特発性正常圧水頭症：新たな特発性正常圧水頭症：
展開
新たな展開
Idiopathic normal pressure hydrocephalus: Revisited.
東北大学大学院医学系研究科

森

高次機能障害学

悦朗*

はじめに学から分子レベルの研究が広く展開されつつあ呈する症候群で，脳室拡大はあるが髄液圧は正その診断と治療についてまとめる．

正常圧水頭症は，認知症，歩行障害，失禁を常範囲内で，髄液シャント術によって症状改善が得られる病態として，HakimとAdamsが1965年に報告して以来，治療可能な認知症として注目さる．ここでは最近のiNPHに関する知見を展望し，病態と症候
iNPHの歩行障害は，一般に失行性・失調性歩れた ．正常圧水頭症は，クモ膜下出血や髄膜炎行と表現され，３徴の中で最も特徴的である ．に続発する二次性正常圧水頭症と，原因の明ら歩行は遅く，歩幅の減少，足の挙上低下，歩隔のかでない特発性正常圧水頭症（idiopathic normal

拡大が特徴的である．歩行を開始することは特にpressure hydrocephalus: iNPH） と に 大 別 さ れ る．

困難で，また起立時や方向転換時は特に不安定で明らかなイベントに続発する二次性正常圧水頭症ある．パラトニアはあっても筋強剛はない．把握の診断はそれほど困難ではないが，iNPHの診断反射がしばしばみられる．

1)

5)は必ずしも容易ではない ．過去において治療可

認知機能障害の中では前頭葉機能障害がやや特能な認知症としてのiNPHが過度に強調され，無徴的である．注意障害，思考速度の低下，概念転批判なシャント適応の拡大を生んだ．そのため多換障害が目立つ．記憶障害もみられるが，再認はくの手術無効例や手術合併症が経験され，逆に無比較的保たれがちである．多くの例で自発性低下，視されるようになっていった ．このことは研究

易疲労性，焦燥，情動不安定を含む何らかの精神にも遅れをもたらし，最初の報告以来既に40年が症状がみられる．

2)

2)

経過したが，未だに「特発性」の接頭語はついた

排尿障害の性質に関しての研究は少ないが，頻ままである． 2004年に特発性正常圧水頭症診療尿および尿失禁がみられ，膀胱容量の減少，排尿ガイドライン（以下診療ガイドライン）が出版筋の過活動が認められたという報告がある．

され ，また国際的にも同様に2005年に診療ガイ

正常圧水頭症における３主徴は前頭葉機能の異ドラインが出版され ，状況は徐々に変わってき常の関与が大きいことを示している．圧の上昇はた．わが国では，多施設前向きコホート研究であ脳室を拡張させ，その周囲の神経線維を延ばし，るstudy of idiopathic normal-pressure hydrocephalus

周囲の脳実質を圧迫する．また脳実質への圧迫はon neurological improvement (SINPHONI)が行われ，血管内腔を狭め，その結果虚血が生じる．これら診断と治療に関する重要な知見が得られている．のことが症候をもたらす機序として考えられてまた厚生労働科研費による研究斑が構築され，疫いる が，なぜ前頭葉機能を冒しやすいのかなど，

3)

4)

6)

* Etsuro Mori, MD, PhD: Department of Behavioral Neurology and Cognitive Neuroscience, Tohoku University Graduate
School of Medicine.

－ 72 －特発性正常圧水頭症：新たな展開

症候の発現機序に関して充分に説得力のある説はつながるものであるので，今後はこれに代わる評未だない．

価法の開発が望まれる．

画像

髄液排除試験

いては必須である．我々は，高位円蓋部くも膜下応性を判断することも含めて，診断をより確実に腔の狭小化を伴う脳室拡大とシルビウス裂の拡大することが必要である．診療ガイドライン ではがiNPHに特異的なMRI所見を報告し ，その所見最も簡便かつ有効な方法として腰椎穿刺で髄液排は広く受け入れられるようになってきた．高位円除して症候の変化をみる方法，すなわちCSF tap

蓋部はCTや MRI水平断よりMRI冠状断で評価しtestを推奨している．具体的には，単回，１回髄やすい． iNPHの脳室拡大は脳溝あるいはくも膜液排除量30mlを行い，その前後で症候の改善の下腔が狭小化を伴った「不釣合な脳室拡大」で有無を評価する．同時に圧測定と髄液検査を行い，ある．iNPHではシルビウス裂より上のくも膜下髄液圧（20 cm以下），蛋白・細胞数は正常範囲内腔（高位円蓋部の脳溝および半球間裂）は狭小化であることを確認する．髄液排除後数日以内に症が顕著である（図 1）．さらにiNPHではシルビ候の改善がみられる．診療ガイドラインでは髄液ウス裂とそれ以下の脳溝・脳槽は拡大している例

排除の前後でUp & Go test（10%以上の速度の改がほとんどである．シルビウス裂や脳底槽は貯水善 ），Mini-Mental State Examination（ ３ 点 以 上 の池になっているのである．大脳萎縮では高位円蓋改善），INPH grading scale（いずれの項目で1段階部の脳溝とくも膜下腔はシルビウス裂と同じく脳以上の改善）をタップテストの判断基準として推室と平衡して拡大していることが鑑別点である．

奨している．しかしSINPHONIではこれらの基準シャント術によって脳脊髄液循環が是正される

では手術反応性の予測能は満足できる程度ではなと，脳室とシルビウス裂は縮小し，高位円蓋部のかった．今後は予測能を上げるべく判断基準を最くも膜下腔は広くなる．さらに一部のiNPH例に適化するも含めてタップテストの意義の再検討がは孤立性で卵形に拡大した脳溝の拡大がみられる必要であろう．

画像上脳室拡大を認めることが水頭症診断にお6)7)ことがある．非交通性水頭症や二次性正常圧水頭症では一般にシルビウス裂や脳溝・脳槽全体は狭小化しているのでシルビウス裂や脳溝・脳槽の拡

iNPHが疑われた時に，シャント術に対する反4)

治療
iNPHに対するエビデンスのある有効な治療は大の所見はiNPHに特異的といえるかもしれない．

脳室・腹腔短絡術である ． iNPHにおいては術
1,4)

SINPHONIではこのMRI所見の診断的妥当性が後に適正圧へと調節していくことが必要で，また極めて高いことが確認された．冠状断T1強調MRI

過剰髄液ドレナージによる頭痛，硬膜下血腫に対において脳室拡大（Evans index >0.3）と高位円蓋して対処するため，圧可変式バルブの使用が推奨

部くも膜下腔狭小化（２断層での脳溝が消失してされている ．SINPHONIでは，圧可変式バルブいること）には80%以上の正診率があることが示を用いて，１年後でも69％が良好な転帰（modifiedされている．ほぼ全例でシルビウス裂は拡大し，Rankin scaleが術前より１改善しているもの）を約30％に局所的脳溝の拡大がみられた．脳室周囲示していて，またほとんどの頭痛や硬膜下血腫は白質変化は1/ ３で欠如していた．高位円蓋部く圧調節で対処可能であった．

4)も膜下腔狭小化をより客観的に評価する手法の開

最近は腰部くも膜下腔・腹腔短絡術がより低侵発が待たれるが，voxel-based morphometry (VBM)

襲な治療法として選択されることも多くなっていなどを用いた画像解析法は有用である可能性があるが，高齢者には変形性腰椎症，脊柱管狭窄症をる． ま たSINPHONIで はCT cisternographyの 所 見合併することが多く，その適応は限られる．今後，は様々で，従来信じられていたventricular reflaxに腰部くも膜下腔・腹腔短絡術が脳室・腹腔短絡術は診断的価値が小さいことが示された．脳脊髄液に代わるものとしての安全性と有効性，および適循環の評価はiNPHの発現メカニズムの解明にも応を明確にする必要がある．

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老年期認知症研究会誌 Vol.17 2010④①⑧⑥③⑩⑦②⑨⑤

大脳萎縮（アルツハイマー病）
図1

くも膜下出血後の二次性正常圧水頭症

非交通性水頭症（中脳水道狭窄）

特発性正常圧水頭症に特徴的なMRI所見（上段）および，大脳萎縮，二次性正常圧水頭症，非交通性水頭症との対比（下段）．
上段左： ① 著明な脳室拡大，②シルビウス裂と脳底部のくも膜下腔の拡大，③高位円蓋部のくも膜下腔（脳溝）の狭小化，④半球間裂のくも膜下腔の狭小化，⑤海馬及び海馬傍回は圧排伸展されて萎縮しているかのように見える． 中央：⑥著明な脳室拡大，⑦シルビウ
ス裂のくも膜下腔の拡大，⑧高位円蓋部のくも膜下腔の狭小化はこの断面では確認できな
い．右：⑨高位円蓋部と半球間裂のくも膜下腔の狭小化，⑩ 局所的な脳溝の半卵円形の拡大．
文献13より改変して引用．
下段：大脳萎縮（アルツハイマー病），二次性正常圧水頭症（外傷性くも膜下出血後），および成人の中脳水道狭窄症（非交通性水頭症）のMRI冠状断の差異．
いずれでも脳室拡大は存在する．脳萎縮でははくも膜下腔の拡大と脳室拡大が釣り合っているが，それ以外ではくも膜下腔の拡大に比し脳室拡大が顕著，すなわち不均衡な脳室拡大を示す．シルビウス裂はiNPHで著明に拡大し，脳萎縮でも拡大している．二次性正常圧水頭症および非交通性水頭症ではシルビウス裂は狭小化している．高位円蓋部のくも膜下腔の狭小化はiNPHでは顕著だが，非交通性水頭症ではそれほど強くない．

おわりに

文献

iNPHは治療可能な認知症として注目された病

1） Hakim S, Adams RD. The special clinical problem

態であるにもかかわらず最近まで無視され，基礎of symptomatic hydrocephalus with normal的研究も臨床的研究も滞っていた．診療ガイドラ

cerebrospinal fluid pressure. Observations on

インによって一定の診断基準が示され，それに基cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci

づいて行われた臨床試験が明確な所見を示しきた

1965; 2: 307-327.

今，新たに戦略が立て直して診療および研究に取2） Mori E, Kitagaki H. Clinical perspective in normal

り組み，より有効な診断と治療法の開発と原因のpressure hydrocephalus. AJNR Am J Neuroradiol

解明が進むことに期待したい．

1999; 20:1187-1189.
3） 日本正常圧水頭症研究会特発性正常圧水頭症診療ガイドライン作成委員会. 特発性正－ 74 －

特発性正常圧水頭症：新たな展開

常圧水頭症診療ガイドライン. メディカルレ

6） Kitagaki H, Mori E, Ishii K, et al. CSF spaces

ビュー社, 大阪, 2003.

in idiopathic normal pressure hydrocephalus:

4） Marmarou A, Bergsneider M, Relkin N, Klingem o r p h o l o g y a n d vo l u m e t r y. A J N R A m J

P, Black PM. Development of guidelines for
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Neuroradiol 1998; 19: 1277-84.
7） 森悦朗. iNPHの診断の要点. 脳神経外科ジャー
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introduction. Neurosurgery 2005;57(3Suppl):S1-3.
5） 森悦朗.特発性正常圧水頭症の歩行障害. Brainand Nerve 60:219-224,

この論文は、平成20年7月5日（土）第17回近畿老年期痴呆研究会で発表された内容です。

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