Главному врачуОГАУЗ «Детская больница №1»
А.П. БалановскомуЗАЯВЛЕНИЕо согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________,(фамилия, имя, отчество (при наличии))даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть) ОГАУЗ «Детская больница №1»
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящемзаявлении,сцельюорганизации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, в том числе с применением единой государственнойинформационной системы в сфере здравоохранения.
1. Дата рождения _________________________________________________(число, месяц, год)2. Пол ___________________________________________________________(женский, мужской - указать нужное)3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________(наименование, номер и серия,__________________________________________________________________
кем и когда выдан)4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)__________________________________________________________________(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))5. Адрес фактического проживания _________________________________(почтовый адрес фактического
__________________________________________________________________
проживания, контактный телефон)6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (приналичии),наименованиестраховой
медицинской организации,осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского
страховании (при наличии) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (приналичии)_________________________________________________________

Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются вслучае, если заявление заполняет законный представитель гражданина
Российской Федерации.
Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30дней), заполняют бланк информированного согласия самостоятельно.

8. Сведения о законном представителе
__________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество)__________________________________________________________________(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовыйадрес фактического проживания, телефон)9. Дата рождения законного представителя _________________________(число, месяц, год)10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)__________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________________________________________________________________(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)На передачу лично мнеданных потелефонам,согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)сведений оуказаннымдатевгоспитализации и иныхнастоящем
заявлении,Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным впредставленных документах.
______________________(Дата)__________________(Подпись)______________________(расшифровка)Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________
зарегистрированы _________________________________________________(N Талона на оказание ВМП)Принял______________________(Ф.И.О. специалиста)__________________(датаприема заявления)______________________(подпись специалиста)------------------------- (линия отреза) ------------------------Расписка-уведомлениеЗаявление и документы гражданина (гражданки) _______________________________________________(N Талона на оказание ВМП)Принял______________________(Ф.И.О. специалиста)_______________________(дата приема заявления)______________________(подпись специалиста)Примечание. Пункты 8 - 11 настоящего заявления заполняются вслучае, если заявление заполняет законный представитель гражданинаРоссийской Федерации.
Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30дней), заполняют бланк информированного согласия самостоятельно.