海外療養費支給申請添付書類様式

海外療養費は海外の医療機関で実際にかかった費用の組合負担分（7～9 割） が償 還される 訳で はな く、 国内 にお ける
保険診療の範囲内（支払った費用がこれを下回った場合は、実際にかかった費用の組合負担分）で支給決定されます。
※

海外旅行保険等、個人で保険に加入されることをお薦めいたします。

（ 保 険 に 加 入 さ れ て い て も 海 外 療 養 費 は 支 給 さ れ ま す 。 ）※ 治療を目的として国外へ行った場合は、海外療養費の対象となりません。

日本自動車部品工業健康保険組合

被 保 険 者 の 皆 さ ん へ

１、償還手続きに必要な書類は療養費支給申請書と領収書（原本）と様式Ａです。
様式Ａは担当の医師に証明を受けてください。

２、（1）受診者（2）受診月（3）医療機関（4）入院・外来それぞれ一枚ずつ証
明を受けてください。
例：４月に外来患者として通院し、中途で入院、５月半ばに退院した人は、外来分１枚、入院分２枚が必要となります。
３、様式Ａの２、６および７については裏面に翻訳を付し、訳者の住所・氏名をご記入ください。
４、海外から申請する時は事業主（国内に残った家族も可）を経由してください。

５、当健康保険組合から直接海外へ送金はいたしません。被保険者以外（事業主等）が受け取る場合は委任状欄にご記入ください。
６、償還の請求期限は医師又は病院等に費用の支払をした日の翌日から２年です。

〔組合記入欄〕
拾万

支 給 額

支給
※ 内
支 訳給

決議
書

万拾万

法定万百千拾百円

拾円

資格

付加

疾 病 別
点数による一日当たりの基準額

支 払 い金額による換算レート円
年月□ 被保険者
族
□ 家

健康保険
①千年

月喪

年

認年日年

月日

月日 証交年月日＝療養費
第二家族療養費② 事業所の名

名 称
所在地

称と所在地

(第 １ 回目)○○○○㈱
東京都○区○○－○－○
平成 ○○ 年

発病又は負傷の年月日⑤ 発病又は被保⑥時頃)(負傷の場合は傷病の経過
(ア)

⑧(ウ)

診療の内容

(イ） 診 療○○○hospital

名 称

し た
医 師 氏 名○○○○入院の場合は入院期間⑩ 診療に要した費用の額

アメリカ○○○○○○○○

所在地

虫歯の治療

⑨

自診療の期間(支給期間)入す○日

虫歯病医院等者

記

○月

負傷の原因

険 ⑦ 診療を受けたが日間円

支 給 申 請 書

○○○○

名月）

④
病年月始
療
日 養 終

（疾病分類③傷日日

○○○
○○○○

被保険者証の記号と番号

得

○年月

○

○年月日

○日

至○○

○

○

入院・○ 入院外の別自平成年月日

日 □ 入院間 □ 入院外 至

平成年月日

○○○○

日間 金円也⑪ 療養の給付を海外旅行のため受けることができなかった理由る ⑫ 他の制度により自己負担□相当額またはその一部のと

1 : いいえ□2:は い支給をうけられるか

⑬

こ

□

第三者の行為による傷病ですか

1 : いいえ⑭ 療 養 が 被 扶 養 者 に 関 す る と き は (ア)ろその者の(制度名(費用徴収の(助成金額□

被保険者の(申請者)

受取金融機
関の欄

銀行ｺｰﾄﾞ
銀行名
店番号
支店名

種 類
口座番号

○○銀行
○○○○○支店
普通 ･ 当座
1234567
ブヒン タロウ

口座名義

部品 太郎

個人振込を希望される場合は､被保険者の口座をご記入ください。

○○○-TEL○○○○

住 所

東京都港区○○町○○－○－○

氏 名

部品 太郎○○○○

フリガナ

年

平成

上記のとおり申請いたします。
〒委任状円月日年生月○○)))

被保険者との続柄

日( ○○○○ )○○○○㊞

上記請求金額の受領を平成□ 無

2:は い(イ)
昭・平
生年月日

氏 名

□有 ・年

月

印に委任します。

日

被保険者氏名印

受付日付印

ゆうちょ銀行の場合は、口座番号欄に通帳の記号番号を記入してください。

２５年11月改定

【記 入 上 の 注 意】
1. 診療を受けたのではなく薬剤の支給だけを受けた場合と医師以外の者から手当を受けた場合は、⑦⑧⑨⑩は、そのように読みかえて記入してください。
2. 被保険者の印は、被保険者自らが署名した場合に限り、押印は不要とすることができます。
ただし、受取代理人を定める場合には、当該欄内の押印が必要となります。

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
3. Please specify material, for items marked ※.
※印の項目については材質も明記して下さい。
4. If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

Attending Physician's StatementForm Ａ
診療内容明細書（歯科）様 式Ａ
1. Name of Patient (Last, First)○○○○
Age(Date of Birth) ○/○/○ Sex(Male・Female)
患 者 名
年齢(生年月日)
性別(男・女)○○○○2. Date of First Diagnosis :/ ○○ / ○○//daysDays of Diagnosis and Treatment :初診
日診 療 日 数
日間
3. Tooth Number 歯式
Permanent ToothMilky Tooth 乳歯#A #B #C #D #E#F #G #H #I #J#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8#9 #10#11#12#13#14#15#16
E D C B A
A B C D E
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
RL RL
E D C B A
A B C D E
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8#32#31#30#29#28#27#26#25#24#23#22#21#20#19#18#17#T #S #R #Q #P#O #N #M #L #K
Ｓｅｒｖｉｃｅｓ診療内容
Tooth No.歯式 Fee料金
Tooth No.歯式 Fee料金
4. Ｓｅｒｖｉｃｅｓ診療内容(1)Examination 診療

#2

100

Comp.複合レジン 1.Serf(2)X-ray レントゲン診断

2.SerfBite-wings 咬翼型

×Periapical 標準型

×Panoramic パノラマ

3.Serf※Other(Material)
×

その他

Models スタディモデル※(9)Inlay/Onlay(Material)(3)Medication □yes □no700(10)Amal./Comp.Build-up

投薬(4)Prophylaxies/Scaling歯垢#2

インレーアンレー パラジウム合金
アマルガム・複合レジンによる支台築造←歯垢除去

Post c Core メタルコア

Fluoride フッ化物塗布※Other(Material)(5)Extraction 抜歯その他(6)Perio-dontal Scaling(11)Crown 冠/Root planing

Porcelain/Gold ポーセレン・金

歯肉下歯石除去・根面平滑化

Silver alloy 銀合金

Gingival Curettage※Other(Material)

盲嚢掻爬

その他

(7)Pulp Cap 歯髄覆(12)Bridge Work ブリッジ

Pulpotomy 歯髄切断・抜髄

ＡｂｕｔRoot Canal Therapy

支台歯(Material)

根管治療 １canal 根管
2 canalPontic3 canal(Material)

ダミー※(13)Plate Denture(Material)(8)Filling 充填
Amal. アマルガム 1.Serf 面有床義歯(14)Other(Material)

2.Serf
3.Serfその他
Total Fee 合計5.

Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所○○○
Name 名前 ：Last 姓
Address 住所：Home 自宅申請者の方へ○○/○○/○○

Title 称号○○

Phone 電話○○○○○

Office 病院又は診療所
Date 日付First 名

800＄

Phone 電話○○○○○

Signature 署名

○○○

○○○○
○○○○

○○
Attending Physician 担 当 医※印がついている項目に医師の証明の記入がある場合は右側の邦訳部分に必ず和訳をつけて下さい。材質の場合は具体的にどのようなものか訳して下さい。

■邦訳（Ａ）

各項目の材質を邦訳すること

8.

充填・その他

9.

インレー・アンレー○○○○○○○○

10. 支台築造・その他

11. 冠・その他

12. ブリッジ

13. 有床義歯

14. その他（項目明記）

翻訳者記

入欄

名
前○○ ○○㊞住 所

東京都○○区○○－○○－○○
電話

本人が翻訳しても良い○○－○○○○-○○○○