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個人情報の取得について同意されますか？(Do you agree with our policy for collecting
personal information?)
YesPage２
Page２◆妊娠中、生理中妊娠中(疑い含む)（Pregnant, including the possibility of pregnancy）
Yes / No
生理中
（In the menstruation）
Yes / No◆主な仕事について（Occupation）
主な仕事について、該当するもの 1 つを選択してください。(Please click one item below.)
1. Technologist / 2. Manager / 3. Office worker
4. Sales position / 5. Sales worker / 6. Farmer・Fisher
7. Miner / 8. Industry worker / 9. Civil engineering
10. Transportation・Communication / 11. Security position / 12. Service industry
13. Other◆主な業務歴について(Work history)
これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。(Have you ever handled heavy
objects in your work?)
Yes / No
これまでに、粉塵の取扱いのある業務経験がありますか。(Have you ever worked in anenvironment with lots of rocks, sand, dust?)
Yes / No
これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。(Have you ever used a machine thatvibrates at high speed in your work?)
Yes / Noこれまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。(Have you ever handled ahazardous substance in your work?)
Yes / No
これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。(Have you ever handled radiation
in your work?)
Yes / No
現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。(What is your current work shift?)
Always on a day shift / Always on a night shift / On an alternative shift (Both day and night shift)
現在の職場での、直近 1 ヶ月間の 1 日あたりの平均的な労働時間はどのくらいですか(What are
your average hours worked per day at your current workplace during the past month? Excluding

lunchtime and break time and including overtime)Less than 6 hours / 6 or more hours and less than 8 hours / 8 or more hours and less than 10hours / 10 or more hours
現在の職場での、直近 1 ヶ月間の 1 週間あたりの平均的な労働日数はどのくらいですか。(Whatare your average days worked per week at your current workplace during the past month?)

Less than 3 days / 3 or more days and less than 5 days / 5 days / 6 or more days
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◆自覚症状について(Subjective symptoms)
最近 1 年以内の自覚症状について、該当するものを選択してください。(Please click anapplicable thing about subjective symptoms within one year.)
1. Have a headache / 2. Dysphagia / 3. Sudden weight loss（more than3~4kg/month）
4. Pain in a chest, the chest a tightened/5. Discomfort (or Pain) of the pit of the stomach
6. Sleepless, Depression, Strong feeling of anxiety / 7. Cough, Sputum
8. Diarrhea, Constipation / 9. Thirsty, Over volume of urinary output / 10. Bloody sputum
11. Hematochezia / 12. A pulse is fast (or irregular)
13. Other symptom which influence on daily life
上記以外に日常生活に影響を及ぼす症状があればお答えください。
※その他を選択された方のみ(If you click “13”, please type other symptom which influence
on daily life.)◆既往歴・現病歴について該当する疾患で、治療中・通院中の場合は「治療中」、過去の病気の場合は「既往」いずれか一つを選択してください。(When you continue to be under management for each disease,please select “治療中”. When you had any diseases in the past, please select “既往”.)
特になし(None)
1. Hypertension
2. Diabetes mellitus
3. Dyslipidemia
4. Hyperuricemia(gout)
11. Stroke
12. Myocardial infarction
13. Angina
14. Arrhythmia
15. Heart valve disease
16. Cardiomyopathy
17. Aortic aneurysm
19. Other heart disease
21. Glaucoma
31. Hearing impairment (Difficulty in hearing)
41. Lung cancer
42. Pulmonary tuberculosis
43. Pneumonia
44. Asthma
45. Sleep apnea syndrome
51. Reflux esophagitis
52. Esophageal cancer
53. Stomach cancer
54. Gastric ulcer
55. Stomach polyp56. Duodenal ulcer
57. Colon cancer
58. Colon polyp59. Ulcerative colitis
60. Crohn’s disease
71. Liver cancer
72. Cirrhosis
73. Fatty liver
74. Chronic hepatitis B

75. Chronic hepatitis C
81. Gall stone
82. Gallbladder polyp91. Pancreas cancer
101. Renal cancer
102. Nephritis
103. Urinary stone
104. Chronic renal failure111. Thyroid disease112. Articular rheumatism
121. Anemia
122. Malignant lymphoma
123. Leukemia
131. Prostate cancer
132. Prostate hypertrophy141. Breast cancer
151. Uterine myoma
152. Cervical cancer
153. Uterine cancer
154. Ovarian cyst
999. Other large disease which is needed hospitalization or surgery
上記以外の疾患で既往歴があれば疾患名をお答えください。(If you select “999=既往”,please type other large disease which is needed hospitalization or surgery.)
上記以外の疾患で治療中があれば疾患名をお答え下さい。(If you select “999=治療中”,
please type other large disease which is needed hospitalization or surgery.)1:血圧を下げる薬を使用していますか。(Do you have any medicine for hypertension?)
Yes/No2:インスリン注射または血糖を下げる薬を使用していますか。(Do you have any medicine
for diabetes, including insulin injection? )Yes/No3:コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用していますか。(Do you have any medicine
for hyperlipidemia, especially high level of serum LDL-cholesterol ?)Yes/NoPage４
Page４◆各質問にあてはまるものに選択してください。
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。(Have you ever been told by the doctor you have had a stroke (cerebralhemorrhage, brain infraction, etc.) and received treatment?)
Yes/No
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。(Have you ever been told by the doctor you have had a heart disease (anginapectoris, myocardial infarction, etc.) and received treatment?)
Yes/No
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。(Have you ever been diagnosed as having chronic kidney disease or kidney
failure and received treatment (dialysis therapy)?
Yes/No
医師から、貧血といわれたことがありますか。(Have you ever been diagnosed as anemic?)
Yes/No
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件１と条件２を両方満たす者である。
（Do you smoke habitually? “A person smoking habitually ” is the person whom both fillcondition１ and condition２.“）
条件１：最近１か月間吸っている
Conditions１:I have been smoking cigarettes for a month recently.
条件２：生涯で６か月間以上吸っている、又は合計１００本以上吸っている）
Conditions２:I have smoked cigarettes for more than 6 months so far or more than 100cigarettes in total.
①

はい（条件１と条件２を両方満たす）

Yes(Fulfill conditions both 1 and 2)②

以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件２のみ満たす）

I used to smoke cigarettes but not in the last month.
③

いいえ（①②以外）

No, I do not smoke cigarettes,(Both condition 1 and 2 are not applicable)

20 歳の時から体重が 10kg 以上増加していますか。(Have you gained more than 10kg
compared to when you were at the age of 20?)
Yes/No
1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。(Do you
exercise which the body sweats lightly for more than 30 minutes per day twice a week, morethan a year?)
Yes/No
日常生活において歩行または同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。
(Do you
perform walking exercise or physical activity equivalent to it more than one hour a day?)Yes/Noほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。(Do you walk faster than people
with the same sex in your generation?)
Yes/No
食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか。 (What is the following
condition when eating?)
I can bite anything. /Sometimes I can hardly bite, as I am concerned about teeth, gums, andbite. /I can hardly bite.
人と比較して食べる速度が速いですか。(Do you eat faster than people around you?)
Faster/Normal/Slower
就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ある。(Do you have an evening meal
within 2 hours before going to bed more than three times a week?)
Yes/No
朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。(Do you take snacks and drinks
other than three meals?)
Every day/Occasionally /I hardly take it.
朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。(Do you skip breakfast more than three timesa week?)
Yes/Noお酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいです。
（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者）（ How often do you drink alcohol? “Quit drinking” is persons who have been habitual
drinkers at least once a month in the past and who have not consumed alcoholic beverages inthe last year.）① 毎日
Every day② 週５〜６日
5-6 days per week
③ 週３〜４日
3-4 days per week
④ 週１〜２日
1-2 days per week
⑤ 月に１〜３日
1-3 days per month⑥ 月に１日未満
Less than 1 day per month⑦ やめた
I have quit drinking alcohol.
⑧ 飲まない（飲めない）
I do not drink alcohol.
飲酒日の１日当たりの飲酒量How much do you drink alcohol per day?
日本酒１合（アルコール度数 15 度・180ｍｌ）の目安：
1 unit=A glass of refined sake(ALC15％,180ml)
ビール（同 5 度・500ｍｌ）
Medium bottle of beer(ALC5％,500ml)
焼酎（同 25 度・約 110ml）
Distilled spirits (Japanese shochu)(ALC25％,110ml)
ワイン（同 14 度・約 180ml）
One and a half glasses of wine(ALC14％,180ml)
ウイスキー（同 43 度・60ml）
A glass[double] of whisky(ALC43％,60ml)
缶チューハイ（同 5 度・約 500ml、同 7 度・約 350ml）
Canned Shochu Highball(ALC5％,500ml or ALC7％,350ml)

① １合未満
Less than 1 unit
② １〜２合未満
Less than 1-2 unit
③ ２〜３合未満
Less than 2-3 unit
④ ３〜５合未満
Less than 3-5 unit
⑤ ５合以上More than 5 unit
睡眠で休養が十分とれていますか。(Do you get enough sleep to recover from activities?)
Yes/No
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。(Would you like to make life
style change including food habits and physical exercises?)
No / I am going to change it roughly within 6 months. /I am going to change it roughly within a month, orI have started little by little. /I started only within 6 months ago. /I already started more than 6 months ago.

生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。
Have you ever had the opportunity to get health guidance about life style modifications?
Yes/No
何か健康について相談したい事がありますか。(Do you have any health issue on which youneed consultation?)
Yes/NoPage５
Page５◆喫煙について（smoking）「吸っていたが禁煙した」「現在吸っている」にチェックを入れた方のみ 1 日のタバコの本数についてお答えください。(If you click “I’m off cigarettes.” or “I’m a smoker.”, how manycigarettes do you smoke per day?)「吸っていたが禁煙した」「現在吸っている」にチェックを入れた方のみ喫煙期間についてお答えください。(If you click “I’m off cigarettes.” or “I’m a smoker.”, how many years haveyou smoked?)◆ピロリ菌の検査について(Helicobacter pylori)①ピロリ菌の検査をしたことがありますか。(Have you had an exam for Helicobacter pylori?)
Yes（to Q②) / No
②ピロリ検査の結果はいかがでしたか。
（How was the result?）
Positive（to Q③) / Negative / I forgot.
③除菌治療を受けられましたか。
（Have you been treated for removing Helicobacter pylori?)
Yes（to Q④) / No / I forgot.
④除菌の結果はいかがでしたか。
（How was the result?）
Success / Failure / I don’t know.
胃レントゲンについて（Barium swallowing test）
以下の症状・病歴等に該当しますか。(Please click symptom or diseases below in the past)
I do not meet any items.
I have had allergy when I took barium. /I have constipation, or today is more than third day after I had lastdefecation. /I am undergoing artificial dialysis, I constructed an artificial anus.
I have had ileus in the past. /I have had gastric or duodenal ulcer operation in your abdomen. / I havemanagement for ulcerative colitis or Crohn’s disease.

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