労働者災害補償保険

一人親方特別加入新規申込書 兼労働災害総合保険（上乗せ労災保険）加入依頼票【令和 6 年度】

協会整理番号

ﾌﾘｶﾞﾅ

性別氏※事務局記入欄□S・H

生年月日名．．．．．
※在日外国人の方は、住民票記載 の「通称名」可。

〒男性・□ 女性

年月国籍

日本

携 帯 電 話

－－

所属先電話

－－

・日生

日本以外

-

自宅住所

－

自宅電話

－

□□□□

所 属 先職種

主に【建築工事作業】●下記のいずれかの業務に従事したことのある方は「有」を、ない方は「無」に○を必ず付けてください。
「有」の場合は、下記㋐㋑の欄にもご記入ください。（加入時健康診断が必要となる場合があります）
特特定業務 ㋐ ｢有｣の場合：㋑ 「有」の場合：
特 定 業 務特定業務従事期間（通算）
作業に用いる工具・薬品などの有・無
定業務記
入欄① 粉じん業務（ｱｽﾍﾞｽﾄを含む) 有・無年

月 ～現在迄

年

月間② 有機溶剤業務

有・無年

月 ～現在迄

年

月間③ 振動業務有・無年

月 ～現在迄

年

月間④ 鉛 業 務有・無年

月 ～現在迄

年月間

健康診断受診希望病院（実施機関名簿から選んでご記入ください）

運転免許証のコピーを貼りつけてください。
本人確認のために必要です。住所変更等をされている場合は、裏面のコピーも貼りつけてください。
●運転免許証の住所変更をされていない方は…
●運転免許証をお持ちでない方は…
国民健康保険証（氏名・生年月日・住所の印字されているものに限ります）、住民票（３か月以内発行のもので、マイナンバーの記載されていないもの）のうち、どちらかのコピーを１つと、顔写真付きの身分証明書のコピーの２点をつけてください。
★外国人の方は在留カード両面のコピーが別途必要★ 通称名でご加入をご希望の場合は、通称名が確認できる住民票が別途必要になります。※運転免許証等に記載がある場合は不要です。

給付基礎日額円※加入年度の翌々年度以降は日額変更可能です。

金額（円）

政府労災 ①
年間保険料
協会加入金 ②

加 入 月
月

5,000
6,500
3,850

協会年会費 ③
委託手数料 ④※1～3 月加入は0円

上乗せ労災保険 ⑤（年 払 い）月①＋②＋③＋④＋⑤合計

私は、請負で建設の事業を行う一人親方（対象被保険者区分は「特別加入者」）です。労働者災害補償保険一人親方
特別加入制度（兼労働災害総合保険（上乗せ労災保険））について、裏面「誓約書」記載事項を誓約・遵守するとともに、「一人親方特別加入のご案内」及び裏面「重要事項説明書」並びに「労働災害総合保険(法定外補償条項)のあらまし」を確認し、下記契約事項を了承しましたので、本申込書記載のとおり、加入申込みをいたします。
記

有効期間

令和年月日 ～ 令和 7 年 3 月 31 日までの間（労働基準監督署に特別加入を申請した日の翌日から 30 日以内の希望する日）【労災総合保険（上乗せ労災保険）（引受保険会社：東京海上日動火災保険株式会社）への加入にあたってのご注意】
1. ご契約期間（保険期間） 令和
年
月 1 日 16 時～ 令和 7 年 4 月 1 日 16 時までの間
2. 本紙の記載事項は、全項目が告知事項となりますので、事実を正確にお申し出ください。
3. 記載事項（告知事項）が事実と相違する場合には、ご契約を解除させていただくことがあり、解除前に発生した事故による損害に対しても保険金をお支払いできません。詳しくは、重要事項説明書をご覧ください。
4. 労災総合保険（上乗せ労災保険）に関しては、他に同種の補償を受けられる他の保険契約はありません。

愛知県建設厚生協会 御中
申込日：

令和年

月

裏面の誓約書、重要事項説明書を必ず確認してください
日

加入申込人

ご

署 名

※ 記入内容をご確認の上、必ず、加入されるご本人様がご署名ください。（ゴム印不可）
※ 加入される方が未成年者の場合は、親権者の同意が必要です。下記にご署名・ご捺印をお願いします。
親権者（続柄事務処理欄

領 収 日／入 力□ 父 ・ □ 母 ）

確 認

送付日／





窓口 ・ 郵送 / ： 本人・家族・所属先・（現金 ・ 振込 / ： 本人・家族・所属先・（領収書送付先 : 本人・所属先・（Ｐ送付先/・ ㊞← スタンプ印不可））

）

Ｍ

確 認

申 請 日／

一人親方事業者団体 愛知県建設厚生協会 入会誓約書・重要事項説明書【 誓約書 】

１．私は、暴力団、暴力団員、暴力団員等（愛知県暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう）、暴力団関係企業・団体、またはこれらの密接交際者、および民事・行政問題に関し、違法な行為、不当な要求を行った履歴のある集団または個人（以下、「反社会的勢力」という。
）ではありません。
２．また、今後、私と「反社会的勢力」との関わりが認められた場合は、貴協会との一切の契約の解除に応じ、損害賠償の請求もいたしません。
３．本入会申込は、「反社会的勢力」が利用することを前提としたものではなく、貴協会が必要と認める場合、本入会申込書記載事項につき、外部専門機関に照会することを承諾します。
４．建設作業に従事する際には労働安全衛生法・労働安全規則等の関係法令を遵守し、安全衛生には充分注意いたします。
５．氏名・住所・職種等、表記申込書記載事項に変更を生じたときは、速やかに貴協会に連絡いたします。
６．貴協会規約及び誓約事項並びに契約事項等に違反した場合に解除等の処分を受けても異議の申立てはいたしません。
以 上【 重要事項説明書】

１．下記に該当する場合は、一人親方事業者団体 愛知県建設厚生協会（以下、「当協会」という）への入会お申込みをお断りさせていただきます。また、入会後に該当することが判明した場合は、その日をもって解除させていただきます。
①入会の目的が保険金を不正に受給する目的などの公序良俗に違反するものであると当協会が判断した場合②暴力団、暴力団員（暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者を含む）、暴力団準構成員、暴力団関係企業その他の「反社会的勢力」に該当する場合③当協会規約の会員加入条件（愛知県並びに隣接県(岐阜、三重、静岡、長野の各県)に居住または勤務し、建設事業に従事する一人親方及びその家族従事者）を満たさない場合④その他、会員として不適当であると当協会が判断した場合
２．所轄労働基準監督署（以下、「監督署」という）への労働者災害補償保険法（以下、「労災保険」という）の加入申請手
続きは、当協会への「一人親方特別加入新規申込書」の提出と、保険料、加入金、年会費、委託手数料等の全額納入が確認できた後に開始します。労災保険の給付基礎日額は、実際の所得に見合った日額を選択してください。なお、労災保険上の補償開始日は最短の場合で当協会が監督署へ加入申請書類を提出した日の翌日となります。ただし、災害その他止むを得ない事情により、監督署への加入申請手続きができなかったときは、労災保険の補償開始日が遅れることがあります。加入申請日以前の労災事故に関しては、一切給付請求できません。遡っての保険加入も一切できません。
３．加入申込みの際は、氏名・生年月日・現住所が確認できる運転免許証や住民票等のコピーを必ず添付してください。
また、緊急連絡先となる自宅電話番号と携帯電話番号についても明記してください。なお、添付資料は本人確認のみに使用し、表記申込書記載の個人情報は、①特別加入申請手続き ②労災保険給付手続き（監督署へ電話番号を伝えることがあります。） ③上乗せ労災保険給付手続き ④年度更新手続き に利用します。個人情報は適正に管理し、会員の同意なく第三者に提供することはありません。詳細は、個人情報取扱規程に定めます。
４．銀行振込の際の振込人名義について、法人名・屋号等で振り込みをされる場合は、その旨を事前にお知らせください。
ご連絡がありませんと、振込の本人確認ができず、加入手続きが遅れることがあります。
５．加入手続きの際に、「一人親方特別加入新規申込書」の提出遅延（記入もれ、印もれ等を含む）、保険料等のお支払い遅延、前項の振込確認遅延、または、第２項ただし書き記載の災害その他止むを得ない事情により、監督署への加入申請が遅れた場合、それにより発生した損害等に関して、当協会は一切責任を負いません。
６．特定業務加入時健康診断が必要な方において、自己の都合により健康診断を受診されない場合は、一人親方特別加入の加入は取消になります。この場合は、当協会の加入金、年会費および委託手数料の返金には一切応じません。政府労災年間保険料については、振込手数料を差し引いた上で返金いたします。
７．当協会では１名につき、新規加入時に加入金 5,000 円、年会費 6,500 円、委託手数料 3,850 円をいただきます。年会費、委託手数料は労災保険の年度（４月～翌年３月迄）毎に納入していただきます。ただし、年会費については、１～３月の新規加入時に限り初年度は０円とし、直後の年度更新時に規定の金額をいただきます。
８．下記に該当した場合は、速やかに当協会までご連絡ください。ご本人が連絡できない状態にある場合は、代理人の方でも結構です。ご連絡がない場合は、労災保険上の補償を受けられなくなることがありますのでご注意ください。なお、ご連絡がなく各種変更手続や申請手続ができなかった場合に生じる損害等に関して、当協会は一切責任を負いません。
①業務上又は通勤途上において、けがをしたとき、死亡したとき、その他の要因により死亡したとき②労働者を年間１００日以上使用している、又は使用する予定がある場合（アルバイト・手伝いを含む）③住所を移転したとき（当協会の業務範囲を越えて移転した場合は脱退になります）④職種を変更したとき、または、建設業でなくなったとき
９．当協会に加入した後、年度更新時に、給付基礎日額の変更（加入後 1 年以上経過）、上乗せ労災保険をつける・つけないの選択をすることができます。年度更新手続きをされる際に所定の手続きをしてください。
10．年度更新の書類は、毎年２月に当協会より郵送いたします。当協会が指定する期日までに更新書類の提出と保険料等の納付を完了してください。更新されない場合は、その旨を必ず当協会までご連絡ください。
11．年度更新において、下記に該当する場合は、加入者の同意なしに当協会の判断によって解除手続きを取らせていただ
きます。あらかじめご了承ください。
①ご登録の住所にお送りした年度更新書類が宛先不明等で戻り、電話連絡もつかないとき②指定期限内に、年度更新の手続きをしていただけないとき③日本国内外を問わず法令に違反し、当協会が解除手続きを取ることが妥当であると判断したとき④その他、会員として不適当であると当協会が判断したとき
12．脱退および解除の場合は、その理由の如何を問わず、既納の加入金、年会費、委託手数料の返還請求には応じられません。ただし、所定の脱退手続きをしていただいた場合は、政府労災年間保険料につき、脱退月の翌月～３月までの保険料を精算し、振込手数料を差し引いた上でお返しいたします。
13．脱退後、再加入される場合は、「新規加入」となり、再度、新規加入手続きが必要になります。
ただし、第１項①～④に該当したことにより解除したときは、再加入をお断りさせていただきます。
以 上