別添５－２（乗合バス委託型管理の受委託契約書添付書類）
１．（系統長基準を適用する場合は）委託者が運行する全ての高速乗合バスの運行系統名及び受委託する高速乗合バスの運行系統名（当該系統を運行する受託者名）並びにそれぞれの系統キロを記載した書面← 本文 ３．委託の範囲（１）②
契約書第１条２．（委託の範囲の拡大を行う場合は）要件に該当する旨の宣誓書← 本文 ３．委託の範囲（２）
契約書第１条
３．受委託する運行系統、受託者が受託する営業所（以下「受託営業所」という。）等に関する確認書（概要を示した書類）①受委託する高速乗合バスの運行系統名②受託営業所の名称及び位置③受託営業所ごとに配置する委託に係る事業用自動車の数④委託に係る自動車車庫の位置及び収容能力⑤委託に係る事業用自動車の乗務員の休憩、仮眠又は睡眠のための施設の位置及び規模・設備← 本文 ３．委託の範囲（３）
契約書第１条４．委託者及び受託者双方の労使間における協定書又は確認書← 本文 ７．許可にあたって留意する事項（２）
契約締結の前提
５．委託者の要件に該当する者であることの宣誓書← 別紙１ １．委託者の要件
契約締結の前提
６．受託者の要件に該当する者であることの宣誓書及び挙証書類（高速乗合バスの運行開始後６か月以上を経過していることを示す書類）← 別紙１ ２．受託者の要件
契約締結の前提
７．運行管理者の選任予定者名及び資格者証の写し← 別紙１ ３．受委託内容（２）
契約書第８条８．整備管理者の選任予定者名及び資格者証の写し← 別紙１ ３．受委託内容（２）
契約書第９条９．委託者及び受託者の運行管理規程及び整備管理規程並びに委託者が受託者の運行管理規程及び整備管理規程の内容を確認したことを証する書類← 別紙１ ３．受委託内容（２）
契約書第 10 条
10．委託者及び受託者の安全管理規程（安全管理規程を定める事業者の場合）← 別紙１ ５．安全確保措置（１）
契約書第 12 条
11．委託者及び受託者の苦情処理体制を示す書類← 別紙１ ７．苦情処理体制の整備（１）

契約書第 13 条

12．委託者と受託者との緊急連絡体制及び協力体制を示す書類← 別紙１ ８．交通事故への対応（１）
契約書第 14 条
13．その他必要に応じて求める書類

別添５－３（乗合バス委託型管理の受委託（受託者が保有する事業用自動車をその運行の用に供するもの）契約書）
一般乗合旅客自動車運送事業の乗合バス委託型管理の委託受託契約書○○バス株式会社（以下「甲」という。）と××バス株式会社（以下「乙」という。）とは、甲が経営する一般乗合旅客自動車運送事業の乗合バス委託型管理の受委託について、次のとおり契約を締結する。
記（業務の範囲）第１条 甲は、その経営する一般乗合旅客自動車運送事業の運転業務、運行管理業務、整備管理業務及びこれに付随する業務（以下「受委託業務」という）を一体として乙に委託し、乙はこれを受託する。
２ 委託する路線の範囲及びその他の事項については、甲・乙別途協議の上決定する。
（名義）
第２条 受委託業務は甲の名義で乙が行う。
（契約上及び不法行為上の責任）
第３条 受委託業務の実施は、すべて甲の名義で行い、旅客その他の第三者に対する契約上の責任は、すべて甲が負う。
（損害賠償）
第４条 甲は、乙の責任によって生じた損害については求償する権利を有する。
（委託料の支出）第５条 甲は、乙に受委託業務に要する費用及び管理の報酬を支払う。
ただし、委託料の金額、支払時期、支払方法等については、甲・乙別途協議の上決定する。
（運送収入及び輸送人員等）
第６条 受委託業務に関わる運送収入及び輸送人員等は、すべて甲に帰属するものとし、旅客自動車運送事業等報告規則に基づく事業報告書、輸送実績報告書等は甲が甲を管轄する運輸支局に届け出る。
（事業用自動車その他の輸送施設）
第７条 受委託業務に係る事業用自動車その他の輸送施設の所有権又は使用権は乙が有する。
（運行管理者の選任）
第８条 乙は自ら運行管理者を選任し、甲が乙が受委託業務を受託する営業所（以下「受託営業所」という。）を管轄する運輸支局に届け出る。
２ 乙は、選任した運行管理者を適切に指導・監督し、運行管理者はその職務について忠実に履行する。
（整備管理者の選任）
第９条 乙は自ら整備管理者を選任し、甲が受託営業所を管轄する運輸支局に届け出る。
２ 乙は、選任した整備管理者を適切に指導・監督し、整備管理者はその職務について忠実に履行する。
（運行管理規程及び整備管理規程の制定）
第 10 条 乙は自ら運行管理規程及び整備管理規程を制定し、受委託業務を履行する。

（法令遵守状況の確認等）
第 11 条 受委託業務に関し、乙が道路運送法その他関係法令に違反する行為を行っていることを甲が把握した場合、甲は乙に対し直ちに必要な是正措置を講じるよう要求する。
２ 乙は甲からの是正措置の要求があった場合には直ちにこれに応じる。
３ 乙が甲からの是正措置の要求に適切に応じない場合、甲は乙との管理の受委託契約を解除する。
（指導運行管理者等の選任）
第 12 条 甲は、受託営業所に対し、法令遵守状況及び安全確保に関する指導及び助言を行う営業所（以下「指導営業所」という。）と当該指導及び助言を担当する運行管理者及び整備管理者（以下「指導運行管理者等」という。）を指定し、乙に通知する。
２ 甲は、指導運行管理者等に適切な指導及び助言を行うとともに、乙は、指導運行管理者等に対し、必要な指導及び助言を求めることができる。
（安全確保措置）第 13 条 甲及び乙は、道路運送法第２２条の２第１項に規定する安全管理規程を定める旅客自動車運送事業者である場合にあっては、管理の受委託に係る輸送の安全に関する方針を安全管理規程に記載する。
（受委託業務に使用する事業用自動車）
第 14 条 乙は、道路運送車両法及び高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律その他関係法令に基づく一般乗合旅客自動車運送事業の用に供する事業用自動車に関する基準に適合する事業用自動車を受委託業務に使用する。
２ 乙は、受委託業務に使用する事業用自動車について、あらかじめ、書面により甲に報告する。
（苦情処理体制）
第 15 条 甲及び乙は、旅客等からの苦情に対応するため、別途定める体制を整備する。
（事故その他緊急事態発生時の処置）
第 16 条 委託に係る事業用自動車の運行にあたって、事故その他緊急事態が発生した場合の被害者等への対応については、甲が実施し、乙はこれに全面的に協力する。
ただし、被害者等が乙に対応を求めることを妨げるものではない。
２ 被害者等に対する不法行為による損害賠償責任については、甲が乙と連帯して責任を負う。
３ 甲・乙の緊急連絡体制及び協力体制は、別途定めるところによるものとし、自動車事故報告書の提出は甲が行う。
４ 乙は、委託に係る事業用自動車の運行により生じた旅客その他の者の生命、身体、又は財産の損害を賠償するための損害賠償責任保険（共済）契約を締結する。
（再委託の禁止）第 17 条 乙は受委託業務を第三者に委託してはならない。
（契約期間）
第 18 条 本契約の有効期限は、平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日から平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日までとする。
ただし、期間満了３ヶ月前までに甲・乙いずれからも別段の意思表示がないときは、さらに本契約を延長するものとし、以後この例による。
（契約の履行）
第 19 条 甲及び乙は、信義に基づき誠実に本契約を履行するものとし、本契約に定めのない事項及び条項に疑義が生じたときは、甲・乙協議の上決定する。
２ 甲は委託する業務内容を変更する必要が生じた場合は、十分な時間的余裕を持って乙と協議する。
本契約の締結を証するため、本書２通を作成し、甲・乙署名押印の上、各自その１通を保有する。

平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
甲○○○○○○１－１－１○○バス株式会社代表取締役 ○○ ○○乙××××××２－２－２
××バス株式会社代表取締役 ×× ××

別添５－４（乗合バス委託型管理の受委託（受託者が保有する事業用自動車をその運行の用に供するもの）契約書添付書類）
１．（委託の範囲の拡大を行う場合は）要件に該当する旨の宣誓書← 本文 ３．委託の範囲（２）
契約書第１条
２．受委託する運行系統、受託者が受託する営業所（以下「受託営業所」という。）等に関する確認書（概要を示した書類）①受委託する高速乗合バスの運行系統名②受託営業所の名称及び位置③受託営業所ごとに配置する委託に係る事業用自動車の数④委託に係る自動車車庫の位置及び収容能力⑤委託に係る事業用自動車の乗務員の休憩、仮眠又は睡眠のための施設の位置及び規模・設備← 本文 ３．委託の範囲（３）
契約書第１条３．委託者及び受託者双方の労使間における協定書又は確認書← 本文 ７．許可にあたって留意する事項（２）
契約締結の前提
４．委託者の要件に該当する者であることの宣誓書← 別紙１ １．委託者の要件
契約締結の前提
５．受託者の要件に該当する者であることの宣誓書及び挙証書類（高速乗合バスの運行開始後６か月以上を経過していることを示す書類）← 別紙１ ２．受託者の要件
契約締結の前提
６．運行管理者の選任予定者名及び資格者証の写し← 別紙１ ３．受委託内容（２）
契約書第８条７．整備管理者の選任予定者名及び資格者証の写し← 別紙１ ３．受委託内容（２）
契約書第９条８．委託者及び受託者の運行管理規程及び整備管理規程並びに委託者が受託者の運行管理規程及び整備管理規程の内容を確認したことを証する書類← 別紙１ ３．受委託内容（２）
契約書第 10 条
９．指導営業所に関する確認書及び挙証書類①指導営業所の名称及び位置②指導運行管理者の選任予定者名及び資格者証の写し③指導整備管理者の選任予定者名及び資格者証の写し← 別紙２ ５．安全確保措置（１）
契約書第 12 条
10．委託者及び受託者の安全管理規程（安全管理規程を定める事業者の場合）← 別紙１ ５．安全確保措置（２）
契約書第 13 条
11．受託者から委託者に対する事業用自動車の指定報告書及び挙証書類（移動円滑化基準の適用除外認定書）← 別紙１ ６．受委託に基づき使用する事業用自動車（１）
契約書第 14 条
12．委託者及び受託者の苦情処理体制を示す書類← 別紙１ ７．苦情処理体制の整備（１）

契約書第 15 条

13．委託者と受託者との緊急連絡体制及び協力体制を示す書類← 別紙１ ８．交通事故への対応（１）
契約書第 16 条
14．受託者の委託に係る事業用自動車の損害賠償責任保険（共済）契約書← 別紙１ ８．交通事故への対応（３）
契約書第 16 条
15．その他必要に応じて求める書類

○「受委託に係る指定自動車が、道路運送車両法（昭和２６年法律第１８５号）、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律（平成１８年法律第９１号）その他関係法令に基づく一般乗合旅客自動車運送事業の用に供する事業用自動車に関する基準に適合している」旨の委託者の署名入りの宣誓書（別添１５－１参照）

別添５－５（貸切バス委託型管理の受委託契約書）
一般乗合旅客自動車運送事業の貸切バス委託型管理の委託受託契約書○○バス株式会社（以下「甲」という。）と××バス株式会社（以下「乙」という。）とは、甲が経営する一般乗合旅客自動車運送事業の貸切バス委託型管理の受委託について、次のとおり契約を締結する。
記（業務の範囲）第１条 甲は、その経営する一般乗合旅客自動車運送事業の運転業務、運行管理業務、整備管理業務及びこれに付随する業務（以下「受委託業務」という）を甲が許可を受けた事業計画の範囲内で一体として乙に委託し、乙はこれを受託する。
２ 委託する路線の範囲及びその他の事項については、甲・乙別途協議の上決定する。
（名義）
第２条 受委託業務は甲の名義で乙が行う。
（契約上及び不法行為上の責任）
第３条 受委託業務の実施は、すべて甲の名義で行い、旅客その他の第三者に対する契約上の責任は、すべて甲が負う。
（損害賠償）
第４条 甲は、乙の責任によって生じた損害については求償する権利を有する。
（委託料の支出）第５条 甲は、乙に受委託業務に要する費用及び管理の報酬を支払う。
ただし、委託料の金額、支払時期、支払方法等については、甲・乙別途協議の上決定する。
（運送収入及び輸送人員等）
第６条 受委託業務に関わる運送収入及び輸送人員等は、すべて甲に帰属するものとし、旅客自動車運送事業等報告規則に基づく事業報告書、輸送実績報告書等は甲が甲を管轄する運輸支局に届け出る。
（事業用自動車その他の輸送施設）
第７条 受委託業務に係る事業用自動車その他の輸送施設の所有権又は使用権は乙が有する。
（運行管理者の選任）
第８条 乙は自ら運行管理者を選任し、甲が乙が受委託業務を受託する営業所（以下「受託営業所」という。）を管轄する運輸支局に届け出る。
２ 乙は、選任した運行管理者を適切に指導・監督し、運行管理者はその職務について忠実に履行する。
（整備管理者の選任）
第９条 乙は自ら整備管理者を選任し、甲が受託営業所を管轄する運輸支局に届け出る。
２ 乙は、選任した整備管理者を適切に指導・監督し、整備管理者はその職務について忠実に履行する。
（運行管理規程及び整備管理規程の制定）
第 10 条 乙は自ら運行管理規程及び整備管理規程を制定し、受委託業務を履行する。

（一般乗合旅客自動車運送事業者が遵守する事項）
第 11 条 甲は、一般乗合旅客自動車運送事業者が遵守するべき事項であって、一般貸切旅客自動車運送事業者が遵守するべき事項とは異なるものについて、乙に対し、当該事項を遵守するための指示を行い、その結果を確認する。
（訪問調査）
第 12 条 甲は、乙の法令遵守状況や交通事故の発生状況を定期的に訪問調査により確認し、乙もこれに応じる。
２ 甲は、訪問調査の結果を記録し、当該記録を訪問調査の日から３年間保存する。
（法令遵守状況の確認等）
第 13 条 受委託業務に関し、乙が道路運送法その他関係法令に違反する行為を行っていることを甲が把握した場合、甲は乙に対し直ちに必要な是正措置を講じるよう要求する。
２ 乙は甲からの是正措置の要求があった場合には直ちにこれに応じる。
３ 乙が甲からの是正措置の要求に適切に応じない場合、甲は乙との管理の受委託契約を解除する。
（指導運行管理者等の選任）
第 14 条 甲は、受託営業所に対し、法令遵守状況及び安全確保に関する指導及び助言を行う営業所（以下「指導営業所」という。）と当該指導及び助言を担当する運行管理者及び整備管理者（以下「指導運行管理者等」という。）を指定し、乙に通知する。
２ 甲は、指導運行管理者等に適切な指導及び助言を行うとともに、乙は、指導運行管理者等に対し、必要な指導及び助言を求めることができる。
（安全確保措置）
第 15 条 甲は、管理の受委託に係る輸送の安全に関する方針を安全管理規程に記載する。
２ 「高速乗合バス安全運行協議会の設置について」（平成２４年６月１８日付け国自旅第１９６号）に基づき、甲は、自らが主宰者となって、甲、甲が高速乗合バスの管理を委託する全ての受託者及びその他の安全運行の確保に必要な関係者を構成員とする安全運行協議会を設置するとともに、当該協議会を定期的に開催し、委託に係る運行の安全性の向上に取り組む。
（運送依頼）
第 16 条 本契約に基づく個別の運送依頼を行う際には、旅客自動車運送事業運輸規則第７条の２に定めるところに準じ、甲・乙間で書面の交付及び保存を行うものとする。
（運転者の選任）
第 17 条 乙は、受委託事業に従事する運転者（以下「指定運転者」という。）をあらかじめ書面により甲に報告する。
２ 甲は、指定運転者に対して委託する運行系統に係る運転基準図に基づく指導並びに運行系統における道路及び交通の状況についての指導が適切に行われるよう乙を指導する。
（乗務員の指導監督及び運行管理）
第 18 条 甲及び乙は、委託に係る事業用自動車の運行にあたって、高速乗合バスに適用される交替運転者の配置の基準に従って交替運転者を配置する。
２ 甲及び乙は、代表者又は乗務員のいずれもと兼務しない運行管理者（一般旅客自動車運送事業運行管理者資格者証を有する者又は一般乗合旅客自動車運送事業運行管理者資格者証及び一般貸切旅客自動車運送事業運行管理者資格者証の両方を有する者に限る。）をそれぞれ１名以上、指導営業所及び受託営業所に選任する。
３ 委託に係る運行の開始から終了までの間、常時、甲と乙の運行管理者間、乙の運行管理者と乗務員間で直ちに連絡が取れる別途定める体制を確保する。

（受委託業務に使用する事業用自動車）
第 19 条 乙は、道路運送車両法及び高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律その他関係法令に基づく一般乗合旅客自動車運送事業の用に供する事業用自動車に関する基準に適合する事業用自動車を受委託業務に使用する。
２ 乙は、受委託業務に使用する事業用自動車について、あらかじめ、書面により甲に報告する。
（苦情処理体制）
第 20 条 甲及び乙は、旅客等からの苦情に対応するため、別途定める体制を整備する。
（事故その他緊急事態発生時の処置）
第 21 条 委託に係る事業用自動車の運行にあたって、事故その他緊急事態が発生した場合の被害者等への対応については、甲が実施し、乙はこれに全面的に協力する。
ただし、被害者等が乙に対応を求めることを妨げるものではない。
２ 被害者等に対する不法行為による損害賠償責任については、甲が乙と連帯して責任を負う。
３ 甲・乙の緊急連絡体制及び協力体制は、別途定めるところによるものとし、自動車事故報告書の提出は甲及び乙の連名をもって甲が行う。
４ 乙は、委託に係る事業用自動車の運行により生じた旅客その他の者の生命、身体又は財産の損害を賠償するための損害賠償責任保険（共済）契約を締結する。
（再委託の禁止）第 22 条 乙は受委託業務を第三者に委託してはならない。
（契約期間）
第 23 条 本契約の有効期限は、平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日から平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日までとする。
ただし、期間満了３ヶ月前までに甲・乙いずれからも別段の意思表示がないときは、さらに本契約を延長するものとし、以後この例による。
（契約の履行）
第 24 条 甲及び乙は、信義に基づき誠実に本契約を履行するものとし、本契約に定めのない事項及び条項に疑義が生じたときは、甲・乙協議の上決定する。
２ 甲は委託する業務内容を変更する必要が生じた場合は、十分な時間的余裕を持って乙と協議する。
本契約の締結を証するため、本書２通を作成し、甲・乙署名押印の上、各自その１通を保有する。

平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日
甲○○○○○○１－１－１○○バス株式会社代表取締役 ○○ ○○乙××××××２－２－２
××バス株式会社代表取締役 ×× ××

別添５－６（貸切バス委託型管理の受委託契約書添付書類）
１．（委託の範囲の拡大を行う場合は）要件に該当する旨の宣誓書← 本文 ３．委託の範囲（２）
契約書第１条
２．受委託する運行系統、受託者が受託する営業所（以下「受託営業所」という。）等に関する確認書（概要を示した書類）①受委託する高速乗合バスの運行系統名②受託営業所の名称及び位置③受託営業所ごとに配置する委託に係る事業用自動車の数④委託に係る自動車車庫の位置及び収容能力⑤委託に係る事業用自動車の乗務員の休憩、仮眠又は睡眠のための施設の位置及び規模・設備← 本文 ３．委託の範囲（３）
契約書第１条３．委託者及び受託者双方の労使間における協定書又は確認書← 本文 ７．許可にあたって留意する事項（２）
契約締結の前提
４．委託者の要件に該当する者であることの宣誓書← 別紙２ １．委託者の要件
契約締結の前提
５．受託者の要件に該当する者であることの宣誓書及び挙証書類（運輸開始後３年以上を経過していることを示す書類等）← 別紙２ ２．受託者の要件
契約締結の前提
６．運行管理者の選任予定者名及び資格者証の写し← 別紙２ ３．受委託内容（２）
契約書第８条７．整備管理者の選任予定者名及び資格者証の写し← 別紙２ ３．受委託内容（２）
契約書第９条８．委託者及び受託者の運行管理規程及び整備管理規程並びに委託者が受託者の運行管理規程及び整備管理規程の内容を確認したことを証する書類← 別紙２ ３．受委託内容（２）
契約書第 10 条
９．指導営業所に関する確認書及び挙証書類①指導営業所の名称及び位置②指導運行管理者の選任予定者名及び資格者証の写し③指導整備管理者の選任予定者名及び資格者証の写し← 別紙２ ５．安全確保措置（１）
契約書第 14 条
10．委託者の安全管理規程← 別紙２ ５．安全確保措置（２）

契約書第 15 条

11．安全運行協議会の設置概要書①設置要綱（協議会の設置日を明記）②構成員名簿（委託者名、高速乗合バスの管理を委託する全ての受託者名、安全運行の確保に必要な関係者名等）③安全運行協議会の開催（予定）日← 別紙２ ５．安全確保措置（３）
契約書第 15 条
12．受託者から委託者に対する指定運転者の選任報告書及び挙証書類（運転記録証明書及び健康保険法、厚生年金保険法等に基づく社会保険等の加入状況を示す書類）← 別紙２ ７．運転者
契約書第 17 条
13.高速乗合バスに適用される交替運転者の配置の基準に従って交替運転者を配置する計画書← 別紙２ ８．乗務員の指導監督及び運行管理（１）
契約書第 18 条
14．指導営業所及び受託営業所の代表者又は乗務員のいずれもと兼務しない運行管理者の選任予

定者名及び資格者証の写し← 別紙２ ８．乗務員の指導監督及び運行管理（２）

契約書第 18 条

15．委託者と受託者の運行管理者間及び受託者の運行管理者と乗務員間で直ちに連絡が取れる体制を示した書類← 別紙２ ８．乗務員の指導監督及び運行管理（３）
契約書第 18 条
16．受託者から委託者に対する事業用自動車の指定報告書及び挙証書類（移動円滑化基準の適用除外認定書）← 別紙２ ９．受委託に基づき使用する事業用自動車（１）
契約書第 19 条
17．委託者及び受託者の苦情処理体制を示す書類← 別紙２ １０．苦情処理体制の整備（１）

契約書第 20 条

18．委託者と受託者との緊急連絡体制及び協力体制を示す書類← 別紙２ １１．交通事故への対応（１）
契約書第 21 条
19．受託者の委託に係る事業用自動車の損害賠償責任保険（共済）契約書← 別紙２ １１．交通事故への対応（３）
契約書第 21 条
20．その他必要に応じて求める書類○「受委託に係る指定自動車が、委託者が認可を受けている「各路線に配置する事業用自動車の長さ、幅、高さ又は車両総重量の最大値」を超えていない」旨の委託者の署名入りの宣誓書（別添１４参照）○「受委託に係る指定自動車が、道路運送車両法（昭和２６年法律第１８５号）、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律（平成１８年法律第９１号）その他関係法令に基づく一般乗合旅客自動車運送事業の用に供する事業用自動車に関する基準に適合している」旨の委託者の署名入りの宣誓書（別添１５－２参照）

別添１５－１（乗合バス委託型管理の受委託車両基準宣誓書）

国土交通大臣殿

宣誓書

記「高速乗合バスの管理の受委託について」（平成２４年７月３１日付け国自安第５５号、国自旅第２３６号、国自整第７８号）別紙１６．（１）受委託に係る指定自動車

は、道路運送車両法（昭和２６年法律第１８５号）、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律（平成１８年法律第９１号）その他関係法令に基づく一般乗合旅
客自動車運送事業の用に供する事業用自動車に関する基準に適合しております。

上記に相違ないことを宣誓いたします。
許可後において、この宣誓が事実と相違した場合は、いかなる処分を受けても異議申立はいたしません。

平成○○年○○月○○日

住所
委託者名
委託者の代表者名

別添１５－２（貸切バス委託型管理の受委託車両基準宣誓書）

国土交通大臣殿

宣誓書

記「高速乗合バスの管理の受委託について」（平成２４年７月３１日付け国自安第５５号、国自旅第２３６号、国自整第７８号）別紙２

９．（１）受委託に係る指定自動車

は、道路運送車両法（昭和２６年法律第１８５号）、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律（平成１８年法律第９１号）その他関係法令に基づく一般乗合旅
客自動車運送事業の用に供する事業用自動車に関する基準に適合しております。

上記に相違ないことを宣誓いたします。
許可後において、この宣誓が事実と相違した場合は、いかなる処分を受けても異議申立はいたしません。

平成○○年○○月○○日

住所
委託者名
委託者の代表者名