１＜人間ドック検診費助成（任意継続組合員）の手続要領＞
人間ドックの受検日現在、満35歳以上の任意継続組合員（右に示す項番1参照）ですか？

受検年度の４月１日現在満３5歳以上で、かつ受検日当日に任意継続組合員である方。ただし、在職中に会社が募集する人間ドックに申込みをし、受検した方は対象外です。
※任意継続組合員の被扶養配偶者は人間ドック助成の対象外です。

２

はい

いいえ
助成対象外です。

助成対象者

助成金額等

（１）対象者が人間ドック検診費（消費税含む）として支払った金額について20,000円を上限として助成します。
（２）助成回数は、年度内に１回限りです。

3

検査必須項目次のすべての検査内容を満たしている人間ドックが助成対象です。

受検した人間ドックの検査内容は、検診必須項目の検査内容（右に示す項番３参照）をすべて満たしていますか？
はいいいえ
助成対象外です。

助成対象です。「検診-04任意継続組合員人間ドック検診費請求書（以下「請求書」といいます。）を記入し、健診機関が発行した「領収書（原本）」と「明細書」、「検査項目が確認できるパンフレット等」を同封してください。

人間ドックを受検した年度の年齢は、満40歳～74歳ですか？
はいいいえ項目

検査内容

1 身体計測2 呼吸器系検査

身長、体重、ＢＭＩ、腹囲3 血液系理学検査

赤血球、血色素、ヘマトクリット

4 循環器系理学検査

血圧、心電図、中性脂肪、総コレステロール、ＨＤＬコレステロー
ル、ＬＤＬコレステロール

5 胃腸管系理学検査

胃Ｘ線（バリウム）又は胃内視鏡（胃カメラ）、便潜血、アミラーゼ（※）

6 肝機能検査

ＧＰＴ、ＧＯＴ、γ‐ＧＴＰ、総蛋白、Ａ／Ｇ比（※）、総ビリルビン、ＬＤＨ（※）、ＡＬ‐Ｐ、Ｃｈ‐Ｅ（※）、アルブミン

胸部Ｘ線

7 腹部超音波
8 糖尿病検査

腹部超音波

9 尿検査

尿糖、尿蛋白、尿ウロビリノーゲン（※）

10 眼科・聴力検査

視力、眼底、眼圧、聴力血糖、ＨｂＡ1ｃ※ただし2023年４月１日以降に受検した人間ドックについては、アミラーゼ、Ａ／Ｇ比、ＬＤＨ、Ｃｈ‐Ｅ、尿ウロビリノーゲンの５つの検査項目を検査必須項目から除外します。

人間ドックの受検時に特定健診の受診券を併用しましたか？
はい

いいえ①請求書次ページの「特定健診-02特定健康診査に係る質問票」（以下「質問票」といいます。）を記入してください。
②健診結果の写し（全ページ／縮小・両面可）を添付してください。

請求書及び添付書類を共済センターに送付してください。
送付先：〒３３０－９７９２
埼玉県さいたま市中央区新都心３－１
日本郵政共済組合 共済センター 助成担当

４

人間ドックの申込等

項番３の検査必須項目を満たしていることを確認した上で、健診機関に人間ドックの予約をしてください。受検日当日に人間ドック料金の全額を支払ってください。
また、人間ドックの際に、特定健診の受診券を使用する事もできます。詳しくは受診券に同封のリーフレットをご覧ください。

５

請求方法

左記のフローチャートを確認した上で請求書を作成してください。請求書に、健診機関が発行した「領収書（原本）」、「明細書」、「検査項目が確認できるパンフレット等」を同封して、共済センターに送付してください。

６

請求期限

人間ドックを受検した日から起算して２年です。請求期限を過ぎて共済センターに到着した請求書による請求は助成対象外となりますので、遅滞なく請求してください。

＜記入例＞ 組合員（共済太郎）が43,200円の人間ドックを受検し、5,000円の市町村助成が受けられる場合

任意継続組合員人間ドック検診費請求書

任※＜人間ドック検診費助成（任意継続組合員）の手続要領＞をよくお読みいただき、ご記入ください。
組合員証番号
（８桁）

01

2345

キョウサイ タロウ

フリガナ

共済 太郎

組合員氏名

6

昭和

市区町村等からの補助額②43,200※【助成対象者】
52 年 4 月 21 日
生年月日
平成40
受検年度の4月1日現在満35歳以上で、受検日当日に任意継続組合員である方。

検診費①
受検者負担額共済センター受付印

7 組合員証又に記載されている８桁の番号です。
組合員ごとに割り振られています。

5,000円

医療機関名市区町村等から人間ドックに対する補助を受けられる場合は、受検年月日
さいたま逓信病院

20,000 円

歳38,200円（西暦）

分かる範囲で金額を記入してください。

上記のとおり人間ドックを受けたので（当該年度４月１日現在の年齢）
計③（①－②）

2023年

4月

1円
日

一審
※

二審
※

を請求します。

受検日に組合員の資格を有していない場合、又は被扶養者の認定を受けていない場合（後日、資格や認定の取消しにより、受検日に資格等を喪失していた場合を含みます。）、受領した助成金を日本郵政共済組合に返還することに同意します。

※は共済組合使用欄

日本郵政共済組合 共済センター長 殿（西暦）2023 年

4月

1日【助成金額】
人間ドック検診費のうち20,000円を上限として助成します。

請求者（組合員本人）〒330-9792住所埼玉県さいたま市中央区新都心３－１

氏名

共済 太郎

昼間連絡先TEL 012-345-6789

請求者欄には、組合員の氏名、住所、連絡先をご記入ください。押印は不要です。

請求金額に誤りがないか、提出前に、もう一度、確認してね！

請求期限は、受検日から起算して2年です。
請求期限を過ぎて共済センターに到着した請求書による請求は助成対象外となりますので、遅滞なく請求してください。

検診-04

任意継続組合員人間ドック検診費請求書

任※＜人間ドック検診費助成（任意継続組合員）の手続要領＞をよくお読みいただき、ご記入ください。
共済センター受付印

組合員証番号（８桁）

※
昭和年月日
平成
（当該年度４月１日現在の年齢）
市区町村等からの補助額②計③（①－②）

フリガナ

生年月日

組合員氏名
検診費①
受検者負担額円

医療機関名円
受検年月日

上記のとおり人間ドックを受けたので円

歳円
（西暦）

年月日

日本郵政共済組合 共済センター長 殿〒年月日

請求者（組合員本人）住所
氏名
昼間連絡先TEL

・項番１～３については該当する項目に、また、項番４については、全ての項目に、それぞれチェックを付けてください。
１．助成金の支払に必要な事項を共済センターから健診機関に電話で照会してもよろしいですか。
□了承する□了承しない２．特定健診は受診しましたか。（40歳以上の方のみチェック）□人間ドック受検の際に特定健診受診済（受診券を使用した）□人間ドックとは別の健診機関で特定健診受診済（又は、その予定）□特定健診を受診する予定はない

二審※を請求します。

受検日に組合員の資格を有していない場合、又は被扶養者の認定を受けていない場合（後日、資格や認定の取消しにより、受検日に資格等を喪失していた場合を含みます。）、受領した助成金を日本郵政共済組合に返還することに同意します。

（西暦）

一審
※

３．特定健診を受診していない40歳以上の方はチェックしてください。
□次ページ「特定健康診査に係る質問票」も記入しましたか。
□健診結果の写しを同封しましたか。
４．送付前に確認してください。
□「領収書（原本）」、「明細書」、「検査項目が確認できるパンフレット等」を同封しましたか。
□請求金額は記入しましたか。

※検診費の請求期限は、受検日から２年です。請求期限を過ぎて共済センターに到着した請求書による請求は助成対象外となります。

※は共済組合使用欄