共 通 問

診票

受診日

令和年

月日 （開始時間午前/午後時分）

ID
ﾌﾘｶﾞﾅ

コース

氏 名

健保名

生年月日

性別
明・大・昭・平1．【生活習慣】について該当するものにレ点（チェック）をつけて下さい。
1 現在、血圧を下げる薬を服用している
□ はい
薬剤名（
2 現在、血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用している □ はい
薬剤名（
3 現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を服用している □ はい
薬剤名（
4 現在、上記以外で治療中の病気がある
□ はい

年月日

男 ・ 女

年齢□ いいえ）□ いいえ）□ いいえ）□ いいえ

病名(）薬剤名（）

病名(）薬剤名（）

5 脳卒中（脳出血、脳梗塞等）といわれたり、治療を受けたことがある □ はい □ いいえ
病名（）
6 心臓病（狭心症、心筋梗塞等）といわれたり、治療を受けたことがある □ はい □ いいえ病名（）
7 慢性腎臓病や腎不全といわれたり、治療（人工透析等）を受けたことがある □ はい □ いいえ
病名（）
8 貧血といわれたことがある□ はい □ いいえ
9 上記以外の既往歴・手術歴がある□痛風・高尿酸血症
□肺炎
□その他
□肝臓病
□胃潰瘍
（）
□緑内障
□十二指腸潰瘍（）□不整脈□前立腺肥大
（）
□肺結核
□（）癌
（）
たばこを吸ったことがある□ はい(現在) □ いいえ
10 ※現在及び過去に吸っていた場合、本数・年数をご記入下さい □ 過去に吸っていた
１日本 ×
年間
11 20歳の時に比べて体重が10ｋｇ以上増加している□ はい □ いいえ
12 1日30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している □ はい □ いいえ
13 日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上実施している □ はい □ いいえ
14 同じ年代の人と比べて歩く速度はどうか□ 速い □ ふつう□ 遅い□ 何でも噛んで食べることができる
15 食事を噛んで食べる時の状態はどれにあてはまるか□ 歯や歯茎、噛み合わせなど気になる部分があり、噛みにくいことがある□ ほとんど噛めない
16 人と比べると、食べる速さはどうか□ 速い □ ふつう□ 遅い
17 就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある □ はい □ いいえ□ほとんど摂取しない
18 朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取する頻度□ 毎日 □ 時々
19 朝食を抜くことが週に3回以上ある□ はい □ いいえ
20 お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度□ 毎日 □ 時々飲む □ 飲まない21

飲酒日の１日当たりの飲酒量 【以下、日本酒1合（180ｍｌ）に相当する量】□ １合未満□ 1～2合未満

ビール（約500ｍｌ）、焼酎25度（110ｍｌ）、ウイスキーダブル1杯（60ｍｌ）、ワイン2杯（240ｍｌ）□ 2～3合未満□ 3合以上22 睡眠で休養が十分にとれている

□ はい

□ いいえ

□ 改善するつもりはない□ 改善するつもりである(約6ヶ月以内)
23 運動や食生活等の生活習慣の改善について□ 近いうちに(約１ヶ月以内)改善するつもりであり、少しずつ始めている□ すでに改善に取り組んでいる (6ヶ月未満）□ すでに改善に取り組んでいる (6ヶ月以上）
24 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば、利用する □ はい □ いいえ□ はい （ B型肝炎・麻疹・風疹・ムンプス・水痘 ）25 右記のワクチンの接種歴はありますか
26
27

□ いいえ
□ はい （ B型肝炎 ・ C型肝炎 ・ 梅毒 ・ HIV ）感染症を指摘されたことがある□ いいえアレルギーがある□ はい アルコール ・ キシロカイン（歯科の麻酔） ・ ミント ・ その他(） □ いいえ

2．【血縁家族の既往歴】について該当する番号を記入してください。
①脳卒中 ②心臓病 ③高血圧 ④肝疾患 ⑤が ん(部位が分かりましたらご記入ください）⑥腎疾患 ⑦その他
父：母：祖父：祖母：兄弟：

3．【自覚症状】があればご記入下さい。
過去3か月以内で、該当する症状があればその番号を、時々ある場合は〇、よくある場合は◎で囲んでください。

12345678910

特になし
疲れやすい
動悸がある
息切れしやすい胸が締め付けられる
めまいがする
喉が渇き、よく水を飲む
頭痛、頭が重い耳鳴りがする
よく眠れない11121314151617181920

イライラすることが多い
食欲がない
胸やけ、吐き気がする
胃部の痛みがある
腹部の痛みがある
便秘しやすい下痢しやすい便に血が混じる尿に血が混じる咳、痰がよくでる

21
2223
24
25

肩、首筋がよくこる
腰が痛む
視力が落ちた排尿時に痛む
その他
（（））

（（））

（）

4．【消化器科】について該当する項目に○をしてください。
検診受診歴
排便状況歯の状況
ピロリ菌について

胃カメラ： なし ・あり （前回の検査は年前 楽だった ・苦しかった ・どちらでもない ）大腸カメラ： なし ・あり （前回の検査は年前 楽だった ・苦しかった ・どちらでもない）回/
日 （ 普通 ・ 軟便 ・ 下痢 ・ 便秘 ・ その他 ）取り外しのできる歯、ぐらぐらしている歯がある ： はい ・ いいえ
未検査・検査済み （ 陰性 ・ 陽性 → 除菌済み ・ 未除菌 ）※女性の方はお答えください。
現在妊娠していますか

はい ・ いいえ ・ 可能性ありフリガナ
お名前ID
生年月日//（【生活環境】についてご記入ください。
職業種類
デスクワーク ・ 立ち仕事 ・ 営業 ・ 肉体労働
生活環境
一人暮らし ・ 配偶者と同居 ・ 家族と同居
外食中心・内食中心（ 自炊 ・ 他炊 ・ コンビニ、惣菜のテイクアウトや出前 ）食生活
肉中心 ・ 魚中心 ・野菜中心 ・ バランスよく ・ 菜食主義
食事内容
一日の食事回数
1 ・ 2 ・ 3 ・ 4以上
常用なし ・ 常用あり（成分：目的：サプリメント

AGA・EDの内服薬

目的：）（成分：目的：）※AGA、EDのサプリメントや治療薬を内服中の場合、検査結果に影響を及ぼす可能性があります。
必ずご記入ください。

【人間ドック受診頻度】について該当するものに○をつけて下さい。（当クリニック以外も含む）
1. 今回が初めて
2. 毎年の受診、（）回目 3. （）年ごとの受診、（）回目
2.3に該当する方はこれまでの人間ドックについてお答えください。
これまでのドックで「要経過観察」「要精密検査」「要治療」のいずれかに該当する項目はありましたか
はい ・ いいえ
はいに該当する場合は下記の表にご記入ください。（わかる範囲で構いません。）
項目

例：経過観察・精密検査・要治療

LDLコレステロール高値）（成分：常用なし ・ 常用あり（ AGA ・ ED ）結果（○をつけてください）歳）

1年以内の受診の有無（受診した場合はその結果）
あり・なし

昨年10月再検査 食事改善にて経過観察

経過観察・精密検査・要治療
経過観察・精密検査・要治療
経過観察・精密検査・要治療
経過観察・精密検査・要治療
経過観察・精密検査・要治療
経過観察・精密検査・要治療※裏面に女性専用問診票がございます。ご記入ください。

あり・なし

あり

・なし

あり

・なし

あり

・なし

あり

・なし

あり

・なし

フリガナ
お名前

ID
生年月日//（※女性の方はお答えください＜共通問診事項＞
該当する項目に○をしてください。
現在妊娠していますか？
はい ・ いいえ ・ 可能性有り＜婦人科検診問診票＞
該当する項目に○をしてください。
性交歴な し ・ ありな し ・ あり （ 今から１～3年以内 ・ 4年以上前 ）
検診受診歴
検診結果
異常なし ・ 異常あり （）な し ・ あり
婦人科疾患既往歴（ 子宮がん ・子宮筋腫 膣部びらん 子宮内膜症 卵巣嚢腫 卵巣がん ）月経について妊娠歴
過去６カ月以内の不正出血ホルモン剤の服用

初潮（）才閉経（）才周期（ 日型） 順 ・ 不順
最終月経 （ 月 日）～（ 月 日） □ 多量 □ 中等量 □少量
普段の月経量 □ 多量 □ 中等量 □少量
月経痛 なし ・ あり （ □ 軽度 □ 痛み止めを使うほど □ 寝込むほど ）なし ・ あり 妊娠（ 回）、 出産（ 回）、流産（ 回）、中絶（ 回）な し ・ あり いつ頃から （年月日）
出血量 多い ・ 少ない

なし ・継続期間：（あり （薬剤名：日）（週））＜乳がん検診問診票＞
該当する項目に○をしてください。
検診受診歴なし ・ あり （年前 )（ 視触診 ・ マンモグラフィ ・ 乳腺超音波 ）
検診結果
異常なし ・ 異常あり （）乳腺疾患既往歴なし ・ あり （ 乳がん ・ 乳腺症 ・ 乳腺炎 ・ その他：）
授乳歴なし ・ あり （ 年 月 頃まで） 子供（）人 ・ 授乳中
血縁者の乳がんなし ・ あり （ 続柄 :）体内人工物なし ・ あり □ ペースメーカー □ 豊胸（脂肪注入含む） □ その他（）
自己検診
していない ・ 時々している ・ 毎月定期的にしている※日本乳がん学会および東京都予防医学協会より、コロナワクチン接種後に接種側の腋窩リンパ節腫脹が起こることがあり、乳がん検診の判定に影響を及ぼす恐れがあるとされています。
そのためワクチン接種前、あるいは接種後6週間以上が経過してからの実施を推奨いたします。
コロナワクチンの接種歴 □ あり
最終接種日
年月
接種した腕□ 右□ なし日□ 左※裏面に男女共通問診票がございます。ご記入ください。

歳）