2023年2月7日開催 第6回「在宅医療の集い」講演資料※掲載資料は厚生労働省の調べによるものです。

講演資料

2021年4月1日

高齢化の進展と在宅医療の役割

自由民主党

田村憲久

2040年までの人口動態・患者動態等について

2

人口動態①

2040年頃に65歳以上人口のピークが到来する

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
資料
等 に 関 す る 検 討 会
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日 1○ 我が国の人口動態を見ると、現役世代（生産年齢人口）の減少が続く中、いわゆる団塊の世代が2022年から75歳（後期高齢者）となっていく。
○ その後も、2040年頃まで、65歳以上人口の増加が続く。

実績値

推計値

凡例

総人口
15歳未満
15歳以上65歳未満
65歳以上
75歳以上（再掲）

約8700万人

約3900万人

約2400万人

出典：国立社会保障・人口問題研究所「年齢（４区分）別人口の推移と将来推計」「総数、年齢４区分別総人口および年齢構造係数」※ 2015年までは国勢調査の実績値、2016年以降は推計値。

3人口動態② 2025年以降、「高齢者の急増」から「現役世代の急減」に局面が変化する

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
資料
等 に 関 す る 検 討 会1
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日○

2025年に向けて、高齢者、特に後期高齢者の人口が急速に増加した後、その増加は緩やかになる一方で、既に減少に転じている生産年齢人口は、2025年以降さらに減少が加速する。
【人口構造の変化】
高齢者（後期高齢者）の急増（うち75歳～）
65歳～（＋81.1%）2,204＋53.7%（単位：万人）（＋33.6%）
3,387＋ 8.6%（＋ 2.7%）3,677＋ 6.6%
3,921

15～64歳▲ 7.2%▲10.5%▲16.6%
生産年齢人口の急減

0～14歳

（実績）

（実績）

（出典）総務省「国勢調査」「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口 平成29年推計」

（推計）

（推計）

4

人口動態④

高齢者の減少と現役世代の急減が同時に起こる2次医療圏が数多く発生する

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画 資料
等 に 関 す る 検 討 会
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日
1〇 ２次医療圏単位でみると、2015年から2025年にかけて、多くの地域で、65歳以上人口の増加と生産年齢人口の減少が起きる。
〇 2025年から2040年にかけては、65歳以上人口が増加する地域（132の医療圏）と減少する地域（197の医療圏）に分かれる。また、多くの地域で生産年齢人口が急減する。
2次医療圏ごとの人口変化率

出典：国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」※ 2015年は国勢調査の実績値。
※ 福島県は市区町村ごとの人口推計が行われていないため、福島県の二次医療圏を除く329の二次医療圏について集計。

5

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
資料等 に 関 す る 検 討 会1
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日

マンパワー① 2025年以降、人材確保がますます課題となる○2040年には就業者数が大きく減少する中で、医療・福祉職種の人材は現在より多く必要となる。

～

需要面から推計した医療福祉分野の就業者数の推移（参考）
需要面・供給面を勘案した「医療・福祉」の就業者数

6,082万人

経済成長と労働参加が適切に進むケース

6,490万人（※）～

6,024万人
6,665万人（※）
5,245万人①多様な就労・社会参加②健康寿命の延伸③医療・福祉サービス改革⇒単位時間当たりのサービス提供を５％（医師は７％）以上改善

940万人程度
1,070万人程度（14~15%程度） （18~20%程度）※総就業者数は独立行政法人労働政策研究・研修機構「労働力需給の推計」（2019年３月）による。
総就業者数のうち、下の数値は経済成長と労働参加が進まないケース、上の数値は進むケースを記載。
※2018年度の医療・福祉の就業者数は推計値である。

改革後の就業者数・ 改革により生産性が向上し、・ 医療・介護需要が一定程度低下した場合

926万人
～

うち826万人
医療･福祉 （12%）

6,024万人⇒男女ともに３年以上延伸し、75歳以上に963万人

974万人
（16%）

6

マンパワー④

提供者側（医師）の高齢化も進展している

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
資料
等 に 関 す る 検 討 会
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日 1〇 病院に従事する医師数は、ここ20年で5.5万人増加しているが、60歳以上の医師が占める割合は15%に増加しており、平均年齢は44.8歳まで上昇している。
〇 診療所に従事する医師数は、ここ20年で2.0万人増加しているが、60歳以上の医師が占める割合は50%程度で、平均年齢は60.0歳まで上昇している。
年齢階級別にみた病院従事する医師数及び平均年齢の年次推移

58.3歳

60.0歳

15%

9%

44.8歳
41.0歳

47%

50%

出典：医師・歯科医師・薬剤師統計（旧：医師・歯科医師・薬剤師調査）

7

医療需要の変化① 入院患者数は、全体としては増加傾向にある

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
資料
等 に 関 す る 検 討 会1
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日〇 全国での入院患者数は2040年にピークを迎えることが見込まれる。 65歳以上が占める割合は継続的に上昇し、 2040年には約8割となることが見込まれる。
〇 ２次医療圏によって入院患者数が最大となる年は様々であるが、既に2020年までに90の医療圏が、また2035年までには261の医療圏がピークを迎えることが見込まれる。
入院患者数が最大となる年

凡例：2015年以前に最大：2020年に最大：2025年に最大：2030年に最大：2035年に最大：2040年以降に最大
出典：患者調査（平成29年）「受療率（人口10万対）、入院ー外来×性・年齢階級×都道府県別」
国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」※ 二次医療圏の患者数は、当該二次医療圏が属する都道府県の受療率が各医療圏に当てはまるものとして、将来の人口推計を用いて算出。
※ 福島県は市区町村ごとの人口推計が行われていないため、福島県の二次医療圏を除く329の二次医療圏について集計。

8

医療需要の変化② 外来患者数は、既に減少局面にある医療圏が多い 等令 に和 関４ す年 る３ 検月 討４ 会日 資料
1
第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画〇 全国での外来患者数は2025年にピークを迎えることが見込まれる。65歳以上が占める割合は継続的に上昇し、2040年には約6割となることが見込まれる。
〇 既に2020年までに217の医療圏では外来患者数のピークを迎えていると見込まれる。

外来患者数が最大となる年

凡例：2015年以前に最大：2020年に最大：2025年に最大：2030年に最大：2035年に最大：2040年以降に最大出典：患者調査（平成29年）「受療率（人口10万対）、入院ー外来×性・年齢階級×都道府県別」
国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」※ 「外来」には「通院」「往診」「訪問診療」「医師以外の訪問」が含まれる。
※ 二次医療圏の患者数は、当該二次医療圏が属する都道府県の受療率が各医療圏に当てはまるものとして、将来の人口推計を用いて算出。
※ 福島県は市区町村ごとの人口推計が行われていないため、福島県の二次医療圏を除く329の二次医療圏について集計。

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医療需要の変化③ 在宅患者数は、多くの地域で今後増加する

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
資料
等 に 関 す る 検 討 会1
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日○ 全国での在宅患者数は、2030年にピークを迎えることが見込まれる。
○ 在宅患者数は、多くの地域で今後増加し、2040年以降に203の二次医療圏において在宅患者数のピークを迎えることが見込まれる。

訪問診療を受ける患者数が最大となる年

凡例：2015年以前に最大：2020年に最大：2025年に最大：2030年に最大：2035年に最大：2040年以降に最大
出典：患者調査（平成29年）「受療率（人口10万対）、入院ー外来×性・年齢階級×都道府県別」
国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」※ 二次医療圏の患者数は、当該二次医療圏が属する都道府県の受療率が各医療圏に当てはまるものとして、将来の人口推計を用いて算出。
※ 福島県は市区町村ごとの人口推計が行われていないため、福島県の二次医療圏を除く329の二次医療圏について集計。

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医療需要の変化④ 超高齢化・人口急減で、急性期の医療ニーズが大きく変化する

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
等 に 関 す る 検 討 会 資料
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日
1〇 2025年から2040年にかけて65歳以上人口が増加する2次医療圏（132の医療圏）では、急性期の医療需要が引き続き増加することが見込まれるが、がん・虚血性心疾患・脳梗塞については、入院患者数の増加ほどは急性期の治療の件数は増加しないことが見込まれる。また、大腿骨骨折の入院患者数・手術件数は大幅な増加が見込まれる。
○ 2025年から2040年にかけて65歳以上人口が減少する2次医療圏（197の医療圏）では、がん・虚血性心疾患の入院患者数の減少が見込まれる。脳梗塞については、入院患者数の増加ほどは急性期の治療の件数は増加しないことが見込まれる。また、大腿骨骨折の入院患者数・手術件数は増加が見込まれる。
消化器悪性腫瘍

入院患者数

手術件数

虚血性心疾患

入院患者数

PCI件数

脳梗塞

入院患者数

t-PA件数大腿骨骨折

出典：レセプト情報・特定健診等情報データベース（NDB）（2019年度分、医政局において集計）
患者調査（平成29年）「入院受療率（人口10万対）、性・年齢階級×傷病分類別」
国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成30（2018）年推計）」
総務省「住民基本台帳に基づく人口、人口動態及び世帯数（令和2年1月1日現在）」※ 入院患者数は、各疾患の都道府県ごとの入院受療率に二次医療圏ごとの将来の人口推計を掛け合わせて算出。
※ 手術件数・PCI件数・t-PA件数は、NDBの集計（下記定義による）による実績値から、令和2年1月1日時点での住基人口を用いて都道府県ごとの受療率を算出し、二次医療圏ごとの将来の人口推計を掛け合わせて算出。
※ 消化器悪性腫瘍の手術件数とは、消化管及び肝胆膵等にかかる悪性腫瘍手術の算定回数の合計である。
※ 虚血性心疾患のPCI件数とは、「経皮的冠動脈形成術」「経皮的冠動脈ステント留置術」等の算定回数の合計である。
※ 脳梗塞のt-PA（アルテプラーゼによる血栓溶解療法）件数とは、「超急性期脳卒中加算」の算定回数の合計である。
※ 大腿骨骨折の手術件数とは、「人工骨頭挿入術（股）」の算定回数の合計である。
入院患者数

手術件数

※ 福島県は市区町村ごとの人口推計が行われていないため、福島県の二次医療圏を除く329の二次医療圏について推計。

11

医療需要の変化⑤ 医療と介護の複合ニーズが一層高まる

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
資料
等 に 関 す る 検 討 会1
令 和 ４ 年 ３ 月 ４ 日○ 要介護認定率は、年齢が上がるにつれ上昇し、特に、85歳以上で上昇する。
○ 2025年度以降、後期高齢者の増加は緩やかとなるが、85歳以上の人口は、2040年に向けて、引き続き増加が見込まれており、医療と介護の複合ニーズを持つ者が一層多くなることが見込まれる。

年齢階級別の要介護認定率

85歳以上の人口の推移

80.0%

（万人）
72.7%

70.0%

８５歳以上全体の認定率：５７．８％

60.0%

50.0%

40.0%

各年齢階層別の認定率

48.1%

７５歳以上全体の認定率：３１．５％

30.0%
26.4%
20.0%
12.4%

10.0%

６５歳以上全体の認定率：１８．３％
2.8%

5.5%

0.0%
65～69

70～74

75～79

80～84

85～8990～歳

出典：2020年９月末認定者数（介護保険事業状況報告）及び2020年10月１日人口（総務省統計局人口推計）から作成

出典：将来推計は、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」（平成29年４月推計）出生中位（死亡中位）推計
実績は、総務省統計局「国勢調査」（国籍・年齢不詳人口を按分補正した人口）12

医療需要の変化⑦

死亡数が一層増加する

第 ７ 回 第 ８ 次 医 療 計 画
等 に 関 す る 検 討 会 資料
令

和４年

３月

４日

1

〇 死亡数については、2040年まで増加傾向にあり、ピーク時には年間約170万人が死亡すると見込まれる。
〇 死因については、悪性新生物・心疾患とともに、老衰が増加傾向にある。
〇 死亡の場所については、自宅・介護施設等が増加傾向にある。

実績値

推計値

悪性新生物
老衰
肺炎
自殺

病院・診療所
自宅

心疾患（高血圧性を除く）
脳血管疾患
不慮の事故
結核

介護施設等*
その他

出典：国立社会保障・人口問題研究所「性、年齢（5歳階級）別死亡数」「出生中位（死亡中位）推計：男女年齢4区分別死亡数（総人口）」、厚生労働省「人口動態統計」*介護施設等：介護医療院、介護老人保健施設、老人ホーム。
※ 2020年までは実績値、2021年以降は推計値。

13

在宅医療の提供体制について

14

医療計画について○ 都道府県が、国の定める基本方針に即し、地域の実情に応じて、当該都道府県における医療提供体制の確保を図るために策定するもの。
○ 医療資源の地域的偏在の是正と医療施設の連携を推進するため、昭和60年の医療法改正により導入され、都道府県の二次医療圏ごとの病床数の設定、病院の整備目標、医療従事者の確保等を記載。平成18年の医療法改正により、疾病・事業ごとの医療連携体制について記載されることとなり、平成26年の医療法改正により「地域医療構想」が記載されることとなった。その後、平成30年の医療法改正により、「医師確保計画」及び「外来医療計画」が位置付けられることとなった。

計画期間
○ ６年間

（現行の第７次医療計画の期間は2018年度～2023年度。中間年で必要な見直しを実施。）

記載事項（主なもの）○ 医療圏の設定、基準病床数の算定
・○ ５疾病・６事業（※）及び在宅医療に関する事項※ ５疾病･･･５つの疾病（がん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病、精神疾患）。
６事業(＊）･･･５つの事業（救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児医療（小児救急医療を含む。）、新興感染症等）。

病院の病床及び診療所の病床の整備を図るべき地域的単位として区分。

二次医療圏

三次医療圏

３３５医療圏（令和３年10月現在）

５２医療圏（令和３年10月現在）【医療圏設定の考え方】
一般の入院に係る医療を提供することが相当である単位として設定。その際、以下の社会的条件を考慮。
・地理的条件等の自然的条件
・日常生活の需要の充足状況
・交通事情 等・

※都道府県ごとに１つ（北海道のみ６医療圏）【医療圏設定の考え方】
特殊な医療を提供する単位として設定。 ただし、都道府県の区域が著しく広いことその他特別な事情があるときは、当該都道府県の区域内に二以上の区域を設定し、また、都道府県の境界周辺の地域における医療の需給の実情に応じ、二以上の都道府県にわたる区域を設定することができる。

国の指針において、一定の人口規模及び一定の患者流入/流出割合に基づく、二次医療圏の設定の考え方を明示し、見直しを促進。

○ 地域医療構想・ 2025年の、高度急性期、急性期、回復期、慢性期の４機能ごとの医療需要と将来の病床数の必要量等を推計。

(＊）令和６年度からは、「新興感染症等の感染拡大時における医療」を追加。

・

疾病又は事業ごとの医療資源・医療連携等に関する現状を把握し、課題の抽出、数値目標の設定、医療連携体制の構築のための具体的な施策等の策定を行い、その進捗状況等を評価し、見直しを行う（PDCAサイクルの推進）。

○ 医師の確保に関する事項
・ 三次・二次医療圏ごとに医師確保の方針、目標医師数、具体的な施策等を定めた「医師確保計画」の策定（３年ごとに計画を見直し）
・ 産科、小児科については、政策医療の観点からも必要性が高く、診療科と診療行為の対応も明らかにしやすいことから、個別に策定○ 外来医療に係る医療提供体制の確保に関する事項
・ 外来医療機能に関する情報の可視化、協議の場の設置、医療機器の共同利用等を定めた「外来医療計画」の策定

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医療計画の策定に係る指針等の全体像

令和3年6月18日
第８次医療計画等に関する検討会資料【医療法第30条の３】【法第30条の４第１項】

厚生労働大臣は基本方針を定める。

都道府県は基本方針に即して、かつ地域

基本方針【大臣告示】
医療提供体制の確保に関する基本方針【医療法第30条の８】
厚生労働大臣は、技術的事項について必要な助言ができる。

医療計画作成指針【局長通知】
医療計画の作成○ 留意事項○ 内容、手順等

疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制構築に係る指針【課長通知】

疾病・事業別の医療体制○ 求められる医療機能○ 構築の手順 等※ 地域医療構想については「地域医療構想策定ガイドライン」、外来医療計画については「外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン」、医師確保計画については「医師確保計画策定ガイドライン」を厚生労働省からそれぞれ示している。の実情に応じて医療計画を定める。

医療計画○疾病・事業ごとの医療体制（＊）
・ がん・ 脳卒中・ 心筋梗塞等の心血管疾患
・ 糖尿病
・ 精神疾患・ 救急医療・ 災害時における医療・ へき地の医療・ 周産期医療・ 小児医療(小児救急含む)
・ 在宅医療・ その他特に必要と認める医療○地域医療構想（※）○地域医療構想を達成する施策○病床機能の情報提供の推進○外来医療の提供体制の確保(外来医療計画)（※）○医師の確保(医師確保計画)(※)○医療従事者(医師を除く)の確保○医療の安全の確保○二次医療圏・三次医療圏の設定○医療提供施設の整備目標○医師少数区域・医師多数区域の設定○基準病床数 等（＊）令和６年度からは、「新興感染症等の感染拡大時における医療」を追加。

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中医協 総－1－2

訪問看護利用者数の推移

３ ． ８ ． ２ ５○ 訪問看護ステーションの利用者は、介護保険、医療保険ともに増加傾向（人）■ 訪問看護利用者数の推移

平成13年の2.9倍平成13年の5.9倍【出典】介護給付費実態調査（各年5月審査分）、訪問看護療養費実態調査（平成13年のみ8月、他は6月審査分より推計）

17【出典】第１回在宅医療及び医療介護連携に関するWG（令和３年10月13日）

訪問診療・訪問看護の体制整備の考え方

第６回在宅医療及び医療・介護連
携に関するワーキンググループ 資料
令 和 ４ 年 ９ 月 2 8 日○ 今後増加が見込まれる訪問診療・訪問看護の需要に対し、都道府県においては、国から提供を受けた、在宅医療提供体制の現状を把握するためのデータ等を踏まえ、適切な在宅医療の圏域を設定し、地域での協議・調整を通じて、より実効性のある体制整備を進める必要がある。
○ 医療機関間及び事業所間の連携やICT化等による対応力強化を進めるとともに、これまで訪問診療を担ってこなかった医療機関や新規に開業する医療機関の訪問診療への参入促進、訪問看護事業所の機能強化等、地域医療介護総合確保基金等を活用し、地域の医療資源に応じた取組を進めていく。
＜A医療圏における訪問診療・訪問看護の2019年の実績数と需要推計＞2019年度の実績数
2019年度需要の増加分

推計年度＜A医療圏の2019年度における医療機関ごとの訪問診療の供給実績を踏まえた体制整備のイメージ＞
A１診療所

A１診療所

A２診療所

A２診療所

A３診療所

A３診療所

A４病院

A４病院

A５診療所

A５診療所

これまで在宅医療を担ってこなかった医療機関に対する、在宅医療への参入の促進

A６病院

A６病院

200床未満の中小病院の在支病化

A７診療所

新規開設する医療機関に対する、在宅医療への参入の促進

医療機関（A１診療所とA２診療所）間の連携による対応力強化
ICT化等による対応力強化

18

在宅療養支援診療所等の届出数

第７回在宅医療及び医療・介護連携に関す
る ワ ー キ ン グ グ ル ー プ

令 和 ４ 年 1 0 月 1 4 日

資料○ 在宅療養支援診療所は、増加傾向であったが、近年は概ね横ばいであり、在宅療養支援病院は、増加傾向である。

施設数
施設数

出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点）

19在宅医療における情報通信機器等の活用

第 1 2 回 第 ８ 次 医 療 計 画
等 に 関 す る 検 討 会 資料
令和４年

８月４日

１〇 今後高齢化の進展に伴い、在宅医療のニーズは増加する一方で、マンパワーの制約があることを踏まえ、情報通信機器等の活用等も含めた、質の高い効果的・効率的な在宅医療の提供体制を進める必要がある。
○ 在宅医療における情報通信機器等の活用の取組としては、対面診療の補完、医療過疎地における遠隔診療、多職種連携におけるネットワーク構築等がある。

【在宅医療における情報通信機器の活用例】
対面診療の補完としてのオンライン診療ネットワーク構築による病病連携・病診連携・多職種連携の構築

・福岡県（福岡市）の医療機関では、在宅患者に対する医療提供体制の強化の一環として、訪問計画の一部にオンライン診療を組み込む事で、医師の訪問負担を軽減しつつ、在宅患者への診療頻度を高める取組を実施している。

・福井県（坂井地区）では病院が持つ患者情報（退院・看護サマリ、検査結果、画像、処方、注射など）をシステムにより、診療所や訪問看護ステーション、介護施設等と共有できる体制を整備。
・「カナミックネットワークTRITRUS」を用いて、在宅医療関係者間 診療情報や日々の生活情報等を共有

医療機関

訪問看護等とも連携した遠隔地への医療提供
・徳之島（鹿児島県）における病院と自治体が連携し、遠隔医療支援プラットフォームを活用したモデルを構築する取組
・訪問看護が取得した患者のバイタルデータを用いて、医師がオンラインで診察・記録を行うことができる。

【出典】平成29年度在宅医療連携モデル構築のための実態調査（厚生労働省医政局）【出典】令和２年度遠隔診療モデル参考書ーオンライン診療版ー（総務省情報流通行政局）

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在宅医療の圏域に求められる事項について

第６回在宅医療及び医療・介護連携に関す る ワ ー キ ン グ グ ル ー プ 資料
令 和 ４ 年 ９ 月 2 8 日○ 現行の指針において、都道府県は、在宅医療の提供体制に求められる医療機能として、①退院支援、②日常療養支援、③急変時の対応、④看取りの４つの機能を示し、圏域を設定することとしている。
○ また、「在宅医療の体制構築に係る指針」において、上記４つの機能の確保に向け、「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」や「在宅医療に必要な連携を担う拠点」について「医療計画に位置付けることが望ましい。」と記載している。
○ 圏域の設定は、課題の抽出や数値目標の設定、施策の立案の前提となるものであるため、在宅医療の圏域においては、在支診・在支病等の「在宅医療における積極的役割を担う医療機関」の役割や、地域の医療資源により、複数の医療機関が連携や、医療及び介護・福祉との連携を構築する観点から、「在宅医療に必要な連携を担う拠点」の役割も踏まえ、設定することが求められる。

在宅医療の圏域の設定
在宅医療の提供体制に求められる医療機能①退院支援②日常の療養支援③急変時の対応④看取り

在宅医療において積極的役割を担う医療機関

在宅医療に必要な連携を担う拠点○①～④の機能の確保にむけ、積極的役割を担う
・自ら24時間対応体制の在宅医療を提供
・他医療機関の支援
・医療、介護、障害福祉の現場での多職種連携の支援○①～④の機能の確保にむけ、必要な連携を担う役割
・地域の関係者による協議の場の開催
・包括的かつ継続的な支援にむけた関係機関の調整
・関係機関の連携体制の構築 等

・在宅療養支援診療所
・在宅療養支援病院

・市町村等

・保健所・医師会等関係団体

等「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」（平成29年3月31日医政局地域医療計画課長通知（令和２年４月13日一部改正））より一部抜粋。

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在宅医療の体制（第８次医療計画の見直しのポイント）
概要• 今後見込まれる在宅医療の需要の増加に向け、地域の実情に応じた在宅医療の体制整備を進める。「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」及び「在宅医療に必要な連携を担う拠点」を医療計画に位置付け、適切な在宅医療の圏域を設定する。
• 在宅療養患者の急変時に適切に対応するための情報共有や連携を進める。また、看取りに際し本人・家族の希望に沿った医療・ケアの提供を進める。平時から在宅医療に係る関係機関の連携体制の構築を進め、災害時における業務継続計画(BCP)の策定を推進する。
• 医師・歯科医師の定期的な診察と適切な評価に基づく指示による、在宅療養患者への医療・ケアの提供を進める。在宅医療における各職種の機能・役割について明確にする。

在宅医療の提供体制

急変時・看取り、災害時等における整備体制
 在宅医療における急変時対応に関係する機関として消防機関や後方支援を行う医療機関を明確化するとともに、地域の在宅医療の協議の場への参加を促す。
 災害時においては、各関係機関での連携が重要になることから、「在宅医療に必要な連携を担う拠点」等において平時から連携を進めるとともに、国が策定した手引きや事業等も活用しながら、業務継続計画(BCP)の策定を推進する。

在宅医療における各職種の関わり
 訪問看護における退院に向けた医療機関との共同指導、ターミナルケア等の機能や役割に着目した整備や、事業所間の連携、業務効率化等について取組を進める。
 歯科診療所と後方支援機能を有する歯科医療機関との連携や医科歯科連携の体制構築を進めるとともに、歯科衛生士の機能・役割や訪問歯科診療への関わりについて明確化する。

 国は、都道府県に対し、訪問診療及び訪問看護の必要量の推計等を提供する。都道府県は、国から提供を受けたデータを踏まえ、在宅介護の提供体制も勘案しながら在宅医療の体制整備を進める。

 多様な病態の患者への対応やターミナルケア等の高度な薬学管理等を充実させる観点から、在宅医療に関わる薬剤師の資質向上を図り、麻薬や無菌製剤の調剤、小児在宅、24時間対応が可能な薬局の整備を進め、在宅医療に必要な医薬品等の提供体制を構築する。

 「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」及び「在宅医療に必要な連携を担う拠点」について、それぞれが担うべき機能や役割を整理する。

 在宅療養患者が居宅において生活機能の回復・維持を図る観点からリハビリテーション提供体制の整備は重要であり、その機能・役割について明確化する。

 「在宅医療に必要な連携を担う拠点」と「在宅医療・介護連携推進事業」との連携を進める。

 在宅療養患者の状態に応じた栄養管理を充実させるために、管理栄養士が配置されている在宅療養支援病院や栄養ケア・ステーション等の活用も含めた訪問栄養食事指導の体制整備が重要であり、その機能・役割について明確化する。

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