STATE OF CALIFORNIA – DEPARTMENT OF FINANCIAL PROTECTION AND INNOVATIONFORMULARIO DE QUEJA DE ACCESO A IDIOMADFPI-EEO 139 SP (Rev. 10-20)

A continuación se mencionan las instrucciones para completar este formulario y enviarlo a lapersona a cargo de esta queja:
El Departamento de Supervisión de Empresas (Department of Financial Protection and Innovation,DFPI) tiene la política de tomar las medidas pertinentes para superar las barreras del idioma en losprogramas y servicios públicos. Para lograrlo, nuestra meta es:
1. hablarle en su idioma, y2. poner a su disposición los formularios y documentos vitales en su idioma.
Sus comentarios sobre este formulario nos ayudarán a lograr esa meta. Toda la información esconfidencial. Imprima y firme el formulario. Después, envíelo por correo convencional o electrónico a lasiguiente dirección:
Department of Financial Protection and Innovation
Equal Employment Opportunity Office2101 Arena Blvd
Sacramento, CA 95834

NOMBRE:

PARTE A: PERSONA QUE PRESENTA LA QUEJAAPELLIDO:CALLE:CIUDAD:NÚMERO DE TELÉFONO:DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:ESTADO:CÓDIGOPOSTAL:IDIOMA PREFERIDO:¿ALGUIEN MÁS LE ESTÁ AYUDANDO A
PRESENTAR ESTA QUEJA?
SÍ  NO DE SER ASÍ, ESCRIBA EL NOMBRE DE ESAPERSONA A CONTINUACIÓN:NOMBRE:
APELLIDO:

PARTE B: NATURALEZA DEL PROBLEMA
Marque las casillas que correspondan en su caso y explique: No me ofrecieron un intérprete.
 Pedí un intérprete, pero me fue negado.
 Los intérpretes o traductores no eran competentes.
 Los intérpretes hicieron comentarios descorteses o inapropiados.
 Los servicios tomaron demasiado tiempo (explique a continuación).
 No me proporcionaron formularios o avisos en un idioma que yo pueda entender (mencione losdocumentos requeridos a continuación).
 No me fue posible utilizar los servicios, programas o actividades (explique a continuación).
 Otro (explique a continuación).

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¿Cuándo se presentó el problema?

Fecha: (MM/DD/AAAA) __________________________
Hora: ________________  a. m.  p. m.

¿Dónde sucedió el problema?
Describa lo que sucedió:¿Presentó su queja con alguien del departamento/agencia? ¿Con quién y cuál fue la respuesta?
Sea específico.

PARTE C: RESOLUCIÓN
Fecha: (MM/DD/AAAA) ___________________________
Resolución:(Certifico que esta declaración es verdadera a mi leal saber y entender)
Firma: _____________________________

Fecha: (MM/DD/AAAA): _______________STATE OF CALIFORNIA – DEPARTMENT OF FINANCIAL PROTECTION AND INNOVATIONFORMULARIO DE QUEJA DE ACCESO A IDIOMADFPI-EEO 139 SP (Rev. 10-20) Página 3 de 3

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Para otra agencia gubernamental como lo requiere la ley estatal o federal.
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