＜記入例＞経済構造に関するアンケート調査 【農業（耕種・畜産）】問６ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）のサービスへの支払いについてお伺いします。
（１）「（外注を）利用している各種のサービス」の主な内容について、貴事業所の支出金額が多い順に下の枠内の一覧表から上位５位まで選び、下記番号および支出金額をご記入ください。
６位以下のサービスへの支出については、支出金額のみを「その他サービス」の欄に合算してご記入ください。また、１年間のサービスへの支出の総額（消費税含む）を「合計」欄にご記入ください。

（２）サービスそれぞれについて、外注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。

順位

下記の該当番号第１位サービス⑬

第２位サービス①

第３位サービス②億 8000

第４位サービス
該当するサービス
種類の番号を記入
第５位サービス

その他のサービス（6位以下の合計）
合 計

どの地域へどのくらいの割合で支払いましたか

支出金額（消費税含む）

1

市外○○県外（○○県内） （国内）

市内
80万円

億 3000万円

億 1000万円

海外（輸入）

20％

貴事業所の名称

100%

貴事業所の主な業務内容

％％％

％

100%％
％
合計が100%になるように記入

％％％

90

100%

億 支払額順に記入
万円

％

億万円

％

億万円

％

億 2000万円％

100%
市外、県外、海外の割合が不明な場合％％％
は、市内の割合のみ記入
100%
％
％
％％％

□

サービスへの支払いはしていない⑨ 清掃・警備の費用⑩ 弁護士・会計士・税理士・行政書士等の専門サービス料⑪ 設備・自動車等の保守点検や修理の費用⑫ 人材派遣の費用⑬ 経営コンサルタント、ISO認証関係、教育・研修サービス料⑭ 試験・検査・研究に関わる費用⑮ その他費用記入

どの地域へどのくらいの割合で発注しましたか

設備
建物億億

800
1000市外○○県外（○○県内） （国内）

市内万円万円〒 ✕✕✕ -△△○○県◇◇市○○町１－２〒

ご記入担当者 氏名

名前○○山 △△太郎-

ＴＥＬ✕✕✕-○○○○

返送いただいた調査票に記入漏れ等がある場合、本調査を委託している調査機関から記入内容について、役職ご記入担当者様に電話で確認させていただく場合もございます。

ＦＡＸ--

ご連絡先
メールアドレス

＠

020％

0％

100

海外（輸入）

80％％

合計
100%％％％％100%※設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入ください。
◆設備を流通業者（商社・代理店等）を通して発注している場合は、設備を生産した製造業者等の所在地を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。建物については、工事を 発注した業者の所在地により地域別の割合をご記入く
質問項目は以上です。アンケート調査にご協力いただき、誠にありがとうございました。
ださい。

平成29年２月６日（月曜日）までに、同封の封筒にてご投函ください。
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貴事業所の従業員数（役員、フルタイム、パートタイム、アルバイト、派遣、嘱託などを含む）、および従業員の居住地別の人数または構成比をご記入下さい。※任意の時点（決算期等）の人数または構成比をご記入ください。

従業員の居住地の内訳

全体の従業員数

市内

2016人

または構成比80

任意の時点（決算期等）の人数または構成比を記入

市外
4人

20％人％

問３ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の売上高（収入）に対する費用（支出）の割合についてお伺いします。
貴事業所の決算における支出について、下記の項目に該当する費用（支出）の売上高（収入）に対する割合をご記入ください。

売上高に対する割合

費用(支出）項目※ リース・レンタルによる設備は、問６ に計上してください。また土地購入は除いてください。
貴事業所の設備投資について、設備・建物の区分別に、発注額と発注先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。
合計が100%になるように記入。県外、海外※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市の割合が不明な場合は、市内の割合のみ内の割合のみご記入ください。

設備投資額

農業

本社の所在地（本社が別の場合）

100%％

問７ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の設備投資の発注についてお伺いします。

区分貴事業所の所在地○○農園

問２ 貴事業所の平成２７年（1年間または1年度）の従業員数についてお伺いします。

サービスへの支払いをしていない場合は右欄の□にチェックを入れて頂き
問７へお進み下さい① 農作業サービス料② リース・レンタル料③ 家賃・不動産貸借料④ 輸送・保管（倉庫の利用等）の費用⑤ 通信・ネットワークの費用⑥ デザイン料⑦ 広告・宣伝費

問１ 貴事業所の概要
貴事業所の概要をご記入ください。また、記入内容について照会をする場合がありますので、ご記入者の名前とご連絡先をご記入ください。

合計％

100

本調査は、○○市の地域経済構造の現状を把握し、地域振興施策を検討するための基礎資料を作成することを目的としており、市内に所在する貴事業所（単体）が対象となります。貴事業所単体の金額等が分からない場合、貴社全体の数値から推測（従業員数や施設規模などを参考）してご記入ください。
お問い合わせ先○アンケートの記入方法、利用方法等について（内閣府地方創生推進室 調査委託機関） 株式会社価値総合研究所 担当：山田，小西 TEL：０３－６８８０－２０１８○アンケートの概要等について●●市 ●●部 ●●課 担当： TEL：

資材・肥料・燃料等の仕入

40

電気・ガス・水道の費用

5

サービスへの支払い

20

人件費総額
＜賃金・報酬など＞

10

減価償却費

5

その他
（売上高-上記経費計）20

本社のサービス対価等支出合計 ＝ 売上高

うち

備 考％

※年間仕入総額（問５）÷年間売上総額（問４）％
リース料、賃料、通信費、人材派遣の費用等％ ※サービスへの年間支払総額（問６）÷年間売上総額（問４）
社会保険料等雇用主負担を含む。

％ 福利厚生費及び人材派遣の費用は含まない。
％％％
100%

消耗品、出張費、内部留保、間接税、福利厚生費等
本社からのサービス（経理、法務等）に対する送金合計が100%になるように記入

1/3ページ■農業

問４ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の売上（出荷・販売額）についてお伺いします。
（１） 貴社・貴事業所の売上（出荷・販売額）について、まず１年間（または1年度）の売上額の総額（消費税含む）をご記入ください。
（２） 「耕種」、「畜産」について売上の多い順に、品名と売上額または構成比を上位３位までご記入ください。４位以下の品目については、売上金額または構成比を「その他」の欄に合算してご記入ください。
（３） 売上上位4位までの製造品ごとに、出荷先地域別の売上額の割合（金額ベース）をご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
１年間（または1年度）の売上（出荷・販売額）の総額 →（消費税含む）
順位

具体的（代表的）な品名
例：コメ、トマト、みかんなど

第1位
耕種

例：コメ、トマト、みかんなど

第2位

例：コメ、トマト、みかんなど

第3位
その他（4位以下合計）

トマト

3
総額の内訳を売上高順に記入

茄子0000

億

売上金額（消費税含む）

コメ

1億
億

0000万円

5000

どの地域へどのくらいの割合で出荷・販売しましたか万円
または構成比＜対売上総額＞
50万円

25

40％

30％

億

億

6000万円

万円

10％

億

億

3000万円

万円

5％

市外（○○県内）

市内

60％％

20
70％％％

○○県外（国内）
35
0％％％

5％

卵

億

億

6000万円

万円

億

億

10％

万円

万円 売上高がわからない場％

億億万円※1年間（または1年度）の売上（出荷・販売額）の総額は「耕種」と「畜産」の合計でご記入ください。

合はおよその割合を記
万円 入％◆耕種と畜産に分かれていますので、「耕種」、「畜産」ともに生産されている場合は、それぞれに
例：牛、豚、鶏など
第3位 ご記入をお願いします。

その他（4位以下合計）

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

0

合計が100%になるように記入％％％

100％％％％

例：牛、豚、鶏など

第2位

合計海外（輸出）合計が100%になるようご記入ください。

市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ記入「耕種」４位以下の合計額→
例：牛、豚、鶏など

第1位
畜
産

6％％％％％％％％

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

「畜産」４位以下の合計額→億万円％億万円
問５ 貴事業所の平成２７年（１年間または1年度）の仕入（資材・肥料・燃料等）についてお伺いします。
（１） 貴事業所の資材・肥料・燃料等の仕入について、最初に１年間（または1年度）の仕入総額（消費税含む）をご記入ください。
そして、区分ごとに仕入品名、仕入金額または構成比をご記入ください。区分にない仕入品については、仕入額を合算して「その他」の欄に金額または構成比をご記入ください。
（２） 仕入品それぞれについて、仕入先の地域別の割合（金額ベース）をご記入ください。割合は、仕入品ごとの合計が１００％になるようご記入ください。
※地域別の割合のデータがない場合、感覚的な割合で構いません。また、市外、県外、海外の割合がご不明な場合は、市内の割合のみご記入ください。
１年間（または1年度）の仕入（資材・肥料・燃料等）の総額 →（消費税含む）
区分耕種

具体的（代表的）な仕入品名

種苗費

コメ苗

肥料費

有機肥料

農薬費

農薬燃料費

ガソリン億
総額の内訳を項目別に記入「耕種」のうち上記以外の合計額→飼料費

養鶏飼料

素畜費※1

畜産

億
億

億

燃料費

その他

億

億

診療
衛生費

諸材料費

億

億

その他

4000億

仕入金額（消費税含む）
億

諸材料費

2

億

億

2400万円

億9600万円

億7200万円

億1200万円

億万円

億万円

億

3600万円

億
億
億万円
万円
万円

万円
万円
万円
万円

10
40
30
5万円

万円
万円
万円

40％

50％

80％

40％

仕入額がわからな
い場合はおよその割合を記入％％％

100％％％

050％％％○○県外（国内）
60％
％
％

合計

海外（輸入）
0％

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

合計が100%になるように記入％％合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入％％◆耕種と畜産に分かれていますので、「耕種」、「畜産」ともに生産されている場合は、それぞれにご記入をお願いします。
※1年間（または1年度）の仕入の総額は「耕種」と「畜産」の合計でご記入ください。
億億万円万円％◆流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業等）の所在地「畜産」のうち上記以外の合計額→を可能な範囲で照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。
億万円
％
億万円

※1 素畜費・・・子牛、子豚、ひななどの取得費及び種付料％％％
15

市外（○○県内）

市内％万円
万円

どの地域からどのくらいの割合で仕入しましたか万円
または構成比＜対仕入総額＞％％％％％

市外、県外、海外の割合が不明な場合は、市内の割合のみ記入ください。

％％％％％％％％％％％％％％％％％％％％％％％％

合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。
合計が100%になるようご記入ください。

％％％％※流通業者（商社・代理店等）を通して購入している場合は、仕入品を生産した業者（製造業や第一次産業等）の所在地を照会のうえ、その地域別割合をご記入ください。
2/3ページ■農業