INHCC, Institute of Nonprofit Health Care Cooperation

研究所ニュース

No.13

2006.1.31

特定非営利活動法人

非営利・協同総合研究所いのちとくらし〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷 1-29-3 日本パーティビル 4F
Tel. 03-5770-5045 Fax. 03-5770-5046
E-mail: inoci@inhcc.org
http://www.inhcc.org

理事長のページ
角瀬保雄の社会保障、「福祉国家」体制を葬り去る地ならしとなろうとしています。いまや左右の違いを超え、心あるすべての人々にとっての正念場が迫ってきているといえます。アメリカ仕込みの新自由主義によるこの国の破壊に反対し、それといかに闘うかが求められているものといえます。

「小泉劇場」といわれた昨年の衆院選挙は、誰の目にもこれまでと世の中が大きく変わったということを強く印象づけました。しかし、変化はすでにかなり以前から生まれてきていたのであり、それが決定的になったというのが正確なところといえるでしょう。アメリカに従属した、大企業本位の政治とはいいながらも、かつての自民党政治には中間層に対しても一定の利益配分を行うことによって、その支配の安定化を図るという側面がみられました。
「１億総中流」の幻想を可能とする条件があったということです。しかし、いまやそうした政治は過去のものとなっています。
規制緩和と民営化による市場原理主義、効率至上主義の支配の結果、社会のあらゆる場面において二極分化が拡がりつつあるといえます。株式市場がバブル時代を再現するとともに、『下流社会』という本がベストセラーになっています。

非営利・協同の旗印をかかげているわが研究所も、いまや重い責任を担っているものといえるでしょう。その研究創造と成果の普及を通じて、広範な国民の間での平和と民主主義のための統一した戦線の構築に貢献することができるかということが問われます。この間、注目すべき研究が世に出ました。京都のくらしと協同の研究所の活動の成果としてまとめられた戸木田
嘉久･三好正巳編著『生協再生と職員の挑かな戦』です。私は同研究所の機関紙「協う」（05 年 12 月号）紙上にその書評を書きましたが、同書をぜひ多くの人に読んでいただきたいと思っています。小泉「医療制度構造改革」は非営利・協同の組織にとってかつてない厳しいものとなろうとしていますが、同研究所は姫路医療生協に引き続いて、これから関西地方の医療生協の実態

郵政改革の次には医療制度改革、税制改革が日程に上っていますが、そうした一連の小泉「構造改革」は、憲法 9 条の改正によって戦後の平和国家日本を「外国で戦争をする国」へと変え、国民皆保険制度によって曲がりなりにも支えられてきた戦後1

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調査に取り組むといいます。経営分析が専門の会員の谷江武士教授（名城大）も医療生協の経営分析に取り組んでいるといいます。

か―企業統治と企業の社会的責任を考える』（学習の友社、2005 年）のなかで、私見を明らかにしていますので参照していただければと思っています。

わが研究所のワーキンググループによる総合的な経営比較分析もまもなくまとまります。そのほか研究助成でさまざまな実態調査が取り組まれていますが、介護・看護労働の現場の問題に実践的に応えうる調査研究が今年から始まろうとしています。これは民医連の事業所の期待に応えうるものとなることでしょう。また、東京を中心とした活動を全国的なものへと広げるために、昨年末には地方幹部の力を結集し地域運営委員会が設けられました。理事会との協力により地方での活動の具体化がまもなく始まります。

なお年末の 12 月 11 日には、全労連との緊密な協力・共同の関係にある労働運動総合研究所が設立 15 周年シンポジウム「労働政策の新自由主義的展開へのわれわれの対抗軸を考える」を開きました。自由法曹団団長の坂本 修氏は「最大の対抗軸は憲法にある。」と、自民党の改憲への企てと新自由主義の労働政策への闘いを一体として取り上げることを強調していました。参加者からも、労働運動がそのウイングを広く未組織の労働者、市民層にまで広げ、護憲にとどまらない、いのちとくらしを護る、生活の中に憲法を生かした運動を展開する「活憲」の重要性が強調されました。しかし、具体的な非営利・協同との連携、共同に踏み込むまでにはまだ至っていません。これが現在の労働運動が抱える弱点の一つといえるでしょう。

ところで非営利･協同に関する国際的な動きとしては、昨年の 11 月 27 日、フランスからティエリ・ジャンテ氏（欧州社会的経済団体連合理事）を招聘しての市民国際フォーラムが東京で開かれました。氏の記
念講演は「勃興する社会的企業と社会的経済の発展」と題されたもので、21 世紀の社会･経済システムを展望しつつ、いま注目の社会的企業（Social Enterprise）に焦点をあてたものです。これをバックアップしたのは働く女性たちのワーコレです
が、呼びかけ人･賛同人にはさまざまな分野の非営利･協同の研究者･活動家が名を連ねました。労働組合では連合の名もみられます。わが研究所としてもその企画に協賛し、支援をしました。顧問の富沢賢治教授のほか石塚秀雄主任研究員、竹野幸子事務局員の各氏が参加、協力しました。いずれその成果は広く公にされることと思われますので、その節に改めて取り上げることにしたいと思います。いまのところ社会的企業という言葉は、それぞれの思いを込めて各人各様に使われているようにみえますが、概念の科学的な解明が求められるところです。私も昨年出した『企業とは何先に紹介した戸木田・三好共編著のなかでは非営利・協同論が真正面から受け止められていましたが、それと同時に「非営利・協同」論の弱点として、労働運動など他の社会運動との連帯と共同について鮮明でないことが指摘されていました。すべてがそうといえないことは、民医連運動などをみれば明らかですが、非営利・協同の運動がかかえる弱点の一つではあるといえます。こうしたなか北海道の舛田和比古先生の新著『憲法を医療・福祉の現場から考える』（本の泉社）が出版されました。
診療所での１年間にわたる憲法学習会のドキュメントをまとめたものですが、護憲・活憲の運動の力強い武器となるでしょう。
いまや非営利・協同組織では協同組合が「大競争時代」を迎えてその存在意義を問われていますが、一方 NPO 法人の数は 2005
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いことがわかります。こうしたなか医療法
人制度の改正や、新な非営利法人制度の創設が問題になっています。非営利・協同組織の役割が新たに問い直されようとしています。3 月上旬には全日本民医連の総会がひらかれ、綱領改定論議もようやく具体化しようとしています。わが研究所がそれにどのように貢献できるか新年度の大きな課題となります。

年 11 月現在、約 2 万 3 千余になっています。これは全国の小学校や郵便局の数に匹敵するといわれます。ソーシャル・チェン
ジの大きな力になるものといえます。そこで財界や行政はこの力を取り込もうとしており、外郭団体化ということも見られます。同時に NPO 制度の発足後、7 年で 466団体が解散しているともいわれます。経営能力に問題を抱えているものが少なくな

副理事長のページ高柳

新

このところの１～２週間（１月中旬から下旬にかけて）はとても忙しかった。臨時の診療も２回はいり、そんな時にかぎってやっかいな患者も多い。
「風邪ぎみで」ということで診療していると、どうも消化管出血らしい。胃内視鏡をやろうしとして喉の麻酔をはじめたとたん、大量の黒褐色の吐物が、ズボン、床に飛びちった。セミショック（ショックの一歩手前）でふらふら。同じ日に下血が止まらない老人患者のＣＦ（大腸ファイバー）もやり、やれ救急車だ、入院先への依頼の電話かけ・・。
都留文科大学の武井先生に頼まれ、青山大学で医療現場から見た「構造改革」の話しをしてきた。学生は僕の尻切れとんぼの話しにキョトンとしているようでもあったが熱心に感想文を書いていた。恵まれた生活環境を生きてきた学生にどこまで通じる話しが出来たか自信はない。
あびこの診療所の診療後は、なかば定例のようになっている飲み会。僕が勝手に「居酒屋９条の会」と命名している。今回は出席者横田耕一教授（憲法学）、地元の国保の会の会長（元社会学の大学の先生）、診療所友の会副会長それに僕。アルコールの勢いで話題はつきない。日中戦争、「南京大虐殺」問題、共産党の今回の大会での新社会党などとの共闘姿勢など・・・・。
新年始めの全国革新墾の会議は臨時の診療でパスしたが、終了後のたまり場で会議の様子を聞きながら雑談した。あびこ診での話とは別世界。「原則的」「公式的」見解の不自由さや、現場感覚とは異る主観的政治主義を感じ、もどかしい。
「先生、診療を重視するのはいいですけど、あまり欠席していると遅れてしまうよ。」「・・なにを言ってるん3

INHCC, Institute of Nonprofit Health Care Cooperationだ」と僕は思った。
土、日にかけても長浜まで出かけた。
「０６フロント・ギヤザリング」という社民系の学習集会―― 「負け組」から構想する社会・援けあう社会―― に参加し、話しをしてきた。仲間内や「友の会」で講演することは多いが「フロント」に呼ばれ話しをしたのははじめてだ。
「長浜ドーム宿泊研究所」でのまじめな勉強会であった。４０歳～６０歳
前後、労働者、ネットなどの地方議員８０人程の参加者。交流会での酒もつまみも袋ものというつましさが印象的であった。僕の話しにも直に共感してくれた。そろそろお互いのレッテル張はやめもっと交流すべしと思った。

【参加報告】
ダカールでの社会的経済・グローバル化会議
石塚秀雄

昨年 2005 年 11 月に、アフリカの西岸にあるセネガルのダカールで社会的連帯経済とグローパル化を議論する国際会議があり、明治大学の関係で一人参加する機会を得た。
きっかけは、かねて交流のあるカナダおよびアメリカの研究関係者からの参加招請があったからである。これは RIPESS(社会的経済・連帯経済国際ネットワーク、ReseauIntercontinental de Promotion d'Economie Sociale et Slidaire)主宰による、コミュニティグループ、協同組合、バイイング・グループ、信用組合などいったコミュニティ
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開発の実践者とアカデミックの人々のあつまりである。
第一回 1997 年にリマ会議、第二回 2001 年モントリオール会議があり、世界社会フォーラム(ポルトアレグレ、ムンバイ)などにも貢献した。
RIPESS は、世界約 60 団体が加盟している。主体はカナダ・ケベック大学、CED(カナダ・コミュニティ経済開発ネットワーク)などが中心となり、カナダの社会的経済組織から、フランスの社会的経済組織、アメリカのコミュニティ開発研究センターなどとネットワークが拡がり、フランス・カナダの NGO などから第三世界の NGO プログラムとその受け入れ組織などがネットワークとなっている。今回の会議は、カナダ、フランス、アメリカの諸組織が中心となり、セネガルを始め、主として旧フランス語圏のアフリカ諸国が参加した。参加者は開会当日の全体会には約 1500 人が参加した。以後、分科会に分かれた。
30 以上の分科会の主要なテーマには次のようなものがあった。
テーマ 1： 社会的連帯経済の推進、「連帯経済のアクター、貧困との闘い (ペルー、セネガル)、「社会的経済・連帯経済と国際的制度 (ケベック、南ア)」「社会的経済のネットワークとパートナーシップ (カナダ、マリ、フランス)」、「社会的経済・連帯経済の文化的側面・企業の社会的責任 (ヨーロッパ、アフリカ、ヨーロッパ)」、「計量経済と社会的経済 (セネガル、カナダ、ジンバブエ)」
テーマ 2： 地域開発、「モザンビークの協同組合、アルゼンチンの社会的経済企業」、「ペルーの地域統合と社会的連帯経済」、「マリの地域開発支援、イタリア・エミリアロマー
ニャの地域開発」、「チャドの牧畜地域ネットワーク、セネガルのケベックの支援による社会的協同組合作り」、「インドのマイクロクレジットとコミュニティビジネス」
テーマ 3： 人民的オルターナティブ「第三世界の連帯経済支援(セネガル、ペルー、ギニア、フランス)「シエラレオネの公正経済ネットワーク」、「ケベックのコミュニティ組織、マリのコミュニティ医療」、「シカゴの従業員所有企業、イタリアの倫理銀行、ラテンアメリカの地域連帯通貨」、「地域自治体とのパートナーシップ(ケベック、ナイジェリ
ア)」、「セネガルのコミュニティ医療」、
テーマ 4： フェアトレード、「マリのフェアトレード」、「南北のフェアトレードと地域開発(ザンビア、チリ、フランス)」、「アフリカのフェアトレード(モロッコ、フランス)」、
テーマ 5： 連帯金融財政「金融協同組合の設立」、「連帯金融と地域開発ベニン)」、「社会的経済の金融 (イタリア、ヨーロッパ、アフリカ)」、
市中見学・社会的連帯経済デモ行進・歓迎集会(ボリビア、会議 3 日目、参加者と地元グループによる「社会的連帯経済推進パレード」が大通りいっぱいに 3 キロほど行進した。ダカールの町は、荷馬車が闊歩しまたたまにベンツのような高級車も走るという二極化状態であり、水道、電気、交通網などを含めて都市の基本的社会的基盤整備は相当遅れていると感じられた。しかし、女性はおしゃれであり、活気も感じられた。

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全体会議および分科会は同時通訳つきであったが、基本はフランス語であり、ラテンアメリカ諸国の代表もフランス語で話す報告者が多かった。社会的連帯経済という言葉はひとつの概念として理解されており、とりわけグローバル化の中で、発展途上国の内発的社会開発の手段として、協同組合、社会的企業をいかに育成していくかの手段として社会的経済・連帯経済のセクターの重要性が議論されていた。会場内では多くの参加者と交流することができた。地元アフリカはもとより、アメリカのニューヨークなど大都市のコミュニティ開発運動、イタリアの倫理銀行、カナダの社会的経済グループおよび大学関係者、メキシコの地域通貨組織、アルゼンチン・キューバの労働者協同組合、フィリピン・インドネシアのフェアトレードを行う農協、ネパールの農村クレジット運動(マイクロファイナンス)など。私も分科会において日本の社会的経済の現状についての報告をおこなった。またフランスの社会的経済セクターの人々との交流においては、フランスの取り組みについて興味深い情報を得た。
さらに、ヨーロッパとアフリカを往復することによって、セネガルの官僚主義とスペインにおける、アフリカ人流入規制・移民問題への対応相当の厳しさを実感することができた。

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INHCC, Institute of Nonprofit Health Care Cooperation【参加報告】
21 世紀の社会・経済システムを展望するために「サード・セクター」から「社会的企業」へ ティエリ・ジャンテ氏招聘 11.27 市民国際フォーラム竹野ユキコ

2005 年 11 月 27 日(日)、東京・青山の国連大学・ウタントホールにて、フォーラムが開催された。機関誌 11 号や研究所ニュース No.12 にも報告があるとおり、主催の社会的企業研究会には発足当時から当研究所の石塚主任研究員が関わっており、当研究所も協賛金を出している。出席だけのつもりだったが、関係各機関の連携をということで、当日の受付を手伝うことになった。当日は連合総研、ワーカーズ・コレクティブ、市民セクター政策機構、労金が中心となって設営を進めた。の社会的企業がそれぞれの流儀で活動し、緩やかな連携を形成しようとする傾向にあることが紹介されていた。
続いて粕谷信次（法政大学）先生による基調報告「日本における『非営利・協同セクター』の現状と課題」が行われ、このフォーラムが開催されるに至ったモンブラン会議からの経緯と日本の現状・課題について報告があった。日本国内では世界的に見て遜色ない様々な活動が行われているものの、それぞれが個別に活動し連携を取るに至っていなかったこと、協同組合や労働組合、NPO 等がまずはネットワークを作ることからはじめ、いずれは社会全体への働きかけを活発化させ、「民の公」として積極的に社会的排除や環境問題へ関わっていく可能性が示された。医療や福祉は地域との関わりなしには行えないが、社会的企業の活発化を求める動きのなかで当研究所がどのような活動が出来るのかを思いながら聞いていた。

主催者の発表では 200 名の出席があったそうである。開会にあたり、富沢賢治（聖学院大学）先生が「研究所の協働と実践者交流の意義」と題した挨拶をし、日本独特の「第三セクター」ではなく、国際的に通用する意味での「第三セクター」を市民主体で形成していくこと、公私セクターと 3つの部門からの協同を進めることを提言した。
続いて ILO 駐日代表の堀内光子氏がグローバル化の中での社会的ルールを作る必要性、ILO の提唱するディーセントワー
ク追求の可能性が社会連帯の中にあることを強調されていた。なお会場は ILO の後援を受けて使用できたそうである。
ジャンテ氏の講演は同時通訳つきで行われた。近代以前からの実践の紹介と理論の整理、ヨーロッパ各国や EU での制度的整備状況などを概観し、EU では協同組合が次第に増え、2000 年はじめには企業の8％を占めるほどであるとのことであった。
社会的使命を持つ企業は、形態はいずれにせよ社会的企業であるといえる、というのがジャンテ氏の指摘であり、協同組合など
7「日本における社会的企業の実践と社会的経済発展の諸問題」と題されたパネル・ディスカッションでは、ワーカーズ・コレ
クティブ、NPO、労働金庫、労働組合からパネリストが出て、それぞれの活動と今後のネットワークの可能性について発言があった。
ジャンテ氏への質問において、連帯経済と社会的経済とは現在でも異なるものなのか、という質問があったが、フランスにおいては連帯経済は社会的経済の 1 つの形式であり、南米においては訳語の問題であって大きく異なるものではないという回答がされていた。社会的有益性を持ち、

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耐震構造偽造問題など、利益優先だけを選択することは社会の安全をないがしろにするだけで、いのちやくらしは安全ではなくなるのではないかと懸念は強まる一方である。ネットワークが一定の力を持つ大きなセクターとなるには時間がかかるかもしれない。

ローカルニーズに応え、社会的責任の基準を守るということが大きく共通項としてあげられること、伝統的な資本主義の企業においても民主化が必要であり、そのためには人材育成が大切であること、一方で若者への働きかけが必要であることも指摘していた。

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INHCC, Institute of Nonprofit Health Care Cooperation【参加報告】
シンポジウム「改正保険業法とこれからの共済」参加報告
シンポジスト：本間照光（青山学院大学教授）、押尾直志（明治大学教授）、斉藤義孝（日本勤労者山岳連盟理事長）、森明彦（全国保険医団体連合会理事）
司会：西村冨佐多（全国商工団体連合会）
2006 年 1 月 19 日に、日本青年館にて開催されたシンポジウムは、主催が「共済の今日と未来を考える懇話会」であり、当日 152 名の参加があったと発表された。共済の実
践と研究の立場から、それぞれ無認可共済と無認可保険との峻別の必要性、無認可共済の重要性を改めて強調したシンポジウムであった。
本間氏からは改正保険業法が制定される過程において、名前のみ共済で実態は無認可保険に対する規制が、一転して無認可共済全体の一元的規制となった経緯が紹介され、行政と市場拡大を求める保険業界の歩調が一致してしまっていることが報告された。
続いて斉藤氏から構成員を対象とした共済であり、民主的に自治を行っていること、山岳遭難事故への対応を行う共済が組織を維持する大きな力であること、適応除外を目指して他の団体とも協力していきたい旨が述べられた。
また全国保険医団体連合会の森氏からも共済によって開業医の休業補償等を行ってきたが、構成員対象の正当な活動を行う他の共済と連携し、同じく適用除外を要求していく旨が述べられた。
押尾氏は昨秋に日本保険学会で共済をテーマにシンポジウムが行われたこと、法改正による無認可共済の規制には評価できる面があるものの、行政側にも共済への理解が乏しい点があり、ひろく共済の実績や研究成果を知らせ理論的側面の整理を進める必要性があると指摘した。また活動が構成員を対象とした内向きのものになりがちであるため、共済実務者側からの広報活動や協同組合原則の教育普及なども大切であるとされた。
保険事業が私企業の保険会社が行うものだけではないこと、あらためていのちとくらしを守る協同組合保険としての共済の必要性を喚起する必要がある一方、民主的な自治とは何か、共済の広報についても考えてみたいと思われた。研究所では 2004 年 2 月発
行の機関誌『いのちとくらし』6 号で共済問題を取り上げているが、今後、再び機関誌のテーマとする予定である。（竹野）● 事務局からのご連絡●…2005 年度研究助成決定
2005 年度は以下の 3 研究（共同研究）に助成が決定しました。今年度の個人研究への助成はありません。
【共同研究・各 80 万円】
・ 北欧における高齢者のグループリビングと住宅協同組合に関する研究（代表：上野勝代）
・ 地域社会の持続的発展と非営利・協同（社会的経済）の実践－スウェーデン・イェ
ムランドと日本・農村地域の事例研究－（代表：A. ヒューゴソン）
・ 介護・看護労働者の労働者負担軽減を目指した介入研究（代表：垰田和史）
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INHCC, Institute of Nonprofit Health Care Cooperation●事務局経過報告（2005 年 10 月～12 月）【10 月】
・2-13 日 ｽﾍﾟｲﾝ･ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ癒しの旅
・21 日 第 2 回理事会
・21 日 第 1 回地域運営委員会
・24 日 第 2 回医療事故問題座談会
・28 日 研究所ニュース No.12 発行
・28 日介護取り組み座談会（事務処理）
・海外視察準備、調整・研究所ニュース No.12 編集・発行
・機関誌 13 号編集
・HP 更新・研究助成審議【11 月】
・7-13 日 スウェーデン福祉視察
・24 日 経営比較 WG
・27 日 社会的企業研究会主催国際フォーラム協賛
・30 日 機関誌 13 号発行（事務処理）
・機関誌 13 号編集・発行
・HP 更新・研究助成審議・報告書打ち合わせ【12 月】
・05 日 研究企画委員会
・16 日 機関誌委員会
・16 日 第 3 回理事会
・17 日 ﾛﾊﾞｱﾄ･ｵｳｴﾝ協会研究会(事務処理)・HP 更新
・研究助成決定、通知・－2006 年 1 月 25 日現在の会員状況－
団体（正会員 65、賛助会員４）、個人（正会員 185、賛助会員 35）

書評

結城康博

『医療の値段――診療報酬と政治――』
岩波新書、2006.1, p207.

700 円

本書はタイムリーな本である。
日本の診療報酬制度が現在のような形になったのは、1950 年以降という。その年に制定された社会保険医療協議会法にもとづき、1944 年にできた「社会保険診療報酬制度算定協議会」が再編される形で、中央社会保険医療協議会(中医協)ができた。戦前の診療報酬がどのように決められていたのかの記述はないが、おそらく、旧医師会・旧歯科医師会が「自主的」に決めていたものと思われる。戦時体制に入って、いわゆる国家による診療報酬について一元化の統制的な制度改革が進められたことは、社会保障制度や農業再編が戦時体制下で準備されたことと同様であろう。すなわち、診療報酬制度は戦時に準備され、戦後は国家のコントロールという官僚ヘゲモニイの実現化という形で継続してきた、といえる。
本書の約半分の分量を占める、第二章、第三章などの「医療費をめぐる政治史」や日10INHCC, Institute of Nonprofit Health Care Cooperation

歯連事件をとりあつかった第五章の「医療の値段と政治」の背後には、そうした前史からの連続性があるのだと思われる。すなわち、診療報酬決定のイニシャチブは、医療機関側の手から、官僚の手に移っていく緩やかな過程であった、といえる。日本医師会の武見会長時代は 1957 年から 1982 年の 25 年間四半世紀継続した。この間に、医師会は診療報酬問題を中心にして、圧力団体として存在感を示した。これは武見会長の個人的「政治力」の発揮というものではなくて、いわば戦前からの旧医師会の惰性的イニシャチブというべきものであろう。国民健康保険制度が確立し改正を繰り返するにしたがって、医師会のイニシャチブは次第に弱体化するのである。武見以後の医師会が「政治力を低下させた」のは、すなわち、診療報酬決定にたいする医師団体の影響力が無くなってきた過程でもある。いわゆる武見ワンマン体制時代における医療政策の決定は、政治家と医療機関を代表する医師会との政治的妥協で決められた時代であった。政治家と産業界が、「トム&ジェリイ」状態で仲良く喧嘩しながら、利害追求の同伴者となり、厚生省とう官セクターと対立したのは、いわば旧式の権力資源論モデルともいえるが、医療制度が公的制度化することと、医療提供が民間セクター中心であるという日本的矛盾的対立の必然的過程であったというべきであろう。こうした流れの中で、日歯連事件は、いわば二度目には喜劇として現れたというべきものであるが、問題の本質は「政治とカネ」の癒着といったことに矮小化してしまうよりも、むしろ、政策決定の主体の中に、ポリシーメーカーとプロバイダーの役割が縮小に追い込まれたことの象徴として見るべきであろう。
日歯連事件の舞台は中医協という狭い舞台であった。中医協は政府の作った機関であり、実質的には官僚の医療政策プランに基づいて、診療報酬制度が操作されているものである。構成は、現在 20 名で、診療側 8 名(現在でも、日本医師会の代議員のほとんどは開業医であるという)、支払い側(保険者、被保険者、事業主)8 名、公益体表(4 名)から構成されている。この点でよく、中医協にはユーザー代表(国民や患者)が入っていないと言われる。いわば、官を含め利益団体のみで構成されるが、問題はむしろ実質的政策決定能力がないところに問題があるので、中医協の委員構成の若干の改変を行っても、官僚のツールであるという性格は変わらない。この点で本書は、医療と政治の問題を伝統的な利害団体・圧力団体論の視点から見ており、ステークホルダー論的な視点が少ないように思われる。
また本書では、患者・市民の立場から中医協の改良という見解を取っており、それはきわめてまともな感じでもあるが、「患者や市民が参加できる中医協が望ましい」と言うものの、具体的にはどうするのかは明確に記されていない。また診療報酬の価格決定の「素案作り」【素案にして実態は決定事項であろう】を「このまま厚生官僚が担い続けていっても差し支えないか」と問うて、「中医協独自の事務局」を作ることを提案している。
しかし、中医協は法的には厚労省内部の諮問機関であるので、実質は官僚主導で同じことになる。公的医療という大儀名分があればこそそうであるが、しかし、社会保険制度として考えると、医療費の負担は国民と企業による保険料、窓口負担、国庫負担であるが、そのうち国の医療費分担割合は、医療費約 30 兆円のうちに 6 兆円程度といわれ、2割である。
「医療の値段」の決定に、3 割の窓口負担をする患者代表が利害当事者として参加するのは当然だといえる。しかし、患者・市民代表とは誰であろうか? それは本来的にはポリシーメーカーとしての政治家であろう。したがって、中医協としての改革をめざすならば、委員に政治家を入れる必要があろう。これは国会での審議とは別のこと
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INHCC, Institute of Nonprofit Health Care Cooperationである。しかし、論者としては、中医協を解体して、診療報酬点数決定のための独立的第三者機関を設立することがもっとも望ましい方策だと思われる。この第三者機関を行政をも含めたステークホルダー型にするか、専門家構成型にするかは議論すべき事柄である。医療費原価の算定資料となり医療実態経済調査は役所にやらせ、分析と政策は第三者機関で行えば良い。社会保障予算は、フランスのように、政府予算と別立てで独立させても良い。現在の政府の意図は公的医療費支出を抑制したいということなのであるから、政府にまかせておけば、政府の予算としては診療報酬基準が低下することになるのは当然である。
本書の題名は「医療の値段」と「診療報酬と政治」である。診療報酬制度と中医協の役割、当面の改善策などの提案などで示唆に富むものである。診療報酬制度の問題は、公的医療の成立と縮小化と供給サイドの民間医療機関の役割増大と公的医療機関の縮小(全面的混合医療化志向)という矛盾したベクトルをどのように整合させていくかというところにあると思われる。開業医、勤務医、病院と異なる形態、保険者の地方自治体に下方化、被保険者の再編、出来高払いと包括払いなどの組み合わせ、高齢者医療のゲットー化など、当面の課題にどのように対処すべきかを考えるにあたって、本書は参考になる。
しかしいくつか気になった点は次のような点である。著者は「医療団体は政治とのつながりを、これまで以上に健全化していかなければならない」というが、健全化とは収賄はだめだよという程度のことなのか、よくわからない表現である。また著者のいう「医療の値段」という表現は、「公定価格」という言い方にさらに「自由価格制度」を加味した表現のように見える。患者を消費者と呼び、医師たちを供給者と呼ぶことは、両者の関係を市場で捉えるということを意味しよう。しかし、著者は混合診療の全面化には反対のようであるから、この規定も部分的混合診療というごく一部にしか当てはまらないのか、それとも「公的医療」にも当てはめて考えているのか判然としない。著者の素朴論は、患者(消費者)と医師(供給者)らの医療の値段に対する意識を高めていかないと、無駄なお金が費やされてしまう、という表現にも表れている。意識は大事だが、「存在が意識を決定する」ことは制度的にもっと重要である。また公的医療、社会保険、市場という機能区分が軽視されているように思われる。
著者は基本的に厚労省の政策を是認しつつ、その修正を図るというスタンスを取っているように感じられた。著者は官僚主導の診療報酬点数制度と本来市場で決定される「医療の値段」という経済主義的な視点の 2 極に軸足を置いているように見える。医療は公共財だと大声で言えなくなりつつある中、行政主導と民間主導のいずれでもない形で、医療費は社会的費用として位置づける必要があるのではないか。われわれの軸足は非営利・協同財とでも言うべき側面に注目すべきではないか。そうした視点にたつことによって、診療報酬制度の現状の弥縫的対策から真の構造改革の方向性がでるのではないか。
診療報酬制度と政治を議論するのであれば、大胆な政策転換論を呈示してほしかった。
次著に大いに期待したい。
(石塚秀雄)

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