●法人経営にあっては、申請者の氏名欄に法人名及び代表者氏名を、生年月日欄に法人設立年月日を記載。

記入例●夫婦等が共同で一の青年等就農計画の認定を申請する場合には、申請者欄に全員の氏名及び生年月日を連記。
※この場合、農業経営から生ずる収益が共同申請者に帰属すること及び農業経営に関する基本的事項について共同申請者の合意により決定することが明確化されている家族経営協定等の取決めの写しを添付。

青年等就農計画認定申請書●氏名又は代表者の氏名を自署する場合は、押印を省略可。

平成●●年●●月●●日
五戸町長

殿●就農地の市町村名を記載。
●就農予定地の場合は、市町申請者住所 青森県三戸郡五戸町大字●●●字●●●▲▲－▲
氏名＜名称・代表者＞ 五戸 太郎（印）
昭和●●年●●月●●日生（ ●●歳）
＜法人設立年月日
年月日設立＞「就農形態」欄には、該当する就農形態の□内にレ印を付す。親（三親等以内の親族を含む。
以下同じ。）の農業経営を継承する場合は、継承する農業経営での従事期間を記入する。
なお、就農形態の区分は、以下のとおりとする。

●農業経営を開始した年月日を記入。
１※この場合、農業経営を開始した時期村名の後に（予定）と記載。

農業経営基盤強化促進法（昭和 55 年法律第 65 号）第 14 条の４第１項の規定に基づき、次の青●農業経営を開始する予定日の場合は、年等就農計画の認定を申請します。

２

年

等

就

農計を開始する場合とする。

画
３

就 農 地

五戸町

農業経営開始日親の農業経営とは別に新たな部門を開始
親の農業経営に従事していた者等が、親の農業経営部門とは別の部門で新たに農業経営年月日の後に（予定）と記載する。

青

新たに農業経営を開始
親が農業経営を行っていない者が、新たに農業経営を開始する場合を証明する書類を添付。

親の農業経営を継承
親が農業経営を行っており、申請者が新たに農業経営を開始する際に、親の農業経営の平成●●年●●月●●日

全体を継承する場合は「全体」を選択し、親の農業経営の一部を継承する場合は「一部」

就農形態（該当する形態にレ印）□新たに農業経営を開始□親（三親等以内の親族を含む。以下同じ。）の農業経営とは別に新たな部門を開始☑親の農業経営を継承☑全体、□一部継承する経営での従事期間１年 ３か月目標とする営農類型（備考の営農類型の中から選択）を選択する。
また、親の農業経営を継承する以前に親の農業経営に従事していた期間を記載する。

下記の営農類型の中から該当する営農類型を記載する。該当する営農類型がない場合は、その他（○○）として、その他の営農類型名を○○に記載する。
１

露地野菜

水稲、麦類、雑穀、いも類、豆類、工芸農作物、露地野菜、施設野菜、露地果樹、施設果樹、露地花
き・花木、施設花き・花木、乳用牛、肉用牛、養豚、養鶏（例）農業技術の向上、機械化、規模拡大等によりナガイモ、ゴボウ・・・の複合経営で地域の認定農業者の８割程度の所得水準を目指す。

初年度の場合は１年間の見合は計画作成時点の前年の現状
年間農業所得
年間労働時間状況を記載。

作目・部門名農 ナガイモ業 ナガイモ(種)
経 ゴボウ
営・の・
規・
模に
関 経営面積合計
す

２

現状
作付面積
飼養頭数
50a
15a0a
・
・・

複合経営の営農類型（農産物販売金額１位の部門が水稲で、水稲が農産物総販売金額の 80％に満たない）

将来（経営開始後おおむね５年後）

水稲＋（麦類、雑穀、いも類、豆類、工芸農作物、露地野菜、施設野菜、露地果樹、施設果樹、露地の農業経営の概要を記載。

花き・花木、施設花き・花木、乳用牛、肉用牛、養豚、養鶏）（年間農業所得及び年間労働時間の現状及び目標）込みを記載。
既に経営を開始している場※記入例：露地野菜
計画作成時において構想している

将来の農業
経営の構想
当欄以下の「現状」欄は、単一経営の営農類型（農産物販売金額１位の部門の販売金額が、農産物総販売金額の 80％以上を占める）※記入例（２位の部門が露地果樹の場合）：水稲＋露地果樹

目標（平成●●年）

569 千円
2,605 千円
2,000 時間1,800 時間目標（●●年）
生産量
作付面積
生産量
飼養頭数
43,200kg
150a
14,400kg
4,500kg30a
2,250kg
12,000kg
60a
0kg
・・・・・・・・・

３

１と２に該当しない場合は、その他（○○）として記載。
※記入例１：その他（きのこ菌床栽培）

当欄以下の「目標」欄は、※記入例２（１位の部門が施設野菜、２位の部門が露地果樹の場合）：その他（施設野菜＋露地果樹）

経営開始後おおむね５年後に達成すべき農業経営の目※ナガイモは「いも類」ではなく「露地野菜」に含めること。

標について記載。

次ページの「特定作業受託」欄に記載がある場合は、「経営面積合計」欄には、「作付面積・飼養頭数」欄の面積だけでなく、「特定作業受託」の「作業受託面積」欄の面積を加えて記載。

65a

16,650kg

240a

59,700kg

る目
標

区分
所有地

借入地

地目

所在地
(市町村名)

畑五戸町
●●地区

70a

五戸町
●●地区

0a

畑
作目

現状

目標（平成●●年）
100a
作目別に、主な基幹作業（注１）を受託する農地（注２）の作業受託面積及び生産量を記載。
※この場合、申請者が、当該農地について、主な基幹作業を受託し、かつ、注２の（1）及び（2）の要件を満たすことを証する書面を添付。

200a

現状
目標（作業受託面積 生産量 作業受託面積

作業年）
生産量

注１…水稲にあっては、耕起・代かき、田植え、収穫・脱穀、麦及び大豆にあっては耕起・整地、播種、収穫、その他の作目にあってはこれらに準ずる農作業をいう。以下同じ。
注２…（1）申請者が当該農地に係る収穫物についての販売委託を引き受けることにより販売名義を有し、かつ、（2）当該販売委託を引き受けた農産物に係る販売収入の処分権を有するものに限る。

特定作業受託―作目
作業
受
託農畜産物の加工・販売
その他の関連・附帯事
業
生
産
方式に関す
る
目
標

機械・施設名
トラクター
管理機
トラック
トレンチャー
センター掘り・・・

―
作業―

―

―

現状
―

―

―

目標（平成年）―「特定作業受託」欄に記載した作業受託以外の作業受託について、作目―別、基幹作業別に、作業受託面積を記載するとともに、「換算後」欄に「作業受託面積÷作業数」により換算した面積を記載。

単純計

―

―

換算後
事業名

―

―

―

内容

―

現状

―

目標（年）

―

型式、性能、規模等及びその台数現状
目標（平成●●年）
20 馬力 １台
20 馬力 １台
40 馬力 １台
２台
１台
1 トン １台
1 トン １台
１台
１台
１台
・・・・・・（例）青色申告の実施、パソコン活用による経理

経営管理に関する目標

農業経営に関連・附帯する事業として、
１

農畜産物を原料又は材料として使用して行う製造又は加工

２

農畜産物の貯蔵、運搬又は販売

３

農業生産に必要な資材の製造等について記載。

●機械・施設の型式、性能、規模ごとに台数を記載。
●リース、レンタル、共同利用等による場合は、その旨も記載。

簿記記帳、経営内役割分担等の経営管理に関する目標を記載。

●休日制の導入、ヘルパー制度活用による労働負担の軽減等について記載。
●家族経営協定を締結している場合には、その旨と当該協定に基づく家族間の役割分担等の内容を記載。

（例）月に●日程度を休日とする
農業従事の態様等に関する目標

例１：４ページ目の「年間農業従事日数」が 250 日→

365 日－250 日＝年間休日 115 日
115 日÷12 ヵ月≒9.6 日

例２：４ページ目の「年間農業従事日数」が 225 日→→

月に 9～10 日程度の休日→

月に 11～12 日程度の休日

365 日－225 日＝年間休日 140 日
140 日÷12 ヵ月≒11.7 日

目
標を達成するために必
要
な措
置

事業内容
（施設の設置・機械の購入等）
トラクター導入「将来の農業経営の構想」、「農業経営の規模に関する目標」、「生産方式に関する目標」、「経営管規模・構造等

実施時期

事業費

設置、機械の購入、その他のリース農場の利用、農用地の購入・賃借等の措置を行うのに必要な資金を40 馬力

１台 平成●●年●●月

5,000 千円 青年等就農資金

１台 平成●●年●●月

ｾﾝﾀｰ掘り導入

１台 平成●●年●●月

農用地賃借

80a 平成●●年●●月

120 千円 自己資金

農用地賃借

60a 平成●●年●●月

90 千円 自己資金

・・・

記載。

500 千円 自己資金

管理機導入

・・・理に関する目標」及び「農業従事の態様等に関する目標」に掲げた目標を達成するために必要な施設の資金名等

1,900 千円 経営体育成支援事業

・・・・・・
農業経営に携わる者の担当業務及び年間農業従事日数等について、その現状及び現在想定し得る範囲での見通しを記載。
※この場合、現在は農業経営に携わっているが５年後は離農する見込みの者及び現在は就農していないが５年後は経営に参画する見込みの者についても記載。

氏名代表者との続柄現状
見通し（法人経営にあ 年齢 （法人経営にあっ年間農業
年間農業っては役員の氏ては役職）担当業務 従事日数 担当業務 従事日数
農 名）
（日）
（日）
業 五戸 太郎
３５
代表者
全般
250 全般225
経 五戸 花子
３３
妻
農作業補
250 農 作 業 補225
営助、経理助、経理の構
成

雇
用者

常時雇（年間）臨時雇（年間）

実人数
実人数
延べ人数

現状
現状
現状

０人 見通し０人 見通し０人 見通し０人
０人
０人○ 農業経営基盤強化促進法第４条第２項第２号に掲げる者及び法人の役員（同号に掲げる者に限る。）が有する知識及び技能に関する事項
経歴
職務内容

勤務機関名

記入不要

在職期間年月 ～年月１

氏名（法人経営にあっては役員の氏名）
代表者以外の者にあっては、家族農業経営の場合には農業経営に携わる者の氏名を、法人経営の場合には役員の氏名を記載。

２

代表者との続柄（法人経営にあっては役職）
代表者にあってはその旨を記載し、家族農業経営の場合には代表者を基準とした続柄を、法人経営の場合には役職を、それぞれ記載。

３

年間農業従事日数
１日８時間として計算し、毎日１時間ずつ働いた場合には、８日で１日と換算する。
例１：１ページ目の年間労働時間が 2000 時間→

2000 時間÷8 時間＝年間 250 日

例２：１ページ目の年間労働時間が 1800 時間→

1800 時間÷8 時間＝年間 225 日

上記の住所

退職年月日記入不要

資 格 等
農業経営に活用できる知識及び技能の内容
注：法人の場合は、役員（農業経営基盤強化促進法第４条第２項第２号に掲げる者に限る。）ごとに作成すること。
（

次の事項に関して過去に実施した内容を記載。

所在地
七戸町

専攻・営農部門野菜栽培）

参考

研修先等の名称
青森県営農大学校

技研修等期間平成●●年●●月 ～ 平成●●年●●月
術・・野菜栽培技術等の実習
知 研修内容等 ・教養科目及び農業筆記等の経営経理に関する講義受講 等
識
青年就農給付金（準備型）の 活用した
習 補助金等得状況
注：研修カリキュラム等を添付すること。
法人の場合は、役員（農業経営基盤強化促進法第４条第２項第１号及び第２号に掲げる者に限る。）ごとに作成すること。
認定市町村名（参考）
他市町村の認定状況

認定年月日

備考

１

農業高校、農業者研修教育施設（道府県農業大学校）、民間研修教育施設、先進農家等における教育・研修。

２

先進農家等における研修については、「研修先等の名称」欄に、研修先の農業法人等名を記載。

３

上記以外に実践的な技術・知識を習得している場合は、「研修内容等」の欄にその内容を記載する。（他の欄は記載不要）