Tonami General Hospital
地域医療支援病院

市立砺波総合病院

おあしす連携だより〒939-1395

富山県砺波市新富町1番61号

TEL 0763ｰ32ｰ3320

砺波総合病院糖尿病
地域連携パスの現状
先生方にご協力いただいております糖尿病地域連携パスが糖尿病学会誌に掲載されますのでその内容についてご報告いたします。
糖尿病地域連携パスは糖尿病専門医とかかりつけ医が循環型の病診連携を行うシステムで、増加する糖尿病患者に対する糖尿病専門スタッフの不足を補うシステムとして有用性が報告されており、当院でも2014年から開始しました（図）。年間70〜100人が登録され2020年3月までに592人が登録されています。本パスではHbA1c 7.5〜8%以上に血糖が悪化した場合や合併症の増悪などを認めた場合は中断しています。
今回2014年から2016年に登録された2型糖尿病患者348例（年齢64.5 11.5歳、罹病期間8.3 9.2年、観察期間3.7 0.4年）について、年齢別に65歳未満149例、65〜74歳123例、75歳以上76例に分けて検討しました。全例のHbA1cは開始前6.3 0.4%が1年後6.6 0.7%、2年後6.7 0.7%、3年後6.6 0.6%、4年後6.6 0.5%と悪化し、年齢別に検討しても同様でした。

図）砺波総合病院糖尿病地域連携パス
診療情報の提供（お近くの診療所・クリニック）

診察・処方（1〜2ヶ月毎）

連絡袋

vol.4

https://www.city.tonami.toyama.jp/tgh/

糖尿病・内分泌内科部長 早川 哲雄
HayakawaTetsuo

連 携 パス 継 続 率は 全 例で1年 後 7 0 . 7 % 、2 年 後54.3%、3年後44.8%、4年後36.7%と低下し年齢間でほぼ差がありませんでした。
しかし、連携パス中断理由は年齢により異なっていました。65歳未満では血糖悪化、当科受診中断が主な理由でした。65〜74歳でも血糖悪化が多く、65歳未満と比べると当科受診中断が少なく、癌の発生を多く認めました。75歳以上は、65歳未満、65〜74歳と比べ血糖悪化が少なく、パス希望なしが多く、また65歳未満と比べると当科受診中断が少なく、癌の発生や骨折を多く認めました（表）。
65歳未満、65〜74歳では血糖を悪化させないた
め、血糖がやや悪化した場合は診療間隔を短くするなど、きめ細かな対応をする必要がありました。
65歳未満では受診中断しないため継続診療や連携パス必要性の説明や電話連絡など受診勧奨が必要でした。65歳以上では癌の発生にも注意する必要がありました。
連携パスは先生方のご協力がなければ円滑に行えませんので、特に処方変更した時はお知らせいただけますようご協力をお願いいたします。

表）砺波総合病院糖尿病地域連携パス中断理由（例）年齢

診療情報の提供
かかりつけ医

2021年2月発行

砺波総合病院①糖尿病地域連携パス
診察②検査データ または 糖尿病連 （6〜8ヶ月毎）
携手帳など
合併症の検査③薬情報（お薬手帳・処方箋（3年毎）
コピーなど）④自己管理ノート（インスリン注射の患者さんのみ）

・HbA1c 6.5〜7%以下の血糖、合併症の安定している患者さん。
・かかりつけ医の処方変更は可。原則、当科では処方しません。
・当科では在宅自己注射指導管理料・血糖自己測定器加算（グルテスト
アクア、アキュチェックモバイルのみ採用）はとりません。
（2021年1月改定）

血糖悪化
当科受診中断パス希望なし癌
かかりつけ医受診中断
心疾患
他科入院
低血糖骨折
ステロイド投与
腎機能悪化
当科通院希望その他
合計

65歳未満 65〜74歳 75歳以上

全例

35
23
7161
400111540
8*
46*23131210512*
3*
14*＃
7*
23113*001787
34251410764432217857654215＃* P<0.05 vs 65歳未満, # P<0.05 vs 65〜74歳

Tonami General Hospital1看 護 外 来 の ご 案 内
専門的な資格や技術をもった看護師が「病気とともに自分らしく生きる」みなさまを支援します。
＊外来受診されている方が対象となります。
事前予約制ですので、ご利用を希望される場合は受診科の医師・看護師へご相談ください。
今回は、全９外来のうち次の３つをご紹介します

フットケア看護外来

栄養・嚥下ケア外来

認知症看護外来

糖尿病看護外来

リウマチケア外来

ストーマ・スキンケア外来

手術サポート外来

リンパ浮腫外来

呼吸器看護外来

フットケア看護外来
看護師

梁瀬美紀

YanaseMiki

当院のフットケア看護外来は2019年9月に開設し、2年目を迎えることができました。
糖尿病・内分泌内科の早川哲雄医師、加藤健一郎医師の外来患者さんを中心に、フットケア研修を修了した看護師5名がフットケア看護外来を実施しています。
糖尿病患者さんの増加に伴い、神経障害、網膜症、腎症、大血管障害に加えて、足病変が増加し、これらの合併症を予防することが重大な課題となっています。なかでも『糖尿病足病変』につ加藤医長

イメージ写真です
実際は手袋をしています2

おあしす連携だより vol. 4

山本看護師

いては、看護師の重点的な指導により、合併症防止効果が認められます。
糖尿病足病変の発症および進行、足病変による患者さんのＱＯＬの低下を防ぐことを目的として、医師の指示のもとフットケアを実施しています。対象となるのは、糖尿病の患者さんで、足の潰瘍治療歴のある方、下肢や足趾を切断したことのある方、閉塞性動脈硬化症のある方、神経障害のある方、足や爪のことでお困りの方です。
具体的には、足の観察方法や日常生活での注意点、足のお手入れなどのサポートや、ご自身での爪切りが困難な方や、たこ等でお困りの方のケアを行っています。
患者さん自身が生活を調整し、糖尿病と上手く付き合えるように継続的に関わっていきたいと考えていますので、今後も糖尿病・内分泌内科、フットケア看護外来をよろしくお願いいたします。

宮林看護師

濱田看護師

市山主任担当看護師

山本養子 宮林桂子 濱田亜衣子 市山加奈恵 梁瀬美紀

看護外来日

月曜日 9:00〜12:00 13:00〜16:00 完全予約制

場

所

1階 内科外来 南棟2階 看護外来室

費用

糖尿病合併症管理料170点 保険診療で1回510円（3割負担の場合）

対象

糖尿病足病変ハイリスク要因を有する患者さん①足潰瘍、足趾・下肢切断既往 ②閉塞性動脈硬化症 ③糖尿病神経障害

内容足の状態の観察、問診、足浴、爪のケア、爪切り、足の角質の除去、たこ削り、指導（日常生活、自宅での足のお手入れ、正しい靴や靴下の選び方など）、必要に応じて皮膚科医師への紹介栄養・嚥下ケア外来
摂食嚥下障害看護認定看護師
主任 谷口 めぐみ
Taniguchi

今年度より「栄養・嚥下ケア外来」を担当させていただきます。この紙面にて看護外来についてご紹介をさせていただきます。
栄養・嚥下ケア外来は、口から食べること・飲み込むことが難しくなってきた、むせるようになったなど不安や問題を抱えておられる方に栄養評価や嚥下評価を行っています。また、口腔ケアや嚥下リハビリテーション方法をお伝えし、誤嚥性肺炎予防を行いながらご自宅で生活できるようご家族を含め支援いたします。「食べたい」という気持ちに寄り添い相談に対応します。毎週
火曜日午後、予約制で行っていますので、お気軽にお問い合わせください。今後ともよろしくお願いいたします。

認知症看護外来
認知症看護認定看護師
主任 畑 真夕美
HataMayumi

担当看護師

畑真夕美

看護外来日

火曜日 8:30〜16:00 完全予約制

場

所

南棟２階 看護外来室

費

用なし
当院に通院されている方

対象

または受診歴のある方でMegumi

担当看護師

谷口めぐみ

看護外来日

火曜日 14:00〜16:00 完全予約制

場

所

南棟２階 看護外来室

費

用なし

対象

栄養状態の変化や食べること・飲み込むことに問題や不安を抱えている患者さんやご家族・栄養状態の相談
・飲み込み時にむせる、飲み込みにくいなどの内容相談
・とろみ剤の使用方法の指導
・栄養補助食品や嚥下調整食の相談
・口腔ケア方法指導
・経腸栄養（胃ろう）の相談

関係各位の皆様いつもお世話になっております。私は、認知症看護認定看護師の畑真夕美です。この度は看護外来のなかの認知症看護外来のご紹介をさせていただきます。
認知症看護外来は、認知症者が地域で長く生活できることを目指しています。認知症の発症から終末期まで、認知症者の状態像を統合的にアセスメントし、各期に応じたケアやケア体制づくり、ご家族のサポートを行っています。また、認知症の行動心理症状（BPSD）を予防・緩和できるようにケアを一緒に考えていきます。今後とも、看護外来・認知症看護外来をよろしくお願いいたします。

認知機能が低下している患者さんとそのご家族（診療科は問いません）

内容・認知症の行動心理症状を悪化させる要因・誘因に働きかけ、行動心理症状を予防、緩和させる。
・認知症の発症から終末期まで、各期に応じたケアの実践、ケア体制づくり、介護家族のサポートを行う。
・認知症者が安全で安心できる生活・療養環境を得るためのケアを一緒に考える。

Tonami General Hospital3

新 採紹介Q1 医師経験年数を教えてください（R2.10.1現在）（R2.10.1異動）

小児科医員

ふく だしんぺい

福田晋平

Q3 抱負など何でもどうぞ

Q2 趣味・特技・マイブームは何ですか？

Q1

A ５年目

Q2

A 子育て（勤務初日に当院でQ3

A 小児外来・病棟・救急から生まれました）砺波医療圏の下支えができればと思います。3月までの短い間ですが、よろしくお願いします。

形成外科
いしい石井

医員
はな華

Q1

A ４年目

Q2

A YouTube、DVD鑑賞など

Q3

A 砺波は症例が豊富と聞いています。外傷症例を含め多くの事をここで経験したいと思います。よろしくお願いいたします。

平日 8：30〜11：00 → 正面玄関 風除室
平日 上記時間外 及び土日祝日 → 救急外来（西側入口）

発熱外来について受入れ場所

発熱・呼吸器症状や県外移動歴等のある患者さんには、他の患者さんとは別の場所で問診や診察を行っています。

ただし、紹介状や健康調査票から受入れ場所を変更する場合もあります。

（駐車場車内から、救急看護師へ電話連絡をお願いする場合があります）

お手数をおかけしますが、今後ともご理解ご協力いただきますようお願いします。

＊健康調査票の様式、Q＆Aは当院HPよりダウンロードできます。 市立砺波総合病院

発熱外来

健康調査票

検検 索
索

正面玄関 風除室

ちゅーりっぷサロン
ＺＯＯＭ開催のお知らせ

がん相談支援センター（南棟２階化学療法室前）

このサロンは、がん患者さんやそのご家族が、療養中の体験や思いなど語り合う交流の場です。
新型コロナウイルス感染拡大防止のため、昨年12月からパソコンやスマートフォンのZOOMを利用して開催しています。

参加費無料

毎月 第４水曜日 14：00から（30分程度）
当院に受診されていない方もご参加いただけます。
参加されるにはＩＤ・パスワードが必要です。
事前にがん相談支援センターまでご連絡ください。

その他ご不明な点などあれば、お気軽にご相談ください。
ひら月〜金曜日 9時〜16時 TEL0763-32-3320（代表）
がん相談支援センター 担当 平

編集後記

年が明けて、あっという間に２月になりました。２月３日は立春、暦の上では春がやってきます。
今冬は積雪量も多く、まだまだ寒い日が続いていますが、あたたかい春が来ることが待ち遠しいですね。季節は変わってもコロナ感染のおさまりはまだのようです。手洗い、うがいをしっかりとして、お体に十分お気をつけください。

連絡先

4

地域医療連携室

おあしす連携だより vol. 4

TEL 0763ｰ32ｰ8361

FAX 0763ｰ33ｰ1591