【有料サービスメニュー】 内容等・料金表（1）
消費税10％

区分

メニュー名

メニュー内容料金（税込）

手続き代行

巡回健康診断の実施に必要なレントゲン車輌などの駐車スペース
道 路 使 用 許 可を敷地内に確保できず、道路使用許可が必要な場合に、その申請申 請 代 行を弊社で代行いたします。

33,000円 / 1件につき＋申請手数料（実費）

手続き代行

巡回健康診断の実施に必要なスペース（会議室など）を確保でき
健 康 診 断 会 場
ない場合に、貸会議室などの健康診断会場探しから予約までを弊
予 約 代 行社で代行いたします。

11,000円 / 1件につき＋会場使用料（実費）

ご受診される方の勤務地が複数あり、受診キットや結果報告書の送 配布が難しい場合などに、弊社から各勤務地に直送することもで（店舗別発送など） き、複数の送付先をご指定いただけます。（個人宅への送付はお受けできません。）

660円 / 別送付先1ヶ所につき個 別 発 送

個別発健 診 実施 関連

循 環 器 車 手 配

巡回健康診断で使用できる部屋が狭い場合などに、車の中で心電図検査ができる車輌（循環器車）を手配いたします。

55,000円 / 1実施につき

健 診 実施 関連

建物の入り口から健康診断会場が分散されている、フロアが離れ
誘 導 ・ 案 内ていて健康診断会場がわかりにくい場合などに、専任の誘導ス
ス タ ッ フ 手 配
タッフを手配いたします。

16,500円 / スタッフ1名につき健 診 実施 関連

駐 車 場 誘 導 ご受診される方が健康診断会場に各々車で来場される場合など
ス タ ッ フ 手 配 に、専任の駐車場誘導スタッフを手配いたします。

16,500円 / スタッフ1名につき健 診 実施 関連

早朝や夜間勤務の方でも健康診断をご受診いただけるように、お時 間 外 健 診 料 金 客様の希望に合わせて、午前8時前や午後5時以降でも健康診断を実施いたします。

午前8時前:110,000円～/ 30分毎
午後5時以降:55,000円～/ 30分毎健 診 実施 関連

健康診断実施会場が弊社より直線距離で60km以上距離がある場合は、弊社規定の遠距離割増料金をご負担ください。
遠距離割増料金
また、80km以上の場合は、前日宿泊分の健康診断スタッフ宿泊費をご負担ください。

健 診 実施 関連ご受診される方が少ない小規模の事業所様でも、巡回の健康診断を実施いたします。その場合は、弊社規定の最低保証料金をご負
最 低 保 証 料 金担ください。健康診断項目や実施時間により最低保証料金が異なります。

査日検
提便潜血検査、喀痰検査、子宮細胞診自己採取検査の検体を健康診断受診後に郵送で提出する場合は、送料をご受診者様でご負担ください。提出期限は「健康診断受診日から５日以内の消印」が有体 効とさせていただきます。
出 提出期限を過ぎて到着した場合は受付できませんので、予めご了承ください。
また、協会けんぽや東振協を利用して受診の場合は、結果処理等の都合上、後日提出は承ることはできません。

健 診 実施 関連

検後証明書･報告書

健康診断結果報告書を待たずに従業員様の受診状況を早期に把握したい場合などに、健康診断を受診した従業員様の一覧名簿を作成いたします。受診前にお申込の場合は受診後４営業日、受診後
受 診 者 一 覧 作 成 にお申込の場合は申込日から４営業日での作成となります。
なお、個人情報保護の関係上、記載項目は受診日・氏名のみとなります。（事前登録がある場合は所属部署も記載可能です。）
送付方法は、ＦＡＸ・電子メール・宅配便よりお選びください。

証明書･報告書

健康診断結果報告書を待たずに従業員様の血圧測定値を早期に把握したい場合などに、健康診断を受診した従業員様の血圧測定値の一覧を作成いたします。受診前にお申込の場合は、受診後４営業日、受診後にお申込の場合は申込日から４営業日での作成となります。
なお、個人情報保護の関係上、記載項目は受診日・氏名・血圧測
血 圧 一 覧 作 成
定値のみとなります。（事前登録がある場合は所属部署も記載可能です。）
送付方法は電子メール・宅配便よりお選びください。（ＦＡＸでの送信はできません。）※健康診断実施時に貴社で転記する場合は無料です。事前にご相談ください。

60km～80kmの遠距離割増
料金
55,000円 / 1実施につき80Km以上の場合前泊分スタッフ宿泊費
午前半日 352,000円～
午後半日 220,000円～

送料をご負担ください1,980円 / 1件につき＋送料・代引手数料※ＦＡＸ・電子メールを選択された場合は、後日御請求書を送付いたします。な
お、お振込みの際の振込手数料はご負担ください。

5,500円 / 1件につき＋送料・代引手数料※電子メールを選択された
場合は、後日御請求書を送付いたします。なお、お振込みの際の振込手数料は負担ください。

ライフサポートサービス㈱ライフサポート クリニック.
改定日：2019年10月1日

【有料サービスメニュー】 内容等・料金表（2）
消費税10％

区分

メニュー名

メニュー内容料金（税込）

証明書･報告書

取引先にご提出する証明書が必要な場合などに、申込・予約証明書（健康診断の申込・予約がされていることを証明する書類）・
証 明 書 発 行
受診証明書（健康診断を受診したことを証明する書類）を発行いたします。送付方法は、宅配便となります。

1,980円 / 1件につき＋送料・代引手数料

証明書･報告書

健康保険組合などにＸＭＬ形式での健康診断受診結果の提出が必
ＸＭＬデータ作成 要な場合に、ＸＭＬ形式のデータ作成をいたします。（ＣＤ－Ｒにて提供）

220円 / 1人につき5,500円～

証明書･報告書

事業所様の希望するフォーマットで健康診断受診結果をエクセル
健 康 診 断 結 果 形式もしくはＣＳＶ形式のデータを作成いたします。（ＣＤ－Ｒ
デ ー タ 作 成 にて提供）
弊社で用意している基本フォーマットでの作成は無料です。

証明書･報告書

健 康 診 断 結 果 健康診断結果報告書を再発行いたします。送付方法は、宅配便と報 告 書 再 発 行 なります。

1,100円 / 1通につき＋送料・代引手数料

証明書･報告書

通常は 総合健康診断一覧報告書（５名連記の報告書）を事業所様用結果として無料で作成いたします。ただし、総合健康診断一覧報告書に代えて法令用紙（健康診断個人票 様式５号）、もしく
2種類目以降は事 業 所 用 結 果 は健康診断結果報告書冊子を希望される場合は、１種類は無料で
報 告 様 式 選 択 作成いたします。ご希望の様式を事前にご指定ください。
5,500円 / 1種類につきなお、総合健康診断一覧報告書、法令用紙、健康診断結果報告書
冊子のうち２種類以上の様式を希望される場合は、２種類目以降は有料となります。

証明書･報告書

お客様の指定する書類（入学手続き用診断書など）の作成が必要な場合に、健康診断受診結果を指定書類に転記いたします。ただ
指 定 書 類 作 成
し、受診された健康診断では必要項目を満たしていない場合など（受診結果転記）はお断りする場合もございますので、予めご了承ください。送付方法は、宅配便となります。

1,980円 / 1通につき＋送料・代引手数料

請 求 関 連事業所様の指定するフォーマットで請求明細書が必要な場合に、指定フォーマットで請求明細書を作成いたします。
指定請求明細作成
弊社で用意している基本フォーマットでの請求明細書作成は無料です。

16,500円 / 1件につきレントゲン
フ ィ ルム などの複製･貸出

レ ン ト ゲ ン レントゲンフィルムの複製をＣＤ－Ｒにて提供いたします。
フ ィ ル ム 複 製 送付方法は、宅配便となります。

550円 / 1枚につき＋送料・代引手数料

レントゲン
フ ィ ルム などの複製･貸出

レントゲンフィルムを貸出する場合は、送付時の送料・代引き手数料と返却時の送料は負担いただきます。送付方法は、宅配便となります。なお、貸出したレントゲンフィルムは必ずご返却くだ
レ ン ト ゲ ン さい。（医療機関に保管義務が有るため）
フ ィ ル ム 貸 出 ※このサービスはアナログ撮影での受診の場合に限ります。
なお、アナログ撮影の場合は複製できません。
※デジタル撮影で受診した場合は「レントゲンフィルム複製」をご利用ください。

発送時の送料・代引手数料と返却時の送料をご負担ください。

レントゲン
フ ィ ルム などの複製･貸出

心電図検査記録紙のコピーし提供いたします。（複写機により複心 電 図 検 査写したものを提供）
記 録 紙 複 写
送付方法は、宅配便となります。

550円 / 1枚につき＋送料・代引手数料

独自のシステム開発が必要なものは開発費用をご負担ください。

ライフサポートサービス㈱ライフサポート クリニック.
改定日：2019年10月1日