実務経験従事証明書（ボイラー技士免許、ボイラー整備士免許用）
１

証明を受けようとする者

フリガナ

氏

〒（－）

名

生年月日
２

住

明･大･昭･平年月日生

所

電話

（）

証明する事項【特級ボイラー技士免許関係】【一級ボイラー技士免許関係】□

一級ボイラー技士免許を受けた後、５年以上ボイラー（小型ボイラー及び小規模ボイラーを除く。
）を取り扱った経験□

二級ボイラー技士免許を受けた後、２年以上ボイラー（小）を取り扱った経験型ボイラー及び小規模ボイラーを除く。

□

一級ボイラー技士免許を受けた後、３年以上ボイラー取扱作業主任者としての経験□

二級ボイラー技士免許を受けた後、１年以上ボイラー取扱作業主任者としての経験【二級ボイラー技士免許関係】□□□【ボイラー整備士免許関係】※

ボイラー取扱技能講習を修了した後、４か月以上小規模ボイラーを取り扱った経験
ボイラー・タービン主任技術者（１種又は２種）免状を有する者で、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラーを取り扱った経験
保安技術職員国家試験規則による汽かん係員試験に合格した者で、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラーを取り扱った経験□

海技士（機関４、５級）免許を受けた者で、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラーを取り扱った経験□

鉱山において、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラー（ゲージ圧力 0.4MPa 以上で使用する蒸気ボイラー又はゲージ
圧力 0.4MPa 以上の温水ボイラー）を取り扱った経験□

ボイラー（小型ボイラー及び小規模ボイラーを除く。）の整備の補助の業務に６か月以上従事した経験□

第一種圧力容器（小型圧力容器及び小規模第一種圧力容器を除く。）の整備の補助の業務に６か月以上従事した経験□

小規模ボイラーの整備の業務に６か月以上従事した経験□

小規模第一種圧力容器の整備の業務に６か月以上従事した
経験

上記に従事した期間
昭和・平成

年

月日 から 昭和・平成年

３か月

年

月日 まで

（必要年数を下回らないか十分ご注意ください。）

取り扱ったボイラー又は第一種圧力容器
検査証番号〔 第号 〕
（労働安全衛生法の適用を受けるものに限る。）

労働安全衛生法の適用を受けない場合は適用を受ける法令：□電気事業法、□高圧ガス保安法、□その他〔４〕

事業者による証明
上記１の者は上記２の経験を上記３のボイラー又は第一種圧力容器について有することについて相違ないことを証明します。
平成年月日

事業場所在地事 業 場 名 称
事業者職名・氏名（備考等は裏面をご覧ください）

電話

（）

職印

（裏面）
備考
１ 事業者職名・氏名の箇所の「職印」は、社長・支店長等の職を表す印（または社印と個人印の両方）を押印してください。
なお、記名押印することに代えて社長・支店長等の署名（職名と氏名）でも差し支えありません。
２ 訂正した箇所には、社長・支店長等の職員（または社印と個人印の両方）を押印してください。
３ 事業場の倒産等により事業者による証明が不可能である場合には、実務に従事していた事業場（以下、「元の事業場」という。）の同僚であった者（以下、「証明者」という。）による証明をもって事業者証明に代えることができます。ただしこの場合にあっては、証明者の数は原則２名とし、様式中「事業場所在地」は「元の事業場所在地」、「事業場名称」は「元の事業場名称」、「事業者職名・氏名」は「証明者の現住所、連絡先（勤務先）電話番号、証明者署名もしくは記名押印」と読み替え、それぞれの証明者について本人確認証明書の添付が必要です。
４ 「小規模ボイラー」、「小型ボイラー」、「小規模第一種圧力容器」及び「小型圧力容器」については、以下を参照ください。
※ ボイラー技士又はボイラー取扱技能講習等を修了した者が、自己の取り扱うボイラー又は第一種圧力容器の整備の業務又は整備の補助の業務を自ら行っている場合には、取扱経験１年を２か月に換算してください。

小規模ボイラー （労働安全衛生法施行令第 20 条第 5 号各号）
小型ボイラーに該当しない次のボイラーをいいます。労働安全衛生法の適用を受けるものであれば検査証が交付されています。
イ 胴の内径が 750 ㎜以下で、かつ、その長さが 1,300 ㎜以下の蒸気ボイラー
ロ 伝熱面積が 3 ㎡以下の蒸気ボイラー
ハ 伝熱面積が 14 ㎡以下の温水ボイラー
ニ 伝熱面積が 30 ㎡以下の貫流ボイラー（気水分離器を有するものにあっては、当該気水分離器の内径が 400 ㎜以下で、かつ、）その内容積が 0.4ｍ3 以下のものに限る。
小型ボイラー （労働安全衛生法施行令第 1 条第 4 号）
労働安全衛生法施行令第 1 条第 4 号のものをいいます。労働安全衛生法の適用を受けるものであれば個別検定の対象であり、検査証は交付されていません。

小規模第一種圧力容器 （労働安全衛生法施行令第 6 条第 17 号各号）
小型圧力容器に該当しない次の第一種圧力容器（以下「容器」）をいいます。労働安全衛生法の適用を受けるものであれば検査証が交付されています。
イ 加熱作用を行う容器（熱交換器、蒸煮器、消毒器、加硫器等）で内容積が 5ｍ3 以下のもの
ロ 反応作用を行う容器（反応器、オートクレーブ等）で内容積が 1ｍ3 以下のもの
ハ 蒸発作用を行う容器（蒸発器、蒸留器等）で内容積が 1ｍ3 以下のもの
ニ 高温の圧力液体を保有する容器（スチームアキュムレータ、フラッシュタンク等）で内容積が 1ｍ3 以下のもの
小型圧力容器 （労働安全衛生法施行令第 1 条第 6 号）
労働安全衛生法施行令第 1 条第 6 号のものをいいます。労働安全衛生法の適用を受けるものであれば個別検定の対象であり、検査証は交付されていません。

記載例

実務経験従事証明書（ボイラー技士免許、ボイラー整備士免許用）

１

証明を受けようとする者

フリガナ

ヤマダタロウ

氏

山田太郎

名

生年月日
２

住明･大･昭･平３５年１０月 ３日生

所〒（２９０－００１１）

千葉県 市原市 能満○○番地
五井コーポＢ２３
電話０４３６（７５）○○○○

証明する事項【特級ボイラー技士免許関係】【一級ボイラー技士免許関係】□

一級ボイラー技士免許を受けた後、５年以上ボイラー（小型ボイラー及び小規模ボイラーを除く。
）を取り扱った経験□二級ボイラー技士免許を受けた後、２年以上ボイラー（小型ボイラー及び小規模ボイラーを除く。
）を取り扱った経験□

一級ボイラー技士免許を受けた後、３年以上ボイラー取扱作業主任者としての経験□

二級ボイラー技士免許を受けた後、１年以上ボイラー取扱作業主任者としての経験【二級ボイラー技士免許関係】【ボイラー整備士免許関係】※

ボイラー取扱技能講習を修了した後、４か月以上小規模ボイラーを取り扱った経験
ボイラー・タービン主任技術者（１種又は２種）免状を有する者で、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラーを取り扱った経験
保安技術職員国家試験規則による汽かん係員試験に合格した者で、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラーを取り扱った経験□

ボイラー（小型ボイラー及び小規模ボイラーを除く。）の整備の補助の業務に６か月以上従事した経験□

第一種圧力容器（小型圧力容器及び小規模第一種圧力容器を除く。）の整備の補助の業務に６か月以上従事した経験□

小規模ボイラーの整備の業務に６か月以上従事した経験□

海技士（機関４、５級）免許を受けた者で、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラーを取り扱った経験□

小規模第一種圧力容器の整備の業務に６か月以上従事した経験□

鉱山において、伝熱面積の合計が 25 ㎡以上のボイラー（ゲージ圧力 0.4MPa 以上で使用する蒸気ボイラー又はゲージ圧力 0.4MPa 以上の温水ボイラー）を取り扱った経験■□□

上記に従事した期間
昭和・平成

１７年

９月

１日
１年

３から 昭和・平成 １９年 １月３１日 まで５か月（必要年数を下回らないか十分ご注意ください。）

取り扱ったボイラー又は第一種圧力容器
検査証番号〔 第 １２３４５６７号 〕（労働安全衛生法の適用を受けるものに限る。）

労働安全衛生法の適用を受けない場合は適用を受ける法令：□電気事業法、□高圧ガス保安法、□その他〔４〕

事業者による証明
上記１の者は上記２の経験を上記３のボイラー又は第一種圧力容器について有することについて相違ないことを証明します。
平成２４年 ４月 １日△△県 △△△市 △△△町 △△△△△(株)安全衛生 労災防止事業所
事 業 場 名 称
電話 △△△（△△△）△△△△
事業者職名・氏名
所長
実 務 太 郎事業場所在地（備考等は裏面をご覧ください）

職印

（裏面）
備考
１ 事業者職名・氏名の箇所の「職印」は、社長・支店長等の職を表す印（または社印と個人印の両方）を押印してください。
なお、記名押印することに代えて社長・支店長等の署名（職名と氏名）でも差し支えありません。
２ 訂正した箇所には、社長・支店長等の職員（または社印と個人印の両方）を押印してください。
３ 事業場の倒産等により事業者による証明が不可能である場合には、実務に従事していた事業場（以下、「元の事業場」という。）の同僚であった者（以下、「証明者」という。）による証明をもって事業者証明に代えることができます。ただしこの場合にあっては、証明者の数は原則２名とし、様式中「事業場所在地」は「元の事業場所在地」、「事業場名称」は「元の事業場名称」、「事業者職名・氏名」は「証明者の現住所、連絡先（勤務先）電話番号、証明者署名もしくは記名押印」と読み替え、それぞれの証明者について本人確認証明書の添付が必要です。
４ 「小規模ボイラー」、「小型ボイラー」、「小規模第一種圧力容器」及び「小型圧力容器」については、以下を参照ください。
※ ボイラー技士又はボイラー取扱技能講習等を修了した者が、自己の取り扱うボイラー又は第一種圧力容器の整備の業務又は整備の補助の業務を自ら行っている場合には、取扱経験１年を２か月に換算してください。

小規模ボイラー （労働安全衛生法施行令第 20 条第 5 号各号）
小型ボイラーに該当しない次のボイラーをいいます。労働安全衛生法の適用を受けるものであれば検査証が交付されています。
イ 胴の内径が 750 ㎜以下で、かつ、その長さが 1,300 ㎜以下の蒸気ボイラー
ロ 伝熱面積が 3 ㎡以下の蒸気ボイラー
ハ 伝熱面積が 14 ㎡以下の温水ボイラー
ニ 伝熱面積が 30 ㎡以下の貫流ボイラー（気水分離器を有するものにあっては、当該気水分離器の内径が 400 ㎜以下で、かつ、）その内容積が 0.4ｍ3 以下のものに限る。
小型ボイラー （労働安全衛生法施行令第 1 条第 4 号）
労働安全衛生法施行令第 1 条第 4 号のものをいいます。労働安全衛生法の適用を受けるものであれば個別検定の対象であり、検査証は交付されていません。

小規模第一種圧力容器 （労働安全衛生法施行令第 6 条第 17 号各号）
小型圧力容器に該当しない次の第一種圧力容器（以下「容器」）をいいます。労働安全衛生法の適用を受けるものであれば検査証が交付されています。
イ 加熱作用を行う容器（熱交換器、蒸煮器、消毒器、加硫器等）で内容積が 5ｍ3 以下のもの
ロ 反応作用を行う容器（反応器、オートクレーブ等）で内容積が 1ｍ3 以下のもの
ハ 蒸発作用を行う容器（蒸発器、蒸留器等）で内容積が 1ｍ3 以下のもの
ニ 高温の圧力液体を保有する容器（スチームアキュムレータ、フラッシュタンク等）で内容積が 1ｍ3 以下のもの
小型圧力容器 （労働安全衛生法施行令第 1 条第 6 号）
労働安全衛生法施行令第 1 条第 6 号のものをいいます。労働安全衛生法の適用を受けるものであれば個別検定の対象であり、検査証は交付されていません。