダウン式国家プログラムは，短期間に国全体へと広められるという利点を有する．FCHV がすでに４万人以上いるのはその成果でもある．ところが，冒頭に述べた諸格差などおかまいなしに，数を短期間で増やそうとするがあまり，質の低下が必然のごとく生じてきている．
ボトムアップかトップダウンか．そのいずれも重要ではある．しかし発展途上国における公衆衛生従事者の人材育成に焦点をあてるとなると，現在求められているのは，ボトムアップ式の活動ではあるまいか．トップダウン式活動はこれまで，各国の政府開発援助によって十分すぎる程なされてきた．保健システムも一見整ってきた．しかし，それを底辺で動かす人がまだまだ育っていない．
ボトムアップ式活動を推進する意義はほかにもある．まず第１に，sustainability の概念が開発援助のキーワードとしてとらえられるようになってきており，sustainability のな
い短期的成果よりも，sustainability の高い成果を残す方が重要とされるようになってきている 34）．第２に，ある意味ではボトムアップの同意語でもある住民参加の概念が，保健開発の中心概念として広く受け入れられてきている 35）．最後に多くの発展途上国で，NGO 間のネットワークができてきて
おり，ボトムアップ式の活動が点から線へとつながってきている．

このようなボトムアップ式の活動はJICA によっても評価され，現在 JICA は NGO 等とのパートナーシップを推進しつつある．この動きは大いに注目に値するものであり，パートナーシップによる新たな活動をいかに実らせるか，ということは今後ますます問われてくるであろう．
本稿では，そのようなパートナーシップ活動の一つとして進められているSCHP の公衆衛生型援助プロジェクトを紹介し，今後進めていくべきであろうボトムアップ式人材育成の方法を提示した．ここに示した方法は極めてNGO 的な方法であるが，JICA がこのような活動を取り入れることによって，トップダウンとボトムアップの融合が可能となり，かつ，NGO ネットワークを越えた包括的人材育成の次元にまでも到達しうるのではあるまいか．

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