申込書ご記入のしかた☆氏名、ﾌﾘｶﾞﾅ、生年月日、住所、性別、職種、特定業務の有・無など、記入もれのないようにお願いいたします☆

＜ご 記 入 例＞
氏名、ﾌﾘｶﾞﾅ（在日外国人の方は、住民票記載の「通称名」可）郵便番号、自宅住所（マンション名、棟名、部屋番号も）、自宅電話
手続きの窓口になる所がある方は記入（電話番号も）。
ご自分で手続をされる方は「個人」

性別の□に✔を入れる
在留カードの有無
昭和(S)、平成(H)に○をつける✔

ｱｲ ﾁ ｹﾝ ﾀ

44 5 5

愛 知 健 太国籍に○をつける123 4567
名古屋市昭和区桜山町１-2-3 桜山住宅 A 棟 201
052
123 4567
090 1234 5678

個 人

職種は具体的に（大工、左官、石工、塗装など）

大 工☆特定業務「有」の方は、工具名、薬品名を正確にそれぞれの特定業
務の有・無に○をつける。
どちらかに、必ず○をつける。

☆健康診断該当の方は、7 頁の健康診断実施機関名簿から選んでください。

６,000☆特定業務「有」の方は、特定業務従事期間
右ページ☆の記入例参照

37,2304

給付基礎日額を次頁の表から選択保険料と加入月

9,570

貼る前に…
氏名・生年月日・住所の印字部分がきれいにコピーされているかを確認してください。
住所が変わっている方は、免許証裏面のコピーも必要です。
外国人の方は在留カードのコピーが別途必要です。

462,150

上乗せ労災保険（労災総合保険）にもお申込みの方は、その保険料と加入月（詳しくは別紙ｸﾘｰﾑ色のﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ参照）①～⑤の合計（お支払い頂く金額になります）

6
申込書を記入した
日にち

携帯電話をお持ちの方は、必ず記入

38

愛 知 健 太・申込書記入内容・重要事項説明書（申込書裏面）を確認し、加入申込人本人の署名
未成年（18 才未満）の方は、続柄に✔を入れ、親権者の方の署名・捺印(スタンプ印は不可)事務局処理欄（記入しないでください）●太枠☆印の部分は、特定業務「有」の方、健康診断に該当する方のみ、ご記入ください。
●上乗せ労災保険（労災総合保険）の募集締切日は、毎月 25 日締切、翌月１日加入です。
従いまして、受付日により、政府労災は 4 月加入、上乗せ労災保険は 5 月加入というように、加入月がずれる場合があります。上乗せ労災保険にご加入希望の方は、お振込の前に、金額を当協会までお問合せください。
●申込書と保険料等が揃ってから、労働基準監督署（略称：監督署）に加入申請をいたします。
監督署の休日の関係で、すぐには有効とならない場合がありますので、ご注意ください。
例：書類等受取日が金曜の午後３時以降→土日は監督署が休み→月曜日に監督署に申請→火曜日から有効注）災害その他やむを得ない事情により監督署への加入申請手続きができなかったときは補償開始日が遅れることがあります。

●監督署への加入申請日以前に被災されましても、補償はされませんので、ご注意ください。
記入のしかたなど、ご不明な点がありましたら、お気軽にお問合せください。

４職種と、特定業務記入欄は…
●職種【建築工事作業】欄には、「主に」とありますので、職種を具体的に記入してください。
＜例＞大工、とび・土工、左官、石工、屋根、電気、配管、鉄筋、板金、硝子、塗装、防水、内装 など●「特定業務の有・無」の欄には、どちらかに、必ず、○をつけてください。
下記表の業務を「特定業務」といいまして、特定業務の有・無を監督署に申請することになっています。
「特定業務 有」の方で、その従事期間が下記表の期間以上の方は、健康診断を受けることになっています。
特定業務の内容

従事期間

粉じん作業（アスベストを含む）を行う業務
有機溶剤業務身体に振動を与える業務
鉛業務☆「特定業務３年以上６か月以上
１年以上
６か月以上

具 体的職

種

石工、アーク溶接工、保温工、配管工、築炉工など粉じん業務
アスベストを取り扱う業務
塗装工、防水工、シーリング工など、有機溶剤を使用する業務
石工、はつり工など、振動工具を使用する業務
鉛を使用する業務有」に○をつけた方は、下記の欄にも記入してください。「無」の方は、記入不要です。
＜ご記入例：塗装工の方の場合＞① 粉じん業務（ｱｽﾍﾞｽﾄを含む)

特定業務の有・無 ｢有｣の場合：特定業務従事期間（通算）有・無年
月 ～現在迄
年
月間② 有機溶剤業務

有・無③ 振動業務④ 鉛 業 務有・無有・無特 定 業 務「有」の場合：作業に用いる工具・薬品など

H23 年 6 月 ～現在迄 12 年 10 月間 トルエン、キシレン
年
年

月 ～現在迄
月 ～現在迄

健康診断受診希望病院（実施機関名簿から選んでご記入ください）

年年月間
月間

中部労災病院 予防医療センター「特定業務 有」「従事期間が上の表の期間以上」の方は、次の健康診断のページをご覧ください。

注）万一の労災事故の際に、特定業務記入欄にご記入いただいた内容と事故の状況とが合わないときは、労災保険不支給となることがあります。職種、特定業務の有・無等は、正確にご記入ください。

給付基礎日額、保険料・加入月の欄は…
「給付基礎日額」、「政府労災年間保険料」、「加入月」の欄は、下記の表から選択してご記入ください。
●縦の欄：給付基礎日額 → 収入等を考慮して選択してください。
●横の欄：加入月→ 加入する月を選択してください。加入月を遡ることはできません。 別紙、上乗せ労災保険
縦横の該当欄が、「政府労災年間保険料」になります。のパンフレットもご参照ください。(任意加入)＜ 給 付 基 礎 日 額 ・ 加 入 月 別 保 険 料 表 ＞
給付基礎4 月加入 5 月加入 6 月加入 7 月加入 8 月加入 9 月加入 10 月加入 11 月加入 12 月加入 1 月加入 2 月加入 3 月加入
日額25,000 155,125 142,185 129,265 116,330 103,410 90,470 77,550 64,630 51,695 38,775 25,840 12,920
24,000 148,920 136,510 124,100 111,690

99,28086,87074,46062,05049,64037,23024,82012,41022,000 136,510 125,120 113,745 102,370

91,00079,62568,25556,86545,49034,11522,745

11,37020,000 124,100 113,745 103,410

93,07582,72072,38562,05051,69541,36031,025

20,67010,33518,000 111,690 102,370

93,07583,75574,46065,14055,84546,52537,23027,91018,615

9,295

16,00099,28091,00082,72074,46066,18057,90049,64041,360

33,08024,820

16,5408,260

14,00086,87079,62572,385

65,14057,90050,66043,43536,19028,95021,705

14,465

7,225

12,00074,46068,25562,05055,84549,64043,43537,23031,02524,82018,615

12,410

6,205

10,00062,05056,86551,69546,52541,36036,19031,02525,84020,67015,50010,335

5,165

9,000

55,84551,18546,52541,87037,23032,57027,91023,255

18,615

13,955

9,295

4,640

8,000

49,64045,49041,36037,23033,08028,95024,82020,670

16,54012,410

8,260

4,130

7,000

43,43539,81036,19032,57028,95025,33021,70518,085

14,465

10,845

7,225

3,600

6,000

37,23034,11531,02527,91024,82021,705

18,615

15,50012,410

9,295

6,205

3,090

5,000

31,02528,42025,84023,255

20,67018,085

15,50012,92010,335

7,750

5,165

2,580

4,000

24,82022,745

20,67018,615

16,54014,465

12,41010,335

8,260

6,205

4,130

2,055

3,500

21,705

19,90518,085

16,285

14,465

12,665

10,845

9,040

7,225

5,420

3,600

1,800

●ご加入後、翌年の年度更新での給付基礎日額の変更はできません。

単位：円●日割りはできませんので、ご了承ください。

５

特定業務の健康診断について前ページの「特定業務 有」かつ「従事期間が前ページの表の期間以上」の方は、加入時に健康診断を受診することになっています。健康診断の手続きと、加入承認までの手続きの流れについて、以下をご参照ください。
「健康診断受診希望病院」は、右ページの表から選んでください。

《お 客 様》《あいけん》《お 客 様》①特別加入申込書の返送と、保険料・年会費等の納入をしてください。

②当協会から監督署に特別加入申請をした後、領収書、４種類の健康診断書類等をお送りします。

③健康診断書類が届きましたら、すぐに希望された病院に予約をしてください。
予約が取れましたら、健康診断予約日(受診日)連絡書にて当協会までご連絡ください。

起算日

内訳書

重要事項等

２～５日

費用請求書
健康診断証明書

お 願 い重要事項等

健康診断
実施依頼書

健康診断
予約日連絡書※健康診断受診は、無料です。
※会員証は特別加入が承認されてからのお渡しになりますので、受診されてから１～２か月後になります。
※その間、ご希望の方には現在特別加入手続中である事を証明する「特別加入手続証明書」を発行いたします。

※予約日に必ず受診してください。
万一、受診期間内に予約が取れなかった場合、又は、予約日に受診できなかった場合には、必ず、当協会までご連絡ください。

《あいけん》《国》⑤特別加入承認通知書が国から当協会に届きましたら、会員証をお送りいたします。

④健康診断の結果が病院から届き、内容に問２ヶ月 題が無ければ、特別加 １ヶ月入を認めます。

＜手続完了＞

以内※ご連絡頂けず受診できなかった
場合、一人親方特別加入の加入は取消となります。
その際、再度、一人親方特別加入のご加入が必要な場合、改めて新規加入の手続きが必要となりますのでご了承ください。

以内●健康診断を受けて、その結果により国から加入を認められるまでは、有効になりません。
●健康診断の結果によりましては、加入が認められないことがあります。
その場合は、お預かりした保険料・加入金・年会費（委託手数料については、お返しができませんのでご了承ください）をお返しいたしますので、領収書などは大切に保管しておいてください。
ただし、お客様のご都合で健康診断を受診せずに加入が取り消された場合は、保険料のみお返しいたします。
※どちらの場合もご返金の際は、恐れ入りますが振込手数料を差し引かせていただきますので、ご了承ください。
●この健康診断は、労災保険に特別加入するためのもので、通常の健康診断とは検査項目が異なります。
通常の健康診断を受けていても、国が指定する病院で必ず受診して頂く必要があります。
この健康診断の受診費用は、無料です。ただし、実施機関病院への交通費は自己負担となります。
●健康診断の結果により国から加入が認められた場合は、申請済みの加入希望日に遡って有効になります。
●正式に特別加入が承認されるまでに、受診後１～２ヶ月くらいかかりますので、あらかじめご了承ください。
●健康診断を受けていただくのは、新規加入時のみです。次年度の更新手続きの際は、受診は不要です。
ただし、更新手続きをしないでいったん保険が切れてしまいますと、再加入時は「新規加入」となりますので、再度、健康診断の受診が必要になります。下記の図をご参照ください。
保険年度

保険年度

保険年度

保険年度
未加入

６

新規加入

更新手続

更新手続

新規加入

健康診断

－－

健康診断

×更新

新規加入

更新手続

健康診断

－

＜健康診断実施機関名簿＞
実 施 機 関 名

所 在 地

電話番号

交 通 機 関健康診断の種類
じん肺

振動

鉛

有機

○

○

○

○

中部労災病院 予防医療ｾﾝﾀｰ

名古屋市港区港明
地下鉄名城線「港区役所」
052-652-5511○
1-10-6
駅より徒歩 7 分

××○

一般財団法人名古屋市南区浜中052-602-4747 JR［笠寺」駅より徒歩 4 分 ○

○

○

○

名古屋市中村区黄地下鉄桜通線「太閤通」駅
052-481-2161○
金通 2-45-2
から徒歩 5 分○○○

名古屋市中村区長
地下鉄東山線「中村公園」
052-412-3111○
筬町 4-23
駅より徒歩 11 分

○

○

○

名古屋市昭和区小地下鉄鶴舞・桜通線「御器桜町 2-29-2 寿ビル 052-741-4012○所」駅より徒歩 2 分

×

○

○

JR「豊川」駅または名鉄「豊○川稲荷」駅より徒歩 25 分

○

○

○

×

×

×

○

JR｢豊橋｣駅より市電「東豊橋市吾妻町 137 0532-61-3000 田」駅または「競輪場前」 ○駅下車、徒歩 5 分

○

○

○

岡崎市本宿町字南
名鉄「本宿」駅より徒歩 50564-48-2432
中町 32分

○○○○名鉄「東岡崎」駅よりバス
岡崎市針崎町字春
17 分または JR「岡崎」駅
0564-52-1570
×
咲 1-3
よりバス 2 分（「針崎町」下車、徒歩 5 分）

×

×

○

岡崎市中岡崎町1-100564-24-2217

名鉄「岡崎公園前」駅より○徒歩 5 分

××○

稲沢市民病院

稲沢市長束町沼
1000587-32-2111

名鉄「国府宮」駅より徒歩×
15 分またはバス 6 分

×

○

○

一宮市立市民病院

名鉄｢一宮｣駅･JR「尾張一一宮市文京 2-2-22 0586-71-1911 宮」駅より名鉄バス 14 分
または i－バス 19 分

○

×

×

○

名鉄「知多半田」駅よりバ○
ス 16 分○○○津島市藤里町 2-5 0567-26-7328 名鉄｢津島｣駅より徒歩 3 分 ○

○

○

○

弥富市前ヶ須町南
近鉄、JR・名鉄「弥富」駅
0567-55-7629○
本田 396より徒歩 12 分○○○

名鉄「旭前」駅より徒歩 20
尾張旭市平子町北
0561-54-3131 分または名鉄「印場」駅か ○61
らバス 10 分

××

○

○○

○

○

×

×

×

○

豊田市竜神町新生
名鉄「土橋」駅より徒歩 170565-27-5550○
151-2分

○○○一般財団法人愛知健康増進財団
独立行政法人労働者健康安全機構

名古屋市北区清水
地下鉄名城線「名古屋城」
052-951-3331
1-18-4
駅より徒歩 10 分

全日本労働福祉協会東海支部 町 1-5-1
一般財団法人

公衆保健協会
一般財団法人名古屋公衆医学研究所
一般財団法人平林移動集団検診所

2F

医療法人社団 卓和会

しらゆりクリニック

豊川市大堀町 770533-95-7878

健診センター

豊橋市青竹町字八JR「豊橋」駅からバス 180532-33-6111
間西 50分

豊橋市民病院
医療法人光生会

光生会病院

総合健診センター

医療法人木南舎

冨田病院
一般社団法人 岡崎市医師会

はるさき健診センター
医療法人鉃友会

宇野病院

一般社団法人 半田市医師会

健康管理センター
医療法人

あいち健康クリニック
愛知県厚生農業協同組合連合会
海南病院 健康管理センター独立行政法人労働者健康安全機構

旭労災病院
三河安城クリニック
三ツ口医院
医療法人豊昌会

豊田健康管理クリニック

半田市神田町 1-1 0569-27-7887

安城市相生町14-14

JR「安城」駅より徒歩 9 分

0566-75-7515 または名鉄｢南安城｣駅より徒歩 7 分

江南市古知野町瑞
名鉄「江南」駅より徒歩 10587-56-3532
穂 34分

７