お役立ち情報をお届けする情報誌［リーチ］
2020.
SpringNo.

3

CONTENTS
特 集 ■ 2020年診療報酬改定

01～07●はじめに ●働き方改革の推進と医療従事者の負担軽減 ●ポリファーマシー対策と薬薬連携の強化●救急医療と急性期医療体制への評価 ●回復期医療体制への実績評価と厳格化●算定要件に係る指定薬剤の扱い ●保険薬局における調剤報酬の概要（第3回） 調剤業務のあり方について
連 載 ■ 薬剤師の法的パラダイム

08

2020年診療報酬改定にみる医療従事者と医療機関への期待～病院・診療所・病院薬剤部・保険薬局～
2020年3月5日、診療報酬改定の内容が官報で告示された。2020年診療報酬改定に示された医療従事者並びに医療機関に寄せられる期待、求められる役割について、病院・診療所・病院薬剤部・保険薬局のそれぞれにおける話題を概説する。

高崎健康福祉大学
健康福祉学部
医療情報学科准教授

木村 憲洋③医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステム

はじめに

ここ10年間の改定は、医療機能の分化と強化、連携と2020年の診療報酬改定のポイントは、①医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進、②患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現、③医療機能の分化・強化、連携と地域包括ケアシステム、④効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上、という基本的視点を4つの柱として構成されています。
今回の診療報酬改定において働き方改革への対応は必須と思われていますが、どのような対応となったのでしょうか。
①医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進

改定における働き方改革は、非常勤を2名組み合わせ

ることによる常勤への換算の変更と夜勤などへの手厚い配置、記録類の削減などが中心となっています。

いったことが中心となってきました。地域包括ケアシス
テムを充実させるために連携に関する点数が充実しています。
また、精神科に関する在宅療養を支援するような診療報酬点数が充実した形です。
④効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上

後発医薬品の割合が高くなり、次への対応としてバイオシミラー（バイオ後続品）への対応、
ポリファーマシーへの対応、医療機関と保険薬局の連携に対する対応がな
されています。
改定に対する内容は、
これまでの方針が変更となるような大きな改定項目はなく小さい変更項目が多く、地味ですがしっかりとした改定内容ではないでしょうか。

②患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現外来の機能分化による大病院への紹介状がない患者のアクセス制限と治療に対するアウトカム（結果）の視点でのインセンティブ、在宅療養における課題である肺炎や栄養失調での入院への対応、院内と院外の薬剤師の連携への対応がなされました。

働き方改革の推進と医療従事者の負担軽減
働き方改革推進に向けた３つのポイント

働き方改革における改定の主なポイントは、①週3日かつ22時間以上、②専従から専任への読みかえとタスク
シェアリング、③研修や記録の合理化です（P.2 図1）。

https://www.daiichisankyo-ep.co.jp01今改定における働き方改革は、医療従事者の負担軽減

師の一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研に対する対策というより、医療需要増加への対応として、修を終了した常勤看護師が実施しても差し支えないもの

医師や看護師の仕事がこれまでより大変にならないようとする。」が追加されました。施設基準は、「 麻酔を担当すにするための対策といった色合いが濃いと感じられます。

る医師の一部の行為を、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合にあっては、当該研修を修了した常勤看護師が1名以上配置され①週3日かつ週22時間以上

施設基準上で週3日かつ週22時間以上の非常勤複数を組み合わせることで常勤として取り扱うこととされましていること。」
です。規定されている適切な研修とは、特定行為研修のことです。

た。
これからこのパターンで施設基準が定義されていくこ

特定行為に関する研修制度は、2025年に向けて在宅ととなることが想定されるため、診療報酬改定後は、施設

医療などの推進を図っていく上で医師や歯科医師の判断基準を確認する時に、常勤の読みかえが可能かチェックを待たずに、手順書などにより、一定の診療の補助を行う

することをお勧めします。今回の施設基準の中で常勤とし看護師を養成し、確保していくためのものです。そして、そて定義されている項目は、実質的に緩和されていることとの行為を特定して手順書により実施する場合の研修制度なります。 病院経営においては施設基準をクリアしやすが作られています。特定行為は、38に分類されています。

くなるためプラスとなり、働く医療従事者からすると多様この中で、周術期に関する呼吸器の気道確保や人工呼吸な働き方ができる機会が生まれます。
ただし、優遇される器、動脈血液ガス、栄養及び水分管理に関する薬剤投与、のは、医師や認定看護師が中心となります。

術後疼痛管理、循環動態に係る薬剤投与の関連の区分別②専従から専任への読みかえとタスクシェアリング

科目の研修を修了することで医師の一部の行為を行うこ

これまで専従とされていた施設基準の医療従事者の配とが可能となります。

置基準が専任で算定可能となったり、常時配置であった

また、総合入院体制加算を算定するためには、「医療従

医療従事者の配置基準も緩和されました。
これによりこれ事者の負担軽減及び処遇改善に資する計画」
を策定しなまで算定が難しかった施設基準の届出が可能となる医療ければなりません。その中に、「特定行為研修修了者であ機関も増加すると思われます。
また、特定行為研修を修了

る看護師複数名の配置及び活用による病院勤務医の負した看護師の活用についても施設基準などに明記されま担軽減」という項目が追加されました。

した。
これにより医師の一部の行為を行うというタスクシェ

このように特定行為研修が修了した看護師の配置が医アリングが本格的に始まります。

師の負担軽減のために施設基準として規定されることは③研修や記録の合理化

大きなこととなります。

が変わらなければ研修をしなくても良いとされたり、他の施設基準が大きく緩和

これまで研修で必須とされた医療制度については制度

研修と一緒に行っても良いとされました。
また、必須とされ

超急性期脳卒中加算は、施設基準緩和のために医療従ていた記録についても必要がなくなった部分もあります。

事者の常時配置が大幅に緩和されました。
これまで薬剤

日々の業務から記録が合理化されていくことは、必要な記師や診療放射線技師、臨床検査技師を常時配置していな録とそうでない記録について考える機会となります。

ければならなかったものが、常時検査などができる体制が整っていれば良いこととなりました。
これにより、院内で待看護師の特定行為と診療報酬

個別の項目で見ていくと、麻酔管理料（Ⅱ）と総合入院体制加算に特定行為研修を修了した看護師の活用に関
麻酔管理料（Ⅱ）
では、算定要件に「麻酔を担当する医働き方改革におけるキーワード
研修や
記録の
合理化
専従から
専任へ

ります。
ちなみに、点数はこれまでの12,000点から10,800
点へと10％下がっています。
働き方改革の診療報酬改定への適用は、医療従事者のする項目が追加されました。

図1

機せずとも、
オンコールによる呼び出しでの対応で良くな負担軽減というよりは施設基準の緩和という形になっています。診療報酬改定後に施設基準のチェックをしてみると算定できる項目が増えているかもしれません。

ポリファーマシー対策と薬薬連携の強化
週3日かつ22時間以上入退院の支援の充実

入院から退院まで地域と連携していくための加算として入退院支援加算がより充実しました。入退院支援加算の入院時支援加算に対して変更があり、さらに総合評価加02算100点が廃止され、入退院支援加算の加算である総合類以上の患者については、薬剤が変更になっている場合、機能評価加算50点として再編されました（図2）。入院時「薬剤総合評価調整加算100点＋退院時薬剤情報管理指支援加算1はア～クまで、入院時支援加算２、「ア 身体的・導料90点＋退院時薬剤情報連携加算60点」
で250点が算

社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握」「 イ 入院

定できます。2種類以上減薬していれば、薬剤調整加算150

前に利用していた介護サービス又は福祉サービスの把点がさらに加算され400点となります。

握」「ク 入院生活の説明」の3つを行えば算定できます。全て行うことで算定が可能となります。

このように考えると入院支援センターへ薬剤師を配置し、服薬の確認などを行ってもらうと入院時支援加算1も総合機能評価加算については、
これまで介護保険にお算定しやすくなるのではないでしょうか。

けるサービス給付を受ける人が入院する時点で評価することで算定可能であったものが、入退院支援加算に組み込まれることで退院困難者が対象となるため算定できる対象者が大幅に減ることとなります。

がん化学療法における薬薬連携の推進

地域包括ケアシステムを構築していく上で、病院内の薬局と保険薬局の役割は重要性を増しています。調剤報酬

入院栄養食事指導料の栄養情報提供加算50点は、介の改定は、ものから対人へと移行していく中で、外来の化

護老人福祉施設や介護老人保健施設などの医師や管理学療法を行っている患者に対する薬局間の連携に対する栄養士へ栄養連携を図るために新設されました。
これは加算ができました。

栄養状態が悪く病院へ入院してきた患者が介護施設など

病院は診療報酬点数における第6部の注射の通則におへ戻っても、栄養管理が継続できることを想定しています。

ける外来化学療法加算1のAに対し、連携充実加算150点
が月1度算定できるようになりました。
これは化学療法を実施している患者の治療の目的及び入院時のポリファーマシー対策の強化

入院におけるポリファーマシーに関する点数は充実しま治療の進捗等を文書により薬剤師が提供した上で、患者のした。
これまでの薬剤総合評価調整加算は、簡単に説明す

状態を踏まえて必要な指導を行った場合に加算されます。

ると6種類以上の内服薬を2種以上減少した場合や精神また、①治療の状況等を共有することを目的に提供した病棟であれば4種類以上内服していた抗精神薬を退院日治療の目的及び治療の進捗に関する文書を他の保険医療

までに２種類以上減少した場合に250点算定可能でした。

機関又は保険薬局に提示するよう患者に指導を行うこと、2020年の診療報酬改定では薬剤総合評価調整加算は②他の保険医療機関又は保険薬局から服薬状況、抗悪性100点となり、入院中の患者について、「イ 入院前に6種類腫瘍剤の副作用等に関する情報が報告された場合には、
必以上の内服が処方されていた患者について、当該処方の要な分析評価等を行うこと、③悪性腫瘍の治療を担当する

内容を総合的に評価し、その内容が変更され、療養上必医師の診察にあたっては、
あらかじめ薬剤師、看護師等と連

要な指導等を行った場合」「ロ 精神病棟に入院中の患者

携して服薬状況、
抗悪性腫瘍剤の副作用等に関する情報をであって、入院直前又は退院1年前のいずれか遅い時点

収集し、診療に活用することが望ましい、④療養のため必要で抗精神病薬4種類以上内服していたものについて、当該な栄養指導を実施する場合には管理栄養士と連携を図る

抗精神病薬の処方を総合的に評価し、その内容が変更さこと、の4つの条件を満たしていることとしています。
この加れ、療養上必要な指導等を行った場合」とされました。要算は、保険薬局で算定できる10薬剤服用歴管理指導料のするに、一般病棟などであれば薬剤が変更されれば100

特定薬剤管理指導加算2との係りがあります。

点算定できることとなります。
そして、2種類の薬剤を減少すれば、

図2

入院支援から退院まで
入院前

薬剤調整加算150点が成功報酬として加算可能です。
ポリファーマシーに関連しては、退院時薬剤情報管理指導料
90点に加え、新設で退院時薬剤情報連携加算60点ができました。入院前の内服薬の変更又は中止した患者について保険薬局に対して、患者又は家族の同意を得て、その理由や変更後の患者の状況等を文書により提供した
場合に算定できます。薬剤が6種

入院中

退院

看護師
事務

入院時
支援

社会
福祉士

病院
薬剤師

ケア
マネ

在宅療養へ向けて

管理
栄養士

在宅
診療所

退院

訪問
看護St
保険
薬局

ポリファーマシー解消

総合評価加算 100点
総合機能評価加算 50点

400点

退院時共同指導料２ 400点

入院栄養食事指導料50点
栄養情報提供加算

イ 入院時支援加算1 230点 ロ 入院時支援加算2 200点

薬剤総合評価調整加算 100点
薬剤調整加算 150点

退院時薬剤情報管理指導料
退院時薬剤情報連携加算

90点
60点

［算定要件］
ア 身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握
イ 入院前に利用していた介護サービス又は福祉サービスの把握
ウ 褥瘡に関する危険因子の評価
エ 栄養状態の評価
オ 服薬中の薬剤の確認
カ 退院困難な要因の有無の評価
キ 入院中に行われる治療・検査の説明 ク 入院生活の説明

03救急医療と急性期医療体制への評価

用いた評価とすることとしています。必要度に関するA項
目の選択について合理化され、重症度、医療・看護必要度

地域救急医療体制に対する加算（Ⅱ）とあまり違いは出なくなることと思われます。

救急を頑張る病院に対しては、2018年の診療報酬改定

さらに、A項目１点以上かつB項目3点以上の基準が削から徐々に手厚くなってきました。2020年の診療報酬改除されました。個別の項目については、以下の通りです

定では、救急車の受入が年間で200件、1,000件、2,000（図4）。

件の3段階で算定できる点数が変わってきます（図3）。

【A項目】専門的な治療・処置の免疫抑制剤の管理につい地域医療体制確保加算520点は、加算名の通り地域のては注射のみとされ、内服の2点は取れなくなり医療体制を崩壊させないようにするための加算となります。

ました。
また、救急搬送後の入院については、2日間から5日間へと変更されました。

この加算の趣旨は、救急医療を提供する体制や病院勤務医の負担の軽減、処遇の改善に対する体制が整ってい【B項目】患者の状態と介助の実施という新しい概念で評ることを評価するもので入院初日に加算されます。加算の価が導入されました。
これにより、患者が全介助対象となるのは、急性期一般病棟入院基本料1－6や救命の状態であっても介助を実施していなければB

救急入院料、特定集中治療室管理料、
ハイケアユニット入

項目の点数が積算できないことになります。

院医療管理料などの超急性期から急性期の病棟が対象【C項目】開頭手術が7日間から13日間、開胸手術が7日間から12日間、開腹手術が4日間から7日間、骨の手の中心となります。
施設基準は、対象となる病棟があり、救急用の自動車又術は5日間から11日間、胸腔鏡・腹腔鏡手術は3は救急医療用ヘリコプターによる搬送件数が年間2,000

日間から5日間、全身麻酔・脊椎麻酔の手術2日間件以上としています。
また、病院勤務医の負担軽減や処遇から5日間、救命等に係る内科的治療２日間から改善に資する体制があることとされています。

５日間へとほぼ評価される期間が倍増していま

ちなみに、入院患者が毎年1万人いる病院では、5,200

す。
また新規に、別に定める検査（2日間）や別に定万円の増収となります。体制と結果から評価される加算で

める手術
（6日間）
という項目が追加されました。

あるため施設基準をクリアするために大きな投資などをそして、急性期一般入院料１の重症度、医療・看護必要

必要としませんので、加算の算定はそのまま利益へとつな度については、（Ⅰ）がこれまでの30％から31％、
（Ⅱ）が

がります。

25％から29％へと変更となりました。

救急車の受入の200件以上と1,000件以上の加算は、今回の重症度、医療・看護必要度の評価基準の変更は、

夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算

C項目の評価される期間が長くなったため外科系の病院に係わっています。2018年に200件以上の救急車などのでは朗報であることは間違いないでしょう。

受入をしている病院に対して救急搬送看護体制加算が創設され、2020年の診療報酬改定で1,000件以上の受入が評価される基準ができました。
救急搬送看護体制加算は、
これまでの200点から救急搬送看護体制加算1の400点（救急車などの受入1,000件
以上）と救急搬送看護体制加算2の200点（救急車などの受入200件以上）となりました。
こちらの加算は、夜間や休

図3

（年間）
2,000件以上

地域医療体制確保加算
５２０点

1,000件以上

救急搬送看護体制加算１
４００点

200件以上救急搬送看護体制加算２
２００点

日の救急車の受入について評価されるため算定できる件数は限定的となっています。

重症度、医療・看護必要度の再評価

いつも診療報酬改定の争点となるのが重症度、医療・救急車などの受入件数に関する評価

図4

は、許可病床数400床以上の病院と特定機能病院では、
急性期一般病棟入院料1－6で届出ている場合は、重症ました。
また、重症度、医療・看護必要度（Ⅰ）においてもA項目（専門的な治療・処置のうち薬剤を使用するものに限る。）とC項目について、
レセプト電算処理システム用コードを
04

夜間休日

重症度、医療・看護必要度の見直し

看護必要度です。今回の診療報酬改定における変更事項

度、医療・看護必要度（Ⅱ）
で評価しなければならなくなり

入院全患者

重症度、
医療・看護
必要度

A項目

B項目

1点以上

3点以上

2点以上

3点以上

C項目

3点以上
1点以上

DPC/PDPSでは、
地域包括ケア病棟入院料について、入院

回復期医療体制への実績評価と厳格化

日ⅡまではDPC/PDPSによる算定をすることとなりました。

地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟においては、算定ができない病院が出てきます。地域包括ケ
ア病棟は、許可病床数400床以上では、2020年4月以降は届出ができません。
また、特定機能病院では回復期リハ

回復期リハビリテーション病棟では実績を評価

回復期リハビリテーション病棟は、図6のように変化します。

ビリテーション病棟を届出することができなくなります。

大きく変化する部分は、回復期リハビリテーション病棟
1と3の実績指数の部分となります。回復期リハビリテー

地域包括ケア病棟では要件を引き上げ

ション病棟1は37から40へ、3は30から35へとリハビリ

地域包括ケア病棟については、地域包括ケア病棟入院

テーションに対するアウトカムがより一層求められるよう

料・入院医療管理料の1と3に関する部分の改定となります。

になります。
このようにアウトカムが求められるようになる

図5のようにこれまで①自宅からの入院が10％以上とと急性期の連携室などは、回復期リハビリテーション病棟

していたものが15％以上、②緊急入院患者数3ヵ月で3人

1への紹介が中心となるでしょう。

以上が6人以上となりました。
また、地域に向けた在宅医

そしてもう1つ大きく変化するのは、患者に対して、入院療に関する取り組みとして、①在宅患者訪問診療料が3ヵ時のFIM及び目標とするFIMについて、リハビリテーション

月で20回以上から30回以上、②病院等からの医療の訪問

実施計画書を用いて説明し、計画書を交付することが求

看護が3ヵ月で100回以上であったのが60回以上、敷地

められます。
このことは患者やその家族からはよりリハビリ

内併設の訪問看護ステーションからの訪問看護が3ヵ月

テーションの結果が求められることとなると思われます。
こで500回以上が300回以上、③新基準として在宅患者訪れからリハビリテーションの結果が出る脳血管疾患などの問リハビリテーション指導料が3ヵ月で30回以上、④介護患者の地域での争奪戦になる可能性があります。

保険法による訪問看護、訪問リハビリテーションの提供がまた、回復期リハビリテーション病棟における管理栄養

介護サービスの提供実績を求める、⑤新基準として退院士の活用も進みます。回復期リハビリテーション病棟1で時共同指導料2の提供が3ヵ月で6回以上となりました。
こは管理栄養士の配置が義務化され、2から6については管れまであった開放型病院共同指導料（Ⅰ）（Ⅱ）の3ヵ月で理栄養士の配置が望ましいと変更されました。
リハビリテーションの実施計画書についても作成が厳し

10回以上という基準は廃止されました。
そして、地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料につくなります。実施計画書は、リハビリテーション開始後原則

いては、全施設基準においてACPの指針策定が算定の要として7日以内、遅くとも14日以内に作成することとなりま件となります。
また、
これまで「在宅復帰支援を担当するした。
これにより、実施計画書について作成日をきちんと者」とされていた在宅復帰担当者が変更となり、入退院支管理しなければなりません。当然ですが、次回の改定で「7

援及び地域連携業務を担う部門を設置し、専従看護師又日以内に○○％」といった基準へと変更されていくことをは専従社会福祉士の配置が求められることとなりました。

想定しなければいけません。

またADL等を参考にリハビリテーションの必要性を判断

診療報酬が改定される度に厳しくなる回復期リハビリ

し、その結果を診療録に記載するとともに、患者またはそテーション病棟は結果を出さなければ診療報酬点数も下の家族等に説明することとなりました。

がり、患者も集まらない状況になっていく予感がします。

図5 地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）
１と３の施設要件
自宅から入院

10％

15％

緊急入院患者数

3ヵ月で3人

3ヵ月で6人図6

回復期リハビリテーション病棟の変化

施設基準

実績指数

回復期リハ137

回復期リハ2
回復期リハ3

30

在宅復帰

7割以上

回復期リハ4

在宅患者訪問診療料

3ヵ月で20回

3ヵ月で30回

訪問看護（医療機関から）
訪問看護療養費（訪問看護St）

3ヵ月で100回、3ヵ月で500回

3ヵ月で60回、3ヵ月で300回

開放型病院共同指導料（Ⅰ（）Ⅱ）
介護保険法による訪問看護、
訪問リハビリの提供
退院時共同指導料2

2つ

3ヵ月で10回
実績要件なし提供実績あり3ヵ月で6回

1736点
1678点

施設基準

実績指数

回復期リハ140

回復期リハ2
2020年

1899点
1841点

30

回復期リハ6

3ヵ月で30回

2066点

患者に対して、入院時FIM及び目標とするFIMについて、
リハ
ビリテーション実施計画書を用いて説明し、計画書を交付

回復期リハ335

回復期リハ4
回復期リハ5
回復期リハ6

経過措置：2020年9月30日

在宅復帰

点数
2129点

7割以上

2066点
1899点
1841点

30

1736点
1678点

管理栄養士
2021/3/31
管理栄養士の配置が望ましい。

在宅患者訪問看護
リハビリテーション指導料

回復期リハ5

点数
2129点

05

算定要件に係る指定薬剤の扱い提供する医療機関の退院調整会議に対する退院時共同指導料が、精神科においても精神科退院時共同指導料1と2として創設されました（図8）。

院外処方にも対応する新たな体系

人工透析については、
より効率化が求められることだけ

でなく、腎代替療法への誘導がなされる改定となりました。
人工腎臓は、慢性維持透析を行った場合1から3のイ、【精神科退院時共同指導料1】

在宅医療を担う保険医療機関が算定する点数となっています。

ロ、ハについては、一律56点下げられています（図7）。月1のイ（1,500点）
は入院患者等が対象となり、精神科の医に12回から13回を1人の患者から算定していることを考師、保健師又は看護師及び精神保健福祉士、必要に応じえると毎月6,720円から7,280円の減収となります。年間て薬剤師、作業療法士、公認心理師、在宅療養担当医療機で考えると100人抱える医療機関であれば800万円以上

関の保険医の指示を受けた訪問看護ステーションの看護の減収となります。
そして、慢性維持透析を行った場合1か師若しくは作業療法士又は市町村若しくは都道府県の担

ら3のイ、
ロ、
ハを算定する場合は、厚生労働大臣が定める当者等が共同指導を行った場合に算定できます。1のロ薬剤であるエリスロポエチン、
ダルベポエチン、院内処方（900点）
は、1のイ以外の患者を対象としています。

されたHIF-PHD阻害剤のいずれかを使用しなければなり【精神科退院時共同指導料2（700点）】

ません。今回、院外処方にも対応するため、ニ、ホ、ヘでの精神病棟の入院中の患者が対象であり、入院中である病院の多職種チームが外来や在宅医療を行う他の保険医算定が新たに規定されました。
腎代替療法については、2018年改定の導入期加算2か療機関の多職種チームとともに患者の同意を得て、退院ら腎移植に関する取り組みについて2年で1名以上として後の療養上必要な説明及び指導を共同で行った上で支いたものが、2020年改定で腎移植に向けた手続きを行っ

援計画を作成し、文書により情報提供した場合に算定すた患者が前年度に3人以上と基準が厳しくなりました。

ることが可能となります。

また、腎代替療法指導管理料500点が新たに創設され別に、精神科に対する外来については、通院精神療法ました。慢性腎臓病の方で医師と看護師が共同で1回30に対して初回算定日の属する月から起算して1年を限度と分以上患者に対して腎代替療法に関する情報提供などをして月1回に250点が加算されることとなりました。

しながら指導した場合に2回まで算定できます。
これにより少しずつ腎移植などが進むかもしれません。

精神科在宅患者支援管理料1から3の改定は、
これまで
精神科在宅患者支援管理料1と2が6ヵ月までの訪問とし一方で、経費的シャント拡張術・血栓除去術18,080点ていたことに対して精神科在宅患者支援管理料3を6ヵ月

は12,000点となるため1件あたり6万円の減収となること

以降に訪問する報酬として再編しました。
これにより訪問が見込まれます。

診療などを6ヵ月を超え長期的に提供することが可能となります。

クロザピンの薬剤料を包括範囲から除外

精神科身体合併症管理加算についても、7日まではこれ精神科における2020年の診療報酬改定は、在宅医療までの450点を変更せず、8日から10日以内225点としてにおける患者の受入に対して充実した改定ともいえます。

いたものを、8日から15日まで300点とし、加算される日数

病院から患者が退院するにあたり、病院と在宅医療を
図7を伸ばし点数も上げています。
そして、2020年改定においてポイントとな

人工透析

人工腎臓
1 慢性維持透析を行った場合1

人工腎臓
1 慢性維持透析を行った場合1

るのは、入院においてクロザピンの薬剤を使

イ 4時間未満の場合

1,980点

イ 4時間未満の場合

1,924点

ロ 4時間以上5時間未満の場合

2,140点

ロ 4時間以上5時間未満の場合

2,084点ハ 5時間以上の場合

2,275点ハ 5時間以上の場合

2,219点

ニ 4時間未満の場合（イを除く。）

1,789点

ホ 4時間以上5時間未満の場合（ロを除く。） 1,958点

2 慢性維持透析を行った場合2

料1の精神科急性期医師配置加算における算定のアウトカムとして使用されている点で2,093点す。
クロザピンの導入において国が力を入れていることがわかる診療報酬改定です。

2 慢性維持透析を行った場合2

1,940点

イ 4時間未満の場合

1,884点

ロ 4時間以上5時間未満の場合

2,100点

ロ 4時間以上5時間未満の場合

2,044点ハ 5時間以上の場合

2,230点ハ 5時間以上の場合

2,174点

ニ 4時間未満の場合（イを除く。）

1,758点

ホ 4時間以上5時間未満の場合（ロを除く。） 1,918点
ヘ 5時間以上の場合（ハを除く。）

2,048点3 慢性維持透析を行った場合3イ 4時間未満の場合

1,900点

イ 4時間未満の場合

1,844点

ロ 4時間以上5時間未満の場合

2,055点

ロ 4時間以上5時間未満の場合

1,999点ハ 5時間以上の場合

2,185点ハ 5時間以上の場合

2,129点

ニ 4時間未満の場合（イを除く。）

1,718点

ホ 4時間以上5時間未満の場合（ロを除く。） 1,873点
ヘ 5時間以上の場合（ハを除く。）

06

対象外となることや、精神科急性期病棟入院

ヘ 5時間以上の場合（ハを除く。）

イ 4時間未満の場合

3 慢性維持透析を行った場合3用する場合には、入院の自宅移行率の計算

2,003点図8

精神科における在宅との連携
病院

精神科退院時
共同指導料2

共同指導

在宅医療を担う
保険医療機関精神科退院時
共同指導料1

後発医薬品調剤体制加算と内服薬の調剤料見直し

保険薬局における調剤報酬の概要

後発医薬品調剤体制加算については、調剤数量割合

75％以上が18点から15点に下がり、80％以上が22点で保険薬局に対する診療報酬改定は、厚生労働省の薬剤変わらず、85％以上が26点から28点へと上がりました。

師の対人への移行がより強いものとなっています。

調剤料については、1剤につきこれまで７日分以下の部
分は1日5点が1回28点、8日以上14日以下が1日4点が1

調剤基本料

まずは、調剤基本料は、
図9のようになりました。

回55点、15日分以上21日分以下67点が1回64点、22日

調剤基本料2は、新たに特定の医療機関からの処方箋分以上30日以下78点が1回77点となり、31日分以上1回86点の点数については変更がありませんでした。

受付割合が95％以上を超える薬局の処方箋の1月あたりの受付回数が1,800回を超える場合は調剤基本料2（26

調剤料については、処方された14日分を調剤するとこ点）、同一グループ内全体で3万5,000回を超える場合でれまで63点算定できたものが55点となることとなりまし特定の医療機関からの処方箋受付割合が95％以上の場た。通常の処方パターンを考えると地味ではありますが、合を調剤基本料3イ（21点）、同一グループ内で40万回を経営に影響を与えることは間違いありません。

超える場合で特定の医療機関からの処方箋受付割合が85％以上は調剤基本料3ロ（16点）となりました。
さらに、

オンライン服薬指導の導入

特別調剤基本料は2点マイナスとなり9点とされました。
これまでの調剤基本料3イの4万回から3万5,000回へ薬剤服用歴管理指導料は、
オンライン服薬指導が導入されました。

の引き下げの影響は中堅の保険薬局へ影響を与えるもの

薬剤服用歴管理指導料の情報通信機器を用いた服薬指と思われます。

導を行った場合43点を算定することが可能となります。

調剤基本料の地域支援体制加算については、調剤基本

このオンライン服薬指導を算定するには、施設基準の料1を算定する薬局において、①麻薬及び向精神薬取締届出が必要となります。
また、患者全員にできるのではな

法第三条の規定による麻薬小売業者の免許を受けている

く、
オンライン診療料を算定した患者に対して服薬指導をこと、②在宅患者に対する薬学的管理及び指導の回数12行うことになるため算定対象は限定的と思われます。

回以上として連携した場合や同等の業務を行った場合を医師によるオンライン診療料を算定できる患者とは、特含む、③かかりつけ薬剤師指導料又はかかりつけ薬剤師

定疾患療養管理料などオンライン診療が算定可能とされ包括管理料に係る届出を行っていること、④患者の服薬る患者と2020年診療報酬改定で新たに対象となった慢

情報等を文書で医療機関に提供した実績12回以上、⑤薬

性頭痛の患者となります。
このように考えると対象となる剤師研修認定制度等の研修を修了した薬剤師が地域の患者が少なく、オンライン服薬指導は慢性頭痛の患者が多職種と連携する会議に1回以上出席、と上記の5つのうターゲットとなるのかもしれません。

ち4つ以上を満たすこととされています。
調剤基本料1以外の薬局については、
これまでの算定

がん患者に対する薬薬連携の加算算定

要件8つの項目については変更がなく、9番目に薬剤師研

薬剤服用歴管理指導料には、がん患者に対する薬薬連携修認定制度等の研修を修了した薬剤師が地域の多職種の加算として特定薬剤管理指導加算2（100点）
が算定できと連携する会議に薬局として5回以上出席する、という項

ます（図10）。患者のレジメンの情報を活用し、患者への副目が加わり9つの項目になり、この中から8つ以上を満た作用対策の説明や指示療法に係る薬剤の服薬指導等を実すことで算定が可能となります。ただし、前回同様に調剤施するためです。
保険医療機関が実施する抗悪性腫瘍剤の基本料1以外の薬局が算定することは至難の技であること

化学療法に係る研修会に薬局に勤務する薬剤師の少なくとには変わりありません。

も1名が年1回以上参加していることなどが条件となります。

図9

保険医療機関で開催される研修会は、外来化学

調剤基本料改定による追加

100％
95％

処方箋の集中率

調剤基本料226点

85％

療法加算1のAの連携充実加算とも係ってくるため改定による追加
調剤基本料3イ 調剤基本料3ロ
21点
16点

重要な研修となります。
図10

外来化学療法患者の薬薬連携

70％

調剤基本料142点

1,800回 2千回

病院

外来化学療法加算1A
連携充実加算150点
4千回

3万5千回

4万回

情報
共有

保険薬局
10薬剤服用歴管理指導料
特定薬剤管理指導加算2 100点

40万回

07

連

載

薬剤師の法的パラダイム

第3回

薬剤師として知っておくべき、おさえておきたい法律を紹介します。
日常業務において、薬剤師がどのように行動すべきかを考えます。

調剤業務のあり方について

薬剤師・弁護士赤羽根 秀宜質問2019年4月に、「調剤業務のあり方について」（薬生総発0402第1号 平成31年4月2日 厚生労働省医薬・生活衛局総務課長）
において、調剤業務に関する薬剤師以外の者に実施させることが可能な業務の基本的な考え方が示されました。
この通知の運用等について気を付けるところを教えてください。
POINT

1

調剤業務のあり方についてご質問のとおり、本通知により、薬剤師以外の者に実施させることが可能な業務の基本的な考え方が示されました。本通知
は、病院、診療所、薬局という施設に関する限定はなく、薬剤師にかかる調剤業務、すなわち薬剤師法19条の解釈について示した通知であるため、病院、薬局等にかかわらず薬剤師は意識しておく必要があります。
本通知で示された業務については、
これまで行えなかったものが行えるようになったという理解ではなく、
これまで、はっきりしなかった行政の解釈が示されたものだと考えます。
これまでも各病院、薬局等において、各自の判断で行われてきた業務もあるのではないでしょうか。
もっとも、本通知の運用等について一定の要件等が示された以上、この通知に沿った運用を行う必要はあります。
また、本通知は、「薬剤師の行う対人業務を充実させる観点」から示したとしており、単なる業務効率のためではなく、本通知にした
がった運用をした上で、対人業務を充実させるという意識も重要で
しょう。
そして、
ここで示された業務を行うとしても、最終的な責任は薬剤師としている点も重要になります。仮に薬剤師以外の者に業務の一部を行ってもらうとしても、薬剤師の指示確認が求められており、最の品質等に影響がなく、結果として調剤した薬剤を服用する患者に危害の及ぶことがないこと。
・当該業務を行う者が、判断を加える余地に乏しい機械的な作業であること。
具体的な業務の運用を考えるにあたっては、薬剤師の指示・最終的な確認は必須であり、それに加えてここに示される3要件を充たす業務となっているかという観点から考えなければなりません。
本通知が出たからといって、業務フローも考えずに例示されている業務は薬剤師以外の者でもOKということでは問題があります。
また、一方でこの例示された業務だけが可能なわけではありません。
判断するにあたっては、
この要件を充足できる運用や業務であることがポイントになります。
（平成
なお、「薬剤師以外の者による調剤行為事案の発生について」
27年6月25日付薬食総発 0625第1号厚生労働省医薬食品局総務課長通知）に基づき、薬剤師以外の者が軟膏剤、水剤、散剤等の医薬品を直接計量、混合する行為は、たとえ薬剤師による途中の確認行為があったとしても、引き続き、薬剤師法第19条に違反すること。」とされており、
これらの薬剤のようにあとで薬剤師が確認するのが困難な再現性のないものについては、上記3要件を充たさないこととなります。

終的な責任は薬剤師が引き続き負うこととなります。対人業務の割合が増加したとしても、薬剤の提供は薬剤師の重要な責務であり、この責任は薬剤師が引き続き担っていくという考えと同様と考えられ
ます。

POINT

3

調剤に該当しない行為
そのほか、本通知は、調剤に該当しない行為として取り扱って差し支えない業務として「納品された医薬品を調剤室内の棚

薬剤師以外の者に実施させることが可能な業務に納める行為」等の例示を示しておりますが、どのような形態でも問本通知では、薬剤師以外の者が実施して差し支えない業務とことがないよう医療安全等の観点から適切な管理体制の構築が求

POINT

2

して、
「処方箋に記載された医薬品（PTPシート又はこれに準ずるものにより包装されたままの医薬品）の必要量を取り揃える行為」「当

題ないとしているわけではなく、適切な管理体制のもととされている点に注意を要します。
このような業務においても、患者に危害が及ぶ
められます。

該薬剤師以外の者が薬剤師による監査の前に行う一包化した薬剤の数量の確認行為」
を例示しています。

POINT

しかし、
これらの業務についても、単純にこの業務を行えるとしているのではなく、あくまで下記の要件を充たすことが前提となってい

研修等
また、ルール違反等が起こらない体制の整備も必要である点に注意が必要です。

り、手順書等についても適切に整備し運用することを要します。
さら

1られています。業務に関する内容はもちろんですが、法的な観点から調剤に最終的な責任を有する薬剤師の指示に基づき、以下のいずれも満たす業務を薬剤師以外の者が実施することは、差し支えないこと。なお、
この場合であっても、調剤した薬剤の最終的な確認は、当該薬剤師が自ら行う必要があること。

・当該薬剤師の目が現実に届く限度の場所で実施されること。
・薬剤師の薬学的知見も踏まえ、処方箋に基づいて調剤した薬剤

赤羽根 秀宜あかばね ひでのり

084に、薬剤師以外の者に対する薬事衛生上必要な研修の実施も求めみれば、医薬品、調剤にかかる法令の理解、薬局や薬剤師の責任、個
人情報の取り扱い、医療に関する倫理等は必要と考えます。
なお、通知には言及はありませんが、薬剤師の指示と責任のもと行うことが前提となっているため、薬剤師もこの通知に従った運用の注意点について、研修等で理解をしておく必要があるでしょう。

1975年生まれ。97年、帝京大学薬学部卒。約10年間、調剤薬局で実務経験を積む。2005年、東海大学法科大学院入学。08年、同大学院卒業。
新司法試験合格。09年、最高裁の司法修習を終了。第二東京弁護士会に登録。中外合同法律事務所に入所。
No.3
2020.Spring

発行 ： 第一三共エスファ株式会社 東京都中央区日本橋本町3-5-1 〒103-8426
編集・制作 ：メディカルクオール株式会社

EPALL1T04401-1
2020年3月作成