別紙様式第十九

根拠法規：対内直接投資等に関する命令

株式、持分、議決権若しくは議決権行使等権限の取得又は株式への一任運用に関する実行報告書
年月日
財務大臣及び事業所管大臣（日本銀行経由）殿

氏名又は名称及び責任者の氏名

代 表 者 の 氏 名
報告者

住所又は主たる国籍又は事務所の所在地

設立国代
理人

氏名又は名称及び責任者の氏名

代表者の氏名住所又は主たる事務所の所在地

事務上の連絡先（担当者氏名、電話番号及び電子メールアドレス）
下記のとおり報告します。
１

本報告書の前提となる事前届出の受理年
月日及び受理番号２

発行会社の名称

３

上場、非上場の区分（該当分に〇）４取得、一任運用又は処 分 の 内 容

イ

上場銘柄

実行
年月日

ロ 店頭売買銘柄

取得
対象の別数 量単 価

ハ その他
取得、一取得、一任運用又は処分

任運用の相手方の氏名又は名称

又は処及び住所又は主たる事務

分の別所の所在地

５ 出資

比率６ 議 決 権 比 率

取得前、一任運用％前又は処分前
取得前、一任運用前又は処分前％（うち受任分％）取得後、一任運用％後又は処分後取得後、一任運用後又は処分後％（うち受任分％）

７ そ の 他 の 事 項（記入要領）
１ 本報告書は、発行会社の別に記入し、株式、持分、議決権又は議決権行使等権限の取得及び取得した株式、持分、議決権若しくは議決権行使等権限の処分又は株式への一任運用及び一任運用に係る株式の処分の別に記入すること。
２ 「責任者の氏名」には、報告の提出について授権された者の氏名を記入すること。
３ 代理人が報告する場合は、報告者本人の責任者の氏名の記入を省略して差し支えない。
４ 「報告者」欄中「氏名又は名称及び代表者の氏名」欄には、日本語表記（正式な日本語表記がない場合はふりがな）と英語表記（正式な英語表記がない場合は省略）を併記すること。
５ 「報告者」欄中「住所又は主たる事務所の所在地」欄には、国又は地域名も記入すること。
６ 「報告者」欄中「国籍又は設立国」欄には、報告者が非居住者個人である場合は当該個人の国籍を記載し、報告者が法人その他の団体である場合は当該法人その他の団体の設立準拠法を管轄する国を設立国として記載すること。
７ 「報告者」欄中「事務上の連絡先（担当者氏名、電話番号及び電子メールアドレス）」欄について、電子メールアドレスがない場合には、電子メールアドレスの箇所に「該当なし」と記入すること。
８ 「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「実行年月日」欄には、設立新株の取得又は設立新株への一任運用の場合は会社設立登記の日、増資新株の取得又は増資新株への一任運用の場合は金銭の払込み等（金銭以外の財産の出資を含む。以下この記入要領において同じ。）の期日を定めたときは当該期日、金銭の払込み等の期間を定めたときは出資の履行をした日、旧株（旧持分を含む。以下この記入要領において同じ。）の譲受による取得又は旧株の譲受による当該旧株への一任運用の場合は株式の引渡しを受けた日、新設合併による新株の取得又は当該新株への一任運用の場合は合併登記の日、吸収合併による新株の取得又は当該新株への一任運用の場合は合併契約において定められた効力発生日、株式又は持分の処分の場合は当該株式又は持分を処分した日をそれぞれ記入すること。なお、旧株の譲受による取得又は旧株の譲受による当該旧株への一任運用及び株式又は持分の処分の場合には、当該譲受又は処分に係る契約をした日を記入しても差し支えなく、この場合において、その旨を「７ その他の事項」欄に記入すること。
９ 「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「単価」欄には、実際の取引単価を記入すること。
10 「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「取得、一任運用又は処分の相手方の氏名又は名称及び住所又は主たる事務所の所在地」欄は、報告者が相対による方法により取得、一任運用又は処分をした場合において記入すること。この場合において、一任運用の相手方とは、一任運用をした際のその取引の相手方をいう。
11 「５ 出資比率」欄については、発行会社が上場会社等（外国為替及び外国貿易法第 26 条第２項第１号に規定する上場会社等をいう。以下この記入要領において同じ。）である場合においては、報告者が所有する発行会社の株式の数及び報告者が投資一任契約その他の契約に基づき他のものから委任を受けて株式の運用（その指図をすることを含み、対内直接投資等に関する政令（以下この記入要領において「令」という。）第２条第７項で定める要件を満たすものに限る。）をする場合におけるその対象となる発行会社の株式の数を合計した株式（以下この記入要領において「所有等株式」という。）の数の発行会社の発行済株式の総数に占める割合を記入すること。発行会社が上場会社等以外である場合においては、報告者が所有する発行会社の株式又は持分の数の発行会社の発行済株式の総数又は総出資額に占める割合を記入すること。

「取得前、一任運用前又は処分前」欄には、本報告書で報告される直前の割合を記入し、「取得後、一任運用後又は処分後」欄には、「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄で報告される事項を加減した割合を記入すること。
12 「６ 議決権比率」欄については、発行会社が上場会社等である場合においては、報告者が保有する発行会社の実質保有等議決権（令第２条第４項第２号に規定する実質保有等議決権をいう。以下この記入要領において同じ。）の数の総議決権に占める割合を記入すること。発行会社が上場会社等以外である場合においては、報告者が保有する発行会社の議決権数の総議決権に占める割合を記入すること。
「取得前、一任運用前又は処分前」欄には、本報告書で報告される直前の割合を記入し、「取得後、一任運用後又は処分後」欄には、「取得前、一任運用前又は処分前」欄の比率に「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄で報告される事項を加減した割合を記入すること。
「６ 議決権比率」の算定に当たつて、発行会社の総株主の議決権の数が分からない場合には、直近に提出された有価証券届出書（金融商品取引法第２条第７項に規定する有価証券届出書をいう。以下この記入要領において同じ。）、有価証券報告書（同法第 24 条第１項に規定する有価証券報告書をいう。以下この記入要領において同じ。）又は半期報告書（同法第 24 条の５第１項に規定する半期報告書をいう。以下この記入要領において同じ。）に記載された総株主の議決権の数を用いて差し支えない。なお、発行会社の総株主の議決権が分からず、また、発行会社が有価証券届出書、有価証券報告書又は半期報告書を提出していない場合にあつては、「不明」と記入して差し支えない。
13 特別の法律により設立された法人の発行する出資証券の取得又は処分の場合は、「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「取得対象の別」欄に「出資証券」と記入すること。議決権又は議決権行使等権限の取得又は処分の場合は、「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「取得対象の別」欄に「議決権」又は「議決権行使等権限」と記入すること。
14 対内直接投資等に関する命令第７条第３項の規定に基づき本報告を行う場合は、下記に従い記入すること。
（１）「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄、「５ 出資比率」欄及び「６ 議決権比率」欄に、報告の対象となつた事実の内容（その事実の直接の要因となつた株式の処分の内容）について記入すること。
（２）報告の対象となつた事実の内容が、株式の処分以外のものである場合には、「７ その他の事項」欄にその内容について記入すること。
15 上記様式に記入することができない場合は、日本産業規格Ａ４の用紙により上記事項の順序に従つて記入するか、別紙を添付して差し支えない。別紙を添付する場合は、各別紙の右上に「別紙」と明記し、通し番号を付すこと。
（日本産業規格Ａ４）

別紙様式第十九

根拠法規：対内直接投資等に関する命令

報告記入例（対内直接投資等のケース）
株式、持分、議決権若しくは議決権行使等権限の取得又は株式への一任運用に関する実行報告書○年 ○月 ○日
財務大臣及び事業所管大臣（日本銀行経由）殿

氏名又は名称及び代 表 者 の 氏 名責任者の氏名＜名称＞
日本語表記：エイ・ビー・シー・リミテッド
英語表記 ：ABC Limited＜代表者の氏名＞
日本語表記：エックス・ワイ・ゼット

報

住所又は主たる英語表記 ：XYZ
アメリカ合衆国ニューヨーク州ニューヨーク100

国籍又は事務所の所在地
告

設立国

氏名又は名称及びアメリカ合 衆 国
責任者の氏名代 代 表 者 の 氏 名 ○○法律事務所
弁護士 丙田花子
理者 人 住 所 又 は 主 た る 東京都千代田区〇〇町〇番地 〇〇ビル〇階
事務所の所在地
事務上の連絡先（担当 担当者氏名：弁護士 乙野二郎
電話番号：○○－○○○○
者氏名、電話番号及び 電子メールアドレス：jiro_otsuno＠○○.co.jp
電子メールアドレス）
下記のとおり報告します。
１

本報告書の前提とな ○年○月○日付受理 JD 第○○号
る事前届出の受理年
月日及び受理番号２

発行会社の名称

３

上場、非上場の区分（該当分に〇）４取得、一任運用又は日本○○化学株式会社
イ

上場銘柄

実行
年月日

処分の内容

ロ 店頭売買銘柄

取得
対象数 量の別○ 年 ○ 月 株式○日

単 価

ハ その他
取得、一取得、一任運用又は処分

任運用の相手方の氏名又は名称又は処及び住所又は主たる事務

分の別所の所在地

60,000 円 処分
1,000 株○○石油株式会社
東京都千代田区○○町○番
地

○ 年 ○ 月 株式
○日

５ 出資

比率

６ 議 決 権 比 率760 株

取得前、一任運用前又は処分前

20％（うち受任分

○○日石株式会社
東京都中央区○○町○番地

20％

前又は処分前
取得前、一任運用

40,000 円 処分％）

取得後、一任運用9％後又は処分後
取得後、一任運用後又は処分後9％（うち受任分％）

７ そ の 他 の 事 項（記入要領）
１ 本報告書は、発行会社の別に記入し、株式、持分、議決権又は議決権行使等権限の取得及び取得した株式、持分、議決権若しくは議決権行使等権限の処分又は株式への一任運用及び一任運用に係る株式の処分の別に記入すること。
２ 「責任者の氏名」には、報告の提出について授権された者の氏名を記入すること。
３ 代理人が報告する場合は、報告者本人の責任者の氏名の記入を省略して差し支えない。
４ 「報告者」欄中「氏名又は名称及び代表者の氏名」欄には、日本語表記（正式な日本語表記がない場合はふりがな）と英語表記（正式な英語表記がない場合は省略）を併記すること。
５ 「報告者」欄中「住所又は主たる事務所の所在地」欄には、国又は地域名も記入すること。
６ 「報告者」欄中「国籍又は設立国」欄には、報告者が非居住者個人である場合は当該個人の国籍を記載し、報告者が法人その他の団体である場合は当該法人その他の団体の設立準拠法を管轄する国を設立国として記載すること。
７ 「報告者」欄中「事務上の連絡先（担当者氏名、電話番号及び電子メールアドレス）」欄について、電子メールアドレスがない場合には、電子メールアドレスの箇所に「該当なし」と記入すること。
８ 「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「実行年月日」欄には、設立新株の取得又は設立新株への一任運用の場合は会社設立登記の日、増資新株の取得又は増資新株への一任運用の場合は金銭の払込み等（金銭以外の財産の出資を含む。以下この記入要領において同じ。）の期日を定めたときは当該期日、金銭の払込み等の期間を定めたときは出資の履行をした日、旧株（旧持分を含む。以下この記入要領において同じ。）の譲受による取得又は旧株の譲受による当該旧株への一任運用の場合は株式の引渡しを受けた日、新設合併による新株の取得又は当該新株への一任運用の場合は合併登記の日、吸収合併による新株の取得又は当該新株への一任運用の場合は合併契約において定められた効力発生日、株式又は持分の処分の場合は当該株式又は持分を処分した日をそれぞれ記入すること。なお、旧株の譲受による取得又は旧株の譲受による当該旧株への一任運用及び株式又は持分の処分の場合には、当該譲受又は処分に係る契約をした日を記入しても差し支えなく、この場合において、その旨を「７ その他の事項」欄に記入すること。
９ 「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「単価」欄には、実際の取引単価を記入すること。
10 「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「取得、一任運用又は処分の相手方の氏名又は名称及び住所又は主たる事務所の所在地」欄は、報告者が相対による方法により取得、一任運用又は処分をした場合において記入すること。この場合において、一任運用の相手方とは、一任運用をした際のその取引の相手方をいう。
11 「５ 出資比率」欄については、発行会社が上場会社等（外国為替及び外国貿易法第 26 条第２項第１号に規定する上場会社等をいう。以下この記入要領において同じ。）である場合においては、報告者が所有する発行会社の株式の数及び報告者が投資一任契約その他の契約に基づき他のものから委任を受けて株式の運用（その指図をすることを含み、対内直接投資等に関する政令（以下この記入要領において「令」という。）第２条第７項で定める要件を満たすものに限る。）をする場合におけるその対象となる発行会社の株式の数を合計した株式（以下この記入要領において「所有等株式」という。）の数の発行会社の発行済株式の総数に占める割合を記入すること。発行会社が上場会社等以外である場合においては、報告者が所有する発行会社の株式又は持分の数の発行会社の発行済株式の総数又は総出資額に占める割合を記入すること。
「取得前、一任運用前又は処分前」欄には、本報告書で報告される直前の割合を記入し、「取得後、一任運用後又は処分後」欄には、「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄で報告される事項を加減した割合を記入すること。
12 「６ 議決権比率」欄については、発行会社が上場会社等である場合においては、報告者が保有する発行会社の実質保有等議決権（令第２条第４項第２号に規定する実質保有等議決権をいう。以下この記入要領において同じ。）の数の総議決権に占める割合を記入すること。発行会社が上場会社等以外である場合においては、報告者が保有する発行会社の議決権数の総議決権に占める割合を記入すること。
「取得前、一任運用前又は処分前」欄には、本報告書で報告される直前の割合を記入し、「取得後、一任運用後又は処分後」欄には、「取得前、一任運用前又は処分前」欄の比率に「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄で報告される事項を加減した割合を記入すること。
「６ 議決権比率」の算定に当たつて、発行会社の総株主の議決権の数が分からない場合には、直近に提出された有価証券届出書（金融商品取引法第２条第７項に規定する有価証券届出書をいう。以下この記入要領において同じ。）、有価証券報告書（同法第 24 条第１項に規定する有価証券報告書をいう。以下この記入要領において同じ。）又は半期報告書（同法第 24 条の５第１項に規定する半期報告書をいう。以下この記入要領において同じ。）に記載された総株主の議決権の数を用いて差し支えない。なお、発行会社の総株主の議決権が分からず、また、発行会社が有価証券届出書、有価証券報告書又は半期報告書を提出していない場合にあつては、「不明」と記入して差し支えない。
13 特別の法律により設立された法人の発行する出資証券の取得又は処分の場合は、「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「取得対象の別」欄に「出資証券」と記入すること。議決権又は議決権行使等権限の取得又は処分の場合は、「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄中「取得対象の別」欄に「議決権」又は「議決権行使等権限」と記入すること。
14 対内直接投資等に関する命令第７条第３項の規定に基づき本報告を行う場合は、下記に従い記入すること。
（１）「４ 取得、一任運用又は処分の内容」欄、「５ 出資比率」欄及び「６ 議決権比率」欄に、報告の対象となつた事実の内容（その事実の直接の要因となつた株式の処分の内容）について記入すること。
（２）報告の対象となつた事実の内容が、株式の処分以外のものである場合には、「７ その他の事項」欄にその内容について記入すること。
15 上記様式に記入することができない場合は、日本産業規格Ａ４の用紙により上記事項の順序に従つて記入するか、別紙を添付して差し支えない。別紙を添付する場合は、各別紙の右上に「別紙」と明記し、通し番号を付すこと。
（日本産業規格Ａ４）

対内直接投資等の届出に係る「株式、持分、議決権若しくは議決権行使等権限の取得又は株式への一任運用に関する実行報告書」の記入の手引
１．報告が必要な取引又は行為
外国投資家が本邦にある会社（上場会社及び店頭登録会社（以下「上場会社等」といいます。）及び非上場会社）の株式、持分（非上場会社のみ）、議決権（上場会社等のみ）若しくは議決権行使等権限（上場会社等のみ）を取得、又は上場会社等の株式への一任運用をするために、過去に「株式、持分、議決権若しくは議決権行使等権限の取得又は株式への一任運用に関する届出書」（別紙様式第一）を提出している場合の、当該株式、持分、議決権又は議決権行使等権限の取得及び取得した株式、持分、議決権又は議決権行使等権限の処分又は株式への一任運用及び一任運用に係る株式の処分のうちいずれかの取引。
又は、外国投資家が上場会社等の株式の引受け（金融商品取引法第２条第８項第６号に掲げるもの。ただし、同条第６項第３号に係るものを除く。）をした翌日に実質株式（注１）ベースの出資比率又は実質保有等議決権（注２）ベースの議決権比率が密接関係者（対内直接投資等に関する政令第２条第 19 項に定めるものをいいます。）と合わせて 10％以上となったことにより対内直接投資等に関する命令別紙様式第 11 を提出済みの場合において、当該株式の取得が対内直接投資等に関する政令第３条第２項各号に掲げる対内直接投資等に該当するとき、その後当該株式の処分等により実質株式ベースの出資比率及び実質保有等議決権ベースの議決権比率が密接関係者と合わせて 10％未満となった場合（以下「引き受けに関する処分等」といいます。）。

（注１） 実質株式とは、議決権等行使等権限（株主としての議決権その他の権利を行使することができる権限又は当該議決権その他の権利の行使について指図を行うことができる権限をいいます。）が株式を所有するもの以外のものに委任され、かつ、当該委任により当該株式を所有するものが当該株式に係る株主としての議決権その他の権利を行使できない場合の株式以外の株式をいいます。
（注２） 実質保有等議決権とは、議決権行使等権限（株主としての議決権を行使できる権限又は当該議決権の行使について指図を行うことができる権限をいいます。）が保有等議決権（直接保有するものだけでなく、一任運用、議決権代理行使受任及び議決権行使等権限に係る議決権を含む。）を保有するもの以外のものに委任され、かつ、当該委任により当該保有等議決権を保有するものが当該保有等議決権を行使できない場合の保有等議決権以外の保有等議決権をいいます。

２．報告の時期
取引日から 45 日以内（引き受けに関する処分等について報告をする場合は、引き受けに関する処分等の事実の発生の日から 30 日以内）に報告をして下さい。非居住者外国投資家が報告する場合は、必ず居住者である代理人が提出して下さい。
──

30 日目又は 45 日目が休日（日本銀行の営業日以外の日をいいます。）の場合は、休日の翌日まで。なお、郵送の場合は期限までに必着とします。

３．提出書類及び提出部数「株式、持分、議決権若しくは議決権行使等権限の取得又は株式への一任運用に関する実行報告書」（別紙様式第十九）・・・１通

４.報告書の提出先と照会先（１）提出先東京都中央区日本橋本石町 2-1-1

日本銀行国際局国際収支課外為法手続グループ

50 番窓口（郵送の場合の宛先：〒103-8660

日本郵便株式会社日本銀行国際局

日本橋郵便局私書箱 30 号

国際収支課外為法手続グループ）（２）本報告書に関する照会先TEL

03-3277-2107（日本銀行外為法手続きオンラインシステムで本報告書を送信する場合の留意点）「送信設定」画面の「対象時期」欄には、「４取得、一任運用又は処分の内容」の「実行年月日」に記載した「年月日」（複数日に亘る場合は初日）を入力して下さい。