第４５回神奈川産婦人科内視鏡研究会
抄録集

【演題 1】
腹腔鏡下手術の経腟回収により術後腹腔内膿瘍を発症した一例【所属】
川崎幸病院婦人科【演者】
佐古悠輔【共同演者】
斎藤朋子、新城梓、岩崎真一、黒田浩、長谷川明俊【抄録】【緒言】腹腔鏡下手術での検体の経腟回収は術後疼痛や整容面から有用である。
今回、卵巣腫瘍茎捻転に対し腹腔鏡下手術で経腟回収を行ったが、術後腹腔内膿瘍を生じ長期抗生剤加療を要した 1 例を経験した。【症例】34 歳、身長 148cm、体重 63kg、0 妊 0 産、既往歴なし。左下腹部痛を主訴に受診し左卵巣成熟奇形腫の茎捻転の診断とし、同日緊急で腹腔鏡下左付属器切除術を施行。性交渉歴がなく高度肥満があり検体の経腟回収に難渋した。経過は問題なく術後 3 日目に退院。
術後 12 日目に発熱、腹痛で救急外来を受診。造影 CT 検査で腹腔内膿瘍と診断。
入院し抗菌薬治療を開始したが改善認めず、翌日に腹腔鏡下膿瘍ドレナージ術を施行。術後も炎症が遷延し広域抗菌薬へ変更。その後、全身状態改善みられドレナージ後 22 日目に退院。【考察】経腟回収する際は十分に腟内消毒し、体外へ回収後は腹腔内を十分に洗浄し、術後腹腔内感染に注意する必要がある。

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腹腔鏡下子宮全摘術を遂行する初学者の第 1 の壁～如何に尿管を分離するか～【所属】
横浜総合病院

産婦人科

【演者】
清水拓哉
【共同演者】
苅部瑞穂、美濃部美奈子、木林潤一郎
こまざわレディースクリニック
柴田哲生
潤レディースクリニック
渡邊潤一郎
【抄録】
近年、子宮全摘出術における腹腔鏡下手術の割合が増大傾向にある。
患者からの需要の高まりもあり、手術を施行する総合病院に勤務する婦人科医にとって将来的に腹腔鏡下子宮全摘出術(Total Laparoscopic Hysterectomy ：TLH)は避けて通れない手技になる可能性がある。
TLH は①尿管の同定・分離、子宮動脈の分離・血流の遮断、②上部靱帯の切除、③膀胱の剥離、④基靱帯周囲の組織剥離と切断、⑤膣管切開、検体回収、⑥膣断端の縫合・骨盤腹膜の縫合、という手順で進められる。この手順の中で最も大切なのは尿管の同定・分離ではないかと考える。尿管の走行を肉眼的に確認できる状態にすれば、以後の操作が安心かつ速やかに施行できるからだ。
つまり、尿管の同定・分離が後々の手順すべてに影響を与えているとも言えるため、ここでの操作が手術時間を分けるボトルネックとなる事が推測される。
そこで、腹腔鏡下子宮全摘出術の初学者である筆者が入職後 4 ヶ月の間、学問として学んだ事と経験を元に安全かつ速やかに尿管を同定・分離できるようなポイントについて実際の手術動画も供覧しながら検討していく。

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腹腔内癒着のある TLH 症例における膀胱損傷の一例【所属】
済生会横浜市東部病院
【演者】
水戸裕二朗
【共同演者】
小西康博、小笠原あゆみ、武永智、折田智彦、田口圭佑、三辻礼美、吉田卓功、
佐々木拓幸、比嘉誠子、御子柴尚郎、伊藤めぐむ、秋葉靖雄【抄録】
本症例は既往左付属器切除術後の患者で広間膜の剥離が困難な症例であった。
TLH を施行した際に鈍的剥離のみで膀胱損傷を来した症例を経験したため、報告する。
症例は 47 歳女性 2 妊 2 産、多発子宮筋腫の診断でリュープリン 4 コース施行
後、TLH の方針とした。手術は 4 ポートでダイヤモンドの配置で行った。術中所
見は左付属器摘出の影響で広間膜は剥離が困難であった。前回の手術の影響の少ない方向に向かって広間膜を展開し、尿管を同定した。尿管周囲の結合織を腸把持鉗子で剥離した際に膀胱全層性に損傷した。子宮全摘施行後、泌尿器科で膀胱鏡を施行。損傷部が左尿管口に近いため、縫合時の狭窄を防ぐため、Double-J ス
テントを挿入した後 3-0Monocryl および 2-0Vicryl で 2 層縫合を行った。術中膀胱の Leak check を行い問題ないことを確認して終了した。本症例は広間膜剥離困難であり、前回の手術の影響の少ない方向へ剥離した結果、膀胱方向へ剥離を進めてしまった。同様の症例を行う際には膀胱の剥離を先に行う事や広角に視野を確認し、周囲の構造物を基に剥離を行う必要性があると思われる。
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【演題 4】腹腔鏡下子宮全摘術後に発生した子宮仮性動脈瘤【所属】
新百合ヶ丘総合病院

産婦人科

【演者】
菊地まほみ
【共同演者】
浅井哲、別宮若菜、安藤まり、松川淳、南川麻理、向田幸子、関川佳奈、
佐伯直彦、佐々木恵子、佐藤美和、奥野さつき、原周一郎、竹本周二、田島博人、浅田弘法【抄録】
子宮仮性動脈瘤は手術等の外的操作により子宮動脈が損傷し発症する疾患である。頻度は稀だが腹腔鏡下手術後に発症する例もある。我々は腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)後に発生した子宮仮性動脈瘤を二例経験したので報告する。
一例は、術後に性器出血を繰り返すが、間欠的で明らかな出血源は同定できなかったが、術後 23 日目に右子宮仮性動脈瘤の破裂による大量性器出血を生じ、動脈塞栓術では止血できず、腹腔鏡下に右内腸骨動脈をクリッピングし止血に至った。もう一例は、術後 10 日目腟断端離開及び性器出血を生じ、腹腔鏡下に縫合止血と腟断端再縫合術を施行したが、その後 14 日目に右内陰部仮性動脈瘤の破裂による大量性器出血を生じ、動脈塞栓術で止血に至った。
子宮仮性動脈瘤の症状は、破裂による大出血、小破裂と修復により出血と止血を繰り返すものと様々で早期診断に至らないこともあるが、TLH 後に性器出血を認めた場合、仮性動脈瘤の可能性も考慮する必要がある。

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【演題 5】
卵巣チョコレート囊胞に対する Shaving Cystectomy【所属】
聖マリアンナ医科大学

産婦人科学

【演者】
金森玲
【共同演者】
出浦伊万里、近藤春裕、久慈志保、大原樹、鈴木直【抄録】
卵巣チョコレート嚢胞に対する Cystectomy では、剥離操作による卵巣実質の剥奪や止血操作による熱損傷が卵巣予備能低下を惹き起こす。2 本の鉗子を用いて鈍的なカウンタートラクションを付加する剥離操作では、剥ぎ取られる卵巣実質の容量は大きく、凝固止血を要する血管破綻が多い。鈍的なカウンタートラクショ
ンをかけずに鋏鉗子で行う Shaving Cystectomy を提示する。
囊胞を卵巣縁で穿破して内溶液を吸引する。囊胞の穿孔を拡げず、嚢胞壁と卵巣実質の境界を同定して全周性に剥離し、卵巣実質の切開のみを延長する。鋏鉗
子で嚢胞壁を削るように卵巣実質を剥離する（shaving）。鈍的なカウンタートラ
クションをかけず、らせん状に shaving を進める。囊胞周囲の線維化を鋭的に切離し、正常卵巣実質を可及的に温存する。
鈍的なカウンタートラクションをかけない Shaving Cystectomy は、卵巣予備能維持に有用である可能性があり、術中の工夫により feasibility を高めることができる。

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【演題 6】
臍部子宮内膜症の 1 例【所属】
昭和大学横浜市北部病院産婦人科、形成外科
【演者】
三澤亜純
【共同演者】
瀬尾晃平、市原三義、大塚尚治、長塚正晃【抄録】
子宮内膜症の発生部位は common site，less common site，rare site に分類され、後 2 者の病変を稀少部位子宮内膜症と呼ぶ。臍部は less common site に該当し、子宮内膜症の約 0.5%を占める。一般に手術療法が有用とされる。今回骨盤部子宮内膜症に臍部子宮内膜症を合併した 1 例を経験した。症例は 45 歳女性。月経痛、過多月経、月経時の臍部の出血を主訴に来院。来院時臍部に 2cm 大の腫瘤を触知した。骨盤部 MRI や超音波検査では、2cm 大の臍部内膜症、最大径 15cm の両側内膜症性卵巣嚢胞、多発子宮筋腫を指摘された。臍底部より open 法でアプローチし臍部内膜症を切除後、腹腔鏡下両側付属器切除術及び子宮全摘術を行った。形
成外科執刀のもと臍形成し手術終了とした。病理組織検査では臍部内膜症、内膜症性卵巣嚢胞、子宮筋腫と診断された。術後 8 ヶ月現在再発を認めていない。本症例では臍部内膜症に対し手術療法が有用であった。手術の際は筋膜まで切除が及ぶ場合があり、術後ヘルニアが懸念されること、臍変形をきたし審美的問題となることから、形成外科による臍形成術が望まれる。

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【演題 ７】
新デバイスによるセプラフィルム挿入法【所属】
東海大学 医学部

専門診療学系産婦人科

【演者】
佐藤健二
【共同演者】
柏木寛史，篠田真理，西島義博，和泉俊一郎，三上幹男，石本人士【抄録】
腹腔鏡下手術において癒着予防の目的でセプラフィルムを使用する際，破損することなく腹腔内へ搬入するためのデバイス（セプララップ）がすでに市販されている．今回我々は，新しく発売されたリユース型の 5mm トロッカーから挿入可能なデバイスを使用したので報告する．
このデバイスは，先端が 4 本のワイヤ構造となっており，破損させずに腹腔内へ挿入できるだけではなく，貼付部位への移動も可能である．最大の利点は再滅菌が可能であることである．

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【演題 ８】
妊娠 35 週の卵巣腫瘍茎捻転に対し腹腔鏡下付属器切除を行った 1 例【所属】
横浜市立市民病院

産婦人科

【演者】
堀田裕一朗
【共同演者】
古郡恵，櫻井静，山口尚子，谷岡沙紀，濱田春，石川玲奈，牛尾江実子，村田千恵，近藤真哉，浅野涼子，安藤紀子，茂田博行，吉田浩【抄録】
卵巣腫瘍合併妊娠については，良悪性や大きさを考慮し経過観察もしくは手術を行うが，妊娠経過中に強い疼痛が生じ，捻転や破裂などが疑われる場合は良悪性や週数に関わらず手術を選択する．今回我々は妊娠 35 週で生じた卵巣腫瘍茎捻
転に対し腹腔鏡下手術を行った 1 例を経験したので報告する．症例は 30 歳，1 妊
0 産，月経不順もあり妊娠に気づかず，妊娠 34 週に初診となり、推定体重より出産予定日を決定した．初診時は妊娠子宮により付属器は同定できなかった．妊娠
35 週 3 日に強い右下腹部痛を主訴に予約外受診となった．超音波検査，MRI 検査
で子宮右側に７cm 大の充実性腫瘍を認め卵巣茎捻転を疑った．十分なインフォー
ムドコンセントを行った上で，腹腔鏡手術を行う方針とした．臍部から腹腔内を観察したところ，妊娠子宮の底部の湾曲を超えた右背側に位置した右卵巣が 7 ㎝大に腫大しており、反時計回りに 360 度捻転し腫瘍は暗赤色に変色していた．妊娠子宮の大きさと鉗子操作を考慮してポート位置はダイアモンド法で通常の位置よりも 3 横指ほど頭側にトロッカーを挿入し，術者・助手ともに患者の左側に立ちモニターを患者の右頭側へ置いた状態で手術を行った。捻転解除後にリガシュアを使用し右付属器切除を行い，子宮の右側のスペースを利用してイージーパー
スに収納し臍部から腫瘍を体外に搬出した．術後経過問題なく術後 4 日目に退院した．最終病理診断は fibroma であった．退院後妊娠は順調に経過し，妊娠 40 週4 日に経腟分娩となった．妊娠週数が経過するにつれて腹腔鏡手術は困難となってくるが，本症例では妊娠 35 週 3 日でもポート位置や立ち位置を工夫することで安全に腹腔鏡手術を施行することができた．
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