「短期入所（ショートステイ）サービス利用契約」重要事項説明書
１．サービスを提供する事業者
名称

独立行政法人

国立病院機構

所在地

岐阜県岐阜市長良１３００番地７

電話番号

０５８－２３２－７７５５（代表）

代表者氏名

院 長

設立年月

平成１７年３月

加 藤

長良医療センター達 雄

２．施設の概要
事業所の種類

空床型

施設の種類

病院

施設の目的

医療・研究・教育研修

施設の名称

独立行政法人国立病院機構長良医療センター

電話番号

０５８－２３２－７７５５（代表）

施設長

院 長

病院理念

「その人らしく「生きる」を支える」

加 藤

達 雄

１．人権を尊重し、心のこもった医療を実践します。
２．地域社会との連携を図り、安全かつ専門的な医療を提供します。
３．主体的に参画し、健全な病院運営に努めます。
開設年月

平成１７年

医療法病床数

４０１床

３月

３．居室の概要（１）居室の概要
居室の種類

受け入れ可能数

Ａ棟１階病棟
Ａ棟２階病棟

空床利用

Ａ棟３階病棟５床

中央５階病棟※上記の居室のいずれかを利用していただきます。尚、利用者の状況や居室の状況によりご希望に添えない場合もあります。
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（２）居室以外の施設設備等
・浴室・洗面所

・便所 ・デイルーム

・インターネット（Ａ棟１階病棟）

・・酸素

テレビ
吸引設備等

※ 当院では、居室以外に上記の施設・設備等をご利用いただくことができます。
※ 短期入所をご利用の方向けにテレビのレンタルサービスを行っております。
・お申込み電話番号は（株）メディウムジャパン 0120-89-8778 です。
・入所される２日前まで、平日９時～１７時にお電話ください。
・料金は１日１００円で短期入所の請求に合算で請求させていただきます。
・なお、中央病棟においてレスパイト（医療入院）の場合はプリペイドカードでの利用になります。（詳細は以下のとおりです）
Ａ 病 棟：短期入所、レスパイト（医療入院）共にレンタルテレビ利用可
中央病棟：短期入所の場合はレンタルテレビ利用可
レスパイト（医療入院）の場合はプリペイドカードでの利用※ インターネットのご利用希望の際は別途利用申込許可書にサインをお願いします。
（３）居室の変更
利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
（４）備品・玩具等のご利用上の注意事項
当院での備品等の利用にあたっては、以下の点にご注意ください。
①当院の玩具や器具・絵本等は大切に扱い、使った後は元の場所に戻してください。
②壊れやすい玩具等のご利用はご遠慮ください。
③寝具などは、当院の備え付けのものを使用して頂きます。
③家族の方が、在宅での療養上配慮されている事等ございましたら、職員に示してください。但し、出来るだけ配慮させて頂きますが、ご希望に添えない面もあります
ので、ご了承下さい。

４．職員の配置状況※下記の職員は、当院での短期入所サービスを提供する職員を含む全ての職員です。
職種
医師
看護師
療養介助員
児童指導員
保育士

職員数
２８名
２４３名
２２名
４名
６名

備考

令和６年３月１日現在

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５．当院が提供するサービスと利用料金当院では、下記の通り利用者に対してサービスを提供します。

（１）サービス内容①日常生活の支援
食事の提供

・利用者の身体状況を考慮した食事の提供を行います。ジュースやお菓子等のおやつは原則持ち込みを禁止しています。
食費等別途お支払い頂きます。（一食あたり４９０円）（経管栄養の場合は、ご持参下さい。その際の食費は無料です。
また経管栄養の時間帯は、病棟の時間帯に合わせていただく場合があります。）
朝食（清潔保持

７時１５分～８時１５分）

昼食（１１時４５分～ １２時４５分）

夕食（１７時３０分～ １８時３０分）

・各病棟により、曜日が異なります。詳しくは、各病棟職員にお尋ねください。（各病棟週２回）
・利用者の身体の状況に応じて清潔を保ち、入浴が困難な場合には清拭を行うなど適切な方法で行います。

排泄・できるだけご家庭での支援方法を参考に支援を行いますが、希望に添えない場合もございます。
※オムツをご利用の方は、ご持参下さい。

生活支援・入所される病棟の日常に併せて、食事や排泄、着替え、入浴をはじめ、レンタルテレビの視聴や車いす乗車等を実施します。

着脱衣

ご家庭での支援方法を参考に、支援を行います。

※ 洗濯は行いませんので、利用日数＋２日分を必ずお持ち下さい。
②医療及び健康管理
健康管理

健康を保持し、疾病の予防に努めます。
・体調変化があれば医師が診察し、治療の要否を判断致します。
※治療等の医療行為の場合は、別途医療費の負担があります。

服薬の支援

・服薬の必要な利用者については、ご持参下さい。
※服薬の必要な場合は、現在服用中の薬と処方箋をお持ち下さい。

※治療の際、投薬が必要な場合は別途医療費の負担があります。
※ 短期入所利用日の入所前に理学・作業・言語療法（以下「リハビリ」という）を受けていただくことが出来ます。リハビリを受けたい方は、まずリハビリのご予約をしていただいた後に、短期入所のご予約をしてください。
なお、短期入所の入所時間より前にリハビリを終了していることが原則となります。

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③

ショートステイ利用中に長良特別支援学校への通学を希望される場合は、予約する際にご相談ください。「短期入所中の長良特別支援学校への通学に関する要望書」に基づき、関係者で可能かどうか検討いたします。通学が可能となった場合は、通学に必要な物品等もご持参ください。

④ その他
利用者の発達や療育について相談や助言をさせていただきます。
また、それぞれのサービスについて、出来るだけご家庭での支援方法を参考に配慮させて頂きますが、ご希望に添えない面もございますのでご了承下さい。

（２）サービス利用料
上記（１）のサービスについては、介護給付費が支給されます。扶養義務者には、月額負担上限額の範囲内でサービス費の１割（原則）をご負担頂きます。また、食費については、実費をご負担頂きます。（但し、所得に応じて軽減があります。）（３）料金のお支払いについてご利用の月末締めとなります。ご利用翌月の１５日までには請求書を送付致しますので、振り込み払いか病院精算窓口にて精算してください。
※病院精算窓口では、カードによるお支払いも可能です。

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第６・７条参照）
利用予定日の前までに、利用者の都合により、サービスの利用を中止、変更、もしくは追加することができます。この場合には、当院医事窓口にお申し出ください。但し、ご希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。海外等のすぐに連絡がとれない場所に行く場合は、必ず緊急時の連絡先となる代理人を立ててください。
※利用にかかる入退所時間は下記のとおりとなりますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。
・平日

入所

１０時～１２時の間（火、金曜日は除く） 退所

１０時～１２時の間

１３時～１５時の間

１３時～１６時の間※休日の入退所につきましては、スタッフの人員が少ないこと等を踏まえ、別途ご相談いただくこととしております。休日の入退所を希望される場合は、ご予約の際にご相談いただきますよう、お願いいたします。
※利用予定日までに体調を崩された患者様や入所当日の事前診察にて担当医師が入所不可能と判断した患者様の利用はご遠慮頂きます。
原則として、短期入所中は契約上、診察、治療（気管カニューレ交換、経鼻チューブ交換等）及び処方、リハビリテーションについては実施出来ません。しかしながら、4

入所中に体調変化等があれば責任を持って、担当医師が診察、治療方針等を立てさせていただきます。なお、入退所当日の際に必要な治療薬の処方やリハビリテーションを実施させていただくことは可能ですので、担当医師にご相談下さい。

（５）利用料金の変更
所定の料金について、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合、変更の内容と事由について、サービスを利用される前にご説明します。

６．利用者の記録や情報の管理、開示について（契約書第９条参照）
当院は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、保護者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際しての必要な複写料、文書料などの諸費用は、保護者の負担となります。）※閲覧・複写の申し込み窓口業務時間
毎週月曜日～金曜日

８時３０分～１７時１５分

７．苦情の受付について（契約書第１５条参照）
当院における苦情の受付は下記の窓口で受け付けます。
苦情受付窓口
苦情解決責任者【職 名】医事・専門職

主任児童指導員【氏 名】岸本竹村※ 受付時間真紀(PHS7500)【職 名】経営企画室長【氏 名】中島その他

英祐(PHS7331)
賢二郎

投書箱を外来に設置しております。
毎週月曜日～金曜日

８時３０分～１７時１５分

行政機関その他苦情受付機関○岐阜県社会福祉協議会（岐阜県運営適正化委員会）
・所在地

５００－８３８５
岐阜市下奈良２－２－７

・電話番号

０５８－２７８－５１３６

・受付時間

月曜日～金曜日（ただし、祝休日及び年末年始を除く）
９時００分～１７時００分○岐阜市障がい福祉課
・所在地

５００－８７０１
岐阜市司町４０番地１

・電話番号

０５８－２１４－２１７４5

・開庁時間

月曜日～金曜日（ただし、祝休日及び年末年始を除く）
８時４５分～１７時３０分

短期入所サービスの提供を開始するにあたり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和６年４月１日
施設名独立行政法人国立病院機構長 良 医 療 セ ン タ ー
説明者

岸本英祐

印

私は、本書面に基づいて長良医療センターより重要事項の説明を受け、短期入所サービスに同意しました。

住所

保護者氏名

印

利用者名
※この重要事項説明書は、厚生労働省の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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