レポート

日本在宅医学会第20回記念大会（後編）
前号に続き、４月 29 〜 30 日に東京都港区で開催された第 20 回記念大会の注目演題をレポートする。今回は「医科歯科連動ビジョン〜臨床医学の根幹に歯科を組み込む〜」をテーマにしたシンポジウムと、「『地域包括ケア時代』元気高齢者を育成支援する医療・介護そして地CONTENTS
シンポジウム 17「医科歯科連動ビジョン〜臨床医学の根幹に歯科を組み込む〜」････････ 52
あおぞら診療所域」と題した領域横断セミナーを取り上げる。ともに、かかりつけ医をはじめ在宅医療を担う医療介護職にとって、関心の高い話題であり、多くの聴衆が熱心に川越正平氏、にしだわたる糖尿病内科 西田 亙氏
小松本 悟氏、新宿区健康部 矢澤正人氏
厚生労働省医政局 武田俊彦氏

日本赤十字社足利赤十字病院

領域横断セミナー 14「『地域包括ケア時代』元気高齢者を育成支援する医療・介護そして地域」･･･････････････････････････････････････ 55

聞き入っていた。

四国医療産業研究所

櫃本真聿氏

シンポジウム 17 「医科歯科連動ビジョン〜臨床医学の根幹に歯科を組み込む〜」

身体と口腔―最も基本的かつ強固であるべき医科歯科連携の手掛かりを探る

４人の演者が医科歯科連携を予防、医科外来等の各ステージの視点
から、食支援や糖尿病、医療経営、公衆衛生等の切り口で講演。地域包括ケアへの対応として総合診療歯科医師の養成を川越氏が提案するな
ど活発な公開討論の後、指定発言で登壇した武田氏が全体を総括した。

川越正平氏

まざまな疾患のハイリスク患者が存宅医療・介護連携支援センター」で在するが、医師や看護師など医科領推進中の二人主治医制と関連付け域の認識は十分とは言えない状況だ。て、医科歯科連携による食支援の重在宅医の立場から川越氏は、認知要性を指摘した。食支援はがん、認症のハイリスク女性に訪問歯科衛生知症と並び、地域包括ケアにおける士が介入した事例を紹介。多量だっ最重要テーマである。予防、医科外たプラークや歯肉の炎症、口臭が減「医科歯科連携は二人主治医制の来、入院、在宅の各ステージで、食り、スタッフの介助磨きが行いやす１つ」。川越氏はイントロダクショ支援が働きかけるべき、国民全体、くなったことに加え、体幹の右傾やンとして、松戸市に創設された「在あるいは糖尿病、肺炎、認知症等さむせが減って食事量が増え、時にはあおぞら診療所 院長 川越正平氏「地域包括ケア時代におけるかかりつけ歯科医師や歯科衛生士への期待から予防、医科外来、入院、在宅という各ステージに働きかける〜」

52

日本在宅医学会第20回記念大会レポート（後編）

2018.08単語での返答も可能になったという。

結果、1 カ月で HbA1c が 7.8％に改認知症疾患診療ガイドライン

善。CRP（C-Reactive Protein） も2017 には「CQ3C‑9 （前略）認知0.35mg/dL か ら 0.16mg/dL と 改 善

症者に歯科治療・口腔ケアは必須でし、インスリン注射から内服薬になあり、予防的、継続的に口腔衛生管った症例を示した西田氏は、基準値理を提供する」とある。認知症によが 0.3mg/dL 以 下 と さ れ る CRP 値

り自発的な清潔行動が障害されるに つ い て、 健 常 0.02mg/dL 以 下、歯周炎 0.3mg/dL 前後とするオリジと、口腔衛生状態は悪化し、う歯や歯周病が多くなる。歯科受診が途絶

西田

え、介入の意味を理解できずに拒否病の入口」と大書したスライドを示

療は、経口血糖降下薬１剤に匹敵すし、治療ができなくなることもある。

し、さまざまな炎症の入口である口る（全身に波及する慢性微小炎症がそうなる前に予防的に口腔衛生管理腔について、医科も国民も認識不足ある時のみ）」と述べ、口腔感染制を提供する必要があるのだ。

であると警鐘を鳴らした。自身も８御の意義の理解が医科歯科連携の推川越氏は、緩和ケアとしての口腔年前は高血圧・糖尿病予備軍・重症進の鍵になると訴えた。

ケアを受けたがん末期患者の表情が不整脈・歯周病だったが、歯科の世見違えるように明るくなった写真も界に示し、「口は亡くなる直前まで使う。

し 18kg の減量にも成功したという。

１人でも多くの歯科医師が、継続的糖尿病領域における医科歯科連携

口腔ケア、摂食嚥下リハビリテーシ

は、2008 年「糖尿病治療ガイド」に、ョン、終末期ケアを担うかかりつけ歯周病が合併症の１つとして登場し今年創立 60 周年を迎える足利赤歯科医師になっていただきたい」とたあたりから活発化し、2010 年に十字病院（555 床）は、栃木県足利訴えた。

は同ガイドに歯科連携の重要性がう市・佐野市、群馬県桐生市・太田市・昨年 12 月には、厚生労働省の歯たわれている。日本糖尿病学会は館林市に及ぶ両毛地域で唯一の三次科医師の資質向上等に関する検討会

2016 年に糖尿病診療ガイドライン

救命救急センターを有する総合病が中間報告書「歯科保健医療ビジョで血糖コントロール改善の可能性が院である。2008 年の院長就任以来、ン」を取りまとめ、「具体的な医科あるとして歯周治療を推奨。同年度黒字経営を続けている小松本氏は、歯科連携方策と歯科疾患予防策」をの歯科診療報酬改定では「P 処（糖）2011 年の新築移転で自らが陣頭指提言している。川越氏は、地域包括14 点」が登場し、糖尿病手帳の歯揮を執り、次世代型グリーンホスピケア時代の歯科への期待として、医科項目も眼科並みに刷新された。そタルを構築するなど、さまざまな経師と看護師のようなパートナーシッして、今年度診療報酬で新設された営改善に取り組んできた。

プを、歯科医師と歯科衛生士に望む「診療情報連携共有料 120 点」では、と結んだ。

慢性疾患を有する患者について連携にしだわたる糖尿病内科 院長

西田亙氏「糖尿病外来における医科歯科連携の展開と今後」

亙氏

覚醒

ナルの読み方を提案。「歯周基本治した結果、全てが改善小松本悟氏「足利赤十字病院における医科歯科連携について」2010 年、リハビリテーション科にしている医科と歯科で３カ月に１回算定が可能になっている。
歯周病と糖尿病で起きる慢性微小炎症は、炎症性ホルモンの上昇を通じてインスリン抵抗性をもたらし、愛媛県松山市で、口腔感染制御を血糖値を上昇させる。インスリン導念頭に置いた糖尿病診療を提供する

入中で HbA1c 10.5％の患者が糖尿西田氏はまず、「口腔は細菌の入口、病内科に入院して歯周治療を受けた

2018.08

日本赤十字社足利赤十字病院 院長

小松本悟氏

日本在宅医学会第20回記念大会レポート（後編）53リハビリ歯科を設けたのもその１つである。歯科医師１名による病棟での口腔内検診・処置でスタートしたが、新築移転後は回復期を中心に全病棟への介入を始め、歯科衛生士２名が新宿区健康部 参事

矢澤正人氏「地域における医科・歯科連携の実際〜予防からリハビリまで〜」研修の実施などに取り組んでいる。
さらに区は、成人の歯科健診に嚥下機能に関する問診項目や反復唾液嚥下テストを導入して、摂食嚥下機能低下の予防と歯科医療を連動させ加わって以降、看護師による口腔ケ

1989 年に国が提唱した 8020（80るほか、NPO 法人メディカルケア

アアセスメントも開始した。2012 年

歳で 20 本以上の歯を有する）運動協会と協働で、地域住民による「ごっに歯科医師２名が周術期口腔管理やにより、10％以下だった 8020 者はくんリーダー」が高齢者の食べる力

がん化学療法患者へ介入、新人看護着実に増加、2016 年には 50.2％にを支援する事業も開始したという。

研修への口腔ケアも導入した。2013

なった。歯科医師で新宿区の公衆衛新宿区が実施したかかりつけ歯科

年には歯科衛生士が NST へ参加、生に携わる矢澤氏は冒頭、「8020 運医への調査では、予防には９割以上

2015 年以降は常勤の歯科医師３名、動は歯を残すことから、機能の維の歯科医が取り組む一方、介護職と歯科衛生士２名の体制で、回復期で持・向上に着目した新たな段階に入の連携は３割程度にとどまる。の摂食機能療法の充実、歯科口腔外った」と述べた。

臨床医学の根幹に歯科を組み込む科との連携、病棟専属での歯科医師多職種連携による「食べる機能のには、①医学教育、歯科医学教育の配置等を順次実現してきたという。

支援」が各地で進められているが、中に、それぞれの領域をしっかりとその成果は、①脳卒中患者の誤嚥

摂食嚥下障害が重症化すれば支援の組み込む②さまざまな地域医療や地性肺炎発症率が 12.2％から 4.4％に効果は限定的になってしまう。その域包括ケアの取り組みの中に最初か減少②回復期リハビリ病棟の患者はため、「新宿ごっくんプロジェクト」

ら歯科を位置付け、現場での連携を介入によって ADL が向上し自宅復では、より早期からの気付きを目指③行政計画に医科歯科連携施策を位

帰率が 54％と、他施設の 41％、38し、▽摂食嚥下に関わる多職種で構置付ける④保健所や地方自治体の行％より高い③がん周術期・化学療成される摂食嚥下機能支援検討会を政の中に歯科専門職を配置し、連携法・放射線療法の患者計 789 人の誤設置し、年に２〜３回開催▽多職種の要に⑤住民主体のヘルスプロモー

嚥性肺炎はわずか３人（0.4％）④

連携のためのツール・チェックシー

ション活動、まちづくりに医科、歯脳卒中患者の３食経口移行率は 81.4

トを開発し、住民の飲み込み状態を科それぞれが関わる─が必要であ％で、44.6％は常食の３食経口移行確認▽医師を含む多職種による摂食ると述べた矢澤氏は、最後に「新宿を達成して退院⑤緩和ケア病棟入院

嚥下機能研修会を開催（年１回）▽

ごっくん体操」の VTR を公開し、中の患者の大半が家族介助により最普及啓発用キャラクター「ごっくん」会場を盛り上げた。

期まで食事を経口摂取⑥誤嚥性肺炎の開発などに取り組んできた。

予防による脳卒中診療の増収は年間約 3500 万円、などである。

また、新宿区医師会は独自事業として医師会診療所での摂食嚥下評価「総合病院では、医療の質向上のために医科歯科連携は必須。歯科点

厚生労働省 医政局長

指定発言 武田俊彦氏

医科歯科連携を具体的に設定し地域まで含めた全員で取り組む

数の低さからインセンティブが働き

せいてつ記念病院院長の寺田尚弘

にくいが、口腔ケアにより入院患者氏と太田歯科医院院長の太田博見氏の ADL・QOL が向上し、入院日数を座長とした公開討論後、指定発言短縮にも寄与するなどの付加価値がを求められた武田氏は、自身が前日にあり、医療経営的視点からも医科歯講演した「領域横断セミナー１ 在科連携チームは有用である」と、小宅医療と医療・医薬品行政の展望〜

松本氏はまとめた。

54

日本在宅医学会第20回記念大会レポート
（後編）

矢澤正人氏

薬から食へ、多職種連携へ〜」とも2018.08

領域横断セミナー 14 「『地域包括ケア時代』元気高齢者を育成支援する医療・介護そして地域」

してあげる医療からエンパワメントへ
最終目標は住民の意識を変えること

四国医療産業研究所 櫃本真聿氏

母校・愛媛大学病院で入院前からの退院支援に取り組み、現在は全武田俊彦氏

国各地で医療・介護行政や人材育成のコンサルティングに携わる櫃本

関連付けながら、４つの演題を総括。

氏は本誌に 2018 年４月号から、「2025 年への伝言」を連載中である。

なぜ、在宅医療か。それは「治す地域包括ケア時代に求められる医療・介護の在り方を熱く語った。

医療」から「治し、支える医療」への変化であり、生活者の視点に立て

今年度診療報酬改定で新設されば、食べる楽しみを最期まで、健康た「入院時支援加算 200 点」は、地で最期までといった望みをいかに支域へ戻す医療を目指して入院前からえるかである。厚労省でも医療・医行う退院支援を評価したものである。

薬品行政のやり方を変えるために、

櫃本氏は 2013 年に愛媛大学病院で、「食の勉強会」を開催してきた。医科生活に戻すためのチーム医療を実践

歯科連携は言葉で語るだけでなく、するべく、入院前からの退院指導を具体的に何をやるか、テーマを設定行う総合診療サポートセンターを構して取り組むことが重要である。

築した。そこでは、生活に軸足を置

櫃本真聿氏

く医療の担い手である看護師が退院であり、地域包括ケア時代の基盤づ医支援をマネジメントし、診断・治療くりだという。高齢者を社会的弱者であるに軸足を置く医師は看護師とともに、ケアの対象から、地域の担い手に変と、武田氏。唐突に設定された点数

生活を支える医療を担う。入院前かえることも可能になるが、それにはによる変化は小さいが、この点数のらの多職種連携は、チーム医療の考「自分らしい生き方・死に方を実現すように、すでに取り組みを始めていえ方を見直すチャンスでもある。

るために」を最重視する地域・住民

西田氏が言及した医科歯科連携を評価した診療情報連携共有料は療がものすごく変わる点数

る人たちの背中を押すような評価は地域包括ケア時代において急性期医療に劇的な変化を起こすという。

医療は脇役で、主役は在宅医療だ。

「生活者・患者・地域の真のニーズ」

あとは、現場の医師・歯科医師をは担い手は、地域医師会が地域行政と（ミッション：M）を共有（コンセンじめとする関係者、患者、地域の全協働したかかりつけネットワークでサス：C）し、それを実現するためてが医科歯科連携に取り組んでいく

あり、地域密着型病院との連携強化に多職種が協働（コラボレーション：よう、武田氏は奮起を促した。

が求められる。そのキーワードは、しC）して、患者・住民・地域自らの求められる力を引き出す（エンパワメント：E）ことの実現に向けた エンパワメン

─MCCE サイクルを回していくこ

ト へ、であると櫃本氏。とが、元気高齢者の育成支援、ひいてあげる

医療から

従来の１〜３次の予防は疾病対策ては住民の意識変革、地域の文化醸対成につながると、櫃本氏は締めくくから抜け切れない してあげる
ポスターセッションでは、2 日間で 266 題の発表があった

2018.08の文化醸成が不可欠だ。

応だが、０次予防は住民・患者が自った。

らのために行うセルフマネジメント

日本在宅医学会第20回記念大会レポート（後編）55