表 保育施設におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）

提出日

回目

＿＿年＿＿月＿＿日

ふりがな

名前＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿男・女＿＿年＿＿月＿＿日生（＿＿歳＿＿ヶ月）＿＿＿＿＿＿＿組

施設長

保育担当

給食担当

※この生活管理指導表は、保育施設の生活において特別な配慮や管理が必要となった場合に医師が作成するものです。

【医師の皆様へ】管理等が必要な疾患に☑をし、あてはまる項目に〇や記載等をお願いします。食物アレルギーは、見直し時期にも☑をしてください。

【】

病型・治療
保育施設での生活上の留意点★保護者Ⓐ 食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載）Ⓐ 牛乳アレルギーの場合
電話：
緊
１. 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
アレルギー用調製粉乳
急 ★連絡医療機関
２. 即時型
１. 不要時
２. 必要 （品名：）
医療機関名：
３. その他 （新生児乳児消化器症状、食物依存性運動誘発ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ、口腔ｱﾚﾙｷﾞｰ症候群、連その他：） Ⓑ 食物・食材を扱う活動
絡Ⓑ アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載）
１. 管理不要先
電話：（原因：） ２. 原因食品での調理時等の制限
１. 食物
３. その他（）
２. その他 （医薬品、食物依存性運動誘発ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ、昆虫・動物のふけや毛、ラテックス、その他：） Ⓒ 部分除去が可能な場合の除去の程度（施設によって完全除去となる場合有）Ⓒ 保育施設で除去が原則、完全除去とするが部分除去が可能な場合に限り、摂取可能な範囲に☑
【除去根拠】 ①明らかな症状の既往 ②食物負荷試験陽性
食ア③IgE抗体等検査結果陽性 ④未摂取
必要な原因食品□加熱した卵を少量含む食品まで （練り製品・ハム・パン・中華麺等）
物ナ
同じ製造ﾗｲﾝ□加熱した卵を多く含む食品まで該当する
アフより厳しい除去が や調理器具
除去根拠の 鶏卵除去する食品に〇および（ ）に記入
（ｹｰｷ・ｶｽﾃﾗ・ｸｯｷｰ・菓子ﾊﾟﾝ・ﾄﾞｰﾅﾂ・揚げ物の衣・ﾊﾝﾊﾞｰｸﾞのつなぎ等）
レ
必要なものに〇の共用不可
番号を記入
ルラの場合に〇□生卵のみ不可➡□給食では使用しないため管理不要
ギ キ １．鶏卵
卵殻ｶﾙｼｳﾑ□その他（）
シ乳糖
２．牛乳・乳製品 （⇒保育施設での生活上の留意点Ⓐにも記載）□少量含む食品まで（食ﾊﾟﾝ・ﾋﾞｽｹｯﾄ・ｸｯｷｰ・調理にﾊﾞﾀｰを使用した食品等）
醤油・酢・味噌３．小麦 （大麦については、13〔その他〕、または右欄Ⓓに記載）□牛乳や乳製品を多く含む食品まで
牛乳・
４．ソバ（ﾌﾟﾘﾝ・ｸﾘｰﾑｼﾁｭｰ・ﾎﾜｲﾄｿｰｽ・ﾋﾟｻﾞ･ｹｰｷ・菓子ﾊﾟﾝ・ﾁｮｺﾚｰﾄ・ｶｽﾃﾗ等）
乳製品
５．ピーナッツ□飲用牛乳のみ不可
大豆油・醤油・味噌
６．大豆□その他（）
ゴマ油
７．ゴマ※除去の程度の目安：完全除去➡部分除去（少量まで）➡部分除去（多量まで）➡解除（鶏卵の場合は卵料理やマヨネーズ等が、牛乳・乳製品は牛乳やチーズ、ヨーグルト等が可となる）
８．〔甲殻類〕 すべて ・ エビ ・ カニ ・ ()９. 〔木の実類〕 すべて・ｸﾙﾐ・ｶｼｭｰﾅｯﾂ・ｱｰﾓﾝﾄﾞ・ ()Ⓓ その他の配慮・管理事項
１０．〔果実類〕 ｷｳｲ ・ﾊﾞﾅﾅ ・ ｵﾚﾝｼﾞ・もも・りんご・ ()１１．〔魚類〕 すべて ・ サバ ・ サケ ・ () かつお・いりこだし
１２．〔肉類〕 鶏肉 ・ 牛肉 ・ 豚肉 ・ () エキス
１３．〔その他〕 ()Ⓓ 緊急時に備えた処方薬
見直し時期 次回見直し時期に☑
記載日
年月日
１. 内服薬 ： 抗ヒスタミン薬 （） ・ ステロイド薬 （）□ ３か月後□ ６か月後医師名
２. アドレナリン自己注射薬「エピペン®0.15mg」
□ １年後
□ 不調時
医療機関名
３. その他（）□ その他 （）
【施設の皆様へ】ィーー

生活管理指導表が提出された場合は、香川県小児科医会作成の「ｱﾚﾙｷﾞｰ緊急時対応ﾏﾆｭｱﾙ」の「個別対応ｼｰﾄ」、「症状ﾁｪｯｸｼｰﾄ」を作成し、有症時にはそれらに沿って対応してください。

裏 保育施設におけるアレルギー疾患生活管理指導表（気管支喘息・アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎・アレルギー性結膜炎）
ふりがな

名前＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿男・女＿＿年＿＿月＿＿日生（＿＿歳＿＿ヶ月）＿＿＿＿＿＿＿組※この生活管理指導表は、保育施設の生活において特別な配慮や管理が必要となった場合に医師が作成するものです。

【医師の皆様へ】管理等が必要な疾患に☑をし、あてはまる項目に〇や記載をお願いします。
病型・治療Ⓐ 症状のコントロール状態Ⓒ 急性発作治療薬
１．良好
１．ベータ刺激薬吸入（）２．比較的良好
２．ベータ刺激薬内服（）
３．不良
３．その他Ⓑ 長期管理薬Ⓓ 急性発作時の対応（自由記載）
１．ステロイド吸入薬
２．ステロイド吸入薬/長期間作用性吸入ベータ刺激薬配合剤
３．ロイコトリエン受容体拮抗薬
４．ＤＳＣＧ吸入薬
５．ベータ刺激薬 （内服・貼付薬）
６．その他 （）気管支喘息ーアトピ性皮膚炎ーア性レ結ル膜ギ炎

病型・治療Ⓐ 症状のコントロール状態
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。
２．中等症： 強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満にみられる。
４．最重症： 強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。
※軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変※強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変Ⓑ－１ 常用する外用薬Ⓑ-２ 常用する内服薬
１．ステロイド軟膏
１．抗ヒスタミン薬
４．保湿剤
２．その他（
２．タクロリムス軟膏
５．その他（）
３．コレクチム軟膏・モイゼルト軟膏
病型・治療
Ⓐ 病型
Ⓑ 治療
１．通年性アレルギー性結膜炎
１．抗アレルギー点眼薬
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
２．ステロイド点眼薬
３．春季カタル
３．免疫抑制点眼薬
４．アトピー性結膜炎
４．その他（５．その他（）

保育施設での生活上の留意点Ⓐ 寝具に関する留意点Ⓓ その他の配慮・管理事項
１．管理不要２．防ダニシーツ等の使用
３．その他（）Ⓑ 動物との接触
１．管理不要２．動物への反応が強いため不可
動物名（）
３．飼育活動等の制限Ⓒ 外遊び、運動に対する配慮
１．管理不要２．管理必要（）保育施設での生活上の留意点Ⓐ プール・水遊び及び長時間の Ⓒ 発汗後紫外線下での活動
１．管理不要１．管理不要２．管理必要（）２．管理必要（）３．夏季シャワー浴））

保育施設での生活上の留意点Ⓐ プール指導Ⓑ 屋外活動１．管理不要１．管理不要２．管理必要（）２．管理必要（
３．プールへの入水不可Ⓒ その他の配慮・管理事項

ーⒶ 屋外活動Ⓑ 治療
１.抗ﾋｽﾀﾐﾝ薬・抗ｱﾚﾙｷﾞｰ薬（内服） １.管理不要
２.鼻噴霧用ステロイド薬
２.管理必要（３.舌下免疫療法
４.その他

年月日年月日

年月日

年月日

医師名

医療機関名

記載日
医師名

医療機関名

（施設で可能な場合）Ⓑ 動物との接触Ⓓ その他の配慮・管理事項
１．管理不要２．動物への反応が強いため不可
動物名（）
３．飼育活動等の制限

病型・治療
Ⓐ 病型
１.通年性アレルギー性鼻炎
ア２.季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）性レ鼻ル
主な症状の時期： 春・夏・秋・冬炎ギ

記載日

記載日医師名）保育施設での生活上の留意点Ⓑ その他の配慮・管理事項

医療機関名

記載日医師名）【保護者サイン】①施設における日常の取組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を職員及び医療機関等と共有することに同意します。
②アドレナリン自己注射薬「エピペン®0.15mg」が処方されている場合、その所持について、消防署へ情報提供することに同意します。
【保護者氏名

医療機関名】