日本精神科救急学会
医療政策委員会(埼玉県立精神保健福祉センター)
塚本哲司

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 トリアージ(triage)

疾病性および事例性を勘案し、精神科救急医療の対象となる事例を的確に選別し、適切な医療機関を紹介する。
なお、 「本人にとって最善の対応」でなければならないということは言うまでもない
 非精神科救急事例
 直ちに外来受診すべきか
 任意入院の可能性＊任意入院は入院治療の原則形態であることを忘れてはならない！
 非自発入院治療の必要性
 身体合併症事例として医療機関調整すべきか
 身体科治療を優先すべきか 自傷他害の有無

 地域生活支援本人や家族等からのクライシスコールを受け、問題への対応について助言することにより、相談者の不安を軽減させるとともに、緊急性を回避する

受診前相談の役割は、精神障害者の地域生活を支援することであり、単にその場の問題解決を支援することに止まらず、相談者の問題対処能力を高めるような対応することが求められる
この対応こそが、精神科救急事例を減らすことにつながる 自殺対策への寄与
 早期介入（精神病未治療期間（DUP）短縮化）への寄与
 精神障害者のアドヒアランス（adherence)向上への寄与
 家族への疾病教育機能 地域精神医療に対しインパクトを与える
 地域精神保健福祉従事者へ危機介入に関する知見を還元するという教育的機能
 災害時精神医療体制の基幹的機能

精神科救急医療の対象
非自発入院治療を要する「急性かつ重度の患者」すなわち「精神疾患による現実検討(realitytesting)の損傷と社会的不利益が最近１ヵ月以内に急速に生じており、改善のために急速な医学的介入が必要かつ有効な患者」、および向精神薬による副作用が急に出現した事例や不安感や焦燥感が著しい事例など、外来治療が最適の選択肢であと判断された事例。なお、精神科救急医療施設への入院基準は『精神科救急医療ガイドライン』第１章Ⅴ節参照のこと

 対応ガイドラインを整備する
 相談電話機はナンバーディスプレー機能を活用する（一貫性のある対応をするためにも） 相談電話機は録音機能を活用する（職員研修にも活用できる）
 リスクマネージメントについて検討し、対応手順等をあらかじめ定めておく 説明責任（Acountability）を明らかにするためにも、業務実績をホームページ等で情報公開すべきである
 情報公開を行うためには、日々の業務統計作業をしっかり行う必要がある

広報
 精神障害者やその家族が、必要な時に受診前相談にアクセスできるよう、市町村等の協力を得るなどして、相談電話の電話番号の広報に努める
 精神科救急事例を減らすため、精神障害者やその家族が急性増悪時に対処できるよう、あらかじめ備えておくスキルを提案する広報媒体を作成し配布する

業務統計
 相談事例のデータベース化をすることで、対応に一貫性をもたせることができる
 事業評価や説明責任(accountability)を明らかにするためにも、業務統計作業は欠かすことができない 対応の質を維持するためにも、内部評価（事例レビュー）を定期的に行うべき
 外部評価（精神科救急医療体制連絡調整委

員会や他の精神科救急医療体制を検討する会議等）を定期的に受けるべきである
 常時対応型施設や病院群輪番型施設等の職員を対象とした事業報告会の開催を推奨する

 機関相互の連携を図るためには、他機関の機能（その限界も含め）やミッションを理解することが重要である
 連携を確立するためには、精神科救急情報センターの職員が代わっても、事業や支援哲学の継続性・連続性が担保されることが前提となる

 身体科医療機関および身体科救急医療相談機関と連携する際、精神科医療においては、事例を「疾病性」と「事例性」との２軸から検討するが、「事例性」という視点が身体科医療にはなじみがないことが、身体科医療と精神科医療との間で摩擦を引き起こす大きな要因である
身体科医療機関と連携を図るためには、この点に留意する必要がある 身体科を対象とする救急医療相談機関との相互理解を構築するよう努めるべく、意見交換等を定期的に行うことが望ましい 身体合併症事例の円滑な医療機関調整が図れるよう、身体科医療機関との相互理解を構築するよう努めることが望ましい 精神科救急事例への対応経験豊かな人材が望まれる
 精神科臨床経験の少ないスタッフで対応しなけ

ればならない場合には、バックアップ体制の整備は必須である
 いずれにおいても、常時精神保健指定医等からコンサルテーションが受けられる体制が必要である

 精神症状に関する知識 向精神薬とその副作用に関する知識 精神科医療機関の特性や機能に関する情報
 近隣都道府県の精神科救急医療体制および精神科医療機関に関する情報 障害福祉サービス事業所等の社会資源に関する知識 身体疾患や検査データ、医学用語に関する知識 社会保障制度に関する知識 関係法令に関する知識 地理感覚 非精神科救急事例と判断した事例については、対応方法の助言や情報を提供するなどし、相談者の不安を軽減するとともに緊急性を回避する
 単にその場の問題解決を支援することに止まらず、相談者の問題対処能力を高めるような対応することが求められる。この対応こそが、精神科救急事例を減らすことにつながる

 非救急事例においては精神科医療への依存が極めて高い事例、すなわち「医療で対処すべきでない問題」までも精神科医療にその解決を求める事例が散見される
 必要以上に精神科医療への依存度が高いことが、結果として地域生活を困難なものにしているのかもしれない このような事例を生み出している背景として、相談員自身がもつ精神科医療への高い依存性があるのかもしれない

頻回相談事例への対応（頻回相談事例化を防ぐ）
 「不確実なものや未解決なものを受容する力」
 「不確実な状況の中で、わずかな希望をみつけるとともに、その希望をたぐり寄せ掴む力」
 精神障害者のネガティブ・ケイパビリティを高めることを、地域生活支援における課題として注目してもよいのではないだろうか 精神疾患の急性増悪に備えるということは、精神医療のコンシューマー(consumer)にとって、アドヒアランス(adherence)の向上と表裏一体なこととして必要である このことに本人や家族、さらには精神保健医療福祉関係者も、これまで十分な取り組みを行ってこなかったのではないか？

希死念慮を訴える事例への埼玉県精神科救急情報センターの対応
 受診前相談には、希死念慮を訴える相談が散見される。これら事例の自殺切迫度を的確に評価し、自殺が切迫していると判断された事例に対し速やかに対応することが求められる 自殺リスクのアセスメントSaitama Suicide
Intervention Scale & Guideline (SSISG)を作成し、相談者が希死念慮を訴えるすべての事例で評価を行っている

リスク

低精神疾患
身体疾患

中
□あり

□なし

自傷・自殺企図歴

□あり（
□あり

自殺の手段

□考えていない

自殺の準備□準備していない高□統合失調症・うつ病・AL・薬物・摂食障害）□致死的 □１ヶ月以内（企図頻回・自傷ｴｽｶﾚｰﾄ）□考えている □致死的手段（）

飲酒・薬物乱用□準備している（致死的手段・遺書等）□酩酊・過量服薬

他者を巻き込む可能性□あり

家族・知人等□側にいる

支援□求めている□側にいない □誰もいない・非協力□求めていない・得られない

経済状況
家族・身近な人の死
自殺意志の修正□困窮・借金・失業
□なし

□あり

□自死遺族

□可能

□不可能

【自殺に関する発言】□即実行する例：「人生をやめたい」「死ぬしかない」「とにかく楽になりたい」【自殺したい理由】
例：「リストラされた」「自殺した家族の命日だから」【本人の様子】
例：淡々と話す、泣いている、投げやり、悲観的【精神科治療歴】

□あり
□なし
【備考】

事例１【自殺の準備】→「準備している」【自殺に関する発言】→「即実行する」【自殺意志の修正】→「不可能」

事例２【自殺の準備】→「準備している」【飲酒・薬物乱用】→「酩酊・過量服薬」

 相談者の個人情報を聴取する
 相談者の承諾の有る無しにかかわらず、躊躇することなく警察署・消防署・家族に通報（連絡）する
 警察官等が到着するまで、出来る限り通話し続ける