VOL .23

No. 1

平成 12年3月20 日発行
I S S N 0285-9262

日本

護研究学会雑誌(Journal of Japanese Society of Nursing Research)

VOし.23

日本

N0.1

護研究学会

お任せFさい。
床ずれ予防の体位変換

息者 (J) 体位交換ゃ移蘭が容易にできる

厚生省日常生活用具適合品

患者さんの腰をらくに持ち上げる

素早い吸水 吸湿と保水と防水と0

失禁シ ツとして。清拭時なとにもー

厚生省日常生活用具適合品

屈帝国臓器製薬株式会社特販部医療具グル ー プ〒107東京都港区赤坂二丁目5番1号（東邦ピル）合(03)3583-8365(直通） FAX (03)3583-5609

告

会

(1)
第26回日本看護研究学会学術集会を千葉市幕張メッセにおいて開催いたします。 メインテ ー マは、「新たな世界を切り拓く看護職 ー Three Ways to Growth (成長のための 3 つの方策：組織の再編， 新たな役割， 貴任ある実践）」といたしました。日程・プログラムは下記に示すとおりです。新しい分野で 活躍している方々のPRの場として活用いただけるコ ー ナ ー （次頁参照）も企画いたしました。全国から多くの皆様がご参加くださることを心からお待ち申し上げま
平成 12年 3 月 20日

第26回日本看護研究学会学術集会

刈

淳

期
2-1

〒261-0023
メインテ ー マ
1日目

新たな世界を切り拓く看護職 ー Three Ways to Growth

7月27日（木）

9 : 00�17: 00
クリストファ ー

司

別

司

招

聘
組織の再編
般

D. Sovie (ペンシルパニ

演

パネルディスカッション

新たな役割な分野で活躍す：早川 和生（大阪大学医学部保健学科）
加納佳代子（八千代病院）
パネラ ー ：ホルム麻植佳子（ビジケアサ ー ビス（掬）鈴木夢都子（みのりホ ー ム施設）
松田 一美（社会保険健康事業財団）
山元ひろみ（ユニチャ ー ムkk排泄ケア研究室）
吉田 千文（セコメディック病院）

懇

親

会

(18: 00開会予定）
幕張プリンスホテル， プリンスホ ー ル2階
日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

第 2日目

7 月 28日（金）

9 : 00-17: 00

会

総
教

：前原

講 演

談

鼎

「経済学からみた看護サ ー ビスの現状と展望」
篠塚 英子（日本銀行政策委員会審議委員）
司

会：井部俊子（聖路加国際病院）

篠塚 英子（日本銀行政策委員会審議委員）
野村 陽子（厚生省地域保健•健康増進栄養課）
川島みどり（健和会臨床看護学研究所）
一般演題発
シンポジウム

21世紀の看護を担うために「拡大する看護職の役割と座責任ある実践

全閉

体討

長：川村佐和子（東京都立保健科学大学）（筑波大学大学院医科学研究所）

医療政策の立場から
広井 良典（千葉大学法経学部）
病院看護の立場から
山崎
絆（東京都済生会中央病院）
在宅ケアの立場から
村嶋 幸代（東京大学医学系研究所）
近藤 宣雄（千葉県医師会）
医師の立場から医事法学の立場から
平林 勝政（国學院大学法学部）
特別発言
サポー トグル ー プの立場から
土橋 律子（支え合うa ー 会の代表）【学術集会参加費 前納のご案内】
本年度も， 前年度同様当日の学会運営がスム ー ズにできますよう ， 参加費および懇親会会費の払
い込みを前納でお願い致したいと思います。 同封いたしました振込用紙で ， 下記の要領にて お振り込み下さい。 尚， 5 月 31日消印振り込みまでは8,000円ですが， 6 月 1日消印からの振り込みと当日支払い参加費につきましては， 9,000円になりますのでご了承下さい。
振込期限は 6月30日までといたします。
参 加 費：会員・非会員（大学院生含む） 8,000円(6月 1日以降は9 ,000円）
2,000円（振り込みの場合：学生証を043-221-2332にFAXして下さい）
懇親会費： 6,000円
参加費・懇親会費の問い合わせ先〒260-0856 千葉市中央区亥鼻1 - 2 -10 第26回日本看護研究学会学術集会: 043-221-2331 FAX : 043-221-2332
その他の問い合わせ先〒260-8 672 千葉市中央区亥鼻1 - 8 - 1 千葉大学看護学部附属看護実践研究指導センタ ー& FAX: 043-226-2471
日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

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第26回日本看護研究学会「出会いの広場」で発表しませんか
第26回日本看護研究学会が2000年7月27日（木） 28日（金）， メインテ ー マをたな世界を切り拓く看護職ーThree Ways to Growth -」として， 千葉市幕張メッセにおいて開催されます。
三つの方策である組織の再編・新たな役割・責任ある実践のうち「新たな役割」については， 様々な分野で活躍する看護職の方のパネルディスカッションを行います。 同時に，「出会いの広場」とコーナー＼たします。
して新たな分野で活動するをなさっているいる方としての新たな役割を果たそうとしている方として新たな試みをなさっている方として試みていることを是非公開したし
これらの方々の情報公開・情報交換の場として， この「出会いの広場」がありま
日本看護研究学会の学会員・学会参加予定者は皆さんとの出会いを期待しております。
ご利用ください。

皆様の活動のPRの場として現在のとこ・ケアピジネ・ ヒュ ー マンヘルスケアリング開講
・ケアコ ー ディネイタ ー「出会いの広場」ではまるでホ ー ムペ ー ジを開き， 次々にリンクしていくように発表者のパネルと出会うことができます。 発表者がパネルの前に立っている時間を書いておくことで， そのパネルの前で発表者に出会うことができま開かれた学会として 2日目午後は一般公開のシンポジウムも開催されます。
多数の方々が「出会いの広場」で発表できますよう， 自載•他薦を問わず募集しておりま �0
術集会事務局又は企画担当へお問い合せください。

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

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「出会いの広場」応募方法
1.

し込みをしてください。

「出会いの広場」での発表を希望す
申し込みは下記の項目について記入し，

ハ ガキ又はF A Xで申し込んでください。

「出会いの広場」申し込み
氏名
所属連絡先（住所・TEL/FAX• E-mail)看護職としての活動内容（簡略に）日本看護研究学会員・非会員を明記

2. 発表の可否は事務局に一任させていただきま3.

は90cm x 120cmのパネル1

しま

4. 採用者には詳細について連絡いたしま
5. 申し込み締め切りは平成12年5月31日とさせていただきます。
6. 推薦したい方がいらっしゃいましたら， 学術集会事務局にお知らせください。 事務局より応募方法等送らせていただきます。
〔応募先〕・学術集会事務局 im>260-8672千葉市中央区亥鼻1 - 8 - 1
千葉大学看護学部附属看護実践研究研修センタ ー
TEL•FAX O 4 3 - 2 2 6 - 2 4 7 1〔内容に関する問い合わせ〕•学術集会事務局
•企画担当

II

和生

悪565-0871大阪府吹田市山田丘1 - 7
大阪大学医学部地域看護学講座
TEL•FAX O 6 6 - 8 7 6 - 2 5 5 0

加納佳代子

蔀276-0021千葉県八千代市下高野549
医療法人心和会

八千代病院看護部

TEL 047-488-1511 FAX 047-488-7162

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

会
告

(2)

日本看護研究学会評議員の任期が， 平成 13年 3 月 31 日で満了となります。
従って， 平成 12年度において， 次の示す任期の評議員を選出するため， 会則
第5章

評議員

第 17条及び評議員選出規定により選挙を行いますのでお知らせ致します。
評議員任期

平成 13年 4 月 1 日より
平成 16年 3 月 31 日まで
平成 12年 3 月 20 日

日本看護研究学会

草日Vol. 23 No. 1

2000

刈

淳

子

告

会

(3)

第 18期日本学術会議会員の選出に係る学術研究団体に日本学術会議法（昭和 23 年法

律121号）第 18条第 3 項の規定に基づき許可を受け登録され， 学術研究団体の登録に関する規則（昭和 59年日本学術会議規則第 1 号）第 9 条の規定により通知を受けました。

関連研究連絡委員会名「医療薬学」
平成 12年 3 月 20 日

日本看護研究学会

理事長

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

草

刈

淳

●ロイ適応モデルを教育•実践に活用するためのワ ー
クブックをねらいとしている ．
●事例によりロイ適応モデルに基づく看護過程を記録
どのように表すのかをわかりやすく解説した ．
●本書は著者らが長年， 研究・研鑽を重ねたオリジナ
ル書である ．
●教育実践で看護過程・看護診断を導くためのアセス
メントガイドを提示した ．

第4章

ロイ適応モデル概説

第1章

アセスメントガイド

看護デ ー タベ ー スに用いた適応問題の解釈

ロイ適応モデルに基づく

第2章

固看護デ ー タベ ー スの記入要領と記入基準

看護過程
ロイ適応モデルに基づく

第3章

看護過程の記録と展開

第5章 看護過程の展開と記録の実際
ケ ー ススタディ ー
田肯定的な適応指標 (Wellness) : 家族間の愛情の適切さ ， 養育に伴う相互関係の安定したパタ ー ン

1. 看護過程の記録
看護デ

ー

タベ

ー

の人

ス用紙／看護経過記録用紙／看護

適応問題：ショック（共同問題）の人

計画用紙／問題リスト用紙

2. 事例に枯づく看護過程の展開

適応問題：不安をもった人

第1段階アセスメント（行動のアセスメント）／
第 2段階アセスメント（刺激のアセスメント）／

看護診断／目標設定／介入／評価

適応問題：役割距離の人

付録

1. サマリ ー 用紙（転科 ， 転院 ， 看護サマリ ー ）2. 監査用紙

3. 用語の解説—廣川書店
酬＇『岡りij帽1:,1 �-牌濫閑

ニニニニー
口消費税が加算されます

113-00;,.

:M64 生体シミュレー タ ー （心臓病用） A. V.P. トレーニングシステム
し'',..i#m呵戸 曹-疇I

1:::::·::::i::::'i1'.:::,::::!i::: 1,,

頸静脈波・動脈拍動・心音・心尖拍動・呼吸音・心電図がライブに再現！！
〈特
1.

2.
シミュレ ーション中はECG ・［ CAP ・ JVP·ACGの波形が動画でモニタ ー されます。］

長〉
心音については 、 患者から収録した心音をデジタル化して(A. P. T. M)の各部位
から4チャンネルで実際に近い音を聴くことができます。
また、 解説では(A. P. T. M)の心音図を見ることもできます。
動脈波形・頸静脈波形・心尖拍動波形がコンピュ ー タ ー のエア ー 制御により 、 モ
ニタ ー 上のECGと完全に同調した状態で触診できます。
また、解説ではECG·CAP·JVP·ACGの波形を静止画像として見ることもでき

MODEL40総合カタログ、
パンフレット進呈ます。
3.

モニタ ー 画面では 、 シミュレ ーシ ョ ン 中
ECG·CAP·JVP• ACGの各波形が動画として描かれる他 、 心拍数血圧・体温 ・
呼吸数も表示されます。

医学・看護教育 、 理科・産業教育用
・・［標本 模型 シミュレ ー タ ー ・ ＼＼実験機器. X線ファントム

］

製造販売

CJ 悶京都科学本社／〒612京都市伏見区下鳥羽渡瀬町35-1
教育棧器部 TEL (075) 605-2510
FAX (075)605-2519

東京支店／〒112東京都文京区小石川5丁目20-4
教育椴器課 TEL (03) 3817-8071
FAX (03)3817-8075

目次

第25回日本看護研究学会講演記事(1)
会長講演
次代の看護を拓く看護職者の教育 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・……•••…………............. ・ ・ · · · · · · ·················・・・・・・・・・・
聖隷クリストファ

ー

看護大学

田

島

13

桂

招聘講演
25

Nursing Education in The 21" Century for the United States:
Health Care and Professional Factors
2駅Congress of the Japanese Society of Nursing Research
Dean and Professor
University of Michigan School of Nursing Ada Sue Hinshaw,
PhD, RN, FAAN
教育講演

41

医療保険の改革と診断群別包括支払方式の考え方
日本福祉大学経済学部

川渕

シンポジウム2
向けて問われるもの」
45

刈 淳 子
中

名古屋大学医学部保健学 科

夫

木

47

医 療経 済慶應義塾大学医学部

池

直

己
51

看護の独自性を見直す
京都大学文学部

加

尚

武
56

看護行政の経験から
厚生省健康政策局看護課
開業ナ

ー

田

村

やよひ

スの存在価値と有効性

看護職による一人開業の可能性を探る

過去の内省に基づく抜本改革

58

在宅看護研究センタ

ー

村

松

静

60

新しい医療科学というパラダイム ＿日鋼記念病院

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

西

2000

村

昭

男

ー原

著―
本徳 穂

滋賀医科大学看護学科

今大 新

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響----、-----……………………………--……………………………………

姫路工業大学人間環境学部

喜久子
真珠子
千賀子
衣子 彰 子 子‘し文せ 英 洋谷藤 辺 藤 海

鷹揚郷弘前病院

磯工 山 斉 鳴

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について ．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
弘前大学教育学部看護教育学科

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

子 猛 清 操 保
智
美
志

琉球大学
千菓大学

中坂 永 松 野 場 野 川

鹿児島純心女子大学

田長 須 有 椎 木 辻 石

明暗サイクル逆転が母胎に及ぽす影響・・・・・···························································································
宮崎県立看護大学

63

久美子
稔 生

2000

73

83

CONTENTS······Original Paper······The Effects of Regular Exercise on the Bone Mineral Density of the
Calcaneus 1n vitro·············-···············································································-········争.................................... 63
Faculty of Nursing, Shiga Universityof Medical Science : Kikuko Imamoto
Masuko Daitoku
School of Human Environmental Technology,
Himeji Institute Technology: Chikako Niiho
Relationship between Compliance to the Treatment andPersonality in Patients with Diabetes Mellitus ……..…………………………………………………… 73
Depertment of Nursing Education,
Faculty of Education, Hirosaki University: Ayae Isoya
Seiko Kudo
Hideaki Yamabe
Oyokyo Hirosaki Hospital: Yoko Saito
Cyoko Narumi
Effects of Reversed Light-Dark Cycle on
Pregnant Mice and their Fetuses. ·························································……····································· 83
Miyazaki Prefectural Nursing University: Michiko Tanaka
Mou Nagasaka
Kiyoshi Sunaga
Kagoshima Imacculate Heart University: Misao Arimatsu
Shiho Shiino
Fuki Koba
Ryukyu University: Kumiko Tsujino
Chiba University: Toshio Ishikawa

日本看護研究学会雑誌 Vol.23

No.1

2000

ら 一 い床ずれ病臭の解消に！

大臣賞

受賞品

'ff}
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寄
D詞
孟
晶
塁
訊
尻屋
特許：エア ー 唄出型'!:f�,,��'.:.I 1--

ギャヂタイプ●噴出するエアー が患部を乾燥させ、細菌の繁殖をとめます。

.......................

、●重症の床すれ、病臭ほど威力を発揮します。

．．．．．．．．．．．．．．．．．

●体位交換が楽になり、看護の労力を軽減します。

特許：エア ー 唄出•波動型（エア ー セルタイプ）

9 電子機能が自動調節（製品についてのお問い合せは、 お気軽にお電話下さい。）

厚生省日常生活用具適格品エア ー バッド

み三和化研工業株式会社
本社〒581-0039大阪府八尾市太田新町2丁目41番地TEL.0729(49)712割芍FAX.0729(49)0007

回

第

25

日本看護研究学会学術集会

講

演

記

事

(1)

平成 11年 7 月 30 日（金）• 31 日（土） . 8 月 1 日（日）

会

於

桂

長

ァクトシティ浜松子

大ホ ー ル・ コングレスセンタ ー

浜松市板屋町 111-1

TEL 053-451-1111 (代）

日

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●会長講演●

次代の看護を拓く看護職者の教育クリストファ

田島桂子「 次代の看護を拓く看護職者の教育」をテ ー マ

1973 年に， わが国で初めてICU看護に関わるにすることは， 20世紀後半のさまざまな面での発入門書を出版したが， 当時はわが国でも高度医療

展， ことに次の世紀を目前としたここ数年の社会を推進するためにICUが病院に設立され始めた的変化 ハイテク化などの看護をめぐる環境のめ

時期で， この入門書は多くの方に役立てていただ

まぐるしい変化を考えれば途方も無いことであろいた。 しかし， その半年後に「ICUのなかの人間う。 しかし， 21世紀の看護に対応するには， 1日という論文を書くことになった。 それは高も早くこれからの方向性を可能な限り予測し， そ

度医療における人間疎外の問題を危惧したからでれに向かって歩き始めなければならない。21世紀ある。 その具体例には「ICU症候群」という人間

迄に1 年有余を残すこの時期(1999年 7月）に，の反応を生み出したことがある。 このような問題

この課題に関わる論議をするのは意義がある。

を克服しながら高度医療への道をめざして邁進し最初に近年の看護の動きを概括し， これからのてきたのがわが国の医療界の現実である。

看護職者に求められるものについて考え， それら

その結果， 約30年を経た今， 高度医療に不可欠を土台に看護専門戦教育の目指すものとその教育なモニタ ー やレスビレ ー タ類も， 多様な問題点をを推進する過程で考慮しなければならないことを，克服して確実な機能を果たすようになった。 それ

教育現場の実情， 個人的経験， 調査結果などをもは， さまざまなニ ー ズと問題点に対する地道な研とに述べたい。

究を重ねながら， より高度な医療を追求してきた関係者の汗の結晶といえよう。 わが国でも臓器移看護の変遷と次代の看護職に求められるもの
1970年代に総合保健医療， 包括医療，植， 遺伝子治療などが現実のものとなってきている。 高度医療は， さまざまな論議を呼びながらも，などの名の下に， 健康の保持・増進を基盤としたとして発展し続けることは必至

医療， 看護の在り方を再認識する機会があった。

であり， そのための努力が必要なことは否めない

それは医療技術の目覚ましい発展とそれに伴う医事実である。

療分野の専門分化が進み， 医療， 看護の本質を見直す必要があったからである。 しかし， 看護はそチンゲ ー ル

一

方， 人口の高齢化が一 気に進み， 高齢社会への対応策を講じなければならない状況が浮上しての看護の考え方などに求いる。 こうした背景のなかで健康に関わる社会のめる 方で， 医療技術の発展と医学の専門分化に認識は， 健康の維持•増進に目を向けるようにな追随する形で， 最近まで病院内における看護の在り， 看護の場は施設内から地域へ移行しつつある。

り方に大きな関心を示すと共に， それらの充実に

在宅酸素療法などの医療技術を要するもの， 在宅看護の基盤をおいていたといえよう。

難病患者への対応， 高齢者のための生活行動面への本質をナイ一

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

13

次代の看護を拓く看護職者の教育の援助， 生活習慣病予防のための看護などの対応

次のようなことがある。(1)法律， 社会システムのが地域で求められているのがその例である。 地域

変化への対応。(2)現在の看護職者・教育者の意識でのこのようなケ

ースヘの対応には， 看護職者だ

けではなく関係専門職者やその他家族などの関係改革。(3)教育機関への影瞥：グロ ー バライゼ ー ショ
ンヘの対応。

者との連携・共働が必要になる。 このような実際

最初の「 法律， 社会システムの変化への対応」

的な動きの背景には， 予測不能な速さで変化してについては， 当面大きな課題となっている介護保

いるインタ

ー

ネットをはじめとする通信技術など

険への対応， 医療保険の改正をまじかに控えていのハイテクを有効に活用しなければならないことることなどがある。 経済問題との関係を抜きにはなどがある。

考えられない大きな課題である。 医療経済問題は

このような実態に対応するために， 日本看護系

世界的現象で， 世界の看護をリ ー ドしてきた米国大学協議会では， 昨年（平成10年）「21 世紀 のヘの看護も大きな試練を受けてきたようである。 有ルスケアの展望と看護職の役割」を次の6項にま資格者のかわりに， 数週間の講習を経た多くの無とめた。

資格者を， 病院で最も重要なベッドサイドケアに(1)

高齢者のケアニ(2)

ハイテク化された医療技術へ対応した高度

ー

ズヘの対応

当てるような事態までに至り， 現場での看護の質の低下とそれに伴う対策を講じなければならなくなった実状を経てきているということである。 ゎ

医療ケア技術(3) 慢性疾患を持ちながら社会生活を続ける人々

が国では， 現在の課題の一 つである介護保険の導人において， 介護度の認定で人間の健康問題に関への対応(4) 医旗技術の進展に伴う人権尊重の高まりへ

わるケアプラン立案の学習をし， その実践を行なっている看設職者が必ずしも中心となっていない実の対応
一(5) 患者本人の自律的な保健管理の普及と 般施計画への対応がある。

市民への保健教育充実への対応「 現在の看設職者・教育者の意識改革」につい(6) ヘルスケアの仕組みの改革の推進ては， 看護の実践面だけを取り上げても， 施設内

これらの6項目には， 看護職者が独自に実践す

でのコンピュ ー タ導入によるシステム改革はもとる方法を開発し， その役割を担う必要がある内容

より， 施設内での看護が大幅に在宅看護に移行す

が簡潔にまとめられている。 これらの何れもが実ること， 通信メディアを用いて， 患者（クライエ践を前提とした対応となっている。 社会で看護職ント） に多様なケアを提供できるようになること，としての役割を果たすには， 実践が前提となるこなどを踏まえた新しい看護のシステムを構築しなとは当然のことであるが， 次の世紀においてこれければならないことがある。 さらに， 地域では保ら6項目に対応するには， その体制づくりとそれ健所の機構改革に伴い， 既に多様な変化に対応しに必要なマンパワーの育成 など， 様々な課題が同ていることがあるが， 地域社会の中で， 行政面を時に存在していることを認識しておかなければな

含めて各種の専門職者と共生・連携するには， ダらない。

イナミックな発想の転換が求められる。
「 教育機関への影曹」では，看護・看護教育への対応にあたっての課題

一

つは少子時代での学習者の確保が大きな問題となる。2009年には，看護・看護教育の対応・推進に当たって当面克高等教育機関での入学定員と志願者とがほぼ同数服しなければならない課題として挙げられるもに，になると言われている。 選ぶ側にいた学校が選ば

14

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

次代の看護を拓く看護戟者の教育れる学校になると同時に， 学習者の質の確保の面

育対策などは， これまでの看護教育に大きな転機

でも試練を受けることになる。これらの問題の他を求めることになる。このような背景を背負って，に， これからの社会を支える学習者の変化がある

看護の実践を通して社会での役割を遂行できる人ことも考慮にいれなければならない。小学校から材を育成しなければならないわけである。

学級崩壊などが問題にされるようになっている。
幸い， これまでの看護教育では， その種の問題は看護専門職教育がめざすもの

経験していない。授業中のおしゃべり， 飲料水をでは， 看護専門戟者を育成する教育で何を目指

片手に教室に入ってくることなどが， 最近の問題

せばよいのかと言うことになるが， 看護という概となっているところであろう。しかし， 現在の小念枠組みのなかで必要な教育を考えるとはいえ，学生がやがて高等教育を受けることになるわけで，不確実要素の多い現在， 単純に教育上必要な項目

これからの看護戦者の教育の対象は未知数である。

を列挙することには躊躇する。それを曲げて21世

総体的な学力低下， 高等教育を受けようとする

紀の変化を現時点で予測して表現するとすれば，の減少などが問題となっていることもある。

下記事項に整理することが考えられる。

それに通信技術の開発に伴う影曹が加わる。通信技術の活用による教育， 個別指導， インタ

ー

ネッ

(1)

あらゆる場での看護実践能力の育成(2) 変革・変化に対応する創造性の育成

トの活用を前提とした教育・指導 テレビ授業な(3)

ど， 実践を必要としない科目では， 学校に登校し(4) 人間の尊厳に関わる見識の育成

なくても必要な単位を取得できる可能性が広げら(5) 地球規模での連帯感の育成

れている。こうした教育を経て取得した単位を，ここで一般的な専門戦教育の概念例を見てみる

大学で認めるようにという通逹を文部省が既に出と， 図1 に示すように外的・内的要因， 専門戦教している。大学教育で考えれば， 卒業に要する124

育の環境， 教育の過程などの影曹を受ける教育で単位のうち，60単位を越えない範囲で他大学，あることを前提としながら， 目指す専門職の能力

修学校専門課程などでの履修単位を認めることがを『専門的能力』と『態度的能力』の 2 面から説大学の責任においてできるようにもなってきた。

明されている l)。 そのうち，『専門的能力』では問題意識と問題解決能力の育成

受け入れを認める指示もあり， 看護を志向する人ーの一材の背景が， 益々多様化することは必至である。

＼
t t|その他， 看護系大学に介護福祉士， 社会福祉士のさらに， グロ ー バライゼ ー ションヘの対応， っまり， 環境汚染， 食料危機， 各種の災害に対する／助け合いなど， 人間の問題を地球規模で考えるこI専門職教育の環境Iとが求められているのはいうまでもない。この種の問題に対する対応を強化する必要性がでてきた
背景には， 単独の国家では処理できない問題の発流通機構の多様化および通信技術の発達などがあ る。
これまで述べてきた教育環境の変化，革命に適応せざるを得ない環境， 文部省の高等教

図1

日本看護研究学会雑誌Vol.23 No.1

専門職教育の概念枠組み(Stark & Lowther et al.)
2000

15

次代の看護を拓く看護職者の教育「概念的能力」「技術的能力」「統合的能力」「脈絡を並べて活動することがますます増えるこれから的能力」「変化への適応能力」「人間関係への適応の時代において，共通な土台として組み入れ，か能力」が挙げられている。これらと看護の専門職

つ強化 する必要がある。

に必要な能力との関係を考えてみると， 「概念的専門職者に求められるこのような能力を念頭に能力」では看護に必要な知識考え方が求められ，置きながら 「看護専門職教育で目指すもの」と以「技術的能力」としては，あらゆる場 で活用でき

下に示すような事項を問い直し，それぞれの発展

る看護技術を駆使した実践能力，言い換えれば看的対応能力を育成する教育を基礎教育および卒後・護行為の円滑な実施である。具体的には，現象の継続教育において具体的に考えることであろう。

把握と原理との関係，個別的条件と場の条件を生(1) 看護職者に求められる看護実践能力とは何かした実践内容とその方法を考える統合能力を基かについて，現状を分析しながら理論と経験盤に，予防的観点から経過を予測したゴールを視に基づく実践力を身につけているか。

野に入れた看護実践となるが， その根底に常に(2) 事象の観察力と推理力を基盤とした問題意「脈絡的能力」が必要になる。「変化への対応能力」

識と改善にチャレンジする意欲があるか。

では，法的，社会的システムをはじめ，研究結果(3) 自己の能力や学習内容を色々な事象に生かせるか。

なども踏まえて，最も効果的かつ最新の方法により看護を提供することが求められる。また，その過程のすべてで 「人間関係への適応能力」が求められることはいうまでもない。したがって，この『専門的能力』の概念的枠組みは看護職にも適用
できる。

(4)

多様な場における想像と創造を試みる習慣をもっているか。

(5) 自己の学習能力を活性化し，それを社会での役割と結びつけようとしているか。
(6)

もう 一つの『態度的能力』では， 「専門職者としてのアイデンティティ」「専門的倫理」「職業市場能力」「専門職改善への学問的関心」「継続学習に対する意欲」などが挙げられている。看護職あ倫理，経済，政治と看護との関わりに関心をもっているか。

(7)

先端技術を意識的に看護に活用しようとしているか。
(8) 自己の責任で関係戦者との共生と連携を図れるか。

るいは看護において，「専門職者としてのアイデ
ンティティ」，「専門的倫理」は役割認識と人間を(9)

対象としているという点から不可欠なものである。

上記の内容等を勘案して，具体的に教授一学習

さらに，「職業市場能力」については，常に看護過程で求められる学習内容の側面を整理してみる戦者不足であった歴史的経過からこれまでは殆どと，次のようなことが挙げられる。

考える必要がなかったものであるが，これからは多様な関係職者の中で，共生・連携•競争の中で仕事を行うことが必至となるので重要な事項となってくる。「専門職改善への学問的関心」 と 「継続学習に対する意欲」については，看護専門職として必須の要件であることはいうまでもない，これ
らは前述した 「看護専門職教育が目指すもの」の背景に共通して存在するもので，各種専門戦が肩16

諸外国の人々と自然な形で連携がとれるか。

① 経験•既習能力の活用とそれを拡大するプ
ロセスの学習② 看護技術の確実な学習と看護実践能力を高めるための学習③ 基礎教育における高度医療に対応する基礎学習④ 観察カ・推測力に基づく問題意識をもたせる

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次代の看護を拓く看護瞭者の教育⑤ 特定した事項・問題に関わる想像力と創造力を広げる学習⑥

ればならない。個人で行う判断が多くなると同時

自立・自律能力を高め， 看護の独自性を基

盤に社会のニーズに対応する学習⑦ 社会の多様な変化への対応の社会での新たな役割を創るための学習⑧するほど， 看護職者に求められる能力は高くなけに， 確実な技術と指導が要求されてくるからである。 このような困難点を克服するために教育内容を構造化してみると， 図2のようになる。 常に「社会の変化に対応した看護独自の役割の創造・

健康をめぐる内容に関わる人間の尊厳を守参加」 を目指して， あらゆる場での看護実践を行う能力を身につける学習方法を考える土台となる。

るための学習⑨ 人との関わりを地球規模で考える学習

あらゆる場での看護実践には地域での健康教育おこのように整理すると， 内容が多様でしかもよび在宅ケア， 学校， 長期療養型病床群， 高機能

つ一つが大きな学習課題となるものである。しか病院等の施設内での看護などが含まれるが， それ

し， これらの学習は不可欠で， 確実な実践技術とには， 必要な内容の「観察カ・推測力の適用と活高度医療に対応する基礎学習はこれから性化」「自己能力の適用と活性化」「想像力と創造

礎教育に含めておかなければならない。その意味

カの適用の活性化」「先端技術 への関心と活用 」

でも効果的な教授一学習方法を検討する努力が必「倫理， 経済， 政治への関心と役割遂行」「関係職要である。

との共生と連携」「問題意識と改善への意欲」などが相互に関係してくる。 その根底には「必要な人間理解」， なかでも「人間の尊厳と社会参加教育の過程における困難点
実際に前記の内容を組み立てて教育を行うのはの認識」 を強化し， かつ「地球規模での連帯感」

容易ではない。それは， 看護教育を進める上で様々などが統合されることが必要になる。この図は看な困難点があるからである。例えば， あらゆる年

護専門職の教育が「理論」 と「実践」 の二元論でにおける「人間の多様性理解の困難さ」 があ

社会の変化に対応した看護独自の役割の創造・参加 iり， しかもそれは「人間関係で成り立って」 いるということである。 人間理解と人間関係について・観察力と推測力の適用と活性化• 自己能力の適用と活性化•想像力と 創造力の適用と活性化•先端技術への関心と活用
・倫理，経済， 政治への関心と 役割遂行
•関係職者との共生と連携
・問題意識と改善への意欲

は， 個別性の認知と必要に応じた関連内容との融合化と， 関係職者・対象を取り巻く人々との関係を加えなければならない。さらに「認知・精神運動領域内容の統合力の必要性」「問題解決能力の連続的活用の必要性」「判断力の必要性」「予測・推測力の必要性」「チ ー ムアプロ ー チ推進の必要性」 などがある。これらはいずれも， 簡単に教育できるものでも， 短期間に身に付くものでもないし， 単独に学習できるものでもない。 これ
らの内容のすべてがさまざまな看護場面に集約さ地球規模での連帯感れて生きてくるものばかりである。
また， これからの看護の役割が地域に移行するということがある。 看護の場が地域に移行すれば

図2

看護専門職者に求められる教育内容の構造（田島1999)

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17

次代の看護を拓く看護職者の教育
一は説明できないことを提案し，「活動」と「思考」の 4 年制大学教育への転換がを統合できるように，「実践」の中の「理論」へに11校であったものが， 今年(1999) 4月には72

教育の方法を転換していくことを強化するために校となっている。 この専門学校から大学教育への作成したものである。

切り替えにあたっては， そのために必要な教育者

気に進み， 1991年「実践の中の理論」という発想の上に立った教の教育体制， 教育内容の吟味などを事前に検討さ育の必要性については約100年前の1904年にジョれていたわけではない。 したがって， その役割をン・デュ ー イが論じており， とりわけ新しい考え

任う者が， 自己の経験や自己研鑽， 教育の過程で方ではない。 しかし， その後， 多くの指導者の影得たものなどを活用しながら， 教育を行なってい響を受けて， 長い間，「理論」と「実践」のるのが現状である。 また， 教育内容についても，論に影響された教育が進められてきたことは否め

どりらかと言えば実践力より理論あるいは考え方ない事実である。 ところが， この考え方は， 1960に偏りを持った教育を行っているといえば言い過年代に専門家の間での研究が細分化されて， 実践

ぎであろうか。 このような現状を克服するには，的問題と関係領域の諸理論との関係， 高等教育で21世紀初頭には， 21世紀のヘルスケアの展望に見は一 般教育科目と専門教育科目との関係の乖離な合う看護職の役割が果たせる人材育成とその指導どが問題となり， 実践的問題を核とする教育が論にあたる教育者・指導者教育の確立をめざすこと

じられるようになってきた。 ちなみに， 第二次世が必至であろう。

界大戦後の米国は， 科学技術， 医学の細分化が進
み， それらの影密を受けて最初に触れたように，病院ではICUの設附につながるPPC の考え方が台頭した時代である。

具体的な看護教育の展開
では具体的にはどのようにすればよいのかということになるが， 画期的な方法はなかなか見つか

このような動きをふまえて看護教育を振り返っらない。 その理由の 1 つには，「実践」を中心とてみると， 米国では1950年代後半から病院付属のした教育を行うのか，「理論」を中心とするのか

看護学校の大学教育への積極的な転換と看護の理という論議がある。 つまり， 社会で役割を果たす論化に取り組み， 次第に看護理論を導入した大学には行動力が期待されるということは分かってい教育が開始された。 わが国では1967年に16年振りても， 100年の歳月を経ても今なお流動しているに看護婦教育課程の改正が行われ， 疾病を中心と「理論」と「実践」のいずれを中心とするのかとした教育課程から人間に照準を当てた教育へと改いう課題を持ちながら教育と取り組まなければな正された。 その後米国の看護理論を吸収しながらないのが現実だからである。 また， 教授一学習ら， 徒弟的に教育される意味あいを含んだ技術教というプロセスが， 学習者と教育者が一体となっ育から， 理論あるいは考え方の教育へと方向を転て可能性のあるものを一 つ 一 つ実施して， 成果と換してきたといえよう。

反応を確かめながら検討し， さらに双方がその経その後， 米国では，「看護理論」重視の教育へ

験を通じて， 当面の課題の学習新たな問題意識の反省から， 1980年代後半から看護実践を重視す

教授一学習方法に関わる経験を蓄積していく性質

る教育が， 高等教育を統括するNLN, AACNかをもっていることも影響していよう。

ら提案され， その動きと臨床のニーズに対応した教育が行われるようになってきた。
一18

方， わが国では1990年代に入って， 専門学校

その意味で， これまでの個人的経験と調査の中から， その根底にある考え方と教育の可能性について， その一 端を紹介させていただきたい。 教育

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次代の看護を拓く看護戦者の教育
内容・過程を具体化する際には， 常に最初に看護の現場における看護を立体化して考えることと，と「教育 」の実践を通じて身に付けているいわゆる「暗黙知」を活用していることがあるように思われる。 さらにいえば， 以下に示すような「教育のパラダイム転換」を行っていることである。

範囲を考える。
f : 自立 に向けて必要な援助 内容の指導を考える。

g: 家族にクライエント（患者）に必要な援助の仕方と家族全員の健康管理に関する指導を考える。

上記の内容 は， 実践 過程の中心となる「看護技(1) 自己 教育 力を活用する教育術」 に， それぞれの項目に必要な原理， 関連知識

(2) 人間の生活力を土台とした教育と個別の情報とを統合してeの「個人の自立状況(3) 社会参加のための教育を考慮して， 実際の援助の範囲を考えて」 実施内(4)

容を構成 し， 実践 する看護の1つの思考過程訓練と教育の機能を統合した教育モデルとも いえるものである。 このaから gまで(5) 職種を越えた教育(6)• 国民性 •国家を越えた教育の内容 は， 個々に行う看護 行為 にも ， ケ ー スの全したがって， 上記の内容 は教育 場面で常に暗黙

体的な看護の実施計画にも 活用できるものである。

のうちに入り込むものである。 これら
のことは，

いずれ
の項目から考えても 全体像がでてくるので，とって何も新しいものではない。 それは， これらが看護 教育 者・指導者の教学習の過程 では， aから gまでを多様な場面，

例 などで活用することによって，とその背後として必要であると同時に， 看護の機能 でもに必要な理論とを実践の過程 で統合することがであり， 学習者 にも 身につけさせなければならない

きる。 この過程の中には， 年齢， 看護の場， 健康

内容だからである。

レベル， 自立の程度 に応じた対応， 患者（クライこれらの教育観を反映させエント）および家族への指導などがすべて人って人れた教育方法の具体例 として， これまで， テキおり， 看護 と教育 機能の一体化を説明できる教材

スト ・論文・講演等で紹介してきている，にも なる。

践を中心とした看護 行為の実施前およびその実施
一過程 での思考過程のつが挙げられる。 当面必要

このような学習過程をたどる際に同時に習慣的に行う必要がある思考過程 がある。 それは，な看護 行為を実施する際に， 誰にでも 活用できるの進め 方と考え方についてであり， 多様な事例を原理としての「看護技術」を中心として， 下記の通じて「当面行うこと？」「当日行うこと？」「翌a-釦こついて検討しながら，日行うこと？」「数日間 ないし1週間 程度の期間るということである。

に行うこと？」「必要に応じた期間毎の目標設定

a : 成長・発逹段階を考慮して看護の方法を考える。

を行うこと？」 などを考えることである。 このような思考過程をたどるには，「人間の生活力 」 を

b: あらゆる場における看護の方法を考える。
C : 個人の日常生活習慣を考慮して看護の方法を考える。

土台とする必要がある。
19 96年の第6回日本看護 学教育 学会の学術集会の会長講演で， 看護大学入学者の生活経験に関わd: 個人の健康状態をめぐる背景を考慮し護の方法を考えるe : 個人の自立状況を考慮して， 実際の援助のる実態調査を基にして， 経験•既習内容の活用をベース とした教育方法の可能性を， 具体例を示しながら見解を述べた。 それは自己の生活行動や家日Vol. 23 No. 1

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次代の看護を拓く看護職者の教育
族の生活を基盤にすることによって，多くの看護

その結果の 一 部を紹介すると， 文節の 一つの場面を自己の生活経験と重ねながら，実践と結び「首」の運動と日常生活行動との関係では，「左右つけた看護の第一段階の学習土台を作ることができるのではないかと考えていたからである。

の安全確認」「振り向く・振り返る」「周りを見る」「足元を見る」などの多様な行動を想起し，関連

自己の生活経験を生かすには，対象となる人，性が考えられる。 1年次と3年次との比較においその状況などの現象を的確に把握する力，それをては，一部を除いて1年次の記述数の割合が高く

日常生活行動と結びつける力，その状況の見方・なっている。

注意点およびその背後にある必要な内容を推測でこれらの運動の 「観察内容の見方・注意点」をきる力がなければならない。 その力が入学時にど見ると，3年次の記述内容が上回っているものがの程度身についているのかを確かめるために，定多くなっているが，1年次も大差ない表現能力を

員100 名以上の大型の専門学校を対象として，入持っている。 さらに，推測力については，専門用学直後の学生の 「観察」に関する実態を卒業直前

語の使用が3年次に見られる以外には，むしろ1の3年生(347名）との比較において調査した。

年次の記述数が優位になっている項目が多い。

その結果を紹介し，既習学習あるいは生活経験を活用する方法の可能性について説明したい。

この研究に関わる授業に関して，学生は， 「観察とは目で見て必要に応じて書きとめる」ものと調査対象は5校の1年次生485名であるが，「観思っていたが，「観察する目的をはっきりして，察とは何か」という設問については，看護に必要

注意点に気をつけながら，また，他との関連も考な内容を引き出すための視点となる，観察対象

えながら観察していくものだということが加わっ

観察内容の側面，観察時の考慮点，観察方法，観た」「観察する際に，行動の流れを文節化して枠どが記述されている。 さらに， 「観察目

組みをつくり，その具体的な内容とその時の見方的」「観察できるもの」と 「できないも の」につや注意点などを意識していれば，詳しく正確に観いては，記述内容の同定と，問題意識を刺激すれ察できるということを知った」「最初ビデオを何ばよい程度は入学直後の学生の記述に含まれてい気なく見ていたが，一つ一つの運動が，日常生活る。

にとても必要だと分かった」，最初は 「観察時のさらに，事象の観察およびその表現能力をみる

見方・注意点を行動ごとに表現するのに苦労したために，老人の日常生活行動維持のためにミシガが，結局，行う部位は違っても方法や注意すべき

ン大学で開発されたビデオの全身運動の部分を見ことには同じものが多いことに気づいた」「観察せて記述を求める調査を行った。 具体的には，①には同時に想像力も大切であると学んだ」「各行「行動の文節化あるいは枠組み」の抽出， すなわ

動と日常生活との関連をもう少し考えてみたかっち，その運動の流れの中で 「首の運動」「上肢のた」などの感想を述べている。 観察に関する考え

運動」といった，どの部分の行動であるかを文節方を広げると同時に，問題意識をもつことにもつ化し，②その行動の日常生活行動との関連，③そながるものであった。 本研究は 「観察」と 「事実の行動がどのように行われているかの具体的な記としての記述」をどの程度行えるか，それに人間

述，④その行動の具体的観察内容の見方・注意点，の部分的な行動と日常生活行動との関係をどのよ⑤座位で行われていた部分的な運動をみて，そのうに認識できるのかということに関心があったが，他に必要な運動を推測することを求める調査を行

結果はその素地は入学時に既にあるという仮説になった。

応えてくれるものであった。

20

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次代の看護を拓く看護職者の教育
このような観察を起点とする思考過程のトレー

老人と家族， 男性， 女性とほぼ必要な場と対象がニングが看護の学習過程および実施過程で求めら挙げられる。 時間は10-15分程度のものであるが，れるのは， 看護の実施過程が「観察 」 「事実の特いずれも指導に必要な用具の作成， メディアの用定」「期待する行動との関係把握」「対応の必要性

い方， 資料の作り方などいろいろな工夫があり，と考慮事項」「実施」（反応の確認）「評価」（次のまた指導者， 参加者の立場， 指導方法を含めて 1

ための提案） などが相互に関係し合いながら成り

例 1例異なる意味をもつ観点から学習できる場面立つものだからである。 その背後には， 看護の考となる。 その中で， これからの看護で重要となる

え方あるいは人間の生活• 健康に関わる考え方かと考えられる例を2 -3挙げると次のようなもの

らの影響などがあるが， 入学後の学習が多様な視がある。①ネプライザー を継続使用する退院まぢ点に基づく実践過程の積み重ねを生かすように計かの老夫婦に， 自宅で実施するための指導場面で，画されれば， 内容の幅• 深さを増すことができる

ネプライザー の実施過程を模造紙に書き， 家庭内ものだと思われる。 このことはデュイによる知で用具の収納場所を決めるための電源の位置の確性的方法 の適用， すなわち， 看護経験を基盤と認 そこを中心とした物品配置， その他必要な注して展開される「観察」「洞察」「省察」 活動によっ

意事項を模造紙に書き込みながら説明するといって， その質が高められるということからも説明でた， 家庭内と老人 であることを視野に入れた細かきる。

な指導を行ったこと， ②ラジオ番組を想定して，

ー

2)

さらに，

と結びつけるための効果的な教育方法の

一

つに

ロー

ル・プレイングがアナウンサ ー ， 保健婦， 相談者を配置した個別の健康問題に関わる相談を電話を通して行った場面，ある。 ロー ル・プレイングを「看護」 と「教育」③小学生を対象とした生活習慣病に関わるの機能を統合させるための方法として面を設定し， 小学校の先生と保健婦が協力して，

論」 の

一

部の教育方法として活用しているので，それぞれ役割分担して膵臓の機能を学習させた上その反応を紹介しよう。 大学3年次前期の学生に，で糖尿病と食習慣について理解させ， さら

過去の学習体験の中から，「良いと思う教育的関

内容を帰宅後， 家族に話をするように伝えるといっわり」 と「悪いと思う教育的関わり」 を整理させ，た， きめ細かな家族ぐるみで健康に関心をもたせそれを土台に教育内容と教育方法の関係を考えさようとする場面がそれである。 このような場面構せて， 教育方法の長所・短所を考慮した ロー ル・成ができることは， 現在の看護の動きを視野に入プレイングを行うものである。

れて考えることができることを示している。

を選択した100名余の学生に護の指導場面に関するテー

ロー ル・プレイングの評価は評価グルー プを作っ

マを1つずつ考えさせ，て行ったが， 良い面， 工夫を要する面， これから類似の者が集まってグルー プを編成させるが， 適の課題などを的確に挙げ， 評価の仕方と場面の見当に自分達で必要な人数調整を行って準備を始め方についての見解を身につけていることも分かっることができる。 準備には 1 -2コマの時間しかた。 これらの反応はグルー プワ ー クの中での反応与えないが， 結果はグルー プ・ダイナミックスのであるため， 学生全員が同等のものを身につけて意味の大きさを感じさせられるものとなる。

いるとは限らないが， 相互に刺激しあっているこー

マは， 病院内， 地域， 小学とは否めない事実である。 これらの学習過程で教校， 幼稚園などでの指導と様々で， 教育対象も幼師としてコメントする内容は， 看護技術場面にお稚園児， 小学生， 青年期， 壮年期の人とその家族，

いてその技術が十分ではないこと， 老人に対する取り上げられるテ

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次代の看護を拓く看護職者の教育
ヽ，相手の名前の呼び方などにおいて，臨専門職教育の教育方法として従前から使用されて床で行なわれていることを模倣していると思われいるものであり，21世紀の教育に向けての新たなる場面があることと，関係職者との連携に関わる方法ではない。 しかし，このような方法を土台とものがある程度である。

した教育をより強化して推進するには，教育者と学習者の意識改革から始めなければならない面があるので，その点ではこれからの対応方法ともな

これからの看護教育方法の可能性
これまで述べてきた具体例は，先に示した 「看る。 例えば教育者側に求められるものに，「教育護教育のパラダイム転換」の内容を生かし，「社内容の選定および教育方法に関わる発想の転換」

会参加のための看護教育」をめざして，学習者ががあり，「教育内容の重層構造化」，つまり知識・もつ 「自己教育力」と 「人間の生活力」を基盤に，技術 ・ 態度といった内容の関連性と実践に即した「看護」と 「教育」の機能の統合を図った看護を

立体化知識•技術 ・ 態度それぞれの内容を多様提供できる人材育成の教育方法を模索しているもに活用するために構造化し，それらを基盤としたのである。 このことは 「自己学習はもっぱら“

内

教育内容の選定を行うことと，前述したような教”発的に動機づけられる と想定されているが，む育方法の効果的な導入などがある。 また，「教育しろ生活上の必要といった功利的動機づけが，対象の自己教育力の有効活用」が必要であるが，校卒業後の学習において，きわめて重要な役割をこれについては教育の過程で，学習者側の学習習

3)

はたすのではないか」 という波多野の指摘と慣を専門戦者として望まれるものにしなければな

護実践の性質から重なるものともいえる，このよらない。 例えば，自己教育力育成の要件となる，

うな考えは，看護の性質，教育の性質から必要だ①目的意識を持つ，②問題意識を持つ，③調べるというだけのものではなく， 現在，教育界で一般習恨を持つ，④考える習慣を持つ，⑤観察 ・ 推測

的に危惧されている学習者の質的変化への対応策，能力を高める，⑥内容間の関連性に興味を持つ，

社会の変化への対応，問題にされている現在の若⑦思考の連続性を認識する，ことなどが自然に身者の社会への適応力のなさなどへの対応にもつなにつくような教育内容と方法を選択するといったがるように思える。

工夫をしなければならないことである。 さらに，

その意味で期待される教育方法としては，「ケー「教育者の有効活用」「教育の場の拡大」として，

ス ・ メソッド」「ロ ー ル・プレイング」「グル ー プ・

チ ー ム ・ ティ ー チング ，他の教育施設あるいは関ワ ー ク」「メディアに基づく自己学習」「視野拡大係施設における学習の可能性を広げることなどをト」などの積極的な活用が考えら考えることである。 それに，これまでの小学校かれる。 言い換えれば，理論の学習をして次に技術ら大学までの区切りをもった教育の段階を越えたの学習をするという学習方法から抜け出し，実践

発想で 「各段階における教育の接続の必要性」にを中心とした教育を現在以上に強化することの提ついて検討することがある。 文部省が総体的な学案である。 また，これらの教育方法は，基礎教育力低下への対策，基礎学力の保障などを意図してだけではなく卒業後も継続して活用されなければ教育の接続を課題にし始めているが，高等学校とならないものであり，基礎教育時代の習慣がその大学の接続に関しては看護教育面から関わること後もそのまま継続されて，内容の変化につながるが必要になる。 これは各教育段階での具体的な教可能性があるものといえる。

育上の役割分担を考えて学習者の学習過程を長期に関わるサポー

いわゆるケ ー スを中心とした教授一学習方法は，
22

的なスパンで考えることでもある。

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次代の看護を拓く看護眠者の教育一方で， 現在の専門戦教育とその後の社会的役

最後に「21世紀の看護は， 人々の健康で豊かな割遂行に関わるさまざまな問題， 例えば医療関係生活を護り， かつ地域に根ざしたケアを行うこと

でのミスなどの実情を勘案して， 文部省には専門である」とし， それをめざして国内は勿論のこと，

職教育の大学院教育を推進しようとする考えがあ

世界の人々と看護の「自立・変革•連携」を合いる。 しかし， 基礎教育が十分でなければ大学院教と して， 個人個人が21世紀の看護を創りあげ育は成立しない。 ここにも接続の問題が絡む。 相ていくプロセスに参加することを願うものである。

マンパワ ー

当数のを必要とする看護職領域で， 医師や薬剤師のようにすべて専門戟者を大学院修了

引用文献レベルに引き上げることは難しい。 いずれにし

1) Stark, J. S. Lowther, M.A. et al. : A Con­ても教育体制を質的に確保するには， その前に教ceptual Framework for the Study of Pre­

育者の教育が不可欠である。 現時点での文部省のservice

さまざまな教育改革内容の中に教育者教育への具and Universities, Journal of Higher Educa­

体策が直接的には入っていない。 人々の健康維持

tion, 57 (3), pp. 23 1-258, 1986.

に関わる看護の重要性から考えると， いま暫らく2)杉浦美朗編：教育方法の諸相， pp. 10 3 -128.

間は， 看護戦者個々の自助努力を基盤に， 広く地

Professional

Program inColleges

日本教育研究センタ ー ， 東京， 1993.

域をバックにして看護戦の実践力を社会に示す一3 )波多野誼余夫編：自己学習能力を育てる

方で， その効果的な教育システムの確立をめざし

校の新しい役割， p. 34, 東京大学出版会， 東て， 看護教育者教育が他の分野に先駆けて， 21世

京， 198 0.

紀初頭に検討されることを期待するものである。

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23

◆招聘講演●

Nursing Education in The 21stCentury for the United States :Health Care and Professional Factors

25thCongress of the Japanese Society of Nursing Research
Dean and Professor
University of Michigan School of Nursing
Ada Sue Hinshaw,
PhD, RN, FAAN

In both Japan and the United States (U. S.),

dramatic changes are occurring in health carewith a strong emphasis on balancing quality

Multiple opportunities also engender numer­

ous challenges. Many challenges confront nurs­

ing, such as balancing the quality of careoutcomes with the cost of such outcomes forprovided with the cost of such care, shaping

as a profession, is confronted with numerous

as well as in the acute care hospital settings,

individuals, families and communities. Nursing,new models for health care in the community

new opportunities and challenges generatedfunctioning in strong interdisciplinary teams

new era of health care for the United States.

members, and proactively, informing and shap­

Vision, direction and focus are important

challenges in health care also pose challenges

Vision is required to creatively take advantage

the United States. Nursing education mustby the new paradigms in health care. It is a

attributes for the profession and discipline.

of the many opportunities, which have been

generated, for the profession. Nursing is posed

to contribute to health care in new andof health care providers as both leaders anding health policy for the country. Thesefor nursing education and nursing research inprepare professional nurses, advanced practicenurses, and nurses scientists, to assume newroles, integrate research with practice andstronger ways and is capable of shaping andgenerate knowledge, which will inform andand health policy. The dramatic shifts inof Colleges of Nursing summarizes the follow­

informing the rapid changes in health carehealth care, focus on many of nursing's his­

torical strengths such as emphasizing healthshape health policy. The American Association

ing challenges in the "Nursing Education

Agenda for the 21" Century" for the United

families and communities. In addition, theStates:• The entry-level professional nurse requires

base required to guide nursing practice andprimary health care with an emphasis on

promotion across the life span for individuals,

rapid evolution and generation of the science

shape health policy has placed nursing in aposition of expertise in the new era of healthcare (Hinshaw, 1999a).

greater preparation in community-based

health promotion, maintenance and cost­effective coordinated care responding to
the needs of culturally diverse individuals,

日Vol. 23 No. 1

2000

25

st

Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
families and communities in all settings.

ing as greater numbers of individuals and• Nurses in advance practice must have grad­families are treated at home and in com­uate preparation. The advanced practice may

munity agencies.

focus on primary care, case management,• Health promotion and risk reduction are

specialization, education or administration

being emphasized in addition to the curativeacross multiple health care locations.

model of care.

• Nurse scientists need preparation in ad­• Chronic illnesses are more prevalent acrossvanced practice or have a strong experiencethe life span but particularly in the rapidlybase in practice to generate research thatgrowing elderly population.

focuses on the interventions and outcomes• Acuity of patients in the hospitals has

needed for individuals, families and commu­

increased substantially.

nities.

• Health care providers of diverse types are• Schools of Nursing must redefine the schol­

required to meet the needs of clients served

arship role and reward system to include

by the community and hospital systems.

practice in order to offer opportunities forstudents to integrate the missions of education, research and service.

These changes are accompanied by an evermcreasmg shortage of nurses for the multiple(AACN, 1993b)

opportunities and pos1t10ns that have evolved.
Thus, the demand for nurses is high at theThis paper will examine the multiple oppor-

same time that the possibilities for nursing's

tunities and challenges confronting nursing

contribution to health care have increased.

education in the United States from several

For each of the major health care changes,

perspectives:

let's consider the new directions that are• The numerous dramatic changes in healthavailable for nursing education.

care which comprise the new era, and• The impact of the rapidly expanding bodyof knowledge generated through the disci­pline's research programs.

New Models of Care: Managed Care
Multiple economic and societal forces havemotivated the evolution of managed care in
the U.S. However, without a doubt, the major

The New Health Care Era in the United Statesforce has been the rising costs of health care.

Dramatic changes in health care have

In 1996, health expenditures were projected tobrought about a new era in the U.S. These

top $ 1.7 trillion dollars or 18.1 % of the grosschanges include:

domestic product (GDP) by the year 2000.

• New models of health care are evolving

This cost escalation quickly commanded thewith managed care at the heart of theattention of both private and public healthshifts that are occurring.

care purchasers.

• Community care or primary care is increas26

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

st

Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
While the quest for effective control ofskills, as well. The case management abilities

behind the growth of managed care, othermanaged care organizations. These integrated

health care costs has been the dominant forceof nurses have become central to manypressures have had a significant impact.

care organizations include acute care hospitals,

heard, as more and more are purchasers ofand nursing homes. Patients move across these

Demands for value and accountability arehealth care, particularly employees, seek hardcommunity clinics, home health care agencies

different sections of the organization andevidence on the quality, effectiveness, andnurses need to coordinate or "manage" that

Hull, 1996). An equal demand for higher levels

grated care organizations rely heavily on

appropriateness of health care ( Shortell andof continuity, coordination, and comprehen­siveness is evident.

Broadly defined, managed care includes

health care organizations whose core concept

is the intent to control health care costs bycare. In addition, the managed care and inte­

sophisticated information systems for track­ing clinical data and treatment outcomes

across the different sections.

The curriculums in Schools/ Colleges of

Nursing have increased content for the basic"managing" and "streamlining" health care

professional nurse in leadership, collaboration

Organizations ( HMO) ,and informatics. Critical reflective thinking,services. These include Health MaintenancePreferred Provider

Organizations (PPO) , and Point of Service

and negotiation processes, case management

self-directed learning and creativity, has become(POS) Organizations which are "managed fee-critical given the rapidly changing health care

to balance protecting the interests of patientsfor the professional and advanced practicecare the freedom to develop innovative cost-health care providers in the twenty-firstfor-service" plans. The greatest challenge isand providers, with the need to allow managed

effective approaches to providing health careservices (Hinshaw, 1999a).

These new models of care required strong

leadership and case management knowledge

environment. In essence, these characteristics

nurse have become mandated expectations for

century (O'Flynn, 1996 : 430).

Health Care in the Community

An increasing amount of care is being

delivered in the community through commu-

and skills from professional nurses. In addition,nity clinics, private offices, and home c紅e.

teams of health care providers is critical sinceby health care professionals in the community,

the ability to function with interdisciplinary
decreasing costs of care requires new ways

The level of acuity, which is being handled
is also increasing. Hospital stays have short-of functioning across professions. These teamened dramatically. People are not less sickcollaboration and negotiation knowledge andacute states.

models for providing care require strong

they are simply in the community in more

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

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27

st

Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
According to the PEW Health Commission

Care, Pediatric Primary Care, and Family

Report: "Critical Challenges: Revitalizing the

Nurse Practitioner programs in addition to

Health Professions

for the Twenty-First

clinical specialist programs in community

Century" (1995), the new era of health care

care, which is the more traditional program.

will be built around primary care provided
in the community by multiple types of pro-

A number of Schools of Nursing sponsor

viders. The focus of care will be on commu-

Nurse Managed Clinics in which nurse prac-

nities and populations of people as well as

titioners and faculty provide primary care to

the orientation to individuals and families.

a community. The University of Michigan

The report also recommended specifically to

School of Nursing sponsors three such clinics,

the nursing profession that community basedeach in communities where a substantial

care would require greater numbers of bacca-

number of vulnerable populations reside, e. g.,laureate prepared nurses, while primary care

individuals and families with limited resources.

would demand greater numbers and types of

These clinics provide access to health care fornurse practitioners.

those who usually are underserved due tofinancial resources or whose cultural back-Nursing has a long history of providing

grounds require a particularly sensitive typecommunity care for individuals, families, andof care. Gary and colleagues (Gary, Sigsby, andpopulations. Such experiences have been part

Campbell, 1998) suggest that preparing pro-of most undergraduate curriculums for several

fessional nurses to provide culturally com-

decades. In addition, community health is anpetent care is critical for the next century

area of specialization in most graduate pro-since the demographic predictions in the United

grams. However, a number of Schools of Nurs-

States suggest that the people of color willing are revising their undergraduate curricu-

increase dramatically in the next several

lums to include more community knowledge

decades. The nurse managed clinics also provide

and experience. Traditionally, nursing has

an educational site for undergraduate andprovided such experiences mainly through Pub-

graduate nursing students illustrating a com-lic Health Departments and Visiting Nurse

munity partnership or nursing model for

Associations. The current expansion of com-delivering care in the community.

munity clinicals involves greater diversity
in locations, e. g., schools, churches, shopping
malls, and others (Yoder, Cohen and Gorenberg,

Health Promotion/Risk Reduction
Nursing has a long history in the United1998). Many of these revisions also involvedStates with emphasizing health promotion

interdisciplinary experience in the community

and risk reduction for individ叫s, families,

as well (Oneha, Sloat, Shoultz, and Tse, 1998).

and communities. The American Nurses Asso-

Graduate programs have expanded their pro-

ciation's, "Nursing Agenda for Health Caregram offerings to include Adult Primary

Reform" in the early 1990's clearly reaffirmed

28

日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

Ko. 1

2000

st

Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
the profession's commitment to this orienta-

a stronger knowledge and skill base in inter-tion (199 1).As a profession, nursing has always

ventions used to promote health and reducetaken a preventative approach to illness rather

the risk of illness. At the graduate level, entire

than a curative approach from very early

Divisions or Departments within Schools ofhistory, i. e., Florence Nightingale's work in

Nursing are organized around faculty with

the Crimea.

expertise m health promotion and risk reduction.Clinical specialties for advanced practice

Health promotion has dominated nursing

nurses are offered in this area while the basic

research for a number of years.In the earlyorientation for nurse practitioners in adultdays of the National Institute of Nursing

or pediatric primary care is on promoting

Research at the National Institutes of Health,health and reducing the risk of illness.The

over60 percent of the research grant portfolio

School sponsored nurse managed clinics havefocused on health promotion or behavioral

strong "wellness" orientations and provide

science studies.Among the health professions,health promotion experiences for undergraduate

nursing is known for its emphasis on healthand graduate students. Many of the programs

promotion with many disciplines teaching andalso include interdisciplinary courses withstudying models such as Fender's 竺竺セ

students from multiple health professions.

Promotion for Nursing Practice.The healthpromotion studies are across the life span,

Chronic Illness Across the Life Spane.g., prevention of low birth weight infancy

An increasing number of individuals andfor mothers and families, risk reduction forfamilies in the U.S.are experiencing and living

cardiovascular and heart disease in school age

with chronic illnesses of some type and some-children, prevention of women's health risks

times multiple chronic illnesses.Particularly

such as breast cancer and osteoporosis, andas the population"ages", a greater incidence

prevention of falls and hip fractures in theof chronic illness is evident. Callahan, in his

elderly through exercise programs (Hinshaw,

classic article, "Ethics and Health Care: The

1996).

Next Twenty Years" ( 1985) , predicted thecurrent shift in health care from the orienta-

The change to emphasizing health promotion

tion on acute, crisis conditions in which highhas led to several curricular enhancements forlevel technology serves a limited number ofnursing. Health promotion and risk reduction

individuals; (e.g., heart transplant) to an

are cited as core knowledge and content foremphasis on dealing with more chronic longboth undergraduate and graduate programs interm conditions facing both the very young

the AACN's policy guidelines on the "Essen-

and very old in greater numbers. He suggested

tials" for nursing education (1996 , 1998) .In

that this shift is more than changing demo-

undergraduate programs, the strengthening ofgraphics.In his view, the moral values guiding

community experiences has been coupled with

U.S.society also evidenced a collective shift日Vol. 23 No. 1

2000

29

st

Nursing Education in The 21 Century for the United States: Health Care and Professional Factors
from a strong emphasis on the individual in

educational preparation. Such reimbursement

the 1960s and 1970s to a resurgence of concern

should occur in the future as the number ofthe distinctive moral feature of chronic illness

Many of the older individuals in the 21" Cen-with the "common good". Callahan suggested
is that "there is no hope for a cure" and thatolder individuals become

moreapparent.

tury will have financial resources. In the U.S.,

health care essentially targets how best to

this means they will be active and effective

the illness". Characteristically chronic disease

gress. Isn't this a problem that Japan and thetreat through the extended period of "having
differs from acute disease in that it is labor

intensive in terms of contact and requires

in influencing policy makers such as the ConU. S. share?

patience and theoretical grounding in the

Acuity Levels in Hospitals

Clearly these are clinical and scientific re-increased substantially. This has occurredsocial/ behavioral aspects of health care.
quirements which are in nursing's purview

and areas of expertise.

Nursing education has had a strong focus

Acuity levels of patients in hospitals haveprimarily because individuals enter the agencies
either quite ill or on the day of planned

surgery and return home to the community-

home or convalescent-home as soon as theyon helping individ叫s and families adapt andare judged non-critical. Lengths of stays inModel (1974) outlining the stress and adapta-

past decade. Some suggest the acute care

live with chronic illnesses. Roy's Adaptation

hospitals have shortened considerably in thetion processes that are involved in experienc-

agencies are critical care or step-down units

models developed in the discipline. Currently,of nurses still have positions in hospitaling illness was one of the early theoreticalmultiple curricular experiences focus on facilitating individuals and families as they

manage chronic illnesses such as high blood

totally with limited general units. Over 60 %settings.

For nursing education, these changes havepressure, diabetes, asthma, and others. In thefostered several initiatives. Undergraduateof nurses once again, particularly in the area

critical thinking, evidence-based practice skills

offering master's specialties in this area haveprograms have developed advanced practice

U.S., the profession is experiencing a shortageof gerontological nursing. Graduate programs

programs have been revised to emphasize

and informatic concepts and skill. Graduate

decreased due to lack of enrollment. Given thenursing specialties in acute care adult andof special concern. The difficulty is the lack

positions in acute care settings as practi-

predicted demographics of the U.S., this isof well-paying positions for these specialists.

The U.S. nursing homes do not reimburse

nurses at a reasonable level given their30

pediatric nursing. These individuals are taking

tioners working closely with physicians andbringing the ability to do clinical managementfrom the nursing perspective.

日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

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Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
Students major in one or several of these

Diversity of Health Care Providers
The 1995 PEW Health Professions Commission

programs during their master's degree. Major-

Report recommended that multiple health careing in several of the programs enhances theirproviders be prepared across several healthopportunities for positions but also elongates

professions in order to open access and deliver

their programs.

the primary and acute care needed for theend of this century and into the next century.

The master's program is outlined in the

The Commission further recommended that

AACN's position statement on the "Essentials

nursing education increase the number ofof Master's Education for Advance Practice

master's programs providing advanced practiceNursing" (1996) . The fundamental model

nursing degrees as such nurses would be needed

recommended for the master's nursing curric-in multiple roles. Advanced practice nursing

ulum is shown in Figure 1 (AACN, 1996: 5).

is defined as professional health care activities
that "focus on clinical services rendered at the

The "Essentials" document also recommends

nurse-client interface using a nursing orienta-

the curriculum elements, which need to betion which have a defined but dynamic andincluded. They are as follows :evolving scope and are based on competencies
that are acquired through graduate nursing
education" (Brown, 1998). The AACN (1996)

Graduate Core Curriculum Content
I . Researchstrongly supported the new opportunities and

II. Policy, Organization, and financing of

educational needs for advanced practice nurses

Health Careand stated unequivocally that these prac-

A. Health Care Policy

titioners would be prepared at the master's

B. Organization of the Health Care Delivery Systemlevel.

C. Health Care Financing
Multiple types of advanced practice nursing

皿Ethics

programs exist in the educational systems,

N. Professional Role Developmenti. e., nurse practitioner, nurse-midwife, nurse

V. Theoretical Foundations of

Nursing

Practiceanesthetist, and clinical nurse specialist. In
addition, the nurse practitioners are educatedVI. Human Diversity and Social Issues

rn multiple specialties : family nurse prac-

VII. Health Promot10n and Disease Prevention

titioner, gerontology nurse practitioner or
specialist, adult or pediatric primary carenurse practitioners, women's health nurse

Advanced Practice Nursing Core Curriculum
I . Advanced Health/Physical Assessment

practitioner, nurse-midwife, adult and pediatric

II . Advanced Physiology and Pathophys-

acute care practitioner, nurse anesthetist andiologymental health practitioners (O'Flynn, 1996).

ill. Advanced Pharmacology

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Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
Figure 1 : Model of Master's Nursing Curriculum·

Administration

APN Clinical Core(All master's degree
nursing students
prepared to provide
direct client care)＼／

Graduate Nursing Core(All master's degree nursing students)

Community Health(All master's degree
nursing students
prepared to provide
population-based care)

Specialty Curricula

三 □□ —ー ロ
/＿― �
二 -三
* A dotted line depicts an evolving relationship between these entities.

32

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

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Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
An additional element of the curriculum iscompliment the School's strengths in research

the extensive clinical experience taken in theand scholarship. For example at the University

various clinical areas for clinical nurse spe-

neurobehavioral science or cognitive function-

earlier.

with children and adolescents and women s

specialty area of the student's choice. The
cialists and nurse practitioners were cited

In the 21''century, nursing education in theof Michigan, the research strengths are ining (including gerontology), health promotion

health. The School may need to focus the
APN programs in the same areas in order

U.S. will be confronted with several challenges

to achieve the integration of research andgrams and graduates. First, the number ofscience. Fifth, a related problem to market

concerning the advanced practice nursing pro­have the clinical programs solidly based in

APN programs have increased dramaticallysaturation is achieving reimbursement directlytion is problematic. There are programs with­

The physician is still the major indivisual

dizes the graduate's ability to be certified

surers view as the focus of health care reiming professional organizations,action and demonstration of value to insurers,

but the issue of quality and faculty prepara­out properly prepared faculty, which jeopar­

through national examinations by the certify­
when

the

to nurse practitioners for the care provided.
the federal and state governments and in­bursement. Slowly,

throughcongressional

advanced practitioner is a nurse practitioner.

reimbursement for advanced practice nurses

nurse specialist. Second, the distinctions bet­

challenge and limits the number of available

This is less of a problem for the clinicalis becoming possible. But it is still a major

ween clinical nurse specialists and nurse

positions for graduates.

ular purposes as well as for visibility andNursing Research's

practitioners need to be delineated for curric-Influence on theclarity with the public (Rasch and Frauman,

Educational Programs

large numbers of programs foster a strong

sion of nursing research. About 20 to 25 Schools

1996 ; Lindeke, Canedy and Kay, 1997). Third,
competitiveenvironment

among

In the U.S. there has been a virtual explo-

nursingof Nursing are considered research intensive

quality clinical placements and experience.

faculty with major research programs andcare advanced practice nurses may saturate

solid extramural funding from the federal

required, which means the Schools of Nursing

nizations. The explosion has occurred with theschools both in recruiting students and for

Fourth, the market for primary and acutein a short time and fewer graduates bein the sense that there are strong, multiple

Centers of Excellence. These are programs withgovernment, foundations or professional orga­must make 3-5 year plans to decrease theirestablishment of the National Institute ofoffering a select number; whichever programsof Health and the increase in funding for

APN programs and possibly specialize in

Nursing Research at the National Institutes

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Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
nursing research and research training.

now substantiated sets of studies and findings
related to the prevention of low birth weight

New traditions have evolved for the dis­

infants, health promotion for adolescents,

cipline and the community of nurse scientists

adherence strategies for preventing cancer, and( Hinshaw, 1999b ). Nurses now spend their

the transition of individuals from the hospitalentire careers in teaching, research, and in­to community with lower risk, higher quality

fluencing policy. They may do some middleof care and less cost. Nursing research has

administration positions but many do not

focused heavily on promoting the health of

become Deans or Directors of Nursing because

individuals, families and communities, amelio­

their commitment is to generating knowledge.

rating the consequences of disease and it's

These individuals have research programs intreatment as well as restructuring and devel­

which they conduct a series of studies in an

oping new health systems to achieve higher

area of clinical interest and for which they

quality of care with less cost(Hinshaw, 1999b).

have multiple funded grants and awards.

This explosion of knowledge, which is still

Post-doctoral experience is now a norm for

only early in the development of a science

individuals seeking strong research positions.

base for nursing, has had major implications

This allows faculty to start their independent

for the educational programs of the pro­research programs with a mentor and enterfession.

academic positions with a strong beginningon seeking resources. Centers of Excellence

Baccalaureate Programs and Nursing Re-

have been developed in Schools of Nursing tosearch. In the United States, as in Japan, re-facilitate a critical mass of investigators

search has been an integral part of the under-

with common research interests. These Centers

graduate curriculum for some time. The focus

provide not only resources, but also a forum

has been on the ability to critique and apply

for intellectual discussion and challenge-a

research and research findings to the daily

meeting place for senior and junior faculty

practice of nursing. In the "Essentials of Bac-

as well as doctoral and post-doctoral students

calaureate Education for Professional Nursing

with similar scientific challenges.

Practice" published by the AACN, the state­ment is made that "nursing roles derived fromAn explosion of knowledge for nursing

the discipline of nursing" (AACN, 1998: 4).

practice and changing health care systems has

This means that nursing practice and otherresulted from the increased resources forroles in nursing are built on nursing knowl-

nursing research and increased number ofedge, theory and research, as well as knowl-

nurses who are doctorally and post-doctorallyedge from a number of other fields.

prepared. Further, the knowledge has been
generated in relation to major public health

There are three aspects of nursing research

problems for the U.S. For example, there arewithin the baccalaureate curriculum which34

日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

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Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
need to be discussed : the focus on research

aspects of the process are reasoning andin preparing the professional nurse, the strong

imagination. Specific processes that relate toemphasis on critical thinking and research,

critical thinking include defining a problem,

andevidence-based

recognizing stated and unstated assumptions,nursing practice. The research focus in bac­formulating and selecting relevant and pro­calaureate programs has been on preparing

mising hypotheses and drawing valid conclu­

the professional nurse to critique and apply

sions, as well as judging the validity of

research and research findings to their daily

inferences. Educational studies indicate thatpractice. This preparation has been accom­

critical thinking does improve for some stu­plished through a variety of strategies suchdents across the four years of a baccalaureate

as research courses, critique of research forprogram; however, not at the level desired

inclusion in assigned patient or family care(Colucciello, 1997). More studies are neededplans, and research practicums ( Cole, 1995;

with more sensitive measures

Wheeler, Fasano and Burr, 1995 ; Michel andthinking.

latestorientation

toof critical

Sneed, 1995). Evaluation studies suggest thatthe strategy with the longest-term impact isWith a stronger, more relevant clinicalinvolving the student in faculty research as

knowledge base from nursing research, criticalwith a research practicum (Cole, 1995).

thinking and the ability to diagnose problems
and predict outcomes from interventions, has

In the United States, critical thinking as

sharpened dramatically. More specific linking

part of clinical reasoning has been a majorof critical thinking with the knowledge basefocus of baccalaureate curriculums ( AACN,

from nursing research, leads to the current1998) and a central aspect of the national

concept of evidence based practice. Evidence

accrediting criteria from the National League

based practice or decision-making, has its

for Nursing ( NLN, 1992) . As Haffer and"roots" in England from British epidemiol­

Raingruber state : "It is no longer acceptableogist Archie Cochrane. Evidence based refers

to assure that graduates

sufficient

to multiple types of evidence not just research,formal knowledge. Educators must establish

but also clinical experience and intuition.

that new nurses can use knowledge in uncer­

This is an orientation to clinical practicetain, rapidly changing, complex clinical situa­

which has been used by medicine for several

tions" (1998 : 61). According to Berger, critical

decades (Estabrooks, 1998).

havethinking is a "special (cognitive) human characteristic that includes the organization of

Evidence based practice often refers to

new information and the reorganization ofpractice for which systematic guidelines havepreviously learned material into forms leading

been developed based on the knowledge avail-to new responses that can then be generalized

able, primarily research. It encompasses theto new situations" (Saucier, 1995 : 351). Twoprocess of research utilization but goes beyond

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35

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Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
m terms of tailoring the practice using

research, experience, critical thinking, andmeant to be strongly integrated with nursing

research. The master's program is the stage

intuition. There is not good understanding forof specialization for nurses in the U.S. soevidence based practice to provide optimal,base affiliated with their clinical area of

how these different factors interrelate withinpredictable outcomesforpatients. Some

Schools of Nursing are explicitly planning andimplementing strategies for evidence based

they are expected to be experts in the researchchoice.

Doctoral Programs and Nursing Research.

teaching within both undergraduate and grad­

All of the doctoral nursing programs in theof Nursing, 1999). Faculty development work­

are both Doctor of Philosophy and Doctor

egies for the teachers in Schools of Nursing

rence in the two programs is the Doctor ofuate education (University of Michigan School
shops will be needed to introduce new strat-

U.S. are heavily focused on research. Thereof Nursing Science programs. The basic diffe-

for facilitating the integration of the multi­

Philosophy focuses on generating knowledge

teaching. Such challenges will need to be

the application and evaluation of knowledge

ple processes involved in evidence based

surmounted prior to implementation of theconcept of evidence-based teaching or practicein the U.S.

while the professional doctorate focuses onin practice.

The explosion of knowledge from nursmg

research has greatly influenced the doctoral

lvfaster's Programs and Nursing Research.

programs. Early in the program development,

the baccalaureate program, the same founda-

cesses of theory development, research meth-

Since the master's degree programs build on

tional issues are present. However, for the

master's graduate, there is stronger prepara-

the core courses primarily included the proodology, and statistical analysis with a numberof courses taken from other disciplines. Today,tion in conducting evaluation studies forthe doctoral programs offer multiple sub-in research as a member of the investigatorare a sequence of courses in one nursing

larly, is expected to conduct evaluation studies

Schools of Nursing offer concentrations inthey are implemented in a health care setting.

sessment and management such as with pain

on clinical management from the nursing

people, health promotion and risk reduction,knowledge in diagnosing and implementing

systems, and others. These concentrations are

quality assurance purposes and participatingteams. The clinical nurse specialist, particu-

of new evidence based clinical protocols as

Nurse practitioners, who are primarily focused

perspective, is prepared for using and tailoring
treatments.
36

Advanced practice nursing isstantive courses, even concentrations which

content field (Ketefian, 1993). For example,

women's health, health policy, symptom as-or fatigue, cognitive functioning for older

restructuring of health care/ nursing carebuilt on the faculty's research program and日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

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st

Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
other clusters of studies with substantiatedfaculty with the three-pronged mission of

results.

educat10n, research, and service. The doctoral
programs in the U.S. are strongly focused on

Several challenges confront nursing educa-

research and scientific inquiry and all its

tion in the United States in relation to thecharacteristics (NAS, 1995). Little emphasis

doctoral programs. One of the most serious

has been given to the knowledge and skills

difficulties is assuring or controlling therequired for teaching or service. How to balance

quality of the programs. Quality of doctoral

these roles while acknowledging that researcheducation is dependent on the presence ofis the primary focus for this level of educa-

multiple faculty with strong, extramurally

tional preparation.

funded research programs within a college oruniversity which also provides strong scholarly

The third challenge facing nursing educationinterdisciplinary colleagues. Farren (1991) andothers have shown in their studies thatfor doctoral programs is how to facilitate
the progression of younger individuals throughresearch productivity for graduates is closely

scientific preparation (Hinshaw and Ketefian,correlated to their scientific experience in1996). The average age of Assistant Professors,

their doctoral programs. This definition of

the first position level in academic nursing

quality was further defined by the AACN inin the U.S., is 49.5 years of age. Most individ­

the 1993 positionof叫s in the United States retire around 6 5

Quality in Doctoral Programs in Nursing."

years of age. With only 15 years of productive

There are 75 programs in existence, of whichtime as a doctorally prepared person, theonly about 20 to 25 of them provide research­

profession and discipline is handicapped. The

intensive environments (Hinshaw, 1997). Thisscience base of nursing needs such individuals

is of major concern to nursing educators. The

to build a program of research in which one

problem is compounded by the fact that moststudy flows into another ; thus, building aof the graduates of the research-intensive

specific area of knowledge, which can facilitate

schools are employed by other research-inten­

nursing practice. The profession needs these

sive schools. There are limited numbers ofindividuals to build their field of scholarly

these grad_uates who are employed by non­expertise and assume leadership at the state,

research intensive schools. Thus the problem

regional, and national health policy arenas toof quality is perpetuated.

shape the health care processes and systems

statement, "Indicators

A second challenge for doctoral programsfor the country. This is a difficult challenge
for individuals with only about 15 years of

is how to balance their focus among reserach,productive career. In order to generate thetheaching and service (Norbeck, 1998). Grad­science needed for the discipline and provide

uates of the doctoral programs primarily

the leadership required at the health policy

accept positions in academic settings aslevels, new models for doctoral education are

日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

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37

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Nursing Education in The 21 Century for the United States : Health Care and Professional Factors
needed which provide strategies and incentives

for nurses to progress through doctoral study
earlier m their career patterns.
Post-Doctoral

Education

andthe United States for the 21" century are

exciting and challenging. During a time of
rapid change in health care for the country,

professional nurses need to be well prepared

Nursingwith critical thinking processes, creativity,

is a new tradition in the discipline since theand skills required for optimizing the healthResearch. Post-doctoral education for nurses

and team processes as well as the knowledge(Hinshaw, 1993 ) .

care of individuals, families and communities.

a priority on employing individuals withexert clinical expertise in providing leadershipresearch programs initiated, have an excellent

while the doctoral graduate and post-doctorallate 1980's in the U.S.

Currently, the research-intensive schools placepost-doctoral education.

They

have

their

sense of focus and progression for the research,

The master's graduate needs to be able towithin the rapidly changing health care systems

fellow are generating the knowledge baseand are able to balance the multiple rolerequired to guide nursing practice and shapefaster. Post-doctoral preparation consists ofwill be challenged to shape the rapid healthresponsibilities of the faculty position much

health policy in the country. Nursing educators

one to two years of study with a mentor insystem changes through the educational pro­nity for nurse scientists to pursue and initiate

tunities and challenges in both Japan and thea specialized area of study. It is the opportu­

their independent research program

under

the guidance and facilitation of a semor

investigator who generally has resources tohelp finance their research.

The challenge is to increase the number ofindividuals selecting post-doctoral study given

grams of the Schools of Nursing. The oppor­

U.S. are stimulating and will push the pro­fession and discipline in both countries to
excel during the 21" century.
References

American Association of Colleges of Nursing.

( 1993a ) . Indicators of quality in doctoral

their opportunities to enter faculty positions

programs in nursing. Position Statement.

many individuals are completing doctoral(1993b). Nursing Education's Agenda for theat more lucrative salaries. In addition, because

American Association of Colleges of Nursing.

study at an older stage of life, it is difficult

21" Century.

The issue is again one of motivating individ­(1996). Essentials of Master's Education forto commit one to two more years to education.

uals to enter doctoral and post-doctoral

education at an earlier point in their carreer.
Conclusion

The opportunities for nursing education in

38

American Association of Colleges of Nursing.

Advanced Practice Nursing.

American Association of Colleges of Nursing.

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日本看護研究学会雑誌 Vol . 23

No. 1

2000

●教育講演●

医療保険の改革と診断群別包括支払方式の考え方

日本福祉大学経済学部川渕

診断群は183に分類され， 基本的には「基礎償●DRGとは何か
DRGとはDiagnosis Related Groupの略で，還点数(38,803点）X相対係数（診断群に応じて

国際疾病分類(ICD)で 1万以上ある病名コ ー ド決定）」の計算式で点数が決定する。 そのほか にを人件費医薬品費， 医療材料費などの医療資源

調整 点数がつく一方で， 手術料， 麻酔料，の必要度から統計上意味のある500程度の病名グ

理料， 1,000点以上の処置料などは現行の出来高

ル ー プに整理し， 分類する方法をいう。 元来は，払いで算定される。 さらに診断群毎に例外的に長病院運営の無駄を省いて生産性を上げるために開期とみなす在院日数である「特定入院期間」が決発されたマネジメント手法のひとつである。 具体

められており， 仮にこの日数を超え的には患者に使ったマンパワ ー ， 薬剤や医療材料，の救済措置が設けられている。

入院日数， コストなどのデー タをできるだけ多くの病院から集め，

一定の疾患ごとに分析すること

それではこの実施要項は果たして有効なのか。
米国のDRG/PPSと比較してみよう。

でそれぞれの病院の改善点を明確にすることたる 目的であった。 換言すればDRG
界のQC活動と同じ目的で始まった研究プログラ
ムの成果なのである。

1. 診断群分類／サンプル数
ま ず DRGの数だが米 国 の厚生 省 に あ た る
HCFA(医療財政庁） が使用しているDRGの数

しかしながら， 1983年 にア メリカ連邦政府

は492となっている。 これと比較すると， 当初試(HCFA)がDRGを用いた包括支払方式(P ros­

行調査検討委員会がまとめた第1次案では251分

pective Payment System)を65歳以上の老人保類であったものが， 最終的に絞り込まれたという

険制度メディケアのパ ー トA(病院の支払方式）

経緯があるとはいえ， 183の診断群分類はラフすに採用したことから， DRG=包括支払方式と いぎる。

うイメ ー ジで世界的に知られるようになった。

さらにサンプル数も当初3万件あった患者デー
タがデー タ処理の過程で15,822件となり不十分で●日本版DRG/PPSの施行ある。 DRG/PPSの開発は， 患者のデ ー タと病

厚生省も米国で起こったことはいずれ必ず日本院のコストデー タを集め， 分析することから始まにもや ってくると言われるが， わが国でも「日本る。 一般的には200�300病院から1,000万件程度

版DRG/PPS」の施行が始まっている。 具体的の患者の入退院記録と患者別のコストデー タがそには国立病院など， 10病院で急性期医療の包括化

ろえば理想的な分析ができるとされている。 これに向けた施行が， 1998年11月1 日より始まっていをふまえるとわが国のサンプル数は非常に少ないる。 その実施要項の概要は表1 の通りである。

と言える。 個々のデー タの正確性もまた同様に重日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

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41

医療保険の改革と診断群別包括支払方式の考え方要であり， 当初は入手可能なより正確なデ ー タ

ロセスを通して決定されるべきである。

の分析からスター トし， 今後はサンプル数を多く実施要項では ベー スレ ー トは38,803点(388,030

するとともに， 診断群を増やしていくべきであろ円）となっている。 ちなみにアメリカでは地域やう。

病院の種類によって多少差はあるが， 大体4,000
ドル （約44万円）程度に設定されている。 もちろ

2. 相対係数ん単純比較はできないが， 日本は入院1 日当たり

相対係数とはDRG分類項目間の相対的な医療の点数は低いが平均在院日数が長いことを考える

資源の消費量を示すもので， 実施要項では医療費と， 入院1件当たりの医療費総額はアメリカと比を ベー スに計算されている。

してあまり差がないことがわかる。

通常この調整点数は

各DRGごとの部門別原価の比を用いて計算されまた， 指導管理料， 手術料， 麻酔料， 放射線治ることが多い。 また先述したように， 現行の診療療料， 1,000点以上の処置料， リハビリテ ー ショ

報酬 が診療原価から乖離し， 医療費の分配が強調

ン料などについては基礎償還点数に含まれない。

されているために弊害が生じており， その是正を

つまり包括の範囲外となっているわけである。 こ目的としたDRG/PPSの導入ということを考え

れは， アメリカではドクター フィ ー はDRG/PPS

ると， 調整点数はあくまで診療原価をベ ー スにすから除外されていることを反映したものとされるべきであると考える。

が， わが国においてもホスピタルフィ ー とドクター
フィ ー を分離するか否かは大きな論点となろう。

3. 基礎償還点数
猜礎償遠点数とは相対係数が1. 0 の場合の点数

参考文献

であり， 出来高払い 制の 1点単価に該当する。

1)川渕孝ー著「DRG/PPSの全貌と問題点ー

DRGは各疾病ごとのコストの比を示しているだ

日本版診断群別包括支払方式の開発は可能か ー 」

けなので， 包括支払制と組み合わせて使用する場（薬業時報社， 1997年発行）

合には絶対額に換算するための診療報酬単価（ベー2)川渕孝ー著「DRG/PPS導入の条件と環境 一

スレ ー ト）が必要になるわけである。 この ベー ス

求められる 日本版診断群別包括支払方式のイン

レ ー トの設定次第で医療費総額は大きくも小さく

フラ整備」 （薬業時報社， 1998年発行）もなるため，

42

ベ ー スレ ー トの設定は通常政治的プ

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医療 保険の改革と診断群別包括支払 方式の考え方
表1「急性期入院医療の定額支払い方式の試行」実施要項（抜粋）① 診断群分類 /183分類（退院時に主治医が実施）② 診療報酬構成

基礎償還点数（ベ ー スレ ー ト）38,803 点③＊包括対象項目
入院環境料／看護料
入院時医学管理料
検査料／画像診断料
投薬料／注射料
処置料 (1,000 点未満）／薬剤料
特定保険医療材料料＊出来高対象項目
手術料
麻酔料
放射線治療料
リハビリテ ー ション料
処置料 (1,000 点以上）
入院時食事療養費｛基礎償還点数 (38,803 点）X診断群分類に応じた相対係数十調整点数} X10十出来高報酬の額④ 調整点数／基礎償還点数および相対係数には含まれていない試行対象病院個々の特別な費用をカバ ー す るもの
で， 以下の 点数の合計
ア ． 包括評価の対象外となった加算

重症者等特別療養環境加算
イ．

（看護料）

看護補助料

療養環境加算地域加算

1-C入院環境料）

救急医療管理加算

入院診療計画加算
放射線治療病室管理加算● 2対1看護料の場合/2.5対1看護料との差98点(1日につき）（入院時医学管理料）●加算入院時医学管理料 110/100の場合

イ）入院時医学管理の基準ーに相当する病棟の場合
31 点 (1日につき）2 週間以内

2 週間超え1 月以内

1月超え3月以内
3月超え6月以内
6月超え

21 点
11 点

(

II

)

(
7点 (
6点 (

//

)

II
II

ロ）入院時医学管理の基準二に相当する病棟の場合
2週間以内
26点 (1日につき）2 週間超え1 月以内

21 点

1月超え2月以内
1 月超え3 月以内

16点 (

II

)

(
9点 (
6点 (

II

)

II

)

//

)

3月超え6月以内
6月超え

13 点

(

//

)

⑤ 入院期間が著しく長い場合の追加支払い／入院期間が診断群分類ごとの特定入院期間を超えた場合には， その超えた日以降現点数表により算定した入院環境料， 看護料および入院時医学管理料（各種加算を含む）を追加的に支払う。
⑥ 特定入院料算定患者の取扱／特定入院料（救命救急入院料および特定集中治療室管理料等）を算定す る対 象 患者に係る診療報酬の額につい ては， 以下に掲げる額に入院時食事療養費を加えた額とする。
ア ． 特定入院料を算定している期間→現行の医科点数によって算定した額
イ ． ア以外の期間
定額報酬の額x

入院日数 ー 特定入院料算定期間
入院日数＋出来高報酬の額

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43

●シンポジウム 2+「医療・看護の変革に向けて問われるもの」

司

会

の

言

葉
千葉大学看護学部

草刈名古屋大学医学部保健学科

中

木

高

夫

今回， 田島桂子会長のもとで開催された第25回

制度や医療費支払い方式の改革の基本構想につい日本看護研究学会は， 四半世紀目の節目に当たり，て述べられ， DRG/PPSによって支払われる料

国際・教育・行政と看護という幅広い関わりがプ金の指標などの予測を提示していただきました。

ログラムに反映された， 実り多い大会でありまし

生命倫理の視点から加藤尚武先生は， 遺伝子治た。 シンポジウムは2つもたれ， シンポジウム1

療やクロ ー ン人間， 臓器移植など， 最新の医療技「看護教育の改革 ー 自国の特色を生かした教育課

術にまつわる倫理的問題を指摘され， そうしたこ

程の構築と国際交流」では， 通訳による逐語訳がとに代表される現代の医療の中で， 医師やナ ー ス

あったものの，が患者と直接対話するということが減少し， 器械5時間に及び， 白熱した会場とのやりとりがなされ， 各国の看護教育におけるナー

スたちの大いなる努力に打たれました。 日本の看は， 内なる力によって育ってきたのか，あるべき姿はすでにみな承知している， ただ， そ

やコンピュ
と

ー

タを用いることが増えてきているこされました。 また， ナ ー スに医師的な役割を担ってもらってもかまわないのではないかという

いただきました。

れを実現するだけだとの発言に， 改めて日本の看本学会の開催の直前に急に厚生省健康政策局看護職のこれからのありようを指摘された思いを強護課長に昇任された田村やよひ先生は， 患者の意

くしたことでした。

識が医療へ主体的に参加する方向に転換しつつあ

最終日の本学会の枠尾をかざる本シンポジウム

ることから， 看護には総合的なサ ー ビスニ ー ズに

2「医療・看護の変革に向けて問われるもの」でよるケアシステムの構築が求められていると指摘

は， 前日の余韻をもって参加された方が多かった

されました。 また， 認定看護師や専門看護師といっことと思われます。

た制度の成果も紹介され， 厚生省が今後成果を行

戦後 50年以上を経て， 新たな世紀を間近に控え政に反映できるような政策研究を要望されました。

たいま， 看護をとりまく環境の変化や看護職への在宅看護の立場からは， 開業ナ ー スの村松静子

期待に応えるために， 病院管理，

先生は， 自立していないナ ー スや自己評価しない

行政， 医療経済， そして生命倫理のそれぞれの側

ナ ー スが増えていること憂慮され， 米国や国立病面から明確な方向を見出す必要があります。

院で始まっている看護職のリストラは， 規制緩和

これらの問題について， このシンポジウムではや介護保険の実施によって今後ますます増えるで各界を代表する豪華なシンポジストをお迎えし，あろうと予測されました。 そして， 米国のナ ー ス

それぞれご提言をいただきました。

プラクティショナ ー やフランスの自由開業看護婦

医療経済の立場から池上直己先生は， 医療保険制度をにらんで， 日本でナ ー スが1人で開業でき

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45

司 会

の 言 葉

る制度の可能性をお話しいただきました。
病院管理の立場から西村昭男先生は， 医師のパ

療パラダイムである「医療科学」を解説されました。

ナリズムがわざわいして， 医師の裁量権の強

さらに， 特別発言者のPhyllis R. Easterling

化と拡大， 厚生行政の遅滞による種々の制度の不先生からは米国の実状をお話しいただきました。

整合， 国民の消費者意識の未熟さなどを産み， 医

その後 フロアと演者との有意義な意見交換を交学や医療がなかなか改革されないことを指摘されわすことができ， 本学術集会のテ ー マである「次ました。 それに対処する処方せんとしては， 医師

代を拓く看護のカー自立・変革•連携」のありの意識改革が最も必要であり， ご自身の新しい医を浮き彫りにすることができたと確信しています。

タ

ー

46

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●シンポジウム 2+「医療・看護の変革に向けて問われるもの」

療

医

経

済

池 上
はじめに

直

己

持っている固有な性質によって大きく左右される

マスコミからは「患者本意の医療」，「国民の望点にある。 したがって，「医療ニ ー ズ」 の積み上む医療」を求める声が強いが，実は患者と国民とげから医療費の総額や配分を決めることは非常にでは利害はむしろ対立していることに着目する必難しい。

要がある。 つまり， 患者の立場からすれば ， 現在

そのうえ，実際に提供される医療サ ー ビスは医の最高の医療技術を駆使し， 費用のことを気にし師や医療機関に対する支払い方法によって大きくないで最善の医療を受けることを望んでいる。 し変わってくる。 つまり ， 同じ状態の患者であってかし， 国民の立場からすれば ， 毎月の給与から徴も， 図1に示す灰色部分の中から提供されるサ ー

収される保険料や税金はできるだけ少ないことを

ビスは，出来高払いであれば収入になるので多く望んでいる。

なり， 包括払いであれば逆に持ち出しになるのでこのような対立が存在することはむしろ当然であり， これに対して経済学では個人の支払能力にー少なくなって白の部分までが提供されない危険性もある。

ビスを購入する， という解決策が示さ

以上のように最高の医療を望む患者と最小のビ負担を望む国民という矛盾を経済学的に解決する

スを購入する制度を導入すると， 当然お金のないことは難しく ， また従来の専門家による「医療ニ ー

人は医療を受けられないか， あるいは質の悪い医ズ」の判断にも問題があるので，新たな枠組みを療で我慢しなければならないことになり ， こうし模索する必要がある。 演者はその1つのかぎが政た事態は日本には受け入れられないであろう。

治学における政策決定の分析と考えたので， 医療応じてサれている。 しかし， 支払能力に応じて医療サ

そこで ， 医療サ
「医療ニ

ー

ー

ー

ビスの提供は ， 医師や医療従分野におけるそのプロセスについてまず解説する。

ズ」の判断に任すべきだと考えられてきた。 ところが， 専門家に白紙一任することに対して， 患者の側からも国民の側からも疑問が湧き起こっており，「医療ニ ー ズ」を裏付ける
より明確な基準が求められている。 こうした動きを受けて， EBM (Evidence based medicine, 根拠に基づく医療）が提唱されているが ， 問題はたとえEBMが定着しても， ある病気に対して医療
サ ー ビスが適切とされる範囲は依然として患者の図1 ある病気に対して医療サ ー ビスが適切とされる範囲

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47

医

療

経

済

は ， 首相などトップが介在して政策決定がなされ政策決定の実際
医療の分野のように各当事者の主張にそれぞれる。 このような段階構造となっているのは ， 医 療ー理があって，容易に妥協点を見出せない場合にに限らず ， 政治的な解決を計る際には，複雑な問一は， 般に前年度の実禎がベ ースとなって問題の題を各分野の政策通に任せた方が効率的であり ，解決が計られる。 つまり，マクロのレベ ル では ，また交渉に当たる双方としても第3者の介在を好

新年度予算における医療費の総額（負担する側かまないからである。

らすれば保険料と税金）も，その内訳（人院， 外来 ， 疾病別割合等）も前年度の実績によってほと政策決定能力の源泉

方 ， ミクロの医療現場で中医協の答申は実質的には厚生省保険局と日本は，同じような状態の患者に対しては，昨年度と医師会との話合いで提出され， また中間段階やトッ

同じレベルの医療サ通常提供されており，

プ のレベルに上がった場合でも ， 日本医師会が大

それがまた患者の期待水準にも合致している（たきな影響を与えている。 その理由は，日本には 専

とえば，昨年 ， 頭痛の患者に対してCTスキャン

門医団体や病院団体のような医師会に拮抗する勢を撮っていれば今年も撮るし，また患者も撮られ力が発達していないからである。 勤務医は ， 大学

ることを期待している）。

とその関連病院による縦の医局講座制度に組み込んど決められている。

一

ー ビスが

しかし ， 前年度の延長だけではもちろん医療政

まれているので横のつながりである各専門 医団

策ぱ決まらない。 高齢化が進展するので同じ内容

体の力は相対的に弱くなっている。 これは専門医，の医板を提供していても医療費は増え，医療技術

一般医という形で医師が二極化しているヨ ー ロッの発逹でも増える。 また国民生活が既かになれば

パにおける状況 ， および総専門医化しているアメ

病室等の医療環境に対して期待される水準も当然

リカの状況と著しく異なる。

上かってくる。 一方，医療費の伸びは同じ であっ一方，病院は補助金が集中する公的病院と ， 医ても，経済不況になれば国民生活に与える負担は業収益だけ運営されている私的病院の間では対立

相対的に大きくなる。

があり ， また大小や 一般病院と精神等の専門病院

そこで，調整のメカニズムが必要である。 日本との間でも利害が必ずしも一致せず，病院団体もの場合，それには3段階のプロセスがある。 第1

分立している。 その背景には病院の大部分は医師段階が ， 中医協（中央社会保険医療審議会） といの診療所から発逹してきた中で ， 高次医療を提供

う厚生大臣の諮問機関である。 中医協では医療費する大病院の整備については国や自治体が中心で全体の規模を決め ， 個々の医療行為の点数も改定

あった ， という日本特有な事情がある。

している。 中医協で点数改定が行われれば，提供

なお，日本看護協会などの他の団体は ， それぞの内容は変わってくる。 たとえば，れの利益を比較的狭く捉えて追求してきて お り

在院日数の短縮を目的として，入院期間が長くな（たとえば看護協会ならば看護婦の地位の向上等 ）るにつれて，入院料が段階的に下がった 結果，，医療政策全体に対してこれまであまり積極的にされるサ ー ビス

院は収益を確保するために患者をより早く退院させるようになった。

してこなかった。 会員の地位向上は団体執行部にとっては確かに最重要な課題であるかもしれ

中医協での話合いで結論がでない場合には ， 自

ないが ， 国民にとって ， あるいは場合によっては民党の族議員等によって構成される第2の中間段

末端の民 間病院等に勤務する一般会員にとっても，階で折衝が行われ ， そこでも結論が出ない場合に日常の医療場面における切迫した課題として必ず日

48

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医 療 経 済
しも十分に理解されていない。
次に ， 医療費を支払う側において ， なぜ厚生省が大きな力を発揮しているかを考えてみたい。 そ1990の第1の理由は ， 保険制度がサラリ ー マン等の被用者保険， 自営業者や 年金生活者等の国民健康保険に大きく分かれ ， さらに前者は1,800以上の組
合健保等 ， 後者は3,200以上の市町村ごとに分かれている中で ， 厚生省が直接所管する政管健保には国民の 3分の 1近くが加入し ， ガリバ ー的なシェアを持っていることにある。
第2の理由は ， 政管健保は比較的所得の低い中小企業従事者を対象としているので ， 保険料だけ

1970

1975

19�0

1985

1990

1995

（厚生省：国民医療費， 1998)
図2 1990年を100とした国民医療費，およびGNPの値(1970-96)

で医療費を賄おうとすると，月収に占める保険料の割合が高くなりすぎるので ， 国は政管健保の療費の14%という一定の割合で税金から補填している。 したがって ， この分を国の予算に計上しなければならないので ， 政管健保を運営する厚生省の意向が強く反映されることになる。
今後の展望
現在日本は戦後未曾有の経済不況下にあり， 図2に示すように ， 医療費は同じペ ー スで伸びているが ， GNPは落ち込んでいる。 こうした事態を従来の枠組みで解決するのは難しく ， 改革が模索

図3 医療におけるお金の流れされている。 そこで ， 問題の本質を理解するため

晶本的には ， 都道府県（ 以下，県と略） を保険に ， まず医療におけるお金の流れに着目すると ，者とする地域保険に再編して行くことを目標とす

図3に示すように ，る。 そのためには ， 被用者保険，国民健康保険 にI)国民から保険者 ， 政府への保険料 ， 税金を介

対して ， それぞれ国と県のレベルで加人者のした流れと所得構成に従って財政調整を進め，保険料の格II)保険者 ， 政府から医療機関への診療報酬と補差を縮小する。 このようにして保険者が互いに合併しやすい環境を整える。 そして ， 最終的には県助金を介した流れがある。 これに対して，国民（患者）からを保険者にすることで負担と給付の関係を明確に関への流れは細く，保険制度が存在する限り太くし ， 市町村への地方分権で空洞化する県に対してなり得ないので ， 改革の焦点を患者の負担増に新たな役割を与える。

くべきでない。 そこで演者の改革案はI) , II)II)保険者， 政府から医療機関への流れが中心となる。
I)国民から保険者政府への流れ

現在の診療報酬体系において矛盾がもっとも大日本看護研究学会雑誌Vol.23 l\o.1

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医 療 経 済
きく表れている高機能病院から改革する。これら

以上のように高機能病院を総合的に評価して料の病院に対しては， 病院ごとに人院については日

金を改定することによって ， 質に着目した健全な額包括外来については1回包括の料金を設定す競争原理の導入が可能にな り， それと同時に地域る。料金は当該病院における前年度の出来高払い

医療計画に従って施設をより合理的に整備するこの実績から出発し ， 以下の指標を総合的に判断すともできる。また， これらの病院は医療費全体でることによって毎年改定する。

大きなウェ ー トを占める高額医療を提供している

a)各病院に対して提示された ， 医療の質についので医療費の適正化という面でも， あるいは研修ての数値目標， および地域医療計画に従って設指定病院であるので教育の改善という面でも大きされた目標値の達成度（分野ごとの高度手術な効果が期待できる。なお， このような新しい料などの件数患者の紹介率 など）b)DRG指数によって重み付けられた入院患者

金体系に移行するに従って， 補助金を段階的に廃止できる。
このように県による保険料と給付水準 ， 各病院

数からみた病院の生産性
県には， 各病院に対して ， a)の目標値の設定，の評価と料金改定， の2つの関係が明確になれば，

a)とb)の各評価値を重み付けした総合的な評

医療政策の透明性が高まり， 身近な県のレ ベ ルで

価 ， および同評価に基づいた包括料金を改定する

住民は選挙を通じて， 政策決定に主体的に関与す権限がそれぞれある。なお， 目標値を設定する際ることができるようになろう。

は ， 当該病院の前年度の実績を重視し（たとえば紹介率25%であれば30%を目標値とする） ， また文

総合的に評価する際には他の病院の逹成度と比べ池上直己. J. C. キャン ベ ル：日本の医療一統制て相対的に評価する。 こ うした評価を病院の施設とバランス感覚（中公新書） ， 中央公論社 ， 1996

整備 にも反映させ ， がん治療やNICU等の各機能

池上匝己： ベー シック医療問題（日経文庫）， 日

別にどの病院に重点的に投資するかを決める。

本経済新聞社 ， 199850

献

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●シンポジウム 2+「医療・看護の変革に向けて問われるもの」

看護の独自性を見直す

京都大学文学部
医療や看護を巡った世の中の動きが激しいもの

加

藤

尚

武

ででしたら，他人様の臓器を切り取ってきてはめではないかというふうに私は観察しております。

込んでうまくいくかどうかという話をしていたの厚生省でよく来いと言うので出かけていくわけでに，今度は，私の臓器をいわば，私の細胞をうますが，いま私がやっている仕事は，主として産婦く使って，どっかで育てておくという，そういう人科の領域における人工的に援助された出産をどふうな技術開発がなされるといたしますと，これういうふうに認めるかということと，それから，は，20世紀後半に発生した医療技術の飛躍的な大遺伝子治療，これは厚生省の手を離れて，もう各転換というものが，21世紀になると，もっと実用大学で認めればいいという線になっていくようで化されたレベルで，全く大きな歩みを遂げるであありますけれども，遺伝子治療をどういうふうに

ろうという，そういう予測が成り立つのではない

認めるかという，そういうことが大きな話題になっかと思うわけです。私先ほど，中木先生から ヘーておりますし，今は科学技術庁に議論の場面が移っ

ゲルの研究家だというふうに紹介していただきまたんですけれども， クロー

ン人間を造っていいかしたけれども，たとえば， ヘ ー ゲルの自然哲学のどうかって，そういう委員会もあるわけですね。

翻訳というのを私が日本で初めて行いましたが，それと，それらは何れも先端的な医療の領域， ク

そういうのを見ると，本当にわずか百年間の間にロ

すっかり変わったという感じがするわけですね。

ーン人間が医療になるかどうかいうのは難しい問題ですけれども，そういう領域で，どういう開

それは，19世紀の全般部分の医療思想を私は，た

発が行われているかということと関係があります。

とえば研究しているわけでありますけれども，そこういうのを見てまいりますというと，21世紀にのころは，徴菌によって病気が起こるなんて，馬おける医療技術の開発，医療技術の革命的な変化

鹿なことを言ったら，学会を追放されるわけですというのは，おそらくもっともっと進むのではなよね。 どうして徴菌が病気の原因になるなんて言っ

いかというふうに思われるわけです。 たとえば，

たら，学会を追放されるかといえば，自然発生説

最近，そういうところで話題になっているのは，というのが認められていて，体の中では，いろん

胎児幹細胞，胎児性幹細胞と呼ばれている細胞をな生物が新しくどんどん生まれてきているんです。

培養すると，私の心臓が，心臓だけでもって育つですから，外からよその生物が入ったということことができるのではないか，というそういう技術

で病気が起こるとするならば，そんな馬鹿なことっ

開発の可能性が吟味されておりますけれども，てあり得ないことだっていうふうに考えられてい際問題としてそれができるかどうかは，非常に難たわけですね。 そして，病原体というのが病気のしい問題があるでしょうけれども，しかし，今ま原因になるという考え方が確立するのは，1892年

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看護の独自性を見直すですから， 19世紀のもう末のぎりぎりいっぱいにを一 人で使うということが， 考えられないことだ

なった時になって初めて病原体というのが認めらというふうに中国では思われたのかもしれません。

れるようになるわけで， 千葉大学に川北先生といところが， こういうふうにして， 医療が高度技術

う先生がおられて， 晩年にウイルス学から医学史化すると同時に， 高額化していくということがあの研究まで進めておられた方ですけども， 川北先

りますので， 先ほど， 伊東光晴先生がおっしゃっ

生といつか話していて，「そのパスツ ー ルやコッたように， また， 池上先生からお話があったよう

ホが出る前までの間に， 医療技術が実際にどのくに， 医療をどうやって経済的に見て合理的な治療

らい進歩したかということを考えたら， 先生， ど

体系にもっていくかという， そういう工夫がなさうでしょうね」と言ったら， 川北先生，「加藤君，れるわけであります。 今回の研究大会の発表でも，

実はほとんど進歩してないんだよ」というふうに

この舞台の上にぶら下がっているのを見ると「あおっしゃるんですね。つまり， 医療のいろんな記

あ， なんだ， 経済と教育がずいぶんたくさん場所

述がたくさん残されるようになったとか， いろん

を占めてるな」という， そういう感じがいたしま

な， これをやったらうまくいったというアイデア

すけれども， これは， 今まで何となく親方日の丸が普及したというようなことがあるけれども， 目

感覚でもって， 日本の医療というのが営まれたのに見えてどんどん， どんどん患者さんが， 今までに対して， ともかく無駄があったら必ず無駄を招治せなかった患者さんが治っていくというようないたご当人に責任が行くようにしようではないか

形で医療技術が更新するということは， おそらくということで， ずいぶんいろんな工夫がなされて19世紀の後半までほとんどなかったんじゃないか

いるわけであります。たとえば， 入院の日数がどというふうに川北先生， おっしゃっておられましんどん短くなっ文いくというようなことも行われたけれども。ところが， 現代では， 医療技術が日ておるようであります。すると， 医療全体としてに日に変わっていくというぐらい大きな変化を遂は， 高度化と効率化という方向に向けて動いていげておりますけれども， このことは， しかし同時るというふうに言うことができるわけでありましに， 医療というものが大変お金のかかる仕事になって， そしてまた， 医療が高度化すれば， 看護の専一人の門家というのも進んでまいるわけでありまして。

年間に1,000万円以上医療先だって， 日本で初めての脳死者からの臓器移植費を使っている患者さんというのが毎年時々発表が行われまして， いろいろな問題があって， そん

されますけれども， 何十名かになる。もっと多い

なに大した問題は起こってなかったんじゃないかのかもしれませんけれども， 何十名かになるわけと私は思うんですけれども。それでも多少の手違てきているわけでありまして， 日本では，さんでもって，一一人の患いというのはあったわけですね。脳死判定の時のさんで使っている人もいるわけですが。中国で，手順を間違えたなどというようなことがありまし

学生に， 生命倫理学を教えたときに， その数字をて， そんなことで， 大阪でもってエマ ー ジェンシー ・ったら， どうしても学生が信用してくれないの

ナ ー シング， 救急医療の看護の研究をしておられで， 黒板に丸をいっぱい書いて， このくらいの額

る太田先生という方とお話しして， いろいろ太田です。その当時厚生省から発表された最高額の保先生の話を伺った。 太田先生の話を聞くと「どう健医療の適応例というのを示したら， 学生がどよしても救急医療の看護というのは， 専門化しなきゃめきましたですね。そんなに， いわば， まるでどっだめだ。 わしは専門化するために長年尽力しておかの自治体の予算ではないかと思われるような額る」そういうお話しで， そういうふうに今までとですね。 最高額ですと， 1億円ぐらい，

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看 護の独自性を見直す
違って， ここの救急の看護婦さんという，なるであろうと思われるわけです。 しかし， トンさんの中でも専門戦というような形が出てくる。

ネル堀をしている先生というのは， どこを見ていすると， いったい今度は， 看護という領域の中で，るかというと， テレビの画面を見ながらこうやっ

専門化していない部分はいったいどういう部分なて手を動かしているのでありまして， もう患者さんだろうか， 看護という仕事の中で， どういう部

んの体を直接見るということがなくなってきてい分がすべてに共通する部分で， その中で， どういる。 それだけではなくて， 診断の面でも，うことを将来像として考えていかなければならなタ化されたト コ グラフィ ー の方法というのがどん

いのかという， そういう問題が起こってくるので

どん進んでまいりますというと， たとえば， 体のはないかと思うわけでありますが。

あらゆる部分というのが電子的な切断処理でもっコ ンピュ ー

この臓器移植もそうでありますが， たとえば，て画像が取られてきていて， その電子的に切断さ一ついま外科の領域というものを考えてみますとれた画像を， 今度はまた電子的につないでみるというと， こういう言い方をして不謹慎になってていうと， たとえば， 私のお腹の中へ入って， 私の怒られるかもしれませんけれども， 今までですと，お腹の壁を覗いたならば， どういう凸凹が見える外科というと， 体をプサプサと切って， 大きく穴か， というそういう画像を作り出すことができる。

開けて， お腹開いて， で， 切ったりつないだりと，

あるいは， そういう画像を見ながら， 診断をした

そんな簡単なもんなんじゃないかもしれませんけり， 手術をしたりすることができると。 実際問題

ど， まあそういう感じがするわけですね。私， ことして， 信州大学では， 登山をしている最中の患

ういう方式を野天堀方式というふうに呼んだんで者さんが， 急に病気が悪くなった場合に， 約100

すね。 それに対して， 今度は小さな穴ぼこを開けキロ離れた病院から患者さんの手術ができるようて， そっからなんかいろいろ内視鏡だとかなんかな， そういう体制を考えているという。 実際に，つっこんで， こうやってなんかこうやるというの，そういう考えているだけではなくて， 実用例といこれをトンネル堀方式というふうに呼んだわけでうものも既にあるようでありますけれども。 これありまして。 確かに， 野天堀方式とトンネル堀のは， なぜそういうことができるかというならば，方式というのを考えると， 体に穴が開くか開かな

見るということが コ ンピュ ー タ化された画像でもっいかというので， ずいぶん違いますし， 私はまだて見るということに変わっていき， そしてその場

ジャキジャキという傷痕はどこにもないんですけ

合には， 隣の部屋から見ることもできるし， 100

部分お腹を切った痕なキロ離れたところから見ることもできる。 その間

んかを見るというと， やっぱりなんかずいぶん長に雑音が入ったらどうするんですかとか， 停電しい間が痕が残っていますから， ずいぶん見た目のたらどうしますかとか， いろいろ電波障害の危険

ど， 私の子供なんかで，一上での患者にとっての気持ちの負担というのもあだとかということはこれから手当をしなければな

りますし， 場合によっては， そのことが非常に精らない重大な課題になるかもしれませんけれども。

神的な長引く苦痛の原因になることもあるわけですが。 また， 見た目だけではなくて， もっと自身の具体的な体の上での負担というものも大変

この見るということの電子化， つまり， 病院というものを巡る高度化の中の一 つとして， 細胞レ
ベルでの DNA を操作するという， そういう大きいだろうと思うわけでありますが， これが野子工学化というレペルもありますけれども， また，

天堀方式からトンネル堀方式になれば， 確かに患

一方では電子化というレベルもあるわけでありまとっての体の負担というのは， ずっと少なくす。 この電子化された医療というものは， 私のよ日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

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看 護の独自性を見直す
うな哲学者の目で見るというと， これはもう見るかし見えていて， どこに三浦半島があるかとか，ということの意味が全く違ってきたんだと思われどこに駿河湾があるかとかいうのは， いくら見よるわけですね。16世紀頃に， 顕微鏡ができますとうと思ったって見えませんですよね。 あれはつまいうと， 顕微鏡によって人間のものの見方はすっり， 地球という非常に巨大なものをあたかもバ ー

かり変わったというふうにいうことができます。

ドビュ ー ， 鳥の目でもって見たかのようなものを

それまでは， ものを見るということは， 肉眼で見見えるようにするものなので， そもそも地図といるというレベルに限られておりましたから， 肉眼

うのは， 元々人間に見えないものを見えるように

よりもっと細かい世界に肉眼で予測したのと全くする技術だったと思われるんですが， それは， も別なものが， 世界が広がってくるという可能性はのすごく大きなものを縮めて見る技術だったわけ

ほとんど考えられていなかったんですね。 ある哲

ですが， 今は小さなものを拡大するだけではなく学者はこういうことを言いました。 あらゆる死んて， 中に入ってしか， 入ったらもう見えなくなっだと思われるものの中に生命が宿ってるかもしれてしまうものを， あたかも中に入ったかのようにない。 たとえば， こういったものの中には生命がして見えるようにするという， 新しい見る技術が入っているかもしれない。 それは今の顕微鏡で見開発されてきております。 こうなりますというと，てもわからないかもしれないけれども， 将来開発

今まで患者さんを見るというのは， 診断の診といされるかもしれないすごい顕微鏡で見れば， あらう字を書いて， それに「み」というかなを振ってゆるものは全部生命でできてるかもしれないとい診る， 患者さんを診るというな言葉がありまして，う， そういうふうなことを述べた人もおります。

英語で患者さんを見る。 seeといえば， 患者さん

しかし， この顕微鏡を通じて開発されたものを見に会うという意味もある。すると， 患者さんに会っるという営みの拡大は， 本来的に肉眼で見るといて， 患者さんの話を聞いて， で， 患者さんの体をうことが拡張されていったのではないかと思うわ

見てという， そういういわば診察というのは， まけです。 ところが， 今日の電子化された情報の世ずあって話を聞いて， 体の状態を見て， 話すと，界というのは， そもそも見ようと思っても絶対に見たこととを照らし合わせてどういう病気を患者見ることのできるはずのないものが見るという形さんが持ってるかということを判断するという，に転換されるという， そういう新しい意味での見そういう意味での診るだったわけでありますけれるという営みが開発されつつあるわけです。 このども。 こういう新しい電子化された見るという観CTというのは， コンピュ ー タ ・ ライズト ・ トポ

測体系の世界では， もはやそういう患者さんと 一グラフィ ー という言葉の訳語として使われている

対ーでお話をして， その中で診るということとはことが多いかと思いますが， トポグラフィ ー とい

全然違う診るが発達し， 患者さんの診断は， ど ち

うのは， 元々は地図のことを指していたと思われらかというと， そういう生身の患者さんの手に触るんですね。 ギリシャ語の「トポス」場所，「グれるという形で診るよりも， 機械を通じて観測す

ラフィ ー 」画像。 だから， 場所， 地図の画像化とるほうが大きな意味を持つようになるだろうと思いう， そういう意味だったんですが。元々地図とわれるわけです。しかし，私のプリントの中にちょっいうのは， あれは見えるものなのか見えないものと書かせていただきましたけれども， 日本の医療なのかというと， あれは本来見えないものを見えというのを， 患者さんの満足度というのをお金でるようにする技術なのではないかと思うんですね。

もって比較した図表を資料の中に載せさせていた

浜松から東京まで歩いてみますというと， 道ばっ

だきましたけれども， これはファイザ ー 製薬から

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看護の独自性を見直す
頂いた宣伝用のプリントの中に載っていたものなな感じがするし， いったい自分の言い分をちゃん

んですけれども， 日本とかオランダとかイタリアと聞いてくれたのかどうかという点は， 何となくあたりは， 大体同じくらいのお金をかけて， ドイ

間尺に合わないようなわけの分かんない， 狐につツもお金をかけて治療を行っている。ところが，ままれたような感じがするというのだとすると，日本の患者の満足度は真ん中ぐらいで， イタリア

お金をかけた割には患者の満足度は少ないというはガクンと低くて， 割合高いところにオランダがことになるのではないかと思うわけです。すると，ある。すると， 同じお金をかけても患者さんが満

そういう意味での患者とのコミュ ニ ケ ー ションと足する治療と， 患者さんが満足しない治療といういうのをいったいどういう人が責任を持って担い，のがあるわけであります。 そして， 患者の権利のどういうふうな形でもってコミュ ニ ケ ー ションを拡充ということをどういう尺度で見るかという見拡充したような形で医療を展開していくかという方は， いろいろありますけれども， 一つは， 患者ことがこれからの大きな課題になるかと思いますの満足度というところでもって， 見るというふうが。確かに， ホ ー ムドクタ ー 制度を導入するといに想定しますと， 同じお金をかけても， どうしたうことも大きな眼目かと思いますし， また，ら患者の満足度を高めることができるかということ看護教育の場面において， 患者との対話の方法とは， 医療というものを見ていく上での大きな注というものをもっともっと開発し，且点になるのではないかと思うのです。私は， 患を豊かにすることによって， 患者の満足度を高めとって満足度の高い医療というのは何かといるということが， 看護の領域の今後の大きな責任

うと， 自分の言ってることをちゃんと聴いてくれ

分担領域になるだろうと， そういう展望を持つこて， なんか， 治療を受けたならば， ちゃんと自分

ともまた必要なのではないかと思われるわけであった言葉が伝わったという， 感じのする医療ります。とりあえず私の最少のお話はここで終わがいわば満足度の高い医療です。確かに体ぱ冶っとの対話らせていただきます。

たけれども， 何となくどっかでごまかされたよう

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●シンポジウム 2+「医療・看護の変革に向けて問われるもの」

看護行政の経験から
厚生省健康政策局看護課

21世紀を目前にして， わが国は20世紀に作り上

田

▲

村

やよひ

情報を公開することで個人の意思決定と参加を促げた社会システムを見直し， 再構築するための大すものであることなどを， 従来以上に強調し，きな変革を進めている。保健医療福祉分野におい視したシステムヘの転換を図ろうとしているのでては， 平成9年に臓器移植法が制定され， 今年にある。

なって相次いで脳死臓器移植が実施された。新たな感染症への対応などから平成10年には感染症新法が制定され本年4月から施行された。平成12年

このような今日的状況をふまえて， 今看護界は何を問われているのかについて考えてみたい。

4月からは介護保険制度も実施される予定であり，現在実施 に向けた細かい検討が精力的に行われている。医療提供体制の改革については， この7月

まず第1 には， 看護基礎教育の質の向上をどれだけ図れるかが問われよう。

1 日に医療審議会で， 一般病床を急性期病床と慢

平成4年に成立した「看護婦等の人材確保に関性期病床とに区分すること， 医療機関の広告規制する法律」とその抵本指針， および平成8年以降の緩和， 診療録の開示の方向などがまとめられたに行われた指定規則改正によって， 看護婦等の教ところである。これからこの報告に基づき医療法

は教育体制の面でも教育内容の面でもより充実

改正が計画されている。さらに現在， 医療保険制したものとなった。本年4月の看護婦課程の 1は， 3年課程と 2 年課程併せて約5万3千

度の改革に向けた検討も進んでいる。

人に上り， うち 1万人は大学・短大教育を受けてこれらの改革は， ともすれば急速な高齢社会の進展への対応とか， 低成長時代における医療経済の視点が強調されて伝えられているが， 本質的にいる。一方， まだ 2万8千人余の准看護婦教育も行われている。
少子化・高学歴化の進行する中で， 優秀な看護

ビスの根本的なあり方や， 考職員を確保するためには， 看護教育の仕組みを学

え方の変革を目指すものであることを忘れてはな

習者のニ ー ズに適合したものにしていくとともに，らない。

病院機能の分化や在宅医療の進展をふまえると，

は保健医療福祉サー

すなわち， 医療や福祉サー

ビスは， 生活者としての人間の尊厳や人権を基盤としたものであるこる。

ズに総合的・

またこれからの看護職は， ケアに関わる多くの体的に対応するものであること， 高い専門性に職種とともに働くことを考えると， 従来以上に看と， 国民の多様な保健医療福祉ニ一

判断能力の高い看護婦の教育を強化する必要があ

裏付けられたサ56

ーー

ビスであること， 規制を緩和し護ケア技術の教育を強化する必要がある。いうま

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看 護行政の経験からでもなく看護は実践科学である。看護実践を通し人の看護戦にとっても， たとえば患者の人権を擁てのみ看護職は国民に価値ある存在として認めて護するための仕組み， 適切な自己決定ができるよいただけるのではなかろうか。看護戟が「売れるうな情報提供， 情報開示の仕組み作り， ますます技術」は何か， これを意識して教育を考えていく

高度化・複雑化する医療を安全に提供するためのことが必要であろう。

仕組み作りなど， つねに現存のシステムを点検し変革を進めなければ専門職としての責務を果たせ第2に， 専門性の高い看護サる看護婦のニーービスを提供できない状況が生まれている。

ズが高まっている。このことに看護界はどれだけ対応できるかが今問われている。

第4に， 今後， 看護実践の質を変化させうる技

プラ

術やシステムについての研究成果をどれほど多くが行ったケアの結果は， 在院日数生み出せるか， またその成果を実効性のある形で米国での研究によれば，
クティショナー

CNSやナ ー ス ・の減少， 医療費の低減， 再入院率の低下な普及できるかが問われている。また過去には，献していたと報告されている。我が国でも厚生科

護政策を推進するのに役立つ研究がきわめて少な

学研究医療技術評価研究事業において取り組まれい状況もあった。厚生省で准看護婦問題調査検討

た， 日本看護協会認定の会を開いていた時期に痛感したことだが，woe ナ スを対象にしーた研究でも， その導入によって看護活動の様々なと准看護婦の臨床実践には相違があるのかないの

内容や患者のセルフケア逹成に有意な違いがあっか， あるとすればどのような点でどの程度違うのたばかりでなく， 在院日数の短縮も明らかにされか， というような研究報告がなかったのである。

ている。

行政的に看護を変革させようと思えば， 信頼性のど専門ある多面的なデ ー タが必要である。そのためには看護婦の育成に関わ る機関との連携をこれまで以看護研究者と看護行政担当者の密な連携が求めら上に強めるとともに， 行政としては専門看護婦をれるのはいうまでもなかろう。

今後は，指向する看護系大学院生への修学資金援助を拡大

行政の立場からは， 行政上必要な研究課題を提していくことが必要であろう。そのためにも多く案したり， 実施していただいた研究結果を用いての院生の申請があることが翌年予算の拡大につな政策を推進するなどが考えられる。研究者の立場がるので申請をしていただきたい。まからは， 研究の結果から政策を提案したり， また婦の採用， 組織での位置づけ， 報酬など彼女たち

すでに実施された政策を評価する研究などもあろが活動しやすい環境作りも必要とされる。管理者

う。研究課題を選択していくときに， それがどれの積極的な取り組みが期待されていると言えよう。

だけ看護や医療の変革にインパクトを与えるものであるかを考えて頂きたいものである。研究者と第3には， 看護教育の中で政策や政治， 経済等

行政とが連携すべきことは山積している。

と看護との関連を意識的に織り込み， 学生のこれらへの関心を高め， やがて看護職としてそれぞれの持ち場で変革の主体者になれる人材をどれだけ育てられるかも重要である。
副院長として病院のマネジメントに参画している看護眺や看護管理者はもちろんのこと，
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2+

●シンポジウム「医療・看護の変革に向けて問われるもの」

開業ナ ー スの存在価値と有効性
一

看護戦による 一人開業の可能性を探る 一
在宅看護研究センタ ー

村·

杉公

梢｝

子•

看護婦になって31年。その間， 看護は実践が伴していた娘の言葉だった。家族介護者たちは看わなければどんな理屈を言おうとも認めてもらえ

護と介護の違いをすでに見極め， それぞれのニ ー

ないということを肌で感じてきた。そこで私は，

ズによって求め始めている。法律上での違いをこの場をお借りして， 看護の実践家として常々考示すだけではもはや意味がなく， それらの活動

えていることを， 次の4点に絞って， 本音で語ら内容に違いを示せるようでなければ， 看護戟はせていただこうと思う。

厳しい状況に置かれることも考えられる。

1 . 看護過誤はなぜ多発するのか→ 「本当に怖いことだ。看護婦は， 自分が何をする者なのかと一

3. 看護職は今何を 見据え， 何を為すべきか。
護職に足りないものは何なのか→業務の類似しいうことを自覚していないんだよ。 人開業な

た職種が次々に誕生するなか， 看護戦の独自機

んてとんでもない」この医師の言葉に対して，能がさらに不透明になっている。「看護婦さん……

今こそ看護の自立の時。あえにはただの看護婦さんと本当の看護婦さんがいて自らに対して貢任を課す必要がある。-3度る」「看護と介護はどこが違うの？」「必要な時の確認看護の基本こそがその鍵。だからこそ，に， 必要な看護をしていただきたい。単なる技

私は答えた。

一

自らの業を問う 人開業の精神が必要なのだ。

術者であっては困るんです」看護の受け手が発する言葉には説得力がある。私は思う。… •2. 規制緩和， 公的介護保険は看護の追い風にな

護は聖眺？～今では， 医療もサ ー ビスと言われるのか。それともその荒波は看護戦のリストラる時代になっている。看護の根本精神は変わらを引き寄せるのか→福祉領域から誕生した介護ない。看護職としての自覚と責任， 経営感覚を戦は， 今， 確実に自立の道を歩み始めた。「訪身につける。「高いか， 安いかを決めるのは私

問看護ステ

ー

ションより

ヘルパ ー

テ ー ション

たちです」サ ー ビスを選ぶのも決めるのも個人の方が役立つよ」その周囲の期待に応えるべくというのが21世紀なのだ。だからこそ， 教育の福祉職の意気込みにはすごいものがある。そこ

あり方が重要となる。最も重視しなければならス……

で私は考えた。

評価を得る。実践と理論のないのが継続教育だ。

融合を図る。時代にマッチした看護とはこういうもの～実践で提示し， 今後は， 第三者の評価

4. 看護職の 一人開業の可能性はないのか。 一人を得なければならないだろう。「介護ではない

開業は何を意味するのか。→在宅看護は， あく

看護ってすばらしいですね」98歳の母親を介護まで1対1である。 フランスの『自由開業看護58

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開業ナ ー スの存在価値と有効性
婦制度』は， 在宅が推進されるなかで国民の評宅の場では， あくまで1対1。 分担作業は極力価が高まっている。 自らの責任において， 処方

やめなければならない。

箋を記すことが許されている国も増えている。
「SEIKO, 日本もきっと変わるわよ。 あきらめ

看護は今， いろいろな意味で問われている。 まナ ー スプラクティショナ ー

さに， 看護の変革に向けて問われているのだ。 まないで！」アメリカの……

裁

ずは， 地域で看護実践を提供しながら自己を高め，量権の拡大。 互いに議論。 実践。 責任をもつ～

看護をPRし ， さらに， 私たち看護職の意識変革の励ましの言葉に， 私は気づかされた。

結局は， 私たち看護戟の考え方次第なのだ。

にチャレンジしなければならないのではないか。

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●シンポジウム 2+「医療・看護の変革に向けて問われるもの」

過去の内省に基づく抜本改革
一新しい医療科学というパラダイム ー
日鋼記念病院

西村

昭男

本学学術集会のメイン・テ ー マに添えられた文章に記すよりも， 図形的に表現した上で， 想像「自立・変革•連携」は， 正に我が国の政治・経をめぐらす方が， より創造的であり， 暗黙知の効

済・社会における， あらゆる分野を覆う混迷・閉用の一 面でもある。

塞の状況からの離脱を占うキ ー ワ ー ドでもある。

例えば， 病院理念を問われた場合， 文言以上にまずは， 学会長の取り組みと姿勢に敬意を表した

1枚の絵が雄弁に語ってくれる。 日鋼記念病院のい。 そして， 本シンポジウムでは，‘‘医療・ 看護外来ロビ ー の壁面に掲げられている「カレス」との変革に何が最も重要か について， 病院管理のい母子像（ザン作）は， 当法人の理念を象徴して立場から私に見解が求められている。

いるが， 約10年前に入手した際には， 長い旅路の”

そこで私は， 歴史をさかのぼって「原点」から考えなおし， その「根本」を見通す過程を経て，「変革」への「意識」を高揚させたうえで，末に賓を発見したような感動で今も忘れ難い。
我が国の医療近代化における偉大な師として尊敬している日野原重明理事長から戴いた近影の背／医椋あるいは医療／看護のあるべき将来像（ヴィに， 高名な日本画家の母子像の額が写っていた。

ジョン）へのパラダイム（大枠）転換を逹成する母子の構図と表現の類似性にすっかり感動して，ための戦略と行動について， 主にイラストを利用

私も， ここに示すような写真をあやかって撮らさして述べてみたい。

せていただいた。

最近， 私は， 言語など明示知のみではなく， こ●空転し続ける論を前進させるにはのような暗黙知によって伝えられる知を高く評価

保健・医療•福祉など， 我が国の社会保障のあして， 講演などにイラスト／マンガを多用する慣

り方が問われ， 抜本改革の必要性が説かれてからになった。 今回は， 講演時間も短いので， いきお

長い年月が経過している。 この日本病院会ニュ ーい， 紙芝居様になることをお許し願いたい。

ス紙面には， 医療費高騰， DRG, 病院管理者教●医療／看護における暗黙知の重要性

育などの見出しから最近号とも思いきや， 1987年

医学を自然科学の分野とすれば， 形式知としての発行で， この10年余の空白を皆様も読み取られ明示的でなければならないことは論を待たない。

たと考える。 この間， 無為にして， 全く空虚な時

しかし， その応用を基本とする医療／看護の実践間であった訳ではないが， 基本問題を正面に的確的領域では暗黙知が想像以上に大きな役割を果たに捉えることなく， 護送船団方式や総論賛成各論している。 むしろ， 臨床の場において， 暗黙知が反対といった体質で， 基本問題の解決が先送りさ

サービ

スへ

れてきた事実は否定できない。 そして， 行政， 特の道を開いてくれる。 また， 新しい企画の構想をに厚生省， 日本医師会などの医療関係団体， 大学

付加的に新しい価値を創造し， 良質な60

日本看護研究学会雑誌Vol.23 No.I

2000

過去の内省に基づく抜本改革などの医育機関， 薬業などの産業界などが「国民られる。

の医療•福祉」といった崇高な共通理念と目標に「臨床の知」（中村雄二郎 1992年）のなかで，則った行動と連携の道を最適に辿ることができな「現在， 学校と病院ほど人間的価値の制度化， つ

かった事は極めて残念な事である。 いま， 最も肝まり惰性的形骸化が深く進行しているところはな

要な事は， 社会問題として露呈し続ける移しい現いと言われている。」と記されている。 現に ，象（膿疱）の根幹的な原因（膿瘍）をつきとめて，「学級崩壊」が社会問題化している。 また，「医療大胆に切開する作業であり（イラスト省略）， 破崩壊」も， 医師パタ ー ナリズムのベ ー ルの陰では，壊的創造への活動ともいえる。 そして， これら膿徐々に進行している状況を否定し得ない。 学校と・膿疱の由ってくる処は，「医療における思想

病院には， 根源的に支配して好ましくない現象をの貧困」ともいえるので， 新しいパラダイムヘの引き起こす共通した状況（症候群）があるものと転換が求められる場面になるように考える。

考える。

このような問題意識 から， 医療・看護の変革に

この点， 特に学校と病院が共存する医育機関は向けて問われるものを， なるべく具体的に忌憚な大いに留意すべきである。

＜述べて討論の俎上に乗せてみたい。

●イイコ仲間症候群とイイコ度“”●医学と医療の はざま を埋める新しい枠組みー

40年余の医師として， また， 後半， 病院管理者「医療科学」

として私の経験の中で， カフカが描いた不条理と今世紀， 特に最近の30年間の科学と技術の進歩

絶望感を人や組織との関わりの中で味わう場面がは， 医学／医療の高度化， 専門分化をもたらした幾多あり， それらの集約的理解（納得）として辿が， それらをそのまま医療の場に適応さえすれば，りついたのが「イイコ仲間症候群」である。

人類の福祉に何らかの貢献ができるなどと簡単にラスト !) に良く暗示されているので， 参照いただ

考えられない時代になっている。
このような観点から， 特に， 我が国では，
“

”

”

“

ここでは， 詳述する紙面がないが， マンガ／イ
ければ幸いである。 なお， イイコ特性10項目の設と医療における はざま や いびつ が顕著に問調査の結果から， イイコ度を測定する方法

められる。 その主たる項目として， ①米国医学の像1991年）を用いて， 当院の医師(41名）と婦長・導入（戦後）における拙速と偏向 ②前項の穴埋(36名）の比較では， やや強い／かなり

ナリズムによる覆い ③厚生行政

強いが， 前者で2 7.5%/7.5%, 後者で33%/0

め→医師パターの時代変革の遅滞 ④大学中心の卒前・卒後臨床教育の旧態依然⑤医療サー％と有意の差が認められた。

ビスの提供者V. S.

そして， 戦後復興という努力目標を失ったパプ

消費者という意識の未成熟， などが挙げられる。

ル期とその崩壊に続いて， 連鎖的に続発するあらさて， このような多岐にわたる問題の解決は，

ゆる醜悪な社会事件の大部分において「イイコ仲それぞれの根深い因縁からも極めて困難である。

間症候群」を根底に見る思いがする。

我が国の医療に寄せる国民の信頼度について， 最●組織的医療のリ ー ダ ー に求められるもの

近の国際比較デ ー タを見ても， 極めて低い事が示

ここに土俵で相撲を取っているイラストがある。

されている。 この信頼性の回復の背後にある問題

医師も看護職も一生懸命に汗を流し続けた感があ点として， ①医師およびその組織のパタ ー ナリズ

るが， 単に与えられた土俵で相撲を取るだけで腐“”ム意識 ② イイコ仲間症候群 の諸相③望ま

りかけた土俵の土台を根本的に直す事に留意してしい医育制度への改革における障壁， などが挙げこなかった。 与えられた場をより適切に活用する

日

Vol.23 No.I

2000

61

過去の内省に基づく抜本改革
ためには， まず場を改善するのに一生懸命でなけ

残された時間もなくなり，「医療科学」2) につればならない。 今日でも， 医療において主体的ないて詳しく述べる事ができないが， 医学／医療の業務を担っている医師に， このような意識改革が再定義を切り口とする新しいパラダイム作りにおぜひ必要である。 医師は常にリーー

ダ として包括

いて， 例えば， 医学部附属病院という在り方を発的な管理責任を果たすべき存在であり， 単に，展的に改組し， 保健・医療•福祉の関連学部に共門分野の臨床能力に秀でているだけでは，看護戦通の実践教育を担う独立センタ ー に再編するなどなど協働スタッフの能力を引き出して， 安全で良が目論まれ， これが医育や医療の抜本的構造改革

質の医療を受療者に提供することはできない。 このプレリュ ー ドになる期待もある。

れから目指す医療は， 従来の「ビラミッド組織」

この際看護における専門性の向上と確立に向では動かないものであり，「フラットな組織」へ

かう自立・変革•連携が同時並行的に進む事が前の リエンジニアリングが前提となる。 例えば「コ提の要件である事を最後に強調したい。

ンカレント・

マネ ー ジメント」など，異業種の成功例を参考に， 個人・組織が目標とビジョンを共＜参考資料＞

して最大限の力を発揮できるシステムに転換す

1. 西村昭男：原点から考えなおす医療科学 一 輝る事が期待される。 医師， 特に病院管理者の立場

かしい未来への挑戦 一 日本病院会雑誌46 (11)“”では， 自己の組織を 全体 として良く把握する“と同時に， 常に外部の大きな社会組織の 部分として， 最適化の再調整が求められている。

62”

13-20, 1999
2. 西村昭男編：医療科学ー原点から問いなおす，
医療文化社， 1999

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

ー原

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響
The Effects of Regular Exercise on the Bone Mineral Density of the
Calcaneus in vitro
今喜久子 l )

本

Kikuko Imamoto

キ ー ワ ー ド：

I

大

徳

真珠子 1)

Masuko Daitoku

新千賀子 2 )

穂

Chikako Niiho

踵骨， 骨密度， 運動習慣
calcaneus, bone mineral density, regular exercise

いる l) 。 従って， 骨量低下を生じるリスク因子をはじめに二十一世紀を間近にして， 日本人の平均寿命は
一

明らかにして生活習慣の改善を図ることで， 高齢

男性 77オ， 女性84オと世界 の長寿記録を更新し期でも十分な骨量を保持することができると考えている。長寿であることは喜びであるが， 長生きられるようになった 7, 8) 。

することが必ずしもQOL(生活の質）の高い

本研究は， これまで骨測定の対象とされていな

せな老後につながるとは言えない現状がある。

かったヒト終末期の骨密度として， 高齢解剖体かよる老人保健福祉計画の推計では，

らの摘出踵骨を用いて骨量測定したデ ー タを基に，

成12年度には要介護老人は約28 0万人になり， そ生前の生活習慣のうち特に運動習慣がその人の最のうち12 0万人( 65 歳以上の高齢者の5.5%)が寝終骨密度に及ぽした影曹について検討を試みた。

たきり老人になる可能性があり， その対策は医療面だけでなく社会面からも大きな課題となっている l) 0
加齢に伴って， 骨粗慇症を生じている高齢者は，

Il

研究方法
1. 対

象

全踵骨は，

19 95年から 4年間に滋賀医科大学の同時に視力や筋力の低下も生じているため， 足元

系統解剖学実習に提供された解剖 体 117例（男6 2

が不安定で容易に転倒事故を起こして骨折に至る。

例： 46-94歳女55 例： 68-100歳）から摘出し大腿骨の頸部骨折では， その後寝たきり状態へとたものである。解剖体は， 生前に本人の意志で献

z

”

“

移行する率が非常に高く -6i, QOLが損なわれ体の会 しゃくなげ会 に登録されていた 会員で，た終末期を過ごすことになってしまう。

その死因は表1にまとめてある。死亡後数日以内

現在， こうした高齢者の退行期骨粗慰症は， 個に献体された遺体は， 右大腿動脈から血液溶解剤

人の生活習慣に基づく種々のリスク因子が影響をを流して血塊を洗浄され， ホルマリン・アルコ ー

及ぼして発症する 一 種の生活習慣病とみなされてル混合液で固定された。その後， 遺体はビニ ー ル

Faculty of Nursing, Shiga University of Medical Science1)

滋賀医科大学看護学科2)

姫路工業大学人間環境学部

School of Human Environmental Technology, Himeji InstituteTechnology

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

63

摘出踵骨の骨密度における運動習恨の影密表1

対象117例（男性62例，女性55例）の死因
1

因l男性例数 女性例数

死

18

心 疾 患

悪性新生物

肺

火火

脳血管疾患

そ の 他I
計

i

21

18

11

，

5

11

6

62

I
I

計

（％）

29

( 24. 8)

39

16

6

15

55

I 111

12

( 33. 3)(13. 7)c12. s) I

18(15. 4)それぞれの自由度のt値(ta)と標本のt値を比I I> Ita I のときは有意差ありとし，I t I�Ita I のときには差なしで保留とべた。標本の t

した。デ ー タの処理及びグラフの 表 示 に は ，MicrosoftGraph｀s�j,','\

t値の計算式t=

悪性新生物の内訳は，胃癌8, 肺癌6, 肝癌4,
その他12であった。
袋に包まれてロッカ ー 内で数ヵ月冷蔵保存され，医学生の系統解剖実習に供された。実習の最終日に解剖体から踵骨を摘出し，5 %ホルマリン液で再固定後，順次骨密度を測定した。
ネルギ ー

version 5.0 とDelta

Professional version 2.0. 2. を利用している。

(100)

2 . 骨密度の測定方法

Excel

II

X線吸収測定法(dual energyI

X 1 - X2

�1: � '- /(n, - 1) ]

n�

結

果

1. 摘出踵骨の骨密度

X寸aya bsorptiometry:DXA)で骨密度 (bone

DXA 法で測定された男 女117例 の踵骨骨密度mineral density: BMD)を測定した。 測定には

(BMD値 ）は，年齢に対する散布図として図 1

本学の放射線科に設附されている測定機種QDR-に表示し，グラフ中には男女別にBMD値の回帰

2000 (Hologic社製）を用いた。全てのBMD値

式と回帰直線を挿人している。男女のBMD値は，(g/c面）は踵骨外側面を下にして骰き，上方か共に負の年齢相関を示し，加齢に伴って著明に減ら低量のX線照射して得ている。
3 . アンケ ー ト調査

散布図の回帰直線に基づくと， 65歳の時点では，故人の生活習慣についてのアンケ

ー

ト調査は，

遺族または縁者に郵送で依頼した（回収率82%)。
アンケー

ト回収できた65歳以上の96例を対象として，若い頃していた運動 （肉体を使う仕事も含まれる）と高齢期（亡くなる前の数年間 ）の日常生
活 行動から， 運動習慣の有無を0-2点にリスク評価した。男女別に4つの年齢区域に分け，各年
齢区域で 運動のリスク0-2毎に平均BMD値を算出し，その差の有意性をt検定した。
デ ー タの統計的処理は次のように行った。まず，F検定によってBMD値が等分散であることを確認し，次に，リスク間の平均BMD値の差をt検定した。等分散の場合のt値は下記の計算式により算出した。t 分布表 （両側確率）に基づいて，
64

少した（男性： r= -0. 35 ; 女性： r= -0.53)。

BMD (g/cm'-2)
0.9
△ 男性

0.8
0.7

0

女性

0.6
0.5

男性
F(x)=-0.00476x+0.955
r= -0.35

0.4
0.3
0.2

゜

女性
F(x)=-0.00732x+1.014

0.1

r=-0.545 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
年齢

図1 摘出踵骨117 例におけるBMD値の年齢散布65歳では女性のBMD値は男性のものより16%低<. 95歳では37%低い。BMD値の減少率は，男性
では年約 0.73%, 女性では年約1.36%である。

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響
男性のBMD値は0.645g/c飢女性は0.539g/c吋

若い頃の戦業が農業や鉱夫， ボイラ ー など特に肉であり， 女性は男性より約16%低い。95歳の時点

体労働に従事していた場合は， 運動は十分足りてでは， 男性のBMD値は0.503g/c飢女性のBMDいたと考え， リスク無しのO点と評価している。

値は0.319g/c面で， 男性より約37%低 い。
に言われているように， 本デー40�60歳代については， 人生の活動期であるたタでも女性のBMD

め， 全対象者の日常生活はかなりの運動量があっ値は男性のものより明らかに低いと言える。また，たと考えられ， この間については特に配慮しなかっ

この男女の回帰直線に基づいて， 加齢に伴うBMDた。

値の減少率は， 男性で毎年約0.73%, 女性で年約1.36%であると推測できた。従って， 女性はもと

高齢期（亡くなる までの数年間）の運動については，もとBMD値が低いだけでなく， 加齢に伴う骨減1 日30分の歩行運動でも骨量の滅少を抑制
するには効果があると言われているため, , 1. 9, 1 oi,

少率はより大きいことが明らかである。

アンケ ー トから日常生活の中で体を動かす機会がまた， 80歳を超えると， 男性にもBMD値が著多かったか否かを判断した。アンケ ー トで尋ねた

しく低い例が出現していた。80歳以上の男性29例

日常生活動作(ADL)の項目は次のようなもの

中の 4 例(14%)と， 女性42例中の11例(26%)

である。 1 . 毎日の生活は規則的であった，は， BMD値が0. 30g/c吋以下とな っていた。男

身支度は自分で整えていた，

女の回帰式から推定して， この値0.30g/c面は，

気をつけていた，も近いと考えられる45歳時 の BMD

2.

3 . 身だしなみには

4 . 散歩や外出が好きであった，

5 . 自分で夜具を整えた，

6. 趣味を持ち友人と値の半分以下であるため， これら15例は確実に骨の交流が多かった， 7 . 家事の分担を持っていた，

粗慰症であったと判断された。

8 . 家の中で殆ど動かずに過ごした，状態であった， 等である。これら 9項目のうち，

2. 運動習慣と骨密度
運動習慣の骨密度における9. 要介護ついては， 65歳以上の男性49例と女性47例の計96例が対象であ‘＇

原則として 1 - 7 の問に はい の回答が半分以り，

8 - 9 の問に ＇ いいえ ＇ と回答された場る。男女別に 4 つの年齢区域(65-76歳， 77-83

合を 基本的ADLの 6項目'9)が自立できてい歳84-90歳91-100歳）に分け， 連動習慣のるとみなした。このADLの判定と自由記載して有無を 0 - 2のリスクで評価し， 各リスク間でのもらった 運動のために心がけていたこと など

平均BMD値を比較した。

を参考に運動習慣が適度にあったか否かを判断し‘＇連動習慣については， その人の最大骨量を獲得た。従って， 運動習慣についてのリスク評価は，する上にプラスの影響があると考えられる若い頃

最終的には次のように三段階に分けられた。

の運動と， 骨密度の減少率を左右すると考えられ

リスク0 は， 若い頃に運動をしていたか肉体労る高齢期の活動性に注目して， 連動習慣の 有無をしており， 高齢期のADLも自立できて活動的であった場合である。リスク1 は， 若い頃

0 - 2点にリスク評価した。
若い頃行っていた運動については， 回答欄にスには運動をしていたか肉体労働に従事していたが，ーツ名の記入がある場合をリスク無しの 0点，

高齢期のADLぱ活動的とは言えなかった場合と，運動を全くしていなかったと回答した場合をリス

若い頃には 特に運動をしていないが， 高齢期 のク有りの 1点と評価した。運動の種類や運動した

ADLは自立して活動的であった場合とが含まれ年数については， とくに配慮はしなかった。また，る。リスク2は， 若い頃には運動も肉体労働もし

特別な運動はしていなかったと回答していても，ておらず， 高齢期のADLも活動的とは言えなかっポ

日本看護研究学会雑誌Vol.23 No.1

2000

65

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響た場合である。

0.05)で有意性を判定した。

均BMD値を算出した（表2 A, B)。男女とも

ク0は3 例あり，それら の平均BMDO. 716とリ

高く，次いでリスク1の平均値となり，リスク 2

すると， t 値は2. 72となる。これは， t 分布表

例えば，男性の6 5-76歳の年齢区域では，リス

対象を， 性・年齢区域・リスク別に集計し，平

スク1の 6 例の平均BMD0. 586との差を t 検定

各年齢区域では，リスク0の平均BMD値が 最もの平均値は最も低くなっている。このことから，(P =0.05)の自由度7 の時のta値2 .36 5よりもていることが単純に推察できる。しかし，例数が各年齢区域の3つの平均BMD値の間で t 検定をリスクの高いグループほど平均BMD値が低くなっ少ないため，平均値の差が有意であることを統計学的に確かめる必要があり，平均値間での t 検定を試みた。

F 検定により標本が等分散であることを確認して，公式により t 値を算出し， t 分布表(p =表2A

0両時期に逓動
1どちらかで運動
2両時期に非運動65-76

I o両時期に連動

77-83

1どちらかで運動i
2両時期に非連動
0両時期に連動
lどちらかで連動
2両時期に非運動84-90

191-1000両時期に運動lどちらかで運動
2両時期に非運動

表2B

77-83
84-90

められなかった 2ケ

ー

，

6

5

1
3
5

1
2
2

リスク評価

0両時期に運動
1どちらかで運動
2両時期に非運動

0両時期に運動lどちらかで運動
2両時期に非運動

0両時期に運動
1どちらかで運動
2両時期に非運動t検定の結果，有意と認スを保留としている（表2A) 。女性の場合も， t 検定により 7 ケ ー スは有と認められたが， 2ケ ー スは比較できず，3 ケ ーP<0.0570歳0. 716
70歳0. 586
71歳0. 536

81歳Io.725
I 0. 656
80歳
81歳0.
459
I

I

!

87歳
I 0. 805
88歳0. 560
86歳0. 430

91歳0. 583
93歳o. 407
91歳o. 301

I

1

分

0. 005
0.005
0.015

3. 52
1， 2. 90
4.53

0. 054
0. 1500. 0030. 022

1. 43

保留00001 I 1.sa-----o.oos

保留

o. 0120. 073
0. 122o. 003o. 090i
1Io.-�400.451

0. 492
0. 466
0. 335

I
,

二
----+
0. 4240.340，

0. 3850.361
0. 221

日本看護研究学会雑誌Vol. 23

No. I

t値判定

2. 72
2. 38
j 3. 76

0. 0060.004
0. 004

標本数平均年齢 平均BivIDj標準偏差
I
,
I
!

散

0. 0810.060
0. 060I゜.

0. 011
0.041

0. 021
0. 0480.091

0. 0880. 0430.088
0.036
0. 026
0. 034

2000

iI

P<0.05

女性(47例）の運動習慣の有無と平均BMD値(g/c面）

0両時期に運動91-100 I 1どちらかで運動
2両時期に非連動66

3
6
6

歳 歳 歳 一歳 歳 歳 歳 歳 歳 ＿歳 歳 歳
81858887939496-71748180. 65-76

ケ ー スには••…印を付け，標本数平均年齢 平均BMD 標準偏差02 6 : 乙5 5 -3 3 9 :03 6

年齢区域試みた。平均値が取れず検定不能になっている 4

男性(49例）の運動習慣の有無と平均BMD値(g/c面）

リスク評価

年齢区域

大きいため有意と認められる。このようにして，分

散I t値判定

I········I········

I 0. 0001 I 2. 67
I 0.0017

1:f1TI:
J·······保留□保留

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響

スは保留となった（表2 B)。以上のようにリス

111例（男性5 6例と女性5 5例）を対象にこれら のの有無は骨密度に影響していると判断した。

こす疾患 5, l 0, l l) は，ク間の平均値の差をt検定して，男女各12ケ

ースの半分以上で 有意とみとめられたため，運動習慣

散布図1 で，BMD値が0. 30g/c面以下であり，

骨粗慇症とみなした15例の運動習慣を個別に点検してみると，2例はリスク0と 1 であったが，残り13例はリスク2 となっていた。このことによっても，運動習慣の無い場合は骨粗懸症になる可能性が高くなることが示唆された。
3 . 死因及び臥床期間

死因や既往歴，また臥床期間の長短も骨密度に点も検討を試みた。

本対象中で，続発性骨粗慰症として骨現象を起糖尿病，肝疾 患などが含まれていた。 内分泌性，栄養性，薬物性，先天性 の原因 に よ る骨減少も ， 続 発 性 骨 粗 懸症 5, I 0, I I) として考慮されるべきであるが， それらを窺わせる既往歴及び死因は認められず，従って，ここでは特に配慮 しなかった。

胃癌による死亡は 8例あり，その内の1例と，腎不全による死亡 5 例中の1例は，80歳以上で0.30g/c面以下の BMD値を示していた。 これらると考えられる い）。 そこで，6 5 歳以上の2例は，明らかに骨粗慰症とみなされた15例中に
表3A 臨床期間と平均 BMD値(g/c面）
男性(56例）
年齢区域
65-76

77-83
184-e

リスク評価 標本数平均年齢平均BMD標準偏差

゜
゜

1
2

1
2

。 11 :2oI ,,1-100'! 1
' 2

短期
中期
長期

8
7
2

71歳0.604
71歳0.621
69歳0.50652
3

87歳0. 590
85歳0.541
I o. 385
88歳

短期
中期
長期

12
8
3

短期
中期
長期

2
4

短期
中期
長期

表3B

゜

゜
゜

I1＇ 84-90 1o 短期
中期

10
7
3

I

0.016
0. 001
0. 03965-76

1
2

I 11I -83 1
2

短期
中期
長期

! 2

長期

91-100

゜

1

短期
中期

4
4
6

3
6

0.38 保留0.79 保留 I
1.54 保留 I

女性(55例）

87歳0. 438
87歳0. 385
85歳0.319

0. 0930. 0890. 069

0.049
0.059
0.112
0.085
0.084

0. 38 保留 I
0. 38 保留0. 58 保留

0.002
0.004
0. 013

0.009
0.008
0.005
0.007
0.007

I

t値判定

散

0. 003
0.054
0.003
0.054
0.065 l 0.004

95歳0. 338
94歳0.308

0.64 保留
3.45
2.87

0.004
0.00002 2.93
0.08010.006 1

70歳0.486
75歳0. 470
76歳0.445

81歳0.477
80歳0.426
80歳0. 371

I

0.34 保留 !
1. 25 保留1.08 保留

0.011
0.002
0.022

年齢区域［リスク評価 標本数平均年齢平均BMD標準偏差 ！ 分
3
4
2

i

92歳Io. 581
92歳0. 354
・・・歳
I

0.127
0. 0300. 197

0. 1070.049
0. 150

t値判定i

散

0.008
0.008
0.002

臨床期間と平均BMD値(g/c而）

短期
中期
長期

I

81歳0. 674
80歳0. 647
80歳0.426

I
!

分

0.092
0.088
0. 0410.13 保留0.71 保留1.54 保留II

1.08 保留保留1. 67 保留o. 95

0.47 保留1.61 保留

短期(3カ月未満）をリスク0, 中期(3カ月-12カ月未満）をリスク1, 長期(1年以上）をリスク2と評価している。
日本看護研究学会雑誌Vol.23 Ko. 1

2000

67

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響
含まれていた。 しかし， 残りの胃癌7 例と腎不全で生じている骨減少を予知したり， 骨粗慰症の診4例の死亡例は， 特に低いBMD値を示していた断をするには， あくまでも測定した骨密度や超音とは言えなかった。 糖尿病の既往歴を有していた

波指標などから間接的に骨強度を予測するのであ9 例と， 死因が肝疾患であった 7 例などに ついてる I 3)。 そのために， 非侵襲的な骨量定量法が次々も， 特に低いBMD値を示していたとは言えなかっと開発され I 4. l 5), 安全な低い被曝線量で優れたた。

精度の測定が可能となっており， 日本ではDXA

一方， 骨密度が0. 30g/c面以下で明らかに骨粗法がかなり普及している 6, 1 3, 1 5)0

慰症とみなされた15例中の残り13例の死因は， 肺

しかし， 骨量定量に用いられる方法・機種・測炎4例， 心不全4例， 心筋梗塞 1 例， 脳梗塞 3 例，

定部位によって測定値や単位が異なるため， これ

老衰 1 例であった。 しかし， 死因が肺炎の12例，

までは骨粗慰症の判定基準値を決める上で， 測定

心不全の24 例， 心筋梗塞の 5 例， 脳梗塞の6例，値の互換性が問題となっていた 6, 1 1. I 6)0

老衰の 2 例は特に低い骨密度であるとは言えず，

この十余年間， 各種機器を用いた骨量デ ー タの

これらの死因が骨減少を起こす原因とみなすこと

蓄積で， 日本人の年齢別にみた骨量平均値が次第

も根拠が乏しかった。

に明らかとなり， 1995年には日本骨代謝学会が中次に， 終末期の全身性臥床安静の期間が， 不動心となって， 原発性骨粗慇症の診断基準を作成す

性の続発 性 骨 粗 慰 症 を生 じ る 可 能 性 が あ る た

るまでに至っている。 翌年に改訂された原発性骨め lo .111, その点も検討してみた。 3 ヵ月未満の粗慰症の診断基準では， 測定機器に拘わらず， 若

臥床を短期としてリスク0 に，

3-12ヵ月未満を

年成人(20-44歳）の第2- 4 腰椎の最大骨量

1 年以上の臥床期間を長（平均値）を100として， その80-70%であれば骨中期としてリスク 1 に，期としてリスク 2に評価し， 連動習慣の場合と同鼠減少， 70%未満を骨粗慇症と診断することが取様に， 性別および4つの年齢区域別に0 - 2のリ

り決められている 11 . 1 6)。 高齢者では腰部の変形，スク間毎に平均BMD値を算出してみた。 しかし，

側弯硬化性変化などのため， 腰椎を測定するこ

表3 A, Bに示すように， この臥床期間のリスクとが困難な場合が多く， 腰椎の代わりに大腿骨頸評価では， 平均BMD値に有意差が認められず，部や踵部を測定してスクリ ー ニングしてよいこと

殆どが保留となってしまった。

も付け加えられている 口〉 。
2. 踵骨の骨密度

IV. 考

察

踵骨は， 足根骨の中でも体重の影響を最も受け

1 . 骨量定量と骨粗慰症やすい骨であり， 海綿骨部が95%以上も占めてい骨粗慰症は， 骨のカルシウム分の減少と骨組織るため， 骨減少がより早く現れるところとして大の微細構造の変化が生じ， 骨が脆弱化して骨折し腿骨頸部と似た条件を備えている 8, 1 3, I 7) 。 また，やすくなった病態と定義されている 5, 6, l 5) 。 それ

年齢による変形が少なく， 解剖学的にも安定して自体は命に関わる疾病ではないが， 高齢者にとっ測定し易い場所であり， 測定値が椎骨や大腿骨のては骨折のリスクが増して寝たきり状態への誘因

測定値と高い相関を示すことも知られているーとなるため， 骨折リスクの高い人を早期にスクリ

そうした利点から， 特に高齢者では椎骨や大腿骨

ニングで見つけ出して予防・治療を行うことが望頸部よりも骨強度のモニタ ー 骨として好適と考えましい。 しかし， 絶対的な骨強度は， in vitroのられ積極的に利用されている 6, l 3. 1 7. 1 8)0

骨強度実験でしか知ることはできない 12) 。 生体
68

これまで蓄積されている踵骨の骨密度は， DX.A

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響
法の機種はOsteoanalyzerやHeelscanによるも

3 . 骨密度に対する運動の影響

ので，20-80歳までの女性を測定して得られてい骨量は，遺伝的因子，体格， ホルモン環境，カ

6 , l l. l 6)

。本研究で用いたDXA法の機種QDR-

ルシウムと蛋白質の摂取量，運動などによって影2000による踵骨の骨密度は，これまで殆ど報告が響を受けることが知られている5, 6 , I 5)。 コラ ー ゲ

ない。対象が高齢で死亡した解剖体から摘出した

ン性の基質に無機塩類が沈着して形成される骨組

踵骨であるため，終末期状態にある高齢者の最も織は，生理的には急激な変化を示さないが，骨吸る

低くなっている骨密度として貴重なデ

ー

タと

る。
本デ

収と骨形成のゆっくりとした代謝が繰り返されている。その新陳代謝に，食事や運動を含む生活習ー

タの男女の回帰直線から推測して，加齢に伴うBMD値の減少率は，男性で年0.73%, 女

慣の諸因子，年齢に伴う生理機能の変化が複雑に関わる 8)。

性で年1.36%となるが，この骨量減少率はこれま骨に対する運動の影響は，骨への力学的負荷がで生体で報告されている年0.6-1.7%の減少率と骨内血流量を増して骨芽細胞を活性化して骨形成大きな違いはない

5 7, ,17)。従って，終末期であっを促進し，血流停滞により局所的に酸性に傾き勝ても骨密度の低下が特に加速されることは無いとちになる血液のPHを中和して骨溶解を防ぐと考えられる。

われている ”。従って，骨への負荷がかかる運動

改訂された骨粗懸症の診断基準 l l) に則して，ほど骨を強くすると考えられ叫水泳よりも徒競

タから骨粗慇症とみなされる例を，次走，徒競走よりも更に重量挙げの方がより効果的

我々のデ

ー

のように考察した。回帰式から45歳時のBMD値（男性0.74g/c記女性0.69g/c面）を，若年成人(20-44歳）の最大骨量100と考え，その70%(男と言われる
しかし，運動については，閉経後の女性が 1日
平均25分間程度の運動を続けると， 1 年後に性0.52g/c飢女性0.48g/cnr) 以下に減少した

5 %も増加したという報告や，70歳代場合に骨粗慇症と判定されることになる。この値を超えたゲ ー トボ ー ル愛好者逹を 4 年間追跡調査を基準にすると，65歳以上の男女とも骨粗慰症のして，骨密度の増加を認めたという報告がある

比率が著しく高くなる。しかし，我々が既に報告

ウオ ー キング程度の軽い運動でも，骨への負荷をしている骨強度の負荷実験では 121, BMDが0.35

1日30分継続すると効果があるとも報告されていg/c吋以上では高い骨強度を示す踵骨が混じり，る 5, ,15)。

0.30g/c面以下では全て非常に脆い踵骨であった。

7

本研究は，こうした骨密度に対する運動の影響

そのためBMD値が0.30g/c面以下の男女計15例を，摘出踵骨の骨密度とアンケ ー ト調査によだけを確実な骨粗懸症と判断しても問題ないと考前の運動習慣の間で検証したことになる。死後のえた。即ち，それらは80歳以上の男性29例中の 4

アンケ ー ト調査である点と，運動習慣の有無につ例(14%)と，女性42例中の11例(26%)である。

いてのリスク評価を，若い頃の運動と高齢期のA

これまで原発性骨粗慇症の患者数は，50歳以上のDLによって判断した点には問題があると思われl

全女性の約24%ほどいると言われており 'l, 本る。しかし，運動の影響を，運動の時期，期間，報告で80歳以上の女性の26%が骨粗懸症であると種類などに細かく分けてリスク評価するよりも，の判定は，生体での報告と大きな矛盾は無いと考ヽ頃の運動と高齢期のADLに焦点を当てて評える。

価したことで，運動の影響がより明白になったとも考えられる。軽い運動でも若い時期には最大骨日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

69

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響
量を増やすことに有効であり，高齢期にぱ骨量減7)少を抑制するのに有効となるからである 。

骨粗慇症と判断された15例のうち， 脳梗塞3例や老衰 1例は，明らかに高齢期に長期の不動性を

BMDが0.30g/ C面以下で骨粗慰症と判定され伴っている。 その臥床期間の長さが，骨密度の減た15例について，運動習慣を個別に点検してみる

少に深く関わ ったと考えられたが， 臥床期間のリと， 2例が運動のリスク 0と 1 であり，残りの13

スク評価でも有意差があると認められなかった。

例がリスク 2 となっていた。 このことによっても，臥床期間のリスク評価を3ヵ月未満，12ヵ月未満，

運動習慣を持たない人は，骨粗慰症になる可能性

1 年以上の3段階に分けたことが妥当か否かを検が高いと言える。 しかし，運動に対する指向は，討する必要があろう。 また， 臥床期間と加療のた

その人の遺伝的要因による体格なども密接に関係

めの入院期間がアンケ ー トで明確に区別されていするため，運動による効果以前に既に骨密度に差なかった点も今後の検討課題である。
一があ った可能性もある。 その差が運動習慣の有無

5.

によって更に増幅されたと考えるべきであろう。

骨量の減少は，加齢に伴う不可逆的な現象では

生体での骨密度に関する調査報告の中には，運無い。 しかも， 骨の脆弱化は突然に生じるもので動習慣による明瞭な効果がみられないと結論づけはなく，長年の生活習慣の蓄積で起こるとい えよ

1たものもある 9)。 運動に限らず生活習慣の影響
ー

次予防としての骨量測定の意義う。 その長い変化の過程で疼痛が全く無いため，の検討は， 可変因子が多いため， デ タ処理が複殆どの場合，本人による骨量低下の認識は低い。

雑化するとマスクされて不明瞭になることもある。

日常生活の中では自覚できない骨の変化を，定期

骨密度に対する運動習慣の影特については今後も的な検診で早期に発見し，生活習慣を見直し適切

関心を払っていきたい。

な対応を行うことが，骨量の回復には必須である。

4. 骨密度に対する死因及び臥床期間の影評

このことを保健医療の専門職が健康教育でもっと

死因や臥床期間も， 骨密度に深く影評すること啓発し， 一 次予防対策の推進に力を入れる必要がが推測されたが s . si, 残念ながら本対象であろう I, 5, 2 I)。
年 1 回の骨量検診を若い頃から継続受診して，できなかった。
骨密度が0.30g/c吋以下で明らかに骨粗慇症と骨量の経時的な変化を知る機会があれば，生活習みなされた15例の死因は，肺炎4例，心不全4例，慣を見直す強い動機になり，骨粗慰症の一 次予防

脳梗塞3例の他，心筋梗塞 ，老衰， 胃癌， 腎不全には効果的である。 その際，保健医療の専門職にが各1例ずつであった。 これらの死因から ， 続発

よるライフスタイルの改善指導が具体的であれば性の骨減少に直接結びつく原因を見つけることはより有効である い）。 適切な指示を与えた後も，難しい。 しかし，肺炎や心不全などの死因は，特フォロ ー アップの方法で運動や栄養の指導を定期に高齢で体力が衰えているための死因と考えられ的に行い，専門職が積極的に地域住民の健康管理

る。 栄養性障害は続発性骨粗慇症の 因とみられに関わることが生活習慣病の一次予防としては望るが 5 , 111, 高齢者の肺炎や心不全による死は， 老

ま しいと考える 2 0, 2 I)0

一

衰による死亡の場合と同様に，栄養障害だけでなく，体力の衰えによる不動性なども複雑に絡んでいる。 個々の死因や既往歴が骨密度に影響してい

V

結

語

DXA法 による摘出踵骨117例の骨量測定を試たとは言い切れなかったが， 幾つかの因子が複雑みて，終末期における高齢者男女のBMD値の年に絡んで骨密度低下を促進したと推察できる。

齢散布を明らかにした。 また，アンケ ー トに基づ

70

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響
いて， 若い頃の運動と高齢期のADLに注目した

防に看護職も積極的に関与することが期待される。

した。運動習慣のあったグル ー プは無かったグル ー＜謝辞＞

頃の運動は， 自己の最大骨量を十分に蓄えるのに医学講座の山本逸雄助教授からは骨量測定のご指リスク 評価で， 骨密度に対する運動の影響を検討

プより明らかに高い平均BMD値を示した。若い効果があり， 高齢期の運動は， 骨量減少を抑制するために有効であることを示唆した。

骨粗聡症の予防には， 早くから運動を生活習慣として取り入れ， 無理のない軽い運動を継続しな
がら高齢期を過ごすことが最良策であり， 一次予導を得ました。また， 保健福祉医学講座の喜多義邦講師， 本学附属の実験実習機器センタ ー 山元武
文， 奥野弘志， 山崎暁山の諸氏からは技術的支援を頂きました。皆様に心から感謝いたします。

旨

要本研究を進めるにあたり， 滋賀医科大学放射線摘出踵骨117例からの骨密度の散布図は， 男女ともに負の年齢相関を示した。 グラフの回婦直線から， 65-95歳の期間には女性の骨密度は男性より16-37%低いことが示唆され， 骨密度は加齢に伴い男性で年 0.73%, 女性で年1 .36%低下すると推測された。

アンケ ー ト回答に基づいた運動習慣は， 若い頃の運動と， 高齢期のADLに注目してリスク0-2 に評価した。対象を男女別に4つの年齢区域(65-76 ; 77-83 ; 84-9 0 : 91-1 00)で分け， 0-2 リスク群の平均BMD値を算出すると， リスク 0群で最も高 く， リスク2群で最も低くなっていた。リスク群間の平均BMD値の差はt ー 検定で有意と認められた。運動習慣は， 高齢期になってもより高 いBMD値を保持するのに有効であると言える。
Abstract
The scatter diagram of BMD values of117 calcanei in vitro indicated clear negative
regression versus age in both sexes. The regression lines in the graph suggested thatthe BMD values of females were16-37% lower than those of males during the period
from age 65 to age 95 , and that the reduction rate of BMD was 0. 73% per year inmales and1 .36% in females.
Previous regular exercise of the subjects was assigned risk scores from Oto2 points
on the basis of questionnaires, focusing on the exercises at the younger adult period
and the activities in daily life at later periods. The subjects were divided into4 age
subgroups (65-76 ; 77-83 ; 84-9 0 ; 91-1 00) in both sexes, and the average BMD was
calculated in each subgroup depending on the risk scores. The average BMD of risk
0 group was highest and that of risk2 group was lowest. The difference of BMD
values between two risk groups was significant by t-test. Thus, it was concluded that
regular exercise had an obvious effect on maintaining higher BMD.

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

71

摘出踵骨の骨密度における運動習慣の影響

VI

文

献

1 )厚生統計協会：国民衛生の動向•厚生の指標
第45巻pp.101-129, 厚生情報開発センタ

ー

，

1998.

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the values of the bone measurements using

DXA, QCT and USD methods and the bonestrength in calcanei in vitro. Acta Anat

Nippon, 73, pp.509-515, 1998.

少と骨折の相関， 整形外科MOOK, 62, pp.

13)伊東昌子：骨強度の測定 一現在および未来 一，3 )林泰史：老年者の骨折の発生要因，Osteopo­14)Chesnut C H: Noninvasive techniques for4 )岸本英彰：老人性骨粗慰症． 骨粗懸症と骨塩Clin Obstet Gyn, 30, pp. 812-819, 1987.

10-17, 1991.

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レビュ ー社，東京，1994.

5 )厚生省老人保健福祉局老人保健課：老人保健

CLINICAL CALCIUM, 8, pp.81-88, 1998.

measuring bone mass: A comparative review.

15)福永仁夫：DXAによる骨塩定量の意義と問

題点，骨粗慇症と骨塩量 ー DXAによる骨塩定- (監修：森田陸司；編集福永仁夫）， pp.

22-29, メディカルレビュ ー社，東京，1994.

法による骨粗懸症検診マニュアル，pp.42-50,

16)山本逸雄 他：骨粗慰症検診の方法と基準値

6 )森田陸司：DXAによる骨塩定量の現状と将17)Hoshi K et al.: Calcaneus and vertebrae．（監修：森田陸司；編集：福永仁夫） ，threshold. Tohoku J Exp Med, 174, pp.333-

日本瞥事新報社，1995.

来展望 ， 骨粗慇症と骨塩量 ー DXAによる骨塩
pp.14-19, メディカルレビュ ー社 ， 東京 ，

1994.

7 )林泰史：スポ ー ツと骨塩量，骨粗慇症と骨塩-DXAによる骨塩定量 ー （監修：森田陸司；．

編集：福永仁夫）， pp.145-153, メディカルレ
ビュ ー 社， 東京，1994.

8 )林泰史：骨粗縣症の予防：臨床看護， 23,
pp.54-59, 1997.

Osteoporosis Jpn, 5, pp.168-171, 1997.

bone mineral density values and fracture
341, 1994.

18)今本喜久子 他：剖検体摘出踵骨の骨密度 一

DXA法 ， QCT法及びUSD法による測定値の相関 ー ，日本老年医学会雑誌 ， 33, pp.597 602, 1996.

19)森岡聖次 他：骨粗慰症予防のための生活習
慣の 検討 ， Osteoporosisi Jpn, 5, pp.555
559,1997.

9 ) Katz S et al.: Progress in development

20)川島和代：骨粗慰症を持っている患者の看護，

20-30, 1970.

21)金城利雄 他：骨粗慇症発見初期の看護 ー ラ
イフスタイルの改善に向けて 一 ， 臨床看護，23,of the index of ADL. Gerontologist, 10, pp.

10)杉岡洋一：原発性骨粗慇症の診断基準， 臨床
看護23,pp.1-6,1997.

11)折茂肇 他：原発性骨粗慰症の診断基準，

臨床看護， 23, pp.100-103, 1997.

pp.96-99, 1997.

Osteoporosis Jpn, 4, pp.643-653, 1996.

72

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000（平成11年9月8日受付）

ー原

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について
Relationship between Compliance to the Treatment andPersonality in Patients with Diabetes Mellitus

磯

谷

文

衣

＊

藤 せし
Seiko Kudo

Ayae Isoya
斉藤 洋
Yoko Saito

山 辺 英 彰
Hideaki Yamabe＊

鳴 海
Cyoko Narumi

キ ー ワ ー ド： 糖尿病， MHLC, TEG
Diabetes Mellitus
Multidimensional Health Locus of Control Scale
Todai - shiki Egogram
言I. 緒

うな患者教育の あり方の手がかりを得ることを目一

糖尿病の経過は長く， 患者にとっては 生涯の病気である。 治療はそれまでの生活習慣を見直し，ll

長期間にわたる患者教育が不可欠である 。 自己的に， 腎症を発症し透析を受けるに主つ
対象に， 基礎情報， 健康観と性格特性を調査し，それぞれの関係を検討したのでここに報告する。

管理の継続により， 合併症の発症や進行が予防できるといわれているが， 平成 8 年の 糖尿病性腎症

II. 研究方法（以下， 腎症） による新規人工透析患者は約9,500

1. 研究対象人（新規患者の 約 1/3)にのぼり， 年々増加傾

平成10年 7月- 8月に鷹揚郷弘前病院に通院ま向にある 。

たは入院している患者363名中，インスリン非依

この原因のひとつとして， 糖尿病は自覚症状に存性糖尿病腎症を発症し， 血液透析を受けている

しいため受診を 中断する者が多く， その結果，患者90名(24.8%)のうち回答の得られた70名

合併症の発症や悪化を引き起こしていることが推(77.8%, 男性39名， 女性31名） を 対象とした。

測される。

平均年齢は62.9土8.7歳(40-83歳）で， 糖尿病

糖尿病患者の治療に対する態度に影署を及ぼす
原因として， 患者の行動パターン， 性格， 家族構成， 病歴や罹病年数などがあげられるといわれて平均罹病期間は5.4年(0.3-23. 1年）， 平均透析歴は2.4年(0.1-18.4年）であった。
2. 研究方法いる 。
3)

そこで， 本研究では， 継続した受診ができるよ＊の平均罹病期間は15.8年(4.0-43.0年）， 腎症の弘前大学教育学部看護教育学科

診療録より対象となる患者のうち， 口頭で説明

Depertment of Nursing Education, Faculty of Education,
Hirosaki University＊＊

鷹揚郷弘前病院

Oyokyo Hirosaki Hospital
日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

73

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について患者本人への調査内容として， 家族の状況やし了解の得られた患者に， 透析の時間を利用して質問紙による面接調査を

人約30分で行った。

腎症の診断時期， 透析導入時期等， 資料1の通一りであった。

1). 基礎情報2). 健康観診療録より年齢性別， 病歴， 合併症の有無

スケ ー ルとして，を調査した。

K. A. Wallston (1978) ら

糖 尿 病 に より透析 を 受 け て い る 方へのアンケ ー ト

資料1

（

男有

（

．．

名

年
齢
別
性
同居家族

歳女 無
、ー
i
‘

氏

問 1. 糖尿病と診断されたのはいつ頃ですか。
（）歳ごろ
問2. 診断されてからの診察・治療はどのように受けましたか。
a. 定期的に受けていた。
b. 途中でやめた。（中断期間
C. ほとんど受診しなかった。

年

力月くらい）

問3. 前問2で「a. 定期的に受けていた， b. 途中でやめた」とお答えの方にお聞きします。医師の指示を守ったか，のあてはまるところにOをつけてください。自分の受けた治療についてだけお答えください。
守 っ た

I努力したができなかったi守らなかった

a. 食事に対する指導
b. 運動に対する指導
C. 薬の服用d. その他 （問4. 糖尿病教室を受講しましたか。
a. はい
（
）回くらい
b. いいえ問5. はじめて腎臓が悪い，または蛋白尿や血尿があると指摘されたのはいつごろですか。
（）歳ごろ
問6. それから受診しましたか，また治療を続けましたか。
a. 受診し，治療を続けた。
b. 受診したが，途中でやめた。
c. 受診しなかった。
問7. 人工透析を受けるようになったのはいつ頃ですか。
）歳ごろ（
問8. 現在は医師の指示を守っていますか。
a. 守っている。
b. 努力しているができない。
C. 守っていない。

問9. 同居家族がいる方にお聞きします。家族はあなたの治療に協力的ですか。
a. 協力的である。
b. 協力的な人とそうでない人がいる。
c. 協力的でない。
問10. 他に医師から言われている病気があれば病名をお答えください。
a. ある （b. なし）

74

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No.

1

2000

9

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について

資によって開発された Multidimensional Health

Locus of Control Scale (以下， MHLC,
料 2) を使用した。 これは，

3 つの次元があり，「個人が自分の健康を自分自身のコントロ下にあると考える」 IHLCール

IHLC, PHLC, CHLC それぞれの最 高得点 は36点となる。 3 つの次元のうち， 最も 得点の高いものが個人の統制の傾向を表すとした。
3). 性格特性(Internal Health

性格特性の把握には，

Locus of Control Scale), 「重要な他者のコ

（以下，

ントロ

判的親），

ー

ル下にあると考える」 PHLC (Power­

ful Health Locus of Control Scale),は「運に支配され てい ると考える」

TEG) を使用した。 TEC は， CP (批NP (教育的親），

A (大人），

FC（自由な子供）， AC (順応した 子供） などの自CHLC

我状態の相互関係の評価が可能で， 19類型にパ

1 つの次元ごとに

タ ー ン分類される。

4).

6問， 合計18問からなり， 健康の信念に関する記述に異議があるか合意するかを6段階尺度を用いて調査し，0

あるい(Chance Health Locus of Control Scale) かについて尋ねるものである。

東大式エゴグラム

得た情報は，

StatView 4. 0 を使用し 統計処理を行った。 有意水準は5%として検定した。

1点から6 点までに得点化し，
資料2

統計処理

対象を医師の指示どおりに受診を継続した者

MHLC 質問項 目

そ

そ

田
心

田
心、

ゎ

ゎ

し＼

＼ヽ

し、

り5 5 5 5 5 5 5 535 5り5 5

ま った く そ う 思 う 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

2222

3333

4444

5555

6666

2

3

4

5

6

次の1 -18の項目を読んで， あなたの感じる度合いに近い数字をそれぞれOで囲んでください。
全 余
然 り

ぅ

私の健康問題は専門医に任せることにしている。
私が健康に恵まれているのは， 幸運によるところが大きい。
私が健康でいられるのも， 私がそのように努めているからである。

り

ぇ
ば

そ

ぃ
う
且I

し＼

そ

う

つ 思
思
つ

つ
t

病気からどのらい早く回復できるかは， 運によるところが大きい。

とば
そ4444444444444

私が病気になるのも， 健康であるのも家族に負うところが大きい。
私が病気にかかるときは自分に責任がある。

なと3333333333333

健康を脅かす最大の出来事は不慮の出来事である。
体の具合の悪いときはいつでも専門医に相談することにしている。
私は自分の健康を自分でコントロ ー ルしている。

か

ら
か

ち

な な わ
ナょ

2222222222222

私にとって病気にかからない最良の方法は病院を定期的に受診することである。

どか11]1111111111

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314

私が病気にかかった場合， どのくらい早く回復するかは自分の行動次第だ。
どう振る舞っても私は病気になるときはなる。

ぅ

ぐ

生
？
ら

自分さえ注意していれば自分の病気は避けられる。

15161718

私が病気から回復するときはいつも医師， 看護婦， 家族， 友人逹がよく世話をしてくれるからだ。
どんなことをしても私は病気になりがちである。
健康でいたいと思えば， いつでも健康になれる。
自分さえきちんと養生していれば， ずっと健康でいられる。
私の健康上の問題に関して， 医師から言われたことだけは実行するようにしている。
日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

No. 1

2000

75

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について

皿研究成績（以下， 継続者）と受診を中断またはしなかっ

対象70名中， 継続者は37名（男性18 名， 女性19た者（以下， 中断者） の 2 群 に分類し， 調査項名）， 中断者33 名（男性21名， 女性12 名 ）であっ

目ごとにX 2検定， t 検定を行った。
健康観については， IHLC,

PHLC, CHLC のた。

得点 の平均値を求めた。 それぞれの得点と背景，

1. 対象の背景

受診態度との関連を t 検定， 分散分析を行った。

年齢， 性別， 同居家族の有無について， 継続者

また， 性格特性については， TEG により，

象70名のそれぞれプロフィー

群と中断者群では有意差はなかった。

対ルを作成し， 最も「家族が冶療に協力的であるか」の質問に対しく位置したものをその者の自我状態とし19 類ては， 家族がいる 者全員が協力的であると答えた

型の TEG パターンに分類を試みた。

（表1)。
表l

調査項目と結果と有意差

平均年 齢
背 I年

齢

性

別

1

中断者群

継続者群

調 査 項 目I

同居家族と 有非協力的 i... .. .ぐ→
協力の 有無
II
な
し
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●..

゜

〇

．．．．．．．

5 (15.2)
3 ( 8.1)'8
2 ( 5.4)(24.2)!
p = 0.038
25 (75.8)
35 (94.6)
6 (18.2)
1s (48.6)
p = 0.007
27 (81.8)
19 (51.4)
な10
16
し········ 令..今.,...
→
運動療法 . ,-,寸.. っ た7 (30.4)
14 (66.7)
p = 0.016
守らない7 (33.3)
16 (69.6)
I
な
2
8
し
．．．
守っ た
薬物療法
32 (91.4)
19 (76.0)
守らない
3 (18.6)
6 (24.0)
i
17
17
未受講
--------.....
··········
糖尿病教室
19 (95.0)
10 (62.5)
期
p = 0.029
6 (37.5)
1 ( 5.0)
合併症発症後' 25 (75.8)
33 (89.2)
腎 症 の
継
続
:
8 (24.2)
4 (10.8)
治療態度
中断
23 (69.7)(83.8)
現 在 の 守っている ' 31
10 (30.3)
6 (16.2)
治療態度 守っていない
17.1 土 9.5年 ！
14.7 土 7.5年
糖 尿 病罹病期 間
I

・

動のみ
治療内容 食事 運
薬物 I
守 っ た I
食 事療法
守らない I

糖

関
す
る
事
項

76

I
I

.... -......-・・ , ......

尿
病

有意差

n = 33 (%)
62.0 土 8.6歳
62.3 土 7.5
61.5 土 10.6
15 (45.5)
18 (54.5)
21 (63.6)
12 (36.4)
28 (84.8)

n = 37 (%)
63.7 土 8.7歳
全体
64.3 土 9.2
男
性
63.2 土 8.4
性
18 (48.6)
65歳以上
64歳以下
19 (51.4)
18 (48.6)
男性(51.4)
性 , 1934 (91.9)
協力的I...................

..

,........

................

糖 尿 病診断 か ら 1
腎 症 発 症までの期間

8.7 土 6.4年

腎 症 発 症 か ら
透析導入までの期間

3.8 土 5.6年

日本看護研究学会雑誌Vol. 23

I・・・・・・

I 12.4 土 9.2年
2.1 土 2.9年

No. 1

2000

p = 0.048

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について
背景において， それぞれの平均点を比較すると，

2. 糖尿病に関する事項
調査項目の「糖尿病と診断された時の治療内容」

性別では有意差はなく， 男女ともPHLC優位では， 中断者群に食事療法・運動療法のみで， 薬物あった（図1)。 同居家族の有無で家族あり群 が療法（経口薬 インスリン注射）がない者が有意なし群よりPHLCが有意に高値を示した（図2)。

に多かった。 治療別の実施状況では， 薬物療法はまた ， 64歳以下と 65歳以上に分類して比較すると，両群ともによ く守られていたが， 食事療法・運動

65歳以上がPHLCが高く療法は， 中断者群に守らない者が多かった。

3) 。

糖尿病教室については， 受講の有無には両群でみられた （図継続者群と中断者群の比較では， 差はなかった。

差はなかったが， 受講しなかった理由として， 病←家族あり (n =62)
V• 々なし(n =8)

0 8
2
3 3
2 6
2

院で糖尿病教室 を開講していなかったという者が37名中18名(48.6%) と多かった。 受講時期において， 初期に受講した者が継続者群 20名中19名(95.0%), 中断者群 16名中10名(62.5%)
差が認められた。

...........、マまた， 糖尿病罹病期間， 腎症診断までの期間に·v':'-!

導入までの期間は継続者群3.8土5.6年， 中断者群

22

2.1土2.9年で， 中断者群が有意に短かった（表1)。

HLC

全体のMHLCの得点は， IHLC27.3土4.2点，
PHLC28.9土5.0点， CHLC24.7土5.6点でPHLC
優位の型を示した（図1)。

点

図2←全体(n =70)▽.. ., 男性(n =39)
111-111女性(n =31)

32

点

28

26

26

24

24

22

22

20

20

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

図3
2000

V

* p =0.026
CHLC

全体・男女別MHLC

PHLC

図1

H
L
C

18

HLC

H
L
C

C
H
L
C

ー

28

p

V・・ V 64歳以下(n =37)

32
30

I

同居家族の有無別MHLC-ss歳以上(n =33)30

18

* p =0.021
CHLC

3. MHLCの得点

PHLC

ー

24

0 1
8
2

なかったが， 腎症と診断されてから透析

年齢別MHLC77糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について
糖尿病教室受講の有無での比較では， 未受講者が4. TEGの結果

受講者より CHLCが有意に高かった（図4 )。

対象者70名を19類型あるTEGパタ ー ンに分類を試みた。 その結果を出現頻度の高かった順に並

2 3
0 2
8 2
6 2
4 2
2 2
0 1
8
3

←·受講者 (n =36)
V·•V未受講者(n =34)[•

(6名， 8.6%), A低位型（現実無視• 白日夢夕

―
v

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．
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．

i

▽

i

〗

プ）(6名， 8.6%), AC低位型（管理者タイプ）
＊

―
―
ヽ―

イプ）(5名， 7.1%) などであり， 6 4名は16類型に分類されたが， 6名は分類できなかった。

* p=0.023
CHLC

PHLC

HLC

ー

受診態度別の平均のエゴグラム ・プロフィ ー ル
では， 男性の継続者群は平坦型（平凡タイプ），
中断者型はFC低位型傾向 であった（ 図6)。 女

19· 18·

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

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図6

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男女別 エゴグラ ムプ ロ フ ィ ー ル

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図5

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継続者群(n=18)

2

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•···•

→

0

女性 (n=31)

191 7·を作成した結果， 図5 のように， 男性はわずかなイプ） を示した。

·---

2 ←20

20

20

I

男女別の平均値からエゴグラム ・プロフィ ー ル
FC低位型傾向， 女性は NP優位型（ 世話やきタ

糖尿 病教室受講の有無別MHLC

男性(n=39),,_i(13名， 18.6%), NP優位型（世話やきタイプ）(9名， 12.9%), N型（お人よし• おふくろタイ

い
い
▽

図4

べると， M型(NPとFCが高いがき大将タイプ）

受診態度別エゴグラムプロフィ ー ル（男性）
No. 1

2000

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について
性は両群ともにNP優位型（世話やきタイプ） でら 5) は， 糖尿病患者は保健行動の優先性が低く，あった（図7)。

合併症の出現により初めて疾病に対する脆弱感を..中断者群(n. . =l2)

継絞者群(n=19)
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者群より短くなったものと考えられた。
MHLC得点から， 対象者全体として，「重要 な他者のコントロ ー ル下にある 」 といわれて いる
PHLCが優位であったことは， 外来通院中の糖尿病患者 1), 慢性疾患患者についての報告 6 ) と同様

一 2·'であり， 健康問題に関して他者の存在を 一番重要

1 3·

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なものとしていることを示している。
家族とMHLCの関係においても， 家 族 がいるは， PHLCの得点が高値を示した。 今回の調査
では， 家族がいる者全員が冶療に協力的であると答えており， 家族の援助をたよりにし快く受け入れている結果と考えられた。宗像ら ” は， 家族や友人など周りの人たちとの良い人間関係を自ら報'・·している人は， より良好なセルフコントロ ー ル＂女°男

状態を保っていると， 報告している。 このことかNPA

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中断者群には， すでに合併症が悪化してから通院を再開する者も多く， 透析導入までの期間が継続

1 4·

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自覚できる， と報告している。 今回の調査でも，

FCAC

受診態度別エゴグラムプロフィ ー ル（女性）ら， 患者が家族の援助を受け入れ認めていること
は， 治療に対する意欲を高めるのに効果があると考えられ， 家族を含めた援助が今まで以上に重要であると推察された。

IV. 考

察

年齢別の比較で， 65際以上でもPHLC得点が今回， 糖尿病患者の治療に対する態度に影磐を高かったことは， 他の報告 l) にもあるよう

及ぼすと考えられる家族や治療などの背景， 性格に， 高齢になるほど自分の体カ・気力に老化を自特性， 健康観について調査した。

覚するため， 家族， 医師， 看護婦など他者の 支持

その結果， 対象者である70名の患者では， 家族と受診態度に関係はみられなかった。

を必要としている， または他者に依存せざるを得ない状況であることを示しているといえる。

治療背景の比較で， 中断者に特徴的だったのは，治療背景での比較のうち， 糖尿病教室の受講の糖尿病診断時に薬物療法が行なわれていた者が少有無で， CHLCにおいて未受講者が有意に高値をなかったこと， 食事・運動療法の実施状況， 糖尿

したのは，「病気になる時はなる， 健康でいた病教室の初期受講率が悪いことであった。 このこ

いと思えば健康になれる」と「運に支配されていとから， 中断者は診断時に糖尿病が比較的軽症とると思っている」と感じていた。 このことから，思っている者が多く， 糖尿病という疾病に関心が糖尿病教室を受講しない者は， 現実から逃避し，低い傾向があるのではないか と推測された。 林

疾病について学び自己コントロ ー ル しようという

日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

No. 1

2000

79

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について気持ちが低いと考えられた。 しかし， 未受講の理としての性格特性を特徴づけるまでには至らなか

由として病院で糖尿病教室を開講していなかったった。 このタイプに対しては， 糖尿病教室など，ことが多く挙げられたことは， 患者の健康観だけ

同じ目標を持つ人と一緒に学べる環境を整えたり，が問題ではないことを示している。 患者にとって周囲の人が共感• 賞賛するなど， FCを刺激する

糖尿病の正しい知識を得る機会は， 診察時の医師・援助が必要であると推測された。

看護婦の指導や糖尿病教室， 教育人院などしかな

女性は， 両群ともNP優位型で世話焼きタイプ

く， 医療者はすべてにおいて不可欠な存在であり，が多かった。 野口 l 0) は， 糖尿病患者は男性も女その指導が十分でなかったことも考えられた。

性も 一般成人よりNPが高いことを指摘しており，

MHLCは従来， 望ましい健康行動をとることが今回の調査でも類似した結果となった。 NP優位

治療効果に反映されやすい疾患をもった人びとの型は他人に対して受容的であることから、 糖尿病

8)

健康教育にとって有効であると報告されている 。

教室での指導を受け入れやすいと考えられる。 そ今回の調査では， 糖尿病患者の健康観とともに，こで， 患者教育の機会を医療者が設け， 正しい知

患者に対する医療者側のアプロ

識を身につけることにより， 治療が順調に継続さーチも重要であることが明らかになった。
TEGでパターれると考えられた。

ン分類した中で，13名と多かった

今回の調査では， 糖尿病患者の受診の中断には，M型は， 規則遵守や秩序維持能力が低く協調性

医療者側の患者教育が十分でないことも原因のひに欠けており， 思いやりはあるが， わがままで行

とつであったことが考えられた。 そのため，動化しやすいタイプであるといわれている。 しかが糖尿病について正しい知識を得ることができる

9)し， 未松ら の調査により， M型は健常者にもよう教育の機会を充実させることが重要と考えら

比較的多いタイプであること， 今回の調査では対れた。 そのうえで受診の継続ができない患者の健象が少なくパター

ンもさまざまであったことから，糖尿病患者特有のパターンを特定することができなかった。 そのため， 今後さらに検討が必要であ

康観， 性格特性を知り， それにあった患者指導を継続していくことが大切となり， 患者指導を行う
際の指針になると推察された。
また， 健康観， 性格特性は外来通院中の糖尿病ると考えられる。
ルで， 男性患者についての 報 告 と似た結果を示したが， 布の継続者が示した平坦型は， 適応タイプであり，

井 11) によると， 糖尿病であることを自覚し， 行

受診態度別のエゴグラムプロフィー

9)

中庸で特徴がないといわれている 。 これは，動が変容される時期は， ①糖尿病と診断された時尿病と診断され， 治療を継続しなければならない

期， ②糖尿病の合併症が出始めた時， ③合併症の状況にも比較的適応しやすかったことを示していための生活に支障が出た時とされている。 今回のると考えられる。

調査では③の時期にある患者を対象としたため，男性の中断者は， FC低位型傾向を示し①， ②の時期から行動が変容している可能性があ一り， 健康観， 性格特性も変化していると考えられ目で仕事を 生懸命こなすが生活を楽しむことがる。 そのため， 糖尿病患者の性格特性を知るためできないという特徴があるといわれているが， 今には①の時期から継続した調査が重要である。 そた。FC低位型は， 忍の 字タイプと呼ばれ真面
一

センタイル45と特徴的な型

して， その性格特性にあった医療関係者のチ ー ム

ではなく， その他のエネルギ ー も高くてパ ー セン

としての計画的な関わり・指導が大切と考えられ

タイル75と特に高いわけではなく， 男性の中断者た。

回の調査ではFCパ

80

ー日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

語

V. 結

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について
6 . 糖尿病教室の受講の有無について， 未受講者
はCHLCの得点が高く， 運に任せる傾向がう

1. 糖尿病患者の受診の中断には， 治療内容，
尿病教室の受講の時期が関係していた。

かがえた。

2. 受診中断者は継続者より， 腎症診断から透析

7. エゴグラムでは， 男性の受診継続者は平坦型

3. 糖尿病教室未受講の理由として、病院で糖尿は両群ともにNP優位型（世話焼きタイプ） を導入までの時期が短かった。

（適応タイプ）， 中断者はFC低位型傾向， 女性病教室を開講していなかったというものが46.8示した。

4. MHLCにおいて， 糖尿病患者はPHLC得点

最後に今回の調査にご協力くださった患者の皆％であった。

が高く， 他者に依存する傾向がみられた。

5. 65歳以上と家族のいる者が， PHLCが高い得点を示した。

皆様に深く感謝いたします。

旨要様， ご指導• ご助言いただいた病院のスタッフの糖尿病は自覚症状に乏しいため受診中断者が多い。 本研究では， 継続して受診ができるような患者教育を検討する目的で， 糖尿病性腎症による透析患者を対象に， 家族・治療背景， 健康
観と性格特性を調査し検討した。

その結果， 受診の中断には， 治療背景が関係していた。 特に中断者は糖尿病教室の初期受講率が低かった。 理由として病院で糖尿病教室が定期的に開催されていないという理由もあった。

健康観については， MHLCを使用し， その結果， PHLC得点が高く， 他者に依存する傾向が強かった。 TEGでは男性の受診継続者は平坦型（適応タイプ）， 中断者はFC低位型傾向。 女性は両群ともNP（世話焼きタイプ） を示した。 受診継続ができない患者の健康観， 性

格特性を把握することの重要性が示唆された。 これらをもとに患者が指導を受ける機会を充実すること， 患者・家族指導を行う際の指針が得られた。
Abstract
Diabetic patients often discontinue to receive treatment because most of them havefew subjective symptoms. This study was intended to explore the way to keep patientsto receive treatment . Seventy patients who were maintained hemodialysis due todiabetic nephropathy were interviewed for the previous medical treatment which theyreceived and Multidimensional Health L ocus of Control Scale (MHLC), and the perso­
nality influencing the compliance to the treatment was examined by using Todai-shiki
Egogram (TEG). Discontinuity of receiving treatment had something to do with theprevious treatment which the patients received and their personalities. The percentage
of attendance to diabetes mellitus educational course (DM course) at the early stageof the disease in the patients who discontinued to receive treatment was lower thanthat in the patients who continued to receive treatment because some hospitals had no
日本看護研究学会雑誌 Vol. 23

No. 1

2000

81

糖尿病性腎症患者の受診態度と性格特性の関係について
DM course. MHLC of the subjects showed that diabetic patients generally have a ten­dency to depend on others. In the analysis of TEG test, male patients who continued

to receive treatment showed the flat type(adaptable type), and male patients who
discontinued to receive treatment showed the low FC type(enduring type). Female pa­

tients showed the high NP type(obliging type). In conclusion, it is important that

we provide the patients with many opportunities of DM education, and understand
MHLC and the personalities of the patients who can not continue to receive treatment.

VI. 文

献

1 )馬場口喜子他：外来通院中の糖尿病患者の健康観第26回日本看護学会集録 成人看護II :46-49, 1995.

2 )厚生統計協会：国民衛生の動向•厚生指標臨眼社曽千IJ. 45(9): 101-103, 1998.

研究紀要13: 61-68, 1989.

7 )宗像恒次：行動科学からみた健康と病気．
152, メヂカルフレンド社， 東京， 1997.

8 )山本亨子他：高齢者の健康管理態度に関する研究(1). 筑波大学医療技術短期大学部研究報
告， 13: 115-125, 1992.

3 )藤川由美子他：糖尿病患者の血糖コントロ ー9 )和田迪子：TEGのパタ ー ン分類による活用 ．

護II : 256-259, 1991.

ゴグラム）第 2版による性格分 析. 47-140,

ル状態と性格第22回日本看護学会集録成人看4 ) 東京大学医学部診椋内科編著：新版エゴグラ
ム ・パタ ー ンTEG(東大式エ ゴグラム）第 2
版による性格分析， 金子因房， 東京， 1995.

5 )林利智子他：糖尿病患者のセルフケア行動に影響を及ぼす因子． 第27回日本看護学会集録
成人看護II : 55-57, 1996.

6 )藤野文代他：老年期慢性疾患患者の健康行動

新版エゴグラム ・ パタ ー ン ー TEG(東大式ェ
東京， 1995.

10)野口美和子：糖尿病の自己管理に関する看護学的研究2

糖尿病のコントロ ー ル状態と自我

状態看護技術， 35(3): 113-117, 1989.

11)布井清秀：糖尿病教育に「つばさ君」大活躍
プラクティス， 9: 60-61, 1992.

（平成11年9月27日受付）

に関する研究東京女子医科大学看護短期大学

82

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

ー

原

明暗サイクル逆転が栂胎に及ぽす影響
Effects of Reversed Light-Dark Cycle on
Pregnant Mice and their Fetuses.

中

長

!)

Michiko Tanaka

辻

野

)

猛!

坂

Mou Nagasaka

久美子 3)木

Kumiko Tsujino

松

田

場

)

操2

椎

Misao Arimatsu
2)

Fuki Koba

石

川

稔

野

)

保2

Shiho Shiino

須

生0

Toshio Ishikawa

永

清I

)

Kiyoshi Sunaga

キ ー ワ ー ド： ストレス， 妊娠， 成長抑制
stress, pregnancy, retardation of growth

I

はじめに

常に共存して相互に抑制的に働いている上に， 両我々の身体は様々な刺激に曝らされているが，ストレスの相対的な強さは 一 人 一 人， そして同 一

これらの刺激に対して適切に反応することで内部

個人で同 一ストレッサ ー でもその都度異なるため，環境の恒常性(homeostasisホメオスタシス）をその結果としてのストレス反応は多種多様である

維持している。 ストレスとは， 刺激（ストレッサ ）と考えられているー。

に対する生体反応で， ホメオスタシスが障害され，ところで， 女性特有のストレッサ ー としては，の 生体反 応をいい ， セリエ

月経， 妊娠・出産および閉経などが考えられる。

その回復へのl(Selye)の概念 ) がよく用いられている。
しかし， セリエのストレスは主として寒冷， 火

特に妊娠・出産は胎児の発生 一 成長・胎児の排出により， 母体にと って非妊娠時の恒常性， 妊娠時とする生理的・の恒常性を崩す生理的ストレッサ ーで， この恒常肉体的ストレスで， 個人差があまり無く， グルコ性の崩壊はホルモン（この場合は主としてグルコ

コルチコイドの分泌増加を必ず伴う。 しかし， そ

コルチコイド）の分泌の変化をもたらし， 恒常性の他にセリエも言及しているが， 精神科医師のホ ーを回復・維持することが可能になる。 この一連のムズ， レイ， そして， 心理学者のラザルスらによっ反応が生理的ストレスと呼ばれる。 しかし現実的て研究された不安や恐怖がストレッサになる心には妊娠・出産には， 分娩や育児への不安なども理的（ ライフイベント型・ハッスル型）ストレス

生ずると言われている。 また， 妊娠初期には胎盤がある。 これは個人差が大きく， グルココルチコ

より絨毛性性腺刺激ホルモンが急激に増加し， 中

イドの分泌抑制を伴う。 そして， その強さにもよ

期にはそれらは安定するが， 末期には胎盤より様々

傷飢餓， 妊娠等をストレッサ

るが，

一

般的に前者は「ユーーストレス（有益なス

なホルモンが分泌され， これらのホルモンが増加

トレス）」， 後者を「ディストレス（有害なストレするのと妊娠中の不安が高まる時期が 一 致しておス）」と考えられている。 さらに， 両ストレスはり， このホルモンの変動が妊娠中の不安に関与しー

1)宮崎県立看護大学 :vhyazaki Prefectural :-l ursingじniversity
2)鹿児島純心女子大学 Kagoshima Imacculate Heart University
3)琉球大学 Ryukyuじniversity
4)千葉大学 Chiba University
日本看護研究学会雑誌Vol. 23 .No. 1

2000

83

明暗サイクル逆転が母体に及ぽす影孵ているとも言われ 3l , この不安が心理的ストレッ

常サイクルで飼育した群をシフト・コントロ ー ル

サ ー ともなりうる。

群(SC; n= 38)とした。

また， 勤労婦人の妊娠•分娩の異常の発生頻度

実験期間中， 毎朝10 : 00にエサ摂取量および体は家庭婦人に比べて高く， なかでも夜勤などの交

重 を Chyo Balance(MJ-3000, Chyo)で 測 定替制勤務や重い荷物を持つ職業および長時間労働した。

などでぱ流早産や低体重児出産の報告が多くなさ
4

試料の採取は， 妊娠成立後 1週目 (6日目），

れている )-6) 。 先に我々は， 明 暗サイクル逆転

2週目(13日目）， および分娩直前 (17日目） にが身体機能及び妊娠経過にどのような影響を与え行った。 エサ摂取による血液性状への影響をおさるかについて検討したところ，

3 日毎に明暗サイえるために， 試料採取の前日夕方より絶食とした。

クルを変化させた 1週目の妊娠群における胎仔の血液は各時期のマウスを工 ー テル麻酔後， 頸動静

成長が阻害されていたことを報告した 7) 。

脈を切断し，

ヘパ リン処理した採血管に採取した。

そこで， 今回， 明暗サイクルの変化が 1 日毎の採取した血液は遠心分離機(CF-9510, ARKRAY)

場合はどうか， また， 妊娠のどの時期に明暗サイを用いて1300G, 15分間遠心し， 血漿を分離した。

クルを変化させることでより強い影響が認められさらに， 採血後， 直ちに開腹して， 肝臓両側副腎

るかについて比較検討した。

と腹腔内脂肪（主として生殖器および腎臓周囲の法

II脂肪組織） および胎仔を摘出し， その場で湿重量方を測定した。 1週目の胎仔重量は胎盤と分離でき実験動物は 8週齢のICR系雌性マウスを九動株式会社（熊本） より購人したものを使用した。

ないために胎盤を含むが， 2週目以降は胎盤を除いた胎仔のみの重量も測定した。

飼育室は室温約22℃， 湿度約55%とした。 飼料は先に分離した血漿中のグルコ ー ス， 総タンパク

固形飼料を使用し， 実験期間中は飲料水と同様自およびアミラ ー ゼ活性を自動血 液 分析装(SP 4410, ARKRAY )で測定した。

由に摂取させた。
マウスの性周期を調べるために， 午前10: 00に

各群の値は， 結果の平均値および標準誤差で示

腟スメア標本をギムザ染色したものを観察し， そし，のうち発情前期を呈したものを 夕 方に交配した。

る実験条件の影孵を検定した後に， 各群間におけ

翌朝， 10: 00にVaginalPlugを確認し， 妊娠〇る 平 均 値 の差の 検 定 に は Fisher の PLSD法日とした。 実験動物は133匹を用い， 妊娠成立後(Fisher'spro tected least significant d ifference

4 群に分けて実験を行った。 通常の明暗サイクル

metho d)を行った。 有意水準は 5 %とした。

（明期

9 : 00�21: 00, 暗期 21:oo�g : oo)

で飼育した群をコントロ ー ル群(C; n= 33), 通常の明暗サイクルと逆転サイクル（明期 21: 00
� 9 : 00, 暗期

9 : 00�21: 00)を 毎日交互で飼育した群をシフト群(S; n= 32), 通常サイク

皿

ANOVAによる分散分析によりシフトによ結

果

妊娠中の体重およびl日あたりの平均エサ摂取
ついて図1 ,

2 に示す。 妊娠経過に伴い， す

べての群で母体重の増加が認められた。 しかし，

2週目より分娩直前（妊娠17

妊娠後すぐにシフトサイクルで飼育した S 群と日） までシフトサイクルで飼育した群をコントロ ー

SC群はコントロ ー ルサイクルで飼育した C群とルで 1週間飼育し，ル・シフト群(CS; n= 30), およびシフトサイ
クルで 1週間飼育し， 2週目より分娩直前まで通84

cs 群に比して 1週目の母体重が少ない傾向が認められた。妊娠 2週目と分娩直前の母体重について

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

明暗サイクル逆転が母体に及ぽす影響

70
60
50
40
塁 30
20
10

「

□

C group璽

CS group[II
1:3

は， 群間に有意な差は認められなかった。 平均工

S group

サ摂取量は妊娠経過とともに増加し，

SC group

直前で有意に多かった。 さらに， 体重あたりのエ

C,

サ摂取量はすべての群で妊娠1週目に増加が認められたものの， その後， 妊娠経過とともに減少したが， 群間の比較で，

゜

1週目

2週目

分煉直前

妊娠経過

:1
SC group●,b,c,::＝

0

SC group

妊娠前

1週目

2週目

妊娠経過

分峡直前

通常サイクルで飼育し， その後， シフトサイクルで飼育したグル ー プ. SC group; 1 週間シフト サ イ ク ル
で飼育し， その後， 通常サイクルで飼育したグル ー プ．

’'

2

妊娠前

1週目

2週目

分桟直莉

妊娠経過

図2

S group

妊娠中の体重あたりのエサ摂取量の経時的変化
平均値土標準誤差. C group; コントロ ー ルグル ー
プ. S group; シフトグル ー プ. CS group; 1 週間

6゜

CS group

図3
a,b,cc

..魯.'
岳H
丹

璽

5

g

S groupC group0

CS group

□

田

5

1111

0

7

C group

r

＾

□

[I]

の体重あたりエサ摂取量が他群に比して有意に多11(＂• OLx)躙益庄4Heo足 お躙社

ANOVA の分散分析を用い， シフトによる実験条件の影響は， 妊娠前で p = 0.960, 1 週目でp = 0.080,
2 週目でp = 0.814, 3 週目でp = 0.197であった。
a'; P〈0.1 vs C group. b', b; p 〈0.1. p〈0.05 vs
S group. c'; p〈0.1 vs CS group.

2 週目と分娩直前の SC 群

かった（図3)。

2

図1 . 妊娠中の体重の経時的変化
平均値土標準誤差. C group; コントロ ー ルグル ー
プ. S group; シフトグル ー プ. CS group; 1 週間
通常サイクルで飼育し， その後， シフトサイクルで飼育したグル ー プ. SC group; 1 週間シフトサイクル
で飼育し， その後， 通常サイクルで飼育したグル ー プ．

斎
>,
..

SC

群のエサ摂取量は他群に比較すると 2 週目， 分娩

＾�

8

また，

妊娠中の1日平均エサ摂取量の経時的変化
C group; コントロ ー ルグル ー

プ. S group; シフトグル ー プ. CS group; 1 週間
通常サイクルで飼育し， その後， シフトサイクルで飼育したグル ー プ. SC group; 1 週間シフトサイクル
で飼育し， その後， 通常サイクルで飼育したグル ー プ．

ANOVA の分散分析を用い， シフトによる実験条件の影響は， 妊娠前でp = 0.978, 1 週目でp = 0.364, 2
週目でp = 0.028, 3 週目でp = 0.045であった。
a; p 〈0.05 vs C group. b; p 〈0.05 vs S group.
c, cc; p 〈0.05, p 〈0.01 vs CS group.

ANOVA の分散分析を用い， シフトによる実験条件の影響は， 妊娠前でp = 0.980, 1 週目でp = 0.136, 2
週目でp = 0.191, 3 週目でp = 0.025であった。
a, aa; p 〈0.05, p 〈 0.01 vs C group. b, bb;
p 〈0.05, p〈0.01 vs S group. c, cc; p〈0.05, p 〈 0.01
vs CS group.
母体の身体組成及び胎仔重量について表 1 に示す。

cs 群の肝臓重量は 2 週目で SC 群と S 群に対して有意に多かった。体重あたりの腹腔内脂肪は， 妊娠経過とともに減少し，分娩直前のcs 群は C 群や SC 群に比して増加の程度は多かった。妊娠 1 週目の副腎の絶対重量はシフト群のものがコントロ ー ル群に比して有意に大きかった。
胎盤を含んだ胎仔重量は妊娠経過とともに増加

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85

明暗サイクル逆転が母体に及ぼす影響
表1

妊娠経過中の身体組織
1

n

�

週

目

立

cs
10

SC
11

P値

67,7土9,6

56.7士12.1

0.603

脂肪 →
(XIO g)
体重あたりの脂肪量(x10-'%BW)67.7土9.6
1.9土0.2

1.7土0.3

1.9士0,2

1.7土0.3

0.679

門�)

2.05土0.02

1.83土0.14

2.05土0,02

1.83土0.14

0.152

体重あたりの肝臓重量(x10-• %BW)
副腎
(XJO-'g)
体重あたりの副腎重量(XJO-'%BW)
胎仔体重(x10-• g)
体重当たりの胎仔重量(x10-'%BW)56.8士12.1

5.8土0.2

5.5土0.2

5.8士0,2

5.5土0,20.437

0.40土O.Ql

0.50土0.03
a
0.14土0.01a
0.31土0.03
a
0.10土0.01
a

0.40土0.02b
0.12土0.01b
0.53土0.08b
0.14土0,02b

0.50土0.02
a, C
0.14土0.01
a, C
0.31土0.03
a, C
0.10土0.01
a, C

0.098

0.12士O.Ql
0.53土0.08。言14土0.02

2n
脂肪 →(X!O g)
体重あたりの脂肪量(x10-• 96BW)

門')

目

cs

62.6土5.7

70.8土10.3

56.2土6.5

0.396

1.9土0.8

1.4土0.1

1.5土0.2

1.2土0.1

0.647

2.47土0.10
C
5.4土0.1

p〈0.01s

門？）

P値

2.75土0.11

2.48土0.13

5.9士0.1

5.4土0.2

0.50土0.04

0.40土0.02

0.40土0.02

0.50土0.03

0.133

1.02土0.09

0.84土0.05

0.95土0.05

1.02土0.07

0.213

6.11土0.52

5.67土0.48

6.09土0.31

0.160

1.3土0.1
a'

0.085

0.050

1.5土O.I

l.3土0.1

1.2土0.1a

2.62土0.32

I.81士0.14

2.05土0.27

2.36土0.19

0.238

0.60土0.04

0.40土0.02a

0.44土0.10
a

0.53士0.04b'p〈0.05

P値
0.102
p〈0.05

分娩直前

体重あたりの肝滋重量(x10-• %B\V)
副腎 ―(XIO 'g)
体重あたりの副腎重量―(XIO '%BW)
胎仔体重(x10-• g)
体重当たりの胎仔重量―(XlO '%BW)
胎仔重量のみ(x10-• g)
体重当たりの胎仔重量のみ(x10-'%B\V)

胃且一

2.80土0.08
b6.0土0.1b

7.01土0.44

脂肪 →(XIO g)
体重あたりの脂肪量―(XIO '%B\V)

0.052

12

胎仔体重
(x10-, g)np〈0.05且＿
52.7士8.2

体重あたりの肝臓重量(X!O → 96BW)
副腎(x10-• g)
体重あた(X10-•

体重当たりの胎仔重量のみ
(XlO打

週

p〈0.05

，

，

s

cs

58.2土5.8

51.1土8.6

63.1土5.7SC
1442.2土5.5c'

0.5土0.1

0.8土0.1

LO土0.1aa

0.7土OJc'

3.20土0.08

3.10士0.14

2.79土0.10

2.71土0.13

0.072

4.6土0.1

4.4土0.2

4.6土0」

4.6土0.1

0.633

0.40土o.oi

0.50土0.04

0.50士0.02

0.40土0.02

0.416

0.90土0.07

0.71土0.06
aa

0.75土O 、04
a'16.2土0.8

17.2土0.5

15.8土0.8

0.74土0.04
a14.7土0.9c'p〈0.05

2.6土0.1

2.7土0.1

2.6土0.1

2.4土0.1

0.625

13.4土0.4

12.2土0.6

11.4土1.0

10.5土0.1

0.236

1.9土0.1

l.7土0.1

1.9土0.1

1.8土0.1

0.910

�

p〈0.1

平均箇土標準誤差Cgroup; コントロ ー ルグルー プ. Sgroup; シフトグル ー プ. CS group; l週間通常サイクル飼育で， その後シフトサイク
ルで飼育したグル ー プ. SC group; 1週間シフトサイクルで飼育， その後， 通常サイクルで飼育したグル ー プ. a', a,aa; p〈0.1. p〈0.05 andp〈O.QI vs Cgroup, b', b; p〈0.1 and p(0.05 vs S group, c'. c ; p〈0.1, p〈0.05 and p〈0.01 vs CS group86

日本看護研究学会雑誌Vol. 23

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明暗サイクル逆転が母体に及ぼす影響
し， 胎仔の成長が認められた。妊娠1週目までは，られた。しかし， 分娩直前のSC群の胎盤を含む

シフトを行った
群はコントロ ールに比して胎仔の胎仔の絶対重量は他群に比して抑制傾向を認めた。

成長の抑制が認められた。また， 妊娠2週目では妊娠2週目以降に， 胎盤などの付属物を除いた胎

cs群の母体量あたりの胎盤を含む胎仔 重量はC

仔のみの重量 について比較すると， C群に比して群に比して有意に少なかった。つまり， シフトに他群の胎仔のみの重量は少なかったが， 有意な差

して1週間目の結果はC群に比して有意な成長は認められなかった。

の抑制が認められた。妊娠1週目に対する 2週目

母体の血液性状を表2 に示す。血漿中グルコ ーの母体重あたりの胎盤を含む胎仔重量の増加率は，

スおよびタンパク量は妊娠2週目に減少し， そのC群で約1071%, S群で約1300%,

後その値をほぼ維持していた。血漿中グルコ ー ス%, SC群で約9 29%であり，cs群で約857

4群間に差が認められなかった。 cs群の血2週目にシフトサイ

クルであった cs群の胎仔の成長は抑制されてお漿中タンパク量は 2週目， 分娩直 前 で C群に比り， 通常サイクルにもどしたSC群も胎仔の成長して有意に減少していた。血漿中アミラ ー ゼ活性は抑制されたままであった。妊娠2週目に対するは妊娠経過とともに上昇し， 特に， SC群のそれ

分娩直前の増加率は， それぞれC群で約173%,

は妊娠2週目， 分娩直前で 他群に比して有意な上S群で約 268%,

昇を示した。

仔の成長の促進， SC群では同程度の成長が認めW

cs群で約 217%, SC群で約185％となり， C群に比してS群および cs群では胎
表2

血液性状

s

で調整を行うことによって， 行動パタ ー ンを形成

154土11165土13154土11

0,534

していることが知られている 8) 。また， 明暗サイ

5.0士0.1

5.3土0.3

5.0土010.344

クルが乱れることにより免疫機構八消化吸収機

123:t2 .0 11.7土09 12.3土20 11.7土09

0.789

および自律神経調節機構 11) などの身体変調を

165土13

血漿総タンパク量g/(dl)

5.3土0.3n
血漿グルコー ス（唸/di)K /Ul/

ンパク量

血漿アミラ ー ゼ活性(XJO'I.U)

cs

期とする体内時計を持っており， 外界の明暗など

目
p値

11

血漿アミラ ゼ活性
(XlO'LU)

週

SC
11

C
10

ー

2

s

C
11

12

115土14
4.9土0.2

週

cs

来すことが多くの研究により明らかにされている。

目

11

SC
13

p値

118土7

112土I 1

120土120.956

4.7土0.2

4.3土0.3

47士01

0205

265土59 18.3土27 192土3 l
會，

37 .7, 土5.7
p〈0.05ba, b ,cc，

そこで， 今回， 明暗サイクルの変化が1日毎の場
合はどうか， また， 妊娠期間のどの時 期 に明暗サ
イクルを変化させることで影響がより強く認められるかについて比較検討した。
今回， 妊娠期間中， 分娩直前のSC群の母体重は他群に比して増加の程度が小さく， 特にS群に

分娩直前

s

血漿グルコー ス
/
（醗dt)

C
12
120土13

血漿総タンパク量
g / l)(d,/エ 0， 1
4"

血漿アミラ ー ゼ活性(XJO'LU)

327土5·2 335土82 33.6土6.l 61.8土4.4 p 〈0.01·
aa, b .cc
b
·

n

察

10

血漿グ 酪ルコ ー ス
/ I)
( d

n

1

考

マウスやヒトなどのほ乳類は24-25 時間を1周

cs

SC
14

p値

対して有意に小さかった。しかし，

110土13116土5114 :'::80.923

4.3土,0.2
a, b ,c'

4.3土,01a

関しては妊娠2週目， 分娩直前ともにSC群は他

47
' 土01
'

0.060

群に比して摂取量の増加を認め， 体重あたりの エ

平均俯土標準誤差. Cgroup; コントロ ー
ルグルー プ. S group; シフトグ
ルー プ. CSgroup; 1週間通常サイクル飼育で， その後シフトサイクルで飼育したグルー プ. SCgroup; J週間シフトサイクルで飼育し， その後通常サイクルて飼育した群. a', a and aa; p〈0.1, p〈0.05 and p〈0.01 vs
C group, b ; b p〈0.01 vs S group, cc; p〈0.01 vs CS group.

エ サ摂取量にサ摂取量も有意に増加した。 エ サ摂取量が増加していたにもかかわらず， 母体重の増加が認められなかったのは， 胃腸機能の減退による消化吸収能
カの低下， または， 細胞の同化能力の低下による

日本看護研究学会雑誌Vol.23 No.l

2000

87

明暗サイクル逆転が母体に及ぼす影密ものと推察される。 先行研究でも， 深夜業務を行

口らの研究16) によるとストレス状況下で血漿アミ

う者に食思不振， 体重減少， 胃腸機能の減退， 食

ラ ー ゼ値の上昇が認められており， 今回のSC群

事回数の減少および不規則化が生ずると指摘しての反応はエサ摂取星の増加に加え， より強いストいる

レス負荷に曝された結果と考えられる。

10), 12) 0

母体の腹腔内脂肪量の絶対重量は妊娠経過で変S群の母体重はシフトさせた1週間目には減少化が認められなかったが， 体重あたりの脂肪量は傾向を認めたのに対して， 分娩直前ではコントロ ー

妊娠経過とともに減少した。 妊娠経過に伴う体脂ルと比べると増加していた。 S群の胎盤を含む胎

肪は妊娠初期に食欲冗進に伴い糖質が脂肪として仔重量については1週目にはC群と比して有意蓄積され， その後， 妊娠後期ではグルココルチコ

な成長の抑制を認めた。 母体重あたりの胎仔のみ

イド分泌の増加に伴って， 母体組織でのインスリの重量を比較すると， 2週目のC群に比してS

ン感受性の低下， すなわち， 脂肪およびタンパクと cs群は成長の抑制が認められた。 ストレッサ ー

質の分解， 肝臓への脂肪酸およびアミノ酸の流入，としてのシフトの影曹は， シフトサイクルにして糖新生の促進により， 胎仔へより多くのグルコ ー

最初の1週目に強く生ずるものの， S群のようにスを供給することができ， 胎仔の成長に関与する

その後はシフトを持続させると母体はこれに適応とされている 13) 。 しかし， 今回の胎仔重量に関しし， 胎仔への影瞥が少なくなったと考えられる。

ては分娩直前ではSC群は妊娠2週目に 対して の妊娠期間の途中で， シフトさせた cs群 やSC

分娩直前の胎仔の体甫増加率はC群と同程度の群について見ると， 妊娠第2週でシフトさせた胎仔の成長を認めた。 これは， 母体の脂肪を分解

cs群はC群に比して胎盤を含む胎仔重量のし， 胎仔への供給を促し， 胎仔の成長を促進しよな抑制が認められたが， 分娩直前には有意差はなうとしたと考えられる。 しかし， 妊娠1週目の胎くなった。 妊娠第1週目のみシフトさせたSC群

仔の成長抑制の影孵で， 分娩直前の胎仔の絶対重では， 1週目に胎盤を含む胎仔重量の抑制が認めはC群に比して抑制傾向をもたらしたものとられ， その後， 正常の明暗サイクルにもどした2考えられる。

週目， 分娩直前にも成長の抑制が認められた。 ま

血液性状では， 血漿グルコ ー スや総タンパク量

た， このSC群は他群に比して， 血漿アミラ ー ゼ

は妊娠2週目で減少し， 分娩直前もその値を維持

値が上昇しており， 他群と比較して， より強いス

逆に血漿アミラ ー

ゼ活性は妊

トレス状態にあると考えられる。 今回の明暗サイ

娠経過に伴って増加が認められた。 血漿アミラ ー

クルの変化をストレッサ ー とする実験結果は， 実

ゼ活性は， 分泌された消化酵素が導管を介して十ー指腸へ分泌される他 に， 膵腺房細胞の周囲の小際の看護婦を対象とした調査での深夜勤務のある
一者に低体重児出生の多いこと 5). 6), 17) -泣と 致し腔へ逹し，ている。 しかし， これらの低体重児出生には胎盤していた。 それとはリンパ管を介して循環血液中に流人す14)ると考えられている 。 また， 妊娠中はエサ摂取機能不全が重要な因子で， この機能不全はカテコ ー

量の増加とともに消化 管の肥大及び 膵消化酵素

ルアミン分泌過剰により生ずると報告されてい（アミラ ーゼ）の増量に伴う糖質 の消化吸収能力る 認） 。 今後， シフトサイクル時のカテ コ ー ルアミが高くなると報告されている 15) 。 今回の妊娠期間ンの関与について検討することが必要であると考中の血漿アミラえる。

ーゼ活性の増大は妊娠によるエサ

摂取量の増加により膵腺房細胞からの膵液分泌 の増加により生じたものと考えられる。 さらに， 堀
88

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

明暗サイクル逆転が母体に及ぼす影瞥V

結週目に行った場合， その後， 通常サイクルに戻す論

今回の実験結果は， 1日毎の明暗サイクルの逆と， この通常サイクルに適応する必要性が生じ，転（シフト）を妊娠1週目に与えると， 胎仔およ

分娩直前まで胎盤を含む胎仔重量や血液性状に影

び母体副腎への影響が認められることを示唆して響が残ることが認められ， 妊娠初期の明暗サイクいる。 また，ル逆転およびその後の通常サイクルヘの変化はス

cs 群やSC群では2 週目もしくは分娩直前でも， 胎盤および付属物を含めた胎仔のトレッサ ー となる可能性を示唆している。

成長がC群に比して抑制される傾向にあり， 胎

本研究の 一部は平成10年度宮崎県看護学術振興

仔への影響が持続していることを示唆している。

財団助成事業の助成 により行い， 平成10年度第24

さらに， 1週間のシフトサイクルはどこの時期で回日本看護研究学会学術集会（弘前）で発表した

行っても， 胎仔に影孵を与えるが， 特に妊娠第 1

ものを原著としてまとめた。

旨

要

1日毎の明暗サイクルの変化が妊娠中の母体および胎仔に与えるために，いて比較検討する

8週齢のICR系妊娠雌マウスを用いて実験を行った。

実験動物は通常の明暗サイクル（明 9 : 00-21 : 00 , 暗 21 : oo-9 : 00)で飼育するコ

ントロ ー ル群(C), 通常サイクルと逆転サイクル（明 21 : oo- 9 : 00, 暗9 : 00-21 :00)を1日毎に交互に繰り返すシフト群(S ), 通常サイクルで1週間飼育し， その後の1週間のみシフトサイクルで飼育するコントロ ー ル ー シフト群(CS ), およびシフトサイクルで1週間飼育し， その後， 通常サイクルに戻して飼育するシフト ー コントロ ー ル群 (SC)の4群に分けて実験を行った。
S 群の母体重はC群のそれより実験開始後1週目には減少傾向を認めた。 S 群

もC群のそれより1週目に有意な減少を認めた。 cs やSC群の場合もシフトサイクルの1間後に胎仔重量の減少を認めた。SC群に関しては， 通常サイクルに戻しても体重あたりの胎仔の体重はコントロ ー ルに比べ抑制傾向が認められ， 胎仔重量の完全な回復は認められなかった。
以上の結果は， 明暗サイクルの変化はどの時期でも胎仔の成長抑制をもたらし， 明暗サイク
ルの変化がストレスとなっていることを示唆している。
Abstract
The purpose of this study was to investigate the effect on pregnant mice and theirfetuses of changes in daily light-dark cycles.
Mice were randomly divided into four groups:
1. C group : control group bred in daily common light-dark cycle(Light period 9:00
-21:00, dark period21:00-9:00)
2 . S group : shift group bred in daily reverse light-dark cycles. Day 1 is common
cycle, day2 is reversed( light period21:00-9:00, dark period 9:00-21:00), day 3 iscommon cycle, day4 is reversed, etc.
日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

89

明暗サイクル逆転が母体に及ぼす影響
3. CS group: control-shift group bred for the first week in the common cycle, thenthereafter bred in the shift cycle.
4. SC group: shift-control group bred for the first week in the shift cycle, thenthereafter bred in the common cycle.
Although the body weight of the S and SC groups during the first week were sig­
nificantly lighter than of the C and CS groups, that of the S group increased andthat of the SC group decreased compared to the C group just before delivery, but
not significantly. Growth of the fetus and placenta in the S group was significantly
retarded during the first week, while just before delivery the average fetus weightof the S group was heavier compared to that of the C group. Growth of the fetus
weights of the CS and SC groups was retarded in the first week after being changed
the shift cycle. Furthermore, this retardation in SC group remained in the common
cycle while was introduced after a week of the shift cycle.
These findings suggest that the exposure to the shift cycle induces stress which
results in retarded growth of the fetus.

VI

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日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

91

宰息認�蕊叫
第924回

運営審議会の概要（平成11 年9 月 20 日）
第924回運営審諾会は 、 平成11年9月20日（月）に開(7)1999年非線形理論とその応用国際シンポジウム(11月28日-12月2日 、 ハワイ／アメリカ）

催され、 次のような審議がありました

1(8)イギリス国際関係学会(BISA)1999年次大会

対外報告(12月15日-17日 、 マ ンチェスター ／ イギリス）

次の報告について 、 担当委員長から説明があり 、 対
外報告として了承しました。

日本学術会議50周年記念主催
公開講演会

3

(1)化学研究連絡委員会報告「アジアの化学 ・ 化学技術の振興について」

次の公開講演会を開催することについて了承しまし(2)核科学総合研究連絡委員会放射線科学専門委員会
報告「21世紀に向けた原子放射線の総合研究体制た。
• 日本学術会議50周年記念主催公開講演会「男女共同参画社会における日本の学術」と影響研究の推進について」（平成11年12月17日(3) 鉱物学研究連絡委員会鉱床学専門委員会報告「我が国における鉱床学の研究・教育の推進について」(4) 科学技術の発展と新たな平和問題特別委員会報告「科学技術の発展と新たな平和問題」

2

平成11年度代表派遣(11月及び12月分）

4

於：日本学術会誰講堂）

その他

日本学術会諮が後援名義の使用を了承した会議(1)'99国際長寿科学シンポジウム
日

時：平成11年10月14日

場

所： 「あいち健康プラザ」プラザホ ー ル

次の会請に代表派遣することを了承しました。

(2)第10回クロマトグラフィ ー 科学会議

(1)法学国際協会総会(11月4日-6日、 メルポル ン ／オ ー ストラリア）

日

時：平成11年10月21日-22日

場

所：東京大学安田講堂 ・ 山上会館

(2)第46回国際地域学会北米大会(11月9日-14日、 モントリオ ー ル／カナダ）(3)「沿岸域における陸地•海洋相互作用研究計画」(3)第6回SAMPE先端材料技術国際会語（シンポジウ
ム ・ 展示会） 「SAMPEJAPAN'99」

第 4 回公開科学会語日時：平成11年10月26日-29日(11月15日-18日 、 パピアブランカ／アルゼンチン）

場

所：東京国際展示場(4)第23回人間 一 生活環境系シンポジウム(4)アメリカ犯罪学会年次大会(11月17日-20日 、 トロント／カナダ）

日

時：平成11年12月2日-3日

場

所：(5)国際社会科学団体連盟評語会等(11月17日-20日 、

北海道大学学術交流会館 ・ 2000年

ピサヌロー ク／タイ）(6) 第44回民俗音楽学会大会(11月18日-21日 、 オ ー スティン／アメリカ）

学術の動向 1999.12

83
日Vol. 23

No. 1

2000

第2回日本褥癒学会学術集会のご案内と演題募集
第2回日本褥癒学会学術集会
徹
会 長 藤井
（長崎大学医学部形成外科教授）記
1. 会 期： 2000年9月1日（金），2日（土）2. 会 場：長崎プリックホ ー ル〒852-8104長崎県長崎市茂里町2-38
TEL: 095-842-2002/FAX: 095-842-2330
3. 演題募集要項：
1)演題募集期間： 2000年2月1日（火）-2000年5月10日（水）必着
2)応募資格：発表者， 共同演者は日本褥癒学会会員に限ります。
非会員の方はあらかじめ下記事務局に入会手続きをして下さい。
4. 演題応募に必要な書類：演題応募の方は下記事務局まで必要書類をご請求下さい。折り返し事務局より応募書類をお送り致します。
（尚，詳細は日本褥癒会誌1巻2号をご覧下さい）
5. 抄録送付先および連絡先：〒162-0802東京都新宿区改代町16番地（株）春恒社内 日本褥癒学会事務局
第2回日本褥癒学会学術集会係
TEL 03-3269-6051/FAX 03-3269-6068
E-mail: shunkosha@pop2l.odn.ne.jp

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

日本看護研究学会雑誌投稿規定
1 . 掲載された原稿の版権は本会に属するものとする。 但し， 著者本人に関 しては， この制約を免れる。
2 . 本誌投稿者は， 著者及び共著者すべて， 本学会員とする。 但し， 編集委員会により依頼したものはこの限りでない。
3 . 原稿が刷り上がりで， 下記の論文種別による制限頁数以下の場合は， その掲載料は無料とする。
その制限を超過した場合は， 所定の料金を徴収する。 超過料金は， 刷り上がり超過分，

1頁につき実費とする。
論文類別

制限頁数 原稿枚数（含図表）

原

著

1 2頁

約4 5枚

総

説

1 2頁

約4 5枚

論

壇

3頁

約

事例報告
その他

4頁

約1 5枚

3頁

約

9枚

原稿用紙(400字詰） 4枚強で刷り上がり1頁といわれている。 図表は大小あるが， 1つが原稿用
紙1枚分以上と考える。

9枚

4 . 別刷りについては， 予め著者より申し受けて有料で印刷する。
料金は， 30円X刷り上がり頁数X 部数(50部を単位とする）
5 . 図表は， B5判用紙にトレ ー スした原図を添える事。 また， 印刷業者でトレ ー スが必要になった時はその実費を徴収する。
6 . 原稿には， 表紙を付け
1)上段欄に， 表題 ， 英文表題（各単語の頭文字を大文字とする）， 希望する原稿種別（朱書 ），キ ー ワ ー ド（和文•英文とも 3つ以内）， 著者氏名（ロ ー マ字氏名併記）， 所属機関（英文併記）
を順に記入する。
2)下段欄は， 本文， 図表， 写真の枚数を明記すること。
3)別刷りを希望する場合， 別刷＊部と朱書すること。
7. 投稿原稿は， 表紙， 本文， 図表， 写真等， オリジナル原稿のすべてに査読用コピ ー 2 部を添えて提出する。
8 . 投稿原稿の採否及び種別については， 編集委員会で決定する。 尚， 原稿は原則として返却しない。
9 . 校正に当たり， 初校は著者が， 2校以後は著者校正に基づいて編集委員会が行う。
尚， 校正の際の加筆は 一 切認めない。
10. 原稿執筆要項は， 別に定める。
11. 原稿送付先〒260-0856 千葉市中央区亥鼻1- 2-10
日本看護研究学会 編集委員会 委員長 山口 桂子 宛
尚， 封筒の表には， 「日看研誌原稿」と朱書し， 書留郵便で郵送の事。
12. この規定は， 昭和59年12月 1 日より発効する。
付
則一1)平成5 年7月30日
部改正実施する。
一2)平成 9 年7月24日
部改正実施する。
一3)平成10年7月30日
部改正実施する。
一4)平成11年7月31日
部改正実施する。
日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

原

稿

執

筆

要

項

1. 原稿用紙B5判横書き400字詰めを使用し，本文にペ ー ジを明記する。
2. 当用漢字， 新かなづかいを用い， 楷書で簡潔，明瞭に書く事。 （ワ ー プロも可能）

3. 原著の構成は， I . 緒言（はじめに）， II. 研究（実験）方法， m. 研究結果（研究成禎），
N. 考察， V. 結論（むすび）， VI. 文献，とし， 項目分けは， 1.2.···, 1) 2)…， ①， ②…
の区分とする。
4. 数字は算用数字を用い，単位や符号は慣用のものを使用する。特定 分野のみで用いられる単位，
略号，符号や表現には註書きで簡単な説明を加える。
ロ ー マ字ぱ活字体を用い， 出来ればタイプを用いること：mg,

Eq等。 イタリックを用いる場合

は， その下にアンダ ー ラインを付する
5. 図表， 写真等は， それを説明する文章の末尾に（表1)のように記入し， 更に 本文とは別に挿
人希望の位置を，原稿の欄外に（表1)のごとく朱書する。 図表は，原稿 本文とは別にまとめて，巻末に添える事。
6 . 文献記載の様式
文献は， 本文の引用箇所の肩に 1) , 2) のように番号で示し， 本文原稿の最後に 一 括して 引用番
号順に整理して記載する。 文献著者が2名以上の場合は筆頭者名のみをあげ， 00他とする。
雑誌略名は邦文誌では，医学中央雑誌欧文誌では， INDEX MEDICUS及び INTERNATIONALNURSING INDEXに従うものとする。
［記載方法の例示］
・雑誌；近澤範子：看護婦のBurn Ont に関する要因分析 ーストレス認知， コ ー ピング；及びB URN OUTの関係 ー 看護研究，21(2), pp.159-17 2, 1988
; Henderson, V. : The Essence of Nursing in High Technology.

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・単行書；宗像恒次：行動科学からみた健康と病気，184, メジカルフレンド社，東京，1987.
；分担執筆のものについては：安藤格：心身の成長期の諸問題， 健康科学（ 本間日臣他編），214-229, 医学書院，東京，1986.
・訳書 ； Freeman & Heinrich:Communit y Healt h Nursing Pract ice, W.B .

Saunders

Company, Philadelphia, 1981, 橋本正巳監約，地域保健と看護活動 ー 理論と実践 ー ，
医学書院サウンダ ース，東京，1984.
7 . 原著投稿に際しては，250語程度の英文抄録( Abst ract)及び，その和文 (400字程度） を付 ける
8. 英文タイトルは，最初（文頭） 及び前置詞， 冠詞， 接続詞以外の単語の最初 の文字を大文字とする。
9. この規定は， 昭和59年12 月 1 日より発効する。
付

則1)平成 5 年7 月30日

一部改正実施する。

2)平成 9 年7月24日

一部改正実施する。

3)平成10年7月30日

一部改正実施する。

4)平成11年7 月31日

一部改正実施する。

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

2000

日本看護研究学会査読委員名簿（アイウエオ順）

青木

和夫

井上

郁

井上

内海

滉

江上

奥野

茂代

川野

雅資

孝悦

鈴木

敦子

筒井

裕子

中

芳子

稔生

鵜沢

内田

雅代

大串

小川

鎖一
博

陽子

鎌倉やよい

神郡

木村

宏子

玄田

公子

木場

よい

阪口

禎男

佐々木光雄

田

清

高田

早苗

高橋みや子

洋子

十束

支朗

泊

祐子

中木

高夫

克

野島

良子

野尻

雅美

松木

光子

島

朝子

浜田

悦子

早川

和生

前原

村嶋

幸代

森田チェコ

安酸

田

石川

和子

中野

吉武香代子

飯田澄美子

金井

木村

須永

博登
寛

敏樹

斎藤

秋吉

史子

隆哉

泰子

山本あい子
(57名）

時子

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 No. 1

弘美

2000

事

務

局

便

り

1. 平成12年度会費の納入について
平成12年度も引き続き会員を継続される方は， お早めにお納め下さるようご案内致します。
一7,000円般
平成12年度会費
10,000円
15,000円

評議員

理
事
郵便振込
00100-6- 371 36
払い込み先
郵便振替
通信欄に会員番号をご記入下さい。
巻末に綴じ込みになっております， 入会申込書が22巻1号より一部変更になっております。 ご
支払い方法

確認の上， ご記入下さい。
新入会の場合は， 入会金3,000円が必要です。 ご推薦下さる場合， その旨説明して下さるようお願い致します。
2. 学術刊行物となり， 個人宛にお送りするようになりまして 3 年目となりました。
改姓及び送付先変更の場合は， ご多用とは思いますが， お早めに必ず葉書か， FAX (043-2212332)で楷書でお願いいたします。 尚， 難しい呼び名の場合ふりがなをご記入の上， 事務局迄お知らせ下さい。
会員増加により同姓， 同名の会員がおりますので， 事務局にご連絡， 及び会費納入の場合は，必ず会員番号をご記入下さい。
3. 下記の方が住所不明です。 ご存じの方は， 本人， または事務局までご連絡をお願い致します。
い ー454 石ヶ森知子
い ー453 伊藤 志畝
い ー 5 01 飯岡由紀子
お ー438 奥田 弘恵
か ー 282 金澤 悦子

か ー 313 上條恵美子

か ー 37 6 川原田浩子

こ ー 274 小山 智史

た 一412 田端江梨子

た 一499 滝本麻由美< -159 楠美枝
ち ー 032 千葉みのり

ち ー 034 張

な ー 322 中込に 一 087

新田 久美

は 一 258 半田ちえみ

130

元山真里子

や ー 215まー明美
253 松岡 敏子

や 242 山口
ー

道子

も

一

129 本屋 愛子

や 268 山口
ー

恵美

も

一

山中 千春

由美

日本看護研究学会雑誌
第2 3巻

1号

I 会員無料配布 I

平成12年2月20日 印刷
平成12年3月20日 発行
編集委員
委 員 長
副委員長

発行所 日本看護研究学会
山口 桂子（愛知県立看護大学）
川島みどり（健和会臨床看護学研究所）
石井 トク（岩手県立大学看護学部）
泉 キョ子（金沢大学医学部保健学科）
金川 克子（東京大学医学部健康科学看護学科）
紙屋 克子（筑波大学社会医学系医科学研究科）
河合千恵子（久留米大学医学部看護学科）
川口 孝泰（兵庫県立看護大学）
近田 敬子（兵庫県立看護大学）〒260-0856千葉市中央区亥鼻1 - 2- 1 0
裳043-221-2331
043-221-2332
FAX

発 行

刈

責任者

（株）

印刷所

淳

子

正 文 社

〒260-0 001 千葉市中央区都町2- 5 - 5
苺FAX

日本看護研究学会雑誌Vol. 23 '\:o. 1

20 0 0043-233-2235
043-231- 5 5 62

入会申込書記入の説明• 大学，短期大学，専修学校在学中の学生は人会できません。ただし，学生である以前に本学会会員である場合はこの限りでありません。
・人会する場合は評議員の推戦をえて，この巾込因を事務局(〒260 餅 0856 千菜市中央区亥鼻 1-2-10 日本看護研究学会）宛に郵送し，入会金3,000 円と年会費 7,000 円，合計 10,000 円を郵便振替 00 100 - 6 - 3 7 1 3 6 日本看護研究学会事務局宛に送金して下さい。
• 氏名の「ふりがな」を忘れないでご記人下さい。
• ご記人の際すべて楷内でお顧いいたします。
専門区分の記入について
・専門区分のいずれかにO印を付けてドさい。尚，その他の場合は，（ ）内に専門の研究分野を記人して下さい。
地区の指定について• 勤務先又は，目宅住所のいずれかにO印を付けて地区登録してドさい。尚，地区の指定がない時は，勤務先の地区にいたします。
（きりとり線）

入
貴会の趣旨に賛同し会員として

日本看護研究学会理事長

殿

ふりがな

氏
勤

務

年度より人会いたします。
専

名

生年（西暦）

先

勤務先住所

申

会

込
平成
護学・医学· その他（
地区割
地区名

北 海 道

［
T〒EL

東

FAX

関

東 一東

自宅住 所

FAX

推枇者氏名

推曲者所属
年度人会 会員番号

巻

号

～

送付

月

日
学）

年生れ
都

道

府

県

名

北青森，岩手，宮城，秋田，山形，福島
東I千菓，茨城，栃木，群馬 ， 新潟

京東京，埼玉，山梨，長野

� 静岡，愛知，三爪近畿•北陸⑲ l 会員番号北海道

年

滋賀，京都，大阪， 兵/iii, 奈良，和歌山，福井，富山，石川

中国・四国 島根，鳥取，岡山，広島，山口，徳島，香川，愛媛，高知

I I J1

州

福岡，佐賀 ， 長崎熊本，大分，宮崎，鹿児島，沖縄

書類等送付先はどちらを希望されますか（勤務先• 自宅）

�

NURSE-CLIENT INTERACTION著 サンドラ J. サンディ ー ン他
訳 川野雅資 三重県立看護大学教授
森 千鶴 山梨医科大学助教授
看護ケアの実践の中で重要な要素を占める患者看看護婦関係について、基礎理論の解説とコミュニ ケ ー シ ョ
ン技術について紹介した学生向けの参考書。理論編では発達理論、自己概念、コミュニケーションの定義など、技術編では治療的コミュニケ ーションの方法、患者・看護婦の援助関係などが紹介されている。

●目次
第1章 看護過程
哲学的信条／看護の機能と予防のレベル／看護過程／要約／ディスカッシ
ョン
第2章 自己の出現
乳児期：誕生-1歳半／幼児期前期：l
歳半-3歳半／幼児期後期：3歳半～
7歳／学童期の子供：7歳-12歳／
青年期： 12歳-19歳／成人期／中年（壮年）期／老年期／ディスカッション
第3章 自己成長の過程
自己認識の特質／ポディイメー ジ／自
己理念／自己概念／自尊感情／自己への影響／健康な人格／看護と自己認識／ディスカッション

第4章 コミュニケ ー ション過程
コミュニケー ションの定義／コミュニ
ケー ションのレベル／メタコミュニケ
ー ション／コミュニケーションの一致／
コミュニケー ション過程の検証／コミュニケーション過程における機能的な構成要素／コミュニケー ションに必要な付加的過程／コミュニケー ションのパタ ーン／コミュニケー ション過程に影響する要因／要約／ディスカッション
第5章 治療的コミュニケ ーション
治療的コミュニケー ション技術／非治療的コミュニケー ション／コミュニケ
ーションの障害（バリヤ ー ）／コミュニ
ケー ション技術の獲得／クライエント—
ナ ース コミュニケー ションの評価／
要約／ディスカッション

クライエンドナ ー ス関係：
理論的概念
支援関係／信頼の概念／共感の概念／ケアリングと愛情の概念／希望の概念／自律性と相互性の概念／要約／ディスカッション
第7章 支援関係の過程
相互作用の準備段階／導入またはオ
リエンテ ー ション段階／維持または作用段階／終結段階／要約／ディスカッ
ション
第8章 小グル ープとグル ー ププロセスの力動：概観
グル ー プの様式／力動的なプロセスとグル ー プの発展段階／ナ ー スの活用／要約／ディスカッション
第6章● 85頁216図28写真6表14 1999定価（本体2,900円＋税）〒400 [ISBN4-260-33039-X]

ペプロウ看

と看護週程

看護実践における対人関係理論

THEORETICAL FOUNDATIONS OF NURSING

Selected Works Hildegard E.Peplau
編集 アニタオトゥ ール シェイラR. ウェルト訳 池田明子・小口 徹•川口優子・小林 信•吉川初江・尾田葉子

著 ガートル ー ド・トレス
監横尾京子・田村やよひ•高田早苗

対人関係理論を看護理論として確立した偉大な先駆者ペフロウの精
選された論文集。1952年に発表された「人間関係の看護論」（日本
語訳版、1973年医学書院刊）は看護の最初の科学的文献とされている。その後の40年の膨大な著述の中から 、 2人の弟子が代表的な23論文を選んで編集。「精神課看護の母」と呼ばれる不世出の看護
理論家の全貌を知るための絶好の看護理論集。

ナイチンゲ ー ルからワトソンにいたる17の代表的な看護理論とそれらの科学的基盤となった他領域の理論を、環境理論、ニ ー ド
理論、 システム理論、 相互作用理論という4つのカテコリ ー に分類し、それぞれの内容を分析•比較・評価したうえで、実際の看護過程への適用をはかったもの。

● A5頁352 1996定価（本体4,300円＋税）〒400 [188N4-260-34227釘● A5頁264図54表58 1992定価（本体3,800円＋税）〒400 [ISBN4-260-34067-0J

INTERPERSONAL THEORY IN NURSINGw.

医学書院 ;113-8719東京都文京区本郷5-24-3 (販売部） TEL0認817-5657 FAX 03-3815-7804-mail sd@igaku-shoin.co.jp

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振替00170 9-96693
如