ＡＩＲインターネットサービス

属性型ＪＰドメイン名割当申請書（１）
お申込日：２０

年月日● ご契約者名
フリガナ

フリガナ

法人名

代表者名
社印

フリガナ

契約管理部署名

契約管理担当者名〒ご住所

ＴＥＬ

ＦＡＸＥ－Mail※ ドメイン取得結果およびドメイン更新につきましてはメールでのご案内となりますので E-Mail 欄は必ずご記入ください。

● ご利用料金（税抜）
属性型ＪＰドメイン名登録申請費用 6,000 円 （初年度のみ） ※ 登録完了日の翌月ご請求となります。
属性型ＪＰドメイン名年間管理費用 6,000 円 （次年度以降） ※ ドメイン有効期限日の翌月ご請求となります。
● お支払い方法（ご希望のお支払い方法にチェックをお願いします） ※ 個人様のお申込はカード支払のみとなります。

□ クレジットカード支払□ JCB□ VISA※ 個人・法人のお客様□ Master

カード番号□ DC□ UC

□ Diners Club－－－

名義人(ローマ字)

姓名□ 銀行口座振替（銀行引落）□ AMEX

有効期限（月／年）／※ 法人のお客様のみ□ 新規 ※ 当申込書受理後、別途口座振替手続きの書類をご郵送いたします。
□ 既存契約の銀行口座を利用 ※ 下記に銀行口座情報をご記入ください。
（）銀行（□ 請求書支払い（銀行振込））支店 普通・当座 口座番号（※ 法人のお客様のみ

ご請求先
法人名
ご請求先住所）

ご請求先
担当者名
〒ＴＥＬ

ＦＡＸ

※ 法人契約の場合、クレジットカードは代表者様名義もしくは会社名義のみ受け付けております。
※ 口座振替（銀行引落）をご希望の場合、手続きが完了するまではご請求書でのお支払となりますのでご了承ください。
※ 請求書支払をご希望の場合、請求書発行毎に請求書発行手数料（500 円/税抜）をご請求させていただきますのでご了承ください。
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属性型ＪＰドメイン名割当申請書（２）● 希望ドメイン名（アルファベットは大文字・小文字の区別はありません）
第 1 希望第 2 希望第 3 希望※ 1 つの組織が登録できる属性型ＪＰドメイン名は 1 つ（ne.jp ドメインは 1 サービスにつき 1 つ）のみですのでご注意ください。

● ドメイン名組織情報（ドメイン名を登録する組織情報をご記入ください） *は必須項目* フリガナ社印* 組織名(ﾄﾞﾒｲﾝ名登録組織)* 組織名（英記）〒* ご住所* ご住所（英記）* 組織種別* 組織種別（英記）* 代表者名* 代表者名（英記）* 代表者肩書* 登記年月日* 登記地住所※ 「組織名」「組織名（ふりがな）」「組織名（英記）」「組織種別」「組織種別（英記）」が Whois 情報として公開されます。

● 登録担当者情報（担当者はドメイン名登録組織から選出してください） *は必須項目* 組織名※ 組織情報と同じ組織名をご記入ください。

* 組織名（英記）* 登録担当者名* 登録担当者名

（英記）

登録担当者
部署名
登録担当者
肩書

登録担当者
部署名（英記）
登録担当者
肩書（英記）〒* ご住所* ご住所（英記）
* ＴＥＬ

ＦＡＸ

* Ｅ－Mail
JPNIC ハンドル

※ お持ちの場合はご記入ください。

※ 住所以外の項目が Whois 情報として公開されます。
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属性型ＪＰドメイン名割当申請書（３）● 技術連絡担当者情報公開選択□ 公開する（ → 下記「技術連絡担当者情報」欄をご記入ください）□ 公開しない （ → 弊社を公開連絡先窓口として Whois 情報に公開いたします）● 技術連絡担当者情報 *は必須項目* 組織名* 組織名（英記）* 技術担当者名* 技術担当者名

（英記）

技術担当者
部署名
技術担当者
肩書

技術担当者
部署名（英記）
技術担当者
肩書（英記）〒* ご住所* ご住所（英記）
* ＴＥＬ

ＦＡＸ

* Ｅ－Mail
JPNIC ハンドル

※ お持ちの場合はご記入ください。

※ 住所以外の項目が Whois 情報として公開されます。

《 ドメイン名登録にあたってのご注意事項 》
・【ne.jp ドメインの登録】 1 つのネットワークサービスにつき 1 つのドメイン名を登録することができます。
本申請書の他に、NE ドメイン名登録要件確認票およびサービス提供者の印鑑登録証明書（発行より 3 か月以内・原本）が必要です。本申請書を弊社にて確認後、御担当者様へご案内させていただきますので、必要書類のご用意およびご提出をお願いいたします。
・【任意団体での登録】 団体の代表者・副代表者の印鑑登録証明書（発行より 3 か月以内・原本）が必要です。
本申請書を弊社にて確認後、御担当者様へご案内させていただきますので、必要書類のご用意およびご提出をお願いいたします。なお、Whois 情報変更やドメイン名廃止等の際にも、団体の代表者・副代表者の印鑑登録証明書（発行より 3 か月以内・原本）が必要となりますことを予めご了承ください。
・上記の他、ドメインの種類によっては書類（登記簿等）のご提出をお願いすることがございますので予めご了承ください。

備考＜送付先＞ 〒140-0001 東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B ビル 4F
株式会社エアネット AIR インターネットサービス 宛
TEL 0120-007-083 (平日 10:00～12:00、13:00～18:00)
FAX 0120-007-483 E-MAIL domain@air.ad.jp
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記入サンプル

属性型ＪＰドメイン名割当申請書（１）
お申込日：２０ １７ 年 １０ 月 １７ 日

● ご契約者名
フリガナ

カブシキガイシャ エアショウジ

フリガナ

エア

法人名

株式会社 江亜商事

代表者名

江亜 一郎

フリガナ

エア

契約管理担当者名

江亜 太郎

インターネット部

江亜商事

契約管理部署名

イチロウ

社印

タロウ

〒 １４０－０００１
ご住所

東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F

ＴＥＬ

0120-007-083

Ｅ－Maildomain@air.ad.jp

0120-007-483

ＦＡＸ※ ドメイン取得結果およびドメイン更新につきましてはメールでのご案内となりますので E-Mail 欄は必ずご記入ください。

● ご利用料金（税抜）
属性型ＪＰドメイン名登録申請費用 6,000 円 （初年度のみ） ※ 登録完了日の翌月ご請求となります。
属性型ＪＰドメイン名年間管理費用 6,000 円 （次年度以降） ※ ドメイン有効期限日の翌月ご請求となります。
● お支払い方法（ご希望のお支払い方法にチェックをお願いします） ※ 個人様のお申込はカード支払のみとなります。

□ クレジットカード支払□ JCB□ VISA※ 個人・法人のお客様□ Master

カード番号

０１２３

名義人(ローマ字)

姓 ＥＡ□ 銀行口座振替（銀行引落）

－

□ DC

□ UC

□ Diners Club

４５６７－

－

８９０１

名 ＩＣＨＩＲＯ□ AMEX

２３４５

有効期限（月／年）

０８／２０※ 法人のお客様のみ□ 新規 ※ 当申込書受理後、別途口座振替手続きの書類をご郵送いたします。
□ 既存契約の銀行口座を利用 ※ 下記に銀行口座情報をご記入ください。
（）銀行（□ 請求書支払い（銀行振込）
ご請求先
法人名
ご請求先
住所ＴＥＬ）支店 普通・当座 口座番号（）※ 法人のお客様のみ

ご請求先
担当者名

株式会社 江亜商事

江亜 太郎〒 １４０－０００１

東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F
０１２０－００７－０８３

ＦＡＸ

０１２０－００７－４８３※ 法人契約の場合、クレジットカードは代表者様名義もしくは会社名義のみ受け付けております。
※ 口座振替（銀行引落）をご希望の場合、手続きが完了するまではご請求書でのお支払となりますのでご了承ください。
※ 請求書支払をご希望の場合、請求書発行毎に請求書発行手数料（500 円/税抜）をご請求させていただきますのでご了承ください。
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記入サンプル

属性型ＪＰドメイン名割当申請書（２）● 希望ドメイン名（アルファベットは大文字・小文字の区別はありません）
第 1 希望ＡＩＲＳＨＯＪＩ．ＣＯ．ＪＰ

第 2 希望ＡＩＲ－ＳＨＯＪＩ．ＣＯ．ＪＰ

第 3 希望ＡＩＲＳＨＯＪＩ－ＣＯＲＰ．ＣＯ．ＪＰ※ 1 つの組織が登録できる属性型ＪＰドメイン名は 1 つ（ne.jp ドメインは 1 サービスにつき 1 つ）のみですのでご注意ください。

● ドメイン名組織情報（ドメイン名を登録する組織情報をご記入ください） *は必須項目* フリガナカブシキガイシャ エアショウジ* 組織名株式会社 江亜商事* 組織名（英記） Air Shoji Co.,Ltd.
* ご住所〒 １４０－０００１
東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F* ご住所（英記） 4F, Y.B.Bldg., 1-10-4, Kita-shinagawa, Shinagawa-ku, Tokyo, 140-0001, Japan* 組織種別株式会社* 組織種別（英記） Commercial Company* 代表者名江亜 一郎* 代表者名（英記） Ichiro, Ea* 代表者肩書

代表取締役* 登記年月日* 登記地住所2002 年 12 月 16 日

〒 １４０－０００１
東京都品川区北品川一丁目 10 番地 4 号 Y.B.ビル 4 階※ 「組織名」「組織名（ふりがな）」「組織名（英記）」「組織種別」「組織種別（英記）」が Whois 情報として公開されます。

● 登録担当者情報（担当者はドメイン名登録組織から選出してください） *は必須項目* 組織名

株式会社 江亜商事※ 組織情報と同じ組織名をご記入ください。

* 組織名（英記） Air Shoji Co.,Ltd.
* 登録担当者名
登録担当者
部署名
登録担当者
肩書
* ご住所

江亜 太郎

* 登録担当者名（英記）

Taro, Ea

登録担当者
Internet Division
部署名（英記）登録担当者
chief of division
肩書（英記）

インターネット部部長〒 １４０－０００１
東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F* ご住所（英記） 4F, Y.B.Bldg., 1-10-4, Kita-shinagawa, Shinagawa-ku, Tokyo, 140-0001, Japan* ＴＥＬ

0120-007-083* Ｅ－Mail

domain@air.ad.jp

JPNIC ハンドル

ＦＡＸ

※ JPNIC ハンドルをお持ちでしたらご記入ください ※0120-007-483※ お持ちの場合はご記入ください。

※ 住所以外の項目が Whois 情報として公開されます。
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ＡＩＲインターネットサービス

属性型ＪＰドメイン名割当申請書（３）● 技術連絡担当者情報公開選択□ 公開する（ → 下記「技術連絡担当者情報」欄をご記入ください）□ 公開しない （ → 弊社を公開連絡先窓口として Whois 情報に公開いたします）● 技術連絡担当者情報 *は必須項目* 組織名

株式会社 江亜商事* 組織名（英記） Air Shoji Co.,Ltd.
* 技術担当者名
技術担当者
部署名
技術担当者
肩書
* ご住所

* 技術担当者名

江亜 太郎

（英記）

Taro, Ea

技術担当者
Internet Division部署名（英記）
技術担当者
chief of division
肩書（英記）

インターネット部部長〒 １４０－０００１
東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F* ご住所（英記） 4F, Y.B.Bldg., 1-10-4, Kita-shinagawa, Shinagawa-ku, Tokyo, 140-0001, Japan* ＴＥＬ

0120-007-083* Ｅ－Mail

domain@air.ad.jp

JPNIC ハンドルＦＡＸ

0120-007-483※ JPNIC ハンドルをお持ちでしたらご記入ください ※※ お持ちの場合はご記入ください。

※ 住所以外の項目が Whois 情報として公開されます。

《 ドメイン名登録にあたってのご注意事項 》
・【ne.jp ドメインの登録】 1 つのネットワークサービスにつき 1 つのドメイン名を登録することができます。
本申請書の他に、NE ドメイン名登録要件確認票およびサービス提供者の印鑑登録証明書（発行より 3 か月以内・原本）が必要です。本申請書を弊社にて確認後、御担当者様へご案内させていただきますので、必要書類のご用意およびご提出をお願いいたします。
・【任意団体での登録】 団体の代表者・副代表者の印鑑登録証明書（発行より 3 か月以内・原本）が必要です。
本申請書を弊社にて確認後、御担当者様へご案内させていただきますので、必要書類のご用意およびご提出をお願いいたします。なお、Whois 情報変更やドメイン名廃止等の際にも、団体の代表者・副代表者の印鑑登録証明書（発行より 3 か月以内・原本）が必要となりますことを予めご了承ください。
・上記の他、ドメインの種類によっては書類（登記簿等）のご提出をお願いすることがございますので予めご了承ください。

備考＜送付先＞ 〒140-0001 東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B ビル 4F
株式会社エアネット AIR インターネットサービス 宛
TEL 0120-007-083 (平日 10:00～12:00、13:00～18:00)
FAX 0120-007-483 E-MAIL domain@air.ad.jp

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