日詰正文,吉川徹,樋端佑樹(編)『対話から始める 脱！強度行動障害』（日本評論社,2022）の第２章です。

強度行動障害の予防とコミュニケーション支援
フリーランス児童精神科医
門 眞一郎

強度行動障害の予防（１）強度行動障害とは？
古典的定義としては、「精神科的な診断として定義される群とは異なり、直接的他害（噛みつき、頭突き等）や、間接的他害（睡眠の乱れ、同一性の保持等）、自傷行為等が通常考えられない頻度と形式で出現し、その養育環境では著しく処遇の困難なものであり、行動的に定義される群。家庭にあって通常の育て方をし、かなりの養育努力があっても著しい処遇困難が持続している状態」（行動障害児（者）研究会，1989）であり、病名ではなく状態名である。
どうしてそういう状態になるのか。周囲の出来事や他者からの働きかけを《理解》することが難しく、また要望や感情や体調を適切に《表出》することも難しいために、適切なコミュニケーション行動が取れない。他方、不適切な行動を取ることの方が，効果が大きく、しかもすぐに効果が現れ、必要な努力は少なくてすむので、その不適切な行動（問題行動）が学習されることになる。学習された《問題行動》が、その後維持され、頻度も程度も著しく増大して常態化すると、《強度行動障害》と呼ばれるようになる。
《問題行動》を繰り返させ、すなわち強化し、維持させているのは、実は周囲の人たちの対応であることが少なくない。《問題行動》をやめさせようとする親や家族・教師・支援者・その他の人たちの対応が、実はその《問題行動》を強化するのである。
（２）問題行動とは問題提起行動である《問題行動》とは、本人の眼前に《問題》があることの表明、すなわち「社会的障壁が立ちはだかっている！ 」という意見表明に他ならない。もっと言うと、「その社会的障壁を取り除いてほしい（合理的配慮）」という我々への要請なのである。だから《問題行動》ではなく、《問題提起行動》と呼びたい。《社会的障壁》とは、障害者基本法(2011年改正)第２条によると、「障害がある者にとって日常生活又は社会生活を営む上で障壁となるような社会における事物、制度、慣行、観念その他一切のもの」であり、それを取り除いてほしいと言う要請に応じることは、「合理的配慮」である（障害者差別解消法，2016施行，2021改正）。
周囲の人たちが、社会的障壁を築き、それを取り除こうとしないなら、そちらの方が《問題行動》である。自閉スペクトラム障害や知的能力障害の人たちにとって、社会的障壁の最たるものの１つが、コミュニケーションの障壁である。これが、多くの問題提起行動の根本的な原因であることが少なくない。言葉を話すだけではコミュニケーションとは言えないし、コミュニケーション手段は言葉以外にもたくさんある。そしてコミュニケーションは双方向性の行為である。他者からのコミュニケーシ
ョンの「理解」と、他者に欲求や要望、感情、体調などを伝えるコミュニケーションの「表出」があり、

1自閉スペクトラム障害の人たちは、いずれにも独特の特性（メリハリ）を抱えている。
要するに、行動障害とは、「コミュニケーションについての、周囲(社会)の理解と支援が悪いことが問題だ！ それを改善してほしい」という問題提起であり、強度行動障害とは、強力かつ頻繁な問題提起行動とみることができる。
コミュニケーション支援の話に入る前に、強度行動障害とラベリングされている人の行動、特に問題提起行動はどのようにして学習させられ維持され常態化されるかを考えてみよう。
（３）問題提起その１：その行動の機能(理由)は何か？
①行動の機能アセスメント
まず、「なぜ私はこういう行動を取っていると思いますか？」という問題提起に応えなければならない。問題提起行動を取る人への支援を考える場合、その「形態」（例えば、なぐる、うばう、こわすな
ど）よりも、その「機能」に着目することの方が重要である。つまり行動の理由や目的である。この機能を明らかにする作業が、行動の機能アセスメントであり、問題提起行動を取る人への支援を行う際の最初のステップである。
機能アセスメントには３種類の方法がある。すなわち、i）間接的アセスメント、ii）直接観察アセス
メント、iii）実験的分析（機能分析）である。３つ目の機能分析は、行動分析士の資格を持つ行動学専門家でなければやるべきではない。行動学専門家ではない我々にできるのは、まず間接的アセスメントである。問題提起行動を取る当事者を普段よく知っている人から、インタビューや質問紙を用いて、問題提起行動の先行事象と結果事象についての情報を集める。その際に使える書式には、たとえば機能的アセスメント・インタビュー（FAI）（オニールら，日本語版２０１7）がある。その後、自然な（普段の）状況の中で、標的とする問題提起行動、先行事象、結果事象を、直接観察して記録し、機能について検討する。その書式には、たとえば機能的アセスメント観察用紙（オニールら，日本語版２０１7）がある。
②行動の原理、ABC 三項随伴性
行動の《機能》を知る際の必要知識として、行動の原理、ABC 三項随伴性は必須のものである。
詳しくは成書に譲るが、まずは ABC の（C）、結果事象（Consequence）である。これは行動の学習過程では最も重要な項である。（B）の行動（Behavior）が、今後起こりやすくなる、つまり繰り返されていくか、あるいは起こりにくくなるか、ということに大きく影響を及ぼすのが結果事象（C）である。「～をしたら～という結果になった」という経験が重要なのである。ある行動を取って、望ましい結果になったなら、今後その行動をとる確率は増大する（強化される）、あるいは、ある行動を取って嫌な結果になったなら、今後その行動を取る確率は低下する（弱化される）というように、結果事象はその行動が今後起こりやすくなるか起こりにくくなるか、つまり、その行動を繰り返すようになるか、あるいはその行動を取らなくなるかということに大きく影響する。行動の生起率を増大させる結果事象を強化子、低下させる結果事象を弱化子と言う。
そして（A）先行事象（Antecedent）は、行動の直前に先行する事象である。ある行動をとると、

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そのあと強化子が出てくる、あるいは弱化子が出てくるということを知らせる合図（弁別刺激）である。つまり、今こういう状況で、ある行動をとると、その後にいい結果になる、あるいは今こういう状況で、こういう行動をとると、悪い結果になる、ということを知らせる合図となる。
この《行動の原理》は，すべての行動に共通する原理であり、もちろん問題提起行動もその例外ではない。
③行動の機能機能については、諸家の分類がいくつかあるが、大同小異で、多くは、（i）注目要求の機能、（ii）物や活動の要求機能、（iii）回避や逃避の機能、）（iv）自動強化の機能（行動自体が生み出す感覚刺激による強化）のバリエーションである（井上，２０２０）。
しかし、ここで紹介したいのは、絵カード交換式コミュニケーション・システム®（PECS®）の開発者の一人アンディ・ボンディの分け方である。彼が分けている機能は以下の3つである（ボンディ，日本
語版２０１６）。
（i）強化子を獲得できることで強化される(結果事象による正の強化)。自動強化もここに含まれる。
（ii）嫌悪事象から逃避/回避できることで強化される(結果事象による負の強化)。
（iii）(先行事象の特性や変化に)誘発されて生起する。
第１は、強化子を獲得する機能。結果事象として強化子が出てくる。強化子としては具体的な物や活動、注意注目、感覚刺激などである。これは正の強化である。たとえば、Ａ君は他の生徒が自分のタブレットを使っているのを見つける。Ａ君がその生徒を殴ると、その生徒はＡ君にタブレットを渡す。A君は、タブレットという強化子を獲得したことになる。
第２は、嫌悪事象から逃避したり回避したりする機能。結果として弱化子や嫌悪事象が除去される。他者からの要求や活動、あるいは嫌な状況や苦痛からの逃避や回避である。たとえば、Ｂ君は新たな課題を出されて席に着かされる。そのうちに課題の材料を放り投げて大声をあげる。そうすると別室に連れていかれ、やりたくない課題から逃避できるということになる。
以上の2つの機能に関しては、他の研究者たちも言及しているが、ボンディは第３の、先行事象に誘発されて起きるというのを挙げている。この場合、結果事象に変化はない。たとえば、Ｃさんは運動場で転んで膝を擦りむいた。そしてＣさんは痛くて泣き喚いた。泣き喚いたからといって痛みが消えるわけではないが、痛みに誘発されて泣き喚いた。あるいは、体育が嫌いなＣさんが、自分のスケジュールを見て、今日体育があることを知り、大声で叫んだ。そのことで体育が免除されはしないのだ
が、その日に体育があることを知った瞬間に、そのことに誘発されて大声を上げたのである。これは、機能というより理由であるが、結果事象とは関係せず、先行事象の変化の方が関係する。つまり、結果事象は変わらないが、先行事象から誘発されるのである。たとえば、強化子が急になくなってしまった、強化子がなかなか手に入らず待たされる、といったことでイライラして起きる問題提起行動である。あるいは痛みや恐怖や興奮に誘発されて起きる問題提起行動である。これらの問題提起

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行動を取っても、結果はまったく変わらないが、とにかくイライラして、ついそういう行動をとってしまうということである。
（４）問題提起その２：どう支援してくれるのか？ これまでの支援のし方を変えてくれ！
問題提起行動への支援の焦点は、問題提起行動の消滅ではなく、別の行動への置換である。望ましくない行動にだけ焦点を合わせるのではなく、むしろ望ましい行動にこそ焦点を合わせる。行動の機能アセスメントの結果に基づいて、問題提起行動の機能を確定し、その機能と等しくて望ましい代替行動（機能的に等価な代替行動）を教え、それを強化する。
問題提起行動への支援の三本柱は、先行支援、分化強化、消去である。
①先行支援
先行事象を変更する。機能的に等価な代替行動を取ると望ましい結果になるということの合図や手がかり（弁別刺激）を提示する。その際、強度行動障害の人には視覚的な提示が必要となることが多い。すなわち、状況の意味（特に弁別刺激）と見通しを理解しやすくするために、しばしば視覚的構造化を行う。
次に、機能的コミュニケーション・トレーニング（FCT）により、代替コミュニケーション手段を習得してもらう。代替コミュニケーション手段としては、やはり視覚的なもの、すなわち絵カード・写真・文字などを用いる。具体的な指導法として、PECS®について後述する。
②分化強化
問題提起行動と機能の等価な代替行動を教え、それを実行できた時にのみ強化する。すなわ
ち代替行動分化強化（DRA)である。また、問題提起行動を取っていないとき、すなわちそれ以外の行動を取っているとき、それを強化する他行動分化強化(DRO)も考える。
③消去
一方、それでも、問題提起行動が出る場合は、強化子を獲得できないように、あるいは弱化子から逃避できないようにして、消去を図る。特定の行動に対する強化子がもはや与えられないなら，あるいは弱化子からもはや逃避できないなら、その行動は消去されていく。
ただし、その際、消去バーストと消去抵抗に注意する必要がある。消去バーストとは、いままで提供していた強化子を突然提示しなくなったり、弱化子を撤去しなくなったりすると，問題提起行動の生起率は一時的に増大し，その後徐々に低下していくという現象である。消去抵抗とは、部分強化(間歇強化)されると、つまり時々強化子が手に入ったり、弱化子が撤去されたりすると、その行動は消去されず、維持されてしまうという現象である。消去を図る場合には、この消去バーストと消去抵抗のことを知った上で実行しないと失敗しかねない。
（５）強度行動障害の予防
予防は、問題提起行動が出ていないうちに、先行支援をすることである。先に述べたように、「こ4の状況で機能的に等価な代替行動を取ると強化されるよ」ということを暗示する合図や手がかり（弁別刺激）を理解しやすくするためには、視覚的構造化が欠かせないが、これはあくまで理解コミュニケーションの支援である。
当然ながら、表出コミュニケーションの支援も欠かせない。先行支援としての機能的コミュニケーション・トレーニング（FCT）である。特に、発語がない、あるいは乏しい強度行動障害の人には、拡大代替コミュニケーション（AAC）手段を使えるようにすることが極めて重要である。とりわけ、絵カード交換式コミュニケーション・システム ®(PECS®)は、他に類を見ない独特の利点を備えている（PECS®については後述する）。

Ⅱ．コミュニケーション支援は予防の基礎先行支援として、視覚的構造化と共に重要なはずの表出コミュニケーション支援が、たとえば強度行動障害支援者養成研修などで、なぜこれまでさらっとしか触れられてこなかったのであろう。その理由は、おそらく表出コミュニケーション、とりわけ《自発的》な表出コミュニケーションの効果的な支援法が分からなかったからではないだろうか。
しかし、1985年に米国で、画期的な自発的表出コミュニケーションの指導システムが開発され、事態は大きく前進した。それが絵カード交換式コミュニケーション・システム®（PECS®）である。我が国には約20年遅れて、今世紀に入ってから輸入された。現在、ピラミッド教育コンサルタントオブジ
ャパン社が国内でワークショップを開催して普及に努めている。これは、強度行動障害を予防するためだけではなく、すでに強度行動障害の状態になっている人にとっても、そこから脱出するために必要なコミュニケーション手段の選択肢の１つである（久賀谷，２０２０）。
１． 絵カード交換式コミュニケーション・システム ® (PECS®)
PECS®の指導にあたって、準備トレーニングは不要である。必要なスキルも、欲しいモノに手を伸ばすことくらいのものであり、注目や模倣、具体物と絵カードとのマッチング、絵カードの理解など一切必要としない。最初のステップから、《自発的》な要求を教えることができる（フェイズ１）。絵カードを人に手渡すこと、すなわち対人交流を始めるために，本人はコミュニケーションの相手に接近する(相手の注意を引く)（フェイズ２）。絵カードの意味が理解できていない人には、絵カードの弁別と選択を教える（フェイズ３）。その後、文を構成して要求する（フェイズ４，５）ことや、コメントすることを教えていく（フェイズ６）。さらにさまざまな追加スキル(「待って」や「ダメ」に応じる，スケジュールの理解など)も教える（フロスト＆ボンディ，日本語版2005）。
PECS®に限らず、拡大代替コミュニケーション（AAC）は、言葉の発達を妨げることはない。それどころか、言葉の発達を促すことすらある。さらには、自立生活とは正反対の極にあるプロンプト依存(指示待ち)の状態が激減するといった効果が実証されており、科学的根拠のある最良の実践（Evidence-based best practice）のひとつである（ボンディ＆フロスト，日本語版2020）。
２． ９つの重要なコミュニケーション・スキルTM

5PECSでは、行動障害を予防するために必要なコミュニケーション・スキルを９つ挙げて、重点的に指導する（フロスト＆ボンディ，日本語版2005）。
表出（表現性）コミュニケーション・スキル①欲しいモノやしたい活動（強化子）を要求する、②手助けを要求する、③休憩を要求する、④受
諾(はい)を伝える、⑤拒否(いいえ)を伝える
理解 (受容性)コミュニケーション・スキル①「待って」と「だめ」を理解する、②指示を理解する、③移動・活動の切り替えを理解する、④ス
ケジュールを理解する
これら９つのコミュニケーション・スキルである。これらのスキルがなぜ重要かというと、各スキルを落ち着いて効果的に使えないと、同じ結果を手に入れるために別の手段を使う可能性がとても高くなるからである。別の手段とは、例えば攻撃・破壊・自傷などの問題提起行動である。強度行動障
害の人は、この重要なコミュニケーション・スキルを習得できていない。強度行動障害になる前に、人生のごく早い時期に、これらのコミュニケーション・スキルを教えることが強度行動障害の予防につながる。予防できている状態は目に見えないので、周囲の人々は気づきにくいが、実はこれらが予防上きわめて有効なのである。
さらに、私は、「感情・体調を伝える」を加えて、合計で１０の重要なコミュニケーション・スキルとするのがよいと考えている。「感情・体調」を伝えられないことで、実力行使に及ぶ、すなわち問題提起行動を取ることになりやすいからである。
（３）９つの重要なコミュニケーション・スキルを機能的に等価な代替行動の観点から考える
ボンディによる問題提起行動の３つの機能に関して、それぞれの機能的に等価な代替行動を考えるとどうなるであろうか（ボンディ，日本語版2016）。
（i）強化子の獲得
欲しいモノ、したい活動を、絵カード1枚、あるいは複数枚で文を作って自発的に要求することが代替行動となる。
（ii）嫌悪事象からの逃避/回避「休憩」アイコンを手渡して、いやなことから一時的な逃避を要求することが代替行動となる。
また、「てつだって」アイコンを手渡して、難しい活動での手助けを要求することも代替行動となる。
（iii）直前の状況による誘発「待って」アイコン（視覚的手がかり）を使って、待つことの理解を教える。欲しいモノ（強化子）を要求する場面で、カラの容器や皿を見せたり、両手掌を開いて見せたりして、「ない」ということを視覚的に伝え、同時に要求に使った絵カードに、NOシンボル（）を貼る。

以上、先行支援としてのFCTは、強度行動障害の予防法としても対処法としても必要不可欠な

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支援である。PECSの具体的な指導法は、PECSトレーニング・マニュアル（フロスト＆ボンディ，日本語版2005,２０２１）や解説本（ボンディ＆フロスト，日本語版２０２０）に詳しい。

ABCDEF分析と支援
問題提起行動への支援の三本柱、すなわち先行支援、分化強化、消去を計画するときには、ABCの三項だけでなく、DEFも考える必要がある。Dはdeficitである。たいてい欠陥と訳されるが、弱点、不得意なこと、短所などと呼ばれる特性であり、筆者はメリ（減り）と呼んでいる。このDをアセスメントすることが、Aすなわち先行事象（antecedent）の理解に導く。そして、Cすなわち結果事象（consequence）を分析することで、Bすなわち行動のFすなわち機能（function）を明確にすることができる。
そして、支援を考えることになる。Eはexcessあるいはextraである。強み、得意なこと、長所などと呼ばれる特性であり、筆者はハリ（張り）と呼んでいる。このEをアセスメントすることが、先行事象に対する対応策、すなわち先行支援につながる。つまりハリを活かす支援ということになる。次に、Bに対して機能的に等価な代替行動（FEAB）を決定し、その結果事象が、問題提起行動による結果に等しいかそれ以上のものになるようにする（代替行動分化強化DRA）。あるいは、問題提起行動以外の行動を強化する（他行動分化強化DRO）。それでも出て来る問題提起行動は強化しないよ
うにする（消去）。
以上を1枚のシートにしたものが、ABCDEF分析シート TMである。これは筆者のホームページから自由にダウンロードできるようにしてある（https://kado2006.sakura.ne.jp/book1/book1.htm）。

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Ⅳ．さいごに強度行動障害とは、激しい問題提起行動が持続している状態である。それは当事者の眼前に立ちはだかる社会的障壁のせいであり、それを除去することが合理的配慮となる。そして社会的障壁の最たるものがコミュニケーションに関する社会的障壁である。すなわち当事者が苦手とする音声言語でのコミュニケーションを強制されていることである。
障害のある人の権利に関する条約(国連)第21条には、「すべての利用可能なコミュニケーションの手段・形態・様式を、自ら選択して用いること」が権利として掲げられている。しかし、コミュニケーション手段の選択肢が用意されていなければ、その選択権を行使することはできない。選択肢には拡大代替コミュニケーション手段が必須のものとなる。特に強度行動障害の状態に追いやられる人には、自閉スペクトラム障害や重度の知的能力障害の人が圧倒的に多いことを考えると、メリである聴覚的コミュニケーションよりもハリであるPECSのような視覚的コミュニケーションの方が当然重要な選択肢となる。

文献
Bondy, A. (2011). The Pyramid Approach to Education: A Guide to Functional
ABA. （ボンディ（著），門（監訳）：教育へのピラミッド・アプローチ－役に立つABA入門－．ピラ

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ミッド教育コンサルタントオブジャパン，2016）
Bondy, A. and Frost, L. (2011). A Picture’s Worth, 2nd edition. （ボンディ＆フロスト（著），園山・竹内・門（訳）：自閉症児と絵カードでコミュニケーション－PECSとAAC－第２版．
二瓶社，２０２０．）
Frost, L. and Bondy, A. (2002). The Picture Exchange Communication System
Training Manual 2 nd edition. （フロスト＆ボンディ（著），門（監訳）：絵カード交換式コミュ
ニケーション・システム・トレーニング・マニュアル第２版．ピラミッド教育コンサルタントオブジャパ
ン，２００５,2021．）
井上雅彦（２０２０）．行動の生じる理由と対応（強度行動障害のある人の「暮らし」を支える．
p.137-147，中央法規，２０２０．）
行動障害児（者）研究会(1989). 強度行動障害児（者）の行動改善および処遇のあり方に関する研究．財団法人キリン記念財団．
久賀谷洋（２０２０）．コミュニケーションを学ぶ力と合理的配慮（強度行動障害のある人の「暮らし」を支える．p.97-104，中央法規，２０２０．）
O’Neill, R.E., Albin, R.W., Storey, K., Horner, R.H., and Sprague, J.R. (2015).
Functional Assessment and Program Development for Problem Behavior, 3 rdedition. （オニール他（著），三田地・神山（監訳）：問題行動解決ハンドブック．金剛出版,2017．）
特定非営利活動法人全国地域生活支援ネットワーク（監修），牛谷・肥後・福島（編）：強度行動障害のある人の「暮らし」を支える．中央法規，２０２０．

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