（別紙14）
令和年月日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

届出項目

□ 1新規

□ 2変更

□ 1（介護予防）訪問入浴介護□ 3

夜間対応型訪問介護

□ 3終了

□ 2

□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
有 ・ 無
①

5

研修等に関する状況

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）
又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □人□ ・ □（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）
又は①に占める③の割合が60％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □人□ ・ □（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況

常勤職員の状況（定期巡回のみ）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）又は①に占める③の割合が50％以上①のうち介護福祉士、実務者研修修了③ 者等の総数（常勤換算）①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）有 ・ 無人人□ ・ □人□ ・ □有 ・ 無人人

□ ・ □有 ・ 無人人□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 「実務者研修修了者等」には「旧介護職員基礎研修課程修了者」を含む。
備考３ 従業者とは、訪問入浴介護における訪問入浴介護従業者、定期巡回・随時対応型訪問介護看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者、夜間対応型訪問介護における夜間対応型訪問介護従業者をいう。

（別紙１4－2）
令和年月日サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

□ 1新規

□ 2変更

□ 1（介護予防）訪問看護□ 3

療養通所介護□ 3終了□ 2（介護予防）訪問リハビリテーション（訪問看護、訪問リハビリテーション）□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
4

届出項目（療養通所介護）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）□ 4 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）ロ
有 ・ 無
①

5

研修等に関する状況(訪問看護のみ）

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
③ 健康診断等を定期的に実施すること。

□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □

6 勤続年数の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

訪問看護①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）
勤続年数の状
況

有 ・ 無人人①に占める②の者が１名以上
訪問リハサービスを直接提供する理学療法士、

有 ・ 無① 作業療法士又は言語聴覚士の総数

人② ①のうち勤続年数７年以上の者の総数

人①に占める②の割合が30％以上
療養通所
介護サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

□ ・ □

□ ・ □
有 ・ 無人人□ ・ □（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

訪問看護①に占める②の割合が30％以上① 看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）
勤続
年数の状
況人
人

①に占める②の者が１名以上
訪問リハサービスを直接提供する理学療法士、① 作業療法士又は言語聴覚士の総数② ①のうち勤続年数３年以上の者の総数

サービスを直接提供する職員の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の者の総数② （常勤換算）□ ・ □有 ・ 無人人①に占める②の割合が30％以上
療養通所介護

備考

有 ・ 無

□ ・ □
有 ・ 無人人□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙１4－３）
令和年月日

サービス提供体制強化加算に関する届出書
通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、
地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護
1

事業所名

2

異動区分

3

施設種別

4

届出項目

□ 1

新規

□ 2変更

□ 3

□ 1

通所介護

□ 2（介護予防）通所リハビリテーション□ 3

地域密着型通所介護□ 3（介護予防）認知症対応型通所介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

終了□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）
介護福祉士等の状況② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）
又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士③ の総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □人□ ・ □（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ※介護福祉士等の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。
介護福祉士等の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が40％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常② 勤換算）

備考

有 ・ 無人人□ ・ □有 ・ 無人人□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

（別紙１4－４）
令和年月日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院
1

事業所名

2

異動区分

□ 1

新規

□ 2変更

□ 3終了

□ 1（介護予防）短期入所生活介護（ □ ア 単独型 □ イ 併設型 □ ウ 空床利用型）
3

4

施設種別

届出項目

□ 2（介護予防）短期入所療養介護□ 3

介護老人福祉施設

□ 4

地域密着型介護老人福祉施設□ 5

介護老人保健施設

□ 6

介護医療院

□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が80％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）
又は①に占める③の割合が35％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □人□ ・ □※（地域密着型）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院は記載

サービスの質の向上に資する取組の状況（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人
人

有 ・ 無

常勤職員の状況①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人
人

有 ・ 無

①に占める②の割合が30％以上
勤続年数の状況

□ ・ □
有 ・ 無

サービスを直接提供する者の総数（常勤換① 算）人①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

人

②

□ ・ □

□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場
合は、別に本届出書を提出すること。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設である介護老人福祉施設又は地域密着型介護老人福祉施設における状況を記載すること。

（別紙14－5）
令和

年月日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）
1 事業所名2 異動区分

□ 1 新規3 施設種別□ 1（介護予防）小規模多機能型居宅介護4 届出項目□ 2 変更□ 3 終了□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）□ 2 看護小規模多機能型居宅介護□ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
有 ・ 無
5 研修等に関する状況①

研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。
② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

□ ・ □
□ ・ □

6 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①に占める②の割合が70％以上従業者（看護師又は准看護師である者を除介護福祉士等の状況

有 ・ 無① く（※））の総数（常勤換算）人② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

□ ・ □

人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の③ 総数（常勤換算）（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）①に占める②の割合が50％以上
介護福祉士等の状況

従業者（看護師又は准看護師である者

有 ・ 無① を除く（※））の総数（常勤換算）人② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

①に占める②の割合が40％以上
従業者（看護師又は准看護師である者

介護福祉士等の状況

有 ・ 無① を除く（※））の総数（常勤換算）人② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

□ ・ □

※看護小規模多機能型居宅介護にあっては、「保健師、看護師又は准看護師である者を除く。」と読み替えるものとする。

常勤職員の状況

勤続年数の状況①に占める②の割合が60％以上① 従業者の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）①に占める②の割合が30％以上① 従業者の総数（常勤換算）②①のうち勤続年数７年以上の者の総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □有 ・ 無人人□ ・ □

備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
備考２ 従業者とは、小規模多機能型居宅介護における小規模多機能型居宅介護従業者、看護小規模多機能型居宅介護における看護小規模多機能型居宅介護従業者をいう。

（別紙14－6）
令和

年月日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
12

事業所名
異動区分

3

施設種別

4

届出項目

□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了□ 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護□ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護□ 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護□ 1 サービス提供体制強化加算（Ⅰ） □ 2 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）□ 3 サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

5 介護職員等の状況（１）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護福祉士等の状況

サービスの質の向上に資する取組の状況①に占める②の割合が70％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）
又は①に占める③の割合が25％以上①のうち勤続年数10年以上の介護福祉③ 士の総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □人□ ・ □※（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護は記載（２）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が60％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

有 ・ 無人人□ ・ □（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）※介護福祉士等の状況、常勤職員の状況、勤続年数の状況のうち、いずれか１つを満たすこと。

介護福祉士等の状況①に占める②の割合が50％以上① 介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

常勤職員の状況①に占める②の割合が75％以上① 看護・介護職員の総数（常勤換算）② ①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

勤続年数の状況①に占める②の割合が30％以上サービスを直接提供する者の総数① （常勤換算）①のうち勤続年数７年以上の者の総数② （常勤換算）

備考

有 ・ 無人人□ ・ □有 ・ 無人人

□ ・ □有 ・ 無人
人

□ ・ □

要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。