(Anexo)
Documento de solicitud de extensión de la devolución del préstamo especial del fondo deemergencia para gastos menores del sistema de préstamo de capital para el bienestar dela vida
Tras haber comprobado todos las casillas para la comprobación de consentimiento
siguientes, solicito la extensión de la devolución, tal y como se indica a continuación.
Marque (☑) las casillas para la comprobación de consentimiento de la A a la C.
□ A) En caso de que se haya decidido la extensión de la devolución de este préstamo
especial, doy mi consentimiento para proporcionar mis datos personales a lainstitución de consulta y apoyo para la autosuficiencia, con el objetivo de que
dicha institución los utilice para llevar a cabo sus trabajos.
□ B) En relación con los datos personales cumplimentados, doy mi consentimientopara proporcionarlos dentro del ámbito necesario para este sistema.
□ C) Doy mi consentimiento para que el Consejo de Bienestar Social reciba laprovisión de mis datos personales, mediante su verificación dentro del ámbitonecesario para este sistema, de parte de las asociaciones de bienestar social
municipales, las instituciones de consulta y apoyo para la autosuficiencia, lasautoridades locales, entre otras instituciones relacionadas.
Era Reiwa(AA)/(MM)/(DD)Nombre y apellidos del prestatario
Número de teléfono
Presidente del Consejo de Bienestar Social de la Prefectura de (〇〇〇)
Razón de lasolicitud(Marcar la casilla☑)□ 1) En caso de que haya sido víctima de un terremoto, incendio, etc.
□ 2) En caso de que se encuentre en recuperación de una enfermedad□ 3) En caso de que le hayan despedido o haya dejado su trabajo□ 4) En caso de que haya recibido la extensión de devolución de otros
préstamos como préstamos de estudios, préstamos para empresas(excluidos préstamos hipotecarios para viviendas), entre otros.
□ 5) En caso de que haya recibido la opinión por parte de la institución deconsulta y apoyo para la autosuficiencia de que es apropiada laextensión de la devolución, tras haberles consultado.
□ 6) En caso de que el presidente del Consejo de Bienestar Social de laPrefectura haya reconocido que se encuentra en extrema dificultad
para hacer la devolución por una razón similar a las recogidas
anteriormente.

Tipo de fondo

Préstamo del fondo de emergencia para gastos menores / Préstamo del(Marcar rodeando

fondo general de ayuda (Primer préstamo)

con un círculo ○)Préstamo del fondo general de ayuda (Extensión del préstamo) /Préstamo del fondo general de ayuda (Segundo préstamo)

Detalles delCantidad

préstamodelJPY

préstamo
Periodo de(AA)/moratoria
Método de(MM)Anual / Semestral / Mensual

devolución
Desde el(AA)/

Desde el(MM))/

Periodo de(DD)devolución

Hasta el(AA)/(MM)/(DD)Periodo dedevolución
tras su
modificación(AA)/(MM))/(DD)
Hasta el(AA)/(MM)/(DD)* En caso de que haga su solicitud bajo alguna de las razones de solicitud de la 1) a la 5)
adjunte los documentos con los que se puedan verificar dicha razón.
* En caso de que haga su solicitud bajo la razón de solicitud 6) deberá hablar acerca de sus
condiciones de vida, entre otros, durante una entrevista o similar. En caso de que laentrevista o similar sea celebrada por un Consejo de Bienestar Social Municipal o una
institución de consulta y apoyo para la autosuficiencia con base en el sistema de apoyo ala independencia de personas necesitadas, deberá solicitar el documento de opiniones dedicha institución anexo.