Volume 40 Number 5 December 2017

［40巻 5号］

ISSN 2189-6100

会

告平成29年12月20日
一般社団法人日本看護研究学会
第44回学術集会
会長

前

田

ひとみ

記

一般社団法人日本看護研究学会第44回学術集会
メインテーマ：看護が創る変化の波〜地域に新しい風を吹き込む〜【会期】平成30年８月18日（土）・19日（日）【会場】熊本県立劇場〒862-0971

熊本市中央区大江２丁目７番１号

TEL：096-363-2233 FAX：096-371-5246
URL：http://www.kengeki.or.jp/【プログラム】
１．会 長 講 演：「看護が創る変化の波」
前田

ひとみ（熊本大学大学院生命科学研究部

看護学講座

教授）

２．特 別 講 演：「HIV 感染症と AIDS 治療薬の研究と開発：What Is Success?」
満屋

裕明（国立国際医療研究センター研究所

所長、

National Cancer Institute レトロウイルス感染症部部長、

熊本大学

名誉教授）

３．教 育 講 演１）「看護現場学─看護の知、発見から創造へ」陣田泰子（淑徳大学

教授）

２）「個人と地域を変えるヘルスコミュニケーション」
河村

洋子（静岡文化芸術大学文化政策学部

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

准教授）

i

４．シンポジウム
１）「次世代看護研究者育成（仮）」座長：法橋尚宏（神戸大学大学院保健学研究科

三笘里香（熊本大学大学院

シンポジスト：高瀬

教授）

教授）

美由紀（安田女子大学看護学科
麻子（筑波大学

教授）

竹熊

カツマタ

教授）

吉永

尚紀（宮崎大学テニュアトラック看護学系）

２）「社会に広がる看護の力（仮）」座長：竹熊千晶（熊本保健科学大学

嶋田晶子（熊本県看護協会

教授）
会長）

シンポジスト：川添髙志（ケアプロ株式会社

代表）

竹熊

千晶（熊本保健科学大学

教授）

野崎

裕之（東北大学病院総合地域医療教育支援部

循環型看護師支援教員）

５．研究方法セミナー
１）セミナー１「よりよい文献講読に必須の文献検索スキル」
富田美加（茨城県立医療大学

准教授）

２）セミナー２「Walker and Avant による概念分析の手法」
跡上

富美（東北大学大学院

准教授）

３）セミナー３「尺度開発の留意点と落とし穴」
鳩野

洋子（九州大学大学院

教授）４）セミナー４「英語論文の書き方─全体構成、文献のまとめ方、分かりやすいグラフの作成方法」
牧本清子（甲南女子大学

特任教授）

６．市民公開講座：「在宅での看取りを支える」
濱崎

ももよ（訪問看護ステーション

益永

佳予子（株式会社ファーマダイワ看護事業部部長

後藤

慶次（ひまわり在宅クリニック

医師）

糸山

公照（浄土真宗大谷派

臨床宗教師）

光照寺

いきいきらいふ

管理者）
ケアマネージャー）

７．一般演題（口演、示説）、交流集会（「演題募集」についてはホームページでご確認ください。）
８．そ の 他（ランチョンセミナー、企業展示、書籍展示

他）

【懇親会】

ii

日

時：平成30年８月18日（土）場

所：熊本県立劇場

会

費：5,000円

コンサートホールホワイエ

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【参加費】
会

員

非会員
学

生

事前

当日

10,000円

11,000円

12,000円

14,000円
3,000円※事前参加申し込みは、平成30年２月１日（木）〜７月６日（金）までです。
※「学生」は、当日の参加登録のみとなります。大学院生および看護師資格を有する研修学校生などは含みません。
※「学生」料金には、学術集会抄録集を含みません。
申し込みは http://jsnr44.umin.jp/ 学術集会ホームページよりお申し込みください。
【一般社団法人日本看護研究学会

第44回学術集会運営事務局】

学会サポートセンター熊本（株式会社コンベンションサポート九州）〒860-0811 熊本市中央区本荘１−１−１ 熊本大学医学部附属病院内

TEL：096-373-9188 FAX：096-373-9191
E-mail：jsnr44@higo.ne.jp

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iii

一般社団法人日本看護研究学会第44回学術集会

一般演題募集一般社団法人日本看護研究学会第44回学術集会は、下記の要領で募集いたします。多数の方々のご参加をお待ちしております。
平成29年12月20日
一般社団法人日本看護研究学会
第44回学術集会
会長

前

田

ひとみ

［一般演題募集要項］■募集期間
平成30年１月23日（火）〜３月15日（木）■演題募集の受付
オンライン登録のみで受け付けています。郵送による応募は受け付けておりませんのでご注意ください。
■演題登録資格
筆頭発表者、共同発表者を含め、すべて本学会会員であることが必要です。筆頭発表者の方は、発表者自身を含め共同発表者全員の会員番号および平成30年度の会費納入をご確認ください。学会発表時までに平成30年度会費未入金の方がおられますと発表できません。未入会の方は、演題申し込みまでにあらかじめ、入会手続き（入会金の納入）と発表年度（平成30年度）年会費の納入を済ませてください。
なお、大学、短期大学、専修学校在学中の学生は本会には入会できませんが、発表年度に卒業されている
場合は、その旨を入会申込書欄外に明記していただければ、発表年度からの入会で、演題を登録することができます。
※入会申込み方法・会員番号確認方法
入会申込みは、日本看護研究学会ホームページ「入会のご案内」からお手続きください。また、お手続きなどのお問い合わせは一般社団法人日本看護研究学会事務局へお願いします。会員番号は、受領される封筒の宛名部分の右下に記しておりますので、ご確認ください。ご不明の場合などのお問い合わせは一般社団法人日本看護研究学会事務局へお願いします。
（TEL：03-3944-8236

FAX：03-5981-9852 E-mail：g027jsnr-support@ml.gakkai.ne.jp）■演題登録方法《推奨ブラウザ》
・IE ver.9以上

・Chrome ver.25以上

・Firefox ver.15（Mac 環境 ver.20）以上

・Safari ver.5.1以上
iv

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■発表形式
演題は発表当日の時点で未発表のものに限ります。他学会への二重発表は認められません。筆頭発表者としての申し込みはお１人につき口演１演題、示説１演題、計２演題までとさせて頂きます。
連番による発表を希望される場合には、演題名に順序が判るよう表現してください。連番は原則３題までの申し込みとします。発表形式は口演、示説のいずれかを選択してください。なお、発表形式の決定は学術集会事務局に一任願います。最終発表形式はご希望と異なる可能性もありますことをあらかじめご了承ください。
口演：発表時間は１演題10分間（発表７分間、質疑３分間）を予定しております。会場に準備する PC の

OS は、Windows ７。アプリケーションソフトは、「Windows 版 PowerPoint 2007/2010/2013/2016」となります。USB フラッシュメモリーを持参し、PC 受付でご確認の上、発表会場ではご自身で操作して発表していただきます。動画や音声を使用される場合は、ご自身の PC をお持ちください。

示説：一定時間を設け、討論します。発表者を中心にポスターを囲んで討論していただきます。発表者は準備したポスターを所定の位置に時間厳守で掲示してください。パネル上でポスターが貼れる範囲は、
縦210cm ×横90cm（A3判横の用紙なら10枚程度入ります）です。演題番号を表示するためにパネル

左上のスペース（20×20cm）は空けておいてください。事務局が演題番号を貼ります。
■抄録本文の記載項目

本文には【目的】【方法】【結果】【考察】を記述してください。研究方法には研究対象に対する倫理的配慮を必ず記載してください。
■文字数制限
抄録本文は、あらかじめ Microsoft Word で作成してください。演題名は全角48文字以内とします。演題名、発表者名等を含む抄録本文の文字数は、全角1,200文字以内（図表なし）、もしくは全角840文字以内（図表あり）とします。

■登録可能な所属機関数、共同発表者の数
筆頭発表者の他に共同発表者数を合わせ、10名まで登録可能です。筆頭発表者の所属の他に共同発表者の所属数を合わせ、５機関まで登録可能です。会員番号の入力が必要ですので、あらかじめ各共同発表者の会
員番号をご準備ください。入会手続き中の方は、入会申込書が学会事務局に到着した時点で仮の会員番号を発行いたしますのでそちらをご入力ください。
■演題区分
申込み演題の区分を以下から選択してください。（第２希望まで）
１．基礎看護・看護技術
２．看護教育（基礎教育）
３．看護教育（継続教育）
４．看護教育（その他）
５．看護管理（病院管理・医療安全）

11．老年看護12．精神看護13．小児看護14．母性看護15．家族看護日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

21．終末期ケア・緩和ケア
22．看護理論・看護診断・看護過程
23．看護情報
24．看護倫理25．災害看護

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v

６．看護管理（新人教育・その他）
７．急性期看護８．慢性期看護９．リハビリテーション看護10．外来看護16．地域看護17．在宅看護18．健康増進・予防看護
19．感染看護20．がん看護26．国際看護27．看護史28．放射線看護29．その他■図表の挿入図、表、図版、写真は１つのみ掲載できます。図表がある場合は本文の文字数は840字になります。図表のフォーマットは、JPEG または GIF に限ります。Excel や Word で作成した図表は、登録前に指定のフォーマッ

トにご変換ください。図表のサイズは10MB までとなります。抄録集に載る図表は、最大で A7判（7.4cm ×10.5cm）となります。大きさを考慮の上、読めるようご作成ください。

図表は、抄録本文には入れずに、別のファイルで作成し、アップロードしてください。演題登録システムの操作方法につきましては、第44回学術集会 運営事務局にお問い合わせください。「お問い合わせ」の項に記載しております。
■演題登録番号・パスワードおよび登録完了メール
・最初に登録する際に、登録者本人に任意のパスワード（半角英数文字６〜８文字）を決めていただきます。演題登録が終了すると同時に、演題登録番号が発行されます。演題登録番号が発行されるまでは演題
登録は終了していませんので、ご注意ください。
・パスワードと演題登録番号は、抄録内容の修正や演題の採否確認、お問い合わせ時に必要となります。パスワードと演題登録番号は、必ず書き留めるか、その画面をプリントアウトして保存することをお勧めします。
・パスワードと演題登録番号の記録及び機密保持は、登録者ご本人に依存します。パスワードに関するお問
い合わせには、セキュリティの関係からお答えできませんのでご了解ください。
・演題登録後は、演題登録確認画面をプリントアウトして保管しておいてください。
・演題登録の受領は E-mail で行ないます。演題登録受領の E-mail が届かない場合は、下記の第44回学術集会運営事務局までご連絡ください。

・抄録内容の修正を必要とされない方も、念のため「確認・修正画面」にて抄録が登録されていることを確認されるようお勧めします。
・演題登録期間中は、何度でも演題の修正・削除が可能です。その際、演題登録時の演題登録番号及びパスワードが必要になります。
■登録内容の確認・修正
募集期間内であれば登録した内容（抄録本文を含む）の修正や削除が何度でも可能です。学術集会ホーム
ページの演題登録画面から変更・確認・削除を行ってください。
■採否の通知ご応募いただいた演題については査読の上、採否を決定いたします。査読の結果、原稿の修正をお願いす
る場合があります。最終的な採否の結果は、学術集会事務局に一任願います。最終的な採否の結果、一般演
題プログラム番号、発表時間等は学術集会ホームページ上に掲載します。
vi

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■個人情報についてご登録いただいた個人情報は、一般社団法人日本看護研究学会第44回学術集会の準備・運営目的以外には使用いたしません。また、ご入力いただいた個人情報は、必要なセキュリティー対策を講じ、厳重に管理いたします。
■お問い合わせ①演題登録システムの操作、演題内容や学術集会に関すること
一般社団法人 日本看護研究学会 第44回学術集会 運営事務局

E-mail：jsnr44@higo.ne.jp②入会、会員登録に関すること
一般社団法人日本看護研究学会事務局

株式会社ガリレオ学会業務情報化センター内〒170-0002 東京都豊島区巣鴨１丁目24−１ 第２ユニオンビル ４ F

FAX：03-5981-9852 E-mail：g027jsnr-support@ml.gakkai.ne.jp［交流集会募集要項］■募集期間
平成30年１月23日（火）〜３月15日（木）■応募資格

交流集会の企画代表者（申込者）をはじめ共同企画者は本学会会員であることが必要です。
■交流集会申込み方法
交流集会の主題、企画者・発表者全員の氏名（所属、会員番号）、1,200文字以内の抄録のすべてをWindows 版 PowerPoint 2007/2010/2013/2016版で作成した文書 A4判１枚に納めて、下記の申込み先宛てにメールで送付してください。なおファイル名は「JSNR44交流集会応募：代表者氏名」としてください。
※交流集会申込み先

交流集会に関する申込みおよびお問い合わせは、下記「日本看護研究学会 第44回学術集会 運営事務局」
へお願いします。

E-mail：jsnr44@higo.ne.jp■実施方法
交流集会では、代表者を中心に各々のテーマで自由な形式で発表及びフロア参加者とのディスカッションを行っていただきます。交流集会による会場使用時間は、準備から後始末まで含めて、１交流集会当たり90分間です。会場のレイアウトはシアター形式でご用意します。目的に適したレイアウトに変更された場合
は、終了後には現状復帰をお願いいたします。決定した交流集会の代表者には、担当者より会場・方法等の詳細をお知らせいたします。

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vii

■採否の結果
申し込み受理後、採否結果、日時等の連絡は、全て代表者の E-mail 宛に行います。

E-mail アドレスが変更になった場合は、学術集会 運営事務局 E-mail（jsnr44@higo.ne.jp）または、FAX（096-373-9191）までご連絡ください。

viii

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目
−原

次

著−

新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連

737
東海学院大学短期大学部幼児教育学科

高

岡

光

江

名古屋市立大学看護学部精神保健看護学

香

月

富士日

小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス─ 思春期から成人期にかけて病気を自身の生活と心理面に引き受けていくことに着目して ─
浜松医科大学医学部看護学科

747

宮城島

恭

子

岐阜聖徳学園大学看護学部

大

見

サキエ

岐阜聖徳学園大学看護学部

高

橋

由美子

難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

759

群馬大学大学院保健学研究科応用看護学

菊

地

沙

織

群馬大学大学院保健学研究科応用看護学

神

田

清

子

訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発

771

千葉科学大学看護学部

高

橋

方

子

千葉科学大学看護学部

菅

谷

しづ子

千葉科学大学看護学部

鈴

木

康

千葉科学大学看護学部

石

津

みゑ子

山形大学医学部看護学科

布

施

淳

子

宮城大学看護学部

高

橋

和

子

宏

−研究報告−
産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連

783
同志社女子大学看護学部

和

泉

美

枝

同志社女子大学看護学部

眞

鍋

えみ子

同志社女子大学看護学部

植

松

紗

代

広島国際大学大学院

渡

辺

綾

子

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因
─ 職場環境と新人研修プログラムの側面から ─791
福岡女学院看護大学

掛

谷

和

美

東海大学健康科学部看護学科

城

生

弘

美

新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

803
福岡女学院看護大学

山田小

香川大学医学部看護学科

越

田

美穂子

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織

ix

4

成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ

−総

813

目白大学看護学部看護学科

堀

田

涼

子

茨城県立医療大学保健医療学部看護学科

市

村

久美子

説−

クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討─ 日本と米国との比較 ─823
島根大学医学部臨床看護学講座

森

山

美

香

川崎医療福祉大学医療福祉学部保健看護学科

伊

東

美佐江

−資料・その他−
病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成

837
日本福祉大学看護学部

山

本

さやか

愛知県立大学看護学部

百

瀬

由美子

看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連
─ 首都圏の看護短期大学および看護専門学校の学生を対象とした調査より ─
東海大学医療技術短期大学
放送大学

849
岩

屋

裕

美

戸ヶ里

泰

典

−日本看護研究学会平成27年度「渉外」報告−
診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題

859

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

遠

渡

絹

代

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

泊

祐

子

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

部

谷

知佐恵

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

市

川

百香里

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

岡

田

摩

理

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

竹

村

淳

子

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

赤羽根

章

子

在宅療養をしている障がい児と家族の生活を広げるために必要な訪問看護サービスの実態とニーズx867

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

岡

田

摩

理

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

赤羽根

章

子

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

泊

祐

子

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

市

川

百香里

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

遠

渡

絹

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

部

谷

知佐恵

日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

竹

村

淳

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

代
子

CONTENTS
Original Paper
The Relationship between Delusion-Like Ideation and Burnout Syndrome among Newly Graduated Nurses

737

Department of Early Childhood Education,

Tokai Gakuin University School of Junior College：Mitsue Takaoka

Department of Psychiatric and Mental Health Nursing,

School of Nursing, Nagoya City University：Fujika Katsuki

The Self-Reflection Process on Having a Disease among Survivors of Childhood Cancer:
A Focus on Adapting to Life with Disease Physically and Psychologically through Their Lives from
Adolescence to Adulthood747

Faculty of Nursing, Hamamatsu University School of Medicine：Kyoko Miyagishima
Faculty of Nursing, Gifushotokugakuen University：Sakie Omi

Faculty of Nursing, Gifushotokugakuen University：Yumiko Takahashi
Processes by Which a Spouse Living with His/Her Partner with
Intractable Cancer Carves a New Role for Himself/Herself

759

Department of Nursing, Graduate School of Health Sciences, Gunma University：Saori Kikuchi

Department of Nursing, Graduate School of Health Sciences, Gunma University：Kiyoko Kanda

Development of the Japanese Version of Values History Using the Delphi Method with Visiting Nurses

771

Faculty of Nursing, Chiba Institute of Science：Masako Takahashi
Faculty of Nursing, Chiba Institute of Science：Shizuko Sugaya

Faculty of Nursing, Chiba Institute of Science：Yasuhiro Suzuki
Faculty of Nursing, Chiba Institute of Science：Mieko Ishizu
Faculty of Medicine, Yamagata University：Junko Fuse

School of Nursing, Miyagi University：Kazuko Takahashi

Research Reports
Relationship between Changes in Body Composition and Autonomic Nervous System Activity
in Mothers in the First Year Postpartum

783

Department of Nursing, Doshisha Women s College of Liberal Art：Mie Izumi

Department of Nursing, Doshisha Women s College of Liberal Art：Emiko Manabe
Department of Nursing, Doshisha Women s College of Liberal Art：Sayo Uematsu

Graduate School of Psychological Science, Hiroshima International University：Ayako Watanabe
Factors Contributing to the Learning Levels of Novice Nurses in New Employee Training in Middle-Sized Hospitals:
Work Environment and Training Programs for New Employees

791

Faculty of Nursing, Yokohama Soei University：Kazumi Kakeya

Department of Nursing, The School of Health Sciences, Tokai University：Hiromi Jono
日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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xi

4

The Process in Which Novice Public Health Nurses Gain the Sense of Personal Growth803

Fukuoka Jo Gakuin Nursing University：Saori Yamada

School of Nursing, Faculty of Medicine, Kagawa University：Mihoko Koshida
The meaning of spinal cord injuries during adulthood on patient self-perception as a sexual being

813

Department of Nursing, Faculty of Nursing, Mejiro University：Ryoko Hotta
Department of Nursing, Faculty of Health Sciences,

Ibaraki Prefectural University of Health Sciences：Kumiko Ichimura

General Remark
A literature review of nursing practice regarding do-not-attempt-resuscitation in critical care:
A comparison between Japan and the United States

823

Department of Clinical Nursing, Shimane University Faculty of Medicine：Mika Moriyama
Department of Nursing, Faculty of Health and Welfare,Kawasaki University of Medical Welfare：Misae ItoPreliminary Session
Creation of a Comprehensive Evaluation Index for Discharge Support in Ward Nurses

837

Faculty of Nursing, Nihon Fukushi University：Sayaka Yamamoto

School of Nursing and Health, Aichi Prefectural University：Yumiko Momose

The Relationship between Self-Regulated Learning Strategies and Academic Performance in Nursing Skills Acquisition:
A Research Conducted on Students from Nursing Junior Colleges and Nursing Schools in Tokyo

849

Tokai University Junior College of Nursing and Medical Technology：Hiromi Iwaya

The Open University of Japan：Taisuke Togari

Japan Society of Nursing Research Public Relations report for FY 2015
Features and Issues of Severe Children Supported by Visiting Nursing of Services
Not Calculated for Medical Treatment Fees

859

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Kinuyo Endo

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Yuko Tomari

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Chisae Toriya

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Kaori Ichikawa
Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Mari Okada

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Junko Takemura
Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Akiko Akabanexii

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

The Actual Condition and Needs of Visiting Nursing Services Necessary to
Expand the Lives of Severe Children and Their Families

867Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Mari Okada

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Akiko Akabane
Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Yuko Tomari

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Kaori Ichikawa
Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Kinuyo Endo

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Chisae Toriya

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance：Junko Takemura

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

xiii

doi:10.15065/jjsnr.20170319003－原著－

新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連
The Relationship between Delusion-Like Ideation and Burnout Syndrome among Newly Graduated Nurses
高

岡

光

江１）

Mitsue Takaoka

香

月

富士日２）

Fujika Katsuki

キーワード：青年期，認知特性，不安，怒りKey Words：adolescence, cognitive features, anxiety, anger
で，バーンアウトの低減や離職防止につながったとの報告

はじめに

は少ない。

バーンアウト研究は，Freudenberger（1974）が報告して新人看護師のバーンアウトや離職防止のためのプログラ

以来，産業構造の変化とともに医療や介護，教育の分野のムについては，アサーショントレーニングや認知行動療法

対人援助職を中心に発展してきた。1990年代以降は対人援（cognitive behavior therapy：CBT）等の介入研究が行われ助職以外のすべての職業に拡大され研究が進められているて い る（McDonald & Ward-Smith，2012；Rush, Adamack,（Schaufeli, Leiter, & Maslach，2009）。バーンアウトは職業

Gordon, Lilly, & Janke，2013；Saeed, Somaye, Mohadese,については，研究者間で一定のコンセンサスが得られてい賀谷，2010；上野・山本・増田，2011）。CBT については性ストレスに伴う持続的で否定的な心理的反応であること

Mohammad, & Ziba，2012；鈴木・土屋・齋藤・三原・多る（Maslach, Leiter, & Jackson，2012）。これまでの40年余

新人看護師を対象とした研究ではないが，不安や怒り感情りの関連要因・リスク要因の探索研究の結果，バーンアウの低減を目的とした認知行動療法が一定の効果を得ている

トは離職や離職意図と関連していることが多くの研究に（ Deffenbacher, Dahlen, Lynch, Morris, & Gowensmith ，

よって明らかとなっており，新人看護師においても同様の

2000；金築智・金築優・根建，2008；香月・杉松・児屋

結果が得られている（古谷・谷，2008；Leiter & Maslach，野・高岡，2012）。

Gustavsson，2011；Suzuki, et al.，2006；Suzuki, et al.，2010；

な効果が得られていない理由，および１年未満の新人看護2009； Ohue, Moriyama, & Nakaya ，2011； Rudman &Takase, Nakayoshi, & Teraoka，2012）。

新人看護師を対象とした既存の介入研究において，十分師にバーンアウトが多い理由として，青年期に特有な要因

新人看護師のバーンアウトについては，バーンアウトに（神経症傾向である不安や被害的認知）が影響しているの陥っている状態，もしくは臨床的にうつ状態にある者の割ではないかということが推察される。青年期には一般的精合が６〜７割と高いことが報告されている（井奈波・井神健康度の指標のひとつである神経症的傾向（General

上，2011；三輪・志自岐・習田，2010；大下・佐々木・村
上・平田・平岡，2001）。高岡・香月（2013）のレビューによると家族からの感謝などの肯定的なフィードバックや患者関係における肯定的な認知は，バーンアウトやアイデ
ンティティの拡散の抑止力となることが報告されている。
他方で，退職者と就業継続者を比較した研究において，退職者は就業継続者よりバーンアウト得点が高く，仕事の失Health Questionnaire：GHQ）得点が高い傾向にあることが広く知られており（中川・大坊，1996），この GHQ 得点の高さとバーンアウトの間に関連性があることが明らかになっている（Al-Dubai & Rampal，2010；後藤，1994；
上野・山本・増田，2011）。新卒看護師を対象とした調査においても就職後３か月時点の GHQ 得点が最も高く，79.8％の新卒看護師が GHQ の項目である「不安と不眠」

敗や人間関係，他者の言動に否定的な影響を受けているこが中程度以上であったとの報告がされている（水田・上とが明らかにされている（藤岡，2010；Ohue, et al.，2011；

坂・辻・中納・井上，2004）。これら青年期にみられる神

Suzuki, et al.，2006；Suzuki, Itomine, Saitou, Katsuki, & Sato，

経症傾向について，Erikson（1980/2011）は神経症，ある因の探索や生起モデルの検証が盛んに行われている一方

青年期は病気ではなくアイデンティティ（自我同一性）の2008；Suzuki, et al.，2010）。これらバーンアウトの関連要

いは精神病の症状・発作との間には類似点があるものの，

１）東海学院大学短期大学部 幼児教育学科 Department of Early Childhood Education, Tokai Gakuin University School of Junior College２）名古屋市立大学 看護学部 精神保健看護学 Department of Psychiatric and Mental Health Nursing, School of Nursing, Nagoya City University
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新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連拡散に伴う標準的な危機であるとしている。神経症や精神1985）。怒りの制御傾向にある人は，バーンアウトの指標病による危機はある種の自己永続的な病的傾向，防衛エネ

である EE（Emotional Exhaustion：情緒的消耗感）や PA

ルギー消費の増大，深刻さを増す心理・社会的な孤立によって定義されている。一方で，青年期の標準的な危機は比較的に可逆性があり，手に入れるエネルギーも豊富で，
このエネルギーは眠っていた不安を呼び醒まし新たな葛藤を引き起こすとしている。

（Personal Accomplishment：個人的達成感）得点が低い傾向にあり，逆に AO 傾向や AI 傾向にある人は，EE 得点が高い傾向にあることが示されている（Ersoy-Kart，2009）。

そこで，本研究ではバーンアウトのリスク要因として青年期によくみられる被害的認知，およびその認知時に喚起

被 害 的 な 認 知 傾 向 に つ い て は，Freeman（2007） の レ

される不安・怒り感情の実態を把握すること，ならびにそビューにおいて被害妄想様観念の体験率は一般の人々ではの要因とバーンアウトとの関連を明らかにする。そのた少なくとも10〜15％であるとされているのに対して，大学め，対象者を新人看護師のうち，26歳未満の新人看護師に

生では95.3％や84.5％と非常に高い傾向にある（山内・須限定した。

藤・丹野，2008；山崎・荒川・丹野，2006，）。被害妄想様

観念については，DSM- Ⅳ（American Psychiatric Association，
2000/2003）の定義によると，「妄想ほどの強さはない観念
で，自分は苦しめられている，迫害されている，または不当に扱われているという疑念」とある。この妄想に似た考
えは，健常者も抱くことが報告されており（山内・須藤・Ⅰ．用語の定義
本研究では用語を以下のように定義した。
①認知特性：個人のできごとに対するイメージや頭に浮かぶ考えの傾向のこと

丹野，2009；山崎・田中・森本，2004），健常者を対象に②被害的認知：青年期にみられる自分とは無関係かもしれ

被害妄想様観念や被害妄想的傾向（パラノイア傾向）としないできごとを自分がそのできごとの対象ないし，被害て検討が行われているが，新人看護師の体験率については者であると過剰に判断する傾向のこと③青年期：18〜25歳にある者のこと報告されていない。
被害的予測とバーンアウトとの関連については，「外部からの圧力と被害的予測」は直接バーンアウトを引き起こ

Ⅱ．研究目的すことが報告されて示されている（野口ら，2008）。一般
看護師160名を対象に看護師特有の自動思考（気持ちが大本研究の目的は，新人看護師の青年期にみられる被害的きく動揺した状況で自然に沸き起こってくる思考やイメー

な認知，およびその認知時に喚起される不安・怒り感情のジ）を測定する尺度と看護師特有の不合理な信念を測定す

体験率を明らかにすることと，被害的認知，および被害的る尺度を用いて共分散構造分析を行った結果，看護師特有な認知時に喚起される不安・怒り感情とバーンアウトとのの不合理な信念が看護師特有の自動思考を引き起こし，看関連を明らかにすることとした。

護師特有の自動思考が抑うつと不安気分を引き起していた。この自動思考は比較的容易に変容することができる

Ⅲ．研究方法（Beck，1976）とされている。大野によれば，「認知行動療法は自動思考に注目し，治療を進めることによって認知の偏りを修正しながら，不快な感情を軽くし，問題に適切に

１．研究デザイン
無記名自記式横断研究。

対処できるよう手助けするものである。人は自分がおかれている状況を絶えず主観的に判断し適応し続けている。しかし，強いストレスを受けるなどの特別な状況下では，そ２．調査対象者
中部・近畿地区の大学病院７施設と A，B 県内の急性期の判断に偏りが生じ，非適応的な反応を示すようになる。

病院34施設に2011年４月に入職した新人看護師を対象としその結果，抑うつ感や不安感が強まり，非適応的な行動がた。他施設で看護師・助産師・保健師として勤務経験のあ引き起こされ，さらに認知の歪みが強くなるという悪循環る者は対象外とし，教育歴で他職種から転職した者についが生じる」とされている（大野，2010）。

ては対象とした。

怒り感情とバーンアウトとの関連性については，怒りの対処スタイルとバーンアウトとの関連性が認められている（Ersoy-Kart，2009）。怒りの対処スタイルは，怒りの表出（Anger-out：AO）， 怒 り の 抑 制（Anger-in：AI）， 怒 り の３．調査期間2012年１月23日から2012年３月５日の間に調査用紙を配布，回収した。

制御の３パターンがあるとされている（Spielberger, et al.，738

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新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連

場合には０点として，下位尺度ごとに合計点を算出する。

４．調査手続き
大 学 病 院 医 療 情 報 ネ ッ ト ワ ー ク（University Hospital

合計点が高いほうが被害妄想体験時に喚起された不安や怒中部・近畿地区の大学病院26施設と病院情報局に掲載され当性は，津田（2011）により検証されている。本調査の各ている A，B 県の急性期病院72施設のうち，施設責任者の下位尺度の Cronbach’s αは，それぞれ .707，.706であり，Medical Information Network：UMIN）に掲載されている

同意が得られた41施設（大学病院７施設，その他急性期病

り感情が強い傾向にあることを示す。EPDS の信頼性・妥十分な信頼性が得られた。

院34施設）の新人看護師に施設責任者から調査用紙を配布していただき，個別郵送法によって回収した。

６．分析方法
統計解析は『IBM SPSS Statistics 19.0』を用いて，有意確率は５％未満，両側検定を採用した。被害的認知に伴う５．調査項目
ａ．基本属性

不安・怒りの程度によって分析対象者を，「被害的認知の性別，年齢，同居所の有無，最終学歴，採用年月，所属ない者」「被害的認知時に不安と怒りが両方低い者」「被害部署，ローテーション研修の有無，看護助手や准看護師と的認知時に不安のみ高い者」「被害的認知時に怒りのみ高しての経験の有無の８項目について回答を得た。ローテー

い者」「被害的認知時に不安も怒りも両方高い者」の５つ

ション研修については，２か所以上の部署における一定期に分類した。操作上，順に「Ⓐ被害的認知無群」「Ⓑ感情間の研修を受けているかの回答を得た。

低群」「Ⓒ不安のみ高群」「Ⓓ怒りのみ高群」「Ⓔ感情高群」

ｂ．バーンアウトの測定と命名した。被害的認知に伴う不安，怒り感情の程度につMaslach & Jackson（1981）によって開発された尺度をわいては，平均値（不安：mean ＝11.5，怒り：mean ＝7.5）

が国に適合するよう改訂された日本版バーンアウト尺度を基準として平均値未満を低群，平均値以上を高群とし（Maslach Burnout Inventory 改訂版：MBI）（久保・田尾，1992）

た。変数間の比較は，被害的認知の有無による２群間の比EE，例＝ こんな仕事，もうやめた と思うことがある），

怒り感情による５群間の比較については１要因５水準の分を用いた。MBI は，情緒的消耗感（Emotional Exhaustion：

較については Student’s t 検定を，被害的認知に伴う不安・脱人格化（Depersonalization：DP，例＝同僚や患者の顔を散分析（Tukey 法による多重比較）を用いた。EPDS の性

Accomplishment：PA，例＝われを忘れるほど仕事に集中

情：不安・怒り）の２要因混合計画の分散分析を行った。

構成される。各項目について最近６か月間にどの程度の頻７．倫理的配慮

見るのも嫌になることがある），個人的達成感（Personal

差の検討については，２（性別：男性・女性）×２（感することがある）の３つの下位尺度からなり，計17項目で度で経験したかを１（ない）〜５（いつもある）の５件法

本研究は，名古屋市立大学研究倫理委員会の審査を得てで回答を尋ね，下位尺度ごとに合計点を算出する。EE，（承認番号：11029）行われた。調査への参加は自由意思に状態にあることを示す。MBI の信頼性・妥当性についてた。回答は匿名で行い，個人データが特定できないよう配DP は得点が高いほど，PA は得点が低いほどバーンアウト

よること，質問紙の返信をもって同意とみなす旨を教示しは，作成者である久保によって確認されている（久保，慮した。

2007）。26歳未満の新人看護師を対象とした本調査の各下
位 尺 度 の Cronbach’s α は，EEは .833，DPは .850，PAは.743であり，十分な信頼性が得られた。

ｃ．被害的認知，およびそれに伴う感情の測定

Ⅳ．結果

質問紙の回収率は40.2％（465部 /1,157部）であった。こ津田（2011）によって開発された被害妄想に伴う感情をのうち，26歳以上（63名）と欠損値のある22名を除外した測定する尺度（Emotions with Persecutory Delusions Scale：

383名を分析対象とした。なお，対象外である26歳以上のEPDS）を用いた。EPDS は，被害妄想に伴う不安と被害妄想に伴う怒りの２つの下位尺度からなり，計12項目で構

新人看護師が調査対象者に含まれた理由として，調査依頼
時に26歳未満の明記がなかったことによるものである。

成される。日常生活において生じうる被害妄想６項目（例＝ひそひそ話をしている人たちを見て，自分の悪口を言われている気がしたことがある）について，体験の有無と体験した場合にはいちばん最近の体験時に感じた不安や怒りの程度を，それぞれ１（ほとんど感じなかった）〜５（非常に感じた）の５件法で回答を尋る。体験しなかった

１．対象者の特徴
対象者の平均年齢±標準偏差は22.5±0.9歳で，対象者のうち，女性は94.8％（363名 /383名），２か所以上の部署を移動したローテーション教育の経験者は19.3％（74名 /383名）
，看護助手・補助者としての経験者は12.5％（48名 /383

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新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連名），独居者は52.5％（201名 /383名）であった。最終学歴

手にあいさつを返されなかったとき，知人に無視されたよ

42.6％（163名 /383名），短期大学 ･ その他学校が8.1％（31た354名のうち，そのときに不安を非常に感じた者の割合

院が58.5％（224名 /383名），大学病院が36.5％（140名 /383

言われている気がしたことがある」が35.5％と最も高く，は，専門学校が49.3％（189名 /383名），大学・大学院がうに感じたことがある」が高かった。被害的認知を体験し

名 /383名）であった。所属施設は，300床以上の急性期病は，「ひそひそ話をしている人たちを見て，自分の悪口を名），300床未満の急性期病院が5.0％（19名 /383名）であっ

怒りについては，「知人とすれ違ったのであいさつをした

24.1％（92名 /383名），内科が22.7％（87名 /383名），クリ

れたように感じたことがある」が6.5％で最も高かった。

6.5％（25名 /383名），小児科が6.8％（26名 /383名），手術に，性別と感情の２要因分散分析（混合計画）を用いて検た。配属部署は，外科が25.1％（96名 /383名），混合病棟がが，相手にあいさつを返されなかったとき，知人に無視さティカル・ケア部門が8.6％（33名 /383名），産婦人科が被害的認知に伴う不安・怒り感情の性差を検討するため部が5.0％（19名 /383名），精神科が1.3％（５名 /383名）で証した。その結果，被害的認知時に喚起される感情は，性あった。

別の主効果〔F（1，０）＝15.60，p ＜ .001〕，および感情の主効果〔F（1，381）＝29.52，p ＜ .001〕がみられ，男

性よりも女性のほうが不安・怒り感情ともに強く，怒りよ２．被害的認知，およびその認知に伴う不安・怒り感情の実態

りも不安のほうが男女ともに強かった（表２）。

被害的認知の体験率（６項目の設問中１項目以上を経験したと回答した者の割合）は92.4％（354名 /383名）で非３．被害的認知とバーンアウトとの関連

常に高い値であった。各項目の体験率を表１に示した。

被害的認知の有無によって，バーンアウトの指標である「ひそひそ話をしている人たちを見て，自分の悪口を言わ

MBI の各下位尺度得点が異なるかどうかを検討するために，Student’s t 検定を用いて検証した（表３）。被害的認知を体れている気がしたことがある」の体験率が84.9％と最も高く，次いで「知人とすれ違ったのであいさつをしたが，相表１

験した群は，体験しなかった群に比べて EE（t ＝3.23，df ＝EPDS 各項目の平均点と標準偏差，体験率
被害的認知に伴う不安

被害的認知に
伴う怒り

mean

SD

mean

SD

ひそひそ話をしている人たちを見て，自分の悪口を言われている
気がしたことがある

3.63

1.69

2.20

1.49

知人とすれ違ったのであいさつをしたが，相手にあいさつを返されなかったとき，知人に無視されたように感じたことがある

2.00

2.08

0.99

会話していて沈黙が続いたとき，相手に嫌われているような気がしたことがある

1.92

2.10

いつも一緒に行動している友人が自分を誘わなかったとき，仲間はずれにされいる気がしたことがある

2.01

近くにいる人がドアを強く閉めたりして大きい物音を立てたとき，それが自分に対する嫌がらせであるように感じたことがある
横断歩道を渡っているとき，車の中にいる人からの視線を感じた
ことがある

項目

体験率
（％）

非常に感じた
者の割合
不安
（％）

怒り
（％）

84.9

35.5

6.0

1.24

56.4

10.2

6.5

1.30

1.58

51.2

12.5

.5

1.96

1.60

1.74

48.6

15.7

3.1

1.28

1.90

0.91

1.49

33.9

8.4

2.9

0.70

1.28

0.53

1.00

29.0

1.8

.3

［注］得点の範囲は０〜５点．EPDS：Emotions with Persecutory Delusions Scales（被害妄想に伴う感情を測定する尺度）．
表２

EPDS の性別ごとの平均値と標準偏差項目
被害的認知に伴う不安
被害的認知に伴う怒り

表３

男性（n ＝20） 女性（n ＝363）

mean
5.00

3.95

SD

4.13

3.75

mean

11.89
7.72

5.53

［注］得点の範囲は０〜30点．EPDS：Emotions with Persecutory
Delusions Scales（被害妄想に伴う感情を測定する尺度）．

740

被害的認知なし
n ＝29

被害的認知ありn ＝354

t値

p値

EE

15.31

4.77

18.02

4.31

3.23

.001

PA

20.97

4.51

22.06

3.87

1.45

.148

SD

7.05

MBI

被害的認知とバーンアウトとの関連

DP

mean

10.86

SD

5.33

mean

13.08

SD

4.84

3.24

.019

［注］Student’s t-test，df=381．MBI：Maslach Burnout Inventory 改訂版（バーンアウト尺度），EE：Emotional exhaustion，
DP：Depersonalization，PA：Personal Accomplishment．

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新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連

381，p ＝ .001），DP（t ＝3.24，df ＝381，p ＜ .05）が有意に高い得点を示していた。一方で，PA（t ＝1.45，df ＝381，

高群」）は，低い者（「Ⓐ被害的認知無群」「Ⓑ感情低群」）
よりもバーンアウトの傾向にあることが示された。

n.s.）については，有意差を認めなかった。

これらのことより，青年期に多くみられる被害的認知をⅤ．考体験している者は，体験していない者に比べて長期的ストレス反応であるバーンアウトの傾向にあることが示された。

察

本研究では，新人看護師の被害的認知の体験率とその認知時における不安・怒り感情の実態を調査するとともに，

４．被害的認知に伴う不安・怒り感情による分析対象者の分類（５群）

被害的認知，およびその認知時に喚起された不安・怒り感
情の程度とバーンアウトとの関連を検証した。

解析対象者383名を被害的認知に伴う「不安」と「怒り」の各平均値を基準に，５つの群に分類した。「Ⓐ被害的認

１．被害的認知の体験率と認知時における不安・怒り感情

知無群」は29名，「Ⓑ感情低群」は132名，「Ⓒ不安のみ高の実態

群」は29名，「Ⓓ怒りのみ高群」は49名，「Ⓔ感情高群」は本研究の対象者である新人看護師の約９割が，日常の些
細なできごとを被害的に認知していた。被害的認知を体験

144名であった。

した者のうち， ひそひそ話を自分の悪口 と認知していた者
５．被害的認知に伴う不安・怒り感情とバーンアウトとの関連は約９割， あいさつが返されない場合は無視された

会話

中の沈黙は嫌われた と認知していた者は約５割であった。

被害的認知時に喚起される不安・怒り感情によって，被害的認知の体験率の高さは，本研究の対象者が26歳未バーンアウトの指標である MBI の各下位尺度得点が異な満の新人看護師に限定されていたためと考えられる。青年

るかどうかを検討するために，１要因５水準の分散分析

期には，被害的認知や類似した概念である被害妄想様観（Tukey 法による多重比較）を行った（表４）。分散分析の念，自己関係づけの体験率が高いことがわかっている。被DP〔F（4，378）＝13.892，p ＜.001〕，PA〔F（4，378）＝2.704，

とも10〜15％台とされている（Freeman，2007）。一方で，

結果，群間の得点差は EE〔F（4，378）＝8.100，p ＜ .001〕，

p ＜ .05〕において有意であった。その後の検定（Tukey 法

害妄想様観念の体験率については，一般の人々では少なく
大学生では95.3％（303名 /318名）（山崎ら，2006）や84.5％

による多重比較）を行ったところ，EE，DP 得点について（125名 /148名）（山内ら，2008）と高い。自己関係づけに群」に比べて有意に得点が高い傾向を示した。また，EEく（金子・本城・高村，2003），大学生のほうが高校生よは，「Ⓔ感情高群」は「Ⓐ被害的認知無群」や「Ⓑ感情低については，「Ⓓ怒りのみ高群」は「Ⓐ被害的認知無群」に比べて有意に得点が高い傾向にあった。PA については，

ついても，高校生の体験率は81.1％（402名 /496名）と高りも自己関係づけをしやすい傾向にあることが報告されている（金子，2000）。本研究はこれら結果を支持するもの「Ⓒ不安のみ高群」は「Ⓑ感情低群」に比べて有意に得点であり，新人看護師の多くが青年期にみられる被害的認知が高い傾向を示した。

をもち合わせていることがわかった。今後は，26歳以上のこれらのことより，被害的認知に伴う不安・怒り得点が新人看護師や新人看護師以外の看護師の体験率を明らかに高い者（「Ⓔ感情高群」や「Ⓓ怒りのみ高群」「Ⓒ不安のみすることによって，年齢や社会経験による影響の有無につ

表４

EE
DP
PA

被害的認知に伴う不安・怒り感情とバーンアウトとの関連

Ⓐ被害的
認知無群

Ⓑ感情
低群

Ⓒ不安のみ
高群

Ⓓ怒りのみ
高群

Ⓔ感情
高群

n

29

132

49

29

144

mean

15.31

16.78

17.78

18.90

19.07

SD

4.77

4.36

4.02

4.16

4.12

mean

10.86

11.20

12.22

13.45

15.01

SD

5.33

3.98

4.04

4.36

5.17

mean

20.97

21.53

23.33

21.45

22.25

SD

4.51

3.90

3.89

3.43

3.85

main effect

被害的認知に伴う不安・怒り感情

p値

多重比較

8.100

.000

感情高群＞被害的認知無群 ***，
感情高群＞感情低群 ***，怒りのみ高群＞被害的認知無群 *12.824.000

感情高群＞被害的認知無群 ***，
感情高群＞感情低群 ***，感情
高群＞不安のみ高群 **

2.704

.030

不安のみ高群＞感情低群 *F（4，378）［注］*：p ＜ .05，**：p ＜ .01，***：p ＜ .001，One-way ANOVA（その後の検定：Tukey's multiple comparisons test）．MBI：Maslach Burnout
Inventory（日本語版バーンアウト尺度），EE：Emotional exhaustion，DP：Depersonalization，PA：Personal Accomplishment．
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741

新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連いて検討することが望まれる。

を支持するものであった。それに対して，就職後５年未満

本研究において，被害的認知時に喚起される感情は怒りよりも不安が強い傾向に，性差では男性よりも女性が強い傾向にあった。

の看護師を対象とした調査（Ohue, et al.，2011）では，否定的な認知と EE，DP，PA それぞれとの関連性が報告されている。同様に，一般看護師を対象とした調査（岡田・

被害的な認知を行った時点における感情を測定した研究
は，EPDS 尺度開発者である津田の調査のみである。津田石隈，1999）においても看護師特有の自動思考と EE，DP，PA それぞれとの関連性が報告されている。他方で，卒後（2011）によれば，怒りよりも不安が強い傾向にあること，３年間にわたる縦断調査を行った眞鍋・小松・岡山（2014）

男性よりも女性のほうが被害妄想に伴う不安や怒り感情がによれば，卒後１年目では看護実践能力不足の認知と PA

強い傾向にあるとされ，本研究もこの結果を支持するものであった。認知時点における感情ではないが，被害的認知間に関連性が，２年目では上司との関係と PA 間に関連性があることが示されている。本研究の被害的認知や山本らと類似した概念である被害妄想的観念と一般特性である不（2011），山本ら（2010）の相互性認知（仕事によって自己安や社会不安，怒り感情との間には強い関連性あることがが成長した，役に立てたと思える感覚）に比べて，眞鍋ら示されている（Freeman，2007；津田，2011；山内ら，2009）。 （2014）の看護実践能力不足の認知は，基礎看護技術の習しかしながら，この被害的認知と不安や怒り感情との関連

得度表等から「一人でできるようになった」と客観的に評については十分に検討されておらず，今後の課題である。

価しやすいという性質がある。そのため，眞鍋ら（2014）の調査では PA 間に関連性を認めたと考えられる。

２．被害的認知とバーンアウトとの関連

PA は，「われを忘れるほど仕事に集中することがある」

被害的認知なし群とあり群を比較した結果（表３），被などのヒューマン・サービスの職務にかかわる有能感や達害的認知体験者は未体験者に比べて長期的ストレス反応で成感を示す（Maslach, Jakson, & Leiter, et al.，1996）。PA のある EE や DP 得点が高い傾向にあった。一方で，PA との特異性について検証した報告は２報あり，類似した見解が被害的認知体験者が未体験者に比べて長期的ストレス反ナリシスの結果，EE や DP はストレッサー変数との関連

間に関連性は認めなかった。

応であるバーンアウト得点が高かった理由としては，回避
的対処方略や情動的対処方略が関係しているのではないかと考えられる。回避的対処方略はストレス反応の低減には示されている。Lee & Ashforth（1996）は，61報のメタア性を認めるが，PA はストレッサー変数とほとんど関連しない傾向にあることを報告している。久保（2007）の調査においても Lee & Ashforth（1996）と同様の結果が得られあまり効果はなく，不安の高い者が多用する傾向にあるとたとして，さらに業務が困難であるほど達成感や有能感がされている（Lazarus & Folkman，1984/2007）。また，被害知覚される傾向にあるとされている。PA の特異性や EE・

処方略を多用する傾向にあることが報告されている（森験のある26歳以上の既卒看護師との比較研究や縦断研究に

妄想的観念の傾向性が高い者は，低い者に比べて回避的対DP との関連性を十分に説明するためには，今後は社会経

本，2008）。同様に，Freeman, et al.（2005）によって，被よって知見を蓄積していく必要がある。

い，合理的対処方略を用いない傾向にあることが示されて

３．被害的認知に伴う不安・怒り感情とバーンアウトとの害妄想が強い者ほど情動的対処方略や回避的対処方略を用いる。これらのことより，被害的認知体験者は，ストレス関連に対して回避的対処方略や情動的対処方略を用いやすいた

被害的認知に伴う不安・怒り感情による５群を比較した

めにストレスが十分に軽減されず，ストレスが蓄積され結果（表４），被害的認知時に不安も怒りも強い者（Ⓔ感る。その結果として，長期的なストレス反応であるバーン

情高群）は，被害的認知の未体験者（Ⓐ被害的認知無群）

アウトの EE や DP 得点が未体験者に比べて有意に高く示や不安も怒りも弱い者（Ⓑ感情低群）に比べて EE，DPされたのではないかと解釈できる。

PA との関連性について，調査結果が異なる理由として得点が高く，バーンアウト状態の傾向にあった。また，不安のみ強い者（Ⓒ不安のみ高群）は不安や怒りがともに弱１年目ならではの要因と PA の特異性が影響しているのでい者（Ⓑ感情低群）よりも PA 得点が高い傾向にあり，被本・上野・増田，2011；山本・上野・増田・北岡，2010）

る結果が示された。

はないかと考えられる。新人看護師を対象とした調査（山では，Erikson（1959/1973）の理論を基盤とした相互性の害的認知とバーンアウトの関連同様に EE，DP とは異な被害的認知時に喚起される不安や怒り感情とバーンアウ

認知（仕事によって自己が成長した，役に立てたと思える

トとの関連性について言及した報告はない。不安や怒り感感覚）と EE，DP 間に関連性はあるが，PA との間に関連情といった一時的なストレス反応が長期的ストレス反応で性はないことが示されており，本研究もこれらの調査結果
742あるバーンアウトの EE や DP と関連していることが示されて

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新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連いる（森・西村・坂下・奥村・北島，2013）。類似した研究

Ⅵ．おわりにとして，怒りや喜びの感情とバーンアウトの EE との関連性が報告されており（Keller, Chang, Becker, Goetz, & Frenzel，
2014），本研究もこれらの結果を支持するものである。

本研究は，新人看護師の92.4％（354名 /383名）が日常の些細なできごとを自分のことかもしれないと被害的に認

また，PA については，被害的認知と MBI との関連の結知していることを確認し，その認知時に喚起された不安や果と同様に特異的な結果であった。この理由として，青年

怒り感情の強さとバーンアウトとの間に関連性があること期特性である不安や葛藤が生じやすい年齢，状況・立場でを示した。なかでも，被害的認知時に不安も怒りも高い人あったことが影響しているのではないかと推察される。青は，バーンアウトの３下位尺度すべてが高い傾向にあった。

年期には，アイデンティティの危機による葛藤や不安を多本研究の結果は，被害的認知時に喚起される不安や怒り感く抱えているとされており（中谷・友野・佐藤，2011），

情をコントロールすることによって，バーンアウトの軽減・仕事への有能感や達成感を十分に感じることはむずかし

予防につなげることができる可能性を示唆するものである。

く，知覚そのものに不安定な振幅があるのではないかということが考えられる。

Ⅶ．本研究の限界と課題

不安と抑うつとの関連については広く知られており，抑うつ傾向にある人は，よくないできごとの原因を他者より本研究は，急性期病院に勤務する26歳未満の新人看護師も自己に原因があると考える傾向がある（大野，2010，を対象としたため，既卒看護師や26歳以上の新人看護師，

pp.1-19）。一般看護師の認知行動モデルについて検討した療養病床を中心とした施設に勤務する新人看護師に一般化

パス解析においても，「外部からの圧力と被害的認知」は，することには慎重でなければならない。今後，社会経験の抑うつ気分を引き起こし，その抑うつ気分は不安気分とある26歳以上の新人看護師との比較研究や縦断研究によっ

バーンアウトを引き起こすことが示されている（野口ら，て，これら集団間の違いを含めて十分に検討される必要が2008）。 同 様 に，Rudman & Gustavsson（2011） に よ る コ

ある。これら限界はあるものの，新人看護師を対象としたホート調査では，バーンアウトと抑うつ，離職意図は，並離職防止のためのストレスマネジメントプログラムを検討

行してプロットしており，バーンアウト傾向にある人は，するための資料として用いられることが期待される。

抑うつ傾向にあるとされている。したがって，本研究における「Ⓒ不安のみ高群」の者は，抑うつ傾向にあるためにものごとを内罰的にとらえる傾向にあり，有能感や達成感を感じにくいことが推察され，その結果 PA 得点が最も低くなっているのではないかと解釈できる。

一方で，「Ⓒ不安のみ高群」は，他群に比べて PA 得点

謝

辞
本研究にご協力いただきました研究参加者の皆さま，病院関係者の皆さまに心よりお礼申し上げます。
研究の遂行にあたって全般にわたりご指導いただきました名古屋市立大学大学院看護学研究科の香月富士日教授，が突出して高い傾向にあった。この原因として，先にも指市川誠一教授，金子典代准教授，国際保健看護学研究室の摘したような不安が強い者は抑うつ傾向にあり，および青研究員の皆さまに深く感謝いたします。

年期に特有な対人不安による否定的な評価，否定的な解釈

本研究の一部は，日本看護研究学会 第38回学術集会でバイアスが関連していることが考えられる。Rudman &発表したものである。

トと抑うつ，離職意図は並行してプロットしており，バー

利益相反の開示

Gustavsson（2011）によるコホート調査では，バーンアウ

ンアウト傾向にある人は，抑うつ傾向にあると考えられ本研究における利益相反は存在しない。

る。したがって，本研究における「Ⓒ不安のみ高群」の人は，抑うつ傾向にあるためにものごとを内罰的にとらえる

著者貢献度

傾向にあり，有能感や達成感を感じにくいことが推察さすべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収れ，その結果「個人的達成感」得点が最も低くなっている

集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終のではないかと解釈できる。今後は，被害的認知時に喚起原稿を確認した。

される不安・怒り感情のコントロールがバーンアウト状態の軽減や離職の防止に寄与できるかについて検討されることが期待される。

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2017

743

新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連

要旨

目的：本研究の目的は，新人看護師の被害的認知，およびその認知時に喚起される感情とバーンアウトとの関連性を明らかにすることとした。
方法：急性期病院に勤務する26歳未満の新人看護師を対象に質問紙調査を実施，分析した。
結果：解析対象者のうち92.4％（354名 /383名）が被害的認知を経験していた。被害的認知経験者は，未経験者
よりもバーンアウト傾向にあることが示された（p ＝ .001〜 .19，t-test）。被害的認知に伴う不安や怒り感情が強い者ほど，バーンアウトの傾向にあった（p ＝ .000〜 .030，One-way ANOVA）。

結論：本研究の結果は，被害的認知に伴う不安や怒り感情を低減することによって，バーンアウトを低減できる
可能性を示唆するものである。

Abstract
Purpose: The purpose of this study is to investigate the relationship between delusion-like ideation and burnout syndromefor newly graduated nurses.
Methods: A questionnaire survey was conducted to nurses who have been working at an acute hospital for less than one year
since they graduated. The subjects are all 26 years old or younger.
Results: Out of 383 participants, 354（92.4%）experienced delusion-like ideation and those who have the experience tended
to develop burnout syndrome more often than those who have not（p=.001- .19, t-test）. The subjects with higher levels ofanxiety or anger, feelings associated with delusion-like ideation, tended to have a stronger tendency to suffer from burnout asa long-term stress reaction（p=.000 - .030, One-way ANOVA）.
Conclusions: The findings suggest that a possible beneficial effect of reducing burnout development is expected by managing negative emotions like anxiety or anger accompanied by delusion-like ideation.

文

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

平成28年９月12日受付
平成29年３月19日採用決定

No. 5

2017

745

doi:10.15065/jjsnr.20170405006−原著−

小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス─ 思春期から成人期にかけて病気を自身の生活と心理面に引き受けていくことに着目して ─
The Self-Reflection Process on Having a Disease among Survivors of Childhood Cancer:
A Focus on Adapting to Life with Disease Physically and Psychologicallythrough Their Lives from Adolescence to Adulthood
宮城島

恭

子１）

Kyoko Miyagishima

大

見

サキエ２）

Sakie Omi

高

橋

由美子２）

Yumiko Takahashi

キーワード：小児がん，サバイバー，自己，生活，プロセス
Key Words：childhood cancer, survivor, self, life, process緒

ね退院後２年半以内と比較的短期の思春期患者の入院体験

言の振り返りに焦点が当てられ，それらを含むメタ統合（小小児がんの治療成績の向上に伴い，1990年代後半以降小代・早川，2015）の報告もある。

児がんに罹患した小児の70～80％が治癒し，成人した小児

思春期と若年成人期の小児がん経験者の両者を対象に，がん経験者は５万人以上，成人人口の500～1,000人に１人

かつ診断後の期間も１年以内から10年以上まで幅広い対象といわれている（石田ら，2010）。成長・発達に伴って，者を含み，病気体験のとらえ方を明らかにした研究報告

病気や自己の特性についての理解を深め，再発の不安や晩（畑江，2013；林，2014；武井ら，2012）もなされている期合併症の治療・健康管理を抱えながらも，社会生活を充が，19歳以上の患者は19歳未満の患者よりも成長に伴い多実させることが重要な課題となってくる。晩期合併症は内角的な捉え方をする（武井ら，2012）ことから，発達過程

分泌系，皮膚，循環器，視・聴覚系など多岐にわたる身体や年齢による違いを考慮する必要がある。小児期から成人的問題のほか，PTSD（Post Traumatic Stress Disorder）の期に至る成長・発達過程のなかでも，自己への関心が高まような心理的問題，教育・就職等の社会生活への影響，心りアイデンティティの確立が発達課題となる思春期には，

理・社会的な成熟も含めてとらえられており，多面的な問

慢性疾患患者は健常な自己と疾患をもつ自己を統合すると題に応じることのできるチームアプローチが求められていいう課題（丸，2005）があり，病気をもつ自分に向き合うる（大園ら，2007）。看護師も他職種と協働して長期フォことは，一人の人間としても患者としても自立して，自分ローアップを担っていくために，疾病の経過や発達過程のらしく生きていくために重要である。このような側面の思中での病気や自己への認識，生活の変化を含め，長期的視

春期からの体験を明らかにするためには，思春期を過ぎた点から小児がん経験者を理解する必要がある。

成人を対象とすることが妥当であると考える。成人した小小児がんの闘病体験は，診断や入院によるショックや不児がん経験者に特有のことでは，診断後５年以上経過した

安，副作用症状の苦痛，家族との分離，学校に行けない

対象者を中心により長期的な視点から，小児期からの病気ことや友人・教師との関係への不安，学業の遅れや進路の受け止め方の変化とこれまでの人生への影響（牧野・野選択への不安など多くの困難をもたらす（森・嶋田・岡中，2010；望月，2012），晩期合併症に伴う心理・社会的田，2008；渡邉，2009）。その一方で，周囲のサポートを

影響（益子・堀越・二渡，2011）や就職への影響（益子，得ながら小児がんを克服することで精神的に成長し，大切2012）が報告されているが，おおむね個人のライフストー

なものがわかる，より頑張れる，困難を乗り越えたことのリーに焦点が当てられ，対象者数は５名以内と少ない。

自信や生きる力をもつ，周囲への思いやりや感謝をもつこ

また，病気のとらえ方が患者の心身の適応状態にどのよとなどが報告されている（森ら，2008；奥山・森・小林・

うに影響するのかを検討する必要性が述べられており（武大高，2009；戈木・寺澤・迫，2004）。これらは，おおむ

井ら，2012），小児がん経験者の心理的・身体的側面と生

１）浜松医科大学医学部看護学科 Faculty of Nursing, Hamamatsu University School of Medicine
２）岐阜聖徳学園大学看護学部 Faculty of Nursing, Gifushotokugakuen University
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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス

活をトータルに，かつ発達過程を考慮して長期的にとらえ社会生活などの背景とした。面接内容は対象者の許可を得ていくことが必要である。心身・生活の各側面を含め報告て録音した。データは2011年７月から2014年３月にかけしている研究はあるものの（畑江，2013；林，2014；望て，小児がん治療および治療後のフォローアップを行って月，2012），それぞれの関係性や変化のプロセスはまだ十いる１病院の小児科医師複数名および小児がん経験者の当分明らかにされていない。

事者活動を通じて協力を依頼し収集した。面接時間は平均

本研究では，健康や社会適応・自己概念を脅かす重大な病気である小児がんに罹患し，思春期を経て成人した小児がん経験者が，これまでどのように病気や健康問題，さらにはそれらを抱える自分の気持ちや生活・人生に向き合ってきたかを，他者との関係性や社会生活を含めて，連続性のあるプロセスとして明らかにすることで，長期的視点を87分（範囲は56～182分）であった。
Ｅ．分析方法
修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ（Modified

Grounded Theory Approach: M-GTA）を用いて分析した。

M-GTA は，現象のプロセス性および社会的相互作用性をもち小児がん患者・経験者を支えるための看護援助の示唆

もち，ヒューマンサービス領域における支援のための理論が得られると考える。

生成をめざす研究に適している（木下，2003，pp.89-91）。
本研究は，小児がん経験者が病気に罹患したことを認識したときから成人期に至るまで，病気や自分への思いやそれ

Ⅰ．研究目的らを反映する行動の変遷を重ね，どのように病気をもつ自小児がん経験者が病気に罹患したことを認識したときか

分と向き合ってきたかを明らかにするため，プロセス性をら思春期を経て成人期に至るまで，どのように病気をもつもっている。また，そのプロセスは，生活や対人関係を含

自分と向き合ってきたか，そのプロセスを明らかにする。

み，社会的相互作用性も強く，得られた結果から小児がん経験者への支援を検討する。これらのことから M-GTA が本研究の分析に適すると考えた。分析にあたっては，分析

Ⅱ．研究方法

テーマを『小児がん経験者が病気を自分のものとして引き受けていくプロセス』とし，分析焦点者を『成人した小児Ａ．用語の定義

がん経験者』とした。

「小児がん経験者」を，小児期（０～18歳）にがんを発

具体的な分析手順としては，録音した面接データから逐症し，成人した人とした。

語記録を作成し，分析焦点者の視点から分析テーマに関連「病気をもつ自分と向き合うプロセス」を，病気に罹患するデータを抽出・解釈し，その部分を具体例とする概念したことを認識したときから現在までの，病気や自分に対を生成した。その際，分析ワークシートを概念ごとに作成する思いと，その思いを反映する行動の変遷とし，健康・し，概念名，定義，具体例，理論的メモを記載した。分析

生活・対人関係・自己実現などに関する考え・希望・取りを継続比較で進めるなかで，具体例の追加，類似例や対極組みを含むものとした。

例の確認，新たな概念生成，具体例が豊富でない概念の削除や類似した概念の統合，概念名や定義の見直し，概念間Ｂ．研究デザインの関係性の検討を行い，理論的メモ・理論ノートに記載し質的因子探索的研究。

た。概念間の関係性を踏まえカテゴリーを生成し，概念
間・カテゴリー間の関係を説明する結果図および文章化しＣ．対象者

たストーリーラインを作成した。９名の分析終了以降，新小児期（０～18歳）にがんを発病し，発病後５年以上経たな概念は生成されず，13名のデータ分析でプロセスの構過している，成人した小児がん経験者で，病名を告知され造を説明できると判断した。分析の真実性を確保するためている人を対象とし，がんの種類は問わないこととした。

に，M-GTA による研究経験をもつ小児看護学研究者２名とともに概念名・定義・具体例の検討を行い，M-GTA の

Ｄ．データ収集方法

開発者や M-GTA による研究経験をもつ研究者５名より助

１対１の半構造化面接を１人１回，同一の研究者が実施した。主な面接内容は，①病気や病気を経験した自分に対する思い，②病気を経験してからの健康管理や生活行動，言を受けた。

Ｆ．倫理的配慮③病気を経験してからの周囲の人との関係，④自身の思い

所属大学の研究倫理審査委員会で承認（承認番号：第や行動に影響したと思うこと，⑤基本属性・病気の経過・

23-09号）を受け，調査協力病院の関係者の許可を得て実748

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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス施した。対象者に，研究目的，研究内容，協力の自由，個１）と，以下に示すストーリーラインにまとめた。なお，

人情報の保護，協力しなくても不利益を被らないこと，中概念は〈断や中止の自由，同意しても答えたくない質問には答えなで示した。

〉，カテゴリーは《》，コアカテゴリーは【】くてもよいこと等について，文書と口頭で説明して同意書

小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセスとを交わした。データは匿名化しパスワード設定した電子媒

は，【普通の生活の構築と維持】，その前後の《覚悟》《自体に保存し，分析時・成果発表時も匿名性を保持した。

信獲得》を通して，病気を自身の生活と心理面に引き受けていくことである。小児がん経験者にとっての普通の生活

Ⅲ．結とは，生命・生活の脅かしから立ち直り，病気・治療の影果

響を受けながらも《社会生活を取り戻す》ことや，発達過程に伴う新たな《ライフイベントの取り込み》をし，社会Ａ．研究対象者の概要のなかで生活し発達していくことである。その過程では病13名の小児がん経験者（表１）から同意が得られ，面接

気をもたない周囲の人への《病気説明を見極め対人距離調を実施した。年齢は20～36歳（平均25.0歳）で，20歳代９

整》をはかることも必要であった。全容は以下のようであたがんの種類は脳腫瘍４名，骨肉腫・ユーイング肉腫・急小児がん経験者は，小児がん発病や再発，晩期合併症出性リンパ性白血病・悪性リンパ腫が各２名，神経芽腫１名

現の折に，〈治療・処置の苦痛〉〈容姿の変化のショック〉であった。小児がん発病年齢は１～17歳であったが，10歳〈気になる晩期合併症〉という《身体の異変》を経験し，以上が11名を占め，平均11.4歳であった。発病時の発達段

それに伴い〈生活変化への不安〉〈友人との距離〉といっ

階は幼児期２名，学童期５名，中学生５名，高校生１名でた《生活の脅かし》が生じていた。それらに対し，〈説明あった。３名に再発歴があり，病気・治療に伴う合併症のが腑に落ちない〉〈なぜ自分なのか〉〈独りで抱える〉こと

出現や疑いは８名にみられた。病名告知の時期は10名が発で，〈治療・入院生活への抵抗〉や〈医療者への不満〉を病時であり，他３名は16～19歳で高校進学や再発を契機と抱き《納得いかない》状態に陥っていた。

名，30歳代４名（男性６名，女性７名）であった。罹患しる。

していた。病気を認識した時期は，12名が発病時（６～17

しかし，〈医療者への信頼〉〈闘病仲間やその家族とのつ歳）であり，発症年齢が１歳であった１名は高校生での病ながり〉〈親の存在への安心感〉〈友人とのつながり〉とい

名告知時であった。生活状況は，有職者７名（アルバイトう《ともにある存在》に支えられ，〈病気の理解〉〈揺れるを含む），学生４名，無職・求職中２名であり，既婚者は気持ちの吐露〉や〈自分だけじゃない〉という実感から２名いた。

〈しようがない〉と《覚悟》して，〈入院生活の楽しみ発見〉〈復学への期待〉と《生活への希望》を見出し，耐えＢ．全体像としてのストーリーラインていた。

分析の結果，34の概念，10のカテゴリー，１つのコアカ

ある程度の心身の安定に伴い【普通の生活の構築と維テゴリーが生成され，それらの関係について結果図（図持】の過程に向かい，《身体の異変》の影響を踏まえ，〈体表１

対象者の概要事例

面接時の年齢

性別

病名

発病年齢・学齢

再発時期

Ａ20歳代後半男

悪性リンパ腫

中学１年

─Ｂ

20歳代前半女

悪性リンパ腫小学５年

─Ｃ

20歳代前半

男

骨肉腫

小学４年

─

Ｄ

30歳代前半

男

神経芽腫

１歳

─

Ｅ

30歳代前半女

ユーイング肉腫

中学３年

─

Ｆ

20歳代前半

女

脳腫瘍

中学２年

─

Ｇ

20歳代前半女

急性リンパ性白血病

小学５年

─

脳腫瘍

小学５年

中学１年
高校３年

Ｈ

30歳代前半男Ｉ

20歳代前半

女

骨肉腫

高校２年

─

Ｊ

30歳代後半女

ユーイング肉腫

中学１年

19歳

Ｋ

20歳代前半男

急性リンパ性白血病

６歳（幼児）

小学３年

Ｌ

20歳代前半

男

脳腫瘍

中学２年

─

Ｍ

20歳代前半

女

脳腫瘍

小学６年

─

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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス〈病気体験を活かしたい〉〈構えなくていられる自分〉《自信獲得》〈闘病を乗り越えた自信〉〈病気を言い訳にしない決意〉〈喪失感の持続〉【普通の生活の構築と維持】《病気説明を見極め対人距離調整》《ライフイベントの取り込み》〈身体的制約を考慮した仕事探し〉〈妊孕性と結婚への不安〉《社会生活を取り戻す》〈周囲の視線を意識〉〈体調を考慮した活動調整〉〈復学時の学校の配慮の嬉しさ〉〈わかってほしいと
病気説明〉〈わかってもらえた
安堵感〉〈特別視をおそれて病気説明しない〉〈わかってもらえない
失望感〉《ともにある存在》《生活への希望》〈しようがない〉〈医療者への信頼〉〈親の存在への安心感〉〈闘病仲間やその家族とのつながり〉〈友人とのつながり〉〈入院生活の楽しみ発見〉〈復学への期待〉〈治療・入院生活への抵抗〉《生活の脅かし》《覚悟》〈病気の理解〉〈揺れる気持ちの吐露〉〈自分だけじゃない〉〈友人との距離〉〈生活変化への不安〉〈医療者への不満〉〈なぜ自分なのか〉〈独りで抱える〉

《納得
いかない》

〈説明が腑に落ちない〉《身体の異変》 〈治療・処置の苦痛〉〈容姿の変化のショック〉〈気になる晩期合併症〉
〈

〉概念 《

》カテゴリー

生活カテゴリー【】コアカテゴリー

心理カテゴリー

図１

変化の方向

影響の方向

相互に影響

対極

生活・心理の両カテゴリーに影響を及ぼすカテゴリー

小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス

調を考慮した活動調整〉〈周囲の視線を意識〉〈復学時の学れが【普通の生活の構築と維持】に影響をおよぼす場合も校の配慮の嬉しさ〉といった《社会生活を取り戻す》ことあった。

や，〈身体的制約を考慮した仕事探し〉〈妊孕性と結婚への以上のプロセスは，《生活の脅かし》《生活への希望》

不安〉という《ライフイベントの取り込み》に対する努力【普通の生活の構築と維持】という２カテゴリーと１コアをしていた。そして，復学，就職，結婚などの際に《病気カテゴリーから成る病気を生活の中に引き受けていくプロ

説明を見極め対人距離調整》をはかり，〈わかってほしい

セスと，《納得いかない》《覚悟》《自信獲得》という３カと病気説明〉〈特別視をおそれて病気説明しない〉というテゴリーからなる心理的に引き受けていくプロセスとが互行動や，〈わかってもらえた安堵感〉〈わかってもらえないいに影響しあっていた。生活と心理面の両方に影響を与え失望感〉といった感情を経験していた。

ていたのは，小児がんによる《身体の異変》と，小児がん

このプロセスは一方向的ではなく，【普通の生活の構築と維持】に進んでも，再発や晩期合併症の出現により再び《身体の異変》《生活の脅かし》が生じ，《納得いかない》《覚悟》を再体験したり，【普通の生活の構築と維持】で改経験者を支える《ともにある存在》であった。
Ｃ．プロセスを構成する要素
このプロセスを，身体の異変と生活の脅かしに納得いかめて《身体の異変》の影響を実感し《覚悟》することもない状態，覚悟と希望を見出す状態，普通の生活を構築・あった。《身体の異変》と《生活の脅かし》を経験しても維持する状態，自信を獲得する状態に区切って，構成要素

あまり悩まずに《覚悟》《生活への希望》に至る例も闘病であるコアカテゴリー，カテゴリー，概念，対象者の語り

時小学５年生以下の場合などでみられた。

（
を用いて説明する。語りは「斜体 」で示し，行きつ戻りつしながらも，周囲の人との関係性も含めて） は文脈を明確にするために研究者が補った。

社会生活に適応し【普通の生活の構築と維持】がなされるにつれて，〈病気を言い訳にしない決意〉〈闘病を乗り越え

１ .《身体の異変》に伴い《生活の脅かし》が生じ《納得た自信〉がみられ，発達も伴って〈病気体験を活かしたいかない》状態い〉〈構えなくていられる自分〉と《自信獲得》に至って

小児がん特有の《身体の異変》として〈治療・処置のいた。しかし，【普通の生活の構築と維持】や《自信獲得》

苦痛〉〈容姿の変化へのショック〉〈気になる晩期合併症〉ができても，病気による《身体の異変》とそれに伴う《生が生じていた。〈治療・処置の苦痛〉は治療や処置に対す活の脅かし》の影響から，〈喪失感の持続〉がみられ，そる身体的なつらさや嫌な気持ちであり，〈容姿の変化の750

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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス

ショック〉は治療による容姿の変化に精神的ショックを受を伴う状況を受け入れられず〈治療・入院生活への抵抗〉

けている状態である。〈気になる晩期合併症〉は，成人期を示す事例もあり，「とにかく帰りたいとかしか言っていなになってもがん治療による身体的影響が残存したり，新たかった。帰りたいとか，外泊したいとか，何回も。もう帰りに出現したりして，それを気にかけたり生活の調整をした

たい，外泊したいという気持ちのほうが強くて，病院にいるりしていることであり，「腹痛がずっと治らなくて，どうしことが嫌でした。もうずっとずっとでした，退院するまで 」てこの体調はずっとこんななのだろうみたいな感じでした。

（事例Ｆ）のように語っていた。

自分は健康体ではないんだということ，やっぱりリスクを抱えているんだということを自覚した 」（事例Ｄ）のように語

２．《ともにある存在》に支えられ《覚悟》《生活への希られた。

望》を見出す状態《生活の脅かし》として病気・治療に伴う〈生活変化へ

この状態では《ともにある存在》に支えられ，心理的にの不安〉〈友人との距離〉を感じていた。〈生活変化への不は《納得いかない》状態から《覚悟》へ，生活面では《生安〉は，病気・治療により生活が変化していくことに不安

活の脅かし》から《生活への希望》へ変化していた。

を感じていることであり，「この先どうなるかという，高校《ともにある存在》としては，〈医療者への信頼〉〈闘病も行けなくなって留年してしまうしとか，そういう進路のこ

仲間やその家族とのつながり〉〈親の存在への安心感〉〈友とが気になっていて，大学も行きたかったのに，その後の人

人とのつながり〉がみられた。〈医療者への信頼〉は，自生がどうなるのかというような不安が強くて 」（事例Ｅ）な分に接した医療者を信頼することであり，「細かいところ

どの語りがみられた。〈友人との距離〉は，病気により健までちゃんと説明して，妹まで呼んで，みんなに説明してく康な友人との違いや心理的な距離を感じたり，交流が乏れたのは，家族全員いたと，やっぱり気持ち的にはよかった（友人と）話はしたいんですけど，しくなることであり，「かな 」（事例Ｍ）のような語りがあった。〈闘病仲間やそのちょっと髪の毛もあることだし，あんまり会いたくはなかっ

家族とのつながり〉は，自分と同じころに入院していた闘

たです 」（交際相手と）１年で別れちゃった。あ（事例Ｊ），「

病仲間やその家族との，闘病中および退院後のつながりでんまり心配をかけちゃいけないと思った 」（事例Ｈ）と語っあり，「個室ではなかったので一緒の入室の人と仲よく，よく話していましたし，院内学級にも通っていた。（今も）交流ていた。
このような《身体の異変》や《生活の脅かし》に対して，がある人もいるので，やっぱり病気になったことがある人と《納得いかない》状態に陥っていた。〈何故自分なのか〉とない人とではちょっと違う。（他の人に）話してもわかっても病気になったことに衝撃を受け納得できない気持ちを抱らえないことはあるので，そういうことを話せるのは，やっいており，「病気って聞いたときは本当に何か頭の中が真っぱり（同じように病気を経験した人）」（事例Ｋ）などの語

白で，何で私なんだろうというのと，悲しいことしかなかっりがきかれた。〈親の存在への安心感〉は，小児がん発症

たです 」（事例Ｆ）のように語っていた。そして，つらい後のとくに闘病中に，両親の存在に安心感を抱き，支えら

気持ちを表出せず〈独りで抱える〉場合もあり，「親に心れたことを実感している気持ちであり，「毎日お父さんか配をかけちゃいけないという気持ちもやっぱりあったし，（手お母さんかは必ず面会に来てくれたので支えになったなと思

紙をくれる）友だちにも病気でつらいという言葉は言えなくう」（事例Ｂ）などと語られた。〈友人とのつながり〉は，て。自分の気持ちをあまり伝えられる相手が見つけられなく

闘病中やその後に友人との交流があり，サポートを得られて」（事例Ｅ）と語られた。また，説明を受けても自分の（入院中から）やりとりは結構いろたという実感であり，「こととして想像できないと「そもそも『がん』という言葉んな子からメールとかをもらったりしてやっていたので，結のイメージがわかなかったんです。昔こんな病気だったんだ

構仲がよかった子と（復学後も）また一緒がいいな 」（事例

よと言われて，それで？

Ｆ）などと語った。

という感じだったんです 」（事例Ｄ）と〈説明が腑に落ちない〉状態であった。

このような支えにより，〈病気の理解〉〈揺れる気持ちのこのようなことから説明の不十分さ，処置の失敗や晩期吐露〉がなされ，〈自分だけじゃない〉から〈しようがな

合併症への対応の不適切さ，気持ちを受け止めてくれないい〉と《覚悟》していた。〈病気の理解〉とは，病気や治ことや入院生活への配慮不足などに対して〈医療者への療およびそれらの影響について，ひととおりの説明を受け（採血を失敗されたとき）すごい形相だっ不満〉がみられ，「本人なりに理解していることであり，「脳のバランスのとたって，１回失敗するごとに私の顔が怖くなるみたいな 」（事

ころを腫瘍を取るために少し切っていて，歩いているときも例Ｉ），「小さい子たちが頑張っているのに何でできないんだ

バランスを崩した。手術した後に先生が話してくれた 」（事ということを言う先生だったから，余計に反発 」（事例Ｅ）

例Ｌ）などと語られ，医師の説明が大きく影響していた。

などと語られた。さらに，治療や入院といった現在の苦痛〈揺れる気持ちの吐露〉は，病気の受け止めにおける揺れ

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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス

る気持ちを十分表出し，受け止めてもらえることであり， 「学校が配慮してくれた。１年も入院していたので体力的な「どうも整理できない気持ちを（ソーシャルワーカーに）延々ブランクがあるので，午前とか午後の少しの登校でいいよとと話して全部聴いてもらって，受容してもらって 」（事例Ｄ）

配慮があったのが嬉しかったです。学校側の配慮で，（仲のよと語られた。

い友人が）１人はクラスにいるようにしてくれて 」（事例Ｃ）〈自分だけじゃない〉は，病気でつらいのは自分だけでと語った。

はないという実感であり，「同じように病気と闘っている子

ｂ．新たな《ライフイベントの取り込み》

を見ると励まされるし，入院しているとき，私が結構（年齢

思春期後期から成人期初期にかけての進路選択の時期にが）上だったので，私より下の子が手術を何回もしていると，は，病気に伴う身体的影響を考慮して，自分にあった仕事

私は普通の人と比べたらすごいことをしているのかもしれなを探そうとする〈身体的制約を考慮した仕事探し〉を行っ

いけど，ここにいれば私はまだいいほうなんだみたいな感じており，「病気の影響か甲状腺があまりよくなくて，手の震で思った 」（事例Ｆ）のように，闘病仲間とのつながりがえとかが出てしまって，細かい仕事を続けていくのは無理か

大きく影響していた。

なと思ったので，ほかの仕事をと思った 」（事例Ｍ），「働いそして，これらから，〈しようがない〉と他に選択肢がていたけど，手術の後で痛みが耐えられなくてやめちゃったなくその状況を受け入れるしかないという思いに至ってんです。（その後）派遣会社のほうに登録はしてあるんです，（人工関節は）もうしようがないかと（いう思いに）おり，「立ち仕事はちょっとつらいので 」（事例Ａ）などと語った。

なったんです。もうちょっとがまんして病院に来なかったらまた，〈妊孕性と結婚への不安〉がきかれ，将来自分の足を切断していたよって言われて，だったら自分の足がある

子どもをもてるかという不妊への不安や，不妊の可能性をだけよかったと思って 」（事例Ｉ）などと語っていた。

考えて結婚できるか不安や悩みをもっていた。「子どもでそのようななかで《生活への希望》も見出し，「付き添すよね，将来結婚して。病気の説明してもらったときに，子いのお母さんたちとしゃべったり，夜になると看護師さんが宮には問題ないけど子どもも普通の人みたいにはつくれない

来てしゃべったり，世間話していたので楽しかったです 」（事というか，病院に通いながらとあったので，子どもが欲しい

例Ｈ）のように入院生活で楽しいと感じる〈入院生活のというのがずっと前からあったので，そういう不安とかあり

楽しみ発見〉をしたり，「早く学校へ行きたいという感じ。

ます 」（事例Ｆ）などと語っていた。

高校進学で行きたい学校もあったので 」（事例Ｊ）のように

ｃ．《病気説明を見極め対人距離調整》をはかる〈復学への期待〉をもち学校へ行きたいという気持ちや復復学や進学，就職，結婚などに際し，自分の病気体験に学を楽しみにする気持ちを抱いていた。

ついて，わかってほしいという思いから生活上でかかわる人に伝える〈わかってほしいと病気説明〉する行動をと

３．【普通の生活の構築と維持】の状態

り，それに対し，わかってもらえた・伝えてよかったと【普通の生活の構築と維持】には，小児がんの治療によ〈わかってもらえた安堵感〉を感じていた。「治療をしたこる身体への影響を踏まえ，《社会生活を取り戻す》状態と，と，抗がん剤治療とか腫瘍ができたとかを伝えた。だいたい

社会生活を維持しながら思春期から成人期への発達段階の知っていると思う，高校生だと。言ったほうがわかってくれ移行に伴い新たな《ライフイベントを取り込む》状態があるというか，何かあったときにも言っておいたら対応できる。

り，いずれの状態においても《病気説明を見極め対人距離

倒れたりまた動けなくなったりとかしたときの（対応）。（友調整》をはかっていた。

人は）おまえ大変だったなって（言ってくれた）。嬉しかった

ａ．《社会生活を取り戻す》

ですね，わかってもらえて 」（就職活動の）相手（事例Ｌ），「

退院後の体調から可能な活動を自身で見極めながら〈体の方からは普通にやっていただければいいって言われる。就

調を考慮した活動調整〉を行っており，「体育のマラソン

職活動をしていても，会社の人とかわかってくれている 」（事がきつくて，いちおう体育の先生とかに言うじゃないですか，

例Ｃ）などの語りがきかれた。

こういう病気をやっていたって。禁止事項はないと言われてしかし，周囲の人による病気・体調への理解や配慮の不いたので退院するときとかも，自分の加減でやれと言われる足に対して，失望し，嫌悪感・悲しみ・怒りなど否定的なんですけど，それが一番むずかしいです。無理するなと言わ感情を抱く〈わかってもらえない失望感〉を経験した場合

れて，どこまで無理なのかわからなくて 」（事例Ｇ）などと（合併症の）手術が終わったと職場に伝えたんですもあり，「語った。また，病気をもっていることで社会生活で周囲のけど，この時期にいないのはそもそも困るので，あなたは今

視線を意識して生活する〈周囲の視線を意識〉がみられ後１年間パートとしてやってもらってと勝手に降格されたのた。治療後に退院して復学する際，学校側の配慮に対して

で，それはもう退職勧告だと自分では受け取った。ショック

嬉しく感じる〈復学時の学校の配慮の嬉しさ〉もみられ，だった 」（事例Ｄ）と語っていた。

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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス

特別視されないために相手や状況により病気体験についてなる 」（今の体力のなさは）その時期にやっぱ（事例Ｍ），「て伝えない〈特別視をおそれて病気説明しない〉場合もありみんなと同じことができなかったのも，運動嫌いじゃないり，「友だちというか同じ学年の子とか一切言わないようにですけど，やっぱり 」（事例Ｋ）などと語っていた。

していた。みんなから入院していたからどうとかって見られるのが嫌だったので 」（事例Ｍ）と語った。

Ⅳ．考

４．《自信獲得》の状態
周囲の人との関係性も含めて社会生活に適応し【普通の生活の構築と維持】がなされるにつれて，《自信獲得》に至っていた。

察

A．小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセスの特徴
小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス

病気を言い訳にせず困難があっても自分の人生に立ちは，心理面と生活面が相互作用しながら連続する大きく４

向かい乗り越えようとする〈病気を言い訳にしない決意〉

つの状態からなり，とくに２番目の状態にみられる《覚「外来とかで治療しているときって，結構言い訳がなされ，悟》は，完全ではなくとも心理的にいったん病気を引き受できるじゃないですか，気持ち悪かったしみたいな。検査だけ，心理的にも生活行動的にも新たな一歩を踏み出す契機

けになってからはそれが通用しないって自分で思って，甘えとなり，３番目の【普通の生活の構築と維持】という生活

ちゃいけないなと。外来治療が終わったとき，これから病気のなかに病気を引き受けることにつながっていた。以下，を言い訳にできないなとすごい思った。気を引き締めたとい

４つの状態に分けて考察する。

う感じです 」
（事例Ｇ）と語った。

つらい闘病を乗り越えたことで，現在や将来を悲観せず

１．身体の異変と生活の脅かしに納得いかない状態

生きていける自信がもて〈闘病を乗り越えた自信〉がつ小児がん治療による長期入院や苦痛症状に伴い，これまき，「病気にかかって，抗がん剤治療とか腰の注射もやって，での生活が一変し治療終了後も残る身体的影響があること一つひとつ乗り越えたので，何ごとも一つひとつ頑張れば乗で，治療後の学校生活の不安や，さらにその先の将来の人

り越えられるのかなと思った。病気にかかったから今の自分生設計への不安も含む《生活の脅かし》が生じており，先があるじゃないけど，変わった。何か頑張り屋と言われる。

行研究（畑江，2013；前田，2013；森ら，2008）の報告と就職難が一番大変。一個一個やって，今のところに行けてい一致していた。10歳代での発病者が大部分を占めたため，

るかな 」（事例Ｂ）などと語られた。

生活の中心である学校生活や，認知的発達の面から目の前

そして，自然体で構えない自分でいられるという感覚ののことだけでなく先のことにも思いを巡らせていたと考え〈構えなくていられる自分〉に気付き，「どこか傷つかないる。また，10歳代では友人関係は生活上でも心理面でも大ように自分を守っているような部分が今までは強かったんだ

きな比重を占めるため，物理的・心理的な〈友人との距

けど，強がっていた部分があったけど，やっぱり病気のこと離〉も《生活の脅かし》の一部となる。とくに，ボディイがあって，子どもが産めないということがコンプレックスに

メージの変化や健康な友人への羨望，交際相手への負担のなっていて。そこがなくなってきたから，今の自分の環境と考慮を障壁として，会話や交流を求める気持ちがありながいうのが大切になってきたというのもあるのかな 」（事例Ｅ）

ら，友人や交際相手と距離をとることは，病気に伴う自尊のように語っていた。

心の低下や，10歳代特有の両価的な心理状態と行動を反映

病気体験により感じたり考えたりしたことを自分の人生していると考えられる。

に活かしたいという〈病気体験を活かしたい〉気持ちも生

それと同時に，診断後間もない治療初期は《納得いかな

じ，「入院していろんな人に助けてもらったので，自分も困っい》心理状態であり，物理的な距離や生活環境の変化以外ている人がいたら助けてあげたいし，感謝の気持ちをいつもにも，病気や自己に対する複雑な気持ちが友人関係にも影

忘れちゃいけないって思うし，こういう世界があるというこ

響する可能性がある。なかでも〈なぜ自分なのか〉と自己とも忘れちゃいけない気がする 」（事例Ｆ）などと語られた。

に向き合い悩む姿は，発病年齢が中学生以上の人に多く，しかし，《自信獲得》に至らない場合もあり，また，《自思春期発病の患者を対象とした森ら（2008）や前田（2013）

信獲得》の有無にかかわらず，病気体験による自分の人の研究でも示されており，思考が発達し自己への関心が高生・生活へのマイナス面を意識し続け〈喪失感の持続〉すまる思春期以降の特徴と考えられる。このような思春期のる場合もあった。
「やっぱり（病気を）していなかったら認知的・情緒的・対人関係的な特徴を理解してかかわる必もっといろんな道があったのかなって思う。（今もかつらなの

要がある。

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で）やっぱり頭を洗うとか，鏡を見るのでちょっとあーあっ日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセスと同様の「普通」の生活を送るために，発病後や発達段階

２．覚悟と希望を見出す状態
この状態は，心理的には困難な現実を何とか受け入れて自分を納得させようとしている過程にある。とくに，小児が上がる際に「新たな」努力をすることで「普通」を現在の状態まで発達させていた。

がんに伴う急激な身体的・生活変化に対して，〈しようがそして，本研究の対象者は小児がん発症から６～31年とない〉とその状況を受け入れるしかないと思い諦めること長期の経過をたどっており，小児がん経験者のサバイバー

は，先行研究（渡邉，2009）でも報告されており，小児がシップの３番目かつ最後の長期的な生存の時期（Shepherdんの闘病や晩期合併症というストレスフルな状況に身をお& Woodgate, 2010）にも入っていたため，晩期合併症の出き精神的に消耗を防ぐための重要な対処であると考える。

現も多い。〈気になる晩期合併症〉を抱えながら，【普通のこのような対処は自身で見出すものであるが，その前段階

生活の構築と維持】をしており，がんとともに生きる過程や同時期に《ともにある存在》のサポートにより多様な対を象徴していると考えられ，進学・就職・結婚等のライフ処がとれていたことにも着目するべきである。慢性病をもイベントを含めた生活構築・調整ができるよう支援が必要

つ学童・思春期の子どもたちは病気により友だちと同じ行である。しかし，晩期合併症を抱えながら，発達に伴う変動がとれないことにストレスを感じること（中村，2003）

化も踏まえて普通の生活を維持することは容易ではなく，や，小児がん発症は小児人口１万に１人と稀少であるた

晩期合併症出現の際は，本プロセスの初期における《生活め，同様の境遇にある人たちの存在により〈自分だけじゃの脅かし》や《納得できない》状態に陥る可能性を念頭にない〉と感じることは，小児がんという病気をもつ現実におくべきである。

向き合う孤独感を和らげる助けとなると考えられる。した

本研究の対象者が20～36歳であったことから，この年代がって，闘病仲間やその家族とのつながり・サポートが得特有のライフイベントが結果に反映され，〈気になる晩期

られ〈自分だけじゃない〉と感じられるような環境づくり

合併症〉や《病気説明を見極め対人距離調整》との関係がが必要である。また，医療者による病気の理解を助ける支深いものであった。発達段階が上がるにつれ，ライフイベ

援，両親や信頼のおける人に気持ちを表出できる環境づく

ントや対人関係の深まりがあることで，〈わかってほしいりも必要である。そして，生活面での楽しみや希望をもつと病気説明〉する機会が増えると同時に，説明する相手もことは，生活の脅かしや身体的苦痛に耐える助けとなるた

年齢が上がり理解してもらえると期待できることが示唆さ

め，身体面・生活面の回復への希望や楽しみをもてるようれ，葛藤や不安を抱きながらも，職場の上司や結婚相手おな支援が必要である。

よびその両親などへ誠実に病気説明する行動をとること
で，重要なライフイベントの取り込みに成功していると考えられた。言語的表現力や自身の病気についての理解の深３．普通の生活を構築・維持する状態
生命や生活の脅かしから立ち直り【普通の生活の構築とまりなど，他者への病気説明に必要な能力が向上するとい維持】をすることは，Shepherd & Woodgate（2010）が述う発達上の特徴も考えられる。しかし，病気の理解を深めべている小児がん経験者のサバイバーシップの２番目の時

るには年齢を重ねるだけではむずかしく，年齢が上がって期の「新たな普通」を発達させることと一致すると考えもコミュニケーションに困難を伴う人もおり（石田・林・る。本研究の対象者は10歳以上での発病者が多く，学校生

井上・小澤，2014），医療者の支援が必要である。さらに，活を送ることは，その年代として普通のことである。しか個人の価値観や周囲の受け止め方の幅を考慮することも課し，小児がんの診断・治療を経て普通でいるためには，発題である。

病前とは違う新たな側面も理解し《社会生活を取り戻す》《病気説明を見極め対人距離調整》の努力をして，「普通」

４．自信を獲得した状態を再構築していたと考えられる。10歳代の患者にとって，《自信獲得》には，つらい治療を乗り越えたという自信

学校生活での体力や体調を考慮した体育への参加や登校方

だけでなく，【普通の生活の構築と維持】を成し得てきた法の調整，周囲の視線の意識は，それまでの普通とは異な

自信や，小児がん経験者である以前に１人の人間として今る経験であり努力を要し，20歳以上では晩期合併症の治療後も普通の生活をしながら自分の人生を歩んでいこうとす

を受けて職場に戻る際にも「普通」の再構築が必要であっる姿勢がうかがえる。つまり，病気をもちながらも，普通た。また，10歳代から20歳代，30歳代へと年齢を重ね，進の生活経験を積み重ねることで，「健常な自己と疾患をも学・就職・結婚など《ライフイベントの取り込み》の際につ自己を統合」（丸，2005，p.142）ができた状態が，《自は，前の発達段階とは違う次の新たなステージで《病気説信獲得》であると考えられる。

明を見極め対人距離調整》もはかりながら「普通」を構

19歳以上の小児がん経験者は，病気体験を「貴重な体験

築・維持していた。つまり，小児がん経験者は同年代の人だと思う」「視野，考え方が広がった」「人の痛みがわかる754

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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス

ようになった」「病気になったのは仕方がない，諦めてい病気の説明をされるため，説明に実感を伴わず納得がいかる」と考える割合が，13～15歳と比べて高く，発達過程にないこともあり，医療者からのていねいな説明と本人が気伴い病気のとらえ方が多様化すると報告されており（武井持ち・思考を整理できるような支援が必要である。そしてら，2012，pp.641-643），20歳以上を対象とした本研究で闘病仲間の記憶や継続した交流が乏しいため，小児がんも類似したとらえ方は多く見受けられた。仕方がないとと経験者のセルフ・ヘルプ・グループ等を紹介することで，らえ，変えられない事実についていつまでも悩まずいった〈自分だけじゃない〉と自ら病気を引き受けていく気持ち

ん気持ちの整理をつけることで，現在できることや将来のの準備や後押しができると考える。

可能性に目が向くと考える。貴重な体験，視野や考え方の【普通の生活の構築と維持】のためには，小児がんに伴広がり，人の痛みの理解は，本研究では〈闘病を乗り越えう身体的・生活変化の特性を踏まえ，対人関係の調整も含た自信〉〈病気体験を活かしたい〉に反映され，病気をもめて社会生活に復帰・適応できるような支援が重要であ

つ自分に対する自信や可能性を信じる《自信獲得》につなる。小児期の社会生活への復帰は復学が主となるため，先がっていた。

行研究（加藤・大見，2012；大見ら，2010）のように，看しかし，《自信獲得》がなされても〈喪失感の持続〉が護職は他の医療者や教員と調整会議をもつなど連携して入みられ，小児がん経験者はおおむね普通の生活ができると院中から支援する必要がある。また，体調を考慮した活動

はいえ，長期に病気の影響を受け向き合わざるを得ないた

調整や他者への病気説明の見極めなどについて，子どもとめ，相反する気持ちが持続することを理解する必要があ

家族の理解や希望を確認・尊重しながらイメージ化を助ける。また，《自信獲得》に至らない場合，対象者の年齢幅る必要がある。

や心身の状態が社会生活経験に影響していた可能性が考え小児がん経験者は，小児期から成人期に至るまで長期に身体的影響を懸念しながら生活し，進学・就職・結婚等のられる。

ライフイベントを経験していくため，年齢に応じて晩期合

Ｂ．看護への示唆

併症について，実際と可能性，予防・治療などの健康管理

小児がん発病や再発後間もない急性期や，重篤あるいはも含めて説明し，理解を確認するべきである。また，身体永続する晩期合併症出現後間もない時期は，身体的苦痛と的制約や健康管理と，社会生活およびライフイベントとのこれまでの生活が脅かされ苦悩するため，医療者は，身体折り合いをつけていけるよう，発達に伴う生活や健康状態

的苦痛を増強させず緩和を助ける確かな医療技術の提供，の変化に応じて，本人の病気のとらえ方や他者への病気説

病気やおかれている現状に納得いかず抵抗する気持ちを受

明を含む対処行動を確認し，相談に応じる，ソーシャル

け止め，理解や納得を確認しながら説明することが必要でワーカー等の専門職の紹介，ピアサポートの活用，結婚相ある。それらが医療者との信頼関係を構築すること，本人

手など重要他者への説明などの支援が必要である。

の対処力を引き出すことにもつながると考える。また，医そして，【普通の生活の構築と維持】が《自信獲得》に療者や闘病仲間などとの新たな人間関係の構築とサポートつながるため，退院後の社会生活を支援し，普通の生活が源をつくる一方で，すでに信頼関係のある家族のサポート

できている喜びや努力を共有することで，自己や自分の人や友人との交流を継続できるような環境づくりが必要であ

生への肯定感を高めていける可能性があると考える。小児る。闘病仲間については，小児がんは稀少疾患であること

がん経験者は発達過程に伴い多様な考え方が出現してくるから治療施設をある程度集約し，年齢相応のプレイスペー

ため，病気や自己に対するとらえ方を確認し，否定的な気スなどの居場所，院内学級，大部屋等を設けることで，闘持ちが共存しても前向きな気持ちが上まわり希望をもって病仲間が得られやすくなると考える。一方，治療施設の集人生を歩んでいることを支持する必要がある。

約化が進むと，家庭から遠方となり両親をはじめとする家族のサポートが得られにくくなるため，そのバランスの保Ⅴ．本研究の限界と今後の課題

持や，家族の面会時間を自由にするなどの調整が必要であろう。友人については，入院中の面会制限を伴う場合もあ

本研究では，小児がん経験者が病気を自分のこととしてるが，思春期では病気に伴う自尊心の低下や，面会・会話

生活や心理面に引き受けて生きていくプロセスを包括的にを望む反面，距離を置きたいという両価的な気持ちがある

とらえることができたが，必ずしも経時的なものではなくことを念頭におき，負担をかけずに交流できるようイン

循環的なものも含むことから，発達過程に伴う変化や生活

ターネットの活用や仲介など間接的な方法も併用した関係の構築・維持過程の詳細を示すことには限界があった。こ

維持が望ましい。

れらには，発病年齢や経過年数の幅が広いが対象者数が少発病が乳幼児である場合は，発達が進み，治療終了後にないため，豊富な具体例を得られず概念生成を断念したも

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2017

755

小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセスのもあることが影響したと考える。今後は，対象者の年

まえ，発達過程に伴うライフイベントを含めた生活構代，診断種別，発病時期などの背景，および発達や生活変

築・調整できるような支援が必要である。

化の時期をそろえたうえで，小児期から成人期にかけての発達過程や社会生活の構築過程について詳細に明らかにし，闘病後の発達・生活を見据えた支援に活用しやすい結果を提示することが課題である。

謝

辞
本研究において貴重な経験を語ってくださいました小児

がん経験者の皆さまに深く感謝申し上げます。また，調査において対象者さまのご紹介をしていただきました医師の結

皆さま，調査場所の調整をしていただきました看護師の皆論さま，分析過程でご助言いただきました立教大学社会学部

１．小児がん経験者は病気をもつ自分と向き合うプロセス
において，【普通の生活の構築と維持】，その前後の《覚悟》《自信獲得》を通して，病気を自分のものとして生活と心理面に引き受けていくことが明らかになった。

木下康仁教授および M-GTA 研究会の皆さまに心よりお礼
申し上げます。

本研究の一部は日本看護研究学会第41回学術集会において発表した。

２．プロセスの中心である【普通の生活の構築と維持】とは，《社会生活を取り戻す》《ライフイベントの取り込み》《病気説明を見極め対人距離調整》という３カテゴ

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

リーを含み，生命・生活の脅かしから立ち直った後も，長期に続く病気・治療の影響を受けながら，社会のなかで生活し発達していく努力を継続する過程であった。
３．生活と心理面の両方に影響を与えていたのは，小児が研究助成情報本研究は，JSPS 科研費 JP22792219の助成を受けたものである。

んによる《身体の異変》と，小児がん経験者を支える
著者貢献度《ともにある存在》であった。
４．普通の生活の構築は自信獲得にもつながることから，すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収

小児がんに伴う急激な身体的・生活変化から社会復帰・集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終適応できるような支援，および長期的な身体的影響を踏

原稿を確認した。

要旨

目的：病気を認識したときから成人期に至るまでの小児がん経験者の病気をもつ自分と向き合うプロセスを明らかにする。
方法：20～36歳の小児がん経験者13名に半構成的面接を行い，修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いて分析した。
結果：34概念，10カテゴリー，１コアカテゴリーが生成された。小児がん経験者は，小児がん発病や再発，晩期
合併症出現の折に《身体の異変》と《生活の脅かし》に対し，《納得いかない》と苦悩しながらも，《ともにある
存在》に支えられ《覚悟》や《生活への希望》を見出し耐えていた。そして，《社会生活を取り戻す》《ライフイベントの取り込み》《病気説明を見極め対人距離調整》を含む【普通の生活の構築と維持】の努力をし，《自信獲得》に至っていた。
結論：小児がんに伴う心身・生活の変化を踏まえ，対人関係やライフイベントも含め長期的に生活構築・調整できるような支援が必要である。

Abstract
Purpose: This study aimed to elucidate how childhood cancer survivors self-reflected on having cancer from the time they
became aware of their disease to adulthood.
Methods: We conducted semi-structured interviews with 13 childhood cancer survivors aged 20–36 and performed aninterpretive analysis using the modified grounded theory approach.
Results: 34 concepts, 10 ‘categories’, and one［core category］were generated. Childhood cancer survivors ‘struggled to756

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小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス

accept the situation’ of the ‘physical changes’ and ‘threat to their life’ associated with the onset, recurrence, and late-onset
complications of childhood cancer. Afterward they were supported by ‘being together’, they ‘resigned to accept treatment’
and were able to again ‘have future hopes and life expectations. Then, they attempted to［build and maintain a normal life］,
which led them to ‘gain confidence’. Through this process, they were able to ‘socially reintegrate’, ‘experience life events’, and‘ascertain how to explain their disease to others and adjust to the sense of distance between self and others’.
Conclusions: These findings suggest the importance of supporting childhood cancer survivors in adjusting lifestyles, including fostering relationships with others and experiencing life events, and considering the physical and psychological changes
that occur with the onset and late effects of childhood cancer.

文

献

森

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平成28年６月22日受付
平成29年４月５日採用決定

No. 5

2017

757

doi:10.15065/jjsnr.20170506010−原著−

難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス
Processes by Which a Spouse Living with His/Her Partner with
Intractable Cancer Carves a New Role for Himself/Herself
菊

地

沙

織

Saori Kikuchi

神

田

清

子

Kiyoko Kanda

キーワード：難治性がん，配偶者，役割，がん看護
Key Words：intractable cancer, spouses, roles, cancer nursing

緒のケアに参加する」役割を期待することは，支援が必要な言

家族を追い詰めてしまう危険をはらんでおり，医療従事者

近年のがん治療の進歩に伴い，がんは死に直結する病ではないととらえられるようになってきている。しかしそのは，患者の家族も社会的役割を担っていることを前提にかかわる必要がある。

なかで，肺がんや膵臓がん，胆囊・胆管がんは早期発見が患者が療養している期間，配偶者も患者と同様に難治性むずかしく，５年生存率が低い（国立がん研究センター，

がんと向きあわなければならない点においても，配偶者の2016）。これらのがんは自覚症状が出現したときには病状

精神的負荷は大きい。伊藤（1997，pp.68-74）は，終末期がかなり進行している場合が多く，臨床的な転帰をみても，予後不良の難治性がんである。

のがん患者の配偶者は，がんと告知を受けたときから予期悲嘆を感じ始め，病気への無念さ，症状悪化への恐怖，先難治性がんの診断を受けた患者はもちろん，その配偶者が見えない不確かさへの不安を抱えていることを明らかにもまた大きな衝撃を受け，患者とともに療養していくことしている。さらに，近年問題視されているのが，患者とのになる。近年では，核家族化が進んだことで性別役割分業

死別後に配偶者の抑うつ状態が顕著になることや自殺であが徐々に解体され，夫婦２人でこれらの役割を分担して生る。患者との死別後１年以内に抑うつの徴候を呈する人活を維持している。しかし，夫婦の一方ががんにかかるこは47％にものぼる。死別後１年以内は自殺リスクが高まとでその均衡を保つことが困難となり，患者がもともとり，男性では66倍，女性では10倍に上昇することが明らか担ってきた役割を配偶者が引き受けることがある。それだにされている（大西・奥野，2005，pp.296-300）。Thomas

けでなく，配偶者は患者が苦痛を伴う治療を受けたり，厳しい病状と向きあわなければならなくなったとき，そして死に向かっていることを自覚せざるを得なくなったときにHolmes と Richard Rahe によって発表された「Holmes andRahe Stress Scale」（1967，pp.213-218）によれば，「配偶者の死」がストレス強度としては最も高い100で表されるこも，それらを患者とともに受け入れていかなければならなとを報告しており，配偶者との別離による精神的負荷はい。

かなり大きいことが分かる。さらに，宮林（2005，pp.83-

医療従事者は，どこかで「家族は患者のケアに参加す91）は，日本人の死別悲嘆の身体反応として睡眠障害，食る」役割を求めているところがある。一般的に，配偶者が欲障害，自律神経失調症状が出現することを報告してい患者の役割を代行・獲得することは，〈夫婦規範〉とよばる。つまり，配偶者は患者の療養中は役割過重に陥る可能れる「夫婦の責任」「家族だから当たり前」というような性が高いことに加え，死別後にはさらなる精神的負荷を受義務感に基づいて行うものであると認識されている場合もける存在であることがうかがえる。そのような状況におかある。しかし，配偶者が患者の担っていた役割や介護役割れながら，配偶者は患者が担っていた役割を調整し，徐々を新たに担っていくことを重荷に感じ，役割を担っていくに代行していく過程を体験している。患者の死後も，配偶ための役割行動をとれずに，役割過重に陥っていくことは者とその家族の生活は続いていく。看護師は，患者の療養少なくない。医療従事者が当たり前のように「家族は患者過程のなかで，配偶者が役割過重に陥り，最終的にその家

群馬大学大学院保健学研究科応用看護学

Department of Nursing, Graduate School of Health Sciences, Gunma University
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2017

759

難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

族が破綻してしまうことのないよう，看護支援を行う必要

Ⅱ．研究方法がある。
役割に関する先行研究は，ALS 患者の役割認識の変化（隅田・佐々木，2014，pp.189-200），女性生殖器がん患者

１．研究デザイン
本研究の目的は，難治性がん患者とともに歩む配偶者がの家族内役割に対する思いの研究（塚越・藤野・石田・神

新たな役割を形成するプロセスを明らかにすることであ

田，2005，pp.51-59），病気の家族員をもつ家族内の役割る。そのためには，研究対象者のありのままの状態から記かし，先行研究では難治性のがんという，死を身近に感じ的記述的研究デザインを採用する。

移行に関する研究（安部ら，2012，pp.77-86）がある。し

述理論を生成することが必要であるため，因子探索型の質

ざるを得ない患者の配偶者を対象にした研究や，配偶者の役割に特化した研究は見当たらない。

２．研究対象者

そのため，難治性がん患者の配偶者が，これまで担ってＡ病院に入院中の難治性がん患者の配偶者を対象とし，きた役割に加え，新たな役割を形成するプロセスを明らか

以下の選定条件をすべて満たし，研究への参加の同意が得にすることで，いつどのようにして患者が担っていた役割られた15名。

や自分の役割を調整しているのか，その際配偶者にどんな①患者のがんが治る見込みがない病気であると認識してい荷重がかかっているのかを知ることができ，看護介入のタ
イミングの指標にすることができる。

る配偶者②患者が自身のがんが治る見込みがない病気であることをそこで本研究は，患者のがんが難治性であることを認識している配偶者が，新たな役割を形成するプロセスを明らかにし，看護支援を検討することを目的とした。

認識している③精神疾患の既往がなく，日常会話が可能な程度の認知・言語能力を有している④対象者自身が本研究の主旨を理解し，研究協力に同意している

Ⅰ．用語の定義⑤患者の Performance Status（Cancer Therapy Evaluation Program,ａ．難治性がん1999）が０から２（０は全く問題なく活動でき，発病前患者のがんの種類は問わず，外科的治療の適応外とされているⅢB 期以上の病期のがんを難治性がんとする。

と同じ日常生活が制限なく行える。２は歩行可能で自分の身のまわりのことはすべて可能な状態）である

ｂ．配偶者

法律的な婚姻関係の有無にかかわらず，自分たちの関係は夫婦であるとお互いが認識しているパートナーを指す。
ｃ．役

３．データ収集期間
2014年５月から2014年11月。

割

社会的役割とは，社会的地位に付随する，社会的に定

４．データ収集方法

義された属性と期待の集合体を意味する（黒田，2015，

データ収集は半構造化面接と診療録調査により行った。

pp.353-355）。本研究では，個人が社会や集団，家庭内で研究実施施設の看護管理者に選定条件を満たす研究対象者の他者との関係性から課せられる行動形態や個人の存在，のリストアップを依頼し，研究対象候補者を決定した。そ態度も含む。なお，本研究での役割の範囲は，患者や配偶の際に，質問の概要についても看護管理者から研究対象者者が暮らす地域，家庭内にとどめる。また，他者との相に説明を行ってもらい，質問に答えられると返答があった

互作用を通じて役割（期待される行動）が修正されたり，者を研究対象候補者とした。その後，研究者が直接研究対

新しく形成されたりすることを役割形成という（黒田，象候補者に研究の説明を行い，同意が得られたあとに調査

2015，pp.356-357）。このことから，難治性がん患者の配を実施した。

偶者が，自分の役割に加えて患者の役割を担い，役割の調

面接内容は，①病気にかかる前，患者と配偶者はどのよ

整を行うことを，「役割を形成する」ことと定義する。さうな役割を担っていたか，②診断後，患者のがんが難治性らに，「役割を形成するプロセス」には，難治性がん患者であることがわかったとき，配偶者はどのような感情を抱の配偶者が新たな役割を形成するなかで認知したことや影き，考えたか，③とくに患者のがんが難治性であると認識

響を及ぼした事象も含む。

したときから配偶者の考えや行動，役割に変化はあったか，などである。
面接時は，対象者の自由な語りを聴くことに専念し，語りのなかで曖昧な部分や，対象者の感情や考えが十分に表

760

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

出されていないと判断した際には質問を加えた。面接時間⑤全対象者の分析終了後，概念の関係性を個々の概念ごと

は30分～１時間程度とし，面接回数は１人１～２回としに検討し，複数の概念からなるカテゴリーを生成した。

た。面接内容は対象者の同意を得て IC レコーダに録音し個々の概念の説明力や説明範囲はばらつきがあるため，た。また，診療録から患者の基本的背景の情報収集を行っ

説明力のある概念は，カテゴリー化はせずに単独の概念

た。

として位置づけた。
⑥概念，カテゴリーからコアカテゴリーを生成した。
⑦概念，カテゴリーとコアカテゴリーの関係を，プロセス

５．分析方法
分析は，修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ

における時間的な流れを考慮しながら分析結果をまとめ（木下，2003；木下，2007a；木下，2007b）（Modified Grounded

た。どのようなプロセスをたどるのかという視点を重視

Theory Approach: M-GTA）を用いて行った。M-GTA は，し，継続的に比較分析をした。最終的に，プロセスにな研究する人間の視点を重視していること，実践的活用のたる結果図を作成し，簡潔に文章化したストーリーライン

めの理論生成が可能であり，応用者が自分のおかれているを作成した。

状況特性を取り入れながら修正をしつつ活用していく手法である。したがって，人間と人間とが直接やりとりする社

６．分析の真実性・妥当性の確保

会相互作用に関する研究，ヒューマンサービス領域，研究

データの分析過程において，随時，研究指導者１名に助の対象とする現象がプロセス的特性をもつ研究に適してい言・指導を依頼し，適切に研究が進められるようにした。

るとされている。

さらに，分析テーマの設定時，概念からカテゴリーを生成

本研究は，がん患者の配偶者が，病気が治る見込みはな

する過程，概念，カテゴリー相互の関係からコアカテゴ

いことを認識し，患者の療養生活を支えながら新たな役割

リーを生成する過程，結果図，ストーリーライン作成時なを形成するプロセスを明らかにし，看護支援を検討するこどのすべての段階において，がん看護ならびに質的研究にとを目的としている。患者のがんが難治性であることを認精通した研究者３名にスーパーバイズを受けた。

識したときから，配偶者自身の役割が修正，追加されながら変化していくというプロセス性をもっており，研究の対７．倫理的配慮

象者は患者のがんが難治性であると認識した配偶者に限定

本研究は，独立行政法人国立病院機構渋川医療センター

している。また，配偶者と患者，配偶者と他家族員，配偶倫理審査委員会による審査において承認を受け実施した者と地域社会というような相互作用が関連しているため，（承認番号：14-03-01）。研究対象者には口頭と文書で研究

M-GTA を用いて分析を行うことが適切であると判断し，の主旨を説明し，同意書への署名をもって研究協力の承諾

以下の手順で分析を行った。

とした。また，患者に対しても口頭と文書で研究の概要を①半構造化面接を行い，得られたデータから逐語録を作成

説明し，患者の診療録から情報を収集することへの同意を得た。

する。
②分析焦点者を「患者のがんが難治性であることを認識し面接はプライバシーが確保できる個室で実施した。さらている配偶者」とし，分析テーマを，「患者のがんが難に，面接によって起こりうる精神面への影響に十分配慮治性であることを認識している配偶者が，新たな役割をし，話したくない内容は話さなくてもよいことを説明し，形成するプロセス」と設定した。

必要時には研究協力者である看護師にフォローを依頼でき③語りが豊富にあったデータを熟読し，分析テーマに関連る体制を整えた。

する箇所に着目し，その意味を忠実に表現するように命名して概念を生成した。概念ごとに分析ワークシートをⅢ．結

作成し，概念名，定義，具体例，理論的メモを記入した。

果

１．対象者の概要④２例目以降のデータから，対極比較，類似比較の観点か同意が得られた15名のうち，分析対象となったのは13名

ら継続的比較分析を進め，新たな概念生成を行いながであり，概要を表１に示した。対象から除外した２名は，ら，すでに概念化されている具体例は，該当のワーク

患者のがんが難治性であることを否認しており，自分自身

シートに追加した。分析過程において，12名のデータをや患者がおかれている状況を語ることができる状態ではな

分析し終えた時点で新たな概念が生成されなくなったた

いと判断し，除外した。平均年齢は61.6歳（標準偏差8.31

め，その後１名の追加インタビューを行い，新たな概念歳），男性が５名，女性が８名であった。面接回数は対象が生成されないことを確認した。

者ひとりにつき１回実施し，面接時間は22～55分であり，
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761

難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス
表１

対象者の概要

対象者

性別

年代

患者の診断名

患者の病期

患者の職業

職業

診断から面接までの期間（月）

Ａ

男性

40代

肺がん

Ⅳ期

専業主婦

会社員

34か月

Ｂ

男性

50代

肺がん

Ⅳ期

会社員

会社員

81か月

Ｃ

女性

60代

小細胞がん

Ⅳ期

自営業

専業主婦

４か月

Ｄ

女性

60代

肺がん

ⅢＡ期（手術不可）

自営業

自営業手伝い

２か月

Ｅ

男性

60代

肺がん

Ⅳ期

退職後

退職後

88か月

Ｆ

女性

50代

肺がん，早期胃がん

Ⅳ期

自営業

専業主婦

30か月

Ｇ

女性

60代

肺がん

Ⅳ期

自営業

専業主婦

27か月

Ｈ

女性

70代

肺がん

退職後

退職後専業主婦

18か月

Ｉ

男性

70代

肺がん

ⅢB 期
Ⅳ期

パート

シルバー人材派遣

２か月

Ｊ

女性

60代

小細胞がん

Ⅳ期

自営業

専業主婦

13か月

Ｋ

女性

50代

肺がん

Ⅳ期

退職後

専業主婦

24か月

Ｌ

女性

50代

小細胞がん

Ⅳ期

会社員（休職中）

パート

２か月

Ｍ

男性

60代

肺がん

Ⅳ期

専業主婦

会社員

72か月

平均は36.5分（標準偏差10.6分）であった。面接時の患者

そして，〈地域社会で生活するうえでの義務的役まわり〉の病期は２例を除いてⅣ期であり，すべての患者が生存しに迫られ，配偶者にできる範囲での〈応急処置的な役割代ていた。

行〉をしていた。この役割代行の結果，配偶者は〈当たり
前ではなかった，患者の存在に気づく〉ことになり，〈患２．難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形者の役割の大きさに比例する，これからの生活への不安〉

成するプロセスを抱きながら，〈家族総動員でなんとかしよう〉と，家族分析の結果，生成された概念は22概念であった。そのう

員の力を合わせて生活を維持しようとする対処行動をとっち16概念からは意味内容の類似性に従って５カテゴリーがていた。この循環を繰り返すたびに患者の役割の大きさ，生成された。そのなかの２カテゴリーと３概念から１コア

それまで当たり前だと思ってきた患者の存在を実感するこカテゴリーが生成され，残りの３概念はカテゴリーと同等とになる。この一連の流れは，配偶者が心的葛藤をもちなの説明力をもつ概念であった。１コアカテゴリーと３カテ

がらもとりあえず行う，【「患者はまだ大丈夫」埋め合わせ

ゴリー，残りの概念の関係性やプロセスを表した結果図をの役割代行】として位置づけられた。また，がん診断を受作成し，難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割

けてからは，〈いままでどおりには過ごせない重苦しい毎を形成するプロセスとして図１に示す。なお，図１の縦軸日〉を送ることになり，いままでしてきた趣味や娯楽を

は時間の経過ではなく，難治性がん患者の配偶者が新たな〈楽しめなくなった自分〉を自覚することになる。これら

役割を形成するまでの軌跡を表している。対象者によっては，【診断時からつきまとう負担感】であり，このプロセ

は診断から面接までの期間にばらつきがあったため，事象

スのどの段階においても影響を及ぼしていた。

間に時間的な差はあったが，分析焦点者はすべてこのプロ
セスを経ていた。
以 下，『〈』は コア カ テ ゴ リー，【〉は概念，“そして配偶者は，患者の病状の悪化や体力の低下，いままでになかった身体症状の出現というような〈患者の弱り】 は カテ ゴリー，

”は定義を表す。

の認知〉をする。患者が，弱りに伴って自分にできることが少なくなってきたことを自覚し落ち込む姿を見て〈おもａ．ストーリーライン

んぱかられる患者の心情〉を感じとり，配偶者は〈自分

難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成がしっかりしなくちゃ〉と奮起し，〈患者中心の価値観へするプロセスは，配偶者が患者とともに［医師から患者ののシフト〉をするという【患者を支えていく覚悟】をもがんは手術不能な病気であるという説明を受ける］ことかつ。その後，役割代行の準備段階である〈役割代行への気ら始まり，〈衝撃的な患者のがんの診断〉を受ける。そし構え〉をもち，〈役割代行の試行錯誤〉をしながら，〈負担て，医師の説明内容や周囲のがん体験者からの情報から，が大きくゆとりのない役割代行生活〉を送っていた。しか実感が伴わないまま〈もう治らないがんであることへの懐し，配偶者は，試行錯誤しながらも徐々に役割を代行でき疑的な認識〉をしていた。難治性のがんであるという実感

た経験を増やし，〈患者の負担軽減のための役割獲得〉をを伴わない要因として，患者の〈体調が悪そうに見えないする。その結果，配偶者は，いままでの自分よりも成長でため，患者の命は大丈夫だと思う〉ことが関連していた。

きたことを自己評価し，〈役割獲得を通して成長し，新た762

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難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

医師から患者のがんは手術不能な病期であるという説明を受ける

衝撃的な患者のがんの診断

体調が悪そうに見えないた
め，患者の命は大丈夫だと思う

もう治らないがんであることへの懐疑的な認識
地域社会で生活するうえでの義務的役まわり

応急処置的な役割代行

当たり前ではなかった，患者の存在に気づく
患者の役割の大きさに比例する，これからの生活への不安

家族総動員でなんとかしよう

いままでどおりには過ごせない重苦しい毎日「患者はまだ大丈夫」埋め合わせの役割代行

診
断
時
か
ら
つ
き
ま
と
う
負
担
感

患者の弱りの認知役割代行の過程で形成された配偶者の新たな役割
患者を支えていく覚悟
おもんぱかられる患者の心情

楽しめなくなった自分

周
囲
の
支
え
の
大
き
さ
へ
の
気
づ
き

自分がしっかりしなくちゃ
患者中心の価値観へのシフト
役割代行への気構え
役割代行実践
役割代行の試行錯誤
負担が大きくゆとりのない役割代行生活

役割代行の過程で深化した患者の存在価値
自分には代行できない，患者の大きな役割の気づき

患者の負担軽減のための役割獲得

人生をともに歩み，得られた唯一無二の存在の実感

役割獲得を通して成長し，新たに芽生えた
自律心

概念

カテゴリ
図１

コアカテゴリ

変化の流れ

影響要因

難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

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難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセスに芽生えた自律心〉を自覚するに至っていた。これらの，め，深刻に考える状態ではなく，これからもそうあってほ〈患者の弱りの認知〉をして以降の動きは，『役割代行の過しいと思うこと”とし，Ａ氏のような具体例で示された。

程で形成された配偶者の新たな役割』として位置づけられそうですね，そんだけの転移があったんで，正直，まずいた。同時に配偶者は，【役割代行実践】を経て，〈自分にはかなっていうのはありましたね。（中略）でもそんときまだ本代行できない，患者の大きな役割の気づき〉とともに〈人人が元気だったんで，立ち直ってくれるだろうと思ってたん

生をともに歩み，得られた唯一無二の存在の実感〉を得て

で。

いた。

〈地域社会で生活するうえでの義務的役まわり〉は，居b．コアカテゴリー，カテゴリー，構成概念の説明

住地域のなかの当番制の役割を担っていかなければならな

以下に，本プロセスを構成する１コアカテゴリー，４カ

いという心情が表されていた。定義は“地域の周囲の人がテゴリー，22概念について，具体例（太字ゴシック体で明やっているのと同じように，患者の代わりの役目を努めな示）をあげて説明する。

ければならないと思うこと”である。

⑴ 〈衝撃的な患者のがんの診断〉

まぁ，旦那さんいない人はみんな奥さんが出てやってるん

この概念は，医師から患者の病気はがんであり，かつ手だから，うん，それは，やらなきゃなんない仕事なんですけ

術ができない病期であることを説明された後の配偶者の反どね。そんな無理なことはさせないから，みんな，女の人も応を表している。定義は“患者の病気ががんであり，手術出てるから，別にね，あれ（大丈夫）なんだけど。（Ｃ氏）

ができないほど病期が進行しているという思いもよらない〈応急処置的な役割代行〉の定義は“入院によってする診断に大きなショックを受けること”である。

ことができない患者の役割を，現状を維持するためにとりまさか，がん，なんてね，思いもよらなかったから。一応検診も受けてたから，あんな大きくなるまでわからないだな

あえずできる範囲で代行してみること”であり，Ｉ氏が語ったような具体例で示された。

んてことないだろうと。最初知ったときには，いやー，こん

もちろん家事は，ほとんどね，（妻が）やっててくれました

なになるまでわからないんかなーって，すごい，ショックでから。だからお勝手のことなんか，入院するまで俺やったこした。（Ｃ氏）とないんですけど，入院してからやるよりほかないから，（自⑵ 【「患者はまだ大丈夫」埋め合わせの役割代行】

分が）やるようにしてますけど。あと洗濯……洗濯も，洗濯このカテゴリーは，配偶者が，患者のがんの診断後，心機まわしたことないから，やり方がわからなかったんだけど。

的葛藤をもちながらも義務感に迫られ，とりあえずできる〈当たり前ではなかった，患者の存在に気づく〉は，配範囲で患者の役割を代行することを表している。このカテ

偶者が患者の役割を代行した経験を経て，患者の存在性に

ゴリーは７概念から生成された。〈もう治らないがんであ気づくことを表す。定義は，“患者が不在になることで，ることへの懐疑的な認識〉〈地域社会で生活するうえでのいままでとくに意識することのなかった患者の役割や，空義務的役まわり〉〈応急処置的な役割代行〉を繰り返すう

気のような存在だった患者が，実は大きな存在だったこと

ちに，〈当たり前ではなかった，患者の存在に気づく〉〈患に気がつくこと”である。

者の役割の大きさに比例する，これからの生活への不安〉

こないだね，あの，車のライトが消えちゃってね，前の，〈家族総動員でなんとかしよう〉の３つの概念の循環へと，

ウインカーの。（それを患者に伝えると）ああそれは電気がきその様相が変化していった。

れてるかもしれないって言うんですよ。（中略）やっぱりお父〈もう治らないがんであることへの懐疑的な認識〉の定さん（患者）の言ってたとおりだ，と思って。普通ならすぐ義は“医師の説明や周囲のがん体験者の情報から，患者の直してくれるんですけど。それで自動車屋さん持ってって，がんは治るがんではないという事実に少々の疑念をもちな直したんですけど。そういうとき困る。なんでもしてくれたがらも，認めるようになること”であり，Ｌ氏の語りのよからね，いままでね。考えてみるとみんなお父さんがしてくうな例で示された。

れてたなって。（Ｈ氏）

先生のほうからは小細胞がん，かなりたちの悪い肺がんで〈患者の役割の大きさに比例する，これからの生活へのあると，で，手術の見込みがない時点でもうだめかなぁって不安〉の定義は，“患者が病前担ってくれていた役割の大いう判断をしたんですけど，でも，もしかしたら，血液のがきさを実感し，これからその役割をどうしていこうか，自んといっしょで，抗がん剤がかなり効きますよってお話だっ分にできるか不安に思うこと”である。配偶者がいままでたんですよね。

患者が担ってくれていた役割に改めて気がついたことで抱〈体調が悪そうには見えないため，患者の命は大丈夫だ

いた，これからの生活を送るうえでの不安な心情である。

と思う〉の定義は“がんの診断に驚くが，患者に身体症状

Ｃ氏は以下のような心情を吐露していた。

が出現しておらず，診断前と同じ日常生活動作ができるた
764

作業とかそういうの，いままで，したことないからすごく，

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難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

不安，不安ですよね。だから，冬になって，雪かきとか。毎出たりとか。なかった症状が出てきましたよね。顔が膨れる

朝。雪かきなんてお父さんがいれば，ほんとしたことないかのとか，酸素が必要になって，どうしても酸素が必要になっら。これから冬がね。それが心配ね。

て。いまはもう離せない状態ですよね。（Ｆ氏）〈家族総動員でなんとかしよう〉は，配偶者が，これか

いまは，力が入らなくって，ペットボトルのさ，ふたが開らの生活への不安を抱きながらも，家族の力を合わせて患けられないんだいね。（中略）お父さんがね，だんだんだんだ者の役割を担い，なんとか生活を維持していこうという思ん，握力がね，なくなっちゃったからね。（Ｈ氏）⑸ 『役割代行の過程で形成された配偶者の新たないから対処行動をとることである。定義は“患者が入院す役割』

ることで起こる家庭内の不備を，家族で協力しあって補う

このコアカテゴリーは，配偶者が患者を支えていく覚悟こと”とした。
ちょうどアパートから出て戻ったときに，ちょうど，義理を決め，患者の役割を代行・獲得していく過程を経て，ものお母さんの仕事の区切りがついたんで，昼間いれるようにともと担っていた自身の役割と患者の役割を融合させ新たなったんで。で，保育園からこどもが帰ってきたときの送りな役割を形成するプロセスを示している。

迎えとか。してもらったり面倒みてもらったりしてますね。

【患者を支えていく覚悟】は，以下の３つの概念から生

（Ａ氏）

成された。

⑶ 【診断時からつきまとう負担感】
このカテゴリーは，がんの診断を受けてからは，いまま
でどおりには過ごせなくなってしまった配偶者の状態を示〈おもんぱかられる患者の心情〉の定義は，“入院・加療によって役割を果たせない患者の気持ちを思慮すること”である。

している。このカテゴリーは，本プロセスのどの段階に対（何かやることがあると張りになる）だから，ほんとに，しても影響を及ぼしていた。〈いままでどおりには過ごせ

お父さんはもちろんそうだろうし，ね，お父さんも寝てて，ない，重苦しい毎日〉と，〈楽しめなくなった自分〉の２

ほんとにこんなことしてていいんだろうかって最初はすごく概念から生成された。前者の定義は“患者ががんの診断を思ったみたいで。寝てる場合じゃない，やることがね。ほん受けてから，家にいても何をしていても常に患者を心配とストレスが溜まってたと思う。（Ｃ氏）

し，不安感をもちながら，心が晴れない毎日を過ごすこ〈自分がしっかりしなくちゃ〉の定義は，“配偶者が患者と”であり，その例として，Ｌ氏は，以下のように話しての代わりを務め，支えるために自分がしっかりしなくてはいた。

いけないと思うこと”である。以下にＤ氏の語りを具体例

朝とか，おはようってメールするじゃないですか，そうすにあげる。

ると，返ってこないと心配になるわけですよ，またなんか起

仕事のことがうんと気になってたみたいで。
（従業員の生活こったんじゃないの，みたいな（ことを考えてしまう）。うちのことも頭にあったため，試験開胸後に）納品行かなくちゃっ

すぐそばなんですけど，それだったら顔見てから仕事行こうて言ったみたい。あー，それだけ気になってたんかなーってとか，来られるぐらいの距離なんで，顔見て帰ろうとか。

思って，で，あたしもじゃあなんとかしなきゃって。

後者の定義は“入院中の患者のことが気がかりで，自分〈患者中心の価値観へのシフト〉の定義は，“患者の療養の趣味や楽しみに思っていたことをする気持ちになれず，の様子を間近に見ながら，いままでの生活様式が患者中心

いままでのようには楽しめない状態”であり，Ｊ氏の語りに変わったり，たとえ自分のことが後まわしになったとしを具体例にあげる。

ても患者を支えようと思うこと”である。以下の具体例か

パパ（患者の愛称）が病気になったら，友だちと遊んだりら示された。

いろいろもしないし，こっち（病院）来てることも多いと，だから，要するにＴ（地名）はもうかなり寒いから，温度

友達とランチしてお茶したりするのも少なくなっちゃってる

調節じゃないけれども，いたるところに石油ストーブ置いて，から，デパート歩いてるの好きだったのがやめちゃうし。あ

温める，なおかつ自分の部屋にそういう清浄器とか置いて，

たしね，洋服がいらなくなっちゃったの。（買う量をセーブしあとは暖房の電気のやつ置いたりしてね。で，（患者は）におようとしてるのではなく，デパートに）行っても，いらない。

⑷ 〈患者の弱りの認知〉いに敏感なんですよね，だからなるべくにおいの出ないようにね。だから極端にいうとそのー，毎日私は神棚と仏壇に水この概念の定義は，“患者に身体症状が出現し，状態があげたり線香あげたりすんだけども，女房が来るときだけは，下降している姿を目の当たりにし，患者が弱ってきている

やはりにおいが出るんで，線香あげないんですよ。
（Ｅ氏）

ことを認めること”である。以下のような具体例で示され〈役割代行への気構え〉の定義は，“患者の役割を代行すた。

るときにもった，役割に対するイメージやいままでの経験

で，そのへんからいろいろね，いままでなかった黒い痰がをふまえ，代行するための心用意をすること”であり，Ｅ

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難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

氏のような語りが具体例として示された。

（運転免許がないため，公共機関を駆使して面会に来るこ（炊事）やること自体はね，自分も，ホテルマン，ホテルとを）しなくちゃいけない！だから，すればできるのよ，そ

生活をしてきたから，調理関係っていうのは，板前に話をしれまでしなかっただけ。友だちに言われた，すればできる子

たり，それからつくってるところを見たりとかね。たまによねって。（Ｊ氏）⑹ 【役割代行の過程で深化した患者の存在価値】

は，新しいものをつくったときには試食をしたりとか，そういうの見てきたからね，掃除にしても，自分では直接手を下

このカテゴリーは，【役割代行実践】を通し，自分にはさなかったけども，従業員がやってるから，たとえば，目に代行できない患者の役割があることを実感し，患者の存在

見えない部分はきれいになってるかとかね，そういうふうな価値に改めて気づくことを示しており，２つの概念から構

ものはやってきたから，これって迷うようなことはなかった

成された。

ですね。

〈自分には代行できない，患者の大きな役割への気づき〉【役割代行実践】は，〈役割代行の試行錯誤〉と〈負担がの定義は，“患者ががんにかかり，治療・入院していても，

大きくゆとりのない役割代行生活〉の２つの概念から生成患者にしか担えない役割があり，それを代わりに担うことされた。前者の定義は“患者の役割を代行するために，失はできないと思うこと”である。

敗しながらも，代行の方法を修得しようとすること”であり，具体例として，Ｉ氏の語りをあげる。

そうねー……やっぱり，（患者は）大黒柱だから，それは変わらないですし，結局，いまでもやっぱり頼ってるってい最初はね，あの，ハミングっていうやつ入れないで洗濯しうあれはあるから，ね，できないことはあれだけど，全般的て。柔軟剤。それ入れなくちゃだめだっつんでさ。それで次にはお父さんに頼ってるって感じになっちゃうかねー。どうは，柔軟剤と水の，あの，水の石鹸があってね，それを柔軟してもね。（Ｃ氏）

剤のほうに入れたり，３回ぐらい間違った。あるいは柔軟剤〈人生をともに歩み，得られた唯一無二の存在の実感〉

入れる引き出しがあるんですけどね，引き出し開けたまま回は，役割獲得の過程のなかで，配偶者が自分には代行できしちゃったりとか，３回失敗したですね。

ないと実感した役割から見出した，患者の存在性である。

後者の定義は“患者の代わりに引き受けた役割を行う

定義は“自分の人生のなかで，患者の存在がまるで自分のが，その負担が大きく，ゆとりのない生活を送っているこ

一部であるかのような，唯一無二の存在であることをひしと”とし，Ｆ氏の語りを具体例としてあげる。

ひしと感じること”である。Ｉ氏の語りのような具体例でもうなんだかんだ，家事だけで（大変）。もうあれですよ，

示された。

私はいまほーんと大変，いま主人がこんな感じでしょ，で実

庭をいじるんが趣味なんですけどね，かなり，草が生えて家の母が90いくつで施設にいて，主人の母が病気ありますけ

も，それを取る気力がなかったですね。それで，こないだ外

ど施設にいるじゃないですか，で，兄が入院してるんです

泊で帰ってきて，女房がうちにいるだけで，それ（草むしり）

よ，実家の。（中略）なんだろ……そういう意味で人気者なのをやる気になって，それをきれいに掃除。あれ，不思議です

でぜーんぶ面倒みなくちゃなんなくて，で，孫も明日から泊ね。（中略）やっぱり，その人がいないとだめなんですね。こりがけで，ひとりでみなくちゃなんない。もうこっちが先にれは，つくづく感じましたね。だって，庭の草取りする気分

逝っちゃいそう。

にもなんなかったんだから。

⑺ 〈周囲の支えの大きさへの気づき〉〈患者の負担軽減のための役割獲得〉の定義は，“患者の身体的・精神的負担を最小限にするために，自分が主体的

この概念の定義は，“患者不在状態のなかで生活を維持になって，患者の役割を行うようになること”であり，Ｅできるのは，家族や周囲の支えがあってこそだということ

氏は以下のように語っていた。

に気づくこと”である。『役割代行の過程で形成された配女房が病気になってからは，あのー娘も若干は手伝います

偶者の新たな役割』に影響を及ぼす概念として位置づけら

けども，もうほとんど（家事は）自分がやります，はい。（妻れ，配偶者が〈患者の弱りの認知〉をした以降，以下のよの）負担もそうですけどやはり，身体を動かしたりするのがうな語りが多く聞かれた。

大変なんで，（中略）要するに，（妻が）重労働はできないか

でもやっぱりね，あの，力になってもらったのは，子どもら，自分が代わってやったっつうことですね。

たちと，主人の兄弟のお嫁さんですね。なんかのときは私た〈役割獲得を通して成長し，新たに芽生えた自律心〉は，ちがやるから，Ｙちゃん（患者の愛称）を看てあげてって感役割獲得の経過を経た結果，配偶者に起こった変化であじで（言われて）。それですごく救われた感じ。ひとりだとる。定義は，“患者の役割代行や役割調整の過程を経て，ちょっときついかな。（Ｆ氏）

いままでの自分よりも成長できたことから，自分を客観的に見つめることができるようになること”である。
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難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

Ⅳ．考て見つめたことで，変容を遂げるための洞察を得ることが察

でき，価値観の転換につながったのではないかと考える。

難治性がん患者の配偶者は，自身の役割，そして患者のこの結果は前述した先行研究にも通底している。

役割を担い，新たな役割を形成することで配偶者自身が成また一方で，本研究の対象となったのは，すべて肺がん長を遂げるというプロセスをたどっていた。同時に，配偶患者の配偶者であった。肺がん患者は，積極的治療から対者である患者の存在の大きさを改めて実感し，患者が担っ症療法へ移行していく段階にあっても，ADL が保てていていた役割代行を通してその存在性を深めていくプロセス

ることが多い。しかしながら，病状の進行によって急激であった。本プロセスの現象と特徴，および看護支援につに ADL が低下し，多臓器への転移から急変と隣り合わせ

いて考察する。

の転帰をたどる。患者の状態が急激に低下した場合，配偶者がその状況を受け入れることが困難な場合もある。つま１．患者の弱りを認知し転換された配偶者の価値観本研究で明らかになったプロセスでは，難治性がん患者の配偶者が〈患者の弱りの認知〉をすることがプロセスのり，配偶者が患者の弱りの認知をした後には，前述したよ
うな急激な ADL の低下や急変の可能性があるため，時間的猶予が少ないことが想像できる。

なかの大きな転換点として位置づけられた。転換点を迎えさらに，配偶者が患者の弱りの認知をすることは，診断るまでは，患者がいない生活を維持する配偶者と他家族員時よりもさらに患者の死が避けられない事実を認知せざるをを中心に展開されるプロセスであった。しかし，〈患者の弱得ない事態である。そこで配偶者が病的な喪失反応を起こりの認知〉をすることで配偶者の価値観が転換されたことす可能性は十分にあり，やっとの思いで応急処置的に代行

は本研究の特徴的な知見である。患者がそれまでできていしてきた役割や，保持しようとしてきた生活が破綻する危険たことができなくなる，身体症状の増悪などの「弱り」は，性もはらんでいる。つまり，配偶者が患者の弱りの認知をす患者の存在が脅かされる出来事である。配偶者はこの脅威る時期の看護支援は必要不可欠であると考える。具体的なをきっかけに，自身と患者のそれまでの関係性を改めて見看護支援として，配偶者が患者の弱りの認知をする以前かつめていたことが考えられる。一家の大黒柱として長年働

らかかわりをもち，精神的・身体的・社会的健康状態をアいてくれた患者，配偶者のことをとても大切にしてくれてセスメントしたうえで，支援方法を検討していく。経済的なきた患者，家庭を守り，一生懸命子育てをしてくれた患者

問題や家庭内のマンパワー不足に対する社会資源の活用方という存在が脅かされていることを認知したことで，〈自法などの情報提供を行う。患者の弱りの認知をした後には，分がしっかりしなくちゃ〉と〈患者中心の価値観にシフト〉

患者の状態をどうとらえたのか，認知したのかを把握し，配できたのではないかと考える。この価値観の転換が起こっ

偶者のストレスアセスメントを行うことが必要である。

たことが，プロセスを進める大きな契機となっていた。がん治療を受けながら下降期を生きる人々の自己の回復について明らかにした研究（天野・谷本・正木，2012，pp.3-11）

２．新たな役割を形成することで成長を遂げた配偶者
難治性がん患者の配偶者は，本プロセスをたどったこと

では，身体状態の悪化や厳しい現実を認知するからこそ，で自分自身が成長したことを自覚するに至る。プロセスの自分が最も納得できる自分のあり方へ転換していく内面的

初期は無我夢中で生活を維持するために役割を果たそうとな力がもたらされると述べられている。また，終末期がん奮闘していたが，プロセスの中盤で〈患者の弱りの認知〉患者を看病する配偶者のストレスについての研究（加藤・をして以降，価値観の転換が起こり，周囲の人たちから支水野，2009，pp.4-13）では，患者の死が近いという現状をえられていたことに気づく。まずは周囲に支えられている受け入れたことで患者に尽くし続けるという決意や覚悟のという認識をもてたこと自体が配偶者の成長ととらえられような気持ちをもち，患者に尽くすことの意味を感じるこる。配偶者が周囲の支えに気づけるぐらい成長できたからとができると，心身の安定を取り戻し，ストレスフルな状

こそ，【役割代行実践】を進めることができたのではない

況に対処できると報告されている。Newman 理論（Newman,

かと考える。しかし，〈周囲の支えの大きさへの気づき〉

1994/1995）によれば，個人も家族も地域も，環境との相互とは対極に位置する【診断時からつきまとう負担感】が大作用を通して拡張するとされている。その拡張するさまはきくなると，プロセスを進めるうえでの阻害要因となるたパターンとしてとらえられ，パターンを認識することで洞め，負担感を弱めるための看護支援が必要となる。看護師

察を得ることができる（遠藤ら，2001，pp.4-16）。さらに，は意図的に配偶者とコミュニケーションをとり，配偶者がその洞察は「飛躍的変容を遂げるために必要な要素」であ

役割過重に陥っていないかのアセスメントを行う。とくり，新しい行動に向かうための潜在力を引き出す。本研究に，〈患者の弱りの認知〉をして以降は，〈負担が大きくゆの配偶者は，患者とのそれまでの関係性を役割代行を通しとりのない役割代行生活〉を送っていることが多い。配偶日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

者への意図的なコミュニケーションから得た情報を他医療

示・自己理解・自己反省を行い，アイデンティティの調整

スタッフと共有し，スタッフ一丸となって患者，患者の配を行う（瀧川，1999）とされている。つまり，「役割」は偶者を支えていこうとする構えをもつ必要がある。

その人の存在性にもかかわる概念であり，患者が毎日なに

また，本研究の対象者の年代は50歳代から70歳代であっげなく担っていた役割からも「患者の存在性」がにじみ出た。服部（2010，p.167）は，エリクソンの発達論の成人ていたことになる。配偶者は，患者が不在であってもその期から老年期にあたる時期に修正を加え，「成熟期」を設

存在性に支えられ，また逆にその存在性によって孤独を感定している。成熟期は年齢にすると50～65歳を指しておじて予期悲嘆に暮れることもある。看護師は，配偶者が患り，この時期の心理・社会的行動様式としては「存在を見者の役割を代わりに担うことを単なる代行ととらえるので直す」ことが最もふさわしいと述べられている。本研究のはなく，患者とのそれまでの関係性を見つめ，患者ととも対象者は，本プロセスをたどるなかで，地域社会と，家族，に歩んできた人生を振り返る作業であることを念頭におく

患者との相互作用を体験していた。いうまでもなく，相互必要がある。

作用の対極には配偶者自身があり，役割代行というプロセ
スを通し，それぞれとの関係性を見つめなおし，さらに自Ⅴ．結分自身も見つめるという作業があったと考える。この作業

論

は，人格を成熟させるための１つのプロセスであるとも述

１．難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形べられており，本研究の対象者の年代と発達課題が合致し成するプロセスは，配偶者が患者とともに［医師から患ていたことが，〈役割獲得を通して成長し，新たに芽生え

者のがんは手術不能な病期であるという説明を受ける］

た自律心〉を自覚できたことの一因として考えられる。

ことから始まり，患者とともに大きな衝撃を受け，【「患一般的に，配偶者が患者の役割を代行・獲得することは者はまだ大丈夫」埋め合わせの役割代行】を行い，その当然であるというような夫婦規範が根強く認識されている過程を経て〈当たり前ではなかった，患者の存在に気づ場合もある。しかし，難治性がん患者の配偶者は，厳しいく〉ことを体験していた。その後，配偶者が〈患者の弱状況におかれながら，自身の価値観を変化させ，患者の役

りの認知〉をしたことが配偶者の認識，行動が大きく変割を遂行していこうとする主体的な取り組みは，評価され化する転換点となり，配偶者主体の役割獲得のプロセス

ることと考える。ポジティブな生き方態度の形成要因に関を通じて『役割代行の過程で形成された配偶者の新たなする研究（高井，2011，pp.79-90）では，自己を受容して役割』を得て，配偶者自身の成長につながることが明らに生きることを可能にする要因となっていることが明らか

２．配偶者は，『役割代行の過程で形成された配偶者の新にされている。患者と配偶者，両者と日常的にかかわりをたな役割』のプロセスを経たことで，【役割代行の過程

くれる他者，自分を理解してくれる他者の存在が，前向きかになった。

もつことが可能な立場にいる看護師は，配偶者の努力を認で深化した患者の存在価値】を実感することに至った。

め，労い，評価することができる理解者になり得るのでは

３．看護支援として，配偶者が〈患者の弱りの認知〉をした後には時機を逃さずかかわることが重要であり，配偶ないかと考える。

者が役割過重に陥っていないかどうかの継続的なアセス
３．役割代行から獲得のプロセスを経たことで深化した患メントが求められている。

者の存在性
難治性がん患者の配偶者は，価値観の転換を経て患者のⅥ．研究の限界と今後の課題

役割を代行，獲得しようとするプロセスをたどる。このプロセスを経た結果，配偶者は患者が担っていた役割自体は

本研究は，患者のがんが難治性であることを認識してい代行できても，その役割を担っていた存在の代わりはいな

る配偶者を対象としたが，診断からインタビューまでの期

いということに気づく。これは，患者という存在が配偶者間が数か月から数年とかなりのばらつきがあり，患者のがの内面に深くかかわっていたことを役割代行を通して実感

んが難治性であることの認識の程度に差が生じている可能するという体験であり，役割を獲得しようとしていくなか性がある。

で変化した事象であるといえよう。この変化は，配偶者がまた，対象疾患を難治性がんとし，がんの種類を限定し患者と過ごす日常がどれほど大切であるか，患者という唯なかったが，結果的に肺がんの患者の配偶者のみが対象と一無二の存在を実感することにつながっていくと考える。

なった。本研究の結果をもとに，異なる種類の難治性がん「役割」の種類は，社会的役割，家庭内役割，職業役割についても追加研究を行い，看護支援をさらに検討していなど多岐にわたっている。人は役割を媒体として自己提く必要がある。

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難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス

謝辞

利益相反の開示

本研究にあたり，ご協力いただきました対象者の皆さ

本研究における利益相反は存在しない。

ま，協力施設の皆さまに心よりお礼申し上げます。なお，
本編は2014年度群馬大学大学院保健学研究科に研究者が提出した修士論文に修正・加筆を加えたものである。

著者貢献度
すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収
集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。

要

旨

本研究は，難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセスを明らかにし，看護支援を検討することを目的とし，対象者13名に半構造化面接を行い，修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ（M-GTA）で分析した。その結果，本プロセスは配偶者が患者のがんが難治性であることを認識したことから始
まり，【「患者はまだ大丈夫」埋め合わせの役割代行】をしたことで，患者の存在性を再認識するに至った。その後配偶者が〈患者の弱りの認知〉をしたことを契機に，配偶者の価値観が大きく変化し，配偶者主体の役割獲得過程を経て『役割代行の過程で形成された配偶者の新たな役割』を得るという，配偶者の成長のプロセスであった。同時に，配偶者は【役割代行の過程で深化した患者の存在価値】を実感するに至っていた。看護師は，配偶者が患者の弱りを認知した際には時機を逃さずかかわり，役割過重に陥っていないかの継続的なアセスメントを行う必要がある。

Abstract
This study was undertaken to clarify the processes by which a spouse living together with his/her partner diagnosed ashaving intractable cancer carves a new role for himself/herself, and to explore ways to provide nursing support for sucha spouse. Towards this end, we carried out semi-structured interviews of 13 spouses and analyzed the data by modified
grounded theory approach（M-GTA）. The initial step for the spouse was to understand the intractable nature of his/herpartner’s disease. Then, through “taking on the spouse’s roles while believing that‘the sick partner is still OK’ ”, the spouseperceives a renewed sense of gratitude for the existence of the patient in his/her life. Thereafter, triggered by a “recognition of
the patient’s continuing to weaken”, the perspective of the spouse changes markedly, followed by the role acquisition process
and acquisition of the “new role formed through the processes of role substitution”. The spouse undergoes growth throughthese processes. At the same time, he/she comes to vividly feel the “value of the patient’s existence, deepened through the role
substitution processes”. Nurses should become involved at the appropriate time when the spouse begins to detect weakeningof the patient and carry out continuous assessment to ensure that the spouse does not feel excessively burdened.

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

平成28年８月17日受付
平成29年５月６日採用決定

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doi:10.15065/jjsnr.20170506011−原著−

訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発
Development of the Japanese Version of Values History Using the Delphi Method with Visiting Nurses
高

橋

方

子１）

石

津

みゑ子

Masako Takahashi

１）

Mieko Ishizu

菅

谷

しづ子１）

鈴

木

康

宏１）

布

施

淳

高

橋

和

子３）

Shizuko Sugaya
Junko Fuse子

２）

Yasuhiro Suzuki

Kazuko Takahashi

キーワード：バリューズヒストリー，デルファイ法，訪問看護師，終末期医療
Key Words：values history, Delphi method, visiting nurse, end-of-life care緒思を推定したり，家族や医療・ケアチームの話し合いによ言り最善の治療方針をとることを基本とすることが「終末期超高齢社会・多死時代を迎えたわが国においては，患者医療の決定プロセスに関するガイドライン」（厚生労働省，の意思を尊重した人生の最終段階における医療のあり方が2007）に明記されている。これに関しても近年の高齢者単問われつつある。この終末期に対応する医療のなかで，と身世帯の増加に伴い（厚生労働省，2015），同居家族以外

くに高齢者の終末期医療に対する意思決定の支援は医療福の人がいわゆる代理判断をしなければならない状況も今後

祉従事者にとっては重要な課題である。

当然増加すると考えられる。しかし，この代理判断につい

この意思の決定については，「終末期医療に関する意識ては終末期医療の決定は時に命の選択となるため，代理判調査等検討会報告書」（終末期医療に関する意識調査等検断者の心理的負担は大きいことが報告されている（栗秋・討会，2014）によれば，終末期医療に対する意思表示の書

上村，2014）。このような社会情勢を考慮した場合，事前

面をあらかじめ作成しておくという考え方に賛同する国民の意思表示について多方面にわたり検討することは必要での比率が近年漸増している。とくに直近の2013年の同調査ある。
近年では老いや死への備えとして，自分の希望を書きでは，一般国民の69.7％が意思表示の書面作成に賛成し，残すエンディングノートが多数出版され，インターネット

また医療福祉従事者でも医師73.4％，看護師84.7％，施設介護職員83.8％が賛成していることからも，事前の意思表示が国民に是認されつつあると思われる。

からも無償でダウンロードできるものも存在する。島田ら（2015）は，エンディングノートに関して自らの衰えるプロ

しかし，同調査において事前の意思表示に賛同している

セスより，葬儀，墓，相続など「死後」の事柄に主眼がおと答えた一般国民のうち，実際に書面を作成しているもの

かれることが多いと述べている。また木村・安藤（2015），

はわずか3.2％ときわめて少数であり，また人生の最終段

はエンディングノート作成者に対する調査から高齢者の死階で受けたい医療や受けたくない医療について家族と全くの準備行動は，多様な希望を残すためではなく，他者への話し合ったことがない人が一般国民では55.9％と過半数を配慮に基づき行われ，医療や介護に対する意思決定は困難

超えていることからも，人生の最終段階における医療へのであることを報告している。これらの先行研究をふまえる

関心が十分高いとは言いがたい。つまり事前の意思表示にと，終末期医療に対する事前の意思表示に関しては，本人賛同する比率は増加してきているものの，自分の意思をどの希望を反映する方法をさらに検討する必要があると考えのように示し，さらには関係者とどのように共有するかにられる。

ついてはまだ十分には理解されておらず，その対応は今後の検討課題といえる。

終末期医療に対する自分の意思を顕在化させ関係者に示す方法としては，米国ではバリューズヒストリーが活用さ

また本人の意思確認ができない場合は，家族が本人の意れている。このバリューズヒストリーは終末期医療の意思

１）千葉科学大学看護学部 Faculty of Nursing, Chiba Institute of Science２）山形大学医学部看護学科 Faculty of Medicine, Yamagata University
３）宮城大学看護学部 School of Nursing, Miyagi University
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訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発決定の根拠となる価値観を示すものであり，その内容としⅠ．研究目的ては自分の健康に対する考え方，担当医や介護者の役割に関する考え方，そして個人的な人間関係や人生に対する姿

本研究は訪問看護認定看護師および在宅看護専門看護師

勢など計10分野から構成される。バリューズヒストリーのを対象とし，患者本人の終末期医療の意思決定の根拠とな

各質問項目に答えることにより，本人が意思決定をする際る価値観を示す日本版バリューズヒストリーの開発を目的に重要としている価値観を顕在化させて意思決定を促し，とした。

また示された価値観を用いて，本人以外の代理人によっても本人が望むと思われる終末期医療の意思の選択が可能となっている（Lambert, Gibson, & Nathanson, 1990）。

Ⅱ．研究の意義

わが国においても事前に意思を示したい人にとっては，

超高齢社会，多死時代を背景に，自然な最期を迎えるほこの米国版バリューズヒストリーの概念は意思決定の参考

うが人間的であるという国民の認識の変化や少子高齢化にになると思われる。しかし，米国と日本においては，意思伴う国民医療費の増加という経済的な側面からも，国は在把握の経緯や意思決定の考え方には相違がみられる。つま宅医療の推進をはかっている。

り，意思把握の経緯については，米国におけるバリューズ

在宅医療の現況としては，在宅医療を受けた推計外来

ヒストリーは，身寄りのない人や自分の意思を表明するこ

患者数の年次推移からみてみると平成17年には64.8千人でとが困難な人に対して保護的にかかわった人々の経験からあったものが，その後平成20年，23年と漸増し，平成26

抽出されたものである（Gibson, 1990）。一方，わが国で年の調査では156.4千人となり平成17年に比し倍増以上とで在宅療養高齢者の思いや考えを把握し自己決定ができる

る人の顕著な増加に伴い，将来的には訪問看護師が終末期ような支援を行っていることが報告されている（園田・石医療の意思決定にかかわる機会が多くなると予想される。

垣，2009；高橋・布施，2012）。訪問看護師が意思表示不今回の訪問看護認定看護師・在宅看護専門看護師を対象と可能な患者の意思を顕在化する，あるいは意思を推しはかした調査から日本版バリューズヒストリーが創出されれる場合は，患者と信頼関係を築き意思を表出しやすい環境

ば，これまでの各看護師による経験値による漠然とした終をつくり，バリューズヒストリーで示されるような意思把

末期医療の意思決定支援からエビデンスに基づいた新たな握に必要な情報を日常経験的に把握していると推測され有用な支援に発展しうる。

は先行研究において，熟練訪問看護師が日々の看護のなかなった（厚生労働省，2015）。このように在宅医療を受ける。また，意思決定の考え方についても米国は自己決定が最も尊重されるのに対して，わが国では人との調和が重んじられる（中西，2010，pp.117-120）。たとえば，大木Ⅲ．用語の定義
終末期（2005）の報告によれば多くの人が自分の病気に対して積⑴

極的に情報の開示を求めているが，医療行為の決定に関し病状が不可逆的かつ進行性で，その時代に可能な最善のては自身の意思決定度は高くなく，医師や世話をする家族

治療により病状の好転や進行の阻止が期待できなくなり，と相談して決めたいという傾向が強いとされる。

近い将来の死が不可避となった状態（日本老年医学会，

したがって，わが国の終末期医療の決定の現状を考慮す

2001）。

ると，わが国の文化や国民性に適合したバリューズヒスト

⑵

終末期医療

リーの創出が望まれるが，文献を渉猟した結果それに関す痛みやその他の身体的症状を和らげるのみならず，患る報告はみられなかった。今回，日本版バリューズヒスト

者の心理的・精神的な要求を真摯に受けとめ，援助し，リーの開発を目指すにあたり，それを推進し発展させるに患者の QOL を維持・向上させる医療（日本老年医学会，

はとくに中立的な立場，つまり家族や医師と異なり患者の2012）。

事前の意思

権利を擁護する使命を担う立場にあり，本人の意思の把握⑶に携わるものを対象とすることが望ましいと考え，本研究

自分の理解力と思考能力，考え方に基づいて，回復が望では，その研究対象としては訪問看護師としての経験や知めない状態になったときの治療方針や医療処置，臨終を識が資格として認定されている訪問看護認定看護師および迎える場所，医療代理人に関してどうしたいと思うこと

在宅看護専門看護師とすることが適切と判断した。

（Hackethal, 1988/1996, pp.220-295；田中，2008）。
⑷

バリューズヒストリー

終末期医療の意思決定の根拠となる患者本人の価値観歴（Lambert, et al., 1990）。
772

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訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発

今回調査を行うバリューズヒストリーの調査項目とした

Ⅳ．研究方法

57項目については，おのおの「絶対に必須でない」を１，「絶対に必須である」を５として５段階のリッカート尺度

１．研究デザイン
本研究はデルファイ調査法による量的記述的研究とした。デルファイ法とは質問と回答を数回繰り返す方法であり，そのつど集計結果をフィードバックして再考してもらうことで意見の集約をはかる方法である。調査回答者は毎回他の回答者がどのような回答をしたかを参照しつつ，自らの回答を改訂することができ，多数の意見が明確になっを用いて必須度の評価を求めた。
ｃ．日本版バリューズヒストリーの使用方法について
第３回目の調査においては，UNM Health Sciences Center

Institute for Ethics のホームページに記載されている下記のバリューズヒストリーの使用方法（University of New Mexico,2014）を提示し，わが国において使用する際の留意点などていく特徴がある。また特定の少数が恣意的に回答を操作

を自由記述で求めた。

することが不可能であることから透明性，公平性が確保さ①バリューズヒストリーは深刻な健康問題が発生する前かれることもあり，定まった回答がない事案へ納得できる解ら考えることを出すのに適した方法である（東ら，2014；藤田・新家，②自分なりの項目を自由に追加して構わないこと

2015）。

③価値観は変化することをふまえて定期的に見直すこと④家族や医師やヘルスケアの提供者など関係者には知っておいてもらうこと２．研究対象者
2014年10月時点において，日本看護協会のホームページ⑤事前指示書と一緒にしておくことに所属施設と氏名が掲載されている訪問看護認定看護師・在宅看護専門看護師418人を対象とした。

５．分析方法
５段階で評価した調査項目の必須度は，おのおの平均値と標準偏差を算出した。また選択肢ごとに回答人数とその３．調査方法・時期
無記名自記式郵送法にて，第１回目の調査を2015年６月～７月に，第２回目の調査は同年９月に，さらに第３回目の調査を同年12月に実施した。

割合を算出した。
調査項目における自由記述に関しては質的に分析し，日本版バリューズヒストリー開発にあたっての調査項目の追加・修正に用いた。また，使用方法についての自由記述は内容の類似性・相違性から分類しカテゴリー化した。

４．調査内容ａ．対象者の属性
性別，年齢，臨床看護師経験年数，訪問看護師経験年
数，専門資格および勤務場所について尋ねた。

６．日本版バリューズヒストリーの構成項目の抽出
ａ．日本版バリューズヒストリーの構成項目の抽出プロ
セスｂ．バリューズヒストリーについて
日本版バリューズヒストリーを開発するにあたり，その調

１回目の調査では調査項目とした57項目について，対査項目の設定については，意思決定能力のある在宅療養高象者に５段階のリッカート尺度を用いて「絶対に必須で齢者の意思に添う終末期医療が提供できたと訪問看護師がない」を１，「絶対に必須である」を５として必須度の評

判断した事例から抽出された意思把握に必要な情報（高橋・価を求めた。２回目の調査では１回目の調査結果を提示

布施，2013）を基本にした。そして，この情報に Lambert らし，１回目の調査と同様に必須度についての再評価を依頼

al., 1990）を追加して設定した計57項目を調査項目とした。

価が4.0以上であった項目を日本版バリューズヒストリー

Center Institute for Ethics のホームページに掲載されているた。また２回目調査において必須度の評価が3.5以上4.0未による米国版バリューズヒストリーの質問内容（Lambert, et

した。３回目の調査では，２回目の調査結果で必須度の評

なお，これらの調査項目については UNM Health Sciencesの構成項目とするにあたっての見解を自由記述にて求め最新版のバリューズヒストリー（University of New Mexico,2014）の内容と比較検討を行い追加・修正する項目がない
ことを確認した。また，Lambert らによる米国版バリューズ
ヒストリーの翻訳内容と表現の妥当性については，留学経満だった項目は，３回目の調査においても必須度を再確認した。
最終的に２回目調査で必須度の評価が4.0以上だった項

目に，３回目の調査で必須度の評価が4.0以上となった項

験のある日本人１名と翻訳を専門とするネイティブスピー

目を構成項目に追加した。さらに自由記述の内容を在宅看カー１名および英語教育者であるネイティブスピーカーの護学領域および基礎看護学領域の複数の研究者で検討し，大学教員１名の計３名に依頼し確認を行った。

項目の追加と文言の修正を行い日本版バリューズヒスト

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訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発

リーの構成項目を作成した。

Ⅴ．結

また２回目，３回目の調査とも各調査項目の必須度の平均値以外に，「絶対必須である」および「必須である」と

果

１．回収率と対象者の属性について回答した人の合計が80％以上であることも，コンセンサス

ａ．回収率の基準とし，日本版バリューズヒストリーとしての項目の

１回目の調査では418部配布（訪問看護認定看護師397

妥当性を検討した。

人，在宅看護専門看護師21人）し，回収数148部，回収率

ｂ．日本版バリューズヒストリーの構成項目抽出におけるコンセンサスの基準

は36.0％で，そのうちの有効回答は100％であった。
２回目の調査においては390部配布（訪問看護認定看護コンセンサスの基準に関しては，コンセンサスを示す同師369人，在宅看護専門看護師21人）のうち，回収数106部，

意率の設定には確立された値は存在せず，研究者が研究

回収率は27.2％で，そのうちの有効回答は100％であった。

目的に従い設定されている（加藤・山内，2015）。日本版

３回目の調査では384部配布（訪問看護認定看護師363

バリューズヒストリーの構成項目の抽出においては，バ人，在宅看護専門看護師21人）し，回収数66部，回収率はリューズヒストリーは必要時には自身で項目を追加するこ

17.2％であった。このうち有効な回答が得られていないととが可能であることから，多くの人に共通する優先度の高い項目を精選するコンセンサスの基準を検討した。加藤・
山内（2015）によるフィジカルアセスメントの検討では，探索的な調査であることを理由に「必要性を認識した人」
が51％以上であることを基準にしていた。大堀（2013）による新卒看護師に求める看護技術の水準に関する研究では，他の研究を参考に「その水準に同意した人」が80％以上であることを基準としていた。藤田・新家（2015）による転倒防止策に関する調査では，精選した対策を導き出すために「実施すべきと回答した人」が80％以上と設定していた。また横谷らは，終末期ケアの評価指標の適切性を５段階で回答を求め，コンセンサスの基準を4.0（適切である）に設定していた（横谷・百瀬，2014）。これらのデル
ファイ法を用いた先行研究を参考に，コンセンサスの基準
を必須度の評価の平均値が4.0以上あるいは「必須である」と回答した人の割合が80％以上と設定した。

判断されたものを除外し，63部（95.5％）について分析対象とした。したがって，有効回答率は16.4％であった。
ｂ．対象者の属性

対象者の属性は表１，２に示した。１回目の調査における対象者の平均年齢と標準偏差（SD）は47.4歳（SD：6.2）， 平 均 臨 床 看 護 師 経 験 年 数 は21.8年（SD：6.7）， 平
均訪問看護師経験年数は12.5年（SD：4.6）であり，性別は女性が大部分を占め146人（98.6％）であった。また資格については（複数回答可，以下同じ），訪問看護認定看護師138人（93.2％），在宅看護専門看護師10人（6.8％），

ケアマネジャー76人（51.4％）であり，勤務先について

は訪問看護ステーションが111人（75.0％），病院が25人（16.9％）であった。

２ 回 目 の 調 査 に お い て は 対 象 者 の 平 均 年 齢 は47.7歳（SD：6.5），平均臨床看護師経験年数は21.9年（SD：7.3），
平均訪問看護師経験年数は12.1年（SD：5.0）であり，性別は女性が104人（98.1％）であった。資格については訪
７．倫理的配慮
本研究は千葉科学大学人を対象とする研究倫理審査委
員会の承認（承認番号：27-2）を得て実施した。対象者には，研究目的やデルファイ法の説明，分析方法等の研究内
容，調査への参加は自由であること，調査中のいずれの時点でも同意を撤回することができること，それによる不利
益はないこと，および調査用紙の返信を以て研究参加の同意とすることなど，研究参加における自由意思と同意の示し方および研究結果の公表時の匿名性確保について研究説
明書にて説明した。なお，データ入力は入力専門の業者に依頼し，守秘義務の遵守については契約を交わし個人情報の保護に努め，データは統計処理を行い個人が特定されないようにした。

問看護認定看護師97人（91.5％），在宅看護専門看護師９人（8.5％）で，ケアマネジャーが56人（52.8％）であった。勤務先は訪問看護ステーション81人（76.4％），病院

17人（16.0％）であった。

３回目の調査での対象者の平均年齢は47.2歳（SD：5.7），

平均臨床看護師経験年数は21.8年（SD：5.9），平均訪問看
護師経験年数は12.3年（SD：5.4）で，性別は女性が62人（98.4％）であった。また資格については訪問看護認定看，在宅看護専門看護師５人（7.9％），ケ
護師58人（92.1％）

アマネジャー35人（55.6％）であった。勤務先は訪問看護

ステーション43人（68.3％）で，病院15人（23.8％）であった。

このように１回目，２回目そして３回目の調査を通して
年齢，臨床看護師経験年数および訪問看護師経験年数にはほとんど差はみられなかった。また，すべての調査において認定看護師資格をもつものが90％以上と最も多く，また774

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訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発
表１
項目

対象者の年齢，経験年数の平均値
１回目調査

２回目調査

３回目調査

平均年齢（SD）

47.4歳（6.2）

47.7歳（6.5）

47.2歳（5.7）

訪問看護師経験年数（SD）

12.5年（4.6）

12.1年（5.0）

12.3年（5.4）

臨床看護師経験年数（SD）

21.8年（6.7）

表２

資格（複
数回答）

勤務先

21.8年（5.9）

対象者の属性

１回目調査

項目
性別

21.9年（7.3）

２回目調査

３回目調査

人 （

％

）

人 （

％

）

人 （

％

）

男性

2 （

）

1 （

1 （

）

104 （

62 （

138 （

）

97 （

58 （

）

9 （

5 （

12 （

）

6 （

8 （

1.4

）

1 （

）

2 （

51.4

）

56 （

0.9

12.7

）

2 （

5.7

）

助産師

8.1

8.5

）

保健師

6.8

92.1

）

10 （

91.5

）

専門看護師（在宅看護）

93.2

98.1

）

訪問看護認定看護師

98.6

1.6

）

146 （

0.9

）

女性

1.4

35 （

17 （

）

15 （

75.0

）

81 （

16.0

55.6

）

）

52.8

）

16.9

）

43 （

）

2 （

）

1 （

2.0

）

0 （

1.9

68.3

）

1.4

76.4
0

）

0 （

0

）

2.0

）

1 （

）

1 （

）

5 （

）

3 （

1.6

）

2.7

0.9

ケアマネジャー

76 （

病院

25 （

訪問看護ステーション

111 （クリニック・診療所

2 （

介護保険施設

3 （

教育機関

3 （

その他

4 （

［注］対象者数：１回目調査：n ＝148，２回目調査：n ＝106，３回目調査：n ＝63

4.7

98.4

）

7.9

）

3.2

）

23.8

）

1.6

）

4.8

）

ケアマネジャーの資格をもつものが50％以上であり，したと」「やり残したことがあると感じている内容」「日常生活がって対象の属性は計３回の調査においてほとんど差は認動作で困難なこと」「自分の健康状態について知ってもらめなかった。

いたいこと」などの14項目であった。
２回目の調査において必須度の評価が4.0以上であった

２．日本版バリューズヒストリーの構成項目の抽出
１回目，２回目および３回目調査における必須度を表３「最近の自分の健康状態」「健康上の問題と向き合う姿勢」「病状の悪化が役割や能力に与える影響」「健康上の問題にに示した。１回目の調査において最も必須度の評価が高

対する医師からの説明内容」「余命についてどう思っていかった項目は「大事にしたいこと」で4.5であった。このるかとその理由」「主治医に対する信頼」「医師以外のケ「大事にしたいこと」以外では，必須度の評価が4.0以上のアサービスのかかわり方の希望」「人の世話になることに項目は「自分が望む生活」「末期疾患になった場合の延命ついての考え方」「人の世話を受けなくてはならなくなっ処置に対する希望」の30項目であった。また，必須度の評

たときの希望」「自分の意思決定の特徴」「自分のコミュ

価が3.5以上4.0未満の項目は18項目であり，「自分の介護にニケーションの特徴」「自分が望む生活」「大事にしたい

かける費用の方針」「医師以外のケアサービスのかかわりこと」「責任を果たしたいこと」「自分が恐れていること」

方の希望」「代わりに判断を頼みたい具体的な状況」「自分「ともに過ごしたい人」「人生に対する姿勢」「自分の人生の健康状態について知ってもらいたいこと」など18項目でに対する満足感」「生きることに対する幸福感」「死に対すあった。

る考え方」「安心できる環境」「病気や障害をもったときや２回目の調査においては，必須度の評価が最も高い項目

加齢の影響があるときでも安心していられる環境」「末期は「自分が望む生活」および「末期疾患になった場合の延疾患になった場合の延命処置に対する希望」「意識の回復

命処置に対する希望」の4.8であった。この２項目を含めが望めない場合の延命処置に対する希望」「重篤な認知症

合の延命処置に対する希望」「自分が望む生活」「大事にし「自分が希望する終末期医療に対する家族の同意」「代わりたいこと」などの項目を含め計30項目であった。必須度のに判断する人の承諾の有無」「自分の介護に必要な資金の評価が3.5以上4.0未満の項目については「代わりに判断を心配」および「自分の介護にかける費用の方針」の計30項て必須度の評価が4.0以上の項目は「末期疾患になった場

頼みたい具体的な状況」「臨終の際に最も重要だと思うこになった場合の延命処置に対する希望」「臨終場所の希望」

目を日本版バリューズヒストリーの項目として精選した。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

775

訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発
表３

分野

訪問看護
師の面接
調査から
抽出され
た情報

デルファイ法による調査結果

質問項目

○

健康上の問題に対する医師から説明内容○

余命についてどう思っているかとその理由
病状の悪化が役割や能力に与える影響

健康に対する考え方○

医師以外のケアサービスのかかわり方の希望

人の世話にな
ることについての考え方
意思決定の特長103（ 97.2 ）

4.1（ 0.64 ）4.0（ 0.57 ）170（ 86.3 ）97（ 91.5 ）

4.2（ 0.46 ）3.9（ 0.74 ）3.7（ 0.80 ）主治医の選択理由
人の世話を受けなくてはならなくなったときの希望

4.2（ 0.69 ）143（ 81.1 ）4.0（ 0.64 ）4.0（ 0.36 ）3.9（ 0.44 ）4.2（ 0.54 ）4.0（ 0.40 ）3.7（ 0.58 ）151（ 82.9 ）3.9（ 0.57 ）3.7（ 0.76 ）177（ 81.8 ）139（ 63.9 ）％）98（ 92.5 ）91（ 85.8 ）102（ 96.2 ）138（ 63.6 ）78（ 74.3 ）97（ 91.5 ）

4.2（ 0.69 ）4.2（ 0.57 ）165（ 87.1 ）98（ 92.5 ）人の世話になることについての考え方

4.1（ 0.73 ）4.1（ 0.48 ）153（ 82.3 ）101（ 95.3 ）自分の意思決定の特徴○

自分のコミュニケーションの特徴

4.0（ 0.87 ）4.1（ 0.57 ）144（ 77.4 ）92（ 86.8 ）○自分が望む生活○大事にしたいこと4.5（ 0.56 ）4.8（ 0.44 ）159（ 96.6 ）106（ 100.0 ）143（ 87.1 ）94（ 88.7 ）4.5（ 0.59 ）4.4（ 0.69 ）4.2（ 0.69 ）生きることに対する幸福感

4.2（ 0.73 ）人生に対する姿勢

生き方

4.1（ 0.88 ）自分の人生に対する満足感○

4.2（ 0.73 ）ともに過ごしたい人

4.0（ 0.77 ）自分が恐れていること○責任を果たしたいこと
やり残したことがあると感じている内容安心できる環境

安心できる環境

病気や障害をもったときや加齢の影響があるときでも安心していられる環境
末期疾患になった場合の延命処置に対する希望
臨終場所の希望終末期医療に対する希望

意識の回復が望めない場合の延命処置に対する希望
重篤な認知症になった場合の延命処置に対する希望
自分が希望する終末期医療に対する家族の同意代わりに判断する人の承諾の有無
自分の代わりに終末期医療の判断をしてくれる人
の希望

代理判断者

代わりに判断を頼みたい具体的な状況
自分の介護にかける費用の方針
臨終の際に最も重要だと思うこと
自分の健康状態について知ってもらいたいこと
人生における家族の価値臨終の際の家族の同席に対する希望

将来の目標
趣味，テレビ鑑賞など自分が好きな活動死に対する考え方についての宗教の影響
宗教的儀式に対する考え方
深刻な病気に対する見方について の宗教の影響
受診状況
過去10年間に一緒に住んでいた人
自分の葬式の相談者
医療処置の決定を主治医に委ねることの希望
自分が希望する終末期医療に対する家族以外の親
族の同意
自分の葬式の準備
墓の準備
自分が希望する終末期医療に対する友人の同意

4.7（ 0.45 ）155（ 97.3 ）

4.5（ 0.72 ）4.2（ 0.56 ）154（ 82.4 ）

4.2（ 0.46 ）4.2（ 0.58 ）4.1（ 0.44 ）4.0（ 0.42 ）3.9（ 0.51 ）4.6（ 0.51 ）3.9（ 0.60 ）99（ 93.4 ）101（ 95.3 ）164（ 85.8 ）98（ 92.5 ）146（ 75.0 ）172（ 81.0 ）152（ 77.8 ）95（ 93.4 ）98（ 92.5 ）97（ 91.5 ）87（ 82.1 ）160（ 93.9 ）105（ 99.1 ）102（ 96.2 ）4.5（ 0.71 ）4.8（ 0.56 ）141（ 91.2 ）104（ 98.1 ）

4.3（ 0.70 ）4.5（ 0.54 ）154（ 87.1 ）104（ 98.1 ）4.4（ 0.67 ）4.1（ 0.79 ）4.3（ 0.70 ）4.0（ 0.70 ）4.5（ 0.63 ）155（ 91.2 ）4.2（ 0.46 ）150（ 80.4 ）

4.1（ 0.68 ）159（ 87.8 ）4.0（ 0.46 ）153（ 75.7 ）36（ 59.0 ）106（ 100.0 ）173（ 88.5 ）145（ 80.4 ）

4.1（ 0.51 ）48（ 78.7 ）99（ 93.4 ）172（ 92.6 ）47（ 75.8 ）101（ 95.3 ）101（ 95.3 ）93（ 87.7 ）96（ 90.6 ）3.9（ 0.79 ）3.9（ 0.49 ）4.0（ 0.61 ）148（ 74.3 ）87（ 82.1 ）49（ 79.0 ）3.9（ 0.80 ）3.9（ 0.41 ）3.8（ 0.57 ）154（ 74.0 ）93（ 82.1 ）42（ 68.9 ）3.9（ 0.67 ）4.0（ 0.40 ）4.0（ 0.93 ）3.8（ 0.67 ）4.0（ 0.72 ）3.8（ 0.85 ）3.8（ 0.71 ）3.5（ 0.74 ）3.6（ 0.73 ）3.5（ 0.75 ）3.5（ 0.73 ）3.4（ 0.80 ）3.3（ 0.86 ）3.3（ 0.72 ）3.3（ 0.94 ）4.1（ 0.40 ）3.9（ 0.75 ）3.7（ 0.79 ）3.9（ 0.50 ）3.8（ 0.64 ）3.9（ 0.42 ）3.8（ 0.62 ）3.8（ 0.62 ）3.8（ 0.56 ）3.7（ 0.51 ）3.6（ 0.56 ）3.5（ 0.63 ）3.4（ 0.58 ）3.4（ 0.58 ）3.6（ 0.73 ）3.6（ 0.80 ）3.6（ 0.67 ）3.8（ 0.74 ）3.5（ 0.70 ）3.4（ 0.63 ）3.6（ 0.82 ）3.8（ 0.70 ）3.4（ 0.56 ）175（ 84.5 ）104（ 98.1 ）129（ 71.0 ）75（ 72.1 ）36（ 66.1 ）88（ 83.0 ）43（ 70.5 ）175（ 80.4 ）
159（ 72.3 ）168（ 80.4 ）134（ 64.9 ）133（ 65.1 ）141（ 64.9 ）156（ 71.6 ）125（ 53.4 ）117（ 53.4 ）112（ 52.4 ）118（ 52.7 ）110（ 48.6 ）3.3（ 0.70 ）112（ 54.1 ）3.3（ 0.60 ）103（ 45.3 ）3.1（ 0.57 ）94（ 40.5 ）3.1（ 0.50 ）77（ 34.5 ）3.0（ 0.58 ）76（ 37.2 ）100（ 94.3 ）91（ 85.8 ）78（ 73.6 ）77（ 72.6 ）75（ 70.8 ）72（ 67.9 ）70（ 66.0 ）52（ 49.1 ）44（ 42.7 ）47（ 49.1 ）45（ 42.5 ）43（ 41.0 ）34（ 32.1 ）20（ 18.9 ）17（ 16.0 ）17（ 16.0 ）3.2（ 0.90 ）3.0（ 0.67 ）72（ 33.8 ）19（ 17.9 ）3.3（ 0.85 ）3.0（ 0.55 ）82（ 37.2 ）17（ 16.0 ）2.9（ 0.69 ）2.7（ 0.51 ）34（ 14.9 ）

3（

2.8 ）

3（

2.8 ）

3.4（ 0.87 ）自分の葬式についての希望

146（ 68.2 ）4.2（ 0.52 ）3.6（ 0.81 ）自分を悲しませること

4.0（ 0.35 ）4.3（ 0.61 ）3.5（ 0.69 ）自分がうろたえること○

4.4（ 0.63 ）3.7（ 0.84 ）信仰する宗教の内容○

4.0（ 0.73 ）3.8（ 0.84 ）自分を笑わせること

必須度の平均が4.0未満の項目

4.0（ 0.62 ）4.0（ 0.67 ）自分の介護に必要な資金の心配

介護費用

3.8（ 0.79 ）人（ ％ ）

93（ 87.7 ）168（ 87.8 ）167（ 77.0 ）３回目調査
必須と回答した人数（％）

92（ 86.8 ）○死に対する考え方

776

162（ 88.5 ）3.7（ 0.81 ）主治医に対する信頼○人（

4.3（ 0.52 ）4.0（ 0.67 ）健康上の問題と向き合う姿勢
日常生活動作で困難なこと

医療ケアチームとの関係

人（ ％ ）
4.3（ 0.68 ）4.1（ 0.78 ）最近の自分の健康状態

２回目調査
必須と回答した人数（％）

２回目平均値（SD）4.2（ 0.81 ）３回目平均値（SD）

１回目調査
必須と回答した人数（％）

１回目平均値（SD）2.6（ 0.74 ）3.0（ 0.59 ）63（ 47.3 ）

2.5（ 0.66 ）日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 518（ 8.1 ）201717（ 16.0 ）43（ 70.5 ）38（ 61.3 ）26（ 41.9 ）40（ 64.5 ）35（ 56.5 ）45（ 72.6 ）35（ 56.5 ）34（ 54.8 ）訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発

なお，これらの項目については「絶対必須である」を含めについてどう思っているかとその理由」「主治医の選択理

た「必須である」と回答した人は85％以上に及んだ。

由」「自分の意思決定の特徴」「自分のコミュニケーション

３回目の調査では，２回目調査において必須度の評価がの特徴」「自分が望む生活」「大事にしたいこと」「責任を3.5以上4.0未満であった「日常生活動作で困難なこと」「自果たしたいこと」そして「ともに過ごしたい人」の10項目

分の健康状態について知ってもらいたいこと」など15項目が含まれていた。

について，バリューズヒストリーとしての必須度について再度回答を求めた。その結果「自分の代わりに終末期医療

３．日本版バリューズヒストリーの構成項目に関する自由の判断をしてくれる人の希望」は，３回目の調査では必須

記述

度が4.0となったため，バリューズヒストリーの構成項目

３回目の調査では，バリューズヒストリーとして選択さに追加した。その他では，必須度が4.0に近似する項目や自由記述の内容から構成項目に追加するのが適当かどうかれた項目を分野ごとに対象者に提示し自由記述で意見を求めたところ，その記述内容は『承認・必要な理由』『検討について研究者間でさらに検討を加えた。まず「日常生活事項または注意点』『現状』『自分の考え』および『その動作で困難なこと」は必須度が3.9であったが，２回目の調他』の５つのテーマに分類された。このテーマのうち，ど査においては「絶対必須である」を含めて「必須である」の分野においても『承認・必要な理由』を述べた人が多くと回答した人が91人（85.8％），さらに３回目の調査でもみられた。たとえば〈健康に対する考え方〉では，「どのバリューズヒストリーの構成項目に追加することにした。

して余命についてどう考え，どのようにして生きたいかが

また「やり残したことがあると感じている内容」についてわからなければ支援する方向がぶれる可能性があるので必も必須度が3.9であるが，47人（75.8％）の人が必須である

要である」や「ヘルスプロモーションの考え方は重要。太と回答し，他の項目より比較的多くの人が必須と回答してく短い人生か，細く長い人生か，酒やタバコを例にとっているため，同様に構成項目に追加した。

も根幹の本人の考え方の影響は大きい」などの承認・必要

48人（78.7％）と80％前後と高率であることから，日本版

次に自由記述においては，「あとあと混乱しないためにも，代わりに判断する人には具体的にどんなことをどんなように説明され，それをどのように理解しているのか，そな理由に関する意見であった。なお，自由記述については
表４に示した。

ふうにと説明したうえで承諾してもらう」「〈自分が希望す
る終末期医療に対する家族の同意〉や〈代わりに判断する

４．日本版バリューズヒストリーの使用方法について

人の承諾の有無〉を聞くうえでは〈代わりに判断を頼みた

日本版バリューズヒストリーの使用方法について回答がい具体的な状況〉と〈自分の代わりに終末期医療の判断を得られたのは50人であり，その自由記述の内容は『導入時してくれる人の希望〉も必要な項目だと思う」との記述や期』『項目の追加』『見直し』『使用目的』『事前指示』およ「主治医に対する信頼は選択した理由と関係が強い。自分び『使用の要件』の５つのテーマに分類された。その結果の意思があって選択した医師ならば他人が判断するときのは表５に示した。

参考になる」という意見を参考にして，「代わりに判断を

まず『導入時期』に関しては42人から意見が得られた。

頼みたい具体的な状況」「主治医の選択理由」も同様に日

具体的には，健康なときや元気なときなどの「深刻な健康本版バリューズヒストリーの構成項目に追加した。

問題が発生する前から」，また成人式，誕生日，健康診断

したがって，２回目の調査結果にて精選した構成項目でといった「自分を見直すような機会」，その他には「自分ある30項目に，第３回目の調査結果から得られた「自分のが必要と考えた時」「病気と診断されたとき」「終末期に代わりに終末期医療の判断をしてくれる人の希望」「代わ入って」などが導入時期として適当であるとされた。

りに判断を頼みたい具体的な状況」「日常生活動作で困難『項目の追加』については５人の記載があり，「自分なりなこと」「やり残したことがあると感じている内容」「主治の項目を自由に追加してよい」との見解を示した。

医の選択理由」の５項目を追加し，最終的には計35項目を『見直し』に関しては17人が意見を述べており，「価値観日本版バリューズヒストリーの構成項目とした。

は変化することをふまえて定期的に見直す」「考えは変わ

なお，これら35項目の内訳をみると，米国版のバリューるためその都度修正する」「疾患と向き合うときや在宅にズヒストリーにはなく，意思決定能力のある在宅療養高齢移行する際に再確認する」との考えが示された。

者の意思に添う終末期医療が提供できたと訪問看護師が判『使用目的』では26人の意見があり，「家族や自分にかか断した事例から作成された項目（高橋・布施，2013）が10

わる医療・介護・関係者と共有する」「在宅療養の移行時

項目包含されていた。すなわち「健康上の問題と向き合うや入院時，看取りの際に使用する」「家族や家族同様の人と姿勢」「健康上の問題に対する医師からの説明内容」「余命共有する」「家族との調整に使用する」との見解を述べた。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

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訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発
表４
分野
n ＝回答者数①承認・必要な理由②検討事項又は注意点③現状④自分の考え⑤その他

各分野における自由記述

自由記述内容（一部抜粋）①どのように説明され，それをどのように理解しているのか，そして余命についてどう考えどのようにして生きたいかがわ
からなければ支援する方向がぶれる可能性があるので必要である。
①ヘルスプロモーションの考え方は重要。太く短い人生か，細く長い人生か，酒，タバコを例にとっても根幹の本人の考え方の影響は大きい。
③終末期医療に対する考えを聞くときには，本人の健康の認識を明確にするために健康に対する考え方は踏み込んで聞いている。医師も悩んでいる場合が多く，看護師の情報により治療の決定がされることも多い。
医療・ケアチームとの関係 ①療養場所が変わるとき主治医を変えなくてはならなかったり，サービスもさまざまなのでどのようにかかわってもらいた
いのかわかったほうが導入しやすい。
n ＝30
①：16人
①終末期にかかわる医療，介護従事者への信頼がなければそれだけで先のことを考える余裕をなくす。残された時間につい②：８人て考えるためにかかわる人への信頼が必要である。
③：４人②主治医に対する信頼は選択した理由と関係が強い。本人の意思があって選択した医師ならば他人が判断するときに参考に④：２人なる。
①自分でこれだけはしたいということもあるし家族にしてほしい，してほしくないなどいろいろな価値観があるので必要で人の世話になることある。
についての考え方n ＝15①自立していることが生きていることの重要な価値観と考える人もいるので，重要な価値観と考える。
①：８人
②：３人
②「人」の定義が重要。嫁などの家族と施設の職員では違う。どこまでの範囲かがわかるようにしたほうがよい。
③：４人
健康に関する考え方
n ＝30
①：17人
②：５人
③：６人
④：２人

意思決定の特徴

n ＝28

①：12人
②：８人
③：６人
④：２人
生き方

n ＝28

①：15人
②：７人
③：３人
④：２人
⑤：１人
死に対する考え方
n ＝24
①：９人
②：10人
④：５人
安心できる環境

n ＝29

①：15人
②：６人
③：６人
④：２人
終末期医療に対する希望
n ＝27
①：13人
②：８人
③：３人
④：３人
代理判断者

n ＝24

①：10人
②：４人
③：４人
④：５人
⑤：１人
介護費用

n ＝25

①：12人
②：２人
③：４人
④：３人
⑤：４人

778

①情報をたくさん提供してもらって自分で決めるのか，家族に一緒に考えてもらうかなどその人によって違うので必要である。
①意思決定をしてもそれをどう表現し誰に伝えるかも重要な項目だと思う。
③とくにコミュニケーションが得意でない人にとってはこれらの特徴を早期に把握し他者に伝えられないと間に合わなくなる。
①何よりも自分らしい生活，大切にしてきたこと，これから大切にしたいことなどは把握しておくことが重要である。
①自分が大切にしてきたもの，生き方を尊重して人生の最期を支援していくには絶対に必要である。
② QOL の本質であると思う。自ら発信できる人とできない人がいると思うので発信できるような働きかけが大事である。
①死生観をもつ人ともたない人とでは具体的なイメージが違うことが多い。自己の死の考えを明らかにしておくことは終末期の意思決定に有効であると考える。
①死に対する考えを知ることはどのように看取りを支えるかに必要な情報である。
②終末期に対する希望と同じような答えになるのではないかと思うので必要かどうか迷う。
①終末期を過ごす環境（人も含めて）に対しても潜在的な希望をもっているため，表在化することは意思決定に必要である。
①どのような意思決定を行うとしても，安心できる環境であることは適切な判断を行ううえで重要である。
②安心，環境という言葉はよく使われるが個々にとっての具体化が大切である。
①家族が代理意思決定を行うことの困難さ，自分の意思に反する選択のことを考えると事前に伝えておく必要があると思う。
①意思決定時期にこれらの希望を自分で決めておく（考えておく）ことは最期のときを自分で決められ，納得できる時間をもつことができる。
②終末期医療に対する希望は医療職が思っているほど一般の人は理解していないこともあり，意思表示ができるか考えてしまう。必要と考えるが意思表示した後の影響があると思う。
①家族に意思決定を委ねる人もいるが，家族も悩み続けることもある。それらに対し意思表示をしておくことは代理決定者のアフターフォローにも必要である。
①在宅で積極的な治療をしないというようなとき，親戚などの意見により，混乱することも多いため，どうしても家族の同意は必要である。
②あとあと混乱しないために，代わりに判断する人には具体的にどんなことをどんなふうにと説明したうえで承諾してもらうことが重要である。
②〈自分が希望する終末期医療に対する家族の同意〉や〈代わりに判断する人の承諾の有無〉を聞くうえでは〈代わりに判断を頼みたい具体的な状況〉と〈自分の代わりに終末期医療の判断をしてくれる人の希望〉も必要な項目だと思う。
①費用に関しては確認しづらいため，本人から希望が聞けるとサービスも入りやすいと思う。
①金銭的な不安を抱えていることで選択肢がないと思っている人も多い。また終末期の過ごし方について費用面のことが最重要になっている人もいるので，明確にしておく必要がある。
③経済的な問題であきらめる場合もあり，余裕があるか否かでの差は現実問題としてあると思う。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発
表５

テーマ

導入時期

項目の追加

見直し

使用目的

事前指示

使用の要件

バリューズヒストリーの使用方法について

カテゴリー

単なる米国版のコピーでなく，わが国の状況や日本人とし（n ＝50，複数回答）
件数ての特徴を反映した結果であり，日本版バリューズヒスト
リーとしての特色が表されていると思われた。

深刻な健康問題が発生する前から

21

自分を見直すような機会

日本人の特徴に関しては，この10項目のうち「健康上の5

自分が必要と考えたとき

3問題と向き合う姿勢」「健康上の問題に対する医師からの診断されたとき5

終末期に入って

4変化があったとき2ると思われる。それは，治る見込みがない病気に罹患した

訪問看護師が判断したとき

2

場合の病名や病気の見通しを説明する人については，医自分なりの項目を自由に追加してよい

6

価値観は変化することをふまえて定期的に見直す

師，看護職員ともに「患者本人の状況をみて患者に説明す9

るかどうか判断する」との意見が最も多くみられることや考えは変わるためその都度修正する

5（終末期医療のあり方に関する懇談会，2010），また死の受疾患と向き合うときや在宅に移行する際に再確認する3

家族や自分にかかわる医療・介護・関係者と共有する

11

在宅療養の移行時や入院時，看取りの際
に使用する

8

家族や家族同様の人と共有する

5

家族との調整に使用する

2

事前指示書といっしょにしておく

6

終末期や死について語ることやバリューズ
ヒストリーについて啓蒙活動が必要である

7

バリューズヒストリーをともに考えてくれる人の存在が必要である

5

終末期医療の意思決定を支えることができる訪問看護師の存在が必要である

4

記入するときは場所や立ち会う人を配慮する

2

説明内容」および「余命についてどう思っているかとその理由」については，以下のようなわが国の実情が背景にあ容は困難で，余命の告知は患者側からの告知の希望が明確
で，支援体制がある程度できていると判断できるときにのみ行われているのが現状であり，さらに告知の状況が看取りの場所に影響を与える（横島ら，2000）ことなどの実情がある。このように，わが国においては米国とは異なり病名や病気の見通しなどについて本人に事実を伝えるとは限らない実情が背景の１つにあると思われた。
また，その他の選定項目である「自分の意思決定の特徴」や「コミュニケーションの特徴」については，青木（1994，p.102）は「西洋人の自己とは，自分というものがいつ，いかなる事情においても不変の自我であり続けるところに特徴があるが，日本人の場合は個人が個人として自己認識される前にまず人間関係があり，自分が誰であるか
は相手との関係性から決定される」と指摘している。つまり，必ずしも自分中心の意思決定やコミュニケーションを『事前指示』に関しては，６人が「事前指示書といっとるとは限らないという状況が選定された背景にあると考しょにしておく」との意見であった。

えられた。

最後に『使用の要件』についての意見は18人にみられ，

その他には，死に対する考え方では，その必須度の評

その内容は「終末期や死について語ることやバリューズ

価は4.5と高い評価であったが，宗教に関する３項目につヒストリーについて啓蒙活動が必要である」「バリューズ
ヒストリーをともに考えてくれる人の存在が必要である」「終末期医療の意思決定を支えることができる訪問看護師

いての必須度は3.8，3.5，3.4とやや低値を示した。2013年の NHK 放送文化研究所の世論調査によれば，神や仏を信じていると回答した人はそれぞれ41％，32％であるのに比の存在が必要である」「記入するときは場所や立ち会う人

し，聖書や経典の教えを信じていると回答した人は僅かを配慮する」などであった。

６％に留まっていた（NHK 放送文化研究所，2015）。これについては「宗教的な意識や行動は，生活に根づいたもの

Ⅵ．考や明確な宗教のかたちをとっていない「宗教的」な文化や察現象も含まれるが，こうしたケースでは宗教や信仰という１．日本版バリューズヒストリーの構成項目の特徴についてことを意識していない場合も多い」とされる（NHK 放送

今回選定された日本版バリューズヒストリーの項目とし文化研究所，2015）。したがって，わが国においては，バての35項目のうち，米国版バリューズヒストリーの構成項

リューズヒストリーの質問方法としては宗教に限定せず死目のなかには認めず，意思決定能力のある在宅療養高齢者に対する考え方としての質問が理解されやすいと思われの意思に添う終末期医療が提供できたと訪問看護師が判断た。

した事例から作成された項目（高橋・布施，2013）が10項目包含されていた。このことは，バリューズヒストリーが日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発

２．日本版バリューズヒストリーの使用についてとした集団の意思を尊重することができ，患者と生活をとバリューズヒストリーの導入時期については，「健康なもにし絆で結ばれている家族を一つの単位として考えるわ

ときから」「元気なとき」と記述した人を含めると「深刻が国の文化背景（平原，2015）に即した終末期医療の決定

な健康問題が発生する前から考えること」を適当とする意を支援することができると考えられた。

見が多くみられた。また具体的な時期としては還暦や健康診断のときをあげていたが，価値観は経時的にも変化する

Ⅶ．結ため，定期的にあるいはそのつど見直すという意見も少な論くなかった。これらの意見を念頭におくと，米国と同様に

今回，認定訪問看護師・在宅看護専門看護師を対象としわが国においてもバリューズヒストリーは，深刻な健康問

たデルファイ法による調査から，日本版バリューズヒスト

題が発生する前から考え，定期的にあるいはそのつど見直リーの作製を試みた。その結果，項目として「最近の自分すことが重要と考えられる。清水（2015）が述べるようの健康状態」「健康上の問題と向き合う姿勢」「病状の悪化に，終末期医療は心身の機能とそれを土台とした活動のポが役割や能力に与える影響」「健康上の問題に対する医師

テンシャルを考えて，かくかくまで衰えたらもうしかじかからの説明内容」「余命についてどう思っているかとその理の治療は受けないという心積もりの延長として決定できる由」など計35項目が選定された。この日本版バリューズヒ

ことが望ましい。バリューズヒストリーを用いて深刻な健ストリーを利用して定期的に自分の価値観を見直すことに康問題が発生する前から考えて，定期的にあるいはそのつより人生の延長線上にある終末期医療の意思決定が可能とど見直すことにより，人生の最終段階に徐々に向かうことなり，それを家族や関係者と共有することによりその人らを感じつつ，残された時間を意識して生き方を考えること

しい意思決定を支援することが可能になると考えられた。

が可能となり，患者本人にとって無理のない意思決定を導くことができると推測された。

Ⅷ．研究の限界

またバリューズヒストリーの使用目的に関しては「家族や医師やヘルスケアの提供者など関係者には知っておいて

本研究の調査対象者は訪問看護における看護師を対象ともらうこと」「在宅療養の移行時や入院時に使用する」「家した限定された分野である。今後は緩和ケアの認定看護師

族と共有する」「家族との調整に使用する」のように自分など終末期医療の意思決定にかかわる他の分野の看護師を自身の考えを関係者と共有するために使用することが述対象とした調査や，看取りを体験した家族に対する調査もべられていた。このように患者本人の考えを共有するた必要と考えられる。本研究は意思決定に必要性の高い項目

めに使用することは，近年わが国に取り入れられつつあを抽出したため，日本版バリューズヒストリーを使用する

る ACP（Advance Care Planning）に有用ではないかと推測場合は自分なりの項目の追加について十分説明をすることされる。ACP は「将来に向け，あらかじめ早い段階からが必要である。

のにより，患者の意思が尊重され，家族や医療スタッフ

謝意思決定能力低下時も，患者が語ったり，書いたりしたも
辞も，患者にとって最善のケアが選択されると思えるよう

本研究の一部を第36回日本看護科学学会学術集会およびな対話のプロセス」と定義される（西川・高梨・久保川・

The 20th East Asian Forum of Nursing Scholars で発表した。

三浦，2015）。ACP では対話のプロセスを重視するが，当度重なる調査にていねいに回答していただいた訪問看護

然，患者本人の価値観や希望が基本となる。しかし，高橋認定看護師，在宅看護専門看護師の皆さまに深く感謝いたら（2016）による調査では，訪問看護師が在宅療養高齢者します。また，ご助言いただいた元千葉科学大学関戸好子の終末期医療の意思把握を困難と思う理由として，家族が教授，宮城大学長澤治夫教授，渡辺病院亀岡一裕医師に深判断するという現状や患者本人が意思を示す習慣がないこく感謝申し上げます。

とが述べられている。これらをふまえると，患者本人がどうしたいかを考える手立てが必要と考えられる。日本版バリューズヒストリーにおいては，本人のコミュニケーショ

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

ンや意思決定の特徴が含まれ，また告知をされていない場合にも考えることが可能であり，患者本人の意思を表出する手立てとして活用しやすいと推測される。日本版バリューズヒストリーを用いて患者本人の意思を明らかにし研究助成情報本研究は，JSPS 科研費 JP26670960の助成を受けたものである。

つつ関係者との対話をはかることにより，患者本人を中心
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訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発

著者貢献度

集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収要原稿を確認した。

旨

目的：本研究はわが国の事情に即したバリューズヒストリーの開発を目的とした。バリューズヒストリーは終末期医療の意思決定の根拠となる価値観を示す価値観歴である。
方法：訪問看護師に対する面接調査および米国のバリューズヒストリーから作成した項目について，デルファイ法による質問紙調査を実施した。対象は訪問看護認定看護師397人・在宅看護専門看護師21人の合計418人とした。
結果：「健康上の問題と向き合う姿勢」「健康上の問題に対する医師からの説明内容」「余命についてどう思っているかとその理由」「自分の意思決定の特徴」「自分のコミュニケーションの特徴」など35項目が日本版バリュー
ズヒストリーとして選択された。
考察；日本版バリューズヒストリーは，病名や病気の見通しなどについて本人に事実を伝えるとは限らないわが国の状況や，周囲の人の状況や調和を優先するといった日本人の意思決定の特徴が反映されていると推察された。

Abstract
Objective: The objective of this study was to develop the Japanese version of values history. The purpose of the values history is to assist reflecting on value to justify his/her decision making for the end-of-life care.
Method: This study was a quantitative descriptive research using the Delphi method. Survey items were extracted from thepreceding studies and used values history in U.S. The subjects included a total of 418 nurses（363 certified visiting nurses
and 21 certified nurses specialized in home care services）.
Results: The Japanese version of values history included 35 items such as “how to confront your health issues”, “information
provided by your physician about health issues”, “how you feel about the rest of your life and the reasons”, “characteristics ofyour decision making”, and “characteristics of your communication with people”.
Discussion: It is speculated that the Japanese version of values history has reflected the situation in Japan that patients are
not always informed of their diagnosis or prognosis of their illness as well as the characteristics of decision making of Japanese people who care about situations of other people around and the atmosphere of the place.

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

平成29年１月12日受付
平成29年５月６日採用決定

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doi:10.15065/jjsnr.20170224001－研究報告－

産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連
Relationship between Changes in Body Composition and Autonomic Nervous System Activity
in Mothers in the First Year Postpartum
和泉

美Mie Izumi

枝１）

眞

鍋

えみ子１）

植

Emiko Manabe

松

紗

代１）

Sayo Uematsu

渡

辺

綾

子２）

Ayako Watanabe

キーワード：自律神経活動，体重，体脂肪率，産後Key Words：autonomic nervous system activity, body weight, body fat percentage, postpartum緒

p.145）。加えて，晩婚化，晩産化に伴い出産年齢は平均

言

現在，世界的に過体重〔BMI（body mass index）25.0kg/m

2

31.7歳（厚生労働省，2016b）となり，高齢妊婦や褥婦の割合は増加傾向にある。年齢と産後の体重減少との関連も

以上30.0kg/m 未満〕や肥満（BMI 30.0kg/m 以上）の割合

指 摘 さ れ て お り（Cunningham, et al., 2014/2015, p.209），

上昇し，過去33年間に肥満人口が減少した国はない（Ng,の復帰はむずかしいと推測され，妊娠や出産を契機とする

2

2は増加している。その割合は男性36.9％，女性38.0％まで

これらからとくに高齢褥婦は産後における非妊娠時体重へ

et al., 2014, pp.766-781）。肥満は心血管疾患，耐糖能異常，

女性の肥満やメタボリックシンドローム発症を予防するた

脂質代謝異常などのメタボリックシンドロームをはじめ，めには，産後から体重と体脂肪率の管理に取り組む必要が多くの健康障害の発症に関与し，2010年に過体重や肥満があると考える。

原因で死亡した人は世界で340万人と推定され（Ng, et al.,

1991年，「長年の運動不足とそれに伴う自律神経活動，2014, pp.766-781），世界的に重大な健康問題となっている。

特に交感神経活動の低下が，エネルギー代謝調節機構や脂肥満学会肥満症診療ガイドライン作成委員会，2016，pp.1-3）

Obesities kNown Are Low In Sympathetic Activity ）（Bray,

わが国では，日本肥満学会（松澤ら，2000，pp.18-28；日本の定義に従い BMI 25.0kg/m2以上を肥満としており，その割合は男性28.7％，女性21.3％である（厚生労働省，2016a，質代謝に大きく関与する」とした MONA LISA 仮説（Most

1991, pp.1146-1162）が提唱されて以来，肥満の発症や体重の増減の要因の一つとして，自律神経活動が着目されてp.37）。肥満は，過食と運動不足などを背景とするエネルいる。その機構として，白色脂肪組織に脂肪が蓄積すると，ギーバランスの破綻の結果，過剰なエネルギーが脂肪組織

白色脂肪細胞からレプチンが分泌され，視床下部の交感中として蓄積した状態である。そして，BMI は標準に属する

枢（満腹中枢）に存在するレプチン受容体に結合し細胞をものの体脂肪率が高い「隠れ肥満者」も，脂肪の過剰蓄積

活性化させる。この交感神経活動の亢進は，副交感中枢

による代謝異常や心血管疾患のリスクが高いと報告（Kim,（摂食中枢）を抑制し摂食を抑えるとともに，白色脂肪組

pp.251-257 ; Romero-Corral, et al., 2010, pp.737-746） さ れエネルギー消費の増大と脂肪の蓄積を防ぐと考えられていHan, & Yang, 2013, pp.1571-1577 ; Marques-Vidal, et al., 2008,

織からの脂肪の動員と褐色脂肪組織からの熱放散を促進し，ており，体脂肪率にも着目され始めた。

る（森谷・伏木・樋口・ギャノン・永井，2010，pp.1-34）。

女性の肥満は，妊娠や分娩を契機として生ずることが多一方，産後はエストロゲンの急激な減少に伴うレプチンのく（岩佐，2015，pp.64-65），それに伴う体重および腹囲，減少と，視床下部に働き食欲を増進させ，体重増加に作用とはできない。日本人女性では BMI 21.0kg/m と正常体重

られ，脂肪の燃焼が起こりにくく，妊娠中に増加した体重

ウエスト，ヒップ周径の増加など体型の変化を看過するこ2するグレリンの増加（Inui, et al., 2004, pp.439-456）がみ域から潜在的にメタボリックシンドロームの合併が増大しを非妊娠時体重に復帰させるのは困難な状況であると考え始め（太田・櫻井・篁・山上，2005，pp.317-322），さらられる。

に，メタボリックシンドロームの疑いのある者は20歳代にこのように一般成人において，自律神経はエネルギーの比べ40歳代では約２倍にも増加する（厚生労働省，2016a，

恒常性維持を担い，生体の体重を一定範囲に保つ重要な役

１）同志社女子大学看護学部 Department of Nursing, Doshisha Women’s College of Liberal Art
２）広島国際大学大学院 Graduate School of Psychological Science, Hiroshima International University
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2017

783

産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連割を果たしていることが推測されている（森谷ら，2010，

pp.1-34）。さらに，産後の自律神経活動の状態や推移，体（Kyle & Pichard, 2000, pp.317-322 ; Roubenoff, Dallal, &Wilson, 1995, pp.726-728 ; Heitmann, 1994, pp.228-240）。

重や体脂肪率の減少と自律神経活動の関与については明ら

自律神経活動は，外部と遮断された静かな部屋で座位にてかにされていない。そこで本研究では，産後女性の肥満予

右耳垂部に photoplethysmography（PPG）モニター（Biocom

防に関する基礎データを得ることを目的に，産後１年以内Technologies, Inc., Washington DC, USA）を装着し，５分間の女性の体重と体脂肪率，自律神経活動の推移，体重と体心拍変動を測定することによって分析した。測定にはヨー脂肪率の減少と自律神経活動との関連を明らかにすること

ロッパ心臓病学会と北米ペーシング電気生理学会（Theとした。そして，産後の適正な体重や体脂肪率の維持の方法についても提案することにより，産後の女性の肥満やEuropean Society of Cardiology and The North American

Society of Pacing and Electrophysiology）によって提唱された，

メタボリックシンドローム発症の予防への寄与が期待さ

短時間心拍変動解析のアルゴリズムを採用しているソフトれる。

ウェアを組み込んだ，心拍変動解析システム Inner Balance

Scanner（HRV Analysis System; Biocom Technologies） を 使用した。心電図と PPG を用いた心拍変動の測定結果を比Ⅰ．研究方法較することにより，この機器の信頼性は検証され（Biocom

１．調査対象研究協力の得られた近畿圏内にある産婦人科医院および大学病院で出産し，産後１年の間に縦断的に３回（１回
目：産後２〜４か月，２回目：産後５〜８か月，３回目：
産後９〜12か月）すべてのデータ収集が可能であった基礎疾患のない母親51名を対象とした。そのうち，日本肥満学会（松澤ら，2000，pp.18-28）の判定基準に従い，非妊娠
時 BMI 25.0kg/m 未満のやせ，または標準に属する母親49
2

名を分析対象とした。なお，分析から除外した２名は非妊
娠時 BMI 25.0kg/m 以上の肥満に属し，自律神経活動が低2下している可能性が考えられるため除外した。

Technologies, 2007 ; Russoniello, Zhirnov, Pougatchev, &Gribkov, 2013, pp.302-308），Suetake, Morita, Suzuki, Lee, &Kobayashi（2010，pp.1191-1198）の研究にも本機器が用いられている。測定結果はパワースペクトル解析により評価。なお，測定中に呼吸数がした（森谷ら，2010，pp.1-34）

９回 / 分以下になると，自律神経活動指標の１つである高周波帯（0.15〜0.4 Hz）にピークの見られる High-frequency（HF）
成分が0.15 Hz 以下となり，低周波帯（0.04〜0.15Hz）にピークの見られる Low-frequency（LF）成分と重なり，正確なデータが得られないため，Amano, Kanda, Ue, & Moritani,（2001，pp.1287-1291）の研究に従い測定中はメトロノー

ムを使用し，被験者に呼吸数を15回 / 分に統制するよう依頼した。呼吸統制による緊張を緩和するために，測定開始

２．調査期間
調査期間は2012年７月〜2016年４月であった。
３．調査方法と測定機器

前に呼吸統制の練習を行ったうえで測定を開始した。
４．調査内容と評価指標

産科医療機関の責任者に書面と口頭で研究協力を依頼し⑴

属性と妊娠・出産に関する事項た。同意の得られた施設で行われる母親教室や，産後１か以下の内容を質問紙により調査した。

月健康診査に来院した母親に対し，外来の待ち時間や終了

年齢，家族構成，身長，非妊娠時体重，妊娠期間中の体後に研究者が調査の目的や方法，意義，調査日時，調査場

重増加量，基礎疾患の有無，出産日，非妊娠時の運動習慣

所（研究者の所属機関内）などの説明を行い，研究協力を（１回30分以上の運動を１週間に２回以上，１年以上継続依頼した。後日，提示した調査日に調査場所に来所した母しているか否か），調査時の運動実施状況（１回30分以上

親に再度研究の目的や方法，倫理的配慮などについて書面の運動を１週間に２回以上実施したか否か），母乳哺育実と口頭で説明し同意を得た。調査時に次回の調査日を提示

施の有無，授乳状況（子どもの１日の経口摂取を100としし，縦断的なデータ収集への協力を依頼した。

た際の母乳，ミルク，離乳食の割合，それぞれ母乳率，人

調査項目は，被験者に来所後20分間の安静時間を設け，工乳率，離乳食率とし母親に評価を求めた）。
体重・体脂肪率

体重，体脂肪率，自律神経活動の測定および質問紙への記⑵入を依頼し，その場で回収した。体重と体脂肪率は，デュBMI 25.0kg/m2未満のやせまたは標準に属し，かつ体脂肪アル周波数体組成計（DC-320；タニタ）を用いて測定し率25.0％以上30.0％未満を「隠れ肥満傾向」，BMI 25.0kg/m2

う，身体の電気抵抗（インピーダンス）を測定することで「隠れ肥満」と定義した。

た。本機器は bioelectrical impedance analysis（BIA 法）とい未満のやせまたは標準に属し，かつ体脂肪率30.0％以上を体組成値を算出する，信頼性が検証された測定方法である
784

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産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連⑶

自律神経活動自由とそのことによる不利益はないこと，データは調査の

心拍動は，心臓に分布する心臓交感神経と心臓副交感神

目的以外には使用せず，プライバシーは保護すること，学経の影響を受け，心拍間隔（心電図の R-R 間隔）には絶え

会等での結果を公表することについて書面と口頭で説明し，このゆらぎを心拍変動といい，心拍変動は自律神経活動を究に先立ち，京都府立医科大学医学倫理審査委員会（承認反映するとされ，その観測により自律神経活動を推定する

番号：E-332）と同志社女子大学倫理審査委員会（承認番

ず微妙なゆらぎがある（Akselrod, et al., 1981, pp.220-222）。

ことができる（森谷ら，2010，pp.1-34）。近年，心拍変動

同意書への署名をもって研究協力への同意を確認した。研号：72）の承認を得た。

のスペクトル解析による自律神経機能を評価する試みが多くなされている。心拍変動による自律神経機能の評価は，Ⅱ．結

交感神経および副交感神経機能がそれぞれ特定の周波数帯
域の心拍変動に反映されていることに基づいている。なかでもパワースペクトル解析は，経時的に変動する成分から周期性成分を分離定量し，周波数とその強さ（パワー）を表す曲線として自律神経活動を可視化でき，高感度で再現性が高い。心拍変動には低周波帯と高周波帯にピークが見られ，それぞれ LF 成分，HF 成分とよばれている。LF 成分

果

１．対象の属性と授乳状況および身体組成の推移
分析対象者の平均年齢は33.8（SD：4.4）歳，非妊娠時

体重は50.2（6.5）kg，非妊娠時 BMI は19.8（2.0）kg/m2，妊娠期間中の体重増加量は9.7（3.4）kg であった。非妊娠時の BMI 分類では，やせ14名（28.6％），標準35名（71.4％），

運動習慣のある者は９名（18.4％）であった。家族構成は

は心臓交感神経と副交感神経の両方の活動を反映し，HF

全員核家族であった。

成分は呼吸によって生じる心拍のゆらぎであり，心臓副交

母乳哺育を実施している者の割合は，すべての調査時期

感神経によって媒介され，その振幅値は心臓副交感神経活において90％以上であった。授乳状況では，産後の経過と動を反映している。LF 成分は心臓交感神経と副交感神経

ともに母乳率は有意に減少，離乳食率は有意に増加し，産の両活動が含まれるため，LF/HF は心臓交感神経活動の後９〜12か月で両者の割合は約50％ずつとなっていた。一指標とされる。さらに，パワースペクトル解析からは交感方，人工乳率は産後の経過に伴う変化はほぼなかった。さ神経系体温・熱産生調節に関与する超低周波帯（0.003〜

らに，運動習慣を有する者の割合は10％前後で推移しておLF，HF，VLF 成分の総和は総自律神経活動（total power：

体重，体脂肪率，BMI は産後の経過に伴い有意に減少

0.04 Hz）である very low-frequency（VLF）成分も特定でき，り，変化はみられなかった（表１）。

TP）を表わす。

し ていた が，産 後９〜12か 月に おける 体脂 肪率は平均と交感神経活動，副交感神経活動のバランスの指標となる

後２〜４か月67.3％，産後５〜８か月55.1％と産後の経過評価指標として LF，HF，VLF，LF/HF，TP の各成分２種類の相対値，交感神経活動指標〔sympathetic nervous（VLF ＋ LF）/HF〕と，副交感神経活
system（SNS）index：
動指標〔parasympathetic nervous system（PNS）index：HF/

24.8％であった。隠れ肥満傾向および隠れ肥満の者は，産とともに減少し，産後９〜12か月では51.0％を示していた。

BMI 非妊娠時の BMI が標準に属する35名において，産後５〜８か月に非妊娠時の体重に復帰している者は23名。
TP〕を算出した（松本・後山・林・森谷，2007，pp.433-443）（65.7％），復帰していない者は12名（34.3％），産後９〜12

５．解析方法あり，約３割は非妊娠時体重に復帰していなかった。

か月では復帰者25名（71.4％），非復帰者10名（28.6％）で産後１日あたりの体重減少量と体脂肪率減少量は，１回目の調査時の体重および体脂肪率から３回目の調査時の体２．自律神経活動

重および体脂肪率を引き，１回目から３回目までの産後日調査した３時期の自律神経活動の各パラメータの結果を数で除し算出した。産後の３時期による比較は Friedman

表２に示した。産後の経過にともない TP，HF，PNS index はの順位検定を用いた。さらに，１日あたりの体重減少量および体脂肪率減少量と自律神経活動との関係をみるためほぼ変化はみられず，一方，LF は上昇傾向，VLF，LF/HF，

SNS index は下降傾向がみられたが，いずれのパラメータに，Spearman の順位相関係数を算出した。統計処理にはも産後の時期による有意な差は認められなかった。

は５％以下とした。

３．１日あたりの体重および体脂肪率の減少量と自律神経

IBM SPSS Stasitics 24.0J for Windows を用い，有意水準
活動との関連６．倫理的配慮

１日あたりの体重および体脂肪率の減少量と，調査した対象者に研究への参加は自由意思であり，同意の撤回の

３時期の自律神経活動の各パラメータとの関連を Spearman

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連
表１

対象の属性と授乳状況および身体組成の推移（N ＝49）

産後２〜４か月 産後５〜８か月 産後９〜12か月
母乳哺育実施者
授乳状況（％）

47 （95.9）

47 （95.9）

母乳率92.3 ±22.1

離乳食率

44.5 ±28.7＜ .001

14.2 ±12.550.8 ±25.5＜ .00151.0 ±6.9

49.9 ±6.849.3 ±6.7＜ .001

20.1 ±2.219.7 ±2.2

19.4 ±2.1＜ .0017.1 ±18.9

0

運動習慣を有する者

6 （12.2）

5 （10.2）

体重（kg）

27.0 ±5.2

体脂肪率（％）BMI（kg/m ）2

隠れ肥満傾向の者

25.6 ±5.0
17 （34.7）

20 （40.8）

隠れ肥満の者

10 （20.4）

13 （26.5）

非妊娠時体重への非復帰者 #（n ＝35）−

78.7 ±25.4

7.7 ±22.1

人工乳率

45 （91.8）

p値

19 （54.3）

12 （34.3）

4.7 ±10.9
4 （8.2）24.8 ±5.5
17 （34.7）
8 （16.3）

10 （28.6）.341−＜ .001−−−．Friedman’s test，#：非妊娠時 BMI 標準（18.5kg/m2以上25.0kg/m2未満）の者のみ。
［注］Mean ± SD，n（％）

表２

自律神経活動の推移

産後２〜４か月 産後５〜８か月 産後９〜12か月TP（ms2）520.0 （60.1）

599.0 （76.0）.470

248.4 （33.5）

201.2 （26.3）

231.2 （29.8）.156

LF（ms2）

169.1 （23.8）

VLF（ms2）

191.6 （23.2）

交感神経活動指標（SNS index）

2.66 （0.64）

HF（ms ）
2

171.6 （28.0）
147.5 （14.5）

1.3 （0.4）

LF/HF

副交感神経活動指標（PNS index）

p値

609.3 （66.7）

0.9 （0.1）

1.90 （0.14）

0.40 （0.03）

0.39 （0.02）

203.9 （36.3）
163.9 （18.3）
0.9 （0.1）

1.98 （0.17）
0.38 （0.02）

.867
.565
.839
.679
.679

［注］Mean（SE）．Friedman’s test．TP：total power，LF：low frequency，HF，high frequency，VLF：very
low frequency，SNS index：sympathetic nervous system index，PNS index：parasympathetic nervous
system index．

表３

１日あたりの体重・体脂肪率減少量と自立神経活動との関連
産後２〜４か月

１日あたりの体重減少量
１日あたりの体脂肪率減少量

TP

LF

HF

VLF

LF/HF

− .12

− .20

.16

− .31 *

− .33 *

− .18

− .22

.13

− .34 *

交感神経活動指標 副交感神経活動指標（SNS index）（PNS index）− .40− .35 *

− .40

**
**

.40
.40

**
**

産後５〜８か月

１日あたりの体重減少量
１日あたりの体脂肪率減少量

TP

LF

− .09

− .01

− .06

− .08

HF
.18

− .01

VLF

LF/HF

− .07

− .18

− .14

交感神経活動指標 副交感神経活動指標（SNS index）（PNS index）
− .24

− .09

− .14

.24
.14

産後９〜12か月

１日あたりの体重減少量
１日あたりの体脂肪率減少量

TP

LF

HF

VLF

LF/HF

− .11

− .15

− .08

− .15

− .16

− .24

− .30 *

− .16

− .28

交感神経活動指標 副交感神経活動指標（SNS index）（PNS index）− .10− .29 *

− .17

.10
.17

［注］Spearman の相関係数．**：p ＜ .01，*：p ＜ .05．TP：total power，LF：low frequency，HF：high frequency，VLF：
very low frequency，SNS index：sympathetic nervous system index，PNS index：parasympathetic nervous system index．

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産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連の順位相関係数を算出して分析した結果を表３に示した。

次に，産後１年で「隠れ肥満傾向」や「隠れ肥満」者が１日あたりの体重減少量と１回目調査の VLF，LF/HF，SNS

約半数にみられたことについては，母体の脂肪量や体脂肪index と負の弱い相関（順に rs ＝− .31，p ＜ .05，rs ＝− .33，率，血中総コレステロール値は妊娠により増加する（西ら，（rs= .40，p ＜ .01）が見られ，体重減少量が少ないほど VLF，1577-1595）。そして，母乳哺育は母体のコレステロール値

p ＜ .05，rs ＝− .40，p ＜ .01），PNS index と正の弱い相関

2001，pp.242-247；Cunningham, et al., 2014/2015, pp.51-88,

LF/HF，SNS index は高値，PNS index は低値であった。さの減少を促進させることからも，産後の経過とともに非妊

LF/HF，SNS index と負の弱い相関（順に rs ＝− .34，p ＜ .05，

Postle, 1982, pp.211-215）。本調査の対象者では，産後９〜らに，１日あたりの体脂肪率減少量と１回目調査の VLF，

娠時のレベルにまで減少することが望まれる（Darmady &rs ＝− .35，p ＜ .05，rs ＝− .40，p ＜ .01），PNS index と正12か月まで約９割の母親が母乳哺育を実施し，産後４か月の弱い相関（rs ＝ .40，p ＜ .01）
，３回目調査の LF，LF/HF

以内では子どもの経口摂取に占める母乳の割合は約90％，産が認められ，１日あたりの体脂肪率減少量が少ないほど VLF，

減少していた。さらに，日本人の食事摂取基準においても，に弱い負の相関（順に rs ＝− .30，p ＜ .05，rs ＝− .29，p ＜ .05）

LF，LF/HF，SNS index は高値，PNS index は低値であった。

Ⅲ．考後９〜12か月には離乳食も進み，その割合は約50％にまで乳児の成長とともに摂取エネルギーも母乳から食事へとシフトしていくことや，産後５か月までの母乳分泌量780mL/日
に対し，産後９〜12か月では450mL/ 日と減少し（厚生労察

本研究は，非妊娠時 BMI がやせまたは標準である産後働省，2014，p.354），今後離乳食完了期に移行し，授乳回数も減り卒乳を迎える母親も多いことから，継続して母乳１年以内の女性49名を対象に，縦断的に体重，体脂肪率，分泌によるエネルギー消費は期待できない。これらからも，

自律神経活動の推移，１日あたりの体重および体脂肪率の「隠れ肥満傾向」や「隠れ肥満」の者が約半数みられること

減少量と自律神経活動との関連について検討した結果，①は注意を要する現象と考えられる。さらに現在，わが国の産後の経過とともに体重と体脂肪率の減少は確認された女性の平均出産年齢は，第１子30.6歳，第２子32.4歳，第が，自律神経活動の変化はみられなかった，②産後９〜12

３子33.4歳（厚生労働省，2016b）と高齢化を示している。

か 月 時 に お い て「 隠 れ 肥 満 傾 向 」「 隠 れ 肥 満 」 の 者 がそして，わが国の女性のメタボリックシンドローム予備軍

51.0％，非妊娠時 BMI 標準の者で非妊娠時体重へ復帰してと考えられる者，および強く疑われる者の割合は，20歳代率の減少量が少ないほど，交感神経活動は高値，副交感神

伴い高くなっていることからも（厚生労働省，2016a，p.145），

いない者が28.6％みられた，③１日あたりの体重や体脂肪

経活動は低値を示した。

4.8％，30歳代5.3％，40歳代9.5％，50歳代15.0％と加齢に女性にとって妊娠や出産のライフイベントは，いままで以妊娠中の体重増加についてはさまざまな周産期のリスク

上にメタボリックシンドロームのトリガーとなる可能性もと関連するため，妊婦健康診査などで管理が行われてい考えられ，体重に加え体脂肪率の定期的な測定により，る。一般的に BMI が標準に属する妊婦の妊娠期間中の推BMI および体脂肪率を指標とした産後の継続的な管理も

奨体重増加量は７〜12kg とされ，その内訳は胎児付属物

重要と思われる。一方，対象者のほとんどが母乳哺育を継理的に必要な脂肪３〜４ kg であり，生理的な現象である。

についての長期的な調査も必要であると考える。

少，さらに６か月までに2.5kg と緩やかに減少し，それ以感神経活動の関連については，BMI や体脂肪率とレプチン

2014/2015, p.209, pp.802-818）。また一方，産後４か月ご

pp.705-710），白色脂肪組織に脂肪が蓄積するとレプチンのいことや（「周産期医学」編集委員会，2009，pp.329-330），

経活動を抑制し摂食を抑え，白色脂肪組織からの脂肪の動4.1kg，母体循環血液量や細胞外液，子宮，乳房3.3kg，生続している者であるため，卒乳後の体重と体脂肪率の推移

その体重は分娩時におよそ5.5kg，その後２週間で４ kg 減

さらに，体重や体脂肪率の減少量と交感神経活動や副交降の体重増加は脂肪の蓄積を表わす（Cunningham, et al.,
ろにはほぼ非妊娠時体重に戻るが，25％の女性は復帰しなの血中濃度は正の相関を示し（小川・阿部・中尾，2001，
分泌が増加し，交感神経活動が活性化する一方，副交感神坂梨ら（1994，pp.180-186）の調査では，産後４か月時に員とエネルギー消費を増大させ，脂肪の過剰蓄積を防ぎ，は産後１年においても約３割の女性は非妊娠時体重に復帰

がって，本研究の対象者の非妊娠時 BMI はやせ〜標準に属約２割の女性は非妊娠時の体重に戻らないこと，本研究でしていないことからは，産後の肥満やメタボリックシンド
ローム予備軍への移行を予防する観点から，産後の推奨される理想的な体重の推移を，自己管理指標として提示する必要があると考えられた。

体重増加を制御している（森谷ら，2010，pp.1-34）。したすることからも，産後の体重や体脂肪率の減少量が少ないほど BMI や体脂肪率は高値を示すため，レプチンの分泌増加による交感神経活動の活性化と，副交感神経活動の抑制による生理的な体重コントロールが，内分泌環境の変動が日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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2017

787

産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連大きい産後の女性においても機能していると考える。これ

調査を行い，詳細に分析をする必要があると考える。さららから，産後１年間においても交感神経活動を活性化し，に，調査対象者を BMI がやせ〜肥満にまで拡大することエネルギー消費を促すことが適正な体重や体脂肪率の維や，卒乳後の体重や体脂肪率の推移についても追跡調査を持，非妊娠時体重への復帰にも有効であると考えられる。

していく予定である。そして，産後からのメタボリックシ

一方，エネルギー消費は基礎代謝，食後の熱産生，身体

ンドローム予備軍への移行予防策として，体重や体脂肪活動に分類され，そのうち身体活動は運動，日常の生活活率，NEAT，食生活，活動量に関する知識と具体的な情報

動，自発活動からなり運動以外の部分を non exercise activity

提供を進めていきたい。

thermogenesis（NEAT） と い う（ 勝 川，2015，pp.77-83）。
NEAT は通勤や通学，掃除や洗濯などの家事，買い物，家結の中での移動など多様な日常の生活行動による熱産生であり（Levine, Eberhardt, & Jensen, 1999, pp.212-214），運動習論

産後１年以内にある女性の体重や体脂肪率は産後の経過慣のある者でも１日の消費エネルギーの約40％を占める

とともに減少を示したが，産後９〜12か月においても体脂（Hamilton, Hamilton, & Zderic, 2007, pp.2655-2667）。近代肪率25.0％以上の者，非妊娠時体重へ復帰していない者が化による交通手段のオートメーション化，生活家電の発達，みられた。さらに，体重と体脂肪率の１日あたりの減少量

長時間座位でのテレビ視聴やデスクワークの増加によるが少ないほど交感神経活動は高く，副交感神経活動は低い

NEAT の低下が過体重や肥満を助長していると指摘されてという関連が示された。産後の体重や体脂肪率の推移の管Ford, Ball, & Dobson, 2005, pp.1431-1441 ; Chau, van der

必要性が示唆された。

Schofield, Steele, Eakin, & Brown, 2005, pp.91-97），NEAT謝2005, pp.530-531）。さらに，２型糖尿病の女性では NEATに深謝致します。

Kakei, Ezaki, & Noda, 2013, pp.4836-4837），NEAT の増加

利益相反の開示

おり（Blanck, et al., 2007, pp.1578-1588 ; Brown, Williams,

Ploer, Merom, Chey, & Bauman, 2012, pp.195-200 ; Mummery,を高める生活はその予防につながる可能性がある（Ravussin,が多いほど自律神経活動は高いことからも（Hamasaki, Yanai,
によるエネルギー消費の増大や自律神経活動の活性化が期

理や，体重や体脂肪率の減少には交感神経活動の活性化の辞
お忙しい中，本研究にご協力いただきました関係者各位

本研究における利益相反は存在しない。

待される。本研究の対象者のような核家族である育児期の非就労女性は，家事や育児が主な身体活動であり，定期的な運動時間の確保は困難であると推測され，子ども連れでの歩行による買い物や散歩，階段の使用，こまめな掃除や洗濯の実施を推奨するなど，日常生活における NEAT を高めることは体重コントロールの効果も高いと期待される。

研究助成情報本研究は，JSPS 科研費 JP15K11720の助成を受けたもの

である。

著者貢献度

最後に，本研究では産後の体重や体脂肪率の減少とすべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収NEAT との関連や，自律神経活動と NEAT との関連，食集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終

事内容・量などの栄養摂取状況や活動による消費エネル

原稿を確認した。

ギー量に関する検討はできておらず，今後それらに関する

要旨【目的】産後女性の肥満予防の基礎データを得るため，産後の身体組成とエネルギー代謝に関連があるとされる
自律神経活動の推移と関連を明らかにすることとした。
【方法】非妊娠時 BMI やせまたは標準で，産後１年以内に３回協力の得られた女性49名を対象とし，身体組成（体重・体脂肪率）と自律神経活動を測定した。

【結果】体重と体脂肪率は産後の経過に伴い有意に減少していたが，産後９〜12か月で「隠れ肥満傾向」34.7％，「隠れ肥満」16.3％，非妊娠時 BMI 標準者（35名）で非妊娠時体重への未復帰者28.6％であった。自律神経活動は産後時期による差はなかった。１日あたりの体重や体脂肪率の減少量と交感神経活動指標は負の相関，副交感
神経活動指標は正の相関がみられた。

788

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連【結論】産後１年の経過に伴い体重や体脂肪率は減少を示し，自律神経活動は変化しなかった。しかし，体重や体脂肪率の減少には自律神経活動の関連が示唆された。

Abstract
Purpose: To obtain basic data for the prevention of obesity in postpartum women, we investigated the transition of autonomic nervous activity in the postpartum period, which is considered related to postpartum body composition and energy
metabolism, and the relationship between sympathetc and parasympathetic activity.
Methods: Forty-nine subjects with a lean or standard body mass index（BMI）before they became pregnant able to cooperate three times within the first year postpartum were recruited and their body weight（BW）, body fat percentage（BF%）,
and ANS activity were measured.
Results: BW and BF% were significantly reduced with the passage of postpartum time. At 9 to 12 months postpartum, therate of “pre-normal weight obesity” was 34.7% and that of “normal weight obesity” was 16.3%. Among the 35 cases who
were of standard BMI before pregnancy, 28.6% did not return to their prepregnant weight. ANS activity did not change
during the postpartum period. A decrease in BW or BF% per day and the sympathetic nervous system index showed a negative correlation. In contrast, these were positively correlated with the parasympathetic nervous system index.
Conclusions: BW and BF% were reduced with the passage of postpartum time. ANS activity did not change during the
postpartum period. Reduction in BW and BF% is associated with ANS activity.

文

献Akselrod, S., Gordon, D., Ubel, F.A., Shannon, D.C., Berger, A.C., andCohen, R.J.（1981）. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: A quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control.
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日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

平成28年10月11日受付
平成29年２月24日採用決定

No. 5

2017

doi:10.15065/jjsnr.20170405005−研究報告−

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因
─ 職場環境と新人研修プログラムの側面から ─Factors Contributing to the Learning Levels of Novice Nurses in
New Employee Training in Middle-Sized Hospitals:
Work Environment and Training Programs for New Employees
掛

谷

和

美１）

Kazumi Kakeya

城

生

弘

美２）

Hiromi Jono

キーワード：新人教育，習熟度，中規模病院，研修プログラム，職場環境
Key Words：novice nurses education, learning levels, middle-sized hospitals, training program, work environment緒

しかし中規模病院における教育のメリットとして，稲言2012年現在，わが国の病院は8,605を数え，そのうち500

垣・菅原・並松（2012，pp.68-71）は，中規模病院は組織が小さいがゆえに，お互いの顔が見える関係であるため，床以上の大規模病院は456病院（5.3％），499〜300床の病それぞれの役割や部署が異なっていても身近な存在であ

模 病 院 は3,182病 院（37.0 ％），299〜100床 の 中 規 模 病 院

知に時間がかからないことを報告している。これらのこと

299〜100床の中規模病院は全体の約半数を占め，日本の医た快適な職場環境づくりが活性化につながり，それを基盤療の中核を担っている。

とした新人研修が重要であると考えられる。

院は1,090病院（12.7％）である。一方，99〜20床の小規

り，スタッフの特性や能力などを把握しやすく，物事の周は3,877病院（45.1％）であり（厚生労働省，2012，p.2），

から中規模病院は，その特性である規模の小ささを活かし看護の質の確保，新人看護師（以下，新人とする）の臨

新人研修の方法として，ガイドラインでは，日常の業

床実践能力の育成，早期離職予防をねらい「保健師助産師

務を一時的に離れて行う教育訓練や研修である off the job

看護師法」および「看護師等の人材確保の促進に関する法律」の一部改正により新人の臨床研修の努力義務化がなされ，2010年に厚生労働省より，新人看護職員研修ガイドラ
イン（以下，ガイドラインとする）が出された（厚生労training（Off-JT）と，上司や先輩が日常の業務のなかで作業方法等について指導する on the job training（OJT）を提示し，かつ Off-JT から OJT，OJT から Off-JT へのスパ
イラル学習を推奨している。スパイラル学習とは，反復働省，2011a；厚生労働省，2014a）。こうした背景を機に， （スパイラル）による教育方法である（Bruner, 1960/1986，

多くの病院が新人への教育体制を整え始めた（日本看護協

pp.66-69；文部科学省，2008，p.4；厚生労働省，2014b）。

会，2014，pp.10-25； 厚 生 労 働 省，2012，p.2）。 佐 々 木・亀井ら（2007，pp.348-350）によると，OJT の主な実施者

ドラインを認識し，教育的な役割について理解しているとることにより OJT にその内容が反映され，より効果の高西田（2014，pp.521-526）は，研修責任者の約９割がガイ
示し，ガイドラインが周知されていることを報告している。

であるプリセプターが，新人の Off-JT の内容を知っていい研修になるという報告をしている。また稲垣ら（2012，

pp.68-71）は，中小規模病院ではガイドラインに沿って教一方，中規模病院における新人教育は，卒後教育の体制

育研修を企画，実施するだけでは新人教育は成功せず，新化が困難で，新人が毎年入職するとは限らず支援体制が未人看護職員に関心を向けられる組織文化の形成とそれを支整備で（大山・矢島・柏木・鈴木・木島，2008，pp.348-

えるシステムづくりが欠かせないと指摘している。つまり（前川，2010，pp.136-143），さらに新人育成計画の立案やル学習を行いつつも，規模の小ささや病院の特徴を活かし353），新人教育への関心を持ち続けることがむずかしく

中規模病院における新人教育は Off-JT と OJT のスパイラ

新人育成計画が予定どおり進まないことが示されている

た職場環境が重要であり，スタッフ全員が新人教育の計画（市原，2014，pp.125-132）。

や指導方針に関心をもち，新人を教育することの重要性を

１）横浜創英大学看護学部 Faculty of Nursing, Yokohama Soei University
２）東海大学健康科学部看護学科 Department of Nursing, The School of Health Sciences, Tokai University
日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

791

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因示している。

いないことが多いと判断したため，対象として含めないこ

さらに西尾・大津（2012，pp.31-38）によると，浣腸，ととし，本研究では「100〜299床」を中規模病院とする。

おむつ交換，人工呼吸器の管理，気管内挿管の準備と介助

ｃ．職場環境などの項目において，300床以上の病院より300床未満の職場環境のソフト面として，「人間関係」「キャリア形成・病院が有意に指導を受けていた。また厚生労働省（2013a）

人材育成」「仕事の裁量性」「処遇」「社会とのつながり」

500床以上の病院では499床以下の病院より，管理面や，基が（厚生労働省，2011b，pp.191-194），本研究では快適なの報告によると，新人の知識・技術・態度の習得状況は， 「休暇・福利厚生」「労働負荷」の７領域が提示されている
本姿勢，医療安全，情報管理，感染管理の項目における技

職場づくりにとくに影響があるとされる「人間関係」「人術の習得率が高く，逆に499床以下の病院では500床以上の材育成」「労働負荷」に着目し職場環境とする。

病院より吸引，浣腸，膀胱内留置カテーテルの挿入と管ｄ．Off-JT

理，導尿，摘便，静脈内注射などの身体の侵襲度の高い看日常の業務を一時的に離れて行う教育訓練や研修のこと

護技術の習得率が高い結果であった。これらのことより中を指す。たとえば，病院内で新人を１か所に集合させて実規模病院は日々の OJT の指導が充実しており，侵襲度の施する訓練や，他施設研修などの院外で実施するものであ

高い技術の習得率が高いことがうかがわわれる。しかし中る。

規模病院において，なぜ，侵襲度の高い技術が習得可能で

ｅ．OJT

あるかに関する研究は見当たらない。

日常の業務に就きながら行われる教育訓練のことをいそこで本研究では，中規模病院における新人の職場環境う。たとえば上司や先輩が，業務のなかで作業方法や注意

や新人研修プログラムの Off-JT と OJT と新人の知識・技事項について，新人に指導することである。

術・態度との関連を明らかにし，どのような要因が新人のｆ．新人の習熟度

知識・技術・態度の習熟度に影響するかについて明らかに「 新 人 看 護 職 員 研 修 ガ イ ド ラ イ ン 」（ 厚 生 労 働 省，することを目的とした。

2011a；厚生労働省，2014a）と看護師に求められる実践能

力と卒業時の到達目標（厚生労働省，2011c）を参考にし，
本研究では新人の入職後１年後における知識・技術・態度

Ⅰ．研究目的の習熟について指す。

全国の中規模病院の新人研修責任者を対象に，中規模病院における新人の職場環境や新人研修プログラムのｇ．院内スタッフ
看護職に限らず，他職種を含む院内すべての職員を指す。

Off-JT と OJT と新人の知識・技術・態度との関連を明ら
かにし，どのような要因が新人の知識・技術・態度の習熟

Ⅲ．研究方法度に影響するかについて明らかにすることを目的とした。
ａ．研究デザイン

Ⅱ．用語の操作的定義
ａ．新人

関連探索的研究。
ｂ．研究対象者
株式会社ウェルネスから使用許諾が得られた全国病院一看護師国家資格を取得後，初めて４月より中規模病院で就労している看護師。

覧データに基づき，全国の100〜299床の一般病床病院（930病院）の新人研修責任者930人。１病院につき１人を対象

ｂ．中規模病院とした。

病床規模の分類に法的根拠はなく，中規模病院と位置づ

ｃ．調査方法けられる病床数は「200〜499床以下」「200床未満」「100〜

質問紙調査。

299床」と幅がある。他文献（市原，2014，pp.125-132；

ｄ．質問紙作成プロセス

玉崎，1999，pp.232-239）を参考にし，また300〜499床と定義づけた文献が少なかったことから300〜499床は含めないこととした。さらに厚生労働省の調査である「病床の規模別にみた病院数及び構成割合の年次推移」（厚生労働省，

本研究は，「中規模病院の新人を取り巻く教育環境」の主な要素として「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修の OJT」があると考えた。これらが中規模病院の「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」に影2013b）によると，100床未満の病院数は過去５年間の増響があると考えた。また先行研究および専門家１名による減の変動が大きいこと，また卒後教育体制の整備に差があ

スーパーバイズを受け質問紙を作成した。信頼性と妥当性

り，毎年，新人が入職するとは限らず，新人研修責任者がを得るためプレテストを行い，プレテストの結果，各尺度792

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因の Cronbach の α 係数は，.842〜 .921であった。さらに基準関連妥当性，構成概念妥当性を得るため，因子分析，相師に求められる実践能力と卒業時の到達目標（厚生労働省，2011c，pp.3-5）の「ヒューマンケアの基本的な能力」

関分析を行った。またスーパーバイズを受け，質問の具体「根拠に基づき，看護を計画的に実践する能力」「健康の的内容，項目数，得点を検証し，全国の対象施設930施設

保持増進，疾病の予防，健康の回復にかかわる実践能力」に本調査を実施した。

「ケア環境とチーム体制を理解し活用する能力」「専門職者ｅ．調査項目（表３の具体的調査項目）⑴

基本属性

病院の所在地，病床数，病棟数，2015年・2014年の新人
数，2014年度新人離職者数。
⑵

として研鑽し続ける基本能力」を参考に，「知識・技術」「看護過程」「医療安全」「メンバーシップ」「基本姿勢」の５つのカテゴリーで作成した。「できていない１点」から「できている４点」までの４段階の主観的評価によって，新人の職場環境

全14項目の得点の合計56点を「新人の入職１年後の知識・

厚生労働省による職場のソフト面の快適化の手引き（厚生労働省2011b，pp.191-194）では，快適職場づくりのソ

技術・態度の習熟度」尺度とした。
ｆ．データ収集方法

フト面の７領域のうち，「人間関係」「労働負荷」「キャリ

全国の100〜299床の一般病院（930施設）の研修責任者

ア形成・人材育成」がとくに快適職場づくりに影響があるに対し，調査用紙，研究目的等に関する説明，返信用封筒と明記されていため，本研究では中規模病院での職場環境を同封し，郵送法にて配布した。返信をもって，研究協力について，「病棟での人間関係」「新人の労働と教育へのサへの同意を得たものとした。

ポート」「院内での人間関係」の３つのカテゴリーで作成

ｇ．データ収集期間

し，「そう思わない１点」から「そう思う４点」までの４

2015年６月27日から８月31日に実施した。

段階の主観的評価によって，全12項目の得点の合計48点をｈ．データ分析方法「新人の職場環境」尺度とした。

解析には『IBM SPSS Statistics ver. 23 for Windows』およ⑶

新人研修の Off-JT「新人看護職員研修ガイドライン」（厚生労働省，2011a，

び『IBM SPSS Amos ver. 22』を使用し，統計学的検定の有意水準は５％とした。

pp.14-15；厚生労働省，2014a）と亀井ほか（2007，pp.348-350），①調査票で得られたデータは，すべての項目において記述

新人看護職員研修ガイドラインでは，Off-JT と OJT の連②中規模病院の教育体制について，教育担当者，実地指導

動による繰り返しのある学習，つまりスパイラル学習が者の有無，それら教育的役割の兼務，教育的役割ではな大切であることが示されており，亀井ら（2007，pp.348-

い看護師からの指導の有無と病床規模との関連を検討す

ると OJT へ反映するとしていた。さらに稲垣ら（2012，③回答者を厚生労働省（2015）の医療施設調査の結果を参の形成とそれを支えるシステムづくりが欠かせないと指規模群と「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新稲垣ほか（2012，pp.68-71）の先行研究を参考に作成した。

350）は，実地指導者が新人の Off-JT の内容を知ってい統計を行った。

るため，χ2検定を行った。

pp.68-71）は，新人看護職員に関心を向けられる組織文化考にし，できる限り均等になる病床数で分け，その病床摘している。これらのことから本研究では，新人研修の人研修の OJT」「新人の入職１年後の知識・技術・態度

Off-JT を「スパイラル学習」「新人個々への指導」「中規模病院の特性にあわせた新人研修へのサポート」の３つのカテゴリーで作成し，「できていない１点」から「できている４点」までの４段階の主観的評価によって，全12項目の得点の合計48点を「新人研修の Off-JT」尺度とした。
⑷

新人研修の OJT

Off-JT と同様の先行研究を参考に３つのカテゴリーで作成した。「できていない１点」から「できている４点」
までの４段階の主観的評価によって，全12項目の得点の合計48点を「新人研修の OJT」尺度とした。
⑸

新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度の習熟度」との関連を比較するため，Kruskal-Wallis 検定を行った。

④「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修のOJT」を中央値で分け，低値群・高値群の独立変数とし，「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」との関連を検討するため，Mann-Whitney の U 検定を行った。

⑤「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」の低値群・高値群を従属変数とし，「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修の OJT」の各カテゴリーの低値群・高値群を独立変数として，多重ロジスティック回
帰分析を行った。

「新人看護職員研修ガイドライン」（厚生労働省，2011a，⑥多重ロジスティック回帰分析の結果から，新人の習熟度る「基本姿勢と態度」「技術的側面」「管理的側面」と看護変数とし，「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習p.8；厚生労働省，2014a）の「臨床実践能力の構造」であに影響があると出たカテゴリーの具体的調査項目を観測

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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2017

793

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因
表１

熟度」への影響を検討するため共分散分析を行った。

回答者の所属する病院の概要
統計量

Ⅳ．倫理的配慮（n＝303）平均値
病床数

本研究は，日本看護協会制定の「看護者の倫理綱領」

中央値

181.1
180

最頻値

199

「看護研究における倫理指針」に基づく倫理的原則を遵守

標準偏差した。また調査の開始にあたっては，研究者の所属する東

平均値

51.5

海大学健康科学部倫理委員会の承認を得たうえで研究を実病棟数施した（承認番号：第14-32号）。対象者には強制力が働かないように自由意思であることを説明資料に記載し，調査
2015年度新人数れたと判断し，返信された順に記号により処理し，研究参

標準偏差

1.9

中央値
最頻値
平均値

2014年度新人数

果

質問紙の回収数は338件（回収率36.3％），有効回答は303

件（有効回答率89.6％）であった。項目の欠損や部分的な無回答項目においては，その部分を除いて有効回答に含めた。

「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」が
.816，

2
8.2
8.5
6
2

標準偏差

8.0

中央値
最頻値
平均値

2014年度新人離職者数

8.9

6.5

最頻値

標準偏差

また本調査の Cronbach のα係数は，「新人の職場環境」が「新人研修の Off-JT」が .830，「新人研修の OJT」が
.798，

中央値

平均値
2015年度新人数／病棟

4
4

標準偏差

加者のプライバシーを保全した。

4.5

最頻値
平均値

用紙とともに郵送し，対象者の同意は，返信をもって得ら

Ⅴ．結

中央値

中央値

2.0

1.5
1.5
1.1
0.7
0

最頻値

0

「新人研修の Off-JT」.895であった。また「新人の職場環境」

標準偏差

1.1

α 係数は，.547〜 .757であった。

中央値「新人研修の OJT」の各カテゴリーについての Cronbach の平均値
2014年度の新人離職率（％）

１．回答者の所属する病院の概要（表１）

8.6
0

最頻値

0

標準偏差

16.5

回答者の所属する病院の地方区分は，北海道（27件），
東北（25件），関東（70件），中部（47件），関西（63件），

２．病床規模別での教育体制（表２）

中国（18件），四国（12件），九州・沖縄地方（40件），無回答者の属する病床数から100〜149床を規模群１（93病回答（１件）であった。また回答者の所属する病院の病院：30.7％），150〜199床を規模群２（112病院：37.0％），

床規模は，100〜149床が93件（30.7％），150〜199床が112
件（37.0％），200〜299床が98件（32.3％）であった。病床200〜299床を規模群３（98病院：32.3％）とし，教育担当者，実地指導者については，いずれの病床規模においても数の平均値 ± 標準偏差は181.1±51.5，中央値は180であっ97％以上の病院が設置しており，全体でも98％以上の病院

回答者の所属する病院の病棟数は平均値 ± 標準偏差が兼務者の有無については，いずれの規模においても８割前

4.5±1.9，中央値は４であった。また2015年の新人数は平後が教育的役割を兼務していると答えていた。また教育的の新人数は，平均値 ± 標準偏差が8.5±8.0，中央値は６で新人指導については，いずれの規模においても約９割以上あった。また2015年，2014年とともに最頻値２であった。

の病院が教育的役割をもたない看護師による新人指導があ

１病棟あたりの新人数は，平均値 ± 標準偏差が2.0±1.1，

ると答えていた。さらに，これらはすべて χ2検定を行った。

均値 ± 標準偏差が8.9±8.2，中央値は6.5であった。2014年

中央値は1.5であった。2014年度新人離職者数は，平均値 ±が教育的役割の者を設置していた。これらの教育的役割の役割をもたない看護師（表２では一般 NS と記載）によるた結果，規模別での有意差は認められなかった。

標準偏差が .7±1.1，中央値は０であった。2014年度新人
離職率は，平均値 ± 標準偏差が8.6±16.5％，中央値は０％であった。またいずれの値も正規性は示さなかった。

794

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2017

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因
表２

病床規模別での新人教育体制

教育担当者

n＝298

規模１

度数

実地指導者

一般 NS による
新人への指導

兼務者

n＝300

n＝267

n＝302

いる

いない

いる

いない

いる

いない

ある

ない

88

2

90

2

66

18

91

2
2.2

100〜149床

％

規模２

度数

97.8

2.2

97.8

2.2

78.6

21.4

97.8

109

2

109

3

87

15

104

8

150〜199床

％

規模３

度数

98.2

1.8

97.3

2.7

85.3

14.7

92.9

7.1

97

0

95

1

62

19

91

6

200〜299床
全体
有意差

％

100

0

99

1

度数

76.5

23.5

93.8

6.2

294

4

294

6

215

52

286

16

％

98.7

1.3

98

2

80.5

19.5

94.7

ns

ns

ns

［注］χ2検定，ns：not significant。一般 NS：教育的役割をもたない看護師を指す。

３．「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修のOJT」「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」と病床規模群との関連「新人研修の「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」

度数

新人の職場環境し，「新人の職場環境」が37.2±4.9，「新人研修の Off-JT」

新人研修の Off-JT

１年後の知識・技術・態度の習熟度」が40.9±5.4であった。

新人研修の OJT

「新人研修の OJT」が31.5±5.8，「新人の入職が36.3±5.4，
また「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研

修の OJT」「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」と病床規模群との関連をみるために，Kruskal-Wallis
検定を行ったが，病床規模群間において有意差は認められ
なかった。

5.3

表４ 「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修のOJT」と「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」との関連（n＝303）

OJT」「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」の具体的調査項目と各尺度の平均 ± 標準偏差は表３に示

ns

高値群

142

低値群

161

高値群

142

低値群

161

高値群

147

低値群

156

平均順位

有意差

188.4

＊＊＊

195.3

＊＊＊

186.8

＊＊＊

119.9
113.8
119.2

［注］Mann-Whitney の U 検定。＊＊＊：p ＜ .001

「Off-JT 新「院内での人間関係」「Off-JT スパイラル学習」
人個々への指導」「Off-JT 中規模病院の特性にあわせた新４．「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修の人研修へのサポート」「OJT スパイラル学習」「OJT 新人
個々への指導」「OJT 中規模病院の特性にあわせた新人研

OJT」と「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟

修へのサポート」はすべて正規性を示さなかったため，そ度」との関連（表４）

れぞれ中央値で低値群と高値群に分類した。各カテゴリー「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修のの低値群，高値群と「新人の入職１年後の知識・技術・態

値で低値群，高値群と分け，「新人の入職１年後の知識・「新人の労働と教育へのサポート」以外のカテゴリーのすべ

技術・態度の習熟度」との関連をみた。いずれも有意にてにおいて，高値群は低値群より「新人の入職１年後の知（p ＜ .001）高値群が「新人の入職１年後の知識・技術・態識・技術・態度の習熟度」の平均順位が有意に（p ＜ .001）

群より「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」

へのサポート」においては有意差が認められなかったものの得点が高かった。

の，高値群は低値群より「新人の入職１年後の知識・技

OJT」はすべて正規性を示さなかったため，それぞれ中央度の習熟度」の平均順位が高かった。つまり高値群が低値度の習熟度」との関連を検討した。
「病棟での人間関係」

高かった。また「病棟での人間関係」「新人の労働と教育

術・態度の習熟度」の平均順位が高かった。これらのこと
５．「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修の

OJT」の各カテゴリーと「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」との関連（表５）から「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修の OJT」のすべてのカテゴリーにおいて，高値群が低値群

より得点が高かった。

「病棟での人間関係」「新人の労働と教育へのサポート」
日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

795

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因
表３
尺度

カテゴリー
病棟での人間関係

職場環境

新人の労働と教育へのサポート院内での人間関係

スパイラル学習新人研修のOff-JT

新人個々への指導

中規模病院の特性にあわせた新人研
修へのサポート

スパイラル学習新人個々への指導
新人研修の

OJT

中規模病院の特性にあわせた新人研
修へのサポート

知識・技術

新人の習熟度

看護過程
医療安全
メンバーシップ
基本姿勢796

質問紙の項目と得点

具体的調査項目
１）病棟スタッフは新人と十分なコミュニケーションをとっている
２）病棟スタッフ間の交流は院内のみではなく院外でもある
３）新人自身が病棟看護師に仕事について相談しやすい風土がある
４）誰でも必要なときには教育・訓練が受けられる風土がある
５）新人個々の能力に応じて勤務表を組むことができる
６）新人が業務時間内で仕事が終了できるように，病棟看護師はサポートをしている
７）業務が多重なとき，急な場合でも他部署へのリリーフ依頼が可能である
８）病棟看護師は新人の業務上手際が悪かったとき，どこがよくなかったのかを新人に話している
９）院内スタッフは職種が異なっていても，新人教育に参加することは大切だと考えている10）院内スタッフが新人に声をかけている姿を見かける
11）院内スタッフ個々の特性や能力は把握しやすいと感じる
12）院内スタッフができるだけ早く，新人の存在を認識できるように工夫をしている（例：名札の工夫，部活動等）
合計
１）新人研修内容は，過去の OJT の評価をもとに Off-JT の内容を企画している
２）実地指導者は新人の Off-JT の内容を把握している
３）病棟看護師は新人の Off-JT の内容を把握している４）新人研修の Off-JT の中で OJT を振り返る内容がある
５）新人一人ひとりの成長を待つことができるように講義・演習を企画している
６）新人個々の能力にあわせて講義・演習を追加・修正している
７）Off-JT にメンタルケアの要素も導入している
８）新人研修を最優先して勤務表を作成している
９）病院の特性にあわせて診療に必要な内容を優先して企画している
10）新人研修の充実のため，他施設との情報共有を行っている
11）新人研修に他職種からの教育も企画している
12）Off-JT のための教育者の数は充足している
合計
１）OJT の内容を新人個々の技術習得にあわせて何度でも繰り返すことが可能である
２）部署にかかわらず教育担当者などの教育的役割の者が，新人教育支援のため，部署ラウンドを行っている
３）Off-JT の進行にあわせて OJT を行うことができる
４）新人の肉体的・精神的状態により，臨機応変にその日予定していた OJT
内容を変えることができる
５）新人に未経験看護技術を経験させることを優先させて業務調整している
６）OJT に病棟看護師を割くため，他部署の看護師にリリーフ依頼をし，他の業務フォローをしてもらうことができる
７）新人の未経験看護技術は他部署で実施させてもらうことができる
８）新人は必要に応じて，知識や技術について他部署の看護師にも質問している
９）新人は必要に応じて，知識や技術について他職種の院内スタッフにも質問している
10）新人教育は他職種からの意見も取り入れている
11）部署ごとの OJT プログラム案を作成している
12）OJT のための教育者の数は充足している
合計
１）看護援助に必要とされる基本的な知識は習得できている
２）決められた業務は助言を得ながら，時間内に終了できる
３）複数の患者の看護ケアを優先度に沿って行うことができる
４）療養上の生活を支えるケアを行うことができる
５）医療依存度の高い患者へのケアを行うことができる
６）終末期の患者へのケアを行うことができる
７）根拠に基づいて患者の個々にあわせた看護過程を展開できる
８）患者の個人情報を保護することができる
９）必要とされる事故防止対応ができる
10）業務上の報告・連絡・相談をチームメンバーにできる
11）院内スタッフとコミュニケーションをとり，連携ができる
12）患者・家族と円滑な人間関係を構築することができる
13）職業人としての自覚をもち，倫理に基づき行動できる
14）能力の維持・向上のために継続的な自己学習ができる
合計
日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

（n＝303）
平均値 ± 標準偏差
9.3±1.5

19.6±2.5

8.4±2.037.2±4.912.1±2.4

8.8±1.915.3±2.3
36.3±5.4
7.8±1.8

6.0±1.2

17.7±3.831.5±5.817.0±2.6

2.5±0.6
6.5±0.9
6.0±1.1
8.8±1.440.9±5.4

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因
表５ 「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修の OJT」の各カテゴリーと「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」との関連（n＝303）
尺度カテゴリー

病棟での人間関係
新人の職場環境

新人の労働と教育へのサポート
院内での人間関係

Off-JT スパイラル学習
新人研修の Off-JT

Off-JT 新人個々への指導
Off-JT 中規模病院の特性にあわせた新人研修へのサポートOJT スパイラル学習

新人研修の OJTOJT 新人個々への指導
OJT 中規模病院の特性に合わせた新人研修へ
のサポート

度数

平均順位

高値群

132

154

低値群

171

高値群

150.5

148

低値群

155

高値群

139

低値群

164

高値群

139

低値群

164

高値群

145.1

ns
ns

180.4

＊＊＊

186.4

＊＊＊

101

低値群

181.9

202

137

＊＊＊

高値群

136

低値群

187.1

167

＊＊＊

高値群

106

低値群

188.6

197

＊＊＊

127.9
122.9

123.4
132.3

高値群

100

204

低値群

203

高値群

126.4

146

低値群

157

［注］Mann-Whitney の U 検定。＊＊＊：p ＜ .001，ns：not significant。

６．「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」に

159.2

有意差

185.1
121.3

＊＊＊

＊＊＊

テゴリーの具体的調査項目と「新人の入職１年後の知識・影響する要因（表６）

技術・態度の習熟度」との関係をみるため，共分散分析「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」は正を行った。その結果，図１に示すように，５％水準です

規性を示さなかったため，中央値で低値群と高値群に分類

べて有意である標準化推定値が得られた。適合度指標はした。「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修CFI ＝ .813であり，十分な適合を示した。カテゴリー別定により有意差が認められた「院内での人間関係」「Off-JT年後の知識・技術・態度の習熟度」と「中規模病院の特性

規模病院の特性にあわせた新人研修へのサポート」「OJTあった。また「中規模病院の特性にあわせた新人研修への院の特性にあわせた新人研修へのサポート」を独立変数，

る」「病院の特性にあわせて診療に必要な内容を優先しての OJT」の各カテゴリーのなかで，Mann-Whitney の U 検
スパイラル学習」「Off-JT 新人個々への指導」「Off-JT 中

で，標準化推定値の高いものからみると，「新人の入職１にあわせた新人研修へのサポート」との間の係数が .36でスパイラル学習」「OJT 新人個々への指導」「OJT 中規模病サポート」から「Off-JT のための教育者の数は充足してい「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」を従属

企画している」の係数がおのおの .57，.52を示した。次に変数とし，多重ロジスティック回帰分析を行った。その「院内での人間関係」が「新人の入職１年後の知識・技術・結果，「OJT 新人個々への指導」「Off-JT スパイラル学習」

態度の習熟度」との間で，係数が .26であり，「院内での人ト」「院内での人間関係」との間に有意差（p ＜ .05）が認見かける」「院内スタッフ個々の特性や能力は把握しやす「Off-JT スパイラル学習」は .768，「Off-JT 中規模病院のスパイラル学習」と「新人の入職１年後の知識・技術・態の人間関係」は .612であり，オッズ比はそれぞれ2.920，

スパイラル学習」から「実地指導者は新人の Off-JT の内「Off-JT 中規模病院の特性にあわせた新人研修へのサポー

められ，回帰係数 β は，
「OJT 新人個々への指導」は1.072，

間関係」から「院内スタッフが新人に声をかけている姿をいと感じる」への係数が .86，.69であった。また「Off-JT

特性にあわせた新人研修へのサポート」は .634，「院内で度の習熟度」との間の係数が .25であった。さらに「Off-JT

2.156，1.885，1.845を示した。

容を把握している」「病棟看護師は新人の Off-JT の内容

７．
「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」に影響を与える具体的調査項目（図１）
多重ロジスティック回帰分析の結果から，得られたカを把握している」への係数がおのおの .77，.74であった。

「OJT 新人個々への指導」と「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」との間の係数は .24であった。また「OJT 新人個々への指導」から「新人の肉体的・精神的状

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中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因
表６ 「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」の要因に関する多重ロジスティック回帰分析
具体的調査項目
新人の肉体的・精神的状態により，臨機応変にその日予定していた OJT 内容を変えることができる
新人に未経験看護技術を経験させることを優先させて業務調整している

カテゴリーβ

OJT 新人個々への指導

Off-JT スパイラル学習（n＝303）

オッズ比（95％信頼区間）
オッズ比

95％信頼区間

有意差

1.072

2.920

1.660−5.138

＊＊＊

0.768

2.156

1.212−3.833＊＊

性にあわせた新人研修へのサポート

0.634

1.885

1.060−3.352＊

院内での人間関係

0.612

1.845

1.070−3.181＊

新人研修内容は，過去の OJT の評価を基に Off-JT の内容を企画している
実地指導者は新人の Off-JT の内容を把握している病棟看護師は新人の Off-JT の内容を把握している
新人研修の Off-JT のなかで OJT を振り返る内容がある

新人研修を最優先して勤務表を作成している病院の特性にあわせて診療に必要な内容を優先して企画している
新人研修の充実のため，他施設との情報共有を行っている

Off-JT 中規模病院の特新人研修に他職種からの教育も企画している

Off-JT の為の教育者の数は充足している

院内スタッフは職種が異なっていても，新人教育に参加す
ることは大切だと考えている
院内スタッフが新人に声をかけている姿を見かける
院内スタッフ個々の特性や能力は把握しやすいと感じる
院内スタッフができるだけ早く，新人の存在を認識できるように工夫をしている［注］多重ロジスティック回帰分析。＊：p ＜ .05，＊＊：p ＜ .01，＊＊＊：p ＜ .001。

態により，臨機応変にその日予定していた OJT 内容を変で新人教育を行っていることが考えられた。

ことを優先させて業務調整している」への係数はおのおの

OJT」「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」

えることができる」「新人に未経験看護技術を経験させる「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修のと病床規模との関連をみると，すべてにおいて病床規模群.64，.59であった。

間に有意差は認められなかった。つまり中規模病院の新人Ⅵ．考研修責任者がとらえる新人の職場環境や新人研修プログラ察

ムと新人の習熟度には，中規模病院の病床規模間での差が対象となった100〜299床の中規模病院の病棟数は約３〜６病棟であり，各病院の新人数は2014年度，2015年度ともに，ほとんどが約２〜９人であり，新人数の最頻値は２人であった。これは厚生労働省（2012）の100〜149床の病院認められなかった。
次に「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修の OJT」「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」
は中規模病院の病床規模数には関連がなく，「新人の入職

は平均新人数5.0人，150〜199床の病院の平均新人数が5.9

１年後の知識・技術・態度の習熟度」の向上には，「新人を示した。また2014年度の新人離職者数と新人離職率の中影響があることが示された。これは，中規模病院の規模の央値と最頻値がともに０であったことから，今回の回答病小ささを基盤とした病棟や院内での人間関係や，新人への院の過半数は１年以内の新人離職者はないため，新人の入労働と教育へのサポート，また新人研修における Off-JT

人，200〜299床の病院が9.4人であった結果と同様の傾向

職者数が少ないことが考えられた。
また対象となった中規模病院の98％以上が教育担当者，の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修の OJT」にと OJT のスパイラル学習，新人個々にあわせた指導，各病院にあわせた診療に必要な内容の研修や他部署との連携

実地指導者を設置しているなかで，多くの病院が教育的役による新人研修へのサポートなどが新人の習熟度に影響が割の兼務を行い，かつ教育的役割をもたない看護師が新人あると考えられた。稲垣（2012，pp.68-71）は中小規模病

教育にかかわっており，役割の有無にかかわらず病院全体
798

院は，組織が小さいことからお互いの顔が見える関係で，

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中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因

.64
e5

知識と技術

e4

e3

.66

.26

メンバーシップ

.78
e1

e7

院内スタッフの
教育意識

e8

.86

院内スタッフからの声かけ

e9

.69

個々の特性
の把握

e10

院内スタッフが新人を認識

e11

OJTからのe12

実地指導者が研修内容を把握e13

病棟NSが研修
内容を把握

e14

リフレクションの
機会がある

e15

.63

習熟度
.73

e2

未経験技術
の優先

.59

.24

.61

医療安全

e6

個々への指導.71

看護過程

肉体的精神的
に合わせる

.25

基本姿勢

人間関係院内.47.36

Off-JTスパイラル

中規模の特性

.48

研修を優先
させた
勤務表

病院の特性
からの
技術研修

修正

学習

.43

.52

.53

.49

他施設
との
情報共有

.77

.57

他職種
からの
教育

.74
教育者の
数

.61

e20

e19

図１

e18

e17

e16

新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度に影響を与える要因

看護職の特性や能力などを把握しやすく，教育する立場としてのコミュニケーションを促し，それを現場で活かすこ「OJT 新人個々への指導」「Off-JT スパイラル学習」「Off-JT

中規模病院の特性にあわせた新人研修へのサポート」「院とができたとしており，本研究でも同様のことを示してい内での人間関係」の順に新人の入職１年後の知識・技術・ると考えられ，新人の習熟度は，病床規模に関連するので態度の習熟度を高めるということが明らかになった。柴はなく，職場環境や研修プログラムの整備が重要であり，

田・岩脇・新垣・浜崎・小松（2012）は，新人には成長をその土台となる組織づくりが重要であると考えられた。

促す支援や新人にあわせた指導が必要であるとしており，

また「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」の要因に関する多重ロジスティック回帰分析の結果から，本研究においても OJT において新人の個別性にあわせた指導が新人の習熟度に最も影響を与える結果となった。つ

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799

中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因

まり中規模病院は，他職種を含む院内スタッフも新人教育

きるような風通しのよい人員的環境づくりが必要であっに携わり新人の体制をもつ。このような中規模病院ならでた。さらに研修プログラム実施の工夫としては，顔の見えはの特性を活かした円滑な人間関係が，新人の個別性を尊る関係を活かし，新人個々への指導を加味し，各病院の特重した指導につながり，さらにその指導が常に行われる職性を加味した研修プログラムの立案が必要であった。診療場環境を整えることが新人の習熟度向上に寄与すると考え科の少ない中規模病院にとって，他施設からの情報の共有

る。このことは，共分散分析の結果においても，「OJT 新は必須事項であり，新人教育に非常に効果があると考えら

人個々への指導」において，新人の体調面や精神面などもれた。また少人数用の研修体制と研修プログラムを行う土考慮した対応や未経験看護技術を経験させるために業務面壌をつくるために，教育的役割のスタッフのみならず，スでの配慮をすることが新人の習熟度の向上には必要である

タッフ全体に対し，新人研修プログラムの内容を共有し，ことが示された。

新人教育への意識統一が課題であると考えられた。

次いで「Off-JT スパイラル学習」において，実地指導者だけでなく病棟看護師が Off-JT の内容を把握していること

Ⅶ．本研究の限界と課題が，新人個々への指導に強く影響し，新人の習熟度により関連していた。教育者数が少なく，教育的役割を兼務して

１．本研究では中規模病院の新人研修責任者を対象としていることの多い中規模病院にとって，実地指導者だけではいるため，新人研修責任者の一側面からの結果にとどまなく，病棟看護師も新人にとって大きな教育的影響をもたる。今後は，新人自身やその他の教育的役割を担当する

らしており，この両者が新人研修の内容を把握しているこ

者へのさらなる調査が課題である。

とにより，新人個々への指導に効果的であることが示され２． 本 研 究 で 用 い た「 新 人 の 職 場 環 境 」「 新 人 研 修 のた。このことより教育的役割をもたない看護師にも新人研

Off-JT」「新人研修の OJT」「新人の入職１年後の知識・修内容を周知させることが必要であることが考えられる。

技術・態度の習熟度」の尺度は，先行研究や文献においまた「Off-JT 中規模病院の特性にあわせた新人研修へて示唆されている内容を基盤として作成した。そのためのサポート」において，Off-JT のための教育者の数の充抽出された新人の習熟度に影響のある要因が適している

実と病院の特性にあわせた診療技術を研修で行うことが中か否かについては，引き続き調査を必要とする。さら規模病院のサポートに強く影響し，新人の習熟度に関連がに，これらのことを踏まえて，新人の職場環境，新人研あることが示された。これらから診療科の少ない中規模病

修プログラム，新人の習熟度についてのより精度が高い院にとって，他施設で研修を受け獲得する知識や技術に広尺度の作成に取り組むことが今後の課題である。

がりを持たせることが重要であり，教育的に効果があると考えられた。

結

さらに「院内での人間関係」において，院内スタッフか論らの新人への声かけや，新人の個別性や能力を把握しやす

中規模病院の新人の習熟度には，病床規模による格差はいことが，新人の習熟度をより高めたことが示された。神なく，「新人の職場環境」「新人研修の Off-JT」「新人研修郡（2007，pp.49-52）は，さまざまな専門職種は多くの病の OJT」が影響していた。なかでも，「OJT 新人個々への

新人は，これらの専門職種チームのなかにいかに溶け込

性にあわせた新人研修へのサポート」「院内での人間関係」

み，受け入れられ，よい対人関係をつくることが大きな課

が，「新人の入職１年後の知識・技術・態度の習熟度」を題となると報告している。本研究の結果においても，中規高める因子であることが推定された。新人の体調面や精神模の特性を活かした院内での人間関係の円滑さが，他職種面なども考慮した対応や未経験看護技術を経験させるためや他部署からの協力を得ることにつながり，新人の習熟度に業務面での配慮をすること，実地指導者だけでなく病棟を上げることが示された。

看護師が Off-JT の内容を把握していること，教育者の数院で効果的に医療を行えるように，相互に連携しており，以上のことから，中規模病院における新人教育は，新人

指導」「Off-JT スパイラル学習」「Off-JT 中規模病院の特が充足していること，病院の特性にあわせて診療に必要な看護職員研修ガイドラインで提唱されている指導体制のみ

内容を優先して研修を行うこと，院内スタッフから新人へ

ではなく，新人を中心とした少人数の教育者による教育体の声かけがあること，院内スタッフの特性を把握しやすい

制と新人研修プログラムの工夫が必要であった。新人を中ことなどが，新人の習熟度に影響があることが示された。

心とした少人数の教育体制の工夫としては，病棟看護師や他部署の看護師，他職種の教育的介入があった。またその土壌をつくるために，院内スタッフが新人を早く把握で
800

謝

辞
本研究において快くご協力いただきました各病院の新人

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中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因

研修責任者の皆様，また本研究の統計，分析への多大なるご指導をいただいた東海大学健康科学部松木秀明教授に心

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

よりお礼申し上げます。なお本研究は，掛谷和美が東海大学大学院健康科学研究科に提出した修士論文に加筆・修正を加えたものであり，日本看護研究学会第42回学術集会にて発表いたしました。

著者貢献度
すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収
集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。

要旨

目的：全国100〜299床の中規模病院の新人研修責任者を対象に職場環境，新人研修の Off-JT，OJT と新人の習熟度との関連を明らかにする。

方法：職場環境，新人研修の Off-JT，OJT と新人の習熟度を郵送法でアンケート調査をした。東海大学健康科学
部倫理委員会の承認後，対象者へ倫理的配慮に努めた。

結果：約９割の病院に教育担当者，実地指導者がおり，約８割が役割を兼務していた。OJT 新人個々への指導，

Off-JT スパイラル学習，Off-JT 中規模病院の特性に合った新人研修へのサポート，院内での人間関係が，新人の習熟度を高める因子だった。

結論：新人の習熟度は病床規模の差はなく，職場環境，新人研修の Off-JT，OJT に影響していた。また新人の肉体や精神状態にあった対応，実地指導者や病棟看護師の Off-JT 把握，教育者数の充足，院内スタッフから新人への声かけが新人の習熟度に影響があった。

Abstract
Objective: To clarify a correlation between Off-JT/OJT of novice nurses and their learning levels, we surveyed people
responsible for novice nurse training from middle-sized hospitals having 100 to 299 beds nationwide.
Method: We conducted a questionnaire survey by mail about work environment, Off-JT/OJT of novice nurses, and theirlearning levels. The institutional review board of Tokai University, The School of Health, approved this study.
Results: About 90% of the hospitals had training officials and hands-on trainers. The same person played both roles inabout 80% of the hospitals. Learning levels of novice nurses were improved by the following factors: OJT for individuals;
Spiral learning in Off-JT; Suport for the Off-JT according to the characteristics of the middle-sized hospitals; Relationships
within hospitals.
Conclusion: There was no difference in the learning levels depending on the number of beds in the hospitals. Work environment and Off-JT/OJT of novice nurses had an influence on the learning levels. Our results also revealed that their learninglevels were improved by the following factors: Training tailored to their physical and mental conditions; Comprehension of
the Off-JT by hands-on trainers and nurses; Sufficient number of trainers; Talking to the novice nurses by hospital staff.

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３月21日）

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doi:10.15065/jjsnr.20170411008−研究報告−

新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス
The Process in Which Novice Public Health Nurses Gain the Sense of Personal Growth
山

田

小

織１）

Saori Yamada

越

田

美穂子２）

Mihoko Koshida

キーワード：新人保健師，自己成長感，現任教育
Key Words：novice public health nurses, the sense of personal growth, in-service education

緒究においては，入職１年目の保健師の経験から自己成長感

言を獲得するプロセスを明らかにすることにした。

近年，少子高齢化や地域の関係性の希薄化により，住民本研究で自己成長感を獲得するプロセスを明確化するこの生活と健康課題は著しく変化してきた。地域保健行政にとで，より効果的な現任教育体制を検討することが可能とおいても，増加し続ける生活習慣病や虐待，そして新たななる。本研究結果は，保健師の早期離職への対応策検討の健康危機など，これまで以上に多様でかつ複雑化した健康一助になると考える。

課題に対応するための対策が求められている。また，このような状況下で採用される新人保健師においては，上記課

Ⅰ．方

題を解決するため専門知識や技術，行政能力など，幅広い能力を身につけることが求められている。

法

１．研究デザイン

ここ数年，保健師養成のあり方が大きく変化し，それに本研究は，修正版グラウンデッドセオリーアプローチ

伴う教育内容や方法の見直しが進められており，行政にお（modified grounded theory approach: M-GTA）（木下，2007）

いては団塊世代の保健師の退職と分散配置が進み，業務の多忙さとあいまって，職場での人材育成の体制が不十分なを用いた質的帰納的研究である。

M-GTA は，データに密着した継続比較分析から独自の状態（佐伯・河原田ら，2009，佐伯・大野ら，2009）が続理論を生成する方法として有用である。本研究に関していている。このことも影響してか，実践現場では即戦力とは，入職１年目の保健師という限られた期間における対象なり活躍して欲しいという周囲の期待に応えられず，自分に焦点化すること，そして対象の日々の保健師活動経験かの専門職としての力量に自信がもてず，日々強い不安感やら獲得される自己成長の感覚に関して，そのプロセス性にストレスを抱いている新人保健師も少なくはない。

着目し分析していくことから，M-GTA を採用した。

職業人としてのキャリア発達の観点では初期，とくに１年目に経験したことは，職業継続においても重要な意味をもつと考えられる。保健師に関する先行研究においては，
現任教育の実態（玉井・立花，2010），職務満足感の実態

２．研究対象本研究の対象者は，Ａ市の2011年度・2012年度の入職１年目の新人保健師とした。

（浅野・和泉・片倉・波川，2011），メンタリングの受け止研究対象者の所属するＡ市では，新人保健師育成プログ

め（浅野・和泉・片倉・波川，2009），熟練保健師との対ラムの一環として，民間および大学の専門家を講師とし，保話リフレクション（村松・渡辺，2008），実践力の評価（小健師活動技術に関する集合研修を年１〜２回実施している。

野・川端・山内・日高，2011），問題解決能力（池西・栗加えてジョブローテーション，プリセプター制，保健師技術

田，2004）等が明らかになっている。しかしながら，新人

到達目標がチェックできるポートフォリオの作成を実施して保健師の自己成長感に焦点を当てた研究は見当たらない。

いる。ポートフォリオは，2010年度にＡ市独自に開発された

新人保健師が自己成長感を獲得することは，職業継続はものであり，新人保健師は保健師技術到達度を自己評価す

もちろんのこと，仕事へのモチベーション向上，さらにはるほか，日々の経験内容を記載，それらをプリセプターおよ

保健活動の質向上につながると考えられる。そこで，本研

び管理職が確認し，コメントを記入する形式となっている。

１）福岡女学院看護大学 Fukuoka Jo Gakuin Nursing University
２）香川大学医学部看護学科 School of Nursing, Faculty of Medicine, Kagawa University
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新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス

３．データ収集の方法

Ⅱ．結データの収集期間は，2012年３月および2013年３月であった。

果

Ａ市における2011年度・2012年度の新人保健師，全11名

データは，半構造的面接法を用い，１人の研究者がすべての面接を実施した。

に調査の同意を得ることができた。対象者11名のうち５名
は他施設での保健師経験者，３名は看護師経験者であり，面接については，研究者と対象者との１対１の個人面接形式で，対象者の意向に沿って時間は１時間以内，場所は

平均年齢は25.1歳（22歳〜29歳）であった。

対象者９名の分析後から新たな概念は生成されず，対象対象者の勤務先および関連機関でプライバシーが保てる個

者11名のデータ分析で自己成長のプロセスに関する構造は室で実施した。

十分に説明できると判断した。

面接内容は，インタビューガイドに基づき，導入として『入職してから１年間の業務経験やその感想』について聞

データ分析の結果，29概念と13サブカテゴリー，６カテ
ゴリーが生成された（表１）。

き取り，次いで，『数ある経験のなかから自己成長を自覚生成した概念やカテゴリーの関係を矢印で表し，相互することができた場面』『その場面に至るまでの経験と当の関係性や変化のプロセスを図で示した（図１）。以下，

時の心理状況』について聞き取りを行った。

概念名を【

面接は，原則，対象者の自由な語りを優先しながら実施〈】，カテゴリーを《〉，対象者の言葉を「》，サブカテゴリーを」で示す。

した。また，研究者自身の観点や枠組みにとらわれないよ
うに，常に対象者の経験を傾聴する姿勢を心がけた。

表１

新人保健師の自己成長感獲得に関する概念とカテゴリー

カテゴリー サブカテゴリー

４．データの分析方法
面接内容は同意を得て録音，逐語録を作成しこれらをデータとして使用した。M-GTA の手順に沿って，逐語録が完成したものから分析ワークシートに沿って解釈と概念の生成を行った。
分析ワークシートは，「概念名」，概念名の「定義」，概
念生成のもととなる具体例「ヴァリエーション」，分析過

地域住民からの 地域住民との関係構築
地域住民からの信頼心の拠り所 支持の獲得程における思考を自由に書き込む「理論的メモ」の４項目で構成した。分析ワークシートの記入にあたり，研究者はである「自己成長を実感するプロセス」に関連のある内容に対して概念名をつけ，生成された概念間の同質性や異質性からサブカテゴリー・カテゴリーを検討し，その関係性を検討しながら結果図を作成した。
分析に関しては，真実性を確保するために，その過程において M-GTA による研究経験をもつ研究者１名と保健師

開き直りと 専門職としての 地域住民への課題解決に向けた提案
自分の殻破 自己主張
先輩保健師への対等な意見表出り
保健活動への先 保健活動に対する助言の要求
輩保健師の巻き
保健活動に対するサポートの依頼
込み
キャリア構築の 将来像の明確化
ロールモデルの獲得
専門職意識 イメージ化の芽生え

現任教育に関する有識者１名にスーパーバイズを受けた。
５．倫理的配慮
研究の趣旨と方法，秘密の保持，研究の参加は任意であり，得られた情報は研究以外で使用しないこと，公表の際の匿名性の保持，途中辞退が可能であることを個別に書面と口頭において説明し，同意を得た。
面接途中で，経験を語ることに負担を感じた場合は中断や中止が可能であることを伝えた。本研究は，福岡大学医に関する倫理委員会において承認を得て実施した（承認番

保健師としての 保健師としての専門性の探求
自覚
保健師に対する理解や評価への期待
成長発達課題の経験的理解

アセスメント能 心理的変化の経験的理解
経験の蓄積 力の向上
地域情報の経験的理解に伴う技量
所属外業務の経験的理解の深化
経験に基づいた支援方法の選択
支援バリエー
ションの増加経験に基づいた社会資源の選択
保健活動に対す 保健活動遂行の達成感
自己効力感 る自己評価の向 自己流の問題解決に基づく行 上自己努力に関する肯定動化

キャリア構築に 自己課題の明確化と自己研鑽向けた前進
保健師業務の魅力に関する追求

号：看116）。
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先輩保健師から 先輩保健師からの承認の受容
先輩保健師からの期待
こうあらねば思 ポジティブシンキングへの転換
考からの脱出恥感覚からの脱出

分析焦点者を「新人保健師」とし，何度も読み返しながら，データの意味を解釈するよう努めた。また分析テーマ

概念

保健活動に対す 指導上の苦言
保健活動に る低い他者評価 周囲の過剰なサポート
対する自信
保健活動に対す 知識・技術に対する自己洞察喪失
る低い自己評価 性格・行動に対する自己洞察日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス《開き直りと自分の殻破り》《保健活動に対する自信喪失》《自己効力感に基づく行動化》〈こうあらねば思考からの脱出〉【ポジティブシンキングへの転換】【恥感覚からの脱出】〈保健活動に対する低い他者評価〉【指導上の苦言】【周囲の過剰なサポート】〈保健活動に対する自己評価の向上〉【保健活動遂行の達成感】【自己流の問題解決】【自己努力に関する肯定】〈専門職としての自己主張〉【地域住民への課題解決に向けた提案】【先輩保健師への対等な意見表出】〈保健活動に対する低い自己評価〉【知識・技術に対する自己洞察】【性格・行動に対する自己洞察】〈キャリア構築に向けた前進〉【自己課題の明確化と自己研鑽】【保健師業務の魅力に関する追求】〈保健活動への先輩保健師の巻き込み〉【保健活動に対する助言の要求】【保健活動に対するサポートの依頼】《心の拠り所の獲得》《経験の蓄積に伴う技量の深化》〈地域住民からの支持〉【地域住民との関係構築】【地域住民からの信頼】〈アセスメント能力の向上〉【成長発達課題の経験的理解】【心理的変化の経験的理解】【地域情報の経験的理解】【所属外業務の経験的理解】〈先輩保健師からの受容〉【先輩保健師からの承認】【先輩保健師からの期待】カテゴリー 《 》
サブカテゴリー 〈 〉
概念 【 】
変化の方向
変化を促進
影響の方向

〈支援バリエーションの増加〉【経験に基づいた支援方法の選択】【経験に基づいた社会資源の選択】〈キャリア構築のイメージ化〉【将来像の明確化】【ロールモデルの獲得】

図１《専門職意識の芽生え》〈保健師としての自覚〉【保健師としての専門性の探求】【保健師に対する理解や評価への期待】

新人保健師が自己成長を実感するプロセスのサブカテゴリーで構成されていた。

１．全体のストーリーライン
新人保健師が自己成長を実感するプロセスとは，《保健新人保健師は，「先輩は，頼りになる……気軽に相談で活動に対する自信喪失》から《開き直りと自分の殻破り》

きる人って雰囲気を出していて，相手の方も本音を言えるを経て《自己効力感に基づく行動化》の３カテゴリーの変みたいな，そのかかわり方がすごいなと思って。私が，そ化であった。３カテゴリーの中間的位置づけにある《開きこまではいくのは無理だと思った」や「私，結構ちっちゃ直りと自分の殻破り》とは，新人保健師が自己成長を実感

いころ人見知りだったんです。（中略）人とコミュニケー

するうえでコアとなるカテゴリーであった。

ションがうまくとれない私なんかが，この仕事をやってい

まず新人保健師は，時間の経過とともに〈地域住民からけるんだろかとか……。先輩って，うまく話を引き出したの支持〉〈先輩保健師からの受容〉により，《心の拠り所をりとか，言葉の端々でこういう人っていうのを見つけ出し獲得》していた。そして新人保健師は《心の拠り所を獲たりするのがすごい上手なんです。けど，私はそれ以前と得》することで，自己否定のままで留まることなく《開きいうか，会話を上手に続けていくっていうこと自体がなか直りと自分の殻破り》のステージに進んでいた。次いで新なかできんかったりで，もう駄目だって思って……」のよ

人保健師は，〈アセスメント能力の向上〉〈支援バリエー

うに，先輩保健師をはじめとする他者と自分とを比較してションの増加〉により，《経験の蓄積に伴う技量の深化》いた。また「ポートフォリオにたくさんのできていない項を成し遂げ，《自己効力感に基づく行動化》のステージに目があって，私，何にもできない，もうどうしようと思っ進んでいた。なお，これら一連の変化を促進させるものて，かなり落ち込みました」のように，保健師技術到達度

が，《心の拠り所の獲得》《専門職意識の芽生え》《経験のの自己評価を通して，自分の知識・技術の力量，自分の性蓄積に伴う技量の深化》の３カテゴリーであった。本研究

格・行動の特徴を把握し，それらを内省することで自らをでは，すべての対象者が上記プロセスを経ていることが明低く評価していた。よって概念名を【知識・技術に対するらかになった。

自己洞察】【性格・行動に対する自己洞察】とした。
また新人保健師は，他者の言動や態度から，自分は低く評価されていると感じ，自己否定の感情を抱いていること

２．各カテゴリーの説明⑴ 《保健活動に対する自信喪失》

も明らかになった。そのエピソードとして，新人保健師《保健活動に対する自信喪失》は，〈保健活動に対する低は，「カンファレンスが終わって，先輩から何か思うこと

い自己評価〉と〈保健活動に対する低い他者評価〉の２つはないの？と言われて。そのときは，全く見当がつかな

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新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス

くって，でも先輩にはいろいろ感じていたことがあったら⑶ 《開き直りと自分の殻破り》

しく……自分が情けなくて大号泣してしまいました」や《開き直りと自分の殻破り》は，〈こうあらねば思考から「あれもこれも，まわりがしてくださって……私ができんの脱出〉〈専門職としての自己主張〉〈保健活動への先輩保と思われてるから，そうしてくださってるんだなって，そ健師の巻き込み〉の３つのカテゴリーで構成されていた。

う思うと凹みましたね」などと語っていた。よってこれら

このカテゴリーは，「まわりに助けてもらってばかりの概念名を【指導上の苦言】と【周囲の過剰なサポート】

で……いつまでもこのままじゃいられないって思った」のとした。さらに，「最初はほんとに，経験あるといってもように，新人保健師が《心の拠り所を獲得》し，自己否定

全然やることも違うし，かかわる人も全然違うし，自分のから立ち直る中間的ステージに位置づけられることが明ら

知識のなさとか実感して，落ち込むみたいな感じだった」

かになった。

のように，新人保健師は過去の職業経験にかかわらず，入新人保健師は，「最初は，乳児相談とかで，お母さんの職直後に《保健活動に対する自信喪失》のステージを経験

ほうが知識も多分あるやろうし，経験もいっぱいあるから，していることが明らかになった。

引け目を感じるというか，保健師なのに知らんのは恥ずか⑵ 《心の拠り所の獲得》しいなって。でも，知ってるふりしてても仕方ないって思《心の拠り所の獲得》は，〈地域住民からの支持〉と〈先うようになって，教えてもらうことにして……」や「前に輩保健師からの受容〉の２つのサブカテゴリーで構成され（看護師の）経験もあって，そんなこともわからんの？ってていた。

思われたくなくて。でもそうしてても何も変わらんのかなっ

このカテゴリーは，「もうだめやと思ったときにでも，て……だからわかりませんって言うことも大事だと思って，住民の顔をみて元気になれる瞬間があった」のように，聞くようになりました」などと，恥を捨てて自ら行動を起《保健活動に対する自信喪失》のステージにある新人保健

こした経験を語っていた。また，新人保健師は，「ネガティ

師の精神面を支える位置づけであることが明らかになっブだったけど，もう絶対うまくいくって，そう信じるようた。

にしたんです」のように自分の行動や自分を取り巻く環境

心の拠り所の存在，その対象は，地域住民と先輩保健師のすべてが自分にとってプラスになると思考を変換した経であった。新人保健師は，「保健委員さんも自分の名前覚験を語っていた。よって，これらの概念名を【恥感覚からえてくれて，顔覚えてくれて，会うと声かけてくれて，人の脱却】【ポジティブシンキングへの転換】とした。

間関係が少しずつできてきたので，なんかだんだん楽しい

また新人保健師は，「（地域住民に）言うべきことは言なって思うようになったんです」や「住民さんから声をかう！ですかね。もちろん引くところは大事だけど，ちゃん

けてもらうようになって，地区に知っている人が増えるとしなきゃいけないことはしないといけない」や「（プリセと，こんなにも地域に行くのが楽しくなるのかと思いましプターが）これってどうかな？って言っているときに，いたね」のように，日々の保健活動のなかで地域住民との関ままでだったら新人だしただ黙ってたのが，これはどうで係を構築し，それと同時に地域住民に対して親近感を抱いすか？みたいな自分の意見を言うようになりました。いまていた。そして，「（地域住民から）またぜひ来てください

までは，結構間違ったら嫌だなとか思って，言えなかったねと言われるようになったんです」「あなたのおかげです

んですけど……思いきって」のように，地域住民に提案と言われて嬉しくて……」などと，地域住民から信頼されし，先輩保健師にも対等に意見を出した経験を語っていた。

ているという感覚も得ていた。よって，これらの概念名はよって，これらの概念名を【地域住民への課題解決に向け【地域住民との関係構築】【地域住民からの信頼】とした。

た提案】【先輩保健師への対等な意見表出】とした。

さらに新人保健師は，「（プリセプターが）本当に自分のそれだけでなく新人保健師は，「自分のもつケースにつことみたいな感じで考えてくれるので……（中略）心からいて，電話連絡とか訪問するときにどういうことを気をつ

よく頑張ったねと言ってくれるので……自信をもてるようけたらいいかとかをプリセプターさんに相談するんです。

になってきた」や「師長さんの地区での行事を任せてくだ

とにかく自分でも考えるんですけど，基本，抱え込まない

さったりとか，責任をもって行動しなければならないもの

ようにして，助けをもらうようにして……」のように，保というのが徐々に増えてきたりして，頼ってもらえている

健活動を負担なくそして効果的に実施していくために，先のかなという気持ちになった」などと語り，身近な先輩保輩保健師と関係を結び，時には直接的な協力を求めるな

健師から認められ，激励の言葉をもらい，さらには仕事のど，自身の保健活動に先輩を巻き込む動きをとっているこ

依頼を受け，期待されていると実感していた。よって，ことが明らかになった。よって，これらの概念名を【保健活れらの概念名を【先輩保健師からの承認】【先輩保健師か動に対する助言の要求】【保健活動に対するサポートの依らの期待】とした。

頼】とした。

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新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス⑷ 《経験の蓄積に伴う技量の深化》

資料で示してくれて……何かそういうところも，根拠を《経験の蓄積に伴う技量の深化》は，〈アセスメント能力

もって仕事しよると思うんで，すごいなと思います」やの向上〉と〈支援バリエーションの増加〉の２つのサブカ「住民の方と電話する時とかも，本当にすごく楽しそうにテゴリーで構成されていた。

お話をされるんですよ。しんどい日でも。そういうところ

新人保健師は，「４か月とか１歳半とか３歳とかをずっは学ばないかんなと思って。本当に目指したい姿，自分もと見ていってて，最初発達が全然わからなかったんです。

こんなふうになれたら……」などと語っており，〈先輩保教科書でこのころに首が据わるとか，そういうのは知って健師からの受容〉から理想となる保健師を見つけ，自分のたんですけど，全然結びつかなくて，順番を逆に覚えたり将来像を明確化していることが明らかになった。よって，とかもしてたんです。けど，それがわかるようになってきこれらの概念名を【将来像の明確化】【ロールモデルの獲たんです。（中略）ちっちゃい子を見たら，ああ，あの子得】とした。

何歳ぐらいだなとか，そういうのがこう，ぱっと出てくる

さらに，「集まりがあっていくと，もう保健師は全然地ようになったので……知識と現実的なものがちゃんと結び域に行ってないじゃないみたいなことを言われたり，実際

ついてきて……問題も見えてきて……理解できたというの

何をしとるんや？みたいなこと言われたりして，すごい悲はこういうことなのかなって思いました」や「最初はできしかったんですよ。本当に，現場では必死に訪問に行ってなかったことでも，繰り返して繰り返して，やるごとに自分のできる限りのかかわりを一人ひとりにしてるのに，つれてできるようになってきたんです」などと語っていそれがあんまりまわりには伝わってないんやなって。向上た。成長発達だけでなく，この他にもさまざまなことにつ心みたいなのは事務職の方とかには負けてないって思っていて，保健活動あるいは現任教育での経験が重なることにるんで，もっと保健師のことわかってほしいんです」やより，理解の深まりを実感していた。よって，これらの概「保健師ができること，何ができるんやろみたいなことを念名を【成長発達課題の経験的理解】【心理的変化の経験

考えるようになってきた」のように，新人保健師は，保健的理解】【地域情報の経験的理解】【所属外業務の経験的理師の業務を他者に評価してもらいたい気持ちと，保健師と解】とした。

しての専門性とは何かという疑問を抱くようになっていまた，新人保健師は，「電話でわからないとき，今まではそのつど保留にして，いちいち報告してまわりに助言をた。よって，これらの概念名を【保健師に対する理解や評価への期待】【保健師としての専門性の探求】とした。

求めていたのが，何度か経験するうちに，ある程度まとめ⑹ 《自己効力感に基づく行動化》て聞いて，この人は情報提供が必要なんだろうなとか，こ《自己効力感に基づく行動化》は，〈保健活動に対する自の人は話聞いてるだけでもよさそうだなとか，いろいろな

己評価の向上〉と〈キャリア構築に向けた前進〉の２つの方法を考えて選べるようになった」のように，〈アセスメサブカテゴリーで構成されていた。

ント能力の向上〉によって，対象にあわせた支援方法が選

このカテゴリーは，「もうとにかくやるしかないって択できるようになったことや，「ジョブローテーションで，思って，そうしているうちに１年経って……まだまだです

こんな場合はここにつなげばいいんだなとか知ることがでけど，できるようになったことがいっぱいある」のようきた」など，職場内の現任教育の成果として，社会資源に，《開き直りと自分の殻破り》を経て，自分の変化を認の選択ができるようになったことについても語っていた。

めていくステージとして位置づけられる。

よって，これらの概念名を【経験に基づいた支援方法の選択】【経験に基づいた社会資源の選択】とした。

新人保健師は，「はじめは自信なかったですけど，地区担当をもつことによって，赤ちゃんからお年寄りまでを幅⑸ 《専門職意識の芽生え》

広く，精神の方にもかかわれたし，難病の方にもかかわれ《専門職意識の芽生え》は，〈キャリア構築のイメージて，どんどん自分からかかわることができるようになって化〉と〈保健師としての自覚〉の２つのサブカテゴリーできたなって感じて」や「大勢の前では，あがってしまっ構成されていた。

て，もう何をしゃべっていいのかもわからないし，でもそ新人保健師は，「（先輩は）電話の対応とか，地区の人とこにはもう慣れてきて，その人たちの表情を見ながらでき接するときの話し方とか，すごい柔らかくて。いつも説明るというか，何かな……余裕ができてきた」や「たとえも丁寧やし，わかりやすいし，どんなに忙しくてもちゃん

ば，最初のほうは原稿つくって，それをとにかく読むことと話を聞いて対応しているなと思っていて，それはまねしに集中してしまうというか，いつもいっぱいいっぱいだっ

たいなと思います」や「考えよったら，本を出して， こたんで。それよりは，いまは全く違うかな」などと，自らこにこう書いとんやって言ってくれて……判断するときの保健活動が以前とは異なっていることを実感していた。

に，もうちょっとここを見たほうがいいとか，そんなんをそのうえで「自分なりにですけど，前よりも結構やれるよ日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス

うになったのかなって」や「これはよくできるようになっⅢ．考たとか，うまくいくようになったとか。とにかく頑張って察

よかったなって……そう思えてきて」のように，保健活動

新人保健師は入職後に，【知識・技術に対する自己洞察】の遂行状況を高く評価するようになり，達成感を抱いてい【性格・行動に対する自己洞察】【指導上の苦言】【周囲のることが明らかになった。また，「最初は，プリセプター

過剰なサポート】によって自信喪失，いわばネガティブなのやり方を見たり，そこから始めとったんですけど，他の感情を抱く。しかし，本研究においては，それらはやがて方とも一緒に相談事業入ったりとかしてるうちに，こっち自己肯定，すなわちポジティブな感情へ移り変わっていくのほうがやりやすいなとか，自分でも変えてみたり……多ことが明らかになった。このような《保健活動に対する自分，相手によってかかわり方が違ってくるので，いろんな

信喪失》から《自己効力感に基づく行動化》へと変化す方のやり方を考えて使っていくみたいなことができるようる過程は，自己成長感の定義（Tedeschi & Calhoun, 2004）になってきた」のように，対象や状況に応じて自分なりのである

困難な状況に対する取り組みの結果として得られ問題解決法を用いるようになっていた。加えて，「（新人保る肯定的な変化健師とプリセプターとが）毎日振り返りをするっていうの

健師の感情が，自己否定から自己肯定へと移り変わるまで

は，多少は負担があると思うんですけど，でも……ただその間には，《開き直りと自分の殻破り》が存在することがの日をこなしてただ終わりって，そうさせないためにはす

明らかになった。《開き直りと自分の殻破り》とは，まさごい大事だったなって思います。認めてもらうっていうのに新人保健師の困難からの復元力と将来への推進力を指すもあるんですが，ここまではやれるようになったとか，こものである。ここでは，《開き直りと自分の殻破り》を軸と合致する。また，本研究では，新人保

こまでは頑張れたとか思えるようになってきて……」やに自己成長感の獲得プロセスを二分して考察し，そのうえ「自分が書いてきたポートフォリオを見返すと，こんなにで新人保健師に対する現任教育への示唆を述べていく。

も経験を積み重ねてきたんやなっていう……なんていうのかな，頑張りが目に見えてわかるんで，これは私の宝物で

１．《保健活動に対する自信喪失》から《開き直りと自分す」のように，これまでの経験を振り返り，それらを肯定の殻破り》へのプロセス

的に受け入れていることが明らかになった。よって，これ《保健活動に対する自信喪失》から《開き直りと自分の殻らの概念名を【保健活動遂行の達成感】【自己流の問題解

破り》のプロセスに最も影響のあるカテゴリーは《心の拠決】【自己努力に関する肯定】とした。

り所の獲得》であった。新人保健師は，対人支援を経験しまた，新人保健師は「いろんな年代の人と，しかも病気ていくなかで，地域住民との接点を増やしていき，おのず

もいろんな病気の人とかかわることがあるので，どこに社と〈地域住民からの支持〉を得ていったと推察される。ま会資源があるかとか，どこにつなげたらいいとか，やっぱた〈地域住民からの支持〉により，玉井・立花（2010）がり自分のなかで引き出しというか……いろんな情報をもっ述べるように，新人保健師は自信がないながらにも，対人て，いろんなことを知っといたほうがいいなって，もうい

支援に面白さを感じていることがわかる。

ろんな人にかかわるんで……。でもそれが自分には全然足

近年，保健師の業務の多様化および専門性の高度化に伴りんなというふう思います」のように自分自身に不足する

い，新人保健師に焦点を当てた現任教育が段階的に進めら点を見出し，さらに「費用対効果じゃないですけど，これれるようになっている。Ａ市では，すでに新人保健師をサをやることに自分はこれぐらいの時間を使っとるけど，どポートする体制が整っており，プリセプター制やポート

んな効果があるのかなっていう，効果をいろんな角度からフォリオの活用によって，本研究対象者は，〈先輩保健師

分析しようっていう気になってます。何かやったらそれをからの受容〉，とくにプリセプターからの受容を常に実感

きちんと評価できるようになりたいんですよ」のようにこできる環境におかれていたと考えられる。

れから自分が学んで習得すべきことを明らかにしていた。

新人保健師にとって〈地域住民からの支持〉は，対象のそのうえで「保健師ってすごい仕事やなって思います。私ために何としても役立ちたいという保健師マインドを突はまだまだ経験が足りない，もっともっと保健師の仕事はき動かすこと，〈先輩保健師からの受容〉は，たとえ何か面白くなると思うから，それを見つけていければ……」なあっても許容してもらえるという安心感につながってい

どと将来に向けての語りをしていた。よって，これらの概る。これらの《心の拠り所の獲得》こそが，新人保健師の念名を【自己課題の明確化と自己研鑽】【保健師業務の魅

精神面での支柱となり，次の《開き直りと自分の殻破り》

力に関する追求】とした。

へと進むうえでの動機になったと思われる。

808

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2017

新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス

２．《開き直りと自分の殻破り》から《自己効力感に基づ化》に向かうためにもできる限り早期に獲得することが望く行動化》へのプロセス

ましいと思われる。よって，新人保健師が地域に出向く機《開き直りと自分の殻破り》を経た新人保健師は，《自己会を増やすこと，先輩保健師と場と時間を共有し，協働す

効力感に基づく行動化》をはかるようになる。ここでの原る機会を多くつくることが重要となると考える。

動力となるものが〈こうあらねば思考からの脱出〉である

また本研究において新人保健師は，最も身近なプリセプと考えられる。本研究において新人保健師は，何らか問題

ターに自己の感情を開示していたと推察できる。塩見・牛に直面したときに，選択肢として自己の価値観や考え方を尾（2012）は，新人保健師のなかには，日常業務に課題を手放していることが明らかになった。これらは，谷口・武抱えながらも場を与えられないと自ら相談することができ

田・宗像（2011）らの述べる困難感からの立ち直りのプロず，それらを解決できないままやり過ごしている者がいる

セスとも合致し， 捕らわれからの解放を意味するもの

ことを報告している。たとえプリセプター制は導入されなである。このような新人保健師の思考の変化には【将来

くとも，新人保健師の現状や課題を察知し，それらを受容

像の明確化】，すなわち《専門意識の芽生え》が大きく関できるメンター役割を担える人材を新人保健師のかたわら与していると思われる。本研究において，新人保健師はに配置することが今後の課題になると考える。さらに，職【ロールモデルを獲得】しており，ロールモデルの業務に業的アイデンティティの基盤を形成するうえでは，新任期対する姿勢や行動に共感し，憧れを抱き，さらには自分とに質の高い活動実践に触れる機会を設定すること，先駆的対比し，模倣という手段により同一化を試み，自身の行動な活動を展開した保健師の語りを教材として活用するこや態度を修正（村上・舟島，2002）していたと考えられる。

と（田中・大西・安梅，2005）が有効であり，ジョブロー

ここでのロールモデルは，新人保健師にとって職業継続

テーションは，所属外の質の高い活動実践に触れ，より多につながるシンボル的存在であったとも推察できる。またくの保健師の経験を聞くことができる絶好の機会である。

結果より，新人保健師は《経験の蓄積に伴う技量の深化》

実際に本研究においても，ジョブローテーション体制が，において，達成感を得ており，このような成功体験の積新人保健師の〈キャリア構築のイメージ化〉につながり，

み重ねが，《自己効力感に基づく行動化》を導き，更なるまた〈支援バリエーションの増加〉にも関与することが明【保健師業務の魅力に関する追求】につながったと考えららかになった。新人保健師が《経験の蓄積により技量を深れる。

化》させていくにあたって，単に経験の量だけでなく，経験内容の幅広さも重要となる。しかし，これらは組織の規模に大きく左右されるものと思われる。人員不足の環境下

３．現任教育への示唆
新人保健師にとって《保健活動に対する自信の喪失》とであっても，新人保健師のジョブローテーションが組めるは，大きな苦難であり，またそれを乗り越えるための《開よう，日ごろから他機関との連携をはかり，組織が抱え込

き直りと自分の殻破り》も，ストレスフルな経験であった

むことなく協力して現任教育を実施できる体制を構築してに違いない。しかし，羽鳥・湯浅・小玉（2008）は，スト

おくことも必要と考える。

レスフルな経験こそが自己成長感の促進につながることを本研究において，入職１年の経験のなかでも，新人保健

述べており，吉田（2012）は，ストレスイベントにおいて師は〈キャリア構築に向けて前進〉しようとしていること混乱した自己と向き合うと，感情体験を身近なが明らかになった。その前進の先で再び，【知識・技術にが自己成長感獲得において対する自己洞察】をし，そのうえで【指導上の苦言】を受有効であることを論じている。本研究において新人保健師

ける可能性も十分に考えられる。しかしながら，本研究結は，ポートフォリオへの記入を通して，自己と向き合って

果のプロセスを何度も経ることで，新人保健師は自己成長いた。ポートフォリオを活用することは，新人保健師がスの実感を場面ごとに獲得し，エンパワーしていくものと思

トレスイベントを事後に振り返り，またそれらを周囲の保われる。新人保健師の自己成長感獲得のプロセスは一定の健師と共有するといった，再評価そして社会的共有の両機構造を示していたが，このプロセスをたどるペースは，お能を有していたと思われる。現任教育プログラムの一環とのおのによって異なるはずである。自己成長のプロセスを他者に開示する

再評価

社会的共有

して，ポートフォリオは，新人保健師が自己成長を実感す

見守り，新人保健師のペースを理解しながら，個別にサるための教材として有効であることが示唆された。

ポートしていくことが必要といえる。

加えて本研究では，《保健活動に対する自信喪失》から

なお，本研究結果は，Ａ市における11名の新人保健師の《開き直りと自分の殻破り》へと移行するプロセスで《心限定的な体験にすぎず，過去の業務経験や現在の職場内のの拠り所の獲得》が重要な役割を果たすことが明らかに配属環境，保健活動を実施する地域特性の幅にも対応しうなった。これら心の拠り所は，《自己効力感に基づく行動

る結果であるかについては，調査対象を変えて今後検証し日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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809

新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセスていく必要がある。さらに，今回検討したのは，あくまでテーション等の現任教育プログラムが関与していることがも自己成長明らかになった。

感であり，認知要素に焦点化したにすぎない。行動的要素においても変化のプロセスはみられるのか等，研究方法を変えて本研究結果を検証していくことが今

謝

辞本研究にご協力いただいたＡ市のプリセプターおよび人後の課題である。

材育成担当保健師の皆さまに心よりお礼申し上げます。

結語

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

本研究において，新人保健師が自己成長を実感するプロセスにおいては29概念と13サブカテゴリー，６カテゴリー

研究助成情報が生成された。

本研究は，JSPS 科研費 JP24792608の助成を受けたもの

自己成長感獲得のプロセスとは，《保健活動に対する自信喪失》から《開き直りと自分の殻破り》を経て《自己効である。

力感に基づく行動化》の３カテゴリーの変化を指していた。これらの変化を促進させているものが，《心の拠り所

著者貢献度の獲得》と《専門職意識の芽生え》と《経験の蓄積に伴うすべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収技量の深化》の３カテゴリーであった。これらの結果につ集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終

いては，プリセプター制，ポートフォリオ，ジョブロー

原稿を確認した。

要旨【目的】新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセスを明らかにすることを目的とした。
【方法】Ａ市における入職１年目の新人保健師を対象として，半構造的面接を実施した。データは修正版グラウ
ンデッド・セオリー・アプローチ（M-GTA）を用いて分析した。

【結果】対象者は11名であった。新人保健師が自己成長感を獲得するプロセスは，《保健活動に対する自信喪失》
から《開き直りと自分の殻破り》《自己効力感に基づく行動化》への３カテゴリーを経ていることが明らかになった。またこれらのプロセスは《心の拠り所の獲得》《専門職意識の芽生え》《経験の蓄積による技量の深化》の３
カテゴリーによって促進されていくことが明らかになった。
【考察】新人保健師の自己成長感獲得のプロセスに基づき，プリセプター制やジョブローテーション，ポートフォ
リオ等を有効に活用し，組織で新人保健師をサポートする体制を整えていくことが必要である。

Abstract
Purpose: The purpose of this article is to clarify the process in which novice public health nurses gain the sense of personal
growth.
Methods: A semi-structured interview was conducted with first-year public health nurses. The data were analyzed using
modified grounded theory approach（M-GTA）.
Results: The process in which novice public health nurses gain the sense of personal growth was depicted as the changeof three categories, starting from “the loss of confidence on health-care activities” to “so-what attitudes and breaking out of
one’s self”, which in turn resulted in “acting out based on self-efficacy”. This change was influenced by three categories: “thegain of psychological home place”, “the awakening of professional conscience”, and “the deepening of skills by the accumulation of experience”.
Discussion: We need to understand the process in which novice public health nurses gain the sense of personal growth on
the in-service education. Then, it is necessary to systematically support them by tailoring to each one’s own pace, with theeffective utilization of preceptorship, job rotation, and the use of portfolios.

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平成28年６月23日受付
平成29年４月11日採用決定

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doi:10.15065/jjsnr.20170520013－研究報告－

成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ
The meaning of spinal cord injuries during adulthood on patient self-perception as a sexual being
堀

田

涼

子１）

市

Ryoko Hotta

村

久美子２）

Kumiko Ichimura

キーワード：脊髄損傷，成人，性的存在，意味づけ

Key Words：spinal cord injuries, adulthood, sexual being, meaning
場合には，意味を見出すプロセスが開始される。そして，はじめに出来事の評価を変容させる，もしくは信念や目標を変容さ脊髄損傷者は永続的な身体機能の障害に加え，心理・精せることで対処をし，双方の意味づけの調和がはかられる

神，社会・経済的な側面における困難さを抱え，自己の存ことによって，心理的適応を果たすと論じている。つま在価値や生きる意味の問い直しを余儀なくされることとな

り，脊髄を損傷したことによって，身体，精神，対人関る。そのため，脊髄損傷者の心理的適応のプロセスを支え係，社会的側面などにもたらされた影響に対する状況的意

る看護を提供することが，看護師の重要な役割であると考

味づけがなされるとともに，受傷前に築き上げられた信念えられる。脊髄損傷者の心理的適応に焦点を当てた研究をや価値観を変容させ，意味づけの調和がはかられることで概観すると，適応には意味の探索が必要であり，流動的な適応に至ると解釈できる。

プロセスにおいては抑うつ症状が増大する一方で，人生にとくに成人期にある者は，配偶者を選択し，配偶者とのおける意味と目的の発見が心的外傷後の成長やポジティブ

生 活 を 学 ん だ り， 子 ど も を 育 て る と い っ た 発 達 課 題な適応に関連していることが明らかにされている（Davis（Havighurst, 1972/1995）に直面している。そのため，身体Hastinqs & Hom, 2009）。また，脊髄損傷者の心理的適応ての役割を有する自己の意味を模索するプロセスをたどるは，障がい者としての人生がスタートするなかで，他者とことが推察される。そして，性的存在としての自己に及ぼの相互作用を受けながら，肯定的な意味や将来の可能性をされた影響を意味づけるとともに，性役割に対する価値や見出していくプロセスであると論じられている（Angel,

信念を問い直すなかで，自己の存在価値を再認識すること

Okochi, Yamazaki, Tadaka, Fujimura & Kasunaga, 2013）。このら退院後の生活に至るまで，性的存在としての自己とどの& Novoa, 2013； deRoon-Cassini, de St Aubin, Valvano,や性機能障害によって，自己の一側面である性的存在としKirkevold & Pedersen, 2009；DeSanto-Madeya, 2006；Ide-が，適応に至る一歩になると考えられる。しかし，受傷か

よ う に， 人 は 生 き る 意 味 を 探 究 す る 存 在 で あ る た め

ように向き合いながら意味を探索しているのか，性役割に（Frankl, 1978/1999），脊髄を損傷したことによって，人と対する価値や信念に及ぼされた影響をどのように評価してしての存在にどのような変化が生じ，それをどのように感いるのかといった意味づけ変容の様相については明らかにじながら生きているのかという病の経験に焦点を当て，自されていない。また，性的な側面への看護については，誰分や人生の意味を見出していく様相を理解することが必要もがもつ悩みや疑問であり，いつでも相談を受け容れる態であると考えられる。危機的な出来事や状況に直面した者

勢があることの周知，情報提供や指導を目的とした集団教が見出す意味について，Park & Folkman はストレス・コー

育やグループ指導，個別相談が実践されている（宮内，事に対する評価に関連した状況的意味づけと，恒久的な信る。その一方で，生命に直接関連していない，価値観や個ピング理論と意味の機能を統合したモデルを提唱し，出来
念と価値のある目標を包含する全体的意味づけという２つの意味の概念を包含すると位置づけている（1997）。具体

2003，pp.14-15）など，援助の必要性の認識は高まってい別性の差が大きく介入がむずかしいがゆえに，看護に性の視点が欠如していたり（益田，2003，pp.6-7），患者が自的には，出来事に遭遇した際に，全体的意味づけに照らし分の性について話す機会をつくるといったアプローチが少て査定がなされた結果，ストレスフルであると評価されたないこと（酒井・水野・濱本・佐藤，2012），医療専門職

１）目白大学看護学部看護学科 Department of Nursing, Faculty of Nursing, Mejiro University
２）茨城県立医療大学保健医療学部看護学科 Department of Nursing, Faculty of Health Sciences, Ibaraki Prefectural University of Health Sciences
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成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ

者の知識の欠乏や，サービスの質と量の不足（ Kreuter,

Ⅲ．研究方法Siösteen & Biering-Sørensen, 2008；Lombardi, Del Popolo,

Macchiarella, Mencarini & Celso, 2010）が指摘されている。
さらに，性的存在としての自己の意味を見出すことを支える看護師の役割についてはほとんど提言されていない。

Ａ．研究参加者
脊髄損傷者団体の代表者等に研究内容を説明し，研究依

意味を見出すまでの変化については，身体的苦痛や危機

頼時点において，①成人期にある者，②自宅で生活してい状態による精神的動揺の強い時期には，自己を洞察した

る，③言語的コミュニケーションが可能であることの条件

り，状況を冷静に肯定化することは困難であること（雲・を満たす脊髄損傷者の選定を依頼し，研究協力の承諾を得

太湯，2002；中村，2002）や，同じ病気の患者と比較するられた者を対象とした。

ことで，新たな価値観を獲得したり，自分が抱える問題に直接的に寄与した意味づけをもたらすこと（田垣，2004）

Ｂ．データ収集方法が明らかにされている。また，アイデンティティの再形成

データ収集期間は，2011年10月から2012年３月であっには他者との親密性の問題や依存の葛藤との対峙が重要でた。データ収集方法には半構成的面接法を用い，面接の日あり（小嶋，2011），入院中は障がい者に理解がある人々

時と場所は研究参加者の希望に応じて実施した。面接内容に囲まれているため，障害を否定的にはみなさないもの

は，性機能や性役割とその責任の果たし方に生じた変化，の，病院という非日常的な環境から出ると，障害がスティ

男性や女性としての自分が描いていた理想像，受傷前に築グマとなり，自身の価値を低下させる（田垣，2000）こと

き上げてきた価値観や信念に及ぼされた影響とそれに対すが指摘されている。つまり，受傷直後，脊髄損傷者とのかる思い，および今後の展望についてである。具体的には，かわりが広がる回復期リハビリテーション病院への転院「四肢の運動や感覚機能，排泄機能や性機能などの身体機後，そして脊髄を損傷した身体での日常生活がリスタート

能に及ぼされた影響に対して，どのようにお感じになりまする退院後といった，おかれている時期や環境の変化が意したか」「男性もしくは女性としての役割に及ぼされた影

味づけに影響を及ぼす可能性が推察される。そのため，受響に対して，どのようにお感じになりましたか」などの質傷から退院後の生活に至るまでの各時期において，脊髄損問をし，受傷からインタビュー時のどの時点での思いであ

傷者は性的存在としての自己に及ぼされた影響をどのようるのかを確認しながら，自由に語ってもらった。その際，に評価，解釈しているのかを検討することが必要である。

研究参加者の承諾を得て，IC レコーダによる録音を行った。

これによって看護師は，脊髄損傷者の主観的な評価や解釈のありようを理解し，意味を見出すプロセスを支える看護の方向性を検討していくことにつながると考えられる。

Ｃ．分析方法研究デザインは内容分析に基づいた質的記述的研究である。受傷前に築き上げてきた価値や信念に照らして査定した結果，脊髄を損傷したことが性的存在としての自己にもたらⅠ．研究目的した影響への気づきに対する評価・解釈を表現している文章

成人期にある脊髄損傷者は，受傷から退院後の生活に至を記録単位とし，内容がひとつの意味を示すよう，文脈に留るまで，性的存在としての自己をどのように意味づけてい意しながら記述を区切った。次に個々の記録単位について，るのかを明らかにし，意味づけを支える看護の方向性を検

共通性を検討しながら類型化を繰り返し，サブカテゴリー，

討することとした。

カテゴリーを導き出した。また，記録単位を分類する際に，受傷後のどの時期についての語りであるのかを，受傷から急性期病院に入院中，回復期リハビリテーション病院に入院中，Ⅱ．用語の定義

退院後の３つの時間的な区分で整理した。なお，文脈単位の①自己の意味づけ：自らの身体・心理状態や人生にもたらされた影響への気づきに対する評価・解釈。

抽出からカテゴリー作成の一連の過程において，研究指導者
１名からのスーパーバイズを受けながら，研究者および共同②性的存在：生物学的側面だけでなく，精神，社会，文化研究者の計３名の意見が一致するまで検討を繰り返し行い，的な側面から包括的・全体的にとらえ，人間同士の絆やデータ解釈と分析の妥当性と真実性の確保に努めた。カテゴ

愛情の表現，快楽性といった特質をもち，「生」そのもリーの信頼性は，10の記録単位について，臨床現場にて脊髄のであるセクシュアリティ（籏持，2003，p.565）を有損傷者に日々かかわっている看護師３名が再分析を行い，スする存在。

コットの式により一致率を算出した。これは，分類され得る偶然性と結果の共起を統制する信頼係数（有馬，2007；Scott，814

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成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ

1955）であり，信頼性の判断基準は70％とした（舟島，2007）。

及ぼされた影響や，男性もしくは女性としての自己についての語りが導き出された脊髄損傷者８名のインタビュー

Ｄ．倫理的配慮

データを，本研究の分析対象とした。研究参加者の概要は研究参加者に文書と口頭にて，研究目的，研究内容，研表１に示すとおりであり，性別は男性７名，女性１名，損究への参加は自由意思に基づく旨，参加拒否・途中辞退の

傷高位は頸髄４名，胸髄４名，年齢は20〜40代で，平均年権利の保障，データの管理方法，論文作成時のプライバ

齢は36.75歳であった。婚姻の状況に関しては，未婚者がシーの保護について，文書および口頭で説明し，署名で同３名，受傷後に離婚をした１名を含む５名が既婚者で，そ意を得た。なお，本研究は茨城県立医療大学倫理委員会ののうち子どもがいる者は４名であった。面接回数は１回，承認を得て実施した。（承認番号：455）

時間は１時間から１時間16分であった。
Ｂ．各時期における性的存在としての自己に対する意味づけ

Ⅳ．結果

性的存在としての自己の意味づけを検討した結果，全52の記録単位として抽出され，類似する内容ごとにまとめる

Ａ．研究参加者の属性と，12のサブカテゴリー，５のカテゴリーが導き出され研究参加への承諾が得られ，なおかつ性機能や性役割に
表１
年齢

性別

損傷高位

受傷後期間

同居者

婚姻の状況

子ども

A

30代

男性

２年４か月

独居

離婚

あり

20代

男性

Th10

５年

両親

未婚

なし

20代

男性

５年10か月

妻

既婚

なし

30代

男性

８年

両親

未婚

なし

40代

男性

３年

妻，子ども

既婚

あり

40代

女性

４年

夫，子ども

既婚

あり

G

40代

男性

５年

両親，兄夫婦，弟

未婚

なし

40代

男性

３年

妻，子ども，母親

既婚

あり

平均

36.75歳

C

D
E
F

H

表２
カテゴリー

C３

C4，5，6
Th10
Th10

C6，7
Th12

4.52年

サブカテゴリー
男性の象徴である性機能が削がれた
男として女性に何もしてあげられない

回復期＊
男性・女性としての尊厳の保持
性行為での役割を果たす能力と
目的の喪失

退院後

C1，2

成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ

描く性別像との乖離＊＊

研究参加者属性

研究参加者

B

時期

た。内容は表２に示すとおりであり，急性期病院に入院中

性的対象との関係を築く機会と積極さの喪失男性としての尊厳が保たれた
性行為での役割を果たせない自分をよしと思えない
性的な快感が得られなくなってしまったパートナーとの性行為ができなくなった
異性と出会う機会と積極さを失った
いまの身体では恋愛や結婚ができなくなった

記録単位数
（％）

言及した研究参加者（人数）

4
（7.7）

C，E
（2）

3
（5.8）

（1）

A

16
（30.8）

C，E，F

16（30.8）

B，D，E，G

13（25.0）

A，F，G，H（3）（4）

性機能障害があろうとも支障はない
失わずにいられた男性・女性としての自信の感受性機能が保たれたことでポジティブになれた
かたちは変わろうとも性的満足感を授受できる（4）

変わらずに格好よい男であり続けたい合計

52（100.1）［注］回復期＊は，回復期リハビリテーション病院に入院中の時期：回復期を示す。退院後＊＊は，退院から自宅での生活を送っている時期：退院後を示す。丸めのために，％の合計は100にはならない。

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成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけの時期については言及されなかったため，回復期リハビリ

ｂ．【男性・女性としての尊厳の保持】テーション病院に入院中の時期（回復期），および退院か

男性性・女性性の象徴である性機能の一部が残存したこ

ら自宅での生活を送っている時期（退院後）の２つの時間とに気づき，自らの尊厳が保たれたと評価・解釈していた的区分ごとに示した。また，各カテゴリーの記録単位数とことを示す。記録単位数は３（5.8%）であり，言及してい全記録単位数における割合，および言及した研究参加者とその人数を付記した。なお，算出した３名の一致率はそれぞれ85.6％，83.1％，77.4％であり，信頼性が確保された。

たのは１名（A）であった。

⑴〈男性としての尊厳が保たれた〉周囲には勃起も射精もできない性機能障害を有する脊髄以下に，カテゴリーごとに代表的な具体例を示していく。

損傷者がいるなかで，男性性の象徴である勃起機能が保持

なお，カテゴリーを【されたことで，男性としての尊厳が保たれたと実感してい】，サブカテゴリーを〈〉，

研究参加者の発言を「斜字体」，研究参加者名はアルファた。

ベット記号で表す。

「やっぱり男性のシンボルでもあるので，それが勃つか勃

１．回復期リハビリテーション病院に入院中の時期：回復期

ると思うんですけど，僕の場合はありがたかったなと思う」

たないかっていうのは，ものすごく人間の尊厳的な部分になａ．【描く性別像との乖離】（A）

身体機能や能力の変容，性機能障害によって，パート
ナーとの性的な関係の構築や，スキンシップなどによる愛

２．退院から自宅での生活を送っている時期：退院後情表現ができなくなった自分に気づき，理想として思い描

ａ．【性行為での役割を果たす能力と目的の喪失】

いていた性別像と乖離したと評価・解釈していたことを示性機能障害や感覚障害によって，性行為をする能力を喪す。記録単位数は４（7.7%）であり，言及していたのは２失したことに気づき，自分とパートナーがともに性的な満名（C，E）であった。

⑴〈男性の象徴である性機能が削がれた〉

既に子どもがいるため，生殖機能としての性の重要性は低下したものの，男性性の象徴である射精をするという性

足感を得るという目的を果たすことができなくなったと評
価・解釈していたことを示す。記録単位数は16（30.8%）

であり，言及していたのは３名（C，E，F）であった。

⑴〈性行為での役割を果たせない自分をよしと思えない〉

機能が削がれたことは，男性としての生き方を見失うほど女性と性的関係を築くことが，男性としての役割であの死活問題であるととらえていた。また，性の側面のうり，自信につながっていたにもかかわらず，勃起・射精障

ち，生殖の必要性の可否のみを性の問題としてとらえてい害，感覚障害によって，その役割を果たせなくなったいまる医療者には，そうした苦悩を理解してもらえないと感じの自分を男性として容認することはできないと感じてい

ていた。

た。

「勃起はするんだけど，射精をもうできなくなったの。で，「立てないことはもうとっくに，ある程度は受容したけど，当然そういうのも相談するでしょう，脊損の症状として。でこれ（性機能障害）に関してはいまの状態でよしとは思っても，お子さんは今後つくる予定がありますかと，まずそれをないんで」（E）

聞かれるんだよね。もう２人いるし，ましてや，もう子育て「それなりに自信もあったんだけど，そこが全く役立たずっできないからいいと。じゃーもう性の問題いいですねみたいて思われると，かなり楽しみがないというか」（E）に片づけられちゃうでしょ。俺はすんごいスケベでね，そっ
ちも削がれると，もう本当にどうやって生きていこうかって，
しょぼくれるぐらい」（E）⑵〈性的な快感が得られなくなってしまった〉
男性として性行為を果たしたいという想いを抱きながらも，射精障害，感覚障害によって，性的な満足感が得られ⑵〈男として女性に何もしてあげられない〉
パートナーを抱きしめたり，手をつなぐといったスキン
シップを通しての愛情表現や，性行為を通しての性的な関ず，自らの性的欲求を充足することもできないジレンマを抱き続けていた。
「男って，いって終わるじゃない？

だから，いかないも係の構築ができなくなるなど，理想として思い描いていたのを何しても，どこで終わるんだよみたいな，ジレンマのよ

男性像を，実際の行動に移せなくなってしまった現実に直うな。だから，行為自体が俺には意味がないのかなみたいに

面し，眠れないほどに落ち込んでいる自分を知覚していね」（E）⑶〈パートナーとの性行為ができなくなった〉た。
「彼女が気にしないかとか，手をつないだりもできないし，性的欲求は人間の基本的欲求であるにもかかわらず，性のこともそうですし。そのときは落ち込んだかもしれない

パートナーの性的満足感を充足するための性的な関係を築ですね，寝られなかったですもん」（C）

けなくなったことに対し，申し訳なさや不甲斐なさを感じ

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成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ

たり，パートナーが性生活や性的欲求に関する気持ちを表き，性機能障害があろうとも，男性や女性としての自信を出できずにいる可能性を危惧していた。

失わずにいられたと評価・解釈していたことを示す。記録「それ（性）は人間の当たり前の本能っていうか……彼女

単位数は13（25.0%）であり，言及していたのは４名（A，もあまりそういうことは言わないですけど，やっぱり絶対がまんしているんでしょうから，そのへんは本当，申し訳ないとは思いますね」（C）

F，G，H）であった。

⑴〈性機能障害があろうとも支障はない〉

性の側面のうち，最も重要視していた生殖の目的は既に「もう歳なので文句も言ってこないし，触られても痺れる

達成しており，なおかつ性的欲求の充足に対する重要度ののを知ってるので。そうですよね，改めて思うと，パパどう優先順位が低かったため，たとえ性機能障害があろうともしてるんだろう？っては思いますけどね，普通ですからね，

身体や生活には全く支障がないと評価していた。

健常者ですからね」（F）「（性行為は）子どもをつくるため，みたいな考えの人なの

ｂ．【性的対象との関係を築く機会と積極さの喪失】で，そんなに好きじゃないので，私は全然平気です」（F）

身体機能や能力の変容によって，自分のことも自力でで「射精障害ですね，勃起障害だけはなかったんで，そのぐきなくなってしまったいまの自分には，性的対象と出会う

らいなんで。もう子どもも大きいんで，身体に支障なければ，

機会と，恋愛や結婚といった社会的な関係性を構築していもうしょうがないのかなっていうふうに割り切ってますね」

こうとする積極さを喪失したと評価・解釈していたことを（H）示す。記録単位数は16（30.8%）であり，言及していたのは４名（B，D，E，G）であった。

⑴〈異性と出会う機会と積極さを失った〉

移動に他者の介助を要したり，行動範囲が狭まったこと⑵〈性機能が保たれたことでポジティブになれた〉
男性性の象徴である射精機能が残存したり，女性の身体にとって大切である月経が順調になるなど，たとえ一部であっても性的な機能や能力が保持されたことで，気持ちがによって，性的対象に出会う機会や場が制限されたことに前向きになったり，安心感を得ていた。

加え，恋愛などの社会的な関係性を構築していこうとする「感覚的には弱いですけど，それなりには射精している感

積極さを失ったと実感していた。

覚とかもあるんで。同じ頸損とか脊髄損傷で完全とか不全の「やっぱり積極的に女性に声をかけていけなくなるとか」（E）方でも，やっぱりないっていう方がほとんどなんですよね。
自分はそれだけが救いだった，気分的にね」（G）「やっぱり恋愛ができないっていうのは，そういう出会い「生理は救急病院ではあったんですよ，リハビリ病院に来がやっぱり制限はされますよね。そういう出会いの場は少な

たらなくなっちゃったんですよ。意外とストレスかかってた

くはなりましたよね」（G）のかもしれないですよね，どこかでね。退院してから，婦人⑵〈いまの身体では恋愛や結婚ができなくなった〉
自分のことも自力でできず，他者の手を借りざるを得な科に行って，お薬の処方もらって。そしたら戻って，いまはもうきっちりするくらいにあるんで」（F）

いいまの自分には，相手に迷惑をかけ，荷物を背負わせる⑶〈かたちは変わろうとも性的満足感を授受できる〉

ような結婚や恋愛などできず，さらに障害を有する身体でオーガズム障害を抱えているため，受傷前と同様の方法の生活を相手に理解し，受け入れてもらうことも困難であの性行為では満足感は得られないものの，残存している視ると実感していた。

覚・触覚・皮膚感覚などの機能を活用すれば，パートナー「やっぱり結婚っていうのは……自立できてないんで，どと性的な満足感を授受しあえることを実感していた。

うしても手を借りなきゃいけない，それが迷惑になるってい「セックスもするんですよ。ただ基本，挿入することに関うのが……何も好き好んで，そういう荷物を相手に背負わせしての満足感っていうのは，あまりないんですよ。ただ幸いることもないし，相手も背負う必要もないのかなと思うんでなことに視覚に障害はないので，目に入ってくる情報っていすよね」（D）

うのが，脳でも意識されて満足感に変わるっていう。だから「前もあれ（お付き合い）したときには理解はしてもらい女性が喜んでくれていることに関して，僕は満足感を得ていました，身体のこと，体調のこと。そういうのを全部打ち明るんで。だから，性交渉への満足感のかたちはガラっと変わ

けないと，向こうも受け入れてくれるか分かりませんし，受りましたよね」（A）

け入れてくれれば一緒になっているんだろうし，受け入れら「やっぱり感覚は……どこかに分散したのかはわからない

れなかったから，やっぱり別れたんだろうし」（G）

ですけど，そこ（傷跡）を触ってもらうと気持ちがいいとか，ｃ．【失わずにいられた男性・女性としての自信の感受】

そういうことはあるんで」（A）⑷〈変わらずに格好よい男であり続けたい〉

男性性・女性性の象徴である性機能の一部が保持され，なおかつそれを活かして性的満足感を得られることに気づ

脊髄を損傷しようとも，男性として格好よく，女性に

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成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ

とって魅力のある人間であり続けたいという信念は，揺ら出した場合には，尊厳を取り戻すことにつながったと考え

ぐとこなく抱き続けいていた。

られる。

「障がい者になってから，さらに思いましたけど，オスの退院後は，性機能障害によって【性行為での役割を果た部分を忘れちゃいけないと思ってるんですよ。というのは，す能力と目的の喪失】した自己に対峙する一方で，性機能やっぱり男はいつになっても格好つけていたい動物で」（A）の一部が保持されたことに価値を付与したり，いまの自分「いくつになっても女性にモテたいって思うんです。そのなりの性生活のあり方を見出すなど，【失わずにいられた気持ちをもっていれば，元気ハツラツと見えるし，魅力ある

男性・女性としての自信の感受】していた。このように，人間に見えると思ってるんですよ」（A）

性的対象との関係性における自己に及ぼされた影響へと洞察が深まる中で，性役割を果たせなくなったことに落胆す

Ⅴ．考る一方で，男性や女性としての自信を取り戻すといったア察

ンビバレントな意味づけがなされていた。たとえば，パー

各時期における意味づけを検討した結果，入院中より性

トナーの性的欲求を充足する役割が果たせなくなった悔し

機能に及ぼされた影響を問い直し，【描く性別像との乖離】さや申し訳なさを抱きながらも，性の側面のうち，生殖機を実感する一方で，【男性・女性としての尊厳の保持】さ

能を重要視していた場合には，親としての役割を果たせてれたと評価していた。そして退院後，性的対象との関係性いる自分に揺るぎない自信を見出していた。また，たとえにおける自己に及ぼされた影響へと洞察が深まるなかで，オーガズム障害があろうとも，パートナーとともに，五感【性行為での役割を果たす能力と目的の喪失】や【性的対などの残存機能を活かした新たな性行為の方法を模索し，象との関係を築く機会と積極さの喪失】した自己に対峙す〈かたちは変わろうとも性的満足感を授受できる〉自己をる一方で，【失わずにいられた男性・女性としての自信の見出している研究参加者も存在した。その一方で，性機能感受】した自己を見出していたことが導き出された。

の一部が保持されていることや，生殖の目的は果たしてい以下に，受傷から退院後の生活に至るまでの性的存在とようとも，自分自身とパートナーの性的欲求の充足を重要しての自己の意味づけの変容の様相と，意味づけを支える視していた場合には，目的を果たせない絶望感や無能感を看護の方向性について考察する。

抱き続けていたことが示された。つまり，性役割や性行為

Ａ．成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己の意
味づけの変容の様相の目的を生殖すること，自らの性的欲求を充足し，快楽性を得ること，パートナーとの結びつきを深めるために性的満足感を授受しあうことととらえており，それぞれが重要

１．性的存在としての性役割を有する自己に対する意味づけ視している目的が達成できているか否かによって，男性・急性期では性的存在としての自己については言及されな女性としての自己の存在価値を評価していたと考えられかったものの，回復期では，性機能障害によって【描く性る。

別像との乖離】した現実に直面していた一方で，残存している性機能に目が向けられた場合には【男性・女性として

２．社会的な関係性における性的存在としての自己に対すの尊厳の保持】されたことを実感していた。脊髄損傷者でる意味づけある尾関（2003）は，急性期から回復期においては ADL

成人期にある者は配偶者の選択，子どもの養育や成長へを確立することが精一杯で，セクシュアリティの問題には考えが及ばなかったとしている（pp.27）。本研究の参加者の援助といった発達課題に直面するものの（Havighurst，
1972/1995），脊髄を損傷した身体では恋愛や結婚などできにおいても，急性期では生きるための身体機能や能力に主ないと考えるなど，【性的対象との関係を築く機会と積極眼がおかれ，性機能に及ぼされた影響に視点を向ける心的さの喪失】した自己に対峙していた。とくに，言及してい余裕はなかったと解釈できる。しかし，回復期リハビリた研究参加者４名のうちの３名は頸髄損傷者であり，自分テーション病院に転院後，ADL が拡大することに伴い，のことも自力でできず，生活上の介助を要するいまの状態

性の象徴であり，男性性・女性性を維持するうえでの重要では，理想とする恋人，夫婦，親としての役割の遂行は困な要素である，性機能に及ぼされた影響から男性・女性と難であることを実感していた。加えて，パートナーに介助しての自己の存在価値を洞察するに至ったと考えられる。

者の役割まで負わせざるを得ないがゆえに，恋愛や結婚をそして，受傷前の自分が思い描いていた男性像との比較にする資格がないという意味づけがなされていた。皆川

おいては，理想像との乖離というネガティブな評価が付与（2010）は，男性視覚障がい者は性役割を担いきれない，されていた。しかし，比較対象が自分より重度な脊髄損傷

パートナーに負担をかける事態に直面すると，ネガティブ者へ拡がったり，喪失ではなく保持された機能に価値を見に意味づけられた障害者像の内面化を再強化してしまうと

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成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ論じている。また，心筋梗塞が病者の性に与える意味を検るといった，性的対象との相互作用を，性役割としてとら討した籏持・小松（2001）は，発症前の性的存在としてのえていた点については，同様の結果が得られた。しかし本自分からの離脱，性的存在としての生き方を模索する過渡研究では，脊髄を損傷し，理想とする性役割が果たせなく期，病をもち性的存在として新たに生きる再統合の３つのなったいまの自分を自らが性的存在として認められるの局面を明らかにしている。本研究の参加者も，受傷前は一か，自分は第三者の目に性的存在として映っているのかと般的な恋愛や夫婦関係においては，手をつないだり抱きしいう問いに対する答えが，自己を意味づけるうえでの重要めるなどのスキンシップをはかることで愛情を表現したな要素であることが示された。これは，脊髄損傷という可り，性行為を通して生殖する役割を果たしたいという理想視的な障害を有し，なおかつ成人期にある者の特徴的な意像を描いていた。しかし，脊髄を損傷した現実の自己像と味づけであったと考えられる。そして，性的存在として，の間にずれが生じたことによって，受傷前の性的存在とし自分自身もしくは第三者から認められ，受け入れられていての自分から離脱し，さらにそうした自分を周囲の人や性ることへの気づきが，新たなセクシュアリティの側面への的対象に理解し，受け入れてもらうことも困難であるとい視点の拡大，男性や女性としての自信やプライドの回復にう評価が付与されたと考えられる。しかし，先の研究におつながっていくと推察される。

いて籏持・小松（2001）は，社会との関係のなかで与えられる存在としての自信と，社会や他者との新たな絆が得られた実感が性的存在としての再統合につながると考察している。本研究においても，車椅子になったからこそ男性とＢ．意味づけを支える看護の方向性の検討
１．性的存在として理解し尊重する姿勢を脊髄損傷者に示すことしての自分を忘れず，〈変わらずに格好よい男であり続け研究参加者は入院中より，性機能に及ぼされた影響に視たい〉と語る研究参加者が存在していた。これは，性的存点が向き，男性や女性としての自己の存在価値を評価して在としての生き方を模索した結果，たとえ障害を負おうといたことが示された。しかし，脊髄損傷者にかかわる看護も性的存在としては全く変わらないことに気づき，それを師は，家族内での役割に気づくというプラス思考への転換

他者や社会に示したいという自信と信念の表れであったとを障害受容の側面のひとつとしてとらえているものの（堀考えられる。つまり，性的存在としての自己の意味づけに

田・市村，2011），性役割の側面については言及していな

は，他者や社会との関係性において性的存在として認めらい。本研究において，性的存在としての自己の側面に視点れているという実感が得られるか否かが影響していると解が向いていたのは一部の研究参加者であるものの，人の生釈できる。しかし，脊髄損傷者は身体的な容貌が車椅子に

涯は子ども，学生，余暇人，市民，労働者，家庭人等の多よ っ て 定 義 さ れ て い る と 感 じ て い る こ と（DeSanto-

様な役割から成り立っており，役割の遂行を通して自己のMadeya，2006）や，障がい者のセクシュアリティについて

価値観や個人のニーズを満たすことが論じられている（松は健常者のみならず障がい者自身が性的存在であると認識

為，2006）。そうしたなかで，成人期にある者は他者とのしてこなかった現状（倉本，2005；山田・寺田，1999）が親密な関係を構築し，次世代を育てるという役割の遂行を指摘されている。そのため，性的対象との絆や社会との関通して，男性や女性としての自己の存在価値を見出してい係のなかで与えられる存在としての自信を実感できず，健くということに，看護師が常に目を向けておくことが大切

常者から逸脱したいまの自分を，自分自身も世間からも性であると考えられる。

的存在として受け入れられていないという評価が付与され研究参加者のなかには，性の一側面である生殖の必要性

る可能性がある。そして，そうした評価が，性的対象とのがないのであれば性的な問題はないと医療者に判断され，結びつきを深める役割を担う自信を喪失したり，関係の構性に関する悩みや苦悩を表出できなかったり，話題にする

築に消極的になることにつながっていたと推察される。

こと自体がタブー視されている雰囲気を察知している者がセクシュアリティの概念について三木・法橋・前川存在した。これは，脊髄損傷者が抱えている性的存在とし（2013）は，性の関心度，性の重要度，男性性・女性性のての苦悩やニーズを表出できるか否かには，医療者の性に評価を含む個人の性的特性と，ともに過ごすこと，言語的対するとらえ方やかかわりが影響を及ぼしうると解釈できコミュニケーション，スキンシップ，相互の思いやり，性る。こうした点については，医療従事者はセクシュアリ行為のありさまを含む性的対象者との相互作用であると結ティを性交や生殖能力と限局的にとらえる傾向が指摘され論づけている。本研究においても，性の象徴である性機能ている（今崎，2002）。そのため，性機能や生殖能力，妊や生殖能力といった個人的特性と，性行為に留まらず，ス

娠，出産に留まらず，性への欲求や関心，男性性や女性

キンシップや新たな方法で性的満足感を授受しあい，結び性，性的対象とのスキンシップやコミュニケーション，性つきを深める，恋愛や結婚などの社会的な関係性を構築す

生活のありようといった多様な観点を看護師が有しておく

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成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけことが必要である。しかし，たとえば機能障害への不安か出したり，互いの結びつきの深まりにつながることを伝え

ら自慰行為を試してみたり，看護師の身体に触れるといっていくことが，看護師の重要な役割であると考える。

た行動を，正常もしくは問題ととらえるのかといった判断

しかし，ある時点で性的存在としての役割への自信と意

基準は，それぞれの看護師の価値観に依拠しているため，義を見出していたとしても，結婚や子どもの成長などの発まずは看護師自身が性に対するとらえ方を問い直してみる

達段階をたどっていくに伴い，新たな役割に対する価値体ことが必要である。そのうえで，人は障害の有無にかかわ系の問い直しを余儀なくされる可能性が考えられる。そのらず性的存在であり，健康や QOL 向上に不可欠な側面でため看護師は，成人期にある者が担う役割の多様性と，発あるという前提に立っている姿勢を，看護師が示すことが達段階に伴う役割の流動性を理解したうえで，脊髄損傷者大切である。そして，意図的に考えや感情を話し合う意志

が社会のなかで性的存在として生きていく意義や目的を見を伝えたり，機会を設けるなどの取り組みをさらに拡充す

出していけるよう，長期的な視点で見守る必要があると考ること，セクシュアリティの多様な観点から，その人が性えられる。

的存在としての自己を保持するうえで重視している側面を明確にすることが，脊髄損傷者の抱えている苦悩やニーズ

Ⅵ．本研究の限界と課題を表面化させることにつながると考えられる。

性的存在としての自己の意味づけには性差による影響が
２．セクシュアリティの多様性を脊髄損傷者とパートナー考えられるものの，研究参加者は女性が１名のみであったが見出せるよう支援することことに加え，個々の体験の想起による検討であったため，分析の結果，研究参加者は性役割を果たせなくなった無より多数の脊髄損傷者を対象に縦断的に探究することで，力感やアイデンティティの喪失を実感していた一方で，受意味づけのプロセスを一般化していくことが今後の課題で傷前とかたちは変わろうとも性的満足感を授受できる自信ある。また分析の結果，パートナーの性役割やセクシュアを取り戻していたことが示された。しかし，パートナーとリティに対するとらえ方が意味づけに影響を及ぼしている

一緒に自分たちならではの性行為のあり方や方法を見出しことが推察されたため，その相互作用を検討するとともていたのは１名（A）のみであり，他の研究参加者は性的に，障がい者の性に対する社会の認識についても明らかに欲求を充足したい，パートナーを喜ばせたいという感情をしていく必要があると考えられる。

抱きながらも，互いの想いを伝え合う機会は設けていな
かった。こうした点については，パートナーとオープンに結

話し，性的なニーズの理解を得るとともに，新たな性感帯を探したり，キスや愛撫などによる親密さが精神的な興奮を 高 め る 重 要 な 要 素 で あ る こ と（Kreuter, et al.，2008；

語

成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己の意味づけを検討した結果，入院中は【描く性別像との乖離】

Kreuter, Taft, Siösteen & Biering-Sørensen，2011），双方の共【男性・女性としての尊厳の保持】，退院後は【性行為での通認識があってこそ，関係性や連帯性の観点からのセク役割を果たす能力と目的の喪失】【性的対象との関係を築

シュアリティの再構成が可能になること（山田・寺田，

く機会と積極さの喪失】【失わずにいられた男性・女性と1999）が明らかにされている。つまり，受傷前と同様の方

しての自信の感受】の５のカテゴリーが導き出された。研法での性生活の実現や性的満足感を得ることは困難となる究参加者は入院中より，性機能に及ぼされた影響に視点が可能性が高い。そうしたなかで，おのおのが重視している向き，性役割を有する性的存在としての自己の存在意義のセクシュアリティの側面，思い描いている性行為やスキン

問い直しを余儀なくされていた。そうしたなかで，研究参

シップの意味と目的を共有したり，性役割を果たせなく加者が自らの性役割としてとらえている，生殖する，性的なったジレンマや，相手に対する申し訳なさなどの気持ちな快楽を得る，性的対象と性的満足感を授受しあう目的をを共有し理解しあうことが重要となると解釈できる。その達成できているか，脊髄を損傷した自分を性的存在としてため，脊髄損傷者とパートナーが，性的存在としての役割認められるかという問いに対する答えが，性的存在としてや自信の喪失から，セクシュアリティの多様性へと視点がの自己に対する評価につながっていたことが示唆された。

拡大し，残存機能の活用やスキンシップなど，性行為だけ

そのため看護師は，セクシュアリティに対する多様な観点に留まらない精神的な満足感を授受しあうための方策や，をもち，脊髄損傷者が性的存在としての存在意義や自信を自分たちならではの性役割の果たし方を一緒に見出してで見出せるように長期的な視点で支援することが必要であきるような支援をしていく必要がある。そして，こうしたる。

取り組みこそが，男性や女性としての自信や存在意義を見820

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成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ

謝

辞

利益相反の開示

本研究を進めるにあたり快くご協力いただきました研究

本研究における利益相反は存在しない。

参加者の皆さまに深く感謝いたします。なお，本研究は平成28年度茨城県立医療大学大学院保健医療科学研究科保健医療科学専攻博士論文の一部内容をもとに，加筆修正したものである。

著者貢献度
すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収
集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。

要旨

目的：成人期にある脊髄損傷者が性的存在としての自己をどのように意味づけているのかを明らかにすることとした。
方法：脊髄損傷者８名に半構成的面接を実施し，質的記述的に分析した。
結果：入院中は【描く性別像との乖離】【男性・女性としての尊厳の保持】，退院後は【性行為での役割を果たす
能力と目的の喪失】【性的対象との関係を築く機会と積極さの喪失】【失わずにいられた男性・女性としての自信の感受】の５のカテゴリーが導き出された。
結論：参加者が性役割としてとらえている，生殖する，性的な快楽を得る，性的対象と満足感を授受しあう目的を達成しているか，脊髄を損傷した自分を性的存在として認められるかという問いに対する答えが，男性や女性としての自己の評価につながっていたことが示された。そのため看護師は，セクシュアリティに対する多様な観点をもち，脊髄損傷者が性的存在としての価値や自信を見出すプロセスを支援する必要がある。

Abstract
Purpose: To clarify the meaning of self-perception as a sexual being who sustained spinal cord injuries in adulthood.
Methods: Semi-structured interviews were conducted with ８ adults with spinal cord injuries and their narratives were analyzed in a qualitative descriptive method.
Results: The following five categories were identified: “dissociation from the image of what a man or woman should be” and“maintenance of dignity as a man or woman” during hospitalization and “loss of the ability to fulfill their roles during thesexual act and loss of purpose”, “loss of opportunity and the positivity required to form a relationship with sexual partners”,
and “perception of a sense of confidence as a man or woman that could be preserved” at the time of discharge.
Conclusions: The responses to questions regarding whether patients with a spinal cord injury regarded themselves in asexual role, whether they were able to experience sexual pleasure, whether they were able to achieve the goal of sharing sexual
satisfaction with their partner, and whether they regarded themselves as sexual beings after the injury suggested that thepatients considered themselves as men or women. Therefore, nurses should understand the diverse viewpoints of sexuality
and should support patients with a spinal cord injury in discovering their value and confidence as sexual beings.

文

献Angel, S., Kirkevold, M., and Pedersen, B.D.（2009）. Getting on with life
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日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

平成29年１月12日受付
平成29年５月20日採用決定

No. 5

2017

doi:10.15065/jjsnr.20170319002－総説－

クリティカルケア領域における

Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討─ 日本と米国との比較 ─A literature review of nursing practice regarding do-not-attempt-resuscitation in critical care:
A comparison between Japan and the United States
森

山

美

香１）

Mika Moriyama

伊

東

美佐江２）

Misae Ito

キーワード：DNAR，クリティカル，文献検討，意思決定Key Words：DNAR, critical, literature review, decision making緒

ア州自然死法」（Natural Death Act, 1976）が成立し，初め言て事前指示が法制化され，DNAR はその内容の一部と位集中治療室（Intensive care unit：ICU）や救命救急セン

置づけられたと報告されている（佐藤・生垣，2005）。そターのようなクリティカルケア領域では，回復の可能性のの後，1991年には40州以上において事前指示に関する法律

ある生命の危機に瀕した急性の重症患者に対し，24時間をが制定され，同年に米国患者自己決定法（U.S. Patient Self-

通じた濃密な観察のもとに，先進医療技術を駆使して集中的に治療が行われる。めざましい医療技術の進歩や医療体制の整備に伴い重症患者の死亡率は低下し（Zimmerman,

Determination Act）により医療に関する永続的委任状の制

度や事前指示に対して法的に整備され，DNAR の概念はアメリカ社会において定着したといわれている（石巻・山Kramer, & Knaus，2013；今中・竹内・橘，2008），社会復中，1999）。

帰 率 は 上 昇 し て い る こ と が 報 告 さ れ て い る（ 消 防 庁，

一方，日本では，終末期における治療の開始・不開始お2014）。その一方で，ICU に入室した敗血症や末期がん患

よび中止等のあり方は，従来から医療現場の重要な課題と者などの重症患者の死亡率は約60〜70％（河崎・阿部，され，1987年から検討が重ねられている（厚生労働省，

2007；奥田ら，2014）と報告されている。最先端の医療を2007）。しかし，法律やガイドラインが十分に整備されてつくしても救命できない現状があり，ICU で亡くなる患者いないままであることを指摘されるなか（林，2006），厚も少なくないため，クリティカルケア領域においても終末生労働省（2007）は一般国民の終末期医療に関する知識や期医療への転換が求められている。

理解も不十分な状況にあることを報告している。このよう終末期医療においては，これまで行ってきた侵襲的治療な現状において，突然に発症した重症患者に対して，クリを中止し，新たに生命維持に必要な治療の開始を差し控え

ティカルケア領域では DNAR の意思決定が行われている。

るほかに，心肺停止時に蘇生をしないこと（do-not-attempt-

本研究では，終末期医療に関する法的整備が整っている

resuscitation：DNAR）も方針の一つである。DNAR は1960

米国の文献と比較して，日本のクリティカルケア領域にお

日常的に心肺蘇生が実施されるようになったものの，がん的とした。

年代から心肺蘇生法の発展に伴い病院で死を迎える際に，ける DNAR の看護実践上の課題を明らかにすることを目などの終末期患者が何度も蘇生処置を受け，死にゆく過程が無用に延長されることへの疑問（Symmers，1968）や，

Ⅰ．方

「家族到着までの儀式的な蘇生処置に対する疑問等から，医療従事者間での伝達事項として自然発生的に生まれてきたものである」と報告されている（三浦，2013，p.167）。

米国では，植物状態の患者から生命維持装置の取り外しを認めた有名なクインラン事件の判決後に「カリフォルニ

法

１．検索手順1986年から2015年までの国内外におけるクリティカルケ
ア領域の DNAR に関する文献を，文献検索システム『医中誌 Web 版（ver. ５）』『CiNii』『CINAHL』を使用して検

１）島根大学医学部臨床看護学講座 Department of Clinical Nursing, Shimane University Faculty of Medicine
２）川崎医療福祉大学医療福祉学部保健看護学科 Department of Nursing, Faculty of Health and Welfare, Kawasaki University of Medical Welfare
日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

823

クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討

索した。

１．文献数の推移

検 索 方 法 は， 医 中 誌 Web 版，CiNii で は，『「DNR」or「DNAR」』に『「ICU」「救急」「クリティカル」』を "&" で掛け合わせた。CINAHL では，『「DNR」or「DNAR」』に『「ICU」or「emergency」or「critical」』を "&" で掛け合わせ，
地域を USA に限定し検索を行った。

なお，重複する文献，学会抄録，会議録，解説，総説，1986年からの30年間における文献数の推移を図１に示した。米国は1990年代の文献数が21件（50.0％），2000年代

は８件（19.0％），2010年代は13件（31.0％）であり，1992年，1996年，2012年，2013年に多かった。これに対し日本では，1990年代は10件（50.0％），2000年代は５件（25.0％），

2010年代は５件（25.0％）であり，1995年および2007年にQ&A，特集，蘇生処置以外，小児に関するものを除いた。

多かった。

くく，多くの場合が親の意向により心肺蘇生が実施される

２．研究デザイン

小児は，年齢的に考えて事前指示をもっているとは考えにと考えられるため，除外した。

米国では，量的関連性探索型研究が20件（47.6％）で最医中誌 Web 版では，
「DNR」&「ICU」24件，「DNR」&

も多く，次いで量的記述型研究16件（39.0％），準実験研&「ICU」18件，「DNAR」&「救急」103件，「DNAR」&

日本では，量的記述型研究が17件（85.0％）で最も多く，「救急」117件，「DNR」&「クリティカル」９件，「DNAR」「クリティカル」８件であった。CiNii では「DNR」&「ICU」
１件，「DNR」&「救急」14件，「DNR」&「クリティカル」

１件，「DNAR」&「ICU」１件，「DNAR」&「救急」13件，「DNAR」&「クリティカル」０件であった。

究３件（7.1％），質的記述的研究３件（7.1％）であった。
次いで質的記述的研究３件（15.0％）であった。

３．研究対象米 国 で は， 対 象 は， 患 者30件（71.4 ％）， 看 護 師 ７ 件

CINAHL で は，「 DNR 」 & 「 ICU 」 ４ 件，「 DNR 」 &（16.7％），家族４件（9.5％），医師・看護師１件（2.7％）で「ICU」14件，「DNAR」&「emergency」８件，「DNAR」&

施設，あるいは州の公的保健機関に集約されたデータベー「DNR および DNAR」の用語については，米国心臓協

日 本 で は， 対 象 は， 患 者14件（70.0 ％）， 看 護 師 ３ 件「emergency」７件，「DNR」&「critical」24件，「DNAR」&あった。患者を対象とした研究が多く，その規模は，複数「critical」14件であった。

スを活用した大規模な調査が11件あった。

会（American Heart Association：AHA）Guideline 2000で（15.0％），医師１件（5.0％），家族１件（5.0％），医師・

いとの印象をもたれやすいとの考えから，「attempt」を加した研究が多く，その規模は，１文献を除いて１施設に限「DNR」が蘇生する可能性が高いが，蘇生治療は施行しな

看護師・一般市民１件（5.0％）であった。患者を対象とえ蘇生処置を試みないという意味の DNAR が使用される

定されていた。

から，検索には『「DNR」or「DNAR」』の両方を使用す４．研究内容にようになっている（日本救急医学会，2009）。このこと

るが，結果以降の記載は「DNAR」に統一する。
２．分析手順

対象文献を文献数の年次推移別，研究デザイン別，研究
対象別，研究内容別に分析した。
研究デザインを分析することで，日米の DNAR についクリティカルケア領域における DNAR に関する文献は，DNAR の意思決定に影響を及ぼす要因として，「DNAR 指示が出される患者の病態・背景」「DNAR の意思決定をす

る家族の状況」「医師による DNAR 指示の判断基準の不明
瞭さ」「DNAR の意思決定を支援する看護師の認識と看護てどの程度明らかにされているのか把握できると考え，

件

Burns, Grove, & Gray（2012/15） を 参 考 に 分 析 を 行 っ た。

4

家族，医師，看護師と多くの人々が関係するため，どのよ3

また，研究対象については，DNAR の意思決定には患者，
うな対象について研究がされているのかを示すために分析
を行った。

日本

米国

2

1

Ⅱ．結

果

0

1991

研究目的に該当する米国文献は42件，国内文献は20件で
あった。
824

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

図１

日米のクリティカルケア領域におけるDNAR 研究の文献数の推移

No. 5

2017

2013

2015 年

クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討

実践」に分類できた（表１，２）。
ａ．DNAR 指示が出される患者の病態・背景
米国では，DNAR 指示が出される患者の病態・背景に関する研究は16件あった。DNAR となる患者の病態について

腎 疾 患（Bailey, et al.，2012） の タ ー ミ ナ ル が 多 か っ た。

Baily, et al.（2012）の調査では，がん患者と比較すると，予期せぬ疾患では DNAR オーダーは明らかに少なかった。
患者の意思について，事前指示のある患者の割合は，重は，Glasgow Coma Scale（GCS）のスコアが明らかに低く症外傷センターに入院した患者100名中０％（Campbell &Creutzfeldt, et al.，2011），Acute Physiological & Chronic Health

CCU 入室患者505人中35.6％（Johnson, Zhao, Newby, Granger& Thill, 1996；Daly, et al.，1996；Eachempati, Hydo, Shou &４割未満と少なかった。また，患者が DNAR の意思決定

1993）。また，DNAR 指示が出される疾患は，急性疾患では意識障害のために医療者と代理人との話し合いで決定さや，頭部外傷・重症外傷（Adams, et al.，2013），慢性疾患

は，65歳以上の高齢者や白人，複数の既往疾患のある患者

で は， が ん， 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患， 心 疾 患， 内 分 泌 疾 患が入院時に事前指示をもっている場合が多いことを明らか（Bacchetta, Eachempati, Fins, Hydo & Barie，2006；Bailey,にした。また，約65％の患者が事前指示の意味を理解して（Campbell & Thill，1996；Parker, Landry & Phillips，1993；

Evaluation（APACH）Ⅱ・Ⅲスコアが高かった（Campbell

Barie，2006；Tittle, Moody & Becker，1991；Parker, et al.，は重症脳卒中（Ntlholang, Walsh, Bradley & Harbison，2016）

Allen, Williams, Goode, Granstaff, Redden & Burgio，2012），
表１
分類

国

著者

，死亡患者1,069人中34.4％（Bailey, et al.，2012），
Thill，1996）& Granger，2012）を示し，調査方法の差異はあるもののに参加する割合はわずか10％程度であり，ほとんどの患者れていた（Campbell & Thill，1996）。Johnson, et al.（2012）

いないことや州の決めたヘルスケア委任者に対する不満が米国と日本のクリティカルケア領域における DNAR に関する文献（１）

発行年

対象

研究デザイン

Tittle, et al.

1991

量的記述型研究

Parker, et al.

３つの地域病院の ICU 患者（外科手術患者，AMI，開心術後患者は除外）で DNR 群62名，
非 DNR 群62名

1993

Campbell, et al.
Daly, et al.

Tulsky, et al.

Bacchetta, et al.
ＤＮＡＲ指示の出される患者の病態・背景

米国

Eachempati, et al.
Johnson, et al.

Creutzfeldt, et al.
Baily, et al.

Johnson, et al.
Adoms, et al.

1996
1996
1997
2006
2006
2010
2011
2012
2012

２年間で内科・外科 ICU で死亡した患者195名

量的関連性探索型研究

高度外傷センターに入院した患者100名

量的関連性探索型研究

ICU 入室患者220名

量的関連性探索型研究

1987年〜1990年の間に３都市の病院に入院した AIDS 患者1,812人

量的記述型研究８年間で外科 ICU に入室し DNAR 指示のある患者195名，DNAR 指示のない死亡患者215名 量的関連性探索型研究

ICU 入室前の救急外科を受診した全患者723名

量的関連性探索型研究

A 大学病院の８年間の死亡患者1,072人

量的関連性探索型研究

脳内出血後の DNAR 指示のある患者424名

量的関連性探索型研究

2008年３月〜2009年６月の間に A 大学病院の CCU へ入院した全患者505名

量的関連性探索型研究

2005年に６つのメディカルセンターで亡くなった患者1,069人

量的関連性探索型研究
量的関連性探索型研究2013

2005年１月〜2008年12月の間に高度外傷センターに入院した患者15,722名

2013

１年間の救急病棟に入室した重症敗血症患者376名

量的関連性探索型研究

Richardson, et al.

2013b

カリフォルニア州の急性期病院367施設に入院した65歳以上の高齢者9,507,921名

量的関連性探索型研究

Dean, et al.

2015

2002年〜2010年の間に脳内出血でカリフォルニア州の外傷センターなどの急性期病院に入院した全重症外傷患者76,962名

量的関連性探索型研究

Powel, et al.

Ntlholang, et al.

量的関連性探索型研究

日本

2015

２年間に死亡した脳梗塞患者54名

斎藤 徹，他

1991

救命救急センターに搬送された心肺停止患者763名

千代孝夫，他

1993

一般市民97名，救急部医師21名，一般医師22名，救急看護師45名，一般看護師52名

量的記述型研究東海林哲郎，他

1995

救急部に搬入された80歳以上の来院時心肺停止患者57症例

量的記述型研究菊野隆明，他

1995

来院時心肺停止症例282例

量的記述型研究飯塚 亨，他

1995

量的記述型研究今 眞人，他

来院時心肺停止350例における DNR 症例６例

1996

来院時心肺停止症例162例

棚橋順治，他

1996

安田 肇

２施設の ICU に入室した75歳以上の患者（65例と164例）

2000

辻本功弘，他

2007

依光たみ枝，他

2007

量的記述型研究

量的記述型研究
量的記述型研究

全脳卒中患者1,272名のうち発症24時間以内に ICU 入室し30日以内に死亡した103例

1997年〜2006年までの９年間に ICU に入室した患者7,582名

ICU に入室した90歳以上の185例

量的記述型研究
量的記述型研究
量的記述型研究米国

2012

救命救急センターへ搬送された院外心肺停止患者304例

量的記述型研究2013

救命救急センター到着後，心肺停止となった症例141例

量的記述型研究

Kahn

1992

Balentine, et al.

McCannon, et al.
日本

家族の状況
ＤＮＡＲの意思決定をする

福田龍将
小山徹他

ICU 入室患者の家族42名

1996

救急病棟に入院した患者の家族71名

量的記述型研究
量的記述型研究
準実験研究

2012

50歳以上の重症患者の代理意思決定者50名

Sullivan, et al.

2012

大学病院の外科・内科・外傷 ICU 入室した患者の配偶者・パートナー499名

向仲真蔵，他

1995

救命センターまはたドクターカーで CPR を受けた60歳以上の内因性疾患による院外心停止
患者89例の家族38例

量的記述型研究小池朋孝，他

2014

急変で RRS 要請された症例184件

量的記述型研究日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

量的記述型研究825クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討
表２
分類

国

著者

発行年

Campbell, et al.

1991

Tittle, et al.

Campbell, et al.
Jayes, et al.
米国

Eliasso, et al.

Nathens, et al.

対象

研究デザイン

包括的支援チームのケアを受けた DNAR 指示をもつ患者131名

準実験研究

1992a

３つの地域病院の ICU 入室患者で DNAR 指示のある患者62名と DNAR 指示のない患者62名

量的記述型研究

1994

DNAR 指示のある患者100名

量的記述型研究

1992b
1996
1997
2008

３つの地域病院の ICU 入室患者で DNAR 指示のある患者62名と DNAR 指示のない患者62名

量的記述型研究1988年〜1990年の間に40施設42の ICU に入室した患者17,440名

量的関連性探索型研究

米国にある68施設の ICU に入室後24時間以上生存している重症外傷患者6,765名

量的関連性探索型研究

内科 ICU に入室した患者368名

外傷 ICU 入室した外傷患者367名

量的記述型研究
準実験研究

Mosenthal, et al.

2008

Westpha, et al.

2009

Cohen, at al.

2009

MICU への入室を相談をした患者179名

2013a

2002年〜2010年の間でカリフォルニア州の病院に院外心肺停止から蘇生に成功した入院患者
量的関連性探索型研究
5,212名Richardson, et al.

400床の病院の外科 ICU，内科 ICU で患者をケアする医師53名，およびクリティカルケア看護師43名の合計97名

量的記述型研究
量的関連性探索型研究

1994

日本蘇生学評議委員，日本集中治療医学会評議員，日本麻酔学会評議員427名

量的記述型研究

島由美子，他

1996

入室中に死亡した213例中，蘇生術を行わなかった164例

量的記述型研究大谷典生，他

2007

救命救急センターで死亡した患者61名

量的記述型研究

Ott, et al.

1991

米国クリティカルケア看護師協会の会員251人

量的記述型研究1992

クリティカルケアユニットで１年以上勤務経験ある看護師6名

質的記述的研究1993

クリティカルケアユニットで１年以上勤務経験ある看護師22名

質的記述的研究1993

クリティカルケアユニット，外科系・緩和ケアユニットの看護師165名

質的記述的研究

TuckerJezewski, et al.
米国

看護師の認識と看護実践
ＤＮＡＲの意思決定を支援する

2007年のカリフォルニア州の全病院の敗血症患者24,408名

量的関連性探索型研究

新井達潤，他

Bradford, et al.

日本

医師によるＤＮＡＲ指示の判断基準の不明瞭さ

Tittle, et al.

米国と日本のクリティカルケア領域における DNAR に関する文献（２）Marchette, et al.

Henneman, et al.
Jezewski

Sherman, et al.
Stillwel, et al.

2014

成人 ICU に勤務する看護師80名

量的記述型研究1994

クリティカルケアユニットで１年以上勤務経験ある看護師22名

質的記述的研究1995

成人 ICU に勤務する看護師87名

量的記述型研究

1994

1997

内科，外科系，脳神経の ICU 患者60名

量的記述型研究

NY の都市にある三次施設のがんセンターの ICU 患者60

量的関連性探索型研究2001

救命救急センターに勤務する３年目以上の看護婦５名

質的記述的研究

谷島雅子，他

2014

救命救急センターン勤務する看護師で救急看護ラダーレベルⅢ，Ⅳ看護師10名

質的記述的研究

谷島雅子，他

2015

救命救急センターン勤務する看護師で救急看護ラダーレベルⅢ，Ⅳ看護師10名

質的記述的研究

Kaplow

2000

村上恵美

Keenan, et al

2000

1995年６月１日〜1996年４月30日間にがんセンターの SICU に入室した患者1,050名

日本

事前指示をもっていない理由であったが，事前指示の理解不足と事前指示の未記入率の高さには関連がなかった（Johnson, et al.，2012）。

DNAR 指示を出された年齢は，65歳以上（Creutzfeldt, etal.，2011；Daly, et al.，1996；Dean, Martinez, & Newgard，2015；Parker, et al.，1993），70歳以上（Bailey, et al.，2012；

Eachempati, et al.，2006；Powell, et al.，2013）に多かった。
医師に DNAR と判断される年齢は高齢になるほど増加し

量的記述型研究

Tulsky, Casileth, & Bennett（1997）のエイズ患者を対象にした調査では，人種と DNAR 指示の存在には関連がな

いと報告されているが，Bailey, et al.（2012），Johnson, et al.

（2010）および Richardson, et al.（2013b）の調査では，白人が他の人種より DNAR 指示の割合が明らかに多かったことが報告された。

Johnson, et al.（2012）の調査では，家族のいる患者のほうが家族のいない患者と比較すると，３倍も多く，入院時（Adams, et al.，2013），65歳以上の高齢者で DNAR 指示は若に事前指示をもっていたことが明らかにされた。また，家

Zive, Daya, & Newgard（2013b）の65歳以上の患者を対象にか っ た こ と か ら（Baiely, et al.，2012）， 家 族 の 存 在 がされていたことが報告された。これらから，DNAR 指示のに DNAR 指示の予測因子には，認知症であること，牧師

い人の４倍であった（Johnson, et al.，2012）。また，Richardson,
した調査では，85歳以上で明らかに多く DNAR 指示が出出された患者の年齢は65歳以上の高齢者に多く，年齢が上族がいる患者のほうが DNAR 指示の出される割合が高DNAR の決定を促進することが明らかとなった。この他によるケアを受けていたこと，死亡場所が ICU であるこ

昇するにつれて DNAR 指示が出される割合が増えることがと（Baiely, et al.，2012），既往歴の数が多いこと，ICU 在

Eachempati, et al.（2006）の調査では，女性の方が男性災では少なく，小規模・田舎にある・非営利団体の経営す明らかとなった。

より明らかに DNAR 指示の出される割合が高かった。また，性別は多臓器不全スコア，年齢などと比較すると，
もっとも DNAR を予測できる因子であったことも報告さ
れた。

826

室期間が長いこと（Bacchetta, et al.，2006），医療保険・労る地域病院であること（Richardson, et al.，2013b）が報告されていた。

日本では，DNAR 指示の出される患者の病態・背景に関する研究は12件あった。

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クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討

DNAR 指示の出される患者の病態について，千代・田中（1993）によると，DNAR が妥当であると考える割合が高い病態は，末期がん，脳死の順であったことが報告された。実際に DNAR 指示が出された病態は，脳ヘルニア

状態で意識レベルスコアの低い，重症脳卒中（斎藤・安川・上嶋・塚原・溝部，1991；安田，2000），心不全・敗血症・呼吸不全（依光・小野・天願，2007），多臓器不全（棚橋ら，1996），慢性呼吸不全・肝硬変（菊野・市来嵜，

ｂ．DNAR の意思決定をする家族の状況
米国では，DNAR の意思決定をする家族の状況に関する研究は４件あった。

Kahn（1992）の DNAR 群と非 DNAR 群の家族のニーズを 比 較 し た 調 査 で は， ほ ぼ 同 様 の 傾 向 に あ る も の の，DNAR 群の家族は，非 DNAR 群の家族よりも患者の治療に関するニーズが高かったことを報告した。

Sullivan, et al.（2012）の ICU 入室患者の家族を対象にし1995），がん末期（飯塚ら，1995；菊野・市来嵜，1995），

た調査では，代理決定をする家族の約５割が学習性無力の

重度外傷・頭部外傷の心肺停止例（飯塚ら，1995；斎藤

状態であり，事前指示・DNAR 指示がないことが協働のら，1991），原因不明の心肺停止（小山ら，2013）であっ意思決定プロセスを阻害する可能性を報告した。また，

た。 救 急 搬 送 患 者 で は DNAR と 判 断 で き る 病 態 は，Balentine, Gaeta, Rao, & Brandon（1996）の調査では，救急（飯塚ら，1995；菊野・市来嵜，1995）。

入院当初には家族から医療者に患者の意思を伝えられるこ

DNAR 基準として設けた社会死例のみと述べられていた患者の意思については，DNAR を含むリビングウィル

を提示した患者は０％（依光ら，2007）から約２割（福田，2012）と少なく，リビングウィルは蘇生開始後に判明することが多く，患者の意思が尊重されていなかった。東海林ら（1995）は，かかりつけ医のいる患者のほうが患者の意
向が尊重され，DNRA 指示が出される可能性が高いことを報告した。

DNAR 指示を出された年齢は，75歳以上（棚橋ら，1996），

あるいは，80歳以上（小山ら，2013；斎藤ら，1991；東海
林ら，1995；辻本・鳥谷部・丹代・原田，2007），85歳以で入院した患者は，DNAR の事前指示書をもっていても，とはなく，その意思が尊重されないことが明らかとなった。

McCannon, et al.（2012）による準実験研究では，家族が心肺蘇生法のビデオを見ることで家族の DNAR の意思決定を促進させることが明らかとなった。

日本の DNAR の意思決定をする家族の状況に関する文

献は２件あった。

向仲・塩野・甲斐・太田（1995）の調査では，多くの院
外心肺停止患者の家族は，患者の DNAR 意思を尊重すべきであると認識している一方で，急変時に医療者に患者の上（菊野・市来嵜，1995）と報告された。依光ら（2007）は，意向を伝えないと回答し，実際に患者の意向を医療者に伝90歳以上で入院前の状態が要介護・長期臥床・認知症の場

えていなかったことを報告した。

合に DNAR 指示が出される傾向にあることを報告した。

性別については，女性のほうが男性に比べて DNAR 指示を出される傾向にあることが報告された（依光ら，2007；
辻本ら，2007）。

小池ら（2014）は，DNAR 指示があった患者に対して，

結果的に蘇生行為を行った症例では，急変時に蘇生をしなければ死亡すると説明した時点で，家族の意向で DNARの方針が変更され，患者の意思が尊重されなかったことを今ら（1996）は，救急外来で心肺蘇生を行わない基準を設けているが，救急搬送された心肺停止患者においては家報告した。
以上から，両国ともに，DNAR の意思決定をする家族

人と連絡がとれないことや，家族が不在のために心肺蘇生の状況に関する研究は少なかった。また，患者の急変時にを継続しなければならない状況があることから，家族の存

家族は，患者の事前指示を知っていても，患者の生命の危

在が DNAR の決定に影響することを報告した。

機的状態を目の当たりにすると，患者の意思を尊重できな

研究報告が多かった。DNAR 指示の出される病態の共通ングとして治療に関するニーズが高いこと，心肺蘇生法に呼吸・循環器疾患などの慢性疾患末期，重症脳卒中・頭部を促進していた。日本は DNAR の意思決定を行う家族の以上から，両国に共通して，患者の病態・背景に関する点は，重度の意識障害を伴う疾患で，多臓器不全，がん・外傷・重症外傷の急性疾患末期であった。また背景では，
高齢，女性，家族の存在，認知症，既往症，事前の DNAR

指示の有無があった。ただし，高齢とする年齢は両国では違いがあった。米国では，人種，長期期間の ICU 在室，緩和ケア，保険，病院のタイプ，日本では救急搬送された患者では，社会死例やかかりつけ医の問題が DNAR の決定に影響していた。

かった。米国では DNAR 指示のある患者の家族はコーピ関する適切な知識を得ることが家族の DNAR の意思決定
心理状態の評価，DNAR の代理意思決定を促進させるための準実験研究や比較研究はなく，現状報告にとどまっていた。
ｃ．医師による DNAR 指示の判断基準の不明瞭さ
米国では，医師による DNAR 指示の判断基準の不明瞭さに関する研究は12件あった。

DNAR 指示の出された患者の転帰は，多くの患者が亡

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クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討

くなる一方で，生存退院する患者もいることから，DNAR

緩和ケアにつながったことを報告した。一方で，DNAR

ることが報告された（Campbell & Thill-Baharozian，1994；（Cohen, Lisker, Eichorn, Multz & Silver，2009）。また，早期Moody & Becker，1992a；Tittle, Moody & Becker，1992b）。

体的なモニタリングは減少し，死亡率も上昇していたこと& Phillips（1997）の調査では，医師は看護師より DNARDNAR 指示は時期尚早である可能性が指摘されていた指示のある患者が必ずしも亡くなるとはいえない状況があNathens, Rivara, Wang, Mackenzie & Jurkovich，2008；Tittle,

指示のある患者は，ICU への入室が明らかに少なかったからの DNAR 指示により，患者に対する侵襲的治療や身DNAR 決定について，Eliasson, Howard, Torrington, Dillardから，治療の差し控えがあることや，入院後24時間以内のを推奨しており，看護師との意見が異なる際にも DNAR

（Bradford, Lindenauer, Wiener & Walkey，2014；Richardson,

Wagner & Knaus（1996） の 調 査 で は， 重 症 外 傷 患 者 の日本では，医師による DNAR 指示の判断基準の不明瞭を決定することが報告された。また，Jayes, Zimmerman,

Zive, & Newgard，2013a）。

DNAR の決定に関して40施設の ICU を比較した結果，倫さに関する研究は３件あった。

巻き込んだ倫理委員会を実施していること，医師と看護師

査では（新井ら，1994），97％の医師が尊厳死，無益性，経間，医師と家族間のコミュニケーションがとられている施済的負担などを理由に DNAR 指示に賛成しているのに対理委員会のある施設の16施設（40％）で ICU スタッフを

DNAR の決定について，DNAR に関する医師の認識調設とそうでない施設があり，ICU 施設間での違いがあるこ

して，DNAR 指示に反対する医師は，誰が，いつ，DNAR

こと，医師の指示が不明確であることを報告した。

対していたことが明らかとなった。

と，医師の終末期ケアなどに関する経験や知識不足がある

Nathens, et al.（2008）の調査では，外科医のいない ICUの判断するのかが明確でないことや法的な問題を理由に反DNAR 指示の記載について，島ら（1996）の調査では，や内科外科混合の ICU で治療を受けた外傷患者は，DNAR

約６割に記載がなく，口頭だけの DNAR 指示で治療方針

らかに違いがあり，医師の経験による専門的知識の違いやがなく，患者の急変時に主治医と連絡がとれない場合は蘇指示の出される患者と DNAR 指示のない患者との間に明がスタッフ間で共有されないことや，明確な DNAR 指示

無益性の認識が DNAR 指示に影響していることが報告さ

生処置が実施されていたことが報告された。また，患者のDNAR 指示の記載について，Tittle, Moody & Becker（1992b）に基づき DNAR を判断していること（島ら，1996）や，も，その指示を記載する時間がないこと，患者や家族の意

多職種による倫理カンファレンスが行われなかったことか

見の不一致があると指示を記載しなかったこと（Eliasson,

ら DNAR の決定が十分に患者の意思を尊重していない可れた。

の調査では，医師は DNAR 指示が適切であると判断してet al.，1997），診療録に DNAR 指示は95％記載されていたが，電話や口頭での DNAR 指示を看護師が記載していた意思を確認しないで，一定の基準のないまま主治医の経験

DNAR を決定する際に主治医は家族と話し合っているが，能性があることが報告された（大谷・石松，2007）。

DNAR 指示による治療への影響については，心停止時

り，紛らわしい表現で記載されていたことが明らかとなっだけでなく，生命にかかわる医療行為を実施するか否かのた。また，Westphal & McKee（2009）の調査では，約半

決定も DNAR として拡大解釈される傾向があり，昇圧剤

数の医師がリビングウィルについて確認しないこと，ほとの増量の差し控えや抗生剤の中止など，治療の差し控えがんどの医師は患者の予後不良時にのみ家族と DNAR につ行われていることが明らかになった（新井ら，1994；大いて話し合うこと，約２割の医師は DNAR 指示を書く意

谷・石松，2007）。

おそれて家族の希望を尊重することが明らかにされた。

さにおいて，両国に共通していたことは，DNAR 指示の思がないことや患者と家族の希望が異なるときに，訴訟を以上から，医師による DNAR 指示の判断基準の不明瞭

DNAR 指示による治療への影響については，DNAR 指

あ る 患 者 で も 生 存 退 院 す る 患 者 が い る こ と， 医 師 のかに治療を受けていたこと（Tittle, et al.，1992a）や，患者あること，倫理カンファレンスや委員会の活用は少ないこや家族の希望に合わせて緩和ケアを含めた具体的な治療内と，医師と家族，医師と看護師とのコミュニケーション不示のある患者のほうが，DNAR 指示のない患者より，明ら

DNAR に関する誤認識や経験に基づいた DNAR の判断が容が決定され，適切なケアを受けていたことが報告された

足があること，家族による訴訟に対するおそれから患者の（Campbell & Thill-Baharozian，1994；Campbell & Field，

意 思 よ り， 家 族 の 意 向 を 重 視 し た 判 断 が さ れ る こ と，

重症外傷患者の家族と医師が話し合うことで，DNAR 指あった。また，DNAR は心停止時に蘇生処置をしないこ

1991）。Mosenthal, et al.（2008）の調査では，死期の迫った

DNAR 指示の記載の仕方・内容が適切ではないことで示や治療の差し控えの指示は早期に出されていたが，死亡とであるが，DNAR について正しい認識がされていない

率の変化はなく，早期からケア目標を統一させ，積極的な828ことから，DNAR 指示が拡大解釈され，治療の差し控え

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クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討につながっていた。とくに米国では，入院24時間以内の早期に DNAR 指示が出されることが問題視されていた。

ｄ．DNARの意思決定を支援する看護師の認識と看護実践

米国では DNAR の意思決定を支援する看護師の認識と看護実践に関する研究は10件あった。

クリティカルケア看護師は，DNAR の意思決定におけ

村上（2001）の調査では，救急看護師は DNAR に関する説明を受けた家族にどのように DNAR を認識しているかを確認することにより，家族の受容過程にかかわることができると考え，意図的なかかわりの必要性を認識し，家族とかかわりたいと思っていた。一方で，心理的危機状態
で DNAR の意思決定を行う家族に対するコミュニケーる患者の自律性を支援する最もふさわしい職種は看護師でションに課題を抱える看護師は，自らの説明に対する家族あると認識し（Ott & Nieswiadomy，1991），DNAR の同意への影響，DNAR を切り出すタイミングや DNAR についDNAR の意味などに関する情報の仲介や，家族とスタッフ，れるべきでない」あるいは「DNAR について語ることへの過程において，文化的仲介役として，患者の状態やて話す言葉の選択のむずかしさから，「DNAR についてふ

家族間や医療者間の意見の不一致を仲裁する役割を果たその抵抗」を感じていた。さらには，家族に質問されることうとしていたことが報告された（Jezewski, Scherer, Miller &の恐怖感からの戸惑いや，家族とじっくりとかかわれないから（Marchette, et al.，1993），多くの看護師は DNAR の意

谷島・中村（2015）は，救急看護師は入院後に家族がBattista，1993）。しかし，ICU という治療環境による影響

ことによる不全感を抱いていたことも明らかとなった。

思決定支援ができていないために，倫理的ジレンマを抱え

DNAR の 選 択 を 表 明 し て い る か 否 か に か か わ ら ず，。ていたことが明らかになった（Ott & Nieswiadomy，1991）

Jezewski（1994）の調査では，クリティカルケア看護師

DNAR に相当する状態であると認識した患者の家族に対して，【突然の入院による家族の心情を考え，待機していが DNAR の定義を正しく理解することは，DNAR の意思る状況を把握し休息がとれるように調整する】【生命維持決定にかかわる人々との間の意見の不一致を防ぐために重困難な患者のケアを家族のペースで参加できるようにす要であり，DNAR は心停止あるいは呼吸停止時に蘇生をる】【患者の不安定な状態を見て，普段とは違うケアを実しないことという意味であると認識していた。しかし，看践する】【短期間で死を迎える家族が，患者と最期の時間

護師からは DNAR 指示が出されると，治療の中止・差しを過ごす環境を整える】という危機状態に陥る家族へ支援

控 え を し て い る 現 状 が 語 ら れ た こ と か ら， 実 際 に はDNAR の意味を正しく理解していないために，認識と実践が一致していないことが明らかとなった。

Tucker（1992）のクリティカルケア看護師の DNAR 患を行いながら，終末期である現状を考慮した看護実践をしよ うとし てい るこ とを報告 した。 一方で， 谷 島・中 村（2014）の DNAR を選択した入院患者の家族に対する救急看護師の実践の調査では，DNAR を選択した家族に対し者に対する感情に関する調査では，クリティカルケア看護て必要であると認識しつつも実践できていない看護には，師は安堵や受容，不満，フラストレーション，怒りなどを【家族を支えるようにかかわる】【問題につながる状況の家

感じながらも，DNAR 患者に対する緩和ケアは重要であ族へ対応する】【救急における終末期ケアを踏まえた対応のケアは無駄であると認識していたことが報告された。

で個別を重視した看護展開をする】【家族の状況を把握すると認識している一方で，一部の看護師は DNAR 患者へをする】【面会時に家族対応する態勢を整備する】【短時間Stillwel, Woletz, Piedmonte, & Popovich（1997）の DNAR

るようにかかわる】の６つがあったことを明らかにした。

の患者や家族へのケアに関する調査では，実際の看護ケア

また，看護師は必要であると思いつつも実践できていない

時間数は DNAR 指示の前後で不変あるいは増加しており，看護が多数存在している要因には，多忙であり，患者の家

家族へのケアが積極的に行われていたことが報告された。

族と向き合う時間をつくることがむずかしい状況や，終末Keenan & Kish（2000）のがん患者を対象にした調査で期にある人を看取る経験が得られにくいことから，どのよ

カルアセスメント，疼痛のアセスメント，静脈ルートの観谷島・中村（2015）の救急看護師の DNAR の認識を調は，DNAR 指示の存在の有無にかかわらず，日々のフィジ

うに対応すればよいか困難感があることを考察していた。

察，スキンケアは通常どおり実施されていた。また Kaplow

査した結果，看護師は DNAR について医学的見地，家族いたことが報告された。一方で，DNAR 患者に対する身意味を正しく理解していたことを報告した。

（Henneman, Baird, Bellamy, Faber & Oye，1994；Sherman &リティカルケア看護師の認識と看護実践に関して，両国の日本の DNAR の意思決定を行う家族に対する認識と看う家族への支援の必要性を認識し，看護実践を行っていた（2000）の調査では，疼痛管理などの緩和ケアが行われて体的ケアが差し控えられていることが明らかになった

Branum，1995；Tucker，1992）。

護実践に関する文献は，３件あった。

の様相，看護の視点の３点からとらえており，DNAR の以上から，DNAR の意思決定を行う家族を支援するク

クリティカルケア看護師ともに，DNAR の意思決定を行が，十分にかかわれないことでジレンマや不全感があっ日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討た。とくに日本のクリティカルケア看護師は，危機的状況にある家族とのコミュニケーションの課題や終末期看護の経験不足などが要因となり，DNAR の意思決定をする家に DNAR 指示後に治療やケアの差し控えを行っていることが推測された。それにより，患者の意思を尊重した看護実践が行われていないことが示唆された。今後は，クリ族とかかわることのむずかしさがあり，DNAR の意思決

ティカル看護師の DNAR に関する正確な知識・技術・態

米国のクリティカルケア看護師は，DNAR の意思決定

るガイドラインや DNAR 指示のマニュアルが作成され，定を行う家族へのかかわりに困難感があった。

を行う家族に対する具体的な役割を認識し，患者より家族度の習得をはかりながら，各施設において DNAR に関す

それらが活用されることが求められる。

に対するケアを積極的に実践していた。また，緩和ケアは重要であると認識し，実践している一方で，DNAR 患者に対してさまざまな感情があり，DNAR 患者へのケアは

２．クリティカルケア領域に関する研究の動向
ａ．文献数の推移

無駄であると認識している看護師もいた。これに対し，日本研究から，米国と日本の文献数の推移は，ほぼ同様の本のクリティカルケア看護師は，家族の心理的危機に対す傾向を示していた。米国では，1991年に「米国患者自己決る看護を行いながら，終末期を考慮した看護実践を行って定法（U. S. Patient Self-Determination Act）」や「持続的代いた。また，DNAR 患者へのケアに対する認識について

理意思決定委任状に関する法律」が制定された（佐藤・生DNAR の意味については，米国のクリティカルケア看安楽死事件の判決，2005年には人工呼吸器の取り外しで刑は明らかにされていなかった。

護師は，言葉の意味は正しく理解していたが，一部でDANR 指示後に身体的ケアの差し控えが行われており，

垣，2005）。日本では，1995年は1991年に起きた東海大学事事件となった川崎共同病院事件の判決が下された（児玉，2006）。翌年2006年には「集中治療における重症患者

正しく認識されていなかった。日本では，DNAR の意味の終末期医療のあり方についての勧告」（日本集中治療医

を正しく認識していたが，その認識と実践とが一致してい学会，2006），2007年には「終末期医療の決定プロセスにるかは不明であった。

関するガイドライン」（厚生労働省，2007），「救急医療における終末期医療に関する提言（ガイドライン）」（日本救Ⅲ．考急医学会，2007）などが出された。両国ともに，法律や判察決，ガイドラインの策定などの影響を受けて，DNAR に

１．終末期医療に関する法的整備が整っている米国と比較関する関心が高まり，文献数が増加したと考えられる。しした日本の DNAR に関するクリティカルケア領域おけかし，クリティカルケア領域における DNAR に関連する

る看護実践上の課題

文献数は少ないことに加え，今後もクリティカルケアの現

米国では，Patient Self-Determination Act（1990）の米国場において，法律や判決，ガイドラインの策定や変更など

患者自己決定法を受けて，多くの州で事前指示や DNARに関する法律が制定され（石巻・山中，1999），DNAR 指に伴い DNAR の決定は影響を受けることが予測されるた
め，継続した研究が必要であると考える。

示に関するガイドラインがさまざまな学会によってつくら

ｂ．研究方法れた（Burns, Edwards, Johnson, Cassem & Truog，2003）。病

今回の文献検討の結果，研究対象については，両国とも

院 で は， 州 法 に 基 づ く Medical Orders for Life-Sustainingに患者を対象とした研究が多かった。しかし，対象となる

Treatment（MOLST）という心肺蘇生術や他の延命処置に患者のデータ収集において，米国は日本とは異なり，多施のマニュアルが存在する（森山・坂井・伊東，2017）。し活用した大規模な調査が実施されていた。研究デザインにかし，今回の文献検討において，法的整備が整っている米

ついては，米国は量的関連性探索型研究が約45％で最も多国でさえ，DNAR を含む事前指示書をもっている患者はかった。これに対し，日本は量的記述型研究が85.0％で最とが明らかとなった。また，米国のクリティカルケア看護

これらの相違は，米国では州ごとに事前指示に関する法

関する指示のための携帯用永久的な書式や，DNAR 指示

少なく，医師の DNAR 判断基準や方法が不明瞭であるこ

師は，DNAR の意味を正しく認識していないために，治設あるいは州の公的保健機関に集約されたデータベースをも多く，現状報告にとどまっていた。

律が整備された結果，DNAR 指示を含む事前指示に関す療やケアの差し控えを行っていた。これらから，法的整備

るデータ管理もシステム化され，データが蓄積されているのされていない日本では，DNAR に関するガイドラインためと推測された。

や DNAR 指示のマニュアルを作成している施設は，米国より少ないと考えられる。そして，日本のクリティカルケ
ア看護師は，DNAR の意味は理解しているが，米国同様
830

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クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討

３．クリティカルケア領域における DNAR の意思決定に女性に多く DNAR 指示が出されることについては，臨影響を及ぼす要因

床家のバイアスによるものと推測され，明確な根拠はな

クリティカルケア領域における DNAR の意思決定に影く，今後，さらに検討が必要である（Eachempati, et al.，態・背景」「医師による DNAR 指示の判断基準の不明瞭

両国ともに，DNAR 指示の出される患者の病態・背景

響を及ぼす要因である「DNAR 指示の出される患者の病2006）。

さ」「DNAR の意思決定する家族の状況」「DNAR の意思に関する研究が多かった。DNAR の決定は，患者が回復点について，それぞれ考察する。

米国では，米国内科学会のガイドラインにおける死が不可決定を支援する看護師の認識と看護実践」の類似点と相違の見込みのない終末期の状態であることが大前提となる。

ａ．DNAR 指示の出される患者の病態・背景

避な疾病になってから死ぬまでの期間とされる終末期の定DNAR を含む延命治療の差し控え・中止のために考慮

義や，米国心臓協会のガイドラインのように終末期の定義

すべき要素には，医学的視点として終末期の診断，治療のをするかわりに３日目に対光反射がない，３日目に運動反

無益性，本人の意思では意思能力の有無や事前指示，家族応がないなどの昏睡状態における予後不良因子を具体的にの意思などが含まれる（箕岡，2012）。今回，両国が類似

列挙し，救命処置の中止は倫理的に許容されるとしているの結果を示した内容は，DNAR の意思決定に影響する患（滝本，2009）。日本では，終末期に関する定義は法整備が者の病態や患者の意思，家族の存在を考慮し，医学的・倫十分でないこともあり，ガイドラインには明確に示されて理的視点から DNAR 指示が決定されていたためと考えらいないため，曖昧であることが指摘されている（福田，れる。

DNAR 指示の出された病態では，がん・呼吸・循環器

2012；林，2006）。このように，日米ともに終末期を明確に定義したものはない状況において，医師は患者が尊厳あ疾患などの慢性疾患末期が両国で類似していた。これは，る死を迎えられるようにするために，クリティカルケア領両国の死亡要因の上位が悪性新生物，心疾患，呼吸器疾患域における終末期の基準を模索しているといえる。

（CDC，2016；厚生労働省，2016a）であることから，疾DNAR 指示の出される患者の病態・背景の相違点につ病構造を反映したものと推測される。また，両国ともに高いては，両国の文化的背景，終末期医療の体制整備や社会齢者，認知症，既往歴のある患者に DNAR 指示が出され保障制度の違いなどから，調査項目としてあげられていなていた。これは，両国ともに高齢化が進み，日本の平均寿命は男性80.8歳，女性87.1歳で，米国は女性81.2歳，男性

76.4歳で（厚生労働省，2016b），認知症や複数の既往歴をもった重症な高齢患者が ICU に入室する割合が増えているためと考えられる。しかし，高齢という理由からこれ以上かったためと考えられる。
ｂ．DNAR を意思決定する家族の状況

DNAR の事前意思を家族は知っていても，医療者に伝えられないために患者の意思が尊重されないことが両国に共通していた。クリティカルケア領域では，患者の突然のの治療は不要だろうというような考え（箕岡，2012；依光発症という事態に直面し，家族は危機的状況に陥りやすら，2007）や，高齢化による医療費の高騰に伴う国民負担い。さらに，そこに患者が回復の見込みのない終末期の状の増加に対する誤解（池上，2012）から，DNAR 指示が出態で，短時間で家族に心停止時の蘇生処置の意思決定が求されることへの疑問も指摘もされている。今後，さらにク

められることから，家族の危機的状況は増す。このようにリティカルケア領域に高齢患者が入院する割合は増えるこ

DNAR の意思決定を行う家族がおかれる状況は，両国ととが予測されることから，医学的・倫理的な視点から，高齢患者に対する最善の医療について検討する必要がある。
両国ともに DNAR を含む事前指示のある患者の割合は少なく，家族の存在が DNAR 指示に影響していた。クリ
ティカルケア領域では，医学的に回復の見込みがない場合に患者の意識がなく，意思が不明なことが多いことから，患者の意思を推定できる家族がいることが DNAR 指示にもに同様であるため，類似する結果となったと考えられる。また，DNAR 指示があった患者で，急変時に蘇生をしなければ死亡すると説明した時点で，家族の意向でDNAR の方針が変更されたことから（小池ら，2014），家族が DNAR の意味を理解していなかったことも，患者のDNAR の意思が尊重されない要因と考えられる。

家族を対象とした研究は両国ともに少なかった。DNAR

影響すると考えられる。米国の状況から法の整備だけではの意思決定を行う家族を対象とする研究は，家族の負担を全国民に事前指示を記載させる行動につなげることはむず

強いるという倫理的側面から認められにくいため，両国とかしい。両国ともに，人生の最期をどう過ごしたいのかをもに少ないと推測される。今後は，DNAR の意思決定支

考えること，そして，事前指示を作成することの意味，記援を行うために，家族に対する最大限の倫理的配慮を行載方法などを国民に啓蒙することが不十分であると考えらい，DNAR の意思決定を行う家族の状況や心理を明らかれる。

にする必要がある。

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クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討

ｃ．医師による DNAR 指示の判断基準の不明瞭さは，両国ともにガイドラインにおいて，指示の記載内容な医師による DNAR 指示の判断基準の不明瞭さでは，両どが示されている（日本救急医学会，2007；Burns, et al.，

クリティカルケア領域では回復が困難と予測される状況

イドラインに対する医療従事者の認識調査では（日本救急にあっても，がんなどの慢性疾患末期状態とは異なり，急医学会，2013），ガイドラインの内容を「聞いたことはあ

国の内容はほとんど類似していた。

2003）。しかし，救急医療における終末期医療に関するガ性発症した疾患は，医学的に回復困難であると判断するこるが内容は知らない」という救急科専門医は658名中101名とはむずかしいことが（大谷・石松，2007），医師による（15.3％）であり，専門医でさえ内容を把握していない現DNAR 指示の判断基準の不明瞭さの要因と推測される。

状であった。また，荒木・浅井（2010）の研修医を対象にそのため，家族との話し合いをもつこと，医療ケアチーム

した倫理問題に関する調査では，学生時代に倫理教育は受での倫理カンファレンスや倫理委員会を開催し，コミュニ

けているが，DNAR 指示などの倫理問題に困っているこ

ケーションをとり，さまざまな立場の意見を含めて，医学とが報告されている。実際の臨床現場において，適切な的・倫理的視点から DNAR 指示を出すことが適切である

DNAR 指示につながるような施設ごと記録のシステムや

しかし，クリティカルケア領域では，患者が ICU 入室

しい知識をもつことが，適切な DNAR 指示につながり，かが検討されることが必要である。

教育体制の不備があると考えられる。DNAR に関する正直後から終末期の状態にあることも多く，DNAR を決定

治療の差し控えは行われなくなると考える。今後は，各施をかけて話し合うこと，倫理カンファレンスや倫理委員会の整備が必要である。そして，それらが整備されたとしてするまでの時間的余裕はないため，家族とじっくりと時間

設における DNAR 指示の記録システムや倫理教育の体制
も，それを活用するのは医師であることから，医師の職業の開催が困難な状況が多い。
日本では，医学教育において生死にかかわる話し合いを倫理が求められる。

患者と共有する方法論を実際的に学んでいない医師にとっｄ．DNARの意思決定を支援する看護師の認識と看護実践て，DNAR のような終末期医療に関する会話をすること

DNAR の意思決定を支援するクリティカルケア看護師

は容易でないといわれている（三浦，2013）。一方米国での認識と看護実践の類似点には，DNAR の意思決定を行は，ICU における終末期ケアの改善をはかる取り組みで医う家族への支援の必要性を認識し，看護実践を行っていた師のコミュニケーション能力の向上を目指したシミュレー

が，十分にかかわれないことでジレンマ・不全感があっ

ション教育が実施されている（松崎・酒井，2012）。本研た。これは，クリティカルケア領域という患者の救命を優究の結果から，たとえこのような教育を受けていても，医先する治療環境において，家族にかかわる時間的余裕がな

師には危機的状況にある家族の心情を理解し，患者の意思いために生じるものと考える（村上，2001；谷島・中村，を尊重した意思決定ができるようなコミュニケーションの2014）。

むずかしさがあると考える。また，DNAR が患者にとって最善であると思っていても，医師には家族に患者の死が近いことを知らせることに対する心理的負担がある（会田，2008）。さらに，終末期医療に関する法律がない日本

相違点は，米国のクリティカルケア看護師は，DNARの意思決定を行う家族に対して，DNAR 決定の過程における文化的仲介者の役割を認識し，DNAR の意味などの情報提供や意見の不一致を仲裁する役割を果たそうとしてはもちろんであるが，米国でも，法的に認められた方法でいたのに対し，日本のクリティカルケア看護師は，家族のDNAR が決定されたとしても，かかわる人それぞれの価危機介入を中心に終末期ケアを考慮した看護実践しているに向けてのコミュニケーションが不足することで医師が告の意思決定を行う家族にかかわる困難感があり，意思決定

値観や信条を考慮した DNAR 指示を出すという合意形成ことであった。日本のクリティカルケア看護師は，DNAR

発される（箕岡，2012）。

支援の役割を果たせていないことが推測される。

このように，時間的余裕がないというクリティカルケア

ICU 看護師は家族援助に対して，専門職として役割を期の場の特徴，終末期患者の家族とかかわるためのコミュニ

待されているが，自信のなさから役割を果たせないことにケーションスキルの不足，家族とかかわる医師の心理的負よる役割葛藤を感じていることが報告されている（Stayt，担，かかわる人々の価値観を考慮したコミュニケーションの不足が起因となり，医師が医学的・倫理的視点に基づい2007）。 DNAR の意思決定を行う家族は，危機的状況であるうえに予期悲嘆も重なり，心理的にも脆弱な状態である

た明確な DNAR 指示を出すことが困難になっていると考と考えられる。このような心理的負担を抱えた家族にかかそして，これらは，DNAR 指示の記録の不備にも影響の不足（村上，2001）から，役割を果たせないことによるえられる。

していることが推察される。DNAR 指示の記録について
832

わるクリティカルケア看護師のコミュニケーションスキル
葛藤を抱えていると考えられる。とくに日本人は，死をタ

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クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討

ブー視しており（島薗，2010），米国と日本の死生観の違いが影響していることが考えられる。また，身近に死を体験する機会が減少し，終末期の経験が得られにくいことも要因として考えられる（谷島・中村，2014）。今後，DNARの意思決定を行う家族にかかわるクリティカルケア看護師の困難感およびその要因を明らかにし，看護師が効果的にクリティカルケア領域における DNAR に関する文献は，DNAR の意思決定に影響を及ぼす要因として，「DNAR 指示が出される患者の病態・背景」「DNAR の意思決定をす

る家族の状況」「医師による DNAR 指示の判断基準の不明
瞭さ」「DNAR の意思決定を支援する看護師の認識と看護実践」に分類された。

家族とかかわることができる教育的な支援も必要である。

両国ともに事前指示をもつ患者は少なく，クリティカル

久野（2009，p.32）は，「2007年の厚生労働省のガイド

ケア領域における看護実践に違いはなかった。米国ではラインでは，終末期の決定や医療の方針決定は医師のみならず看護師やソーシャルワーカーなどの医療従事者チームの判断が強調されたことから，終末期医療における看護師の役割は重視されるようになっている」と述べている。また，立野・山勢・山勢（2011，p.338）は，「代理意思決定は家族の精神健康状態を悪化させることもあれば，終末期ケアに対する満足度を高める可能性もあることから，代理意思決定においては，決定した内容のみならず，決定に至DNAR 指示に関するガイドラインやマニュアルが整備されているが，クリティカルケア看護師は DNAR の意味を誤認し，DNAR 指示後に治療やケアの差し控えを行っていた。日本では DNAR 指示のマニュアルを整備している施設は少なく，看護師は，米国同様に，DNAR の意味の誤認や DNAR の意思決定をする家族にかかわる困難を感じていることが推測された。患者の意思を尊重した看護実
践に向けた体制づくりが求められる。

る過程が重要である」と述べている。このことから，クリティカルケア看護師が主体的に家族の DNAR の意思決定おわりにプロセスにかかわり，家族の意思決定を支援することが重要である。

日本集中治療医学会（2016）から2016年12月16日に，わDNAR の意味の認識について，米国のクリティカルケ

ア看護師は延命処置と DNAR を混同し，誤認していることに気づかず，治療の差し控えを行っていると考えられる。日本では，DNAR の意味については正しく認識してが国では，DNAR 指示のもとに安易な終末期医療の実践

や，救命の努力の放棄があるのではないかとの危惧から，

DNAR 指示のあり方についての勧告が出されたところである。今後，各施設において，DNAR 指示に関するマニュいることが報告されたが，DNAR 指示後の適切な看護実

アル等が整備されることが期待される。

DNAR の意味の認識の違いが医療者間の意見の不一致の

利益相反の開示践が行われているかについては調査されていなかった。
原因になることや（Jezewski, et al.，1994），患者・家族の本研究における利益相反は存在しない。

意に沿わない治療やケアにつながると考える。家族のDNAR の意思決定を支援するうえでクリティカルケア看

研究助成情報いて，実践も含めて明らかにすることが必要である。

である。

護師がどのように DNAR の意味を理解しているのかにつⅣ．結本研究は，JSPS 科研費 JP16K15900の助成を受けたもの

著者貢献度

論

すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収

終末期医療に関する法的整備がされている米国の文献と比較し，日本のクリティカルケア領域における DNAR の集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。

看護実践上の課題を明らかにした。

要

旨

本研究は，終末期医療に関する法的整備が整っている米国の文献と比較し，日本のクリティカルケア領域のDNAR に関する看護実践上の課題を明らかにすることを目的に，文献検討を行った。文献は，「DNAR 指示が出される患者の病態・背景」「DNAR の意思決定をする家族の状況」「医師による DNAR 指示の判断基準の不明瞭さ」「DNAR の意思決定を支援する看護師の認識と看護実践」に分類された。両国ともに事前指示をもつ患者は少なく，クリティカルケア領域における看護実践に違いはなかった。米国では DNAR 指示に関するガイドライ
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クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討

ンやマニュアルが整備されているが，クリティカルケア看護師は DNAR の意味を誤認し，DNAR 指示後に治療やケアの差し控えを行っていた。日本では DNAR 指示のマニュアルを整備している施設は少なく，看護師は米国同様に DNAR の意味の誤認し，家族へかかわる困難を感じていることが推測された。

Abstract
This literature review aimed to clarify the issues related to nursing practice in critical care concerning do-not-attemptresuscitation（DNAR）orders in Japan through a comparison with that of the United States. Literatures were classified into“basic attributes and clinical condition of the patient with the DNAR order”, “the situation of the family making decisions
regarding DNAR”, “ambiguity of the physician s DNAR diagnostic criterion”, and “nurse s perception and nursing practicesupporting DNAR decision making”. The results showed few patients with advanced directives and no significant differencesin DNAR nursing practice between Japan and the United States. Guidelines and manuals regarding DNAR are available in
the United States, but critical care nurses misunderstand the meaning of DNAR and refrain from treating and caring forpatients after receiving a DNAR order. In Japan, few hospitals have DNAR order manuals and nurses might misunderstandthe DNAR meaning and have difficulty dealing with patients families.

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

平成28年４月25日受付
平成29年３月19日採用決定

No. 5

2017

doi:10.15065/jjsnr.20170414009−資料・その他−

病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成
Creation of a Comprehensive Evaluation Index for Discharge Support in Ward Nurses
山

本

さやか１）

Sayaka Yamamoto

百

瀬

由美子２）

Yumiko Momose

キーワード：退院支援，評価，病棟看護師，質指標
Key Words：discharge support, evaluation, ward nurses, index indicator

序ともに退院後の生活を見据えていけるように支援していく論

ことが不可欠である。

医療を取り巻く環境は，少子高齢化の進展と医療技術の病棟看護師が行う退院支援での重要な活動としては，退進歩，財政と雇用の不安定化等のさまざまな影響により，院 支 援 の 早 期 介 入（ 宇 都 宮，2011；鷲 見・村 嶋・鳥 羽・

目まぐるしく変化している。また，1990年代より在院日数

大内，2001），患者・家族の心身の状態にあわせた退院支の短縮化の取り組みが始まり，さらに近年の地域医療構想

援（樋口・原田・カーン・山口・金子，2008；永田・村嶋，と地域包括ケアの推進により，病院においては良質な医療

2002），多職種との連携や合同カンファレンス開催（三輪，を提供する体制の構築と地域の医療や介護，福祉との連携

2012；嶋崎，2012；山田・廣岡，2009），社会資源の活用（藤が進められている。そのため，患者・家族が限られた入院

井，2001；丸岡・佐藤・川島・伴・小松，2004；佐野，2010）

期間のなかでも適切な治療やケアを受け，退院後も安全に等のさまざまな活動があげられ，退院支援は幅広く，多角

安心して自立した生活できることを目指す退院支援はます

的で複合的な活動と考えられた。病棟看護師の退院支援にます重要となっている。病棟看護師の退院支援に関する研おける課題では，病棟看護師は退院支援の自信のなさや不究は，2000年以降から増加の一途をたどっており，退院支十分さを感じていること（藤澤，2012；原田・松田・長援への意識の高まりが推測される。今後，病棟看護師には

畑，2013），病棟看護師の意識や経験によって退院支援に

退院支援における役割の拡大やケアの質の向上が期待され差があること（藤原ら，2013），退院支援における評価のており（藤澤，2012；佐野，2010），患者・家族の身近な不十分さも以前より指摘されている（伊藤，2003）。退院存在である病棟看護師が退院支援においてさらなる力の発支援の複雑さがあることにより，とくに経験年数が浅い病

揮が求められている。

棟看護師において患者・家族への必要なケアがみえにくい

退院に直面する患者・家族に関する研究では，疾患の再こと，また病棟看護師自身が患者・家族への適切なケアが発・悪化への不安，これからの生活に適応できるか不安，

提供できているのか振り返ることができず，退院支援へのサポート体制や社会生活上の不安，漠然とした不安等の退不十分さや困難さを抱えたままとなっていると考えられ院に向けた不安があることが示されている（平松・中村，る。福島・河野（2009）は退院支援の評価を行うことは，

2010；Miyazaki, Tanaka, Dai, Taguchi, & Kawahara, 2012；永目標への到達度や取り組む過程での実践状況が明らかにな

田・村嶋，2007）。医療依存度の高い患者の増加や家族形

り，さらに課題を明確にすることで，退院支援の取り組み

態の変化もあり，患者・家族の多様な背景やニーズを捉えの意味や価値を見出すことができる重要な活動であるとしることも重要となっている。しかし，在院日数短縮化と相ている。これらのことから，病棟看護師が患者・家族の退まって病棟看護師による退院支援が一方的となりやすく，

院後の生活に向けて必要なケアを落とすことなく実施でき

退院準備不十分での退院となり，患者・家族は，「こんなるよう，また実践した退院支援を評価し，振り返ることの状態では帰れない」「追い出される」「見離された」と感じできる退院支援に関するツールが重要であると考えた。しることが少なくないと報告されている（佐野，2010）。入かし，退院支援の取り組みを評価できる既存のツールに関院は患者・家族にとって大きな変化を伴うものであり，患する研究は，退院支援の一部分に特化したもの，退院調整者・家族の現状にあわせてかかわりながら，患者・家族と看護師を対象としたものなどであった（千葉，2005；丸岡

１）日本福祉大学看護学部
２）愛知県立大学看護学部

Faculty of Nursing, Nihon Fukushi University
School of Nursing and Health, Aichi Prefectural University
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2017

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病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成

ら，2011；岡本，1999；戸村・永田・村嶋・鈴木，2013）。

のである。本研究のプロセス評価指標は，篠田（2008）に

退院支援は多角的で複合的な活動であることから，これまよる退院調整看護師に求められる機能を参考に，本研究のでの既存のツールにはないと考えられる患者・家族が最大第一段階において設定された８要素（スクリーニング，コ

限に力を発揮できるような自立支援の内容等も含む活動を

ミュニケーション，アセスメント・退院支援計画立案，教包括的にとらえたツールが不可欠である。さらにツールの育，調整，エンパワーメント促進，社会資源の情報収集・種類において，山本（2007）は，質の指標は，何らかの質

活用，評価）を仮定した。本研究の概念枠組みについてはを測ろうとする際に用いられる判断の手がかりであり，そ図１に示す。

れに照らして現状を評価することにより，どの程度の質が確保できているのか確認しようとするものであると示して

３．本研究の指標開発手順いる。本研究では，質の高い退院支援における病棟看護師

本研究の指標開発の手続きは，二段階で行う構成としの重要な活動を明らかにしていくことを目指していることた。「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」にから，質指標の作成が必要であると考えた。

ついて，第一段階では項目原案作成とエキスパート調査にそこで，本研究では病棟看護師の退院支援の質を測るたよる適切性・重要性の観点から妥当性の検討，第二段階でめに，病棟看護師の多角的で複合的な退院支援をとらえたは，病棟看護師調査による重要性の観点からの項目精選お指標を作成することを目的とした。

よび信頼性・妥当性の検討を行った。
ａ．第一段階：項目原案作成とエキスパート調査による
適切性・重要性の観点からの妥当性の検討

Ⅰ．研究方法

まず先行研究から「病棟看護師の退院支援」に関する項

１．用語の定義

目の抽出を行った。先行研究の文献選定は『医中誌 Web』

本研究における退院支援とは「患者・家族のこれからのを用い，2000年から2014年の原著論文で，“退院”と退院生活を豊かにしていくために，患者の入院時から患者・家調整看護師に求められる“アセスメント”“コミュニケー族の望む生活の場やサポート体制を見定め，患者・家族がション”“教育”“調整”等のキーワードを適宜組み合わ最大限に力を発揮して最善の選択を行っていけるように，せて検索を行った。病棟看護師の退院支援に関する記述

退院前後に予測される生活・医療上の課題についてアセスがあった62件を選定した。そのうち，退院支援の要素をメントし，チームで退院支援計画を立案・評価して支援し網羅する観点から10件（伴・丸岡・川島・小松・佐藤，ていくこと」とした。

2005；藤澤，2012；樋口ら，2008；平瀬・橋本，2007；石塚・永田・戸村・村嶋，2011；丸岡ら，2004；小川・福島・郷間，2003；佐々木・高橋・飯盛，2010；戸村・永２．本研究の概念枠組み
本研究の概念枠組みは，医療の質評価枠組み（Donabedian,

田・村嶋，2009；山本・杉下，2000）を分析対象とした。

するプロセスは，そのストラクチャーの影響を受けてアウ

よって分類し，項目の抽出を行った。以上の文献検討の結

トカムにつながると仮定した。本研究での退院支援のスト

果，指標原案49項目を設定した。米国において質指標開発

ラクチャー，アウトカム評価項目は，伊藤（2003），福島・Assessing Care of Vulnerable Elders プロジェクト（Wenger &1969；Donabedian, 1980/2007）に準じて，ケアの質を評価

病棟看護師の実践に関する内容を抽出し，性質の類似性に

河野（2009）を参考に本研究において調査可能な項目を設定した。

Shekelle, 2001）が取り組まれており，それを参考に行った。文献検討から作成した指標原案についてエキスパート

本研究で開発を目指している「病棟看護師の退院支援にに調査を依頼し，設定された項目の適切性・重要性を検討おける包括的評価指標」はプロセスの評価指標にあたるもした。本研究におけるエキスパートは退院支援に関する経

ストラクチャー
スタッフの知識・技能
教育システム病棟内・院内連携システム

プロセス
病棟看護師の退院支援
・ スクリーニング
・ コミュニケーション
・ アセスメント・退院支援計画立案
・ 教育
・ 調整
・ エンパワーメント促進
・ 社会資源の情報収集・活用
・ 評価
図１

838

アウトカム
平均在院日数
再入院率
病棟看護師の退院支援満足度

本研究における概念枠組み

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病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成

験年数があり，実践知としても蓄積されている退院調整看

病棟看護師への調査内容は，福島・河野（2009）を参考

護師，訪問看護師，退院支援に関する研究者，病院の退院に本研究の概念枠組みに準じて，以下の項目を構成すると支援実践・教育者11名（有効回答８名）とし，質問紙調査

ともに，看護部門責任者から得られた回答と病棟看護師かを行った。適切性は，実践においてどの程度実現されていら得られた回答について連結させて分析する必要性から，るかを踏まえ，病棟看護師が実施する退院支援として適切

病院毎にコード番号を付与し，連結可能匿名化の処理をであるか，「１：全く適切ではない」「２：あまり適切では行った。

ない」「３：まあ適切である」「４：非常に適切である」の①基本属性：所有資格，最終学歴，看護師としての通算経４件法とした。重要性についても同様に４件法とし，病験年数，職位，現在の所属病棟と所属病棟勤務年数

棟看護師の行う退院支援の質に影響するかを問うた。ま

②ストラクチャー評価項目：病棟・病院内外勉強会参加回

た，各項目の表現方法や補足内容の記載ができる自由記数，連携している部門数や病棟・病院外多職種とのカン述欄を設けた。項目精選の基準は， content validity index at

ファレンス開催数

the item level（I-CVI）が .78以上とし（Polit, Beck, & Owen,③プロセス評価項目：第一段階で作成した「病棟看護師の2007），表現方法や補足内容に関する自由記述の意見とあ退院支援における包括的評価指標」項目について，各項

わせて項目の加除修正を行った。病棟看護師の退院支援に目について重要性の認識の観点から，「１：重要でない」

おける包括的評価指標原案は，スクリーニング２項目，コ「５：重要である」の両極の選択肢を設定した５件法とミュニケーション６項目，アセスメント・退院支援計画立し，評価を依頼した。退院支援においては，関心や重要案９項目，教育４項目，調整６項目，エンパワーメント促性の認識があるものの実施率が低い現状が報告されてい進６項目，社会資源の情報収集・活用４項目，評価３項

る（北林ら，2013；竹森・佐々木・田島・栗山・小林，目，計40項目からなる８つの要素となった。

2014）。また，若手看護師の行う積極的な退院支援に影ｂ．第二段階：病棟看護師調査による重要性の観点からの項目精選および信頼性・妥当性の検討
地域医療支援病院における看護部門責任者および病棟看護師への質問紙調査により検討を行った。
⑴

調査対象

響を及ぼした要因についての研究（中村，2015）では，退院支援行動の変化をもたらしたきっかけとして，退院支援におけるカンファレンスや家族とのかかわり，情報収集の重要性の認識等があげられている。病棟看護師における質の高い退院支援に関する指標の作成にあたって

地域医療支援病院は，病院の機能より質の高い退院支援

は，退院支援では実施がむずかしい側面があることかが実施されている病院であると考えて，本研究における研ら，第二段階では実際に病棟看護師の視点から望ましい

究対象病院とした。全国の地域医療支援病院361か所に研退院支援のあり方を検討するために重要性の認識に焦点

究協力を依頼し，46か所から承諾が得られた。必要サンプを当て，退院支援における重要性の高い活動を質の高い

ル数は因子分析の項目数の10倍とし，先行研究を参考に回退院支援として抽出することとした。

収率を20％と見込み，調査対象は，承諾の得られた看護部門責任者46名および看護師経験３年以上の病棟看護師
2,115名（質問紙調査票配布依頼人数）とした。本研究では，退院支援において重要な診療科ではあるが，疾患特性

また，各項目の表現方法や補足内容の記載ができる自由記述欄を設けた。
④アウトカム評価項目：病棟看護師の退院支援満足度（10段階評価）の記載を依頼した。

により入院が長期間または短期間と極端な差がある，また家族支援や地域との独自の調整が考えられる等の病棟の特４．分析方法殊性により，耳鼻科・小児科・産婦人科・精神科を除外す

分析は，指標開発を目的として，項目の精選のためにることとした。また，ICU・OPE 室についても，他の病「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」項目の院や在宅に直接移行することがないため除外した。
⑵

データ収集方法と調査内容

回答状況を確認し，探索的因子分析を行った。次に，採用された項目で信頼性と妥当性の検討を行った。信頼性は，

2013年５月～９月の期間に，看護部門責任者に研究説明

Cronbach’s α 係数を算出した。妥当性は確認的因子分析に文書を送付し，病棟平均在院日数と病棟再入院率，質問紙

よる因子構成の確認と，本研究の概念枠組みに沿い，退院調査票の配付可能な病棟看護師人数の回答を求めた。2013

支援のストラクチャーおよびアウトカム評価項目につい年７月～10月に各病院に配布可能病棟看護師数分の病棟看て「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」項目

護師への研究説明文書，無記名自記式質問紙調査票を再度の重要性の認識合計得点の四分位上位25％群（以下，上位

送付し，配布を依頼した。病棟看護師の質問紙調査票は同群）と四分位下位25％群（以下，下位群）の２群間にお封した返信用封筒にて，直接郵送法により回収した。

ける差を t 検定により検討した。解析には統計解析ソフト

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成

ウェア“IBM SPSS Statistics ver. 21”“IBM SPSS Amos ver.

得て実施した（承認番号：25愛看大管理第7-3号）。

21”を使用した。

Ⅱ．結

５．倫理的配慮
看護部門責任者には文書を用いて研究目的や方法，倫理果

病棟看護師からの質問紙調査票回収数は1,111名（回収率52.5％）であった。その内，本研究の対象者選定基準に的配慮について説明し，調査協力の承諾と質問紙調査票配
布可能数の回答を文書で得た。看護部門責任者から病棟看満たなかった者（耳鼻科・小児科等の所属，看護師経験が護師への質問紙調査票の配布の際には，調査協力への強制

３年未満の病棟看護師），質問紙調査票の無回答が項目数

力が働かないように配慮を依頼した。病棟看護師には，質の３分の１以上ある者を除き，かつ病棟看護師の退院支援

問紙調査票とともに研究目的や方法，匿名堅持や自由意思における包括的評価指標項目の欠損のない1,021名を分析による回答，データの連結可能匿名化等の倫理的配慮を明対象者とした。分析対象者の概要は表１に示す。なお，自示した文書を同封し，質問紙調査票の返送をもって同意が由記述において新たに項目設定が必要となる記述はなかっ

得られたものとした。

た。

本研究は，愛知県立大学の研究倫理審査委員会の承認を
表１

分析対象者の概要（n ＝1,021）

n（％）

分類
専門学校

865（84.7）

短期大学
看護職としての最終学歴

70（ 6.9）62（ 6.1）

４年制大学
他

19（ 1.9）

無回答

5（

看護師
保健師

49（ 4.8）

介護支援専門員所有資格（複数回答）

24（ 2.4）

認定看護師

4（

他
無回答

2（

183（17.9）

師長

29（ 2.8）

他（師長等）

17（ 1.7）

無回答

4（

消化器系

190（18.6）

呼吸器系

182（17.8）

脳神経系

150（14.7）

循環器系

148（14.5）

腎・泌尿器系

76（ 7.4）

血液25（ 2.4）

代謝・内分泌系

24（ 2.4）

他（全科等）

50（ 4.9）

無回答

89（ 8.7）

内科538（52.7）

外科447（43.8）

無回答
平均値（標準偏差）

中央値

看護師通算経験年数（年）n ＝1,015

13.0（8.6）

11.0

連携部門数 n ＝957

2.8（1.6）

3.0

所属病棟経験年数（年）n ＝1,017

840

.4）

292（28.6）

整形／リハビリ所属：内科・外科（複数回答）.2）

788（77.2）

主任（副師長，係長含む）

所属：診療科（複数回答）.4）

15（ 1.5）

スタッフナース
職位.5）1,016（99.5）

3.7（2.9）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

3.0

2017

186（18.2）
範囲

3－48
0－25
1－8

病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成

１．「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」重
要性の認識の得点状況

メント】と命名した（５項目）。
第４因子は，退院支援計画立案に関する項目と多職種と「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」重要の指導計画立案に関する項目であり，患者・家族とともに性の認識の回答では，項目全体の平均値は4.5±0.7であっ看護師間および多職種の意見を取り入れて退院支援計画立た。平均値の特に高かった項目は，「患者・家族の退院困案することが含まれていることから，【チームアプローチ

難な要因についての情報収集を行う」（4.8±0.5）であっによる退院支援計画立案】と命名した（５項目）。

た。また，平均値下位は，「患者・家族への退院支援計画

第５因子は，患者・家族の意思を受け止め，患者・家族の内容と実施状況の振り返りを行う」「入院３日以内に退の状況や状態を予測しながら，その心身の状況にあわせて院困難な要因を有している患者を抽出する」「患者・家族

退院後の生活に向けて準備を進めていく内容が含まれていに必要とされる支援について外来で患者・家族をケアするることから，【患者・家族理解と退院に向けた準備支援】

看護師と相談する」の３項目で4.3±0.9であった。

と命名した（４項目）。

２．項目の選定に支援を受けられて退院を迎えられるよう，病棟看護師間指標項目の精選のために，「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」原案40項目について，８要素に仮定

第６因子は，退院に向けて患者・家族が総合的・継続的や院内外の多職種と相談する内容が含まれており，【院内外職種との相談】と命名した（５項目）。

していたことから因子数を８として探索的因子分析（主因

第７因子は，患者・家族の意向や希望を尊重しながら，

子法・プロマックス回転）を行った。その結果，第一段階

退院に向けた患者・家族との調整や方向性の統一を行う場

で行った分析プロセスを重視し，最終的に因子解釈の点かを設定することが含まれていることから，【意思尊重を基ら７因子から構成される35項目を採用した（表２）。ここ

盤とした家族間調整】と命名した（３項目）。

では因子負荷量が .4以下の項目を削除対象とし，検討を行った。削除された項目は，「入院３日以内に退院困難な要因を有している患者を抽出する」「患者・家族と共に在因子間相関は r ＝ .50～ .78であった（表３）。
３．信頼性・妥当性の検討

宅で継続できるケア方法を工夫する」「患者・家族への退探索的因子分析において採用された「病棟看護師の退院に向けた指導を入院時から計画的に行う」「退院支援計

院支援における包括的評価指標」の各因子の Cronbach’s α

画の実践方法や患者・家族への説明内容をスタッフ間で統一して指導する」「患者・家族に必要とされる支援につい

係数は .83～ .94であった。

妥当性の検討では確認的因子分析での仮説モデルの検て外来で患者・家族をケアする看護師と相談する」であっ証を行い，「病棟看護師の退院支援における包括的評価指た。「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」原標」全体を二次因子，探索的因子分析で抽出された７因子

案作成時における８つの要素のうち，スクリーニングに関を一次因子とする二次因子モデルを仮定した。適合度指標

する要素が削除された。その他の因子については，項目内

は，GFI ＝ .86，AGFI ＝ .84，CFI ＝ .92，RMSEA ＝ .06

容をより反映する因子名に変更し，各因子の解釈と因子の命名は以下のとおりとなった。

であった（図２）。

また，本研究の概念枠組みに準じて，「病棟看護師の退第１因子は，退院支援計画の実践の振り返りや退院後の院支援における包括的評価指標」項目の重要性の認識合計

生活が継続可能であるのかを確認しながら，患者・家族が得点の上位群と下位群の２群間でのストラクチャーおよ

本来もつ力に気づき，自分自身，または必要に応じて他者の力をかりて退院に向けての課題を解決していけるように支援することが含まれていることから，【エンパワーメン
トの促進】と命名した（９項目）。

びアウトカム評価項目の差を比較するために t 検定を行った。上位群と下位群の概要は表４に示す。

２群間比較を行った結果，ストラクチャー評価項目においては，病院内勉強会参加回数，病院外勉強会参加回数，

第２因子は，地域の社会資源に関する情報収集を行い，他部門との連携部門数，アウトカム評価項目では，病棟看患者・家族の生活・医療上のニーズにあわせた社会資源を護師の退院支援満足度得点，病棟再入院率について上位群

活用することが含まれていることから，【社会資源の情報で有意に高値を示した（表５）。

収集・活用】とした（４項目）。
第３因子は，患者・家族の退院後の生活・医療上の問題

Ⅲ．考点を明確にし，患者・家族の希望する退院後の療養の場の適切性を踏まえ，退院時の目標設定を行うことが含まれていることから，【退院に向けた生活・医療に関するアセス

察

１．重要性の観点からの項目精選
本研究の指標作成では，退院支援は多角的で複合的な活

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

841

病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成
表２

重要性の認識得点における探索的因子分析結果（n ＝1,021）

因子負荷量No. 項目

第１因子【エンパワーメントの促進】α ＝ .94

第１
因子

第２
因子

第３
因子

第４
因子

第５
因子

第６
因子

第７
因子

共通性

１．患者・家族が退院時の自身の課題や目標を明らかにできるように支援する

.99

－.14

.01

.06

.02

－.10

.01

.784

２．患者・家族が退院に向けて自分自身のもっている力に気づけるように支援
する

.92

－.13

.03

－.03

.04

－.05

－.03

.643

３．患者・家族が退院に伴う不安や葛藤を解決できるよう支援する

.77

－.01

.03

－.09

.22

.12

－.17

.715

４．患者・家族が退院後の生活における困難を解決するための学習や訓練の機会を提供する

.76

.05

－.05

.03

.10

.02

－.08

.661

５．患者・家族が退院後の生活について自己決定できるように必要な選択肢を
提示する

.70

.17

－.06

－.06

－.04

.07

.08

.698

６．退院前に患者・家族に退院後の生活に対する自信がついたかどうかを確認
する

.61

.14

.08

－.05

－.09

.03

.13

.651

７．退院後の生活に向けて，患者・家族が自身の力や他者の手助けを活用できるよう支援する

.51

.30

.00

－.03

－.05

.18

.00

.725

８．患者・家族への退院支援計画の内容と実施状況の振り返りを行う

.50

.18

.07

.22

－.23

－.10

.16

.646

10．患者・家族に退院後の生活において必要となる社会資源についての情報提
供を行う

－.04

.98

－.03

－.04

.02

.02

.01

.880

11．患者・家族に退院後の医療上の問題により必要となる社会資源についての情報提供を行う

－.05

.94

.02

－.01

.02

.00

.00

.853

.01

.83

.11

.04

－.14

.08

－.07

.02

.747

.15

－.08

－.19

.844

－.01

.01

.10

.741

９．患者の再入院時，退院後の生活が継続困難になった理由について確認する

第２因子【社会資源の情報収集・活用】α ＝ .94

12．患者・家族が退院後に必要なサービスを利用できるように準備する
13．介護保険制度やその他の社会資源に関する情報収集を行う

第３因子【退院に向けた生活・医療に関するアセスメント】α ＝ .92
14．患者・家族の退院後に予測される医療上の問題点を明確にする

15．患者・家族の退院後の医療上の問題にあわせた退院時の目標設定を行う
16．患者・家族の退院後の生活上の困難にあわせた退院時の目標設定を行う
17．患者・家族が希望する退院後の療養の場の適切性を検討する
18．患者・家族の退院後に予測される生活上の困難な点を明確にする

第４因子【チームアプローチによる退院支援計画立案】α ＝ .90
19．病棟看護師間で退院支援計画について話し合う

20．多職種の意見を取り入れて，退院支援計画を立案する
21．患者・家族と退院支援計画について共有する
22．患者・家族の意向を反映した退院支援計画を立案する
23．多職種と共に患者・家族の退院に向けた指導計画を立案する

第５因子【患者・家族理解と退院に向けた準備支援】α ＝ .83
24．患者・家族の退院後の生活状況や状態を予測する

25．患者・家族の退院困難な要因についての情報収集を行う
26．患者・家族の退院に伴う不安や葛藤を受け止める
27．退院に関する情報を患者・家族の心身の準備状況にあわせて提供する

第６因子【院内外職種との相談】α ＝ .89

.41

.08
.02

.19

－.05

.04

.97

－.06

.74

－.05

.00

.04

－.05

.02

.82

.04
.07

.12

.04

.16

－.03

.00

－.03

.06

.88

－.03

－.07

.52

.03

.00

.49

.04
.02

－.02

.00

－.06

.84

.09

－.02

－.02

.76

.19

－.06

－.05

.08

－.02

.11

.28

－.04

.716

.22

.04

.61

.09

.02

－.02

－.05

－.05

.54

.16
.02

.06

－.02

.662

.06

.10

.14

.44

.572

.04

.02

－.07

.09

.11

.775

.666

－.07

.04

.00

.18

.760

－.05

.70

.02

.03

.07

.04

.569

－.01

－.02

.04

.06

.01

.12

.77

－.06

－.03

.08

.03

－.05

.04

.00
.09

.645
.629

.03

.592

.34

.639

.56

－.02

－.11

.50

.00

.28

－.02

.614

.438
.580

28．患者・家族に必要とされる知識・技術をもつ院内の多職種と相談する

.01

－.04

－.03

.03

－.02

.90

.00

.770

29．患者・家族に必要とされる支援について地域医療連携室・退院調整部門等
と相談する

.00

.04

.09

.05

.08

.70

－.11

.658

30．患者・家族に必要とされる知識・技術をもつ認定看護師・専門看護師と相
談する

.25

－.02

.01

－.02

－.04

.70

－.03

.698

31．院外の多職種との退院前カンファレンスで入院中の患者・家族の状況について情報提供する

.12

.01

－.02

.07

－.03

.50

.14

.519

32．病棟看護師間で患者・家族の情報共有や連絡を密に行う

.00

.01

.12

.18

.08

.42

.04

.578

第７因子【意思尊重を基盤とした家族間調整】α ＝ .83

.02

.00

－.05

.05

.11

－.11

.76

.593

34．患者・家族間で退院後の生活の仕方について合意形成ができる機会を提供
する

－.01

－.06

.18

.03

.00

.07

.63

.652

35．患者・家族間の退院後の生活の仕方についての意向の違いを確認する

－.09

.05

.17

－.09

.13

.09

.62

.679

No. 5

2017

33．患者・家族の退院に関する意向や希望を最大限尊重することを伝える［注］主因子法－プロマックス回転842

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成
表３
第１
因子
第１因子
第２因子
第３因子
第４因子
第５因子
第６因子
第７因子

第２
因子

1.00

.73

1.00

.73

.65

.68
.57
.78

第３
因子

1.00

.50

.69

.60

第４
因子

動であることから，退院支援全体を網羅する指標の作成を
第５
因子

第６
因子

試みた。これまでに開発されているツール（千葉，2005；

第７因子

丸岡ら，2011；岡本，1999；戸村ら，2013；山岸ら，2015）には含まれていなかった退院支援における患者・家族への

.63

.63

.70

因子間相関

エンパワーメント促進に向けた姿勢や態度，同職種間での

.69

1.00

.71

.75

.77

活動を含んだものとなり，本研究における指標のすべての

.56

1.00

.68

.63

.66

項目で重要性の認識得点は高く，質の保証に必要な活動であると考えられた。しかし，病棟看護師が継続的にツール

1.00

.67

1.00

を活用していくためには，短時間で回答できることも重要な要素であった。そのため，できるだけ少ない項目で退院表４

支援の重要な活動の実施の有無を把握できるとよいと考え

重要性の認識合計得点の上位・下位群の概要

N

範囲

上位群

276

175

下位群

254

56－147

平均値

標準偏差

175.0

0.0

134.0

られた。そこで，作成段階において，探索的因子分析により因子負荷量が基準値以下の５項目について質指標としての項目の必要性を検討し，以下の理由により削除すること

13.0

とした。
.85

第１因子

.90

第２因子
.76

.88

病棟看護師の退院支援

第３因子

.88

第４因子
.87
.91
.87

第５因子

第６因子

第７因子

.77
.81
.81
.83
.81
.84
.77
.75

No.1
No.2
No.3
No.4
No.5
No.6
No.7
No.8
No.9

.95
.93
.85
.86

No.10
No.11
No.12
No.13

.88
.87
.86
.76
.80

No.14
No.15
No.16
No.17
No.18

.79
.78
.84
.79
.79

No.19
No.20
No.21
No.22
No.23

.75
.61
.80
.78

No.24
No.25
No.26
No.27

.85
.80
.83
.72
.76

No.28
No.29
No.30
No.31
No.32

.73
.82
.84

No.33
No.34
No.35

図２ 「病棟看護師の退院支援」二次因子モデルの確認的因子分析結果

適合度指数 GFI ＝ .86，AGFI ＝ .84，CFI ＝ .92，RMSEA ＝ .06，誤差変数は省略
すべての係数は統計学的に有意（p ＜ .01）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

843

病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成
表５

ストラクチャーおよびアウトカム評価項目の２群間比較結果
上位群

ストラクチャー評価項目n

下位群

平均値（標準偏差）n

平均値（標準偏差）

t値

自由度

p値

1.4（ 3.4）

246

1.2（2.1）－1.083443.556.279

0.3（1.0）－2.116416.580.035

病棟内勉強会参加回数（回）261

病院内勉強会参加回数（回）260

病院外勉強会参加回数（回）269

連携部門数（部門）256

カンファレンス回数（回／月）

181

137

病院外多職種とのカンファレンス
参加回数（回／年）

5.6（ 5.6）

4.9（4.8）

153

6.7（11.0）

98

5.4（9.0）－1.009233.525.314

14.5（ 4.7）

157

14.3（4.2）－0.313308.507.754

4.9（1.9）－2.205520.239.028

1.8（ 3.2）
0.6（ 1.8）
3.0（ 1.7）

1.3（2.8）

246
246

2.6（1.6）

231－2.045－2.742－1.196500.888484.521310.148

.041
.006
.233

アウトカム評価項目
病棟平均在院日数（日）157

病棟再入院率（％）

141

退院支援満足度（10段階）

271［注］t 検定5.4（ 3.9）
5.3（ 2.1）

スクリーニングに関する２項目が削除された。削除された「入院３日以内に退院困難な要因を有している患者を抽出する」と「患者・家族への退院に向けた指導を入院時か

6.5（4.9）

139
252

2.138

261.672.033

２．信頼性・妥当性の検討
信頼性は基準値以上の信頼性係数が得られ，各因子の内的整合性が確認された。

ら計画的に行う」では，患者抽出の時期を「入院３日以確認的因子分析による仮説モデルの検証においては，適内」，また指導を「入院時から」と具体的な時期を設定し合度指標の値は十分に基準を満たしているとはいえないもた。先行研究では，以前より患者・家族への早期からの計のの，「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」

画的な介入が効果的であることも示されており（Proctor,のすべての項目で重要性の認識得点は高く，本研究におけMorrow-Howell, Albaz, & Weir, 1992； 鷲 見 ら，2001）， 患る項目は，病棟看護師の退院支援における質指標として者の入院早期に退院困難な患者を把握するために，病棟看重要度が高い内容で構成されていると考えられた。また，護師が患者の入院後にスクリーニングシートを用いて退院「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」重要性

困難な要因をもつ患者を特定し，退院調整部門等と連携の認識得点の上位群と下位群における退院支援のストラク

していることが示されている（福島・河野，2009；川添，

チャー評価項目やアウトカム評価項目における比較の結果

2011；村松・高橋・黒田・中谷，2005；大竹ら，2008；設では，勉強会参加や院内の連携などの病棟看護師の退院支楽，2001；宇都宮，2011）。スクリーニングシートの活用

援におけるストラクチャーが整っていると，プロセスであが近年定着してきた内容であるとも考えられるため，今回る病棟看護師の行う退院支援の重要性の認識が高くなるこは削除とした。

と，そして，今回においては再入院が回避できるというよ削除された項目の「患者・家族に必要とされる支援についアウトカム結果が得られることが示唆された。そのたいて外来で患者・家族をケアする看護師と相談する」と

め，質指標としての妥当性は確保されたと考える。以下か「退院支援計画の実践方法や患者・家族への説明内容をス

らは，各因子内容について考察する。

タッフ間で統一して指導する」は【院内外職種との相談】【エンパワーメントの促進】では，病棟看護師が患者・に関する項目において，「患者・家族と共に在宅で継続で家族の力を最大限に引き出す働きが抽出された。患者・家

きるケア方法を工夫する」は【退院に向けた生活・医療に族にとって，入院は身体的・精神的・社会的な変化が伴関するアセスメント】に関する項目において評価すること

い，パワーレスな状態に陥りやすい。また，患者・家族のが可能であると考えられたため，今回は削除が妥当と考え

イメージとはかけ離れた状況での退院となっていることがられた。

指摘されている（佐野，2010）。患者・家族が生活をコン

指標作成の項目精選では，「病棟看護師の退院支援におトロール・決定する能力を獲得していくために，病棟看護

ける包括的評価指標」項目原案作成初期49項目から14項目

師は，患者・家族がエンパワーメントしていくことを手助削除され，最終的に35項目となった。このことから，退院けすることで，患者・家族がその人らしい退院後の生活を支援における自己の可視化しにくい活動についても継続的目指していくことができると考えられた。

に評価することができるツールとなったと考える。

【社会資源の情報収集・活用】は，患者・家族の多様なニーズ，家族形態の変化による家族の介護力の低下から，

844

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成

重要性が増している。患者・家族のサポート体制の構築・約しながら支援していくことが欠かせないとされ（三輪，強化には，患者・家族を取り巻く制度や環境を理解し，そ2012；山田・廣岡，2009），病棟看護師間や多職種との患れらを活用していくことが不可欠であるといえる。また，者・家族の情報を共有し，専門的な視点から支援の適切性

社会資源の活用は退院調整看護師等と協働して実施されてや改善の余地を話し合い，患者・家族の目標について共通いることが示されている（藤井，2001；田中・伊藤・真

認識をもっていく必要がある。

野，2012；鄭・上泉，2008）。退院調整部門との連携のス

このように，「病棟看護師の退院支援における包括的評

タイルが確立されている内容であるといえ，今後も協働し価指標」では，患者・看護師，看護師・他職種，看護師・ながら，病棟看護師は【社会資源の情報収集・活用】を発

看護師間のさまざまな場面での退院支援の内容も含まれ揮していく必要性があるといえる。

る。それらのことから，同職種間，他職種との連携を評価【退院に向けた生活・医療に関するアセスメント】では，できる項目も包含する多角的な指標が作成できたと考え

退院後の生活上・医療上の問題点を明確にしていくことがる。

抽出された。多様な背景や複合的なニーズをもち，入院前本研究では第一段階はエキスパート，第二段階では病棟後で症状や ADL の変化する患者・家族をアセスメントす看護師への調査を行い，二段階構成の手続きで作成されることにより，退院後の生活を具体的にイメージしていく

た「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」は課ことが重要であると考えられる。他の研究でも患者（家題もあるものの，従来のツールには含まれていなかった患族）の希望や課題に基づく退院調整の方向性の検討につ者・家族の意思尊重や合意形成における調整，とくに退院

いては実施率が低いことが明らかになっており（丸岡ら，支援において重要と考えられたエンパワーメントを促進す2011），退院に向けて患者・家族の総合的なアセスメント

る支援に関する内容も包含する指標が作成できたと考えから退院時の目標設定につなげていくことは，今後強化しる。

ていく内容であるといえた。
【チームアプローチによる退院支援計画立案】では，患３．看護実践への適用

者・家族とも退院支援計画を共有していく内容が含まれ「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」は，た。退院支援計画は患者・家族の今後の生活の方向性を決

主観的評価であることから病棟看護師が自身の退院支援活

めるために必要不可欠であり（丹羽・下田・伊藤，2000；

動の弱点や課題について把握することができる。さらに継山田・廣岡，2009），病棟看護師間での話し合いや多職種

続的に評価を行うことにより，自己の退院支援を改善での意見を踏まえながら退院支援計画の立案が行われていく

き，患者・家族への具体的な支援の方向性を導くものとなことが重要である。

りうると考えられる。また，退院支援に困難を抱える病棟【患者・家族理解と退院に向けた準備支援】や【意思尊看護師が多い現状であるが，本指標の評価をスタッフと共重を基盤とした家族間調整】は，患者・家族を中心として有することにより退院支援活動の全体像が把握しやすく，退院支援を進めていくために欠かせない内容であると考え適切なサポートや教育ニーズが明らかとなる。さらに，研られた。退院支援の場面において患者・家族の意思決定

修会内容への反映も可能であると考えられた。

に関わる機会が増加しているが，患者・家族間で意思が一致しないことも多いことが示されている（永田・村嶋，

４．本研究の限界と今後の課題

2002）。【患者・家族理解と退院に向けた準備支援】では，今回の研究対象病棟では，耳鼻科，小児科，産婦人科，

患者・家族の不安や葛藤を受け止め，心身の状態や現状理

精神科，ICU・OPE 室を除外したことにより，本研究に解を確認しながら，退院に向けた準備を行っていくことがおける指標を活用できる病棟は限定されるという限界があ

不可欠である。さらに，高齢者では介護サービスの決定等る。また，退院支援を取り巻く環境は大きく変化し，退院の退院支援を進めるなかで決定事項がある際には，家族の支援体制にも変化が生じていくことが予測され，それとと意思が反映されることが多い（麻原・百瀬，2003；Jewell,

もに病棟看護師の退院支援の質を高めるために必要な活動

1996；箕岡・稲葉，2006）。そのため，【意思尊重を基盤とも変化していくと考えられる。そのため，指標は各段階にした家族間調整】では退院支援は患者・家族の双方の意思おいて項目内容を吟味して進めていることから退院支援ををていねいに，そして十分に把握できるように努め，それ包括的にとらえることができる指標としているものの，今らを尊重しながら調整が行われるべきであるといえた。

後も退院支援を取り巻く環境の変化に応じて継続的に検討【院内外職種との相談】は，患者・家族に必要とされるしていく必要がある。そして，「病棟看護師の退院支援に支援について専門性をもつ職種と相談を行うことであっおける包括的評価指標」の実施状況とストラクチャーやアた。病棟看護師はそれぞれの職種の専門性の高い情報を集

ウトカム評価項目との関連を確認していくことが不可欠で

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

845

病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成あるといえる。本研究でのアウトカム評価項目は，伊藤れた。「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」（2003），福島・河野（2009）を参考に３項目を設定したは，病棟看護師が主観的に退院支援全体を評価することがが，退院支援のアウトカムには，その他にも患者・家族のできる項目が包含できたと考えられた。

満足度，介護予防の観点等があり，さまざまな側面でとらえていく必要がある。今後は，アウトカム指標とする変数

謝

辞を増やして多角的にとらえていくことや病棟看護師の退院本研究を進めるにあたり，ご協力くださいました対象者

支援のアウトカム評価項目になりうる指標の検討をしていの皆さま，ご指導くださいました先生方に心より深く感謝

く必要があると考える。信頼性・妥当性についても，本研申し上げます。

究では一側面からの検討となっているため，今後さらに複利益相反の開示数の技法による検討を行うことが課題である。

本研究における利益相反は存在しない。

結論

研究助成情報「病棟看護師の退院支援における包括的評価指標」の作成を試みた結果，病棟看護師の退院支援を７つの要素（35

本研究は，平成25年度愛知県看護協会看護研究助成金の助成を受けたものである。

項目）の視点から評価できる指標となった。【エンパワー
メントの促進】【社会資源の情報収集・活用】【退院に向け

著者貢献度

た生活・医療に関するアセスメント】【チームアプローチ

すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収による退院支援計画立案】【患者・家族理解と退院に向け集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終た準備支援】【院内外職種との相談】【意思尊重を基盤とし原稿を確認した。

た家族間調整】で構成され，信頼性および妥当性が確認さ

要旨

目的：病棟看護師の退院支援を包括的にとらえた指標を作成することである。
方法：病棟看護師2,115名に調査を実施した。質問項目は先行研究の知見から原案を作成し，エキスパートによる内容妥当性が確認された指標（40項目）の重要性，さらに Donabedian（1969）の医療の質の枠組みに沿い，ス

トラクチャーとアウトカム評価項目とした。

結果：分析は有効回答1,021名の回答を用いて行った。探索的因子分析の結果，７因子35項目となり，各因子のCronbach’s α 係数は .83～ .94であった。妥当性の検討では重要性合計得点上位・下位群でストラクチャーおよび

アウトカム評価項目との t 検定を行い，上位群に有意に高値を示した。また二次因子モデルの確認的因子分析を行った結果，許容範囲内の値となった。

結論：指標項目には病棟看護師の退院支援の質向上につながる内容の項目が含まれたと考えられる。

Abstract
Aim: This study aimed to create a comprehensive evaluation index for discharge support in ward nurses.
Method: A questionnaire survey of 2,115 ward nurses was conducted with questions based on the findings from previous
studies and the concept of quality of medical care by Donabedian（1969）. Content validity of the index for discharge support in ward nurses was confirmed by experts. Additionally, the reliability and validity were investigated.
Results: A total of 1,021 nurses participated in the analysis（response rate: 48.3%）. Exploratory factor analysis revealed 7
factors with 35 items. The Cronbach’s alpha coefficient for each factor ranged from .83 to .94. To investigate the validity,
t-test was performed on the evaluation criteria for structure and outcomes in the higher- and lower-ranking groups for the
total score of importance. Significantly higher scores were obtained for the higher-ranking group. Furthermore, second-orderfactor analysis confirmed moderate goodness of fit. The results suggested that the index items included items with content
that could lead to quality improvement of discharge support in ward nurses.

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No. 5

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病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

平成28年４月19日受付
平成29年４月14日採用決定

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doi:10.15065/jjsnr.20170627017－資料・その他－

看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連
─ 首都圏の看護短期大学および看護専門学校の学生を対象とした調査より ─
The Relationship between Self-Regulated Learning Strategies and Academic Performance in Nursing Skills
Acquisition: A Research Conducted on Students from Nursing Junior Colleges and Nursing Schools in Tokyo
岩

屋

裕 美１）

Hiromi Iwaya

戸ヶ里

泰

典２）

Taisuke Togari

キーワード：看護技術，自己調整学習方略，自己学習，看護基礎教育

Key Words：nursing skills, self-regulated learning strategies, self-learning, basic nursing educationの自己学習時間を利用して看護技術の習得を目指す現状にはじめにある。学習の進め方や工夫は認知心理学では学習方略とい厚生労働省（2007）による「看護基礎教育の充実に関す

われ，学習の効果を高めることを目指して意図的に行う心る検討会報告書」で示されているように，看護基礎教育課

的操作あるいは活動（辰野，1997，p.11）と定義され，自程における看護技術の習得は，学生の実践能力を強化する

己学習の際に学生が選択する看護技術の練習の工夫は学習

うえで重要な教育内容の一つである。稲葉・花岡（2000）

方略を反映したものと予測する。したがって，看護技術のによると，看護技術は単に熟練した手際のよい技倆や手習得のための学習方略に着眼することは学生の自己学習を順，方略をさすのではなく，その概念には看護の対象，目支援するうえで重要であると考える。

的，具体的手段を含み，さらにそれらを実践方法にまで現さらに近年では，学習方略の選択・使用を学習者自身が実的で具体的な秩序ある組織として構造化する知的判断過調整して進めていく自己調整学習に注目が集まっている

程−看護過程−などの要素によって構成される。また，技（佐藤・新井，1998）。自己調整学習は動機づけと学習方略

術は実践に結びつかなければ意味のないものであり，実践をともに含みこんだ概念であり，自己調整学習方略は，動の場面では技術は訓練や研修によって技能化されている必機づけが学習成果をもたらすうえで，学習を方向づけ調整

要があるといわれており（田畑，2005），学生の看護実践

していく方法を指し（伊藤，2009，p.17），従来の認知的能力を高めるうえで看護技術の技能的側面の習熟は看護基側面に焦点を当てた学習方略に学習者を取り巻く環境要因

礎教育における中心的課題の一つといえよう。

（物理的・人的）を活用する環境構成方略や援助要請方略

技術の習得段階は，運動学習研究領域では認知段階（運などが付加されたものである（瀬尾・植阪・市川，2008）。

動技能を言語化し宣言的知識として記憶するため，それをPintrich ＆ De Groot（1990）は中学生を対象に理科と英語

リハーサルしながら動作を遂行する段階），連合段階（動に関する自己調整学習方略について調査を行い，認知的方作が連合され，言語化しなくても動作が遂行できるように

略使用と自己調整の２因子を抽出し，動機づけ要因（自己なる段階），自動化段階（技能学習が完成され意識的努力

効力感・内発的価値）と自己調整学習方略および学業達成がなくても技術遂行が可能な段階）の３段階でとらえられの間に有意な正の相関があることを報告している。伊藤はている（Fitts & Posner，1967/1981；今田，2008）。これとこの Pintrich ＆ De Groot の項目の邦訳から認知的側面の重なるかたちで看護技術の習得段階には「知る段階」「身自己調整学習方略尺度の作成と，自作の質問紙による動機につける段階」「使う段階」（薄井，2002）の３段階が指摘

づけ的側面の自己調整学習方略尺度の作成を行っている

されている。

（2009，pp.35-45）。これは，自己調整学習方略には認知的技術を習得していくプロセスに反復練習は必須であり側面だけでなく，学習を効果的に進めていくために自ら動（工藤，2006），看護技術の習得においても反復練習の有効

機づけを高めたり維持したりといった動機づけ的側面を自性が示されている（井野，2009；三河ら，2011）。その一己調整する役割を果たす方略があることをふまえている方で，現行カリキュラムでは多くの学生は授業・演習以外（伊藤，2009，p.21）。以上より，自己調整学習および自己

１）東海大学医療技術短期大学 Tokai University Junior College of Nursing and Medical Technology
２）放送大学 The Open University of Japan
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看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連

調整学習方略に関する理論は，自ら学ぶ力を育成するうえ（安酸，2015）

で重要な理論であり，自己学習や反復練習を必要とする看②看護技術の習得：知的技能と精神運動技能を段階的に発護技術の習得過程に関与し，看護技術教育上重要な理論の一つとなりうることが期待できる。

展させ，その統合を目指す過程③自己調整学習：学習方略の選択・使用を学習者自身が調しかし，看護技術の習得過程の研究においては，自己学習を促進する取り組み（服部ら，2006；久田・種田・井村，2011；関谷ら，2008；菅原ら，2004）を検討している研究は散見するが，学習方略の存在や学習成果との関連を検討した論文（林，2004）はきわめて限られている。したがって，自己調整学習理論をふまえ，学生の看護技術の習得における学習能力を統合的にアセスメントし，看護教育に組み込んでいくための基礎的研究の蓄積が必要である。
ただし，伊藤の自己調整学習方略尺度の項目内容は，初等

整してすすめていく学習（佐藤・新井，1998）④自己調整学習方略：自己調整学習を進めていくプロセスのなかで用いられる学習の方策・戦略⑤看護技術の習得における自信：学生本人が感じている看護技術の習得に対する確信・効力期待⑥学業遂行度：大学生の学業への適応と積極的な取り組みの状況
Ｂ．調査対象および調査方法

中等教育の国語の学習場面をふまえているため，看護技術

研究承諾の得られた首都圏における看護短期大学およびの習得に関する学習を対象とした評価にそのまま使用する

看護専門学校４施設の２年次生308名に調査を実施した。

ことはむずかしい。そこで筆者は，伊藤の自己調整学習方

データ収集期間は2012年９月から12月であった。

略尺度の項目をふまえ，看護技術の習得における自己調整

事前に研究目的・調査方法・調査内容の概要を示し，任学習方略尺度を開発してきた（岩屋，2013；岩屋，2015）。

意で集合した対象者に口頭と文書による説明後，無記名自しかしながら，看護技術の習得における自己調整学習方

記式調査票を配布した。説明および調査票配布は授業時間

略と学習との関連性については十分な検討が行われていな外とした。回収は回収箱への個別投函とし，調査票回収箱

い現状にある。今後，具体的な教育介入プログラムを開発

は研究者の目にふれない場所に一定期間設置した。

していくうえでの基礎的検討として，本尺度の認知的側面と動機づけ的側面の関係性をふまえ，学習との関連性をみＣ．質問項目ることが必要である。とくに，学習方略の使用により動機

看護技術の習得における自己調整学習方略を独立変数とづけが高まる（岡田，2007）ことが示されている。学業上

し，学習成果として看護技術の習得における自信と大学生の目標達成に向け自己調整学習方略が適用され，その結の学業遂行度を従属変数とした（表１）。

果，遂行が向上すれば自己効力感が高まる（伊藤，2009，p.17）ことから，本研究では自己効力である「看護技術の

１．看護技術の習得における自己調整学習方略

習得における自信」をアウトカム指標として位置づけるこ

看護技術の習得における自己調整学習方略尺度（37項ととした。また，自己調整学習方略による学習の達成結果

目）を用いた。本尺度は認知的側面３下位尺度，動機づけとして看護基礎教育における学業の遂行状況をもう一つの的側面５下位尺度の計８下位尺度からなる（岩屋，2013；

アウトカム指標として位置づけた。

岩屋，2015）。いずれも「あてはまる」「ややあてはまる」

以上より，本研究では看護学生を対象とし，看護技術の習得における自己調整学習方略のうち，認知的側面と動機「あまりあてはまらない」「あてはまらない」の４件法で測定した。

づけ的側面のそれぞれの，学生本人が感じている看護技術

ａ．理解・想起・体制化方略の習得における自信および学業遂行度に対する関連性につ看護技術を身につける自己練習において講義で理解したいて検討することを目的とした。これにより，看護技術の習ことを想起し，既習内容を相互に関係づけまとめながら学

得における自己調整学習方略の特徴を見出し，自己調整学

習する方略である。具体的には，「授業や演習での先生の習方略獲得への有効な支援策を得ることができると考える。

説明は，たとえわからなくてもいつも理解しようとする」「私は自己練習をするとき，授業や演習のときに私が習ったできるだけ多くのことを思い出そうとする」「新しい練Ⅰ．研究方法習項目を行うために，これまでに学んだことや教科書を使って練習を行う」など７項目４件法である。Cronbach

Ａ．用語の操作的定義①看護技術：知的技能と（精神）運動技能が態度として統一されて人間の意識的な行動力として表現されたもの
850のα係数は .688であった。
ｂ．リハーサル方略

看護技術が身につくように何度も繰り返し練習する方略

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看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連
表１

自己調整学習方略尺度ならびに看護技術の習得における自信，学業遂行度の項目内容

尺度名

項目内容

授業や演習での先生の説明は，たとえわからなくてもいつも理解しようとする
私は自己練習をするとき，授業や演習のときに私が習ったできるだけ多くのことを思い出そうとする
私は自己練習をするとき，試験や臨地実習できちんとできるように，授業や演習で学んだことを思い出そ
理解・想
うとする
起・体制
私は自己練習をするとき，参考になりそうな授業や演習の資料を集めようとする
化方略
私は理解をするとき，授業や演習での重要なポイントを自分の言葉で説明できるようにする
新しい練習項目を行うために，これまで身につけた看護技術を生かそうとする
看護技術の習得
新しい練習項目を行うために，これまでに学んだことや教科書を使って練習を行なうにおける自己調
私は授業や演習で習った大事なポイントを何度も思い出しながら自己練習する
整学習方略の認
自己練習する内容が退屈でおもしろくなくても，技術が身につくまでやりとげる
知的側面
リハーサ
私は看護技術が身につくように，授業や演習で習ったことの要点をまとめる
ル方略
自己練習では，看護技術が身につくように何度も繰り返し行う
自己練習では，一度立ち止まって，行ったことをもう一度見直してみる
私は自己練習をしているとき，混乱したりわからなくなることがよくある
注意集中 自己練習のなかで，自分にとって大事なことを理解するのはむずかしい
方略
自己練習のなかで，自分にとって大事なことを身につけるのはむずかしい
練習内容がむずかしいとき，諦めるか，簡単なところだけする
看護技術の理解のため，私は色のついたペンを使ってノートをとったり，教科書に書き込みをする
看護技術の理解のため，私はノートをきれいにわかりやすくとる
整理方略
私は自己練習しやすいように，練習スペースを整理整頓して練習をする
看護技術を理解するため，私はノートに絵やイラストを入れる
私は看護師になったときのことを想像して自己練習する
想像方略 私は将来，自分自身のためになると考えて自己練習する
私は自己練習するとき，以前うまくできたことを思い出す
私は自己練習の合い間に気分転換をする
私は自己練習のとき，得意なところや好きなところを多く練習する
看護技術の習得
私は自己練習のとき，得意なところや簡単なところから練習を始める
における自己調
負担軽減 私は自己練習のとき，あきたら別の部分や別の内容を練習する
整学習方略の動方略
私は自己練習のとき，練習の合い間に休憩を入れる
機づけ的側面
私は自己練習のとき，やる気が出るまで待って気分が乗ったときに練習する
私は自分の知っていることや興味のあることと関連づけて自己練習する
私は身近なものを生かして自己練習する
私は練習するときには思いっきり練習して，遊ぶときは思いっきり遊ぶ
めりはり
私は短時間に集中して自己練習する
方略
私はここまではやるぞと量と時間を決めて自己練習する
私は自己練習のとき，友だちと教え合ったりする
学び合い
私は自己練習のとき，友だちといっしょに練習する
方略
私は自己練習の悩みを人に相談する
看護技術の習得における自信

看護技術の上達を感じている
まわりの人に比べて看護技術はできるほうである
私は看護技術について，与えられた問題や課題をうまくできる自信がある
看護技術の授業ではよい成績がとれるだろう

学業遂行度

勉強する気がおきない
学校の課題やテストは大体こなせている
興味をもてる授業が多い
よく理解できない授業が多い
授業を通じて，専門的な知識や技術が増えている
学校の成績は悪くない［注］自己調整学習方略の一部の下位尺度名は，検討を重ね表現を見直している。

である。リハーサルは機械的な反復だけでなく，情報の意
味を考えながら，あるいは意味による体制化を行いながら情報を繰り返すことである（辰野，1997，p.22）ため，練は .704であった。

ｃ．注意集中方略
自己練習時に重要なことに注意を向ける方略である。具習の反復だけでなく要点をまとめることも項目内容に含ん体的には，「私は自己練習をしているとき，混乱したりわでいる。具体的には，「私は授業や演習で習った大事なポからなくなることがよくある（逆転項目）」「自己練習のな

イントを何度も思い出しながら自己練習する」「私は看護かで，自分にとって大事なことを身につけるのはむずかし技術が身につくように，授業や演習で習ったことの要点をい（逆転項目）」など４項目４件法である。Cronbach の α

まとめる」など５項目４件法である。Cronbach の α 係数

係数は .733であった。

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看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連

ｄ．整理方略
ノートの整理の工夫や，自己練習を行いやすいように練習スペースを整えることで動機づけを高める方略である。

４件法である。Cronbach のα係数は .699であった。
２．看護技術の習得における自信

具体的には「看護技術の理解のため，私は色のついたペン

看護技術の習得における自信は，中学生の教科学習に対を使ってノートをとったり，教科書に書き込みをする」

する自己効力感尺度（伊藤，2009，pp.35-45）を参考に看「私は自己練習しやすいように，練習スペースを整理整頓
して練習をする」など４項目４件法である。Cronbach のα係数は .663であった。

護技術の習得に適用できるように修正して作成した。たとえば「私はこれから先，国語が得意であると思う」を，「私はまわりの人に比べて看護技術はできるほうである」

ｅ．想像方略と修正して設定した。これに「あなたは看護技術の上達をポジティブなイメージを描くことで自己練習への動機づ

感じていますか」という看護技術の上達感を測る項目内容

けを高める方略である。具体的には「私は看護師になったを加えた４項目を「あてはまる」「ややあてはまる」「あまときのことを想像して自己練習する」「私は自己練習する

りあてはまらない」「あてはまらない」の４件法で測定しとき，以前うまくできたことを思い出す」など３項目４件た。得点が低いほどこれらの概念が高い（強い）ことを示法である。Cronbach のα係数は .605であった。

している。

ｆ．負担軽減方略

負担を減らしながら自己練習への動機づけを高める方略である。具体的には「私は自己練習の合い間に気分転換をする」「私は自己練習のとき，得意な所や簡単なところから練習を始める」「私は自分の知っていることや興味のあこの合成変数の Item-Total（I-T）相関係数，ならびに１

項目削除時の Cronbach のα係数，因子分析による因子負荷量を確認したところ，一定の内的一貫性および因子妥当性がみられた（表２，３）。Cronbach の α 係数は .763という値が得られた（表４）。

ることと関連づけて自己練習する」など８項目４件法である。Cronbach のα係数は .741であった。
ｇ．めりはり方略

自己練習の量と時間にめりはりをつけることで集中力を高める方略である。具体的には「私は練習するときには思３．学業遂行度
看護学生の看護教育プロセス全般への適応状況を評価す
る た め に， 学 業 遂 行 度 尺 度（Togari, Yamazaki, Nakayama,

Kimura-Yamaki, & Sasaki-Takayama, 2008）を用いた。このいっきり練習して，遊ぶときは思いっきり遊ぶ」「私はこ尺度の項目は，「勉強する気がおきない（逆転項目）」や

こまではやるぞと量と時間を決めて自己練習する」など３「学校の課題やテストはだいたいこなせている」などの６

項目４件法である。Cronbach のα係数は .676であった。

項目で，「あてはまる」「ややあてはまる」「どちらともい

ｈ．学び合い方略

えない」「あまりあてはまらない」「あてはまらない」の５

他者に相談する項目（援助要請）だけでなく，教え合い

件法で測定し，点が低いほどこれらの概念が高い（強い）いっしょに練習することで動機づけを高める方略である。

ことを示している。本尺度は一般の大学生の学業への適応

具体的には「私は自己練習のとき，友だちと教えあったり状況を測定するために作成されたものである。したがっする」「私は自己練習の悩みを人に相談する」など３項目て，本研究で対象としている，短期大学生，専門学校生に

表２

看護技術の習得における自信尺度ならびに学業遂行度尺度の項目分析
全体の

質問内容

看護技術の
習得におけ
る自信

1
2
3

4
1＊
2
3
学業遂行度
4＊
5
6
［注］＊：逆転項目

852

看護技術の上達を感じている
まわりの人に比べて看護技術はできるほうである
私は看護技術について，与えられた問題や課題をうまくできる自信がある
看護技術の授業ではよい成績がとれるだろう
勉強する気がおきない
学校の課題やテストは大体こなせている
興味をもてる授業が多い
よく理解できない授業が多い
授業を通じて，専門的な知識や技術が増えている
学校の成績は悪くない

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

Cronbach のα係数（標準
化の係数）

No. 5

.763
（.761）.673（.667）

2017

各変数の（N ＝183）

Cronbach

のα係数

各変数の
標準化の
係数

.783
.693

.784
.690

.406
.587

.678

.676

.616

.658
.633
.600
.625
.625
.680
.615

.655
.624
.594
.617
.621
.681
.611

.648
.397
.489
.421
.420
.232
.446

I-T

相関係数

看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連
表３

因子分析結果（N ＝183）

質問内容
1
看護技術の習得 2における自信
3
4
1＊
2
3
学業遂行度
4＊
5
6
［注］＊：逆転項目

因子負荷量

看護技術の上達を感じている
まわりの人に比べて看護技術はできるほうである
私は看護技術について，与えられた問題や課題をうまくできる自信がある
看護技術の授業ではよい成績がとれるだろう
勉強する気がおきない
学校の課題やテストは大体こなせている
興味をもてる授業が多い
よく理解できない授業が多い
授業を通じて，専門的な知識や技術が増えている
学校の成績は悪くない
表４

.454
.680
.760
.782
.715
.404
.239
.702
.377
.485

2.350
（59%）

2.292
（38%）

本研究における各項目尺度の心理尺度特性

理解・想起・体制化方略
リハーサル方略
注意集中方略
独立変数（看護技術の整理方略習得における自己調整
想像方略
学習方略）
負担軽減方略
めりはり方略
学び合い方略
看護技術の習得における自信
従属変数
学業遂行度

項目数

範囲

7
5
4
4
3
8
3
3
4
6

7-28
5-20
4-16
4-16
3-12
8-24
3-12
3-12
6-24
6-36

おいても使用可能かを検討するために，I-T 相関，ならびに１項目削除時の Cronbach のα係数を確認し一定の内的一貫性と因子妥当性が示された（表２，３）。Cronbach のα係数は .673であった（表４）。

尺度合計得点の平均値±標準偏差12.9±2.7
10.0±2.4
14.9±2.3
8.5±2.4
6.8±1.819.0±3.95.7±1.8
4.4±1.5
11.6±2.017.8±3.0

看護技術の習得における自己調整学習方略（独立変数）

第１固有値
（寄与率）

（N ＝183）

Cronbach のα係数
（標準化α係数）.688（.698）.704（.710）.733（.730）.663（.666）.605（.605）.741（.742）.676（.673）.699（.769）.763（.761）.673（.667）
学習成果（従属変数）

認知的側面
理解・想起・体制化方略
リハーサル方略

４．対象者の特性

注意集中方略

対象者の特性として，練習時間，試験・実習前の練習回
数，普段の練習回数，練習人数を調査した。これらは分布

動機づけ的側面を確認したうえで２値変数とした。練習時間については，

整理方略

練習時間０〜１時間を練習時間１時間未満の群，練習時間

看護技術の習得における自信

学業遂行度

想像方略

1.2時間〜４時間を練習時間１時間以上の群とした。試験・負担軽減方略

実習前の練習回数については，「週に１回以下」または

めりはり方略「週に１〜２回」を練習回数週に１〜２回未満の群，「週に学び合い方略

３〜４回」または「毎日」を練習回数週に３〜４回以上の群とした。普段の練習回数については，「０回」または

図１

本研究の分析枠組み「週に１〜２回未満」は練習をほとんどしない群，「週に１〜２回」または「週に３〜４回」または「毎日」を練習

数の要因間の関連については Pearson の積率相関係数を算

時間週に１〜２回以上の群とした。練習人数については，出した。調査対象である首都圏の看護短期大学および看護「１人で練習する」という回答が０人であったため，「２人専門学校４施設は，設置主体やカリキュラムが異なることで練習する」は２人で練習する群，「３人以上で練習する」

を考慮し，所属校をダミー変数化し制御変数として偏相関は３人以上で練習する群とした。

分析を行った。なお，参照群はサンプルサイズが大きいＢ校とした。

Ｄ．データ分析方法

続いて，看護技術の習得における自己調整学習方略を独

本研究の分析枠組みを図１に示した。独立変数と従属変立変数，看護技術の習得における自信および学業遂行度を日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

853

看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連

従属変数とするモデル１〜３から成る階層的重回帰分析を行った。所属校による影響を調整するためモデル１では所属校を投入した。モデル２では認知的側面の自己調整学習
方略である「理解・想起・体制化方略」「リハーサル方略」「注意集中方略」を投入した。さらに，モデル３では動機づけ的側面の自己調整学習方略である「整理方略」「想像方略」「負担軽減方略」「めりはり方略」「学び合い方略」
を投入した。統計解析は R version 2.15.0を使用した。

３〜４回以上の群は127名（69.4％）であった。普段の練習

回数については，練習をほとんどしない群は122名（70.1％），
週に１〜２回以上の群は52名（29.9％）であった。練習人
数については，２人で練習する群は63名（34.6％），３人

以上で練習する群は119名（65.4％）であった。
Ａ．偏相関係数と階層的重回帰分析
１．看護技術の習得における自信

ＲはＳ言語をオープンソースとして実装し直した統計ソフ

認知的側面の自己調整学習方略を投入したモデル２ではトウェアで，世界中の専門家が開発に携わっており，さま「リハーサル方略」（β ＝ .177，p ＜ .05），「注意集中方略」

ざまなプラットフォームに対応したフリーソフトウェアである。The R Project for Statistical Computing により開発され，（β＝ .406，p ＜ .001）が有意な関連要因であった。偏相関分析で有意な正の相関があった「理解・想起・体制化方略」

Comprehensive R Archive Network より自由にダウンロード（r ＝ .218，p ＜ .01）との関連はみられなかった（表５）。

各国の研究機関で使用されている。

では認知的側面の「注意集中方略」（β＝ .357，p ＜ .001），

することが可能となっており（The R Foundation，2016），

動機づけ的側面の自己調整学習方略を投入したモデル３

動機づけ的側面の「めりはり方略」（β＝ .195，p ＜ .05）がＥ．倫理的配慮

有意な関連要因であった。「注意集中方略」は強い関連が研究対象者へは研究目的・調査方法・調査内容，参加の残っていた。偏相関分析で有意な正の相関があった「想像自由意思，研究協力の是非が成績に影響しないこと，研究方略」（r ＝ .190，p ＜ .05），「学び合い方略」（r ＝ .162，pのすべてのプロセスにおいてプライバシーの保護およびデータの適切な管理を行うこと，研究協力により対象が得＜ .05）との関連はみられず，モデル２で有意な関連のあった「リハーサル方略」は関連がみられなくなった（表５）。

る利益および不利益，結果の公表にあたっては個人が特定される情報は公表しないことを書面および口頭にて説明し

２．学業遂行度た。調査票の提出は一定期間設置した鍵のかかる回収箱へ

認知的側面の自己調整学習方略を投入したモデル２ではの個別投函とし，回収箱は固定され移動困難なものを使用「理解・想起・体制化方略」（β＝ .166，p ＜ .05），「リハーした。回収箱は研究者の目にふれない場所とした。調査票への回答をもって参加の同意が得られたと判断した。なお，本研究は東海大学医療技術短期大学研究倫理委員会（承認番号：12-7-01），研究倫理委員会の設置のない施設については所属長の承認を得て実施した。

サル方略」（β＝ .201，p ＜ .05）が有意な関連要因であった。
偏相関分析で有意な正の相関があった「注意集中方略」（r ＝ .148，p ＜ .05）との関連はみられなかった（表６）。

動機づけ的側面の自己調整学習方略を投入したモデル３

では「整理方略」（β＝ .250，p ＜ .001），「想像方略」（β ＝.157，p ＜ .05）が有意な関連要因であった。偏相関分析でⅡ．結有意な正の相関があった「めりはり方略」（r ＝ .187，p ＜果

調査票は対象者308名に配布し，回収した185名のうち有効回答が得られた183名（有効回答率59.4％）を分析対象と「学び合い方略」（r ＝ .197，p ＜ .01）との関連はみら.05），
れず，モデル２で有意な関連のあった「理解・想起・体制

化方略」「リハーサル方略」との関連がなくなった（表６）。

した。対象施設は看護短期大学２施設，看護専門学校２施

設で，各施設別対象者はＡ校82名，Ｂ校110名，Ｃ校40名，

Ⅲ．考

Ｄ校76名であった。そのうち，Ａ校33名（回収率40.2％），，Ｃ校26名（65.0％），Ｄ校36名（47.4％），
Ｂ校90名（81.8％）
計185名（60.1％）から回答が得られ，うち有効回答人数
はＡ校33名（有効回答率40.2％），Ｂ校90名（81.8％），Ｃ

校26名（65.0％），Ｄ校34名（44.7％）であった。

察

１．看護技術の習得における自信に関連する自己調整学習
方略
看護技術の習得における自己調整学習方略との偏相関分析において看護技術の習得における自信は「整理方略」

次に対象者の特性として，練習時間については，練習時「負担軽減方略」以外の６つの自己調整学習方略と相関が間１時間未満の群は77名（43.8％），練習時間１時間以上のみられた。このことから，「整理方略」「負担軽減方略」以

ついては，週に１〜２回未満の群は56名（30.6％），週ににおける自信を高く評価していることがわかる。「整理方群は99名（56.3％）であった。試験・実習前の練習回数に854

外の自己調整学習方略を使用する学生は，看護技術の習得

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連

略」は練習の下準備に関する方略であり，初等中等教育に入したモデル２において，看護技術の習得における自信の

おいては，整理方略を含む内発的調整方略の重要性が示さ

高さに関連していたのは「注意集中方略」，次いで「リれている（伊藤，2009，pp.44-50）。他方で，本研究の結ハーサル方略」であり，偏相関分析で有意な正の相関が果より，看護技術の習得における自己調整学習方略としてあった「理解・想起・体制化方略」との関連はみられなくの整理方略は，看護技術の習得における自信とは直接的になった。このことから，理解を促し既習内容をまとめながも間接的にも関連がみられないことが明らかになった。

ら練習する「理解・想起・体制化方略」を使用している学

階層的重回帰分析で認知的側面の自己調整学習方略を投

表５

看護技術の習得における自己調整学習方略尺度の看護技術の習得における自信への関連性に関する
階層的重回帰分析および偏相関
モデル１

所属施設

＊

認知的側面

モデル２

モデル３

p値

標準化偏
回帰係数

p値

標準化偏
回帰係数

p値

A校

− .138.078− .093.193− .067.345

D校− .124.114− .044.542− .012.870

C校

理解・想起・
体制化方略− .116.138

リハーサル方略− .054− .061

.389

.083

.302

.218

.004

.177

.025

.142

.091

.271

＜ .001

.955

.108

.149

＜ .001.357＜ .001.093.200− .004

負担軽減方略.014

めりはり方略.857.195

学び合い方略

.029

自由度調整
済決定係数

.012

.234

.011

− .005

.260
.160

p値

.114

想像方略

決定係数

偏相関係数

.124
.406

整理方略

.438

（N ＝183）

看護技術の習得における自信

標準化偏
回帰係数

注意集中方略

動機づけ的側面

生ほど，練習時に注意力・集中力を働かせる「注意集中方

.948

.306

＜ .001.260.414＜ .001

.190
.057
.332
.162

.011
.449

＜ .001.031＜ .001［注］＊：所属施設は該当＝１，非該当＝０とし，Ｂ校を参照群とした。

表６

看護技術の習得における自己調整学習方略尺度の学業遂行度への関連性に関する階層的重回帰分析および偏相関（N ＝183）
モデル１

所属施設

＊

認知的側面

標準化偏
回帰係数

A校

D校

C校

理解・想起・
体制化方略

p値− .178.024− .095

.226

.006

.936

リハーサル方略
注意集中方略

モデル３

p値

p値

− .152.044− .153.037− .080.290− .112

.139

.166

.046

.090

.201

.016

.023

.761

自由度調整
済決定係数

偏相関係数

p値

.275

.276

＜ .001

.100

.242

.307

＜ .001

.250

.001

.336

＜ .001.221− .005

.948

.671

.197

.041

.051

.124

想像方略

.157

負担軽減方略− .095

めりはり方略.046

学び合い方略
決定係数

.034
.017

.033

.165
.106

学業遂行度

標準化偏
回帰係数

.142

整理方略
動機づけ的
側面

モデル２
標準化偏
回帰係数

.136

.252
＜ .001

.202

.576

.101
.035
.557

.148
.263
.187

.048

＜ .001.012.008＜ .001［注］＊：所属施設は該当＝１，非該当＝０とし，Ｂ校を参照群とした。
日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

855

看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連

略」，要点をまとめながら繰り返し練習する「リハーサル
方略」を使用し，看護技術の習得を高く評価し自信をもっ尺度である（Togari, et al., 2008）。看護技術の習得における自己調整学習方略との偏相関分析では，学業遂行度は「負ていることが示唆された。技術習得の第１段階である認知

担軽減方略」以外の７つの自己調整学習方略と相関がみら段階は，課題の性質を理解し，いかになすべきかを考えるれた。このことから，「負担軽減方略」以外の自己調整学

認知的な段階であり（今田，2000，p.186），動作中ずっと

習方略を使用する学生は，学業全体が良好に進んでいる手

自分自身を言語的に指導し，この活動は非常に注意力を必

ごたえを得て，看護教育への適応がみられているといえる。

要とする特徴がある（Schmidt，1991/1994）。看護技術を「負担軽減方略」は看護技術の習得における自信および学学び始めた学生は，既習の知識をもとに，言語的な意識を

業遂行度の両者と関連がみられなかった。これは，「負担軽動作に向けながら反復練習を行い，看護技術を習得してい減方略」が練習や課題自体に積極的に取り組んでいくといることが考えられる。

うよりは，学習上の負担をうまくかわす外発的動機づけに

認知的側面の自己調整学習方略に動機づけ的側面を加え関する方略（伊藤，2009，p.47）であり，看護教育においてたモデル３において，看護技術の習得における自信の高さ

この方略は学習成果に直接つながらないことが考えられる。

に関連していたのは「注意集中方略」，次いで「めりはり

階層的重回帰分析で認知的側面の自己調整学習方略を投方略」であり，モデル２で関連のあった「リハーサル方入したモデル２において，学業遂行度の高さに関連してい略」は関連がみられなくなった。このことから，「リハー

たのは「リハーサル方略」，次いで「理解・想起・体制化

サル方略」は「めりはり方略」を介して技術の習得におけ方略」であった。動機づけ的側面を加えたモデル３では，る自信に関連していることが考えられる。「リハーサル方「リハーサル方略」「理解・想起・体制化方略」の有意な関略」は看護技術が身につくように何度も繰り返し練習する

連がみられなくなり，学業遂行度の高さに関連していたの方略であり，「めりはり方略」の項目内容は「短期間に集は「整理方略」，次いで「想像方略」であった。「リハーサ中した自己練習」「量と時間を決めた自己練習」である。

ル方略」「理解・想起・体制化方略」は「整理方略」「想像練習を繰り返すことで練習量と時間にめりはりをつけた自方略」を介して学業遂行度に影響していることが考えられ

己練習を身につけていることが考えられ，反復練習はこのる。したがって，既習内容を思い起こし関連づけ反復練習

ような効率的な方略の獲得を促し看護技術の習得におけるする学生ほど，ノートや練習スペースを整える「整理方自信を高めることが示唆された。今回，普段練習をほとん略」やプラスのイメージを描いて動機づけを高める「想像どしない群が122名（70.1％）であるのに対し，試験・実方略」を使用し，看護基礎教育のプロセスに適応している

習前の練習回数が週に３〜４回以上の群が127名（69.4％）ことが示唆された。

習前に集中して練習していた。このような背景からも，学

３．自己調整学習方略の認知的側面と動機づけ的側面の機であり，ほとんどの学生は普段は自己練習せず，試験・実生が反復練習に効率性を求めたことが読みとれる。

能差「注意集中方略」はモデル３でも強い関連が残っており，

認知的側面の自己調整学習方略は認知活動自体を効率化

偏相関分析で有意な正の相関があった「想像方略」「学びすることで，学業成績を直接的に規定していること，ま合い方略」との関連はみられなくなった。「注意集中方略」

た，動機づけ的側面の自己調整学習方略は，動機づけを調は動機づけ的側面の方略を投入しても独自の影響力が残っ整することで学習への粘り強い取り組みを促し，その結ていることから，直接的に看護技術の習得における自信に

果，学業成績が向上することが指摘されている（伊藤，

関連している。このことから，看護技術の習得における自2009， p.24）。今回，看護技術の習得における自己調整学

信を高めるためには注意力・集中力を働かせることが重要であることが考えられる。

習方略と看護技術の習得における自信との関連では，認知的側面の方略は直接的にも間接的にも看護技術の習得にお看護技術の習得には知的技能や精神運動技能を含む総合

ける自信を高めていた。また，看護技術の習得における自的なプロセスが含まれるが，今回扱った看護技術の習得にお己調整学習方略と学業遂行度との関連では，認知的側面のける自信は，知的技能や精神運動技能の向上を示す客観的方略は動機づけ的側面の方略を介して間接的に学業遂行度

データをふまえておらず，学生本人が感じている自信というを高めていた。このような認知的側面と動機づけ的側面の範囲にとどまっている。したがって，看護技術の習得を示す

機能差について，伊藤は「持続性の欠如」や「思考力」を客観的指標についても今後着眼し検討していく必要がある。

指標とした場合，動機づけ的側面の自己調整学習方略は持続性のような側面に影響を与えるが，認知的側面の自己調

２．学業遂行度に関連する自己調整学習方略
学業遂行度は，学生の学業への適応状況を評価している
856

整学習方略は，思考力のような成果指標に対して影響を及ぼしている可能性を示唆している（2009，pp.50-59）。看

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連

護技術の習得や学業遂行を指標とした本研究では，認知的の把握が必要である。さらに，今回の調査は自己練習状況

側面の方略は看護技術の習得における自信を高めることにを想起するかたちでの回答となっており結果の希薄化が生つながり，動機づけ的側面の方略の使用が学業全体を良好じた可能性がある。より学生の実態に即した結果が得られにするという特徴が見出された。看護技術の習得におけるるよう調査時期の見直しが課題である。

自信を看護技術の習得状況の自己評価と考えると，看護技術を習得するためには認知的側面の方略の使用が欠かせな

結いと考える。また，認知的側面の方略だけでは看護基礎教
育への適応は促せず，動機づけを維持・調整する動機づけ的側面の方略への働きかけが重要であると考える。

論

看護技術の習得における自己調整学習方略のうち，認知的側面の方略と動機づけ的側面の方略両者の看護技術の習得における自信および学業遂行度に対する関連性について検討したところ大きく以下の２点が明らかとなった。

Ⅳ．本研究の理論的・実践的示唆

第１に，看護技術の習得における自己調整学習方略と看本研究から得られる理論的示唆は，自己調整学習方略尺護技術の習得における自信との関連では，練習を繰り返す

度と学習成果の関係から自己調整学習方略の活用を促進す「リハーサル方略」を使用する学生ほど，自己練習の量とる方策が示されたことである。実践的示唆は，認知的側面

時間にめりはりをつける「めりはり方略」を使用して看護の自己調整学習方略と動機づけ的側面の自己調整学習方略

技術の習得における自信を高めていること，また，課題にの機能差をふまえた学生の自己学習指導が行えること，学対する注意・集中を高める「注意集中方略」を使用して看習方略の特徴をふまえた教育プログラムの開発が期待でき

護技術の習得における自信を高めていることが示された。
第２に，看護技術の習得における自己調整学習方略と学ることである。

業遂行度との関連では，「リハーサル方略」「理解・想起・
体制化方略」を使用している学生ほど，ノートや練習ス

Ⅴ．研究の限界と今後の課題

ペースを整える「整理方略」やプラスのイメージを描いて本研究の限界と今後の課題としては，本研究は同意の得られた看護短期大学および看護専門学校の４施設で行われ動機づけを高める「想像方略」を使用し，看護基礎教育への適応をみせていることが示された。

た調査であることから，対象に偏りがあることは否めず，得られた結果も限定されているといえる。なかでも B 校は

謝

群間比較により他の施設に比べ有意に高い得点がみられに感謝申し上げます。

他の施設に比べ回収率が高く，本文では言及していないが辞本研究にご協力いただきました学生および教員の皆さまた。したがって，首都圏以外の学生の自己練習状況に対する正確な情報を収集し，地域間での再現性の確認と，４年生大学の学生を対象とした結果の再現性と相違の検討が必

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

要である。本研究の調査項目では，アウトカムに看護技術の習得を示す客観的データはふまえておらず，自己調整学

著者貢献度

習方略のアウトカム評価に客観的データを含めていく必要

すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収がある。また，今回の調査は横断研究であり，個々の変化集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終の把握ができていない。よって，今後は縦断的な調査を行

原稿を確認した。

い，自己調整学習方略を高める教育プログラムによる変化

要旨

看護技術の習得における自己調整学習方略のうち，認知的側面の方略と動機づけ的側面の方略両者の看護技術の習得における自信および学業遂行度に対する関連性について検討することを目的に，首都圏における看護短期大学および看護専門学校４施設の２年次生308名に調査を行った。階層的重回帰分析の結果，看護技術の習得における自己調整学習方略と看護技術の習得における自信との関連では，練習を繰り返す「リハーサル方略」を使用する学生ほど，練習の量と時間にめりはりをつける「めりはり方略」を使用して看護技術の習得における自信を高めていることが示された。学業遂行度との関連では，「リハーサル方略」や既習内容を想起し関係づける「理日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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2017

857

看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連

解・想起・体制化方略」を使用している学生ほど，学習環境を整える「整理方略」やポジティブなイメージをする「想像方略」を使用し，学業全体を良好に進めていることが示された。

Abstract
The objective of this study was to investigate the relationship of self-regulated learning strategies to confidence and academic performance in nursing skills acquisition, specifically strategies from the two aspects of cognition and motivation. We
conducted a survey on 308 second-year students at four nursing junior colleges and nursing vocational schools in the Greater
Tokyo Area. The results of hierarchical multiple regression analysis showed that, with regard to the relationship between selfregulated learning strategies and confidence in nursing skills acquisition, students who used the “rehearsal strategy”, which
involves repeated practice, were more likely to gain confidence in nursing skills acquisition by using the “variation strategy”,
in which the amount and duration of practice are varied. As for relationships to academic performance, students who used
the “rehearsal strategy” and the “understanding/recall/organization strategy”, in which previously learned contents arerecalled and their relationships determined, were more likely to use the “arrangement strategy”, in which the learning environment is arranged, and the “imagination strategy”, in which positive images are visualized, and to thereby make good progress in overall academics.

文

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

平成27年11月６日受付
平成29年６月27日採用決定

No. 5

2017

−日本看護研究学会平成27年度「渉外」報告−

診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題
Features and Issues of Severe Children Supported by Visiting Nursing of Services
Not Calculated for Medical Treatment Fees
遠

渡

絹

代１）

泊

Kinuyo Endo
岡

子１）

祐

部

Yuko Tomari
田

摩

理１）

竹

Mari Okada

谷

知佐恵１）

市

Chisae Toriya
村

淳

子１）

Junko Takemura

赤羽根

川

百香里１）

Yukari Ichikawa
章子１）Akiko Akabane

キーワード：訪問看護，重症心身障がい児，診療報酬
Key Words：visiting nursing, severe disabled child, medical treatment fee
変化に柔軟に対応することが困難な重症児にとって，日常

Ⅰ．はじめにの生活の場である自宅での支援を行うことができる（杉医療技術の進歩等を背景として，NICU 等に長期間入院

山・中村・佐藤，2014）。

した後，引き続き人工呼吸器や胃ろう等を使用し，たんの重症児に対するサービスは，1994年の高齢者以外の訪問吸引や経管栄養などの医療的ケアが必要な障がい児（以の開始によって始まった（日本看護協会，2011）。高齢者

下，医療的ケア児）が増加している。NICU 等から在宅生への訪問看護サービスの始まりであり，重症児への訪問看

活への移行やその後の在宅生活の継続に際しては，病院，

護の提供はどこの事業者でも可能とは考えにくい。2008年

在宅医療，訪問看護等の医療サービスと児童発達支援施の全国2,500か所の訪問看護ステーション（以下，訪問看設，訪問介護等の福祉サービスとの連携が生活の幅をつく護 St）を対象とした調査では，重症児への訪問看護提供のり家族の負担を軽減することにつながる。障がい児支援を方針が「原則，提供可」が52.1％，「条件付き」が25.8％，

進めるにあたっては，障がい児を育てる家族の支援も重要「原則，不可」が17.8％であり，１か月間に重症児の訪問である。障がい児に対する各種の支援自体が，家族の支援看護を提供した事業所が18.3％という結果であった（杉山の意味ももつものであるが，障がい児を育てる家族に対しら，2014）。重症心身障がい児を在宅で支援する医療体制て，発達の各段階に応じて障がい児の「育ち」や「暮らの整備について，地域差があると考えられる（厚生労働し」を安定させることを基本においてていねいな支援を行省，2016a）。受け入れる訪問看護 St が十分でないなかで，うことにより，当の障がい児自身にもよい影響を与えるこ

一部の訪問看護 St が診療報酬に算定はできないが重症児とが期待される。これまでは家族支援というと一般的にはと家族に必要な支援を行い在宅での生活を支えている。し保護者の支援が想定されるケースが多かったが，障がい児

かし，実際に訪問看護 St が行っている診療報酬算定外のが育つ家族全体のことを考えると，障がい児のきょうだい支援についての報告は少ない。

の支援という観点も重要である（厚生労働省，2014）。

そこで，障がい児の支援をしている訪問看護 St が行っ

しかし，障がい児支援については，一般的には複数の児ている診療報酬に算定できない支援内容に焦点をあて，訪童が集まる通所による支援が成長にとって望ましいと考え

問看護における重症児の特徴と問題を明らかにすることとられるため，現状では，重度の障がい等のために外出が著した。このことは，訪問看護師が重症児の特徴を把握しやしく困難な障がい児の発達支援を受ける機会が提供されてすくなることや，重症児への訪問看護の必要性や特徴を周いない（厚生労働省，2016b）。

知する機会となる。

在宅で生活する重症児に対するサービスのなかで，訪問看護は，送迎を必要とせず，重症児の年齢を問わず継続して利用ができ，長期にわたって支援が可能であり，環境の

１）日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance

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診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題

６．倫理的配慮

Ⅱ．研究の目的

研究協力依頼施設および研究協力者に対して，協力依頼

訪問看護 St が行っている「診療報酬に算定できない支の際に，研究目的，方法，研究協力に伴う利益，不利益，援内容」に焦点を当て，訪問看護からみる重症児の特徴と研究参加の自由，匿名性の保護，データの取り扱い，結果問題を明らかにすることとした。

の公表などについて，文書と口頭で説明し，書面にて同意を得た。なお，調査にあたり大阪医科大学研究倫理審査委
員会（承認番号：1807）の承認を得た後に実施した。

Ⅲ．研究方法
１．研究デザイン

Ⅳ．結

質的帰納的研究法を用いた。

果

１．訪問看護 St. の概要
２．研究協力者

10か所の概要は，協会立，医師会，有限会社，法人で岐阜県内の障がい児の訪問看護を実施している訪問看護あった。リハビリスタッフがいる訪問看護 St は７か所あSt のうち，時間を延長して支援を行うことがあると回答しり，３か所は看護師のみであった。算定外の訪問を実施した訪問看護 St で施設管理者から同意の得られた10か所とていた訪問看護 St は６か所であったが，30分程度の超過した。

訪問はどの訪問看護 St も行っていた。
訪問看護のなかで，診療報酬算定外長時間を超えての３．データ収集期間サービスを実施しなければならなかった小児は人工呼吸器

平成27年12月から平成28年２月。

を必要としている医療依存度の高いケースであった。

４．データの収集方法

２．重症児の訪問看護における特徴と課題

インタビュー協力者の施設管理者が勤務する各事業所に算定外のサービスの訪問をしている事例の聞き取り内容

出向いて，研究者が直接，研究の主旨，面接の概要と所要を分析した結果，在宅重症児の特徴と訪問看護における課時間，倫理的配慮について口頭と文書で説明した。施設管題（問題）の２つに分類できた。

理者にインタビューガイドを用いた半構造的面接を行っ

在宅重症児の特徴は，208のコードを抽出し，コード内

た。施設管理者には事前にインタビューの内容に関する聞容を類似性に従って４カテゴリ，９サブカテゴリが抽出さ

き取りシートを提示した。

れた。重症児の課題は，170のコードから３カテゴリ，７

次に算定外の訪問看護を行ったケースについては１事例

サブカテゴリが抽出された。

ごとに，重症度スコア，年齢，医療的ケアの内容，障がい名，契約内容，定期訪問や臨時訪問で超過した時間や理由，その他算定できなかった内容を聞き取った。
面接時間約１時間程度で，面接内容は許可を得て録音およびメモにより記録した。

以下，カテゴリ《「》，サブカテゴリを【】，コードを」で表記した。
ａ．在宅重症児の特徴
在宅重症児の特徴には表１に示したように，《障がい児の特性》《高度な知識や技術が必要》《家族支援》と《多職種連携》の４カテゴリで構成された。

５．分析方法以下，カテゴリごとに説明する。

面接終了後に訪問看護 St ごとに逐語録を作成した。逐⑴ 《障がい児の特性》

語録を研究メンバー間で熟読したあと，診療報酬算定外

このカテゴリのなかには【個別性が強い】【成長発達にサービス提供している内容の語りの部分を，１文脈ごとに伴い支援内容が変化する】と【急な体調変化】の３つのサ抽出した。文脈ごとに意味の内容を研究メンバー間で確認

ブカテゴリが見出された。【個別性が強い】には，「個に応しながら，コード化した。それらのコードから類似する

じた手技の獲得を複数の看護師が身につける必要性」「小

コードを集めてサブカテゴリとし，さらにそれらの意味の児の訪問看護は受け入れ準備に時間を要する」「調整内容

共通性からカテゴリを作成した。

が多く導入時の会議が複数回になる」といった内容があっ分析にあたっては，各段階ごとに研究者間で討論し確認を繰り返し，真実性と妥当性の確保に努めた。

た。【成長発達に伴い支援内容が変化する】には，「最初は自発呼吸，途中から人工呼吸器」「成長に伴い変化する支援回数」といった内容があり，【急な体調変化】には，「重症児は予定以外の緊急事態が起こり得る」「緊急時も依頼860

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題はなくすぐに救急搬送」といった内容があった。

があった。

⑵ 《高度な知識や技術が必要》⑶ 《家族支援》

このカテゴリのなかには，【ケアの困難さ】と【訪問看このカテゴリのなかには，【きょうだい支援】【家族の価護師の教育の必要性】の２つのサブカテゴリが見出された。

値観への対応】と【家族の生活支援】の３つのサブカテゴ【ケアの困難さ】には，「複数の看護師や医師と協働しリが抽出された。

なければ安全が確保できない高度なケアを行う児の存在」【きょうだい支援】には，「母親がきょうだいの学校行事「人工呼吸器をつけた子どもの生活支援」「医療依存度が高に参加するための訪問看護による見守り」「きょうだいのい」といった内容があった。【訪問看護師の教育の必要性】

遊びなど断れない家族へのかかわりがある」「きょうだいには，「成長発達もみていく必要がある」「重症児の訪問看の学校行事で休日に長時間対応をした」といった内容が護スキルは時間がかかる」「小児の専門性」といった内容あった。【家族の価値観への対応】には，「子どもをみるよ表１
カテ
ゴリ

算定外サービスの訪問看護を必要とする重症児の特徴

サブカテゴリ
個別性が強い（21）コード
小児の訪問看護は受け入れ準備に時間を要する個に応じた手技の獲得を複数の看護師が身につける必要性

障がい児の特性

入院中の状態の確認が必要
調整内容が多く導入時の会議が複数回になる
困難事例は，頻回の職場内カンファが必要
成長発達に伴い支援内容が変化する（７）

成長に伴い変化する支援回数

急な体調変化（９）夜間に緊急対応することが少ない（救急車での受診となるので）最初は自発呼吸，途中から人工呼吸器
重症児は予定以外の緊急事態が起こり得る
緊急時も依頼はなくすぐに救急搬送

高度な知識や技術が必要

ケアの困難さ（29）人工呼吸器をつけた子どもの生活支援
頻回の訪問看護の希望
医療依存度が高い
複数の看護師や医師と協働しなければ安全が確保できない高度なケアを行う児の存在
頻繁な観察を要する乳児には症状に見合った訪問回数が必要

訪問看護師の教育の必要性（15）

重症児の訪問看護スキルは時間がかかる
小児の専門性
成長・発達もみていく必要がある

家族の価値観への対応（39）

子どもをみるより親の子どもの見方を優先する
家族関係を重視する
看護師による質の高いケアを希望する家族
母親がスタッフを選択する
公費負担のため家族の意識が低い

家族支援

家族の都合で急にキャンセルする親の意向に沿った訪問
家族の生活支援（46）訪問看護師は生活支援者
子どもの重症度より親とのコミュニーションを大事にする
母親の体調不良時に長時間訪問の依頼があった
配偶者不在時の休日に訪問看護の依頼がある
母親の相談を受け時間が長引く

きょうだい支援（16）きょうだいの学校行事で休日に長時間対応をした
母親がきょうだいの学校行事に参加するための訪問看護による見守り
きょうだいの遊びなど断れない家族へのかかわりがある

多職種連携

多職種連携（26）

小児は病院からの連絡や働きかけがない
相談員との連携・相談不足
親を通じて連携をとらざるを得ない
たくさんの医療機関を受診している複数の訪問看護 St がかかわっている

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診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題

り親の子どもの見方を優先する」「親の意向に沿った訪問」

ど算定できない会議などが多い」「同日に複数の訪問看護といった内容があった。【家族の生活支援】には，「母親のSt が入った場合にとれない訪問看護料」といった内容が相談を受け時間が長引く」「訪問看護師は生活支援者」とあった。
【多職種連携のむずかしさ】には，「退院カンファ

いった内容があった。

レンスに参加しない医師との連携のむずかしさ」「小児は⑷ 《多職種連携》

病院からの連絡や働きかけがない」「児の全体をとらえて

このカテゴリのなかには１つのサブカテゴリがあり，客観的に調整する専門家の不在」といった内容があった。

【多職種との連携が必要】には「たくさんの医療機関を受⑵ 《地域による体制のばらつき》

診している」「親を通じて連携をとらざるを得ない」「複数このカテゴリのなかには，【医師不足】と【地域格差】の訪問看護 St がかかわっている」「相談員との連携・相談の２つのサブカテゴリが見出された。

不足」「小児は病院からの連絡や働きかけがない」という【医師不足】には「小児の訪問診療医の不足」「クリニッ

内容があった。

クに脳性麻痺の子どもを診る医師がいない」「在宅で小児以上の重症児の特徴のカテゴリ間の関係性を図１に示しを診る小児科医の不足」といった内容があった。【地域格た。

差】には「小児を受け入れる施設の不足」「距離が遠くて

b．重症児の訪問看護における課題も訪問しなければならない」「退院直後は施設のレスパイ

重症児の訪問看護における課題は，《制度上の課題》，

トを断られる」といった内容があった。
⑶ 《看護師不足》《地域による体制のばらつき》と《看護師不足》の３つの

このカテゴリのなかには，【医療的ケア習得困難】とカテゴリで構成された（表２）。

【精神的負担が大きい】の２つのサブカテゴリで構成され⑴ 《制度上の課題》
このカテゴリのなかには，【時間を延長する支援内容】

た。【医療的ケア習得困難】には，「母親からケアを引き継【算定できない支援内容】【多職種連携のむずかしさ】の３ぐ」「母親の子どもに対するケアに心配がある」「情報や求つのサブカテゴリが見出された。
【時間を延長する支援内

める内容が家族からなので，よくわからず，母親との関

容】には，「母親の相談に応じることも多く時間内に終わ係づくりに時間がかかる」といった内容がった。【精神的らない」「休日にも長時間訪問看護の依頼がある」といっ負担が大きい】には「医療依存度が高いことに対する抵た内容があった。
【算定できない支援内容】には，「３回以抗感」「経験を積むことでしか身につけることができない

上の退院時の調整は，持ち出しとなる」「重症度が高いほ部分がある」「母親との人間関係の構築がむずかしい」と訪問看護St

急な体調変化 急な体調変化 急な体調変化

成長・発達に伴い状態や支援が変化する【障がい児の特性】
個別性が強い【高度な知識や技術が必要】
教育の必要性ケアの困難さきょうだい支援【多職種連携】
家族の生活支援
家族の価値への対応

図１862

診療報酬算定外のサービスの訪問看護を受ける重症児の特徴

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診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題
表２

重症児の訪問看護実践のための課題

カテゴリ

コード

時間を延長する支援内容（19）

休日にも長時間訪問看護の依頼がある
母親の相談に応じることも多く時間内に終わらない
長時間の訪問看護超過分が請求できない医療保険による小児の訪問

制度上の課題超重症児に時間がとられ，他児の訪問に行けない
時間内に終わらない
算定できない支援内容（80）

３回以上の退院時の調整は，持ち出しとなる
重症度が高いほど算定できない会議などが多い
同日に複数の訪問看護 St が入った場合にとれない訪問看護料

多職種連携のむずかしさ（22）退院カンファレンスに参加しない医師との連携のむずかしさ
多数の利用者を抱える計画相談員への高度な医療に関する相談の躊躇
小児は病院からの連絡や働きかけがない

地域による体制のばらつき

児の全体をとらえて客観的に調整する専門家の不在（サービスの調整を訪問看護 St
が行っている現状）
小児の訪問診療医の不足

医師不足（13）クリニックに脳性麻痺の小児を診る医師がいない
在宅で小児を診る小児科医の不足（西濃地区）
地域格差（８）

小児を受け入れる施設の不足
距離が遠くても訪問しなければならない
退院直後は施設のレスパイトを断られる

医療的ケア習得困難（６）母親からケアを引き継ぐ
母親の子どもに対するケアに心配がある

看護師不足

情報や，求める内容が家族からなので，よくわからず，母親との関係づくりに時間がかかる
精神的負担が大きい（22）

医療依存度が高いことに対する抵抗感
困ったときでも携帯で聞くことしかできない
１人で看ることによる問題
経験を積むことでしか身につけることができない部分がある
母親との人間関係の構築がむずかしい

いった内容があった。

ど訪問看護師の存在が重症児と家族を支えていた。訪問看以上の重症児の訪問看護における課題の関係性のカテゴ
リを図２に示した。

護師は，介護者の体調不良による急な依頼，学校行事や家族の病院受診など【時間を延長する支援内容】があるにもかかわらず，訪問看護 St 内で調整を行うことで時間を延Ⅴ．考

長し主介護者である家族が自宅に戻ってくるまで重症児の察ケアを行っていた。また，決められた人数以上での訪問や，指示された時間や回数を超える訪問は【算定できない

１．重症児と家族を支える訪問看護
訪問看護師は，全身状態の観察や医療的ケアの実施な

支援内容】であるが，訪問看護師は重症児や家族を支えるど医学的管理のみならず，児の発達支援や介護者の負担ために訪問を行っていた。重症児の日中一時支援や短期入軽減，母親の育児相談にのるなど家族支援を行っている

所施設は【地域格差】が大きく，重症児を預かってくれる（杉山ら，2014）。本調査においても，【家族の生活支援】

施設がない地域もみられた。そのような地域では，訪問看【きょうだい支援】といった家族支援に関する内容が抽出

護師の支援によって家族が就労やきょうだいの用事のためされた。家族支援に関しては，障がいのある児が産まれてに家を空けることができ，地域で生活できているというから，一度も旅行に行けなかった家族が，訪問看護を利用ケースもあり，訪問看護師の存在が重症児の在宅での生活

し，自宅で長時間障がい児をみてもらえることで，初めてにおいて欠かせない存在となっていた。

家族旅行に行け，姉たちがとても喜んだ。きょうだい児のまた，訪問看護は情報共有や協議を通じて連携するため運動会や授業参観など学校行事に参加できる。母親の体調の基盤をつくり，在宅生活を送るなかでのさまざまな状況

不良時には，父親からの依頼があり訪問してケアを行うな

や小児の成長・発達に応じて他機関・多職種とつながり，

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診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題

多職種連携のむずかしさ【制度上の課題】
延長する支援内容算定できない支援
内容

医師不足

地域格差
【地域による体制のばらつき】【看護師不足】
精神的負担が大きい

図２

医療的ケア習得
困難

診療報酬算定外のサービスの訪問看護を受ける重症児の課題

小児と家族の支援体制に他機関・多職種を巻き込んでいく

問看護師はできるだけ入院病院へ足を運び，ケアについてという役割がある（松﨑ら，2016）。【多職種連携】に関す看護師から指導を受けたり，重症児の状態を観察したり，る内容として，訪問看護師は，地域のクリニックにあらか

家族とコミュニケーションをとったりして，安心して在宅じめ児の状態を伝え受診がスムーズに行えるよう働きかけへ移行できるよう支援を行っていた。

たり，入院していた病院とのケアの統一ができるよう，病小児の場合は，家族とくに主介護者である母親の思いが院看護師にストーマの処置について在宅での様子を伝え指強く，【家族の価値観への対応】も必要である。訪問看護

導を受けたりするなど，他施設や多職種を支援のなかに巻師は，子の特性や母親や家族の力量を見極め，母親との関き込み，重症児が状態悪化することなく家族と在宅での生係に留意しながら，在宅療養を無理なく継続できるよう活が継続できるよう支援を行っていた。

に，ケアの方法を調整している（有本ら，2011）。そのため，その子独自のケアの方法が多く，今までの知識や技術

２．重症児訪問看護の抱える課題では対応できないことも多い。また，長時間の訪問看護の

小児看護の臨床経験の少ない看護師にとっては，新しいニーズが高く，家族の不在時に自宅で重症児を見守ること

ケアの方法を提案したり，家族が不在の状況で重症児を預も多い。在宅という慣れない環境のなかで，一人での長時かることに対し，不安や緊張も大きいことが推測される間の看護は【精神的負担が大きい】。訪問看護 St のなかに

（水落・益守，2016）。それに加え，重症児は【ケアの困難

は，算定はできないが複数名で長時間の見守りを行ってい

さ】があり，【個別性が強い】【成長発達に伴い支援内容がる訪問看護 St や管理者等特定の人だけが長時間の訪問看

変化】するうえに【急な体調変化】も起こりやすい。その護を行うケースもみられた。こうした技術，精神面，心理ため，【医療的ケア習得困難】であり，【訪問看護師に教育面，経済面の問題が小児の訪問看護を行う看護師不足につの必要性】が高く，新しい看護師が訪問する際は，最低でながっており，教育体制の整備および，訪問看護 St の経も３回，ケースによってはそれ以上の回数の同行訪問を済的な負担を少なくすることは早急に取り組むべき課題で行っている訪問看護 St が多かった。それらの教育的な複あると考える。

数名訪問はどの施設も診療報酬として算定しておらず，訪重症児が在宅生活を行ううえで，訪問看護師と医師との問看護 St の持ち出しとなっている。この事からも，訪問連携は不可欠である。しかし，在宅医療を受けている小児

看護 St の負担は大きいと考えられる。また，重症児は入の数は大人に比べて圧倒的に少ないこともあり，まだまだ退院を繰り返し，ケアの内容が変更することも多い。しか在宅医が小児患者を診るという医療システムになっていな

し，現在の制度では一定回数以上のカンファレンスやケアいのが現状である（中村，2016）。今回訪問したＡ県の訪会議等への参加は診療報酬が算定できない。それでも，訪問看護 St においても，医療機関を含む他施設との連携が864

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題

医療機関
医師・リハビリ・看護師
他施設
訪問看護師

計画相談員

訪問リハビリ

子ども家族

家族が機関をつないでいる

ヘルパー
事業所

訪問看護師
学校・保育所
児童発達支援

同一事務所

図３

普通
弱い

成人・小児両方を行っている訪問看護 St の連携

文

とれていなかった（図３）。
重症児の在宅生活を支える【医師不足】のため，多くが地域の主幹病院の医師である。そのため，状況を伝え指示をもらうことができず，判断に迷う場面や，家族の正しい理解がないと医師への説明が正確に伝わらず指示に反映されないケースもみられた。こうした【多職種連携のむずか
しさ】は重症児に体調に直接的な影響を与えることもあり，とくに，外国籍の母親の場合は，ケアの内容の理解がむずかしいこともあり状態が悪化，何度も救急搬送されるというケースもみられた。現状では訪問看護師の病院受診への同行は報酬がつかない。病院受診時に訪問看護師が同行することで，在宅生活での問題を医師や看護師など医療機関のスタッフに情報提供することができ，状態が悪化
し，入院となる前に対処できるようになるのではないかと考える。

Ⅵ．おわりに今回の結果は，成人の訪問看護 St が重症児の訪問を行っている場合の特徴と問題が明らかとなった。本調査で明らかとなった重症児訪問看護の問題は診療報酬算定外となっていることであり，運営上の課題が大きいと思われる。そこで小児専門の訪問看護 St でも，起こっているのかどうか，調査を行う必要があると考えられる。
謝

強いつながり

辞
本調査にご協力いただきました岐阜県の訪問看護 St の皆さまにお礼申し上げます。本調査は，日本看護研究学会
看護保険連合ワーキンググループで行った。また，岐阜県

献

有本 梓 , 横山由美 , 西垣佳織 , 臺 有佳 , 馬場千恵 , 新井志穂 ,村嶋幸代（2011）. 訪問看護師が在宅重症心身障害児の母親を支援する際に重要と考えている点 . 日本地域看護学会誌 , 14（2）,43-51.
厚生労働省（2014）. 今後の障害児支援の在り方について〜「発達 支 援 」 が 必 要 な 子 ど も の 支 援 は ど う あ る べ き か 〜. 障が い 児 支 援 に 関 す る 検 討 会 報 告 書 . http://www.mhlw.go.jp/

file/ 05 -Shingikai- 12201000 -Shakaiengokyokushougaihokenfu
kushibu-Kikakuka/0000051490.pdf（検索日2017年１月11日）
厚生労働省（2016a）. 子どもの医療制度の在り方等に関する検討
会：議論の取りまとめ . http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000117936.pdf（ 検 索日2017
年１月11日）厚 生 労 働 省（2016b）. 「 障 害 者 の 日 常 生 活 及 び 社 会 生 活 を 総合的に支援するための法律及び児童福祉法の一部を改正する法律」について . 厚生労働省 第80回社会保障審議会（障害者部会）資料１ . http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutan
tou/0000128863.pdf（検索日2017年１月11日）
松﨑奈々子 , 阿久澤智恵子 , 久保仁美 , 今井 彩 , 青栁千春 , 下山
京子 , 佐光恵子 , 金泉志保美（2016）. 小児の訪問看護の際に訪問看護師が行った他機関・多職種との連携 . 日本小児看護学会誌 , 25（2）, 31-37.
水落裕美 , 益守かづき（2016）. 気管切開管理が必要な重症心身障がいを抱える小児を養育する家族の現状および看護師による指導内容の実態と課題 . 日本小児看護学会誌 , 25（2）, 45-52.
中村知夫（2016）. 医療的ケア児に対する地域の動向と支援体
制 . 厚生労働省人材養成事業（平成28年度訪問看護に係る講師人材養成事業）資料 . http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisaku
jouhou-10800000-Iseikyoku/0000147934.pdf（検索日2017年１月11日）
日本看護協会政策企画部（2011）. 訪問看護に関する基礎データ .
日本看護協会編：看護白書 , 172, 東京：日本看護協会出版会
杉山友理 , 中村伸枝 , 佐藤奈保（2014）. 重症心身障害児とその家族に対する訪問看護師の支援に対する文献検討 . 日本小児看護学会誌 , 23（1）, 29-35.

地域医療推進課の協力を得て行いました。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

865

−日本看護研究学会平成27年度「渉外」報告−

在宅療養をしている障がい児と家族の生活を広げるために必要な訪問看護サービスの実態とニーズ
The Actual Condition and Needs of Visiting Nursing Services Necessary to
Expand the Lives of Severe Children and Their Families
岡

田

理１）

摩

赤羽根

Mari Okada
遠

子１）

章

Akiko Akabane
渡

絹

代１）

部

Kinuyo Endo

泊

子１）

祐

市

Yuko Tomari
谷

知佐恵１）

Chisae Toriya

竹

川

百香里１）

Yukari Ichikawa
村

淳

子１）

Junko Takemura

キーワード：障がい児，訪問看護，利用希望サービス，生活の拡大
Key Words：disabled child, visiting nursing, requested service, life expansion

Ⅰ．はじめにⅢ．研究方法近年，医療の高度化や在院期間の短縮を背景として，在宅で生活する重度障がいのある子どもは増加している（内１．対象者
Ａ県内の在宅で生活する障がい児（20歳未満）の家族。

閣府，2005）。障がい児の在宅の生活を充実させていくた
めの施策は，平成23年に障害者基本法の改正や平成27年度の診療報酬の改定などが行われ，以前と比較すると支援内

２．調査期間2015年12月〜2016年１月。

容は手厚くなっている。しかし，家族会などに参加する家族の生の声からは，いまだ家族が児の介護に追われて，気３．調査方法軽に外出したり，仕事をすることはむずかしいという現状

Ａ県内の障がい児家族会に所属する家族へ，家族会を通が感じられた。文献においても，障がい児とともに病院受して質問紙を配布してもらい，郵送による返送を依頼し診などの外出をすることの困難さ（飯島ら，2005，廣田・た。

永田・戸村・村嶋，2012）や，障がい児を育てる母親の就労の困難さ（丸山，2011，江尻，2014），きょうだいも含めた家族の生活への負担（廣田ら，2012，藤岡ら，2014）に

４．調査内容以下の内容に関する自記式質問紙を作成し，無記名で質ついて報告されており，児と家族の生活を拡大する必要性

問項目への回答を依頼した。

があることが示唆されている。これらの日常的な問題は，①障がい児の基本情報（年齢・性別・児の動作の程度・医

保健・医療・福祉による支援がされているが，訪問看護師

療的ケアの実施状況・訪問看護利用の有無）が把握し支援する機会も多い（有本ら，2011，杉山・中村・②家族の概要（家族構成・主たる介護者・交替可能な介護

佐藤，2014）。日常的な希望に沿って生活拡大をするため者の有無・対象児以外に介護や世話を必要とする家族のの訪問看護サービスを検討するために，障がい児と家族の有無・介護者の就労の有無）

訪問看護利用の現状とニーズを知る必要があると考えた。

③４項目の訪問看護の利用状況と利用希望
家族や訪問看護師の意見から，下記の４項目の訪問看護サービスを取り上げ調査した。これらのサービスは，希望Ⅱ．研究目的はあるが現在の診療報酬では算定できていないために，積在宅で生活する障がい児の訪問看護利用状況と，障がい児と家族の生活を拡大するための訪問看護サービスに対す

極的には行われていないものである。各項目には選択肢のある質問と自由記述欄を設けた。
⑴

る利用希望を明らかにする。

家族の緊急時に対する訪問看護１）日本看護研究学会看護保険連合ワーキンググループ

Japan Society of Nursing Research Working Group for the Federation of Nursing Insurance

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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867

在宅療養をしている障がい児と家族の生活を広げるために必要な訪問看護サービスの実態とニーズ⑵

２時間以上の長時間訪問看護

児でも，不安定な歩行や速度の遅い歩行など，年齢に見⑶

外出時に同行する訪問看護

合った発達ではなかった。

⑷

次子出産に対応する訪問看護

訪問看護を利用している対象者は39件（60.0％）で，利用していない対象者は26件（40.0％）であった。

５．分析方法各項目の記述統計を行った後，訪問看護の利用状況や２．家族の概要（表２）家族の就労，および利用希望に関連する要因を見出すた

同居している家族の内訳から，家族形態を分類したとこ

めに，障がい児の基本情報や家族の概要とのクロス集計

ろ，３件の母子家庭を含む核家族45件（69.2％），祖父母

2を行い，χ 検定を行った。分析ソフトウェア IBM SPSSと同居する１件の母子家庭を含む３世帯以上の家族20件

Statistics ver. 22 を用い，有意水準は p ＜ .05とした。

（30.8％）であった。主たる介護者は母親が63件（96.9％）

自由記述に関しては，それぞれの内容に関連する記述を抽出し，各項目の統計を裏づけるデータとした。

で，父親が１件，未記入１件であった。
主たる介護者の交替者の有無は「いる」45件（69.2％），「いない」18件（27.7％），未記入２件（3.1％）であった。

６．倫理的配慮

交替者の内訳は，主たる介護者でない父または母が36件

対象者に質問紙を配布する際には，研究協力依頼の説明（55.4％）と最も多く，次いで，別居の祖母14件（21.5％），

文書を同封した。説明文書には，研究への参加は自由意思であること，無記名であり個人が特定されないこと，デー

表１

障がい児の基本情報（n ＝65）

タは統計処理をすること，研究結果は学会等で発表すること，質問紙の返送をもって参加への同意を得たとみなすことを記載した。本研究は，大阪医科大学研究倫理委員会

人数

％

男

33

50.8

女

32

49.2

9.3

5.4

乳幼児（０〜６歳未満）

23

35.4

学童（６〜15歳未満）

28

43.1

20歳未満

14

21.5

あり

49

75.4

なし

16

24.6

１種類

39

60.0

複数

26

40.0

性別

（承認番号：1807）の承認を得た。
年齢

平均 ±SDⅣ．結果

質問紙は107件に配布し，71件回収した（回収率66.4％）。
対象外の年齢（20歳以上）や心身障がいのない病児の質問

医療的ケア有無

紙を除き，有効回答を65件とした（有効回答率60.7％）。

医療的ケア数

１．障がい児の基本情報（表１）
児の性別は，男児33人（50.8％），女児32人（49.2％）で，ほぼ半数ずつであった。児の平均年齢は，9.3（SD 5.4）

医療的ケアの内訳（重複回答）

歳であった。年齢は発達段階を３つの区分に分け集計し経管栄養（胃ろう，腸ろう，鼻腔等）

38

58.5

た。乳幼児（０〜６歳未満）23人（35.4％），学童（６〜15

吸引

37

56.9

歳未満）28人（43.1％），それ以上（15〜20歳未満）14人

気管切開

22

33.8

（21.5％）であった。

人工呼吸器の装着

14

21.5

酸素吸入

3

4.6

吸入

2

3.1

導尿

4

6.2

人工肛門

1

1.5

34

52.3

医療的ケアを実施している児は49人（75.4％）で，２種類以上のケアを実施している児が，26人（40.0％）であった。医療的ケアの実施内容の内訳は，経管栄養（胃ろう・腸ろう・鼻腔等）38人（58.5％），吸引37人（56.9％），気動作の程度

管切開22人（33.8％），人工呼吸器の装着14人（21.5％）な

終日臥床で自力での体動不可どであった。

自力か支えでの座位保持可能

7

10.8

自力での寝返り可能

10

15.4

這っての移動可能

9

13.8

歩行可能

5

7.7

児の動作の程度は，歩行可能５人（7.7％），這っての移動可能９人（13.8％），自力での寝返り可能10人（15.4％），
自力か支えでの座位保持可能７人（10.8％），終日臥床で訪問看護の利用の有無

自力での体動不可が34人（52.3％）であった。１人の乳児

あり

39

60.0

以外は，すべて運動機能の発達の遅れがあり，歩行可能の

なし

26

40.0

868

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在宅療養をしている障がい児と家族の生活を広げるために必要な訪問看護サービスの実態とニーズ

３．訪問看護の利用と児の基本情報・家族の概要との関係

同居の祖母（９件）と続いた。
対象児の他に介護や世話を必要とする家族が「いる」家（表３）

庭は20件（30.8％）で，その内訳は，乳幼児のきょうだい

訪問看護利用と，障がい児の基本情報・家族の概要につ10件，障がいのある高齢者６件，障がいのあるきょうだい

いての χ2検定の結果では，医療的ケアの有無と他に介護４件であった。

や世話をする家族の有無において，有意差がみられた。医

主たる介護者の就労は，「ある」が22件（33.8％），「ない」が42件（64.6％）であった。

療的ケアのある児の家庭や，他に介護や世話をする家族がいる家庭では，訪問看護利用が多いが，医療的ケアがあっても訪問看護を利用していない家庭が12件あった。

表２

家族の概要
（n ＝65）
人数表３

訪問看護の利用と児の基本情報・家族の概要との関連％

訪問看護の有無 n ＝65

家族形態
核家族／母子

45

69.2

３世帯以上

20

30.8

父

61

93.8

母

65

100

祖父

12

18.5

祖母

20

30.8

きょうだい

49

75.5

おじ

2

3.1

曾祖父母

3

4.6

同居している家族の内訳（重複回答）

1

1.5

母

63

96.9

未記入

1

1.5

介護者の交替者の有無
いる45（内訳） 主たる介護者でない父または母

36

別居の祖母

14

同居の祖母

9

叔父・叔母（両親の兄弟姉妹）

4

同居の祖父

3

別居の祖父

2

同居のきょうだい2

別居のきょうだい

1

友人
その他

69.2

n ＝26

有意確率

乳幼児（０〜６歳未満）

15

8

学童（６〜15歳未満）

16

12

20歳未満

8

6

あり

37

12

なし

2

14

終日臥床で自力での体動不可

28

6

自力か支えでの座位保持可能

4

3

自力での寝返り可能

3

7

這っての移動可能

3

6

歩行可能

1

4

ns

医療的ケアの有無

p ＝.000＊

動作の程度

ns

家族形態
核家族（母子家庭含む）

30

15

３世帯以上

9

11

あり

26

19

なし

11

7

ns

介護者の交替者の有無

ns

他に介護や世話を必要とする家族の有無
あり
なし
2

16

4

23

22

p ＝.025＊＊［注］χ 検定， ：有意差あり，Fisher の直接確率検定（片側），ns：有意差なし。

1
1

いない

18

27.7

未記入

2

3.1

いる

20

30.8

（内訳） 乳幼児のきょうだい

10

障がいのある高齢者

6

障がいのあるきょうだい

4

他に介護や世話が必要な家族の有無

４．介護者の就労と児の基本情報・家族の概要との関係（表４）
介護者の就労と，障がい児の基本情報・家族の概要についての χ2検定の結果では，医療的ケアの有無と他に介護や世話をする家族の有無において，有意差がみられた。医

45

69.2

ある

22

33.8

ない

42

64.6

不明

1

1.5

いない

なし

n ＝39
年齢

主たる介護者
父あり

介護者の就労の有無

療的ケアのある家庭や，他に介護や世話をする家族がいる
家庭では，介護者の就労が少なかった。
５．４項目の訪問看護の実績と利用希望⑴

家族の緊急時の訪問看護（表５）

家族に緊急の要件ができた場合に児の世話を依頼できずに困ったことがあると答えた家庭は41件（63.1％）で，そ日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

869

在宅療養をしている障がい児と家族の生活を広げるために必要な訪問看護サービスの実態とニーズ
表４

介護者の就労と児の基本情報・家族の概要との関連の急な用事ができたときに困った状況が記載されていた。

介護者就労の有無 n ＝64

今後も緊急の事態が起こった場合に訪問看護を利用した

あり

なし

n ＝22

n ＝42

有意確率

乳幼児（０〜６歳未満）

616

学童（６〜15歳未満）

12

16

20歳未満

4

10

あり

12

36

なし

10

6

終日臥床で自力での体動不可

925

自力か支えでの座位保持可能

1

6

訪問看護師ではなく，ヘルパーに長時間いてもらったことがある家庭は11件（16.9％）であり，利用理由の内訳は，

いという希望をもつ家族は，59件（90.8％）であり，日常的に訪問看護を利用していない家庭も緊急の用件があった

年齢場合には，訪問看護を利用したいという希望をもってい
ns

た。
⑵

２時間以上の長時間訪問看護（表６）２時間以上の長時間の訪問看護をこれまでに受けたこと

医療的ケア有無

p ＝ .008＊

があるという家族は10件（15.4％）であり，利用理由の内訳は，きょうだいの用事が６件，家族の外出や受診が４件

動作の程度

であった。

ns

自力での寝返り可能

55

這っての移動可能

6

3

きょうだいの用事５件，介護者の用事３件，介護者の仕事

歩行可能

1

3

１件であった。

核家族（母子家庭含む）

14

31

３世帯以上

8

11

あり

15

30

なし

7

11

家族形態

ns

今後，長時間訪問看護の利用希望は43件（66.2％）であり，利用希望の内訳は，親の用事31件，きょうだいの用事
29件，主たる介護者の休息15件，家庭のための用事14件，介護者の交替者の有無

ns

家族の病気の世話10件，きょうだいとの時間をつくる10件などであった。

他に介護や世話を必要とする家族の有無
あり

3

16

なし

19

26

2

p ＝ .037＊

表６

２時間以上の長時間訪問看護（n ＝65）
人数

％

ある

10

15.4

（利用理由） きょうだいの用事

6＊［注］χ 検定， ：有意差あり，Fisher の直接確率検定（片側），ns：有意差なし。

表５

家族の緊急時の訪問看護

２時間以上の長時間訪問看護の実績（n ＝65）人数

家族の外出・受診等％

緊急時依頼できず困ったことある41（内訳） 介護者の体調不良

63.1

4

ない

54

83.1

未記入

1

1.5
16.9

ヘルパーに長時間いてもらったこと

16

ある

11

家族の病気

13

（利用理由） 家族の外出・受診等

5

介護者の用事11

きょうだいの用事

5

きょうだいの用事

6

介護者の用事

3

ない

22

33.8

未記入

2

3.1

介護者の仕事

緊急時の訪問看護の利用希望
ある

59

90.8

ない

5

7.7

1

ない

49

75.4

未記入

5

7.7

43

66.2

２時間以上の長時間訪問看護の利用希望ある（内訳）

きょうだいの用事

29

親の用事

31

家庭のための用事

14の病気13件，介護者の用事11件，きょうだいの用事６件で家族の病気の世話10あった。自由記述には，介護者自身が「体調不良で病院に主たる介護者の休息

15

行きたくても，誰にも頼めなかった」「40℃の熱があってきょうだいとの時間をつくる

10

も，介護をしなければならなかった」ことや，家族の体調

その他

1の内訳は，介護者の体調不良が16件と最多で，次いで家族

不良時に「障がい児を連れて入院の付き添いをした」「きょ
うだいが病気でも，すぐに病院に連れていけない」という

ない

19

未記入

3

記述があった。また，身内，近隣の急な葬儀やきょうだい870

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

29.2

在宅療養をしている障がい児と家族の生活を広げるために必要な訪問看護サービスの実態とニーズ⑶

31.3％）であった。

外出時に同行する訪問看護（表７）

外出時に看護師の同行を受けたことがあると答えた家族

次子出産に関する自由記述では，「次子出産など考えらは４件であった。いずれも吸引や経管栄養の医療的ケアのれない」「次子出産はあきらめた」「次子の出産を前向きにある児の家族であった。

考えられるようにしてほしい」などの意見のほかに，「障今後このサービスを利用する希望があると答えた家族はがい児と乳児を一緒に連れて出かけるのは大変なので付き

27件（41.5％）で，利用希望の内容は，病院受診時が13件

添ってほしい」「乳児と障がい児が一緒に通える施設がほで，次いで児の学校行事６件，普段の同行者が不在のときしい」「出産時には，障がい児の通園や通学の補助をして５件，通学通園４件などがあった。自由記述には，「数分ほしい」などの要望も書かれていた。

ごとの吸引が必要なときは，何度も車を止めなければな

表８

次子出産時に対応する訪問看護サービス

らず大変だった。ヘルパーでは吸引できないと言われた」「いつも必ず祖母に来てもらわなければならず，母一人では外出できない」「毎日の通園通学で介護者が体調不良の外出時に同行する訪問看護（n ＝65）
人数

あり

7

10.8

なし

18

27.7

あり

24

36.9

なし

6

9.2

陣痛発来時の訪問看護の利用希望（n ＝30）に付き添ってほしい」などの記載があった。
表７％

次子出産時に受けたサービスの有無（n ＝25）ときもあり付き添ってほしい」「急な児の体調不良の受診時には夫婦で都合が合わせられない」「校外学習時の移動

人数

出産後の授乳時間に合わせた訪問看護の利用希望（n ＝32）

％

あり

10

15.4

なし

22

33.8

外出時の看護師の同行の実績
ある

4

6.2

ない

61

93.8

27

41.5

⑸

家族の概要との関係

外出時の看護師の同行の希望あり

緊急時の訪問看護，２時間以上の長時間の訪問看護，外13出時に同行する訪問看護の利用希望と，障がい児の基本情児の学校行事6

報・家族の概要についての χ2検定の結果では，有意に関普段の同行者が不在のとき

5連する項目はなかった。

通学通園

4

（内訳） 病院受診時⑷

３項目の訪問看護利用希望と障がい児の基本情報や

なし

32

49.2

未記入

6

9.2

次子出産に対応する訪問看護（表８）

次子出産とは，本調査の対象となる障がい児の出生後の出産をさしている。この項目は，過去に次子出産の経験がある家族と今後の次子出産を望む家族を対象とした。

Ⅴ．考察

１．医療的ケアのある障がい児を育てる家族の現状と訪問看護の利用状況・利用希望
今回の調査は，重度の障がいのある児が多く所属する家族会の家族が対象であったため，医療的ケアのある児が半

過去の次子出産時に利用したサービスに関する質問に回数以上を占めた。医療的ケアのある児を育てている家庭や答した家族は25件であった。サービスを利用したと答えた

他に介護や世話を必要とする家族のいる家庭は，訪問看護家族は７件であり，利用したサービスはすべて短期入所でを利用していることが多く，介護負担の大きい家庭が利用あった。利用していない家族は18件であった。

する傾向にある。訪問看護師は，医療的ケアだけでなく，今後の次子出産時の訪問看護サービスとしては，２種類のサービスを提案し，その利用希望の有無を質問した。

家族の生活全体をみて支援していることが報告されており（高，2016；有本ら，2011，など），家族の介護負担を軽減

一つ目は，次子出産の陣痛発来時に訪問看護師によるレし，生活を拡大するためには欠かせない存在となっていスパイト施設への送迎もしくは家族が帰宅するまでの在宅る。このような家族に必要な訪問看護サービスを検討する

で児を看る訪問看護であり，この質問に回答した家族はために，今回は４項目のサービスを中心に調査した。

30件であった。利用希望の「あり」は24件（全回答者の⑴

80.0％）であった。

家族会の話のなかでは，家族に緊急の要件ができた場合

緊急時の訪問看護

二つ目は，出産後の授乳時間に合わせた１日４回30分程の困りごとについての話題が多くあったため，その対応に度の目安で行う訪問看護であり，この質問に回答した家族

ついて調査した。児の体調不良による緊急時の訪問看護には32件であった。利用希望の「あり」は10件（全回答者のは，緊急時訪問看護加算があり，一定の条件にある重度の日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

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在宅療養をしている障がい児と家族の生活を広げるために必要な訪問看護サービスの実態とニーズ

障がい児に関しては，緊急時に訪問看護を依頼することが⑶

できるが，家族の緊急の困りごとを想定したサービスでは

訪問看護は，基本的に在宅で行われるものであり，外出ない。主たる介護者や家族の体調不良は多くの家族が困っ時の看護師の同行は現状では，あまり行われておらず，利ている出来事であり，家族の緊急時の訪問看護は，医療的用の希望も41.5％であった。しかし，自由記述をみると医ケアの有無にかかわらず，ほとんどの家族が希望してい療的ケアを実施している家庭では，母と児の２人だけでのた。緊急の用事ができたときに児の世話をどうするかとい外出は困難で，他の家族の支援やヘルパーの支援を受けてう点は，どの家族にも共通する悩みであるが，とくに，ヘいることがうかがわれた。希望する理由としては，病院受ルパー等では対応困難な医療的ケアのある児に対しては，診が13件と最も多いが，重症児の移動の困難さは山脇・村「家族の緊急」時にも臨時で訪問看護が対応するなどの嶋（1998）も指摘しており，予定外の急な通院や普段の同サービスが制度として必要であろう。馬場（2010）の調査

行者が不在のときなどを考慮した利用希望は少なからずあ

でも，現在社会的サービスを利用していなくても，本当にる。ヘルパーの移動支援では子どもへのケアはむずかしい

困ったときに利用したい養育者が多いという現状がある一ため，重症児の受診等の外出に看護師の移動支援について方で，実際に困ったときの対応方法がわからない養育者が議論の必要性があると思われる。
⑷

多いことが報告されている。
⑵

外出時に同行する訪問看護

次子出産に対するニーズ

次子出産は，本来家族にとって自然な希望であるが，障２時間以上の長時間訪問看護

２時間以上の長時間訪問は，現状ではあまり行われていがい児を養育する家庭では，次子出産をあきらめたり，出なかったが，高（2016）の調査にもあるように，潜在的に産後にも苦労した経験を訴える記述があり，次子出産に臨ある希望であり，今回の調査の対象とした。診療報酬でむ家族への支援が必要であることが明らかとなった。

は，長時間訪問は90分を超える訪問看護と定められている

これまでに次子出産をした家庭が出産時に利用したサーのみであり，何時間でも診療報酬額は変わらず，時間が長ビスは，25件中７件と少なく，すべて短期入所であり，多くなるほど，訪問看護ステーションの財政負担が増す結果

様なサービスの利用はなかった。次子出産に関しては，出となるため，実施しているステーションは少ない。一部の産時と出産後の両方の支援が必要であると考えられるが，自治体では，地域の事情を考慮して，診療報酬で支払われ今回の調査では，陣痛発来時の障がい児の世話に対する利ない部分を負担する制度もある。岐阜県高山市が独自に用希望が高かった。重度の障がい児の場合には，陣痛時に行っている「障がい者（児）の訪問看護の費用助成」ですぐに世話を依頼できるとは限らず，計画的な出産にならは，医療保険が適用されない訪問看護に係る費用が助成さざるを得ないという現状もあるが，緊急時の対応が整えばれており，90分以上の長時間訪問の延長分に対する費用を自然分娩も可能となる。出産後の支援として，今回提案し市が負担している。しかし，助成をしている自治体は限らた短時間の訪問看護の利用希望はなかったが，少子化社会れており，多くの訪問看護ステーションでは，自費もしくにおいて，次子出産において，どのような支援が必要なのはボランティア的なサービスとならざるを得ない。また，かを，具体的な生活に即して考えていく必要がある。

ヘルパーによる介護サービスとの組み合わせによって，訪問看護師の長時間訪問を避ける工夫をしているステーショ

２．児と家族の希望する生活へと拡大をするための訪問看ンもあり（NEXTEP 等），質問紙でもヘルパーにいても

護サービスの提案らったことがあると答えた家族もあった。しかし，このよ

訪問看護は，児と家族の生活を支えるために必要なもの

うなサービスは，連携やマンパワーが必要で，地域や数もであるが，現在の制度には，さまざまな制約があり，利用限られており，気軽に利用できるサービスとして普及してしにくい面もある。家族が日常の生活を安心して過ごすこはいない。90分以内の訪問看護となると，家族がさまざまとができ，さらに日常的な希望をかなえながら生活を拡大な用事を済ますために自由になる時間は短いため，デイしていくためには，訪問看護の診療報酬制度を拡大するこ

サービスなどを利用する家族もあるが，移動時間や準備にとや利用しやすい訪問看護のシステムが必要である。現在時間がとられ，移動のための児への負担も大きい。そのたの診療報酬では，基本的に児のケアが確実に行われるためめ，「重症心身障がい児（者）等在宅レスパイト事業」との制度となっており，家族のレスパイト的な制度利用はして在宅でレスパイトをする訪問看護事業を自治体が市町あっても，家族の日常生活を豊かにするための制度まで

村単位で実施している地域もあるが，全国的に広がっていは，考慮されていない。しかし，長い在宅療養のなかで，るとはいえない。本調査でも，７割近くの家族が，日常的家族が豊かな生活を拡大することは，介護を長く続けていな用事や休息のために，長時間の訪問看護を希望しておくために必要なことであり，家族支援を視野に入れたサー

り，生活拡大のサービスとして考慮する必要がある。

ビスが提供される必要がある。

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在宅療養をしている障がい児と家族の生活を広げるために必要な訪問看護サービスの実態とニーズ

また，今回は，主たる介護者の就労についても質問したが，医療的ケアのある児を育てる家庭や他に介護や世話の必要な家族がいる家庭は，就労している人が少なかった。
子どもの障がいが重いほど，親の就労が困難となり，就労の希望をもちながらも断念している親が多いことは従来から指摘されている（江尻，2014）が，今回の調査でも，就労を断念したという記述がみられた。就労は，経済的保障というよりも，介護者の社会参加の機会をつくり，介護の負担感を軽減することも示されている（江尻，2014；丸山，2011）。障がい児の家族も就労できるようにするためにも，訪問看護サービスを含めた社会的支援を拡大する必要がある。

江尻桂子（2014）. 障害児の母親における就労の現状と課題：国内外の研究動向と展望 . 特殊教育学研究 , 51（5）, 431-440.
藤岡 寛 , 涌水理恵 , 山口慶子 , 佐藤奈保 , 西垣佳織 , 沼口知恵子. 在宅で重症心身障がい児を養育する家族の生活実態（2014）
に関する文献検討 . 小児保健研究 , 73（4）, 599-607.
廣田真由美 , 永田智子 , 戸村ひかり , 村嶋幸代（2012）. 重症児の在宅支援に向けた課題：重症児とその養育者が退院に向けて受けた支援と退院後の問題についての考察 . 日本地域看護学
会誌 , 14（2）, 32-41.
飯島久美子 , 荻野陽子 , 林 信治 , 矢崎奈美子 , 有田尚代 , 日原理恵（2005）. 在宅重症心身障害児のいる家族が地域生活において抱える問題 . 小児保健研究 , 34（2）, 336-344.
丸山啓史（2011）. 障害児を育てる母親の就労に影響を与える要因 .
京都教育大学紀要 , 118, 81-90.
内閣府（2005）. 障害児・者数の状況 . http://www8.cao.go.jp/shou-gai/whitepaper/h20hakusho/zenbun/pdf/furoku5.pdf（検索日2016謝

年７月１日）

辞
本調査にご協力いただきました障がい児の家族の皆様に感謝いたします。本調査は，日本看護研究学会将来構想委
員会看護保険連合ワーキンググループで行った。また，岐阜県地域医療推進課の協力を得て行った。

文献

有本 梓 , 横山由美 , 西垣佳織 , 臺 有佳 , 馬場千恵 , 新井志穂 ,村嶋幸代（2011）. 訪問看護師が在宅重症心身障害児の母親を支援する際に重要と考えている点 . 日本地域看護学会誌 , 14（2）,43-52.
馬場才悟（2010）. 在宅重症心身障害児（者）の介護者の在宅福祉サービスに対する意識 . 日本重症心身障害学会誌 , 35（3）,365-370.

NEXTEP（2017）. 認定 NPU 法人 NEXTEP HP 小児在宅支援 step.
http://www.nextep-k.com/works/step（検索日2017年12月11日）
杉山友理 , 中村伸枝 , 佐藤奈保（2014）. 重症心身障害児とその家族に対する訪問看護師の支援に関する文献検討 . 日本小児看護学会誌 , 23（1）, 29-35.
高 真喜（2016）. 在宅人工呼吸療法中の重症心身障害児と家族の在宅生活の現状と支援の検討 . 日本小児看護学会誌 , 25（1）,15-21.
高山市（2017）. 高山市 HP 障がい者（児）の訪問看護の費用
助成 . http://www.city.takayama.lg.jp/kurashi/1000017/1000099/
1000574.html（検索日2017年12月11日）
山脇明美 , 村嶋幸代（1998）. 重症心身障害児（者）における在宅支援サービスの利用に関する研究 . 日本公衆衛生雑誌 , 45（6）,499-510.

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2017

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一般社団法人日本看護研究学会雑誌投稿規程
１．投

稿

者

本誌投稿者は，著者および共著者のすべてが本学会員でなければならない。ただし，編集委員会により依頼したものは非会員であってもかまわない。
２．著者および研究貢献者
１）著者「著者」（Author）とは，通常，投稿された研究において大きな知的貢献を果たした人物と考えられている。

著者資格（Authorship）は以下の①から④の四点に基づいているべきであるとともに，そのすべてを満たしていなけ

ればならない *。
①

研究の構想およびデザイン，データ収集，データ分析および解釈に，実質的に寄与した②

論文の作成または重要な知的内容に関わる批判的校閲に関与した③

出版原稿の最終承認を行った④

研究のあらゆる部分の正確さまたは完全さに関する疑問が適切に探究され解決されることを保証する，研究のすべての面に対して説明責任があることに同意した

資金の確保，データ収集，研究グループの総括的監督に携わっただけでは著者資格を得られない。
産学協同研究など，多施設から相当数の研究者が研究にかかわっていた場合，投稿原稿についての直接の責任者が明らかになっていなければならない。この責任者は，上述の著者資格の基準を完全に満たしている必要があり，編集委員
会は責任者に対して「投稿原稿執筆者および利益相反開示 **」の詳細を要求することがある。
２）研究貢献者
著者資格の基準を満たさない研究貢献者は，すべて「謝辞」の項に列挙する。研究貢献者には貢献内容を明示する。
たとえば，「学術的助言者として貢献」「研究デザインの批判的校閲」「データ収集」「研究参加者の紹介ならびにケア」などのように貢献内容を付記することを推奨する。
３．投稿の内容と種別
編集委員会が扱う投稿論文の内容は，「広く看護学の研究に携わる者を組織し，看護にかかわる教育・研究活動を行い，看護学の進歩発展に寄与するとともに社会に貢献する」という日本看護研究学会の設立趣旨にかなった，看護に関する学
術・技術・実践についての「論文」とする。趣旨に沿わない場合は原稿を受理しない場合がある。
投稿者は，投稿時に以下の原稿種別のいずれかを申告する。ただし，査読者および編集委員会の勧告により希望どおりの原稿種別では採用にならない場合がある。
投稿論文は学術雑誌に未発表のものに限る。学術雑誌に未投稿の学位論文はそれ自体を論文とはみなさず，したがって，
所属機関のリポジトリへの収載等は公表と見なさない。また，学術集会での発表も，学術雑誌への論文収載ではないので未発表と見なす。
* 米国保健福祉省研究公正局（Office of Research Integrity, Office of Public Health and Science）の『ORI 研究倫理入門─責任ある研究者になるために』によると，出版に寄与しない著者をリストにあげることは，gift authorship と呼ばれ，広く批判されており，研究の不正行為の１つとしてみなされている。共通の同意にもかかわらず，gift authorship は，こんにちの学術出版をめぐる未解決の重要課題とみなされている。研究者は，以下のようであれば，論文にリストされる。①研究がなされた研究室やプログラムの長である。②研究資金を提供した。③この領域での主導的研究者である。④試薬を提供した。⑤主たる著者のメンターとして機能した。これらの位置にいる人びとは，出版のために重要な寄与を行い，承認を与えられるだろう。しかし，上記の寄与だけであれば，著者にリストされるべきではない。
** 産学連携による研究には，学術的・倫理的責任を果たすことによって得られる成果の社会への還元（公的利益）だけではなく，産学連携に伴い研究者個人が取得する金銭・地位・利権など（私的利益）が発生する場合がある。これら２つの利益が研究者個人の中に生じる状態を「利益相反」と呼ぶ。産学連携を推進するには，利益相反状態が生じることを避けることはできないが，利益相反事項の開示を要求することによって，研究成果の信憑性の喪失，社会からの信頼性の喪失，研究参加者への危険性などの弊害を生じることなく，研究結果の発表やそれらの普及・啓発を中立性と公明性を維持した状態で適正に推進させ，研究の進歩に貢献するものである。
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編集委員会による査読過程を経て，採用が許諾された段階で，投稿者には未発表もしくは断片的投稿や二重投稿ではな
い内容であることを誓約する文書を要求する。
■原著論文
学術上および技術上価値ある新しい研究成果を記述したもの。
原稿のすみずみまで研究論文としての完成度が高いもの。
■研究報告
学術上および技術上価値ある新しい研究成果で，前掲「原著論文」と比較すると論文としての完成度にはやや難があるが，早く発表する価値があるもの。
■技術・実践報告
技術的な問題についての実践結果の報告で，その手段あるいは得られた成果が大きな波及効果を期待できるもの。エビデンスレベルは「根拠に基づく実践 Evidence-Based Practice」に準じて判断する。

■総説

特定の問題に関する内外の文献を網羅的に集めて分析・検討した論文。メタシンセシスやシステマティックレ
ビューは，そのレベルにより原著もしくは研究報告に相当する。
■資料・その他
上記のいずれにも相当しないが，公表する価値がある。
４．研究倫理本誌に投稿する原稿の元になった研究は，本学会が定めた倫理綱領をはじめ，日本看護協会の「看護研究のための倫理指針」（2004），文部科学省・厚生労働省の「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」（2017）等にかなっていなけ
ればならない。
人および動物が対象の研究は，投稿者所属の施設もしくは研究参加者が所在する施設の研究倫理審査委員会で承認されたものでなければならない。投稿者の周辺に適切な研究倫理審査委員会がない場合は，本学会で研究倫理審査を受けることができる。また，承認された倫理的配慮がその通りになされていることも必要条件であり，具体的に行われた倫理的行動と研究倫理審査承認番号を本文中に明記しなくてはならない。
それに加えて，以下の行為が疑われた場合，①理事会が聞き取り調査を行う，②実際に不正であると判断された場合はその旨を公告する，③公刊後に不正が明らかになった場合は当該論文を削除する公告を行う，④不正を行った投稿者に対しては理事会の議を経て，会員資格を剥奪する。なお，二重投稿の場合は該当する他学会の編集委員会に通知する。
■ミスコンダクト

ねつぞう

かいざん

研究上の「ミスコンダクト」とは，「研究上の不正行為」とほぼ同義で、捏造（Fabrication），改竄（Falsification），

盗用（Plagiarism）（FFP）を中心とした，研究の遂行における非倫理的行為のことである。「不正行為」が不法性，違法性を強調するのに対して，「ミスコンダクト」はそれに加えて倫理性，道徳性を重視する〔日本学術会

議「科学におけるミスコンダクトの現状と対策：科学者コミュニティの自律に向けて」（http://www.scj.go.jp/ja/

info/kohyo/pdf/kohyo-19-t1031-8.pdf）より，文章表現を一部改変〕。

■断片的投稿

研究の一部を独立した研究のように投稿する断片的投稿（こま切れ投稿）は，研究全体の重要性と価値を誤って伝えると同時に，学術雑誌を公刊するシステムに多くの時間と費用を浪費させることから，厳に慎まなければならない。長い研究経過の途中で，それまでに得られた結果をもとに投稿する場合は，投稿した論文と研究全体との関係を明らかにするとともに，過去に研究の一部を公表した論文があれば，その論文との関係を投稿論文中に明確に示さなければならない。
■二重投稿
本誌に投稿した原稿と同じものを他学術雑誌へ同時期に投稿することを二重投稿と呼ぶ。ほぼ同じデータ群，結果，考察から構成されている場合は二重投稿とみなす。
■不合理な投稿の取り下げ
正当な理由なく原稿の投稿を取り下げることである。投稿論文を取り下げる場合は，取り下げざるをえない正876

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当な理由を添えて，編集委員長宛に願い出なければならない。理由が正当でないと編集委員会が判断した場合，
この取り下げの背後になんらかの問題行為が行われているものとみなす。
５．投稿手続きおよび採否
１）本学会の論文投稿サイトの投稿論文チェクリスとにしたがって，原稿の最終点検を行う。
２）投稿原稿は，Microsoft 社の Word や Excel，PowerPoint を使用して作成し，行番号を付す。行番号は Word に含まれている。

３）本学会の論文投稿サイトの指示にしたがって，必要事項を完全に記入し，作成済みのファイルをアップロードする。
４）原稿受付日は投稿日とし，採用日とともに誌上に明記する。なお，原稿執筆要項を著しく逸脱するものについては，形式が整った時点を受付日とする。
５）原稿の採否は編集委員会による査読を経て決定する。なお，原稿の修正および種別の変更を求めることがある。
６）査読中の原稿のやりとりも，本学会の電子査読システムを使用する。
７）採用が決定したあと，最終原稿を提出する。
６．英文抄録のネイティヴ・チェック
英文抄録については，英語を母国語とする人にチェックしてもらい，間違いがないことを証明する確認書を提出する。
とくに様式は定めない。
７．投稿前チェックリスト
投稿する際には，投稿論文チェックリストで「雑誌投稿規程」および「原稿執筆要項」に合致していることを確認のう
え署名し，電子投稿システムに登録する。
8 ．利益相反自己申告書
利益相反自己申告書で，著者全員が研究内容に関係する企業・組織または団体との利益相反状態を記載し，pdf ファイル（もしくは jpeg ファイル）に変換後，電子投稿システムのファイルアップロードの画面で登録する。
９．原稿の受付
原稿は随時受けつけているが，投稿規程および原稿執筆要項に沿わない原稿は受理できない。
10．投稿論文の採否

投稿論文の採否は，本学会編集委員会による査読過程を経たうえで，編集委員会が最終決定を行う。場合により，投稿者に内容の修正・追加あるいは短縮を求めることがある。また，採用の条件として，論文種別の変更を投稿者に求めることがある。
査読の結果が「修正のうえ再査読」の場合，所定の期間内に修正された原稿については，改めて査読を行う。
「不採用」と通知された場合で，その「不採用」という結果に対して投稿者が明らかに不当と考える場合には，不当とする理由を明記して編集委員長あてに異議申し立てをすることができる。
なお，原稿は原則として返却しない。
なお，原稿種別による査読基準は以下表の通りである。
原著論文

研究報告

技術・実践報告

○

○

○

性

○

○

性

○

○

○

○

○

独

創

性

萌

芽

発

展

技 術 的 有 用 性
学術的価値性・有用性

○

信

頼

性

○

完

成

度

○

○

総

説

○

資料・その他○○〔凡例〕○：評価の対象とする，空欄：評価するが過度に重視しない。

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11．ゲラ刷りの校正採用が決定すると，ひとまず投稿原稿はテクニカル・エディター（編集技術者）の手にわたる。その際，本誌全体の統一をはかるために，著者に断りなく仮名遣いや文章を整え，語句を訂正することがある。
ゲラ刷り（校正用の試し刷り）の初回校正は著者が行う。なお，校正の際，著者による論文内容に関する加筆は一切認めない。第２回目以降の校正は著者校正に基づいて編集委員会が行う。
12．原稿掲載料・別刷料
原稿が刷り上がりで，10頁以下（800字詰原稿用紙30枚が目安〔図表含む〕）の場合は，掲載料は無料とする。図表の目
安は，通常の大きさの場合は仕上がりで１ / ４～１ / ２頁，大きな図表は１頁とする。
10頁の制限を超過した場合は，所定の料金を徴収する。超過料金は，刷り上がり超過分１頁につき所定の超過料金（実費）とする。
図版は，製版原稿として使用可能な原図のデータを添えること。印刷業者で新たに作成し直す必要が生じたときは，その実費を徴収する。図版データの具体的なフォーマットについては，「原稿執筆要項」を参照のこと。
別刷については，基本的には提供しない。代わりに該当する刷り上がりページの PDF ファイルを無料で配布する。

紙媒体の別刷が必要な場合は，投稿者が直接印刷業者と交渉する。
13．著 作 権

・会員の権利保護のために，掲載された論文の著作権は本会に属するものとする。
・本誌の論文を雑誌，書籍等に引用する場合は，必要最小限の範囲とし，出典（著者氏名，題名，掲載雑誌名，巻号，ペー
ジ数等）を明記する。ただし，論文内容を改変して転載する場合は，転載許可申請書（形式は自由）を事務局宛に郵送
し，事前に編集委員長の許可を得る。
・本誌の論文を所属機関のリポジトリ等に登録する場合は，登録許可申請書（形式は自由）を事務局宛に郵送し，事前に編集委員長の許可を得る。
14．原稿執筆要項
別に定める。
この規程は，昭和59年12月１日より発効する。
附則１）平成５年７月30日

一部改正実施する。

２）平成９年７月24日

一部改正実施する。

３）平成12年４月22日

一部改正実施する。

４）平成15年７月23日

一部改正実施する。

５）平成16年７月28日

一部改正実施する。

６）平成17年７月21日

一部改正実施する。

７）平成21年８月２日

一部改正実施する。

８）平成22年５月23日

一部改正実施する。

９）平成23年９月30日

一部改正実施する。

10）平成25年12月15日

一部改正実施する。

11）平成27年８月21日

一部改正実施する。

12）平成28年５月22日

一部改正実施する。

13）平成28年11月20日

一部改正実施する。

14）平成29年８月28日

一部改正実施する。

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原

稿

執

筆

要

項

一般社団法人日本看護研究学会編集委員会
原稿の内容は日本看護研究学会の設立趣旨「広く看護学の研究に携わる者を組織し，看護にかかわる教育・研究活動を行い，看護学の進歩発展に寄与するとともに社会に貢献する」にかなったものとする。趣旨に沿わない場合は原稿を受理しない場合がある。
また，本学会の編集スタイルは，原則的に米国心理学会（American Psychological Association, APA）が発行している『Publication Manual of the American Psychological Association, 6th ed.』（2010）／『APA 論文作成マニュアル第２版』〔2011，医学書院〕に準拠する。

１．投稿の際の電子書式等について
１）原稿は，本学会が定める電子投稿システムを使用して投稿する。
２）本文は Microsoft 社の Word を使用し，図表は図は Word・Excel・Power Point，表は Word・Excel で作成する。Excel
または PowerPoint 以外のソフトで作表した図表は，JPEG または PDF 形式で保存する。

なお，図表については以下の点に留意されたい。論文に必要不可欠な場合は，カラーの写真や図の掲載が認められる場合がある。

Word

Excel の表を Word 上に貼付して画像化させている場合は，もとの Excel のデータも提出すること

PDF

パスワードはかけず，フォント埋め込みの状態で提出すること（可能であれば，JPEG または TIFF 形

JPEG

解像度が350dpi 以上の低圧縮の状態で提出すること式が望ましい）３）本文の文字の大きさは MS 明朝体の10.5ポイントを使用し，書式は左右余白30mm，上下余白50mm，入稿とし，文字数は40字×20行となるように設定する（「文書のレイアウト」で40字×20行と設定すると，10.5ポイントの場合，１行の数が40字以上になる。35字×20行という設定で指定の文字数となることが多いので，実際に１ページあたりの字数と行数を確認すること）。
４）本文には必ずページ数を中央下に挿入する。
５）１ページ目の最上段に論文タイトルを記載し，１行空けて本文を開始する。著者名および所属など投稿者を特定できる情報を書いてはいけない。
２．文体ならびに句読点について
１）文章は簡潔でわかりやすく記述する。看護学は理系・文系にまたがるところがあるが，文体は「である調」を基本とする。
２）論文は横書き２段組で印刷するため，読点は縦書きの際に通常使用する「、」ではなく「，（全角コンマ）」とし，句点は読点との区別を明瞭にするために「。（全角句点）」とする。
３）漢字の使用については，原則的に「常用漢字表」に則るものとする。なお，専門用語に類するものについてはその限りではない。ただし，接続詞や副詞の多くと名詞や動詞，助動詞などの一部には「ひらがな書き」が定着していることに配慮する。
［例］「さらに…」「ただし…」「および…」「または…」「すぐに…」「ときどき…」「…すること」「…したとき」「…ている」
４）本文や図表中（文献は除く）で用いられる数字（「二者択一」や「一朝一夕」のような数量を表す意味で用いられているのではないものを除く）および欧文については，原則として半角文字を使用する。ただし，１桁の数字および１文字のみの欧文（例：Ａ施設，Ｂ氏，方法Ｘ，など）の場合は全角文字とする。また，量記号（サンプル数のn や確率の p などの数値すなわち量を表す記号）に対しては，欧文書体のイタリック体（斜体）を使用する。

５）整数部分が０で理論的に１を超えることのない数値は，たとえば，相関係数 r や Cronbach s αでは「.68」のように小数点以下だけを表現し，縦に揃える場合は小数点の位置で揃える。

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３．見出しについて
論文の構成をわかりやすく提示するために見出しを階層化する。
１）見出しは「MS ゴシック」体を用い，外国語・数字には Times New Roman Bold を用いる。
２）見出しの階層は第１階層から第７階層までとする。
３）第１階層は論文タイトルで，見出しに数字やアルファベットを付けない。論文タイトルは印刷時には中央揃えになる。
４）本文の見出しは，以下に示す第２階層から第７階層までの６つの階層から構成する。見出しに付ける数字・記号，
およびピリオドは全角を使用する。
第２階層：Ⅰ．Ⅱ．Ⅲ．

：中央揃え第３階層：Ａ．Ｂ．Ｃ．

：左端揃え

第４階層：１．２．３．

：左端揃え

第５階層：ａ．ｂ．ｃ．

：見出しのみ，本文左端より１字下げる

第６階層：（１）（２）（３）：上位の見出しより１字下げる

第７階層：（ａ）（ｂ）（ｃ）：上位の見出しより１字下げる

５）「はじめに」や「序論」「序説」，または「緒言」および「おわりに」や「結語」，「謝辞」を使用する場合は第２階層ではあるが，本文中では見出し数字・記号は使用せず，単に中央揃えとする。
６）論文中で使用する見出しの階層が３階層までの場合は数字記号，すなわち第２階層と第４階層と第６階層を使用する。
７）４階層以上になる場合は上位から順に使用する。
８）ある階層に下位階層をつくる場合，下位階層の項目は必ず２つ以上の項目をつくる。項目が１つしかない場合には，下位階層の項目とはしない。
４．表について
１）効果的な表のレイアウトを下に示す。
表Ｘ．若年者と高齢者の課題達成の割合
若年者

高齢者

課題の困難さ数

平均（標準偏差）

信頼区間

数

平均（標準偏差）

信頼区間

軽度

12

.05（.08）［.02, .11］

18

.14（.15）［.08, .22］

中等度

15

.05（.07）［.02, .10］

12.17（.15）［.08, .28］

高度

16

.11（.10）［.07, .17］

14.28（.21）［.15, .39］

２）表はひとつずつＡ4判用紙に配置し，最上段左端に，出現順に「表１」のように通し番号を振り，そのあとに全角
スペース分空けてからタイトル名を簡潔に示す。
３）表は，それ自体が結果のすべてを語る力をもっている。本文中での表の説明は要点を示すのにとどめなければならない。すべての内容について論じるのなら，その表は不要である。
４）表の罫線は必要な横罫線だけにとどめ，縦罫線は使用しない。縦罫線のかわりに十分な空白を置く。
５．図について
１）図はひとつずつＡ4判用紙に配置し，最下段左端に，出現順に「図１」のように通し番号を振り，そのあとに全角
スペース分空けてからタイトル名を簡潔に示す。
２）図表は，原稿本文とは別にまとめて巻末に添える。図表を原稿に挿入する箇所は，原稿の右側余白に図表番号を朱書きする。
６．引用について論文の中で，自己の主張に関連づけて他の著作者の文章や図表の一部を使用する場合は，出所を明示すれば著作権保有者の許諾を得ることなく「引用」することができる。根拠となる法律は以下のとおり（漢字，仮名遣いを一部変更）。
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著作権法
第三十二条

公表された著作物は，引用して利用することができる。この場合において，その引用は，公正な慣行に合致するもの

であり，かつ，報道，批評，研究，その他の引用の目的上，正当な範囲内 * で行なわれるものでなければならない。

２ 国もしくは地方公共団体の機関，独立行政法人または地方独立行政法人が一般に周知させることを目的として作成し，その著作の名義の下に公表する広報資料，調査統計資料，報告書，その他これらに類する著作物は，説明の材料として新聞紙，雑誌，その他の刊行物に転載することができる。ただし，これを禁止する旨の表示がある場合は，この限りでない。

図や写真は著作者が独創性を持って作成した著作物として保護される。したがって，上記のような「引用」の範囲を越える場合，著作権者の許諾がなければ勝手に「転載」することはできない。ただし，誰が作成しても同じになると考えられる図表は，創意や工夫が反映されていないので自分で作成しても同じ物となる。したがって許諾がなくても転載利用とならない。
７．引用形式について
本学会は米国心理学会（American Psychological Association, APA）発行の『Publication Manual of the American Psychological

Association』に準拠するが，原著が英語文献のためのマニュアルであるところから，一部学会独自の工夫を行っている。
■本文中の引用

１）本文中の引用箇所には「（著者の姓，西暦文献発行年，引用ページ）」を付けて表示する。引用には常にページ数を記すが，ページ数を特定できないとき（本文を要約して引用する場合や文意を説明的に引用する場合など）はこの
限りではない。
─例─ａ．山口（2011）によると「……は……である」（p.3）。

※引用が複数頁にまたがる場合は「pp.xxx-xxx」とする。

ｂ．「……は……である」と山口は述べている（2011, p.3）。

ｃ．山口は，……は……である，と主張している（2011, p.3）。
２）２名の著者による単独の文献の場合，その文献が本文に出現するたびに常に両方の著者の姓の間に「・」を付して表記する。初出以降に再引用する場合も同様である。
─例─
ａ．山口・黒田（2011）によると「……は……である」（p.3）。

ｂ．「……は……である」と山口・黒田は述べている（2011, p.3）

ｃ．山口・黒田は，……は……である，と主張している（2011, p.3）。
ｄ．Yamaguchi & Kuroda（2011, p.3）は……

※欧文文献では，２名の姓を「&」でつなぐ。

３）著者が３，４，５名の場合，文献が初出の時点ですべての著者姓を，間に「・」を付して表記する。初出以降に再引用する場合は，最初の著者の後ろに「ほか」（欧文の場合は「et al.」）を付ける。例外として，最初の著者１名では論文の区別がつかない場合，区別がつくまで著者姓を列記する。
─例─
ａ．……であることが明らかにされている（山口・福岡・佐賀・熊本・宮崎ほか，2011）。
ｃ．……であることが明らかにされている（Mason, Lee, Draper, Roper, & Smith, et al., 2011）。
※欧文文献では，最後の著者姓の前に「&」を入れる。

（欧文の場合は「et al.」）を付す。
４）著者が６名以上の場合は，初出・再引用にかかわらず，筆頭著者の姓のみに「ほか」

５）複数文献を同一個所で引用した場合には，（黒田，2011，pp.3-7；山口・長崎，2010，pp.100-101）というように筆頭著者のアルファベット順に表示する。

６）同一著者による，同じ年に発行された異なる文献を引用した場合は，発行年にアルファベットを付し，これらの文献を区別する。なお，本文末の文献リストにおいても，同様の扱いとする。
* 引用に際しての「正当な範囲内」とは，①主従関係：引用する側とされる側は，質的量的に主従の関係が明確である，②明瞭区分性：
本分と引用文は明確に区分されている，③必然性：それを引用するのか必然性が存在している，④引用された著作物の出典が明示されている，など条件をクリアしていることである。
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─例─
山口（2009a）によると……である。また，別の研究では……であることが明らかにされている（山口，2009b）。

７）前項に類似するが，同一書籍の異なる頁を複数個所で引用する場合には，本文末の文献リストにおいては単一の文献として頁数を記載せず，それぞれの引用個所において頁数を記載する。
─例─

中木（2010，pp.23-45）によると……である。また，……であるケースも存在することが明らかにされている（中木，2010，pp.150-156）。

８）翻訳本を引用した場合には，原作出版年／翻訳本出版年を表示する。
─例─

Walker & Avant（2005/2008）によると……
■本文末の文献リスト
本文の最後には，【文献】として，引用した文献の書誌情報を，著者名のアルファベット順の一覧として表示する。

１）和文名と欧文名は同一基準で取り扱い，和文名をヘボン式ローマ字で記載したものとの比較で順序を定める。文献
リストにおいて，著者名は原著にあがっている全員をあげる。
２）欧文原稿の場合はすべて半角文字を使用し，雑誌名および書籍名をイタリックで表示する（注意：和文の場合は斜字体にしない）。
３）雑誌名は原則として省略しない。誌面の都合等で省略しなければならない場合は，邦文誌では医学中央雑誌，欧文誌では，INDEX MEDICUS および INTERNATIONAL NURSING INDEX の雑誌略名に従う。なお，省略形を用いる場合は，省略不可能な文献を除き，すべて省略形で統一する。

①

雑誌の場合：
必要な書誌情報とその順序：著者名全員（西暦発行年）．表題．雑誌名，巻（号），開始ページ - 終了ページ．

─例─

日本太郎 , 看護花子 , 研究二郎（1998）. 社会的支援が必要なハイリスク状態にある高齢入院患者の特徴 . 日本看護研究学会雑誌 , 2（1）, 32-38.

Nihon, T., Kango, H., Kenkyu, J.（2000）. Characteristics of elderly inpatients at high risk of needing supportive social ser②

vice. Journal of Nursing, 5, 132-138.

書籍の場合：

必要な書誌情報とその順序：著者名（西暦発行年）．書籍名．引用箇所の開始ページ - 終了ページ，出版地：出版社名．
─例─

研究太郎（1995）. 看護基礎科学入門 . 23-52, 大阪：研究学会出版．
③

Kenkyu, T.（2000）. Introduction to Nursing Basic Sciences. 23-52, Osaka: Research Press.

翻訳書の場合：必要な書誌情報とその順序：原著者名（原著発行年）／訳者名（翻訳書発行年）．翻訳書名（版数）．（pp. 引用箇所の開始ページ - 終了ページ数）．出版地：出版社名．
─例─

Walker, L.O., & Avant, K. C.（2005）／中木高夫・川崎修一訳（2008）. 看護における理論構築の方法 . （pp.77-79）．
東京：医学書院．

④

分担執筆の文献で著者と書籍に編者（監修者）が存在する場合：
必要な書誌情報とその順序：著者名（西暦発行年）．表題．編集者名（編），書籍名（pp. 引用箇所の開始ページ - 終了ページ）．出版地：出版社名．
─例─

研究花子（1998）. 不眠の看護 . 日本太郎 , 看護花子（編）, 臨床看護学Ⅱ（pp.123-146）. 東京：研究学会出版．

Kenkyu, H.（2008）. A nursing approach to disturbed sleep pattern. In T. Nihon, & H. Kango Editor（Eds.）, Clinical Nursing II（pp.123-146）. Tokyo: Kenkyu Press.

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⑤

電子文献の場合：◆電子雑誌
・DOI がある学術論文−著者名（出版年）．論文名．誌名．巻（号），頁．doi: xx,xxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

− Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of article. Title of journal, vol（no）, xxx-xxx. doi: xx,xxxxxx（accessed Year-

Month-Day）

・DOI のない学術論文−著者名（出版年）．論文名．誌名．巻（号），頁．http://www.xxxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

− Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of article. Title of journal, vol（no）, xxx-xxx. Retrieved from http://www.

xxxxxxx（accessed Year-Month-Day）◆電子書籍

・DOI がある書籍−著者名（出版年）．書籍名．doi: xx,xxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

− Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of book. doi: xx,xxxxxx（accessed Year-Month-Day）

・DOI のない書籍−著者名（出版年）．書籍名．http://www.xxxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

− Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of book. Retrieved from http://www.xxxxxxx（accessed Year-Month-Day）◆電子書籍の１章または一部
・DOI がある書籍−著者名（出版年）．章のタイトル．編集者名（編），書籍名（pp. xxx-xxx）．出版社名．doi: xx,xxxxxx（参照 年 月 - 日）

− Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of chapter. In C. Editor, & D. Editor（Eds.）, Title of book（pp. xxx-xxx）. doi:

xxxxxx（accessed Year-Month-Day）

・DOI のない書籍−著者名（出版年）．章のタイトル．編集者名（編），書籍名（pp. xxx-xxx）．出版社名．http://www.xxxxxxx（参照
年 - 月 - 日）

− Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of chapter. In C. Editor, & D. Editor（Eds.）, Title of book（pp. xxx-xxx）.

Retrieved from http://www.xxxxxxx（accessed Year-Month-Day）◆ Web サイト，Web ページ−著者名（投稿・掲載の年月日）．Web ページの題名．Web サイトの名称．http://www.xxxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

− Author, A. A.（Year, Month, Day）
. Title of Web page. Title of Web site. Retrieved from http://www.xxxxxxx（accessed Year-

Month-Day）

８．投稿時の必要情報の入力について
１）原稿の種類は「投稿規程」の中の表に示された特徴から，自己判断して適切なものを選択する。査読者および編集委員会の審議の結果，希望する種別では不採用となったり，採用可能な別の種別を勧告する場合がある。
２）和・英の論文タイトル，およびキーワード（５語以内，医中誌 Web および CINAHL のシソーラスであることを確認すること），本文枚数，図枚数（用紙１枚につき１つ），表枚数（用紙１枚につき１つ），写真点数（用紙１枚につき１点で，図としてタイトルをつける），著者氏名（著者全員の会員番号，氏名〔日本語，その下にローマ字〕，
所属・部署〔日本語，その下に英文〕，連絡先住所（連絡者氏名，住所，電話番号，ファクシミリ番号，E-mail アドレス）を入力する。
９．抄録について

１）英文抄録は200語以内とし，原則として Times New Roman の12ポイントを用いる（原著論文，研究報告のみ）。英語抄録に間違いがないことを証明するネイティブチェック（英語を母国語とする人によるチェック）の確認書を必要とする。
２）和文抄録は400字以内とする。

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10．利益相反
著者全員について，研究内容と関係がある利益相反状態を明記する。利益相反状態がない場合は，｢ 本研究における利益相反は存在しない。｣ と記載する。
11．著者貢献度
著者貢献度（Author Contributions）について，著者の論文への貢献度を下記の例のように記載する。

［例］

著者貢献度
すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。
12．原稿用紙および原稿の長さ
800字詰用紙３枚が刷り上がり１ページに相当する（2,400字）。原稿種別の刷り上がりページ数の最大目安は概ね以下のとおりである。このなかには，タイトル，発表者氏名・所属，図表，引用文献リスト等の一切を含む。図表の目安は，通常の大きさの場合は仕上がりで１ / ２頁，大きな図表は１頁である。

投稿規程に「原稿が刷り上がりで10頁以下の場合は，掲載料は無料とする。その制限を超過した場合は，所定の料金を徴収する」と定められている。
１．原著論文10ページ

２．研究報告10ページ

３．技術・実践報告

10ページ

説

４．総

５．資料・その他

10ページ
10ページ

13．英語論文について『日本看護研究学会雑誌』では，英語論文も受理する。原則，「論文投稿規程」と上記の「原稿執筆要項」にしたがって原稿を作成する。本文が英語になることにより，下記のように対応する。
１）本文の文字の大きさは，Times New Roman の12ポイントを使用する。書式は左右余白30mm，上下余白50mm とし，20行となるように設定する。
２）原稿が刷り上がりで，１頁は5,700 words に相当する。

３）英文抄録と本文は，英語を母国語とする人にチェックしてもらい，間違いがないことを証明する確認書を提出する。
とくに様式は定めない。なお，英文抄録に加えて，和文抄録も必要である。
この要項は，昭和59年12月１日より発効する。
附

884

則

１）平成５年７月30日

一部改正実施する。

２）平成９年７月24日

一部改正実施する。

３）平成10年７月30日

一部改正実施する。

４）平成12年４月22日

一部改正実施する。

５）平成15年７月23日

一部改正実施する。

６）平成17年７月21日

一部改正実施する。

７）平成21年８月２日

一部改正実施する。

８）平成21年11月５日

一部改正実施する。

９）平成23年９月30日

一部改正実施する。

10）平成25年12月15日

一部改正実施する。

11）平成27年２月22日

一部改正実施する。

12）平成28年11月20日

一部改正実施する。

13）平成29年８月28日

一部改正実施する。
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（注）
１．論文目録
日本看護研究学会雑誌に掲載された原著論文および研究報告等，全ての論文について原稿種類
別，巻号別，掲載順にまとめた。
著者名：標題，英文標題，巻（号），掲載頁，発行年（西暦）．の順に掲載した。
２．著者索引
原著論文および研究報告等，全ての論文の著者名をあいうえお順に並べ，該当する掲載論文の巻（号），掲載開始頁の順に示した。なお，筆頭著者の頁はゴチック体にした。
３．事項索引
論文ごとに，その標題より若干の用語を選定した。配列は邦文をあいうえお順，次に欧文をア
ルファベット順に並べ，該当する掲載論文の巻（号），掲載開始頁の順に示した。

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１．論

文

目

録

第 40 巻［ 原著 ］

s extraction and utilization of intrapartum
佐々木美喜，山本由香：産婦による分娩環境の情報の抽出と活用，Parturient women’environmental information，40（1），1-13，2017．

奥田淳，橋本顕子，鈴木佑典，鳥塚亜希，上平悦子，軸丸清子：閉じこもり傾向にある地域在住高齢者への心理ケ

アに関する研究 ─ 懐メロを用いた回想法による介入の評価 ─，Psychological Care for Community-dwelling Elderly People

Showing a Tendency Toward a Homebound State:Evaluation of Reminiscence Involving Nostalgic Songs，40（1），15-24，2017．
江口

瞳：終末期がん患者の看護における看護師の倫理的ジレンマ尺度の開発 ─ 信頼性・妥当性の検証 ─，Developmentof an Ethical Dilemma Scale in Nursing Practice for End-of-Life Cancer Patients and an Examination of its Reliability and Validity，

40（4），603-612，2017．

高岡光江，香月富士日：新人看護師の被害的認知とバーンアウトとの関連，The Relationship between Delusion-Like Ideation

and Burnout Syndrome among Newly Graduated Nurses，40（5），737-745，2017．

宮城島恭子，大見サキエ，高橋由美子：小児がん経験者が病気をもつ自分と向き合うプロセス ─ 思春期から成人期にかけて病気を自身の生活と心理面に引き受けていくことに着目して ─，The Self-Reflection Process on Having a Disease among

Survivors of Childhood Cancer: A Focus on Adapting to Life with Disease Physically and Psychologically through Their Lives from
Adolescence to Adulthood，40（5），747-757，2017．

菊地沙織，神田清子：難治性がん患者とともに歩む配偶者が新たな役割を形成するプロセス ，Processes by Which a Spouse

Living with His/Her Partner with Intractable Cancer Carves a New Role for Himself/Herself，40（5），759-770，2017．

高橋方子，菅谷しづ子，鈴木康宏，石津みゑ子，布施淳子，高橋和子：訪問看護師を対象としたデルファイ法による日本版バリューズヒストリーの開発 ，Development of the Japanese Version of Values History Using the Delphi Method with Visiting

Nurses，40（5），771-782，2017．
［ 研究報告 ］
柴裕子，宮良淳子：登校していた時期から不登校となり，不登校を続けていく当事者の思いのプロセス ，Thinking

Process of Students Who Continuously Engage in Truancy，40（1），25-34，2017．

内田史江，谷垣靜子：訪問看護師による在宅療養がん患者の折り合いを支える看護支援 ，Visiting Nurses’Support for the

Acceptance of Cancer Patients Receiving Home Care，40（1），35-43，2017．

橋本晴美，吉田久美子，神田清子：「がん患者の呼吸困難感」の概念分析 ，Concept Analysis of a Feeling of Dyspnea Among

Cancer Patients，40（1），45-56，2017．

886

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2017

大﨏美樹，佐々木由紀，谷村千華：終末期がん患者の家族介護者への Self-Perceived Burden ，Self-Perceived Burden ofPatients with Terminal Cancer Receiving Care from Family Members，40（2），113-118，2017．

吉岡瑞季，森本美智子：自己管理スキル尺度を応用した身体活動自己管理能力尺度の開発とその信頼性・妥当性の検討，Development of a Physical Activity Self-Management Agency Scale that Includes Self-Management Skills and Investigation of Its
Reliability and Validity，40（2），119-130，2017．

山口大輔，浅川和美，栁澤節子，小林千世，上原文恵，松永保子：新卒看護師の看護実践能力と他者支援との関連 ─
大学附属病院に就職後６か月目と１年目の比較 ─，Relationship Between Clinical Nursing Competence of Newly GraduatedNurses and Support from Other Staff: The Investigation Which are the 6th Month and the 1st Year After Getting a Job in a
University Hospital，40（2），131-140，2017．

黒田寿美恵，船橋眞子，中垣和子：看護学分野における『その人らしさ』の概念分析 ─ Rodgers の概念分析法を用いて ─，Concept Analysis of Personality in Nursing: Using Rodgers’Model，40（2），141-150，2017．

青栁寿弥，竹内登美子：「認知症高齢者とのコミュニケーション法」の e-Learning 教材の開発 ，Development of E-Learning

Material on Communicating with Older Adult Patients with Dementia，40（2），151-161，2017．

土屋涼子，三上佳澄，會津桂子，西沢義子：意識障害のある患者に対する看護師の観察に関する実態調査 ─ グループ
インタビューからの分析 ─，Clinical Nurses’Views of Caring for Patients with Consciousness Disturbance: Analysis of GroupInterviews with Nurses，40（4），613-621，2017．

鈴木岸子，玉腰浩司，榊原久孝：女性家族介護者の首肩背中のこりと痛み（肩こり）に関連する生活習慣と介護状況，

Lifestyle and Care Conditions Associated with Upper Body Stiffness/Pain（“Katakori”）among Japanese Female Family Caregivers，

40（4），623-630，2017．

田村沙織，光木幸子，葉山有香：外来化学療法を受けるがん患者の就労状況によるセルフケア能力の違い，Self-Care

Ability in Cancer Patients Receiving Outpatient Chemotherapy Based on their Employment Status，40（4），631-638，2017．

罇岡美愛，黒田寿美恵：終末期ケアに携わる看護師のレジリエンス ─ 和文献を対象とした文献検討 ─，Resilience ofNurses Involved in End-of-Life Care: Review of Literature Written in Japanese，40（4），639-648，2017．

沖中由美：ひとりで暮らす要支援・要介護高齢者の老いの生き方，Aging Experience of the Elderly Residing Alone Requiring

Support or Long-Term Care，40（4），649-656，2017．

檜山明子，中村惠子：入院患者の転倒リスクが高い行動の分析，Behaviors of Hospitalized Patients at High Risk of Fall，40（4），657-665，2017．

石橋曜子，藤田君支：経皮的冠動脈形成術を受けた患者の身体活動と健康関連 QOL ─ 退院直後から退院６か月後までの 経 時 的 変 化 と 関 連 ─，The Changes of Physical Activities and Health-Related Quality of Life After Percutaneous Coronary

Intervention: The Change on Standing and Connection Within 6 Months of Discharge，40（4），667-676，2017．

和泉美枝，眞鍋えみ子，植松紗代，渡辺綾子：産後１年における身体組成，自律神経活動の推移とその関連，Relationship between

Changes in Body Composition and Autonomic Nervous System Activity in Mothers in the First Year Postpartum，40（5），783-790，2017．
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掛谷和美，城生弘美：中規模病院における新人看護師の習熟度に影響する要因 ─ 職場環境と新人研修プログラムの側面から ─，Factors Contributing to the Learning Levels of Novice Nurses in New Employee Training in Middle-Sized Hospitals:

Work Environment and Training Programs for New Employees，40（5），791-802，2017．

山田小織，越田美穂子：新人保健師が自己成長感を獲得していくプロセス，The Process in Which Novice Public Health

Nurses Gain the Sense of Personal Growth，40（5），803-811，2017．

堀田涼子，市村久美子：成人期にある脊髄損傷者の性的存在としての自己に対する意味づけ，The meaning of spinal cord

injuries during adulthood on patient self-perception as a sexual being，40（5），813-822，2017．

［ 技術・実践報告 ］
佐久間佐織，渡邉順子，樫原理恵：看護師の気道吸引における情報収集と吸引手技の実態調査 ─ 吸引前の情報収集と吸引手技，フィジカルアセスメント教育経験との関連 ─，Physical Data and Practices for Airway Suctioning by Clinical Nurses，

40（4），677-684，2017．
［ 総説 ］

二井矢清香：1980年代からの看護における患者教育の変遷 ─ 患者の意思決定の尊重と学習援助型の患者教育の視座から ─，

Changes in Patient Education in Nursing Since the 1980s: From the Viewpoints of Respect for Patient Decision-making and an
Assisted-learning Model of Patient Education，40（1），57-66，2017．

加藤真紀，竹田恵子：高齢者の終末期にかかる家族の意思決定に関する文献レビュー，Literature Review of Research on the

Family of Decision Making at the End of Life of the Elderly，40（4），685-694，2017．

森山美香，伊東美佐江：クリティカルケア領域における Do-Not-Attempt-Resuscitation に関する文献検討 ─ 日本と米国との比較 ─，A literature review of nursing practice regarding do-not-attempt-resuscitation in critical care: A comparison between

Japan and the United States，40（5），823-836，2017．

［ 資料・その他 ］
栗生愛弓，山田和子，森岡郁晴：訪問看護師ががんの療養者・家族に提供している在宅ターミナルケアの実施状況とその関連要因，Terminal Cares Provided Housebound Cancer Patients and Families with by Home-visiting Nurses and their Related

Factors，40（1），67-77，2017．
山下真裕子，伊関敏男，藪田歩：地域で暮らす精神障がい者の服薬の必要性の認識と服薬における課題 ，Recognition

and Difficulty for Drug Administration of Mentally Handicapped Persones Living in Communities，40（2），163-170，2017．

小木曽加奈子，樋田小百合，今井七重，安藤邑惠：介護老人保健施設の看護職と介護職の職務満足についての検討，

Examination of Job Satisfaction of Nurse and Care Worker of Long-Term Care Health Facility，40（2），171-180，2017．
平井孝治：摂食障害者の両親における生活困難感との関連要因 ─ 両親の属性に関する検討 ─，Factors Related to

Difficulties Experienced by Parents of Children with Eating Disorders: Personal Background of Parents，40（4），695-703，2017．

888

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2017

山本さやか，百瀬由美子：病棟看護師の退院支援における包括的評価指標の作成，Creation of a Comprehensive Evaluation

Index for Discharge Support in Ward Nurses，40（5），837-848，2017．

岩屋裕美，戸ヶ里泰典：看護技術の習得における自己調整学習方略と学習成果との関連 ─ 首都圏の看護短期大学および看護専門学校の学生を対象とした調査より ─，The Relationship between Self-Regulated Learning Strategies and Academic

Performance in Nursing Skills Acquisition: A Research Conducted on Students from Nursing Junior Colleges and Nursing Schools inTokyo，40（5），849-858，2017．

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889

あ

２．著

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索

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榊

原

久

孝

40（4）623

檜

山

明

子

40（4）657

青

栁

寿

弥

40（2）151

佐久間

佐

織

40（4）677

平

井

孝

治

40（4）695

浅

川

和

美

40（2）131

佐々木

美

喜

40（1）

安

藤

邑

惠

40（2）171

佐々木

由

紀

40（2）113

藤

田

君

支

40（4）667

布

施

淳

子

40（5）771

船

橋

眞

子

40（2）141田涼子

40（5）813

い

1

ふ

し

石

津

みゑ子

40（5）771

軸

石

橋

曜

子

40（4）667

柴

丸

和

泉

美

枝

40（5）783

城

伊

関

敏

男

40（2）163

市

村

久美子

40（5）813

す

伊

東

美佐江

40（5）823

菅

谷

しづ子

40（5）771

ま

今

井

七

重

40（2）171

鈴

木

岸

子

40（4）623

松

永

保

子

40（2）131

岩

屋

裕

美

40（5）849

鈴

木

康

宏

40（5）771

眞

鍋

えみ子

40（5）783

鈴

木

佑

典

40（1） 15
三

上

佳

澄

40（4）613

生

清子

40（1） 15

裕子

40（1） 25

弘美40（5）791

ほ
堀

う

み

上

原

文

恵

40（2）131

た

上

平

悦

子

40（1） 15

高

岡

光

江

40（5）737

光

木

幸

子

40（4）631

植

松

紗

代

40（5）783

高

橋

和

子

40（5）771

宮城島

恭

子

40（5）747

内

田

史

江

40（1） 35

高

橋

方

子

40（5）771

宮

良

淳

子

40（1） 25

高

橋

由美子

40（5）747

竹

内

登美子

40（2）151

も

竹

田

恵

子

40（4）685

百

瀬

由美子

40（5）837

谷

垣

靜

子

40（1） 35

森

岡

郁

晴

40（1） 67

谷

村

千

華

40（2）113

森

本

美智子

40（2）119

森

山

美

香

40（5）823

栁

澤

節

子

40（2）131藪田

歩40（2）163

山

口

大

輔

40（2）131

山

下

真裕子

40（2）163

山

田

和

子

40（1） 67

え
江

口

瞳

40（4）603

お
大

﨏

美

樹

40（2）113

玉

腰

浩

司

40（4）623

大

見

サキエ

40（5）747

田

村

沙

織

40（4）631

小木曽

加奈子

40（2）171

罇

岡

美

愛

40（4）639

沖

中

由

美

40（4）649奥田淳

40（1） 15

つ
土

か
掛

谷

和

美

40（5）791

と

樫

原

理

恵

40（4）677

樋

香

月

富士日

40（5）737

加

藤

真

紀

40（4）685

神

田

清

子

40（1） 45 ,

屋

田

涼

子

40（4）613

小百合40（2）171

山

田

小

織

40（5）803

戸ヶ里

泰

典

40（5）849

山

本

さやか

40（5）837

鳥

塚

亜

希

40（1） 15

山

本

由

香

40（1）

中

垣

和

子

40（2）141

吉

岡

瑞

季

40（2）119

中

村

惠

子

40（4）657

吉

田

久美子

40（1） 45

二井矢

清

香

40（1） 57

渡

辺

綾

子

40（5）783

西

沢

義

子

40（4）613

渡

邉

順

子

40（4）677

な

よ

地

沙

織

40（5）759

栗

生

愛

弓

40（1） 67

黒

田

寿美恵

40（2）141 ,

越

田

美穂子

40（5）803

橋

本

顕

子

40（1） 15小林

千40（2）131

橋

本

晴

美

40（1） 45

葉

山

有

香

40（4）631

く

に

こ

890

40（4）639

わ

は
世

1

40（5）759

き菊や

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

３．事
あ
アフォーダンス

項索引

冠動脈形成術40（1）40（4）667

1

き
い

気道吸引

e-Learning 教材

40（2）151

怒り

40（5）737

く

意識障害患者

40（4）613

クリティカル

意思決定40（4）685 ,意味づけ

40（5）813

40（5）823

40（5）823

け

う
運動の継続

40（4）677

40（2）119

お健康関連 QOL

40（4）667

研修プログラム40（5）791

現任教育40（5）803

こ

老い40（4）649

行為

40（1）

思い

40（4）613

行動分析

40（4）657

折り合い40（1） 35

高齢者

40（1） 15 ,音楽

40（1） 15140（4）649 ,40（4）685

か呼吸困難感

40（1） 45

困難感

40（2）163 ,介護状況40（4）623

介護職40（2）171

さ

介護老人保健施設

40（2）171

在宅ケア

40（4）649

回想法40（1） 15

在宅ターミナルケア

40（1） 67

概念分析

40（1） 45 ,

在宅療養40（1） 35

開発

40（2）151

サバイバー

40（5）747

外来化学療法40（4）631

産後40（5）783

家族

40（4）685

産婦

40（1）

家族介護者

40（2）113 ,肩こり40（4）623

がん40（1） 67 ,がん看護40（5）759

がん患者40（1） 35 ,

環境情報

40（1）

看護学分野

40（2）141

看護技術

40（2）141

40（4）695

1

40（4）623

し40（4）631

自己

40（5）747

自己学習40（5）849

自己管理（認知的）スキル

40（2）119

自己成長感

40（5）803

自己調整学習方略

40（5）849

40（5）849

思春期

40（1） 25

看護基礎教育40（5）849

質指標40（5）837

看護師

40（2）151 ,40（4）603 ,重回帰分析

40（1） 6740（4）613 ,40（4）639 ,40（1） 451

習熟度

40（5）791

40（4）677

終末期

40（4）685

看護実践能力40（2）131

終末期医療40（5）771

看護職

40（2）171

終末期がん患者40（2）113 ,観察

40（4）613

終末期ケア40（4）639

患者教育40（1） 57

就労

40（4）631

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

40（4）603

891

小児がん

40（5）747と職場環境

40（5）791

閉じこもり

40（1） 15

職務満足

40（2）171

独居

40（4）649

自律神経活動40（5）783

新人教育40（5）791

な新人保健師

40（5）803

内容分析40（2）113

新卒看護師

40（2）131

難治性がん

40（5）759

身体活動40（4）667

身体活動自己管理能力尺度

40（2）119に

身体的情報

40（4）677

日常生活活動40（4）623

認知症

40（2）151

認知特性40（5）737

せ生活

40（5）747

生活習慣40（4）623

は成人

40（5）813

配偶者40（5）759

精神障がい者

40（2）163

バリューズヒストリー

40（5）771

性的存在

40（5）813

青年期

40（5）737

ひ脊髄損傷

40（5）813

評価

40（5）837

摂食障害40（4）695

病棟看護師

40（5）837

セルフケア能力40（4）631

self-perceived burden

40（2）113

そふ不安

40（5）737

服薬40（2）163

属性

40（4）695

不登校

40（1） 25

その人らしさ40（2）141プロセス

40（5）747

文献研究

40（1） 57

文献検討

40（4）639 ,40（5）823

40（1） 35 ,40（1） 67 ,た
退院支援40（5）837

体脂肪率40（5）783ほ体重40（5）783

訪問看護師

他者支援

40（2）13140（5）771
訪問看護ステーション

40（1） 67ち地域支援

40（2）163

や

知覚

40（1）

役割

着眼点

40（4）613

中規模病院

40（5）791

1

40（5）759

よ要支援・要介護40（4）649てDNAR

40（5）823

りデルファイ法40（5）771

両親

40（4）695

転倒要因

40（4）657

倫理的ジレンマ

40（4）603

転倒予防40（4）657

れ

892

歴史

40（1） 57

レジリエンス40（4）639

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

A

discharge support

40（5）837DNAR40（5）823

action40（1）adolescence40（1） 25 ,adulthood40（5）813

Eaffordance40（1）eating disorders

40（4）695

aging

40（4）649

elderly40（4）649 ,airway suctioning

40（4）677

elderly person

40（1） 15anger

40（5）737e-Learning material

40（2）151

anxiety40（5）737

employment

40（4）631

autonomic nervous system activity

40（5）783

end of life

40（4）685

end-of-life care40（4）639 ,environmental information

40（1）

1
40（5）7371B40（4）685

40（5）771

1

basic nursing education

40（5）849

ethical dilemma40（4）603

behavior analysis

40（4）657

evaluation

40（5）837

body fat percentage

40（5）783

body weight40（5）783FC
40（4）631

fall prevention

40（4）657

fall risk factor

40（4）657

family40（4）685

family caregivers

40（2）113 ,feeling of dyspnea

40（1） 45cancer40（1） 67 ,cancer nursing

40（5）759cancer patient

40（1） 35 ,care situation

40（4）623

care worker

40（2）171

H

childhood cancer

40（5）747

health-related quality of life

40（4）667

clinical nurse

40（4）613

history40（1） 57

clinical nurses

40（4）677

home care40（4）649

clinical nursing competence40（2）131home nursing station

40（1） 67

cognitive features

40（5）737

home-based care40（1） 35

cognitive self-management skills

40（2）119

homebound40（1） 15

coming to terms with a prognosis

40（1） 35

home-visiting nurses

40（1） 67

community support

40（2）163

concept analysis

40（1） 45 ,content analysis

40（2）113

index indicator40（5）837

continuance of exercise

40（2）119in-service education

40（5）803

critical40（5）823

intractable cancer

40（5）759

daily activity

40（4）623

job satisfaction

decision making

40（4）685 ,Delphi method

40（5）771

Ldementia nursing

40（2）151

learning levels

40（5）791

development

40（2）151

life

40（5）747

difficulties

40（4）695

lifestyle40（4）623

difficulty

40（2）163

literature review

40（4）639 ,40（1） 4540（2）141D

40（4）623IJ
40（2）17140（5）823

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

40（5）823

893

literature study

40（1） 57

S

living alone

40（4）649

school refusal

40（1） 25long-term care health facility

40（2）171self

40（5）747

self-care ability

40（4）631

self-learning

40（5）849

M
meaning40（5）813

self-perceived burden

40（2）113

medication

40（2）163

self-regulated learning strategies

40（5）849

mentally handicapped persons

40（2）163

sensory perception

40（1）middle-sized hospitals

40（5）791

sexual being

40（5）813

multiple regression analysis

40（1） 67

shoulder neck pain and/or stiffness

40（4）623

music

40（1） 15

spinal cord injuries

40（5）813

spouses40（5）759

support from staff of the ward

40（2）131

survivor

40（5）747

N1

newly graduated nurses

40（2）131

novice nurses education

40（5）791

novice public health nurses

40（5）803

nurse

40（2）151 ,40（2）171

terminal cancer patient40（2）113 ,nurses40（4）603 ,40（4）639

terminal cares at home40（1） 67

nursing40（2）141the sense of personal growth40（5）803

nursing skills

40（5）849

thought

40（4）613

training program

40（5）791

Ｔ
40（4）603

O
observation

40（4）613

V

outpatient chemotherapy

40（4）631

values history

40（5）771

viewpoints

40（4）613

visiting nurse

40（1） 35 ,Pparent40（4）695

parturient women

40（1）patient education

40（1） 57

ward nurses

40（5）837

patients with consciousness disturbance40（4）613

work environment

40（5）791

percutaneous coronary intervention

40（4）667

personal background40（4）695

personality

40（2）141

physical activities

40（4）667

physical activity self-management agency scale40（2）119

physical data

40（4）677

postpartum

40（5）783

process

40（5）747

1

Ｗ

R
reminiscence40（1） 15

requiring support or long-term care40（4）649

resilience

40（4）639

roles

40（5）759894

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

2017

40（5）771

理事会承認の上，24巻５号会報57号でお知らせしましたように，任期終了に伴い査読者のご氏名については，本号で以下のように公表させて頂きます。

日本看護研究学会査読委員（アイウエオ順）（平成22年〜平成26年５月17日）

天津

栄子

小笠原知枝

柏木

公一

亀岡

智美

山田

律子

（敬称略）（５名）（アイウエオ順）（平成22年〜平成28年５月21日）

青木きよ子

泉

内田

宏美

遠藤

鎌倉やよい
近藤

キヨ子

市江

和子

稲吉

光子

井上

範江

猪下

光

岩瀬

信夫

淑美

大池美也子

太田

勝正

尾岸恵三子

柿川

房子

片岡

万里

金子

仁子

加納

尚美

川畑いづみ

北村久美子

北川眞理子

小西美和子

裕子

渋谷

優子

鈴木

由美

千田

好子

中山

和弘

葉久

真理

服部

律子

林

直子

樋之津淳子

兵頭

慶子

藤田

倫子

堀井たづ子

松岡

知子

水嵜

知子

宮﨑

文子

村上

生美

桃井

雅子

森下

利子

森田

楊箸

隆哉

矢野

正子

山本

直美

横手

直美

若村

智子

夏実

（敬称略）（45名）（アイウエオ順）（平成23年〜平成28年５月21日）

宮本有紀（敬称略）（１名）（アイウエオ順）（平成24年〜平成28年５月21日）

秋山

智

浅川

典子

池田

智子

池田

由紀

石原

入江

慎治

江川

隆子

遠藤

芳子

大江

理英

小野

ミツ

勝田

仁美

上別府圭子

岸田

竹ノ上ケイ子

谷口まり子

谷口

好美

平河

別所

法橋

尚宏

勝美

遊子

稲垣美智子

井上ひとみ

大金ひろみ

岡

岡光

京子

佐智

古謝

安子

佐藤

智子

高山

成子

谷田恵美子

中野

正博

野澤

明子

長谷川美栄子

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

逸子

美智代

（敬称略）（31名）

No. 5

2017

895

事

務

局

便

り

１．平成30年度会費納入のお願い
平成29年12月中に平成30年度会費納入のお願いをお送りいたします。ご確認の上お早目のご納入をお願いいたします。
会員には同姓・同名の方がいらっしゃいますので，会員番号が印字されている払込取扱票以外でお振込みの際は，必ず会員番号をご記入ください。
また，ATM によるお振込の場合，お名前，ご連絡先を必ずご記載の上，お振込みくださいますようお願いいたします。
年会費納入口座記
8 , 0 0 0円
00100－6－37136
一般社団法人日本看護研究学会

年 会 費
郵便振替口座加入者名

２．ご自身による登録会員情報変更についてのお願い
送付先や所属等，ご登録の会員情報に変更がある場合は，学会ホームページ（http://www.jsnr.jp/）から「会員情報管理システム」にアクセスして，ご自身で登録情報の修正・追加をしてくださいますようお願いいたします。オンラインでの修正が難しい場合には，FAX または E-mail にて，事務局あてご連絡ください。
３．E-mail アドレスご登録についてのお願い
学会からのお知らせを会員の皆さまに円滑にお届けするため，E-mail による連絡を活用していきますので，E-mail アドレス未登録の会員の方はご登録くださいますようお願い申し上げます。前述の学会ホームページ会員情報管理システムによりご登録をお願いいたします。
４．学会誌の公開について
現在，学会誌『日本看護研究学会雑誌』はオンラインジャーナルであり，すべての掲載論文は，J-STAGE（科学技術情報発信・

流通総合システム）にて公開しておりますので，必要な論文の pdf ファイルをダウンロードして閲覧してください。また，冊子体は，学会の Web サイトで全号を公開しております。

〈事 務 局〉〒170-0002

東京都豊島区巣鴨１－24－１

第２ユニオンビル４Ｆ㈱ガリレオ学会業務情報化センター内

TEL：03－3944－8236
FAX：03－5981－9852
E-mail：g027jsnr-mng@ml.gakkai.ne.jp
開所曜日：（平日）月～金曜日

開所時間：９：30～18：00

日 本 看 護 研 究 学 会 雑 誌
第 40 巻

編集委員
委 員 長
委
員

法橋 尚宏（理秋山
智（会荒木 孝治（会市江 和子（会上野 栄一（会内田 宏美（会川西千恵美（会
河原 宣子（会木立るり子（会小西美和子（会
定方美恵子（会高島 尚美（会竹田 恵子（会中西 純子（理吉田 澄恵（理若村 智子（会５号

平成29年12月20日

印刷

平成29年12月20日

発行
発行所事）神戸大学大学院保健学研究科員）広島国際大学看護学部員）大阪医科大学看護学部員）聖隷学園聖隷クリストファー大学看護学部
員）福井大学医学部看護学科員）島根大学医学部看護学科員）関西福祉大学
員）京都橘大学看護学部
員）弘前大学大学院保健学研究科員）兵庫県立大学看護学部
員）新潟大学大学院保健学研究科員）関東学院大学看護学部員）川崎医療福祉大学医療福祉学部保健看護学科
発 行事）愛媛県立医療技術大学保健科学部
責任者事）千葉大学大学院看護学研究科
印刷所員）京都大学大学院医学研究科（五十音順）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 40

No. 5

会員無料配布

一般社団法人 日 本 看 護 研 究 学 会〒170-0002 東京都豊島区巣鴨１－24－１

第２ユニオンビル４階
株式会社ガリレオ学会業務情報化センター内☎
03－3944－8236（直通）FAX
03－5981－9852
ホームページアドレス
http://www.jsnr.jp
E-mail: g027jsnr-mng@ml.gakkai.ne.jp

川

口

孝

泰

（株） 正
文
社
〒260-0001 千葉市中央区都町１－10－６
2017

宅

務

入

事

記

欄

局

推 薦 者 所 属

評議員
推 薦 者 氏 名自E - m a i l

送 付 先 住 所

属

ナ

所

ガ

名

リ

氏

フ

〒

通知番号

受 付 日

受付番号

理事会承認年月日

TEL（いずれかに○）

自宅・所属

TEL

貴会の趣旨に賛同し会員として西暦

一般社団法人日本看護研究学会理事長

殿

会

申

込

書

会員番号

巻

年度入会会員番号

送 付 日

㊞

FAX

FAX

㊞ 生

号～

年

専門区分
西暦

月

日

道

・

女

府

県

月

海 神奈川，岐阜，静岡，愛知，三重

京 東京，埼玉，山梨，長野

東 千葉，茨城，栃木，群馬，新潟

北 青森，岩手，宮城，秋田，山形，福島

都

男

）

年

名

日

８ 九州・沖縄 福岡，佐賀，長崎，熊本，大分，宮崎，鹿児島，沖縄

７ 中国・四国 島根，鳥取，岡山，広島，山口，徳島，香川，愛媛，高知

６ 近畿・北陸 滋賀，京都，大阪，兵庫，奈良，和歌山，福井，富山，石川

５ 東

４ 東

３ 関

２ 東

１ 北 海 道 北海道

地 区 名

地 区 割

年

看護学・医学・その他（

年度より入会を申し込みます。（入会年度は，必ずご記入下さい。）

入

申込年月日

＊個人情報の管理について
一般社団法人日本看護研究学会にご登録いただいている個人情報については，慎重に取り扱い，本会運営の目的のみに使用しております。

５．専門区分の記入について：専門区分のいずれかに○印を付けて下さい。尚，その他の場合は，（ ）内に専門の研究分野を記入して下さい。
６．送付先について：送付先住所の自宅・所属いずれかに○印をご記入下さい。
７．地区の指定について：勤務先と，自宅住所の地区が異なる場合，希望する地区に○印を付けて地区登録して下さい ｡ 尚，地区の指定がない時は，勤務先の地区への登録とさせていただきます。
８．会員番号は，会費等の納入を確認ののち，お知らせいたします。

（ 切り取り線より切ってお出しください ）１．大学，短期大学，専修学校在学中の学生は入会できません。なお，前述の身分に該当する方で，学術集会への演題申込みのためにあらかじめ発表年度からの入会を希望される場合は，発表年度にはこれに該当しないことを入会申込書欄外に明記して下さい ｡
２．入会を申し込まれる場合は，評議員の推薦，署名，捺印，入会申込み本人氏名，捺印が必要です。下記入会申込書の各欄に必要事項を楷書でご記入下さい。ご本人の捺
印のない場合があります。ご注意下さい。
３．入会申込書の送付先：〒170-0002 東京都豊島区巣鴨１－24－１ 第２ユニオンビル４階
株式会社ガリレオ 学会業務情報化センター内
一般社団法人日本看護研究学会
４．理事会承認後，その旨通知する際に入会金３ , ０００円，年会費８ , ０００円，合計
１１ , ０００円の郵便振込用紙を送付します。振込用紙到着後14日（２週間）以内にお振込み下さい。

入会を申し込まれる際は，以下の事項にご留意下さい ｡（ホームページ上において入会申込書を作成し，仮登録することができます。この手続きにより入会登録を迅速に処理することができますのでできるだけそちらをご利用下さい。）

性別

変

更

届

一般社団法人日本看護研究学会事務局 宛（ＦＡＸ ０３－５９８１－９８５２）
下記の通り変更がありましたので，お届けいたします。
年

月

会員番号

日

フリガナ
氏

名

変更する項目にご記入ください。

自宅住所の変更〒－

電話及びＦＡＸＴＥＬ
E メール：

－

－

ＦＡＸ

－

－

－

ＦＡＸ

－

－

勤務先の変更所 属 名：
所属住所〒－

電話及びＦＡＸ
ＴＥＬ

－

Ｅメール：

フリガナ
氏名の変更
地区の変更
地 区 割
地 区 名

都

道

府

県

名

地 区 名

都
海

道

府

県

名

１ 北 海 道北海道

５ 東

神奈川，岐阜，静岡，愛知，三重

２ 東

北青森，岩手，宮城，秋田，山形，
福島

３ 関

東

千葉，茨城，栃木，群馬，新潟

４ 東

京東京，埼玉，山梨，長野

滋賀，京都，大阪，兵庫，奈良，和歌山，福井，富山，石川
島根，鳥取，岡山，広島，山口，
７ 中国・四国
徳島，香川，愛媛，高知
福岡，佐賀，長崎，熊本，大分，
８ 九州・沖縄
宮崎，鹿児島，沖縄
６ 近畿・北陸地区の指定について：勤務先と，自宅住所の地区が異なる場合，希望する地区番号に○印を付けて地区登録して下さい。尚，地区の指定がない時は，勤務先の地区への登録とさせていただきます。
送付先について，どちらかに○をご記入の上，ご指定ください。

勤務先（

）

自

宅（

）

※ご入会申込時に送付先を「ご所属」として登録の場合，ご自宅住所は会員データに登録しておりません。送付先を「勤務先」から「自宅」に変更の場合は，ご自宅住所を明記してお知らせ
下さるようお願いいたします。
個人情報の管理について：一般社団法人日本看護研究学会では，ご登録の個人情報を慎重に取扱，
本会の運営目的のみに使用いたしております。