2024 調査研究

受付№（事務局記入欄）

公益財団法人 小林製薬青い鳥財団

2024 年度

助成申請書（調査研究）
記入日

公益財団法人 小林製薬青い鳥財団

年月日

御中

下記のとおり申請します
調査研究の主題（テーマ 40 字以内で記入して下さい）

調査研究の項目（内容を具体的かつ簡潔に 300 字以内で記入して下さい）

申請金額千円（千円未満切捨で記入）

１．申請者の基礎情報
フリ ガ※複数名による申請の場合は、代表者の情報を記載。

ナ

記入日現在の年令

申

請者

氏

名

所属

機関名

専

攻分

絡

先歳

印
○

※原則として、助成金の送金は、所属機関宛てとなります。

野所 属 機 関 所 在 地（所属す る部署 の所在 地 ）連※忘れずに捺印をして下さい。

職名（〒−）（電話）※原則として、当方からの書類は所属機関所在地へ送付手配致します。

E-mail

日中連絡先※随時連絡がとれるメールアドレス・電話番号をご記入下さい。

HP や SNS の URL 等
共研

同 研 究 者 又 は究 協 力 者 氏 名

青い鳥財団を知ったきっかけ（該当するものをチェック）所 属 機 関 名・職 名

□□□
□

野年令

日本財団 CANPAN□ 公益財団法人助成財団センターHP
大学病院医療情報ネットワークセンター（UMIN）
社会福祉協議会 HP（都道府県･市町村：）
紹介（紹介者名） その他（）※ 申請者のこのほかのプロフィールについては、別添所定の様式へ記入して下さい。
1

専攻分

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２．申請内容の詳細
Ⅰ．調査研究計画の概要（1）目的及び意義（2）実施計画の大綱
・計画の開始時期：
年
月頃
・計画の完了時期：
年月頃
・報告書提出時期：
年月頃
以下、実施計画の内容を記載して下さい。

22024 調査研究

(3) 倫理審査の有無
今回の申請に係る調査・研究内容について、所属機関の倫理委員会等における承認手続きの進捗について教えて下さい。
□すでに承認を得ている（承認時期：年月）□
現在、審査中であり、近日中に承認を得られる見込み（承認見込み時期：年月）□
まだ審査を受けていない（審査開始予定時期：年月）□
審査を受ける予定はない（理由：）（4）期待される成果（5）申請者のこれまでの当該調査研究に関連する主な業績（最近 5 年以内の著書、論文等）（6）成果の公表予定（具体的に記入して下さい。
）

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Ⅱ．助成金の使用目的について（1）

申請助成金の内訳使途、数量等を具体的に摘要欄に記入して下さい。紙面が不足する場合は、別途 Excel などで作成した資料を添付していただいて構いません。なお、申請後の使用目的の変更は、原則として認めておりません
のでご了承下さい。
費

目金額

使いみちの詳細千円①②

用 具 器 具 ･ 備 品 費（ １ 件 10 万 円 以 上 ）

消品費（ １ 件 10 万 円 未 満 ）③印④謝⑤旅⑥耗

刷・製

本費

金費

交通費

その他の諸経費（①〜⑤以外）

合計（2）今回の申請にかかる活動に関し、他の助成金等を申請中の場合は、記載して下さい。なお、同一の使用使途に対して重複して当財団の助成金を支給することはできません。同一の使用使途に対して複数の助成金を申請している場合は注意して下さい（活動内容が同じであっても、使用使途が異なる場合はこの限りではありません。）。
助成金等の支給団体名

助成金等の名称

助成金額

助成期間支給決定時期□□※

今回の当財団の助成金の使用使途と重複する助成金については、☑を付して下さい。当財団の助成金支給が決定した場合には、重複する該当団体の助成金との調整等をお願いすることになります。

42024 調査研究

添付資料について
 次の書類を添付して下さい。添付資料の枚数は、20 ページ（A4 サイズ）程度として下さい。枚数を大きく超過する場合は、他の申請者との公平性のため、申請を受理できないことがございますのでご注意下さい。
① 申請者プロフィール② 推薦書類
所属機関又はそれに相当する機関（学会など）からの推薦書類。推薦書の添付は必須ではありません
が、審査において参考にします。
③ その他
その他、本申請に関し参考となる資料がありましたら、適宜添付して下さい。

パンフレットや冊子などの添付書類は、お手元で A4 サイズにコピーした上でご提出下さいますようお願い致します。複数ページを縮小して 1 ページにまとめる方法は、字が潰れるなどで読み取れないことがありますので、なるべく 1 枚を 1 ページとして下さい。

審査は申請書をベースに行い、添付資料は参考資料の位置づけとしております。アピールしたい内容は、申請書に明記をしていただくことをお勧め致します。

申請書類及び添付資料の返却はいたしませんので、ご了承下さい。

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提出方法について

 申請書と添付書類をまとめて、同じ内容のものを「①郵送」及び「②メール（PDF）」の両方の方法でご提出下さい。郵送とメールの両方の提出が揃ったところで、正式な申請として受理致します。
 応募期間は、2024 年 9 月 6 日（金）〜2024 年 10 月 31 日（木）必着です。
 郵送・メール共に、提出はそれぞれ一度のみ受付けます。出し直しや資料の追加、訂正の依頼などは、原則として受け付けておりません。
 財団への来訪による提出は受け付けておりませんので、ご遠慮下さい。
① 郵送
・A サイズに印刷したものを、下記住所宛てに、原則として郵便でお送り下さい。
（申請書送付先）〒106-0032
東京都港区六本木 1-7-27

全特六本木ビル East5 階

公益財団法人小林製薬青い鳥財団

2024 年度応募係

宛て

② メール
・下記宛てにお送り下さい。
（申請書送付先）
info@kobayashi-foundation.or.jp
・メールの件名は、「2024 年度応募／団体名〇〇（申請者名）」として下さい。
・申請書および添付書類は、PDF にしてメールへ添付して下さい。
・申請書および添付書類のサイズは、すべて A4 サイズとなるようにして下さい。

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申 請 者 プ ロ フ ィ ー ル
フリガナ
氏

名

１．最終学歴入学・卒業年月
年

２．職

月〜

年

学校名

専攻

月

歴（新しいものから順に記入）
勤務先名（所在地）

職務内容（役職名）

勤務期間

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

３．受賞歴

４．その他特筆すべき事項があれば自由に記入して下さい。

※ 申請者プロフィールは、同様の内容であれば、他の様式でも構いません。

年

月〜現在に至る

年

月〜年

月

年月〜

年

月

年月〜

年

月

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2024 年度助成（調査研究）

推薦書
記入日

年月日

下記のとおり推薦します１．推薦対象者
フリガ ナ

氏

名

２．推薦する理由（紙面が不足する場合は、別途 A4 版用紙にご記入のうえ、添付資料として提出して下さい。
）

３．推薦者
フリガ ナ氏

名

職住業所・

又連は役

所印
○職

在絡

地先

（〒−）

E-mail

日中連絡先※随時連絡が取れるメールアドレス・電話番号をご記入下さい。

HP や SNS の URL 等
候

補者との関係※ 推薦書は、同様の内容であれば、他の様式でも構いません。

（あればご記入下さい）