指定申請の⼿引き
市川市 介護保険課 施設グループ

１ 提出書類⑴ 指定申請書⑵ 付表＊ 付表の「（別添）添付書類・チェックリスト」も忘れずにご提出ください。
⑶ 「添付書類⼀覧（指定・更新申請時）」に記載されている書類⑷ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書⑸ 介護給付費算定に係る体制状況⼀覧表⑹ 「介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出 提出書類と注意事項」に記載されている書類

２ 提出期限指定希望⽇の前々⽉の 15 ⽇（閉庁⽇の場合は翌開庁⽇）

３ 提出⽅法○ メールで提出する場合
・ 指定申請書を先頭に、付表、別添、その他添付書類のとおりの順番に揃えてください。
・ メールの件名は必ず「【指定申請】事業所名」とし、「shisetsu-g@city.ichikawa.lg.jp」宛にお送りください。
・ 原則、提出ファイルは PDF でひとつにまとめて提出してください。
・ 控えが必要な場合は、メール本⽂に返信希望の旨を記載してください。
○ 郵送で提出する場合
・ 指定申請書を先頭に、付表、別添、その他添付書類のとおりの順番に揃えてください。
・ 控えが必要な場合は、指定申請書のコピーおよび返信⽤封筒（切⼿を貼付したもの）を同封してください。
〇 電⼦申請届出システムの場合・ G ビズ ID（事前に取得が必要です）でログイン後、【申請届出メニュー】１新規指定申請からお⼿続きをお願いいたします。

４ 提 出 先○ 宛

先：〒272-8501 市川市⼋幡１-１-１ 介護保険課 施設グループ○ アドレス：shisetsu-g@city.ichikawa.lg.jp

５ 注意事項
・ 原則、添付書類の原本証明は求めません。
・

他のサービスとあわせて指定を⾏う場合、重複する書類についてはどちらかを省略することができます。

・

資格や研修の修了を必要とする職種については、指定申請時までに資格の取得ないし研修の修了が必要となります。

・ 介護に直接携わる職員のうち、医療・福祉関係の資格を有さない者については、認知症介護基礎研修の受講が必要になります。
研修修了が必要な職種
職

種

認知症対応型共同⽣活介護・⼩規模多機能型居宅介護・複合型サービス（看護⼩規模多機能型居宅介護）事業所の代表者（保健師・看護師を除く）
認知症対応型通所介護・認知症対応型共同⽣活介護・⼩規模多機能型居宅介護・複合型サービス（看護⼩規模多機能型居宅介護）事業所の管理者
⼩規模多機能型居宅介護・複合型サービス（看護⼩規模多機能型居宅介護）事業所の介護⽀援専⾨員
認知症対応型共同⽣活介護事業所の計画作成担当者

必 須 研 修認知症対応型サービス事業開設者
研修
認知症対応型サービス事業管理者研修
実践者研修
⼩規模多機能型サービス等計画作
成担当者研修実践者研修

６ 遵守する法令・基準
・ 介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）
・ 同上施⾏令（平成 10 年政令第 412 号）
・ 同上施⾏規則（平成 11 年厚⽣省令第 36 号）（介護予防）地域密着型サービス
・市川市指定地域密着型サービスの事業の⼈員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成24 年条例第 38 号）

・

市川市指定地域密着型サービスの事業の⼈員、設備及び運営に関する基準等を定める条例施⾏規則（平成 25 年規則第 25 号）

・

市川市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則（平成 18 年規則第 62 号）

・

市川市指定地域密着型介護予防サービスの事業の⼈員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な⽀援の⽅法に関する基準等を定める条例（平成 24 年
条例第 39 号）
・

市川市指定地域密着型介護予防サービスの事業の⼈員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な⽀援の⽅法に関する基準等を定める条例施⾏規則（平成 25 年規則第 26 号）

・ 建築関係法令、消防関係法令等
居宅介護⽀援・ 市川市指定居宅介護⽀援等の事業の⼈員及び運営に関する基準等を定める条例（平成 30 年条例第30 号）
・ 市川市指定居宅介護⽀援等の事業の⼈員及び運営に関する基準等を定める条例施⾏規則（平成 30年規則第 39 号）
・ 市川市指定居宅介護⽀援事業所の指定等に関する規則（平成 30 年規則第 11 号）
介護予防⽀援・

市川市指定介護予防⽀援等の事業の⼈員及び運営並びに指定介護予防⽀援等に係る介護予防のための効果的な⽀援の⽅法に関する基準等を定める条例（平成 26 年条例第 41 号）

・

市川市指定介護予防⽀援等の事業の⼈員及び運営並びに指定介護予防⽀援等に係る介護予防のための効果的な⽀援の⽅法に関する基準等を定める条例施⾏規則（平成 26 年規則第 66 号）

・ 市川市指定介護予防⽀援事業所の指定等に関する規則（平成 20 年規則第 40 号）

（参考）添付書類一覧（指定・更新申請時）

添付

すべき書

類
申請書付表

1

登記事項証明書又は条例等

2

特別養護老人ホームの認可証等の写し

地域密着型介標準様式
定期巡回・随認知症対応型 小規模多機能 認知症対応型 地域密着型特夜間対応型訪 地域密着型通護老人福祉施 複合型サービ
第１号訪問事 第１号通所事時対応型訪問
通所介護型居宅介護 共同生活介護 定施設入居者
居宅介護支援 介護予防支援 （地密、居宅標準様式
問介護所介護設入居者生活
ス
業
業
介護支援、介護看護（介護予防）（介護予防）（介護予防）
生活介護
介護（総合事業）
付表第二号
（一）

付表第二号
（二）

付表第二号
（三）

付表第二号
（四）

付表第二号
（六）

付表第二号
（七）

付表第二号
（八）

付表第二号
（九）

付表第二号
（十）

付表第二号
（十一）

付表第二号
（十二）

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

☆
○

介護予防支援）

付表第三号
（一）

付表第三号
（二）

○

○

○

○

標準様式１

標準様式３

○

○

標準様式２

標準様式４〇

○

標準様式３

○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○○

○〇○○○○○○

3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

4

管理者の経歴

5

平面図

○○

6

設備等一覧表○○7

本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間○8併設する施設の概要○

9

建物の構造概要がわかるもの（建築基準法上の建築確認申請書の写し等）

標準様式１
標準様式２

○

○

10 運営規程

○○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

○○○○

○

○

○

○

○

○

○

標準様式５○○

○

○

○

○

○

○

○

参考様式８

12 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容
13 介護老人福祉施設・介護老人保健施・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要
14 連携する訪問看護を行う事業所との契約書○○○

標準様式４○○

標準様式５○○

15 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
16 誓約書（介護保険法第78条の2第4項各号等に該当しないことを誓約する書面）

○○

○

○

17 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

備考 「☆」を付した欄の添付書類は、参考様式によらず主任介護支援専門員研修修了証及び、介護支援専門員証の写しを添付下さい。

○○○○○

○

○

○

標準様式６○○

○

○

○

○

○

標準様式７

介護給付費及び予防給付費算定に係る体制等に関する届出提出書類と注意事項
指定居宅介護支援介護給付費単位数表、指定介護予防支援介護給付費単位数表、指定地域密着型サービス介護給付費単位数表および指定地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表の中で、介護給付費または予防給付費の算定に際し、事前に市町村長に届出なければならないことが明記されている事項について、体制届の提出が必要となります。

１

届出の必要な場合⑴

指定申請を行うとき⑵

新たに加算、減算を取得するとき⑶ 取得している加算、減算を取り下げるとき⑷ 取得している加算、減算などに係る体制に変更が生じたとき

２

届出の提出期限・ 算定月の前月の 15 日（必着）・ 15 日が閉庁日の場合は翌開庁日＊ 以下のサービスは算定月の１日（必着）（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用型を含む）、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・ 基準に該当しなくなった場合には速やかに提出してください。
・ 処遇改善加算等については提出日が異なるので注意してください。
３

提出方法
・ 必要書類をメールまたは郵送で提出してください。
・ 届出の控えをご希望の場合は以下のとおりとしてください。
○ メールで提出する場合
・ 件名は「【体制届】事業所名」としてください。
・ メール本文に返信希望の旨を記載してください。受け付けた旨の返信をします。
○

郵送で提出する場合
・ 体制届のコピーおよび返信用封筒（切手を貼付したもの）を同封してください。受付印を押印し返送します。

〇

電子申請届出システムで提出する場合
・ システムログイン画面
https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/

・G ビズ ID（事前に取得が必要です）でログイン後、【申請届出メニュー】５加算に関する届出、からお手続きをお願いいたします。
４ 提出先
○ 宛

先：〒272-8501 市川市八幡１丁目１番１号 介護保険課 施設グループ○ アドレス：shisetsu-g@city.ichikawa.lg.jp

５

注意事項

・ 届出が必要とされない加算要件についても指導監査の対象となります。すべての要件を満たしていることが分かるよう、必要な記録等を整備してください。
・

審査が通った場合でも、特段の連絡はいたしませんのでご注意ください。

・ 加算要件を満たさなくなった場合または減算要件に該当する場合は、すみやかに届出てください。
・

市川市以外の市区町村から指定を受けている場合は、当該市区町村にも必ず届出てください。

６

提出書類一覧
・

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

・添付書類（以下参照）

全サービス共通
届出項

目LIFEへの登録

添付書類

添付書類

・なし

居宅介護支援届出項

目ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置の体制
特定事業所集中減算

・なし
・市公式Webサイト「特定事業所集中減算について」のページを確認してください。
・特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジ

特定事業所加算（Ⅰ～Ⅲ）

メント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（別紙36）
・「特定事業所加算提出書類及び適合要件について」に記載の書類
・特定事業所加算（A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（別紙36-2）

特定事業所加算（A）

・「特定事業所加算提出書類及び適合要件について」に記載の書類

特定事業所医療介護連携加算

ターミナルケアマネジメント加算

・特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジ
メント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（別紙36）
・特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジ
メント加算に係る届出書（居宅介護支援）（別紙36）

地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス共通届出項

目

介護職員等処遇改善加算
高齢者虐待防止措置実施の有無

添付書

類

・市公式Webサイト「令和６年度以降における介護職員等処遇改善加算」のページを確認してください。
・なし

定期巡回・随時対応型訪問介護看護届

出項

目

緊急時訪問看護加算

特別管理体制ターミナルケア体制
総合マネジメント体制強化加算

添付書

類

・緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）
・緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）
・緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16）
・総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙42）
・認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表

認知症専門ケア加算

口腔連携強化加算
サービス提供体制強化加算

・以下のうち要件に合わせ必要な研修修了証の写し⑴

認知症介護実践リーダー研修修了証⑵

認知症介護指導者養成研修修了証⑶

認知症看護に係る適切な研修修了証

・口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）
・連携している歯科医療機関との要件を満たすことが分かる書類（契約書の写し等）
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14）夜間対応型訪問介護届

出項

目

24時間通報対応加算

添付書類

・24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）（別紙43）
・認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表
・以下のうち要件に合わせ必要な研修修了証の写し

認知症専門ケア加算

サービス提供体制強化加算⑴

認知症介護実践リーダー研修修了証⑵

認知症介護指導者養成研修修了証⑶

認知症看護に係る適切な研修修了証

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14）

地域密着型通所介護届

出項

目

添

付

職員の欠員による減算の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

業務継続計画策定の有無

・なし

感染症又は災害の発生を理由とする利用者の数の減少が一定以上生じている
場合の対応
時間延長サービス体制
生活相談員配置等加算※共生型サービスのみ
入浴介助加算書

類・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（届出様式）
・利用延人数計算シート※任意様式でも可・勤務の体制及び勤務形態一覧表※時間延長の際の職員体制がわかるように記載
・生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）
・浴室部分の状況がわかる平面図
・研修を実施または、実施することが分かる資料等
・中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22）

中重度者ケア体制加算

・利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙22-2）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表
・看護職員の資格証

重度者ケア体制加算※療養通所介護のみ

・なし
・指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所またはリハビ

生活機能向上連携加算

リテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かるもの
・生活機能向上連携加算

算定確認表

・勤務の体制及び勤務形態一覧表
個別機能訓練加算
ADL維持等加算〔申出〕の有無※機能訓練指導員の職務に従事する者の勤務体制がわかるように記載
・機能訓練指導員の職務に従事する者の資格証の写し・なし
・認知症加算に係る届出書（別紙23）

認知症加算

・利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙23-2）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表（日ごとの利用者数も記載）
・認知症関連研修の修了証の写し

若年性認知症利用者受入加算

・なし

栄養アセスメント・栄養改善体制

・管理栄養士の雇用または連携のわかるもの

口腔機能向上加算

・勤務の体制及び勤務形態一覧表
・言語聴覚士等の資格証の写し

科学的介護推進体制加算

・なし

サービス提供体制強化加算

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）

認知症対応型通所介護届

出項

目

添付

職員の欠員による減算の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

業務継続計画策定の有無

・なし

感染症又は災害の発生を理由とする利用者の数の減少が一定以上生じている場合の対応書

類・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（届出様式）
・利用延人数計算シート※任意様式でも可・勤務の体制及び勤務形態一覧表

時間延長サービス体制※時間延長の際の職員体制がわかるように記載
・浴室部分の状況がわかる平面図

入浴介助加算・研修を実施または、実施することが分かる資料等
・指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所またはリハビ

生活機能向上連携加算

リテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かるもの
・生活機能向上連携加算

算定確認表

・勤務の体制及び勤務形態一覧表
個別機能訓練加算※機能訓練指導員の職務に従事する者の勤務体制がわかるように記載
・機能訓練指導員の職務に従事する者の資格証の写し

ADL維持等加算〔申出〕の有無

・なし

若年性認知症利用者受入加算

・なし

栄養アセスメント・栄養改善体制

・管理栄養士の雇用または連携のわかるもの
・勤務の体制及び勤務形態一覧表

口腔機能向上加算

・言語聴覚士等の資格証の写し

科学的介護推進体制加算

・なし

サービス提供体制強化加算

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）

小規模多機能型居宅介護届

出項

目

添付書

類

職員の欠員による減算の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

業務継続計画策定の有無

・なし
・認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（別紙44）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表

認知症加算・認知症看護に係る適切な研修修了証の写し・認知症介護実践リーダー研修修了証の写し

若年性認知症利用者受入加算
看護職員配置加算
看取り連携体制加算

・認知症介護指導者養成研修修了証の写し（Ⅰの場合）
・なし
・勤務の体制及び勤務形態一覧表
・看護職員の資格証の写し・看取り連携体制加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護事業所）（別紙13）
・訪問体制強化加算に係る届出書（別紙45）

訪問体制強化加算

・訪問回数が分かる書式（任意様式）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表※訪問サービスを担当する職員の勤務体制がわかるように記載

総合マネジメント体制強化加算

・総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙42）

科学的介護推進体制加算

・なし
・生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
・当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータ、要件を満たすことが分かる委員

生産性向上推進体制加算

会の議事概要を提出すること。（Ⅰの場合）※厚労省通知「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」「介護保険最新情報Vol.1261

令和６年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.5)」等をご確認下さい。
サービス提供体制強化加算

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-5）

認知症対応型共同生活介護届

出項

目

添付

夜間勤務条件基準

・勤務の体制及び勤務形態一覧表

職員の欠員による減算の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

身体拘束廃止の取組の有無

・なし

業務継続計画策定の有無

・なし

3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合

書

類

・なし
・夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)（別紙46)

夜間支援体制加算

・勤務の体制及び勤務形態一覧表※夜間及び深夜の勤務体制がわかるように記載

若年性認知症利用者受入加算

・なし

利用者の入院期間中の体制

・なし
・看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（別紙47）

看取り介護加算・医師、看護師と介護職員が共同して介護を行える体制にあることがわかる書類（看護師を雇用する場合は勤務の体制及び勤務形態一覧表、医療機関や訪問看護ステーションとの契約書の写し等）
・医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（別紙48）
・看護体制の状況が確認出来る書類※Ⅰイの場合：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表・看護師の資格証の写し、必要医療連携体制加算Ⅰに応じて訪問看護ステーション等との契約書の写し※Ⅰロの場合：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表・看護職員の資格証の写し、必要に応じて訪問看護ステーション等との契約書の写し※Ⅰハの場合：訪問看護ステーション等との契約書の写し、必要に応じて看護師の資格証の写し及び従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

医療連携体制加算Ⅱ・医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（別紙48-2）
・認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表

認知症専門ケア加算

・以下のうち要件に合わせ必要な研修修了証の写し⑴

認知症介護実践リーダー研修修了証⑵

認知症介護指導者養成研修修了証⑶

認知症看護に係る適切な研修修了証

・認知症チームケア推進加算に係る届出書(別紙40)
・認知症チームケア推進研修の内容を含む研修の修了証の写し
認知症チームケア推進加算

・認知症介護指導者養成研修の修了証の写し（Ⅰの場合）・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し（Ⅱの場合）※令和６年３月18日付け厚生労働省通知「認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について」等をご確認下さい。

科学的介護推進体制加算

・なし
・高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35）

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ

・連携している第二種協定指定医療機関との要件を満たすことが分かる書類（契約書の写し等）
・協力医療機関等との要件を満たすことがわかる書類（契約書の写し等）

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ・高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35）
・生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
・当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータ、要件を満たすことが分かる委員

生産性向上推進体制加算

会の議事概要を提出すること。（Ⅰの場合）※厚労省通知「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」「介護保険最新情報Vol.1261

サービス提供体制強化加算

令和６年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.5)」等をご確認下さい。
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-6）

地域密着型特定施設入居者生活介護届

出項

目

添付

職員の欠員による減算の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

身体拘束廃止取組の有無

・なし

業務継続計画策定の有無

・なし

書

類

・入院継続支援に関する届出（別紙32）
入居継続支援加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・介護福祉士の資格証の写し・必要に応じて、看護師の資格証の写し
・テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（別紙32-2）

テクノロジーの導入

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（入居継続支援加算関係）

・介護福祉士の資格証の写し・必要に応じて、看護師の資格証の写し

生活機能向上連携加算

・指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所またはリハビ
リテーションを実施している医療提供施設と連携していることが分かるもの
・勤務の体制及び勤務形態一覧表

個別機能訓練加算※機能訓練指導員の職務に従事する者の勤務体制がわかるように記載
・機能訓練指導員の職務に従事する者の資格証の写し

ADL維持等加算〔申出〕の有無

・なし
・夜間看護体制に係る届出書（別紙33）

夜間看護体制加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・看護職員の資格証の写し

若年性認知症利用者受入加算

・なし
・看取り介護体制に係る届出書（別紙34-2）

看取り介護加算・勤務の体制及び勤務形態一覧表
・看護職員の資格証の写し・認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12-2）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表

認知症専門ケア加算

科学的介護推進体制加算

・以下のうち要件に合わせ必要な研修修了証の写し⑴

認知症介護実践リーダー研修修了証⑵

認知症介護指導者養成研修修了証⑶ 認知症看護に係る適切な研修修了証
・なし
・高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35）

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ

・連携している第二種協定指定医療機関との要件を満たすことが分かる書類（契約書の写し等）
・協力医療機関等との要件を満たすことがわかる書類（契約書の写し等）

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ・ 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35）
・生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
・当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータ、要件を満たすことが分かる委員

生産性向上推進体制加算

会の議事概要を提出すること。（Ⅰの場合）※厚労省通知「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」「介護保険最新情報Vol.1261

令和６年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.5)」等をご確認下さい。
サービス提供体制強化加算

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-6）

複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
届

出項

目

添付書

類

職員の欠員による減算の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

業務継続計画策定の有無

・なし

訪問看護体制減算

・看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙49）

サテライト体制

・看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙49）
・認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（別紙44）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表

認知症加算・認知症看護に係る適切な研修修了証の写し・認知症介護実践リーダー研修修了証の写し・認知症介護指導者養成研修修了証の写し（Ⅰの場合）

若年性認知症利用者受入加算

・なし

栄養アセスメント・栄養改善加算

・管理栄養士の雇用または連携のわかるもの

口腔機能向上加算

・勤務の体制及び勤務形態一覧表
・言語聴覚士等の資格証の写し

緊急時対応加算

・緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

特別管理体制（別紙16）

ターミナルケア体制
専門管理加算・専門管理加算に係る届出書(別紙17)

遠隔死亡診断補助加算

・遠隔死亡診断補助加算に係る届出書(別紙18)

看護体制強化加算

・看護体制及びサテライト体制に係る届出書（別紙49）
・訪問体制強化加算に係る届出書（別紙45）

訪問体制強化加算

・訪問回数が分かる書式（任意様式）
・勤務の体制及び勤務形態一覧表※訪問サービスを担当する職員の勤務体制がわかるように記載

総合マネジメント体制強化加算

・総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙42）褥瘡マネジメント加算

・褥瘡マネジメント加算に関する届出書（別紙41）

排せつ支援加算・なし

科学的介護推進体制加算

・なし
・生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）
・当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータ、要件を満たすことが分かる委員

生産性向上推進体制加算

会の議事概要を提出すること。（Ⅰの場合）※厚労省通知「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について」「介護保険最新情報Vol.1261

令和６年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.5)」等をご確認下さい。
サービス提供体制強化加算

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-5）

特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算に係る届出書の添付書類について【特定事業所加算】
算

定

要件

（Ⅲ）

（Ａ）

2名以上 1名以上 1名以上1名以上

(Ⅰ）

（Ⅱ）

添付書

類

常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置していること
1※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある他の事業所の職務と兼・主任介護支援専門員研修修了書の写し・介護支援専門員証の写し務をしても差し支えない。
常勤かつ専従の介護支援専門員を右記の数配置すること。
※主任介護支援専門員を除いた人数。
2

常勤：1名以上※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護3名以上 3名以上 2名以上支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある指定介護予防支援事業

非常勤：1以上（常勤換算）

・従業者の勤務体制および勤務形態一覧表
・介護支援専門員証の写し所の職務と兼務をしても差し支えない。
3

4

利用者に関する情報又はサービス提供に当っての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること。
24時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること。

5

算定日が属する月の利用者の総数のうち、要介護３～要介護５である者の占める割合が6

当該指定居宅介護支援事業所における介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施して100分の40以上であること。

いること。

○○○○○○○××○○○○

・１年間の週単位の予定表（議題入り）、会議録（1回開催分のみで可）○

・24時間連絡体制を明示した重要事項説明書の写し（具体的な連絡方法等を記（連携可）
×○（連携可）載のこと）（連絡体制周知用のチラシ等がある場合は添付）-

・本年度の実施計画及び申請月までの実施状況が分かる書類
・地域包括支援センターからの依頼文の写し

地域包括支援センター（高齢者サポートセンター）から支援が困難な事例を紹介された
7

場合においても、当該支援が困難な事例に係る者に指定居宅介護支援を提供しているこ・上記がない場合は、困難事例であることが分かる支援経過、会議録等の写し
○

○

○

○と。

※個人名はマスキングすること・現時点で困難事例がないが、今後困難事例であっても指定居宅介護支援の提供を行う旨を宣誓したもの（任意様式）

家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、
8

高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加してい・参加していることがわかる書類（研修の申込書や次第など）
○

○

○

○

ること。
9

※R6年度については、今年度内に参加していれば良いものとなります。体制届出時点ですでに参加している場合は添付下さい。

居宅介護支援に係る特定事業所集中減算の適用を受けていないこと。

○

○

○

○

・特定事業所集中減算算定表（写）（直近に作成したもの）

○

○

○

○

・国保連提出の介護給付費請求書（写）

○

○

○

○

○

○

○

○

○

介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）相当件数について10 ①居宅介護支援費（Ⅰ）を算定している場合 45件未満であること➁居宅介護支援費（Ⅱ）を算定している場合 50件未満であること
11

介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等

12

他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同の事例検討会・研修会等を実施しているこ13

必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を支援するサービスに協力又は協力体制を確保していること。と。

が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること。

○（連携可）○（連携可）○

・協力していること又は協力体制が分かるもの

・研修会次第、資料（ともに写し）・該当する居宅サービス計画の写し【特定事業所医療介護連携加算】
算1

定

要件

前々年度の3月から前年度の2月までの間において、退院退所加算の算定における病院・診療所・地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設との連携回数の合計が35回以上であること

添付書

類・参考様式11等 実施が確認できる書類及び資料

2 前々年度の3月から前年度の2月までの間においてターミナルケアマネジメント加算を15回以上算定していること

・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

3 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを算定していること

・特定事業所加算に係る届出書・参考様式11 等 実施が確認できる書類及び資料