No. 1

VOL .19

平成 8年3月20 日発行

I S SN

0285-9262

究

護

会雑誌

(Journal of Japanese Society of Nursing Research)

VOL.19NO.l

日本看護研究学会

お任せF さい。
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会

告第22回日本看護研究学会学術集会を下記要領により， 広島市に於いて， 開催いたしますので， お知らせします。
平成8年3月20日
第22回日本看護研究学会学術集会

会長

野

島

記
期

日

平成 8 年 7 月27日（土曜日）

平成 8 年 7 月28 日（日曜日）

場所

広島国際会議場〒 730

広島市中区中島町 1 番 5

TEL (082) 242-7777 (代）の視点から看護を再考する」

メインテ ー マ

加 費

9,000 円

懇親会費

7,000 円学術集会事務局

〒 734

参

学生

3,000 円

広島市南区霞 1 丁目 2 番 3

広島大学医学部保健学科

健康科学·基礎看護学講座内

第22回日本看護研究学会学術集会事務局

TEL (082) 257-5355 (直）FAX (082) 257-5355

E-mail ynojima@ue. ipc. hiroshima-u. ac. jp

日本看護研究学会雑誌 Vol. 19

No. 1

1996

良

第22回日本看護研究学会学術集会プログラム
招

聘

講 演：

演題I

"A Longitudinal Perspective on Psychosocial Adjustment toChronic Condition"「縦断的研究結果からみた慢性疾患患者の心理社会的適応」

演題Il"Nursing Diagnoses and Clinical Implication for Selected
Chronic Condition"「慢性疾患患者の看護診断と臨床への適用」
Marlene Hanson Frost

Mayo Clinic
フ ォ

ー

ラ ム：

シンポジュウム：「Q&A」
生活者の視点から看護を再考する
広島大学医学部保健学科

鎌

倉

矩

子

広島県みつぎ町健康管理センタ ー

大

浦

秀

子

東京女子医科大学看護短期大学尾岸ー ビス萌代表田中千鶴子

兵庫県立看護大学近田敬

滋賀医科大学医学情報センタ ー

永

田

啓

大

脇

万起子

野

島

良

レスパイトケアサ
教

教

講演I

講演II

奨学 研 究発表：

発動性の理論と一体験から理論構築を目指して子

インタ ー ネットと

Nursing Interventionとしての心理療法のあり方：
神経性症状を示す子どもへの看護的遊戯療法
English Approachについて
滋賀県立短期大学

会

長

講 演：

看護を実践することと， 看護を思索することと広島大学医学部保健学科

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

1996

子

目

次

第21回日本看護研究学会講演記事(1)
会長講演
受け手のための看護研究を求めて
札幌医科大学保健医療学部看護学第一講座

山

田

要

子

，

特別講演
10

流氷の命一方流氷の下で育まれるもの
田

北海道大学低温科学研究所附属流氷研究施設長

昌

秋

シンポジウム「受け手に開かれた医療を保証するには」
11

看護の専門性にスポットをあてた問題提起
ナイチンゲ ー ル看護研究所

金

井
13

医療の質の保証という側面での問題提起
谷

東札幌病院理事長

邦彦
15

開かれた医療を求める市民の立場からの問題提起
ささえあい医療人権センタ ー COML

辻

本

好
18

多様な価値を認める医療北海道医療大学基礎教育部

討

柘

植

あづみ
20

論

教育講演
1

26

与えられる医療から参加する医療へ
札幌社会保険総合病院院長

2

文

男
29

中

西

睦
37

看護の質を保証するために必要とされるマネ ー ジメント
筑波大学附属病院

4野

看護研究における倫理的側面
広島大学医学部保健学科

3

佐

穀

山

聰
42

医療の受け手の「生活の場」に関する援助
北海道医療大学看護福祉学部

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

深

1996

山

智

代

ー原

著―

入眠過程における心 電図変化につしヽて ……………………………………•………………… ……………………••…… 45

井土
救急蘇生活動における認知スタイル 別教育方法の研究

義

金

美 子

千葉大学看護学部

江

朝和 尚

新中川病院

本

ー特に心拍数の変化と睡眠感との関連性について の検討—-…… …… --………… ……………………………… ­西早

一実習初期の学生に対する心肺蘇生法の指導方法に関する検討ー
弘前大学教育学部教育保健講座

沢

義

JI I

三野雄

子

起床前後の心電図変化につ しヽて···································································································· …．．．．．．．

屋

義

井

69

抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み

4% 食塩水と消毒用エタノ ー ルを使用した

1996

田 本 田

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

平

田井

山
神戸市立看護短期大学

上崎

神戸市立中央市民病院

井 岡 後 藤 濱ァイスキャップの冷却効果と脱毛予防効果一～

61

美 子

千葉大学看護学部

江

朝 和 尚

新中川病院

本金 土

ー特に心拍数の変化と睡眠感との関連性についての検討＿

53

貴美子
美

晴

礼

子

奈都子
準

子

春

美

雅

子

CONTENTS··· ···Original Paper······
Studies on Electrocardiographic Changes during Initiation of Sleep- Correlation Changes of Heart Rate with Subjective
Feelings about Sleep Sinnakagawa Hospital : Asami Hongou
School of Nursing, Chiba University : Kazuko Kanai-----疇

---- 45

Takanori Tsuchiya
Research of the Educational Method of Emergency Resusciationin students with different Cognitive Styles- An Examination of Cardiopulmonary Resuscitation Guidance
for Students in the First Stage of Practice Department of School Health Science, Faculty of·53

Education, Hirosaki University: Yoshiko Nishizawa
Minoo Hayakawa
Studies on Electrocardiographic Changes before and after Rising- Correlation Changes of Heart Rate with Subjective
Feelings about Sleep Sinnakagawa Hospital: Asami Hongou

・・・..

61

School of Nursing, Chiba University: Kazuko Kanai
Takanori Tsuchiya
A Study on the Prevention of Chemotherapy-Induced Alopecia
The Effects of Ice Cap Consisted of 4% Salt Solution andEthyl Alcohol on Scalp Cooling and Preventing Hair Loss - ... ····69
Kobe City General Hospital: Kimiko Inoue
Miharu Okazaki
Reiko Ushiroda
Natsuko Fujii
Junko Hamada
Harumi Yamamoto
Kobe City College of Nursing: Masako Hirata

日本看護研究学会雑誌 Vol. 19

No. 1

1996

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J

ナ ー スのためのノィンノ』
一看護過程。看護診断に活用する ー
NurseとDoctorのための

ヘ rn..-1�_1--i� —ー

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日本赤十字行護大学助教授 中村美知子

ド・検査から手術まで 一

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三楽病院副院長河野信博 監訳

ナ ースのための呵ノノオ ー ムド・ー事例からみたワンポイントアドバイス ー―`

川崎医科大学病院院長勝村達喜 監修
r:綱:,,;::,:,::'::':: :]ー

B5 判 130 頁 2,300 円‘‘

ロイ適応モデルに基づく看護過程一搬マリア学院短期大学副学長井手信監修
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回

第

21

日本看護研究学会学術集会事(1)

平成 7 年 7 月 25 日（火）・ 26 日（水）

講

演

会 長

於

記

山

田

要 子

札 幌 市教育文化会館〒 0 6 0TEL

札幌市中央区北 1 条西 1 3 丁目

O 1 1 - 2 7 1 - 5 8 2 1

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

1996

(代）

●会長講演●

受け手のための看護研究を求めて
札幌医科大学保健医療学部
看護学第一 講座
今回の会長講演のテ ー マは「受け手のための看護研

山

田

要 子

考えられる。

究を求めて」と題し， 過去10年間の日本看護研究学会

5. 研究対象は， 看護者， 看護学生， 患者を対象としの発展過程を分析し， 今後の看護研究の方向を探るこたものが多数を占めており， このうち，臨床看護の研とを目的とした。 研究対象および方法： 1985年から究領域である成人・母子・老人・精神・癌・家族・地

1994年までの日本看護研究学会（臨時増刊号）抄録を

域看護においては，

使用し， 集計， 分析を行った。

ん どを占め， 医療の受け手が研究の対象となっていた。

結果： 1. 会員数と演題数は毎年増加しつつあり， 研

まとめ：看護の質を向上する研究はどのように発展し一般市民や患者， 家族がそのほと究の拡大•発展が次第にはっきりしてきていると考えてきたかについては， 看護の質， 合理化の追求は， 確られる。

かに進んできたが， そのことが看護の実践に果たして

2. これまでの発表演題としては， 看護のシステムに向っているのであろうか。 「今ここに苦しんでいる人のった広がりを示しており， 管理， 教育， 枯礎看護にがいる」と言う現実から看護研究が始まったことを思ー

い起こすとき， 実践化し得る「看護の研究」がこれまマと考えられる。 その他の領域の演題も， 年々増加のでよりなお一 層， 追求されることが必要であると考え傾向にあるものの， その数はまだ少数に留まっている。

る。 信頼される看護， すなわち信頼とは， 受け手が提属するものが， 全体の約63%を占め， 本学会の中心テ

3. 研究費については， 抄録という限界があり， 今回

供者の意図を完全に知り判断出来る状態を意味する。

は検討できなかった。

これからも質の高い研究を， それぞれの特徴を生かし

4. 研究方法としては， アンケ ー ト等の調査研究が最て進めるにあたり， それが一般化し， 社会の知識に定も多く， 感染看護や某礎看護を除いて実験研究は少数着出来るようにしなくてはならないと思われる。従っである。 しかし， 調森研究においては， 各被験者間やて看護の対象である「受け手」に信頼される看護を常環境因子等の因果関係を追求するものが増加しており，に忘れない研究姿勢が重要であると考えられる。

研究の内容が多様化， 高度化の傾向を示しつつあると

No. 1

1996

，

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

●特別講演●

命

氷

流

の

流氷の下で育まれるもの

一

北海道大学低温科学研究所附属流氷研究施設長 教授

理学博士

青

田

昌

秋

1. 流氷の功罪

しかし太陽熱は流氷を融かすためだけに費やされ（潜冬， オホ ー ツク海は凍り， 沖合いの流氷がやってく熱）， 海水はなかなか温まらない。 海水が冷たいままると漁はできなくなる。小さな漁船 は陸に揚げられ，大きな漁船は流氷を避けて日本海や太平洋へ回航する。
流氷は漁民を失業に追いやってしまう。 流氷は船を閉なので， 極地は夏でも低温なのである。
流氷は， 太陽光線の反射板， 海のフタ， 潜熱効果によって， 極地の寒さを保っているのである。

じ込めたり， 船に激突しで沈没させてしまうこともある。

極地で冷やされた空気は， 赤道に向かって流れ， 熱

岸に押し寄せた流氷がコンプやウニ， ップ貝などを帯の暑さを和らげる。 熱帯の温められた空気は極地へ

すりつぶしたり， 養殖施設を壊すこともある。漁民に流れて， 極地の寒気を緩和する。 大気は， 極地と熱帯

とって流氷は邪魔ものである。

の温度差を少なくするように運動する。 大気を動かす

一方， 海が凍ると波は消える。 流氷ぱ浮き防波堤と力は極地と熱帯の温度差である。 流氷は極地の寒気のなって海岸を守る。 波しぶきが付着すると植物は枯れ原因となって， 地球規模の大気の運動を維持しているてしまう。 塩害である。流氷は畑や森林を塩害から守っのである。

てくれる。 コンプなどの海藻を育てるには， 海の雑草

流氷と海洋の大術環：海水が凍ると， 流氷から濃いとり 一 磯掃除 ー が大切である。 オ ホ ー ツク海では，

塩水（プライン）が排出される。 プラインは密度が大流氷がこの磯掃除をやってくれる。

きく海中深く沈んでいき深層水となる。深層水はゆっ

オホ ー ツクの海辺の人びとは， 功罪両面をもつ流氷とともに暮らしている。

くりと赤道に向かって流れていく。 これが深層流である。この流れはゆるやかであるが大量の熱を運ぶ。 流
氷は地球規模の海水の動きを生み出し， 気候に大きな影響をおよぽしている。

2. 流氷と地球環境
地球表面の70%は海， その約10%が凍る海である。
流氷は地球の環境とどのような関わりをもつのであろうか。

3. 流氷と水産資源
海の生きものの餌の基礎は植物プランクトンである。

流氷と大気の大循環：青い海は太陽熱のほとんどを流氷が茶褐色になっていることがよくあるが， これは吸収して温まる。 その結果， その周りの気温も上がる。

植物プランクトンの仲間であるケイ藻類によるもので海が凍り， 白い氷原に変わると， 太陽光線の80%を反ある。 ケイ藻にとって流氷はよい住み家なのだ。春に射してしまい， 気温はなかなか上がらない。

なるとこのケイ藻は爆発的に繁殖して， アミ， エビな

流氷は光の反射板の役をする。

どの動物プランクトン， カニや貝類などの餌となる。

寒気がきびしくても， 流氷の下には， 常に気温より

さらにこれを餌にする小魚が育ち， これを追って大きはるかに温かい海水がある。 流氷の隙間， 開水面ではな魚やクジラやあざらしなどもやってくる。 オホ ー ツ

海から大量の熱が大気に流れて寒気を和らげる。 しかク海，

し流氷が海を覆うと， 海水から大気への熱の流れを抑海の周りにあるのはこのためである。

えるため， 極地は寒さを増していく。
流氷は断熱材でできた海のフタである。

ベー

リング海， 三陸沖など世界の好漁場が凍る

流氷は， 気候だけでなく， 水産資源にも大きく関わっているのである。

夏になると太陽の光も強くなり， 流氷は融け始める。
10

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

●シンポジウム・

受け手に開かれた医療を保証するには看護の専門性にスポットをあてた問題提起
ナイチンゲ ー ル看護研究所
日本社会事業大学

金

井：

—-

「看護の専門性」は病気を看護の視点でみつめ

齢化社会を迎え， しかも疾病構造の変化に伴って， 家ることから始まる

庭の中にも専門的な看護が要求される時代に突入した“

受け手に開かれた医療を”というこのシンポジ

現代にあって， 看護はまともに他の専門戦と組んでそ

ウムのタイトルは， これまでの医療が患者サイドに立っの専門性を発揮できるのでしょうか？な か なか患者た実践をしてこなかった， あるいはなかなか患者サイサイドに立 てないできた看護が， いったい何を外の患ドに立 てないできた現状があることを物語っています。

者に向けて提供できるので しょうか？看護界は今，．／“患者中心の看護" を叫んできた

病院の内と外の世界から， 二重の意味で本来の看護実

はずなのに， なぜ今だに患者サイドに立った実践を展

践を要求されている時代に入っているのです。したがっ看護界は長い間て， 患者の生活を重視する実践を積んでこなかった看開できないのでしょうか？
私はその大きな原因のひとつに， 看護者はこれまで

護は， 今， いろいろなところに散らばって働いている

病気を医学の眼で見てきており， 看護の眼で見つめる看護婦たちを一度全部呼び集めて， 単一戟種としてのことができなかったからだと考えています。 つま り ，

意志統一を計らなければなりません。そして現代の国

看護界は今まで長い間， 主に病気の症状に対応してど民のニ ー ズに対応できるような内容と形に再編成し直うするのかといった， 小手先の方法に頼って発展してさなければならないと思います。

きたきらいがあるのです。例えば， 発熱時の看護とか，そのためには， 原点に戻って“看 護とは何か”と疼痛時の看護などというように， 症状や病状のみに眼いう共通の視点の確認をする必要があります。そしてが向いてしまっていました。この傾向は近代医学の発「看護婦はいったい何をする人なの か 」 という国民の展の方向軸と大きな関連をもっています。看護はこれ問いにきちんと答えていく責任があると思います。

までずっと医学と二人三脚で歩んできておりますので，そこで， 看護の専門性について考えてみます。この

医学が高度かつ複雑になるにつれて， 看護もその中に

テ ー マに接近するのに最短の道は， 先にも述べました

巻き込まれ， 高度医療の担い手の 一 翼を引き受けて，ように， 病気を看護の視点で見つめられるようにする

次第に看護本来の姿から遠ざかってしまった向きがあことです。医学や医師のものの見方ではない， 看護のると思います。世間 般からみれば， 看護婦は医療助

視点で病気を見つめてみるのです。それができるよう手屋さんであり， 医師の指示どおりに動く助手といっになれば「看護の独自性」は自ずと定まってくるはず

一

たイメ

ー

ジが強いはずです。

だからです。

そしてもう1点。病院という施設はいつでも治療の場であり， 患者の生活の場や療養の場としては整備されてこなかったことが， 看護者に患者を見えにくくしてきた原因があるように思えます。患者の生活を支えるべき看護が医師や治療業務にばかり眼を奪われていたのですから， 患者不在の内容になってしまうのも無理はありません。

病気の看護的見方とは？
1. 病気は生活過程の乱れから引き起こされる生命過程の乱れ現象である
2. 生命体をバランスのとれた元の姿に戻そうとして，体内での回復（修復）過程が始まる
3. 生体における回復（修復）過程を順調に進めるた

さて， こうした傾向 をかかえた看護の実態では， 高

めに， 生命体は生活過程を改めることを 要求する。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 19

No. 1

1996

11

看護の専門性にスポットをあてた問題提起
います。しかし看護のばあいは，その同じ人体の細胞その結果，生命体はその生活過程を何らかの形で制限することを余儀なくさせられるをその角度では見つめません。看護は病的細胞を対象せて，誰かが代行して補ってやらねばならない。

れから再生されてくるであろう細胞に眼を注ぎ，これにするのではなく，そこに残された健康な細胞や，こ4. 制限された生活過程は，その時々のレベルに合わらの細胞が健康に維持されていくように管理すること

5. その人に課せられた制限に応じて，その生活過程に，その独自性を求めます。具体的にはどういうことを代行という形で創りあげていくのが看護的援助の姿であるかと言いますと，細胞の健康に寄与するような取り組

このように病気を看護的に見つめることができれば，み方をするには，まず，細胞の作り替えに必要な材料

看護本来の姿が自然に浮かび上がってきます。つまり（栄養索）の確保であるとか，細胞生成にとって適切て，生命過程の乱れを整えること」と考えるのです。

いきます。例えば，部屋の空気や食事や運動や休息や柄こそが，看護婦の独自の働きであると見えてきますに気を配るところから出発させるのです。

な条件づくりに力点をおかなければならないと考えて「看護とは，生活過程を創造的に創り変えることによっ人とのかかわり等がうまく適切にいっているかどうか

この視点を導入しますと，生活援助という具体的な事から，このところに働く判断こそ，看護が責任をも っしたがって，看護はどうしても患者の生活の実態とて行なうべきだと思います。

直接結びつかざるをえません。ここに看護が生活を重視する韮本的な根拠がありますし，患者個々の生活過

このばあい，生命過程に直接働きかける医師の存在

程をととのえる，あるいは生活をケアするという点にも患者の回復過程を助けるのですが，患者に代わってこそ，看護の専門性は存在するという明確な理由を見その生活を代行する看護の働きが同時に展開されなけ
れば，生命体は順調にその（終末期を含む）回復過程

つけることができます。そして，患者に代わって，そ

もう少し医師の視点との違いを述べてみます。近代から，看護者は絶えず患者サイドに立ち，患者の思考

どこに，どのような異変や病変がおきているかを探求きであると結論づけられるのです。そうなれば，患者の生活過程を健康的に創造していくのが看護なのです

を経過させることはできないのです。

と 一 体化していくことが求められるのは必然の成り行

医学の枯本は，人体を形成している約60兆個の細胞の不在の看護の姿はきれいに消滅するはずです。

することにあります。そしてその異変や病変を速やかに取り除くことでその専門性を発揮しているのだと思
看護の視点で人間と生活をみつめる:／しパ い ＼ ＼ は

乱
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生す
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乱程
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に

•金井一薫著：ナイチンゲ ー ル看護論入門 現代社

12P.66より日本看護研究学会雑誌Vol. 19□ (1) 新鮮な空気(Ventilation)□ (2) 陽光(Light)□ (3) 家屋の清潔(Cleanliness)□ (4) 暖かさ(Warming)□ (5) べ9 ドと寝具類(Bed and Beding)□ (6) 食物と水(Food and Clean Water)□ (7) 食事(Taking Food)□ (8) 排泄(Excretion)□ (9) 身体の消潔(Personal Cleaniness)□ (IO) 衣と身だしなみ(Clothing)□ nu 運動と姿勢(Exercise and Position)□ (12) 睡眠(Sleep)□ U3J あらゆる音の質(Noise)□ (1り変化(Variety)□ (15) 会話(Taking Hopes and Advices)□ ⑯ 役割(Role)□ (]7) 小管理(Petty Management)□ (18) 受診・受療(Consult)□ (19) リズム ・ スピ ー ド (Rhythm• Speed)

No. 1

1996

●シンポジウム・

受け手に開かれた医療を保証するには医療の質の保証という側面での問題提起
東札幌病院理事長

石
1. 背

谷

邦

彦

モデルは広く受け入れられ一般の人々の意識の上でも景

20世紀は近代自然科学とそれに基づくテクノロジ ー
なくしては語ることはできない。しかし「科学の進歩

病気の韮本モデルとなっている。それ程深く文化に浸透しているのである。

は正義である」といった楽天的期待の中で世紀末を生きてきた我々は， それに対し楽天的気分をもって， 来るべき世紀を迎えられないことを十分予感している。

3. 医学の4つの側面
そもそも古くから医学は4つの側面から構成されて領域として大幅いた。それは①生物学②精神・心理学③社会学④倫理な変化と革新を経験してきた。最新の医学テクノロジ 一学である。これまで述ぺたように生物学的医学のあま

確かに医学・医療は近代自然科学の一は華麗でさえある。それにもかかわらず先進諸国の医りにも著しい進歩のため， それが健康に関するすぺて療は今深刻な危機に直面している。医療システムに対の問題を解決するという錯覚に陥り後三者が等閑視さする大衆的な不満あるいは批判， その核となる問題はれてきた。今日あらためて他の3分野を医療システム

現代医学における費用対効果の極端な不均衡にある。

の上で取り上げることが求められている。

医療従事者は終始その科学的， 技術的卓越性を主張してきた。しかし一方では過去30年間医療費が怖るべき4.

「医療の質」

増加を示しているにもかかわらず健康者の比率は有意

このような歴史的認識を踏まえつつ「医療の質」とな改善をみていない。となれば「医学・医療はどこま

それを「保証する」という問題の今後について展望すで科学なのか」という基本的な問いを提示する。

る。「医療の質」という用語は現代の医療をめぐるキ ー
ワ ー ドのひとつとなっている。しかし具体的に何を意味するのか， かつそれはいかに測定ないし評価するこ

2. 生物学的医学モデル
この問いに対する答えは現行の医療システムの欠陥とができるのか， など内容についての議論は不十分な

は医学の理論と実際を支える概念的枠組み， 科学的医状況である。ときには「医療の質」の意味がきわめて学すなわち生物学的医学モデルに由来するということ矮小化され医療周辺にあるアメ ニ ティをめぐる議論にである。生物学的モデルのゆるぎない埜盤はデカルト

限定される場面もしばしば見受けられる。 （およそこの思想にある。すなわち機械論的生命観である。
フレデリクソンがいうように「人間と病気を理解す

れは「Quality of Life」の歴史的展開と酷似している）るために生命の複雑な形態をすべてある基本要素に還「医療の質」に関する研究は1960年代から米国で盛元し再合成すること， それが生物学的医学の主要な関んとなった。現在もその基本的な事柄が応用されてい心事」であり， それ故病気は機械の故障に還元され医るDonabedianの論文によれば「医療の質」とは①

療は技術操作に還元される。この方法はこれまで多く

Structure: 施設・設備， スタッフ配置・教育などの成功を収めてきたため医療者集団や般大衆の健康②Process: 診療パタ ー ン， 患者・家族とのコミュ ニ

観， 医療観を歪めてもきたのである。 ほとんどの人はケ ー ションなど ③ Outcome: 生存期間， 患者満足

現在ある諸問題の主因が医学の狭量な概念基盤にある度(QOL)などを保障することである。これらの核ことに気づいてはいない。それどころか生物学的医学レベルで先の4分野の視点から検討されなければなら一

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医療の質の保証という側面での問題提起ない。すなわち， 「医療の質」論議において本来中心

効率的なアプロ ー チである。真の専門家は各々が世界をなすのは先の4分野の総体である。

共通の認識基盤， 共通の価値観を持つはずである。ひ
とつはボランティア・イン•スピリットである。すなわ

5.

「医療の質」の研究と「保証」 のための問ち医療者もグロ ー バルな視野を持ちロ ー カルに行動す

題提起る市民として存在している。チ ー ム•アプロ ー チはコ(l) Assessment and accountablity

ミュ ニ ティ•ケアヘと進化する。

近年米国において盛んと なりつつある 「成果研究(outcome research) 」や「診療ガイドライ ン

6. 明日へ(Practice guideline)」はきわめて示唆に富んでい「本来の科学としての医療」の確立， 「情報開示とる。これまでの生物学的医学の科学性， 客観性の常識

infomed consent」「医療についての客観的， 公共ないし前提に疑問を投げかけるものである。

的な評価」の推進など， これらは皆同じ事象の異なる(2) Informed consent

局面である。生物学的モデルの超克は不可能なことでこうした「医療の質」をめぐる問題は日常診療のレはない。もし我々に医学以外の分野を変革する意思がベルから治療成績など専門分野のレペルまでの「情報あれば可能である。結局のところ社会， 文化の総体を開示」の問題と不可分である。

変革することに他ならない。

(3)

チ ー ム•アプロ ー チ

ひとつは医学の4分野のより成熟した専門家集団の14

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●シンポジウム・

受け手に開かれた医療を保証するには開かれた医療を求める市民の立場からの問題提起
ささえあい医療人権センタ ー COML

代 表
1

辻

本

好

子

のまま待っているだけでなく， 積極的に問題に立ち向はじめに 一 COMLについて
COML(コムル）の活動は， この秋で満5年。「いかい自分たちも参加して解決のための努力に挑戦する。

のちの主人公」「からだの責任者」である市民が， 自そ んな大きなことを小さくしてしまう活動でもありま分たちの生きざまを大切にしたいという気持ちを横つす。 活動の内容は， 情報紙 「COML」 の発行， 電話

なぎにして， 小さな活動を積み重ねています。 そして，や手紙による医療相談， ミ ニ セミナ ー 「患者塾」と医患者自身が医療の主人公であることを自覚し， 自らが療フォ ーラムの開催， SP研究会(SP : Simulated

“

”

医療にも

Patient: 模擬患者による医療者とのコミュ ニ ケ ーショ

消費者の目を向けようと呼び掛けています。 また「いントレ ーニ ング）， 病院探険隊， ナ ース研究会， 健康のち」の問題を社会やひとのせいにしないで， 自分自ノ ート研究会などですが， それぞれの活動を詳しく説

身の問題として捉えるために他者の意見に耳を傾け，明させていただくスペ ー スがありませんので， 機会をそれぞれが思いを語り合う「対話」を繰り広げていま改めさせていただきたいと思います。

果たすべき役割に気づくためにあえてす。
違った意見を聞き合う中で， 単に妥協するだけでな

2

COMLに届く患者や家族の「なまの声」

い揺るぎない自分自身の考えを持つことも活動の大き患者や家族から届く不平や不満は， 「主治医が話をな目標です。 例えば， 毎月開かれている患者塾け滉i,

聞いてくれない」「詳しい説明もないうえに質問する

札幌， 東京， 新潟， 狭山の各地）では， テ ー マごとのと婢な顔をされる」「叱られそ うで何も言えない」な

体験談を聞いてディスカッションする中で，「自分だっど， 医療者とのコミュ ニ ケ ーションギャップの訴えでたらどうしたいか？」という自分の思いに気づいていす。 中には「主冶医はいつもカルテばかり見ているの

くことの努力をしています。 まずは自分の思いを言語

で正面の顔を見たことがない」あるいは私の主治医は化 すること， つぎに医療者にきちんと伝える努力。 っ単語しか話せない人なんです」という， 信じられないまり医療者とのよりよいコミュ ニ ケーションの 翼を一担えるような「賢い患者になりましょう」が合言葉でような話を聞くこともしばしばです。
COMLの電話相談に届いたり， 毎月開催の患者塾で交わされる患者の本音は， たしかに一方的で被害者す。
COMLが目指す賢い患者とは， 悪知恵の働くずる

意識に陥った内容ではありますが， おそらく医療現場

賢さでもなければ， 利口ぶった小賢しさを言うのではには届きようのない痛烈な批判でもあります。「誰かありません。 ましてや医療者を困らせるような患者にに聞いてもらいたかった」という， 切ないまでの苦しなろうと言っているわけではありません。罹患した現

みの込もった本音が毎月100件ほど届きます。 こ う し

実は現実としてしっかり受け止めたうえで， 自分自身た相談を受けている COMLのスタッフは， 医療にはの医療姿勢をつねに冷静に批判できるようなバランス

まったくの素人です。

感覚をいかに併せ持っているかどうかということを問題にしているのです。

COMLの電話相談は専門家による 「答えを与える式」でなく相談者の話を十分に聞いて混乱した気持ち

一人ひとりの医療に対する思いを社会化し， そして，を整理し， 一緒に問題点を探り出します。 そして， 結

再び自分自身の問題に引き寄せて考えてみる。 受け身

局は「どうしたいのか？」という本心を引き出すお手

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開かれた医療を求める市民の立場からの問題提起
伝いをしています。 誰かが助けてくれるわけではない，
さいごは自分自身が問題解決の主役なんだと気づいていただくように働きかけて， 知恵や工夫をアドパイス
する

“

応援団

”

でありたいと思っています。

4

問題提起にかえて「患者からの三つの願い」
まず第一に日常の看護を「医療サ ー ビス」の視点で見つめ直していただきたいと思います。
すでに欧米では患者がPatient でなくClientある

トした頃は， ほとんどがいはConsumerと呼ばれ， イギリスの看 護論文の不平や不満を訴えるばかり。 COMLのアドバイスに中ではPeopleと記されているそうです。 ところが耳を貸す心の余裕などまったくなく， 患者が主体性をCOMLが持つことなんて「できるはずがない ．／」と諦めきってても， 医療現場から驚くほど過剰な拒否反応が届くの5年前に相談活動をスタ

ー

“

あえて

”

医療消費者を名乗ることについいるようでした。 ところが最近， 患者の権利意識が台が日本の現状です。 理屈では解決しきれない現実の中頭してきたことでCOMLの提案も多くの人たちの胸で， 果たして本当に看護をサ ー ピスとしてとらえ得るに響くようになりました。「質問したっていいんですのか否か。 現場でのおおいなる議論を期待したいと思よネ」「遠慮しなくてもいいですネ」と， いきいきといます。

した意思を持った声が返ってくるようになりました。

ニっ目はインフォ ー ムド・コンセントの理解におい受け身でなく自分のことは自分で決めたいという患者て， 患者にも「理解と選択」の責務のあることを認め参加型の医療の新しい時代の幕開けが訪れようとしてていただきたいと思います。

います。

かつて「説明と同意」と訳されたインフォ ー ムド・
コンセントには， 限りなく患者の不在感を感じてきま3

病気は患者の「持ちもの」

した。 医療が患者と医療者との共同作業であり， 患者

なによりも病気は患者の持ちもので， 決して医療者の権利意識の向上から「私らしさ」を大切にしたいとに預けたり「お任せ」するものではありません。 がんいう願いが大きくなればなるほど， 当然に患者にも責や成人病などの増加によって， 日常生活における患者任と義務が伴ってきます。 そこで私は「説明と同意」の果たすべき役割や責務の範囲が大きく広がってきまを医療者側の真務と位岡づけ， 患者にも同様の責務とした。 また人生観や価値観， 生活様式の多様化の流れ

して「理解と選択；の努力をすべきだと思います。

の中で， それぞれが「私らしさ」を大切に生きたいと

もちろん十分な説明がなされたうえで本人の意思に思うようにもなっています。 だからこそ医療の中で，よって「お任せします」という選択も認めていただ＜

患者と「ひとくくり」にされたくない， あくまでも私必要があろうかと思います。 しかし一方で， 不本意なの気持ちを尊重して欲しいと願うようになってきたの

がら甘えの構造に陥ってしまった患者には， ときにはだと思います。

厳しい言葉で自立を促し， 患者が「医療の主人公」で

一

方， 医療者に対する期待も大きく変化し， なによりも医療現場の知識や判断を一方的に押しつけないであることを認識させ， 自覚を持ち続けていけるような医療者の支援がほしいと思います。

欲しいという気持ちが心の底からわきあがっています。

医療者からの説明を理解するための努力をすること

質問のできる雰囲気の中で， 知りたいと思っている情もさることながら， リスクも引き受けたうえで最終的報や適切なアドパイスをわかりやすく説明して欲しい。

に自分の責任において治療法を選ぶインフォ ー ムド・

さらには患者が理解し， 納得したうえで， 自分の治療

チョイスは「患者の自立」に不可欠です。 インフォ ー

を自分で決めたと思えるような医療であって欲しいこ

ムド・コンセントを「説明と同意＆理解と選択」と解とを願っています。 とくにナ ー スの方々への期待は，釈することで患者と医療者の横並びの関係を示し， 双患者自身のがんばろうという気持ちを引き出すこと，

方向のコミュ ニ ケ ー ションのキ ー ワ ー ドを捉えたいとその気持ちをさいごまで支えきって欲しいという思い思います。

です。 時代の変化と共に， 患者が期待する医療者の役
割も大きく変化しています。

第三番目の願いとして， ケアのプロフェッショナル
である看護婦の方々のインフォ ー ムド・コンセントにおける役割は，「仲介者」でなく 「支援者 ・ 同伴者」
であっていただきたいと思います。

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開かれた医療を求める市民の立場からの問題提起
権利意識に目覚め始めた患者たちが， それぞれに側とそれを提供する側は， 言ってみれば異文化圏ある「どうしたいか」という意思を持ち， 自分のことを自いは異分野の存在です。それだけに， 考え方や感じ方分で決めることを望むようになれば当然に情報を必要に当然とします。医療者から方的に与えられるだけでなく，

一

“

”

も起り， 知らず知らずのうちに人間

溝

”

ズレ

関係に深い

“

が生ずることもあるでしょう。 例

患者が自分の思いをきちんと伝えることも重要になっえば， 私が言わんとする「仲介者」というキ ー ワ ー ドてきます。つまり患者と医療者が互いにそれぞれの情一つをとってもシカリです。

報を「やりとり」する対話の共同作業の中でこそ， 患

また， 看護の「ありよう」そのものも大都市と地方者が安心し， 納得できる医療が築けるのではないでしょとでは違っているでしょうし， 大学病院や国公立， 中

うか。

小の私立病院と開業医レベルの「看護の質」は違って残念ながらCOMLに届く看護への不満の中には，いて当然です。そうした中で，「受け手に開かれた看医療側の論理を振りかざされたり， わがままと決めつ護」のありようを一律に語ろうとしても， 無理が生じけられ， 患者の思いが抑え込まれてしまったという訴てくるのは必然です。

えも少なくありません。たとえば主治医への要望に対まずは， そうした現実を踏まえたうえでお互いの”しても， 看護の立場が最初から「無理なこと」と決め“溝つけて教え諭すのでなく， まずは患者自身が勇気を出を交わすことが必要ではないでしょうか。本音の語りを埋めるべく， それぞれが率直にお互いの思いして自分の言菜で主治医に直接伝えられるように背後合い， つまり「対話 」 をすることによってお互い がでしっかりと支えていただきたいのです。

「気づきあう」ことがあるはずです。 そうすれば 一歩ずつ「歩みよる」こともできるのではないでしょうか。

5

受け手に開かれた医療とは， 患者が安心でき， 希望

もっと対話を ．グ
たしかに医療現場における患者意識の現実は， 自立を持ち続けることのできる医療です。21世紀の医療のにはほど遠いものかもしれません。自分がどういう医

中では心の問題がもっと重要になってくるでしょう。

療を受けたいのか， それさえも考えていないような人

ご一緒に本音を語り合いながら模索していこうではあがたくさんいることも事実です。しかも看護を受ける

りませんか。

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●シンポジウム・

受け手に開かれた医療を保証するには多様な価値を認める医療北海道医療大学基礎教育部

柘

植

あづみ

私は医療の場における新しい技術の応用過程医者 一

患者として医療機関にかかった経験のある方が「カル患者関係， 医師集団の先端医療技術に対する意識や態

チャ ー ・ ショ ック」を受けたという話も， よく見聞き

度， 患者の医療における選択過程などの調査研究を行っします。

ています。今までに， 出生前診断や不妊治療に関して

医療専門職に就いている個々人が持っている価値観

医者と患者双方への個別のインタピュ ー や患者の会なと患者の価値観が大きくズレている場合に， 現場ではどでの参与観察を行ってまいりました。病院や診療所

どのような対応がなされているにでしょうか。それにはある意味で通常の社会や文化とは異なる「異文化」

ついて患者はどう評価しているのでしょうか。

だといえます。入院患者の生活時間や外部との接触の看護戟の方々には 「 患者のニ ー ズ 」 に 応 えよう，制限は治療上必要な場合もありますが， そうではなく，「患者のため」に尽くそうと努力されておられる方が病院ではこうするのが当然なんだからそれに従ってく多いのではないかと思いますが， その患者のニ ー ズ自ださいという面がいくつかあります。このような医療体が多様化している状況の中で「思い違い」を防ぐに

ルドワ ー クをしているはどうしたらいいのでしょうか。 2つの卑近な事例をを「異文化」とみなしてフィー

研究者の立場から「多様な価値を認める医療」という
テーマで， 問題提起をさせていただきます。

ご紹介します。
はじめに産婦人科の内診台のカ ー テンの例をお話し

医療人類学では「病い(illness)」と「疾病(dじします。私がいままでにインタビュ ー した方のうちで，sease)」を区別して用います。 簡単に説 明 す る と

欧米の産婦人科にかかった経験のある方は大抵， 日本「疾病 」 とは医学的に見た「 病 気」を指しますが，の内診台のカ ー テンをいやがっておられました。誰「病い」とは身体的な症状だけではなく， 文化的・社（医療者）がどのような処骰をしているのかまった＜会的な要因と関わった「病気」を指します。

s. ソン

わからないので不安だというのがその理由です。突然

タグの著名な研究である『隠喩としての病い』で指摘

器具を挿入されて驚いた， 恐かったとか， 屈辱的な気されているように， ガンやエイズという言葉はその疾がしたという方もおられました。そのうちの一人（フ患の症状だけでなく， 文化的・社会的な「意味」をもランスから戻った日本人）が担当医に「カ ー テンを開伴って用いられています。また， 私が研究の対象としけてもらえませんか」と言ったら， 「何をわがままいっている不妊も， 医療者には不妊症と呼ばれて「疾病」

てるんだ」と叱られて萎縮してしまったそうです。逆として扱われておりますが， これが「病い」であるこに日本の産婦人科しかかかったことのない方にカ ー テとは誰でも容易に気付くことができます。

ンについて尋ねると， カ ー テンがあった方が医療者と医療における意識や行動は患者のみならず医療専門

顔を合わさずに済み， 恥ずかしくないのでいいという職であっても， 医療以外の文化的・社会的要因に規定方が多くなります。ただし， その方たちの中にも最初されています。いうまでもなく， その文化・社会的要からカ ー テンが閉じていることからくる不安を話され

因は， 同じ日本の「いま」に生きていても， 似通ったる人もいます。どのような処骰をするのかを前もってものである場合とまったっく異なっている場合があり

説明して欲しいとか， 患者の顔も見ないで処置をはじます。また， 国や民族が違っていても似通っている場

めるので患者を間違ったりしないのだろうか……。医合とまったく異なっている場合があります。海外で療者から見れば取るに足りないことかもしれませんが18

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多様な価値を認める医療
不安を持った人にはいくら「大丈夫ですよ」と言って度， 必ず私がどうしたいのかをきいてくれるから」とも不安は解消されません。なぜ大丈夫と言えるのかの答えました。私もその言葉を聞いて反省したことがい根拠が示されないのに， その言葉を信用できるわけがくつもありました。あの人はこれが好みだとか， ついありません。

知っているつもりで押しつけていたのかも知れないと日本の内診台のカーテンは， 患者さんが恥ずかしいいうことがあったからです。

だろうという配慮から付けられたのだと思います。患

価値観の多様化がいわれる今日， 医療において多様者のニ ー ズを汲み取ったものかもしれません。 でも，な価値を認めるというのは何を意味するのでしょうか。

カ ー テンが開いている方を好むか閉じた方を好むかは，

如何なる要求にも応えられるような施設・設備・人テンひとつくらい最材・ システムを準備するのが無理なことは素人でもわ人によって違います。せめてカー

初に開けておいて， 内診台に上がるときに患者が閉めかります。つまり， 個々の施設， 医療者がすぺての多

たければ閉める， 開けておきたければ開けておくとい様な価値に応えなくてもいいのではないでしょうか。

う選択が許されないものでしょうか。
次にいい介助者の条件についてのお話をします。私むしろ個々の医療機関がその個性や特色を出して， 患者やクライエントが選択するために必要な情報を公開・の友人に車椅子を使っている人がいます。札幌に来た

提供することこそが必要とされているのではないでしょときに空港に迎えに行きましたところ， 彼女の介助者

うか。多様な価値を認める医療のキ ー ワ ー ドは，(a)医として15オの少年が付き添って来ました。私が意外そ

療及び医療機関に関する情報公開 (b)医療的措置（主うな顔をしたのでしょうか， 彼女が「彼は私の介助をに治療）に関するインフォ ー ムド・チョイスではないしてくれている大勢の人の中でも， とても有能なんだ

でしょうか。その基本を支えるのが，「思い込み 」 でょ」と言いました。私が「有能っていうのはどんなとはなく相互理解を可能にする努力だと思います。

ころが？」と尋ねると，「何かをするときに， その都

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19

討

論
石谷

第21回日本看護研究学会シンポジウム討論

この学会は看護研究学会という格式の高い学会と伺っていますが， 受け手のための看護研究という意味でいうなら， 医学でもそうですが， 患者のデ ー タベ ー スが野島（座長）
金井さん， 石谷さん， 辻本さん， 柘植さん， それぞ必要であると思いますし， そのために情報交換が必要

れの立場からありがとうございました。私自身座長をと思います。もう1つはアウトカム・リサ ー チです。

命じられておりますが， すでに圧倒されており， あま

看護界でもすでにやられていると思いますが， いろい

りに菫い課題なので「受け手に開かれている」と言っろな事を行なった結果を患者さんの視点から評価してても， 要するに「開くとはどういう事なのか」「誰がもらうというアウトカム・リサ ー チを学会の一 般演題

開くのだろうか」「何と何をどう開くのだろうか」との中で見られるようになればいいと思います。

迷っていますが， 残された時間は30分弱ですし， 座長は発言しないようにしてシンポジストの方々にもう一言追加したいことを発言して頂き， また会場からもど

辻本
SP活動という事が， いま看護教育の場でもわずか

んどんと本音を言って頂き， その中から私達が「どうですが使って頂けるようになってきました。1つのシ開いていったらいいか」， またそのことが多様な価値ナリオを持って患者さんが， 例えば緊急入院の高度の観を認める中でとるべき1つの方向が見えてくるので貧血の人が外来からいきなり病棟に上げられ， どうしはないかと思います。一言づつ追加発言をお願いしまようと思っている所に， 学生がアナムを取りにくるとす。

いうシナリオで， その時のやりとり約10分間の中で，何をどうインタビュー したかを踏まえた上で， その時にどういう気持ちが起きたか， 彼女（看護学生）の眼

金井
少なくとも看護界が患者にどう開いていくのかとい差しがどうであったか， どう感じたかなどコミュニケ ー

う所で難しい表現をしてしまったように思うのですが，

ション・テクニックということでSPを使って頂けて一

言でいうと患者の生活に余り関心を示していなかっいます。今回の学会でロ ー ルプレ ー イングの演題もあた， あるいは示していても行動で「看護的」に示してりましたが， それを次の学会のテ ー マでロ ー ルプレ ー

くれなかったという事実があったことを言いたかったの限界を越えた第3者， 患者の評価というシミュレ ーのです。ですから私達の方から積極的に患者生活に関ション， そんな事を是非， 皆様と一緒に研究したいと心や観察の視点を持っていけば， かなり行動の範囲が思っていることの提案と， それからインフォ ー ムド・

広がって行くと思うのですがいかがでしょうか。大きコンセントが求められている時代の中での患者が看護な視点ですが， 2つのアセスメントの方向があると思に求める役割という点で， 私は大変索敵なナ ー ス達とうのです。つまり「生命過程の質」をどうアセスメン

交流させて頂いています。優れた支援者はあくまでもトするのか， もう1つは「患者さんの個々の生活の過患者が主役であるという事を知っている人逹， という程の特徴」をどうみていくのかということです。

事を教えられました。彼女達はとても熱い思いと冷た

今までは生命過程の質に関しては病気， 病状， 症状ない眼差しを同時に持っている人逹だと感じています。

どであり， いやでも私達の関心はそちらに駆立てられ何よりもヒュー マンサ ー ビスであるということから言て行ったということがあります。しかしもっと患者のえば， 患者さんが大好きという事が彼女達の猜本に大個性， 生活に関心を持って行って， それに看護的にア

きく位置づけられています。私は彼女の一 言で感動しセスメントできるような土壊をつくる， そうすれば日たことがあるのですが，「私自身の力を必要としてい本の看護婦は力があるし， 悪い看護はしていませんし，る患者さんがそこに居る， そのために私が存在してい

世界的にみてもいいケアを患者さんにしている集団とるのだ。そういう事をいつも意識し自覚していく事が考えます。患者さんの生活に私達がどう力をつけ， 実

私 のテ ー マだ。」と言ってくれたナ ー スとの出会いで，力を発揮していくのかと思うのですがいかがでしょう

言いにくい事も言いにくそうに言う優しさという事もか。

教えてもらいました。力んだり典窟したりする中で物20

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倫
至n

寸
"
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―
—
事を考えてはいけないという事， 深刻にならないで真野島（座長）

剣に考える事の必要性， ありのままの思いを言葉にし受け手側と， 提供している側の観点の相異があるとて柔らかい頭， 柔らかい心でもっと皆様と対話したい

思うのですが。続いてフロアから御意 見 を頂きたい。

というメッセ ー ジを一言つけ加えさせて頂きます。

4人の方々に共通している事は， 価値観の相異をまず認識することではないかと思います。 そこから何が共柘植通であり， 何が異なっているかを徐々に認識し他人のむしろ私は受け手に開かれた医療を保障するにはとその人らしさ， 自分の自分らしさというものを十分にいう事でフロアの方々に教えて頂きたいと思っていま認識していく。 そのあたりがおそらく多様な価値観をす。

認めた上で相手の方が必要としているものを提供する，

野島（座長）

うのですが。 おそらくただ今のご指摘は自分らしさをあるいはお手伝いする出発点になるのではないかと思時間もせまっていますので会場から感想， 意見など，尊重しない介入， あるいは手伝い， インフォ ー ムド・

例えばこんな取り組み方もあるという事をお願い致しコンセントの解釈はしないで欲しいと司会者として感ます。

じたのですがいかがでしょうか。

沢田（富山医科薬科大）辻本

辻本さんに質問します。 先ほど後半の所でナ ー スの

言葉足らず， 時間足らずということで思いの一部し方にはインフォ ー ムド・ コンセントに関して患者と医か申し上げられなかった事が誤解を招いたと思います。

師の仲介をして頂きたくないという意味のことをお話「仲介」ということの概念を語り合うことが必要であ

ししていましたが， ちょっと私はショックを感じましると思いますし， 主役に対する応援団， つまり支援者，た。 インフォ ー ムド・コンセントは大切であるという同伴者の位骰で役割を果して頂きたいとなった場合，ことは言うまでもありません。 それが日本の医療を改

おのずから代弁することではないと申し上げたかった

革していく力にもなると言われています。 制度的不備のです。

とかでインフォ ー ムド・ コンセントを積極的に実施していく状況に日本は今ないが， その中で実施して行くース

柘植

の役割が存在す

ナ ー ス， 看護職の方がDr. と患者の橋渡しとしてると思います。 米国ではナ ー スがインフォ ー ムド・コ

インフォ ー ムド・ コンセントを担うのではなく， 看護

ンセントに大きくかかわっています。忙しい医師の代戟の方は看護の専門家として看護に関するインフォ ー

わりにナ ー スが一部をかわって説明するとか， 患者が

ムド・ コンセントやインフォ ー ムド・チョイスに対しのに何が出来るかを考えた時， ナ

質問しにくい事を質問してあげるとかいろいろな役割

積極的にかかわるべきで， 治療分野におけるキュアのが考えられます。 さきほどの説明で， ナ ー スが仲介し部分に看護職の方が肩がわりすることではないと思いたことにより患者さんが屈折してとんでもない方向にます。 むしろ患者はキュアに関してはDr. に直接聞

いったという話がありました。 それは事実と思います

くべきで， またDr. と議論するべきで， 直接Dr. に

それをナ ー スが勉強してどのようにしたら正確に聞けない状況を作っているのはおかしいと思います 。

伝えられるか， どのようにしてアドバイス出来るか，看護職との間のコミュ ニ ケ ー ションはDr. と患者 の勉強していく必要があると思います。 そういう実例が仲介ではなく， 看護職と患者のコミュ ニ ケ ー ションをあるからといって， ナ ー スが介入しない方がいいとい

とってもらいたいと思います。

が，インフォ ー ムド・コン

オ ー ストラリアのビクトリア州では， 体外受精にはセントが稀海な風土の中でナ ー スがもっともっと出来

必ずカウンセリングを受けることが法律で決められてることがあるのではないかと思いますがいかがですか。

います。 不妊治療を一年間受けて， 体外受精を受ける

う事にはならないと思います。

前にカウンセラ ー がかかわることになったのですが，カウンセラ ー が何をやっているかというと， Dr. のイ
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21

企皿
-さ
"
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討
ンフォ ー ムド・コンセントのかわりを押しつけられてアの方々から意見を頂きたいと思います。

いるのです。不妊治療は心理的な抑圧があるので， 体石谷さんの話しの中で， 例えばアウトカム・リサ ー

外受 精を受ける前に， せっかくカウンセリングを受け

チ， これは必要ではないかと言うお 話しがありましましょうと州がその費用を作り 出したのに， それがた。患者さんの視点からアウトカム・リサ ー チという

Dr. が忙しいからと言ってカウンセラ ー にインフォ ー

ことでどの様なことが見えてくるはずとお考えでしょ

ムド・コンセントを押しつけはしないで頂きたい。専うか。

門職はその専門部分でしっかり時間をとって頂きたい。
石谷
慢性疾患の評価の問題ですね。患者さんの満足度を

石谷
今のお二人のお話しは， 二人の価値観を聴衆や私達

どう把握するか， そのところが一 番の問題ですね。急に押しつけている所があると思うのですが。医療は今

性疾患は治癒率， 在院日数などで判定するが， 慢性疾かなり変わりつつあるし， 多分皆さんがそう遇した医患の場合にはどのように評価方法を持つか， 普遍的な療者， 看護の方と違うのではないかと思います。専門

ものがない訳です。看護界の場合そちらの方が得意で職は専門峨というが専門の中味も変わりつつあります。

ないかと思うのですが。

時代の進歩を見すえて， 直接時代の進歩に取り残されて いる部分， 地域の人もいる， そう言う歴史的ギャッ

金井

プもあるということも認めながら討論せねばならない

満足度というものは， 多様な価値観のもとでは難しと思います。例えば医療的な話， 治療的な話となると，いと思うのですが， さきほどのテ ー マにもどりますが，医師がやっていた事がかなり看護婦さんの専門職になっ患者さんのその時その時の精神的および体力の消耗をていく。それは忙しいから押しつけられるというので最小にと考えますと， どうしても自己決定の筋とかイなく， その専門はその専門でいい。例えばオンコロジ一

ンフォ ー ムド・コンセントもチョイスも大事と思いま

ナ ー スは薬の配合から， 注射もやる。麻酔科がやる疼す。 しかしその事が結果的に患者に選択を迫るという痛対策もしっかりやるという所もあります。時代の進消耗を与えると思います。 日本人の高齢者あるいは子歩はかなり早いですから， それを考えて討論をした方供逹は， 石谷先生がおっしゃった様に， 日本的な環境がいいと思います。

で生活をしています。欧米のように生まれながらにし野島（座長）

思いませんが日本社会は日本社会で「みんな仲良くやて自己選択とか， 自律に免疫がありません。悪いとはこの討論の方向に一 番大切なご指摘があったと思いろうよ。」とやって来て， 長いこと子供時代には家父ます。さきほど， フロアからの声で柘植さんとのやり長という父親の権限の中で生きてきて， そして夫に従とりを聞いて， 1960年代初期のミリアムジョンソンのい， 自分の老いの最終決定をする時に当り， 自分一人書いた「ナ ー スの役割と医師の役割を道具的役割と調で考えろといっても難しいのではないでしょうか。自整的役割に分類した」有名な論文を思い出しましたが，分の夫にまかせるという方に拍手を送りたい人もいる

私達ナ ー スは現在， 調整的役割という大きな領域があ訳で， それにはその人の価値感がある訳ですから， 全ると教育され， かつ教育し続けているのでないか。そての人がその場でインフォ ー ムド・コンセントを受けうではなく看護独自の判断で， 独自の観点， 精神からて決定するという慣れ， 不慣れというのを含め， 看護

もとづいて， 例えばインフォ

ムド・コンセントにか者は調整という言葉は当らないが， その方の自己決定

かわっていくべきでないか。もう一歩進んだ立場からを助ける方式を考えていく段階でないかと思います。

ー

考えて行く必要を社会がせまっているのではないか ，

子供も親の意見に従うというふうに， 今でも思わされ，と考えますがいかがでしょうか。

さらに教育ママに育てられていますから， 自己決定す私達が考えている看護の役割と， 社会が求めている

る年代が非常に遅れていると思います。それが今の日

看護の役割にずれがあるのでないか， それを私達がど本の全体の現状と思います。むしろ医療界の中で， 病

こまで気がついているのかという感じがします。フロ院の中で， ぁるいは社会福祉も同じですが， ごり押し

22

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討

論

していくことによる消耗が， こちら側の押しつけになの持っている思い込み自体を切って， もう一 回洗い直るという様なところや， さらに医療者側の責任放棄にす必要があるのではないでしょうか。その時自己決定

当るという気配さえ感じる部分もあります。私達の年はあくまで自分で理解し，「私はこれでいい。 ミカン

代ですと， 癌も告知してほしいし，自己決定は当然ととリンゴどちらが食べたい。私はリンゴ」と決めてい思いますが，そうでない人もかなりの人数いる訳です。

るそのレペルできちんと選択出来るように情報提供を

高齢者医療はそこが大きな特徴ではないかと思ってまする， そのような医療をめざして頂けたらと思います。

す。＜どいようですが，自己選択，自己決定，インフォ ー
ムド・ コンセントもチョイスもそれが1つの押しつけにならないように願っています。

沢田（富山医科薬科大）
金井先生のお話しの内容は大体共感出来たのですが，柘植さんに少々発言致します。患者さんが自分で言えるように指導していかなければならない， 勿論そうで野島（座長）
柘植さんからただ今のような問題について一言追加

す。けれどもそういう事が出来ない人もいる訳です。

頂きたいと思うのですが。現在の日本ほど1つの家族

その人達の利益をどうやって守っていくのか，そこにの中に， 1つの狭い地域の中に，非常に多様な価値観

看護の出番があると思います。安易に代弁という事だ

をもって育ってきた人々が一緒に暮らしている時代はけではなく， 一番かかわりを持っているナ ー スがそのないのではないかと思います。80オ近い方々あるいは方々の価値観に一番近い決定を共に考えていく。時に自分で決定する事が当然と思って成長してきている，は代弁し医師に伝えていく事も必要ではないかと思い

例えば異文化にさらされた帰国子女，という世代の人々，ます。もう一 つは看護ケアにおけるインフォ ー ムド・

その中間の人々というふうに，実に価値観が多様に混コンセントは絶対必要ですが， この事が余り論議され在している中で，私逹は今後どのように整理していくていないという事を言いたい。最近の論文でロパ ー ト

事が可能なのでしょうか。

ピ ー チ氏という倫理学の先生がいますが， インフォ ー
ムド・ コンセントをもう批判しているのです。それでこれまでやってきたけれども，患者の最善の利益が必柘植こういうジョ ー クがあります。日本と米国の比較のアンケ ー

ト調査をしますと， 日本では例えばA, B,

C, D, Eのどれがいいかと言うと．

ずしも選ばれていない。患者さんの自己決定権にまかせていると， かえって患者さんの不利な状態が導き出

かなりパラッキ

されている現実のインフォ ー ムド・ コンセントがあたが出るそうです。米国ではそのような調査をすると，り前になっている米国からの問題提起があった事を1

Aの選択肢に，「多様な価値観を認めるのがいい 」 とつ述べておきたいと思います。

いう所に集中してしまうのです。日本の場合は多様な価値観を認めるのがいいと言う人やら，価値は1つで柘植ある． 倫理基準は1つであるなどとパラッキが出るの

2番目は私もその通りと思いますのでお答えは必要ですが， 米国の人はみんな多様な価値観をみとめよう

ないと思います。 3番目に関しては， ピ ー チのやり方，という意識で一 致してしまうと言うジョ ー クがありま

米国のインフォ ー ムド・ コンセントのやり方の弊害，して， 日本の場合， 年令， 年代により， 自己決定が難

ピ ー チの考え方と思うので，日本は日本なりの，私達

しい， したくないと思われる方もいると思うのです。

は私達なりのインフォ ー ムド・ コンセントのやり方を

ただし． それを年代で切るのも問題と思いますし，実考えていけばいいと思います。一番最初の沢田さんが際年代で切ってしまうなら 「お父ちゃんに頼ってきて，おっしゃることは， 全面的に否定はしないのですが，それが楽と思っていたが， 父ちゃんが死んでそれで私看護の役割は仲介者ではないと思います。また代弁者

は生き生きしたわ。」という方もいますし， 中高年離であれというのではなく， 一 緒に考えて頂きたい。

婚も何割かある訳ですから， 日本人はこうだと言う事「貴方が考えることは私も一緒にお手伝いするし， 支も， 日本人は自己決定が出来ないとか， したくないとえますよ。」という立場に立って頂きたい。「貴方がいう事も， 私も時々言ってしまうのですが，自分たち決められないから Dr. に代って言ってあげますよ。

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そ

A岡
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"

討
貴方がDr. が恐いなら，言ってあげますよ。」 で な

ンファレンスの中で議論して高めていく事が大切だと

く「貴方が言えるよう私が支えますよ。」 ，「見てい思うし，患者さんが納得しているかどうか，納得するますよ。」というメッセ ー ジ， そのDr. にどうやっような選択肢を与えているかどうか，私は以前整形にたら言えるかというメッセ ー ジ，そう言うきっかけをいた時に，理学療法士さんの一言一言で偏つく患者さ

つくるメッセ ー ジ，それをめざして頂きたいというこんがいた時「もう少し説明した方がいいのではないとで，さきほどの代弁者とか，仲介者であって欲しくですか。」と伝える事もありました。そういう関係にないと伝えたかったのです。

なり合うということです。「あの看護婦はいらない事をいう。」のではなく，それを乗り越えて手を組んで患者さんに当ることが大切と考えました。

辻本
一言いいですか。私どもの電話相談にくる患者さん，家族の方々の声を聞いた時，これほど高度成長をしている日本の医療現場が，右から左までこんなに幅があ

野島（座長）
インフォ ー ムド・ コンセントないし情報を十分に利るのかと思うほど質のレベルの差が大きくあります。

用者に提供する，あるいはして欲しいという所に集中

それと同じようにナ ー スの方々の力量もお一人お 一人して議論が進んでおりますが，実際に看護ケア，医療同じレベルになっていない現実もあると思います。私

ケアについてはいかがでしょうか。

が電話相談の中の患者さん達の声ということでお伝えしたものは，ある一部の，むしろ皆さんが聞いてもまだそんな医療現場があるのかとビックリなさるような松村（北大医療短大）
私の所の学生に対しインフォ ー ムド・ コンセントと所からの声も多くございますし，それから今日こちらいう程はっきりしたものではないが， 2-3年前に学にいらっしゃる方々のような，かなり翡度な看護を考

生逹が患者さんが看護の事を実際どれ程理解している

えていらっしゃるスタッフがそろっている病院がある

か，満足度はどれ位なのか調査した事があります。こと言う現実， それが全部迩うんだという事も前提におの時驚くぺきことに，患者さんに80%位の満足度があいた上で論議をせねばと思っています。

りました。 学生の調査なのでち密さに欠けるものですが，札祝市内の 4カ所の病院の大体50名ほどの方々にご協力を頂いてやったものです。患者さんの満足度が西田（京都府立医療短大）
沢田さんの発言の中でナ ー スの仲介者という所で，80%に対し，看護婦さんの満足度が40%でした。患者

私達医療従事者はもっとお互いに医師などに自分のやっさんはどうしてそんなに満足度が高いのだろうかといているケアとかを十分説明出来ているか，患者さんに十分還元されているかなど，お互いのチ ー ムメンバ ー

う事で，アンケ ー トを取ったのですが，これをきっかとしての自己批判が大事で，仲介者になることでなく，トをさせていただきました。まずアセスメントをした

けにして私逹の大学では成人看護学の中でアセスメン

十分患者さんが納得する説明が出来ているか，Dr. が結果を，患者さんにみせても良い言菜に切りかえてお出来ていなかったら 「先生もう一度説明してきたらい見せするのです。私の金井先生と違う所は，健康な部いですよ。」という様な形で，しかし代弁するのでな

分を障害させてはいけないと，心理的にも肉体的にもく，患者がどう納得しているかよく見定めることが大全て病んでいる部分は医師が治療する部分であり，そ切です。その中で患者がどういうふうに表現している

こから波及する所ではなくて，健康な部分はいかに健のかが大切です。それを私達が「患者さんがこう思っ康に保持，増進させるかに目を向けさせていますので，ているから。」という事ではなく，先生自体がちゃん

そういう意味で，アセスメントした結果を患者さんにと説明していないと判断して「先生もう一回説明した見せて，「貴方が今健康をどのように回復させていか方がいいですよ。」という形で，お互い対等な立場にねばいけないか。」を患者さん用語に切り変えてみせなる必要があると思います。それは代弁ではありませています。そうしたら患者さんがそれを見て，自分がん。お互いの専門性の中で，独立して患者さんの中にどう努力すればいいか，何をすればいいかといろいろ

本当にいい医療がいっているのかどうか，お互いのカ

相談してくれます。それに対し，学生なりにいろいろ

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血

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仝

討

一

生懸命こんな事を努力したらこんな風になるかもし頂きたいと思います。私は看護学校の学生も教えていれないと， そこで学生が出来るだけの知識を提供してるのですが， このような相談を受けました。「先生 ．／

一

定の目標ですね。患者さんが出来るだけこんな風に

メディカルソ ー シャルワ ーカ ー とか， カウンセラ ー となりたいな， 次にはこの位のレペルまで頑張れるのかか， 臨床心理士とか， どんどん職種が拡大していったという言葉を引き出すよう着目しています。患者さん

ら看護職は何をするのですか， どんどん場所がとられがそのような言葉をおっしゃった時に， それは目標にてしまうのではないですか。」という不安を聞いたの致しましょうと患者さんの言葉を受け止め， 患者さんです。開業ナ ー スというのがオ ー ストラリアでもあるースはという事例を出して説明した時に，「日本ではそうい

どんなお手伝いをしたらいいのかということを患者さうナ ー スはいないのですか。」とか， 「看護職はこれんと一緒に相談して， 看護計画の具体策を出していくから何をしていくのか」との， 展望が看護学科の学生はそれをするのにどういう努力をするのか， ナ

一のです。もうつ大事なことは， 何よりも看護婦の行なっている看護がどういうものなのかを， まず患者ささんに見えていない部分もあるのだということです。
そういう事例を今後とも教えて下さい。

んに知って頂けなければ， いくら私逹が無形な形で，かつホットな気持ちで， 患者さんに接していても患者

野島（座長）

さんにとって看護 の専門性とか， 素睛らしさとかなか

これから盛り上がって行きそうな気配があるのです

なか伝わらないし， インフォ ー ムド ・ コンセントとしが， 大巾に時間が超過しています。今日のシンポジウての本当の意味での部分を， 後々きちんとした形で患

ムは「受け手に開かれた医療を考える。」という事で者さんがおっしゃるようにならないのでないかと思いございましたが， ここではむしろ「どんなふうに開かます。

れていないか。」という事の現状を私逹は改めて再確

さきほど柘植さんのお話しの中で， 患者さんに対しメッセンジャ ー

認させて頂いたと思います。そしてこれからどういうでなく， 本当の看護の独自な部分をもっふうに開いていかなければならないか， そのために看としっかり持たせて行かなければいけないんじゃない

護職はどの様な努力， また方向を見つめて行かなけれかという看護婦以外の方の発言に， 今このように取りばいけないか， という事の大きな示唆を頂いたシンポ組んでいるのですがご意見があれば聞かせて欲しいのジウムであったと思います。ここで結論を1つ， 2つですが。

にまとめてしまうのは， 自ら閉じてしまう事になりかねないので， 司会の至らなさをこういう形で隠しながらシンポジウムを終らせて頂きたいと思います。

柘植
いうよりも， そう言う実践をどんどん教えて

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●教育講演 1+与えられる医療から参加する医療へ
札幌社会保険総合病院
院

長

佐

野

文

男

はじめに

はじめて成立し， また，「同意」したとしても， 本当

21世紀に向かって価値観が大きく転換する中で， 医に理解した上での「同意」で ないと法的には意味がな

療のあり方にも時代に即した変革が迫られている。 そいとされ， 患者の権利に基づく自由な選択， すなわち，の中で， 良質な医療提供には欠くことのできない， 患「自己決定権」による「同意」 が必要となる。

者サイドから見た医療への積極的な参加について考察「同意」を得るためには患者が理解できる必要にして

する。

一

方，

十分な情報を提供することが最高裁が基本的に認めているところの「説明義務」である。

1. わが国における医療の形態と変遷

2)わが国でICが必要となった背景

医師はヒポクラテスの時代から患者のために最善を(1) 患者側から医師の親切な説明を求める声の高ま尽くすものとされてきている。 しかしながら， 第一線り， 患者の権利の主張の医療現場における「医療者・患者関係」は， ヒポク(2) 患者が理解， 納得， 同意の上での処置の協力

ラテスの誓いに見られる「知らしむべからず， よらしが治療上必要であり， しかも効果的と認識むべし」 のような型のいわゆる「パタ ー ナリズム

(3) 医療技術の高度化により 一 つの病気に複数の（家父長的温情主義）的に医板が行わ れ ていた。 す な

治療法があり， 医師の 裁量権と患者の自己決定

わち， これまでのわが国の医板は， 医療者が患者に一権との調和方的に「与える」あるいは「施す」ものと受け止めら(4) 医学上の知識が 一般に普及， 医師特権の衰退

れ， 自分が受ける医療内容などに関して患者が意見を(5) 医療事故による医事紛争処理上 から医師に説述べるなどということは全く考えられないことであった。

明義務などである。
3)実地診療におけるIC

2. 欧米における医療の形態と変遷
1960年ころまでは日本における「医療者・患者関係」

医療者は， 患者にわかりやすく， 理解できる言葉で説明しなければならない。

と大差は見られないが， その後， 道徳的， 論理的， 法(1) 病名， 病状， 処方薬剤および冶療内容的な課題がそれぞれの時代を背景にしながら論議さ(2) 手術・検査の承諾れ，「医療」の主体は患者であり，「患者の自己決定権」(3) 新薬の臨床試験（治療）が尊重さ れ る よう に なり ， 現在の 医 療 現 場 で は(4) 社会医学的処置

informed consent CIC)によって対応されている。

（予防接種伝染病の検査， など）(5) 死に至る病を持っ患者への説明（がんの告知など）

3. 参加する医療へ
1)法と生命倫理からみたIC(6) リピング・ウィル

医療や医学の中には生命倫理の面から見ると通常で(7) 特殊な場合（エホバの証人）
その根本にある考え方は，は許しがたい非倫理的なことが多く含まれているが故に， 人の身体に対する様々な侵襲は「同意」があって26「患者一人 一人が自分の「生命の質」をどのように選

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与えられる医療から参加する医療へ
ぶかについて， 自己が選択し， 決定する権利を持って議論を受けて設置されたインフォ ー ムド・ コ ンセント

いる」そして，「医療者と患者の信頼関係の基礎を築の在り方に関する検討会（座長柳田邦男氏） は平成

く上で必要な原則」である。

7年6月12日の第12回に報告書をまとめ終了した。
この報告書は， 1はじめに， 2インフォ ー ムド・ コ

4)わが国におけるICの現況
平成 2年1月9日， 日本医師会生命倫理懇談会（座一ンセントの基本的な考え方， 3インフォ ー ムド・ コン郎氏）が『「説明と同意」についての報告』，

セントの普及のために（提言）， 4おわりに， の4部『「説明と同意」に関するアンケ ー ト集計結果報 告から構成され， 医療従事者に対するだけでなく， 患者書』 ，『「説明と同意」についての講演・質疑速記録集』に対してもインフォ ー ムド・ コンセントの理解のためを報告した。これは今から5年前のことであるが， 特の取組を促していることは， 従来のこの方面の論調に

長加藤に「医療者・患者関係」を示す画期的な指針でもあっは見られなかったものである。その目指すとこ ろ は，た。療者が医療に参加するには「説明義務」 ， 「患者「患者も医師も医療従事者も， ともに元気が出るようの権利」，「患者の自己決定権」を最大限に 重視せよ

な新しい関係を作る， 鎚（かすがい）としてインフォ ーというものであり， 今までこれらの倫理規定には鈍感

ムド・ コンセントを位置付けること」にあることを基であったわが国の医療にとっては当然のことではある。

本的な考え方の中で明示している。基本的には1)医しかし，「医師の裁量権」についての内容は稀薄であ

療従事者側からの十分な説明と， 2) 患者側の理解，り， まして患者側から積極的に医療へ参加する方法や納得， 同意， 選択という 2 面があるが， 患者の権利の方向性は示されていない。それでも一部の医療関係者

主張と医療従事者の責任回避という対立的側面でとらや， 評論家， 法律家， 宗教家， 消費者運動家， 一 般市

えるべきものではなく， 両者が協力し合う医療環境を民がこぞって医療評論家になり，「患者の権利」，「患構築することが目標であると述べ， 今までにはないそ者の自己決定権」が過大に解釈され， 患者こそ弱者での具体的方策についても言及している。また法制化に被害者であるかのごとく喧伝され， 患者の権利のみがついては， 種々の理由により現状では適切でないとし強く表現されてきているような風潮が見られる。しかている。医療従事者側および医療提供施設全体としてし， それは真実を見失ってはいないだろうか。はたしの取組についても， 例えば， 説明の文書化など極めてて医療の現場では， 法的にいう専断的な医療行為がそ具体的な表現で方策を示し， かつ組織的， 制度的取組れ程までに横行しているのであろうか。患者個人の自として医療従事者に対する卒前・卒後教育とその評価

己決定権のみを重視し，「医療者・患者関係」を単純法の検討が盛り込まれている。一方， この報告書では，

ビスの提供者と医療消費者の関係と割り切っ患者・家族国民に望まれることが提言の中で呼びかてしまってもよいものだろうか。このままでは単なるけている。すなわち， 日ごろの健康管理や病気になっ

権利・義務のみが強調され， アメリカの医療界に見らたときの医療の受け方は， 本人の生き方に直結する問れるような訴訟社会へ進むのではないかと危惧される。

題であり， どのような選択をするかは本人の希望と意

この問題は患者の「知る権利」，「自己決定権」と医思であるとの自覚が必要であるとし， がん告知や延命療者の「説明義務」，「裁量権」とをいかに両者がバ措置， 臓器提供なども含めた具体的な自己決定に関し

に医療サ

ー

ランスよく， 自由意志のもとに納得， 同意， 選択するても提言を行っている。さらに， 自らの病 状などを，かということであろう。しかし最近の実際の医療現場

遠慮なく医療従事者へ尋ねる態度を身につけることなでは「いくら説明しても理解してもらえない」患者やどを呼びかけている。最後に， 一番大事なことは， 患恣意的な言動の患者もみられ， このような実態も検証

者が自らの状況を認識して前向きの闘病と生き方を自論議されることが必要ではなかろうか。 患者側にも覚することであり， 医療従事者が専門的職業人として

informed choiceができる一般常識のある合法的な患者の生き方のよりよい支援者となることに生きがい患者像が求められてもよいのではなかろうか凡を感じることとし， この報告書に沿った積極的な関係

5)インフォ ー ムド・ コンセントの在り方に関する検者の取組を期待したいと結んでいる。これからの「医療者・患者関係」の新しい指針とも云えよう。

討会報告書
こうした中で， 平成4年の医療法改正時の国会での日 本看護研究学会雑誌 Vol. 19

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与えられる医療から参加する医療へ
うか。

おわりに
わが国は世界一一の長寿国である。 その中で 層良質の医療を展開し， それを享受するには患者も医療者も共通の場に参加することが必要条件であり， この参加

文）浅井賢：インフォ ー ムド ・ コンセント

May, 22-25, 1995.

なくして明日の長寿国日本の医療はないのではなかろ28

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いずみ，

●教育講演 2+

看護研究における倫理的側面
広島大学医学部保健学科

中
私が倫理の問題を手がけ始めたのは，

1980年代後半

西睦子

倫理的検討を必要とする問題ですから， まだ駆け出しです。 1980年代は， 腎不全／

1)おもにインフォ ー ムドコンセント(IC)に ついて透析患者の看護について研究をしていて， そこで腎移(1) 痴呆老人・子供などを対象とする場合の IC をしい倫理的問題が生じていることを認識していましたが， 実際に研究に取り組んだのは90年代に入っどうするか(2) 対象者を擁する施設の意志が IC に関する行動てからです。 そんなわけで， 今日は十分身についていに制限を付す場合どうするかない知識をご披露することになりますので， どうぞ批

(3) 実験的アプロ ー チにおける同意の得かた

判的にお聞きいただきたいと思います。
看護やケアは， 理念としては人間の尊厳を守るいと(4) ケアに焦点をおく研究や患者一看護婦関係に関なみです。 それは高度に倫理的な性格をもっているとする研究の参加観察時等に同意をうる対象(5) 行政的な悉皆調査における IC をどのように考もいえます。 ですから． 看護になぜあらためて倫理がえるか必要なのかといった疑問が， 最初の頃はよく聞かれました。 それは実践現場の仕組みをおよそ無視した考え

2)おもに対象者のプライパシ ー について方だと思います。

(6) 看護記録や診療記録からのデ ー タの利用 (ICとプライパシ ー 保護）

その問題はひとまずおくとして， 看護研究は， その(7) 回顧的になされる事例研究における IC とプラ

高度に倫理的であるはずの看護をよくしていくための

イパシ ー 保護をどのように行うか知識を創り出していく活動です。 ですから， 看護研究

(8) 学生を対象とする場合のプライパシ ー 保護

はおのずから倫理的であるような錯覚をもってしまいがちですが， それはあくまで錯覚に過ぎません。
日本看護科学学会の倫理検討委員会では.

1994 年度

2

人間対象の研究における人権擁護

から看護研究における倫理の問題を検討してまいりま

人間の尊厳という言葉があります。 これは人間の基した。 委員長はきょう座長をつとめてくださっている

本的権利と並んで登場してきます。 マグナカルタに始片田氏です。 この検討のなかから， いくつか議論してまる人権宣言のたぐいを見ていきますと， 「尊厳」とおくぺき課題が浮上してきました。 そうした検討の内いう言葉は，

容なども含めながら， 私の話をすすめたいと思います。

3回総会決議）にはじめて登場しています。（つなが1948年 12 月 10 日の世界人権宣言（国連第り考えること）
1

研究における人権擁護で筆頭にくるのがインフォ ー

問題提起
まず最初に， 倫理的にどうあるのがよいか検討すぺき問題を以下にいくつか列挙してみます。 これは一例

ムド・コンセント， または研究協力を拒否する権利の保証です。

でして， 全貌を示すものではありません。 そのあとで倫理原則を一通り眺めて， 最初に提起した問題がなぜ問題であるかを検討したいと思います。

1)インフォ ー ムド・コンセント
これは元来法律用語で， 不法行為の違法性を阻却す
る（除く）要件とされてきたそうです。 1946年， ナチ

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看護研究における倫理的側面
スの人体実験の裁判で厳しい倫理規定ができ， これが一尊重という原則からおりてくるものです。 権利とし

般の医療の世界に導入されたのは， アメリカの医療ては 「自己決定権」の擁護に直接関 係 す る手続き

過誤裁判が最初であるといわれます。患者の同意なし( procedure)ですし，「知る権利」とも関係していまにそのからだにメスを入れたりすれば， 傷害罪になりす。

ます。医療行為に対して傷害罪の違法性を阻却する前IC のみなもとには， ナチスの人体実験を裁くため

提条件が， IC であるわけで， そ れを形式化したものに行われた裁判でまとめられた厳しい倫理規定があり

日本でこの言葉に関心が向かったのは， 198 0年代で的な同意をうることが絶対条件である(Neuremberg

がおなじみの手術同意書です。

すから， かなり遅いといえ ま す 。 厚生省で調査班(IC検討会）が 3 年前につくられましたが， これは医療法改正絡みです。医療法に「医療は生命の尊厳と個ます。その冒頭部分に「人間を対象とする場合， 自発
Code, 1946)」と述べられております。
これは最初， 研究が実験的であるためただちにその人の利益になるとは限らない場合に， 人間をその権利

人の尊厳を旨とし， 医療の担い手と医療の受け手とのを守りながら使うことを可能にしたわけです。ですが，信頼関係に基づき～」というように， はじめて理念規

同時に， 他の多くの重要な研究を困難または不可能に定が盛り込まれたことと関係しています。このほどそもしました。自発的同意を与えることのできない弱者の報告が出されました。 《元気の出るインフォ ー ムド

（乳幼児・緊急時ケアの対象・精神障害者など）の場

コンセント検討会報告》と銘うっています。

合， 研究者はお手上げとなってしまいます。
こ れ を 受 け て IRB (Institutional Research

インフォ

ー

ムドコンセントの主体はあくまで患者です。患者が専門家に対して「与える」 ものなのです。

Board, U.S. Dept.

of Health and Human

Services)が打ちだしたのが， つぎの 7基準です。

日本医師会の生命倫理懇談会は1990年 「説明と同意」という訳語を打ちだしましたが， この訳語はいろいろ

人間を対象とする研究に関するIRBの7基準

批判されています。第一， 従来のムンテラとの韮本的

1)対象者にとってのリスクは最小限にすることな相違がぽやけてしまう。そこでいまは「インフォ ー2)対象者にとってのリスクは期待される利益にて

ムド・ コンセント」というカナ文字英語か． もしくは頭文字をとって「IC」 と呼ばれることが多いようです。

IC の意味は，「患者や家族がこれから受けようとす

る医療について十分説明を受けた上で理解し納得してそれに同意する， またはひとつの治療法を選ぶというらして相応なものであること
3)対象者の選択は平等であるべきこと
4)各対象者， または法的に正当な代諾者からICをうるべきこと
5)IC は適切に文書化されたものであること

6 )適切と判断された場合， 対象者の安全を保証すこと」ですが， これは IC がある 時点でなされるとるため， 集められたデー タのモニタ リングを計画いう捉え方です。そのような捉え方は《イベントモデに組み入れておくことル》と称されています。

7)適切と判断された場合， 対象者のプライバシ ー一

最近では， もう少し広がって，「医療提供者が受給者に， その健康や疾病についての医学的な判断を分かりやすく説明し， 受給者の同意のもとに， 今後の対応を守り秘密を守ること
もう 1つ全米委員会 (National Commission
for Protection of Human Subjectof Bio­を決めるまでの過程， またはその過程の中でつくられmedical and Behavioral Research) があり， こていく医療者と受給者の関係」とみる捉え方が出てき

れはIC の過程における「選択」ということをつぎのました。それは《プロセス モデル》になります。

ように明確に述べています。

いずれにせよ IC の前提は， 患者は独立した個人 と「研究対象者には， 自分たちが何を体験する

して自分のからだへの医療処置について判断能力を行かを自ら選択し決める機会が与えられなけれ使できるということです。

ばならない」( 1978)

倫理原則では， 医療における患者のオ ー トノミ ー の30

ここでもまた， 当人の「能力」が問題となります。

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看護研究における倫理的側面説明されたことを理解し， 判断する能力です。

化されます。ただし， 義務論的な立場に立つと， 必ずしもそうではなく， アメリカでは心理療法家がクライ

ICは， 先にも述べたように， 研究対象者のオ ー ト

エントの秘密を守るために情報を秘匿し， それによっを守り， 危害から守り， 研究者にケアを損なわてクライエントの暴行を受け被害者が出たかどで訴えせないための1つのプロセスと捉えられています。まられたとき， 裁判官は，「心理の専門家はクライエ ン

ノミーた， これによって研究者は， 研究について適切に情報

トにより被害を受けそうな人たちにそのことを警告すを伝達し， 患者の合理的意志決定を助けるという専門る義務をもたない」として， 専門家の守秘義務を優先職としての責任を全うすることになります。それだけさせる判断を示した， というケ ー スがあります。

ではなく， 一般社会の人々に対して， 自己決定という看護研究についても， 同じようなことが起こるかも

1つの社会的価値を実現するように働きかけをしてい知れません。看護研究者として知りえた対象者の個人ることにもなります。

情報があまりにも重大で， 公共の利益と大いに関係しているため， 誰かに告げてしっかりした判断を求めた

2)守秘／プライパシ ー の保護

くなるかも知れません。麻薬を使っていることがわかっ

守秘は， オ ー トノミ ー の原則から導かれるという見たり， または犯罪の可能性があったり， 自殺企図が明方が， もっとも一般的であるといわれています。守秘らかだったり， その他いろいろあるでしょう。そんなの権利です。プ場合， 看護研究者として守秘義務を放棄し誰かに相談

ライパシ ー ヘの権利とは， 人は誰しも自分に関する情する行為をどのように正当化できるでしょうか， とい報（思考・気分・感情など）をどの範囲に流し， どのうことをここでは問題としてあげておきたいと思いま

範囲にとどめておくかについて自分で決定し， そのよす。

によって守られるのは， プライパシー

うにコントロ ー ルすることができるということを意味

量的アプロ ー チの研究：そういったケ ー スはもちろ

しています。つまりこれは自己情報をコントロ ー ルす

ん数のうえでは少ないでしょう。数の上で多いのは，る権利なのです。

対象者の個人情報をデ ー タ化する仕方にあります。景プライパシ ー ヘの権利をこのように捉えますと， そ的なアプロ ー チでは， ふつう「集合デ ー タ」として処れはただちに「情報の秘匿に対する権利」へと結びつ理されますから， 研究報告の中で特定個人や集団がわきます。すなわち情報を知りえた者に課される守秘義

かってしまうことはありません。ただし最初に提起し務ということです。ただしこれはひとつの見方で， 少た問題 8)のように， 便宜サンプルを使ってそのサン

し違った見方もないわけではありません。 たとえば，

プルが特定できるような情報を明瞭に掲載してあると，

プライバシ ー ヘの権利とは ある種の利益interests

たとえば学生であれば， あの学校の何年生ということーたとえば安全など一の表現と密接に関係するとがわかってしまいます。まして結果に否定的な解釈が見られていたり， あるいは， 少なくともアナロジ ー 上，

ほどこされていたりすると， これは当事者にとって不これは所有権と緊密に結びついているものだ， という利になるばかりか， プライバシ ー の保護上問題となる見方もあります(Beauchamp & Childress, 1983

でしょう。もっと大きな問題は， 質的なアプロ ー チを

p.231)。

とる場合に生じます。

プライパシ ー の保護や守秘の規則は， 専門家ークラ

質的なアプロ ー チの研究：事例研究などの質的なア

イエントの関係に照準を合わせれば， それが信頼の基

プロ ー チをとる研究は， そもそも集合デ ー タに基づい礎になるものです。しかし， その規則は， 絶対的なもてものを言うという研究ではありません。対象はおのずから明らかなわけですので， とくに個人を対象とすのではありません。
たとえば伝染病や幼児虐待などの場合は， 行政へのる場合は， 扱われる情報が詳細であればあるほど， そ届出というかたちで秘密は破られ， しかも守秘義務がの個人を特定する手がかりも豊富になります。その結守られなかったことを道徳的に不当とはされません。

果， その個人が不利を被りやすくなることは否定でき

これは功利主義的立場からは， より大きな利益， つまません。いまはまだ想像の域を出ませんが， 研究論文

り全体の利益を守るということですから， むしろ正当のデ ー タベ ー ス化が進み， ますますアクセスが容易に

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

1996

31

看護研究における倫理的側面なってくると， そうした個人情報が， 医療以外の場で，る場合のICをどうするか

たとえば職場その他で悪用されることが出てくるかも

私たちは， 1981年（第 1 回）から1993年 （第13回）

しれません。 そのようなこともにらみあわせてプライまでの日本看護科学学会の講演集に掲載された発表抄

バシ ー 保護のための原則を打ち立てておく必要がある

録734題の内容を，「研究参加の承諾」と「プライパシ ー保護」の観点から検討してみました。 発表抄録にどのように思います。

程度倫理的手続きについて書くかについては， まだコ
3)危害からの保護

ンセンサスがありませんから， 比較的しっかり書かれ研究対象者に危害を加えないということは， 理念とているもの， あっさり書かれているもの， 何も書かれして当然です。 しかし， 厳密に考えていくと，「研究」
である以上， 純粋に対象者の利益を考慮して成り立つていないもの， さまざまでした。
書かれてあるものについてのみ検討してみますと，はずはなく， それは対象者に何らかの負荷（コスト）痴呆老人については， どうも同意がとられていないこがかかると考えるべきです。 たとえば， アンケ ー ト調とが多そうです。 子どもについては， 面接などの場合，査は対象者の時間とエネルギ ー を使い， それが極度に親を代諾権者として親の同意で研究が行われているも個人的内容に及べば， 人は不快感を覚えたり， 怒りをのもあります。 しかし記載はおしなべて乏しいという感じたり， あるいは過去の悲しみを再体験することに現状です。

なるかもしれません。 このような場合は， 精神的負荷

これら自分で理解し判断する能力の落ちている人やがかかることになります。 ですから人間を対象とする

まだ未発達な人を， 研究対象者とするとき， 本人に代研究が純粋に無害ということはありえません。 しかし

わって研究の趣旨や目的を理解し判断してくれる人，「どこまでそうした害の側面が許されるか」というこ

それも法的に正当と考えられる人とが倫理的課題となります。

が

一

一

代諾権者ですから承諾をうる必要があるでしょう。 たとえばそこで必要なことは， 研究の結果がどのくらいその

痴呆老人の行動を直接観察法にもとづいて記述し， そ個人に遠元できるかということを考えていくことです。

れをデ ー タにするというような研究の計画において，

つまり利害(benefit-to-risk ratio) を見積もるこ

ICをどうするかと耳った問題を議論し， 道徳的に妥とです。

当なガイドラインをつくっておく必要があるかと思い「研究者はその研究の計画によるあらゆる結果をます。 そのなかで， 看護此任者は， 患者について代諾考慮し， 内在するリスクと対象者その人に与える権をもちうるかどうかも検討されることと思います。

利益との間でバランスをとるようにしなければな

これはつぎの問題と関係してきます。

らない」(2) 対象者を擁する施設の意志がICに関する行動

つまりその研究では誰がリスクを被り， それはどんなリスク（身体的・心理的・社会的）であり， 一 方 ，に制限を付す場合どうするか
施設入所者・入院患者を対象としたい場合， 施設側

利益があるとしたらその人にはどんな利益が還元されの研究協力への承諾はえられても， 入所者へはたとえるかなどを想定しておかなければなりません。 このば「研究をする」とは言わないでほしいという注文が"benefit-to-risk ratio" を明確にしない限り， 人をついたりする場合があります。 それは， 施設側責任者

対象とする研究の道徳的正当化にはつねに疑問がつきの研究者に対する「好意」かもしれません。 そしてこまとう， と言われております(ICN,1994 pp.224-の責任者には，「研究というものは人をないがしろに225)。

する」ものだという強い固定観念があるのかもしれま
せん。 その一方で，「だけど目の前にいる研究者はそ3

んなに酷いことをしないだろう」という信頼もあった

提起した問題の検討
さてそこで， 最初に提起した問題に戻ります。 いちのでしょう。 この申し出は， この責任者にとっては結おうICとプライパシ ー 保護とに分けてありますが，

構ジレンマだったと思います。 そのジレンマを解決す(1)から(7)まで， すべてICと関係があります。

るため， 研究者には施設への出入りを許すが， 研究と(1) 痴呆老人・子供・意識のない人などを対象とす32いうことだけは伏せてもらおうとしたわけでしょう。

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看護研究における倫理的側面
苦肉の策です。 それは研究者としてありがたいことでのプログラムを組んで， これまでより体系的に指導すはありますが， 倫理的に考えれば問題があります。

るとか， 新しく開発されたマットを使って， 体圧分布

まず， 施設側責任者が OK を出せる範囲は， そのを調べる， などです。 その場合， 実践と研究がプロセ

施設への研究目的による出入りまででしょう。 その先，スとして重なります。 患者は看護を受けながら， 同時

個々の入所者ないし入院患者に研究者がアプロに研究協力しているわけです。 こんな場合， 従来はー

チしていいかどうかは， 倫理的には， それぞれの個人の承諾を必要とします。私は， 施設側責任者はクライエン

IC がほとんど問題とされてこなかったわけですが，

これはどう考えたらよいのでしょうか。

トの代諾権者になりえないと思っています。 なぜなら，

やはり， 患者はそういう新しい試みによるサ ー ビス

彼らは専門家です。 IC の理念は， 専門家とクライエを受けているということ， それは研究として自分たちントの関係のなかでクライエントを守ろうとするとこに関する情報が使われることを事前に知り， 自分の意

ろにあります。 それなのに専門家がクライエントの代志で諾否を表明する機会を与えられるべきだと思いま諾権までもってしまうということは， これは， これます。 その場合， 否という意志表示があっても， ほかので批判されてきたパタ ー ナリズムそのものですし， ク

人と変わりないサ ー ビスが受けられることは保証されライエント個人の承諾をとるプロセスを削ってしまう

るべきでしょう。 そこで差別するようでは， 先行き看と， 対象者が「知らないうちに研究に協力させられて護の信頼はえられなくなるでしょう。

いた」という状況が生れてしまいます。 当然， 研究者の倫理も問われるでしょう。

人間を対象とする研究で, IC の不要な研究というものはありえないと思います。 他方． 滅菌操作の違い

そこで研究者としてなすぺきことは， まず施設側責によって器具に付着した細菌数の違いを調ぺるなどの

任者の「研究に関する固定観念」を払拭してもらうこ

研究は， 人間を対象としていませんから， IC は問題とでしょう。 ですが， これはなかなか難しいかも知れない。 つぎに「研究への参加承諾」をとることが， 看護の研究では看護ケアと同じくらい重要なんだということを話します。 その人個人の意志を尊重するということです。

になりません。
(4)

ケアに焦点をおく研究や患者一看護婦関係に関する研究の参加観察時等に同意をうる対象
実際にこのような研究の場合， 看護婦から同意をえたことは明記されていても， 患者から同意をえたかどにせよ「実験」にせよ， それに参加しても，うか不明瞭なケ ー スが多い。

その個人にすぐに利益が返るわけではないということ，

看護研究では， 当然ながら患者一看護婦のあいだにそれをわかって参加していただくわけです。 その点を起こる現象をとらえようとすることが多くあります。

はっきりさせることが必要だと思います。 例外は， 次

その場合， たとえ焦点は看護婦の行為やケアにおいたに述べる問題3)' 看護実践の過程イコとしても， 参加観察やデ ー タ収集に際しては患者を巻

ー

ル研究のデ

ー

タ収集の過程になる場合です。

き込むことになります。 これを患者の側から言えば，そういう話をしても， 施設側責任者が了解しない場
一合は， 研究者が 方的にデー

タ収集をすることになる

自分と看護婦との多かれ少なかれプライベ ー トな空間に研究者が外部から侵人してくることになります。 こタの場合もそういう状況がもたらされることへの同意ををとることの倫理的な意味について， 研究者としてはうることが必要でしょう。 ただしこの場合， 同意をう

わけですから，

看護研究としてそういう性質のデ ー

るのは患者が研究対象になるということではなく， 患

判断しなければなりません。
実験的アプロ ー チにおける同意の得かた

者がケアをうける場面に研究者が入り込むということ

これはおもに行動科学的研究において実験的に対象に対しての同意になります。 その点に関して患者に拒にアプロ ー チし（患者教育・危機介入等）， それ自体否の権利を保証することは． 重要ではないかとおもい

(3)

をデ

ー

タ化する場合， どのような内容について IC をとればよいかということです。

私たちは， 日常のケアを改善して， それを研究としてまとめることがよくあります。 たとえば， 患者教育ます。 なぜかといえば， ケアの場面はその本質上， 患者のプライバシ ー に深くかかわっているからです。
(5)

行政的な悉皆調査におけるICをどう考えるか

これについては， 行政調査と市民の権利・義務につ日本看護研究学会雑誌Vol. 19

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看護研究における倫理的側面
いて勉強しないとわからない部分があります。 もしかますます乏しくなり， 実質的な研究はできなくなってしたら， 市民として調査に応ずることは， 行政サ ー ピ

しまいます。 それは倫理の問題ではないという見方も端という解あるかもしれませんが， マクロで見た場合や， 功利主

釈があるのかもしれません。 それはおくとして， 看護義の立場で見た場合には， 必ずしもそうではありませ

スの受け手の側に付随的に生ずる義務の一

婦がそれを研究として行うとき， その行為が倫理的にん。 もしもそれが有益な研究であれば， その遅れはケ

どのように正当化できるかを考えておく必要があるよ

アの向上を阻むわけです。
したがって， そういうことも含めて， 今後どうある

うに思います。
デ ー タ収集に関しては行政の権限を一時的に委譲さべきか検討する必要があるかと思います。

れるのでしょう。 しかし， それを研究デ ー タとして処理し公表するときには， それは研究者としてするわけ(7)

遡及的になされる事例研究におけるICとプラ

イバシ ー 保護ですから，「研究協力への自発的同意」 の確認をどこ

従来は当の患者から情報を研究に使うことに同意をかで， なんらかのかたちで行っておかなければならなうるということはしていません。 事例研究の主題は，いでしょう。 それは最初に調査協力を依頼するところ

たとえばノンコンプライアンス， 痛みへの対処， 不安

でやってもかまわないと思います。 たとえば， 調査協など， 患者自身必ずしも意識 化しているとは限らない

力要請の文書に「なお， この調査の結果は調査者によっものが含まれ， それはまさにプライパシ ー の領域ですて公表されますが， それについてあなたの同意をいたから， それだけに同意をえようとすること自体に抵抗

だくようお願いします」というような感が生じたりします。

一

文を添えるとこのように事例研究では， 個人の経歴・行動・思考・いうやり方があります。 ただしこれですと， 対象者の側に選択権がない。 その意味でICとはいえず， ただ

感情などに関する詳細な情報を扱います。 ですから，了解をとるという行為になります。 この問題はほんとプライバシ ー の保護には， 多かれ少なかれ留意されてに難しい。 地域を研究のフィ ー ルドとする方は， ぜひきたと思います。 ですが， 多くの事例研究は， 過去をこの問題に取り組んでいただきたいと思います。

振り返る形で行われます。 またたとえば， いわゆる問(6) 看護記録や診療記録からのデー

タの利用(IC

題患者として追求されている場合もあります。したがって， それをデ ー タ化することへの本人の同意が， なかとプライパシ ー 保護）
これも先の問題5)とよ く似ています。 対象者のなかとりにくいという問題があります。 さらにまた，ICがなく， デ ー タが入手できる。 プライバシ ー 保 護

研究者の所属によって， 検討されている事例は， どこ上の措置が十分に講じられている場合は問題なしとみの誰かということがわかってしまう場合もあり， プラ

るのかどうかということです。 現状では， デ ー タがす

イバシ ー 保護が貫きにくいことがあります。

べて集合デ ー タとして処理され， したがって個人のプ

それやこれやで， 事例研究を行う場合の倫理的基準

ライバシ ー が保護されていれば， ICの手続きはなくもこれからは考えていかなければならない問題であるともよいように思いますが， それでもあらゆるケ ー スと思っています。

について検討する必要があるでしょう。
私がアメリカでデ ー タ収集をしたとき， 診療記録から血糖値・インスリン量・指導内容・受診回数などを4

特別な対象への特別な配慮
この文脈でいう特別な対象とは， 一般につぎの人々調べたのですが ， それは外来で患者さんを待ち受けて，をさします。 このような人々を研究対象とする場合は，全部， 直接OKをとりました。 サンプル数が少なけ

研究者はその人権擁護に関して特別な配慮をしなけれればそれが可能ですが， 何百， 何千件となると時間もばならないということです。

お金もかさみます。 2,000件のデ ー タをえようとする

1)精神的・法的に能力をもたない状態にある人々と， 往復葉書で処理するとして 1 件 100 円， しめて20万円かかります。 これに宛名書きアルバイトを雇うと20 日間， 時間給800円で 12 万 8 千円， あわせて約 33 万子ども・ 精神病者， 精神障害者・意識障害者・痴呆のある人など。
2)体制内弱者（とらわれ人）

円かかる計算です。ICをとるだけで乏しい研究費が医療者にとっての入院中， 受療中の患者・教

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看護研究における倫理的側面
表1

研究対象者における研究承諾記載の有無

研究対象者

研究承諾記載の有無
記載無（％）

抄録数

記載有（％）

患者・家族

39

5(12.8)34(87.2)

患者／クライエント

254

52(20.5)

202(79.5)

患者の家族

29

9(31.0)20(69.0)

医療•福祉従事者73

12 (16.4)61(83.6)

看護学生

98

6( 6.1)92(93.9)

0(

看護教員

6

0)

6( 100)一般人

70

3 ( 4.3)

67(95.7)

上記の組み合わせ109

10 ( 9.2)

99(90.8)

その他（二次資料， 記録類）

56

2 ( 3.6)

54(96.4)

734

99 (13.5)635(86.5)

合計

日本看護科学学会倫理検討委員会による調査(1994年）より

表2

研究方法から見た研究承諾記載の有無

研 究 方 法デ ー タ収集法

研究承諾記載の有無
記載無（％）

抄録数

記載有（％）

調査研究（質問紙， アンケ ー ト）259

37(14.3)

222(85.7)

面接法

190

44(23.2)

146(76.8)

観察 法（参加観察を含む）

129

26(20.2)

103(79.8)

記録物分析（診療・実習記録）

129

10( 7.8)

119(92.2)

測

定

52

7(13.5)45(86.5)実験69

5 ( 7.2)

64(92.8)

その他

14

0(

0)

14( 100)

不

8

0(

0)

8( 100)129(15.2)

721(84.8)

明
合

計

850

日本看護科学学会倫理検討委員会による調査(1994年）より注）一つ の研究で複数のデ ー タ収集法を採用しているので実際の抄録数より多くなっている。

師が研究者となる場合 の学生・雇庸主にとってろいろな対象 の組み合わせを除けば， 次に多い のが看の被庸者・生活保護を受けている人々・囚人・

護学生です（表1 )。
研究方法では何が多く用いられているかというと，発展途上国の人々など。
ここであらためて看護研究は誰を対象にしているか

質問紙による調査が259件で， これが首位です。 次にについて， デ ー タから見てみます。 これは過去13年間続くのは面接法を用いたものですが， 両方あわせて約

日本看護科学学会の集録に掲載されたものを調べた結5割と断然多くなります（表2 )。 それに対し， 測定

果ですが， 当然予想されるように， 患者／クライエン

や実験によるものは， あわせて121件ですが，

トが254件で， 総数734件の約 3割と圧倒的に多く， いも約14%になります。 このように， 研究方法でみる限

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それで

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看護研究における倫理的側面
り， 一般に精神的・心理的負荷を考慮する必要のある研究のほうが， 身体的負荷を考慮する必要のある研究よりはるかに多いことがわかります。

おわりに人権を大事にするということは， 研究に限らず， 見
えないところにコストをかけることだと思います。そところで問題は対象者です。看護婦も含む医療者にれは時間とエネルギ ー のコストに加え， 経済的支出もとっての患者， 看護教師にとっての看護学生は， 上の増すことにつながります。先ほど問題6)のところで，‘

2)にいう とらわれ人'(captured subjects) で往復葉書の計算をしてみたのは， その1例にすぎませす。すでに網にかかっている存在ですから， 明らかにん。

特別な配慮を必要とする対象なわけです。この人たち

さてそうなると， 結局， 研究がしにくくなります。

に「自発的同意」を求めても， 心理的な圧力がかかり膨大なコストをかけるくらいなら， つまらない研究はやすく， 結果的に「強制された同意」となりやすいのしないというように， 淘汰の原理が働くことは必然だです。したがって拒否の自由の保証（断っても大丈夫）

ろうと思います。それによって研究の質が高くなるなをどのように確実にするかが鍵になります。たとえばら， それはよいことだと思います。ですが， そういう当の研究者には， 同意した者とそうでない者が特定で自然的な経緯を待つだけではなく， せっかく伸びてき

きないような方法をとるとか， ICをとるための説明

た看護研究を低迷させずに， しかも対象となる人々の役割を誰か圧力にならない人に託すなどの工夫が必要

権利を大切に守っていくためにはどうすればよいかをとなります。多少荒っぽい言い方をすれば， 対象者が考えなければなりません。それは看護研究の倫理ガイ＇明らかに ＇ とらわれ人 であり， しかも回答率が非常

ドラインという形をとるのではないかと思います。そに高い場合は， そこに何らかの強制が働かなかったかのための検討は， まさにこれからであることを申しあどうか， 自他ともに疑ってかかる必要があるというこげて私の話を終わりたいと思います。

とです。

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●教育講演3+

看護の質を保証するために必要とされるマネ ー ジメント
筑波大学附属病院

穀

山

聰

子

力が要る。説明のつく， 納得を得られる，筋の通った，質の保証と戦略
ジメントの質に大きく影響される。

合理的な考え， 行動がその推進力になる。戦略には論

種々の条件が同じでもマネ ー ジメントにより看護の結理がいる。そして， 看護婦は全てそのポジションに関果， したがって， 看護婦の職務満足感も変わるというわらず戦略方針を知り， 決定， 実践に参画する。

看護の質はマネー

多くの事実がある。看護婦にとって重要なのはその人ニーが必要としている

これらのことを可能にするのは， 未来とつながり，ズ， 欲求を知り， 望ましい結果

内と外とつながる戦略である。目指す結果と戦略を看に向けて行動し成果を得ることである。これが患者と護朦者たちが共有することである。看護職者はその評

看護婦の双方が目指すことである。つまり， 成果指向

価と計画において密接に協調しなければ， 目的は達成の仕事である。

できない。

結果中心の看護には， 看護の質の基準設定， 基準を患者に最も近くいる人とのつながり， 論理，合理性，達成するための職務の分折•構造の設計， それをもとをもったマネ ー ジメントがあって， 看護の質の保証ににした人材配置， 必要な能力を開発するための教育プ

とり組める。 ユニットでの質の保証はこれらの要素をログラムとその時間， 財政的支援の確保， 患者と看護持っているので有効に機能する。

に関する方針決定への参画， 他の職種の責任と考えられる業務の整理， などのマネ ー ジメント能力が要る。
一人一人が一生懸命に働くことだけでは， 成果責任は

1. 質の保証プログラム(QAP)
その人に必要な看護の質を保証することは，果たせない。戦略的思考とその実践が必要とされる。

門戦としての目標であり， 責務である。看護の質は結看護婦の価値ある挑戦である。

果によって定義され結果を質の指標とすることが最善患者にとって最も重要な人は実際に看護をする看護である。QAPは， 看護と質に影響を及ぼす要因すべ婦である。その看護婦とつながり， 彼（女）たちが見ての妥当な基準とクライテリア（規準）を含み， ケア

感じ， 考え， 行動していることを知ることから結果中の有効性を評価， コントロー ルするものである。

ジメントが可能になる。看護婦に質の保証を歴史的に見ると，息竺（職員の資格， 教

とって仕事の結果は自分が生きていること， 自己実現

育， 戦業集団の会員， 認可など）を質の指標にするこを感じとれる重要なことである。従って， 質を犠牲にとから始まった。その後， 過程へと発展した。看護過心の効果的なマネー

した量の対応ほど患者， 看護婦にとって致命的なもの

程， 看護を科学的に実践するための看護理論の取り組はない。また， 看護婦のそれまでの経験， 教育， 能力

みは， 質の保証に大きく貢献した。しかし， Adams

を評価せず， すぺて同じに扱うということは， 代替可& Wilsonは伝統的なプロセス （過程） 中心のケア

能な者としての扱いで， 看護婦の自己価値の感覚を失プランにより， アウトカム（結果）中心のケアプラン

わせてしまう。患者のために活かされる看護戦務があっの方が， ケアの質の指標としても， 質を高める用具とて質が保証される。看護に対する感受性， コミットメ

してもはるかに優れていると言う。たとえば， 過程中

ントが管理者とスタッフナースで共有されることが看護に関する意志決定の条件である。
質の保証のための変革を起こすには， 知的な判断能心では， 「患者に体重測定することを教える」であり，
結果中心では「患者は理想的な体重を維持する 」 で，患者が日常生 活のなかで実行する事に焦点をあてる。

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看護の質を保証するために必要とされるマネジメント
看護婦は患者をパ ー トナ ー として扱い， 構造も結果のために有効に機能するように， 実践される

1)

0

2.

ットを括にした質の保証CQA)'·'·'iユニ

QAは患者のためにある。患者に最も近くいて， 実

結果は看護の目指すこと， 責務を明らかにすること

際にケアをしている看護婦に実行されて初めてその目なので， 結果の評価が看護実践の指標になる。結果の的が達せられる。管理者はQAを患者とスタッフナ ー

測定は経済の用語にも翻訳でき，スにとって生きているものにする責任がある。

ヘルスケアシステム，

看護教育の革新の指針になる。個々のケアの質だけで

QAPは組織全体で行う計画統制， 評価のプログなく， 小集団や人口全体が求める質， 死亡， 感染， 再ラムである。 ユニ ットを基にしたQAはこの目的を入院， 合併症， 薬物反応， 計画外の手術を測定しケア

効率よく達成するためのものである。多くのQAPはに影響を与える供給システムの変化の測定可能な事実

院内の委員会が基準をつくり， 評価をする， という形

として早急に提示できる鸞

をとる。スタッフナ ー スはQAを管理者から課せら

QAPモデルは（米国看護協会， 1975)は研究によれたもの， と感じる。また， 内部の事情を自分達ほどる合理性， 根拠を追求しながら， 広く使われている。

知らない管理者から評価されることを嫌がる。 また，

これは次のLangの研究をベ ー スにしている。 「モQAの委員は， ケアに介入する権限がなく欠点を指摘

デルは， 円を描いており， 質の保証のプロセスが計測するのみで終ってしまうことがある。

することを示している。すなわち， 価値を明らかにし，ットでのQAは実際にケアをするスタッフナ ー

ユニ

構造・過程・結果の基準やクライテリア（規準）がそスによってつくられ， 実行される。だから一 人一 人のれらの価値に基づいて作られていく。そして， クライ

看護婦にとってそのプロセスは現実の患者のものとな

テリアを測定するための道具が開発され選択される。

り， それらを即患者に活かし， 評価をする， というサ測定されるとは， 看護ケアの長所や改善点を明らかに

イクルを自らが動かしていくことになる。その一 つ一するためにデー タがきちんと読み込まれるということ

つの必要性， 行動結果に納得がいく。自ら意志決定すである。看護ケアを強化したり変化させたりするたることにより， 看護の結果に対する責務， 自律の意識

めの活動方針が提案され， 採択され， 用いられる。こが高まる。必要な看護がなされない時には， その状況，の過程は， 価値が再確認された後， また始めから繰り条件を査定し， 変革するマネー ジメントの機会に挑戦返される」 3)できる。これらの実践をもとに看護部門の意志決定に

このQAモデルは， 次の8段階からなっている。

参画する。管理者から与えられたのではなく自らがつ

1. 価値を明らかにする。

くり上げていくという実感がわく。

2. 構造・過程・結果のクライテリアと基準を明らかにする。

また， QAは自らの改善のニー ズを知ることのできるプログラムである。評価を基に必要な能力を得るた

3. 基準やクライテリアに達成目標を判断するのに必めのスタッフ開発が企画， 実践できる。
結果の基準を達成するために ユニット内での能力が要な測定方法を決める。
4. 看護ケアの長所や改善点を明確にする。

ある， 価値ある看護知識を活用することができる。そ5. 活動可能な方法を明らかにする。

のことで， 自分達が価値を置くことを示し， 確認し合6. 活動方針を決める。

い， 看護婦の承認の欲求を満たすことができる。さら7. 実行する。

に看護婦にとっては新しいキャリア開発の機会， 例え

8.

ばQAコ ー ディネー タ ー の役割を担うこともできる。

1へ戻る。

質の保証のプログラムは看護婦たちが自分達はなん

QAは基準をつくり， それに照らして評価する。 このために， 何をするのかという問いに答えていくことのことは看護婦の専門職意識を高める。基準は看護とである。このことが， 自分達の存在理由を与えてくれ

は何かの問いに答え， 何を， どのようにすることが目る。結果に責任をもつ， という貨務， 自律の精神を育指す結果に到逹するかの根拠をもとめることである。

て， 達成の満足感を得られる。そして， QAPは， 実

この基準を共有化し実践することが，際に看護が行われている ユニットで実行されるのが最観を中心にした連帯感を強くする。 ユニットでの看護も有効である。

の結果が看護婦たちの生きる手応え， 社会， 人， 未来

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ットの価値

ユニ

看護の質を保証するために必要とされるマネジメントとのつながりを強くする。
ユニットでのQAは，点である。

ヘッドナ ー スの権限を大きくする。つまり分権システムである。このことにより，

理念戦略実践 7)

ユニット全体の看護婦のケアとマネー ジメントの能力

戦略はニー ズで始まり， 患者と看護婦の満足で終わは高まり， 看護の質が高まる。

るためのものである。戦略が正しかったかどうかを示

ユニットでのQAを成功させ ，組織全体の質の保証という最終目標を達するためには， 看護部長の責任すのは結果である。何のために， 何を行うのかが明確な課題になって初めて戦略が生まれる。

は大きい。分権により， 患者に最も近いスタッフナ ー1)理念マ ー ケティング

スに傾聴し， その管理上の課題をQAPに生かす。 優

マ ー ケティングとは， 患者のニー ズ， 欲求を発見し，れた ユニット， 人材に注目し， それを大切に育成， 全組織の目的， 資源をつかってそれを満たしていくため

ユニッのものである。このことで組織に対する心， 愛情の共体に活用， 広げていく， という管理の原則は，ト内と同様に組織全体でも必要である。

有を築き上げ， サ ー ビスを提供すべき人たちとの連帯

3. 外来でのQA

こと， 大事なことは何かを知る。基本的な目的を達成

感をより緊密にする。患者にとって本当に価値のある
当時の外来は， 患者数 1日1, 000-1,200人で外来に固定して勤務している看護婦は2 - 5 名で， あとは病するための心構えのできた組織に， 成果をもたらす基
本的な行動がある。

棟から半日- 1週間 単位で外来勤務をするという人員外来では， まず約460名の患者の ニ ー ズ調蒼を行っ配置であった。年間200名の看護婦が出入りし， しばた。患者の80%が看護婦に相談したいことがあると回しば， 病棟で正常な勤務ができないと病棟婦長が判断答し， さらに必要があれば相談のためだけに来院するした看護婦が外来に出されていた。病棟の看護婦の病と答えた人が全体の60%を占めた。多くの人々がニ

一休， 年休， 産休， 夜勤の回数の調整のために看護婦がズを満たされないまま帰宅していたということであ

頻回に異動する ユニットであった。

る 8)。同時に， 各部署（小児， 泌尿器， 耳鼻， 等）の病棟からの看護婦は慣れない場で， 患者の呼び入れ，担当看護婦は， いままでの医師の介助でなく患者にとっカルテの整理， 物品の洗浄， 点検などで 1日が終わり，て， 何が必要かを診ながら， 仕事をした。 その結果，患者のニー ズも質の保証もない状態であった。看護婦

一たちからは質を無視したこの体制は非常に苦痛である，あることがわかった。 これらの具体的な ニ ー ズを知と訴えは繰り返されていた。しかし， 看護婦配置の根り， 自分逹の使命， 信念， を外来の理念として成文化拠の一つとして業務量調査が行われ続けていた。これした鸞

は， 看護職の調査方法としては， 全く不適切なもので見問題がないような人に悩み， 苦しみ， 危機が多く2 )戦 略ある。業務量調査は看護を単純作業の組合せ， 積み重

質的な， 具体的な目標をたてる。外来各部署での特ねと見る。今やっている仕事のやり方， 仕事の量の調定の患者・集団， 特定の成果のための計画を立てる。

査であり， 未来志向でなく， 戦略的方向性も織り込ま看護過程を使った看護を実践し， 看護の質を保証する

れることはない。外見上の動作と作業量の測定で質的ために， 看護基準を自らつくっていった。これは， 今な測定はできない。看護では， 同一の動作に見えていまでのやり方で業務を早く終るというマ ニ ュアルでなてもその人の目的， 方法が違うと結果も違う。患者がく， 患者にとっての望ましい結果に到達するための基

医師の診療を受けている時， 医師の介助をする看護婦準である。自らつくっていくことが， 誰のために， なと， 患者を支持， アセスメントもする看護婦の動作はぜ， これをするのか， という使命， 理論的根拠をもつ同じかもしれない。測るべき量を分離することは困難

ことができ， 結果に責任をもつという自律の意識が育であり， 人材配置の根拠にするのは不適切である。

つ。 ユニットでのQAの真髄である。

規準が患者のニー ズ

看護基準とは， 看護ケアの質を正しく規定したもの

ユニットでQAを始である。これには， クライテリア（規準）が含まれてめた。看護婦は15名(50%)が外来に固定になった時

おり， ケアの有効性を評価することができる。各看護

このように看護の理念基準，と異なっている病院の外来で，

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看護の質を保証するために必要とされるマネジメント
ケアの単位は次の3つの括準をもつ。過程基準（望ま

頭全摘術後の患者のために開かれ， 展示 ・ パンフレッ

しい結果のために， いつ， どのくらいの頻度で何をす

卜による援助方法もとられた。結果は， 失禁， 便秘患るのか）， 内容基準（看護婦と患者， 他の職種とのコ

児，ミュ ニ ケ ー ションの質と， 判断内容， 等）， 結果柚準などの患者にかなりの成果を上げ韮準に近づいたもの（患者の健康状況， 看護ケアによってもたらされる健もあり， これからの課題を残したものもある。この評

康状況及び環境， 患者の満足度， 等）JO) 。 同時に， 各価が屈準， 継続教育， 職務分担等， 構造の変革の指針

自が年間目標計画をたてた。これらが， QAPの曼

になる。

ペ

イン， 喉頭全摘， 在宅酸索療法， スト ー マ造設，程， 結果の部分である。
これら過程， 結果のために， 資源（人材， 資金， 時

4. QAとマネ ー ジメント

間， 空間）の配分をする。この基準を実践するために

ユ ニットでのQAが成果を上げ続けるのは， トッ

必要な職務の分析， デザインをする。誰が， 何をしたプマネ ー ジメントがこのことが組織全体の質の保証にら望ましい結果になるか， この基準で配置， 仕事の配最も有効であるという信念を持ち， その貨をとること

分， 権限の委譲をする。異動を少なくして安定した患である。組織が果たすべき使命を定め， 具体的な長期者との関係時間， 職員との連携を持てるようにする。

目標について合意を得る。 そして短期的目標に焦点を

共通の課題と特殊な課題を組み合わせて， 不ットワ ー

当てる。この責をとらないと， 看護婦たちは何のためクをつくり， 人的資源を活用する。たとえば， 小児とに， 何をしているのかわからなくなり， ばらばらに飛いう特殊性と排泄という共通性を両担当者の専門能力

び跳ね， 葛藤， 中偽などもおこし， 支持， 信頼， 尊厳を組み合わせて患者の結果屈準を満たす。

を失う。

時間を創り出す。優先度を考え， 看護婦はお互いの働くことの意味， 手応えが得られる戦場では看護婦計画を知って， 患者のために必要な時間を創る。 仕事たちがケアに必要な事をつくり出していくことを雌重の組立を考える。

し助ける文化を持っている。その仕事の結果に自分を枯準を実践する能力を査定して教育プログラムを創り， 実践する。 これは行護とマネ ー ジメントの両方の感じることができる。 つまり， QAの戦略がある職場である。

要索を含む。 看護がなされない状況を石護婦がコント

ユ ニットでのQr\は患者の最も近くにいて， ケ ア

ロ ー ルする力を持つことである。これらがQAPの閏をしている看護婦を尊直することの現れである。管理造の部分である。

者は， 起きうる問題を予知し， 備え， 使命を中心に真結果を逹成する期限を決め， 結果の基準にてらしてフィー

ドバックをし， 必要な修正をする。

QAを成功させる管理者の役割として次のようなこ

剣に， 懸命に努力する。高い基準が人を引き付ける。
管理者は看護を魅力的で報われる， 意味のある仕事にして， その人と 一緒に働きたいと思われる人格の持ちとがある。1)長期的な目標を持ち， 短期的な目標に主であること， 可能性を現実のなかで実現し喜び分か焦点をあてる。 2)良いものを伸ばす。信念， 信望がち合える力をもっていること。最終的には看護の基準あり実績をあげた人をサポ ー トし， 他へ広げる。 3)にどれだけ近づいたか， 自らを判定する人である。看

外に目を向け， 内と結びつける。何かもっとよい考え，

護へのコミットメント， 自分自身のなかからあふれで方法がないかとたえず努力をする。古いものを取り繕る思い， 自分自身への約束， 使命感， 誠実さ， 礼節，

うのではなく， 最善のことをさがし， 代替案を多く持

感謝等を持った人である。

つ。 4)職階中心でなく， 職務を遂行するために必要

そのような人が看護管理の専門教育を受け， 継続的なコミュ ニ ケ ー ションをする。 5)職務遂行に必要なに資格の認定がされることが質の保証の課題である。

能力の開発を図り， 優れた人を採用する。
4)外来でのQAの結果

文

献

1年後の結果は， 患者と看護婦の1 : 1の関係で看1) Adams, W. A & Wilson, M: Enhanced

護は約100名で， 集団指導は糖尿病教室， 便秘教室がQuality Th rough Outcome-Focused Stand-あり， セルフ ・ ヘルプ ・ グル ー プは， 乳房手術後， 喉ardized Care Plans , JON A, 25 (9), 199540

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看護の質を保証するために必要とされるマネジメント
2 ) Martin, D. M: What is Quality Care? A:\11odel for Measuring Health Care Excellence,
QRB, Sep, 1987

3 )パトリシア アンダー ウッド（勝原裕美子訳）：
米国のヘルスケアにおける質の評価の発展 INR,

6) Wagner,

P. L: A Systems

Implementation

of

Model

Unit-Basedfor

Quality

Assurance, Nursing Q叫ity Assurance: A
Unit-Based Approach, Aspen Publication,

1984

18 (3), 1995

7) P. Fドラッカ ー （上田淳生他訳）：非営利組織のUnit-Based System, Nursing Quality As­8 )林 啓子：患者のニ ー ズに応える外来看護，看護Publication, 1984

9 )穀山聰子他：看護を変える外来の力（連載），看4 ) Formella, N. M & Schreoeder, P. S: The
surance: A Unit-Based Approach, Aspen
5) Harrington, P & Kanieck, N: Standards
and

QA-A

CommonSense

Nursing Management 19 (1), 1988

Approach,

経営，ダイヤモンド社，1991

展望，15 (1), 1990

護管理1 (2) 1991 - 2 (1) 1992

10) Mason, E. J (井部俊子他訳）：ナ ー シングスタ
ンダード， 医学書院，1988

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●教育講演 4+

医療の受け手の「生活の場」に関する援助
北海道医療大学看護福祉学部

深

山

智

代

長期にわたる医療・介護が必要になっても自分で生な方式は各病院の利用者の疾病や障害の特性によって活の場を選択することができ，そこで自分なりの暮らそれぞれですが（図1) , 基本的なことは共通していし方を維持することは基本的な要求であるといえましょます。その①はディスチャ ー ジ・プランニングをコ ーう。また， できれば在宅での生活を続けたいという人

ディネ ー トする部署を意識的に設けていることです。

が多いのは，生活の場が住み慣れたところであるか否②は各職種からなるチ ー ムワ ー クを展開していること

かがQOLに関係するからだと考えます。

です。③は本人・家族との相互理解に努め，メンバ ー

継続的に医療と介護が必要な場合， 病気や障害が重いほど， 入院が必要以上に長引き，長期にわたって生活の場が病院内に限られることになりがちです。この

入退院

実践例l

,

ことは医療の受け手のQOLにとって大きな問題です。
この問題を解決するには，入院が必要になった時点で入院でき，在宅可能な状態に回復次第退院できるよ
うに，生活の場を整えるなど，ディスチャ ー ジ・プラ
ンニングが不可欠です。
ディスチャ ー ジ・プランニングは，医療の受け手の連絡調整
主治保， 看護婦ー「医療相談室
ディスチャ ー ジ・プランニングの主な担い手：医療相談室（川村佐和子，難病に取り組む女性たち，1979年）
実践例2

入退院
↓

意向にそって， 生活の場の移行を円滑にするためのものです。現在入院中であれば，先ず病院から在宅への移行，つまり退院へ向けての援助を計画し実践します。

ロナ ー ムケアナ ー ス

さらに退院後のケアの継続，ならびに入院が必要になったときの入院の保障についても計画に含める必要があります。
ディスチャ ー ジ・プランニングで医療を含むケアの継続を保証するとともに，在宅移行後の家族の介護負担軽減と本人， 家族，近隣の不安解消をはかること，

医療機関のディスチャ ー ジ・プランニング(DSP)システム
・ディスチャ ー ジ・プランニング・コ ー ディネ ー タ ー•合意形成システム（合同カンファレンス）・専用DSPフォ ー ム（各職種が継続事項を記載）（石垣靖子 ． 他，がん患者の在宅ケアとDSP, 1995)
実践例3

人退院
↓

これらは生活の場に関する援助であると考えます。
このような内容の生活の場に関する援助を実践する
際に，基本となるものが何であるのか，どのように行

外来． デイケア
訪問看譲室）

うかについて，先駆的なディスチャ ー ジ・プランニン
グの実践例を通してみていくことにします。
川村ら 1) による神経難病専門病院での在宅医療の実践石垣ら 2 , 3) によるガン患者を対象とする院内ディ

ディスチャ ー ジ・プランニングの主な担い手：地域看護科の看護相談室（山本良子 ， 在宅医療の推進と評価，1995)

スチャ ー ジ・プランニング・システム，ならびに山本
ら

4)

42

地域の医療，
福祉施設

が脳神経外科病院で行っている方式など，具体的
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図1

ディスチャ ー ジ・プランニングの方式（医療機関における実践例）

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医療の受け手の「生活の場」に関する援助が情報を共有しケア方針について合意した上でケアをした。性別， 年齢別にみますと（図2)' 超長期入院

担当しています。そして， ④入院中も在宅中もきちん

は女性の80歳以上に多いことは明らかです。

としたケアを提供するため， 技術の共有ができるよう生活の場の選択に関して， 本人の意向で病院が選択に配慮し， 学習の機会を積極的につくっています。

された場合もあるようですが， 理由は多岐にわたりま次に， 医療の受け手が訪問看護ステ ー ションを利用す。例えば本人が自宅へ帰りたいと主張していても，される場合の生活の場の移行とケアの継続について考

家族の不安感が強かったり， 介護負担感が強かったり

慮すべきことについて考えました。

すれば， 転院や滞在型ケア施設の利用を計画する方に

訪問看護ステ ー ションはいくつもの病院や診療所と傾くでしょう。ディスチャ ー ジ ・ プランニングは本人 ・連絡をとりますので前に紹介した 施設内での対策と家族と相談しながら進められますが， その際に本人のは異なり， 各ステ ー ションごとに， 関係機関と必要に主張が通るかどうかは， 生活援助ニ ー ズと医療ニ ー ズ

応じて連絡することになります。

の査定における本人の健全さ， セルフケア ・ セルフへ

一一

つの施設内の場合に比べ， 情報や技術共有の機会

ルプの能力の評価もかなり関係していると考えられまが少なく， 合同カンファレンスの時間調整も容易ではす。何ができないか， 何が問題かというマイナス面のありません。また， 日進月歩する医療の技術 ， 器具，

みならず， 何ができるか， 問題の解決可能性はどうか

方法などの情報交換や技術交流の機会の確保も容易でというプラス面の評価を意識的に行うことが， 本 人 ，はありません。情報連絡システムに加えて技術交流シ

つまり受け手の意向を尊重するうえで不可欠であるとス テムをつくることは地域全体で取り組むべき重要な考えます。
また， セルフケア ・ セルフ ヘ ルプの能力は生活の場課題であると思います。
ところで， 老年期においては年齢が高いほど長年のの条件， つまり環境条件と当人の障害•病状の程度や「生活の場」をやむなく離れて医療と介護を受けるこ

その受け止め方などの主体的条件との相互作用の結果とが多く， 特に女性の場合にその傾向が顕著です。

です。医療•福祉サ ー ビスの種類， 量， 質， 利用し易

北海道内の一つの町で， 1993年に高齢者が 1 年間にさなどを総合して， それぞれの人が生活する上でバリ1 年間通して在宅であったのは町の70歳以上の人の 3 分の 2 です。他の 3 分の 1 は入院し， 長い人は 1 年以上入院しアとなるものが少なくなればなるほど， セルフケア ・

何日くらい入院していたかをしらべた結果，ており， 病院が長期にわたって生活の場になっていま

セルフ ヘ ルプ能力の向上を期待することができます。
看護サ ー ビスの利用者の多様な価値観への対応を模索し続けながら， 物質的な面でのバリアを減らすための方策も生活の場の援助として重要と考えます。

女［ 70代

I

80代以

上I

�□:.＾ ＾ ; 1-30日. ; -90璽 ； ー 180
; -年 未國満
闘 ; 1 1年 以上

Eif!で

110

O JO 20 30 40 50 60 70 80 90100%

囲 北海道内1地方自治体における1993年の老人医療受
療者対象
1月1日現在70歳以上の1,345人の内． 入院あり33%
図2

年間通算入院日数別割合， 性別， 年齢別

参考文献1 )川村佐和子， 難病に取り組む女性たち， 在宅ケアの創造， 勁草書房，

1979年

2)石垣靖子， 週間医学界新聞， 第2139号，1995年，

4月
3 )渡辺睦子， 長谷川美栄， 在宅がん看護への移行を
スム ー ズ にするシステム，

59 (7) :659-66 1, 1995
4 )山本良子， 在宅医療の推進と評価，

ヘ

ッドナー ス，

10 (1) : 33-49, 1995

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43

'' �...-....

,,

M64 生体シミュレー タ ー （心臓病用） A. V.P. トレーニングシステム
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ニタ ー 上のECGと完全に同調した状態でシミュレ ーション中はECG ・（CAP ・JVP·ACGの波形が動画でモニタ ー されます 令 ）触診できます。
また 、 解説ではECG·CAP·JVP• ACGの波形を静止画像として見ることもでき

MODEL40総合カタログ、
パンフレット進呈ます。
3.

モニタ ー 画面では 、 シミュレ ー シ ョ ン中
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ー原

著―

入眠過程における心電図変化について
特に心拍数の変化と睡眠感との関連性についての検討 一
Studies on Electrocardiographic Changes during Initiation of Sleep
Correlation Changes of Heart Rate with Subjective Feelings about Sleep
本 江 朝 美＊Asami Hongou

金

井

和

子＊＊

Kazuko Kanai

尚 義＊＊Takanori Tsuchiya
I

緒

言

Il

対象および方法

眠ろうとしても十分に睡眠できないという不眠感や対象は， 睡眠状態に特に影響を及ぼすような疾患がもっと眠りたいという不満感は， 多少なりとも誰しもなく， 日常生活が自立し， ほぼ通常の生活を営んでいが体験するところである。中でも寝つきが悪い， いわる26 例（男 18名， 女 8 名， 平均年齢62.4 土 10.1 オ）でゆる入眠障害を主訴とす る も の は高率に認め ら れある（表1) 。

る 1 .2)。しかし， 主観的に不眠を強く自覚しながらも

表1

客観的には質的， 量的に正常な睡眠をとっていることも意外に多いことがある 1 .3) 。自覚的寝つき時間， 熟対象

脳波， 筋電図， 眼電図といったポリグラフ記録からの睡眠状態にとくに影智を及ぼすような疾患を有せず， 日常生活が自立し， ほぼ通常の生活を営んでいる 26名客観的•生理的変化とは必ずしも一 致せず相補的な関年齢

男

4050607080-

2
8
4
4

眠感の有無， 中途覚醒の程度などの主観的睡眠感は，係にあることが知られている＼
我々は， 患者の身体的， 精神的負担が少なく， より簡便と思われるホルタ ー 心電図法を用いて， 循環動態の側面からの睡眠研究を行ってきた。その結果， 睡眠覚醒に伴う心拍数の変動及び不整脈の出現パタ ー ンの゜

特徴を報告してきた因しかし， これらの心電図変化

18と主観的睡眠感という心理的変数との関連における研平均年令究は未だ殆どなく， 両側面からの検討が重要であると考えた。
そこで今回は， 睡眠障害の実態を把握し対応を考察するために， 入眠過程における心電図変化を解析し睡眠に関するアンケ ー ト調査結 果 との 関 連性を検 討
した。
＊
新中川病院
＊＊ 千葉大学看護学部

゜

女

4
1
1
2
8

計

入

2名
12名
5名

外

62.4 土 10.1オ

I 9名
来 I 11名

院

高血圧症
冠不 全
脳梗塞
糖尿病
そ の他

17名
10名
6名
7名

3名

研究方法は， フクダ電子社製 SM29 Holter 心電計

にて CC5R,

CM5誘導で24時間心電図を記録し， まTR200で解析した。 次
いで就床前後約 4 時間における12.5mm/sec の圧縮記
ずフクダ電子社製 SCM-240,

録の全波形から波形異常の概略をつかみ， 通常の形式

Sinnakagawa Hospital
School of Nursing, Chiba University
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入眠過程における心電図変化について
25rnrn/secの心電図で確認の上， 単位時間あた りの不整脈総発生数をチェックした。 また， 心拍数は約10分

N=26間隔でかつ前後に急激な変化がない時点 で実測した。
心拍数安定時間は， 瞬時心拍数トレンドグラムにより，就床後心拍数の急激な飛び上がり飛び落ちがなく安定にいた った時点とした（図1 )。 睡眠に関するアンケ ー
ト調査は， 小栗氏による睡眠感評定尺度を参考とし'1,
実態を留置法にて調査した。
Heart Rate Trendogram

I

\

I

1

'
I
l
I
I
I
I
I
I
I
�
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_,___�

ECG

201」に上」��
25mm/sec

ねつき時閲

三:|

図1

皿

結

Holter ECG

1. アンケ熟暉時閲

600jJ)<0.05:�「•一 �..
図3

果
ー

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j

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1

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京<t/51'i時向町

Holter 24hrs All Waves 12.Smm/sec

睡 眠 障 害 の頻度

ロ

図2

睡眠の不眠不満の有無による比較

ト調査について睡眠障害に関するアンケ ー トを分析した結果， 不眠

眠不満のない患者(13.3土13.0分）に比べ長く偏差の感は19.2%, 睡 眠に対する不満感は 23.1%, 全体で幅も大き かった(P<0.02)。自覚的熟睡時間は 6 時

26.9%にみとめられた（図 2 )。 また男女による違い

間21分 であり， 不眠不満のない患者より 1時間21分短があり， 不眠感は男性では16.7%, 女性では 25.0%でかかった(P<0.05)。

あった。 一方不満感は， 男性では11.1%, 女性では

図4 は， 中途覚醒と不眠不満や不快感， 夢についての結果 である。 中途覚醒は不眠不満を訴える患者

50.0%であった。
不眠不満を訴える患者は図3 に示すとおり， 不眠不に多く， 不快や夢を伴う場合に全例にみられた(P<

満のない患者に比べ就床時刻は19: 50-1 : 30と極端

0.05)。 逆に不快を伴う場合は全例 で不眠不満を訴えに早いかまたは遅く幅があった。 また起床時間は， 不(P<0.001), 夢をよくみるものは不眠不満を訴える傾眠不満のない患者に比べ約 1時間遅く， 大多数 で覚醒向があった。

から起床 に至るま での時間が30分-1時間30分と多く

2. 心拍数の変動についてを要した。自覚的な寝つき時間も55.0分土46.5分と不就床前後の心拍数の変動は， 就床前 60分間の平均心46

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入眠過程における心電図変化について
3. 心拍数安定時間と自覚的寝つき時間について

中塗零ヱ
示田示油

心拍数安定時間と自覚的寝つき時間については， 両(+) N =

ピ ピ(·) N=
示珠(+) N=(·) N ="" (+) N =者間に相関を認めた(r =0. 66) が， 不眠不満のない患者では特に強い相 関(r =0.78) を認め（図7 ),心拍数が安定する時間より約10分前には既に寝ついていると自覚していた。これに対し， 不眠不満を訴える
患者は， 心拍数安定後も更に寝ついていないと自覚していることが明らかになった。
心拍数安定時間と自覚的寝つき時間との間に生じる（・） N=

差は， 心拍数安定時間との関係は認められなかったが，自覚的寝つき時間と有意な負の相関(r = -0.75) を示田忘示潤芯ピ

示珠 (+) N=( -) N =圃

‘’’(-) N = 12示した（図8 )。また， 女性は， 特にこの傾向が強く
心拍数安定後もなお寝つけないと自覚している傾向があった。
心拍数安定時間と熟睡時間， 覚醒時間との関係では，‘‘

とくに不眠不満を訴える人ほど共に負の相関を示し(r = -0.56, -0.58), 熟睡時間が短く， 覚醒時間が

図4

早いと自覚した（図 9 , 10)。

睡眠障害と中途覚醒， 不快， 夢との関係

4 . 心拍数安定時間と中途覚醒， 夢について
拍数を基準として就床後の変動を観察した。その結果，

心拍数安定時間が20分以上の患者は， 20分未満の患

就床時を境にして漸減し， 就床後平均22.8土21.5分で者に比べ中途覚醒がより多くみられ， 夢に関しても同

平均8-10心拍減少し安定化した（図5 )。 この心拍様であった（図11)。

数安定時間を不眠不満との関係で検討すると， 全体と5. 不整脈についてして約60%の者は心拍数安定時間が20分以内であり，就床前後の不整脈については， 表に示す調律異常の

不眠不満の有無による差は認められなかったが， 不眠

分類に従って比較した（図12)。 そ の 結 果 ， 就床前に不満のある者の一部に著しく安定時間の長い者が認め不整脈の発生を認めなかった10例では全て就床後も認られた（図 6 )。

めなかった。就床前から不整脈の発生を認めた16例では， 8 例で変化がなく， 6 例で減少した。 また就床後

12

I

-60

-40

，9 9 99 9 9
0.

dBPM

-20

8

゜

20

40

60

80

100

120

分

N = 264

72.6 bpm

-4

-8
-12
-16

図5

就床前後の心拍数の変動

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47

入眠過程における心電図変化について%
60
40

Jこ．ヽ手白幽

不眠不満

N==26
22.8土2"1.5今声定芍F口可

(-)

N=19

分

20

80

,...
o···,-,.... , ....., ...40

60

20

，

‘

ヽ

N = 16

:

'、、

20介琴涵

80

60

80

J;:_1. ーヒ◆

1

⑳ ―

0·

40

20― ー

80 100 120分
心拍致安定時間

60

分

0
0
分
4
8
．
．
心拍数安定時間とねつき時間との差

0不眠不涵（＋）
(-)
0
＊女

゜

―――

分

ねつさ""rM

11 11

40

2

0

能が低下してくること，身体的変化が二次的に生じて

図8

100

120

•*
•*

゜

分

＊

60
80
100 120
ねつき西rぶ不眠不満の有無と心拍数安定時間，寝つき時間との関係

くること等によって，老人は睡眠障害をきたしやすい
日本看護研究学会雑誌Vol. 19

80

＆

Rz

も老人に関するものが多い -!!) 。それによると，多相7性睡眠を呈すること，加齢に伴い覚醒状態を保つ脳機60

心拍数安定時間57J26表される睡眠障害は，老人に多く認められ，研究報告

40

＊
000
0[

入眠障害，熟眠障害，中途覚醒や早期覚醒などで代

00

察

ー 桑 o
o
8
4
.
-

かった。

*O`
Qo

しかし不整脈の発生と不眠不満との関連は認められなto

一旦減少した後，再び不整脈が増加した2例を認めた。

゜

分

心拍数安定時間とねつき時間

0

20

0

心拍数安定時間とねつき時間との差

図7

0

贔 ←゜

80

,，ヽ

゜

゜
心
炉
Oj 互
,,p

20

—

I

゜ ゜

心担B
芝蒜 E

,
＇
，
9
80

120

°二口

48

O·

115.2

I

R = 0.66 I(N = 26) '，

{―

い――

心拍数安定時間と不眠不満との関係

苓20

考

40<

20

100 %

,_

6Qi

(+)

N=7

20令

図6

IV

"100 "120分
不眠不満

N = 10

50

0

40

No. 1

1996

分

入眠過程における心電図変化について

g↑0
ー

雪

1�= : :�:::(N=7) I

2

゜

g

20

0

゜

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2-

8

5

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20

"10時間

心拍数安定時間と熟睡時間

20:�:::(N=7)

冒冒冒言冒

分霞巴 16なし�分隠占 10

冒冒冒璽

夢との関係

0

+: SVPC or VPC 10-1000 /day++: SVPC or VPC 1/100 beats over
SVPC or VPC 1/10 beats over
V-Frequcnt, V-Mulll, Ron T,
Paroxysmal Tochycardla

謁血況常の分蝶

ャけ：

8

7

5

，

0

゜

8

4

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0
09
o o oo o I

0 0

3

10時

r

露口星毎 占3

図10

分悶占 10

図11 心拍数安定時間と中途覚醒，

I

゜
゜
゜
゜
8

0

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0

、
心蘭 晟 士ヌ定 待 闘

I�: :

言□

1611!

夢

，

〇賣

o

(JI/I

0 0

00

0

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゜

烹9巫向1"'ロっ
図9

中途覚醒

心拍数

心拍数安定時間と覚醒時間

寧4

、

""

（・）
（＋）

(+)
(++)
(-)
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（＋）
(++)

字文""
翠少

j'f!?'加玄¥

(-)

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（出）
（・）→ (+)（＋）→ (++)

口不軍字涵(+) N=7 (-) 11=19
3
1
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1
2
8
5
1

茎9

心電図に関しては，ねたきり老人に関する所見12) が翠：翠認翠婆翠：望合婆予怒．
、

し口'- ” -な---- ----

⇔

4
10
3

1
1

1

不匹

：：吝：名：：岱：吝：：:::::::::::::::ざ：ざ：ざ：：え：·ネ血ネ以く，本研究結果との比較は容易ではない。

f1;26

3

就戊搾示笠鰈ありと報告されている。 しかしながら，この様な睡眠障害者で心電図変化との関係を検討した報告はほとんどな

東と宗1文

虹志印

昌

N=16

N=S

ヽ、冒

9

l=11

あるが，この報告によると，ねたきり老人患者では高図12頻度に心電図異常が認められている。 このことは，全就床前後の不整脈と睡眠障害

身の器質的障害に加えて，自律神経失調に由来する様々な機能障害も加味されているものと理解されている。

討すべきであろう。

本研究においては， 日常生活が自立している患者を対また，睡眠という現象の構造と機能を評価する場合象としたのでそれとは異なる病態と思われた。しかし，は，個々の睡眠自己評価，つまり主観的睡眠感を常に対象者の平均年齢が62.4オであることから老化の影響念頭におく必要がある。脳波，筋電図，眼電図といっを受けていること，基礎疾患として高血圧症，冠不全，たポリグラフ記録による生理的指標と，主観的睡眠感

脳梗塞，糖尿病などがあることから身体疾患による影との両者間にかなりの対応関係を認めた報告がある 6)0

孵も否定できない。今後更に対象者について考慮し検最近になって，脳波，筋電図等と心電図変化の対応に

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

49

入眠過程における心電図変化について
ついての研究も進んできた 13)。

後再び増加する例を一 部認めた。この一部の例は， 覚

今回は， 睡眠障害者の心電図変化を特に入眠過程の醒時から睡眠段階1' あるいは段階1から2への移行

心拍数の変化の面から検討した。その結果， 入眠時の期に不整脈が多発するというLesterらの報告と， 時

心拍数減少過程の特徴が明らかになり， 睡眠障害者で間的にはほぽ一致する匹は心拍数安定時間が 定していないことが分かった。
一

また， 睡眠中の血行動態について， NREM睡眠中

定時間を

は心拍出量が減少し， それは一 回拍出鼠の減少よりも，。 本研究

むしろ心拍数の減少が関与するという報告がある 15) 。

においても， 睡眠障害がない患者の心拍数は漸次減少

就床によって代謝が低下し循環負荷は軽減する。が反し， ほぼ20分程度で一定となった。この心拍数安定時

面， 入眠によって副交感神経は優位となるため心拍数

通常心拍数は就眠と共に速やかに減少し，経た後， 安定することが報告されている 5 ,

一
14

)

間は， 脳波測定による入眠潜時の長さとほぼ 等しい結は減少する。それによって， 心拍出鼠は減少し， 冠血果が得られた ’）。しかし， 睡眠障害者では一 部極端に流量の減少をもたらす。つまり， この両者のアンバラ

心拍数安定時間が遅延している例を認めた。この例はンスに起因した冠不全状態が引き起こされる可能性が視床下部， 辺縁系を中心とする上位循環中枢の典奮の生じると考えられる。これらから， 冠不全病態発現の持続や体動により心拍数安定が遷延し， 就床後速やか

心拍数の域値は， 睡眠中は覚醒時とは異なるものであに眠れていない例であることが考えられる。このこと

ろうと考えられる。また， 特に入眠過程において， 不は睡眠障害の指標となり得る可能性を示唆し， 今後の整脈の出現が就床後一 旦減少するがその後再び増加す検討課題である。

る例が認められたこととの関連も示唆され留意すべきまた睡眠障害者では， 心拍数安定時間と主観的な寝点である。

つき時間との相関は認められなかった。つまり， 心拍

不眠不満を訴えるものに関しては， むしろ就床後不数が安定しても， 入眠の自覚を持たない特殊な病態と整脈の出現が減少する例が多く認められた。このこと思われた。このことは， 本当に眠れないのではなく，は， 不眠不満患者では， 就床後心拍数安定時間が遷延

眠っているけれども眠った気がしていないという不眠したことによって就床後に起こる冠血流屈のアンバラ感である可能性も大きく， 精神生理学的反応と考えらンスが起こらず， その為不整脈の発生を抑えたとも考れる。精神生理的不眠症とはいわゆる不眠恐怖症とほえられる。

ぽ同じものとされている。誘因としては情動的ショッ

不眠不満を訴える睡眠障害者に対しては， 循環動態

クの関連等が示唆される。睡眠は自律神経系と関連しの側面のみならず， 心理的側面等， 多側面からその訴ていることは明かであり， 睡眠に伴い心機能も変化す

えの実態を考察し， 看護援助を展開していく必要があiることが報告されている , 16) 。 また心理的な症状は，ると考える。

高次の脳機能と密接な関係があろうと思われる。このことから， このような睡眠障害の訴えは自律神経系の

V

結

論

中枢や高次の脳の精神機能と関連していることが示唆

不眠不満の訴えは， 就床時間， 熟睡時間， 覚醒起床される。これらより， 心電図上， 心拍数安定時間によ

時間， 自覚的寝つき時間， 中途覚醒， 不快， 夢と関連る客観的評価と， 自覚的寝つき時間による主観的評価

することが認められた。不眠不満がない患者の心拍数の差に着目することは， 精神的援助をする上で有用で安定時間は， ほぼ20分で一定していた。 それに対し，あろうと思われた。

不眠不満を訴える患者の多くは， 心拍数が安定してい睡眠中の不整脈に関しては， REM睡眠期に多発す
6ても寝つけないと自覚している。このような患者の心るという研究報告は多い , 1 )。しかし， 睡眠障害と不拍数安定時間は， 熟睡時間や覚醒時間と負の相関関係

整脈との関連性についての研究は未だほとん どない。

を示した。

4

本研究においては， 睡眠障害と不整脈の発生の関係は

これら患者の主観的情報と客観的な心拍数安定時間

特に認められなかった。これは， 今回の心電図の解析の両側面からの調査分析は， 睡眠障害の実態を把握す

が就床前後4時間に限定 さ れ て い る た めと も 考 えるために有用であり， 睡眠の援助を行う上で重要であられる。

ると思われた。
一

今回は， 就床後不整脈の発現が 旦減少するがその50

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 l\'o. 1

1996

人眠過程における心電図変化について
要

約

本研究は， 睡眠障害の実態を把握し対応を考察するために， セルフケア可能な26例を対象とし， 入眠

過程における心電図変化と睡眠に関するアンケ ー ト調査結果との関連を検討した。 その結果， 以下の知見を得た。

① 不眠感不満感は， 26.9%で認められた。 これらは特に就床時間が著しく早いか又は遅く， 自覚的寝つき時間が長く， 熟睡時間が短いと自覚する傾向があった。

② 心電図上， 就床後心拍数が減少し安定するまでの時間は， 平均22.8土21.5分であった。 これは， 自覚的寝つき時間と明かな相関を示した。 不眠不満との関係では， それを訴える患者で極端に安定が遷延化する例が認められ， 熟睡時間， 覚醒時間と負の相関を示した。

③ 中途覚醒， 夢は， 心拍数安定時間が20分以上要した患者に多くみられた。

④ 就床前後の不整脈の出現と不眠不満との関連性は， 特に認められなかった。

Abstract
In order to examine the sleep disorders, in twenty-six patients under a program ofself-care, this study was investigated the analysis of the specific change of electro­

cardiogram during the sleep onset. The results were also correlated with the question­
naires about sleep.

Consequently. the results were summarized as follows.

1) Feelings of sleeplessness and dissatisfaction about sleep were 26.9%. Such patientswere significant differences in sleep onset time in the night. They also had a specifictendency to feel that the plenty of time was required until the falling asleep andtherefore it was not enough to sleep.

2) On the electrocardiogram, the time which stabilize the heart rate was 22.8 土 21.5
min. aftersleep onset. This stabilized time of the heart rate was clearly indicateda specific correlation with the subjective time of falling asleep. Some patients thatappealed the sleeplessness and dissatisfaction about sleep showed the extreme delay_of time until the stability of the heart rate. Such cases also indicated the negative

correlation sleep period time with awaking time.

3) In some case of the patients which required more than 20 min. until the stability of

the heart rate, frequent awaking during the night and dream were tend to increasein the study.

4) It was not clear that the correlation the appearance the arrhythmias during before
and aftersleep onset and sleeplessness with dissatisfaction about sleep.

VI

文

献

1)野中健作：不眠症， 精神科Mook No.21 pp.
142-153, 金原出版1988.

2) Karacan, I. et al. : Insomniac; Unpredic-

table and idiosynchratic

sleepers,Proc.

the lstEuropean Cong. on Sleep Ress., 1973.

3)遠藤四郎：神経質性不眠の精神生理学的研究， 精神経誌64, pp.673-707, 1962.

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

51

入眠過程における心電図変化について
4 ) Oguri, M., et al.: Multivariate analysis

12)中野小枝子， 他：ねたきり老人の臨床的検討． 心of the reported and recorded sleep para­

電図所見を中心として， 日本老年医学界雑誌， 16

meters. Electroenceph. clin. Neurophysiol.,(4), pp.320-327, 1979.
13)大塚邦明， 他：ホルタ ー心電図による睡眠深度の52 (3), pp. 541, 1981.
5 )本江朝美， 他：心疾患を有する日常生活労作の判定 ， 自律神経，22 (3), pp.252-259, 1985.

管理について， 日本看護研究学会誌， 5 (3), pp.57

14) Otsuka, K., et al. : Studies of arrhythmias
by 24-hour polygraphic recordings. II. Rela­-59, 1983.
貢：睡眠感評定尺度構成とその応用， 覚醒

tionship between heart rate and sleep states.

時の睡眠段階と睡眠感との関連， 東邦大学紀要，13,

Fukuoka Acta Med., 72 ( 10 ) , pp.589 - 596,

6 )小栗

1981.

pp.74-82, 1981.
7 )谷川昭子：老人不眠患者への援助，月刊ナ ー シング. 1 (12), pp.100-108, 1981.
8 )大友英一 ： 睡眠障害を訴える老人 の 疾患 とその看護の要点臨床看護，4 (14), pp.180-186, 1978.
9 )遠藤四郎：老人の睡眠とその障害，薬局28 (I I),

15)大塚邦明， 他：「Holter心電図法の進歩と問題点」心電図以外の生体情報の推定. Jpn. J. Electro­
cardiol. 8, pp.195-202, 1988.
16)片山宗一 ：睡眠と自律神経， 医学のあゆみ， 98(5), pp.316-321, 1976.
17) Lester, B. K., et al: The relation of cardiac

pp.103-110, 1977.
10)加藤秀明：老人の睡眠障害とその治療， 臨床精神医学， 4 (9), pp.1013-1020, 1975.

arrhythmias to phases of sleep. Clin. Res.
17, pp.456, 1969.
（平成7年6月29 日受付）

11)樋口正元：老人の不眠， Geriatric Medicine,
13 (22), pp.77-80, 1975.

52

日本看 護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

ー原

著―

救急蘇生活動における認知スタイル別教育方法の研究
一

実習初期の学生に対する心肺蘇生法の指導方法に関する検討 一
Research of the Educational Method of Emergency Resusciationin students with different Cognitive Styles- An Examination of Cardiopulmonary Resuscitation Guidance
for Students in the First Stage of Practice 西

沢

義

早

子

Yoshiko Nishizawa
I

はじめに

II

近年， 呼吸停止， 心停止状態にある事故者（患者）川三野雄

Minoo Hayakawa
研究方法
1. 対 象に対 する心肺蘇生法（以下CPRと略す） に関してプ

対象は弘前大学教育学部教育保健講座3• 4年次学

レホスピタルケアの重要性が指摘され， 平成 3年には生77名とした。 これらの学生はCPRの手順について

救急救命士法が成立した。 また， 蘇生法は医療従事者は十分な説明を受けているが， 実習の初期段階であり，のみならず， むしろ緊急事態に最初に遭遇すること の熟練した状態ではない。

多い一般市民がその技術を習得しておくことが望まし

2. 方 法く， 高等学校や運転免許取得時の教育内容としても取1 )認知スタイルの分類り上げられている。

Matching Familliar Figures (MFF) テスト

我々は， 看護技術指導上の示唆を得るために， 学生の結果から， 反応時間と誤答数の中央値折半法によりが課題解決の際に示すとされている認知スタイルに着被験者全例の認知スタイルをFA( 速くて正確）， FI

目し， 研究を行ってきた。 先行研究では血圧測定を課（速いが不正確）， SA(遅いが正確）， SI(遅く不正確）

題として取りあげ， 認知スタイルによる測定誤差のあの4型に分類した。

ること凡予め認知スタイルを教示すると測定誤差を2 )救急蘇生活動の実施と評価少なくする効果があること 2) が示された。

被験者には「人が倒れています」と いう教示を与え本研究で課題として取り上げたCPRは「呼吸停止，た後に， 呼吸停止0.5分， 心停止0.5分にセットされた心停止」状態での速さと正確さが求められる課題場面

ダミ ー （高研株式会社） に対して人工呼吸と心マッサ ーであり， 学生がどのような反応パタ ー ンを示すのかを

ジ(CPR)を実施させた。CPRは蘇生させるまでと明らかにすることにより， 個々の認知スタイルに応じしたが， 非蘇生の場合には 5 分までとした。 CPR手た効果的な教育方法が確立できる可能性が考えられる。

順については表1に示した。 ここでは2回の人工呼吸

さらにCPR実施時における心 理• 生理学的な側面かと15回の心マッサ ー ジを「一連動作1回」とした。 こ
れらの活動をVTRに録画し， VTRおよびCPRのらの検討も加えた。

記録用紙からダミ ー の状態観察および脈拍観察 時 間 ，
蘇生の有無と蘇生させるまでの時間， 心マッサ ー ジのリズム， 心マッサ ー ジにおける手の位置の良否等につ
弘前大学教育学部教育保健講座

Department of School Health Science, Faculty of Education,
Hirosaki University

日本看護研究学会雑誌 Vol. 19

No. 1

1996

53

救急蘇生活動における認知スタイル別教育方法の研究
表1
教示
手順
安全確認
意識の確認

CPR手順

「人が倒れています。」

い， CPR実施前後 の深部体温および 表面体温を測定した。 これらは深部体温を最もよく反映している 3) と言われる前額部で測定した。心理的負荷状態 の把握のため， STAI の特性 (CPR実施前） および状態不安「周囲の 安全確認。」周りを ながめて安全確認 「安全 よし。」
軽く肩を叩きながら，「もしもしどうしました？ 大丈夫で(CPR実施後 ）テストを用い， 心理的な不安の程度を測定した。 尚， 特性不安は45点以上， 状態不安は42点以上を 高不安群 とした。
3. 実験期間

す か？」
気道確保

「意識なし。 誰かお願いします。
「気道確保。」
額を押さえ， 指で顎を引き上げて，
気道 を確保する。

呼吸の確認「呼吸の確認。」
耳で聞き， 目で見て呼吸の 有無を

人工呼吸
脈の確認

確認する。
「呼吸停止。」
直ちに 2回息を吹き入れる。
「脈の確認。」

瞳孔確認

2本の指で頸動 脈に触れて循環の有無を確認する。
「脈無し。 瞳孔確認。」
眼瞼を開いて瞳孔 を確認する。
「瞳孔散丸心停止， 心マッサ ー ジ旦

心マッサ ー ジ:vIFF テストは1994年10月に実施した。 CPRの 実
験は同年11月 から12月にかけて実施した。
4. 統計解析
統計解析は弘前大学総合情報処理センタ ー の ACOS
解析システムDAISYを用い，X'検定， t検定および分散分析を行った。
皿研究結果
1. 認知スタイルの分類
認知スタイルが速くて正確なFA型 は 8 名， 速い

が誤答数が多いFI型が35名， 遅いが正確なSA型が29名， 遅くて誤答数が多いSI型が 5 名であった。 それぞれの 反応時間と誤答数は表2に示す通りである。

直ちに胸骨上の 圧迫部位をさがし，両手を面ねて15回連続して圧迫する。

表2

反応時間と誤数

認知スタイル

例数

FA

8

FI
SA

35
29

SI

5

反応時間（秒） 誤数
:VI

9.20

4.50

SD

1.89

0.76

M

8.07

9.00

SD

2.34

2.43

M

19.74

2.31

SD

5.41

1.67

M

15.18

7.00

SD

2.83

1.41

いて判定した。
判定方法はCPRの 一連動作8回分の心マッサ ー ジ

2. CPR実施時における負荷状態の 手の 位置不良数， 強さが 3 cm未満の数， 呼気吹き込① 心拍数の変動

み500m£未満の合計数とした。

心拍数の変動については表3に示した。 どの 認知ス

3 ) CPR実施時の心理•生理学的変動

タイルの 者 も心拍数はCPR前に既に86-97/min前

CPRの被験者に対する負荷状態についてはシャ ー

後 とやや増加し， 活動開始l分後には更に29-44増加

プ株式会社製の携帯用心電計 を用い， 安静時およびし， 126-138/minに，

2分後には40 - 50 増 加 し，2分および 5分後 の心拍数を測

134-144/minとなり， どの 群においても前値より有定した。 またテルモ株式会社製の深部温モニタ ー を用意に高値となった(p<0.01, p<0.05)。 一方， 蘇生

CPR実施前，54

1分，

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

1996

救急蘇生活動における認知スタイル別教育方法の研究
表3
認知スタイル

例数

FA

8

35

FI

29

SA

5

SI

心拍数の変動則"

0.07-0.17℃の上昇が認められ， 特にFA, FL SA
1分

2分

M

86

130

134

SD

10.99

17.63

15.69

＊＊

＊＊

M

96

133

137

SD

14.78

20.48

18.20

**

＊＊

M

97

138

144

SD

12.60

20.74

18.84

＊＊

＊＊

M

97

126

140

SD

24.11

24.91

26.80

型では前値よりも有意に高値を 示し た ( p < 0.05,
p<0.01)。 一方， 表面体温は0.09-0.34℃の上昇が認められ， 特にFI, SA型は前値よりも有意に高値を示した(p<0.05, p<0.01)。
③ 特性不安および状態不安特性および状態不安得点については表5に示した。
被験者の特性不安得点はFA型が最も低く ， SI 型が最も高かった。 またSA, SI型が45点以上であり， 高不安状態にあった。 CPR実施後の状態不安得点はどの認知スタイルでも42点以上であり， 高不安状態にあることが示された。 とくにFI, SI型は共に45点以上と， 高値を示した。

＊; p<0.01

表5 STAI得点（粗点 ）* ; p<0.05 前値との比較

認知スタイル

例数FA

8

不能群の 5分後の心拍数は136土20.81/minであり，2分後の値とほぼ同程度であった。

FI

また被験者全例の安静時 とCPR実施前の心拍数を35比較すると， 安静時 は 78土8.27/minに対し， CPR
SA

実施前は95土14.42/min と有意に高値であった(p<290.01)。
②

SI

深部体温および表面体温の変動

5深部体温および表面体温の変動については表4に示

特性

状態

43.50

42.25

SD

7.35

10.95

M

43.89

45.77

SD

8.70

10.54

M

M

45.79

43. 72

SD

9.53

8.43

M

50.80

46.40

SD

7.66

14.98

した。 深部および表面体温はどの認知スタイルにおいてもCPR後には上昇が認められた。 深部体温は3. 蘇生の有無と蘇生時間
被験者77名のうち蘇生させえた者は32名， 蘇生率は

表4

深部体温と表面体温の変動

認知
例数
スタイル
FA
FI
SA
SI

41.6%であった。 蘇生させえた場合の平均蘇生時間は
（℃）

深部体温

表面体温

‘則
’

-則
、"·

後

8 M

36.93

37.01

SD

0.31

0.28

・

・

認知スタイル別の蘇生率はFA型では62.5%, SA

後型では48.3%, SI型では40.0%, FI型では31.4%の

35.68

35.76

順であった。 認知スタイル間の蘇生率には有意差は認

0.17

0.30

35 M

36.99

37.06 ・

35.67

35.so·

SD

0.29

0.29

0.43

0.47

29 .\1

37.00

37.17 ・ ・

35.81

36.05· ·

SD

0.35

0.31

0.29

0.38

5 M

37.02

37.18

35.74

36.08

SD

0.24

0.34

0.34

0.48

** ; p<0.01

171.88土25.01秒であった。

* ; p<0.05 前値との比較

められなかったが， FA, SA型で高かった ことから
A要因（正確さ） が関与して いることが示された。
4. A (正確さ）要因からみたCPR
CPRの 一 連動作8回分の心マッサ ー ジの 手の位置
不良数， 強さが 3 cm未満の数， 手の位置および強さの両面からみた不良数（手の位骰不良， 心マッサ ー ジ 3
cm未満の場合でも不良数 1回 とカウントする）， 呼気
吹き込み500mE未満の合計数を表6に示した。 どの項目においても， 認知スタイル間には有意差はなかった。

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

55

救急蘇生活動における 認知スタイル別教育方法の研究
しかし， 心マッサ ー ジや呼気吹き込みの不良数はFA,型が最も 長く， Fl, SI型との間には有意差が認めら

SA型よりも Fl, SI型に多い傾向が認められた。 特れた(p<0.0 1)。 また， 心マッサ ー ジ開始時間はFLに， A(正確さ）， F(速さ）の 2 要因分散分析の結SI型よりFA, SA型の方が長い傾向が認められた。

果では「心マッサージの強さ」は 2要因と 有意な関連

心マッサ ー ジ時間は認知スタイルとやや関連する 傾向が認められ， 反応が速いFA, FI型はCPRにおいが認められた(p<0 .0 5)。
5. F(速さ）要因からみたCPRて も心マッサ ー ジ時間が速かった。 特に FA型の一辿動作 8回分を基に，「人が倒れ ています」とい連動作時間はSI型より有意に短かった(p<0 .0 5)。
6. 蘇生の 有無別にみたCPR

う教示を与え てから状態観察終了までの時間， 呼気吹

CPRを実施し， 蘇生させえた 蘇生群32例と， 蘇生

き込みに要した時間， 脈拍観察時間， 心マッサ ー ジ開
始時間， 15回の心マッサ ー ジに要した時間， 一連動作

させられなかった 蘇生不能群45例のA因子， F因子のに要した時間を算出し表7に示した。

結果について表8に示した。A因子では蘇生群の手のどの型 も状態観察時間は20 秒前後， 脈拍観察時間は

位置不良数は蘇生不能群より有意に少なかった(p<12秒前後であった。呼気吹き込みに要する時間はSA

. 1)。

0 0

表6 CPRにおけるA(正確さ）要因の不良数
認知スタイル

例数

FA

8

手の位骰

35

FI

29

SI

5

吹き込み

不良数·

く 3 cm

く500 mPM

10 .75

5.00

1.92

2.25

SD

23.12

10 .38

2.89

5.60

M

23 77

14.89

4.36

3.09

38.99

29.28

5.63

11.58

SD
SA

心マッサ ー ジ

\I

18.31

8.52

3.20

2.31

SD

30 .95

25 50

5.00

3.92

M

39.40

6.20

5.70

3.20

43.28

13.86

5.04

5.63

SD

不良数 手の位附と心マッサ ー ジ< 3 cmが同時であった回数
表7
認知スタイル

例数

FA

8

Fl
SA
SI

35
29
5

状態観察

M

20 .38

SD

5.63

M

20 .26

SD

3.50

56

吹き込み

（秒）

脈拍観察心マ 'J サ ジ開始心マッサ ジ
ー

ー

一辿動作

3.0 6

12.88

36.25

.56

3.80

8.23

2.897

11. 77

34.60

8.94

.52 *.*

3.53

5 75

1.70

2.0 2 *

3.25

11.14

35.79

8.71

14.14

0

0

8.90
0

.74

M

21.10

SD

5.14

M

18.00

2.86J

13.40

33.80

10 .0 1

15.18

4.0 6

0.12

5.94

9.83

1.22

1.31

SD
•• ; p<0 .0 1

F要因からみたCPRに要する時間

0

.51 I

* ; p<0 .0 5

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

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救急蘇生活動における認知スタイル別教育方法の研究
表8
因子
蘇生の

蘇生

45

不能群

** : p<0.01

F因子（秒）

A因子
状態観察

手の位骰

例数
32

蘇生の有無別にみたCPR

吹き込み

脈拍観察 心マッサ ー ジ心マッサ ー ジ 一連動作
時間

〗D I

M

SD

0.29
o.63

I

開始時間

時間

時間

19.19

3.09

10.63

32.84

9.39

14.53

4.25

0.43

3.09

6.13

1.35

1.66

6.22

21.33

3.01

12.56

36.82

8.58

13.68

5.51

4.38

0.58

3.77

7.41

1.53

1.93

• ; p<0.05

F因子では蘇生群の状態観察時間， 脈拍観察時間，心マッサ ー ジ開始時間は蘇生不能群より有意に短くの蘇生率が高いことから少なからずA(正確さ）要因が関与していることが示された。

(p<0.05), 心マッサ ー ジ時間は蘇生不能群よりも有中野 ” は衝動型， 熟慮型には 一般的に決断が速く，意に長く(p<0.05), それに伴い 一連動作時間も有意

失敗を恐れずに取り組むか， ゆっくり構えて行くのかに長かった(p<0.05)。

の違いがあり， 学習活動に関係してくるとしている。
しかし． 衝動型では 一 定の時間が与えられた固定群

IV

考（条件）においては熟慮型よりはるかに課題解決が効察

CPRはどのような状況下においても， 速く， 正確

果的であることも指摘している。FI型の 蘇 生 率 がに実施されなければならない。呼吸停止後 4分経過しSA型との間にも有意な差異が認められなかったことても酸索の供給がなければ， 脳に大きな損傷を起こし，は， CPRば決断力を要する課題であり， 緊迫した状

死亡率50%とされている囚即ち， どのような認知ス

況下にあってはどれだけ衝動的， 臨機応変に柔軟な行

タイルを有する者でも速く， 正確な処置が実施出来な動変化を作り出せるかということが求められたためでければならない。 しかし， 実際の指導場面では， 緊急あろう。即ち , FI型にとっては 一 面では有利な課題

事態とはいえ， 学生個々の対処のしかたに違いが認めであったと考えられる。 これに関連して波多野ら S) はられるのが実状である。 そこで， 効果的な教育方法に反応の仕方を変化させるという柔軟性という点だけか

対する示唆を得るために， 認知スタイル別の特徴を明ら見れば， 衝動的な傾向の者がかえって優れているとらかにすることを試みた。

いう。 藤田 9) もまた「速さと正確さ」を求めた条件でCPRの実施者の負荷状態を心拍数， 深部および表は衝動型は少なからず正確さを選択することを指摘し

面体温の変動から分析すると， CPR開始前に比べ心ている。 さらに宮川 IO) は年齢の高い衝動型の場合には拍数は 2分後には40-50, 深部体温は0.07-0.17℃ ,熟慮的な課題解決の要請に応じて自己の衝動的な反応

表面体温は0.09�0.34℃の上昇が認められた。したがっを柔軟に変化させうるとしている。

て， CPR実施時の生体負荷はかなり大き いことが示

STAIの特性不安， 状態不安について見ると， 普段された。また， CPR開始前の心拍数は安静時 よりもの状態を示す特性不安得点はSA, SI型が韮準の45点

約20上昇し， 有意に高値であった。 このことはCPR以上であり． すでに高不安状態にあることが示された。

実施時にはかなりのストレス状態にあったことを示唆

CPR後の状態不安得点はどの認知スタイルにおいてするものである。長根 5) や大里ら 6) もストレスや教示も基準の42点以上の高不安状態にあった。 一 方， 状態

条件下では心拍数が有意に上昇することを認めている。

不安については長根 S ) もまたストレス条件下での状態

認知スタイル別の蘇生率はFA型62.5% , SA型

不安得点は非ストレス条件よりも有意に高かったとし48.3% , SI型40.0%, FI型31.4%の順であった。 認ている。本研究でも特にFl, SI型で45点以上とかな

知スタイル間には有意差はない ものの， FA, SA型

り不安得点が高かった。 このことはストレス条件の他

日本看護研究学会雑誌Vol. 19:\Jo. 1

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57

救急蘇生活動における認知スタイル別教育方法の研究に， Fl, SI両型においては蘇生率が40%以下と低く，目であり， どの認知スタイルの者でもできるだけ この

CPRを実施して蘇生させられなかったという状況が手順を速く正確に実施するよう指導することが必要で

不安得点を高くしたものと思われる。 即ちストレス条あろう。 特にFA, SA型は正確さを求めるあまりに件と非蘇生結果の相乗効果が出ていたとも言えよう。

Fl, SI型より長くなる傾向があることから， 今 後 の本研究では蘇生させた場合の平均蘇生時間は171.88

指羽が重要であろう。
久保 13) は熟慮型は分析型の得点が高いこと， 教育現

土25.01秒であった。 一次救命処置 ( A
CLS) が 8 分以内に， 二次救命処骰(BCLS)が 4 分以内に実施 さ場ではこのような分析スタイルが望ましいという考えれたならば救命率は43%であるとしている ll) 。 また，方が根強いことを指摘している。 しかし， 前述のよう

119番通報を受けてから救急車が現場に到着するまでにCPRではFI型に若干有利な点があった 。 野嶋には平均 5.7分要する12) とされている。 本研究は呼吸ら14) はF条件では熟慮型が衝動型よりも大きな変化を停止， 心停止後0. 5分の実験条件であったためか， 蘇

示し， A条件では衝動型は熟慮型より効果的な遂行を生群の平均蘇生時間は171.88土25.01 秒 ， 即ち約3 分

し， それぞれの志向と反対の条件下で有意な変化が見程度であり， 上記の救命率や救急車出動までの所要時られたとしている。したがって， 指導者が認知スタイ間から考えても好成績であった。 今後， 蘇生群に対しルの促進面， 抑制面の効果に基づいた指導をすると共ては呼吸停止， 心停止後0. 5分以上の場合でも ， 救急に， 学生自身も自分のスタイルを知って， 欠点を補足

車が到着するまでには， 適切な処骰が実施できる様にする学習が必要である。 即ち， 従来の考え方に固定さ熟練させる必要があろう。

れず， 課題内容に応じて柔軟に変化して対応していく

CPRを心マッサ ー ジの手の位置， 強さ， 呼気吹き

態度も望まれる。

込み不良数， 状態観察・脈拍観察についてAC正確さ），
F (速さ）の2要因から分析すると， 心マッサ ー ジの

V

結

論

強さは2要因と有意な関連が認められた。また， 心マッ

弘前大学の学生を対象に， 救急蘇生活動における認

サ ー ジに要する時間と手の位附・強さからみた心マッ

知スタイル別教育方法についての示唆を得るために，

サ ー ジ不良数は認知スタイルとの関連が認められ， 反速 さと正確さの2要因からCPRを分析し， 以下のよ

応が速い型はCPRにおいても心マッサ ー ジ時間が辿うな結論が得られた。

く， 誤数が多い型はCPRにおいても不良数が多かっ

1. CPR開始2分後には心拍数は40- 50 , 深部体

た。また， 呼気吹き込みに要する時間はFI型とSA

温は0.07-0.17℃， 表面体温は0.09-0.34℃の上昇が型は認知スタイル上の反応時間と同様の結果が示され認められ， 生体負荷はかなり大きかった。

た。 このことはFI型（衝動型 ） とSA型 （熟慮型）
はCPR, 特に人工呼吸を実施する際にはFA, SI型
よりも認知スタイル上の影孵を受けることを示唆している。

2. CPR実施後はどの認知スタイルの者でも高不安状態にあった。
3. 蘇生率はFA型62.5% , SA型48.3%, SI型
40.0%, Fl型31.4%とA要因が関与していた。 平均以上からCPRの教育を行う場合には認知スタイル

蘇生時間は171.88土25.01秒であった。

上の特質を考慮した指導が重要であることが明確となっ4. 心マッサ ー ジの強さは A, F 要因と有意な関連た。 反応時間が短い F 型では， ゆっくりと落ち着いてが認められ， 不良数は認知スタイルとやや関連する傾実施するように指導する必要がある。

向が認められた。

状態観察脈拍観察時間は認知スタイルによる差は

5. 心マッサ ー ジ時間は， 反応が速い型で速かった。

認められなかったが， 蘇生群のこれらに要する時間は

6. FI型にとってCPRは有利な課題であった。

蘇生不能群より短いという結果が得られた。状態観察（本研究は平成6年度文部省科学研究費， 一般研究

脈拍観察はCPR実施を判断するために菫要な観察項(C)の配分を受けた。 課題番号06680227)

58

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救急蘇生活動 における認知スタイル別教育方法の研究

旨

要救急蘇生活動(CPR) における認知スタイル別教育方法 についての示唆を 得るために ， 速さ(F とS) と正確さ( A とI)の2要因か ら CPRを分析した。 養護教諭養成課程学生77名の被験者を予めMFFテスト でFA, FI, SA, SIの4グル ー プに分類し， 呼吸停止・心停止0.5分にセットされたダミ ーに対してCPRを実施させた。 これらの状況はVTR による録画とCPR記録用紙により観察した。 被験者の生体負荷は 心拍数 ， 深部および表面体温で測定した。 また， STAIテストを用い平常時の特性不安およびCPR実施後の状態不安 得点を 測定し， 以下のような結論が得られた。

1. 被験者の心拍数はCPR開始2 分後には40-50, 深部体温は0.07-0.17℃ ， 表面体温は0.09-

0.34℃の上昇が認められ， 生体負荷はかなり大きかった。

2. CPR実施後はどの認知スタイルの者 でも高不安 状態に あった。

3. 蘇生率は FA型62.5%, SA型48.3%, SI型40.0%, FI型31.4%とA要因が関与していた。 平均

蘇生時間は171.88土25.01秒であった。

4. 心マッサ ー ジの強さ はA, F要因と有意な関連が認められ， 不良数は 認知スタイル とやや関連する傾向が認められた。

5. 心マッサ ー ジ 時間は， 反応の速 い型で速 かった。
6. FI型にとってCPR は有利な課題であった。

Abstract
The purpose of this study is to investigate the effective training of emergency

resuscitation method for the students with different cognitive styles. Seventy sevenstudents of School-Nurse Training Course in Faculty of Education, Hirosaki University
was evaluated.

Based on the result of Matching Familliar Figures test, the cognitive style ofthe students was classified into 4 groups: FA, FI, SA, and SI. They performed

cardiopulmonary resuscitation(CPR) with a dummy which was set up a state of 30
seconds after appnea and cardiac arrest.

Each student's CPR action was recorded by VTR and recording paper. Theirsomatic burden was measured with heart rate, deep and surface body temperatures.
Their mental situational and characteristic anxiety were scored by STAI tests.
The results were as follows :1. After two minutes of CPR action, the heart rate, deep temperature and surface

temperature increased rapidly in 40-50 beats, 0.07-0.17℃ , 0.09-0.34℃ respectively.

As a result, every student's somatic burden was high level.

2. Regardless of cognitive styles, the scores of state anxiety were high level in each
student after CPR action.

3. Percentage of success of resuscitation was 62.5% in FA type, 48.3 % in SA type,40.0% in SI type, and 31.4 % in FI type. These results suggested that the success ofresuscitation might be affected by accuracy factor. The average of resuscitation timewas 171.88 土 25.01 seconds.

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59

救急蘇生活動における認知スタイル別教育方法の研究
4. The strength of cardiac massage was significantly affected by accuracy and fast
factors, and the number of massage errors were slightly concerned in cognitive styles.
5. Cardiac massage time in F type was shorter than that of S type.
6. CPR was an useful exercise for the FI type.

VI

文

献

8 )波多野誼余夫，稲垣佳世子：二つの認知型におけ1 )西沢義子，他：認知スタイルからみた血圧測定誤差に関する研究日本看護研究学会雑誌， 13 (4),27-34, 1990.

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9 )藤田主 ― :Matching Familiar Figures Test

2 )西沢義子：認知スタイル要因が血圧測定誤差に及ぼす効果 ー Accuracy要因の教示の有無による比較，
日本看護研究学会雑誌15 (3),63-69, 1990.
3 )谷本欣徳，他：深部体温測定の生理学的意義，医学のあゆみ， 103, 800-801, 1977.
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に関する 一研究，城西大学女子短期大学紀要，2 (1),
211-230, 1985.
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11)大塚敏文，小濱啓次： CPRインストラクタ ー ズ
ガイド， 2, 医学書院，東京， 1994.
12)西田道弘：救急医療・救急業務関連資料レビュ ー，5 )長根光男：心理的ストレスとMFFテストを指標とした注意について 一心拍数と状態不安をもとに一，厚生の指標41 (15), 52-57, 1994.
13)久保雅子：認知スタイルに関する教育心理学的研

心理学研究， 57 (6), 383-386, 1987.

究ーKaganテスト（熟慮性，衝動性）を中 心とし6 )大里栄子，小池暢也，三隅二不三＾：実験者効果のて 一 ， 日本教育心理学会第35回総会発表論文 集 ，

精神生理学的研究 一 言語教示の効果 ー ，実験社会心236, 1993.

理学研究19 (1), 25-32, 1979.

14)野嶋栄一郎，山本恵理子：不確定場面における熟7 ) 中野靖彦：学習のペ ースと学習者のパ ー ソナリティ

慮型，衝動型の柔飲性 ． 日本教育心理学会第29回総特性に関する研究，教育心理学研究， 3,J (3), 257ー

会発表論文集， 366-367, 1987.
(平成7年9月21日受付）

261, 1986.

60

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

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1996

ー原

起床前後の心電図変化について
特に心拍数の変化と睡眠感との関連性についての検討 一
Studies on Electrocardiographic Changes before and after Rising
Correlation Changes of Heart Rate with Subjective Feelings about Sleep 金 井 和 子＊＊
Kazuko Kanai

本 江 朝
Asami Hongou
I緒

性を検討した。その結果，睡眠障害者の入眠過程にお睡眠は，自律神経系機能の関与を受け睡眠経過に伴い心機能が変化することが報告されている . 2) 。我々l

も今までの睡眠研究において，睡眠•覚醒に伴う心拍
数変動パタ

尚 義＊＊
Takanori Tsuchiya

ンを明らかにしてきたける心電図変化の特徴が明らかとなり，主観的睡眠感と心拍数変動との相補的関係が示唆された ''o
そこで今回は，睡眠障害の実態を把握し対応を考察。また睡眠中するために，特に起床前後の心電図変化を分析し，睡の生理的変化として，脳波・筋屯図・眼電図上の特徴

眠に関するアンケ ー ト調査結果との関連性を検討し的な変化の発生は周知の事実である。

た。

ー

ふ0

しかし，睡眠はこれらの生理的変化のみでなく，覚醒時における自己の睡眠評価である主観的睡眠感と不II

対象および方法

可分の関係にある。睡眠に関する看護上の問題を把握

対象は，表1に示すように日常生活が自立し，ほぼウエイトを通常の生活を営んでいる23例（男12 名・女11名，入院する際 その主観的睡眠感の訴え占めている。日常の中で誰もが眠れない経験をもち，

7 名・外来 16 名，平均年齢 58.0歳・男 53.8 歳・女62.6

睡眠が十分でないという不眠感やもっと眠りたいとい歳）である。疾病の多くは高血圧症，冠不全であっう不満感を抱く事は多い。しかし，主観的に不眠を強た。

く自覚しながらも客観的には質的，量的に正常な睡眠をとっていることも意外と多い ,6) 。つまり， 脳波，

表1 対

5

筋電図，眼電図および心電図などのポリグラフ記録か

日常生活自立し，ほぼ通常の生活が可能な23 名

゜らの客観的•生理的変化と，主観的睡眠感の両側面か

女I計らの検討が必要であるといえる。しかしながら，それら両面から検討した研究は未だ少ないのが現状である。
臓電気情報を正確に伝える方法である。睡眠は環境の影響を受けやすいため，睡眠中の心電図変化の測定に
時前後の心電図変化を分析し，主観的睡眠感との関連

2名
4名I

I

I入

院I 7名！

1外

来116名I'':3 1 5名
3 7名
5名
23 名

ホルタ ー 心電図法は，個々の自然環境下における心適しその有用性は高い。我々はこの方法を用いて就床

象

平均年齢

58.0 土 11.7歳

そ の他

4名

Sinnakagawa Hospital＊ 新中川病院＊＊千葉大学看護学部
School of Nursing, Chiba University
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61

起床前後の心電図変化について

゜

研究方法は， フクダ電子社製SM29 Holter心電計

人を用い CC5R, CM5の 2誘導で 24時間心電図を記録し，まずフクダ電子社製SC-24 0, TR20 0で解析し5た。 次いで起床前2時間 か ら 起床 後 1時間における゜

単位時間あたりの不整脈総発生数をチェックした。心
拍数は約10分間隔で前後に急激な変化がない時点を実
トレンド

4)
知(

グラムにより夜間睡眠中最も心拍数が減少し 安定化しの他測した。夜間心拍数安定時の平均 心拍数は，

重複回答 •( ）項 目数

12.5mm/secの全波形圧縮記録から波形異常の概略をつかみ， 通常の形式25mm/secの心電図で確認の上，ている 1時間の心拍数を約10分間隔で実測しその平均値とした。睡眠に関するアンケ ー ト調査 は， 小栗氏の睡眠感評定尺度 を参考とし叫実態 を留置法にて調査
した。

皿

結

図2 不眠の原因゜

果人

1. アンケ ー ト調査について
睡眠に関するアンケ ー ト調査結果を分析すると， 不5

眠感や不満感 は共に軽度の人も含め5 2.2%で認め られ，゜（図I)。 不眠感の原因としては， 家族や仕\)J:が気にな

重複回答

不眠感と不満感の両方を訴えた人は 39.1%であった

早期覚醒

眠りが浅 い図3 不眠の理由

N =23
図1 睡眠に対する不満感・不眠感の訴えの割合

早酷れ二年齢よる不眠
50 60 70 80歳

苓了一

―

ありN=4

―

r

なしN=B�

るなど認知レベルの問題 を挙げる人が多く． 次いで騒図4

音・暑さ• 寒さなど睡眠環境に関する問題． 足のだる]＊

自覚的覚醒時刻

［

―,
,,

4
'

5
'

6
'

j,,G), I

7時
'

] ***

>---0-<* P < 0.1*** P< 0.01

早朝覚醒による不眠と年齢，
自覚的覚醒時刻との関係さ• 痛み・排尿と いった身体的• 生理的問題． 神経が高ぶっているなど心理的・精神的状態に起因するもの

醒の有無と年齢， 自覚的覚醒時刻との関係についてみであった（図2)。 また， 不眠感の理由としては． ね

ると（図4), 早朝覚醒 を訴える人は平均67.5歳とそつきが悪い． 中途覚醒がそれぞれ41.7%, 眠りが浅い，

うでない人
よりやや高齢であり， 自覚する覚醒時刻も早朝覚醒がそれぞれ33.3%であった（図3)。 早朝覚

およそ午前4 時6分 とより早い時刻であった(P<62

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1 9 96

起床前後の心電図変化について

ねつき時問

0

和臼志ありN=121
なしN=11
布血色ありN:12
なし N•11

I

1

―←- ［

>---0---i
20

II)

,,

中途覚醗

戸
1

0

布悶⇔り正12なしN=ll

2?0
1

<

I

C

2

I

I

上， 覚醒 後起床までの自覚的覚醒継続時間が72.1分と

I

三—距

...
↓

10

I

>----0---<
霞

1

られなかった。 これらに対し不満感を訴える人では，
むしろイライラ・手のしびれ・変な夢でうなされる ・

0・

応9

・

]m

不快

N:12

なし

N =11

2. 起床前後の心拍数の変動について
起床前2時間から起床後 1時間 までの心拍数の変動
8.8 3bpm) を基準( 0 ) とし， その 差で示した（図

亭
]�

**

P<0.05＊＊ォP<0.0 1

Iの平均心拍数より3.63土3.54bpm 増加し安定してい後10分でピ ー クに逹し， 持続した。 ところが， 不眠感を訴えた人とそうでない人に分けて起床前後の心拍数

-80
I

-6

p

-40
1

-2

'°

OI

-100

6)。 起床前2時間から 1時間では， 夜間睡眠安定時
た。 その後起床前30分から徐々に増加しはじめ起床

各アンケ ー ト結果と の 関係

dBPM0.05)。

は， 夜間睡眠安定時の 1時間の平均心拍数(54.0 3土

不満感・ 不眠感と 睡眠に関する

-120
-120
I
"'-60

気持ち悪いなどの 不快症状が多く， 不快症状をきたした人は夢を伴う場合が多い傾向が認められた(P<

］紅

夢

才吠あり

の 長さや中途覚醒 の頻度に関しては， 有意な差は認め

N:11

麟]"''
三
ー→一—

五⇔りH:12
なしN:11 1 I O'

図5

有意に長い傾向が認められた(P<0.05)。 熟睡時間

20分,

までの時間が長く， 中途覚醒時では特にねつくのに約
22.2分と時間を要していた(P<0.01)(図5 )。 そのI

Ci)>-<)--I
I'Ci)

回0

自覚的覚醒紺続時間

不滋函:::::�

G?O分

400

再ねつき時問> 0, >

三函あワN=121
なしN,1/

0.01)。 また ， 不眠感を訴える人は， 就寝時の ねつく

熟睡時間

40分

2,0

40
1

60
I

分

20

10-I

準
51 基
1 00 をoa0 m
V V V P
ppp b
3
8
8
＊ 士
＊＊
*＊
＊ 3
4
5
`
＇: t '•191999999• 数
拍
心
均
平
の
間
時
ー
定
安
眠
睡
間
夜

54.03士8,83

る
す

図6

と
。

。

-10•

一

起床前後の心拍数の変動

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

63

起床前後の心電図変化について

＊
＊＊
＊＊＊
dBPM -120..,.. —60 , -120
I

I

-100

•

I

-80

•

I

•

-60
I

•

-40
I

•

-20
I

•

0
I

30

I

•

40
I

•

60分
I

N=11

三
I

20

•

N=12
不満感なし

•

P< 0.1
P< 0.05
P< 0.01o不眠坦 知 ら り

N=12

0不眠感なし

N=11

*!

• T•

•

ll 『[
」
翠
千
五 丑竺任 →『l

夜間睡眠安定 1 時間の平均心拍数 54. 03士8.83bpmを基準0とする

図7

起床前後の心拍数の変動と不満感• イ＜眠感との関係

＊
＊＊

dBPM

***
-120--60

I

-120
I

•

-100
I

.

-80
'

.

-60
I

.

-40
'

.

- 20
'

.

0
'

·-

20
I

.

'

P< 0.1
P < 0.05
P < 0.01.

分

自寛的露虚紐続時向30分未滋N= 9
瞬続晒

三

0起床
O 走耳

I

6時未滋N = 7I□臼丑

夜間睡眠安定 1 時間の平均心拍数 54. 0 3士8.83bpmを基準0とす

図864

起床前後の心拍数の変動と 自覚的覚醒継続時間， 起床時間との関係
日本看護研究学会雑誌Vol. 19

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る

起床前後の心電図変化についての変化を調査すると（図7), 不眠感を訴えない人はの出現は2 3例中8例で認められた。 睡眠中に不整脈を起床30分前から徐々に心拍数が増加するのに対し， 不認めた8例では， 起床後も5 例で出現し 3例で消失し眠感を訴えた人は起床10分前になって急激に増加がみた。 睡眠中に不整脈を認めなかった15例では， 起床後られた。 その結果， 起床20分前では不眠感がある人とも1 例
2 で認めず3例のみで軽度の不整脈が出現した。

ない人との間に有意差を認めた(P<0.05)。 しかししかし， 不整脈の出現と不眠感不満感との関連性は認ながら， 不満感の有無で比較した場合には， 心拍数のめられなかった。

変動パタ ー ンに差は認められなかった（図7)。
更に目覚めてから起床までの自覚的覚醒継続時間と

IV

考

察

心拍数の変動との関係を検討した（図8)。 自覚的覚

睡眠は， 覚醒レベルの日内変動の 一 つの相であり，

醒継続時間を30分以上と30分未満で比較した場合， 30

自律神経系機能が大きく関与していると考えられる心分以上の人は， 30分未満の人より起床前90-70分で心自律神経系機能に調節されている循環器， 消化器， 呼拍数が有意に高いことが認められた。 また， 起床時間

吸器において夜間睡眠中に狭心症， 不整脈， 十二指腸を6時未満と6時以降に分けて心拍数の変動をみると，潰瘍の疼痛， 気管支喘息など発作性疾患の発症を日常6時未満に起床した人では起床前20分から徐々に心拍よく経験するが， これは睡眠と自律神経系との関与を数が増加するのに対し， 6時以降に起床した人は起床示唆するものと考えられる。 近年， 心拍数変動と自律

5 分前から急激な心拍数の増加を認めた （図8)。 こ

神経機能との関連も注目されており， 睡眠・覚醒に伴の結果， 起床前10分で両者の心拍数に有意差をみた

う心拍数変動を利用して睡眠深度を推測することも可(P<0.05)。

能となってきた )J。 我々も今までの睡眠研究において，3. 不整脈の出現について起床前後の不整脈の出現について調律異常の分類に従って調査した（図9)。 その結果， 睡眠中の不整脈

睡眠• 覚醒に伴う心拍数 変 動 パ タ ー ン を報告してきた'·"。
しかし， 睡眠は自律神経機能系の活動だけでなく脳の高次機能とも関わっており， 心理面からの検討も必

血1と異常の分類要である。 この高次機能とは自覚的ねつき時間， 熟眠+ : SVPC or VPC 1�1000 /day++ : SVPC or VPC 1/100 beats over感の有無， 中途覚醒の程度などの自己評価である主観＋日： SVPC or VPC 1/10 beats overv 如Frequent, V-Multl, Ron T,
Paroxysmal Tachycardia

心床II軍. Ill�JOIヽ

lllf

(+}

（＋）

4

翠少 +}-"(++ (-),;.,r.;; 虚WR
よら り
N: 8

不ミ芯！惑

·" り なし
t'IJ:. tに12 N=11

不笠：’

的睡眠感といった心理的要因と密接に関連する。 また
主観的睡眠感は入眠過程の心拍数変動と相補的関係を,is IUe !密•"> り なし
N=12 N:11
3

2

N=23
5

1

2

1

2

3

不づ

(-)

（・）

6

6

7

5

12

N :15 11,1 1Jll

(·)

(+)

1

2

1

2

3

なし

有し， 睡眠障害はその心拍数の変動に影響を及ぼすことを我々は明らかにした 0。
そこで今回は， 特に起床前後の心電図変化に限定し，睡眠に関するアンケ ー ト調査との関連性を検討した。
その結果， 患者が訴える主観的睡眠感， および起床前後の心電図変化との関連について明らかとなった。

賊！駐•f•,ド阻研IRあり
N= 8

1. 主観的睡眠感について
睡眠に関するアンケ ー ト調査から， 不眠感または不不潤幽あ りN= 5

満感を訴えた人は共に5 2.2%と高率を示した。 中 で も

なし
N =3

両方伴った人は39.1%であった。疫学調査により48%に時々または常に睡眠障害を訴えていたという報告も不l匹！名あ り
N=4あり'\これは本研究結果ともほぼ同じである。 これなしN�4

らから一般生活者の中にもかなりの睡眠障害者がいることが推定される。 また本研究の対象の平均年齢は

図9

起床前後の不整脈の出現と不満感・

5 8 .0歳であり， 60歳以上が過半数を占め て いること

不眠感との関係から， 少なからず老化に伴う睡眠パタ ー ンの変化や睡日本看護研究学会雑誌Vol. 19

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65

起床前後の心電図変化について
眠中の生理的変化の影響を受けていることと， 基礎疾加は， 不眠感を表す生理的指標の一つになると考えら患として高血圧症， 冠不全， 脳梗塞， 糖尿病などがあれる。

ることから身体疾患に伴う二次的不眠症である可能性

アンケ ー ト調査の結果から， 不眠感を訴える人では，も示唆される。 さらに不眠感は， 主に心配事や環境因早朝覚醒し覚醒後起床するまでの自覚的覚醒継続時間

子に規定されており， 老化により身体的・精神的機能が長い傾向が認められた。 そこで， 自覚的覚醒継続時が減弱し， 環境の影響や心理的影孵を受けやすくなっ

間と心拍数の変動との関係を検討した。 その結果， 自ていることとの関与も示唆される。 その結果， 入眠障

覚的覚醒継続時間が30分以上であったグル ー プでは，害•中途覚醒・熟眠障害•早朝覚醒の訴えとなると考起床前90分-70分で心拍数に有意な変化が認められた。

えられた。 これらの訴えは持続性精神生理学的反応に
5)

この現象は， 覚醒による体動増加に伴う心拍数増加でよる不眠症患者の睡眠障害に対する訴えと一致した 0ある可能性が考えられる。 更に起床時間と心拍数変動

さらに不眠感を訴える人は， 中途覚醒時に再びねつくとの関係を検討すると， 起床時間の違いが起床直前ののに時間を要し， 朝目覚めてから起き上がるまで有意

心拍数に影孵を与えることが明らかになった。 つまり，に長い時間を要する傾向が認められた。
一方不満感は， ねつき時間や熟睡時間， 中途覚醒に

6 時前に起きた場合の心拍数の変化は緩徐であるのに対し，6時以降の場合は起床5分前から急激に増加し，特に問題がなく不眠感とは必ずしも一致せず， むしろ

不眠感を訴える人の心拍数の変動パタ ー ンに類似した

不快要因に起因したものと考えられた。 さらに不快症

パタ ー ンを呈した。 この急激な心拍数増大は， 急激な状を訴えた多くの人が夢をみたと自覚していることか

活動準備段階の過程の関与が示唆される。 またこの覚ら， 不快症状は睡眠中の脳の生理的活動水準を引き上醒•起床にいたる過程は， 概日リズムに基づく自律的げ， 夢の想起につながったものと考えられる。

な変化でなく， 目覚し時計もしくは病院での起床時間

2. 主観的睡眠感と起床前後の心拍数変化についてなどによる他動的に引き起こされたことも考えられ，起床前後の心拍数の変化は， 起床前2時間から1時

それが不眠感の一因になる可能性も推察される。 今後間で夜間睡眠安定時よりも既に増加が認められ， 起床

それらとの関係を考慮に入れ検討する必要があろう。

前30 分から起床後 10分に至る過程で漸次増加した。 睡3. 主観的睡眠感と不整脈について

眠から覚醒への移行期にみられる体動は， 安定した睡睡眠中の不整脈の発生に関しては， REM期に多 発

眠期における体動の場合よりも心拍数増加の程度が大するという研究報告は多い 9 ,lD) 。 このことは， この時であるという報告がある 2) 。 睡眠から覚醒， 起床過程

期の心拍数変化率の増大と関連し， 副交感神経緊張冗における心拍数の変化は， 起床前の活動準備段階とし進を示しているといわれている11) 。 また早朝になるにて， 体動が増加し， 視床下部， 辺縁系を中心とする上従いREM期の出現が増すことは 一 般に知られてい位循環中枢の輿奪が生じ， その結果心拍数が増加するる事実であり， 早朝に不整脈が出現しても不思議ではと推測される。 ところが， 睡眠に対する不眠感の有無ない。 また自律神経系機能に概日リズムが存在する いで比較すると， 不眠を訴えない人はやはり起床前30分ことから， 不整脈の出現には好発時間が存在することから徐々に増加するのに対し不眠を訴える人は起床直が推測できる。 夜間から早朝の睡眠中には重症の不整前に心拍数が急激に増加することが明らかになった。

脈や突然死が多い11) という報告や， 午前 6 時から正午

この急激な心拍数増大の一因として， 活動準備段階の

時間帯で循環器疾患の発症が好発するという報告があ

過程が急激に行われたことが関与していると示唆される い）。 これらから， 起床前後の睡眠から覚醒にいたる。 我々は心拍数の変動に関して， 就床後減少し一定る過程において自律神経機能が循環器系へ及ぼす影孵

時間 (20分程度）経過後安定することを報告した noを考慮する必要性が示唆される。

この時間は， 脳波測定による入眠潜時の長さとほぼ等

今回の研究においても， 対象を日常生活自立者とししいことが明らかになっている 4)。 しかし， 睡眠障害ているが， 起床前の睡眠中に多くの例で不整脈が出現者の一部で心拍数安定時間が極端に遅延している例がした。 このことは， REM期の関与， もしくは睡眠・認められ， 睡眠障害の指標となり得る可能性が示唆さ

覚醒•起床という一連の活動準備段階において代謝やれた 4)。 今回の結果も， 起床直前の急激な心拍数の増

心拍数の変化が生じ， それに伴う自律神経系の機能が66

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

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起床前後の心電図変化について変調をきたすことによって冠虚血状態を引き起こすこ

パタ ー ン， 環境， 性格傾向等のさまざまな因子との関とが誘因として考えられる。

連において検討し， 睡眠の客観的評価の一助とするこ

睡眠障害と不整脈の発生との関連性については， 研とは， 今後の検討課題である。

究報告が未だほとんどない。 今回の研究においては不眠感不満感と不整脈の発生との関連性は特に認められ

V

結

論

なかったが， 不眠感がある人の場合に起床前の心拍数

不眠感は， 中途覚醒•入眠障害•早朝覚醒・熟眠感

が急激に増加する特徴を得た。 我々は， 活動の増大にの欠如などに起因し， 中途覚醒時の再ねつき時間及びも関わらず心拍数が増加しない場合に不整脈の発生が起床前の自覚的覚醒継続時間に影響した。 一方不満感

3l

みられたことを報告している 。 通常， 起床30分前かは， むしろ不快症状との関連が認められた。 起床前後

ら徐々に心拍数が増加するところ， 不眠感を訴える人の心拍数変動については， 不眠感を訴える人では， 起の場合は活動準備段階として必要な心拍数の増加が生

床直前に心拍数が急激に変化することが明らかになっ

じていなかった可能性も推測される。 このことは， 不た。 また， 早朝覚醒や自覚的覚醒時間を長く訴える人

整脈を引き起こす可能性を示唆し， 今後更に検討してに特徴的な起床前の心拍数変動パタ ー ンが認められた。

いく必要があると思われる。

患者が訴える主観的情報と客観的な心拍数変動の両睡眠の問題は， 極めて多くの影孵因子が関与すると側面から睡眠を分析することは， 睡眠障害の実態を把考えられる。従って， 患者個々の心拍数変動， 不整脈

握するために有用であり， 患者管理に重要であると思の出現等の生理的変化の解釈を疾病， 年齢， 日常生活

われる。

約

要

本研究は， 睡眠障害の実態を把握し対応を考察するために， セルフケア可能な23例を対象とし， 起床
前後の心電図変化と睡眠に関するアンケ ー ト調査結果との関連を検討した。 その結果， 以下の知見を得た。
① 不眠感不満感は， 52.2%で認められた。 不眠感を訴える人は， 就床時およつき

時間が長く， 早朝覚醒後起床に至るまでの時間が長い傾向があった。 不満感を訴える人は， むしろ不快症状を有し， それらは夢を伴う場合が多い傾向があった。
② 起床前後の心拍数の変動は， 起床前 2 時間から 1時間では夜間睡眠安定時の平均心拍数より3.63土
3.54bpmの増加がみられ， その後起床30分前から徐々に増加しはじめ起床後10分でビ ー クに逹した。
これらの心拍数の変動は， 不満感の有無では差は認められなかったが， 不眠感の有無で比較すると，不眠感がない人は起床30分前から徐々に心拍数が増加するのに対し， ある人は起床10分前になって急
激に心拍数が増加した。 また起床に至るまで30分以上目覚めている人は， 起床前 90-70分で心拍数が増加しており，

6 時以降に起床した人は起床5 分前から急激な心拍数が増加した。

③ 起床前後の不整脈の出現については， 不眠感不満感との関連を認めなかった。

Abstract
In order to examine the sleep disorders, the study was investigated the analysisof the specific change of electrocardiogram during the rising. Under a program of self­care, twenty-three patients were used in study. The results were also correlated with
the questionnaires about sleep. Consequently, the results were summarized as follows.
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67

起床前後の心電図変化について
1) Feelings of sleeplessness and dissatisfaction about sleep were 52.2%. In both sleep
onset and awaking during the night, the subjective time of falling asleep time wasrelatively delayed in such patients who feel the sleeplessness. They also had a specifictendency to necessary the plenty of time from awaking to rising. It was clearly
revealed that some patients, who feel the dissatisfaction about sleep, appealed
discomfort feelings during the sleep. In some cases, they had a dream.
2) The change of electrocardiogram was indicated before and after rising. From 2
hour to 1 hour before rising, the heart rate was increased 3.63土3.54 bpm than the
average of stabilized rate during sleep. At 30 min. before rising, the increasing ofheart rate clearly appeared and then it was gradually continued to 10 min. afterrising. In the cases of feelings of dissatisfaction, same results were obtained. How­ever, the heart rate of patients, who appealed sleeplessness, was rapidly increased at
10 min. before rising. In groups who required more than 30 min. from awaking torising, the significant increasing of heart rate was indicated during 90 min. to 70
min. before rising. Only the patients who rised after 6 o'clock, the rapid increasingof the heartrate was shown at 5 min. before rising.
3 ) It was not clear that the correlation the appearance the arrhythmias during before
and after rising with sleeplessness and dissatisfaction about sleep.

VI 文
献1 )大塚邦明， 他：心拍数および心拍リズムの日内変勁呼吸と循環， 38 (7), pp.621-628, 1990.
2)片山宗一：睡眠と自律神経， 医学のあゆみ， 98(5), pp.316-321, 1976.
3 )本江朝美， 他：心疾患を有する日常生活労作の管理について， 日本看護研究学会誌， 5 ( 3) , pp.
57-59, 1983.
4 )本江朝美， 他：入眠過程における心電図変化について， 特に心拍数の変化と睡眠感との関連性についての検討， 日本看護研究学会誌投稿中
5 )野中健作：不眠症， 精神科Mook No.21, pp.
142-153, 金原出版， 1988.
6)遠藤四郎：神経質性不眠の精神生理学的研究， 精神経誌64, pp.673-707, 1962.
7 )小栗 貢：睡眠感評定尺度構成とその応用， 覚醒
時の睡眠段階と睡眠感との関連， 東邦大学紀要， 13,68

pp.74-82, 1981.
8 )遠藤四郎：不眠症の診断， 臨床看護， 6 (9), pp.
1322-1337, 1980.
9 ) Oguri, M., et al : Multivariate Analysisof the reported and recorded sleep parameters. Electroenceph. Clin. Neurophysiol.,
52 (3), pp.541, 1981.
10) Otsuka, K., et al : Studies of arrhythmias
by 24-hour porygraphic recordings. II. Relationship between heart rate and sleep states.
Fukuoka Acta Med., 72, pp.589-596, 1981.
11)大塚邦明：ホルタ ー心電図による睡眠深度の判定，
自律神経， 22 (3), pp.252-259, 1985.
12)矢永尚士， 他：気候変化からみた循環器系生体リ
ズム， 呼吸と循環， 38 (7), pp.613-620, 1990.
（平成 7年10月20日受付）

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

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ー原 著―

抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み
4%食塩水と消毒用エタノ ー ルを使用した
ァイスキャップの冷却効果と脱毛予防効果 一
A Study on the Prevention of Chemotherapy-Induced Alopecia- The Effects of Ice Cap Consisted of 4% Salt Solution andEthyl Alcohol on Scalp Cooling and Preventing Hair Loss
岡 崎 美 晴Miharu Okazaki

井Kimiko Inoue

藤 井 奈都子
Natsuko Fujii

＊

＊

濱 田 準
Junko Hamada

後 田 礼 子Reiko Ushiroda
山

本

＊

春

Harumi Yamamoto

雅 子＊ ＊
Masako Hirata
I. はじめに

用具はそれぞれ 異なるが， 頭皮温を低くするほど脱毛

腫瘍細胞の根絶を目的とした現在の化学療法におい予防率は高くなる傾向が見られる。

ては， 作用機序の異なる薬剤を数種類組み合わせた多そこで， 我々は頭皮温に注目し，「頭皮温を低くす

剤併用療法が主流となっている。抗悪性腫瘍剤には様々るほど， 脱毛予防率は高くなる。」と仮定して冷却効な副作用があり， 骨髄抑制， 心筋障害， 腎障害， 消化

果の高い索材を検討したところ， 4%食塩水9 : 消毒器症状， 肝障害等の他に， 皮膚障害として重篤な脱毛用エタノ ー ル 1の割合の混合液が最も効果的であった。

がある。 患者にとって脱毛はボディイメ ー ジの著しい

この混合液で作製したアイスキャップ（以下， 4%ア変化であり， 数ク ー ルに渡って行われる化学療法で，イスキャップ）で頭部冷却を行うことにより， 頭皮温一を 10.2 - 17 .9℃にすることが可能であった。

度脱毛を来すと， 頭髪が生え揃うまでの間， 頭髪のない状態で日常生活を送らなければならず， 大きな精神的苦痛となる。

我々は， 頭部冷却法とは， 抗癌剤投与時に頭部を冷却することにより頭皮への血流量を減少させ， 毛乳頭

この抗癌剤による脱毛に対する予防方法の一つとし及び毛球で構成される毛根細胞への薬剤流入を阻止すて頭部冷却法がある。 アドリアマイシン（製剤名；塩ることにより， 脱毛を予防する方法であると考える。

酸ドキソルビシン ー 以下， ADM) は， 61.6%もの脱また， 皮膚表面温は主として血流に左右されることか

毛頻度を有する抗腫瘍性抗生物質であるが， 1979年にら， 頭皮への血流量の指標として， 頭皮温の測定を行っ

Dean, J.C. ら 1) が， 氷を用いた ice-turban 法で頭てきた。

皮温を23 .0-24.0℃にすることにより 60.6%の脱毛予

ところが， 神村 8) は，「環境温度と表面温度の低下

防率を得ることができた（つまり脱毛の発生を39.4%

とともに局所血量ば減少して貧血の度を高めるが，に押さえることができた）と報告し， それ以後， 様々

定度のところでかえって増量しうっ 血の度を高める。」

な頭部冷却法が試みられている（表1)。 冷却方法やと述べており， 冷却にも限界があると思われる。額に＊神戸市立中央市民病院＊＊ 神戸市立看護短期大学

Kobe City General Hospital
Kobe City College of Nursing
日本看護研究学会雑誌 Vol. 19

No. 1

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69

抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み
表1

頭部冷却法の比較-ADM (脱毛頻度： 61.6%)投与時～
文

献（年度）

冷却用具及び方法

頭 皮 温

Dean, J.C.et al(1979) 1l

氷Cice-turban法）

23.0-24.0 C

春江ら(1980) Z)

氷アイスノンソフト゜

゜

18.5-28.5 C

42.0%
有
有

山本ら(1983) り氷， アイスノン
ダンク ー ルキャップ

14.0-25.0℃
゜
12.0-21.0 C

赤池ら(1984) ;)氷

18.0-20.0 C

小 西 ら(1988) n

ダンク

ルキャップ

効
効

゜

74.4%

゜

無

゜

88.9%

18.0-20.0 C

氷（駆血法併用）
ー

60.6%
有 効
単独投与時100%

Gregory, R. P.et al (1982) 3J ぅ:k(frozen cryogel packs)S)
石川ら(1986)

脱毛予防率

13.0-20.0 C

効（強冷凍法）

関しては「ー6 ℃でもなお（表面血鼠は）低下をつづなこと， 冷却効果を維持するためには30分毎に交換しけるが， 対象によってはうっ血に転じるものもある。」

なければならず運搬に手間が掛かること等の理由から，としているものの， 頭部に関するデ ー タはなく， 頭皮

この方法は煩雑な業務の中では積極的に行われていな

温と1(11流鼠との関係， 及び頭部冷却の効果とその限界

いのが現状であった。 また， 物品が高価であるためには明らかではない。

個数に限りがあり， さらに， 患者からはキャップの臭そこで， 今回は，

4 %アイスキャップを用いて， 頭

部冷却と頭皮温及び頭皮血流鼠の関係を検討した。 さいが嘔気を催すという理由から装着を拒否されることもあった。

らに， ADM, 及びその誘導体で65.1%の脱毛頻度をそこで， 我々は生理食塩水(0.9%食塩水） と消毒有するファルモルビシン（製剤名；塩酸エビルピシン 一

用エタノ ー ルの混合液と空の輸液パッグを使用して，

4 %アイスキャップを用い作製が容易で， 各病棟にあるフリ ー ザ ー での冷凍， 管

以下， FMB) 投与時に，て頭皮冷却を行い， その脱毛予防効果を調査した。

理が可能なアイスキャップ（以下， 0.9%アイスキャッ

その結果頭部冷却により頭皮への血流量は減少し，プ）を作製した。 その冷却効果に関しては十分な脱毛

頭皮温は低下すること， またADM, FMB共に単独予防効果を上げられるよう， 頭皮温を20℃以下にする

投与では100%, 多剤 併用ではADM 90.4%, FMBことが可能なものという具体的な目標を掲げた。

70.0%の脱毛予防率を得ることができたので以下に 報

この0.9%アイスキャップで頭部冷却を行った場合，
全例で頭皮温を20℃以下にす ることが可能であった

告する。

（図1 )。 また， ADM投与時に装着した場合は， 表2II.

4 %アイスキャップが完成するまで当院で行われていた頭部冷却法は， 強冷棟したダンロップホ ー ムプロダクツ社製アイスキャップ（以下，
ダンク ー ルキャップ）を用いて頭皮温を20℃以下にする方法で， 1988年に小西ら7)により88.9%の脱毛予防効果があると報告されたものである。

に示すように10例中 9 例(90.0%) に脱毛予防効果を認めた。
これはダンク ー ルキャップによる強冷凍法とほぼ同等のものであった。
これまで， 頭部冷却法に用いられてきた冷却素材は純粋の氷である。 水の凝固点は 0 ℃であることより，

しかし， ダンク ー ルキャップによる強冷凍法を行う

その効果を高めるために強冷涼して用いたり， 頭髪をには 一 70℃の特殊なフリ ー ザ ー での冷棟， 管理が必要

湿らせたり， 或いは駆血による頭部血流遮断法と併用

日70Vol. 19

No. 1

1996

抗癌剤投与時の脱毛予防に対す る 試み

0
4
5
3

（

i
ー
、

温度 ℃

0
3

....

80

90

5
2

...... ..、 ．

L
0
2
5
l
0
l

O

10

20
図1

30

年齢

性別

A

45

千

B
C

D

゜

50

60

70

100

0.9%アイスキャップの冷却効果（頭皮温の変化）
表2

症例

40

110

時間（分）

0.9%アイスキャップの脱毛予防効果
疾
乳患

ADM投与量(mg)名

判定 結 果1回投与量

総投 与 量

40

680

0度

癌

45

ダ

20

40
0

0度

50

辛

乳

癌

40

240

0度

67

で゜

乳

癌

30

240

0度
0度

急性骨髄性白血病

E

51

辛

乳

癌

30

150

F

42

辛

乳

癌

40

120

0度

57

マ゜

乳

癌

G

H

34

辛

I

21

辛

J

34

d"

120

40

90

1 度

骨髄異形成症候群

20

80

2 度

非ホジキンリンパ腫

30

60

0度

30

60

0度

胃

癌

冷却効果が大きい），するなどの試みがなされてきた。 ところが， 0.9%ア

持することが可能で（つまり，

イスキャップに使用した素材は， 食塩水とエタノ

ル

適度なシャ ー ペット状に凍るものであった。 図2 にこの混合液であるため， 食塩濃度を濃くしたり， 適量のの2種類の混合液及び0.9%アイスキャップに用いた

エタノ

ー

ー

ルを 混合することにより凝固点を降下させ，さらに 冷却効果の高いアイスキャップが作製できる可能性があった。

混合液を 冷凍した場合の温度 変化を示す。
また， この2種類の混合液を用いて作製したアイスキャップで実際に頭部冷却を行ったところ， どちらもそこで， アイスキャップに使用する 混合液として最頭皮温を20℃以下にすることができた（図3)。 しかも適した食塩濃度とエタノ ー ルの混合割合を再検討しし， 頭皮温を低温で， 長 時 間 ， 安定した状態で維持た。 その結果，することが可能なものは 4%アイスキャップであっ

7%食塩水9.5: エタノ ー ル0.5(7 %アイスキャップ）と 4%食塩水 9 : エタノ ー ル 1 (4た。

％アイスキャップ）の2種類が， 最も低温を長時間維
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71

抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み
湿

15

（℃）

10

し」

゜

5

-5
-10
-15
-20
-25

゜

20

10

30

40

50

60

70

80

90 100 1JO 120 130 140 150 160 170
時問（分）

図2

アイスキャップに使用する混合液の温度変化

5
0
3
4
ヽ
｀
ー
‘
温度 ℃
（

一

→← 0.9%アイスキャップ
4%アイスキャップ

20
15
10

0

30

40

60

70

80

90

20

図3

3 種類のアイスキャップの冷却効果（頭皮温の変化）

4 %アイスキャップの作製及び装着方法

!Il.

50

10

・ ゴムベルト

120
110
時間（分）

100

2本

（注；輸液バッグはテルモ社製テルパックの500me

1. 必要物品と700meの規格のものを使用した。）• 4%食塩水

990mP• 消毒用エタノ ー ル

llOmR• 輸液バッグ（小）4個

洗浄し乾燥させた空の輸液パッグに4%食塩水と消• 輸液バッグ（大）1個

毒用エタノ ー ルの混合液 （計llOOmR)を大に300me,

・ ストッキネット(8号）

65cm

小には200mRずつ注入し空気を全て抜く。 輸液パッグ

• 輪ゴム

2個

を放射状に並べ， 隣接するパッグのゴム栓部分を胴

・胴帯糸

50cm

帯糸で結び， キャップ状に組み合わせる（資料 1 参•断熱帽又はスキ ー 帽

1個

照）。

72

2. 作製方法日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

抗癌剤投与時の脱毛予防に対 する試みに設定し， また室温は26.0土2.0℃， 湿度5 0-60%の3. 装着方法
1)ストッキネットの 端を輪ゴムで閉じて袋状に一し， 頭部にかぶせる。 その上にアイスキャップを放射条件の下で行った。 測定部位は， 正面方向から3カ所(A- 前額部， B- 右頬部，

c- 左頬部）， 側面方向か状に並べる。 この時， 輸液パッグ（大） は20 0mR. のラら 2カ所(D-側頭部， E-後頭部） の計5 カ 所のエ

インで内側に折り返して前頭部（顔側） に置き， 頭頂リアとした。

部まで十分に覆うように（ゴム栓部分の下も 覆うように） する。

その後， 4%アイスキャップを装着して頭部冷却を開始し， 冷却負荷中の皮膚温を正面方向から5 分毎に2)アイスキャップを包み込むようにストッキネッ

15分間測定した。 さらに冷却負荷15分後にアイスキャットを折り返し（資料 2参照）， も う一 端も 輪ゴムで閉プを除去し， 直後の皮膚温を側面方向から測定した。

じる。

2. 頭部冷却と頭皮血流量

3)アイスキャップが頭皮， 特に側頭部に密着する
よう， ゴムベルトで縦横に固定する（資料3参照）。
4)その上から断熱帽又はスキー帽をかぶせる。

1)目的
頭部冷却が頭部の血流量に及ぼす影響を知る。
2)対象及び実験方法
対象は20代の健康な女性3名（平均年齢25.7歳） で，血流量の測定には超音波カラ ー ドプラ ー (ULT RA

IV. 研究方法
1. 頭部冷却と皮膚温

MARK 9-ADVANCE D TECH NOLOGY LABO­

1)目的

RATO RY'S)
を使用した。

頭部冷却法が頭部， 及び顔面の表面皮膚温に与える
影響とその変化を知る。

生理的変動の範囲を知るために， 測定は日を変えて2回行い， 同時に， 頭皮温（熱電対使用） とパイタル
サインも60分間測定した。

2)対象及び測定方法(1) 銅ーコンスタ ンタン熱電対 による測定
対象は20-30代の健康な女性10名（平均 25.6歳） で血流量の測定部位は， 総頸動脈(CCA ;A. carotis
communis), 外頸動 脈 (ECA ; A.

carotis ex­

terna), 内頸動脈(ICA ;A. carotis interna)のある。
被験者は10分間の臥床安静の後， 左右の側頭部， 頭
頂部， 後頭部の計4カ所に温度測定用プロ ー プを装着する。 プロー

しないよう，

左右， 計6カ所である。
それぞれの部位の収縮期（最高）速度， 拡張期（最プは， ァイスキャップの表面温度が影響低）速度， 平均速度， 3点の測定結果から， 比較には

1 X 2 cmの発砲スチロ ー ルのカパー で覆平均速度を用いた。

い， 脳波 測定用ペ ー スト(ELE FIX)で 頭皮に固定

被験者は10分間の臥床安静の後， 非冷却時の血流量，バ

イタルサインの測定を行う。

した。非冷却時の頭皮温を測定した後， 4%アイスキャッ

頭皮温（熱電対使用），

プを装着して頭部冷却を開始し， 頭皮温を5 分毎に，その後， 4%アイスキャップを装着して頭部冷却を開バ始し， 60分後に再び同一 部位で 血 流 量 の 測 定 を 行 っイタルサイン（体温， 脈拍， 血圧） を10分毎に60分た。

間測定した。
(2)

サ モグラフィによる測定ー

対象は頭髪の殆どない者4名である。 その内訳は，3. 4%アイスキャップの脱毛予防効果
1)目 的

化学療法により完全な脱毛( 3 度） を 来した者3名，ADM, 及びF M B投与時に， 4%アイスキャップ

頭髪を剃っている者 1名で， 疾患は急性骨髄性白血病を 用いた頭部冷却を行い， その脱毛予防効果を知る。

(AML)3名， 非ホジキンリンパ腫( NHL) 1名で2)調査方法及び対象あった。

4%アイスキャップを当院の消化器内科， 消化器外測定には， 富士通社製I N F RA-EYE 160 を使用し，科， 免疫血液内科， 婦人科の外来及び病棟， 計9カ所

被験者は10分間の臥床安静の後， 座位になり正面， 及に配布し， 協力を要請した。 アイスキャップは 一 2 ℃
2び側面の 2 方向から， 非冷却時の皮膚温を 測定する。

の家庭用冷凍庫で24 時間以上冷凍した物を使用するこ中心温度： 25.0℃， 温度識別可能範囲： 15.0- 35 .0℃とを条件とした。

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

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73

抗癌 剤 投与時の脱毛予防に対す る試み
表3分類

主な抗癌剤の脱毛頻度と頭部冷却時間

製剤名

抗腫瘍性抗生物質 1 塩酸エビルビシン
塩酸ドキソルビシン

塩酸ダウノルビシン
塩酸ミトキサン トロン
塩酸ピラルビシン

ビンカアルカ ロイド系 1 エ トボシド

硫酸ビン クリスチン

ア ル キル化剤 1

硫酸ビン デシン

イホスファミド

脱 毛 頻 度I冷 却 時 間

製品名
ファルモルビシン

6 5.1%

ダウノマイシン

19.9%

テラルピシン

10.6 %

アドリアマイシン

ラステット

代謝拮抗剤1メトトレキセー ト
フルオ ロウラシル

対象は，ADM, またはFMBの静脈内投与を受ける患 者で，化学療法が初めて，あるいは前回の化学療

12分

75.7%

8 -30分

16.8%/3相22-29時間

2 4.3%

2 -10時間

51.2%

ト

メ ソ トレキセ
5-FU

19.4%

41.9%

オンコピン

フィ ルデシンー

30分

61.6 %

ノバン トロン

イホマイド
I
エン
ドキサン
シク ロホスファミド

30分

少ない
3.7%

53分

5分

11分

1 - 2 時間21分

また，脱毛予防効果は，初回の化学療法より 4週間

後に. WHO抗癌剤副作用判定基準（表4参照）に基法を受けてから休薬期間が1カ月 以上ある者とした。

づいて頭髪の状態を観察し，判定を行った。外見上，による他の化学療法を受けている場合も含む。

する。

多剤併用療法や経口投与•動脈内投与•腹腔内投与等

なお，4%アイスキャップの装着に 関しては，「今日行う点涸の中に頭髪が抜ける薬剤があるが，アイスキャップで頭部を冷却することにより脱毛を予防できる可能性がある。」と事前に説明し，協力を求め た。

問題にならない脱毛 0度と1度を脱毛予防効果ありと
表4

脱毛の程度 WHO基準

また，医師から病名についての告知を受け，抗癌剤のた。

養状態などを調査用紙に沿って記録した。調査期間は，

1993年10月-1994年 3 月 までの6カ月 間である。

ァイスキャップの装着時間は，ADM, FMBの投与10分前から，これらの血中渡度の半減期である投与終了後30分までとした。 ただし，血中濃度の半減期が30分以上の薬剤との併用療法の場合は，その薬剤の半

無生理的範囲内2度

中等度

全体の地肌が透けて見える

軽度

完全な脱毛

3度

として年齢，性別，疾患名，過去の化
対象の デー タ

判定時の指標0度

1度

投与を説明されている場合には，それに従って説明し学療法の有無と総投与量，脱毛の程度，頭髪の量，栄WHO抗癌剤副作用判定基準（脱毛）

有髪鼠が減少するが， 地肌は見えない

頭髪は頭皮にわずかに残る

V. 実験結果

1. 頭部冷却と皮膚温(1)

銅ーコン スタン タン熱電対による測定

冷却前では部位による温度差は見られなかったが，頭部冷却により図4 の様に変化した。

一方，冷却に伴うバイタル サインの変化は見られず減期まで（表3参照）とした。また，4% アイスキャッ（図5), 非冷却時のものと比較しても有意差は見られプが，20℃以下の頭部冷却を安定した状態で維持できる時間は70分間であることから，長時間の冷却を要す

る薬剤の場合，アイスキャップは70分毎に交換することを条件とした。
74

なかった。
(2)

サ

ー

モグラフィによる測定

冷却前では エリアによる温度差は殆ど見られなかった。

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抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み
0
4
5
3

湿度 g

25

20

15

0

5

IO

図4

I5

20

25

30

35

40

45

50

55

時間（分）

4%アイスキャップの冷却効果（頭皮温の変化）

45体
呼
吸
混
（℃）（回／分）
40

血
脈 110
拍
圧
(mmHg) (回／分）100
9080�-9970 卜 .

..• ,· .....・・・・・ ..

- ,........... -••••.

35

ぷ・｀←''•""''．．"""".. ....

一←ー収縮期血圧 I●"""""."●"""拡張期血圧
I ・・＊・・脈拍

30

．

25

—←体温

x

0
6

呼吸

20

0
5
40

60

15

゜

図5

10

20

40

30

50

60

10

時問（分）
4%ァイスキャップによる頭部冷却 時のバイタルサインの変化

冷却負荷中も顔面の測定エリア(A, B, C)での変化は見られなかった（資料4 ,5参照）。 しかし，冷却終了直後は アイスキャップ 装着部全体での皮膚温の低下が見られた（資料6 , 7参照）。
各エリアの平均皮膚温と その変化の1 例を表 5に示す。

では42. 0%, ICAでは16.9%であった。 表6にその1
例を示す。
また， 頭皮温は実験1 -(1)での測定結果と同様に低下し，

イタルサインの変化も見られなかった。

パ

3. 4 %アイスキャップの脱毛予防効果調査の対象は25名， 延べ41例で， 男性 5 名， 女性20

2. 頭部冷却と頭皮血流量

名で， その年齢， 疾患名は 表7に示すとおりである。

CCA, ECA, !CAでの平均血流速度は， 頭部冷却によっていずれも 低下した。

アイスキャップの装着時間は， 4 分
0 から最大で120分であった。

血流速度の平均低下率は， CCAでは30.2%, ECA

アイスキャップの装着感について， 冷却 感に関して

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19 9 675

抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み

賓料l

76

完成したアイスキャップを広げた状態

資料2

アイスキャップを包み込むようにストッキネットのもう一端を折り返す

資料3

2本のゴムベルトで縦横
に固定する

資料4

正面からの測定（非冷却時）

資料5

正面からの測定（冷却負荷15分後）

資料6

側面からの測定（非冷却時）

資料7

側面からの測定（冷却終了直後）

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抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み
表5エ リア

A: 前頭部表8

平均皮膚温度の変化の1 例（単位：℃）

I 冷却前 I 冷却 5 分後 I 冷却10分後 冷却15分後
3 2. 3

31.4

31.1

0
3 . 3

ADM 投与群 (N=21) FMB 投与群 (N=20)
単独投与：6 例(28.6%)

多剤併用：15例(71.4%)

21.8

症例数(%)

単独投与：4 例(20.0%)
多剤併用：1 6例(80.0%)

I I 総投与鼠(mg) I 症例数 （％）
ロ

I

□

31. 3

対象の構成( 2)～対象薬剤別～21. 2

血 流 速 度

測定部位146.5cm/sec 29.5cm/sec

CCA
ECA
ICA

3 .3 3cm/sec 18. 3cm/sec

4 .2 2cm/sec 34.4cm/sec
表7

男
女

別

年齢（歳）

疾患名

対象の構成(1)
目

項
性

低下率

冷却60分後

冷却前

-40
41-50
51-60
61-70
71-

36.6%

表9 対象の構成( 3)～多剤併用療法における併用薬剤～

45.0%
18.5%

CN=25)人数（％）

I s c 20.o)0
2 (80.0)

I[

表6 頭部冷却と血流速度～平均血流速度の変化の1例～

1 (4.0)9 (36.0)
8 (3 .2 0)
6 (24.0)
1 (4.0)14 cs6.o)癌
乳非ホジキンリンパ腫 I 4 (16.0)
1 (4.0)直腸癌
1 (4.0)膵臓癌甲自1 (4.0)癌
2 (8.0)
急性骨髄性白血病
1 (4.0)
平滑筋腫薬

シクロホスファ ミ ド

5ーフルオロウラシル
ピンクリスチンシスプラチン
ピンデシン
エトポシド

プレオマイシンイホスファミド
ドキシフルリジン

表10
脱毛の
程度
0 度

は「冷えすぎて苦痛である」という意見はなく，また，ADM 投与群は21例で総投与量は20 - 290mgであっ3 度た。投与方法別では，単独投与群6 例，多剤併用群15例であった。

FMB 投与群は20例で総投与量は30- 280mgであった。投与方法別では，単独投与群4 例，多剤併用群16例であった （ 表8 )。

多剤併用療法における併用薬剤は表9に示す10種類

製品名

エンドキサン

5 FU
オンコピン
プリプラチン

症例数（％）

14(34.1)
15(36.6)6(
14.6)
4(9.8)

フィルデシン
ラステット
プレオ
イホマイド
フルツロン

(
3 7. )
3(
2 4.9)
1( .2 4)I( .2 4)

水溶性プレドニン

プレドニゾロン

1 度

頭痛や全身的な寒気等の不快の訴えも見られなかった。

剤名(N=41 )

1( .2 4)6(14.6)

脱毛予防効果の判定結果(1)～ 対象薬剤別 ～ADM投群
与 （％ FMB投与群（％） 全症例（％）(N = 20)(N =41)(N = 1)2 ）2 度

11(5 .2 3 )5(25.0)I 16(39.0)

1(4.8)

4(20.0)

I sc1 .2 2 )8(38.1)1(4.8)

9(
45.0)
2(
10.0)

1 7(
4

3 ( 7. 3 )予防効果 ADM投与群（％） FMB投与群（％） 全症例（％）

効果あり

効果 なし

19(
90.4)

2(9.6)

14(70.0)6(30.0)3 (3 80.5)8(
19.5)

脱毛0度， 1度：脱毛予防効果あり
脱毛 2度 ， 3度：

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II

なし
77

抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試みであった。本研究における総投与量とは調査期間中の投与量の合計を指す。
4%アイスキャップを用いた頭部冷却により， ADM
投与群では90.4% , FMB投与群では70.0%, 全症例では80.5%の脱毛予防率が得られた（表10)。

VI. 考

滑車上動脈

察

本研究では，‘‘頭部冷却により頭皮温を低くするほど頭皮への血流量は減少し， 脱毛予防効果は高くなる。 ”という仮定に基づいて， 頭部冷却時の頭皮温及び血流量の測定を行い， 4%アイスキャップの脱毛予防効果を調査した。
頭皮温の測定には， 同時に複数の部位を測定できる
よう， 熱電対を用いて頭部4カ所を測定した。しかし，頭皮全体の温度分布は測定できないため， サ ー モグラフィによる測定も併用した。 サ ー モグラフィは， 放射
赤外線量から物体の表面温を逆算する方法で， 局所の血流状態の変化をとらえるには有用な方法といえる。
しかし， 頭皮温の測定においては， 頭髪があると正確な皮膚温が測定できないため， 対象者が限定された。

（越智淳三訳：解剖学アトラス"', P239より）ァイスキャップ装着前の頭皮温は， 熱電対及びサ ーモグラフィでの測定において， 部位による温度差は見図6 頭部の主な動脈られなかった。しかし， 贅料5に示すように側頭部の一部に高温域が見られることが判った。 この部位は，

CCAは頭部に血液を導く血管の総主管で， ECA

浅側頭動脈の支配領域と 致する。つまり， 太い動脈とICAに分枝する（図6)。

が表在する部位では表面温度は高くなると言える。 4

ECAは主として顔面， 前頸部及び頭蓋壁に分布す

一％アイスキャップでの頭部冷却により， 側頭部のこのる動脈で， さらに浅側頭動脈と顎動脈に分かれる。 浅

高温域の部分も他の部位と変わりなく低下させること

側頭動脈は主として前頭部， 頭頂部へ分布し， その他ができた（資料6参照）。

に頭皮へ分布する血管としては， 後頭部及び頭頂部に血流速度や血流量を量的に測定するには， 様々な方

分布する後頭動脈， 側頭部に分布する中側頭動脈があ法があるが， 毛根細胞への血流のように， 毛細血管レり， これらによって頭皮の大部分の血液は供給されてベルで微細な局所の血流の変化を測定するには， レ ーいる。 一方， ICAは主として脳に分布する動脈であザ ー ドプラ ー や超音波カラ ー ドプラ ー が最も有用であるが， 眼裔上動脈， 滑車上動脈により， 前頭部， 及びるとされている。しかし， 頭髪が密生している頭皮で，前額部への血液も供給しており， また， これら頭皮ヘ

しかも冷却負荷を加えながらの測定は不可能であるた分布する血管， 5枝は， 相互に豊富な吻合を有するとめ， 頭皮への血液が供給される頸動脈での血流速度をされている。

超音波カラー

ドプラ で測定し， 頭皮への血流最を推ー

超音波カラ ー ドプラ ー において， 血管の内径は変化していないことが確認されたことによりECA, ICA

測することにした。
ドプラ による血流速度の測定で， 頸での血流速度の低下は， これらより末梢での血流量の動脈の血流速度速度は， 頭部冷却によりいずれも低減少を意味し， 末梢の血管は収縮した状態にあると推下していることが判った。 低下率は， ICA, CCA,測できる。さらに， サ ー モグラフィによる測定で， 冷ECAの順で大きくなっている。

却中の顔面の皮膚温は変化していないことより， 頭部

超音波カラ

78

ー

ー

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

抗癌剤投与時 の脱毛予防に対 する試み
冷却法は頭皮末梢への血流 を選択的に減少させると言える。

つまり， 4 %アイスキャップを用いた頭部冷却により頭皮温は全体的に低下する。この時，頭皮の血管は選択的に冷却されて収縮した状態となるために，頭皮
表1 1

脱毛 の
程
度
0 度

I

脱毛予防効果の判定結果(2)～投与方法例～

4 %アイスキャップを用いた頭部冷却により，ADM

投与群では90.4%, FMB投与群では70.0%, 全症例では 08 .5%の脱毛予防率が得られた。しかし，脱毛が5 (83.3) 6 (40.0) 3 (75.0) 2 (12.5)

きいと推測された。

単独投与

単独投与 多剤併用

多剤併用

0 C 0.0)

1 (25.0)8 (50.0)

1 (6.7) 0 (0.0) 4 (25.0)

c 6. 1) I o c o.o) 2 (12.5)

1

効果あり 6 (100.0) 13(86.6) 4 (100.0) 10(62.5)i1
11
効果なし 0 (0.0) 2 (13.4) 0 (0.0) 6 (37.5)
脱毛0度， 1度：脱毛予防効果あり”
なし
脱毛2度，3度：
表12

総投与の投与方法や総投与鼠のみならず併用薬剤 の影響が大
対象薬剤 を 投与方法別に見ると（表1 1 ) , 単独投与群においては ADM, FMB のどちらも 01 0%の脱毛予防率が得られた。それに対して多剤併用群 の脱毛予防率は，ADM では 86.6%, FMBでは62.5%と低いものであった。

程の関係を見ると（表12),
また，脱毛の 度と総投与量ADMでは脱毛が重度に なるに従って，そ の総投与量は多くなる傾向が見られた。しかし，FMBでは，脱毛0度52.0mg,

1度66.7mg,

2度 1 7 1 . 3mgの総投与量に対し，3度は 105.0mgと少なく，ADMとはやや異

脱毛予防効果の判定結果(3)～脱毛の程度と総投与量～なる結果に なった。

3度の脱毛を来した症例は全て多剤併用群であった

ことより，併用薬剤と の関係を見ると，表1 3 の様な結

脱毛 の
程
度

ADM投与群

FMB投与群果となった。症例Aは ADM290mg, 症例CはFMB

1 度

100.0 mg

66.7幣

は 3種類とも同じものであった。それに対し，症例 B

105.0 mg

脱毛を来した。そこで，併用薬剤に注目したところ

0 度

2 度

3 度

60.9 mg症 例

BI

52.0 mg

性別I

60

辛

44

ダ

早

150mgで，対象薬剤と総投与量は異なる が，併用薬剤

17 1 . 3 mg

290.0 mg

年齢
67

A

平均

120.0 mg

〈3度の脱毛を来した症例〉

Cの様な機序により毛根細胞で の抗癌剤 の吸収が抑制されるためと考えられる。

程 は様々で，ADMやFMB
見られた症例では脱毛の 度

0 (0.0)2 度

3 度

投与時に頭部冷却 を行うと脱毛が予防できる のは，こAD闘賄誼紛(N=21) FMB投唄累紛(N=20
1 (16.7) 7 (46.6)

1 度

末梢への血流量は減少し，毛細管から毛根細胞（毛乳頭と毛球）への物質交換は減少する。よって，抗癌剤

表13ではFMB総投与量60mgと少ないにも関わらず 3度の脱毛予防効果の判定結果(4)～併用薬剤との関係～
対象薬剤

総投与量

胃癌
大腸癌

FMB

60 mg

急性骨髄性
白 血病

FMB

150 mg

疾患名

非ホジキン
リンパ腫

ADM

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

290 mg

No. 1

併

用 薬 剤

エンドキサンオンコビン
水溶性プレドニン
プリプラチン
ラステット
フルツロン

エンドキサンオンコビン
水溶性プレドニン
1 9 96

総投与量440 mg
7.5 mg

100 mg
600 mg
24000 mg

2400 mg
6 mg
360 mg79

抗癌剤投与時の脱毛予防に 対 す る試み
表14 脱毛予防効果の判定結果(5)～併用薬剤との関係～〈ラステット投与群〉
/年齢

性別

疾患名

対象薬剤

総投与鼠

B

60

早

胃癌
大腸癌

FMB

60 mg

D

73

ぞ

非ホジキン
リンパ腫

ADM

180 mg

併

用

薬

剤

総投与鼠

プリプラチンラステット
フルツロン

100 mg
600 mg
24 000 mg

エンドキサン
オンコビン
プレオ
イホマイド
ラステット
水溶性プレドニン

1000 mg
1.5 mg
1.5 mg
3 mg
100 mg
200 mg（表14), 症例Bは脱毛頻度7 5.7 %を有するラステット

なかでも，頭毛はその約80%が成長期にあるとされて（薬剤名；エトポシド） 600mgの内服を含む多剤併用療

おり，細胞 分裂が盛んなため，腫癌細胞と同様に抗腫法であった。

艇剤による障害を受けやすく，予防を試みなければ，ラステットは，血中濃度の半減期は約 8-3
2 分と短いが，排泄は 24時間で尿中に 630%,

容易に脱毛を来してしまう。

5日間で32-

ADM, FMB以外に重篤な脱毛を来しやすい薬剤

6
1%と長時間体内に残留する薬剤である。しかも，ラとしては，ラステットやオンコビン（製剤名；硫酸ビ

ステットは経口投与されると血中濃度は1-2時間後

ンクリスチン），フィルデシン（製剤名；硫酸ビンデに最高植に逹し，半減期はその1.7時間後となる。っシン）等のビンカアルカロイド系の薬剤が挙げられる。

まり，経口投与は静脈内投与に比べ．半減期が長時間

我々は，ADM, FMB以外でも，脱毛頻度が高い薬に及び，また1日 2, 3回に 分けて服用 するために，剤にはアイスキャップによる頭部冷却を可能な限り行っ

頭部冷却法を実施することは現実的には不可能であり，ている。しかし，アイスキャップの装着時間を血中濃無効であると言える。

度の半減期までとしていることから，長時間の冷却がラステットを併用している症例は，症例Bの他には必要な抗腫瘍剤に対しては，冷却を行っていないのがl例のみであった。症例Dでは， ADM総投与量180

現状である。

mgで，ラステット100mgの点涸静注を含む 6種類の多2度及び3度の脱毛を来した症例は，調査期間以前

剤併用療法であるが，脱毛を予防できた。つまり，症に多剤併用療法を施行 されていた者が多く， その為，

例Bでの3度の脱毛は，対象薬剤やその総投与屈より調査開始の時点ですでに1度-2度の脱毛が見られても，経口投与されたラステットの副作用が大きかった

おり，正確な判定が出来なかった可能性もある。
外間ら 9) は，ADMでは総投与量 60mgから脱毛がみのではないかと思われる。
また，脱毛に影響を及ぼすその他の因子として，頭られたと報告している。症例数は少ないが，本研究に髪の状態 や肝機能，栄養状態等が考えられたが，今回おいても総投与最が多く，また多剤併用療法であるほの調査では症例数が少なく，また，充分な血液デー タ

ど，脱毛を来しやすい傾向が見られた。

が得られなかったため，これらの関係を考察するには

しかし，ADM, FMB共に単独投与群においては，至らなかった。

2度または3度の脱毛は1例も見られず，ADM総投

抗腫瘍剤は一般に毒性の強い物質であり，正常か悪与量150mg以下，FMB総投与鼠90mg以下では脱毛を性かを問わず 分裂の盛んな細胞を強く偽害する性質を100%予防することが可能であった。また，多剤併用持っている。一方，成人の終毛には，主に頭毛，腋毛療法の場合でも併用薬剤の半減期を目安に頭部冷却を陰毛須毛（ヒゲ） が属するが，これらは周期的に成行うことによ り，ADMでは 86.6%, FMBでは62.5長しており，成長期，退行期，休止期を経て脱毛する。

％の脱毛予防率を期待できることが判った。

80

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

1996

抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み
VlI.

ま

と

による影響が大きいとおれわれる。

め

本研究は，‘＇アイスキャップを用いた頭部冷却法は

我々は5年以上の歳月を費やしてアイスキャップの頭皮温を低下させることにより， 逃避への血流量が減作製， 改良を行い， 本研究を続けてきた。 しかし， 外少し， 抗癌剤投与時の脱毛を予防することができる。

来で治療を受けるある女性は， 「冷やすと（頭髪が）また， 頭皮温を低くするほど脱毛予防率は高くなる。”

抜けないと聞いたので， 自宅に帰ってから冷やしたのという仮定に基づいて実験及び調査を行った。 これらよ。」と話し，「いつかは必ず生えてくるから」というの結果を検討し， 考察したまとめは以下の通りである。

説明で治療を優先する医療者と，「少しでも抜けない1.

サ ー モグラフィ及び熱電対を使用した頭皮温の測定結果から， 4%アイスキャップを用いた頭部冷却法は頭皮全体の皮膚温を低下させる。

でほしい」という患者の間には， 大きなズレがあることを改めて実感させられた。
今回の調査において， ADM総投与量150mg以下，

2. 超音波カラ ー ドプラ ー を用いた頭部への血流のFMB総投与量90mg以下の場合， 4%アイスキャップ

測定において， 血流速度はICAよりもECAで低下

は100%の脱毛予防効果を得ることができた。 このアするが， 顔面の皮膚温は変化しないことから， 頭部冷イスキャップは材料が安価で手に入りやすく ， また，却法は頭皮への血流量のみを選択的に減少させる。
3. 頭部冷却により血流量は減少し， それに伴って作製方法や管理も容易なことから， 様々な機関で脱毛予防が行われることを期待したい。

頭皮温も低下するが， パイタルサインには影響がなく，頭部の皮膚の損傷も見られなかった。

珊． 謝

4. ADM及びFMBを使用する化学療法において，4%ァイスキャップによる頭部冷却を行うことにより，

辞本研究をまとめるにあたり， ご指導， ご協力下さった皆様に深く感謝いたします。

単独投与であれば脱毛は100%予防できる， つまり，脱毛出現率は0 %となる。多剤併用であってもADM

付では86.6%, FMBでは62.5%脱毛を予防できる。

本研究は， 第20回日本看護研究学会総会において奨5 . 脱毛の程度を左右する因子としては，

学会研究として助成を受け， 発表したものを原著とし① ADM, FMBの総投与量と投与方法てまとめた。

②

記

併用薬剤の種類と総投与量， 及び投与方法

旨

要本研究の目的は， 4%アイスキャップ(4%食塩水9 ; エタノ ー ル1)を用いた頭部冷却法の有効性を明らかにすること， この頭部冷却法により抗癌剤投与時の脱毛を予防することである。 この目的に沿って実験及び調査した結果， 以下の結論を得た。
1.

4%アイスキャップを用いた頭部冷却法は頭皮全体の皮膚温を低下させる。

2. 頭部への血流の測定において， CCAから分枝したICAとECAでは， 血流速度はECAの方が明らかに低下し， その時の顔面の皮膚温は変化しないことから， 頭部冷却法は頭皮への血流鼠のみを選択的に減少させる。
3. 頭部冷却により頭皮への血流量は減少し， それに伴って頭皮温も低下するが， バイタルサインには影響がなく， 頭皮の損傷も見られなかった。
4. ADM及びFMBを使用する化学療法において， 4%アイスキャップによる頭部冷却を行うことにより， 単独投与であれば脱毛は100%予防できる， つまり， 脱毛出現率は0 %となる。 多剤併用療 法
であってもADMでは86.6%, FMBでは62.5%脱毛を予防できた。
5 . 脱毛の程度を左右する因子としては，① ADM, FMBの総投与量と投与方法② 併用薬剤の種類と総投与量， 及び投与方法による影響が大きいと思われる。
日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

199 6

81

抗癌剤投与時の脱毛予防に対する試み
Abstract
Alopecia is common yet distressing and an almost inevitable side effect of cancer
chemotherapy and may be one of the most difficult one for patients to cope with.
For more than five years, we had been studying how to reduce alopecia associatedwith administration of cancer chemotherapy and a scalp cooling apparatus named "4% Ice Cap" was designed. It is prepared from 4% solution of salt and etyl alcohol thevolume ratio of which is 9 : 1. Using this cap, we have recognized slight or no hairloss in 100% of patients who were receiving single doxorubicin (Adriamycin) injection
the total dose of which was below 150mg. Including patients who received Adriamycin
combined with other drugs, 90.4% of patients were prevented from their hair loss. In
the case of epirubicin (Farumorubicin) also, we have got another dramatic effect. We
studied by Dopplar Ultrasonography what change scalp cooling produed in the bloodflow and the influence of scalp cooling on the skin temperature of their face andscalp by using thermography.

IX. 文
献1 ) Dean. J. C.. et al. : Prevention of doxorubicin-induced hair loss with scalp hypoth
ermia. N. Engl. J.Med. 301 (26), 1427-1429,
1979.
2 )春江ハル子他：肺ガンで化学療法を受けている患者の脱毛防止に頭部冷却法を試みて． 第11回 日本看護学会集録（看護総合分科会）， 日本看護協会出版会， 386-389, 1980.
3 ) Gegory, R. P., et al. : Prevention of
doxorubicin-induced alopecia by scalp hy­
pothemia ; Relation to degree of cooling.
Br.Med.J. 284 (5), 1674, 1982.
4 )山本淳子他：抗腫瘍剤治療を受けている患者の脱毛予防を試みて． 第14回成人看護（神奈川）， 1116, 1983.
5 )赤池文子他：制癌剤による脱毛に対する頭部冷却法の効果ー小児外来における試み ー． 看護技術，30(4), 86-89, 1984.
6 )石川知子他；化学療法における脱毛予防についての一考察臨床 看護， 12 (11), 1720-1724, 1986.
7 )小西豊他：Adriamycin療法時の強冷凍キャ ップ頭部冷却法による脱毛防止について． 癌と化学療

82

法 ， 15 (11). 3081-3085, 1988.
8 )山村雄一他編：現代皮膚科学体系20A ー 物理的原因による皮膚障害・職業性皮膚疾患， 中山書店，
51-63, 1985. pp.51より引用
9 )外間政哲他：肺ガン に対するAdriamycin を中心とした併用効果に関する臨床成績について． 癌と化学療法， 3 (5), 979-981, 1976.
10)金倉智寿恵他：抗癌剤使用による脱毛予防に対す
る頭部冷却法の検討． 第17回成人 看 護 （三重），76-78, 1986.
11)京野広―他：頭部冷却法による抗癌剤の脱毛予防
効果産婦人 科の実際38 (5), 757-761, 1989.
12) 平田雅子：ベッドサイドを科学する． 学習研究社，
18-23, 1988.
13)布施裕子他：化学療法時の脱毛対策 一 頭部冷却法を導入して 一 ， 看護技術， 35 (4), 19-22, 1989.
14)田中三千代他：脱毛率の鷹抗ガン剤の血中消失半減期を考慮した脱毛予防対策の評価． 日本癌看護学
会誌4 (1), 56-59, 1990.
15) 中 村千秋他：抗癌剤使用による脱毛予防の一考察，看護の研究， 22, 77-79, 1990.
16)越智淳三訳：解音l浮アトラス ． 分光堂，238, 1981.
（平成7年12月20日受付）

日本看護研究学会雑誌Vol. 19 No. 1

1996

蒜墨＠
暑國改言改弱●編集委員
小坂樹徳• 三村信英• 江本愛子・内藤寿喜子・粟屋典子・鎌田ケイ子・渡部乙恵• 松本八重子●51巻（本巻35点• 別巻9点•基礎科目7点）●全巻BS判•図版多数●全巻揃定価114,900円（※定価はすべて税込）
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7年度には， 基礎科目7点の改訂を行い， 全巻完成いたしました。 内容的な見直しはもちろん， B5判によるピジュアルな紙面で， 学習の要点が一 目瞭然です。 これからの看護教
育と共に歩む 『新版看護学全書』をご活用ください。 口は平成8年度改訂版です。
18. 成人看護学

3,200 円19. 成人看護学

3,600円20. 成人看護学

3,100円21. 成人看護学

3,700円22. 成人看護学

3,200円23. 成人看護学

1,400円24. 成人看護学

2,300円25. 成人看護学

2,400 円26. 成人看護学

1,300 円27. 成人看護学⑫

1,500円28. 成人看護学

2,000円29. 成人看護学

1,800円成人看護学

2,300円31. 老人看護学

3,300円循環器／血液・造血器疾患

1. 医学概論
2. 解剖学3. 生理学4. 生化学5. 栄養学6. 薬理学7. 病理学8. 微生物学
公衆衛生学
社会福祉
関係法規
精神保健

2,400円
2、700円
1.500円
1,700円
1,300円
1,500円
2,000円
2,300円
2,300円
2,000円
1,800円
2.000円消化器疾患

神経・筋疾患腎•内分泌・栄養代謝感染． 結核．アレルギ ー． 他

泌尿器疾患

女性生殖器疾患

骨•関節・筋疾患
皮膚疾患

13. 基礎看護学
看護学概論

14. 基礎看護学

4,100円

基礎行護技術

眼疾患

耳鼻咽喉疾患15. 基礎看護学固1,600円16. 成人看護学II]

1,800円歯•日腔疾患17. 成人看護学互2,300円精神障害

臨床看護総論

成人看護概論•成人保健
呼吸器疾患

婆四式会社

Xチカ』L7L-JP*.土32. 小児看護学
33. 小児看護学
34. 母性看護学
35. 母性看護学

1. 臨床外科看護学
2. 臨床外科看護学
3. リハピリテーション看護技術
4. 放射線看護技術
5. 臨床検査
6. 食事療法
7. 看護史
8. 看護管理
9. 地域看護2,800円
3,000円
3,500円
1,600円
2,500円
1,700円
2,200円
2,000円
2,500円

物理学
化 学
生物学
統計学
社会学
心理学
教育学

1,600円
1,500円
1,600円
2,000円
1,400円
1,400円
2,000円町忍立眠疇〒102 東京都千代田区九段北 3-2-4 合 03-3263-7666

感染 率 の決め 手 で す 。
感染率低下の効果的手洗いには.

_,,·"'徊へ，

院内感染率を4%グルコン酸クロルヘキジンとアルコー ル製剤／石鹸で比較したところ、4%グルコン酸クロルヘキジン群で低い傾向が認められました。

手指用殺菌消畠剤〇院内感染発生数

組成：グルコン酸クロルヘキシジン496(W/V)●すぐれた除菌効果を発揮します。
●持続効果にすぐれ、長時間作用し続けます。
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●MRSA への有効性が評価されています。
●副作用の発現率は0.25%(807例中2例）です。
●効能・効果IIIII医療施設における医師 、 看護婦等の医療従事者の手

屈��

孟;rl�

に悶：「芦ぶ丘過 敏ば悶::;
キ�:,,��
には慎重に使用すること 薬物過敏体質の者13)副作用 過敏症：
ときに発疹等があらわれることがあるので 、 このような症状があらわれたときには使用を中止することお 他のクロルヘキシジン製剤の投与によりショック症状を起こしたとの報告がある や 巨豆亘
上の注意I)手指消毒以外の目的には使用しないこと。 \ 11本剤の使用中に誤って眼に入らないように注意すること。 眼に入った場合は直ちによく水洗することる

i

中その他の取扱い上の注意等については添付文書をご参照ください 。

4%クロルヘキシジン群

アルコ ー ル！石鹸群（対象者数） 1.352人（対象者数） 1.382人＜＜試験方法»1988年7月3Fl-l989年2月281Jまで 、 アイオワ大学病院の3カ所のICU(外科 、 内科 、 循環器科）のスタjフの和先tヽでProspective

multiple-crossover trialを実施し 、 収容されてtヽた1,894人の恐者での院
内惑沿発生ギを消べた. 7月中 、 外科ICUでは4%グルコン酸クロルヘ
キシジンを使用 、 内科ICU 、 循環器科ICUでは60%イソプロピルアルコール(llに見える汚れがある場合には石鹸を併用）を使川し 、 翌IIはお互tヽにもう 一 方の汁'j品剤を使用した．患者がICU人院後72時間以J.
経過して感染と，忍められた場合を院内感染と定義し 、 院内感染呼iに対する2剤の効果を比較した ぐ
Bradley K. Doebbeling et al: lbe New England Journal of M叫icine, 32i(2), 路93, ]992

発売元（資れ請求完

四塁置ゼネカ薬品株式会社〒541大阪市中央区今橋2丁目5番8号

製造元

住友製薬株式会社〒541大阪市中央区道修町2丁目2番8号

日本看護研究学会雑誌編集委員会規定
第 1条（名称）

本会は， 日本看護研究学会雑誌編集委員会（編集委員会と略す）とする。
第2条（目

的）

本会は， 会則第4条第3項による学会誌の発行に関わる企画運営の為に， 会則第14条6項. 7
項に基づいて置く。
3条（委員会）
本会の運営は， 日本看護研究学会理事の中より若干名の委員を選出する。
任期は役員任期期間とし， 再任を妨げない。
2)委員の中から委員長を互選する。 委員長は本会を総務する。
第4条（査 読）は予め査読者を若干名選出し， 理事会の議を経て日本看護研究学会雑誌に公告する。
を支給する事が出来る。

2)会員以外の査読者に

3)任期は役員任期期間とし再任を妨げない。
4)投稿された論文の査読は，3名以上（委員長を含めて）の査読者で行う。

第5条
この規定は昭和59年12月 1日より発効する。
付則
平成 5年7月30日 一部改正実施する。
平成6年7月29日 一部改正（会則全面改正に伴い）実施する。

日本看護研究学会雑誌Vol. 19

No. 1

1996

83

日本看護研究学会雑誌投稿規定
1 . 本誌投稿者は， 著者及び共著者すべて， 本学会員とする。
但し， 編集委員会により依頼したものはこの限 りでない。

2. 原稿が刷り上がりで， 下記の論文種別による制限頁数以下の場合は， その掲載料は無料とする。その制限 を超過した場合は， 所定の料金を徴収する。超過料金は， 刷り上がり超過分， 1頁につき実費 とする。

論文類別

制限頁数

原

著

1 0頁

約4 5枚

説

1 0頁

約4 5枚

壇

2頁

約

事例報告

3頁

約 1 5枚

そ の他

2頁

約

論

原稿枚数（含図表） 原稿用紙(400 字詰）5枚弱で刷り上がり1頁といわれている。図表は大小あるが， 1 つが原稿用

9枚

紙1 枚分以上と考える。

9枚

3 . 別刷りについては， 予め著者より申し受けて有料で印刷する。
料金は， 30円X刷り上がり
頁数x部数(50部を単位とする）

4. 図表は， B5 版用紙にトレ ー スした原図を添える事。
また， 印刷業者でトレ ー スが必要になった時は， その実費を徴収する。
5. 原稿には表紙を付け，
1)上段欄に， 表題， 英文表題（各単語の頭文字を大文字とする）， 著者氏名（ロ ー マ字氏名併記）， 所属機関（英文併記）を記入すること。
2)下段欄は， 本文， 図表， 写真の枚数を明記し， 希望する原稿種別を朱苫する事。
また， 連絡先の宛名， 住所， 電話番号を記入する事。
3)別刷りを希望する場合， 別刷＊部と朱書すること。

6. 投稿原稿は， 表紙， 本文， 図表， 写真等，オリジナル原稿のすべてに査読用コピ ー 2部を添えて提出する。

7. 投稿原稿の採否及び種別については， 編集委員会で決定する。
尚， 原稿は， 原則として返却しない。

8. 校正に当たり， 初校は著者が， 2 校以後は著者校正に基づいて編集委員会が行う。
尚， 校正の際の加筆は一切認めない。
9. 原稿執筆要領は， 別に定める。
10 . 原稿送付先
〒65
1-21

神戸市西区学園西町3丁目4番地
神戸市看護大学内

尚， 封筒の表には，

玄

田

公

子

宛

（平成8年4 月1日より）日「 看研誌原稿」と朱書し， 書留郵便で郵送の事。

11. この規定は， 昭和59年12月1日より発効する。
付則1)平成5 年7月30日

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一部改正実施する。

日本看護研究学会雑誌Vol. 1 9 No. 1

1 996

日本看護研究学会原稿執筆要項
1 . 原稿用紙B5版横書き400字詰めを使用する。
2 . 当用漢字，新かなづかいを用い，楷書で簡潔，明瞭に書く事。 （ワ ー プロも可能）
3 . 原著の構成は， I. 緒言（はじめに）， II. 研究（実験）方法， Ill. 研究結果（研究成績） ，IV. 考察 V. 結論（むすび）， VI. 文献，とし，項目分けは，1. 2. …， 1)2 )…，①，②…
の区分とする。
4 . 数字は算用数字を用い，単位や符号は慣用のものを使用する。特定分野のみで 用いられ る単位，
略号，符号や表現には註書きで簡単な説明を加える。
ロ ー マ字は活字体を用い， 出来ればタイプを用いる事： mg, Eq等。 イタリックを用いる場合は，その下にアンダ ー ラインを付する
5 . 図表，写真等は， それを説明する文章の末尾に（表1)のように記入し， さら に 本文とは別に挿入希望の位置を，原稿の欄外に（表1)のごとく朱書する。 図表は，原稿本文とは別にまとめて，巻末に添える
6 . 文献記載の様式
文献は， 本文の引用箇所の肩に I) , 2) のように番号で示し， 本文原稿の最後に一 括して引用番
号順に整理して記載する。 文献著者が2名以上の場合は筆頭者名 のみあげ，00他とする。
雑誌略名は邦文誌では，医学中央雑誌り欧文誌では，INDEX MEDICUS 及び INTERNATIONALNURSING INDEXに従うものとする。
［記載方法 の例示］
・雑誌；近沢判子：看護婦のBurn Ont に関する要因分析 ー ストレス認知， コ ー ビング；及びBURN OUT の関係一看護研究21(2 ), pp.159-172 , 1988
; Henderson, V. : The Essence of Nursing in High Technology. Nurs. Adm. Q. ,9 (4), pp. 1 - 9 , Summer 1985.
；宗像恒次：行動科学からみた健康と病気，184, メヂカルフレンド社， 東京，1987.
；分担執筆のものについては：安藤格：心身の成長期の諸問題，健康科学 （ 本間日臣他編），214- 2 2 9, 医学書院，東京，1986.
; Freeman & Heinrich: Communit y Healt h Nunsing Pract ice, W. B. Saunders
Company, Philadelphia, 1981, 橋本正巳監約，地域保健と看護活動 ー 理論と実践 ー，
医学書院サウンダ ー ス， 東京，1984.
7 . 原著投稿に際しては，2 50語程度の英文抄録(Abst ract)及び， その和文(400字程度） を付ける
8 . 英文タイトルは，最初（文頭）及び前置詞，冠詞，接続詞以外の単語の最初の文字を大文字とする。
9 . この規定は，昭和59年12月1 日より発効する。

付則1)平成 5 年 7月30日

一部改正実施する。

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No. 1

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事

務

局

便

り

1. 平成8年度会費の納入について
平成8年度会費をお納めいただく時期になりました。平成8年度も会員を継続なさる方は， お早めにお振込下さるようお願い致します。
平成7年度の会費未納の方が約140名おります。継続される場合は， 平成7年度，8年度の会費を合わせて，お振込下さるようお願い致します。
平成8年度

一

般

7,000円役

員（評議員）

10,000円（理

15 ,000円

支払い方法

郵便振込

払い込み先

郵便振替

事）

00100 - 6 - 3713 6

お名前， 会員番号の記入のない振込の方がおられます， 会員番号， お名前は， 必ずご記人下さるようお願い致します。
2. 雑誌等が返送されたり， 旧所属から苦情をいただくことがあります。事務局で調査し， 出来る限り再発送しておりますが， 住所不明となる方も少なくありません。
改姓， 住所， 所属変更の場合は， ご多用とは思いますが， お早めに必ず， 葉書か， 封書又はFAXで郵便番
号， 貴氏名， 会員番号， 住所， 所属名， 所属住所も正確にご記入の上， 事務局迄ご郵送下さい。
尚， 地名等の読み辛い名称には， ふりがなをお願い致します。
会員増加により同姓， 同名の会員がおりますので， 事務局にご連絡， 及び会費納入の場合は， 必ず会員番号をご記入下さい。
3. 下記の方が住所不明です。ご存じの方は， 本人又， 事務局までご連絡をお願い致します。
蒔

苗

千恵子

ま ー05 6森

下 浩

美も一0 9 1

日 本 看 護 研 究 学 会雑
第 1

9巻

1 号

平成8年2月20日

印刷

平成8年3月20日

発行
発行所

委 員長

日本看護研究学会〒260千葉市中央区亥鼻1 - 2 - 1
0

編集委員
玄田

公子（京都府立医科大学医療技術短期大学部）

石井

トク（広島大学医学部保健学科）

内海滉（千葉大学看護学部）

043 -221― 2331

宮

FAX 043 -221-2332
発行

木村 宏子（弘前大学教育学部看護学科教室）

責任者

近田

敬子（兵庫県立看護大学）

印刷所

山口

桂子（愛知県立看護大学）

伊

藤

（株）

正

文

社

〒260 千葉市中央区都町2-5-5
翁0 4 3 - 2 3 3-2 2 3 5

日本看護研究学会雑誌Vol.19

No. 1

19 96

員定叫惣素�-如屈加�#�l字輝鵬躙碑,1后1 、亭費事鳳
POSにもとづく

厘診断と標準看護計

監修前坂外喜子宇治黄架病院看護部長

編集横谷

武宇治黄槃病院看護課長

執筆宇治黄槃病院看護部
臨床現場の経験を生かした独自の看護計画 ．／ 宇治黄槃病院での10年にわたるPOS研究の結果生まれた， ナ ー スのためのナー スによる看護診断の実践マニュアル． 内科・精神科での看護を中心に， 同病院独自の看護診断のネ ー ミングを開発し， 経験の浅いナー スでも診断名を容易につけられるように工夫されている. POSと看護診断の導入に最適のガイドブックである．

主な内容

IIJPOSの基礎知識 l)POS方式による看護記録システム 2)POSとは 3)情報の収集 4)問題リストの作成 5)看護計画の立案 6)看護経過の記録
7)問題ことに記録する 8)S·O/A/Pに区分する
9)継続看護サマリ ーの作成
口宇治黄架病院における看護記録様式 l)看護記録とは 2)看護記録様式 3)カ ーデックス ・ システム
固看護診断リスト作成マニュアル1)看護診断リス
ト作成マニュアルの使い方 2)ダメなネ ー ミング
3)看護診断リスト④看護経過記録1)三段階記録方式について 2)問
題リストことに 3)アセスメントが書けない 4)特別な記載方法固標準看護計画1)標準看護計画とは固オーディット（監査） 1)オー ディットとは 2)オーディット ・ ツ ール
⑦事例
固POS導入から標準看護計画の完成まで ー あとがきに代えて 1)黎明期 2)準備期 3)定着期 4)令後の取り組みについて● B5 頁246 図14 表156 1995 定価3,811 円（税込）〒 400

看護診断にもとづく[ISBN4-260-34207-X]

編著L..J. Carpenito

監訳柴山森二郎 伊藤善一新井治子
85頁694図16 1993 定価8.0孤円（税込）〒4 00

成人看護ケアプラン OSBN4咆趾34109-Xl
看護診断にもとづく

原著編集K.M.Spee「
監訳田村正徳5 頁344 1994 定価5.56 2円（税込）〒400
小児看護ケアプラン B(ISBN4·寧喝137-5)

��:

いははa88 戸B5 頁212 19 定価3.090円（税込）〒4 00
ラン
母性看護ケアプ(ISBN4·7)

看護診断にもとづく

織邸麟

看護診断にもとづく

著 Judith M.Schultz/Sheila L.Dark
訳田崎博一 阿保順子 石繭智子 坂本卓子
B5 頁232 1990 定価3,708円（税込）〒400

精神科看護ケアプラン (ISBN4翠喝陀7-1)

看護診断にもとづく

編著Diane K.Newman/Diane A.J.Smith

監訳林 潤ー中村恵子

表13 1蕊定醐寧（税込）
高齢者看護ケアプラン B5〒400頁370(ISBN341田-1)
只節

医学書院[1][1]固屯粗］東京・文京•本郷5-24-3

03-3817-5657
03-3817-5650(お客様担当）{書店様担当）

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