別記

様式第１号（第３条関係）

個人情報取扱事務（開始・変更）届出書
年月日（宛先）山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

組合の機関等

個人情報取扱事務の（開始・変更）に伴い、山形広域環境事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年山広環条例第１号）第３条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
事 務を開始 又は変 更する年 月日

年月日

事 務 の 名 称

所

届

管出課

内

容 別紙「個人情報取扱事務（開始・変更）届出」のとおり

個人情報取扱事務（開始・変更）届出

別紙

事務の開始又は変更年月日

年

月日

事務の区分

□固有

□共通事務の名称
事務の目的
所

管課

対象者の範囲一般的事
項
個人情報の記 録 項 目

基本的事項
□氏名
□性別
□生年月日･年齢 □住所□本籍・国籍
□電話番号
□写真
□印影
□個人識別符号□□（取扱い） □有□無□人種
□信条□社会的身分□病歴□心身の機能の障がい□健康診断等の結果
個 人 情 報 の □有 （結合先） □国等
電子計算機□その他（結 合 の 有 無 □無要配
慮個人情報事務の外部□有委託の有無
備考□無

経歴・成績等□学歴□成績・能力□資格・免許□職業・職歴□賞罰の履歴□□経 済 状 況□資産・収入□口座番号等
□納税額等
□
□
□
□

個 人 生 活
□家庭状況
□婚姻歴
□居住状況
□社会活動状況□公的扶助□趣味・嗜好□□医師等による指導・診療・調剤□犯罪の経歴□逮捕等その他の刑事事件に関する手続□少年の保護事件に関する手続□犯罪により害を被った事実）

様式第２号（第３条関係）

個人情報取扱事務廃止届出書年月日（宛先）山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

組合の機関等

個人情報取扱事務の廃止に伴い、山形広域環境事務組合個人情報の保護に関する法律施行条
例（令和５年山広環条例第１号）第３条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
事務の廃止年月日

年月日

当該事務に係る保有個人情報の管理の終了予定年月日

年月日

事 務 の 名 称

所

備管課

考

様式第３号（第４条関係）
山形広域環境事務組合・個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル） □法第６０条第２項第２号（マニュアル処理フ施行令第２１条第７項にァイル）該当するファイル
□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考

様式第４号（第５条関係）（所管課・窓口・請求者）

保有個人情報開示請求書
年月日（宛先）山形広域環境事務組合
管理者 山形市長（法定代理人等が法人である場合は、当該法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア

情報公開窓口における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧□写しの交付 □その他（＜実施の希望日＞
年月日
イ 写しの送付を希望する。

）

３ 本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所の記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、これらに加えて住民票の写しを添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）整理番号－所管課
備 考
受付印部課）

様式第５号（第６条関係）

第号
年月日

様
山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおり開示することに決定したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定により通知します。
１ 開示する保有個人情報（全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由（開示することができない部分）（理由）※ 保有個人情報の開示を受ける際には、この通知書を提示するとともに、本人又は代理人であることを証明する書類を提示し、又は提出してください。
※ この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等 同封の説明事項をお読みください。
⑴ 開示の実施の方法等⑵ 情報公開窓口における開示を実施することができる日時及び場所
期間：
月日から月日まで（土・日・祝祭日の閉庁日を除く。）
時間：（午前８時３０分～午後５時１５分）⑶ 送付に要する費用

５ 所管課

部課

電話番号

内線（）

様式第６号（第６条関係）

第号
年

月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報不開示決定通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、次のとおりその全部を開示しないことに決定したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示をしない理由

課
所管課

電話番号

内線（）

※ この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第７号（第６条関係）

第号
年月日

様
山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報開示決定等期間延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、山形広域環境事務組

合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年３月山広環条例第１号）第６条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長することにしたので通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等延長後の期間日（延長後の決定等期間

年月日～年

延長の理由

課
所管課

電話番号

内線（）

月日）

様式第８号（第６条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、山形広域環境事務組合

個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年山広環条例第１号）第７条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することにしたので通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等条例第７条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報につ
年月日までに可能な部分について開示決定等を行いて開示決定等をする期 い、残りの部分については、年月日までに開示決定限等を行う予定です。
課
所管課

電話番号

内線（）

様式第９号（第７条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報開示請求事案移送書

年月日付けであった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、次のとおり移送します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示請求者氏名等

添付資料等

備考

氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・保有個人情報開示請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

課
所管課

電話番号

内線（）

様式第１０号（第７条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報開示請求事案移送通知書

年月日付けであった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、次のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、次の移送先の行政機関の長等において行われます。
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日年月日

移送の理由（行政機関の長等）

移送先の行政機関の長等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：課

所管課

電話番号

内線（）

様式第１１号（第８条関係）

第号
年月日

様
山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

任意的意見聴取による第三者意見照会書

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、次のとおりあなたに関する情報が含まれている保有個人情報について開示請求がありました。
つきましては、当該保有個人情報を開示するかどうかの決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき御意見を伺うことにしたので、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を年月日までに提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱います。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等

開示請求の年月日
開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなたに関する情報の内容

年月日

様式第１２号（第８条関係）

第号
年月日

様
山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

必要的意見聴取による第三者意見照会書

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、次のとおりあなたに関する情報が含まれている保有個人情報について開示請求がありました。
つきましては、当該保有個人情報を開示するかどうかの決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき御意見を伺うことにしたので、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を年月日までに提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱います。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等

開示請求の年月日

年月日

法第８６条第２項第１適用区分 □第１号 □第２号号又は第２号の規定の（適用理由）
適用区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれているあなたに関する情報の内容
注 該当するものの□にレ印を付し、必要な事項を記入してください。

様式第１３号（第８条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書年月日（宛先）山形広域環境事務組合
管理者

山形市長

（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者の氏名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年

月日付け

第号で照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□

保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□

保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴

支障（不利益）がある部分⑵

支障（不利益）の具体的理由

開示に関しての意見連

絡 先

注 該当するものの□にレ印を付し、必要な事項を記入してください。

様式第１４号（第８条関係）

第号
年月日

様
山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報の開示決定に関する通知書

あなたから

年

月日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示することに決定したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示することに決定した理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月日

課
所管課

電話番号

内線（）

※ この通知に係る決定（以下「処分」といいます。）に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１５号（第１０条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年月日（宛先）山形広域環境事務組合
管理者 山形市長（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、次のとおり申し出ます。
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：日付：

２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等□

閲覧実施の方法（※該当するものの□にレ印を付し □てください。）

□

写しの交付
その他

（）

□全部

□

一部（□全部□

一部（□全部□

一部（）））

３ 情報公開窓口における開示の実施を希望する日
年月日

午前・午後時分※ 保有個人情報開示決定通知書の４(2)に記載されている日時から選択してください。日付は土・日・祝祭日の閉庁日を除いた日を、時間は午前８時３０分～午後５時１５分の間を指定してください。なお、「写しの送付」を希望する場合は記載不要です。
※ 情報公開窓口における開示の実施を希望する場合は、この申出書を開示の実施を希望する日の前日まで情報公開窓口に届くよう提出してください。

４ 「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額円

無※ 「写しの送付」を希望する場合は、「有」を丸で囲み、保有個人情報開示決定通知書の４(3)に記載されている送付に要する費用を記入してください。希望しない場合は、「無」を丸で囲んでください。

様式第１６号（第１２条関係）（所管課・窓口・請求者）

保有個人情報訂正請求書年月日（宛先）山形広域環境事務組合
管理者

山形市長
（法定代理人等が法人である場合は、当該法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月日

保有個人情報開示決定通知書の文書番号：

開示決定に基づき開示を受けた 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
保有個人情報

日付：

年月 日

（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

（理由）

１
２

訂正請求者
□ 本人
□ 法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所の記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、これらに加えて住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）
備 考
整理番号－
所管課
受付印
課

様式第１７号（第１３条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報訂正決定通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、次のとおり訂正することに決定したので通知します。
訂 正 請 求に係 る 保
有 個 人 情報の 名 称等
訂正請求の趣旨（訂正の内容）訂 正 決 定をす る 内
容 及 び 理由
（訂正の理由）

課
所管課

電話番号

内線（）

※ この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１８号（第１３条関係）

第号
年

月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報不訂正決定通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしないことに決定したので、次のとおり通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等

訂正をしない理由

課
所管課

電話番号

内線（）

※ この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第１９号（第１３条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報訂正決定等期間延長通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長することにしたので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（延長後の決定等期間

年

月日～

年

延長の理由

課
所管課

電話番号

内線（）

月日）

様式第２０号（第１３条関係）

第号
年

月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することにしたので通知します。
訂 正 請 求 に 係 る保 有
個人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由
訂 正 決 定 等 を する 期日限（延長後の決定期限年月日）

課
所管課

電話番号

内線（）

様式第２１号（第１４条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報訂正請求事案移送書

年月日付けであった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、次のとおり移送します。
訂 正 請求に 係 る
保 有 個人情 報 の名称等訂正請求者名等

添付資料等

氏 名：住所又は居所：連絡先：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・保有個人情報訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考

課
所管課

電話番号

内線（）

様式第２２号（第１４条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報訂正請求事案移送通知書

年月日付けであった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、次のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、次の移送先の行政機関の長等において行われます。
訂正請求 に係る 保有個人情報の名称等移送をした日年月日

移送の理由（行政機関の長等）

移 送 先の 行政 機関 の長等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

備考
課
所管課

電話番号

内線（）

様式第２３号（第１５条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

あなたに提供している次の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により次のとおり訂正を実施したので、同法第９７条の規定により通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求者の氏名等
保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正の内容）訂正決定をする内容
及び理由（訂正の理由）

課
所管課

電話番号

内線（）

様式第２４号（第１６条関係）（所管課・窓口・請求者）

保有個人情報利用停止請求書年月日（宛先）山形広域環境事務組合
管理者

山形市長
（法定代理人等が法人である場合は、当該法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた
年
月日日
保有個人情報開示決定通知書の文書番号：

開示決定に基づき開示を開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等受けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨及び理由

日付：

年月日

（趣旨）
□第１号該当 → □利用の停止 □消去□第２号該当 → 提供の停止※ 該当するものの□にレ印を付してください。
（理由）

１
２

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所の記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、これらに加えて住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（年月日生） □成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他（）
備 考
整理番号所管課
受付印課－

様式第２５号（第１７条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報利用停止決定通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、次のとおり利用停止をすることに決定したので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止の内容）
利用停止をする内容及（利用停止の理由）
び理由

課
所管課

電話番号

内線（）

※ この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第２６号（第１７条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報不利用停止決定通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、次のとおり利用停止をしないことに決定したので通知します。
利 用 停 止請 求 に 係 る
保 有 個 人情 報 の 名 称等

利 用 停 止を し な い 理
由課
所管課

電話番号内線（）※ この決定(以下「処分」といいます。)に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、処分の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、処分があったことを知った日（審査請求をした場合にあっては、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、山形広域環境事務組合を被告（管理者が被告の代表者となります。）として、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、処分の日から１年を経過した場合には、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第２７号（第１７条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長することにしたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等延長後の期間

日（延長後の決定等期間

年月日～年

延長の理由

所管課

課
電話番号

内線（）

月日）

様式第２８号（第１７条関係）

第号
年月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することにしたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期
日
限（延長後の決定期限

年月日）

課
所管課

電話番号

内線（）

様式第２９号（第１８条関係）

第号
年

月日

様

山形広域環境事務組合
管理者 山形市長

審査会諮問通知書

年月日付けであった市長に対する審査請求について、次のとおり山形広域環境事務組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る決定内
容
⑴

審査請求日

⑵

審査請求の趣旨・理由審査請求の概要

諮問日

年

月日

課
所管課

電話番号

内線（）