回復期における簡略化した Transfer package を追加した Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapy（HANDS 療法）が麻痺手の使用行動に与える影響について

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□実践報告

回復期における簡略化した Transfer package を追加した
Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic
Stimulation therapy（HANDS 療法）が麻痺手の使用行動に与える影響について
石垣

賢和＊1

竹林崇＊2

菅原英和＊3

要旨：Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapy（以下，HANDS 療法）は，上肢機能の改善に効果を上げているが，日常生活における麻痺手の使用頻度では，臨床上意味のある最小変化量（Minimal Clinically Important Diﬀerence；以下，MCID）を超える効果を示せていない．本研究では，CI 療法の行動学的アプローチである Transfer package を簡略化して追加した HANDS 療法を，回復期の対象者に実施した．結果，日常生活における麻痺手の使用頻度はMCID を超える結果を示し，効果量も大きかった．以上より，簡略化した Transfer package を追加した HANDS 療法は，麻痺手の使用行動に影響を与える可能性があることが示唆された．

作業療法 37：571〜578，2018
Key Words：上肢機能，脳血管障害，回復期はじめに脳卒中の後遺症の一つに片麻痺症状がある．Ged-は，Constraint‑induced movement therapy（以下，CI 療法）を皮切りに様々な治療法が開発され，この10 年の進歩は目覚ましいものがある2）．

des らは，脳卒中後 85％以上に上肢麻痺が生じる1）とその中の一つに，Hybrid Assistive Neuromuscu-しており，上肢麻痺はリハビリテーションの対象とな

lar Dynamic Stimulation therapy（以 下，HANDSることが多い．上肢麻痺に対するリハビリテーション療法）がある3，4）．HANDS 療法は，随意運動介助型

2017 年 9 月 13 日受付，2018 年 2 月 19 日受理
The inﬂuence of Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic
Stimulation therapy (HANDS therapy) with a simplified
transfer package in the subacute phase on the function ofthe paralyzed hand
医療法人社団輝生会船橋市立リハビリテーション病院教育
研修部
Masakazu Ishigaki, OTR : Department of Education
Training, Funabashi City Rehabilitation Hospital, Medical Corporation Kiseikai＊2 大阪府立大学地域保健学域総合リハビリテーション学類作業療法学専攻Takashi Takebayashi, OTR, MS : Department of Occupational Therapy, School of Comprehensive Rehabilitation,
Osaka Prefecture University＊3 医療法人社団輝生会初台リハビリテーション病院診療部
Hidekazu Sugawara, MD : Department of Medical, Hatsudai Rehabilitation Hospital, Medical Corporation Kiseikai＊1

責任著者：竹林崇（e‑mail：takshi77@gmail.ccom）
0289‑4920/18/¥500/論文/JCOPY

電 気 刺 激 装 置（Integrated Volitional control Electrical Stimulator；以下，IVES）5）と上肢装具を使用し，課題指向型アプローチを実施することで，従来の麻痺手の機能改善および麻痺手の使用行動を，より効率的に実現することを目的とした方法である．
基礎研究でも，Fujiwara ら3）は，HANDS 療法によって皮質内抑制を修復することで，神経可塑性を促すことができると報告している．また臨床試験においても，
Shindo ら4）は，1 日 8 時 間 の HANDS 療 法 を 提 供 した群 10 名と，通常の理学療法および作業療法を提供した対照群 10 名を，無作為化比較試験によって比較検討した結果，HANDS 療法提供群は対照群に比べて6）Fugl‑Meyer Assessment（以 下，FMA）の上肢運動項目が有意な改善を認めたと報告している．一方，

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作業療法・37 巻 5 号・2018 年 10 月

上記の論文の中で Shindo ら4）は，HANDS 療法を「麻SIAS）の上肢遠位テストで 1A 以上），かつ，手指随痺手の使用頻度を促進するための介入方法」と明確に

意伸展時に総指伸筋の筋電が検知できる，③胸まで手述べているものの，試験の結果では，麻痺手の使用頻が届く (SIAS の上肢近位テストで 2 以上），④重度の7）度の状況を示す Motor Activity Log（以下，MAL）

感覚障害がない（母指探し検査で障害度 2 度以下），の Amount of Use（以下，AOU）は介入前後で統計⑤麻痺側上肢に強いしびれ・痛み・拘縮がない，⑥歩的な有意差を認めているものの，臨床上意味のある最行で入浴以外の日常生活活動が自立している，⑦重度小変化量（Minimal Clinically Important Differ-な高次脳機能障害・認知症がない（機器の取り扱いやence；以下，MCID） である 0. 5 点を超える変化は注意事項が守れ，訓練に集中でき，指示理解良好であ認めていない．このことからも，HANDS 療法におい，⑧発症 30 日以降で急激な機能回復がない，れば可）て，麻痺手の使用頻度を促進するためには何らかの追⑨ HANDS 療法以外に作業療法で優先すべき目標が加した介入が必要と思われる．

ない，⑩対象者が HANDS 療法の実施を希望してい8）

CI 療法では，麻痺手の使用頻度を促進するためのるとした．また，除外規定は，①ペースメーカーを使行 動 戦 略 で あ る Transfer package が あ る．Take-用している，②コントロール不良なてんかんを有して

bayashi ら は，Transfer package の 有 無 に よ る 比いる，③皮膚疾患により電極の貼付が困難である，④

較試験において，使用群の方が非使用群に比べ有意に不随意運動がある，⑤前腕に金属が埋め込まれている麻痺手の使用頻度が向上したと報告している．そこでとした．

9）

今回我々は，HANDS 療法において麻痺手の使用頻度を向上させることを目的に，Transfer package のコ

3．介入方法

ンセプトを参考に作成した，麻痺側上肢使用状況確認

1）15 日間の HANDS 療法

表を用いたアプローチを追加した HANDS 療法（以下，

1 日 8 時間，MURO Solution（IVES 機能を搭載し簡 略 化 し た Transfer package を 追 加 し た HANDSた機器：パシフィックサプライ）を装着した HANDS療法）を，回復期の脳損傷後上肢麻痺を呈した対象者

療法を，15 日間連続で実施した．実施期間については，に実施した．この結果を，上肢機能および麻痺手の使Fujiwara らが開発した HANDS 療法のプロトコルは用行動の観点から文献的考察を加えて報告する．なお，

週 5 日を 3 週間 3，4）であるが，当院は 365 日体制のた本研究の目的は今後の検証的研究につなげるために，め 15 日間連続とした．MURO Solution はポータブ

本介入の効果量を探索的に調査することである．

ル機器であり，本体は上腕に固定するタイプの電気刺方法

激装置である．MURO Solution の電極を総指伸筋のモーターポイントを挟むように設置し，最大収縮は随1．研究デザイン

意運動を試みた際に，2〜4 指が 10°程度伸展する電流

本研究は，麻痺側上肢の使用行動における効果量測量を各対象者で設定した（MURO Solution の刺激パ定のための探索的な前向きの自己対照研究である．

ラメータは，パルス幅 5‑1,000 μ sec，16 Hz で固定さ．また，HANDS 療法実施時は，対象者のれている）

2．対象者

麻痺の重症度に合わせて，麻痺手の手関節および手指研 究 期 間 は 平 成 25（2013）年 11 月 か ら 平 成 28．
に対する装具療法を併用した（図 1）（2016）年 10 月とし，この期間中に初台リハビリテー

2）作業療法の内容

ション病院，および船橋市立リハビリテーション病院

1 日 60〜80 分を 15 日間連続で実施した．内容とし（以下，当院）の回復期リハビリテーション病棟に入ては，CI 療法における Shaping や Task practice と院 し，医 療 法 人 社 団 輝 生 会（以 下，当 法 人）のいった課題指向型アプローチを中心に実施した．徒手HANDS 療法の規定に適応した者を対象とした．

療法は，課題の前後など筋緊張の高まりが見られた場

当 法 人 の HANDS 療 法 の 規 定 は，Fujiwara ら のHANDS 療法の対象者を回復期リハビリテーショ

3，4）

ン病棟用に一部改変したものである．適用基準は，合にのみ肩甲帯や手指に座位で行ったが，実用的に上肢を使用できるよう脱力やセルフストレッチなど筋緊張については，自身での対応方法を指導した．

①脳損傷による片麻痺を呈した成人，②手指が一部伸3）簡略化した Transfer package

展可能（Stroke Impairment Assessment Set（以下，本 研 究 で は，CI 療 法 に お け る Transfer package

回復期における簡略化した Transfer package を追加した Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapy（HANDS 療法）が麻痺手の使用行動に与える影響について

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図 1 MURO Solution および使用した上肢装具（例）
左上：MURO Solution と専用の手関節装具（パシフィックサプライ）
左下：CM バンド（軽度例に使用）
右上：短対立装具（中等度例に使用）
右下：C バーとスパイダースプリント（重度例に使用）のコンセプトを簡略化した行動学的アプローチを追加（ADOC‑H）10）や，当院独自の資料（図 2）を使用した．

した．Takebayashi ら9）の Transfer package におけなお，当院で独自に作成した手の使用場面のリストは，る行動契約（Behavioral Contract；以下，BC）と，対象者が実際に麻痺手を使用していた場面を写真に撮モニタリングのコンセプトを参考に，行動学的アプローりリスト化したもので，77 項目（食事 8 項目，整容チを構築した．BC とは，対象者との間に介入の目標

16 項目，排泄 10 項目，更衣 13 項目，入浴 5 項目，を設置し，目標の活動内および指定された目標以外のその他 25 項目）から成る．麻痺手の使用を促すために，活動内で麻痺手を使用することについて，合意を形成

作業療法士がリストから対象者ができそうなことを選する手続きである．次に，モニタリングは，対象者の択し提案したり，対象者にリストを渡して自らできそ麻痺手の使用状況について，対象者に日記を書いて，うなことを模索するように促す際に使用している．まMAL を自己評価してもらうという手続きである．こた，目標とする場面を共有する際にも参考資料としてれらを参考に，我々は介入前に日常生活において対象使用している．麻痺手の使用頻度の記載については，者が麻痺手を使用可能な場面を話し合いのもと選出し，開始当初は作業療法の時間内に作業療法士とともに麻痺側上肢使用状況確認表（表 1）を個別に作成した．

行ったが，定着次第，対象者が単独で作業療法の時間これを毎日，MAL の使用頻度の主観的評価である外に行った．

AOU の順序尺度（表 1 の説明を参照）を用いて，麻痺手の使用状況について自己評価してもらい，自ら麻4．上肢機能評価

痺手を使用できる場面を模索するように促し，使用で介入前後の麻痺側上肢の機能と日常生活内の使用頻きる場面が増えるたびに，対象者と作業療法士が話し

度 を 観 察 す る た め，FMA と MAL の AOU お よ び合いのもと，項目を追加していった．また他職種や家

Quality of Movement（以 下，QOM）を 用 い た．

族とも共有し，麻痺手の使用を促してもらった．

FMA は上肢麻痺を測定できる評価で 0（重度）〜66

そ れ ら の 活 動 を 選 出 す る 際 に は，Aid for Decision‑making in Occupation Choice for Hand

（軽 度）点 で 示 さ れ る．MAL の AOU は，麻 痺 手 の使用頻度および主観的な使いやすさを示す評価であり，

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作業療法・37 巻 5 号・2018 年 10 月

表 1 麻痺側上肢使用状況確認表

対象者と話し合い麻痺手を使用できる場面をピックアップし，毎日の使用状況を MAL の順序尺度を用いて自己評価してもらう
5：毎回使った（100％），4：だいたい使った（75％），3：半分くらい使った（50％），

2：たまに使った（25％)，1：ほとんど使っていない（5％），0：まったく使っていない（0％）

歯磨き粉のキャップを開ける

チャックの開閉

充電ケーブルをさす際に携帯を持つエレベーターのボタンを押す

靴紐を結ぶ

薬の封をやぶる

図 2 当院で独自に作成した手の使用場面のリスト（例）
対象者が実際に麻痺手を使用していた場面を写真に撮りリスト化したもので，77 項目（食事 8 項目，整容 16 項目，排泄 10 項目，更衣 13 項目，入浴 5 項目，その他 25 項目）から成る．
麻痺手の使用を促すために，作業療法士がリストから対象者ができそうなことを選択し提案したり，対象者にリストを渡して自らできそうなことを模索するように促す際に使用している．また，目標とする場面を共有する際にも参考資料として使用している．

回復期における簡略化した Transfer package を追加した Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapy（HANDS 療法）が麻痺手の使用行動に与える影響について

0（まったく使用せず）〜5（発症前と同等の使用量）

表 2 対象者の属性（n＝25）

点にて示す．また，QOM は，0（まったく使用せず）〜

性別

男性 13 名／女性 12 名

5（発症前と同等の使いやすさ）点で示す．なお，評年齢＊

55. 4±13. 0 歳疾患

脳梗塞 16 名

価は，介入前，介入直後とし，各評価の訓練を受けた

575

脳出血 8 名

作業療法士が実施した．

脳腫瘍術後 1 名

5．分析方法独立変数を，介入を基準とした時期（介入前，介入発症からの期間＊

99. 0±33. 5 日

麻痺側右 20 名／左 5 名

平均±標準偏差で示す＊，従 属 変 数 を FMA お よ び MAL の AOU と直 後）QOM に設定し，Shapiro‑Wilk 検定を実施し，その結果，正規性が確認された際には対応のある t 検定を，3．症例提示確認されなかった場合はノンパラメトリック検定であ以下に，簡略化した Transfer package を追加した

る Wilcoxon 検定を実施する．各統計において危険率

HANDS 療法を実施し，麻痺手の使用頻度が向上しは 5％とした．さらに，効果量分析として，Koizumi

た介入の典型的な症例を示す．

ら が示している Glass の Δ （効果量の目安：0. 2≦11）

症例は 70 歳代女性で，左基底核出血による右片麻痺，小＜0. 5，0. 5≦中＜0. 8，0. 8≦大）を使用した．なお，軽度失語症，軽度注意障害を認め，当院回復期リハビ

統計ソフトは JMP ver13. 0 を使用した．

リテーション病棟に入院した．発症から 92 日経過時に HANDS 療法を実施することとなった．麻痺側上6．倫理的配慮

肢機能は Brunnstrom Stage 上肢Ⅳ・手指Ⅳ，FMA対象者に口頭と書面により研究について説明した上29 点，MAL の AOU 0. 14 点，QOM 0. 14 点であった．

で，書面にて同意を得た．なお，本研究は，初台リハ

ADL は，T 字杖・短下肢装具を使用し，夜間の排泄ビリテーション病院および船橋市立リハビリテーショと入浴以外自立していた．

ン病院の倫理委員会の承認（承認番号：初台 H27‑52，をつける際に歯ブラシを持つ，化粧水をつける際に右船橋 H27‑57）を得ている．
結HANDS 療法開始時に，本人と相談の上，歯磨き粉果手に出すなど，麻痺手の使用可能な場面を 13 項目リストアップした．麻痺手の積極的な使用を約束し，麻簡略化した Transfer package を追加した HANDS痺側上肢使用状況確認表（表 1）を導入した．開始か．
療法を実施した対象者は 25 名であった（表 2，表 3）

ら 4 日間は，作業療法の時間中に麻痺側上肢の使用状，MAL
Shapiro‑Wilk 検定の結果，FMA（p＝0. 16）況を本人と振り返り記録した．3 日目には，装具のベの AOU（p＝0. 10）においては正規性が確認されたが，ルクロの着脱，4 日目には水道の蛇口の開閉時に麻痺MAL の QOM（p＝0. 01）では確認されなかった．

手を使用するようになり，リストに追加していった．
5 日目からは患者自身で記録を行い，作業療法士が毎1．FMA について日確認した．また，自室にリストを掲示して病棟スタッ

介入前 37. 16±12. 37 点から介入直後 44. 60±12. 48

フや面会に来る家族とも麻痺手の使用状況の経過を共点と変化し，有意差を認めた（p＜0. 01）．効果量は Δ有し，改善点を賞賛した．その後，エレベーターのボ＝0. 60 であり，効果量の大きさは中であった．

タンを押す，両手でタオルを絞る，薬の封をやぶるな
ど，自ら麻痺手を使用する場面を模索するようになり，

2．MAL について日を追うごとに麻痺手の使用場面が増えていった．15

AOU は，介入前 1. 11±0. 77 点から介入直後 1. 99

日間の HANDS 療法終了時には，自助箸での食事や．効±1. 06 点と変化し，有意差を認めた（p＜0. 01）

書字の練習が可能となり，リストは 26 項目まで増え，果量は Δ ＝1. 14 であり，効果量の大きさは大であった．

麻痺手の使用は定着した．上肢機能の改善は，FMA

QOM は，介入前 1. 02±0. 81 点から介入直後 1. 86±が介入前 29 点から介入直後 33 点と僅かであったが，1. 06 点と変化し，有意差を認めた（p＜0. 01）．効果

麻痺手の使用状況における MAL の AOU は介入前

量は Δ ＝1. 04 であり，効果量の大きさは大であった．

0. 14 点 か ら 介 入 直 後 1. 57 点，QOM は 介 入 前 0. 14

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作業療法・37 巻 5 号・2018 年 10 月

表 3 簡略化した Transfer package を追加した HANDS 療法の実施結果（n＝25）
介入前平均±SD

介入直後平均±SD

変化量
平均±SDp値

効果量
Glass の Δ

FMA（点）

37. 16±12. 37

44. 60±12. 487. 44±4. 38＜0. 01 ＊0. 60

MAL AOU（点）

1. 11±0. 77

1. 99±1. 06

0. 89±0. 63＜0. 01 ＊1. 14

0. 84±0. 55＜0. 01 ＊1. 04

MAL QOM（点）

1. 02±0. 81

1. 86±1. 06

FMA：Fugl‑Meyer Assessment，MAL：Motor Activity Log，AOU：Amount of Use，QOM：Quality of Movement
亜急性期の MCID：FMA 9〜10 点，MAL AOU 0. 5 点，MAL QOM 0. 5〜1. 1 点
MCID：Minimal Clinically Important Deﬀerence
SD：標準偏差，＊ p＜0. 05，効果量 Glass の Δ ：目安（0. 2≦小 <0. 5，0. 5≦中 <0. 8，0. 8≦大）点から介入直後 1. 36 点と大幅な改善を認めた．
考

側上肢使用状況確認表を，HANDS 療法に追加して実施した．本介入は，漠然と麻痺手を改善したいと希望察する対象者に対して，具体的に麻痺手が使用可能な場

本研究では，回復期の脳損傷後上肢麻痺を生じた対面を作業療法士とともにリスト化し，使用することを象者に対して，麻痺手の使用を促進するための行動学約束した．その約束した麻痺手の使用場面について，的アプローチである Transfer package を簡略化した

毎日自ら振り返ることで麻痺手の使用を意識化するこ

行動学的アプローチを HANDS 療法に追加して実施とにつながったと考える．また，麻痺手を使用できるした．その結果，FMA，MAL の AOU，QOM とも場面が増えるごとにリストに追加していったことで，に介入前後で有意差を認めた．

対象者自身が効果を実感でき，更なる使用場面の模索につながり，結果，麻痺手の使用行動を促進すること

1．FMA についてになったものと考える．本研究は先行研究と諸条件がFMA の効果量は Δ ＝0. 60 と中等度の改善を示した

異なり，直接的な比較は困難な部分もある．しかし，が，介入前後の変化量は，7. 44±4. 38 点と脳卒中後

前 述 の Shindo ら の 先 行 研 究 4）に お い て，MAL の亜急性期における FMA の MCID である 9〜10 点 12）

AOU の変化量は MCID を超えることができなかっを超えておらず，十分な効果とは言い難い．

た結果と比較すると，本研究では MCID を超える変化を示すことができたと言える．以上のことより，簡2．MAL について

略 化 し た Transfer package を HANDS 療 法 に 追 加

麻痺手の使用頻度を示す AOU の効果量は Δ ＝1. 14することで，麻痺手の使用行動を促進できる可能性がと 大 き な 改 善 を 認 め，変 化 量 も 0. 89±0. 63 点 とあると考える．

AOU の MCID である 0. 5 点 を超える改善を認めた．
8）

また，動作の質を示す QOM の効果量は Δ ＝1. 04 で4．本研究の限界と今後の課題あり，大きな改善を認めているものの変化量は 0. 84

本研究は効果量測定を目的とした，対照群を設定し±0. 55 点と QOM の MCID である 0. 5〜1. 1 点 を超ない探索的な前向きの自己対照研究であったため，える改善は示せておらず，十分な回復とは言い難い．

MCID および先行研究の内容を用いて，その効果に8）ついて考察した．ただし，この手法では，本介入の効3．簡略化した Transfer package が麻痺手の使用行動に与える影響について
Taub らは，CI 療法において Transfer package が麻 痺 手 の 使 用 頻度に与える影響について検討 し，Transfer package 非使用群に比べ 2. 4 倍，麻痺手の使用頻度を示す MAL の AOU の得点が向上したと報果は証明できていない．今後は，本研究にて求めた効果量を元に，交絡因子を調整した上で，上記 2 つの方法を無作為化比較試験により検証し，優劣を調査する必要があると考える．
結語告 し て い る13）．本 研 究 に お い て は，Transfer pack-HANDS 療法は先行研究において，上肢機能の改善

age の構成要素である BC とモニタリングを含む麻痺に効果を上げているが，日常生活における麻痺手の使回復期における簡略化した Transfer package を追加した Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapy（HANDS 療法）が麻痺手の使用行動に与える影響について用頻度においては MCID を超える効果を示せていない．
この課題に対して本研究では，CI 療法における行動学的アプローチである Transfer package を簡略化したアプローチを追加した HANDS 療法を，回復期の対象者に対して実施した．結果，日常生活における麻痺手の使用頻度は MCID を超える結果を示し，効果
量 も 大 き か っ た．以 上 の こ と よ り，簡 略 化 し たTransfer package を追加した HANDS 療法は，麻痺手の使用行動に影響を与える可能性があることが示唆された．

577

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作業療法・37 巻 5 号・2018 年 10 月

The inﬂuence of Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapy (HANDS therapy)
with a simpliﬁed transfer package in the subacute phase on the function of the paralyzed hand

Masakazu Ishigaki＊1＊1＊2Takashi Takebayashi＊2 Hidekazu Sugawara＊3

Department of Education Training, Funabashi City Rehabilitation Hospital, Medical Corporation Kiseikai

Department of Occupational Therapy, School of Comprehensive Rehabilitation, Osaka Prefecture University＊3

Department of Medical, Hatsudai Rehabilitation Hospital, Medical Corporation KiseikaiPrevious research has indicated the eﬀectiveness of Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation therapy (HANDS therapy) in improving upper limb function, but the frequency of use of the paralyzed hand in daily life
has not improved beyond the Minimal Clinically Important Diﬀerence (MCID). To solve this problem, we simpliﬁed
the behavioral approach (Transfer package) in CI therapy with HANDS therapy for subacute stroke patients. As aresult, frequency of use of the paralyzed hands in daily life improved beyond the MCID to great eﬀect. These ﬁndings suggest that HANDS therapy using simpliﬁed Transfer package might aﬀect the function of paralyzed handuse in daily life.
Key words : Upper limb function, Cerebral vascular disease, Subacute