平成3年度 厚生省神経疾患研兎委託費

筋ジストロし㍗Tの療養と看護に関する総合坤究研究嵐果報告書

平成 4I年 3 月

堆長

飯 田 光・男目

次筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究

国立療養所鈴鹿病院

飯

田

光

21

男

「入院療養」のまとめ

25

国立療養所西別府病院

三吉野

産

治

「在宅療養」のまとめ

28

国立療養所筑後病院

岩下宏「栄養・体力」のまとめ

30

弘前大学医学部木

村恒「生きがい」のまとめ

33

国立療養所原病院

升

田

慶

三

「心理・精神科学的研究」のまとめ
国立療養所宇多野病院

35

河

合

逸

雄

「理学療法・作業療法」のまとめ

37

国立療養所徳島病院

松家

登「機器開発」のまとめ

40

国立療養所西多賀病院

服

部

彰

「心不全」のまとめ

43

国立療養所川棚病院

渋

谷

統

寿

「呼吸不全」のまとめ

44

国立療養所東埼玉病院

青 柳 昭 雄「病態生理」のまとめ

47

国立療養所再春荘病院

直

江

弘

昭

入院療養
入退院導入円滑化の試み

49

国立療養所宇多野病院

PMD患者の基本的ニードの検討

河

合

逸

雄・鞠

山

紀

子・松

本

浩

幸

高

橋

邦

枝・山

橋

カヅヨ・佐

野

るり子

─ヘンダーソン．Vの基本的看護の構成因子を用いて─

国立療養所西多賀病院

服

部

彰・・菅

原

みつ子・佐々木俊

53

明筋疾患患者の夜間の体位変換による疲労調査

国立療養所新潟病院

保
河

合

57

住

功・藤

田

富

子・新

由美子・吉

田

鈴

子

1

保

幸

子

62

筋ジストロフィーによる入院患者の看護度の見直し

国立療養所下志津病院

山

田

広

樹・鷲

頭

玲

子・今

村

つ

る

永

沢

紘

子・金

子

和

子・菊

地

弥栄子

兼

坂

恵・小

野

由

恵
66

看護業務実態調査 ─呼吸管理看護業務を中心に─

国立療養所長良病院

国

枝

篤

郎・桜

長谷川

井

守・山

田

たつみ・中
重

田

喜佳子

昭

他筋ジス病棟職員一同
68

QOL向上のためのADLチェック表の再検討

国立療養所新潟病院

保

住

功・馬

場

真由美

他12病棟スタッフ一同
71

病棟ADL評価の分析と呼吸不全の関係

国立療養所東埼玉病院

青

柳

昭

雄・榎

本

則

子・宮

澤

智枝子

木 下 順 子・小 谷 美恵子
76

成人患者の望ましい療養施設のあり方について

国立療養所川棚病院

渋

谷

統

寿・菅野谷

晴

代・武

富

勝

朗

中

里

繁

子・吉

万紀子・上

野

清

子

村

中 野 俊 彦・金 沢

一
79

筋ジストロフィー病棟での夜間帯における災害発生時の対応について

国立療養所箱根病院

村

上

慶

郎・斉

藤

晶

子・芝

崎

雅

奥

津

良

子・山

崎

ゆみ子・高

橋

登樹雄

柏

木

百合子・山

崎

朱

田

芳

美・鍋

子

子

他第七病棟スタッフ一同82

長期入院筋ジストロフィー患者の家庭実態調査

国立療養所筑後病院

岩

下

平

川

山

口

宏・古

賀

美帆子・林

田

ヨシミ

瞳・前

川

静

子・大

津

美佐子

子・内

田

勝

則

寿

85

長期入院患児（者）の家庭訪問指導について（その1）

国立療養所鈴鹿病院

高
黒

井
岩

輝
長

雄・岡

森

正

吾・野

尻

久

雄

造
88

長期入院患児（者）の家庭訪問指導について（その2）

国立療養所鈴鹿病院

高

井

輝

雄・岡

2

本

和

子・岩

井

陽

子

DMD児（者）における側弯の現状と今後の看護について

国立療養所西別府病院

─第2報─

90

三

宮

邦

裕・三吉野

産

治・浜

川

弘

美

宮

田

栄

子・恒

成

徳

子・森

景

三

橋

向

満

代・仲

西

幸

子・小児科二病棟

筋緊張性ジストロフィー患者の看護 ─転倒、誤嚥について─

国立療養所徳島病院

松

家

93

豊・福

原

八重子・鈴

江

繁

子

廣

石

智

美・黒

田

美貴子・杉

山

千代美

秋

山

タミ子・山

地

俊

屋

能里枝

進行性筋ジストロフィー児の風邪予防対策

国立療養所筑後病院

子・飯─筋ジストロフィー施設へのアンケート調査─

岩

97

下

宏・檜

室

せつ子・林

田

ヨシミ

菰

田

浩・稲

森

久

村

定

田

代

美

三

宮

宗

義

世

筋ジストロフィー患者の重症化と感染症の問題

国立療養所西別府病院

子・田─MRSAを中心に─

邦

裕・田

明

美・植

原

99

やよい・足

田

博

立

祐

子

子

筋ジストロフィー患者の口腔衛生における自己管理領分の設定について
─口腔衛生指導後の検討─

103

国立療養所西多賀病院

服

部

彰・佐々木

俊

明

筋ジストロフィー患者の性についての理解を深める

国立療養所原病院

107

升

田

慶

三・山

根

豊

子・香

川

康

子

山

田

由紀子・椛

島

梅

香・稲

岡

宏

重

智

中

郁

子・田

中

顕

夫

大久保

子・広

田 儀 千代美 ・藤 井 喜久子
肺機能維持のための呼吸訓練（第三報）
─ピッチパイプを用いての呼吸訓練を看護面から、かえりみて─

国立療養所宮崎東病院

111

井

上

謙次郎・大

谷

かおる・河

野

絹

代

河

田

万里子・富

山

真

理・中

瀬

洋

子

中

武

孝

二・中

地

剛・吉

原

明

子

宮

内

恵

子・田

中

子・西

辻

久

子

諸

冨

康

行・他病棟職員一同和

呼吸不全患者の外出への取り組み

国立療養所岩木病院

113

五十嵐
下

山

勝

朗・福

島

千鶴子・白

戸

庸

子・工

藤

重

竹

3

幸・大

紀

子
進

115

呼吸不全患者の外泊・旅行への取り組み

国立療養所岩木病院

五十嵐
大

勝

竹

朗・下

山

庸

進・工

藤

正

子・工

藤

重

幸

育

DMD呼吸不全末期患者の看護
117

─医科診療装備車を活用した外泊への援助

国立療養所東埼玉病院

青

柳

昭

雄・浜

田

妙

子・折

原

みさ子

川

村

百合子・山

本

祥子

・大

畑

みえ子
119

体外式人工呼吸器の導入に向けて ─第2報─

国立療養所西奈良病院

岩
平

垣

克

田

己・安
昇・村

井
橋

香・橋

本

ゆかり

麻由美・西

田

美恵子
123

DMD呼吸不全末期患者における看護の視点

国立療養所西多賀病院

服大CR装着患者の看護

第Ⅲ報

部
山

彰・遠

藤

政

子・伊

藤

愛

子

ふみえ・高

坂

清

子・吉

家

裕

子
125

─CRマニュアル作成─

国立療養所長良病院

国

枝

篤

郎・長

屋

しげみ・桜

井

たつみ

中

田

喜佳子・長谷川

守・山

田

重

昭
126

体外式人工呼吸長期化の問題について

国立療養所徳島病院

松

家

位

頭

豊・阿

部

智

子・多

田

清

子・山

地

俊

子・飯

尾

能里枝

廣

美

CRの故障と対処方法について

国立療養所長良病院

130

国

枝

篤

長谷川

郎・須

田

艶

子・中

田

喜佳子

守・ 山 田 重 昭
132

CR装着時における寒さ対策 ─布団乾燥機を利用して─

国立療養所鈴鹿病院

高
小

井
野

輝

妙

雄・松

田

卓

也・江

平

由

美

子

134

CR装着時への完全側臥位を試みて

国立療養所鈴鹿病院

高

井

輝

雄・高

山

小百合・水

谷

洋

子

北 川 美 苗 ・小 野 妙 子
Duchenne型筋ジストロフィー患者でチェストレスピレーター装着中の136

クオリティーオブライフへの援助

国立療養所西多賀病院

服

部

彰・芳

賀

カツエ・八

鍬

智

久

渡 邊 和 子・ 他スタッフ一同

人工呼吸器装着患者の生活行動範囲拡大（第Ⅲ報）
─携帯用人工呼吸器手順と家族指導のビデオ製作─

4140

国立療養所長良病院

国

枝

篤

長谷川

郎・上

田

時

守・上

田

重

子・中

田

喜佳子

昭

気管切開患者のQOLを考える─気管切開患者の外出泊時における諸問題とその解決策─

国立療養所兵庫中央病院
小児科

中

141

島

敏

博・三

鼓

秀

夫・小

西

雅

子

小

西

幸

雄・上

野

英

志・藤

原

節

子

苅

田

典

生

夕ーミナルケア ─重症化する気管切開患者の看護─

国立療養所八雲病院

南
土

145

良
肥

二・村

上

敦

子・菊

地

祥

子

麻有美・鳥井原

洋

子・野

口

房

子

佐々木 和 子
ウイニングができない気管切開患者の生活拡大を試みて

国立療養所刀根山病院

姜

148

進・田

口

恵

美・宮

崎

とも子

野

久美子

山

田

充

子・吉

崎

久

香・小

段

林

可

奈・草

野

陽

子

気管切開患者の院外生活支援 ─現状の分析と今後の展望─

国立療養所刀根山病院

姜
福

井

昭

151

進・三

宅

由

佳・真

田

輝

美

二・米

田

美

穂・森

地

千代子

宮 迫 和 子・草 野 陽 子
対応の難しい患者の呼吸器交換を試みて

国立療養所箱根病院

154

村

上

慶

郎・八

木

儀

子・高

橋

栄

子

片

倉

洋

子・辻

村

昭

子・松

永

桂

子

川

向

昭・桜

井

延

代・小田原

山

崎

恵美子・草

皆

千恵子・他スタッフ一同

まち子

筋緊張性ジストロフィーのターミナルケア

─その1 呼吸不全期の病態像の把握─

国立療養所松江病院

156

武

田

弘・安

達

美和子・玉

伊

藤

幸

子・高

尾

佳

井

後

雅

子・竹

木タツ子
下

孝

子

之

乳児期より人工呼吸器を装着した患児のコミュニケーションを考える

国立療養所松江病院
小

160

武

田

弘・小

山

恵・加

納

征

子

笹

初

枝・高

木

恵美子・笠

木

重

人

5

在宅療養
北九州市における在宅筋ジストロフィー患者の実態調査

国立療養所筑後病院

岩

下

163

宏・菰

田

浩・小

池

文

彦

宮崎県内在宅児（者）家庭訪問の実施について ─性教育の現実を中心として─

国立療養所宮崎東病院

165

井

上

謙次郎・長

嶺

道

明・中

武

孝

二

中

瀬

洋

子・宮

内

恵

子・吉

原

明

子

仲

地

剛・諸

冨

康

行

下志津病院における在宅筋ジストロフィー患児（者）の実態把握

国立療養所下志津病院

169

山 田 広 樹・関 谷 智 子
神経内科外来一同
173

下志津病院における在宅筋ジストロフィー患児（者）のADL状況の把握

国立療養所下志津病院

山

田

広

樹・石

澤

真

弓・藤

村

則

子

土

佐

千

秋・斉

藤

圭

子・岡

田

知

子

関

谷

智

子
178

在宅患者への長期にわたる援助

国立療養所南九州病院

福

永

秀

敏・本

吉

キヌ子・矢

富

恵

子

永

田

かよ子・廣

田

裕

村

豊

子

稲

元

昭

二・中

子

筋ジストロフィー在宅患者の生活指導と援助 ─その現状と問題点（その2）─

国立療養所松江病院

武

田

弘・黒

田

憲

179

二

全国国立療養所児童指導員協議会
184

在宅筋ジストロフィー患者の日常生活の在り方 ─「在宅ケアを考える会・広島」より─

1）国立療養所原病院

升 田 慶 三1）・畑 野 栄 治2）2）広島大学整形外科
186

Duchenne型筋ジストロフィー学童の長期休暇のすごし方について

大阪大学小児科

田

中

順

子・谷

池

雅

子・永

井

利三郎

岡 田 伸太郎
退院指導の効果をみる ─在宅患者の訪問を試みて─

国立療養所刀根山病院

姜

189

進・田

渋

谷

大

塚

豊
美

中

克・郷
香

6

・

山

内

郁

江・大

塚

明

代

武

彦・本

多

正

俊

真知子

筋緊張性ジストロフィーの療養手引き作成の試み

1）国立療養所道川病院
2）風平診療所

192

斎 藤 浩太郎・佐 藤 益 子11）・伊 藤 とわ子1）
泉 谷 みどり1）・矢 野 さとみ1)・浜 田 ミチ子1）
今 野 悦 子l）・伊 藤

伸1）・和 田 良 子1）

岩 村 とし子1)・時 岡 栄 三1）・佐々木 義 憲1)
後 藤 睦 子1)・伊 藤 久美子2〉

在宅CR療法国立療養所長良病院

196

国

枝

篤

長谷川

郎・前
守・山

田
田

優美子・中
重

田

喜佳子

昭

在宅CR装着者の社会生活

198

国立療養所1東埼玉病院

青
粕

柳

谷

昭

雄・笹

ヤス子・藤

原

裕

一・中

里

智穂子

冊

子・山

崎

明

美

短期入院患者（ショートスティ）の看護 ─第2報─

国立療養所岩木病院

筋ジストロフィ一・デイケアの現状

200

五十嵐

勝

朗・工

藤

石

村

奈津子・奈良岡

後

藤

睦

俊

子・上

林

百合子

充・出

町

和

子

子・一病棟スタッフ

─入院児との交流─

国立療養所長良病院

国

枝

篤

203

郎・長谷川

守・槙

島

晃

袋

武

山

本

幹

夫・岩

越

康

真・島

杉

本

春

夫・山

内

邦

夫・山

田

重

昭

体験入院を通して ─家族の意識変化を中心に─

国立療養所宇多野病院

206

河

合

逸

雄・宮

崎

優

子・小

渕

博

美

板

倉

琴

音・高

川

宣

子・石

田

敬

子

浜 田 芳 枝・松 本 浩 幸
研究協力者調査結果について

─研究促進のための研究協力者の調査・筋ジストロフィー患者の生活実態調査─

社団法人日本筋ジストロフィー協会

209

小

川

秀

雄・香

西

智

行・下

山

秀

範

福

澤

利

夫・瀬

川

克

己・城

山

由

比

岩

本

悟

郎・太

平

隆・山

下

ヤス子

栄養・体力
PMD患者のエネルギー所要量

弘前大学医学部

225

木

村

恒・北

7

武

228

PMD患者の蛋白質利用の評価とrapid turnover protein

徳島大学医学部

大

中

政

治・坂

岡

田

和

子・新

本

貞

山

喜

一・真

鍋

祐

之

昭
231

筋ジストロフィーにおける血中ビタミンA・Eレベルとその栄養生化学的評価

1）宮崎医科大学医学部衛生学 濱 田稔1）・竹 中2）国立療養所宮崎東病院

仲 地3）宮崎医科大学附属病院

早 田 福 子2）

均1)・丸 山 英 晴1）剛2〉・井 上 謙次郎2）・山 下 鉱 子3）

栄養管理室
237

PMD患者のビタミンD代謝

1）弘前大学木 村

恒1）・北武1）・五十嵐 勝 朗2）2）国立療養所岩木病院

大 竹進2）・後 藤 睦 子2）241

筋ジストロフィー患者の標準体重について ─共同研究─

1）国立療養所西別府病院

三 宮 邦 裕1）・浅 井 和 子1）

2）大分医科大学

三宮

邦

公衆衛生医学教室 木 村裕1)・三吉野

産

治1)・青

野

裕

士2）

恒3）（国立療養所筋ジス栄養研究会）

3）弘前大学医学部
公衆衛生学教室244

筋ジストロフィー患者のるい痩及び食欲不振に対する栄養改善について（第2報）─共同研究─

1）国立療養所西多賀病院

服 部彰1）・高 橋 清 次1)・田 中 安 子2）2）国立療養所岩木病院

北 田 ヒデ子3）・山 内 嘉 子4)・城 戸 美津子5）3）国立療養所東埼玉病院

長谷川 輝 美6)・三 谷 美智子7）4）国立療養所箱根病院（国立療養所筋ジス栄養研究会）

5）国立療養所西別府病院
6）国立療養所下志津病院

7）国立療養所鈴鹿病院
249

食事面からのやせ対策

国立療養所岩木病院

五十嵐

勝

朗・田

中

安

上 野 順 子・大 竹

子・西

塚

真知子

進
251

筋ジストロフィーるい痩患者の当院における栄養対策の試み

国立療養所長良病院

国
田

枝
中

篤

公

郎・萩

野

純

子・篠

田

圭

子

子
254

急性胃拡張を繰り返す患者の症例 ─食べたい欲求を満たすには─

国立療養所東埼玉病院

青

柳

昭

雄・長谷川

貴

花

畑

長

明・榎

佳世子・加土井

北 川

本

江・北

清 ・栄養管理室一同
8

田

ヒデ子
桂

子

筋ジストロフィー患者の嗜好についての検討（第2報）─味覚テストの疫学的調査─

国立療養所西多賀病院

服
寺

部
崎

257

彰・佐

藤

安

子・高

橋

清

次

子・中

堤

信

子・山

口

信

子

洋

佐々木 俊 明DMDの食事摂取量と呼吸機能との関連性

国立療養所鈴鹿病院

261

高

井

輝

雄・三

谷

美智子・服

部

成

子

宮 崎 とし子
筋緊張性ジストロフィーの肥満と食事に関する研究（第2報）

国立療養所箱根病院

村

上

岡
草

慶

263

郎・山

内

嘉

子・竹

村

あかね

崎

隆・鈴

木

光

一・西

岡

昌

皆

千恵子・鍋

田

芳

子

紀

生きがい
筋ジス患者における福祉制度の活用と現状

国立療養所道川病院

273

斎 藤 浩太郎・時 岡 栄 三

先天性筋ジストロフィー児の生きがい作り

国立療養所長良病院

275

国

枝

篤

郎・宮

川

百合恵・青

栗 山 洋 子・ 長谷川

木

滋

子

守

生きがい作りに向けての集団アプローチ（第1報）─病識理解への働きかけ─

国立療養所南九州病院

福
狩

永
川

秀

葉

敏・坂

本

道

277

代・長谷川

国

子

子

筋ジストロフィー成人患者の生きがいについて ─アンケート調査を試みて─

国立療養所西別府病院

三

宮

邦

裕・工

藤

節

子・原

279

田

皓

子

三吉野 産 治
筋ジス患児の高等課程卒業後の進路指導の取組みについて

国立療養所宮崎東病院

281

井

上

謙次郎・中

武

孝

二・長

嶺

道

明

杉

尾

直

子・金

丸

美

紀・吉

原

明

子

仲

地

剛・

瀬

洋

子・諸

冨

康

行

中

無気力で過ごす卒後患者への働きかけ

283

国立療養所再春荘病院
松

直

江

弘

本

明

美

昭・森

山

ひろ子・矢津田三夫

入院患者の職業に対する意識の変化について ─第2報─

国立療養所新潟病院

保
樫

住
出

小野沢

285

功・戸

次

義

文・大

矢

里

美

木・力

石

真由美・海

津

恵

子

直
直
9

社会復帰にむけた運転免許取得援助の事例

国立療養所西多賀病院

288

服 部

彰・菊 池 正 彦

MyD患者の生活経験を豊かにする援助 ─行事を通して─

国立療養所道川病院
時

斎

藤

浩太郎・岩

岡

栄

三

291

村

とし子・和

田

良

子

患者の気分転換を図る ─病棟の娯楽活動を通して─

国立療養所刀根山病院

293

姜

進・川

田

勝

恵・吉

木

こずい

河 野 兼 子 ・ 西 田 安 芸・ 竹ノ内 真知子
小 松 星 子・ 桜 井 美 保・ 山 内 真知子
筋ジス患者のQOLと創造活動について

296

国立療養所箱根病院

村 上 慶 郎・池 田 庸 子・稲 永 光 幸
岡崎隆

6年継続中の小集団指導 ─デコパージュ作業をふりかえる─

国立療養所松江病院

武 田

298

弘・木 村 洋 子・永 田 美恵子

筋ジス成人患者の生きがい対策 ─写真部活動を通じて─

国立療養所原病院

300

升 田 慶 三・桑 原
馬 場
松

永

隆・峰 石 裕 之中・ 中 島 由 博・森 谷 晃 壮萬里

高齢患者の生きがい対策（第2報）─園芸活動を通して─

国立療養所沖縄病院302

大 城 盛 夫・仲宗根 信 子・与 座 直 子
久

高

真利子・松

本

美智子・勝

連

盛

伸

余暇外出の企画304

国立療養所岩木病院

五十嵐 勝 朗・白 戸 紀 子・福 島 千鶴子
下 山 庸 子・工 藤 重 幸・大 竹進

入院筋ジス患者の外泊旅行とそのQOL

国立療養所箱根病院

307

村 上 慶 郎・海 崎 利 通

気管切開患者の積極的な生き方を求めて

国立療養所兵庫中央病院

310

中 島 敏 博・田 淵 美奈子・小 西 史 子
龍 見 代志美・八 若 博 司

人工呼吸器装着患者への生きがい対策 ─パソコン機器導入法の検討─

国立療養所長良病院

国 枝 篤 郎・長谷川
山

田

重

昭

10

312

守・山 内 邦 夫

家庭訪問を通してQOLを高めるための援助

国立療養所南九州病院

315

福

永

平

田

臼

井

秀

敏・田

繁・
久

濱

中

テルミ

田

久

・林

子・原

キリ
田

広

子

子

日常生活で患者が感謝される場面の分析

国立療養所西多賀病院

316

服 部

彰・菅 井 武 夫

ボランティア活動の定着にむけて

318

国立療養所下志津病院

山 田 広 樹・横 井 行 雄・門 井 孝 子
古

市

知

香

心理・精神科学的研究
筋ジストロフィー患者の心理学的研究 ─生きがいの対象と個人差─

国立療養所原病院

升

田

慶

三・峰

321

石

裕

之

筋ジス病棟スタッフ一同筋ジストロフィー入院患者のQOL評価の検討

国立療養所鈴鹿病院

高

325

井

輝

雄・野

尻

久

雄・小長谷

正

明

小笠原

昭

彦・岡

森

正

吾・黒

長

造

岩

筋ジストロフィー患者の生活構造研究（2）─当院学齢患児の知能と自我構造の分析─

国立療養所兵庫中央病院

328

中 島 敏 博・岸 本 和 男・中 西
八

若

博

孝

司

感情の抑制のできないBMD児への援助 ─園芸作業を通じて─

国立療養所鈴鹿病院

高

井

輝

雄・多

笠

木

由加里・松

330

田
田

由
久

美・伊
美・

山

達

黎

子

田

愛

子

入院患者在宅患者の心的特徴の比較 ─バウムテストを試みて─

国立療養所宇多野病院

333

河 合 逸 雄・上 村 悦 子・川 辺 明 子
島

田

敬

子・平

川

崎

紀

子・林

畑

二実子・佐々木香

真奈美

織

人工呼吸器装着者に関する意識調査

国立療養所長良病院

337

国

枝

篤

郎・藤

田

家

次・山

田

重

昭

中 田 喜佳子
カウンセリングを通してみたターミナル期の心理的援助

国立療養所南九州病院

340

福 永 秀 敏・今 村 葉 子

遺伝子異常と知能の関係

国立療養所東埼玉病院

342

青

柳

昭

11

雄・山

川

和

正・指導室一同筋緊張性ジストロフィーの知的能力

国立療養所鈴鹿病院

─WAISーRの結果と職員の印象の差─

高 井 輝 雄 ・ 黒 岩 長 造

筋ジストロフィー患児の聴覚（音の識別能力）について
国立療養所西別府病院

344

三

宮

邦

裕

三吉野

産

治

─その2─

・

西

鶴

347

律

子

・

守

田

和

正

Duchenne型筋ジストロフィー者の触空間の分析 ─学齢期別のデータを加えての検討―

1）国立療養所鈴鹿病院

高 井 輝 雄1）・ 中 藤

350

淳1)・辻

敬一郎2）

2）名古屋大学
Duchenne型筋ジストロフィーの情緒不安定時の行動型

3521）国立療養所鈴鹿病院

高 井 輝 雄1）・ 小笠原 昭 彦1）・ 岡 森 正 吾1）2）名古屋工業大学

野 尻 久 雄1)・ 甲 村 和 三2）

入院筋ジストロフィー成人患者の自己概念 ─自己報告による検討（2)─

国立療養所西多賀病院

服 部

355

彰 ・小野寺 久美子・後 藤 親 彦

理学療法・作業療法
DMD患者における自動運動後の皮膚温の変化

3591）国立療養所岩木病院

五十嵐 勝 朗1）・塚 本 利 昭1）・ 山 田 誠 治1）2）弘前大学医療技術

高 橋真1）・大 竹

石 川

玲2）

短期大学部

進1）・ 工 藤 正 育1）

外泊前後の体力についての検討 ─第2報─

国立療養所鈴鹿病院

361

高

井

輝

雄・堂

前

広 森 和 代 ・ 後 藤

裕

二・宮

城

秀

一

基 ・ 小長谷 正 明

体幹ベルトの使用について

364

国立療養所松江病院

武 田
吉
加

永
藤

弘・安 食 克 志・細 井 利 美

正
直

広

・

傍

島

貫

子

・

三

島

昌

・

高

橋

万美子

DMD脊柱変形に対する新しい試み

366

1）国立療養所岩木病院

五十嵐 勝 朗1）・ 山 田 誠 治1)・塚 本 利 昭1）2）弘前大学医療技術

高 橋

短期大学郡

真1）・大 竹石 川

進1）・工 藤 正 育1)

玲2）

呼吸訓練としての牛乳ビン吹きの分析

国立療養所南九州病院

370

福 永 秀 敏：・吉 永 隆一郎・森 高 紀 義
大

窪

隆

一

Duchenne型筋ジストロフィーにおける発声時間と肺活量について

国立療養所新潟病院

保 住

功 ・ 但 田 尚 彦 ・近 藤 隆 春
12372

人工呼吸器装着患者に対する作業療法の試み

国立療養所長良病院

377

国 枝 篤 郎・山 内 邦 夫

携帯型パソコン通信装置による生活圏拡大の試み

国立精神・神経センター

黒

381

川

徹・花

岡

繁

武蔵病院

PMDの等運動性筋収緒の検討 ─第2報─
国立療養所西多賀病院

383

服
三

部

浦

幸

彰・渡

部

一・鴻

巣

昭

吉・五十嵐

俊

光

武

筋緊張性ジストロフィーの握力に関する研究 ─持久力について─

国立療養所道川病院

斎

藤

浩太郎・伊

386

藤

伸

東埼玉式夕ーンバックル付き起立用LLB装着時の立位姿勢の検討

国立療養所東埼玉病院

DMD患者の起上がり動作について

青

柳

昭

雄・熊

389

井

初

穂・浅

野

賢

新

田

富士子・高

橋

真由美・高

橋

浩

明

前

田

恵

理・里

宇

明

元・道

免

和

久

大

塚

友

吉・石

原

傳

幸

─第3報─

国立療養所刀根山病院

392

姜

進・植

田

能

茂・藤

本

康

之

川 邊 利 子・ 鍋 島 隆 治
PMDのPTアプローチに関する研究2

国立療養所西多賀病院

─DMDの四肢ROM訓練について─

服
三

部
浦

幸

396

彰・五十嵐

俊

光・渡

部

一・宍

勝

枝・鴻

巣

戸

昭

吾
武

進行性筋ジストロフィー児の歩行分析 ─経時的変化について─

国立療養所徳島病院

松

家

齋

藤

398

豊・武

田

子・米

津

孝

純

子・白

井

陽一郎

浩・水

谷

滋

三次元動作分析装置（セルスポットⅡ）によるDMDの歩行分析
─動揺性歩行時の肩の側方動揺について─

国立療養所八雲病院

402

南
野

呂

良
浩

史

二・藤

島

・

岡

永

恵喜蔵・岡
正

部

稔

人

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究（1）MMT《共同研究》

1）国立療養所西多賀病院

五十嵐 俊 光1）・塚 本 利 昭2）・石 川

2）国立療養所岩木病院
3）弘前大学医療技術
短期大学部

13

406

玲3〉

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究 （2）ROM《共同研究》

1）国立療養所刀根山病院

412

植 田 能 茂1)・武 田 純 子2）2）国立療養所徳島病院
筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究（3）動作分析《共同研究》

1）国立療養所再春荘病院

420

弥 山 芳 之・幸 福 圭 子2）2）国立療養所南九州病院
筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究（4）ステージ分類《共同研究》

1）国立療養所東埼玉病院

浅 野

423

賢1）・近 藤 隆 春2）2）国立療養所新潟病院
筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究（5）ADLテスト《共同研究》

1）国立療養所下志津病院

426

土 佐 千 秋1）・近 藤 隆 春2）2）国立療養所新潟病院

機器開発・環境改善
体外式人工呼吸の現状

─VTRの作製─

国立療養所徳島病院

433

松
齋

家
藤

豊・白

孝

井

陽一郎・武

田

純

子

子
435

進行性筋ジストロフィーの生活機器、自助具に関する情報収集について（2）《共同研究》

国立療養所西多賀病院

服

部

小野沢
早

田

正

彰・浅

倉

次

男・下

山

庸

子

直・岡

森

正

吾・鞠

山

紀

子

則・守

田

和

正

介助機器の開発研究 ─昇降式移動装置について─

438

愛媛県立医療技術短期大学 野 島 元 雄・赤 松
1）愛媛大学医学部附属病院

沖

貞

明3）・渡

部

満1）・大 塚

幸

喜1）・黒

川

彰2）
武

志4）

理学療法部

2）藍野医療技術専門学校

3）愛媛大学医学部整形外科

4）愛媛義肢製作所

PMD患児（者）に対する移乗介助に関する研究2 ─電動車椅子の改造─

国立療養所西多賀病院

部彰・根PMD患者における電動車椅子の適合性について

─第2報─

国立療養所再春荘病院

服

立

千

秋・五十嵐

俊

光
444

直

江

弘

明・弥

山

芳

之・上

高

月

洋

一・寺

本

仁

郎

14

441

野

和

敏

東埼玉式ばね付LLBの軽量化後の成績（過去5年間）

国立療養所東埼玉病院

446

青

柳

昭

雄・浅

野

賢・熊

井

初

穂

新

田

富士子・高

橋

真由美・高

橋

浩

明

前

田

恵

里・里

宇

明

元・道

免

和

久

大

塚

友

吾・石

原

傅

幸

PMDベッド患者用散歩用具の工夫

449

国立療養所徳島病院

松
位

家
頭

廣

豊・早

田

正

則・足

立

克

仁

子・川

合

恒

雄・島

川

ハナ子

筋ジストロフィー患者の上肢機能に関する研究（第2報）
─ナースコールの把持・把握について─

国立療養所南九州病院

福

452

永

秀

敏・今

村

克

彦・幸

福

圭

子

PMDベッド患者周書見器の開発

国立療養所徳島病院

455

松

家

豊・早

田

正

則・川

合

恒

雄

排尿援助に関する─考察 ─尿器の改良を試みて─

国立療養所再春荘病院

459

直

江

弘

昭・江

藤

義

治・高

峯

宮

子

本

田

恭

子・石

本

敏

代・橋

本

美

子

馬場園

愛

子・軸

丸

喜美子

その他スタッフ一同

生活を便利にする小さな工夫

国立療養所下志津病院

462

山

田

広

樹・杉

山

浩

志・石

田

征

子

中 島 和 子 ・貝 塚 房 代
坐庄分布撮影検査台に関する研究 ─第2報─

国立療養所西別府病院

三

467

宮

邦

裕・広

田

美

江・見

越

一

男

梶 原 秀 明 ・ 亀 井 隆 弘・ 三吉野 産 治

心不全
心不全マニュアルの作成2

─心呼吸不全チェックリストの作成─

国立療養所兵庫中央病院

471

中 島 敏 博・森 鼻 宏 栄・坊

照 美

菊

池

質

美

・小

倉

美

和・生

澤

裕

之

吉

田

さつき

・黒

崎

志津代・中

嶋

小

枝

八

若

博

司

15

心不全チェックリストの有用性の検討・

国立療養所川棚病院

474

渋 谷 統 寿 ・ 内 崎 良 子・ 太 田 マサノ
小 川 美代子・ 小 串 京 子・ 長 尾 智 子
浜 野 佐枝子 ・ 金 沢田村

拓

一・ 冨 田 逸 郎

久

症例を通して心不全の早期発見を考える ─点数制を導入して─

国立療養所沖縄病院
久

479

大

城

盛

夫・屋

良

米

節

子

・

間

仲

弘
徳

子・大兼久

みより

子

DMD心不全患者の治療

481

国立療養所川棚病院
DMDの心不全について

渋 谷 統 寿・ 田 村 拓 久・金 沢

一

─CTRの径時的変化─

国立療養所岩木病院

五十嵐

484

勝

朗・大

竹

進・工

藤

正

育

黒 沼 忠由樹 ・ 小 出 信 雄 ・ 秋 元 義 巳
高瀬洋

筋ジストロフィー患者の分時最小心拍数の日内変動

国立療養所岩木病院

487

五十嵐 勝 朗・黒 沼 忠由樹・小 出 信 雄
大

竹

秋

元

進・工
義

藤

正

育・高

瀬

洋

巳

非定型的心病変を呈したDMD症例

4901）国立療養所東埼玉病院

青 柳 昭 雄1）・佐々木明1）・川 村2）川崎市立川崎病院

石 原 傅 幸1）・福 田 純 成2）

澗1）

心不全の看護 ─完全皮下埋め込み式カテーテルを使用した症例の看護─

国立療養所岩木病院

493

五十嵐 勝 朗・佐 藤 郁 子・村 川 周 子
木

村

久美子

・

倉

橋

真紀子

2病棟スタッフ一同496

筋緊張性ジストロフィーの心臓機能について

国立療養所原病院

升 田 慶 三・三 好 和 雄

筋緊張性ジストロフィー患者でみられたTorsade de pointes

国立療養所西多賀病院

服 部

499

彰・佐久間 博 明・鴻 巣

武

呼吸不全
呼吸筋力からみたDMD患者の呼吸機能の年次推移

503

1）国立療養所岩木病院

五十嵐 勝 朗1）・石 川

2）弘前大学病院

工 藤 正 育1）・塚 本 利 昭1）・高 橋
山 田 誠 治l）16玲2）・大 竹進1）
真1）

体外式人工呼吸器、気管切開に関する意識調査

国立療養所西多賀病院

服

506

部

佐々木

貞

彰・佐

藤

文

枝・後

藤

真紀子

子・津

野

勝

子・鈴

木

徳

子

DMDにおけるカプノグラフオキシメーターの有用性

国立療養所八雲病院

南
野

呂

510

良

二・石

川

浩

史・岡

部

悠

加・石

川

幸

辰

稔・永

岡

正

人

呼吸不全患者に対する機器導入のマニュアル作成を試みて

国立療養所再春荘病院

514

直

江

弘

明・高

津

純

子・伊

藤

友

子

宇

美

豊

子・坂

本

和佳子・千

馬

喜久代

首 藤 真奈美
体外式人工呼吸器装着時の酸素投与について

国立療養所西多賀病院

517

服

部

彰・大

村

清

体外式陰圧人工呼吸器から陽圧式人工呼吸器へ

─症例を通して考える気切の時期とその看護─

国立療養所南九州病院

520

福

永

秀

敏・上須田

永

重

ひとみ・森

米

澤＿

浩

子・稲

笑

元

子・濱

崎

り

つ

利美子・乙

須

待

子

昭

子

CR装着患者の胸空ドレナージによる苦痛の緩和 ─ドレーン固定工夫の一症例─

国立療養所東埼玉病院

青

柳

昭

雄・福

島

純

子・坂

中

本

典

子・井之上

律

子・中

山

崎

チ

523

井

照

島

代
実

イ

筋ジストロフィー呼吸不全に対するNIPPVの効果

国立療養所刀根山病院

姜
松

526

進・宮

村

井

一

郎・野

崎

園

子

剛・わかば病棟看護職員一同

NIPPVについて529

国立療養所岩木病院

五十嵐
黒

沼

高

瀬

勝

朗・大

忠由樹・小

竹

出

信

進・工

藤

正

育

雄・秋

元

義

巳

洋

NIPPVの看護533

国立療養所岩木病院

五十嵐

勝

朗・木

村

久美子・村

倉

真紀子・佐

藤

郁

橋

川

周

子

子

2病棟スタッフ一同
NIPPVとインフォームドコンセント

国立療養所岩木病院

536

五十嵐
大

竹

勝

朗・工
進・工
17

藤
藤

重
正

幸・下
育

山

庸

子

NIPPVの導入に向けて

538

1）国立療養所岩木病院

五十嵐 勝 朗1）・高 橋

真1）・山 田 誠 治1）2）弘前大学病院

塚 本 利 昭1）・大 竹

進1）・工 藤 正 育1）

石 川

玲2）
540

MyDに閉塞型無呼吸症候群を合併した患者にN．CPAPを試みて

国立療養所鈴鹿病院

高

井

輝

雄・湯

川

すみれ・小

河

光

子

西ヶ広 勝 子Duchenne型筋ジストロフィーの長期人工呼吸管理中に経験した特発性自然気胸について

国立療養所南九州病院

福

永

秀

敏・大

窪

隆

一・森

山

中

弘

子・廣

津

泰

寛

544

豊

隆

志

病態生理
549

筋ジストロフィー患者の呼吸・循環機能

国立療養所西多賀病院

服

部

彰・小

野

勝

彦・鴻

巣

武
552

DMD患児の日常生活における血中乳酸値の変化について

国立療養所医王病院

本

家

一

也・園

井

雅

子・山

下

聡

美

井

表

則

征・北

井

真知子・中

田

里

美

掘

田

外志子・前

野

清

村

節

子

美．・西

555

筋緊張性ジストロフィーにおける性腺ホルモン系と脂質代謝系の検討

国立療養所医王病院

本

家

中

村

松

柳

一

也・向

淳

井

奈緒美・中

村

子・本

間

淑

子・小

牧

英

美

斉・大

場

和

子・梶

原

荘

平

国立療養所関連DMD双生児の全国調査検討 ─第2報─
国立療養所鈴鹿病院宏559

高 井 輝 雄

ワークショップ561

夜間の低酸素血症とその対策
岩木病院整形外科

大 竹

進1）進行性筋ジストロフィーの呼吸不全に対する体外式人工呼吸 ─装置の概要と実際─
5662）体外式人工呼吸から気管切開への移行について

国立療養所徳島病院

松 家

豊
568

筋ジストロフィーこおける呼吸管理の現状と問題点

国立療養所長良病院小児科 山 田 重 昭

体外式人工呼吸器より気管切開を経て陽圧式人工呼吸器へ移行する看護
国立療養所下志津病院

田 澤 直 子18572

人工呼吸器装着患者のQOLの向上

576

国立療養所兵庫中央病院 小 倉 美 和
コミュニケーション機器とQOL

国立療養所新潟病院

581

小野沢

直

QOLを考慮した筋ジストロフィー病棟の更新

国立療養所下志津病院

西牟田

敏

585

之

突然意識不明になった息子について
社団法人

592

大

山

正

日本筋ジストロフィー協会
東京支部理事QOLの向上をめざす学校教育
三重県立杉の子養護学校

594

井 沢

正

議事録（抄）他

597「筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究」班組織

分担研究施設一覧

598
600

19

筋ジストロフィーの療養と看護に関する
総合的研究
班

長

飯

田

光

男

平成3年度における本研究班は，前年度に引き続き，筋ジストロフィー患者の介護へのゴールへの途が未だ遠いことを感じながら，筋ジストロフィーの呼吸不全，心不全に対して新しい概念を導入しつつ・患者の延命を図ると共に，ターミナルケアを含むQOLを，現場をあずかる医師，看護婦，PT，
OT，児童指導見保母，栄養士など各分野の医療スタッフ一丸となって，高めていこうとしている．
平成3年度分科会別演題数
研究組織については平成2年度第四班報告書を参照していただくことにして，本年度演題数を併記

する（カッコ内は昨年度）．
第1分科会 療謹

66題（58）1）入院療養

38題（31）

2）在宅療養16題（16）3）栄養・体力

12題（11）

第2分科会 精神医学

34題（25）1）生きがい21題（17）

2）心理・精神科学的研究

13題（8）

第3分科会リハビリテーション

32題（27）1）理学療法・作業療法

20題（17）2）機器開発・環境改善

12題（10）

第4分科会 病態生理28題（22）

1）心不全

10題（6）

2）呼吸不全

14題（12）

3）病態生理

4題（4）

総演題数

160題（132）

前年度132題に対し，160題と28題も増加し，連日熱心に討議がくり返された．全分科会の各部門
共に，第1分科会2）在宅療養と第4分科会3）病態生理の同数を除いて一様に増加し，特に入院療養，心不全の部門では増加が目立った．
研究成果の要約
分科会の各部門では，それぞれのまとめが担当者によってなされるので，ここでは大約について述−21−

ベることとする．

第1分科会

療

護

1）入院療養積極的にDuchenne型（DMD）患者のターミナルケアに各種人工呼吸器の導入により，看護単位の拡大が必要となって来ている．そこで限られた病棟スタッフの中では，病棟のあり方として，介護群，医療群として区別する方向性を考えるべきで，この方がよりDMD患者の介護が有効ではないかとの提言があった．
また各所でchestrespirator（CR）マニュアルを作成し，またビデオを作成して入院・在宅を問わず，家族を含めてその導入を容易ならしめる試みが多くなされた．また，看護のスムースな流れを作るために，側攣，最近問題になっているMRSA月腸障害の予防のために口腔衛生の問題もとり上げ
られ，QOLを中心にした入院ケアに大きな進歩がみられた・
2）在宅療養この課題における重要テーマであった実態調査では，各地の報告により，入院・在宅患者数はほぼ同数と推定され，各福祉施設との連携により，在宅患者数および実態が明らかにされるであろう・この点はまだ各地の福祉ネットワークの整備度，個人においては介護者の存在が大きなポイントを有していた．このグループに対しては，CR導入，短期入院，退院指導の重要性が確認された．
3）栄養・体力DMD患者へのきめ細かい栄養対策として基礎代謝予知式，標準体重，生活活動指数定例低安全率から，DMD患者の肥満度別，障害度別エネルギー所要量の簡易早見表を作成したが・障害度別に100〜300Kcalを加減する簡単で利用しやすい表を作成したが，さらに他の筋ジストロフィー疾患への追加を考えている．また，DMD患者は，prOteinTenergy−malnutrition（PEM）に陥りやすく，これの鋭敏な指標と考えられている血清rapidturnoverprotein濃度がPEM患者の指標になる可能性を見出した．DMD患者の好き嫌いが激しく，ビタミンA・D・E共に低値であり，やせ対策として，味つけ・食事介助に留意して摂取量を向上させており，この対策についての具体的な整理も行われている．ターミナル時には食事摂取量と努力性肺活量に正の相関かあり，呼吸不全対策の重要性が再確認された．
第2分科会

精神医学

1）生きがい生命延長が図られるにつけ，生きがい対策は趣味，進学，就職と対応も多様化しつつある・しかし
福祉サービス情報の貧弱なことが陸路となり，この点の充実が認識を高めて対応が容易となる・この様に患者側の自主性に乏しく，受動的な面が問題となり，余暇活動も国内外への旅行も拡大されつつある現況で在宅ケアの導入にも外泊は重要であり，頻回な家庭訪問の重要性が発表された・患者を中心としたQOLよりの生きがいについては当班のワークショップでもとり上げられたが，在宅ケアをおけるマニュアル作成が児童指導員の間で製作されることも予定されている．
2）心理・精神科学的研究−22−

この研究では，①患者の深層に立ち入り，人間全体を理解しケアに役立てようとするテスト，②或いは認知し、理学的反応から脳機能障害と結びつけようとする野心的なテストの試みがあり，①では患者の自己意識，自我構造といった基礎的なものには著明な障害のないこと．臨床上の印象による知能測定は要注意との指摘もあり，②からは遺伝子配列の異常と知能低下とは相関のないこと，また聴覚は一部に障害がみられても，触空間は健常者より過敏かもしれないとの報告もあった．
第3分科会

リハビリテーション

1）理学療法・作業療法
人工呼吸器装着患者にも種々工夫して作業療法を施し，斜面台を利用した機能訓練の効果が外泊などの中断によりその減少のみられることが指摘された．牛乳ビン吹きなどの簡便な呼吸訓練，脊柱変形の矯正，進展防止のための工夫（bodyjacket型器具，立歩行用ターンバックル付LLBなど），歩行などの運動機能分析も共に効果を認めた．共同研究（PT・OT中心）として運動機能評価法をとりあげ，徒手筋九関節可動域，動作分析（ずり這い，寝返り）の手技均一化を目指し，これによりA
DL，Stage分類の正確さを保持し，筋力低下に対しては，皮膚温，廃用性の回復，下肢ストレッチ，
呼吸訓練の効果が検討されることになった．
2）機器開発CR導入後10年の経験を基に，VTRを作成し各施設へ配布し，一般的な理解を深めた．また各施設の自助具・生活機器147例の情報を整理し，患者への心理的精神的援助の体系化を図った．移動装置
として昇降用にマニュアルロック付巻き上げ装置を使用，電動車椅子の改造と整合性につき全国アン
ケートを行い，その対策を制度化すべきこととした．ジャバラ付尿器を考案して体位と無関係に適応させ，小さな工夫によりQOLを高め，また坐位改善のため坐位分布撮影検査台による精密カラー撮影を行い，良肢位の訓練による側攣進行をおさえる努力を継続して行っている．
第4分科会

病態生理

1）心不全
筋ジストロフィー「心不全マニュアル」作成に伴い，心不全チェックリストの見直しが行われ，早期発見のための点数制の導入や検査項目の追加が今後の問題と考えられた．若年性心不全・呼吸不全
・心肺不全（年長心不全）の3典型例以外の中間型病型の存在が報告され，心不全と呼吸不全の比率の重要性が強調された．早期治療ではCTR＞50％時点で開始されるべきであり，CaptOpril投与により心機能の著明に改善した症例も報告され，薬効判定に持ち込まれるであろう．筋緊張性ジストロ
フィーでは不整脈出現頻度が高く，DMDとは明らかに異なる対応が必要となる．そしてQOLを高めるための筋ジストロフィー患者の心不全の医療体制の充実を図って行くべきであろう．
2）呼吸不全CRなど人工呼吸器導入についてのマニュアル作成（入院・住宅用）が行われると共に，さらに問
軟性陽圧呼吸器（IPPV）の導入が行われ，nOSemaSkの改善が図られると共に，簡便性と快適性の両面により，CRとの比較が注目されるところであり，気管切開移行への時間的延長が見られることが明らかになった．呼吸不全プロジェクトでは日中の血液ガス値のみでなく，夜間の低酸素血症を加味−23−

した呼吸不全のテスージ分類，病型による中枢性無呼吸の関与などの研究が今後望まれるところである．

3）病態生理筋ジストロフィー患者では呼吸機能と心機能の間には有意な相関はなく，血中乳酸値測定により，呼吸機能低下において訓練疲労が増加し，入浴時にはこの変化がなく，CR装着は呼吸不全者の睡眠時疲労回復に効果があることが判明した．尚，この部門は色々な内容を含むので，今後のより一層の発展を期待したい．
以上のように，ほぼ同数と考えられる入院・在宅患者を対象としてCR導入のマニュアル及びVT
R作成と共に，IPPV導入により気管切開移行への時間的有効性を確かめつつある．一日中の血液ガス測定の変化により，新しい呼吸不全マニュアル作成も試みられなければならない．また細かい工夫
により患者のQOLをう高めることに努力を積み重ね，心不全の病型分類も中間型が新しく提唱され，
captopril投与による心機能改善により新しい展開が期待される．この間，生きがい対策も心理的精神医学的立場より行われ，みるべき成果をあげており．今後はこれらを患者ケアの中に定着させていくことが問題となる．更に次年度は3年目であり，諸問題の一応の決着をみるべく，一層の努力を心からお願いする所である．

ー24−

「入院療養」の ま と め国立療養所西別府病院
総

三吉野

産

治

括

地域の医療機関との連携，故障時の対策，ポー

1．看護業務タブル機器の購入による移動の簡便化や家庭内看護業務に関して4題の報告がある，入退院での操作説明にビデオによる手引き書の作成，の円滑化の試み，PMD患者の基本的ニード，

グループ旅行を職員と共に行うなどの貴重な発夜間の体位交換による患者の疲労，患者の看護表があった．準夜帯での呼吸看護業務をタイム度の検討，など親子関係テストやヘンダーソン

スタディ一により分析し，呼吸装着患者に要す・Ⅴのテスト表を用いて客観的な成績が報告さる業務量を算出，このために要する業務量の増れ，従来の報告とは，患者の年長化，病状の重大は，他の患者へのケア量にマイナスの影響が度化に伴う新しい検討がおこなわれた．

あった，また勤務体制の見直し，人員配置の適2．呼吸管理正化の問題が指摘された．さらに成人患者病棟

38題中17題の発表であった．筋ジストロフィー（神経難病）に於いてその半数は，患者も看護

患者の延命が最近著しい成果をあげている．そ婦も共に退院が可能であれば退院を考え，日常の背景にはStageの発展に伴ってみられる呼吸介助の全てに看護婦が必ずしも必要ではないと不全に対して呼吸管理の向上があずかっている．

いう発表もあった．

体外式陰圧人工呼吸器（CR）

3．在宅問題長期の装着例の増加に伴い，高齢化，重度化

患者の入院の長期化や，またQOLの拡大援する患者への対応に新しい問題が生じつつある．

助に伴って長期の帰省や外泊時の対応が必要と合併症，CRの故障，装着患者自身及び患者家

なりつつある．家庭内では主として母親の世話

族の心理的，家族親子関係，夜間の対応，体位が多く，問題点としてCR操作への不安，訓練の工夫，CR装着方法のマニュアル作成，QOL拡の不足，未実施，外泊帰省の交通の手間，危険大の工夫として外出，外泊への手段等様々な研性などの不安も多くみられ，病院スタッフの家

究発表があった．

庭訪問による総合的な援助方法の確立が必要と気管切開に人工呼吸器（気切）いう報告がある．また病院と家庭では家庭と成気管切開もまたCR装着による患者の持つ問人患者との交流が入院の長期化，疾病の性情に題に加えて更に多くの問題がある．個室に一人，よる家庭との疎遠化，病院への依存度の濃密化

寝たっきりの状況の中で過ごす患者のQOL対が見られるという．

策は，患者の人間としての保証に関する重要な

4．その他問題であり，生活環境やADLの拡大は必要不

感染予防対策として，まずMRSA感染症対可欠のことと思われる．

策とその予防マニュアル作成，いわゆる感冒様

生活環境の拡大の方法として，呼吸器装着の症状の流行については，合併症，進行度を考慮

まま外出，外泊を実行し対策をたて，緊急時にし，全てを虚弱児扱いとする必要はない．MRS−25−

Aについては，感染予防マニュアルに従って全イドから問いかけられた問題であった．
DMD末期の呼吸不全に対してCRを装着し員が意識的に予防法を実施することが汚染拡大て10年をむかえて（徳島）20名の患者がある．

の阻止に最も役立つ．
筋緊張性ジストロフィー（MyD）の呼吸不全

CRの使用期間は死亡例では最長4年5カ月，に初期，発展期，急性増悪期の3段階を設け対気管切開移行例では4年10ヵ月，現在使用中の策を立てた．また乳児期より呼吸不全を伴った者で最長4年と長期化の傾向にある．この点のWerdnig−Hoffmann氏病にたいして腹筋の働問題として患者側に，気胸，十二指腸潰瘍の合きによるサインを用いてコミニューケションが併など精神的ストレス，看護婦側では清拭の不図られた例．口腔衛生，側攣の見直し，MyDの十分さ，観察のしにくさ，機器の観察，ナース

看護上外傷，誤喋に注意が必要．性（Sex）問鼠

コールの回数の増加，訴えが細かくなるなどが呼吸訓練にピッチパイプを利用し効果ありなどある．長期化によって起こる合併症，感染症，新しい報告があった．

心不全，気胸，消化器症状の予防と治療，栄養以上

補給，機器取扱いの熟練と管理点検，コルセッ
ト着脱時の全身観察とコルセット適応状態，休1．看護業務

位変換及び日常生活の介助，清潔保持，精神的

1）入退院業務不安の解消など多面的看護が必要である．これ

2）PMD患者の基本的ニードらの諸問題についてCR装着の看護マニュアル

3）看護度の検討作成（長良），QOLの向上にガラス書見台によ

4）夜間の体位交換

る読書等の工夫で対応，46時間装着者の体位交2．呼吸管理換の工夫で完全に側臥位を保てるようシャーレ，

38題中17題がこの関連の演題であった

体幹両側にパスタヲルの使用で可能とした（鈴1）体外式陰圧呼吸器に関する諸問題

鹿）．

2）気管切開，人工呼吸器装着と看護

また陰圧のため空気もれが起こり患者が寒さ

3．在宅問題を訴える，ビニールで全身を包み，その中に布家庭と入院との関連，呼吸器の問題

団乾燥機の温風を送風することで夜間もCRを

4．その他の問題

装着しながら安眠できた（鈴鹿）と言う．CR

1）院内感染，MRSAの台数が増し使用が長期化することにより故障

2）MyD患者の呼吸管理もまた増加する．故障の原因修理のまとめから，
故障の種類と対処方法をマニュアルを作成し病各論

棟内で迅速に処理可能となった．

2−1）体外式陰圧呼吸器（CR）に関する諸2−2）気管切開，人工呼吸器装着と看護問題導入に向けて（西奈良）現在患者の大半は消DMD患者の入院，ケアの向上により従来考極的である．また頑なにCRの装着を拒否する

えられ無かった生命予後の延長，生存年齢の高患者と対策について（西多賀）の報告は患者サ

齢化，ターミナル期間の延長化と重症化が起−26−

こっている．特に気管切開（気切），人工呼吸理を要する患者の増加に伴って看護業務の検討

器（MV）の装着による成果が著しく，根本的なを行った．ケアニーズより患者の分類，特に準治療法がないこの病気に対する研究班の研究成

夜帯のタイムスタディーを行い呼吸管理を要す

果が最大の効果をもって患者へ還元されているる患者の業務量を数量化し検討した結果，ベッ所である．

トサイドやサイド外看護業務に影響があり客観

しかし看護面にも患者側にも多くの問題が生的な業務見直しをした．

じている．離脱の可能性が極めて少ないMVのまた看護面について，八雲から気切患者の増装着と，それに伴う合併症並びに気切の適応の加により看護業務の大半が気切患者への看護援判断と患者及び患者家族の拒諾の問題は常に随助に占められ，他の患者への関わりが減少する

伴するもので，二律背反的判断が迫られる所で傾向が強く，気切患者専用室を設けたが，現状もある．

の病室では狭溢となり，人手と械器の増加施設

今年度の報告では，QOLの保証に関しては，設備の拡張が必要と言う．

外泊，外出，旅行の報告があった（岩木，兵庫
中央，刀根山，東埼玉，）．外出場所の検討，患その他者家族への協九MV取扱いの理解，吸引器等

ピッチパイプ（笛の1種）を用いた呼吸訓練

諸機器の準備，救急時の対応について報告がなについて宮崎東から，この方法で呼気延長がみされた．また問題発生事例の報告，喀淡の増加，られ，喀疾排出向上し，複式呼吸訓練がうまく

胸部不快感，呼吸苦，蛇管の損傷のほか無気力

なり，％VCで1部を除き増加ないし横ばい，血状態となった例，携帯用MVを用いてベットを

ガスは全員正常範囲にあり，夜間SaO2値も問出て散歩や入浴，救急車の利用で外泊の事例も歌的に低下は見られるが正常範囲内であると報ある．外泊を5年間にわたり95回，一人平均4告された．．

・3回実施した刀根山の報告では，関係者が研

緊張性筋ジストロフィー（MyD）のターミナ修会を持ち学習と評価，家族を含め病棟内でナルケアに於ける呼吸不全を観察し，中島の不全

イトトレーニング，看護婦が初回外泊時同行し分類を用いてPaCO2，50Torr内外でせん妾の安全を計った．患者居住地医療機関との連携の有る者ない者一定しないが，呼吸不全の初期症ため病歴要約，緊急時の対応依頼と言う配慮の状としての早期発見に有用と指摘された（松下に実施した．11名のグループ旅行をした，岩江）．同じ松江病院では，Werdnig−Hoffman

木のは患者の希望者も多く，旅行業者，ホテル，

n病の呼吸不全にMVを使用中の患児とのコミと連絡し成功したが，労力面，経済面で家族，

ニューケーション方法を考えた．児は言葉の表

職員共に負担が大きく問題となった．長良病院

現が出来ず腹筋の収縮を目安に意志の交流をからは，外出，外泊の家族指導にビデオ作成し計った．

効果をあげた．
以上，呼吸管理と看護についてまとめ，報告
した．

看護業務
呼吸管理看護業務について，最良から呼吸管−27−

「在宅療養」のまとめ

国立療養所筑後病院

1．はじめに岩

下宏

また同院は，在宅患者のADL，特に入浴，排本研究班におけるプロジェクト研究「在宅療泄，更衣のステージによる自立，部分介助，全養」は，慢性難治性疾患の在宅療養指向という介助の頻度などを調査し，病初期からのADL

社会的ニーズとともに，国癖における入院療養

指導が必要と報告した．

のあり方とからんで，研究テーマとしての重要性はますます増加しているといえる．

南九州病院は，緊張性ジストロフィー男性成人2例，クーゲルベルクヴェラング一癖男性成平成3年度も昨年同様16題の研究発表（実態

人1例，Duchenne型16歳1例，計4例の事例検調査6，療養のあり方，CR療法，短期入院各

討から，在宅療養は病型，障害度，環境に応じ2，退院指導，手引き，デイケア，その他各1

患者自身が生かされる方向の援助と病棟，保健

題）があった．以下，これらについて概略を記

所，福祉，他施設との連携が必要と報告した．

す．

松江病院は，全国国立療養所児童指導員協議
会共同研究としての入院・在宅患者動向実態調

2．平成3年度の研究査を行い，10歳以下での入院が昭和60年より減
少し，平成2年には昭和60年の半数となってい

1）実態調査る．障害皮では6度での入院が一番多くなって筑後病院は，同院の利用頻度が福岡市より低いる，在宅患児の教育環境は全員が適応する教い北九州市における在宅筋ジストロフィー患者

育的捨置を受けていた，などを報告した．

の実態調査を行った．北九州市地区の筋ジスト
ロフィー病棟が必要としたものは約70％，神経内

2）療幸のあり方

科医への受診や保健婦の訪問は少ない，などを原病院は，「在宅ケアを考える会：広島」過
去2年間の活動から，在宅ケアにはハードとソ報告した．
宮崎東病院は，在宅患者の検診により在宅患者の病院医療スタッフに対する安心と信頼が強

フトの二つの面からの検討が必要で，民間・地域など多方面の協力が必要と報告した．
大阪大学小児科は，在宅歩行可能Duchenne

くなっていると報告した．
下志津病院は，113名の在宅患者へのアンケー

型筋ジストロフィー7例の調査から，長期休暇

ト調査から，同院への所要時間30分以上約65％

中に運動能力の低下・体力の低下・体重増加がのため緊急時の対応は困難であるが，緊急時対4例にみられ，崖外遊び・地域活動への参加の応施設は非常に少ない，従って定期的受診指導，勧めと食事指導が必要と報告した．

地域の医療施設との連携システムの検討，患者家族への勉強会・講演会の企画，同院における

3）体外式人工呼吸器（CR）療法

緊急時・検査入院体制の検討が必要と報告した．

長良病院は，在宅福山型先天性筋ジストロ−28−

フィー患者（15歳，男）の短期入院中にCR療

アの隔りがなくなりつつある，などを報告した．

法を家族にマニュアル化して指導し，退院後もチェック表によりCR療法が継続されている，

7）手引き作成と報告した．

道川病院は，筋緊張性ジストロフィー療養手

東埼玉病院は，在宅CR療法中3例（Duche−

引き作成を試みているが，同院の作成した手引

nne型2例，先天性筋ジストロフィー1例）の善書第2案に関する国立療養所18施設からのア

生活状況調査から，CR療法継続の上で父親のンケートの結果は，専門用語が少ない分かり易

理解と協九 地域・ホームドクターとの連絡，

い文章にする，イラストを多く説明をつける，

訪問看護への依頼などが重要であると報告した．

本疾患に合った介護方法や接し方の記載を加える，手引きの対象を明確にする，などの改善点

4）短期入院があった，と報告した．

岩木病院は，患者6例の短期入院中に受けた指導がその後どう生かされたかを調査し，心不

8）その他

全・呼吸不全のチェック用紙作成，病棟から外日本筋ジストロフィー協会は，平成3年度の来への継続看護システム化が重要と報告した．

剖検協力者総数51名（入所36，在宅15），生検

芋多野病院は，機能訓練習得，自主的生活習

筋協力者数総数50名（入所19，在宅31），非剖

慣の習得，患児・家族同志の交流の目的で同院

検死亡者数79名（入所44，在宅35）と報告した．

が実施している在宅患児の「体験入院」家族23
名へのアンケート調査から，医療スタッフと家族の連携の強化が重要と報告した．

5）退院指導刀根山病院は，気道感染症合併5名，心筋障害合併1名，計6名の再入院の多い在宅筋ジス
トロフィーへの退院時の指導に関する在宅訪問調査から，退院時の指導により，症状・排疾方法に対する理解の深まり，異常症状の早期発見と対応，日常生活範囲の拡大などがみられたと報告した．
6）デイケア
長良病院は，昭和62年12月以来同院が実施している筋ジストロフィー・デイケア参加11名の変遷（7名継続中，1名死亡など）とデイケア
参加児の短期入院を契機として，病棟とデイケ−29−

「栄養・体力」のまとめ
弘前大学医学部

木村恒

PMDの栄養に関する研究は，患者の健康をの算定，肥痩度の判定に必要な年齢別標準体重保持するためのより良い栄養の指標として栄養値作成に着手した．次いで，るい痩及び食欲不所要量を中心に据えて推進して来た．その成果

振患者に対する栄養改善対策を模索している．

の一端が，進行性筋ジストロフィー食餌基準（昭和54年1月発刊），筋ジストロフィーの人たち

上記の目的で行なった本年度の研究成果の概要を記載順に述べる．

の養護のしおり一健康と栄養−（昭和55年12月

1）Duchenne型のエネルギー所要量が，昭発刊），進行性筋ジストロフィー栄養所要量，

和62年度に作成した進行性筋ジストロフィーの

体位・体力評価（昭和62年1月発刊）の小冊子

栄養所要量では，1400kca1−1700kcal（8歳〜であり，広く患者に役立てられている．

20歳）であった．この所要量は患者の肥痩度や昨年度からPMD栄養所要量の不十分な箇所

障害度が考慮されず，すべて平均的算定結果でを補い，さらに，新しい知見を加えてより適切あった．そこで肥痩度別，障害度別の所要量にな栄養の指標を模索する目的で下記に重点をお改定する目的で，基礎代謝予知式（新山），平

いて研究を進めている．

成2年度調査した950名の体重値から算出した

これまでエネルギー所要量は病型別，年齢別

年齢別標準体重と肥満，やせの各々平均体重，に算定した数値として示していた．しかし本症

障害度別生活活動指数を用いてエネルギー所要

患者とくにDuchenneにおいて肥痩度や障害皮量を算定して簡易早見表を作成した．これは年が異なると，エネルギー諸費量に著しい差を生齢別平均体重（障害度Ⅳ）と障害度Ⅳ（平均体

じることが明らかになったので，これに対応す重）の所要量（1300〜1600kcal）から肥満，やるエネルギー所要量を策定し，利用しやすい簡せ，障害度Ⅰ，障害度Ⅷの患者に対して各々10易表としてこれを表示した．

0〜300kcalを加減する簡単で利用しやすい表

過去の栄養所要量作成に当たり，患者の基礎である（弘前大学）．

的資料が最も少ないビタミン類のうち，A，D，

2） 本症患者はprotein−energy−malnu−

Eの各々血中レベルに関して測定を試み，病態

trition（PEM）に陥りやすい．そこでPEMのとの関連を検討した．Duchenne型PMDは病

鋭敏な指標と考えられている血清rapidturn−状進行とともに蛋白利用効率の低下，基礎代謝

overprotein濃度がPMDにおいても同様指標

冗進によるエネルギー利用効率の低下が認めらと成り得るかどうかを昨年から検討している．

れ protein−energy−malmutritionに陥りや

重回帰分析の結果，レテノール結合蛋白濃度がすい．この対策として良質の蛋白と十分なカロ

エネルギー及び蛋白充足度とプレアルブミン濃リーを補給するよう栄養指導を行ってきた．そ度がエネルギー充足度と各々関与しており，PEの結果，患者の蛋白質栄養状態は改善され 体

M患者の指標として役立つ可能性を示唆した

重増加も認められた．そこでエネルギー所要量（徳島大学）．

ー30−

3）②嫌いなものは著しく喫食率が低下するのでビタミンAとビタミンEの測定を検討

し，PMDの血中ビタミン濃度を実測した結果，

個人対応食とする．

レチノールが正常平均値の50〜60％に低下しており，α−トコフェロールも正常値の30％減で③栄養価の高い筋ジストロフィー向け食品の開発が必要である．
④食事の雰囲気作り，食器，食卓等の工夫もあった．したがって，臨床症状を考慮した所要量の設定が必要である（宮崎医科大学，宮崎東重要である．
（9「PMDの標準体重と食事改善対策」のマ

病院）．
4） ビタミンD供給量を反映し，血中ビタ

ニュアル作成を予定している（西多賀病院，岩ミン主要型である25−OH−D。の測定法を検討

木病院，東埼玉病院，箱根病院，西別府病院，

した上で，limb−girdleの血中ビタミンD。，Ca，

下志津病院，国立療養所筋ジストロフィー栄養

グロブリン濃度及びgrupspecificcomponent

研究会）．
7） 呼吸不全の進行した患者の栄養改善に（Gc）を実測した．その結果，患者の25−OH−D3血中濃度は健常者に比べて明らかに低値関する1症例報告（岩木病院）．

を示し，Ca濃度も同様に低値であった．そして

8） るい痩患者の栄養改善対策の試みとし

D3濃度とGcの問に有意な相関関係が認められて濃厚流動食品を主食，副食，おやつに添加した．

て効果が上がる可能性を示唆した成績を得た
これらのことから患者は日光浴不足やビタミ（長良病院）．
9） 急性胃拡張を繰り返す患者に対する食ンD不足が推定され，その所要量及びCa代謝との関係を明らかにすることが今後の重要な課

事療養効果の症例報告（東埼玉病院）．
10）Duchenne型の甘味，から味，酸晩

題であろう（弘前大学）．
5） 本症患者の栄養改善を行なう基礎的資

苦みの基本味覚を調査し，甘味と苦味において料として病型別，年齢別標準体重作成に着手し患者が健常者に比べて聞値が高いことを明らかた．全国27PMD施設全患者を対象として身長，にした．これは患者の味覚受容器が舌肥大によ

体重，栄養指数の統計処理を行なった．各病型

り舌尖部に存在する甘味と舌根部に存在する苦別の重回帰分析より求めれた標準体重の計算式

味の各味雷の単位面積当たりの数が少なくなり，の信頼度は20％前後と低かったので，標準休重

味覚神経の興奮伝導頻度が少なくなったためと曲線を皮下脂肪厚で補正する必要があろう（西推定している（西多賀病院）．

別府病院，国立療養所筋ジストロフィー栄養研11）患者の食事摂取量と呼吸機能の指標（動脈血ガス分析，スパイログラム）との相関関係

究会，大分医科大学，弘前大学）．
6） 昨年全国規模の調査を行い，筋ジストから，努力性肺活量が大きい者ほど食事摂取量

ロフィー食での問題点のうち最も重要と考えらが多い傾向を認めた．そして人工呼吸器装着にれる，るい痩及び食欲不振患者に対する栄養改より1回換気量の維持を計ることが，感謝の食

善対策について具体的に整理している．

事摂取量低下を防ぐ良策であろうと考えている①濃厚流動食をベースに食事形態，献立を工（鈴鹿病院）．
12） 筋緊張性ジストロフィーの肥満度，合夫して噂好品をプラスする．
−31−

併症，体重の変化，喫食量を調べ，本症の血清
コレステロール値と血清中性脂肪値が正常値より高く，肥満が糖尿病を誘発している可能性を明らかにした（箱根病院）．
以上が本年度の栄養・体力プロジェクトによる報告の概略であるが，今後もPMDのより適切な栄養は何かを追求するとともに，病態と栄養素との関わりに関する研究に力を注ぎたい．

ー32−

「生きがい」のまとめ

国立療養所原病院

升田慶

近年，QOLと言う言葉が医療の現場に取入れ

筋力の低下から殆ど自力での働きが出来ぬ患者

られ，癌末期のターミナルケア，老人医療等々には尚更のことである．しかしながら，生きがから今や医療全般に於いて論じられている．平いの対象を日常生活の中でのささやかな充実感

成3年夏の名古屋での筋ジストロフィー4班のにまで拡げて考えれば，殆どの患者に適用可能

ワークショップの後半のテーマも筋ジストロと思われ，永年の生活指導の努力もこれに相当

フィー患者のQOLに焦点を絞ったものであっするものである．

た．

これまでの精神，心理学的研究では，急性な筋ジストロフィー患者は殆どの者が，人生の経過をとる若年患者の場合でも，身体的，精神

最も春秋に富む青年期に，その進行性の経過を的苦悩のために虚無やあきらめの中で低迷，混とる疾患のために，長期間の苦痛に満ちた，し乱する者は比較的希であることを示しているし，かも将来への希望の乏しい療養生活を過ごすこ

家族の支え，養護学校教育や卒業後の指導によとを余儀なくされる．この間，身体的にも，精り，末期に至るまで患者は治癒の期待を待ち続神的にも，また，療養という社会生活と言う観け，最終末期を迎えては，死の受容にも近いと点からも，快適な，苦痛の少ない日常生活であっ思える精神状態に達する者も少なくないのがて欲しいのはすべての人の当然の願いで，特に我々の実感である．
近年，医療技術の進歩，延命医療の向上，更筋ジストロフィーを担当する療養所現場に於ける我々は常にこれに配慮して来た所である．

には社会一般の豊かさによる生活レベルの変化

しかし治癒，退院という明るい未来の見えない現状では，快適な日常生活だけでは満足でき

は，筋ジストロフィー患者の生きがい対策の重要性を更に増したと考えられる．

るものではなく，患者をしてこれらの状態を越かかる状況に際して，筋ジストロフィー4班

えた，幸福感以上のもの，より次元の高い精神では，これまでの生活指導，作業，遊び等々を状態に至らしめねばならぬと考える．QOLのL

5年前より「生きがい対策」と銘打って本格的を生活の質ととるか生命の質ととるかの相違でに取組んで来た．
本年度は患者の病型別，年齢別，生きがいのあるが，生命の質と考えれば，これが本当の生きがいであろう．

対象別，日常生活での心の張りを持たせる具体

患者は自らに適合した「生きがいの対象」を的方法等について21題が報告されている．

得ることが出来，この対象に打込み，自分を高これらを一応項目別に分類してみた．

めることにより，死の恐怖さえも凌駕するような充実感に達し得ればと願い，またこのための

1．DMDのイ）幼少年期，ロ）青年期及びハ）学校卒業後．

努力がなされている．筋ジストロフィー患者に

2．福山型及び精神薄弱を伴うDMD．

限らず，何人にもこれは容易なことではないが，3．筋緊張性ジストロフィー．

−33−

4．肢等型，KW，非福山型等で退院，社会は岩木，箱根，下志津，南九州より報告された復帰，就業等の可能性ある者．

が，いずれも継続中のものである．長年の因習

5．呼吸不全の援助．

と施設間の格差を痛感する．9．道川から一題

6．生きがい対策の具体的手段．

が報告された．10．は本年度の報告はなかった

7．病棟内日常生活で職員と患者の精神的が，この問題も，指導員の代表により本年度中にマニュアルの製作が，先日の宇多野病院でのふれあい．
8．行事，外泊，外出，家庭訪問，ボラン協議で決定している．

チア問題．
9．福祉制度に関するもの．
10．在宅ケア．
1．は最も身近な問題であり，これまで最も多くの報告がある．本年度は再春荘，宮崎東，
南九州からの3題でいずれも昨年に引続いてのものである．この項目に限らないが，平成4年度を以て一応の纏めとなるので，これまでの膨大な報告を回顧し，大きくまとめて報告されることが望ましい．2．は最良より，3．は道Jlはり各1題である．4．は西多賀，新潟より，昨年
は松江からも報告された．在宅ケアとの関連か
ら重要な問題である．5．呼吸不全の援助，対策は緊急を要するもので本年度は長良，兵庫中央の2題であった．平成3年度の筋ジストロ
フィー総合班会議で4班よりこれまでの報告を網羅して原から報告した．今後の一層の進展が望まれる．6．本年度は6題（箱根，刀根山，松江，原，西別府，沖縄）の報告があり，いずれも昨年より継続中のものである．先般，宇多野病院で開かれた協同研究打合わせ会で，これまで報告のより，生活機器，自助具に関する情報収集に関するマニュアルとして纏められる予定である．7．として西多賀よりの報告は，昨年の長良の報告と共に患者と職員，あるいは患者相互のより良き関係の構築に日常重要なことと思われる．生きがいとして精神的なものの重要さから更に研究継続と発展が望ましい．8．に
一34−

「心理・精神科学的研究」のまとめ
国立療養所宇多野病院
l

知

能

河

合

逸

雄

動制限がある程大きくなるであろうと仮定した

筋ジストロフィー患者のIQは一般より低いが．筋ジストロフィー患者は2点間値は健常人

ことは，従来から指摘されていることではあっとほぼ同じであった（鈴鹿病院）．彼等の下肢た．東埼玉病院は，遺伝子に異常をもったジス

運動は大きく制限されているにもかかわらず，

トロフィンが知的活動を司る神経細胞にあって，空間認知は確かなのである．

神経細胞に何らかの異常をきたすために知能の低下をもたらすのではないかという仮設をたて

Ⅲ 自我の構造

た．102名の筋ジストロフィー患者を対象にサ従来の研究，今回の諸々の発表から察して基ザンプロット法による遺伝子解析がなされ，遺底的な自我障害は見出され難い．筋ジストロ

伝子欠陥グループ，重複グループなどが抽出さフィー患者への精神症状論を幾多挙げるにしてれて，知能テストが行なわれた．結果は遺伝子

も，彼等は限界において，人間的共感を持ち，と知能に関連を認めぬこととなったが，興味深

生きる意志も充分あることをわれわれは知ってい着目であり，尚例数の増加と詳しい分析が期

おかねばならない．

待される．

ゾンデイテストのペック一分折からは，性的兵庫中央病院は知能低下の要因を長期入院にに未熟で，完熟した人間関係をもちにくい傾向よるとするが，従来の考案を参照すれば尚慎重があった（原病院）．西多賀病院も同傾向を認な追求が望まれる．

めながら，個人によってばらつきのあること，面接などから得られる知的評価とIQのずれを鈴鹿病院は分析した．知能テストで何かの項

筋ジストロフィーの親族によって，年齢によって異なって来ることを示している．

目が1つでも高いと臨床では「頭が良い」よう

入院・在宅患者を対比すると，在宅患者の方にみえるらしい，特に教習と理解がよいと知的が安定しているものの，ハンディを感じて現実に高いと思われる傾向があった．しかし，会体

逃避的になる傾向があった（芋多野病院）．

としては，臨床評価とテストに大きな差異はな
lV QOLい．

気管支管理を人工的に行う前後の心理的変化

ll 神経心理学はよく知られていることである．長良病院は人

聴覚障害の有無を調べたところ，対照群に較

工呼吸器装着後，不安から良いイメージに変っべ筋ジストロフィー患者は音感レベルにやや障て行くことを記載している．体外式と閉鎖式の害を示した（西別府病院）．知能レベルとも相差異は余り著明でなかったが，機器の軽小化を関実現があるらしい．

全員が望んでいる．

触空間の分析において．刺激の2点間値は運ー

北九州病院は経過よみて，ケアをする人との35−

接触→感触表出→問題行動もしくは解決→過去

心理，精神科学的研究ががすべて統計的，客を生き生きととらえる方向をカウンセリングを観的である必要はなく，一例から現想型（Max

通じて見出している．

Weberによる）普辺性をとり出すことも可能

QOLとはなにか，すべての人が解っているである．その際は自己も可能な限り客観化したようで明確な答えは出しにくい，鈴鹿病院はQ上での正確で，生き生きとした描写であって欲OLの客観化を試みた．介助場面における障害

しい．

意識を患児に記入せしめ，まずその質問の妥当

妙に心理学的，哲学的用語にふりまわされな性を確かめた．そして，障害意識が高まるのは，いで欲しい．たとえば，自己表現，死の受容，

労力と時間の要る介助，排泄や身体に触る介助，

実存などといった言葉は安易に使用しない方が外出時の介助であったという，具体的にいえばよい．

「階段をあげてもらう」，「休の向きをかえてもらう」，「便座に座らせてもらう」，「風呂で体を洗ってもらう」，「寝かせてもらう」時に患者たちは障害を強く意識していた．QOLの一つの価値方法であろう．
V

カウンセリング

すべての研究が関与的観察から成り立っている点で，すでに記した報告もカウンセリングとは無縁ではない．
ベッカー型の感情不安定な患者に園芸を試み，同意によるパニック反応の低下，作業体験の共有による感情表出が安定化を見出したと鈴鹿病院は報告した．同病院によれば，感情不安定な人の処理方法をみると，健常人と大きく異なる
ものではないが，筋ジストロフィー患者はより発散型であった．

Vl

現場と研文発表の解難以上，かなり慈恵的なまとめであるといわざるを得ず，御寛恕を願うものである．
こころの問題は表現しにくく，研文発表の際にいっも思うことは，発表内容よりも現実のケ
ア，カウンセリングの方が情熱的で成果をあげているものなのであろう．
−36−

「理学療法・作業療法」のまとめ
国立療養所徳島病院
本年度のリハビリテーション分科会では運動機能障害の評価に関する共同研究と運動機能の

松

家

曲
且

答率77％ 47名）からMMTに関する現状の問
題点を把握した．

改善に関する各個研究に大別される．

MMT手技としてダニエル法が主で，頚，体幹，四肢6大関節の屈筋，伸筋について実施しA．共同研究：筋ジストロフィーの運動機能ている．しかし，肩甲帯，内，外転，内，外碇，障害の評価法に関する研究．

指などの筋群は省略しているところが多い．ま筋ジストロフィーは筋病変による運動機能障

た，病勢の進行によってテスト筋の省略，追加

害が臨床症状の主休である．この診断，予後，などが行われている．たとえば，歩行不能後の治療処方，治療効果判定なとにおいて運動機能

下肢筋群の省略，進行例の手指筋群テストの追障害の適確な評価を行うための評価基準の作製

加などである．1人の検者で行うことが多く，を目的とする．従来からの評価法を再検討し，定期的実施は約半数で，年1〜2回，所要時間

臨床病態に則した統一的手法にむけて改訂を行は1人当たり30分未満などが実状である．MMう．そのために全国のPT，OTを中心の共同研

T判定の個人差の経験は72％にみられていて，究とし，PMD運動機能の進行過程の解明，診抵抗の加えかた，代償運動などが問題である．

断および治療指針の向上に役立てる．

筋収縮の確認とか代償運動ROM制限などは全国の筋ジストロフィー施設が参画した研究

検者自身において信頼性が問われていて，とく体制で，地域的に以下の4ブロックに編成し，に代償運動の介入は検討課題である．MMTのそれぞれ主題を担当し，リーダー施設で集約し実用価値は筋力低下の指標となり訓練処方，装たものをさらに全国的に協議しまとめるように

具適応，ADL介助などの判定の基盤となっていした．

る．MMTは主にPT，OTが実施している重要な（1）MMTに関￣しては北海道，東北地区が担当

筋力評価テストである．この手技の統一の必要

し，西多賀でまとめた．

性が強調される∴今後，問題点に対する共通の（2）ADLに関しては関東，信越地区が担当し，見解とPMDに適したテストを目標に討議され東埼玉でまとめた．

た．

（3）ROMに関しては関西，中国地区が担当し，関節可動域（ROM）評価

刀根山でまとめた．

従来の日整会，リハ学会などのROM測定の（4）動作分析に関しては九州，沖縄地区が担当

基準でもってPMDを対象とした場合の問題点

し，南九州でまとめた．

を一部アンケートを含め検討した．ROMは進以下今年の成果の概要についてのべる．

行過程，ADL，訓練などからみて重要な課題で筋力評価（MMT）

あり，予防，治療の観点からも指標として重視

全国施設（30）のPT，OTへのアンケート（回される．筋力低下による過剰可動性，筋短縮に−37−

よる運動制限．関節拘緒の痛み，軸心の設定，

ADL評価は従来からある厚生省研究班25項

2関節筋の単運動と・しての影響など実施上の問目，61年度リハビリテーションマニュアルで作題が多くあり，相互利用のデータベースでの統成されたADLテスト表などがそれぞれに使用一した原則づくりが必要である．測定時の肢位されているのが現状である．運動学的見地からの安定，基本および移動軸の正確性，二関節筋

動作分析など基礎的データをとり入れてADLなどの短縮，代償運動の介入など患者側の問題

評価表を再検討している．

のほか，ランドマーク，運動軸の移動判定，1

運動機能障害度（ステージ分類）

人での測定手技，多関節運動への配慮など測定

8段階分類はN・Y大学式を日本式に改変し者側の注意点などがなる．実際には頸，体幹はたもので，ADLに基づいた客観的評価として20進行例では2人で行う．頸は背臥位に統一する．

数年来定着している．しかし近年，運動機能に

股伸展及び膝屈曲では下肢関節拘綿の影響をさ関する病態の研究あるいは訓練の進歩，環境，

け側臥位および背臥位で行う．側雪例での休幹療育などの変遷が見られ 多年の経験からもス

基本軸あるいは骨盤回旋の固定など変形の影響，テージの再検討が論じられている．現実にはな

前腕回内拘棺による感動軸のずれなどがみられ

お厚生省10段階（旧），Swinyard分類など使る．いづれの問題も何らかの統一した見解を必用しているところもあるが，多くは8段階分類，要とする．pMD特有の運動障害を理解し，複さらにその細分類してものが用いられている．

雑な関節運動を的確に評価する手技を多くの経

ADLの動作学的研究とあわせてこのステージ

験をもとに整理しながら，PMDに通したRO分類でも新しい知見の集約が必要である．今問

Mテストが検討されている．

題となっているのは全体の通過時間の問題もあ

動作分析，ADLテスト

るが，段階昇降（手すり）と椅子からの立ち上

ADLを評価しその維持，改善をはかること

がりが動作からみて段階分類が矛盾しているこのためにADL評価表の見直しと同時に動作分とが指摘されている．段階の規格の統一（16m析の検討が行われている．PMD特有の動作分高さ），最大能力からみて歩行可能でも危険性

析がADL評価に反映されることになる．今年のため車椅子を用いている．生活様式の和式かは，ずり這い，寝返り動作をVTRで検討した．

洋式かの違い，ずり這いの坂上かマット上かのそれぞれ43の動作からなりたっていた．ずり這速い，トランスファーの肢位，四つ這いでの上いでは前進，後進の方向性，あぐら，片膝立て，肢（指）の肢位，坐位肢位と安定性，車椅子駆

両膝立ての肢位，頭部および体幹の代償動作，

動能九 歩行能力あるいは坐位保持能力など耐

上肢あるいは下肢の支持，骨盤の動きなど四肢，久性能力の評価と行ったことなどの問題がとり体幹の多様な動作形態がある．寝返りでは上肢あげられている．下肢，体幹を主とした従来のが不要，頭部運動の代償，下肢の支持および介

ステージのほかに，上肢ズテージも多くの施設

助など種々の運動姿勢の変化がみられ 下肢関で実施されている．この動作能九 代償動作，

節拘緒は寝返り動作の支障となる．これらの運測定条件，判定基準など問題としてあげられて動様式をADL評価表にとり入れた．さらに動いる．これらステージ分頬に関しては，動作的作時間，判定基準などについて検討している．

にみてできる，しているの問題，難易性あるい−38−

は心理的な個人の条件，環境条件など検討すべに評価した．さらに経年的にみて加齢による障きことが多い．今後の課題として十分な吟味と害の増悪を示した（八雲）．

見解の調整のもとに約束ごととしての細かな取3．治療的研究り決めが必要である．

訓練に関する研究ではより早期に適切な訓練が効果的であるといったことを以下の報告から

B．各個研究も知ることができる．

運動機能障害を中心としたリハビリテーショ

歩行不能となったステージ5〜7のROM訓ンに関する研究としてその病態解明，訓練の向練について各種目のストレッチの方法と効果に上がはかられた．

ついて検討し，起立台，長下肢装具などの起立

1．筋力に関する研究

位矯正は徒手矯正よりも効果が大きかった（西昨年度はBecker型PMDの筋力について，今多賀）．起立用ターンバックル付長下肢装具の

年度は筋緊張性筋ジストロフィーについて上腕

有用性について立位姿勢を検討し，装具の調節

筋群の屈，伸運動をキンコムを利用したトルク機構と体幹の代償機能の関係を明らかにした．

値を測定し，等運動性収縮において遠心性筋収関節拘綿のあるものの装具として立位能の維持

縮の低下が求心性筋収縮より強くみられことがが平均2年6ヵ月できた（東埼玉）．脊柱変形

判明し，筋障害の評価と訓練への示唆を与えたの装具療法として夜間用の体幹装具を試作した．

（西多賀）．同じく筋緊張性筋ジストロフィー

また，車椅子上でのグリソン牽引を行い，それの握力とくにその持久力についてセンサ握力計

らの効果をみている（岩木）．呼吸機能の維持で測定し検討した．また，手内筋が手外筋よりと評価について発声持続時間と肺活量の関係を優位であることを証明した（道川）．廃用性筋検討し，12歳以上になると発声持続時間は減少

萎縮の問題として外泊による影響を調べ回復にし，潜在性呼吸不全では15秒以下になり，呼吸は約5週間を要した（鈴鹿）．

機能評価の一つの指標としても利用できる（新2．運動学的研究

潟）．呼吸訓練としても簡単な牛乳ビン吹き訓

起き上がり運動の動作分析についてその運動

練を3年間実施しその効果がみられた（南九様式を前年度は筋九ROMと遂行時間の関係

州）．人工呼吸（気管切開）患者の作業療法とを明らかにしたが，今年度はさらに掲示経時的してパソコン，ラジコンなどを利用し残存機能変化を遂行時間から検討した．腹臥位および一の維持ができている症例（長良）．ベッド臥床側からの側臥位で起き上がるのが起き上がりの患者へのパソコン通信のシステム支援（武蔵）．

最終段階であり，その能力を段階的に示した（刀車椅子での体幹ベルトの効用（松江）．運動に根山）．床反力からみた歩行分析で独歩歩行かよる下肢皮膚温上昇をサーモグラフィーで提示

ら装具歩行への変化を床反力3分力（垂直，側した（鈴鹿）．以上，運動訓練に対しての新し方，前後）で示し，装具歩行では独歩に比べてい知見が報告された．

単脚支持期が短縮，駆動期の増大がみられた（徳島）．歩行時の肩の側方移動をセルスポットを用い，三次元的動作でその動揺性歩行を定量的−39−

「機器開発」の ま と め国立療養所西多賀病院

服

部

彰

「機器開発」については本年度12題の発表がた211例を分析した．内容は書見台，描画台．

あった．残念ながら本症に対する根治策がない

ワープロゲーム保持台，前腕補助台，作業机，

現在，医療面ではケアを含めた多面的，きめ細

七宝焼用の台や道具．プライバシーが守れる電

かな対応が求められている．このセクションで話擬の工夫，軽いタッチで押せるナースコール

は臨床現場での地味な創意工夫の経験が発表さなどさまざまであった．これら収集したものをれた．どの発表も一様に患者さんに対する深い編集し「生活機器集」として製本化したいと報愛情を感じさせる感動的なものであった．内容

告した．次に患者移動介護に関した研究が続いは多岐にわたるため，一つ一つ各位の研究成果

た．患者の延命，高齢化それに伴う体重増加はを簡単に紹介する．

介助者にとって腰痛などの大きな問題となって松家ら（徳島）は体外式人工呼吸の現状−Vきている．赤松（愛媛大）らは介助機器の開発

TRの作成一について発表した．10年間の経験

研究一昇降式移動装置について−述べた．昨年

から患者の延命期間は確実に更新されつつあっ度開発した水平回転移動装置では床からの立位

た．CR治療の実際を全般的にとらえ15分間にや床上移動が不可能となった症例に対しては，まとめたVTRの概要を紹介した．PMDにおけ介護者が抱え上げて移動介助している現状にある呼吸不全発生過程とCRの原理と装置の概要

る．本年度はこの介護労作を軽減する目的で昇に始まり，自家開発したアコマTH−1，また降式移動装置を試作した．本機器は工業用マ

エマーソンCRE−33の性能の説明，効率のよ

ニュアルロック付き巻き上げ装置を背もたれ付

いコルセット製作，ポンチョ併用の実際．CR

きシートに連結し，巻き上げ器を操作することの適応条件，至適内圧，呼吸調整の設定．CRによりシートを昇降させるもので前輪，後輪をの合併症としての気胸，心不全の注意．臨床成つけ家庭内移動可能とした．一般家庭の塁上で

績，CRの限界，気切との関連．肺理学療法のの移動はやや困難であったが，目的は概ね達せ

併用などについて解説し，スタッフのチームられた．肥満児とStageⅥ，Ⅶの患児に有用でワークの重要性を強調した．なおこのVTRはあった．根立ら（西多賀）はPMD患児（者）

本年のワークショップ（8月23日，名古屋）でに対する移乗介助に関する研究2（電気椅子の公開されCRのマニュアルとして全国施設に改造）を述べた．昨年度のアンケート調査によ配布された．浅倉（西多賀）は進行性筋ジスト

ると患者の移乗介助は30kg以上になると苦痛でロフィーの生活機器，自助具に関する情報収集あり，また看護サイドでは車椅子からベッドやについて（2卜共同研究−を発表した．すなわち便器はへの水平移動が困難であることが分かっ

全国国立療養所筋ジストロフィー病棟児童指導

た．電動車椅子スズキMC14−S型のアームレ員協議会共同研究として6名の協力者と共に全ストのパイプを改良し，それが座板と同じ高さ

国の施設の協力を得て2年目の今年は収集し得で外側に倒れるように改良した．側板の脱着操ー40−

作，すなわちロック機構はノブを押し引きするとなった．今村ら（南九州）は筋ジストロフィーだけなので，従来の脱着式より簡便となった．

患者の上肢機能に関する研究（第2稚）−ナー

結果は比較的簡単に改良が行え，また移乗介助

スコールの把持・把握について−を述べた．

の労作の軽減がはかれることが分かった．弥山

ナースコールの把持状態を調査し（∋手掌全体をら（再春荘）はPMD患者における電動車椅子

使って握る（BMP・IP関節を屈曲した手指握りの適合性について（第2報）を述べた．協力の③その他ベッドに押しつける，顎で押す……と得られた全国22施設のアンケート調査の結果電3型に分けた．（訓まステージ6が9割を（塾はス

動車椅子処方時に採寸を行っている施設は約6

テージ8が半数を占めた．握九 ピンチカの低割で採型基準の部位としてはアームレストの高下，intrinsicmuscleの低下が複雑に関与してさ，コントロールボックスの位置が最も多かっいた．今後の詳細な分析が必要である．早田らた．採型改造した時の費用は約7割が価格内に（徳島）はPMDベッド患者用書見器の開発をおさまっていた．採寸を行っていない施設の理述べた．透明なアクリル板を固定しその上に本由としては業者の協力が得られなかったとの回を伏せてセットする．患者は下方からアクリル

答が最も多かった．電動車椅子にあっても普通板を通して読書する．側臥位の患者以外は全て型車椅子と同様に，オーダーメイドでの製作が回転して上方に収納する．ページめくりは手動行えるような制度の確立を行政側に要望した．

で行い，収納，取り出しは電動化した．図書を

浅野ら（東埼玉）は東埼玉式ばね付LLBの軽決め定期的に読む者もふえた．コミュニケー

量化後の成績（過去5年間）について述べた．

ション機器や天井のディスプレイテレビを併用−その結果は，軽量化により独立歩行，装具歩行して，詩の創作などの文筆活動を行う者も出て期間がいずれも長くなり，また装具歩行停止年

きた．しかし容易に自分でページめくり出来る

齢が高くなっていた．このことから，装具の軽ようなシステムの開発が望まれる．江藤ら（再量化はDMDにおいては車椅子期への移行を遅春荘）は排尿援助に関する一考察一尿器の改良らせることが出来たという非常に貴重な経験をを試みて−を述べた．尿漏れ，パンツ汚染予防得た．この点での一般への注意を喚起した．早のため尿器の口の部分に曲がるストローの様な田ら（徳島）はPMDベッド患者用散歩用具のジャバラを取り付け口の角度が自由に変えられ工夫について述べた．患者フラストレーション

長さもある程度調節出来るようにした．ジャバ

軽減の目的で定期的病棟周辺の散歩を計画夫しラ管はエマーソンの蛇管，ドライビングブーツ

た．散歩用ベッド，小児用ギャッジベッドに自と言うゴム管，水道のパイプらの3種類を利用

転車用車輪をとりつけ，手押しを軽くするととした．ほぼ満足出来る結果が得られた．患者をもに，走行中の振動を少なくした．前輪2個に標準の尿器に合わせるのでなく，それぞれの患それぞれにブレーキをっけ，手元で操作出来る

者個人に合った尿器の必要性を感じた．杉山らようにした．電動車椅子はバックレスト部に呼（下志津）は生活を便利にする小さな工夫を述

吸器を取り付け体の周りにスポンジをつめて坐べた．使われている道具の中から小さな工夫に位を安定させている．バッテリー1個を追加しよって使いやすくなっているものを選び，巾広

呼吸器と電動走行で4時間の同時連続使用可能

く利用出来るように情報交換の一助とするため−41−

の12点の発表であった．これらの工夫は①専門知識よりも患者のニーズを良く知ること，（∋患者の生活拡大意欲向上に大きく貢献している，③介助の軽減につながる，と強調した．広田ら（西別府）は坐圧分布撮影検査台に関する研究
一第2報−を述べた．今年度はカラーで坐面の形状を写したのでより判別しやすい写真が得られた．左右荷重部の比率が出せるようになった．
側鷲がおこっていない対象患児でも，全員がすでに左右坐骨のどちらかに体重がかかっており，
なかには尾骨にもかかっているという特異例がみられた．これらがどのように推移するか，側雪の早期発見につながる研究と着目された．

−42−

「心 不 全」

の

ま

と

め

国立療養所川棚病院

渋

谷

統

寿

平成2年度に筋ジストロフィー心不全に対す策に役立つとしている．一方，渋谷ら（川棚）

る包括的医療を目的として「心不全マニュアル」

はチェックリストの有用性を検討し，臨床症状が刊行され，このマニュアルち添って，現在全と％VC，炭酸ガス分圧により心機能低下を予測施設でDMD心不全の評価が行われている．

できると報告した．

心不全の診断に関して，青柳ら（東埼玉）は

SIP時の看護に関して，五十嵐ら（岩木）若年で心不全のみならず呼吸不全も合併した症

は栄養面，精神面および日常生活面について使例，年長でも呼吸不全を認めない心不全症例，

用前後で比較した結果，全ての面でQOLの改

さらに臨床的には呼吸不全であるが剖検上肥大善を認めたと報告している．

型心筋症様の状態を呈した症例等の非定型的心病変を認めた症例を報告した．

升田ら（原）は筋緊張性ジストロフィーの心筋病変が心電図ではT波の逆転として，心心不全の評価法に関して五十嵐ら（岩木）は筋SPECTでは低漕流域として表現されると報CTRの経時的変化が重要で，56％以上の症例

告した．服部ら（西多賀）は筋緊張性ジストロでは急速に心不全が進行することから，心拡大

フィーにみられた不整脈torsadedepointesがが出現した時期より治療を開始する必要がある

QT延長およびQRS幅の増大と関連があること

が，安静度を向上させる目的でSIP（インフーから心室内刺激伝導障害がその原因の1つであザポート）の使用が効果的であると述べている．

るとした．

心不全の治療法について渋谷ら（川棚）はア

筋ジストロフィー心不全患者のQOL向上のンギオテンシン変換酵素阻害剤の1つである

ために心不全に対する医療休制の充実を図って

captoprilを長期間用いた結果心機能の改善に行きたいと考えている．

極めて有用であると報告した．このことはDM
D心不全治療および予後の改善に向けて大いに期待される．
看護部門では，3施設がチェックリストによる心不全の評価法を，1施設がSIP使用時の看護を報告した．
中島ら（兵庫中央）は心不全と呼吸不全の症状を同時記録することで患者の病態をより詳細に把握でき，さらに重症度順に症状を配列する
ことにより症状の進行が容易に理解できたと報告した．大城ら（沖縄）は症状に点数制を導入することで症例問の比較や心不全看護の早期対−43−

「呼吸不全」の ま と め国立療養所東埼玉病院

青

柳

昭

雄

本年度呼吸不全のプロジェクトでは14題の報相関があるので，非観血的CO2測定の信頼度

告がなされた．病態に関するもの3題，人工呼が高められ夜間人工呼吸器の治療を適切に行う吸器の導入あるいは意識調査2題，体外式よりことができる．

陽圧式への切りかい時期1題，NIPPVに関する「体外式人工呼吸器装着時の酸素投与についもの6題，人工呼吸器中に合併した気胸に関すて」（西多賀）CRは完全な調節呼吸ではないるもの2題である．

ので，CR装着患者で高炭酸ガス血症を有する

1病態

患者に酸素を投与すると炭酸血症を増悪させる「呼吸筋力からみたDMD患者の呼吸機能のと考えられ，酸素投与は行われないか，行って年次推移」（岩木）．呼吸最大口腔内圧（PImも少量が投与されている．本報告では低酸素血ax）と呼気最大口腔内圧（PEmax）を経時的に症がCR装着にもかかわらず改善せず，高炭酸

測定し，これらの値は％VCと同じく16歳まで血症を認めた2症例に酸素投与を行った．1例

は著しく低下し，10歳未満ではPEmaxがPIm

は0．1−0．5β／分，安定期に3．0g／分投与しaxよりも大きく，10歳前後から逆になること，て，PaC02が154mmHgに上昇しても高炭酸

呼吸管理はPImaxが20cmH20程度に低下したガス血症の増悪は見られず，他の1例は0．4−2．

際に行われること，呼吸不全患者では非呼吸不0ゼ／分の投与でPa02が166mmHgに上昇し全患者に比Lより年齢が若い時期に低下し，呼てもPaC02の上昇は見られなかった．CR装吸不全の発現を早期に予測することが可能であ

着時の酸素投与に関する重要な報告で，報告者るとされ，呼吸筋力の推移をみることは有意義の述べるごとく更に症例を増やしての検討が望であるとしている．

まれる．

DMDの夜間低酸素血症は種々の機器を用い

2 人工呼吸器の導入，意識調査て幾つかの報告がなされているが，今回は「D「呼吸不全患者に対する機器導入のマニュア

MDにおけるカブノグラフオキシメーターの有ル作成を試みて」（再春荘）．IPPB，CRなど用性」（八雲）の報告がなされた．すなわち呼の機械導入が円滑に行えるようにマニュアルを

気CO2，呼吸数，動脈血酸素飽和度（SaO2），

作成し，家族用にはビデオを活用して説明を行

心拍数を同時に測定し得るカブノグラフオキシい患者及び家族の不安を緩和するよう努力した．

メーターを用いた成績である．日中のPaCO之「体外式人工呼吸器，気管切開に関する意識調が正常の10人全員に夜間に平均6．0mmHg，最査」（西多賀）．DMD患者など76名に対して

高12．5mmHgの上昇が見られ，体外式人工呼アンケート調査を行い，CR，気管切開などを吸器（CR）により改善した．経皮C02の測定は知っている患者は多いが，その情報源は医療ス

年長児や成人では種々の条件により値の変動はタッフよりも患者同志の情報交換による例が多大きいが，本機器による成績はPaC02と良い

く，医療スタッフからの働きかけの弱さを示し，−44−

勉強会などにより正しい知識の普及の必要性が中でも食事，発声も可能で，体位変換も容易で，報告された．

呼吸不全の進行を遅らせる効果についても期待

3 体外式人工呼吸器から陽圧式人工呼吸器へできる．

「症例を通して考える気切の時期とその看護「NIPPVの看護」（岩木），NIPPVはCR−」（南九州）．CRから気切へ移行した3例に比して冷感はなく，IPPVを開始してすぐにの看護の経験より気切の時期は呼吸不全の状態

身体が暖まる，CRは装着に看護婦2人で10分

のみではなく，患者かどう生きたいか，患者及を要したが，本機器は1人3分で可能で外泊もび家族の意志，身体的条件，その他人間（マン可能である，唯一の問題点はマスクによる鼻根パワー確保），物的（呼吸器等の確保）条件が部にびらんを生ずることで これらの合併症の重要であるとの報告がなされた．

対策，装置の実際が報告されうた．

4

NI P PV「NIPPVとインフォームドコンセント」（岩「筋ジストロフィー呼吸不全に対するNIPP木）．患者に病状説明を行う職種は岩木病院でVの効果」（刀根山）．呼吸不全末期（PaC

は医師，指導員，看護婦が同席して行う．NIP

02が60Torr以上）のDMD患者9名に夜間にIPVの導入を行う時，患者，家族に対し病状とPPV（換気回数●1分間20，1回換気量300ml，

治療方法について詳しく説明していたにもかかFiO20．2−0．4L）を行い，呼吸不全末期からわらず，正しく理解されてないので繰り返し折現在までの平均生存期間は231．4日に達し，酸りにふれて説明する．パンフレットの作成の必

素吸入のみの無治療群の174．1日を上回ってお要性が痛感された．

り，この期間は呼吸不全末期から気管切開まで「NIPPVの導入に向けて」（岩木）．鼻マの112．8日に比し有意に長く，気管切開を遅ら

スクによる間欠的陽圧換気を開始する際には必せることができる有力な方法であることを示しず車椅子で実施し最初はセラピストが手に持ち，ている．

苦しいと訴えたときは何時でもマスクを離せる「NIPPVについて」（岩木）．鼻マスクで状態にする．漸次圧を上げ，車椅子で1時間以のContinuouspositiveairwaypressure（NC上可能になってからベット上仰臥位で実施する．

PAP）はDMDの夜間低酸素血症に無効であっ3−5回の訓練で全員NIPPVを習得すること，

たがNIPPVが有効であることが岩木病院から

経口的なIPPVを習得しておくことが必要であ報告されている．

る．

今回は装置と方法，短期成績が示された．D「MyDに閉塞型無呼吸症候群を合併した患MD6例，MyD2例，L−Gl例に1回換気量者にNCPAPを試みて」（鈴鹿）．MyD13例全600ml，呼吸回数10回の条件でNIPPV開始数分

例に夜間の低酸素血症，過眠状態が観察され，でETCO2，Sa02は正常化し，NIPPVを行っ

重度なもの1例にCPAPを使用し，夜間Sa02ていない，日中のPa02も改善が見られている．

の改善，装着2時間後で著明なPa02の上昇が合併症として鼻根部の皮膚の障害が7例に，腹見られ，日中の重度の過眠招待の改善傾向が認部膨満1例にみられているが，重篤なものではめられた．問題点としてマスク，加圧気流によない．本方法は日常生活の規制が少なく，装着る不快感，騒音があったが導入訓練，防音対策−45−

で解決されている．

根山病院の先の調査では人工呼吸器治療患者数

5 合併症は233名であったことに比し，その数の著明な「CR装着患者の胸腔ドレナージによる苦痛増加が見られている．種類別ではCRが50％での緩和一ドレーン固定の一症例」（東埼玉）．

あったことより全体として陽圧式治療が選択さ

CR装着DMDが気胸を併発し，ドレーン挿入れるようになっている．NIPPVあるいはCPAされて治療される際に挿入部位は前胸部より側Pの効果はCRよりも明らかにすぐれているが，胸部か好ましく，皮膚刺激に対する工夫が必要

その導入の時期，方法，合併症，長期成績などである．

より数多くの報告が望まれる．

「Duchenne型筋ジストロフィーの長期人工呼吸器管理中に経験した特発性自然気胸について」（南九州）．1986年にCRを導入して以来3例（6回）の自然気胸が見られ，何れも人工呼吸器を24時間使用中のDMD患者である．現在までの報告によれば，DMD患者では気胸を合併しやすい傾向にあり，呼吸器の影響については今後の検討を要する問題であることが報告された．
呼吸不全プロジェクトでは病態に関しては夜間低酸素血症の報告がこれまでにも多く見られ，日中の血液ガスの値のみでなく夜間の低酸素血症き程度を加味した呼吸不全のステージ分類の作成，病型による中枢性無呼吸の関与などの研究成績の積み重ねが望まれる．
本年CR装着中の患者に酸素を高濃度投与しても高炭酸血症の増悪が見られなかったとの報
告がなされたが，重要な問題であり一層の検討が必要であろう．
人工呼吸器を開始する際には各施設で患者，家族に綿密な説明がなされているが，不安を与えぬための工夫が報告された．
平成3年12月1日現在で筋ジストロフィー入院国療施設の人工呼吸器治療を行っている患者数を調査したが，入院患者の21．2％（404名）に達している．呼吸器の種類は気切・陽庄式54％，陰圧式40％．NIPPV6％で，平成1年秋に刀−46−

「病態生理」の ま と め国立療養所再春荘病院

直

江

弘

昭

病態生理は「心不全」及び「呼吸不全」を除

0．45±0．14mmol／βから0．29±0．11へと有意いた病態生理であるので，演題数は少なく，4（p＜0．05）に低下した．Cグループでは有意な題であった．内容的には呼吸機能と心機能との変化は認められなかったが，Dグループては0．

関連，血中乳酸値の測定，テストステロン投与

50±0．2から0．33±0．09へと有意に低下した．

による患者動態の検討，双生児の研究と多岐にわたっていた．

DMDのA，Bグループの障害の軽い例では，起床時乳酸値が正常になっていることは，夜間まず，「筋ジストロフィー患者の呼吸，循環の呼吸筋代謝は正常に行ほれていると考えられ機能」に関する報告は西多賀病院よりなされた．

た．しかし，障害度7でCR非装着のCグルー

Duchenne型17例について呼吸機能検査と動脈

プでは，起床時の乳酸値が低下していたことは，

血の酸素，炭酸ガス分圧及び心拍出量，駆出率

夜間呼吸障害が起り，酸素のとり込みが悪く，等が測定された．呼吸機能と心機能の問には有呼吸筋代謝の際に嫌気性解糖が生じているので意な相関は認められなかった．また，％肺活量はないかと推定された．障害度7で夜間CR装及び心拍出塁と身長とは有意の相関は認められ

着のDグループでは，CR装着によって，夜間なかったが，体重とは負の相関を認めた．％肺酸素のとり込みが正常に近い状態となり，代謝活量が20％未満の患者では，体重及び心拍出量が改善され，CR装着の好影響が現われているが有意に低下し，また，Pa02も低下傾向を示と考えられた．

した．従って，体重の低下が，呼吸循環不全を「筋緊張性ジストロフィーにおける性腺ホル示す可能性があり，呼吸循環不全による栄養摂モン系と脂質代謝系の検討」でも，医王病院か取低下により体重減少が生じるのか，休重の減ら報告された．前回，筋緊張性ジストロフィー

少による筋内量の低下が呼吸循環不全を起こす（以下MD）では，男性ホルモンの低下が皮下のかは不明であるが，体重減少が進む場合は，脂肪厚の増加に関連していることが示唆された

呼吸循環機能不全に注意すべきであるとしていので，今回は，MDで入院中の男性患者6名う

る．

にテストステロンを投与してその影響を観察し「DMD患児の日常生活における血中乳酸値

た．12i馴こわたり，遇1回．体重1kgあたり3の変化」については医王病院より報告された，

喝の割合で，筋肉内投与した．投与前，投与後DMD患者17名を，身体機能ステージ及びCR

9週目及び投与終了2週目にハーベンデンの皮

非装着と装着によりAからDの4グループに分

脂厚汁で皮下脂肪を測定，また，血中のテスト

類し比較検討した．ストレッチ運動や入浴の前

ステロン，エストラジオール，総コレステロー

後では一定の傾向はえられなかった．

ル，HDLコレステロール，トリグリセライド，

睡眠については，その前後で，A，Bグルー

更には，24時間蓋尿中のエストラジオール，クプの比較的軽度グループの患者の血中乳酸値は

レアチニンを測定した．結果は，テストステロー47−

ン投与により，皮下脂肪厚は減少せず，体重減い検査法であるので，今後は，DMD兄弟や家少もみられなかった．血中テストステロン，血族7の調査にも応用したら有用であろうと思は中エストラジオール，尿中エストラジオールはれる．

投与中に上昇したが，投与終了後低下した．ま筋ジストロフィーの病態生理は，呼吸機能，た，総コレステロール，トリグリセライドはテ

心機能の他にも，口腔内の衛生状態，ADL，生

ストステロン投与中から，投与後にかけて低下

化学検査，血液学検査などの多方面の病態を含した．HDLコレステロールはテストステロン投

むので，今後，より多くの演題を出して今後の与中に低下し，投与後再び上昇した．尿中クレ筋ジストロフィーの病態の改善に役立ててもら

アチニンは変化なかった．症例が少なく，はっいたいと希望する．

きりした結論は得られなかったが，HDLコレス
テロール，総コレステロールおよびトリグリセ
ライドの減少にテストステロンが何らかの作用をもたらしている可能性が示唆された．
国立療養所関連DMD双生児の全国調査検討
は一第2報−5は，鈴鹿病院より報告された．
双生児兄弟の臨床経過は，ほぼ1年以内の差で平行すること，脊椎の矯正は肺活量維持，合併症の予防上大切であること，CR装着は3年余月の延命効果があることを報告して来た．今回
は，最近開発された，DNAフィンガープリント法による双生児の卵性診断について報告した．
現在，全国の全入院双生児4組8例に，家族，職員の了解と協力を得て，授血，秘密厳守のもと，
Jeffreysの2種類のマルチスーカスプローブ33−6と33−15によりDNAフィンガープリント法にて検査した．各組の兄弟は，全バンド完全に一致しており，DNAフィンガープリント診
断上は一卵生双生児と確現された．尚，赤血球，
抗原は，ABO型，Rh型，Rh−H2型，MN型は全組一致していた．以上より，四組のDMD双生
児兄弟は，身長，体格，顔貌は殆んど見分け難
いほど同じであり，赤血球抗原も同一であり，
DNAフィンガープリント上も完全に一致しているので，これら双生児は一卵性双生児であると確認した．DNAフィンガプリント法は新し
−48−

養

療

院

入

入退院導入円滑化の試み

浩

幸

高

橋

かゾヨ

〔はじめに〕

た．

PMD患者の進路指導が充実してきた現在，〔方法〕

より積極的に自立に向けて患者自身や親，職員

hリ

本

子 枝 子

松

る

雄

邦

逸

紀

合

山 橋 野

河

鞠 高 佐

国立療養所宇多野病院

親子関係診断テストを施行した．その詳紺はが目的意識を持ち続け，意欲的な入院生活を送下記の通りである．

れるように援助して来た．その結果，37例の患

1）入院年数による比較．

者が退院した．また，入院生活については親と

2）長期入院患者の昭和54年と平成2年の推移．

離れての入院生活への期待など複雑な心境の患

3）高校3年生の昭和60年と平成2年の推移．

者がスムーズに入院できるようにと，5年前よ4）入院，在宅患者の差異．

り在宅患者に対し体験入院を導入した．今回は〔結 果〕

親子関係について，入院年数による差異と入院

1）昨年行った親子関係テスト結果から，年齢

患者・在宅患者（休験入院患者）の比較を行っ的に同じでも入院年数の短い患者の方が安定し

蓑1

−49−

表2
H

2
−

表3

文
一

鴫

一50−

−

た結果となった（表1）．（ダイヤグラムの中心に近い程安定した

固関係と判断できる．テスト項目1〜8まではグラフ，9，10は数値を示す．S54，H2等は調査時年代である．）
今回，親のテストを行ったが親の方は特に入院年数の差による変化はなかった．しかし，入院年数の短い群では①消極的拒否が準危
険地帯にみられた．
2）入院年数も長く病状的にも重症化し，日常生活場面での意欲も減退しがちと見受けられる患者の検査結果では（表2），親も子も小さく安定した形がみられた．
3）卒後の生活を前にした高校3年生時は，進路がきわめて重要なので特に取り出して同一患者の変化をみた（表3）．子どもの方は安定し，親の方は特に母親が比較的安定した形になっていた．
4）5年前から体験入院に参加した親子に対していく力を身につけるように援助し，取り組ん

テストを行った（表4）．入院患者との比較でで来た成果の一端と言えるのではないだろうか．

は特に差は認められないように思われた．しか

結果2）について，この安定の裏付けとしてし，父親の⑦溺愛型，母親の①消極的拒否②積

親からの情報収集をした．面会時は家族の近況

極的拒否が危険または準危険地帯にあった．

を主な話題にしながら，患者の介助が中心で〔考察〕あった．が，重症化に伴い七宝焼，絵，写真等

結果3）から得たことは，彼らが小学6年の患者の活動への直接的援助が多くなり，患者の時から始まった病棟，学校，保護者による三者

目指すものを実現可能にしようという積極的な懇談会の中で一貫した進路指導を取り組んで釆関わりが増え，親子の共通の目標になっている

たことも作用していると考えられる．少しずつとの意見が多かった．親子がお互いを理解し，将来のことに目を向け，共に真剣に話合うこと受容して生じたものと考えられる反面，家庭との必要性を認め，それまで避けてきた具体的なの距離が開き過ぎ親子が双方に「あきらめ」に話題にも正面からふれ，卒後に社会生活を送っ通じる複雑な心境も反映されているのかも知れ

−51−

ない．

ルな親子関係が保てない患者に対しては相当無

結果1）と結果2）・3）は一見矛盾するよ理があったと思われる．患者の入院生活ではうに見られる．しかし，結果4）から見られた

様々な職種の職員が関わり，生活姿勢，生活意

ように在宅患者，入院年数の短い患者は親との欲等大きく左右する．現在行っている各会議

生活について充足感と共に葛藤も多いのではな（表5）の中で，それぞれの専門職の立場からいだろうか．これについては，一旦，入院初期

現在の問題点，今後の課題等を検討し役割分担には，同じ疾患，同じレベルにあるグループにをし共通理解を深め話合いを継続させたい．こ入って，安心感と向上心をもつのであろうと解の様に患者を取り巻く人的環境の調整でより入される．

院生活の充実が計られると考える．そして，患以上親子関係の変化と現況を把握するために者自身が社会的自立を真剣に捉え，意欲的に生テストの比較検討を行ったが，テスト自体一般

活を考えて行くように，進路指導，在宅指導を的なものを使用した．入院生活という，ノーマ

より一層充実して行きたい．

表5
医師

病棟
児童指導員

看護婦

保母

PT

ミニカンファレンス，週」乱 各病棟でのカンファレンス，合同会議

病・学運営委員会（月二回，病芋の行事等の調整）

進路検討委員会（各学部卒業予定者の進路検討）（退院後の施設．就職先の検討）

三者懇談会
保護者，病棟職員，担任との患者の様子，今後の課題や目標の検討

病院・親の会懇談会

病棟運営，入院生活での問題について保護者代表と病棟代表の話し合い

生活指導連絡委員会（月一回，担当者による委員会）（生活指導上の記録の発行）

学校保健委員全学校保健に関する基本問題の検討，保健計画の作成

病学生宿指導研修会（年一回，生活指導についての研修）

日常的な情報交換
病棟生活，外泊中の梯子等の情報交換

合同養訓会議（養訓についての懇談，訓練内容等）
観察吉己録（毎日，学校，病棟の患者の情報交換）

養護学校
学校長 教頭 各学部担当教諭
担任教諭 養護教諭（担任，保護者）
家庭訪問

病棟職員．学校職員，保護者の連携

−52−

遂遊＿
父親 母親 兄弟姉妹

PMD患者の基本的ニードの検討−ヘンダーソン・Vの基本的看護の構成因子を用いて−
国立療養所西多賀病院
服部彰

菅 原 みつ子

佐々木 俊 明〔はじめに】

実施した（表1）．

近年，筋ジストロフィー（PMD）患者の生得られた回答は，4段階に設定し充足度の高

活の質を踏まえた研究がなされており，この研い順に3点・2点・1点・0点と点数化すると究班の中で多く報告されている．我々は昭和62

ともに，その理由についても調査した．尚ヘン

年度の筋ジストロフィー四班班会議において，

ダーソン・Ⅴの基本的看護の構成因子の内1−「PMD患者の生きがいに関する研究」で，卒9項目を生理的ニード，10〜14項目を心理的・業後学ぶ機会があれば，趣味や余暇に対する知

社会的ニードとして検討した．

識や技術を習得するために学びたいとする患者〔結が多いことを報告した．

1）生理的ニードに対する充足度（表2，図心の支えや生きがい等は，発達の過程で身に

果〕

1）．

つくものであり，医教連携を計り，早期より

項目別に平均値をみると，PMD卒業生は在個々の特技を兄い出し伸ばしてやることが，卒校生や慢性疾患患者に比べ全ての項目において業後の病棟生活に大きな影響があると考えられ低い値であった．PMD在校生は清潔を除いてる．今回，ヘンダーソン・Vの基本的看護の構

慢性疾患患者と同様な値であった．しかし姿勢

成因子を用いて1），PMD患者の基本的ニード・動作では低く，運動機能低下による不便を感の特徴を，同じ看護学校に在学中のPMD患者

じ始めているためと思われる．食事は三者共にと慢性疾患患者，及び同校卒業のPMD患者に低く，理由を問うと「嫌いなメニューが多い，

ついて調査検討したので報告する．

おいしくない，冷たい．」等病院食に対する不対象と方法満であった．

PMD患者56例（男性54例・女性2例）在校

2）心理・社会的ニードに対する充足度（表3，

生：11〜15歳，平均年齢13．4±1．3歳で28例．

図2）．

卒業生：16〜21歳で平均年齢18．4±1．6歳で28

充実感以外の項目において，慢性疾患患者，例である．対象は慢性疾患患者28例（男性12例

PMI）在校生，PMD卒業生の順に低い値を示

・女性16例）年齢分布11−19例，平均年齢13．9

した．どんな時に充実感を持つかを問うと．

±1．9歳であり，疾患内容は，ネフローゼ症候

PMD在校生と慢性疾患患者は，「宿題を含め群，慢性腎炎，側等症である．ヘンダーソン・

勉強や訓練が集中して出来た時，学校で役割をⅤの基本的看護の構成因子14項目を共に，基本果たした時．」と答えている．また，PMD卒的ニードの充足度のアンケート調査を面接にて業生は，「コンサートや音楽活動，作品の完成

−53−

蓑1

病型（ ）

障害度（ ）

ア

ン

ケ

ート

年齢（ ）
いつも

性別（ ）

だいたい

ときど

I

l

l

l

l

l

l

l

l

︵

︶

︵

︶

1，楽に呼吸をしていますか．・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
2，食事について満足していますか．・・・・・・・・・・・・・・・・
満足していない場合（C，d）それはどんなことですか．
（
おやつを楽しんでいますか．・・・・・・・・・・・・・・・・・
3，「うんち」，「おしっこ」が気持ちよくできますか．・・・・・・
4，思い通りの楽な姿勢が取れますか．・・・・・・・・・・・・・・
動作や移動は楽にできますか．・・・・・・・・・・・・・・・・
5，夜良く眠れますか．・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
6，自分の着ているものをについて満足していますか．・・・・・・・
満足していない場合，それはどんなことですか．

︵
︵
︵
︵
︵
︵

（
7，1年を通して，過ごしやすいと思いますか．・・・‥ ‥‥・
8，身体（頭髪も）は，清潔に保たれていると思いますか．・・・・・
9，安心して毎日を過ごせますか．（危険や恐いと感じることなしに）
10，自分の気持ちを他の人に伝えられますか．・・・・・・・・・・・
11，あなたの心の支え，頼りになるものがありますか．・・・・・・・
12，あなたは「今日はやったぞ」という気持ちを持つことがありますか．
それはどんなことですか．
（
13，何か楽しみがありますか．（遊び，レクレーション，趣味など）・
14，今後やりたいことがありますか．（夢．希望，やり遂げたいこと）
それはどんなことですか．
（

した時」に充実感を持つとしていた．今後やり蓑2 生理的ニードに対する充足度

たいことの項目では，夢や希望において大きな月差があった．慢性疾患患者は28例中14例が何ら

項

P M

D 在校 生 P M

D 卒業 生 慢性 疾 患患 者

1

呼

吸

2 ．7 8 ± 0 ．4 9

2 ．1 8 ± 0 ．6 1

2 ．6 0 ± 0 ．8 3

2

食

事

1 ．6 8 ± 0 ．6 7

1．3 6 ± 0 ．8 3

1．5 7 ± 0 ．9 2

つ2 ．1 8 ± 0 ．9 0

1．5 7 ± 0 ．9 6

2 ．2 9 ± 0 ．8 5

おやかの希望を持っていた．これに対し，同じ養護学校に学ぶPMD在校生は28例中2例が高校進

3

排

泄

2 ．5 0 ± 0 ．5 8

1．8 6 ± 0 ．9 7

2 ．3 2 ± 0 ．9 0

学としているのみであった．PMD卒業生は「病

4

姿

勢

2 ．0 0 ± 0 ．9 0

1．4 3 ± 0 ．9 6

2 ．7 1 ± 0 ．6 0

院を出て何かしたいと考えている．」と漠然と

動

作

1 ．6 8 ± 0 ．9 3

1．5 4 ± 0 ．9 2

2 ．5 7 ± 0 ．8 8

5

睡

眠

2 ．5 0 ± 0 ．7 4

2 ．2 9 ± 0 ．8 1

2 ．5 0 ± 0 ．8 3

したものを含め，28例中12例が何らかの希望が

6

衣

服

2 ．5 7 ± 0 ．5 0

1．9 3 ± 0 ．77

2 ．2 9 ± 0 ．9 8あると考えていた．

7

環

境

2 ．0 0 ± 0 ．7 7

1．7 9 ± 0 ．88

1．82 ± 0 ．8 6

8

清

潔

2 ．10 ± 0 ．5 4

1．4 6 ± 0 ．88

1．4 6 ± 1．0 0

9

安

楽

2 ．18 ± 0 ．9 8

1．6 8 ± 0 ．8 6

2 ．23 ± 0 ．9 0

ヘンダーソン・Ⅴの基本的看護の構成因子を

平

均

値

2 ．16 ± 0 ．3 6

1 ．7 4 ± 0．2 9

2 ．1 9 ± 0 ．4 0

用いて，PMD患者の基本的ニードの特徴を検〔考察〕討した．昭和62年の2）升田らの健常者の報告で
一54−

呼吸

食事

台やつ

詐詮

姿勢

動作

置琵

疲労感

衣皿

烹境

青票

買菜

図1生理的ニードに対する充足度
蓑3 心理・社会的ニードに対する充足度
項目

P M D 在 校 生 P M

D 卒 業 生 慢 性 疾患 患 者

表

現

1．6 8 ± 0 ．7 2

1 ．5 0 ± 0 ．8 4

1 ．9 3 ± 0 ．9 0

11

心 の支 え1．6 1 ± 0 ．2 0

1．3 6 ± 0．10

1 ．8 9 ± 1 ．3 4

12

充 実

感

1．5 0 ± 0 ．8 3

1．3 6 ± 0．8 7

1．14 ± 1．1 1

13

楽

し み

2 ．0 7 ± 0 ．9 0

1．6 8 ± 1．0 2

2 ．0 7 ± 1．0 5

14

通 りたい事1 ．1 1 ± 1．2 9

1．1 8 ± 1．12

1．7 1 ± 1．3 3

平均

1 ．5 9 ± 0 ．3 5

1．4 2 ± 0 ．19

1．7 5 ± 0 ．3 6

値

充足度

10

図3 生理的および心理・社会的二一ドの充足度
心の看護が行われてきたことを示唆するものであり，心理・社会的ニード面での，より一層の
表現

心の支え

充実盛

業しみ やりたいこと看護の関わりが必要と考えられる．

図2 心理・社会的ニードに対する充足度

PMD患者は，在校生で2例，卒業生では12は，生理的ニード，JL、理・社会的ニードともに例が今後やりたいことがあると答えていた．し大きな差はなく，両方ともだいたい充足されてかし現実的な将来展望はなく，自分は何が出来いた．これに対し，今回調査した三者とも心理

るかの特技を兄い出せずにいる．また，あって・社会的ニードの充足度は，生理的ニードの充も伸ばして行くための知語録こ乏しく，特殊な技

足度よりも低い傾向がみられた．特にPMD患術を持った援助者に恵まれないことも，生きが者では心理・社会的ニードの充足度は低い値をいを兄い出せずにいる一因ではないかと考えら示し，升田らの患者の調査結果と同じ結果を得れる．今回調査したPMD中学生と卒業生患者た．（図3）このことは今まで生理的ニード中の多くは，学童期からの入院である．しかも障−55−

より行われることが望ましい．

害度も重く，生活空間も限られた状況の中で，卒業生の充実した生活を送るための準備は，在4．学校教育の中で，卒業後の生活を見据え

学中の早期から必要であり，趣味・余暇のためて，個々の特技を伸ばすための知識や技術の学の個々の技術を伸ばす知識や技術を学習する機習の機会がもっと会ってほしい．
5．卒業後の生活を充実させるために，患者会と，卒業後その特技を援助する人がより必要の特技を伸ばすための知識や技術を持った援助であると考えられる．
教育現場では3）奥村が，「日常的に致死性疾者がより必要である．

病を持つ児童・生徒と接している教師は，積極〔文

的に情報を交換し，医療等各分野とも連携して，

1）ヘンダーソン・Ⅴ（湯横ます，小玉香津子

具休的な教育実践の方法を，真剣に模索して行

訳）：看護の基本となるもの．日本看護協会

かなければならない．」と述べている．私達臨

出版会 東京1981，p29

床の場でも，どう援助するか常に追求して行か献〕

2）升田慶三ら：PMD患児（著）の基本的
ニードの把握．昭和62年度厚生省神経疾患研なければならない課琴である・〔ま と め〕

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，心理学的研究，研究成果報告書，

1．PMD患者は，慢性疾患患者に比べ基本的ニードの充足度は低い傾向にある．

1988，p23

2．PMD患者は，特に心の支えや生きがい，

3）奥村光太郎：致死性疾病をもつ児童・生徒の教育について．日本特殊教育学会第26回大夢，希望など将来の展望が持てずにいる．
3．患者が人間らしく生きるために，心理・社会的ニードの充足を目指した働きかけを早期−56−

会発表文免1988，p374

筋疾患患者の夜間の体位変換による疲労調査
国立療養所新潟病院
保

住

新

保

吉

田

〔はじめに〕

功

藤

田

富

子

幸

子

河

合

由美子

鈴

子

2）心電図モニターを使用し，15分毎に消灯

当病棟では成人筋疾患患者が多数を占め，そから起床時問までの心拍数の測定を行った．

のほとんどが自力で体位変換ができず，介助を

これは看護者自らの手で行える客観的観察方要している．特に夜間における体位変換の回数

法の一つとして今回は心拍数を選んだ．

は様々な要因により，数多いものとなっている

3）夜間アンケートの体位変換についての満と推察される．

足度に関するアンケート調査を行った（表3）．

我々はこれまで体位変換を行うことで患者の〔結果〕

苦痛を少しでも和らげることができると考えて

1）就寝前と起床時の自覚症状調査の比較にいたが1），むしろ体位変換が頻回なことにより

ついては，身休的症状では，2月，5月，8月

かえって身体的精神的な疲労が増すこともあるの3回とも要介助者は起床時の自覚症状が自力のではないかと考えるに至り2），まず心拍数3）

者よりも高率にみられた．精神的症状では，自や自覚症状との関連を調べ，若干の考察を行っ力者は3回とも症状の減少がみられたのに対し，たのでここに報告する．

要介助者はほぼ不変であった．感覚的症状では，〔対象と方法】
対象は，体位変換要介助者男性7例，平均年

蓑1対

象

齢は52歳，休位変換自力可能者男性7例，平均

患 者 性 男l年

年齢45歳である（表1）．研究期間は，平成3

S ．0

男

6 9 封入体筋炎

年2月より平成3年8月までである．

S ．T

男

41

1
変 T ．K男

7 9 育事性進行性筋筋萎桔症

〝

K ．S

男

3 0 先天性 ミオバチ ー

／
／

〝

H ．S

方法は，要介助者，自力者に対しアンケート
調査，夜間の心拍数の測定を2月，5月，8月に各1回づっ計3回行い，比較・検討した．
1）就寝前，起床時に日本産業衛生学会の産業疲労研究会による「自覚症状しらべ」4）を用

病

名L G 型筋 ジス トロフィー症

障
体動不 能

男

50

L G 型筋 ジス トロフィー症〝〝

T ．Ⅰ 男55

L G 型筋 ジス トロフィー症／／〝

G 型筋 ジス トロフィー症〝〝

H ．Ⅰ 男

37

M ．N

男

4 1 L G 型筋 ジス トロフィー症 自力体交可能男

5 1 L G 型 筋 ジス トロフィー症

／
／

男

46

ネマ リンミオバチー

／
／

男

56

L G 型 筋 ジス トロフ ィー症／／のが客観的なものではなく，患者自身の主観的

自 N ．T力
ロ T ．H男

33

カー ンズセイアー症候群／／

な訴えによるものである．」5）という視点より，

詑 S ．0男

56 神経原 性筋萎 桁症

〝

S ．K

男

33 異型高 フユニールア ラ〝

これは疲労感というのは「その基準とするもアンケート調査を取り入れ実施した．

／／
座 位尉 寺不

S ．H
l

度

座位保持可

／
／

M ．S

いたアンケート調査を行った（表2）．

害

−57−

表2 自覚症状しらベ
なまえ
午前
年

月

日

午後

時

分記入

いまのあなたの状態について，おきさします
つぎのようなことがあったら Oのんずれかを．口のなかにつけてください．
ない場合には×

Ⅰ群（身体的症状）

Ⅱ群（精神的症状）

Ⅲ群（感覚的症状）

1

頭がおもい

11

考えがまとまらない

21

頭がいたい

2

全身がだるい12

話をするのがいや
になる

22

肩が凝る

3

足がだるい

13

いらいらする

23

腰がいたい

4

あくびがでる

14

気がちる

24

息苦しい

5

頭がぼ
んやり
する

15

物事に熱心に
なれない

25

口が乾く

6

ねむい

16

ちょっとしたことが思い出せない26

声がかすれる

7目がつかれる17

することに間違いが
多 くなる

27

めまいがする8

動作がぎこちなくなる

18

物事が気にかかる28

まぶたや筋がピクビクする9

足もとがたよりない19

きちんとして
いられない

29

手足が
ふるえる

10

横になりたい20

根気がなくなる30

気分が悪い（日本産業衛生学会による疲労自覚症状調査表）

義3

アンケート用紙

体位変換（特に夜間）についてお尋ねします．
〔1〕次の項目について満足していますか？
当てはまる方に○をつけて下さい．
し
て
い
るい
な
い

1．回 数

1

2．体 位

体位を変える方法（施行中） 2

3．

決まった体位 （施行後） 3

4．掛け物

4

5．インターホンの位置5頭に使っているもの

6

安楽のため使っているもの 7

8．衣類のしわ，つっぼりなど

8

−58−

自覚症状調査結果

X
iO
0
0
0
0
0

†
ノ
○力曽 l費州■■l ■力●l■州｝l ■カ●lf 州■●t 肋 ■l■倉●● 轟力●lt 檜■●t 肋 ●l■鼻●●暮 貫 首 l 月 井 ヰ
義 霊 首 座f 嶋
暮 霊 肴 l 起 算 I
2

月

5

月

8

月

図1

図2
要介助者自力者ともに明らかな変化がみられな

2月，5月，8月において数人体位変換後心拍かった．また，身体的，精神的，感覚的症状と数の増加がみられたが，その増加率はごくわずも季節による差はほとほどみられなかった（図かなものであった（図2）．
3）夜間の体位変換についての満足度のアン

1）．

2）夜間の心拍数の変化については，要介助ケート結果については，満足していると答えた

者の体位変換前後の心拍数の増加率をみると，のは約80％であり，満足していないと答えたの

−59−

表4

アンケート結果

体位変換（特に夜間）についてお尋ねします．
〔1〕次の項目について満足していますか？
当てはまる方に○をつけて下さい．
している い な い

1．回 数

1

6

1

「・一体位を変える方法（施行中）

2

4

3

＝ 決まった体位 （施行後）

3

5

2

4．掛け物

4

7

0

5．インターホンの位置

5

6

1

頭に使っているもの

6

5

2⊂ 安楽のため使っているもの

7

5

0

8

6

1

2．体 位

￣：∴

：：枕

8．衣類のしわ，つっぼりなど

8 1．4 ％ 18 ．5 ％は約20％であった（表4）．

うことができないことによる精神的充足感の欠〔考察とまとめ〕

如等の関与があるものと推察された．

これまで筋ジストロフィー患者においては入
浴5）食事6）運動7）における疲労や，呼吸訓練と自覚症状調査及び心拍数における季節による差はみられない．

体位変換との関係8）等の検討がなされてきたが，今回我々は夜間の体位変換に注目した．

今後は患者の疲労の解消が十分なされ，より充実した生活が送れるよう，より客観的な評価

体位変換において要介助を必要とする患者の夜間の休位変換では．体位変換前後の心拍数の法及び夜間の体位変換に関してより効率のよい方法についてさらに検討して行きたい．

変化はほとんどなく，体位変換と心拍数との関〔文

連性は認められなかった．また，本人の満足度

1）螺良美郎ら：夜間のミュージック法によるのアンケートでは体位変換の回数，体位，使用

心理的要因の考察．昭和60年度厚生省神経疾物品等介助に対し約80％は満足しているという

患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護

ものの，疲労に関する自覚症状調査では自力者に関する臨床的，心理学的研究研究成果報告

は起床時，症状の改善がみられたのに対し，要書，1985，p61

献〕

介助者は身体的，精神的及び感覚的症状の改善

2）螺良美郎ら：DMD患者の寝返り動作につは認められていない．これは睡眠のREM期にいて．昭和62年度厚生省神経疾患研究委託費

おいて身体的拘束の状態から身体的解放が十分筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床に行われない，また体位変換が自分で自由に行的，心理学的研究研究成果報告書，1987，−60−

生活動作に於ける疲労（第3報）一食後の疲

p340

3）秋元義巳ら：進行性筋ジストロフィーにお労について−平成元年度厚生省神経疾患研

ける心拍数と心電図の経年変化 昭和62年度

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーする臨床的，心理的研究研究成果報告書．

の療養と看護に関する臨床的，心理学的研究

1989，p20

研究成果報告書，1987，p547

7）佐藤元ら：PMDの運動療法における運

4）吉竹 博：「産業疲労一自覚症状からのア

動負荷の研免 昭和62年度厚生省神経疾患研

プローチ」．労働化学研究所出版部，1988，

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関p180

する臨床的，心理学的研究研究成果報告書，

5）大城盛夫ら：筋ジストロフィー病棟の日常

1987，p343

生活動作に於ける疲労一入浴後の疲労につい

8）飯田光男ら：体位変換回数の減少を目的とて−．昭和62年度厚生省神経疾患研究委託費

した呼吸訓練を行って．昭和61年度厚生省神筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床

経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と的，心理学的研究研究成果報告書，1987，

看護に関する臨床的，心理学的研究研究成果

p31

報告書，1986．p27

6）大城盛夫ら：筋ジストロフィー病棟の日常−

61−

筋ジストロフィーによる入院患者の看護度の見直し
国立療養所下志津病院
山

田

広

樹

鷲

頭

玲

子

今

村

つ

る

永

沢

絃

子

金

子

和

子

菊

地

弥栄子

兼

坂

恵

小

野

由

恵

〔はじめに〕〔対象および方法〕

昨年，当院に於いて入院患者の傾斜配置に関対象は，当院の筋ジストロフィー病棟入院するアンケート調査を行なった．その中で患者患者83名，平均年齢23．3歳，病型は約70％がは看護者にもっと関わって欲しい，看護者は関Duchenne型である．（表1）

わりたくても人手が少なく，充分な関わりが持義1てないと1），患者と看護者が相矛盾する悩みを持っていることが分かった．また，院内で毎月報告する看護度の調査が，筋ジストロフィー入● 対 象

院患者の看護度に即していないことは，日々の■夢ジス■■■■入■t■■■■834i▲■■■■■■■：

実践の中で感じられることではあるが，筋ジス
トロフィー看護の特殊性はどこにあるのか，適11 才 彙 I l

lI ． 1 1才 彙 ■l l− 11 才 彙 ■1 i・− 10 才 貴 書

1 1才 鼠 上

切な看護度の評価を行なうにはどこに着目すれ

l l 人

王〇人

l l 人

l l 人

1 4 人

ば良いのかについては，これまであまり検討さ欲求の分析から引き出される行為である2）．」

ス
ジ
外
遭■
∬
鼠
−
の
ス 重力虚穐
ジ畳G 山のfDLベnモロ8日8日■V，ヘンダーソンの「基本的看護とは，人間の些彗篇還元
m弧mLtL

れて来なかったように思われる．そこで私達は，という言葉に着目し，基本的看護の構成因子14
項目に沿って，患者が人間の基本的欲求をどれ

1

ヘンダーソンの14項目の検討（表2）14だけ自分で満たすことが出来るのか．またどれ項目のうち筋ジストロフィーに合わせて4，だけ援助を必要としているのか実態調査を行

6，7，を変更し，望ましい姿勢を保つ．

なった．

移動する．適当な衣類を選び着脱する．とし

〔日

た．

的〕

1）患者の欲求を理解し看護の必要度を検討

2 調査項目について介助状況の尺度基準を作する．

成した．（表3）2）筋ジストロフィー患者の看護度分類を検3 尺度基準に従って看護婦が受け持ち患者の討し，看護の必要度に応じた人員配置と，勤務体制の適性化についての資料とする．
ー62−

実態を調査した．

蓑4

蓑2●人間の基本的欲求（ヘンダーソンの看護の基本となるもの14項目）
1 正常に呼吸する
2 適切な飲食をする
3 あらゆる排泄経路から排泄する
4 体を動かし適切な姿勢をとる
5 睡眠し休息をとる
6 適当な表現を選び脱着する
7 衣類や環境を整えて体温を正常に保つ
8 身体を清潔に保ち身だしなみを良く
また皮膚を保護する
9 環境の危険を避け，他人に書を及ぼさない
10 自分の感情，欲求，恐怖を表現し他人に伝える
11自分の信仰に基づいた生活ができる
12 何かをやり遂げたという充実感をもつ
13 遊び，リクリエーションに山高する
14 学習し好奇心を満足させる●■■■E的欺刃tlこ対1「る11王この81月t

A．銅脚は

一色坤や

胞LL
富望れIl姿勢主食紬する餐ち析†る

B．慮棚、社細緻東

1 正常に呼吸するレスピレーター

問のみ のC R

記以外

C R

問的酸素吸入管切開∃分の粥や負諾う喜

生活ができ善玉の‡±』自覚症状のあるッティングす⑳紺の組に基づいた

立郎損孟し差げえとtlう尋葺ん別リク化一シ ≡ン辱字凱新たな莞王手し4 時間酸素吸入 也覚症状のある
2 適切に飲食する ユープ栄養

一食廿ゆ り辞令サjj ロ的⑨網舶用圭さけ 餉人に壬言伝豊ができ

自なみ長く丘Iを良書†

表5

亀人を書する：とを

24 時間

伍遇！摘lほ飢体を護‡〔し鼻孔び長ぎ讐する

払紺詫●介助状況の尺度項目
部分介助

ロ℡▲

帥ち斎さする

蓑3

全 介助

孤か州側

逝◎銅に如する郎らゆる緋憂経◎≠机糾する

克弄う喜もたらすような の賃に約する

膳 されれば食あるいは約七を勇足l V H による栄養 ば自分で食べる ●
られる
ベ させる
自分で食べるがていて 自分で

』

ベる

つきっきり

〔結

果〕

1 身体的欲求についての結果（表4）

全介助：8人 部分介助：15人 自立は60（D正常に呼吸する

人で自立が高かった．その他の項目でも，

全介助：13人部分介助：11人自立：59人

ほぼ同数であった．

その他の項目で全介助を必要とする率が高（表6）身体的欲求に対しての自立度は22．3

いのは，排他 睡眠，動作，衣服の脱着，清％ 精神的，社会的欲求に対しての自立度は55

潔，である．

％であるが，この自立については，一般的な基

2 精神的，社会的欲求についての結果（表5）

準を筋ジストロフィー患者に合わせることはで⑬他人に意志伝達ができ自分の欲求や気持ちきないため，独自の基準を作成し調査した結果を表現できるである．生命維持に関係する基本的欲求で約78
ー63−

義6

り，生活の自由度は常に介助者の質的，量的●招集な影響を受けることになる．そこで，私達は介

qDii■岩的軟求l二村「「る自立の裾i月E助の度合いを知るために，生命維持に関係する▲．■体nt霊

身体的欲求の項目を分類した（表7）．①「正常に呼吸する．」は，10項目．②「適切に飲食

ロ51．1】全介助□日払．3Ⅰ節分介助
田2乙3‡自立する．」は，6項目．その他（表8，9）も同様に5−7項目の全49項目に分類した．今後，人間の基本的欲求14項目全体を，分類すること・さ．書庫Iq．社会的tまの可否を検討し，検証するために看護量を測定〔コ11．0‡ロ3LOl∈ヨ55．81

全介助
節分介助
自立

し，これを点数化することにより看護度として明確な基準が作成出来るのではないかと考える．

％の人が何らかの介助を必要としている．精神表8

的，社会的欲求に於いても満足を得るために

3 あらゆる排泄経路から 4 望ましい姿勢を保つ
排泄する
・意識がなく寝たきりである・オムツを使用
・薬を使用して排便する
・意識はあるが終日寝た（GE 座薬）ままであるは，自立といえども行動の面では介助が必要で
ある．
〔考

案〕

・排便介助①全部床上②床上＋トイレ）・排尿介助①全部床上②床上十トイレ）りパルンを挿入している

一般に使用されている看護度では，観察の度合いと日常生活動作の自由度を組合せて，重症の程度を測定している．筋ジストロフィー患者
は行動面が障害されて全ての面で介助者を必要

・座位保持不能・支持要（コルセット枕）
・座位保持可能・日中，体位交換が必要
・首が倒れる・自分で起き上がれないとする．障害の程度に応じた観察が必要であ
義7

義9●介助の皮合いを知るための項目分け
1正常に呼吸する
2 適切に飲食をする
・人口呼吸器を必要とする
・経管栄養
①体外式
・ⅠVH，点滴など（9レスピレーター
・常食以外のものを食べる
・気管切開を受けている・誤飲しやすい・自覚症状がある・囁下困難・酸素を使用する・捕食が必要（MA−8・用手呼吸が必要
3回食以上）
・坊を出すときにタッビ
ングなどが必要・自覚症状はないが呼吸機能が悪い
・他覚的症状がある

5 移動する
6 睡眠し休息をとる
・治療上必要以外は移動・英を服用するできない・眠るための環境調整が・ベット毎で制限はある
必要が移動できる・眠るための体位調整が・介助を受けて電動車椅
必要
子で移動する・夜間の体位交換が必要
・手動車椅子を押しても①定時 ②5分以上らう③10回以上・車椅子を自分でこぐ・夜間だけ人工呼吸器を（乗降くるつは介助）
装着する
・四つ這いで移動する・いざる・つかまって歩

ー64−

く

〔ま と め〕

れ施設の問題として，新しい基準が必要であろ1う．今後，更に私達は，看護量の測定も加えこ基準を一般に合わせると，筋ジストロ
フィー患者は障害度6度を越えると自立はあの研究を深めて行きたい．

りえない．

〔謝

2 筋ジストロフィーにそった全介助，部分介
助，自立の尺度項目を作る必要がある．

辞〕

この研究にご協力頂いた筋ジストロフィー病
棟の関係者及び，看護部長室のスタッフに深謝

3 精神的，社会的欲求の自立度は，高いがそいたします．

の欲求を満たすには，行動面での介助が必要

〔文

である．

1）松村喜一郎ら：筋ジストロフィー病棟の今献〕

4 患者の自由度は，介護力により左右される．

後のあり方，平成2年度厚生省精神，神経疾〔おわりに〕

患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護

入院患者は次第に重症化しつつある．従来通に関する総合的研究 研究成果報告書，1991，

りの，勤務体制，人員配置で患者の欲求を満た

p47

し，QOLの向上を計ることは難しくなってき

2）Ⅴ．ヘンダーソン；湯槙ますほか訳：看護ている．患者の基本的欲求を元に，医療従事者，の基本となるもの，日本看護協会出版会，

家族も含めて，全国の筋ジストロフィー受け入

1983

−65

−

看

護

業

務

実

態

調

査

一呼吸管理看護業務を中心に −国立療養所最良病院

国 枝 篤 郎

桜 井 たっみ

中 田 喜佳子

長谷川

山 田 重 昭〔はじめに〕

守他筋ジス病棟職員一同

蓑1 調査日・勤務状況

近年，筋ジストロフィー病棟では呼吸管理を

平成3年9月2日一一9月4日

要する患者の増加が増えており，そのことが看

期 間

9／2

9／3

護業務量に及ぼす影響は大きい．CR患者の多職 種 N S 助

保 N S 助い病棟では，準夜帯の呼吸管理業務が多くなっている．そこで，当院筋ジストロフィー病棟で

9／4
保 N S 助 保

遅 出 1名 2 名

1名 1名 1名 1名2 名

準 夜 3名

3名

3名

PMD患者の分類を行い，準夜帯の呼吸管理にいる．その点数を合計して，タイプ1−4に分関する看護業務量を測定・評価するために，タ類する．タイプ1は最も少量の看護ケアニーズ

イムスタディによる業務実態調査を行なった．

を，タイプ4は最も多量の看護ケアニーズを表

その結果をもとに患者の準夜帯の過ごし方を検すものである．

討したので報告する．

当院の患者を分類すると，タイプ1は1名，〔対象と方法〕

タイプ2は25名，タイプ3は24名，タイプ4は

1．気管切開7名，CR14名を含む入院患者500名であった．呼吸管理を要する気管切開患者

名をケアニーズにより，TNSl）のラッシュ病

7名とCR患者14名は全てタイプ3に属した．

院方式の患者分類を使用し，カテゴリーに分類

この分類表を用いることで，客観的に個々の患する．

者が必要としている基本的看護ケアが把握でき

2．遅出3名，準夜3名の準夜帯（16：30〜

た（表2）．

1：00）でのタイムスタディを自己記載法でと
表2 当院の患者のタイプ

り，看護業務量を数量化する．
3．調査日は平成3年9月2日から4日までの

タ イ プ

3日間である．勤務状況は看護婦12名，看護助

1

0〜 2 4

1

手5名，保母1名であった（表1）．

2

2 5〜 4 8

2 5

3

4 9〜 1 2 0

2 44

1 2 1 以上

0

〔結

果〕

ラッシュ病院方式の患者分類では，患者の状

得 点 範

囲

人

数

態・基本的ケア・治療ニーズの32項目に実際にかかるケア時間や複雑さ・看護婦の経験的判断

タイムスタディはあらかじめ1分刻みの用紙などを考慮して，0〜24点の数値が設定されてを準備して，患者名と看護内容・職種・当病棟

ー66−

者の看護ケアは主にCRの装着で

蓑3 タイムスタディ調査用紙
施設名

恒 棟

職種

月

日

曜 日 lそ の 病 棟 で の 経験 年数

時 ：分

患者 名

看

護

内

容

時 ：分

16 ：3 0
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

あり，スタッフ2名が組んで行な

庫 務

平成 3 年

うため，職種に関係なく全てのス

患者 名

看

護

1 7 ：11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

内

容

タッフがほぼ同時間かかわっていることが判明した．さらに，気管切開とCRの患者一人当たりに対する業務量を比較すると，気管切開は2．8分であるのに対してCRは6．1分であり，二倍以上の差があった（表4）．
〔考察〕

呼吸管理を要する患者の増加に伴い，その他のベットサイドケア

での経験年数を明記するものとした（表3）．

やベットサイド外業務に影響を与えていること

経験年数は2カ月から5年5カ月であり，仕事は昨年の発表で明らかにした．2）個々の患者の内容の慣れの差も考えられるが，新人でも一応

ケアニーズに応えるためには，測定した業務量

日常的な業務は行なえるとみなして無作為に実をもとに業務を見直すためのカンファレンスを施した．実施日は土・日・祭日は外泊者が多い

行なっている．また，患者自治会へ状況説明しので，50名の患者がそろっている月〜水曜日のて，患者個々が現状の中でいかに自分らしく時

3日間が妥当と考えた．

間を送るかの資料としている．従来の準夜帯でタイムスタディの結果では，気管切開患者7の患者の過ごし方は，要望のままに一人の患者名の業務量は全体の18．9％を，CR患者14名でに読書と音楽鑑賞など複数の援助を行なっていは45．5％を占め，呼吸管理を要する患者21名でたが，それを一つにするなど余暇の利用の工夫

は64．4％と六割をこえていた．

を行い，患者・職員共に時間の使い方を考える

気管切開患者の看護ケアは，気管内吸引・体ことができた．

位変換が主で，呼吸器の取り扱いを行なうため，どの病院でも業務を見直すとき，優先順位をかかわるのは看護婦のみであった．一方CR患

みながら行なっているが，物理的な限界はある

表4 職種別患者1人に対する業務量であろうし，その解決をめざすには，「忙しさ（一日あたり）の測定」が不可欠である．

（単位：分）
気 切

C R

そ の 他

N S

2 ．5

2 ．1

0 ．8

助

0 ．3

2 ．0

0 ．8

保

0

2 ．0

0 ．8

今後，呼吸管理が気管切開，CR，NIPPVと多様化していくことが予想される．CRの業
務量が気管切開のそれの二倍もあったという結果は，呼吸管理の多様化の中でも一つの方向性を示唆していると思われた．

※職員1人につき−67−

〔文2）中田喜佳子：PMD病棟の呼吸管理に要す

献〕

1）栗原やまら：患者分類法の紹介．虎ノ門病る看護業務実態調査．（会）医療，44（増刊）

院看護部編．TNS−「忙しさ」の尺度と看護第45匝Ⅰ国立病院療養所総合医学会講演抄録

人員配置−．メヂカルフレンド杜．東京1990，

集：98，1990

pl17

QOL向上のためのADLチェック表の再検討
国立療養所新潟病院

保 住

功

馬 場 真由美

他12病棟スッタフ一同坐位で乳頭の高さ，という一定の条件のテー〔はじめに〕
現在，ベット臥床中のDuchenne型筋ジスト

ブルで，（∋紙に鉛筆で，左右，奥行き，高さをロフィー卑児のADLは全介助の状況にある．

最大努力で描かせ，各々の到達距離を測定し休そこで我々は坐位を保持できることが，QOL積を求めた．②同条件のテーブルで実際に食事向上に直接つながると考えた．

動作を行わせ，摂取状況を観察した．そこで，そこで，坐位を保持することで，上肢機能が摂取不能な患児に対しては，テーブルの高さをどれくらい有効に利用できているかを把捉しよ変えたり，食器やスプーンの工夫をする等の一うとした．車椅子，あるいは椅子坐位が保てる

部介助を行い，自力摂取の可否を再観察した．

患児に対象をしぼり，上肢機能動作の面で，今（診この結果を基に，食事動作内容の再検討を

回は食事動作について検討してみた．

行った．

さらにその結果を基に，我々が，よりよい援助を行うために，食事摂取方法に主眼をおき，果〕

横軸に，松家ら1）の上肢機能ステージを，縦軸に，到達距離を示している．棒グラフはそれチェック表を作成した．
〔対

〔結

象〕

ぞれの平均値である（図1）．

車椅子，あるいは，椅子坐位保持可能なDM

図1においては，左右，奥行き，高さの順にD男児31名を対象とした．年齢構成は，11歳か到達距離は少なくなっている．ステージ4まで

ら26歳，平均年齢は17±SD歳である．

は，3方向ともほぼ一定であるが，ステージ5〔方以降になると，高さ，奥行きは徐々に減少して法】

実際の食事摂取場面で，どのような動きが障いる．左右に関しては，ステージ4・5間で顕害されているのかを評価するために，上肢動作著に減少するものの，ステージ6・8間はある空間を検討した．

程度一定となっている．ステージ9では，3万−68−E田水平距離■■ 奥行⊂コ垂直距離■l平均空荷体積

向とも著明に減少している．

機能を有効に使えないことが予測され，ステー

この結果より，高さの因子は，肩周囲筋の筋力低下が関与しており，奥行きの因子は肘屈曲

ジ9よりもさらに空間体積は減少するものと考えられる．

拘締，及び，体幹筋の筋力低下が主に関与していると考えられる．

このことから，寝たきりにさせないための援助が重要となってくると考えられた．

次に，左右，奥行き，高さの3方向の到達距

次に，同条件のテーブルで，実際に食事動作を行わせてみると，9名が食事摂取できない状

離より，空間体積を求めた（図2）．
図2のグラフも，平均値を示してある．

況であった．その内訳は，ステージ8が3名，ステージ5以降より著明に空間休積が減少しステージ9が6名であった．

ている．ステージ4と比較すると，ステージ9

そこで，高さに関しては，テーブルの高さをでは，空間体積が95パーセント以上も減少して変え，水平面に関しては，食器の配置の工夫，いる．

改良を行い，食事摂取の可否を観察した結果，これらの結果より，寝たきりになると，体幹乳頭の高さという一定条件のテーブルで，食事の反動を利用できないため，残存している上肢

摂取できなかった9名が，全て自力摂取可能と−69−

義3 食事摂取方法のチェック義の細分化なっている（表1）．

摂

・＝
5

同一条件の テーブルの高さで の 食事 摂 取状 況13

テ ー ブ ル の高 さ ，食 器 等の 配 置 ，工 夫 に よ る一 部
介 助 で の食 事 摂 取 状 況

摂取 可

摂取不可

摂 取可

摂取不可

22 名

9名

31名

0名

12
自

4

11
10

以上の結果を基に，表4のごとく，食事摂取9

立方法のチェック表を作成した（表2）．

38

蓑2 食事摂取方法のチェック表

7
6

5
≡
4
l
3

両 方の 肘 を持 ち上 げて茶碗 と箸を持 って楽 に食 事 がで き る

取

状

況

両 方 の 肘 を 持 ち あ げ ， 茶 碗 と箸 を 持 って 楽 に 食事 が で きる．
両 方 の肘 を固定 し，茶 碗 と箸を 持 って食 事が でき る．
両 方 の 肘 を 固 定 し， 茶 碗 と 箸 を 持 っ て 食 事 が できるが途 中で 疲か れ て，茶 碗 を置 いて食 べ る．
両 方 の 肘 を 固 定 し， 茶 碗 を 傾 け て 箸 を 持 って 食事 が て ざ る．
片方 の手 で， 利 き手 を支え て著 を持 って食事 がで き る．
両 方 の 手 首 を 固 定 し， 茶 碗 を 支 え て 持 って 食 事が で きる．
両 方 の 手 首 を 固 定 し， 茶 碗 を 支 え て 箸 を 持 っ て
反 動を つ けて， 食事 がで きる．
テ ー ブ ル の 高 さ を 調 節 し， 両 肘 を 固 定 し， 茶 碗と 箸 を 持 っ て 食 事 が で き る．
テ ー ブ ル の 高 さ を 調 節 し， 両 肘 を 固 定 し， 茶 碗
2

両 方 の肘 を固 定 して茶碗 を 傾 けて箸 で 食事が で きる

5部

両 方 の手 首 を固定 して茶碗 を ささえて 箸 で食 事が きる

43介

テー ブ ルの高 さ調 節
茶 碗 は持 て ないが ， テ ー ブル の高 さを2
調 節 す るこ とで
箸 や ス プー ンで 自分で 食 事が 出来 る
部

1

2

助

0

食器 等 の配置 工夫
テー ブル の高 さ調節 に加 え ，食 器等 の
助 1位 置や 工 夫で努力 を 要すが 自分 で食事 が で き るを傾 けてて 箸 を持 って食 事 がで き る．
テ ー ブ ル の 高 さ を 調 節 し， 両 手 首 を 固 定 し， 茶杭 を 傾 け て 箸 を 持 って 食 事 が で き る ．
テ ー ブ ル の 高 さ を 調 節 し， 食 器 等 の 配 置 工 夫 で食 事 が で き る．
テ ー ブ ル の 高 さ を 調 節 し， 食 器 等 の 配 置 工 夫 や改良 で食 事が で き る．

1

テ ー ブ ル の 高 さ を 調 節 し， 食 器 等 の 配 置 工 夫 や改 良 で 食 事 が で き る が ， 途 中 で 疲 れ て 介 助 す る．

0

食 事場面 を 通 して， 常 に介助 を必 要 とす る．

えられた．このことから，坐位能力を保持することで，上肢機能を有効に利用できることがわ

食 事場 面 を適 し， 常 に介助 を必要 とす介
助 0 る

かった．与の結果を基にして，高さ，奥行きの高さと水平面積の点では，テーブルの高さ調
節に加え，食器等の配置や工夫を行う項目を1

上肢到達能力を考慮した食事摂取方法のチェック表を作成した．

とし，高さの点で，テーブルの高さ調節を行う

細分化した見方をすることにより，患児が自項目を2と設定した．さらに我々は，表2の6

力可能な部分と，援助を必要とする部分がより段階食事摂取方法チェック表を，14段階に細分明確になる．また，残存機能を最大限に活用で化し，そのスコアーを6段階チェック表の欄にき，我々が援助する際に，看護の中でより客観記入する方法を考察した（表3）．

的な見方や対応ができるものと考え，今後も検〔考案とまとめ〕

討していきたい．

上肢機能ステージの進行とともに，上肢可動〔文献〕

域空間体積の減少を観察した．中でも高さ，奥

1）松家 豊：上肢機能障害，祖父江免郎ら編．

行きが大きく関与していた．その原因として，

筋ジストロフィー症の臨鼠 医歯薬出版，東上肢筋位筋筋力の低下と，坐位能力の低下が考京，1985，plO7−70−

病棟ADL評価の分析と呼吸不全の関係
国立療養所東埼玉病院
青

柳

昭

雄

榎

本

則

子

宮

澤

智枝子

木

下

順

子

小

谷

美恵子

〔はじめに〕

期2例・呼吸不全初期17例・中期6例・末期5筋ジストロフィーの合併症である呼吸不全の例であった（表Ⅰ）．

レベルを，現在は動脈血液ガス分析の結果によ

表1 7北病棟患児呼吸障害度分類
石原による呼吸障害度分類表に基くり把握している．呼吸不全の症状を観察できるのは，ほとんど，末期になってからである．そ類

平均 P a C O 2人

初期

4 5 −5 0

4 7．2 T o r r

17名と，呼吸不全症状の出現との関係を明らかに中期

5 0 −6 052．7 T or r

6名する．ADLの機能低下から，呼吸不全の進

末期

6 0以 上

6 1．3 T o r r
C R 装着者（2 名含む）

5名

こで，日常生活援助の手段として活用している
ADLを測定することにより，ADLの機能低下

分数

行を早期に発見するとともに，安楽な日常生

PaC02の平均値は，呼吸不全初期47．2Torr，

活の援助をしたいと考え検討したので報告する．

中期52．7Torr，末期61．3Torrであった．末期〔対象〕

では5例中2例が体外式人工呼吸器（C・R）

7北病棟入院患児35例中のDMD児30例．
〔方を夜間のみ使用している．

法〕

呼吸不全初期では，入浴・更衣を除いて自立

1．DMD児30例を，石原による「呼吸障害度分類表」により分類する．

できている．この時期には，呼吸不全の症状は観られない（図1）．

2．呼吸不全初期・中期・末期のADL得点

中期になると，移乗・更衣は全て介助が必要と，動脈血液ガス分析の平均値を出し比較検討となり．移動・整容・入浴においては一部介助する．

が必要である．しかし，食事・服薬・ラジカセ

3．呼吸不全各期のADL平均値と，各児の操作は自立できており，上肢の運動機能は残っ

ADL得点を比較し，呼吸不全症状との相関関ている（図2）．この時期になると，6例中3係を見出す．

例に下校時や食事中の肩呼吸，及び，早朝に手〔結指に軽度のチアノーゼを認めた．

果〕

ADL評価の項目は，移動・移乗・整容・入末期では，手指機能のみとなり食事・服薬・浴・食事・服薬・排泄・更衣・電話・ラジカセ

ラジカセ操作において37〜40％の機能が残って操作の10項目とした．

いる．移動は全員が電動車椅子となり，全ての分類表により分類した結果，潜在性呼吸障害

日常生活動作において，介助を要する．そして，−71−

図2 呼吸不全中期の病棟ADL評価平均（6例）
−72−

移動

移乗

図3 呼吸不全末期の病棟ADL評価平均（5例）
肩呼吸・船漕ぎ呼吸・夜間の手指チアノーゼを項目は10月にもできている．
動脈血液ガス分析は．4月はPaCO2 50．1

認めるようになる（図3）．
呼吸不全中期・末期ともに食事・服薬・ラジTorr，10月は46．1Torrと悪化はみられない．

カセ操作はできている．比率は，中期が80〜85

しかし，Pa02は88．OTorrが81．8Torrとなり，％と高値を示すのに，末期では37〜40％と低く

酸素分圧の低下がみられる（図5）．

なってくる．

呼吸不全の症状は自・他ともに認めない．

次に，呼吸不全中期で4〜10月までにADL〔考

呼吸不全が進行するに従って，ADL機能は機能低下のみられたA．S．と，機能低下のみられなかったM．T．のADL得点と，動脈血察〕低下している．
各児のADLの推移と，動脈血液ガス分析と液ガス分析の結果を比較してみた．
A．S．は，整容・食事の項目に機能低下がみられる．しかし，PaC02でみると4月は50．4の比較においては，ADL機能低下と，呼吸不全の症状は一致しなかった．
ADLの機能レベルからは，中期から末期へ

Torr，10月は46．8Torrとむしろ良くなっていの移行期になると，整容ができなくなる．このる（図4）．
自覚症状としての訴えはない．他覚的には移時期が，呼吸不全症状出現の時期と一致する．

動時軽度の船漕ぎ呼吸，入眠時の鼻翼呼吸頻脈

したがって，呼吸不全の早期発見には日常の生等が稀に観られる．

活動作を密に観察し，わずかな症状も見落とさ

M．T．の場合は，4月にできていたADL

ないようにする必要がある．進行の過程から今

−73−

上モ名
54

P a C

0．
6．

01

P a Oユ

4
8

8
7

3．
7．

A．

S

6
5

排泄
図4

A D L評価推移

後も，継時的に追跡していきたい．

自立できている．

【ま とめ〕

5）中期では，移動・整容・食事・服薬・ラ1）病棟ADL評価を分析し，ADL機能低下

ジカセ操作に限定される．

と，呼吸不全症状の出現の関係を検討した．

6）末期では，食事・服薬・ラジカセ操作の2）DMD児30例を，石原による「呼吸障害

手指機能のみとなる．

度分類表」により分類した．

7）整容機能は，呼吸不全中期から末期への

3）各児の動脈血液ガス分析と，病棟ADL
評価の推移を分析した．

移行期に低下する．したがって，呼吸不全出現の指標となる．

4）呼吸不全初期では，入浴・更衣を除いて

−74

−

氏名
a O6

P54

月月

0

4工

C Oユ

P a

1
1

くつ1

8 8． 08 1． 8排泄
図5M．

A D L評価推移−75−T成人患者の望ましい療養施設のあり方について

統

寿

武

富

勝

朗

吉

村

万紀子

中

野

俊

彦

金

代 子 子一

谷

晴 繁 清

渋

谷 里 野
野
菅 中 上

国立療養所川棚病院

沢〔はじめに〕

までいい」が23．8％，「入院生活に満足ではな

私達は昭和62年度から進行性筋萎縮症成人患

いが仕方ない」が61．9％，「出来ればこの環境者の生活実態及び意識調査を行い，成人患者のから逃げ出したい」が14．3％あった．看護婦へ

自主性と生きがいの消退は社会性の欠如と情緒の同様の質問については「今のままでいい」がの不安定が大きく関与していることを報告し2．6％，「仕方ないと思う」が15．8％，「出来れた1）．今回，その社会性の欠如と情緒の不安定ば環境を変えるべきだ」が78．9％，「わからなには生活環境の影響があると考え，成人患者にい」が2．7％で，環境を変えた方が良いと思っ

望ましい療養施設のあり方を検討した．

ている人がほとんどであった．
2）「出来れば退院したいと思いますか」と〔対象と方法〕
1）当院成人病棟入院患者より，重症者及びいう設問では患者は57．2％が「はい」．42．8

高度の知能障害者を除いた21名を対象とした．

％が「いいえ」と答えている．看護婦へのアン

その内訳は進行性筋ジストロフィー15名，シャケートでも73．7％の看護婦が「患者は退院した

ルコマリーツース2名，その他4名であった．

方がいい」，18．4％が「退院しない方がいい」，

対象者に面接方式により入院生活についての意

7．9％が「わからない」と答えている．
3）「環境や設備が整えば実際に退院するこ

識調査を行った．
2）当院成人病棟勤務経験のある看護婦42名とは可能だと思いますか」の問いに76．1％の人に対し，看護婦からみた患者の入院生活についが「はい」，23．9％の人が「いいえ」と答えててアンケート調査を行った．

いる．また，看護婦の92．1％が「はい」と，

3）平成3年7月7日〜11日までの5日間，当病棟で看護婦19名のタイムスタディを行った

5．3％が「いいえ」，2．6％が「わからない」と回答している．

（タイムスタディは日本看護協会作成の15分毎

4）毎日の生活に医師は必要だ思いますか」のワークサンプリング方式で行った2））．そのという設問では「常に必要だと思う」が38．6％，

結果を長崎県内40病院で平成2年1月17日に「具合の悪い時だけ必要」が42．9％，「必要と行ったタイムスタディの結果2）と比較検討した．

思わない」が19．0％であった．一方，看護婦の〔結アンケートでは「常に必要と思う」が30．0％，

果〕

1）「現状での生活を維持していきたいです「具合の悪い時だけ必要」が27．5％，「必要とか」という設問について患者の回答は「今のま思わない」が27．5％，未回答が15．0％であった．

ー76−蓑1タイムスタディの結果の比較
50

最内40病院
一般病棟平均‡多療 ・ 治 療 の

カ 三三
二二転

権助 業務
●

●

−

●

■

脇
病

三二

連

拓 蒜 透謂

総

その他
管理
業葛

■

▼−●■・・、 ・・・・・、 ，．∴

当

10【I％

丁

彬

棟

・・．．

・ ・
連

その 他

括

管 理業務

これらの結果より普段の生活に医師は常に必要が整えば退院を希望している．（∋看護婦からみでなく，健常者が病院を必要とする感覚に近いても大多数の患者は条件が整えば退院可能であと考えられる．

る．③成人患者に現状の医療休制は必要でなく，

5）タイムスタディの結果では，直接看護に介護があれば充分と考えられる．

関わる時間の割合は一般病棟の29．9％に対し当

そこで家庭への退院を考えると，経済的問題

病棟は55．9％と約2倍を占め，逆に診療・治療や介護力の問題があり，家族と患者の関係にもの補助業務は一般病棟の21．4％に対し当病棟は問題を感じる家族もある．自分の生活を病院でわずか6．7％であった（表1）．

確立してしまっている成人患者にとって家庭に直接看護について分析すると当病棟では身体帰ることが幸せとも言い難い．そのため，今後の清潔，食事の世話，排泄の世話，安楽（体位は病院と家庭との問をっなぐような中間施設の交換）が大半を占めていた（表2）．

あり方の検討が必要と思われる．そこで，一例

また，患者は「日常生活の介助は誰にして欲として私達の理想の施設を考えてみた．出来れしいですか」という問いに対し61．9％が「看護ば一人，または夫婦，兄弟，親しい友人といっ婦」，23．8％が「誰でも良い」，14．3％が「自た少人数の単位でそれぞれの生活が出来ること，分で出来る」と答えている．看護婦にして欲し

そして出来るだけ介助が少なくてすむようにそい理由としては「今までしてもらっているかの人の障害度に併せた設備を整えた上で，訪問ら」，「慣れているから」などの理由が多く，看護のためのスタッフを常設することが望まれ「安心感がある」「皮膚疾患などきちんと観てる．また，事故の起こるリスクは高いので非常もらえるから」という意見も聞かれた．逆に「看電話など連絡網の整備が必要である．

護婦以外の人だと不安に感じる点は何ですか」

今後，中間施設などの検討がなされ，このよという問いに対し，「誰であっても慣れていれうな施設が実現すれば，患者はもっと生きがい

ば不安はない」と答えている．

のある，人間らしい生活が出来るのではないか〔考案とまとめ〕と考える．そして，今の進行性筋ジストロフィー

今回の調査で得られた結果は次の通りである．

の子供達が成人となって，生きがいのある生活①患者は現状の入院生活に不満で，環境や設備を送れるよう望ましい援助のあり方を考えてい−77−

表2 県内40病院と当病棟のタイムスタディの比較〈直接看護〉
県内40病院平均
0

5

10

15％

くべきであろう．

症の療養と看護に関する臨床的・心理学的研〔文究研究成果報告邑1989，p311

献〕

1）渋谷統寿ら：進行性筋萎縮症疾患成人患者

2）看護婦職能委員会報告「基準看護を考えの生活及び意識調査一第2報−．昭和63年度

る」，日本看護協会長崎県支部職能集会資料

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー−78−

集，1991，p3

筋ジストロフィー病棟での夜間帯における災害発生時の対応について
国立療養所箱根病院
村

上

慶

郎

斉

藤

晶

子

芝

崎

雅

子

奥

津

良

子

山

崎

ゆみ子

高

橋

登樹雄

柏

木

百合子

山

崎

朱

鍋

田

芳

子

美

他第七病棟スタッフ一同〔はじめに】

体重：最高74kg．最低24．4kg，平均46．1kg．

当筋ジストロフィー病棟では疾患の進行によ

身長：最高168cm．最低140cm，平均157．1cm．

り災害時自力で避難できない患者が多く，夜間合併症：体幹四肢の変形拘給のある患者19名，の救護法としては全員が担送となっている．さ

視力聴力障害のある患者8名．

らに今後ますます重度化が予想され 呼吸器使

移動別：電動車椅子使用者15名，手動車椅子用者も増加するものと思われる．このような現使用者9名，独歩5名（歩行器使用者3名を含状を考えると勤務者の少ない夜間帯に災害が発む），寝たきり6名．
ただし昼間は電動及び手動車椅子を使用して生した場合，いかに安全に避難させるかが問題となってくる．

いる患者も夜間帯にベッド臥床の状態から自力病棟全休の避難訓練は定期的に行なっている

で車椅子へ移動できるのはわずか3名であり，が，筋ジストロフィー病棟としての具体的なも実際に車椅子が作動できるまでにはベッド上起のがないため，避難時の搬出方法について検討

坐，乗車，体位調整の介助が必要なためかなりし，手順表と防災点検チェックリストを作成しの時間を要する．また車椅子は充電時間に当てたので報告する．

られているため避難時すぐに患者の側で使える〔研究目的〕

状態ではない．また当病棟の特徴として筋緊張

夜間帯の災害発生時に患者を安全に避難搬出性ジストロフィーの患者が全患者の1／3を占できるようにする．

め，疾病の進行から判断力理解力に乏しい患者〔病棟の紹介〕が多く，特に夜間の災害発生時にはパニック状
態となる可能性が考えられる．

1．患者の現状

2．病棟の構造

入院患者35名，男性23名，女性12名．
疾患：筋ジストロフィー22名．

鉄筋二階建の二階に位置し非常口としては病

筋緊張性ジストロフィー12名．

棟出入口と専用非常口の2ヶ所があり，避難通その他の神経難病疾患1名．

路はいずれもスロープになっていて傾斜や急

この中には気管切開患者4名と呼吸器装着者

カーブの場所があるため，夜間帯車椅子での通3名が含まれる．

行には危険を伴うことが予測される．部屋の構

年齢：最高75歳，最低25歳，平均52歳．

造は出入口に段差はなく，病室のドアは常に開−79−

故の状態になっており，6人部屋5室，4人部

表2

屋2室，個室2重になっている．スプリンクラー

A（リーダー）

夜間の避難誘導手順
B（フリー）

及び防火扇が設置してある．ベットは幅83皿と91cmのものを使用している．
3．職員の現状
A

看護婦，看護助手を含め17名の構成で，平均

非常口ドア
段差板の設置
救急用セットをベットに乗せる

一斉放送

日勤者数は6〜7名，夜勤は準夜勤深夜勤各2名で行なっている．
〔研究方法〕

搬出準備

1．搬出方法の検討（表1）．

1 避難用ベットに患者移動
2 ベット柵を付けキャスターを外す
3 非常口までベットを搬出する

簑1搬出に用した時間（ベットの場合）
過程
搬 出人数

全 員 を ベ ット
非 常 口〜
ベ ッ トに サ イ ド〜 学 院 前 迄
乗 せ る 迄 非 常 口迄トー タ ル

1 分 55 秒

15秒

1 分 28秒

3 分 38秒

56 秒

10秒

1分 7秒

2 分 13秒

5 人 乗278kg
場
せ合た

病棟内最終確認
非常用物品持出し
本部へ報告（患者数・状況）

3 人 乗場
せ合た蓑3 夜間避難時の放送要項

150kg（∋坐位と臥位でベッド上による搬出を試みる．
（93人で150kg，5人で280kgがベッド上に乗り搬出を試みる．
③搬出用ベッド16台を決め，蛍光テープで印をつける．

一斉チャイムの後「皆様にお知らせ致します．
只今（場所）より（災害の種類）が発
生いたしました．
これから病棟の（避難方向）から避難を始めますので，看護婦が伺うまで，慌てずに，そのままベットでお待ち下さい」

2．夜間の避難誘導手順の検討（表2）
夜勤者Aをリーダー，Bをフリーとし役割分担を明確にし，手順表は電話の設置場所に掲示

3

しょに搬出し，屋外で対応できるようにする

14．呼吸器使用者救急セットを作り患者といっ3

ゆっくりした口調で繰り返す（表3）．

3

一斉放送の内容をナースコールボードに示し，コネクター
0．02％ヒビテン液500ml
蒸留水 500ml
ポータブル吸引器
錨子（ピンセット）
アンビュー

6本
6

3．夜間避難時の放送要項を作成する．

吸引用カテーテル（16Fr14Fr各3本）

個本本台本

する．

義4 呼吸器使用着用救急セット（表4）．

のリーダーがチェックをし，不備な点は日勤帯

5．防火点検チェックリストの作成

で補充整備をして次の勤務帯へ申し送る（表病棟を場所別に分け項目をゆっくり各勤務帯

5）．

ー80−

なかったが，具体的な手順表を作成し

蓑5 防災点検チェックリスト
場だ

点

検

要

たことで，動きがスムーズになり役割

項

●○0 ●

1 非常灯が点灯 して いるか
非避常 2 非常口付近， 廊下に障害物は ないか
笹口 3 定位置 に段差 用板が置いてあ るか
通 4 非常 口 ドア の固定 用紐は使用に耐え られ るか
路 5 避難通 路に．障 害物 とな る物はないかが意識づけちれた．
3．一斉放送では事前に模擬訓練の実施について説明しておいたが，放送後すぐに緊張した顔でナースコールをしてきた患者もあった．看護側でも放送
要項を掲示してあるのにもかかわらず言葉が途切れ，緊張してふるえたりし，
あわてた状態が伝わってしまった．不安をいだかせないよう放送するには，〔結果と考察〕

何度も練習し慣れておくことが大切であり，わ1．搬出方法としては全員担送であるためベッ

かっている言葉でもいざとなると出てこないの

ド，ストレッチャー，担架が考えられたが，複で，掲示は必要であると考えられる．

数運べてすぐに利用できるものとしてはベッド

4．重症者用救急セットは片手で持つには重く，が最適と考えた．筋力低下により坐位バランス

患者の足元に置く時に下肢の上に置かないようが悪く，坐位では転倒の危険性があり，全員臥注意が必要であり，患者の安全を妨げない置き位で搬送した方が安全であった．臥位でベッド

場所と軽量化の工夫が必要である．

に乗れる人数としては，体型を考慮すると2〜

5．チェックリストは最初10分位かかったが，3人であり，また搬出時も3人以上ではベッド慣れてくると日頃見過ごしていたことや，何がが動くまでに時間がかかり，カーブ，スロープ

災害の原因になるか，避難時の妨害になるかをではコントロールがしにくく危険であった．実

各自が認識でき4〜5分でチェックできるよう

際に避難路を搬出してみたところ，ベッド使用になった．

に問題はなかったが，車輪にゴミが巻き付いた〔おわリに〕

り，石ころでベッドが動かなくなったりと，通今回の研究を行なった結果，日頃からの訓練

路の点検整備の必要性を再認識し，チェックリと点検の重要性を再認識した．自力で避難できストの中に加えた．

ない多くの患者をかかえている病棟では日頃よ2．手順表に従い実施してみると，柵にコードり看護婦の防災に対する意識を高め，訓練を杜が巻き付いてすぐに搬出できなかったり，非常続していくことが大切である．今後も訓練を繰

口の段差板の穴がうまくかみ合わなかったり，り返し，現状に即した具休的な対策を検討して自家発電のコードがきちんと巻かれていなかっいくことが必要であると考えられる．さらにたため，スムーズに引けなかったりと，普段はチェックリストを業務の中に定着させていき，

気がつかない細かい不備な点がみつかった．さ

これからも患者の安全確保のために努力していらに今まで夜間帯にAB看護婦が効率よく動く

きたい．

にはどのようにすればよいのかはっきりしてい−81−

長期入院筋ジストロフィー患者の家庭実態調査
国立療養所筑後病院
岩

下

＼宏

古

賀

美帆子

林

田

ヨシミ

平

川

瞳

前

川

静

子

大

津

美佐子

山

口

寿

子

内

田

勝

則

かいがなくなった．

〔はじめに〕

回答なし

当院入院中の成人筋ジストロフィー患者（202）外泊させたいと思いますかが緩徐であり入院10年間におけるADLの低下は，少々むりをしてもわずか平均値6．2／100である．患者にとって病院させられない（重複回答）

は長期にわたる生活の場となり，社会に向ける
関心がうすれて無気力，孤立的に療養生活を2

協力者があれば

3

児筋ジストロフィーと異なる点は，病状の進行

8

出来るだけ

7

名（61％）を占めている．これら成人患者が小名歳以上）は，現在56名で，その内40歳以上は3410名

3）外泊時どんな気持で介護していますか送っているようにみえる．また患者家族も現状

気持ち良く世話をしたい

8名に流され，年々面会が少なくなり，保護者変更

自分の生活の一部である

7などに伴い病院への全面依存の傾向にある1）．

元気な間は何とか世話をしたい

7

親子のつながりで面倒を見ている 5

そこで私達は長期入院患者家族の患者に対する気持や家庭の実態を知るためにアンケート調

自分だけが苦労している

2

査，家庭訪問ならびに長期入院患者の年間自宅

仕方がない

0

外泊回数調査を行ったので報告する．

（重複回答）

対象 入院10年以上の患者家族16名

4）面会後どんな気持ちで帰られますか

方法 郵送によるアンケート調査〔結

安心し，また面会に来たい

13名

家庭訪問

面会のたびに年々疲れを感じる

3

外泊回数調査

当分来たくない果〕

遠距離のため来れない

1 アンケートの結果

回答なし

1）入院させて良かったと思われますか
6名

5）退院について介護の必要がなくなり患者への気づ

退院できない

ー82−

5

時々考える

4

高齢で介護してやれない．

3

全く考えていない

理由：安心して預けられる．

名

良かった

（重複回答）

近くに施設があれば移したい6（重複回答）
6）入院時家族が考えた入院期間
1〜2年

0名

5年

0

5〜10年

5

終りの場所

2

考えなかった9

7）今後の入院期間は何年位と思いますか
5年未満

3名

10年未満

4

10年以上

5

20年以上

1

回答なし

3

2 家庭訪問の結果
2例に対し外泊をすすめその際に家庭訪問を

写真2 自宅前・病院車の迎えで帰るところ行った．その1例を報告する．

れず，笑顔をみせ緩やかであった．自宅は市営アパートで住宅改造の余地はなく，車椅子での生活は無理と思われた．
3 外泊回数調査
図1は，対象者の年間自宅外泊回数の推移である．昭和57年度は1人平均3回であるが年々減少し，ここ数年全く外泊しない患者が6〜10
名おり，平成2年度では平均0．7回となってい写真1妻と自宅でくつろぐ患者

る．

患者は52歳男性，ベッカー型筋ジストロ
フィー，ADLは半介助で車椅子生活病院から自宅までの距離120km．
妻も障害者であり，患者である夫の介護は充分に出来ず，帰って来て欲しい気持はあっても，協力者がいないため外泊できなかった．
また，患者自身からの外泊希望もなく今回す
すめられて，病院車を利用しての外泊であった．家庭での患者は日頃の攻撃的な態度はみら−83−

図1年間自宅外泊回数（平均）の推移

【考番の安息の場であることを確信した．

察〕

長期入院患者が外泊出来ない理由として，保護者が高齢で介護できない，介護の協力者がいない，入院時より患者を考慮した家屋の改造がされていない．また，なぜ自分だけが苦労をし〔ま と め〕（Dアンケート調査と家庭訪問により，長期入院患者の家庭実態調査を行った．
（9長期入院になるほど，外泊面会が減少している．

なければならないのかと思う家族の気持や，長期入院のため患者の家庭での存在感がうすらぐ③入院当初家族が考えた入院期間は5〜10年でものと考える．患者を入院させていれば，緊急あり，更に，これからの入院期間は10年以上時の処置や治療が受けられ，家族の仕事も継続である．

でき患者に対する気づかいもなくなり，筋ジス④病院への全面依存となっている．

トロフィー病棟という特殊性からも，大半の家

以上のことから，更に進めて今後の在宅ケア

族が入院当初から，退院については考えていなに向け検討していく必要があると考えられた．

いことが分かった．今後の入院期間は，ほとん〔文

どが10年以上と答えており，更に入院が長期化

1）武田 弘ら：成人病棟における家族とのかすれば，増々家族は祓遠となり，保護者不在とかわり−懇親会を通して家族とのつながりをいう事態が生じてくると考えられる．家庭訪問深める∴ 筋ジストロフィー症の療養と看護

では，介護面の指導を行い家族の話をじっくりに関する臨床的・心理学的研究班報告書，聞くことができ，相互の理解を深めることが出

1990，p52

来た．そして何より患者にとっては，家庭が一

−84−

献〕

長期入院患児（者）の家庭訪問指導について（その1）
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

岡

森

正

吾

野

尻

久

雄

黒

岩

長

造

〔はじめに〕

造），②患者の生活実態，③帰省に伴う家族の当院では，長期入院患児（者）に春，夏，冬

主訴，④地理的問題等であった．

の3回にそれぞれ1週間前後の帰省を促し，と〔結果及び考察〕もすると薄れがちな親子関係の維持に努めてい介護者の内訳は，45例中33例が母親であった．

る．他方，病状の進展は帰省期間内の家族援助

また，3例では，日中は一人で生活をしているにおいても経年的に明らかな問題変化が生ずる．

現状が確認された．これら3例のうち2例がそこで，この期問を中心に児童指導員，保母，

DMDで，双方とも障害度は6度であった．理看護婦，医師がチームを組んで入院患者が円滑由としては患者の入院後に母親が仕事につき，に帰省ができるように家庭訪問指導を実施して休みがままならないとのことであった．少数でいる．

はあるものの，患者の安全性では大きな問題と今回は，こうした家庭訪問の調査結果，課題課題が認められた（表2）．

等を中心に報告する．

表2 主な介護者内訳（N＝45）〔対象者及び調査内容〕

年 齢段 階

家庭訪問指導は昭和63年の夏帰省から実施
し，現在までに45症例を行なった．病型内訳は

母

DMDが34例ともっとも多く，以下BMD4例，祖兄CMD3例の順である（表1）．

病型

年齢 段 階 小 学 生
歳 ） 7 − 12

D

M

D

B

M

D

C

M

D

5

中学生

高校生

親

3

7

12

父

母

2

2

弟

成

人
11
1

姉

妹

（叔 ）

母

2

日 中一 人 で い る

1伯蓑1 家庭訪問指導患者
病型別・年齢段階別内訳（N＝45）

小学 生

介護別

2

2

中学生

高校生

成

13、 1516− 1819− 28

入浴介護の状況は，桶式の浴槽等もあった．

6

13

10

浴槽としては十分なものではないが，介護には

3

1

人

父親や兄弟の協力もあり，問題は少なかった．
1

トイレ介護は，母親だけがおこなっている状

脊髄性筋萎縮症

1

況が多かった．器具は洋式やポータブル便器がM

1

主で，中でも障害度7，8度ではポータブル使

1用が多かった．変形が強い患者の座位での安定

そ

2

D
の

他

1

訪問地域内訳は愛知21例，三重14例，静岡10例である．

性から考えても，便器の工夫や改善が必要であった．母親からも患者にあったポータブル便

調査内容は，（∋家庭環境（介護状況・家屋構−85

器の紹介が求められた（表3）．
−主な訴えを障害度別に見ると，主とし

表3 障害産別トイレ器具使用状況（N＝45）
障 害度
トイ レ器 具
洋 式

ト イ レ

和 式

ト イ レ

Ⅰ

Ⅱ・Ⅲ ・Ⅳ

N ＝1

N ＝7

1

ム

便

Ⅵ

Ⅶ

て障害度4度まででは訓練について，5

Ⅷ

N ＝ 1 N ＝ 8 N ＝ 10 N ＝
＝1 8

5

1

3

3

5

5

6

9

1

4

〜6度では帰省期間について，7，8
度は緊急時の対応，CR機器のトラブル

1

ポー タブル便器
ゴⅤの不安などであった．指導及び対応とし

1

器ては，障害度4度までの段階では訓練内
容の理解と訓練手技の指導，子育ての姿

家屋の改造個所は，専用トイレ設置4例，浴勢の育成を，5，6度では体重増加と介助姿勢

室改造4例，室内段差除去3例，階段改造1例，習得，趣味活動の拡大が課題であった．7〜8

スロープ設置1例であり，改造家庭は少なかっ

度ではCR機器などの事前習熟指導，地域保健た．入院後に改造されたのは，専用トイレ2例，婦の協力依頼，主治医による近隣医への紹介が階段段差改造やスロープ設置であった．経済的重要であった（表5）．

な理由も考えられるが，家屋改造が介護の軽減

地理的問題として，帰省の状況を見てみると，負担という関係ではとられていないことが理解

帰省に要する片道の時間が2時間以内が約半数できた．なお，ターミナル期の患者においては，であった．また，使用者は普通車で寝た姿勢で自助具が母親の工夫で制作されている家庭が多帰省する症例が多かった．なお，このような症いことが確認された．

例の多くでは，帰省に要する移送が身体的疲労

生活実態でも，余暇の過ごし方は座位姿勢でになり，回復を考えると1週間前後では短期間

テレビやファミコンを行なっている症例が大部とする意見が多かった．三斥えにあった家族の帰分であり，時間的にも多く費やされている傾向

省期間との考えに患者との相異があった（表6）．

があった．特徴としては，小・中学生に家族旅〔ま と め〕

行が企画されていた．進行が顕著になる前に親

1，帰省時における介護者は主に母親であった．

子の思いで作りが必要との考えが推察された．

中でも更衣，排泄．車椅子等の援助は日常的に全体に見ると生活リズムは不規則であった（表経験が少ないため負担が増大していることが考

4）．

えられた．

表4
小学・中学性（N＝14）

余

暇

行

動

高 校 生

成

（N＝17）

2，障害受容を考えた家屋改造は，保護者の援人（N＝14）

助意識としては少なかった．むしろ，ターミナ
ル期における自助具等に関心が強いことが理解

・ゲ

ー

ム

・テ

ビ

・テ

レ

ビ

できた．

・テ

レ

ビ

・ファミコン・パソ

コン

3，家族における帰省のとらえ方は，親子の絆

・勉

強

・勉

強

・読

書

として重要視されていたが，障害の進展からは

・雑

誌

・ワープロ

・雑

誌

家族自身の不安が増強し，帰省期間の見直しが

・訓

練

・散

歩

・兄弟と遊ぶ

・雑

誌

・午

睡

・家族旅行

・読

書

・散

歩

レ

・音楽鑑賞

必要と考えられた．
以上の結果を基に．さらに家庭訪問の総合的援助方法を確立することが課題と考えられた．

ー86−蓑5 障害別の主訴・指導内容
主指導及び対応三斥

障害度Ⅰ〜Ⅳ

障害慶Ⅴ〜Ⅵ・夜 間 装 具 の 任 用 と必 要 性 につ い て・訓 練 の 重 要 性 を 指 導・起 立 訓 練方 法 につ いて・傾 斜 台 の 作 り方 を 説 明・廿 へ の 行動 の 対 応 につ い て・基 本 的 生 活 習 慣 の 指 導・おや つ等 の 量 につ いて・発 達 な説 明 と しつ け につ いて 指 導・帰 省 期 間 の 調 整 に つ いて・変 形 と訓 練 の 関 係 につ いて 指 導・夜 間 装 具 の 必 要 性 につ い て・趣 味 活 動 及 び作 業 療 法 につ い て説 明

・トイ レ ・車 椅 子 等 の 介 助 負 担 に つ い て・親 子 関 係 と コ ミュケ ー シ ョン の重 要性 に
つ いて 説 明・父 子 関 係 に つ いて・入 浴 ・トイ レ介 助 の 援 助 姿 勢 の指 導・日常 生 活 に 必 要 な 自助 異 の 情 報 に つ い て

障害度Ⅶ〜Ⅷ・帰 省 期 間 に つ いて・機 器 の 点 検 と使 用 上 の説 明・E C R 機 器 の トラ ブ ル不 安 につ い て

・市 町村 保 健 婦 へ の 協 力依 頼・夜 間 の体 位 交 換 の 介 助 負 担 につ い て・ ・近 隣 医へ の 紹 介

・食 事 内容 に つ い て・タ イ ドレナ ー ジ等 の 看護 指 導・近 隣 に 緊急 時 対 応 が 出来 る医 師 が い な い・栄 養 指 導蓑6 帰 省
帰省に要する時間（方道）

1時間以内（15例）

2時間以内（13例）

3時間以内（7例）

4時間以内（7例）

5時間以内（3例）

ヰ
三
三
ヰ
三

帰省に使用する車種

状

況

乗車姿勢

（13例）寝た姿勢（5例） 座位姿勢（8例）
座位姿勢（1例）（1例）
タクシー（2例）寝た姿勢（1例） 座位姿勢（1例）
普通自動車（9例）寝た姿勢（3例） 座位姿勢（6例）
座位姿勢（2例）
ワゴン車（2例）
リフトワゴン車（2例）寝た姿勢（2例）
普通自動車（5例）寝た姿勢（4例） 座位姿勢（1例）
ワゴン車（1例）寝た姿勢（1例）
タクシー
座位姿勢（1例）（1例）
普通自動車（3例）寝た姿勢（1例） 座位姿勢（2例）
ワゴン車（3例）寝た姿勢（2例） 庄位姿勢（1例）
タクシー
座位姿勢（1例）（1例）
座位姿勢（1例）
普通自動車
（1例）
ワゴン車
（1例
座位姿勢（1例）
キャンピングカー （1例）寝た姿勢（1例）
普通自動車
ワゴン車

−

87−

長期入院患児（者）の家庭訪問指導について（その2）
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

岩

井

陽

子

〔はじめに〕

岡義1年齢別

当院では長期入院患児（者）の定期帰省期間

小

字

生

（N＝10）に家庭訪問指導を実施し，保母もチームの一員

本

和

日課

中嘉事生

成人（女子）（N彗17）

（N…8）

（AM）
6

として指導に参加している．

子

‖l
艦
床

食
事

入
給

7

今回，私達は長期入院患児（者）の生活状況

8

畿
嚢

0

と帰省に対する意識を主に，事前のアンケート

10を基に家庭訪問調査を実施したので報告する．

11〔対象及び調査内容〕

12
（PM）
l

アンケート調査の対象患者は33例であった．

2

その内，訪問対象患者は兄弟2例を含む21例で34あった．訪問地域内訳は愛知県10例，三重県55

例，静岡県4例であった．

6

家庭訪問は平成3年の春，夏の2回で行なっ

7
8

た．

9

アンケートならびに訪問調査内容は，1）家10

庭での日課，2）余暇の過ごし方，3）帰省に

11
12

対する考え方の項目で行なった．
〔結果及び考察〕

家庭では当然のことながら，患者の甘えの行

日課をアンケートから見ると，起鼠 食事，動が多く，生活リズムは病院，家庭と使い分け

就寝の生活行動では1日の生活リズムが不規則られていた．しかし，生活の潤いという観点でな傾向の症例が多く見られた．また，朝食，昼

は充実感，満足感が欠けるのではないかと推察

食の間隔が非常に短く問題を認めた．このようされた．

な傾向は，年齢段階別にみても同様であった（表1）

朝食摂取が少ない傾向については，今後は母親への栄養指導も必要と考えられた．

訪問調査から日課を見ると，特に午前中では，アンケートの余暇の過ごし方では，年齢を問

パジャマ姿でいる症例，布団の上でテレビを見

わず午前，午後ともテレビ，ゲーム，一人遊びているといった症例が多く観察された．

といった内容が上位を占めていた．午後では車食事援助では，起床が遅いため昼食が朝食を兼ねるという実態も観察された．

椅子使用患者に散歩が取り入れられていたのが特徴であった（表2）．

ー88−蓑2 余暇の過ごし方
午
いりl0

■℡
1

た．

qF
0

0

帰省に対する考え方は，食事，毎日の入浴，

■■
1

I01HI

レ

ピ

テレビ視聴時間などをあげ，帰省が楽しみとのケ一一

ム

回答が多く見られた．また，訪問時の患者とのナ−人油土t′

会話においても，家庭は楽しいとの言葉が多く

兄■11■t■聞かれた．しかし，極少数からは訓練が出来な■■事■

い，自宅では行動が制限される，友達がいない暮■■■等を訴える声が聞かれた．

馴■■

歩行不能患者は，進行による身体的変化を訓tt t■

練に託すべく思いが強いように推察された．
■■

■■

−

l轟

■†

■巾

（表3）
〔ま と め〕
1，長期入院患児（者）の帰省の生活状況と帰訪問調査においても，アンケートと同様で，省に対する意識を調査した．

余暇活動は視覚的な遊びが大部分を占めていた．

2，帰省は療養生活を強いられている患者になお，小学生と中・高生で比較すると，小学生とって「楽しい」の機会であった．しかし，日群の方がやや母親と余暇時間を過ごすことが多常生活行動としては充実感，満足感が欠けてい

い傾向にあった．中・高生群では母親の援助はることが考えられた．

散歩に集中していた．

3，帰省中の余暇行動に制約があることで，患障害が進行し，体重の増加している中・高生

者のフラストレーションの原因になると考えら

では介護負担も大きく，母親が介護，援助に困れた．

惑している状況が考えられた．

4，患者自身が病状の進行を考える時，短期間患者は趣味活動などが貧困であり，余暇における活動の起伏が少ないと推定された．今後，でも訓練がなされないことは強い不安につながると考えられた．

保母として日常の療育指導が重要と考えられ
蓑3 帰省に対する意識（N＝33）＊ 帰省したい理由
・食事やおやつが自由にとれるから・お風呂に毎日入れるから・テレビの視聴時間に制約がないから・親と買物ができるから・家族旅行ができるから・起床・就寝に制約がないから・飲酒ができるから＊ 帰省したくない理由
・友達がいないから・訓練ができないから−89−

・車椅子が自由に乗れないから・散歩や外出が自由にできないから

DMD児（者）における側雪の現状と今後の看護について（第2報）

邦

裕

浜

川

弘

美

恒

成

徳

子

橋

向

溝

代

治 子 三 子宮

産 栄 景 幸三野 田
西吉
三 宮 森 仲国立療養所西別府病院

小児科二病棟1 コブ法

Duchenne型進行性筋ジストロフィー（DM

2 写真による比較

D）の脊柱変形は，症状の進行に伴い日常生活

3 坐圧の測定

動作を困難にし，看護面でも妨げになることが4 スライディングゲージによる測定多い．また，心肺機能の低下を招く要因の一つ

5 駆幹のバランス測定であることから，その対策については各施設で6 肋骨隆起の計測検討され，実践されている．昨年，当院におい7 変形計測器による測定ては側等の現状を調査し，現状の見直しを行っ

8 その他（CT，整形医師による）た．今回．DMD患児（者）の側雪について，（3）側鷲測定の間隔について行ったので報告する．

2 不定期（医師の指示がある時）について研究する．

5

1カ月毎〔研究方法〕

6

2カ月毎

対象：分担研究施設 26施設，62病棟．

7 その他（4）側等測定の開始時期について．

方法：郵送によるアンケート調査．
〔結果〕

配布数62，回収数55，回収率88．7％．
（1）側等測定の実施について1測定している29（52．7％）2 測定していない

26（47．3％）

1

期間：平成3年7月15日から平成3年10月13日．

0

6カ月毎

0

4

DMD児（者）の側鷲に対する看護上の対策

2

3カ月毎

2

3

的〕

11

11年毎

11

他施設での対応をアンケート調査し，検討を〔目

231
2511112〔はじめに〕

1 入院時から20

2 歩行可能な時期から

2

3 一定年齢がきてから

24 車イス乗車時期から

1

5 その他（外来受診時から等）

5（5）側雪対策について（複数回答）〔表1〕

測定していない病棟の中に，成人化および重歩行可能な時期には，習慣姿勢の教育的指導症化に伴う測定不可能という返答があった．

が31病棟，装具・コルセット着用20病棟，何も（2）測定方法について（複数回答）．

していない3病棟，その他（腹臥位訓練，傾斜
−90−

蓑5

用11病棟，マットレスの材質改良が11病

DMD患児（者）の各時期における側攣対策
〔複数回答〕
悪習習慣姿 勢の教育的 指導装 具 ・コル
セ ッ ト着 用
足 ベ ル トタオ ル ロール′J、枕 使 用
挿 入 板
車 イ ス （電動）の改良
体 位 変 換砂 の う
マ トレ ス の材 質 改 善そ の 他
何 も して い
ない

芸

芸孟

宗 悪習

詣

笠 間露

座

棟，その他（クッション・枕・骨盤の回
位

3 1

30

28

18

24

2 0

32

29

14

12

34

41

16

21

13
13

16
11

24

2 3

旋・オーバーテーブルで左右対称の姿勢をとる等）10病棟で，何もしていないが8病棟だった．
〔考察〕（1）側等測定の実施について．
脊柱の側雪の測定を実施している病棟が52．7％と半数以上にみられたものの．
1

実施していない病棟も47．3％とかなりにみられた．これは，症状の進行に伴い重

4 1
11

11

症患者が増加し，測定困難となっている

11症例が多くなっていることによるものと

3

2

7

10

考えられた，

3128（2）測定の方法について．
測定の方法としてコプ法が多かったの

台，リハビリ）3病棟だった．

は，特別な機器がなくてもレントゲン撮影で脊車イス適応時期には，足ベルト使用34病棟，

柱の状態が判るためだと考えられる．他の方法

装具・コルセット着用32病棟，習慣姿勢の教育については，当院ではその機器もなく，脊柱創的指導30病棟，車イスの改良24病棟，タオルロー考に関し整形の医師等専門的スタッフ不足もあル使用16病棟，小枕使用13病棟，挿入板使用がり，主治医の指示により定期的に看護婦，レン13病棟だった．

トゲン技師とで撮影にあたっているのか現状で電動車イス適応時期には，足ベルト使用41病ある．昨年度の発表の際に，より正しいコプ法

棟，装具・コルセット着用29病棟，習慣姿勢のの撮影についての示唆を受け，撮影時には注意

教育的指導28病棟，電動車イスの改良23病棟，を払っているところである．

タオルロール使用21病棟，小枕使用16病棟，挿（3）測定の間隔について．

入板使用が11病棟，その他2病棟，何もしていないが1病棟だった．

測定の間隔は1年毎や不定期と比較的間隔が長いように思われる回答が多かった．しかし進臥床・夜間時は，体位変換が41病棟，習慣姿

行の速い症例．遅い症例と個人差があるため，

勢の教育指導18病棟，装具・コルセット着用14

一律でないものと思われる．当院では，平成元病棟，砂のう使用11病棟，その他（三角マット

年から6カ月毎にコプ法の撮影をしていたが，・スポンジ足枕・クッション使用等）7病棟で，半年の間に側零度が20度進んだ児がいたこと，何もしていないが2病棟だった．

側考がゼロだった児が一気に14度と変化があっ坐位保持時は，習慣姿勢の教育的指導が24病棟，装具・コルセット着用が12病棟，砂のう便−たことから，今後撮影間隔については検討して進めていきたいと考えている．
91−

（4）側等測定開始時期について．
側雪の測定開始時期は，ほとんどが入院時からなされている．入院時すでに歩行不能になっているものが多く，側等の進行が出現する時期に近いことによると考えられる．他施設では外来から測定しているところもあり，早期にその徴候を発見し．対策につなげることが必要である．
（5）側雪対策について．

図2 小社の写真（車椅子）

表1のとおり，各児の進行度により，またその休位により他の対策と組み合わせて取り組ん
でいるところが多かった．DMD児の疾患の特殊性を考えると，児の回りにいるスタッフが習慣姿勢を正しく保っよう，ベッドサイドケアの中で行っていかなければならない．また，本人はもとより，家族，職員に対しても定期的に学習を行う必要がある．装具・コルセットの着用は，各自にあったものを作成し装着するため，
正しい習慣姿勢の維持に有効である半面，圧迫による穆嵐 循環不全，胸郭運動の抑制による

図3 挿入板の写真（車椅子）

換気不十分などもあり，装着時間などの検討がらが提唱するり習慣姿勢の教育的指導を行うと必要である．タオルロール，足ベルト 挿入板

ともに，コブ法による経時的変化を観察し，看〔図1・2・3〕の使用が比較的多かったのは，護用品を用いた正しい姿勢の保持が重要である

作成が簡単ですぐ誰にでも使用ができ，苦痛をと考えられた．

訴えたときも対応かしやすいためと考える．以〔ま とめ〕

上のことから，側鷲の出現しない時期から松家

アンケート調査から側雪対策に対する現状に格差があることがわかった．今後，DMD児の側雪の防止，増悪阻止のために経時的側等の観察と看護用品を用いて正しい習慣姿勢の保持に努める必要があるものと考えられる．
【文献〕

1）松家 豊ら：筋ジストロフィー症の変形に対する看護．昭和60年度厚生省神経疾患研究委託費 筋ジストロフィー症の療護に関する臨床および心理学的研究 研究成果報告書，
図1タオルロール．足ベルトの写真（車椅子）ー92−

1986，p14

筋緊張性ジストロフィー患者の看護
一転倒，誤境について −

豊

鈴

江

繁

黒

田

美貴子

秋

山

タミ子

飯

尾

能里枝

子

子 美 美 子重代
八 智 千 俊家

原 石 山 地松

福 庚 杉 山国立療養所徳島病院〔はじめに〕

カ月，平均5年3カ月である．厚生省研究班の筋緊張性ジストロフィー（MyD）は，全身機能障害度は，歩行の可能なステージ4が4名，的な筋萎縮と脱力を伴い，進行は緩徐で，運動車イスのステージ6が2名，7が1名である．

機能低下のはかに白内障，知能低下，内分泌障

全員程度の差はあるが，白内障による視力障害

害など多臓器症可犬もみられる．生活意欲は低い

および知能低下がある．

ので，ADL看護でも問題がある．当院の成人2．調査は，入院期間中の看護記録をもとに筋ジストロフィー病棟には，38名のうち7名の行った．また，現在のADL，筋力を検査した．

MyD患者が入院している．この日常看護にお〔結果および考察〕

いて転胤 誤噂の問題を取りあげ，入院期間中

Ⅰ．転倒について．

の実態を調査検討した．

MyDでは，下腿部の筋力低下のため，下垂〔対象と方法〕

足（垂れ足）での鶏歩状歩行がみられる．つま1．対象のMyD患者は，表1に示すようにづきやすい，したがって転倒も図1に示したよ

男5，女2の計7例で，年齢は37歳から58歳，

うな車イスからベッドへの短い移動時の不安定

平均50歳である．発症後の経過年数は13年からによる転倒（膝折れによる坐り込み），ベッド

41年，平均25年，入院期間は3カ月から9年5
表1筋緊張性ジストロフィー症例

′

0
L

一

36
21

5
0

41

Ⅵ
Ⅶ

1

Ⅵ

55
46

0

52

男
男

一

女

6
7

／

5

13

2

23
31
13

1
2
3
4

0

ステージ一Ⅳ

Ⅳ
Ⅳ
Ⅳ

性

内誓＋＋＋

女
男
男
男

齢
（歳）
58
37
43
58

経
過
年
L∑

軋

図1座りこみ転倒（車いす−ベッド）
−93−

∴﹁⁚

からの転落を含めた転倒など，障害，

女

〇

〇

52

Ⅵ

○

△

件であった．転倒の機会は歩行中が最

6

男

55

Ⅵ

○

○

も多く，筋力低下による異常歩行によ

7

男

46

Ⅶ

○

○…自立

ると考えられる．障害の比較的軽い時

○

〇

〇

〇

〇

×

×

×

×

×

0

×

○

×
×
×

△…一部介助事一〇〇 〇

5Ⅳ

食いは寝返りの時などの床への転倒が6

〇

58

×
×

×

乗

男

移

43

4

〇

で落ちたものを拾おうとした時，ある

男

〇

37

3

立一〇〇〇

58

男

寝返り一〇〇〇

女

2

位保持一〇〇〇

齢

1

どへの移動中が26件，また，ベッド上

ステージ一ⅣⅣ Ⅳ

年

た歩行中が33件，車イスからベッドな

性

nu
H 川

数を大別すると，床への座り込み含め

車 椅 子 ○○

表3 日常生活活動（筋緊張性ジストロフィー）

場所なども様々である．7例の転倒件

〇
0

×…介助

期での車イスからベッドなどへの立っての移動る（表3）．歩行不能の3例では，食事，坐位中にも多くみられている．したがって転倒の場

保持，寝返り以外の身の回り動作には介助が必

所は室内が主で，とくにベッドサイドで多い．

要である．また，経過年数の長いことにもよる

なお，トイレ，廊下，浴室などの順に転倒が発ため，転倒や外傷件数が多くなっている．発症

生している．転倒時の外傷部位と程度では，打年齢，あるいは進行は一様でないが，前傾姿勢，

撲が最も多く，頭部が15件，膝4件，顔面1件

垂れ足歩行などが問題である．

である．切創では，頭部が3件，顔面2件で，転倒の予防2）あるいは対策としては，歩行がベッドへ移動中，ベッドからの転落で起きてい不安定になってくると歩行器，車イスの使用をる．浴室での転倒で，下腿骨折した例もある．

すすめる．車イスへの移乗には看護者による一部または全介助とし転倒を防ぐ ベッド上では，

表2 転倒（筋緊張性ジストロフィー）

必要時にベッド楯をつけ，患者の必要物品は，
外

打

No．

傷

骨

切

手の届くところへ置くようにしている．そして

笠
間

数

撲

折

別 ＋（Y．M‥

1

2

0．3

2

7

6．6

3

1

4

4

頭 1 下腿1
7．3

膝

1
1．4

5

21空顎≡

唇2

9・5

6

11 頑 4

頭 2

3．11

7

19

受傷防止として，保護帽の着用，車イス移乗の水平移動など安全な方法をとる．また，白内障による視力の低下，IQの低下，難聴などの要因もあるため，個々の患者の動向を常によくとらえておくことが必要である．
Ⅱ．誤嘆について
誤嘆の回数は1回が1例，2回が2例，・4回

頭 1 8．4が1例であり，4例にみられた．これら7例と転倒件数65件で，約40％に転倒に伴う外傷の記も坐位保持は可能で，茶碗はもてなくても摂食録があった（表2）．

動作は可能である．誤嘆は表4に示したように，

今回対象となった7例のADLをみると，ス

ステージには関係なくみられている．

テージ4では，寝返り，起立，排泄，食事，更誤喋の背景についてみると，表4，5に示し

衣，移乗など身の回り動作はすべて自立していたように共通して巨舌があるが，流誕，口中の−94−

罠⁝⁝⁝⁝

表4 筋緊張性ジストロフィー症例

一 一

×

〇 〇〇

〇

0

〇 〇〇

〇

0

＋

0

女 58 13
男 43 31
男 46 21

呆

23
13
41
36

ⅥⅥⅦ

1
3
7

男
男
女
男

が悪く，食べこぼしなどもみられている．これらの代

5
8

2
4
5
6

などがあり，岨しゃく運動
1
8

37
58
52
55

歳）（Y

食物残留，咽頭運動の低下

肺活出し5413．1

過年

発語障害一十 十 ＋ ＋

齢

⁝
一
⁝
⁝
⁝
⁝

No． 性

萌をもつ一× ○○ ×

年

一

一

5．5

1．08

91

30．1

0．97

−

45

0．92

65

19．5

1．41

−

23．5

表的な症例について紹介する．

症例1．52歳．女性，ス
テージ6，長谷川式痴呆ス
ケールでは5．5である．誤

○‥・自立

＋

噂は2回起こしている．唆
合が悪く，流誕も多く，食事中は次から次へと食物を入れ，食べこぼしが多く，

＋

−

舌の左右
運
動

舌一十

52 41，≠
55 36 ≠≠
十十 低下 一十 低下 一十十運動でもって食物の喋下が

1

58

13

−

−

−

正常

＋

十

一

3

43

31

−

−

−

正常

＋

−

7

46

21

≠

≠

＋

低下

＋

＋

−

−

正常

−

＋
一

十

＋

＋

＋

5
6

−

＋

非誤噂

食物を口に溜めて頚の後屈

一

低下

＋

13

巨

58

歯

4

義

曝

23

喉頭の運動

誤

37

・
ル
ー
⁚
−
一
．
⁚
⁚
．
・
M
M

′ ′ ■ ヽ

＼︑一ノ

経過年Y

′．＼

年 齢歳

∩W

N

2

桝璃鴇丁

蓑5 筋緊張性ジストロフィー症例（誤囁群・非誤囁群）

行われている（図2）．頚の伸動（後屈）を利用した
囁下障害への対応であり，不安定な頚の筋の代償動作である．
症例2．46歳男性，ステージ7，長谷川式痴
呆スケールは24．流潜，食べこぼし，口中の食物残留などがつねにみられるが，誤嘆の既往はない．食事での姿勢は，頚は前屈位（前方にたれている）で，喋下時の頚の後屈運動は軽度で，図2 頚の後屈運動で囁舌（52歳，Stasc6）−95−

図3 食事動作（46歳，Stasc7）

くりかえし岨しゃく運動をするよ

0

3

43

310

0

0

7

13

210

0

×

0

一〇

0

肋朝一一腹迄○○

0

0

×

×

0

0

0

0

×

×

○

○

×

×

0

×

×

×

×

○

×

×

○

△…やや可

うに，また，よく嘆みこんで口の中を空にするように指導する．食
欲は異常ないので，危険のない安全な摂食で食事の楽しみを援助したい．
〔ま と め〕

△

5813

×

1

○…可

0

一

0

や外側翼突造△ ×

0

○

0

一〇

36

一〇

非誤咤

55

×

×一

410

6

一

口角挙筋一〇 × l

唇挙塾○

52

をすぼめる一〇〇一

5

5813

〇 〇一

喋

4

23

〇〇 ×

誤

37

○ ○

2

側買禦⁝

表6 顔面筋の運動（筋緊張性ジストロフィー）

入院中のMyD7名について転倒，誤喋について調査研究した．

×…不可

1）転倒の頻度，発生状況，外十分な喋下動作がみられる（図3）．

傷の部位，程度などを調査した．転倒の防止と一般に嘆下動作においては頚をやや前屈した歩行，移動の安全対策が必要である．

姿勢が安全である．この姿勢は食物の喋下がう

2）誤喋の実状と身休背景について調査した．

まくできないとき，口を開けることによって物嘆下時における頚の運動にも注目し，誤嘆の防理的に畦下が可能となるI）．しかし，MyD患者止が必要である．

では頚屈筋の筋力低下が強いため，喋下動作の〔文

コントロールがしにくいといえる．顔面の筋の1）SteefelJS（柴田貞雄監訳）：嘆下障害の運動についてMMTを参考に調査したが，少数

リハビリテーション，協同医書，東京，19

例で障害の程度も異なり，誤嘆との関連を見出

89，p33

すことはできなかった（表6）．嘆下，岨しゃ2）川島和代：転倒防止，臨床看護，15：2062，

くについてさらに詳しい検討が必要と思われる．
誤嘆の場合には，背部を叩打することで，食

献〕

1989

3）山本三千代：囁下障害の援助，臨床看護，物を喀出させることができる3）．誤嘆の予防に

15：2080，1989

ついては，日頃から患者の食事摂取状況をよく

4）村上慶郎ら：筋ジストロフィー症患者の食観察することである4）．配膳前の食物の点検に事について，筋ジストロフィー症の療養と看よって，誤喋を起こしにくい大きさとするなど

護に関する臨床的，心理学的研究，昭和63年の工夫が必要である．理解の乏しい患者では，度研究成果報告書，1989，p195−96−

進行性筋ジストロフィー児の風邪予防対策
一筋ジストロフィー施設へのアンケート調査−

森

久

子

田

代

美

世

〔はじめに〕

下志津〝

兵庫中央〝 南九州〝

進行性筋ジストロフィー看護基準における

箱根〝

松江〝

子 浩 義

稲

定

ヨシミ

つ

田

せ

林

村

宏

田

下

室

岩

槍 菰 田

国立療養所筑後病院

沖縄〝

PMD看護の特殊性によると，「患児は感染にアンケート内容は，1．風邪発症状況

対して抵抗力が弱く感染を受けやすく，また悪2．室内環境（室温 湿度 換気 日光消毒）

化しやすいⅠ）」と述べられており，当院でも開3．風邪予防対策

棟以来，病弱児に準じて過保護的看護を行って関する意見の4項目である．

4．PMD看護の特殊性にいた．しかし，私達が3年間継続実施した，風アンケート結果

邪予防対策を取り入れた日常生活の援助2）（外1．風邪発症状況：平成元年と平成2年度の気浴，呼吸訓練，乾布摩擦，病室環境調整3））

比較は，変わらないと思う20病楓 少ないと思により，風邪4・5）の発症が減少し，羅患してもう8病棟，多いと思う2病棟，無回答2病棟で回復が早いという結果が得られた．そのことかあった．

ら健常児とほぼ同じ自然環境への適応も可能で

2．室内環境基準：冷房時に室温・湿度の基あることが分かり，患児を特別な病弱児扱いす準を設けている15病棟，設けていない17病棟，ることに疑問を感じた．そこでPMD看護の特暖房時に設けている17病棟，設けていない15病

殊性について意見を聞くために，筋ジストロ棟であった．換気については，定期的に行ってフィー病棟24施設に病室環境や風邪予防対策にいる17病楓 必要時行っている15病棟であった．

関するアンケート調査を行ったので報告する．

ベッド・リネン頬の日光消毒は定期的に行って〔対象と方法〕

いる8病棟，必要時行っている24病棟であった．

下記の全国国立療養所24施設32病棟を対象に，郵送によるアンケート調査を行った．

3．風邪予防対策：含蠍17病棟，呼吸訓練7
病棟，外気浴5病棟，乾布摩擦2病棟，行っていない11病棟であった．

道北病院

長良病院

原病院

八雲〝

鈴鹿′′

徳島′′

4．筋ジストロフィー児の看護の特殊性につ

岩木〝

医王〝

川棚〝

いての意見：病弱児扱いや，特別な過保護的看

西多賀〝

刀根山〝

西別府〝

護は必要ないという意見に同感が22病棟であっ

新潟′′

宇多野′′

再春荘′′

た．補足意見として以下のようなものがあっ

東埼玉′′

西奈良′′

宮崎東′′

た．
−97−

（∋胸郭の変形が強度な患児や重症患児以外は健〔文献〕

常児とほぼ同様に考えて．よい．

1）太田英知枝ら：PMD看護の特殊性．厚生②D型に関しては同様に考えるが，先天型の患

省神経疾患委託研究進行性筋ジストロフィー

児は，抵抗力も弱いため保護する必要があると症療護研究班 看護研究部全編．進行性筋ジ考える．

ストロフィー症看護基準．徳島出版社．徳島，③自立を助け，特別扱いしないことをモットー

1984，p17にしているが，リスク管理は重要である．心不2）稲森久子ら：進行性筋ジストロフィー症児

全，呼吸不全，合併症の配慮は不可欠である．

の風邪予防対策を考えた日常生活の援助．医療，43（増刊）：751，1990〔ま と め〕
1．風邪予防対策について全国24施設にアン

3）勝沼晴雄：おもな環境条件の生体作用1．
温度条件．公衆衛生学．医学書院．東京，

ケート調査を行った．
2．PMD児を特別な病弱児扱いする必要はない．抵抗力がつけば，感染はある程度予防す
る事ができる．障害度，l病型，合併症などの考

1975，p84

4）笹原順子ら：外来におけるかぜ症候群患
児の看護．小児看護，9：175，1986
5）北山 徹：風邪ひきやすいこどもとは．小慮が必要である．
3．PMD看護の特殊性の見直しが必要であ

児看護，9：185，1986

る．

ー98−

筋ジストロフィー患者の重症化と感染症の問題− MRSAを中心に −国立療養所西別府病院

三 宮 邦 裕田 原 やよい

足

立

祐

子

宗

植

田

博

子

明

美

〔はじめに〕

年齢は20歳から35歳（平均25．8±5．8歳），男4

最近，筋ジストロフィー病棟における患者の例，女2例である（表1）．平成3年6月より重症化が問題となっているが，当病棟で平成33カ月間，以下の処置を実施した（表2）．

年6月，6名の患者にメチシリン耐性黄色ブド①100倍ポビドンヨード液による清拭l）（毎日）

ウ球菌（MRSA）が検出された．

②ベッド，病室内の物品，壁および医療器具な

当病棟はオープン病室であり，隔離は進行性

ど，患者に接する全てのものに対する，0．1％

疾患で予後不良の患者の行動制限をすることとデゴ51を使用した拭き取りによる環境整備2）なり，精神的苦痛が大きいなどの問題点がある．

（毎日）．

さらにMRSA検出者の中には気管切開者が5③患者処置後の医療従事者の手洗いおよびアル

名おり，いずれも感染に対する抵抗力が弱く重コール綿清拭などの徹底．

症化の恐れがある．そこで我々は，病棟独自の

MRSAの検出に関しては，ディスク法（日水マニュアルを作成し対応したので，今回は，患一濃度法），MRSAスクリーン寒天借地法に者の皮膚清拭と環境整備の成果を中心に報告す

より行い，検査部位は，各患者の1）鼻腔，2）る．

気管切開部，3）手指，4）腋高とした．

〔対象と方法〕〔結対象は当病棟入院中でMRSA陽性患者6例，

1）鼻腔の検査結果では，清拭開始前後とも果〕（表3・表4）

蓑1対象患者紹介
対象 病名
A FCMD F

性別 年齢Stage
現在の身体状況35
Ⅷ
平成元年12月気管切開
人工呼吸器装着中
意識レベルⅡ−20

B DMD M

23

Ⅷ

昭和61年9月気管切開
人工呼吸器装着中
意識レベルⅡ−20

C DMD M22Ⅶ

平成2年12月気管切開
人工呼吸器装着中
意識レベルⅢ一300

D PMD M

20

E FCMD M

24

F PMD F
（LG）

31

Ⅷ

Ⅷ
Ⅶ

気管切開 自発呼吸あり
痙攣重構

酸素使用せず
意識レベルⅡ−20

平成3年4月より胃管留置し流動食
時折バギー車に乗せる 発語多い
平成2年11月ミニトラック挿入
電動車椅子にて日中過ごす

−

99

−

表2
研

究

6症例中2例でMRSAが検出された．

方2）気管切開者のカニューレ先端部位では，清法

拭開始前には5例で検出されたが，開始後は1

皮膚清拭：100倍ポビドンヨード液（1回／日）
頭
髪：洗髪後100倍ポビドンヨード液
鼻腔・耳孔：100倍ポビドンヨード液又はイソジン液
を綿棒につけて清拭
口腔：イソジンガーグル液にて含吹（2回／日）
検査例に減少した．
3）手指では，清拭開始前後とも3例で検出された．

法

4）患者の膳高では，清拭開始前で掻揮感を伴ディスク法（日水一濃度法）
MRSAスクリーン寒天培地法

う湿疹のひどかった2症例に検出されたが，最終的には検出されなくなった．

検体採取部位

5）環境整備の結果は，保菌者のシーツの培養蓑4 環境整備後の検査結果

MRSA
職員手拭きタオル（一）

落下菌（記録室前）

（−）

看護者白衣

（−）

看護者予防衣（−）

患者テーブル

（−）

患者シーツ

蓑3
＜

捜査
土書

■■

靂生

MRSA部位別検査結果
＜

＞

清拭
口絵後
阿姑前
1
2
3
4
5
く6／6） （6／20）（7／8）（7／21）くさ川）くさ／28）

人

伝∋

B E已

ロコ

E日

臣ヨ

−

−

−

D

−

日ヨ

E白

E

−

一・

＜

−

／

／

カ占轟

−

＞

EE

▲

−

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−

−

−

−

B

召ヨ

ロコ

Bヨ

ヨヨ

一

辺≡

−

−

C

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ヨヨ

−

−

−

D

−

−

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−

−

E

ヨヨ

一

−

EE

F

／

／

−

高

＞

EE ea
−

E日

E巳

羽旨

れ拭
口絵後
閑始窮
1
2
3
4
5
王者 （8／＄） （6／20）（7／8）（7／21）紬／8）（8／20）

−

日∋

C

F

E已

手

捜査

E臼

L′タ巳劇

＜

＞

廠

ヨヨ

三E】

ロコ

一

一

−

一

遍≡

一

一

ヨヨ

一

−

−

−

清拭
円蛤後
月給餌
1
2
3
4
5
土着 （6／6） （6／20）（7／さ）（7／21）（8／8）くる／20）

清拭
閑始後
見給餌
1
2
3
4
5
聖者 （6／6） （8／20）（7／8）（7ノ20（8川）（8／20）

A E臼

日ヨ

A

−

−

檎査

ココ

ロコ

臼

一

捜査

B

￡巳

−

−

−

−

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B

−

−

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・−・

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C

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−

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一

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一

一

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清拭前後の体温変化
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，野方．

図1清拭前後の体温変化においてMRSAが検出されたのみであった．
〔考拘桁による皮膚の持続的な密着．
このようなことを考慮し，マニュアルに沿っ察〕

最近，筋ジストロフィー病棟における患者のた清拭や処置，フタップの対応などを行ったわ

重症化が問題となっているが，我々の病棟におけであるが，環境整備をも含めMRSAの拡大

いても体外式人工呼吸器装着，気管切開あるい防止に有効であったと考えられる．

は陽圧式人工呼吸器装着など患者の重症化・高今回の検査結果からすると，MRSAの完全齢化してきている．今回さらに，MRSA保菌

な除菌はできなかったが，他患者への拡大がな者が発生し，このため病棟独自のマニュアルをく，陽性患者においても臨床的に重篤な感染症

作成し，病棟内汚染拡大を防ぐためその対応に状が見られずに経過したことは一応の成果と考あたった．

えられる（図1）．

その内容および結果について報告したが，現状として，当病棟はオープン病室であり，

MRSA保菌者になり易い要因としては次のよ

理想的なMRSA保菌者の隔離は出来なかった

うなことが考えられる．

が，同一部屋への収容を行っている．その中に①鼻前庭は，最も菌の定着・増殖しやすい場所

は，電動車椅子で動ける者（表1，患者F）もである．

おり，各種の行事や患者との交流を楽しみにし②気管切開や人工呼吸器を装着してからの経過ている．筋ジストロフィー白休，進行性疾患で年数が長く，何度も呼吸器感染を繰り返していあり，予後不良である点を思うと，この様な患る．

者の行動をどこまで制限する必要があるのかな③湿疹などによる浸出液の出現，筋ジストロ

どまだまだ考慮すべき問題が残っている．

フィーの進展による運動機能の低下および関節ー101−

今後，現時点でのMRSA陽性者への対応，

さらに医療従事者が媒介者とならないための対れなかった．②病棟内の著しい汚染拡大は認め策が問題となる．医療従事者は1患者1処置後られなかった．（卦患者および医療従事者が，病の手洗い3）を徹底し，それとともに現在行って棟のマニュアルに沿って徹底した対応をするこいるポビドンヨード液による患者清拭，薬液にとが，汚染拡大防止に最も重要である．

よる消毒，環境整備などを徹底させ，定期的な〔文

MRSAの検査を実施し，その結果をみながら

1）相原雅典ら：Methicillin耐性黄色ブドウ

病棟内感染予防対策を毎日の業務として継続し，球菌による未熟児室内汚染とその対策−ポビ

看護にあたることが重要であると考えられた．

ドンヨード液清拭の有用性について．感染症

献〕

学雑誌，64：479，1990〔ま と め〕
毎日100倍ポビドンヨード液清拭および環境

2）知々田イク子ら：日環感，3：4．1988

整備を継続した結果，①抵抗力の弱い患者であ3）丸石製薬株式会社学術部：MRSA概要とるにもかかわらず，重篤な感染症の発生はみら消毒，1990改定版，plー102−

筋ジストロフィー患者の口腔衛生における自己管理領分の設定について−口腔衛生指導後の検討−
国立療養所西多賀病院
服

〔目

部

的〕

彰

佐々木 俊 明

蓑2 自己管理領分の設定までの流れ

筋ジストロフィーや重症心身障害者など重度口腔内審査の障害者では，口腔衛生管理の充実は，介助者

口腔衛生環境の点検

への依存度をより高くすると思われる．すなわ）
口腔衛生指導ち．離蝕や歯周病の原因となる歯垢の除去は口集団指導（動機づけ）

腔衛生管理の多くの部分を占め，これを可及的pcR壷査に行うことは介助側の能力を多大に必要とする．

個人指導（技術の獲そこで，自立の程度による介助法，介助量を考えることは，介助側のマンパワーを無駄なく，

∴主

三

）
自立か介助かの決定

有意義に利用できるという点で重要であると思）再評価

われる．我々は筋ジストロフィー患者93名の口腔診査を行うとともに，ブラッシングの行動評
価，口腔衛生状態の評価を行った結果，口腔衛れに対する具体的な対策として，口腔衛生にお生状態が悪いにもかかわらず，自分一人で口腔ける自己管理領分の設定に関する提案を行った

衛生を管理しているもの（見かけの自立者）が（表1）．自立か介助かの決定とその程度を評

全体の86％であることを報告した1）．また，そ価するためには．自己管理領分の設定の流れ（表2）の中の一段階である口腔衛生指導を十

表1 口腔衛生における自己管理領分設定に関する提案
PlaqueControIRecord（PCR）を指標として，歯磨きを自分で行うか，介助を必要とするかを客観的に決め，またその後の管理について示した．
1．自立か介助かの決定
PCR≦50％：自立にて歯磨き
PCR＞50％：介助にて歯磨き
2．自立する場合
介助による週1度の歯磨き（PCR＜20％）
1回／月のPCRのチェックーう・再指導（PCR＞50％）
6か月ごとに自立か介助かの再評価
3．介助する場合
介助による週2度のはみが（PCR＜10％）分行うことが必要と思われる．今回は口腔衛生
指導をどのように行ったかを紹介するとともに．その結果について検討を加えたので報告する．

〔対象および方法〕
1．対象患者
対象は筋ジストロフィー病棟患者であり，介助者によりブラッシングを行っているものは除いた．その内訳は男子23例．女子3例の計26名であり，病型はDuchenne型が21例，顔面肩甲型，ウエルドニヒ・ホフマン病，糖原病，多発性硬化症，アドレノ・ロイコジストロフィー各−103−

1例ずつであった．年齢分布は9歳から18歳で，集団指導の様子を図1に示す．指導は就学生

平均は13．7±3．1歳であった．また対照として，と卒業生に分け，ほぼ同様の内容を表現の難易

ベルテスおよび側轡症の患者31例に対し，口腔を使い分け行った．
2）個人指導（表3）

衛生指導は行わずPlaqueControIRecord2）（PCR）の診査のみを行った．

蓑3 個人指導の内容

2．口腔衛生指導の方法
口腔衛生指導は自己管理領分の設定までの流1．歯垢付着状態の確認
2．個人の目標設定（易→難）れ（表2）の一段階であり，集団指導，PCR

い−の診査，個人指導からなり，これを約1カ月間として見えるところ（唇頼側面）
せ

校合面と前歯部舌側面隔で3回繰り返した．

上舌顎品部舌側面

1）集団指導3．目標部位に対するブラッシング技術の指導

1．検診結果の説明
個人指導はブラッシング技術の獲得を目的と

2．歯周疾患（歯肉炎，歯周炎）について
以上をスライドで説明
3．齢蝕，歯周疾患の予防法について
おやつの指導歯列模型で歯磨き指導して行った．歯垢を染めだし付着状態の確認を行い，個人の目標を設定する．すなわちブラッ
シングが容易と思われる いJ，としてみえる
唇頬側面の歯垢を除去することに最初の目標を

集団指導はブラッシングの重要性を理解させ設定する．その後は個人のブラッシング能力にるため，モチベーション（動機づけ）を目的と合わせ，易から難へと目標を設定し，それに対して行った．すなわち検診結果の説明，歯周疾するブラッシング技術の指導を行った．

患についての理解およびう蝕，歯周疾患を予防

図2は検診結果を患者が使用するコップにするための方法についてスライド，歯列模型な貼ったものである．鏡を前に いJ，として見どを用いて指導を行った．

えるところの歯垢付着状態を示している．毎回

図1集団指導の様子
就学者に対し，スライドを用いて指導を行っている．対象者の年齢によって表現の難易を使い分けることが必要である，

図2 患者個々の歯垢付着状態
毎回の検診の結果を患者が使用するコップに貼ったもの．

−104−

蓑5 口腔衛生指導によるPCRの変化の歯みがさ時に歯垢付着部位を確認して磨くようにしたものである．

筋 ジス病 棟患 者
（N ＝26 ）3．口腔衛生状態の評価
口腔衛生状態の評価には

0

1回目

2 回目

3 回目

4 回目

80．0 ±26．870．2 ±26．1

43．2 ±26．844．2 ±3 0．3

対照患者（N ＝3 1）5 1．2 ±19．8

LearyのPCRを用い，歯M±S D

垢付着度をもって評価した．PCRの診査は集L，3回目は6例，4回目では8例となった．

団指導後，2週間程度の期間をおいて行い，口また今回行った4回の診査でPCRが一度も腔衛生指導を繰り返し，個人のPCRの変化を50％以下にならなかった者（要介助者）は6例

調べた．

であった．

4．PCRに影響を及ぼす因子の検討

2．口腔衛生指導によるPCRの変化（蓑5）．

PCRの減少に影響を及ぼす因子を検討する

口腔衛生指導による被験者全体のPCRの平ために，障害度，握九 WISC−Rの言語性IQ

均の変化を表5に示した．PCRの平均は初回（VIQ），動作性IQ（PIQ）の4因子に対して80．0±26．8％であったが，3回目は43．2±26．8

多変量解析を行った．対象患者はWISC−Rの％，4回目では44．2±30．30％となり，これは対検査を行うことが出来た14例であった．

照者のPCRの平均51．2±19．8％より低い値で〔結果〕

あり，清掃が良好に行われるようになったこと

1．口腔衛生指導によるPCRの各段階に占めを示した．
3．PCRに影響を及ぼす因子の検討（表6）．

る構成人数の変化（表4）．
PCRを0〜20％（口腔清掃不良域），20〜50

表6％，50／80％，80〜100％（口腔清掃良好域）の4

PCRと障害度，握力，VIQ，PIQ
との相関
障害度

段階に分け，各段階に占める構成人数の口腔衛
障害度

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／
一 ．b 2％以上の口腔清掃不良域のものは，初回検査時

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20例であったが指導を重ねるごとに減少し，3

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一 ．5 4．5 5− ．5 0

P C R− ．2 3．10− ．4 8回目は2例，4回目は4例となった．また口腔清掃状態が非常に良好と思われるPCRが20％

握P C R に対す る
偏相関係 数− ．4 1

力生指導による変化を表1に示した．PCRが80

I Q− ．2 8− ．7 6 ＊．5 6．2 3

VIQ；言語性IQ PIQ；動作性日課WISC−R）＊：P＜0．05（n＝14）

PCRを目的変数，障害度，握九WISC−R

以下のものは，初回1例であったが次第に増加の言語性IQ（VIQ），動作性IQ（PIQ）を説
表4

口腔衛生指導によるPCRの各段階を占める構成人数の変化
但J

明変数として多変量解析を行った結果．PCRの減少に一番影響を与える因子は言語性IQ

1 回目

2 回目

3 回目

4 回目

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〔考

0 ≦ P C R ＜2 0

1人

2

6

8

筋ジストロフィー患者は上肢等の骨格筋の筋

P C R （％ ）（ⅤIQ）であり，危険率5％で有意の相関を示
した．

一105−

察〕

力低下と舌肥大や口輪筋障害などにより，十分

今回は自立か介助かを決定するための前段階

な口腔清掃ができないことから，口腔衛生管理として．口腔衛生指導を行った．これは以上の上ある程度の介助がなされていると考えられる．

点で重要であるばかりでなく，十分に行われる

しかし我々が報告したブラッシングの行動評価，ことが必要であると思われた．今後介助が必要

口腔衛生状態の評価の結果では，実際は患者にと考えられる6例に対し，我々の提案に従って

口腔衛生管理のすべてをまかせたり，また患者実際の介助を行い，患者および介助側の問題点の自己管理能力を客観的に評価，把握することの検討を行う予定である．

なしに介助を行い，その効果が十分ではないこ〔結とが示されている．そこで，我々は口腔衛生管昨年度提案した口腔衛生における自己管理領理に対し再考する必要があると考え，具体的な分の設定に関し，自立か介助かを決定するため対策として口腔衛生における自己管理領分の設に口腔衛生指導を行い，以下の結論を得た．

定に関する提案を行い，現在試行中である．

論〕

1．口腔衛生指導により対象患者全体のPC

今回は自立か介助かの決定とその程度を評価

Rの平均は初回検診時の80％から3回目以降のするための前段階として，口腔衛生指導を行っ検診時では40％台まで減少した．これは対照患た．その結果指導を繰り返すことで対照患者よ者の51．2％よりも低い値であり，筋ジストロ

り良好な結果を得ることができた．このことか

フィー患者でも口腔清掃がある程度まで行える

ら，今回対象とした年齢層の筋ジストロフィー

ことを示すものであった．

患者では筋力低下のために磨けないと諦めるべ

2．指導を通しPCRが50％以下にならなかっきではなく，自己の最大の能力を確認し，そのたものは6例であり，この6例に対し介助が必点まで努力を行うことが大切であると思われた．

要と思われた．

また3回の口腔衛生指導を通し，1度もPCRが3．PCRに影響を及ぼすと考えられる因子

50％以下とならなかった者を介助を要する患者

として障害度，捏九WISC−Rの言語性IQ（Vとすると，その数は指導前は22例であったが，IQ），動作性IQ（PIQ）について多変量解析を3回の指導で6例となった．このことは，この行った結果，PCRの減少に一番影響を与える

ような方法で要介助者を決めるならば，介助側

因子は言語性IQ（VIQ）であり，危険率5％でのマンパワーを無駄なく有意義に利用できるこ有意の相関を示した．

とを示すものである．また指導によって個々の〔文

患者の自己管理能力の程度を把握できたことで，

1）服部彰，佐々木俊明：筋ジストロフィー患

適切な介助法，介助量を決め実行することがで者の口腔衛生における自己管理領分の設定にきると思われた．

ついて．平成二年度厚生省神経疾患研究委託

献】

PCRの減少に影響を与えると思われる4因費 筋ジストロフィーの療養と看護に関する子の解析の結果，言語性IQが一番関係がある

総合的研究 研究成果報告乱1991，p464

ことを示された．このことから口腔衛生指導を

2）0行う隠 特に言語性理解の低い患者ではこの点を考慮した指導を行う必要があると思われた．
ー106一

LearyTJ：Theplaquecontrolrecord．

J Periodontol，43：68，1972

筋ジストロフィー患者の性についての理解を深める

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田

田

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山 山 稲 広 田

国立療養所原病院

藤 井 喜久子〔はじめに〕〔結

人間にとって性は基本的欲求の一つであり，

1 KJ法による看護場面の性的問題では

また健康の問題の一つとも考えられる．しかし，（ヨマスターベーションに関すること．

実際のところ性的欲求や言動を示す患者がいる（塾看護行為による勃起現象．

と いやらしい人 と思い，看護上の問題とし③夢精に関すること．

て真剣に取り組むことを避けてきたように思う．

④看護婦が恋愛対象になっていまい，その対そこでこの度「患者の性の問題を看護者自身の果〕

応について．

問題として再認識し，患者の性について理解を⑤性教育は いっ・どこで・誰が行うのか．

深める」という目的で，患者及び看護者の意識

以上のような問題があることがわかった．こ

調査を行った．その結果を考察し患者の性を看のような性的問題について，私たちは主に看護

護者自身の性としてうけとめ．正しい知識を持上の対応の未熟さに視点をあて，患者に嫌な思つ機会を得，理解を深めることの大切さを認識いをさせているのではないかと考えられる項目

したのでここに報告する．

を選び，面接による患者へのアンケート調査を〔研究方法〕

行った．

1期間：平成3年5月1日から10月31日．

2

患者の意識調査では（表1・2・3）

2 対象：入院中の筋ジストロフィー患者52名①マスターベーションの経験者は73．1％であ（各病型を含む）及び筋ジストロフィー病棟

り，その中で自分で後始末ができないのは34．2

勤務経験の看護職員．

％であった．そして60．5％がプライバシーが守3 方法：1）KJ法による看護者の意識調査．
2）面接による患者の意識調査．

（塾夢精については73．1％が経験しており，そ4 日的：患者の性問題を看護者自身の問題として再認識し，患者の性について理解を深める．

られていないと感じている．

の中で68．4％が後始末ができず，看護者の対応で嫌な思いをしたのは38．5％であった．
③陰部清拭や排尿介助の際勃起してしまい，
その時嫌な思いをしたのは26．9％であり，ま

ー107−

表1
面技によ

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マベ 1．
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病 院 職 員

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た清拭の手技に問題があると感じたのは34．6％

は異性・夢精・マスターベーションの順に多く，であった．

また性に関する話題を気軽に話せるかどうかに④性についての情報は98．1％が得ており，そついては，30．8％は話せる相手がいないと感じ

れは，雑誌・知人・学校の性教育・テレビ・ビている．話せる相手としては，知人・看護者・

デオ・病院職員の順であった．

学校職員・児童指導員ほかであった．

⑤性に対する悩みは65．4％があり，その内容−108−1．銅の硝2．性について話せ相手がいるか

〔考

性

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察〕

ていくためには，正しい性の知識を持つとともマスターベーションについては，正常な発達に，患者の羞恥心に対する理解を深める方向へ段階であり，自分で後始末ができればプライバ

変化しなければならない．大谷氏1）によると「看シーは侵されることはないのである．しかし，

護ケアの中には患者の身体を露出し，患者に蓋患者は入院療養という集団生活をしており，患恥心，屈辱感を生じさせるもの，場合によって者間でのプライバシーも保たれない病室環境には性反応を呼び起こす可能性のあるものがあり，ある．それ故，看護者が目のあたりにすること

このような場合，援助者の選択や，方法の工夫も多い現状である．そして自分で後始末ができによって防止できるものも少なくない」と述べない患者もおり，看護者はプライバシーを配慮ており，努力していきたい．

し，陰部の清潔が保持できるよう毎日の業執こ

性教育については，情報源として時代の背景取り入れることや，ちょっとした工夫により物をうかがわせると思われるビデオの出現や，多理的環境の調整をする必要がある．また，何気くの雑誌類があり，たやすく情報が入り，一般ない言動にも十分注意しなければならない．陰の若者と変わらない性情報を持っている．

部清拭や排尿介助の時に嫌な思いをしたことよ

性の悩みについて大谷氏2）によると「患者はり夢精のときのほうが多い傾向にある．このこ

自分の悩みについて自由に表現でき，批判的でとは，看護婦が，陰部清拭などは看護行為としなく受け止めてくれることを期待している…

て対応しているが，夢精では看護行為としての…．」と述べている．話し相手としては，知人

意識より，性の処理といったようなこだわりをの次に看護者となっており，患者は看護者を身持っていると思える．実際，夢精の異臭に嫌悪近な存在であることを認めている．その内分け感を持ちやすく，看護者が自然な態度で対応しでは，看護士の方が多く，看護士の存在は患者−109一

にとってより多くの期待を持つものである．し〔ま と め〕

かし，恥ずかしくていえない，きっかけがつか

1．マスターベーションのプライバシーにつめないなど，性について話せる相手がいないといては，人的環境（看護婦の言動）及び物的環

答えており，看護者は性の悩みを患者自身が受境を整えることが大切である．
2．夢精は生理的現象として受けとめる態度

容できるよう援助していく必要がある．
今回の調査研究で，看護場面での性的問題と，が大切である．
3．陰部清拭や排尿介助による性反応は，生患者が感じている問題とが同じであることがわかった．患者の性の問題を看護者自身の性の問

理現象であることの認識を高める．

題としてみつめ，振りかえりの場を持つことや，〔文

チームで支えあい知識を深めることは，一人一1）大谷真千子：看護学における性．看護実践の科学，9：64，1990

人の患者の性についての理角引こつながると言える．性の問題は，看護の専門性を十分に発揮献〕

2）大谷真千子：看護学における性．看護実践できる場として，逃げずに受け止めていきた
い．

−110−

の科学，9：63，1990

肺機能推持のための呼吸訓練

第三報

ピッチパイプを用いての呼吸訓練を看護面から，かえりみて
国立療養所宮崎東病院

井

上

謙次郎

大

谷

かおる

河

野

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田

万里子

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中

瀬

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武

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宮

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田

中

和

子

西

辻

久

子

諸

富

康

行

他病棟職員一同

100
90

フィー患者の肺機能維持を目的として，腹式呼80

吸訓練とインスピレックスを用いた訓練を行っ
U

てきた．

70

＞
60

第一報として，腹式呼吸訓練にピッチパイプ

主ミ
50

＼＼喪

宮崎東病院の・第3病棟では，筋ジストロ

剛

／≠ 戎

〔はじめに〕

子

40
30
20

HI H2

図2 脊椎
非変形群

図1

HI H2

脊椎
変形群

その経過を報告する．

％V Cの比較〔研究期間及び対象〕を導入した経過を報告した（図1）．

昭和63年9月から平成3年10月まで．

第二報として，ピッチパイプなどを用いた

DMD入院患者，男子7名．

種々の訓練を加えた場合の継時的変化を報告し

年齢：17〜24歳

た（図2）．

ステージ：7〜8

今回は第三報として，ピッチパイプを用いた〔方法〕

訓練が人工呼吸器をスムーズに受け入れるため

1，月曜日から金曜日まで毎日午後1時から約の前段階として有用であると認められたので，10〜15分間ピッチパイプを用いて腹式呼吸訓練．

−111−

00
80

Pul s eの変動

60

図4

80

3：00

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2：00

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4：00

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1：00

ターでSa02と脈拍の測定．

−ぜ−−し法を1日1回併用し，夜間のパルスオキシメー

t侶椚
虹押・

7，さら￣に一歩進めて，IPPBによる酸素吸入

鵬

で検討．

域

実施後

6，患者の病状及び日常生活の変化を看護記録

11誹町5，動脈血ガス分析．

■日用閂

射I−相川Ⅷ‖

4，月一回スパイログラムによる，肺機能検査．

．
山
川

3，週一回ピッチパイプ音測定．

．叫

いて深呼吸訓練．

M漉

・串

実施前

2，毎日，昼，夕食前にインスピレックスを用

5：00

果〕

1，ピッチパイプ音の呼気延長を認めた．

ムーズになり，上気道炎をおこしても重症化す

2，％VCの測定値は，あまり変化がなかった．

ることがなくなったという点で有用であると考

3，動脈血ガス分析（PaO2，PaC02等）は，えられる．日常生活の面からみると，「夜中に正常範囲内だった．

息苦しくなる」と訴えていた児が，「息苦しく4，パルスオキシメーター測定値を見ると，なくなった」と変化し，この頃から，いびきもIPPB使用の前後で変化があった．％Sa02はきかれなくなった．それに伴い表情も明るくな

IPPB使用前後とも，正常範囲内ではあったがり，電動車椅子によるパフォーマンスに自分か使用後90％以下にはなっていなかった（図3）．

ら進んで参加する等，日常生活の拡大がみられ

一月．

記．

Ⅲ

実施前

花心．

た．

脛叩甲酢肇

次に，IPPB導入時の状況をみると，ピッチパイプをしている5名からは，何ら訴えはな
かったが，ピッチパイプをしていない2名から，
唇周囲や胸腹部のしびれ感などの訴えがあっ帯新雪問責彗
I

1：00

2：00

図3

3：00

4：00

た．しかし，これらの訴えもしだいに消失し，

T

IPPBとは関係ないと思われた．このことから，

5：00

ピッチパイプやインスピレックスを継続するこ％SaOZの変動とにより，自然に器具を用いた呼吸方法も受け

脈拍では，IPPB使用後にみられていた午前

入れる様になったと思われる．
IPPBを受け入れたDMD患者達にとって，

3時から4時の落ち込みがなくなった（図4）．
〔考察及びまとめ〕

将来の人工呼吸器使用をスムーズに受け入れら

この結果より，ピッチパイプを用いた腹式呼れる様に，今後も努力していきたいと思う．

吸訓練は3年間％VCを悪化させず，排疾がス−112−

呼吸不全患者の外出への取り組み
国立療養所岩木病院

紀

子

工

藤

重

幸

子 子 進
鶴
千 庸

戸

竹

白

山

朗

烏

勝

福 下 大

五十嵐

〔はじめに〕に工夫した点は，既成のストレッチャー型だと

当院筋ジストロフィー病棟では，1981年頃よ長いために小さいエレベーターには乗れなかっり，呼吸管理を目的に気管切開をしているが，た．そこで，足側の一部を取り外し可能に改良

社会体験をどの子にも平等に出来るようにとのした．約30センチ短縮したので，大抵の場所へ

願いから外出行事を実施してきた．

行くことが可能になった．また，一般の車椅子

今回は，呼吸不全患者を中心にした外出行事
から特に気管切開患者（気切者）との取り組みと同じように，リフトバスの使用が可能で介助者一人でも可能になった（写真1）．

について検討したので報告する．
〔方法〕

1）気切から外出までの期間を調査した．
2）介助者の人数について調査した．
3）車椅子の改良などについて調査した．
〔結果〕

気切から外出迄を調査した結果，気切をしてから最初の外出までの期間が最も長かった症例
は5年4ケ月であった．最も短い期間に外出を

写真1

したのは6ケ月であった．
最初の外出をしたH・Kの影響があり，その後に好結果と自信を与えた．

もう一台はフルリクライニング式車椅子を購
入し，座席の下にLP6などの人工呼吸器を積

介助者の構成と人数は1988年の外出は気切者

めるように設計し，業者に委託して改良した1名につき，母と患者に医師・婦長・看護婦・（写真2）．

指導員または保母1名が付き添った．

〔考察〕

1990年の外出では，気切者2名に対して，看

1981年から87年頃までの当院の知識・経験で護婦と指導員または保母の1名，計2名の付添は人工呼吸器をつけることは最重症だと認識さいによって外出が出来るようになった．

れていました．当然，気切者は医療重点に管理移動手段として車椅子をストレッチャー型にされ，ベッド上生活を余儀なくされていた．あ改良した．これは気切者が寝たきりの状態でもる日，H・Kから突然「僕も学校を卒業した外出出来ることを目的にしたからであった．特ら，みんなと同じように外出して，買物したり，

一113−

＋姻ノシ

写真2
映画もみたい．旅行にもいきたい．」と，希望を述べた．これをきっかけにして，他の気切者からも意見を聞くと皆同じ思いであった．
院内の病棟行事でさえ，参加不可能とされていたから，職員には気切患者の思いが大変衝撃的であった，この思いをなんとかしようと，医師や病棟スタッフと家族の間で話合いを重ねて．
写真3

H・Kの場合は気切後5年と4ケ月ぶりに外出ができた．

椅子などの器械器具が進歩したこと．その他家初めての外出は，町内のスーパーでの買物で族や病院職員の理解と協力があったこと．外出あったが，家族・職員の心配をよそに物足りな

先の施設・職員の理解によって受け入れが容易さを表し，「次は弘前のデパートへ買物をLにになってきたことなどがあった．

行きたい」と感想を述べていた（写真3）．気今後の問題点を整理すると，移動手段として，切者は介助者を多く必要としたが，これまで述

ストレッチャー型車椅子など個人に合わせた器

べてきた工夫などによってグループ外出も可能

械・器具の改良や準備が必要となる．

になって来た．

患者が望むグループ外出に参加するには大型

1990年には気切者を1名含み7名の患者でリフトバスの確保が必要である．

ディズニーランドと東京ドームで野球観戦の旅

介助者については，付添い人数を軽減するた行をした．1991年には気切患者5名を含む総勢

めに介助方法を家族・職員が熟知する必要があ

14名で大相撲の観戦ができた．

る．多くの患者から一度に外出希望が出されて気管切開直後から外出するようになった理由

いる現在では，病棟の器械，器具で対応できなとして，第1に患者の積極的な姿勢がみられる

くなりつつあり，病棟では器械器具の調達に四ようになったこと．第2にレスピレーターや車苦八苦した，嬉しい悲鳴となっている．

ー114−

呼吸不全患者の外泊・旅行への取り組み
国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

下

山

工

藤

重

幸

大

竹

工

藤

正

育

〔はじめに〕

蓑1

庸

子
進

外泊実施状況

筋ジストロフィー病棟で呼吸管理を要する症
平 均 外泊 日数例が増えてきている．
岩木病院の外泊状況と気管切開患者（気切者）とのグループ旅行を実施した．その取り組みについて報告する．

小 夜間酸素使用児
N I P P V 使用
病
棟 気 管切 開

春

夏

冬

平均

5．6

12．3

12．3

10．1

6．8

10．6

13．4

10．2

0．0

1．0

3．3

1．
■
4

〔対象症例〕
対象症例は夜間の酸素使用が9例，NIPPV
使用が7例，気切者10例の計26例とした．
〔調査方法〕

夜 間酸素使 用 1 名実施 夏3 日 冬3 日成
人 N IPP V 使用なし
外泊希望しない病
棟 気 管切開
1 名実施 夏3 日 冬3 日
12名

調査方法は，外泊は1991年1月から9月まで

そのことは介護者である小児病棟と成人病棟の外泊状況をまとめた．特に春，夏，冬の家庭の父母の平均年齢を比較してみると分かった．

訓練にどれだけ外泊していたか調査した．

小児病棟の父母の平均年齢は48．1歳であった．

外泊旅行に呼吸不全患者が参加できた取り組

成人病棟は61歳であった．その差が約13歳でみについてその経過と方法について整理した．

あったことから外泊が出来ない状況が分かった．

〔結また，家族構成をみると，成人病棟では両親か果〕

外泊の実施状況から，平均外泊日数をみる

ら兄弟に代わっている家族，兄弟の嫁さんに迷と，小児病棟は夜間の酸素使用者は10．1日，

惑かけたくないなどの理由で，帰宅できない，

NIPPV使用者は10．2日，気切者は1．4日であっしない状況があった（表2）．外泊旅行に呼吸た．成人病棟では夜間の酸素使用者，気切者が不全患者が参加した内容は，小児病棟では7月それぞれ1名で3日の外泊であった．

の療育キャンプに総勢119名で，患者27名中11呼吸不全の患者で，夜間の酸素使用者とNIP
PVの使用者で外泊状況を比較すると，大差は

表2 主な介護者の状況

なく，NIPPVの使用の簡易性を裏付けた．気介 護 者 の状 況切の患者では実施が成人・小児とも少なかった．

小児病棟

成人病棟では，外泊を希望しないが12名であった．外泊が少ないのは受け入れる家庭に問題が成人病棟あった（表1）．
−115−

父 母 の 平均 年 齢

両親
母 のみ

9
4

48 ．1歳

両親
母のみ
兄弟
夫．妻

3
3
5
3

61 ．1歳名，8月の花火見物に総勢45名で，患者15名中

これが結果であった．

6名が参加した．

〔考察・まとめ〕

この河童祭り観光旅行の概要は，企画は患者外泊については親の高齢化，患者自らの重症が行い，職員は留意する細かな点をチェックす化傾向が見られる成人では，希望せず，益々家ること，患者代表は全員の活動が可能なのかを族関係が希薄になると思われた．

検討する目的で実地踏査をした．特にこの旅行

夜間の酸素使用とNIPPV使用者の外泊状況は最初から気切患者と一緒に旅行したいと他のの比較では家族にとって労力は大差がなく，外患者から申し出があった．主な参加者の概要は，泊には有効と思われる．外泊旅行からは医療面患者では，夜間の酸素使用者1名，NIPPVl

で患者を支える人達の技術の向上，病院・職員

名，気切者3名，他の患者6名に家族・職員・の深い理解がなければ不可能に思われた．外泊

承ランティアが18名参加した．所要時間は片道については今後も，成人化傾向にあり，呼吸不2時間30分で150キロメートルであったが，特全患者が増える傾向にあることから家族や呼吸に疲れを見せなかやた．

不全患者をケアする人々のためにというマニュ
アル作りが必要と感じた．

気切者から「みんなと旅行できて良かった．
また出かけたい」と喜びの感想があり，他の患

また，呼吸不全患者を理解し，援助してくれ

者からはやがて「私達だっていっか気切者と同るボランティア並びに他の患者家族の育成が必じ立場になるのだから，できることは皆なで一要である．

緒の方がいいよね，仲間だから当り前だよね」

ー116−

DMD呼吸不全末期患者の看護
医科診療装備車を活用した外泊への援助

昭雄

折 原 みさ子
山

本

祥

子

子 子 子
合 え
妙 百 み

柳

田 村 畑

青

浜 川 大

国立療養所東埼玉病院〔はじめに〕
着装
RC

長期入院患者にとって外泊は．家族との絆を
酸素吸入

深め，入院生活を送る上で大きな支えとなっている．
今回発表する事例は，CR離脱時間が短いた
め，車中も「CRを装着しながら家に帰りたい．」という強い希望を適えるために，種々の検討を行なった．最終的には医科診療装備車の活用によって，外泊ができたので報告する．
〔研究期間〕
平成2年7月から平成3年8月．
〔事例紹介〕
氏 名 M．S．，男性，23歳．
病 名 DMD，呼吸不全．
障害度 スインヤード8度，厚生省10嵐
家族構成 両親・姉・弟・本人
C R

自分の気持ちを親に伝えられず心身症状とし

昭和63年5月18日開始．

酸素吸入て現れている．

平成2年2月7日

2 家族へのスタッフの指導．

動脈血ガス分析値は図1の如くである．

7月の外泊を機に家族面談を行ない，面会を

平成2年7月22日，自家用車で外泊のため出増やして欲しいこと，本人の食べたいものを発したが間もなく呼吸困難が増強し途中で帰院準備して欲しいことを指導し，さらに，M氏のした．その後の外泊や成人患者主催の旅行の計「CR装着しながら家に帰りたい」という願望画もあったが，急変に対する不安感が強く中止をかなえられないか検討した．

した．しかし，M氏は外泊への願望を持ち続け

3 外泊に向けての準備た．

社会福祉協議会の紹介により，医科診療装備〔看護の実際〕車を手配した．病棟からは，自宅で使用する酸

1 看護上の問題点．

素吸入用具・血圧計・アンビュー・延長コードー117一

・三叉用プラグを用意した．家族には，器具取4 外泊．

り扱いの注意事項を，プリントして渡した．M

1回目の外泊では，緊張や不安から息苦しさ

氏や家族は車中の不安感が強く，看護婦が付きを訴え酸素吸入を行なったが，回を重ねる度に添うことになった（図2−4）．

リラックスしていった．4回目の外泊では子供の頃の話，好きな野球の話など時には冗談をまじえながら車中を過ごした（表1）．
表1外泊一覧表
平成2 年12月31日〜平成3 年1 準備品
月4 日
酸素吸入一式
息苦しさを
1 回目 往路不安と緊張から訴え酸素吸入 （0．
2L ）施行アンビュー
復路異常なく経過する

血圧計

平成3 年3 月28日
〜4 月4 日延長コード

異常なく経過する

三叉用プラグ

2 回目
平成3 年7 月21日
〜7 月25日
3 回目

C R と車休のターミナルが合わ
ず交換する
平成3 年8 月13日
〜8 月17日

4 回目

必要経費
往復8万円
所要時間
片道1 0 30′

異常なく
経過する

〔結果と考察〕車中CR装着前の7月の外泊途中で，M氏は強度の呼吸困難を体験し，『死』に対する恐怖と家族への遠慮からか，自分の気持ちを家族へ伝えられずにいる場面も見受けられた．そこで，家族面談の際に先に述べたような指導を行うと，家族は看護婦の指導を直ぐ受け入れ，週2回の面会と，食べたい食品を準備するなどの協力が得られた．外泊に対しても家族は自家用車の改造を考えた．しかし，改造時間や経費の問題で躊躇していたところ，医科診療装備車の情報を得たことで，あきらめていた外泊が実現可能になった．加えて家族がスタッフの指導に対して理解を示したことは，M氏の心にゆとりが持て「生きる」ことに対して大きな励みとなったと思われる．外泊を重ねる度に，身体面では食欲

図4も増し，夜間も熟睡できるようになった．更にー118−

精神面ではM氏の要求を看護婦が理解するのに時間がかかっても，イライラしたり，怒鳴り出

3 医科診療装備車の活用と，看護婦が付き添うことで外泊ができた．

すことがなくなったことにも現れている．これ

4 外泊を通してスタッフ・家族がM氏のこは外泊だけでなくM氏の性格を理解し，意欲をとを掛替えのないものと考えていることを伝えもって入院生活を送れるよう家族やスタッフがられたため良い変化がみられた．
5

関わった結果であると思われる．

今後の外泊に対して，M氏・家族・ス〔ま と め〕

タッフともに自信がもてた．

1

今後もこの経験を生かし患者の援助にあたりた

M氏の「車中もCRを装着しながら家に帰りたい」という気持を知った．

い．

2 家族に患者の気持ちを話し援助を求めた．

体外式人工呼吸器の導入に向けて 一第2報−

己

橋 本 ゆかり田

村 橋 麻由美

香 昇 子
恵
美

克

田

垣

井

岩

安 平 西

国立療養所西奈良病院〔はじめに〕の個別性を重視した選択が出来る様にする必要

当院筋ジストロフィー病棟では，従来，ターを感じた．今回は，CR導入に向けての前段階

ミナル期に至っても患者や家族の希望で，気管として学習会等を計画していく上で，家族に対切開等の処置は行わず，酸素吸入，用手呼吸して，ターミナル期における意識調査を行った．

体位交換，胸部マッサージ等で対処してきた．

また，看護婦にも同様のアンケート及び聞き取

しかし，近年気管切開や体外式人工呼吸器

り調査を行ったので報告する．

（CR）の改良や普及に伴い，家族の関心も高〔調査対象〕（表1）

まりつつある．

●入院患者の家族 21家族（21名とする）

当病棟ではCRの導入に向けて，患者及びそ蓑1対象患者内訳の家族の，人工呼吸器と筋ジストロフィーの疾

平均年齢 平均入院期間患についての認識，心理を知り，各患者に適しDuchenne型

15名た対応が出来るように取り組んでいる．咋年度

Becker型

1名 16．6歳

は家族に対し，延命措置についてのアンケート

Congenital型1名（9−24歳）（0．5−12．5年）

調査を行った．その結果 ターミナル期の家族

W−H病

3名

の心理的葛藤と，負担の大きさを痛感し，患者

K−W病

1名

ー119−

6．5年

内訳

Duchenne型

15名

Becker型

1名

患者家族に対するアンケートの回収率は全体

福山型

1名

で57％，Duchenne型で60％であった．回収率

Werdnig−Hoffmann病

3名〔結果及び考察〕が低いのは，アンケートが前回とは異なり大部

Kugelberg−Welander病 1名分が記述式であったことが主な理由であると考えられる．

平均年齢16．6歳（9〜24歳）
平均入院期間 6．5年（0．5−12．5年）

アンケート項目Ⅰの「御父兄の方とお子さん●病棟看護婦18名とで筋ジストロフィーについて話し合ったこと〔調査方法〕（表2）はありますか」に対して，半数以上が何らかの形で話合いを持っており，その時期は小学校3

表2

アンケート内容

年生〜6年生が一番多かった．話し合ったこと

1）御父兄の方とお子さんとでこの病気（筋ジスト
ロフィー）について話し合ったことがありますか．
（1）いっ頃，どこで，話合いされましたか．
（2）その時話を始めるきっかけを作ったのはどち
らですか．
（3）どのような内容のことを話されましたか．
2）上記の1）で話し合ったことがないと回答された方はなぜ，どのような理由から話合いがなされなかったとお考えですか．
1）体外式人工呼吸器，気管切開について話されたことはありますか．
（1）いっ頃．どこで．話合いされましたか．
（2）そのときのお子さんの反応はどのようでしたか．
2）上記の1）で話し合ったことがないと回答された方は，今後話していく必要が在ると考えている
すか．

がないと答えた理由には，「病気を理解する能力が無いため」「まだ子供が小さいため」等があった（図1）．
項目Ⅱ−（1）の「体外式人工呼吸器，気管切開
結果1．
御父兄の方とお子さんとでこの病気に（筋ジストロフィー）について話し合った事がありますか．

1）この病気（筋ジストロフィー）の理解ということについて（1）子ども自身に 死の受容 というものが必要であると思いますか．
（2）ある年齢に達したら，お子さんに病議を持って欲しいと思いますか．
（3）病棟においてお子さんを含めて病気についての説明を持って欲しいと考えますか．

全体

はい（50．0％）

Duchenne型●患者の家族及び看護婦を対象とするアン

はい（56．0％）

ケート調査の実施●看護婦に行ったアンケートの内容は『延命措置について』，『人工呼吸器導入に際しての

図1

問題点について』である．
ー120−

について話された事はありますか」に対しては，答が『話したくない』『分からない』もしくは『ある』という回答はほとんど無く，『必要な無回答となっていた．その他の意見の中には．

時は話すと思うが，状態が悪くなってみないと『延命を親子共に望んでいて，家族の受入れ体分からない』『子供の方から何か言ってきたら制と医療体制が確立出来ていると判断したとき話すと思う』『子供の意志に任せたいので，親は，親として最大限にベストを尽くせる様，話からあえて話をしたいとは思わない』等，消極をしていきたい』という，現在の医療体制に期的で，親自身も確固とした方針を有していない待を寄せる例もあった（図2）．

ことを伺わせる回答が返ってきた．これは，い項目Ⅲ−（3）の「病棟において，お子さんを含つかは考えなくてはならない問題と言う認識はめての病気についての説明会をもって欲しいとあっても，『現実問題として捕らえられない．

考えますか」に対しては，『もって欲しい』と考えたくない．』という情報量の不足に裏打ち

言う回答はほとんどなく，大半は『年齢，進行，される，現実逃避に酷似した気持ちが表現され能力等，個人差があるため，全員一律で説明会たものと考えられる．

をと言うには無理がある』『子供は（誰に教え項目Ⅱ−（2）の「今後話し合っていく必要があられたというのでなく）良く（病気のことを）ると考えていますか」に対しては，70％弱の回

知っているので，これ以上は必要無い』『（病結果 2．
体外式人工呼吸器，気管切開について話された
事はありますか．

結果 3．
病棟においてお子さんを含めての病気についての説明会をもって欲しいとかんがえますか．

全

体

全

休

いいえ（67．0％）
Duchenne型

Duchenne型

いいえ（56．0％）

図2

図3
−121−

気の説明よりも）生きる勇気を与えるような講の中でも昨年に比し，現在の医療体制に対する演や娯楽を取り入れた方が良いのでは』という期待が確実に増加してきている．少数意見では内容に傾いていた．この点からも説明会の対象，あるが，現在，進められている最新の延命措置

時期，内容等を細かく検討していく必要あるに対する認乱 知識が得られるように，学習会（図3）．

等を用意し，提供していく必要があると考えら

看護婦に行ったアンケートでは「人工呼吸器

れる．そのために実際に人工呼吸器を使用してを使った延命措置は必要であると思いますか」いる患者，家族の意見を聴取するなど，現実的に対して，各自の看護観の相違から回答にばらで具体的な方法を企画していかなければならなつきがあったが，『患者自身が延命措置を希望

いと考えられた．

するなら，その希望を尊重し，人工呼吸器が導〔ま と め〕入されたときは，現在の病棟の設備の改善を含

今回のアンケート調査から，ターミナル期にめ，体制を整えていかなければならない』と言おける患者，家族の心理的な要望事項をより深う点ではほぼ全員一致していた．「当病棟で人く知ることが出来た．同時に昨年に比し，人工工呼吸器を導入する場合，困難な点は何だと思

呼吸器導入に対する拒否的な意見が減少した．

いますか」に対しては，看護要員不足や病棟設

これはアンケートが啓蒙の役割も果たしたため

備（部屋の位置，広さ，周囲の騒音など）が，と考えられる．看護婦側としては，CR導入に筆頭に挙げられており，それに付随して発生す向けて医療体制，病棟体制の改善，及び家族指る精神的なストレスが話題になった．これらの導の充実を早急に必要とすることを再認識した．

問題点を徐々にでも解決して患者家族のニーズ

今後，更に患者の療養に関する選択権の拡大と，に答えられる様に，前準備として患者家族の希希望に添う形でのターミナル期が迎えられるよ

望を把握し対応していける様，医療体制を整えう取り組みを進めていかなくてほならないと考ていくことが必要である．また，親との話合い

えられた．

−122−

DMD呼吸不全末期患者における看護の視点

彰

伊

藤

愛

子

高

坂

清

子

子 え 子
み
政 ふ 裕

部

藤 山 家

服

遠 大 吉

国立療養所西多賀病院〔はじめに〕〔看護の展開】

当病棟では呼吸不全末期患者にCR装置が行

看護目標：安楽な日常生活の中で，自分自身

われ，私達もその方針に添い当然のように援助の今後を選択できる．

を続けてきた．しかし，今回．頑なにCR装着

拒否的な態度や投げやりな会話をする患者にを拒否する患者をとうし，患者のQOLをふま

私達はどう援助したらよいか迷い悩んだ．そこ

えた看護の視点について考えさせられたので報で，拒否も一つの意志表示であることを強調し．

告する．

患者の気持ちを引き出すようアプローチした．

【患者紹介〕

その結果，患者は＜今までの生活パターンを変

氏名：M君．

えたくない＞という考えを徐々に話してくれた．

病名：DMD 呼吸不全末期（石原の分類に急変も予想されるに至った病状であるが，私たよる），

ちは患者の意思を尊重し，電動車乗車姿勢での家族背景：両親，本人 （4歳上の兄，16歳

毎日の洗顔・整髪・トータルな衣服着用や，「排便はトイレでしたい」と希望する患者の気持ちで同病で死亡）．
性格：口数少ないが自分の要求は通す．凡帳
面，我慢強い．

を人間の自然な心理と受けとめ．洋式トイレでの排便を援助し見守った．患者は次第に気持ち

趣味：音楽鑑賞．

を和ませ，拒否しがちだった援助も受け入れる〔入院経過と病状〕ようになった．母親の面会に対しては「こなく7歳で歩行不能となり，昭和54年10月養護学ていい．」と嬉しそうな表情もみせず，身の回校通学のため入院した．14歳の頃，障害度7度りの世話にも「しなくていい．」と拒否的で，で電動式車椅子となった．中学卒業後，背柱変

衣服の洗濯をしてもらうだけの面会であった．

形が増強し，体位保持困難となった．呼吸機能

そこで，私たちは家族に面会を増やしてもらうの低下が進み，頭痛，泡沫疾，早朝のチアノーよう協力を求め，面会のおりには患者の毎日のゼなどが出現，主治医よりCR治療の必要性を様子を細かに伝え，また患者に対しては母親と説明される．が，「今は全然苦しくないのでしして世話のできないつらい気持ちを一番心配したくない」と申し出た．主治医と両親の面談にてくれるのは肉親であることなどを話し，双方対しても「自分の問題だ．親には関係ない．」の理解を深めるよう働きかけた．その結果徐々と憤慨するなど，拒否的態度や投げやりな会話に母親の世話を受け入れ，親子の会話も増え，が目立ち，しだいにその傾向が強まっていった．

毎週の面会を心待ちにするようになった．

−123−

〔考

察〕

ナル期になればなるほど，キュアに視点が奪わ

拒否的な態度から次第に心を開き自分の生きれがちである．しかし，その人らしく生活でき方を自分で決め，最終的には身繕いよりも苦痛る雰囲気や環境を整えることも重要であり，そが優先し，CR装着に至った患者である．が，れが信頼関係へとつながって患者に穏やかな生

現在は嫌がった臥床も素直に受け入れ，「自分活をもたらしたものと考えられる．DMD患者の選択は良かった」と話すなど，穏やかな生活

は身休的精神的にも成長発達の著しい思春期をを送っている．

病院で過ごしている．成長にともない親子の関看護は日常生活行動の援助である．日常生活

係は少しづっうすれ，遠慮がちな態度をしめすの考え方は，その人がどこで生まれどんな環境傾向になる．しかし患者にとって，家族は有意の中で育ってきたかによって変わってくる．こ義な日常生活を送る上でかけがえのない存在での患者は兄を同病で失い，CR装着の療友をみあり，私達は常に親子関係の在り方を念頭におて，CR装着は＜重症でやがては死を意味する

いた援助を行っていく必要があると考える．

＞と感じていた．「自分はCRを装着する段階〔おわりに〕

でない．もう少し頑張れる．」というなど最後

ターミナル期における看護の視点は．患者がまで病気の進行を認めたくない心理が，CR治どう生きたいのかという気持ちをありのままに療拒否につながったと考えられる．私達はこの表出できるような雰囲気や環境を整え，患者の症例をとうし，患者の個別性をふまえ，その人意思を尊重しながら看護の目標に向かって援助に合った看護独自の目標に向かって援助するこ

していくことであると考えられた．

との大切さを再認識した．とかく私達はクーミー124−

C R 装 着 患 者 の 看 護 第Ⅲ報− CRマニュアル作成 −長谷川守③グリッド．

呼吸不全にCRの効果が大きく認められ，当4．必要物品．

院でも4年前に導入され 手順書を作成しなが5．装着方法．

ら実施してきた．現在は17名が装着している．

6．除去方法．

第1報−）ではCRに拒否的な患者の看護につい

7．呼気圧迫．

て，第2報2）ではCRのスムーズな導入につい

8．故障時の対処．

て，それぞれ報告した．今回それらのまとめと

9．呼吸数の調節．

して，CRマニュアルを完成させ，どの職員も10．管理及び諸交換の方法．

患者に確実なCRの看護が提供できるようにし

11．看護，観察事項．

たので報告する．

12．起こり得る合併症．

〔経

み 子 昭
げ 任
し 喜 重

たつみ

田

井

田

桜

〔はじめに〕

郎

屋

篤

山

枝

中

国

長

国立療養所最良病院

過】以上の項目で小冊子を作成した．

当院にCRが導入された当初は，医師が中心〔考案〕

看護婦の配置変えは，他職種に比べて頻回でとなってデモンストレーションを行なっていた．その後，職員の間でもCRを体験し合っある．筋ジストロフィー病棟に配置されると，た．CR体験を通して，技術を提供し合い，そ筋ジストロフィー疾患から，呼吸器の種類，

れを文章化して，CRの手順として残してきた．

CRの扱い方など多くの学習が必要であり，マ

職員の交替もあり，不備な点を訂正し再々見直

ニュアルなどの資料があると学習がし易くなる．

してきた．3年目を過ぎてようやくマニュアル

特にCRは患者の呼吸と機械の呼吸が同期して，の完成となった．

初めて効果が出るものであり，そのためには看〔結

護者の確実な操作が必要である．熟練した看護果〕

マニュアルの内容（その主な項目）

者はもちろん，新しい職員も同一の操作ができCRとは・・・

るようにならなければ，最大の効果はえられな

1．特徴．

い．統一した看護が提供できたことは，マニュ

2．対象（CR導入の目安）．
3．仕様，名称．

アルによる効果であると考える．そのことによ（ヨポンプ．

り，患者の不安や動揺が軽減され導入の期間が短くなったと考えられる．

②ポンチョ．
−125−

〔文

献〕

1990，p14

1）国枝篤郎ら：体外式人工呼吸器装着に拒否

2）国枝篤郎ら：CR導入期の看護．平成2年

的な患者の看護．平成元年厚生省神経疾患研

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

究委託費筋ジストロフィー症の療養と看護にの療養と看護に関する総合的研究研究成果報

関する臨床的，心理学的研究成果報告書，告書，1991，p88

体外式人工呼吸長期化の問題について

豊

多

田

清

美

山

地

俊

子

子 子 技
里
智 廣 能

家

阿 位 飯

松

都 頭 尾

国立療養所徳島病院

今回，2年以上にわたる長期間CR使用の10〔はじめに〕
当院では，筋ジストロフィーDuchenne型

例についてその問題を調査検討した．

（DMD）末期の呼吸不全に対し，体外式陰圧〔結果および考察〕

人工呼吸（CR）の治療をはじめて10年になⅠ．患者側からみたCRの長期化の問題．

る1−4）．現在11名がCRを使用中である．CRが限界になったり，合併症などの場合は気管切それぞれCR患者について質問あるいは三斥え開に移行し，人工呼吸かつづけられる．現在，を聴取した・その結果は以下にまと聖こ・①コルセットに対して，休型の変化がすすみ．

9名がCRから気管切開に移行し継続中である．

コルセットが合わなくなり，違和感，圧迫感が今回，この長期化するCR患者の実態からみて，生ずること．また，コルセット以外に殿部・下その問題点を整理し今後の対応を検討した．

肢痛，背部窪梓感の訴えもある．

〔対象と方法〕②器械（ベンチレーク）に対して，障害がすす

1981年からのDMDのCR症例は29例で，そみ全日使用になると不安感が強くなる．とくにの経過について図1に示した．CRの開始年齢

呼吸回数，吸引圧の数値，呼吸時の空気もれ，

16歳4カ月〜35歳10カ月，平均22歳4カ月で，あるいは装置の故障などについて安全性の問題

その年齢幅は広い．しかし．20歳前後にピークに敏感になる．

がある．CRの使用期間は，死亡例では最長4③身体的問題としては，疾が出しにくくなって

年5カ月，気管切開に移行した例ではCRの期くることがある．そのために，感染症に対する間は最長4年10カ月である．現在CRを使用中

不安感をもっている．また，胃部不快，腹部膨のものでは最長4年であり，長期化の傾向に満などの訴えが多くなってくる．なお，合併症なってきた．

として十二指腸潰瘍，気胸がそれぞれ1名にみ
−126−

＝

−体外式人工呼吸

三一一一一H

・‥・・気讐切開．人工呼吸
曽 死亡

ーr
・．一書
−X
X
−T
■●●
・−一一▲…●一一●◆●−●一一一一一一■−■＞

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X
＝

●●一一一一一●一一…‥−●一一一｝＝●一一一一●一・一■−●一一一一一一一一一一一一一＞
ニ＝
一一●一一一■

●■■
−■

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38畿

図1 人工呼吸の経過（DMD）
n＝29

られた．ベッドでの臥床のために手の位置ぎめへの共通した対応としては以下の点が指摘されがしにくくなり，寝返りベッド，テレビ，ナーる．

スコールなどのスイッチ類が操作しにくくなる．

①合併症の予防および治療．

これら身体条件の悪化がCR装着当初に比べて感染症に対しては，含蠍の励行，手指の清拭，

みられるようになった．したがって十分な観察

また病室廊下など環境の清潔，介助者・外来者が必要である．

への清潔の指導など一般的な感染症予防と早期Ⅱ，看護者側からみたCRの長期化の問題．

治療の徹底をはかる．痍の喀出については，吸①装着時間が全日になると，ポンチョ使用のた

引カテーテルの常備，吸入，水分補給，体位交め，手・足以外の清潔に対する援助がしにくく換などの排痍方法が必要である．心不全を指摘なる．また同時に全身状態の直接的な把握しにされると，モニターでの観察・記録を行う．消くくなった．

化器症状については，イレウスなど重篤なもの②末期になると，体位交換への要求が多くなっを除いては．食事あるいは栄養についての配慮た．また，身体的あるいは器械への不安が高まっが重要である．

て来た．これらのことから看護童が増して来た．

②清潔の保持．

③合併症として感染症，心不全，消化器症状，

1日1回は更衣し清拭する．その時にはポ気胸などへの対応が長期化で一層重要になって

ンチョ，コルセットをはずし綿密に観察する．

来た．これら看護の多様化と仕事量の増加が問CRが全日装着となった者では，清拭のときに題となって来た．

IPPBを一時的に使用しながら手ぎわよく行う．

Ⅲ．CRの長期化への対応．

③ADL介助．

患者側，看護側の問題点を含め，CR長期化−127一

ベッド上での快適な休位の安定は身体的，心理的苦痛を和らげることになる．体位交換にはフ問の情報交換が必要である．

寝返りベッドによる省力化，あるいはスポンジ，

Ⅳ．CR長期症例．

小枕などを用いて身体局所への圧迫を防止する．

症例1．図2に示したように21．8歳でCRをまた，変形の増悪など体型に変化をみる場合に開始し，4年が経過している．昼間はPaCO之はコルセットの適合性を点検する．食事，排泄，が高値のためIPPBを併用しているが，毎日電更衣などのADLは全面介助となるので多くの動車椅子に2時間位乗車でき，夜間CRで内圧ひと手間が必要となる．しかし，気管切開に比は17cmH20で維持され病勢は安定し，ほかのべてコミュニケーションが容易である．

患者との交流がはかられている．
症例2．図3に示したように22．3歳でCR開④器械に対する管理．
器械に精通し，常時点検を行うことによって始しているが，その後2回にわたって自然気胸

安心感を与え，不安を少なくすることができる．

を併発した．この場合CRは圧を低くして継続

吸引圧とリークは常に観察し，CRの効果を確し，何れも脱気療法で良くなっている．しかし，かめる必要がある．

CR開始2年で換気不良のため気管切開となり，⑤生活支援．

陽圧式人工呼吸に移行している．CRでの安定

生きがい，生活援助については，指導員はじ期には車椅子で音楽サークル活動に参加し楽し

めPT，OT，家族など医療スタッフとの協力のんでいた．現在ではベッド上でワープロによるもと身体的・精神的支援につとめる．指導員に創作を生きがいとしている．一旦，気管切開によるコンピューター操作訓練，そのための手指よる陽圧式レスピレーターに移行すると坐位の運動，関節拘締防止のPT，あるいはスイッチ保持が可能な時期であっても，ベッド臥床する

操作器具の工夫など多面的な支援活動とスタッことが多くなる．したがって電動車椅子の使用，歩行不能11．3歳（装具5年）車椅子体外式人工呼吸年齢 21．8
CR開始
l

23

24

25

26歳

感染症
l

O〜

CR時間（H）
内圧（CmH20）
8
6

VC（mり

74

70

3

PaCO2（Torr）

前6

R
C

PaO2（Torr）

400

326672837266450620500

540

図2 症例 N．S DMD
ー128−（1991．10）

歩行不能13歳（装具7．4年）ベット臥床
体外式人工呼吸年齢 22．3

23

24

25

26

28歳
1

幽

気胸

衰管切河
l

CR時間（H）

■

気胸
J

陽圧人工呼

‡十三一二三lノ内圧（CmH20）
1
8

2
9

5

5
5

9
4

8

PaCO2（Torr）

前68 66R
C

PaO2（Torr）

101

82

94

37

42

42

95

43
こ

VC（mI）

560

600（1991．10）

図3 症例 C．S DMD
外泊などを考えた場合にはCRが有利である．

2）松家 豊ら：筋ジストロフィーに対する機しかし，気管切開となり長期化してもQOLを

械的人工呼吸，平成2年度筋ジストロフィー

低下することなく医療ケアをすすめていくべきの療養と看護に関する総合的研究，研究成果である．

報告書，1991，p369〔ま と め〕

3）国枝篤郎ら：体外式人工呼吸器装着者の看CRの長期化の問題として患者，看護者の意

護一必要物品の改良を試みて−，平成2年度

見を集約した．なお，その対策についても検討

筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合した．CRおよびCRから気管切開になった各々的研究，研究成果報告書，1991．plOO

症例についてその経過をのべ，意義ある余生を4）乗松克政ら：D型ターミナルケア ー体外送っていることを紹介した．
〔文

式陰圧人工呼吸装着期間を区分し援助する試献〕

み その1−平成2年度筋ジストロフィーの

1）松家 豊：進行性筋ジストロフィーに対する体外式人工呼吸，医療，43：1250，1989−129−

療養と看護に関する総合的研究，研究成果報
告書，1991，p437

CRの故障と対処方法について
国立療養所長良病院
国

枝

篤

中

田

喜佳子

山

田

重

須

郎

田

子

長谷川

守

昭

その1．業者の点検〔はじめに〕

3カ月に1回，21項目を定期点検する．

当病棟は昭和62年度よりCR導入を開始し，（表1）

現在19台を保有している．台数が増えてくると故障の数や種類も多様となり，その対処は簡単

表1体外式呼吸器点検表

なものから業者によるものまでと多様になる．

点 ．検患者にとって命綱ともいえるだけに，夜間における以上や停止は患者の心理及び病状に悪影響

往

時

記

録

外

観

検

査

項

目

操 作 ス イ ッチ ・ツマ ミの形 状

される．CR故障にどの職員も同じ対応ができ，

ダイ ヤ ル の調 節状 態 チ ェ ック

患者の不安を最小限に留めるために，CRの故障とその原因を調べてみる必要を感じた．今風CR台帳を基に今までのCRの故障と業者修理

口果

備

考

器械 の 固定 ネ ジ等 の状 態 チ ェ ックを与える．こうした場合ゐ迅速な対応が必要と器体 （本体 ） の 絶縁 抵 抗

m A 以下

防音 箱 の絶 縁 抵 抗

m A 以下

電源 コ ー ドの 形 態
電源 ス イ ッチ （駆動 状 態確 認 ）吸 引モ ー ター圧 測定をまとめ，CRの故障状況に対処できるように

M in

c打
直2

M ax

c止12

圧 力 ゲ ー ジ動 作 状態 確 認したので報告する．
〔目

艶紙 フ ィ ル ター

的〕汚 れ等 チ ェ ック

スポ ンジ フ ィルターCRの故障にどの職員も対応でき，院内で，汚れ等チェ ック

モ ー タ ー ブラ シの 形態 チエ ンク

できるものと業者に依頼するものとの把握ができるようにすることを目的とした．

トソブス クリング A S S

形態チェ ック

ローアス プリング A SS

形態チェ ック

トップ ガ イ ドポ ス トの形 態 チェ ッ ク〔cRの管理方法〕

サ イ ク リ ング動作 チ ェ ック

1．CR台帳の作成

呼 気 バ ル ブ作 動状 態 チ ェ ック

呼 気 バ ル ブ作 動状 態 チ ェ ック

①CRの購入された順にNo．をつけ，Na1−19

OK→問題ありませんの一台一台の管理ができるように，No．毎にノー

その2．病棟での点検

NO→調整・交換

トを作成する．

1週間に1回，清掃，紙フィルターの交②各Noごとの故障状況，対処方法．業者修理，換，スポンジフィルター交換，ブラシ点
検の4項目を実施する．

定期点検をノートに明記する．
③CRのトラブルは他のNaのページを参考に〔結CR故障の種類の主なものは，次の通りでする．
2．整備方法

果〕

あった．
−130−

突然停止．

蓑2

圧が途中で抜けるような感じ

パ ー ツ 名CR基本定期交換部品
10日毎 3ケ月 6ケ月 9ケ月12ケ月 備 考

圧が陰圧になったまま止まる．

紙フィルター◎

10日毎交換

圧が0点まで下がらない．

スポンジフィルター

◎10日毎交換突然呼吸数が増加したり減ったりする．

モーター ブラシ◎トyブスクリングA SS

CR圧が除々に下がり止まってしまう．
圧が20以上上がらず調整ねじが動かない．
呼気時airが一度抜けてからairを吐く感じ

◎
◎

◎

◎

3ケ月毎交換◎6ケ月毎交換ローアスプリングA SS◎ 1ヶ年月毎交

トップガイドポスト◎ 1ヶ年月毎交

モーターA SS

1000
0毎
時間
交換

（患者からみるとCRが止まるような感じがす

圧力ゲージ

1000伊
島
寺
交換
間

る）．

コントロールP Cポートヶ年月毎交

防音箱コンセント故障．

ダイヤプラム

ヶ年月毎交

器械側コンセント故障．

呼気パルプ

ヶ年月毎交

ポンチョに付けると圧上がらず，ホースの口を

呼気′
く
ルプ

ヶ年月毎交

押さえると圧上がる．
圧が5のまま動かない．ホースを手で押さえ作品の交換が多い．CR部品の一つ一つに消裏毛・動．

不備があると，CRは作動しない．その場での（呼→呼に変わるときスプリングの動きがにぷ

簡単な修理はできるようになったが，職員の交い）．

替があってもトラブルの対応ができるように手圧が上がるが吸→呼へ変わるときがはっきりし順書をつくった（表3）．

ない．
圧が触れていないのに上がったり弱くなったりする．
圧の上がり方がゆるやかで針がプレる．
以上の故障の種類を考慮し，業者と相談しな
がら，CRの基本的定期部品の点検表を作成した（表2）．
〔考察〕

蓑3

CR故障時の点検手順（》CRが防音箱の中で水平におかれているか．
②CRのスイッチをいったん切り，再度ONにする．
（卦ホースをポンチョからはずし手で押さえ作動するか確認する．
④ポンチョの機密性の確認．
⑤スポンジフィルター．紙フィルターの汚れ・ズレの確認⑥ブラシの消耗度確認．

CR導入当初は機械に強い職員がいないと修CRが故障したときこの手順書で点検し，そ理できなかったり，すぐ業者に依頼していた．

れでも作動しない場合はCRを予備のものと交しかしその内容は単純で，病棟職員で修理でき換する．交換したCRは台帳に記録し，業者にそうなものが多かった．業者の対処を見て学習点検を依頼する．以上の方法でCRを管理してしたり，職員がCRに慣れてきたこともあって，いるが，職員のほとんどがCRの故障に対処で簡単なトラブルはどの職員でも対応できるようきるようになった．

になった．内容としてはコンセント部分，ホース接続部及びスプリング．ワッシャ一等の消耗

次年度には，CR故障時のマニュアルを完成
させたい．

−131−

C R装着時における寒さ対策
一布団乾燥機を利用して −国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

松

田

卓

也

江

平

由

美

小

野

妙

子

〔はじめに〕

温度センサーを頚部，両大腿問に置き，平常時

当院ではDMD末期の呼吸不全に対し，ポンは6日間計26回，温風時は11日間計68回，それチョ式CRが導入されている．CRは陰圧のためぞれ測定した．

ポンチョ式は絶えず頸部，大腿部から空気が流〔結入することにより，装着中に「寒さ」を訴える．

従来の方法であるフェイスタオル，マジックCR装着者に対し頚部，大腿部にそれぞれフェバンド，膝掛，電気毛布を使用し，保温援助を

イスタオル・マジックバンドやひざかけ，全身した場合の布団内平均温度は図1に示す通りで

果〕には電気毛布を使用し，保温の援助に努めているが，寒さ対策はいっこう●に改善されない．そこで空気の流入する部分に温風を送風することが出来れば「寒さ」を緩和出来るのではないかと考えた．
身近にあってすぐに対応できるものとしてビニールで全身を覆い，布団乾燥機を使用することにより寒さが改善されたので報告する．
〔方法〕

1）ビニールはポリエチレン性の0．05mmの厚さのものを袋状にして利用し，敷布団とポンチョを装着した全身を覆う．
2）布団周囲に沿って背側，腹側の開閉を容易にするためにマジックテープを使用する．
3）CR装着時間，ビニール内に足元から布

図1布団乾燥機使用前後の温度変化

団乾燥機にて送風する．
4）温度上昇がみられる場合は，ビニール中あった．頚部25．0℃，大腿部26．8℃で，標準偏央部，足元等のマジックテープを開放し，調節差（SD）はそれぞれ3．42，1．59であった．そする．また，温風を送風に切り替える．

れに対しビニールと布団乾燥機を使用した場合

5）布団乾燥機は570Wのものを使用する．

の平均温度は，頸部29．6℃，大腿部36．4℃，SD

6）体温測定はアンリツ製表面温度計を用い，はそれぞれ3．42，4．42である．従来の方法と布ー132−

団乾燥機を使用した場合を比較すると，平均温めに尿量測定をおこなったが，尿量の変動はな

度が頚部では4．6℃，大腿部は9．6℃とそれぞれかった．
布団乾燥機を使用したことは身近にあり，操上昇し，寒さを訴えることはなくなった．
〔考

作も簡単なことである．透明のビニールを使用

察〕

CR装着時寒さから保温援助物品が多く装着することで患者の観察も容易になった．しかし，に時間を要したが，温風が送風されることによ

熱放散を考えビニールの薄いものを選択．したたり必要がなくなった．それは，空気の流入する

め，耐久性に問題を生じた．
今後の課題として，ビニールの耐久性，温風

部分の温度が平均6〜7℃上昇したことによるの温度調節等を考えていきたい．

ものと考えられる．
衣類衛生学の永田らは，気持ちよく眠るため

我々看護者は自由を束縛された患者の苦痛をには，まず寝具の中が快適に暖かいことが快眠

少しでも取り除くような援助を考えていかなけの1つの条件であり，睡眠時の布団内下肢側周ればならない．

囲温は31℃前後であると言う．しかし．絶えず〔ま とめ〕

空気が流入するCR内では，電気毛布等を使用

1，ポンチョ式CRは陰圧のため頸部，大腿しても27℃前後にしか保てず，患者は快よい睡部からの空気の流入があり，電気毛布を使用し眠が得られずにいたと考える．

ても「寒さ」は改善されなかった．

温風を送ることにより，睡眠の条件が満たさ

2，ポンチョ式CR使用患者が「寒さ」を訴れ，熟睡でき体交要求も少なくなった．0．05mm

えないためには，布団内温度を36℃前後に保つという薄いビニールを使用したことで，布団乾必要がある．

燥機の52℃の温風がビニール内に蓄積すること

3，ビニールで全身を覆い，布団乾燥機で温なく，また，マジックテープを開閉することに風を送風することにより36℃まで上昇すること

よりビニール内の温度調節を容易に出来た．温が出来た．
4，保温援助物品の必要がなくCR装着時間

風が皮膚に直接当たらない様に吹き出し口をバスタオルで覆った．また，皮膚の乾燥を知るたの短縮にもつながった．

ー133一

CR装着時への完全側臥位を試みて
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

高

山

小百合

水

谷

洋

子

北

川

美

小

野

妙

子

苗

〔はじめに〕

Duchenne型進行性筋ジストロフィー．

Duchenne型筋ジストロフィー患者の呼吸不障害度8．

全に対し，CRが多く取り入れられ延命効果が胸腰椎左側等コブ角230．

得られている．しかし，CR装着によって患者

平成3年5月より21時から7時までCR装着には，皮膚温の低下，CR作動時の騒音，装着を行った，により同一体位がしいられる等．多くの苦痛を〔方 法〕（図1）（写幸1）

与えている．

1，キャストライトを素材として，縦21cmの

今回報告する症例は，CR装着以前には側臥

休幹にあわせたギプスシャーレを作成した．

位をとることが多かったが，CR装着によって仰臥位及び軽度の側臥位しかとれず，患者の好む完全側臥位が不可能となった．そのため，腰殿部痛が出現し，円座，小枕等を使用したが，痺痛は変らなかった．そこで，患者の体幹にあわせたギプスシャーレを作成し，完全側臥位を試みたところ腰殿部痛が軽減し，夜間も熟睡できるようになったので報告する．
〔事

」

例〕

⊥ノ＿＿＿二＿＿写真1

A．0．，男，21歳．

図1
−134−

キャストライトの利点としては，軽い，耐久性る．

がある，通気性があるといった3点である．

シャーレの硬さを感じさせないために，内側2，シャーレの内側に厚さ3cmのスポンジを貼布した．

に厚さ3cmのスポンジを使用した．ギプス
シャーレとグリットのずれを防止するために，

3，グリットが固定できるように幅1cm，深さ2cmの溝を作った．

取り外しやすいマジックテープを使用した．体交時にもグリットの位置をな■ぉすことなく，患4，ダリットとシャーレをマジックテープで固定するためにシャーレに穴をあけた．

者の睡眠にも影響を与えずにすんだと考えられる．

5，シャーレと両側胸部の隙間にバスタオルを使用した．

患者の好む体位が取れるように，シャーレの長さを短くしたことで，臥床時に上背部と殿部

6，シャーレとの段差をなくすためシャーレの上部と下部に小座布団を使用した．

の段差ができたが，座布団を上下に使用することで苦痛がなく受け入れられたと考える．
第45回総合医学会で喜納らは，体外式人工呼7，完全側臥位には，背部を砂裏で固定した．
〔実

吸装具の工夫，改良し，背部の疹痛や不眠等に施〕

1991年9月13日〜現在に至る．

対してスポンジ，円座，タオル等の使用を発表〔結果及び考案〕しているが，患者の好む体位をとるまでには至完全側臥位は患者の好む休位であったが，らず，同一体位の問題は解決されなかった．しCR装着によってその体位はとれなくなり，就かし，我々は今回，シャーレを作成し体位交換

寝時たえず苦痛に感じていた．

を試みたところ，患者の好む完全側臥位がとれ，完全側臥位がとれなかった理由は，グリットの中央に休を保つことができなかったこと．体腰殿部痛が軽減し，夜間熟睡できるようになった．

の下にグリットがあたり痛みがあったこと，ま延命をはかるために導入されている種々の機

た，均等した陰圧が得られず不快感があり，従器も，時には患者にとっては負担に感じられる来の方法では解決できなかった．そこで，脊損ことがある．しかし，患者はそれを受け入れな患者に使用するローリングベットにヒントを得，ければならない．我々は，患者が安楽，快適に

ギプスシャーレを作成したところ体を固定する生活が送れるように考えていかなければならなことができ，シャーレと両側胸部との問にバスい．

タオルを入れたことで，グリットの中央に体を〔ま とめ〕

保つことができた．側臥位にしても体の位置が1，CR装着患者は，完全側臥位がとれず腰片寄ることがなく，CRの効果も変わらず得ら

殿部痛が出現した．
2，ギプスシャーレを作成したことによって，れたと考えられる．ギプスシャーレの素材として，キャストライトを使用したことは，患者の完全側臥位をとることができた．
3，完全側臥位をとることで腰殿部痛は，軽体重に耐えることができ，くずれにくく，また軽く体交も比較的容易にできることからであ減し熟睡できた．

−135−

Duchenne型筋ジストロフィー患者でチェストレスピレーター
装着中のクオリティーオブライフへの援助
国立療養所西多賀病院
服

部

八

鍬

智

彰

芳

賀

カツエ

久

渡

退

和

子

他スタッフ一同〔はじめに〕〔看護展開〕

クオリティーオブライフ（QOL）とは，一症状の進行と共にADLの低下 それに伴っ般に生命の質，生活の質と解されている．医療て生活の変化があり，終日のCR装着により行の場においては，延命を目標とした治療のあり動が制限され，ベッド上生活となる．そこで，方から，患者の生命の質，そして，一人の人間

まず患者自身の持っている不安を解消するためとして充実した生清を送り，全うできるようなに，看護展開1を行った．

援助が求められている．

A．看護展開1

Duchenne型筋ジストロフィー（DMP）は，《看護問題》患者は，夜間にCRやナースコー

症状の進行に伴い呼吸不全が出現し，、その治療

ルが故障を起こし，呼吸停止に陥ってしまうのとしてチェストレスピレーター（CR）が開始ではないかと不安を持っている．

される．しかし，CRを開始した患者は，長期《看護目標》夜間のCR中の不安を軽減し，安臥床を余儀なくされる．残された限りある生命

心して眠れる．

の時間を少しでも充実した生活をさせたいと考《看護計画》

え，現在の生活での不安を把握し，生活してい1（1）CR操作を熟知し，安心感を与える．

ることの喜びを感じ 少しでも有意義な時間を・CRの取り扱い方のパンフレット抄読会．

持つことでQOLの向上が出来たので報告する．

・指示圧，呼吸回数を一目で解るよう明記．

〔事例紹介〕（2）定期点検の実施．

《氏名》K・M‥ 26歳．

（3）予備のCRの準備．

《入院年月日》昭和48年4月6日．

（4）用手呼吸の実施．

《病型》D型筋ジストロフィー．

2消灯前にナースコールの作動を確認する．

《合併症》呼吸不全末期，頻発作JL、室性期外

3睡眠中も観察を行っていることを話す．同室

収縮．

者のコール時も同時に観察を欠かさない様にす

本研究でとりあげた症例は，CR装着後3年

る．

10ケ月を経過し，臨床的には終末期にある．患

4新スタッフには，生活パターンの説明と共に者の今年の目標は，「今年一年生きていること．」

充分なオリエンテーションをし，看護方針等ゐと言う．終日CRを装着しているため，TVの理解をしてもらう．

聴取だけの生活を送っていた．

・ポンチョ着用の手順をベッドサイドに貼り，ー136−わかりやすい様にする．
・声が小さく，CRの呼吸に合わせて発音するので耳を傾け集中して聞く様にする．
《結果と評価》生活の中からの不安に対して援助を行った．定期点検によりCRの故障がない
こと，予備のCRが準備されていること，そして消灯前に自分からナースコールの確認をし，精神的安定を得て就寝出来た．また，コール時にはすぐ対応が出来たこと，巡視時に観察を密に行っていることを患者に解って貰ったことで夜間の不安が軽減し，安心して良眠できた．
生活の中での不安を軽減出来たことから，日常生活の中で，「暇だなあ，何もすることがない」という言葉がでるようになった．車椅子乗
車時に少しでも生活に変化を持たせ，生きがいとなることを工夫するために，次の展開をした．

B．看護展開2《看護問題》車椅子乗車時に，用手呼吸をされ
図2

ながらでは，何も出来ないと思っている．
《看護目標》車椅子乗車時に，病棟外にも移動プロのある場所）へ移動し行う．

が出来，また，ワープロで名前をうつことが出《結果と評価》病棟内移動から病棟外へと，患来る．

者自身は不安ととまどいがあった．しかし，毎《看護計画》

年見ている桜を見せることをきっかけに，ス

1．車椅子乗車中，用手呼吸をされながらでもタッフサイドで移動を進めたことは，患者に自病棟外へ移動出来ることを説明する．

信を持たせた．車椅子乗車時問は，1日45分間

・病棟内移動を30分は出来ること．

で移動時間は30分となる．以前は，食堂で他患・始めはスタッフ2人が一緒に行くこと者のファミコンを見たり，廊下で他患者の動き

・車椅子もゆっくり押して行くことを見て過ごしていた．今では，以前に親しくし以上を説明し，安心感を抱かせる．

ていた他病棟の患者とのコミュニケーションも2．少しずつ散歩の拡大を図り，それとともに

とれ 病棟内だけでなく院内移動が可能となり，人とのかかわりを多く出来る様にすすめる．

行動範囲が広くなった．ワープロも20分と長く

3．興味のある院内の催物に参加を促す．

出来る様になり，自信を得た．患者の表情も明4．ワープロの開始．

るくなり，笑顔が多くなり，スタッフとのコミュ

本人の調子の良い時に，デイケア一棟（ワーニケーションも良く生き生きとしてきた．しか−137−

し，7月初旬には外気温の上昇とともに，倦怠
感や食欲不振などが出現し，動脈血液ガス分析
値も悪化し，冷房のきいた自室からは，ほとん
ど移動が出来なくなった．夏になり，外気温の変化に休力がついていけず，次ぎの展開を行った．

C．看護展開3《看護問題》外気温が高くなることによって，体力の消耗が激しくなり，呼吸困難が強くなり

図3

病棟外に移動が出来ない．
《看護目標》車椅子乗車時に，自室でワープロ

ルを利用したのに比べ，作成した書見台は傾斜が出来る．

があり，軽く取り外しが自由で，圧迫感もなく，《看護計画》

使用しやすい利点がある．高さの調節が出来れ

1無理せずに，自分の身体に会った涼しい所でば最高の物である．CR中も希望により書見台

過ごす．

を午前，午後とセッティングし時間を有効に使

2廊下と自室の温度差を調べる．

え新聞や雑誌を読むことができる様になった．

3自室で出来る様にワープロを自室に移動する．

多少なりとも無為に生活することなく，生きが《結果と評価》自室で過ごすことで，体力の消いを少し見つけることが出来た．

耗は緩和出来，同室者，スタッフにもワープロ〔考 察〕を教えるなど，和やかな雰囲気で過ごすことがQOLは，患者だけではなく人間として私達出来た．また．友人へのお礼状を送ろうと住所

自身の問題でもある．人間として生き，満足しを教えてもらうなどし，自分でやりたいことへて生活して行くために，必要とされるものは一とりかかろうとする意欲も見られるようになっ

人一人異なっている．そのことを考えながらQた．

OLを高める必要がある．

終日ベッド上でのCR中は，患者にとって最村上ら1）は，①内面生活レベル（宗艶 哲学

も長い時間帯であり．「TVを見ることしか出

情緒的世界），②日常生活レベル（食事，入浴来ない」と思っている．そこで次の展開をしなどの日課，自然物理環境），③目的活動レベ

た．

ル（いろいろな生産活動，いわゆる生きがい）

D．看護展開4をあげ，生きている喜び，存在感，充実感といっ《看護問題》CR中は臥床のためTVを見るこたことを計る概念として，QOLを捉えている．

と以外は，何も出来ないと諦めている．

当病棟には，CRを装着している患者が4例《看護目標》CR中も素透しのテーブルを使用あり，この事例は，26歳の青年である．青年期

することで，新聞などを読むことが出来る．

は，通常は社会的責任を担い，家庭を築きあげ《看護計画》書見台の作成．

る時期でもある．しかし，ターミナル期でAD《結果と評価》最初に家庭にあるガラステープ

Lは全面介助，そして呼吸することも他人にた−138−

よらざるを得ない患者であり，生きることへのついては不足しており，CR中に書見台を利用

目標に，日常生活への充実したケアが求められすることで，新聞や雉誌を見て社会面にも興味る．

を持てた．26歳の青年期の一部を味わう手だてとなり，充実感を得た．

そこで，村上らの分類に沿って考えて見た．
①内面的生活レベルの情緒的世界については，

車椅子乗車時の散歩の拡大と共にワープロを生活して行く中で不安があっては，QOLの向したり，他患者とのコミュニケーションもとれ，

上は図れない．ターミナル期にある患者白身と人間関係も広くなり，性格も明るくなり，素直

生活パターンを把握し，それぞれのスタッフがに自分を表出出来る様になった．書見台を利用

個性を出して接し，よく話に耳を傾けることでして，自分の好きな時間を有効に使える様に

コミュニケーションが図れ，患者の不安の軽減

なった．CR装着患者の個々のニーズに沿ったにつながった．患者が自分の気持ちを訴えるこ

看護をし，QOLを向上させていくためにはマとが出来る関係を作るために，日常ケアの中でンパワーの問題が今後に残される．

信頼出来る様な働きかけをして行くことが大切〔文である．（∋日常生活レベルについては，毎日の

1）村上慶郎ら：QOLについて考える．平成

日課を通し，食事，入浴，排泄などにスタッフ

元年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

1〜3名のケアで他患者と同じレベルを保ってフィー症の療養と看護に関する臨床的，心理おり，患者も満足していることから，最低の的研究研究成果報告書，1990，p59

QOLが保持出来ている．③目的活動レベルに

−139−

献〕

人工呼吸器装着患者の生活行動範囲拡大

第Ⅲ報

携帯用人工呼吸器手順と家族指導のビデオ製作
国立療養所最良病院
国

枝

篤

郎

中

田

喜佳子

上

田

重

上

田

時

長谷川

子
守

昭

〔はじめに〕

2．携帯用人工呼吸器にかかわる家族指導の内当院では，気管切開をし，レスビレータ装着

容を再チェックする．

患者が7名いる．その患者が，携帯用人工呼吸

3．携帯用人工呼吸器の使用基準を作成し，そ器を持参して，昭和61年から過去9回外出外泊

れを基にビデオを作成する．

を行なってきた．−）平成3年8月，岐阜県筋ジ〔結 果〕

ストロフィー協会の働きにより，携帯用人工呼

過去9回の携帯用人工呼吸器の使用状況では，吸器が筋ジストロフィー病棟に設置されること2回までは医師や看護婦が付き添った．3回目になった．それに伴い，患者・家族から外出外に少し家族がかかわるが，5回目までは家族は泊の希望が多くなった．そこで，今までの外出

呼吸器操作にほとんど関与していなかった．6

外泊の家族指導を見直した．それをもとに家族

回日から，家庭への外泊では家族だけで操作でが安全で確実な人工呼吸器操作ができ，家庭できるようになっている（表1）．

再学習できるようにビデオを作成したので報告

ビデオの内容は，レスピレーターとはどういする．

うものか，操作はどのようにするのか，吸引は〔方 法〕

どのようにするのか，等である．これらを家族

1．過去9回の携帯用人工呼吸器を持参した外向けにわかり易くするために，医学用語を少な

出外泊の状況を調査する．

くして説明した．ビデオのプログラムにはナレーションを入れた．

蓑1携帯用人工呼吸器の使用状況
年 ・月 患者名 使用 日的

使用介助者

借用期間

1泊 2 日看護婦

10 日間

ビデオは，視聴覚による携帯用人工1 ケ月

呼吸器操作の学習を再現できる．家庭〝への外泊中に不安な点があれば，ビデ

1 S 6 1．8

Ⅰ

家庭へ

2

S 6 3．5

Ⅰ

旅 行 （羽 島 ）1泊 2 日 医者 ，
看 護婦

3

S 63 ．5

M家庭へ

4

H 元 ．5M

旅 行 （長 崎 ）1泊 2 日 医者 ，
看護 婦

1 ケ月

5

H 元 ．90

コンサー トへ

医者 ，
看護 娼

10 日間

6

H 元 ．10 M

家族

10 日間

家庭へ

〔考 察〕

期間

2泊 3 日 看護 婦．家族

3泊 4 日

7 H 元 ．5

H

旅 行 （福 井 ）1泊 2 日 医者 ，
看護 婦

8 H 2 ．6

M

家庭へ

9 H 3 ．5

0旅行（浜名湖）1泊 2 日 医者 ．
看護 婦

2泊 3 日家族

オで再確認することができ，より確実な操作ができると考えられる．

1 ケ月

また，外出外泊をしたいが迷ってい／／る家族にビデオを見せることで，これ1 ケ月

ならできそうだという自信をもっても・H3．8以降，県筋ジス協会の働きで当院に携帯用人工呼吸器設置−140−

らうことができると思われる．

今後も人工呼吸器装着患者が，社会参加や家〔文 献〕

族との触合いの機会が多くもてる環境づくりと

1）国枝篤郎ら：人工呼吸器装着患者の生活行して，このビデオが役立つように検討していき

動範囲拡大一第2報．昭和62年度厚生省神経たい．

疾患研究委託費筋ジストロフィー症の療養と看護に関する臨床的，心理学的研究研究報告

吾1988，p14

気管切開患者のQOLを考える
一気管切開患者の外出泊時における諸問題とその解決策−

博

小

西

雅

子

上

野

英

志

苅

田

典

生

夫雄 子

敏

秀 幸 節

島

三 小 藤

〔目 的〕

中

鼓 西 原

国立療養所兵庫中央病院小児科て考えたのでここに報告する．

当院における成人気管切開患者の外出泊に対〔対 象〕（表Ⅰ）する方策研究を進めて2年が経過した1）．その（当院入院中のPMD気管切開患者7名）

間全員が外出または外泊を休験することができ

・年 齢・性 別：20歳〜47歳，全員男性．

た2）．しかし予想もつかない問題で緊急帰院し・気管切開後経過月数：4か月〜3年1か月．

た例もあり，外出泊中に起こるさまざまな問題

・呼吸器離脱可能時間：平均約6時間30分．

の実態を明らかにするとともに，解決策につい

〔期 間〕

蓑Ⅰ 症

例

・1989年8月〜1991年7月（2年間）．
（1991年7月現在）

症例

年齢

病型

気切 後経 過 期 間

呼吸器離脱

外出

外泊

A

22 歳

D 型

3 年 1 ケ月

5 時 間

3 回

7 回

B

39 歳

M D 型

1 年 11ケ 月

10時 間

2 回

C

22歳

D 型

1 年 9 ケ月

6 時 間

1 回

D

35歳

L G 型

1 年 4 ケ月

4 時 間

3 回

E

22歳

D 型

1 年 1 ケ月

6 時間

4 回

F

47歳

L G 型

6 ケ月

1 ．5 時 間

1 回

G

20歳

D 型

4 ケ月

1 1時 間

1 回〔方 法〕
・患者及び介助者の面接聞き取り調
査．
・外出泊記録からの情報収集．
〔結果及び考察〕（表Ⅱ〜Ⅲ）

1 回

表Ⅱは過去2年間の外出状況をまとめたもので，総数は14例である．

1 回

−141−

主な外出先はスーパーマーケットや

表Ⅱ 外

出

状

況
（89年8月〜βJ牟乙冒）

症例
A
B
C
D

E

F

場所

距離

シ ョッピング
映 画鑑賞
シ ョッピング
公 園 散策墓参シ ョッピングシ ョッピングシ ョッピング
映 画鑑賞
シ ョッピング
デ パ ー ト見 学
シ ョッピングシ ョッピング
福祉 相談

1．
5k m
2．
5k m
1．
5k m
4．
0k m
28 ．
0k m
1．
5k m
1．
5k m
1．
5k m
2．
5k m
1．
5k m
32 ．
0k m
2．
5k m
1．
5k m
38 ．
0k m

所 要 時 間つ 3 4 5 61

主訴
7
一時的呼吸困難

：
史：
≠
：
：
：
二
二
㍍：
ニ
1

帰院後 の不定愁訴

一時的呼吸困難
心惇先進

こ
〜
ヤ
醐

喀疲量 の増 加

脱硝調：問題発生時期

蓑Ⅲ 外

泊

状

況
（β9年aβ〜9j卒7月）場所

距離

病 院内宿泊棟（10 m）

療 育キ ャンプ

35 km

自 宅

38 km

自

宅

38 km

自 宅

38 km

自

宅

38 km

自 宅

38 km

C

病 院 内宿泊棟

（
10 血）

E

病 院 内宿泊棟（
10 m ）

G

病 院 内宿泊棟（10 m ）

症例

A

l

宿 泊
2 3

日 数
4 5 ■6

主訴

蛇管の損傷

・
ニ
ー
、
■

喜：
喜

排疲 困難

匿冠≡ヨ：問題発生時期ー142−

デパートでの買物の他，公園・墓参・映画館・の帰院後の不定愁訴や，A氏の蛇管の損傷と福祉相談のための外出で，その距離は近い場所いった予期できない問題も起こっている．前者

で1．5km，最も遠い所で38kmである．グラフはは外出中問題はなかったが，帰院後に腹痛・吐外出所要時間を示し斜線の部分は何等かの訴え

気・嘔吐などの身体症状を呈し．会話を重ねるがあったことを表している．これら訴えは出発

うち『いっまでこんな生活が続くのか』『またして3時間を経過するころより多くなる傾向に外出できるのか』と言った無気力ともつかないあり，その内容は一時的な呼吸困難が2例・帰発言が多くなった．これらの症状は，本来外出

院後の不定愁訴・心惇冗進・喀疾の増加の5例がもたらす効果とは逆のものであると考えられであった．

る．恐らく，B氏の最大の目標である墓参を終

表Ⅲは過去2年間の外泊状況をまとめたもの

えたことによる強い虚脱感からくるものと思わで，総数は10例．主な外泊場所は自宅や病院内れた．解決策3）として，スタッフ一同患者の自の宿泊棟，療育キャンプも1例あり，その距離我の支えとなり，悩みを受け止める姿勢を強化

は近い場所で10m，最も遠い場所でも38kmであし，新たな外出の計画を家族と共に立案するこる．グラフは宿泊日数を表しており斜線の部分とで症状の改善を見た．後者の蛇管の損傷に対は何等かの問題が起こったことを示している．

し，部品を取換え外泊の継続を図ったが，本人問題の内容は，蛇管の損傷・排瑛困難で，これや家族の不安は軽減せず．速やかな帰院で解ら問題の発生は外出のように期間との関係はな

決した．

かった．これはまず外出を体験してから外泊し〔まとめ〕ている点や，宿泊日数も段階的に増やしている①問題のあった事例は，外出（14例中5例）35

ことなどが効をそうしているものと考える．

％，外泊（10例中2例）20％と高率であった．

表Ⅳは問題に対する解決策をまとめたもので②外出は所要時間が長くなれば訴えが多くなるある．症例A・E氏の一時的な呼吸困実射こ対し傾向にあった（外出3時間以内で問題発生10％ては呼吸器を，F氏の喀疾の増加に対して吸引

以下，4時間以上で75％以上）．

器を使用した．E氏の心惇蓑Ⅳ 解

冗進に対し静かな場所へ移決策

動・車内の換気・コミュニ

症例

主ケーションによる精神的なA

一時 的な呼吸困難

携帯用呼 吸器の使用

B

帰院後 の不定 愁訴

家族の協 力依頼
ナ ースサ イ ドの積極的な働 きかけE

一時的 な呼吸困難

携帯用呼 吸器の使用

E

心悸冗進

精 神的安 定をはか る
体位や車内の換気について工夫す るF喀瑛量 の増加携帯用吸 引器の使用

A

蛇管 の損 傷（
不 安感の増 強）速 やか な帰院指導

E

排疾困難

安定をはかり，排疾困難に

外

対してはタッビングや体位
ドレナージを実施すること

出で症状の改善をはかった．
以上，いずれの問題も予想し得る内容であり，その場で対応可能であった．し外
泊

かし，特殊な例としてB氏
−143−

訴

対

策

体 位 ドレナー ジ， タ ッビング

③外泊は外出体験後に実施している点や，宿泊

生きがい対策．平成元年度厚生省神経疾患研日数についても段階的に増やしていることもあ

究委託費筋ジストロフィー症の療養と看護にり問題発生率は低かった．

関する臨床的，心理学的研究研究成果報告書，④問題の多くは予想される内容のもので，その1990，p80

場で対応可能であった．しかし一部に予想でき

2）松尾保ら‥気管切開患者のQOLを考えない事例もあった．

る一外出泊に向けての取り組み−．平成2年〔おわりに〕

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

今回の研究に当たり，症例が少ないことや患の療養と看護に関する総合的研究研究成果報

者の個別的なリスク等細部については考慮して告書，1991，p127

いない．今後も症例を重ね，これらについて解3）升田慶三ら：進行性筋ジストロフィー患者

析し，より安全で安定した外出泊へ向け調査研における精神医学的詰問鼠 昭和62年度厚生究を継続していきたい．

省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の〔文

療養と看護に関する臨床的，心理学的研究研

献〕

1）高橋桂一ら：成人筋ジストロフィー患者のー144−

究成果報告書，1988，p241

タ

ー

ミ

ナ

ル

ケ

ア

ー重症化する気管切開患者の看護−

祥

子

烏井原

洋

子

佐々木

和

子

子 実 子
有
敦 麻 房

地

菊

口

二

肥

良

上

南

村 土 野

国立療養所八雲病院〔はじめに〕

たら良いか考えるため，調査し，幾つかの問題

当院では，Duchenne型進行性筋ジストロ

点をあげ整理したので報告する．

フィー（DMD）末期呼吸不全患者に対し，昭〔対象と方法〕

和59年より，気管切開（気切）が行われており，①昭和59年からの気切者の推移を知る．

昭和63年頃より急激に増加している．これに伴②看護記録より，平成元年1月と平成3年8月

い，半数以上の患者がベッド上臥床で呼吸器をの気切者数と呼吸器装着時間とを比較し，呼吸装着している状況となり，業務の大半が気切者一管理の実態を知る．

への看護援助に費やされているのではないかと〔結 果〕思われた．そこで，増加する気切者と気切者以気切者総数は32例であるが，昭和59年から平外の看護がどのように展開されているのか，ま成3年までの8年間を見ると，年間約3−4例

た限られた人員と時間の中でどのように対応しずっ増加し，現在生存気切者は，20例である（図

気
15

切
患
10

者
数

S59
区＝

S60

S61

S62

S63

HI H2

当院における気管切開患者数の推移（CMDl名を含む）
−145−

H3

時

間

図2 平成元年1）弓と平成3年8月における気管切開患者と呼吸器装着時間

4018細
り﹂21

気切以外の患者
図3 気管切開患者と気管切開以外の患者の看護に携わる時間とその内容

較すると，気切者への援助時間が約7倍と全て1）．

気切者数は平成元年1月11例，平成3年8月の援助において時間を要していた．気切者，気20例と約2倍に，1日の呼吸器装着時間の合計

切者以外の患者の双方とも余暇に対する援助時は，2倍以上に延長している（図2）．

間が少なかった．気切者は気切によって生ずる

現在の業務を気切者と気切者以外の患者で比業務である処置，吸引だけでなく，食事，排泄，ー146−

体位交換にも多くの時間を要していた（図3）．

援助がより望まれるが，今後への不安は大きい．

〔考 案〕

気切者，気切以外の患者を問わず，QOLを向過去の死亡者についてみると，呼吸管理をす上させるための努力は今後とも必要で奉る2）．

ることにより3．35歳延命しており，また現在の今回の調査の中で，整鳳 人員等，私達だけ気切者の平均年齢は24歳となり，当院におけるで解決できない壁に突き当たった．当院においDMDの平均年齢は確実に上昇している（図てDMD患者が70例いるが，すでに3割近くが4）．一方では，他の疾患の患者の平均年齢も気切を受けており，将来はさらに増加すること高くなり，入院患者全休の高齢化が伺える．こが予想される．呼吸管理によって延命しているのことは，学童期を過ぎ，1日中病棟内で過ご患者，いっかは気切しなければならない患者へしているDMD以外の患者のQOLも考える必要の不安を，いっも眼のあたりにし，もどかしさがある．しかし実際には，気切者への援助が看を感ずる私達ではあったが，この現実の中で，護業務のほとんどを占めている．気切者が増加

最大限の努力を続けていきたい．

する中で，私達は限られた人員と時間で患者の〔文 献〕

QOLの向上及び行き届いた看護サービスを行

1）妻 進：閉鎖式人工呼吸器．筋ジストロ

わなければならない．

フィー症の療養と看護に関する臨床的心理学

増加する気切者に対して，患者の要求が早急的研究班編．筋ジストロフィーの呼吸不全とかつ能率的に解決することを目的に，一部屋にその対策．川棚印刷所．長崎，1991，p65

集めたが，室内が呼吸器，吸引機等，医療機器

2）安武敏明ら：気管切開患者の実態を知りミでいっぱいになり，非常に狭くなっている．まターミナルケアの充実をはかる．昭和63年度

た，気切者増加にもかかわらず，医療スタッフ

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

は2年半前とは変わりない．気切によりある程症の療養と看護に関する臨床的，心理学的研度の延命が可能となり】）重症化していく患者の究研究成果報告書，1989，p490

38

l存者

平

死亡者

25

5 ％有意

均

28

年
齢

15
18

2
18 ．
7

16 ．
8

22 ．1

5
8

呼吸 管理無図一4

呼吸 管 理有

呼吸管 理無DMD生存者の平均年齢と死亡者の死亡時年齢−147−

呼吸管 理有ウイニングができない気管切開患者の生活拡大を試みて

久

香

段

林

可

奈

野

崎

野

吉

田

宮 崎 とも子

美 子 子 子美恵 充 久 陽進口妾

田 山 中 革国立療養所刀根山病院た．また，本人の意思も同様であった．

〔はじめに〕
当病棟では，現在気管切開患者は13名で，そそこで，携帯用人工呼吸器コンパニオン2800のうち7割は外出泊が可能となり，自宅に帰れ（コンパニオン）の装着練習を行うとともに，るようになっている．残りの患者も外出泊まで精神的援助に努めた結果，散歩が実現し，ともは出来なくとも，ウイニングをし，行動範囲をに満足感を得ることが出来たのでその経過を報拡げることは可能であるナ

告する．

しかし，今回の報告例はウイニングが出来ず，〔対象及び方法〕

一年以上も病棟行事や散歩に行く時などに一人

1．事例紹介（表1）で参加することなく，レスピレーター装着のま昭和62年10月，気管切開術を施行した．ウイ

ま終日床上生活を送っている．慎重派でケアのニング可能な時期は，電動車いすを操作し他患受け入れが良くない患者であるが，何とかベッ

者との交流も図られていた．が，昭和63年1月

ドから離れ，生活拡大が図れないものかと考え頃より左主気管支狭窄により疾が貯留しやすく
なり，気道閉塞感

表1患

者

紹

介

や倦怠感などの症状を訴えるように

家族構成

患者：K．K．男性21才
病名：進行性筋ジストロフイ 一症
呼吸不全．心不全
生年月 日：S．44．11．17
入院年月日：S．54．10．27
気切年月日：S．62．10．6

なって，次第にウ
イニング時間が（ろうあ者）

減っていった．平成2年2月からは

7
1

16

20 21（才）入浴時のみのウイ

床上生活に至る
ウイニング不可ウイニング可能

電 動 ﹁

車いす

装具歩けに

気管切開術施行

再入院

一次入院

歩行不可

筋ジスと診断される

ニングとなり，8
月以降は終日調節
呼吸を必要とし床上生活となった．
両親はろうあ者であり，親子間は読唇，医療者側とは148

筆談にてコミュニケーションを図っている．

2．研究期間
平成3年2月〜平成3年9月．
3．方法
平成3年2月よりコンパニオンの装着練習を開始した．当初は予想以上に調子良く装着できていたが，次第に頭痛・倦怠感の訴えがあり装着できないこともあった．状態に応じて動脈血ガス分析をコンパニオン装着後に症状を訴えた

図2時に行なった．コンパニオン装着は無理強いをせず，患者のペースに合わせて根気よく実施しでしんどくなるのでばという不安感がみられ，た．その経過については装着状況及び患者の反装着を促した時に頭痛や倦怠感を訴え拒否する

応 装着時間をカルテに記入した．家人に対しことが多くなった．

ては，面会時に筆談にて経過報告を行い，一緒

コンパニオン装着後，頭痛・倦怠感を訴えたに励ましてもらうよう協力を得た．

時の動脈血ガス分析の値は，5月30日，PaO2〔結 果〕

116．5mmHg，PaCO255．3mmHg，6月26日，P

装着練習の結見 4月には他患者と一緒に病aO2 79．OmmHg，PaCO2 47．3mmHg，であっ院の外への散歩が実現でき，患者の「また行きた．このことより，患者の訴えと検査結果とはたい」という感想を聞くことができた（図必ずしも一定の関係はなく，精神的な要素の関1）．

与も考えられた．そこで一時中止を提案したが，患者は以外にも首を横に振り続行を希望した．
これは，少なからず患者自身がベッドから離れ，変化のある生活を望んでおり，また関わりを持
ち続けてはしいという気持ちの現れであると考えられる．8月以降は，本人の意思にまかせ，
移動したい時に装着するという方向で実施しており，9月には，他患者と一緒に念願の花火大会に参加することができた．
〔考察及びまとめ〕

匡＝

約半年にかけてのスタッフの積極的なアプ
また，この間にアンビューバックを使用してローチと家族の励ましにより，患者自身も自分の入浴もできるようになり，レスピレーターかの存在を認められているという安心感が得られら離れての保清が可能となった（図2，3）．

た，それが自信を持つことにつながり，散歩や

それ以降も装着練習は行った．が，頑張ろう

入浴が出来るようになったのではないかと思わという気持ちと同時に，これ以上装着することれる．コンパニオンの装着練習においては，定−149−

のきっかけ作りになったと考えられる（表2）．
今回の援助を通して，患者の家族と筆談にてゆっくりと話し合うことができたが，これまで
は他の家族と比べ，コミュニケーションが少なかったと改めて感じた．今後も家族との交流を深め，共に患者を支えながら精神的援助に努めていくことが必要であると思われる．
看護婦として，患者理解に努めるとともに，側にいて関心を示し続けることを忘れてはなら

図3ない．残された日々を患者自身が存在感を感じ

期的，または一定時間の装着が出来なかった．

生きていく喜びを感じるということを，たとえしかし，装着時間の延長を図ることではなく，瞬間であっても味わうことができるよう援助し装着するという習慣づけにより，患者自身の意ていくことが大切であり，日々一層努力してい思表示があればいつでも離床できるという一つ

きたい．

表2 コンパニオン装着時間23

巳 1 2 3 1 8 8 7 8 l 1 11 2
入浴t 歩

11 1 16

柑

1

l

1

4

1 23 1 5 t 78 l

1 †12

l1

11

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囲

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蘭
1

4月

5月

臼 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ○11 12 3 Il 1
入浴

6

1 1

1 2 3 l 与l 7 8 l ○11 1 l

1 l l

1

P

1

●

散歩
疇
冊

1

6月
日12315878l
入浴抄

7月
111 1 4 l 1t 1 1 1

1 2 3 1 5 l 7 8 l 1 11

疇
問

ー150−

1 5l tl1

気管切開患者の院外生活支援
一 現状の分析と今後の展望 −

佳

二 子
代
干

昭

子

場

蓑1対

由

迫

三 福 森 革

進

美 穂 子

田

【はじめに〕

輝 美 和

田

真 米 宮

蓑

宅 井 地 野国立療養所刀根山病院

象

当病院では，昭和61年より気管切開患者の外出・泊を目的とした学習会や，介護指導を家族に行ってきた．その結果，ポータブル人工呼吸器を携帯しての8時間の外出が可能となり，昭進行性筋ジストロフィーしデュシェンヌ型）20名
先天性筋ジストロフィー（ウル1トyチ型の疑い）1名
クーゲンベルグラング一癖

和63年には車中ウィニングでの自宅への外泊も可能となった．その後，院外生活を希望する患者が著しく増加し，その中にはウィニングの不可能な患者や，遠方のため車中でも人工呼吸器の装着が必要な患者も含まれてきた．そこで．
指導マニュアルや院外生活ガイドラインの作成．
地域医療機関との連絡体制の見直しが必要となった．今回は，これらの事項に対処しながら実施した院外生活の援助実績を報告するととも
図1に，今後の展望についても考察する．
〔対象と方法〕

泊，不充分な者については，院外での介助方法

1）研究期間の実習と理解不十分な点を認識する目的で，院1991年4月1日より現在．

外施設での会食を開催した（図1）∴外泊前に2）対象

は最低2回のナイトトレーニングの実施を義務

院外生活を希望する気管切開患者22名（うちづけ，終了時医師により質問し最終評価をした

NIPPV7名）及びその家族（表1）（表2）．外出・泊の実際においては，医師が

3）方法

個々の病状に応じて設定したガイドラインに基

週に1回，Aグループ：外出経験者，Bグルー

づいて行った．ガイドラインには，外出・泊期

プ：外出未経験者，Cグループ：NIPPV患者間（4月〜10月）個々の外出・泊の間隔（例：の3グループにわけ学習会を実施した．まず問

1カ月に1回），外泊時のスケジュールの提出，題形式による評価を行い，理解の充分な者は外外泊時の記録の徹底などが記されている．また

−151−

表2

蓑3 外出・泊予定表

患者の希望

氏

名

マニュアル作成
卜
家族指導

日

時

申

1

院内実習
価

1

テストに

請

書

格

可

願

い

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席

届

け

酸

素

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頼

必

要

物

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ン⁚り

紹

グ

令

介

状
状

泊が実現できた．また学習内容を充分理解した

ト

‖′

ス

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席

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依る
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酸に

と判断した家族でも，初回外泊時は患者の運搬や医療機器の配置に時間を要し，患者に不安感

物
要
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許

や疲労感を与えたのではないかと考えられる

晶の準備

■●′

施
実
の
泊

出
外

（図2，3）．このことから初回外泊時の看護婦の同行と，事前の家族によるデモンストレー
ションの重要性を再認識した．また，地域医療機関との連携を深めることにより，外泊におけ対象者の増加に伴い，外出・泊の準備に漏れがる支援体制の大きな柱を築くことができた（表ないよう確認するためにチェックリストを作成

4）．外出・泊の実施は計95回，患者1人平した（蓑3）．初回外泊時には，看護婦が同行

均4．3回となっている．今回のように，22名とし患者の搬送時の様子や，医療機器の配置およいう多数の患者がトラブルなく外出・泊を繰り

び緊急時の家族の役割を再認識して安全性の確返し実施できたことは，外泊したいと強く願う保に努めた．医師からは，患者居住地の医療機
関へ病歴要約及び緊急時の依頼がなされ 帰院
後各医療機関からの情報提供もあり，常に密接な連絡調整が行われている．
〔結果及び考察〕
学習会においては，外泊できるという喜びばかりが強く，呼吸器なしでは生活できない状態での外泊の危険性を軽視していると感じられた．
そこで，質問形式で理解度の確認を行い，その結果，家族の学習意欲の向上へつながり全員外−152−

患者の希望と，家族間及びスタッフの協力によるものと考えられる．
Ⅳ．今後の課題と展望（衰5）
義一5《今後の展望》
Ⅰ生活範囲の拡大①外泊日数の延長②小グループでの旅行
Ⅱ より安全な外泊支援

図3

医療機関システムとの連携の充実

蓑4気管切開患者にとって，外出・泊が日常生活事例紹介及び外出・外泊状況
年齢（歳J 気切年月日 合併症

0日1213145116171
819202122

02
23
22
52
62
51
72
15
72
32
01
01
72
62
11
22
91
22
71
︵1
U2
970
2

1234567891

S61．3
S61．9
S61．11
S62．2
S62．8
S63．1
S63．8
Hl．7
Hl．9
Hl．9
Hl．10
H2．1
H2．1
H2．3
H2．4
H2．5
H2．5
H2．7
H2．9
H3．3
H3．6
H3．8

外出 外泊

心不全
心不全
心不全
心不全
心不全
心不全
心不全

今後の課題について考えてみる．対象者の増加に伴い，各家族と院外生活について話し合う時
間が当初より減りつつあるところは，反省すべき点であると考えられる．今後は，各家族の家
庭環境や問題点を考慮したうえで充実した外泊が行えるよう家族との話し合いを深めて行きた

心不全
心不全
心不全
心不全

い．また院外生活の対象者は．緩徐でありながらも病状の進行を避けることはできないが，外泊することが楽しみであり生きがいとなってい

心不全
心不全

る．そこで今後，患者の安全性を保持しながらより充実した外泊を目指し，外泊日数の延長や

心不全
心不全

心不全
心不全
心不全

の一部となった現在，院外生活の現状を整理し小グループでの家族旅行を企画して行きたい．
9l
1

合計 外出42回 外泊53回

そのためには，より安全性を重視する目的で院
内学習の継続とともに，地域医療機関との連携をさらに深め，地域においていっでもケアが受けられるという安心感をもたせ，患者にとってより充実した外泊になるよう支援していきたい．

ー153−

対応の難しい患者の呼吸器交換を試みて
国立療養所箱根病院
村

上

慶

郎

八

木

儀

子

高

橋

栄

子

片

倉

洋

子

辻

村

昭

子

松

永

桂

子

川

向

昭

桜

井

延

代

小田原 まち子

山 崎 恵美子

草 皆 千恵子

他スタッフ一同〔はじめに〕〔入院後の経過〕

入院が長期化，重症化するに伴いADLが低昭和54年に当院入院．入院当初は歩行器を使下し，また気管切開や呼吸器を使用する患者が用していた．約10か月後，電動車椅子の使用を増えて来ている．今回とりあげる症例は頻回の勧めたが強く抵抗し，なかなか切り替えること

ナースコールで要求が多く，些細な変化も受けが出来なかった．

入れられず，対応が難しく看護者側のストレス

昭和61年気管切開し，呼吸器を装着する．気になっていた．また同室者から呼吸器MA−1

管切開後食事が取れるようになったが，唾液のの昔に対して不満の声が聞かれた．そこで単に吸引を要求したり，新しい看護婦が処置や，呼呼吸器ニューポートElOOAに交換するという吸器の回路交換に当たった時には，慣れた看護ことだけでなく．看護者及び同室者との人間関婦でなければダメだといわんばかりの大騒ぎを係の改善ということを含め，呼吸器の機種交換していた．訪重をした時には，次から次へと要を試みた．その結果，看護者側の関わりを変え求があり，退室できない状態であった．

ることで人間関係が良くなり．呼吸器の交換を

これらのことに対しての看護婦の助言や注意することが出来たので報告する．

は聞き入れず，知らん顔をするなど，自分の意〔事例紹介〕

思を通そうとする傾向が強く，この様な状態が患者：HS，52歳，女性．

長期に渡って続いていた．そのため，看護婦の診断名：LG型，昭和54年発症．

関わり方が難しくなった．

性格：勝ち気．

〔看護の展開〕

職業：経理事務員．

目標

家族構成：父（死亡），母，同胞7人（うち1．患者と看護者の人間関係が改善できる．

2人は死亡），本人は4番目．

2．呼吸器ニューポートElOOAに交換する．

昭和43年に勤務先の社長夫妻の養女となる

問題点

が，昭和54年，入院中に養子縁組が解消され

1．看護者の助言に対して拒否的である．

た．

2．呼吸器MA−1の音が大きく，同室者の−154−

ニューポートに交換することについて，患者

不眠の原因になっており，他の患者との人間関に説明したときは質問することもなく，説明を係も悪くなっている．
具体策

聞いているだけであった．ニューポートを使用

1−1）患者からの質問は必ずカルテに記入している患者を見学した時は，「ネブライザーのスイッチはあるのか」との質問だけで，後はし，患者の思いや不安を把握する．
1−2）医師や看護婦が説明したことも同様

じっと見ているだけであった．看護婦から「呼に記入し，スタッフ問で統一した態度で接する．

吸器を交換しよう」と言うことは，言わないよ1−3）受け持ち看護婦が精神的に無理な状うにした．ニューポートについて，看護婦側の態の時は，他の看護婦に対応して貰うなど，ス

勉強会を持ったことで統一した説明ができ，患タッフ問で協力し冷静な態度で関わる．

者の不安をとることができた．

1−4）患者の要求は，出来るだけ受け入れ
るようにする．

以上の計画を根気よく続けた結果，患者から「明日から交換してみる」との言葉が聞かれ，

2−1）ニューポートについて，看護婦側が勉強会を持ち，患者の不安をなくす．

交換することができた．ニューポートの装着時間については患者の計画にそって，ネブライ2−2）ニューポートについて，医師や看護

ザーなど一つずつ体験し．時間を延長して行くことができた．

婦から説明する．
2−3）ニューポートを使用している患者の〔考対応が難しいと感じていた患者とのトラブル

状態を見学させる．
2−4）呼吸器交換に当たっては，絶対に無の原因は，看護婦が半分逃げ腰の状態でケアをしていたからではないかと考えられた．心理療

理をせず，患者の意思を尊重する．
〔結察〕

法士を含めた看護サイドの話し合いの中で，「患果〕

記録については，具体策に基づいた方法で実者を変えることは出来ない，看護婦が変わらな施した結果，患者は一つのことを変えるまでにければ，良い人間関係は築けない．」と言うこ

不安感が強く，時間がかかることなどが分かっとを再認識した．

た．また，患者からの質問と同様に，医師や看

これまでの命令的，指示的な態度を反省し看護婦から説明した内容も細かくカルテに記入し，護婦から心を開き，冷静な態度で統一したケア

それが分かりやすいように枠で囲むようにした．

を提供したことで，少しずつ患者との人間関係

その結果，統一した説明が出来，患者が混乱しが改善し，呼吸器の機種交換ができたと考えらたりするようなことはなかった．

れる．呼吸器交換が無事完了するまで．同室者

今までの患者との関わり方では，人間関係がへの配慮．他の患者の対応など，今まで以上に改善されないと考え，受け持ち看護婦だけでな

密な援助が必要とされ，看護者ともに僅かではく，チーム全休で協力し合い，患者の訴えを全あるが成長でき，良い人間関係が保たれるよう面的に受け入れるところから始めた．これらのになったと思われる．

ことが患者に安心感を与えたのか，看護婦の話〔おわりに〕に耳を傾けるようになった．

患者の言葉や態度の裏にあるニードを受け止−155−

めることができるように，私たち看護婦が，感アの提供が必要であることを痛感した．

性を育てて行かなければならないことを学んだ

これからも，QOLを高められるような援助

この研究を通して，患者の生活の場を広げ，をしていきたい．

人間らしい生活が少しでも多く持てるようなケ

筋緊張性ジストロフィーのターミナルケア
その1呼吸不全期の病態像の把握
国立療養所松江病院

尾

佳

子

井

後

雅

之

〔結

果〕

〔はじめに〕
当院成人筋ジストロフィー病棟の入院患者34

口

高

子 子 子

玉 木 クツ子

美 幸 孝

弘

達 藤 下

田

安 伊 竹

武

事例1．患者紹介（図1）．

名中9名が筋緊張性ジストロフィー（MyD）

K．N：昭和5年9月1日生（男）．

患者で．徐々に増える傾向にある．しかし，

病 名：筋緊張性ジストロフィー．

MyDの末期像については未知の部分が多い．

白内障．

今回私達は，MyDの末期像を少しでも明らか

現病歴：昭和36年 歩容の異常を指摘される．

にすることを目的に，7名の経過を振り返り，

昭和38年 MyDと診断される．

MyD呼吸不全のステージ分類を行なった．そ昭和56年 療護園に入園．（歩行時転倒多い）．

の結果，呼吸不全を中心とした末期像が整理で昭和59年7月27日 当院入院（起立歩行困難）．

きたと思われるので報告する．

昭和63年8月23日 死亡退院（57歳）．

〔対象と方法〕

入院時のADLは厚生省研究班の段階分類に

研究期間：H3年1月〜H3年7月

おいてステージ6．昭和62年5月頃より移動時

対象：当院開設以来のMyD患者のうち末期にバランスをくずすようになった．

呼吸不全に陥ったと思われる7名（死亡5名を含む）．

食事は岨しゃくが悪く，昭和61年4月より誤喋をきたすようになる．昭和62年5月頃より再方法：①カルテ，ADL表から，7名の経過の三，肺炎を繰り返し，また，胸水貯留，心拡大

概略を調べ，そのうち2症例を発表する．

を示し，昭和63年3月から減塩食となる．その②7名の経過を振り返って呼吸不全のステー

後も誤嘆が続き，昭和63年5月経管栄養が開始

ジ分類を行なう．

され6月1日，ⅠVHとなる．この頃より，徐々−156−

（入義；Sl■l．tn（死亡；SH．l．2劃

図1

K・Nの経過蓑に日中は傾眠がちとなった．昭和62年に肺炎を合併症：リウマチ様関節炎，甲状腺腰．

起こしてからは，喀疾も持続し昭和63年8月に

現病歴：昭和47年，手先に力が入りにくい．

は無気肺をきたし，23日死亡．

昭和49年

事例2．患者紹介（図2）．

昭和53年4月17日 当院入院，（歩行不能）．

MyDと診帆M．Y：昭和11年3月19日生（女）．

昭和63年1月20日 死亡退院（51歳）．

病 名：筋緊張性ジストロフィー．

入院時のADLはステージ6，リウマチのた（死亡i S111．か〉（大嶋；＄111け）

図2

M・Yの経過表−157−

表1筋緊張性ジストロフィー呼吸不全のステージ分類
ステージ

Ⅰ期：
呼吸不全初期

臨床症状

傾眠傾向か（またはせん妄）
座位バランスの悪化，不眠，
頭痛，食慾低下．全身倦怠感
唾液分泌冗進，等

PaCO2

％VC

45−50TOrr

約40％

Ⅱ期1：
意識障害（昏迷様状態）
呼吸不全進展期 経口摂食困難．寝たきり状態
浮腫，問欧的チアノーゼ，等
Ⅲ期：
急性増悪期

50＜

重度意識障害チアノーゼ，等（感染，誤喋等により誘発）

図3

7名の呼吸不全の分類

め全身の痛みを強く訴えていた．昭和58年6月

感染を契機に，比較的急性に増加する場合がみ頃より，時々嘆下困難がみられ，昭和60年3月，られた．

坐位バランス悪くなる．昭和62年7月，不眠で，主に臨床症状を基に，動脈血ガス分析など

夜間の体位変換頻回となる．10月頃より日中はデータを参考所見とし，Duchenne型筋ジス

傾眠がちとなり，夜は大声を出す．この頃よりトロフィー（DMD）呼吸不全の中島らの分

経口摂取困難となり，ⅠVH開始．昭和63年1月，

類1）を参考として，表のように3段階に分類し全身状態が悪化し，20日に死亡した．

た（表1）．

以上2症例と同様，他の5症例も，徐々に活各期の通過期間をみてみると（図3）初期は気がなくなり，移動時バランスをくずしやすく

6ケ月から3年近くと差が大きく，平均1年3なった．同時期に食欲低下がみられ，唾液分泌ケ月．進展期は4名がほぼ似かよっていて平均

元進と似かよった経過である．また，肺炎等の約4ケ月，残りの1名は，1年6ケ月を経過中

ー158−である．急性増悪期は半日から2週間で，平均MyDの末期は不明の部分が多かった．が，今約7日であった．

回MyD呼吸不全のステージ分類を試みに行

また，初期から3名に，夜間興奮するせん妄がみられた．
〔考なったことにより，末期像の一端を整理できたと思われる．

察〕

今後これを基に，呼吸不全の開始を早期に把今回対象とした7名のMyDは，呼吸不全各握し，進行の程度を正確に理解するとともに，期の通過期間に個人差はあるものの，かなり同

それに応じた適切な対応をしていかなければな様の経過を辿っている．

らない．

MyDは比較的早期から意識障害があらわれ

次回は各ステージに応じた，看護目標，観察，やすいといわれている．今回7名中3名にせん

看護活動をまとめ，看護の展開に役立てたい．

妄がみられたが，その時期のPaC02は40−50〔文

Torrだった．が，50Torr以上でもせん妾を呈1）中島洋明ら：Duchenne muscular dys−

さない例もあり，個人差が大きい．3名中2名

trophyにおける呼吸不全の管理について．

は以前より明らかに知能が低く，これがせん妾

昭和56年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスを起こしやすい要因のかとつと考えられた．

トロフィーの疫学，臨床および治療に関する

DMD呼吸不全のステージ分類にあたって，

献〕

研究研究成果報告書，1982，p145

渋谷ら2）は，PaC02が45Torr以上で，精神症

2）厚生省神経疾患研究委託費 筋ジストロ状が出現する時期を，所請ターミナル期の始め

フィー研究第4班．「呼吸不全」プロジェクとすることを提唱している．

ト研究，筋ジストロフィー症の療護と看護に

しかし，MyDの場合，pac02の値だけで呼関する臨床的心理学的研究，マニュアル作成

吸不全のステージを区切ることは困難であり，チーム，1991，p87

特に重篤な感染を伴わないので呼吸不全に入っ

3）伊藤久美子ら：筋緊張性ジストロフィー症

た場合は，ターミナル期に移行したと考えてものターミナルケア．昭和61年度厚生省神経疾

良いと思われた．

患研究委託費筋ジストロフィー症の療護に関伊藤ら3）は，『特に，死亡前の病像について
は， 誤飲，事故，不整脈死が多い という漠然としたものでしかない』と述べているように，−159−する臨床および心理学研究研究成果報告書，
1985，p522

乳児期より人工呼吸器を装着した患児のコミュニケーションを考える

加

納

征

高

木

恵美子

子

恵 枝 人

弘

初 重

田

山 笹 木

武

小 小 笠

国立療養所松江病院

随意運動が認められる身体部位．

〔はじめに〕
確実な伝達手段をもたないまま，生後9ケ月

腹壁（複式呼吸，シーソー呼吸になる）．

より人工呼吸器を装着したウエルドニッヒ・ホ

眼球，鼻翼〜上口唇，前額．

フマン病の女児が転院して来た．患児は，発語

手指（右；第2指，左；第1〜第2指）．

不可能であり，彦白面表情筋の動きが乏しい．随感情表現：涙を流す．

意的に動かせる部位として腹部，眼球，鼻翼，〔看護の実際〕

前頭部，上肢の指先があるが，表情の変化を読

看護方針．

みとりにくく，意志の疎通が図れているかを客・確実なコミュニケーション手段を知り，ニー

観的に判断することが困難であった．しかし，ドを把握し，患児にとって満足のいく日々が送

日々接していく中で，私達を見つめる患児の視れるよう援助する．

線が，何かを訴えているように感じられた．

看護上の問題：ニードを表現する一貫した手段

そこで，限られた随意運動の中で，動きの一を持たない．

番はっきりしている腹部の上下運動に着眼し，看護目標：腹部の上下運動がコミュニケーショ

これが意図的であるか否かを確認し，伝達手段

ン手段として活用できる．

として活用を考えた．また，このことを通じて，対策

コミュニケーションに必要な理解力の客観的な1．おむつ交換を通して確認する．

把握を試みたので，その結果を報告する．

（1）排尿の有無を腹部の上下運動で表現させる．

〔対（2）おむつ交換の手順．

象〕

氏名：E・N，1985年8月19日生まれ．女児，（99時30分〜19時30分の間，1時間毎に行う．

5歳．

②視線を合わせて「おしっこ出た．？出てい病名：ウエルドニッヒ・ホフマン病

たらおなかピクビクさせて」と云う．
③「ハイ」と云ってから，3秒以内の反応

入院年月日：1990年4月2日（4年7ケ月）．
T大より転院．

を見ておむつ交換をする．

障害度：ステージ8．

2．場面を通して確認する．

現病歴：3ケ月 T大病院入院（診断確定）．

（1）患児の好む事柄を〜したい？と質問し反応

9ケ月 気管内挿管．
1歳

気管切開．

3歳

喉頭摘出施行．

の有無，その時の状況を観察する．
質問項目：散歩，本読み，カセット，テレビ，
おふろ
ー160−

結果

散歩は，87．8％で，散歩に誘うと軽い喘鳴が対策1について．

あっても強い反応を示した．また，散歩後リク

排尿の有無を腹部の上下運動で表現する方法
を約5ケ月間実施した．以下腹部の上下運動のライニング章からベッドに移動すると，顔を真っ赤にし涙を流すこともあった．

ことを反応という．反応があり排尿もあった時

本，お話は85％で，顔色もよく，絵をじっとと，反応も排尿もなかった時の両方を正解とし，見ていることが多かった．

その正解率を月毎のグラフにまとめると図1のカセットは70％だった．

ようになった．当初は，声がけに対する反射的

テレビは83．3％で，テレビを見つめているな反応と思われる動きもあったが，声がけを続時は，画面をじっと見つめ，話しかけても反応

けるうちに，反応があり，排尿もあった時は，しないこともあった．

85％と上昇し，反応がなく，排尿もなかった時

お風呂は，90％で，入浴中は表情もよく，浴も徐々に上昇して来た．これらの平均をみると槽内で指示すると，わずかではあるが，自力で75％の正解率となった．以上のことから，患児下肢を動かしたりした．

は，意図的に腹部の上下運動をし，意志表示できていると確認できた（図1）．

全体として，質問に対して反応があり，実施した時は，満足そうな表情をし，状態が落ち着くことが多かった．以上のことから，患児は，正解率（％）

質問の内容を理解し，反応していると確認でき反応（＋）排尿（＋）

た．

〔考案とまとめ〕
言葉による伝達手段を阻害された患児の，限反応（−）排尿（−）

られた動きの中で腹部の動きに着眼し，日々の関わりを通して意志表示できることを確認した．
目で見て客観的に評価できる方法として，おむつ交換を5ケ月間続けてみた．おむつ交換時の質問に対する反応の正解率の上昇，特に反応も排尿もない時の正解率の上昇は，「今，おしっこがでていない」という，はっきりとした意志

月

1M

2M

3M

4M

表示であり，意図的に表現しているといえる．

5M

また，限定した質問ではなく，患児の好む5図1腹部の反応と排尿の関係

項目を質問した．それに対し，82％反応があり，対第2について．

これは患児が「〜してほしい」という欲求を表

対第1の結果をもとに，場面を通して確認し，現しているといえる．

活用できないか関わった．

コミュニケーション手段の一つとして，腹部患児の好んでいる事柄を「〜したい」と質問し，反応とその時の状況を観察した．

の上下運動は活用できると判断したが，患児は質問に対し，Yes，Noとしか答えられず，患児−161−

のニードを全て把握することは難しい．岡堂

転院当初は，患児に大きな目でじっと見つめら1）は，「子供の看護は観察に始まり，観察にられると，何をどうしてあげればよいか困惑し終わるといわれています．小さければ，小さいた．しかし，今回の働きかけにより，限られたほど，自分の要求を第3者に伝える力を持ってものではあるが，患児の意志を尊重して接する

いない．病児には，細心の注意で心身の状態をことができるようになった．今後は患児の成長看とる必要性が強調されている．」と云っていに合わせ，QOLを高めた生活が送れるよう援るように，看護者は，患児のわずかな表情，動助して行きたい．

き等を見逃さず，そのサインが何を意味してい〔文

るかをくみとり，理解しようという姿勢が必要

1）岡堂哲雄・浅川明子：病児の心理と看護，

である．

献〕

中央法規出版．1987，p30

−162−

養

療

宅

在

北九州市における在宅筋ジストロフィー患者の実態調査
国立療養所筑後病院
岩

下

小

池

宏
文

菰

田

浩

彦

〔はじめに〕

北九州市の人口約102万人から推測するとDuc

当院の診療圏は福岡県全域に及び，福岡市とhenne型だけでも，今回実態把握ができていな

北九州市の二大百万都市を含むが．この二大都

い患者，即ち筋ジストロフィー協会に登録され市で当院の入院利用率を比較すると，定床80床ていない患者が10−20名居ることになる．

に対し福岡市14床（17．5％），北九州市3床

ニューヨーク大学式．東大上田改変による対（3．75％）と北九州市の利用率が極めて低い．

象者の障害段階は表2の通りである．

また過去10年ほど北九州市の在宅筋ジストロ

1）受療状況：定期的に受診している者は患者

フィー患者の実態が掴めていないため，北九州
蓑2 対象者の障害段階

市における在宅筋ジストロフィー患者の実態調

名ステージI lⅡ： 1
Ⅲ：

査を実施した．
〔対象と方法）日本筋ジストロフィー協会に登録され北九州

Ⅶ

病

名

Ⅷ

例

2

蓑1対象者の病型

4

た．

5

Ⅵ

4

Ⅴ

平成3年6月郵送によるアンケート調査を行っ

2

ⅠⅤ市に居住する在宅筋ジストロフィー患者24名に％デュシェンヌ型

10

52．6

3名，患児12名，受診していないは患者4名，

福

型

3

15．8

患児0であった．19名中15名（78．9％）とかな

ベッカー型

1

5．3

り高率で定期的受診がなされている．一方，定

肢

型

1

5．3

期的受診がなされていない4名は，ベッカー型

脊髄性進行性筋萎縮症

2

10．5

不

2

10．5

山

帯

明

をはじめ進行が遅い病型であり，日常生活においても，部分介助を除いては自立できている〔結ケースであった．

果〕

回収率は24名中19名（79．2％）であり，対象

ただ，いずれも患者は30歳以上であり，介護者の年齢構成は18歳未満12名，18歳以上7名で者自身も高齢であることが，定期的受診がなさあった（以下それぞれ患児，患者）．

れていない一因のようである．

対象者の病型は表1に示した通りである．

2）受診診療科目：患児は，小児科7名，整形−163−

外科7名，内科1名であり，複数の科目を受診非必要と考えている者は13名（68．4％），筋ジしているケースが3例あった．患者では小児科

ストロフィー病棟があれば，すぐ入所したいが1名，内科1名，神経内科1名であった．北九1名，困った時入所したいが13名（68．4％）で州地区には神経内科専門医を有する病院が多いあった．

のにもかかわらず，神経内科の受診率が低いの〔考は意外であった．

神経内科の受診率が低い理由としては，以下察〕3）介護者の状況：介護者の身体的苦痛の有るのことなどが考えられた．

者が17名，無い者が2名．苦痛内容は，睡眠不（9小児期発生のことが多く，小児科を受診し15

足，腰痛，肩凝り，疲労感などが多く，慢性的

歳以上になっても引き続き小児科で診てもらうな身体苦痛を伴っている人が多かった．

ことが多いであろうということ．

介護をしていて負担に思うことが有るかについては，有るが12名，無いが6名，無回答が1②神経内科がどのような病気を琴る科か一般に知れ渡っていないこと．

名であった．その内容は，表3に示す通りであ（卦小児科をはじめ，他科と神経内科との連絡がる．

密に行われていないこと．
介護者の状況については，患者の病状の変化，

表3 介護者の状況

介護者の体調がすぐれぬ時など，困った時にす負担の内容

ぐ対応できる物的，人的手段，方法を調整する○外出時階段が多いトイレが少ない○他の家族の世話が出来にくい○発熱など病状が悪いとき○介護者の体調がすぐれぬ時○精神的に・・・

必要があると考えられる．
福祉サービス利用状況では，保健婦訪問．ヘ
ルパー派遣を受けていないとの回答の場合受けたいが，どう利用していいか分からない等も含

4）福祉サービス利用状況：身休障害者手帳をんでいると思われる．今後，どのような福祉サー有する者19名（100％）であった．表4のとおビスがあるか知らせていくことも，保健婦へのり殆どのものが車椅子・補装具等の給付を受け働きかけとともに重要だと考えられる．

ていたが，保健婦訪問，ヘルパー派遣を受けて〔まとめ〕いるケースは，ヘルパー派遣で僅か1名であり，

1）北九州市における在宅筋ジストロフィー患

この場合も患者34歳，介護者の母70歳の二人家者の実態調査を実施した．

族のケースである．

2）定期的受診率は小児では高いが，成人では低率であった．

蓑4 福祉サービス利用状況

3）福祉サービスの利用が少なかった．

受けている 受けていない 必 要 な い
車 椅子等給付1810

保 健 婦 訪 問

0

16

3

ヘルパー派遣11354）困った時入所できる医療施設があれば安心とするものが多かった．
5）在宅患者家庭と神経内科・小児科医，福祉，
地域保健所等との連携作りが必要と考えられ

5）北九州市地区の筋ジストロフィー病棟：是

た．

−164−

宮崎県内在宅児（者）家庭訪問の実施について＜性教育の現実を中心として＞

中

武

孝

二

宮

内

恵

子

仲

地

〔はじめに〕

表1外来集団検診の受診者

筋ジストロフィー児（者）の家庭療養の実情を把握するため昭和62年9月より在宅訪問を開始して成果を挙げてきた．

剛

年を得て，その内容を充実させ報告してきた．
本年も検診に来院できなかった患者に対して在宅訪問を引続き行った．

平成2年度平成3年度 計（人）

令

0〜6（幼

平成2年より在宅訪問に医療スタッフの参加

明 子 子 行謙次郎

道 洋 明 康上嶺 瀬 原 冨井長 中 吉 諸国立療養所宮崎東病院

男 女 男 女2年度3年度

児）

3

11

4

1

7〜12（小学生） 2 1 2 1 3 3
13−15（中学生） 0 0 1
0 1
16〜18（高校生） 0 0 1
0 1
20才以上（成 人） 3 9 51312 18
計811101419 24〔対象と方法〕
宮崎県下の在宅者の中の52名に対して面接調査を行い，性教育のあり方についても調査した．

（診性教育に関してアンケート調査を行った対象者の性別と年齢．

これまでの性教育は，「寝た子を起こすな」式

表2に示すように筋ジストロフィー病棟職員の考え方から「起きた子をいかに正しく導くか」

24人（男4人，女20人），宮崎県立宮崎赤江養の考え方に変化して来ている．筋ジストロ

護学校職員 40人（男20人，女20人）で年代別

フィー患者においても生徒達にいかに性教育をに分けてみると20代 8人，30代17人．40代

考えていくかが重要なテーマになってきている

16人，50代17人で，合計58人であった．

昨今である．
今回，教育関係者，病棟職員，父母を対象に

蓑2 性教育に関する調査対象者の性別と年齢してアンケート調査を行った．尚，未婚の成人

筋ジストロフィー 宮崎県立宮崎赤江 計
病棟職員
養護学校職員 （人）患者に対しても同時に調査を行ったので加えて
20代
30代
40代
50代

報告する．
〔結

果〕

（∋外来集団検診の受診者．
表1に示すように宮崎東病院の外来で検診を計

受けた者は，平成2年19人（男8人，女11人），
平成3年24人（男10人，女14人）であった．
ー165−

6
9
5
4
男

2

8

8

17

11

16

13

4

24

女 20

男

17

20

34

女14

男

24
58

女 34

よいと思うが 34人，次に親の知っている友達③学校における性教育の必要性について．
表3に示すように病院，学校とも必要である

ならよいが，18人となっている．

と答えた者がほぼ全員であった．尚．必要と思尚，男女交際で心配なことについては，心配

われる主な内容として，心身の発育発達を正しであるが37人と多くみられた．心配と思われる

く理解をさせる必要があるということに多くの内容として，服装や生活の乱れ15人，性交渉
19人，学力低下10人，妊娠11人となって回答が集まった．

いる．

④学校の男女交際について
表4に示すように，話し友達，勉強友達なら

表3 学校における性教育の必要性について
筋ジストロフィー病棟職員（24）学校職員（34）

必要でない

1

わからない

2

必要である

31

＜必要である理由＞（1）心身の発達を正しく理解させる

22（2）男女相互の特性や役割を
理解させる

15

24

（3）放置するとマスコミ等から誤った知識を得る

1012

義一4 男女交際について

筋ジストロフィー病棟職員学校職員 計（人）Al学校における男女：交際の範囲について
4 00
3
1

5
1
7
3
9
1

11

5
1

5

1
1

8

0
1

2

9

6

24

4

8

10

1
1

l
2

13

−166−

7

（4）学力の低下

7

心配である＜心配である理由＞（1性交渉（2）服装や生活の乱れ
（3）妊娠

13

話し友達，勉強友達ならよいと思う
親の知っている友達ならよいと思う
Bl男女交際で心配なことについて心配しない

（9性教育の指導開始時期について．
表5に示すように小学部の高学年が29人と多くみられた．

表6 父母（対象15人）の性教育に対する考え方
A）子どもの性教育の必要性について
必要である
わからない

表5 性教育の指導開始時期について
筋ジストロフィー病棟覗学校職員計（人）

4

9
9

13

13

16

29

中学校

3

2

5

C）家庭で責任をもってやるべき性教育について（複数回答）

1

4

た．

4

対象者が15人で，幼児，小学生が大半であっ6⑥父母の性教育に関する調査について．

7

身体の発育と発達
女性の生理について
身体の清潔
男女交際
精通などの男性の性について−

0
1

1

人人人人人

高等学校

小学校低学年
小学校高学年
中学校

4

小学校高学年

B）性教育指導開始時期について
9

小学校低学年

5

2

4

人人人

幼児期

（A）子供の性教育の必要性について，表6に示すように，必ず必要であると回答している．

表7に示すように10代 2人，20代 2人，（B）性教育の指導時期については，小学部の30代高学年から中学部がよいという回答が多かった．

る．

（C）家庭で責任をもってやるべき性教育につ0心理的な性の発達については，性に関心があいては，休の発育と発達10人，女性の生理にる 9人，異性に関心 9人，異性の友達がいま

ついて 7人，身体の清潔 6人，男女交際 4

すか 6人となっている．

人，精通など男性の性について 4人であった．

0あなたは次の経験がありますかについては表⑦未婚患者の調査について．

7に示す如くである．

蓑7 未婚患者の調査○対象年齢5人，40代1人，50代○心理的な性の発達

男女計（心あるなし 回答なし（人）10代 11
20代 11
30代
5
40代 1

2
2
5
1

性の関心

9

2

1

異性の関心

9

1

2

異性の友達がいますか

6

5

1

50代

2

○あなたは次の経験がありますか
自慰
4人
5人
接吻
2人
愛撫
6人
性交

11

計 4 8 12

2人となってい○自分の性器を自分で愛撫したことがありますか−はい⇒6人 いいえ⇒4人○自慰行為をしたことがありますか−167−

はい弓〉5人 いいえ⊂〉5人

義8 未婚患者の性，結婚への対応
・あなたは好きな人ができたらどうしますか

話しかける⇒6人

・あなたは異性に接触したいと思いますかはいく〉5人 いいえに〉5人・結婚を考えたことがありますか（将来）はいく〉5人 いいえに〉5人

・あなたは避妊について教えてもらいましたか

はい＝〉8人 いいえ弓〉2人

・性の問題で困った場合は誰に相談しますか友人宅〉9人 その他⇒2人

・あなたは不安や悩みがあるときは誰に相談しますか友人く〉7人 両 親⇒3人

今［軋 初めて性ならびに性教育についての調⑧未婚患者の性，結婚への対応については表8査を行った．教育関係者，職員，父母においての如くであった．
在宅患者の検診における医学的所見の検査結は性教育の必要性があるという結果であった．

果についての詳細は，医師側でまとめ各個人に未婚者の調査については，調査対象者が少ない

郵送にて報告している．

が，性への関心，異性への関心があることが示〔まとめ〕され，今後の課題として避けて通れないと思わ

前年度に引続き在宅者の検診をも行ったが，れる．今後も在宅訪問調査を継続し，在宅訪問患者の身体状況などさまざまな状況が把握でき，の内容を充実させ，筋ジストロフィー患者の加在宅者が医療スタッフに対して安心と信頼が強療，及び，看護上に役立つようにしたいと思う．

くなって来ているのは一つの成果と思われる．

−168−

下志津病院に於ける在宅筋ジストロフィー患児（者）の実態把握
国立療養所下志津病院
山

田

広

樹

関

谷

智

子

神経内科外来一同〔はじめに〕

昭和56年4月から平成3年4月までに当院を受

我々は，当院神経内科外来の筋ジストロ

診した筋ジストロフィー・神経疾患児・者155

フィー患児に対し，在宅指導の一貫として，生名に対し郵送によるアンケート調査を実施した．

活面・機能訓練・学校関係・地域参加への指導

アンケート項目については，表1に示す．

を家庭訪問を通して行ってきた卜丁）．現在，こ〔結果・考察〕れらの患児の高齢化・重症化に伴い，緊急入院

1）在宅患児・者155名に郵送するケースが出てきており，今後，在宅患児・回収率 113名 （73％）

者に医療管理を必要とするケースの増加が予測

有効回答率 96名 （84％）

される．このような状況から，在宅患児・者の医

2）対象者内訳 （表2）

療管理の充実をはかるために実態調査を行った．

義一2〔対象及び方法〕

くくヌ寸象寺内■尺＞

義一1
鋼製

アンケート内容
1）医療職閑との関わり方
・診断を受けた病院と年令
・病気についての鋭明の有無と理解状況
・当院に於ける受診状況
定期的診察・検査・リハビリ状況
当院までの交通楓閃・所要時間
・当院以外の病院との関わり方
ホームドクターの有無
緊急時対応旛投の有無
入院経験の有無
他院での定期的受診状況
・今後の方針（在宅・入院希望について）・当院への要望
2）機能障害・合併症について・機能障害庇・ADL状況
（食事・更衣・排泄・入浴・整容等）
・症状チェックリスト（呼吸不全・心不全・消化芸系等）
・生活面で困っていること

先天 性

ベ ッカ型
ー

筋 鷲 璃型

その 他

鎗

救

l・
−4

2 5 名

6名

5名

1 4 名

5 0 も

5 、6

14 も

2名

2 名

2名

7 名

2 7 も

7 、8

1 1も

7名

1 名

1 9 名

総

5 0名

9名

数

2 2 名

9 6 も

8 名

7 名

病型別にみると，Duchenne型50名，先天性福山型9名，ベッカー型8名，筋緊張型7名，その他（肢帯型，顔面肩甲上腕型等）22名であった．機能障害度では，主にDuchenne型及び先天性福山型にステージ7，8と障害の進行した症例が見られた．
3）対象者在住地域分布
千葉県 68名，茨城県 20名，東京都 6名，

3）椙址サービスの利用状況
4）地域陣害者の会への参加状況

チュシェ
沖聖

スデー
ヲ

神奈川県1名，栃木県1名と1都4県に分布されており，千葉県（71％）茨城県（21％）−169−

の2県に全体の92％が集中している．

未定4）下志津病院までの所要時間

26名（26％）

未定の理由は，基本的には在宅療養を希望し

30分以内

21名

ているが，病状変化に伴ない，入院を検討する，

30分〜1時間

34名

であった．

1時間〜2時間

29名

6）病状チェックリスト8）（表3）

2時間以上

10名

交通機関

呼吸不全，心不全の症状及び日常看護から見られる注意症状を含めた22項目について，現在

自家用車

76名

の休調を知る参考としてチェックしてもらった．

鉄道

9名

チェックされた項目数が，障害度1〜4では平

タクシー

7名

均1．弘 5−6は2．42，7〜8は3．63と障害の

ノヾス

2名

進行に伴ない増加する傾向が見られた．障害度

5）今後の方針（在宅，入院希望について）別に各症状の出現率を見るとバラツキがあり，在宅療養希望69名（72％）

著明な傾向は見られないが 夜間の休交が多入院希望1名（2％）い義一3

休を揺すって呼吸する が障害度7〜8に於いて多く見られた（図1）．

症状チェックリスト
1．体量が減った
2．むかつきがあり、吐きやすい
3．食欲が落ちた
4．飲込みが慕い
5．お皿の嫡子が慕い（便駄 下痢．お丑がはる）
6．疲れやすい7．夜間の寝返りの要求が多い
8．痕がからみやすい
9．つば．よだれが多い
10．息苦しい時がある
11．軸の目覚めが慕い
12．昼間うとうとしている
13．朝方、頭痛がする
14．朝の錮色が悪い
15．唇や爪の色が紫色になることがある
16．尿の出が患い
17．身体を揺すって呼吸（息）をする
18．動悸がする（ドキドキする）
19．汗をかきやすい20．顎や良をl摘lして呼吸をする
21．蝕が出る
22．早朝のおもらしがある

12

3

4

5

8

7

8110111213141518け1810202122
症状の1】■

図−1
7）下志津病院への受診状況′（表4）
当院の受診頻度を見ると，不定期43名（44％），無回答8名（9％）と定期的に受診していない者が53％を占めていた．
定期的な受診の必要性が高い障害度7〜8に於いても，定期的受診者は27％と少ない状況であった．
8）緊急時に於ける医療管理
緊急時対応施設の有無では，
ある
−170−

36名

義一4

下志沖病院受胎頻度
頻度 1需

2光

1亮

16

4

不定期 無回答

lテ
ー
プ
1−
−
4

8

20

2

5 0名
16％ 32％
5−
−6

4

8

1 5％

8％ 4 0％

4％

14

l

29％

5 2％

4％

4

1

9

5

22％

5％

4 4％

2 9％

4

43

8

5％

4 4％

9％

27名

7 〜8
1 9名

総 敗

16

2 5

当院までの所要時間

9 6名
1 6 ％ 2 6％

開業医・個人病院 23名

日下志津病院
可公立・大学病院
円は内側から30分，1時間，2時間を示す．

公立・大学病院 11名
下志津病院
ない

2名

（訪病院からの積極的医療の働きかけ

37名

定期的受診回数及び検査の指定，在宅わからない 23名と緊急時の施設を持たない者が60名と多く，訪問指導等あると答えた中でも 開業医・個人病院を指定③職員の対応改善している場合，設備等で対応しきれない状況が④患者及び親の親睦会の設定予測される．このような結果から，地域に緊急⑤病気の進行に伴う留意点についての講演時の施設を持たない患者が多いことが把握され会等の開催た．緊急時の施設を持たない患者が下志津病院〔まとめ〕

を指定した場合を考え，患者宅と病院間の所要今回，在宅患者へのアンケート調査を通して，医療に関する意識と実態を把握することができ時間を検討した（図2）．
図1より下志津病院まで30分以上要する患者

た．下志津病院を受診している患者は1都4県

は全体で73名であり，緊急時対応の施設としてにわたり，所要時間30分以上要する者が73名とは問題がある．

多く，当院が緊急時に対応することは困難であ9）患者から病院への要望

る．そのため，在住地域での緊急時対応施設が（D病気，薬，研究等の説明と情報提供必要とされるが，該当施設は非常に少ない状況−171−であった．

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

ま，た，下志津病院を筋ジストロフィー専門病の療養と看護に関する臨床的，心理学的研究院として意識しているが，定期的受診をしてい成果報告書，1987，p227

る患者は少なく，『患者の要望』に見られるよ4）中野今治，関谷智子ら：入院ケア・在宅ケ

うに病院からの積極的指導を期待している受け

アの比較．昭和62年度厚生省神経疾患研究委

身的な患者・家族が多く見受けられた．

託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する以上のことを踏まえて，筋ジストロフィー専

臨床的，心理学的研究成果報告書，1988，

門病院として以下のことを検討していく．

pl16

1）病院への定期的受診指導．

5）松村喜一郎，関谷智子ら：入院ケア・在宅

2）地域の医療施設との連携システムの検討．

ケアの比較一在宅患児の学校状況−．昭和63

3）患者家族の病識（機能・症状の変化と留年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ意点等）を深めるための勉強会，講演会

フィーの療養と看護に関する臨床的，心理学の企画．

的研究成果報告書，1989，p139

4）下志津病院に於ける緊急時・検査入院体〔文6）松村喜一郎，藤村則子ら：入院ケア・在宅制の検討．

ケアの比較一学校教諭対象研修会を試みて∴献〕

平成元年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

1）中野今治，関谷智子ら：在宅患児（者）のトロフィーの療養と看護に関する臨床的，心家庭療養の手引作成とその評価．昭和59年度

理学的研究成果報告書，1990，pl15

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

7）松村喜一郎，関谷智子ら：在宅筋ジストロの療養と看護に関する臨床的，心理学的研究

フィー児への援助（家庭訪問を通して）．平

成果報告書，1985，p233

成2年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

2）中野今治，堀口由子ら：在宅患児（者）のロフィーの療養と看護に関する臨床的，心理

家庭療養の手引作成とその評価．昭和60年度

学的研究成果抄録集，1991，p147

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

8）厚生省神経疾患研究委託費・筋ジストロの療養と看護に関する臨床的，心理学的研究

フィー研究第4班「在宅ケア」プロジェクト

成果報告書，1986，p225

研究・手引作成チ⊥ム：進行性筋ジストロ3）中野今治，関谷智子ら：在宅患児（者）のフィー在宅療養の手引，1987

家庭療養の手引作成とその評価．昭和61年度−172−下志津病院に於ける在宅筋ジストロフィー患児（者）のADL状況の把握
国立療養所下志津病院

藤

村

則

子

斉

藤

圭

子

関

谷

智

子

弓 秋 子

樹

真 千 知

広

澤 佐 田

田

石 土 岡

山

〔はじめに〕
表−1移動能力についてのアンケート内容

近年，在宅療養患者が増加している．下志津
病院外来の筋ジストロフィー患者の多くは遠方から通院しており，特に医学的治療の必要性がない初期の進行段階の患者では，来院頻度も少なく生活状態が把握しにくい．また，低年齢の患児では，両親の介助負担が少ないためか，移動能力以外のADLは見過ごされやすい傾向にある．
そこで，今回下志津病院筋ジストロフィー研究会・外来の合同で行った在宅患者実態調査の実施結果Ⅰ）からADLに関する項目をまとめ検討した．さらに，下志津病院入院患児との比較から初期からの進行に伴ったADL評価・指導

暮現在の機能状態についてお聞きします（あてはまる
ものに○印をつけて下さい）
歩ける ・階段の昇り降りができる
・階段は昇り降り出釆ないが平地は歩けるできる・補助（装具，歩行器，杖等）があれば歩ける
歩けない ・四っ這いで移動できる・ずり這いで移動できる
・移動は出来ないが支えなしで坐っていられる・補助（装具，台，坐椅子等）があれば坐っていられる・坐っていられず寝たきりである車椅子の使用状況
・手動車椅子（自分でこぐ，介助）・電動車椅子・使用していないの必要性を再認識したので報告する．なお，今を行い，更衣についてはビデオ撮影し，その方回は入浴，排泄，更衣に関して報告する．

法を観察した．

〔対 象〕

アンケートの内容は若干の環境・動作過程の実態調査の対象者の内，ADL項目について回影響を考慮して介助の状態を把握するように試答のあったDuchenne型筋ジストロフィー児・みた（表2）．

者50例（ステージ1〜8，年齢4〜23歳）．

〔結 果〕

下志津病院入院患児・者9例（ステージ5〜『入浴』（図1）はステージ1−2から介助

6，年齢9〜25歳）．

を要する者が見られる．全介助となるのはス〔方 法〕

テージ5からである．『体を洗う』ことに絞る

在宅患児・者に対しては郵送によりアンケーと（図2）ステージ3−4から全介助となってトを実施した．ステージについては移動能力にいる．だがステージ6であっても自立し部分介関する質問項目から把握した（表1）．

助の者もいる．

入院児・者に対しては面接にて同アンケート−173−『排便』（図3）ではステージ1−2でも介洗体

表−2 ADLに関するアンケート内容抜粋
ADLアンケート内容
3．着替え（1）前開きの服
一人で着ること（・できるできない）
柚を通すこと（・できる ・できない）
ボタンをかけること（・できる ・できない）【：＝コ 自立EE≡】揮分介助
−
0

10

15

全介助
2○（人）

■l岬
1・−2

できない）

一人で脱ぐこと（・できる（2）かぶりの服
一人で着ること（・できる
一人で脱ぐこと（・できる（3）ズボン・パンツ

5

3−4

できない
できない

5
6
7

一人で履くこと（・できるできない）
一人で脱ぐこと（・できる
できない）
（4）靴下
一人で履くこと（・できるできない）
一人で脱ぐこと（・できる
できない）
4．排泄
（1）小便
一人で用を済ませること（・できる ・できない）
（・立って行う ・洋式便器を使う ・尿器を使う）
（2）大便一一和式便器
一人で座ること（・できる ・できない）
一人で立つこと（・できる ・できない）
洋式便器
一人で座ること（・できる ・できない）
一人で立つこと（・できる ・できない）
お尻を拭くこと（・できる ・できな
い）

8

人l巨妃

t等
6

図−2

ステージ別ADL自立状況

助が必要な者がいる．全介助が見られるのはス
テージ6からである．入院児・者ではステージ
6でも自立している．

排便・⊂＝コ 自立匡≡ヨ 薗分介鵬■■l 全介助
0

5．入浴（1）浴槽への出入り（・一人でできる ・手伝って貰う ・できない）（2）洗体・洗髪（・一人でできる ・手伝って貰う・できない）

5

10

15

28（人）

●l叩
l■−2

3−4
5
6

入浴
［＝：コ 自立7に：ヨ 館分介助
−
0

5

10

15

8

全介助

人巨艦

一等

王○（人）

㌍ち

6

3・−4

図−3

5

ステージ別ADL自立状況

6『お尻を拭く』動作では（図4），ステージ

7

1−2で介助が必要な者がおり．ステージ3−

8

人良寛

4から全介助者が見られる．入院児・者は自立

■？

している．

6

図−1

ステージ別ADL自立状況『排尿』では（図5），ステージ3−4の1−174−

テージ5から見られるが，ステージ8でも自立していると答えている者がおり，注目すべきとお尻を拭くころである．

⊂＝】自立に＝ヨ 揮分介助■− 全介助
5

10

15

20（人）

尿毒使用者
⊂：：コ 自立に；コ攣分介嶋】■■l全介嶋
川

柑

鱒 く人I

●甘
0
7
8

人員覿

■甘
図−4

ステージ別ADL自立状況

8名（洋式便器使用）を除いて，ステージ1〜4
では全員立位で自立している．全介助者はス
図−6

ステージ別ADL自立状況

排尿の自立状況の尿器使用との関係を見ると

排尿
⊂＝］自立

（図6），入院児・者は全員が使用して自立しに：ヨ 揮分介傭ている．在宅患児・者はステージ5から使用し■『l全介助
0

5

10

15

20（人）

ている者がおり，これにより自立しているもの
がいるが，使用の上で全介助となっている者もいる．
『更衣』はステージ1−2では全員自立，ス
テージ7・8で殆どが全介助であった．ステー
ジ3−4〜6の患児・者で服の種類別に見ると（図7），『前開きシャツ』では，ステージ5の患児は全員自立しているのにたいしてステー
ジ3−4の患児で介助を要している者がいる．
『かぶり式シャツ』ではステージ6でも自立している者がいるが，ステージ3−4の患児の中

図−5

ステージ別ADL自立状況に全介助の者がいる．また，『ズボン』では，−175−⊂＝コ自立旺：≡ヨ■分介蜘
t』｝全鳩

前開きシャツ着脱

かぶりシャツ着脱

ズボン着脱
0

0

5（人）

l

0

し

l

10

15（人）

5（人）
−

≡

≡
図−7

5

ステージ別ADL自立状況

ステージ5〜6でも自立している者がいるのに助を要している『お尻拭き』・『休を洗うJに対してステージ3−4で全介助の者がおり，障ついては下肢機能よりも上肢機能によるところ

害度の進行に沿わず個人差が目立っている．

が大きい項目であり，過介助の傾向があるとも

入院児・者では前開き・かぶりシャツが困難考えられる．

な者が1名いた外は自立している．それらの更ステージ3−4ではF排泄』・『更衣』での衣動作を観察すると，重力を利用した方法，服介助が必要となり，全介助の者も出てくる．この張力を利用した方法，服の摩擦による抵抗をれは，下肢機能の著名な低下により，立ち上が減らす肢位や工夫がみられた．また，2）山崎，り動作・立位での更衣が困難になってくるため

片桐らによると，更衣可能な条件として立脇座と考えられる．全介助となっているのは『かぶ位の姿勢がとれることを挙げているが，今回観りシャツ』・『ズボン』であり，一般的な更衣

察した患児・者の中で，立膝座位は困難だが方法では立位をとるもの，持続的上肢の挙上をテーブルを使って可能にしている者がいた．

要するものである．しかし，姿勢や方法を変え〔考ることで効率良く，自立できる可能性もあり，

案〕

入浴・排泄・更衣を通して，ステージの低い

ステージの高い者の動作分析を基に患児の模倣者の中にも介助を必要としているものがいる．

力・理解力に応じた指導方法で，家庭環境を踏

ステージ1−2の対象児の年齢は4〜10歳で，まえた動作方法を指導していくことが必要な段発達段階にあって未だ学習されていないことも階と思われる．

考えられるが，介助を要している患児は6歳以

ステージ5では，『排泄』での全介助が目立上であり，遠城寺や津守の乳幼児発達評価法にち，尿器が使用されはじめ，『排便』は洋式，よれば既に可能であって良い年齢である．患児和式便器でも全介助である．入院児・者では，の知的評価・母子関係・家庭環境を踏まえた上掘込み式便器・低い洗面台・おしぼりの設備等での検討が必要となるが，ステージ1−2で介により自立しており，歩行・立位が困難になっ−176一

た段階で，動作方法の工夫に加えて，環境の工・姿勢・パターンの指導から，環境調整へのア夫が必要になってくる時期と思われる．3）中野，

ドバイスが必要となる．その際，患児のADL

関谷らによる昭和62年度の下志津病院の訪問調

動作分析評価・模倣力の評価・家屋状況・家族査では．広いトイレ・掘込み式便器・洗面台・状況の把握が必要である．

風呂の改造・工夫により，介助量の減少，自立

患児の動作パターンのバリエーションを知り補助具・改造に関する情報を収集し，進行に度の向上に成功している家庭もあった．
ステージ6では，全介助の者と自立している伴った予測的指導によって患児・家族のQOL者と二分している傾向が見られる．特に．『更の援助に役立つと思われる．

衣』で著明であるが，これはステージ6初期の〔文

患者とステージ了に近い患者の上肢機能の差を

1）山田広樹，関谷智子ら：下志津病院におけ反映していると思われる．しかし，それだけでる在宅筋ジストロフィー患児者の実態把握．

はなく，家庭環境，動作方法の工夫による差や

厚生省精神・神経疾患研究

患者本人・家族の考え方によって「時間をかけフィーの療養と看護に関する総合的研究平成てもできるまでやる．」か，「時間がかかるな

3年度研究報告会抄録集，1991，p39

ら介助する．」かで違いが生じてくると思われ
る．

献〕

筋ジストロ

2）山崎元義，片桐文代ら：入院患者の更衣動
作に関する検討．厚生省神経疾患研究筋ジス
トロフィーの療育と看護に関する総合的研究

ステージ6以下では家屋状況の把握・環境調
整へのアドバイス・社会資源の紹介により，介平成2年度研究報告会抄録集，1990，p7

助量減少へのアプローチが重要になってくると

3）中野今治，関谷智子ら：入院ケア，在宅ケアの比較．厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

思われる．
〔ま と め〕

トロフィーの療育と看護に関する臨床的，心今回の調査により，初期からのADL指導及理学的研究昭和62年度研究成果報告書，1988，

び発達評価の必要性を痛感した．

pl16

指導に関しては，ステージにより，動作手順−177−

．在宅患者への長期にわたる援助

子

鹿

田

裕

二

稲

元

昭

子

よ

恵

ヌ

富

子 子 子

矢

キ か 豊

敏

村

秀

田

永

吉

福

本 永 中

国立療養所南九州病院〔はじめに〕

在宅では経験できなかった社会性を身につけ，筋ジストロフィー患者の求めているニーズは

自分達の生活を築いている．この働きかけは本多様化しており，障害の進行，介助者の老齢化

人や家族にとってもよかったと思われる．

等，在宅生活を継続する上で多くの問題を抱えている．今回異なった背景を持つ4例の追跡調

症例3，60歳，男性．クーゲルベルグヴェラ
ンダー病，糖尿病．

査を通して，個人を尊重した在宅援助のあり方

昭和59年2月から60年11月まで糖尿病コントを検討したので報告する．

ロール目的にて入院した．入院中より，保健所，〔方 法〕

福祉との連携をとり，障害の進行を受け入れな

退院後の経過，身体状況，生活上の問題につがら在宅療養6年経過した．その間，年3〜4いて，下記の方法で調査した．

回の在宅訪問による援助を行なってきた．退院

1）在宅訪問を行なう．

当初，将来への不安から医療側に対する依存が

2）外来カルテ，訪問記録．

強かったが，今回の訪問では「ぎりぎりまで家

3）病棟職員，学校職員，入院患者からので頑張ります．」と言う言葉が聞かれ，意識の情報収集．

変化が見られた．当院から訪問に行ったり，外4）保健所，福祉との連携．

来での患者指導が継続できたことや，結婚して〔結果・考案〕

家族に囲まれて生活していることが励みになっ

症例1：40歳，男性．

ていると思われる．また家族の長としての存在

症例2：38歳，男性．

感と役割を持っており，それが生きる意欲につ

平成3年3月までは在宅，兄妹4人とも筋緊

ながっている．

張性ジストロフィー（MyD）で，母親と娘婿

このように在宅を継続させるには，定期的なが介護をしていた．食事，睡眠以外はテレビが検診とデータベース作りによる医療援助が必要

中心の生活であり，介護力は限界状態であった．

である．

3年前より介護者の負担軽減を目的に，訓練指症例4，16歳，男性，DMD．

導，ヘルパー派遣，入浴サービス等を受けるよ

昭和62年4月から平成3年3月まで入院．本う働きかけてきた．昨年末福祉との連携の結果，人の夢であった「大勢の仲間の中で多くのこと

身体障害者療護施設への入所を進められ，平成を学び，自分を知り，相手を知りたい，さらに3年4月に二人そろって療護施設へ入所となる．

将来パソコンを使って家業である酪農経営に参ー178一

加したい．そのためには普通科である養護学校

ある．

ではなく，商業高校に．」という強い希望で受4症例とも病院スタッフの働きかけや情報に験した．受験にあたり医療側では安定した状態

より，医噂面や生活面の問題解決につながったであること，また養護学校側からは，学力にはと考えられる．また，在宅訪問は継続して実施問題ないこと，家族は登下校から教室問の移動していきたいが，現状ではボランティア的に行

用便を含め母親の全面介助の必要性を示唆した．

なっており限界がある．

その上で本人，家族及び医療側と養護学校側の〔まとめ〕

意向を再三にわたって当局と話し合い，入学す

1．病型，障害度，環境に応じ患者自身が生ることが出来た．現在，学校側の受け入れもよかされる方向に援助していく必要がある．
2．在宅患者に対しても長期に経過を観察しく，自然にみんなの中に溶け込み，クラスメー
トによい影響を与えている．このように患者のていくシステムが必要である．
3．病棟，保健所，福祉，外施設との連携が意志決定を尊重し援助していくには，患者をとりまく家族社会と病院スタッフの連携が必要で不可欠である．

筋ジストロフィー在宅患者の生活指導と援助（その現状と問題点）その2
国立療養所松江病院
武

田

弘

黒

田

憲

全国国立療養所児童指導員協議会〔はじめに〕

年6月から平成3年5月までの2年間での15歳

在宅患者の生活指導と援助のあり方について以上の入院児調査（年齢，病型，障害度，入院は，近年，種々の角度から検討が進められてい動機．知能テスト，性格テスト，学校教育）．

る．そこで，この問題の基礎的資料を得るため，③平成2年6月から平成3年5月までの1年間

全国国立療養所児童指導員協議会の共同研究とに，国立療養所として把握している在宅患者（年して，入院時における患者動向及び在宅患者動齢，病型，障害度，在宅環境）状況調査．
調査者：各施設の担当児童指導鼠

向の実態調査を実施したので報告する．
〔方 法〕

〔結 果〕

対象施設：全国国立療養所27施設．

17施設（岩木，西多賀，新潟，医王 長良

調査内容：①昭和57年1月から平成元年12月

鈴鹿，宇多野，刀根山 兵庫中央，原，松江，までの9年間に亘る入院時患者動向（入院時で徳島，再春荘，西別府，宮崎東，南九州，沖縄の年齢，病型，障害度，入院動機）．②平成元の各病院）より，入院患者累計で1013名，在宅ー179−

患者で606名分の回答があった．

10歳以下入院が昭和60年より減少傾向を示し，9年間の入院患者動向を概観すると，入院総平成2年には昭和60年と比して半数となってい数1013名は17施設の総ベット数1440の約70％にる．一万51歳以上の患者が13．4％と高率を示し当る．入院時年齢（図1，図2）は15歳以下がている．この現象を施設別（表1）に分類する

累計平均で50％を越えているが，内訳を見るとと，A，B，Cタイプに分けられる．

S57．1■−H2．12（9年間）

l l

11

1

1

5

11

1
15

日

の人民時年令輌（累計）（1．013名、18施投）

21

28

31

1

I

1

I

l

l

l

20

25

き○

35

10

45

50

36

11

10

51

図−1

57

58

59

60

61

62

図−2
−180−

63

1

2

年

l

年令

在宅患者における年齢構成（図3）からは，
義一115歳以下を基準とした施設別収容タイプ
タイプ

施

5歳以下の把握状況が少ないことが推測できる．
病型別（図4）では，累計上43．4％とD型中設心の入院となっている．が，施設別収容タイプとの関連で見ると，D型の占める割合は減少傾

良 ・宇 多 野 ・鈴 鹿 ・南 九 州
A タイプ（児 ・85 ％以 上 ） ・西別 府

向にあることが推測できる．（昭和51年12月時

B タイプ
崎 東 ・沖 縄 ・松江 ・西 多 賀（児 ・50 ％以 下 ） ・医 王 ・徳 島

点におけるD型患者の占める割合は80％である．
）1）、・刀 根 山 ・岩 木 ・兵庫 中 央
A タイプ（児 ・5 0〜 8 5 ％） ・ （再 春荘 ）障害度（図5，図6，図7）で見ると，全般
的には6度での入院が一番多くなっている．しH2．0−日3．5（1年間）の把1在宅愚書年令『（引川名、14旛投）l

5

t ︳ l 一

青
年

l

1

▲﹁II5

▲﹁l■■

︳

t︳

5

t

一 ︳
■

l

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l

0

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一一t一▲▼

1

1

▲

▲一l

0

2

l

l

t

■−t一〇︳ll■ − − 一 l

O ■ ■ 一 5

図−3
1

S57−日2（9年間）の入院患者数（984人）

1
5

︻■▲

■

︳

■

れ

・一●■■︸▲

▼
−
5

︳l1

1
1
5
0
5
1

M

O

C

M

O

1

11

5

︼●一●一▲﹁．▲．■ユ1
S−

病型別 の 割合

B

I
S
1
5
0
5
1
1

H2．6

〜H3．5（1年間）の在宅患者把穐（595人）

図−4
−181−

t

障害度1

割

5

∠ゝ
口

川

2

3

4

5

13．7

日日

日．5

6

7

8

15
20

17．5

25

日2．b●〜H3．5

日年間）の在宅患者把握（532名）
図一5

S57−日2（9年間）の15才以下（入院患児 454名）
21．8

陣書度1

2

3

4

5

8

7

8

かし，15歳以下の在宅患児においては1〜2度

上記以外の調査項目については例数が少なが多く，また在宅患者全体では6度が多くなっ

かったり，正確さに欠けるため集計を中止した．

ている．一方，在宅患者は，8度を除いて，平〔考察とまとめ〕

均30％近くの人が何んらかの仕事を持っている

入院患児の場合，10歳以下の入院が減少して（専業主婦を除く）．

いることは，この年代で在宅志向の傾向が強く

在宅患児の教育環境は，全員が適応する教育なっていると推察できる．しかし，15歳以下と的措置を受けていた．

してまとめてみると，9年間平均で入院比率が
−182−

障害度1

2

3

4

5

6

7

8

合

同じということになる．近年は，入院時年齢が障害度と社会参加という観点から，入院成人

高くなって来ているとの報告があり，、患児の障患者と在宅成人患者を比較すると，就労の有無

害が軽い時は，可能な限り在宅生活を望んでいとがあげられる．入院患者にも生きがい対策とると考えられる．

しての体制は確立されているが，仕事を持って次に入院患者の年齢構成は，20歳以下が58％いるということに対してはゼロに等しい．障害となっている．これは昭和51年12月の調査80％

度8を除いた在宅患者の3割近くが（非D型で（1499名1））と比較すると大きな減少である．

あるが）が仕事に就いている．主婦を入れるとまた施設別収容タイプの関係で年齢構成の変化

3割以上の患者が社会参加をしていることになを考えると，この原因は施設側の運営方針なのる．この差をどう解釈するかは，今後の入院・か，または在宅患者側の入院ニーズの変化なの

在宅患者のケアの方向を大きく左右し，同時にかを分析する必要がある．

本症の専門機関の今後のあり方にも大きな影響

障害度について考察すると，15歳以下の場合，を与えるものと思われる．ノーマライゼーショ

入院児より在宅児の方が軽い（障害度4以下）

ンが叫けばれる時代背景のもと，社会の変化や傾向が見えるが，全体での差は余りない．一般

進歩を的確に把握しながら患者対策を構じなけ的には重度化 重症化が入院動機の大きな要因ればならない時が来ていると考えられる．

と考えられるが，入院・在宅患者間での障害度〔文 献〕に差がないことは，在宅患者の入院へのニーズ

1）松家 豊ら：進行性筋ジストロフィー看護

が，医療・教育・福祉のいずれなのか見極めに基準，厚生省心身障害研究進行性筋ジストロ

くい．しかしながら15歳以下の入院傾向からは，

フィー臨床的研究班，看護研究部全編，1977，

保護者が子弟の教育保障の必要性を強く意識しpllていることが伺えた．
−183−

在宅筋ジストロフィー患者の日常生活の在り方−「在宅ケアを考える会・広島」より−
1〉国立療養所原病院
2）広島大学整形外科

升 田 慶 三1） 畑 野 栄 治2）「在宅ケアを考える会・広島」は，高齢者問群（筋力低下，関節可動域減少，骨粗しょう症，

題（身体障害者も含む）に関与する行政，企業，意識低下など）のために寝たきりになっている

大学，福祉施設，リハビリ関連職種などの代表ことが多い．面倒みのよい介護人は寝たきりを者からなるクローズドの会で，2年間に合計8つくると言っても過言ではない．自分でできる回ほど開催し平成3年11月16日の後悔シンポジ

ことは時間がかかっても，できるだけ自分です

ウムで終了した．在宅ケアを考える会での発表

ることが最良の廃用症候群の予防法である．

内容を報告し，筋ジストロフィーの在宅ケアに②住宅改造・日常生活用異の積極的利用

いささかでも役立てば幸いである．

ADL改善の見込みがないのに，リハビリと日本では，介護とか扶養は長年にわたり，家称して毎日のように通院して筋力増強訓練，関族の当然の義務として，社会的に受け入れられ

節可動域訓練などを行なっていることが非常にてきた．しかし，子女数の減少や婦人の高い就多い．ADL改善を目的とするなら住宅改造や日職率など高齢者や心身障害者にとっては，大変

常生活用具の改良の方がはるかに容易である．

さびしい状況になってきている．

住宅は一生に一度の最も大きな買物である．ま1．なぜ，在宅ケアか？

た，住宅改造には多額の費用がかかるので，こ障害者が望むものは，すぼらしい調度品の備

れからの住宅新築には身体障害になることを考わった病室でもなく，美食でもない．それは，えた設計をすべきである．障害者はむしろ家庭

家族・生活の臭いである．家族のそれぞれが一内での事故の方が多い．原因の多くは，日本式定の役割を持ち，生活を共にしている実感が欲住宅特有の段差（敷居など）であり，段差のな

しいのである．障害者の多くは，可能な限りそい住宅（バリアーフリー住宅），滑りにくい床の家に住み続けることを望み，施設入所を望ま材の使用，また車椅子が通過できる間口（80cm

ないようである．病院はその正確上，治療する

以上），廊下には手すりが必要である．

所であって生活の場ではない．しかし，核家族，

リハビリとは機能訓練が全てではなく，むし

婦人の社会進出，介護のためのマンパワー不足

ろ，住宅改造，温水洗浄温風乾燥のトイレ（こや介護者の高齢化など在宅ケアをとりまく環境

れは，リハビリの大革命）のような手段を用いは，近ごろ特にさびしくなってきている．

て，能力障害の程度を改善させる方が効率的で

2．寝たきりを防ぐには？

あることが多い．現在ある福祉機器を有効に利①廃用症候群の予防がすべて．

用すれば，介助量を減少させることが出来る．

寝たきりにならなくてもよい人が，廃用症候

そのためには，各地区に専門職（できれば，作−184−

業療法士）を配置した福祉機器センターを設置の分野で行われているが，ハードとソフトが総する必要がある．

体として機能しなければ，ニーズを充分に満たすことはできない．

③医療，保健，福祉の窓口一本化を．
私の患者さんの一人は退院後，地区にある病ハード面は，住宅構造や福祉機器などに関す

院にリハビリ目的で通院し（医療），機能訓練

ることである．健康人のことだけを考えてきた事業を利用して一ケ月に数回位の割合で保健所

今までの住宅の作り方の反省や，立派な材料でに通い（保健），また福祉センターにも通って完成した手すりでも，取り付ける位置がわずか訓練をしている（福祉）．利用できるものは何

1センチメートル異なるだけで，只の丸棒に過でも上手に有効利用しているといえばかっこはぎなくなる．それぞれの家族構成・家族の身体よい．しかし，それぞれの機関での連携が全く条件・暮らしや好みに合わせた住宅の供給が必ない状態で，リハビリと称して統一性のない機要である．「健康人」のことだけを考えた今ま

能訓練が行なわれている．在宅の高齢者や障害での住宅の作り方は変えなければならない．家者に対する対策は縦割り行政のためにこのよう族の誰もがいっまでも快適に安全に生活できるな無駄が生じており，自立を抑制していること

住宅の実現を目指して，設計や住宅部品の見直もある．在宅ケアに関与する各専門家はそれぞしが必要である．

れの自分の殻に閉じ込もるのではなく，お互い

一方，システム，給食，掃除サービス，相談に連携して境界領域にまたがる仕事を容易にす相手などのソフトの面での理想的な在宅ケアのることが大切である．縦割り行政を改善するこシステムは，行政だけで出来るものでもなく，とが無理であれば，せめて各専門分野での横の民間・地域など多方面の協力を必要とする．障コミュニケーションを円滑にしたいものである．

害者・お年寄りが在宅で安心して療養し，家族

理想的な在宅ケアーを考える際には，大きくの介護が受けられるよう，在宅ケアを支援する

分けてハードとソフトな面からの検討が必要で行政および地域での体制づくりが必要である．

ある．現在，両面からのアプローチがそれぞれ−185−

Duchenne型筋ジストロフィー学童の長期休暇のすごし方について
大阪大学小児科
田

中

順

子

谷

池

雅

子

永

井

利三郎

岡

田

伸太郎

〔はじめに〕〔結 果〕

近年，筋ジストロフィー診断が早期に行なわ表−1に各症例での長期休暇を契機とした体れるようになったが，根治的療法が確立されて調の変化の有無及び通学開始後の状態を示した．

いない本疾患においては早期からのリハビリは

義一1休暇中の体調変化重要である．当院においても乳幼児期から外来

通学開始後 のC ase A ge Stage 体調の変化内容 改 善 の 有 無で生活指導やリハビリ指導を行なっているが，変現実には歩行可能な時期でのホームリハビリは化

十分になされておらず，長期休暇中に体調の変群化をきたした学童児を経験している．今【軋 長

6y r

FY

8y r

OS

10y r

Ⅲ

OT

7y r

Ⅱa

M T

8yr

Ⅱb

体力低下
＋（10 日後 ）運動機能の低下
体力低下
11y r Ⅱ b 体重増加＋（
N ＝ 4） IN

期休暇中の生活実態を把握し，休暇中の生活指不導について検討するためにアンケート調査を

Ⅱ a 運動機能の低下 ＋ （2 週 後 ）体重増加
Ⅱ C 運動機能の低下 ＋（1 週 後 ）NN変行ったので報告する．

群〔対象および方法〕（
N ＝4 ）

FS

9y r Ⅱ a

対象は当院小児神経外来通院中のDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）のうち，歩行可

体調の変化をきたした4例を変化群，体調の変能で普通学校に在籍している6〜11歳の学童期化をきたさなかった3例を不変群とし検討したの7例であり，調査時の機能障害度は，厚生省

ところ，年齢及びstageによる差は認められな研究班の障害度分類によるstageⅡa3例，Ⅱかった．階段昇降や立ち上がり時の運動機能の

b2例，Ⅱcl例，Ⅲ1例であった．生活実態低下（3例），歩行時の易疲労性などの休力低調査は郵送法による記述式アンケートで，1）長下（2例），体重増加（2例）は通学開始には期休暇を契機とした体調の変化の有無及び学期

改善がみられていたため，学期中と比較した長開始後の状況，2）ホームリハビリ実施状況，3）期休暇中のホームリハビリの実施状況，歩行量，休暇中の歩行象 り食事状況．5）学期中および食事内各 一日の過ごし方について検討した．

義一2 ホームリハビリ実施状況及び歩行量

休暇中の一日のすごし方，6）

学期 中の
ホ ー ム リハ ビ リ
毎 日 ほ ぼ毎 日 時 々遊び相手，7）休暇のすごし方についての具体的プログラム作成の必要性を調査項目とした．

学 期 中 と比 較 した
休 暇 中 の リハ ビ リ量
多 同 少

学 期 中 と比 較 した
休 暇中の歩行量
多 同 少

変化群
（
N ＝4）

1

2

1

0

3

1

0

0

4

不変群
（N ＝3 ）

2

0

1

0

3

0

1

0

2

一186−

1）ホームリハビリの実施状況（義一2）．

き，変化群・不変群ともに学期中とはほぼ変わ

関節拘縮予防のための徒手による伸張訓練やりはない内容であった．

立位保持，腹筋・背筋・大殿筋などの筋力維持

4）一日の過ごし方．

・増加を主としたホームリハビリの実施状況は，学期中および休暇中の一日の過ごし方を調査

学期中では毎日3例，ほぼ毎日2例，時々2例

し，屋内および屋外での過ごす時間を変化群及で毎日行えているのは7例中3例にすぎず，休び不変群で検討した（図一1）．学校での屋外

暇中のホームリハビリの実施も祖母の家に預け

活動時間を一日平均2時間とし食事・睡眠・入ていた1例を除いて学期中との変化はみられな

浴・学習時問を除いた時間の屋内及び屋外でのかった．

活動時間を学期中で比較したところ，変化群42）歩行量（義一2）．

例の学期中の屋内時間は2〜4時間（平均3時

通学方法は車で送迎しているstageⅢの1例間），屋外時間2〜5時間（平均3時間）に対を除き5−10分の徒歩通学をしていた．休暇中

し，休暇中は屋内時間4〜7時間（平均6時の歩行量に関しては変化群の4例及び不変群の間），屋外時間0〜2時間（平均1時間）で．

2例で少なく，学童保育に参加していた不変群

屋内時間に比し屋外時間はきわめて少なく，まの1例では多いと感じていた．

た年長児の2例は屋外ではほとんど遊んでいな

3）食事かった．一方，不変群3例では，学期中は屋内

休暇中の食事に関しては間食の増加・バラン

時間1〜2時間（平均1．3時間），屋外時間3〜

スの不良があったと思われる変化群の1例を除

4時間（平均3．3時間）に対し，休暇中は屋

学

期

休

中

暇

中

変
化

川IllyI耶

OSH0yI
日日別
‖日嗣

不
変
群
1

屋

2

内

1

0 1
時 間

2

屋

3

−1

外

5

7

6

5

ノ1

屋

図一1

−187−

内

3

2

1

0

時

間

1

2

3

屋

4

外

5

内時間2〜3時間（平均2．3時間），屋外時間3〔まとめと考察〕〜5時間（平均4時間）で，休暇中の屋外時間

DMD学童7例の長期休暇のすごし方についの占める割合が多かった．学期中の屋外活動時てのアンケート調査の結果，4例で長期休暇を間は変化群・不変群であまり差はみられなかっ契機とした運動能力の低下・体力の低下・体重たが，休暇中は変化群は不変群に比し屋内時間増加がみられていた．学期中と比べた休暇中のが多く，屋外時間が少なかった．

ホームリハビリ量・食事状況はほとんど変化な

5）遊び相手（義一3）．

かったが，変化群は不変群に比し休暇中の屋内
遊びの時間が多かった．DMD児にとっては歩義一3 自由時間の遊び相手
一 人遊 び兄弟姉妹

友いたり遊んだりすること自休がリハビリになっ達ているため，休暇中の屋内遊びの増加が必然的

変 化群（
N ＝4 ）

2

1

1

不 変群
（
N ＝3 ）

1

1

1に運動量の減少・体調の変化につながったものと考えられる．しかし，家族は休暇中の運動量の減少を指摘されてはじめて認識し，休暇中の自由時間の最も多い遊び相手を調査した結果，生活をみなおす必要性を感じているが，子供も変化群・不変群とも一人遊びまたは兄弟姉妹の屋外活動への積極性に欠けており，家族はそのことが多く，友達とよく遊ぶのは2例にすぎな

具体的対策に苦慮していた．一方，休暇中学童

かった．

保育に参加し屋外で遊ぶ機会も多く，サマー

6）具体的プログラム作成の必要性について．

キャンプや社会見学などの行事に参加していた

長期休暇を終えて今後休暇中のすごし方につ一例に於いては，友達と遊ぶ機会も多く以前よいての具体的プログラムを休み前から考えておりも明るくなり積極的に活動するようになってく必要性については，必要ない1例，必要あるいた．従って，長期休暇中の生活指導として運と思うが具体的対策がわからない4例，必要あ

動機能の低下や体重増加を防止するために，屋ると考え具体的プログラムを組んでいると答え

外遊びを勧め食事指導をするとともに，社会性た例が2例あった．具体的プログラムを組んでをはぐくむために交友や地域活動への積極的にいる2例のうち1例は変化群で，受診時に休暇すすめる必要があると思われた．しかし，一般

中の運動量の減少を指摘された後に，1日1時に行われているサマーキャンプや社会見学は健間の散歩，プール遊びを行ない，間食を控える

常児を対象とするものがほとんどであり，休暇ようになっていた．他の1例は不変群で，休暇中に筋ジストロフィー児が健常児と交流できる

中学童保育に参加し，野球・ドッチボールなど場は少なく，また一方，家族の努力のみでは限の屋外活動を1日3時間以上行ない，サマー

界があるのが現状である．今後，筋ジストロ

キャンプや社会見学などの行事がほぼ毎日あり，

フィー児も参加できる企画や環境づくりに対す

積極的に参加していた．

る教育・福祉行政の充実が望まれる．

−188−

退院指導の効果をみる〜在宅患者の訪問を試みて〜

大
塚

郷
大

明 武 美

塚

妻

進 代 彦 呑国立療養所刀根山病院

田

中

郁

江

渋

谷

豊

克

本

多

正

俊

山

内

真知子

義一1対

象

者

名

期

間 再入院までの期間（
退院からの期間）〔はじめに〕
当院，筋ジストロフィー病棟に再入院を繰り

対象者
（
病型）

返す患者の殆どが気道感染症であることは以前に報告したり．少しでも長く家庭生活が送れる
よう，退院時に指導を行っているが，その内容が適確であるか評価するために見直しを行った．
〔対象と方法〕
1．期間

病

入 院

肺
S：
2 5歳♀
肺
（
CM D ）
肺炎 89．
5．
17−89．
6．
11：
2 1歳 ♂ 肺（
D M D ）肺炎 89．
6．
12−89．
6．
25

炎 89．
9．
27−89．
10．
29

3 ケ月（
研究前 ）

3 ケ月
炎 90．
1．
30−90．
3．
18 1年4 ケ月以上 ）

炎

90．
7．
11−90．
8．
1

1年
1年1ケ月以上 ）

肺
炎 89．
10．
24−89．
11．
1
5ケ月
：
20歳♂
右自然気鞠 90．
3．
28−90．
4．
14（
D M D ）
1ケ月
自然気 胸 90．
5．
22−90．
乱30 1年以上）

1990年1月〜1991年7月迄．
2．対象者：
64歳 ♀ 心 筋梗 塞 90．
4．
19〜90．
5，25（
1年2ケ月以上）（
LG ） 腰痛 91．
4．
24−91．
5．
13

6家族（気道感染症5例および心筋障害1例）
上記期間中の入院件数は48件，この内16歳
以上で気道感染症と心筋障害のある者を対象と

T ：4 1歳 ♀
肺（F S H 9）炎 90．
6．
21−90．
7．
24

1年 以上）：
24歳 ♂
気 管支 炎 91，
2．
25−91．
3．
31（
BM D ）
4 ケ月以上）した（表1）．
3．方法③在宅での不安等の情報収集．

①本人及び家族が必要としている指導項目

5．面接内容：（アンケート調査）

をチェックし，個別パンフレットを作成する．

①退院時主に聞いた内容．

②従来のパンフレットと，個別パンフレッ②医療器具を購入したか？

トを用いての退院指導．

（購入した場合，説明を受けたか？）③退院時，医療器具（アンビュー，聴診器，ポータブル吸引器等）③現在困っている点，問題点の有無（在宅での不安点）

4．評価方法：退院後の訪問調査④入院期間は長くなったか？

①個別パンフレットと，従来のパンフレッ⑤医療器具は使用してきるか

トの活用状況．

⑥パンフレットについて②医療器具の活用状況．

⑦在宅での気分転換−189−

4人は風邪症状等はあったが，早期に対処し〔結 果〕
6家族の調査の結果，退院時家族と共にパンフレットを用いての指導を受け，疾患についてていたため，医療器具は使用する必要がなかった．
残りの1家族に対しては，時々聴診器にて疾の理解は以前に比べてできるようになった（図

貯留の観察，吸引器を使用していたが，排疾方

1）．

対象者6家族のうち，5家族がポータブル吸法の指導を理解し，吸引が充分に行われていた．
アンビューを購入した2家族も使用せずに経引器，聴診器を購入して退院している．

退院指導についてはは回答）

退院指導を主に開いた内容徳雄回答）

医療器具購入状況

医療器具使用状況（歪は回答）

図一2−190−

過しているが，いっまで使用できるよう手近なち着いているが，風邪等必要であれば，近医の場所に置くよう指導した（図2）．

往診を受けられる状態はとられていた．

心筋障害をもつYに対しては，必要としている指導内容が他とは異なり，胸部症状出現時の対象者Y．Nは，月2回の外来往診を受け病状も落ち着いていた．

対処方法が主であった．退院後1年2カ月以上

今後の不安として，呼吸不全の悪化時，排疾経過しているが，特に症状の出現なく月2回のの援助方法ができるか，疾による窒息は起こら

近医からの往診を受け，服薬治療を受けていた．

ないか等であった（図3）．

身休に異常があればいっでも往診が受けられる〔考察・まとめ〕状態であった．また，保健婦とのつながりもあ

退院指導を行うことにより，症状および排疾り，週に1度は家庭訪問をうけ．健康状態の方法に対する理解は深まった．

チェックを受けていた．不安としては，自分が医療器具を使用している家族が1家族しかい1人の時に何かあれば困る，特に日曜日や祝日なかったが，今後緊急時に対応できるのか，医は保健所が休みのため心配という言葉が聞かれ療者側として不安が残り，そのためにも使用方

た．その場合，常にコードレステレホンを側に法を忘れないよう外来受診時に指導を繰り返す

置き，短縮ダイヤルで親類にかけられるように必要がある．

なっていた．

進行性疾患であるため，重篤な呼吸不全症状

対象者Tについては病状が落ち着いていた不出現時の漠然とした不安はもっていた．自然気

安としては．現在介護している母親がいっまで

胸の再発，腰痛を除き，呼吸器系症状，心筋障

看てくれるのかわからない点など，病状以外で害症状なく，全員が退院から1年以上経過して難しい状態が訪問でわかった．現在，病状が落いた．早期に異常症状を発見し，対応できていたためで，退院指導が理解できたと考えられる．
〔おわりに〕
退院後，殆どの患者は家族と共に散歩，買い

今後の不安（重複回答）

物，ワープロ講義への参加し，2家族では旅行にも行き，日常生活範囲が拡大したという言葉が聞かれた．今後も，積極的な退院指導を繰り返し行っていきたい．
〔文 献〕
1）螺良英郎ら：短期入院患者への退院指導〜
パンフレットを作成して〜．平成元年度厚生省神経疾患研究委託費 筋ジストロフィー症の療養と看護に関する臨床的，心理学的研究
研究成果報告書，1990，p127

図−3
−191−

筋緊張性ジストロフィーの療養手引き作成の試み
1）国立療養所道川病院
2）風平診療所
粛 藤 浩太郎l）

佐 藤 益 子1）

伊 藤 とわ子1）

泉 谷 みどり1）

矢 野 さとみ1）

浜 田 ミチ子1〉

今 野 悦 子l）伊 藤

和 田 良 子l）
時 岡 栄 三1〉

岩 村 とし子l）
佐々木 義 憲1）

後 藤 睦 子1）

伊 藤 久美子2〉伸l）〔はじめに〕〔結

これまでに，私たちは当院の筋緊張性ジスト

アンケートの結果，18施設よりの回答があっロフィー患者（MyD）のケアーを基に療養の手果〕

た．

引善書第1案，第2案を作成して来た．今年度は，医師の分野では，16施設より回答が得られた．

内容の充実したより分り易い手引き書にするた

文章については専門用語，略語を使用せず，分め，筋ジストロフィー病棟を持つ国立療養所をり易い言葉にした方が良い．イラスト及び写真

対象に，第2案についてのアンケート調査を実については見にくい．特に遺伝子のシェーマを施した．その結果，MyDの病象を理解して，介

素人にも分り易いものにする必要があるとの意

護の参考にするための改善点を得ることが出来

見が6施設よりあった．MyDの特徴についてはたので，その後の経過を含めて報告する．

肥満，糖尿病，睡眠時無呼吸症候群の記載を多〔方法〕（表1）

くすべきという指摘があった．また，手引き書

1．手引き書第2案を，国立療養所26ヶ所に配の対象が誰なのかという疑問が投げかけられた

（表2）．
「方

法」

義一2 医師部門（改善点）（
D②

手 引書 第 2 案 を 国 立 療 養 所 2 6 ヶ所 に配 布 し、 ア ンケ ー ト調 査 を行 う。

（ヨ イラストが見にくい。
（遺伝子のシェーマを素人にも分り易いものにする）

ア ンケ ー ト結 果 か ら改 善 点 を 探 る。

布し，文章が分かりやすいか，イラスト，写真についてはどうか，MyDの特徴をとらえているか，疑問点，不足している点についてアンケー
ト調査を実施する．
2．アンケート結果をもとに改善点を探る．

② 専門用語、略語を少なくし分かり易い文章にする。
③ MyDの特徴である、肥満、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群についての記録をふやす。
④ 手引書の対象が誰なのか、明確にする必要がある。

−192−

看護の分野では，18施設21通の回答が得られ

義一4 保母部門（改善点）

た．文章については専門用語を少なくし，もっ1）文章及び言葉をわかり易くする。

と分り易い文章にした方が良い．イラストについては説明の不足や文字が小さいため，見にくい．事故防止，介助方法，介護者の注意については項目を加えた方が良いとの意見もあった．
MyDの特徴については無気力，意欲低下を伴

2）作業のとらえ方を明記⇒細分化く〉重要点を延べる
3）MyDの性格的傾向をまとめる（知的面に関しては、特に慎重にしたい）
・保母部門の項目名変更
日常生活（余暇について）や充実した生活を送るためにう患者への関り方や．接し方の記載の不足を指摘された．食事に関しては詳しく述べたことにより，かえって理解しにくくなったとの意見が多く，合併症との関係や燕下困難に対する記載のイラストが見にくい．関節機能訓練の方向やの不足も指摘され，在宅生活にあった食事内容

回数．説明などを詳しくすると良いとの意見がの工夫の必要性を考えさせられた（表3）．

あった（表5）．
義一5

義一3 看護部門（改善点）①

1．専門用語を少なくし、分かり易い文章にする。

理 学療法士 （改善点）

腹 式 呼 吸 の イ ラ ス トを詳 し くす る。

2．イラストを多くし、説明を加える。

（
ヨ イ ラス トの 説 明 不 足 を補 い 分 か り易い文 章 に す る。

3．事故防止、介助方法、及び介助者の注
意の項目を加える。

指導員の分野では，13施設より回答が得られた．文章については簡潔にした方が良い．知能

4．無気力、意欲低下を伴う患者への関わり方、接し方を加える。

面の障害については家族が理解出来るような文章を付け足した方が良い．また，金銭面，特に5．在宅生活にあった食事内容にする。

医療費に関連した部分の付け足しや．修正の意
保母の分野では18施設23通の回答が得られた．

見や，第2案に記載しなかった年金，その他の文章については言葉使いを簡単にする．内容は補助等についても加えてはとの意見があった作業の紹介が中心だが，一般的な趣味やレクリ（表6）．

エーション，地域社会への参加方法の紹介など
義 一 6

も取り入れた方が良い．また，MyDの特徴であ

福 祉 制 度 （改 善 点 ）1 ） 年 金 ・介 護 手 当 等 の 制 度 に つ い て 加
え る。

る自主性や主体性に欠ける点については，家族の理解に基づいた余暇活動の働きかけが大事で2 ） 日常 生 活 に お け る福 祉 的 措 置 に つ いて の 一 覧 表 を 加 え る。

あるという意見があった（表4）．
理学療法士の分野では15施設22通の回答が得られた．文章での表現がむずかしい．イラスト

これらのアンケート結果をもとに，現在各部をもっと分り易くした方が良い．特に腹式呼吸

門ごとに完成に向けて作成中である．その一部

−193−

義一7

1．食事について食事は，体力の低下を防ぎ健康的な生活をする上でも重要です。栄養のバランスに気をつけましょう．また，肥満傾向になり易いので，食べ過ぎに注意しましょう。

食事について筋緊張性ジストロフィーの患者さんに，特徴的なことは，① 噛む力が弱くなったり．飲み込みにくくなって，
食べ物がのどにつかえることがある（えん下障害

1）何をどれだけ食べれば良いのでしょう．
PMDの食事基準では，年齢に関係なく1日1700カ
ロリー・タンパク質60gを目標にしています．それ
ほどのくらいの量なのでしょうか？

といいます）．
② 肥満の傾向になりやすい．

何をとりあわせ食べたら良いのでしょうか．
私達の身の回りにある食品は栄養的に似た者同士

えん下障害を防ぐために〔医療編◎食事の時の注意

で分けると4つのグループに分けられます．4つのグループにはそれぞれ第一群・第二群・第三群・第四6−5参照〕

1．大きいもの，かたいものは初めから小さく切って，群と名前がつけられています．この4つの食品群か
ら，必要な分を組み合わせて食事を組み立てると自食べやすくしましょう．（特に肉，こんにゃく，にんじん．大根など）
2．柔らかめに調理しましょう．

然に栄養のバランスの良い献立になります．1日の3．よく唆んで食べましょう．

目安を示します・（1点ミ80Kcalとして教える方法
です）1700Kcal≒21点

4．時間をかけて，ゆっくりした気持ちで食べましょ
う．

第 一群

第二群

第 三群

第四群

栄養を完全 血や肉を作る 体の調子を整 力や体温となるにする
魚介類（
1点） える
穀物 （
9点）
野菜 （
1点） ご飯 3 杯
卵 （1点） 一切れ70 g
乳 ・乳製品 肉類 （1点） 緑黄色100 g
110g lOOg llOg
炎色200g（2点） 赤身肉50 g
パ ン6切 り1枚
芋100g （中）
牛乳コップ 豆 ・豆製品
（
2点）
1個
（
1点）
2杯
3点）
果物200g （1点） 嗜好品 （280 g トー7 1 ／3丁 りん ご（小）1ケ 菓子 ・ジュース
3点

3点

毎 日必 ず取 りた い

3点

1 2点

9点

燃 や した りi疲
らした りで きる12点（かき込むようにして食べるのは止めましょう．）
5．モチやゆで卵などのどにつかえやすいものは特に注意しましょう．
6．ひとりだけで食べず，皆と食べるようにしましょう．
◎もし，のどにつかえたら吐き出す力がないために，自分で吐き出すことはできません そばにいる人が，指を突っ込んでかき出し〔こ三冨慧…㌧警；：芸子りばっちで食べうてもらうためには，手引き書の対象を患者をとを看護とリハビリの分野より報告する．
看護部門の食事については，MyDの特徴を出りまく人々，すなわち家族や施設職員，ボラン

すために1）燕下障害を前面にとりあげ，食事のティア等の介護者にした方が良いと考えた．そ食べ方や注意を述べミオトニーとの関係についれらの方々に理解してもらうために，専門用語ても記述し，医師の分野との関連をもたせた（表や略語を少なくし，分り易い文章にする．イラ

7）．

ストや写真を多くして視覚に訴える方が効果的

リハビリ部門では腹式呼吸のイラストを詳し
く書き換えた（表8）．

であることがわかった．
〔まとめ〕

〔考 察〕

1．手引き書完成に向けて，手引き書第2琴に

私達は，この手引き書の対象を患者とその家ついてアンケート調査を行った．

族や施設職員，介護者として作成してきた．し2．「改善点」としては以下の指摘があった．

かし，MyDの患者を理解して，介護の参考にし専門用語を少なくし，分り易い文章にする．

−194−

義一8

20．おなかで息をする．
（呼吸の訓練20回）

19．おなかで息をする．
（呼吸の訓練20回） おなかを膨らませるようにする「みぞおちJに意識を集中させます．

重りをおなかに乗せてみても良いでしょう．

重萱蓋しょう※運動の注意注1無理な抵抗運動は避けて下さい．
注2 回数はあくまで目安です．運動の量の目安は「次の日まで疲れが残らない程度」です．
注3 筋緊急性ジストロフィー症患者は飽きやす※最初は，おなかに自分の手を乗せて行うといので，日によって，訓練の内容を変えたり，やり易いと思います．
遊びを取り入れてみて下さい．
注4 習慣づけるように，訓練は最小限にした方が良いでしょう

イラストを多くし，説明をつけ加える．MyDに〔文を合った，介護方法や接し方についての記載を

1）青柳昭雄ら：進行性筋ジストロフィー在宅加える．対象を明確にする．

療養の手引き，昭和62年度厚生省神経疾患研

3．対象を家族および施設職員，介護者とした．

究委託費筋ジストロフィーの看護に関する臨それらの人達の参考になるような手引書にして床および心理学的研究成果報告書，1987，

いきたい．

p39

−195−

献〕

在

宅

C R

療

法

国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

中

田

書佳子

山

田

重

前

田

優美子

長谷川

守

昭

〔はじめに〕

意識も傾眠状態であり，PaCO2126．9トールで在宅患者へのCR療法の導入は，以前から国あった．すぐに，喀疾吸引し，酸素吸入を開始

療東埼玉病院などで実施されている．1）

し，CRを装着した．CR装着後の経過は，次の当院では，平成2年11月，デイケアに通う在ようであった．

宅患児が呼吸不全になり，その親がCR装着を

入院直後・・・PaCO2126．9トール

申し出てきた．今後，デイケア通院患児の年長2時間後・・・PaCO2100．5トール

化にともない，在宅でのCR装着希望が増加す

6時間後・・・PaCO2 86．3トールると考えられる．今回，短期入院のなかで，C

7時間後・・・PaCO2 42．4トール

R装着の指導援助を行なった．退院後もrollow

傾眠状態のため，呼吸はCRに依存しており，Lながら在宅CR療法を継続している症例を通自然にCRと同期された．意識が明瞭になった

じて，在宅CR療法の家族指導をマニュアル化

後，「CRつけようか」と聞くと，「装具つけしたので報告する．

る」と返答し，嫌がることなく装着できた．1〔症 例〕

日目は7時間装着後にCRを除去している．

H．Ⅰ．（男），15歳 福山型，ステージ8．IQ測

2日目以降の数日間は，PaC02が不安定のた

定不能，おうむ返しが多く，二語文で会話は可．

め，CR装着時間が一定しなかった．10日日以

家族背景は両親・祖父母・姉・本人の6人家

降は，PaC02が40トール代に安定するようにな族であり，主に母親中心に介護している．家族

り，夜間のみの装着へと移行した（表1）．

は協力的である．

〔家族指導の内容（マニュアル）〕昭和57年4月から63年3月まで養護学校通学

1．CRについて実物をみながら各部分の概略のため筋ジストロフィー病棟入院．退院後，デの説明．

イケアで通院している．

2．吸引方法（口腔内・鼻腔内）について．

〔短期入院の経過〕

携帯用吸引器の取り扱い及び吸引の実際を指H2・年11月，デイケア定期検診の結果，PaC

導した．

O280トールのため，CR療法目的で短期入院と3．呼気圧迫について．

なった．

最初，呼気圧迫に合わせて呼吸することが患

入院期間：平成2年11月14日から12月20日ま

者に理解できなかった．そこで，風車を利用し，風車が回るのを観察しながら呼気圧迫して患者での37日間である．
入院直後，顔色不良，爪床チアノーゼ著名．

が自然に呼気圧迫に合わせて呼吸できるように−196−

CR装着状況

吸をせざるをえなかったと思われる．当初予測していた知嶋岬

21

的発達の遅れによるCR導入
11の困難さはなかった．

E
H

11

退院前に2泊3日の試験外T泊を実施した．退院後はCR

tSを貸し出して，毎日チェックt2

1

表に沿ってCR療法が管理さl

れてい争．1−2週毎に親がチェック表を病棟に提出し，I異常があるか点検している．

t

2才【

2I

lO

t2／l

1

11

10

加月／F

家族の一泊旅行では，CR持参で患者も同行している．

義一1

練習した．

これは，家族の在宅CR療法の自信の表れだと

4．状態観察について．

考えられる．

顔色・口唇色・爪床色などの異常が発見でき〔文 献〕

るように指導した．

1）儀武三郎ら：在宅療養者の呼吸器装着訓練

5．CRの設定条件について．

入院への援助方法についての検討．昭和62年

呼吸数及び陰圧の合わせ方を指導した．

度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

6．CR装着・除去について．

フィー症の療養と看護に関する臨床的，心理

まず親の前で職員が実施し，次に親と共に行学的研究研究成果報告書，1988，p7

い，最後は親一人で装着・除去できるように指
義一2

導した．
7．CR点検・整備について．
フィルターおよびヒューズの交換を指導した．
8．CRの故障時について．
当病棟で作成した手順に従って指導した．
9．退院後の在宅CR療法のチェック表について．
退院後も在宅でCR療法を継続できるようにするために，家族指導の内容を簡単なチェック
表にし，その記載方法を指導した（表2）．
〔考察〕

短期入院直後，PaCO2126．9トールで呼吸が限界をこえていた．患者はCRに依存して呼
−197−

チェック蓑

＼ 月日
除去時間
C
顔色
R
口唇色
除
覚醒状態
去
後 C R 除去後楽かえらいか
夜間以外の装置の有無
C R の設定圧
C R の庄C 設定R 数C R の呼吸数
R
顔色
装 口唇色
着 爪床色
前 装着時間
入浴
その他
排便
吸引

在宅C R装着者の社会生活

藤

原

冊

子

美

智穂子

明

里

ス

中

一子

雄

ヤ

昭

裕

柳

谷 崎

青

笹 拍 山

国立療養所東埼玉病院〔はじめに〕
義一2 事例紹介

当院では，体外式人工呼吸器（CR）を装着し，在宅療養している進行性筋ジストロフィー患者

名前居住地性格 趣 味（筋ジス）の継続看護を行っている．今回，そ読書
両親、訪問Ns
S．K 東京 積極的
き帳面音楽鑑賞 ボランティアの中の3例について生活状況を調査し，若干の頑固
読書で．Y 山梨 き帳面音楽鑑賞

成果が得られたので報告する．
〔目的〕患者家族の生活状況を把握し，在宅療養が継続できる要因を検討し，今後の看護に役立てる．
【期

介護者

M・M埼玉品濃

両親、弟

南畝姉

革細工，七宝焼，創作等の活動を行い，行事の時は企画や，司会等の中心的役割を果たしてい間〕

平成3年4月から同年11月．

る．始めは週5日通っていたが疲労感を訴え，〔方

今年春より3日にした．現在K君は「自分に法〕

1）日常生活や家族との関わり及び地域とのとってこれが仕事だ．」と言い，通っている（図1）．また訪問看護や，入浴サービスなどの福祉を利用している．家族は，K君が実習所へ行っ

義一1事例紹介ている問や訪問看護の日などに，行動範囲に限

名前年令

障害慶 CR後CR
病型
スインヤード在宅年数トータル時間

界はあるものの，買い物や通院することが出来

S．K

23

DMD

8

5

10．5h

ている．以前は父親が毎日入浴介助をしていた

T．Y

25

DMD

8

2

12

M．M16

CMD

7

0．7

h

12．5h

義一3

関わりを面談や電話連絡，訪問により情報収集

午 前

午 後 ※夜間CR使用

趣味 休息月1回ボランティア 入浴← 生活実習所 →CRlh装着 入浴訓練← 生活実習所 →CRlh装着 訪問看護 入浴する．
2）情報を分析し検討する．
事例は表1，2．に示す3例である．
【結S．K君の一週間

果〕← 生活実習所 →趣味（表3）
K君は，昨年春より生活実習所へ通っている．
−198−

休息

Y君は時々排癖に数時間要することもあるが，父親が救急法を学んでいるため電話での指導で，何回か危機を脱している．

図−1

K君の生活

が，現在は日曜日に一緒に入浴している．CRは父親が装着し，母親がはずしている．両親は，K君が実習所へ行きはじめてから友人も増え，表情が明るくなったと喜んでいる．

図−3

M君の生活

Y君は遠方であるため，主に電話や手紙連絡

M君は，今年4月に退院し在宅となった（図によるサポートを行っている（図2）．音楽鑑

3）．CRを10時頃はずし，食事をとり午後よ

賞や読書をして過ごしており，友人は少ないが，り水彩画を措いており，夕刻に母親と散歩を兼

休日は父親や弟とサイドカーでドライブに行く

ねて買い物に行っている．退院直後は週5回入など，家族と過ごしている．母親が介護の中心浴していたが，疲労のため，週2回父親と入浴であり，入浴は週2回，父親が介助している．

している．CRは父親が装着している．M君は友CRは父親が23時頃装着，母親が11時頃はずし人がおらず，家族中心の生活となっているがボている．父親はエンジニアであり，CRの保守

ランティアグループに対し協力を依頼中である．

点検を意欲的に行っている．

M君が退院するために家の中は段差をなくし，各部屋への出入りを可能にした．そのため，家に来る人達との対応もしている．家族はM君が帰って来て「生活に張りが出て家の中が明るくなった．」と喜んでいる．
〔考 察〕
社会とのかかわりにおいて，患者家族は自分の容姿を隠すことなく近所へ外出し，地域との交流を深めている．CRを身体の一部として管理する事により，趣味の充実や施設への適所が可能となっている．地域で多くの友人を得ている人もいるが，長く地域を離れていた患者は，友人が出来にくいという問題がある．家族は，

図一2

Y君の生活

患者と生活できる様に工夫していることから，−199−

住宅に対する姿勢が伺われる．今回の3症例は指導して行くことも重要である．

父親がCRをつけており，患者が在宅療養をし〔まとめ〕ていく上で，家族特に父親の理解と協力が継続

在宅CR装着者3名を取り巻く環境を調査しできる1つの要因であることを認識した．またた．福祉を有効に利用して，有用な生活を送っ

患者自身の機能低下，病状の進行，介護者の高ている患者もいるが，遠方で十分に把握しにく

齢化などの問題も考え，地域とのかかわりを持く，十分にサポートができないなどの問題を残ち，ホーム医師との連絡や訪問看護などへの依している．今後も，患者家族がより良い社会生

頼が大切である．また，社会資源を有効に活用活が送れる様に援助して行きたい．

し，患者家族が，自立心や，自信を養える様に

短期入院患者（ショートスティ）の看護一第2報−
国立療養所岩木病院
五十嵐 勝 朗工 藤 俊 子上 林 百合子

石 村 奈津子奈良岡充

出 町 和 子子

1病棟スタッフ後藤睦〔はじめに〕

義一1対

象者

昨年短期入院患者を対象に，入院中の看護について発表した1）．今回は，入院中に受けた指症例 病型 性別 年齢

導が，その後に生かされているかどうかを調査

合 併 症

1

BM D

男

28

不整脈

〔対象および方法〕

2

BM D

男

23

拡張型心筋症対象は今までに短期入院した6例で，病型の

3

M yD

男

55

低酸素血症

トロフィー（MyD）3例，肢帯型（L−G）1例で

4

M yD

女

53

低酸素血症

あった（義一1）．合併症として不整脈，拡張

5

M yD

男

37

糖尿病

6

L −G

男

51 糖尿病し，その後の入院指導に生かしたので報告する．

内訳はベッカー型（BMD）2例，筋緊張性ジス型心筋症，低酸素血症，糖尿病があった．表2の調査容姿を作成，入院前，入院中，退院後のー200−大工でもあり，本人のADLに合わせ改善して
義一2

方

法

いる．車の運転を好み，退院後運転中の心臓発① 調査内容Ⅰ．退院後のADL（入院前、入院中と比較して）作により交通事故を防止のために運転を中止す

Ⅱ．疾患に対する理解（本人、家族）
Ⅲ．家庭の状況（経済面、介護者、他）介し．通院投薬を続けていたが，30歳で自宅でるように勧めるが，なかなか受け入れてもらえず．運転を続けていた．退院後近くの病院を紹
心不全のため死亡した．継続看護が出来なかっ

Ⅳ．社会、家庭での役割（職業、職場環境）た例である．

Ⅴ．外出時のトラブル（転倒、移動障害、他）

酸素血症があり，在宅で夜間の酸素療法を続け

Ⅵ．痛院状況（回数、手段、他）
Ⅶ．診察、指導に対する感想ていたが，沖縄旅行した際に酸素の必要性を感症例3，MyD，55歳，男性．合併症として低ている．酸素のトラブルもなく指導が生かされじながらも荷物になるからと酸素を持参しな

Ⅷ．入院の感想

かった．ADL低下防止のため訓練指導したが，入院中できていた動作も退院後は介護者を頼り，（∋ 呼吸不全、心不全のチェック

自分から動こうとしなかった．妻が仕事をしてADLの変化について調査下（義一2）．さらに，いるため，日中不在時は家政婦に来てもらって在宅での呼吸不全，心不全2）3）についてチェッいる．また，月に1度他の施設の訪問看護を受ク用紙（表一3）を作成し調査した．

けているので安心だということであった．

〔結 果】

症例5，MyD，37嵐 男性．合併症として糖症例1，BMD，28歳，男性．合併症として不尿病があった．入院中受けた指導が生されてお整脈があり，心電図で心室性期外収縮多発してり，家族への影響も良かった．退院後血糖のコいた．レ線上で心拡大を認め57日間入院した．

ントロールも出来，訓練を含めた週1度の受診疾患の説明，肥満を含めた栄養指導及び退院指を継続している．家庭での作業にも意欲的で自導を行ったが，自覚に欠けていた．自宅は父が分の可能性にチャレンジしようと情報を求めて
いる．

義一3

症例6，L−G，51歳，男性．合併症く心不全・呼吸不全のチェック項目〉

として糖尿病があった．糖尿の自己管理，栄養指導を行ったが，本人は病気や治療について自覚が足りず，家族の生活に対する理解が不十分であった．
外来受診は月1度行っているが血糖のコントロールがうまく出来ず継続指導している．
以上代表症例の経過を報告した．
−201−

〔考 察〕と継続看護について報告した．

筋ジストロフィーの特徴として，病気の進行

2．在宅での生活環境の把捉に聴取，チェックにともない．呼吸不全，心不全を呈する．しか用紙が有用であった．

し，患者自身は異常に気づかないことが多い．

3．在宅での心不全，．呼吸不全のチェックが大そのため心不全，呼吸不全l）2）を重視し，チェッ

切であった．

ク用紙をつくり，継続することが大切と思われ＝4．退院後の継続看護を充実させ，在宅での生る．それにより，患者は安心して日常生活が送活を快適にするために，今後さらに聴取チェッ

れるものと考えられる．定期的な連携の必要性

ク用紙を検討し，院内のショートステイの看護を強く感じた．今回，退院後に外来受診時に病基準を作成したい．

棟看護婦が患者と接したが，その際の調査用紙〔文 献〕

やチェック用紙は在宅での生活環境の正確な把1）山田チカら：短期入院患者の看護．平成2

握に有用であった．さらに，指導に対して患者

年度厚生省神経疾患研究委託費 筋ジストロや家族からも生活により密着していて実践Lやフィーの療養と看護に関する総合的研究研究

すいという反応があった．継続看護をするに

成果報告書，1991，p167

当ってチェック用紙を使用することは，以上の2）厚生省神経疾患研究委託琴筋ジえトロ

ことだけでなく，お互いの信頼感を深めること

フィー研究第4班「心不全」プロジェクト研究：にも有用であった．さらに，その変化を知るこマニュアル作成チーム．筋ジストロフィーのとにより適切な指導が可能であった．しかし，療養と看護に関する臨床的心理学的研究，心1人の患者の治療が病棟から外来へ移る場合に不全マニュアル，1991，p27

病棟看護婦が全行程にタッチすることはかなり

3）厚生省神経疾患筋ジストロフィー研究第4困難であり，病棟から外来への継続看護のシス

班「呼吸不全」プロジェクト研究：マニュア

テム化を明確にする必要を感じた．

ル作成チーム．筋ジストロフィーの療養と看〔まとめ〕

護に関する臨床的心理学的研究，1991，p19

1．当院におけるショートステイの退院時指導−202−

筋ジストロフィー・デイケアの現状一入院児との交流−

長谷川

幹

郎

邦

杉
山

晃 真 夫 昭

島

康 春 重

横

篤

越 本 田

枝

岩

国

守 夫 武 夫

国立療養所長良病院【はじめに〕

月に父親転勤のため脱会した．K．T．は平成元年

当院では，昭和62年12月に筋ジストロフィー

1月に入院したが，3月に心不全のため死亡し・デイケアを本格的に開始してからりまる4年

た．H．Ⅰ．は平成2年11月に呼吸不全のため短期になろうとしている．その間に，ある者は病状入院し，CR療法を体験した後，在宅CR療法をが進行して呼吸不全のため短期入院し，CR療継続中である．H．H．は平成3年3月に高等部卒

法体験後，在宅CR療法を継続している．また，業後．職業訓練校の寮に住み込み，事務印刷のある者は高等部卒業後，職業訓練校の寮に住み勉学に励んでいる．他の3名は現在継続中であ込み，事務印刷の勉学に励んでいる．

るが，K．A．は呼吸不全のため平成3年11月短期

このようにデイケア活動に参加する在宅児が入院し、CR療法を体験中である．平成3年4

減少する中で，今年4月から新たに4名がデイ

月，新たに4名の在宅児がデイケアに参加した

ケア活動に参加した．元気な4名の在宅児が加（表1）．

わって，現在入院児との交流を中心にデイケア〔現在のデイケア活動〕

活動を実施している．

対象児は，．今までは福山型が多かったが，新〔目たに参加した4名の在宅児はD型が中心である．

的）デイケア発足当初に参義一1 デイケア参加児の変遷

加した在宅児の変遷を紹介し，さらに入院児とのS62．12

交流を中心としたデイケ
ア活動を紹介して，病棟とのつながりを検討す
る．

〔デイケアに参加した在宅児の変遷〕
T．Y．は昭和62年4月デイケア試行の時から参加

TY
MO
KT
HI
KA
MT
HH

経
S63．4

路
Hl．4

H2．4

H3．4

一一一…−…一一一一一一一一一一一一一一‥−一一一一一一一→8月父親転勤のため脱会
Cト一一一一一一一一一一一一一一一一一一…一一一一一一一一一日一一一一一一一一一一→現在継続中

ひ一一一一一一一一一一一一一一一一一→3月心不全のため死亡（1ケ月入院）
Cト一一日一一一一一一叩一一日一一一一一…一一一一一一→11月短期入院，在宅CR
か一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一日一一一一一一一日一一一一一一一→現在継続中
ひ一一日一一日一一一一一一一日一一一一…一一一日−→現在継続中
ひ一一叫一一一一一一一日−一一一一一一→3月高卒業，職訓校へ

HI
YS
TT

ひ一一一一一→現在継続中
ひ一一日一一→現在継続中
ひ一一一一一一→現在継続中

YY

ひ一一一一一一→現在継続中

していたが，平成2年8一203−

ティアに協力してもらっている（図
義一2
名前
M

対象児の紹介年齢 性別 病・T

平成3年4月現在

1，図2）．

型

運 動 機 能知 的 発 達 レベ ル

個別活動は，PTによる機能訓練を中心にOTによる作業療法も実施し

9歳

女

福山型

い ざ り移 動 可

M A ：6 y 6m

H ・Ⅰ 9 歳

男

D 型

歩行可

M A ：
8 y 2m

Y ・S

9歳

男

F SH 型

歩行可

M A ：6 y Om

小集団活動は小学生のみが参加し

Y ・Y

11歳

男

D 型

装具歩行可

M A ：
10 y 6m

地域にある児童館へ出かけて普通児

T ・T

11歳

男

D 型

歩行可

M A ：
3 y 6m

0 ・M

12歳

女

福山型

座位保持可

M A ：
5 y 4m

H ・ Ⅰ 15歳

男

福山型

ねた きり

M A ：
3 y 4m

Ⅹ ・A

男

福山型

ねた きり

表 出 言 語 （− ）17歳ている（図3）．

と交流している（図4）．
ゲーム会などは，月に2回実施している病棟主催の学籍児の活動であり，デイケア児も積極的に参加して4月には全員歩行可であったが，現在Y．S（FSH型）のみ歩行可能である．知的発達レベルは，H．Ⅰ．とY．Y．の2名が正常である（表2）．
デイケア担当の職員は，指導員1名が中心になり，PT4各

OTl名が個別的に患児に対応している．
日程は，過に4日のデイケア活動である．対象児は全員隣接の養護学校に通っているので，授業終了後に筋ジストロフィー病棟やデイケア棟で活動している（表3）．

図一1鉄道模型工作集団活動では，デイケア担当指導員が実施し，病棟職貞（指導員）が入院学籍児を連れて在宅児と合流し，一緒に活動するようにしている．
活動内容は，鉄道模型工作，影絵遊び，トリミッ
ク，風船バレーなどであり，月2回学生ボラン
義一3 デイケア活動の日程
9時
l
月

10 時
l
学 校

火

学

校

木

学

校

金

学

校

土

学

校

11
l

12
l
昼食

13
l

14
l

養訓

15
l

16
l

集団
個別

昼食

養訓

1

集団

図−2 学生ボランティアによる風船バレーいる（図5）．
その他，毎月第3火曜日には病棟主治医によ

小 集 団
ゲーム会なとる定期検診及び父母との懇談会がある（図6）．

−204一

図一3

PTによる機能訓練

図−5 病棟主催のホッケーに参加しているデイケア児

図−6 病棟主治医による定期検診

図−4 地域にある児童館での様子〔結果及び考案〕

も，在宅児が自発的に入院児とかかわろうとす

昭和62年12月から筋ジストロフィー・デイケ

るようになった．

アを本格実施して以来，11名の在宅児がデイケ〔文 献〕

アに参加し，その変遷を紹介した．その間に2

1）国枝篤郎ら：在宅筋ジストロフィー児

名の在宅児が呼吸不全のため短期入院し，退院（者）へのデイケア活動．昭和63年度厚生省

後，在宅CR療法を継続している．デイケア参神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の療

加児の短期入院を契機として，病棟とデイケア

養と看護に関する臨床的，心理学的研究研の隔たりがなくなりつつあると思われる．

究成果報告書，19弧 p146

入院児との交流場面では，親が側にいなくて

−205−

体

験

入

院

を

通

し

て

一家族の意識変化を中心に−

雄

小

渕

博

美

高

川

宣

子

浜

田

芳

枝

子 音 子 幸逸優 琴 敬 浩合崎 倉 田 本河宮 板 石 松国立療養所宇多野病院〔はじめに〕（92泊3日の休験入院初日に，アンケート用

筋ジストロフィー患者においては，病状の進紙を配布し，当日もしくは最終日に回収した．

行に合わせて早期より適切かつ継続的な医療ケ③1989年に実施したアンケート結果との比較

アが必要不可欠である．

検討した．

当病棟では学童期の患者を対象に，1988年より年3回「体験入院」というかたちで在宅医療〔結果・考案〕
1．参加目的について（図1）

ケアを実施している．春休みと夏休みはそれぞ

19899年（前回）では，患児の自立心を養う

れ二泊三日で，冬休みは一日のみのクリスマス

ことが，1位にあがっているが，1991年（今回）

会を行っている．体験入院の目的として，（∋機には交流へと変化している．「自分だけじゃな

能訓練習得，②自主的生活習慣の習得，③患児い，と思うと勇気が湧いてきます」という声が・家族同志の交流があげられる．

きかれる様に，交流の場としての重要性がうか

家族の療育姿勢は，学童期における患児の療がえる．

養生活に大きく影響すると考えられる．そこで，

2．親からみた患児の変化について（図2）

過去9回の体験入院を通して，家族の機能訓練「あり」の回答は，前回からみると減少して意欲等の向上がみられたのではないかという予いる．その中の，「自分でできることは自分で測をたて，今後の医療ケアをより充実させるたするようになった」は，比率的には増加していめに，アンケート調

Ql 親にとって体験入院の参加目的はどんなことですか7

査を行った．
〔研究方法】
1．対象・・・在宅患児の「体験入院」
参加者の家族23例．
2．内容・・・（D質

入院生活を駐輪させたい

問項目11問による洗無回答

濯及び記述式アン
ケート（無記名）．

く1980年〉

く1988年〉

図−1体験入院参加日的及び動機（複数回答）−206−

患児の変化（1989年）

患児の変化（1991年）

図−2
る．このことから，「体験入院を通じて患児にるためと考えられる．「子供の嫌がる気持ちを自立心が芽生えた」ということがいえる．また，抑えてまで訓練するべきですか．」という質問「なし」が増加しているのは，以前から自立しにもみられるような，親の葛藤も含めて，医師，ている患児に関して家族が「変化なし」ととら

理学療法士と連携をとり，生活実態に合わせたえたためか，もしくは，体験入院がマンネリ化

個別的フォローを行っていく必要がある．

してきているのではないかと思われる．

4．病気について

3．機能訓練について（図3）

前回は病気について知らせたいかのみを質問

機能訓練指導を受けた後の継続状況の中で今したが，今回は知らせたきっかけや，知らせた

回は，誰が主体になって行っているのか，また，

くない理由まで選択肢を増やした．その結果はできない理由についての選択肢を設けた．その知らせている家族が39％であり，うち過半数が結果，継続如何によらず，親が主体になってい実際，親からきり出している．日常生活の中で，る場合が多い．機能訓練継続に関しては，患児

病気について親が話している内容は，「身体はの年齢やステージから他動的運動が含まれてい不自由だけど，頑張ろう」が大多数を占め，子Ql病気について知らせていない理由は何んですか？
珊聯uこくい

Q機能訓練の指導を受けてどうでしたか？
年齢が低い

≡≡翌

珊るから
うまく話せない
棚償しけち

ill嗣tl

機会がなかった
その他

く1991年〉

図−3 機能訓練

図−4 病気について（複数回答）−207−

供を励ます親の姿があらわれている．知らせて得ようとしているのが分かった．機能訓練についない家族は61％であり，内訳は図4の如くでいては，親主導型になるのはやむを得ないとしある．今後，個別的な対応方法を，家族と共にても，なお医療スタッフと家族の連携の強化が検討していく必要がある．

要請される．病気のことや学習会については．

5．学習について（図5）

質問の不備や患児の病型，年齢の考慮不足．対

前回は機会があれば学習したいと思うが81．8

象者が前回とでは多少適うため，意識変化は明％と，大半を占めていた．今回は学習の必要性

確化し得なかった．が，家族の抱える問題点はについて，体験入院経験前後での意識変化をみ

多少は鮮明になった．

ると，「いいえ」の回答は消失している．しか

今回の研究を通して，家族の療育姿勢の影瞥

し，「はい」の数値的変化はあまりみられず，力の大きさや指導の難しさ，必要性についても「どららともいえない」が激増していることよ深く考えさせられた．今後の課題としては以下

り，親の葛藤がみられる．また，質問項目の言のようなものが考えられる．

葉を，機能訓練の必要性や生活習慣の改善確立

1）患児の病型・年齢等を考慮したアンケートなどを含めて「病気について」とした．「機能項目を作成し，調査を実施することにより，在訓練が必要なことは話していますが，短命であ宅患児及び家族の実態を把握．

ることは知らせていません」と いう回答から，

2）家族の生活状況に合わせた個別的・効果的

病気＝ターミナル，短命などととらえた家族が訓練指導の実施．

あったと考えられ「病気について」という言葉

3）筋ジストロフィー患児及び家庭に対する学を，1）病状

習会の実施．

2）経過

3）予後

4）対策

の4項目に分けると，家族の意識が明確化され，今後の具体策につながると考える．

これらの3点を，休験入院で計画的に取り入れ．より充実した在宅医療ケアとなるよう努力していきたい．

〔まとめ〕
体験入院を重ねるにつれ 家族は患児と家族それぞれの交流を重要視し，学習を深め勇気を

本研究をまとめるにあたり，御協力をいただ
いた皆様に，厚く御礼申し上げます．

′
l

図−5 学習の必要性（1991年）−208−

研究促進のための研究協力者の調査，筋ジストロフィー患者の生活実態調査

秀

雄

香

下

山

秀

範

福

瀬

川

克

己

城

岩

本

悟

郎

太

山

下

ヤス子
在宅者

〔目 的〕

行 夫 比 隆

川

智 利 由

小

西 澤 山 平社団法人日本筋ジストロフィー協会

35名（1）研究促進のための研究協力者（剖検，生筋

当期調査期間の死亡者総数は130名であり，検等）の調査および協力者への謝金の支払い．

前年度に比して14％の増であった（表−1）．

（2）筋ジストロフィー患者の生活実態調査．

（2）筋ジストロフィー患者の生活実態調査については発送総数615通，回収数395通となり，回〔方 法〕（1）研究促進のための研究協力者の調査（剖晩収率64．2％であった．調査に関する設問内容お生筋検等）協力者への謝金の支払いについては，

よび回答は別表のとおりである（義一2）．

平成3年度も前年同様全国を8ブロックに分け（3）アンケートのまとめ．

て，国立療養所筋ジストロフィー病棟，国公立

筋ジストロフィー患者の実態は，医療等の整病院．筋ジストロフィー関連病院 その他民間

備に伴い延命が図られている反面成人患者の増施設等の協力を得て，各県支部の療育相談員の大による重度化への対応をはじめとして各種の調査活動により実施した．

深刻な問題が山積しており，これらの改善解決（2）筋ジストロフィー患者の生活実態調査につが急務となっている．このため，今回のアンケー

いては，医療，教育，福祉並びにコミュニケー

ト調査は医療，教育，福祉などの全般についてションの環境を重点に，全国地域を対象に各県実態を把握し，患者が少しでもよりよい生活環

10名程度の患者を選定しアンケート調査を行っ境を維持し生きがいを高めることを目的に行った．

たので，着実な対策の推進に有効に活用される〔成 果〕

よう希望する．なお，特に今回は家族以外との（1）剖検協力者総数

51名

接触や情報交換に制限が多い患者の実状を踏ま

内訳 入所者

36名

えて，コミュニュケーションの手段を広げ社会

在宅者

15名

参加の一助とするため，当協会が導入を検討し生筋検協力者総数50名ている「パソコン通信」についての調査も行っ

入所者

19去

た．この結果，多くの患者がパソコン通信の利

在宅者

31名

用を希望していることが判明した．

非剖検死亡者数

79名

内訳

内訳

入所者

44名
−209−

添付資料恥1

平成3年度剖検、生筋検、死亡者一覧表
項 目 遺 体 解剖
N m 地方 本軌
1

北

海

東

生筋 検 査 死

支 部名 在 宅 入 所 在 宅 入 所 在 宅 入 所 N α 地方 本乱支部 名 在 宅 入所 在 宅 入 所 在 宅 入 所

道

畿

7

7

2

近

北
青

2

項 目 遺体 解 剖 生 筋検 査 死 亡 者

亡 者

森

3

秋

田

4

山

形

5

岩

手

6

宮

城

7

福

島

1

1

4

4

25

滋

賀

26

京

都

27

大

阪

28

奈

良

29

和

歌 ノ山

30

兵

庫

l
ト

中

関東 甲 信越
8

茨

城

1

9

栃

木

10

群

馬

11

埼

玉

6

12

千

葉

1

13

東

14

神

15

2

3
2
6

山

2

34

広

島

2

3

35

山

口

1

3

2

3

四

3

香

川

16

長

野

39

愛

媛

17

新

潟

九

重

22

富

山

23

石

川

24

福

井

小

計

」
2

．3

1

1

5

東 海 北 陸

阜

2

国

38

三

1

根

梨

岐

4

岡

山

21

1

島

島

20

I 3」

33

37

19

3

32

知

知

2
」

取

徳

岡

3

5

4

国

高

愛

」

鳥

36

静

3

31

川

18

1

1

京
奈

1

3

3

福

3

41

佐

賀

4

42

長

．
崎

43

熊

本

44

大

分

45

宮

46

鹿

47

沖

l
l
2

3

1

7

25

17

5

州

40

15

12

−210−

岡

児

1

1
1

4

5

崎

1

島

2

縄

1
⊥

1
4

2

2

9
−4

4

小

計

8

11

14

14

20

32

合

計

15

36

31

19

35

44

1991年筋ジス患者実態調査アンケート集計結果
1）県支部別集計
北海道（14）青森（13）秋田（6）山形（5）岩手（13）宮城（1）福島（）茨城（9）栃木（11）群馬（7）埼玉（18）千葉（8）東京（）神奈川（）山梨（）長野（7）新潟（32）静岡（17）愛知（26）岐阜（20）
三重（4）富山（4）石川（） 福井（4）滋賀（3）京都（15）大阪（33）奈良（10）和歌山（）兵庫（）
鳥取（6）島根（）岡山（）広島（13）山口（5）高知（）徳島（5）香川（2）愛媛（12）福岡（13）佐賀（）長崎（）熊本（10）大分（7）宮崎（20）鹿児島（27）沖縄（6）

不明（7）

年齢別集計

︵
nr

計のD射D弟の小りいり引
合161157423︵︵︵︵︵︵︵︵︵

既

︵
O
O

不明
（）

（3）
（3）
（）
（1）
（）
（）
（4）

9

持

性 ︶ ︶
︶ ︶ の
D の D 封女
婚 ︵ ︵ ︵ ︵ 0 0 ︵ ︵

︵

︵

計

︵

合

相

明

∽

不

性 ︶ D の 幻 の 車 の 射 D

60歳︶ ︶ 1 車

50歳

男
婚
既

40歳

︶ ︶

30歳

︵

20歳

女 3 4 27 20 13 10 7
婚 ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵10歳性 ︶ ︶ ︶

10歳以下性 ︶ ︶ ︶ ︶ ︶ ︶ ︶ ︶ 車

3）年齢

別 男 7 51 81 32 25 12 6
性 婚 ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵
未

2）

（11）

病名別集計
4）病名型

肢帯型筋ジストロフイ（56）

遠位型筋ジストロフイ（6）
その他（68）不明 （70）

身体障害者手帳 1級（263）

2級（102）

その他（17）5）人口呼吸器の使用について① 閉鎖式を使用している （19）② 体外式を使用している （16）

ー211−

︵

筋緊張性筋ジストロフイ

眼筋ジストロフイ

1．
1

顔面型甲上腕型筋ジストロフイ（14）︵小児期筋ジストロフイ

︶
7

（15）

︵

先天性筋ジストロフイ︶
1

ベッカー型筋ジストロフイ

︶
2
1
︵

デュシェンヌ型筋ジストロフイ（90）（診 使用していない（337）

6）このアンケートの記入者
① 医療

（173）

② 教育

（46）

③ 福祉

（180）

④ コミュニケーション（91）
具体的に書いて下さい（を書いて下さい）
表1参照

＜医療＞
医1）国立療養所の利用状況について、該当するものにOをつけ、必要事項を書いて下さい。
① 入院している（147）5年未満（17）5年〜 （38） 10年〜 （42） 15年〜 （33） 20年以上（15）（診 入院していない（144）③ かつて入院したことがある（55）
5年未満（26）

5年〜

（15）

10年〜

（6）

15年〜

（6）

20年以上（）

10年〜

（15）

15年〜

（4）

20年以上（4）（参通院している（デイケアも含む）（84）
5年未満（29）

5年〜

（20）

⑤通院していない（71）
医1）で①と答えた人だけお答えください
医2）職員不足は患者の重度化とあいまって厳しくなっていますが、現状はどの様ですか。
① 排泄、体位交換、食事等基本的な介助はスムーズに得られている（75）（診 基本的な介助はスムーズに得られていない（57）（具体的に書いて下さい）
表2参頗
（診 趣味など余暇活動に対する介助は十分に得られている（42）④ 余暇活動に対する介助は十分に得られていない（60）（具体的に書いて下さい）
表3参照
医5）で①及び②と答えた人だけお答えください
医3）重度化した患者（人工呼吸器使用者等）の余暇活動は行われていますか（》 行われている（39）（具体的に書いて下さい）
表4参照

−212−

（診 行われていない（12）（余暇活動としてやって貰いたい項目があれば書いて下さい）
表5参照
医1）で（卦と答えた人だけお答えください
医4）入院していない理由は何ですか。
表6参照
医5）今後、入院希望しますか。
（か する（52）② しない（108）

医1）で③と答えた方だけお答えください
医6）退院してよかったことを書いて下さい。
表7参照
医1）で（参と答えた方はお答えください
医7）通院の目的は何ですか。該当するものに○をつけて下さい①診察（38）②定期検診（53）③リハビリ（21）④検査（26）⑤デイケア（21）⑥その他 （11）
医8）通院回数はどれぐらいですか遇2回以上（7）遇1回（10）

月2回（9）

月1回（30）

年3回（41）

年1回以下（7）

医9）今後、国立療養所に望むことがありましたら書いて下さい
表8参用＜教育関係＞
教1）あなたはどんな学校に通いましたか。最終卒業時にOをつけて下さい① 普通学校（174）② 普通学校内の特殊学級（8）② 養護学校④在宅訪問授業（64）⑥ 在宅訪問授業⑤ 病院内のベッド学習（1）⑦ 通信教育（19）（9 その他（12）（9）⑥ 国立療養所内（または隣接の養護学校）（93）⑧ 全日制の大学

教2）普通学校を希望していて、受け入れられなかったことがありましたか① ある（48）（診 ない（220）

教3）養護学校側から受け入れを断られたことがありますか（9 ある（12）（診 ない（205）

教4）筋ジスを含めた障害児（者）が通う学校について、思うことを書いて下さい
表9参照

−213−

（19）

＜福祉関係＞
福1）現在必要としている福祉機器は何ですか。具体的に書いて下さい
表10参照
福2）公共交通機関（電車、バスなど）に車椅子のまま乗れる車両ができたら、利用しようと思いますか（D はい（338）（診 いいえ（30）

福3）現在の生活で最低、いくらぐらいの生活費が必要ですか
月5万円未満（39）

月5万円ぐらい（46）

月10万円ぐらい（65）

月15万円ぐらい（51）

月20万円ぐらい（46）

月30万円以上

（22）
■・

l

＜日常の介護＞

コ／・リ福4）家族外の介護者に来てもらっていますか

ノ、・r∴（》 はい（93）（診 いいえ（258）

福5）はいと答えた方にお尋ねします
どんな方が来ておられますか。該当するものに○をつけて下さい（D 公的ヘルパー（34）（ヨ ボランティア（36）③ 知人や友人 （44）④ 民間の有料ヘルパー（8）（9 近所の人（8）⑥ 親戚（9 その他（11）（17）

福6）どんな介護を受けていますか。該当するものに○をつけて下さい①

トイレ（88）②風呂（102）③掃除（25）④（砂タオルで身体を拭く（55）⑦車椅子の乗降（94）③通院 （56）⑨外出（114）

洗濯（77）⑤洗髪（75）⑬その他、思いつくものを書いて下さい （4）
表11参招福7）週何回、一日何時間の介護が必要ですか
週7回 （50）

過5回 （8）遇3回 （22）

週1回（20）

一日24時間（30）12時間（6）

6時間（17）

3時間（55）

一日1時間（17）＜外出＞外1）あなたは近くへの外出時の移動の際、何に依存されますか（9未だ歩行が可能（33）②杖に依存する（15）④電動車椅子に依存する（164）③手動車椅子に依存する （146）⑤その他（54）ー214−外2）手動車椅子と答えた方、建物や道路の段差に出くわした際どうしますか①自力でのり越える（9）②付近の人に手伝ってもらう（103）③回避する（56）外3）電動車椅子と答えた方、2）と同じ質問ですがいかがですか①付近の人に手伝ってもらう（65）（診回避する（93）外4）電動車椅子の給付限度額は通常最高でも343，300円ですが、この限度額についていかがですか①低いので上げて欲しい（116）②現状でよい（47）③わからない（82）外5）あなかが現状あるいは将来使用したい電動車椅子はどんなものですか
表12参照

＜旅行＞
旅1）あなたは年にどのくらい旅行をしますか①年1回ぐらい（117）

年2回ぐらい（75）

年3回ぐらい（37）

年5回以上（14）

2年に1回程度（13）5年に1回（）

年4回ぐらい（10）（診まったくない（92）（その理由を書いて下さい）
表13参照
旅2）その旅行先は主にどのような所ですか①温泉・保養地（133）②行楽地（184）③その他（42）

旅3）旅行はどなたと行きますか①家族（220）②友人・知人（79）⑤単独（7）⑥その他（28）③ボランティア（63）④支部関係（83）

旅4）旅行はいずれの交通方法を使いますか①自家用車（226）②タクシー（34）③バス（87）⑤航空機（60）⑥船（21）⑦その他（23）④電車（49）旅5）旅行の際、不都合なことがありましたら書いて下さい（例 一般道に障害者用トイレがない‥・）
表14参照

＜介助者＞
介1）あなたの外出時の主な介助者はどなたですか。（旅行含む）①家族（303）②友人・知人（91）③ボランティア（78）④その他（31）介2）友人・知人あるいはボランティアと答えた方で、介助をして下さる方の職業は①主婦（45）②大学生（59）⑤公務員（56）

その他（27）③高校生（15）④会社員（66）介3）友人・知人またはボランティアと答えた方、それは常時確保できますか。

−215−

①はい（15）②困難のときもある（118）③その他（16）介4）困難なときもあると答えた方、その際どうしますか①自分から該当者に連絡する（89）（さ友人・知人またはボランティア問で探して貰う

（43）

③その他

（25）

介5）ボランティアまたは友人の介助を依頼したとき必要経費はどうしますか①自分で全て支払う（127）（卦介助者と折半する（48）②身内が支払う（12）④支部が支払う（10）⑤その他（30）

介6）あなたがすべて支払うと答えた方、それはあなたの経音別こどのように影響しますか①大変な出真で痛手が大きい（18）②痛手ではあるが仕方ない（76）③そんなでもない（23）④全く影響ない（7）⑤その他（8）介7）外出や旅行の際の介助者はどの様な人が必要ですか①始終同じ人で同一行動を必要とする（208）②短時間の行程ならば同一行動を必要とせず、現地ボランティアでも可 （55）
③長時間の行程でも同一行動を必要とせず、現地ボランティアでも可（23）④介助者の必要ない⑤その他
介8）あなたは介助者を確保するため普段どの様な努力をしていますか（∋複数の介助者のリストを持っている（21）②特定な人に依頼している（80）（ヨボランティア協会（センター）等に依頼する（14）④特に手段を持たない（117）⑤その他（35）＜コミュニケーション＞

コ1）あなたは、家族以外の方とコミュニケーションを確保する方法は下記のいずれですか①当人に直接合う（190）②手紙（181）④パソコン通信（14）⑤その他（22）③電話・アマチュア無線（225）コ2）手紙と答えられた方、それは下記のいずれかですか（D直筆できる（151）（さワープロで書く（57）③タイプライター（電動含む）で書く（3）（参第3者に依頼する（10）

コ3）電話・アマチュア無線と答えられた方、それは下記のいずれですか①自分で相手を呼び出すことが可能（168）②介助機器を使用する（10）③介助者に手伝って貰う（32）④第3者に依頼する（3）コ4）パソコン通信と答えられた方、それは下記のいずれかですか（ ）−216−①自分でキーを打てる（15）②介助機器を使用すれば自分で可能（1）③第3者に依頼する（4）コ5）現法の日常生活用具で、文字によるコミュニケーションを図るための手段として電動タイプライターとワープロがありますが、給付限度額に大きな差のあることを知っていますか（ちなみに電動タイプの限度額は197，800円、ワープロは41，200円）①知っている（74）②知らなかった（256）コ6）現状、電動タイプの給付利用はあまりないと思われますが、ワープロとで限度額の転換が必要と思われま
すか①はい（174）②いいえ（5）③分からない（121）コ7）電動タイプとワープロ享の限度額が転換になった場合、あなたはそれを利用（購入）しますか①はい（139）②いいえ（40）③分からない（131）コ8）最近、パソコン通信によるコミュニケーション方法を多く耳にしますが、あなたはワープロ（通信機能付）
でもそれが可能であることを知っていますか①はい（180）②いいえ（133）コ9）あなたは現在パソコンかワープロ（通信機能付）を所持していますか①持っている（97）②ワープロを持っているが通信機能付ではない（82）（診持っていない（170）

コ10）あなたは、現在または将来パソコン、ワープロ（通信機能付き）を購入してパソコン通信でコミュニケー
ションを図りたいと思いますか①はい（177）（訝いいえ（46）（参分からない（116）＜協会にパソコン通信のホスト局（協会専用のネット）を設置することについて＞協会は今後、本部事務局にんパソコン通信のホスト局を設置し、患者、保護者及び関係者へのよりよい情報の提供・交換をする計画を検討していますコ11）パソコン通信は素晴らしい可能性を秘めていますが、あなたは協会本部にパソコン通信のホスト局が設置されたとき、次のどの項目に興味を持ちますか①専門家の協力を得て行う医療・療育相談（140）②自分の手足となってくれる福祉器枚情報（192）③障害を越えた人との交わり育てる趣味のコーナー（148）④自立のための就職情報（78）⑤いっでもどこでもコンタクトが取れる全国的なボランティア情報（143）⑥障害者も安心して利用できる旅行と宿泊施設情報（178）⑦自分に磨きをかける障害教育（114）コ12）運営に必要な費用（ネット利用料及び維持費）は相互扶助を目的とするこの事業性格から会費制で運営される事が望ましいのですが、運営費についてどのようにしたら良いと思いますか①全点・会費制で運営する（一定限度額に押え不足分は他の方法で補填する（161）−217−

（診協会本部・支部が負担する（37）（診厚生省の予算を取って運営する（140）④会社等賛助会員を募り賀助会費により運営して行く

（38）

⑤その他

（10）

最後にパソコン通信事業に対するあなたのご意見をお書き下さい
表15参照
以上御協力ありがとうございました

尚、このアンケートの作成及び集計に際して、パソコン通信を使って、各地の日本筋ジストロフィー協会会員の協力を得て行いました。

表1設隠7）今一番望んでいること＜医療＞・治療薬・治療法の一日も早い開発を。
・看護婦の増員をはかり、夜間看護の充実を。
・国廉の職員不足からくる患者・職員のコミュニケーションの不足。
・医師、看護婦、患者間に心のふれあいのある医療を目指してほしい。
・リハビリを強力に進めてほしい。
・地域医療の充実（診療日、診療時間の柔軟対応を。訪問医療制度の整備
・人工呼吸器等の医療給付の現実を。
・保健婦による訪問看護と保健指導の実施。
・総合的リハビリテーションの構築を。
・地域に筋ジス専門医療機関がないので県ごとに設置してほしい。
＜教育＞・身体の状況、能力に応じた教育と進路を実施してほしい。
・養護の高等部設置をお願いしたい。
・高等部卒業後の進路を考えてはしい。
・普通校に通っている生徒のためにも、車椅子使用可能な学校施設を整備してほしい。
＜福祉＞・現行の在宅福祉では在宅生活をするのにあまりにもレベルが低いので、このことが入所生活を選択せざるを得なくしている。人的ケアの保障ができれば自分の生き方を選べると思う。
・ホームヘルパーの充実。24時間介護の保障、介護費用の援助を。
・生活外出のための介護の保障を。
・在宅者のための介護支援システムの早期稼働。
・重症者のために電動ベッド等の介護擁器を無料ないし低料金で借りられるようにしてほしい。
電動リフトやリフト電動車椅子購入費助成。

一218−

・駅のスロープ、エーベーターの設置、車椅子でも乗りやすい車両、リフトバスの運行等、障害者の住みやすい街作りを進めてはしい。
・住宅用の福祉機器、補助具等の情報提供を。
＜コミュニケーション＞

・長期入院者の社会参加のためにも筋ジス患者間、あるいは健常者と障害者のコミュニケー
ションの場、あるいは相談できるような場がほしい。

表2 設問2②基本的な介助がスムーズに得られていない

・職員、看護婦不足と重症化でスムーズな看護が得られない。
・親が来たときだけベッドから下ろす。
・夜間の体位交換等の看護人数が足りない。
・急ぐことも、なかなかやってもらえない。
・職員不足から看護婦等とのコミュニケーションが少ない。
・深夜勤の食事とトイレ介護の時間が重なるので、ばたばたしている。
・スタッフが面倒がる。
・民間病院のため、看護体制に限界があり、人員的にナースコールしても介助が得られないことがある

表3 設問医2④余暇活動に対する介助は十分に得られていない

・年齢の大きい方に手がかかるため、おとなしい子供たちには手が回らないことが多い
・職員の手が足りない。
・民間病院のため、そのような取組はない。
・スタッフが忙しく頼めない。（カンファレンスが多すぎるのもその原因かもしれない・重症者に手がかかり、余暇までは手がまわらない。
・ベッドでの生活が主で、外出（散歩）にあまり出してもらえない。
・手芸サークルに入っているが、針を持たせたり、糸を通したり細かい動作に介助がいるので親が来て手伝っている。
・ワープロ等の後片付けが頼みにくくて日曜日の面会時にやってもらう。

表4 設問医3①）重度化した患者（人工呼吸器使用者等）の余暇活動
・七宝焼きが行われている。
・行事等いろんなイベントがたくさんある。
・ビデオ鑑賞、手芸、ワープロ文章作成、絵画。

−219−

表5 設問医3②（余暇活動としてやって貰いたい項目があれば書いて下さい）

・新 聞 や雑 誌 を手 に持 って 見 せ て ほ しい。

表6 設問医4）入院していない理由は何ですか。

・妻の介護があるから・家族の介護があるから・必要がないから・現在は元気だから
・本人の希望だから・できるだけ家族と一緒に暮らしたいから・今の生活を変えたくないから・専門病棟が遺すざるから・在宅の方が自己実現の可能性が多いから・治療法も薬もないから・療養生活の実態が分からないから・在宅の方が精神上いいから・社会から隔離された生活で、人並みの生活が送れないから・病気の状態が軽いから・養護学校に通っているから・家族があるから・授産・療謙入所してるから

表7 設問医6）退院してよかったことを書いて下さい。

・社会とのふれあいが増える
・自由がある・時間に囚われず自分で生活設計できる・生活に張りができて、プライバシーがある
・家族と住める
・結婚して子供を産むことができた
・外出許可なく出掛けられる・気軽に友達を呼べる−220−

・精神的に解放感がある
・行事に束縛されない

表8 医9）今後、国立療養所に望むことがありましたら書いて下さい。

・重症化の進む中、建物や部屋を住みやすいように直してほしい。
・車椅子や人工呼吸器などが増えて狭いので部屋を広くしてほしい。
・成人患者病棟をつくってほしい。
・面会室を作ってほしい。
・施設の維持管理の充実。（庭の清掃等どこの国廉も不十分）
・看護婦、職員をもっと増やし、看護の充実をはかってほしい。
・できるだけ、温かい食事をお願いしたい。
・音楽を流すなど、院内を明るい雰囲気にしてほしい。
・医蕪だけでなく、心のケアを大切にしてほしい。
・個人のプライバシーを守ってほしい。
・看護の質の向上。（患者の痛みの分かる心のやさしい看護を）・患者にとっては生活の場であることを中心に考えてほしい。
・筋ジス患者の緊急入院にいつもできるようにしておいてほしい。
・短期間でも預かってもらえるシステムがあるといい。
・在宅患者が日頃かかえている悩み、質問に答えてくれ、情報やアドバイスをあたえてくれるようなシステムを備えてほしい。
・デイケアをより一層充実してほしい。

表9 教4）筋ジスを含めた障害児（者）が通う学校について、思うことを書いて下さい。

・もっと障害児を普通校に受け入れてほしい。
・障害児の受け入れ可能な学校の施設の整備を。
・教師はもっと筋ジスをよく知っておいてほしい。
・本人の体力、病状、能力にあった学習を指導してほしい。
・本人の希望と将来のことを具体的に考え、夢が少しでも叶えられる協力体制を。
・体育の授業がだめという理由で入学を認められないのは納得できない。親がついているかぎり普通校の通学を認めるべきだ。
・体育の単位についても健常者と同一単位にしないでほしい。
・統合教育の推進と養護、普通校の抜本的改革が必要。
・普通校と養護校の隣接設置による交流、相互一時留学をしてはどうか。

−221−

・学校週休2日制を利用して相互理解の場をアレンジしてはしい。
・中学卒業後の進路を準備してほしい。

表10 福1）現在必要としている福祉機器は何ですか。具体的に書いて下さい。

風 呂用 リフ ト、 室 内 用 小 型 リフ ト、 介 助 用 パ ー トナ ー、 リフ ト付 き電 動車 椅 子、 電 動 用 車 椅 子 、 革 椅子 、 寝 返 りベ ッ ド、電 動 ベ ッ ド、 ネ プ ライ ザ 「、 浴 槽 、 便 器、 リフ トバ ス、 車 椅子 移 乗 機 、 体起 し機 、
自動 体 位 交 換 機 、 立上 が り機 、 杖 、 フ リーハ ン ド電 話 機

表11福6）どんな介護を受けていますか。思いつくものを書いて下さい。

車 の 送 迎 、 食 事 、 着 替 え 、 寝 起 こ し、 寝 返 り、 買 い物 、 小 旅 行

表12 外5）あなたが現状あるいは将来使用したい電動車椅子はどんなものですか。

リフ ト付 き電 動 車 椅 子 、 高 速 仕 様 車 、 リク ラ イニ ング式 電 動 車 、 階 段 の乗 れ る電 動 車
ドライ バ ッテ リー 車 （メ ンテ ナ ン ト不 要 ） 、 軽 量 電 動車 、 雨 天 で も乗 れ る電 動 車、 長 時 間 バ ッテ リー、
充 電 の 簡 単 な車 椅 子 、 小 型 電 動 車 、 回転 半 径 の小 さ い電 動 車 （室 内 用 非 常用 連 絡 器 具 の つ い た電 動 車 、
軽 い ス テ ィ ッ ク操 作 あ る い は言 語 で操 作 で き る車 椅 子

表13 旅1）あなたは年にどのくらい旅行をしますか。

介 助 者 が い な い 、 家 族 に負 担 が か か る。 経 済的 理 由 。 障 害 者 向 け 宿 泊 施設 ・レス トラ ン等 が な い。 体
力 が な い 。 寝 た き りだ か ら。 行 き た い と思 わ な い 。 諦 め て い る。
家 族 が 多 忙 。 階 段 が 多 い。 時 間 が な い 。 トイ レが心 配 だ か ら。

表14 旅5）旅行の際、不都合なことがありましたら書いて下さい。

障 害 者 用 トイ レが 少 な い 、階 段 ・段 差 が多 い 、 障 害 者 の 泊 ま れ る宿 、 泊 施 設 が 少 な い風 呂が 心 配 、 駅 な ど に ス ロ ー プ ・エ レベ ー ター を 設 置 して ほ しい 、 バ ス の 入 口、 通 路 が 狭 い 、 障 害 者 用
トイ レに 簡 単 な ベ ッ ドを 設 置 して ほ しい 、 車 椅 子 で も乗 れ る タ ク シ ー ・バ ス の 運 行 、 商 店 ・ス ー パ ー ・
旅 館 等 の 通 路 が 車 椅 子 に は狭 す ぎ る、 旅 行 情 報 や 障 害 者 用 マ ップが ほ しい 。 高 速 道 路 の 車 椅 子 トイ レが少 な い 。 新 幹 線 の 切 符 予 約 を ど この J R 駅 で も受 け 付 け て は しい。 リフ トタ ク シー の 料 金 が 割 高 で あ る。

−222−

表15 最後にパソコン通信事業に対するあなたのご意見をお書き下さい。

＜通信事業について＞り〈ソコン通信のホスト局を設置することは非常によいことだと思う。
・情報ネットワークとして早急に具体化してほしい。
・設置のための現状分析と学習会・準備会を協会内で鋭意進めていただきたい。
・協会本部支部にできれば、ぜひ利用したい。
・パソコン通信を行う上で機種間の互換性を十分検討し、また自立した運営と情報の整備を早急に進めてほしい。
りヾソコン通信はこれからは障害者にはなくてはならぬものとなるのではと思います。
・この事業について知っている人と知らない人のギャップが大きいと思われる。知らない人でも知識を得れば大きな夢、生き甲斐にもつながると思う。
・パソコン通信事業には多くの個人、企業が参加・運営しており、ともすれば健常者から障害者へという一方通行の福祉でなく、両者が両方向に対等に交流できる場となってほしい。
りヾソコン通信計画を否定はしないが、ヘルパー、介護費用等の緊急課題の解決への努力が先で、私たちにすればパソコンすら買うお金がないという現状である。
＜操作について＞
・機器の操作について、難しいのではないかと不安がある。
・腱や指の筋肉が低下しても利用できるならいいのですが。
・パソコン通信についてよく聞くが、分かりやすく教えていただき、勉強できる本や講習などあるのだろうか。
・パソコンなど使えるようになるための練習機関や教育授関の常設を。
＜通信の意義について＞
・いろいろな方法で孤立しないように、コミュニケーションをはかるべきである。
・同じ苦しみを背負っている人が意見交換し、励まし合い、工夫しあって生きる希望を持てるようになると思いますので必要と思います。
・本当に有益な情報を得られるかどうか疑問。どのような人々を対象として扱うかで大きく違ってくる。
・まだよく知らないがいっかやってみたいと思う。しかし今は体調の現状維持でいっぱいです。
＜費用について＞
・施設にパソコン通信機器の設置をしてもらいたい。
・′りコン本体が高価なので、会員がどれくらい購入できるか在宅患者まで考えてほしい・パソコン通信を知らない人でも費用を負担してもらって気軽に利用できればいい。
・コストを下げてはしい。
・会員各自のパソコン費用を援助してもらえれば。
・モデム取付費や通信ソフトの入手においてなんらかの援助をしてほしい。

−223−

力

養
体ノ

PMD患者のエネルギー所要量
弘前大学医学部

木

村

恒

北

武

〔はじめに〕

らに実測による安全率を加味4）し，計20％の昭和62年度に栄養・体力プロジェクトで作成安全率とし，次式より求めた．

した進行性筋ジストロフィー栄養所要塁・休位，

A＝B＋BX＋A／5

体力評価−1）の小刷子がPMD施設で広く利

A＝5／4・B（1十Ⅹ）

用されている1）．これに記載したPMD患者の〔結エネルギー所要量は日本人の栄養所要量に準じD型患者の年齢別平均体重は健常者の基準値

その上に年齢別に患者の基礎代謝，標準体重をに比べて90％から50％も低下し，とくに15歳以考慮して策定した．しかし入院中の本症患者は，上の年齢で体重低下度が著しかった（表1）．

病型と障害度や肥痩度が異なっており，これら

果〕

表1

D型PMD患者の体重低下度の患者各人に適切なカロリーを含んだ献立を作

重低下度
9

5
5

7

7
5

1

4
5

5
7
2
2
9
0

0

4 6 0 7 0 5
5 5 5 5 5 5

6 2 5
3 3 3

2

0

6

2
3

6

0

1

6
3

8

0

9

4
3

6

0

O

4
3

0U

0
0

6
3

6

4

0

4
3

6

2

3 8 9 9 8
7 6 5 5 5

4
6

0

4
6

4
8

2

4
6

8

9

4
6

1
8

2

4
6

6

7

4
6

2
9

6

4
6

0

5

2
6

6
7

5

6
3

2
6

6

7

5
3

89012345上11222222以

7
7

6

4
3

1

8

6
3

8

6

5
3

2

5
3

0

0
3

9

0
3

3

2
2

3

0
2

3

7
1
1

〔対象と方法〕

2

表を作成したので報告する．

8

算し，さらに各々エネルギー所要量の簡易早見

1 2 3 4 5 6
1
1
1
1
1

回はD型患者の各状態別エネルギー所要量を計

9 3 7 2 8 3 8 nU 1
2 3 3 4 4 5 5 6 601

別にエネルギー所要量の算定が必要である．今

79分である．それ故に病型別，障害度別，肥痩度

628

るには，上記のエネルギー所要量ではまだ不十D型患者の基礎代謝は，新山の予知式Y＝−

そこで患者の年齢別肥痩度分類を，患者の平均

0．687Ⅹ＋150．67を用いて算出した（Ⅹ＝休重

体重から体重の標準偏差鹿を差し引いた体重値低下度）2）をやせ，平均体重に標準偏差を加えた体重値を健常者の体重と基礎代謝は，日本人の栄養所肥満とした（表2）．この数値を基に健常者の要量（第4次改訂：平成元年）から体重推計基蓑2

準値および基礎代謝基準値を採用し3），D型患

年齢 やせ

4 6 4 4−6 2 6 2 5
3 3 3 3 3 3 3

8

6
4

0

0

8
4

1

6

7
4

2

9

5
4

1

3

7
4

4

1

3
4

0

6

8
4

3

3

2

2
4

6

3

2

4
4

6

5
2

4
4

QU

只U
4 4

6
3

2

2
2

9

4

6

5
3

4
2

5
2

2

7

0

4
4

4
3

4
2

1
2

7

8

2

5
0
8
7
2 4 3 4 4

6
3

3
2

5
2

6

0

2

5
3

5
2

4
2

5

4

6

5
3

6
2

2
2

5

5

0

0
3

3
2

3
2

7

1

9

0
3

3
2

6

6

1

3
2

3
2

2
2

1
2

89012345上11222222以

8

3

7
7

−225−

0 9 4 1 5 9．4−7 2 9

0
2

9
1

ならびに食物摂取に伴う特異動的作用の和にさ6必要な基礎代謝，生活活動に必要な活動代謝，

81

D型患者のエネルギー所要量は，生命維持に

1 2 3 4 5 6 7
1
1
1
1
1
1
1

の平均体重を算出した．

0
1者950名）を基に年齢別平均体重とやせ，肥満

9

栄養士による全施設今患者の調査資料（D型患

年齢 やせ

8

者の体重に関しては，平成2年度PMD施設のD型PMD患者の年齢別休重体重基準値に対する患者の年齢別体重低下度を次にD型患者のエネルギー所要量の算定を表調べたところ，やせでは体重低下度70％から354に従っておこなった．すなわち患者の基礎％，肥満者は120％から70％の低下が認められ，代謝は新山の予知式を用い，生活活動指数は

いずれも加齢とともに体重低下度の傾向が大き表5に示した患者の障害度別生活時間調査とかった（表3）．

労作強度RMRの実測値から算出した値を採用した5）・8）．そして患者のエネルギー必要量表3 D型患者の肥満とやせの体重低下度
基準値 患者 患者

2
6
2
6

4
0

4
6

0

4
6

0

4
6

0

4
6

0

■

4 4 4
6 6 6

■
−
▼

0

●

0

■

77．8

2

61．6

7

17

0

78．3

9

77．0

60．2

4

58．0

16

5

15

6

89．8

8

53．9

6

14

7

93．0

9
3

48．3

0
4

42．3112．4

13

0
4

12

7

37．3101．6

基準値 患者 患者

89012345上11222222以

33．2121．6

11

6
4

10

4
5

87．0

5
5

29．8

1
6

9

3
6

86．0

4
6

26．7

9
6

8

に対する安全率は20％とした．というのは，健

％

％

74．1

32．0

77．1

38．3

73．7

34．3

70．5

38．4

74．0

39．4

67．1

33．2

75．4

39．0

66．6

35．3

69．7

35．3

常者では特異動的作用を考慮して10％が見込まれているが，重症患者の消費エネルギー実測値と摂取エネノLダーから算出した安全率が30％であったので，患者の平均安全率をとりあえず20％とし4），エネルギー所要量を算出した．なお患者の年齢別，肥痩度別の体重については上記の値を用いた．
上記の方法で算定した平均体重のD型患者の

蓑4

PMD患者のエネルギー所要量の算定
A＝8＋Bx十A／5
A＝5／4・B（1＋x）

エネルギー所要量は，1300kcal〜1600kcal（8歳〜30歳）であったが，やせと肥満の患者の差は200kcal〜600kcalもあった（図1〜2）．

Y＝＝−0．687X＋150．67

A；エネルギー所管量
B：基礎代謝量．：生活活動指故

−やせ
・一一平均
・・一肥満

Y；基礎代謝充進度
X：体重低下度8

義5

tO l1121314151617

年￡
障害度Ⅳ 生活活払指n：0．20

D型PMD患者の生活活動指数
障害度

9

歳

生活活動指数

1
日

0．35

‖

0．30

Ⅳ

0．25

∨

0．20

Ⅵ

0．15

川川

0．10
0．08

棚

1819

0．05

20

2122
年

印書度Ⅳ

図2
ー226−

23
爵

24

25

26札と
歳

生活誌払指n：0．20

D型PMD患者のエネルギー所要量

障害別に算定した所要量は，障害度Ⅰと障害度

われわれは図1〜4を基に表6，表了の簡易早Ⅷの問には年齢に関係なく約400kcalの差が生見表を作成した．これは年齢別に平均体重（障じた（図3〜4）．

害度Ⅳ）と障害度Ⅳ（平均体重）の患者の所要量から肥満，やせ，障害度Ⅰ，障害度Ⅷの患者−障害展l
H一用言度Ⅳ‥一搾害便VI

に対して各々100〜300kcalを加減する簡単で利用しやすい表となっている．このエネルギー
所要量を用いて患者の献立を作れば，残食等の無駄が少なく，しかも適切な食事が患者に与えられるように改善されると確信する．

891011121314151617
年

蓑6

蘇

生篇活動指数：0．20

図3

D型PMD患者のエネルギー所要量
既●

D型PMD患者のエネルギー所要量
簡易早見表
年令
歳

D型PMD患者のエネルギー所要1

所要量
やせ

一障害度l
・一一FI苦慮Ⅳ‥−βI害度Ⅶ
一一一■一一日一一一一−一

一

kcaI

8・−

一−一一一一一■￣■−●−●一●一一へ、−●′一●一一■一一一一一

20

2122
年

23

2−4
齢

25

kcal

kcal

1300

＋100

−200

1500

＋100

12−16

−200

1600

十200

17〜19

−300

1500

＋200

1400

＋200

−300

26以上
逃

陣書度Ⅳ 生活活動指数：0．20

生活活動指n：0．20

図4

−100

所要量
肥満

10、11

20〜
1819

9

所要量
平均

D型PMD患者のエネルギー所要量【考案とまとめ〕
D型患者のエネルギー所要量が，昭和62年度作成した進行性筋ジストロフィーの栄養所要量

蓑7

D型PMD患者のエネルギー所要量
簡易早見表

では，1400から1700kcal（8歳〜20歳）であった．この所要量は患者の肥痩度や障害度が考慮

年令
歳されず，すべて平均的算定結果である．そこで患者の個人差を加味し，きめ細かい食事を作る
指標にする目的で肥痩度別，障害度別エネル
ギー所要量を算定した．その結果，同年齢でや障害度Ⅷの問に平均400kcalもの差が生じた．
この差は患者の約1食分に相当するカロリーである．しかし患者個人個人のエネルギー所要量を現場で算出するのは煩雑で大変と考えられる．
−227−

所要量
障害皮Ⅳ

kcal

8、

9

kcal

所要量
陣審度Ⅵl
kcal

＋200

1300

−200

10〜11

＋200

1500

−200

12〜16

＋200

1600

−200

17・−19

せと肥満患者の問に最大600kcal，障害度Ⅰ〜

所要量
陣書度l

20・一

＋200

1500

−200

十200

1400

−200

平均体重、生活活動指致：0．35 0．20 0．05

〔文

献〕

生省神経疾患研究委託費 筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，心理学的研究

1） 木村 恒，新山喜昭：進行性筋ジストロ
フィーー栄養所要量，体位・体力評価一昭和

成果報告書，1989，p196

62年度厚生省神経疾患研究筋ジストロフィー

5）木村 恒，木田和幸ら：筋ジストロフィーの療護に関する臨床および心理学的研究班

患者のエネルギー消費量 平成元年度厚生省神

栄養・体力研究プロジェクト編，1988，p1

経疾患研究委託費 筋ジストロフィーの療養と

2） 新山喜昭：筋ジストロフィー患者の食事看護に関する臨床的，心理学的研究成果報告書，基準，昭和61年度厚生省神経疾患研究委託費

1990，p176

6）木村 恒，木田和幸ら：筋ジストロフィー筋ジストロフィーの療護に関する臨床および心理学的研究成果報告書，1987，p253

患者のエネルギー消費量の算定 平成2年度厚3）厚生省保健医療局健康増進栄養課監修：第生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的，心理学的研究成果報

4次改訂 日本人の栄養所要量，1989
4）木村 恒，木田和幸ら：筋ジストロフィー

告書，1991，p188

重症患者のエネルギー消費量 昭和63年度厚

PMD患者の蛋白質利用の評価とrapidturnoverprotein

中

真

鍋

新

山

治 之 昭

〔目

大

政 祐 喜

徳島大学医学部坂、本 貞 一岡田和子歳），LG型（35−63歳）及び筋緊張型（21−的〕PMD患者の多くは発育遅延，体重減少等か55歳）PMD患者夫々13，8，6名について連ら明らかなように，一般に蛋白質・エネルギー

続3日間採尿を行い，セミミクロケルダール法

欠乏（protein−energymalnutrition：PEM）

により総窒素（N）排泄量を測定した．この値

状態におかれていると考えられる．そこで我々を過去の栄養調査成績とN排泄量の関係から導は昨年に引き続き患者の栄養状態を把握するといた．次に示す予知式にあてはめて，各々患者ともにPEMの鋭敏な指標と考えられている血の摂取蛋白質，エネルギー量を算出した．

清rapidtarnOVerPrOtein濃度を測定し両者の0実測尿中から摂取Nの推定予知式

関係を検討した．

（D型）

〔方

法〕

Y＝1．053Ⅹ＋3乙4（LG，筋緊張型） Y＝1．078Ⅹ＋23．8

国立療養所徳島病院に入院のD型（13−17−228−

Ⅹ：尿中N（mg／kg），Y：摂取N（mg／kg）

量を基に算定したエネルギー及び蛋白質所要量○摂取エネルギー量＝摂取Nx6．25／（尿蛋白に対する割合で示した．

エネルギー比）D型患者のエネルギー及び蛋白質の摂取量はD型患者の蛋白エネルギー比＝0．146
LG，筋緊張型患者の蛋白エネルギー比＝0．1401085±293cal，39．6±10．7gで，その充足度はまた，血中プレアルブミン．トランスフェリ

各々81．2，62．5％であった．これらの値はLG

ン及びレチノール結合蛋白質，いくつかの免疫度及び筋緊張型患者に比べて低く，特に蛋白質

グロブリン（IgA，IgG，IgM）を一元放射状免の充足度は両病型群より優位に低値であった

疫拡散法により測定し，健康な対照7名（20−（LG型89．3％，筋緊張型86．3％）．

25歳）の値と比較した．

次に血中rapidturnoverprotein及び免疫グ〔結果及び考察〕

ロブリン濃度を表2に示した．D型患者のレチ

尿中N量より算定した摂取蛋白及びエネル

ノール結合蛋白は3．0±0．6mg／100戒で，他のギー量を表1に示した．なお充足度はPMD患

病型群や対照群より有意に低値であった．更に者について実測した基礎代謝量及びN平衡維持

D型及びLG型患者のプレアルブミン濃度は対蓑1エネルギー，蛋白賞の摂取量および充足度

D型

LG型．

筋緊張型

（人数）
（13）
（8）
（6）
摂取量
エネルギー（kcal／d）1085±293
1479±2938 1563±542b
蛋白質（g／d） 39．6±10．7 51．7±10．2b 54．7±19．Ob
充足度
エネルギー（％）
81．2±22．7
90．7±14．2 85．9±25．7
蛋白質 日日62．5±14．6 89．3±13．38 86．3±26．6b

D型患者に対する有意差 a：pく0．01．b：pく0．05
義2 血清中rapidturr℃Ⅳer PrOteirl免疫グロブリン濃度（人数）
プレアルブミン
トランス7ェリン

D型

LG型

筋緊張型

（13）

（8）

（6）

27．9±4．6a 28．5±5．7b 32．4頭．6
312±32274±62

健常者（7）
36．7±4．5

277±72

レチ／一膳合蛋白 3．0±0．61 4．0±1．1 4．2±1．7

275±294．7±0．9

I gM

212±52190±66219±96

231±亜

ⅠgA
I gG

285±1201507±625

276±721439±535

285±721495±698

292±1301270±129

健常者に対する有意差 a：pく0．001．b：pく0．01
ー229−

プレアルブミン
45
40
30
20
1 0
7 6

4
2

∈ 001＼uE︶堪喝甘粧弓

レチノール結合蛋白

トランスフェリン
●n：54．r＝−0．14

●●●■
＿
＿＿●●●
●

●軒巨計 で

●●

50

●

●●●

75

100

130

蛋白質充足度（％）

50

75

100

120

ェネルギー充足度（％）

図1エネルギー及び蛋白質充足度とrapid turnWer PrOteinの相関関係
照群よりも有意に低かった．そこで前年度及び高い鋭敏性を示し，次いでプレアルブミンであ今年度測定した全患者についてエネルギー及びることを示していることとよく一致する．更に蛋白充足度とrapidturnoverproteinの関係を

レチノール結合蛋白やプレアルブミンに対する見たのが図1である．レチノール結合蛋白はエエネルギーおよび蛋白充足度の関与の強さを重ネルギー（r＝0．45，p＜0．01），蛋白（r＝0・47，

回帰分析法により計算すると次のようになった．

p＜0．01）と，またプレアルブミンもエネル

レチノール結合蛋白＝0．0134・E＋0．018・P十0．930

ギー（r＝0．48，p＜0．01），蛋白（r＝0．28，P＜0．

（重相関係数＝0．512，寄与率＝26．2％）05）充足度とそれぞれ有意な正の相関関係を示

プレアルブミン＝0．162♯E−0．009・14．205

した．しかし比較的半減期の長いトランスフェ（重相関係数＝0．483，寄与率＝23．4％

リンと両充足度問には有意な関係は見られな

E：エネルギー充足度，P：蛋白質充足度

かった．このことはIngenbleekがPEM患者

レチノール結合蛋白はエネルギー及び蛋白充について測定した結果，すなわち栄養評価指標

足度の双方がほぼ同程度に有意に関与しているとして半減期の短いレチノール結合蛋白が最もが，プレアルブミンはエネルギー充足度の関与−230−

のみが有意であった．

者に比較して少なく，充足度も有意に低値で免疫グロブリン濃度（表2）は健常者に比較あった．

してIgAが全ての病型のPMD患者で低い傾向

2）D型患者はプレアルブミン，レチノール結にあった．この所見はPMD患者では数種の免合蛋白濃度が健常者より有意に低く，PEM状態

疫能が低下していることを示唆している．

におかれていることが分かった．

〔ま とめ〕

3）半減期の短いレチノール結合蛋白とプレア

前年度に引き続きD乳LG型，および筋緊

ルブミンが栄養評価の良い指標となり得ること

張型PMD患者について尿中N量からエネルが示された．

ギー，蛋白質の充足度を推定すると共に栄養評

4）重回帰分析によりレチノ丁ル結合蛋白濃度価の鋭敏な指標と考えられる血中ra・pidturn−はエネルギー及び蛋白充足度の双方が，またプ

overprotein濃度を測定し，両者の関係を検討

レアルブミン濃度はエネルギー充足度が強く関し次のような結果を得た．

与していることが分かった．

1）D型患者の栄養摂取量は他の病型PMD患筋ジストロフィーにおける血中ビタミン
A・Eレベルとその栄養生化学的評価
1）宮崎医科大学医学部衛生学
2）国立療養所宮崎東病院

晴1）

仲

井

上

謙次郎2）

山

3

英

2

山

紘

丸

1

稔Ⅰ） 竹

均 剛 子

濱 田

中 地 下

3〉宮崎医科大学附属病院・栄養管理室

早 田 福 子2）
〔はじめに】〔対象・方法〕

筋ジストロフィー患児および患者のビタミン

国立療養所宮崎東病院入院中の症例19例を測の栄養状態や所要量が病態に及ぼす影響等につ定対象とした．症例の内訳は．Duchenne型（Dいて検討された報告は少ない．今回はビタミンMD）男子12例（11歳〜24歳），筋緊張型（MAおよびEに関して，血菜（血清）中のレベル

MD）男子2例（32歳，57歳），福山型（FMD）を測定する測定方法の確立と入院中の症例につ女子2例（23歳，27歳），肢帯型（L−G）

いて実測を試みたので，それらの結果を報告し，の男子2例（41歳，55歳），顔面肩甲上腕型（FS考察する．

H）の女子1例（43歳）であった．
−231−

Uhole8lood（5ML）
＋

M−RPM

PlasmaStocked under

froZen（−80℃〉

く3ML）

Lynphocyte

Leucocyte

Erythrocyto

竿 tfrozenin

了Vashing
E0．85‡Nacl
by cfg（1，8008，10両n）〝（3times）

Liq一日2

Hem01ysiSC hypotolnic
K・PO▲（pH7．2）

Cfg（20，000g，30min）

at5℃

1

く3timeS）

Gohst．
（froZenin
Liq・N2）

図1Separation of Plasma，Leucocyte，Lymphocyte（Monocyte）and
Erythrocyte from Whole BIood

血液はEDTA（Ethylene diamine tetra−（レテノール、レチニルパルミテート）

acetate）共存下に5mCの採決を行い，リン

早朝空腹時EDTA加採血，フォプレプ液（M−RPM，FlowLab．Scotlan

く200〟1〉

遮光バイアル中凍結保有（−80℃）

d）3mCに上層して4，500rpm，15℃で30分間遠
心分離を行い血柴を得た．同時に得られる単球

除タンパク エタノールく200Jlりを含むリンパ球画分，多核白血球画分，赤血球（振墜

画分からは赤血球膜成分を調整して液体窒素中

5hin、遠心1500r叩，5Hin）

0．02lBHT含有
n−ヘキサン抽出に凍結保存を行った（図1）．

く

3

【L）

1）ビタミンA分画：
ビタミンA分画の分析は基本的には勝井1），
森脇ら2）の方法に従って行った（図2）．血祭
1．0mgに対して，2mgのエタノールで除タンパクを行い，プチルヒドロキシトルエン共存下（0．
02％）に抽出し，N−ヘキサン層に移行後，ヘ
キサン画分を窒素ガス流下に乾団を行い，エタ
ノールの適量に溶解した．その100〟βを逆相ヌ
クレオシル5C15を担体とするHPLC（high
ー232−

乾

固

く37℃、窒素ガス下）
エタノール（200〃1）薄解

ヌクレオシル逆相カラムHPLC（日本分光 8灯用、付8罰pp蛍光検出）
カラム：HucleosH5C15く4．6￠×250mm）
移動相：エタノール：H20＝95：6
検 出：入eX330nm，入en 480n劇
流 速：
11軋血拍

図2 ビタミンA分画の定量法

partitionliquidchromaatography）カラム

HPLC（4．6×500mm）にチャージして，移動（4．6×250mm）にチャージした後，移動相：エ相（n−ヘキサン／酢酸エチル＝740：70，1．5

タノール／H20＝95：5，40℃にて分離溶出（日粛／min，室温）によって分離溶出を行った．

本分光880puHPLC）を行い，蛍光検出（入ex

検出は紫外線検出計を用いUV295nmにて検出＝330nm，lem＝480nm）（日本分光820pp）を行った．

にて実測を行った（図2）．

血小板，赤血球，ヘモグロビン（Hb），HD

血祭ビタミンEの分画定量は石橋ら3），阿部
ら4）の方法に従って施行した．図3にその測定（α、β、γ、8−ToC）

L（highdensitylipoprotein），総コレスロー
ル，総ビリルビン値も同時に測定した．
〔結果と考察〕ビタミンA分画は図2の方法では，血焚レチ
ノールとレチニールパルミテートが，肝組織ビ←

タミンAレベルをどれだけ反映するかによってその貯蔵量の推定を行う評価法は未だ充分とは言えない．レチノール単独でなく，総合的栄養評価を目的にするには．レチールに加えて，レ（♪ vo血（10・in）

チノイン酸が生命維持作用を有する必須ビタミ
ンとして，筋ジストロフィーの病態や予後と無関係ではないことが推測される．これらは次年度の課題と考えている．
今回の僅かな，しかも入院食の症例で実測し得たに過ぎないが，レチニールパルミテートレ
ベルは全例2．0〟g／〟以下で，その増減につい移動相：（n∵−ヘキサン：酢酸エチル＝740：70）
検 出：W：お51■
涜 速：1．5ML／■in
旺 度：主塩図3ての判断は困難であった．また，レチノールはし−Gを除く各病型で正常平均値の50〜60％にビタミンE分画の定量法低下していることが判明した（図4）．レチノー

捜査をまとめた．つまり，血染200〃βに対し1ルの主作用として精子形成作用があるが，今回％アスコルビン酸0．8mgおよびエタノール1．0mg

はこの関連は不明である．しかし，レチノールを混和し，他方，標準溶液200／∠ゼ（α−，β−，から視物質の発色団であるレチナールが，さら7−，∂−トコフェロール含有）に対して1％にレチノイン酸が生成されることから，レチ

アスコルビン酸1．0mgとエタノール0．8mgを混和

ノールの低下はこれら両者のレベルの低下を意

して，n−ヘキサン5mgを加えてvoltexミキサー

味するであろう．摂取量の推定が困難であるこで充分に振塗（10分間）して，3，000rpmで10とや，調理による損失の推定も十分に出来ない

分間の遠心分離を行い，n−ヘキサン400〟βに溶ので，少なくとも血中レチノイン酸レベルが正解後，その160〟βをヌクレオシル順相カラム

常値のそれに近づくように工夫することが，合〔YMC−PACA600（NH2）］を担体とする併症を少なくすることや，病勢の進展を遅くで−233−

（α・T∝〉

0．3（β・Toc）

︒
一

食

︒

∞

0 ・

管官○

二∈ヽ01−

∽

0
4

P＼ひ三

（γ一丁∝）

FSH

FMD

MMD

LG

DMD

図5

亡ISH

Retinol

FMD

F
S
H

LG

図4

F
M
D

MMD

M
M
D

L
G

DMD

D
M
D

Tocopherol

きることに寄与できるとすれば，その所要量の型5）のそれぞれの生理的意義は十分には明らか設定が必要となろう．

でないが，生体内の02の利用と一電子還元やビタミンE分画の結果（図5）からは，α一二電子還元で生じる活性酸素種のスカベン

トコフェロール（α−Toc），β−トコフェロー

ジャーとしてのTocの意義を考慮に入れる必要

ル（β−Toc），γ−トコフェロール（γ−Toがあろう．活性酸素種の増加に伴うSH−タンc），∂一トコフェロール（∂−Toc）の4つのパク質（酵素）やグルタチオンの低下がこれま

化学種が，図3の方法によって分画された．さでに数多く報告されているので，血柴中のα一らに病型別に関連すると考えられる血液生化学

Tocや7−Tocの低下症例の臨床経過や血中脂的データを図6（A），図6（B）にまとめた．

質過酸化物の量，グルタチオンベルオキシダー

レテノールおよびレチニールパルミテートの低ゼなどセレン依存生タンパク質の活性を追跡す

下に直結するような血液生化学的指標（HbのることによりToeレベルの臨床症状への影響を低下，血症板数の増加，リポタンパクの低下な考慮した所要量の設定が必要となろう．

ど）の変化は観察されなかった．

実際に測定し得た値を見てみると，α−Toc，

図5から，4種のTocのうちβ−Tocおよび7−Tocレベルの低下が観察されたDMD，L−∂−Tocに正常値との増減が認められないこと

G，FSHの症例に関して見てみると，それらに対して，a−TocはMMD，FMDを除けば，の赤血球数やHbの低下や血小板数の増加，リ

DMD，LTG，FSHの症例で正常値の30％減

ポタンパク質の低下，ビリルビン値の上昇としであることが明らかとなった．各Tocの化学て反映する程には到っていない〔図6（A），−234−

PloIelet

0

00︒サ0

二号も；︸

0
0

＝ミ†〇二二

0

0

0−00
0

−
0

0

I4

D L M F FM G M M S
D D D HD L M F FM G M M S
D D D H

図6（A）
TGtycerido

Lipoprotein（B）〕．従って，赤血球抵抗，赤血球のlifespan，赤血球膜や血小板のTocの測定

004

二つヽ○∈︶

しかし，現状ではTocのレベルや生体内

こ︐ヽ○∈−

しての意味があるものと考えられる．

06が病態生理的状態をより反映できる指標と

0
0
2

0
4

代謝を考慮する場合に，同時に摂取する脂肪の不飽和度，摂取油脂の種類，多価不飽
和脂肪酸との摂取比 摂取タンパク質の種類，他の抗酸化ビタミンの共存，α一Toc

TBi＝rubin

T．CholesIero，とγ−Toc間の相互作用も考慮に入れねばならない．Tocの摂取量の推定も日本食品
︒

一

t

t
︒
0
0

FSH

FMD

LG

MMD

DMD

0

FSH
︶

は

6

FMD 図

MMD

−235−

︒

成や消去，脂肪酸ヒドロベルオキシドの消0LG

還元系への関与，つまり，活性酸素種の生︒

DMD

E，グルタチオン，ユビキノンなどの酸化︒一ひいては細胞死の病態において，ビタミン︒︒阜色︒

フィーにおける筋細胞の恒常的な細胞障害︒

︒〇一の︒︒￠002

くいことも問題であろう．筋ジストロ

二つヽ○∈︶

標準成分表からの算出も正しい結果が出に去に係わるグルタチオンベルオキシダーゼの生どの様な指標についてどの試料を対象とするの体内動態やその他の酸化保護システムの活性化がよい関連が得られるのか現時点では十分な結を促す系などが本症の病態にどのような効用を果としては出し得なかった．

もたらすのかが今後の課題であろう．

〔文献〕

次年度はレチノイン酸を含むビタミンAのよ

1）勝井五一郎：ビタミンA定量法 2．血液り詳細な分画測定のための分離測定方法の開発

及び組織中のビタミンAの定量法．ビタミンならびに，ビタミンEの中でも最も病態生理的56：97，1982に意味のある化学種の生体試料での測定方法の

2）森脇久隆ら：ビタミンA（レチノイド分画検討が必要となろう．

を含む）．日本臨床検査47（増）：583，1989

さらに，臨床上問題となる呼吸不全や心不全

3）石橋恭子ら：高速液体クロマトグラフィーなどの主症候や重症度，予後や合併症の有無とによる赤血球中のトコフェロール同族体の定

これら抗酸化ビタミンとの関連をより明確に出

量．ビタミン51：415，1977

来れば，これらの問題点の療護に対してもより

4）阿部胎一：ビタミンA，E及びユビキノ

よい手だてが得られるものと確信している．

ンの高速液体クロマトグラフィーにおける〔ま と め〕

Microparticleカラム充填剤の利用．ビタミ

筋ジストロフィーの入院症例について血柴中ン，53：385：1979

ビタミンA，Eについて測定を試みたが，レテ

5）五十嵐僑：ビタミンEの栄養状態に及ぼす

ノール，α−Toc，γ−Tocの低下は認められた

食事性因子の影響．日本栄養・食料学会誌，

ものの，欠乏症状を示唆する血液性状の変化は

44：335，1991

見られなかった．それぞれの所要量の設定には−236−

PMD患者のビタミンD代謝】〉弘 前 大 学
2）国立療養所岩木病院

木 村

恒1） 北

武l〉

五十嵐 勝 朗2） 大 竹

進2）

後 藤 睦 子2〉
〔はじめに〕

タミンD，Ca，グロブリン濃度，Groupspecific

筋ジストロフィー患者のビタミンD所要量のcomponent（Gc）及び肝機能を比較検討した

基礎的資料を得る目的で，皮膚におけるビタミ

結果を報告する，ンD代謝，ビタミンDとCa代謝，免疫能とビ〔対象と方法〕

タミンD等の各々の関係を考慮し，患者のビタ

対象：岩木病院に長期入院しているLG型患者男性11例，女性2例．

ミンDの過不足について検討を加える．

対照：健常者男性13例，女性12例．

今回はビタミンD供給量を反映し，血中のビ
タミンD主要型である25−OH−D。の測定法を測定項目：血中25−OH−D，，Ca，IgA，Ig

検討したうえで，LG型患者と健常者の血中ビM，総蛋白，血色素，カウプ指数，GOT，GPT，
α−GTP，LDH．

測定方法：9月に採血して，25−OH−D。を
高速液体クロマトグラフィー（HPLC）を用

仙thtntic

い，第一段階に，NovaPakCt860Aで分取し25−OH−0■蓑1HPLCによる25（OH）D3測定条件
血清0．5−1．OlnI l
十分取
CHlOH3rnl l
留去＋
5．5％イソ7日バノール

CH−C hl．5m1

30〆ll…言芸孟；

2三〟．を取る

12回扶リ近T
減圧官主
十CH，Cl■3mI
1

2．5rnlを取る
l曾去
CH10H200111
1

150ルl
雫

石

一

円

l

第一HPLC

図1

First preparation HPLCtNova Pik CI．60A）

−237−

l

第二HPLC（Nova Pak S Hi ca

60A）

零

等

−

票
図2

差≡

弓

喜

Secand analyticaJ HPLC

（図1），第二段階はNovaPakSilicaで60A（SRID）で測定した1）．ca，Ig，総蛋白，血にて分析した（図2，表1）．

色素，肝機能等は岩木病院検査室の測定値を採Gc量の測定は，まずヒト血清（Gc2−1型）

用した．

を抗原として市販抗Gc（BehringTWerk）と〔結の間に免疫電気泳動（IEP）を行い，生じたGLG型患者の各測定値を表2に，健常者の各c部の沈降線を免疫原として用いる方法で特異果〕

測定値を表3に示した．

的抗Gc血清を作成した．この特異抗Gcを用い多くの研究で，血中2トOH−D3濃度には夏てSingleradialimmunodiffusionmethod

期高く，冬期低いという季節変動のあることが

表2
櫨隷書

表3 健常者の各検査値

PMD患者の各検査値

VD】C▲ltG ltA l■M Gc Hb TP

カウ丁

t 機雷

D ●

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G

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18 ．781 0．19‡91

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29

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29

1 1 ．1 326l

11 ．2 1

．21

29

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22

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平均il3 ．252

10 ．6 91

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29 ．57 2．粥 6の（／→I ■【／山 叫／dl ■ ／郎 ●t／dl ■t／別■t／dlI州 は致19192120161〜1−212121181−2

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577−6−6I−7676
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櫨鑓 著

V

o

銅 ．1

示されている2）・3）・り・5）．そこで患者らは血の問に有意な正の相関関係が認められた（図中ビタミンDが高値となるであろう9月に，LG

4）．しかし血中ビタミンDに対してその他の型患者と健常者の値中25−OH−D。を上記の方測定値であるCa，IgG，IgA，IgM，血色素，総法，所謂HPLCを用いて測定したところ，健蛋白，GOT，GPT，a−GTP，LGH，カウプ指常者に比べて患者のD。濃度が明らかに低値を数の間にはいずれも相関関係は認められなかっ示した（図3，表4）．

た．

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6〇一■U】obulin

8

図3

男

女

男

図4

LG型患者の血中25（OH）D3濃度

蓑4 PMD患者と健常者の血中25（OH）D濃度
牡独t

25（OH）D，nt仙

寸書暮（鼻I CH

43．25土6．54

CM CF■
…

48
爪■／dl

女

〔考

LG型患者の25（OH）D3とGc−gの相関関係
察〕

血中ビタミンDが高値を示すと考えられる9H F

月に，LG型患者の血中主要型25−OH−D。を…：●●■t書曽（女）CF

29．57士10．83●●事測定した結果，健常者に比べて明らかに低値をLG墓！（鼻）M

28．38土7．13●●●

示したことから本症患者のビタミンD摂取不足

LG酸く女I F

22．12土l．97●●●と日光浴が少ない2点がまず推定される．皮膚ェ■故買．pく0．的l：●●●で合成されたビタミンD。は，肝臓で25−OH−

骨組織の形成とその維持のために必要なCaD。に合成されるので，患者の肝機能を検査しもPMD患者が健常者の血中濃度に比べ明らかたところ正常値内（GOT：24．5±8．35，GPT：に低値であった（健常者男性：10．70±1．29，

27．8±i3．73，a−GTP：33．2±19．07，LDH：

LG型男性：9．06±0．31，p＜0．001）．しか

347．3±75．67）でありビタミンDとの相関関係

しビタミンDとCaの間には有意な関係は認めも認められなかった．

られなかった．

本症患者の血中CaがビタミンD同様健常者

LG型患者において，ビタミンD代謝物を溶に比べて明らかに低い状態にあることに関して

液中に保持する働きのあるGc6）と25−OH−D。

は，骨代謝に悪影響を及ぼす危険をはらんでい−239−

ると言えよう．
ビタミンDの血中輸送蛋白と言われているG

〔文

献〕

1）北

武ら：GroupSpecificComponet型

cと25−OH−D。の問に有意な相関関係のある事と量について，法医学の実際と研究，34：55，

実については，患者の蛋白代謝の特異性との関1991

連において今後検討すべき興味ある課題と考え

2）Stamp TCB，Round JM：Seasonal

られる．

ChangesinhumanplasmaJMlevels of〔ま と め〕

25−hydoxyvitaminD．Nature（London）■

LG型患者の血中25−OH−D3と血中Ca，免疫能，肝機能，栄養状態との関係を検討した大247：563．1974

3）Poskitt EME，Cole TJ et al：・Diet，

要は下記の様な結果を得た．

Sunlight and25−hydroxyvitamin Din

1，健常者の25−OH−D。血中濃度には男性

healty children and adults．Br MedJ，が高値である有意な性差が認められた．

1：221，1979

2，LG型患者の25−OH−D3血中濃度は健常

4）Stryd RP，Gilbertson TJ et al：A

者に比べて明らかに低値を示した（p＜0．001）．

SeaSOnalvariationstudyof25−hydroxy

3，本症患者の血中Ca濃度は健常者に比べvitaminDserumlevelinnormalhuman．

て明らかに低値であった（p＜0．001）．

JClinEndocrinoIMetab，48：771，1979

4，本症患者の血中25−OH−D3濃度とGcの問に有意な相関関係が認められた（r＝0．715，

5）小林 正‥骨代謝，14（suppl）：28，1981
6）Daiger SP，Schanfield MS et al：Group−SPeCifiscomponent（GC）proteinsp＜0．05）．

5，以上の結果から本症患者は日光浴不足，

bind

vitaminDand

25￣hydroxy，

ビタミンD摂取不足が推定される．またビタミ

vitamin D．ProcNatlAcad Sei USA，

ンDとCa代謝及びGcとの関係は今後検討すべ

72：2076，1975

き重要な課題と考える．

ー240−

筋ジストロフィー患者の標準体重について
共

同

研

究

1）国立療養所西別府病院
2〉大分医科大学 公衆衛生医学教室
3〉弘前大学医学部 公衆衛生学教室

三 宮 邦 裕1） 浅 井 和 子l〉
国立療養所筋ジス栄養研究会
三 宮 邦 裕1） 三吉野 産 治1）
青 野 裕 士2） 木 村

恒3〉〔はじめに〕

和58年木村らの筋ジスについての報告2）と比較

筋ジストロフィー患者においては，るい痩改検討した．また，身長と体重および年齢を説明

善が大きな課題となっている．患者ひとりひと変数として重回帰分析を行った．

りの理想体重を維持していくため，またるい疫〔結の早期発見と早期治療のための基礎となる肥痩

図1はDuchenne型（以下DMD）944例の年判定の資料の必要性を感じ 国立療養所27施設

齢別分布図である．4歳から8歳まではわずかが共同で標準体重の作成を行った．

に10例で，15歳の91例をピークに30歳代が42例，

果〕〔対象と方法〕

最高年齢は38歳で，平均年齢は18．1±5．7歳

全国の国立療養所27施設を対象とし，アンであった．

ケート調査を実施した．その内容は入院中の筋ジス患者の病型，年齢，身長，体重についてで

▲
■
●
▼
●
■
●

ある．病型は表1の如く，7つに分類し，各病
蓑1対象患者（国立療養所27施設）
病型
症例数（人）比 率（％）
l Duchenne型
944
61
2

肢

3

筋

4

先

型

176

性

157

10

性

140

9

5 Be c k e r型
6 岩綿肩甲上腕型

56

4

44

3

7

そ

合

帯
緊

張

天

の

他

計

11

暮
●

■■ ●
／

32

1，549人。。nn

伽 柚 。帆

。−

■

図1

DMD型

944人の年齢分布図

図2はDMDの身長発育を昭和58年の報告と比較したものである．太い点線が今回の結果を

2

100％

表している．8歳から12歳の終わりまでと，15

型ごとに年齢との平均身長，平均体重，平均ロー歳から16歳の終わりまでに，約1cmから2cmのレル指数，平均カウプ指数を算出し，さらに厚伸びがあったが，13歳から15歳，17歳から20歳

生省による日本人の年齢別平均身長と体重推計

までは約1cmから2cm下っているところが見ら

基準値（1989）による健常者の数値■）および昭

れた．

ー241−

lO
プ

… 一一二二 ㌢

■■−

t T ●

聖

≒

：三二 二

三 ℃ ここ ：＝ こく

l▲
■

●

■

lO

●一一一一−♪■▼■I●■●一一一一一p■■■沌l●

■

■▲
／

■

■●

1 0

1 1

1 4

1 1

1 1

1 0

■〇才■■ 壬／◆才図2 健常者とD型患者の身長発育
実線は健常者，太い破線は平成2年，
細い破線は昭和58年．

10

1暮

H

l●

1−

▲○

図4 健常者とD型患者のカウプ指数

図3は休重の推移である．今回と昭和58年と蜃衰奉衰恵喜圭l●0

比較すると．10歳，16歳，21歳で4kgの増加が

1■0

あり，11歳，12歳，18歳で1kgの増加が認められたが，4歳から38歳までの間に7つの年代で

年齢2，3歳毎に体重はおよそ3kgの間を上下

4■

100

1kgから2kg減少しているところも見られた．平均すると約0．9kgの増加として示されたものの，

l

120

こi■■▼
一一一一1■ttt千1．．−｝′D■■雷r・−−H■D■■⊥こ■uD■tT▲−′暮月■1ナ

tL−−■dH■
亨一一一一C■Dl

仁二 巴諾 貴
r一
一
一
・
L−
G■上
手

こ＝蒜 謂 宕■■／／ ●図5 健常者とその他の病型の身長発育

し，ばらつきは大きかった．

図6は同じく5つの病型の休重の推移である．
K■

・
．・
・
・
．−

t

t

●

体重は25kgから55kgの問に分布し，Becker型■○○■1 111 0 ■■○および顔面肩甲上腕型は年代を増すごとに上昇●○．．一・ 一づ
∂○

′′
′

ブ

叫

￣こ こ ＞ − く 二 プ

ー 訊 く ＝ 芸 ＝し，肢帯型および筋緊張型は長期にわたって横′′′ばいであった．また先天性はゆるやかな上昇で

量○
lO

■
／ ●◆

はあるが，女子は25kgから35kgの問に，男子は
1
才

10

11

14

1 8

1●

量○

22kgから32kgの間に位置し，最後まで男子が低

図3 健常者とD型患者の体重発育値であった．

図4はカウプ指数の推移である．昭和58年と■■T O比較してみると，図3の体重だけでの比較より
l O

も，ほとんどの年齢で増加していた．

ド
■ ○

＝二

￣ ￣ ￣ ￣ ￣ ￣ ￣ ￣ ￣

40ある．先天性では130mから140皿という低値で

1 0

＿ 二 1

推移していたが，その他の病型では150mから

2 ○．＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ 一 一 一 J ，■■■一 一 ・ ．r

I r
4
か ご一三￣
ノ

＿イ

3
￣ 主

￣

￣ 一一＿ ＿．

1

図5はDMD以外の5つの病型の身長発育でー ￣ ￣ ■■−

一一一 一一 ・1 ；−■r

‡ 一 一 一 ・ 一 ・ 一一 一 ￣ ￣￣…

￣￣ ￣ ￣ ￣ ￣I 二′ ・ 一 ￣■l O

160皿の間にほとんどが入っていた．また全部の病型で20歳代から60歳代までは，男子の方が一一 一 一 一2

一一一 一t t ●男 子
一 一 一 一一 ■ ■ ● t f

寸−
● −

1−

H y P r■亨

′ ・一一 一 1 5

g こ

と ヱ諾

夏子

を ＝

一

月山 D ■ 貞 子■さ 日け■ ■ 千■ ★ 千… 泣 言王 ‡ 盲

予 一一 一・七 一 0 ■ 上 す

■ 1
／

■ ◆

身長は高かった．

1 0 、 1 0

0 0 − 4 0

4 〇 ・・ ‡ 〇図6 健常者とその他の病型の体重発育
−242−

日

一 〇 〇

図7は同じく5つの病型のカウプ指数である．

に平均0．9kgの増加がみられた．肥満度の指標

Becker型は20−30歳代では筋緊張型と肢帯型であるローレル指数とカウプ指数でも，平均しについで3番目に位置していたが，50〜60歳代て，ローレル指数5．8，カウプ指数0．9の増加がになると健常者の位置まで上昇した．同じく体認められた．このことから栄養状態は年々良く

重が年齢を増すごとに上昇した顔面肩甲上肢型

なってきていると思われた．

も，カウプ指数はゆるやかに上昇した．また，その他の5つの病型についての身長と体重の体重だけで見ると，年齢が進んでも体重は横ば平均値では，各々の病型別にほぼ横ばいの推移

いであった肢帯型および筋緊張型も50〜60歳代を示していた．ローレル指数およびカウプ指数になると，カウプ指数は増加傾向がみられた．

は20〜30歳代では横ばいであるものの，40〜60

しかし，先天性のみ年齢が増すごとにカウプ指

歳代になると漸増傾向が認められた．しかし，数の下降が認められた．

先天性においては，他の病型に比べ，平均身長で約20cm，平均体重で約20kg低い値をとっており，さらにローレル及びカウプ指数でも加齢にい ．＿＿＿＿亮

1零 ■≦ ≦ ； ≧

i

…

：二

二∴ ￣喜

一￣ ￣

￣ ￣￣− テ

伴いその値は下降していた．以上のことから，
Becker型，肢帯型などの病型では，延命した●患者の栄養状態は概ね良好であると考えられた10が，先天性については今後さらに栄養管理の検8
トー− H r D ■ 女子
量−
L −G ■貞 子
富t 一一一 1 −G l t チ

5−
C llD 轟舞子
′一一・一 C H D ■ 土手

討を要するものと思われた．

■ケナ t l／■●

また各病型別の重回帰分析により求められた

図7 健常者とその他の病型のカウプ指数

標準体重の計算式の信頼度は20％前後と低いも身長と体重および年齢を説明変数として行っのであり，今回のような年齢，身長，休重の数

た重回帰分析では，身長と年齢から0．432024×

値のみでは，信頼度の高い標準休重算出は困難

身長−0．193272×年齢−27．16548なる重回帰式であると考えられた．

がえられたが，この寄与率は17．9％と低いもの

今後信頼度の高い標準休重を求めるには，年であった．そこで先の4歳から38歳までのうち，齢，身昆 体重のほかに，皮下脂肪厚，肺活量，

8歳から21歳までの713名に限定して同様に解

心泊数，収縮期血圧などの計測出来る生体情報析を行ったが，その寄与率はわずか2．1％上がっを考慮する必要がある．筋ジス栄養研究会ではただけであった．以上の計算を全部の病型に19患者ひとりひとりの理想体重を知り，それに近通り行ったが，高いもので38％，平均すると20

づける努力の指標として今後も信頼度の高い標％前後と低いものであった．

準体重作成へ努力していきたい．

〔考察とまとめ〕〔文

今回の結果から各病型別，年齢別の身長と体1）厚生省保健医療局健康増進栄養課：成長期

重の平均値では，DMD944例の数値と昭和58

および生活活動強度Ⅱ（中等度）における栄年との比較では，身長は変わらなかったにもか

養所要量一身長推計基準値．体重推計基準値．

かわらず，体重は各年齢で16歳の4kgをピーク

日本人の栄養所要量．第一出版．東京，1989，

−243−

献〕

2）木村 恒：Duchenne型患者の体位の標準

養休力研究プロジェクト編．進行性筋ジスト値．厚生省神経疾患研究筋ジストロフィー症

ロフィー症一栄養所要量・体位・体力評価．

の療護に関する臨床およ●び心理学的研究班栄1987，p89

筋ジストロフィー患者のるい痩及び
食欲不振に対する栄養改善について ＜第2報＞
共

同

研

究

1〉国立療養所西多賀病院
2〉国立療養所岩木病院
3〉国立療養所東埼玉病院
4）国立療養所箱根病院
5）国立療養所西別府病院
6〉国立療養所下志津病院
7〉国立療養所鈴鹿病院彰l）

高 橋 清 次1〉

田 中 安 子之）北 田 ヒデ子3〉

山 内 嘉 子4）

城 戸 美津子5）

長谷川 輝 美6）

三 谷 美智子7〉

服 部

国立療養所筋ジス栄養研究会〔はじめに〕〔対象と方法〕

27病院で組織されている国立療養所筋ジス栄

国立療養所27病院に入院している筋ジス全患養研究会が，平成2年に「筋ジス食で最も問題者を対象に，栄養士が申し、となって調査をした．

になっているのは何か」のアンケート調査をし対象患者たところ，るい痩及び，食欲不振患者に対する

1，筋ジストロフィー

栄養改善についてであるとの回答が多かった．

（DDuchnne型

948例

平成2年度の研究で実態調査をおこない，平成3（診Becker型

56例

年度は実態調査の中からさらに具体的な改善方

（卦肢帯型

179例

法を追求してきた．研究は，るい疫，食欲不振④先天性筋ジストロフィー

61例

患者の栄養改善に留まらず，筋ジスの臨床全般

⑤福山型

85例

に及んでいる．

⑥顔面扁甲上腕型

44例

ー244−

1，561例

⑦筋緊張性筋ジストロフィー

162例

⑧その他

26例

2，筋ジストロフィー以外の筋疾患

46例

3，神経原性疾患とその他

表1るい痩患者に対する濃厚流動食品の使用
使用食品名と患者数及び効果の有無
食品名 効果有 り 効 果無 し 効果不明

合計人数

A

31

6

34

71

266例

B

27

1

9

37

1，873例

C

8

9

12

29

D

10

3

14

27

E

10

12

3

25

F

4

4

9

17

G

15

H

3

3

7

13

Ⅰ

10

1

11

J

6

5

11

K

3）濃厚流動食品給与量別患者数

2

5

7

L

2

3

6

4）濃厚流動食品を使用した調理及び食品

M

4

4

1

3

0

2

2・

6）その他の改善点

P227）食品以外の改善点

Q

1

1

112

282

合

計

調査項目
1，栄養改善方法
1）るい痩患者に対する濃厚流動食品の使用状況
2）病型別濃厚流動食品給与患者数

N5）栄養強化食品及びそれを使用した調理

1

1

R ・

2，食品開発の希望

15

合計

1

1

1

130

40

3，筋ジス患者と一般患者の喫食率比較
4，筋ジス食を出しているかどうか
5，筋ジス病棟と栄養重との打合せ会の状況

蓑2〔結果と考察〕1■，栄養改善方法

病型別濃厚流動食品使用患者数
27病院中22病院が使用
義患 者 数割 合 ％D u ch n n e 型 筋 ジ ス ト ロ フ ィ ー病

2 0 5 ／9 4 8

2 1．6

B eck er型 筋 ジス トロ フ ィ ー

5 ／ 568 ．9

肢 帯 型 筋 ジ ス トロ フ ィ ー

1 0 ／1 7 9

5 ．6

先 天 性 筋 ジ ス トロ フ ィー

5 ／ 618 ．2

福 山 型 先 天 性 筋 ジス ト ロ フ ィ ー

22 ／ 85

25 ．9

遠 位 型 ミオ パ チ ー

1 ／

12 ．5

（14．2％），不明が112例（39．7％）となって筋 緊 張 性 ジ ス トロ フ ィ ー

3 ／1 6 2

1 ．9

いる．

そ の 他 の 筋 ジ ス トロ フ ィ ー

1 ／

20 ．0

先 天 性 非 進 行 性 ミオ バ チ ー

1 ／ 13代 謝 性 筋 疾 患

1／

1

1 00 ．0

その 他 の 筋 疾 患

1 ／ 21

4 ．8

W

− H 病

1 ／ 34

2 ．9

K −W 病1 ／ 352 ．9

脊 髄性 進行 性 筋 萎栢 症 S P M A

15 ／ 58

25 ．9

筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 A L S

1 ／

6

16 ．7

そ の 他 の 神 経 原 性

9 ／ 949 ．6

濃厚 流動 食 品を 使用 しない病型

0 ／1 0 7

1）濃厚流動食品使用による栄養改善状況（表1）1．873例の入院患者中，282例が使用しており，効果有りが130例（46．1％），効果無しが40例

2）病態別濃厚流動食品使用の患者数（表2）
全国平均で，福山型25．9％，Duchenne型が21．6％，脊髄性進行性筋萎縮症25．9％と使用が多く，全体では，1，873例中，15．1％であった．
これは，濃厚流動食品のみでなく筋ジス食に少量プラスして給与しているのも含めた人数である．

合3）濃厚流動食品を使用した患者の一日あたりの給与量（表3）

型

計

8

5

2 8 2 ／ 1 ，8 7 3

7 ．7

15 ．1

事病型別患者に対して濃厚流動食品使用患者の割合−245−

表3 濃厚流動食品給与量別患者数
給 与 量 cc

患

者

患

蓑5

者

数

栄養強化食品及びそれを使用した調理
回答病院
8病院

数

給 与 畢 cc

90以 下

8

4 00

34

強 化食 品 名

100

34

4 50

2

A

食

品

9

150

11

500

6

B

食

品

6

リン，ババロア，ジュース，

178

1

600

26

C

食

品

3

コーヒー，シャーベット，肉

180

1

750

3

D

食

品

2

団子．牛乳かん，ポタージュ

200

59

800

7

E

食

品

4

等の食品に入れ調理加工して

220

1

900

4

F

食

品

1

給与する

22 5

20

1 ，0 0 0

5

合

計

35

25 0

1 ￣

1 ，2 0 0

17

30 0

40

3 60

1

3 75

3

人数

フルーツヨーグルトあえ，プ

8病院が使用しており，カロリーメイトが多く，これは甘くないので，飽きない食品である
計

284のが特徴だろうと考えられる．

濃厚流動食品のみでなく，筋ジス食や，その

6）その他の食品による改善方法（表6）

他の金種に付加して給与しており，50cc〜1．200

表6

ccとバラつきがあった．
4）濃厚流動食品を使用した調理及び食品名

その他の改善改 善 方 法 と主 な 内 容（表4）パ ン， お じや ，

蓑4 濃厚流動食晶を使用した調理及び食品
回答病院
6病院
料理名及 び食品名

料 理 名 及 び食 品 名プ リン

ポ タ ー ジュ ． ク リー
ム シチ ュー
カ ル ピス ， オ レ ン ジ
カル ピス
ミル ク コ ー ヒ ー ．
ア ッ プル ジ ュ ース

14

シ ャ ーベ ッ ト

9シ ュ ー ク リー ム

7

カ レーライス7
7

プ リ ン， 茄 卵

7

586人

16 ／27 59．
3％

135人

ア イ ス ク リー ム
4

ソーセージ
3 ，食 事 形態 の変 更
き ざ み食 ，

カル ピス シ ャ ーベ ット， 団 子4

7

くず 餅 ， 杏 仁 豆 腐

4

ゼ リ ー （プ リ ン 状 ）3人 参 ，野 菜 コ ー ヒ ー ，
ゼ リー

3

M A − 7 プ リン

1 濃 厚 流 動 ドリン ク

計

13 ／27 4 8．1％

ヨ ー グ ル ト， チ ー ズ

4

マ ド レー ヌ

64 人

2 ，嗜好品を プラス

ポ タ ー ジ ュ， プ リン

ジ ュ ース11 ／27 40．7 ％麺類，個人対応

4合病院数 改善 率 患者数

1 ， 食 事 内容 を 変 え た

お じや， ミ ンチ食
カ ッタ ー 食
ペ ー ス ト食

1

食事内容を変えたが11病院40．7％，嗜好品

86をプラスしたのが13病院，48．1％，食事形態

27病院中，6病院が使用しており，プリン，が16病院59．3％ の病院が実施している．

シャーベット，ポタージュ等に濃厚流動食品を

7）食品以外の改善（表7）

使用して加工している．甘いものは飽きやすく，14病院で各職種の方の協力で実施しており，料理に入れる方法では，摂取量が少なくなり，各病院の努力がみられた．特に，自助具の開発

薬品の臭いがすると報告されている．
5）栄養強化食品及び，それを使用した調理名（表5）等は，具体的に取上げ各病院で活用すべきであ
る．

−246−

義7 食品以外の改善
回答病院 14病院
改善

方

風味の変わらない（栄養価の高い）食品の希望が多くみられた．
法

3，筋ジス患者と一般患者の喫食率調査（表9）1 ， 自助 具 ， 食 卓 の 工 夫

義9 筋ジス患者と一般患者の喫食調査

テ ー ブル の 高 低 ， ス プ ー ンの長 さ重 さ等
2 ， 喫食 時 間 の 調 整（全国統一献立）

喫食 時 間 を 延 長 又 は早 め に配 膳
喫

牛 乳 ， 果物 等 は時 間 を ず ら して 喫 食

食率

3 ， 調 理 食 （野外 食 ， 調 理 実 習 ）雰 囲 気 を 変 え る， 患 者 と職 員 の 結 び付 き
4，食 器 の 改 善
ラ ンチ 皿 ， メ ラ ミン食 器

酢 の ものカ レー ラ イ ス

一 般
筋 ジス
一 般
筋 ジス
患 者 ％ 患 者 ％ 患 者 ％ 患 者 ％良 い病 院

10 0100

9 9 ．0惑 い病 院

7 0 ．06 8 ．01 2 ．0

13 ．0

平

8 7．8

8 7 ．56 9 ．15 6 ．4均

5 ，献 立 の 変 化

9 9 ．0

通常献立の喫食率

ラ ンチ メ ニ ュ ーの 導 入 ， お やつ の回 数 増

一般患者と比べ筋ジス患者の喫食率
一般食との比較（病院数）6，調 理 の 工 夫
野 菜 果 物 の ゼ リー ． お に ぎ り， 寿 司
7 ．親 の 差 し入 れ
8 ， 食 事介 助 の工 夫
飲 み 込 み の タイ ミン グ を患 者 に あわ せ る

3（
さ

同 じ く らい

2

2 ／3

19

（
参

1 ／ 2

2

1 ／

0

回答無 し

①

良

（
卦
（
9

い

1

＊27病院中 2／3の喫食が19病院で70．4％

9 ，体外式呼吸器の使用
10 ． 吸 引 器 の 使 用

全国統一献立で昨年調査の中から一番好まれ

2，食品開発の希望（表8）る献立カレーライスと，嫌われる献立の酢物の

少量で栄養価の高い食品，飲みやすく，飽き調査をした．

ない食品を希望しており，料理の中へ入れてもカレーライスは，一般患者は平均87．8％，筋ジス患者87．5％と殆ど同じだったが，酢のもの

表8は，一般患者69．1％，筋ジス患者56．4％と差が食品開発の希皇・少量で栄養価の高い食品
シャーベット，アイスクリーム，ババロア，ジュー・ス
・飲み込みやすい食品
ゼリー状のもの，卵豆腐，豆腐，プリン，野菜ゼあった．
通常献立の喫食率が一般患者と比べると3分の2位との回答が27病院中19病院からあった．
4，筋ジス食の状況（表10）リー・飽きないものでおいしい食品
スナック菓子頬，ふりかけ，甘くないゼリー
・料理に入れて風味の変わらない食品
ポタージュ，カレーライス，シチュー，パン，茶わん蒸し
・好きな時間に好きな食事のとれるような自然食に近い調理済み一個包装の冷凍食品，レトルト食品

筋ジス食として出しているが，12病院で44．
4％ で，出していないが15病院あったが，出していない病院も嗜好を取り入れ，主食の量を加減するなど工夫していた．
5，筋ジス病棟と栄養室の打合せの状況（表11）
定期的にしているが8病院，不定期が8病院：筋ジスは障害皮が進んでおり，調理に技術を要し介助が困難であるので特別加算食を希望す
る．

で，27病院中59．2％の病院が打合せを行っていた．調理師の参加が少ないのが残念であった．

−247−

蓑10

筋ジス食としてだしているか〔まとめ〕

筋ジス食をだしている
12病院
筋ジス食をだしていない 15病院

1．るい疫，食欲不振患者に対しての栄養改善
は，22の病院で濃厚流動食品を使用しているが，筋ジス食を出している内容は
1，食事基準の違い
2，筋ジス専門調理師の設置
3，嗜好を一部取り入れる
4，摂取しやすい食形態の工夫
5，病体悪化による筋ジス治療食の作成

食事形態，献立の改善，嗜好品をプラスする，
食事介助等の改善例が多くみられた．
2．筋ジス患者は，好きなものは一般患者と同じ喫食率であるが，嫌いなものは著しく悪く，・筋ジス食としてだしていない病院でも，各々一般食を基本に改善をされている

特に朝食の喫食が悪い．
3．障害が進むにつれて，個人対応食が多くなっている．

表11筋ジス病棟と栄養室の打合せの状況
定期的にしている
不定期にしている
していない
打合せ会の年回数

8病院
8病院
11病院
2−20回

4．食べやすく，飽きなく，しかも，おいしい，
栄養価の高い食品の開発が必要である．
5．るい疫，食欲不振患者に対して，栄養価の高いシャーベット，プリン等を病棟の冷蔵庫に打合せ会のメンバー
メンバーとして多かった職種（多い順）
栄養士，看護婦，病棟婦長，保母，担当医，指導員，調理師，事務員，看護助手．
理学診療科，副院長，院長，患者自治会役員，
看護部長，副看護部長，学校長，学校先生，
訓練師，事務部長，各課長，病棟職員代表者

ストックして食べたい時に給与する．
6．食品だけでなく食事の雰囲気作り，気分転換をはかる方法，食器，食卓等の工夫も必要と思われる．
研究会としては，2年間の実態調査に基づき，検討を重ね，筋ジス食のマニュアルを作成した
いと考えている．

−248−

食事面か

ら

の

やせ対策

国立療養所岩木病院

〔目

五十嵐

勝

朗

田

中

安

子

西

塚

真知子

上

野

順

子

大

竹

進

について調査を行った．

的〕筋ジストロフィーは，呼吸不全の進行が食事〔結果〕

摂取量の低下と体重減少へと結びつくことが多1988年1月から12月までの体重推移は−1．8

い．当院では1979年より夜7時に間食を出し，kgの減少．カウプ指数は，身長の延びもあり2

痩せ対策に取り組んできた．しかし，間食だけ減少した．この間積極的な働きかけはしていな

では体重減少を防止できない症例がみられるよい（図1）．

うになってきた．そこで今回の研究は，1症例
35

明らかにし，食事面から痩せ対策に取り組むこ：泊とを目的とした．
〔対

指数

Kg

を通して食事摂取量低下となっている問題点を

28

芸三8

25

象〕

1983年11歳で当院に入院し現在21歳になる
Duchnne型筋ジストロフィーである．16歳で電動車椅子を使用．19歳から呼吸不全で体外式

18

16

11

劫

0−体重
ロ−カウプ指数

15

12

18

18
88−1

年月

88■12

陰圧人工呼吸器を開始し，20歳からNIPPVを

図1体重・カウプ指数の推移

開始し，障害度は8である．性格検査ではAE型で，食事に関してもやや消極的な面がみられ，1989年1月から12月までの休重とカウプ指数

ほぼ毎週訪れる両親にも持ってきて欲しい食べの推移はともに減少した（図2）．本人からは物の希望はされてなかった．また，嗜好調査で「疲労感があり，特に朝食は食べられない．」

は好きな献立としてラーメン，焼肉，すLであり，味付けはやや濃いめのものを好んでいた．
〔方

Kg

指数

35

28

こし

刃

法〕

1．経時的な体重のチェックと栄養指数はカウプ指数を用いて評価を行った．

・・i

18

25

16
j一、−、一一・、−、三28

2．1987年に出されている筋ジストロフィー栄
養所要量l）より必要エネルギーを算出し，摂取

11

0−体重
15

12

ロ−カウプ指数181日

エネルギー量との比較を行った．

e9■l

3．食事摂取時間，食事形態と機能障害の関連
−249−

き9

12

図2 体重・カウプ指数の推移

年月との訴えがあった．これに対し，栄養食品を勧と外泊中に分けても調査したが，いずれも700めてみたが受け入れてもらえなかった．一方．

から1100kcal，平均860kcal程度と不十分で機能障害に合わせて浅目の食器や小さなフォー

あった．食事摂取時間は，これまでは朝食ではクを使用したり，さらにターンテーブルも使用

15分から20分間，昼食，夕食では，25分から30したが，摂取量が増えないため一部介助とした．

分間であった．

1990年1月から12月までの体重とカウプ指数

1990年8月頃，食事中でも船漕ぎ呼吸をし，の推移はともに減少した（図3）．食事摂取量

本人から「疾をだしているとおそくなってしまう．」という訴えがあり，生活時間の見直しを

K9

指数行い，看護部門の協力もえて食事開始時刻と食

35

㌔2

：泊

25

事摂取時間の改善を行った（表1）．特に朝食の食事開始時刻については，従来7時10分頃であったが8時以降にした．また，時間が遅くなっ郡

15ても冷めないように保温食器や電子レンジを利
0−体重三、＼、−、、三用し，有効であった．

D−カウプ指数

表1食事時間に対する対策

10

細，l

≦迫■12

．

図3 体重・カウプ指数の推移が増えないため，全面介助に切り替えた．高校
卒業後は，時間的にも余裕が出てきたのを機会に午前10時の間食を勧め，噂好調査を聞き取り

前

朝食巌取時間15−20分間25−30分間

昼食夕食摂取時間25・−30分間

40−50分間

朝食見月日等月

7時10分

8 時 以 降方式で行ないより本人の嗜好にあったプリン，
ゼリー，アイスクリーム，ヨーグルト，ケーキ

献立の見直しも行い朝食にパンやおにぎりをなど100kcal程度のものを与えた．これらは栄組み入れ，食事時問に拘束されることなく，好養士自ら届け，患者とのコミュニケーションを

きな時に食べれるように工夫し摂取量の増加に深め，栄養指導も併せて行った．間食のメニューつながった．

として栄養食品をゼリーとして出してみたが，〔考察およびまとめ〕

飽きて長続きしなかった．現在は1日200kcal

食事形態としては，必要に応じて柄棟配膳室

程度の栄養食品を補助栄養として飲んでおり，で食べやすい大きさに刻むことだけを試みたが，1日の摂取エネルギー量は900から1000kcalと今後は，喋下しやすいように，種々の濃度のミなっている．

キサー食や，呑込み易い食品の使用，調理方法

本例の必要エネルギー量は1200kcalであっの検討も必要であると思われた．

た．しかし，28日間行った食事摂取量調査より

今回は，症例のみの取り組みであったが，今摂取エネルギー量を算出したが，摂取量は少な

後食事摂取量低下のために痩せ患者の数も増えかった．900から1000kcal，平均950kcal程度で，てくると思われるので，以下の点の検討が必要

特に朝食の摂取量が少なかった．また，入院中と考えられる．

ー250−

1．経時的な体重のチェックを行い，早めに体施する．
栄養部門のみならず，関係部門スタッフ全員

重減少防止対策を検討する．
2．生活時間を見直し，食事回数，食事時問をが情報交換を行い，痩せ対策に取り組んでいく

検討する．

ことが大切であると思われた．

3．保温食器，電子レンジなどを利用し，温食
給食を検討する．

〔文献〕

4．嗜好や体調から来る食事摂取量の低下が考

1）新山嘉昭ら：D型患者エネルギー所要量．

えられるので，食事形態の工夫や栄養食品の種

昭和62年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

類とその使用方法について検討する．

トロフィー症の療護に関する臨床および心理5．病気に対する不安から食事意欲が低下しが学的研究班栄養・体力研究プロジェクト編，

ちになるので，心理面も考慮した栄養指導を実

1987，p5

筋ジスるい痩患者の当院における栄養対策の試み
国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

萩

野

純

子

篠

田

圭

子

田

中

公

子

味付けは外観がまったく普通食とかわりなく〔はじめに〕
当院の筋ジストロフィー患者は現在50例であ工夫し，名札を入れて区別し，判別できるようるが，るい痩度20％以下の患者とその予備群がにして毎日その食事を食べてもらうようにした．

35％以上おり，るい疫への対策が急務となって対象者は喫食量が計算しやすいように熱量，いる．今までにもMA−7，カロリーメイト，

蛋白質などが一定である3号食（熱量1800キロ

その他のいろいろな食品を附加食として出してカロリー，蛋白質65g）の患者の中から選んだ，

きたが，単品では飽きてしまったり，食事に影7例である．

響するなどして効果はほとんどみられない状態

実施期間は平成3年6月6日から8月6日とであった．そこで，我々はどうすれば献立の内した．

容や味付けを損なわずに，無理なく添加できる

サンケンラクト10g（熱量36．4キロカロリー，かを検討し，対策を実施してみることにした．

蛋白質7．2g）を一つの単位として加え，20g〔対象と方法〕（熱量73キロカロリー，蛋白質14．4g）の摂取

味に大きな癖がなく，割合どんなものにも馴を目標とした．

染みやすく，低脂肪であることなどからサンケ

使用方法

ンラクトl）を使用した．

1）衣などの中に混ぜ合わせるもの．例えば，−251−

天プラ，竜田あげ，など．

ジュース…

…

‥80

2）調味料の中に入れ味付けを少しきつくしてサンケンラクト…

‥42

気にならないように工夫したもの．例えば，味以上を1日2種類組合せて使用し，極力食べ噌抄め，青椒肉糸，クリームシチュー，カレーてもらうようにした．

ライス，スープ，スパゲティのミートソース，〔結

ジンシャー焼き，オムレツタルタルソース，天平均栄養摂取量は，3号食の食事摂取による

津飯，卵のサラダ，ポークチャップ，天どんのものとサンケンラクト附加によるものとに分けかけ具などに入れる．

て，それぞれの熱量と蛋白量で表した（表1）．

果〕

3）自家製の菓子（おやつ）．例えば，プリン，

義1平均栄養摂取量

マドーレーヌ，シュークリーム，ショートケー
キ，ジュース，サンケンラクト（リキッドタイ

食事 摂取 に よる

IH 刀 ，I 付 加 に よ る

プ）など．
氏

名

鳥

量

雷

白

鎗

量

責

自

喫食率（％）は次の通りである．
食事
クリームシチュー…・90

K

・

0

1 3 6 8

6 0 ．0

3 6

6 ．2

K

・

K

1 2 9 6

6 3 ．6

6 1

1 0 ．4F・W

1 2 2 6

4 8 ． 1

3 4

6 ．6

Y

・

0

1 2 3 04 6 ．1

2 0

6 ．6

T

・

Y

1 2 0 24 3 ．3

3 6

6 ．4

T

・

K

1 1 9 04 8 ．06 0

1 0 ．7

E

・

l

9 2 4

8 4 ．8

1 6

3 ． 1

エビタルタルソース・・・69
カレーライス…

…69

青椒肉糸…

‥65

…

ポタージュスープ…・67
天ぷら…

…

…63

スパゲティソテー…・63
オムレツ…

…

‥63

ミートソース…

…60

天津飯…

…57

…

鶏からあげ…

鎗与党義量は、轟tl仙■I．f自責85！

…・49

体重の変化は，増加が4例，減少が3例であっいかジンジャー焼き・・・49

た．増加傾向にあるのは，喫食率の高い患者

味噌妙め…

…

‥45

（例えばK．K）といえる（表2）．

卵サラダ…

…

‥43

血液検査の結果では，赤血球の上昇は2例，

天どん…

…

…31

下降は5例．血色素の上昇は2例，下降は5例．

‥20

ヘマトクリット値は，上昇2軋 下降5例．血ポークチャップ…
おやつ類
プリン…

清総蛋白は，上昇4例，下降3例であった（表…

マドレーヌ…

…86

3）．

…・75

〔考

察〕

シュークリーム…

‥86

時期的に食欲低下のみられることもあり，まショートケーキ…

‥71

た製薬会社のサンケンラクト献立集の参考例
−252−

表2

体重の変化

では，一品3gの添加食品として提示されているにもかかわらず10g添加を試みて，かえって

氏

名

6 月体■

6 月 体1

7 月 体▲

体▲増減

K

・ 0

2 8 ．02 0 ．83 0 ．2

＋0 ．4

K

・ K

2 4 ．82 6 ．22 6 ．2＋ 1 ．4しかし，摂取量の差が休重の増減に関与していF● W

2 4 ．02 4 ．22 4 ．6＋0 ．0

ることから，今後は適当量を継続させたい．まY・ 0

2 0 ．2

3 9 ．22 0 ．8＋0 ．8

2 4 ．4−0 ．1

重い食事になり，食欲低下を招いてしまい，結果として良い成果をあげることができなかった．

た，通当量を兄いだすためにも，いま一度，見T・ Y

2 4 ．6

2 4 ．6

T・ K

2 8 ．4

2 0 ．4

2 9 ．2− 0 ．3E・ l

2 6 ．42 6 ． 1

2 6 ． 1

−0 ．3

直しからはじめたい．
〔文献〕

1）平泉幸子ら：サンケンラクト献立例集，三和化学研究所．名古屋，1988，p2

蓑3 血液検査結果
氏

名

赤

血

球

血

色

賽

ヘ マ I ク リッ I K

血

績 栓虞白

K

・ 0

4 8 4

4 61

1 6 ．01 4 ．34 3 ．94 0 ．9

7 ．2

6 ．8

K

． K

4 6 0

4 7 3

1 3 ．31 3 ．94 0 ．14 0 ．3

8 ．7

7 ．3

F

・ W

4 8 0

4 7 0

1 4 ．7

1 4 ．34 4 ．94 2 ．6

7 ．7

7 ．8

Y

・ 0

6 3 6

4 6 7

1 7 ．4

1 6 ． 16 1 ． 14 2 ． 7

8 ． 2

7 ．0

T

・ Y

6 14

4 8 8

1 6 ．91 6 ．34 4 ．94 1． 9

6 ． 8

8 ．0

T

・ K

4 8 4

4 7 9

1 4 ．7

1 4 ．04 1 ．3

4 1．7

7 ． 9

7 ．8

E

・ 1

4 8 2

4 2 9

1 6 ． 18

1 4 ．04 6 ．94 0 ． 6

8 ． 0

7 ． 1

−253−

急性胃拡張を繰り返す患者の症例
一食べたい欲求を満たすには −国立療養所東埼玉病院
青

柳

昭

雄

長谷川 貴 江北田ヒデ子

花 畑 長 明榎本佳世子

加土井 桂 子北川清

栄養管理室一同〔はじめに〕の補給をした（表1）．

急性胃拡張を繰り返す患者の食事を進めるに

各食事段階ごとに食品構成表を作成した（表当り，医師より指示は，1）経口摂取できるも2〜5）．その際，以下の点に留意した．

の，2）栄養量を満たすもの，3）患者の嗜好

1）流動食の果汁は，りんご果汁とした．

を満足させるもの，4）急性胃拡張を起こさせ

2）3分粥食の油脂類はバターとし，タンパ

ない食事の量であった．

ク源は豆腐と脂肪分5％以下の白身魚を使用し

義1 K氏の急性胃拡張食事基準蓑
食

種

数

量

エネルギー たんばく質 脂
質k ca l
g
g
2 46
4 ．3
2 ．5

糖

質

食 品群 別量

エネルギー たんば く質 脂

質

糖

質

重

湯

18 0

0 ，2

g
1 0 ．6

3 分 粥食807

6 09

2 9 ．419 ．7

7 3 ．0

く ず

湯

60

71

0

0

1 8．0

5 分 粥食807

8 13

3 0 ．1

2 0 ．18 7 ．0

み そス ープ

60

10

0 ．6

0 ．3

1．0

7 分粥 食920

9 60

3 9 ．7

3 0 ．2

1 6 3 ．5

牛

乳

60

35

1 ．7

1．9

2．7

920
150
（1 ケ ）
120（1 ケ ）

10 00

4 0 ．5

3 0 ．417 2 ．3

乳 酸飲 料

60
60

41

0 ．7

0 ．1

9．8

26

ー

4 ．2

−
2 ．5

4 9．4

食品名

数量

全

動

粥

食

食

扮アメ入り
シャーベ ット
扮アメ入り
ゼ リー

540

g
4 9 ．4数

k ca l50

流g

蓑2 流動食食品構成蓑

2 54

6 ．1

1．9

54 ．5

1 12

2 ．4

0 ．1

2 6 ．5g

果汁の経過について報告する．
〔対象と方法〕○対象：当院入院中のDMD，男子
1例，24歳．
0方法：食事の進め方は，喫金時や

60

13

合

540

246

4 ．3

計

量が多くとれないので間食で栄養量

3．1

表3 3分粥食食品構成表
食品群別

数量

穀 類 3 分粥

g
300

エネノ
lギーた山まく質 脂 質
k ca l
g
g
124
2 ．4
0 ．5

糖質
g
2 6 ．1

3

粥

g
300

じゃが い も

60

い

も

頬

60

41

1．4

0 ．1

8 ．8

砂

糖

類

20

77

脂

類

7

52

類

60

73

−
5．7

−
5 ．7

1 9 ．8 砂

油

−

豆
魚

介

分

タ

3 ．3

− バ
4 ．5 豆

身
卵

糖

20

ー
腐

60

魚

60

類

60

55

8．6

1．3

1 ．1 白

卵

類

60

97

7．4

6 ．7

0 ．5

乳

類

60

35

1．7

1．9

乳
2．7 牛
ほうれん草

緑黄 色野 菜

60

16

1．6

0 ．1

2 ．7

その他 の野菜

60 ‡

13

0 ．6

0 ．1

果

物

60

26

合

計

−
2 9 ．4−
1 9 ．7

量を病棟と相談しながら進め，胃拡
食事は段階的に進めていき，1回

0 ．9

野菜ジュース

食後の患者の状況を観察し，食品数，
張食事基準表を作成した．

g

−
0 ．4

これらの条件を満たすために，個人対応食とし，改善をみたので，こ

g

−254−

60 9

に ん じ んブ ロ ッコ リ ーキ ャ ベ ツ2 ．6 だ い こ ん
は く さ い4 ．2 果 汁 10 0 g
7 3 ．0

7

60
60
30
10
20
20
20
20
60
8 07

好に変化をつけた．

蓑4 5分粥食食品構成蓑
食 品群 別数量

穀 類 5 分粥g300

類

エ和レ羊−た〟f く質 脂 質
k cal
g
g
300

2 ．9

0 ．7

糖質
g
3 1．7

食品 名

4）7分粥食では砂糖の代わりに

数量
粥

g
300

8 ．8 じ ゃ が い も
19 ．8 砂
糖

60
20

タ
ー
− バ
腐
4 ．5 豆白身魚
1．2
は ん ぺ ん

7

5

分

い

も

1．4

0 ．1

糖・ 類

60
20

41

砂

77

−

油

脂

類

7

52

類

60

73

−
5 ．7

−
5 ．7

類

60

60

8 ．7

1．4

卵

類

60

97

7 ．4

6 ．7

0 ．5

乳

類

60

35

1．7

1．9

緑黄 色野菜

60

23

1．4

0 ．1

乳
2 ．7 牛ほ うれ ん草
4 ．5 に ん じ ん
か ぼ ち ゃ

60
30
10
20
20
20
20
60

豆
魚

介

3 ，3

卵

その他の野菜

60

13

0 ．6

0 ．1

キ ャ ベ ツ2 ．6 だ い こ ん
は く さ い

果

物

60

42

0 ．3

0 ．1

り
10 ．7 バ
挑

合

計

8 13

3 0 ．1

2 0 ．18 7 ．0

ん
ナ

種

数量

たせた．

10
60

−食事段階の進め方−

807

糖 質

kca l
176

g
3 ．4

g
0 ．7

g
3 6 ．8

粥

300

2 16

4 ．2

0 ．9

粥
4 5 ．6 全
さ と い も8 ．8
じゃが い も

い

も

類

60

48

1．5

0 ．1

砂

糖

類

50

19 0

−

−

油

脂

類

10

83

豆

類

肉

類
類

卵
乳

ア

メ

50

物
タ

油
ー

10

50
10

6 ．7

0 ．5

卵

60

3 ．1

2 ．2

ヨー グ ク ト
8 ．2 牛
乳

10 0

23

1 ．4

0 ．1

ほ うれ ん 草
4 ．5 に ん じ ん
か ぼ ち ゃ

30
10
20

13

0 ．6

0 ．1

だ い こ
2 ．6 キ ャ ベ
は く さ
り
ん

ん
ツ
い
ご

20
20
20

ナ
ナ
レ ン ジ

60

1 ．0

10 1

7 ．3

6 ．9

類

60

97

7 ．4

類

100

65

緑黄 色野 菜60

その他の野菜

60

7 分 粥
ェ
粥
ロ計 全

60

白
身
魚
鮭 缶 ・生 蛙

48

60

60

粥

0 ．6

40

0 ．2 鶏

物

分

g
300
300

肉

9 ．2

果

数 量

5
55
40

5 ．4

介

食 品 名

マ ヨ ネ ー ズ
うず ら煮 豆
3 ．9
豆
腐

69

魚

60

9 ．1

4 8 ．5 粉植
バ

3 ．3

1 2 ．1 バオ

主食と副食を一度に進めず，先に主食を進め，副食を一段階あとから進めるようにした．
−副食の形態−後はキザミ食とした．5分粥になると，形のあるものを希望したので，きざまなくても摂取可能な豆腐を形

エネル羊−た山 f く質 脂 質7ズを使用して嗜好を満たし変化を持3分粥まではペースト，5分粥以

ご
ナ
缶

g
300

7 分粥
類 全

た．油脂類は10gに増やし，マヨネー

60
50

蓑5 7分・全粥食食品構成蓑
金

粉あめを使用し，エネルギーを上げ

47

0 ．4

9 60

3 9 ．7

3 0 ．2 1 6 3 ．5920

10 0 04 0 ．5

3 0 ．4 1 7 2 ．3

920のまま料理して出すようにした．全粥食になると，食品の形をくずさずに見て食べたいという希望があり，魚・芋類はベッドサイドでスプーンでつぶすように介助してもらい，喫食率の向上に努めた．
間食はプリン，ビスケット，ヨーグルトなどを使用し，質・量など次の食事に影響しないよう配慮した．
また，栄養量を確保するため，粉あめ，MA−7・ハイP等の高カロ
リー，高タンパク食品を使用してシャーベット・ゼリーを作った（表6）．

シャーベット・ゼリーは病棟の管理下に置き，患者の要求にすぐ対応できるよう配慮した．

た．野菜は葉先などの軟らかい部分を使用し〔結た．

患者の希望をとり入れた食事形態に改善し喫果〕

3）5分粥食では魚類に，はんぺんを加え嗜 食率を高め，また補食用のシャーベット・ゼ
−255−

表6
≪補食用シャーベット≫
材料：MA−7
50c c
はちみつ
lOg
メロン
50c c
粉アメ
30g
ハイP（高たんばく剤）10g
シャーベット1ケ当り成分値
材料 名

数量

エわ甚」 た心まく箕 脂 質

糖質

k ca l
50
29
22
113
40
254

g
7 ．3
8 ．0
5 ．3
2 9 ．14 ．8
5 4 ．5g
M A − 7は ちみ つ
メ ロ ン
粉 ア メ
ハ イ P
合
計

50
10
50
30
10

g
1 ．6
￠
0 ．5
0
4 ．0
6 ．1

g
1 ．6
0
0 ．1
0
0 ．2
1 ．9

V A
IU
75
0
20
0
100
195

V B l V B 2

V C

N ．

K

mg
0 ．0 4

mg

mg
31
1
6
￠
43
81

mg
65
1
17 0
￠
11
247

C ．
mg
45
￠
2
￠
79
12 6

V A
IU

V

N ．

K

C ．

mg

mg

￠
0 ．1 0mg
0 ．0 4￠0 ．0 10
0 ．3 00 ．4 40
0 ．0 80 ．1 3

2
￠
11
0
3
16

材料：粉アメ
ゼラチン
果汁
水
材料 名

数 量

糖 質

g

g
18 ．4
0
8 ．1

エ糾 ギ ーた山 f く質 脂 質
k ca l
g
g
19
71
0
0
2 ．5
8
2 ．1
￠
75
33
0 ．3
0 ．1
25
112
2 ．4
0 ．1

粉 ア メ
ゼ ラ チ ン
果
汁
7k
合

計

2 6 ．500

B l V B 2
mg
0
0
0
0

ー

−

0

0

mg

V C
mg
0

￠

mg

6

ー

0
23

￠
￠

−

−

￠
0
4

0

23

6

￠

4

．川 リーの使用により摂取栄養量の増加が見られた．
…

これに伴い体重の増加・血清総蛋白量の上昇を見ることができた（図1）．
〔考察とまとめ〕

5・0

1）捕食用シャーベット・ゼリーの使用により栄養量を高めることができ，体重・血清総蛋
白の低下の防止が見られた．
2）本症例では，食欲はあるが食べられないという患者の不満が大きかったが，見て楽しむ
盛り付け，目前で形態を変えて食べやすくするなどの工夫により，患者に満足してもらえることができた．同時に摂取量の増加にもつながった．
3）以上の点から，本症例を今後の胃拡張患
l用lVl lMI

l1m1椚11∽l IM MI l∽llU石lll

11ノi l肌31m10／

l

l∽

l

1

者の栄養量確保の参考としたい．

1

Ⅳlll肌l Mtl〟l

図1摂取栄養量及び休重・血清総蛋白値
ー256−

筋ジス患者の噂好についての検討（第2報）−味覚テストの疫学的調査一
国立療養所西多賀病院

口

子 子 子

崎

安 拝 信

藤

佐 寺 山

次 子 明

彰

清 信 俊

々

〔はじめに〕

部

橋 堤 木

高 中 佐

服

した．

国立療養所筋ジス共同研究会のアンケート調

表1各味覚の濃度（WN％）系1−9

査によると，筋ジストロフィー患者は一般患者

濃度 系と比較して，味の濃いものを好み，甘いものは好まない傾向にあった．筋ジストロフィー患者と一般患者では，味覚に差があるかどうかを調べるために，昨年度は甘味，塩味，辛味について味覚テストを行うとともに，嗜好及び喫食量，

1

2

3

4

5

6

7

8

9

甘味
6 3．
1 6．
25 1．
2 5 2．
5
5
1
2
4
シュークロース 1 ．
か ら味
8
・
2
・
2
・
2
・
之 ・
1 ・
1
塩化ナ トリウム
8 1．
6 3．
1 6．
25 1．
25 2．
5 5
1
2
酸味
■
8
4
・
2
4
・
2
・
1
・
1
．
1
1．
6 3．
1 6．
2 5 1．
25 2 ．
5
5
1
2
4
クエン酸
苦味
々
疇 …
8 1．
6
3．
1 6．
25 1．
25
塩酸キニーネ 7 ．

入院前後の噂好の変化を調査し，報告した1）．

・
5 ・
5
■ ■
2．
5 5
1
2
A■a：AXlO−a

今年度は4つの基本味覚，すなわち甘味，から
酪 酸晩 苦味についてそれぞれの判断閥と味3）検査方法覚閥を調査検討したので報告する．

検査方法は図1に示すように，ピペットにて〔対象と方法〕

1回につき10q〟ゼの試薬を滴下（点滴法）し，

1）対象

判断閥と味覚閥を調べた．4基本味覚の検査部

対象はDuchenne型筋ジストロフィー患者（DMD群），男性58例であり，年齢分布は9〜31歳，平均17．9±4．8歳であった．また対照は健常者および側攣症，腎疾患などの慢性疾患患者（対照群）とした．その内訳は男性23例，女性38例，計61例であり，年齢分布は9〜30歳，
平均16．4±5．1歳であった．
2）検査試薬
味覚検査に用いた試薬は，甘味はシューク
ロース，から味は塩化ナトリウム，苦味は塩酸

図1 ピペットで試薬を蒲下し検査しているところ

キニーネである．各試薬の濃度系を表1に示位之）は図2に示すように甘味は下尖部，から味，す．各試薬の濃度は2倍希釈にて9段階に調整

酸味は下側縁部，苦味は舌根部とした．

−257−

度と定義して用いた．
〔結果〕

甘味についての判断閲と味覚閲を図3に示し
た．判断閲でのDMD群の平均は5．8±1．5であり，対照群は平均4．8±1．8で，両者間には危険率1％で有意差が認められた．また味覚閲ではDMD群と対照群の平均は，それぞれ6．7±1．4，
6．0±1．7であり，推計学的な有意差は認められなかった．
から味の判断閲と味覚閥は図4に示した．判
断閲でのDMD群と対照群の平均は，それぞれ4．5±1．3，4．0±1．5であり，有意差は認められなかった．味覚閥ではDMD群と対照群の平均

図2 4基本味覚の検査部位

は，それぞれ5．7±1．4，5．5±1．3であり，有意4）判断閥と味覚閥差は認められなかった．

判断閥は水に何かが溶解していると判る最低

酸味の判断閥と味覚閥は図5に示した．判断

濃度であり，味覚閥は味がはっきり判る最低濃閥でのDMD群と対照群の平均はそれぞれ5．0

甘味判断騨：物質溶解が割る最低濃度

瞳寛騨：嗅覚判断の最低濃度

図3 甘味の判断関と味覚聞−258−カヽ ら 味

1

2

3

4

5

6

7

8

9

強度系

判断閉：物買縛解が判る最低濃度

図4 から味の判断問と味覚聞

酸味
く味覚聞〉
q

味鷺珂：晩発朝顔の最低濃度

判断封：物質帯解が割る最低濃度

図5 酸味の判断閲と味覚聞
−259−

苦味

図6 苦味の判断閲と味覚閲±1．5，4．2±1．8であり，有意差は認められな味覚間では4基本味覚すべてにおいて，DMD

かった．また味覚閥でもDMD群と対照群の平群と対照群との問に差は認められなかった．

均は，それぞれ6．5±1．8，6．2±1．5であり，有これは昨年度の塩味での結果と異なるもので意差は認められなかった．

あり，全口腔法と点滴法の違いに起因するも苦味の判断閲と味覚閥は図6に示した．判断のと思われた．また4基本味覚の判断閥では，

閥でのDMD群の平均は5．2±1．7で，対照群で甘味，苦味においてDMD群は対照群よりも閥は平均4．2±2．0であり，両者間には危険率1％

値が高いことが示された．これはDuchenne型

で有意差が認められた．また味覚閲ではDMD

筋ジストロフィー患者の多くで舌肥大が側方に群と対照群の平均はそれぞれ，6．0±1．6，5．6

拡大する傾向が認められることと，味覚受容特±1．8であり，推計学的な有意差は認められな性が舌尖部にある甘味と舌根部にある苦味では，かった．

味雷の単位面積あたりの数が少なくなり，その〔考案とまとめ〕

ため低濃度領域では，味覚神経の興奮伝導の昨年度行った味覚テストの結果では，筋ジス．頻度が少なくなるためと考えられる．

トロフィー患者は，一般患者に比べ塩味味覚閲

今後，筋ジストロフィー患者における舌肥大

値が高かった．そこで味覚に対する筋ジストロの有無と味覚閥値との関係について検討を行い，フィー患者と一般患者との違いを詳細に検討す

さらにこれらの一連の調査を通して筋ジストロ

るため，今回は判断閉，味覚閥を定義し，濃度

フィー患者の噂好を考慮し，喫食率の向上をめを細分化し，4基本味覚について一定量に対す

ざしていきたい．

る（点滴法）閲値の調査を行った．その結果，
ー260−

【文

と看護に関する総合的研究成果報告書，1991，

献〕

1）服部 彰，寺崎洋子：筋ジス患者の噂好についての検討＜第一報＞，平成2年度厚生省

p223

2）阿部洋二郎：口腔生理学，永末書店，京都，神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養

1986，p122

DMDの食事摂取量と呼吸機能との関連性
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

三

服 部 成 子
〔はじめに〕

谷美智子

宮 崎 とし子

表1対象者の辞書度と年齢

Duchenne型進行性筋ジストロフィー（DM障害 皮D）では，末期になると身体機能の低下とともに食欲不振や摂食不良が多くみられ，食事摂取量が少なくなることが知られている．これ迄，

8

7

6

5

4

計
（
例）

年 齢 （歳3

30 〜 26

3

2 5 〜 21

5

3

2

10

12 0 − 1 6

6

4

5

15

15 〜 112

2

8

我々はターミナル期DMDの食欲不振や摂食不良について様々な角度から検討してきた．
昨年度は，体外式人工呼吸器の装着により呼吸および全身状態が改善された結果，食事摂取量が増加し，呼吸機能の低下が摂食不良につながる可能性があることを報告した1）．そこで，今回はDMDの食事摂取量と，呼吸機

10 〜

9

13

1

1

3

4

3

45

能の指標となる種々の検査結果との関連性について検討してみた．

計 （例 ）

16

9

16

1

〔対象と方法〕（全例男性）

対象は，当院入院中のDMD45例で，全例男性であった．年齢は9歳から30歳で障害度は4ては，動脈血酸素分圧および炭酸ガス分圧・動から8迄であった（表1）．

脈血重炭酸イオン濃度・動脈血酸素飽和度・努

対象者の食事摂取量と，動脈血ガス分析・ス

力性肺活量・％肺活量を検査した．

パイログラムとの相関関係を検討した．食事摂〔結取量は，動脈血ガス分析検査日前後2週間ずつ

年齢と食事摂取量の関係を調べてみた．13歳

計4週間の平均をとった．呼吸機能の指標としから17歳の食事摂取量が，成長期と重なって高

−261−

果〕

い摂取量をしめし，それ以降は年齢が高くなるで行った（図3）．

につれ食事摂取量が低くなる傾向が見られた．
なお30歳の症例が高い摂取量を示したのは，呼吸不全により食欲低下していたのか，体外式人工呼吸器の導入とともに，個人ケアーとして嗜好食を提供して効果が上がったものと考えられた（図1）．

旭

l

●●

●

●●

●

● ● ●0 棚l劇●●l叫

図3 努力性肺活量と食事摂取量●■

食事摂取量と動脈血酸素分圧および炭酸ガス■刀

分圧・動脈血重炭酸イオン濃度・動脈血酸素飽
l

u

u

は

p

山

び

溝

打

廿

J

m

P

纂

和度・％肺活量については，有意な相関がみら

刀 刃 （才Iれなかった．以上より，DMDでは努力性肺活

図1年齢別食事摂取量量が大きい者ほど，食事摂取量が多い傾向を認

障害度と食事摂取量の関係を調べてみた．障めた．

害度別にみると，障害度6度で最も高い食事摂〔考取量を示し，これ以降では障害度の進展に伴い，これまで，ターミナル期で摂食不良を示す患

食事摂取量は減少する傾向が認められた．障害者に対して，食事摂取量を維持するために，嗜度6度で食事摂取量がピークを示すのは，16例

好食やブレンダー食を提供して検討してきた．

中の半数の症例が11歳から15歳の成長段階に

また栄養指導として個々の症例とのコミニケーあったためと推察した（図2）．

ションを積極的に保ち，食事摂取量の増加を認察〕めることもあった．患者に適した食事形態の検− 1〉討も行い，周形食，一口大切り，刻み食，ブレto ■■■▼l■■）
八

′、 〆

へ

い

、

ノ

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，

，

ンダー食等を提供してきた．しかし，そのよう

・ノ れ

J

な試みによっても，摂取量の増加がない症例も

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・
1

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みられた．昨年度，そのような症例でも呼吸状■■態の改善が摂食増加につながることを報告した
■
■
■

4

■

■

▼

■

が，そのメカニズムの詳細については充分検討

図2 障害度別食事摂取量することができなかった．

食事摂取量と，種々の検査結果との相関関係

今回の検討結果から，肺活量の保持は食事のを調べてみた．努力性肺活量と食事摂取量との摂取に重要であることが分った．また人工呼吸

問に1％の危険率で有意な正の相関がみられた．

器装着による一回換気量の改善をはかることも2例の肺活量測定不能のため，症例数は43症例重要と考えられた．

−262−

〔ま とめ）ることが，患者の食事摂取量の保持にかかわっ

1．年齢別・障害度別の食事摂取量は，13歳ているのではないかと考えられた．
〔文から17歳で，ステージ6で最高値を示した．

献〕

1）宮崎とし子ら：体外式人工呼吸器装着前後

2．DMDでは努力性肺活量が，多い症例ほ

の食事摂取量の検討．平成2年度厚生省神経ど，食事摂取量が多い傾向にあった．
3．肺活量が保持され，食事摂取時の囁下・疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看岨しゃくが呼吸と共にスムーズに行われること，

護に関する総合的研究研究成果報告書，1991，

人工呼吸器装着による一回換気量の維持をはか

p216

筋緊張性ジストロフィーの肥満と食事に関する研究（第2報）

鈴

木

光

一

田

草 骨 千恵子

子 隆 紀 子

あかね

芳

村

昌

竹

嘉

郎

岡

慶

崎

上

内

村

山 岡 西 鍋国立療養所箱根病院〔はじめに〕

性脂肪，Na，K，Cl）を一般病棟患者と比較

前年度は筋緊張性ジストロフィー（以下した．

MyDと略す）の肥満度，合併症，体重の変化

3．時好及び塩分摂取傾向についてアンケート

喫食量等を調べ，この病型についての栄養管理調査を実施し，一般病棟患者と比較した．

の目標を模索した．今回も引き続き，MyDに〔結ついて調査を重ね検討を加えたので報告する．

MyDの1987年〜1991年迄5年間の体重の変〔対果〕

化と障害皮の変化を図に示した．障害度は厚生象〕

当院入院中のMyD，男10例（平均年齢49．．9

省研究班の機能障害度を使用し，左に体重，右歳）女9例（平均年齢52．1歳），及び対照群とに障害度をとり，黒印は体重の変化 白印は障して当院入院中の一般病棟患者（主として合併

害度の変化とした．アルファベットは患者とす

症の無い脊損患者）男10例（平均年齢52．6歳）

る．
図1は，体重が下降し，障害度が上昇し交差

女6例（平均年齢54．2歳）を対象とした．
【方しているグループである．

法〕

図2は，障害度が上昇した同じ時期に体重も1．過去5年間の体重の変化と障害度の変化を対比し関連をさぐった．

増加し，運動量の減少が体重増加に結びついて

2．血液正化学検査値（総コレステロール，中いると思われるグループである．

−263−

黒‥・体 重 障害皮
白‥・障害度B▲．
li⊇ロヨ舅

50
C

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￣、．、＿

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l歩行可能

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I I ヽ ヽ ・ − ・ − ・■ l l l ■ ぎ l 一 一■⁝⁝弼山 年

1
9
9
1

年

9
8
9
1

盲
i − 1
盲 毒1
−
1
il 1t1I 年

8
8
9
1

1990年

図1体重と障害度の年次推移（1）
図3は，体重にあまり大きな変化が無く，障全員ここに区分された．表1は，MyD全員を害度も徐々に上昇はしているが大きな変化の無

グループ別に羅病年数，障害度，休重，糖尿病い患者のグループである．入院期間が5年に満の有無等と一覧表にし比較したものである．グたない患者も，グラフには表記していないが，

ループ1は，障害度が高く，羅病年数も比較的−264−

l 歩 行 可 能

図2 体重と障害度の年次推移（2）長い．グループ2は，障害度は歩行から車椅子

図4は，血清コレステロール値と血清中性脂に代わった5〜6度で全員に糖尿病があった．

肪値を，MyDとほぼ同じ食事を食べている同

グループ3では，体重の多い2例に糖尿病が 年代の一般病棟患者と比較した結果である．コ
あった・

レステロールはMyDで男191mg／dP±28．4，−265−

図3 体重と障害度の年次推移（3）女235mg／〟±23．4，全体212mg／〟±33．9， は0．01より小さく有意であった・中性脂肪では，一般病棟では男159mg／dC±22．1，女188mg／

MyDで男132mg／dC±69．1，女180mg／dC±〟±54．6，全体170mg／〟±38．7であった．両 85．3，全体155mg／〟±78．9，一般病棟では男1者の差は男で危険率は0．05より小さく，全体で 01mg／dg±29．3，女85mg／〟±27．5，全体95
−266−

患

者

年
名

齢

羅 病 年数

障 専 度

（才 ）

（
年 ）

（庶 ）

体

（k ）

重

塘 尿

病

の 有

無

血液検査 （五g／ 〟 ）
胆 石 の 有 無

D

M

境 界型

T

G

T −C H O

−

108

17 0

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36

−

64

153

68

−

256

26 2

58

211

2

男

46

16

8

49．0

○

B

男
．

62

19

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○

C

女

61

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7

50．0

0

D

男

45

9

6

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○

−

222

E

女

45

14

5

67．2

○

＋

朗4

266

46

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女

44

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6

54．5

○

−

217

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42

G

男

55

41

4

50．0

−

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191

66

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男

47

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69．2

○

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227

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男

56

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56

J

女

44

27

6

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○

−

224

2 14

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女

47

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○

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23 9

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2

3

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−

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男

50

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62

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男

33

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194

54

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C

男

62

27

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46．5

○

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96

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48

5

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男

43

19

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63．0

○

190

244

40

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e

女

55

19

4

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−

97

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62

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女

56

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＋

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64

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g

女

58

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○

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121

241

72

h

女

59

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7

47．6

○

−

148

190

60

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血 清絵 コ レステ ロール値／t〝

血 清 中性脂 肪 値

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E］一般病棟

Ⅹ〉
0

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二軍n ＝19 だ…

女
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05

全体
P く0．
01

0

MyDと一般病棟の比較mg／〟±28．9であった．両者の差は，女で危 の同じ対象と比較した結果である．
険率は0．05より小さく，全体で0．01より小さく有意であった．

Na値ではMyD平均148mEq／R±2．26，一般病棟143mEq／ゼ±1．49で，その差の危険率

図5は血清Na，Cl，K値について一般病棟

は0．01より小さく有意であった．Cl値はMyD−267−

□ MyD田「般患者図5

MYDと一般病棟の比較
平均110mEq／ゼ±0．59，

1．肉と魚の何れを抒むか

0

口MyD国雄一般病棟107mEq／ゼ±

10P

1．3で，その差の危険率

50
t

内が 好 さ 州

§さ
まささ
さ
宝ヨ

は0．01より小さく有意で魚が 好 さ ささミ
ミ
さ§ヨ

あった．K値はMyD平南方 好 さ ミ
まさミ
真幸
害毒きまさヨ均4．4mEq／ゼ±0．36，

両方 嫌い

一般病棟4．1mEq／ゼ±

2．野菜について
0

50
l

100％
l

l
好

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冊皿

さ

t

生

食べる ￥刑

野

時々
食べる ミ
薫きさミ
毒ミ
さミ
】

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残 す

0．21で，その差の危険率
は0．05より小さく有意で

責ささ三
寒蚕室さ】

あった．
これ等の血液生化学検l査値の一般病棟患者とのl
煮 食べる ミま英幸≠
害毒ききまま
薫き学】
た 時々
l
賛美学芸さ
】
野 食べる さき…
菜
残 す

差が噂好や，かけ醤油などによる塩分摂取に関連していないかと，ア
ンケート調査を行った．

3．r柔らかい焼き肉」と唱かい温豆乳のどちらを好むか
0

印

10 9
l

焼 き内
が好 さ

図6は嗜好についてア
ンケートの結果を一般病

守英幸
淵
遵守さミ
キ§ギ轟ミヨl
湯豆 腐が好 さ ≠S S さき§＄ミS ミミ＄ミヨ棟と比較したものである．
全休的にはMyDに若干

丙方錐 い

図6 嗜 好 の 比 較
一268−の偏食傾向があったが，大きな噂好の差は無かった．しかし，生野菜にけるかの質問にたいし，一般病棟の方が何れもついてはMyDで「食べる」22％，「残す」50％「飲まない」，「かけない」の答えがやや多かっに対し一般病棟では「食べる」70％，「残す」5

たが，醤油をかけなくても食べられると思われ％であった．煮た野菜は双方とも「食べる」がる食品に醤油をかけているかの質問では，圧倒60％を超えている．次に固い，食べにくいのイ

的に一般病棟の方が多くかけていた．

メージを除き，「柔らかい焼き肉」と「温かい〔考

湯豆腐」のどちらを好むかを質問した．一般病

MyDの体重の増減が運動量に関係していな棟に「温かい湯豆腐」を好むものがやや多かっ

いかと，過去5年間の体重と障害度の推移をグたが大きな差は無かった．

ラフで表してみた．1）体重が減少し障害度が察〕

図7は喫食状況の比較である．これは日頃給上昇した病気の進行を考えさせる数名のグルー食している料理名を列記し「全部食べている」

プと，2）歩行から車椅子に変わり運動量が減「半分食べている」「殆ど残す」に分けて記入

少したと思われる時期に休重が増加した3名のしてもらい，主原材料別に集計したものである．

グループと，3）体重，運動量共に変化があま

一般病棟の方が大体良く食べているが，卵料理，りはっきりしていないグループに分けられた．

御飯料理，漬物についてはMyDの方が食べてこれ等の患者をグループ別の一覧表で見ると，いる結果となっている．

糖尿病を有するものは急激に体重の上昇した3

図8は塩分摂取傾向の比較である．1．麺類の汁を全部飲むか 2．醤油・ソースを沢山か

0

20

40

例と体重が多いまま経過している2例で，羅病
年数は9〜14年と比較的短かった．

【コ全量国半分 田殆ど残す田無記名
0
20
40
60
80
100％

∝l gO lOO％

内 科・理

魚 料 理

0

20

40

柏

80

1（旧ガ

豆腐料理

卵 零斗 理

88

100％
果

図7

物

喫食状況の比較−269−

1．麺類の汁を全部飲むか

2．醤油・ソースを沢山かけるか

3．次の物に醤油をかける
0

鮭

50

100％

0

漬

缶

50

物

100％

責…
…
芸
才
：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
：
ゞ

笹 か ま

卵

白 す 干

味付のり

塊

味 ち くわ

図8 塩分摂取傾向の比較

尚，胆石の有無と血清総コレステロール値には関連するものは無かった．

され，アンケートによる嗜好にも検査データに影響するような差は無かった．原因として，M

次にMyDは一般病棟患者と比較して，血清yDが行動が緩やかであるのに対し一般病棟患

総コレステロール値と血清中性脂肪値が有意に者にはリハビリに励む患者が多く，運動量の差

高値であった．両者には概ね同じ病院食が給食が考えられる．また，MyDは血清Na，Cl，K−270−

値についても一般病棟患者と比較して有意に高理されている面がある事も一因として考えられ値であった．アンケートによりMyDが特別にる．

塩分摂取量が高いとは考えられなかった．血清〔ま とめ〕

Na値が高くなる理由は，1）抗利尿ホルモン

1．MyDにおいても，肥満が糖尿病を誘発しての分泌異常，2）渇中枢の障害，3）脱水等がいると考えられた．

考えられるが，今後の解明が必要と思われる．

2．MyDは一般病棟患者に比較して血清コレス

噂好及び塩分摂取状況調査では全体的にテロール値，血清中性脂肪値が高かった．

MyDは柔らかい物を好み，「湯豆腐」の様に3．MyDは一般病棟患者に比較して血清Na値，

自分で味を調節する料理より「味付御飯」の様

血清Cl値，血清K値が高かった．

にそのまま食べられる料理を好むことがわかっ4．MyDと一般病棟患者に嗜好等の差は無いが，た．かけ醤油の使用が一般病棟の方が多い理由

MyDは柔らかく食べやすいものを好む傾向がは，筋ジス病棟が手の不自由な患者が多く，管

みられた．

−271−

き

生

が

い

筋ジス患者における福祉制度の活用と現状
国立療養所道川病院
斎

藤

浩太郎

〔はじめに】

患

時

岡

者

栄

A

現在，障害者はさまざまな福祉制度によって

患

者：H．N

氏

女

生活の保障・保護がなされている．しかし，当

病

型：L G

型

・いざり移動院筋ジス病棟入院患者及び外来受診患者と接し

家 族 構 成二ているうちに，福祉制度が十分に活用されていないのではないかという疑問が生じてきた．そこで昨年度は，当院筋ジス病棟に入院している

45歳

←会社員
・血族結婚：なし
仙台市の各種学校に在学中

夫は本人への疾病に対する理解包容力に欠けている．

症患者のいる療護施設を訪問し，福祉制度の活用状況について調査報告した．また，東北管内

本人は．過去10年近く自宅から出た事がな
い．

国立療養所の児童指導員の協力により，年金に訴え：冬期間，身体状況が不安者を訪問し，実態を調査したので報告する．
〔対

S21年生

生活状況∴夫の収入と本人の年金にて生計を営む

筋緊張性ジストロフィー成人患者の家庭及び同ついての事例集をまとめた．今年度は，在宅患性ホームヘルパー
入院する場
自宅改造

図1

象〕

秋田県内に在住する成人筋ジス患者（肢体型；LG型）4例，並びにその家族．
〔内

福祉事務所に連絡し，ホームヘルパーの派遣を容〕依頼した．半月後より，週一回，ホームヘルパー

今回，家庭訪問した患者の相談内容は，次の月一回保健婦の訪問が行われていると報告があった．また，住宅の改造についても，福祉事通りである，
H．N．，女性，昭和21年生まれ．

務所に相談するように指導した（図1）．

今年4月より，夫と二人きりの生活であるが，患者K．K．，男性，昭和2年生まれ．

夫自身は頻繁に実家に帰り，H．Nは毎日の食

本人は現在，妻・息子夫婦・孫と同居してい事等にも困っていた．兄弟からの情報によると，

る．自宅を十数年前に改築したが，移動がいざ

住居は以前穀物を置いていた倉庫で，日当りもり中心となり，トイレへの移動が，困難になっ

悪く，窓ガラスも欠けていた．3月までは，同てきているので改造したいとのことであった．

居していた息子が介護を行っていたので，冬場これにも，福祉事務所で助成年制度について尋も安心して生活できたが，今年の冬からは，全ねるように説明する．また，電動車椅子を申請

く自信がない．いずれは，施設や病院に入りた

したいとのことだったので，機能等を説明し，いが，今現在は家庭の事情によりそれも不可能

病院での診断書等の必要性等々を説明し，福であるとのことであった．即日，我々は担当の祉事務所に申請するよう指導した（図2）．

−273−

患
患

者：K．K

氏

病

型：L G

型

者

B
男

性

患

S2年生

64歳

・いざり移動家 族 構 成

者

C

患

者：S．0

氏

男

性

S15年生

病

型：L G

型

・いざり移動51歳

家 族 構 成・母親と，同疾病の妹と同居中

・血族結婚：なし
・息子夫婦と同居中

生活状況∴住居は，純農村地帯にある・本人の世話は，母親が中心となって世話

生活状況∴住居は，純農村地帯にあるをしている．

・本人の普段の生活は妻が中心になって世話をしている．
・医療機関には，息子の介助にて通院

訴え：身障手帳の書き換えと，年金の等級について（上位等級へ）．
・風呂場の改造について．

訴え：日中妻と2人だけの生活の為トイレ介助が，大変になってきているので，改造できないか．

図3

図2
題もあった（表1）

患者S．0．，男性，昭和15年生まれ．

〔結果及び考案〕同疾病の妹と健常者の母親の3人で生活を営

在宅患者にとっては身近な問題について，福んでいる．移動はいざり移動であり，ほとんど

祉制度の活用を望んでいるが，「何を・どこで畳に座っている．2年前に我々が家庭訪問した

・どのように」という方法が理解されていない

時は，まだ部屋中をつかまり立ちで移動可能でようである．ほとんどの患者は，身体障害者手あったが，今回は不可能になっていた．日常生帳を受持しているが，それは年金をもらうため

活の範囲等も狭められており．トイレと風呂場のもの，車椅子などの補装具をもらうためのもに移動しやすいように，手すりや傾斜板（スローのといった面での理解にとどまっているというプ）等の工夫をしたいのだが，具体案が浮かばことが，今回の訪問で分った．身体障害者手帳ないとのことであった．早速，風呂場を見せてを受持したことによる様々な福祉制度を活用でもらい，本人の希望をまとめた，簡単な改良図

きるといった話題を持ち出すと一様に驚きの反を本人へ示した．その後，家族とも話し合い福祉事
務所と相談するように指導

義1
相

談

内

容

1 ． 在 宅 の 一 部 改 造 （トイ
………
レ等
……
） 2

対

応

策

・地 元 福 祉 事 務 所 に 相 談 す る よ う指 導をした（図3）．
今回のケースは，経済面での福祉的措置が，多くだされていたが，H．Nのよ

2 ．身 障 手 帳の 障 害度 変 更・t… … … … ・2・同 行 し た 医 師 と連 絡 （外 来 受 診 ） で
き るよ うな体 制

3 ．年 金 の 等級 変 更 につ い て

うに生活そのものが，維持・地 元 福 祉 事 務 所 と連 絡 ， 協 議 ，ホ ーム
ヘ ルパ ー等 の 依 頼

できないといった大きな間… … …… … 1−274−

応を示した．これは，申請時に，我々福祉的側〔ま と め〕

面を担当する者が，患者に対し，積極的に対応

1．在宅患者は，身近な問題で福祉制度の活用していないことにも起因するのではないかと考を望んでいる．

えられた．定期的な在宅患者の訪問もしくは，

2．福祉制度の活用についての，広報が不十分

外来受診時に，このような相談を受けるようなである．

システム作りが必要であると考えられる．

3．福祉的相談の受皿の体制づくりの必要性が強く感じられた．

先天性筋ジストロフィー児の生きがい作り
国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

宮

川

百合恵

青

木

滋

子

栗

山

洋

長谷川

子

守

〔はじめに〕

起伏が激しく，人や物にあたったり電動車椅子

卒業後の先天性筋ジストロフィーの患者の生で暴走することがある．

活を見てみると，何をやったらいいのか，何を〔方法〕したいのか分からず，自分で自分の生活作りが1．集団遊びを通して．

出来ず，目的意識がなく無気力な生活を送って病棟では，自分の力が発揮されずにいるこいることが多い．一日の大半をテレビを観たり，とから，毎週水曜日午後1時半から2時半ま

ぼんやりと過ごしてしまう患者に対し，好きなで重障児が行っている集団遊びに参加し，ことや出来ることを見つけてメリハリのある日

リーグシップ的な立場を経験する（図1）．

課を作り，病棟生活を楽しく過ごすことが患者

リーグ的な役割として，始めのあいさつ，出の生きがいにつながるのではないかと考えられ席者の名前呼びや，皆で歌ううたの伴奏をしる．今回は，本年度卒業した先天性筋ジス児のている（図2）．その他エアートランポリン

1例を通して，日課作りに取り組んできたことに乗り，音楽に合わせて体を動かしたりしていを報告する．

る．

〔対

2．作業活動を通して．

象〕

H．S．，19歳，女子．

わずかな手の残存能力を生かし，創作の喜び

障害度 8，電動車椅子使用．

を味わうため木曜日の午前10時から11時まで作

何にでも興味を示しやりだすと真剣になる．

業グループに入り，スキルスクリーン作りを淋しがりやで一人でいるのは好まない．感情の行っている（図3）．

−275−

図1重陣児の集団遊びでの名前呼び

図4 設定保育での台本読み
4．ワープロ操作を通して．
閉鎖的な病棟生活の中で，外部とのつながりが持てるように，水曜日の午前10時から11時まで練習を行っている．
〔結果〕

集団遊びでは，他児が自分の伴奏に合わせて歌ってくれることが患者自身にとって，快い刺激となり，誰かのためになっているという存
在感，満足感を味わうことが出来たと思われる．

図2 重障児の集団遊びでの伴奏

設定保育では，認めてもらえることが少ない患者にとって，自分の力が出せる場を作り，劇遊びを通して積極的に自分達の取り組みとして，
やりきることの充実感，満足感を味わうことが出来たと思われる．
ワープロ操作では家族や友人に手紙を書いた
り，詩を書くことにより外部とのつながりが広
がった．
〔考

察〕

1年半の実践により，患児の行動様式が次の図3 作業活動でのスキルスクリーン製作

様に変容した．

3．設定保育を通して．

1）次のことが予測して動けるようになり，彼以前から行っている先天性筋ジス女子を対象

女らしい生活作りが出来るようになった．

に，自分の思いや考えが表現できる場として，

2）余暇時間は，自分で考えて過ごすが出来る．

木曜日の午後5時から6時まで設定保育1）に参

3）感情のコントロールが出来，情緒の安定し加している（図4）．

た生活が送れるようになってきた．
−276−

【ま と め〕

どうやって行くのか，この実践を通して生きが本児については，1）時間の保障，2）自分い作りについて追及して行きたい．

の力が出せる場を作る，3）リーグ的な経験，〔文

この3つが良い結果につながったと考えられる．

1）国枝篤郎ら：設定学習．昭和63年産厚生省

好きなことや出来ることを見つけ，軌道に乗せ

神径疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養てやることの必要性を更に強く感じた．今後，と看護に関する臨床的，心理学的研究成果報

機能面の低下にどう対応していくのか，又どん

告書．1989．p83

献〕

どん増えていく先天性筋ジス児の指導，援助を生きがい作りに向けての集団アプローチ 第1報
一病識理解への働きかけ −国立療養所南九州病院
福〔はじめに〕

永

秀

敏

坂

本

道

代

長谷川

国

子

狩

川

葉

子

セージ「高校生へ」の朗読会（学習会）を行う．

学童期の入院は，家庭での環境から病棟生活，

以下，「高校生へ」の内容を簡単に説明する．

集団生活へとガラリと環境を変え患児に非常な（∋今よりも体の動く時期に将来の目標など真

ストレスと不安を与える．「どうして僕は病気剣に考えておくべきだった．

になったの」，「歩けるようになって退院した（診人生経験や知識を豊富にしておけば，現在人はいるの」という切実な訴えを聞くにつけ，の趣味もより上達したのではと後悔してい葛藤を長引かせないためにも，病識理解の必要る．

性を感じた．そこで病識を持ったうえで毎日の生活と今後の自分の在り方について考えられる（卦病気について深く知ろうとしなかったことは今考えると怖いことだ．

ような援助を試みたので報告する．
〔対（参現実を見つめ自分の生き方に責任を持ち夢象〕や希望を追い続けて欲しい．

対象は筋ジストロフィー患者30例（10歳から20歳）で，小学生2例，中学生5例，高校生19

このような文章を読み印象に残った文にアン
ダーラインを引いてもらう．

例，卒業生4例である．
〔方2）学習会後，アンケート調査を行う．

〔結 果〕（表1）法〕

1）人工呼吸器を4年半装著し，その後気管切

1）「高校生へ」を読んで，「高等部はある開に移行した成人患者から，後輩へあてたメッ

けど皆何となく行っているようだ．人それぞれ

−277−

蓑1結

果

読んで将来についての考え方は変わったか？と

1，学習会を実施していう質問では「変わった」と答えた患者が50％「高校生へ」の読み合わせをし共感できた。

もいた．その他の40％でも学習会以前から同じようなことを考えていたという答が見られた．

2，学習会のアンケートより
Q自分の病気を知っているか
知 っ ている

どのように変わったかでは「今できることは沢

だいたいカっている 知 らな い
45‡

255（

山やりたい．そして考えたい」「もう少し自分

30％の病気のことを知りたくなった」「もっと自分
Q病気について誰かに開いたことがあるか
ある
ない
如苔
57 ％

の将来のことや趣味，病気のことなど考えるべきである」という意見が聞かれた．

33％ 10％〔考Q現在、病気や体のことで不安な事
変ガなし

我々は，思春期への療育活動として，グルー

18％ 7％ 7算

28 ％プ単位に心理療法や余暇活動等を実施している．

病 気 の 進 行3 9％ 合 併 症

薬今回，集団へのアプローチとして思春期にある

Q将来についての考え方は変わったか
変 わ った綿答

患者全員を対象に学習会を行ったが，寡黙にな

4 0‡ 10 ％りがちな時期に同じテーマに基づき自分の考え

変 わ らない50察〕を表現したり，討論したりすることは自己を形

進行の度合いや症状が違う」という文にアン成していくうえでも大切である．さらに病気やダーラインを引き先輩の思いに共感している患

将来のこと等を話せる場を設定する必要性と，者が多かった．

不安定な時期に信頼関係を作り疑問や不安を早2）学習会を行った後期問をおいてアンケー期にとらえ正しい病誠を持つことの重要性を感ト調査を施行した．自分の病気を知っている

じた．第一段階としてこの学習会は，適度な緊か？という質問に，「知らない」と答えた患者

張感と協調性により患者に考えるきっかけを与が30％で，「知っている」と答えた患者は全体えた．しかし学校職員や看護職且に話をするまの半数であった．病気についてだれかに聞いたでには至っておらず慎重な対応が求められる．

ことがあるか？という質問に，「ある」と答え

今回の試みは職員からではなく身近にいる同たのは57％であった．聞いた時期は小学生低学

じ病気を抱える先輩からのメッセージであるた

年が多く，ほとんどの患者がどのように教えらめ，より浸透したのではないかと考えられる．

れたか覚えていないと答えていた．現在病気や次の段階ではこのような機会を増やし縦の関係体のことで不安なことがあるか？という質問で作りにも関与していきたい．

は，「病気の進行」が1番多く39％を占めてい今後，思春期の発達課題へ向けてますます各た．中でも「人工呼吸器は着けたくない．薬が職種の連携が必要となる．長期化したターミナできたとしても元のようにあるけるのか．いつルを有意義に過ごすため正しい病気の理解と発になったら病気が良くなるのか」など病気の理達段階にある仲間作りを働きかけたい．

解に個人差が見られた．次に，「高校生へ」を

ー278−

筋ジストロフィー成人患者の生きがいについて− アンケート調査を試みて −国立療養所西別府病院
三

宮

邦

裕

工

藤

節

子

原

田

治

子

三吉野

産

治

入院期間は1年未満から22年，平均入院期間〔はじめに〕筋ジストロフィー病棟もここ数年来，成人化の傾向にあり，当院でも成人患者の入院が多くは8．9年である．
方法は，アンケート内容が理解できる対象者に記述調査を実施した．

なってきている．
患者白身がより充実した入院生活を送るには，個々の問題を明らかにして解決していかなければならない．

〔結果〕

質問1の「どういうことを生きがいと思いますか」については，「目標をもち好きなことを

今回は，Duchenne型筋ジストロフィー患者する」と答えた人は，DMD70％であった．類（DMD）と類縁疾患患者を比較検討し，より縁疾患患者は13％と低い値であった（図1）．

よい入院生活が送れるよう援助していくことを

DMDは生きがいに対してのイメージがある

目的とし，成人患者の生きがいについてのアン程度明確であり，類縁疾患患者は言葉で言い表

ケート調査を実施した．

せないや夢がある等さまざまであった．

〔対象と方法〕

1．どういうこと暮生きがいと思いますか

対象（表1）は当院入院中の筋ジス成人患者
18例（DMDlO例，類縁疾患患者8例）．年齢

Btをもら好きな事をする
70％

富鷺で1い
妻せ・・・20暮

1

そ の 他

は19歳から54歳，平均年齢は29．8歳である．障害度は6〜8である．
日 雷 電
・− 1 3 I

表1対

l
0

象

l

薫 で 1

l

図1

・当院入院中の筋ジス成人患者18名（男12名，女6名）
・診断名 DMD lO名，WH 2名
MyD 2名，ミオパチー
その他 2名・年
齢19歳〜54歳（平均年齢 29．8歳）
・入院期間1年未満〜22年（平均入院期間 8．9年）

い 轟

蓼 が あ も 雷
2 5 ％

せ な い 2 5 ≠
l

l

5 01

質問項目

1

3
l

■

7 ％
1

1品

Ⅰ

質問2の「現在の生活に生きがいを感じていますか」については，生きがいを感じているが2名

DMD50％に対し，類縁疾患患者88％であり，ほとんどの人が生きがいを感じていた（図2）．

生きがいを感じている内容の内訳はDMDでは趣味30％，宗教の信仰10％，人間関係10％であり，類縁疾患患者では精一杯生きる25％，夢−279−

2．生きがいを▲じていますか

4．■ヰモもっていますか

0■噂の内管・titt■ 30九・ワープロ 20≠・その触30％0生きがいt■じている内択
・■ 峰
30％
・雫七
10九
・人閉れ縞 10％

％

0

知

100

0生きがいt■じていも内訳
・柑一杯生きる 25％
・事の来宅
25％
・その也
38％

図2

0■篭の内書
・■ ■
・玩 暮
リースル
・その上

質問項目

Ⅱ

図4

を実現する25％，その他38％であった．

40九
25％
25％
10％

質問項目

Ⅳ

質問5の「現在の病棟での手芸活動に満足し

質問3の「現在の生活に満足していますか」ていますか」については（図5），■満足していについては（図3）・lDMDの30％が満足しているのに対して，類縁疾患患者は63％であっ

るがDMD40％に対し，類縁疾患患者は75％とDMDの約2倍であった．

た．満足していない理由としては，DMDでは5．1在の手書去■に■且していますか■呈している

DMD

3．鴇在の生着に■足していますか

義足していない■足していない70％

0義足していない書由・■l先生まに文化がない 30％
・プライバシーが守れない20％
・その他
20％

＃■疾▲

丸 尾 して い る

％

一

■

一

●

品

一

■

−

質問項目

一

一

図5
ふ

0れ足していない1由・自由がない 37％

図3

J

3 7 ％
■

Ⅲ

満足してい縫い2 5 Ii

7 5 ％■ 足していぢい

6 3 ％J■ 足 して い る

一

一

品

質問項目

■

■

■

■

lh

Ⅴ

〔考察とまとめ〕
DMDは生きがいのほとんどが趣味と結びついているが，類縁疾患患者では必ずしも結びつ

病院生活に変化がない30％，プライバシーが守いていなかった．また，類縁疾患患者は長期間れない20％，その他20％であった．類縁疾患患の在宅生活を経て入院生活を送っているが，ア者では自由がない37％であった．

ンケート結果から医療の充実や介護に対して安

質問4の「趣味をもっていますか」について

心、感を持ち，現在の生活に満足していると思わは（図4），DMD80％，類縁疾患患者100％れた．これに対し，DMDは入院歴が長く病状と両者共に高い値であった．趣味の内容としての進行に伴い，生活空間が狭くなり変化の乏し

は，DMDはは音楽鑑賞30％，ワープロ20％，

い生活に満足していないように思われる．

その他30％であり，類縁疾患患者は編物40％，

病棟の手芸活動にしても，類縁疾患患者は生読書25％，パズル25％，その他10％であっきがいを感じ 精一杯生きることや夢の実現をた．

あげていたように，自分たちにできることは一−280−

所懸命するという前向きの姿勢が感じられる．

わったが，来年度は他施設との比較検討を行いこれに対し，DMDは「自分たちはこれしかでたいと考えている．

きない」というあきらめの気持ちがあり，身体的に限界を感じていることが満足していない要因だと思われる．
このように，DMDと類縁疾患患者の生きがいに対する感じ方の相違がわかり，今後は共通の話し合いの場を多く持ち，生きがいについて共に考えていきたい．また，成人患者の限られた場で医療・療育面を考えながら，療養生活が楽しく有意義に送れるよう援助していきたい．
今年度は，当院のみのアンケート調査に終筋ジス患児の高等課程卒業後の進路指導の取組について

長

嶺

道

明

金

丸

美

紀

仲

地

諸

富

写真1成人患者の話し合い場面

剛康行

表1高等部卒業生の進路状況〔はじめに〕

進筋ジストロフィー児の高校卒業後の進路には路

病

継続 入院療養

厳しい状況がある．当院でもこれまで15名の卒業生中，何等かの形で就職できているのは5名

自 宅 療

養

就

職

と少ない（表1）．
今回，平成3年3月に卒業した1症例を通して，医療側と学校側の連携のもとに，社会参加への示唆にとむ知見を得たので報告する．

二 子 子 子

謙次郎

孝 直 明 洋上武 尾 原 瀬井中 杉 書 中国立療養所宮崎東病院

進

学

型

人数

・D u ch e n n e

5

・福

型

2

・D u ch e n n e

2・L −G 型

1

・D u ch e n n e

3

山・L −G 型

1・ベ ッカ ー型

1
0

計（
人）
7

3

5

0
15

−281−

（症例）

まとまった．最初の面接では本人は迷ってい

S．K．，女性，18歳．DMD．

たようであったが，2回目の面接で施設長よ

障害度 ステージ7

り「働くからには意欲と自信と向上心を持つ

性格

Y−G性格検査

A型

こと」「あなたを目指していこうとする子供

学力 昭和63年偏差値 55〜56

達の目標になれ」と励まされた．また一定の収（就職活動経過と結果）入があること，母親は職員として採用され一緒

昭和63年4月，高校進学のため入院する．入に通勤できるという利点もあり，適所生とし・

院当初は独歩可能，2年生になり足根骨の骨折て働くことが決定した．現在もたくさんの仲により車椅子使用となる．7月に職業適性検査

間と共に元気に働いている．このように当院を受けた結果，知的レベルは高く適職は多いが，より初めて通所生を出したことが入院中の患雇用は困難であろうということであった．それ

児達に与えた影響は大きい．

以降，資格取得に励んだ．3年生になり，進学
か就職かとずいぶん迷ったが，この地方に車椅義2子使用の障害者を受け入れる施設を持った大学

く対象児〉

や短大がほとんど無いため，進学を断念した．
その後は就職に向けて，一般常識などの学習，ワープロの練習にはげみ，求人関係の載った雑将来についてのアンケート

性

小 学 部

中学 部

高 等 部

計 （人 ）

男

2

2

5

9

女

0

0

1

1

計

2

2

6

10

誌などをみて常に努力していた．
（9将来社会に出て働きたいと思いますか？

9月に県職員採用試験，10月に市町村採用試

は験の一般事務職を続けて受験したが，一次試験で不採用であった．その後，一般企業への就職い…＝…‥・・

8

いいえ

………・＝

2

（診はいの人はどんな仕事をしたいですか？
ワープロの道を数件求めた．が，障害者を雇用している

…・・…・

6

建築家
1
家業の後継ぎ … 1

企業といっても，外見では分からない程度の障害であった．また某新聞社の求人欄で，障害者手帳1級から4級を持っている人が条件と載っ

また，患児の将来についてアンケート調査をていたが，2階建てだから車椅子使用者は無理，行った．アンケート調査の対象児の学年と性別

介助を必要とする人は一緒に2人雇わなければは表2に示すように，筋ジス児10例（男9例，ならないからと断られた．本人白身はまだ一般

女1例）で，学年別には，小学部2例，中学部

企業で勤務する自信は持っていたようであった

2例，高等部6例であった．

が，求人は全くなく，失意落胆の日々が続いた．

① 将来社会にでて働きたいと思いますかとそのような状況の中，身体障害者適所授産施設

いう問については，はい8例，いいえ2例であっ「やじろべえ」へ学校就職担当者と共に赴きた．

相談した．事業内容は，ワープロ製版，印刷物である．話し合いの結果，母親も一職員と② 職業についてはワープロ6例，建築家1
例，家業の後継ぎ1例であった．

して採用し，本人は通所生として働く方向でー282−

今後，細かい点では当施設への交通手段や，〔まとめ及び考案〕
筋ジス患児が社会参加を強く希望しているの患児達の国語力の低さの指導など，医教連携でにも拘わらず，社会の受け入れ状況は厳しい．

取組んでいく課題や，家族の充分な受入体制な反面，受入れ側の企業としても，介助者を必要

どの諸問題が残されている．しかし，今回卒業とする障害者は，必然的に2名雇用ということ

後は自宅療養か継続入院療養しかないと諦めてになり，経営上難しい点もある．このような現いた患児達に励ましを与え，社会参加への1つ

実の中に，共同作業所が完成し，適所生としての方向性が兄いだせたという点で評価していい働くことができるようになったのは本人の意志と思う．今後は介助者の2人雇用の必要のないと能九 家族の協力と，受入側の配慮とがうま

独立した環境があればよりよいと思われる．

くいったためと思われる．

無気力で過ごす卒後患者への働きかけ
国立療養所再春荘病院

直 江 弘 昭森 山 ひろ子

矢津田 三 夫

松 本 明 美ム・ファミコンに終始している．

〔はじめに〕
患者が一日を楽しく目標を持って過ごすこと

自由時間の過ごし方の一方法として，テレビ

は，大変意義があることである．一般的に，患ゲーム・ファミコンもあげられるが，それだけ者が学校卒業した後は，生活空間が病棟中心とに時間を費やすことは問題である．

なり，精神的にも身体的にも色々な問題が生じやすくなる．当病棟でもその例外ではなく，こ② 趣味活動・行事等への参加に消極的である．

こ数年間の中卒患者の日常生活の様子を見た時，工作・七宝焼など，過去行ってきたグループ

目標もなくただ漫然と一日を過ごしている状況

活動や行事等への参加も消極的であり，生活態を強く感じるようになってきた．そこで，「無度も依存的である．

気力＝目標なく，一日を漫然と過ごしている」（診 高等学校通信教育の中断．

ことを視点に問題点として据え，その軽減を義務教育の延長として，高等学校通信教育を図った．

勧め入学するが，現在中断している．継続でき

1．対象者

なかった理由として，本人のやる気．能力と教16〜19歳までの患者である．これらの患者の育内容のギャップ，本人がやりたくないのであれば無理してまでもしなくて良いという親の考問題点としては以下のような点があった．
① 自由時間の過ごし方として，テレビゲー

え方や態度などが考えられる．

−283−

2．方法及び経過の施設の指導休制を知り，今後の指導計画に役

この問題点の対策として，今年度は次の様な取り組みを行なった．

立てることを掲げ，全国の国癖にアンケート調査を行なった．

① 患者のニーズの把握と指導体制の検討．

結果：回収率，62％16施設の解答

指導側では，これまでの指導体制の見直しと年齢分類は，当病棟では，20歳以上の成人患

して趣味活動のあり方，患者との接し方等の検者に自主的活動が見られる反面，中卒後の十歳討を行った．できるだけ患者の希望に添ったグ代患者に，無気力の問題が大きいことから，大ループ・趣味活動とするため，患者全員にアン

まかに次のような分類とした．

ケート調査を行った．

間1，若年層患者16〜19歳に，目標なく無気

その結果，対象患者においては，何かやらな力に過ごす問題がありますか．

ければならないが，それが何なのかわからないある9施設．ない8施設，その他1施設．

という解答があり，個々に話し合いを持ち講座

問2，具体的な問題としては，個人目標がな

決定を行った．今年度は，表1の如く指導計画

い，具体的な欲求・希望がない，テレビ・ビデ

表1平成3年度指導計画

オ・ファミコン等に終始している，目標を持っ

午前（
10：
00−11：00） 午後（14：
00−15：
30）
種
目
指導者
種
目
指導者
月

ワ ー プ
個
火 手

ロ

指

人 指 導

保

作

り

手
芸
水
ス ポ ー ツワ ー プ ロ木
個 人 指 導
金 散
土

工
作 指保
映
写
会
学 童 指 導

お
保
指
指
保

や
七
カ
七

つ

保

宝
焼 全員
ラ オ ケ
宝
焼 全員

ても持続性がない等があげられた．
問3，このような問題を持つ患者は，年齢層に偏りがありますか．
10歳代患者のうち16〜19歳に，この問題が多い2施設，20歳代にこの問題が多い1施設，いずれの年代にも偏りなく存在する7施設．
問4，年齢とは別に，他の要因でこの問題に偏りがありますか．

歩 全員 ほほえみ会（
学童）全 員※オープニングr
ス
不
ク
定
ー
期
ル
）講 師

※オープニングスクールは，成人患者を対象にした教養，趣味講座（美術．ペン習字．手芸．パソコ
ン．バラエティーなど）．

を作成し，新たにスポーツ・映写会等を取り入ある8施設，ない0，何ともいえない4施設，
無解答4施設．
問5，無気力に過ごす問題の要因としては，
特に本人の意欲の問題，病棟の指導体軌 在学
中の指導体制などがあげられていた．

れた．指導にあたっては，個別に指導すること

問6，1で「ない」と答えた施設は，「どのに重点をおいてきた．現在では特に，スポーツ

ような指導をされていますか」という問いでは，・ワープロ活動に自主性が見えはじめ，活動も養護学校高等部在学中である，学校と一本化し活発になりつつある．

た指導，低IQ患者への個別指導，サークル・（さ 他施設へのアンケート調査

クラブ活動の充実，患者相互の働きかけなどのアンケートの目的として，16〜19歳という対解答があった．

象患者の「無気力」の問題が他施設にも共通す

問7，無気力で過ごすことのADLへの影響る傾向なのか実態を調査・把握し，又それぞれは，あると思う8施設，ない0，何ともいえな−284−

い4施設．無解答4施設であった．

かわりの少なさ等の反省を考慮し，新たな指導〔ま と め〕

体制を手懸け改善の兆しが見られてきている．

アンケートの不備はあったが，若年層を中心

今後，アンケートで得られた他施設の資料もにした無気力で過ごす状況は，ある程度は当病参考に．更に新たな取り組みを行い問題解決を

棟独自の問題であり，必ずしも全施設に共通す図って行きたい．
最後に，今回アンケートに御協力頂いた施設る傾向ではないことがわかった．

に対し，厚くお礼申し上げます．

問題の「ない」施設には，一つには養護学校高等部の設置が特徴的であり，中卒後三年間の〔アンケート協力施設〕

就学は患者にとって色々な意味で大きな意義が国立療養所八雲病院，道川病院，西多賀病院，あり，このことは当病棟の今後の課題として考東埼玉病院，下志津病院，箱根病院，医王病院，

えていかなければならない点である．また，指鈴鹿病院，芋多野病院，兵庫中央病院，利根山

導体制については，過去の指導計画をそのまま病院，原病院，徳島病院，川棚病院，南九州病組んできたことや趣味活動の偏り，個別的なか院，沖縄病院．

入院患者の職業に対する意識の変化について＝第2報＝

矢

里

美

力 石 真由美
小野沢

文 木 子

大

功

義 直 意

住

次 出 津

保

戸 樫 海

国立療養所新潟病院

直〔はじめに〕る意識とともに，筋ジス学校教育の現状を併せ

近年筋ジス医療の進歩にともなって延命化がて調査を実施したので報告する．

図られ，成人患者の生きがいに対する考え方，〔対象と方法〕

価値観が多様化していると思われる．

1）国立療養所指導例職員45名に，筋ジス成当院では8年前より，筋ジス患者の生きがい

人患者に対する職業意識調査を行った．

として，職業につながる作業活動を確立したいと考え1￣3），就学児からの一貫した指導を通し

2）当院入院中の成人患者20名に職業観の意
識調査を行った．
3）国立療養所入院就学児216名，及び当院て，職業に対する意識の変化を目指した．
昨年度は，当院の筋ジス成人患者及び就学児就学児33名に職業観の意識調査を行った．
4）全国養護学校15校に，進路・職業指導のの職業観について調査報告した．今年度は，全国国立療養所入院患者を対象に，職業観に関す実態調査を行った．

−285−

以上の調査をアンケート方式により

A、

全EEI成人恩trのt宣】苔
8 −1 （全にEl‡i坤伯！川根■■の【互】答）

実施した．
〔結

果〕

全国国立療養所指導側職員は，入院患者が仕事をすることについて87％が，QOL拡大を期待し，患者の主体性の尊重や病院での活動時間や場所の確保ができること等の条件付きで賛成をしている．一方入院患者であるとい

白・−

2「仕事わくあっ′とら」
く全t刃雪盲埠イ入り■敗れの【重：I等）

う理由からの反対意見もあった．「実際に仕事が来たら」の設問では，「条件付きで実施可能」を含むと「実施可能」は19％であった．
全国筋ジス成人患者は，仕事をする
ことについて75％が「仕事をしたい」と回答している．しかし，実際には「できない」と回答している患者も多く，

図1仕事をする事についてのアンケート結果

その理由として，「介助力の不足」と「院内の組織，体制の不備」の問題をあげている（図1）．

A＿

当I軍記入院成人患者

当院筋ジス成人患者は，仕事を「社会参加」，「趣味」，「仕方なく」などと多面的にとらえているのに対し，一般企業人が100％（生活のため）と回答した点で，違いが明らかになった（図2）．
全国国立療養所入院中の就学児童は，「働くこと」について，「わからない」63％，「自分の役割」22％，「金銭を得る」13％，「社会のため」2％と回答している．一方，当院就学児は，「金銭を得る」49％，「自分の役割」30％，「わからない」18％，「社会のため」3％と回答し10代 20代 30代 40代 60代
B＿−月食企業桧人
一一金銭を得る為
・…‥社会常識
・一・・・趣味
一・一仕方なく
一一身体上の為一一」と舌がい−社会参加
・…＝考えられない

た．以上から，働くことを「金銭を得るため」と回答した点が，当院就学児の特徴と考えられる（図3）．
学校教育の最終目標は，進路指導にあるといわれているが，筋ジス就学児の職業意識を検討−286−

図2 仕事をする目的のアンケート結果

〔考察，まとめ〕

全国就学児回答数 249人

入院患者が仕事をすることに，国立療養所指導例職員の8割がQOL拡大のため賛成し，患者の7割も賛成している．しかし，現実には様々な困難が予想され，職員，患者とも動きがとれない状況が推察される．この点については，次年度にさらに詳しく実地調査して報告したい．
当院入院成人患者には，企業人と比較して，職業を多面的に捉える傾向が認められた．入院生活上の制約や，環境的影響が考えられる．
当院就学児は，働くことについて全国の就学

A〜Dは成人、枕苧児両方の国富があった施投図3 働 く 目 的児と比較して，「金銭を得る」との回答が多い．

する上では，教育の影響が重要となってくる．

このことは日々当院成人患者の，作業活動を目

養護学校の職業指導の現状は，生きがいや，生にしていることなど，環境的背景が推察される．

活指導に重点が置かれている．「作業技術習得」

以上，本研究に御協力頂いた各病院，養護学を含む「職業，就労への指導」は19％と低い．

校に感謝申し上げる（表1）．

また，「どのようにしたら良いか」と悩んでいる回答もあり，就学児の全国調査の結果を裏づけていると思われる（図4）．
1、

遺臣各

●

職敲蝉H旨は■の内容：∃三きカくしヽ − 生き吉事旨却■作業‡支挿i

一主ti路

面持引i却■

一

手旨坤

なし＿

2、 ＃月音寺す・己l卒業後の生き舌

生きカくしヽ一事■わくあ・るヨ巨‡舌毛ヒ会参カロできる王■月tイ乍リ

蓑1 アンケート協力病院・養護学校（国立療養所病院）（養護学校）
・八雲・北海道立八雲・道北・埼玉県立蓮田・西多賀・千葉県立四街道・東埼玉
・新潟県立柏崎・下志津
・岐阜県立長良
・箱根
・三重県立杉の子・医王・京都市立鳴滝・鈴鹿・兵庫県立上野ケ原・長良
・島根県立松江緑ヶ丘
・宇多野
・徳島県立鴨島・刀根山
・大分県立石垣原
・兵庫中央・宮崎県立赤江・原・熊本県立黒石原・松江・長崎県立桜ケ丘
・徳島
・筑後
・川棚
・再春荘
・宮崎東
・沖縄

就労

以上21病院図4 全国養護学校15校におけるアンケート結果
ー287−

以上15学級

ご協力ありがとうございました．

〔文

献〕

研究委託費筋ジストロフィーの療護と看護に関する臨床的，心理的研究研究成果報告書．

1） 小野沢直ら：筋ジス成人患者における労働の意義．昭和60年度厚生省神経疾患研究委

1986，p126

託費筋ジストロフィーの療護と看護に関する

3） 小野沢直ら：筋ジス成人患者の働くこと

臨床的，心理的研究研究成果報告書．1985，の意義について．昭和62年度厚生省神経疾患

p181

研究委託費筋ジストロフィーの療護と看護の関する臨床的，心理的研究研究成果報告書．

2） 小野沢直ら：筋ジス成人患者の働くことの意義について．昭和61年度厚生省神経疾患

1987，p315

社会復帰にむけた運転免許取得援助の事例
国立療養所西多賀病院
服

部

彰

菊

池

正

彦

体幹運動障害；1種2級．

〔はじめに〕（事例2）筋ジストロフィー患者はその身体的制約から

K．M．，22歳．男．脊髄性進行性筋萎縮症．

各種の資格を取得することは難しいと考えられている．そのなかでもアマチュア無線の免許な

機能障害（厚生省の機能障害分類）；5．

どは比較的容易に取得できるが，自動車運転免（事例3）

許取得は運転技術の獲得や安全性の確保などの0．M．，20歳，男．ベッカー型ジストロフィー．

点で特に困難と思われる．

機能障害（厚生省の機能障害分類）；5．

自動車運転は，患者の社会活動において自分3人に共通している希望は，「仕事をもつ上の足となるものであり，また，青年期を迎えたで，自分の足となる車に乗りたい．」であっ患者は自動車を乗り回したいなどの希望をもった．

ている．そこで，我々は 運転免許取得へ向け〔経過及び考察〕て患者の援助を試み，免許を取得させることが（事例1）

できた．今回，免許取得課程での問題点，およ運転免許取得に要した期間は，昭和60年1月

び公安委員会からの指摘などをあわせて紹介すから同年6月までの6ケ月間であった．運転免る．

許取得にあたっての問題点は，第1に患者の運〔事例紹介〕動障害では公安委員会の運転免許適性診断が（事例1）

得られるか，第2に進行性の疾患では取得後S．K．，22歳，男．クーゲルベルグベランダーに免許維持がどの程度可能であるのか，第3病．機能障害（身体障害者福祉法分類で）四肢に自動車学校へ通学する交通手段などであっ

−288−

た．
しかしS．K．からの相談を受けるうちに 心
配ばかりしていては前進しない，まずやってみよう． と激励し，援助に着手した．さらに患者の父親，主治医，病棟士長，ケースワーカーとの協議を重ね，症状の程度と予後の把握，通学する交通手段の確保など，計画の妥当性を吟味した．
まず公安委員会の判定は「手動式改造車（総図2 アクセル，フレーキの踏み込み足台

重量1．5t以下でアクセル，ブレーキは手動式のノークラッチ車に限る）」であった．しかし患者はフット式を希望しており，健常者と同様のフット式A／T車運転の方が退院後の社会生活に与える心理的意義が大きい．そこでこれを目標に当院の医師，理学療法士，自動車学校
教官の協力を得てアクセル，ブレーキペダル
踏み込み足台と下肢装具を作製した（図1，2，3）．公安委員会へ再審査を申請した結果，

図1 アクセル，ブレーキの踏み込み足台

図3 下 肢 装 具「フット式のA／T車（総重量1．5t以下のノー

事例1の経験を活かし事例2は他県の公安委

クラッチ式車両に限る）」の許可を得た（図4）．

員会での申請許可が円滑にでき大きな障害もな

自動車学校で教習を開始し免許取得にいたった

く免許取得することができた．事例3では，運（図5）．その後，患者はセールスの仕事（父

転免許適性診断が比較的速くなされて運転免許

親がはじめた土壌改良剤の宣伝とセールスの仕を取得できた．現在はそれぞれ元気で社会生活事）に就いている．

を営んでいる．

ー289−

図5 自動車学校教習風景〔ま とめ〕
この事例のごとく，運転免許取得という目標
へ向けて頑張ったことが彼等のこれからの生きていく自信となった．
障害にもかかわらず多くの社会資源を利用し，積極的に社会へ進出していけるように援助して
図4 身体障害者等適性診断証

いくことが重要であると考えられる．

ー290−

MyD患者の生活経験を豊かにする援助〜行事を通して〜
国立療養所道川病院

斎 藤 浩太郎岩 村 とし子

和

時

田

良

子

岡

栄

三

〔はじめに〕

であり，全休の3分の1とその割合は高い．全

これまでの研究で筋緊張性ジストロフィー

体の年齢は18から69嵐 平均51．2歳であり（M（以下MyD）の特徴として，受動的な傾向，

yDは34から59嵐平均46歳）これらを配慮し，主体性の欠如などを把握している．無気九 臥

行事の改善点を患者と話し合った．

床して過ごしがちであるなど，大きな問題とし◎行事例1「なべっこ会」（表2）
表2 行事例「なべっこ会」てあげられる．
蓑1 これまでの研究成果
作

業

園芸作 業
S 62年度〜

陶芸作 業
H 2 年度〜

例

研 究 成 果○過 去の経験の 自信 が新 しい経験への意欲につなが った○他患，職員．家族 との交流が増進 された○受動的傾向のM y D 患者 には積極的に様 々な経験を させてい く○作業形態 は過程が明確で継続的 な内容が適切で あるメニ ュ ー 1 ． 豚

年

今 年 度 （改 善 点 ）

汁

1

豚

2

バ ーベ キ ュ ー汁3

ヤ キ ソバ ・お 好 み焼

1 ．購入材料の検討
1 ．材料を切 る役

割

2 ．材料の購入（近 所 の ス ーパ ーへ ）3 ． 材 料 を切 る
2 ．反省会4 ． 調 理す る
5 ． 各 班及 び 全 体 の 反省 会

少しの困難に意欲を失すが決められたことは熱心で持続性がある
素直な面があり適切な声掛けで意欲をみせる
知的な作業より，軽作業を好む

希望も取り入れ全員を3グループに分けた．グ
ループ別の取り組みが，後によい点となる結果であった．

私達はMyD患者の意欲を高めるためにはど◎行事例 2「社会見学」（表3）のような援助が必要であるかを，幾つかの作業

表3 行事例2「社会見学」

を試みながらその成果をつかんできた（表1）．更にこれらが継続するように

例

年

今

年

様々な経験をさせ，意欲を高め，充実し春

デパ ー ト

デハー ト

た生活が送れるようにと援助に当たって

6 月
7 月 9 旺 ×3 名

9 班×3 名いる．
今年度は行事を中心に活動をより拡充したものへと展開させようと計画した．
行事の例を挙げ，その様子を報告する．

希 望 の コ ー ス（ア ンケー トよ り）
秋
デハ ー ト
9 月
9 班×3 名10月

・町内 の コー ス
・喫茶 コー ス（1 班 ）

・買い 物 （デパ ー ト）コ ース（3 班）※交通方法……リフトバス

一291−（2 班 ）×2 −3 名・娯 楽 コー ス（パ チ ンコ） （2 班 ）・芸 術 コ ース〔行事と内容〕
当病棟の特色として，MyD患者は12名

度（2 班 ）

患者数の増加，患者の機能低下

義4等により，全員で外出すること

患者総数 31名（うちMyD患者12名）
年 齢 18歳〜69歳（平均 51．2歳）

が困難になってきたため小グ
ループ行動の形にした．患者に行「行きたい場所」のアンケート

4月−ゲーム大会
5月−バスハイク

をとった．
〔結

果〕

今回，展開の過程が明確で，患者が最も楽しみにしている行
事を中心に様々な活動の拡充を図ることができた．意欲をみせ，

事

作

曜日
月

等男院内バザーコ社会見学
8月一年金センター散策
9月−
10月− 芳；霧芙会コ社会見学
11月一町文化祭へ作品展
12月−クリスマス会 院内バザー
1月一成人式
2月一新年会 豆まき会
3月一映写会（有志ひなまつり会）

火
i
金

業

作 業 内 容カラオケ
S 58年より開始
刺 しゅう
スキルスクリーン（
玉のれん）
文化刺 しゅうビートルマット（
玄関マット）
編 物
紙 細 工
七 宝 焼

※園芸，陶芸，調理，茶話会など

自らリーダーを希望したり，進んで何かをしようとすき積極的な姿勢がみられ
た．

（表4）．
〔考察とまとめ〕

発病の遅いMyD患者にとっては，社会で仕1．「楽しいこと」を経験させることにより事に就いていたことや家事手伝いの経験もある．

期待感，満足感が得られ，自主性や積極性を引そうした以前の経験を行事の中で兄い出し起る

き出すこ一とができた．

ことで大きな喜びにつながった．

2．責任を果たしたという喜びは，新たな意

毎日の作業にもその影響が表れた．再三の誘欲を生み，次へのステップにつながった．

導が必要であった以前に比べ今では自主的に参加している．また多種類の作業へ挑戦する姿勢

3．新たな経験に挑戦しようとする向上心がうかがわれ，生活にも潤いが出た．

がみられた．

今後も行事や作業の拡充を図り，生活にも心行事や作業を通して，それらが相互に働き合の豊かさをと考える個々のMyD患者をも充分う中で，他患者とのふれ合い，家族とのつながに理解，尊重し充実した日々が送れるように援りも一層深まり，精神面でも安定がみられた

助していきたい．

ー292−

患者の気分転換を図る〈病棟の娯楽活動を通して〉
国立療養所刀根山病院
妻

進

川

田

勝

恵

吉 木 こずい河 野 兼 子

西 田 安 芸竹ノ内 真知子

小 松 皇 子桜 井 美 保山 内 真知子〔はじめに】〔結果と考察】ある患者が「今までの思い出といえば，この方法（泊より，患者の気分転換不足の原因と病棟行事の希望調査をした．

病棟での行事のことが多いな」と言った．
当病棟の長期入院患者は，身休不動，単調な患者35例中，34例が「暇や退屈な時間がある」

環境，社会的孤立などの要因により，気分転換と答えている．ただ1人「暇な時間を作りたくの不足があると考えられた1）．患者からも同様

ないから，作らない様に努力している」というの情報が得られた．そこで．患者の気分転換を患者がいた．

図る事を目的に，病棟の娯楽活動行事を計画し

気分転換不足の原因（重複回答）2）
・気分転換の方法をみつけられない11人

た．
〔方

法〕

対象者は，当病棟入院患者35例である．35例
中，学童が10例，成人が25例である．成人患者

8人

・介助者がいない

8人

・何かをする意欲がない

5人

・心肺機能不全のため活動制限があり，25例のうちに，気管切開患者13例，IPPV患者
4例が含まれる．
方法は①から（参の順に実施した．

・時間を上手に活用できない

あきらめている

3人

・経済的制約2人

病棟行事の希望については「昨年度は5回行（D患者の希望調査事を行ったが，今年度も同様にして欲しい」と②以前までの病棟行事を見直す

いう返答が全員からあった．

③企画と実施以上の結果より，1989年度2回（夏祭り，ク④行事に関する一連の準備から後片付けま

リスマス会）から，1990年度5回（プール，夏での援助方法の検討

祭り，花火，焼肉大会，クリスマス会）とし．

評価方法は，患者に面接調査とスタッフにア

1991年度8回（プール，夏祭り，花火，ベラン

ンケート調査の二通りとした．期間は1990年3

ダグリル，クリスマス会，新年会，成人祝い，

月から1991年10月までとした．

カラオケ大会）を行う計画を立てた．
−293−

方法③より，1991年度の企画は，楓 患者自ルの呼吸器を装着した気切患者2例の合計

治会，職員，養護教諭の4者で行った．

30例がグランドへ移動し，大々的に花火を研究期間中は，プール，夏祭り，花火を実施鑑賞した．ウィニング出来ない気切患者4した．

例は，病棟のベランダで行う花火を鑑賞した．

・プールは学童10例全員，成人11例中7例，
気切患者13例中11例合計28例が参加した．
（写真1）

写真3
患者の満足度を面接調査した．満足度は，満写稟1足，ほぼ満足 普通，やや不満，不満の5段階

プールノートを作成し，プール中の行動やとした（図1）．

前後の一般状態の観察をした．
・夏祭りは，35例中33例参加した（2名外泊満 足 蓼

ほ ぼ満足 妻…至 普 通 口中）人工呼吸器を必要な患者は，ポータブルの呼吸器を持参し，順番制に参加した（写真
2）．

プ

ー

N＝28

ル

夏

祭

り

花

N＝33

火
N＝34

図1面接調査一患者の満足度
プール行事の満足度を「普通」と答えた4例
は，悪天候を理由にした．
夏祭り行事の満足度「普通」の理由は，やや活気に欠ける面があったのではないかと考えられる．今年度より初めて，日曜から平日に変更

写真2

したことから，父親や友人の参加が少なかった

・花火は，病状上活動制限のない患者21例，

ことが原因と思われる．参加家族数は昨年日曜

気切患者でウィニング可能者7例，ポータブ

開催日と変化なかった．

ー294−

安心して参加できた．

花火はほとんど全員が「最高に楽しかった．

どの患者も行事を楽しみにしており，行事がまた来年もして欲しい」と目を輝かせていた．

終ってからも「また，したい」と言う声や，「良スタッフも共に楽しむことができた．
方法④より，反省会を持ち，援助方法の検討

い気分転換になった」と言う声が聞かれた．

をした．特に問題点はでなかった．次回は今回〔おわりに〕

よりも充実を図る様に努力したい．

気分転換活動が不足しているかどうかの判断

患者からは，「援助が必要な患者1人ずつにスタッフがつき，不安が軽減された」と言われは，その人なりの意味や目的，価値感があるので，個別的に行われなければならない3）
今回，行事をすることで患者の喜ぶ顔や，気た．
職員のアンケート調査からは，業務面身体分転換になったと言う言葉を聞くことができた．

面からスタッフの人数不足を感じたという意見

今後も患者と共に企画，実施していきたいと思や，行事を通して，患者とスタッフとのコミュ

う．

ニケーションの場が増えたという感想が聞かれ

また，行事以外でも各患者が何をしたいのかを把握し，援助していきたい．

た．

〔ま とめ】〔文

気分転換を図る方法が見つけられない，意欲

1）中木高夫：看護診断ハンドブック．医学書がないと言っていた消極的な患者も，行事とい献】

院．1991，plO42）申木高夫ら：看護診断一診断分類の理論的う目標にむかって過ごすことが出来た．
活動制限のためあきらめていた患者や，介助者のいない患者は，スタッフが介助することで背景と診断名．医学書院．1991，p141
3）同上，p139

ー295−

筋ジス患者のQOLと創造活動について
国立療養所箱根病院
村

上

慶

郎

稲

永

光

幸

〔はじめに〕
昭和56年より，当院では生きがい活動の一環として，絵画サークル活動を行ってきた．これまでに様々な展覧会に作品を出品して社会参加を行ってきたが，今回，10年間の活動の成果として作品集1）を出す機会が得られた．これを一区切りとして，従来の活動を振り返り，絵画活動を含めた創造活動の指導の在り方についてQ

池

田

岡

庸子

崎

隆

表1風祭会10年間の過程
第一期：昭和56年春〜 58年
r風祭会」草創期
外部専門家（画家）及び院内スタッフとの一対一の人間関係．集団としての意識はほとんどない状態．
第二期‥〜 61年 葛藤とその克服
様々な葛藤が顕在化→指導方法に対すメン
バーの抵抗等々，2回の作品展開催を契機とした一体感の芽生え．

OLとの関連で検討を行ったので報告する．
〔対象及び方法〕
当院筋ジス病棟（第6及び第7病棟）入院患者による絵画活動サークル「風祭会」の10年間の活動を振り返り，長期に亙って活発な活動を継続してこられた理由を整理する．その上で今

第三期：〜 平成元年 一体化と個別化
集団としての一体感が生まれ，メンバー間のコミュニケーションも活発になる．一方，個人レベルの活動も積極的になる．
第四期：〜 現 在 集団とての成熟と闘いの日々集団としての成熟す一九 個人には運動機能定価との闘い．

後の課題として，創造活動の指導に際しての問
題点について述べる．

「風祭会」は，長期入院患者の絵画サークル〔活動報告及び考察〕活動として，十分成功したと私達はとらえていまず最初に，当院絵画サークル「風集会」のるが，成功した要因としては，次のことが考え活動の変遷を集団化の過程としてとらえてみた．

られる．

表1に示すように，この10年間を4期に分けて考えることが出来る日．退院患者や死亡患者あ1．専門家の講師（ボランティアの画家）による継続的な指導が得られた．

るいは活動不能となった者達がいるが，平均すると10名程のグループであった．このような過2．社会参加（美術展への参加・作品展の開催）を初期の段階から行うことが出来た．

程を通して集団としての成熟が達成されてきた理由は幾つかある．まず，構成員の問題が上げ

3．初期のメンバー中核メンバー（5名）として長期の活動を継続してきている．

られよう．出入りは多かったが，サークル草創期のメンバー6名が現在まで「中核メンバー」

スタッフは「手伝い」や「裏方」の役割に重点を置いた．

としてずっと集団としての活動を支えてきたのである．

社会参加の機会はその殆どが講師の指導の下に行われたものであり，1と2は切り離せない−296−

ことがらである．今までに数多く，作品発表のる．この点で，私達は果たしてどうだったのか機会を持つことが出来たが，このことによりメと考えると，甚だ心もとない限りである．

ンバーの制作意欲が大いに刺激されてきた．患

この問題は，何も「風祭会」のような「絵画者個々に見た場合，この社会参加がもたらした活動」だけではなく，各所で行われている障害

影響は何にもまして大きかったと思われる．結者の創造活動・創作活動が抱えている問題でも果としての社会参加だけではなく，結果を生みあるように思われてならない．勿論，「カル出すための社会参加という側面である．「楽しチャー・センター」的な活動を否定するつもりいから」「好きだから」のレベルから，QOL

はないし，趣味としてそれを楽しむことは大いの向上に結び付いていったのである．

に勧められるものであろう．が，「創造活動」

ところで，視点を少し変えて，一つの創造活

は本来は自己表現の手段である筈だし，その手動としての「絵画」ととらえた時はどうであろ

段自体についての絶え間無い追及が，それぞれ

うか．たくさんある活動の中で「絵画」を選んのレベルにおいて行われていかなければならなだからには，最終的にはそれ自体の質も問われいものである．少なくとも指導例の基本的な姿

なければならないはずである．

勢としてそのような構えがなければならないの

様々な機会に多くの人達から「すぼらしい」

ではないだろうか．

「感動した」等の称賛や激励の声を聞いてきた

絵画活動に対するメンバーの姿勢を見ると表が，一方，「うまくて，きれいだがおもしろく

2のようになる．時間つぶL的な気楽な参加かない」あるいは「迫力，説得力にかける」という厳しい評も受けた．この評は，病気，障害を一切考慮にいれず，一一個の作品としてみた時に

蓑2 「絵画」活動に対する患者連の姿勢
絵が好きだから画きたい
生きがいであるはまだまだ不十分ということである．
この点について，講師である画家の指摘は，技術的な部分は着実に進歩して来ている，もう障害者の絵として見て欲しくない
生きた証として残したい（称謀を浴びたい）（自己PRの有効な手段）

一歩である．そうすればもっと「きれいな」絵

大切な趣味の一であるになるだろう．説得力の点については，全体と絵でも画いてみようか

何でもやってみたい
時間はあるし誘われたからやってみようか

して見れば弱い点はある．しかし，作者の思いがストレートに表現されていない点では，絵画を追及して行く過程で，余りに自己流であり，ら，自己実現への方向まで，実に様々である．

絵画として不十分な点が多いことに気付き，一

余暇活動としてとらえた時には従来のやり方で旦影を潜めて行ったことにも関係しているので十分だと思うが，絵画活動の中で自己実現をははないか，とのことである．

かって行きたいという患者が一人でもいる限り，

この視点からすると，このような技術の習得

そのための準備も整えておかなければならないに長時間を要する活動を実践していくには，相であろう．QOLの観点から言えば，「絵画」

当長期の展望に立った検討を加えた上での指導

なら「絵画」を通して自己実現をはかりたいと・援助を考えておかなければならないことにな

考える人にとっては，その人独自の価値ある作−297−

品が造り上げられなければ満足出来ないからで後の問題点について述べたが，ここで私達が強ある．

調したい点は，余暇活動として創造活動を行っ

Maslowの自己実現への要求5段階説に「風て行く場合の指導する側の基本的な姿勢につい祭会」メンバーを当てはめて見ると，現在，中てであった．ある「創造活動」を選択した場合

核メンバー達は4段階目位に位置しているので

それはたとえ始まりが偶然であれ何であれ，他はと思われる．が，最終段階を目指している者のものには代え難い手段であるという側面をきもいる．筋ジスでは時間がないのである．「絵ちんと押さえた上での指導でなければならない．

画で自己実現を」と明確に意識した時には，す〔文

でに絵筆を持てなかった，ということでは遅す

1）国立療養所箱根病院風集会：風祭421番地

献〕

ぎるのである．

一国立療養所箱根病院「風集会」作品集−．

〔ま と め〕

NOVA出版．東京，1992

以上，私達の実践活動をざっと振り返り，今6

年継続中の小集団指導（デコパージュ作業をふりかえる）
国立療養所松江病院
武

田

弘

永

田

美恵子

木

村

洋

子

〔はじめに〕

スチック・皮・布などのあらゆるものに，絵な

当病棟では，学校卒業後の患者はパソコン・

どの印刷物（アートプリント）や写真などをア

ワープロ・英語・簿記等の興味，作業，学習な

レンジして貼り，その上に上塗液を塗り重ねてどにとりくんでいる．が，それぞれが作業，学

デコレートするアートです（表1）．

習に取り組むため，個別になり，患者の性格に

表1作 業 工 程

よっては患者同士のコミュニケーションも乏し

−298−

る

ための工芸で，木・金属・ガラス・陶器・プラ

〔対 象〕
（表2）

げ

「デコパージュ」もともと絵の措けない人の上て来たので報告する．

仕た．病気の重症化が進む中で，6年間継続しニ ス を 塗 る

能な「デコパージF」作業に着目し，実施しプリントを貼るる．そこで作業や学習の中で小集団として可プリントを切る

素材をみがくく，また，職員との交流も少なくなりがちであいろいろな取り組みの中で，木工作業をしてい蓑2 メンバーの経過表

る成人病棟患者との関わりが持てるようになり，

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21才

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その連携により新趣向の作品を手掛けることも

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出来るようになった．この連携は現在に至り，

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作業する仲間同士として良き刺激となっていX

0る．
このような中でも．病気の進行は避けられず，

作■1始

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作業開始1年後より気管切開をする患者が出てきた．メンバーの気管切開は次々と続いたが，〔取り組み・方法〕

切開後病状が落ち着くと，早い人では3ケ月で作業療法として取り入れられていた「デコ作業に復帰できた．病状の進行に対しては，自パージュ」を，昭和60年秋頃に患者とともに見

助具や介助方法の創意工夫で対応した．あるメ

学し，軽作業であり，装飾的で，身近にある物

ンバーでは，点滴スタンドを利用して前脱を吊を素材に使えるという利点に着目し取り組むこ

り上げることにより可動域が拡大され，作業がとにした．開始時は，呼びかけに応じた3人を可能となった．また，作業姿勢が車イスから臥対象に保母2人が指導と介助にあたり，場所は床，手だけから口・舌を使っての作業に移行し雰囲気作りと作業のしやすさから作業棟を利用た別のメンバーでは，介助者が1対1でかかわるすることにした．時間は1週間に2回，午前中

ことにより継続できた．

の1時間をとった．しかし，地域的ハンディ〔考案及びまとめ】

キャップもあり，材料が手に入らず，指導者も病気の進行，気管切開という重症化にも関わいない状態だったので，本を参考にしながら取らず，おなじメンバーで6年間継続できた理由

り組んだ．

としては次のようなことが考えられる．1）院〔経

内・外での社会的評価を得たことにより自信が過〕初期の段階では，試行錯誤ながらも作品があ持て，気管切開後も続けたいというメンバー自る程度出来るようになると，院内・外での展示

身の意欲につながったこと．マンネリ化に陥っ

・即売会にも出品し，それなりの評価，報酬をた時には，職員の工夫，成人患者との協力体制得ることが出来た．そのことは患者の自信や意などによりオリジナル作品を手掛けることで打欲の喚起・増進につながった．

破し意欲が持続したこと．2）重症化しても作

3年位経過すると，市販のビンや小箱・ペン業工程が幅広く，自助具の工夫や介助の方法に

ケースに，市販の包装紙・カレンダー等を切っより継続が可能な作業であったこと．3）小集て貼るだけという限られた材料での作業のため団のグループを作ったことにより，グループ内に，マンネリ化に陥った．それを打破する為に，の交流，また成人患者との交流もできることで私たち保母が悪戦苦闘しながら糸のこを使い，よい刺激をもち得ながら作業ができたことなど

デザインを考えながら，ティッシュボックス・である．

鍋散等のオリジナル作品を作ることもしてみた．
−299−

気管切開後は臥床生活となりがちだが，作業あった．

することによって作業はもちろんのこと，気分転換，コミュニケーションの場ともなり，時には売り上げでお茶会・食事会を開くことも今後，人工呼吸器離脱が困難となった場合の対応の仕方が課題となると予測される．

筋ジス成人患者の生きがい対策
一写真部活動を通じて−

陸 中 壮

晃

永

松

原 場 谷

島

中

桑 馬 森

石

峰

三 之 博 里田升

慶 裕 由 苫国立療養所原病院〔はじめに〕

養護学校高等部卒業生及び成人入院患者を対象

当院に於いてもD型患者の延命と多病型の増として呼び掛け，現在7名で活動している．

加傾向にある．さらに成人化が進み入院患者の過半数が成人に達し始めている．その中で社会援助には指導室より2名が中心になり当たっている．

の中へ入っていこうと様々な努力を重ねながら最初は，作業棟での「写真教室」からスターも挫折し，病棟の中で何もすることがなく過ごトしたが．会を重ねるごとに「自分でも写真をす患者が多くなってきている．そういう状況の写してみたい」と言うことになり，カメラを購中で，私達は趣味の拡大と社会への参加を考入している．オートフォーカスカメラが進歩しえ，写真部を作り1年間活動してきたので報告

市場を脹わせていることが幸いし，色々なタイする．

プのカメラの中からF身休機能的に利用できる「マンネリ化した病棟生活に変化をつけると物』を購入し利用している．しかし，条件的にともに；写真を通して社会との交流を図り，同は厳しく色々なオプション（レリーズ等）を利

時に，技術の向上と芸術としての作品作りを目用する必要がある場合，各カメラメーカーの上指す．」と後にあって付けた目的ではあるが，位機種を購入する必要性が生じ どうしても個

一人の成人患者がカメラを持って病棟内で写真

人負担が大きくなってしまうという問題点を抱を撮り始めたことが写真部のスタートになって

えている．

いる．

次にどう車椅子にセットする点については，〔対象と方法〕

最初は市販されている三脚を利用していたが，筋ジス入院患者で成人及び併設されている原車椅子納入業者の厚意もあり，身体状況に併せ−300−

た一脚を作製して使用している．その一脚も，掃影に出掛けたり，通信学習で勉強を始めてい電動車椅子に固定するための改造等も必要となる部員もいる．1週間に2時間の撮影時間でも，り，一人一人の身体状況に合わせ製作するため

参加者一人一人が自分の撮りたいものを自分のに高価な物となる側面がある．

目で探しながら活発に活動を始めている．

写真部の部員が増えて来るに連れて業者への〔考案とまとめ〕

要望も伝え，自分にあった物や，「より使いや写真を写せば，写真が出来上がってくること

すい物を」の製作をお願いして㌧、る．
写真教室でも，写真撮影の技術的なこととは当然のことで，発表の場を作ることも必要にして絞りとシャッタースピードの関係・ISO（成人患者作品展）・写真店での発表会を行なっ（フイルム感度）・露出補正等の講義や人物（静てきた．さらに病院外来待合室の壁面を利用し物）写真のライティングの学習なども，写真店た作品展示（常時3点）等を行なっている．ま店長や養護学校教師の協力を仰ぎながら行ってた，1年間の総決算として地域での展示会を作きている．もう一方で，「実際に写してみよう」

品20点で行なうことができた．この展示会につと声を掛けながら1週間に2時間と時間設定をいては，マスコミにも取り上げられ，部員の意

行ない，全員揃っての撮影会を定期的に行なっ識向上に大きな影響を与えたように思われる．

ている．撮影会では，四季折々の院内での植物

今後に向けても新たな展示会場の確保を始めと・風景や昆虫を写しているが，保育所の園児やした展示の機会を多く持つことが彼等の社会参職員にモデルをお願いし撮影を行なうこともあ加・生きがい対策につながっていくものと考える．さらに，プロカメラマンが参加するフィルている．同時に，多くのコンテスト等への挑戦

ムメーカー主催の撮影会にもボランティアと積も彼等の目標として援助したいと考えている．

極的に参加し，プロ写真家の作品に触れる機会

平行して機械器具の改良・工夫等も参加者のを持つようにも心掛けている．また，出来上がっ身体状況に合わせ検討することも，今後の大きた写真を部員全員で映写会を随時行ない，撮影な課題に成ってくると思われる．

なってきている．現在までに，院内での作品展

更に，色々な写真を写しながら，彼等が生き者の意図等の説明を受けながらの学習も繰り返し行なってきている．

がいを持って何かに打ち込める手段として写真〔結

部活動に取り組んで行こうと考えている．その果〕

この1年間の活動を通じて，芸術としての写中で，技術向上・芸術としての写真の結果とし真撮影を目的としてクラブ活動も動き始めていて，県美展・二科展等への入選とつながってくる．さらに彼等自身で写真部の活動計画を立てれれば良い．

活動を始めている．また，設定時間外に一人で−301−

高齢患者の生きがい対策（第2報）− 園芸活動を通して −国立療養所沖縄病院

大 城 盛 夫

仲宗根 信 子

与 座 直 子

久 高 真利子

松 本 美智子

勝 連 盛 伸〔はじめに〕

芝

長期療養生活の中で漫然と過ごす傾向にある

居

美

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5 名

4 名

4 名

見

高齢者に対し，昨年は生活意欲を高めるため院内外における余暇活動の充実・拡大を目的に援助を行なってきた．今年度は昨年までの活動の

術
館

￣
＝

図1個人調査の結果定着化を図るとともにさらに個人調査を行ない，園芸に興味を示す患者に注目し新たな取り組み

3月−美術館での絵画鑑賞として病棟の中庭での園芸活動も行なったので6月−ドライブ

それらの経過を報告する．

8月−ドライブ〔対② ビデオ鑑賞の月1回の定例化

象〕

2）園芸活動への取り組み

当病棟入院中の50歳以上の患者9名（表1）．
蓑1

活動内容−花，野菜作り，種類選定，【対象患者】50歳以上の患者9名（男：3名 女：6名）

種蒔きから収穫までの経過観察．

病

名

人

数

機 能 障 害 度

M Y D

5

S t a g e

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1

Ⅶ

S H

美術館への絵画鑑賞は美術クラブ痘動の一貫としての企画であったが，研究対象者の中でも見学希望が多かったため，美術クラブの計画に参加させてもらうという形で実現した．不定期

S C D

1

ミオ ク ロ ー ヌス て ん 府

1

Ⅴ

A L S

1

Ⅷ

な活動だが，今後もこのような催し等にはなるべく参加させる方向で検討してゆきたい．

〔方法・結果・考察〕

ドライブの時には，2−3日前から天気や着

今回は 具休的になにをやりたいか を個人ていく服の話が出るなど，楽しみにしている様的に調査した（図1）．その結見 院外への外子がうかがえ，病棟内でみられなかった明るく

出希望が多かったが，園芸に興味をしめす患者

鏡舌な一面も外ではみることが出来た（図2）．

もおり，病棟の中庭を利用した園芸活動もとり

また，寝たきり患者のドライブは2回実施さいれ，活動の月間計画をたてた．

れ，一昨年の取り組みも定着してきている．

1）これまでの活動の定着化

今年はリフトバス内に大容量のバッテリーを設（∋ 院外活動の月間計画

置し，変圧器を使用して交流100Vとして人工−302−

ていた患者が，毎日庭へ出て私たちにアドバイスをしたり，また，難聴でコミュニケーションの少なかった人でも作業に熱心に参加し，庭の様子や次の作業日について自ら話しかけて来るようになるなど，明るく生き生きとしてきた．
しかし「手が自由に動かないから看護婦さんに迷惑をかける．」と消極的な患者もいたが，出来るだけ庭に出すように努め，花や野菜を一緒になって観察するよう援助した．収穫期には庭でとれたものをそれぞれ料理し，何度かパーティーを開き皆で育てた野菜を収穫し味わう喜びをわかちあうことが出来た（図4）．対象患者だけではなく他の患者も庭に出てくるようになり，野菜の成長等を楽しんでいる様子がみられ，中庭の充実が病棟に活気を与えていることを実感した．

図3
呼吸器を使用できるようにした（図3）．外出の機会の少ない病棟生活のなか，このような取り組みを通して日常生活に潤いと活気をもたらすことが出来たのではないかと考える．
ビデオ鑑賞も昨年からの引き続きで，郷土芝居を中心に月に一度実施している．最近は昔の図4映画も観たいとリクエストもあり，テレビとは逢った楽しみとして定着し意義ある取り組みに〔ま と め〕

なっていると思われる．

QOLの充実を図る目的で院内外の活動を展

園芸に関しては，2月から準備を行ない3月

開してきた．ドライブや美術館見学等，常に外に花や野菜の種蒔きを始めた．患者の手が届く

出に強い希望があるため，今後も他部門と連携ようにプランターを設置し，自力で行えない人をとり，年間行事に組み入れるなどして継続さには介助した．苗の植え付けや主な手入れはスせて行きたい．園芸活動も．反応がよく，何かタッフで行ない，草引きや簡単な作業は手の動を育てるという喜びは生活を活性化させるためかせる患者とともに行なった．日頃漫然と過しに継続して行きたい．

−303−

余

暇

外

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国立療養所岩木病院

工

藤

重

幸

子 子 進

千鶴子

紀 庸

島

大

福

戸 山 竹

朗

下

勝

白

五十嵐

〔はじめに〕
小児病棟も成人化が進み，卒業生の大半が内部的な活動よりも，外部を通じての充実を強く望んでいることが1989年の調査でわかったI）．
そこで1990年から1991年にかけて17時以降の余暇外出を企画し，実施してきたので報告する．
〔対象〕

高等部卒業生のうち，外出希望者を対象にした．1990年度は10例，1991年度は15例であった．
〔方法〕

時期については，年間行事計画と照らし合わせ検討した．場所については，実地調査の結果で決定した．手順と外出計画については，リフ
トバスに乗らず，患者自身の車椅子を利用して行く方法をとったことから，これらを実現出来るような内容と，ボランティアを検討した．また業務としては，企画までを行ない実施はボラ

図2

ンティアと家族の協力で行なった．
〔結外出できなかった．1991年は7回の計画で3回の果〕

患者の希望のほとんどが，喫茶店，食堂，レ

実施（図3），4回は雨天と患者の病状の悪化

コード店などであり，それらの内容に合わせ実で実施できなかった．ただ雨天時は中止ではな

地調査を行なった．その結果，町内の店までのく自由活動とした．その結果，ほとんどが憩の距離が遠く，また店内の入口には段差があり，家を利用し，食事やゲーム，カラオケなどで楽スペースも狭く活動しにくい所がほとんどでしむことが出来た．時期については，年間行事あった．そのため，図1の様に移動板を作成し計画と照らし合わせ検討し，外出行事とかち合たり，前もって店のスペースを空けてもらうな

わない様に考慮した．外出人数については，患どの配慮をした．回数としては1990年度は9回

者2名に2名のボランティアで進めた．時期との計画で6回の実施（図2），3回は雨天の為しては，暖かくなる5月から9月までとした．

−304−

時間帯としては，17時から19時30分までだが，交通量の激しい時間帯であり，車椅子の操縦に神経を使い，移動に多くの時間を要した（図4）．そのはか，この外出がスムーズに進
むために外出手順用紙を作成し（表1），項目を一つ一つチェックすることにより，安全に外出することが出来た．ボランティアについては，
1989年ボランティアセンター「ラヴィング」が発足し，会員の中に職員も多く，筋ジス病棟に勤務経験のあるラヴィング会員に依頼した．感
想としては，患者側から「短い時間だったけど楽しい時であった．また夜の町の雰囲気は格別
で帰りたくないほどだった．もっと自分達の住んでいる町を知りたい．今後は土曜，日曜を利用し町を探索したい．」などの感想が出された．
ボランティア側から，時間帯の問題，接触の少ない患者さんとは，コンタクトをとるまでに時

図4間がかかることなどが出された．しかし表情はどの患者さんもイキイキしていて，「また連れてきたいと思ってしまう」などの感想が多く聞

蓑1 外出チェック表

かれた．一方受入れ店側は，「改めて障害者の名方と身近に接して，礼儀正しく明るいことに

ボ ラ ンテ ア名

びっくりした．そして病院を非常に身近に感じ

患

者

氏

行 き 先 （tel）

た」などの声が聞かれた．家族の方はあまり協

晴 天 時

活

動

内

容

保

険

加

入 1．加入 した 2． していない 3．不要

持 物 の 点 検 1．加入 した 2． していない 3．不要があった．しかし2年目の今年は詳しい情報の父 兄 の 連 絡 1．加入 した 2． していない 3．不要問い合わせが家族から寄せられ，今後の協力が病 棟 の 連 絡 1．加入 した 2． していない 3．不要

打 ち 合 わ せ 1．加入 した 2． していない 3．不要

期待出来そうである．

ホランティアの内容 1．加入 した 2． していない 3．不要力が得られなかったが，2年間で3家族の協力

雨 天 時〔考案とまとめ〕

そ の 他 ：備 考
（実 施 後 の 反 省 ）今後の方向性として，時期としては，5月から9月頃まで，時間帯としては，交通量の少ない16時から，食事にゆとりがもてる20時頃までがよい．しかし，16時からの時間帯を利用する
ことは外出行事としての取り組みと，公務外出の方法を取ることが必要に思われる．回数とし−305−

ては，月3回から4回ぐらいが良いと思われる

協力を得ながらバックアップして行きたい．

が，あくまでも患者とボランティアがお互いに，負担にならないような計画が望まれる．同行者に関しては，筋ジス病棟に勤務経験のある職員，

まめ

1．患者とボランティアがお互いに負担になら患者とコンタクトのとれているボランティア，
家族の協力が必要と思われる．また町内の道路とないような計画が必要である．
2．普段から患者とボランティアの交流が望ま事情，店内の構造上での不便が多いため，患者れる．

1名に2名以上のボランティアが必要に思われ

3．重症化と共に親でないとできないことが増る．重症化した患者については，他患者との接えるため，家族の理解と協力が必要である．

触が徐々に遠のいてくと同時に，親でないと出

4．社会参加への意欲を的確に捉え，実現に向来ないことが増えてくるため，余裕のもてる日

けてのバックアップを行なう．

中の時間帯で外出を進め，親子関係を深めながら次第に夜の外出を持っていく方法が良いと思〔文

われる．以上2年間の経験を通し，患者自らの

1）白戸紀子ら：小児病棟における夕食後の余力で外出を実現したいとの声が出されてきたこ

暇活動について，平成元年度厚生省神経疾患とが，非常に重要であり，今後はこれらの経過

研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護にを足がかりとして，積極的な社会参加を，患者関する臨床的，心理的研究成果報告書，1990，

自らの力で実現出来る様に，スタッフの理解と

p94

ー306−

献〕

入院筋ジス患者の外泊旅行とそのQOL
国立療養所箱根病院
村

上

慶

郎

梅

崎

利

通

〔はじめに〕

男性：28嵐 Duchenne型，入院期間10年．

平成元年度に入院筋ジス患者に対する学生の女性：39歳，顔面・肩甲・上腕型，入院期間8年．

ボランティア活動について報告した．学生によ〔方る外泊旅行の介助の件数は年間で5件（一泊二この2人の患者とボランティアの介助者4名

日3件，三泊四日1伶 七泊八日1件）に達し

法〕に，以下の内容について面接調査した．

ていたが，三泊以上の旅行となると，東北・北1．旅行実現の具体的手順．

陸・北海道など遠隔地への本格的な旅行になる

2．介助依頼の条件．

ことが多かった．しかも，それらは夏場つまり

3．旅行の内容．

ボランティアである学生が長期休暇をとる期間

4．介助の実際．

に集中していた．

5．旅行中の問題．
6．旅行の感想．

外泊旅行は，一日数時間の外出に比べて介助等に様々な困難や問題点を伴うことが多く，も〔スケジュールと利用交通機関〕

ともと簡単に実現できるものではなかった．し7／29（月）病院→羽田：ハンディーキャブー

かし，勇気ある少数の患者の試みの積み重ねに

羽田→函館：飛行機より，当院では毎年何人かの患者達が実際に外空港→宿：レンタカー

泊旅行に出かけるようになった．遠距離への外30（火）市内観光：レンタカー

泊旅行は，現在では決して稀な出来事ではなく31（水）青函トンネル観光：電車
函館山観光：タクシー

なってきている．
これまで，患者の外出や家庭への外泊に関し

8／1（木）大沼公園観光：レンタカー
2（金）宿 →空港：レンタカーてはいろいろな視点からの報告はあるものの，本格的な外泊旅行についての方法・意義・問題

函館→羽田：飛行機

点を具体的に報告した研究はあまりみられてい羽田→病院：ハンディーキャブ

ない．そこで，今回，入院筋ジス患者の外泊旅〔結行を可能にする具体的方法と，それに付随する

A．旅行の手順について

問題点

1．出発半年前頃から旅行計画の立案を開始

及びQOLの視点からの外泊旅行の意

義を症例を通して，調査・研究したので報告す

し，本などを参考にして煮詰めていった．
2．出発2ケ月前までに

る．

〔対

果〕

① 最終的な旅行の計画を決定した．

象〕② それに伴い附属リハビリ学院の学生組

今年（1991年）の夏，実際に北海道へ旅行（四泊五日）に行った患者2名．

織へ介助者を依頼した（期間・男女別人数を
−307−

明示）．

④ ユニット・バスのため，洗面できず介③ そののち速やかに旅行会社に以下のも助が必要．

のを依頼した．

4．その他

航空券・レンタカー・宿泊① 普段病棟では二人とも電動車椅子に電車の切符・旅行保険

乗っているが，旅行の時は普通の車椅子を使

B．ボランティアの条件用するため，坐位の快適度が悪く，かつ当部

1．患者1名に対し同性の介助者2名必要．

の安定性がなくなり，疲労しやすくなった．

2．ボランティアのうち最低1名は車の運転② レンタカーを使用する時は車椅子からが出来ること．

座席のシートに腰かけて坐位をとるので，車3．患者の障害や介助法についてのある程度が揺れたりカープを曲がる際に坐位保持が困の予備知識があること．

難となりやすく，頭部も不安定になった．

C．外泊旅行の問題点③ 航空券は出発1ケ月前から売り出すが，

1．ホテルについてその購入には男女別人数・年齢が決まってい① ホテルの入口に2段ほどの段差があっなければならない．しかし，学生は7月以前

た．

の段階では，夏休み中の授業・補講・再試の② 部屋のドアを開けると自然に締まるた

日程が未定なので，誰がボランティアに行け

め，出入りの時支えておかねばならない．まるか確定しにくく，仮に決めたとしても変更たドアの幅が狭い．

を余儀なくされる可能性が高い．

③ 部屋にはユニット・バスしかなく，車④ ボランティアの分も患者が費用を負担

椅子の者にとって洗面入浴・トイレが困難でするため，いくら障害者割引があるといってある．

も宿泊代・交通費に莫大なお金がかかる．こ2．旅行地の函館について

れは患者にとっては大変な負担である．

町自体が坂や階段が多く，移動の際に車椅子〔考案〕の介助が大変だった．

入院筋ジス患者が外泊旅行をするためには，

3．介助について多くの障壁がつきまとっているのは否めない．

① 女性患者は特に必要なかったが，男性

しかし，それにもかかわらず，旅行は健常者と患者は夜間1−2時間おきに体位変換しなけれ同様に楽しい経験であり，長期入院生活中の患ばならず，介助者は熟睡できなかった．

者にとっては，人生を豊かにする貴重なひと時② 入浴は部屋のユニット・バスが使用でである．

きないため，大浴場へ行き，すべてを介助で自分で本を見て計画を練り，色々な所と連絡行なった（患者1人に同性の2人の介助者）．

をとって具体化していく作業は，そのまま生き③トイレ動作の時，服の上げ下ろしに介ることへの動機づけを高めていることにもなる．

助が必要．また，男性患者は大便の後しまつ

旅行の主体はあくまで患者自身であり，患者のも介助（女性患者は簡易便器を持参し大小便〜したい という内なる意思がすべての源泉の動作は自立）．

である．それ故，患者にその気がなければ，−308−

病棟という空間の中にたたずみ，外の世界を知かけない・出かけさせないというのではなく，らないままで時間が過ぎ去ってしまう．

様々な危険やリスクに対して十分な準備と心構

こうした患者の外へ向けての動機づけを現実

えを持って，敢えて生きる証としての外出や外化するために支えているのが，学生のボラン

泊を実行することが大切なのではないか．病棟

ティアである．外部の人に頼るのとは違い，附でただテレビを見てすごすだけの人生は，さみ属の学院という利点もあり，日常的に接するこ

しくかつ味気無い． 体は年々衰えていくが，とも多く，学生の休日や季節休暇中に外出や外思い出はいっまでも心に輝く ということを忘泊を依頼しやすくしている．おそらく，附属リ

れてはなるまい．

ハビリ学院の存在がなかったら，患者自身の 外へ行きたい という潜在的願望はあったとして最後に，外泊旅行を可能にする要点を以下にいくつかあげることにする．

も，今の様な活発な動きは起こらず，あきらめていたであろうと思われる．その意味でも，組織化して活動を続けている学生の存在は大きい．

1．早目に計画し，早目に介助者を確保する
こと．

2．混雑する時期を避ける．

もちろん 外出や外泊には色々な危険やリス

3．旅行期間は一週間以内とする．

クが伴う（例えば事故・怪我・病気など）のは

4．一ヶ所に潜在型の旅行にする．

当然である．だからといって，しりごみして出5．洋式ホテルの利用．

−309−

気管切開患者の積極的な生き方を求めて
国立療養所兵庫中央病院
中

島

敏

博

田

淵

美奈子

小

西

史

子

龍

見

代志美

八

若

博

司

〔はじめに〕

義1アンケート調査内容

気管切開手術後の患者は車椅子に乗車できる時間がしだいに少なくなり，ベッド上で一日を過ごすことが多く，受身の生活を送りがちになる．ベッド上で過ごす24時間について患者
自らが自分の判断で，自分の責任のもとに1）自1．好きな友達は誰ですか
2．嫌いな友達は誰ですか
3．よくケンカをする友達は誰ですか
4．学校から帰っていっも遊ぶ友達は誰ですか
5．今は遊んでいないが遊びたいなあと思っている
友達は誰ですか気管切開患者と他患者との関係を知るためのア

6．病棟では誰と同じ部屋になりたいですか7．嬉しい事があった時どうしますか8．悲しい事があった時どうしますか9．悔しい事があった時どうしますか
10．今一番したい事は何ですか
11．卒業後についてどのように考えていますか

ンケート調査を行った．それらの経過及び，結い，その結果より，午後に週1回1時間の代筆

果を報告する．

と本読みの時間を保障し援助を行うことにした．

〔対象・方法〕

家族の支えも大きく，はっきりと自分の意見を

1．詩集制作への援助言えるAは今までも外出・外泊等積極的に行っ気管切開患者5名に詩を勧め，A・B・Cのており，今回の取り組みの経過の中でも本人よ

分の時間を過ごせる様に働きかけ導くことを目的とし，Duchenne型筋ジストロフィー患者（D型）への詩集制作の援助を行った．さらに，3名より「やってみる」との返事があった．

りパソコンを操作したいとの申し出があった．

A・20嵐 男，D型 （卒業生）．

体調がよければ，朝自分から声をかけると決め

B・19歳，男，D型 （卒業生）．

た．Bも大きな変化はみられなかったものの，

C・18歳，男，D型 （高等部3年生）．

以前より本を読む回数も増えた．詩集制作を目

2．アンケート調査（表1）

標とし，現在は月1回開かれる詩歌講座に提出

高等部及び卒業生21名にアンケートを行う．

できる様に作成している．高等部在籍中のCもD型・17名（内気管切開5名）

短い文章がまとまれば，自分から声をかけてく

顔面肩甲上腕型・1名（女）れるようになった．

脊髄性筋萎縮症・2名（うち女1名）

2．アンケート調査．

強直性脊髄症候群1名（女）〔結アンケート1〜6の友人関係についての質問果〕

にて，21名を4グループに分けた（表2）．7

1．詩集制作−11の嬉しい，悲しい，悔しい時に打ち明ける

A・B・Cの3名に1日の過ごし方について問

相手・希望等についての質問をグループ別に比−310−

質問1〜6によるグループ分け

悔しい時に友達に話すとし．お互いの名前を挙

くN．T・Y君〉 （8名 気切患者属してを中心とした行動いない）
的朗らかなメンバーによる集団

げ，1番したいことはAが「スポーツ観戦」，

2G AとB（2名 気切患者ばかり
4名で1重）

い時には話す相手を職員，親と答えた．一番し3G（4名 気切患者1名・気管切開をしていない同じ趣味の者と同室）「ない」とし，卒業後についても高等部2名と

蓑2lG

くW君〉を中心とした無口で消極的なメンバーによる集団

Bは「ない」であった．3グループでは，嬉しい時，人に話さないと全員答え，悲しい時悔したいことでは1名のみパソコンで，あと3名はも「わからない」と答えた．単独とした4グループについては，嬉しい時には3名の者が友達に（7名 気切患者2名・1名はAとBと同室のC，もう1名
は個室）話すと答えたが，具体的な名前を挙げることが表3 質問7〜11によるグループ別の比較

い」が3名，あと退院，野球，ワープロ，勉強

嬉 しい時 悲 しい時 悔 しい時 一 首 した
卒 業 後
人 に話 す 人 に 話す 人 に話 す い
lG
7 5％
25％
63％ 無 い1
考えて いない 3
進
学
2
友達
友達 ・
親 デート
8名 ） 遠 ・
旅行
通信教育
1
恋愛
就
職
1
野球
パ ソコン
1
食事
ラジコ ン
英語 の勉強1名づっとなっており，卒業後については「わ

4G

単独者

2G
50％
2 名） 友達
3G
2名 ）

0％

4 G
42 ％
7名 ） 友 達

0％

できなかった．悔しい時に職員に話すと答えた者が1名いた．一番したいことについては，「なからない」が5名，退院，小説を書く1名づっとなっている．
アンケート調査の結果，グループ別の比較では積極的な患者が楽しい希望を抱いているのに対し，消極的な患者は「もっと上手になりたい」

50％
友達

無い
1
スポー ツ観
戦

50％
親・
職員

25 ％
親

無い
3
パ ソコ ンの勉強考えて いない 2

0 ％

14 ％
職員

無い
3
退院
野球
ワ ープ ロ
勉強

考えて いない 5
退院
1
小説を書 く 1という切実な思いを感じた．また，気管切開患者では，同じ趣味を持つ気管切開をしていない
友人と同室の1名のみが質問1〜6において友達の名前を挙げ，消極的なメンバーではあるが気管切開をしていない者とのグループに属していた．あとの4名は気管切開をした者同志かあ
るいは単独のグループに属していた．1番した較した（表3）．
1グループでは，嬉しい時，悔しい時に殆どいことでもA以外の者は「ない」と答えた．この者が友達，親に話すと答え，具体的な名前をのことより気管切開患者は友達関係は孤立的傾挙げることができた．1番したいことでは，「な向にあり，希望についても否定的であると感じい」と答えた者は1名で，あとはそれぞれにデーられた．

ト，旅行，野球，ラジコン，食事，外国へ行っ〔考て英語の勉強と答えた．卒業後については「わアンケート調査の結果みられた気管切開患者からない」3名，進学2名，通信教育1名，就の孤立的傾向は，ベット上で過ごす時間が増え

職1名，パソコンの勉強1名となっている．2

ることにより他患者との交流の時間が減少する

グループとしたA・Bについては，嬉しい時，ことにあると思われる．しかし，AとBが友達

−311−

察〕

としてお互いの名前を挙げているのは，同室でる．また，家族の定期的な面会による心の安定あるとともに，詩集制作という同じ目標を持つは1週間の過ごし方を考える上で大きな役割を者の仲間意識があらわれてきているのではない

果たしている．我々のかかわりも，高等部に在かと考えられる．また，高等部16名中9名が卒籍中からの早期の進路指導，趣味活動への呼び

業後について考えていないと答えるが，Cが「小かけが大切であると考えられる．今回のアン説を書きたい」と自分の希望を述べられたこと

ケートを1つの材料とし，今後の仲間作りに役も，詩集制作という目標を持ち活動しはじめた

立て患者自らが自分のやりたいことを見つけてからではないかと考えられる．以上のことより，

いけるように導いていきたい．

気管切開をして改めて自分に何ができるのだろ〔文

うかと考えるのではなく，日々希望を話し合え

1）升田慶三：「生きがい」．平成2年度厚生るような仲間作り，雰囲気作りが大切であると省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療考えられる．そのためには，同じ目標，趣味を養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，持つ者が同室にて過ごす事が身近な解決策であ1991，p27

献〕

人工呼吸器装着患者への生きがい対策−パソコン機器導入法の検討−
国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

長谷川

山

内

邦

夫

山

田

守
重

昭

〔はじめに〕

る．気切期間は最長が8年10ヵ月であり，ほと当院筋ジス病棟では，閉鎖式人工呼吸器装着

んどの者が5年以上である．尚CR患者の1年患者7名，CR装着患者15名の計22名が呼吸管7ヵ月は，24時間使用になってからの期間であ理を受けている．

る（表1）．

今回は，二十四時間呼吸管理を受けている閉鎖式人工呼吸器装着患者7名及びCR装着患者1名に対して，パソコン機器を導入し，生きがい対策として実施したので報告する．
〔対象及び方法〕
対象は，二十四時間呼吸管理が必要な患者8名（閉鎖式7名，CRl名）である．病型は全員D型であるが，年齢30歳以上の者が5名もい蓑1対象（二十四時間呼吸管理が必要な患者）
H3．1工．1

名前

年齢

性別

病型 呼吸管理法 気切期間

Y．
0
K．
N
H．
Y
T．
Ⅰ
T．
M
K．
H
T．
K
Y．
Y

32歳
31歳
31歳
31歳
30歳
24歳
24歳
24歳

男
男
男
男
男
男
男
男

D型
D型
D型
D型
D型
D型
D型
D型

−312−

閉鎖式
閉鎖式
閉鎖式
閉鎖式
閉鎖式
閉鎖式
閉鎖式
C R

5 y 7m6 y 4m8 y lOm
7 y lOm
6 y 7m7 y 9m4y 7m
ly 7m

パソコンへの入力方法は，大きく二通りに分けて考えた．
1．棒操作が可能な患者の場合
既成KBマウスを使用した．KBマウスの入力方法は，通常タブレット上の文字をステック
でpointingLながらステックの先を吹くか，
あるいは青ボタン（かなり堅い）を押すのであるが，どちらも気切患者では不可能であった．
そこで，青ボタンからリード線を伸ばして，微図2

弱な力で入力できるマイクロスイッチを取り付けた（図1）．

図3

KBマウスを使用し，ステックを口にく
わえてタブレット上の文字をpDinti喝している．入力はマイクロスイッチを押す．

図4

KBマウス使用．ステックは片手で操作し，他の片手でマイクロスイッチから入力する．

図1
2．棒操作が不可能な患者の場合．
マウス機能で操作できる「ビジュアル・キー
ボード」というソフト（VKB．DRV）を使用
し，マウスの代わりにトラックボールから入力
した．VKB．DRVは，MS−DOSのConfig．sys
ファイナルのディバイスドライバーから組み込んでいる．
CR患者では両手でトラックボールを操作することが不可能なため，Aボタン入力を延長したマイクロスイッチで代用した（図2）．
〔結果〕

KBマウスのステックで操作できる患者は2名であり，パソコン通信や英語学習ソフトなどが実施できた（図3，図4）．

VKBとトラックボールで入力できた患者は2名おり，一太郎ワープロやパソコン通信が実−313−施できた（図5，図6）．

残りの2名は，今まで継続してきた活動である本づくりや玉のれんをそれぞれ実施している．
なお，事例Y．0．とK．H．の2名については作
業療法の方で発表してある（表2）．
〔考案〕

当院では，これまでも「呼吸器装着者の熱中できる活動」として様々な活動を実施してきた．
今回パソコンを取り上げた背景には（D今年4月に筋ジス協会からベット患者用にパソコン1台借用できたこと，（ヨベット患者専用の電話回線が病棟に設置できたこと，などがある．これらにより，ベット患者にもパソコン通信が可能に
図5

VKBとトラックボールを使用しているCR装着患者．片手でポールを転がし，他の片手でマイクロスイッチから入力．

なり，ベット患者は全員パソコン通信をやりた
いと希望しているノぐソコン通信は，色々なネッ
トにアクセスすることにより多くの情報が手に入り，地域の人々とメール交換ができる．ベット患者の生きがい対策として今後も検討してい
きたい．
〔文

献〕

1）国枝篤郎ら：呼吸器装着者の熱中できる活動の検討．平成元年度厚生省神経疾患研究委
託費筋ジストロフィー症の療養と看護に関す
図6

VKBとトラックボール使用．両手でトラックボールを操作し入力している．

る臨床軋 心理学的研究研究成果報告書，
1990，p240

義2 結

果

名前

パ ソ コ ンの 人 力 法

Y ．0

テ ンキ ホ ー ド

グ ラ フィ ックで の 絵 画

さ ∴K

K B マ ウスパ ソ コ ン通 信 ， 玉 の れ ん

O T ，指導員

玉のれん

指導員

K ．N

自叙 伝 の 本 づ くり

保母

H ．Y

K B マ ウス

英語学習 ソフ ト

指導員

T ．Ⅰ

プロポ

ラ ジ コ ンヘ リの シ ュ ミ レ ー ト

O T

T ．M

トラ ッ ク ボ ー ル

パ ソ コ ン通 信 ， 無 線

指導員，保母

K ．H

トラ ッ ク ボ ー ル

一太 郎 − ワ ー プ ロ， 無 線

指導員

Y ．Y

主 な 活 動 内 容

一314−

担当職員
O T

家庭訪問を通してQOLを高めるための援助

井

久

子

子

臼

繁

子

ミ

久

広

田

レ
ノ

濱

テ

リ

田

キ

田

〔目

敏

中

林

秀

原

永

平

福

田

国立療養所南九州病院

外泊が快適に出来るか出来ないかは，介助す

的〕

当病棟では，昭和63年より訓練指導目的で家庭る方もされる方も無理のない介護方法と環境作訪問を実施した結果，家族の心配が病気面と物理りが大事になってくる．そこで私達は，患児の面であることに気がついた．そこで1）外泊にQOLを高めるひとつの方法として，外泊時，対する患児及び家族の意識調査，2）家庭訪問

快適に過ごせるような，環境作りとし機能低下による家屋，介護の状況把握，3）家庭での介を最小限にするために困っていることを調査し護方法と家屋改造等への指導について報告する．

た．家庭訪問や面会，行事等を通して患児に合〔対象・方法〕

わせた介護がどのようになされているか，また対象は，入院患者37例中23例とその家族で筋自宅の介護でどういう点が困っているのか質問

ジストロフィーD型19例，その他の疾患4例でした結果，移動，トイレ，入浴，そして急変のある．方法は家庭訪問により種々の調査指導を対応の仕方に関することが主であった．自宅改行った．

造においては，できるだけ介護しやすい情報の〔結提供やカタログの紹介，家庭訪問を通して実際

果】

1）患児の外泊に対する考え方．

を見てアドバイスを行なってきた．その結果，小学部は，好きな者が好きな時に食べられる．

家屋の工夫されている家は50％で，その中で移外出できる．遊べる．友達に会える．

動面は30％，浴室20％，トイレ20％，訓練面20％，

中学部は，夜ふかしができる．いつまででも冷暖房10％の割合であった．移動に関しては，寝ていられる等規則にしぼられず自由にできる．

クレーンを使用し車椅子のまま移動が可能であ

高等部は，親に対する介助への遠慮．去疾困る．玄関の間口をふたつもうけ，一方はスロー

難．呼吸困難等病気への不安．以上の結果から，

プにしている．浴室は，介助できる台をもうけ家に帰りたいという思いは皆同じであるが，年た．トイレは床下収納庫を利用し，ポータブル

齢によって意識の差があることが判った．

トイレを収納した．

2）家庭環境について．

〔考

環境的には田舎で高台が多く，車椅子での移今回の調査で，どの家族も介護しやすい環境

動が困難で部屋のスペースが狭く，患児は寝た作りは．前向きで積極的であること，しかし経きり・すわりっぱなしでテレビやゲームで終日済的問題も大きな障害となっていることが判明

すごしている状況が判った．

した．親の老齢化も考え，家族の負担が軽減で
−315−

察〕

きるような介護の指導が必要である．そして何あり今後家族のQOLも考えておかなければい

よりも外泊の意義は，外泊することで患児が，けない．

両親，兄弟，友人との交流ができ，精神的安定〔ま とめ〕がみられることである．病棟に帰ってきた時の快適な環境作りは，患児のQOLを向上させ表情が生き生きとしていることからも推測でき

る援助のひとつとして大切である．

る．これは，患児の闘病意欲にも大きくかかわっ

今後，患児の個別性を尊重し，家族状況に応てくる．ただ患児のQOLだけを優先するあま

じた介護面でのアドバイスや援助方法を考えてり，家族に対して拘束感を強くしている傾向がいきたい．

日常生活で患者が感謝される場面の分析
国立療養所西多賀病院
服
〔目

部

〔方

的〕

彰

菅

井

武

夫

法〕

身体が不自由で，他人の介護を受けての生活筋ジストロフィー成人患者病棟を中心に患者を強いられている進行性筋ジストロフィー患者が感謝される場面を，患者一人ひとりとのつきにとっては，その日常生活での他者とのつきあ

あいのなかから収集し分類した．

いは，介助者への一方的な感謝を述べるだけの【結

生活とみられがちである．常に感謝だけしてい患者が感謝される場面の状況から，クロスする生活というものでは，感情のバランスを崩し，るものはあるが，以下のように五つの項目に分

人生の生き甲斐の一つである「自分が他者への類してみた．

役に立っている」という喜びは得がたいことになると考えられる．

果〕

1）電動車椅子利用．例：電動車椅子で物を運んでもらう（図1），手動車を手伝う（図2）．

しかし，現実に毎日の病棟の日常生活の中では，患者同志や，家族，友人・知人との会話の中にも感謝の言葉がでてくる．また，職員から患者へ「ありがとう」とう一声かけて感謝する場面も多くみられる．
本研究は，この患者が感謝される場面について分析し，より良い患者と職員の関係を築く上で活かしていくことを目的とした．

ー316−

知らせてくれる，また，ナースコールを押してくれるといった，より必要とする人のためのメッセンジャーとなってくれる場面もよくある．
4）については，各人の個性，生活歴で種々様々である．各人努力して獲得した専門の情報，
たとえばオーデオに関するもの，スポーツ，カメラ，文芸，音楽，園芸，工作，料理，やくざ

図2に関することなどと，このことならあの人に聞

2）不自由な身体での工夫〔努力〕の場面．

くと良い，ということはそれぞれにある．

例‥介助を受ける際，自ら腰を上げてズボン着
脱をスムーズにする．

5）は本来は無いことが望ましい場面ともいえるが，現在の病棟の形態の中では「ちょっと3）他者のメッセンジャーになる場面 例：
より障害の重い人の意思を伝える．

待ってて」は日常茶飯事になっている．「ちょっと待って」もらった場合，患者は待たされて当

4）専門情報〔技術〕を提供する場面 例：
乗用車に関する知識を教える．

然ではなく，待っ努力をしたのであるから，一声「ありがとう」と声がけする配慮が職員側に

5） 我慢 へのお礼の場面．例：職員の必要であると思う．また，このような場面は，「ちょっと待ってて」に従ってもらったあとに「待ってもらってありがとう．待っててもらっ患者が受けるお礼．

てる間に誰さんの所でこんな用事をしていたん〔考察〕だよ．」と会話のきっかけにもなろう．さらに，

以上のように分類してみると，1）2）3）

どんなに重い障害になった患者に対しても生じの場面は患者の障害が重くなるにつれて減って得る場面でもある．

行く傾向にある．

〔ま とめ〕

1）については，かなり障害が重くなっても，電動車をっかえる間は生じる．

職員から患者への感謝は，お互いの人間関係
を対等のものとする上で重要であり，患者の感2）については，一人ひとりの個性と障害度

情を和らげることにもなろう．患者に職員を含により種々のパターンがあるが，他にも車椅子めた他者への感謝を要求することでは筋違いでへのベットからの移動工夫，歯磨台の工夫とか，あろう．感謝は感謝される喜びを知っている者

介護者の力をいくらかでも少なくする努力の場の口から，素直に「ありがとう」とでてくるは面は多々ある．

ずである．

3）については，1）とクロスすることも多患者も職員もお互いに「ありがとう」と言いいが，ベッド上や，車イスで体位を崩してしまっ

合える病棟の普段の雰囲気が，患者の「やる気」

たりして危ない状態にいる人について，大声での原動力になりうるものと考えられる．

−317−

ボランティア活動の定着にむけて
国立療養所下志津病院
山

田

広

樹

横

井

行

雄

門

井

孝

子

古

市

知

香

〔はじめに〕とをこころみた．

当院指導室ではボランティア活動は患者活動〔対象と方法〕
ボランティアに対しては，主に外出と確認書を広げるための大きな助力であり，また，ボラについてのテーマで懇談会を行った．

ンティア，患者双方の関係に関わることで，そ患者に対してはこの一年間におけるボランの発展に努めるべきと考えている1￣3）

ティアとの外出経験者33名にアンケート調査を

ボランティア活動の重要な部分として外出への介助があるが，ボランティアのみが付き添い，行った．
アンケート回収数は30，回収率は90．9％で病院関係者が同行しない外出については，安全等確認のためと，外出にかかわる事柄の指導のあった．

機会との観点から，一昨年より確認書（表1）〔結の提出を求めている4）．

ボランティアとの外出は一患者につき年間平

今回，ボランティアに対しては懇談会を持ち，

果〕

均3．9回であった．

患者に対してはアンケート調査を行ない，外出

外出につき添っている学生ボランティアとのに関する双方からの問題部分を明らかにするこ

懇談会では，確認書の使用は概ね好評であった

表1
く炸尊王〉

患者さんとの外出に付き添われる方へ★ 外出確認用紙 ★

英数焦以外の方総てをさします．

1．重電氏名◎外出に拝して上書きんに対し．以下のことを心かける糟に括しています．

（ ）病棟

1．仝Il的な面では，貫則として上着帆が全税負担する．

2．6 時

年

2．書】1な外出什Iiは立てないこと．

3．付き添い手氏名

月

日
所 ■

連絡先

今年度主峰の有無
有・無亀有一人に対し．麒刑として二人の付添著をつける．
上著が枚数の場合．主著の人数プラス一人の介助書とする．
（モ1時の対応のため）
3．上着と付添著で事前の打ち合わせを十分に行なう．

1．交通手段（使うもの総て）外出内容についての托Rが取れていることが必妻です．

▲．tf B．バス

C．タクシー

4．交通手段はt十やタクシーを利用し．付添雪の運転は瞳力避ける．

5．保1著への遵絡

月

8

5．繁魚時の対応について考えておく．

6，文用の負担についてはどうするれも．不安な状況がある場合．外出を強行しない．
天よ．身体のR子．付添書の人数など

ホ院に人民している量fさんと外出するということは．一般社会の中で．友人同志

7．−鐘に外出する上着さんの名前と痍4が気鐘に外出するのとは暮います．
■精子撫作ひとつ間違えでも．大きな事故に結びつく恐れがあります．
付さ添いを引き受ける欝は．十分土庄ある行動をとろという白鷺を持った上でお軒いします．
このl外出確辺用紙Jは．お互いに外出内容を確隠し．安心して楽しく外出でさるようにするためのものです．

ー318−

D．その他

が，ボランティア側から以下の問題点があげら

いっも読んでもらう………………………40％

れた．

読んでもらわない

1）男女の依頼分けができていない．

その理由は，「時間がない」「忘れていた」

2）確認書サインの代筆が行われている．

「ボラさんが読まない．」等であった．

3）外出先，外出時問の急な変更があった場

7）確認書の説明文を，ボランティアに切り取って渡しているか？

合の対応ができていない．
一方，患者のアンケートの結果は，以下の通渡したことがない…………………50％りであった．

理由は，「知らなかった」「一回だけは渡す

1）確認書の内容を予めボランティアに連絡が，その後は渡さない」等であった．
9）確認書について改良したほうがよいとこ

その方法は電話と来棟時が半々である．

ろ2）変更があった場合にそのことをボラン○必要性が有るのか，ないほうが良い○患者を信頼していないと同じです

ティア，に連絡する
3）病院までの往復の交通費をボランティア○確認用紙は書きたくないに払っているか？

○知ってほしくないときがある

何時も全額払っている……………30％等であった．

払わなかったときがある…………30％

10）外出をして困ったことや『こうだったら何時も払っていない………………27％

良かったのに』と思ったこと等も答えてもらっ

払わない理由では，「気がつかなかった」がたが，それによると，23％あった．

○町中の段差，トイレ，駅の階段の不備．

4）食事代の支払い

0トイレの時，異性ボラだと頼めない．
0ボランティアに連絡をとる方法が難し

必ず知らせる………………………50％

知らせない

い．

5）事前の確認書のサインの提出

0食事代，交通費等，受け取ってもらえな

必ず事前にもらう………………‥・6％
当日になってしまう………………73％
事前にはしてもらったことがない…13％

いことが有る．
などであった．
〔考察〕

確認書の使用について，ボランティア側から

その理由は，「ポラさんに来てもらうのは悪いと思った．」「連絡したが，都合がつかず，は，肯定的な意見が多く出ており，その必要性

来てもらうのは無理だった」などそれぞれ20％，が認識されている．一方，患者側には，確認書

また，「当日でも良いと思った」が30％あった．

の改良についての意見を求めたところ，確認書

その理由は「日頃余り来ない人は無理」等であっそれ自体についての否定的な意見が出る等，

た．

双方の意識にかなり開きがあることが分かっ

6）確認書の説明文をボランティアに読んでもた．

らっているか？

ボランティアの意見から考えても，また確認
ー319−

書を使用し始めてから，外出に関するトラブル〔ま と め〕

が目に見えて減って来たことからも，確認書の外出計画の把握に，確認書は不可欠でありプ

必要性自体は否定しえないことではある．が，ライバシーを尊重した上で，個人活動の大きなプライバシーに関わることでもあり，患者によ

楽しみである外出を，スムーズに，また，充実

り受け入れやすいものにするためには，名称，したものとなるよう援助していきたい．

内容，取り扱いについての今後の検討が必要で〔文あると考えられた．

1）中野今治ら：ボランティア定着への取り組

献〕

また，患者側，ボランティア側とで，似たよみ．昭和62年度厚生省神経疾患研究委託費筋

うな問題（異性の問鼠 確認の有り方の問題）

ジストロフィー症の療養と看護に関する臨床もあげられているが，ボランティアはあくまで的，心理学的研究研究成果報告書，1988，

も外出の協力者であり，外出の計画実行者は患

p69

2）松村喜一郎ら：ボランティアの意識調査を者自身であることを再認識する必要がある．
一方，患者一人一人が自覚を持って取り組ん

もとにボランティアの定着をはかる．昭和63
年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

で行けば，自然と解決してしまう問題も多い．

フィーの療養と看護に関する臨床的，心理学

確認書を使用することで今までよりは，男
女依頼分け等，ボランティアに対し配慮され的研究研究成果報告書，1989，plO8

た外出を計画する様になり，トラブルは減っ

3）松村喜一郎ら：ボランティア定着へ向けててきた．しかし，まだ，外出が自分のことでの実践とまとめ．平成元年度厚生省神経疾患あるという自覚が足りず，未計画な部分をボ

研究委託費筋ジストロフィー症の療養と看護

ランティアに捕ってもらっていることも多に関する臨床的，心理学的研究研究成果報告

い．

書，1990，p277

ボランティアに「また，来たい」という気持

4）松村喜一郎ら：ボランティア定着へ向けてちを持ってもらうには，患者自身の意識を変えの継続研究．平成2年度厚生省神経疾患研究て行く必要がある．

委託費筋ジストロフィー症き療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，1991，

一320−

心理・精神科学的研究

筋ジストロフィー患者の心理学的研究
一生きがいの対象と個人差−
国立療養所原病院
升

田

慶

三

峰

石

裕

之

筋ジス病棟スタッフ一同〔目

質の向上を目指してQOLは取り上げられ，現在

的〕筋ジス患者の生きがい問題が，本格的に第4まで長年にわたり，多くの努力がなされて来た．

班のプロジェクト課題として取り上げられて5

さて，筋ジス病棟全体を見渡すと，生きがい感

年になる．平成3年8月，名古屋での4班のワーをもち，活気ある日常を過ごす人もあるが，必クショップでは生き甲斐を含むQOLとして取りずしもすべての人が満足感を持ってはいない．

上げられ討論された．医療の領域でのQOLは内生きがい感はあくまでその個人の心の問題で科系，外科系の臨床はもとより，近年は特にあり，その人が生きがい感を得る事が出来る条ターミナルの臨床面でしきりに論ぜられている．

件には，熱中し得る，精神的な充実感にまで達入院中の筋ジス患者の場合，長期の入院療養する程没入出来る「生きがいの対象」に遭遇し生活と言う環境の中で，重い障害とその進行悪ていることが必須の条件でもある．既にそれが化という状況下のQOLは日常のさし迫った課

ある人は問題ないが，そうでない場合，各個人

題である．

に適合した「生きがいの対象」を得るように援このQOLは単に筋ジス患者の病棟内での生助することも我々の重要な役割と考える．これ活の質として取り上げられて来ただけではない．

には身体的状況と共に，個人の性格，人となり根本的治療法の完成を待望しつつ過ごす日常生が大きく関わっており，患者の心理構造や力動活の中で，個人のもつ能力を実現，発揮させ，の解明が重要である．

それにより生きがい感，生きる張り合いをもっ〔対て毎日を過ごせるようにして来た．即ち生命の1．ソンデイテスト．

蓑1対1）ソンディテスト

筋ジス患者（全員）
D型
44
LG
12
MyD
7
先天性
4
神経性筋萎縮KW
6ALS
3

対照（職員）16

象

2）精神電流反射（成人のみ）
D型
4
LG
2
MyD l

KW

象〕（表1）l対照（職員）3−321−

3）生きがいの対象の調査（成人のみ）
D型
15
LG
7
MyD
7
先天性
4
KW
ALS

5
4

〔方法〕HansHuber版を用いた．検査に際しターから，筋ジスのソンデイテスト結果を通覧ては時間制限をせず，個別的に行い，同一被検した．検定はカイ自乗検定にて行い，度数の者に対し1ないし3日の間隔で10回行う10回法

少ないものには更にフィッシャー検定を行っで検査し，得られたプロフィールを全体的に，た．

次の項目に従い分析した（表2）．全体的なデー〔結果〕

今回は最も強い衝動欲求及び自我存在を現す

蓑2 ソンディテスト検討項目
1．因子反応の出現率
2．ベクター反応の出現率
3．鏡像反応

前景像を中心に検討したが，ベクター反応の出現率についての結果のみを示す（表3）．表中のⅩは「有意差なし」を意味する．ベクター反4．核心のヴァリエーション

応の出現率から目立つ所見は，正常対照に比し，5．存在形式
6．衝動過圧7．緊張傾向商8．症状反応百分率
9．位度指数
10．社会性指数
11．衝動構造式
12．衝動範疇

DMDでは性的に未熟で幼児的，サドマゾヒズ
ムの傾向がみられるものが多い．成熟した人間関係を持つものが少なく，愛の対象や興味のある物にはしがみつくが，新しい対象を探す意欲は少ない．空想的で甘えっ子，快楽を追及する傾向にある．憎悪や快楽を我慢し，感情を抑去3 ベクター出現率の検定

1

2

3

4

5

6

7

8

910111213141516

1．性断動訊域：Sベクター
1
D hlD
X
1 の lE f弓里
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X

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X
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0．
05

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■
5
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X
X
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Ⅳ．接せ耶別田域：・Cベクター

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1
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ー322−

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01
讐榊 雷 X
X
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X
X

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0．
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Ⅹ
l．
05
X
0．
05
l ■閑 雷 0 ．
11l開 け 瀾
l㈱0．
11える傾向は少ない．性的な感情には羞恥心が強その患者の人間性を客観的に掴むことが出来る．

い．殻の中に閉じこもる者が多い．

今後これらの結果にこれまで施行された各種心〔考

理検査や精神科的診察で得られた知見をまとめ，察〕

ソンデイト4）（Szondy）テストは，1947年

患者の環境，処遇（生きがい，末期の心理の理にハンガリーの精神医学者Szondyが創案した解や対応）や生きがいの対象の選択に利用した投影テストである．患者自身の苦痛が少なく，い．

したがって筋力低下のある筋ジス患者も気楽に現在，ソンデイテストの解析には1）質的・受けられる．しかし検査は極く簡単でも，その弁証法的解釈法，2）数量的解釈法，3）比率

判定は至難であり，専門的能力を要する．

法がある．今回は，これまでのデータを総括的

このテストは心理的な反応に及ぼす潜在性遺に検討し，筋ジス患者の性格の一般的な傾向の伝因子の役割についてのソンデイの理論を実験

理解，正常人との比較，更に筋ジス各病型問の的に証明することにあり，診断のための理論的比較を行い検討した．

根拠として，究極的には遺伝学と深層心理学の2．精神電流反射（皮膚電気反射）5）・6）

結合が説かれ，4つの基本的な衝動Trieb（表〔方4）が仮定されて，衝動理論を体系づけている．

夫々半防音，半暗室にて坐位にて一例手掌を法〕

探査部位として日本光電社製GSR検出器GSR

蓑4 衝動体系一覧−2100を用いて脳波計にて記録，計測した．

衝動（ベクター） 衝動欲求（ファクター）今回の検査では，刺激言語による刺激を用い

h：エロス的欲求

た．

S：破壊的欲求〔結果及び考察〕e：倫理的欲求前回の予備検査から推察された如く，個人差

性衝動

感情衝動

が大きく，反射の慣れが朗著で検査結果につい

hy：道徳的欲求て結論を出すのが困難であった．更に症例を増

k：自我収縮，自閉的やし検索を続ける．

自我衝動

p：自我拡大3．生きがいの対象

d：：探求欲求〔結果及び考案〕m：依存開放欲求

結果は（表5）に示した．

接触衝動

生きがいの対象7）としては以下の如くであっ
検査の詳細な解析の結果，表面に表現された人

た．日常生活の中のささやかな楽しみや余技の格構造と潜んでいる衝動構造，更に，今後の運中に充実感を得て満足しているもの（38名中16

命的予後についての深奥の人格構造が示される名）．特殊な才能や技能で自己実現ともいえるという．

状態に到達している又はいたもの（10名で，K筋ジス患者（年齢．病型，発症年齢，進行のWでは5名中4名がこれに入る）．その他に全く

経過，性，生活体験などを考慮して）の検査時

無為に過ごすもの（6名で，これは意欲もなく点における人格構造の深層が洞察出来るので，

体九 視力の低下したMyDが大半を占める）．

−323−

表5 生きがいの対象と病型別人数

筋ジス患者を対象に1）ソンデイテストを1019回法で実施し，衝動病理学的側面から検討中で

1

2あるが，今回は，そのうちベクター反応につい11て，全般的な傾向を調べた．2）精神電流反射

L G

1．

10

4

2 ．

1

3 ．

〔ま と め〕
計

D

M yD

C

K W
3

4 ．

1

A L S

他

2

1

1

2

5 ．
6 ．

病型別の生きがいの対象を検討した．
4

1

1

4

7 ．

1

8 ．

計 15

（皮膚電気反射）は引続き検討中である．3）

5

7

7

4

5

10
1

〔文

献〕

2

1

1

4

2

7

1）L．ソンデイ（佐竹隆三訳）：実験的衝動
診断学，日本出版貿易KK，東京1964．p2
2）大塚義孝：衝動病理学，誠信書房，東京，

1．生存充実感一
日常生活のささやかな喜び

1982．p3

3）奥平高雄：衝動診断学の実際，有明書房，

2．変化への欲求
3．未来性への欲求（探求）4．反響への欲求

1964．p1

自己顕示4）古谷誠ら：エディプス複合のソンデイテス

5．自由への欲求

トによる裏付けに関する研究．小沼教授開講

6．自己実現の欲求（投企）

15周年業績集，広島大学，1964，p305■

7．意味と価値への欲求（6と密接につながる）

5）新見良純ら：皮膚電気活動．星和書店，東8．何もせず無気力に過ごす

京，1986．p12
6）上野義雄：精神電気現象に関する実験的研その他，現在の環境を変えたいもの，自己の存究，労働科学，9：285，1932．

在意識を主張したいものがわずかながらみられ

7）神谷美枝子：生きがいについて，みすず書

た．

房，東京，1980．p78

ー324−

筋ジストロフィー入院患者のQOL評価の検討

輝

雄

小長谷

正

明

岡

正

吾

森

雄 彦 造

井

久 昭 長

高

尻 原 岩
笠
野 小 黒

国立療養所鈴鹿病院〔はじめに〕

ない」，「いくらか障害を意識する」，「かな筋ジストロフィー入院患者のQuality or

り障害を意識する」，「大いに障害を意識する」

Life・生活の質（QOL）の追求は，当班の重の4件法で回答を求めた．

要課題として位置付けられ1），活発な実践報告

教示は，「どういった介助を受けるときにどがなされている2−5）．しかし，患者の生活の意の程度障害を意識しますか，意識する段階を数

識や働きかけによる質的変化などを測定したう

字で表してあるので，その程度を表すところへ

えで，その成否や効果を判定・評価することは丸をつけてください．」とした．

行われていない．それはQOLの概念に，「充計算にあたっては，「全く障害を意識しない」

実」や「満足」といった直接測定できない意味に1点を，「大いに障害を意識する」には4点を含んでいることに主な原因があると考えられを与え，中間は段階的に点数を与えて演算を

た．

行った．
計算処理は，柳井晴夫・高木広文の多変量解

QOLの実践や研究には，客観的評価をもとにした状況把握が必須であり，なんらかのかた析ハンドブック（Highちで評価表を作成することが必要であるとの考

LibrariesforBusinessandAcademicUser，

えで，今回，予備的研究を行ったので報告する．

現代数学杜，東京，1986）の計算プログラムに

Quality Analysis〔対象と方法〕

よりNECコンピューターPC9801で行った．

対象は，当院入院中のDuchenne型筋ジスト〔結果〕

55問の質問項目が，介助場面における障害意

ロフィー（DMD）患者41例であり，年齢は13

識を反映しているか否かを検討するために主成

歳から30歳で，障害度は6から8である．
これらの対象者に，独自に作成した質問紙法

分分析を行った．

による調査を実施した．

寄与率は，成分1で40．437％，成分2は11．

質問項目の作成にあたっては，任意の2例を413％，成分3は7．708％であった．

選び，彼らが起床から就寝までに看護職員から質問項目と成分の関連性を表す主成分負荷量受けた介助内容をすべて抽出し，それらの55項を見ると，成分1で全55間中39問で±0．4をこ目を質問項目とした．なお，対象者は，すべてえる強い相関を示していた．これらのことから，同一の日課を過ごし同様のサービスを受けてい介助場面のみを質問項目としたことで質問内容

る．

の単一性が確保されたと思われた．

この質問項目に対して，「全く障害を意識し−325−

次に，各質問項目ごとに全回答値の平均値を求めた．

障害が強く意識されていた場面は，看護職員

回答に付与した得点の1から4の中央値2．5が介助に労力を要する場面，時間を要する場面，

を平均値が越える項目を，彼ら全休が障害を意

身体に直接介助が及ぶ場面，排泄行為への介助

識している項目として仮定すると，55間中26項場面であった．また，当院では病棟外の行動と目と約半数にあった（表1）．

なる介助場面でも平均値が高かった．

表1質問項目と平均値
消質問項目
Ol．車椅子に乗せてもらう

平均鑓土SD02．車綺子を押してもらう

2．51土0．錮

03．洗面用具を取ってもらう

2．09士0．93

04．顔を拭いてもらう

2．29士0．75

05．机の用意をしてもらう

2．50土0．73

06．ご飯を持ってきてもらう

2．17±0．83

07．ご艦の配置をずらしてもらう

2．07土0．83

08．ソース、醤油を取ってもらう
09．お茶をいれてもらう

2．09土0．も010．薬を飲ませてもらう
11．着替えさせてもらう

2．21土0．89

12．便座に座らせてもらう

3，03土8．95

13・大便P後始末をしてもらう
14．牛丸、お茶を飲ませてもらう

2．80土1．01

15．授業の用量をしてもらう

2．54士0．71

16．風呂で体を洗ってもらう

3．00土0．81

17．カセット、CD、ビデオの出入をしてもらう

2．〃土0．89

2．72土0．97

そのうちで「かなり障害を意識する」に相当
する3．0をこえるものが5項目あった（表2）．
義2＊障害をかなり意識する介助場面
3．31±1．02 階段をあげてもらう

2．05土8．8さ

3．22±0．85 体の向きをかえてもらう

2．98土0．82

3．03±0．95、便座に座らせてもらう
3．00±0．81 風呂で体を洗ってもらう

2．07士0．78

18．机の高さを再やしてもらう

2．は±0．81

19．落としたものを拾ってもらう
20．自分が必要なものを取ってもらう

2．62土1．02

21．電気をつけてもらう、消してもらう

2．27土1．05

22．クーラーをつけてもらう、消してもらう

2．27士0．98

23．窓、カーテンの開閉をしてもらう
24．ステレオのON．OFFをしてもらう

2．28土1．04

25．ものを拾ってもらう
26．耳そうじをしてもらう

2．14土0．80

27．爪を切ってもらう

2．63土0，90

介助場面の障害意識3．00±0．91 寝かせてもらう

2．80土1．03＊障害をあまり意識しない介助場面

2．18土0．80

1．91±0．53

髪の毛をといてもらう

1．93±0．83

涙をふいてもらう

2．51土0．99

28．髪の毛をといてもらう

1．91土0．53

29．新聞を取ってもらう

2．23土0．飢

30．車椅子のブレーキをかけてもらう

2．31土0．93

31．眼敵を掛けてもらう

2．14土1．03

32．電誌をかけてもらう

2．59士0．88

33．寝かせてもらう
34．布団を敷いてもらう

3．00士0．91

35．布団をかけてもらう
36．体の向きをかえてもらう

2．56土0．92

37．おしっこをとってもらう

2．97土0．糾

38．揮いところをかいてもらう

乙76士0．76

39．字を響いてもらう

2．12士1．17

相．ハエ、蚊を追いはらってもらう

2．14土1．05

41．涙をふいてもらう

1．93土0．83

化 ベン、傭正液のふたをとってもらう

2．27土0．98

43．ジュースのふたをとってもらう

2．59土1．01

山．日勤販売機にお金を入れてもらう

2．65土1．04

45．ツ′く、鱗をとってもらう

2，33土1．04

46．鼻をかませてもらう
47．鰹をそってもらう

2．29土0．94

2．36土0．96
3．22士0．85

2．29土0．91

4臥 ドアを朋けてもらう

2．63土0．94

49．縛段をあげてもらう

3．31土1．02

58．傘をさしてもらう

2．69土1．11

51．坂を押し上げてもらう
52．カラオケでマイクを持ってもらう

2．92土1．01

53．お尻が痛い持すらしでもらう

2．92土0．87

54．食事の介助をしてもらう

2．22土0．91

55．外出に付き添ってもらう

2．76士1，01

2．55土0．95〔考察〕

QOLの言葉は広く用いられているが，明確な定義は今のところない．しかし，DMD患者
にとっては重要な課題であることは，臨床に携わる者の共通した認識である．
問題は，彼らの心理社会的因子の評価がまちまちであって，客観性を欠き，当事者のみの報
告に成否の判定が委ねられていることである．
今回は，介助場面での障害意識を測定し，QOL評価の最初のモデルとした，それは，看護者との直接的な対人関係が，入院患者の日常的な精神生活に大きな位置を占めており，QOLに深くかかわると考えられるからである．また，障害意識は，そうした対人関係での緊張や−326−

討を行った．

乱轢を反映すると仮定して測定対象とした．
彼らは，労力が必要で時間のかかる「面倒な」このようにQOL評価表の作成に向けて重要

介助，排泄と身体に触れての介助，外出時の介と思われる主観的な意識・態度については調査助に障害意識を強めていた．こうした場面は，が可能であり，指標となり得ると結論した．

看護職員も肉体的精神的にエネルギーを要する〔文献〕

が，同時に彼らも障害を自覚する場面であるこ

1）飯田光男：序．平成2年度厚生省神経疾患とを認識しておく必要がある．QOL評価には，研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に疾患や生活に関わる多くの心理社会的な指標が関する総合的研究研究成果報告書．

測定対象になると考えられるが，主観的および

2）升田慶三ら：末期DMDのQOLの維持と用客観的な指標がともに重要である．

手呼吸一気管切開を拒否し，用手呼吸を要求

今回の結果からは主観的指標である「意識」

し続けた一症例を通して一．平成2年度厚生や「態度」などもこうした質問紙法で測定し，省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療妥当性の検討を経て資料とすることが可能であ養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，ると考えられた．

1991，p85

今後は，筋ジストロフィー入院患者のQOL

3）松尾 保ら：気管切開患者のQOLを考え評価表を製作するために，彼らの心理社会的生

る−外出泊に向けての取り組み一．平成2年

活から指標として考えられる疾患 家族，社会，

度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

生活，環境への意識や充足度・充足感についてフィーの療養と看護に関する総合的研究研究

検討を行ってゆきたい．

成果報告書，1991，p127

〔結

4）武田

論〕

弘ら：気管切開後の筋ジストロ

筋ジストロフィー入院患者のQOL研究にはフィー患者のQOLの検討一面会についての客観的な判定法の確立が必要であり，評価表の実態調査を行って−．平成2年度厚生省神経開発が望まれる．

疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看QOLでは，主観的な意識を指標として確定

護に関する総合的研究研究成果報告書，1991，

しなければならず，われわれは予備的に介助場

p131

5）国枝篤郎ら：在宅筋ジストロフィー児

面の障害意識について調査した．
41例のDMDに，独自に作成した質問紙で（者）のQOLの向上に関する研究．平成2

は，労力と時間の要る介助，排泄や身体に触る

年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

介助，外出時の介助で障害意識が高まっていフィーの療養と看護に関する総合的研究研究た．これには，多変量解析により妥当性の検成果報告書，1991，p162−327−

筋ジストロフィー患者の生活構造研究（2）−当院学齢患児の知能と自我構造の分析−
国立療養所兵庫中央病院〔はじめに〕

中

島

中

西

敏

博

岸

本

和

男

孝

八

若

博

司

が得られていない．

前年度は成人患者対象に，社会学級活動がど

今回の私達の検討でも同様に低い傾向が見らのような役割を果たしているか報告した1）．今れている．その原因について解析するため入院

年度は学齢児を対象として，長期療養する患児

年数と知能を比較したところ（図2），入院年

達の日常生活が，集団生活の中でどのような能数の短い患児程IQは高くなっており，入院年

力と自我構造を持って生活しているか，10歳〜

数3年以降は10年を目処として，だいたいIQ

16歳の（DMD）型患児17例を対象に調査・分析したので報告する．

70前後の構這い状態になっていることがわかり，〔対象と方法〕

入院年数が知能低下の一つのファクターの可能性が示唆された．

対象は当院学齢患児17例で，内訳は小4（1例）．中1（4例）．中2（3例）．中3（4例）．高1（4例）．高2（1例）である．

IQ
120

心理分析の手段として，WISKrR知能検査

110
10t）

（D．Wechslerの日本版）2）とAN−EGOGR

90

AM（赤坂 徹．根津 進）3）を実施し，知能80
70と自我構造の分析を行った．
〔結

60

果〕

†
0

2−3

知能検査の結果，最高値IQは118，最低値IQ

3−4

4、5

5−6

6−7・−

9−10年

図2 知能と入院数の比較は52であった．17例の平均は，言語性IQ81，
動作性IQ80，全検査IQは77であった．なお対

次に，EGOGRAMの検査は，その基本パター

象児の平均年齢は14．5歳，平均入院年数は4．6ンとして4），1）社会的機能を果たそうとす年である（平成3年10月1日現在）．

る自我，2）養育的な自我，3）理性的に思ちなみに，筋ジス患児の知能については，正考する自我，4）自分を自由に表現する自我，

常人のIQに比べ明らかに低い傾向があること

5）物事に順応する自我等を心的エネルギーとは，これまでに多くの研究で報告されている．

して表し，その結果より，平均，多傾向，小傾

しかし，なぜ低い傾向になるかについては，遺向，過多，過少に分類した（図1）．凡そ半数

伝的要因である「一次的」か，環境的要因等に近くの患児が平均域にあり，特に問題にするこよる「二次的」かについては，現在もなお結論ともなく集団生活に適応しているものと思われ−328−ているケースであるが0．5割で極めて少数でィ．平均あった．このように患児達が集団生活の中で，ロ．多傾向

自分と他人との人間関係の基本的構えを，寧ハ．tlヽ偶I句

ろ否定的にとらえていることが明らかになっ

こ．過多

た．
〔考

ホ．過」ヽ

察〕

このように入院年数の経過により，知能低下
ホ．6％が見られる可能性と人間関係に対する基本的構

図1心的エネルギー去えの形成には，1）障害の進行によるもの，そる．残りの半数については，自我の強弱によっれによって生じる行動範囲の縮′h それにともて問題を起こす可能性が推察できた．

なう消極性等の患児自身より生じてくる問題，

次に患児達が成長のプロセスの中で身に付け

2）一般社会との接触の乏しさ，3）刺激の少てきた自分と他人に対する見方を，人間関係のない制限された世界等の．環境より生じてくる

4つの基本的構えとして，1）自他とも否定型，問題等が，メカニズムとして考えられた．

2）自己肯定，他者否定型，3）自己否定，他

知能と自我の心的エネルギー，そして交流の者肯定型，4）自他とも肯定型とに表した（図基本となる人間関係の基本的構えの問題を通し3）．この結果，自他とも否定型が4割を占め，て，17名のDMD型患児の全体像をとらえて見対人関係に暖かい交流は持ちにくく，自分に対た．以上の結果から，1）自立心の遅延，2）

しても肯定的立場を取ることが難かしいケース

社会性の未熟，3）人生に対する虚無感等のあの多いことが分った．また，自分には肯定的でることが推察できるた．

他人には厳しい自己肯定他者否定型は3割を占〔ま と め〕

めていた．自分に自信がなく積極的に行動でき

家族を離れ，病院という集団生活の中で，いないが，他人には好意的で良い関係を保つこと

かに自己を生かし，有意義な療養生活を送ってができる自己否定他者肯定型は2．5割であった．

いくことが出来るのか，有意義な療養生活を

自他とも肯定型は自分にも他人にも肯定的で理送っていくことが出来るのか，これは以前から想的な人間のタイプであり，良い人間関係を得も問われ続け，今後も問われ続けられていく内容でもある．一つの制約された

ィ．白地否定型

社会生活の現実は，集団生活を余儀なくされ，一人一人の個性

ロ．自己肯定他者否定型
ハ．自己否定他者肯玉E型
こ．自他肯定型を十分育む構造とはなっていな
い．安全保障の中で生活できるという肯定的な面もあるが，それが患児の成長にとって必ずし

こ．6％

も良い環境とは言い難い面もあ

図3

基本的構え

る．
−329−

療養治療を本来の目的とする一方，成長の段構造研究（1）．平成2年度厚生省神経疾患研階にある学齢期を入院生活で過ごさなければな

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関らない現実は，併設されている養護学校に通学する総合的研究研究成果報告書．1991，p234

しているにしても，マイナスの側面を拭い去る

2）児玉 省．品川 不二郎．茂木 茂八訳編ことは出来ない．

著：日本版WISC−R知能検査法．日本文化

現実の病棟生活の中で，自己成長への援助は

科学杜 東京，1987，p71

大変難かしく，患児一人一人の深層にまで関知

3）赤坂 徹．根津 進：小児AN−EGOGR

しなければ解決しない問題も多く，環境的構造

AM．日本総合教育研究会．東京，1987，p3を考慮しながら，更なる研鎖の必要性を感じて

4）末松 弘行．和田 通子．野村 忍．俵いる．
〔文

里英子：エゴグラムパターン．金子書房．東献〕

京，1989，p18

1）松尾 保ら：筋ジストロフィー患者の生活感情の抑制のできないBMD児への援助
一 園芸作業を通して −国立療養所鈴鹿病院

達

黎

子

松

田

久

美

美 里 子
加
由 由 愛

伊

田

雄

木

輝

田

井

多 笠 山

高

〔はじめに〕

業をコミュニケーション拡大の場面として設定

進行性筋ジストロフィーの中で，ベッカー型とした．その結果，パニックの回数が減少し，（BMD）の患児は障害の進行が緩やかであり，対話ができるようになったので，行動と心の変

日常生活動作が自立している児が多い．そのた容を報告する．

めに看護援助の機会を通しての関わりが乏しく〔対なりがちであり，児を理解することが少なくな

患 児：M．S．，男，16歳．

り，目の前におこっている現象のみにとらわれ

診断名：BMD

がちになってしまう．

障害度：4度

今回報告する患児は表出言語がほとんどみら象〕

教 育：併設養護学校高等部1年生．

れず，感情の抑制ができずにいた．そのため看

家族構成：両親，妹．

護側も一方的な見方で患児をとらえてしまう傾

知能検査：IQ84．（田中ビネ一式）向にあった．そこで，興味を示していた園芸作

入院時の状況：表出言語が少なく，ちょっと−330−

その結果，平成3年に入ってからは，たとえした他児とのトラブルで床に寝転び暴れ，泣きパニックを起しても短時間で消失するようにな叫ぶことが多かった．
〔方

り，回数も減った．時間の経過と共にきちんと法〕

研究期間：平成1年9月〜3年9月．

理由を行ってから離棟するように変化していっ① 病棟の前庭で，園芸作業を患児と職員でた．（表1，図1）

行なった．

蓑1

② ムシヤクシャしてしかたない時の適応行動型調査を行い，児の行動傾向を分析した．
③ 園芸内容について1日1回対話を持った．
〔結果〕

適応行動類型調査を行なった結果，日記・作
文・スポーツ等で気分をまざらわすことはなく，他人に話を聞いてもらうこともないと回答した．
また大声でわめきちらし，物にあたったり，一人になることが多いとも回答してい．る．
園芸をし始めた平成1年9月頃より，床に寝転び暴れる回数に減少傾向がみられた．その時期を境に，相手の顔を見て理由を言いながら大声を出す行動が出現して来た．
平成2年4月，本格的に野菜や花などを育て始めた．この頃から徐々に声かけに対して言葉が返ってくるようになり始めた．その後花や野菜が育っていく過程を話題にするなかで，少しずっ自分の思っていることを話すようになった．
また，積極的にお手伝いの募集などを農園新聞
を通し，廊下に貼り表示するようになった．
平成2年10〜11凡 他者に対して「イライラする」と訴えることが多くなり，この時期を境に無断で夜間，学校に行ったり，散歩するようになった．
そこでパニック状況での接し方を統一した．
① その場から離して，患者の訴えを受容し
た．

S陀咋

S椚咋

tll咋

H2咋

② 患者の考えを復唱し，要求が理解できた

図1問題行動の変化ことを伝えた．
−331−

II3咋

〔考

察〕

うようになった．これはパニックの中にも意思本例は，適応行動類型調査の結果から気分転換の方法がないことがわかった．その後，園芸表示が出現してきており，感情の抑制ができつつあるためと考えられた．

を行っていくにつれ，怒り暴れる回数が減少し

岡堂1）は「感情表現は思考・言動などの知的ており，趣味活動の作業が自己を表現できる場機能の発達と相互に影響し合う」と述べている．

になり，気分をまざらわす状況を作ることがで児の場合も言葉を通して意思の伝達ができたこ

きた．そして，花や野菜が育っていく中に自己とで感情を抑制することができはじめ，感情表を投影することで「僕も成長しなければ」といっ出の発達へとつなげることになったと思われた．

た思いが働き，感情を抑制することができはじ〔ま とめ〕めたと考えられた．

1）園芸作業を通し，花や野菜の生育を体験

また，意思表示ができるようになったことで新聞を作ったり，自分の思い等を書き表す表現

したことは，患児にとって感情表出の発達を促す上で有効であった．

ができるようになったと思われる．

2）作業体験を職員と患児で共有したことは，問題行動の変化を見てみると，入院当初は顔を伏せ床に寝転び暴れるといった閉鎖的な状態

コミニュケーションの機会を多くし，言葉の広がりにつながった．

であった．その後，相手の顔をみながら自分の〔文

思いを表現したり，冷静になるために学校へ

1）岡堂哲雄：小児ケアのための発達臨床心理，行ったり散歩に行ったり，離棟という手段を使へるす出版，1990，p26

ー332−

献〕

入院患者在宅患者の心的特徴の比較
バウムテストを試みて
国立療養所宇多野病院
河

合

逸

雄

上

村

悦

子

川

辺

明

子

島

田

敬

子

平

畑

二実子

佐々木 真奈美

川

崎

紀

林

〔はじめに〕

子

香 織

蓑1対

入院は患者に身休的な安全を確保し，医療的され，社会参加の場を狭められがちである．医

年齢
低年齢13−
17
高年齢18−
27

療サービス提供者として筋ジストロフィー患者

低年齢12−

なサービスを提供する．しかし同時に患者は，場面の束縛や様々な制限から，人間関係を限定

人数

D

6

D

5

入院年数
平均5
（2−8）
平均10
（2−17）

D

5

＊

D

8

＊

高年齢 21−のような心的状況にいるかを知ることは大切での比較検討の結果から，我々の提供できるサー

Type

15

を理解する時，「入院生活」を続ける患者がどあると考えられる．今回試みた「在宅患者」と

象

25

被験者は総て座して描くことができ，
特に腕の可動域の小さいものはいない

ビスに何からの指針の得られることを期待す

蓑2 結

る．

入
低年齢

院
高年齢

在
低年齢

宅
高年齢

5／6

NC

4／5

2／8

画面使用
の不均衡
切株が有
そ の 他

4／5
2／6

5／5
0／5

良
5／5

普
2／8

葉郡空白

2／6

4／5

不屈物 日だっ
多5／5 実6／8
0／5
5／8〔対象と方法〕
幹・枝・葉の不均衡

バウムテストは，かなり知られている心理検査である．今回我々はバウムテストの検査結果を，入院患者群と在宅患者群で年齢的に対応せしめ比較検討をしてみることにした．

果

対象は表1に示すとおりである．
〔結

果〕

稟

結果は表2に示す．また図1（入院低年齢群），
図2（入院高年齢群），図3（在宅低年齢群），

（有形）

5／5

8／8

幹部空白

4／6

4／5

2／5

5／8

実がある

5／6

0／5

5／5

図4（在宅高年齢群）に，バウムテストの例を

消ゴム使用
大地がある

示しておく．

描画圧縮
幹の材質

低年齢群では 木・枝・葉 のバランスの悪

4／6

4／6
3／6

0／5

0／6
1／5

0／5
4／5
3／6 1／5

4／5
5／5

0／5
3／5

8／8

1／8
1／8

0／5
3／8

さが見られることから，生来の素質と出来上の不満足状態にあると思われる1）．一方画面全がったものとの間に不連続性が存在し，何等か体としての安定性やバランスをみると，入院患

−333−

ハ廿＝︵
図2 入院高年齢群

Jh

ヽ−
Il

▲
■

ム

弓手吻yボケ之r●∴ン：■

図3 在宅低年齢群
−334−

r

冷

驚貢

平で 亀 巾か廓串
点ケ八色

図4 在宅高年齢群
者群の不安定に比べ，在宅患者群は安定してい抗への恐れ」の状態や「退行」の状態と考えらる．これらから，在宅低年齢群においては，不れる1）．一方在宅高年齢群では，現状の中で現調和や不満を，自分を含めた環境の中で安定の在の楽しみを追求していくことで安定を求めて方向に向けられていることが伺える．

いくような姿勢が感じられる．

在宅低年齢群全画に 切り株 がみられるこ

低年齢群では消しゴム使用がかなりあるのにとや 付属物 の多いことから，彼らが自らの対して，高年齢群では殆ど使われていないこと

ハンディを感じており，他者依存的一面を有すから，自己表現へのこだわりとエネルギーは低ることも示唆している．それに比べ入院低年齢

年齢群に高く，高年齢群になると低くなると思群ではバウム主休に措けており，描画のエネル

われる．大地の描画も高年齢群は少なく，彼ら

ギーもかなり感じられる．在宅低年齢群と比較が浮動状態にあったり，ある種の従順さを示しして，より自分というものを見詰める目を持っているように思われる．

ているとも言える．

〔考案とまとめ〕

高年齢群では 葉 の描けていないものが多今回の対象群ではその数も不十分であり，入く，認められるためや賛美されるための，いわ院高年齢群がより身体的に重症であるが故に入ゆる繁殖成長発芽の第一のサインがみられない．

院が持続した症例が選ばれた可能性もある．加また 幹 も含めて空白なものが目立っ．加え

えて報告者の主観的な解釈の入ることは否定して，入院高年齢群では目指すものでありすぐにえないが，一つの問題提起としてまとめてみた

手に入る楽しいものを表すといわれている 実

い．

が出現せず，在宅高年齢群では目立ち過ぎるく

全休的印象としては，入院高年齢群以外は環らいに出現する．これらから，入院高年齢群で境における自らの位置づけも悪くないように思は将来における指針やエネルギーの欠如がみら

われ，問題がないとは言えないが，比較的健全

れ，空虚で不安定な状態であると見込まれる．

なバウムであったことを最初に述べておきたい．

これは同時に，自分を守るガードをなくした「抵入院低年齢群では，自らの要求と実現性の問−335−

のずれや自己像と理想像の問のずれが表れてい自己の認知の仕方，内面の豊かさや外部との接た．そして，それは自分の問題として比較的しっ触に於ける違いが大きくなる．空間圧縮や描画

かりととらえられていることが感じられた．在圧縮に見られるように，両群とも外的圧力を感

宅低年齢群では自らのハンディを感じているよ

じているのであるが，やや極端に言えば，入院うであり，現実逃避の意味からファンタズムの高年齢群では萎縮の方向にあり，在宅高年齢群世界を築いている傾向があるのではないかと思では打ち破る方向にあるのが印象的である．

われた．それは周囲と親和的であると同時に他

今回の考察にあたって，患者が自らを表現し

者依存的な一面も示すと言える．このように低将来的な希望や目標を抱けるような，保護と依年齢群ではそれぞれの形で環境における自分の存に終わらない環境の提供を目指すことが今後在り方を認知している様子が見られた．

のケア一に必要かと思え，以下のことを考えた．

入院高年齢群においては，自己喪失的な不安定性があり自他の境界も曖昧になっていた．周「入院患者と在宅患者の交流・外泊・サークル
での外出の機会の増加充実．

囲に守られ受動的になっていることから，エネ
ルギーの低下をきたしているのかもしれない．

病院自体をオープンにし，より解放的な生活環境を提供する．

また言葉を変えれば，他者に殆どを把握され管入院という制限された中で，個人としても社理されていることから，「自分が自分として自会とのチャンネルをもち得るような手助けして分らしく機能していく」ことに欠けている状態

いく．」にあると言えるかも知れない．ただし，その根これらを今後の課題として改善拡大していくこ

底に彼らの身体的なエネルギーの低下，そしてとを改めて考えさせられた．

必要欠くべからざる依存状況のあることは否め〔文ない．在宅高年齢群においては自己表現がかな

1）Cコッホ（林勝造，国吉政一訳）： バウ

献〕

り見られた．このことは肯定的には今を支え更ムテスト 樹木画による人格診断法に将来的なものへのつながりを持ちえているか

文化科学社出版．1980，plらだといえる．このように高年齢群になると，

−336−

日本

人工呼吸器装着者に関する意識調査
国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

藤

田

家

山

田

重

昭

中

田

喜佳子

〔はじめに〕

次8．呼吸器装着は自分にとってどのような意

呼吸器療法が始まり，約十数年が経過してき味を持っていますか．

た．ここ5〜6年はCRが定着化し，導入当初から考えると受け入れ態度や心的変化も違って9．装着への賛・否が問題になることがありますが，あなたの場合はどうですか．

きていると考えられる．こうした変化を調査検討し，今後の療育計画の参考にしようとするも10．今後の，呼吸器装着についての希望や意見についてどのようなものか教えてください．

のである．

〔結

〔対

回答は重複のものもあった．

象〕

果〕

閉鎖式5例，CR12例（3カ月以上の者），

1）5例中4例が装着の宣告（告知）を受容

年齢（17歳〜32歳），いずれも男子D型．障害と否認のアンビバレンツなものとして示してい度7〜8度．

る．また，装着の時期も予測していた．一方，〔方法〕

CR者でも身体的自覚症状を持ち「やっぱり，

直接個人面接法で調査を実施した．内容は以下の通りである．

とうとう，」としながら「まだ，思ってもみな
かった，機械に頼りたくない，」との答が12例

1．呼吸器装着（閉鎖式・体外式）を告げられた時，どんな感じや思いで受け取りましたか．

中7例であった．受容への心構えがあるものの，ショックや不安も一強い．

2．装着前と後では呼吸器（閉鎖式・体外式）
に対するイメージは遠いますか．

2）使用前・後のイメージの違いでは，閉鎖式で，「仕方ない」と5例全員であきらめを示

3．装着前と後では，生活態度に違いがありますか．

している．「恐れ・不安」も同様であった．しかし，安定してくると「良いイメージ」に変化

4．筋ジス医療の現状からみて呼吸器の利用している．CR装着では，「自分に関係ないも（使用）をどのように思いますか．

の」とするイメージから「禁になった，よかっ5．装着のメリット・デメリットについてどた．」と肯定的なとらえ方に変わっている．

のように考えていますか．

3）生活態度の変化では，閉鎖式「自分をみ6．装着により，呼吸管理・生命維持が出来

つめることが出来る．以前より意欲的になった」

るようになりましたが，生きる姿勢に変化があという回答が5例中4例であった．1例は「行りましたか．

動範囲がせまくなった．」と答えた．CR装着

7．装着してなお不安や心配なこととして，どんなことがありますか．

者では，「装着することで生活状態は良くなった．」が半数，「特に変わりない，行動の制限，」−337−

3例づっであった．

9）装着の賛否は，閉鎖式は全員が「賀成」

4）呼吸器の利用については，閉鎖式で「良であった．しかし，この内には反対だったが次いとするもの，」4例，「仕方ない，」1例で第に賛成に変わったとする者が3例いる．CR

ある．CR装着者もほぼ同様で「良いと思う．」

装着者は，「賛成」が9例であるが，「機械に12例中8例，「仕方ない，」は4名であった．

頼りたくない．導入には抵抗がある」とするも5）装着のメリットでは，閉鎖式で「寿命がのが3例あった．

伸びる」が5名，重複するものとして「自分が10）希望・意見その他では，閉鎖式は「小型変わった．やりたいことがやれる．」とする回

・携帯式」を全員が希望していた．また，「援答があった．CR装着者では，「体が楽だ」を

助環境の整備」もあった．CR装着者は「重症全員．デメリットは，閉鎖式は「機械に依存す者の増加に伴う援助の減少の問題」を10例が危る」が3例．「より遠慮が強くなった．」，「移供し，「装着の簡便性，機械の軽量小型化．」

動出来ない．」が1例づっであった．CR装着

を全員が指摘している．

者は「休の制限」との回答が10例でもっとも多〔考案とまとめ〕

い．次いで，「手間がかかる．」が5例，「外まず装着の宣告であるが，人が病気やその進出泊に不便，」が2例，「寒い，騒音」が1名

行を受け止める時に示す，ショックや不安といづっであった．

うものが，閉鎖式で特に強く，身休的危機の緊

6）生きる姿勢では，閉鎖式で「変化した．」

迫感を示すものとして表れている．

とするもの4例．「変化ない．」は1例であっ一方，CR装着者では宣告を否認しながらも，た．CR装着者は「生きる姿勢や生活に望み」

当初の症状を隠すことや認めたがらないとするとあきらめない姿勢を7例が示し，「変わり無気持ちから，しだいに身体的自覚症状を訴えた

い」との回答は5例であった．

りするものに変わっている．また，装着の時期

7）心配・不安では，閉鎖式では「機械のアを予測して，心的構えを見せる者もいた．

クシデント」が全員にあり，その他では「自分次に，使用（利用）に対する考えでは，閉鎖の休調，吸引，援助を受ける機会の減少，人手式は「そうせざるを得ない，仕方ない，といっが少ない」が数例づっいた．CR装着者は，「今たあきらめとともに，装着を受け入れ，「良い」

後どうなっていくのか」と7例があげている．

「賛成」と受容している．しかし，打ち拉がれついで，「機械の故障」が6例．その他では「先て不適応を示している者ばかりではない．そののことは考えない．」「外泊した時．」「CR後の生活態度の変化を問う項目からも分るように依存するのでは…．重症化した時の対に，適切な援助関係が保障されれば，自己同一応．」「援助の減少」などをあげている．

性を保ち再び，生きる希望を見出し，以前にも8）使用の意味では，閉鎖式では「生命維持」

まして積極的な方向を示すものであることが伺と全員が答え，これに伴い「やりたいことが出える．CR装着者では，全体的に差し迫った感来る」を3例があげている．CR装着者では「呼じを持つものより，やや距離を置いた見方をし吸の補助手段」とする者が6例．「活動が継続ている．使用してみたら「楽になった，」と，できる」が5例．「生命維持」が4例であった．

これまでの否定的な感じから肯定的なものに変−338−

わっている．

器使用長期化傾向の実態と看護上の諸問題．

心配事や不安については，閉鎖式で機械との昭和57年度 厚生省神経疾患研究委託費．筋依存関係が強く「故障」が即座に生命の危機にジストロフィーの療護に関する総合的研究成直結していることを挙げ，次に本人自身の体の果報告書．1982，p243

調子を挙げている．反面，CR装着者ではこう

2．中野今治ら：−自覚症状・体外式人工呼吸

した関係が多少薄く，むしろ「今後，CRを装器・気管切開に関する意識調査を試みて−．

着して，どれくらいの命の保証が出来るのか，」

昭和61年度厚生省神経疾患研究委託費．筋ジといった心配が強かった．第二には，機械に関ストロフィーの療護に関する臨床および心理心が向くというものであった．これは，本院で学的研究成果報告書．1986，p475のCR装着が夜間中心の者のみで済んでいるこ

3．国枝篤郎ら：人工呼吸器装着に関する家族とと関係があろう．

への意識調査．昭和61年度厚生省神経疾患研

全体的にまとめると，呼吸器装着そのものの究委託費，筋ジストロフィーの療護に関す問題とその後の療育環境をめぐる問題の二点がる臨床および心理学的研究成果報告書．19

ある．これからどのような人工呼吸器の方向性

86，p490が生まれても，宣告や受け容れ，その後の不安

4．南 良二ら：ターミナルケア（気管切開になど基本的な問題は残るであろう．今後は治療

対する看護）．昭和62年度厚生省神経疾患研や療育のきめこまやかな対応に一層の努力を必究委託費．筋ジストロフィーの療護に関す要とすると思われる．

る臨床および心理学的研究成果報告書．19〔文献〕

87，p493

1．吉田富久ら：PMD患者における人工呼吸

一339−

カウンセリングを通してみたターミナル期の心理的援助
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

今

村

菓

子

〔はじめに〕

ることが難しく，絵を描いたり一緒に本の読み

Duchenne型筋ジストロフィー（D型）は，合わせをしながらラポール形成を行った．

人工呼吸器を装着するようになり約3〜4年の2）8症例のカウンセリングの過程を分析し延命が可能になった．しかし，死と向かい合わた結果，おおよそ次の段階をたどることが分せで寝たきりになって行くなかでの延命である

かった．

ため，有意義に生活する患者もいるが，問題行第1段階：ラポールの形成の時期．

動が顕著になり，苦痛と不安の中で生活してい第2段階：感情が表出してくる時期で生活にる患者もいる．これまでに当院でも呼吸器装着

対する不満，病気に対する不安，人に対する不に異常に時間を要する，テレビのリモコンを持信，親との関係のまずさなどが「怒り」の感情

ちチャンネルを変え競ける等の問題行動がみらを中心に表現された．「怒り」の感情を中心にれた．今回，人工呼吸器装着前後の患者にカウ見て行くことで，個人の心理的な問題の背景をンセリングを実施した．そのなかで心理的問題

知る手掛かりとした．

を明確にし，問題行動の軽減を目標に「死」の第3段階：それまでの人生で抱かえて来た問受容過程について検討したので報告する．

題が明確になって来る段階である．ここで解決〔方への努力に向かう人もいれば，方向性を見失っ法〕

週1回，1時間，個別にカウンセリングを実てしまい，さらに病気の進行に伴う死の恐怖な施し，必要に応じて家族面談を行った．期間はどで問題が複雑化し，生活場面での問題行動が6カ月〜3年6カ月である．

顕著になってくる人もいる．

〔対

この時期から問題行動の著しい患者には，家象〕

体外式人工呼吸器装着前のD型患者3例，族面談を実施し，心理的背景を理解してもらい

体外式人工呼吸器装着中のD型患者3例，不安を軽減出来るように働きかけた．
第4段階：問題解決の時期であり，カウンセ

気管切開後のD型患者2例．
〔結リング場面では，現実感が増し過去を生き生き果〕

1）問題行動が見られた患者は体外式人工呼と話し時間が充実して来る．問題を一つ一つ解吸器装着中の患者2例であり，自己実現に到達

決して行く中で問題行動も少しずつ減って来る．

しつつある患者は気管切開後の患者2例であっ第5段階：個人により差があるが，「死」にた．2例は問題行動は現れていないが，人生についての話が自由にできるようになる．

虚無的になったり，治療者に対して性の問題や〔考

恋愛感情を出してきたりして，自我が混乱して

1．問題行動が出現する患者は，母子分離不いると思われた．装着前の患者2例は会話をす

安や存在不安などの心理的な問題が背景にある

−340−

察〕

ことが明らかになった．とくに入院時の母子分

3）チームが同じ理解と方向性をもち患者への離不安は「病棟はガランとしていた．」という援助にあたることで，問題行動が軽減して来る言葉で表現され，お母さんが僕を独りぼっちにと考えられる．

してしまうから．僕は寂しくて回りの人とうま3．問題行動が出現しない患者も，それまでくやることが出来なくなったと訴えている．さ

家族に対して「帰省してもどうってことないよ．

らに病気の進行に伴って兄弟間での存在も薄れ

僕って親不孝だな．」と言っていたが「親は僕ていき，児童期に長く不安や不安定感の中にを大切に育ててくれた．故郷はつくづくいいとあったことが，成人になっても存在不安が持続ころだと思った．」と変化していき，自分白身していると考えられる．このことは表面上，あや家族に対する見方に変容が見られ自己実現へ

まりに患者中心にしてしまった家庭でもみられ，と向かった．

「死んでから僕の帰る場所がないんだ．」と訴〔ま とめ〕

えて来る．これらの不安や恐怖は病気の進行をこれまでD型は，死への病として患者白身病

受け入れることが出来ない，人とのコミュニ

気を知ること，死の話をすることは，タブー視

ケーションがとれない，性的な欲求を解決出来されてきた経過がある．しかし今回の症例を通ないなどの問題へと波及し，青年期の発達的課

し，一人一人の抱える心理的な問題に焦点を当

題を解決できず複雑化して来ると考えられる．

てて行けば問題行動を軽減し，ひいては病気を家族への働きかけにより「愛って命の源だね．

受け入れられるようになる．そして死について見守ってくれる．心配してくれるものだね．」

も「誰に遺書を書くか決めたよ，」「僕の骨がという言葉が聞かれ，問題行動も軽減した．こ白磁の壷に入れられる．」などの言葉にあるよのことからも問題行動を考えるうえで，個人のうに，死をみつめていくことも可能であると思心理的背景を理解して行くことは重要である．

われる．今後は人工呼吸器で延命された時間の

2．心理的な問題が明確になれば1）カウン

不安を少しでも軽減し，有意義に送るために，セリングによる自己の気づき，2）患者が「自人工呼吸器装着以前の時期に心理的背景を知り，分は家族の一員である」と認識できるように問題解決と発達課題への援助を行なっていきた

なるまで家族への働きかけをして行くこと，

い．

−341−

遺伝子異常と知能の関係
国立療養所東埼玉病院
青

柳

昭

雄

山

川

和

正

指導室一同
〔はじめに〕

サザンプロット法による遺伝子解析結果から，従来，筋ジス患者の知能は，平均で正常人よ欠失，重複などの遺伝子に異常を持つ者を選出り低下していると言われてきた．加えて，性染する．

色体劣勢遺伝ジストロフィーの原因は，筋ジス2）遺伝子に異常を持つ者24例に知能テスト

トロフィー遺伝子の異常で起こることが知られ（田中ビネ一・鈴木ビネ一・WISC．WISC−Rてきた．しかし，遺伝子異常部位と知能低下の・WAIS）を実施する．

関係についての解析は見られていなかった．そ3）知能テストによって得られた知能指数をこで，当院入院中の筋ジス患者102例の遺伝子50未満群・50−69群・70−89群・90以上群に分解析の結果から，遺伝子に欠失または重複のあけ，遺伝子異常部位について検討する．

る患者と知能の関係について調査したので報告

〔結

する．

サザンプロット法とは，特殊な処理をした上

〔方

法〕

果〕

で，DNA断片の相互の位置関係を変えること

1）102例の筋ジス患者を対象に行なわれたなく別のフィルターに写しとる方法であり，解′I亡コ■■ 一 一一
二二一一一一一一一一一二−−−∫I ⊂⊃ ▼lヽ 亡＝＝＝：：コt
J′・
・

わ
y▼

ーー亡lt

∫t ・
．l l⊂⊃
亡＝l

・

〆

II

￣

IJ t
り ●

好＝＝丁
．望r

迄

・8H0．0−拙く．111h

■−

Oh〇

蓮ぎ
■■

−＿＿

・三＿jm一．711才は〇一t．J・1m−t

＿

望室⊆㌻t

■暮■−！
■
●●■■−■

墓≡≡●l◆l．ヱ＝＝上l＝il．・．・．＿．■・．■ll．＿．！

′ノ′止ま叫
0

1

2

3

1

5

6

7

tI

Oy量trOPhllt e川▲

図1
−342−

9

10

1112

13

14

kb

蓑1

析結果の一覧を図1に示す．ここで，黒縁は遺伝子の欠失・白抜き線は遺伝子の重複を表して

惑ジス息者全体の平均知能指数いる．

辻伝子異常発見全体の平均知能指数…… 69．8

……

76．4

この解析により得られた結果は，102例中，63例に遺伝子の異常を認め，さらにその中の51
遺伝子欠失者の平均知能指数 ……… 71．0

例（81％）には遺伝子の欠矢を，12例（19％）に遺伝子重複者の平均知能指数 ……… 65．4は遺伝子の重複を認めた．
次に4つの知能指数群に分けた検討では，遺見グループ全体の平均は69．8であった．遺伝子

伝子異常部位と知能の関係は図2の通りにな

異常部位発見グループをさらに細かく見ると，る．多くの症例が遺伝子異常部位6〜8Kbの遺伝子欠失グループの平均は71．0，遺伝子重複

HotSpot（遺伝子異常が集中している箇所）

グループの平均は65．4となった．遺伝子異常部

おさまり，遺伝子異常部位と知能の関連は認め位発見グループの平均は，全休の平均よりも低られなかった．

く出ているが症例数が少ないため統計的な処理

次に，当院筋ジス患者全体の平均知能指数とはできなかった．なお，今回の調査では，便宜

遺伝子異常部位発見のあった患者の平均知能指上，知能テストによって得られた知能指数を知数を示すと表1のようになる．

能の良否とみなした．

全体の平均は76．4であり，遺伝子異常部位発〔考察とまとめ〕
昨今，筋ジストロフィーの原因を探る鍵としてジストロフィンが注目され，＋義広チの大矢

最近ではジストロフィンが筋肉細胞以I l別鷺

外に，神経細胞にも存在することが認
−

−

I Q

められた．ジストロフィンと知能の関■■90−110

二＿−＿＿＿

0

1

2

3

4

Dy■trOrも1■

5

6

7

連を述べる時に，ジストロフィンの異

＿

8

9

1011kb

常を知能の低下と直接結びつけて考え

ODyA Egけちれ℡打位

ることはできない．遺伝子に異常を

亡ここコ
−
−

持ったジストロフィンが知的活動を司

−

−
■
0

1

2

3

■

5

6

7

8

0

る神経細胞にあって，神経細胞に何ら

1011

かの異常をきたすために知能の低下を⊂：：ユもたらすのではと考え，遺伝子異常部

−
1■
t■■

0

1

2

3

4

5

6

7

8

8

位と知能の関係を明らかにするため今1011回の調査を行ったが，明確な関係は認められなかった．
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

今後は知能テストを統一させ，症例1011

数を増やすことでより厳密な再調査を実施したい．

図2
ー343−

〔結

認めた．

論〕

1）102例の筋ジストロフィー患者にサザン
プロット法を用いて筋ジストロフィー遺伝子を3）遺伝子異常中81％で遺伝子欠矢を，19％で遺伝子重複を認めた．

解析した．

4）遺伝子の異常部位と知能低下に，明らか

2）102例中63例（62％）に遺伝子の異常をな関係は認められなかった．

筋緊張性ジストロフィーの知的能力
ーWAIS−Rの結果と職員の印象の差−
国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

黒

岩

長

造

〔はじめに〕

4）その結果を整理して，職員の印象の高い順筋緊張性ジストロフィー（MyD）が知能障からランクをつけた．5）知能検査結果のラン害を伴うことは広く知られている．しかし，実クとアンケート結果のランクを比較した．6）

際の病棟生活の中では，知的レベルが低いと思両者のランクに差が出た患者の下位検査についわれている患者が予想外の言動をすることがあて分析した．

る．または逆に，理解力が高いと判断して，説アンケート用紙の質問内容は（図1）「次の明していても通じていないことがある．更に職質問について，あなたの印象通りに答えて下さ

員間の患者に対する評価にもしばしば差がみらい．以下の患者さんについて，頭が良い，と思れる．

う順に番号をつけて下さい．」というものであ

これらの矛盾点を明確にすることで，MyDのる．最も頭が良いと思う人が1番で，悪いと思知的能力を分析し，職員の患者に対する見方をう人が13番になるようにランクをつけてもらっ

ある程度統一出来るのではないかと思い，知能た．

検査と職員の患者に対する印象を調査した．

■次の広間について、虚なたの伽羅慮加こ答えて下さい．

今回は，その中で知能検査の結果と職員の印象との問に差が生じた患者の知的能力を分析し，若干の方向性を見出したので報告する．
〔方

以下の土着さんについて、【感が良い】と思う鵬に番号をつけて下さい．
（最も頭が良い→l 最も朝が悪い→13）

氏名

法〕

さ号

1）当院に入院中のMyD13例に知能検査（WAIS−R）を実施した．2）全IQの高い順

氏名
番号からランクをつけた．3）半年以上病棟に勤務している23人の職員に，アンケート調査をした．
−344−

図1筋緊張性ジストロフィー患者の印象

〔結結果では，6番目と7番目は得点が同じため，

果）l）WAIS−Rの結果（図2）．

同率となる．職員の結果は，各個人でつけたラ

全IQの平均は64．0（SD16．2），言語性IQのンクを単純集計し，平均をとったものと，ついてランクの多い順に並べたものは同じ結果であった．ここでも6番目は同率となる．X．M．

（Iq）
，5

は職員のランクづけがあまりにバラバラなた

10め，検討から除外した．実際には，WAIS−R

05の結果と職員の結果のランクには，幅広いズレ

10はなかった．Y．M．のみ，WAIS−Rの結果は75

6番目だが，職員の評価は11番目であった．職

7tl

員の評価の方が高い患者は3名低い患者は5名

‡5

であった．

60

3）下位検査の傾向．

55

WAIS−Rの結果と職員の評価が異なる患者

ひの下位検査の特徴は，動作性検査（図4）ではり

して，職員からの評価の高いグループ，低いグ

言語性IQ

動作性1Q

り

あまり明確にならなかった．全体の平均と比較
ループともに同じ様なプロフィールが措けている．
言語性検査（図5）では，評価の高いグルー

図2

WAIS−Rの結果

平均は68．4（SD13．4）動作性IQの平均は66．9（SD16．5）であった．
言語性IQと動作性IQの問には有意差は無かった．言語性検査の下位項

プが他の2グループに比べて異なるプロフィー
氏名SS El 】5 XX HH 抽l Ⅷ TH TE Sl Tl 仙 YK

知能検査 諺 2 打 ・
き 封 愚 甘 騒 7 8 昏 10 11曹
ヨ且母8 母楓
穏
職員
7 8
9 12
2

図3

目間の得点差は「単語」問題が「類似」，「算数」，「知識」問題に比

IJ I．l l．●

1．l l．■

完成

べて，有意に高かった．動作性検査の下位項目間の得点差は，「組み合わせ」問題が「符号」，「積木」問
題に比べて有意に高かった．
2）ランクの比較（図3）．

」
」巳列

符号
全
体

患者は8例であった．WAIS−Rの

7．1

7．，

●j l．●

〆・
・
・
干〆 盲
t ‡ l
．
●
・
・
・
・
・二二 冊
l．
ノ．1．
−ト

押 絆
■ 書
の の
ホ 低
い い

図4 動作性評価点の比較
−345−

●．●

L i J
￣
−1 ￣▲
十⊂ 「 口
丁
▼
Ilも 霊
l
‖
ー ￣￣￣ヒー
▲
￣「
￣
「
日
l
l 1

超合

の印象のランクが若干でも異なる

t．l l．1￣￣1

増水WAIS−Rの結果のランクと職員

1

ランクの比較
l．■

われる．
l．l l．5

5．1

5．l l．l lJ I．1

その中でも，職員からの評価の高
t．．
一

1

・￣・レて ン． くいグループは若干異なる傾向を示し

＝ニ
．
．1

ている．下位検査項目を遂行する能

！
■「

数
節
￣

l

！

−

雪

力にバラツキがあり，その中に一つ．．．ト ノ ノ ■
盲

璽

解
理

l
t

二つ高い能力を示すものがあれば，

l
一
l
l

評価は高くなることが予想される．

「

押倒の高い人絆仕の低い人

全体

似
難

＿−●一一
一一ノ ー
．．
ノ ・・・
・・・
●一一
￣
l

今回は「数唱」と「理解〕の項目の得点が高かった．「数唱」は直接的な聴覚的再生，注意集中の尺度であ

図5 罰吾性評価点の比較

り，「理解」は社会化，応用するルを描いている．評価の高いグループの特徴は，能力の尺度である．この2項目の遂行能力が一つには項目間の差が大きいこと，もう一つは

他の項目よりも高いと，職員の印象は良くな

その中でも，「数唱」，「理解」問題の得点がることが推測される．この点は，指導する際高いことである．

に留意しておく必要があると思われる．今後〔考は職員の評価方法の再検討，WAlS−R以外の察〕

WAIS−Rの結果と職員の評価の差は予想よりも少なかった．これは評価方法（職員へのア

検査の導入，在宅患者との比較などでMyDの知的能力に迫ってみたい．

ンケートの質問内容）にも影響されていると思ー346−

筋ジストロフィー患児の聴覚（音の識別能力）について
−

そ

の

2

一

国立療養所西別府病院
三

宮

邦

裕

西

鶴

律

子

守

田

和

正

三吉野

産

治

あった．

〔はじめに〕
病状の進行に伴い臥床生活が予測される筋ジ方法（表1）は感覚教具の中から雑音簡（図ストロフィー（PMD）患児は，騒音や楽音を1）と音感ベル（図2）を用いて，前年度PM

はじめ聴覚にさまざまな音の刺激を受け療養生

Dにおいて実施したと同様に，音を正確に識別

活を送っている．

できるかどうかについて，次の3項目の検査を

前年度はPMD患児8例の聴覚はどの程度完実施した．

成されているかを知るために，モンテッソーリ
感覚教具日の雑音筒と音感ベルを用いて，「音の強弱」と「音の高低」について識別能力検査を実施しその分析結果を報告した．
今年度は小児慢性疾患児（慢性児）15例に検査を実施し，PMDと比較検討を行なったので報告する．
〔対象と方法〕
対象は当院入院中の小児慢性疾患児15例（喘図1雑音筒を振っている写真（男児）

息児男子7例，女子4例．他疾患児男子4例）．
年齢は9歳から12歳，平均年齢は10．1歳である．
田中ビネー知能検査によるIQは62から127である．聴力はオージオメーター検査で正常値に蓑1方法（モンテッソーリ感覚教具）
教具

雑 音 簡

数

教

12 対

同 じ強 さの音 を み つ けな さい

6

段階 づ け6

記憶 に よる この音 は ． ど この 間 にあ った
段 階づ け 音 です か

16 対
音感ベ ル

示

8
8

昔 の強 さの順 に 並 べ な さい

図2 音感ベルを叩いている写真（女児）同 じ高 さの 音を み つ け な さい

ドレ ミー ド （音 階 ） の順 に 並
ベなさい
記 憶 に よ る この昔 は． ど この 間 に あ った
段 階づ け 音 で すか

（1）音の異なる12個の雑音筒と16個の音感ベ

段 階づ けルを振ったり，叩いたりして，同じ昔を組み合わせて「対」にする．

ー347−

（3）記憶による段階づけで，あらかじめ段階

搾幡つけ
虻愴に■

兄D
性M
MP

さや高さの順に並べて段階づけをする．

封

児D児Dつ
性M惟Mは
ⅧP糧P段
︵．1︵．1る●0▲ム■口（2）6個の雑音筒と8個の音感ベルを音の強

●

0▲ADt
●▲

づけしている雑音筒や音感ベルを鳴らし，確認●
0●

させた後，目を閉じさせ，その中から検査者が

ム【】
▲

0
●

△ロ
■

■

1個を抜き取り，それがどこの位置にあったかを指摘させる．
〔結

0
A
1

果〕

慢性児15例による雑音筒と音感ベルの項目別の平均通過率（図3）をみると雑音筒では「対」「段階づけ」「記憶による段階づけ」の平均通

0

A
■

50

40

【】

□

30

▲

▲

過率は82％でありPMDの81％と共に高値を示0した．

三二二 推声鰐欝i100

図4 雑音筒の識別正解率＝二 者管ベル‡官話雷葺
90

た壇によ

別別
性M
はP

△一一一一一一一ムー一一一一一一△

段件つけ．・︒．．；．．−一〇

70

対

兜D児Dづ
性目せM件
はP櫓P段

●0▲ム■□

80

100

90

60

●▲■
0AD

二
■
●

●▲■

●▲

●▲■

●

0ムロ
●▲

▲

80

50

0△
●■

▲

【】

⊂1

0
■

0

ム0

Alコ

AO

70

40

60

50

40

0

30

図3 項目別の平均透過率0

音感ベルの平均通過率は85％でありPMDは70％であった．
雑音筒の識別正解率（図4）をみると，慢性

図5 音感ベルの識別正解率

児の識別困難な音は「段階づけ」で強い音からもに識別困難な音は「レの音」と「ミの音」で2番目と3番目の音であったのに対してPMDあった．

は中間昔全域の音であった．

次に，音の識別能力と知的能力との関係（表音感ベルの識別正解率（図5）をみると，と2）をみると，知能検査の段階づけ「中」以上

ー348−

の慢性児とPMDの平均通過率は92％と90．％で同値であるのに対し，音感ベルは慢性児の方があり，知的能力との関連性は強いものと思われ好成績であったことは，環境，生活体験の違い

た．

など考えられるが，音の刺激との関係は今後の課題である．また，雑音筒の識別困難な音が慢
蓑210の段階づけによる平均通過率

性児では「段階づけ」の2番目．3番目の音で（雑音筒・音感ベル）
IQ

段 階 慢性児（人数）PMD児（人数）

140以上

最 優

124、139

優

108−123

中

76〜91

中の下

60−75

劣

59以下

最 劣

93％（8）
30％（2）と推測されるが，「対」では両者共に80％以上の正解率を得ており再検討の必要性を感じた，

92％（1） 95％（1）

音感ベルの識別困難な音が「レ」と「ミ」の音

中の上 91％（4） 90％（1）92−107あったことは，音の強弱が一番判別しにくい音

84％（3）であったことは，曲の途中で用いられることが63％（2）

多く，聞き流しやすい音の部類に入るためと考

34％（1）

えられた．
以上のことから，雑音筒と音感ベルの平均通（田中ビネー知能検査の知能指数段階づけ表による）過率は慢性児，PMDいずれも71％から85％で反応態度をみるために，4項目の観察票を用い的能力が「中」以上であれば91％の通過率でほて検査に対しての評価を行なった．（図6）

ぼ完成されていることが確認できた．しかし結

ある いな
リあ間なり
なや やな
かや中やか

論づけるには症例数が少なく，充分な分析とは● 慣性児 15名
8名

いえず，今後症例を増やしてさらに検討を加え
い

O PMD

る

あり，ある程度の識別能力は備わっており，知

点点点点点
54321

また，識別能力検査と合わせて検査場面でのたいと考えている．
●︵︶

また，療育の中でも聴覚的感受性を高めるた

0
︵

︑一

4

めに，色々な音を聴く音遊びや音楽鑑賞などを取り入れ，環境づくりを工夫し音に対する意識

3

づけを試みていきたい．
2〔ま と め〕
1．モンテッソーリ感覚教具の雉書簡，音感

1

ベルを使用し，音に対する識別能力検査を実施
0

興味

理解

反応

集中力

（平均）

し，慢性児とPMDとの比較検討を行なった．

図6 反応態度の項目別平均

2．平均通過率は雑音筒と音感ベルでは，慢

判定は5点評価とし，反応態度の平均を表し

性児はどちらも80％以上であったが，PMDはた結果，興味，理解度，集中力は共に4．5点，

音感ベルが70％でやや低かった．

反応速度は4．4点，平均は4．5点でありPMDの平均3．8点より反応態度は良好であった．
〔考

3．雑音筒の識別困難な音は慢性児は2番目，3番目の音であり，PMDは中間昔全域の音で
あった．

察〕

雑音筒の平均通過率は慢性児とPMDはほぼ−349一

音感ベルの識別困難な音は慢性児，PMD共好であった．

に「レ」と「ミ」であった．

4．知的能力との関係は知能段階が「中」以〔文献〕

上であれば慢性児，PMD共91％の通過率で識

1）岩田陽子：モンテッソーリ教育（理論と実別能力は，ほぼ完成していた．

践），第3巻 感覚教育，学習研究杜1985，

5．検査場面での反応態度は慢性児の方が良

plll

Duchenne型筋ジストロフィー者の触空間の分析
一学齢期別のデータを加えての検討−
1）国立療養所鈴鹿病院
2）名古屋大学

高 井 輝 雄1） 中 藤
辻〔はじめに〕

淳1）

敬一郎2）は小さい」という過去の結果と一致する．

進行性の筋萎縮・筋力低下のため，心身発

2）筆者ら自らが測定した健常者のデータが達の最も大切な時期に身体運動が制約される

手元にないことと，DMDのダータが僅か3名

Duchenne型筋ジストロフィー者（DMD）にからのものであるために即断はできないが，得は，その行動空間の縮小に伴って種々の心理的られた結果は，過去の健常者のデータと比べて，変化が生じていると推測される．筆者らは，特その値は小さいように思われる．

に彼らの視空間知覚に生じる変化に着目し，過3）よく動かす身体の部位ほど閥が小さいと去，いくつかの側面からその特性を探って来た．

されている点に関しても，DMD3例は，少な

前回は，「一般的に触2点間は，よく動かす

くともこの10年間以上は歩行するという経験が身休の部分ほど値が小さいと言われている．

ないにもかかわらず，依然として下肢における

従って，DMDの場合は，健常者で得られた触2点閥が鋭敏である．

2点閲より値が大きく，しかも，特に身休運動

そこで，今回はDMDの例数を増やし，前回の制約が著しい下肢にそれが顕著なことが予想確かめられた結果を再確認するとともに，学齢される，」との仮説を基に，彼らの触空間（触期別の比較も行った．

2点間）を検討してみた．

〔方

そして，以下の点など，始めの予想と異なる結果を得た．

法〕〈被験者〉当院入院中のDMD9例（小学生：平均年齢10歳9ケ月，中学生：14歳7ケ月，

1）「身体の部位によって2点間の値は著しく異なるが，一般的に四肢の末端部ほど2点間

高校生：16歳9ケ月，各々3例．障害度Ⅳ〜
Ⅷ）．

一350−

〈検査用具〉スビアマン式触覚計を用いる．

も合わせて検討する（図1）．
Ⅰ．成人3例の内2例は，部位によっては触但し，測定範囲が最大9cmのため，それ以上の範囲についてはコンパスを用いる．

覚計の間隔が0の場合でも「2点と感じる」と〈検査部位〉額，口唇の下方部，首筋，右手いう反応が多いため，触2点間の算出が困難で前脾（肘より），右手人指し指，胸背中，右足あった．それが特に顕著なのは首筋，右手前牌，

脛，右足甲，右足親指の10箇所とし，身体ある

右足脛であり，それ以外にもそうした傾向は各いは四肢に沿って縦方向を刺激する．

部位に認められた．しかし，今回の実験結果か〈手続き〉DMDは車椅子に座り，次のよう

ら，このことは高校生（3例のうち2例）にはな教示が与えられる．「今からこの触覚計で（2認められたものの，小学生と中学生には殆ど認本の先端を示しながら）この間隔を少しずつ変められなかった．

化させながら，あなたの皮膚の表面を刺激しま

Ⅱ．DMDには，刺激に対して「2点」「不す．あなたは目を閉じて，与えられた刺激が2明」「1点」の三件法で判断するように教示し，点と感じられるか，分からないか，1点と感じ

高校生と成人はそうした判断を行ったが，小学られるかを言ってください．」その後，触覚計生と中学生は「2点」と「1点」のみで判断しの間隔を0，1，4，7および10ミリと変化さた．

せて手のひらを刺激する練習試行を行った．

Ⅲ．前回と今回の実験で得られたDMD12例

く測定〉測定は完全上下法．刺激変化は1ミの2点閥の平均値（2点の判断と不明の判断とリずつのステップとする．毎回の刺激は1．5〜の墳一不明の判断と1点の判断との填．単位は2秒，試行の間隔は少なくとも3〜5秒は空けミリ）は，小さい順から次の通りである．右手るようにする．1部位に対して上昇系列，下降

人指し指1．3−1．3，右足親指4．7−4．4，口唇の系列をそれぞれ5系列，全体で10系列を2日間

下方部7．6−7．2，額13．6−12．8，右足甲15．9−（従って，厳密な意味では1部位としての刺激

15．6，右手前脾26．0−25．3，胸30．5−30．2，右点は2となり，異なることになる．）に分けて

足脛31．1−30．7，首筋44．3−44．1，背中50．6−

与える．

49．9．小さいほうからの右手人指し指，右足親〔結果〕

指，口唇の下方部の順と最後の首筋，背中の順

前回報告した成人DMD3例から得られた値

は各学齢期で一致していた．
Ⅳ．各測定部位内で学齢期別DMDから得られた値の問には有意な差はなかった．
〔考察〕

今回のDMD9例から得られた値は，前回確かめられたDMDの2点閥の値も健常者で得られたのと同じ傾向を示すという結果を再確認するものである．しかし，それはまた，前回の成人DMD3例から得られた値と比較しても差が

図1身体の各部位における2点間ないことを示しているため，触空間（触2点閥）−351−

に及ぼす加齢の効果や身体運動が制約されるたり，その点にはそれらの影響が反映したものとめの影響殆ど無いことを示唆しているようにも推測される．その他，健常者のデータと比較し思われる．但し，2点間の判断の内容には小学てDMDの値が小さいのかという点は実際に健生・中学生と高校生・成人との間では違いがあ

常者から値を得て検討してみたい．

Duchenne型筋ジストロフィーの情緒不安定時の行動型
1）国立療養所鈴鹿病院
1

雄 吾 三

久 雄1）

2

表1

〔はじめに〕

昭 彦‖

−・1

輝 正 和

井 森 村

2）名古屋工業大学

調査対象者

われわれは，これまでDuchenne型筋ジスト
対象者 性別スフィー（DMD）患者の療育指針を得る目的
で彼らの心理特性の分析を進めて来た1）．その一環として，平成2年度はDMD患者がどのよDMD
男子
根常高校生 男子

うな自己意識をもっているかについてについて

例数

平均年令（才）41 15．7士2．43
218 15．8士0．67

DMD：Duchenne型進行性筋ジストロフィー

質問紙で検討した2）・3）．それによると，DMD
群は健常男子高校生に比べ，感情統制がやや困用いた．

難で，対人関係の面ではいくらか消極的であり，これら対象者に『適応行動類型調査』と名付

自己信頼感にやや欠けるなどの結果が得られた

けた，25項目からなる質問紙う独自に作成してが，自己意識の発達の上で特に大きな問題点は実施した．

認められなかった．

調査は，「ムシャクシャして腹が立って仕方

今回は，患者自身が認識しているこれらの傾がないとき」の前提で，情緒不安定な時の行動

向と実際の行動面における特徴との関連を検討

傾向を自己評定形式によって求めた．回答は，する目的で，情緒不安定な場面での行動傾向に「そういうことが多い」「時にそういうこともついて質問紙を用いて調査した．

ある」「どちらでもない」「あまりそういうこ〔対象と方法〕とはない」「ほとんどそういうことはない」の対象は表1に示した通りである．DMDは国5段階によった．

立療養所鈴鹿病院および長良病院に入院中の患〔結果と考察〕者である．健常高校生男子は比較対照群として結果の処理にあたっては，評定の5段階に「そ−352−ういうことが多い」に5点〜「ほとんどそうい「発散型」因子の結果は図2の通りである．

うことはない」に1点を与えて計算処理を行っこの因子は情緒不安定な時の感情的エネルギー

た．計算処理は「多変量解析ハンドブックソフを他の行為を通じて低める行動型である．DMト」4）を利用してPC9801にて行った．

D群の平均値の方が有意に高い項目が多く，健質問項目の分類を目的として，健常大学生男

常群よりDMDの方が発散していると評定結果

女701例，平均年齢19．4歳に実施した結果を基であった．DMDで特徴的であったのは，「23．

に因子分析を行った．・因子分析は主因子方によ

友達に話す」「15．最悪よりまLと思う」としり行い，3因子を抽出した．各因子は，因子負ている点であった．「18．スポーツやゲームで荷量±0．3以上の項目を参考に，それぞれ「発気分を紛らす」は両群に共通した傾向のようで散型」「内罰型」「外罰型」と名付けた．因子あった．

負荷量が低いためどの因子にも分類困難な項目
は「その他」として扱った．以下，因子ごとに

15

4

3

2

1

幻．友連に鮎t飢ヽてもらう
ち．州別噴射：刈tFIlてもらう

各項目の平均評定値による特徴を見ていく．

I．mfLTうさ書付らT
I．やけ食lヽ電するは．仙りはよだ暮しとかl大手〃める
礼棚t■いてもらう
川．秩■・テレビ・攫■などでうさ甜ちす

は．人や憎に蓋りIlちT

箋1二

l．大声でわめさちらナ
il．雄かとケンカしたくなる
ロ．じっと倒し、人mY丸を襲う
川．勤tイジウルする

日．藁しいこと毛蟹彗丁も軋日妃硝文に■きFめて九分甜らす
18．スポーツやゲームなどして九分モゆちす
DlJ D■

一一・・・一一・tT■伐土男子欝
●●l：■くl．tHH

DHD群●；■くl．11

・………・・心常高校生男子群●l●：■くl．00l

図3 適応行動プロフィール（内罰型因子）●●；■くlJl

図1適応行動プロフィール（その他）

図3に「内罰型」因子のプロフィールを示し

図1に「その他」の因子の平均プロフィール

た．この因子は情緒不安定時のエネルギーを内を示した．ここに含まれる3項目は，両群ともに蓄えるような行動型である．自分の中で強い

平均3〜4点と他の因子に比べ高い評定値と感情抑制を行い，他者に迷惑をかけない形で処なっていた．DMDにおいても，開き直り，自理をするものである．両群とも3点を越える項

然消滅，言葉による発散などが情緒不安定な時

目はないが，「20．一人になりたい」とする傾

の感情統制の基本的方法であるという回答が得向が窺えるのが共通する点であった．この他，られた．

健常群では「2．口数が減って元気がなくなる」
傾向も窺えた．

葦

ユ．肋tなくなる
18．お廿や軌的＼たくなろ・気分がまくなる
t．寝付きがまくなる
5

2．ロlb礪って元丸がなくなる
神．一人になりたい
5．的休のある事をよくみるようl；なると．ドゥデモイイ十・なるようになると魔手止る
l，一一脚fたいてい宏りはおき蒙る
1．自分の言い分は富豪で相手に伝える

11．人に知れない▲うにして泣く
pll P■

DllD■…・・一一一七1日■佼生月干叶

4

3

2

1

∃≡
一一日・・・一一日一・■tJ日食生■子■●●：pく0．（‖●：p（l．15
図2適応行動プロフィール（発散型因子）

図4 適応行動プロフィール（外罰型因子）ー353−

図4は「外罰型」因子の平均値である．情緒については，療育に携わる職員など他者からの不安定時のエネルギーが他者に向かう行動型で評定結果との比較などさらに検討の余地があろある．DMDでは，「13．じっと我慢し，人前う．

では平気を装う」ようであり，また，「16．誰〔文かにイジワルする」傾向も窺えた．健常群は

1）甲村和三ら：Duchenne型筋ジストロ「12．人や物に当たり散らす」ところが特徴的

フィー患者の「時間」および「将来」に関すであった．

るイメージの分析，心身医学，28：317，

〔討

論〕

献〕

1988

今回の調査によると，DMD群においても，

2）小笠原昭彦ら：自己評定による筋ジストロ

基本的には開き直り，自然消滅，言葉による発

フィーおよび気管支喘息患児の自己意識の分散などいわば「大人の」感情処理の方法を取っ析．特殊教育学研究，27（3）：45，1989
3）飯田光男ら：DMD児の自己意識．平成2ているという評定であった．
また，健常高校生男子群に比べ，DMD群は

年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

比較的発散しており，元気がなくなることもな

フィーの療養と看護に関する総合的研究研究

く，当たり散らすこともないという望ましい評

成果報告書．1991，p284

定結果となっていた．しかしこれまでの研究と

4）柳井晴夫ら：多変量解析ハンドブック．現
代数学社．東京，1986

も考え合わせると5）・6），DMDの場合，むしろ「誰かとケンカしたくなる」というように内

5）河野慶三：筋ジストロフィー者の心理特性

部に情緒不安定さを持ちながら，「最悪よりまとそのcare．国立療養所鈴鹿病院，鈴鹿，

Lと思い気を静める」「なるようになると開き1976直る」とすることが基本的な対処方法であるよ

6）河野慶三：Duchenne筋ジストロフィーのうに思われる．今回の結果は，自己評定による心理状態と行動特性の分析．心身医学，24：

ものであるので，実際のDMD患者の行動傾向

117，1984

ー354−

入院筋ジストロフィー成人患者の自己概念
一 自己報告による検討（2）−
国立療養所西多賀病院
服

部

後

藤

彰
親

小野寺 久美子彦〔はじめに〕

法の持つ「回答者の自由裁量度の大きさ」とい同じ状況下でも，その捉え方・感じ方が受けう特性を活かし，対象者個々の自己意識の様相

とめる人によって異なることは，日頃経験するを記述内容及び20答法の問いに対する表現の有ことである．その人それぞれの体験を枠づけ，様から接近する．よって，出来る限り自由な状

意味づける働きをし，行動と密接な関連を持つ

況設定の中における個人それぞれの表明や表明

ものに自己概念が挙げられる．

の仕方を汲み取ることとし，内容や表現はもと

我々がその対象として捉えている入所者像やより，記述数については，必ずしも20の記述を

その状況は入所者本人の現実とずれていないだ

対象者に求めることはせず，終了は対象者の意

ろうか．入所者自身の体験に即した援助活動を

志によって決定した．また，読み取りは対象者再検討する目的で，対象者の自己概念の把握をの生活の状況や経過をおさえつつ，個人像を浮試みた．

かび上がらせるよう配慮した．

昨年度我々は，当院入所者10例に調査を試行

調査は相談室において個別に実施し，自力でし，そこで報告される自己意識と表現が，自己の書字困難者には代筆で対応した．その割合は概念接近への手がかりとなる感触を得た1）．そ

46％である．

こで今回は，成人入所者全体にこれを行った．

〔結〔対象と方法〕

平均所要時間は21分．記述数は（0：7例，1

果〕

調査を実施した対象は，終日臥床者（7例）．

−11：26例，18：5例，20：19例）と多様であっ教示の理解困難とみなした者（8例）．協力をた．総記述数は590で，平均記述数は10．4であっ断った者（7例）を除いた57例で，18歳以上のた．

入所者の71％に当たる．その概要は，年齢は18

記述数は自筆よりも代筆が，年齢の低い者よ〜57歳，平均31．1歳，性別は男66例，女11例．

り高い方が，そして知的に低い者が，概して少病型は8病型，内D型：53％，障害度は2〜8，ない．このことは，読み取りに際しての状況設

内6・7・8：86％，措置時齢は7〜54歳であ定との関連と，20答法の適用を考えるうえで示る．

唆を与えるが，記述数と共に内容の幅や表現形

調査方法は，昨年度同様20答法を用いた．20式も異なり，この点を含めての検討を行った．

答法の使用と結果の整理については，試行の結

また，時制や調子の違い，比喩での表現もみら果を踏まえ，今回は以下のような考えで行った．

れ，多彩な記述が得られた．記述内容の例を表

自己意識の把握を試みるに当たっては，20答

1に示す．

−355−

以下，グループ毎に記述の特徴を記すと，

義1「青年期」（表3）：対象者は小中学生を主

・病気が治るなら治したい
義3 青・筋ジスである21名

・頭が良くないと思う

年

期

D型・児童措置が主
障害度：5−8

・通信教育を早く卒業したい

平均措置年数：8．4年

・この頃両親に感謝している＜特徴＞ 多彩（外向的一内向的）・人がしていることが気になる（肯定的一否定的）・楽天家（共感的一孤立的）・いっも流されて生きている（不全感一自信）

・柔軟な考えで生きていきたい

自己の動揺・摸索

・生命体であるとする病棟に居る者と大人の病棟に移って一年・他の人ではないのでしょうか

程の者とであり，成人の中では，年齢の若い集・タイヤのない自転車

団での生活であることが特徴的である．現在通全記述の6割が，自己の性格・傾向・態度に信教育をうけているのは6例，サークル活動参

ついて書かれていた．また，昨年指摘したDM

加者は13例である．また，日頃の自分の自由なPの記述の「人間や自己の存在についての問や時間について，「何をするでもなく過ごすこと

規定の比率の高さ」は，対象者全体の記述を総が最も多い」と感じている者が6例いる．

じては見られなかった．

記述は，内容や自己への感情や評価など，他

記述0の理由は「難しい」「思い付かない」のグループ以上に個々に多彩であった．また，「わからない」であり，記述者に際だった特徴

強い調子での記述に，表明の内容に伴う感情のはない．

揺れ動きが感じられ，19歳20歳においては，他

次に，記述された内容を分類すると共に，各のグループにはない「自己の存在への疑問・問人の記述の行間からの読みとりを行い，年齢をいかけ」の記述が見られた．自己の存在につい

軸に5グループに分け表2概観した．

ての抽象的記述は，21歳以上では，何らかの「規蓑2定」がなされている．
「成人期（20歳）」（表4）：自己のもつ様々＊D型・児童措置を主とする（∋青年期（18〜22歳）②成人期（20歳代）③成人期（3，40歳代）＊D型を除く，成人措置のみ④MyD（4，50歳代）⑤年長女性（4，50歳代）

な側面が記述されており，自己に対しては，肯定的・受容的で，他者との共感が感じられたものが多かった．
上記「青年期」・「成人期（20歳代）」は，総じて，記述に対して積極性が見られた．以下
30歳代以上は，20答法での表明に積極的な者と，とまどいが大きかったり積極的な表明の意志のー356−

表4 成人期（20歳代）

蓑6

10名 D型・児童措置が主MyD（4，50歳代）

8名 成人措置のみ

障害度：6−8

障害度：2〜8

平均措置年数：12年

平均捨置年数：3．3年＜特徴＞ 特性群としての自己＊筋力低下の他に諸症状もつ

自己受容的く特徴＞ 身体的側面

他者との共感

実際の生活における身体機能・自己の安定

健康に関する原頁望ない者とに別れている．
「成人期（3，40歳代）」（表5）：措置年

表7 年長女性（4，50康代）

数が20年を越えている者達の，自己への否定的

14名 5病型・措置区分半数ずつ

評価の調子・自己の特性を連ねることよりも，

障害度：2〜8

絶対的なものとの係わりにおいて，自らの存在

平均措置年数：16．8年を位置づける記述が特徴的であった．

＊措置年数20年以上：6名

蓑5 成人期（3，40歳代）＜特徴＞ 表明（積極的，戸惑い・意思なし）

14名 5病型・措置区分半数ずつ

長期入院者：否定的評価

障害度：2〜8

存在の実存的手応え

平均措置年数：16．8年

自己の摸索＊措置年数20年以上：6名＜特徴＞ 表明（積極的一戸惑い・意思なし）
長期入院者：否定的評価

グループは，結婚・就労の経験を持つ者を含み，平均措置時齢が最も高い部屋に生活している．
記述は，同室者など身近な他者との係わりにお存在の実存的手応え

ける自己の性格・態度が多い点で特徴的であっ自己の摸索た．他者から見ての自分と，自分の持つ自己像「MyD（4，50歳代）」（表6）：障害皮とのギャップに悩んでいることについては，終は概して軽いが，身体状況として，白内障，糖了後の会話でも切実に語られた．

尿病，高血圧，心機能低下などを併せ持つグルー〔考案とまとめ〕

プである．記述数は他に比して少なく，これは，

以上，グループ毎に見られる記述の特徴から，知的機能の特性に依るように思われる．その少自己報告の内容が個々に多彩ながらも，年齢やない記述で述べられる内容は，内面的諸特性よ

状況特性によって，背景となる自己概念の様相

りも自己の身体的側面の記述が多い．中でも，に，以下のような違いがあることが示唆された．

実際の生活における身体機能や健康についての「青年期」は，自己の模索に揺れ動く不安定「願望」がのべられたことが特徴的である．

な状態である．「20歳代）は，沢山の異なった「年長女性（4，50歳代）」（表7）：この自己の側面が表現されつつ，特性群としての白ー357−

己像のまとまりと安定．「3，40歳代」は，自己の独自性よりも，実存的存在として．存在そる人がいた．）などが挙げられる．
自己概念接近には，個人の報告の一層の読みのものの位置づけや手ごたえを探る．青年期と取りと，状況や問の適切さを更に吟味しつつ，は趣を異にする揺れ動きが感じられ，3，40歳

他の行動観察などとあわせ検討することが必要

代から上の年齢に目立った．記述に積極的でなと考える．

い者については，「自分とは？」と自らに問いまた，年長者の記述にあった「援助のされ方かけることや，それについて誰かに語ることにによって，自分は何者だろうと考えることがあ

対して，今更語ろうとも思わない」でいるようる」との内容からは，「日々かかわる我々とのに感じとれた．「MyD」と「年長女性」は，関係が，自らに向ける眼差しと自己概念の形成

それぞれ 身体的機能としての自己，身近な人に大きく関わることがある」と，スタッフとの間関係に歩ける自己が優位を占めていると推測

関係への視点の重要性が示唆された．

した．

〔文

献〕

今回検討を残したものとして，別な条件を指1）服部 彰ら：「入院筋ジストロフィー成人標としての整理（今回は年論を軸としたが，例患者の自己概念一自己報告による検討（1ト」．

えば身体状況），今回実施できなかった者につ

平成2年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

いての把握，20答法においては表現しにくい者

トロフィーの療養と看護に関する臨床的，心についての検討（記述0の中にも，自由対話に理学的研究研究成果報告書，1991，p288

おいては，自分の生活や性格について熱心に語

一358−

●

理学療法

作業療法

DMD患者における自動運動後の皮膚温の変化
1）国立療養所岩木病院

石 川

玲2〉

昭 真 育

進1）

正

大 竹

利

山 田 誠 治1）

本 橋 藤

五十嵐 勝 朗l〉

塚 高 工ま）弘前大学医療技術短期大学部〔はじめに〕

動直後に右アキレス健部は下腿中央部とほぼ同

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）患

温となり，右足部は低温のままであった（図者は障害が進行すると末梢血流量低下に伴う下1）．10分過ぎより下腿外側部が温まりだし，

腿の冷感を訴えることが多い．今回，我々は血55分後には下腿全体が温まるとともに足関節部流の改善を目的とした足関節底屈自動運動に着に高温域を認め，その高温域は次第に下腿内側目し，底屈運動後の下腿皮膚温の変化を測定・部から膝内側部へと広がっていった．この高温検討した．

域は測定終了150分後まで椎持された（図2）．前〔対象と方法〕

足部だけは55分後より温まりだした．患者の主DMD，12歳男性，ステージ7．測定器具は観的な暖かさも10分過ぎより感じられ，30分後サーモグラフィーFUJITSUINFRA−EYEには更に暖かく感じられた．これに対し左は足llOOを用い，皮膚温の上昇とその範囲を視覚的関節部が僅かに上昇したのみであり，暖かさもに確喜忍した．プリントアウトはMITSUBISHI
COLOR VIDEO COPY PROCESSOR SCT−CP120を使用した．また皮膚温度計でサーモグラフィーにて足関節底屈運動開始前，最も低温を示した足背部の測定も試みた．測定方法は9月・昼食1時間後・室温24℃±1℃で，測定前の影響を最小限にするため，患者は車椅子坐位で両下腿を露出し40分間安静とした後測定した．底屈運動は1分間に30回のテンポとし5分間行なわせ，測定は安静後と底屈運動終了後
150分まで行なった．比較検討のため右側のみで行なわせた．
【結果〕

サーモグラフィーでは，左右共に安静後アキ
レス腱部より末梢に低温域を認めたが，底屈遵ー359−

感じられなかった．

が28℃を越える頃より患者の主観的な暖かさが皮膚温度計では安静後左右ともに22℃となり，感じられたことにより，患者の主観的な暖かさ

右は底屈直後26．4℃，左は24℃となった．そのを末梢血流量増加の指標として用いることが可

後右は上昇を続け，120分後は33．5℃とピーク能と思われた．

を示し，150分後は32．5℃となった．左は15分

サーモグラフィーによる温度上昇は，アキレ

後に25．6℃とピークを示したが，30分後より24

ス腱部より始まり，前脛骨筋部，下腿三頭筋部℃台で一定となった．（表1）．

へと広がりをみせたが，この理由に関しては今回，明らかにすることは出来なかった．

表1以上のことから，足関節の底屈運動が他の温艮■温の瞳喝文化￣至

熱療法より危険が少なく，簡単で下腿の冷感に対する対策の一つとして有効であるとともに，皮膚温の測定が理学療法効果の判定および検討等に有用と考えられた．

重〔ま と め〕

鼠始酎沖15 25：6 655 防 75 あ く袷1払1151益1支い6011I 29 胡」嶋！8 60 78 的 Sq tカ日81281罰‖」噌158
時 貞〔考

1．サーモグラフィーにより皮膚温の上昇部
位，広がりを確認した．

察〕

DMD患者において下肢，特に足部は正常人に比べ著明に皮膚温が低いとされ，末梢血管の血

2．5分間の足関節底屈運動により120分後まで皮膚温が上昇し．150分後まで高温が維持された．

流量が著しく少なくなっているものと推定される．また，この皮膚温の低下は障害度と負の相

3．皮膚温が28℃を越える頃より患者の主観的な暖かさが感じられた．

関関係があると報告されている1）．これには，自律神経の関与が大きいが，それ以外に，筋萎

4．足関節の底屈運動が下腿の冷感に対する対策の一つとして有効であると考えられた．

縮によるエネルギー産生の低下に伴う下肢の冷え，運動能力低下による二次的な末梢循環低下，

5．皮膚温が理学療法効果の判定および検討等に有用と考えられた．

心機能低下による心拍出量の減少に伴う末梢循

今後さらに症例を増やし検討していきたい．

環低下等の要因が重なりあって出現すると報告〔文されている2）．

1）木村 恒ら：PMD患者の皮膚温の変動．

献〕

今回，足関節底屈前22℃から底屈後最大33．5

昭和57年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス℃と11．5℃の皮膚温の上昇がみられたが，このトロフィー症の療護に関する総合的研究研究

皮膚温の上昇は末梢血流量の増加とある程度相成果報告書，1983，p437

関関係があるとされている．このことから，皮2）中島洋明ら‥Duchennemusculardystr

膚温の上昇は末梢血流量の改善を示し，患者のophyの自律神経機能について．昭和56年度

主観的な暖かさをもたらしたと考えられる．こ厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの末梢血流量の改善は，心機能に対する負担の症の疫学，臨床および治療に関する研究研究

軽減にも役立つものと考えられる．また皮膚温報告書，1982，p205

ー360−

外泊前後の体力についての検討（第2報）

輝

雄

宮

城

秀

一

後

藤

基

二 代 明

井

裕 和 正

高

前 森 谷
長
堂 広 中

国立療養所鈴鹿病院試験を行った．

〔はじめに〕
入院中のDMD患者では，帰省直後に歩行能〔結果〕

力又は休力の低下などがしばしばある．昨年度

錘移動の達成回数は，全ての症例が帰省直前

廿）その実態を把握するために，帰省前後の体に比べ帰省直後は低下し，危険率7％で低下の力，身体機能の変化について調査を行い錘移動傾向を示した．帰省直後から5週間後にかけて，にて，夏期休暇直後に有意な耐久力の低下が認徐々に回復し，5％以下の危険率で有意に増加

められたことを報告した．

していた（図1）．

今年度は，夏期帰省前後数週間に亙って，上250g金垂記の低下のありうる運動機能の調査をし，低下移動試験

した機能が回復しうるか否かを検討した．

〔対象・方法〕
対象はDMDlO例で，厚生省研究班（新分類）におけるStage4−aが2例，Stage6が8例である．夏期帰省3週間前から帰省後5週間後の問に，以下の機能の変化を検討した．帰省期間

癖
了は9日間である．
1）錘移動能力試験：車椅子から垂直位に降尋ろした上肢に，250gの錘を手渡し，机上に乗洩1叩せる運動の達成回数と所要時間を測定し，耐久面の検討を行った．
2）移動時問の測定：車椅子走行（10m），−3W

歩行（10m），ずり這い（3m）等の移動時間を測定した．
3）関節可動域試験：日本整形外科学会身体

直

直

前

後

2W

5W

障害委員会及び日本リハビリテーション医学会

図1夏期休暇前後の錘移動試験（達成回数）の変化

評価基準委員会による関節可動域試験を行っ錘移動1回に要した平均時間は，症例により多少の変動がみられたが，全体としては，明らた．
4）徒手筋力試験：ダニエルによる徒手筋力

かな変化は見られなかった（図2）．

−361−

250g鐘

ずり這い所要時間では，1例を除き著明な変移動ま式鹸

化は見られなかった．変化を示した1例は帰省

︵
赴
︶

20

直後，急激に低下を示したが，帰省後2週間後には，帰省直前とほぼ同じ所要時間まで回復し巨た（図4）．

資
閻
㈹

帳
釘
静
粛
鎗

○

ー3W

直

前

後

2W

5W
︵工体み甘︶lWれ直

図2 夏期休暇前後の鍾移動試験（移動平均所
要時間）の変化■■
書−1日■一書
飼
縫

t
W
t

8
W
■

図4 夏期休暇前後のずり遣い所要時間の変化

車椅子走行の移動所要時間は，帰省直後に移帰省3週間前とのROMの比較はほとんど5動時間の低下が数例でみられ，帰省後2から5−100程度の変化で著しい変化は見られなかっ週間後にかけて回復する傾向を示した．

た．（表1）．

歩行可能例では，1例が帰省直後に10m歩行

帰省3週間前とのMMTの比較は，Stage4

所要時間が23．2秒から43秒に低下し，他の1例−a．6共に帰省直後に低下する例が多かったが，が不能に陥った．帰省後2週間後には移動能力

帰省後5週間後には回復する筋も見られた（表は回復し，歩行不能例も可能となった．（図

2）．

3）

〔考

察〕

錘移動能九 車椅子走行，歩行，ずり這い等の運動機能は，帰省直後に低下を示し，帰省5週間後には有意に回復する症例が数例みられた．
また，錘移動能力は全症例に達成回数と耐久力の回復が認められた．車椅子走行，歩行，ずり這いの移動能力においては，移動時間の回復を萄示す例も数例認められた．

lt■

王

l■■

王

●t一

卜・−…

l
●
与

．﹁

話

8

休暇前後の運動機能の比較をしている報告は

図3 夏期休暇前後の移動所要時間の変化．

少ないが，1991年亀井ら2）は，DMDで長期休−362−

蓑1帰省3週間前とのROMの比較
R OMの変化

暇中と入院中の運動機能の比較を四つ這い（10例），ずり這い（11例），握力（31

症例 直前

直後

5W 後

股

屈曲 （
左右 ）K ．K ．−5
伸展 （右 ） K ．K ．−5

−5
−5

−．
5
N

報告している．長期休暇中には運動機能

N ＝2 膝屈曲 （右 ） R ．U ． O
伸展 （左右 ） K ．K ．− 5

D ow n

−5
−5

−5
−5

が低下し，入院中は比較的運動機能が維

足

背屈 （
右）

R ．U ． O

D ow n−5−5

持されているとし，今回の我々の検討と

股

屈 曲（
右）
（
左）
伸展 （
右）

M ．
0 ．− 5
S ．K ．− 5
N ．T ．− 5
K ．Ⅰ．− 5
Y ．
M ．− 5T ．
E ．− 5S ．
K ．− 5Y ．
K ．− 5
Y ．S ．− 5
Y ．
M ． O
K ．Ⅰ．−1 0

U p

0
−5
− 5 D ow n
−1 0
U p
T lO D ow n
−1 0
U p
−5
−5
U p
−5
U p
−5
U p
−10
U p

−5
−5
−10
−5
−15
O
−5
O
O
O
O

ほぼ同様の結果を得ている．更に我々は関節 部 位

ステージ
Ⅰ
V

Ⅴ【
N ＝8

（
左）

蓑2

D ow nる程度は回復しうることを認めた．
帰省直後の運動機能低下がもたらす原因としては，家庭環境による運動量及び移動距離の減少からくる廃用性によるもる．1）家族のリハビリテーション必要

直後

5W 後

K ．
K ．2 −R ．
U ． 2 ＋ D ow n
伸展 （左右） K ．
K ．1（右） R ．U ． 2 −D ow n（左） K ．
K ．2
外転 （右） R ．U ． 1
2−

1
2 ＋ D ow n

1
2 −

1
1
U p
2
D ow n
1
2−

1
2 −
2 −
1
2 −

屈 曲（
右）
伸展 （
右）
（
左）

R ．U ．2 ＋ D ow n
R ．U ．2 − D ow n
K ．K ．2 −R ．U ．2 − D ow n
K ．K ．2 − D ow n

2
l
2 −
l
l

2
l
1
2 −
2 −

屈 曲（
右 ） R ．U ．2
伸展 （左右） R ．U ．2
D own
K ．K ．2 −

2
2 −
2 −

2
2
2−

識を高めることが必要と思われる．

U p

足

背展（
右）

3

U p

3＋

した理由としては，以下の点が挙げられ

肩

屈曲（
右）

肩

N ＝2

股

屈曲 （
右）

外転 （
右）
膝

Ⅵ
N ＝8

股

症例 直前

再入院後，機能訓練をすることによりあのが考えられ，以下の問題点が挙げられ帰省3週間前とのMMTの比較
MM Tの変化関 節部 位ステージ
Ⅳ

D ow nD ow nD ow nU p例）を測定し，1ケ月当たりの変化率を

R ．U ．3 ＋ D o w n

U p
U p

Y ．
M ．2 − D o w n
K ．Ⅰ．2 ＋ D o w n
M ．
T ．1
（
左） Y K
2 ＋
S ．
K ．2 − D ow n
K ．Ⅰ．2 ＋ D ow n
Y ．
M ．3 −
伸展 （右） M ．0 ．2 −U p
外転 （左 右）K ．Ⅰ． 2 ＋ D ow n
Y ．
M ．3 −（右 ） Y ．K ．2 − D ow n
M ．T ．1

2 ＋2 −
1
2 ＋ D ow nl2−
3 − D ow n22 −3 − D ow n
l
1
U p

2＋
2−
1
2−
l
2 −
2 ＋
2
2 −
2 ＋
l
2 −

屈 曲（
左 右）K ．Ⅰ．2 −M ．T ．1（右 ） S ．K ．2 − D o w n
T ．T ．1（
左） Y ．
D own
M ．2
伸展（
左右）N ．T ．l（右） Y ．
M ．2（左） Y ．M ．2 −Y ．S ． 1

2 −
1
U p
l
U p
1
U p
2 −
l
U p
2
D ow n2 − D ow n
1
U p

2 −
2 −
2 −
2 一
2
2 −
2 −
l
2 −

−363−

性に対する認識不足．2）移動する目的が極力減少．3）家族の多忙．4）家屋構造．5）歩行時の転胤 6）家族の必
要以上の介助．7）家族の多忙やTVゲー
ム等による長時間の同一姿勢．8）集団生活の緊拍感及び刺激の欠乏 まず家族のリハビリテーション必要性に対する認帰省5週間後に運動機能が有意に回復
る．1）日々の適度な機能訓練及びリハ
ビリ指導．2）移動時間及び距離の増加．
3）障害レベルにあった対応．4）移動する目的の増加．5）集団生活による緊迫感及び刺激．6）職員の励まし．
これらのことから，患児の能力を充分に引き出す機会の多い入院療養の必要性
は，残存機能維持又はQOLを高める上でも重要と思われる．
また，今後家族へのリハビリテーショ
ン必要性を認識させるためには患児の現在のレベルを知らせ，必要最小限の動作は必ず3．DMD患者の運動機能維持には，入院に本人に行わせるように指導すべきである．同時よる日々の適度な訓練が有用と思われた．

に我々も患児の家庭環境を把握し，入院中の動〔文作と休暇中の動作の比較を行い，運動機能低下

1）高井輝雄，堂前裕二ら：外泊前後の体力ににつながる因子を1つでも排除し，運動機能低ついての検討．平成2年度厚生省神経疾患研下及びADL低下防止に努めていきたい．

究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に〔ま と め〕

献〕

関する総合的研究研究成果報告書，1991，

1．DMDlO例の夏期休暇帰省前後の運動能

p331

九 筋力の変化を調査し，機能低下が回復しう

2）亀井隆弘ら：DMD患児の長期外泊が運動るか否かを検討した．

機能に及ぼす影響について．（会）医療，45

2．帰省休暇直後には，運動機能と能力の低（増刊）第46回国立病院療養所総合医学会分下がみられたが，5週間後には有意な回復が認科会講演抄録集，1991，p347

められた．

体幹ベルトの使用について
国立療養所松江病院
武

田

細

井

傍

島

加

藤

弘

安

食

克

志

美

吉

永

正

広

貫

高

橋

万美子

子

三

島

昌

利

直

〔はじめに〕

作上の阻害となるのではないかと，感じられた．

車椅子生活を送るDuchenne型筋ジストロ

今回の調査はDMD患者の車椅子乗車時におけフィー患者（DMD）は，病態の進行と共に車る体幹ベルトの影響と，休幹ベルトを使用する

椅子操作方法にも変化がみられるようになる．

際の留意点について考えることを目的とした．

両手漕ぎから片手優位の漕ぎ，そして体幹のス〔調査対象〕

ウィングを利用した方法へ移っていく様子がう

当院筋ジストロフィー病棟入院中で，車椅子かがえる．

操作可能なDMD患者10名を対象とした．内訳

この経過の中，筋力低下や脊柱変化等によりは，体幹ベルト使用者が2名，非使用者が8名

車椅子坐位が不安定となり，転倒の危険性が出で，年齢は10歳〜28歳，平均17歳である．

現してくるためシートベルト（当院では体幹ベ【調査方法〕

ルトと呼んでいる．）を使用することになる．

まず体幹の運動性をみるために器具を製作しこれを使用することで安全性は向上するが，操た（図1）．計測は前方は乳頭部，後方は肩甲ー364−必要とした（表2）．
表210m車椅子換作スピード対

図1
骨下角部にバーをあてて目安とし，前後の自動

象

ベ ル

ト な

し

ベ ル

ト つ

1

2 5 ， 7

4 0 ， 62

4 9 ． 5

8 3 ， 03

2 0 ， 5

2 3 ， 14

3 1 ， 7

3 2 ， 75

1 3 ， 9

1 6 ， 96

1 1 ， 2

1 1 ． 47

1 1 ， 6

1 2 ， 28

2 2 ． 6

3 3 ， 19

6 7 ， 81 0

9 0 ， 0

運動を計測した．3回の計測を行い，測定結果

け

単位は（秒）の1番よいものを採用した．車椅子の10m操作〔考察・まとめ〕

スピードは体幹ベルトを装着した時と装着しな体幹ベルトは車椅子生活を送る上で安全装置かった時，各々3回づっを計測し，これも結果としての役割をもっている．しかし，車椅子操の1番良かったものを採用した，

作上，上肢の代償として使っている体幹の動き〔結を抑えられてしまい操作がしにくくなっている

果〕

体幹の運動性は若年者の方が高い傾向が見らようである．里芋1）によれば，「坐位保持のた

れた．体幹ベルトを装着して生活を送っている

めにしっかりした固定を行なうと，動きが制限

2名は自力坐位をとることが不可能であった

され，かえってADLが阻害される問題も認め（表1）．

られた．」と報告している．今回の調査中では，

蓑1体幹前後の運動性

体幹ベルトを装着して車椅子操作を行なうと腕対象

前方 向角度

後方 向 角 度

総運動角度

がベルトにあたり，車椅子操作スピードが落ち

1

1 0

5

1 5

てしまう例，また，姫幹の運動を抑制されるこ

2

1 0

1 0

2 0

3

2 0

1 5

3 5

とから不快感や窮屈感を訴えるDMD患者もい

4

2 0

1 5

3 5

た．車椅子操作を通してADLへの影響がうか

5

3 0

3 0

6 0

6

3 5

2 5

6 0

7

2 5

2 0

4 5

から体幹ベルトを装着することは，ベルトに休

8

1 0

1 5

2 5

をゆだねるようになり胞幹筋力の低下を促すこ

測定不可

測定不可

9
1 0

がえた．転倒の危険性があるからといって早期とになるのかもしれない．しかし，坐位保持困

単位は（度）

難な例でも，体幹ベルト装着により車椅子操作

10m車椅子操作スピードは，体幹ベルト非装が可能だというメリットは無視できない．体幹

着者が体幹ベルトを装着した時，操作スピード

ベルトは患者の運動性を妨げずに嘔幹の安定性が落ちる傾向がみられた．特に休幹の運動性のを確保するものが理想的と思われるが，患者に低い患者が車椅子操作に時間がかかった．体幹対しどちらを優先させるかを考えなければならベルトを装着している2名は1分以上の時間をない．車椅子での生活期間を延長させるため，ー365−

DMD患者の運動性や車椅子操作形態，能力なとして，体幹ベルトの改良に取り組んでみたいどを考慮してベルトの形を変化させることも必と思う．

要と思われる．体幹ベルト装着の時期を迎えて〔文

いるDMD患者には，体幹ベルトを装着させる

1）里芋明元：筋ジストロフィー症児に対するのではなく，車椅子のアームレスト部分に体を座位保持装具，1基本的な考え方，一筋ジ受ける保護ベルトを付け，体幹の運動を妨げな

ストロフィー症・座位保持−．総合リハ，

いようにした方が良いと思われる．今後の課題

117：（7），545，1989

献〕

DMD脊柱変形に対する新しい試みl）国立療養所岩木病院

正

治 真 育

誠

石 川

田 橋 藤

五十嵐 勝 朗1〉
塚 本 利 昭1〉
大 竹
進l）

山 高 工

2）弘前大学医療技術短期大学部

玲2〉〔はじめに〕

2例とも脊柱変形は後攣タイプで，左凸側轡で当院では，1969年よりDuchenne型筋ジスト

ある．

ロフィー（DMD）に対して，脊柱変形の予防〔方と日常生活動作を円滑にする目的で皮製の体幹装具の採型は，大転子付近から腋嵩までの長装具，座椅子型体幹装具を使用している．さらさと，両側腹部を包み込む位の幅のギプスシーに1988年から夜間のScoliosis OrthoticSyste

トを作り，その上に仰臥位に寝かせ両股関節・m（SOS）を用いてきた．しかしいずれも側攣

膝関節は筋の短縮がみられるため軽度屈曲させの矯正効果は少なかった．そこで今回は，脊柱た（図1）．

法〕

変形に対しての新しい試みとしてPricel）ら

次に一度矯正位を確認した上で，手早くギプの発表によるCharleston Bending Brace

スシートで両側腹部・骨盤郡を包み込み骨盤部（CBB）による夜間装具法を試みたので報告を固定した．次にカープの頂椎に圧迫を加え続する．

け，同時に反対側は曲がらないようにカープ上〔対象〕

方の腋高から圧迫を加えた．更に凸剛への最大当院入院中のDMD患児2例を対象とした．

側屈位の姿勢を保持し，ギプスがやや硬化した

年齢は12歳と19歳，機能障害度は6と7，移動

のち両側腹部から腹部中央へとギプス包帯を巻方法としていずれも電動車椅子を使用している．

いて採型した（図2）．

ー366−

装具の材質は，4mmの半透明軟性ポリエチレ

ロストラップで矯正位を保持した．装具の使用

ン樹脂板を使用し，前開きとして2本のベルク

時問は，就寝時から起床時までの約9時間とした（図3）．
〔結果〕

症例1は8歳頃に，歩行不能となり，12歳3ケ
月で座椅子型体幹装具を使用している．12歳4ヶ月時の入院で，坐位での装具なしレ線写真の計測から56度の側攣がみられた．しかし今回CBB装着で，仰臥位では10度となっている（図4）．

図4
症例2は13歳頃歩行不能となり，15歳8ケ月時の入院で，坐位での装具なしレ線写真の計測
から55度の側攣がみられた．そこで16歳4ケ月
時に夜間用SOSを作製装着し，20度と改善した

一367−

が，2年後では40度とSOS装具内で進行した．

は，すぐに慣れたことなどがあり，装着方法，

しかし今回のCBB装着では，仰臥位で26度と装著しやすい装具の工夫が必要と思われる

SOS装着時より改善が認められた（図5）．

（図6）．

装着時の問題として，介護者からは以前夜間〔考察〕での装着経験があり，特別な問題はなかった．

今までの体幹装具の矯正効果は，期待したほ

しかし今回の装具では前開きとしたため，装着

どではなかった．またSOS装着では，ある程度はしやすいが，体重の重い患児では仰臥位に寝の矯正効果はみられたが．装具内で側轡が進行

かせてから装具の上下調節を行う際に，手がすした．

べって一人では思うように装著しにくいとのこ

CBB装着については，特発性側攣症で夜間用として用いられており，それなりの効果をあとであった．
患児からは，仰臥位ばかりで寝ていると疲れげている．仰臥位での装着のため，側攣が改善てくるので，時々側臥位にしてもらうが最初はするのは当然ではあるが，今まで試みた装具のやや苦痛を訴えた．しかし背中や両膝高部に長中では矯正率が最もよかった．

い枕，両膝の問にバスタオルなどを使用し慣れ脊柱変形に対する効果については，1991年6たら側臥位も気にならなくなった．また以前に

月より始めて半年間であり，まだ不明であるが，夜間用としてSOSを装著した経験がある患児でさらに症例を増やし観察して行きたい．また12
歳とまだ脊柱の柔らかい症例については，強度な側轡の例でも矯正効果がみられた．19歳の症例でも矯正効果はみられたが，矯正率では前者
よりもやや少なかった，このことからCBBの適応としては，若年で柔らかいカーブで進行が予測される症例と思われる．また強度の側轡には適応が少ないと思われる．
そのような患児に対しては，電動車椅子上で8．5kgの重りを用いてグリソン牽引を試みている（図7）．今まで使用している体幹装具なし

図

で坐位可能であり，大転子および胸部と腸骨のても長期観察して行きたい．

苦痛も軽快している，1回1時間で，午前と午〔ま と め〕

後の2回乗車している．

1．CBB採型について手順を紹介した．

また，レ線写真上においても側轡が161度か

2．CBB装着効果は，仰臥位での装着ではら136度に改善しており（図8），これらについあるが今までの装具より矯正率が最も良かった．
3．CBBの適応としては，若年で柔らかい
カープで進行が予測される症例と思われる．
4．今後長期的な経過について観察する必要
がある．
〔文

献〕

1）Price，Scottet al：Nighttime bracing
for adolescentidiopathic scoliosis with＿＿＿一J

theCharlestonbendingbrace．Spine15：
1294，1990

図8

−369−

呼吸訓練としての牛乳ビン吹きの分析
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

吉

永

隆一郎

森

高

紀

義

大

窪

隆

一

〔はじめに〕

100cc入れ40cmの長さに揃えたストローで出来

Duchenne型筋ジストロフィー（D型）では，るだけ長く呼気が持続するように努力させ，そ

早期より呼吸機能の低下がみられ 特に末期にの経過時間を測定した．計測肢位はstage6は坐おける呼吸不全は生命予後に大きな影響を及ぼ

位，または椅坐位，他は背臥位で計測を行った．

すとされる．そこで今回，当院で昭和57年頃よ

2）過去3年間のデータ（月平均）より

り呼吸訓練として実施してきた牛乳ビン吹きに（ヨステージ別比較

ついて検討を加え，今後の呼吸訓練のあり方に②％FVCとの比較ついて考察したので報告する．

を行った．

〔対

牛乳ビン吹きは，月3回以上行ったものの平象〕

当院筋ジストロフィー病棟に入院中のD型患

均値をステージ別にグラフ化し，％FVCに関者20例，Stage6：8飢 stage7：2例，Stage

しても同様にグラフ化（グラフ内の人数は2名

8：10例で年齢は16歳から26歳（平均19．3歳）にした）し，牛乳ビン吹きとの比較を行った．

であった．

〔結

〔方

法〕

果〕

1．Stage6では，牛乳ビン吹きのタイムが

1）牛乳ビン吹きを週1回実施し，タイム（最大の呼気を持続した経過時間）を計測した．ま保たれているが％FVCは低下している（図1）．

た，牛乳ビンは条件を揃えるため，中に水を2．Stage7では，牛乳ビン吹きのタイムが

、−、＿
＿

H

l

H

2

H

3

H

l

図1 ス テ ー ジ Vl
−370−

汀

2

H

3

ノ

■

■＿

、
II

l

11

2

H

3

H

l

托

2

汀

3

H

2

H

8

図2 ス テー ジVll

＼

l

H

l

H

2

H
図3

3

H

l

ステー

ジⅥ日

4．牛乳ビン吹きのタイムの変化とstage分

保たれているものと低下しているものとがあり，

類とは相関が見られた（表1）．

％FVCは低下している（図2）．

5．％FVCの改善に効果的か否かは今後検討

3．Stage8では，牛乳ビン吹きのタイムも％FVCも低下が急激である（図3，グラフ上のする必要がある．

相関が見られた）．

〔考察とまとめ〕

蓑1 グラフの変化から以下の表のようになる．

1．Stage6では％FVCは低下しているの秒％F V CS t a g e Ⅵ

→

1

Ⅶ

⇒

1

Ⅶ

1

1 1

に対し，牛乳ビン吹きのタイムが保たれている．
％FVCがある一定以上の値を有すると牛乳ビン吹きのタイムも比較的保たれているものと推測される．
2．測定肢位がタイムに影響を及ぼしている−371−

のかについては，今回のデ「夕では明らかな結果は得られなかった．

4．現在IDSEPやIPPBなど，多種多様の機械を利用した呼吸訓練機器が開発されている．

3．訓練の最中，腹部が張ると訴える患者が

しかし牛乳ビン吹きは低コストでしかも手軽に多くみられた．これは全身の筋萎縮に伴い呼吸行える呼吸訓練の1つではないかと考える．ま筋である腹直筋も短棺を来し，最大呼気をする

た視覚的フィードバック訓練にもなり進行の目ことにより胸郭にこれが引き上げられ腹部が張安にもなると思われる．呼吸（呼気）機能を維るのではないかと考えられる．さらに股関節の持するということは生命予後の延長を図るだけ

屈曲拘綿との関係も考えられ呼吸訓練を行う上でなく，発声を通してコミュニケーション維持で今後検討する必要がある．

にもつながる．

Duchenne型筋ジストロフィーにおける発声時間と肺活量について
国立療養所新潟病院
保

住

近

藤

功
隆

但

田

尚

彦

春

〔はじめに〕

機能評価における有用性を調べるために，肺機Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の能検査・動脈血ガス値の各パラメーターと比較

死因の約80％は呼吸不全であるといわれている，

検討し，若干の知見を得たので報告する．

これは，呼吸筋である横隔膜内，外助問筋が四〔対象と方法〕

肢骨格筋と同様に進行性の筋萎縮・筋力低下を対象：当院入院中のDMD男児34例，年齢構示し，二次的に脊柱・胸郭変形・拘縞を合併す

成は11から25歳，平均年齢17．5±3．9歳であり，ることに起因している1）．そのため牡続的な呼Cobb角は，平均23．1±21．6度であった．

吸機能の評価を行なうことは，患児の病態の把各stageの内訳は表1のごとくである．

握や予後あるいは呼吸訓練の効果を推定する上〔測定方法〕

で非常に重要であると考えられる2￣5）1）発声持続時間の測定については6）．検査

臨床上，簡便な呼吸機能評価法として，最大肢位を車椅子座位とし，最大吸気後，「アー」

吸気・呼気時での胸囲測定法4）・5）と，発声持と言う発声を可能な限り長く行なわせた．なお，

続時間の測定法4）・6）がある．DMDにおいて前測定は3回続けて施行し，その最大値を採用し者では，機能低下が進行すると，呼吸筋の筋力

た．一回ごとに発声後に30秒間の休止時間をい低下により最大吸気位での一時停止が困難となれた．声の高さ・強さを一定にするために発声ることから，正確な客観的データが得にくい5）を強く，大きな声で行なう様にオリエンテー

以上のことから，発声持続時間のDMD呼吸ションした後に測定を行なった．

−372−

2）％VC・％FEVの測定については7）・8）
オートスパイロメーターAS300（ミナト医科器

くさee）械）を用いて測定した（検査肢位は，発声持続

fhonatlon℡llne−Ago

4

0

t ノ

0

時間の測定時と同様，車椅子座位）．その際，鼻・口唇がそのまま覆えるマスクを使用し，呼

●
●

●

●

●

●●●

〔結

●

た．

2

最も近い目付けのデータをカルテより抽出し●

3）PaC02に関しては，これらの測定日に0

望弓ヨP dOT一d百〇月h

気時のリークをできる限り少なくした．

●

果〕

l

；．●●・

●
●

DMDの換気障害度を知る上で，％VCと％●●FEVについて検討した結果，34例中24例（7001012141618％）が拘束性障害を示し，残り10例（約30％）

20
Age

●
●
●

●

22

24（y／0）●（yl飢Ire2）が混合性障害を示した（図1）．

図2（％）

がYe＿細EY

50

80

100（％）％YC（Fl即rel）

10

図1

20

う0

7bonatlon

発声持続時間と年齢との関係は，加齢と共に40 （。禁）で1me（Flgureう）

発声持続時間が短縮していく傾向が認められた．

区13

しかし年齢ごとに見た場合，発声持続時間に大値の下限である80％を示す時，発声持続時間はきなバラツキが見られた（図2）．

約33秒であった21）

発声持続時間と％VCとの関係は，強い正の発声持続時間と動脈血PaC02との関係は発相関が認められ（r＝0．855・P＜0．001），発声

声持続時間の短縮に伴い，PaC02は有意に持続時間の延長に伴い％VCが有意に増加して増加していく傾向が見られた（r＝0．480・P

いく傾向が示された（図3）．％VCが，正常＜0．001）（図4）．

−373−

は，6から7歳では14．2秒，8から9歳は16．2
（8eC）
50

秒，10から11歳は19．2秒，12から13歳は23．7秒，monatlonでlme−paCO2

20歳以上については31．7秒であり，学童児より
yormal range

40

加齢と共に発声持続時間は延長していくと報告
y…一0．720Ⅹ◆47．6う1

tノ

r−0，4805う1（p＜0．001）

0

そこでDMDにおいて，発声持続時間と年齢
●
●
●

2

0

む67日 dOTPd已0月h

している9￣12）●との関係について検討してみると，今回の研究

●

ヽ、、、●

●

●●

ではDMDの年齢構成が11から25歳の範囲内での評価であるが，加齢と共に発声持続時間は健．●祇、、：・

常人とは逆に有意な低下を示した．12から13歳．1．●、、、、＿・
●

＼＼

●

ヽ
●

0

う0

40

に属する健常児とDMD児との発声持続時間を

ヽヽ

50

●

●′

比較してみると，各々，23．7秒と20．5秒であ60（℡orr）

り，20歳以上では，31．7秒と9．4秒であった．

PaCO2（甘1gure4）

このことより，DMDにおいて12歳以前に呼吸図4〔考機能が低下してくることが予測された．さら察〕に，0から10歳までのDMD児の発声持続時

発声持続時間の測定は，呼吸筋の筋力を，簡間のデータが得られれば，DMD児の呼吸機能便に，ある程度は定量的に知る方法として広くの推移がより明確になるであろうと考えられ用いられている検査である．しかし，この測定た．

法は，披検者の努力を要求する一種の負荷試験

DMDの四肢機能低下の推移を見ると，5歳であり，披検者がどのくらい忠実にがんばるか，

時をピークとして機能低下が進行し，10歳前後

また，呼気調節の上手・下手，喉頭調節の仕方

において歩行不能に陥る2￣4）．このことを考えなど，測定結果に影響する要因は複雑で，かつれば，おそらく，呼吸機能においても，5から規定し難い面がある．そこで発声条件をできる

12歳問のある時点にピークが存在し，その推移

だけ一定にするために，被検者に最大吸気を行は，四肢骨格筋よりも呼吸筋の日常負荷量が少なわせた後，一定の高さ・強さで，できるだけないことから，緩徐なカーブで低下していくも長く持続発声を行わせ，その持続時間を測定しのと予測される．しかし，同年齢間での発声持てデータに用いた．

続時間値を見ると，非常に大きなバラツキが認

DMD換気障害度について検討してみると，められ，単に年齢より発声持続時間を推測する

全体の約70％が拘束性換気障害を示した．これ

ことは危険が大きいと思われる．これは，各は，呼吸筋の筋力低下及び脊柱・胸郭変形

DMD例における呼吸筋の筋力低下及び脊柱・（23．8±24．3度）により，胸郭の弾性が失われ

胸郭変形1）の程度によって大きく左右されていていることが示唆された．

ると思われた．

発声持続時間について，重森・吉岡・渡辺ら

次に発声持続時間と％VCに着目し検討したは，健常人の場合，発声持続時間の男子平均値

ところ，発声持続時間の延長に伴い，％VCは−374−

有意に増加していく傾向が見られた．健常人にて発声持続時間を分類すると，潜在期では15秒

おいても，一般的に発声持続時間で使用する呼以上，初期では10秒以上15秒未満，中期では5

気総量は肺活量に近い値となっており6），D

秒以上10秒未満，末期では5秒未満となる（表MDも同様に発声持続時間より％VCを十分に

2）．発声持続時間が15秒以下を示すと，臨床予測できることが示唆された．

上 呼吸不全の兆候を示すことが予測され，少また，発声持続時間と動脈血PaC02との関なくともこれ以前に，呼吸訓練を導入する必要係については，発声持続時間の短縮に伴い，性があると考えられる．また，石原らの呼吸障

PaC02は有意に増加していく傾向が認められ害度の各段階にこの様な簡便に測定出来る発声

た（図4）．このことから％VC同様にPaC02

持続時間のパラメーターを付加することで，臨の予測も発声持続時間から算出することが可能

床上，容易に患児の呼吸状態を予測できると考であると思われる．

えられる．

現在 呼吸不全を示す指標として「石原らの以上より，発声持続時間が呼吸機能の一つの分類」が多く用いられており，潜在性呼吸障害

指標と成り得ることが示唆され，今後，患児の期では，％VCが40．3％・PaC02が45Torr未病態に合わせた運動量・作業量の決定及び呼吸満，呼吸不全初期ではおのおの32．2％・45以上訓練を施行する上での適切な時期・訓練効果に50Torr未満，呼吸不全中期では15．7％・50以

ついての参考になると考えられた．

上60Torr未満，呼吸不全末期では11．8％・60〔結Torr以上を示すことが報告されている2￣4）．こ1）DMD34例（年齢範囲‥11−25歳）におの分類に従い，％VC・PaC02の値を兼ね併せ蓑1対S ta g e論〕

いて，発声持続時間と年齢について検討した．
加齢と共に発声持続時間が短縮していく傾向が象

y ／0 ） S c o lio s is （C o b b ）N u m b er A ge （見られたが，年齢間ではバラツキが多く，年齢

S ta g e Ⅱ

2

1 2 ．5 ± 0 ．3

5 ．5 ± 3 ．5

より発声持続時間を推定するにはある程度危険

S ta g e V

1

1 3 ．82 ．0を伴う．

S ta g e Ⅵ

8

1 9 ．0 ± 4 ．1

10 ．6 ± 9 ．6

2）発声持続時間と％VCとの関係について

S ta g e Ⅶ

15

1 7 ．2 ± 4 ．0

17 ．9 ± 1 1 ．7

検討した．強い正の相関が認められ（r＝0．855

S ta g e Ⅷ8

1 8 ．2 ± 2 ．6

5 2 ．5 ± 2 0 ．4

・P＜0．001），発声持続時間の延長に伴い，％

34

17 ．5 ± 3 ．9

2 3 ．1 ± 2 1．6

VCが有意に増加していく傾向が示された．このことから，発声持続時間より％VCの予測が

表2 呼吸障害度各期における各パラ
メーターの推移
P aC O 2％V C

可能である．

発生持続時間千歳 性 呼吸障 4 5 T o r r 未 満 4 0 ．3 ％ 1 5秒 以上
害期
4 5 以上
1 0秒 以上 15 秒未 満
呼 吸不 全初期
5 0 T o r r 未 満 32 t 2 ％50 以 上
5 秒 以上1 0 秒未 満
呼 吸不 全中期
6 0 T o r r 未 満 1 5・7 ％呼 吸不 全末期 6 0 T o r r 未 満 1 1．8 ％

（石原ら）

5秒 未満

3）発声持続時間と動脈血PaC02との関係について検討した．負の相関が認められ（r＝0．480，p＜0．001），発声持続時間の短縮に伴ってPaC02は有意に増加していく傾向が示された．このことから，発声持続時間よりPaC02の予測が可能である．

−375−

4）石原らの呼吸障害度の分類に基ずき発声

厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー

持続時間を4期に分類した．

症の療護に関する臨床および心理学的研究

5）発声持続時間は，呼吸機能の一つの指標

1985，p25として有用であり，発声持続時間が15秒以下を

6）沢島政行ら：声の検査法，日本音声言語医

示すと呼吸不全の兆候が出現する．

学会鼠 医歯薬出版，1982，p211

最後に，本研究に御理解・御助言をいただい7）中村隆一ら：運動学実習，医歯薬出版，

た燕労災病院，言語療法士の坂井みちこ先生に深謝致する．
〔文

1985，p768）Hillel AD，Yorkston K et al：Vital

献〕

CapCityin amyotrophiclateral sclerosis．

1）大谷 清ら：リハビリテーション整形外科
学医学書院，1984，p157

Arch Phys Med Rehabi170：618，1989
9）重森優子：発声時の呼気使用に開通した検2）宇尾野公義ら：リハビリ医学講座 神経筋疾患，医歯薬出版，1984，p2

査一臨床的研究，耳鼻，23：13臥1977
10）重森優子ら：学童における発声時呼気使用

3）祖父江逸郎ら：筋ジストロフィー症の臨尻
医歯薬出版，1986，p165

について，音声言語医学，16：1，1975
11）渡辺とし子ら‥小・中学生におけるpho−4）青柳昭雄ら：筋ジストロフィー症のリハビ

nationquotientおよび呼気乱費係数についリテーション，厚生省神経疾患研究，徳島出版，1987，p155て，音声言語医学，16：63，1975
12）吉岡博英ら：スパイロメーターによる発声

5）三吉野産治ら：臨床看護の場面よりみた
DMD患者の呼吸差による胸郭運動の実態，−376−

時呼気流率の測定，音声言語医学，18：87，
1977

人工呼吸器装着患者に対する作業療法の試み
国立療養所長良病院
国

枝

篤

郎

〔はじめに〕

山

内

邦

夫

蓑1

閉鎖式人工呼吸器装着患者は，生命を永らえ楽グループの代表を勤めるなど，成人患者の中＜症例1紹介＞患者A1959年2月3日生 32歳 男性
診断名 進行性筋ジストロフィー Duchenne型＜現病歴 及び 経過＞
71．111歳 歩行困難 座位生活
71，212歳 歩行不可能 椅子からの起立も不可
73．614歳 四つ這い不能 股jt．膝jt．左足jt．拘縮著明脊柱 腰部 左に側考増強
76．517歳 車椅子自力移動かろうじて可76．717歳 電動車椅子に移行
77．418歳 座位保持不能
81．10 22歳 第1回 音楽グループ サンライズ コン
サートの司会と代表を努める
85．10 26歳 市民会館で行った サンライズ コンサートの司会が4回目で最後となる
86．3 27歳 心不全 呼吸不全により気管切開術 呼吸器装着
87．6 28歳 仰臥位で電動車椅子乗車 鳳こ一度 病棟
内は操作可
88．5 29歳 口をつかって「字」「絵」を書いてみたいと要望する
88．10 29歳 OT開始 パソコンによる絵画を試みるでもリーダー格であったが，．人工呼吸器装着を等部を卒業するにあたり看護婦よりOTに依頼してからは，職員に遠慮して読書もままならながある（表2）．

ることを中心に受け身的な存在として生活を送っている．そこで私は，「何かをなす人間にまで達しなければ医療の目的を達したことにならない」というリハビリテーションの認識に立って，患者の否定的な自己イメージを，自助具や機器を工夫して作業療法を行って肯定的なものに回復するよう援助したので報告する．
〔対象及び方法〕
患者A．32歳，5年前に気管切開術を行った．
気切前の電動車椅子乗車時から，手指は強度の屈曲拘綿をきたし，母指のみがなんとか可動できた．作詞作曲ができ「サンライズ」という音い状態となった．しかし，星野富弘の絵を見てOTは，当初から文化刺しゅうノ〈ソコンゲー

影響を受け「字」や「絵」を措いて見たいと要ムをベッドサイドで行うことにより，環境との望するようになる．最初はペンを口にくわえて交流による肯定的フィードバックを強化した．

顔面上の紙に書字や描画を試みたが，ペンを紙

看護婦側からは，ストレッチャーによる院内散から離すことができず，字や絵にならないため歩を繰り返した．強力な勧めで仰臥位で電動車

看護婦から作業療法士（OT）に要請があった．

椅子に乗車，未来博の見学ができたことをきっそこで，パソコンと描画ソフトを用いて措くこ

かけに，ほぼ毎日，患者の電動車椅子に仰臥位とを試みる（表1）．

で乗るようになった．自らの操作で院内散歩を

患者B．24歳，7年前に気管切開するにあたするという，活動の広がりを見せた．次に患者り，医師に手術時問や出血量までことこまかにはプラモデルの作製．ラジコンカーの作製操縦，質問状を渡すほど慎重で神経質である．当初はラジコンヘリコプターを飛ばしたい，と語るよ

呼吸器から離れるとの理由で入浴を嫌がり，うになり，積極的な作業活動の選択をするようベッドから離れられない日々を送っていた．高

になった．

−377−

蓑2

〔結

＜症例2 紹介＞
患者B1966年12月12日生 24歳 男性
診断名 進行性筋ジストロフィー Duchenne型＜現病歴 及び 経過＞
5歳 歩行が遅く ヨチヨチした感じでおかしかった
6歳 体操時に皆と行動ができないということで診察を勧められた 岐阜大学病院にてPHDと診断される
8歳 登はん性起立となり歩行困難となり始める
76．3 9歳 歩行不能 最良病院に入院する？ プラモデルの組み立て ラジコンカーの操縦をよく行う79．212歳 三輪車から車椅子生活に移行する
80．1113歳 電動車椅子に移行する
83．216歳 ベット生活多くなる
84．117歳 気管挿管する サーボ装着
84．1117歳 気管切開施行 閉鎖式人工呼吸器開始85．418歳 OT開始 呼吸器から離脱1時間以上可能
87．2 20歳 気管切開してからはじめてストレッチャー
にて院内散歩Be dから離れる
88．6 21歳 患者の電動車椅子により仰臥位で操作して院内散歩可
88．9 21歳 未来博に出掛ける 離脱（Veaming）3時
間50分−90．5 23歳 成人患者の一泊旅行に呼吸器持参で行く
91．10 24歳 呼吸器を電動車椅子に乗せ名古屋のFI
フェアーを見に行く果〕

患者AはパソコンシャープⅩ1ターボを使用
して，テンキーを口にくわえた棒で押すことにより線描きが，色選択と着色のできる描画ソフト「ダピンチ」により描画が可能となった．作
業時間を増やしたいとの要望で，テンキーボー
ドを作り，2時間半描画にとりくめた（写真1）．ソフトも8色の「ダピンチ」から4096色の「Z s stafr」に切り替え，ポカシのテクニッ
クもマスターした．（写真2）

写真2
患者別ま車のプラモデルを部品の段階でペイ
ントマーカーを使って着色し，OTが患者の指示で組み立てている．また，エンジン付ラジコ
ンヘリコプターを購入し，OTとともに組立てを行い，飛行クラブの指導者に調整をしても

写真3
ー378−

らった．患者が電動車椅子上の仰臥位でプロポ

同操縦でホバーリングまで可能となった（写真を操作できるようOTが，プロポ置き台を作製4）．

した（写真3）．患者が両手で右のレバー，エ〔考

ンジンコントロールとエルロンを，OTは左の

人間作業モデルの理論日を基礎として考える

レバー，エレベーターとラダーを担当して，共と，患者Aは，気切により生活の役割や日常習察〕

慣からの退却を余儀なくされた．それは問題に対処する能力への自信，強力な個人的価値といったものが極めて傷つきやすくなる環境である．にもかかわらず，患者は，非有能性や無力の段階へ進まず，強力な探索と習得を求める衝動により，肯定的な個人的原因帰属に基づく選択が可能であった．OTは患者が選択した作業活動を，パソコンや描画ソフトを使いやすくするといった環境を整えることにより現

写真4実化した．それより自己の有効性に関して抱く機能低下，呼吸不全によって構築された不定的な自己イメージ

探索と修得を求める衝動をエネル
ギーとして

電動車椅子の操作
Naが導入した作業行動

文化刺しゅうパソコンゲーム
OTが導入した作業行動

肯定的な個人的原因帰属に基づく通訳
模型作り．ラジコンカー．ラジコンヘリコプターの操縦という作業活動を通じて肯定的な自己イメージを回復させる
結果として自尊や，生活の満足が得られる

図1

嶋379−

信頼が傷つくことなく増やしたと思われる．

られたのではないかと思われる（図1）．

患者Bは，小学生時代のプラモデルの組み立〔ま と め〕てやラジコンカーの操縦といった技能に対する人工呼吸器を装着した患者に，作業療法を

信頼が，個人的原因帰属として背景にある．そ行った．患者Aは探索と習得を求める衝動が強れが，呼吸不全により，否定的な自己イメージ

く，絵を描く環境を整えることにより，パソが構築されてしまった．しかし患者には，探索

コンと描画ソフトにより描画が可能となった．

と習得を求める衝動があり，文化刺しゅう，パ

患者Bは気切により身体の異常にばかり注意

ソコンゲーム，電動車椅子の操作といった作業が向く否定的な自己イメージを構築していた行動がその衝動に働きかけることによる，肯定が，作業活動により肯定的な個人的原因帰属に的なフィードバックを与えることになった．結基づく選択が可能となり，肯定的な自己イメー

果として，患者は，遂行能力は低くても自分でジを回復させることにつながった．

もできるものはあると考えるようになった．模〔文

型作り，ラジコンヘリコプターの操縦といった，

1）KielhofnerG編：山田 孝監訳 人間作

肯定的な個人的原因帰属に基づく作業活動を選

業モデル 理論と応用．協同医書出版．東京，

択し，実施することにより，自己イメージを回

1990，p186

復させた．結果として，自尊や生活の満足が得

一380−

献〕

携帯型パソコン通信装置による生活圏拡大の試み
国立精神・神経センター武蔵病院
黒
〔要

旨】

川

徹

花

岡

繁

るが，テーブル上に置いた上腕の位置を変える

厚生省研究班分類でl狐 上肢機能が上田法でのにも第三者の助けが必要であり，四肢体幹の8のDuchenne型筋ジストロフィー患児が，病筋群で比較的自由に抗重力運動が行えるのは両棟を離れてパソコン通信が行える環境を作ろう

側手指のみで，それも複雑な動きは困難である．

と試みた．機器は小型で携帯性の高いものを選

知的には問題がない．この児に対して，以下のんだ 入力装置にモールス式キーボード，電話組み合わせによる機器を用いて公衆電話からの回線との接続には音響カップラーを用い，これ

パソコン通信を試みたらにより通信が可能となった．使用した装置のコンピューター

動作の信頼性や，通信を継続するための支持体制などの点で，今後，一層の検討が必要と思わ

PC−9801nsT20（NEC）

CPU80386SX（12MHz）2．95kg
モデム

れた．

MD24FS（OMRON）
168×280×50mm〔はじめに〕

1．1kg

音響カップラーJS−HCOOl（JUSTSYSTEM）

従来は特定の機関でしか持ち得なかった電算
機器が，技術の発達により，小型軽量かつ安価

250g

人力装置

な機器として急速に一般家庭に普及しつつある．

モールス・キーボード（非市販品）

このような進歩は，身体的なハンディキャップ

装置の総重量は，モールスキーボードをのぞを持ち，複雑な動作が困難な人々にとっては，

き4．3kgである．ここで，モールスキーボード

自らが行える動作をより拡大した複雑な動作にとは，右手の親指と人差し指で，それぞれトン

変換する能力を持つ，有力な道具の普及を意味

またはツーの信号に対応したキーを押すことにする．その活用により，これまで制限を余儀なよりモールス信号をつくり，それを変換装置にくされていた生活圏が大幅に拡大されることがより通常のコンピューターボードの入力信号に期待される．そのひとつの試みとして，我々は，変える装置である．この装置により，片手の僅

携帯性の高い機器の組み合わせにより，筋ジス

か2本の指の屈曲だけの単純な動きを複雑な信トロフィー患者が病棟を離れてパソコン通信を号に変換し，送ることができる．こうしてコン行うことのできる環境を作ろうと試みた．

ピューターに送られた信号はモデムを介して電〔対象ならびに方法〕

話回線信号に変換され，音響カップラーにより対象は16歳のDuchenne型筋ジストロフィー

音声信号となり，公衆電話の受話器を通して通患者で，運動機能は厚生省研究班分類でⅧ，上信ネットワークに信号が送られる．今回音響肢機能は上田法で8，水平法で6，9段階法でカップラーを用いた理由は，どの公衆電話から

9で，車椅子で首を立位に保つことは可能であも自由に通信を行うことができることから，他

ー381−

の小型軽量機器と組み合わせることにより移動ているとはいえ，組み合わせとして使用する場性が大幅に増し，患児の生活圏のより一層の拡合には，持ち運びや占有面積などの点で十分満大が期待できると考えたからである．

足の行くものではなかった．しかし，今回用い使用した通信ネットはFTNET，トーコロ

た装置に無線電話を組み合わせるなどのアイデ

BBSなどである．これらは障害を持つ人たち

ア次第では更に移動性が増すこと，機器そのものネットワークで，これを通じて障害者専用ののも今後の必要度に応じて改良開発されるであコンピューター機器などの情報も得ることがでろうこと，単に通信の一手段のみではなく日常

きる．

生活の諸々の場面で応用できる可能性があること〔結など，今後の発展に期待が持てると思われた．

果〕

2）支持体制

公衆電話を用いてパソコン通信を行うことができ，これにより，当科へ転院後患児と音信が今回のような試みを行うためには，使用環境途絶えていた多施設の人々とのコミュニケー

をいかに整えるかが大きな問題としてあった．

ションが再開された．

例えば，音響カップラーを用いた動機の1つに，〔考病棟内にはモデムを接続する端子がないという

察〕

1）使用機器の性能上の問題点

現実があった．また，この様な試みを定期的か

音響カップラー：通信ケーブルを直接端子につ継続的に行うためにはそれに参加する一定のつなぐ場合に比べ，動作の信頼性が低く，誤動人員の協力が必要で，この点に関しては，今後作が目立った．

も努力を積み重ねていく必要があると思われた．
3）パソコン通信の意義

モールスキーボード：複雑かつ長い文字列を信号として使用するため，入力時問がかかる，最後に，通信の手段としてパソコン通信を用

異なる2つの信号の切れ目を，キーを押すタイ

いる意義について述べる．第一には，既に述べミングによっては1つに，逆に1つの信号を2たように，筋ジストロフィー患児のコミュニ

つの異なる信号の組み合わせとして読んでしまケーションの手段の可能性を広げること，将来うなど（例えばトンツー，ツーツーの連続する

もろもろの制御に応用するための布石になるで2信号をトンツーツーツーと言う1信号としてあろうことなどが挙げられる．更に，今回通信読む．），誤動作が目立った．使用頻度の高いに参加して感じたのは，文字による通信は音声信号を簡略化する，操作するキーの数を1つ増のような簡便さはないが，情報を伝える手段とやして3つのキーで信号を構成する（最大3連しての確実さ，情報量の多さ，繰り返し読む楽

続信号で1文字を構成する場合，トンとツーのしみなど，音声にはない良さがあり，パソコン

2つのキーのみの場合は14文字に対し，3つの通信はそれを瞬時にして送る強力な通信手段でキーの場合は39文字，最大4連続信号の場合は，あるということである．また，養護学校の先生

2つのキーでは30文字に対し，3つでは120文

方が中J山こなって作られたネットワークが既に字を表現できる．）などの工夫が必要と思われいくつか存在し，障害を持った人たちのサロン

た．

的役割を果たしており，それだけでも，そこに擬器の各々が十分高性能でかつ小型軽量化し参加する積極的意義があると思われた．

−382−

PMDの等運動性筋収縮の検討

一第2報−

国立療養所西多賀病院
服

部

五十嵐
浦

俊

巣

彰

渡

部

昭

吾

光

三

浦

幸

一

武

〔はじめに〕の屈曲拘緒があり，他の5例にはROM制限は

我々は，進行性筋ジストロフィー（PMD）

なかった．コントロール群として健常者10例44の筋力で等運動性筋収縮の求心性筋収縮（CO

歳から59歳，平均52歳も同様に測定した．

N）と遠心性筋収縮（ECC）にどのような特〔測定方法〕

徴があるかを知る目的でこの研究を始めた．昨

測定方法は昨年と同様とし，測定機器はKI

年度は，Becker型PMDの肘関節の屈曲筋及び−NCOMⅡを使用した．測定筋は上既二頭筋

伸展筋の筋力について報告したり．今年度は筋及び上腕三頭筋，測定肢位は椅子坐位にて休幹

緊張性ジストロフィー（MyD）を対象にして，及び上腕を固定した．測定角度は，肘関節100

同じく肘関節の屈曲筋及び伸展筋の筋力についから1100の可動範囲とした．尚屈曲拘綿があて検討したので報告する：

る症例は拘緒より200少ない可動範囲にて測定〔対した．角速度は100，300，600，1200／secに設象〕

当院入院または外来通院中のMyD患者で，定し，CONとECCを各々3回づっ測定しその肘関節筋群がMMTでF以上を有する7例であ平均をとった．測定にあたって，疲労を残さなる（表1）．年齢は37歳から49嵐 平均44歳でいよう，測定毎に約1分間の休息を入れ，測定あった．性別では症例Bが女性，他6例は男性の度に最大の筋力を出すようにして実施した．

であった．上肢機能障害段階分類 （9段階法）

測定値は重力補正を行い，CONとECCの角速では症例FがStageⅢで，他はStageIであっ度毎に最大トルク値と可動範囲内の平均トルク

た．肘関節ROMは症例Bが300症例Eが100値を抽出した．
〔結

蓑1対

年齢

上肢機能

ROM制限

ECCとも低下していたが，ECCはCONより低

7 9
3 4

llIIIⅢⅠ

4
4

男女男男男男男

1）i MyDのトルク値は健常者と比べCON，

8
3

ABCDEFG

塵星畳
10例：

44歳

5
4

性別

肘関節伸展筋の最大トルク値の平均では（図

49歳平均

7
4

症例

果〕

〜

37歳
8
4

年齢

歳歳歳歳歳歳歳

MyD
7例：

象

無

し

屈曲拘栢 300
無無しし下する度合いが大きい傾向にあった．CONとECCの関係では，MyDは健常者と同様ECCが屈曲拘栢100

CONよりどの角速度でも高いトルク値であっ無無た．次に各角速度でのトルク値の変化をみると，

男性
年齢 44歳 〜 59歳平均 52歳

ししCONではMyD，健常者とも角速度が高くなる
ほどトルク値は僅かではあるが減少傾向にあっ−383−

肘晰伸展筋㍉最大トルク値平均

た．一方，ECCでは，測定した角速度の範囲内では600／SECでピークの値を示していた．

トルク

肘関節伸展筋の最大トルク値を個々のMyDで見ると（図2），比較的高いトルク値を示す
症例AはECCとCONのトルク値の差が比較的大きく，高いトルク値を示す症例Bも同様に推移していた．他の症例では，低いトルク値で推移している症例ほどトルク値の変化は少なくなっていた．伸展筋の平均トルク値も同様の傾向であった．
肘関節屈曲筋の最大トルク値の平均では（図3），MyDのトルク値は健常者に比べ低値を示し，伸展筋と同様にECCがCONより低下の

1川

60

3010・／鑑10
角速度

30

川120

度合が大きかった．ECCとCONの関係では，
伸展筋と同様MyD・健常者ともECCがCON

図1健常者及びMYDの肘関節伸展筋の貴大トルク値平均

よりどの角速度でも高いトルク値であった．各
角速度のトルク値の変化をみると，CONでは角肘関野伸展筋 最大トルク値
肘関野屈曲筋 最大トルク値平均

トルク

トルク

120

60

3010・／肛10

30

120

60120

角速度
図2

60

3010・／蹴10

30

601川

角速度
図3 健常者及びMYDの肘関節屈曲筋の最大トルク値平均

個々のMyDの肘関節伸展筋の最大
トルク値

−384−

速度が高くなるほどトルク値は僅かに減少傾向であった．トルク値が低下している症例では，にあった．ECCでは300／SECでピーク値であっトルク値が低値を示す者はどECCとCONのた．個々の症例で見るとトルク値の高い症例A差は減少していた．ゆえにMyDではCONとはCONとECCのトルク値の差が最も大きかっ

ECCはともに低下するが，障害の進行とともた．

にECCのトルク値の低下がCONより大きいの〔考ではないかと推測される．

察〕

MyDの等運動性筋収縮は，健常者に比べ，以上のことからMyDの運動療法では等運動

CON，ECCのいずれも低下しており，とりわ

性筋収縮のうち，とりわけECCのことも考慮

けECCがCONよりトルク値低下の割合が大きにいれて実施する必要があると考えられる．

かった，最大トルク値平均で健常者とMyDと〔ま と め〕の差でみると（図4），MyDでは屈曲筋及びMyD7例の肘関節屈曲筋及び伸展筋の等運

伸展筋ともECCがCONよりトルク値の差が大動性筋収縮をKIN／COMⅡを用いて測定した．

きかった．このことからECCの低下がCONよ

その結果，以上の成績が得られた．

り大きいことがうかがえる．また比較的トルク値が高く推移している症例では，ECC，CON

1）MyDは健常者に比べECC・CONとも低下していた．
2）CONでは角速度が高くなるほど減少傾とも低下しているものの，ECCとCONのト
ルク値の差が比較的大きく健常者と同様の傾向向にあった．
3）ECCでは測定した角速度の範囲内にトルク債の差く健常者＿MYD）
ノ琵l曲筋

†中農筋

ピーク値があった．
4）MyDは障害の進行とともにCONよりECCの低下の度合いが大きかった．
〔文
1）服部

献〕
彰ら：PMDの等運動性筋収縮に関する検討，平成2年度厚生省神経筋疾患研究：角 王立 度 ●／SEC：鶏 速 度 ●／SEC

委託費筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究研究成果報告書，1990，p301

図4 貴大トルク値平均で健常者からMYDの値を引いたトルク値の差−385−筋緊張性ジストロフィーの握力に関する研究
一持久力について−
国立療養所道川病院

斎 藤 浩太郎伊 藤

伸〔はじめに〕

れぞれの目標値で持続握力を測定し，目標値の昨年度我々は筋緊張性ジストロフィー（My約40％に低下した時点で終了した．ただし，最I））の握力について検討を行い，pOWergTip

長5分で終了とした．④以上によって得られたにおいてMyDは，健常者と逆に，intrinsic

握力の時間推移を握力計よりレコーダーに記録

muscleの作用がextrinsic muscleの作用よりした．（9この記録より，目標値の80％を越えた

相対的に優位であり，後者の筋力低下が著しい

時点から目標値の80及び50％に連続5秒以上のではないかと報告した1）．

低下した時点までの時間（それぞれTimel．−

今年度は，MyDにおける握力の持久力につTime2とする）を測定し検討した（図2）．

いて検討したので報告する．

なお，測定に際してはレコーダー記録紙にあら〔対かじめ目標値となるラインを引き，披検者にこ象〕

対象はMyD群5例（男性4例・女性1例，のラインをトレースするように指示した．

stagev2例・Ⅵ3例，平均年齢42．4±7．2歳）
T i■亡2

で，対照群として健常成人5例（男性3例・女

Ti■el

性2例，平均年齢28．2±3．8歳）である．なお，
鮭対照の選定に当たっては，手指に著明な拘縮・

ヽJ V ■ ￣【
＝ ▼￣
▼
A

B

‡0，
（

変形を有する者は除外し，知的能力が測定時の指示に従えることを考慮に入れた．
〔方

C 1

50％

法〕

方法（図1）は，（∋直径45mmの円筒形状セン

人

8

C′

Tl■el一人 →B 1日機敏の80，i超一8線住の‡OIt以下（遵捜5抄以上）

サーを用いて，各対象者の最大握力（3回測定

Ti●e2−人 一C 一目蹟瞳の約％β一日は盛の50％以下（連枝5秒以上）し，その平均値）を測定し，②それより目標負図2

荷値（目標値）として，各々80・50・30％の値

Timel Time2の測定方法

また，表面電極を用いて測定開始時と終了時を算出した（80・50・30％目標値）．③次にそにintrinsic muscleとextrinsic muscleの筋
最大握力

日嶺位

持続総力

測

算

測

定

出

定

皿

活動を記録した・
測定肢位は，端坐位は，肩関節中間位，肘関節屈曲900前腕回内外中間位，手関節はやや伸［亘：司 中 匡：司
図1方

中臣亘∃

展位とした．

法

センサーの方向はintrinsicmuscleの活動を−386−

主に測定するため1），スリットを第1中手骨骨頭に合わせた．

《3》筋電図では，コントロール群においてintrinsic muscleとextrinsic muscleの筋活使用した機器は，彗歪酒井医療製手指筋力測定

動が同程度もしくはextrinsic muscleの活動

器SPR−6500シリーズ，Panasonicデスクトッが若干高い傾向がみられ，MyD群においては，

プレコーダーVP−6524A，Medelec社製筋電コントロール群とは異なりintrinsicmuscleが計MS6である．

extrinsic muscleより筋活動が高い傾向がみ〔結果〕られた（図3）．また筋疲労については，一部《1》Timel・Time2の計測不可能であっで疲労によるものと思われる波形がみられたもた人数を比較（Fisher法）すると，表1のごのの，十分に測定及び確認することはできな

とくである．50％目標値のTime2においてM

かった．

yD群5例，対照群0例（p＜0．01）であり，まhtH■■lG■■■tl■

た30％目標値のTimel及びTime2において

坤佃珊糾叫叫MyD群5例，対照群1例（p＜0．05）でそれぞれMyD群が有意に多いと認められた．
《2》各目標値におけるTimel・Time2を比較（t検定−Welch法）すると，80％目標値
においては，有意差は認められなかった．50％

図3 EMGの比較（80％目標値・測定開始時）

目標値では，表1に示すMyD群のTimelに〔考おける測定不可能であった1例を300秒と仮木下2）はMyDの筋組織を病理学的に検討し，定してコントロール群と比較した．この場合，TypeI緑経が優先的に侵される性質を有してMyD群237．6秒コントロール群90．0秒となり，いると述べている．したがってTypeⅡ線椎がMyD群の方が有意（p＜0．01）に握力の持続時

MyDの握力の主体になっていると仮定すると，間が長いと認められた（表2）．

筋疲労は正常人より早期に起こる可能性が高い

表1

ものと考えられる．

Timel，Time2測定不可人数

目標値

80％

50％

TiJLel TiAe2

Tilel TiJe2

案〕

しかし，今回の研究においては，80％目標値

30％
Ti■el Tizle2

において，MyD群とコントロール群の問に有意差は認められなかった．一万，50％及び30％：ここ 3 3 三 言ト；］・；］雷

目標値においては，MyD群の方が握力の持続

l：pく0．051I：pく0．01

時間が明らかに長い傾向が認められた．すなわ

表2 握力継続時間（sec．）

ち，高負荷状態においては健常人とMyDとで自損値

は筋持久力に差はなく，低負荷状態ではMyD

80王
Tim01

Tilne2Tllne1

43．1

96．0

237．b

f3t．91（68．31

（68．の

79．6

90．0

（20．日

（31．日

43．8

（HL9〉

曽■：pく0．01の方が尉寺久力を有していると考えられる．し
たがって，今回の研究からは，上述の仮説を裏付ける結果は得られなかった．しかしながら，真の握力とは別に測定の際ミオトニアが影響し−387−ていた可能性や，「センサーを押し付ける」

要である．筋への運動負荷量について，浅野等，本来の握力とは異なった力が加わった可能ら3）は，Duchenne型筋ジストロフィーの握力性も考えられる．しかも，今回のMyD群におを用いた疲労の検討を行い，筋力強化には80％

ける50％及び30％目標値はそれぞれ3．0±0．6kg，値，持久力については40〜60％値程度が適当で1．8±0．35kgと非常に微力であった．このようはないかと述べている．今回の我々の研究におな微小筋力を測定する際には，測定値に含まれいては，低負荷状態での筋持久力の測定や筋電るソフト面での誤差について十分に考慮する必図による疲労の測定に課題を残しており，症例要があると思われる（図4）．今回の場合，ど数増加も含め，今後さらに検討が必要であるとの程度誤差が含まれているか不明であるが，特考えられる．

に低負荷状態におけるMyDの筋持久力につい〔ま と め〕ては．今後さらに検討が必要であろう．

今回我々は，MyDの握力における持久力について検討した．その結果，高負荷状態では

0

20

40

60

80

MyDは健常人と筋持久力に差はないものと思100

われた．一方，低負荷状態ではMyDの方が筋［：ユ真の捏力
童
き

．
．
′ 一■
′ ￣

．
〆一
一
／ ／′
．
〆 一一￣′

了安野

払測定誤差？

持久力を有している傾向が認められたものの，≡町010nla？

目標値が非常に微力であるため，この点を十分に考慮し，更に検討が必要である．また，
MyDではintrisicmuscleが握力の主体を担っ

図4ていることが確認された．

筋電図においては，eXtrinsicmuscleの筋活〔文献〕

動がMyD群で低下している傾向がみられた．

1）山田 満ら：筋緊張性ジストロフィーの握これは昨年度我々が行った研究結果1）を裏付け

力に関する研究 一測定方法による変化につるものであると考えられる．また，筋疲労について．平成2年度厚生省神経疾患研究委託費

いても検討を試みたが，一部で筋疲労と思われ筋ジストロフィーの療護と看護に関する総合

る波形がみられたものの，今回の研究方法が筋的研究 研究成果報告書，1991，p357

電図による筋疲労の測定に向いていなかったこ

2）木下 真男：シンポジウムⅠ：筋緊張牲ジとや測定条件の悪さなどから十分に検討し得な

ストロフィー 4．筋緊張性ジストロフィーかった．

の筋病理．臨床神経，23：1078，1983

MyDのみならず神経筋疾患において，適切

3）浅野 貿ら：神経・筋疾患の運動療法におな負荷量で筋力維持・強化訓練や日常生活動作

ける疲労−Duchenne型進行性筋ジストロを行うことは，筋破壊を防止する上で非常に重フィーについて．理学療法，6：55，1989−388−

東埼玉式ターンバックル付き起立用LLB装着時の立位姿勢の検討
国立療養所東埼玉病院
雄

熊

井

初

賢

新

田

富士子

高 橋 真由美

高

橋

浩

明

前

田

恵

里

里

芋

明

元

道

免

和

久

大

塚

友

吉

石

原

博

幸

青

柳

浅

野

昭

穂

〔はじめに〕
東埼玉式ターンバックル付き起立用LLBは，
膝後方のターンバックル，ロッド入りのクレン
ザック足継手，高さと左右方向のアライメント
をネジにより変化させることが可能な足底板からなる調節機構がある．これにより下肢の屈曲拘緒が強い患児にも装具起立訓練が可能という特徴をもっている1）．昭和50年に開発以東 軽量化，痺痛の軽減，安全性・使い易さの向上等の改良や各症例ごとの工夫を加えつつ，30例余りに適応し，平均2年6ヵ月の起立期間が得られている2）（図1）．
今回我々は，本装具装着時の起立姿勢を，膝継手角度を変化させた時の頚部体幹筋群の筋活動に与える影響及び骨盤傾斜角度の変化の面か
ら検討を加えたので報告する．
〔対象と方法〕
本装具使用にて起立位保持の可能なPMD患

図1

児2例を対象とした．年齢は18歳5カ月と15歳で最大限に伸展した状態での起立位の3つの姿

11ヵ月．ステージはともに6である．ROM，

勢において，胸鎖乳突筋・増帽筋上部線椎・腹握力についての詳細は表1の如くである（表直筋・脊柱起立筋のEMGからみた頚部体幹筋

1）．

群の活動と，仙骨の前傾角度からみた骨盤傾斜方法は，（D端座位，②適性なアライメントで角度・大腿骨と重垂線のなす角度及び膝継手のの起立位，及び③膝継手を立位保持可能な範囲

屈曲角度を測定し，各姿勢間の変化を比較検討

−389−

蓑1対
症例
年

齢

定した重垂線に対する仙骨前傾角度をその値と象
18 歳

ステー ジ （
厚生省 ）

1

症例

ⅤⅠ

Ⅵ

装 具歩 行 開始 時年 齢

1 1歳

装 具起 立 開始 時 年齢

16 歳 4 カ月 15 歳

R
0
M

M
M
T

した（図2）．

2

5 カ月 15 歳 1 1 カ月
7 カ月 12 歳

また，装具起立中の患児を矢状面において写1 カ月真撮影し，膝継手の角度による体幹姿勢の変化

8 カ月

をみた．

頚

屈

曲

2 0

3 0

頚

伸

展

1 0 0

9 0

股

伸

展

−3 0

−4 0

図3に示すように，膝継手を伸展した装具起

膝

伸

展

−2 5

−3 0

足

背

屈

−3 5

−5

立については腰椎の前雪が増大し，上体の後方

頚

屈

曲

2 ＋

2

頚

伸

展

3 ＋

3 ＋

屈 曲
伸 展

1 ＋
1＋

2

体 幹
体 幹

〔結

果〕

への反り返りが大きくなることが観察された．
膝継手の角度による起立姿勢の変化

2

股

屈

曲

2 −

2

股
膝

伸
屈

展
曲

1＋

2

2 −

3 十

膝

伸

展

1 ＋

2 −

した．
EMGは表面電極を用い，日本電気三栄製ポ
リグラフにより記録した．また骨盤傾斜角度については，新潟精機製レベルメイトを用いて側適正アライメントでの方位 膝継手伸展位での方位

図3
症例1の頚部体幹筋群の筋活動の変化を見ると図4の如くである．脊柱起立筋を除く3筋において①端座位→②適性なアライメントでの立位→③膝継手最大伸展時での立位の順に高くなる傾向がみられ，特に頚部筋群においてその変化が著明であった．また，同様の傾向が症例2

訂／タにおいても観察された．
一方，骨盤傾斜角度は①→②→③の順に大きくなり，②の適正なアライメントでの立位の方が③より水平に近い角度であった．
また，安定した姿勢から限界状態へと姿勢を変化させた時の股関節・膝継手の屈曲角度は表2の如く最大でも10度の変化であった（表2）．
【考察とまとめ〕
装具歩行が困難となったステージ6レベルのPMD患児の多くは股関節屈曲拘綿のため8）に−390−

各 姿 勢 に お け る 筋電 図 の 変化（碇桝1）①犠 座 位 ◎安定した立位○内界状濃の立位

隅

鎖

九

突

筋

僧帽筋上節線維

脱

符

肛

牲

起

筋

立

筋

図4
の問の膝継手の角度及び骨盤前傾角度の差はわ蓑2 姿勢による骨盤前傾角度
及び下肢屈曲角度の変化
症 例
姿

勢

1

症 例

ずか10度程度あったことから，ステージ6レベ
2

（9
（
9
（
診
（
9
（
9
③
端 座 位 安定状態 限界状態 端 座 位 安定状態 限界状態

骨盤 前傾

50

35 0

44 0

50

340

440

股 屈 曲

9 00

27 0

22 0

900

210

170

膝 鮭手 屈 曲

9 00

40 0

30 0

9 00

300

200

ルのPMD患児の起立姿勢保持可能な範囲は極めて狭く，最適な屈曲角度を得るためには微妙な調節が必要であることが分かった．
以上の結果より，本装具はその調節機構の働きにより，股・膝関節の屈曲拘綿に対応した，

姿勢を端座位からより股関節を伸展した立位へ

適度に屈曲した肢位と骨盤のより水平に近い状と変化させ，そこからLLBの膝継手を伸展さ態を得ることができるため，頚部体幹の筋群にせた困難な立位姿勢をとらせることにより，骨大きな負荷をかけることなく，安定した立位を盤の前傾が順次増加し，体幹のアライメントがとることが可能と考えられる．また，下肢の屈前方に崩れていくと考えられる．

曲拘緯度が徐々に憎悪していくPMDに対して，

この時，立位保持には，前述の装具起立を側面からみた写真にも明らかなように，骨盤前傾

常にその最適な立位姿勢を得ることができる有効な装具であるといえよう．

から生じた脊柱の前雪に対して，上体をより後

今回はEMGのチャンネル数の制限のために方に反らすことで体幹のアライメントを保つ必

右側のみのEMGを採ったが，側雪に対する影要がある．今回EMGにおいて見られた，姿勢

響などを考慮して両側同時の検索も必要と考えの変化による頚部体幹筋群の筋活動の変化は，られ，装具立位中の下肢筋群の筋活動の検索とこの姿勢に対する立ち直りのために頚部屈筋群

併せて今後の課題としたい．

を含めた体幹筋群の活動が活発になるためと考

ま

と

め

1．適性なアライメントでの立位から膝継手をえられた．
また，適正なアライメントでの装具立位姿勢

伸展することにより生じる頚部・体幹筋群の活と，膝継手を伸展した限界状態での立位姿勢と動性の増強は，骨盤の前傾による体幹のアライ−391−

メントの崩れに対する立ち直りのためと考えら

埼玉式歩行用および起立用装具の紹介．日本

れた．

義肢装具学会誌，4：241，1988

2．安定した立位と限界状態の立位との問の膝

2）儀式三郎ら：PMD起立用Turnbucle付

継手角度・骨盤前傾角度の差は10度足らずで，

LLBの改良及び現在までの使用成績につい

PMD患児の起立姿勢保持可能な範囲は極めてて．昭和61年度厚生省神経疾患研究委託費筋狭いことが分かった．

ジストロフィー症の療護に関する臨床的，心3．以上の結果より，本装具は立位保持能力の理学的研究研究成果報告書，1987，p388

低い，下肢屈曲拘緒の進んだ症例にも対応可能

3）鈴木貞夫ら：Duchenne型進行性筋ジスト
ロフィー症の機能障害について．理学療法とな有効な装具であると考えられた．
〔文

作業療法．8：555，1975

献〕

1）里芋明元：筋ジストロフィー症に対する東DMD患者の起き上がり動作について

第3報

国立療養所刀根山病院
美

進

植

田

能

茂

川

退

利

子

藤

本

康

之

鍋

島

隆

治

〔はじめに〕から背部を持ち上げ四つ這い位となり，上体を過去数年にわたり，DMD患者における動作

起こした後，腎部を起こして坐位になる者であ

能力と筋力との関連を知るために，基本的動作

る．＜腹臥位群＞は，一度腹臥位になってからの中からいくつかを取り上げて検討してき腹臥位に戻り起き上がる者で，骨盤が90度以上た卜3）．そして昨年度，一昨年度は起き上がり

回旋し，上側膝が下側下肢を越えて床につく者

動作を取り上げた4￣6）も含めた．＜腹臥位群＞は，上体のみを回旋し以前に起き上がり方法を3方法4群に分類して体側に上肢をついて起き上がる者とした．さた（表1）．つまり，＜四つ這い群＞は，腹臥位

らに＜側臥位群＞を両側から起き上がれる者

表1起き上がり方法の分類
1．四這い群 背臥位→腹臥位→四這い→座位
2．腹臥位群 背臥位→腹臥位→側臥位→座位
3．側臥位群 背臥位→座位
両側群
一側群＜側臥位両側群＞に細分した．今回はこれらの3方法4群に分類した起き上がり方法が，時間の経過と共にどの様に変化して行くのかを探り，さらに遂行時間，年齢と関連も検討してみた．

〔対象〕（表2）

当院入院及び外来通院中のDMD患者のうち，
−392−

表2 対
DMD患者

2

1例であった．側臥位両側群11例は，変化無し

象が7例，腹臥位群へ移行が3例，不能群へ移行

5例（6 6件）
全例男性が1例であった．側臥位一側群4例では，変化無しが2例，不能群へ移行が2例，腹臥位群6

初会検査時年齢
5．8〜15．5歳

平均例では，変化無しが2例，不能群へ移行が4例

10．1±2．6歳であった．また起き上がり方法が2度変わった検査に協力可能で初回検査時に起き上がりがで

2例は，四つ這いから側臥位両側，そして不能，

き，複数回の検査が可能であった者25名に計66及び側臥位両側から腹臥位，そして不能へと変件の検査行った．初回検査時の年齢は，5．8〜化していた．各起き上がり群の不能群への変化

15．5歳，平均10．1±2．6歳であった．検査間隔の割合は，四つ這い群16．7％，側臥位群66．7％

は0．3〜2年で，平均0．8±0．4年，追跡の期間であった．ここでは側臥位群及び腹臥位群からは0．3、3．2であった．

四つ這いへ，そして膿臥位群から側臥位群への〔方変化を示した者はいなかった．

法〕

患者に自分の起き上がりやすい方法で起き上これらのことから，他の起き上がり方法へのがってもらい，その遂行時間を測定し，起き上変化を示さず，不能群へ変化する割合の高い側がり方法を4群に分類した．遂行時間は最短の臥位一例群と腹臥位群は，起き上がりの最終方

値を用い，起き上がり方法は，遂行時間が短い
値の方法を採用した．
〔結果と考案〕
表3は，起き上がり方法の変化を表しており
縦に初回検査時の起き上がり方法を，横に変化
した起き上がり方法を示した．起き上がり方法の変化数は2度変化した者が2例4通り，及び変化無しも含めて計27通りであった．
各症例の起き上がり方法の変化を見てみると，四つ這い群に属していた6例は，変化無し2例，
側臥位両側群へ2例，腹臥位群及び不能群へ各
蓑3 起き上がり方法の変化
最終起き上がり方法

6

7

3

1

11

2

4

ワ

4

6

6

8

27

側臥一例

2

腹臥位
計（
人）

2

9

2

リ法
が万

1

上
き
起

1

一榊群
側臥位

側臥両側

2

腹臥位群

2

計（
人）
両側群
側臥位

四這 い

×

四つ遭い

初回起き上がり方法

四 這 い 側臥両側 側臥一例 腹 臥位

起き上がり方法と遂行時間
図1
−393一

法であると考えられる．

各起き上がり方法の年齢の比較を図2に示す．

そこでどの方法が速く起き上がれるのか，ま各群の年齢は，四つ這い群5．8〜12歳で平均8．3

た各方法はどの年齢層で最も多いのかを調べる±2歳，側臥位両側群6．1−12．5歳で平均9．6±

ために，各起き上がり方法と遂行時間及び年齢

1．8嵐 腹臥位群9〜12．5歳で平均11±1嵐との比較をt検定を用いて行った．

側臥位一側群11．5〜16．3歳で平均14．6±1．7歳

各起き上がり方法の遂行時間の比較を図1にであった．四つ這い群と側臥位両側群問の有意示す．各群の遂行時間は，四つ這い群3．2−27．1

差はなかったが，その両者と腹臥位群及び側臥秒で平均10．8±8．8秒，側臥位両側群乙6〜40．6

位一側群間には1％以下の危険率で有意に差が秒で平均9±9．4秒，腹臥位群4．2−65秒で平あった．そして腹臥位群も側臥位一側群と1％均20．8±13．4秒，側臥位一側群23〜59秒で平均以下の危険率で有意差を示した．

39．1±11．9秒であった．四つ這い群は側臥位両起き上がり方法の変化と遂行時間・年齢との側群と有意差は示さなかったが，側臥位一側群関係を図3から図7に示す．遂行時間は四つ這とは1％以下の危険率で，腹臥位群とは5％以い群と側臥位両側群が共に短く，次に腹臥位群，下の危険率で有意差を示した．側臥位両側群は最も長いものが側臥位一例群であった．年齢と側臥位一側群及び腹臥位群と1％以下の危険率の関係は，四つ這い群及び側臥位両側群がほぼで有意差を示し，腹臥位群は側臥位一側と5％以下の危険率で有意に差があった．
★
＊

ト．1

17
16
15
14

1

起き上がり方法と年齢・遂行時間との関係

TlI⊥

図3
ト

．

HI H

〇

●
1

●

●●

●

9

■

12

13

年
14

齢

■

T

︐▲

2

u
＋

O

■
旧

▲ 一

1

r

一

5

一

〇

＊：p＜0．01

連 行疇 川︵秒︶

●

●

●

●●l

6

●l

7

8

＼

●●ll

0

T−1

1

Tt1

ク ー

齢

■l●●●l一●

●

年

13

〇
5

側

振

方浅

1

−

−

■

−

■

−

■

群

−

群

7

群

−

い

起き上がり

．

旗

開監

■
不

御

1

四

完

起き上がり方法と年齢・遂行時間との関係

起き上がり方法と年齢

初回四つ遭い
∩一〇

図2

図4
−394−

年

齢

tO ll t2

一例群が多かった．

13

l

2．起き上がり遂行時間は，四つ這い群及び側

−

償
丙

O

一

位位熊
取臥
個鷹不

▲

▲■

かった．

X

3．起き上がり方法は，年齢と共に四つ這い群

5

運 行 疇 間 ︵ 抄 ︶臥位両側群，腹臥位群，側臥位一例群の順に短及び側臥位両側群から，腹臥位群または側臥位

8

一例群へと変化した．
〔文

不■一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一

起き上がり方法と年齢・遂行時間との関係

献〕

1）植田能茂ら：DMD患者の筋力と基本的動

初回鋼慮臥位弾hnllO

作との関連性について．昭和62年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の療養と看護に関する臨床的，心理学的研究研究成果報告書，1987，p337
2）植田能茂ら：DMD患者の筋力と寝返り動作について，昭和62年度厚生省神経疾患研究
委託費筋ジストロフィー症の療養と看護に関する臨床的，心理学的研究研究成果報告書．
1987，p340

起き上がり方法と年齢・遂行時間との関係

3）松尾善美ら：DMD患者の歩行速度と筋力

初回腹臥位
n−5

等の関連性について，昭和63年度厚生省神経

図6
年
lt l2

13

14

15

疾患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看

齢

16

t7

護に関する臨床的，心理学的研究研究成果報
告書，1988，p338＜ ︳−4）植田能茂ら：DMD患者の起き上がり動作▲〇
0について．平成元年度厚生省神経疾患研究委

一
0

託費筋ジストロフィー症の療養と看護に関す

一0

運 行 鴨 川 ︵ 抄 ︶▲：倒臥位一償1；不 能る臨床的，心理学的研究研究成果報告書，19
89，p319
不九一一一一一一一一一一一一5）植田能茂ら：DMD患者の起き上がり動作

起き上がり方法と年齢・遂行時間との関係
初田鶴臥佐一僧について一第2報．平成2年度厚生省神経疾

∩一4

図7

患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護

同年齢に属して若く，次に腹臥位群，側臥位一に関する総合的研究研究成果報告書，1990，

側群が最も年齢は上であった．

p319

蓑4
ま

と

6）植田能茂：Duchenne型筋ジストロフィー
患者の起き上がり動作と筋力との関係．理学め

1．不能群への変化は，腹臥位群または側臥位
一395−

療法，7：405，1990

PMDのPTアプローチに関する研究

2（DMDの四肢ROM訓妹について）
国立療養所西多賀病院

〔目

的〕

服

部

渡

部

宍

戸

彰

五十嵐 俊 光

昭

吉

三

浦

勝

枝

鴻

巣

幸

一
武

00，平均−300であったのが1年半後の推移では，

我々は，DMDの歩行不能期におけるPTアプ

300悪化が1例，100悪化1例50改善1例でROM

ローチについて再検討し，より効果的なアプ

制限角度は−550から一350，平均一420であっローチを兄いだす目的で昨年度より研究を進めた．起立台訓練では，研究開始時のROM制限ている．今年度は下肢関節のROM訓練についは一20から100平均一100であったのが1年半後て検討したので報告する．

の推移では，50悪化が2例不変1例でROM制〔対象および方法〕

限角度は−250から50，平均−130であった．

年齢9歳〜21歳，平均13．55歳）を対象に，現M制限は−300から100，平均−130であったの

在我々が行っている四肢ROM訓練について，が1年半後の推移では，50悪化が5例不変1

平成2年4月から平成3年10月までの18ケ月間例でROM制限角度は−350から00，平均−170の推移からアプローチ別に訓練効果について検であった（図1）．

討した．なお対象者のアプローチ別内訳は，徒

︵．慮﹀

韓
具■
巧
技
下

l
l
l

年縫

一年半鐘

一

六ケ月醜

二年半醜

研東門蛤特

一年縫

六ケ月鶴

研大綱蛤疇

年致

（鵡

一年半醜

一

六ケ月隷

一年羊瞳

研責軸始鴫

の股関節伸展のROM制限は−350から一700，

一年縫

研寛胃蛤疇

徒手による伸張訓練の症例では，研究開始時

六ケ月縫1．股関節伸展訓練でのROMの推移．

2

果〕

■

〔結

呈上且霊

あった．

▼

練の併用3例，下肢装具使用による訓練8例で▲矯正肢位保持持続訓練および徒手による伸張訓l

手による伸張訓練6例，起立台による訓練3例，︻

下肢装具訓練の症例では，研究開始時のRO

l

入院中のDMD男子20例（機能障害度5−7，

川）

平均−470であった．1年半後の推移では，200

図1股関節伸展ROMの推移（右）以上の悪化が1例，150以内の悪化が4例，100

2．膝関節伸展制限でのROMの推移．

以内の改善が1例でROM制限角度は−400から徒手による伸張訓練の症例では研究開始時の−650，平均−550であった．

膝関節伸展のROM制限は，−250から−800，平矯正肢位での持続保持訓練と徒手訓練の併用

均−530であったが1年半後の推移では，300

では，研究開始時のROM制限は−250から−4以下の悪化が3例，300以内の改善3例で，−396−

ROM制限角度は−400から一600，平均−520と改善または維持の傾向が認められた．

矯正肢位での持続保持訓練と徒手訓練の併用
では，研究開始時のROM制限は−50から一矯正肢位での持続保持訓練と徒手訓練の併用

300平均−150であったのが1年半後の推移では，では，研究開始時のROM制限は−350から一

50，100，150悪化がそれぞれ1例で，ROM制

600，平均−470であったのが1年半後の推移で限角度は一150から−300平均一250と，100の悪は，100悪化，不変，50改善がそれぞれ1例で，化を認めた．

ROM制限角度は−400から−600，平均−480
でおおむねROMは維持されていた．

起立台訓練では，研究開始時のROM制限は一50から−400平均−220であったのが1年半起立台訓練では，研究開始時のROM制限は後の推移では，50悪化，不変，50改善それぞ

一200から−50，平均−120であったのが，1

れ1例で，ROM制限角度は100から−450，平年半後の推移では，50悪化2例不変1例で均−220で大きな悪化は認めなかった．

大きな悪化は認めなかった．下肢装具訓練の症制限は00から−150，平均−50であったのが例では，研究開始時のROM制限は00から−3

1年半後の推移では100以内の悪化3例不変1例，00，平均−80であったのが1年半後の推移では，100以内の改善3例をかぞえROM制限角度は200以内の悪化5例，不変3例で，ROM制限角度100から−150，平均−60とおおむね改善または，00から−300，平均−150と僅かな悪化はは維持されていた（図3）．
l

l

t 一

l

下

蠣

l
一

徽

仕掛
址綺

l
l

﹂

t −

l

﹂

l

﹂

●
1

︒打︒ていL

一

慮 ︶

一年半壌

一年
後

後

す東関輪疇

六ケ月捜

一年半礁

一年

研寛開始疇

六ケ月■

年

一年半瞳

一

醜

研彙日輪疇

六ケ月醜

一年単線

一年

六ケ月鎗

■

醜

一年半醜

一年後

六ケ月櫨

一年半捜

研寛開始時

一年鵠

六ケ月後

一年半改

研寛日輪疇

一年址

六ケ月縫

一年半鐘

礪文月檜疇

T L寧徽

研責■輪嶋

六ケ月徽

研寛H輪疇

烏■曾

■ 一

■

（鶉

l

t ︳

l

︵ 貴

l

韓
具聾
班

∵二二

認められた（図2）．

一ユー﹇

下肢装具訓練の症例では，研究開始時のROM

rltとROM制限角度は−100から250，平均−150で

図3

爛）

足関節背屈ROM制限の推移

図2 膝関節伸展のROMの推移（右）〔考

3．足関節背屈制限でのROMの推移

以上の結果から，歩行不能期におけるDMD

察〕

徒手による伸張訓練の症例では研究開始時ののROMに対するPTアプローチでは，徒手に足関節背屈のROM制限は，−20から−450，平よる伸張法では一時的に100前後の改善をはか

均−310であったが1年半後の推移では，100以れるものの持続性がなく，高度なROM制限を下の悪化が3例，不変1例，内反変形2例で，有する症例には適切なアプローチとはいえない

ROM制限角度は−300から−500平均−320と様に思われる．その意味では，矯正位保持訓練

おおむね維持されていた．

との併用が僅かではあるが効果が期待できる−397−

ものと考えられる．起立台訓練では，正常な立大であり，最も有効な手段であると考えられる，

位姿勢（特に足部）に配慮すれば，ROM改善

DMDの歩行不能期からのROM制限は，改善・維持の効果は大である．長下肢装具利用にを図るのが困難であり，発生を未然に予防するよる訓練では，ROMの維持的効果としてはことが肝要であると考えられる．

進行性筋ジストロフィー児の歩行分析
一経時的変化について −

陽一郎

米

津

浩

〔方

子 子 滋

井

純 孝

白

谷

豊

藤

的〕

家

田

〔目

松

武 粛 水

国立療養所徳島病院

法〕

DMD（Duchenne型筋ジストロフィー）患

独歩可能なstageⅡのDMD児4例（A群），

者の起立歩行能力の維持は患者のADLにとっ独歩より装具歩行に移行したstageV〜ⅥのDて非常に重要である．8−10歳で歩行不能とMD児7例（B群）につきアニマ社製大型床反なってくるが，我々はこの時期にKAFOを適力歩行分析装置を用い歩行分析を行った．平成

応し，起立歩行能力の維持を図っている1）．

元年10月より平成3年9月の2年間に経時的にこの時期における独歩可能なDMD児4例，分析を行い経過観察した．垂直分九f（Z）に独歩より装具歩行へ移行したDMD児7例の歩おける両脚支持期（Tl，T3），単脚支持期

行分析を行いその特徴について検討した2）・3）（左T2，右T、4）および前後分力の制動期r（表1）．

（Ⅹ）駆動期F （Ⅹ）のそれぞれについて歩

蓑1 症
クウレ一
・
一
プ

A
群

B
群

N o．

N a m e行一周期（ストライド）で正規化した時間率で例
生 年 月 日S ta g e 歩 行 様 式

1

横 ○ 貴○（Y ．T ）

8 0 ．5 ．2

Ⅰ→ Ⅱ

独 歩

2

多 ○ 拓○（T ．T ）

7 8 ．2 ．1 9

Ⅱ

／
／

3

光 ○ 勉○（M ．T ）

4

藤○ 圭○

（F ．K ）

8 2 ．4 ．2 8
Ⅱ
℃0 ． 1 ．2 1 Ⅰ → Ⅱ

5

山○ 圭○

（Y ．K ）

8 3 ．6 ．6

Ⅴ

装 具歩行

6

上 ○ 知○（K ．T ）

8 1．1 1．1 8

7

田○ 浩○

（T ．H ）

8 2 ．2 ．4

Ⅴ
Ⅴ

／
／
／
／

8

新 ○ 隆○（N ．T ）

8 0 ．6 ．2 5

Ⅴ

／
／

9

藤○ 成○

（F ．S ）

8 0 ．1 ．2 1

Ⅵ

／
／

10

苛 ○ 靖○（ Ⅰ．Y ）

8 1．1 1． 5

Ⅴ

／
／

11

湾○ 満○

（K ．M ）

8 0 ．10 ． 3

Ⅵ

／
／

／
／
／
／

表した．さらに垂直分力f（Z），側方分力f（y）の駆動期におけるピーク値を対体重比で表し
た．
〔結

果〕

独歩DMD児のY．T例，M．T例，F．K例ではいずれの時期も垂直分力r（Z）における両脚支持期（Tl十で3）は28．0％，34．5％．38．0％であり，単脚支持期（T2＋T4）のおよそ蟻である．T．T例は89年および90年では両脚支

−398−

蓑2
N o．

am e

1

Y ．T

2

3

4

行分析施行日

T ．T

M ．T

F ．K

独歩DMD児の歩行分析の経時的変化

両脚支持期 単脚支持期 両脚支持期 単脚支持期 制 動 期

駆動期

垂直床反力 例方床反力

T ．
（％） T 2（％） T 3 （％） T ．（％） r（Ⅹ）（％） ・（Ⅹ）（％）r（Z ）（％） r（y ）（％）
8 9．1 1

12

38

13

37

26

39

1 0 3 ．28 ．9

9 0 ．8

12

35

19

34

28

38

1 0 8 ．0

1 1．5

9 1．8

12

36

16

36

29

36

1 0 5 ．69 ，1

8 9 ．1 0

19

31

22

28

38

34

1 0 3 ．4

6 ．4

9 0 ．1 0

22

27

23

28

34

36

1 0 5 ．4

7 ．3

9 1．8

31

21

25

23

41

36

1 0 0 ．4

6 ．3

8 9 ．1 1

15

33

17

35

36

30

1 0 3 ．88 ．1

9 0 ．8

11

38

21

30

31

39

1 0 0 ．6

8．
2

9 1．8

15

31

25

29

35

36

1 0 0 ．89 ．0

8 9 ．9

16

26

30

28

29

43

1 0 0 ．99 ．2

9 0 ．5

14

31

23

32

30

38

1 0 4 ．6

9．
7

9 1 ．9

14

34

18

34

29

39

1 0 7 ．8

10 ．
0

持期は45．0％，44．0％と単脚支持期より僅かにT3）の平均は35．1％であり，単脚支持期（T短いが，91年8月時には56．0％と長くなってき

2十T4）の平均は64．9％であった．これはAている．装具の適応の時期ではないかと考えら

群の両脚支持期，単脚支持期の平均と大差はなれる．またこのA群4例の前後分力では制動期

い．装具装着後の両脚支持期の平均は63．9％では平均32．4％，駆動期は平均37．0％であり，大単脚支持期の平均は36．1％であり，装具装着のきな差を認めない（表2，図Ⅰ）．

前後でその時間率は逆転している（図2）．
％
︶︶
JJ3
T T

ー単脚支持期（T2
ー両脚支持期（TlI
70

箋

60

50

40

30

20

89．12

図1

90．6

90．12

91．6

A群DMD児の経時的床反力（両脚支持期と単脚支持期の比較）

図2

B群DMD児の両脚支持期の経過

装具歩行DMD児（B群）7例について検討

前後分力における制動期f（Ⅹ）および駆動した．7例の装具装着前の両脚支持期（Tl十期r，（Ⅹ）の時間率は装具装着前では制動期の

−399−

去3

B群DMD児の装具歩行時の歩行分析

N（
1

両脚支持期 単脚支持期 両脚支持期 単脚支持期 制 動 期
駆 動 期 垂直床反力 侃方床反力
a m e T l（％） T 2 （％） T 。（％） T ．（％） f （Ⅹ）（％） ・（
Ⅹ）（
％）r （
Z ）（
％）f （y ）（％）

5

Y ．K

33

6

K ．T

7

T ∴H

8
9

16

33

18

34

48

1 1 2 ．0

1 1．4

23

7

48

22

26

19

31

24

78

0

1 0 9 ．0

16 ，5

34

42

1 0 3 ．8

14 ．2

N ∴H

28

15

35

F ．S

28

16

34

22

38 ．

40

1 2 4 ．6

13 ．0

22

35

43

1 11 ．0

1 1．0

10

Ⅰ．Y

30

8

11

K ．M

28

22

42

20

31

43

1 1 5 ．0

10 ．2

28

22

33

■4 5

1 1 2 ．3

12 ．7

平均は31．4％，駆動期平均36．0％であった．ま

両脚支持期（Tl＋T3）は60％で単脚支持期

た，装具装着後では制動期，馬区動期の判別のつの1．5倍になっている91年3月KAFOを適応

かないK．T例を除くと制動期f（Ⅹ）は平均34．1

した．91年9月の歩行分析では，垂直分力F％，駆動期f （Ⅹ）は平均43．5％であり制動期（Z）は一峰性あるいは三峰性を呈している．

に比して駆動期が大きくなっていた．装具歩行

前後分力F（Ⅹ）は制動期と駆動期の判別が付ではK．T例に見られるように制動期から馬区動きにくくなってきている．

期への移行が明確でなくなってくる．

〔考 案〕

B群の装具装着前後の側方分力f（y）の平進行性筋ジストロフィー患者の歩行の分析に均は12．5％，12．8％で全く同じであったが，A

ついては畑野らによって報告されて以来4），本群独歩DMD児のf（y）の平均8．5％に比して邦においてもいくつかの報告がみられるが，かなり大きい．これは独歩DMD児においてもDMD児の歩行分析については非常に少ない5）B群の様に装具装着の必要となる時期では，歩さらにこれらの分析を経時的に行った報告につ行能力の低下に伴い倒方動揺が大きく，歩行のいては，調べえたところでは本邦においてはみ不安定が強くなってきたことを示している（表られない．
DMD児の独歩，装具歩行時における歩行分

3）．

症例 藤○成○（80．1．12生）stageⅥ

析については昨年度の本研究報告において発表

在宅児で通院経過観察中であり，訓練を家族しているが6），歩行分析を経時的に行うことに指導し家庭で行っている．

はリハビリテーション効果判定，装具装着の89年の歩行分析では両脚支持期Tl＋T3は46．0％，単脚支持期T2＋T4は54．0％で両脚適応にとっても非常に重要であると考えられた．

支持期がやや短い．また側方分力f（y）は左DMD児の歩行において独歩が困難になるに

11．0％，右13．4％とかなり大きく，左右差が認したがい両脚支持期は長くなり，側方分力は大められる．装具の適応が考えられたが．strech

きくなり波形も三峰性あるいは多峰性を呈し，を十分行い股関節，膝関節の拘緒を取ってやる

体重心の動揺を示している．装具装着により歩と歩容がよくなり，側方分力r（y）の左11．7

容は安定してくるが，やはり両脚支持期が長く，％，右10．7％で差も少なくなっている．しかし前後分力における制動期，駆動期の判別は困難

ー400−

になってくる．これら歩行分析と関節拘緒，筋フィー第3班研究報告書，1984，p161

変性の程度，筋力などとの関係について検討を

2）広瀬信寿ら：時間距離因子の分析，土屋和加えることにより更に異常歩行の体系化，訓練夫監修．臨床歩行分析入門．医歯薬出版．東効果の評価にも示唆を与えることができると考急1989，pl1

えられた7）・8）

3）江原義広：力学的因子の分析，土屋和夫監〔ま と め〕

修．臨床歩行分析入門．医歯薬出版．東京，

1．独歩DMD児4例および独歩より装具歩行へと移行したDMD児7例について経時的に1989，p85

4）畑野栄治ら：総合運動計測システムを使用
した筋ジストロフィー症患者の歩行分析．昭歩行分析を行った．

和60年度筋ジストロフィー第3班研究報告書，

2．A群独歩DMD児の両脚支持期（Tl十で3）は，どの時期においても単脚支持期（T21985，p189

5）亀尾 等ら：PMD症について歩行分析及

十で4）のおよそ兄であった．

び下肢筋群のCT所見．昭和61年度筋ジスト

3．B群DMD児の装具歩行時における両脚支

ロフィー第3班研究報告書，1986，p189

持期（Tl十で3）の平均は63．9％，単脚支持期

6）松家 豊ら：進行性筋ジストロフィー児の（T2＋T4）の平均は36．1％であった．
4．A群独歩DMD児の側方分力f（y）の平

歩行分析一独歩及び装具歩行分析の比較，平

均は8．5％であったが，装具歩行のB群では装成2年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

具装着前も後も平均12．5％であった．

ロフィーの療養と看護に関する総合的研究，

DMD児の歩行分析は装具装着の適応，リハ
ビリテーション効果判定の一助となると考えら

1991，p307

7）奥野信二：正常歩行の床反力解析．日整会れた．
〔文誌，57：1983，p309
8）岩井 昂：Force−Plateの臨床的応用に献〕

1）松家 豊ら：筋ジストロフィー児の歩行と体幹運動について．昭和59年度筋ジストロ−401−

ついて−異常歩行の床反カー 総合リハ，
2：49，1974

三次元動作分析装置（セルスポットⅡ）によるDMDの歩行分析
一動揺性歩行時の肩の側方動揺について−
国立療養所八雲病院
南

〔目

的〕

良

岡

部

永

岡

正

二

藤

島

恵蓄蔵

稔

野

呂

浩

史

人

数が少なく分析段階で除外したため，最終的にDMDにおける歩行異常の評価は従来より床DMD児群は13例となった（表2）．なお，こ反力計やフットスイッチなどを用いて定量化のの中の6例のDMD児については初回測定後，試みがなされてきた1￣3）今回我々は，評価さ一定期間をおいて再測定を行った．これら6例

れることの少ない動揺性歩行時の肩の側方移動の障害度を初回測定時と，再測定時とで比較すに着目し，三次元動作分析装置（セルスポット）

ると，2−Bから2−Cへ変化した者1例，2

により，その定量化を試みたので報告する．

−Cから3へ変化した者2例，2−Cから4−〔対Aへ変化した者3例である（表3）．

象〕

DMD児群14例と，コントロール群として同

表3

再測定被験者

年代の正常男子11例を選んだ（表1）．DMD
患者名

︶
1
︶
7

一

2

一

︶
︶
︶
︶
5 4 4 12

2 3 3 9 7 0
1 1 1
1
︵
︵
︵
︵
︵
︵

一

2

B C C C C C

一

者

2

象

一

蓑1対

2

DMD児については，協力が得られず，測定回

一3，3例，4−A，3例である．しかし3歳の2

2−A，1例，2−B，2例，2−C，10例，

初回時の障害度 再測定時の障害皮H MM T U M

MLOGHH

児群を機能障害度別にみると，1−A，1例，

2−C（14．2）
4−A（15．7）
4−A（14．1）
3（9．9）

4−A（8．9）3（11．1）（）内は年齢を表す
人数（名）
年 齢 幅（歳）
平均年齢（歳）

表2
障害虔

DMD群

正常児群

14
3〜15
10

11
5−15
10

〔方

披検者の右肩峰，右大転子，右膝関節裂隙中
央，右排骨外果，および右第5中足骨頭部に赤外線発光ダイオード（LED）を張り付け，大

機能障害度
人数（名）

平均年齢（歳）

l

3

2

1

5

8

2

9

5
1

0 2
1
1

6
4

1
1

3
3

0
1

同一披検者で再判定を行った者も含む

法〕

転子部のLEDが右上肢に邪魔されないように右手を腹部のベルトに入れさせ測定室にあらかじめ設定した8mの直線上を10回自然歩行させた．右側面からみたLEDの動きを左右の半導体カメラにより，位置座標データとして，セルスポットに 2秒間取り込んだ．次に1披検者につき得られた平均20回分の肩の側方動揺を，Y・一402−

Z平面上の位置座標に変換した（図1）．これを基に各披検者の右肩の平均側方移動距離，平均移動時問，および平均移動速度を求め，それぞれの変動係数を算出し個人の代表値とした．

ヨヨ

図2 年齢と移動距離の推移

図1三次元座標空間と進行方向

S eC

M

e a n

l

〔結

∈ ヨ
E ヨ

8 ．9

果〕

m
ト併 m

L

8 ．8

側方移動距離を見ると，正常児では6歳で最

8 ．7

大5．4cmであるのに対し，DMD児では，6歳

8 ．5

8 ．6

8 ．1

8 ．4 50 5 8e

8 ．3と7歳を除いて，全てこの値を上回っており，

8 ．2
8 ．1

加齢と共に増加する傾向が伺えた．特に11歳とJ

8
5

14歳では20cmを越えていた（図2）．次に肩の

6

7

8

9

【M

日） 1日

12

13

1

15

くさ㌍ l

C ．V ．

」匂移動時間を見ると，正常児では6歳の0．46sec

E ヨ

m

ロ

仰

し

：
藁）

がピークであるのに対し，DMD児では5歳から7歳を除き，全てこの値を上回っており，し2g

かも加齢にともない増加する傾向が認められた

柑

≡＝
≡
＝

8

5

（図3）．肩の移動速度は，正常児で9歳の13
m／secがピークであるのに対し，DMD児では

6

7

8

9

川I

tl

12

13

11

15
（
a g さ）

6歳と7歳を除いてこの値を上回っていたが加図3 年齢と移動時間の推移

齢に伴う増加は認められなかった（図4）．そ

ドールの順位相関によりこれらの年齢による推れぞれのパラメータの変動係数は，DMD児で移を，時系列として検討をおこなうと，DMD

は加齢に伴い減少する傾向が認められた．ケン児における年齢と各パラメータとの関係は，移−403−

て検討した．測定間隔に6ヵ月から2年間の開きはあるが，1名の移動速度の減少を除き，移動距離（図5），移動時間（図6）及び移動速度（図7）は，加齢に伴って増加傾向が認められた．また，おのおのの測定値の変動係数は滅

図4 年齢と移動速度の推移
動速度を除いて移動距離，移動時間について有意な所見が得られた（衰4）．次に，一定期間をおいて再測定を行った6例のDMD児につい
図5 移動距離の初回測定値と再測定値の関係

蓑4 年僻と各パラメータとの順位相関（Mean）

Kendallmethod

Parameter

DMD

Normalrk S level rk S level
9

S
n

1
1

S
n

0

2

1
1

S
n

一
一

一

S

ns：nOtSignificant（C．V．）

Kendallmethod

Parameter

DMD

Normalrk S level rk S level

S
n

9

S
n

5

0

6
1

S
n

3

0

9
0

︳

5
0

︳

ns：nOtSignificant

0

●

一

1
3

5

一

一

0

3
3

6

一

一

0

3
3

6

一

0

禦
．
仙
い
⁚
ル
・Pく0．052n

暮Pく0．05

0

一■Velocity O．3117

6
1

27
33

0

0．49

Time O．6

事

Position

図6 移動時間の初回測定値と再測定値の関係−404−

引きなどの介助無しでは歩行不可能な段階に至っては，側面から測定した膝関節，足関節の（■■′さI t l

M

翔
3 1〜

＿
．一

2 モり

関節角度のピーク点を指標とする評価法は限界

0 8 n

・一

・一

・一

・●

●

−

H ．
H

−

S ・M

と考えられる4）．そうした段階においても今回

・
一・
一一一〇．
0 ・丁
n

2石
2 1

●

1万

●
○

いぬ
t払

○

我々が用いた手法は，動揺性歩行を定量化する

● H ．
・
HU

上で有用であると考えられた．またDMD児の■

7 0

歩行は左右差が大きな問題となるが，正常歩行

第
l

0 ．5

1

1．
〜

2

日 や■r 〉

で肩の側方移動の軌跡が正弦曲線を措くと仮定
C

lヽ

．
V

．

50

−

した場合は5）・6），左右差が軌跡の歪みとして現

M ，
H

一・一・
一・S ．
れ

れると考えられる．今後，フットスイッチを併

一・一・0 ．n
■一 一6 ，l● H ．U・ …

： 、

用し分析したい．

ヽ
ヽ

〔文

●
一
18

・．
＿
ゝ
●■
− ●一
一 ●、

■

〇・
5

■・
− ■−
■

1

■、

▼一

1・
5

献〕

1）豊島英徳ら：Duchenne型筋ジストロフィ

・●
2

岬 ●り

ー症患者の歩行分析．総合リハ，9：146，

図7 移動速度の初回測定値と再測定値の関係

1981

少傾向が認められた．なお，6例中2例の患児

2）首藤 貴ら：進行性筋ジストロフィー症例

は，再測定時，歩行可能であったが，股関節のの歩行足底圧分析・昭和62年度厚生省神経疾

極度の内碇により膝関節と足関節の，LEDを患研究委託費筋ジストロフィー症の療養と看2台の半導体カメラで同時にスキャンするこ

護に関する臨床的，心理的研究研究成果報告とができず，側方からの測定は不可能であっ書．1988，p412

た．
〔考3）首藤 貴ら：進行性筋ジストロフィー症例

察〕の歩行足底圧分析・昭和63年度厚生省神経疾

今回の研究により，DMD児では，正常児と患研究委託費筋ジストロフィー症の療養と看比較して肩の側方移動距離，移動時間及び移動護に関する臨床的，心理的研究研究成果報告

速度が大きく，しかも加齢に伴って増加する傾書．1989，p411

向が伺われた．また患児では，これらのパラメー

4）南 良二ら：DMD児における歩行異常のタの変動係数が加齢と共に減少した．対象症例

運動学的検討 一セルスポットによる分析一数が少ないため，これらの結果の解釈は非常に

平成元年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジス

困難であるが，肩の側方移動距離に着目した場

トロフィー症の療養と看護に関する臨床的，合，DMD児では歩行の崩壊が進むにつれて，心理的研究研究成果報告書．19∈札 p310

一定の高い値に集束することが考えられる．ま5）横山茂樹ら：歩行時における肩甲帯・骨盤

た，DMD児では病勢の進行に伴い股関節の内帯の動き・理学療法ジャーナル．25：76，

碇が著明になるため，膝関節と足関節のLED

1991

を2台のカメラで同時に追跡することは不可能

6）中村隆一：正常歩行一重JL、点の軌跡・臨床になる．したがって，患児が歩行器，手摺，手運動学・第2版．医歯薬出版．1990，p226

ー405−

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究
1．MMT

共同研究

I）国立療養所西多賀病院
2）国立療養所岩木病院
3）弘前大学医療技術短期大学部

五十嵐 俊 光り
石 川
〔目

的〕

塚 本 利 昭2）

玲3）

PT40名，OT6名，看護婦1名計47名であっ

進行性筋ジストロフィー（PMD）におけるた．臨床経験年数においてPTは平均で9．9±6．

MMTの使用状況とテストの妥当性，信頼性，8年，OTで平均4．9±2．7年であり，PMD担当

正確性，客観性，再野性および実際性などにつ経験年数ではPTで平均8．0±5．9年，OTで平均いて調査・分析し，臨床上の問題点を明らかに

3．1±2．1年であった．

する目的でアンケート調査を行った．
〔対2）PMDに用いている筋力評価法について

象〕の問いではMMTが回答者全員，次いで握力機

PMD患者を収容，またはフォローしている
全国27の国立療養所，2つの大学病院および国

能障害度・上肢機能・動作，作業様式および時間などの順で16種におよんでいた（図1）．

立精神神経センターに勤務するPT・OTを対象にアンケート調査を行った．
〔方はDaniels法が最も多く47名中33名（70．2％）

法〕

蓑1 アンケート項目の要旨

回答者の属性，現在用いている筋力評価法
MMTに関する質問等27
項目について，質問紙法による郵送アンケート調査を行い，回収データの分析・検討を行った（表
1）．

〔結

果〕

1）アンケートについて協力が得られた施設
は，30施設中23施設で回収率は76．7％であった．

3）「現在使用しているMMTは」の問いで

質

問

項

目

の

要

旨

①施設名（∋職種 ③臨床経験年数 ④DMD担当経験年数
DMD患者に用いている筋力評価法（MMTなど17項目より選択）
DMD患者に用いているMMTの種類（など5項目より選択）
MMTで使用しているグレードの表示法，細分化の有無と表示法
立位保持・歩行可能なDMD患者にMMTを実施する際，一般にどの筋力を検査しているか．（歩行不能者ではどうか）
MMTを実施する際．一人で行っているか．補助者を付けるか．
補助者と行っている場合何人か．
MMTの定期的実施の有無．（回数および時間）
選り分けテスト・制止テストを行っているか．
MMT実施の際の道具の使用状況．
MMTの判定結果の唄い違いの経験の有無，その理由．
MMTの判定結果に自信が持てなかった経験の有無．
MMTで規定の体位がとれない場合の対応．（代償運動の対応）
MMTの検査結果はどの様に役立っているか．
MMTは誰が行っているか．
MMTの手技の統一を図っているか．
DMD患者に対してMMTを用いている理由は．
DMD患者に対してMMTを実施する際，困っていることは．

また，回答者の属性は−406−

細分化の基準の決め方についての記載は多岐
0

t一

1
▲▼

︵ 件

に及んでいたが，筋力評価のグレードでNor−
mal（N＝5）からFair−（F＋＝3＋）．レベ

暮 ︶ルでは抵抗の強さの程度，自動可動域の範囲による区分などが多かった．また，Fair￣（F￣＝3つ以下のレベルでは自動可動域の範囲に
ネ

M

繹

G

専尺せ壬h誉バE

テンシ■ンメータ

ヰt鴬力什

圧力計︵含血圧什︶運廿日緻

自力的ROM

ダイナモメーータ

ピンチメ・・1タT什■作・作霊峰血

上慮れ簾

u

力

嶋作・作霊■式

霊

嶋簾靡雷虞

u

よる区分が多かった．
4）「DMDのMMTを検査する際，一般にどの筋力を検査しているか」を，起立・歩行可
能者と歩行不能者にわけて回答を求めたところ，（靂 力 繹 算 法 の 穐 覆）

図1

PMDに用いている筋力評価法

47名中45名から回答を得た．回答者の内訳は全次いで四班の作成によるものと，両者の併用でて無回答2名，「歩行不能となればMMTを行あった．また，グレード表示は数字による表示

わない」2名，「OTでステージ5以上のみにが最も多く，次いでアルファベット表示であっMMTを行っている」1名となっていた．また，た．グレードの細分化表示の有無については，

検査部位別実施状況については，頸・娼幹・四細分化している施設が圧倒的に多く，97．6％

肢6大関節の屈曲と伸展筋群については，回答におよんでいた．グレードの細分化表示方法

者の80％以上が実施している．起立歩行可能者については十・一によるのが多かった（図と歩行不能者の問には，歩行不能者に実施停止

2）．

が僅かにみられたが，回答者の数に大きな差はみられなかった．一方．肩甲帯・内，外転・内使用しているMMT
り・外旋筋群・手指・足指の筋群に対する検査をグレード轟示法（国答薯数17名）111

l

数

l

︶

肉声

MMTの検査部位別実施状況

①

厩

−407−

二万

職

図3

出

硬

く書

曲
属

鵬 蝿■ 外伝 内転 外嚢 内■ ■こ電

MMTの種類と表示法および細分化
表示の有無と表示法

郷雉万

図2

努＝十・一義示
すlヨ0．5割み轟示
雷＝丙書併用 ロコ簾田答眈寵内O努桓■分化轟示している□‡｛分化轟示していない

場山

e

職

ll

鳩は

榊

11

（回答書最l T 名）

端
甘
い
耶
﹁

｛分化の嚢示達ll

件■分化轟示の有h■l＝数字裏示【コ■ヨ戸丙者の併用

l︵『コダニエル法と■饗の併用∃恒ダニエル法とプルンストルム法の併用【コざ撫日暮脚什＝＝日比︶l

塵によ石像．表示定期的秤縞の有無（目富者数17名）■一2日 彪＝1回
劇＝1−2日：1±3□＝2−1回 云＝1
蛮＝10El以上』＝不定期に実▲
■号薫日暮
所賽時間

回国

こ＿さ二

一鶴位の捜査回数
2 32
111

2
1

（且富者数IJ名）

r

一

∴ニ∵︺

2■−●

回国回

ニ

−■紘

実施しているのは少なかった．ただし，手指な〜

図5㍉打日日 餌国l■②

二MMTの検査部位別実施状況↓一二

封立 PP PP DP DP
屈曲 鱒■ 屈曲 鱒■コ

内転轟一2▲11

外伝

国

図4

■■

拶i20分東鶉
雷350分乗糞

喜口蓋町

烏■■ト31分未纂□＝10分乗糞
喜石嚢回答

MMT実施の有無，実施回数，所要時間
および−部位の検査回数

テスト）は約半数の23名が実施していた．

どの遠位筋群の検査は，歩行不能者に対する

8）MMT実施に際しての道具類の使用状況

実施は僅かに多い傾向がみられた（図3，についての問いでは，28名（50．9％）が何も使4）．

用していなかった．使用している道具類として

5）DMDのMMT実施を「検者一人で行っているか」あるいは「複数で実施しているか」

はテーブル・スライディングボードなどが多く用いられていた（図6）．

の問いでは，回答者47名中36名〔76．6％〕が検者一人で行っており，複数で実施の場合の
胸等音数10＝重複回答）

人数は二人が10名，三人以上が1名であった．

ロ＝使用していない 馴＝テーブル
影＝スライディングボード
喜＝無回答志＝その他の道具■＝ポール手十スター

6）MMTの定期性については，定期的な実施が23名，不定期に実施が22名，その他2名であった．実施回数では，年2回あるいは年1回が最も多かった．また，MMTの一回の検査所要時間は，30分未満が多く，−部位における

図6

MMT実施に際しての道具の使用状況

検査回数は，4回以下が最も多かった（図5）．

9）MMTの判定結果の喰い違いの経験があ7）ScreeningTest（選り分けテスト）実る者は34名（72．3％）で，その理由としては抵

施は25．5％（12名）が行っており，他は実施

抗の加え方・強さの違い，代償運動，患者の理していなかった．また，Break Test（制止解度など，さまざまであった（図7）．

−408−愴い違いの経職の有無（回答者17名）

ヰこ■l＝経膿がある■三わからない

図7

妓定肢位がとれない場合の対処

愴い違いの理由23

規定の構えがとれない場合の対処
23

11（回答者17名＝重複回答）（回答者17名）

r＿豊

椚＝その他の鮫位で行う
煎＝捜査をしない【］＝モの他
雷＝MMT以外で行う■＝MMT以外の方法
口＝その他の方法
欝；捜暮しない†
2

汚＝姓抗の加え方・貧さの違い
霊≠代償連動 喜三患者の理震度欝幸重吉の疲労度口；トルク■＝線輪 ■；丘位の取り方
叫二段傭すけ基準の違い
至…固定の仕方

図9

1

111

MMTで規定肢位または構えがとれない場合の対応と回答者の半数以上を占め，「僅かな代償運動

MMTの判定結果の喰い違い経験の有無とその理由ならばそれを許容して判定する」が17名とそれ10）MMTの判定結果に自信が持てなかったに次いだ（図10）．

経験がある者は，47名中45名に及んでおり，その理由としては基準についての問題，筋収縮の確認，ROM制限，代償運動などさまざまであった（図8）．

自信が持てなかった経職

熱＝再検査する
脚＝住かであれば判定する｛＝代償のトルクも含めて判定□＝その他の方法で対処
雲＝無回答

自信が持てなかった理由

2

1（回答者17名）（回答者l T名望重複回答）

図10 MMTでの代保運動出現時の対応
12）「MMTの検査結果を実際にどう役立てているか」の問いに対しては，「筋力低下の推
tl＝稀にある椚＝頻繁にある
表＝敬虔な市ロ＝無回答

図8

愕王墓隼に対する速い■巨筋収縮の確認 書＝ROM制限
誌…無回答 撃と王者の協力・理用■≡代償運動 ⊂】≡検査轡の違い『＝その他

MMTの判定結果に自身が持てなかった経験の有無とその理由移の把握」が最も多く，動作能力及びADL低下の原因究明，補装具の処方時期の判定，他職種への情報の交換，訓練プログラムや作業種目の立案と変更などの順であった（図11）．

11）MMT実施に際して規定されている体位がとれない場合の対応については，「規定外の方法で行う」が回答者の82．4％，42名であった．
また規定の構えがとれない場合の対応について
は「その構えのままで検査している」が回答者←12の89．4％と最も多かった（図9）．
MMT実施中に代償運動が出現したときの対蓋≠筋力低下の推移の把撫
養＝ADL低下の原因の究明
駈暮；補装具の処方の判定≡＝他義種への情報提供
拶芸プ凸グラムの立案□＝訓練効果の判定■＝自助具処方の判定■＝その他．無回答

応については，「代償運動が出現しないよう指示」あるいは「固定して再度検査する」が26名−409−

図11MMTの結果をどう役立てているか13）「MMTは誰がやっているか」の問いへの回答が得られたのは23施設で，その内訳は力低下の指標になるから」「他に方法がないから」「情報交換」等となっていた（図14）．

PTが全施設，OTlO施設，医師6施設，助手等
51

7施設であった（図12）．

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図14

MMTを用いている理由

16）「DMDに対してMMTを実施する際に診＝PT 皿＝OT
ロ＝助手 ∫＝Dr三＝無回答

困っていることはどんなことですか」の問いには，「変形・拘縮に対する対応に苦慮している」
が最も多かった．次いでグレードに関する問題，

図12

MMTを誰が行っているか

代償運動に関する問題などさまざまであった

14）MMTの手技の統一について回答が得ら（表2）．

れたのは23施設で，その中13施設では何らかの

表2 MMT実施に際して困っていること

形で統一が図られていた．また，MMTの手技統一の必要性については回答者47名中42名（89．4

順位％）が「必要である」としていた（図13）．

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

手技の統一の内訳

こ毒奏＿彗＿∴三刑…PT・0丁川で統一している∫＝全鶴で隷−している

図13

手技統一の方法
2211

拶；基導についての菖し合い『；テ車ストの技み合わせ■＝美技練習□三マニュアルの作成
∴芦その他
喜＝薫日暮

〔考

MMTの手技統一の内訳と方法

困 って い る こ と
変形 ・拘 綿 に対 す に対 応
グ レー ドに 関 す る 問題
代償 運 動 に関 す る 問題
患者 の苦 痛 ・疲 労
年 齢 の問 題
筋 作 用 に 関す る 問題
時 間 的問 題
重 度 者 に対 す ルM M T の疑 問
I Q の問題
固定 に関 す る問 題

件数
25
13
8
3
3
3
2
2
2
2

察〕

我々は，DMDに対するMMTの有効利用を

15）DMDに対してMMTを用いている理由図るために，アンート調査により現状と問題点については，14の選択項目から複数回答としての抽出を試みた．その結果，いくつかの解決す選んでもらった．その結果「筋力低下指標となべき問題点を見出すことができた．それらの問るから」が最も多く，「簡便だから」「動作能題点について述べ若干の考察を加えたい．

−410−

1．DMDに対して用いられている筋力に関する評価法は，MMT，握力計などによる計器互いに協議して，共通のものを作り上げてこそ活かされていくと考えられた．

によるもの，運動機能など動作，作業を通し〔おわりに〕て，ROMなど，多岐に及んでいたが，中でも今回はMMTに関するアンケート調査からそMMTは回答のあった全施設で行われていたこの概要について述べたが，今後は，これらの調とは，本研究を進めるうえで大きな意味をもつ

査結果を基に，更に検討を重ねより実用性のあと考える．

るDMD用MMTを作成し，実施に移していき

2．現在使用しているMMTの種類グレード

たい．

の細分化などについては，Daniels法で数字にアンケート協力施設名

よる表示法，細分化表示は十・一を用いている

国立療養所西札幌病院

施設が多かったが，他のMMTにより実施され〝 ′′ 道北病院ている施設もあることから，今後何らかの形で〝 ′′ 八雲病院

統一を図り実施されることが望まれる．

〝 ′′ 岩木病院

3．DMDに対するMMTの実施部位につい′′ 〝 道川病院ては，部位別では頚部，四肢6大関節，嘔幹が〝 ′′ 西多賀病院

多く実施され，肩甲帯，手指，足指では少なかっ〝た．また，運動別では，屈曲，伸展についての′′ ′′ 東埼玉病院

検査が多く行われていた．歩行不能者に対して〝 ′′ 新潟病院

は，下肢の検査が少なくなる傾向にあった．

〝

DMDに対するMMTは，この調査でも明らか′′ ′′ 鈴鹿病院

なように，検査結果の価値，時間的問題などの′′ ′′ 芋多野病院

面からも，検査部位，運動の方向の選択を行い，〝′′兵庫中央病院

MMTをより有効に活かすことが必要ではない

〝

〝

松江病院

かと考えられる．

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〝

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4．MMTの定期的検査，手技の問題，判定

′′

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下志津病院

長良病院

〝 ′′ 川棚病院の問題などについては，様々な意見が出された

〝

〝

宮崎病院

が，それらの問題を整理し意見の統一を図り，

〝

〝

再春荘病院

共通性のもとに育て上げたいと考えている．

′′ ′′ 西別府病院

5．MMT実施に際して困っていることにつ′′ ′′ 南九州病院

いては，変形・拘綿に対する対応・グレードに′′ ′′ 沖縄病院

関する問題・代償運動に関す為問題が多かった

愛媛大学医学部付属病院

が，DMD患者に対するMMTはROMや代償

名古屋市立大学医学部付属病院

運動との関わりを充分に考慮に入れたものをお−411−

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究

2．ROM

共同研究

1）国立療養所刀根山病院
2〉国立療養所徳島病院

植 田 能 茂1〉

武 田 純 子2）

〔はじめに〕

次の項目に注意して測定することが望ましいと

関西・中四国ブロックでは，DMD患者にお思われる．

ける関節可動域検査（以下ROMテストと略す）

1．過剰可動域も測定の検討を行った．日本リハビリテーション医学

2．痛みのない範囲

会のROMテスト1）・2）と日本PT・OT協会の3．軸・軸心を骨隆起部のような一定した部

案3￣8）を元に試案を作り，それの問題点につい位にとるてのアンケート調査をし，その結果を検討した．

4．2人以上で測定〔ROMテストの目的と原則〕

それらに加えて今回の共同研究の目的として，各職場でDMD患者にROMテストを行っている目的としては次のようなものが挙がって来た．

施設間での方法の統一による検査結果の相互利用，が挙げられる．

1．自然経過・進行過程の把握〔ROMテストの問題点とその対策〕

2．ADLとの関連の探索

上記の前提に基づき，ROMテストについて

3．治療・訓練法の選択の資料

出てきた問題点は以下の如くである．

4．治療・訓練効果の把握

1．計測肢位をとれない

5．姿勢保持や介助時の注意点の確認・指導2．基本軸・移動軸が正確にとれない

6．補装具等の適応の検討

3．運動方向を明確にする目安が必要

7．施設間での方法の統一による検査結果の4．2関節筋の短縮の影響を除くための配慮

相互利用

5．固定が難しく代償運動が入りやすい

DMD患者に応用する場合のROMテストの6．ランドマークが明確でない

原則としては次のようなことが挙げられるであ7．運動中の基本軸，移動軸，軸心の移動

ろう．

8．単運動に多関節の運動が混在

1．他動ROMの測定9．一人での測定方法

2．2関節筋の影響を除く

10．筋・腱短縮の測定には多関節・複数の運3．単運動のみの測定

動方向が含まれる4．リハ医学会の方法に準じた方法

これらの中には，DMD患者に多く現れる問

5．ステージ変化に対して一貫性が得られる
方法

題とリハ医学会のROMテスト自体がかかえている問題とがあり9），それら両方について検討

DMD患者のROM測定実施場面においては，

してみた．

ー412−

DMD患者に多い問題点は1から5，ROM
テスト自体の問題点は6から8，その他の問題
点は9と10である．以下例を挙げながら，その解決策を検討してみた．
1．病変の進行による拘鮪や筋力低下のため，計測肢位をとれない場合①頸・体幹の全てのROMテストで，坐位は進行した症例では不安定になる．2人以上の計測では問題無いと思われるが，頚についてはす
べて背臥位で測定する方法も取り入れた．体幹については今後の検討を要する．
②股伸展・膝屈曲の腹臥位は，股・膝屈曲拘締，側轡などのため腹臥位をとることが困難になり，腹臥位自体が患者に苦痛を与える．それに加えて膝屈曲は，●二関節筋の影響を受ける．
そのため股伸展は側臥位，膝屈曲は背臥位での測定がよい．
2−1．拘締・変形のために基本軸・移動軸が正確にとれない場合①体幹屈曲・伸展測定の際に，側雪が存在す
ると体幹を基本軸にとりにくい．これは同一水
平面に両上前腸骨帝が含まれるようにすれば，角度自体は一定するが，今後の検討を要する．
また脊柱前後側雪が存在する場合の外転は，図1のように背臥位で基本軸を胸骨前面中央線にとればよいが，肩屈曲・伸展は基本軸が多少曖昧となるため今後の検討を要する．図2は坐位での肩屈曲，図3は背臥位での肩屈曲であるが，坐位での測定は固定が難しく，計測肢位は臥位が望ましい．
②肘屈曲・伸展測定の前腕回外位は，前腕回内拘締により移動軸の榛骨の位置がずれ，見かけ上屈曲拘緒が含まれる．図4は，肘屈曲の移動軸を模骨にとったもの，図5は，移動軸を前腕中央線にとったもの，図6は移動軸を尺骨に
−413−

図5

図8

とったものである．アンケートでは前腕中央線関節を決めてから計測したもので，図9は，大と尺骨に意見が分かれていた．

腿・下腿中央線を軸と決めて，その交点を軸心2−2．肢節のアライメントのずれにより基としたものである．落ち込みがある場合は骨運動という視点からみると後者の方法が望ましい．

本軸・移動軸が正確にとれない場合
膝伸展測定の際の下腿の大腿に対する落ち込

図10は，移動軸を排骨中頭と外果にとって計測

み（図7），外異の後方へのズレなどが挙げらしたもので，図11は下腿中央線にとったものでれる．外果の後方へのズレは足関節底背屈測定ある．後者の方が望ましいと思われる．

にも言えることである．図8は初めに軸心の膝−414−

3．拘締・変形のために運動方向を明確にす

て，肩伸展測定の肘屈乱 足背屈測定の膝屈曲，股屈曲測定の膝屈曲などがある．
5．固定が難しく代償運動が入りやすい場合．
股伸展測定の側臥位での休幹の動きが挙げられるが，これは介助者の人数の問題である．
6．ランドマークが明確でない場合．
肩屈曲・外転測定で軸心が定まりにくいことが挙げられるが，基本軸と移動軸の交点を軸心にとる方が良い．
7．運動中に基本軸，移動軸，軸心が移動する場合．
股内外転測定の際の軸心の移動が挙げられる
が，これは基本軸・移動軸を平行移動することによって解決する．
8．多関節の運動が混在し，単運動として測定しにくい場合．
前足部内外反測定が挙げられる．図12は前足

図11
るための目安がわかりにくい場合．
側脅変形の進行した患者の側臥位での股伸展測定では，骨盤が水平面に垂直に固定できなくなる．そのため前額面を示す骨の指標が必要となり，両上前腸骨櫛を含む面に垂直に運動させるようにする．
4．二関節筋の短縮が影響する場合．
二関節筋の短縮の影響を除くための配慮としー415−

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部の足内反の測定で，図13は後足部の足内反の〔文測定である．前足部・後足部のどちらを選択す

1）日本整形外科学会身体障害委員会，日本リ献〕

ハビリテーション医学会評価基準委員会：関

るかは今後の検討を要する．

節可動域表示ならびに測定法，リハビリテー

以上の問題点に対していくつか例を挙げて，ション医学，11：127，1974

具休的に述べてみた．今後それらをまとめた
表1，2，3の方法を実際にDMD患者に適

2）和才嘉昭ら：リハビリテーション医学全書

用し，さらなる検討を加えていく必要があ5／測定と評価．医歯薬出版．東京，1975，

る．

p129

3）厚生省筋ジストロフィー症の療護に関する〔ま と め〕
今年度は，DMD患者のどの様な可動域制限

臨床および心理学的研究班リハビリテーショに対しても，統一して行え，信頼性・妥当性・

ン分科全編：筋ジストロフィー症のリハビリ

再現性のある検査方法を探り，検討を行った．

テーションー理学療法・作業療法−1987，

方法選択の理由付けが不明確な点や，アンケー

p33

トにおいて意見が分かれたところなど，今後方4）NorkinCCetal，園田啓示ら（訳）：関節可法の統一までには検討項目は多い．それらの検動域測定法，共同医書出版社乗京，1987，p1

討項目や，ステージ毎の重要な運動方向の選択，

5）溝呂木忠ら：上肢ROMテスト試案作成に関して，臨床理学療法 55，1981

筋短縮の測定法，一人での測定法，そしてRO
Mテストではないが，身長の測定法は来年度以

6）板場英行：下肢ROMテスト問題点の検討
一股関節について−，臨床理学療法 7：62，

降の課題とする．
1．DMD患者のROMテストの目的，原則，

19817）中山彰一：膝関節のROMのテストの問題．

問題点をまとめた．

臨床理学療法 7：67，1981

2．DMD患者に応用できるROMテストの8）藤林英樹：下肢ROMテストの問題点の検試案を作り検討した．

討一足関節と足部について．臨床理学療法

3．筋・腱の短縮，一人での測定方法，身長測定は今後の課題とする．

7：71，1981

9）島田 孝：関節可動域テストの問題点．臨床理学療法 5：59，1979−419−

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究

3．動作分析

共同研究l）国立療養所再春荘病院
2）国立療養所南九州病院

弥 山 芳 之1） 幸 福 圭 子2〉〔はじめに〕

表1九州ブロック各施設の患者状況

DMD患者が行う日常生活動作をみると，

施設名

筑後

様々な動作パターンをとっている．これらはSta g e I

0

0

0

0

0

0

0

個々の患者によっても異なり，また進行によっ

Ⅱ

1

3

1

0

0

1

6

Ⅲ

0

1

1

0

0

0

ても変化して行く．しかしながら，これらの動

2

Ⅳ

0

0

0

0

0

0

0

作パターンを詳細に評価する統一された評価法

Ⅴ

5

1

4

1

2

0

13

Ⅵ

7

6

9

6

1

19

48

Ⅶ

14

9

9

5

2

2

41

Ⅷ

1

8

3

7

5

15

39

28

28

27

19

10

37

14 9

は現在のところまだ確立されていない．
そこで今回，PT・OT共同研究九州ブロック
計

ではいくつかの動作を分析し，そのパターンの川 棚 西別府 再春荘 宮崎東 南九州

計

明確化，さらに評価法の試案を作成したので報「歩行」「床からの立ち上がり」「四つ這い」

告する．

「起き上がり」「ずり這い」「寝返り」「車椅〔対象〕

子駆動動作」の7項目を抽出した．今年度は対

対象は，九州ブロック6施設のDMD患者で，ビデオ撮影が可能であった53例に対し行った．
〔方象とした九州ブロックの患者の状況より，「ずり這い」「寝返り」動作について検討した．

法〕

この2動作のVTRによる分析については，

以下の研究方法にて実施した．

「ずり這い」が43動作，「寝返り」が43動作，

1）九州ブロック6施設の患者状況調査．

総数53例の患者の分析が可能であった．

2）動作分析項目の抽出．

以上の検討結果，「ずり這い」においては，

3）「ずり這い，寝返り」動作のVTRによる分析．

移動方向で前進・後進に，開始姿勢ではあぐら
坐位・片膝立て位・両膝立て位に，移動方法で

4）動作分析評価表の試案作成．

は主に頭部・体幹動作による移動・上肢の支持〔結果と考察〕を必要とした移動・骨盤帯の交互動作による移まず，九州ブロック6施設のDMD患者の状動・下肢の支持のみによる移動，等に分類する

況については，Stage6が最も多く以下7・8

ことが出来た．

の順で，歩行可能群は149例中8例であり，全「寝返り」では，両上肢挙上位のまま行なう

休の約5％と障害の重度化を認めた（表1）．

者・頭部による代償動作を必要とする者・上肢

次に，動作分析項目について，DMDの自然により床を押して行なう者・下肢動作時に手で進展過程を詳細に検討して行くとの観点より，の介助が必要な者等に分類された．また，下肢−420−の屈曲拘緯度が寝返り範囲に大きく影響していこの評価表を当ブロック内にて検討し以下のるようであった．以上の分析結果を元に当ブ問題点が指摘された．

ロック内にて検討を加え，「ずり這い」「寝返1「ずり這い」評価表に関する問題点．

り」の動作分析評価表の試案を作成した．

①動作時間を測定すると，患者が最大限の努「ずり這い」評価表については，1枚で1回力をし，普段行なっている動作パターンとはの評価を行なうこととした．また評価は開始肢違ったものになるのではないか．

位と動作の2つに分かれており，該当する②動作方向は前後だけではなく側方も必要でチェック項目に○を記入する方式とした（表はないか．
③「ずり這い」可能と判定する場合，何を基

2）．

次に，「寝返り」評価表については評価表1

準にするか．

枚で4回の評価が可能であった．「ずり這い」④評価表1枚で数回の評価が出来るようにし評価表と同様に，評価は開始姿勢と動作の2つた方がよいのではないか．

に分かれ，該当するチェック項目に○を記入す「寝返り」評価表に関する問題点．

る方式とした．動作順序を知りたいときは○の①評価項目で特に上肢の項目が細かすぎるの

中に動作順に番号を記入することとした（表ではないか．
②動作順を細かく評価する必要はないのでは

3）．

蓑2
動作分析（ずりばい）評価表

開始肢位

上

肢

体 幹

右
＼．

︵

膝 前 側 後に置
く 雪 雪 窄

下

肢
l前

膝 開
横
＊当該欄に○を記入を方立＊体幹変形は服の上から判断できるへて 俳 伸 坐場合記入る
位 展
位 り ＊槙坐りは膝の向きで左右記入

︵

＼．

左

下
床に手をつける腿
のつきかた 又は前 側 後 手 手 手 足
首を方 方 方 掌 背 指 持
つ

方法

動順序

骨
盤
削 後 1
下
肢

下
肢
1
骨
盤

骨盤の移動方法
体

体 骨

側
屈

幹 の
父
前 互
回
父 屈 旋
互
に

左
右 屈
屈 の
の み
み

3
m
ず
り
這
い
時
間
分秒

日盤移動時の体重支持 方法

右のみ
左のみ
方同時
交互

ー421−

手
で
床
を

手
で
下
肢

す

押
す

下肢 の移動方法

肘 、、
下 足 表 し下 足 ち上 骨
で け肢 、
首 服 自肢 指 肢 盤
下 るに 又 を 筋 と又 デで いの
体 は 捏 に りは
肢
剛
幹 下 む
i軍
t
押
利 関 を 移を 腿す
あ を用 節 持 動

蓑3 動作分析（寝返り）評価表
氏名

年齢歳 ステージ

月／ 日

／
／
／
／
＊寝 返 る方 向
開始姿勢
動
作
開始姿勢
動
作
開始姿勢
動
作
開始姿勢
動作
〔1 ． 右 へ 2 ． 左 へ〕範 背臥 位 → 背 臥 位
背臥 位 → 半 復 臥 位
囲 背臥 位 → 側 臥 位
正 中 位 （中 間 位 ）頭 前屈 （屈 曲 ）
後屈 （伸 展 ）回旋
部 著 しい 動 きな し
手指 を 口 に くわ え る
墓 体側 （肘 伸 展 位 ）
腹部
の
妥 胸部
上
挙上 （屈 曲 約 1500 以 上 ）
外転 （約 900 ） ・水 平 内転
肘関節屈曲
肘 ・手 で 床 を 押 す
肢 手指 を 組 む
手指 の 使 用 （しゃ くと り運 動 ）下肢 の 屈 曲 の 介 助 に上 肢 を 使用
〔ィ． 右 ロ． 左 ハ ． 両 手 〕
〔 〕
〔 〕
〔 〕
〔 〕
骨 正 中 位 （中 間 位 ）体 盤 回 旋 〔左 ． 右 を 言己入 〕
肩 甲帯 → 骨 盤 帯
幹 骨盤 宥 ？ 肩 甲帯
肩 甲帯 と骨 盤 帯 と 同 時
両下 肢 伸 展 位
外車
云 ・外 旋右中間
位下内転 ・内旋屈曲位で外 転 ・外 旋
左 中間 位内転 ・内旋股関節屈曲
肢 股関節伸展
膝関節屈曲
足 関 節 ・足 茫止の 使 用＊動作順に①．（診．（卦……と該当項目欄に記入していく。（同時に別の動作を行った場合は同じ数
字を言己入する。）＊長ズボン着用時に評価する。

〔おわりに〕

ないか．

今回の報告では，分析項目として挙げた7項（診開始姿勢は自然な状態と統一し，経過をみた方が良いのではないか．

目の内の2項目につき板討し，前述の様な問題

評価表全般に関する問題点．

点が指摘された．今後，実際に使用し検討を加①分析対象stageについてはどのようにする

え，なるべく早い時期に全国レベルでの検討が行なえるものにしたい．

のか．

また，残りの5項目の動作についても，全国②評価表の形式を統一すべきではないか．
③評価目的によりチェック項目や評価方法が異なって来るのではないか．

の施設の協力を得て来年度以降により充実した
評価表の完成に努力したい．

−422−

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究
4．ステージ分類

共同研究l〉国立療養所東埼玉病院
2）国立療養所新潟病院

浅 野賢1） 近 藤 隆 春2）〔はじめに〕

設．使用していない2施設である．その内，ステージは日常動作の客観的評価が主な判定

問題有りと答えた者はほぼ半数に見られた．

基準に用いられている．このため分かりやすく

その具体的に寄せられた問題点をまとめると判定が容易であるという利点を持っている．現

次の3点に集約される（表1）．

在までに多くの障害度が考案され，紹介されて（丑動作能力の評価について．

きている．また，最近では，薬効の治療効果の一例として，訓練では歩行可能であるが転倒判定にも役立つことが石原ら1）の研究で明らか等の問題から車椅子を使用している，この場になるなど今後，益々ステージ判定の重要性が合，歩行能力の評価を，できるADL，している

高くなる傾向にある．

ADLの何れのレベルで判定するか分からな

今回の共同研究では，今までにある障害度分

い．

類についてPT．OT．の立場から見直し，曖味Comment：最大能力を見るのであるから検な部分と矛盾点を明確にした後，統一した判定

査時にできればよいとする．しかしADLとス基準の作成に取りかかることが第一回事務局会議で決まった．
本年度はPT．OT．に対して行なったアンケート調査結果を報告するとともに，同時に行なった関東ブロックの試案についてのアンケート結果及び関東ブロックの意見も併わせて報告す蓑1

現在使用中のステ−．ジの問題点について① 動作能力の評価
できるADL、しているADLの何れのレベルで判定するか？
（∋ 評価方法
A 能力判定（不能・可能の判定）
動作能力の判定方法？（四つ這い、いざり、庄位保持等の状態
特に時間、距離等の条件は無いか）
B 測定条件（環境的因子）
椅子、階段の高さ、トランスファーの高さの基準に不明な点が多い。
③ 通過期間る．

A（逆転） 下位のグレードが不能で上位のグレードが可能な場合

1）体幹・下肢ステージについてのアンケート調査結果．
現在使用している体幹・下肢ステージの種類はとの問いに対し，厚生省研究班（旧）5施設，同所分類16施設，Sw
inyard3施設，東大式1施

Swinyardでは、階段上昇と椅子からの立ち上がり。
和式ステージでは、歩行可能だが四つ這い不能。
B ステージを跳ぶ
階段昇降と椅子から立ち上がる動作が同時に不能に陥る。
歩行不能と同時に車椅子生活介助となるステージ5を跳ぶ。
C （ステージの幅）
ステージ7、8は幅がありすぎる。
手すりを用いれば2−Cの段階が長くなる。

−423−

テージの問で矛盾が生じてはならない．このた

回行なわれた新薬治験の結果から今後検討した

めにもADLの判定時にも最大能力の判定が行い．

なわれなければならない．

2）逆転に付いては手すりを使用しないで行②評価方法について

なわせるなどが考えられる，但し壁は使用可と能力判定や測定条件等が不明なことから生じする．

る問題がある．

Ⅱ）関東ブロック試案（表3）とこれについComment：ステージで示されている言葉でての意見（表4）．

は表現に不備な点が多く，能力評価の基準は殆適当である12施設（57．1％），適当でない7

どみあたらない．そこで全国共通のステージとして信頼性を高めるためには，判定基準の細分化や曖昧となっている基準の明

表2 （EST結果報告会より）
Scalogram分析による動作の難易度順

容易・歩く・椅子に座る：物につかまれば一人で歩ける：支えきれずにドスンと座る・椅子から立ち上がる

確な条件設定が不可欠と言え：座面を使って立ち上がる

よう．紬かくは階段の高さ等

・階段を降りる：片手を手すりにかければ降りられるの基準も設定されるべきであ・〝 を昇る：片手を手すりにかければ昇れるり，またトランスファーには・〝 を昇る：普通に昇れる（2足1段）

・〝 を昇る：普通に昇れる（1足1段）

車椅子から床あるいはベッド・椅子から立ち上がる：普通に出来るの二通りあることなども考慮

・床から立ち上がる ：床に手をつかずに、手で膝を押してされなければならない．

困難・床から立ち上がる：手を使わないで（卦通過期間について．
Comment：経過期間については，ステージの細分化と期間の適正な配分について長年に渡って検討が加えられてきている．これは，自然経過の解明や

蓑3（体幹・下肢ステージ）関東ブロック試案

Ⅰ：歩行可能：介助なく階段昇降可能（手すりも要しない）
Ⅱ：：階段昇降に介助（手すり等）を必要とする
Ⅲ：：階段昇降不能、平地歩行可能，
通常の高さの椅子からの立ち上がり可能
Ⅳ：：平地歩行可能（5M以上、装具等使用しない）
Ⅴ：歩行不能：（洋式）（和式）

治療効果の判定のため欠かすこ

車椅子からのトランスファー可能とが出来ない条件であった．し車椅子駆動10Mを20秒以内

自力で四つ這い姿勢となり
且つ3M以上四つ這い可

Ⅵ： 車椅子からのトランスファーにいざりで3Mを2分以内又かし，石原らの研究1）から，現行のステージでは階段と椅子からの立ち上がりにおいて矛盾す

30秒以内ることが認められるなど，今後Ⅶ：更に検討する必要が生じてきて介助を要するは介助で四つ這い姿勢をと

車椅子駆動10Mを20秒以上れる

車椅子駆動10Mを30秒以上

又はいざれない

座位保持可能指示無しで座位保持可能いる（表2）．

（介助にて姿勢をとらせることも含む）

1）ステージ2，3，4の通過期間に付いては，出来れば今いざり移動3Mを2分以上要す

Ⅷ： 支持無しでは座位保持不能−424−

指示無しで座位保持不能

てはマット上が適当であるが，

蓑4 関東ブロック試案に対する意見のまとめ

マットにも種類があり指定が必要．

（9 細分化した結果についての意見
A 距離、時間の設定に意味があるのか。

トランスファーの肢位に付いてはB 細分化は不用、出来る出来ないでいい。

問わない．四つ這いを細分化する

C パラメーターが多くなり判定が難しくなる。
② 和洋ステージの必要性やステージが相違した場合どうするか。

ことは考えていない．ステージ6③ 実用性はADLで見てステージではみない方がよい。

でトランスボードの使用は構わな④ 他に、要望として出された点について

い．電動車椅子はステージ8とすA 階段の高さ、いざる場所等の条件記載して欲しい。
B

べきであり，またbedpatientと和式の5・6の判定が厳しい。

C トランスファーする時の肢位は問わないのか？

も区別する必要がある．ステージ

D 四つ這い時の手指の向きをいれ細分化したら？

7を更に細分化する必要はない．

E ステージ6で自助異を用いたらどうか？

座位姿勢は洋式においてはバック

F 電動車椅子での駆動はステージ8なのか？
G いざりと指示無し座位を別々にしては？

レストの無い端座位で，また和式

H 座位姿勢に付いて明確にして欲しい。

では胡座，立膝で判定する．

Ⅲ）上肢ステージに対するアンケート結果と施設（33．3％），無回答2施設（9．5％）．

提起された問題点について．

①細分化した試案についての意見

上肢ステージを実施している：17施設，実施

Comment：この試案は，曖昧となっている
ステージ4−8の細分類を検討した．その結果，していない；14施設，問題あると回答；10施設，パラメーターである車椅子駆動能力，歩行能力，

問題無い；6施設で，利用度の低さが認められた．

座位保持能力について各ステージの境界を明確

現在，使用中の基準の問題点については，次にする必要があった．また，ADLとの関係をの4点が挙げられた．

保つためにも必要な細分化でもある．しかし今（∋動作能力との関連が不明．

後このために生じる混乱も免れない．

②代償動作の類型が未整理．
③測定条件が不明確（測定範囲，条件の指定②和洋ステージの関連性（グレードの一致）
について．

が無い）．
（参判定基準が不明確．

Comment：今後のリハビリの発展性や在宅での要望が高まりつつある現状からして和式ス〔おわりに〕

テージの併用は必要である．矛盾点については

アンケート結果とステージの問題点およびス
テージ試案を示し，関東ブロックの意見をつけ今後検討する．
③実用性を加味することについて．

報告した．動作能力の実用性，経過期間の逆転

Comment：ステージの信頼性を高めるためや跳ぶとい．う現象に対しては明確な理由や条件

や，ADLとの関係を維持する上でも実用性のづけで解決されていくものと考えられるが，そ検討は必要である．

れには，今後の全休会議や共同研究の成果に委ねられることが多いと言える．

④他の要望として出された意見について

なおアンケートにお答えして頂きました各施

Comment：階段に付いては統一した高さの設定を行ないたい（16cm）．いざる場所につい設の御協力に対して厚くお礼申し上げます．

−425−

〔文

献〕

開発研究費 低分子酵素阻害物質による難病

1）石原博幸ら：ADLscoreの検討による筋治療薬の開発研究（江橋班）昭和62年度研究報告書，1988，111−117

ジストロフィー障害度の再評価．厚生省新薬

筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究
5．ADLテスト

共同研究1）国立療養所下志津病院
2）国立療養所新潟病院

土 佐 千 秋1） 近 藤 隆 春2）【はじめに〕

評価表及び，昭和61年に作製された新評価表が従来，筋ジストロフィーの日常生活動作（A 一般的に知られている1）．これらの評価表は入DL）評価基準として，厚生省研究班の25項目 念に検討して作製されたものだが，実際に使用
義1

ADL評価試案

仙11）立っている
4：左右の踵を互いにつけて30秒以上立っていられる＊仮性肥大の影響が明らかである場合は、左右の踵が完全についていなくても可とする。
3：スタンスを広げれば30秒以上立っていられる。
＊明らかに気をつけの姿勢がとれない。
2：スタンスを広げれば5秒以上30秒未満なら立っていられる。
1：スタンスを広げれば5秒未満なら立っていられる。
又、物につかまれば5秒以上立っていられる。
＊上体は起こし直立位の状態がとれる。
0：物につかまって5秒未満なら立っていられる。又は立っていられない。
2）椅子に座る（下腿の高さの椅子、スタンスを広げても良い）
3：手を使わずにゆっくり座る。（膝関節屈曲約450位で1秒以上停止ができる。）
2：手を膝についてゆっくり座る。（′′）
1：支えきれずドスンと座る。（
0：介助なしでは座れない。

〟

できない。）

3）椅子から立ち上がる（背もたれのない椅子，スタンスを広げても良い）
4：普通にできる。
3：膝に手をついて立ち上がる。
2：座面又は床をつかって立ち上がる。
1：立ち上がろうとして腰を浮かせるが立ち上がれない。
＊両腎部が台から離れる。
0：腰を浮かせることもできない。
−426−

していると，評価基準に曖昧な点が見られ，ま討を行った．

た患者のADL能力を充分反映していない等の〔対象と方法〕問題も出て来た2）．そこで，これらの問題を踏

筋ジスを対象としている国立療養所，神経セ

まえ，PT，OTが統一して使用できる評価表をンター27施設のPT，OTに対して郵送によるア

作製することを目的にADL評価表の検討を行

ンケート調査を実施した．アンケート内容は，なっていくことにした．

①現在使用している評価表の種類，②評価試案

今回は，厚生省研究班の25項目評価表を参考に，ADLの中でも基本動作を中心とした評価に対する意見，③今後検討が必要な項目である．

試案（表1−4）を作製し，有用性について検蓑2

ADL評価試案

Nm24）しゃがむ4：最後までゆっくりとしゃがめる。
3：手で膝を支えれば、最後までゆっくりしゃがめる。
2：崩れるようにしゃがむが、その姿勢（スクワット位，掛二手をついても可）が保てる。
＊一瞬背部が床についても可能とみなす。
1：崩れるようにしゃがむが、そのまま座ってしまう。
0：介助なしにはしゃがめない。

5）這う（マット上， 両膝を基点とする）

5秒未満
5秒以上15秒未満
3： ／／
15秒以上30秒未満
2：〝
30秒以上60秒未満
1： ／／
60秒以上。又は四つ這い位の自力保持可能
0：四つ這い位の自力保持不能
6）床（正座位）から立ち上がる ＊（正座位ができない場合は可能な限り正座位に近い
肢位より開始させる。）
4：手を使わずに立ち上がれる。
3：床に手をつかずに、手で膝を押して立ち上がる。
2：床に手をつき、手で膝を押して立ち上がる。
1：物につかまれば立ち上がれる。 ＊（最終的には直立位をとらなければならない）
0：全くできない。
7）階段を昇る（5段全段）
6：普通に昇れる（1足1段）。
5：′／（2足1段）。
4：手で膝を押さえて昇る。
3：片手を手すりにかければ昇れる。
2：両手を手すりにかければ昇れる。（前向き）1：両手で手すりにすがって昇る。（横向き）
0：介助なしには昇れない。 ＊最終段で壁等につかまらない。
5：3M這行
4：

／／

ー427−

表3

ADL評価試案

仙38）階段を降りる（5段全段）
5：普通に降りられる（1足1段）。
4：〝（2足1段）。

3：片手を手すりにかければ降りられる。
2：両手を

′′

。（前向き）

1：両手で手すりにすがって降りる。（抜向き）
0：介助なしには降りられない。
＊最終段で壁等につかまらない。
9）歩く（5M以上）
4：普通に歩ける。又は軽度の動揺性歩行。
3：著名な動揺性歩行。
2：物につかまれば（手すり，壁等）独りで歩ける。
1：何等かの補助（平行毒象 車椅子，手介助等）があれば歩ける。
但し、Braceは用いない。
0：全く歩けない。
10）起き上がり（臥位→座位）
4：手を佳わずに起き上がる（反動を利用しても可能）。
3：手を使って起き上がる（5秒未満）。
2：〝（5秒以上）。

＊3，2については途中、側臥位又は腹臥位となっても可能。
1：途中までしか起き上がれない。
0：体幹を起こすこともできない。

〔結果と考察〕・停止後，ドスンと坐った場合の判定をどう

1）回答は22施設32名からあり，回収率は81％

するか等．

であった．

この項目で取り入れた 膝屈曲45度位で1秒

2）現在使用されている評価表は，厚生省研究以上停止ができる という条件は，従来の評価

班の25項目及び新評価表が比較的多かったが，表の ゆっくり施設独自のもの等もあり，全体的には統一されによる評価のバラツキをなくすため設定したもていない（表5）．

のである．しかし，この条件に対して特に多く

3）試案の各項目に対する意見として，以下のの意見が寄せられており，今後，臨床の場で妥点が挙げられた．

当性の再検討が必要と思われる．

ドスノという主観的基準①「立っている」③「椅子から立ち上がる」

・つま先の位置についての規定がない．

・ 普通にできる より 手で支えずに行え・仮性肥大を考慮に入れる必要はない．

る とした方が明確である．

②「椅子に坐る」

・ 物につかまれば立てる という段階も必・膝屈曲45度という規定に対する再検討が必

要である．

要である．

④「しゃがむ」

・停止時問に対する再検討が必要である．

・ ゆっくり の判定基準が不明確である．
−428−

蓑4

ADL評価試案

仙411）寝転ぶ（座位→臥位）
4：手を使わずにゆっくりと仰向けに寝転べる。
3：肘をついて＊最後までゆっくり，肘の支持性があることを確認する。
2：手で支えきれずに、倒れるように側臥位となり寝転ぶ。
1：手で支えきれずに、前方に倒れるように寝転ぶ。
0：介助なしには寝転べない。
12）寝返り3：普通の速さで連続して寝返りができる。
2：時間をかければ寝返りができる（手と足を使って）。
1：仰向けより側臥位又は半腹臥位までなれる。
0：側臥位になることもできない。
13）ずり這い4：3Mずり這い

30秒未満

3：

30秒以上60秒未満

〝

2：

〝

60秒以上120秒未満

1：〝

120秒以上又は方向転換のみ

0：座位保持のみ、移動不能
14）座位バランス
3：胡座位で体幹を後方300以上傾けた状態より起きることが可能。
2：

〝

300未満

〝

。

1：胡座位不能。しかし、手，足を患者の要求通りセットすれば座位保持可能。
0：座位保持不能。

・つかまる物に対する規定が必要である．

蓑5・現在使用しているADL評価表

・開始肢位を正座とした意味がわからない．

（複数回答）

6

その他（治験用等）

から片膝立ちを経て立つパターンが一般的であ名

3

施設の中で作製

えば，■手を使わずに立ちあがる 際，膝立ち

名

5

……

等多くのパターンをとることが可能である．例

名3
1

リハ（PT，OT）で作製

正座から立ち上がる場合，膝立ちや四つ這い

名41

厚生省（新）

名

厚生25項目ること等からも，膝立ちになりやすい正座は開始肢位として適当であると考える．

⑤「這う」⑦「階段を昇る」

・時間の分割について再検討が必要である．

・階段の規格を統一することが必要である．

・這うパターンについても基準に入れた方が・ 手で膝を押さえて昇る は基準に入れな良い．

くてもよい．

・従来の評価表の方が，患者の状態を反映し⑧「階段を降りる」ていて使いやすい．

・段階分けを「昇り」と統一した方が良い．

⑥「床から立ち上がる」

・階段の設置場所について考慮が必要である．
−429−

⑨「歩く」

5）試案を利用できるか否かの質問に対しては，・動揺性歩行の基準が曖昧である．

利用できる：20名，部分的に利用できる：3名，・ 物 と 補助 の規定が不明確である．

利用できない：0名，無回答：9名，と利用で・装具歩行も基準に入れた方が良い．

きるとの回答が多かった．このことから，今回⑲「起き上がる」

挙げられた問題点を検討していくことにより試・開始肢位の規定が必要である．

案を活用できるものと考える．

・最終坐位の規定が必要である．

6）今後ADLについて検討していく必要のあ

・設定時間について再検討の必要がある．

る項目としては，食事や整容動作等，身の回り⑪「寝転ぶ」

動作が多く挙げられていた（表6）．その他の・ 手をつかわずに の基準が曖昧である．

意見としては以下の如くである．

・倒れる方向について再検討が必要である．

（複数回答）．

⑫「寝返り」
・開始肢位の規定が必要である．
・ 普通の速さ を時間で規定した方が良い．
⑬「ずり這い」・ずり這いのパターンも基準に入れた方が良い．

・食 事 動 作

9名

・整 容 動 作

5名

・ト イ レ動作

5名

・更 衣 動 作

4名

・車椅子動作

3名

・距離について再検討が必要である．

・看護婦等も使用できる内容であることが望・経験不足による影響があるのではないか．

ましい．

⑩「坐位バランス」

・食事，入浴等病棟内での動作をPT，OTが・後方30度は困難である．

評価することは時間的に困難である．等があ・後方以外のバランスも必要である．

げられた．

・胡坐位は不適切である．

〔ま とめ〕

坐位バランスに関しては，ブロック内でもバアンケート調査を通じて，現在使用されていランスの方向や状況設定の解釈の仕方が最も異るADL評価表は，施設により異なることかなっていた項目である．アンケートでも同様のら，統一した評価基準の必要性が伺えた．ま意見が多く出されていることから，再度基準のた，評価試案に対して多くの意見が寄せられて見直しが必要と思われる．なお，検査肢位としおり，試案の見直しの必要性を認識するととては，関節の拘綿等を考慮し，端坐位の方が適もに，基準に対する解釈の仕方の多様性を痛感切であると思われる．

した．

4）試験に対する全体的な意見としては，判定

今回の試案では，ADLの一部である基本

方法・基準について再検討の必要があるとの回動作を取り上げたが，今後要望の多い身の回答が5名で最も多かった．その他，各項目の段りの動作等を含め，さらに検討を進めていき

階分けを統一してほしい，効率的に評価できる

たい．

よう配慮してはしい等が挙げられた．
−430−

〔文

献〕

ション分科会編，1987，pl13

1）野々垣嘉男：運動機能評価一ADL．筋ジ

2）中野今治：筋ジストロフィー患者の理学的

ストロフィーのリハビリテーション．厚生省

評価表の再検討．昭和63年度厚生省新薬開発

神経疾患研究筋ジストロフィーの療護に関す

研究費低分子酵素阻害物質による難病治療薬

る臨床および心理学的研究班リハビリテーの開発研究報告書，1989，p79−431−

機器開発・環境改善

体外式人工呼吸の現状−VT Rの作製−
国立療養所徳島病院〔はじめに〕

松

家

武

田

豊
純

子

白

井

陽一郎

斎

藤

孝

子

解説した．

体外式人工呼吸（CR）を始めて10年にな

2．陰圧用ベンチレーターについては，われる．以来，患者の延命期間は確実に更新されつわれの開発したアコマTH−1の性能と操作部門つある．CRを用いての外泊，旅行あるいは在を説明した．また，エマーソンCRE−33につ宅医療なども軌道にのってきた．このようないてもその性能，作動部門，附属のポンチョ一

最近の普及にあたって，より適正かっ円滑なC式について紹介した．これらベンチレーターのRを中心とした機械的人工呼吸の治療が望まそれぞれの特徴と基本的操作を理解するためで

れる．

ある．

現にCR装置として，ベンチレーターは完成

3．CR開発当初から換気部門にはコルセッ

品が市販されている．また，換気部門としては

トを用いてきた．CRでの換気効率を決定づけ

エマーソンのポンチョ一式，あるいは種々のコ

るのはコルセットの善し悪しである．われわれ

ルセットなどが使用されている．なお，それぞのコルセットの機構について述べた．その処方，れの施設でCRに取り組んだ時期はまちまちで

ギプス採型，製作手低 体型への適合性などにある．昨今はnasalIPPVの試行もみられ，気ついても述べた．さらに確実な気密性を得るた

管切開による陽圧人工呼吸も含めてPMD末期

めに試作したビニール製ポンチョを併用する．

の呼吸管理のアプローチは多様化してきた．そこれら換気部門に関するコルセットを中心に詳して，PMDの宿命的末期医療の難しさを反映

しく提示した．

しているともいえる．今回，CRの現状をふま4．われわれのコルセット，ポンチョを用いえたガイドとして役立つことを目的にVTRをた患者へのCRの実際を順をおって演出した

作製した．

（図1）．

〔方法と結果〕

5．CRの適確な適応条件としての至適内圧，

体外式人工呼吸のVTRの作製にあたっては，

呼吸調整など条件設定について，また，導入初

普及と学習をねらいとした．CR治療の実際を期にみられるファイティング現象とその調整な

全般的にとらえ，15分間にまとめた．以下にシ

ど，CRの適応は血液ガスを指標とLPaO2，Pa

ナリオに沿って内容を紹介する．

C02の値が逆転（60Torr）する時期を目安と1．PMDに対するCRの原理と装置の概要，すること．また，CRの非適応となる項目も示CR導入にあたっての呼吸機能の評価，PMD

した．とくに体幹変形による気管の圧排の確認の肺機能推移と呼吸不全発生過程などについて（Ⅹ緑，CT，気管支鏡所見）はぜひ必要である．

ー433−

管 57 58 59 6。6．62 63 鱒 2 3−

体外式人工間‥‥・九t川．人工岬t
y

死亡

85

86

87

88

89

1的0

91

図2 DMD人工呼吸の経過（1981〜1991）
ストレッチの必要性，作業療法，コンピュータ
操作など生活面への支援の大切なことの実例を示した．そして人工呼吸による生命の時間的延長では患者をとりまく多くのスタッフのチームワークが必要なことを強調した．
【ま と め〕
CR治療に関しての全般的な諸項目について，
適切かつ円滑な方法を映像で理解する目的でV
図1ベンチレーター・（アコマTH−1）とコ
ルセットおよびポンチョを用いたCR
6．CRの医学的管理として症状，検査に関TRを作製した．CRのマニュアルとして全国施設に配布した．なお，本年度のワークショップ（8月30日，名古屋）において公開した．

する事項，合併症などについてものべた．とく〔文献〕に気胸の合併，心不全などには注意する必要が

1）松家 豊：進行性筋ジストロフィーに対する体外式人工呼吸，医療，43：1250，1989

ある．
7．CRの臨床成績についてみると自験例で2）松家 豊：進行性筋ジストロフィーの末期は長期化となってきた．CRにも限界があり呼呼吸管理，医学のあゆみ，148：806，1989

吸不全増悪，心不全，感染症などのときには気

3）松家 豊ら：体外式人工呼吸装置，平成元
年度厚生省筋ジストロフィーの療養と看護に管切開の条件となりうる（図2）．
乳 CR患者の肺理学療法の併用について，
IPPB，胸郭mobilizationとしての体幹トレッ

関する臨床的心理学研究，成果報告書，383，
1991

チなど，また，PTとして残存機能である手指の−434−

進行性筋ジストロフィーの生活機器、自助具に関する情報収集について（2）
一共 同 研 究−

男 直 子 正次 沢 紀 和田

倉 野 山 田

彰

子 吾 則

庸 正 正

森

〔序および目的〕

部

山

下 岡 早

服

浅 小 鞠 守国立療養所西多賀病院

今年は，2年目であり，機器の中味を掘り下進行性筋ジストロフィーの患者が各自の日常生活を円滑に充実したものにするには．種々様げ，それぞれを実際作成し，使用してみてのコメントを戴いた．

ざまな用具や機器を必要とする．児童指導員た

情報収集項目

ちはこれまで20年間，患者たちのQOLの拡大のために，個人に合わせた自助具や生活機器等

機器名の開発を試みてきた．しかしながら，施設間の情報交換や資料収集が充分でなく，重複した発〔DMD，FSH，L−G，CMD

表も少なくなかった．
そこで，進行性筋ジストロフィーの進展過程
における心理的，精神的援助の体系化を図る研究の一環として，自助具，生活機器に関する情報収集を3年計画で取り組んでいる．今年はそ

MYD，W・H，その他（
2．ステージ）（）慶一（）度
3．手作り品か市販品かの2年目にあたる．
〔方〕

1．どういう患者に利用（使用）しているか

A．手作り品の場合、作った人および施設名（）（

法〕

材料（

・1年目

黄用（

全国国立療養所筋ジストロフィー病棟で現在使用している生活用具，機器を写真収集する．

）

円くらい）

B．市販品の場合製造元（メーカー）

・2年目（

機器に工夫改良した所，効果や反省点（問題点）などコメントをつけたものを広く収集する．

価格（

円）

改良点（具体的に）・3年目収集したものを編集し，「生活機器集」とし〔

図1て製本化する．
−435−）

4．維持，修現 点検等について

ベッド上でもワープロ使用可能な取り付け方法の工夫，操作用具（スティック，マウス，タッ

例．誰がどのように管理しているか

チセンサーなど）を工夫したものなどがある．
また，電動車椅子での作業学習のための多種多様な用具，例えば前腕補助台，作業机と台や道具（七宝焼き用，ピータッチ用）の開発工夫し

5．この穐器に対するあなたの評価

たものもみられる．さらに，プライバシーが守れる電話機の工夫や，指先や顎などの僅かな力を使い軽いタッチで押せるよう改良したアマ
チュア無線機器，ナースコールなどがあった．
また，作者，工夫者は，自らが活動しやすいように考案したり探しだした患者自身のもの，
患者と職員の合作のもの，職員（教員），保護者が考案したものの3つに分類される．他に，業者（メーカー）が工夫したものも数点あっ
た．

写真2枚

それに，園芸，彫刻，木工，音楽演奏など患1枚：利用（使用しているところ）
2枚：工夫しているところがわかる機器のアップ像

者の趣味活動，遊びなど広い分野，多種にわたり，入院生活に刺激，変化，張合いをもたらす
ようなものが多かったことが注目される．

図2

今年度も研究小委員会を2回開催し，情報収

図1と図2は今年度実施した情報収集項目である．

集の方法について討議を重ねてきた．特にコメントをもらう項目について絞りこむのに，委員

収集は，東日本と西日本に分けて実施し，東の共通理解を得るまで若干時間を要した．この

日本は岩木病院の下山庸子，西日本は宇多野病

ことは今後の編集スタイルにも関係することで院の鞠山紀子が担当した．

あるが，障害度別に整理するか，用途別にする〔結果および考察〕

か，また，ADLを重視するか等について活発に

12月31日現在，東日本68例，西日本143例，

意見が交わされた結果でもあった．
いずれにしても，今年は情報を集めることを

合計211例が集まっている．
その内容は，生活補助具的なものが最も多い．

優先し，それから集まった資料に基づいてどう

つまり，気管切開患者もしくはベッド上で寝た編集するかを決定することにしている．それにきりの患者の日常生活の変化や活動（趣味，学は，国立療養所だけでなく，養護学校や在宅患習）の拡大を図るようなもの，例えば書見台や者さんの家族にも協力をお願いしてより多くの描画台とか，ワープロやゲームの保持台とか，情報を得たいと考えている．

−436−

写真1 カメラ設置台（使用しているところ）
西別府病院

写真3 多目的テーブル（アップ像）
宇多野病院

写真4 電話機の工夫（使用しているところ）
宮崎東病院

写真2 カメラ設置台（アップ像）
西別府病院

ー437−

介

助

機

器

の

開

発

研

究

一昇降式移動装置について−
愛媛県立医療技術短期大学
1）愛媛大学医学部附属病院理学療法部
乏）藍野医療技術専門学校
3）愛媛大学医学部整形外科
1
AV
4−

貞 武

ノ

滴 明 志

松

1

幸

赤 沖 黒

2

雄 彰 喜

元

〔目

島 塚 部

野 大 波

4〉愛媛義肢製作所

させるものである．そしてベースパイプに前輪的〕

我々は昨年鼠 在宅筋萎縮症患者の介護労作

5インチ，後輪14インチの車輪を取り付け，ブを軽減する目的で起立介助機器や水平回転移動

レーキは後輪にタグル式ブレーキを付けて家庭装置を試作し報告した．試作した起立介助機器

内移動を可能とした．

は，患者自身は床から自力で立ち上がれない

シートの座巾は47cm，奥行き50m，背もたれが，立位姿勢にまで殿部を持ち上げるとバラの高さは50cmで，シートが昇降する上下巾はンスを保つことができ，家屋内移動が歩行でバックパイプを高くなることで自在に変化可能可能な症例に対して適応があるものとみなされである．試作した機器は床から高さ72cmまで可た．

能であり，日常生活での介助は充分と思われた

しかし，床から立位や床上移動が不可能と（図1，2）．

なった症例に対しては，一般に介護者が抱え上シートを昇降させる巻き上げ装置は，ベース

げて移動介助しているのが現状である．筋ジス

パイプより垂直に逆U字型のバックパイプを取

トロフィーでは，歩行不能の時期に対応して急り付けた．逆U字型のバックパイプの後方部分

速に肥満体型となる場合が多く，介助者が家庭内での介助により腰痛に悩まされることもしばしばである．そこで，本年度は床からの抱え上げ介護労作を軽減する目的で，昇降式移動介助機器を試作したので報告する．
〔試作機器〕
本機器の概要は工業用マニュアルロック付き
巻き上げ装置を背もたれ付きシートに連結し，巻き上げ器を操作することによりシートを昇降−438−

図1昇降式移動装置シートを下げた時へ通学しているが，家族の介護労作負担は大き
く，家人は腰痛症に悩まされている．特に家庭内での入浴介護や浴室，寝室への移動の際に介護負担が大きい．そこで洋式家屋でもあることから本機器の導入を図り，居間から浴室，寝室への移動に試用するようにした．
居間に坐っている際は，患児は座椅子に坐っていることが多いため，シートを床の高さに下
図2 昇降式移動装置シートを上げた時

げて後方からシートへずらして移動させる．次の巻き上げ装置から伸びるチェーンをシートにいでシートの高さを上げ，浴室前まで移動さし連結した．そして，シートが昇降する際に前後，て患児を背負て浴室へ入るため，シートの高さ

左右への傾きをなくし，スムースに昇降する安をさらに高くすることで介護者の負担軽減を全策として，前方バックパイプの上を補助車が計った（図4）．

挟み込んで滑るように工夫した（図3）．

図4

在宅使用例

図3 後方部分
昇降装置本体と矢印は シートが左右，前後方向への傾斜を防ぐ補助車

は和式が多いため，畳の上での移動がやや困難〔試用結果〕となる場合がある．そして車巾が74cmと広いた

症例はDuchenne型，StageⅥで歩行不能をめ，狭い家屋では使用が限定される場合が多境に急速に肥満体型となった．現在，養護学校

在宅使用例での問題点として，一般家庭で

い．

ー439−

次に施設での使用例を示す．
座位保持姿勢も「あぐら坐り」や「立て膝坐り」など症例によって異なってくる．また側轡の発生により体幹のゆがみが生じるため安全ベ
ルトなども必要となる．このために本機器の座巾や奥行きをもっと広くすることも考慮しなければならない（図5）．

図5 あぐら坐り側攣変形が強い症例は安全ベルトが必要
StageⅥの後半になると，床上でのずり這図6 後方進入でシートに坐る〔ま と め〕

いは前進が不可能となり，後方へのずり這いが1．昇降式移動装置を試作した．

中心となる．このような症例では後方からは自2．かかえ上げ介護労作の軽減を目的とした．

力で乗れるが，マットに降りる際には介助が必

3．家庭内使用では家屋環境に左右される．

要となる（図6）．

4．肥満児とstageⅥ，Ⅶの患児に有用である．

−440−

PMD患児（者）に対する移乗介助に関する研究 2（電動車椅子の改造）
国立療養所西多賀病院
服

部

五十嵐

彰
俊

取

立

千

秋

光

〔はじめに〕

横はノブを押し引きすることによるワンタッチ

日常のPMD患者の移乗介助において，重要式にした．

な要因である車椅子についてはよく論議される．

5）倒した後のパイプはアームレストのクッ

しかしその多くは患者の身体的要因，機能的要ション部が移乗に便利なように，取り外しがで因のみが重視され，介護介助する側からの報告

きるようにした（図1）．

は少ない1￣3）
昨年度行った厚生省管轄PMD国立療養所の職員によるアンケ二ト調査結果を踏まえ4），今回，PMD者の移乗介助における労作軽減を目
的に電動車椅子の改良を行った．
〔対象と方法〕
電動車椅子スズキMC14−S型を改良し，ベッド，床，洋式便器へ移乗介助を行い検討した．被験者はDuchenne型PMD，男子14歳の2例，ともに厚生省障害度7，休重54kgと72kg

〔結

である．

1）側板の脱着操作，すなわちロック機構はノ

果〕

電動車椅子の改良点は以下の通りである．

ブを押し引きするだけなので，従来の脱着式よ1）電動車椅子スズキMC14−S型のアームレ

り簡便である（図2）．

ストのパイプを改良し，それが座板と同じ高さで，外側に倒れるように改良した．アームレス
ト部のパイプの高さは座板から22cmに設定し，側板部にはボードを入れて強化した．
2）外側に倒れるアームレスト部のパイプは水平位でストップするようにストッパーを取り付けた．
3）座板の高さは床より47cmとし，ベッドと同

図2

じ高さにした．
4）アームレスト部のパイプと側板のロック機

2）側板を倒すことにより，座板の横の面積が−441−

広がるので色々な面で介助し易くなる．

〔考察〕3）同じ高さのベッドでは側板による架橋がで昨年度のアンケート調査で4），患者の移乗介
助は30kg以上になると苦痛であり，ベッドや便きるので移乗介助がし易い（図3）．

器への水平移動が困難であることが分た．電動
車椅子は障害度が重症になると処方され，またこの対象者には肥満傾向の者も多い．彼らの移乗介助に困難があることは日常感じるところである．
これらの肥満傾向の患者の車椅子には，アームレスト部のパイプと側板部が外側に倒れるよ
うにすることは介助し易くなり，実際的である．

図3

車椅子の座板までの高さはバッテリーとモー

4）ベッドが少し高くても架橋により移乗介助

ター内蔵のため最低32cmは必要であるが，後はがし易い（図4）．

目的のベッドの高さに自由に設定することができる．パラマウントベッドのように簡便にベッドの高さが調節できる場合には便器の高さ，車椅子の座板の高さ，ベッドの高さを同じにする
ことにより移乗介助はより簡便になる．洋式便器の高さは色々なので，日常使用するものにあわせて車椅子の設定を行うとよい。また最近では，在宅筋ジストロフィー患者の介助機器において上下可能な便座の開発5）も進んでおり，こ図4

れらの施設内導入も一考の必要がある．

5）洋式便器の場合便座の高さが同じ場合は良通常電動車椅子の駆動輪は，小径のため座板

い．低すぎる場合には，倒した側板と便座の間より低く位置している．このためアームレストに空隙ができる（図5）．

部のパイプと側板を外側に倒すように改良しても何ら機構の上の妨桝こならない．従来よりパイプに差し込む方式の着脱アームレストがあったが，労作や時間の上では面倒であった．さらに，座板と目的のベッド間は駆動輪が介在するため15cmの空間ができる．この間を22cmの側板により架橋することは実際的で介助し易い．架橋により座板の構面積が増えるので，患者を一気に持ち上げることなく，少しずっ滑らせながらスライディングボードの役目をさせ移乗させー442−

ることができる．床への上げ下ろしや背負う時

介助労作の軽減がはかれることが分かった．

なども便利である．また備付けのベッドや洋式〔文便器の高さが多少座板より高くても架橋により

1）松尾宗枯ら：肥満に対する看護（省力化に移乗介助はやりやすい．しかし，側板の高さよ伴う電動車椅子の一部改良）．昭和57年度厚

りベッドや便座の位置が低い場合には側板との生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの問に空隙ができ，支えとなる介在物が必要とな療護に関する総合的研究・研究成果報告書，る．これはパイプの強度補強のためにも必要な

1982，p272

ことである．

献〕

2）藤野道友ら：ベッド車椅子問の患者移動架

側板の部位は今後，より滑りやすいような材台の作成．昭和59年度厚生省神経疾患研究委

質にする方が，患者移乗介助には便利と考えて託費筋ジストロフィーの療護に関する総合的いる．なお，電動車椅子改良の費用は，身体障研究・研究成果報告書，1983，p343

害者福祉法での支給の枠内で付帯設備の申請で

3）伊藤文雄ら：移動介助機器の開発，2）と可能である．

同じ p1744）服部 彰ら：PMD児（者）の移乗介助に〔ま と め〕
1．PMD患者の移乗介助の軽減を目的に電動関する研究．平成2年度厚生省神経疾患研究

車椅子の改良を行った．

委託費筋ジストロフィーの療護に関する総合

2．改良の場所はアームレストのパイプと側板的研究，1990，p388の部で，座板の高さで外側に倒れるように改良

5）野島元雄ら：在宅筋萎縮症患者に対する介した．

助機器の開発．4）と同じ1990．p366

3．結果は比較的簡単に改良が行え，また移乗−443−

PMD患者における電動車椅子の適合性について（第2報）
国立療養所再春荘病院
直

江

弘

明

弥

山

芳

之

上

野

和

敏

高

月

洋

一

寺

本

仁

郎

〔はじめに〕

キ社製が最も多く，全体の約69％であった（表昨年度の本班会議において，当院におけるP

1）．

MD患者の電動車椅子（M／C）の適合性につい

次に，M／Cの処方時に採寸を行っているかて検討した．福祉機器としては既製品で交付さとの問に対して，行っていると解答したのは14

れるM／Cが，特にD型・先天型において適合施設で全体の約6割であった．

性に問題があるとの報告を行った．

また，採寸を行っていると解答した施設の中そこで，今年度は，その第2報として全国の国立療養所における，DMD患者に対するM／C

で，M／Cのための採型規準を設けていると答えたのは．9施設あった．

の適合に関する対応等についてアンケート調査

また，採型規準を設けていると解答した施設を行ったので報告する．

で，その部位については，アームレストの高さ，〔対象と方法〕

コントロールボックスの位置が最も多かった

全国26のDMD患者収容の国立療養所に対し（図1）．

アンケート調査を実施した．

採型基準を設けている部位は【結果と考察〕シ

アンケート配布26施設中，解答を寄せたのは22施設で，回収率は85％であった．
DMD患者の中でのM／C使用者数については，

ー

ト

市

シート奥行きアームレストの高さ
バックレストの高さ
コントロールボックスの位置stageⅦ・Ⅷで最も多く，全体の約90％で

図1

あった．

次に，以上により採型し改造したときの費用

また，使用しているM／Cのメーカーは，スズについては，価格内に収まるとの解答が最も多

表1

く，全体の約7割であった．

M／C使用患者数

使用メーカー台数

また，その製作については，販売会社が行

stage

メーカー名 台数
ス ズキ 282

うとの解答が最も多く，全休の約4割であっ

イマセン
マツモト
マツナガ
ユニカム

た．

患者数

V

4

Ⅵ
Ⅶ
Ⅷ

36
174
172

。

3

86

計

116
8
4
1

411

作製に要する期間では，1〜2ケ月との解答が最も多く，全体の約6割であった（図2）．
−444−

改造費用は

PMD患者のM／C全般に関する意見としては，価格内に収まる個 人 負 担バッテリー等の駆動部分の小型軽量化，コント
ロールボックス部分の改良といったメーカーへ

業 者負 担の改良努力の要望，採型による処方の制度化と

改造業者は
メ

ー

カ

いった行政側への要望が最も多かった．

ー

販売 会社
車椅子業者
そ

の

以上の結果より，M／Cにおいても普通型車
椅子と同様に，オーダーメイドでの製作を，個々他の施設の対応のみで行うのではなく，制度とし

l

ケ

1

〜

2

〜

3

〜

4

ケ

内月月月上
以ケケケ以
月234月

改造期問は

て確立する必要性を考えられた．
〔ま とめ〕
1．DMD患者におけるM／Cの適合に関するア
ンケート調査を行った．

図2

2．M／C処方時採寸を行っていたのは，全体

一方，採型規準を設けていない理由は，患者の約6割の施設であった．

個々で体型が異なるため採型規準が作れないこ

3．M／Cのための採型規準を設けていたのは，とが最も多かった．

採寸を行っていた施設の約6割であった．

次に，M／C処方時に採寸を行わず，ほぼ既

4．採寸を行っていない施設の理由では，業者製品のままで使用すると解答した理由としての協力が得られないとの解答が最も多かった．

は，業者の協力が得られないとの解答が最も多かった．また，M／Cの処方にはかかわって最後に，今回のアンケート調査にご協力頂いた施設に対し厚く御礼申し上げます．

いないとの解答を寄せた施設も数カ所あった

アンケート協力施設名（図3）．

国立療養所八雲病院・道北病院・岩木病院・道採寸を行っていない理由
業者の協力が得られない
行政側の対応が悪い
本人が望まない
必要性を感じない
その川病院・西多賀病院・東埼玉病院・下志津病院
・新潟病院・箱根病院・長良病院・鈴鹿病院・宇多野病院・松江病院・原病院・徳島病院・筑後病院・川棚病院・西別府病院・宮崎東病院・他

図3

南九州病院・沖縄病院
国立精神・神経センター−445−

東埼玉式ばね付LLBの軽量化後の成績（過去5年間）
国立療養所東埼玉病院
青

柳

昭

雄

浅

野

賢

熊

井

初

穂

新

田

富士子

高 橋 真由美

高

橋

浩

明

前

田

恵

里

里

芋

明

元

道

免

和

久

大

塚

友

吉

石

原

博

幸

〔はじめに〕

ないで使用しており，また下腿三頭筋の働きを我々は，昭和50年より東埼玉式ばね付き長下

利用していることや，椅子等に腰掛けることが肢装具を開発し，実際に臨床面での応用を図っ容易である等が他の装具と相違する点である．

てきた．この装具の構成は，足継ぎ手はクレン

本装具の治療成績については既に報告したが，ザック棒入りで，大腿カフと下腿カフの間には，その後，装具自体の基本構造は変えずに，主と膝の制動を行うためのシャフトとロッドとスプして材質面での軽量化を図る方向で，現在まで

リングが存在する．本装具は観血的矯正を加え改良を重ねてきた（図1）．
昭和59年度の本班班会議には，装具の軽量化の効果を検討し，軽量化により患児の歩行中の負担が軽減され，歩行能率の向上につながるとの結論を発表したが，経時的な検討は不十分であったl）．そこで，今回，本装具の軽量化が疾患の進展に与えた影響を明らかにするために，
軽量化前の成績と軽量化が行われた昭和60年以降の5年間の成績を比較検討したので．その結果を報告する．
〔対象〕

昭和60年から平成2年にかけて装具を作成した
当院入院中のDMD児10飢 入院時年齢は平均9歳11ケ月±2年8ケ月，入院時のSwinyardス
テージでは，4度6例，5度4例であった．
〔方法〕

昭和54年から昭和59年にかけて作成した装具

図1の成績と昭和60年から平成2年の軽量化後の装ー446−

具の成績を独歩可能期間，装具開始時年齢，装具終了時年齢，装具歩行期間等の点から比較検

0
1

V

1

m
3

一

独立歩行停止時年齢は軽量化前は平均10歳

m抄
頭±

m

果〕

7

〔結

l

から400g程度軽くなっている．

T − 人Ytt⊥

して1．2kg前後であり，従来と比較して約300g

0y土

T圭

討した．なお軽量化後の本装具の重さは，平均8ケ月±1年5ケ月，軽量化後は11歳±1年7ケ月であったが，統計的有意差は認められなかった（図2）．

m
7
VV

b±

l

m
5
m V−
8 tl
ny±

l

T圭

軽量化前

NS

軽量化後

T圭

年齢

図3 装具作成時年齢
装具歩行期間は，軽量化前は平均1年3ケ月±9ケ月，軽量化後は2年3ケ月±1年2ケ月
であり，危険率0．05以下で有意差が認められた
（図4）．
1

6

年

軽量化後

軽量化前

図2 独立歩行停止時年齢
装具作成時年齢は，軽量化前は平均10歳7ケ
月±1年3ケ月，軽量化後は10歳8ケ月±2年

3）．

図4
ー447−

軽旦化後

軽旦化前

であり，統計的有意差は認められなかった（図装具歩行期間

装具歩行停止時年齢は，軽量化前は平均12歳

軽量化の効果が示唆されたと言えよう．

5ヶ月±1年3ケ月，軽量化後は13歳7ケ月±

装具作成時年齢は軽量化前後で比較して，そ

2年7ケ月であったが，統計的有意差は認めらの差が1ケ月と殆ど変わらなかった．しかし，れなかった（図5）．

装具歩行停止時年齢は，軽量化後の方が1年2ヶ月延長していること，さらに装具歩行期間

年齢も1年の延長が認められたことを考え併せると，装具の軽量化により装具歩行期間の延長が図られたことが推察された（表1）．
表1軽量化前後の比較
異作成時年齢装具歩行期間 装具歩行停止年齢
軽量化前 10歳7 ケ月

1 年 3 ケ月

12歳 5 ケ月

軽量化後 10歳8 ケ月 2 年 3 ケ月

13歳 7 ケ月

〔ま と め〕
今回装具軽量化の効果を検討するために軽量化前後の成績を比較した．その結見 軽量化に

軽量化後

軽量化前

より独立歩行，装具歩行期間がいずれも長くなり，また装具歩行停止年齢が高くなっていた．
このことから，装具の軽量化は車椅子期への移行を更に遅らせ，非常に重要であるとの結論を

図5 装具歩行停止時年齢〔考得た．なお，今後も更に症例数を増やして検討察〕

していく積もりである．

独立歩行停止時年齢が軽量化後に4・ヶ月延長〔文献〕

していることから，独立歩行停止年齢に装具の1）儀武三郎ら：東埼玉式バネ付LLBの軽量軽量化が影響していることが考えられた．また，化．厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

今回独歩停止時年齢が11歳であったことは，従フィーの療護に関する臨床および心理学的研来の報告と比較して高年齢であり，これは独歩究研究成果報告書．1985，p392

停止前に装具歩行を行わせることの有効性及び−448−

PMDベッド患者用散歩用具の工夫

川

合

恒

雄

〔はじめに】〔結果〕

寝たきりのPMD患者は種々の医療設備を必〔散歩用ベッド〕

則 子 子

仁

ナ
ハ

克

虞

立

正

足

川

豊

頭

家

田

松

早 位 島

国立療養所徳島病院

要とすることから，同一場所で数年にわたって

小児用ギャッチベッドに自転車用車輪を取り生活することが多く，そのためフラストレー

つけ，手押しを軽くするとともに，走行中の振ションが蓄積されている．一方，彼らの周りに動を少なくした（図1）．また，キャスターをも運動機能障害を持つ者が多く，自分が動けな

大きくして運転をし易くした．前輪2個にそれいということが，自ずから人間関係を挟あいなぞれ独立にブレーキを付け，手元でブレーキをものにしている．また，周辺の変化についてい操作できるようにした．ブレーキレバーはロッ

けず，日常会話にずれが生じ 種々の創作活動

クが利くので坂道での駐車にも利用できた．下を行っている者たちには題材が底をついてくる．

り坂ではこのブレーキレバーを操作しながら運

そこで，定期的に病棟周辺の散歩に連れ出すこ転した．ギャッチベッドなので登り坂で頭が下とを計画し，そのために必要な移動用具を工夫になることはない．仰臥位の患者用に布製の日した．

除けを取り付けた．日除けは後方に回転して収【対象・方法〕

納でき，チョウボルト2個をゆるめると取りはDMDベッド患者6例を対象とした．いずれ

ずすことも可能であった．患者の視界をできるも人工呼吸器を装着しており，ベッド上での座だけ確保するために，両サイド，前方のすだれ

位姿勢がとれず，寝たきりの生活を続けている．

を独立させ，不要の部分を巻上げるようにした．

5例はmentalretardationのケースで，生き散歩は週1回1時間半ほど設定され，指導員，がい活動につながるものを持っておらず，テレ

看護婦それぞれ1名が介助にあたる．その日のビを見る生活を送っている．また，その内2例

天候と患者の希望とによってディケア棟，作業はさしたる用事もないのに頻繁にインターホン

棟，病棟周辺の屋外など行き先を決めた．図1を押すなど，気分的に苛立っており，看護職員のように体格の小さい患者の場合2名が乗車でから気分転換の必要性が指摘されていた．彼ら

きた．自然の植物を採集したり，作業棟で創作を病棟周辺の散歩に連れ出すことを計画したが，中の友人と会話をさせたり気分転換に努めた．

既存のストレッチャーの使用が困難であった．

図1左側の患者は，陽圧人工呼吸器を装着して，そこで彼らに適合した散歩用ベッドと電動車椅

1日2時間程度，電動車椅子の使用が認められ子を考案し，試用した．

ていた．屋外へはこのように単独では外出させにくい患者を伴ってでかけた．
−449−

のパイプに呼吸器を乗せ，上側のパイプにチョ
ウボルト2個で固定しており，簡単に着脱できる．LP6は電源に内部バッテリーを持っているが，運転時間を延ばすため35型のバッテリー1個を追加した．走行用バッテリーと接続させており，電動車椅子の充電時間を延長するだけで充電ができた．また，このバッテリーは車椅子の安定にも役立っており，バックレストを倒し

図1ても転倒することはない．呼吸器と電動車椅子〔電動車椅子〕の走行との同時使用で4時間以上の連続使用が対象患者の内1名は車椅子上で座位が保てる可能である．

ものの，呼吸器の取りはずしができない患者である．そこで電動車椅子にポータブル呼吸器（IMI．LP6）を搭載し，人工呼吸を続けながら散歩をするようにした．図2のように電動車

この患者の場合，上肢を持ち上げると自分で電動車椅子のコントロールができる．アームレ
ストを高くすると乗降の際の介助に不便なため，
図3のようなアームレストを製作し着脱式とし椅子のバックレスト部分に呼吸器を取りつけ，た．乗車後体の両サイドに差し込んで，ゴムバ体の周りにスポンジをつめ塵位を安定させた．
バックレストに2個の角パイプを溶接し，下側ンドで固定した．屋外走行中，車椅子の振動で度々コントロールボックスから腕が落ちるため，
図4のようなアクリルプレートを張付けた．また，ジョイスティックの前に小さな爪をもうけてあるが，これに指をからませるとジョイス
ティックを傾けることができた．病棟から500m位の範囲を散歩するが，時々吸引と上体を整える介助が必要であった．

図3
−450−

た．側は電動車椅子のバッテリーを電源にするためのコードで，ベッドで散歩した時は同行の電動車椅子のバッテリーを利用した．
〔考察およびまとめ〕
移動用ベッドの場合，2人乗りは魅力である
ものの，片開きドアの出入ロが通れないなど，大きさに検討の余地が認められた．リフトバスが利用できるなど，できるだけコンパクトな形

図4状のものが良い．平地走行では女性でも軽々とベッドと電動車椅子のいずれの場合にも散歩

手押しできるものの，病棟周辺は坂道が多く，には図5のポータブル吸引器（MINIC，DAC−

電動走行ができれば行動範囲で拡大できた．ま700）を携行した．小型のバッテリーを内蔵した，散歩用ベッドに呼吸器が搭載できれば，対ているが，数人で度々使用する場合は不安が象者についても拡げることができた．電動車椅

残った．そこで，外部電源を得るため電源コー子の場合は，ベッドに移行してから呼吸器を装ドを改良した．左側はシガレットライターケー

着する場合が多いため一般的ではないが，ケー

ス用で，院外行事などにも利用できるように，

ス対応として残していく必要があると思われ当院のバスに合わせてコードの長さを8mとした．
今回の試用で卒業式，ファイヤ■−ストームなどの集団行事に参加できるようになった．また，患者の職員への対応が改善され，次の予定日を心待ちにしているなどの効果が認められた．今後は上記機能を加えた散歩用ベッドを試作するとともに，散歩計画の中にバードウオッチなど，患者の生きがいに通じるものを見つけていきた
い．

図5

−451−

筋ジストロフィー患者の上肢機能に関する研究（第2報）−ナースコールの把持・把握について−
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

今

村

克

彦

幸

福

圭

子

〔はじめに〕〔結果〕

筋ジストロフィー患者は全身の筋症状が進行VTRの分析結果から大きく3つの把握状態

するが，手指機能は比較的末期まで維持される．

に分類できた．①手掌全休を使って把捉する手

しかし，手指機能の変化や活動性をできるだけ

掌握り．②MP・IP関節を屈曲した手指で把握保持するために必要な機能の肢位などについてする手指握りで，これらはいずれも母指でブの疑問点が多い．そこで今回，ナースコールのザーを押していた．また（王X∋以外の把握状態を

把握状態を調査し手指機能の検討を行ったので③その他の握りとし，これらはナースコールを報告する．

持ちベッドに押しつける者，ナースコールは呼〔対象・方法〕

吸器に固定し母指でわずかに触れる者，指で押対象はDuchenne型筋ジストロフィー患者36

せず顎を使う者など様々であった．

例である．年齢は11歳〜28歳で平均は19．5歳で次に各項目で検討した結見手掌握りでは厚ある．方法は7つの項目ついて調査検討を行っ

生省運動機能ステージ6が9割を，手指握りでた（表1）．まずナースコールの把握状態をV

はステージ8が半数を，その他の握りではス

TRで撮影し分析を行い，更に2〜7までの項

テージ8が約9割を占めた（図1）．上肢機目との関連をみた．また，ROM，MMTについ

能レベルに於いて，手掌握りではレベル3かては今回は把握に大きく関与すると思われる手

ら8までとばらつきがみられ，手指握り，そ関節についてのみ行った．

の他の握りではレベルが高くなる傾向にあった（図2）．

蓑1《調 査項 目》⊂】S叫e6

1）ナースコールの把握状態（VTRで撮影）

0

20

側

∈ヨSbが760mS叫8802）厚生省運動機能ステージ
3）上肢機能レベル（上田法）￠手暮量り

4）手指の状態◎手鞠■ウ5）握力（3回の平均）○その虚の暮ウ．．．．．一一・二・二二1
二・二二・・・・°●￣●−6）ピンチカ（3回の平均）
7）手関節のROM，MMT

図1厚生省運動機能ステージ分布
ー452−

100％

1

2

3

4

5

6

7

8

レベル

図2 上肢稔能レベル分布
手指の状態は，手掌握りでは変形なしか過伸展，スワンネック変形が，手指握りでは屈曲位にあり自動運動可能な者，その他の握りでは屈

川

20

相

的

カ
チ
ン
ピ

0

カ
捏

巳スワンわタ枇［］正t4

図

匿加拉甘脆く・）田糾批
t皿虚血立百中（−）③その他の埋り

（図3）．

⑦手指握り

①手讐洩り

曲位にあり自動運動が低下している者が占めた

1001

一一■、−

仁
○
○

図3 手指の状態
各握り毎の握力，ピンチカの状態は，次第

仙† 吊
p⊥ 刃Ⅰ

〇

に低下していく傾向にあり，その他の握りには低下が著しく測定不能の者が3例いた（図

〇
〇

4）．

■E O事暮t〇

手関節のROMに関しては，手掌握りでは掌

図5

〇千1事，

Ⅰ

廿その他のtりPassive−RqMでの比較

背屈とも450以上の可動性を持ち，手指握りでは背屈が450以下の者が半数を占めた．その他

握りでは掌屈にばらつきがあるが，背屈は2．5の握りでは掌屈または背屈に著しい制限のある−3レベルの者が9割を占めた．その他の握り者がいる一方，掌背屈共に450以上の可動性をでは2〜3レベルの者と1レベルの著しい低下持つ者もいた（図5）．

の者に分けられた（図6）．

手関節の筋力に関しては，手掌握りでは掌背屈とも3．5レベルの者が7割を占めていた．手指−453−

は握力やその他の機能が与える影響は大きく，

●背屈
▲草屈

手掌握りの者は他の握りの者より個々の機能がレベル；！‡圭……

●▲高い状態にあったことが大きな要因と思われる．

●●

手掌握りと手指握りを比較すると，手指握りは

‡●● ▲
●●

▲▲▲

●●● ▲▲▲
●
▲▲

●

▲▲

MP関節の強い屈曲がみられず，また捏九 ピ
ンチカの低下もみられた．これは手指握りでは

●●

▲▲▲

▲

‡●●

●

▲▲▲

▲

●

Intrinsicmuscleの低下の影響が考えられる．
その他の握りは様々な把持状態の者と手で把持▲▲できない・指で押せない状態の者とに分けられ●●● ▲▲▲●●▲

た．様々な把持状態の者が機能的に手指握りの者と同レベルにありながらも様々な方法を用いているのは，長期の入院生活での工夫の結果や，他の機能の低下によることが考えられる．一方
手で把持できない・指で押せない者は全項目の③その他の捏り

②手指振り

①手掌振り

低下が著しく，その中でも手指の状態は各々屈曲位にあり運動性も低下していた．しかし各関節の屈曲の程度は異なり，それによって把握状態も様々であり，更に手指の詳細な分析が必要

図6

MMTでの比較である．

〔考察とまとめ〕

今回，ナースコールの把持状態を調査し，3

手掌握りと手指握りでは，把握状態に手掌全つの状態に分類できた．しかし個人差など今回

体での把握，屈曲した手指での把握という違いの調査項目以外の諸因子の影響などを今後検討があった．安定した把握という点では手掌全体すると共に，安定した把握機能を維持できるよで把握する方が適していると思われる．それにうなアプローチが必要ではないかと考える．

−454−

PMDベッド患者用書見器の開発
国立療養所徳島病院
松

家

川

合

豊
恒

早

田

正

則

雄

〔はじめに〕

関節を3箇所設てあるため，上下，左右，回転病状が進んだPMDベッド患者はベッド上でのほかアクリル板のみの傾きについて調整が可

座位姿勢を保つこともできなくなり，寝たきり能である．これらを組み合わせれば患者の胸部となる．また最近，機械的人工呼吸の導入によ

から顔の前方にかけてあらゆる形でのセットがりベッド患者が増々増加している．このようなできる．アクリル板の上に本を伏せているだ

患者が読書するためには，本を伏せた形にセッけであり，本の厚さに合わせて押さえ金具をトする必要があるが，市販の書見器ではこの形調整しておけば，その後のページめくりの介での使用が不便である．そこで，仰臥位，側臥助が簡単である．収納はアクリル板を上方に位の患者を対象とした書見器を新たに製作した．

持ち上げ，棚板のフックに固定する．低コス〔対象と方法〕

トで製作できるため，現在10台が使用されていDMD13例と肢帯型1例を対象とした．4例

る．

が部分的に電動車椅子を使用しているが，他は全て寝たきりの患者である．また，5例が陰圧
人工呼吸，9例が気管切開をし陽圧人工呼吸を受けている．側臥位は2例で12例が仰臥位である．全員寝た姿勢では首を振ることができない．
胸部上方に透明のアクリル板を固定し，その上に本を伏せてセットした．患者は下方からア
クリル板を通して読書をする．アクリル板は患者の希望に基づいてB4サイズとA3サイズを図1用意した．側臥位の患者1例以外は全て回転して上方に収納する．ページめくりは手動で行症例（2）い，収納と取りだLは3例について電動化した．
〔結

やや側臥位の患者である（図2）．アクリル板のセットが横に傾くため，側面にもガイドを取り付けた．本押さえに軽自動車のワイパー

果〕

アームを利用して，バネで押しつけて本を固定症例（1）
仰臥位の患者である（図1）．取り付けは棚板に差し込んでネジ止めするだけであり，簡単している．棚の前のロープを引き下げるとアクリル板が持ち上げられて収納できる．

にできる，数人で兼用することも可能である．
ー455−

図2

図3 左上は上下動のための巻き上げ器．
その下が電源ボックス．

症例（3）仰臥位の患者でアクリル板の持ち上げを電動症例（4）化したケースである（図3）．1986年度報告1）

仰臥位であるが，わずかに上体を起こした姿のコミュニケーション機器を使用しており，天勢をとる患者のケースである（図4）．この患

井にディスプレイテレビが取り付けてある．首者の場合は腹部上方の方が見易いし，日常生活を振ることができないため，どうしてもディスのじゃまにならず，また ，スイッチ類の操作がプレイと書見器が直線的に重なる．また，プリし易い場所であるため，図4の場所にセットしントアウトしたものを見ながら校正をするためた．棚板からアクリル板への距離が遠くなるたには，同時に両方を使う必要がある．そこで，め，取り付け方法が症例（1）（3）のケースとは異書見器の上下動を電動化した．患者は校正の度なっている．棚板からのパイプを長くし，2個に書見器をわずかに上下動させる．読み終えるのクランプで棚板に取り付けた．アクリル板のとページめくりを求めなければならないが，気位置，角度調整方法も異なるが，機能的には同管切開のため声が小さく，そのため意志伝達用じである．ページめくりはブザーで知らせ，上のパイロットランプを取り付けた．これらの操下動は手に持ったリモコンスイ‥ソチ（図5）で作スイッチにインターホンのスイッチを加え，行う．また，アクリル板の下にコミュニケーショ

キーボードの下に取り付けた．患者はキーボー

ン機器のキーボード，ビデオのリモコン，英単ドの操作と同じように手に持ったスティックで語辞書カード，ブザースイッチ，インターホン

操作する．就寝時には特製のインターホンス

スイッチを取り付けており，これらを特製のスイッチに握り替える．

ティック（図5）で操作する．インターホンスー456−

イッチは上下動のコントロールボックスにも納症例（5）めるとともに，夜間専用のもの（図5）を用意

側臥位の患者のための書見器で床頭台に取りした．症例（3）（4）とも上下動には特製の巻上げ器付けた（図6）．首が振れないため，患者の視を使い，ステンレス製ワイヤーでアクリル板と界が狭く，B4サイズの場合は本をずらしてや連結している．ワイヤーは300kgの荷重に耐える必要があった．そこで，アクリル板が左右にるもので，もし切れてもそれぞれ患者の上に落電動でスライドするものとした．患者の耳に近ちないように配慮してある．

くになるためにモーターには音の小さい8ト
ラックのカーステレオ用モーターを利用した．
アクリル板はA3サイズで，前後の角度が調整できるようになっている．高さは床頭台に取り付ける時に配慮し，左右の調整は床頭台を動かして行う．右側にコミュニケーション

図4

左上はコミュニケーション機器のディスプレイテレビ．

貞忘〆′￣

図5

㌻「電蒜丁￣￣、

左からインターホン，書見器用コン
トロールボックス，スティック．

図5 この状態から本が右横にスライド
する．
−457−

機器のキーボード，ページめくりを知らせるパには全て12Vを用いた．ページめくりを求める

イロットランプを取り付け，中央にスイッチをために，パイロットランプと2種類のブザーを配した．患者は口にくわえたと特製のスティッ試みたが，ブザーの方が気がつきやすく好評で

クを使って，このスイッチとキーボードを操作

あった．これらの書見器は主には新聞やテレビする（図7）．この患者がスティックを使ってガイドなどを読むのに使われているが，図書を操作できるのはほぼハガキ大の範囲であり，今定期的に読む者もいるようになってきた．症例まで患者がベッド上で位置を変える度にキー（3）（4）はこのシステムを使って詩を創作し，毎秋

ボードの位置を調整していた．今回の改良で行われる県民文芸祭で入選した．また症例（5）キーボードも書見器とともにスライドするようは出版社から求められ詩集「時間旅行」（木村になり，微妙な調整を患者本人が行えるように

二郎著，日本詩人文庫88集，近代文芸杜，1991）

なった．

を発刊した．
ベッド患者の文筆活動の多くが介助にゆだねられていたが，少しずつ患者サイドで行えるよ
うになってきた．今後はページめくりを自分で行えるようにしたいと思っている．彼らの病室には日常的に職員がいて，ページめくりも比較
的スムーズに行ってもらっているが，自分のペースで読書をするためには自分でページをめくれることが重要と考えられる．
〔文献〕

図7 右にスライドしたところ，左から
左方向スイッチ，インターホン，
右方向（操作中）スイッチ．

1）松家 豊ら：ベッドサイド用コミュニケー〔考察およびまとめ〕

患研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護症例（3）（4）（5）の書見器には100V電源を使用しに関する臨床的，心理学的研究研究成果報告

ション機器の開免 昭和61年度厚生省神経疾ているが，安全対策として動作および操作部分

書，1987，．p431

ー458−

排尿援助に関する一考察
一尿器の改良を試みて−

弘

昭

高

峯

宮

子

石

本

敏

代

馬場園

愛

子

治 子 子 子美
義 恭 美 喜江

藤 日 本 丸直江 本 橋 軸国立療養所再春荘病院

その他スタッフ一同〔目

的〕

昨年度は，ADLの低下に伴って，排尿時に自力で陰茎の出し入れが困難となった患者に対するブリーフの改良を試み，成果をあげた．しかしながら，その後もADLの低下は進み尿器の保持も十分にできにくくなり，尿漏れパンツ等の汚染がみられるようなってきた．今年度は，尿器の口の長さ，角度の調節，材質等の選択及び固定方法の工夫を行い，尿漏れによるパンツ

図2

等の汚染を防止を試みた，

砂のうで固定したりしているが，なかなか安定〔方せず，尿漏れにつながってしまう．筋ジストロ法〕

車椅子ないしベット上で，排尿時に尿漏れがフィー病棟を有する全国27各施設に協力頂いた

目立っ患者は，排尿時の体位が定まりにくい傾

アンケートの結果でも，同じ様な問題点が多く向がみられる．市販の尿器使用においては，図見られた．各施設で色々と工夫されているが，1，2の様に，斜めに傾けたり，クッションやなかなかうまくいかないのが現状の様に思われ

国1

図3

た．今回私達は色々な問題点を考慮し，患者のAはエマーソンの蛇管を利用した物，Bはド声も聞き，図3の様な尿器を考案した．尿器のライビングブーツと言うゴムの物，Cは水道の口の部分に曲がるストローの様なジャバラを取

パイプを利用した物である．以上の3種類と現り付け，口の角度と長さを調整出来る様にし在使用している尿器を使い，患者の協力を得てた．尿器本体はフラットに固定できて，口の部分

全スタッフで実施にあたった．対象は尿器の固の角度と長さの調節だけで陰茎にきちんと合わ定がうまくいかず，再三尿漏れが見られる患者

せられるのではないかと考えた．その結果図4である．

A・B・Cの様な3種類の尿器を作製した．

症例 a・b 車椅子上で排尿介助を要するが，体位も不安定でほとんど自力では尿器の保持が出来ない．
症例 C ベット上排尿，ほとんど左側臥位にて排尿しているが，自力では尿器の保持は出来ない．
症例 d ベット上排風 雨側臥位にはなれず
緊張が強いため，股間に尿器を挿入することも困難である．

図4−A

症例 e 寝たきり患者でベット上排尿通常問
題ないが，排便時ゴム便器と同時に使用するため，その時の尿器固定がうまくいかない．
症例 f 尿意の訴えがはっきりせず，日中は時間的に排尿誘導することでコントロールしている．夜間は熟眠のため，排尿の訴えがなく時間的に誘導してもうまくいかないため，長時間の尿器固定が必要．
以上のa〜fの対象患者に一種類の尿器を一週

図4−B間づつ使用してもらい，介助者からの意見及び，患者からの意見，反応などをチェック表に記入してもらった．
〔結果〕

尿器Aについては．図5，6，7の様に長さと角度が自由に調整出来るため，尿漏れもなく安心して使用できるとの声が多かった．しかし
ジャバラのため洗浄後の水切れが悪かった．尿器Bでは，今までの尿器では排尿までに時間を要する患者や，陰茎のサイズによっては陰茎を一460−

傷っけることがあったが，材質を柔らかくすることでその心配もなく固定することができた（図8）．反面，先端部のゴムが重く不安定であった．尿器Cについては，材質が硬くて，A・Bに比べると先端部が細く出来ているた
め，奥の方まで挿入できるが，対象者が限定さ
れた．
〔考

察〕

以上のような結果，尿器Aに対しては，患者及び患者の家族から是非使用したいという希望が多いが，現在ストックがないため対応できな
い．また水切れの問題も個数を増やすことにより解決できると思われる．尿器Bに対しては，
症例fに成果が上がっているため，材質を軽い物にする必要がある．尿器Cに対しては，症例bに好評ではあるが，先端部を少し短くするなどの工夫をしている．したがって，尿器Aは対象者のほぼ全員に使用可能であるが，尿器
B・Cに対しては，個別性が強いことがわかった．
排泄且基本的欲求の一つでもあり，患者側
も介助者側も抵抗なくスムーズにいく様いっも願っていることだと思う．今回の研究を通じて，全ての患者を標準の尿器に合わせるのではなく，個人にあったオリジナルの尿器があってもいいのではないかと思われた．今後も，今回の研究を基に検討，改良を重ねて行きたい．
今回アンケートに御協力頂いた各施設の皆様に対して，深く感謝する．またこの研究をまとめるにあたり御指温 御協力頂いた方々に感謝
する．

ー461−

生活を便利にする小さな工夫
国立療養所下志津病院
山

田

広

樹

杉

山

浩

志

石

田

征

子

中

島

和

子

貝

塚

房

代

これは，ステージが進んで，ベッド上での生〔はじめに〕筋ジストロフィー患者は病気の特性から，活になった患者や特に体外式呼吸器などを付け色々な道具がないと日常生活に不便であり，数て，姿勢の変化ができなくなった患者に適応す

多くの道具が報告されている．当院でもいくつる．塩ビパイプと透明なアクリル板を組み合わかの道具製作例があり，一つ一つは小さな工夫

せテーブルのようにして患者の頭の上に置き，であっても，患者の生活に重要な意味を持つも本や新聞などをその上に置いて，寝たままの姿のが多い．しかし，時間の推移とともに忘れら勢で読めるようにした．個人個人にあわせて高れてしまうことも多い．そのような工夫の散逸さや面積などは自由に設定できる．

を防ぎ，巾広く利用できる情報交換の一助とす

2）洗濯ばさみ利用のスイッチまわし（図2）るためこの研究に着手した．
〔対象および方法〕
当院で使われている道具の中から小さな工夫によって使い易くなっているものを選び，写真などで記録し，参照できるようにした．
〔結果〕

集められた小さな工夫の中から主なものを紹介する．
1）仰臥位での書見台（図1）
図2 洗濯ばさみ利用のスイッチまわし
市販の電気製品はデジタル化が進みスイッチ類も軽くなっているので，筋ジストロフィー患者にも使えるものが多くなった．しかし，ツマミ類に固いものがみられる．これに対処するのがこの方法である．単に洗濯ばさみをツマミに挟んだだけであるが，これにより自分で操作できるようになった．
3）ゴムホース利用の洗面台（図3）
体位が様々な患者が使えるよう，水道の蛇口

図1仰臥位での書見台−462−

6）くさり利用のオーバーテーブル固定具（図5）

図3 ゴムホース利用の洗面台にゴムホースを取り付けた．市販の水道器具にも，長さや形など色々なものがあるが，ある患者には使えても他の患者には使えないなどの難点がある．この方法では患者の機能や体位，姿勢に対して自由度が高い．
4）クリップ利用のゲームの操作ボタン
コンピュータゲームの操作ボタンにゼムク∵

リップを貼り付け操作しやすくする．他にアイスクリームの棒を貼り付けた例もある．

図5 鎖利用のオーバーテーブル固定具端）

ベッド上で座位を取るときオーバーテーブル㍉∴

5）編み棒利用のワープロ操作用の棒（図4右を支えにする物がいる．しかし，座る位置や姿勢の関係でテーブルの位置を微妙に調整しなければならず，テーブルのキャスターブレーキではなかなか難しい．テーブルとベッドに鎖と鍵付きの紐を固定し，鎖の目に鍵を通すことによって細かい位置の調整ができるようにした．

図4 工夫角棒
編み棒利用のワープロ操作用の棒

7）工夫角棒（図4）

これは，材料に竹製の編み棒を利用したた

10mm程の角棒である．これ一本で，ワープロのめ，熱を加えて自由に角度をっけることがで操作，本のページめくり，頭をかく，テーブル

きた．ワープロ等のキーボードを操作するのの遠いところのものを取る，など多くの用途にに使用するが，先端に滑り止めを付けること使われる．

によって，本のページめくりなどにも利用でき

8）平ゴム利用の手首介助具（図8）

これは，先端に鍵金具や木片などを付けた，る．

食事などの際，手首を少し補助すれば自分で
−463−

図7

図6 平ゴム利用の手首介助具

TVリモコンを体外式呼吸器
コルセットにマジックテープで固定できる人がいる．病棟の天井から首るした平ゴムに手首を通し，その弾力で手首を補助するよ
うにした．
9）TVリモコンを体外式呼吸器コルセットに
マジックテープで固定（図7）．
体外式呼吸器を使っている患者は姿勢を変えることができず，また，手の機能も落ちていることが多いので，TVのリモコンなどを正確に操作することが難しい，呼吸器のコ
図8 各種食事用の台

ルセットにマジックテープを張り付けておき，リモコンなどを固定して使えるようにし

11）カセットケース利用のトランプ立て（図9）
トランプなどのカードゲームをする場合，た．

カードを自分で持っていることが出来ないので，

10）各種食事用の台（図8）
食事や書手をする際，普通のテーブルではや

介助者の力を必要とする．カセットテープのプ

りにくい場合がある．そのため，オーバーテー

ラスチックケースをそのまま利用してトランプ

ブルや，車椅子のテーブルの上にさらに小さな立てとした．カード立てを製作したこともある

台を置いて使っている．

が，手近かなものでも代用出来る例である．
一464−

図9 カセットケース利用のトランプ立て
12）車椅子野球の網固定ゴム（図10）図11車椅子上での持ち上げ介助用台
図10 車椅子野球の網固定ゴム
車椅子野球では魚取りの網を捕球用に使うが，患者の機能によっては守備時間中，手で支えていられない者もいる．この簡単なゴムを張るだ
けの仕掛けで，手指の力の少ない者も守備に参加できる．
13）車椅子上での持ち上げ介助用台（図11）
車椅子に座っていてある程度の時間が過ぎると，足のしびれや痛みなどを訴え，身体を持ち挙げる介助を要求する患者がいる．介助者の力や体格から十分にできないことが多いので，現在はこのような台を使って介助している．しかしこの台を常に持ち運ぶことはできないので，車椅子に取り付けの介助台を考案中である．
14）ストレッチャー・ベッド問の移動に市販の風呂マットを使用（図12）一465−

図12 ストレッチャー・ベッド間の移動に市販の風呂マットを使用

入浴時など，ストレッチャーから着替え用の〔ま と め】

ベッドに移動する際，転がり移動の出来る患者

第1に，今回の報告を通して，このような小に風呂マットを利用した橋渡しをして，安全にさな工夫が，予想以上にあることを再確認した．

行っている．

それは，職員が考案したもののほか，患者自身

15）自分で使える吸引器の改良（図13．14）

が行っているものも多く，また，重度の患者の場合は身近に付き添っている家族が考えたものも多い．専門知識よりも，患者の機能やニーズをよく知ることが大切である．
第2に，このような工夫は，些細なものではあるが患者の生活の拡大に大きく影響を与えている．それだけでなく，工夫をすることにより，今まで出来ないと思い込んでいたことカ沖来るようになり，生活を向上させる意欲へつながる．
第3に，介助の軽減につながり，職員や家族

図13 自分で使える吸引器の改良の負担を少なくする．このことは患者白身にとっても，自立心の元となっている．
第4に，介助具等は既製品でもよいものが随分あるが，筋ジストロフィーの場合，そのまま利用出来るものが少ない．今回の報告のような工夫は個人に合わせて色々変化させることが出来，自由度が高い．
最後に，あまりに簡単な思いっきゃ小さな工
図14 自分で使える吸引器の改良

夫のため，大変有用であるにもかかわらず個人

自力で燐の噴出の困難な患者は吸引器による的であり，1施設内に留まっていることが多い．

補助を頻繁に必要とする．この装置は，①吸引また，患者が使わなくなってしばらくすると時器の電源スイッチを工夫して手元に置き②カとともに忘れられ，同じうな適応の患者が出てテーテルをストローとマイクスタンドを利用しさても直ぐに役立たないこともあるように思わた台に固定し口元に置くことにより自力での吸れる．

引を可能にしたものである．これにより．家族〔おわりに〕

や職員の介助の負担を大幅に軽減するとともに，

このような小さな工夫を今後も大切にし，情患者自身も我慢せずに快適な生活を送ることが報交換を行い，患者の生活を豊かにしていける

できる．なお，この工夫は患者自身の考案によよう援助を続けたい．

るものである．

ー466−

坐圧分布撮影検査台に関する研究 一第2報一

邦

裕

見

越

一

男

亀

井

隆

弘

江 明 治

宮

美 秀 産

〔目

三

田 原 野
吉
広 梶 三

国立療養所西別府病院

る．

的〕

歩行不能となったDMD児が，日常生活における長時間の坐位，および体幹筋の滅弱等によ〔対象と方法〕（1）機器の改良（図1）り，脊柱の構築性が破壊されていくのは周知の事実である．そのため，如何にして良肢位での対象−DMI）児男子15嵐stage6側琴Cobb
法にて左凸640．

坐位をとらせていくかということが課題となっ方法一昨年は，白黒写真にてピラミッドマッてくる．昨年度，我々は，DMD児の坐面の状

トのつぶれのみを撮影した（図2）が，今年度態を把握するため，坐圧分布撮影検査台の作成

は，カラー写真にて坐面の形状を写し出すため，を試みた．今年度は機器に若干の改良をし，撮検査台のカメラ側面部を全て取り外し，全体を影した写真についても検討を加えたので報告す

覆っていた黒布を除き，暗室にて撮影，ガラス

図2 昨年度撮影した写真

図1対象児および機器全体の写真

図3 今年度捷影した写真
一467−

面の黒い部分を最適な量に調整した．検査台に4mm以上5mm未満を赤とし，写真より対角線の患児を坐らせ，股関節を1000に屈曲し．一番リ

長さを判別，写真をコピーしたものに，色付けラックスした状態をとらせ，写真を撮影，昨年をほどこす．対角線の最長は，4．52mmであっと比較した（図3）．

た．
このような方法でえられた色別分布図より，（2）写真の検討
蓑1対

対

左右の坐骨にかかる荷重を，対角線の長さに応児

じて4水準に群分けし，色別の数を拾いだして
T ype

性別

年齢

s ta g e

対象 A

D 型

男

8 歳

Ⅳ

対象B

′
′

′
′

9歳

Ⅳ

mmから3mmには6．5，3mmから4mmには12．5，

対象 C

／
／

′
′

10 歳

Ⅴ

4mmから5血には20．5のおもみづけをし，荷重

対 象D

′
／

′
／

10歳

Ⅴ

部における比率をグラフに示した（表2，図

対象 E

′
／

〝

13歳

Ⅴ

みる（図5）．さきほどの表より，数に対しての均衡を施すため，1mmから2mmには2．5，26）．

対象一側雪の起こっていないDMD児男子5
例．年齢8〜13嵐．stage4〜5（表1）．
方法一撮影した写真を，20cmX25cmの大きさに引き伸し，それをもとにピラミッドマットが，つぶれて白くなった部分の1つずつにおける対角線の長さの長い方を，電子デジタルノギスにて計凱 色別に分類した．その中よりもっともつぶれ面の大きかった症例Eを例にとって，方法説明する（図4）．色別分布図の作成方法は，
対角線1mm未満のつぶれは除外し，1mm以上のみを対象とする．1mm以上2mm未満を緑，2mm

図5 症例Eの色別分布図（実際はカラー）

以上3mm未満を青，3mm以上4mm未満を嵐蓑2 荷重部における色別個数
左

図4 症

例

赤

黄

青

緑

赤

右
黄 青 緑

赤

尾骨
黄 青

緑

A

0

2

13 13

0

0

6

14

0

0

2

2

B

0

11 13 22

0

8

13 17

0

0

0

0

C

0

0

0

34

0

0

27 22

0

0

0

0

D

0

0

11 17

0

9

11 16

0

0

0

0

E

0

0

12 22

0

11

15

0

0

0

0

E
−468−

16

0

50

〔まとめと考案〕

100％①昨年発表した坐圧分布損影検査台に，若干の改良を加えたため，判別しやすい写真を操ることが可能となった．②撮影した写真を基に，色別分布図の作成および左右荷重部の比率がだせるようになり，簡易な評価方法として活用ができるようになった．③側等が起こっていない
対象児全員が，左右坐骨のどちらかに体重がかかっており．その中の1例においては，尾骨にもかかるという特異例が発見できた．このこと

図6 症例別左右比率〔結より，今年度得られたものを基礎データとし，果〕

患児がこれからどのような方向に側等が起こっ以上のことより，対象児5例の中から，左にていくのかその関連性について，側等の早期発荷重がかかっているのが2例，右により荷重が見などにも着目，研究していきたいと考えていかかっているのが3例であった．その中でも特る．また，評価法としてのみならず，ビデオ，

異なものとして，症例Al例のみ，座骨だけでテレビに連結，自分で坐面の状態をみながら，なく尾骨にも荷重がかかっていることが判明し良肢位をとる訓練機器としても，幅広く利用活

た．

用していきたい．

−469−

心

不

全

心不全マニュアルの作成

2

一心呼吸不全チェックリストの作成−
国立療養所兵庫中央病院
中

島

坊

敏

博

森

鼻

宏

栄

照

美

菊

池

質

美
之

小

倉

美

和

生

澤

裕

吉

田

さつき

黒

崎

志津代

中

嶋

小

八

若

博

枝

司

〔はじめに〕

うち3名は心不全のために，既に死亡していDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）児

る．

では10％程度の心不全死亡が報告されている．
当病棟では，呼吸不全看護マニュアルに続き，期間は自覚症状が現れてから，現在または死に至るまでの6ケ月〜2年間である．

昨年度より3年計画で心不全看護マニュアルの

2）チェックリストの試用作成に取り組んでいる1）．DMD児の心不全看作成したチェックリストの有用性を確認する

護では，症状の早期発見，早期対応により病状目的で，心不全で死亡した症例でチェックリス

の進行を遅らせることが重要と考え，今年度はトを実施した．

ベッドサイドで容易に把握できる自覚症状，他症例は，年齢16歳でステージ7のDMD児で覚所見のチェックリストを作成したので報告すある．期間は1983年1月〜1984年1月の問で，る．

自覚症状が現れてから死に至るまでの1年間で

〔目

的〕

ある．

チェックリスト作成により，観察視点をより〔結果〕

具休的にし，統一することによって症状の早期

1）チェックリストの作成発見を行う．

表1に完成したチェックリストを示す．項目〔方法〕

は．当初は呼吸器系，循環器系と症状別に分類

1）チェック項目の選択．

を試みた．しかし，抽出した自覚症状の中には，チェックすべき項目を選定するため，当病棟

呼吸不全症状との鑑別が困難なものが多くあり，における心不全症例を対象に，全ての自覚症状

また，心不全の管理中に呼吸不全を合併した症を抽出した．またこれら臨床症状と対比するた例もあるため，呼吸器系，循環器系と分類してめ，検査所見も同時に抽出した．

．しまうことは困難であった．

対象症例は，1983年〜1991年の問に，当病棟

そこで項目は，抽出した順に，心呼吸不全

で心不全を呈した4名のDMD児である．年齢症状と思われる自覚症状を「筋ジストロフィー

は15〜19歳で，ステージ7〜8であった．その「心不全」マニュアル」2）を参考にしながら，−471−

義1心呼吸不全チェックリスト
名前

年齢

抜

ステージ

月
・
日
／／／／／／／／／／／／／／項目・R

E P ．P

T

l50

40

50

130

39

40

110

38

30

90

37

20

70

36

10

50

35

身

長

体
経
尿
食
体
血
チ

車
口

水

事

摂

位
ア

分
敢
変

ノ

ー

量
量
1
換
瑛
ゼ

胸 痛 ・胸 部圧 迫 感
え ん 下 田l 難
浮腫
（下 枝 ＋．

身 ＋ ＋ ＋）勤
惇喘 喫 ・陣野 ラ音
咳
下

呼

晰
吸

鼻
起
嘔

翼
l乎
庄
呼
気 ・ 唱

吸
吸
吐

咽
恥
柑

頭
不
部
不
橘 ・ 腹

快
快
満

顎

腹 部 不快 ・残 便 感
便 秘 ・排 便 困 難
夜
四

間
肢

発
冷

汗
感

頭
泡
顔

礪

・ 頸
沫
一不

重
痍
良

色

口 内 唾 液 貯 留
疲 労 ・倦 怠 感
そ の 他 （不 整 脈 ）左 重 駆 出 畢 （タ ）心 的 邦 比 （タ ）肺 織能 （％ V C ）血 液 ガ ス （P O 量）
（P C O 2 ）チェック方法
1日3回‥起床時（6：00）、検温時（13：00）、削民時（23：00）

2段階チェック（一・＋）、
但し浮腫は3段階チェ・yク（−、下肢のみ＋、全身＋＋＋）−472−

蓑2 チェックリスト実施例

階（一・＋）チェックとした．た

症例；16衆、男子、ステージ7
年 ・月
項 目

チ

83●
1月

血

だし，浮腫に関しては，部位別
84■

6 月

7月

8 月

11 月

1 2月

1／2 9
1月

2）チェックリストの有用性．

瑛
ア

ノ ー

表2に心不全で死亡した症例

ゼ

胸 痛 ・胸 部 圧迫 感
嘩

下

田

浮腫

梵

（下 肢 ＋．

動

十
身 十

呼

吸

鼻

文

呼

吸

起

座

呼

吸

嘔

気

・ 嘔

吐

咽

頭

不

快

胸

部

不

快

柑

橘

・ 陀

満

＋

＋

＋

＋

＋
＋

＋

間

発

汗

l技

冷

感

頭

囁

・ 頭

重

沫

瑛

泡
領

色

不

徐々に重症の上段の方へチェッの進行を把握することが可能で
＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋
＋

＋
＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

あり，有能性が確かめられた．
今回のチェックリストの作成
により，次の結論が得られた．
1）心呼吸不全チェックリス

便 秘 ・排 便 困 難

四の軽症である下段の部分から，

クが広がって行き，一目で症状

帽 部 不 快 ・残 便 感

夜での使用例を示す．症状が進行するに従って，チェックリスト

喫
顎

＋

＋）

鴨 嘱 ・肺 野 ラ 音

下

＋
＋

作

咳

に3段階チェックとした．

トとして，心不全と呼吸不全を
＋

＋

良

＋

＋

同時にチェックすることにより，

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

＋

十

＋

＋

＋

＋

＋

患者の全体像を把握することができるようになった．

口 内 唾 液 貯 留堵 労・椅 怠 感＋＋その 他 r 不 整 脈 ）に配列することにより，病状の進行状態が一目で把握できるよ

左重 駆 出 事 （タ首）心 的邦 比

（タ
す）

6 1．

63．

師 職能 （％ V C ）血 液 ガ ス （P O t ）（P C O ！）2）チェック項目を重症度順うになった．

65．

70．
97．

72，

1m

38．

3）検査値との比較により，チェック項目に対しての心不全，初期症状から末期症状へと重症度順になるよう及び呼吸不全の判断を行い，経過を把握するこ

配列した．

とができるようになった．

また，バイタルサイン，水分出納，食事摂取〔考案〕

量，夜間体位変換数のチェック項目，胸部Ⅹ−DMD児はステージの低下に伴い，呼吸不全

P，血液ガス分析，肺機能，心エコー等の検査

か心不全，または両方に陥る可能性がある．心値を記入する項目を併設し，チェックした自覚不全の早期発見を目的としたチェックリストは症状に対する評価の材料とした．

既に作成されている3）．今回私達が検討したとチェック時点は1日3回，起床時（6：00），

ころ，両者の症状は類似しており症状も多岐に

検温時（13：00），睡眠時（23：00）とし，観わたるため，心不全と呼吸不全の両方より対応

察の客観性を高め，統一をはかるために，2段できるチェックリストを作成する必要がある−473−

と考えられた．また，DMD児の心不全は，ス〔文

テージの進行に伴い運動が制限されるため，症

1）松尾 保，黒崎志津代ら：看護マニュアル状の出現が心機能障害より遅延し，急性増悪のの作成一心不全の評価一平成2年度筋ジス

形をとりやすいことが報告されている．ゆえに，

トロフィーの療養と看護に関する総合的研究

自覚症状から心不全の初期症状を発見すること

成果報告書，1991，p405

献〕

は困難である．しかし，定期的な検査により，

2）「心不全」プロジェクト研究マニュアル作

心不全が認められた後の自覚症状のチェックは，

成チーム：心不全診断マニュアル，筋ジスト

急性増悪期を見逃さないためにきわめて重要でロフィーの療養と看護に関する臨床的・心理あると考えられる．

学的研究編．筋ジストロフィー「心不全」マ〔おわリに〕

ニュアル，1991，p1

今後，チェックリストを定期的に実施しなが

3）「心不全」プロジェクト研究マニュアル作

ら検査所見と自覚症状の関係について研究を深成チーム：心不全看護マニュアル（3）看護手順，

め，チェック項目を初期から末期へと段階別に筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨

分類し，心呼吸不全看護マニュアルとして作成

床的・心理学的研究班編．筋ジストロフィーを進めていきたい．

「心不全」マニュアル，1991，p52

心不全チェックリストの有用性の検討

寿

浜

野

佐技手

冨

田

逸

田

郎

子一久

京

拓

串

智

小

金

長

子

小

太 田 マサノ

子 子
代
美

統

良

谷

崎 川 尾 沢 村

渋内

国立療養所川棚病院〔はじめに〕と検査所見を比較し，チェックリストの有用性

DMDの心不全症状は，呼吸不全症状と類似を検討した．

しているために，心筋障害の特徴的な症状を捕〔対象・方法〕

らえることが困難である．我々はDMD心不全

過去3年間連続してSPECTで心機能を評価の早期発見を目的として，1987年のDMD心不し得たDMD患者17例を対象に，1988年より毎

全アンケートの結果に基づいて1），特有の臨床

年1回行った心プールシンチより算出した左室所見を抽出した心不全チェックリストを使用し駆出率（EF）の変化によりDMD患者を3群ている（表1）．本研究では，症状の出現頻度に分類した（表2）．測定開始の平均年齢は13．5

−474−

蓑1

歳である．EF60％以上を正常範囲とすると．EF

チェックリスト

チェック項目 深

夜

日

勤

準

夜

が正常から異常へ変化した群：Ⅰ群7例，EFが全身倦怠感

正常範囲内で推移した群：Ⅱ群4例，EFが測

心 腹部膨満感

定開始から低下していた群：Ⅲ群6例であっ

チアノーゼ
浮
不

全

た．％VCとPaC02はEFと同時期に測定し，腫チェックリストは1日3回（2時，12時，18時）

呼吸 困 難起座呼吸にチェックした．検査前後2ケ月間のチェック

不整 脈

リストを集計し，各症状の出現率（症状が観察

心雑 音

された患者数／患者数）と出東頻度（症状が観

肺野 ラ昔
血

疾

頭

痛

呼 眩

章

察された日数／観察日数）を算出した．各症状の出現頻度とEF，％VC，PaC02の値との相関を検討した．

動

惇

〔結

吸 胸

痛

各群における検査所見の経年的変化では，Ⅰ喀疾

群は年齢と共にEF，％VC，PaC02が進行し，

不四 肢冷 感果〕

心機能，呼吸機能が年齢と共に低下していた

冷

汗

全 傾

眠

（図1）．Ⅱ群はEFに関係なく，％VC．PaC02

精 神症 状が年齢と共に進行し，呼吸機能が低下していた

備（図1）．Ⅲ群はEFが年齢に関係なく低下し，考％VC，PaC02の進行はみられず，心機能は観

表2 対

象

群

分類方法

症例 数

測定開始
平 均年 齢l群

E F 正常→異 常

7名

12歳

ノーゼ・四肢冷感・頻脈が全患者に出現していll群

E F 正常→正 常

4名

13歳

た．94％の患者に不整脈・頻回の体位交換がみllt群

E F 異常 → 異 常

6名

15歳

察期間中，低下したままであった（図1）．
チェックリストの各症状の出現率では，チアられ，．58％の患者に全身倦怠感が最低1回は出現していた（表3）．
多くの患者に出現したこの6症状について出現頻度と検査所見との関連を検討した．Ⅰ群はEF，％VC，PaC02の各項目がチアノーゼの出現頻度と相関があり，EFの低下，％VCの低下，
PaC02の上昇に伴ってちチアノーゼの出現頻度が高くなっていた（図2）．Ⅱ群ではチアノー
ゼの出現頻度は％VCの低下，PaC02の上昇に伴って高くなっており，EFには関係なかった（図2）．Ⅲ群はPaC02とチアノーゼの出現頻−475−

EF（％）−●Ⅰ群：r＝−0．698（Pく0．001）

10

10

20

年 齢（才）

10

20

年 齢（才）
図1各群における検査所見の経年的変化

20

年 齢（才）

度に相関があり，PaC02の上昇に伴ってチアノーゼの出現頻度が高くなっていた（図2）．Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ群共，PaCO2，45torr未満でもチアノーゼが観察されていた．次にⅠ群をEF60％以上のI a群と，EF60％未満のIb群に分けて％VCが60％以上の各群におけるチアノーゼの出現頻度を検討した．I a群9．8±8．2％，Ib群26．5±14．7％，Ⅱ群9．3±2．3％，Ⅲ群52．2±18．6％であり，I a群とⅢ群，I b群とⅢ群，Ⅱ群とⅢ群に有意差がみられた．％VC60％以上を保っていても，EFが低下するとチアノーゼの出現頻度が高くなっていた（図3）．四肢冷感の出現頻度はⅠ群のみEFとPaC02とに相関があり，EFの低下とPaC02の上昇に伴って四肢冷感の出現頻度が高くなっていた（図4）．頻脈の出現

蓑3 症状の出現率

頻度はⅡ群で％VCとの相関があり，−476−

チアノーゼ（％）

チアノーゼ（％）

チアノーゼ（％）

￣●Ⅰ群‥i蒜霊1子100
0 −−一・〇Ⅱ群：rコー0．643（Pく0．05）
●

●

○
●

40

60

EF（％）

120

％VC（％）

図2 検査所見とチアノーゼの出現頻度の関係
チアノーゼ（％）％VCの低下に伴って，頻脈の出現頻度が高くなっていた（図5）．Ⅲ群ではEFと相関がありEFの低下により頻脈の出現頻度が高くなっていた（図5）．不整脈・全身倦怠感・頻回の体位交換については検査所見との相関はみられなかった．
以上の結果により①Ⅰ群はEF．％VC，Pa
CO之が年齢と共に進行し，チアノーゼ・四肢冷感の出現頻度が高くなっていた．②Ⅱ群は％VC，PaC02が年齢と共に進行し，チアノー
ゼ，頻脈の出現頻度が高くなっていた．③Ⅲ群
はEFが年齢に関係なく低下し，チアノーゼ，
頻脈の出現頻度が高くなっていた．
〔考

Ia群

Ib群

ⅠⅠ群

」

pく0．01−‥l

Lpく0．05−」
Lpく0．01」

図3

DMDの進行は一様ではなく，そのターミナ

ⅠⅠ群（EF≧60％HEFく60％）（EF≧60％）作Fく60％）％VC60％以上の各群におけるチアノーゼの出現頻度の関係

案〕

ルの病態により若年心不全，心肺不全，呼吸不全に分類される2）．チェックリストの結果と検査所見から心機能低下か呼吸機能低下が推定出
来，また，EFの評価がなくても％VC，PaC02の結果と症状の出現頻度で心機能低下を予測出−477−

四肢冷感（％）

四肢冷感（％）

60

30

EF（％）

PaC02（Torr）

図4 EF，PaC02と四肢冷感出現頻度の関係

頻脈（％）

頻脈（％）
▲

一・…・・▲Ⅲ群：r＝＿0．790

100

一一一一一〇ⅠⅠ群：r三一0．702（P＜0．001）（P＜0．02）

l
ヽ
ヽ
ヽ
ヽ

▲

▲

▲

も〇、、・、P O
▲

ヽ
＼

■、

O

ヽ、
ヽ

ヽ

▲

20

ヽ

40

50

60

EF（％）
図5

EF，PaC02

100

150％VC（％）と頻脈の出現頻度の関係来る．

いる．また，検査所見と昼間・夜間のチアノー

現在，使用しているチェックリストはかなり

ゼの出現頻度との相関関係には差がなく，早朝病状が進行しないと出現しない症状が含まれてのチアノーゼは早期発見には良いがJL、肺不全をおり，病状の進行を判断するためには良いが，推定する上では昼間だけのチェックで充分であ早期発見のためには必要のない症状が含まれてる．今後，チェックリストの項目，チェック方−478−

法をより簡単にする検討が必要である．
〔文2）渋谷統寿ら：DMD患者の心不全の評価と献〕

心不全診断マニュアルの作成．筋ジストロ

1）渋谷統寿ら：DMD患者の心不全心機能のフィーの療養と看護に関する臨床的・心理評価について，筋ジストロフィーの療養と看学的研究平成元年度研究成果報告書，1990，

護に関する臨床的・心理学的研究昭和62年度

p440

研究成果報告書，1988，p557

症例を通して心不全の早期発見を考える
一点数制を導入して−国立療養所沖縄病院
大

城

夫

屋

良

弘

子

大兼久

みより

久

米

節

子

仲

徳

間

盛

子

〔はじめに〕

症状に応じた点数の変動がわかりずらいことと，

昨年，当病棟では心不看護の早期対策に重点

心不全を合併した患児の状態に変化がみられたをおき，心不全を合併した患児の経過の分析とことで，これまでの経過を振り返り，チェック

心不全チェックリスト作成に取り組み実施してリストの再検討を行った．その結果，新たにきた．今年度は，それに引き続き患児の状態をチェック項目に6項目を追加し，10項目とし客観的に把握し，その状態を評価し，それに応た（表2）．

じた適切な対応ができることと，看護の実践の次に，患児の状態の変化と点数の変動との関統一をはかる目的で，心不全チェックリストに連をみる目的で，看護記録を基に10項目を各1

点数制の導入を試みた．その結果，各患児の観点として，月ごとの点数を算出した．特に心不察の視点と看護の方向性が定まり，更に，入浴

義1対象，当院入院中の心不全合併

および安静に関する看護基準を設定することがデユシェンヌ型患児4名

症例1症例2できたので報告する．
〔対

年

象〕

当病棟入院中の心不全を合併したDuchenne型患児4例である．年齢は14歳から22歳で，現在の障害度は5度から8度である（表1）．
〔方

法〕

齢14歳

17歳

症例3

症例4

22歳

14歳

心不全合併12歳 15歳
21歳
確定時年齢 2ヵ月 4ヵ月 2カ月
上田式
障害度分類

7

5

そ の 他

−

一

昨年報告したチェックリストの4項目では，
ー479−

8

11歳
6カ月
6

呼吸不全 気道感染に
合併
伴い心不全
で死亡

蓑2 心不全チェックリストの項目
自覚症状にも通ずる心不全の症状自休が出現しにくいことなどがあげられた，

他覚症状
さ

恵
の良
脈め不
整覚色
不目顔

678

昨年の検 1．頭痛の有無
討項目

点数
10

910

345

ど状
な症
汁邪 状状
鼻風感症症
．患部郡
咳 倦胸腹

2

迫
の目
年項
今加

四肢冷感
唾液分泌の
増加

8

6

4

全と確定されるまでの経過に注目した．不整脈

2

出現を1つのポイントと考え，入院時から不整
入院から不整脈 不整脈出現から 心不全確定から脈出現まで1期とした．2期は不整脈出現か出現まで

ら心不全の診断が確定するまでで，3期は心図1入院から現在までの点数の推移

不全が確定してから現在までと区分した．おのおのの時期での各個人の平均点を算出し一じ不全確定まで 現在まで

現在，体温表に導入している心不全チェック

た．

リストを改良し，新たに点数制を導入した〔結果と考察〕チェックリストを実施している（図2）．点数

結果は図1のとおりである．ほぼ心不全の朗制をふまえて症状の頻度にも視点を向け，それ性化および重症度に応じての点数の上昇がみら

らに変動がみられた場合にはカンファレンスをれた．当初は個人差はあっても，点数がやゝ高行っている．その結果，同一視点での継続観察値をとると予想されたが，実際は心不全が確定を行うことにより，症状の変化にも敏感になりされる以前は最高でも3点であった．このため，看護の意義も高まり，患児個人の状態を早く客

点数の変化が少なく，状態の変化を把握するに

観哩；把握することができた．また，看護計画

は多少問題があると考えられた．この原因としを立案する手助けにもなり，点数をふまえた入て，同じ視点で継続された観察がなされてな

浴介助方法や安静時問の設定の基準作成もおこかったことと，出現頻度を採点しなかったこと

なうことができた（表3）．

が考えられた．他の原因としては，他覚症状の〔おわりに〕

見逃しの可能性，患児が自覚症状を訴えきれな

点数制を導入し，4症例の状態を評価したこい，筋ジストロフィーの心不全の診断の困難さとにより，他患児とも比較検討することで患児

図2 心不全チェックリストを導入した体温表

ル 氏
l
ム 名

体
温

隷…
回 取食 体鼠事 位分
駐数 量摂 変 姿
監
換
華琵
．
丈
：
：
回寧
便 昼夕数
：
一
事
：
；
幸三
…

−480−

洩…
妻酪
色；
…
；若き
…
・
五
鞍

が現在どの状態にあり，今後観察すべき視点や蓑3 点数に応じた入浴介助および安静時間の設定

看護の留意点が明らかにされた．このことは心点数

不全看護の早期対策にもつながり，看護の指標

入浴介助

安静

1点 患児の残存機能にあ 本人の希望，残存機
わせた介助．
能にあわせた介助．
座位でも良い．
▲

■lヽヽ

■−ヽノ

】

にもなるのではないかと考えられる．心不全が▼￣′／一ヽlJ l′＞■■lつ⊂■1・ア数だけで状態の変化を把握するi；は問題があった．今後は出現頻度も評価できるようにするな

更衣・トラン助介

3点 臥位で行う．

確定される以前では，点数の変化が少なく，点

導安
誘で
レま
イ前
卜食
．夕

Llb

校か．泄フ
下後静排ス

2点 臥位で行う．
2人一組で行う．

どわずかな変化も敏感に反映される採点方法

下校後、夕食まで安

2人一組で行う
静シャンプーや体洗い状態に応じ医師の指を1回のみとする．示を仰ぐ
状態に応じ医師の指示を仰ぐの工夫や，重視すべき項目と補助的項目を考慮した採点方法の工夫が検討課題だと思われた．

4点3点の場合に準ずる．昼食後から明朝まで
以上安臥

D M D心不全患者の治療
国立療養所川棚病院

〔目

的〕

渋

谷

金

沢

統

寿

田

村

拓

久

合計28週間使用した．

DMDの心不全治療に関する報告1￣3）はいく

Captopril投与前後に脈拍数および尿量を測

つか散見されるが，治療による予後の検討はな定し，さらに動脈血ガス分析，胸部Ⅹ線およびされていない．そこで，我々はDMD心不全に

心エコー図を経時的に施行した．

対しangiotensin convertingenzyme阻害剤〔結の1つであるcaptoprilを長期間使用し，その（∋脈拍数効果を検討することを目的とした．

果〕

Captopril投与前の脈拍数は月平均97bpmで〔対象・方法〕

あったが，投与後12週目より有意に低下し28週

対象は当院入院中の男性DMDで年齢18歳，目には76bpmと正常化した（図1）．

骨格筋機能障害度はⅦ度である．

（診尿量

方法はcaptoprilを初回1日量9．375mgより開投与前の尿量は月平均565粛／日であったが，始し，2週ごとに倍量し，37．5mgを維持量とし，投与後8週目より増加し28週目には1117撼／日−481−

となった（図2）．
⊂PtOp州

③動脈血ガス分析
酸素吸入をしない状態のcaptopril

諾い
脈拍数的Pm）
120

投与前酸素分圧は63．7torr二酸化炭

100

素分圧は34．Otorrであった．投与後の80

酸素分圧は徐々に増加したが，二酸化炭素分圧も若干の増加を示した（図

60

律王王日日

40

0

2

3）．

4

8

12

16

20

24

28（遇）

図1脈拍数の変化④胸部Ⅹ線
平成3年2月1日の投与前の心陰
影では明らかに心拡大を示し，肺うっ血も軽度認められたが，8月19

qpt叩州

諾い
尿量くmt）
1400「￣叩く0・05￣

日の投与後28週目のⅩ線では心胸郭

1000比の正常化と肺うっ血の消失を認めた

400

（図4）．
⑤心胸郭比

「

rp＜0・01「

轟i‖

日王

280

0

2

4

図2

投与前は57．9％と明らかな心拡大を

‡

12

16

20

尿量の変化

認め，投与後8週までは著明な変化はなかったが，以後は徐々に減少し18週目以降より50％以下を維持した（図5）．

⑥JL、エコー図（a）左室径・左房径
左室径では，拡張終期径，収縮終期径ともに減少傾向にあったが，収縮終期径により強く認められた（図6）．

左房径では投与後12週目より著明に縮小し，以後も減少傾向を認めた．
（b）左室駆出率
Captopril投与前は18％であったが，以後徐々に増加し24週目には31％

図4 胸部X練の変化までに改善を認めた（図7）．
−482−

24

28（遇）

（C）左室壁運動⊂叩tOP用Captopril投与前後で心室中隔の動きには著明な変化は認められなかった

投与量 9．375（mg／即
心胸部比（％）
60

が，左重後壁は投与前の無収縮の状態●●から，投与後は明らかに改善した

●
●

、
●

●

50

（図8）．
〔考

●

55

●

●

案〕

●

●‥●

45

欧米では種々の心不全にcaptopril

0 2 4 6 810が使用され，有効であることが証明さ

図5

れている4）・5）
しかし，DMDの慢性心不全に対

●●●

20

30（過）

心胸郭比の変化

左室径の変化叩t叩周
投与量 9．㍍5

する有効な治療法や治療による予後 tm9／日）の検討はなされていない．そこで今左重任tmmI

回我々はDMD心不全に対しcaptoprilによる治療を長期間行いその効果を検討した．
Captoprilにより左室壁運動および駆出率等の心機能は改善し，心胸郭比，
脈拍数および尿量も正常化した．以上
よりDMD心不全の治療にcaptopril40は極めて有用であることが判明し

35

た．

30

心不全に対するcaptoprilの薬理作

25

用は明らかではないが，動静脈の拡張

20

●

●

●

●

●

●

●
●

0

に伴う前後負荷の軽減，軽度の利尿作

2

4

ほ 16

8

用および心筋保護作用6）により心機能

●

20

24

28（遇）

図6

が改善したと考えられ，DMDの延命が期待できる．
〔ま と め〕
35

1）DMD心不全に対しcaptoprilの●30

長期投与を行い，左室壁運動および馬区

●

●
●

25

出率等の改善を認めた．

●

2）CaptoprilによりDMD心不全の治療が可能となり，DMDの延命が期

●

●

20

●

●

●

●

●

15

0

2

待される．

4

8

12

16

20

24

図7 左室駆出率の変化
−483−

28（遇）

3）BertoriniTE et al：Effect of chronic
心エコー図

trelatmentwith the calCium antagonist
diltiazemin Duchenne musculardys−trophy．Neurology，38：609，1988
4）WentingGJetal：Effectsofcaptopril
in acute and chronic heartfailure．Cor−
91．8．1928週

relations with plasmalevels of norad−

renaline，renin，andHeartJ，49：65，1983

図8〔文

aldosterone．Br5）ShawTRDetal：Plasmafreecaptopril

献〕

1）山本秀平：筋ジストロフィー患者におけるconcentrations during short andlong

新強心薬denopamineの薬効評価．医嵐40：

termtreatmentwith oralcaptopr享lfor

830，1986

heartfailure．BrHeartJ，54：160，1985

2）Pernice W et al：A doublerblind6）ChopraMetal‥0Ⅹidativedamageinplacebo controlled trialof diltiazemin

chronic heart failure：Protection by

Duchennedystrophy・Klin Wochenschr，

captopril through free radicalscaven−

66：565，1988

ging？AdvExpMedBiol，264‥251，1990

D M Dの心不全について− CTRの経時的変化−

朗

工

藤

正

育

小

出

信

雄

高

瀬

進 樹 巳
由
忠 義

勝

竹 沼 元

〔目

五十嵐

大 黒 秋

国立療養所岩木病院

洋

問題になっているが4），今回は若年心不全例の的〕I）uchenne型筋ジストロフィー（DMD）の心心胸郭比（CTR）の経時的変化について検討し，

不全1）■2），特に若年心不全3）は，症例数は少

これをもとにした当院の心不全の治療の試みにないが，若く元気なときの死という経過から，ついて報告する．

家族・医療スタッフに与えるインパクトは大き〔対象および方法〕

い．日常臨床においては，心不全の早期発見が18歳で死亡した2例と，現在16歳で治療中の

ー484−

DMD3例を対象にした．CTRは，坐位，吸気

ナリン，レギチンを2週間使用して軽快し，ド時に撮影した胸部ⅩPから求めた．

パミンに変更した．6ヵ月間は車椅子での生活

経時的に検討し，CTRが50％および55％をこを送れたが，18歳2ヵ月で死亡した（図2）．

えた年齢，倦怠・疲労感，食欲不振，頻晩 四肢冷感，尿量減少等の心不全症状の出現した年
齢およびCTR，死亡時年齢について検討した．
さらに，日齢で詳細に検討し，胸部ⅩPの撮影基準の作成を試みた．
〔結果〕

症例1：10歳で歩行不能となり，13歳でCT
Rが50％を越えた．15歳まで55％以内で，16歳
図2 症

で57％となったが，心不全症状はなかった．17

例

2

歳で心不全症状が発現しCTRは61％であった．

症例3：9歳で歩行不能となり，13歳でCTR

その後気管切開・人工呼吸器，ジギクリス，利が50％を越えた．15歳1カ月で55％となり，5ヵ尿剤を使用したが18歳で死亡した（図1）．

月で心不全症状発現し，CTR59％でジギクリ
ス，利尿乱ドパミンを使用し軽快した．15歳
9カ月で尿量減少し，完全皮下埋め込み型カテーテル：インフーザーポート（SIP）によるドパミンの継続投与で，CTR55％と軽快した．
1年後の現在CTR59％となっているが，入浴・外出・外泊は今まで通り続けている（図3）．

鴬野

図1症

例

1

症例2：9歳で歩行不能となり，13歳でCT
Rが50％を越えた．16歳で55％となり，17歳でCTRは67％であったが，心不全症状はなかった．この2週間後に心不全症状が発現し，ジギ
クリス，利尿剤，ドパミンを使用し軽快した．
17歳8ヵ月で尿量減少し気管切開，ノルアドレ
ー485−

例

3

CTRが50％を越えた年齢は，いずれも13歳

いはherbesserを2−10〟g／kg／minで併用する．

であった．同様に55％を越えた年齢は，15歳，さらに尿量の増加のみられないときは，大量の16歳，16歳であった．尿量減少等の心不全症状

利尿乳の出現したのは，15歳，17歳，17歳で，その時用いる．

あるいは，mannitolを1−3g／kgでのCTRは59−67％であった．死亡例は，いずさらに輸液ルートとして，SIPの使用が可能

れも18歳，6645−6724日であった．CTRが50になり，QOLを向上させることが出来るよう〜55％に増加するのに684〜1056日，CTR55％になった．カテコラミンの中止できない症例は，から心不全症状発現までは127〜293日であった．

これらのルートによる継続投与がよいと考えてさらに心不全症状発現から死亡までは417〜460

いる．

日であった（図4）．

〔文

献〕

心不全症状

1）飯田光男ら：DMDにおける心不全分類の15・17・17歳

試み，平成元年度厚生省神経疾患研究委託費
筋ジストロフィーの遺伝，疫学，臨床および

684日

127日

1056日

276日

417日

治療開発に関する研究成果報告書，1990，p71

888日

293日

460日

2）酒井素子ら：Duchenne型筋ジストロ

図4

CTRの経過フィーにおける心不全の検討．平成2年度厚〔考察およびまとめ〕

生省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの以上より，CTRが55％を越えた時は，急速遺伝，疫学，臨床および治療開発に関する研にCTRが拡大し，心不全症状が発現する可能究成果報告書，1991，p173性があり，3ヵ月以内に胸部XPを撮影し，観3）升田慶三ら：DMD若年性心不全の発症機察項目も増やして，心不全の早期発見に努める

転の再考．平成2年度厚生省神経疾患研究委必要があると思われた．

託費筋ジストロフィーの療護と看護に関する治療に関して色々と報告されているが5）・6），

臨床的，心理的研究成果報告書，1990，p393

当院では，50％を越えた時点で，ジギクリスの

4）渋谷統寿ら：DMD心不全患者の評価．平

投与を開始し，月1度の血中濃度を測定し，55

成2年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト％を越えてると利尿剤の使用も考慮する．

ロフィーの療護と看護に関する臨床的，心理心不全症状の発現した時は，早期にカテコラ的研究成果報告書，1990，p400

ミンを使用する．近年の輸液ポンプ，シリンジ

5）升田慶三ら：心不全治療マニュアル．厚生ポンプの発達により，水分を制限しながら，カ

省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療

テコラミンを正確に輸液出来るようになった．

護と看護に関する臨床的，心理的研究心不全

最初，dopamineあるいはdobutamineを1−

マニュアル，1991，p62

5〝g／kg／minで用いる．これに反応しないと

6）NigroG，ComiLIetal：Treatementof

きは，adrenalinを0．1−1LEg／kg／minあるい

CardiacinvoIvementinlate stage ofはnoradrenalinを0．5−3LLg／kg／minで使用すDuchenne muscular dystrophy．Acta

るが，同時にregitinを1−10LLg／kg／minある

CardiomyologlCa，2；13，1990．

−486−

筋ジストロフィー患者の分時最少心拍数の日内変動

朗

小

出

信

雄

工

藤

正

育

秋

元

義

巳

樹 進 洋
由
忠

勝

黒 大 高

五十嵐

招 竹 瀬

国立療養所岩木病院

さのデータは除外し，後日再検したデータを用〔はじめに〕

いた．同一患者の分時最少心拍数の最少値のう心拍数は叱、の鑑』であるといわれてきた．

ち，簡便的に日中，すなわち覚醒時をA，21か

これは主に分時最大心拍数の変化をさしていた．

ら24時の準夜帯をB，3から5時の深夜帯をC

これからもわかるように，最大心拍数の変化にとした．

ついてはこれまでにたくさん研究がなされてき〔結ており，色々なことが解明されてきた．しかし，

1）85年のA，B，Cの比較（図1）．

分時最少心拍数の変化についての研究はあまり果】

Hlll HR（／■llり●85

進んでいない．分時最少心拍数の日内変動については，1日を日中，準夜帯，深夜帯に分けるlIと，健康者では深夜帯が最も少ないということは知られている1）・2）．そこで，筋ジストロ
フィー（筋ジス）患者では健康者と同じかど
うか，また異なった場合はその理由はどうかに

図1ついて検討した．
〔対

Aは86±10，Bは80±9，Cは71±9で，日象〕

対象は国立療養所岩木病院に入院中の17から中比較すると，深夜帯では分時最少心拍数が減

22歳の男子患者11例である．入院期間は最長が少の傾向にあった．

1975年からで，最短が1984年からである．日常2）88年のA，B，Cの比較（図2）．

生活は全員が車椅子生活である．

⊥i■

打Rl′■l■）

l●
t○○

〔方

法〕

方法は1985年から1991年までの問に，披検者
の誕生日前後に24時間心電図を記録し，分時最少心拍数の日内変動を経年的に考察した．その
うち，とくに85，88，91年についての変化の推移を検討した．その際，観察条件を一定にする意味で，披検者が有熱時や体の不調を訴えたと
−487−

A

図2

t

C

Aは78±10，Bは74±9，Cは72±8で，日中，準夜帯，深夜帯の分時最少心拍数がほぼ一線であった．

‡

圭

壬脚3）91年のA，B，Cの比較（図3）．
卯

壬

婁

f

図5
▲（仙一I
l（n・lrI
【ローFI

▲

■

⊂

図3
子

壬

Aは80±9，Bは78±11，Cは87±13で深夜帯の最少心拍数が，日中や準夜帯の方よりも多い傾向にあった．
4）日中の85年，・88年，91年の分時最少心拍数
図6

（図4）．

85年は71±9，88年は72±8，91年は87±13で，85年と91年との問には有意に差があった．
すなわち91年では分時最少心拍数の増加がみら
圭

れた．

Ⅰ

〔考

察〕

日常の臨床で心拍数といえば，これまでは分
時最大心拍数が主であった．分時最大心拍数の■5■■

変化には精神的あるいは肉体的な影響が大きい．

●l

図4

一方，分時最少心拍数で最も問題となるのは，

85年は86±10，88年は78±10，91年は80±9完全房室ブロックや洞不全症候群などの病的なで，各年毎に有意な変化はなかった．

場合である．しかし24時間心電図記録が可能に

5）準夜帯の85年，88年，91年の分時最少心拍なってから，分時最少心拍数への注目がなされ数（図5）．

てきた．分時最少心拍数に影響を与えるのは何

85年は80±9，88年は74±9，91年は78±11

か，病態との関係など今後解明されなければな

で，日中と同様に各年毎に大きな変化はなかっ

らない点がたくさんある．一部には病態との関た．

係が明らかにされつつある，

6）深夜帯の85年，88年，91年の分時最少心拍数（図6）．

私たちは筋ジストロフィー患者の循環機能を解明するための一手段として，分時最少心拍数−488−

の変化に注目した．分時最少心拍数の日内変化を検討のために，1日をA，B，Cと時間帯を分けて考えた．その分け方は，いわゆる肉体的に活動している時間（日中），肉体的にも精神的にも安静にしている時間（準夜帯），それに筋ジストロフィー患者では動脈血中の酸素濃度が最

図8も低くなる（深夜帯）時間とした．このように分けることにより，どのような要素が分時最筋ジストロフィー患者で経年的に低下するの

少心拍数に関与するかがわかることを期待しはADL（日常活動動作）と呼吸機能である．

た．

大竹らはパルスオキシメータを用い，深夜帯のまず，1日のうちで日中，準夜帯，深夜帯で動脈血中の酸素飽和度の低下が呼吸機能の低

経年的にどう変化＿したかを検討するために85，

下に大いに関係あることを報告した3）．Nasal

88，91年の分時最少心拍数の推移をまとめてみIntermittent Positive Pressure Ventilation

た（図7）．85年と88年では日中に比較し，準（NIPPV）を91年から必要とした患者が被検夜帯から深夜帯へと進むにつれて分時最少心拍者の中に多いことからも，動脈血中の酸素飽和数が減少する傾向にあり，そのパターンは同じ度の低下が分時最少心拍数の増加に関係あるこである．しかし，前2回と91年では，変化のパとが推察される．それではどうして動脈血中のターンに大きな違いがあることがわかった．す酸素飽和度が分時最少心拍数に影響するのであなわち91年では深夜帯が増加していた．

ろうか．この要因を解明するためには色々な面から検討しなければならない．例えばNIPPV▲h■

Hはt／■j■）を施行後の分時最少心拍数の変化を検討することも，この課題を解明するための一つの方法で∈≡≡≡ヒ≦三二二ある．今後さらに検討を加えていく．
〔結H■■li−Illa・〉「〉
tb・rI論〕

1）筋ジストロフィー患者11例の24時間心電図■にて心拍数の変化を観察した．

C

図72）同一患者の分時最少心拍数の最小値を日中次に見方を変えて日中，準夜帯，深夜帯の面（覚醒時），21−24時の準夜帯，3−5時の深から85，88，91年の推移について検討した（図夜帯に分けて検討した．

8），85，88年では分時最少心拍数の多い順か

3）経年的に分時最少心拍数は，日中よりも深ら日中，準夜帯，深夜帯である．これは健康者

夜帯の方が多くなっていた．

の場合と同じパターンである．それが91年では4）深夜帯の分時最少心拍数の増加には，低酸

分時最少心拍数は深夜帯の方が日中，準夜帯よ素血症が関与することが示唆された．

りも多く．前2回の時間帯と深夜帯が異なった

5）今後は，NIPPVを施行後，分時最少心拍パターンを呈した．

数がどのように変化するかを検討したい．
−489−

〔文

心拍数の変化 小児科診療，54：1963，1991

献〕

1）山地啓司：心臓とスポーツ，共立出版，

3）大竹 進ら：筋ジストロフィーに対するNIPPVについて，投稿中

1984，p207

2）五十嵐勝朗ら：心疾患患児の入院療養中の非定型的心病変を呈したDMD症例l）国立療養所東埼玉病院

俸

明 幸

々

木 原

田

佐 石

福

9ー

村

−−

川

1−

柳
純

青

雄 潤 成

昭

2）川崎市立川崎病院

症例1（図−1）【はじめに〕DMDでは骨格筋のみならず心筋病変も存症例は17歳10カ月の男子で，胸部レントゲン

在することはよく知られている．心病変はでは左の11歳時のCTRは47％，右は平成3年102次性心筋症l）を呈し左不全にて死亡するこ月でCTRは72％と明らかなJL、拡大を認めている．

と2）・3）・4）も注目され心 不全の診断や治療が入院後の呼吸機能とCTRの推移を示す．

重要な項目となっている．現在，当班で心不全（図一2）14歳境より心拡大の進行を認め90年マニュアル5）が作成され活用されているが，今末には慢性心不全状態となり，本年7月頃より

回我々は，DMDの心筋病変および心不全の経浮腫，チアノーゼ，頻拍および胸水を認めてい過においてマニュアルに示された経過とは異なる．呼吸機能は本年1月よりPaC02が50torrをる3例を経験したので報告する．

越えて呼吸不全と考えられ，本年5月よりCR装着開始した．現在，心不全と呼吸不全の両者

図−1
症例1胸部レントゲン
右：11歳
左：17歳

，82．2

，84．1

187．8

90．1

図−2
症例1−入院後経過
−490−

症例2
20歳6ヵ月で左心不全で死亡した男子．図−3の胸部レントゲンで11歳時のCTRは42％と正常であるが，右の死亡時では64％と明らかな心拡大を認めている．
入院後経過を図−4に示す．19歳より明らか
なJL、拡大の進行を認め，20歳4ヵ月でチアノー
ゼ，呼吸困艶，動博などの明らかな心不全症状が出現した．一旦改善するも，2ヵ月後再度心不全症状を認め死亡した．20歳以上の年長者で

図−5
症例2 剖 検 心 臓あるが，表からも明らかなように呼吸障害は認

症例3めていない．
本症例の剖検心臓を図−5に示す．心重量は30歳2ヵ月呼吸不全で死亡した男子，死亡直400g，心内腔の拡大を認めると共に後壁から側前の胸部レントゲン（図一6）では明らかな心壁および前壁まで及ぶ広範な繊維化を認めている．

拡大は認めていない．
症例3の経過を図−7に示す．24歳頃より呼吸障害が出現し，26歳よりCRを開始した．全
経過を通じL、不全症状は認めなかった．本症例の剖検心臓を図−8に示す．心重量は180g．右室内腔の拡大と左室の全周性の心筋肥厚を示しており所謂肥大型心筋症の状態を呈している．

図−3
症例2 胸部レントゲン
右∫11歳
左：死亡時
E：紆
100

O P【lCOZ● P802ム m（mMH9）■82．12−84．11

症例2

−87．8

（呵
100

，90．5

図−4
入院後経過

図−6
症例3 死亡時胸部レントゲン（30歳）
ー491−

〔考案とまとめ〕
表−1に心不全マニュアルより抜粋したDM
Dの心不全診断法を示した．ここでは，若年性心不全と年長者の心肺不全に分類しているが，DMDの心不全は，各症例により差異がある．
今回の症例のように，若年でも心不全と呼吸不全の両者があるものや，20歳をすぎてから明ら■82．2●84．11−87．8

かに左心不全単独で発症する例もあり，マニュ●90．5

アルに示された分類とは異なる症例も認められ

図一7

症例3

入院後経過

た．この結果から呼吸障害と心不全は各々異なる病態として捉える必要性が示唆され，今後さらに検討が必要であると考えられた．
また，DMDの心筋症は拡張型心筋症を呈する場合が多い3）・一一）とされてきたが，今回の症例のように肥大型心筋症の症例も認められた．
このことより，肥大型心筋症の病態把握や治療について，今後，検討が必要であると考えられた．
〔ま とめ〕

図−8
症例3 剖 検 心 臓

1若年者において左心不全のみならず呼吸不全を合併した心肺不全の症例が認められた．

DMD心不全の診断法○若年心不全
10歳時のCTRが50％以上かつ％肺活量が80％未満の例
10歳時のCTRが50％未満かつ骨格筋機能障
害度がⅤ度以上の例
15歳時にチアノーゼ，浮腫，呼吸困難，心拡大および肺水腫を認める例○心肺不全
10歳時のCTRが50％以上かつ％肺活量が80％以上の例
20歳台に心不全症状が出現する例○呼吸不全
上記以外の症例

2 年長者において呼吸不全をともなわず左心

義一1
DMDの心不全診断法＊筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床
的心理学的研究『心不全マニュアル』より抜粋

nosis of myocardial disease．ed by

不全単独の症例が認められた．
3

肥大型心筋症を呈した症例が認められた．

4

当班のDMDの心不全診断法に合致しない症例を経験したことより，心不全の診断法の基準については今後更に詳細な検討が必要であると考えられた．

〔文献〕

1）FowlerNO：Classification and diag−

ー492−

Fowler NO，Grune
York，1973，p25＆

Stratton，New

2）発知紀之：進行性筋ジストロフィーの心のOfprogressive musclar dystrophy，Cir−

病理学的研究Duchenne型DMP60剖検例のCulation，33：625，1966

検討，四国医誌，31，295，1975

5）筋ジストロフィーの療養と看護に関する臨床的心理学的研究（青柳班）『心不全マニュ

3）杉浦 浩：筋ジストロフィーの心筋所見，
病理と臨床，580，1975

アル』，1991，plO

4）PerloffJKetal：The cardiomyopathy

心

不

全

の

看

護

一完全皮下埋め込み式カテーテルを使用した症例の看護−
国立療養所岩木病院
五十嵐 勝 朗佐 藤 郁 子村 川 周 子

木 村 久美子

倉2病棟スタッフ一同〔はじめに〕

余儀なくされた症例が，完全皮下埋め込み式カテーテル：インフーザポート（SIP）を使用し，日常生活の拡大が図れたので，この症例の看護について報告する．
【症例〕

DMD，男，1975年1月8日生まれ．家族構
成は両親・姉2人と本人の5人家族，性格は明
るくはきはきしている．現病歴は5歳でDMDと診断され 9歳で歩行不可能．13歳電動車椅

真紀子

蓑1看護過程の展開

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）の心不全期1）となり，カテコラミンの継続使用を橋

Ⅰ期：心不全症状発現し治療を開始した時期（1カ月間）
症状：疲労感，食慾減退，下腿浮腫，頻脈
目標：心不全が悪化しない
十分な栄養がとれる
実践：ジゴキシンの確実な投与
栄養食品を追加して飲む
家族に予後不良で1年半と説明
Ⅱ期：利尿札 カテコラミンの短期任用の時期（3カ月間）
症状：冷汗，体重増加，尿量の減少
目標：肉体的・精神的苦慮が最小限になる
家族と関わる時間が多く持てる
実践：カテコラミンの使用
異常の早期発見
家族の面会を促す

子使用，15歳で当院に入院した．現在は機能障害度7度である．
研究期間：1990年6月から1991年10月．
看護過程の展開（表1）Ⅰ−Ⅲ期に分けてそれぞれの場面において精Ⅲ期：完全皮下埋め込み式カテーテルの使用（1年間）
症状：尿量減少（カテコラミンが中止できない）
目標：SI Pの管理（感染・閉鎖をおこさない）
生活範囲を拡大できる
実践：カテコランミンの継続使用
外出・外泊を計画し，指導する．

神面に重点をおいてアプローチした．
−493−

Ⅰ期：心不全症状発現と治療を開始した時期．

患者は，それに伴い，表情も明るくなり，交1990年6月頃から，疲労感，食欲減退，下腿友関係も広くなっていった（表2）．母親に対の浮腫などの症状が出現し，心不全と診断されする乱暴な言葉使いもなくなり，精神的にも安た．家族には予後不良で1年半と説明された．

定し，積極的に好きなコンサートにも出かけ，

本人には「少し疲れているから，点滴しようね」

高校時代の思い出作りの一つ，修学旅行にも参とだけ話し，詳しい説明はしなかった．水分と加，同級生，先生らと一緒に大浴場での入浴も塩分については制限しないこととし，栄養食品

楽しんでいた（図1）．

の摂取も勧めたが，受け入れられなかった．そ蓑2

こで家族には，面会時に患者の好きなものを使持って来てくれるように働きかけた．

カテコラミンが開始された．夏の帰省を間近に

用

前

使

用

後

宋義 面

食欲減遇
綴 取￣
▲： 1 ／ 2 以下

栄 義食品 を飲用
蹟 取1 ： 2 ／ 3 以上

精神 面

口数が少 ない
母 親 に 対 し、 命 令 的
無 気力

積極 的
衰債 が明 るい
慮欲 的

日算 生活

ベ ッ ト安 静
交友 聞係 が狭 い

電劇 中掩子 で移 勤可艶
夕食 後の余 暇時 間を讃嘆
登校 可能
入浴 可艶
外泊 可能
コ ン サ ー ト ・騰 芋 旅 行

Ⅱ期：利尿軋 カテコラミンの短期使用期．
冷汗，食欲減退，体重増加，尿量減少があり，SIP使用前後の比較

しての点滴開始で，結局外泊はできなかった．

毎 日清拭 を行 う
豪族 の面会

患者は常に素直で，我々看護者には苦悩を表面に表さなかったが，母親に対しては命令的口調で話したり，いらだちを隠しきれない様子であった．そこで他児が外泊している間に，病院に隣接している憩いの家に家族に泊まってもらい，親子の関わりの時間を多くもてるように働きかけ，看護者，家族共に受容的態度で接する
ように心がけた．その結果，看護者では支えきれない心の葛藤を母親にぶつけることによって，励まされ，支えられていった．
Ⅲ期：SIPの使用を開始した時期．
再び，尿量が減少し，カテコラミンが中止できない状態となった．この間，点滴もれも頻回になったため，右鎖骨下静脈よりSIPの使用が開始された．ヒューバー針刺入時，抜去時の手順を作成し，自動輸液ポンプの管理を徹底した．
10日目でヒューバー針を抜き，入浴した．また徐々に電動車椅子への移行も行い，2ヵ月後に図1修学旅行にては登校可能となり，生活範囲も拡大していった．
さらに外泊時の手順を作成，看護学生である姉〔考に輸液交換を指導し，外泊した．

在宅での中心静脈栄養法が保険適用になり，
−494−

察〕

広く用いられるようになってきた．さらに，

藤を受容してもらえるという面から大変重要

SIPは，在宅中心静脈栄養法を可能にすると同であると考えられる．さらに，今までの心不時に点滴をしない時間は，ヒューバー針を抜き，全の看護基準に加えて，カテコラミンの継続

完全に点滴ラインから解放される2）．さらに，使用患者の看護基準も必要と思われた．

その後何回でもヒューバー針を刺入することで〔ま とめ〕

中心静脈への点滴が繰り返し可能であり，刺入

1心不全に完全皮下埋め込み式カテーテルを時の捧痛も回を重ねるに従い少なくなる．本症

使用した．

例の場合は，週1回の入浴時と，外出時にヒュー2 点滴もれによる，精神的・肉体的苦痛が軽

バー針を抜去している．中心静脈へのカテーテ

減された．

ルの留置により．血管炎がなくなり，点滴もれ

3 入浴可能となった．

も解消され，衣服の着脱も容易となり，確実

4 生活範囲の拡大が図れた．

な血管確保が可能となった．さらにSIP使用〔文

により，数時間ではあるが，輸液ラインを外

1）飯田光男ら：心不全研究のまとめ．筋ジス

献〕

トロフィーの療護に関する総合的研究，心不すことができ，QOLの向上につながった．

全マニュアル，1991，p81

心不全の患者は病状の進展にともない，不安が募っているにもかかわらず，苦悩を表面に現2）井上善文：完全皮下埋め込み式カテーテル

さないことが多い．心不全潜伏期の頃から．努を用いた在宅静脈栄養法．医学の歩み，149：

めて家族との関わる時間を多く持つように援助

408，1989

することは，看護者では支えきれない，心の葛−495−

筋緊張性ジストロフィーの心臓機能について
国立療養所原病院
升

田

慶

好

和

雄

〔はじめに〕

心電図を3例に，201Tl心筋SPECTを4例に

筋緊張性ジストロフィーは，筋萎縮，筋力低施工した．

下およびミオトニアを主症状とする遺伝性疾患

蓑1筋緊張性ジストロフィーの心筋病変の検査であるl）・2）．骨格筋の病変以外にも，白内障，
刺激伝導系

早期頭髪脱毛，知能低下 心理・精神学的異常

心電臥

ホルター心電図EiS東心電図などの多彩な症状を示す1）￣3）．心臓の病変もよ
固有心筋く知られ，房室ブロック，洞徐晩QRS延長な

心電図、ホルター心電図

どの心電図異常が高頻度に認められるⅠ）・2）・4）

心筋シンチ

死亡年齢は40−60歳にピークがあり，心不全に

心エコー（心機能）よる突然死および肺炎・気管支炎が主な死因で胸部レントゲン（心拡大）ある1）．突然死は完全房室ブロックによると考えられており，これには恒久的ペースメーカーの埋め込みが有効である5）．

〔結果〕

以上のように筋緊張性ジストロフィーの心臓

心電図所見を表2に示した．固有心筋の病変の病変については刺激伝導系が重視されている．

を示唆する所見としてはT波の逆転が2例に認病理所見では，房室結節，His兎Purkinje線

義2 心電図所見（11例）

経に脂肪組織浸潤や線維化が認められるほかに，

刺激伝導系

固有心筋にも心筋線経の萎縮と肥大，線維化巣が認められる6）．固有L、筋の病変は期外収縮の原因となりうると推定されl），心室性頻脈など

固有心筋

第一度AVブロック

4例

右脚ブロック

1例

で波の逆転（V4−V6） 2例の報告4）・5）もあることから，今回，我々は従来あまり着目されていなかった固有心崩について臨床的に検討を加えた．

められた．201Tl心筋SPECTで調べるとT汝〔対象と方法〕の逆転している症例では図に示したように，左対象は，国立療養所原病院に入院したことの心室の中隔から後側壁にかけて低潅流域が認めある41−65歳の筋緊張性ジストロフィー11例で，られた．このことより心電図にみられるT波の男性10例，女性1例であった．検討すべき検査

逆転は心筋障害を示している．

項目を表1に示したが，今回は固有心筋に関連

次に，心筋の障害と心機能との関係を調べる

した検査を行った．心電図と胸部レントゲン写ため，T波の逆転を示す2症例を含めて心エ真を11例全例に，心エコーを5例に，ホルターコーを行った．心エコーの結果を表3に示した．

−496−

数が極めて少なく問題は残るが，刺激伝導系および固有心筋に障害がある場合，上室性およびヽヽ

心室性期外収縮がでやすいことを示している．
○

︵り

へ．

〔考

。I

察〕

●

●

●

筋緊張性ジストロフィーの心臓病変について
は，臨床的には刺激伝導系の異常が重視されて●級碩

いる．病理所見では，刺激伝導系のみならず固有心筋にも病変が認められる6）・7−．また，頻201でi芯醗津敢短軸面貌屠像

度は少ないが，うっ血性心不全の報告8：〉・9）も図

201Tl心筋SPECT短軸面断層儀
表3ある．
今回，我々は筋緊張性ジストロフィーの心臓

心エコー所見左室後堂農大病変を臨床的によりよく理解する一つの手段と左重後室最大左室願出率（％）収縮速度（mm／8）拡張速度（mm／8）
対照（5例）70．6土13．7
MyD（5例）66．2士8．4

60．5土21．2
63．5士20．7

して，刺激伝導系と固有心筋に分けて考えた．
刺激伝導系の異常は従来の報告2）■4）と同じく

111．9士33．1

第1度房室ブロックが多かった．固有心筋の80．8士20．4

異常としてはT波の逆転が認められ，これは数値＝平均士棟準誤差

201Tl心筋SPECTで低濯流域として裏づけら
左董駆出率および左室後壁の動きの低下を示す

れた，この固有心筋の病変は，骨格筋と同様に症例はなかった．また，胸部レントゲン写真でジストロフイツクな一次的な病変と考えられる

JL、胸郭比が55％以上の症例もなかった．これらが，軽度の冠動脈硬化を認める剖検例も報告さのことは，心筋の障害は左心機能を低下させる

れている9）ので，二次的な変化も考える必要がほど重篤ではないことを示している．

ある．

更に，心電図の異常と期外収縮の関係を調べ
表4に示した．心電図に異常を認めない症例

性期外収縮が頻発していたことである．心室性期外収縮は筋緊張性ジストロフィーの心電図で

蓑4 心電図所見と期外収縮
年轍動心電図所見
症例152

上皇性期外収縮第一度AVプロッタ

3398匡柑時に認められる所見である4）・5）・9）．心室性期

心室性期外収崩205回／日

症例2

65

62

兵骨なし

異常なし

外収縮が心筋の障害を反映しているという観点からみることも大事であろう．

で汝逆転（V4−V6）

童顔3

興味あることは，心筋障害を示す症例に心室散発0また，この症例では上室性期外収縮も頻発し00ていたが，刺激伝導系の病変により第1度房室ブロックとともに被刺激性が冗進している部分

2と3は，ホルター心電図でも余り期外収縮をが存在するのか，心房筋の病変に起因している認めなかったが，心電図で第1度房室ブロックのか，更には低酸素血症に原因があるとする報とT波の逆転を認めた症例1では，上室性およ

告2Jもあり，この成因を現時点で明らかにする

び心室性期外収縮を認めた．この結果は，症例ことは困難であった．

一一497−

〔ま と め〕

in myotonic muscular dystrophy（Stei−

筋緊張性ジストロフィーの心臓病変のうち固

nert

sdisease）：Aprospective

study

of

有心筋について検討した．固有心筋の病変は心25patients．AmJCardiol，54：1074，1984

電図ではT彼の逆転として認められ，201Tl心5）Clements SD et al：Myotonic dystro−

筋SPECTでは低漕流域として裏づけられた．

phica，Ventricular arrhythmia，intra−

しかし，固有心筋の病変は左心機能を低下させ

ventricular conduction abnormalities，るほど高度ではなかった．また，固有心筋の病

atrioventricularblockandStokes−Adams

変と心室性期外収縮との関連が示唆されたこと

attacks successfully treated with per−は興味深い点であった．

manent transvenous pacemaker．Am〔文

J Cardiol，37：933，1976

献〕

1）斎田恭子ら：筋緊張性ジストロフィー症の6）槍揮一夫：シンポジウムⅠ：筋緊張性ジス

遺伝，疫学．昭和60年度厚生省神経疾患研究

トロフィー症，5．筋緊張性ジストロフィー

委託費筋ジストロフィーの疫学，病態およびの心筋病理を中心に．臨床神経，23：1082，

治療開発に関する研究研究成果報告書，1985，

19837）升田慶三ら：筋緊張性ジストロフィー症に

p91

2）坂井英一ら：筋緊張性ジストロフィー症における心筋の病理学的研究．昭和61年度厚生みられる不整脈およびこれに影響を及ぼす低省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの疫

酸素血症の検討．昭和61年度厚生省神経疾患

学，病態および治療開発に関する研究研究成

研究委託費筋ジストロフィーの疫学，病態お果報告書，1986，p352

よび治療開発に関する研究研究成果報告書，

8）OrndahlGetal：Theheartinmyotonic
disease．Actamed．scand．176：479，1964

1986，p131

3）畑野栄治ら：筋緊張性ジストロフィー症の9）CannonPJ：Theheartandlungsin

リハビリテーション．理学療法ジャーナル，myotonicmusculardystrophy・AmJMd，23：592，1989

32：765，1962

4）PerloffJKetal：CardiacinvoIvement

ー498−筋緊張性ジストロフィー患者でみられたTorsadedepointes．
国立療養所西多賀病院
服

部

彰

鴻

巣

武

佐久間 博 明〔はじめに〕

室性頻泊のshortrunによる一過性のめまい感

筋緊張性ジストロフィー患者（MyD）の心電が出現したために，メキシレチン200mg／日の内図異常に関しては，主として刺激伝導系の異常服を開始し，3月1日からは250mg／日へと増量の報告が多く，QT間隔について論じられたもした．しかし3月7日に再びめまい感がみらのは少ないl）・2）．今回我々は，その発生にQTれ，ジソビラミド200mg／日を追加投与したと間隔の延長が関与していると考えられている頻

ころ，めまい感は翌8日には消失したため，

脈性不整脈Torsade de pointes（Tdp）
がみられたMyDを1例経験した．そこ
でその経過について報告するとともに，
1
5一
l

，ンツン

1

l

Ⅵ∵刃

● ■

t︐

l

u

■ ■

止り

l

亡）．

「

隅二川

家族歴：兄が同症（28歳時に肺炎で死

亡琶壷冨二．∴二︼一症 例：入院時年齢52歳，女性．

いけ〔症例報告〕≡こ．

しハシレ▼ンlロ

K〃

を行った．

クソピサl

い勅

MyD症例におけるQT間隔について検討

力士い■慮

l

現病歴：中学生時に握力の低下と走行が遅いことを自覚した．20歳，白内障を指

川 ●丸t

退

摘され 21歳と23歳時にその手術を受けた．四肢筋力低下は緩徐に進行し，35歳頃より始まった起立・歩行困難が，49歳には著しくなったために，1988年7月20日に国立療養所西多賀病院に入院した．
入院時現症‥血圧148／80mmHg，脈拍72／分，不整脈（EKGで心室性期外収縮を確認）あり．ミオパチ一腰貌，遠位筋に強い四肢筋萎縮と筋力低下を認め，ミオトニー徴候陽性であり，筋ジストロ
フィー障害度Ⅳ度であった．
経過（図1）：1989年2月中旬より，心図2lbrsade de pointes．3月11日記録．
−499−

メキシレチンは中止し，ジソビラミド内服を継なかった．

続した．3月11日夜，持続時間が数秒から2分〔MyD症例でのQT間隔の検討〕

間位のTdpが頻発し（図2），一過性の意識喪

対象および方法：対象は当院の入院13例，外来失，血圧低下，呼吸抑制ないし呼吸停止などの10例のMyD23例（男性16例，女性7例，平均症状を呈した．経静脈性にジソビラミド50mgや年齢43．8歳）で総計229個の心電図（入院214個，メキシレテン100mgの投与を反復したが効果は

外来15個），正常対照は54例（男性24例，女性なく，Tdpの発生が続いたために，翌12日に国30例，平均年齢36．8歳）で1人1個の心電図で

立仙台病院ICUに転院し，循環器内科の管理に

表1に示す通りにPQ間隔，QRS幅，QT間隔

委ねた．

蓑1

ICUではキシロカイン0．5〜2．0喝／kg／分の点

対

滴を主体i；，ジソビラミド内服を始めたが，Td

象

心電図数測定項目

MyD：23名男性16名平均年齢 229
女性7名 43・8歳

pは13日まで続き，QT延長の是正が必要と考えてジソビラミド内服を中止したところ，翌14正常対照：54名男性24名平均年齢
女性30名 36．8歳

日にはTdpは消失した．15自からはアプリンジ

QTc＝濃ン40mg内服を追加したが，16日の朝食中に誤嘆

QT
PQIQRS

54

QT

により一時的な心肺停止があり，以後レスビ

をコンパスで実測した．なおQT間隔は成書にレータで呼吸管理を行った．しかし同日午後よ基づきR・R間隔で補正したQTcの値を求め，

り再びTdpが頻発し，血清K値は2．6mEq／mC

他のパラメータとともに統計学的に検討した．

と低下し，QTc（R・R間隔で補正したQT値，結果（表2）：QTcは平均値±1標準偏差が，後述）も0．626と著明に延長していた．カリウ

義2 結

果

ムの補正を行い，血圧維持のためドーパミンの点滴，QT短縮を目的としてイソプロテレノー
MyD O・441±0・031

ルの点滴静注を加え，DCショックも用いてTdp

p＜0．01

正常対照 0．389±0．01 」

は16日のみで消失し，QTも短縮した．3月20日からはメキシレチン内服を追加して4日後に維持量300mg／日とした．ドーパミンとイソプロ

2．MyDでのQTcとPQ，QRSとの相関
A．x軸

テレノールの点滴静注は4月上旬には中止可能

PQ，

y軸

QTc

となり，アプリンジン内服は肝機能障害のため

回帰式に，同時期に中止した．レスビレータからの相関係数 r＝0．0419（p＞0．1）
B．x軸

ウィ一二ングが終了した4月19日に当院に再入

回帰式

院した．

y＝0．077Ⅹ＋0．425

QRS．y軸QTc

y＝0．639Ⅹ＋0．425

相関係数 r＝0．361（p＜0．01）

患者は再入院後の89年11月頃より肺炎を反復し，翌90年4月に死亡した．その間常にQT間

MyDでは0．441±0．03，正常対照では0．389

隔は延長していたが，血清K値への注意とメキ±0．01と，MyDで有意な延長がみられた（p＜シレテン内服の継続によりTdpの再発はみられ0．01）．MyDのPQ間隔とQTcとの問には相関ー500−

は認めなかったが，QRS幅とQTcの問には危刺激伝導系の中での障害のされ方が房室結節か

険率0．1％以下で正の相関が認められた．また，ら心室に入るまでと心室内部とでは一様ではな

MyDの心電図中でQRS幅が0．11秒以上であっいことに由来した結果であろう．

た数は85個で，全体の37．1％であった．
〔考成書によるTdpの原因を表3に示した．提示案〕

した症例のTdpの発生には，元々のQT延長に今回調査したMyD症例ではQT間隔の延長が加えて，ジソビラミドの投与と低K血症との関みられ，またQRS幅も多くの症例で延長して与が考えられた．調査しえた範囲ではMyDにいた．心電図のQRS幅は心室の脱分極に要す

Tdpを合併した症例の報告はなかったので，本る時間を，QT間隔は心室の再分極に要する時

例は稀な例と思われる．MyDではQT間隔延長間を表している．今回，QRS幅とQT間隔との例が多いという結果と合わせて考えた場合，次問に正の相関が認められたので，MyDでは心に述べる事項が診療上重要である．すなわち，室の脱分極時間の延長が，心室の再分極時間の抗不整脈剤の選択や投与量の決定に際してはQ

延長に影響を及ぼしていると考えられる．したT間隔の延長をきたし易いクラスI aに属するがって心室の脱分極時間を決定する心室内の刺薬剤には特に慎重に対処すること，および低K

激伝導系，すなわちヒス束に続く左脚，右脚お血症をきたしうる病態や薬剤の投与の際は特によびプルキンエ線椎の障害がMyDでは示唆さ

QT間隔に注意をはらうことである．

れた．一方，PQ間隔とQT間隔との問には相関

MyD患者で時にみられる急死の原因は，従関係は認められなかった．これは同じ刺激伝導

来高度の房室ブロックと考えられてきていたが，系の中でも，PQ間隔は房室結節からヒス束の近年，心室性頻拍の報告が散見されるように心室端までの伝導時間を表しているために，心なった3）￣6）．したがってTdpの原因ともなる室の再分極過程とは直接の関係がないことと，

QT間隔の延長は，MyDにおいてもっと注目さ

表3
Tdpの原因れるべき所見と考えられる．
〔ま と め〕
Tdpを呈したMyD女性例について報告し，M

A．補充調律がしばしば巨大丁波を伴う高度
またはⅡ度房重ブロック
B．低K血症または低Mg血症
C．薬剤によるQT延長yDでのQT間隔は正常者にくらべて延長しており，心室内刺激伝導系の障害がその原因のひと

抗不整脈剤 主にclassIaの薬剤つであること，およびMyDの診療に際して注

向精神薬

意すべき事項について述べた．

冠拡張薬

〔文

献〕

D．先天性QT延長症候群
1）ViitasaloMTet

al‥Ambulatory

ele−

E．稀にはQT延長やT，U波異常
異型狭心症

CtrOCardiographic recordingin mild or

虚血性心疾患moderatemyotonicdystrophyandmyo−

クモ膜下出血

tonia

粘液水腫

congenita（Thomsensdiseade）．

JNeuroISci，62：181，1983など
2）Olofsson

−501−

B−O

et

al：Electrocardio●

graphicfindingsinmyotonicdystrophy・

BrHeartJ，59：47，1988

Cardiol，6：254，1985
5）Hiromasa S et al：A family with3）CannonDSetal：Clinicalandinduced

myotonic dystrophy associated withventriculartachycardiainapatientwith

diffuse cardiac conduction disturbances

myotonicdystrophy．J AmCollCardiol，asdemonstratedbyHisbundleelectroc−

4：625，1984

ardiography．AmHeartJ，111：85，1986

4）Grigg LE et al：Ventricular tachy−6）Nguyen HH et al：Pathology of the

Cardia and sudden deathin myotonic

cardiac conduction systemin myotonic

dystrophy：clinical，electrophysiologlC

dystrophy：astudyof12cases．JAmColand pathologic features．J Am ColllCardiol，11：662，1988

−502−

吸

呼

不

全

呼吸筋力からみたDMD患者の呼吸機能の年次推移
1〉国立療養所岩木病院

山

田

誠

1

利

1

本

2

塚

玲 育 真

竹

正

大

川 藤 橋

勝

石 工 高

五十嵐

朗 進 昭 治2）弘前大学病院〔はじめに〕

用い，残気皇位からの努力性吸気時の口腔内圧

Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）にピーク値（MaximalInspiratoryPressure；

おける呼吸機能障害は，呼吸筋の萎縮と筋力低

MIP）と全肺気皇位からの努力性吸気時の口腔内下によるとされている．しかしながら本邦にお圧ピーク値（MaximalExpiratoryPressure；

いて呼吸筋力低下の進展過程に関する報告は極MEP）を3カ月ごとに測定した．測定は全てめて少ないこ そこで今回，DMD患者の呼吸機椅座位でフェイスマスクを用いて行った．測定

能の推移を呼吸筋力の面から検討した．

回数はおのおの3回づっとし，3回のうちの最〔対大値を記録した．また簡易呼吸筋力計に装着す

象〕

国立療養所岩木病院に入院または外来通院しているDMD患者のうち，1988年4月から1991

る通気調節管は，長さ10m恥 通気孔の直径が1mmのものを使用した．

年10月までの間に呼吸筋力を継時的に測定しえ

そして対象者ごとに各年齢でのMIPとMEPた男子患者23例（入院18例，外来5例）を対象の最大値を求め，MIP・MEPの推移と％VCのとした．呼吸筋力測定開始時の年齢は14．5±4．1

推移を比較した．さらに，呼吸不全患者の％V

歳（M±SD）で，年齢構成は10歳未満4例，20

CとMIP・MEPの推移をより明確に把握する

歳未満17例，20歳以上2例であった．対象者のために，呼吸不全が発現した3例と呼吸不全が1991年10月現在の年齢は17．4±4．7歳，年齢構

みられずに20歳以上に至った6例の間で，％V

成は10歳未満1例，20歳未満16例，20歳以上6

CとMIP・MEPの推移を比較した．
なお，MIPは本来負の値であるが，以下の例であった．研究期間中に10歳代の入院患者3
例で，呼吸不全により体外式陰圧人工呼吸器ま

本論文では絶対値で表示した．

たはNasal−IPPVなどの呼吸管理が，それぞ〔結れ12，16，17歳時から開始された．

呼吸不全患者を除く20例の％VCの推移につ

〔方

法〕

果〕

いて調べた結果（図1），年齢が18歳以下の14

呼吸機能の指標として％VCをミナト社製

例の推移から，％VCは10歳頃から16歳までのAUTOSPIROAS−500を用いて毎年1回測定

問に顕著に低下していることがわかった．またした．また呼吸筋力の指標としてチェスト社製

1991年10月現在20歳以上の6例の％VCは，15

簡易呼吸筋力計ⅤITALOPOWERKH−101を歳から18歳までの問に測定しえた9例と比較し，

ー503−

％V Cの推移

後で拡大していた．また呼吸不全患者3例に対

川＝20l

（k）

する呼吸管理は，共通して％VCが20％付近にト■…±1日

・TT

188

88

1〜2年の問留まっている頃に開始されてい
た．
←N＝9→

68

48

←−N＝6

：

礼に（七）

軸王軸・

2a

％VCの比較

B

6

8

16

12

14

16

18

28

22

241yrI

図1
より大きな値で推移していた．
同じ20例のMIPとMEPの推移（図2）についてみると，MIPとMEPは％VCと同様に16

8

柑

12

14

16

18

28

22

24GGE

歳までに著しく低下する傾向がみられた．また20歳以上の6例では，20歳前後でのMIPの値が15歳から18歳までの間に測定しえた9例よりも図3 R．F：呼吸不全患者 矢印：呼吸管理
開始時期

大きな値で推移L｛ていた．さらにMIPとMEP

呼吸不全患者のMIP（図4）は，20歳以上の大小関係についてみると，10歳未満においての6例と比較して，年齢が若いうちからより低はMEPがMIPよりも大きい傾向があり，10歳

値で推移していた．またMEP（図5）は呼吸頃からは逆にMIPがMEPよりも大きい値で推不全患者及び20歳以上の6例ともほぼ同じ値で移していた．

推移していたが，呼吸不全患者ではより年齢が若い段階からMEPが低下していた．呼吸管理

MI PとMEPの推移

は，MIPが20cmH20程度まで低下した時点，

川＝201

lc■H一朝及びMEPが20cmH20以下の段階で共に開始されていた．

MI Pの比較−誠意以上（N＝6）○‥・呼吸不全（N＝3）
8

18

12

1−116

18

28

22

24（リ「）

図2
次に，呼吸不全患者3例と20歳以上の6例における入院から1991年10月までの％VCの推移を比較した（図3）．RF3では早期から％V
Cが低値であり，RFlとRF2では，20歳以上の6例の同年齢時における値との差が14歳以

1日

12

14

16

18

28

2

24（リr）

図4 R．F：呼吸不全患者 矢印：呼吸管理
開始時期

−504−

ように，呼吸障害度中期以降の患者ではMIP・MEPが12〜14cmH20程度に収束するというMEPの比壁

結果4）を加味すると，DMDにおける呼吸筋力低下は，病勢初期において吸気筋力よりも呼気筋力の低下が顕著であり，これに脊柱変形などの要因が加わり，最終的には吸気・呼気筋力が，12〜14cmH20程度に収束するパターンで推移するものと考えられる．
また今回，呼吸不全患者に対する呼吸管理の図5 R．F：呼吸不全患者 矢印：呼吸管理
開始時期

開始時期について調べたところ，呼吸管理は共〔考の段階で開始されていたことがわかった（表察〕

今回の結果から，MIP・MEPと％VCが相に％VCが約20％，呼吸筋力が20cmH20前後
1）．岩木病院ではPaC02が60torr以上，も伴って低下していることと，また早期に呼吸不蓑1呼吸管理開始時の値

全が発現した者ではMIP・MEPも早期から低下していることが明らかとなった．呼気補助筋％VC MI P MEP（％）（cmH20）（cmH20）である胸鎖乳突筋や斜角筋．そして主たる呼気筋である腹筋群は病勢初期から著明に障害され

R．F1

23．5

23．0

22．5

る筋であり，これらの筋の萎縮と筋力低下の進

R．F2

15．5

19．2

17．7

R．F3

20．2

17．5

13．0

行の度合いが％VCの減少の程度に深く関わっているものと考えられる．
このようにDMDでは呼吸筋力低下が％VCの減少に影響を及ぼしているが，DMD児の病

しくは夜間のSaO2低下がstage4に達した段勢初期における呼吸筋力低下のプロセスを明ら

階で呼吸管理を開始しており，今回呼吸不全患

かにすることは，病勢初期においては身体的な者に共通して％VCやMIP・MEPがほぼ同程

成長と疾患の進行（脊柱・胸郭変形を含む）が度の段階で呼吸管理が開始されていたことは注混在するが故に困難な面がある．しかしながら，目に値する．中でも，％VCは呼吸管理開始以

今回の我々の結果から，10歳未満ではMEPが前の1−2年間で頸著な変化を示さなかったが，MIPよりも大きく，10歳以後では逆にMIPが呼吸筋力は呼吸管理が開始される以前より低下

MEPよりも大きい値で推移していることが分し続けており，このことから，呼吸筋力の経時かった．諸家の報告1￣3）では，10歳以上では的評価により呼吸不全の発現を早期に予測する

MEPがMIPよりも大きいことが明らかにされことが可能であると考えられた．更に呼吸不全ており，このことよりDMDでは10歳前後にお患者と20歳以上の6例の比較では，20歳以上のいて吸気筋力と呼気筋力のバランスが崩れるこ

6例のMIPが呼吸不全患者よりも大きい傾向とが明らかである．更に昨年度我々が報告したがみられ，呼吸筋力の中でも特にMIPについー505−

て評価することが重要であると思われる．

PreSSurein children．Am Rev Respir〔ま と め〕

Dis，129：873，1984

1．DMD患者の％VCとMIP・MEPは相2）SmythRJetal：Maximalinspiratory

伴って低下する．

and expiratory pressurein adolesents．

Chest，86：568，1984

2．DMDでは，10歳前後に吸気筋力と呼気筋力のバランスが崩れ，吸気・呼気筋力は最終3）LeechJAetal：Respiratorypressures

的に12〜14cmH20程度に収束するパターンでand functionin young adults．Am Rev

推移する．

RespirDis，128：17，1983

3．呼吸筋力の評価により呼吸不全の発現を

4）石川

早期に予測することが可能と考えられる．
〔文

玲ら：DMD患者の呼吸筋力と肺機能．平成2年度厚生省神経疾患委託費筋ジス

献〕

トロフィーの療養と看護に関する総合的研究
成果報告書，1991，p415

1）WagenerJSetal：Maximalrespiratory

体外式人工呼吸器，気管切開に関する意識調査

藤

真紀子

津

野

勝

技 子 子

後

文 貞 徳

彰

々

部

藤 木 木

服

佐 佐 鈴

国立療養所西多賀病院

子〔対象と方法〕〔はじめに〕
近年，進行性筋ジストロフィーの慢性呼吸不対象：国立療養所西多賀病院筋ジス病棟の中学

全患者の治療として，体外式人工呼吸器，気管生以上のDuchenne型（D型）．

切開，N−IPPV等の方法により延命効果の向D型以外で呼吸不全になる可能性がある

上が認められてきている．体外式人工呼吸器，類似疾患の患者（知的レベルの低い患者．

（CR），気管切開に関する患者の理解と関心，病状により不安が強い患者は除外した）．

及び潜在的な心理面に与える影響を把握する

方法：各病棟婦長及び研究スタッフによる個人

ことは，患者を看護する上で大切なことであ

面接方式で行った．

る．また，患者自身が延命を考えるようになれ

アンケート項目は以下に示す．

ば，それがひいては自分の生きがい探究への意

Ⅰ．筋ジスの患者さんの中には，呼吸を自分欲にもつながると考え，その手がかりをつかむの力だけでは十分にすることが出来ない人

一歩として意識調査を実施したので報告する．

がいます．このことをあなたは知っていま
すか．

−506−

Ⅱ．チェストについて，お伺いします．

その他からは12例で，友人，勉強会等をあⅢ．気管切開について，お伺いします．

げている．

Ⅳ．チェスト，気管切開をすすめられるとした（3）イメージ（図2）．

ら，あなたはいっ頃話をされた方が良いと思CRについてのイメージ

いますか．

（榔写）

Ⅴ．急に具合いが悪くなった時に意識を失うことがあり，チェストや気管切開を使用する場
合もありますが，その治療についてあなたは
どう考えますか．
Ⅵ．非常に具合いが悪くなった時，あなたはど
自分には祭司焦声名∃

う望みますか．
〔結図2果〕

D型患者44例，D型患者以外32例の計76例か呼吸が楽になる，体位の保持が大変，音がら回答を得た．以下に各質問に対する結果を示す．

うるさい等の回答があった．
Ⅲ．気管切開に関すること．

Ⅰ．呼吸不全を知っていますか．

（1）気管切開を知っていますか．

はい，75例．いいえ，1例．

はい，49例（64％）．いいえ，27例（36％）Ⅱ．CRに関すること．

（2）情報源（図3）．

（1）CRを知っていますか．
気切についての情報源

はい，60例（78％）．いいえ，16例（22％）28（2）情報源（図1）．

（謀叛誓言）
38

その僧声望喜ヨ図3
気管切開を行っている人から，34例（45％）．

図1

医師から，3例（4％）．

CRをかけている人から，40例（53％）．

看護婦から，4例（5％）．

医師から，15例（20％）．

その他は12例で，友人，本，なんとなくと答えている．

看護婦から，15例（20％）．
−507−

Ⅴ．急に具合が悪くなった時に意識を失うこと（3）イメージ（図4）
気切についてのイメージがあり，CRや気管切開を使用する場合もありますが，その治療についてあなたはどう考

タンがだしやすいえますか（図6）．

甥をつけるのが作い

伽：で書手の蹄：−−11−￣￣￣V 意譲消失時の治票について分からないト咄l亘

害悪至芸匿≡≡
自分に無閃盛5才■重訂
入浴できるか丘≡靂ヨ
その越空：∈dt喜∃師の割軌こ任せる
匡ヨ冨族に任せる』■皇分のま志を孟示
臨透その他

岳伽こl必卑II

図4
疾が出しやすい，傷をつけるのが怖い，呼吸が楽になる等の回答があった．

図6

Ⅳ．CR，気管切開をすすめられるとしたらあなたはいっ頃話をされた方が良いと思います

・医師の判断に任せる，44例（58％）．

か（図5）．

・家族に任せる，1例，（1％）．
・自分の意志を明示しておきたい，20例（26％）．

Ⅳ CR．気切の開始時期

・その他，11例で，解らないの回答が多かった．

日枝競黒が悪くなった
E；聞苦しくなった時

障害度別で見ると（図7）5度以上の患者■『すすめないでほしい
圏その時まで分からないEヨモの鴨

が，意志の判断に任せる，自分の意志を明示しておきたいが多かった．

意韮治夫時の治原について
障害度別

図5
・呼吸が苦しくなくても検査結果が悪かった
とき，10例（13％）．

E≡ヨ5−6度−7−8度

l・呼吸が苦しくなった時，12例，（16％）．

l￣・どんな時もすすめないでほしい，5例（7

㌍整

l
l
唇

1

ノ1
拉如≡
‡さ
、
、、・
−
．
．
菩− 1− ノ＿
−
．
．
・−
＿
＿．
各
面の割新に仕彗 緑 に圧せる的 の拡 明 示％）．
・その時にならないと解らない，45例（59・その他は4例で，早い方が良い，いっ説明

その他

図7

％）．
されても同じだ等の回答があった．

臼1−4度

l
l
l

Ⅵ．非常に具合が悪くなった時，あなたはどう
望みますか（図8）．

ー508−知っている患者は多かったが，その情報源は，

Ⅵ あなたはどう望みますか

医療スタッフよりも，患者同志の情報交換による例が多かった．このことは，医療スタッフか
Eヨ治環を積極的に
匠ヨ積都勺に望まない
1■−肋治漂国不明

らの働きかけの弱さを示していると思われる．
意識を失った場合，大半が医師に判断を委ねるということは病気に対する理解の不足が大きいと考えられる．患者の多くは自分の今後の治療方針について関心があり，障害度が高くなるにつれて真剣に考えている．これからは，勉強会

図8などの機会を設け，正しい知識の普及に努め今・CR，気管切開を含む治療を積極的にやっ後の治療，生き方を家族と共に考え，患者自身てほしい，32例（42％）．

がどう生きていくのかの選択が出来る様に援助・積極的な治療を望まない，8例，（11％）．

していきたい．

・その他点滴，酸素吸入，苦痛の除去等一般〔おわりに〕

的な治療を望む33例（43％）．

この調査を行うにあたり，年齢層に巾がり，・不明が3例であった．

難しい質問もあったので精神的動揺が心配され〔考ましたが，真剣に考え協力してくれた患者さん察〕

今回の調査からCR，気管切開の効果などをに感謝いたします．

−509−

DMDにおけるカブノグラフオキシメーターの有用性

岡

加 史 人

呂

悠 浩 正

川

石 野 永

二 辰 稔

I
n K P
‖〃 立口

良 幸

国立療養所八雲病院

呼気C02は，気管切開をしていない例では鼻〔はじめに〕
Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）のカニューラを通して（図1），気管切開者では呼吸障害度分類l）にはPaC02が重要な指標と呼吸回路アダプターを通してカブノグラフオキ

なるが，非観血的に測定できれば頻回の測定やシメーターで測定した（図2）．同時に動脈血

長時間のモニターも可能となり，特に夜間呼吸がす分析を行い，PaC02との相関を確認した．

不全の診断に役立つ2）．

その後，10人にカブノグラフオキシメーターに

今回私達は，カブノグラフ機能として呼気よる睡眠時モニターを行い，覚醒時との差を調CO2，呼吸数を測定した．さらに，最近注目さべた．また，Emerson社製の体外式人工呼吸

れているDMDのsleepapneasyndrome3￣7）

器を夜間使用している2例について，呼吸器使での診断と治療における飽和度（Sat．02）と用前後の睡眠時モニターの値を比較した．

心拍数を測定できるBiochem社のカブノグラ
フオキシメーター9090Aの有用性を検討した．
〔対象と方法〕
当院入所中のDMD23例を対象にした．このうち，気管切開をして閉鎖式人工呼吸器を使用しているのは7例で，夜間のみ休外式人工呼吸器またはNIPPVを使用しているのは3例であった．
図2 呼吸回路アダプターを用いた呼気C20測定〔結果〕

カブノグラフオキシメーターで測定された呼気C02と，同時に採血して得られたPaC02の相関係数rは0．97であった．回帰直線は，呼気C02をⅩ，動脈血C02をyとすると，y＝1．07Ⅹ
一1．29で，これらは統計学的に確率水準0．001
以下で有意であった（図3）．
図1鼻力ニューラを用いた呼気C20測定
ー510−

日中の血液ガスが正常な5例を含むあらゆる

（mmHg）

四打 鴫と■覿岬（轟■価）の■匠詔書■疇■■壇と■鼓甘く山川）の幾

◆

●◆ ◆
◆● ◆
●◆ ◆
● ●◆
◆ ●◆
◆◆◆ ◆◆
◆◆◆
●◆

●
●

50

呼気CO2（mmHg）

図3

潜呼気C02と動脈血PaC02の相関

1

2

初

抑

5

6

7

症

例

在 性

3

4

糊

8

末

可

9

10

呼吸不全分類

呼吸障害度のDMDlO例ド睡眠時モニターを行ったところ，全員に睡眠時呼気C02の上昇を認めた（図4）．睡眠時呼気C02は最頻値で平図4

Sat．02とCO之の睡眠時と覚醒時の差あった（図5）．

均6．OmmHg上昇し，最高値では平均12．5mmHg

これらの夜間呼吸不全例に対して体外式人上昇した．この中には日中のPaC02が40．2mm

工呼吸器（ECR）を使用したところ，症例1

Hgで，夜間チアノーゼはないが体位交換要求

では装着前の自然睡眠時に比べて装着後にはが頻回なためモニターしたところ，夜間C02のdesaturationが軽度となり，C02は低下した

最頻値が57mmHgに，最高値が65mmHgに達した（図6）．症例2では睡眠時Sat．02の最頻値例もあった．またSat．02が70分から120分の周が78％から96％に上昇し，desaturationはみら

期で90％以下に低下したのは5例である．これなくなった（図7）．さらに睡眠時C02の最れらではSmithら5）がDMDにおいてREM睡

頻値は80mmHgから58mmHgに低下し，日中みら眠すなわち90分周期に血中酸素欠乏が起こるれていたチアノーゼは消失し，活動性も改善しと報告したのに比べ，やや周期が不規則で

た．

2川

●

3川

図5 睡眠時カブノグラフオキシメーター値の経時的変化
−511−

4川

用

図6 夜間ECR使用によるカブノグラフオキシメーター値の経時的変化
成人において動脈血C02と非常に良い相関がある．ただ，％VCの低下した例では，時に呼0908Hg）を示すことがある．これは著しい肺胞

07低換気によると考えられ，カブノグラフオキ

0
6

a
S

用例

気C02がPaCO22よりかなり低値（10〜20mm

シメーターの使用にあたっては，各症例で呼と思われた．
価
値
高
頻
最
最
時 時時
眠 醒眠
睡 覚錘

二■十■

0
9

気C02とPaC02の相関を確かめる必要がある

最近，DMDの呼吸不全においてsleepapnea
syndromeが重要な位置を占めていることがわ
かってきたが，現在はパルスオキシメーターを

夜間ECR使用後

夜間ECR使用前

夜間ECR使用後

夜間ECR任用前

用いて夜間低酸素血症として検出している7）．
しかし，日中のCO之が正常でも睡眠時のC02がかなり上昇する例があり，睡眠時カブノグラフ
オキシメーターを使って，意識障害や肺高血圧，
右心不全の原因となる高CO2血症の有無を確認

症例1

図7

〔考

症例2

する必要があると思われた．今回の夜間モニ

夜間ECR使用前後のSat．02とC02の変化
察〕

ターで検出されたsleepapneasyndromeは，70分から120分の周期でSat．02低下がみられ，同時に呼吸数もやや低下し，呼気C02は不規則

呼吸不全の重要な指標である動脈血C02を長な低下を伴って上昇した．これは，浅い呼吸と時間モニターする方法としては，動脈ルート留深い呼吸が交互に出現するような呼気の乱れを置は侵葉が大きい．一方，経皮CO2測定は新生伴った不規則なapneaまたはhypopneaが，急児で動脈血C02と相関が良いが，年長児や成人速に出現するためと考えられた．

では種々の条件による値の変動が大きかった8）．

今後，睡眠時モニターを続けながら，DMD

それらに比べてカブノグラフオキシメーターににおけるsleepapneasyndromeの病態が明らよる呼気CO2測定は非侵襲的でしり，年長児やかになり，より適切な治療法の選択に結びつくー512−ことを期待したい．

委託費筋ジストロフィー症の疫学，病態およ〔ま と め〕

び治療開発に関する研究研究成果報告書，

あらゆる呼吸障害度のDMD患者で，カブノ

1987，pl13

グラフオキシメーターによる呼気C02と動脈血

3）GuilleminaultCetal：Thesleepapnea

ガスのPaC02は非常に良い相関性があり，カ

Syndromes．AnnRevMed，27：465，1976

ブノグラフオキシメーターは非観血的CO2測定

4）SmithPEMetal：Hypoxemiaduringの信頼度を高めた．DMDの呼吸管理において，Sleepin Duchenne musculardystrophy．

カブノグラフオキシメーターを用いて，Sleep

AmRevRespirDis，137：884，1988

apneasyndromeをSat．02及びC02の両観点

5）Smith PEM et al：Ventilation andから早期発見し，夜間体外式人工呼吸器やNIP

breathing patten during sleepin Duc−

PVなどの治療を適切に行うことにより，長期

hennemusculardystrophy．Chest，96：

療養患者の日中の血液ガスだけでなくQOLの1346，1989

維持と改善をはかることができると考えられ

6）SmithPEMetal：0XygentreatmentOf

た．

SleephypoxaemiainDuchennemuscular〔文献〕

dystrophy．Thorax，44：997，1989

1）石原博幸ら：Duchenne型筋ジストロ

7）桐谷浩代子ら：Duchenne型筋ジストロ

フィー末期動脈血ガス分析所見の自然歴につ

フィーにおける体外式陰圧人工呼吸器酸素飽いて．昭和59年度厚生省神経疾患研究委託費

和度低下に対する効果についての検討，臨床

筋ジストロフィー症の疫学，病態および治療

神経，29：871，1989

開発に関する研究研究成果報告書，1985，

8）南 良二ら：筋ジストロフィー症における経皮ガスモニターの有用性について．昭和60

p872）福永秀敏ら：経皮血液ガスモニタおよびイ

年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

アオキシメタ一によるDMP患者の夜間モニフィー症の疫学，病態および治療開発に関すタについて．昭和61年度厚生省神経疾患研究

る研究研究成果報告書，1986，p136−513−

呼吸不全患者に対する機器導入のマニュアル作成を試みて

弘

明

伊

藤

友

子

坂

本

和佳子

首

藤

真奈美

子 子 代
久
純 豊 喜

江

津 美 馬

直

高 宇 千

国立療養所再春荘病院〔はじめに〕て不安をいだかせた．あまり自分達には関係無

当病院では39例中8例の患者が呼吸不全状態

いという反応もあり，関心は低かったようだにあり，IPPBや体外式人工呼吸器（以後CRと呼ぶ）−など使用している．

しかし，現在導入しているⅢ期患者とその家族は，興味深く読んでもらえ，必要性や効果な

前年度は，呼吸不全状態の患者と家族の心理状態を報告した．その結果，器械導入時の充分ど理解を得ることが出来た．が，「解らない専門用語もあります．」と言う声もあった．

な説明と指導，スタッフと患者や家族とのコ（1）患者用パンフレットは，見易く解り易い

ミュニケーションが必要であることがわかった．

ように，カラーイラストを取り入れ，興味ある

今回は，患者及びその家族に，器械導入が円滑ものに工夫した（表1，図1〜3）．

に行えるように，マニュアル作成を試みたので，（2）家族用は，ビデオを併用して説明するこ

報告する．

とにして，イラストは入れず，専門用語も解り〔研究期間〕易い言葉に書き直した．

平成3年5月〜11月まで．
〔対

蓑1

象〕

I PPB

呼吸不全Ⅰ〜Ⅱ期入院患者3例とその家族．
Ⅲ期入院患者8例とその家族．
〔方

法〕

目的
呼吸筋を強めるためにIPPB法による呼吸訓練をしましょう．

IPPB及びCRなどの器械導入に際してのパンフレットの作成，及び視覚による説明のためのビデオ作製を行った．
患者及び家族が器械導入の際に少しでも関心を高め，安心して導入出来るように，必要性や効果等の具体的な説明方法を検討し，患者用と家族用と別々に作成した．
【結果〕

試作用のパンフレットを，未導入のⅠ期とⅡ

方法
1日に1〜2回 朝（ ） 夕（ ）1回に5〜10分間
体位は坐位でします・まず深呼吸を2回くらいします・マウスピースはしっかりくわえてください．
・器械から空気が入って来るので上手に吸って一気にはきだします．
・鼻で呼吸をしないようにしょう．
・気分が悪くなったらすぐに看護婦に知らせ

期患者や家族に見てもらって説明したが，却っ
一514−

ましょう．

3）必要なもの
1．器械本体必要物品
1．ポルダーバード

2．ダリット（ドーム）
3．ポンチョ（専用の服）
4．バックプレート（使用しない場合もある）

2．マウスピース
3．タイマー

5．マジック付き等
6．タオル他小物
7．防音ボックス

図1
図3
EMERSONCHEST RESPIRATOR
体外式呼吸器（3）ビデオ作成では，楽に見れるように，スタッフをモデルにして，必要物品，器具の装着

チェスト レスピレーター
1）C−Rとは呼吸を助け楽にする器械です．
2）目的
現在の症状（頭痛，目覚めの悪さ，等）を改善するために使います．

の仕方，使い方，注意事項など説明を加えて作成した（図4−7）．

図4
図2
−515−

〔考察とまとめ〕
Ⅶ澗rl

今回のパンフレット作成では，対象患者の年
齢，理解度が一人一人で異なるので，子供用は絵を入れたり，解り易い言葉を使用するなどの工夫をした．
説明内容については，不安を増大させないた
めにも，家族の意見を取り入れて，具休的なものを心がけた．
機器導入によって，行動を抑制されるなどの

図5

デメリットも示しながらも，外出外泊等も可能
なことを強調し，患者に希望がもてる内容にした．
ビデオは機器の取り扱いも含めて，実際にCRをもって旅行に参加している様子等をいれて，外泊時の指導に利用出来るものにした．
それでも，患者及び家族の機器導入に対しての不安感は，なかなか拭いきれないものだということを強く感じた．が，作成中のかかわり合いの中で，以前に比べて，受け入れがより円滑

図6になったことも実感した．
今後，作成したマニュアルやビデオを活用し，
閂「

出来る限り不安を緩和し，スムーズに機器導入が出来るように努力して行きたい．

図7

ー516−

体外式人工呼吸器装着時の酸素投与について
国立療養所西多賀病院
服部〔はじめに〕

彰大村清

症例1は夜間CRを1年間続けていたが，夜

近年，DMD患者の呼吸不全の治療として体間および早朝の低酸素血症がCRだけでは改善

外式人工呼吸器（CR）が用いられ効果をあげできなくなり，夜間の酸素投与を開始し，ほどている．しかし，呼吸不全の進行とともにCR

なく終日のCRへ移行している．

だけでは十分な換気ができず，高炭酸ガス血症

症例2は，患者がCRを装着を拒否していたとともに低酸素血症をきたし，酸素投与が必要ため，呼吸不全がかなり進行した時点でCRをとなることが多い．一般に高炭酸ガス血症の著開始し，すぐ夜間の酸素投与を併用，さらに終しい場合の酸素投与は．呼吸抑制をきたしうる

日CRへと移行している．

ので慎重に行わなければいけない．CR装着下

この2症に，CR装着下，鼻孔カニューレ

ではどうなのであろうか．CRは完全な調節呼により酸素投与を行い，経皮ガスモニター

吸ではないので，CR装着下で酸素投与が行わ（KONTRON MICROGAS

れた場合には，それが原因で呼吸抑制をきたし

PaO2およびPaC02を測定した．測定値は自動

高炭酸ガス血症をさらに増悪させる可能性があ

記録装置を用いて経時的に記録した．電極は電るのだろうか．本研究はこの点を明らかにする

極温度42℃とし，四肢のできるだけ近位部の皮ことを目的とした．

膚上に貼った．電極部位は衣服で覆い，皮膚温〔対象および方法〕を低下させないようにした．2例とも脊柱側等終日のCR装着にもかかわらず，低酸素血症がかなり高度なため，それぞれの体型に合うグが改善せず，高炭酸ガス血症を認める2例を対

リッドを作製したうえポンチョ式のCRを装着象とした．表1に2例の夜間CRの開始時期，した．

その時の血液ガスの値，酸素投与の開始時期，〔結

終日CRへの移行時期を示す．

図1に，症例1が外泊より帰院後，CO2ナル

7640）を用い

果〕
コージスに陥った時の酸素蓑1

投与と血液ガスの経皮モニ

症例I
合

併

症

血液ガス（mmHg）

TT（18Y）

症例Ⅱ
MC（20Y）

胸郭変形

胸郭変形，右心不全

PaCO282，PaO250

PaCO293，PaO2

夜間C R開始

H2年4月

H2年4月

夜間C R＋02

H3年4月

H3年4月

終日C Rへ移行

H3年4月

H3年9月

ター記録を示す．著しい高39

炭酸ガス血症と低酸素血症をが認められ，昏睡状態であった．CRを装着し，Pa
CO250〜60mmHgを目標として0．91／minより酸素投与を開始した．酸素投与に−517−

02L／m10．9す0．ト．ー→0．6
CR−20cmH20．20／min．

図1

CO2ナルコーシス（症例1）

CR−18￠mHは0，20／mtn・

川仙

02L／ml〇・1

0．2−−■0．3

い・・一一一・◆0．4

ト0．5

一一

→

CR−20￠mH20，20／mln・■■tl0

02L／m10．4−−−−一〇・6

200

聖〝′一

150

100

図2 体外式人工呼吸器装着時の02投与（症例1）−518−

CR−12cmH20，20／mln・■咄 02L／m10．4
）

●
0

▼

▼

●

▼

▼

0 2
t

C O

2

0

∴一

図3 体外式人工呼吸器装着時の02投与（症例2）よる高炭酸ガス血症の増悪はなく，3時間後にして，控え目になされることが多かった．しかはPaC02の低下が認められ，6時間後には意し，本研究の結果では，著しい高炭酸ガス血症

識が回復した．

下でも，CR装着下での酸素投与により呼吸抑図2，A，B，Cはいずれも，症例1がCO2制をきたし血液ガスをさらに悪化させることはナルコーシスから回復後，安定した時期でのCなかった．このことは，気道確保がなされていR装着下，酸素投与時の血液ガス経皮モニター

れば，CRにより調節呼吸に近い呼吸が可能記録である．A，B，Cにおける酸素投与開始

なことを意味している．したがって，CO2ナル

時のPaC02は，それぞれ，80，100，56mmHg

コーシスとなった場合も，十分な酸素投与によであり，酸素投与により，Pa02を112，96，

りPaC02を維持し，CRを最大限に稼働させる

154mmHgまで上昇させている．しかし，酸素投ことが重要と考えられた．

与による高炭酸ガス血症の増悪は認められていない．

CR装着下では，血液ガス分析のための動脈
血採血を頻回に繰返すことが困難であることが

図3は症例2の装着下で，酸素投与時の記録

多い．非観血的血液ガスモニター法として，血である．Pa02を166mmHgまで上昇しているが，中酸素に関してはパルスオキシメーターが近年

PaC02はほぼ60mmHgで上昇は認められなかっ普及し効果をあげている．一方，血中炭酸ガス

た．

については呼気終末ガスモニターを用いる方法〔考が報告されているが，一回換気量が極めて低い

察〕

著しい高炭酸ガス血症のために低酸素血症だ

DMD呼吸不全患者にでは，必ずしも有用ではけが唯一の呼吸刺激となっている状態においてないと考えられる．本研究で用いた経皮ガスモ

は，酸素投与により低酸素血症が改善されるとニターは，一つの電極でPa02とPaC02を同時呼吸抑制が起こり，血液ガスのいっそうの悪化に測定し，経時的に記録できることから，DMを来す．CR装着下での酸素投与と呼吸抑制に

D呼吸不全患者の治療，とくにCO2ナルコーシ

関しては，これまであまり報告がなされていな

ス時の治療に極めて有用であった．
今後もっと症例を増し，CR装着下の酸素投い．完全な調節呼吸が可能な閉鎖式人工呼吸とは異なり，CRはあくまでも補助呼吸と考えら

与について検討して行きたい．

れ，CR装着下の酸素投与も，呼吸抑制を心配−519−

〔ま と め〕

よりPa02を維持し，CRを最大限に稼働させ

1）CR装着下であれば，酸素投与により呼吸ることにより回復可能であった．

抑制をきたし，PaC02が著しく上昇するとい

3）CR装着下うことはなかった．

素療法には経皮モニターが極めて有用であると

2）PaCO2100mmHgを越え完全にCO2ナル

考えられた．

特にCRナルコーシス時の酸コーシスとなった場合でも，十分な酸素投与に体外式陰庄人工呼吸器から陽圧式人工呼吸器へ〜症例を通して考える気切の時期とその看護〜
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

上須田 笑 子

濱

崎

り

つ

永 重 ひとみ

森

利美子

乙

須

待

子

米 澤 浩 子

稲

元

昭

子

〔はじめに〕〔対

当院ではD型患者の呼吸不全対策として6年

D型気切患者3例．

象〕

前より体外式陰圧人工呼吸器（CR）を使用し〔方てきた．呼吸不全の改善と延命効果は見られたCR装着から現在までの記録より，看護をふ

法〕

反面，装着時間が延長していくことにより，死り返り検討した．

への不安，行動が制限されるなどの苦痛が増大〔症例1〕31歳（表1）．

している．そのような中で，この2年半の問に呼吸不全の状態は異なる
が，CRから気管切開（気切）へ移蓑1
症例l E．Ⅰ（31歳）男性（年齢）（年 齢 ） C R 開始時（27）安定 期 （28 ） C R 限界期（
2g）
P H

7．
37
67

7．37

7．4

P O 2

ことから延命に対する患者，スタッ65

66

P C O 2

63

65

54

フの意識にも変化がみられてきていC R 装着時間

11H

16 H

24 H

る．更にCRの限界をどう捉えてい

A D L

12

9

4

行した3例の看護を経験した．そのくのかを含め，気切の時期とその看護について振り返る機会を得たのである．

ほとん ど寝 た 座位 訓練
日常 生 活及びきり

ほ とん ど寝 た
散歩 ・日光浴 きり

労作 時の呼 吸 ワープ ロ

余暇活動 苦 （肺 炎後 ） 囲碁
短歌
小説

−520−

経管栄 養へ在宅患者であったが，肺炎を併発後呼吸状態行った．現在は右側臥位でパソコン通信や読書が悪化し入院となる．02吸入，CRが開始さを毎日行い，スタッフ，ボランティアの協力でれほとんど寝たきりの状態で，はずすと労作時

外出外泊散歩等充実した日々を送っている．

の呼吸苦があった．症状が落ち着いた頃より座〔症例3〕23歳（表3）．

位訓練，日光浴，散歩を積極的に行い臥尉犬態

19歳でCR開始．車椅子上での水彩画，エンで，囲碁，ワープロ，短歌などに取り組んだ．

ピツ画，囲碁など色々な余暇活動に取り組んで

しかし，CRを24時間使用し，圧を最高位に上いた．23歳でコルセットからポンチョへ移行しげても呼吸苦は改善されなかった．

た．

そこで呼吸不全対策としてのCRの限界であ

CR装着時間の延長呼吸苦による座位保持困

ること，このままか，気切をするしかないこと，

難のため生きがいである絵を書く作業もほとん

気切をしても状態が一層悪化する危どできない状態となり，食事摂取も少なく全介険もありをることを説明した．本人
より，「まだ僕は手が効くし，今のままでは何もできない，気切をやった方がいいかな．」と意志表示があり，平成元年6月に気切した．
現在では，臥床のままではあるが，パソコン囲碁や短歌等行い，家族の蓑2
症例2 T．T （29歳）男性（年齢）（年 齢 ） C R 開 始時 （2 4） 安 定 期 （2 6 ） C R 限 界期 （28）P H

7 ．3 87 ．34

7 ．3 4P O 2

72

4 8 ．8P C O 2

86
54

55

84

C R 装着 時間

1 H

6 H

11H

14

3 ．5

1

A D L

協力のもとに外出外泊も行えるようになっている．

〔症例2〕29歳（表2）．

アマチュア無 線 アマチュア無 線 傾 眠 傾 向 で あ
日常 生 活及び余暇活動

24歳でCR開始，以前から生きて

パ ソコン
成 人大学

囲碁

り， 頻 回 に 捕

パ ソ コ ン，助 呼吸 を要求

サ ー クル 活 動 サ ー ク ル 活 動 し作 業 に な ら
短歌
ない詩

いるうちに精一杯やりたいと強い意
志があり，余暇活動にも意欲的に取り組んでいた．呼吸不全が進み，Cに用手呼吸を行い，傾眠傾向がみられた．また徐々にパソコンができな（年 齢 ） C R 開始時（19）安 定 期 （2 0 ） C R 限界期（23）P H

7 ．3 5

7 ．3 97 ．3 3 7

P O 2

81

70

6 8 ．5P C O 2

61

50

くなり，短時間の座位保持も困難で，

C R 装着時間

2H

食事摂取も思うようにできなくなっ

A D L

9

4 ．5

水 彩画

囲 碁 ワープ ロ

た．昼間にもCRが必要な状態だったがCRの長時間使用はパソコンができなくなると本人が拒否した．呼吸苦の改善を含めて気切を強く希望したため，平成2年8月に気切を

刺繍

9 H

短歌

日常 生 活 成 人大学

ペ ン習字
アマチュア無線

昼間 1 H3
座 位保 持困難

水彩 画のため 作業不

短歌

能

及び
ワープ ロ
鉛筆 画
余 暇 活 動 サ ー クル活動 サ ークル活 動

−521−

1 ，5
夜間 9 H

アマチュア無 線

ー一一一．陥Rを夜間11時間使用し，昼間も頻回

症例3 K．H （23歳）男性

患者に，どのように援助していくのか今後の問助になってきた．
症例1，2の気切後の生活状況を日頃よく見題である．

ており，車椅子に乗れるうちに絵を書きたいと症例を重ねるごとに患者のQOLの確保気切いう意志を強く表した．日常会話の中でも気切のメリット，業務見直しによる表現力の保持なを希望していたので，平成3年9月気切に踏みど十分な検討を行ったことで，スムーズに対応

切った．

ができた．また患者，スタッフそれぞれがター

現在では，車椅子に乗り，絵，読書，座位訓

ミナルについての考えを深めることができた．

練，ウイニングを意欲的に行い，リクライニン〔ま とめ〕

グの車椅子を使って短時間の散歩もできるよう

1．呼吸不全の状態が異なる気切患者の看護になっている．
〔考を経験した．
2．気切により生活内容が豊かになった．

察】

CRの限界期における対応は呼吸不全症状の程度だけで判断するのではなく，その患者に

3．気切の時期は，呼吸不全の状態だけでは決められず次の様な要因が重要となる．

とって生き方を患者白身が考え，意思決定が行①患者がどう生きたいのか．

えるよう働きかける必要がある．

（診患者及び家族の意思．
③身体的条件．

その上で患者の意思を尊重し，問題解決の手段を患者家族スタッフが率直に話し合い決めて④その他人間（マンパワー確保等），物的（呼吸器等の確保）条件．

いくことが大切である．

4．ターミナルケア一に対して患者とスタッ

物事を全体的に系統的にとらえることができず自分のCRの限界を判断することができない

フの意識に変化がみられた．

−522−

CR装着患者の胸空ドレナージによる苦痛の緩和−ドレーン固定工夫の一症例 −

井

照

代

井之上

律

子

山

テ

ィ

崎

〔はじめに〕

子 子 実

坂

純 典

雄

島 本 島

昭

中

柳

中

青

福

国立療養所東埼玉病院

チェストバルブ接続

気胸の脱気・排液誘導の一方法として，ト
ロッカーカテーテルにチェストバルブを接続す

同年11月5日 カテーテル抜去
平成3年2月28日

ることは，効果的であると各施設で立証され気胸再発

3月1日 トロッカーカテーテル再挿入ている．今回，24時間体外式陰圧人工呼吸器

チェストバルブ接続（CR）装着中に気胸を併発し，コルセットと3月26日 胸腔穿刺

ドレーン及び皮膚の摩擦・圧迫等で発赤を生

3月27日 胸腔穿刺じた患者の症例を通して，ドレーン固定の工4月2日

トロッカータテーテル2本

夫を試み，苦痛の緩和が図られたので報告す

目挿入

る．

シリコンチューブ接続〔目

的〕

ドレーンを安全確実に固定し，苦痛の緩和を

4月5日

カテーテル1本目抜去

6月5日

カテーテル2本目抜去図る．
〔患者紹介〕
氏名：○巻○利

病名： 筋ジストロフィー症（Duchenne型）
呼吸不全
障害度：スインヤード

8度

家族背景：母，姉（既婚）
発病：

5歳

入院：

昭和46年4月15日
図1

C R開始：昭和61年12月27日
24時間装着：昭和63年9月〔方〔胸腔ドレナージの経過〕

法〕

1）ドレーン固定を胸部中央から，腹部・鼠平成2年10月1日 気胸発見

径部にする．

トロッカーカテーテル挿入
ー523−2）排液の流出をスムーズにさせるため，シリコンチューブを使用し，ドレーン固定を右側
胸部から右腸骨後方とした，〔結果〕

1）の方法（図2）では，チェストバブルの摩擦により胸部に発赤を生じた．発赤部にスポンジを使用したが，絆創膏で固定したため，掻痺感を訴えることが多かった．コルセットにより腹部の圧迫痛があり，ドレーンの位置移動を

図4行った．排液流出は不良であった．

図5

図2③チューブの下にガーゼを当て段差を整え，

2）の方法（図3）

切り込みガーゼとガーゼを絆創膏で固定する
（図6）．

図3
①トロッカーより接続した延長チューブをス

図6

ポンジ煮固定しておく（図4）．

④ガーゼの上に，①のスポンジを右側胸部に②創部は切り込みガーゼ2枚を使用し，チューブを囲み，切り込み部を絆創膏で固定す

当て，位置を確認する．
⑤上衣，ズボンを整える（図7）．

る（図5）．
−524−

位によりドレーンが中央で多少高くなり，排液状態も良好とはいえない状況だったので，方法2）を考えた．
2）の工夫は前胸部より側胸部の方が胸郭の上下運動の影響が少ないこと，刺入部よりドレーンが下降することから，苦痛の緩和や，排液状態も良好になると考えられる．しかし，側胸部には，すでにコルセットの圧迫によって発図7

赤を生じ刺激を避けるために絆創膏の利用を⑥スポンジがずれないように介助者が両側か中止したのは皮膚の保護にもつながった．このら同じタイミングで引き合ってコルセットを装方法を行ってから，夜間の睡眠も良好となり，着する．

その後，日々を穏やかに過ごせるようになった．

2）の方法では皮膚との摩擦も少なく，発赤「この方法がいいよ．もう方法はないと思うよ．」

が減少し，患者から．も違和感や圧迫痛が少なくという患者からの自発的な反応も聞かれ効果なったという反応があった．チューブが刺入部があったと思われる．24時間CR装着し，仰臥より下降したため，排液流出が良好となり，絆位を余儀なくされている患者にとって，気胸を創膏の利用を中止したので，皮膚の保護や，掻併発し，胸腔ドレーンの挿入という状況での精揮感も予防できた．患者からも「調子はまあま

神的苦痛は大きなものと考えられる．患者の訴

あです．」の声が聞かれ，ドレーンの位置を変えをよく聞き，工夫の対策に，解決が多少遅れ更後は，患者からの苦痛によるドレーンの位置たことは，患者への配慮がかけていたのではなの移動を訴えることはなくなった．

いかと反省させられた．

〔考察〕〔おわりに〕

1）の方法は，CRの24時間作動により，ド今後，障害度が高くなるにつれて，種々の合レーンに胸郭の上下運動がたえず加わることに併症を併発する患者も多くなる可能性が高いとよって，皮膚への刺激・摩擦に影響を与えたと予想される中で，今回の研究を通し個別的な状思われる．患者からもドレーンの移動や圧迫部態を理解し，苦痛の緩和を図るために細かい部のマッサージ等要求も多く，看護者のコルセッ

分までの気付きとその対応に努力していく姿勢

トの着脱に要する時間は多大を要した．挿入部が大切であると考えている．

−525−

筋ジストロフィー呼吸不全に対するNIPPVの効果
国立療養所刀根山病院
妻
野

進
崎

園

宮
子

井
松

一
村

郎
剛

わかば病棟看護職員一同〔はじめに〕

した呼吸不全末期（PaC02が60Torr以上）の近年，筋ジストロフィー患者の呼吸不全に対DMD患者9例である（表1）．年齢は17歳2カ

して積極的に治療する施設が増加してきた．当

月〜24歳6カ月（平均20歳0カ月）．呼吸不院でも1984年8月から気管切開，閉鎖式人工呼全末期進行からNIPPV開始までの日数は1〜吸器による管理を実施し，この呼吸管理法が著105日（平均36．7日）であった．日中における明な延命効果を有していることを本研究班にお数回のIPPVに加え，午9時から翌朝7時までいて報告してきた．

マウスやノーズのマスクを用いて陽圧人工呼吸

しかし，この呼吸管理法には患者のQOLを器でIPPVを施行した（写真1）．換気回数は低下させる短所がある．
一方，筋ジストロフィー患者では夜間睡眠中に呼吸状態が悪化することが指摘されているl）・
そこで，私達は呼吸状態が悪化する夜間に
IPPV（nightrtimeIPPV，以下NIPPVと略）の効果を観察し，気管切開の時期を遅らせることが可能か否かを検討した．
〔対象と方法〕
対象は1991年10月31日までにNIPPVを実施

写真1NけPVの実際（ノーズマスクを使用）

蓑l NIPPV施行のDMD患者（1991．10．31現在）
呼吸不全末期から N即∨開始から呼吸不全末期から
現在まで

患者

年齢 ▼蒜六浦話す 現在まで

イニシャル

1）NM17歳2カ月
2）HY
3）TK
4）BT

2010
1710
21

5）＝」1744気管内挿管から

NIPPV開始まで

105日

464

569 日

1

402

403

（一）
（−）

26

287

313

（−）

12

234

246

（−）

29

148

177

29

6）KT

22

9

2

126

128

7）TT

20

1

41

67

108

40

9

87

（−）

8）US18
9）TT

24

平均

9

78
6

36

16

52

36．7±32・7

194．8±154．6

231．4±160．6

−526−

（一）

32

lPP8
20／分
2分間

1分間20回前後，1回換気量は300ml程度，送∩徳httim●lPP8
20／分
IkmH200王0．Il／分

HcmH■0気ガスのFi02は0．21−0．40である．症例5，

11

1

1

7，9の3例は在宅療養中に病状が悪化して当院に緊急入院し，気管内挿管，人工呼吸器による管理を受け，良好な状態になった後，抜管してNIPPVを開始した．
〔結果〕

NIPPV開始から現在までの日数は9〜464
日（平均194．8日）であり，呼吸不全末期から

6．0tlI．00
H2．7．25

現在までの日数は52−569日（平均231．4日）であった（表1）．NIPPV前後における動脈血

図2

ガス分析の成績を図1に示す．Pa02は全例

23．00

l．00
H2．7．26

日．0tl

NIPPV施行中の動脈血ガス成績（N．M．17歳2カ月）：I人工呼喫器off
三I人工呼吸器on

Torr

P8CO2

P802

140

120

100

80

4

5

8

7

8

910日1212

315

6

7

8

910

日

60

図3
40

NIPPV施行患者の長期動脈血ガス成績（N．M．17歳2カ月）

かに改善した．同症例の1年6ヵ月にわたる

20

PaO2，PaC02の変動をみたのが図3である．
0
bofor0N肝PV

8tter bofor●

NIPPV

NIPPV

PaC02は50〜60Torrと安定しており，良好な

attor

N岬PV

経過を辿っていることをしめしている．

図1

NIPPV施行前後の動脈血ガス成績

図4に各種の呼吸不全治療法別に生存気管をが70To汀を上回り，PaC02も60Torr程度に下比較した成績を示した．無治療群は酸素吸入の降した．症例1ではNIPPV施行中の動脈血ガ

みで，人工呼吸器を使用せず経過を観察した患

ス分析を行ったので，その成績を図2に示す．

者9例で構成されているが，呼吸不全から死

平成2年7月25日ではPa02はPaC02より下亡までの平均期間は174．1日であった．今回の回っていたが，4回のIPPVに加え同日午後9

NIPPV9例の呼吸不全末期から現在までの平時から翌朝7時までIPPVを実施したところ，

均生存期間231．4日は既に無治療群の平均生存

動脈血ガス上の逆転は解消し呼吸状態も明ら期間を上回っており，NIPPVが有効な呼吸不−527−

〔考察とまとめ〕
今回，呼吸状態が悪化すると指摘されている

t．1■■
lN−1）

夜間にIPPVを施行し，この方法が有効な呼吸管理法であり，気管切開を遅らせることがで

Tr■th●01tOmy耳（巾一さl）

きる方法になりうることが明らかとなった．
NIPPVは気管切開に比し，管理が容易で，患
2018

60

88100128日0160柑02冊220

1000110012001300日
生存れ間者の行動制限も少なく，呼吸不全に陥った筋ジ
ストロフィー患者のQOLを高めることのできる良い方法と思われる．

図4 呼吸不全治療法と生存期間

NIPPVがどの程度の延命効果をもたらすの全治療法であることを示している．さらに気管かという問いに回答するためには，多数例によ切開治療群34例における呼吸不全末期から気管る長期的検討が必要である．

切開までの平均気管112．8日に比し，有意に長〔文く（p＜0．05），気管切開を遅らせることができ

1）SmithPENetal：Hypoxemia during

る有力な方法であることも示している．

献〕

Sleepin Duchenne musculardystrophy．
AmRevRespirDis，137：884，1988−528−

N I P P V

に

つ

い

て

国立療養所岩木病院

工

藤

正

育

小

出

信

雄

高

瀬

進 樹 巳
由
忠 義

朗

竹 沼 元

勝

大 黒 秋

五十嵐

洋

〔はじめに〕

は不要である．さらに蛇管の位置によっても密1981年Sullivanl）が閉塞性睡眠時無呼吸症

着度が変わるため気流のもれる位置に蛇管を候群2）に鼻マスクでのContinuous positive

もってくるとよい．

airwaypressur（NCPAP）を報告し，1987
年には，Kerby3）が，5例の神経筋疾患に鼻マスクと従量式人工呼吸器を用いた人工呼吸（NIPPV）を行い有効であったと報告した．
岩木病院でも4）1988年にDuchenne型筋ジス
トロフィー（DMD）の夜間の低酸素血症に対しNCPAPは無効であったが，NIPPVがTt Sll叩有効であることを報告した．その後，マスク≧毒草の改良，夜間睡眠時の工夫を行ってきたが，今回は，装置と方法を紹介し，短期成績および適応・開始時期についても検討した．
〔対象〕

1990年9月より現在まで9例にNIPPVを行った．DMD6例，筋緊張性ジストロフィー

図1 レスピロニックス社製鼻マスクシステム

2例，肢体型ジストロフィー1例である．DM

Sliponspacerは，1991年から使用できるよ

Dの開始時年齢は，14歳から19歳，平均17．8歳

うになったもので，鼻根部の圧迫を減らす目的であった．9例のNIPPVを開始してからの経で使用され，サイズが4種類用意され，症例に過期間は16日から450日であった．

合わせて使用している．

〔方法〕

人工呼吸器は木村医科器械社製KVl，東機

マスクはレスピロニックス社製鼻マスクシス

貿社製Newport，IMI社製LP−6を用いたが，テムを用いた（図1）．マスクの大きさは，5どんな器種でも使用できる．1回換気量600ml，

種類あるが，当院では全例Sサイズを用いてい

呼吸回数10回，分時換気量6ゼとし，Newる．Maskcushionは，換気時マスク内が陽圧

portとLP−6は吸気時間を1．5−2．0秒とした．

になると顔に密着することに心がけ，強い圧力

いずれも，加温，加湿器を用いず，症例により−529−

蓑1呼吸障害分類・検査頻度およびその治療

至適酸素感度を選択した．
睡眠時は全例，口から気流がもれるが，口腔呼吸障害分類

S aO2

内にガーゼをつめるかマウスピース（図2）をステ ー ジ 1

1 回／年

使用した．初めの1週間は，血圧，ハートモニ

ステ ー ジ 2

2 回／年

ター．1回換気量，呼気終末炭酸ガス分圧（Eステ ー ジ 3

1 回／月

TC02と略），動脈血酸素飽和度（以下Sa02

ス テ ー気ジ
切4前と略）をモニターしながら行い，慣れた後は月治療

深 呼 吸 ・経 口 的 I P P V
0 2投 与 ・そ れ で も改 善 され な い時 は N I P P V
1 回／ 月気 切 削 3 回／ 年

気 切 カニ ュ ー レで 人 工 呼 吸

1回のSa02のモニターだけ行っている．

〔結果〕

高炭酸ガス血症，低酸素血症を呈している症例もNIPPV開始後数分でETCO2，Sa02は正常化し，夜間の低酸素血症は，ステージ3ある
いは4がステージ1あるいは2と改善した．さらにNIPPVを行っていない昼間の動脈血ガス
分析でも改善がみられ，NIPPV開始後期間切開を行った例は1例もなかった．NIPPV開始
図2 症例に合わせて製作したマウスピース

時は夜間だけから開始したが，1例では，さらNIPPVの開始時期については，夜間の低酸に呼吸筋力が低下し，昼間のNIPPVも併用し素血症による呼吸障害の評価5）で決めた．日本ている．

光電社製0Ⅹypalでモニターし，Sa02の最低値

現在までのNIPPVを行った9例のうち，体が，90％以上のものをステージ1，85−90％の外式陰圧人工呼吸器（以下CRと略）からNIP

ものをステージ2，80−85％のものをステージPVに移行したのが2例，酸素療法からCRを

3，80％未満のものをステージ4と分類し（図経ずにNIPPVに移行したのが7例であり，最3），ステージ3で酸素療法を開始し，改善さ近の例ではCRを使用せずに最初からNIPPV

れない時は，NIPPVを開始した（表1）．

を行っていた．さらに肺炎と肺梗塞と思われる
急性呼吸不全で気管内挿管後翌日抜管LNIPP

ステージ

Vに移行したのが2例あった．

t

夜間の低酸素血症が重症でFl02をあげる必要があったのが3例あったが，CO2ナルコーシ
ステージ

スをおこさずに低酸素血症を改善することが出3

来た．
＿lh＿・，軸：時間
l○○

■■

■○

●∂

■○

H H H・‥・

合併症としては，鼻根部の皮膚の障害が，7▼■

X帖：6．02

図3 夜間の低酸素血症の分類．最低値によって分類する

例に認められたが，重篤なものはない．最近では，全例色素沈着を残しているが，潰瘍は治癒している．また，腹部の膨満感を訴えたものが

一530−

1例あったか，急性胃拡張などの所見はなく，低酸素血症が改善されない症例，術後など気管NIPPVとの因果関係は不明である．

内チューブ抜管後にも適応があると思われた．

代表例を示す．19嵐

DMD，排嬢が困難に今後については，未知数であるがNIPPVによなり，F，020．3でNIPPVを開始した．胸水り気管切開の時期を遅らすことが出来ると思わの貯留も認めたが，10日後にはほぼ正常化した．

れる（表2）．

このように急性呼吸器感染症でもNIPPVで気蓑2NI PPVの適応

管切開あるいは気管内挿管による人工呼吸と同1．慢性呼吸不全（肺胞低換気）

じに管理することができた（図4）．

2．急性呼吸不全（肺炎）3．夜間の低酸素血症（睡眠時無呼吸症候群）
4．気管内チューブ抜管後の管理
NIPPVの特徴として，気管切開が不要なため日常生活の規制が少なく装着中でも食事・発生も可能で，自力での排疾も可能である．人工呼吸器の種類を選択すれば，外泊も可能である．
CRに比較し，装着が簡単で，体位変換も容易で完全側臥位も可能である．排尿が容易，騒音蓑3

NI PPVの特徴

NI PPVの利点
1．気管切開が不要
2．日常生活の規制が少ない（食事・発声が可能）．
3．外出・外泊も可能．
4．装着が簡単・体位変換・排尿が容易．
5．騒音がない・寒くない．
6．換気量・酸素濃度などの条件を自由に選択で

図419歳DMD例
〔考

きる．

察〕

7．気管内チューブの抜菅を可能にする．

NIPPVは坐位でも仰臥位でも側臥位でも可

8．夜間睡眠中でも可能．

能で自由に換気量，呼吸回数を設定することが9．急性増悪期にも適応できる．

できる．さらに，マウスピースによるIPPVに比較して，夜間睡眠時も十分な換気が得られる

NI PPVの欠点
1．レスピレーターが必要（約50万円）．

ため，神経筋疾患による呼吸不全末期の症例に

2．鼻根部の圧迫がおこりゃすい．

有用である．さらに肺炎などの急性憎悪期うに3．マウスピースがガーゼが必要．

も応用可能である．酸素療法，CRでも夜間のー531−

が少ない，寒くない，換気量・酸素濃度などの（睡眠時無呼吸症候群）．呼吸，2：752，1983

条件を自由に選択できる，などの利点がある

3）Kerby ER et al：Nocturnal positive（表3）．そのほか，Delaubierら8）によると，

PreSSure Ventilation via nasal mask．

DMDの肺活量の低下がNIPPVにより防げた

AmRevRespir Dis，135：738，1987と報告しており，呼吸不全の進行を遅らせる効

4）大竹 進ら：DMD呼吸不全患者に対する果についても期待できるかもしれない．

NIPPVおよびNCPAPの試み．昭和63年度〔ま と め〕

厚生省精神神経疾患委託貿筋ジストロフィー

1．NIPPVの装置と方法について紹介した．

症の疫学，病態および治療開発に関する研究

2．NIPPVは神経筋疾患の呼吸不全に有用

研究成果報告書，1989，p309 −−
5）大竹と思われる．

進ら：Duchenne型筋ジストロ

3．開始時期は，夜間の低酸素血症による呼フィー症における夜間の低酸素血症につい

吸障害の評価から決定するのがよいと思われて，平成元年度厚生省神経疾患重言宅費筋ジる．

ストロフィー症の療後に関する総合的研究〔文

研究成果報告書，1990，p391

献〕

1）SullivanCE，IssaFGetal：Reversalof6）Delaubier A et al：Assistance venti−

ObstruCtive sleep by continuous positive

1atoireprecocepar voie nasale dansla

air way pressure applied through thedystrophie musculaire de Duchenne．

nareS．Lancet，1：862，1981

Agressologie，28：737，1987

2）福地義之助ら：Sleep apneasyndromeー532−

N I P P V tの

看護

国立療養所岩木病院
五十嵐 勝 朗木 村 久美子

村

川

周

子

倉

佐

藤

郁

子

2病棟スタッフ一同

橋真紀子〔はじめに〕

ストラップははずさないでおく．また，マスク

進行性筋ジストロフィーにおいては，呼吸不の穴に入れやすいようにストラップの角は三角全の進展にともない，夜間の低酸素血症が問題に切っておくと時間がかからない．

になっているl）．しかし，最近になってNIPP
Vの有効性が報告され，当院でも1年はど前よ

清潔についてり試みている．導入当時は，患者と看護婦はと

1）マスクは1週間に2回受持看護婦が流水もに不安感が強かったが，CRよりも利点が多で汚れをとり，オスバン液にて消毒する．

く，患者の苦痛も少ないことがわかり，現在は2）マウスピースは毎日ポリデントなどの入9名の患者が行っている．そこで， 短期間であれ歯洗浄剤に30分つけておき，水気を切ってるがNIPPVの看護について述べる．

ガーゼにくるみ，ガーグルベースの中に入れて，本人のところに置く．マウスピースを取り違え

仰臥位時の位置ることがあるので注意する．汚れがひどく洗浄

1）枕にストラップを並べ，その上に患者の剤で落ちないときは，歯ブラシで汚れを落とし頭が来るように寝かせる．

たり，超音波洗浄器で洗浄する．

2）鼻周囲の油を取り除くためタオルで顔を3）蛇管は2週間に1度交換し，中材に出す．

ふく．
3）マスクを軽く鼻に当て，ネックストラッ

NIPPVとCR2）の比較（表1）

プを入れてから，トップストラップを患者に聞CR使用時は，足温器・電気毛布を使用してきながら締めていく．このとき強くしめる必要もなかなか温まらず，手足が冷たかったが，タはなく，左右均等に密着すればよい．

オルケット1枚でも消灯時NIPPVを開始して

4）マスクがきちんと鼻におさまったら，レからすぐに体が温まり，30分もしないで末梢まスピレーターのスイッチを入れ，送気口を押え，でポカポカしてくる．それと共に夜間の排尿回

回路内の気流のもれがないことを軋．ヱし，マス数も減少し，介助も容易となった．これは，寒クと蛇管を接続する．

さがなくなったこと，夜間の低酸素血症が改善

5）気道内圧が20cm水柱に上がっていること，されたためと思われる．

低圧アラームが入っているのを確認し，マウス
ピースを口腔内に挿入する．

装着に関しては，CRは看護婦2人で10分かかっていたが，NIPPVは看護婦1人で，2−装着時間を短くするために，左右どちらかの3分ででき，業務の流れもスムーズである．ま

ー533−

蓑2

蓑I NIPPVとCRの比較
N IP PV

C

R

体温変化 末輪までポカポカ 下肢冷感
電気毛布使用
タオルケット1 枚 定温器 ・体位変換 完全側臥位が可能 完全な側臥位は不能
人数1 人でできる．

Ⅰ．NI PPVに必要なもの①鼻マスクLRespironics社製）②ストラップ（マスクを押さえる）③レスピレーター（LP−6）
蛇管・3穴テーブルラップ
バッテリー・充電器④マウスピース・三角巾⑤パルスオキスメーター

2 人必要

排尿介助 N I P P V を継続 ポンチ ョやコルセット
したまま排尿が出 を外さないときできな
来る．

外泊時のチェックリスト

かった．

排尿回数 0 −1 回

2回

装着人数 看護婦 1 t
人

看護婦 2 人

装着時間 2 −3 分

10分

Ⅱ．操作方法①経口的IPPC閏のマウスピースをくわえる．
②LP−6のスイッチを入れる．
③鼻マスクを装着する．
④鼻マスクと蛇管を接続する．
臥 注意事項た，夜間の体位変換はCRに比べてスムーズで，その都度マスクを取り外すこともなく，完全な空気のもれている場合→もれている場所の確認①マスクの周囲から→ストラップの調節・締めもれる
すぎない
蛇管の位置・引っ張り異合いの調整②ロからもれる→三角巾で顎から頭に結ぶ③接続部でせれる → しっかり接続する

側臥位も簡単にとれる．その際には，蛇管の重みを避けるために蛇管つりを工夫している．

2）を作成し，家族に器械の説明，取り扱い方
法を説明する．KV−1使用時は，コンプレッ

食事について食事については誤飲することもなく，NIPP

サーか圧縮空気のボンベを持参し，ACアダプ

V中でも可能である．現在までNIPPV中に食ターを持たないときは乾電池を用意する．今年事をとった症例は2例であった．介助するナーの療育キャンプには，NIPPV施行中の患者4スが，気持ちをゆっくり持ち，一口ずつ患者の例中3例が参加し，何のトラブルもなく楽しい

ペースに合わせて箸を進めることで誤飲するこ

キャンプを終えることが出来た（図1）．

となく食べることが出来た．また，夜間の水分補給時には，臥床したままマウスピースをはずし，ストローで上手に飲んでいる．しかし，噛み合わせの悪い患者や，岨しゃく力の低下している患者では，一口大に細かく刻んだり，ご飯もやわらかめにして，呑込みやすいものがよいと思われる．

外泊について外泊時に関しては，指導用パンフレット（義一534−

NIPPVの問題点

活が多くなると考えられるが，車椅子にレスピ

NIPPVの唯一の問題点は，マスクの圧迫による鼻根部のびらんが生じやすいことである．

レーターをっけ，NIPPVをしながら，生活範囲の拡大を図れるものと考えられる（図2）．

急性期には，1日2回の処置と抗生剤の投与，またマスク装着時には，鼻根部に細ガーゼを当て保護し，軽快している．

〔考察〕

NIPPVは気管切開が不要なため，日常生活の規制が少なく，外出や外泊も可能である．また，装着が簡単，休位変換が容易，騒音もなく，寒さもないという利点があり，CRや，気管切図2 電動車いすにつけた人工呼吸器

開と比較して，患者の精神的肉体的苦痛は少ないと思われる．しかし，レスピレーター使用は，〔文

確実に自分の病気が進行したことを認めること

1）大竹 進ら：DMD呼吸不全患者に対するになり，看護婦は，その患者の気持ちを受容す

NIPPVおよびNCPAPの試み，厚生省精神る態度で接しなければならない3）．ある患者は，神経．患委託費筋ジストロフィー症の疫学，

装着開始前は，「呼吸器をつけなければいけな

病態および治療開発に関する研究昭和63年度

いのは分るが，どうしても抵抗がある．」と話研究報告書，1989，p309

献〕

していたが，今では，病棟の療育キャンプにも2）松家 豊：進行性筋ジストロフィー症に対参加し，「NIPPVをしてよかったと思う．」

する体外式人工呼吸．医療 43；1250，1989と明るい表情で答えてくれた．

3）上野 轟：患者・家族の不安に対する精神

今後呼吸不全が進むにつれて，いずれは，
ウィ一二ングが出来なくなり，ベット上での生ー535−

的援助．小児看護，13：981，1990

NIPPVとインフォームドコンセント
国立療養所岩木病院
五十嵐

勝

朗

工

藤

下

山

庸

子

大

竹

工

藤

正

育

重

幸
進

D5例の平均値は83．4であった（表2）．

〔はじめに〕CO2ナルコーシスや低酸素血症の症状を呈し

表2 対 象 症 例た神経筋疾患患者に対して人工呼吸器の装着や
症 例

8
7
2
0
0

0

3

8

4

1

0

1
1

y

0

1

M

0

M

5

M

5

M
一

5

2

M

4

1

7

8

3

4

〔結

知能指数
D D D D D D G 歳

20（以下NIPPVと略す）とインスオームドコン

病型
D D D D D M L

1

9

7

DMD平均年齢：1
DMD平均IQ：8

らをもとに最近始めた鼻マスクによる人工呼吸
セントについて検討したので報告する．

1

6

トを作成し，日常的に情報を伝えてきた．これ

95開については「気管切開について」のパンフレッ

1

4の正しい情報を与えなければならない．気管切73

自分の健康・身体・生命について知りうる限り

42

人工呼吸が必要となる患者とその家族に対し

年齢
1

1

気管切開を行っている．

果〕

現在，当院に入院中の神経筋疾患患者で呼吸7例のうち，NIPPV使用直前に患者と家族不全を呈し，治療を受けている者は26例であり，は詳しく説明したにもかかわらず，正しく理解

その内訳は夜間酸素使用が9例，NIPPV使用

していなかった症例が1例あった．

が7例，気管切開が10例である（表1）．今回，また，NIPPV使用後の7症例と面接したが，

表1呼吸不全と治療方法

装着に関しては特に不安はないと答えた．この治療方法

中にCR装着からNIPPV使用に代わった3例

対象例数

は全例ともCRより，楽になったと答えてい

夜間酸素

た．

NI PPV

さて，患者は年齢やIQにかかわらず，誰も気管切開が自分の健康，自分の休，自分の命について情NIPPV使用の7例を通してインフォームドコ

報を得ることが出来ると言われている．そのよンセントを検討した．

い情報とは，「適当な時期に真実を患者・家族

この7症例の病型はDMDが5例，MyDがのレベルに合わせて繰り返して伝えること．質

1例，LGが1例であり，DMDの平均年齢は問の機会と場所を与え，場合によっては同じ状

17．8歳である．知能検査は鈴木ビネーを用い況の患者・家族と接触させてあげることが大切て測定し，最低値57から最高値が103で，DMである1）．」といわれている．

−536−

患者に最初の病状説明を行う職種は，欧米でに1，2度ある病棟行事の合間や家族会の会合

は医師と心理ソーシャールワーカーが同席してで話している．個別的情報は，患者・家族と時行うようだが，当院では，医師，指導員，看護間や場所を予め打合せしておいている．その時婦が同席して行った．時に，医師と指導員だけはよく理解してもらうために面接時問にゆとりのこともあった．

を持たせ，質問に答え，プライバシーが守られ呼吸不全の患者にNIPPVの導入を行うとき，るような場所う選ぶ必要があると思われる．場

患者とその家族には治療方法についてと，その合によって，よく理解されているか確かめるた

効果や合併症の説明を行って，長期成績などがめに1週間後に同じことを話し合うこともある．

明らかになっている場合は，それをもとに説明

また，同じ状況の患者・家族と接触させる場合されるが，新しい治療方法，長期成績の出ていは，すでに経験している家族に会ってくれるかない治療法については，現状について正確に伝どうかを確認してから，どのようなことで悩んえてきた．

でいるか要点を伝え，経験を伝えて貰うようお〔考願いしている．

察〕

NIPPV使用直前では，患者・家族に対し，

NIPPV使用患者の症例数が7例と少なかっ

病状と治療方法について詳しく説明していたにた．当院の鎌田が1984年の班会議で気管切開患もかかわらず，正しく理解できていなかった．

者の心理動向や不安などについて報告した結果

NIPPV直前では多少にかかわらず，心理的不と比較して，NIPPVは明らかに患者に不安を安・動揺があったものと推察される．このこと与えていないことが分った．呼吸不全の治療方

から状態が悪くなってから生命に関わる情報を法と現状，すでにNIPPV使用患者からは常に伝えることを避けるために，それ以前より伝え

不安や情報を聞いて「NIPPVについて」といておくべきであり，緊急の時ではコミュニケー

う対応についてパンフレットを作成する必要がションとしては最悪であると思われた．この対あった．この際の原則は真実を伝えることであ策としては「NIPPVについて」のパンフレッ

る．日本ではどこまで伝えるかが各界で議論さトを作成して，情報を提供しておく必要を感じれているが，当院では患者・家族から聞かれたた．

ことには真実だけは伝えるようにしている．し

患者・家族はそれぞれ知的，社会，文化環境，

かし，現実には心の痛む問題であり，その結果

宗教，生活歴などが異なったレベルにあること

は終末を迎えた患者・家族が答えを出してくれを認識し，患者・家族の理解できる立場に合わると思われる．

せて情報を伝える必要を感じた．

〔文献〕

さらに，一度だけの情報ではその時に理解で

1）MelsomPA：Psycho−SOCialaspectsof

きなかったり，患者・家族のおかれている状況

Splnalsurgeryandassistedventlationforが異なるので，何度も繰り返して話す必要があ

patients with a neuromusculardisease．

ると思われた．情報提供は，全体的な情報は月

EAMDA．Baarn，Aug．1990．p16−537−

NI P P Vの導入に向けて
1）国立療養所岩木病院
真 昭 育

利 正

橋 本 藤

高 塚 工

川

2

石

1

竹

・・1

〔はじめに〕

大l田山朗 治 進 玲五十嵐勝乱2）弘前大学病院にストラップでマスクを固定する．

当院では1990年から筋ジストロフィー患者の

5）人工呼吸器の送気のタイミングと胸郭の呼吸不全に対して鼻マスクによる管欧的陽圧換動きが一致しているかを確認しながら訓練時間

気（NIPPV）を実施し，その習得訓練はリハを延長して行く．

スタッフが行っている．今回は，これまでの訓練経過をもとに，当院におけるNIPPV訓練の

6）車椅子上で1時間以上可能となった時点
で習得訓練を終了する．

手順を整理し，さらに換気条件についても検討したので報告する．

7）その後は，従量式の人工呼吸器に変更し，自室のベッド上仰臥位で実施する．

1．訓練方法8）ベッド上で2時間以上可能となり，睡眠人工呼吸器は従圧式人工呼吸器バード社製
マーク8を使用し，患者の吸気トリガーのみで中も充分換気できるようになった時点で実際に夜間で実施する．

始動するように設定した．人工呼吸器の吸気圧

当院では1988年から機能訓練対象患者の全患は10cm水柱から開始し患者が慣れるに従い20cm

者に対して経口的なIPPV訓練をリハスタッフ

水柱まで圧を上昇させた．

が実施している．

訓練手川貞として以上の訓練手順と換気方法により，3回から5

1）最初は車椅子上で実施する．吸気圧は10回の訓練で全員NIPPVを習得することができ

cm水柱から開始し，マスクはセラピストが手にている．

持ち，患者の訴えがあった場合はいっでも鼻かⅡ．換気条件の検討

らマスクを離せる状態にする．

NIPPV習得訓練は従圧式人工呼吸器を使用

2）患者に鼻マスクを当て鼻からの圧感覚をしているが，自室のベッド上ではLP−6やKV感じさせる．苦しいと訴えがあった場合は口で−1などの従量式人工呼吸器を使用している．

の呼吸も併用する．

そこで，次にNIPPVの換気条件について検討

3）圧感覚に慣れるに従い，恐怖感を与えなした．

いように徐々に吸気圧を20cm水柱まで上昇させる．

DMD，14歳男子，％肺活量18．0％．この患者に対してLP−6を用いて，仰臥位，意識下に4）20cm水柱の吸気圧に慣れた時点で，患者快適な換気条件を検討した．

−538−

患者の実際の体重32kgとは別に，身長，年齢，

更に分時換気量，呼吸回数が決まった時（1

性別から標準体重を59kgと算定し，1回換気量

回換気量が決まった時）は，コンプライアンス

を590mlに設定した（表1）．

と吸気時間によって，気道内圧が決まるので気道内圧が，20cm水柱以下になるように吸気時間

蓑1従量式人工呼吸器の換気設定を設定する必要がある（表2）．
＊標準体重＝（身長−100）×0．9kgを採用．
＊身長はアームスパンを代用．

蓑2 気道内圧（20cmH20以下）

1）1回換気量＝標準体重ノ1kgあたり10mlを目安とする．
2）分時換気星＝1回換気量×1分間の呼吸回数
3）気道内圧が20cJEH20以下となるように吸気時間を調節する．

1分間の呼吸回数は10〜12回で息苦しくさや胸内苦悶などの訴えも見られず，適切な換気条件であった．・

NIPPVの習得をスムーズに行うためには，
経口的なIPPVを習得していることがひとつの

また，患者の実際の体重から算定した1回換

重要な要因であると思われた．

気量320mlでは，時間の経過と共に息苦しさや〔ま とめ〕

胸内苦悶などの訴えが出現し，口からの補助呼1．当院では経口的なIPPV訓練をリハス

吸を必要とした．
〔考

タッフが実施している．

察〕

2．以上の訓練手順と換気方法により，全員以上のことから従量式人工呼吸器での換気量

NIPPVを習得できた．

の設定は，患者の実際の休重で決めるのではな
く，患者の性別，年齢，身長から標準体重を算

3．NIPPVをスムーズに行うためには経口
的なIPPVを習得する必要がある．

定して決める必要がある．

−539−

MyDに閉塞型無呼吸症候群を合併した患者にN．CPAPを試みて
国立療養所鈴鹿病院

高 井 輝 雄湯 川 すみれ小 河 光 子

西ケ広 勝 子

1）MyD13例における夜間の呼吸障害を把〔はじめに〕
筋緊張性ジストロフィー（MyD）は睡眠時握するため，Sa02の変動をパネルオキシメー
ターを用いて測定した．

の無呼吸が近年多く報告されている．今回，当（1）動脈酸素飽和度の測定結果，13例全員病棟でもMyD13例全員にパルスオキシメー7）を装着したに日中の過眠状態や夜間の低酸素血症状が観結果，睡眠中の動脈酸素飽和度（SaO2）が90察された．中でも重度な1例にN．CPAP装％以下になる頻度が高いことが解った．夜間の着を試みた（表1）．

低酸素や仮眠症状の重い1例に睡眠ポリグラ

2）N．CPAP（Respironics製sleep easy

フイーが施行され，閉塞型無呼吸症候群（OSⅢ）の治療効果及び，装着に伴う看護上の問題

A）が認められた．

について検討した．

ター（ミノルタ製PULSOX

研究期間．平成1年12月12日〜平成3年8月

1981年にSullivanらが，1988年にHeらが，
重症OSAの治療としての有効性を示してい31日まで．

る1）経鼻的持続用圧呼吸（N．CPAP）をスムー

Ⅱ．症例．

ズに導入できる様に援助し，過眠状態の改善を症例：K．K．52歳，女性．

はかることを試みたので報告する．

主訴：四肢筋力低下，過眠．

Ⅰ．目的及び方法

家族歴：両親，健康，兄弟姉妹8名中1名に

蓑1 筋緊張性ジトロフィー症の夜間動脈血酸素飽和ど（SaO2）の測定結果（パルスオ辛シメーターによる）

2
7

ハ

6

1 2 8 0 5 6 8
0U 7 6 7 7 6 743（7．6）15（2．8）15（2．8）

4
6

8

一

0

8
6
5

4

＜

3

0
5

3
0

1
6

2

5

2
8

4

−540−

3

9
5

4（0．8）

7
7

一

6
5

6 3 5
2 5 2
5 5 5

1
5

13

172（31．1）

2

7
7
4

1
5

8（1．7）
37（7．1）7

9（1．7）
17（3．0）710（2．3）515（2．6）

U

54（11．4）

軽中重中中中中軽机中重重中

7
7

7

3
3
5

9
4

7

7
3
4

9
4

6

4
7
5

8
4

3

5
7
4

7
4

6

3
3
5

6
4

0

2
2
5

3
4

6

16（2．9）
9
5
5

2
4

1

6
5
5

l
4

56789101112

男男男男男男男女女男女男男

齢
年

1234

1
4

号
番
例
症

性測定時間
低酸素血症（SaO2（90％）（分）延べ時間（割合％）頻度（回／夜）同病発病．

1）問題点

既往歴：18歳，虫垂炎手術．

蓑3

現病歴：某大学病院でMyDと診断された．
以降四肢筋力低下のために近医へ通院と入院

パルスオキシメーターによる動脈血酸素飽和度の結果治療を繰り返す．
昭和60年．国立療養所鈴鹿病院へ入院 入院時

度量末等の診致

歩行可．
昭和63年頃より昼間の過眠状態が出現．
▲ U■

Ⅲ．N．CPAP装着による効果の検討▲ U︻ リ1）パルスオキシメーターの結果

〇

■ ﹇

一 U

▲
−

一 U

表2

︻ ︼

8

間が60秒以上に達している（表2）．

fT

▲ U

装着前では，Sa02が20％まで下降し，その

数夏色知慮
〜∂・00

パルスオキシメーターによる動脈血酸素飽和度の結果

22：〇〇

〇一00

2：00

4

80

6●CD

等

N．CPAP装着1週間後2月18日

N．CPAP装着前2月12日（1）マスクに伴う不快感がある．
（2）N．CPAP作動時の加圧気流による不快感（鼻閉感，鼻くうの乾燥）．
（3）N．CPAP作動時の騒音による同室者
への影響．

2）対策
（1）日中徐々に装着時間を延長していく．
（2）ベットサイド足元に加湿器を設置する．
（3）ダンボール箱にスポンジを入れた吸音カバーを使用し，防音をはかる．
22‥00

0

eO Z＝03

ぐ00

6・80

3）結果

結

￣装着後は，SaO之が80％以下になることはな（1）N．CPAP装着人時間を徐々に，延かった（表3）．

ばすことで2ケ月後には夕食前まで装着可能

2）血液ガス分析の結果になった（図1）．

装着前：PO255．9Torr，PCO255．2Torr，

夜間に移行したところ，装着が長時間に及装着2時間後：PO284．4Torr．PCO253．O

ぶと，顔面にマスクの圧迫の跡がみられるようになった．

Torr．

Ⅳ．N．CPAP装着における看護上の問題点と対第動脈酸素飽和度を定期的に測定し，CPAP
圧をその都度調節した．（現在の加圧は，7

−541−

L

図2

図1
（2）湿度は，70％程度に保つことで訴えは

4） N．CPAP装着前と後の，過眠時間の変化を調査した結果は次の様であった．

なくなった．

（1）装着している時は，過眠時間平均1．9（3）騒音はこのカバーで，訴えはなくなっ±1．0時間（M±SD）であった（図3）．

た（図2）．

−日のi色8民のF寺間−日のi應官民のロ寺間
6 月 4 El一−10 日

6

月

2

5

∈】一一一7

月l Eヨ

（時間）

（時間）

1．1
1．5

I．0

t．S

t．0

1．1
1●

l．1

1

4

5

8

7

8

9

10

25

（日）

12：00

27

28

29

30

1

（日）

過胃民のF寺闇帯

ま包材民のロ寺間帯
6；00

26

6：00

18：00

12：00

図4

図3
一542−

18ニ00

（2）装着していない時は，過眠時間平均

められており，これからの療養生活を充実にす

2．0±1．0時間であり，双方に有意な差は認める1歩となると考えられる．

られなかった（図4）．

〔ま とめ〕〔考1）MyD13例前例に夜間の過眠状態や夜間察〕

今回私達はN．CPAP装置の使用にあたって，

低酸素血症状が観察された．

導入期問の設定，加湿，防音対策を考慮するこ

2）重度の過眠状態と夜間低酸素血症を認めとにより，N．CPAPの効果をさらに有効にでた1例にN．CPAP装置を使用し，本治療法がきたと考える．N．CPAP装着の効果を高める

睡眠時の呼吸障害の改善に有用であることがわ

上では，患者の理解と協力が必要であり，本研かった．又日中の重度の過眠状態の改善傾向も究では，導入期間にこれらが得られる様になっ認められた．

たと考えられる．

3）N．CPAP装置の使用にあたって．導入

今後は，長期間にわたるCPAPのマスクによる圧迫に対して，ヘッドストラップの調節，（訓練）期間の設定，加湿，防音対策が必要と考えられた．

定期的なマスクの交換などを行い，圧迫による〔文

愁訴を少なくするようにしていきたい．

1）大井元晴ら：Nasal CPAP．呼吸，10：

N．CPAP装着後は過眠状態も改善傾向が認

−543−

献〕

768，1991

Duchenne型筋ジストロフィーの長期人工呼吸
管理中に経験した特発性自然気胸について
国立療養所南九州病院
福

永

秀

敏

大

窪

隆

一

森

豊

隆

志

山

中

弘

子

虞

津

泰

寛

〔はじめに〕者であった．気胸の成因と人工呼吸器の使用と近年，Duchenne型筋ジストロフィー（DMの関連については未だ不明な点が多いが，重篤D）の末期における人工呼吸器の導入により，な合併症の一つであり，若干の考察を加え報告

その生命予後は徐々に延長が見られている．特する．

発性自然気胸は，気胸発生の原因となったと思〔各症例の概要および経過〕

われる明らかな肺疾患が認められない患者に発

表1は，3症例の人工呼吸器の使用歴と自然気胸の発症状況である．

生する良性疾患である．しかし，DMDにおい症例1．21歳，1986年12月2日より体外式人ては，背景に心肺機能障害を持つため，生命予

工呼吸器を使用し始めてから3年9ケ月目，20

後を左右する上で重要な意味をもつ．
1986年に体外式陰圧式人工呼吸器を導入して

歳で右気胸をおこした（図1A）．自覚症状は，以来，当院において経験した特発性自然気胸は，

嘆声，食欲不振でチアノーゼは認められなかっ

いずれも人工呼吸器を24時間使用中のDMD患たが，頻脈，血液ガスデータの悪化は認められ
表1〜〜〜〜〜〜
21
415311

12934108

68
78
68
78
78
8
8
9
99
∩ロ
9nU
llllll☆各症例と人工呼吸使用歴＃症例1．H．K．
体外式陰圧式人工呼吸器（24h r）
同上＃症例2．T．Ⅰ．
体外式陰圧式人工呼吸器（24h r）
同上＃症例3．Ⅰ．E．
体外式陰庄式人工呼吸器 （24h r）
陽圧式人工呼吸器☆各症例の自然気胸の発症状況
自然

発 症 年月 日

年齢

部位

障害段階

1990 ．9 ．14

20

右

8

嘆声

持 続 吸 引 （138 日）

1991．6 ．14

20

左

8

左胸郡痛

持 続 吸 引 （58 日）

1991．8 ．3

20

左

8

左胸部痛

持 続 吸 引 （31 日）

2 ． 1． T ． D M D（
2 7）

1989． 10． 11

25

左

8

左胸部痛

穿剥脱気

3 ． Ⅰ． E ． D M D（
3 1）

1989． 10． 21

29

左1991． 3． 14

30

右

症例
（年 齢 ）

病型

1．H ．K ．
D M D
（
2 1）

気

胸

自覚 症 状

治

療

8

−544−

8

な し
右胸部痛

安静
持 続 吸 引 （8 日）

工呼吸器を使用し始めてから3年6ケ月目，25歳で左気胸をおこした（図1B）．自覚
症状は左胸部痛のみで 他覚
的には胸部レントゲン上の気胸の所見以外，チアノーゼ等
異常を認めなかった．
症例3．31嵐1987年10月31日より体外式人工呼吸器を使用しはじめ，9ヵ月後の19
88年8月1日には気管切開を受け，陽圧人工呼吸器に切り替えている．最初に人工呼吸器を使用し始めてから1年
8ケ月目の29歳の時，定期胸部レントゲン検査にて左気胸を初めて指摘された．この時
特に自覚症状なく，他覚的にも呼吸不全，チアノーゼ等認
めていない．
その1年9ケ月後の30歳の時，再び右胸部痛とともに右気胸を起こした（図1C）．
この時も感染の合併は認めた

図1気胸のX線像（A：症例1，B：症例2，C：症例3）
左が発症時，右が回復後である．
た．

が，呼吸不全，チアノーゼ，
頻脈は認められなかった．

〔症例についての検討〕

再発はその5ケ月後，左胸部痛とともに左気
胸をおこした．このときも頻脈，血液ガスデー

今回の症例はすべてDMD（障害度8）であり，初発時の年齢は20〜29歳であった．

タの悪化は見られたが，チアノーゼは認められなかった．

初発症状に関しては，背景に心肺機能の低下があるにもかかわらず，チアノーゼは無く，再その1週間後，再び左胸部痛と共に3度目の発を含めた6例中4例は胸部痛であった．嘆声

左気胸をおこした．発症時の症状は2回目とほが1例．定期レントゲン検査にて発見された例

とんど同じであった．

も1例あった．

症例2．27嵐1986年3月1日より休外式人−545−

自覚症状は比較的軽度であったため，定期胸部レントゲン検査は重要であり，人工呼吸器使

進行性筋ジストロフィーの17例中3例（DM

用中の突然の胸部痛に対しては，気胸を念頭にD：3）に気胸の発生を見たとのことである．まいれておく必要があると思われる．

た1978年のHarrisら4）による「鉄の肺」の使治療に関しては積極的に穿刺脱気，接続吸引用者の35％に気胸の発生を見たとの報告もある．

を行い，再発を含め6回とも特に胸膜癒着剤を今回我々の症例と比較した場合も，当施設で使わずに治癒した．症例1のように長期間にの常時40人程度のDMD患者の入院患者に対し渡って持続吸引を行った例もあり，3例中2例て，6年間で3例の発症率は，DMD全てが男

は感染を合併し，食欲低下もみられたため，感性であるという条件を考慮しても，高率である染のコントロール及び栄養管理は予後を左右すといえる．またすべてが，人工呼吸器を使用中る上でも重要であると思われる．

であったことも興味深い事実である．

〔考

年齢については今回の3症例は気胸の好発年

察〕

一般人口における特発性自然気胸の発生は，齢にあたり，今までに報告されている筋ジスト

1985年の堀越ら1）の疫学調査によると18−24歳

ロフィー患者における発症も19〜31歳であり，にピークがみられ 次が25〜29歳であった（哀ほぼ同じ結果になっている．

2）．身長が高いほど，体重が軽いほどリスク

今回の我々の症例において，気胸を合併してが高くなり，発生率は，人口10万人に対し16人

いない他の入院中のDMD患者と比べて特に身ほどで，男女比は約9：1であった．1980年の長が高く，体重が軽い傾向は無かったがDMD

深津らの報告2）によると，進行性筋ジストロ

は本来身長に比べて体重は軽く，健常人に比べフィー90人の施設において，4年間で6人の気胸

自然気胸の危険度の高いことは考えられた．

患者（DMD：4，L−G：CMD：1）を経験〔おわリに〕

したとのことである．1987年の松家3）の報告によ筋ジストロフィーにおいて，人工呼吸器が普ると，体外式陰圧式人工呼吸器を実施して以来，及され初めて徐々にその生命予後の延長が見ら

表2☆一般人工と過去の進行性筋ジストロフィー（PMD）における気胸の発声に関する報告
報 告者

発 声 率 （数 ）年齢

堀越

16 ／ 人 口 10万（
D 18− 24（1985）人対（
9 25〜 29

深津（1980）
松家（1987 ）

6 例／ 4 年間
入院総数 ：

13・
−31

3例

2い−23
不明

H a r r is（1978 ）（
35 ％ ）

自検 例

3例
6 年 間 （1986− ）

男 ：女

すべて

使用人工呼吸器

その他

健常人を対象身長 ／ 体重 ：高 い ほ と好 発

使用せず

男性

90人

使用期間

性別

D M D

4人

L −G

1人

C M D

1人

すべ て

体外式陰圧式重症呼吸不全

男性

17例

患者を対象

体外式陰圧式重症呼吸不全
患 者 を対 象

20一
一30

すべて

陰 正式 ：2 例

男性

陽 圧式 ：1 例

−546−

D M D

3 人

れ，近年気胸の好発年齢まで生存する例が増え

者における自然気胸の発生について．昭和55てきている．他施設との比較においても，筋ジ

年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストロ

ストロフィー（特にDMD）においては気胸をフィー症の臨床病態および疫学的研究研究報

合併しやすい傾向にあると思われる．

告書1981，p220

人工呼吸器の使用との関連については，使用

3）松家 豊：筋ジストロフィー症に対する人を開始する年齢が20歳前後であり，好発年齢と工呼吸の合併症，気胸，無気肺について．昭重なるため，呼吸器の影響の有無については結

和62年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジスト

論を出しにくく，今後の検討を要すると思われロフィー症の療養と看護に関する臨床的．心る．

理学的研究研究報告書，1988，p489〔文献〕4）Harris K S：Continuous negative

1）堀越裕一：職員集団における特発性自然気

Chestwallpressuretherapyinthemanage

胸に関する疫学的研究．新潟医学会雑誌，

mentofsevererespiratorylnSufficiency．

66：274，1985

HeartLung，7：1000，1978

2）深津 要ら：進行性筋ジストロフィー症患

−547−

病

態

生

理

筋ジストロフィー患者の呼吸・循環機能
国立療養所西多賀病院
服

部

彰

涌

巣

武

小

野

勝

彦

【はじめに〕〔結果〕

筋ジストロフィー患者では，骨格筋ばかりで表1に各測定値を示す．1秒率は正常であっなく呼吸機能と循環機能が低下する．われわれ

たが，％肺活量は高度の低下を示した．また，は，筋ジストロフィー患者において，呼吸機能

蓑1各

測

定

値

と循環機能を同時に測定し，その関連性につい
心拍出鼻 2．32±0．96（Mean±SD）D／minて検討した．

月／min／m2

駆出率％

対象は電動車椅子で移動可能なDuchenne型％肺活量 27．7±12．1

33．9±16．3

筋ジストロフィー患者（Stage7〜8），男性−秒率82．8±12．5

16例，女性1例の計17例である．年齢は19±3PaO287．1± 5．6

BE

E︒

PaCO2 45．6± 4．2（Mean±SD）歳，身長156±11cm，体重41±％％誓mm

心係数 1．69±0．60〔対象および方法〕

3．8±1．9

13kgである．安静臥床位にて，呼吸機能測定装置（H1−298，チェスト社）および心エコー

心拍出量と駆出率も同様に高度の低下を示した．

装置（EUB−565，東芝社）を用いて，％肺活

動脈血液ガスでは，Pa02の軽度低下とPaCO2量，1秒率，最大呼気速度，心拍出量，駆出率

およびBEの軽度上昇が認められた．

を測定し，さらに動脈血を採血して，PaO2，

図1に心拍出量及び％肺活量と体重との相関

PaCO2，BEを測定した．

図を示す．両者とも有意な正の相関が認められ

I／mIn

0

％

20

30

40

50

60

0

Weight20

30

40

Weight図1心拍出量および％肺活量と体重との相関図
−549−

50

60

Kg

た．％肺活量，1秒率，最大呼気流速度と心拍例において，心機能と血液ガスの値を比較した．

出量，駆出率には有意な相関は認められず，肺

身長は2群問に差はなかったが，体重は20％以

機能と心機能の低下の程度に明らかな関連は認上群が有意に大きい値を示した（図2）．図3

められなかった．

に両群のPaO2，PaCO2，心拍出両，心係数を換気不全が発生しやすいと言われている％肺示す．Pa02は20％未満群で低下する傾向を認

活量20％未満の患者6例と，20％以上の患者11めた．心拍出両は20％未満群で有意に小さく，

Mean±SD

0
4

T
■

0
3

辞
O
N

霊O
、
■
￣
7
＿

10

＞
：
ニ
：
く
三
？
＝
＝
ち
・
叉

20

L
tp
T）
⊂
；⊃

1Jy
む＿
ボ

ミ
＝
j・
▲
レ
フ
〉
．
〜
＝
￣
、三
二

Wei9ht

Hight

mmHg

t二三塁

図2 ％肺活量が20％未満と20％以上の患者の身長と体重
Pく0．1

［

Pく0．01

Mean±SD

けmln／m2
P＜0．1

「「

CO
Cl
図3 ％肺活量が205未満と20％以上の患者の動脈血液ガス，心拍出量．心係数
Pao2

Paco2

−550−

身長と体重の影響を除くため心拍出量を体表面かったと報告しているl）．本研究では％肺活量積で割った心係数でも小さい傾向が認められた．

と心拍出量は身長には相関しなかったが体重と以上より，20％未満群では，20％以上群に比しは相関を示し，体重の低下が呼吸循環不全を示て有意に体重が小さく，また心機能が低下してす可能性がある．呼吸循環不全による栄養摂取いることが示された．

低下により休重減少が生ずるのか，体重の減少〔考に伴う筋肉量の低下が呼吸循環不全につながる察〕筋ジストロフィー患者においては，呼吸不全の進行は呼吸苦の訴えやチアノーゼ，CO2ナルのかは不明であるが，体重減少が進む場合には
呼吸循環機能を慎重に評価する必要がある．

コーシスの発生などにつながり十分に注意され〔ま とめ〕ている．心機能についてはその症状が明確でな

1）筋ジストロフィー患者の呼吸機能と心機能

く，呼吸不全の症状に画されている可能性もあの問には有意な相関を認めなかった．

る．本研究では，％肺活量と心拍出塁，駆出率2）体重と％肺活量，心拍出量に有意な負の相とは有意な相関は認められず，肺機能と心機能関を認めたが，身長とは相関が無かった．

の低下の程度は一致しなかった．しかし，呼吸3）％肺活量が20％未満の患者では，20％以上

機能の低下がある一定以上になると心機能の低の患者に比して，体重と心拍出塁が有意に低下下が進む可能性が示唆され，呼吸不全の患者でし，Pa02は低値を示す傾向が認められた．

は心エコーなどを使用して心不全の発生に十分〔文注意する必要がある．

1）本多瑞枝：Duchenne型筋ジストロフィー

本多らはDuchenne型筋ジストロフィー患者
における心不全は，死亡直前まで明らかでな

一551−

献〕

症の心機能の経年的観察，死亡例と生存例の比較．千葉医学，61：187，1985

DMD患児の日常生活における血中乳酸値の変化について

也

山

下

聡

美

北

井

真知子

堀

田

外志子

西

村

節

子 征 美 美一雅 則 里 酒家

井 表 田 野本

園 井 中 前

国立療養所医王病院子〔はじめに〕

装着により，AからDの4グループに分類し比Duchenne型筋ジストロフィー（DMD）で較検討した．

は，一最近，筋細胞壊死に対する運動負荷の影響

2．方法：血中乳酸値は，耳菜採血した検体を，について再び注目されるようになってきている．

バクスター社製アナロックスで測定した．測定

しかし・DMD患都盲おける筋肉疲労のひとつの目安とされる血中乳酸値1）の検討はほとんど

は訓練，入浴及び睡眠の三場面において，その前後で血中乳酸値を測定した．

行われていない．血中乳酸値を簡単に測定でき

現在DMD患者における血中乳酸値の文献やるようになったことから，本研究ではまず，研究は無く，今回の正常値が患者に適したもの

DMD患者の日常生活における血中乳酸値を測であるかは不明である．そこで，今回は血中乳定し，重症度による相違について比較検討し酸値の変化で比較検討を行った．

た．

〔結果と考察〕訓練場面については，その前後でA，B，Cグ〔対象と方法〕（表1）
1．対象：DMD患者17例を，身体機能ステー

ループの血中乳酸値に有意な変化は認められなジ及び体外式人工呼吸器（CR）非装着，夜間かった．Dグループでは，0．36±0．15mmol／

蓑1βから0．04±0．09へと有意（p＜0．05）に上昇

対象と検査方法および測定場面した（図1）．

〔対象〕機能別に4つに訂Oup分けをした
A group stage2〜4の4例
B group stage5〜6の4例
C group stage7のCR非装着患者4例
D group stage7のCR装着患者5例

A，B，Cグループでは，以上の結果から血中乳酸値を筋肉疲労の目安とすることは困難であった．一方，Dグループでは有意差が認めら〔検査方法〕
血中乳酸値は，耳菜採血した検体を，バクス
ター社製アナロックスで測定した．
〔測定場面〕（1）訓練 Agroup
歩行前後
Bgroup
四つ這い，いざり前後
C・Dgroup ストレッチ前後（2）入浴前後（3）睡眠前後（21：00と6：00）

れた．これは，酸素の取り込みが不充分なために，血中乳酸値が上昇したのではないかと思われた．
入浴場面の比較については，各グループとも有意な変化は認められなかった（図2）．
これは，入浴による負荷に対する個人差が大きいためであると思われた．

ー552−

mol／1

皿皿81／1

訓練前 訓凍後A group（4名）

訓練前 訓練後

訓練前

B group（4名）

C group（4名）

訓練後

訓練前

mmOl／1mm01／1mmol／1

入洛前 入浴後

入浴前 入浴後

入浴前 入浴後A group（4名）

B．訂Oup（4名）

C group（4名）

図2

入浴前後の乳酸値の変化

睡眠場面については，その前後でA，Bグルー

訓練後

D group（5名）（デークーは平均±SDで記載）

図1訓練前後の乳酸値の変化

Ⅲ的1／1

mol／1

m皿01／1

入浴前 入浴後D

訂Oup（5名）（デークーは平均±SDで記載）

0．33±0．09へと有意（P＜0．05）に低下したプの患者の血中乳酸値は，0．45±0．14mmol／β（図3）．

から0．29±0．11へと有意（P＜0．05）に低下しA，Bグループの呼吸状態は極軽度に低下した．Cグループでは，有意な変化は認められなているが，夜間における酸素の取り込みは正常かったが，Dグループでは，0．50±0．20からに近い状態で行われており，呼吸筋でのエネル−553−

m皿01／1

1．0

mol／1

皿皿01／1

P＜0．051

1．0

P＜0．051l

起床時 就寝時

A・B

訂Oup（8名）

起床時 就寝時￣1

起床時 就寝時

C grolユp（4名）

D

訂Oup（5名）

図3 睡眠前後の乳酸値の変化 （デークーは平均±SDで記載）

ギー代謝にはあまり異常はないと考えられた．
一方，Cグループは特に夜間呼吸障害を合併

1．ストレッチ訓練において，呼吸機能低下を持つ患者では乳酸値の上昇を認めた．

してくる時期であり，夜間酸素の取り込みが悪2．入浴では，血中乳酸値の上昇は認められなく，呼吸筋のエネルギー代謝の際に嫌気性解糖

かった．

が生じるのではないかと思われる．呼吸筋への3．睡眠において，ステージ2から6までの患

酸素の供給が低下すると，呼吸筋のエネルギー者では，就寝時に比べ起床時に血中乳酸値の低消費は増大するとさ2）れ，低換気，酸素不足，下を認めた．ステージ7のCR非装着患者では，呼吸筋疲労の悪循環が生じ しいては呼吸筋細有意な変化は認められなかったが，CR装着患胞の破壊が増大してくると考えられた．

者では，就寝時に比べ起床時に血中乳酸値の低Dグループでは，CR装着によって夜間酸素下が認められた．

の取り込みが正常に近い状態となり，呼吸筋で〔文のエネルギー代謝が改善され，血中乳酸値の低1）栗山節郎ら：スポーツマンの運動療法．南下が認められたのではないかと考えられる．

江堂出版，1990，p217

献〕

2）諏訪邦夫：呼吸不全の臨床と生理〔改訂新〔ま と め〕
DMD患者の血中乳酸値を測定し，下記の結
果を得た．

−554−

版〕，中外医学杜出版，1990，p217

筋緊張性ジストロフィーにおける性腺ホルモン系と脂質代謝系の検討

中

村

本

間

松

柳

梶

原

一

也
宏

淑

子
斉

荘

美 子 美 子緒奈 淳 英 和家

井 村 牧 場本

向 中 小 大国立療養所医王病院

平〔はじめに〕〔対象と方法〕

私達は昨年，筋緊張性ジストロフィー（My

当院入院中のMyD患者，男性6例（38〜58

D）患者の性腺ホルモン系と脂質代謝系1）に歳）を対象とした．

ついて検討した．その結果，MyD男性患者で各々の患者についてテストステロンを平成3は，男性ホルモンの低下が皮下脂肪厚の増加に

年6月から9月の12週間にわたり，毎週一回，開通していることが示唆された．それをもとに

体重1kgあたり3mgの割合2）で筋肉内投与した．

私達は，血中の男性ホルモンが増加すると，皮投与前と投与解しより9週目，投与終了より2

下脂肪厚の減少から体重減少し，単純な動作を週目にハーペンデンの皮脂厚計で皮下脂肪厚をとる時間が短縮するのではないかと考えた．そ測定，血中のテストステロン，エストラジオー

こで，今回はMyD男性患者に男性ホルモンをル，トリグリセライド，24時間尿中のエストラ投与し，これらの変化と脂質代謝の変化を検討

ジオール，クレアチニンを測定した．また，車したので報告する．

イス移動，仰臥位から起き上がる動作，および皮下脂肪厚．．．．・・・●●●−●●■・・・・・．√1

登芦￣事故一一や前

後

前

図1皮下脂肪厚・体重の変化
−555−

中

後

⁝⁝MH

60

A B C D E F←一一一一一一・■−■・一一■−■

血中テストステロン

血中エストラジオール

娼／day

pg／此
100

20

80

15

60

10

40

5

20

A B C D E F

25

二⁝⁝MH

ng／1通

尿中エストラジオール

0

0

前

中

後

￣

前

中

後

▼

前

中

後

図2 血中テストステロン・血中エストラジオール・尿中エストラジオールの変化
捻コレステロール

トリグリセライド

喝／亜

喝／亜

200

150

A B C D E F

M−⁝⁝M H

250

100

50

前

図3

中

0

後

前

中

後

総コレステロール・トリグリセライドの変化

四肢の屈伸運動の所要時間を測定し，これらとエストラジオールが，尿中に排泄されたためとテストステロンの関連性を検討した．

考えられる．

〔結果および考案〕

総コレステロール，トリグリセライドは，テ

テストステロン投与により，皮下脂肪厚は減少せず，体重減少もみられなかった（図1）．

ストステロン投与中から投与後にかけて低下した（図3）．

血中テストステロン，血中エストラジオール，

HDLコレステロールは，テストステロン投

尿中エストラジオールは，テストステロン投与

与中に低下し，投与後再び上昇した（図4）．

中に上昇したが，投与を終了すると低下した（図尿中クレアチニンのテストステロン投与によ2）●．これは，テストステロンから変換された

る変化はみられなかった（図4）．これは−556−

HDL−コレステロール

尿中クレアチニン

喝／戯

g／day

MA
←●B
◎

◎・・◎C
か・◎D
ロ・□E

■●・●一一■●1・0．4

二㌔丁−●≠子瑠 ・・一F
8・・・・・・カ二・・・…一・ロ

正二L＼0

前

図4

中

0．0

後

前

中

後

HDLコレステロール・尿中クレアチ二ンの変化

持直位て詔温度組での彗諾品

仰靴での下讐温二二NH

秒

A︻月C D E F

25

20

15

右

10

5

0

前

中

後

秒
25

ー■、●t

20

●

．ゝ．・・・−ぺ
15

左
10

5

前

中

後

OL￣元

中

後

図5 運動 機能 の 変化
筋肉量の変化をみるために測定したが，増加は仰臥位から起き上がり坐位になる動作の速さは，ないと判断された．

テストステロン投与中に3例が時間短縮し，2

四肢それぞれの屈伸運動を反復10回行い，所例は変化がみられなかった（図6）．これらの要時間を測定したが，テストステロン投与によ結果が得られたのは，テストステロンの投与期

る変化はみられなかった（図5）．車イスによ間が12週間と短期であり，仮定していた皮下脂る10m移動の所要時間は，3例が時間延長した．

肪厚の減少，体重減少及び筋力増強が認められ−557−

仰臥位からの起き上がり動作

車椅子移動

D十・・・・・・が・・・・・・・口

40

20
30

．■

A B C D E F

50⁝H掴⁝M H

砂

』・一

20

10

ヶ●●一・・・■■・●・・・・●・一・◎

10

0

前

中

後

前

中

後

図6 車椅子移動・起き上がり動作の変化〔文

なかったことが関連していると考えられる．
今後は，男性ホルモンおよび蛋白同化ホルモ
ンの長期投与も含めて，筋九

献〕

1）本家一也ら：筋緊張性ジストロフィーにおける性腺ホルモン系と脂質代謝系の検討．平

ADL，脂質系

成二年度厚生省神経疾患研究委託費筋ジストの改善を検討していきたい．
〔ま と め〕

ロフィーの療養と看護に関する総合的研究成12回のテストステロン投与では，皮下脂肪厚

果報告書，1991，p469の減少にはつながらず，運動機能の変化もみら2）Griggs，RG：Effect oftestosterone on

れなかった．しかし，総コレステロール，トリ

muscle protein synthesisin myotonic

グリセライドおよびHDLコレステロールの減

dystrophy．AnnNeurol，20：590，1986

少に，何らかの作用をもたらしている可能性が示唆された．

ー558−

国立療養所関連DMD双生児の全国調査検討

一第2報−

国立療養所鈴鹿病院
高

井

輝

雄

〔はじめに〕が当然考えられる所である．そこで遺伝的に全DMD症は，本来稀な且つ遺伝する難病であく一致することを証明する卵性診断を行っておる．原因治療法の確立されていない現時点におくことは，今後の議論の正確性を期するためにいては，これら医療にたずさわる者として，遺是非必要である．最近DNAレベルで個体識別

伝以外のケアーの有意義な諸条件を求明するこを行うことがDNA多型性を使って可能となりとは責務である．そこで遺伝的に同一なDMD

最も確率の高い証明法であることが判明してき双生児の経過を詳細に比較検討することにより，た．そこでDNAフィンガープリントを行い，遺伝以外の修飾因子，例えば医療による変化な

図1の如き結果を得た．上方より大○兄弟の33

どの可能性や11スクファクターなどの解明を目−6と33−15マルチローカスプローブの上段凪

的として昭和63年以来検討して報告してきたl）．

下段鼠 順次，残○見取 城○兄弟，笹○兄弟

即ち，双生児兄弟の臨床経過は，ほぼ1年以内のDNAフィンガープリント各バンドを示しての差で平行すること，脊椎の矯正は肺活量維持，いる．各組の兄弟は，全バンド完全に一致して合併症の予防上大切であること，延命上CRはおり，DNAフィンガープリント診断上は一卵3年余月の効果のあることなどが明らかになっ性双生児と確認された．

た2）・3）．今回は，最近開発されてきたDNA
フィンガープリント法による双生児の卵性診断を行ったので報告する 1）．
〔方法〕

前回報告5）の如く，筋ジス病棟のある全国国立療養所27施設の症例の比較研究を継続することにした5）．全国のDMD双生児例の入院症例
は西多賀，新潟，鈴鹿，西別府病院の四施設に入院中である．これら双生児4組8例，並びに家族，職員の了解と協力を得て採血，秘密厳守のもと，Jefferysの2種類のマルチローカスプ
ローブ33−6と33−15によりDNAフィンガー

図1

プリント法にて検索した4）．帝人バイオ・ラボ

尚，赤血球抗原は，ABO型，Rh型，Rh−

ラトリーブの協力によった．

Hr型，MN型は全組一致していた．しかし，〔結大○組は，MN型において数年前の検査は不一果〕

双生児には，言うまでもなく一卵性と二卵性致であったが，今回の再検にてM型と一致した

ー559−

ものであった．この点に関しては，今後経過を1947

観察検討していく必要があると考えられる．以2）飯田光男ら：DMD双子兄弟の合併症の検上より，四組のDMD双生児兄弟は，身長，体討．昭和63年厚生省神経疾患研究委託費筋ジ

格，顔貌は殆ど見分け難いほど同じであり，赤ストロフィー症の療養と看護に関する臨床的

血球抗原も同一であり，DNAフィンガープリ

心理的研究研究成果報告書，1989，p1

ント上も完全に一致しているのでこれら双生児

3）山崎元義ら：双生児を服務DMD三人兄弟

は一卵性双生児であると確認した．

例の進行パターンについて；昭和63年度厚生〔ま と め〕

省神経疾患研究委託費筋ジストロフィー症の（D入院中の4組8例の双生児について血液を検療養と看護に関する臨床的心理的研究研究成果報告書，1989，p387

体としてDNAフィンガープリント診断を行っ

4）残香昭雄ら：双生児の卵性診断とDNAた．

フィンガープリント．医学のあゆみ，144；②Jeffreysの2種類のマルチローカスプロー
ブにて各双生児問の各バンドは完全に一致した．
③DMD双生児は，血液型ともあわせて一卵707，1988

5）高井輝夫：国立療養所関連DMD双生児の全国的調査検討．平成3年度厚生省神経疾患

性双生児であると確認した．
【文

研究委託費筋ジストロフィーの療養と看護に献〕

1）沖中重雄ら：一卵性双生児に見られた進行性筋ジストロフィー症．脳と神経，2；193，−560−

関する総合的研究，1991，p455

プ

∃

シ

ク

ワ

ツ

夜間の低酸素血症とその対策
岩木病院整形外科

大呼吸不全と呼吸筋■

竹進hypopnea，呼吸が全くないapneaがあります．

呼吸不全は肺障害とポンプ障害に分けられ，

特に夜間睡眠時の呼吸の異常は，睡眠時無呼吸

従来は，ガス交換障害に関心が払われてきまし症候群として，注目されてきました．末期のDたが，最近は呼吸筋疲労が呼吸不全の主要な病MDに特徴的な呼吸としては，舌咽呼吸，船を因の1つであることがも明らかになってきまし

こぐように頭と体幹を前後に動かす船漕ぎ呼吸た．そして，呼吸筋として多くの筋肉が関与し

rowaboatrespiration5）などがあります．

ています．吸気筋についてみますと，横隔膜，

低酸素血症

外0間筋をはじめ多くの呼吸補助筋があります．

当院では，1987年から筋ジストロフィーの夜呼気筋については，安静時は，肺の弾性で受動間の動脈酸素飽和度（S．02）の変化をパルス的に行われますが，強制呼気筋としては，腹筋

オキシメーターで観察しています．一般にS．

をはじめ多くの筋肉があります．

02で70−80％．P．02で50torr前後で臨床的に呼吸筋の強さは，上肢，下肢の筋力と同じよチアノーゼを認めるようになります．また，

うには測定できません しかし呼吸筋力を反映

S♂02が50％以下になると細胞障害が出現し，する指標としては最大吸気時の口腔内圧ピーク

ほとんど死亡してしまうといわれます．

値MIPと，最大呼気時のピーク値MEPがあり，記録時の問題点として，センサーの当てかた

呼吸筋の滅弱の程度を知る上で参考になります．

で数値が変化します．完全にセンサーが外れて

MEPと月齢を見ると負の相関があり，年々低

しまうとアラームがなり，脈拍もS．02も記録

下しています．MIPと月齢も同様に低下してされません．しかし一部分だけ外れた状態をあいます．MIPとMEPにも正の相関がありまし

えて作ると，脈拍数が1／2になり，S♂02が記

た1）．
呼吸の異常
呼吸の異常

雪害

＝●‥日日‥‥‥‥

についてまと●‥■完全にはずれる

一部はずれる

めますと，呼吸数，深さ，●●一一●■一一■●一一一一●

Oの⁚のt

せ宍道

て考えられまOS 訳の異常に分け−■−一一一一●−●一一○

呼吸数と深さ●一 ●一●

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す．呼吸の深さの減少した

図1センサーの状態による記環の変化

−561−

一●

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図2 気道閉塞時の記録
突然の徐脈と1−2分後の低酸素血症がみられた
録される場合と，されない場合があり，デークー

気道分泌物の量および粘性の増加が一次性の原の解釈に注意が必要だと思います（図1）．そ因で，分泌物により気道閉塞が起こり，その結のほか末梢循環の悪い人にセンサーがずれるか果として抹消側の肺の虚脱が起こるという考え

らといって，テープで強く巻き付けてしまうと方です．一方，第2の仮説は肺容量の減少と肺脈波が出なくなることがあ■ったり，指に潰瘍をの局所性低換気がはじめに起こり，その結果，つくることもあります．パルスオキシメーター

気道分泌物の排出障害が起こって，分泌物が気の使用時の注意としては，以上のような点があ

道を閉塞するというものです．筋ジストロ

りますが，多くの症例では再現性があり，理解

フィーにおいては，第2の仮説が当てはまるよ

できないデークーの時は，後日再検するとよいうに思われました．

と思います．

夜間の低酸素血症からみた呼吸不全分類

気道閉塞時の記録では気道閉塞と同時に脈拍

一般的な呼吸不全の診断基準としては，Pク

数が半減し，その後1−2分後に低酸素血症が02とP．COzからいろいろな基準が出されて観察されています（図2）．

います．さらに筋ジストロフィーに関する呼吸

潜在性呼吸障害期に分類される症例では，％V障害については，中島先生の呼吸不全分類が始Cは平均30％と低下は認められましたが，昼間めて作られ，臨床的に利用されてきましたが，の動脈血ガス分析ではほぼ正常範囲に保たれて実際の症例を当てはめてみるとなかなか分類でいました．しかし，夜間はS．02の低下が見らきない症例があります．そこで最近は，石原先

れ，90％以下にも低下し，特に深夜から，早朝生の分類を利用して実際のケア一に当たっていにかけて低下していました6）．

ます7）．さらに当院の症例の分析から，夜間の

これら夜間の低酸素血症の原因としては，中低酸素血症による呼吸障害の評価を試みていま

枢性無呼吸によるもの，気道閉塞，さらに無気す．夜間記録中のS．02最低値が，91％以上の肺が考えられています．無気肺の機序について

ものをステージ1，86−90％のものをステージ2，

は，昔から2つの考え方があります．1つは．

81−85％のものをステージ3，80％以下のもの−562−

の評価が早い段ステージ 1階で出来るようにしています．
石原先生によると，DMDの肺高血圧は．
P．02が48torr
以下になると起こるといわれます8）．当院のD
MDのP．02とS。02の相関を
100

95

90

85

80

75

1

1

1

1

1

1

96

91

86

81

76

100

95

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85

80

75

1

1

1

1

1

1

96

91

86

81

76

検討した回帰式
からは，P．02
が48torrのとき

図3 夜間の低酸素血症からみた呼吸不全分類のS〃02は79％

をステージ4と分数し分析しています（図3）．

と推定されます9）．従って，右心不全を予防す

これらのステージと石原先生の呼吸障害度分るためにもSα02を80％以上に維持することが類とはほぼ相関し，呼吸不全末期に分類された大切と思われます．

7例は，全例ステージ4でした．ただ潜在性呼従って，ステージ4になったときは，酸素の吸障害期に分類された症例でも，夜間の低酸素投与を開始します．それでも，低酸素血症が改血症が観察されました．

善されないときは，NasalIntermittent Posi−

経時的に観察した症例についてみると，各ス

tivePressureVentilation（NIPPV）を開始しテージでの経過期間は，ステージ2から3がています．一時体外式陰圧人工呼吸器（CR）を7カ月，ステージ3から4が10ヵ月で移行して経て，NIPPVに移行しましたが，最近は，CRいました．

を経過せずにNIPPVに移行しています（表各ステージ別の定期検査と治療方針について

1）．

呼吸不全関連項目として
表1夜間の低酸素血症から見た定期検査と治療

は，夜間のS。02のチェック

S ．0 2

呼吸機能BGA

ス テ ー ジ1

1 ／年

1 ／年

1 ／年

深 呼 吸 ・腹 式 呼 吸 ・IP P V

吸機能を各ステージに合わせ

ス テ ー ジ2

2 ／年

1 ／年

1 ／年

深 呼 吸 ・腹 式 呼 吸 ・IP P Vて検査しています．ステージ

ス テ ー ジ3

3 ／年

2 ／年

1 ／年

深 呼 吸 ・腹 式 呼 吸 ・IP P V

ス テ ー ジ4
気切 前
気切 後

1 2 ／年
3 ／年

1 ／年
1 ／年

0 2投 与
1 2 ／年 改 善 され ない と き はN IP P V
1 ／年のほか，動脈血ガス分析，呼2では年2回．ステージ3では，年3回の夜間のS Oのチェックを行い，ステージ4

ー563−

治

療

NI PPVについて

蓑3

NJ PPVの特徴

NIPPVは，Ellis日日，Kerby＝），Branth−waite12）が報告し，当院でも1988年から試みてきました13）．
NIPPVに必要なものとしては（表2），鼻表2

NIPPVに必要なもの

1．マスク（Respironics社製）
2．ストラップ
3．レスピレーター
4．マウスピース（ガーゼなどで代用）
5．モニターNIPPVの利点
1．気管切開が不要・日常生活の規制が少ない
2．換気量・酸素濃度などの条件を自由に選択できる
3．夜間睡眠中でも可能
4．喀疾が出せない急性期にも適応できる
5．外出・外泊も可能
6．装着が簡単・体位変換が容易
7．騒音が少ない・寒くない
NIPPVの欠点
1．レスピレーターが必要（約50万円）
2．鼻根部の圧迫がおこりゃすい
3．マウスピースかガーゼが必要・・

マスクがあり，Respironics社製のCPAP用の次に欠点としては，レスピレーターが必要（約

マスクを使っています．マスクを押さえるため50万円），鼻根部の圧迫がおこりゃすい，マウのストラップはベルクロで止められるものを1

スピースかガーゼが必要，などがあります．N−2本用意します．レスピレーターは何でも使IPPV導入の手順としては，マウスピースでのえますが，一番安く，外泊にも使えるKV−1

IPPVを練習■し，昼間いろいろな体位でNIPP（木村医科器械社製）を主に使用しています．

Vを練習します．つぎに，夜間モニターをしな

睡眠時の口からの気流のもれを防ぐためにマウ

がらNIPPVを行い，モニターなしでのNIPP

スピースを作成していますが，出来あがるまでVに移行するようにしていますが，急性増悪期

は，ガーゼなどで代用しています．モニター用の症例ではマウスピースでのIPPVを出来ていの器械としては，最初の何日かだけパルスオキる症例は，最初から，24時間のNIPPVも可能

シメーター，呼気ガスモニター，スパイロメーです．現在まで6例にNIPPVを行っています

ター，を用いています．その後は，月1回のパが，全例問題なく経過しています．

ルスオキシメーターによるチェックだけ行っています．

以上夜間の低酸素血症を中心に述べさせていただきましたが、患者さんならびに筋ジストロ

NIPPVの特徴として以下のような点が挙げ

フィー病棟、および訓練室のスタッフの皆さんられます（表3）．利点としては，気管切開がのご協力に感謝致します。

不要なため日常生活の規制が少ない，換気量．

1）石川玲ら：DMD患者のMIPとMEP．第44

酸素濃度などの条件を自由に選択することがで

回国立病院療養所総合医学会，1989．10．27‥

きる，夜間睡眠中でも可能，呼吸器感染症で喀仙台．

疾が出せない急性期の症例にも適応できる，外2）福地義之助ら：Sleepapneasyndrome（睡出．外泊も可能，装着が簡単で体位変換も容易

眠時無呼吸症候群）．呼吸，2：752，1983にできる，騒音が少なくCRに比較して寒くな

3）滝島任ら：睡眠時無呼吸症候群の診断．治い，などがあります．

療のための新しい試み．日本医事新報，3292：−564−

27，1987

費筋ジストロフィーの療護に関する総合的研究

4）田代哲男ら：精神科領域の睡眠呼吸障害．

昭和62年ど研究報告書，1988，455−特に睡眠時無呼吸症候群にいて．呼吸と循環

10）Ellis ER et al：Treatment of respira−37：21，1989

toryfailureduringsleeplnpatientswithn

5）石原博幸：筋ジストロフィーの療養と看護

euromusculardisease．Am Rev Resir Di

に関する臨床心理的研究．筋ジストロフィー研

S，135：738，1987．

究第4班「呼吸不全」プロジェクト研究マニュ

11）Kerby ER et

アル作成チーム，1991，p45

pressureventilation vianasalmask．i．b．i．

6）大竹進ら：Duchenne型筋ジストロフィー患

d．，135：738，1987．

者における夜間動脈血酸素飽和度の低下とその12）Branthwaite NWA：Control of nocter−

治療について．呼吸と循毘 38：463，1990

nalhypoventilationby nasalintermittent

7）石原博幸：Duchenne型筋ジストロフィー

POSitivepressureventilation．Thorax，43：の呼吸障害．総合リハ，14：591，1986．

349，1988．

8）石原博幸：Duchenne型筋ジストロフィー13）大竹進ら：DMD呼吸不全患者に対するNI

トロフィーの健康管理．日本筋ジストロフィー

PPVおよびNCPAPの試み．厚生省精神神経トロフィー協会，東京，1988．

疾患委託費筋ジストロフィーの疫学，病態およ9）大竹進ら：呼吸不全患者に対するパルスオ

び治療開発に関する研究昭和63年度研究報告，

キシメーターの使用経験．厚生省神経疾患委託

p309，1989．

−565−

al：Nocturnal positive

1）進行性筋ジストロフィーの呼吸不全に対する体外式人工呼吸
一装置の概要と実際−

2）体外式人工呼吸から気管切開への移行について
国立療養所徳島病院

松家

豊筋ジストロフィー患者の末期呼吸不全に対し，体外式人工呼吸（cuirass or chest respira−tor，CRを始めて10年になる，CRによる延命期間は確実に更新されつつあり，CRを用いての外泊，旅行など在宅医療への充実もはかられている．これらCRのハード面についてベンチ
レーター．コルセ、J卜など装置は様々であり，体外式人工呼吸器（アコマTH−1）
およびコルセット

それぞれの施設でCRに取り組んだ時期もまちまちである．PMD末期呼吸管理の適正な指針と連用がのぞまれる．したがって現状をふまえ

いては，私達の開発したアコマTH−1，また，たCRのガイドとしてビデオを作製したので供ェマーソンCRE−33についてそれぞれの性能，

覧する．また，CRの限界あるいは合併症など

操作面について説明した．さらにCRで換気のの場合，気管切開に移行し機械的人工呼吸をつ

最重要部門となるコルセットについて，私達のづけている．これら機械的人工呼吸に関しての作製したコルセットの機構，その特徴について

経験について発表する．

示し，コルセット処方にあたっての問題点，ギ1．体外式人工呼吸のVTR作製

プス採型などの実際，さらに気密性のためのビCR治療に関しての知識と手技を映像から理ニール性ポンチョの説明を行った．

解できるよう基本的問題について紹介する．徳DMDのCR使用中の患者について，コル島病院で作成したものであり，過去の研究成果

セット，ポンチョの装着，ベンチレーター作動も集積し，PMD末期呼吸不全の治療に役立つなど一連のCR使用手順について演出した．

よう収録したものである．CR治療の実際につCRによる呼吸管理にあたって，内圧，呼吸いてターミナルケアのマニュアルとなるように

調節，ファイティング現象の実際，CR適応の編集にあたった．

指標となる血液ガス（PaO2，PaCO60Torr逆VTRは15分間にまとめた．その内容はまず，転），CRの非適応，合併症などの実状についCRの原理，CR装置の概要，患者側として呼吸て，また，CRの白験例による臨床成績を提示

不全の病態としてPMDの呼吸機能について解した．さらにリハビリテーションの立場からみ説した．

た肺理学療法，作業療法あるいは生活面の支援，CRの本体となる陰圧用ベンチレーターにつ看護面からのターミナルケアでどについてCRー566−

治療にまつわる諸項目をVTRでとりあげた．

の気管圧排による換気不全の憎悪，呼吸器感染

このVTRを通してPMD末期のCRを中心とした現状と学習をはかった．

症，気胸，胃腸症状の悪化など合併症の改善のために気管切開が施行される．
CRから気管切開に移行した例では，陽圧人

2．体外式人工呼吸から気管切開への移行について工呼吸となり換気および全身状態の改善がみら

DMD末期での機械的人工呼吸ではCRを第れ，安定した呼吸管理で人工呼吸が維持される．
CRから気管切開に移行したものは11例で，現一選択としているが，CRにも限界がある．
また，合併症のために気管切に移行すること

在9例が継続中である．最長は26歳の患者でCもある．1982年からのDMDに対するCRの症

Rから通算7年2カ月つづいている．なお，気例は29例であり，その開始年齢は16歳4ヵ月〜

管切開のみでの人工呼吸管理で35歳，8年7ヵ

35歳10ヵ月，平均22歳4カ月である．CRの適

月つづいている症例もある．したがって最終的

応年齢の幅は広い，進行の多様性を示唆するもには気管切開による閉鎖式陽圧人工呼吸が延命のである．しかし，20歳前後がCR適応のピー手段となる．私達の方針はまずCRの適応を決クになっている．CR使用期間は4年以上にわめてCRを可及的長期使用し気管切開に移行すたるものが増え，長期化の傾向となっている．

ることにしている．この気管切開との併用にCR適応中の10例のうち最高は4年3カ月続い

よって20歳代後半あるいは30歳代まで延命が可ている．しかし，CRのみではその限界は20歳能である．しかし．DMDの病態からみて30歳代である．CRも初期は間欠的あるいは夜間時代が延命の限界と考えられる．当然この長期化間帯のみの使用であるが，次第に終日使用と人工呼吸への対応が問題となっている．PMD

なっている．CRから気管切開に移行する場合

末期患者が10年近くにおよぷ人工呼吸の管理下は，呼吸不全の増悪即ち病勢の進行によって胸にあって，そのターミナルケアのあり方を考え

郭運動が低下し換気不良となりPa02の低下がるとき，ハード面のみならず患者とともに生きみられるとき．あるいは胸郭脊柱の変形のためがいづくりを支援することが大切である．

＝￣−体外式人工呼吸＝
一一一一■t

一一一一一気管切開．人工呼吸
■ 死亡

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＝

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二
一・一一一一一】■

15

18

20

22

24
26
28
人工呼吸の経過（DMD）

30
n＝29

32

34

図1機械的人工呼吸の症例（徳島病院）
−567−

36

38歳

筋ジストロフィーにおける呼吸管理の現状と問題点
国立療養所最良病院小児科
山

はじめに

田

重

昭

場に物的にも人的にも多くの問題を提起していDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）におる．われわれの筋ジストロフィー病棟の現状とける人工呼吸器治療は，その病気の性質上，担問題点について述べる．

当医にとっては積極的に取り組めるものではな

閉鎖式人工呼吸器の使用状況

かった．しかし人工呼吸器．血液ガス検査機器［表1］は1980年以降に気管切開をおこないの普及は筋ジストロフィー病棟にも及び，本院

長期呼吸管理を覚悟した症例で，11例に試み，

では1980年より気管切開．閉鎖式人工呼吸器治4例を失っている．妻2）も指摘しているごとく療を試みるにいたった．最初は，どの程度効果

気道出血が一番危険な合併症といえる．開始年があり持続できるものかは疑問であったが，次齢は16歳〜27歳（平均20．9歳），最後の例はC

第に例数も増加し，現在は7例になり，最長のRの導入時期にあたっていてCRでは非常に不ものは8年7カ月におよぶ．

安が強く，気道切開したもので，それ以後はC

また体外式陰圧人工呼吸器であるEmerson

Rで対応している．
最も長期に使用している症例3を詳しく紹介

社製ChestRespirator（CR）が1984年石原ら1）
により試みられ普及してきた．われわれも1987

する．

年より導入し，現在15例（内1例は在宅）に使

症例Y．H．（S35．9．5生）用している．

S57．12．10（22歳）呼吸不全憎悪．10日朝DMDに対する人工呼吸器の適用はCRの導PH7．237

PaCO275．2Torr，11日朝pH入により，急速に一般化して，その延命効果は6．916，PaCO2162．2 Torr，意識消失．変5年とも10年とも期待されるまでになっている．

形のため経口挿管できず気管切開．この間一一方，人工呼吸器治療の急速な増加は医療の現時心停止．
現在，人工呼吸器管理は8年7ヵ月目．短表1
気管切開，閉鎖式人工呼吸器使用状況（1991．8．1）
症 例

開 始 年

時間の離脱も不可能．変形が強いこと，気道

・月

開 始
年 齢

使 用 期 間40 日

気 管 出 血 死
気 管 出 血 死

1

80 ．

5

16

2

8 1． 1219

1年 3 カ 月

382 ． 1222

8年 7 ヵ 月

4

8 3．

3

18

61 日

5

8 3． 1223

7年 7 ヵ 月

6

84 ．

1

17

7年 6 ヵ 月

7

8 5．

3

23

6 年 3 カ月

8

8 5．

6

25

6 年 1 ヵ 月

9

8 5 ． 1220

11 ヵ 月

10

8 6，

3

27

5年 3 ヵ 月

11

8 7．

4

20

4 年 3 ヵ 月

備考

抵抗の増加によりリークが生じやすく気管カニューレの位置こていに困っている．

呼吸器条件：FiO20．25，1回換気量470

呼 吸 不 全 死

ml．固形物喋下困難．ときどき心不全の徴候あり．
この症例のごとく最初の頃は，最後のぎりぎ

気 管 出 血 死りのところの決断であり，人工呼吸器の機種は種々であったが，現在はCV2000，CV3000を使−568−

用している．

症例Y．K．（S42．2．11生）体外式人工呼吸器（CR）使用状況

1988．2．19日よりCR開始．心エコーにて左［表2］は1987年にCRを導入後経験した19

重短縮率（SF）3）0．03と非常に心臓の動きが悪例をまとめたものである．最初は看護側の労働

く，心不全にも対応しながら経過をみる．CR

過重の問題もあり，コルセットを使用していたの使用時問は一日12時間程度必要とした．

が，効率の悪さと不慣れのためか，1例を閉鎖

1990年3月末比較的急速に心肺不全の憎悪を式に変更，3例を失っている．3年前からは脱きたす．また右胸水貯留を認めた．CR終日使着に手間がかかるものの，次第にポンチョとし，用，ジゴシン．利尿剤の強力な投与で何とかしその後は死亡もなく十分な効果をあげている．

のいでいたが，数年問のCR離脱が辛うじてと蓑2 体外式人工呼吸器（CR）使用状況（1991．8．1）
症 例

開 始 年

・月

開 始
年 齢

使 用 期 間備

1

1987．3

2 0歳

1 ヵ 月

2

1987．424歳

4 年 2 ヵ 月

3

1987．5

2 3歳

5 ヵ 月

死

4

1987．6

24 歳

3 ヵ 月

死

5

1988． 1

1 5歳

3 カ 月

死

6

1988．219歳

3年 5 ヵ 月

7

19 8 8 ． 2

2 1歳

3年 4 カ 月8

19 8 8 ． 8

24歳

2年 11 カ 月

91988．8

2 6歳

2年 11 ヵ 月10

1 9 8 8 ．1 0

3 0歳

2年 9 ヵ 月

11

19 8 9 ． 6

2 3歳

2年 1 カ 月

12

19 8 9 ． 7

1 6歳

2年 0 カ 月

13

1989．7

2 1歳

2年

14

1 9 8 9 ．1 0

1 5歳

1年 1 0 カ 月

15

1 9 8 9 ．1 1

2 0歳

1年

9 ヵ 月

16

19 9 0 ． 3

1 8歳

1年

3 ヵ 月

17

1 9 9 0 ．1 1

14 歳

9 カ 月

18

19 9 1． 1

2 5嵐

6 ヵ 月

19

19 9 1． 3

2 5歳

3 ヵ 月

考

いう状態が続く．6月よりレニベースを併用．
その後非常に除々にではあるが病状は安定に向い，現在CRよりの離脱は最大1時間半まで可気 管 切 開能となる．
症例Ⅰ．E．（S32．12．5生）
歩行不能16歳とDMDにしては病状の進行はやや遅く，Becker型かとも考えられる．
1988年10月よりCR（コルセット）を開賂
患者は拒否的．1989年正月の外泊時説得したのにCR携帯せず．1月12日PaCO2104．2Torr．
春の外泊時にはCR携帯をみとどける．ところ

0 ヵ 月

が家でCR使用せず．3月31日夕呼吸不全となり近医にて経口挿管．人工呼吸を受ける．その在 宅

際，ほぼ心停止の状態であったという．4月1日午前挿管のまま搬送．意識は清．古い形式のCR使用にあたり問題となるのは，まず本人

人工呼吸器を拒否．挿管のままポンチョによりがCR通用の時期になったことを認めたがらな

CRを開始．3時間後にPaCO260Torr以下にいことである．これには自覚症状を聴取．確認

おさまっていることを確かめて抜管．

し，血液ガスのデータを説明し時間をかけて説現在33歳昼間もCR必要とすることがあるが，得している．そして先ずは昼間に呼吸をモニ

他に特にトラブルはない．

ターしながらCRに慣れてもらう．CRは気管

人工呼吸器装着者の意識切開をした場合に比し装置を要しない時間は患［表3］の項目で病棟医には回答者が解らな者にとって以前と代わらない生活ができるが，いようにするという条件のもと指導員に口頭でその脱着は朝夕に集中し症例数の増加とともに調査してもらった．その回答の概略は以下の如

看護側の負担増に苦慮している．

くである．

以下，特異な2例（症例7，10）を紹介する．
−569−

1．ショックであった，認めたくなかったと

CR（ポンチョ）では，装着時に上肢の使用

表3 人工呼吸器装着者に対する意識調査（問）が制限されること，着脱のわずらわしさ，音．

1．呼吸器装着の必要性を告げられた時の感じ？
2．呼吸器装着後の感じ？生活態度の変化は？
3．装着のメリット・デメリットについては？
4．装着してなお不安や心配がありますか？
5．今後について希望や意見がありますか？

寒さの問題の改善を希望．やはりマンパワーの不安を心配している．

DMD入院患者の推移［図1］は年度別入院患者年齢構成を示した

いうのは初期の者に多く，周囲に安定して装着ものである．前年は少しづっ平均年齢は上昇すしている者が見られる様になってからは抵抗をるが，病気の自然暦により15歳あたりで一時横感じる者は減っている．友達からの情報が重要這いとなる．その後再び上昇カーブを描くが，のようだ．

図1筋ジス（D）入院患者年齢構成（1991．1．1）

2．閉鎖式人工呼吸の場合，病状が落ちこんだ状態での装着となることが多いため，病状に対する不安と発声の問題とで混乱し，立直りに時間がかかるが，いったん安定すれば生命の危
険は遠退いたと感じるためか，いい意味でのひらきなおりがみられ，今迄と違ったものに意義を見つけようとする人が多い．
CRの場合は夜間の装着であるので慣れてし
まえば特に問題はなく，生活態度の変更を意識しなくていいようだ．
3．閉鎖式の場合は延命を確実にしたとの認識があり，その喜びと期待でメリット面が強調され，デメリットの言葉は聞かれなかった．
CRでは瀕死の状態になるということがない

昭和45

50

55

60

平成2

ので，効果を充分感じている者はメリットの声が強く，昼間の活力も増した等意識している．

その原因としては次のようなことが考えられる．

一面わずらわしい等の不満を述べる人も多い．

1）DMDの生命予後には数年の差があるとい

4．人工呼吸器の故障，特に点検整備後の支障われている．そのため予後の良いものが残ってに非常に神経質であることがわかった．更に予ゆく．

備の人工呼吸器のないことも心配の種のようだ．

2）人工呼吸器の使用．看護技術の向上による生命に対する不安はあるようだが，考えないよ

年長者の増加．

うにしている感じである．

3）入院希望年齢の上昇．これは地域の学校の5．閉鎖式では，移動が容易にできることポー障害児に対する受け入れ体制の整備．家庭にゆタブル型の普及を希望し，それを支えるマンパ

とりの出来たことにより年少者の入院希望は最ワーの問題を心配している．

近ほとんどない．入院希望者は家庭看護に限界ー570−

を感じた場合．高等部入学希望等で年長者．重ない．現在，看護力の限界が人工呼吸器療法の症者に限られてきている．

限界ともいえる．

上記2），3）の傾向は最近とみに朗著であり，

5）3，4で述べてきた金や人の問題は，一部の確実に高齢化．重症化が進んできている．

人の善意や使命感だけでは解決できないところ

人工呼吸器療法の問題点にきている．
おわりに蓑4 人工呼吸器療法の問題点

DMDにおける人工呼吸器の使用には異論が1．患者さんの意識・意欲．
2．家族の意識・意欲・両親の高齢化．
3．病棟の設備・器材の調達．
4．看護力・いわゆるマンパワーの問是頁．
5．第三者（一般社会）の理解．

あったとはいえ，10年余をへて次第に増加している．特にCRが導入されてからは，その使用に抵抗が少なくなった．機器の進歩と看護技術の向上により，著しく成績も改善し，本院でもこの3年間に呼吸不全でなくした人は一人もい［表4］に主な問題点をあげてみました．

なかった．今後は患者およびその家族が拒否し

1）患者さんには，運動能力の極度の低下に耐ない限り人工呼吸器の使用は必然となってきてえながら，日々の生活を意義あるものにしてもいる．そのため筋ジストロフィー病棟の様相は，らいたい．それには本人の理解と覚悟が最も重この数年刻々と変化している．それは年長化で要となる．しかし20歳前後の人に，この要求はあり，重症化である．顔面に残された僅かの動酷な面もある．幸い現在は，近くに人工呼吸器

き以外，自分では微動だに出来ないDMD特有をつけている先輩があり，仲間どうしの情報交の状態をみるにつけ，病棟職員の悩みはつきな

換が理解を容易にしていると思われる．また高い．このような患者でQOFとは，限りあるな

等部の先生との連携で教育面での配慮も必要とかでの看護体制をどうするかが差し迫った問題考えられる．

である．

2）外出．外泊には家族の協力が欠かせない．

参考文献

患者の高齢化．重症化は家族の負担増につなが1）石原博幸：体外式陰圧人工呼吸器．筋ジる．一方，親も高齢化する．親は，わが子の延ストロフィー研究協議会編．筋ジストロ

命を喜びながらも，一面とまどいを感じている

フィーはここまでわかった．医学書院．東京．

様が見受けられる．

1990，p2103）無理をしながらではあるが，破綻をきたさ

2）妻 進ら：閉鎖式人工呼吸器．筋ジストない程度にはやれている．

ロフィーの療養と看護に関する臨床的，心理

4）CRの患者の重症化にともない，昼間の装学的研究班編．筋ジストロフィーの呼吸不全着も必要となり，食事の全介助を要する例も増とその対策．1991，p65

加している．このままの看護力では，食事．排3）山田重昭ら：心エコー図による心不全の泄．入浴．休位変換等の基本的なことすらまま

評価方法の検討．筋ジストロフィーの遺伝，

ならず，まして患者のQualityofLife（QOL）

疫学，臨床および治療開発に関する研究平成に考えおよぷことは非常に困難にならざるをえ

元年度研究報告書．1990，p82−571−

体外式人工呼吸器より気管切開を経て陽圧式人工呼吸器へ移行する看護
国立療養所下志津病院

田

はじめに

澤

直

子

して比較的早い時期から気管切開を行ってきてDuchenne型筋ジストロフィー（DMD）患児いる．このような患者では気管切開が精神的．

の末期呼吸不全に対して何らかの呼吸補助を

肉体的にどのように影響しているかについて，行って延命を計ることは一般化して来ている．

また看護上の問題点については既に発表した．

その方法としては機械呼吸の方式に陰圧体外式

今回はCRから気管切開を経てCR更にレスピ

人工呼吸（CR）と陽圧式人工呼吸（レスピレー

レーターへと移行した症例を加えて検討した．

ター）とがある．また気管切開は主としてレス

表1にCRと気管切開を併用している患者のピレーター使用時の気道の確保のために用いら概要を示す．CR開始年齢は平均23．4歳．使れる．当院ではCR使用の場合でも，夜間の閉用期間は平均1年6ヵ月．期間切開の時期はC

塞性無呼吸や喀疾排出困難などへの対策として，

R開始後行っているもの7例，CR開始前が4例

また死腔換気量の減少を図るため，早期より気である．期間切開を行った理由は，CRのみで管切開を行って来た．従って，呼吸補助の経過は換気が不充分となった症例が5例，喀疾排出も以下のように様々である．

困難が5例，1例は誤喋による窒息のため緊急

1）CRより気管切開を経てCRを継続，2）CRより気管切開を経てレスピ
レーターに移行．
3）気管切開が先行してCR開始．
4）最初からレスピレーターを使用（挿管から気管切開）．
5）CRより気管切開を経てレスピ
レーターに移行するが，症状の安定と共にCRに移行．
今回我々は，この中で特に気管切開を行う時期の看護について取り上げ
DMDの呼吸不全の看護を考えてみた．

CRと気管切開を併用した患者の看護蓑1CRより気管切開を経てレスピレーターへ移行する看護CRC
R 気 管切 開開 始 年 齢 使 用期 間 の 時 期
C R 後
A
1年
27
5年
CR 後
B
2
年
8
カ月
22
3 ヵ月
C R 後
C
3
年
4
カ月
23
2 年 1 0 カ月
C R 後
D
2
年
9
カ月
19
9 ヵ月
C R 後
E
3
ヵ月
20
3 ヵ月
C R 後
F
20
3 年 1 カ月2 年 8 ヵ月C R 後G30
2 年 8 カ月1 年 1 0 ヵ月
C R 後H
2 年 5 ヵ月
30
3 ヵ月
C R 後
Ⅰ
2 年 5 ヵ月18
1 年 1 0 ヵ月
C R 前
J
26
1 カ月
5 ヵ月
C R 前
K
22
5 カ月
6 カ月

当院ではDMDのCR装着患者に対
ー572−

気 管 切
の
状

開
況

転

帰

疾の喀出困難

死亡

換 気 不

良

死亡

坊の喀出困難死亡

窒息坊 の喀出困難換気 不良疾 の喀出困難

レスピレーター着用
CR 着用
死亡
C R 着用

換 気

不 良

死亡

換 気

不 良

C R 着用疾 の喀 出 困 難

C R 着用疾 の 喀 出困 難

レスピレーター着用

挿菅しそのまま期間切開に移行したものである．

倍加する以上の看護度の増加があり，濃厚な関これらの症例の看護を通じて経験した，CRとわりが必要になる．

気管切開の併用の利点と問題点を病棟スタッフ

症例提示で話し合った．まとめると以下の通りである．

最初に，気管切開とCRを併用し比較的良い＜利点＞

経過をとっている症例を紹介する．

・噂疾吸引が容易．

症例1．DMD，男性，31歳．

・窒息死の不安が軽減できる．

病状経過は表2に示す．患者は日頃「呼吸が・急変時の対応が容易．

苦しくなっても体外式や気管切開などしない」

・死腔換気の減少によりCRの効果が高まる，と言っていたが，1988年2月より呼吸不全症状

・必要時に挿管なしでレスピレーターに移行で（舟こぎ呼吸，早朝の頭痛，顔色不良，泡沫疾）きる．

が著明でCRを開始した．一年間は試行期間だ＜問題点＞と納得させ，装着時間を21時より1時間から次・CRにより気切部の安静が保てない．

いで2時間と徐々に増加させていった．患者も・感染の不安がある．

CRの効果を認めるようになり，1990年1月頃

・囁下が困難になる．

より夜間を通して実施できるようになった．し・吸引器や酸素投与に依存し，ADLが低下す

かし，呼吸不全は徐々に憎悪し1990年12月11日

る．

トラヘルパーによる気管穿刺を行った．この後，・治療の限界を患児が自覚し，死の不安が強く患者も気管切開の意義を納得したため，12月11なる．

日気管切開を行った．その後状態は徐々に安定

また看護度の面から見ると，気管切開，CRし，積極的に訓練．作業．行事に参加できるよに必要な看護の手順が加えられるので，単純にうになった．この患者の看護上の問題点として
蓑2

−573−

は，以下のものがあげられる．

憎悪し，CR開始，1991年1月10日気管切開を

1死に対する不安が強い．

施行した．断続的にレスピレーターを装着し，2 唾液の分泌が多く飲み込めない．

ほとんどはCRで対処するが改善せず6月17日

3 体位変換が細かく頻回で決まりにくい．

より小型多機能陽圧式人工呼吸器（携帯可能）

4AI〕Lが制限されている．

を装着した．この後，全身状態は改善し，8月

5 レスピレーター装着う拒否しているにはレスピレーター装着のまま外泊が可能に

これらの問題点に対してそれぞれ以下のようなった．この患者に取り組んだ経験から病棟スな対策を立て，取り組んでいる．

タッフで話し合い，CRからレスピレーターに1 スピーチカニューレを使用してコミュニ移行する時期の看護上の問題点として以下の点ケーションをとり，要求をできるだけ受容する．

があげられた．

2 吸引方法の工夫．

1長期使用になるため，気管切開が前提とな

3 安静な体位の工夫．

る．

4 他動的な床上訓練を行う．

2 コミュニケーションがとりにくい．

5 レスピレーターの意義，効果を示し，理解

3 レスピレーター希望者全員に装着できなくを得る．

なる可能性がある．

次にCRから気管切開を行い，次いでレスピ

これらの問題点に対し，以下の対策を立てた．

レーターを導入し，外泊可能になった例を紹介

1早期より，気管切開．レスピレーターに関する．

する情報を提供し理解を得ておく．

症例2．DMD，男性，22歳．

2 約束サイン，要求カード等を利用して，コ

経過を表3に示す．1990年12月7日喀疾排出

ミュニケーションをはかり，コールにはすぐ対困難，呼吸不全のため入院．12月14日呼吸不全

応する．

表3

574

3 希望者全員にレスピレーターを購入することがさらに濃厚な看護的かかわりを要求するととが望ましいが，個人購入の場合の保険適応や，いった問題も出て来る．

親の会や他の社会的資源の活用ができるように方向づけを行う．

私達は，患者が日頃から「苦しくなっても，CRや気管穿刺，ましてや気管切開などの処置

その他，この患者ではこれまで病棟で使用しは受けたくない．」と話していても，いざ窒息ていなかった携帯可能なレスピレーターを使用や呼吸不全の急激な悪化などを認めれば，救急した．このため，多くの機種を使用した場合の的に処置を行わざるを得ないし，また，行うべ

操作上の問題点．また他の据置き型のレスピきだと思う．気管切開，レスピレーターの装着

レーターではQOLが低下するという問題点もは必ずしも患者の希望通りになるとは限らない

指摘された．このうち，前者については．それが，ケースごとに考えて意義ある延命をはかり，ぞれの機種の操作手順やチェック項目表を作成

それぞれの状況に応じて患者のQOLを最高度することで対処している．

にたかめ，苦痛のない生活を送れるように援助まとめしていきたい．

CR，気管切開，レスピレーターの使用には，

参考文献

患者の延命を図る事ができるという大きな利点

1松村喜一郎ら：体外式と気管切開を併用したと裏腹に，看護度の増加，ADLの制限，QOLの患者の看護．筋ジストロフィーの療養と看護に低下という問題点がある．また，このように延関する総合研究平成2年度研究成果報告書，

命治療を行うことによって逆に患者は治療の限1991，p93

界を感じ 死に対する不安が強くなり，そのこ−575−人工呼吸器装着患者のQOLの向上
国立療養所兵庫中央病院看護婦

小
はじめに

倉

美

和

当病棟の人工呼吸器装着患者6名，全例とも進行性筋ジストロフィー末期においては，呼Duchenne型の男子である．高校生：2名，卒吸筋萎縮に伴い呼吸不全をきたし，死の転帰へ

業生：4名，平均年齢18歳．人工呼吸器装着の大きな要因となる．医学の進歩とともに呼吸気管が最も長い者で，2年9ヵ月．短い期間の不全患者にたいして現在は本人，家族の同意の者で2ヵ月．平均1年4カ月である．

もとで気管切開にふみきる傾向がある．そのこ

表1の症例1の高校生患児と，症例5の卒業とで延命が，はかられているがQualityoflife

生の日課を含めて取り上げてみた．この2つの（QOL）の問題をかけはなして考えることはで

症例は，高校に在学者と卒業生であることからきない．

比較してみた．

当病棟では1988年より気管切開が行われ，現症例1は，人工呼吸器装着時間が夜間だけで在6名が人工呼吸器を装着している．ADLのあり，日中は電動卓椅子に乗車し登校しており，低下により行動範囲が限られて来ている6名に他患児と接する時間も多い．それに比べて症例

対して，聞き取り調査を実施した．その結果外5の人工呼吸器離脱時間は午前10時から午後5出，外泊したいという希望を持っていることが時の問で，食事．入浴．社会学級でのミィーテイ

わかり，外出，外泊に着眼LQOLを考え日常

ング，講座などに参加して過ごしている．症例

生活をより一層拡大した援助ができたので報告5を含めた4名は，平均して2時間ぐらいがする．

ベットから離床している時間で，社会学級に参加しているが，床上生活が長いのが現状である．

表1さつき2病棟人工呼吸器装着患者
名前

これらの患児に，どういう援助を必要として

年齢

性別

気 管切 開いるかを考えてみた．
1，生活の変化が少ないのではないか？

lM

・0

16

男

1 年 3 ヵ月

2M

・T

17

男

1年

3A

・N

18

男

2 年 9 ヵ月

4Y

・U

18

男

2 ヵ月

5M

・A

18

男

1 年 7 ヵ月

6Y

・M

20

男

1 年 2 ヵ月（1991年7月現在）

2，行動範囲が限られているのではないか7
3，趣味活動が制約されているのではないか7
4，他患児との交流が少ないのではないか？
5，孤立感があるのではないか？
6，外出．外泊の希望はないか？
以上6つの問題を確かめるために聞き取り調査を実施することにした．
方

対

象（表1）

法

聞き取り調査内容と結果は表2で述べる通りで−576−

し方をしているために，このような表現になっ嘉2 聞き取り調査内容

たものと考えられる．

6
2
1
1

名名名名

1気管切開をしてよかったか？
「よかった」
6名
2毎日充実しているか？
「まあまあ」
6名
3一日をどのように過ごしているか？
テレビを観る
6名
読書
3名
音楽観賞
2名
散歩
1名
4これからどの様に過ごしたいと思っているか？
ワープロを使って文章が書きたい 2名
パソコンがしたい
2名
絵を描きたい1名
もっと多くの本が読みたい2名
5社会学級でどの講座を選択しているか？
美術
2名
詩歌
2名
茶道
1名
料理
1名
6外出，外泊う希望しているか？
希望している6名
行きたい場所自宅
ショッピング旅行
野球場

4のどのように一日を過ごしたいか？という質問に対しては「別に考えていない」「余り考えていない」という答えが返ってきたため，『今，何をしてみたい？』と質問の仕方を変えると具休的な返答があった．手を動かすことができな
いからと病状モ受け止めている上で，ワープロ
やパソコンがやりたいと思っている者もいる．
鉛筆は持てるが，もっと筆圧をかけて措きたい
とも思っている． 本を読みたいが自分で本のページをめくることができないから思うように読めない．そういった現在のADLを考えると難しいが可能な限り実現させるために，常に安楽な体位で行えるよう工夫している．
ここで社会学級に付いて簡単に説明すると，
兵庫県教育委員会から委託を受けて事務局を当病院に設置し，社会学級（たけのこ学級）として運営されている（表3）．講座には一般教養講座が6講座と，技能講座が7講座で全部で13ある．
1の気管切開して良かったか？の問いに6名の全員が「よかった」と思っており，その理由講座ある．月に1回，一日2時間の割合で組まれ一人が受ける講座になっている．

についても開口一番に「命が助かったと思った」

5の社会学級でどの講座を選択しているかに「楽になった」「学校へもいけるから」と答え，ついては，美術が2名，詩歌が2名，茶道が1

生きる原点で喜んでいる．

名，料理が1名で，そのうちの1名は3講座を，2の毎日が充実しているか？については，少し考え「まあまあである」という表現で答えている．

いう過ごし方が全員主になっている．趣味については，日常生活でしていることを趣味としてとらえている．
毎日が充実しているか？の質問に対して「まあまあ」と答えたのは，このような一日の過ご−577−

技 能 講 座

詩歌

6名

七宝焼

美術
茶道
料理
ペン習字
将棋

8名
8名
17名
5名
3名

アートフラワー
レザークラフト
陶芸
手芸
パソコン
園芸

5 3 7 3 3 1 0 2

いては読書，音楽観賞，テレビをみる，散歩と一般教養講座名名名名名名名

3の一日をどのように過ごしているか？につ

表3 社会学級（たけのこ学級）受講状況

他の3名は1講座を選択している．

（3）本人の希望と家族の受け入れが一致する
こと．

看護婦は，社会学級の講座を受講させるためにバイタルサインのチェック，排泄，吸引等の

2 介護側の援助技術の条件．

処置を行い，更衣など個々のよい状態で参加さ（1）家族の協力が得られる．

せる．受講場所は病棟より50mほど離れた作業（2）気管内吸引などの処置ができる．

棟である．看護婦はいっでも状態を把捉できる（3）携帯用呼吸器（LP−6）の操作ができる．

よう観察している．

という条件が満たされた場合にのみ外泊が可

6の外出．外泊の希望はないか？の質問では能となり，次の段階へ移る．

6名の全員が希望しており「家に帰りたい」と

Ⅲ 指導の実際答えてい．る．次に「ショッピング」「旅行」「野1外泊に向けての指導段階

球場に行きたい」と希望している．気管切開を（1）面会時における見学，及び指導手順を参したことによって呼吸が楽になり，身休的苦痛照しながら実技指導を行う．

が軽減したことによって入浴，登校，病棟内散（2）家族の習得状況に合わせて家族が病棟に歩と行動が拡大し外出が可能となり，こうして宿泊する．次に患者と家族が病院内にある社

外出を重ねていくうちに患児が自信を持つよう

会訓練棟に宿泊し，自宅へと向け外泊訓練をになってきた．しかし，この6名は入院生活が行う．さらに，自宅外泊に向けて追加説明を長いうえ，同じ疾患を持つ同志のなかで，養護行う．

学校に通い刺激を受けることの少ない環境で今2 指導内容回全員に外泊希望があった．これをきっかけに，（1）主な介護者の確認．

社会的にも視野を広げ外泊することによって対（2）指導手順をもとに指導していく．

人関係を学ぶ一つのよい機会だと思い，また，

1患者の状態観察．

家族の愛情を家庭にもどって受けて欲しいとの2排疾の管理．

原臥＼から，看護側は統一した家族への指導を積み重ねて有意義な自宅外泊ぺの援助を行った．
蓑4

外泊の援助については次に述べるとおりである．
Ⅰ外泊の目的患

1 日常生活に変化をつけ充実した生活を送る．

症例1

者：M・A男20歳

家族構成：両親姉兄
現病歴：呼吸不全のため1989年12月7日気管切開

2 家族とのコミュニケーションを深める．

施行・合併症として，発作性頻脈がある

3 気分転換を図る．

ため頻脈発作時に抗不整脈剤を服用して4 家庭の雰囲気を充分に味あわせ環境の変化

いる．

を楽しむ．
Ⅱ外泊の基準
1外泊が適当として考えられる患者の条件．

1回目外泊

1990年4月1日〜4月8日

2回目外泊

8月5日〜8月12日

3回目外泊

1991年1月3日〜1月7日

4回目外泊

5月2日〜5月6日（1）感染症がないこと．
（2）患児の状態に応じた期間であること．
ー578−異常もなかった．3回目，4回目と異常なく外泊した．

蓑5 症例2
患

4回の外泊を通して母親が中心となり介護し者：M・0男17歳ているが，回を重ねるごとに不安感はなくなっ

家族構成：両親祖母兄ている．家庭訪問でのA君の表情は病棟では見

現病歴：肺炎に羅患し排疾困難のため，1990年4月6日気管切開施行5月からは日中ほとせたことがないくらい生き生きとした様子であった．

んど呼吸器離脱が，可能な状態で隣接の養護学校へも電動車椅子で登校しスピー
キングバルブによって，発語可能．
療育キャンプ0君（表5，症例2）の場合，療育キャンプの参加目的で面会日を利用し，実技指導を行い
試験外泊の段階とした．

1990年7月22日〜7月24日

訓練棟外泊

8月5日〜8月10日

自宅外泊

8月11日〜8月19日

0君は，疾の量が多いため排坊の管理を重視
して指導をしたが，吸引操作には母親自信も不安があった．吸引の回数を重ねることによって，0君も安心して吸引がしてもらえるようになり，
両者ともに自信が付いてきた．

3換気不全症状についての説明．
（3）携帯用呼吸器（LP−6）の操作．

夏休みの長期外泊となったが，5日後母親よ（4）必要物品のチェック．

り坊の量が多いとの連絡があり，一時帰院し，1物品の管理方法．

気管内洗浄により対処した．吸引の再指導も行

2Yガーゼ交換．

い，外泊が続行でき，その後は異常はなかった．

Ⅳ 症例紹介外泊における指導の成果と今後の課題．

6名のうち自宅外泊まで至った2名について，

1指導手順を作成したことによるメリット

症例1（表4）と症例2（表5）として紹介す（1）看護婦側の指導方法の統一ができた．

る．

（2）家族のできない部分が，明確に把握でき

症例1では家族への実技指導は，訓練棟へ行再指導できた．

く前日に行い，期間は1990年3月29日〜3月31（3）必要物品の準備が確実になった．

日まで2泊3日の外泊をしたが，看護婦側から

2 外泊ができたことにより，本人はもちろん時間毎の観察を実施した，そのことにより夜間家族にとっても大きな自信となり，以後は積に於いては，不安も少なく自信へとつながった．

極的に外泊するようになった．

1回目については病棟においても始めての試3 より安全に有意義な外泊生活を送るためにみでもあり，当日看護婦が別車で付き添った．

（1）家族の不安因子を取り除き自信を持たせ途中，家庭訪問も実施した．指導したことが再積極的に受け入れてもらうことが大切である．

確認でき状態を観察したが，異常はなかった．

（2）外泊中は患者の状態を知るために家族と2回目については，4日目にカニューレ先端部

病院との連絡，また，家庭訪問等による家庭の違和感を訴え帰院している．カニューレ交換

指導も深めていかなければならない．

を行うが閉塞もなく，疾の性状や呼吸器による（3）緊急時に備えて外泊者の近医との連絡を−579−

を希望している．

密にしていくことも今後の課題と思われる．
まとめ

外泊を実現させるために指導手順を作成し，気管切開患者に意識調査を行った結見 6名

それに基づいて統一した家族指導，援助を行っの全員が「よかった」と答え，その理由としてた結果，現在では2名が可能となり，他の3名「命が助かった」「呼吸が楽になった」と生命は外泊訓練の途上にある．

に対しての感動をあげている．

今後，QOL向上のためには統一した看護体制

趣味活動において一部制約があるが，入浴，が必要であり，指導員，保母，家族，学校等の登校，病棟内散歩というところでQOLは図ら

他部門との連携，協力は不可決である．

れている．この意識調査では全員が外出，外泊−580−

コミュニケーション機器とQOL
国立療養所新潟病院

小野沢
はじめに

直

QOLの日本語約については，「生活の質」

進行性筋ジストロフィー（DMD）患者に対すと訳す場合が一般的だが，この他に「生命の質」，

るコミュニケーション機器とQualityofLife「人生の質」】）などの訳にも使われている．こ（QOL）を考える時，近年の当班班会議におい

こではあえて「生活の質」と訳させて頂く．私てパーソナルコンピューターを中心とするコ

自身が日々の実践の中で具体的な「筋ジストロ

ミュニケーション手段と気管切開患者にたいす

フィー患者の生活」と直接的にかかわりあってるQOL関係の発表が増えている点を無視出来いる実感からである．まず特に「DMD患者にない．

とっての生活とは何か」に焦点をあてて述べた

この両者が同じころより注目され始めた背景

い．

には，OA機器の発達と医療の進歩があること

DMD患者を含めた障害者に対する生活の概は言うまでもない．その二つの絡み合いについ念は，従来社会生活上もっとも問題となるハンては，色々な見方があるが，気管切開により言ディキャップについてはほとんど考慮されて来語の発声が不可能となり，その代替伝達機器とてない．障害者は障害の種別．程度で細分化さしてのOA機器が注目され始めたと考えられる．

れ，一般の人々とは異質な生活をするのが当然

その後会話のできる気管切開チューブの開発とだと位置づけられてきた．しかし，国際障害者

共に代替伝達機器としての役割から，生活の充

年を境にこの考え方は変化をしてきた．1985年

実を目的とした機器へと拡大していったと思わの厚生白書の中で「心身障害者に対する施策にれる．

は，在宅サービス，施設サービスとがあるが，このような変遷の中で，コミュニケーション

その目的とするところは，心身障害者のハン

機器は，ともすると職員側にとって便利なもの

ディキャップをできるかぎり軽減し，一般のとして捉えられ，患者不在のものになっていた人々と同様の生活を享受できるようにすること面もあったのではないかと思われる．

にある．」と述べられているように，ノーマリ

今回，QOLにおけるコミュニケーション機器

ゼィションの実現が基本となってきた．そして，を考える中で，どのようにしたら患者本位のコ

国際障害者年でのアメリカのindependent

ミュニケーション機器となるかを，DMDにおliving（自立生活），即ちIL運動関係者たちとけるQOLとはいかなるものかについて問い直の交流の中で，生活援助サービスなどにおけるして見たい．

障害者の自己決定や選択権を重視し，障害者自1，生活の場を中心としたQOL．

身が「自立する」主体だという考え方がにわか

まず最初にDMD患者におけるQOLについてに高まってきた．
このように，従来は国民生活の平均を基準と私なりの考えを述べたい．

一581−

して「障害者の生活実態」を問題とし，その深ラブルが起きてきたことも少なくない．このよ

刻さなどをとらえるだけであったが，積極的にうなことから，今後は生活の場とそれ以外の場

障害者の「生活」を考えていく時代となって来の分離は不可決のものとなるであろう．

た．つまり，障害者の人間らしい生活，人間と第三に，自主的活動の場である．これは日曜して生きるうえで必要な生活の条件ということ

日などの自由な時間に，地域で自主的な活動をについて，実践的にも理論的にも本格的に追及展開する場である．第一，第二の場所は施設内するようになってきていると思う．

での場のことであるが，これは施設を離れた場

近年、地域福祉への関心が高まっているが，のことである．

なお施設対策が圧倒的な比重を占めており，そDMD患者では第一の住む場所は，当然のこの内容のかなりの部分がいわゆる収容施設だととながら，病棟となる．その中では楽しく暮らいう現実である．この伝統的な「収容施設」ですと同時に生活技術や生活態度を身につけていは，一日二十四時間ずっと同じ施設内で生活をる面もあると思う．その一方で一日二十四時間するようになっており，余りに生活が貧しすぎを同じ場所で暮らし，そのうえ多くの患者ではると言わざるをえない．例え，建物や設備がど

長期間の生活であることを考えると前に，述べんなに立派でも，また多くの職員を配置したとたように，生活としては余りにも貧しすぎはししても，それは収容施設での生活でしかない．

ないだろうか．たとえ医療を必要とするとか，

人間的な生活というのは，やはりもっと拡がり

介護的援助を必要とするからとの理由だとしてを持ったものでなければならない．この拡がりも，みんなと楽しく暮らす場とはなり切れないを持つためには次の「三つの場」2）が考えられのではなかろうか．医療や介護を否定するもの

る．

ではなく，それらはより一層充実せねばならな

まず第一に住む場所である．この場所は家庭

いものである．が，全ての患者が収容施設的なにかわる下宿でもなければ，単なる生活訓練の病棟I享入院して生活をすることから脱皮し，地ための合宿所でもなく，そこはみんなと楽しく

域の中での住む場所を実現していくことこそが暮らす中で，生活技術や生活態度を身につけてノーマリゼィションにおける生活技術や生活態いく場である．

度を身につける場となるのではなかろうか．

第二に，平日の日中の時間を学習や仕事など

次に第二の居住施設と分離して学習や仕事にに取り組んで過ごす場所である．この場所を居取り組む場所であるが，第一で述べたとうり現

住施設と分離して，独自に設定することの必要

実には確保されておらず，多くは居住施設でそ性の認識は最近ようやく芽生えてきた．今までれらのことも含めて過ごしている．そのために，は収容が主流とされてきたため，居住とそれ以それぞれの場での患者の評価ができず，同じ場外の場が同じ場所にあり，指導等が合理的にさ面での評価となりがちである．患者も生活の区れてきたと利点があった反面，生活の場とそれ切りがなくなりがちである．たとえ同一敷地内以外の場が分離できずに混在してきた．そのたであっても，作業をする場には病棟を出て違うめに生活の区切りができなかったり，長期患者

建物の玄関から入って行くといった区切りが必では意欲をなくすなどの問題があり，各種の卜要と思われる．当院では不十分ながらも，病棟ー582一

は居住の場とし，作業や集団的な活動はできる

その方法としてはすべてを機器を使用に頼らな

かぎり病棟外の場所で実施するようにしている．

くとも何とか対応できると思われる．例えば，

その結果，一日の生活の目標ができ，時間も有

まじかにいる人との簡単な応答は発声がなけれ

効に使うようになってきている．それぞれの場

ばまばたき等で対応できるし，会話は透明文字

での患者の評価は違ってきており，一面的な見盤や指文字で対応できる．離れた場所の人を呼方で評価することがなくなってきている．

ぶ場合には看護婦コールでできる．また，生活第三の自主的活動の場については，特に生活の拡大した中での伝達方法も，改造した電話機の幅を持っという場合には重要である．また，や，パソコン通信，ワープロなどにより対応が現実的には難しい場であると思う．日曜日の生できる．「意志を伝達する手段を一切奪われる

活は職員は少なくなり，通常使われている病棟

ほど，恐ろしく，苦しいものはないのではない

外の建物は閉まり，より一層閑散としたものにか．」と訴えの深層には，単に伝達機器の導入なっている．その中での生活はさらに消極的なだけで解決できない，精神的面の占める部分がものになり，貧しいものとなっている．

大変大きいと考えられる．発声のない患者での以上QOLを生活ゐ場に焦点をあてて考えてまじかにいる人との簡単な応答では，両者間にみた．QOLを一層充実するには，病棟を収容おける積み重ねの意志疎通があり，信頼がある施設とする今までの考え方では限界が来るもの

から始めてコミュニケーションが成り立つ．

と思われる．また，このことは単に入院患者だ

この点について南九州病院の瀬戸口ら4）は次

けにあてはめるものではなく，在宅患者にも同のように言っている．「手に取って活動できな様のことが言える．今日の在宅福祉に対する行

くても，一緒に取り組むことで意欲を見せ，余政サービスの現状では限界があり，社会資源も暇活動を心待ちにし，コミュニケーションも図考えた広い意味での改善がなくては貧しい生活られるようになった．（中略）病状が進行し，からは脱却できないと考えられる．

状態が悪化した患者は，家族や職員が傍らにい

2，QOLとコミュニケーション機器て，時間を共有することが心安らぎ，身休的苦

上に述べてきたた生活の場を中心にしたQO

痛も緩和し満足することを再認識した．」と．

Lの考え方をもとに，QOL向上のためのコミュ

また，あるALSの男性の方の言葉は私には何

ニケーション機器について述べたい．ここで言度聞いてもまったく分からないが，その様にいうコミュニケーション機器は，単に気管切開者

る奥さんには即座に理解され，同時通訳のように対する代替伝達機器ではなく，QOLとの望ま

でいっも感心させられる．もちろん単純には比しい関連に重点を置いたものとさせて頂きたい．

較できないが，少なくともそうしたいが現実に

川口氏の著書3）の中に「コミュニケーション

はたくさんの問題がある．その問題，障害を解の大切さ重要さをつくづく思い知らされる．意決していくことこそがQOLではないだろうか．

志を伝達する手段を一切奪われるほど，恐ろし

3，コミュニケーション機器導入における問題

く，苦しいものはないのではないか．」と書か

点．

れている．

次にコミュニケーション機器は人と人との伝

この面の障害に対する対策は大変重要だが，達方法の一つというものだけではないと思われ−583−

る．前述したように，DMD患者は病院，在宅ように語っているのを紹介したいと思う．

に限らず，まだ対社会とは隔離された面が多く「・・・コミュニケーション機器を使うことある．このことは単に行政や社会が悪いといっで，コミュニケーションを図り，生活を豊に使たものではないが，このような現実に置かれて用し，積極的に使おうとする人は増えています．

いるということは否定できない．その中で患者が，それに疑問を持ち反対の意見を言う人もい

自身が人間的な生活の拡がりを持つための手段ます．要するに機械で代行することによって，としてのコミュニケーション機器の果たす役割

人間性が失われていく危険性があるのではないは大きい．沖縄病院の松山ら5）による「パソコかとの反問がなされているわけです．機械化がン利用によるコミュニケーション能力の拡大」

進むことによって人間性が失われ，人と人とのの中で，「筋萎縮性疾患患者においても，これ触れ合いが損なわれるのではないか，という心らを積極的に還元し，個人にあった入力方法を配です．スキンシップの欠如にも通じる恐れで考慮して利用することによって，日常の意志伝

す．障害者側からすれば，機械として扱われる達能力の向上から，個人の能力開発，生活空間のではなく，人間らしい対応を求めているのだ，の拡大を可能にし，更には，患者の目指す積極という気持ちとも絡み合って，一層関心を高め

的社会参加の大きな補助手段となりうると考えています．」 以上の言葉を念頭に，患者本た．」と述べている．このように，ここ数年で位のコミュニケーション機器とは，それがQO

いくつかの病院で始められたパソコン通信は居Lにどう結びつくかを考えてきた．コミュニながらにして全国の同病者はもちろん多くの人

ケーション機器の発達とともに，そこにおけるとの交流ができるようになった．

人間，患者の立場に立った質の高い生活は，や

コミュニケーション機器により生活の拡がり

はり人間あってのものと思われる．私自身を含を実現することこそがQOLの向上につながる

め今後の実践の中に生かしていきたいと思う．

ものである．■そこに重点を置いたコミュニケー

参考文献

ション機器の導入を考えていかないと，生活の

1）上田敏：ADLからQOLへ，リハビリテーショ

拡がりどころか，逆に職員サイドの都合に終始ンにおける目標の転換．総合リハ12：261，1984

し，しゃべらないからしゃべらせる，仕事が進2）大泉薄ら：生活と人格発達．全国障害者問まないからすぐに伝えられるといった便利志向

題研究会出版部．東京，1988，p43の機器になってしまい，QOLははじかれてしま

3）川口武久：しんぼう．静山荘，1983，p177

う．このことを患者はもとより私たちも認識し

4）瀬戸口ら：体外式陰圧人工呼吸器装着患者なければならない．

の余暇について考える．平成元年度厚生省神経おわりに疾患研究委託費筋ジストロフィーの療後と看護以上1，乙 3，に亘ってコミュニケーション

に関する臨床的，心理的研究研究成果報告書，

機器とQOLについて述べてきた．これらのこ

1990，p237とに対して再度考えさせられるものとして国際

5）松山ら：パソコン利用によるコミュニケー

障害者年日本推進協議会副代表で俳人の花田6）

ション能力の拡大一弟二報∴昭和63年度厚生が「コミュニケーションに触れて」の中で次の省神経疾患研究委託費筋ジストロフィーの療後−584−

と看護に関する臨床的，心理的研究研究成果報

6）花田春兆：コミュニケーションる触れて総告書，1989，p421

合リハ，16：948，1988

QOLを考慮した筋ジストロフィー病棟の更新
国立療養所下志津病院

西牟田 敏 之目

点に立って，我々が実際にどのように作業を進的

当院の筋ジストロフィー（筋ジス）医療は，昭め，どのように具休化してきたかを紹介する．

和39年より開始され，現在3病棟，医療法140

方法並び結果床を運営している．これら3病棟は旧結核病棟

Ⅰ．病棟更新に関わる建築委員会の設置からの転用で，患者の生活に合わせて改修して病院において建物改修や更新計画の生じた場きたものである．この度，これらの内，2病棟

合は，その規模によって建築委員会が構成されにつき更新が認められたが，それは単に老朽化

る．今回の如き大規模な計画に際しては，現場ということではなく，数年前に千葉県を襲ったスタッフの充分な協力が得られ易い構成が望ま

銚子沖地震に際して，この2病棟が多大な被害れる．また，これら計画においては，予算経費を受仇 この際の調査によって建物構造上に問の問題なくしては進行しえないため，会計責任

題を生じ 再度大地震が襲来した場合の危険性者，担当者をメンバーに組み入れる必要がある．

を生じたからであり，これを受けて予算措置が

1．委員会の構成なされたものである．

副院長，医長，婦長3名，各病棟代表看護婦

さて，この更新の機会にあたって，今迄の筋（士）3名，指導員1名．会計課長，班長，施

ジストロフィー療育の経験を基に，将来に通ず

設管理係長とし，随時看護助手の代表を加えた．

る病棟の構想が必要である．即ち，この構想に2．委員会の役割あたっては，患者の居住性や建物の機能性はもこの委員会は，新病棟の構想，レイアウトをとより，今後の筋ジストロフィー医療の動向を検討するとともに，竣工後の病棟運営をも検討

見据えたものでなくてはならず，更に，それにする役割を有している．

関わる医療スタッフの配置や連携を意識したも

1）病棟建築に関わる検討のでなくてはならない．本稿では，これらの視①病棟更新に際する調査とその検討−585−

②更新病棟の基本構想の検討③更新病棟のレイアウトの検討

蓑1職員一人当りの平均訪室回数

2）竣工後の病棟運営に関わる検討
訪重場所①具体的な部屋割りと移転の検討

看護婦
日勤②実際運営を想定した模擬演習の検討

（士 ）
看護助手

準 夜勤 深夜 勤

指導員
保

母

勤 務室

8 ．9

8 ．7

1 3 ．0

1 ．2

2 ．5

個室

2 ．1

3 ．5

4 ．7

1 ．3

1 ．1

大 部屋

3 ．3

5 ．9

9 ．3

6 ．3

3 ．0

本稿においては，今回は2）の検討は省略し，1）

食 堂 ・P ．
R ．

2 ．1

0 ．6

1 ．5

5 ．0

3 ．8

の検討の範囲に止めることとする．

配膳室

2 ．3

1．3

4 ．3

7 ．5

2 ．0

リネ ン 室

0 ．7

0 ．3

0 ．3

1 ．9

1 ．8

トイ レ 汚 物 重

2 ．0

4 ．4

2 ．8

4 ．5

2 ．3

器材重

0 ．1

0

0

0 ．3

0 ．8

洗濯重

0 ．4

0 ．1

0 ．2

3 ．8

0

③病棟問職員の連携の検討

Ⅱ．病棟更新に際しての調査
調査項目とその方法を以下に示した．
1．病棟職員の動線調査
対象：看護婦（士），助手，指導員，保母①各室への訪問頻度

各職種とも一人当りの回数で示しており，看護②業務内容とその所要時間

婦（士）について云えば．当日の日勤者は婦長

2．患者の日常生活と動線調査を入れて計24名で，全体回数は平均回数にこの

対象：移動可能程度により3名の代表に協力

人数を乗した数になる．
職種によって頻度は部屋機能によって異なり，を得た．
（∋日常生活で過ごす場所

また，勤務時間帯によっても差異があることが②個々の日常生活動作に要する時間判る．この日の調査では，器材重，リネン室の③それらに要する介護の度合い

使用が少なかったが，入浴日や患者急変に際しては，これらの部屋の使用頻度は変わって来る

3．患者所持品の容積調査
対象：年齢や重症度別に代表者の協力を得た．

であろう．しかし，器材室を病棟の中央に位置（∋個人の所持品がどれ位の容積を占めるかさせる必要性は乏しく，また，2ヵ病棟の共有②病室にどのように収納できるかでも機能することが考えられた．
2．患者希望調査

4．患者の要望調査

長期に亘り病院において日常生活を過ごす患

5．患者家族の要望調査
特に，長期間の付き添いを経験した家族の意

者が，どのようであったら，より快適で有意義見な療養生活を送ることが出来るかという問題に

Ⅲ．調査結果

対しては，患者自身の意見が重要である．患者

1．病棟職員の動線調査の障害の度合いや趣味等によって，その意見は

この調査は，主として職員の訪室回数と業務
内容，所要時間について行った．紙面の都合上，異なるが，以下にその要約を示す．
1）部屋に関する希望①プレイルームとは別に，会議や趣味活動に

ここでは訪重回数に限り結果を表−1に示した．
この調査結果は，3カ病棟分の平均であり，病使用できる部屋

棟毎には若干のばらつきはある．表の数値は，
ー586−②家族や友人との面会室（出来れば宿泊可能

な機能）（∋学童．生徒の登校距離の配慮③ボランティアの控室③病棟周囲の環境の配慮

2）病室に関する希望④日照確保の配慮⑤既設諸施設との連携の配慮（∋車椅子が室内に置けること

2）建物機能に関して（∋私物の収納スペース③車椅子でベランダに出られる構造（1）医療看護．ケアーからみた検討事項④畳部屋の床面を車椅子の高さにして，乗降①看護婦ステーションの考え方

しやすい工夫②重症患者重の考え方（9ベッド周囲に個人用カーテンの設置③個室の考え方⑥換気扇の工夫④大部屋の考え方⑤畳部屋の考え方

3）その他設備に関する希望①インターホーンと別の放送設備⑥食堂，プレイルーム，浴室の考え方（訂無線アンテナと各室への配線⑦トイレ，汚物宝，リネン室等の考え方（卦公衆電話コーナーの設置⑧車椅子に対する考え方④病棟周囲の樹木の整備⑨患者プライバシーの配慮

3．付添い家族の希望⑲介護のしやすいスペースの確保

患者の容体により，家族の付添いを要するこ⑪緊急避難時の対策とがある．ここでは，長期に付添った家族に，⑫非常用電源の確保

実際病棟で生活を伴にした経験を基に，その希⑬0VA配管の考え方

望を聴取し，その要約を示した．

⑯その他必要設備に対する考え方①広い収納設備の工夫

看護婦コール，照明，換気扇，空調等（診小型冷蔵庫の設置（2）患者．家族への配慮からみた検討事項③付添い者の炊事が出来る設備①居住性の配慮（面積，採光，換気，空調）④付添い者の入浴設備②病室機能の配慮（収納，車椅子，出入口）⑤医療用と別の電源コンセント③トイレ，洗面の使い勝手⑥自由に使用出来る電話の設置④食堂，プレイルームの面積と考え方（∋個室の24時間空調⑤趣味や会議に必要なスペース⑧家庭的な雰囲気⑥患者移動を考慮したレイアウト（ヨプライバシー確保の工夫

Ⅳ．基本構想の検討

病室カーテン，排泄，入浴，趣味，電話，以上の調査を施行する傍ら，当院としての筋
ジストロフィー病棟基本構想の検討が進められ

面接，病状説明，個人指導等

た．

⑧設備に関すること

1．基本構想の検討事項と留意点

放送，無線，電話，TVの設備と配線

1）建物位置に関して⑨付添い家族の居住性と機能の工夫⑲家族やボランティアの更衣，控室（∋病院全体構想からの検討−587−

中央に配置

Ⅴ．基本構想の決定

4）2床部屋4室，個室4室，ターミナル個室

建物面積や経費の制約の中で，上記検討をふまえ，以下のごとく更新病棟の基本構想が決定

2室を設置

した．

5）畳4床室を2室設置

1．建物位置6）病室面積の拡大（∋電動車椅子の室内収納と充電

当院全体構想，既存施設との連携，養護学校
位置等から勘案して，現在建物付近に決定した．

②私物収納スペースの確保

2．建物の構造と機能③介護に要するスペースの確保（電動リフト

1）平屋2枚とし，食堂．プレイルーム，浴の操作性，職員の腰痛対策）
7）患者趣味，会議，指導室の設置

室は2ヵ病棟の共有とする．

8）器材室，洗濯室は共用とし各1室とする①共有により広いスペースが確保できる．
②患者の移動が水平的で外部や緊急時の移動

Ⅵ．更新建物の全体像
図−1に基本構想に基づく更新建物の全体像が容易になる．
③共有部分での結合は，患者，職員の交流，を示した．病棟は南北の2枚からなり，病床数
はともに医療法で定められた50床で構成されて往来を容易にする．
④階段，リフトが省かれ，スペースに余裕をいる．両病棟は，食堂兼プレイルームと浴室の廊下部分で結合されており，両棟の往来を容易

生ずる．
2）光庭とトップライトによる採光の確保．

にしている．南棟からの廊下は既設の中央廊下

3）ダブル廊下とし，看護婦ステーションをに繋がり，外部への移動と既存設備時関連を

図1更新病棟平面図−588−

保っている．

蓑2 病室共通の設備関係

Ⅶ．各室のレイアウトと機能全体像で明かに出来ない細部について，各室単位にそのレイアウトを紹介するが，報告書の図表の制限により，病室の一部と看護婦ステー
ション，トイレ．汚物室に限定した．
1．病室共通の設備関係
病室共通の設備を義一2に示した．看護婦
コールの親機は看護婦ステーションに設置され，コールの表示はボードになされる他，病室の外壁に表示される．患者側のスピーカーは，コー
ルジャック一休式を採用し，患者枕頭に配備することによって，夜間等に他の患者の睡眠を妨げない工夫をした．

冷暖房
換気設備
放送設備
1．患者用

①天井吹き出し②各部屋毎の調節①天井ダクト②各部屋毎on，Ofr①天井埋め込み②個室，重症重は各室
On，Orr（ヨプレイルームにステーション
2．院内放送 ①廊下時計にスピーカー
看護婦コール ②コールのスイッチは病状で工夫③呼び出しは各ベッドと部屋の外に表示

TV受信端子（か各ベッド②学校放送の受信を含む
無線回線①各室に一カ所②アンテナは共同
電話回線①各室に一カ所②運用は後日考慮③将来パソコン通信への利用も考慮
照明（D各室調光用蛍光管（常夜灯組込み）（診各ベッド読書灯

動を支援するために，共同アンテナを設置し，また，当院では早くより患者のアマチュア無

そこから各病室に回線を布設することとした．

線活動が盛んで，外部との交信による患者の世

さらに将来的にパソコン通信が利用されるであ界の拡大に役立っており，障害の度合いを増しろうことを予想し，各室への電話回線の配線工

た患者の楽しみの一つともなっている．この活事を行うことにしたが，運用については今後の

所
T−16壷

重 く／くッ ド4床）「

図2

Tl10〇・・・・・1

4床室のレイアウトー589−

検討課題である．

アウトを示した．この病棟はダブル廊下となっ2．4床室の仕様と設備ており，看護婦ステーションを病棟の中央に位

図−2に4床室のレイアウトを示した．車椅

置させることにより，両側の重症室が観察出来

子は吊り戸棚の下側に入れこむことができ，そるようになっている．オープンカウンターの採こに充電用のコンセントを配置してある．それ用により，患者の観察と看護機能を高めるととによる棚の容積減に対し，枕頭に棚を配し私物

もに患者との接触を円滑にする狙いである．まを置けるスペースを確保した．0VAや保安回

た，位置的に外部からの人の出入りのチェック

路電源等の設備は，4床室の性格により若干異が容易である．オープンであるため，ステーショ

なるが，医療上必要な数は設置した．重症4床

ンの夜間照明が病室に影響しないように，夜間室には，ベランダに通ずる出入り口は無いが，の照明はスポット式を採用することで配慮した．

その変わり手洗いを設け，介護にも役立つよう

流しは清潔品，不潔品の処理が別々に出来るよにした．

う左右に振り分けた．内部に隔壁された面接室．

重症4床室の廊下側の壁はガラス窓とし，看カンファレンス室を設け，患者のプライバシーを保護する機能を持たせた．

護婦ステーションからの観察を可能としたが，図−4に南側病棟のトイレ．汚物室のレイア

一般4床室や畳4床重では，プライバシーを優先して窓無しとした．

ウトを示した．患者用トイレは，（D車椅子の通3．看護婦ステーション

行に充分なスペース，②小用も内部で可能な広図−3に北側病棟看護婦ステーションのレイ

いブース，（診男女別が可能な配置，④ブース内

ゴヒ構ナ−スステ−シヨン

∴∴
図3

＿・

ナースステーションのレイアウト
ー590−

靖棟や亡月斤・渉ヒ闇＝コーナ−

虎 ．
断

上市糟

I l

上 部糟

l

沃野 コーナ ー

図4

トイレ・汚物室のレイアウトの看護婦コールの工夫等なされている．汚物処

5）患者指導室として，趣味．会議機能1室

理は内部に機能させ，尿器消毒槽の工夫など作

まとめ

業行程の改良により，職員の腰痛予防対策にも配慮した．

当院の筋ジストロフィー病棟更新に際し，委員会を組織して構想，レイアウトを作成してき患者用トイレは，各病棟1ヵ所と，プレイルー

た経緯を紹介した．この構想にあたっては，常ム付近に小用1カ所あり，その他家族用1ヵ所，に患者のQOLと機能的な医療．介護を念頭に

職員用2ヵ所設定した．

おいて作業する必要がある．更に，設計を担当

5．その他の機能する医務局営繕専門官，技官に，疾病の特殊性

紙面の都合で他所のレイアウトを図示することそれ放生ずる問題点をいかに理解してもらうとが出来ないので，特徴ある部分だけ挙げてみかが重要である．実際，今回の立案は，何回にた．

もおよぷ専門官，技官の熱心なヒアリングと，

1）浴槽はエレベートバス2台

それに基づく適切な指導があったればこそ，可2）浴室にシャワーブース2個能であったといって過言ではない．ここに関係

3）家族の付添い機能を有した個室2重諸氏に感謝の意を表します．

4）食堂．プレイルームの一部にサンルーム−591−

突然意識不明になった息子について
社団法人日本筋ジストロフィー協会東京支部理事
大私の家では子供が4人おりました．長男長女

山正

おしゃべりをして私は床につきました．ところ

次男三男です．そのうち長女だけは健常者で，が，午後10時半頃，良雄の容体がおかしいと言っ

残る男の子3人は全部筋ジストロフィー患者でて家内が私をたたき起こしました．起きてみる

す．長男は5年前39歳で亡くなりました．上2と，良雄はいくら呼んでも，ホッペをたたいて人の男の子は普通の中学校をでました．三男だも返事をしないばかりか，呼吸も止まっている

けが中学1年半ばより養護学校に通いました・

ように見えました．私も家内も良雄は駄目に2人とも天気の良い日は電動車椅子で戸外に散なってしまったと思いました．そして急いで近歩に出かけるような在宅生活をしておりました．

所のかかりつけの医者に電話を入れると同時に，

次男は長男から教わった家業のハンドバック作

救急車を呼んで大きな病院に行く手配をしてもりを時々手伝ってくれていました．本日お話さらいました．すぐにお医者さんがきてくれまし

せていただくのは，現在，国立東埼玉病院に入て脈をとりました．家内はもう駄目だと思って院中の次男，良雄37歳のことです．

泣いていました．そのお医者さんはまだ脈があ

良雄は約2年前に東埼玉病院に1週間入院しるから大丈夫だといわれ，私も救急車に乗り一て体外式人工呼吸器を使う訓練を受けました．

緒に救急病院に行きました．その病院では2時それ以後，時々この器械を使っていました．そ間ぐらい応急手当をしてくれました．その時のして今年の1月に入って風邪のような症状がみ先生の話だと，血圧の上が52ぐらいしかないのられました．疾がよくでて，自宅にある吸入器で今のところではなんと．も言えないとのことでを使っても素人ではなかなかうまく排出できました．私も，一回駄目になったかに見えたとこせんでした．また，時々呼吸が難しくなりましろまで行ってしまったのだから，先生の言われた．そのようなわけで，都内のある病院で1週ることも無理のないことと思って一旦帰宅して間入院治療を受けました．4月に入ってまた同家で待つことにしました．翌朝9時を過ぎまし

じような状態になり，今度は近くの内科診療所

たので急いで病院に行ってみました．もちろんに入院しました．この入院中にも呼吸が苦しく

患者は意識不明ですので何もわかりませんでしなり，酸素吸入をときどき受けておりました．

た．その病院の医師から筋ジストロフィーの患

そして，時に意識が薄れ， 誰かがそこに来て者は初めてで治療法がよくわからないと言われいる とか 迎えに来いよ とうわごとを言うました．それで主治医の国立束埼玉病院の先生状態がありました．約10日間の入院生活を終え，に連絡をとっていただきました．気管切開を受自宅に酸素吸入器を借りて退院しました．

け，主治医の先生の指示の治療を受けるように

それはその診療所を退院した翌日，4月30日

なってから数日して良雄は少しずつ意識が戻っのことでした．いつものように夕食後みんなでてきました‥良子の病気は肺梗塞のようだと聞−592−

いております．

り治療法も改善されてきたと聞いております．

ありがたいことに，今回，良雄はなんとか助

根治療法につながる筋ジストロフィーの病因究かりました．私と家内は一度駄目になった人間

明のための研究は，もちろん，一番大切な基本が再び蘇るなんてことは万が一にもあるとは的な問題ですが，実際に病気が進行してしまっ

思っていませんでした．しかし，三男の昭生のている患者の延命のための新しい治療や，さら場合，我々とは全然見方が違っておりました．

には患者の生活の質を高めよりよい生きがいの先生が脈がまだあると言ったとき，これは助かある生活ができるようにする医療の進歩が望まるかも知れないと思ったそうです．良雄自身もれます．そのような意味でこの第4班の研究はあのような状態になる直前に， テクショウ！

非常に重要で大切だと思います．患者の生活をチクショウ！

と2回繰り返し，家内の手を痛い

より充実したものにできるように，第4班の先ほど握ったということです．その話を後で家内

生方の益々の研究の進歩を心から願ってやみまから聞いた時，私は，それだけの根性があった

せん．最後になりましたが，筋ジストロフィー

からこそ再び蘇って現在に至っているのではな

で亡くなられた多くの方々のご冥福をお祈りしいかと思っております，

ながら私の話を終わりたいと思います．長い間筋ジストロフィー患者が時々起こす良雄のよ衝静聴ありがとうございました．

うな危篤状態について，最近新しいことがわか−593−

QOLの向上をめざす学校教育
三重県立杉の子養護学校

井
はじめに

沢

正

まず，物理面．身体的活動が制限され，長期

杉の子養護学校は国立療養所に併設されてい入院に伴い病弱養護学校に通うことになる．そる病弱養護学校である．在籍児童．生徒数は88のため，小さく固定化された集団で生活するこ

名，学部別にみると小学部11名，中学部15名，とを余儀なくされる．また，限られた空間の中高等部22名，ひまわり部40名である．病種を大で様々な生活における紬やかな規則によって束

別すると進行性筋ジストロフィーと重症心身障縛される．これらのことから，経験が不足し，害に二分することができる．

プライバシーが保護されず，欲求を抑制するこ

本レポートでは，本校における筋ジストロとに慣れてしまっている．
次に心理面．コンプレック．スや死への不安，

フィー児のQOLの向上をめざす取り組みの一端を述べる．

見通しの立たない将来ということから派生する

私たち教師は，本校の児童生徒からさほど不自己防衛，抑制，あきらめの姿勢．それらが絡満や苦情を耳にすることがない．一見すると何み合って自己認識が甘く，社会性が身につかな事もなく良い方向に解釈されがちであるが，こい．そして，常に欲求不満の状態にもおかれてこには大きな問題が含まれている．教師の中かいる．

らも，子どもたちの生活が本当に今のままで良

物理面．心理面における諸問題から，子ども

いのかという疑問が出された．つまり表面上はたちには受動的．依存的傾向．意欲の低下．創素直でおとなしく非行のない，いわゆる 良い造力．表現九 先を見通す力の不足した行動な

生徒 ばかりであるが，内面は自分の意志を表どが表出する．

にださず，受動的だということである．また，彼らの生活を何とかしなければいけないとい

依頼心が強く，依頼する人を極端に選別するな

う認識，すなわちQOLの向上という視点で，どの傾向もある．

彼らへの対応を以下のように構成した，
1．受動的傾向→自己表現「生活を見つめ直す」というテーマの授業の一環として，昨年度の文化祭に於て中学部生徒

2．依存的傾向→社会性が劇を演じたところ，事後のアンケートでは，

3．意欲の低下→興味ある活動

生徒お殆どが劇の内容に含まれた本質的な問題

4．創造力の不足→発想．思考を重視を指摘することができなかった．ここからも生

5．表現力の不足→問いかけ投げかけ

活力の貧困さが推し量られる．

6．先を見通す力の不足→課題解決と到達

Ⅱ．筋ジストロフィー児の生活における問題を，

具体的事例を以下の項にいくつかあげてみる．

私たちの教育の場に於いてはどのように捉える

実践事例

べきか次のように考察している．

a．環境の変化によるアプローチ一594−

1）麻雀．不謹慎であると批判もあろうが，的な意味あいが強く，子どもたちにはおもしろ

私たちは世間一般とは違ったイメージで麻雀をく参加できないのが現実である．やりたいこと捉えている．もちろん手指機能維持の訓練的なや興味のあるもの，興味あるもの，趣味などを意味あいもあるが，それよりもまして4人でや考慮して必修クラブの時間から手をつけることるという仲間同士の関わりに，比重をおいていにした．積極的に自己を表現するということをる．牌のやり取りには，協力が必要であり，言目標に据えたのである．まずアンケートを取っ

葉のやり取り，表情の読み取りなどが不可欠なてその中で実現可能なものを取り入れた．異色ゲームなのである．テレビゲームやCDラジカなものには，アウトドア，料理研究会，カラオ

セは，孤独と無言のひとり遊びの世界であり，ケなどがある．

社会性は育たない．遊びにおいても，人と人とアウトドアクラブでは，竹筒でご飯を炊いたの言葉や心のやり取りが必要ではないかと考えりしていて，これからもキャンプや，魚釣りにる．

行くことを計画している．料理研究クラブでは，

2）情報教育．現在，学校には11台のパソコ

自分たちの究極のメニューを追及している．カンがある．高等部では情報処理の授業を設定しラオケクラブに至っては学校中に響くような大ワープロ，グラフィック，表計算指導を行ってきな声で歌いまくっている．子どもたちは，こいる．筋力の低下という問題を抱えた彼らが，れらのクラブの時間を待ち望んでおり，普段の将来も利用可能で，なおかつ自己を表現するこ

授業とは違ったイキイキした表情をしている．

とのできるものとして，パソコンは大切だと考このことは，学校において子どもたちの興味あえている．また，高等部以外の子どもたちも，る活動をさせることによって，意欲の低下を防

先輩や教師が操作しているのを見て興味．関心ぎ，積極的な自己表現を可能としている．

を持ち，休み時間などにキーボードをたたく姿

b．問題の本質的解決をめざしてが見られるようになっている．

さて重要なことは，前述した環境の変化によ

3）バンドの結成．以前の先輩たちはバンド

るアプローチだけでは，問題の本質的解決にはを作り，活動を行っていたが，その後，それはならないということである．それらの環境は，途絶えてしまった．しかし最近になって，楽器

あくまでも教師が良かれと思って意図的に用意に興味をもつ生徒が増え，自発的なかたちで有したものにすぎない．子どもと教師の視点には志による杉の子バンドが結成された．今年の3ズレがあり，子どもの主体的要求が存在してい月には，大きな会場での演奏も行い，その後もないということに留意する必要がある．環境の練習を積み重ねている．今後は彼らの活動の集

変化とあわせて推し進めなければならないこと

大成の場としてのコンサートを開ければと願っは，内面への働きかけであると考えている．つている．そこへ到達するまでの様々な準備を自まり，子どもの意識改革をしなければならない

分たちの力でやっていくその過程と，自分たちということである．子ども白身から問題を指摘の能力に対する客観的評価が得られる場というし，彼らによって環境を変えることが必要なの点で，重要な意味をもつと考えている．

である．これは，言葉では簡単であるが，一朝

4）必修クラブ．学校の授業はいわゆる教手斗

一夕にできるものではない．しかしながら，命−595−

短さ人生の時間的経過の早さを考えると，今まえあい，せめぎあいの関係を生き抜いてきた様

さに一刻も早く，彼らの心の中にある厚い壁を子が強烈に伝わってくる．ところが時とともに，撃ち破り，核心に揺さぶりをかけ，主体的な生新鮮さや輝きも消え，やがて周りの子どもたち

き方ができるように目覚めさせていかなければと同化してしまう．その子にとっての外の社会ならない．

が，切られてしまったからだと言わざるを得な

ここに，学校の全職員が共通認識をもって，い．

取り組む問題がある．

では，この限られた生活の中で，外の社会あ①研修テーマとその取り組み

るいは地域との結びつきを築き強めるには，ど

今年度，本校の研修テーマを「子どもたちがのようにすれば良いのか．これまでの地域の学

病気に負けないで，強く明るく生きていくため校との交流の中味は，行事的交流が主である．

の教育実践」として掲げている．小．中学部に交流校児童．生徒との買物学習や授業交流の場

おいては，そのテーマをうけ，人権学習に学部

では，常に本校の子どもたちは してもらう

テーマを設定している．高等部では，「生徒自という意識があり，相手校の子どもたちも し身が自らの生活実態を把握し，生きがいをもってあげる という意識がある．この してもらて生きていく力を高める教育実践」として全員うが一丸となって取り組んでいる．

士の心の通いあいは生まれない．この視点から，してあげる の関係の中からは，人間同

内面への働きかけの例として，生徒会活動の今後の交流のあり方について検討する必要があ

活性化がある．この会は以前から存在していた

る．学校という場以外でも，地域の祭りであるが，名ばかりで殆ど活動をしていなかった．そ加佐登祭りへ積極的に参加するなどは，同世代

こで生徒会に活力をつけることを通して，生徒の人々と交流をすることによって，自己表現のひとりひとりに力をつけることを考えた．ひと

機会や社会性の獲得をねらいとしている．

りひとりが要求をあげ，生徒会という組織の力③大人の意識改革

でそれを実現していくことの積み重ねから，自これらの内面への働きかけ，つまり子どもの分たちもやればできるんだ，これができたら次

意識改革の具体的推進の中で，必ず壁となるもはこれをやろう，という積極的な生き方が，生のが大人の意識である．子どもの意識の移り変

まれてくることを期待している．

わりの中で，その移り変わるのを待つ心のゆと

今年度の具体的な生徒会活動としては，自分りを大人の側が持つこと．大人の尺度と合わなたちの生活の客観的な見直し，声の箱の設置，い部分が出てきた場合でも，大人の側が勇気を子どもの権利条約の検討，学校行事への主体的もって規則．習慣の見直しや廃止をしていける

参加などを計画している．

かどうか．この二点が必要不可欠であるといえ（診交流学習る．

病棟と養護学校その往復という生活であり，子供を権利の主権者として捉えた上で，彼らそれ以外の社会との関わりは非常に弱いものでをとりまく学校，病院，家庭そして地域の人々，ある．転校してきたばかりの子どもの自由な発

その意識の改革がQOLの向上の取り組みにつ想や行動力を目の当たりにすると，その子の支ながっていくと考える．

ー596−

議 事 録 （抄） 他①分担研究者連絡会議
平成3年11月28日
全共連ビル（東京）・研究成果報告書の作成について・委託費等の事務処理について
（∋幹事会
第一回

第二回

平成3年11月27日
全共連ビル（東京）・平成3年度研究成果および反省について
・総合班会議について
・プロジェクトリーダーの変更について
平成4年3月19日
ホテルキャッスルプラザ（名古屋）・平成4年度の研究方針について
・研究費の配分について・ワークショップの実施について（卦班会議，その他
平成3年度ワークショップ
平成3年8月20日
愛知県産業貿易館（名古屋）「Duchenne型患者の人工呼吸器導入の適応性」「BedsideのQOL」

平成3年度研究報告会
平成3年11月27日，28日

全共連ビル（東京）

平成3年度総合班会議
平成4年1月23日

日本都市センター（東京）

平成3年度評価部会
平成4年2月7日

はあといん乃木坂 （東京）

平成3年度共同研究会議
・平成3年5月25日
徳島厚生年金会館（徳島）「筋ジストロフィーの運動機能評価法に関する研究」
・平成3年9月27日
エーザイ株式会社名古屋支店（名古屋）「筋ジストロフィー在宅患者の生活指導と援助」「筋ジストロフィーの生活機器・自助具に関する情報収集」
・平成3年10月3日
森永乳業（株）研究情報センター（座間）「筋ジストロフィー患者の栄養改善」「筋ジストロフィー患者の標準休重」−597−

「筋ジストロフィーの療養と看護に関する総合的研究」班組織
班

長

飯

田

光

男

国立療養所鈴鹿病院

院

長

幹

事

渋

谷

統

寿

国立療養所川棚病院

院

長

〝

松

家

豊

国立療養所徳島病院

院

長

〟

岩

下

宏

国立療養所筑後病院

院

長

′′

升

田

慶

三

国立療養所原病院

医

長

′′

三

宮

邦

裕

国立療養所西別府病院

医

長

〝

木

村

恒

弘前大学医学部公衆衛生学

講

師

′′

直

江

弘

昭

国立療養所再春荘病院

院

長

〝

河

合

逸

雄

国立療養所芋多野病院

副

〝

服

部

彰

国立療養所西多賀病院

院

〝

福

永

敏

国立療養所南九州病院

副

秀

院

長
長

院

長

運営幹事

小長谷 正 明国立療養所鈴鹿病院

医

長

監

青

柳

昭

雄

国立療養所東埼玉病院

院

長

野

島

元

雄

愛媛県立医療技術短期大学

学

長

良

二

国立療養所八雲病院

院

長

事
〝

班

員

南

〝

山

田

広

樹

国立療養所下志津病院

医

長

〝

中

島

敏

博

国立療養所兵庫中央病院

医

長

〝

妻

進

国立療養所刀根山病院

医

長

′′

高

井

輝

雄

国立療養所鈴鹿病院

副

′′

村

上

慶

郎

国立療養所箱根病院

院

長

〝

武

田

弘

国立療養所松江病院

院

長

〝

黒

川

徹

国立精神・神経センター武蔵病院

部

長

〝

大

城

盛

夫

国立療養所沖絶病院

院

長

′′

五十嵐

勝

朗

国立療養所岩木病院

副

′′

斎

藤

浩太郎

国立療養所道川病院

院

長

〝

国

枝

篤

郎

国立療養所長良病院

院

長

〝

保

住

功

国立療養所新潟病院

医

長

〝

本

家

一

也

国立療養所医王病院

医

長

′′

岩

垣

克

己

国立療養所西奈良病院

院

長

′′

井

上

謙次郎

国立療養所宮崎東病院

院

長

〝

濱

田

稔

宮崎医科大学医学部衛生学

教

授

〝

大

中

政

治

徳島大学医学部特殊栄養学

助

〝

田

中

順

子

大阪大学医学部小児科学

助

−598−

院

院

教

長

長

授
手

協力班員

小

川

秀

雄

日本筋ジストロフィー協会

副理事長

事務担当者

中

田

立

身

国立療養所鈴鹿病院

事務長補佐

ー599−

分

施

設

名

担

研

T

究

施

設

一

覧

住

所

電話 番号

国 立 療 養 所 八 雲 病 院

049−
31

北海道 山越郡八雲町宮園町 128

01376−
3−2 126

国 立 療 養 所 岩 木 病 院038−13

青森 県南津軽郡浪岡町大字女鹿沢字平野 155

0172−
62−
4055

国 立 療 養 所 道 川 病 院

018−13

秋 田県由利郡岩城町内道川字井戸 ノ沢84−
40

0184−
73−
2001

国立療養 所西多賀病院

982

宮城 県太 白区鈎取本町 2 −11−11

022−
245−
2111

国立療養 所束埼玉病院349−
0 1 埼玉 県蓮田市大字黒浜4147

国立療養 所下志津病院

284

千葉 県四街道市鹿渡934番地 5

0434−
22−
2511

国 立 療 養 所 新 潟 病 院945

新潟 県柏 崎市赤坂町 3 番52号

0257−22−2126

国 立 精神 神 経センター武 蔵病 院

187

東京都小平市小川東町 4 丁 目 1 番 1 号

0423−
41−
2711

国 立 療 養 所 箱 根 病 院

250

神奈川県小田原市風祭412

0465−22−3196

国 立 療 養 所 医 王 病 院

920−
01

石川 県金 沢市岩出町 2 −73

0762−
58−1180

国 立 療 養 所 最 良 病 院502

岐阜 県岐阜市長良 1291

0582−
32−
7574

国 立 療 養 所 鈴 鹿 病 院

513

三重 県鈴鹿市加佐登町658

0593−
78−1321

国立 療 養 所 宇 多 野 病 院

616

京都市右京区鳴滝音戸 山町 8

075−
461−
5121

国立 療 養 所 刀 根 山病 院

560

大阪府豊中市刀根山 5 丁 目 1 − 1

06−
853−
2001

国立 療 養 所 兵 庫 中 央 病 院

669−13

兵庫痕三 田市大原 1314

0795−
63−
2121

国立 療 養 所 西 奈 良 病 院630

奈良県奈良市七条二丁 目789

0742−
45−
4591

国 立 療 養 所 松 江 病 院690

島根県松江市上乃木 5 丁 目 8 番31号

0852−
21−
6131

国 立 療 養 所 原 病 院738

広島県廿 日市市原926 − 1

0829−
38−0111

国 立 療 養 所 徳 島 病 院776

徳島県麻植郡 鴨島町敷地 1354

0883−
24−
2161

国 立 療 養 所 筑 後 病 院

833

福岡県筑後市大字蔵数515

0942−
52−
2 195

国 立 療 養 所 川 棚 病 院

859−
36

長崎県東彼杵郡川棚 町下組郷2005− 1

0956−
82−
3121

国立 療 養 所 再 春 荘 病 院

861−
11

熊本県菊地郡西合志 町大字須屋2659

096−
242−1000

国立 療 養 所 西 別 府 病 院874

大分県別府市大字鶴見4548

0977−
24−1221

−600−

048−
768−1161

；

施

設

名

〒

住

所

電話番 号

国 立 療 養 所 宮 崎東 病 院

8 80

宮 崎 県宮 崎 市 大 宇 田吉 4 374 − 1

0 98 5 −56 −2 3 1 1

国 立 療 養 所 南 九 州 病 院

8 99 −5 2

鹿 児 島県 姶 良 郡 加 治 木 町 木 田18 8 2

0 99 5 −62 −2 12 1

9 0 1−2 2

沖 縄 県宜 野 湾 市 字 我 如 舌 8 6 7

0 98 89 −8 −2 12 1

弘 前 大 学 医 学 部 公 衆衛 生 学

0 36

青森 県弘前市在府町 5

0 17 2−3 3 −5 1 1 1

大 阪 大 学 医 学 部 小児 科 学

5 53

大 阪府 大 阪 市 福 島 区 福 島 1 − 1 −5 0

0 6−45 1−0 05 1

愛 媛 県 立 医 療 技 術 短期 大 学

7 9 1−2 1

愛 媛 県伊 予 郡 砥 部 町 高 尾 田5 43

0 89 9−5 8 −2 1 1 1

徳 島 大 学 医 学 部 特殊 栄 養 学

7 70

徳 島 県徳 島 市 蔵 本 町 3 丁 目 18 − 15

0 88 6−3 1−31 1 1

宮 崎 医 科 大 学 医 学 部衛 生 学

8 89 −16

宮 崎 県宮 崎 郡 清 武 町 大 字 木 原 52 0 0

0 98 5−85 −0 87 3

社 団 法 人 日本 筋 ジストロフィー協 会

162

東 京 都新 宿 区 西 早 稲 田 2 − 2 − 8
全 国 療 育 相 談 セ ンタ ー内

0 3−527 3 −2 93 0l
国 立 療 養 所 沖 縄 病 院

三重県久居市本町1421
有限 飯 田 印 刷
会社
電 話（0592）55−2152㈹）FAX（0592）56−4802

ー601−