健康保険 傷病手当金 支給申請書
被保険者証

被保険者
情報

〇〇〇

記号

番号

ケンポ（フリガナ）
氏名

健保（被保険者記入用）〇〇〇〇〇〇マンション

〇〇〇株式会社

事業所名称

〇〇
都・道
府・県

〇〇

住 所

〇〇〇
電話番号

〇〇

（日中の連絡先）〇〇〇 （ 〇〇〇 ） 〇〇〇

〇〇〇〇

１）

平・令 31 年 3 月 31 日
発病又は負傷年月日

２）
３）

申請

発病時の状況
又はケガの原因（詳しくご記入ください）

年月日

平・令年月日

注： 仕事中、通勤途上、交通事故、加害者による負傷の場合は、必ず健保組合と勤務先にご連絡ください。
仕事の内容（具体的に）部品の加工および研磨療養のため休んだ期間（申請期間）平・令平・令請求中「退職した方」
老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますか。

請求中

店番号
支店名種いいえはいいいえ

〇〇〇〇
〇〇〇

類

退職日以降の期間を申請する場合は、退職前の業務内容をご記入ください。

〇 年 〇 月 〇 日〇 年 〇 月 〇 日

はい障害厚生年金又は障害手当金を受給していますか。

銀行ｺｰﾄﾞ
銀行名

受取金
融機
関の欄

平・令

〇〇〇〇〇〇

内容

4 年 4 月 1 日

昭・平・令〇〇〒 〇〇 － 〇〇〇

傷病名

生年月日

「はい」「請求中」の場合、受給の要因となった傷病名と基礎年金番号等〇〇支店

普通 ･ 当座
〇〇〇〇

フリガナ

〇〇

〇〇

口座名義

〇〇

〇〇

まで

〇

日間

傷病名

〇〇〇〇

年金の種類

□ 障害厚生年金レ

基礎年金番号〇〇〇―〇〇〇

年金額〇〇〇〇「はい」「請求中」の場合、 年金の名称
年金の名称や基礎年金番号等
基礎年金番号〇〇銀行

口座番号から□ 障害手当金

年金額上記請求金額の受領を円円に委任します。

委
令和年月日

任状
被保険者氏名

個人振込を希望される場合は、被保険者(申請者)の口座をご記入ください。(委任状は不要です)
ゆうちょ銀行の場合は、口座番号欄にご通帳の記号番号を受付日付印記入してください。
社会保険労務士の提出代行者名記載欄

注：この申請書は２枚１セットです。２枚目の「事業主／医師等記入用」も必ずご提出ください。

日本自動車部品工業健康保険組合

令和4年1月改定

健康保険 傷病手当金 支給申請書 （事業主／医師等記入用）〇〇 〇〇被保険者氏名
労務に服さなった期間
被保険者の日本自動車部品工業健康保険組合

平・令

2 年

6 月

1 日 から出勤有給

平・令2 年

6 月

30 日 まで 30 日間

00日□月給 □日給 □時間給 □歩合給レ

給与の種類

賃金計算
□その他（）
記入例：〇〇手当÷〇日×欠勤日 / 〇〇給÷〇時間×欠勤時間

事
欠勤控除した業 場合の計算方法
主種別
支給対象期間が証 上記の期間に 通勤手当
年 1 月 1 日 ～ 2 年
2
対して、報酬
明 の全部又は一 住宅手当
2 年 6 月 1 日 ～ 2 年
す 部支給した年
月日 ～年る （する）場合
年月日～年とこ
上記のとおり相違ないことを証明します。
ろ所在地〇〇県〇〇市〇〇事業所名称〇〇株式会社

事業主氏名

〇〇 〇〇

この期間に対し賃金を支給しました（します）か。

日

□はいレ

締日

末

日数
6 月 30 日
6 月 30 日

□いいえ
日

30 日間

金額
60,000 円
15,000 円

日間

月日日間円

月日日間円

10 日

□翌月
レ

計算式
６か月分支給欠勤控除なし欠勤控除なし〇 年 〇 月 〇 日

令和

電話番号

□当月支払日〇〇〇 （ 〇〇〇 ） 〇〇〇〇

第１回目の申請書および最終回の申請書に「賃金台帳」と「出勤簿」の写しを必ず添付してください。
なお、第２回目以降の申請でも、報酬の一部が支給される場合は賃金台帳等を添付してください。

事業主のみなさまへ
患者氏名
1)
傷病名

療養の給付
開始年月日
（初診日）

2)
3)

発病又は負傷年月日
労務不能と認めた期間
うち入院期間

医師
等が意
見を記
入す
るところ平・令年

月日

平・令年

月日 から平・令年

月日 まで

平・令年

月日 から平・令年

月日 まで

診療した日を〇で囲んでください□発病 □負傷日間日間

1) 平・令年月日2) 平・令年月日

3) 平・令年

月日

発病又は負傷の原因
転帰□ 治癒□ 中止□ 繰越□ 転医

手術年月日
退院年月日

平・令年

月日

平・令年

月日

年

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日

年月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日

主たる症状及び経過（できる限り詳しくご記入ください。）
この期間の傷病状態
この期間の治療状況
前月の症状との比較
症状経過からみて、従来の職種について労務不能と認められた医学的所見

人工透析を実施又は人工臓器を装着したとき
人工透析の実施日又は人工臓器を装着した日
昭･平･令年月

記載内容について相違ありません。

令和

所在地

日
医療機関名

人工臓器等の種類□ 人工肛門 □ 人工関節 □ 人工骨頭
□ 心臓ペースメーカー □ 人工透析□ その他 （）

医師氏名
電話番号

（）

年月日

負傷原因記入欄

初回申請時のみ記入して下さい。
相手がいる負傷の場合は、『第三者の行為による傷病届』が必要となります。

負傷原因について記入して下さい（該当するものに○で囲んで下さい）【負傷日時・場所等】【受診した医療機関】⒈ いつケガ（負傷）をしましたか⒍ 診療を受けた病院名とその期間等

平成・令和

〇年

〇月

〇日 （ 〇曜日）〇〇附属病院

病院名
午前 ・ 午後〇時〇分
電話番号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇⒉ ケガ（負傷）をした日は次のうちどの日でしたか

被

出勤日

・〇年〇月

～〇年〇月 治ゆ ・ 治療中～年

休日
病院名

保険者

その他（）
電話番号

⒊ ケガ（負傷）をした時は年

勤務時間中 ・ 通勤途中

出張中 ・ 私用 ・ その他（が記月月 治ゆ ・ 治療中

次のうちどの時間帯でしたか）⒎ 負傷をした時の状況（原因）を具体的に記入してください⒋ ケガ（負傷）をした場所はどこでしたか

休みの日に買い物へ車で外出したとき

会社内 ・ 道路上 ・ 自宅

信号のない交差点で直進したところ、右その他（）

方向より右折しようとする車と衝突

入
衝突時に首を痛めたため、病院へ受診⒌ ケガをした原因で次にすあてはまる場所がありますか
交通事故 ・ 暴力（ケンカ）るスポーツ中（職場の行事 ・ 職場以外の行事）と動物による負傷 （飼い主有 ・ 無 ）こ 上記項目にあてはまる原因がある場合
あなたは被害者ですか、加害者ですかろ

相手・被害者有⇒・加害者⒏ 申請者が代表取締役員の方の場合
無労災保険に特別加入していますか

加入 ・ 未加入

障害厚生年金
老齢厚生年金にかかる傷病手当金の申請について

労災休業給付金

傷病手当金の申請と並行して、障害厚生年金又は退職後の老齢厚生年金を受給している
場合は、傷病手当金の支給額を調整することとなります。
また、同一疾病で労災休業給付金が給付される場合は、健康保険の傷病手当金は支給しないとしております。
これらの申請について、支給の可否・支給時期等の決定が相当の期間を要する場合には傷病手当金を申請することも可能としております。
但し、後日、障害厚生年金・退職後の老齢厚生年金・労災休業給付金等を受けた場合はその受けた給付の額について、先に支給した傷病手当金の一部若しくは全額を返納していただくことになります。
従って、年金等受ける前に傷病手当金を申請する場合は、下記内容について同意され、同意書に署名した上で、傷病手当金請求書を提出されるようお願い致します。
日本自動車部品工業健康保険組合

同意書
日本自動車部品工業健康保険組合
私は、今回(〇 〇 〇理事長殿)により傷病手当金を申請しますが、後日、障害厚生年金・退職後の老齢厚生年金・労災休業給付金の給付が決定した場合、日本自動車部品工業健康保険組合にその旨ただちに報告するとともに、裁定通知書若しくは給付金決定書等の写しを提出します。
その上で、年金から給付を受けた場合はその額を限度に健康保険の傷病手当金の一部若しくは全額を返納することに同意致します。
あるいは、労災休業給付金の支給を受けた場合は、健康保険の傷病手当金の全額について返納することに同意致します。
健康保険証の記号番号 〇〇〇－〇〇〇〇
住所〒〇〇〇－〇〇〇〇

氏名〇〇

電話番号

〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇〇〇 ㊞

令和〇年〇月〇日

傷病手当金支給申請書チェックシート【被保険者（請求者）の方、事業主の方】
記入漏れや添付書類に不足があると適切な内容審査ができません。
ご提出前には必ずつぎの項目をご確認ください。
なお、このチェックシートのご提出は不要です。
〔被保険者の方へ〕
チェック

2枚中1枚目

「申請内容」の欄「発病時の状況又はケガの原因」を記入していますか？
「仕事の内容」に具体的な仕事内容を記入していますか？
「療養のため休んだ期間（申請期間）」は記入していますか？
「障害厚生年金または障害手当金」について該当項目を○で囲んでいますか？
上記質問で「はい」または「請求中」の場合、受給の要因となった傷病名や受給年金額を記入していますか？
「退職した方」老齢又は退職を事由とする公的年金について該当項目を○で囲んでいますか？
上記質問で「はい」または「請求中」の場合、年金の名称や受給年金額を記入していますか？
労災保険の休業補償給付について該当項目を○で囲んでいますか？
上記質問で「はい」または「請求中」の場合、請求先の労働基準監督署名を記入していますか？
チェック

2枚中1枚目

「受取金融機関」の欄【傷病手当金の振込先を個人口座とするとき】被保険者（請求者）の銀行口座（支店名・口座番号等）を漏れなく記入していますか？
チェック

2枚中1枚目「委任状」の欄【会社へ傷病手当金の受領を委任するとき】「委任状」欄に事業所名、被保険者（請求者）氏名を記入していますか？
チェック

添付書類について（審査に必要なときは追加で添付書類の提出をお願いすることがあります。）「障害厚生年金または障害手当金」や「老齢厚生年金等の公的年金」を受給されている場合、その受給額を確認できる書類を添付しましたか？
「障害厚生年金、老齢厚生年金、労災休業給付金にかかる傷病手当金の申請について」の同意書を添付しましたか？（該当する方のみ）「外傷性疾患」（ケガなど）の場合、負傷原因届を添付しましたか？

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〔被保険者の方へ〕チェック

2枚中2枚目

この欄に不備がある場合、医師等による追記・訂正が必要となります。

「医師等が意見を記入するところ」の欄「患者氏名」「傷病名」「療養の給付開始年月日（初診日）」は記入されていますか？
「労務不能と認めた期間」は記入されていますか？
「診療をした日」は○で囲まれていますか？
「主たる症状及び経過」は記入されていますか？
「症状経過からみて、従来の職種について労務不能と認められた医学的所見」は記入されていますか？
「人工透析を実施又は人工臓器を装着したとき」について日付の記載や該当項目に☑がされていますか？(該当する方のみ)「証明年月日」は「労務不能と認めた期間」以降の日付で記入されていますか？

〔事業主の方へ〕被保険者から傷病手当金請求書が提出されたら、全般にわたり記入漏れ等の確認をお願いします。
また、つぎの項目もご確認ください。
チェック

2枚中2枚目「事業主が証明するところ」の欄「労務に服さなかった期間」を記入していますか？
上記期間について、「出勤」「有給」の日数を記入していますか？
「この期間に対し賃金を支給しました（します）か。」について該当項目に☑をしていますか？
「給与の種類」について該当項目に☑をしていますか？
「賃金計算」について締日や支払日を記入していますか？
「欠勤控除した場合の計算方法」を記入していますか？
「上記の期間に対して、報酬の全部又は一部支給した（する）場合」で該当する場合、種別ごとに支給対象期間、日数、金額、計算式を記入していますか？
賃金計算の締日および支払日以降のご請求ですか？
チェック

2枚中1枚目「委任状」の欄【会社が傷病手当金の受領を委任するとき】「委任状」欄に事業所名を記入していますか？
チェック

添付書類について（審査に必要なときは追加で添付書類の提出をお願いすることがあります。）
１回目の申請の場合、「賃金台帳」と「出勤簿」の写しを添付していますか？
２回目以降の申請について、報酬の一部が支給される場合は「賃金台帳」と「出勤簿」の写しを添付していますか？

ご不明な点はお問合せください。

業務課

03-3443-4256