角井33

信弘

特集：国際保健における人材養成
国立公衆衛生院の「国際ポリオ根絶行政研修」とポリオ対策について
西 尾治

Prevention countermeasure and the national administrative training
about eradication on poliomyelitis
Osamu NISHIO

1.

緒言

ポリオとはポリオウイルス感染によって急性灰白髄炎（acute poliomyelitis）を起こし，主に四肢に急性弛緩性麻痺が生じる病気のことを言う．これを略して「ポリオ」あるいは「小児麻痺」と呼称されている．
WHO は 1961 年から天然痘根絶 10 カ年計画を遂行し，1977 年 10 月のソマリアでの患者発生を最後に新たなる患者発生が無く，1980 年５月に行われた WHO 総会で天然痘の根絶が報告された．このことは人類が初めて病原体を駆逐した記念すべき日である．
WHO はさらなる根絶の病原体として野生株ポリオウイルス（野生株，神経親和性が高く麻痺を起こしやすいウイルス）を標的とし，1988 年５月に 2,000 年までに地球上から野生株の根絶宣言 を行った．野生株が選ばれた背景
は天然痘ウイルスに似ており a ヒトのみに感染するウイルスで動物の宿主がいない．s 反復感染がない．d 血清型が 3 つと少なく，抗原性が安定している．f 有効な経口
3 価生ワクチン（ワクチン，1,2,3 型混合ワクチン，神経親和性が極めて低く麻痺を殆ど起こさない）等から目的が達成できると考えられたからである．その上，1960 年代からのワクチン投与で，1988 年頃にはヨーロッパ、北アメリカ，日本，オーストラリア等の国では野生株がほぼ消滅し，ワクチンの顕著な有効性が明らかになっていたこと，および世界各国でワクチン接種率が向上していることによる．
ポリオ根絶には WHO，国際的な Rotary, UNICEF および オーストラリア，カナダ，デンマーク，ドイツ，日本，英国等の政府の援助により遂行されている．
日本は主に西太平洋地域のポリオ撲滅に貢献する事になっている．わが国の国際貢献はワクチンの提供，ポリオ撲滅のための専門家派遣（JICA および国際医療センター等），ポリオ撲滅に関係する各国の専門家の教育・研修を行って
国立公衆衛生院 衛生微生物学部

いる．
国際協力における日本の教育・研修は a 熊本の JICA 施
設はポリオ撲滅の国家プロジェクトを遂行する政府高官
を，s 国立感染症研究所は検査担当者にポリオウイルスのウイルス学的診断法，ウイルスの分離，同定，さらに野生株とワクチン株の鑑別等を，d 国立公衆衛生院は 1992
年から「国際ポリオ根絶行政研修」としてポリオ地域保健活動（保健所，保健センター等）に従事している医師，保健婦等を対象に，ポリオ撲滅対策の基礎知識，応用，行政対応並びに実習としてポリオウイルス診断法を行っている．
2.

研修生
受講生の定員は７名で未だ野生株が根絶されていない国
表１
年

修了者数

1991年

３

1993年

６

1994年

９

1995年

８

1996年

10

1997年

９

1998年

10

国際ポリオ根絶行政研修修了者
国別

中国１名，バングラディシュ１名，パプアニュウギニア１名
中国６名
中国７名，バングラディシュ１名，日本１名
中国６名，モロッコ１名，イラン１名
中国５名，タイ１名，スリランカ１名，日本３名
中国３名，バングラディシュ２名，ミャンマー２名，日本２名
中国４名，スリランカ１名，インドネシア１名，マリ共和国１名，日本３名

1999年

７

J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

中国５名，日本２名

34

国立公衆衛生院の｢国際ポリオ根絶行政研修｣とポリオ対策について

講義・実習には国立公衆衛生院衛生微生物学部および国際協力室，国立感染症研究所，国立国際医療センター，東京大学医学部，順天堂大学医学部，日本医科大学，日本獣医畜産大学等の先生方の御尽力と協力を得ている．

からの留学生（本研修には旅費が付いていないので，東京近郊の大学あるいは研究所に在籍している留学生）で帰国
後保健所，健康センター等で公衆衛生，感染症あるいは小児科等に関わる医師，保健婦等を対象としている．日本人は定員が大幅に超過していないときにのみ許可し，海外で公衆衛生，感染症対策あるいはウイルス検査指導に携わる任務につく予定のある人を受け入れた．年別，国別の受講者数は表１に示したように，中国人が最も多い．このことは中国からの留学生が多く，1988 年に中国ではポリオの再流行が発生し，ポリオに非常に関心が高いことによる．
3.

4.

研修内容の概略

講義はウイルス一般論，免疫学等の基礎的教育，ポリオに関してはポリオウイルス，ワクチン，ポリオの臨床症状、日本のポリオ国際協力による西太平洋地区のポリオ撲滅の方法，全世界，西太平洋地区および日本のポリオ発生状況，日本で行っているポリオサーベイランスおよび患者発生状
況の推移並びに行政対応，ポリオ患者の看護等である．
その他に呼吸器ウイルス感染症（インフルエンザ，RS），細菌性感染症（コレラ，赤痢，チフス等の発展途上国での重要な疾患），寄生虫症（マラリア，クリプトスポリジウム等）等の感染症に関する講義をも広く行い，内容が豊富となっている．
実習は WHO の検査指針に沿って，各自が実際に行い，検査を通じて検査材料採取時の注意点（材料採取容器の滅菌，完全なる密封，冷却保存，唾液，汗の混入防止），ウイルス診断の目的，必要性，検査方法，意義等を経験することでより確実に理解させることを目的としている．内容は西太平洋地区のポリオセンター検査室で行っている主な診断法を網羅している．すなわち組織培養法によるポリオウイルスの分離，中和試験による型別，RT-PCR 法によるウイルス遺伝子の増幅，増幅した遺伝子を制限酵素で切断し，その切断パターンから野生株かワクチン株かの鑑別試
験を，さらに寄生虫の診断法（マラリア）をも行っている．
表２ポリオウイルス

ポリオウイルスは最も小さいウイルスでエンテロウイル
スに属し，１，２，３型の３つの血清型が存在する．この血清型の間には中和交差反応が無い．１型による流行が多く，次いで３型で，２型による流行は殆ど見られていない．
野生株感染は一般に多くが軽微で，麻痺を起こすのは全体の 0.5 〜２%程度である．ウイルスは感染初期に咽頭と小腸のリンパ組織で増殖し，ウイルス血症が起こる．その後全身に拡散し，脊髄前角細胞（運動神経を司っている）に運ばれそこで増殖し，その細胞が侵され弛緩性麻痺を起こす．後遺症として主に片側下肢の運動麻痺が終生続く．ウイルスは２〜６週間糞便中に排泄され，新たなる感染源となる．感染を防ぐには１，２，３型の３つ全ての抗体を獲得しなければならない．
5.

世界のポリオの現状

1980 年に WHO に届けられたポリオ患者発生数は 136 ヶ国のうちから約 42,000 人で，現実には 10 倍程度の患者が発生しており，特に発展途上国では毎年 25 万人程度と推察されていた．1988 年はポリオ患者 34,762 例が 193 ヶ国から，1989 年は 25,903 例が 163 ヶ国から報告されている．
1993 年にはワクチン３回接種率が全世界の 81%の地域で行われ，患者数は 9,665 例と減少した．患者数０人が 145カ国で，そのうち 111 カ国は３年連続して患者が発生していない．この年に WHO は経口ポリオワクチンの高接種率を維持する事（少なくとも 80%以上），すべてポリオの可能性ある症例｛特にポリオ患者に限定するのではなく，急性弛緩性麻痺患者（AFP ： Acute flaccid paralysis）のサーベイランスシステムを行う事，ハイリスク集団（野生急性麻痺（AFP）とポリオ報告，1998−1999年（1999年12月28日現在）
1998
急性麻痺

1999

非急性ポリオ

野生ポリオ

麻痺率

患者

分離例

急性麻痺

非急性ポリオ

野生ポリオ

麻痺率

患者

分離例

アフリカ地域

1699

0.30

993

963967

0.70

2600

180

南北アメリカ

1661

0.93

00

1528

0.92

00

東地中海地域

2209

0.88

553

225

2544

1.15

540

292

ヨーロッパ地域

1308

0.94

26

26

1505

1.07

00

東南アジア地域

11361

1.26

4777

1942

10261

1.39

2219

799

西太平洋地域

6420

1.43

00

4296

1.00

00

合計

24658

1.08

6349

2289

24101

1.135359

1271

J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

西尾株が見られた地域）｝への追加接種の３つを基本戦略とした．
1998 〜 1999 年の世界における急性麻痺患者，ポリオ患者数，野生株の分離数を表２に示した．1998 年は患者数6,349 名，1999 年は 5,359 名と減少しているものの，患者はアフリカ（主として DR コンゴ，西アフリカ），東地中海地域（アフガニスタン，エジプト，スーダン，パキスタン），東南アジアではインド，バングラデシュ）に限定されつつある（表２）．なお，野生株２型はインドの一部に限定され，地球上から根絶されつつある．2,000 年までに全ての野生株を根絶すると言う目的は残念ながら達成できなかった．
6.

日本のポリオ

日本では 1947 年に届け出伝染病に指定され，1960 年頃までは毎年のように流行を繰り返し，麻痺型ポリオの年間患者発生数は 1,000 から 5,000 名であった．1960 年に北海道
で 1 型の野生株による大流行が起こり，5,600 人以上の患者が発生した．その年より不活化ワクチン（ウイルスの感染性を無くしたものを皮下または筋肉注射）の緊急接種が行われ，次いで 1961 年７月から経口３価生ワクチン（１，２，３型全てを含んでいる、生ワクチン）をソ連，カナダから輸入し（弱毒化した感染性を有するウイルスを経口的に服用）（これらの安全性は検討されず，当時の厚生大臣が全ての責任を持つと言うことで行われた），生後３か月から５才の（北海道、九州は９才以下）全ての小児に，1962 年から 1963 年の間に日本の 12 才以下の全小児に最低２回のワクチン服用が行われた．
1964 年以降は国産ワクチン（３価混合経口生ワクチン）による定期接種が行われている．ワクチン投与後患者数は1963 年 131 名，1966 年 33 名，1969 年 16 名でその後 70 年代は０から数名と激減した．
1962 年から 1995 年の間に 95 名の定型ポリオ患者からポリオウイルス 120 株が分離され，そのうち野生株は１型２株，３型１株の計３株で，1969 年，1970 年，1980 年に各１名から検出されている．この成績からわが国では 1980年頃から野生株が根絶されていると考えられている．一方，定型ポリオ患者以外からの野生株分離は 1984 年に愛知県（７才女児，脳炎）と 1993 年に滋賀県（13 才男児，上気道炎）の各１例，計２例に見られている．これら野生株は恐らく海外から輸入されたと推察されるが，その侵入経路は不明である。現在のわが国はワクチン接種率が高く，住民の抗体保有率も高いので，野生株が侵入しても拡大することなく消滅している．
しかし日本でも問題を抱えている．すなわち 1975 年から 1977 年に用いられたワクチンは免疫の獲得が悪い（この時のワクチンは免疫力が弱い）ので，野生株の常在国に渡航するときや，子供がワクチンを受けるときには再度ワクチンを受けるように厚生省は広報している．さらに近年はポリオの脅威が薄れ，ワクチン接種率が低下してきているので，高接種率の維持が予防衛生行政として重要である．

35

治

7.

ポリオワクチンポリオワクチンには経口３価生ワクチンと不活化ワクチンの２種類がある。世界的には１部の国を除いて経口３価生ワクチン（Sabin 株）が用いられている．ワクチンの目的は弱毒ウイルスを経口投与し，血中抗体のみならず腸管の免疫を与え，野生株の感染を阻止することである（個人防衛）．さらにワクチン接種を続ける事により地域住民の抗体保有率を高め，野生株がヒトからヒトへの伝播を遮断し，その結果として野生株を根絶することである（集団防衛）．
このワクチンは 1962 年頃から世界的に使用され，顕著な効果が見られ，急激なポリオ患者の減少をもたらした．
しかしワクチンに問題が無いわけでない．ワクチン投与を受けたもの，あるいは服用者から接触感染したときに極く希にワクチン関連麻痺例が起こることである．その要因としてワクチン投与後２〜６週間程度糞便からウイルスが排泄される．この間体内でウイルスの増殖が繰り返し起り，ウイルスが時として弱毒から強毒への変異が生じる結果，あるいはウイルスの増殖過剰により，中枢神経系へのウイルス感染が進行して発症すると考えられている．
日本のワクチン株による定型ポリオ患者は 1962 〜 1995
年に 93 例，米国は 1979 〜 1999 年に 144 例見られている．
日米両国の例から200 〜 400 万 dose で１人の，初回ワクチン
では 50 万人 dose で１人の割合で，ワクチンによる麻痺患者が発生していることになる．従ってワクチンを投与している限りポリオ患者の発生が続き，患者数は０人とはならない．このことから米国は 1997 年からワクチンによる麻痺患者を防ぐことを目的として，初回は不活化ワクチン、以後生ワクチンを接種する事に，さらに 2000 年１月からポリオ定期接種は全て不活化ワクチン（初回のみならず追加接種とも）にしている．
8.

ポリオ撲滅の基本的対策

上述ごとく日本，世界のポリオ状況，ワクチンの有効性と問題点を踏まえ，現状に合ったポリオ撲滅の要点を講義している．
1. 流行時：ポリオ患者が多発している時には野生株によるもので（主に１型），第一の対策はワクチンの一斉投与を如何に有効に行うかである．WHO はポリオ患者の多発している国ではワクチン投与日を定め３〜 10 才以下の全小児に一斉投与することを勧めている．この一斉投与を如何に行うかが最も重要である．すなわちワクチン量の確保、特に暑い地域での冷却輸送体制の確立，対象とする全ての子供にワクチン投与を漏れなく行うかである．
2. 根絶間近および根絶と考えられる時期：ポリオサーベ
イランスシステムの構築，強化が主体となり，ウイルス診断が決めてとなる．
ポリオサーベイランスとは前述したように 1993 年にWHO がポリオ根絶計画で提唱したもので，腫瘍，外傷なJ. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

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国立公衆衛生院の｢国際ポリオ根絶行政研修｣とポリオ対策についてど原因が明らかなものを除外した AFP を呈する疾患，すなわちポリオとその鑑別すべき疾患（ギランバレー症候群、横断性髄膜炎，非ポリオエンテロウイルス等によるポリオ様麻痺など）である．対象は 15 才未満で，AFP 報告を徹底させることにより，ポリオが漏れなく報告され，診断の決め手となる便検体を早期に採取することである．
AFP 発生頻度は国により多少の違いはあるものの、年に 15 才未満人口 10 万人当たり１人とされている．AFP 患者の補足状況から，サーベイランスの精度がある程度判断できる．
サーベイランスの重要性は a 上述した様にワクチン投与を行っている限りポリオ患者はある比率で発生する（ワクチン関連麻痺例）．
s ポリオ様患者はポリオウイルスによってのみ起こる病気でなく，他のエンテロウイルス（エコー、コクサッキーの一部）が起因となることがある．
d 野生株感染による麻痺患者発生は少なく，多くは無症状，風邪様，胃腸炎等軽度で，時として無菌性髄膜炎となる．これらの症状はエンテロウイルス等によってしばしば発症する．
したがって，ポリオ患者，AFP 患者を漏れなく見つけ，迅速に報告させ，診断の決め手となる便材料を早期に採取し，ポリオウイルスあるいはエンテロウイルスによるかのウイルス診断を行う．ポリオウイルスの時には野生株かワクチン株によるものかの鑑別を行う．このウイルス検査は患者の便材料からウイルスを分離しなければ行えないので，便材料を採取し，ウイルス診断を行うことが重要となり決め手である．
野生株が見いだされた時はその地区に直ちにワクチンを一斉投与し感染拡大を防止し，野生株を封じ込めることが根絶に不可欠である．
本研修はサーベイランスに携わる人への教育・研修である．ポリオが撲滅されつつある今日，本研修の意義が一層高まり，その効果がより発揮される．従って本研修の期待も大きいと言える．
9.

研修の評価

受講生による本研修の評価は非常に良い．発展途上国の受講生においてもポリオを正確に理解している人は少な
く，それぞれの国情を説明すると特に興味と熱意を示す．
また実習では組織培養によるウイルス分離・同定のみならず遺伝子診断まで行っているが，殆どの受講生は経験がなく，検査の意義，目的が把握でき，患者からの便材料採取の重要性が理解できたとの高い評価を頂いている．その上
本研修では感染症一般について広く講義を行っており，感染症対策の広範囲の知識を得ることができ，非常に有意義であったとする評価が多い．
10. 本研修の問題点
受講者の旅費が付いていないので，受講者は東京近郊の大学あるいは研究所に留学しているヒトに限定される．外国から留学しているポリオ撲滅の地方の行政官，防疫担当者，保健所の医師，保健婦等が参加できる制度が確立されれば効果がより大きくなると考えられる．
11. 今後についてワクチンを行っている限りポリオ患者が発生する．西太平洋地域ではアジア，ヨーロッパと陸続きであり，その中には未だ根絶されていない国も存在する．人の移動の激し
い今日，それらの国から侵入してくることが危惧され，実際にわが国でも過去に野生株の輸入が見られている．
野生株による患者が消滅している国ではポリオの関心が薄れて，ワクチン服用率が低下すると，再流行が起こる危険性も予測される．従ってポリオサーベイランスを強化し，適正に機能しなければならない．このことが撲滅のキーポイントである．
野生株根絶が近づきつつある今日，本研修の不要論が一部に囁かれている．しかしながら本研修の意義・重要性はより一層増大している．何故なら本研修受講者である地方の保健所等に勤務する医師・保健婦等はポリオサーベイランスの任務を担う人であり，根絶の成否は受講者に負うところが大である．この点の教育をより充実させていかなければならないと考えている．
「国際ポリオ根絶行政研修」の修了者がポリオ撲滅の責務を立派に果たされ，野生株根絶が早期に達成されることを熱望する．更に本研修がその一助となり、それに貢献できれば幸いである．「ポリオ」が過去の病気となり，乳幼児が非常に痛ましい病気の脅威から解放され，本院の「国際ポリオ根絶行政研修」が無用の長物となることを願っている．
終わりに当たり，本研修の際に情熱溢れる講義，懇切丁寧な実習をしていただいた先生方の御尽力に深謝致します．

参考文献
WHO，WER 1980-1999
CDC，MMWR， 1994-1999
国立感染所：病原微生物検出情報 18，(1)，1-2，1997
嶽崎俊郎他：臨床とウイルス，21，(4)，247-251，1993

J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000