Volume 43 Number 2 June 2020

［43巻 2号］

ISSN 2189-6100

目
−原

次

著−

知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て─ 中学生までの子どもを育てる経験 ─

163

名古屋市立大学大学院看護学研究科博士後期課程

加

藤

ま

り

名古屋市立大学大学院看護学研究科

門

間

晶

子

名古屋市立大学大学院看護学研究科

山

口

知香枝

意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス

177

山口大学大学院医学系研究科保健学専攻博士後期課程

礒

山口大学大学院医学系研究科保健学専攻地域・老年看護学講座

堤

山口大学大学院医学系研究科保健学専攻地域・老年看護学講座

永

村
田

由

美

雅

恵

千

鶴

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連189

名古屋大学医学部附属病院看護部

中

山

元

佳

名古屋市立大学看護学部

香

月

富士日

−研究報告−
脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際

199
佛教大学保健医療技術学部

山

本

直

美

千里金蘭大学看護学部

登

喜

和

江

武庫川女子大学看護学部

杉

浦

圭

子

岐阜大学医学部看護学科

日

坂

ゆかり

甲南女子大学看護リハビリテーション学部

山

居

輝

美

四天王寺大学看護学部

岩

佐

美

香

発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程
宝塚大学看護学部

211
西

田

千

夏

小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫

221

将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクト

岡

将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクト

泊

将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクト

遠将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクト

摩

理

祐

子

渡

絹

代

市

川

百香里

将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクト

部

谷

知佐恵

将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクト

赤羽根

章

子

将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクト

叶

谷

由

佳

将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクト

濵

田

裕

子

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

田

i

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析

231

高崎健康福祉大学

小

沼

美

加

群馬大学大学院保健学研究科

京

田

亜由美

高崎健康福祉大学

藤

本

桂

子

高崎健康福祉大学

神

田

清

子

高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

245
富山県立大学看護学部

濵

野

初

恵

金沢大学医薬保健研究域保健学系

稲

垣

美智子

金沢大学医薬保健研究域保健学系

多

崎

恵

金沢医科大学看護学部

松

井

希代子

金沢大学医薬保健研究域保健学系

堀

口

智

子
美

−資料・その他−
テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化

ii

255

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科保健学専攻

辻

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科保健学専攻

吉日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

麻由美
田

浩

二

CONTENTS
Original Papers
The Characteristics of Child-Rearing by Mothers Who Have Autism Spectrum Disorder（ASD）
Without Intellectual Disability:
Experience of Raising Children Under Junior High School

163

Doctoral Program, Nagoya City University Graduate School of Nursing：Mari Kato

Nagoya City University Graduate School of Nursing：Akiko Kadoma

Nagoya City University Graduate School of Nursing：Chikae Yamaguchi
The Process of Enhancing the will of Elderly Individuals with Declined Ability to Communicate andDevelop Assistance Used by Nurses

177

Doctor Course, Faculty of Health Sciences, Yamaguchi University Graduate School of Medicine：Yumi Isomura
Department of Community and Gerontological Nursing, Faculty of Health Sciences,

Yamaguchi University Graduate School of Medicine：Masae Tsutsumi

Department of Community and Gerontological Nursing, Faculty of Health Sciences,

Yamaguchi University Graduate School of Medicine：Chizuru Nagata

The Relationships among Role Stress, Work Overload and Burnout of Nurse Managers

189

Nagoya University Hospital Department of Nursing：Motoka Nakayama
Nagoya City University School of Nursing：Fujika Katsuki

Research Reports
Actual Situation of Nursing Activity of Certified Nurses in Stroke Rehabilitation Nursing

199

Bukkyo University School of Health Sciences：Naomi Yamamoto
Senri Kinran University School of Nursing：Kazue Toki

Mukogawa Women’s University School of Nursing：Keiko Sugiura

Gifu University School of Medicine Nursing Course：Yukari Hisaka

Konan Women’s University School of Rehabilitation Nursing：Terumi Yamai
Shitennoji University School of Nursing：Mika Iwasa

The Process through Which Nurse Reflections Contribute to Nursing Practicefor Children Requiring Developmental Support and for Their Parents

211

Takarazuka University Faculty of Nursing：Chinatsu Nishida

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No. 2

2020

iii

Problems with Medical Fees and Ingenuity for the Management Caught
by Child-Exclusive Home Visit Nursing Stations Managers

221

Japan Society of Nursing Research Working Group：Mari Okada

Japan Society of Nursing Research Working Group：Yuko Tomari

Japan Society of Nursing Research Working Group：Kinuyo Endo

Japan Society of Nursing Research Working Group：Yukari Ichikawa

Japan Society of Nursing Research Working Group：Chisae Toriya

Japan Society of Nursing Research Working Group：Akiko Akabane

Japan Society of Nursing Research Working Group：Yuka Kanoya

Japan Society of Nursing Research Working Group：Yuko Hamada
Care Behavior Analysis of Visiting Nurses for Terminally Ill Cancer Patients andTheir Families Using Participatory Observation

231

Takasaki University of Health and Welfare：Mika Konuma

Gunma University Graduate School of Health Sciences：Ayumi Kyota

Takasaki University of Health and Welfare：Keiko Fujimoto
Takasaki University of Health and Welfare：Kiyoko Kanda

The Process of Using Health Information by Elderly Hemodialysis Patients

245

Faculty of Nursing Toyama Prefectural University：Hatsue Hamano

Faculty of Health Sciences, Institute of Medical, Pharmaceutical,and Health Sciences, Kanazawa University：Michiko Inagaki

Faculty of Health Sciences, Institute of Medical, Pharmaceutical,and Health Sciences, Kanazawa University：Keiko Tasaki

Faculty of Nursing Kanazawa Medical University：Kiyoko Matsui

Faculty of Health Sciences, Institute of Medical, Pharmaceutical,and Health Sciences, Kanazawa University：Tomomi Horiguchi

Preliminary Session
Content Visualization of Advance Directives in Japanese Articles Using Text Mining
Department of Health Science, Graduate School of Biomedical Sciences, Nagasaki University：Mayumi Tsuji

Department of Health Science, Graduate School of Biomedical Sciences, Nagasaki University：Kouji Yoshidaiv

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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2020

255

doi:10.15065/jjsnr.20191125077−原著−

知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て─ 中学生までの子どもを育てる経験 ─

The Characteristics of Child-Rearing by Mothers Who Have Autism Spectrum Disorder（ASD）
Without Intellectual Disability:
Experience of Raising Children Under Junior High School加藤まMari Kato

り１）

門

間

晶

子２）

Akiko Kadoma

山

口

知香枝２）

Chikae Yamaguchi

キーワード：母親，子育て，ASD，M-GTA
Key Words：mother, child-rearing, autism spectrum disorder, modified grounded theory approach緒

開発も行われている（Niinomi, et al., 2016）。一方，保健師

言

活動においては，育児についての助言が届きにくく，こだ

近年，知的な発達の遅れがない自閉症スペクトラム障害（Autism Spectrum Disorder: ASD）がある者を含む発達

わりの強さやコミュニケーションの不得意さなど，ASDの特徴を感じさせる母親に出会う機会が増し，対応に苦障害児・者の存在が広く認知され，その支援について注目慮している現状から，子どもの育てにくさを感じている

されている。我が国では，2005年に発達障害者支援法が施

ASD の特徴がある母親への理解につながる研究が必要だ

行され，医療，保健，福祉，教育，労働等の現場での発達と考える。

障害児・者に対する支援は年々充実し，さらに徐々に発展

妊娠・出産や子育てを通して，親は社会的な責任や役割してきた共生社会の実現に関する理念を明記した法改正がを担うようになる。特に子育ては，日々の子どもの変化に

2016年になされた（内閣府，2017）。

気がつき，体調や気持ちの揺れ動きなどを察し，その場にASD は，自閉症やアスペルガー症候群を総称したもの

合った関わり方をするといった非常に繊細な行為が求めらいった「三つ組み」の障害特性および常同行動や感覚過敏性である対人能力の不得意さや社会の理解不足による孤立などを認める脳の機能障害である（Wing, 1996/1998）。生などから，子育てへのストレスが高く，育児困難を背景とまれつきの脳の発達が通常とは異なるために，他人との関する抑うつなどの精神症状を発生しやすくなり，ひいてはわりや学業や就業などに影響し，当事者は「生きづらさ」

不適切な子どもの養育につながるとの指摘（橋本，2012）

を，親は「育てにくさ」を感じることがあるとされているがされている。ASD をはじめとする発達障害の母親やそであり，「社会性」「コミュニケーション」「想像力」と（総務省，2017）。ASD の特性が顕著である場合は，幼児れる（野村，2014）。しかし，母親が ASD の場合，障害特の子育てに関する先行研究としては，障害の臨床的特徴と期や学童期に発見され適切な早期支援につながる場合が多治療的介入についての研究（浅井ほか，2005），母親が示い。しかし，知的な遅れを伴わず発達面の問題が顕著でなす子どもへの愛着に関する量的・質的に及ぶ研究（飯田・い場合は，障害の特性は個性的なものとみなされ，十分な

佐藤，2013），アスペルガー症候群の女性の妊娠・出産・支援がないまま成人し，就職・結婚・子育てなどの高い社

育児への関わりを考察した事例検討（佐々木・外・工藤・会性が求められる場面の中で環境や人間関係への順応や自長利，2014），ASD 圏の母親の子育てにおける困難とニー己評価に悩み，障害に気づくこととなる。
地域母子保健の活動や研究においては，子どもの育てにズについての質的研究（岩田，2015）および母親への保健師等の関わりについての現状や課題を把握することを目的

くさを感じる親への支援が重視され，ASD がある子どもにした量的・質的研究（岩田，2017）がある。

内・田髙・有本・白谷，2016；松岡・玉木・初田，2013；があるといわれる ADHD がある母親は，そうでない母の子育てに関する多くの報告がされている（松井・大河

山本・門間・加藤，2010）。また，その支援プログラムの

海外における先行研究では，ASD と類似する障害特性

親と比較して，子どもの行動をモニタリングする力が乏

１）名古屋市立大学大学院看護学研究科博士後期課程 Doctoral Program, Nagoya City University Graduate School of Nursing２）名古屋市立大学大学院看護学研究科 Nagoya City University Graduate School of Nursing
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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て

しく，首尾一貫したしつけができていない，育児に関すな現象を明らかにするために，修正版グラウンデッド・セる問題解決が効果的でないという報告がある（Murray ＆オリー・アプローチ（Modified Grounded Theory Approach:

環境が悪化するという報告もある（Agha, Zammit, Thapar,

Ｃ．研究協力者

Johnston, 2006）。さらに，母親が ADHD である場合は家庭＆ Langley, 2013）。ASD については，生活や診断に関する経験に注目した報告（Webster ＆ Garvis, 2017; Tint ＆ Weiss,
2018）は確認できたが，母親に ASD がある場合の子育てに関する報告は確認できなかった。

このように先行研究では，母親の子育てについて，心的外傷体験と養育行動への影響や母子関係性障害，虐待や育

M-GTA）を用いた質的記述的研究デザインとした。

本研究では，自身が ASD の診断を受けており，中学生までの子どもを育てている母親を研究協力者とした。中学生までの子どもの子育てとしたのは，母子の直接的な関わり合いが強く子育て経験を十分に思い出しながら語ることができると考えたためである。

児困難といったネガティブな視点から報告されている。し

研究協力者の募集については，研究者にとって身近な地

かし，ASD の母親が持つ強みにも目を向け，母親自身の域の医療機関や発達障害者支援センター，当事者会などへ視点から子育てを含めた経験に迫り，母親としての成長にの依頼をはじめ，近隣県の当事者会メンバーにまで広げて焦点を当てた研究は見当たらない。

関係づくりをしながら研究協力が可能な母親を募った。最以上のことから，ASD がある母親自身が障害特性と付き合いながら子育てをすることについて，どのように感じ，
意味づけているのか，ネガティブな側面からだけではな

終的に調査への協力を承諾した母親は６名であった。
なお，ASD と診断され子育てをしている研究協力者を得ることが難しかったことや，本研究では ASD がある母

く，人間関係に苦慮してきたがゆえの強みや発想のユニー

親の子育て経験そのものが焦点であるという理由により，クさ，子どもに対する慈しみやいたわりの気持ちと親とし母親が語る対象である子どもの発達障害の有無や子どものての成長のプロセスにも視野を広げ理解する必要がある。

出生順位については特に問わなかった。
これらの経緯を経て，調査への協力を承諾した６名を研究協力者とした。

Ⅰ．研究目的
本研究の目的は，知的障害を伴わない ASD がある母親が経験している子育ての特徴を，母親の視点から明らかにすることである。母親が ASD の特性と付き合いながら経験してきた子育てについて，その困難感や不安といったネガティブな面だけでなく，幸福感や楽しさといったポジ
ティブな面やユニークな面，子どもに対する慈しみやいた
わりの気持ちと親としての成長の部分を明らかにする。

Ｄ．調査期間
調査期間は2017年５月から2017年９月までであった。
Ｅ．データ収集方法
母親たちの経験を十分に語ってもらうため，データ収集方法として半構造化面接を用いた。
面接場所は，静かで落ち着いて語ることができ，プライ
バシーが十分に守られる場所を研究協力者の希望や意見を聞きながら決定した。面接時間は約２時間とし，面接回数

Ⅱ．研究方法は１人につき１～２回とした。
面接の進め方としては，研究者から，研究目的，調査内

Ａ．用語の定義

容と方法，倫理的配慮について説明し，同意書への署名を本研究における「知的障害を伴わない ASD」とは，知得た後，インタビューを進める上での参考として基本情報

な遅れがなく一見して発達の問題が目立ちにくい ASD と実施した。インタビュー内容は，研究協力者が子育ての能指数（IQ）の基準によるものではなく，明らかな知的の聞き取りを行い，インタビューガイドに基づいて面接をした。また「子育て」とは，子どもへの具体的な世話に限

様々な場面を想定しながら幅広く語る中で，子育ての特徴

らず，母親が自身の特性と付き合いながら，子どもとの関を把握するために，子どもの成長過程に沿いながら（１）

わり合いを通して共に生きる経験とした。

困ったり不安を感じたりしたエピソードと，それに対する工夫や対処，（２）幸福感や楽しさ，心が温かくなったエ

Ｂ．研究デザイン

ピソード，（３）子育てを楽しくする工夫や発想，（４）子

知的障害を伴わない ASD 当事者である母親が障害特性と付き合いながらどのような子育てをしてきたか，その主観的な経験を研究協力者が語る文脈から理解しプロセス的164どもに対する思い，とした。また，研究協力者の許可を得てフィールドメモをとり，IC レコーダーで録音をしてデータ収集をした。

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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て

旨，調査協力の自由意思や研究協力の撤回の自由の保証，Ｆ．分析方法個人情報の取り扱いの徹底について説明した。また，調査録音したデータから研究協力者それぞれについての逐語の当日にも改めて説明を行い，同意書への署名を得た。

録を作成し，M-GTA を用いて分析した。M-GTA は，デー研究協力者への面接所要時間については約１時間と依頼タが有している文脈性を重視しシステマティックに分類をしていたが，研究協力者全てが時間を惜しまず協力されしてまとめ，説明力のある概念を生成する研究方法であたため，１人につき約２時間と長時間の面接となった。こる（木下，2007, pp.35-36）。誰が，何のために，なぜ，その間，研究者としては研究協力者の心身に無理がないよう

現実的背景も含めて明らかにする（木下，2007, p.31）た

本研究は，名古屋市立大学看護学部研究倫理委員会の承の研究をするのかという問いをあいまいにせず，社会的，めに，分析テーマと分析焦点者を設定しデータと照らし合わせて分析を進める（木下，2007, p.143）。本研究では，

声掛けし，途中に休憩を挟みながら実施した。
認を得て実施した（ID 番号：16026-2）。

分析テーマを知的障害を伴わない ASD 当事者である母親

Ⅲ．結が「ASD の特性と付き合いながら子育てをしてきたプロセス」とし，分析焦点者を「ASD との診断を受け子ども

果

Ａ．研究協力者の概要を育てている母親」と設定した。

分析は，まず，逐語録を読み込み，分析テーマに照ら

研究協力者は６名であり，表１に示した概要のとおりでして関連すると考えられる箇所を抽出して解釈し，具体ある。年齢はインタビュー時点で35～53歳であった。全て

例として分析ワークシートに記入する作業を行いながら，の研究協力者は出産後，自身の子どもが幼児期から学童期

ASD がある母親の子育ての特徴を説明する定義および概の頃に診断を受け，現在も定期的に通院中であった。具体

念を生成していった。次に，概念同士の関係性や意味を検的な診断名はアスペルガー症候群が２名であり，広汎性発討してカテゴリーやコアカテゴリーを生成した。最後にカ達障害，アスペルガー症候群および ADHD の合併，広汎テゴリーやコアカテゴリー同士の関係性を検討して図式化

性発達障害およびアスペルガー症候群の合併，広汎性発達

し，ストーリーラインを作成した。

障害およびうつ病の合併が各１名であった。５名が内服治分析の信頼性を確保するために，M-GTA に関する研究療をしていた。６名の研究協力者が子育てを語る際の対象会に所属し，分析プロセスの訓練を受けて研究に臨んだ。

となる子どもは７名であり，年齢はインタビュー時点でまた，質的研究の経験を積んだ複数の公衆衛生看護学の研７～15歳であった。面接の所要時間は平均２時間６分であ究者のスーパーバイズを受け，大学院生と共に意見交換をり，インタビューの回数については，５名は１回実施した行った。

が，１名は子育ての詳細を確認するため２回実施した。
なお，母親自身に知的障害がないことについては，研究

Ｇ．倫理的配慮に関する事前説明において口頭と書面の内容を理解された研究協力者に対し，口頭および文書により，研究の主
表１

こと，研究者とのコミュニケーションにおいても特に知的研究協力者の概要および面接の状況

研究協力者の状況

語りの対象児・家族の状況

年代

診断から
面接まで
の期間

診断名

職業

対象児
の年齢

対象児の診断

Ａ氏

40代

４年

アスペルガー症候群

会社員

７

ASD

Ｂ氏

30代

10年

会社員

14

Ｃ氏

50代

５年

アスペルガー症候群

なし

Ｄ氏

50代

10年

広汎性発達障害
アスペルガー症候群

Ｅ氏

40代

４年

Ｆ氏

40代

９年

所要時間

場所

長女

１時間45分

Ｔ市内
公園

－

長女，夫

２時間29分

Ｙ市内
カラオケボックス

15

ASD

長女

１時間41分

Ｏ市内
公共施設

在宅
ワーク

15

ASD

長女，夫

２時間８分

Ｈ市内
神社境内

広汎性発達障害
うつ病

在宅
ワーク

12・８

－

長男，次男，夫

１時間55分
２時間35分

Ｈ市内
飲食店

広汎性発達障害

NPO

11

２時間６分

Ｏ市内
当事者サロン

アスペルガー症候群

ADHD

職員

同居家族＊

面接の状況

広汎性発達障害 次男，長女，三男＊下線は子育ての語りの対象となった子どもである
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165

知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て

障害を感じさせるような方がいなかったことから，目的に

１．ストーリーライン

かなった研究協力者が得られたと判断した。

知的障害を伴わない ASD がある母親の子育ては，【“世間並み”との隔たりにもがき，我が子より自分のことで精Ｂ．ASD の母親の子育ての特徴

一杯】な子育てに始まり，【自らの診断を揺れながら受け分析の結果，19の概念，８のカテゴリー，３つのコアカ

入れ，折り合うことを獲得する】と，【ASD と付き合いなテゴリーを生成した。以下に，分析結果を文章化したスがら親子で自分らしく生き，社会に発信しようとする】とトーリーラインと，それを説明する結果図を示す（図１）。

いう３つのプロセスを経ていた。

「」は定義，『』は概念，〈〉はカテゴリー，【】はコアカテゴリーを表す。

子どもの頃から親や周りの人に叱られ続けてきた母親
は，『モデルにし難い育てられ経験』に加え『周りとの調和の難しさ』を感じ，〈親や周りの人との違和感〉を抱い

表２
コアカテゴリーASD がある母親の子育てを構成するコアカテゴリー・カテゴリー・概念・定義

カテゴリー
親や周りの人との
違和感

概

念

定

義

モデルにし難い育てられ経験

親や周りの人から叱られ続け自己肯定感を下げてきた子どもの頃の経験のこと

周りとの調和の難しさ

学校や職場など社会に出て，気づかぬ間に周囲との人間関係につまずき孤立すること“世間並み”な女性は子どもを産み育てるものと思“世間並み”の子育てをすることへのい込み子育てを始めるが，育児書や他の母親のよう“世間並み”と “世間並み”な母親 こだわりと劣等感にできないことに劣等感を持つことの隔たりにもが 像と現実の隔たり律儀な一方散漫な自らの特性に疲れ， 育児や家事に律儀でありながら散漫になるギャップ
き，我が子より
自分のことで精一杯に疲弊し，子どもが後回しになること
自分のことで精子育てや生活で模索していることや困っていること一杯
周囲に困っていることが伝わらないの意味が伝わらず，具体的に欲しい支援が得られな
苛立ち
い苛立ちのこと
周囲に理解されず理解者とは思えない親との関わりに大きなストレス
親を遠ざけ自分をまもる
独りでもがくを感じ，遠ざけることで自分をまもろうとすること

自分への労いと新たな苦悩に揺れ動く
自らの診断を揺れながら受け入れ，折り合うことを獲得する

障害と共存する生活に落ち着く

我が子と通じる
きっかけをつかむ

ASD と 付 き 合
いながら親子で自分らしく生き，社会に発信
しようとする

我が子と自分のありのままを尊ぶ

ASD 当事者との付き合い方を周囲に発信する

我が子の育てにくさにかつての自分の姿を見る複雑な思い

我が子に子どもの頃の自分が重なる複雑な思いと育てにくさを感じながら子育てをすること

違和感の根拠に安堵し自分を労う

長年の苦悩の根拠が分かり安堵するとともに，自己肯定できずに耐え続けてきた自分を労うこと障害を突きつけられる苦悩に襲われる

治ることはない障害や特性に，健常者に生まれた
かった思いや普通になりたい思いが渦巻いて苦しむこと障害がある自分の存在意義に気づく

障害当事者や友人，支援者に支えられ，自分をユニークで意義ある存在であると視点が変わること

障害と折り合い自分の弱みに寛容になる障害特性と折り合いながら失敗や不得意なことがある自分におおらかになること“世間並み”から離れて我が子自身に合わせることに気づく

試行錯誤の末，育児書に書かれている目安でなく，我が子のテンポに合わせることに気づき腑に落ちること

我が子に光る才能を見出す

我が子の得意なことや才能を見出し伸ばしたいと思
うこと

親子独自の生活スタイルを持つ“世間並み”ではないが親子で通じ合う生活スタイ
ルを過ごすこと

我が子の苦悩を思いやり寄り添う

かつて自分も経験した苦悩を抱える我が子を察し，かけがえのない存在として寄り添うこと自分らしく生きる姿を見せて伝える

我が子に対して，障害と折り合いながら前向きに生きる自分の姿から伝えようとすること

自身の強みと弱みを伝え，協力を得る

周囲との関係を大切にしながら，自身の障害特性による強みと弱みを伝え，周囲の理解や協力を得ること

誰にでも居場所がある世の中を求め， 様々な特徴をもつ人が社会の中で生きやすくなるよ
自ら行動するう，もがきながらも次へつながる行動をとること育てられた経験を頼りに我が子や周りの人と付き合う

166

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

親や親類から丁寧に関わってもらった経験を頼りに，障害特性の部分も子育てに活かしながら我が子
や周りと暮らすこと

No. 2

2020

知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て【 世間並み との隔たりにもがき，我が子より自分のことで精一杯】〈親や周りの人との違和感〉『モデルにし難い育てられ経験』『育てられた経験を頼りに我が子や周りの人と付き合う』『周りとの調和の難しさ』【自らの診断を揺れながら受け入れ，折り合うことを〈 世間並み な母親像と現実の隔たり〉〈周囲に理解されず独りでもがく〉『 世間並み の子育てをすることへのこだわりと劣等感』『周囲に困っていることが伝わらない苛立ち』

獲得する】〈自分への労いと新たな苦悩に揺れ動く〉『親を遠ざけ自分をまもる』『律儀な一方散漫な自らの特性に疲れ，自分のことで精一杯』『障害を突きつけられる苦悩に襲われる』『違和感の根拠に安堵し自分を労う』『我が子の育てにくさにかつての自分の姿を見る複雑な思い』〈障害と共存する生活に落ち着く〉『障害がある自分の存在意義に気づく』『障害と折り合い自分の弱みに寛容になる』【ASDと付き合いながら親子で自分らしく生き，社会に発信しようとする】〈我が子と自分のありのままを尊ぶ〉『親子独自の
生活スタイルを持つ』『我が子の苦悩を思いやり寄り添う』〈我が子と通じるきっかけをつかむ〉『自分らしく生きる姿を見せて伝える』『 世間並み から離れて我が子自身に合わせることに気づく』『我が子に光る才能を見出す』〈ASD当事者との付き合い方を周囲に発信する〉『自身の強み弱みを伝え，協力を得る』【】 コアカテゴリー『誰にでも居場所がある世の中を求め，自ら行動する』

図１

変化の方向
（大半の母親）〈〉カテゴリー
変化の方向（例外の母親）

『

』 概念
影響の方向

ASD の特性と付き合いながら子育てをしてきた母親のプロセスてきたがゆえに“世間並み”に暮らすことにこだわりを

関わりから『障害がある自分の存在意義に気づ（く）』き，持っていた。子育てが始まると，育児書や他の母親のよう『障害と折り合い自分の弱みに寛容にな（る）』り，〈障害な『“世間並み”の子育てをすることへのこだわりと劣等と共存する生活に落ち着く〉へと変化していった。このよ感』を持ち，育児や家事を任務であるかのように行うが，うな変化をきっかけに，母親は子育てを模索しながらも『律儀な一方散漫な自らの特性に疲れ，自分のことで精一『“世間並み”から離れて我が子自身に合わせることに気づ杯』となり，〈“世間並み”な母親像と現実の隔たり〉に自（く）』き，『我が子に光る才能を見出す』ことで，〈我が子分を責めていた。子育てでは，夫や実親，支援者などのと通じるきっかけをつか（む）〉んでいった。これらは，『周囲に困っていることが伝わらない苛立ち』を感じなが【自らの診断を揺れながら受け入れ，折り合うことを獲得

ら，子どもの頃から関係が築けない『親を遠ざけ自分をまする】ことであり，その後の母親の子育てや周囲の人とのもる』ことで心の安定を得る一方で，育児書などの目安ど関係づくりにも影響を及ぼした。

おりにならない『我が子の育てにくさにかつての自分の姿

ASD がある自分と折り合い我が子と通じるきっかけをを見る複雑な思い』を持ち，〈周囲に理解されず独りでも得た母親は，“世間並み”でない『親子独自の生活スタ

がく〉日々に疲れ果てていた。これらの状況が互いに影響イルを持つ』ようになった。自分の経験を基に思春期にし合い，【“世間並み”との隔たりにもがき，我が子より自入った我が子の苦悩を察し，『我が子の苦悩を思いやり寄分のことで精一杯】な子育てとなっていた。

り添（う）』いながら，『自分らしく生きる姿を見せて伝母親は，我が子の診断や母親自身の継続した通院をきっえ（る）』，〈我が子と自分のありのままを尊ぶ〉子育てへ

かけに ASD であるとの診断を受けると，これまで自分をと転換していった。さらに，周りの人に『自身の強みと弱責めてきた『違和感の根拠に安堵し自分を労う』といったみを伝え，協力を得る』ことや，我が子を含め全ての人気持ちになる反面で，『障害を突きつけられる苦悩に襲わが，障害の有無に関係なく社会全体に受け入れられる『誰れる』といった〈自分への労いと新たな苦悩に揺れ動く〉にでも居場所がある世の中を求め，自ら行動する』といっこととなった。しかし，ASD がある自分と向き合う中で，た〈ASD 当事者との付き合い方を周囲に発信する〉【ASD

障害の有無に関係なく接してくれる仲間や障害当事者とのと付き合いながら親子で自分らしく生き，社会に発信しよ日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て

就職した後に， あれ？，なんで私ってこんなに人に嫌われうとする】プロセスをたどっていた。
なお，子どもの頃から〈親や周りの人との違和感〉を覚るんだろう （中略）何にもこっちは悪気はないんですけど，

えながらも，育てられた経験を肯定的に捉えていた母親

知らず知らずのうちに嫌われていたり，ハバにされたりっては，子どもの頃には障害特性があるゆえに傷つく体験をしいうのが，すごく目立つようになってきて。（Ａ氏）⑵ 〈 世間並みていたが，親や親類との関わり合いを大切にし，『育てらな母親像と現実の隔たり〉

れた経験を頼りに我が子や周りの人と付き合う』ことで，このカテゴリーは，『“世間並み”の子育てをすることへ

早期に〈障害と共存する生活に落ち着（く）〉き，〈我が子のこだわりと劣等感』と『律儀な一方散漫な自らの特性にと通じるきっかけをつかむ〉ことを経て，〈我が子と自分

疲れ，自分のことで精一杯』の２つの概念から構成されのありのままを尊ぶ〉子育てや，〈ASD 当事者との付き合た。

い方を周囲に発信する〉という例外的なプロセスをたどっ『“世間並み”の子育てをすることへのこだわりと劣等ていた。

感』の定義は「“世間並み”な女性は子どもを産み育てる
ものと思い込み子育てを始めるが，育児書や他の母親のよ２．ASD がある母親の子育てのプロセスを構成する要素

ASD がある母親の子育てのプロセスを構成する３つのうにできないことに劣等感を持つこと」である。
育児本を読むと腹が立ってしょうがなかったんですよ。例【コアカテゴリー】，８つの〈カテゴリー〉，19の『概念』

えば，よく通常のお母さんの一日のスケジュールって，何時について，まず概念がもつ意味を解説し，続いて母親の語に起きて何時にこれやってとか，育児本とか見ていたんです

りを具体例として斜体文字で示す。なお，意味の通じやすけど。見てるともうね。娘が相手だと時間どおりにいかない

さや読みやすさを考慮し，文脈を損なわない程度に簡略化

わけですよ。先に風呂になっちゃったり，先にご飯になっした。また（ちゃったり，寝る時間もバラバラ。だけど，ちゃんとしたお）内には説明を補足した。

母さんのところは午前中は公園に遊びに行き，ママさんたち

ａ .【 世間並みとの隔たりにもがき，我が子より自分のことで精一杯】とお昼を食べてとか。うわー，イラつくーと思って。もう，こんな本必要ないわっていうか，逆に見ると落ち込む。それ

このコアカテゴリーは，母親が長年にわたる周囲との関をできてない自分に落ち込むんです。こんな風にできてるマ

係性への違和感やつまずきがあるゆえに“世間並み”な女マがいるんだって。（Ａ氏）

性であることにこだわりを持つようになり，子育てについ『律儀な一方散漫な自らの特性に疲れ，自分のことで精ても同様にこだわりながら行うが，現実との隔たりに悩み一杯』の定義は「育児や家事に律儀でありながら散漫にな

我が子よりも自分のことで精一杯な状況になるプロセスをるギャップに疲弊し，子どもが後回しになること」であ示しており，主に子どもの乳幼児期に経験したこととしてる。

語られた。３つのカテゴリーと７つの概念から構成され

余裕は私自身になかったんで。本来は育てやすい子やった
けど，私自身の余裕がないからやっぱり，ウワーッてなったた。
⑴ 〈親や周りの人との違和感〉

りとか。家事とかいろんなことでパニックを起こしてた時期

このカテゴリーは，『モデルにし難い育てられ経験』とやった。こう，こっち（一方）しか集中できない。（離乳食を『周りとの調和の難しさ』の２つの概念からなり，ASD 当

作る時も）調理しか集中（できない）……（子どもが）ねえ

事者である母親が自身の特性と付き合いながら子育てをすねえって言ってても反応してあげられへん……。だから退屈るにあたって抱いた思いの根底となる部分である。

やから（外に）出ていっちゃうんですよね，多分。

『モデルにし難い育てられ経験』の定義は「親や周りの人から叱られ続け自己肯定感を下げてきた子どもの頃の経

もう人一倍時間かかるし調理するのも。で，話しかけて鍋忘れて焦がしちゃってダメにする。（Ｂ氏）⑶ 〈周囲に理解されず独りでもがく〉

験のこと」である。
（親から言われた）自分自身の子どもの頃の話っていうの

このカテゴリーは，『周囲に困っていることが伝わらなは，悪い話しか聞いたことがなくって，良い話は全く聞いたい苛立ち』と『親を遠ざけ自分をまもる』と『我が子の育ことがなくって，周りの人からは，あんたはいい子だよ，いてにくさにかつての自分の姿を見る複雑な思い』の３つのい子だよって言われるのに，親からは悪い子悪い子としか言概念から構成されていた。

われたことがなかった。（Ｃ氏）『周囲に困っていることが伝わらない苛立ち』の定義は『周りとの調和の難しさ』の定義は「学校や職場など社「子育てや生活で模索していることや困っていることの意

会に出て，気づかぬ間に周囲との人間関係につまずき孤立味が伝わらず，具体的に欲しい支援が得られない苛立ちのすること」である。

こと」である。

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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て（子どもと）遊んでたら家事ができない……ですよ。ちょっｂ．【自らの診断を揺れながら受け入れ，折り合うことを獲得する】と待っててねとかも言う余裕もなくて。もう，これはせな，
片付けやなあかん，遊んだらなあかんし，ウワーってなってこのコアカテゴリーは，ASD がある母親が我が子の診もうて。だからもう，家事……片付かんでも死にゃせえへん

断や自身の継続した通院をきっかけに診断され，これまでわって，無理やり思い込んで，この子と遊ぶ方が先なんかの様々な苦悩の根拠が判明し自分を労う一方で，障害といなって。ま，ご飯は食べな，さすがに死んでまうから，ご飯う烙印を押された感覚に襲われ葛藤することと，障害があだけは作らなって。後の家事は，もういいやって思い込んだる自分を受け入れ折り合うことを獲得するプロセスのこと

けど，また周りからやいやい言われて。もう主人からもやし，

であり，３つのカテゴリーと６つの概念から構成された。
⑴ 〈自分への労いと新たな苦悩に揺れ動く〉

なんか親戚にもそれが伝わって親戚からも言われて。できてないから言われるって分かってたんですけど。なんで私，こんなにできへんのやろって。（Ｂ氏）

このカテゴリーは，障害の診断を受けたことによって『違和感の根拠に安堵し自分を労う』と『障害を突きつけ

上手く発信できないんですよね。困ってるんだけど，このられる苦悩に襲われる』の２つの概念から構成された。

人に言っていいのか，どの人に言ったらいいのやろってのが『違和感の根拠に安堵し自分を労う』の定義は，「長年の分かれへん。とにかく助けを求めるってことができないんで苦悩の根拠が分かり安堵するとともに，自己肯定できずにすよね。（略）離乳食の教室とかで目的外の事，例えば……子耐え続けてきた自分を労うこと」である。

どもがどうして泣く……っていうのが尋ねられないんですよ。

言葉たつ（弁が立つ）のに何でできへんねんていう原因が離乳食の事なら離乳食の事しか聞いたらあかんのかなと思い

これ（障害）だったんやって。（略）そらしんどかったよなっ

込みがちなんです。目的外の事はやったらあかんっていう思て納得しましたね。こら，どうあがいてもできへんなって，

いがきついんで。健常の方やったら，ちょっといいですかっ落ち（納得でき）ましたね。だからかって。こんだけ頑張って聞いたりするんですけど，そういう機転が利かないんです。

てやっているのに……。たぶん，わからんまんまにね。やみ（Ｂ氏）

くもに頑張ってたんだと思います。わかってたらわかってた

離乳食はなかなか食べてもらえなくて，相談会とか行って相談すると，お母さんが焦りすぎですとか言われて悲しい気なりに頑張れたし，もうちょっと改善の仕方が，もっと早く気づいてたらあったのかなと思いますけど。（Ｂ氏）

持ちになりました。ああいう対応する人，難しいと思うんで『障害を突きつけられる苦悩に襲われる』の定義は，「治すけど，（略）あれ（育児相談）も善し悪しでね。焦りすぎっ

ることはない障害や特性に，健常者に生まれたかった思いて言われて，半分怒ったり泣いたりして帰ってきたこともあや普通になりたい思いが渦巻いて苦しむこと」である。
でもね，私の場合はすっきりしたのもつかの間，（略）あ，りましたね。（Ｅ氏）『親を遠ざけ自分をまもる』の定義は「理解者とは思え

私のせいじゃなかったんだって，過去のことは自分を責めてない親との関わりに大きなストレスを感じ，遠ざけることきたんで。それはなくなったんですけど，そこからがゴール

で自分をまもろうとすること」である。

じゃなくてスタートで，もう本を読んだり勉強していけばい

私の理解者は親とかじゃなくて，親はもう完全に私が面倒くほど自分に該当するので，できないところっていうのが自くさい娘としか思ってないんで，障害だと分かった今でさえ分に押し寄せてくるんですよ。でも私ここまでひどくないと面倒くさがっているんですよ。で，（私の）娘の事は可愛がっ

かね，なかなか受け入れられない自分（である期間）がすごてくれるけど一緒に住めないんです。（略）だったら別で暮ら

い長くて……。

していた方がまだ気が楽。（Ａ氏）

何とか普通になりたいと思ってね。できないことをできる『我が子の育てにくさにかつての自分の姿を見る複雑なようになる……。もう，今思えば無駄な苦労がですね，すっ思い』の定義は「我が子に子どもの頃の自分が重なる複雑

ごい長くて……もうすごい勉強会に行ったりとか，工夫を無な思いと育てにくさを感じながら子育てをすること」であ理やりしたりとか，とにかく子どもにも療育って言ってね。

る。

私もう……考えられないくらい，すっごいいろんな視覚支もうね。放っとくしかなかったんですよ。だって何しても，（略）もうとにかく何が気に入らないのかが全然。で，しゃべ

援……いろんなグッズ，今ほどなかったんで作ったりとか，
めちゃくちゃしてたんですよ，私。（Ｆ氏）⑵ 〈障害と共存する生活に落ち着く〉

れないし泣くしかない時期で，どうしていいか全然わからなかった。（略）あの子と接してると……もう自分を見ているみこのカテゴリーは，『障害がある自分の存在意義に気づたいなんで嫌。嫌なんです。まるでもう本当……鏡ですね。

く』と『障害と折り合い自分の弱みに寛容になる』の２つ

私自身の小っちゃいころを見てるみたい。すごく嫌だから。

の概念から構成された。

できるだけちょっと距離を置いているんですよね。（Ａ氏）『障害がある自分の存在意義に気づく』の定義は，「障害日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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当事者や友人，支援者に支えられ，自分をユニークで意義の才能があるんだと思って。（Ａ氏）

ある存在であると視点が変わること」である。
ちょっと救われた部分があって。（当事者会の友人に）娘

ｃ．【ASD と付き合いながら親子で自分らしく生き，社
会に発信しようとする】のこともよう相談しているんです。どうしようって。よう言われたのは「ちゃんと食わして適度に話しさえすれば，そん

このコアカテゴリーは，母親自身が ASD の特性と折りなに困ることはないだろうから。他のことは目をつぶって完合い，周囲の人の理解や協力を得ながら，自分らしさを大璧にやろうとせんでええよ」って。（Ｂ氏）

切に我が子と暮らすことであり，自分や我が子だけでなく『障害と折り合い自分の弱みに寛容になる』の定義は，誰にでも居場所がある世の中を求めていくことである。２「障害特性と折り合いながら失敗や不得意なことがある自つのカテゴリーと５つの概念から構成された。
⑴ 〈我が子と自分のありのままを尊ぶ〉

分におおらかになること」である。
たまたま，「バリバラ（障害者のための情報番組：ＮＨＫ

このカテゴリーは，『親子独自の生活スタイルを持つ』，教育）」の司会してらっしゃる方の講演を聞く機会があったん『我が子の苦悩を思いやり寄り添う』，『自分らしく生きるです。（略）私何してんねやろって，こんな五体満足の身体を姿を見せて伝える』の３つの概念から構成された。

持ってね，何してんねやろって，すごいその時自分が情けな『親子独自の生活スタイルを持つ』の定義は，「“世間並くって。（略）できへんでも構へんねやって，普通にならんでみ”ではないが親子で通じ合う生活スタイルを過ごすこいいんやって，その方の話を聞いてから思うようになって自と」である。

分と向き合うようになったんです。（略）（子どもが）懇談の（娘が）多分こういう行動に出るだろうなあってわかって

希望日とかって手紙をもらってきても，まず，そもそも子どても，スーパー行くとやっぱりいなくなっちゃって。だからもが出さない，出されても私が返事を忘れるっていう，（略）もう探しません。（略）アナウンスが呼ばれるまで待つんで

そういうこともできないんですよ，私。普通にお母さんがしす。（略）あえて探さずに放ったらかしといて，一人で買い物て当たり前って言われることができずに来たんです。でも，して，じゃあ娘を探すかあみたいになるけど，もう探すの面（診断を受ける前でも後でも）できないことは同じなんですけ

倒くさいやと思ってサービスカウンターに行って，「すいませど，開き直ってます今は。自分を責めたりはしてない。（Ｆん。こういう子なんですけど」って。その日の娘を写メるん氏）ですよ。で，その写メを見せて「この子がいなくなったんで⑶ 〈我が子と通じるきっかけをつかむ〉
このカテゴリーは，『“世間並み”から離れて我が子自身

すけど」って見せる。（略）で，店員に探させるんです。（Ａ氏）に合わせることに気づく』と『我が子に光る才能を見出『我が子の苦悩を思いやり寄り添う』の定義は，「かつてす』の２つの概念から構成された。

自分も経験した苦悩を抱える我が子を察し，かけがえのな『“世間並み”から離れて我が子自身に合わせることに気い存在として寄り添うこと」である。

づく』の定義は「試行錯誤の末，育児書に書かれている目

私は自分の発達障害者としての経験から，もう成績はどう

安でなく，我が子のテンポに合わせることに気づき腑に落でもいいと思ってて，子どもたちにも。だから，不登校も行ちること」である。

かれへんより行った方がいいと思うんですよ，学校は社会の家で作った離乳食も硬さちょっと違うだけで食べなかった

縮図やと思ってるので，行けないより行った方がいい。でも，り。月齢ごとにドロドロとかパックンとかあるじゃないです

行って鬱になるんやったら，行かんと笑ってる方がええやんか。ドロドロやったら絶対食べないです。６ヶ月からでも。

と思います。

（離乳食の）順番すっとばしてる（笑）。やってたんです律儀だから学校がすごい嫌がるんですよ。お母さん，もっと，に。「なんで食べへんねん」っ思って。ある時ね，サラダにちょっと学校に行くように促してくださいって言うけど，行入れてた蒸かした人参，角切りの。それを，つまんで食べた

きたくない理由が学校にあるのに，それが分かっているのにんですよ。隣に座らせとったから私の。パクパク食べよっ

なんで私が行けって言わなあかんのって思うんですよ。（略）て。……硬さかあって。（Ｂ氏）

今何も学校が変わらない状態で私が行き（行くように）なん『我が子に光る才能を見出す』の定義は，「我が子の得意て，よう言いませんって学校に言うので。（Ｆ氏）

なことや才能を見出し伸ばしたいと思うこと」である。

『自分らしく生きる姿を見せて伝える』の定義は，「我が保育園で覚えてきたと思うんですけど，絵を描くのがね，子に対して，障害と折り合いながら前向きに生きる自分のすごい好きで。絵を描きだしたのは多分保育園で一番だった姿から伝えようとすること」である。

と思いますね。（略）それがちゃんと特徴を掴んでて，滅茶苦（私のことを）気楽やなあって（大笑）。（子どもらが精神

茶先生に褒められた時に滅茶苦茶嬉しくて私も。この子，絵的に）しんどいと感じていた頃は，子どもたちから同じ診断

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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て（ASD）やのに何毎日楽しそうに過ごしてんねんって言われら本当のことは分からないぞって主義の人で。（略）複数路線てたんですよ，私。悔しかったらここ（私のような心境）まから見ても同じならその結果は正しいかもしれないけど，一でおいでっとか言ってたんですけど，今はちょっとずつ子ど

つの路線から見たら間違うことがあるでしょ，理屈なんかいもらも楽になったんで。まあ好きなことしてるのやからええ

くらでも作りようがあるんだからって。

んちゃうみたいな。（Ｆ氏）

まず，じっくり観察してからの方が早い。

⑵ 〈ASD 当事者との付き合い方を周囲に発信する〉

家から保育所までは３分かからないんですけど，普通にこのカテゴリーは，『自身の強みと弱みを伝え，協力を歩けば。（子どもを）迎えに行って家に着くまで30分みとく。

得る』と『誰にでも居場所がある世の中を求め，自ら行動（子どもの）観察タイムなんですよね，私にとっては。（娘は）する』の２つの概念から構成された。

ドロ団子はーい ってタイプではないので，あの人も。ドロ『自身の強みと弱みを伝え，協力を得る』の定義は，「周団子を完璧化するのに熱中してるのかなっていう。（略）あ囲との関係を大切にしながら，自身の障害特性による強み

あ，こいつそういうタイプか，職人肌やなあとかね（笑）。基と弱みを伝え，周囲の理解や協力を得ること」である。
学校にも伝えているので，私はその……忘れるので。提出

本的に観察，先読みが徹底しているので，あんまり子どもの事で泡食うってないね。

物で忘れてたりしたら，もう，しつこいくらいに言ってくだ家の母親から叔母から何かしら，何かにつけて言うから，

さいって担任の先生にお願いしてるんです。で，朝起きるよ

家の方で伝わっている話だなと思うけど。「難しい子にはね，

うにお母さんからも（子どもに）言ってくださいって（言わ難しい子ほどよく話聞いて育てなきゃ」って。それで話聞く

れても）「先生，それができたら私も困ってない」って言いまときは（一緒に）手仕事しながらやるんだぜって。（Ｄ氏）す。今は言えるようになってます。学校にはすごい言ってき
たし，言えば慣れてくるので言い方も段々多分うまくなってⅣ．考

きてると思うんです。（Ｆ氏）『誰にでも居場所がある世の中を求め，自ら行動する』の定義は，「様々な特徴をもつ人が社会の中で生きやすくなるよう，もがきながらも次へつながる行動をとること」である。

察

Ａ．知的障害を伴わない ASD がある母親が経験している
子育ての特徴本研究において，知的障害を伴わない ASD がある母親

もちろん私たち自身の居場所が欲しいとか，ステップ上の子育ては，“世間並み”であることに対する母親の思い

がっていきたいとかっていうこともあるけれども，じゃなと障害特性と付き合うことをめぐる周囲の人々との相互作

くって，やっぱり今，その……療育の子，中学生の子，高校用により，３つのプロセスをたどりながら親として成長し生の子，大学生の子，ニートの子，社会人の人，子育て中のていたと考えられる。ASD がある母親の子育てに関する人，いろーんな発達さんいらっしゃいますよね。次につなげ

先行研究は限られており，国内外において母親自身の視点ていかないと。私あと何年○○（当事者会）で何ができるかから子育てを含めた経験に迫り，母親としての強みや成長分からないけども，その方が……見通しが早いじゃないですを明らかにした論文は見当たらない。本研究は，自身にか。（略）やっぱりちゃんと，次に継承して，自分たちがどう

ASD の特徴があるために子どもの育てにくさを感じる親

いう苦労をして，どういう風に，（略）それを言葉で言うんじゃなくて実際に自分が経験しながら，すったもんだしながらをちょっと巻き込んで，背中を見せながらやっていくってへの理解や支援に大きな意義を持つと考えられる。

以下で，３つのプロセスにおける子育ての特徴と背景について考察する。

いうのが工夫につながっているところ。（Ｃ氏）

１． 世間並みｄ．『育てられた経験を頼りに我が子や周りの人と付き合う』にとらわれ孤独で精一杯な子育て

通常の子育てでは，母親は自分が育てられてきた経験に加えメディアや育児書などの社会的に構築された母親像のこの概念は，子どもの頃から親や親類の丁寧な関わりがあった母親の例から生成された。

影響を受けながらも，自分の中に蓄積してきた「理想の母親像」に基づきながら子どもと関わる（大島，2013）。ま

定義は「親や親類から丁寧に関わってもらった経験を頼ず，本研究の母親らは，通常でも我が子が乳幼児で親としりに，障害特性の部分も子育てに活かしながら我が子や周て養育の不安を抱えやすい時期に，育てられた経験の中にりと暮らすこと」である。

ある理想の母親像を持てず，周囲と調和した“世間並み”

親の教育じゃないですか。うちの父親は理屈っぽい人で，で“普通”の母親であることに価値を置いていた。そし物事を裏から見て斜めから見てね，見てない部分見なかったて，育児書や周囲の母親たちの子育ての姿と自分とを対比

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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育てさせていた。これは母親自身が，子どもの頃の親との関係当事者である栗山（2012）の手記でも，子育てではこれまや学校・職場などの社会の中での孤立経験から〈親や周りで考えないようにしてきた自分の成育歴，親子関係，家族の人との違和感〉を持っていたゆえに，周りと調和し“世の問題に絶えず問いかけられたと綴っており，否応なく自間並み”に暮らすことを望んだと考えられ，岩田（2015）

分が育てられた過程を振り返り，親の面影をたどらなけれが高機能 ASD 圏の母親の養育行動には出産前からの生きばならない複雑な心境があったと推測された。

母親らにとって目指すべき“世間並み”な母親の姿とは，

ASD と診断されるに至っておらず苦悩を抱えやすい時期

づらさが影響していたと述べていることと同様であった。

以 上 か ら，ASD の 母 親 の 子 育 て 支 援 は， 母 親 自 身 が

誰からも責められず落ち度がない子育てや生活する姿のこや，我が子が乳幼児である時期に最も必要だと考えられとであり，木谷（2016）が ASD の女性は人として欠陥がた。“世間並み”であることを望みながら，孤独な子育て

あると悟られないよう，必死に取り繕って生きようとするや家事に取り組む母親の存在に，子どもの育てにくさや家という報告と同様の心境が働いていたと考えられた。また族関係の悩みの訴えあるいは雰囲気から気づく可能性があ

母親らは，子育てに対する様々な固定観念やこだわりにとる。支援者には，母親自身のペースを大切にしつつ，具体

らわれ，融通さに欠け集中しすぎる特性から失敗を繰り返的に困り事を理解しようとする姿勢が重要と考えられた。

し，“世間並み”な母親像に対する劣等感と疲弊から自分母親にイマジネーションの苦手さや融通のきかなさがあるに精一杯となり，子どもとの関わりが後回しになっていたことに対しては，子どもの成長発達など子育てに関わる見と考えられた。

通しを具体的に伝え，母親が取り組んでいけることを共に次に，母親らは育児や生活全般がうまくいかないにもか

考える姿勢を持つことが必要と考えられた。母親が子育て

かわらず，周囲（夫，実親，支援者など）に伝えられず孤や対人関係において疲弊し混乱しがちである点について独な状態であった。夫との関係では，育児や家事の困り事は，可能な限り支援する人や窓口を統一し継続的に支援すへの理解が得にくかった。子どもの頃から叱られ続け折りる配慮も必要と考えられた。

合いが悪い実親との関係では，長年にわたる肥大化した否
定感情（広沢，2016）を持ち親を遠ざけることで，自分をまもり精神的安定を得る一方，子育ての支援が得られな

２．ASD の特性をもつ自分と折り合うことで転換する子育てかった。支援者との関係では，様々な子育て場面での自身

母親らにとって診断を受けることは，これまでの他者との対応が正解であるかを気にする傾向や，子育て相談の場の関わりにおける苦悩の理由が分かり，自分自身の人間では，テーマ（例えば離乳食）となっている内容しか相性の問題ではないことに安堵するという意味をもってい談できないと思い込む融通のきかなさから，具体的な困た。これは自分を駄目な人間だと思い耐えてきたことへのり事が伝わらない経験をしていた。これら母親の困り事

労いにつながる大きな意味があった反面，障害があることが周囲に伝わらず孤独であった背景には，親自身が抱えを新たに意識させられるという苦悩に襲われていた。砂る ASD に対する，専門職を含めた世間の理解や認識が十川（2016）は，ASD の女性にとって診断は安心感の意義

親の性格上の問題として責めてしまう傾向があったと考えいるわけではない可能性があると述べている。人の親になられた。また ASD の特性であるコミュニケーションの苦るとは，単に子どもを育てることだけでなく，周囲の人た手さがあるゆえに，相手との受け答えが意図からはずれ，

ちとうまくやるということが大きな要素（栗山，2012）で会話の展開に違和感が生じ伝わらなかった（野村，2014）

あり，自分や我が子が社会に馴染んでいくために，我が子と考えられた。そして砂川（2015）が述べているように，とつながる人々と調和することが求められる。周囲と調和

ASD の女性はライフサイクルの中で適応と努力と失敗をし“世間並み”と認められることを強く望んできた母親に的には社会適応しているように見え，支援の必要性が認識離されたように感じる大きな衝撃であったと推測された。

分でなく，母親自身も身近な人も，育児や家事の失敗を母繰り返しながら社会適応のスキルを学習することで，表面されにくかったとも考えられた。

が大きいが，具体的な困難の軽減には必ずしもつながってとって，ASD と診断されることは，“世間並み”から引きしかしその後，母親らは障害理解や自分探しのために参さらに，母親らは我が子に対し，育てにくさや複雑な気加した当事者会や講演会などで勇気づけられ，家族や理持ちを抱えながら接していた。本研究の母親の子ども７名

解ある仲間，主治医などの支援者の支えに気がつくにつのうち４名が ASD と診断されていたことから，何らかのれ，肯定的な感情を持つようになった。そして，視点を変の姿を通じて自身の子どもの頃が思い出され，複雑な気持

害特性に起因する失敗や苦手なことがある自分に寛容にな

育てにくさを経験していた可能性も考えられるが，我が子
ちを抱えていたことも母親の困り事となっていた。ASD
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えて ASD の特性をユニークな自分の一部として捉え，障るといった，障害と折り合う生活へと転換していた。上

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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て

田（1980）は，「障害の受容とはあきらめでも居直りでもを配る余裕ができたためと考えられた。

なく，障害に対する価値観（感）の転換であり，障害をもそして，母親らは周りからの配慮を要する「弱み」と得つことが自己の全体としての人間的価値を低下させるもの

意なことである「強み」を認識し，我が子の担任の先生やではないことの認識と体得を通じて，恥の意識や劣等感を母親仲間など周囲の人々とコミュニケーションをとること克服し，積極的な生活態度に転ずること」と述べている

で，必要な配慮が得られるよう働きかけていた。このこと（p.516）。本研究の母親らにとっても障害がある自分を受を支えていたのは，当事者会などのピアサポートであっ

け入れ折り合ったことは，その後の母親自身の生き方だけた。つまり，本研究の母親と子どもらが周囲の理解を得なではなく子育てに対する姿勢に大きく影響を与え，価値観

がら，ありのままの自分たちらしい生活を送ることができを転換させた重要なプロセスであったと考えられた。子育た背景には，当事者会活動がピアな存在として，生きづらてでは，障害がある自分のユニークさに気づき折り合うよ

さの共有から発展し，障害特性を意識しながら社会の中でうになったことで，“世間並み”や育児書に書かれている

どのように振る舞うかを具体的に話し合うといった貢献が画一化された目安にとらわれるのではなく，我が子自身のあったと考えられた。精神障害者のピアサポートに関する

心地よいテンポに合わせることで，我が子と通じることに研究（濱田，2015）においても，ピアサポートは当事者自気づいていったと考えられた。そして，我が子の得意なこ

身を疾病という画一性から解放し，固有の人生を送るといとにも目を向け，大切に伸ばしたいと思えるようになった

うリカバリーへと貢献していた。

と考えられた。

最後に，本研究の中で他の母親らとは異なるプロセスを

なお，母親らの障害との折り合いには当事者や地域の仲経て子育てをしていた母親について述べる。この母親は，間，家族や支援者といった自分を理解し支えてくれ，同じ〈親や周りの人との違和感〉を持ちながらも，障害特性に時間を過ごすピアな他者の存在が母親のセルフスティグマ

伴う苦悩を経験することなく〈障害と共存する生活に落ちを低減させ，自分自身を肯定する気持ちに働きかけた（坂着く〉カテゴリーへと移行し，〈我が子と通じるきっかけ

井・水野，2011；吉井，2016）と考えられた。

をつかむ〉ことを経て，〈我が子と自分のありのままを尊以上のことから，母親自身が自らの障害特性を理解し折ぶ〉生活を送っていた。このようなプロセスとなったのり合う過程を支えるためには，支援者は診断につながるプは，母親の両親や親類が，母親の子ども時代から丁寧に関ロセスを共に歩みながら，母親が屈辱的な感情や劣等感をわり続け自己肯定感に働きかけたことが大きく影響したの克服し，自らのユニークさや自分らしい子どもとの関係のではないかと推測され，ASD がある人の障害を受け入れ

結び方に気づけるような関わり方や仲間づくりが求められているといえる。

る過程や ASD がある母親の子育てが円滑に進むための大切な要素ではないかと考えられた。近年，発達障害児やその親への支援について多くの研究がなされ，医療・保健・

３．親子のありのままを尊び共に成長する子育て

福祉の現場での支援も充実しつつある。この母親の経験

ASD は遺伝要因と環境要因が共に有意に発症リスクをは，今まさに両親の支援を受けながら成長している発達障

上げる（神尾，2012）ことや，ASD の子どもは思春期に害児が，いずれ成人し子どもをもうけた場合でも，自分の健常児と比べ様々な不適応を示す（星野，2017）と述べら障害と付き合いつつ苦悩に満ちることがない子育てにつなれている。本研究の母親らの子どものうち何名かは ASD

がるといった可能性があると考えられた。

と診断され，また診断されていない子どもであっても社会生活への適応に難しさを抱えている例があった。思春期という自己を揺さぶられやすい時期の子どもと ASD の母親

Ｂ．研究の限界と今後の課題
自身が ASD であり中学生までの子どもを育てている母が付き合うことは，子どもの抱える困難さを理解する助け

親は研究協力者として得難く，関係づくりができた当事者になる一方で，自分の過去を想起させられるなど親自身が会の主宰者等，自ら行動し発信する力をもつ母親たち６

自らの困難さを抱えたまま，子どもに接するという非常に名からのデータ収集となった。また，母親の子どもには，つらい作業（野村，2014）を伴うことが推察された。しかASD と診断されている子どもと診断されていない子ども

し，母親らは，自分自身も経験した周りの人との違和感に対する我が子のつらさを思いやり，かけがえのない人として自己肯定感が持てるよう心がけていた。このことは，

ASD の特性がある母親自身の苦悩した経験に基づき我が子の心中を察することができたため，また，自分のことで精一杯であった頃に比べ，我が子が置かれている状況に目の両者が含まれた。このことによって，ASD の多様な特性と付き合う母親の子育てにおける実際の姿やポジティブな面を見出せた一方，ASD の母親の子育てを多面的に捉えることができたとは言いがたいことが本研究の限界である。
今後は，多様な背景をもつ ASD の母親の経験から子育

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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育てての特徴を理解し，支援を検討するために，語りの対象で育てにつながっていた。そして，我が子や ASD の人々がある子どもの属性を整えた上で，研究協力者を募る機関の世の中に受け入れられるよう，社会に発信するに至ってい範囲などを限定しすぎず，多くの語りのデータから ASD

た。

る。また，ASD がある母親が障害特性と付き合いながら謝

子育てすることの支援を検討するために，子育てされる側本研究において，貴重なお話を聞かせてくださいました

である子どもをはじめ，家族や周囲の人との相互の関係性

ASD がある母親の皆さま，および研究に先立ち当事者会の母親の子育ての特徴を捉えていくことが必要だと考えについても捉える必要があると考える。

辞活動への参加を温かく受け入れてくださいました当事者会の皆さまに深く感謝申し上げます。

Ⅴ．結なお，本研究は名古屋市立大学大学院看護学研究科に提論出した修士論文に基づいており，本研究の一部は一般社団

ASD がある母親の子育ては，母親自身が ASD であると

法人日本看護研究学会第44回学術集会において発表した。

の診断に至っていない時期や，我が子が乳幼児である時期に“世間並み”な母親像と現実の隔たりに苦悩を抱えていた。また母親は，外見上では障害や困り事があると認識さ

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

れにくいために周囲の支援が得にくく，親を遠ざけ自分をまもり精神的安定を得る一方で，独りでもがく精一杯な子育てをしていた。しかし，ASD との診断を受け，家族や当事者などの支えを得ると同時に ASD がある自分自身と折り合ったことが，その後の母親の生き方や子育てを転換

著者貢献度
すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収
集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。

させ，親子のありのままを尊び成長しようとする生活や子要

旨本研究は，知的障害を伴わない ASD がある母親が経験している子育てを，母親の視点から明らかにすることを目的とし，研究協力者６名に半構造化面接を行い，修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いて分析した。その結果，母親の子育ては，ASD との診断を受けておらず子どもが乳幼児の頃は【“世間並み”との隔たりにもがき，我が子より自分のことで精一杯】であった。しかし，【自らの診断を揺れながら受け入れ，折り合うことを獲得する】ことで，〈我が子と自分のありのままを尊ぶ〉子育てへと転換した。そして，我が子やASD の人々が世の中に受け入れられるよう【ASD と付き合いながら親子で自分らしく生き，社会に発信しようとする】に至っていた。ASD の母親への子育て支援は，母親のペースや子育ての具体的な見通しを大切にし，自らのユニークさや自分らしい子どもとの関係の結び方に気づけるような関わり方が求められている。

Abstract
The purpose of this study is to clarify the characteristics of child rearing experienced by mothers who have autism spectrum disorder（ASD）, but do not have intellectual disability, from the mother’s point of view. Semi-structured interviews
were conducted with six mothers, and analysis was performed using the modified grounded theory approach. It was foundthat mothers who had not yet been diagnosed with ASD when their children were infants struggled with emotional distanceand tended to put their own needs above those of the child. However, mothers who had been diagnosed with ASD andworked to live with it were able to move to a style of child rearing that valued both the children and themselves. Moreover,they were able to move toward living with ASD as a parent-and-child unit and joining society on their own terms. Thus, thisstudy suggests that support for child care by mothers with ASD should focus on the importance of a concrete outlook on themother’s lifestyle and parenting, and should foster relationship building based on the unique qualities of both the mother andthe child.

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知的障害を伴わない自閉症スペクトラム障害（ASD）がある母親の子育て

文

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2019年７月19日受付
2019年11月25日採用決定

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doi:10.15065/jjsnr.20191209076−原著−

意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス
The Process of Enhancing the will of Elderly Individuals with Declined Ability to Communicate andDevelop Assistance Used by Nurses
礒

村

由

美１）

Yumi Isomura

堤

雅

恵２）

Masae Tsutsumi

永

田

千

鶴２）

Chizuru Nagata

キーワード：高齢者，意思伝達能力の低下，修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ
Key Words：elderly, declined ability to communicate, M-GTA

緒族に対する支援に追われているのが現状であると言われて言

厚生労働省（2007）は，「人生の最終段階における医療いる（西川，2016，p.43）。

患者の将来のケアについての意向や希望を話し合うプロの決定プロセスに関するガイドライン」を策定し，人生のセスは，まだ発展段階にあるが，超高齢社会を迎えた日本

最終段階における医療およびケアの在り方について，「医において，脳血管疾患や認知症等の罹患により，意思伝達師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ，能力が低下する高齢者は多く存在する。特に，重度の認知

それに基づいて患者が医療従事者と話し合いを行い，患者機能障害や意識障害を有する高齢者の意思を確認すること

本人による決定を基本としたうえで，人生の最終段階におは困難を極める。終末期においては70％の患者が意思決ける医療を進めることが最も重要な原則である」と明記し定能力を失っているという報告もある（Silveira, Kim, ＆た。近年，日本においても，人生の最終段階における医療

Langa, 2010）ことから，すでに意思伝達能力の低下したについて考えられており，「診断名，健康状態，年齢にか

高齢者の意思を反映させた医療およびケアの提供は困難な

かわらず，差し迫った死，あるいはいつかは来る死につ状況にあるが，現在は本人の意思が確認できない状態でいて考える人が，生が終わるときまで最善の生を生きる

あっても，その高齢者の意思を尊重する医療が提供されなことができるように支援すること」であるエンド・オブ・ければならない。そして，そのような高齢者の日常生活に

ライフケア（End-Of-Life Care）の重要性が高まっている

おけるさまざまな事柄の選択という場面においても，決定（Izumi, Nagae, Sakurai, ＆ Imamura, 2012）。人生の最終段にあたっては本人の意思が大いに尊重されるべきであり，階にある高齢者が，その人らしく最善の生を生きるために

日常生活において多くの援助を必要とする高齢者にとっは，高齢者本人の決定をもとに，一人ひとりの高齢者の意て，看護師が実践する日常生活援助の内容や方法は，高齢思が反映された医療を提供することが求められている。

者の尊厳ある生活や QOL に大きく影響し，人生の最終段

しかし，厚生労働省（2014）が実施した終末期医療に階にある高齢者の生き方にも影響を及ぼすと考えられる。

関する意識調査では，「人生の最終段階における医療に関

そこで，意思伝達能力の低下した高齢者の日常生活におする家族との話し合い」については，55.9％が「全く話しける意思として捉えられる感情や思い，それを反映する高合ったことがない」と回答している。「将来の意思決定能

齢者の反応や，反応を引き出す援助に関する先行研究を調力の低下に備えて，患者と医療福祉関係者，家族が，患者べたところ，湯浅・小川（2007）は，重度の認知症を有すの将来のケアについての意向や希望を話し合うプロセス」

る高齢患者に対するケアの効果を把握するための指標を，であるアドバンス・ケア・プランニング（Advance Carecomfort 概念を取り入れて開発し，患者の感じる“心地よフケアや意思決定支援の中核として取り組まれているが，また，梅垣（2018）は，遷延性意識障害高齢者のプラスの

医療ケアチームは，すでに差し迫った状況にある患者・家

反応を引き出すケアの構成要素と，看護師の考え方や行動

Planning）（阿部，2017，p.101）が，エンド・オブ・ライ

さ”に関して13項目からなるチェック表を作成していた。

１）山口大学大学院医学系研究科保健学専攻博士後期課程

Doctor Course, Faculty of Health Sciences, Yamaguchi University Graduate School of Medicine

２）山口大学大学院医学系研究科保健学専攻地域・老年看護学講座

Department of Community and Gerontological Nursing, Faculty of Health Sciences, Yamaguchi University Graduate School of Medicine
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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセスの変容過程を明らかにしていた。このような先行報告から，意思伝達能力の低下した高齢者の心地よさという感情

Ｂ．研究デザイン

やプラスの反応は，高齢者の意思を構成する重要な要素であると考えられた。そこで，本研究は，一人ひとりの高齢者の感情や反応，思いや考え，希望等を意思として捉え，

質的記述的研究。
Ｃ．対象者

すでに意思伝達能力の低下した高齢者に対する日常生活援研究対象者は，看護師の看護経験年数が意思決定の促進

助場面において，看護師が高齢者の意思をくみ取り，看護に関与することを考慮し（Corcoran, 1986），５年以上の看援助を展開する過程を明らかにすることを目的とする。

護経験を有し，現在，意思伝達能力の低下した高齢者に対する日常生活援助を実践している看護師を対象とした。まⅠ．方た，看護師が高齢者の意思を理解する時の思考や判断の過法

程を明確に捉える必要があるため，日頃から高齢者の意思を重視し尊重した看護実践に努めていると，病棟または施Ａ．用語の定義

設管理者から推薦され，その推薦理由が納得のいくものであると研究者が確認した看護師とした。

１．意思伝達能力の低下した高齢者
意思伝達能力の低下した高齢者とは，1972年に日本脳神経外科学会が提唱した植物状態の定義（太田，2016，p.267）に該当する，65歳以上の高齢者とする（表１）。こ

Ｄ．調査期間・場所
調査期間は2018年５月～７月で，調査は，65歳以上の意の定義の冒頭には，「useful life を送っていた人が脳損傷を思伝達能力の低下した高齢者が長期的に入院し，看護師に受けた後で以下に述べる６項目を満たすような状態に陥よる日常生活支援を必要とすることが多い，医療療養病

り，ほとんど改善がみられないまま満３ヵ月以上経過した

床・回復期リハビリテーション病床・地域包括ケア病床をもの」という記述があるが，高齢者はさまざまな疾患を複有する２つの医療施設で実施した。

合的に有し，その経過も長期間にわたることが多いため，脳損傷に限らず，その他のさまざまな疾患や加齢変化によＥ．データ収集方法

り，６項目を満たすような状態に至った場合も含めることとした。

対象者一人ずつに半構造化面接によるインタビューを実施した。インタビューガイドを用い，看護師経験年数，意思伝達能力の低下した高齢者に対する看護経験年数の基本
属性と，意思伝達能力の低下した高齢者の日常生活援助場

２．日常生活における意思
日常生活において多くの援助を必要とする高齢者にとって，日常生活のあり方は，QOL に大きく影響を及ぼし，面において，「高齢者の意思をどのような方法でくみ取ったり理解したりしているか」，「高齢者の意思をくみ取れ

人生の最終段階における生き方そのものでもある。そして，た，理解できたと感じた日常生活援助場面（看護援助の内

日常生活とは，高齢者が長年積み重ねた生活習慣を基盤に

容，高齢者の反応・言動，理由を含む）」，「高齢者の意思して成り立っていると考えられることから，本研究においをくみ取れない，理解できないと感じた日常生活援助場面て，日常生活における意思とは，「日常生活におけるさま（看護援助の内容，高齢者の反応・言動，理由を含む）」のざまな事柄の選択に対する，過去・現在・未来の時間軸で３点について，これまでの臨床経験を振り返り，自由に，捉えた，対象となる人の思い・考え・欲求・希望」とする。

自分のペースで語ってもらった。インタビューは施設内の表１

日本脳神経外科学会による植物状態の定義（1972年）

useful life を送っていた人が脳損傷を受けた後で以下に述べる６項目を満たすような状態に陥り，ほとんど改善がみられないまま満３ヵ月以上 経過したもの。
１．自力移動不可能
２．自力摂食不可能
３．屎尿失禁状態にある
４．たとえ声は出しても意味のある発語は不可能
５．“目を開け”“手を握れ”などの簡単な命令にはかろうじて応じることもあるが，それ以上の意思の疎通は不可能
６．眼球はかろうじて物を追っても認識はできない
太田富雄ほか（2016）．脳神経外科学Ⅰ（改訂12版）．p.267，京都：金芳堂．
178

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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス

個室で行い，対象者の許可を得て IC レコーダに録音した。
Ｆ．分析方法
半構造化面接で語られた内容の録音データから逐語録を作成し，修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ（Modified Grounded Theory Approach, 以下 M-GTA，木下，
2003；木下，2007）を用いて分析した。M-GTA は，研究する看護経験年数は，各看護師にそれに該当する高齢者に対して看護援助を実践した年数の概算を，自己申告してもらった。一人あたりの平均インタビュー時間は36.4分で，総インタビュー時間は844.4分であった。
Ｂ．ストーリーライン

分析の結果，「意思伝達能力の低下した高齢者の意思を対象とする現象がプロセス的性格をもち，ヒューマンサー

日常生活援助場面で看護師がくみ取り援助を展開するプロビスの領域の研究に適していること，実践的活用を促す理セス」を構成する32の概念が生成され，９カテゴリーと論であることから，本研究の分析方法に適していると考え

２コアカテゴリーが抽出された（表２）。その内容を図式た。

化して結果図を作成し（図１），文章化してストーリーラ

M-GTA の分析手順に沿い，分析ワークシートを用いて，インを作成した。以下，コアカテゴリーを《

解釈・概念生成を行った。まず，逐語録化したデータを熟

リーを〈読し，分析テーマを「意思伝達能力の低下した高齢者の意

内容を示す。

〉，概念名を【》，カテゴ】，対象者の言葉を「 」 とし，思を日常生活援助場面で看護師がくみ取り援助を展開す

意思伝達能力の低下した高齢者に対する日常生活援助場

るプロセス」，分析焦点者を「意思伝達能力の低下した高面において，看護師は〈根底に存在する使命感〉を持ち，齢者に対する援助を実践している看護師」とした。次に， 〈意思推察の意欲〉が高まることで，高齢者の意思を感じ
データの中から分析テーマに関連する箇所を抽出し，文脈取るための《研ぎ澄まされた感覚》を持つようになる。その類似性や対極性に着目しながら，継続的比較分析を行の感覚は，高齢者に対する〈親密な関係性の構築〉，〈個人

い，その内容の意味を解釈して概念を生成した。その後，特性の理解〉，〈意図的な働きかけ〉，他職員との〈連携に概念同士の関係性について検討してカテゴリーを生成し，より広がる視野〉という４つの要素によりさらに研ぎ澄まカテゴリー同士の関係性を検討して分析結果全体を図式されていき，高齢者の《生体からのサインの感知》をす化し，文章化してストーリーラインを作成した。分析は，る。感知した生体のサインから，高齢者の〈意思の模索〉

テーマに対応するテクストを繰り返し読み，データと分析を通して，少しずつ〈意思への接近〉をし，再び，《研ぎ内容を照合して，矛盾や飛躍した解釈がないか研究者間で澄まされた感覚》を持とうとする。このサイクルを何度も納得のいくまで協議し，解釈の妥当性と結果の真実性を確循環することで，徐々に高齢者の意思をくみ取っていき，保するように努めた。

高齢者にとって〈最善な日常のためのケア実践〉を展開している。

Ｇ．倫理的配慮山口大学大学院医学系研究科保健学専攻医学系研究倫理

Ｃ．コアカテゴリー

審査委員会の承認（管理番号504）を受けて実施した。研

「意思伝達能力の低下した高齢者の意思を日常生活援助究対象者に対して，研究の趣旨，匿名性の確保，自由意思場面で看護師がくみ取り援助を展開するプロセス」の中心での参加の決定，途中辞退の自由の確保，参加・不参加には，看護師が《研ぎ澄まされた感覚》により，高齢者のより不利益が生じないこと，個人データの厳密な管理，保《生体からのサインの感知》をするうごきであり，この２管期間後のデータ破棄，学会・学会誌での発表とその際のつがコアカテゴリーであった。

匿名性の確保について，口頭および文書で説明し，承諾を
１．《研ぎ澄まされた感覚》得た。

看護師は，意思伝達能力の低下した高齢者の体から発せⅡ．結られる何らかのサインがあると考え，そのサインをくみ取

果ろうと，常に《研ぎ澄まされた感覚》を持とうと努めてい「敏感になってるんですかね。なんかもう，本た。Ａ氏は，

Ａ．研究対象者の概要

当にもう全部センサーじゃないけど，こうなんか自分がなっ研究対象者は，男性３名，女性20名，計23名であった。
看護師経験年数は９～40年，平均21.4年であり，意思伝達てるようなかんじ。かかわる時にはちょっとでも違うところを見つけようとかってかんじで」 と語っている。

能力の低下した高齢者に対する看護経験年数は３～30年，
平均13.9年であった。意思伝達能力の低下した高齢者に対日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス
表２
カテゴリー

概念名

《研ぎ澄まされた感覚》《生体からのサインの感知》

根底に存在
する使命感

意思推察の
意欲

親密な関係性
の構築

個人特性の
理解

意図的な
働きかけ

連携により
広がる視野

意思の模索

意思への接近

最善な日常のためのケア実践180

コアカテゴリー・カテゴリー・概念名と定義
定義

人間の体から発せられる何らかのサインがあると考え，常に感覚を研ぎ澄ませて，注意深く観察することで，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

目・眉の動き目頭や目尻の動き，目の開閉状態，まばたき，視線の動きや合い方，眉間の皺，眉の動きなどから，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

口の動き・声のトーンの変化

口角の上がり下がり，唇をかみしめたり緩めたりする動き，声にならない口元の動き，不明瞭な声の出方やトーンの変化などから，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

表情・顔色の変化

顔をしかめる，穏やかな表情，頬の緊張や緩み，顔面の紅潮など，表情や顔色の変化から，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

呼吸状態・痰の量の変化

速迫な呼吸，穏やかな呼吸，痰の量の増加など，呼吸状態や痰の量の変化から，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

発熱・発汗・冷感の有無

発熱や発汗，冷感やチアノーゼの有無から，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

循環動態の変化

脈拍や血圧の変動など，循環動態の変化から，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

四肢体幹の動き・
緊張・弛緩

手・足・体のわずかな動きや，身体に力が入り緊張したり，力が抜けて緊張が緩和したりする状態から，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

皮膚状態の変化

皮膚の発赤やびらん，発疹，掻傷など，皮膚の状態の変化から，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

排泄状態の変化

尿や便の量や性状，排泄の間隔，排泄前の身体の動き，排泄後の穏やかな状態，腸の蠕動運動の状態など，排泄状態の変化から，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

嚥下・開口状態の変化

食べる速度や飲み込み具合，口の開け方や摂取量の違いなど，食事摂取時の開口や嚥下の状態から，高齢者の反応や変化，思いを感じ取ること。

人権の尊重

高齢者の反応の有無に関係なく，一人の人として尊重してかかわること。

慣れの自覚

看護業務の経験を重ねることで慣れが生じ，高齢者に対して言葉かけが不十分であったり，ケアを後回しにしたりする場合があるが，それを自覚し，自身を律して高齢者に向き合うこと。

最良な最期の思索

高齢者にとって人生の最期の時であることを意識し，高齢者とその家族が最良な過ごし方ができるように，援助内容を考え実践すること。

加齢変化の実感

看護師自身が年齢を重ねて加齢変化を実感することや，家族が老いていくことを経験することで，高齢者に対する共感の思いが生じ，高齢者の状態や状況に思いを馳せるようになること。

意思感知の経験

看護経験を積み重ねる中で，高齢者の反応や変化，思いを感じ取る経験をし，高齢者は何かしら理解し発信していると感じるようになること。

相手目線での推察

高齢者の状態や状況を自身に置き換えて考えたり，家族のような思いで高齢者に接したりすることで，高齢者の思いや考えを推し量ること。

責任と愛情受け持ち看護師が責任と愛情を持ち，担当する高齢者の意思をくみ取ろうと努めて密接にかかわることで，高齢者の反応や変化，思いを感じ取れるようになること。

時間をかけたかかわり

限られた時間の中で，できる限り時間をかけて一人ひとりの高齢者にかかわり，その時間が積み重なるにつれて，徐々に高齢者の反応や変化，思いを感じ取れるようになること。

反応パターン
の把握

高齢者一人ひとりによって異なる反応のあらわれ方や状態の変化の特徴を把握し，日頃の状態を基準にすることで，高齢者のわずかな反応や変化を感じ取ること。

生き様の理解高齢者の趣味や嗜好，従事していた仕事，体質，生活様式，望みなどの家族から得た情報や，高齢者が生きてきた時代背景から，個々の高齢者の思いや考え方，人となりを理解しようとすること。

丁寧な語りかけ高齢者の表情を見て語りかけたり，丁寧に説明した後にケアを実践したりすることで，高齢者の反応や変化を引き出そうと試みたり，そこから高齢者の反応や思いを感じ取ったりすること。

身体への接触タッチングや手を握るなど，高齢者の身体に触れることで，高齢者の反応や変化を引き出そうと試みたり，そこから高齢者の反応や思いを感じ取ったりすること。

人との触れ合いの促進

家族やスタッフ，他患者等の他者とのかかわりを促進し，楽しく心地よい環境を作ることで，高齢者の反応や変化を引き出そうと試みたり，そこから高齢者の反応や思いを感じ取ったりすること。

看護師間の
情報共有

日頃から看護師同士で高齢者の反応や変化，援助の工夫点等の情報を共有することで，高齢者をみる視野が広がり，高齢者の反応や変化，思いをより敏感に感じ取れるようになること。

多職種協働

介護職，リハビリスタッフ，医師など，多職種との情報共有や協働によって，高齢者をみる視野が広がり，高齢者の反応や変化，思いをより敏感に感じ取れるようになること。

繰り返される内省

高齢者の反応や変化，思いを明確に感じ取ることは非常に難しく，確認する術もないため，常に自身のかかわりを内省しながら，様々な方向から高齢者の思いや考えを探り，かかわっていくこと。

チームでの
継続検討

看護師間で情報を共有し，高齢者の反応や変化の意味についてや，より良いかかわり方について継続して検討し，実践に取り入れていくこと。

快・不快状態の見極め

高齢者の反応や変化から，多くの苦痛や不快感を感じ取り，快・不快状態の見極めをしていること。

相互伝達の促進高齢者の反応や変化，思いを感じ取ることで，喜びややりがいを感じ，さらに高齢者の反応や変化，思いを感じ取るためにかかわりを深めること。

不利益の回避高齢者にとって不快であると予測されることをなるべく早く取り除いたり，最小限の苦痛や不快感です
むようにケアを実践したりすることで，高齢者にとって不利益や弊害が生じないように努めること。

穏やかな生活の維持

高齢者の落ち着いた状態や，穏やかに過ごせる状況を把握し，高齢者がなるべく心地よく穏やかに過ごせるようにケアを実践すること。

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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス

最善な日常のためのケア実践

意思への接近意思の模索

生体からのサインの感知

個人特性の理解連携により広がる視野

親密な関係性の構築

意図的な働きかけ

研ぎ澄まされた感覚

意思推察の意欲
コアカテゴリーカテゴリー

根底に存在する使命感

感覚増幅要素プロセスの方向図１

結果図

意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス

２．《生体からのサインの感知》
看護師は感覚を研ぎ澄ませることで，高齢者の生体から「ちょっと目元がきつ発せられるサインを感じ取っていた。

Ｄ．カテゴリーと概念
１．感覚を研ぎ澄ませる源

くなったな，下がったなとか，口元がね，うーんってなった

看護師が感覚を研ぎ澄ませる背景には，個々の看護師のなとか，緩くなったなとか，そこを観察してくみ取るしかな

根底に存在する使命感と，意思伝達能力の低下した高齢者いですよね」 というＢ氏の語りや，Ｃ氏の「結構呼吸に出の意思を推察しようとする意欲があり，それらが源となっることが多いかなっていうか，やっぱり安らかな呼吸っていていた。

うかね，平静な呼吸と，どこかに何かあると呼吸がおかしい

ａ．〈根底に存在する使命感〉

ような気はするんですよね」 という語りのように，看護師「何にしても，もちろん声かけは，この人には
看護師は，は，高齢者の【目・眉の動き】，【口の動き・声のトーンの反応がないだろうから，特に説明はいらないだろうっていう

変化】，【表情・顔色の変化】，【呼吸状態・痰の量の変化】，

考えの方がおかしいと思うので」 というＤ氏の語りのよう【発熱・発汗・冷感の有無】，【循環動態の変化】，【四肢体な，高齢者に対する【人権の尊重】の意識を持って日々の幹の動き・緊張・弛緩】，【皮膚状態の変化】，【排泄状態の「植物状態になってしまうと，こ援助に臨んでいた。一方，

変化】，【嚥下・開口状態の変化】といった，生体から発せちらの対応が少し甘くなってしまう部分があって，声かけがられるわずかなサインから，高齢者の反応や変化，思いを不十分であったり」 というＥ氏の語りのような，慣れによ感じ取っていた。

る不十分なかかわりが生じることもあるが，その【慣れの自覚】をし，自身を律して高齢者に接していた。そして，「やはりここを終の棲家とされて，終末に向かって日常生活を日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス

営んでいくっていう患者さんに，自分が必要な，自分がとい「潜在意識のどこかで，昔のこととると考えていた。また，うか，自分がしなきゃいけない看護とか」 というＦ氏の語りかが何かこうあれば，そういったことを，今，どれぐらい感のように，高齢者にとって人生の最期の時であることを意じられるか分からないですけど，何か好きな音楽をかけてあ識し，一人ひとりの【最良な最期の思索】をしていた。

げるとか，好きな動物の写真を貼ってあげるとか（していまｂ．〈意思推察の意欲〉す）」 というＮ氏の語りのような，高齢者の【生き様の理「やっぱり若い頃っていうのは，なかなかその思いってい解】をし，一人ひとりの思いや考え，人となりの理解に努

うのが分からないので，ご高齢の方のですね，段々自分も高めていた。

齢に近づいてくると，やっぱりなんか分かってくることもあｃ．〈意図的な働きかけ〉

るのかなっていうのはあります」 というＧ氏の語りのよう「現スタッフでも，結構声を出して，何をする
看護師は，に，看護師は自身や家族の【加齢変化の実感】をすることにもこう語りかけるようにしてやっているスタッフもいますで，高齢者に対する共感の思いが生じ，高齢者の状態や状ので，こういったことをやるのもやっぱり大事だなと」 と「そういった況に思いを馳せるようになっていた。また，「触っていうＯ氏の語りのような【丁寧な語りかけ】や，

表情一つで，あっ，今ちょっと違うよねっていうのは，なんタッチング，嫌だったらやっぱりこう硬くなったりとかされとなくやっぱり接すると分かってくるかなっていうのは，経るので」 というＰ氏の語りのような，【身体への接触】と

験したら分かると思いますけど」 というＨ氏の語りのよういう意図的な働きかけによって，高齢者の反応や変化を引な，高齢者の【意思感知の経験】をしていた。これらによき出そうと試みたり，思いを感じ取ったりしていた。ま「その人の立場になってちょっと考えてみるっていうこり，「ご家族が来られたら，やっぱり言葉は出ないですけど，た，とですかね」 というＩ氏の語りのような【相手目線での推顔の表情とかは柔らかくなってたりとか，ああ，来てるのか察】をし，高齢者の思いや考えを推し量ろうと努めるようなっていう表情をしてたりとかしてるんで」 というＱ氏の語になっていた。

「学生さんが来られてアクティビティケアをされたりりや，とかすると，なんか反応が違うっていうか，表情が違うって２．研ぎ澄まされた感覚を増幅させる要素

いうか」 というＲ氏の語りのように，家族やスタッフ等の看護師の研ぎ澄まされた感覚をさらに増幅させる４つの【人との触れ合いの促進】をし，楽しく心地よい環境を作要素があり，これらによって看護師の感覚は一段と研ぎ澄ることで，高齢者の反応や変化を引き出そうと試みたり，まされていき，看護師は意思伝達能力の低下した高齢者の思いを感じ取ったりしていた。

生体からのサインを感じ取れるようになっていた。
ａ．〈親密な関係性の構築〉

ｄ．〈連携により広がる視野〉「自分が気付かないことは違う人が気付
個々の看護師は，「やっぱり自分の受け持ちでは，ちょっと他の看護師は，くこともあるし，それぞれがやっぱり気付き方が違うので，患者さんよりも密にコミュニケーションを取ってみたりとか，とか，日によってもなんか違うじゃないですか。その情報をやっぱり顔を覗きに行ってみたりとかっていうことはします

お互いに提供っていうか，情報交換する」 というＳ氏の語りね」 というＪ氏の語りのような，受け持ち看護師としての「私たち以上に介のような【看護師間の情報共有】をし，【責情】を持ち，密接に受け持ちの高齢者にかかわって護さんがよくみてくれてたりとか，気付く人は気付いたりと「業務だけで患者さんのところに行くんじゃいた。そして，

かっていう方がいらっしゃるから，なんかすごいなって思っなくって，少し時間をとってかかわることかな」 というＫ氏てしまうんですけど」 というＴ氏の語りのような【多職種「時間をかけていけばいくほど，やっぱり患者さの語りや，協働】により，自身の視野を広げ，高齢者の反応や思いをんに接しているから，何となく段々段々，今こうなんかなっより敏感に感じ取れるようになっていた。

ていうのが分かるようになってくる」 というＬ氏の語りのように，限られた時間の中でも，高齢者に【時間をかけた
かかわり】をし，その時間が積み重なるにつれて，徐々に高齢者の反応や思いを感じ取るようになっていた。

３．意思に接近するための循環
意思伝達能力の低下した高齢者の生体からのサインを感じ取った看護師は，そのサインの意味やより良いかかわりｂ．
〈個人特性の理解〉方について探り，模索していた。その模索を通して，看護「話はできないけど，体位変換で右が好きとか，看護師は，師は高齢者の意思に少しずつ近づいていき，再び，感覚を左が好きとかっていうのも，やっぱりその体位変換をした後研ぎ澄ませるというサイクルを何度も循環することで，高に，なんか表情がちょっと違うよねっていうのは（ある）」齢者の意思をくみ取っていくプロセスを形成していた。

というＭ氏の語りのように，個々の高齢者によって異なる

ａ．〈意思の模索〉【反応パターンの把握】をし，その日頃の状態が基準にな「そ看護師は，高齢者の反応や思いを感じ取った時に，

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れが本当に本人さんにとって苦痛があることなのか，いい意

かにした結果，プロセスの中心は，看護師が《研ぎ澄まさ味で反応があってるのか，悪い意味で反応があってるのか，れた感覚》により，高齢者の《生体からのサインの感知》

悪い意味で反応があっていたにしても，そこが刺激になって，をするうごきであった。そして，〈根底に存在する使命感〉

それがプラスになることもある」 というＵ氏の語りのようを持ち，〈意思推察の意欲〉が高まることで，《研ぎ澄まさ「やっぱりな【繰り返される内省】をしていた。そして，れた感覚》を持つようになること，その感覚は，高齢者にスタッフ全員で話をして，こうやってもだめやった，こう対する〈親密な関係性の構築〉，〈個人特性の理解〉，〈意図

やってもこの人はこうやった，じゃあ今度はこういうふうに的な働きかけ〉，他職員との〈連携により広がる視野〉としてみようかっていうふうにして新しい案を出して，で，まいう４つの要素によりさらに研ぎ澄まされていき，高齢者

たそれで挑戦してみるじゃないですけど」 というＶ氏の語りの《生体からのサインの感知》をすること，感知した生体のように【チームでの継続検討】をすることで，高齢者ののサインから，高齢者の〈意思の模索〉を通して，少しず反応の意味やその時の思い，より良いかかわり方について

つ〈意思への接近〉をし，再び，《研ぎ澄まされた感覚》

探り，模索を続けていた。

を持とうとするサイクルを何度も循環することで，徐々にｂ．〈意思への接近〉

高齢者の意思をくみ取っていき，高齢者にとって〈最善な「病気なのか，頭に何かあるのかとか考えます
看護師は，日常のためのケア実践〉を展開していることが明らかにけど，いつもあって嫌な時に出る行動と，良かった時に出るなった。このプロセスの中には，感覚を研ぎ澄ませる源と行動を把握して，対応してるなっていうのはあります」 とい増幅させる要素，意思に接近するための循環が存在していうＷ氏の語りのような【快・不快状態の見極め】をしていた。これらについて，臨床での実践の観点から考察する。

た。そして，看護師が高齢者の反応や思いを感じ取るこ「でもやっぱり，反応があった時とか，手を握ってくとで，

Ａ．研ぎ澄まされた感覚による生体からのサインの感知れたりとかっていうのがあったら，やっぱりすごく嬉しいの

看護師は意思伝達能力の低下した高齢者の日常生活援助

で，分かったよっていうふうに，『こうこうこうなんだね』み

場面において，《研ぎ澄まされた感覚》を持つことにより，たいなかんじには，言ったりはしますね」 というＸ氏の語り

高齢者が発する《生体からのサインの感知》をしているこのように，高齢者と看護師との【相互伝達の促進】がなさとが明らかになった。看護援助場面において，多くの看護

れ，再び，看護師は感覚を研ぎ澄ませて，生体からのサイ師は，高齢者に限らず，さまざまな年代の，疾患を有するンを感知しようとしていた。

対象者が発する生体からのサインを感じ取った経験があると考えられる。コミュニケーションを円滑に図ることができる対象者と比較し，意思伝達能力が低下した高齢者に対４．高齢者にとっての最善の探求
看護師は意思伝達能力の低下した高齢者の意思を徐々にくみ取りながら，高齢者の日常生活が最善となるように援助を考え，実践していた。

しては，生体からのサインを感じ取るために，より一層感覚を研ぎ澄ませることが求められる。Benner（1984/1992）

は，技能修得に関するドレイファスモデルの看護への適応

ａ．〈最善な日常のためのケア実践〉において，「ドレイファスモデルでは，重要な突出点であ「結局はそれっ看護師は高齢者の意思に接近することで，るという感覚能力を発達させるためには，しかるべきレベて苦痛を除去する，最小限にするっていう，本当にベーシッルの傾倒とまき込まれが必要であることを予見している」

クな言葉ですよね，看護の」 というＹ氏の語りのように，と述べている。そして，「“距離をおいた”観察者は，患者高齢者にとっての【不利益の回避】をしていた。そして，の微妙な変化に気づきにくい。だからこそ，熟練した仕事「ケアしてても，この人が一日無事に過ごしてくれて，でも次には，あるレベルの傾倒とまき込まれが必要なのである」の日もちゃんと顔を（見られて），その患者さんがいてくれと述べている（p.117）。本研究の結果においても，看護師るっていうことが，なんか，あっ，今日も一緒にね，いられ

は高齢者の意思を感じ取るために，高齢者の苦しみや喜るよねっていうかんじで，私はいますね」 というＺ氏の語りび，困難等に傾倒し，まき込まれていく中で，感覚を研ぎのように，高齢者が【穏やかな生活の維持】ができるよう澄ませていく姿がみられた。この傾倒し，まき込まれて，に援助を考え，実践していた。

感覚を研ぎ澄ませるという看護師の行動は，意思伝達能力の低下した高齢者の意思をくみ取るために基盤となる行動

Ⅲ．考であり，必要不可欠なものであると考えられた。そして，

察

感覚を研ぎ澄ませるという看護師の行動の源となるのが，「意思伝達能力の低下した高齢者の意思を日常生活援助〈根底に存在する使命感〉と〈意思推察の意欲〉であった。

場面で看護師がくみ取り援助を展開するプロセス」を明ら
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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス

け〉，〈連携により広がる視野〉の４つがあることが明らか

Ｂ．感覚を研ぎ澄ませる源になった。

〈根底に存在する使命感〉では，看護師は【人権の尊重】〈親密な関係性の構築〉では，看護師は意思伝達能力のの意識を持つと同時に，慣れにより自身のその意識が希低下した高齢者に対する【責任と愛情】を持ち，【時間を薄化する【慣れの自覚】をしていることが明らかになっかけたかかわり】をしていた。Benner（1984/1992）が，た。佐々木（2006）は，遷延性意識障害患者の写真・生活「何人かのナースが気づいているように，肝腎なことは，史の呈示が看護師の行動変化に及ぼす効果を明らかにしまさに患者とともにいることなのである」と述べている

た結果，看護師の行動として，「遷延性意識障害患者は意（p.41）ように，看護師は高齢者とともにいることで親密

識清明な患者との区別がされており，患者の人間的存在な関係性を構築し，感覚をさらに研ぎ澄ませていくと考えの希薄化を示す行動が多く見られた」ことを報告していられた。そして，意思伝達能力の低下した高齢者が発するる（p.134）。このように，常に時間に追われる看護業務のわずかな反応を感じ取り，個々の高齢者によって異なる

中では，意思伝達能力の低下した高齢者の人間的存在の希【反応パターンの把握】をしていることが明らかになった。

薄化が生じ，高齢者に対する看護師の言葉かけや援助が粗

また，佐々木・佐々木が，遷延性意識障害の患者を看護し略になる場合があると考えられる。そのような場合，看護

続ける看護師の経験を明らかにする中で，「患者の状態を師の感覚は研ぎ澄まされていかない。しかし，本研究の結観察したその一時で捉えるのではなく，過去から未来へと果において，看護師は人権尊重の意識を持ち，慣れによ

時間の流れの中で捉えることが必要となる」と述べている

る不十分なかかわりが生じることを自覚し，自身を律しように（2014，p.54），看護師は高齢者の生きてきた時代て意思伝達能力の低下した高齢者に接していた。Watson

背景を理解し，高齢者の家族や親しい人から情報を得るこ（1988/1992）は，「ケアする人の態度のなかで，最も「抽とで，過去から未来への時間の流れの中で，個々の高齢者象的な」部分の特徴はと言えば，ケアする相手をこの世にの【生き様の理解】をし，〈個人特性の理解〉をすること

一人しかいない独自の存在として対応し，相手の感情を把で，感覚をさらに研ぎ澄ませていくと考えられた。

握し，その人を一般のひとから区別することがあげられさらに，看護師は意思伝達能力の低下した高齢者がサイる。ケアしない人は，相手をかけがえのない存在というよンを発するのをただ単に待つのではなく，看護師の方かうには応対せず，相手の感情を見ようともせず，他の人とら高齢者のサインを引き出そうと試み，〈意図的な働きか違った目では見ない」と述べている（p.45）。本研究におけ〉を積極的に行っていることが明らかになった。Benner

いても，看護師はケアする人として，高齢者をかけがえのない独自の存在として捉え，かかわっていると考えられ（1984/1992）は，「触れることは，つながりや支持していることを伝えるメッセージであるという点で，身体刺激やた。そして，看護師は【最良な最期の思索】をしているこ安楽を与えるのと同じである。それはおそらく両手に直接とが明らかになった。これは，意思伝達能力の低下した高的に伝わり，看護ケアの中心をなす象徴的なことである」

齢者に対する日常生活援助の実践において，看護師がエンと述べている（p.46）。このように，看護師は言語的・非ド・オブ・ライフケアの視点を持ちながらかかわっている

言語的コミュニケーションの両方を駆使し，高齢者が意思ことをあらわしていると考えられた。

疎通を円滑に図れない状況にあるからこそ，高齢者に対す〈意思推察の意欲〉では，看護師は自身の【加齢変化のる一つひとつの援助において【丁寧な語りかけ】をし，高実感】や，意思伝達能力の低下した高齢者の意思を感じ取

齢者のわずかな反応が少しでも引き出せるように，【身体るという【意思感知の経験】によって，【相手目線での推への接触】をし，さらに，【人との触れ合いの促進】が可察】をしようとしていた。看護師の感覚は，高齢者目線で能になる環境づくりを行っていると考えられた。

意思を推察しようとする意欲によって研ぎ澄まされるこ

そして，看護師は自分自身の見方や考え方だけに頼るのと，そして，その意欲は，看護師としての経験とともに，ではなく，【看護師間の情報共有】や【多職種協働】によ

人としての経験によっても生じることが明らかになった。

りさまざまな意見や視点を吸収し，〈連携により広がる視

これは，梅垣（2018）が「遷延性意識障害高齢者の意思や野〉を持つことで，さらに感覚を研ぎ澄ませることが明ら感情を推測する際に看護師自身の経験も手がかりにしていかになった。伊良波・嘉手苅（2013）は，病棟看護師が影た」と述べている（p.99）ことと共通していた。

響を受けた同僚の看護実践について，「業務に追われる中，

Ｃ．４つの増幅要素

同僚の看護実践を介して，丁寧な患者対応が必要であることを再認識していた」と報告している（p.77）。このよう看護師の感覚をさらに研ぎ澄ませる要素として，〈親密に，看護師は〈連携により広がる視野〉を持つことで，さな関係性の構築〉，〈個人特性の理解〉，〈意図的な働きからに高齢者との〈親密な関係性の構築〉をし，〈個人特性184

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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセスの理解〉を深め，高齢者に対する〈意図的な働きかけ〉をや変化を感じ取ることで，喜びややりがいを感じ，高齢者

すすめていると考えられた。

とのさらなる【相互伝達の促進】がなされていることが明らかになった。日野浦・渡邊（2009）は，遷延性意識障害

Ｄ．意思に接近するための循環患者の看護に携わる看護師のケア意欲の変容過程とその要

看護師は感知した生体のサインから，自己の【繰り返さ因について明らかにし，「患者への関心と患者の変化の発れる内省】とともに【チームでの継続検討】をし，意思見が看護師のケア意欲を維持・向上するための原動力にも伝達能力の低下した高齢者の反応や変化の意味，その時なっている」と述べている（p.215）ように，意思に接近の思い，より良いかかわり方について探る〈意思の模索〉

するための循環は，看護師が高齢者の反応や変化を感じ取をしていることが明らかになった。Boykin ＆ Schoenhoferり，喜びややりがいを感じることで，自然と何度も繰り返（1993/2005）が，「人が他者と共にどのように『ある』かは，ケアリングを行う人として自己を認識している程度による。自己に対するケアリングは，他者としての自己や自されるようになっていくと考えられる。
Ｅ．意思感知の可能性

分自身であることを実感し，特別で唯一の存在として自己

今回，「意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師を評価し，勇敢に，謙虚に，そして正直に自己を知ろうとがくみ取り援助を展開するプロセス」を明らかにした結する誠実さを持つことを必要とする」と述べている（p.7）

果，看護師は高齢者をかけがえのない独自の存在として捉ように，看護師は常に自身のかかわりを内省しながら，さえ，高齢者目線で意思を推察しようとする意欲を持ち，高まざまな方向から高齢者の思いや考えを探り，かかわっ

齢者の苦しみや喜び，困難等に傾倒し，まき込まれていくていると考えられた。また，伊良波・嘉手苅（2013）が，中で，感覚を研ぎ澄ませていたことが分かった。そして，「“事実の意味をどう読み取って行動しているのか”という

看護師は高齢者とともにいることで親密な関係性を構築

判断過程を含めて，同僚の行動を捉えることの重要性を示

し，過去から未来への時間の流れの中で，個々の高齢者の唆している」と述べているように（p.77），看護師は意思特性を理解し，高齢者のサインを引き出すための意図的な伝達能力の低下した高齢者の生体からのサインをどのよう働きかけを積極的に行い，多職種との連携によって視野をに読み取るかについてや，より良いかかわり方について，広げることで，さらに感覚を研ぎ澄ませて，高齢者の生体チームの看護師全員で検討し続けていた。

からのサインを感じ取っていた。そのサインをどのように〈意思の模索〉を通して，看護師は意思伝達能力の低下

読み取るかについてや，より良いかかわり方について，看した高齢者の【快・不快状態の見極め】をし，看護師とし護師は常に内省し，チームで検討し続けるという模索を通ての喜びややりがいを感じることで，さらに【相互伝達のして意思へ接近し，そのサイクルを何度も循環すること促進】をするという，〈意思への接近〉をしていた。そしで，徐々に高齢者の意思をくみ取っていた。このプロセスて，再び，《研ぎ澄まされた感覚》へとフィードバックすは，高齢者と看護師との間でケアリングが展開されることる循環を形成することが明らかになった。この循環は，看で成立すると考えられる。

護師が高齢者の意思に接近した後，そのまま高齢者の意思

Watson（1988/1992）は，「『トランスパーソナル』なケを簡単に決め付けるのではなく，高齢者の意思にさらに接アという関係においては，二人の人間の間で，精神が一つ近するために，再び，感覚を研ぎ澄ませていく循環であになる事態が起き，そこにおいて，看護婦と患者は，『自り，高齢者の真の意思をくみ取るために，非常に重要な分というもの』や，時間，空間，互いの生活史を超越でき循環である。浅井（2010）は，「医療従事者は時に無意識に患者の QOL を『よい』や『悪い』と判断しがちであり，る能力を手にする」と述べている（p.96）。また，Boykin＆ Schoenhofer（1993/2005）は，「ケアリング理論の看護

これをそのまま医療決断に利用することには問題があるこの観点からいうと，専門職として看護の意思決定と行為をとを自覚すべき」と述べている（p.175）。同様に，模索を方向づけるのは，ケアリングする存在としての人間につい通して，意思に接近するための循環は，看護師が無意識にての理解である。看護師は，看護される人をケアリングす

高齢者の意思を判断しないために，必要不可欠な循環である存在として理解しようとして，他者であるその人の世界

り，看護師には，この模索しながら少しずつ意思に接近す

へ自己を投入する。このように『ケアリングを実践しケアるという忍耐強いかかわりや真摯に向き合う姿勢が求めらリングの中で成長している』他者を理解しようとする中れる。

で，看護への要望の声が届いたといえる」と述べている

看護師の忍耐強いかかわりや真摯な姿勢を強めるもの
が，看護師としての喜びややりがいである。〈意思への接近〉では，看護師が意思伝達能力の低下した高齢者の反応（p.23）。今回，明らかにしたプロセスにおいても，看護師が意思伝達能力の低下した高齢者をケアリングする存在として理解しようとして，高齢者の世界へ自己を投入し，看日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス

護師と高齢者との間で，精神が一つになる事態が起きるこよりさらに研ぎ澄まされていき，高齢者の《生体からのサとで，高齢者の看護への要望の声が届いたと考えられる。

インの感知》をする。感知した生体のサインから，高齢者

常に時間に追われる看護業務の中でも，意思伝達能力の低の〈意思の模索〉を通して，少しずつ〈意思への接近〉を下した高齢者と看護師とのトランスパーソナルな関係におし，再び，《研ぎ澄まされた感覚》を持とうとする。このけるケアリングが展開されることで，看護師は自身の感覚

サイクルを何度も循環することで，徐々に高齢者の意思をを研ぎ澄ませて，高齢者の生体からのサインを感じ取り，くみ取っていき，高齢者にとって〈最善な日常のためのケ模索を通して意思に接近するプロセスを繰り返す中で，高ア実践〉を展開していることが明らかになった。

齢者の意思をくみ取り，その意思が反映される日常生活援今回明らかにしたプロセスは，高齢者と看護師とのトラ助の実践が可能になると考えられる。今回明らかにしたプンスパーソナルな関係におけるケアリングが展開されるこロセスを看護師が実践することで，意思伝達能力の低下しとで成立すると考えられる。このプロセスを看護師が実践た高齢者に対する日常生活援助の内容や方法は，高齢者のすることで，意思伝達能力の低下した高齢者に対する日常

意思により近づいたものになると考えられ，このプロセス

生活援助の内容や方法は，高齢者の意思により近づいたもは人生の最終段階にある高齢者の意思を尊重した意思決定のになると考えられ，このプロセスは人生の最終段階にあ支援の一助になると考えられる。

る高齢者の意思を尊重した意思決定支援の一助になると考えられる。

Ｆ．本研究の限界と今後の課題
本研究は，特定地域の療養病床を有する医療施設２施設

謝辞を対象にしており，限定された地域，施設におけるインタ

本研究をご理解いただき，快くご協力くださいました看ビュー調査であった。今後は調査地域を拡大し，今回明ら護師の皆さま，並びに関係者の皆さまに，深く感謝申し上かにしたプロセスをさらに洗練させていく必要がある。

げます。なお，本研究は，山口大学大学院医学系研究科保健学専攻博士後期課程における博士論文の一部に加筆修正

Ⅳ．結したものである。

論「意思伝達能力の低下した高齢者の意思を日常生活援助
場面で看護師がくみ取り援助を展開するプロセス」を明ら

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

かにした結果，看護師は〈根底に存在する使命感〉を持
ち，〈意思推察の意欲〉が高まることで，高齢者の意思を著者貢献度感じ取るための《研ぎ澄まされた感覚》を持つようになる

すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収ことが分かった。その感覚は，高齢者に対する〈親密な関集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終係性の構築〉，〈個人特性の理解〉，〈意図的な働きかけ〉，

原稿を確認した。

他職員との〈連携により広がる視野〉という４つの要素に

要

旨

意思伝達能力の低下した高齢者の意思を日常生活援助場面で看護師がくみ取り援助を展開するプロセスを明らかにすることを目的として，看護経験５年以上の23名の看護師を対象に半構造化面接によるインタビュー調査を実施した。修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチを用い分析した結果，２コアカテゴリーと９カテゴ
リー，32概念が得られた。看護師は〈根底に存在する使命感〉と〈意思推察の意欲〉により《研ぎ澄まされた感覚》を持つ。その感覚は〈親密な関係性の構築〉，〈個人特性の理解〉，〈意図的な働きかけ〉，他職員との〈連携により広がる視野〉によりさらに研ぎ澄まされ，高齢者の《生体からのサインの感知》をする。そこから〈意思の模索〉を経て〈意思への接近〉をし，再び《研ぎ澄まされた感覚》を持つサイクルを何度も循環することで，徐々に高齢者の意思をくみ取っていき，高齢者にとって〈最善な日常のためのケア実践〉を展開していた。

Abstract
The purpose of this study was to elucidate the process by which nurses enhance the will of the elderly with declined ability to communicate and develop assistance. We conducted a semi-structured interview for 23 nurses with〉5-year nursing
186

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意思伝達能力の低下した高齢者の意思を看護師がくみ取り援助を展開するプロセス

experience using the modified grounded theory approach─a qualitative research method. We obtained 2 core categories,
9 categories, and 32 concepts. Nurses have《sharpened sensation》by〈underlying mission sense〉and〈motivation for will
estimation〉. This sense is further harnessed by〈construct intimate relationship〉,〈understanding personal characteristics〉,〈intentional approach〉,〈promotion of contact with people〉, and〈field of view spread by cooperation〉with other staff
members, as well as《detection of signs from living body》. From that, they〈approach to the will〉through〈exploring thewill〉, have《sharpened sensation》again. By repeating the cycle over and over again, they enhance the will of the elderly,
practice assistance for〈the best everyday life〉of the elderly.

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

2019年４月25日受付
2019年12月９日採用決定

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2020

187

doi:10.15065/jjsnr.20200107078−原著−

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連
The Relationships among Role Stress, Work Overload and Burnout of Nurse Managers
中

山

元

佳１）

Motoka Nakayama

香

月

富士日２）

Fujika Katsuki

キーワード：看護管理職，バーンアウト，役割ストレス，労働負荷
Key Words：nurse manager, burnout, role stress, work overload
さらされており，そのストレッサーより引き起こされるス

はじめに

トレス反応（伊藤・金子・濃沼，2011）や対処行動（井今日の医療現場では，少子高齢化・多死化等の問題を抱川・中西・志和，2013；重永・土屋，2009）が，職位にえる中，医療全体のシステムが見直されている。このようよって異なることが示されている。そこで，看護管理職のな社会情勢の変化に伴い，医療機関の機能分化・在宅医療職務の特徴として，役割や責任，労働負荷がメンタルヘルの充実が進められていく中で，看護師の責務はますますスに影響を与えているのではないかと考えた。これまでの重くなっていき（高橋，2014），それに伴い看護師の精神

日本の研究では，管理業務における対人関係や仕事の負荷

的・身体的負担も増えていくことが予想される。先行研究

による心理的負担（西村ほか，2013）や，管理職の役割をでは，ストレスや疲労の蓄積が，燃え尽き症状や神経衰

取得する過程で生じる役割葛藤（森山・高橋，2011），看弱，自律神経失調，さらには仕事への意欲低下にもつなが護師長業務の困難度が与える影響（富永・小田，2017）なることや（加藤・鈴木・坪田・上野，2007），バーンアウ

ど，看護管理職の職務の特徴や，役割を獲得するうえでのトが進行すると離職につながる可能性があることが示され困難感に焦点をあてた報告がみられる。一方，海外におけている（古屋・谷，2008）。精神的・身体的負荷が長期化る看護管理職を対象としたメンタルヘルスに関する研究

していくことは，看護師が行うケアの質の低下をもたらす

では，役割ストレスに焦点をあてた報告がいくつかみらことにもつながる。精神的・身体的負荷が長期化することれる（Kath, Stichler, Ehrhart, & Sievers, 2013; Stichler, Kath,

によってバーンアウトが引き起こされ，そのまま効果的な対処が行われないと，離職につながることになってしま

Ehrhart, & Gates, 2011）。

Kahn, Wolfe, Quinn, & Snoek（1964/1973）は，役割を，う。現在の医療現場において看護師の離職は大きな問題で組織の中で働く誰もが組織の維持と発展のために外から与あり，離職防止のための対策を進めていくことが看護管理

えられ，意識的に自覚された潜在的行動であると定義して職には求められている。

おり，役割ストレスを，役割を遂行しようとする個々人が，しかし，その役割を果たすためには，看護管理職自身のその役割に対して知覚する否定的な感情と定義している。

メンタルヘルスが良好に保たれている必要がある。実際の役割ストレスのエピソードは，役割を与えられる個人とそ

現場の管理を担う看護師長や主任は，自分自身のメンタルの職務上の行動に対して期待される役割が存在しているこ

ヘルスに留意すると共に，スタッフのメンタルヘルス支援とから始まる。その役割への期待によるストレスを経験し，を行っていかなければならない。これまで行われてきた看その役割に対し葛藤や曖昧さを感じた場合，何らかの反応

護管理職を対象としたメンタルヘルスに関する研究では，を生じる。役割を与えられた個人は，期待された役割を知看護師長は，各ユニットの業務や人事，安全管理，看護部

覚し，その役割に対して評価を行い，その評価に伴い何らへの報告（桐山・砂川・奥平・平安・大湾，2002），多重かの反応を示す。このプロセスには，組織や，役割を与え業務（西村・山根・森本・高田・山脇，2013），スタッフ

る側と受ける側の関係性，個人要因が影響している（Kahn,の勤務管理（富永・小田，2017）など，安全に業務が遂行できるようにすることや，人の調整などに関する業務等，各看護単位の管理責任者という役割特有のストレッサーに

et al., 1964/1973, pp.43-49）。こうしたプロセスを考えると，役割ストレスは職務におけるストレスに関して重要な概念といえる。この役割ストレスという概念に焦点をあてた日

１）名古屋大学医学部附属病院看護部 Nagoya University Hospital Department of Nursing２）名古屋市立大学看護学部 Nagoya City University School of Nursing
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189

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連本における報告では，看護師を対象に職務ストレッサー向が強いという仮説のもとで検証を行う。

としての役割ストレスを測定したもの（磯和，2004）や，

この仮説のもと，管理職とスタッフそれぞれにおいて，役割ストレスとバーンアウトの関係におけるワーク・コ

個人的要因，ストレス，バーンアウトの状況を明らかに

ミットメントの検討（鷲見・長江，1998），中堅看護師のし，ストレスがバーンアウトにどのような影響を及ぼして役割ストレス認知傾向に関するもの（佐野・平井・山口，

いるのか，その関連をみていく。そして，これらの結果を2006），中堅看護師の離職意図の要因を役割ストレスと役

管理職とスタッフ間で比較し，管理職におけるストレスの割業務負担の関連から分析したもの（瀬川・石井，2010）

特性と，ストレスとバーンアウトとの関連を明らかにしてなどがみられる。しかし，看護管理職を対象として役割ス

いく。

トレスに焦点をあてた報告は，管理職の役割を取得する過尚，本研究では，管理職についての特性を明らかにして程で生じる役割葛藤に関する報告（森山・高橋，2011）はいくため，スタッフとの比較検討を行うが，管理職というあるものの，職務ストレスとしての役割ストレスに着目さ集団との比較に際して，経験年数や年齢がその結果に影響れることは少ないのが現状である。したがって，看護管理を与えることが予測される。そのため，看護師経験年数15

職において，役割ストレスがメンタルヘルスにどのような年以上の看護師経験が豊富な者を対象とした。

影響を与えているかは明らかとなっていない。
さらに，管理職はスタッフに比べて課せられる仕事が多Ⅱ．研究目的く，労働負荷も高くなっていることが予測される。仕事における負荷はバーンアウトの原因の一つであるとも言われ役割ストレスや労働負荷がバーンアウトにどのような影ており（Maslash & Leiter, 2008），労働負荷の影響も検討

響を与えているのか，看護師経験15年以上の看護管理職

こうした役割ストレスや労働負荷が看護管理職のバーン

タッフとを比較することで，役割ストレスおよび労働負荷していく必要がある。

アウトに与える影響を明らかにすることで，看護管理職のと，同じく看護師経験年数15年以上の臨床経験が豊富なスとバーンアウトとの関連を明らかにする。

メンタルヘルスを良好に維持できるような支援の在り方を検討する一助となることが期待できる。

Ⅲ．用語の操作的定義
Ａ．看護管理職

Ⅰ．本研究の概念枠組み
本研究の概念枠組みを図１に示す。

看護師長，副看護師長，主任等の役割を有している者と本研究では，看護管理職はスタッフに比べ，その職位にし，今回の研究では看護部長・副看護部長の職位の者は除課せられた役割とそれに伴う様々な仕事の負荷が影響しく。尚，各施設により呼称が異なるため，それに相当するて，スタッフよりもストレス負荷が強く，バーンアウト傾役割を担っている者とする。

バーンアウトリスク

個人的要因

看護師経験年数15年以上
管理職

看護師経験年数15年以上
スタッフ

ストレス

ストレス

〈ストレッサー〉
役割葛藤・役割曖昧さ
仕事の量的・質的負荷 等

図１

190

〈ストレッサー〉
役割葛藤・役割曖昧さ
仕事の量的・質的負荷 等

概念図

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個人的要因

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連

この際，返信用の封筒へ回答者自身の氏名や住所を記入しＢ．バーンアウト

ないよう，説明文書へ明記した。

本研究では，Maslach が定義している「長期間にわたり人に援助する過程で，心的エネルギーが絶えず過度に要求された結果，極度の心身の疲労と感情の枯渇を主とする症候群であり，卑下，仕事嫌悪，関心や思いやりの喪失等を伴う状態」（宗像，1998，p.122）を用いる。
Ｃ．役割ストレス

２．調査内容ａ．基本属性性別・年齢・看護師経験年数・役職の有無・所属部署・
夜勤回数・残業時間・有給休暇取得日数・専門看護師や認定看護師等の資格の有無・婚姻状況・同居家族の有無・相談相手の有無について回答を求めた。

役割ストレスとは，役割を遂行しようとする個々人が，ｂ．日本版バーンアウト尺度

その役割に対して知覚する否定的な感情をいう。個々人

この尺度はバーンアウトの程度を５件法にて測定するもが役割ストレスを知覚する要因として，「役割葛藤」とのであり，点数が高いほどバーンアウトのリスクが高いこ「役割曖昧さ」が指摘されている（Kahn, et al., 1964/1973，とを示す（久保，2004，p.19）。本尺度は「情緒的消耗感」

pp.20-41）。

「脱人格化」「個人的達成感の低下」の３つの下位尺度から

１．役割葛藤探索的因子分析および検証的因子分析によって，因子的な構成される。この３因子構造は，久保（2007）において，２つの両立しえない要求や果たさなければならない状

らびに構成概念妥当性の検証が行われ，妥当性が高いこと

況，自らの資質や能力に合わない仕事をしなければいけなが示されている。各因子の信頼性係数（α）は，情緒的消い状況。

耗感 .81，脱人格化 .84，個人的達成感の低下 .79であり，本尺度の信頼性・妥当性は高いと考えられる。
ｃ．日本語版 NIOSH 職業性ストレス調査票

２．役割曖昧さ
自分の責任がおよぶ範囲がわからない，明確な目的がな
い，何をどこまですべきかが不明である状況。

NIOSH 職業性ストレス調査票は，米国国立職業安全保健研究所（NIOSH）が NIOSH 職業性ストレスモデルに基づいて開発した総合的調査票である。日本語版は原谷らが開発している（原谷，2004）。NIOSH 職業性ストレス調

Ⅳ．研究方法

査票は，調査用紙21種類，21尺度，233項目となっているが，調査者は調査目的に応じて適切な調査用紙や尺度を選Ａ．研究デザイン

ぶことができる。

自記式質問紙を用いた横断研究。
Ｂ．対今回の研究においては，看護管理職のストレス特性を明らかにするため，21尺度のうち，役割ストレスを測定する

象「役割葛藤（８項目）」と「役割曖昧さ（６項目）」，裁量権

愛知・岐阜・三重県内の300床以上の急性期病院の病棟を測定する「仕事のコントロール（16項目）」，労働負荷をや外来等の臨床現場に正規職員として勤務する，看護師経測定する「量的労働負荷（11項目）」と「労働負荷の変動

験年数15年以上の管理職と，看護師経験年数15年以上のス（３項目）」，精神的なストレス負荷を測定する「人々へのタッフ。

責任（４項目）」と「認知的要求（５項目）」，仕事上の技
能の活用度を測定する「技能の低活用（３項目）」，個人要

Ｃ．研究期間因を測定する「自尊心（10項目）」，身体的なストレス反応

質問紙調査は，平成25年11月１日～平成26年３月31日の期間に実施した。

を測定する「身体的自覚症状（17項目）」の10尺度83項目を用いた。
日本語版 NIOSH 職業性ストレス調査票の信頼性・妥当Ｄ．データ収集方法

性に関しては，約25,000人の一般人口を対象とした大規模コホート研究において確認されている。各尺度の信頼性係

１．調査方法
同意が得られた施設の看護部長より，対象となる各臨床現場の看護師長を通し，各所属の対象者へ質問紙を配布して頂いた。回収方法は，質問紙に返信用の封筒を添付し，回答後研究対象者自身が封入して返送する郵送法とした。

数（α）は，役割葛藤 .83，役割曖昧さ .79，仕事のコント

ロール .91，量的労働負荷 .88，労働負荷の変動 .90，人々への責任 .91，認知的要求 .68，技能の低活用 .79，自尊心.85であった。また，尺度の主成分分析および因子分析の日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連

結果，因子構造は尺度の内容を反映していたものであった（原谷，2004）。そのため，本調査票の信頼性・妥当性は高いと考えられる。

Ｂ．各尺度の記述統計と信頼性係数
本研究の分析対象における，日本版バーンアウト尺度および日本語版 NIOSH 職業性ストレス調査票の各下位尺度

Ｅ．分析方法の平均点と標準偏差，および信頼性係数を表２に示す。

基本属性，各尺度の記述統計を行い，各尺度得点のデー
タの分布の確認および Shapilo-Wilk による正規性の検定を実施した。また，日本版バーンアウト尺度，日本語版

NIOSH 職業性ストレス調査票の下位尺度得点に対して，
Mann-Whitney の U 検定にて管理職とスタッフの２群間比

Ｃ．管理職・スタッフ間における各尺度得点の２群間比較
１．日本版バーンアウト尺度得点の２群間比較結果
日本版バーンアウト尺度の各下位尺度の得点について，
管理職・スタッフの２群間比較を行った結果，全ての下位較を実施した。さらに，日本版 NIOSH 職業性ストレス調

尺度において有意差は認められなかった（表３）。

度の結果とどのような関連がみられるのか，重回帰分析を

２．日本語版 NIOSH 職業性ストレス調査票得点の２群間査票から得られた結果と個人属性の結果にバーンアウト尺行った。重回帰分析では，バーンアウトの下位尺度を従

比較結果

属変数，NIOSH の下位尺度と基本属性の結果を独立変数

日本版 NIOSH 職業性ストレス調査票の各下位尺度の得として全て投入し，ステップワイズ法にて分析を行った。

点について，管理職・スタッフの２群間比較を行った結尚，年齢や残業時間は順序尺度としてデータを得ているた

果，「役割葛藤」「仕事のコントロール」「量的労働負荷」

め，ダミー変数を用いた。有意水準は p ＜ .05とした。統「人々への責任」「技能の低活用」にて有意差が認められた

計解析は IBM SPSS statistics version 19を用いて実施した。

（表３）。

Ｆ．倫理的配慮

Ｄ．バーンアウトの各下位尺度と NIOSH の各尺度および本研究は，名古屋市立大学研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号：13011-3）。

個人属性との関連
基本属性および NIOSH の各尺度の結果が，日本版バー研究協力が得られた病院の看護部長に対し，研究協力のンアウト尺度の各下位尺度に対して与える影響を検証する

依頼書をもとに研究の説明を行った。その際には，倫理的ために，バーンアウトの下位尺度を従属変数，NIOSH の配慮として，研究は任意で行われ，拒否した場合も何ら不下位尺度と基本属性の結果を独立変数として全て投入し，利益を生じないこと，所属の施設や個人が特定できないよ

ステップワイズ法にて管理職・スタッフ別に重回帰分析をう集計すること等を説明をした。また，質問紙を配付する行った。以下に，バーンアウトの下位尺度毎の結果を述べ際に研究参加への強制力が働かないよう，説明文書を添付ていく。

すると共に，回答後には質問紙に添付した返信用の封筒に

１．情緒的消耗感を従属変数とした結果

研究対象者自身が封をして返送することとした。

管理職において情緒的消耗感への影響力が最も大きかっ
たものは，「身体的自覚症状（β＝.20）」であり，スタッ

Ⅴ．結

フでは，「量的労働負荷（β＝.44）」であった。

果

管理職のみに影響を与えていた因子は，「役割葛藤」「仕事のコントロール」「労働負荷の変動」「認知的要求」「40Ａ．分析対象歳代」「５時間未満の残業」「資格あり」であった（表４）。

愛知・岐阜・三重県内の300床以上の急性期病院10ヵ所より，研究協力への同意が得られた。質問紙は818部配付

２．脱人格化を従属変数とした結果

し，回収数は看護管理職327部，スタッフ125部，その他役

管理職において脱人格化への影響力が最も大きかったも

職不明５部の計457部であった（回収率56％）。そのうち，のは，「身体的自覚症状（β＝.26）」であり，スタッフで回答に欠損がみられたもの全てを除いた有効回答数は355部であった（配付数に対する有効回答率43％）。分析はこの355部を対象に実施した。

は，「役割葛藤（β＝.37）」であった。

管理職のみに影響を与えていた因子は，「人々への責任」「技能の低活用」であった（表５）。

分析対象の基本属性結果，および職位の内訳は表１に示す。

３．個人的達成感の低下を従属変数とした結果
個人的達成感の低下への影響力が最も大きかったもの

192

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看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連
表１

基本属性結果
管理職

n＝261

職位の内訳
性別
年齢層別

度数

割合

看護師長

79

22％

副師長・主任

182

51％

女性

255

男性

6

30歳代
40歳代

スタッフ
n＝94

合計

n＝355

度数

割合

度数

割合

98％

94

100％

349

98％

2％

0

0％

6

2％

38

15％

38

40％

76

21％

145

56％

39

41％

184

52％

50歳代

78

30％

17

18％

95

27％

15～20年目

65

25％

56

60％

121

34％

21～30年目

153

59％

28

30％

181

51％

31年目以上

43

16％

10

11％

53

15％

外来

34

13％

11

12％

45

13％

内科系病棟

46

18％

12

13％

58

16％

外科系病棟

36

14％

5

5％

41

12％

混合病棟

46

18％

13

14％

59

17％

集中治療室部門

25

10％

18

19％

43

12％

手術室

14

5％

6

6％

20

6％

その他

37

14％

21

22％

58

16％

５回未満

147

56％

43

46％

190

54％

５～10回

111

43％

49

52％

160

45％

11回以上

3

1％

2

2％

5

1％

５時間未満

76

29％

53

56％

129

36％

５～10時間

54

21％

25

27％

79

22％

10時間以上

131

50％

16

17％

147

41％

41

16％

19

20％

60

17％

198

76％

66

70％

264

74％

22

8％

9

10％

31

9％

資格なし

222

85％

81

86％

303

85％

資格あり

39

15％

13

14％

52

15％

CNS

2

1％

0

0％

2

1％

21

8％

2

2％

23

6％

学会認定

10

4％

8

9％

18

5％

その他

6

2％

3

3％

9

3％

既婚

198

76％

62

66％

260

73％

未婚

63

24％

32

34％

95

27％

同居家族の
有無

同居家族あり

215

82％

69

73％

284

80％

同居家族なし

46

18％

25

27％

71

20％

子供の有無

子供あり

183

70％

59

63％

242

68％

子供なし

78

30％

35

37％

113

32％

看護師
経験年数
所属部署

１カ月の
夜勤回数
１カ月の
残業時間

半年間の
５日未満
有給休暇取得数 ５～10日（夏季休暇含む） 11日以上
資格の有無
資格内容

CN

婚姻状況

相談相手の
有無

いない

5

2％

6

6％

11

3％

いる

256

98％

88

94％

344

97％

は，管理職（β＝－.23），スタッフ（β＝－.41）共に「自Ⅵ．考尊心」であった。

察

管理職のみに影響を与えていた因子は，「役割曖昧さ」

今回は，看護管理職における役割ストレスや労働負荷が「仕事のコントロール」「技能の低活用」であった（表６）。

バーンアウトにどのような影響を与えているかを明らかにするため，日本版バーンアウト尺度と日本語版 NIOSH 職

業性ストレス調査票を用い，質問紙調査を行った。その結果，バーンアウトの職位による差はみられなかったもの
日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

193

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連
表２

各尺度における記述統計と信頼性係数結果

情緒的消耗感日本版バーンアウト尺度

脱人格化

信頼性係数
α

15.68

4.64

.83

20.98

3.95

.76

11.53

個人的達成感の低下
役割葛藤

4.49

28.57

役割曖昧さ
量的労働負荷

46.54

11.34

10.99

2.83

M

脱人格化

n＝261

役割葛藤

量的労働負荷

.36

20.73

3.98

21.67

3.77

.05

表４

48.82

10.50

11.13

2.80

情緒的消耗感

役割葛藤
仕事のコントロール
量的労働負荷労働負荷の変動
認知的要求
身体的自覚症状
40歳代
外来勤務

194

調整済み R 2

＜ .01

10.63

2.89

6.54

.14

3.64

＜ .01

2.87

.02

2.35

7.89

30.24

10.39

＜ .01

6.32

16.60

2.64

.99

.31

6.85

30.74

.38

9.40

.69

重回帰分析結果

t

n＝261

3.46

スタッフ

p

β

t

―

―

―

―

―

―

.44

5.28

.00

―

―

―

.02

3.34

.00

－.17

－3.26

.00

－.20

－2.33

.13

2.76

.01

―

―

.20

－.14

－.11

.47

.00

―

1.97

.05

3.98

.00

―

―

－2.81

.01

－2.34

.02

.45

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

―

.26

2020

―

2.93

―

.00
―

－.20

－2.43

.02

―

―

―

―

.39
.37

No. 2

p

―

.19

―

n＝94

.00

－3.96

―

５時間未満の残業

11.24

－.19

.10

自尊心

資格あり

.18

40.19

10.47

2.28

管理職
β

＜ .01

4.86

39.22

3.16

.08

8.31

19.46

6.05

30.55

5.23

26.64

5.22

31.02

身体的自覚症状

12.47

7.38

8.56

自尊心

p値

SD

4.86

16.87

技能の低活用

スタッフ
n＝94

15.99

14.27

認知的要求

M

4.15

41.98

労働負荷の変動
NIOSH（職業性ストレス調査票） 人々への責任

ステップワイズ法

.89

4.56

19.45

仕事のコントロール

R2

.87

15.57

29.26

役割曖昧さ

基本属性

.75

10.13

SD

11.19

個人的達成感の低下（職業性ストレス調査票）.72

各尺度における記述統計量及び Mann-Whitney のU 検定結果

情緒的消耗感

NIOSH

.88

6.62

30.60

管理職

日本版バーンアウト尺度

.91

2.72

30.82

身体的自覚症状

.83

2.30

8.38

自尊心

.94

3.69

16.80

技能の低活用

.77

6.24

13.26

認知的要求

.80

5.12

41.25

労働負荷の変動
NIOSH（職業性ストレス調査票） 人々への責任

.87

7.71

19.45

仕事のコントロール

表３

SD

M
n＝355

―

―

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連
表５

脱人格化

重回帰分析結果

管理職
β
役割葛藤

NIOSH

（職業性ストレス調査票）.23

人々への責任技能の低活用身体的自覚症状ステップワイズ法

調整済み R 2

役割曖昧さ

.03

―

―

―

－.30

－3.54

.00

－4.24

.30

.

（職業性ストレス調査票） 技能の低活用
自尊心
基本属性

子供あり

.00
.00

t

―

2.53

.01

.41

n＝261

スタッフ

p

n＝94

p

―

―

―

―

―

―

―

―

.00

－.41

－4.35

.00

3.99

.00

―

t

―

.00

－3.95

β

.00

2.95

－.23

―

－.19

.22

.29

の，役割ストレスや労働負荷がバーンアウトに影響を及ぼ

.23

.00

―

43

.30

調整済み R 2―

重回帰分析結果

－3.35

.21

.01

4.69

－.20

―

R2
ステップワイズ法

.18

p

2.15

個人的達成感の低下

仕事のコントロール

n＝94

4.25

管理職

NIOSH

t

.37

－.24

β

β

.00

.29

表６

スタッフ

p

3.98

－2.51

.26

R2

n＝261

－.13

.12

自尊心

t

－2.02

.05

.20

ように認知したかで決まる。さらに，この役割ストレスのしているという結果が得られた。以下に，各結果に対する認知には，職場の同僚や上司との相互的な関わりが影響す考察を述べていく。

。また役割葛藤とは，２つの両立しえないる（Riahi, 2011）

Ａ．バーンアウトと役割ストレスとの関連
１．情緒的消耗感と役割ストレスとの関連要求や果たさなければならない状況，自らの資質や能力に合わない仕事をしければいけない状況を言う（Kahn, et al.,1964/1973；宮首・亀岡，2012）。看護管理職は，医師や他

本研究では，管理職において「役割葛藤」が情緒的消耗の医療専門職，事務員，看護スタッフだけでなく，患者や感に関与しているという結果となり，スタッフでは役割ス

その家族などとの関わりの中で，自分に課せられた役割を

トレスの関与は示されなかった。したがって，看護師経験果たすために様々な要求に対応していかなければならない。

年数15年以上で管理職の職位にある者では，役割葛藤が情

また，管理職は自分が抱える役割ストレスへの対処を行い

緒的消耗感に影響を与えることが示された。この結果は，ながら，スタッフなどの部下に対しても役割ストレスに対職位によって役割葛藤が情緒的消耗感に与える影響は異なする支援を行う必要がある（Riahi, 2011）。そのため，セルるということを示唆するものである。役割葛藤が情緒的消

フサポートと他者支援を両立させていくという能力も求め耗感に影響を与えるという結果は，看護職全体を対象とられることになる。こうした管理職としての役割やそれをした先行研究で報告されている（Maslach & Leiter, 2008;

果たすための能力が要求されることにより，スタッフに比Piko, 2006; Tunc & Kutanis, 2009）。しかし，本研究では，べて役割葛藤が生じやすくなると思われる。管理職がよりスタッフに対しては役割ストレスが関与しているという結役割葛藤を生じやすい環境にあるのか，看護師経験年数15

果は示されなかった。管理職という立場は，上司と部下の年以上のスタッフが役割ストレスを生じにくい環境にある両方からの期待を同時に役割として取り入れなければならのかは，本研究では明らかにすることはできない。したがっず，両者の間に葛藤が生じるような場合，強いストレス状て，役割葛藤が職位によってどのように影響しているのか，態を経験することになる。こうした役割葛藤を経験するこ

他の要因との関連も検証していく必要がある。

とにより，情緒的消耗感が引き起こされることになる（久保，2004，pp.113-119）。

２．脱人格化と役割ストレスとの関連

役割ストレスは，課せられた役割の大きさを自分がどの本研究では，役割葛藤が脱人格化に関与しているとい日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

195

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連

う 結果 が，管 理職・ス タ ッフ 共 に 示 さ れ た。 した が っじることで個人的達成感が低下し，職務満足度の低下を引て，看護師経験年数15年以上の者は，職位に関係なく脱人

き起こすことにもつながりかねない。今後は，管理職とス格化に対して役割葛藤が影響するということが示唆されタッフでは役割の曖昧さがどのように異なるのか，検証した。役割葛藤の脱人格化への関与については，先行研究ていく必要がある。

（Piko, 2006; Tunc & Kutanis, 2009）において同様の結果が今回の結果から，役割葛藤と役割曖昧さはバーンアウ

示されている。また，役割葛藤と脱人格化との関連についトの異なる側面に影響を与えていることが示された。こて Peiro, González-Romá, Tordera, & Mañas（2001，pp.517-

れは，久保（2004，pp.113-119）の見解を支持するもので再調査した結果，役割葛藤の値は同じ時点での情緒的消耗ことが示唆された。日本においては，職務ストレスとし感の値と密接に関連していたが，脱人格化については１年ての役割ストレスに着目して検証している研究は少ない。

後の再調査の値と密接に関連しており，役割ストレスとヒューマンサービス職はその職務上，相手からの絶え間なバーンアウトの結びつきには時間的なズレがあることを報

い欲求に応えていくことに対する葛藤や，何をどこまでや告している。この結果は，役割葛藤がすぐに脱人格化を引ることが求められているのかがはっきりしない状況など，き起こすのではなく，役割葛藤に伴う情緒的消耗感を経て役割葛藤や役割曖昧さという役割ストレスを常に経験しな

脱人格化に至るという過程があることを示しており，役ければいけない職種でもある（久保，2004，pp.113-119）。

521）は，役割ストレスとバーンアウトとの関連を１年後にあった。また，職位によって役割ストレスの影響が異なる

割葛藤を経験することが情緒的消耗感を引き起こし，脱そのため，今後，役割ストレスが与える影響について検証

人格化傾向を助長することを示している（久保，2004，

を重ね，役割ストレスを生じにくい職場環境を整備していpp.113-119）。しかし，今回の研究は横断研究であるため，くための知見を積む必要がある。

時間的な経過による役割ストレスとバーンアウトとの関連はわからない。今後は，時間的な流れの中で役割ストレスがバーンアウトにどのような影響を与えるのか，縦断研究を用いて検証していく必要がある。

Ｂ．バーンアウトと労働負荷との関連仕事における過度な要求などの過重負担が，バーンア
ウトの原因の一つであると言われている（久保，2007；

Maslach & Leiter, 2008；佐野，2009）。こうした仕事上の３．個人的達成感の低下と役割ストレスとの関連
本研究では，管理職において「役割曖昧さ」が個人的達成感の低下に関与しているという結果となり，スタッフで過重負担である労働負荷の指標は，本研究では，１か月の残業時間，NIOSH の「量的労働負荷」「労働負荷の変動」としている。

は役割ストレスの関与は示されなかった。したがって，看重回帰分析では，管理職では，「労働負荷の変動」が情

護師経験年数15年以上の管理職の職位にある者では，役割

緒的消耗感を高め，「５時間未満の残業」では軽くすると曖昧さが個人的達成感の低下に関与しているということがいう結果となったが，スタッフでは「量的労働負荷」が情示された。この結果は，職位によって役割曖昧さが個人的

緒的消耗感を高めるという結果となり，管理職とスタッフ

達成感の低下に与える影響は異なるということを示唆するでは異なる要因が関与しているという結果となった。本ものである。役割曖昧さとバーンアウトとの関連について研究の結果から，管理職の場合，仕事の量的な負荷ではな

は，３つの下位尺度全てにおいて関連があったとするもの

く，仕事の負荷が変動することが情緒的消耗感を高め，残や（Tunc & Kutanis, 2009），一貫して関与しているとは言業時間が少ないことが情緒的消耗感を軽くするということえないと報告しているもの（Maslash & Leiter, 2008）などが示唆された。尚，労働負荷の変動や量的労働負荷は，情があり，先行研究において一致した見解は得られていな

緒的消耗感にのみ影響を与えており，脱人格化，個人的達い。本研究では，役割曖昧さは管理職のみについて個人的成感の低下には影響を与えていないという結果となった。

達成感の低下に関与しているという結果となり，他のバー

労働負荷が情緒的消耗感にのみ影響を与えているという結ンアウトの下位尺度との関連は示されなかった。

果は，先行研究でも同様のことが示されている（松本・臼役割曖昧さは，自分の責任がおよぶ範囲がわからない，井，2010）。

明確な目的がない，何をどこまですべきかが不明である

管理職とスタッフの２群間比較の結果では，管理職の方状況を言う（Kahn, et al., 1964/1973；宮首・亀岡，2012）。

がスタッフに比べ量的労働負荷が高いことが示された。も管理職がスタッフと違い，どのような役割の曖昧さを感じ

ともと管理職の方が仕事の量的負荷が高いにもかかわらているのかは，本研究では明らかにされていない。役割曖ず，突発的な人の調整や管理業務など（西村ほか，2013；

昧さは現在と将来の仕事に向ける意欲に影響を与えている

富永・小田，2017），早急な対応や判断が求められる業務という報告もみられ（佐野ほか，2006），役割曖昧さが生がたびたび生じる。そのことによって労働負荷の変動が生

196

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連

じ，情緒的消耗感に影響を与えるものと考えられる。磯語版 NIOSH 職業性ストレス調査票の「役割葛藤」と「役

和（2004，p.29）は，労働負荷のような身体的負荷よりも割曖昧さ」の尺度を用いたが，これまでの報告では看護管

役割ストレスなどの精神的負荷の方がバーンアウトに強く理職を対象としたデータはなく，今回の分析のみで結果を関連していることを示唆している。仕事における過重負

論ずるには限界があった。したがって，今後は職務ストレ担に関しては，質的な負荷にも着目する必要がある（久スとしての役割ストレスにも着目し，一般化できるように

保，2007；佐野，2009）。今回の分析では，管理職においデータの蓄積をしていく必要がある。

て「認知的要求」が情緒的消耗感に影響を与えているという結果となった。集中力を要し，常に仕事のことを考えてⅧ．結

いなければいけないような業務を抱えていることが情緒的論

消耗感を高めるということが示されており，管理職に求め

１．看護師経験年数15年以上の看護管理職とスタッフではられる職務の質がバーンアウトに影響していることも示唆

バーンアウトの結果に有意差はなく，職位による差はみされた。バーンアウトの予防には，労働の量だけでなく質られなかった。

の管理も重要であると言われており（久保，2007，p.58），

２．管理職では役割葛藤が情緒的消耗感と脱人格化に影響

今後は労働の質に関しても管理職とスタッフの特徴を検証を与え，役割曖昧さが個人的達成感の低下に影響を与え

し，よりその職位に応じた対処ができるようにしていく必ており，スタッフでは役割葛藤のみが脱人格化へ影響を要がある。

与えていた。
３．管理職では仕事の負荷が変動することが情緒的消耗感を強め，残業時間が少ないことが情緒的消耗感を軽くす

Ⅶ．本研究の限界

るということが示され，スタッフでは量的労働負荷が情本研究では，看護管理職の特性を明らかにするためにス

緒的消耗感を強めることが示された。

タッフとの比較を行い，管理職のストレスの特性やバーンアウトに及ぼす影響が示された。しかし，今回は管理職の経験年数に関して調査を行っていない。そのため，管理職

謝

辞本研究にご協力頂きました看護師の皆様，ならびに対象としての経験年数による影響の違いは検証できていない。

病院の看護管理者の皆様，本研究にご関心とご理解を頂

また，看護師経験15年未満の看護管理職は対象となっていき，心から御礼申し上げます。なお，この論文は平成26年

ないことから，管理職全体の結果として論ずることはでき

度名古屋市立大学大学院看護学研究科修士論文に加筆・修ない。さらに，管理職の中でも職位によりその職務内容は正したものです。

異なるが，今回は看護管理職という集団の特性のみを検証しているため，看護師長や副師長等それぞれの職位毎の特徴を明らかにはできていない。また，実際の職務内容に関利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

して調査しておらず，今回得られた結果に対し，具体的にどのような職務内容が影響しているのかも明らかにはなっていない。今後は実際の職務内容も含め，職位別に検討していく必要がある。

著者貢献度
すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収
集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終

さらに，今回役割ストレスを測定する尺度として，日本

要原稿を確認した。

旨

本研究は，看護管理職における役割ストレスや労働負荷が，バーンアウトにどのような影響を与えているのか，看護師経験年数15年以上の管理職とスタッフを比較することで関連を明らかにすることを目的としている。
300床以上の急性期病院に勤務する看護師を対象に質問紙調査を実施し，355名（有効回答率43％）の回答を得た。
調査の結果，看護管理職とスタッフではバーンアウトの結果に有意差はみられなかった（p ＞ .05）。役割ストレスに関しては，管理職において，役割葛藤が情緒的消耗感（β＝.18）と脱人格化（β＝.23）に影響を与え，役割曖昧さが個人的達成感（β＝.18）の低下に影響を与えていた。労働負荷に関しては，管理職では仕事の負荷が変動することが情緒的消耗感を強め（β＝.19），残業時間が少ないことが情緒的消耗感を軽くする（β＝－.14）ということが示された。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

197

看護管理職の役割ストレス・労働負荷とバーンアウトとの関連

Abstract
The purpose of this study was to clarify the relationships of role stress and labor load with burnout among nursing managers and among nursing staff with more than 15 years of nursing experience. A questionnaire survey distributed to nurses
working in acute hospitals with more than 300 beds，and questionnaires were returned from 355 respondents. We foundthat there was no significant difference in the degree of burnout between the nursing managers and nursing staff（p ＞.05）.
As for role stress，role conflict was associated with emotional exhaustion（β＝.18）and depersonalization（β＝.23）in the
management position，and role ambiguity was associated with a decrease in personal accomplishment（β＝.18）. As for thelabor load，it was shown that the load of the work was higher in the management position，and emotional exhaustion was
strengthened（β ＝.19），and overtime work was slightly less（β＝－.14）in nursing managers than in nursing staff.

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

2019年５月22日受付
2020年１月７日採用決定

No. 2

2020

doi:10.15065/jjsnr.20191212075−研究報告−

脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際
Actual Situation of Nursing Activity of Certified Nurses in Stroke Rehabilitation Nursing
山

本

直

美１）

日

坂

ゆかり

Naomi Yamamoto

４）

Yukari Hisaka

登
山

喜

和

江２）

杉

浦

圭

子３）

居

輝

美

岩

佐

美

香６）

Kazue Toki

５）

Terumi Yamai

Keiko Sugiura
Mika Iwasa

キーワード：脳卒中看護，認定看護師，看護活動
Key Words：Stroke Nursing, Certified Nurses, nursing activity

諸て誕生したのが「脳卒中リハビリテーション看護認定看言

脳卒中による死亡率は，悪性新生物・心疾患・肺炎に次いで第4位と後退した（厚生労働省，2017a）。この背景に

護 師：Certified Nurses in Stroke Rehabilitation Nursing（ 日本看護協会認定）」（以下，脳卒中リハ認定看護師）である。脳卒中リハ認定看護師は，2010年から養成が始まり，は，脳卒中発症の基礎疾患となる糖尿病や高血圧といった2018年12月18日現在で721名である（日本看護協会認定部，

生活習慣病との関連から2008年に始まった特定健診を機

2018）。日本看護協会が指定している認定看護分野は，特に，脳ドックなどによる脳卒中予防医療の充実や早期治療

定の治療，特定の病期（急性期や慢性期など），特定の疾の実現があったと考えられる。しかし，脳血管疾患の入院患に特化した分野と多様な視点から細分化され，認定看護

患者数や受療率は減少していない（厚生労働省，2017b）。

師が３つの役割「実践・指導・相談」を果たし，看護の質

つまり，早期治療による救命を果たしても，機能障害を残の向上に努めることが明記されている。また，脳卒中リハして生活している脳卒中患者が増加していると考えられ

認定看護師の「知識と技術」を，〈脳卒中患者の重篤化をる。この現状を踏まえると，これからの脳卒中看護におい予防するためのモニタリングとケア〉〈活動性維持・促進ては，脳卒中患者の発症直後の救急搬送による急性期治療のための早期リハビリテーション〉〈急性期・回復期・維に対応した看護実践を経て，回復期リハビリテーション病

持期における生活再構築のための機能回復支援〉としてい

院，維持期を支える療養型施設や在宅療養といった多様なる。これを見る限り，脳卒中リハ認定看護師の活動は脳卒

看護実践の場での長期的かつ継続的な支援が求められる。

中患者の病期全般にわたることがわかる。さらに，活動のまた，これまでに，脳卒中患者の早期在宅復帰に関する課

ゴールが生活再構築に至るための生活行動の機能回復支援

題として，意識障害の程度や重篤な合併症のために機能回ということであり，これには医療施設内での活動だけでな復が困難なこと，機能回復に対する家族の過度の期待など

く，地域社会での生活も視野に入れた様々な資源（人やが明らかにされ（西尾ほか，2012），さらに，退院時の心物）の中での包括的な活動が含まれていると思われる。だ

配ごとの多くが摂食，排泄，更衣，入浴，起立，行動範囲とすると，脳卒中リハ認定看護師は広範囲な看護活動をどといったいわゆる日常生活動作の不自由さや不具合である

れだけ，どのように実践しているのか。おそらく多岐にわことも明らかにされている（美ノ谷ほか，2008）。このよ

たっていることは想像できるが，具体的な看護活動が見えうに，脳卒中患者の多くは，命が救えたとしても機能障害にくい。これまで，脳卒中リハ認定看護師が実際にどのよを抱え，不自由な身体と向き合いながら健康状態の改善維

うな活動を展開しているのかに関する研究は，所属病院持に努める生活を送っていると思われる。

単位での活動報告や活動成果の紹介（田端・平岡・児玉，

このような脳卒中患者への適切な医療看護の担い手とし

2015；増田，2017）に留まっており，組織運営上の違いに

１）佛教大学保健医療技術学部 Bukkyo University School of Health Sciences
２）千里金蘭大学看護学部 Senri Kinran University School of Nursing３）武庫川女子大学看護学部 Mukogawa Women’s University School of Nursing４）岐阜大学医学部看護学科 Gifu University School of Medicine Nursing Course
５）甲南女子大学看護リハビリテーション学部 Konan Women’s University School of Rehabilitation Nursing６）四天王寺大学看護学部 Shitennoji University School of Nursing
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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際

よっても活動内容に影響があると思われる。日本看護協会

囲の近畿圏で，ホームページ上に脳卒中リハ認定看護師の認定部（2013）は，2012年度の認定看護師の活動及び成果

活動を公表している８病院の看護部長に対して研究活動へに関する調査報告書を公表している。その報告書におけるの協力依頼を行った。その内，研究活動への承諾が得られ活動内容の表現は，「……水準の高い看護を実践」や「……

た５病院（内訳は大学病院１ヵ所，総合病院２ヵ所，脳神

根拠に基づき，看護師に対して集団教育・指導」といった経外科専門病院２ヵ所）に所属する脳卒中リハ認定看護師

ように抽象的で，具体的な活動はやはり見えてこない。今を対象とした。脳卒中リハ認定看護師は１病院に１～２名

後，人生100年時代を迎える我が国の高齢化社会において，所属しており，すべて対象者として選定された。研究者に脳卒中患者に対する看護活動の質向上は急務である。そのは氏名以外の情報は提供されないため，その後研究者が直担い手としてより専門的な活動を期待されている脳卒中リ

接病院経由の電話連絡で面会のアポイントメントを取り，

ハ認定看護師の活動が明確になることは，看護活動の妥当

後日改めて面会して協力依頼をするという手続きを取っな評価につながり，さらに発展的な看護活動の提案も可能た。

となる。したがって，脳卒中リハ認定看護師の看護活動を⑶

できるだけ事実に沿って明らかにすることは，脳卒中チー

データは，半構造化面接法で収集した。面接に使用した

ム医療における，より効果的で社会的要求に沿った看護活

面接ガイドは，臨床における看護活動に関する内容とし動の推進に寄与できるものと考える。

て，①あなた（脳卒中リハ認定看護師）は看護活動としてデータ収集方法

どのようなことを行っていますか。また，その活動を具現化するために影響することはありましたか。②あなたは現Ⅰ．研究目的在行っている看護活動に対してどのような思いを抱いてい本研究は，脳卒中リハ認定看護師の看護活動の実際をでますか。また，どのような戸惑いや困難さを感じています

きるだけ詳細に，事実に沿って明らかにすることを目的とか。③今後への自身への期待はどのようなことですか，なした。

どを自由に語ってもらった。面接場所は，対象者の所属する病院の面談室などの個室とした。面接回数は原則１回であった。すべての面接内容は IC レコーダに録音した。

Ⅱ．研究方法
１．研究デザイン

３．データ分析

本研究は，質的記述的研究デザインである。質的記述的データ分析は質的な内容分析の手法で行った。まず，録研究の実施が適しているのは，いわゆる質的研究手法と同音された面接内容はすべて逐語録にした。逐語録になった様で，研究領域が比較的新しいとき，あるいは研究しよう

生データから，①認定看護師としてどのような看護活動をとしている現象についてほとんどわかっていないときや，しているのか，②それらの看護活動に関わっているときの研究領域の中で混乱があったり，矛盾があったり，あるい考え方や感じ方が表現されている箇所，の２点を抽出しは研究が前進していないと思われるときと示されている

た。次に，③その箇所の前後の文脈も考慮して意味のまと（グレッグ・麻原・横山，2007，p.56）。本研究は脳卒中リ

まりを読み取り，コード化した。具体的な看護活動として

ハ認定看護師の日々している具体的看護活動がいまだ不透の行動は，ある考えや思いといった先行する認知や心情に明であるという見解のもとに，できるだけ事実に沿って詳よって規定されるため，活動内容とともにコード化され細な活動を拾い上げて記述し，活動に至る際の思考や心情た。コードの数量化は看護活動の量的・質的説明の一部をも含めて看護活動として理解することとした。このようななすと考えたため，実施した。さらに，④コードの意味内意図によって本研究方法は質的記述的研究とした。

容に共通性のあるものを集め，それにふさわしい名前をつけ，サブカテゴリ化した。サブカテゴリの解釈段階では解釈結果の表現は抽象度を上げることなく，できるだけ事実

２．データ収集⑴

データ収集期間の記述に近づくような表現とした。最後に，⑤サブカテゴ

データ収集期間は，2015年９月～2016年３月であった。
⑵

研究対象者および選定方法

リの意味内容の類似性を吟味し，カテゴリ化へと進めた。
この分析過程は，共同研究者が脳卒中リハ認定看護師の教本研究の対象者は病院に所属して脳卒中患者の看護に従

育関係者および脳卒中患者の体験や看護の実際に関連する事している脳卒中リハ認定看護師である。所属する設置主研究者であるため，研究者間で解釈の妥当性を検討し，支体は総合病院，大学病院，脳神経外科専門病院などにし持できることを確認しながら進めた。

た。対象者の選定にあたっては，まず研究者の活動可能範200

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際

サブカテゴリは『Ⅲ．倫理的配慮』，生データは「 ゴシック体 」にし，発言に該当する脳卒中リハ認定看護師はアルファベットで本研究は，千里金蘭大学疫学研究倫理審査会の承認を受示した。

けた（通知番号214）。対象者の脳卒中リハ認定看護師の選⑴ 【看護の質保障に向けた省察と主導的実践】

定においては，所属施設の看護部長に文書を通して研究活

このカテゴリは，コード数114を有し，最も多く語られ，動への協力の許可を得たうえで，対象者となる脳卒中リハ

脳卒中リハ認定看護師の活動において基盤となる内容で認定看護師の選定を依頼した。選定された脳卒中リハ認定あった。サブカテゴリは以下の４つで，『認定看護師とし看護師については氏名情報のみが提供され，それ以後，看ての自己理解のリフレクション』『実践の前線で看護力を護部を介さずに研究者が直接病院経由の電話で面接のアポ牽引する実践力』『脳卒中患者の診療過程の全体的把握』

イントメントを取り，対象者の都合の良い日程で面会する『認定看護師の活動理解につなげる発信力』であった。

手筈を整えた。面会時には研究の主旨や方法，および研究『認定看護師としての自己理解のリフレクション』とは，参加に対する自由意思と撤回権利の保障，不利益の排除，

実践の質保障を目的として認定看護師である自分が行って匿名性の確保，個人情報の保護やプライバシー保護などにいる実践や自己の存在価値を常に振り返るのを忘れない

関して口頭と文書で説明し，同意書への署名をもって研究「私自身がそこまでまだ動けてないっていうか，ことである。

参加へ確認を行った。また，研究成果は論文やその他の方

たぶんまだそこまでちゃんとできてないから……もっと頑張法で公表することを説明した。

ります。（Ｇ）」と語る認定看護師は決して実践ができていないわけではない。できていないという意味は，認定看護Ⅳ．結師であればジェネラリスト看護師と同じ次元の思考の範囲

果で実践をしていても自己の存在意義は薄いと考えているということで，まさにプロフェッショナリズムを追求すべく

１．対象者の属性
研究対象者は，脳卒中リハ認定看護師８名であった。対

自己の実践の責任を強く意識していた。「何か自分のやっ象者の属性は，表１のとおりである。対象者全員が女性でてきた実践っていうところがフィードバックできて落ち込むあった。対象者の看護基礎教育課程は看護専門学校が６のかな，みたいな。それがまた次に伸びていくのかなって感

名，短期大学が２名であった。看護師臨床経験は14－26

じますけどね。（Ｂ）」「こういうことのほうが良かったんだな

年，脳神経（脳卒中）看護実践歴は６－20年，認定看護師とかいうのをフィードバックで，自分の中でリフレクション

歴は２－６年（平均4.6年）であった。管理職との兼務がしないと，なかなか難しいので……。（Ｄ）」 と語るように，６名であった。面接時間は平均62分（30－90分）であっ見えないところでの努力は必然であり，自らを律し，日々た。

の実践の時々にリフレクションすることで看護活動を主導し，質を保っていくことに貢献していた。
『実践の前線で看護力を牽引する実践力』では，脳卒中

２．脳卒中リハ認定看護師の活動
脳卒中リハ認定看護師の看護活動の実際は，８カテゴ

リハ認定看護師は看護の方向や有効な実践方法を主体的

リ，30サブカテゴリで説明できた。抽出された総コード数に発信し，看護チームの看護力を引き出すことを大切には429（内19コードは看護外来の活動）であった。表２にしていた。そのためには自己を最大限に使い，「自分たちは，カテゴリ，サブカテゴリとコード数を記載した。以

（認定看護師）がこうやっていこうか，ということでスタッフ

下，各カテゴリの詳細を述べる。なお，カテゴリは【が一丸となってやっていくことで患者さんが目に見えて良く

表１
対象者
Ａ

性別
女性

臨床経験
（年）
17

脳神経看護
実践歴（年）】，

対象者の属性認定看護師歴
（年）

病院種別

9

５

医療法人総合病院※

基礎看護教育面接時間

看護専門学校

80分

Ｂ

女性

14

7

５

医療法人総合病院

看護専門学校

64分

Ｃ

女性

26

13

６

医療法人総合病院

看護短期大学

90分

Ｄ

女性

23

9

６

大学病院

看護短期大学

45分

Ｅ

女性

20

16

４

大学病院

看護専門学校30分※

看護専門学校

61分

Ｆ

女性

20

20

４

医療法人総合病院

Ｇ

女性

22

14

２

脳神経外科専門病院

看護専門学校

70分

Ｈ

女性

21

6

５

脳神経外科専門病院

看護専門学校57分※ 脳卒中専門看護外来設置施設
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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際
表２脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動

カテゴリ（コード数）

サブカテゴリ（114） 認定看護師としての自己理解のリフレクション

１：看護の質保障に向けた省察と主導的実践

実践の前線で看護力を牽引する実践力
脳卒中患者の診療過程の全体的把握
認定看護師の活動の理解につなげる発信力（83） 生活機能活性に働きかける独自的な看護ケア

２：専門的な臨床判断に基づいたベッドサイドケア

スタッフを巻き込んだベッドサイド看護ケア
脳卒中患者と向き合い入り込む
確実な臨床判断力
３：多職種連携協働の円滑化を図る組織横断的看護実践活動（69） 組織横断的な看護ケアの実践
専門的知識を用いた多職種との協働
多職種間の種々の協働の調整（39） 教育的資源としての実践的ロールモデル

４：病院内外の学習ニーズに応える教育的活動

ケアの根拠の表明
院内教育の企画運営への参画
講師としての院外教育活動（36） 揺らがない看護の哲学的基盤を持つ

５：脳卒中患者の生活全体を尊重した看護観の表出

看護を語ること
脳卒中患者主体の思考性
脳卒中患者の生活を看ることへのこだわり
看護の喜び・面白さの伝達（24） 地域にいる脳卒中患者への関心※ 看護外来（19） 地域での脳卒中予防に関する講演・学習会活動

６：脳卒中患者への継続看護活動の推進

社会生活に向けた退院支援の実践
家族も含めた継続看護としての看護外来活動
７：看護管理者と認定看護師役割の付与に伴う活動のマネジメント （32） 臨床看護実践活動の不全感
管理職との兼務によるアイデンティティの揺らぎ
認定看護師と管理職の立場の整理
看護実践におけるリスク管理
８：認定看護師としての役割意識に基づいた研究・学習（13） 臨床看護研究活動への意欲
より高度な脳卒中看護の継続学習

なっていくと，すごくみんなの気持ちが上がるというか……

向が看護活動の必然であり，重要な観点として看護の質

それで患者さんが良くなったら，すごいー，すごいーってい保障につながっていた。「本当に，急性期・回復期・維持期

う感じでね。（Ｃ）」「私が考えて，もっとこうしたほうがいいに認定ナースが関わるんだっていうところが，最近つくづく

んじゃないかっていうところを動かしていきたいなって……。

６年目にして身に染みてわかるっていうか。（Ｄ）」「本当に，（Ｈ）」「生活指導とかだったら私に任せて，みたいなところはフルリカバリーって言われる完全に麻痺も障害も何もない状ありますけど。患者さん家族の不安聞いてほしいんだったら態になったとしても，まだ再発予防とか看護があることを考

私聞きますっていうのはありますけど。（Ｂ）」 と語る存在感

えたら，やっぱり（認定看護師の役割は）大きいですよね。

と自信ある行動は看護師全体に影響していた。そして一方（Ｆ）」と話すように，脳卒中患者の急激な身体的変化をきで，こうした看護活動の前線で牽引することのリスクも十

たす超急性期から，長く終わりのない維持期にわたって，分に理解していた。「自分で確証をもってから言うんです。

切れ目のない看護活動が提供できる力をつけていた。さら何でもかんでも言うんじゃなくて，ちゃんと調べて，やっぱに，『認定看護師の活動理解につなげる発信力』で表現さりこうだと思うとか，これが今は主流ですとか。調べてかられるように，実践の前線に立つ脳卒中リハ認定看護師は自じゃないと，そうじゃないと，私たちの言った一言は，みん

己の存在を医療活動に浸透させ，看護の質を担保するといなそのまま信じてしまうので。（Ｃ）」 と，現状を冷静に分う思いを看護活動につなげていた。「伝えたい内容とか，そ析し，自分の意見や指示が大きな力を持っているという現

ういうことを私ができる限り伝えていきたいと思っています。

実を重く受け止めていた。だからこそ，『脳卒中患者の診（Ｇ）」「残念な結果でも，関わった期間にどれだけ関わってあ療過程の全体的把握』では，患者の状況を把握していく方

げて，どれだけ試行錯誤したかっていうような過程を見せて202

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際あげないと，スタッフも患者さん家族も納得しないのかなっ

提供していた。「かなりベッドサイドに，どんどんスタッフ

ていうのを感じます。（Ｂ）」という語りがその例であった。

と一緒に行ってるかなって感じるんですけどね。（Ｂ）」「どう

そして，このように誠実に関わる脳卒中リハ認定看護師

して？というようなことを対話しながら，スタッフとするっの姿を周囲も見ているのか，「リハビリの人とも一緒にコラ

ていうようなところを大事にしています。（Ｄ）」「スタッフとボして，こういうことを進めたいんだっていうようなことを一緒に，じゃあ今どうしようかっていうところをリアルタイ

言ってくれるようになった。（Ｈ）」 というように必然的なムで24時間，勤務中に患者さんに説明しながら実践していま活動の広がりや協働へと進展していくことが期待できた。

す。（Ｇ）」と，脳卒中リハ認定看護師は単独で独自的によ⑵ 【専門的な臨床判断に基づいたベッドサイドケア】

り専門的な技術をもって直接的な看護実践を提供するときこのカテゴリは，コード数83であり，サブカテゴリは以もあれば，この語りのようにスタッフナースとともに看護下の４つで，『生活機能活性に働きかける独自的な看護ケ

師の専門的技術としての療養上の世話をしっかりと提供すア』『スタッフを巻き込んだベッドサイド看護ケア』『脳卒ることを手を抜かずに実践するときもあった。また，『脳中患者と向き合い入り込む』『確実な臨床判断力』であっ卒中患者と向き合い入り込む』では，脳卒中リハ認定看護た。いわゆる臨床家としての看護活動の具体的内容が説明

師が，患者と真摯に向き合う，いわば人間的な患者への関できた。

心を示していた。「その人（患者）の中に少し入っていくっ『生活機能活性に働きかける独自的な看護ケア』では，

ていう，そういうことが，少し考えてできるようになってきすべての日常生活行動に関連する看護活動が看護として基たかなっていう。（Ｇ）」「やっぱりその患者さんのところに行本的な観点であることを強く認識していた。「トイレ介助さく，足を運ぶっていうか―やっぱりその話を聞くっていうのせてもあの人がしたらうまいなとか，あの人がお風呂入れてを大事にして……。（Ｅ）」「その人の生活みたいなのを外来くれたら安心感が違うとか，そういうこと……。
（Ｂ）
」
「病棟

でずっと聞いて，何かこう一緒に生活しているような感じにに帰ってきた患者さんのその日常生活の中で，どうやってリなっちゃったのかもしれないです。ずっと見ていて，その人

ハビリで練習してることを取り入れることができるか，っての生活とかその人の家族関係とかが見られていたからかもしいうところを日々悩んでるんです。
（Ａ）」と話すことは，排れないです。（Ａ）」 と話した。さらに，看護師として最も泄の援助や清潔（入浴）の援助について，「……あの人（看求められている人間的な関心からつながる基本的な技術と護師）がしたらうまいな……」「……あの人（看護師）だった

して重要と捉えていたのが，『確実な臨床判断力』であっら……安心感が違う」といった患者の反応が，まさしく看た。例えば，「フィジカルアセスメントをしっかりできない護師として専門性が卓越した看護技術を提供していること混乱させることになると思います。（Ｃ）」というのが，脳との証明であった。「患者さんが何かこう，自分の力がフッ

卒中リハ認定看護師の臨床判断が絶対的なそのときの看護と入る瞬間がわかるので，その瞬間を引き出してあげるため活動へと直接的につながっていくからであることは想像にのトランスファーの仕方とか。
（Ａ）」「離床に関わることなん難くない。観察とそのアセスメントをすることは，看護師ですけど，そのやっぱり端座位をまず取るとか，その離床っの看護活動においてできて当たり前の技術である。しかてベッドアップだけじゃなくて，端座位を取るっていうこと

し，アセスメントの質は看護師の質を反映するといわれ

なんです。
（Ｄ）
」
「それ（肺炎）を予防するポジショニング，るほど，獲得している能力のレベルは様々である。「ほん肺リハ，嚥下訓練，口腔ケアっていう部分は自信あります。

とにあの根拠とかっていうのは，そこにくっついてきて，だ（Ａ）」と話すことから，脳卒中リハ認定看護師として巧みからこの人にこれがいいんだっていうのを見いだせるようにな技術は，排泄行動支援やポジショニング，食事摂取行動

なったところは自信かな。（Ａ）」「その病院の中でできることの支援など日常生活行動の看護実践，患者の安楽や安全にじゃなくて，家に帰って継続できることを見つけて，そこを関わる看護援助など，生活機能に沿って多岐にわたってい

していかないといけないなとか。すごく一人一人アセスメンた。そして，専門性や独自性を反映するように「（看護を）トが深くなったというか。（Ｄ）」 と話すように，脳卒中リ

やればやるだけ肺炎もなくなるし，引きも良くなるし。
（Ｆ）」

ハ認定看護師は脳卒中患者に生じる様々な現象に対して，「（口腔衛生は）歯科衛生士に頼むなんてしてほしくないです。

鋭い観察眼と豊富な知識を動員して同時的かつ予測的に確

それは看護師がすることですよ。
（Ｃ）」 ときっぱりと言い実なフィジカルアセスメントを経て，最も妥当な臨床判断切った。「看護をやればやるだけ……」という考え方は看護を行っていた。

自体への絶対的自信であり，看護の力を表現していた。

⑶ 【多職種連携協働の円滑化を図る組織横断的看護実
践活動】『スタッフを巻き込んだベッドサイド看護ケア』では，看護チームを巻き込みながらスタッフナースとともに生

このカテゴリは，コード数69であった。サブカテゴリ

活行動の機能回復において，最善のベッドサイドケアをは，『専門的知識を用いた多職種との協働』『多職種間の日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際

種々の協働の調整』『組織横断的な看護ケアの実践』の３状況であった。

つであった。まさに，現在の脳卒中医療におけるチーム医⑷ 【病院内外の学習ニーズに応える教育的活動】

療の連携形態を示していた。

このカテゴリは，コード数39であった。サブカテゴリは『専門的知識を用いた多職種との協働』では，脳卒中リ『教育的資源としての実践的ロールモデル』『ケアの根拠のハ認定看護師の存在が，ある意味で多職種との連携の要と表明』『院内教育の企画運営への参画』『講師としての院外いえた。「セラピストやドクターから話が出たときに相談さ教育活動』の４つである。このカテゴリでいうところの教れるというか，その大事なところに入らせてもらう，脳卒中

育的活動は，所属病院もしくは他病院の看護職を対象としセンターの会議に看護師代表で入れてもらえたり，今まではた活動を指していた。

医者だけだったような会議ですけど，そこに入ることが自然『教育的資源としての実践的ロールモデル』は，脳卒中になっていたり，リハビリとかの相談をよく受けるようにな

リハ認定看護師が行う教育的な看護活動を大事にしていりましたね。（Ｃ）」 というように，常に多職種に囲まれてた。それは，スタッフと看護実践場面に関わる機会を活用

いるからこそ，重要なタイミングを見極めて看護師の代表

し，「自分がやることによって，それを見て，（スタッフが）としてチームに参画していた。また，「この人の場合はどう何かを気づいて見いだしてくれるっていうのになったほうがなんやっていう話し合いを重ねていけたらいいと思ってます。

いいのかなとか……。（Ａ）」「ポジショニング１つ，体位変換（Ｇ）」「自分たちも（患者が）歩いているところを見たいのとか，その脱臼予防でギャッジアップしたときにはこういうで，ということを言って，ちゃんと病棟でやっているときにポジショニングにする必要があるって，一緒に行ってフィーは見に行ってます。（Ｃ）」 と話すように，脳卒中リハ認定

ドバックして，指導したりとか。その実際の実践というとこ

看護師の連携の背景には，診療科あるいは病棟組織の垣根ろをやって見せたり。（Ｄ）」「スタッフへ見せたくてやる（実を越えた看護活動が存在していた。さらに，『多職種間の践）ときもありますし，スタッフの成長のために自分がやら種々の協働の調整』は，患者にとって必要なときに必要なないときもある。（Ｂ）」 と話すように，実践家としての自協働が可能になるように，脳卒中リハ認定看護師が迅速で己の姿を見せることでスタッフが自ら学んで成長すること

適切な連携調整を図ることを重視していた。それは病棟配を期待していた。また，同じようなベッドサイドでの直属であったとしても実践している活動であった。「看護師

接的で実践的な教育活動として『ケアの根拠の表明』がとリハとか，看護師とドクターとかいうのを割と密にしていあった。「伝えるときに，例えばこういう理由でこうしたほるんです。（Ｄ）」「診療科を越えてね。それはうまく使えるとうがいいよっていうときにそこでもう１回改めて説明できた

いうか，回っています。（Ｃ）」「患者さんに ADL のセルフケ

り……。（Ｇ）」「根拠が持ててやれること，それをしっかり人

アができないなと思ったら，リハビリテーションの人に，あに伝えられる。数値化できるとか，共通言語でしゃべれる。

るいはそれは先生，もうちょっとやっぱりリハ転院のほうを（Ａ）」「根本がわかっていたほうが理解がいいというか，なぜ勧めたほうが今の時点ではいいかもしれない，とかいうとこ

そうするのかとか，そういうところが理解ができて，実践でろを，こう，間で動いているんですよね。（Ｄ）」という発言

きるのかなっていう風には思います。（Ｇ）」という語りは，からもわかるように，自分が責任をもって患者の回復状況

脳卒中患者の看護に関連する専門的知識を使って，教育的をほかの看護師やリハビリテーションセラピストや医師と観点から看護師のキャリア形成の一端を担うための看護活

ともに把握し，共通理解を図る重要な調整活動であった。

動をしていることを示すものであった。さらに，その教育

このような日々の協働や調整をすることで，『組織横断的的活動は，『院内教育の企画運営への参画』『講師としてのな看護ケアの実践』を実現していた。脳卒中リハ認定看護

院外教育活動』という形で広がりを見せていた。『院内教師の配属が看護部付けとなり，各病棟での独自的で自由な育の企画運営への参画』では，「フィジカルアセスメントと看護実践を可能にしている場合は，関連病棟をラウンドしか，高次脳機能障害の人の看護とか家族看護とか，早期離床て，病棟看護師とともにベッドサイドに立ち，直接的な看をどうさせたらいいのかとか，事例検討もやりましたし，勉

護活動を行っていた。「院内の呼吸器が付いている患者さん

強会ですね。（Ｃ）」「脳卒中のエキスパートナースっていうのをピックアップして，見に行かせてもらったり，ICU とか脳を作ってほしいんだっていうので，その辺の教育を，来年度

外科関係の病棟とかに以前ちょっとラウンドに行ったりとか計画を立てたりとかっていうのをしました。（Ｈ）」「やっぱもさせてもらっていた。
（Ａ）」「回復期もあったので，そういり，その教育というところが他の人（全看護師対象）も踏ま

うときに回復期に，見に行って，『何かないですか』っていう

えての教育という指導。（Ｅ）」「画像を……。画像の見方がわか，御用聞きじゃないんですけど，そんなことしたりとか。

からないと言ったので，それよりも前に解剖しましょうって（Ｅ）」多くの脳卒中リハ認定看護師は，病棟での看護実践

言って，解剖の勉強会みたいな……。（Ｅ）」 と話すように，を遂行しつつ，認定看護師としての専門的実践を提供する

脳卒中看護の認定看護師であったとしても，施設内の教育

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際的存在として認識されている以上は，教育的看護活動の対とか，全部見とかないと気になりますね。（Ｃ）」「看護は，日象を全診療科の看護師と考えていた。さらに，『講師とし常に転がってる本当に当たり前のことだから……，そのトイての院外教育活動』では，「法人内の病院から認定看護師とレ動作にしても……看護師は。生活全部なんですね。（Ｆ）」

して勉強会にきてくれって言われる。（Ｂ）」「同じような研修「その人の入院している生活のことだけを見ているのではなくをうちの病院でもやってもらえるよねってことを言ってくれて，その人の以前の生活とか将来のことも見えないですから，たり。（Ａ）」「他の院から研修のお願いがきたりとか，Ａ大学

もっとお家とかも見ていかないといけないだろうなと思ってやＢ大学で脳卒中の看護過程の講義，何かそういう脳卒中のいるんです。（Ｃ）」 というように，患者を全体として理解講義とかもしています（Ｂ）。」 と語るように，脳卒中リハすること，日常生活行動の視点を外さないで，むしろそれ

認定看護師の教育的な看護活動においては，臨床家が継続

を看護師の責任として大切にする思いが表現されていた。

教育だけでなく，基礎教育に参画しているという事実が明

その先にある，看護の魅力を伝える具体的表現としての，らかになった。

「もう看護は楽しい……
『看護の喜び・面白さの伝達』では，⑸ 【脳卒中患者の生活全体を尊重した看護観の表出】

楽しいというか，関われば関わるだけ患者さんも良くなるっ

このカテゴリは，コード数36であった。サブカテゴリはていうのをわかってほしいっていうか……。（Ｅ）」「魅力のあ『揺らがない看護の哲学的基盤を持つ』『看護を語ること』

るものであれば絶対頑張れるはずやから，魅力を私らが見せ『脳卒中患者主体の思考性』『脳卒中患者の生活を看ることきれていないだけやと思います。（Ｆ）」と話す。これは脳卒へのこだわり』『看護の喜び・面白さの伝達』の５つであ中患者の看護において，看護活動が患者の療養生活に長くる。

深く関わるもので，その関わり度合が患者の回復に直接的

認定看護師は，その分野特有の専門性を追究していくこに反映されるからこその喜びであった。その喜びや自己のとに多くのエネルギーを費やしているように理解されが看護観を伝えることも看護活動であるという認識が存在しちであるが，脳卒中リハ認定看護師の看護活動の基盤とていた。

なるモノの考え方が表現されていた。まず，『揺らがない⑹ 【脳卒中患者への継続看護活動の推進】

看護の哲学的基盤を持つ』については，「『看護』っていう

このカテゴリは，コード数43であり，その内19コードはものがビシッて，土台になきゃだめだなって……，一つ一つ

脳卒中看護外来活動に関連するものであった。サブカテゴ

そこに看護が絶対存在するし，看護ってなんだろうってずっリは，『地域にいる脳卒中患者への関心』『地域での脳卒中と思って……。（Ａ）」「（手術）後は全部看護師とセラピスト

予防に関する講演・学習会活動』『社会生活に向けた退院にかかってるから，後は全部こっちの責任なんだよっていう支援の実践』『家族も含めた継続看護としての看護外来活のはよく言います。（Ｆ）」 と語るように，劇的な変化を見動』の４つであった。

せる急性期から長期的なその後の生活まで，ずっと脳卒

脳卒中患者の包括的看護実践では，地域での啓蒙活動を中患者を看るという覚悟と使命感を持って活動していた。

通した脳卒中予防，あるいは地域に暮らす脳卒中患者を関そして，『看護を語ること』では，「しっかりと患者さんに心の範囲に入れていた。まず，『地域にいる脳卒中患者へ

対する看護みたいなのを，ちゃんと思いを持ってなきゃいけの関心』で「もっと地域に出たいなって，地域の介護をやっないと思うし，語れないといけないと思う。
（Ａ）」「看護観てる人たちとか，ちょっとした研修とか，そういう地域へのとは，って言われたときに，いくらでもしゃべれますもん。

訪問。（Ａ）」「自分が活動するフィールドをもうちょっと広（Ｆ）」と話す。この「看護」が語れることへの言及は，つく，組織の中だけじゃなくて，やっぱりこう，地域とどうい

まり自己の看護観について患者との出会いや試行錯誤の実

うふうにやっていくかみたいなところで，自分のフィールド践を通して考え続け，その時々で自己のプロフェッショナ

を広げないといけない。（Ａ）」 と語るのは，脳卒中患者のリズムを育ててきたからできることであった。その看護観病院での治療を終えてもさらに続く現実の生活行動の困難を基盤とする看護活動として表現されたのが，『脳卒中患さを理解しているからこそ，看護をつなげたいという願い

者主体の思考性』であった。「将来に向けて継続してやってからであった。そして，個人だけではなく，一定の集団をいける，患者さんに提供して患者さんの利益になることって捉えるといった視点は『地域での脳卒中予防に関する講

どんなことっていうのを，すごく見る。（Ｄ）」「患者さんが，演・学習会活動』で示された。「地域の方に脳卒中の話をし家族が一体どうしたいのか，どういうふうに思っているのたりとか，あと特養とか，地域のある施設で，スタッフに対かって，まずいつも考えてしまう。
（Ａ）」と語った。そしてしてお話しさせてもらったりとか。（Ｇ）」「ちょっと啓蒙活動『脳卒中患者の生活を看ることへのこだわり』では，「患者ではないんですけど，地域の公民館へ行って，ちょっと脳卒の夜の状態が見られるのが良いんです。晩のトイレの状態と中予防に関しての話とかもできる。（Ｅ）」「脳卒中とか予防とか，お風呂とかも見たいんですね。服はどうやって脱いでたかっていうところで，是非協力してほしいっていうところで

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際依頼がある。（Ｄ）」というように，地域で市民や福祉関連する？とか言って相談してとかいうことができなくなったり

職種との教育的関わりをするという活動であった。また，とか，どういう風に考えて起こしていこうかっていうことが病院や施設から退院し，在宅への移行を支援する看護活動

できなくなって……。（Ｈ）」といった語りから，患者のベッといった意味においては，『社会生活に向けた退院支援のドサイドでの看護活動をやりたくてもやれない状況で，認実践』『家族も含めた継続看護としての看護外来活動』で

定看護師として看護活動ができていないことへの辛さが明らかになった。病棟で行われる看護活動については「患表現された。また，『管理職との兼務によるアイデンティ

者さんが退院されるときに，その患者さんとご家族にそうい

ティの揺らぎ』では，「活動日って３日間もらえるんですけう（退院後の生活や予防に関する）説明をするのは，自分がどそれは，半分は会議でつぶれている。（Ｃ）」「認定看護師だ

本年度よく取り組んだ内容ですね。（Ｄ）」「本当に帰れるのかからと言える業務より，主任だからっていう業務のほうが多というような判断をね，しないといけないんだなというのがい。（Ｂ）」「本当に師長になってしまうと，認定看護師の活動わかって，まあ実際そういうことを病棟でフィードバックすを実践するって非常に難しいなって……。（Ｄ）」「師長としる。（Ｄ）」 と語られた。脳卒中看護外来の開設を通して独てなのか，認定看護師としてなのかっていうところは，対ス

自的な活動拠点を得た脳卒中リハ認定看護師は，「退院後タッフにしても他職種にしても，どっちかなっていうところの患者さんの家族とかも精神的なフォローをしたい。帰ってはありますけれども……。（Ｈ）」 という語りは，次第に管から外来とかに来たら，やっぱりみんな機能が伸びてるんで理職として求められることが増えていく中であっても，実す。（Ｃ）」「外来とか，退院した患者さんの話を聞いたり相談際に認定看護師の活動をやろうとしているから感じているに乗ったりとか，時間をちゃんと作って，高次脳機能障害と苦悩であった。それでも，『認定看護師と管理職の立場のか，失語症の患者さんの相談に乗ったり……。（Ｃ）」という整理』では，試行錯誤をしながら管理職と認定看護師としように，かなり独自的な看護活動を実現していた。その思ての活動を最大限にマネジメントしていこうとする看護活

いとして，「認定をもらって，そういう肩書きがあるからこ動が表現されていた。「自分はもうちょっと主任業務をちゃそ外来でさせてもらえることを増やしていくという気持ちはんとやらないといけないなと，逆に思うぐらいで。まだ主任あります。（Ｆ）」と創造的な看護実践への志向性を表明しとしての経験もそんなにないので，頑張らなければとは思っていた。さらに，「看護外来はデータを確実に拾っていって，てます。（Ｇ）」「もし，認定（看護師の資格）を持ってない師

診療報酬に向けてっていうのは，病院への報酬としてやらな

長がこの今の私のポジションに座ると，それ（連携）ができ

いといけないというのが一番大きいです。（Ｆ）」という認識

ないような気がして……。（Ｄ）」「他職種との連携のときも，は，これからの脳卒中看護活動の有用性を主張していく拠

やっぱりスタッフが言うよりも，師長っていうのもあるのか

点としての看護外来の存在意義を期待していた。

ちょっとわかりませんけれども，連携いろいろ話をしていく

つまり，脳卒中リハ認定看護師の活動は，地域から病院ときにも，認定っていうところの立場で，（師長）だから聞いへ，病院から地域へという継続的で動的な活動であり，脳てくれていることもある。（Ｈ）」 と話す。これは，現実的卒中予防や脳卒中患者の退院後（回復期）の生活支援に関にはチーム医療の中で看護師の存在感が認識されるためにする看護実践は中長期的に拡大していた。

は，ポジションパワーを有効に使っていくことも必要なの⑺ 【看護管理者と認定看護師役割の付与に伴う活動のマネジメント】

だという解釈で自分自身の立ち位置を整理していることによるものだった。リスク管理もその一面であり，『看護実このカテゴリは，コード数32であった。サブカテゴリは践におけるリスク管理』については，「看護師は動かすだけ『臨床看護実践活動の不全感』『管理職との兼務によるアイ

動かして……リスク管理の一定の知識を繰り返し説明していデンティティの揺らぎ』『認定看護師と管理職の立場の整る。（Ｈ）」「施設の特徴上，新しいスタッフが来てどんどん起理』『看護実践におけるリスク管理』の４つであった。

こしていってとか，今はこのリスクがあるんだって，ずっと

このカテゴリは，認定看護師としての自己と，管理職と繰り返しているような感じではある。（Ｃ）」 というように，しての自己の間に生じる葛藤や揺らぎがあっても，状況に管理職が発する言葉だからこそ効果があるということも事応じてすべきことの必要性を理解でき，看護実践につなげ実である。そういった意味では兼業的状態であることを好るためのマネジメントと考えられた。多くの脳卒中リハ認機と捉えて，効果的な看護活動を導くというマネジメント

定看護師が管理職を兼務している現状を反映したカテゴリが行われていた。

でもあるといえた。『臨床看護実践活動の不全感』は，「な⑻ 【認定看護師としての役割意識に基づいた研究・学
習】

かなかちょっと患者さんにまで，毎日の業務に入ってってい
うところまでっていうところが最近できてない。（Ｈ）」「このこのカテゴリは，コード数13であった。サブカテゴリ

人の離床を今日は一緒にやっていこうかって，何時ぐらいには，『臨床看護研究活動への意欲』『より高度な脳卒中看護206

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際

は，脳卒中発症の超急性期から回復期，その後の長く続くの継続学習』の２つであった。
このカテゴリは，脳卒中リハ認定看護師が，脳卒中患者

維持期を視野に入れている。全体的という観点から見るへの看護実践が可視化され，適切な評価を受けることにつと，【脳卒中患者への継続看護活動の推進】がカテゴリとなげるための，探求心や自己のスキルの維持向上を図るこ

して抽出されていることから，脳卒中患者の多くが救命さとへの志向性を示す具体的看護活動であった。『臨床看護れて社会生活へ復帰する存在となっていることを証明して研究活動への意欲』については，「脳卒中の認定看護師やかいるともいえる。脳卒中リハ認定看護師の看護は超急性期らではないですけど，だからこそできる学会とか，看護研究から長い維持期へと途切れのない関わりであり，その看護を中心にはやっていきたい。（Ａ）」「看護としてそれが患者さ

活動は患者の死のときまで視野に入る可能性を排除するもんのためになっているって言えるっていうことですよね。だのではない。その観点からいうと，看護活動の関わる全病

からデータ化して，効果を可視化して良かったって感じられ期の解釈は，脳卒中リハ認定看護師に特有であろうと考えることがもちろんあるし，それを出して提示していってこそる。片山・横井・奥津（2012）の退院後の脳卒中患者の療の評価だと思うんです。（Ｆ）」 と話す。つまり，自分たち養生活支援に関する看護研究の現状にその特徴を見ること

看護師が脳卒中の患者の看護活動においてそれは有効なはができる。結果は，リハビリテーションと日常生活の援助ずだと考えているが，可視化しにくい部分のあいまいさを等に関する看護研究が全体の59.9％を占めていたことから

少しでも払拭できる方法としての研究活動と捉えていた。

も，生活機能に関連した看護活動が脳卒中リハ認定看護師

そして，認定看護師という資格を有していることからの知の看護活動に期待されるのは当然である。つまり，『脳卒的探究心の芽生えが見られた。その知的探究心は研究活

中患者の診療過程の全体的把握』をすることが必然である

動だけではなく，『より高度な脳卒中看護の継続学習』とために，脳卒中リハ認定看護師の長期的かつ主導的な活動

いった形でも表現された。「日々，どうやったら患者さんにが可能となり，結果として脳卒中患者の看護の質保障についいケア提供できるかなって，こう，模索しながらしている

ながるという関連性が推察できる。また，脳卒中リハ認定

ので，もうちょっと深く学んで，脳神経全体の看護をより向看護師の看護活動において，全体的な把握は診療過程とい上させるっていう意味合いで，自分としては学習したいなっう観点だけでなく，【脳卒中患者の生活全体を尊重した看ていう……。（Ｄ）」「いろんな研修にも行かせてもらっていま護観の表出】のサブカテゴリ『脳卒中患者の生活を看るこす。救急の研修とかトレーニングをしながら，いろいろやっとへのこだわり』や，【専門的な臨床判断に基づいたベッていますね。（Ｃ）」 と語り，脳卒中リハ認定看護師の学習

ドサイドケア】のサブカテゴリ『生活機能活性に働きかけへの目的意識は患者へ向いていることがわかった。そしる独自的な看護ケア』にも見ることができた。つまり，関て，研究や学習のニーズについては，「……脳神経全体の連する“生活”あるいは“生活機能”を全体的観点から捉看護をより向上させるっていう意味合いで……」と話す一方えている点である。脳卒中リハ認定看護師養成教育の観点で，「結果として出すことでその診療報酬とかにつなげられから日坂（2015）は，脳卒中リハ認定看護師による生活機

るかなって……。（Ｅ）」という意図をはらんでいた。

能向上に向けての看護活動が，日々の日常生活行動を通して実施されることを支持している。「（日常生活行動の）全Ⅴ．考部見とかないと気になりますね。（Ｃ）」や「看護は，……看察

護師は，生活全部なんですね。（Ｆ）」 といった語りからも生活機能の向上を目指す看護活動の責任感が伝わる。そし１．脳卒中リハ認定看護師の看護活動本研究で導き出された結果としての看護活動の８つのカて脳卒中リハ認定看護師が見ようとしているのは今のこと

テゴリとサブカテゴリは，脳卒中リハ認定看護師の独自的だけではなく，「その人の以前の生活とか将来のことも見え

でより専門的な看護活動を明らかにしていると思われる。

ないですから，もっとお家とかも見ていかないといけないだ

それは，看護活動が全診療過程（発症～再発予防）を射程

ろうなと思っているんです。（Ｃ）」 と語る看護師には，そに入れているということと，生活全体や生活機能の活性化の患者の過去・現在・未来の生活や生活行動のイメージがを核とした看護活動であるという点である。それは，【看描かれていると思われる。このように，全病期の診療過程

護の質保障に向けた省察と主導的実践】【専門的な臨床判と脳卒中患者の生活全体という解釈において実施される看断に基づいたベッドサイドケア】【脳卒中患者の生活全体

護活動は，脳卒中リハ認定看護師の看護活動の特徴と捉えを尊重した看護観の表出】の３つのカテゴリに見られたとることができる。また，生活機能の活性化を図る実践を核考える。まず，【看護の質保障に向けた省察と主導的実践】とした看護活動は継続的なものであり，病院から在宅へ，を構成するサブカテゴリ『脳卒中患者の診療過程の全体的あるいは福祉施設へとつながる，包括的看護活動として捉把握』である。ここでいう診療過程の全体的把握というのえる必要性も理解できる。さらにその看護活動の時間軸

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際は，その患者の人生の長さに影響される可能性を含んでいキャリア発達に関する研究が少ないことを明らかにしておる点も，脳卒中リハ認定看護師の看護活動の特徴であるとり，キャリア発達の課題や期待について検討されていない考える。【脳卒中患者への継続看護活動の推進】のカテゴと指摘している。脳卒中リハ認定看護師の看護実践活動やリは，高齢化や在宅療養の推進に伴って，脳卒中患者の回管理職業務がキャリア発達にどのように影響するのか不確

復期から維持期に起こる様々な困難にどのように対応して

かな中，2019年２月には認定看護師規程が改正され，当然

いくか，また脳卒中再発予防の観点から自己管理やセルフ2015年から開始された特定行為研修制度の導入などの社会マネジメントも含めた看護活動の検討をどのように進めて的要請等もあり，脳卒中リハ認定看護師のキャリア発達をいく必要があるかを示している。『地域での脳卒中予防に

どのように支援していくのか，そのための施策が今後の課関する講演・学習会活動』が明らかにしたように，地域や題であると考える。

集団に対する教育的啓蒙活動も重要な看護活動であり，積極的に活動する傾向にあると思われる。しかし，集団への３．継続看護活動としての専門外来の課題

看護活動，個人の生活に踏み込んだ脳卒中再発予防活動

厚生労働省保険局（2014）が，平成26年度に施行した診が，今後具体的に展開できることが求められると考える。

療報酬改定において地域包括ケア病棟が新設されたことをまた，本研究結果が明らかにした脳卒中リハ認定看護師

受け，脳卒中患者を在宅医療につなげるための認定看護師の看護活動を示す８つのカテゴリは，日本看護協会が提唱の役割についてはすでに認識されている。【脳卒中患者へしている認定看護師に期待される３つの役割“実践・指の継続看護活動の推進】はその要請を反映していると考え導・相談”を説明する内容ということができる。例えば，られる。サブカテゴリ『社会生活に向けた退院支援の実“高い臨床推論力と病態判断力に基づき，熟練した看護技

践』では“今”だけでなく“これから”の患者の生活に踏術および知識を用いた水準の高い看護実践”や“看護職等み込み，長期的視野で支援していこうとする意識がうかがに対するコンサルテーション（相談）”は，カテゴリ【看える。さらに，サブカテゴリ『家族も含めた継続看護とし護の質保障に向けた省察と主導的実践】，【専門的な臨床判ての看護外来活動』への志向性も今後は現実味を帯びてく

断に基づいたベッドサイドケア】や【多職種連携協働の円ると思われる。しかし，現段階で脳卒中専門看護外来を開滑化を図る組織横断的看護実践活動】，“看護実践を通した

設し，独自的な活動を展開するのは少数の施設であり，本看護職に対する指導”は，カテゴリ【病院内外の学習ニー研究でも５病院のうち２病院のみであった。その活動の効ズに応える教育的活動】や【脳卒中患者の生活全体を尊重

果検証ができる段階でもない。開設している施設での検証

した看護観の表出】の各サブカテゴリから解釈可能であるが待たれるが，脳卒中患者の多くが後遺症や合併症を抱えと考える。

ての生活を余儀なくされている現状では，病院施設との関さらに，本研究で抽出されたサブカテゴリは脳卒中リハ係は切れることがない。つまり，施設医療と在宅療養をつ

認定看護師の日常的看護活動を素材とし，具体的な行動レなぐ場としての外来診療での脳卒中患者へのケア提供の主

ベルや思考レベルが可視化できるように表現された。そのたる担い手は脳卒中リハ認定看護師であると考えられる。

ため，今後の脳卒中リハ認定看護師の活動の評価にも活用

福地本・篠木（2016）によると，認定看護師を活用するた可能であると思われる。

めの組織的位置づけや適切な配属といった組織的支援体制の基盤が整っていることは重要である。脳卒中専門看護外

２．管理職との兼務によるキャリア発達の課題

来は脳卒中再発予防を目的として開設されるが，実際の活本研究の対象者は，８名中６名が管理職という立場で動は病棟の勤務との調整が必要で，外来活動は思うようにあった。認定看護師が管理職を兼務する傾向は，組織体制進まないという現状がある（粟津，2018）。診療報酬が認上一般的に肯定されていると思われる。したがって，【看められるということは，脳卒中リハ認定看護師の看護実践

護管理者と認定看護師役割の付与に伴う活動のマネジメンの専門性がより理解されることにつながる。つまり，『臨ト】のカテゴリは集団特性として必然であると考える。サ

床看護実践の評価研究への取り組み』でも明らかなよう

ブカテゴリの『臨床看護実践活動の不全感』『管理職とのに，実践の評価研究に強い関心を抱く意味も，脳卒中リハ兼務によるアイデンティティの揺らぎ』からは，本来の認認定看護師として独自的で自律的な看護実践を構築してい定看護師としての役割期待に応えられていない現状を認識

くことへの期待であり，看護実践の探求なくして脳卒中看しつつ，解決できないジレンマの中にいることがうかがえ

護の発展は望めないことを認識しているともいえる。

る。この状況は，認定看護師が今後自身のキャリアをどのように積み上げるかの決断に少なからず影響すると思われる。西村・窪田・米田・伊丹（2018）は，認定看護師の208

４．本研究の限界と今後の課題
本研究の限界として，やはり第一には研究対象者特性の日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際偏りである。対象者８名のうち６名が管理職であった。兼た看護活動が明確になった。また，脳卒中予防活動の視点務している対象者が，自分の活動が脳卒中リハ認定看護師

や，脳卒中患者の生活が病院（入院外来）から在宅・地域としての活動なのか，管理職としての活動なのか，といっへと移行していくところまで看護活動の場を広げている状

たあいまいさを抱えていることは明らかにできた。した況も明らかになった。つまり，本研究で抽出されたカテゴ

がって，データに偏りがある可能性は否定できない。まリは，脳卒中患者の包括的看護実践活動の基礎的枠組みをた，管理職兼務下の活動と認定看護師として独自的な立場提案するものであり，脳卒中リハ認定看護師の活動評価のでの活動との間に，どのような違いが存在するかまでは言観点としても活用可能である。

及できない。今後，脳卒中リハ認定看護師としての独自的な看護実践活動の実態をさらに追求するには，理論的なサ謝ンプリングからのデータを整理して分析をする必要があると考える。

辞本研究にご参加いただいた脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の皆様，参加者選出にご協力いただきました
病院施設関係者の皆様に深く感謝いたします。

結なお，本研究は，第37回日本看護科学学会学術集会での論

報告に一部加筆・修正した。

本研究結果から導き出された脳卒中リハ認定看護師の看護活動は，８カテゴリ【看護の質保障に向けた省察と主導利益相反の開示的実践】【専門的な臨床判断に基づいたベッドサイドケア】

本研究における利益相反は存在しない。

【多職種連携協働の円滑化を図る組織横断的看護実践活動】【病院内外の学習ニーズに応える教育的活動】【脳卒中患者

研究助成情報本研究は，JSPS 科研費 JP15K11609の助成を受けたものの生活全体を尊重した看護観の表出】【脳卒中患者への継続看護活動の推進】【看護管理者と認定看護師役割の付与である。

に伴う活動のマネジメント】【認定看護師としての役割意
識に基づいた研究・学習】で説明できた。その中で，脳卒

著者貢献度

中リハ認定看護師の看護活動の特徴として，脳卒中患者のすべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収特性でもある急性期からの長期にわたる診療過程を全体的集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終観点から見据え，その間の患者の生活機能活性を目的とし原稿を確認した。

要旨

目的：本研究は，脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際を明らかにすることを目的とした。
方法：質的記述的研究である。認定看護師８名に半構造化面接を行い，質的な内容分析を行った。
結果：看護活動は，８カテゴリ，30サブカテゴリ，429コードであった。カテゴリは，“看護の質保障に向けた省察と主導的実践”“専門的な臨床判断に基づいたベッドサイドケア”“多職種連携協働の円滑化を図る組織横断的
看護実践活動”“病院内外の学習ニーズに応える教育的活動”“脳卒中患者の生活全体を尊重した看護観の表出”“脳卒中患者への継続看護活動の推進”“看護管理者と認定看護師役割の付与に伴う活動のマネジメント”“認定看護師としての役割意識に基づいた研究・学習”であった。
考察：本研究で抽出された看護活動は脳卒中の疾患特性を反映し，療養生活全過程を見据えた生活行動機能活性への多面的な活動と考えられた。

Abstract
Purpose: The purpose of this study was to clarify the contents of the activities of Certified Nurses in Stroke Rehabilitation
Nursing.
Method: The research design was a qualitative and descriptive study, and eight Certified Nurses participated. The data werecollected using semi-structured interview methods and qualitatively analyzed the content.
Results: The actual situation was explained with eight categories and 30 subcategories, with 429 extracted codes. The eight

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脳卒中リハビリテーション看護認定看護師の看護活動の実際

categories were “self-reflection and leading nursing trainings to guarantee of quality of nursing, ” “bedside care based on
professional clinical judgment,” “cross-disciplinary nursing training activities to facilitate multi-job collaboration cooperation,” “educational activities to meet learning needs in and out of the hospital,” “expressing a view of nursing that respects
the patients’ entire lives,” “promotion of continuing nursing activities for stroke patients,” “nursing managers’ and certified
nurses’ management of activities associated with the granting of roles,” and “research and learning based on role consciousness as a certified nurse.”
Discussion: The extracted category reflects the disease characteristics of stroke, and is considered to be a multifaceted activity to life-behavioral function activity that looks at the whole process of medical treatment life.

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2019年４月12日受付
2019年12月12日採用決定

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doi:10.15065/jjsnr.20200107079−研究報告−

発達支援を要する子どもとその親への看護実践に
看護師の内省が関与する過程
The Process through Which Nurse Reflections Contribute to Nursing Practicefor Children Requiring Developmental Support and for Their Parents
西

田

千

夏

Chinatsu Nishida
キーワード：発達支援を要する子ども，親，看護師，内省，看護実践
Key Words：Children Requiring Developmental Support, Parents, Nurse, Reflections, Nursing Practice
経験との共通点や相違点を探りながら相手の心を読み取ろ

Ⅰ．研究背景うとするとも言われている（佐藤，2011）。したがって，発「発達支援」とは，2005年に施行された発達障害者支援

達支援を要する子どもとその親に関わる看護師も，内省に法で「発達障害者に対し，その心理機能の適正な発達を支

よって看護を見いだしている可能性があると考えられる。

援し，及び円滑な社会生活を促進するため行う発達障害の看護師の内省と実践との関係を取り上げた研究では，内特性に対応した医療的，福祉的及び教育的援助」（文部科

省の英語表記である「reflection：リフレクション」が多学省，2005）であると規定されている。小児の場合，自閉く使用されている。リフレクションとは，哲学的探求にスペクトラム症などの発達障害の診断を受けている，ある

よって入念に根拠を練り上げ実践的な振り返りを行うこと

いは確定診断がなくとも発達障害の特性がある子どもが発（東，2009），自分自身を他者の立場からみることや自己理達支援の対象となる。発達支援を要する子どもと親への看解と他者理解を同時に含むもの（野村，2009），と定義さ護に関する先行研究には，保健師による地域での家族支援

れ，リフレクションを活用した看護師の内面的変化や実例（加藤・服部，2018）や，養護教諭による学校での保護践能力の向上などが報告されている（新垣・岩脇・柴田・者支援（吉田・岡本，2018），さらに，小児科などの診療

滝下・山中，2015）。また，田村・池西（2014，p.31）は所での看護師に向けた研修プログラムの効果を示したものがある（坪見，2017）。このような報告がある一方で，発reflective cycle を「リフレクティブ・サイクル」と訳し，循
環するサイクルを「説明・感情・経験についての最初の評

達支援を要する子どもとその親への対応に困難さを感じ

価・批判的分析・まとめ・最終評価と行動計画」として図ている看護師は少なくない。その理由として玉川・古株示した。そして，その中の「感情」の部分を，「この状況（2016）は，発達障害の特性のある子どもは行動の表れ方においてあなたはどのように感じどのように反応したか」や直面する社会的困難が同じでなく，必然的に対応への個と説明している。これらの定義から，「リフレクション」

別性が高くなるためであると論じている。

は振り返りによる実践，または他者理解を含めたプロセス

過度の要求やかんしゃく，こだわりなどの特性がある子そのものであると捉えられる。一方で「内省」は，「内面どもへの対応は，看護師だけでなく，親であっても難しいを省みる」という漢字の持つ意味からも，自身の感情や思側面がある。西田（2015a）は，自閉スペクトラム症など

考などの内的状態を省みることに焦点があてられた概念でして，子どもとの関係に新たな意味を見いだし，子どもへ

じどのように反応したか」だけでなく，「なぜそのようにで発達支援を要する子どもの親が自身の行為や信念を内省ある（西田，2015b）。「感情」であれば，「どのように感の理解が深められていたことを示した。内省とは，自己の感じたのか，その理由は自身のどのような経験や信念から感情や反応，知覚などの心的体験を深くかえりみることと現れているのか」といったように，リフレクションよりもされており（Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgitt, 1991），

さらに深く自身の感情や考えを探究するものが「内省」と内省機能が高い両親は子どもの内的経験に意味を見いだす言える。本研究で対象とする発達支援を要する子どもと親傾向も示されている（Slade, 2005）。そして，人は内省には，看護師にとって困難さを感じ，葛藤が起こりやすい対

よって自己の感情や思考などの内的状態に気づき，自分の宝塚大学看護学部

象者である。その対象者に対する葛藤の理由を自分自身のTakarazuka University Faculty of Nursing
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発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程

中にある経験や信念から見いだすことで，実践への内的動

欲求，希望，期待や，その基にある信念について，意味を機づけがより深く得られると考えられる。そして，再度同見いだしながら連鎖的に思考すること」と定義する。

じような葛藤が起きた時に，自身の感情を自覚しやすくなると考えられる。したがって，本研究では看護師がどのよ

Ⅳ．研究方法うに自身の感情や思考などの内的状態を省みて，それがどのような過程で実践に関与するかを示すため，「内省」から検討する。本研究では，経験を重ねた看護師が自身の内１．研究デザイン
質的帰納的研究。

省からどのような過程で看護実践への手がかりを得ているのか明らかにし，発達支援を要する子どもとその親への看護に新たな示唆を得たいと考えている。

２．対象者の選定
発達支援を要する子どもとその親に関わる医療機関の責
任者に，口頭・文書で研究の趣旨を説明し，同意が得られた後，対象者を紹介していただいた。対象者は，発達支援Ⅱ．研究目的を要する子どもに仕事で日常的に関わった経験が３年以上

本研究の目的は，発達支援を要する子どもとその親へのある看護師とした。本研究は，看護師が，発達支援を要す

看護実践に看護師の内省がどのように関与しているかの過る子どもやその親との関係について，自身の感情や思考程を明らかにすることである。

を意識しながら，体験と関連させて振り返る必要がある。
そのためには一人ひとりの対象者を，Benner（2001/2005，p.21）の言う，「意識的に立てた長期の目標や計画を踏ま

Ⅲ．用語の定義

えて看護実践をとらえはじめるとき」，「問題に対するきわ

１．発達支援めて意識的で理論的かつ分析的な思索の基盤」のように，「発達支援」とは，2005年に施行された発達障害者支援対象者に関わる自分を意識的に捉えるとされている「２～法で「発達障害者に対し，その心理機能の適正な発達を支３年似たような状況で働いた一人前のレベル」以上である

援し，及び円滑な社会生活を促進するため行う発達障害のことが必要と考えた。

特性に対応した医療的，福祉的及び教育的援助」（文部科学省，2005）であると規定されている。本研究でもこの定義を用いる。

３．調査期間2017年１月～2017年10月。
４．調査方法２．発達支援を要する子ども「障害」という言葉には正常か異常かの二群分けを行う

対象者に半構成的面接を実施した。面接人数は４名，面印象があるが，発達障害の特性を異常とはせず，「個別の接時間は１人１～２時間であった。面接内容は IC レコー

配慮をしたほうがより良い発達が期待できる状態」（杉山，ダーに録音した。

2007，p.45）とする考え方もある。本研究では，自閉スペクトラム症などの発達障害の特性がある子どもを，個別の配慮，すなわち“支援が必要である”という状況から捉え，“発達支援を要する子ども”と表記する。

５．分析方法
録音データを逐語録に起こし，修正版グラウンデッド・
セオリー・アプローチ（M-GTA）（木下，2007）により，分析テーマを「発達支援を要する子どもとその親への看護

３．内省

実践に看護師の内省が関与する過程を明らかにすること」，

内省には「自己の反応・知覚，そして精神的生活を構成

分析焦点者を「対象者は，発達支援を要する子どもに仕事する感情・思考・欲求・信念について自己認識すること」

で日常的に関わった経験が３年以上ある看護師」として分

（Fonagy, et al., 1991, p.202），「精神の内部に志向の意味の析した。M-GTA は，現象ごとの影響関係，行動推移のパ問題を見いだし，この問題を重視し，連鎖的に思考するもターン，システムの変化など，何らかのプロセスを捉えての。探求をうながすもの」（Dewey, 1933/1950, p.4），など

構造化するものとされている。本研究は，看護師の内省がの定義がある。これらの考えを基にするなら，内省は自己どのような現象から影響を受けて促され，内省内容がどのの内的状態に気づくだけではなく，「志向の意味を見いだ

ように推移し，実践につながっているかの過程を明らかにして連鎖的に思考すること」と捉えられる。本稿ではこのすることが目的であるため，分析には M-GTA が適切であ考えに従って，「内省」を「自己の内的状態としての感情，212ると考えた。

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発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程

分析プロセスは，データ化したテキストの中から，看護Ⅴ．結師の内省と，発達支援を要する子ども・親への看護実践が表出された語りを抽出した後，その語りの意味を概念化
し，概念ごとに分析ワークシートを作成した。概念間の関１．対象者の属性
対象者の年代，性別，経験年数を表１に示す。

係の継続比較分析を重ねて，概念のまとまりごとに見出し

表１をつけるカテゴリー・コアカテゴリーを抽出し，コアカテ
ゴリー・カテゴリーの関係を示す結果図を作成した。分析
過程においては，小児看護，児童福祉，発達心理に実績のある研究者からスーパーバイズを受けた。
６．倫理的配慮
対象者に研究参加の任意性と撤回の自由，個人情報を保果

対象者の属性対象者

発達支援を要する
子どもとその親への看護経験年数

現在の職務

Ａ

20年

総合病院小児病棟看護師

Ｂ

7年

小児専門病院外来看護師

Ｃ

25年

小児専門病院管理部門看護師

Ｄ

10年

小児専門病院病棟看護師護するための匿名化の方法，IC レコーダーでの録音許可の有無，データの管理方法と保存期間，成果発表における２．抽出されたコアカテゴリー・カテゴリー・概念

個人情報保護の方法，研究参加撤回方法について，口頭と看護師の内省と発達支援を要する子どもおよびその親へ

書面で説明した。さらに，紹介元である医療機関の責任者の看護実践として導き出されたカテゴリーは７つであっに研究参加の有無を知らせることはなく，研究参加の有無

た。カテゴリーの特徴を検討し，３つのコアカテゴリー，

によって不利益を被ることはないことを説明し，書面によ《現れる看護実践》，《実践の動機に関する内省》，《自己のる同意を得た上で実施した。

特徴・傾向に関する内省》に分類された。コアカテゴリー，

本研究は，宝塚大学看護学部研究倫理委員会による承認を得た（承認番号：2016- 研倫 -8-5）。

表２

カテゴリー，概念の対応を表２に示す。文中ではコアカテ
ゴリーを《》，カテゴリーを【】，概念を〈〉，バリエーション（語りの内容）は「 」 で表記する。

看護師の内省と発達支援を要する子どもおよびその親への看護実践

カテゴリー

概念

コアカテゴリー：現れる看護実践
１．発達特性を踏まえた子どもへの理解と対応

1-1：行動の裏にある子どもの欲求や感情の理解

1-2：適切な方法を探り続ける

1-3：子どもに合う環境を整える

1-4：周囲に助けを求められる力をつける
２．親を尊重し力を引き出す対応

2-1：成功体験を得るための関わり

2-2：日常生活の困りごとを想定したアドバイス

2-3：子どもと親の行動の共通点への気づきを促す
2-4：とことん寄り添う
コアカテゴリー：実践の動機に関する内省

2-5：家族の協調への促し
3-1：対象者が困らない環境を整えるための知識を得たい

３．実践のための知識を得る

3-2：対象者の人権を守るための知識を得たい
4-1：親子のつながりを大事にしたい

４．親の立場に立つ

4-2：親を変えようと思わない

4-3：子どもの反応にむなしさを感じることへの理解
5-1：子どもに嫌な経験をさせたくない

５．子どもが主体となること
コアカテゴリー：自己の特徴・傾向に関する内省
６．自分の性格や生活体験と対象者との関係への内省

5-2：子どもを守らなければならない

6-1：発達支援を要する子どもの特徴と自分との共通点
6-2：親として，看護師としての共通点・違い

７．看護師としての自分の特徴への内省

7-1：看護師としての自分の得意・不得意の自覚
7-2：子どもに伝えることで自分も変化する
7-3：責任は看護師個人にあると捉える傾向

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発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程の特徴への内省】をしていた。

３．ストーリーライン
コアカテゴリー，カテゴリーの関係を結果図として図１に示し，コアカテゴリー，カテゴリー・概念を用いてス

４．コアカテゴリー・カテゴリー・概念の説明およびコア

トーリーラインとして述べる。

カテゴリー間の関係《現れる看護実践》として，看護師は子どもに向けて⑴

現れる看護実践〈行動の裏にある子どもの欲求や感情の理解〉に努め，〈適《現れる看護実践》は，看護師が専門職としてどのよう切な方法を探り続ける〉〈周囲に助けを求められる力をつに子どもや親に対応しているかを示したものである。

ける〉などの【発達特性を踏まえた子どもへの理解と対発達支援を要する子どもは，行動の意味を周囲から理応】を繰り返していた。親に向けては【親を尊重し力を引解されにくい特徴がある。【発達特性を踏まえた子どもへき出す対応】を行い，〈成功体験を得るための関わり〉をの理解と対応】で，看護師は「子どもは自分の困り感があ大切にして，〈日常生活の困りごとを想定したアドバイス〉

まり分からない。短い時間帯でもこの子の欲求を見つけなが〈とことん寄り添う〉など，親一人に負担がかからないよ

らやっていこう，という感じで」（Ｃ氏） と〈行動の裏にあう，〈家族の協調への促し〉を意図的に実施していた。

る子どもの欲求や感情の理解〉を試みていた。発達支援で看護師の実践の背景には《実践の動機に関する内省》がは，子ども自身が周囲に助けを求められることやそれがであった。〈子どもに嫌な経験をさせたくない〉〈子どもを守「私はよく，『ダメなら他のきる環境が重要とされており，らなければならない〉と【子どもが主体となること】を内

人に代わろう』と言っています。そうやって環境を変えるこ

省し，親には〈子どもの反応にむなしさを感じることへのとでうまくいくなら，子どもにもその看護師にもいいですよ理解〉〈親子のつながりを大事にしたい〉といった【親のね」（Ｃ氏） と〈子どもに合う環境を整える〉ことや，「『分立場に立つ】ことへの信念を内省していた。そして，【子からないことは分からないと言って，周囲に助けを求めるこどもが主体となること】【親の立場に立つ】の信念を実践とが必要なんだよ』といった教育を子どもへ続けています」に近づけるため，【実践のための知識を得る】が現れてい（Ｄ 氏） と〈周囲に助けを求められる力をつける〉ことをた。

実践する看護師もいた。これらの実践が本当に子どもに《自己の特徴・傾向に関する内省》【自分の性看護師は，「『この子の好きなこと適切だったのかの判断は難しいが，

格や生活体験と対象者との関係への内省】として，〈発達はこれで，ここに興味を持つな』と見て，『じゃあ，こうやっ支援を要する子どもの特徴と自分との共通点〉〈親として，てみよう，ああやってみよう』と工夫していました」（Ｂ氏）

看護師としての共通点・違い〉を見いだしていた。また，と子どもの反応を確認しながら，〈適切な方法を探り続け《現れる看護実践》の振り返りから，【看護師としての自分る〉ことを行っていた。

看護師【親の立場に立つ】【発達特性を踏まえた子どもへの理解と対応】【親を尊重し力を引き出す対応】

発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程

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発達支援を要する
子ども

214【実践のための知識を得る】︽現れる看護実践︾

図１︽実践の動機に関する内省︾︽自己の特徴・傾向に関する内省︾【自分の性格や生活体
験と対象者との関係
への内省】【看護師としての自分の特徴への内省】【子どもが主体となること】

親

発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程

看護師は【親を尊重し力を引き出す対応】をするためさを感じることへの理解〉についての語りもあった。
自己の特徴・傾向に関する内省「看護師がお母さんよりもケアがうまいこともあるけど，に，⑶

お母さんに劣等感を感じさせてはいけないと思う」（Ａ 氏），《自己の特徴・傾向に関する内省》は，自己の特徴・傾「『お母さん頑張ったね』，『その声掛けいいと思うよ』と言う

向について，性格・生活体験や看護実践を振り返りながようにはしてます。やっぱり頑張りが見えるとうれしいじゃら，それぞれの意味を思考しているものとした。

ないですか」（ Ｂ 氏） と，〈成功体験を得るための関わり〉【自分の性格や生活体験と対象者との関係への内省】でを心掛けていた。親が成功体験を得るために，看護師は具「自分も子どものころ，保育園や学校に行くのがしんど
は，体的な〈日常生活の困りごとを想定したアドバイス〉と共かった。集団行動を求められて，自分が理解できないことをに，〈とことん寄り添う〉ことで親を心理的に支援し，〈家課題として出されて，それで優劣決めるのがすごい嫌って族の協調への促し〉によって母親一人に負担がかからない

思ってて。だから突発的な行動をする子どもの気持ちが分かようにしていた。これら看護師からの支援があったとしてる」（Ａ氏） と，〈発達支援を要する子どもの特徴と自分とも，親には子どもの行動がどうしても理解できない時があの共通点〉への気づきから，子どもへの理解につなげる思る。そのような時に「お母さんに，『よく思い出して，自分「やっぱり親ってすごい感
考過程があった。親については，にも似たようなことなかった？』って聞いたら，『自分もかば情が入っちゃうんですね。自分の子だと」（Ｂ氏） と，〈親とんを持たずに家に帰ったことがある』っていう話が出てきた

して，看護師としての共通点・違い〉の内省から，自身のり。そうしたら，子どもの行動が許せるんですよね。奇怪な親としての体験が親の気持ちを理解する上で意味があるこ

理解できない行動，じゃなくて，子どもの行動としてはそんとを見いだしていた。

なにおかしくはないよねって」（ Ａ 氏），と〈子どもと親の「私も言葉【看護師としての自分の特徴への内省】では，行動の共通点への気づきを促す〉看護実践もあった。

の出ない子に苦手意識があるので，すごいその親の気持ちが⑵

実践の動機に関する内省

よく分かる気がするんです」（Ｄ 氏） と〈看護師としての自本稿では内省を「自己の内的状態としての感情，欲求，「『分からないことは分からな分の得意・不得意の自覚〉や，

希望，期待や，その基にある信念について，意味を見いだ

いと言って，周囲に助けを求めることが必要なんだよ』といっしながら連鎖的に思考すること」と定義している。《実践た教育を子どもへ続けるうちに，自分が分からないと人に言の動機に関する内省》は，実践の動機となっている自身のえていないんじゃないか，と気づいた。助けを求めていいん

欲求，希望，期待，信念について内省する語りを示すもの

だよ，って子どもに言ってて，そうできていない自分に気づいであった。

た時，ああ，自分も助けを求めていいんだ，って」（Ｄ氏） と【子どもが主体となること】には，〈子どもに嫌な経験を〈子どもに伝えることで自分も変化する〉ことへの内省がさせたくない〉〈子どもを守らなければならない〉という「自分がやったから良かった，とか，逆に誰あった。さらに，

強い思いがあった。そして，【子どもが主体となること】

だから駄目だ，とかに看護師は陥りやすいのかも。自分もそこのために【実践のための知識を得る】ようにしていた。一にこだわっていたかも，って思うと，誰のための看護？ってな「医療従事者と親の都合でいろんなことが決めら例として，りますよね」（Ａ氏），「自分ができないからって自分が駄目なれていく状況がある。子どもの人権を守る行動とはどういうわけじゃない。代わりの人ができたらいいよね，って看護師一ことなのか知らないといけないし，医師や多職種に話をきち

人ひとりが思えるように……」（Ｃ氏） と，〈責任は看護師個んと聞いてもらわないといけない。でもまだまだ私の能力で人にあると捉える傾向〉への内省が現れていた。
コアカテゴリー間の関係は足りないから勉強しよう，って思いました」（ Ｃ 氏） と，⑷〈対象者の人権を守るための知識を得たい〉思いがあった。

《現れる看護実践》には《実践の動機に関する内省》がまた，〈対象者が困らない環境を整えるための知識を得た行動として現れており，《自己の特徴・傾向に関する内省》

い〉といった動機もあった。

には，《実践の動機に関する内省》を促す過程があった。

「子にとっての親は１人なので，【親の立場に立つ】には，さらに《現れる看護実践》から《自己の特徴・傾向に関す

それは大事にしてほしい。そこは自分の軸かな」（ Ｂ 氏） とる内省》へと循環する過程があった。

いう〈親子のつながりを大事にしたい〉思いや，〈親を変《現れる看護実践》には《実践の動機に関する内省》が「お母さえようと思わない〉という思いがあった。また，行動として現れていた。それを示す例として，Ａ氏の【発んから，『ずっとやり続けて，それが通じているのか分からな達特性を踏まえた子どもへの理解と対応】〈子どもに合う

くって，もうむなしい』と言われる時があって。反応がない「『そうよね，この人たちも困っ環境を整える〉の実践には，から，これをいつまでやり続けるんだっていう気持ちに親がてるのよね』っていうのはすごく分かったので。じゃあもうなるんですよね」（Ｄ氏） といった〈子どもの反応にむなし

ちょっとうまく関わるためにどう環境を整えるか，自分も勉

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発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程

強しなきゃいけないし」 といった【実践のための知識を得るものの，医療・看護分野ではまだ理解が十分ではない現る】〈対象者が困らない環境を整えるための知識を得たい〉

状がある（鈴木・大久保・三隅，2013）。発達支援を受け思いが背景にあった。Ｂ氏は，【親を尊重し力を引き出することが目的で小児病棟へ入院する子どもは少ないため，「子に対応】〈成功体験を得るための関わり〉について，看護師の知識や対応技術を磨く動機づけは高くないと推測

とっての親は一人なので，それは大事にしてほしい。そこはされる。しかし，看護師は様々な特性や背景を持つ対象者

自分の軸かな」 と語り，【親の立場に立つ】〈親子のつながに応じなければならないため，発達支援を要する子どもやりを大事にしたい〉という信念から現れていることが示さ

その親についての知識・技術も向上させる必要がある。それた。したがって，《現れる看護実践》は《実践の動機にの一方法を，本研究結果の〈発達支援を要する子どもの特関する内省》が行動として現れたものとした。

徴と自分との共通点〉が《実践の動機に関する内省》を促《自己の特徴・傾向に関する内省》は，《実践の動機に関す過程から考えられる。人は自分と類似性を感じる他者にする内省》を促す。それを示す例として，Ｄ氏は【親の立

共感しやすいことを踏まえても（Davis, 1996/1999；澤田，

場に立つ】〈子どもの反応にむなしさを感じることへの理

1992），看護師の実践への動機と相手への共感は，〈発達支「私も言葉の出ない子に苦手意識があるので，すごい解〉を，援を要する子どもの特徴と自分との共通点〉を探ることか

その親の気持ちがよく分かる気がするんです」 と，【看護師とら得られると言える。

しての自分の特徴への内省】〈看護師としての自分の得意・

一方で，自身と発達支援を要する子どもとの間に共通点

不得意の自覚〉と共に語っていた。Ａ氏は【看護師としてはないと思う看護師はどう考えればよいだろうか。例えの自分の特徴への内省】〈責任は看護師個人にあると捉える

ば，病院でパニックになっている子どもを目の前にした傾向〉で「自分がやったから良かった，とか，逆に誰だから時，看護師は，自身と子どもとの共通点は見いだせないか

駄目だ，とかに看護師は陥りやすいのかも」 と考え，その後もしれない。しかし，パニックになる理由が“自分のしたに「守るべきは自分じゃなくて子ども」 と【子どもが主体といことを邪魔された時”だとしたら，パニックという表現

なること】〈子どもを守らなければならない〉について語っ方法に共通点はなくとも，自分のしたいことを邪魔された

た。したがって，《自己の特徴・傾向に関する内省》は，時の心境には共感できると考えられる。パニックを起こす《実践の動機に関する内省》を促す過程がある，とした。

行動は理解できなくても，その背景にある子どもの思いに《現れる看護実践》から《自己の特徴・傾向に関する内は，看護師自身との共通点があると思えるのではないだろ省》へと循環する過程を示す例として，Ｂ氏が「仕事だと，うか。子どもの表面に現れる行動を見て“自分と共通点は患児の『ああ，こういうとこが嫌なんだね。こういう気持ちない”と考えるよりも，“子どもとの共通点はどこなのか”なんだね』って思える」 と語った【発達特性を踏まえた子の視点を持って内省し，共通点を見いだすことができれどもへの理解と対応】〈行動の裏にある子どもの欲求や感ば，【子どもが主体となること】への動機となる可能性が「自分の子だとちょっとキイっとなっ情の理解〉の実践は，あると考える。

て，『もういいじゃん，そんなことこだわらんでも』って言っ

発達支援を要する子どもの親への看護として，本研究ちゃいます。『ああ，また言っちゃった』って反省。やっぱりでは【自分の性格や生活体験と対象者との関係への内省】

親ってすごい感情が入っちゃうんですね」 という気づきにつが，【親の立場に立つ】ための動機づけを促す過程を示し

ながっていた。親への実践が，【自分の性格や生活体験とた。その内容は，親である自分が自身の子に対しては仕事対象者との関係への内省】〈親として，看護師としての共の時のように冷静になれないことを内省し，発達支援を要通点・違い〉として，仕事での対応と自身の子どもへの接する親の立場を理解するものであった。〈親として，看護し方との違いに気づく内省が現れる機会となっていた。し師としての共通点・違い〉から内省することが【親の立場たがって，《現れる看護実践》から《自己の特徴・傾向にに立つ】ための動機になると考えられるが，子育て経験が関する内省》へと循環する過程がある，とした。

ないからといって，親の立場に立てない訳ではない。子育て経験がない看護師が〈子どもの反応にむなしさを感じる

Ⅵ．考ことへの理解〉を実践していたのは，〈看護師としての自察

分の得意・不得意の自覚〉への内省からであった。自身の

１．内省から発達支援を要する子どもとその親への共通点

不得意なことを自覚し，“この特性は自分にとっても辛いを見いだすことのだからずっと一緒にいる親はもっと辛いかも”と共通点

発達支援をめぐる政策として発達障害者支援法や障害者を見いだすことで，〈子どもの反応にむなしさを感じるこ

差別禁止法による合理的配慮の周知が図られ，教育・福祉分野においては発達支援に対する知識・実践が広がってい216とへの理解〉ができていたと考えられる。
以上のように，子ども・親と自分に共通点がないように

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発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程見えたとしても，見方を変えると共通点は様々な部分で存ると考えられる。

在すると言える。内省から子どもや親との共通点に気づく

発達支援を要する子ども・親との関わりは，様々な葛藤ことで，発達支援を要する子どもとその親を尊重できる実を看護師に呼び起こす一方で，発達支援に関する知識や経践に向けて，新たな視点が得られるのである。

験は他の場面でも活用できる示唆に富んでいると考えられ「『分からないことは分からないと言って，周囲る。例えば，

２．《自己の特徴・傾向に関する内省》と《現れる看護実に助けを求めることが必要なんだよ』といった教育を子ども

践》との相互作用

へ続けるうちに，『自分が分からないと人に言えていないん「自分がやったから良かった，と本研究の対象者の中に，じゃないか』と気づいた」 と，〈子どもに伝えることで自分か，逆に誰だから駄目だ，とかに看護師は陥りやすいのかも」

も変化する〉を語った看護師がいた。本田（2013）は，自と語った看護師がいた。人間は，事象の状況原因を個人の閉スペクトラム症児が「自分でできることは自分で行い，性質や能力にあるに違いないと過度に思い過ぎる傾向ができないことは人に頼む」（p.135）という自律スキルを身あり，この傾向が客観的な判断を阻害すると言われていにつける重要性を述べている。自分の限界を認め他者に頼る（Edmondson, 2012/2014）。相手を救いたいという思い

めるという発達支援の要素が，看護実践においても相互作が高じて“相手を救える自分”へ価値を置いてしまうこと用をもたらすと考えられる。

は，事象の状況原因を個人の能力に起因させてしまうことにつながる恐れがある。しかし，〈責任は看護師個人にあⅦ．結ると捉える傾向〉を，看護師は「自分もそこにこだわって論

いたかも，って思うと，誰のための看護？ってなりますよね」

本研究では，発達支援を要する子どもとその親への看と内省していた。〈責任は看護師個人にあると捉える傾向〉

護に看護師の内省が関与する過程を明らかにした。本研への内省から，“今，自分が大事にしている価値観は，対究の看護師は，【発達特性を踏まえた子どもへの理解と対象者を主体としているのか，それとも周囲の人からの評価

応】と【親を尊重し力を引き出す対応】によって，発達支なのか”と内省が深まり，子どもや親を主体とした看護に援を要する子どもとその親に専門性の高い看護を実践して至ったと考えられる。

いた。この実践は，【自分の性格や生活体験と対象者とのしかしながら，看護実践から〈責任は看護師個人にある関係への内省】【看護師としての自分の特徴への内省】かと捉える傾向〉や，〈看護師としての自分の得意・不得意

ら促される【実践のための知識を得る】【親の立場に立つ】の自覚〉への内省があったとしても，それが【親の立場に【子どもが主体となること】といった動機のもとに実践さ立つ】や【子どもが主体となること】の動機づけを促さなれていた。そして，実践後は《自己の特徴・傾向に関するい場合もあると考えられる。それは，内省した看護師とし内省》が起こり，循環する過程が示された。

ての自身の特徴を，他者から責められるなどによって自己

本研究結果から，看護師が発達支援を要する子どもとそ「どうしても反応がないと受容できない場合と考えられる。

の親に関わるための示唆としては，以下の点が得られた。

苦手に思ってしまって」 と語った看護師がいたが，“反応の・内省から子どもや親との共通点に気づくことで，発達支ない子どもに専門的に関わるのが看護師なのに”と同僚か援を要する子どもとその親を尊重する看護につながる。

ら責められることがあった場合，看護師としての自分の不・責任は看護師個人にあると捉える傾向への内省から，対得意部分を自己受容できないと考えられる。しかし，本研象者を主体とした看護への内省が深まる。

究の対象看護師はそれを責められることなく，得意な部分・内省した自分の不得意部分や陥りやすい傾向を自己受容を活かすことのできる職場環境であった。人は，十分に受できるようになるには，他者からの思いやりと共感が必容され，何ら批判されることなく思いやりと共感だけが向要である。

けられる時，自分の防衛を捨て去り，真の自己に直面する

・自分の限界を認めて他者に頼めることが大切という発達

勇気を発展させていくと言われていることからも（Rogers,

支援の要素が，内省と看護実践の相互作用をもたらす。

1961/2005），内省した自分の不得意部分や陥りやすい傾向を自己受容できるようになるには他者からの思いやりと共Ⅷ．本研究の限界と今後の課題

感が必要である。したがって，看護師同士が「自分ができないからって自分が駄目なわけじゃない。代わりの人ができ

以上のように，本研究では，看護師の内省が発達支援をたらいいよね，って看護師一人ひとりが思えるように……」要する子どもと親への実践に関与する過程から，看護師がと考えて関わることで，看護師は自分の不得意を自己受容

親子に関わるための示唆を得ることができた。本研究は日した上で発達支援を要する子どもとその親への看護ができ常的に発達支援を要する子どもと親に関わる経験が３年以

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発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程

上ある看護師が対象であったが，経験の浅い看護師が対象者に接した時の戸惑いや葛藤は明らかになっていない。今

本研究の結果は，日本看護研究学会第44回学術集会において発表した。

後の課題は，発達支援に携わる機会が豊富でない看護師に本研究結果を提示することで，子どもや親への看護にどのような影響があるかを検証することであると考えている。
謝辞

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。
研究助成情報本研究にご協力いただきました皆様に感謝を申し上げます。

本研究は，平成28年度一般社団法人日本看護研究学会奨学会奨学金の助成を受けて実施したものである。

要旨

目的：本研究は，発達支援を要する子どもとその親への看護実践に看護師の内省が関与する過程を明らかにし，
看護への示唆を得ることを目的とする。
方法：発達支援を要する子どもに関わる看護師への半構成的面接から，修正版グラウンデッド・セオリー・アプ
ローチによる分析を行った。
結果：看護師は【発達特性を踏まえた子どもへの理解と対応】と【親を尊重し力を引き出す対応】を実践していた。この実践は，【自分の性格や生活体験と対象者との関係への内省】【看護師としての自分の特徴への内省】によって，【実践のための知識を得る】【親の立場に立つ】【子どもが主体となること】といった動機が現れること
によってなされていた。
結論：内省によって，自分と対象者の共通点，看護師の陥りやすい傾向，および自分の得意・不得意に気づき，
それを自己受容できることで，対象者を主体とした看護実践になり得ることが示唆された。

Abstract
Objectives: This study is aimed at obtaining suggestions related to nursing practice by elucidating the process throughwhich nurses’ reflections contribute to caregiving to children who require developmental support and their parents.
Methods: We conducted semi-structured interviews with nurses who tend to children requiring developmental support; theresults were analyzed using a modified grounded theory approach.
Results: Nurses provided care by “understanding and supporting children based on their developmental characteristics” and“respecting parents and drawing out their strengths.” These practices were motivated by “the need to obtain knowledge forpractices,” “visualizing the difficulty faced by parents,” and “focusing on children,” which stemmed from “reflections about
the relationship between one’s personality or experience and ‘children and their parents” and “reflections based on one’s
character.
Conclusion: Our findings suggest that reflections enabled nurses to acknowledge the common points shared between themand patients, note the tendencies that they are prone to, and understand their strengths and weaknesses. By accepting theirown reflections, nurses were able to provide care by focusing on patients’ needs.

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2019年６月11日受付
2020年１月７日採用決定

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doi:10.15065/jjsnr.20200108080−研究報告−

小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた
診療報酬上の課題と経営上の工夫
Problems with Medical Fees and Ingenuity for the Management Caught
by Child-Exclusive Home Visit Nursing Stations’ Managers
岡
部

田

摩

谷

知佐恵

Mari Okada

理

Chisae Toriya

泊

祐

子

遠

渡

絹

代

市

川

百香里

赤羽根

章

子

叶

谷

由

佳

濵

田

裕

Yuko Tomari

Akiko Akabane

Kinuyo Endo

Yukari Ichikawa

Yuka Kanoya

子

Yuko Hamada

キーワード：診療報酬，医療的ケア，訪問看護，小児在宅ケア
Key Words：Medical fee, Medical care, Home visit nursing, Pediatric home care
た。これらの結果を考察すると，小児を対象とするだけではじめには，十分な診療報酬が得られず経営が困難になるのではな

近年，医療的ケア児は増えており，小児に対する訪問看護を行うステーションは増加しつつあり（厚生労働省，
2016），在宅で生活する小児を支える保健・医療・福祉のいかと懸念され，小児の訪問看護拡大に支障を来たす可能性が考えられた。
しかし，全国には小児を専門に訪問している St. も存在

充実のための対策が行われている（国立成育医療研究センしており，小児のみを対象としても経営が成り立つ背景に

ター，2015）。厚生労働省は，小児の在宅医療を担う人材

は，何か工夫があることが考えられた。そこで，小児を専育成に取り組むとともに，質の高い在宅医療・訪問看護を門とする St. ならではの診療報酬上の課題や経営上の工夫確保するための診療報酬の改定を行っている（厚生労働に着目することにした。

省，2017）。しかし，訪問看護の現場では，診療報酬と実際の現状が合っていないという声もあり，小児の訪問看護

Ⅰ．研究目的の実態に即した報酬のあり方を検討することは重要な課題であると考え，「医療依存度の高い小児の訪問看護の特性

小児を専門的に訪問している St. の管理者が感じているの明確化と報酬のあり方」の調査を行った。本論文は，そ診療報酬上の課題および経営上の工夫を明らかにし，小児の研究の一部として，診療報酬や経営に関する内容についの訪問看護を拡大・充実するための診療報酬のあり方につて報告する。

いて考察する。

初年度（2015）年度は，Ａ県の成人と小児の両方の利用者のある訪問看護ステーション（以下 St. とする）を対象

Ⅱ．研究方法とした調査を行い，小児の訪問看護における課題を複数見出した。その中の１つには，経済的な課題として，成人よ
りも長時間を要し時間単位の報酬が低くなること，診療報酬が算定できないサービスが多数行われていること，キャ

１．対

象：小児を専門とする St. の管理者対象となる St. は，これまで小児看護や障害児の関連学

会や研修等で小児専門の St. であることを公表している施

ンセルの多さや複数回必要となる調整会議などの経営上の設や，在宅の小児に関わっている研究者の機縁を通じて選負担があり，介護保険で行われている高齢者の訪問看護と定し，電話で調査の依頼を行った。

は異なる状況が経営を圧迫している実態を把握した（遠渡ほか，2017）。これらの St. では，手間と時間を要する小児

２．調査期間：2016年９月～10月

であることが示され，一部の St. では，高齢者の介護報酬

３．調査方法：インタビューガイドに沿って，１時間前後の訪問看護を増やすには人員的にも難しく，運営上の課題

や他の併設事業からの補塡を行っている状況も語られてい将来構想委員会看護保険連合ワーキング障害児プロジェクトの半構成的面接を行った。質問項目は，St. の概要，実際

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小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫に行われている看護の状況，診療報酬および経営上の課

かるが，軽く判断されている」ことや，人工呼吸器装着や題・工夫について感じていることであり，実際の状況を詳

胃ろうを入れている場合よりも，NPPV で呼吸管理をしな

細に具体的に語ってもらうようにした。許可を得て，メモと録音を取った。

がら，未熟な嚥下の状態で食事をさせる方が管理は難しい
が，報酬としては NPPV の方が低いというように医療デバ

イスの内容と身体管理の難しさが必ずしも一致しない実態
４．データ分析方法：インタビューの録音内容を逐語録にが示されていた。また，《成長に伴う重症化やケア負担の起こした。逐語録の記述内容から，診療報酬や経営に関連増加が考慮されていない報酬》では，「気切してしばらくする部分を抽出した。抽出した内容を①診療報酬上の課題

後に人工呼吸器をつけることが多い」ことや「成長して体と感じていること，②経営上の工夫の２つの分析視点に重が増加することでケアの負担が増す」場合が示されてい沿って，意味内容を検討しながらコード化し類似する内容

た。さらに《年齢によって対象外となる加算》として「学ごとにカテゴリ化を行った。

童期以降に，呼吸器をつけることもあり，重症児の年齢を撤廃してほしい」のように，乳幼児や15歳未満のような年

５．倫理的配慮：本研究は大阪医科大学研究倫理委員会の齢による制限を撤廃してほしいという希望があった。《ケ承認を得た（承認番号：看 -23）。選定した St. の管理者にアの内容や量にかかわらず報酬は一定》では，「訪問診療電話で連絡を取り，研究の概要・目的および自由意志でのはパルス１個つけるのにも点数が付くが，看護はつかな

参加，学会での発表等を文書で説明し口頭で同意を得た。

い」ことや「看護はケアが多くても少なくても，時間で値

その後，日程を調整し面接調査の前に，再度研究について段が決められている」のように，ケアの内容や量について

文書と口頭にて説明し，文書で同意を得た。

評価されない診療報酬の仕組みに対する課題が示されていた。

Ⅲ．結【実態と合わない長時間訪問看護加算の設定】は，長時

果間訪問看護加算の算定基準が，親の要望や看護師が考える

１．調査をした St. の概要

必要性に見合う状況になっていないという内容であり，２５か所の St. から同意を得て調査を実施した。各 St. では

最小33人～最大60人の契約者があり，全 St. において，人つのサブカテゴリがあった。
《長時間になるほど時間単位の報酬が低くなる設定》で

工呼吸器装着をしている利用者があった。看護師数は，は，「長時間訪問は２時間上限と設定しており，それ以上４～14人と幅があり，いずれの St. にも看護師以外の介護の希望も多い」ことや，長時間訪問看護加算は90分以上で職，リハビリ職などの他職種が勤務し，４か所の St. は訪請求できるが何時間までという規定がなく，よく行ってい問看護以外の児童発達支援や身体介護などの事業を併設しる留守番では母が予定時間に帰って来られない場合も目をていた。

つぶっているケースなどが示されていた。訪問時間が長くなるほど報酬が低くなるため「２時間以上にすると報酬に

２．分析視点ごとの結果
以下に【】はカテゴリ，《》はサブカテゴリ，「」は代表的なコードを示す。
⑴

見合わないサービスになる」が，実際には St. の規定を超えた長時間訪問が行われているという課題が示されていた。また，《長時間訪問看護加算がとれなくても長時間を小児を専門とする St. の管理者が感じている診療報

酬上の課題要するケース》があり，「新規の場合１～２か月の間は長時間訪問の対象でない場合でも長時間になる」ケースや，「管理者が感じている診療報酬上の課題」に関しては，「退院時は長時間の算定ができないが２時間や３時間はか

７つのカテゴリと20のサブカテゴリを見出した（表１）。

かる」場合があることが示されていた。さらに外泊中の訪この中には，2018年度に改定がなされたものもあるが，本問，15歳以上の児などの長時間訪問を算定できない対象で調査は改定前のものであり，現在は認められている内容もも長時間を要するケースがあることが示されていた。

一部含まれている。

【必要性と合わない複数名訪問看護加算の設定】は，複【ケアの濃厚さと合致しない加算の低さ】は実際のケア

数名訪問看護加算の算定基準が，看護師が必要と考える状の濃厚さ・複雑さと診療報酬で得られる対価が必ずしも一況と合っていないという内容であり，３つのサブカテゴリ

致せず，十分ではないと感じられている内容であり，４つがあった。

のサブカテゴリがあった。

《複数名訪問看護加算が取れないケース》には，「呼吸器《高い技術を要するケアでも低くなる算定基準》では，装着で不安定な子は，複数体制で週に複数回の訪問が必要「大島分類上１だけで医療的ケアのない子たちに時間がかなことがある」が週に１回しかとれないことや，「新規の222

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小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫
表１
カテゴリ
ケアの濃厚さと合致しない加算の低さ

小児を専門とする St. の管理者が感じている診療報酬上の課題

サブカテゴリ

代表的なコード

高い技術を要するケアでも低くなる算定基準大島分類上１だけで医療的ケアのない子たちに時間がかかるが，軽く判断されている。
NG チューブよりも経口で食べている方が呼吸器管理が難しい。

成長に伴う重症化やケア負担の増加が考慮されていない報酬

気切してしばらく後に人工呼吸器をつけることが多い。
成長して体重が増加することでケア負担が増す。

年齢によって対象外となる加算

学齢期以降に呼吸器をつけることもあり，重症児の年齢を撤廃してほしい。

ケアの内容や量にかかわらず報
酬は一定

訪問診療はパルス１個つけるのにも点数が付くが，看護師はつかない。
看護はケアが多くても少なくても，時間で値段が決められている。

長時間になるほど時間単位の報酬が低くなる設定

長時間訪問は２時間上限と設定しており，それ以上の希望も多い。
２時間以上にすると報酬に見合わないサービスになる。
長時間加算は90分以上というだけで，何時間までという規定がない。

長時間訪問看護加算がとれなくても長時間を要するケース

新規の場合１～２か月の間は長時間訪問の対象でない場合でも長時間になる。
退院時は長時間の算定ができないが２時間や３時間はかかる。
外泊時の訪問も，１時間では帰って来られない。
15歳未満しか取れないが，15歳以上でも週３回必要なケースもある。

複数名訪問看護加算が取れない
ケース

呼吸器装着で不安定な子は複数体制で週に複数回の訪問が必要なことがある。
新規の場合には，週に何回も複数名で行くが，週１回しか取れない。
ヘルパーが使えない場合（退院したばかりや状態が不安定な場合）には，複数名加算が取れない対象でも看護師複数名で入浴の介助をすることがある。

加算が取れないリハビリ同士の複数名訪問

複数名訪問は看護師が入っていることが必要でリハビリ同士は認められない。
リハビリ同士の複数の目線で見ると子どもにとって良い効果がある場合もある。

複数名訪問看護加算の報酬の低さ

重度で医療的ケアが多いと安全性から看護師複数名での訪問が必要であるが，報酬が低いので毎回は行けない。

複数ステーションで調整が必要になる加算

複数ステーション間の加算調整の手間

一人の児に複数ステーションが関わる場合，どちらがどの加算を請求するかを月ごとに調整しなければならない。毎月調整が必要。

複数ステーションが同時に取れない加算

複数のステーションが長時間訪問をしても，週に同時に長時間加算をとれない。
２か所目のステーションは複数名訪問看護加算が取れないことがある。

診療報酬が算定できないサービスの実施

退院時の加算を超える退院時の調整

退院が決まってから２回しかカンファレンスに参加できない。
１か月に何回も入院した場合は退院時の同行は１回しか算定できない。

退院時の病院から家までの付き
添い

退院時支援指導加算は病院から家まで付き添う時間は入らない。
母の不安が強い場合，退院時に申し送りを聞き母と共に自宅へ帰る。

受診への同行医師との連携が難しい場合に，受診に同行する。
緊急の受診は母が不安なので，看護師が同行したり救急車に同乗する。

複数のステーション同士のケア統一のための同時訪問

複数のステーション同士でケアの調整をする場合には，お互いにケアを見に行ったり，来てもらったりする。

在宅以外の訪問看護

在宅でない学校や他の施設への訪問看護を認めてほしい。
学校への訪問には自費で対応した。
保育園への注射を打ちに来てほしいという依頼は診療報酬外なので断った。

機能強化型は大規模しか算定できない設定

機能強化型は大規模にだけ認められている。
常勤数の緩和など，小さい規模でもがんばっているところを認めてほしい。

相談支援が入っていない機能強化型の条件相談支援員は機能強化型につけてほしい。
相談支援が報酬に結びつく仕組みがあると良い。
居宅における相談や支援を評価してほしい。

キャンセルの多さ

キャンセルが月に50-100件近くなることもあり，経営を圧迫する。
受診やショートステイに家族の行事による予定のキャンセルも多い。

契約に結び付かないケース

病院での説明が不十分で契約後すぐに訪問看護を断られた。
児相が絡むケースで，児相の人と一緒に訪問に行って断られた。
退院前カンファレンスに２～３回行ったが，亡くなった。

実態と合わない
長時間訪問看護加算の設定

必要性と合わない複数名訪問看
護加算の設定機能強化型の加算条件の厳しさ

準備しても収入にならない訪問予定の多さ

場合には，週に何回も複数名で行くが，週１回しか取れな

多いと安全性から看護師複数名での訪問が必要であるが，い」場合があるという内容があった。また，複数名訪問は報酬が低いので毎回は行けない」のように，複数名訪問が看護師と他職種の訪問とされており，《加算が取れないリ必要と感じても，看護師１名あたりの収入が少なくなるた

ハビリ同士の複数名訪問》では，「リハビリ同士の複数のめ，必ずしも行けないという課題も示されていた。

目線で見ると子どもにとって良い効果がある場合もある」【複数ステーションで調整が必要になる加算】は，一人ため，認めてほしいという要望が示されていた。《複数名の利用者に対し，複数の St. が日替わりで訪問する場合に，訪問看護加算の報酬の低さ》では，「重度で医療的ケアが一部の加算については一方の St. しか算定できないという

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小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫内容である。高度な医療デバイスのある小児の場合，毎日あった。

の訪問看護が必要となることも少なくなく，その場合には《機能強化型は大規模しか算定できない設定》では，「常２～３か所の St. が一人の児に関わっている状況があった。

勤数の緩和など，小さい規模でもがんばっているところを《複数ステーション間の加算調整の手間》では，「一人の児認めてほしい」という希望があった。また，算定の条件とに複数のステーションが関わる場合，どちらがどの加算をして介護支援事業所は入っているが《相談支援が入ってい請求するかを月ごとに調整しなければならない」という手ない機能強化型の条件》という内容があった（注：2018年間があることが示されていた。さらに《複数ステーション

度の改定で，機能強化型の算定条件に相談支援事業所が認が同時に取れない加算》では，「２か所目のステーション

められた）。

は複数名訪問看護加算が取れないことがある」のように同【準備しても収入にならない訪問予定の多さ】は，準備時に請求できない加算があるという課題が示されていた。

をしていてもキャンセルになったり，契約に結び付かない【診療報酬が算定できないサービスの実施】は，診療報

ようなケースが小児には多いという内容であり，２つのサ酬では請求することができないが，親の希望や看護師が必ブカテゴリがあった。《キャンセルの多さ》では，家族の要と感じて無報酬でも行われている訪問看護の内容であ

行事・入院などで「キャンセルが月に50-100件近くなるこり，５つのサブカテゴリがあった。

ともあり，経営を圧迫する」というように，予定していて《退院時の加算を超える退院時の調整》では，「退院が決も，当日や直前になってキャンセルになることが多いと示まってから２回しかカンファレンスに参加できない」が，されていた。また，《契約に結び付かないケース》では，

もっと早くから何度も関わる必要があることや，「１か月打ち合わせや準備に時間をかけても契約に至らない場合がに何回も入院した場合は退院時の同行は１回しか算定できあることが示されていた。「病院での説明が不十分で契約ない」などの退院時共同指導加算や退院支援指導加算が，後すぐに訪問看護を断られた」ケースや，児童相談所と一請求できる範囲を超えることが多いという課題が示されて

緒に訪問したことで断られたケース，「退院前カンファレ

いた。《退院時の病院から家までの付き添い》では，訪問

ンスに２～３回行ったが，亡くなった」ケースなどが示さ

時間に関して加算されている「退院時支援指導加算は病院れていた。

から家まで付き添う時間は入らない」ことが示されていた⑵

小児を専門とする St. の経営上の工夫が，実際にはここに時間がかなり取られるという実態があ「経営上の工夫」に関しては，５つのカテゴリと10のサり，退院時に自宅まで帰るときに，「母の不安が強い場合，

ブカテゴリを見出した（表２）。

退院時に申し送りを聞き母と共に自宅へ帰る」ケースがあ【請求できる報酬は事前に設定】は，診療報酬の請求がることが示されていた。《受診への同行》は，子どもが病可能となるサービスは予め設定しておくという内容であ院へ受診する際に訪問看護師が付き添い，受診時に同席す

り，《可能な長時間加算は最初から設定》という工夫がさることであるが「医師との連携が難しい場合に，受診に同れていた。母からの相談の対応など10～15分の延長は日常行する」ことや，「緊急の受診は母が不安なので，看護師的にあるため，「長時間訪問看護加算が週３回取れる場合が同行したり救急車に同乗する」ことがあるという実態には，最初から組んでいる」のように，長時間になることも示されていた。《複数のステーション同士のケア統一のを見越して，長時間訪問看護加算が算定できる対象者にはための同時訪問》は，複数の St. で情報を共有するために，最初からサービスを入れておくという工夫がされていた。

一緒に訪問したり，カンファレンスをするなどの内容であ【診療報酬以外の自費請求】は，自費で請求が可能な内るが，お互いにケアを見に行ったり，来てもらったりする

容を家族に請求することであり，《交通費の自費請求》が状況があることが示されていた。《在宅以外の訪問看護》

行われていた。ただし，これは St. によって考え方が様々

は，学校や保育園など，子どもが活動する場所への訪問看であり，若く収入の少ない小児の親に配慮して，交通費護を認めてほしいという内容であるが，「学校への訪問にを請求しないという St. もあった。《在宅外の訪問の自費請は自費で対応した」というケースでは，母の代わりで学校に行ったが，周囲の眼が厳しく中止となったことや，「保求》では，訪問看護が認められていない学校への訪問に自費で対応したケースがあった。

育園への注射を打ちに来てほしいという依頼は診療報酬外【コストの軽減】は，余分な出費をできるだけ軽減しよなので断った」のような状況が示されていた。

うとする内容であり，２つのサブカテゴリがあった。《直【機能強化型の加算条件の厳しさ】は，機能強化型の訪行直帰として交通費節約》では，「自分の車での訪問の場

問看護管理療養費の加算を算定するための条件が厳しく，合，直行直帰は OK として，交通費が余分に出ないように

小児のみを対象とする St. も請求できるように条件を緩和してほしいと希望する内容であり，２つのサブカテゴリが224している」のように看護師が事業所に戻ってくるガソリン代や時給を節約する工夫があった。《退院時の病棟滞在時

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小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫
表２

小児を専門とする St. の経営上の工夫

カテゴリ

サブカテゴリ請求できる報酬
は事前に設定可能な長時間加算は最初から設定

長時間訪問看護加算が週３回取れる場合には，最初から組んでいる。

診療報酬以外の
自費請求

交通費の自費請求

自費で交通費をもらっている。

在宅外の訪問の自費請求

学校へ訪問には自費で対応し，２時間くらい母の代わりで行った。

直行直帰として交通費節約

自分の車での訪問の場合，直行直帰は OK として，交通費が余分に出ないよ
うにしている。

退院時の病棟滞在時間の短縮

退院時に自宅に帰る時の看護師から申し送りを聞き，母とともに自宅に帰る
時間をできるだけ短時間にする。

コストの軽減代表的なコード

福祉サービスとの組み合わせで報酬を得る対策

通所に来る子どもの送迎の手伝いは最初と最後の30分を訪問看護で取り，移動は福祉の移動支援のサービスで取る。
通所や介護の福祉サービスと組み合わせ

通院支援は，障害福祉（移動サービス）を利用し，長時間加算だけでは賄えない分は，福祉の身体介護で請求する。
長時間訪問加算は２時間半まで算定し，通所と訪問看護，もしくは居宅介護と訪問看護の組み合わせで，５時間以上子どもを預かる（送迎加算，身体介護，訪問看護，通園で報酬をとる）。
訪問看護を途中で入れ，吸引ができるヘルパーを間に２時間入れる。

看護師がヘルパーとして従事
し介護報酬を請求予測される損益を最小限にする対策

キャンセル時や変更希望時のスケジュール調整

診療報酬の超過分は看護師がヘルパーとして福祉サービスで提供する。ヘルパー利用可能時間を多くし身体介護を２人体制で申請し，看護師複数で行く。
看護師がヘルパーステーションと兼務し，長時間が使えないが福祉の支給のある場合には，看護師がヘルパーとしてサービスに入る。
リハのキャンセル時には訪問看護を入れたり，訪問看護のキャンセル時には，他の子を入れたりしてやりくりする。
キャンセルや変更依頼が多いので毎日調整する。

遠方の訪問を他ステーションに依頼

移動に時間を要する遠方の訪問は，他ステーションに依頼をする。

複数名必要な場合にはヘルパーを依頼

看護師同士で行くとボランティアになるので，ヘルパーとの複数名で行く。

間の短縮》では，退院時の申し送りや移動にかける時間を複数名が訪問できるようにする工夫がされていた。そのた

効率的に短縮して，無報酬になる部分を少なくするようなめに，ヘルパー利用時間を多くしておいてもらうなどの対工夫がされていた。

策も行われており，医療保険では十分に提供できない部分【福祉サービスとの組み合わせで報酬を得る対策】は，を，福祉サービスに変え，看護師がヘルパーとしてケアを

医療保険の診療報酬では認められていないサービスを福祉提供している実態が示されていた。

サービスと組み合わせることで無報酬とならないようにす【予測される損益を最小限にする対策】は，予定している工夫であり，２つのサブカテゴリがあった。《通所や介た時間の収入が全くの無報酬にならないようにする工夫や護の福祉サービスと組み合わせ》では，「通所に来る子どコストのかかるサービスを減らす工夫であるが，３つのサもの送迎の手伝いは最初と最後の30分を訪問看護で取り，ブカテゴリがあった。

移動は福祉の移動支援のサービスで取る」のような組み合《キャンセル時や変更希望時のスケジュール調整》は，

わせや，長時間訪問看護加算は，２時間半まで算定し，福キャンセルなどの予定変更が多い小児の訪問看護に柔軟に祉サービスの通所や居宅介護と組み合わせて，５時間以上対応できるように，「リハのキャンセル時には，訪問看護

子どもを預かることができるようにしているという工夫がを入れたり，訪問看護のキャンセル時には，他の子を入れされていた。また《看護師がヘルパーとして従事し介護報たりしてやりくりする」と臨機応変な対応がされていた。

酬を請求》では，看護師が訪問看護師としての登録だけで《遠方の訪問を他ステーションに依頼》では，移動時間をはなく，訪問介護事業のヘルパーとしても登録しておき，要し，経営的に負担となる遠方の訪問看護を他の St. に依同一の看護師が異なる事業のサービスを継続して提供する

頼して，遠距離の訪問を少なくする工夫がされていた。ま工夫をしていた。長時間訪問の場合，診療報酬では長時間た，《複数名必要な場合にはヘルパーを依頼》は，看護師になるほど金額が低くなるが，「診療報酬の超過分は看護同士の複数名で行くと診療報酬が取れないがヘルパーとの師がヘルパーとして福祉サービスで提供する」工夫や，診複数名であれば報酬が取れるため，ヘルパーを教育して，療報酬では看護師複数名で行けない部分を福祉の身体介護看護師と同行できるようにするなどして，報酬が取れるよを２人体制で申請しておくことで，福祉サービスで看護師

うにしていた。

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小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫

Ⅳ．考注１のような条件に合わせて，１回につき5,200円加算でき

察るが，上限が決まっていないために，長くなればなるほ

Ａ県調査において示されていた様々な診療報酬上の課題（遠渡ほか，2017）は，小児を専門的に訪問する St. におい

ど，St. が受け取る時間当たりの報酬は減少する。これは，90分以上の訪問看護が増えることを診療報酬では想定されても同様に感じられていたが，様々な工夫を行い，経営をていない結果であると考えられる。小児の訪問看護は，高安定させる努力も行われていた。これまでの調査と比較を度な医療デバイスの管理や多岐にわたる家族支援の必要性しながら，経営上の工夫をしても補えないと感じられていから，長時間を要することが示されているが（遠渡ほか，る診療報酬上の課題を考察し，現状の小児の訪問看護に即2017），それに対して，小児専門の St. は，福祉サービスとした医療と福祉の報酬のあり方について検討する。

訪問看護の組み合わせや，看護師自身がヘルパーとして，
福祉サービスを提供するなどの工夫を行い，無報酬になら

１．小児専門 St. の経営上の工夫を超える診療報酬上の課題

ないような対策が取られていた。しかし，後者の場合，専診療報酬の算定基準を超える長時間訪問看護や複数門職としての適切な対価が得られておらず，無報酬になら⑴

名訪問看護が行われている実態
Ａ県調査でも課題となっていた長時間訪問看護や複数名
訪問看護が診療報酬の算定基準以上に行われている点は，なくても，St. としては経営上の負担となる。制度としても，本来的に望ましい請求のあり方ではないと考えられるが，訪問看護 St. としては家族の希望や小児への看護の必

小児専門の St. でも課題と感じられていた。

要性に応じてやむなく行っている対策である。小児の訪問

現在，医療保険による１回の訪問看護基本療養費は，看護を行う St. が安定的な経営をできるようにするために

30～90分までと時間が幅広く設定されており，対象者には，持続可能性のあるシステムとしていく必要性があり，よって必要となる訪問時間は異なるが，St. の収入として専門職として適切な対価が得られるような報酬のあり方を

は6,550円）。長時間訪問看護加算は，90分を超える場合にとならないケースでも，新規の場合，退院時，外泊時，適は，30分でも90分でも同額で5,550円である（週４日目以降

注１

考えていく必要がある。また，長時間訪問看護加算の対象

訪問看護における加算の内容《長時間訪問看護加算》
以下の条件に当てはまる利用者は，通常の訪問看護（30分以上90分以内）を超える場合に週１回（5,200円）加算できる。

但し，①については週３回可①15歳未満の超重症児又は準超重症児（判定基準は運動機能と医療デバイスの内容による）②別表第八に掲げる者（医療的ケアや褥瘡のあるものが該当）③特別訪問看護指示書を受けている者（急性憎悪等）《複数名訪問看護加算》
一人の看護師等の訪問看護が困難な利用者で，次のいずれかに該当する者。
①別表七に掲げる疾病等の者（難病等）②別表八に掲げる者④暴力行為，著しい迷惑行為が認められる者③特別訪問看護指示書を受けている者（急性憎悪等）⑤利用者の身体的理由で一人の看護師では困難な場合⑥その他利用者の状況から判断して，上記のいずれかに準ずる者
加算額

イ：看護師＋看護師等（准看護師除く）（週１回）4,500円

ロ：看護師＋准看護師（週１回）3,800円

ハ：看護師＋看護補助者（週３回）3,000円

ニ：看護師＋看護補助者（ニは，①～③の場合に認められる）（１日１回）3,000円 （１日２回）6,000円 （１日３回）10,000円《特別管理加算》①重症度の高いもの （月１回）5,000円

在宅悪性腫瘍等患者指導管理・在宅気管切開患者指導管理を受けている者。
気管カニューレ・留置カテーテルを使用している者（胃ろうカテーテルを含む）。

②基準告示第二の五に規定するもの （月１回）2,500円

在宅酸素療法指導管理，在宅人工呼吸指導管理，在宅持続陽圧呼吸療法指導管理，真皮を超える褥瘡など，多くの医療的ケアの指導管理がここに含まれる。
参考文献に記載した厚生労働省（2018.3.5-a），厚生労働省（2018.3.5-b），厚生労働省（2018.3.5-c）をまとめて示した。
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小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫

応外の年齢など，長時間を要している現状があり，長時間円）とそれ以外の医療的ケアの指導管理をしているもの

訪問看護加算の算定条件を実情に合わせた報酬としてほし（2,500円）では，加算に違いがある（注１）が，訪問看護いという要望は小児専門であるかどうかにかかわらず，根強くあることが明らかとなった。

師のケアとしては，胃ろうのみの管理よりも，NPPV で誤嚥に気を付けながら食事を介助する方が，手間も技術も難

さらに，複数名訪問看護加算に関しては，現在，算定要

しいことが示されており，身体にカテーテルを留置してい件を満たしている児に対して，職種に応じた加算が算定でるかどうかで区別されている現在の基準への疑問がある。

きる（注１）が，今回の調査では，請求できる範囲を超えさらに，訪問看護を行うことが可能な場については，居た看護師同士の複数名訪問やリハビリ同士の複数名訪問が住している建物への訪問に限定されているが，小児が生活行われていることが明らかとなり，この加算の拡大も実情をする場は多様であり，学校，保育所，公園などの医療とに即した制度が望まれていた。この複数名訪問看護加算のは異なる教育や保育の場への訪問看護の要望は多く聞かれ報酬の低さやマンパワー不足への対策としては，看護補助

た。教育や保育の場には看護師の導入が進みつつあるが，者を教育して複数名で訪問するなど，ヘルパーと連携する

全ての教育施設へ障害児を看ることができる看護師を配置

対応も取られていた。2018年度の改定では，看護補助者とすることは難しい。重症児を看たことのない看護師も多の複数名訪問については回数が拡大されており，看護補助い。普段ケアをしている看護師に訪問してほしいという家者の育成と活用は，今後も促進すべき点であると思われ族への希望に応えるために，自費でのサービスを行っている。しかし，高度な医療デバイスのある児の安全性を確保

る St. もあったが，自費であるがゆえに長く続けることはする点や専門的な視点からの協働を考慮すると，看護師同困難を来たしていた。一部の自治体では，自治体の事業と士やリハビリ同士の訪問など，専門職同士の協働をもっとして，学校への訪問や通学のサポートをする訪問看護を認認めてほしいという要望は強く，個々の児の必要性に即しめている所もあるが（Web 東奥，青森県むつ市など），子た対価が得られる対策を講じる必要もあると考える。
また，小児の場合，一人の利用者に複数の St. が関わる場合も多いために，月に１か所の St. しか算定できない加どもの生活の場を保障し，St. の経営上の安定を促進できるような報酬のあり方を考えていく必要もある。

また，自宅以外への訪問看護としては，受診時の同席や算についての要望もあった。複数名訪問看護加算や24時間

退院時の病院からの付き添いも多く行われていた。これ

対応体制加算・緊急訪問看護加算などは，１か所しか請求は，家族の不安や負担の軽減のための同行も含まれていたできない加算であり，どちらの St. が請求するかを月ごとが，病院の医師や看護師と情報交換を密にする連携の強化に調整していたが，同様の看護を提供している場合には複の目的もあり，看護を充実させるための対策としても行わ

数の St. が取れるようにしてほしいという要望も強く，複れていた。これは，看護師が必要性を感じて行っている無数ステーションが協働する場合の報酬のあり方も検討する

報酬のサービスであるが，経営を圧迫することとなるた余地があると考える。

め，必要性に応じて診療報酬が請求できる制度となること⑵

在宅小児の状況の多様性から，対象と場の算定条件の設定が難しい診療報酬の仕組みが望まれていた。これらのサービスが診療報酬として認められるためには，無報酬のサービスの成果と必要性を明ら高度な医療デバイスのある小児は近年になって増加しており（国立成育医療研究センター，2015，P32），診療報酬

かにしていく研究も必要である。
を得る仕組みの必要性

制度は後追いにならざるを得ない現状があると考えられる。

しかし，小児の状況が多様であるがゆえに，個々の児の状
況に即した診療報酬が得られる制度にしてほしいと考えて対象の少ない小児の訪問看護において安定的に収入⑶

今回調査を行った St. は，いずれも一定の人数の利用者があり，複数の事業を併設している St. が多かった。そのも，対象や場の条件を決めることが難しい点が予測される。

ため，複数の事業をやりくりすることで経営的な安定を

年齢に関してみると，長時間訪問看護加算を週３回算定図っている現状が推測される。Ａ県調査においても，小児できるのは，15歳未満の超重症児，準超重症児に限られて以外の高齢者の訪問看護や医療機関などから得る報酬があいる。他にも，年齢の決まっている加算には６歳までの乳る施設が小児の訪問看護を担っていた状況もあり，小児の幼児加算がある。これは，2018年の改定で500円から1,500

訪問看護を拡大するためには，小児の訪問看護のみでも経円に増額されたため，小児の訪問看護の困難さが評価され営が安定する報酬が得られることが望ましいと考える。さたといえるが，St. の要望には年齢の撤廃があり，年齢だ

らに，小児の特徴として，キャンセルの多さや契約に結び

けでは区切ることのできないケアの濃厚さ・複雑さが課題

付かないケースなどの経営的に不安定な要素もあり，臨機となっている。

応変な対応ができるシステム作りも重要である。

特別管理加算にしても，現在，重症度の高いもの（5,000
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小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫

２．小児と家族の在宅生活を支える医療と福祉の報酬のあはできないが，全国どこにいても必要なサービスが受けらり方れるような制度を充実させることで，児と家族の生活の質

今回の調査において，診療報酬上で課題と感じられていが向上する。家族が望み訪問看護師が必要と思うサービス

る内容は複数あり，管理者の要望や実態を踏まえて，経営を，医療と福祉のどちらのサービスで提供することが望まが安定できる報酬のあり方を考えていく必要性があること

しいかという点は一概に判断できないが，医療依存度の高が明らかとなった。2018年度の改定では，機能強化型の条

い子どもと家族の生活を拡大できるサービスが専門職とし件が変更されたり，乳幼児加算が増額されるなど，小児のての対価が適切に得られる制度の中で提供されることが望

St. にとって朗報となった点もあるが，新たに設定されたまれる。

管理療養費３では，小規模 St. でも加算が取れる算定条件になっている半面，病院との勤務者の相互交流という現実

Ⅴ．結的に実現が難しいと感じられる条件が追加されていた。今論

後，病院との連携を進めていく上で推進すべき条件として

１．小児を専門とする訪問看護ステーションは経営を安定提示されたと推測されるが，実態に即した改定にしてほしさせるために様々な工夫を行っているが，工夫をしてもいという管理者の要望は強い。診療報酬は総合的な観点か補いきれない診療報酬上の課題がある。

ら改定が行われるため，管理者の要望のみが反映されるわ

２．現在認められていないが，実際に行われている長時間けではないが，小児の訪問看護を拡大するためには，安定

訪問や在宅外の訪問などがあるため，現実に即した診療的な経営ができる報酬のあり方を検討していくことは必要

報酬や福祉サービスとなることが望まれる。

である。
一方で，無報酬で行われているケアや長時間のサービス

謝辞として行われている実際の内容の多くは，家族の支援や育本研究にご協力頂いた訪問看護ステーションの看護師の児に関連する内容であり，医療的ケアが高度であるという皆様に御礼申し上げます。また，研究計画から分析まで貴ことで医療保険が使われているが，福祉サービスとしての重なご意見をくださった関西福祉大学教授竹村淳子氏に感側面が強い。2018年度は，医療・介護・福祉のトリプル改

謝申し上げます。

定となり，児童発達支援や放課後等デイサービスなどの障
害児の日中支援施設や短期入所などの福祉サービスの施設において看護職員を配置することで新たな加算がつくこととなった（厚生労働省，2018.2.5）。これは，障害児の福祉施設における看護職の必要性を認めたものであり，高度な利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。
研究助成情報医療デバイスのある児でも，福祉施設への通所や短期入所

本研究は，日本看護研究学会将来構想委員会看護保険連が可能となった。福祉の分野でも看護職がサービスを提供

合ワーキングのプロジェクトの活動として行った研究の一できるようになったことで，障害児や家族の生活が充実・部である。また2016年度看護系学会等社会保険連合の研究拡大することが予測される。しかし，重症児に対するサー助成を受けたものである。

ビスは，医療と福祉の両方のサービスが複雑に組まれており，両方の制度を十分に理解して調整できる専門職が少な

著者貢献度いことや福祉サービスが自治体ごとに差があることなど

すべての著者は，研究計画の構想およびデザイン，デーも課題とされている（国立成育医療研究センター，2015，

タ収集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，P33）。医療依存度の高い子どもは，医療と切り離すこと最終原稿を確認した。

要旨【目的】本研究の目的は，小児を専門的に支援している訪問看護ステーション（以下 St. とする）の管理者が感じている診療報酬上の課題および経営上の工夫を明らかにし，小児の訪問看護を拡大・充実するための報酬のあり方について考察することである。
【方法】小児を専門的に訪問している St. の管理者にインタビュー調査を行い，質的に分析を行った。

【結果】対象とした St. の管理者が感じている診療報酬上の課題として，【ケアの濃厚さと合致しない加算の低さ】，【実態と合わない長時間訪問看護加算の設定】など７つのカテゴリがあった。それらに対する経営上の工夫とし

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小児専門訪問看護ステーションの管理者がとらえた診療報酬上の課題と経営上の工夫て，【請求できる報酬は事前に設定】，【コストの軽減】，【福祉サービスとの組み合わせで報酬を得る対策】など
５つがあった。
【結論】診療報酬は後追いにならざるを得ないが，管理者の要望を踏まえた報酬のあり方を検討していく必要がある。

Abstract［Aim］This study aimed to clarify problems associated with medical fees and ingenuity for the management of child-exclusive home visiting nursing stations’ manager, and to determine the appropriate medical fees for expanding and improving the

medical care services for children.

［Method］We interviewed home visiting nursing stations that exclusively support children and conducted a qualitative

analysis.

［Results］This study recognized seven categories of medical fee problems that home visit nursing stations’ managers caught:

low levels of fees that do not reflect the complexity of care, the setting of long-term visiting nursing fees that do not reflect
the needs, etc. As management measures for these problems, home visit nursing stations enacted five measures: preset fees forvarious services, cost reductions, the ingenuity to get the reward by combination with the welfare service, etc.
［Conclusion］The current system of medical fees for home care provided to children does not reflect the actual care given
and required. The requests of the child-exclusive home visiting nursing stations’ managers need to be taken into account.

文献

遠渡絹代 , 泊 祐子 , 部谷知佐恵 , 市川百香里 , 岡田摩理 , 竹村淳
子 , 赤羽根章子（2017）. 診療報酬算定外サービスの訪問看護により支えられる重症児の特徴と課題 . 日本看護研究学会雑誌 , 40（5）, 859-865.
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域コア人材養成講習会 . https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisaku
jouhou-10800000-Iseikyoku/0000195880.pdf（2019.1.7閲覧）
厚生労働省（2016.12.13）. 医療的ケアが必要な障害児への支援の充実に向けて . https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu/0000147103.pdf（2018.
11.3閲覧）厚生労働省（2017.12.11）. 平成30年度診療報酬改定の基本方針（社会保障審議会医療保険部会・社会保障審議会医療部会）
P4. https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisaku
toukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000187616.pdf（2019.3.7閲覧）
厚生労働省（2018.2.5）. 平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における主な改定内容 . https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutan
tou/0000195401.pdf（2019.3.19閲覧）

厚生労働省（2018.3.5a）. 平成30年厚生労働省告示第48号「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部を改正する件」. https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou12400000-Hokenkyoku/0000196327.pdf（2019.3.19閲覧）
厚生労働省（2018.3.5b）. 平成30年厚生労働省告示第49号「訪問看護療養費に係る訪問看護ステーションの基準等の一部を改正する件」. https://www.mhlw.go.jp/file/ 06 -Seisakujouhou12400000-Hokenkyoku/0000196331.pdf（2019.3.19閲覧）
厚生労働省（2018.3.5c）. 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について . https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000Hokenkyoku/0000203038.pdf（2019.3.19閲覧）
田村正徳（2016.12.13）. 「医療的ケア児に対する実態調査と医療・福祉・保健・教育等の連携に関する研究」の中間報告 . https://www.mhlw.go.jp/file/ 06 -Seisakujouhou- 12200000 -Shakaiengo
kyokushougaihokenfukushibu/0000147259.pdf（2018.11.3閲覧）
Web 東奥（新聞記事）. 医療的ケア児学校に看護師（青森県むつ市）. https://www.toonippo.co.jp/articles/-/135188（2019.6.1閲覧）

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2019年７月26日受付
2020年１月８日採用決定

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doi:10.15065/jjsnr.20200109081−研究報告−

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する
訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析
Care Behavior Analysis of Visiting Nurses for Terminally Ill Cancer Patients andTheir Families Using Participatory Observation
小

沼

美

加１）

Mika Konuma

京

田

亜由美２）

Ayumi Kyota

藤

本

桂

子１）

Keiko Fujimoto

神

田

清

子１）

Kiyoko Kanda

キーワード：終末期，がん，訪問看護
Key Words：end of life, cancer, visiting nursing

諸そこで，終末期の訪問看護について先行研究を概観する

言と，緊急性・重要性を判断して対応できる知識と技術の「2025年問題」と呼ばれる超高齢多死社会に向けて，厚重要性，24時間緊急連絡体制を構築する必要性（廣岡ほ

生労働省（2017a）は，疾病を抱えても自宅などの住み慣か，2016，p.746），フィジカルアセスメントの重要性（藤れた場で療養し，自分らしい生活を続けるために，地域における医療・介護の関係機関が連携し，包括的かつ継続的な在宅医療・介護の提供を行うことの必要性を示している。

谷・島内・亀井，1999，p.40）が明らかとなっている。また，家族を看取る体制に導くスキル（木村・神崎・梅崎，
2012，p.1）や，家族をケア対象者と捉え働きかけること（長江・成瀬・川越，2000，p.35）として，看取りに至る

65歳以上を対象とした訪問看護の動向をみると，訪問経過の中での家族への支援が示されている。家族への支援

看護利用者数と在宅死亡率は比例しており（厚生労働省，

は療養者の生活の質を高めることができ，在宅療養継続2017b），訪問看護の利用が在宅看取りを可能にするための支えにつながることが明らかにされている（伊藤・田に不可欠であることを示唆している。訪問看護ステーショ

髙，2018）が，終末期がんに焦点を当てた療養者・家族へ

ン利用者の傷病別分類では，がん療養者が2010年からの６のケア行動については明らかにされていない。加えて，療年間で7.4％から8.8％に増加（厚生労働省，2016）し，今養できる環境の整備の必要性（大山・藤野，2001）が明ら後のがん療養者の増加，在院日数の短縮化（若林・湯沢，

かにされているが，これらは実施された終末期の訪問看護

2011，p.63），療養者の多様なニーズを受け，訪問看護師の内容を振り返った研究で，訪問看護時のタイムリーな研人生の最終段階における医療に関する意識調査（厚生労非がん療養者を含めているため，がん療養者に限られてい働省，2018）によると末期がんになった時に自宅で最期まない。これらの要因として，訪問看護が主に単独で療養者で療養することが困難な理由として，一般市民，医療者，宅の訪問を行うものであるため，閉鎖的な空間で実施され介護職者のすべてが，高い割合で「介護してくれる家族等ているケア行動は他者の目に触れることが少なく，客観視の量的・質的充実が期待されている。

に負担がかかる」「症状が急に悪くなった時の対応に自分

究ではない。フィジカルアセスメントの必要性についてもされにくい（山村・長澤・蒔田・冨安，2013，p.1）ことも家族も不安である」をあげている。終末期がん療養者があげられる。実際，訪問看護師のケアの実態を調査したは他疾患に比べ症状が予後１週間で進行し（横田・秋元，

研究は散見するにすぎず，看護業務の効率化を目的とし2008，pp.104-105），寝返りすらできないほど衰弱が進み，た質問紙調査（桒原ほか，2012，p.37）や業務内容の実態

学的管理を必要とし，急速に症状が進行する（横田・秋p.115）にとどまり，これらもがん終末期の看護に焦点化

ADL が急激に低下すること（柏木・恒藤，2007）や，医調査を目的とした観察調査の会議録（正野・川本，2001，

元，2008，pp.104-105）という特徴から，体の変調時に対がされていない。訪問看護師間でもどのようなケア行動を応できる環境を整えることや，そこから生じる家族負担を

がん療養者と家族に実施したかを詳細に伝えることには限いかに軽減させるかが課題とされる。

界があり，まして施設を超えてのケア行動の共有は困難で

１）高崎健康福祉大学 Takasaki University of Health and Welfare２）群馬大学大学院保健学研究科 Gunma University Graduate School of Health Sciences
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参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析ある。そのため，今後増加が見込まれる終末期がん療養者

Ⅲ．研究方法と家族を看護する訪問看護師のケア行動の詳細を明らかにし，客観的に示すことが急務である。

１．研究デザイン

がん療養者の ADL が死の１か月前までは比較的保たれ，

訪問看護師が終末期がん療養者と家族に実施する，時期予後が日単位になると寝返りすらできないほど衰弱が進

別のケア行動内容を明らかにする。研究者である第三者がみ，死の１週間前に急激に低下するという特徴（柏木・恒その事実を観察しながら，タイムスタディによって記述す

藤，2007）から，終末期の時期別にみたケア行動についてる。そのため，研究デザインは，参加観察法を用いてあり

可視化し，客観的に示すことが必要となる。そこで本研究のままに記述する量的記述的研究である。

では，終末期の時期別に訪問看護師のケア行動内容の時間
割合を明らかにするための調査を行う。また，時期別にお２．研究対象者

ける家族の同席と非同席では家族へのケアに費やされる内本研究では，在宅ホスピスケアに特化したＡ診療所に勤容と時間が異なると考え，家族の同席・非同席別に訪問看務し，調査時に終末期がん療養者をケアしていた訪問看護

護師のケア行動内容を明らかにする。本研究により終末期師で，本研究の趣旨を理解した上で同意が得られた７名をがん療養者と家族への訪問看護師のケア行動を明瞭化し，対象とした。また，看護師への依頼の際は，終末期がん療

訪問看護師間でのケア行動の共通認識を図ることができる養者であることのみを条件とし，家族介護者の有無についと考える。

ては問わないことを伝えた。
３．調査期間Ⅰ．研究目的2017年２月から2017年８月まで

本研究は，参加観察法により訪問看護師が時期別に終末期がん療養者と家族に対するケア行動内容の時間割合を明４．データ収集方法⑴

らかにすることである。

参加観察法

対象看護師による終末期がん療養者と家族に対する時期別のケア行動内容と時間割合を観察するために，訪問に同Ⅱ．用語の定義

席し，第三者がその場に入ることでしか観察できない（黒１．終 末 期
厚生労働省（2008）によると，終末期とは病状が進行し田，2012，p.195）参加観察法を用い，観察は時間の流れに沿って行った。同席に際し，あらかじめ訪問先の療養者て，生命予後が半年あるいは半年以内と考えられる時期でおよび家族に研究について説明を行い，口頭および文書である。本研究では，①集学的治療の効果が期待できず積極同意を得た。

的な治療をしていない，②医師が予後について半年以内と判断している時期のがん療養者，とする。

本研究では，対象看護師のケア行動について，日常実施
しているありのままを可視化する必要がある。ケア行動の収集方法は，研究者が直接介入しない，対象者との関２．終末期中期・終末期後期
終末期中期とは数週間の生命予後であろうと判断される時期であり，終末期後期とは数日の生命予後であろうと判

わりの程度が低い消極的参加観察法（Spradley, 1980/2010,p.74） と し た。 ケ ア 行 動 に つ い て は 島 内・ 内 田（2015，p.35）を参考に，研究グループで討議を重ね，療養者ケ断される時期である（田村，2006，pp.408-409）。本研究

ア17項目と家族ケア９項目の合計26項目による観察項目

では，終末期中期（以下，中期）を実際の死亡日から逆算

チェックリスト（表１）を作成し，得られたケア行動内容

して死亡前８日から30日，終末期後期（以下，後期）を７を５分単位で観察・記録し，さらにチェックリストに反映

日以内とする。

させた。
観察場面数は終末期の時期別によるデータを統計学的に比較するため，中期・後期の各20～30場面とした。

３．ケア行動ケア行動とは訪問看護師の療養者と家族に対する身体

⑵

基本属性

的・精神的・社会的・スピリチュアルなケアを目的とした対象看護師の基本属性として，年齢，看護師経験年数お行動であり，また，それらを行うための相談や調整のため

よび訪問看護の経験年数などの情報を同意を得て収集しの行い（新村，2018，p.999）とする。

た。また，事前に同意が得られた訪問先の対象終末期療養

232

者の基本属性として，病名などの情報について対象看護師
日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析
表１

観察項目チェックリスト

IDNo.

観察項目チェックリスト
訪問看護実施日
開始時間（

年
時間

月

日

分） ～

終了時間（

時間

分）

時間経過

合計
5

10

15

20

35

85

自由記載

90

【療養者】
１．フィジカルアセスメント
２．疼痛アセスメント
３．疼痛マネジメント
４．薬のマネジメント
５．疼痛以外の症状マネジメント
６．清潔ケア７．体位の調整・マッサージ
８．排泄の支援９．医療処置10．生活状況のアセスメント
11．病状説明
12．心理・精神的支援
13．スピリチュアルペインの支援
14．医師の診察日・処方の調整
15．訪問看護の連絡・調整
16．ケアチームとの連携
17．死亡後処置【家族】
18．家族への服薬指導
19．家族への麻薬のマネジメント
20．家族の生活状況のアセスメント
21．家族介護支援
22．家族への医師との調整
23．家族への訪問看護との調整
24．家族へのケアチームとの連携
25．家族への看取りに向けた支援
26．看取り直後の家族への支援から聞き取り調査を行った。

ケア毎の分布と中央値を求めた。時期別の有意差の検定には Mann-Whitney の u 検定を用いた。

（４）それぞれの時期別に家族同席者割合を算出し，両者

５．分析方法対象看護師が療養者と家族に対して実施するケア行動について，以下の項目に沿って記述統計を行った。
（１）終末期中期・終末期後期（以下時期別）に分けてすべての分析を実施した。
（２）１回の訪問時間・療養者ケア時間・家族ケア時間をの検定には χ2検定（Fisher の直接確率法）を用いた。

（５）訪問看護師の各ケア行動内容（療養者ケア17項目，
家族ケア９項目）の時間割合の分布と中央値を求めた。
時期別の有意差の検定には Mann-Whitney の u 検定を用

いた。

算出した。
（３）終末期中期・終末期後期の訪問時間（ケア行動時間

データの分析には統計ソフト IBM SPSS Statistics 25を使用し，有意確率５％未満を有意水準とした。

（分））の合計を算出し，それを場面数で割り，１回あたりの分布と中央値を求めた。さらに，がん療養者と家族
日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

233

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析

麻薬は中期55％，後期66％と後期の方が多かった。対象療

６．倫理的配慮
対象看護師へは，研究目的と調査への参加は自由意思で養者は，終末期がん療養者として医療保険での訪問看護をあることについて，説明書を用いて説明した。対象の訪問受けていた。訪問した療養者の状態による，訪問時間の調看護師へ，研究の趣旨，自由意思による研究への参加，途整のため同一日に複数回の訪問をするなどの対応はなかっ

中辞退による不利益が生じないことおよび個人情報の保護た。訪問時間は，中期が 30分から90分で平均54.8（SD±についても口頭と文書で説明し，同意書への署名を得た。
また，訪問先の療養者と家族に対しても，同様の項目を口

14.8） 分， 後 期 が30分 か ら110分 で 平 均59.0（SD±16.75）
分であった。

頭と文書で説明し，同意書への署名を得た。同意が得られ

なお，すべての対象者が，自宅療養開始の段階においてた場合のみ，参加観察を実施した。対象看護師と同行訪問

病名および病状の説明を受け，がんに対する積極的な治療

先の個人情報保護のため，連結可能匿名化したナンバリン

は希望しないという選択を行っていた。そして，病名およ

グ処理を行い，発表に際し，個人が特定できないようにしび病状の説明内容は，訪問診察時や往診時に診療録へ記載た。本研究は，群馬大学の倫理委員会の審査を得て実施しされていた。また，対象看護師はステーション内で毎朝45た（承認番号：2016-077）。

分から１時間程度のカンファレンスを行い，療養者と家族

７．信頼性と妥当性していた。

の状況を情報共有し，アセスメントを話し合った上で訪問

研究対象者は，在宅ホスピスケアに特化した訪問看護師とした。参加観察時に使用した観察項目チェックリスト

２．時期別ケア行動の比較
ケア対象者とケア行動（表１）は，島内・内田（2015）を参考にして，観察項目⑴

を吟味し，グループ内で協議を重ねて作成し，使用した。

時期別のケア行動を比較すると，中期に１回の訪問で療参加観察の実施前には訓練を行い，事前にプレテストを養者ケアに費やした時間は34-100分（中央値100分），家族

行った後に観察項目チェックリスト（表１）に沿い，以下の手順で実施した。訪問毎に時間に沿い，療養者ケア行動
17項目と家族ケア行動９項目の，合計26項目を実施した。
得られた参加観察データを記録し，同行した対象訪問看護師に実施後のケア行動の確認を行った。なお，参加観察を行う際は，ケアが行われる療養者の部屋の一角に研究者がケアに費やした時間は0-66分（中央値０分）であった。一方，後期に療養者ケアに費やした時間は26-100分（中央値63.1分），家族ケアに費やした時間は0-74分（中央値36.9分）であった。後期は，家族ケアの中央値が中期の０分から36.9分となり，療養者ケアの方が26.2分長かった。

家族非同席を含む時期別ケア行動では，訪問時に家族が座り，対象看護師が行う看護の妨げにならないよう常に配同席か非同席かによって，中期と後期の比較における療養慮した。量的データの分析は前述の統計処理の手順に従者ケアと家族ケアの割合に有意差は見られなかった。家い，信頼性を確保した。

族同席時の時期別ケア行動では，中期に療養者ケアに費

また，がん看護に精通している複数の研究者にスーパーバイズを受け，研究の信頼性・信用性の維持に努め，精度を高めた。

やした時間は34-73分（中央値42.4分），家族ケアに費やした時間は27-66分（中央値57.6分）であった。一方，後期に療養者ケアに費やした時間は30-110分（中央値60.0分），
家族ケアに費やした時間は5-75分（中央値40.0分）であっ

Ⅳ．結

た。中期の方が後期よりも17.6分，家族ケアに費やしてい果る時間が長くなった。双方の間での有意差はみられなかった。家族非同席時は中期・後期とも療養者ケアの分布100，

１．対象看護師と対象療養者の背景
参加観察数は中期が20場面，後期が24場面の合計44場面

中央値100であった。１回の訪問で中期と後期を比べると，であった。表２に対象看護師の概要を示した。対象看護師

療養者ケアと家族ケアの割合に有意差は見られなかった。

の平均年齢は45.7歳，標準偏差（以下 SD）6.94歳であった。

家族同席時の時期別ケア行動と家族非同席時の時期別ケア

平均看護師経験年数は20.4（SD±7.91）年，平均訪問看護師経験年数は平均8.7（SD±7.54）年であった。対象療養

行動は正規性を示さなかった。
⑵

時期別ケア行動内容の時間割合の比較

者は，中期９名，後期15名，重複６名であった（表３）。

表４に，家族非同席時を含む時期別ケア行動を示した。

PS は 平 均 で 中 期3.13（SD±0.29）， 後 期3.93（SD±0.26），

中期・後期でケア行動内容の時間割合を比較すると，中排泄自立度は中期２名（22％），後期は全員が全介助であった。意識については，中期は１名（12％）を除いて清明であったが，後期は，昏睡が３名（20％）いた。医療用
234

期ではフィジカルアセスメント（p＝.021），生活状況のア

セスメント（p＝.004），訪問看護の連絡・調整（p＝.009）が有意に高く，後期では死亡後処置（p＝.018），家族への日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析
表２

対象看護師の概要

n＝7

終末期中期
訪問回数
n＝20回

終末期後期
訪問回数
n＝24回

2

7

無

2

3

有

1

3

有

有

5

1

9

有

無

4

4

30

25

有

有

4

2

28

2

無

有

6

0

No

年代

看護師
経験年数

訪問看護師
経験年数

近親者の
看取り経験

病院での
看取り経験

1

30代

10

5

無

有

2

40代

20

7

無

3

40代

22

8

有

4

40代

23

5

5

50代

10

6

50代

7

50代

平均45.7
平均20.4
平均8.7（SD±6.94）歳 （SD±7.91）年 （SD±7.54）年
表３
時期

終末期
中期場面数
n＝20

終末期
後期場面数
n＝24

対象療養者の概要

ID

年代

がん種

麻薬の使用

1

50代

肝

有

2

50代

乳

3

70代

胆管

4

70代

5

PS※1

N＝44

排泄自立度

意識レベル

家族の介護者

4

一部介助

清明

有

無

4

一部介助

清明

有

有

4

全介助

傾眠

有

大腸

無

1

自立

清明

無

80代

頬粘膜

有

3

全介助

清明

有

6

80代

咽頭

有

4

一部介助

清明

有

7

80代

肝

無

1

自立

清明

有

8

70代

直腸

無

2

一部介助

清明

有

9

70代

肉腫

有

2

自立

清明

有

1

50代

肝

有

4

全介助

清明

有

2

50代

乳

無

4

全介助

清明

有

3

70代

胆管

有

4

全介助

傾眠

有

4

70代

大腸

無

4

全介助

清明

無

5

80代

頬粘膜

有

3

全介助

清明

有

6

80代

咽頭

有

4

全介助

清明

有

7

70代

大腸

有

4

全介助

清明

有

8

70代

大腸

有

4

全介助

清明

有

9

70代

食道

有

4

全介助

清明

有

10

70代

肝

無

4

全介助

昏睡

有

11

80代

血液

有

4

全介助

傾眠

有

12

80代

肝

有

4

全介助

清明

有

13

80代

肺

有

4

全介助

清明

有

14

90代

膣

無

4

全介助

清明

有

15

90代

膵

無

4

全介助

清明

有

※1 PS：Performance Status
０：全く問題なく活動できる。発病前と同じ日常生活が制限なく行える。
１：肉体的に激しい活動は制限されるが，歩行可能で，軽作業や座っての作業は行うことができる。
２：歩行可能で，自分の身のまわりのことはすべて可能だが，作業はできない。
日中の50％以上はベッド外で過ごす。
３：限られた自分の身のまわりのことしかできない。日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす。
４：全く動けない。自分の身のまわりのことは全くできない。完全にベッドか椅子で過ごす。
JCOG ホームページ http://www.jcog.jp/

看取りに向けた支援（p＝.025），看取り直後の家族の支援

経過の観察と判断であった。生活状況のアセスメントとし（p＝.032）が有意に高くなっていた。観察されたケア行動ては，療養者が生活上困っていることはないか，例えば在内容を以下に示す。フィジカルアセスメントとしては，バ宅酸素使用中の療養者のベッドからトイレまでの動線や手イタルサインの測定，疾患からの症状出現の有無，程度とすりの有無について，確認を行っていた。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

235

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析
表４
時期

ケア行動内容四分位範囲
中央値

２．疼痛アセスメント

四分位範囲
中央値

３．疼痛マネジメント

四分位範囲
中央値

４．薬のマネジメント

四分位範囲
中央値

５．疼痛以外の症状マネジメント

四分位範囲
中央値

６．清潔ケア

四分位範囲
中央値

７．体位の調整・マッサージ

四分位範囲

療養者ケア

中央値

８．排泄の支援四分位範囲
中央値

９．医療処置

四分位範囲
中央値

10．生活状況のアセスメント

四分位範囲
中央値

11．病状説明

四分位範囲
中央値

12．心理・精神的支援

四分位範囲
中央値

13．スピリチュアルペインの支援

四分位範囲
中央値

14．医師の診察日・処方の調整

四分位範囲
中央値

15．訪問看護の連絡・調整

四分位範囲
中央値

16．ケアチームとの連携

四分位範囲
中央値

17．死亡後処置

四分位範囲
中央値

18．家族への服薬指導

四分位範囲
中央値

19．家族への麻薬のマネジメント

四分位範囲

20．家族の生活状況のアセスメント

家族ケア

22．家族への医師との調整
23．家族への訪問看護との調整
24．家族へのケアチームとの連携
25．家族への看取りに向けた支援
26．看取り直後の家族への支援

終末期中期 n＝20
中央値

１．フィジカルアセスメント

21．家族介護支援

家族非同席時を含む時期別ケア行動

中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲

6.83

終末期後期

n＝24

4.72

4.25, 13.33

0.63, 7.12

0.00, 6.25

0.00, 6.82

0.00, 5.62

0.00, 5.76

0.00, 0.00

0.00, 0.00

1.67, 7.11

0.00, 5.76

0.00, 13.1

0.00, 32.14

0.00, 8.13

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 6.88

0.00, 3.83

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 21.82

0.00, 6.40

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.96

0.00, 0.00

0.00, 21.46

0.00, 3.96

0.00, 0.00

0.00, 18.33

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 2.75

0.00, 0.00

0.00, 5.36

0.00, 12.08

0.00, 10.00

0.00, 10.21

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 1.25

0.00, 1.56

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 6.61

0.00, 17.47

0.00, 0.00

0.00, 0.00

2.11

1.83

0.83

0.00

0.00

0.00

4.72

2.92

0.00

4.82

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

7.60

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

2.86

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

3.10

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

5.42

0.00

0.00

Mann-Whitney の U 検定

236

N＝44

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

p値
.021
.680
.465
.269
.263
.284
.061
.192
.266
.004
.117
.065
.052
.273
.009
.252
.018
.252
.505
.066
.731
.117
.881
.273
.025
.032

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析
表５
時期

ケア行動内容四分位範囲
中央値

２．疼痛アセスメント

四分位範囲
中央値

３．疼痛マネジメント

四分位範囲
中央値

４．薬のマネジメント

四分位範囲
中央値

５．疼痛以外の症状マネジメント

四分位範囲
中央値

６．清潔ケア

四分位範囲
中央値

７．体位の調整・マッサージ

四分位範囲

療養者ケア

中央値

８．排泄の支援四分位範囲
中央値

９．医療処置

四分位範囲
中央値

10．生活状況のアセスメント

四分位範囲
中央値

11．病状説明

四分位範囲
中央値

12．心理・精神的支援

四分位範囲
中央値

13．スピリチュアルペインの支援

四分位範囲
中央値

14．医師の診察日・処方の調整

四分位範囲
中央値

15．訪問看護の連絡・調整

四分位範囲
中央値

16．ケアチームとの連携

四分位範囲
中央値

17．死亡後処置

四分位範囲
中央値

18．家族への服薬指導

四分位範囲
中央値

19．家族への麻薬のマネジメント

四分位範囲

20．家族の生活状況のアセスメント

家族ケア

22．家族への医師との調整
23．家族への訪問看護との調整
24．家族へのケアチームとの連携
25．家族への看取りに向けた支援
26．看取り直後の家族への支援

N＝44

終末期中期 n＝8
中央値

１．フィジカルアセスメント

21．家族介護支援

家族同席時の時期別ケア行動

中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲

8.00

終末期後期

n＝20

4.37

4.25, 12.50

0.63, 5.96

0.50, 6.25

0.00, 6.61

0.00, 3.96

0.00, 5.75

0.00, 0.00

0.00, 0.00

1.46, 11.43

0.00, 5.75

0.00, 22.29

0.00, 25.24

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 6.88

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 8.25

0.00, 0.00

0.00, 10.71

0.00, 3.96

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 1.56

0.00, 15.36

0.00, 2.60

0.00, 0.00

0.00, 20.00

0.00, 8.36

0.00, 14.90

0.00, 20.12

0.00, 1.25

0.00, 20.57

0.00, 12.50

6.25, 23.67

0.00, 14.90

6.25, 1.50

0.00, 0.00

0.00, 3.63

0.00, 1.56

0.00, 0.00

0.00, 0.00

1.25, 16.31

2.14, 23.44

0.00, 0.00

0.00, 8.33

3.43

1.83

0.00

0.00

0.00

0.00

6.83

3.25

3.33

1.25

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

2.86

0.00

0.00

0.00

2.50

0.00

2.50

0.00

10.65

7.00

13.33

0.00

0.00

0.00

0.83

0.00

0.00

0.00

9.40

7.12

0.00

0.00

p値
.089
.469
.980
.862
.150
.901
.862
.709
.182
.636
.328
.627
1.000
1.000

.114
.409
.328
.099
.136
.636
.028
.328
.304
.636
.823
.328

Mann-Whitney の U 検定

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

237

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析
表６
時期

ケア行動内容四分位範囲
中央値

２．疼痛アセスメント

四分位範囲
中央値

３．疼痛マネジメント

四分位範囲
中央値

４．薬のマネジメント

四分位範囲
中央値

５．疼痛以外の症状マネジメント

四分位範囲
中央値

６．清潔ケア

四分位範囲
中央値

７．体位の調整・マッサージ

四分位範囲

療養者ケア

中央値

８．排泄の支援四分位範囲
中央値

９．医療処置

四分位範囲
中央値

10．生活状況のアセスメント

四分位範囲
中央値

11．病状説明

四分位範囲
中央値

12．心理・精神的支援

四分位範囲
中央値

13．スピリチュアルペインの支援

四分位範囲
中央値

14．医師の診察日・処方の調整

四分位範囲
中央値

15．訪問看護の連絡・調整

四分位範囲
中央値

16．ケアチームとの連携

四分位範囲
中央値

17．死亡後処置

四分位範囲
中央値

18．家族への服薬指導

四分位範囲
中央値

19．家族への麻薬のマネジメント

四分位範囲

20．家族の生活状況のアセスメント

家族ケア

22．家族への医師との調整
23．家族への訪問看護との調整
24．家族へのケアチームとの連携
25．家族への看取りに向けた支援
26．看取り直後の家族への支援

終末期中期 n＝12
中央値

１．フィジカルアセスメント

21．家族介護支援

家族非同席時の時期別ケア行動

中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲
中央値
四分位範囲

6.67

終末期後期

n＝4

6.25

4.39, 17.08

1.25, 11.25

0.00, 6.10

0.00, 7.08

0.00, 7.30

0.00, 10.42

0.00, 5.25

0.00, 8.33

1.67, 5.75

0.21, 10.21

0.00, 10.63

10.42, 68.75

0.00, 15.28

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 9.38

0.00, 6.25

0.00, 11.35

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

6.88, 26.54

0.00, 17.50

0.00, 3.33

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 2.22

0.00, 1.25

0.00, 32.71

0.83, 49.38

0.00, 0.00

0.00, 18.33

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 1.88

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 7.50

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

0.00, 0.00

1.39

2.92

1.94

0.83

0.00

0.00

3.33

2.08

0.00

48.33

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

17.50

5.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.36

0.00

7.50

3.75

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

Mann-Whitney の U 検定

238

N＝44

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

p値
.821
1.000

.684
.953
.684
.103
.262
1.000

.862
.262
1.000

.170
.286
.564
.350
.862
.521
1.000

.862
.521
.862
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析

終末期中期同席あり 40.0％

n＝20

終末期後期
n＝24

同席なし 60.0％

同席なし

同席あり 83.3％

16.7％

F 検定＝8.852，p＜.05
図１

時期別の家族同席割合

また，訪問看護の連絡・調整としては，以前に訪問した

３．時期別家族同席割合の比較

ことのある同僚の看護師と療養者や家族の状態について共

時期別家族の同席割合を図１に示した。家族同席割合有し，現在の状況から考えてこれまでと同じ訪問頻度で良は，中期が40.0％，後期が83.3％となり，後期が有意に高いかを療養者と一緒に確認し，必要に応じて頻度の調整を行い，緊急連絡先も伝えていた。家族への看取りに向けた

かった（p ＜ .05）。

支援では，看取りまでの経過をまとめた診療所独自のパン

Ⅴ．考

フレットを用いて，家族に今後起こり得る経過を視覚的に説明していた。体位の調整・マッサージ（p＝.061），心察

本研究では，参加観察法を用いることにより，訪問看護

理・精神的支援（p＝.065），スピリチュアルペインの支援

師の個別訪問において客観視が難しいケア行動内容の時間のアセスメント（p＝.066）は後期に高い傾向がみられた。

同席割合が高い後期は，家族ケアが集中していると予測し（p ＝.052）は中期に高い傾向がみられ，家族の生活状況

割合の実態を，時期別に可視化することができた。家族の心理・精神的支援では，症状の小さな変化にも強い不安をていたにもかかわらず同席割合の低かった中期で有意に高もち，何度も同じ訴えを繰り返す療養者の思いに対して傾い結果が得られたことに注目した。また，療養者の ADL聴を行っていた。家族の生活状況のアセスメントでは，家が変化する時期により，訪問看護師のケア行動に差が生じ族が休息や一人の時間を確保できているかを確認しているのかを検討する必要性があると考えた。これらのことかた。このように，中期では，療養者に対する身体と生活状

ら，中期と後期に分けて「時期別にみた家族同席時のケア

況のアセスメント，訪問看護の連絡・調整といった，療養行動」と，「時期別にみたケア行動とケア行動内容の時間

者に対するケア行動内容の時間割合が有意に高い結果と割合」の２点について考察をしていく。

なった。後期では，家族への看取りに向けた支援や，看取り直後の家族の支援といった，家族に向けたケア行動内容の時間割合が有意に高い結果を示した。
表５に家族同席時の時期別ケア行動を示した。中期のケ

１．時期別にみた家族同席時のケア行動
特徴的であったのは中期の家族同席割合が40.0％と，後期の83.3％に比べ低値を示したにもかかわらず，ケア行動

ア行動内容の時間割合で家族介護支援（p＝.028）が有意

内容の時間割合の比較では家族ケアにあたる家族介護支援

薬指導（p＝.099）は高い傾向がみられた。家族介護支援られたことである。自宅介護をする終末期療養者の家族負では，一人の家族に介護負担が集中していないかに注目し担は精神的にも身体的にも大きくなることから（小川・島ていた。家族への服薬指導は，家族に対して服薬を指導す

内・河野，2001，p.26），終末期療養者の家族支援の必要に高く，フィジカルアセスメント（p＝.089），家族への服が中期で有意に高く，家族への服薬指導にも高い傾向がみる内容であった。このように家族同席の場合は，家族に対する介護支援の時間割合が有意に高い結果となった。

性は自明であるが（西浦ほか，2005，p.24），本研究でも同様の結果となった。療養者の急変や死別への不安を抱え同様に表６に家族非同席時の時期別ケア行動を示した。

ながらの介護生活は，家族の心身に大きな負担となる。療

中期・後期のケア行動内容の時間割合には有意差，高い傾養者中心の生活から家族自身の生活リズムが崩れ，健康問

向ともに認められなかった。

題にも発展する恐れがある。間近で家族の生活に向き合う
ことのできる訪問看護師は，先行研究と同様に中期から，限られた家族にのみ介護負担が集中することがないよう，
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2020

239

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析

介護サービスの利用を適時促すなど，マンパワーの分配へ

2011）。自己決定権がなじみにくい日本の文化的背景に加の配慮をしていた。本研究では，主介護者以外の家族へのえ，告知や予後告知についても医師から家族に説明が行わ

対応が明らかになった。これは，在宅ホスピスケアに特化

れ，治療方針や内容が決定されていく現状（佐々木・山した訪問看護師が，常日頃から同居の家族以外も視野にい口，2010，p.4）から，ケアの対象としては家族により重れて関わり，幅広い看護の視点があったためと考える。
後期に訪問時の家族同席割合が有意に高くなったのは，きを置いていることは，日本の特徴であると考える。
⑴

中期におけるケア行動内容の時間割合

家族の不安が増強すること，介護力としての役割の増加が中期において時間割合で有意に高い結果を示したのは，影響することからであると推察される。後期は，療養者のフィジカルアセスメント，生活状況のアセスメント，訪問

急激な ADL の低下および様々な症状の出現により，家族看護の連絡・調整であった。高い傾向がみられたのは，体など他者の支援が必須になると考えられ，本研究において位の調整・マッサージ，心理・精神的支援，スピリチュア

も，後期は療養者の全身状態の指標とする日常生活制限をルペインの支援，家族の生活状況のアセスメントであっ示す Performance Status（PS）の値が悪化し，排泄自立度はた。これらについて考察する。

低下を示した。家族は，このような後期のがん療養者特有

まず１つ目のフィジカルアセスメントは，ケアの一連のの身体状況の変化から死別の近さを認知し，療養者の身体行為に含まれ，中期は症状観察がケアの実施に必要な判断

症状や苦痛に十分に対応できないことに困惑する（齋木ほ

材料であるため，要となる。中期は症状の観察技術が重要か，2015，p.58）。そのため，医療者が起こり得る症状のである。なぜならば，終末期がん療養者の身体症状と生存不安の軽減につながる（石井・宮下・佐藤・小渕，2011，

死亡１か月前頃から痛みだけでなく，全身倦怠感や食欲不変化やその対応方法をあらかじめ説明することが，家族の期間のデータ（恒藤，1999，p.19）が示しているように，

p.33）。また，家族は死の近づきを認識することで，残さ振，便秘，不眠，呼吸困難，悪心・嘔吐などの様々な症状れた時間を最期までがん療養者とともにいよう，後悔のなが次々と出現するためである。がん療養者の症状マネジメ

いように生活したい（山手，2010，pp.48-49）と考えるこ

ントニーズに応じたケアの提供が看取り後の家族の満足度

本研究においても療養者の ADL の低下や身体状況の変までのすべてのケアの実施において訪問看護師の観察力が化から死別が近いことを認識し，療養者との残された時間基盤となる。がん以外も含めた終末期療養者を対象としたを大切にしたいという考えから，最期の場面に立ち会いた研究で，がん終末期はバイタルサインズ・問題徴候へのケ

いと望み，訪問時の家族同席割合が高い結果につながった

アの業務時間が長くなっていた（藤谷ほか，1999，p.40）。

とから，家族内の役割の認識も変化する。

と考える。

をも高める（古瀬・松浪，2013，p.41）ことから，看取り

つまり，医療的な管理を必要とする身体面を基盤とした生

家族への支援の必要性は日本だけの特徴ではない。例え

活を営んでいくための視点の高さが求められる。良く観ばイギリスでも同様に，介護する家族の満足や信頼感を察することは痛みの理解につながり（柏木・恒藤，2007，

得ること（Seamark, et al., 2014, p.802）や，自宅看取りに

p.38），フィジカルアセスメントは特に重要なケア行動内が示されている。このように，自宅での看取りを叶えるた

理・精神的な痛みに対する除痛率の比較では，自宅が高い

めには家族の心身の健康も保つことが重要である。

結果を示している（桜井，2016，p.18）。本研究の対象でついての家族ケアの重要性（Davidson & Gentry, 2013, p.5）

容となる。病院，ホスピス，自宅を対象とした身体的，心ある訪問看護師も在宅ホスピスケアに特化しており，療養２．時期別にみたケア行動とケア行動内容の時間割合
中期・後期の家族同席時を含む時期別ケア行動では，療養者ケアと家族ケアともに有意差はみられなかった。ま者の状態を判断して症状コントロールやケアの実施を考察するための，医療者としての力量を備えていた結果と考える。

た，中期・後期の家族同席時の時期別ケア行動と非同席時

２つ目の生活状況のアセスメントは，がん患者としてみの時期別ケア行動においても，療養者ケアと家族ケアの時る医学的視点のフィジカルアセスメントと対比し，自宅で間割合に有意差はみられなかった。これは，訪問看護師

生活する療養者としてみる視点になる。訪問看護師は，前が，療養者と家族の双方を同等のケア対象者と捉えている

述したように，複数の症状が次々と出現する終末期においことを示している。また，理想の看取りと死に関する国際ては，療養者のすべての症状を消失させることはできな比較の調査において，今後の治療や看取りを担う人は誰とい。生活の中でどんなことに困っているのかを知ること

思うかの質問に対し，チェコやイギリスで60％以上が本で，アプローチの方法を模索する。それゆえに，症状を軽人と回答しているが，日本の回答では64％が家族をあげ，減し，症状がありながらも療養者が望む生活をできるだけ本人と回答したのは14％しかいない（国際長寿センター，

送れるようにするにはどうすればよいかを検討していく

240

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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2020

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析

視点が，非常に重要である。療養者の身体面のケアはも死亡後処置，家族への看取りに向けた支援，看取り直後のちろん，自宅での療養環境の整備の必要性（大山・藤野，

家族への支援，高い傾向がみられたのは家族の生活状況

2001，p.302）を考え，本研究でも在宅酸素中の療養者ののアセスメントであった。家族への看取りに向けた支援，

転倒予防のための自宅環境についてアセスメントを行って看取り直後の家族の支援については，愛する療養者が終いた。いかなる状況においても環境整備に工夫をこらし在末期にあると認識し家族の予期悲嘆が始まる（Burnell &宅生活を継続できるよう支えることは，療養者の身体面の負担を軽減するだけでなく満足感や自信につながり，生活の質を維持していくために非常に重要となる。

Burnell, 1994, p.32）ことや，家族の揺れる感情を支える

支援が死別後のグリーフケアにもつながる（山村ほか，

2013，p.5）ことから，高い結果を示したと考える。対象

また，３つ目の訪問看護の連絡・調整についても中期に看護師は後期の療養者の経過を予測し，家族が心身ともにおいて有意に高い結果となった。後期にあたる死亡前日か看取りの準備ができるように，死の準備教育を行っていら，訪問看護提供時間と訪問看護回数はともに，増加傾た。この時期には，経験のない自宅看取りに対して不安を向を示していた（若林・湯沢，2011，p.67）。本研究でも，抱える家族が，心の準備や具体的な生活の準備をしていけ

前回の訪問時と比べ身体状況や生活上の変化がみられた場

るように，看取りに関するパンフレットを用いて，分かり

合には，その場で以前訪問したことがある同僚の看護師にやすく看取りまでの経過を説明する必要がある。そして，連絡し，療養者の状態変化をアセスメントした上で，療養家族がケアに参加できるように配慮し，声掛けを行うこと

者の希望も取り入れながら訪問頻度の調整を行っていた。

で，今できることに目を向けられるような支援が，訪問看加えて，予後予測から今後起こりうる病状変化を対象看護

護師の大切な役割となる。在宅終末期ケアにおいては家族師が推測することで，療養者の状態に急変が起きた時に即の精神的な動揺が療養者に影響をおよぼす（大山・藤野，座に対応できる体制の整備につなげていた。このように，

2001，p.304）ため，死に向かう過程を知ることで療養者

フィジカルアセスメントや生活状況のアセスメント，訪問の状態変化を家族が受け入れられるような，看取りに向け看護の連絡・調整はいずれも訪問時間内での対応であるこた継続した支援が必要となる。家族に対し，療養者の死へとから，一人で即断してケアの実施へつなげるアセスメンの過程でいかに援助していくか，看護の本質が問われる。
さらに，看取り直後の家族の支援も，終末期がん療養者

ト能力の高さを示していた。
中期に高い傾向がみられた体位の調整・マッサージの項と家族を支える訪問看護師として重要であり，終末期ケア

目は，終末期療養者の症状緩和や安楽のため，療養者の意

では看護師が大きな役割を果たす（世界保健機関，1993，

向が最重要視されることが明らかにされており（大久保・p.6）。本研究では，看取り直後のケアとしてエンゼルケア

牛山・鈴木・佐竹・小板橋，2011，p.124），疲労感を最小限とし，安楽を考えた体位の調整は療養者に快の感覚をもを実施し，今までの人生を家族と一緒に振り返り，看取り
後も家族を訪問する旨を伝えていた。エンゼルケアは，でたらすため重要となる。身体が思うようにコントロールできるだけ家族と一緒に行うことで，療養者の人となりや自きないことや，死への不安，希望の喪失ばかりに目を向け宅療養のエピソードなどを振り返っていける点で有用であるのではなく，希望を維持しながら気持ちの準備を促すこり，家族のグリーフケアとしても大切な機会である（宮と（森田ほか，2010，p.1069）は，看護支援の柱として大田，2013，p.48）。最後のケアを行いながら，家族が療養ることが心理・精神的支援において重要であり，ひいてはることが重要となる。看取りの経験は，残された家族の自切である。日々の生活の中で一つ一つの小さな希望を支え

生活を振り返ることで，「これで良かった」と再認識でき

スピリチュアルペインの支援にもつながる。生活の中に小己肯定感や意欲の維持，死別を目前にして家族としてのさな灯りをともせることが訪問看護師の醍醐味となる。

存在意識を認識することへつながる（山村・長戸，2015，

以上のことから，対象看護師はバイタルサインをはじ

p.121）。そのため，喪失体験がおよぼす家族の情緒面や身め，医学的視点での観察情報を基に予後や今後の状態悪化

体面の変化を受け止め，加えて看取り後も療養者と過ごしの予測に役立て，療養者の身体状況の把握をし，訪問看護

た時間を思い出とし，家族自身が生活を送ることができるの調整を行っていた。そして，薬物療法だけでなく，体位

よう，看取り後の家族の生活へも配慮した関わりが必要での調整やマッサージなどの非薬物療法を組み合わせた多様ある。

な症状マネジメントを実施して希望を支え続け，療養者が自分らしく安心して日々の生活を送れるような支援を行っ

Ⅵ．結

ていた。
⑵

後期におけるケア行動内容の時間割合

後期において時間割合で有意に高い結果を示したのは，論本研究では，対象終末期療養者と家族に対して実施されているケア行動を，訪問看護師に同行して参加観察した。

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2020

241

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析

死亡前８日から30日までを中期とし，死亡前７日以内を後Ⅶ．研究の限界期とし，時期別のケア行動を分析した。また，家族の同席・非同席別にケア行動の分析を行った。

各時期別の参加観察場面数が少なかったため，今回の研１．訪問時の家族同席割合は，後期が中期に比べ有意に高究では限られた結果となった可能性がある。今後は終末期くなった（F＝8.852）が，中期の家族同席割合は40.0％

前期も加えて参加観察場面数を増やし，各時期での比較を

族ケアにあたる家族介護支援（p＝.028）が中期で有意行動について詳細な分析を行い，検討を重ねていくことがと後期の83.3％に比べ低値を示したにもかかわらず，家に高くなった。ケアの対象を家族も含めて捉えていた。

２．中期において，時期別にみたケア行動内容の時間割合

実施すること，また，療養者の ADL レベル別などのケア課題である。家族の介護者が同席しない場面数を増やして比較を実施し，分析を重ねていくことも課題とする。

の比較で有意に高い結果を示したのは，フィジカルアセ

今後は，終末期前期も含めた訪問看護師のケア行動やそ，生活状況のアセスメント（p ＝.004），
スメント（p＝.021）の判断部分を具体的に示していけるよう検討を重ねていく

訪問看護の連絡・調整（p＝.009）であった。医学的なことが，課題である。

して療養者が自分らしく過ごしていけるような支援が大謝視点から今後の予後予測に役立てるとともに，生活者と切となる。

辞本研究の実施にあたり，同行訪問にご協力頂きました対

３．後期に有意に高かったケア行動内容の時間割合は，死亡

象看護師の皆様ならびに療養者様とそのご家族様に，心よ後処置（p＝.018）家族への看取りに向けた支援（p ＝.025），

りお礼を申し上げます。

られたのは家族の生活状況のアセスメント（p＝.066）

利益相反の開示

看取り直後の家族の死援（p＝.032）で，高い傾向がみであった。死に向かう過程を知ることで揺れる家族の感

本研究における利益相反は存在しない。

情に対して，療養者の状態変化を家族が受け入れられる
著者貢献度

ような支援が必要となる。
以上より，対象終末期療養者と家族に対する訪問看護師

すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収のケア行動は療養者と家族の双方に対して実施されてお集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終

り，時期別に行動内容と時間割合に差がみられた。今後は原稿を確認した。

参加観察場面を増やし，ケア行動の分析を重ねていくことが課題として残された。

要

旨

本研究の目的は，参加観察法により，終末期がん療養者と家族に対する，訪問看護師の時期別のケア行動内容の時間割合を明らかにすることである。研究対象者である訪問看護師に同行し，ケア行動を消極的参加観察法により記述し，終末期中期・後期の時期別，家族の同席時・非同席時別に分析した。その結果，中期では同席割合，が低いにもかかわらずケア時間の半分以上が家族ケア行動となり，後期では家族同席割合が有意に高く（p ＜ .05）
家族への看取りに向けた支援と看取り直後の支援の時間割合が有意に高かった。終末期中期は，療養者の様々な症状の変化への対応と家族の負担軽減のために家族ケア行動の時間が長く，終末期後期に家族同席割合が高いのは，療養者の ADL の低下から家族の援助が必須となり，看護師による家族への支援が必要になるためであると考える。訪問看護師は，療養者がどのような時期にあるかに応じて療養者と家族へケア行動を実施していることが示唆された。

Abstract
Objective: To clarify care behaviors performed for terminal cancer patients and their families by visiting nurses in the final
month before deathwatch and to classify the behaviors into the middle and late stages of end-of-life care.
Method: A researcher accompanied visiting nurses and took notes on the care and time involved through the participant
observation method. The data were divided into middle- and late-stage end-of-life care and analyzed.
Results: Care behaviors involving physical assessment, lifestyle assessment, and communication/correction were seen significantly more often in middle-stage end-of-life care. Care behaviors including post-mortem procedures, deathwatch support242

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

参加観察を用いた終末期がん療養者と家族に対する訪問看護師のケア行動内容の時間割合の分析

for family members, and family support post-deathwatch were seen significantly more often in late-stage end-of-life care.
The rate of family presence was significantly higher in the late-stage than in the middle stage（p ＜.05）. Though the rate ofpresence was low in the middle-stage, over half of care time was spent on family care.

文

献

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

2019年３月27日受付
2020年１月９日採用決定

No. 2

2020

doi:10.15065/jjsnr.20200131083−研究報告−

高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス
The Process of Using Health Information by Elderly Hemodialysis Patients
濵

野

初

恵１）

稲

井

希代子

Hatsue Hamano
松

垣

美智子２）

Michiko Inagaki
３）

Kiyoko Matsui

堀

口

多
智

崎

恵

子２）

Keiko Tasaki
美２）

Tomomi Horiguchi

キーワード：血液透析，健康情報，高齢者，情報活用
Key Words：hemodialysis, health information, elderly people, Information utilization

Nakamura, Kawamura, 2001, pp.67-75）や，つらさ（林，

はじめに
わが国の人口動態および疾病構造は感染症などの急性疾患から，がんや循環器病などの生活習慣病をはじめとした

2004， pp. 66 - 72），希死念慮（本多・松原・有元，2017，

pp.186-187），抑うつ（春木，2010，pp.30-82）などを抱えているといった報告が数多くされている。その一方で，広慢性疾患へと大きく変化してきている。それに伴い，医療

瀬は，この治療は患者の身体が死と再生の繰り返しに一生

ニーズは患者自らが病気と共存しながら，生活の質の維直面し続け，絶えず死を直視せざるを得ないという多大な持・向上を図っていく必要性が高まり，治療の主体者につストレスを与えるが，患者はみずからでそのストレスをいての考え方が医療者から生活者である患者へと変換しつ守っていると述べている（2004，p.190）。臨床現場においつあると報告されている（厚生労働省，2012）。血液透析ても，老いていくからこそ自分の身体を守りたいといった患者もまた，慢性疾患であり週に２～３回，定期的に医療患者の声を聞く場面や，自分の健康に役立つと思う事柄に機関を受診し，治療を受けながらの療養生活を送ってい関心を持ちながら，情報を得る努力をしている患者の姿をる。しかしながら，春木（1982，pp.1-9）は透析受容のプ目にする機会がある。しかし，患者が自分の身体を守るた

ロセスにおいて「機械に支えられた生命」として生きていめの情報がどのようなもので，どのような行動をとっていかなければならないと述べており，患者は腎臓移植またはるのかについて詳細を明らかにした報告はない。そこで本透析治療なしには生命維持が困難である。したがって，透研究では，高齢透析患者が自分の健康に役立つと考える情

析治療は同じ慢性疾患の中でも特殊性のある背景を持つ医報に対して，どのような行動をとっているのかについて質療であると考える。

的に明らかにすることを目的とした。

日本透析医学会の維持血液透析ガイドライン（2013，

p.599）では，血液透析の標準的治療基準は週３回４時間

Ⅰ．研究目的以上であることが報告されており，秋澤は，長期透析患者には多くの特有の合併症が出現し，患者の health-related

quality of life は健康人に比べ大きく阻害されていると述べ

本研究は，高齢血液透析患者における健康情報を活用していくプロセスを明らかにすることを目的とした。

て い る（2008，p.419）。 さ ら に，2005年 末 に お け る 慢 性

透析患者の平均年齢63.9歳に対し，2017年末では68.4歳とⅡ．用語の操作上の定義

高齢化が急速に進んでいる現状にある（日本透析医学会，
2018）。患者にとって老いを重ねていく中での透析治療に「健康情報」：自分の健康に有効であると判断する情報とおいては，生涯にわたり医療機関に出向かなければならなした。

い状況をサポートしてくれる環境を維持することが可能であるかなど，将来への不安（Inagaki, Hiramatsu, Matsui,
１）富山県立大学看護学部 Faculty of Nursing Toyama Prefectural University
２）金沢大学医薬保健研究域保健学系 Faculty of Health Sciences, Institute of Medical, Pharmaceutical, and Health Sciences, Kanazawa University
３）金沢医科大学看護学部 Faculty of Nursing Kanazawa Medical University
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高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

り収集した。

Ⅲ．研究方法

Ｄ．調査期間2016年12月～2017年10月

Ａ．研究デザイン
本研究では，木下（2003）の修正版グラウンデッド・
セオリー・アプローチ（modified grounded theory approach:

M-GTA）による質的帰納的研究デザインを用いた。本研

究は，高齢の血液透析患者が健康情報を活用していくプロ
セスといった限定された範囲での理論生成を指向している

Ｅ．データ分析方法
面接内容は参加者の同意のもと IC レコーダーに収録し，一語一句書き起こして逐語録とし，データとして使用した。その後，M-GTA の手順に従い，分析ワークシートを作成し解釈と概念の生成を行った。

こと，患者と同病者，医療者との間で社会的相互作用が生分析ワークシートは，「概念名」，概念名の「定義」，概じている現象であること，さらに，健康情報を活用するプ

念生成の基盤となる「ヴァリエーション」，分析過程の思

ロセス性に着目して分析していくことから，M-GTA を採考を記す「理論的メモ」で構成した。分析焦点者を「一般用した。

病院に外来通院する高齢血液透析患者」とし，何度も読み返しながらデータの意味の解釈に努めた。また，分析テー

Ｂ．研究対象マである「健康情報を活用していくプロセス」に関連のあ

本研究の対象者は，Ａ県内のＢ総合病院に外来通院してる内容について概念名をつけ，生成された概念間の同質性

いる満65歳以上の血液透析を受けている患者とした。研究および異質性を検討し，カテゴリーを作成，その関係性をフィールドであるＢ総合病院は，健康増進・疾病予防から検討しながら結果図を作成した。

入院治療まで保健医療を提供する，人口約５万人の二次医療圏内に属している。主に維持透析患者を受け入れておＦ．真実性の確保

り，65歳以上の血液透析患者が約９割を占めている医療機研究の信憑性を保つため，分析を含めた全過程において関である。看護師の平均透析経験年数は約３年であった。

質的研究の経験が豊富で慢性疾患看護の専門家および質的研究参加者（以下，参加者と略す）の選定については，研究の専門家より定期的な指導を受けた。また，分析過程

医療機関の医師から紹介を受け，参加者の体調および透析において，研究者間で意見が一致するまで検討し，偏った時間・曜日を考慮した時間の了承を得た。参加者は，本研

解釈を最小限にするよう努めた。

究の主旨を十分に理解し，患者本人の自由意思により文書による同意が得られた患者とし，認知機能に影響する精神・神経疾患の既往を有する患者および会話によるコミュ
ニケーションが難しい患者は除外とした。

Ｇ．倫理的配慮
参加者に対して，研究目的と内容，方法，個人情報の保護，研究参加・不参加は任意であることについて文書および口頭で説明し，文書にて同意を得た。得られた内容は匿Ｃ．データ収集方法

名性を保ち，個人が特定できないよう十分配慮した。本研

参加者に対し，１名の研究者がすべての面接を実施し，研究者と参加者との個別での面接形式で行った。面接場所
は，参加者の通院する医療機関内のプライバシーが保てる

究は金沢大学医学倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号734-1）。

個室にて実施した。面接は，インタビューガイドに基づ

Ⅳ . 研究結果

き，導入として「自分にとって必要な健康に関する情報はどのようにして得ているか」について聞き取りを行い，次いで，「血液透析を開始してから治療についておよび健康

Ａ．研究参加者の概要について，自分の考えを身近な人に伝えた経験」「自身の参加者の概要を表１に示す。健康情報を活用するプロ

健康に関し，得た情報をもとに行動した経験」についてイセスを描くことができ，説明が十分可能となったと判断さンタビューを行った。参加者には自由に語っていただくとれるまで，インタビューを継続した。その結果，最終的なともに，語りの中にある健康情報の活用に関する内容に注

参加者は男性９名，女性４名の計13名，年齢は65－79歳で意を払いながら，インタビューを進めていった。

あった。透析導入に至った原疾患については，糖尿病性腎また，参加者の基本情報をデータ分析の参考とするた症が７名，慢性糸球体腎炎３名，腎硬化症（疑いも含む）

め，医療機関および参加者の許可を得て性別・年齢・原因３名であった。血液透析歴は３ヶ月－35年で，平均10.4年±

疾患・血液透析歴・既往疾患・家族形態について診療録よ246

8.9年であった。面接時間は28分から81分，平均51分であっ日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

た。参加者13名の語りから作成した逐語録を分析した結果， 【一生透析と付き合っていくために透析を受け入れる】をプロセスの全体は，19の概念から生成された７つのカテゴ経て，自分の身体と治療を引き受けるといった『自分の身リーと２つの概念によって表すことができた（表１）。生成体に責任を持とうと意識する』ことへとつながっていた。

したカテゴリーや概念の関係を矢印で表し，相互の関係

その意識によって健康情報は入手されており，【お気に入性や影響のプロセスを図で示した（図１）。以下，カテゴ

りの情報入手ルートを見つける】には，【感覚を駆使してリーを【得た情報が健康情報としてなじむ】ことが影響していた。

】，概念を『』，参加者の表現を「」で記載し，その最後に参加者の ID を示した。

患者は，お気に入りの情報入手ルートで見つけた情報の中から，説得力のある情報を選び出し，【説得力がある情報

Ｂ．全体のストーリーライン

は役立つと自己判断する】ようになる。この自己判断の強高齢血液透析患者が自分の健康に有効であると判断する

弱によって２つのプロセスへと分かれていた。患者の自己情報を活用するプロセスには，『置いていかれるデータと判断が弱い場合には，【医療スタッフを値踏みしながら対気持ちに困惑する』，【自分なりの判断のまま実施に移る】

応を工夫する】ことで，入手した健康情報が自分にとってという２つの活用パターンがあることを見出した。その活活用してもよいものかを確認しようとしていた。しかし，用パターンに至るカテゴリー，概念をプロセスとして以自分の確認した健康情報が一方的に片付けられてしまうた

下のストーリーラインとなった。患者は，【衰えた身体をめ，『置いていかれるデータと気持ちに困惑する』に至る

いたわりながら療養する】というカテゴリーから始まり，

プロセスとなっていた。一方で， 自己判断が強い場合に

表１

研究対象者の概要
人数

性別

男性

9

女性

4

平均値 ±SD

年齢（歳）範囲

72.9±4.85

血液透析歴（年）
原因疾患

配偶者の有無同居家族の有無

65-79

10.4±8.9

糖尿病性腎症7

慢性糸球体腎炎

3腎硬化症（疑いも含む）

3

配偶者あり

10

配偶者なし

3

同居家族あり11

同居家族無し2

0.25-35

カテゴリー
概念

経過
影響

置いていかれるデータと気持ちに困惑する

自分なりの判断のまま実施に移る

医療スタッフを値踏みしながら対応を工夫する

説得力がある情報は役立つと自己判断するお気に入りの情報入手ルートを見つける

感覚を駆使して得た情報が健康情報としてなじむ

自分の身体に責任を持とうと意識する
一生透析と付き合っていくために透析を受け入れる
衰えた身体をいたわりながら療養する

図１

高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

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高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

は，入手した健康情報に対して，専門的な評価を受けない務めと捉えて心構えをすることである。長期にわたる血液まま【自分なりの判断のまま実施に移る】というプロセス

透析による療養生活を続けていくために，できるだけ楽しに至っていた。

く療養していこうと考えている患者がいる一方，透析しか選択する治療がないと感じ療養に至っている患者もいた。

Ｃ．各カテゴリーおよび概念の説明

これは，『できるだけ楽しい気持ちで透析を続けたいと思

１ .【衰えた身体をいたわりながら療養する】

う』，『自分が招いた仕方ない透析治療だと思う』からな

血液透析による治療を行い，療養していても悪くなってる。

いく身体を，身体的にだけでなく心理的にも認知しつつ「だから，透析することが大事な仕事だからね，命がけのも，治療によってなんとか維持できていると考え，養生し仕事だから。食事の事も考えたりスタッフに聞いたり，血圧ながら長期的に療養することである。これは，『衰える身のこともそうだし，積極的に一日やるにしても……透析は楽体の壁にぶつかる』，『透析によって衰えた身体でも保つこなことではないんだけど，なるべく簡単に楽しくみたいにね。

とができている』からなる。

同じやるのなら（ID4）」「あの……機械は何を濾過してくれる「なんか今ね，眼科の先生のとこＴ市に近いとこ通っていのか，とかね。この薬は何に効くのか，とか，そうゆうことるけど，どこ行っても，ただ悪くなっていく一方で。でも，をやっぱり知識として，少しずつ貯めていって，なるほど！

おらたちはちょっとでも節制しとるからどうにかもっとるか

これすれば，えー血液検査が透析前と透析後でこれだけ違うなって思うわ（ID1）」，「最初は何ともなかった。前の病院のんだから，この部分がろ過されて，血がリフレッシュすると。

時は，へっちゃらだった。まだ若いしね。ちょうど70くらい

そうゆうことを目で確認して，治療を受けていった方がいい

で透析入ったから。73くらいまでは透析していても，バンバんじゃないかなと（ID5）」，「透析の仕事は，自分のためだっンだった。だけど，75くらいから……。だんだん諦めモードて。仕方ない。水を取ってもらって，少しでも良くなるようになった。辛いの。やっぱ，ね，みんなやっぱ腹おかしいとにと思って（ID9）」，「自分でこんなんなったのも自分の，自かね。なって来ている。（ID9）」，「いつどん底に来るやらっ業自得なが。めちゃくちゃな生活しとった。今になってわかて。透析していてもあんた，いつかは１年１年弱っているのるが（ID1）」。

だから，透析のおかげだぞって（ID4）」。

３ .『自分の身体に責任を持とうと意識する』
２ .【一生透析と付き合っていくために，透析を受け入れる】

血液透析を行う上での治療に対して医療者に任せきりに

血液透析は一生行っていく治療であり，自分に課されたするのではなく，自分の身体と治療に責任を持とうと意識

表２

各カテゴリー・概念一覧

カテゴリー（７）
衰えた身体をいたわりながら療養する
一生透析と付き合っていくために透析を受け入れる概念（19）
衰える身体の壁にぶつかる
透析によって衰えた身体でも保つことができているできるだけ楽しい気持ちで透析を続けたいと思う
自分が招いた仕方ない透析治療だと思う
自分の身体に責任を持とうと意識する
定期的な情報からの収集意欲を持つ

お気に入りの情報入手ルートをみつける

軽く取り扱われている情報は信用しない
同病者からの情報は聞いてみて良ければ使おうと思う
家族から現実的な教示を受ける

感覚を駆使して得た情報が健康情報としてなじむ
説得力がある情報は役立つと自己判断する
医療スタッフを値踏みをしながら対応を工夫する感覚を駆使して情報を得る
情報が体調となじむと役立つものへと変化する専門家の話は一般とは違ってグッとくる
気になる症状には具体的に情報交換する
医療スタッフを値踏みをする
管理が悪い患者とレッテルを貼られないよう工夫する
置いていかれるデータと気持ちに困惑する
すっといかないまどろっこしさを抱いたままでいく

自分なりの判断のまま実施に移る

医療者からは保障が得られないが体感で効果を実感する
数字と照らし合わせて自己診断する

248

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高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

をすることである。

とである。これは，『感覚を駆使して情報を得る』，『情報「ただ，先生に100％俺は任せっきりではだけだと思う。あが体調となじむと役立つものへと変化する』からなる。

る程度知識を持っていて，先生それは何のためにするので「周りの人の事を聞くとね。ほら目が悪いから，耳がよく聞すか？とかどんな症状に効くのですか？とか絶えず，自分こえるでしょう。鼻も利くっていうか。だから余計（ID13）」，の……なんていうか，治療に対して，えーなんていうか……

「（他の患者と看護師が）話しているのを聞いとるよ。なんで把握するというかね，そうゆうことも透析患者は必要かなとも聞いとって，情報入れとかんな（ID1）」，「最初は車椅子で（ID5）」，「やっぱり……先生の言われること聞いて，看護婦さ来たり，タクシーで来たりずっとしてたん。半年ほどね。そんの言われること聞いて。自分で食事なりなんなり注意して。

したらそのうち透析するようになったら，少しずつ（体調も）自分でやっぱり。誰も自分の健康守ってくれる人おらんがで。

良くもなったし，歩かんといけんと思って。（中略）もう何

自分で自分の健康を守らんなんがで，聞いて生活していかん

しろ道路歩くにも信号が見えんから。信号が見えないってこ

なんかな……って私は思う（ID3）」。

とは自動車の動きだけ，自動車で信号を渡る。これはダメだ

４ .【お気に入りの情報入手ルートを見つける】

ゆう……それで信号を……元気な時は数えて信号を渡るってなって思ったら信号を１回でも２回でも待って渡って。そう

あらゆる健康情報を得ていく中で，マスメディアや同病ことはなかった。でも信号はこの信号はいくつまで青になっ者との会話，家族との会話など，自分に合うと感じる情報て。昼と夜とは信号の変わる長さが違う。そうゆうのも把握の選別をしながら媒体経路を見つけていくことである。こするようになります。（ID2）」，「雑誌見て。動けなくなったられは，『定期的な情報からの収集意欲を持つ』，『軽く取り困るから。（散歩）やってみて良かったよ。身体の持ちもいい扱われている情報は信用しない』，『同病者からの情報は聞しね。続けたら変わりましたよ。30分から45分と長くするよ

いてみて良ければ使おうと思う』，『家族から現実的な教示うになって。そして体も楽になってきたね。透析の日はしなを受ける』からなる。

いけど，透析のない日にね（ID7）」。

「やっぱ，テレビとか……そういった処で情報得ているね。
毎週月曜日に４時40分かそこらから，Ｔ大学の先生が色々話

６ .【説得力がある情報は役立つと自己判断する】

されるからね。10分ほど。色々な情報を毎週かわるがわる，

健康を保つための情報は，説得力があると印象強く，役

大体見るようにしている（ID1）」，「私は腎友会の雑誌を一生立つ情報として認識することである。これは，『専門家の懸命読んでさ，自分なりに考えて，これはいいかな，これは話は一般とは違ってグッとくる』，『気になる症状には具体

悪いかなと思って（ID11）」，「まあ，テレビとか，それからパ的に情報交換をする』からなる。

ソコンで検索。いろんなところで……そうだね。何でも言葉，「ほら，あの先生（元歯科医師の透析患者）よかったな。

単語が分からなければ，それを調べる。そういったことも必なるほどって言われるこという。説得力あったし。一般の情要かなって思うし（ID5）」，「テレビとかはあえてチャンネル

報は一般だから。あのいいことも言われるけど，あーってこ変えてとかはないけど，たまたま入ったら見るけど……今はともあるしね。やっぱり先生は違いますね（ID2）」，「一回腎健康に関する番組とかさ，遊びじゃないけどお笑い番組と一友会で勉強の会っていうのもあったりして。精神科の先生の緒になっている感じだよね。ふざけている番組になってみえ書かれた本が，えらく助かった（ID11）」，「この間お亡くなりる。また BS テレビなんか見て見られ。あれ，サプリから，あになった K さんは……（透析歴）20年で……（中略）あの方

れ３つ飲んだらなんやらとか，飲んだら医者行かなくていいと話をしていたら，（透析治療がお互い）長いですから，脊髄から（ID4）」，「Ｈさんだっけ。やっぱりあの人よく知っとるの腰の手術の話とか，それ以後元気でいるとか，歩いて帰っね。あの人何でも勉強しているんだね。I さんもなんやら食べているとかどうとか色々話をしていたんですけど，長くやっればいいって教えてくれる（ID1）」，「（薬のことなども）家族ている人とは，会話をしていても意味的に通じる点がありまが全部調べて，それは飲んだ方がいいとか，先生が飲めってすね（ID6）」，「みんなで（情報）交換するよ。便秘の事とか，言っても，それは飲むなとか言って。検査データも必ずチェッ

血圧のこととか，血糖値とかね。あの薬あんまりきかんぞとか，どんな薬やあの丸いでかいやつとかね。専門的なことはク（ID13）」。

わからんでも形とかそんなのでね（ID4）」。

５ .【感覚を駆使して得た情報が健康情報としてなじむ】
加齢や糖尿病，血液透析治療に伴う合併症によって，視７ .【医療スタッフを値踏みしながら対応を工夫する】

力や聴力などの衰えがあるが故に，さまざまな感覚を駆使

医療スタッフに対して，自分にとって相談相手としてしながら情報を得る。その情報が体感を通して自分の健康利益があるかどうかを見極めながら，自分なりの判断をに有効である情報，すなわち健康情報となる経験をするこ

もって評価し，その判断をもとに健康情報に関して相談し日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

たり，距離をとりながら自分なりの対処をすること。こ

方法をとりたいにもかかわらず，確認しないまま自分自身

れは，『医療スタッフを値踏みする』，『管理が悪い患者との身体感覚に任せて，情報を活用したり取捨したりするこ

レッテルを貼られないよう工夫する』からなる。

とである。これは，『すっといかないまどろっこしさを抱「人（スタッフ）によっても……私の場合は（区別が）ありいたままでいく』，『医療者からは保証が得られないが体感ますよ。やっぱりたくさんおられる（スタッフの）中で，中にで効果を実感する』，『数字と照らし合わせて自己診断すは（自分の思いを）言える，言えないとかありますよ。お話る』からなる。

もあるし，色々……この……透析やるのもずっと見ているし。

「ほんであの人（患者Ｉさん）に，何やらサプリメントと（止血のために身体を）押さえるのも見るし。そうゆう色々なか……何度かもらった事ある。そんで先生に自分勝手に飲まことを見て判断する（ID2）」，「センター管理でテレビモニター

れんから。なんでもおらたちは食事制限とかあるから。（中は果たしていいのかとか。回って歩くから，あっ顔色悪いとか略）体に悪い物じゃないんだけど，わしら色々病気あってね。モニター管理でそんなのわかるわけない。あれは……絶ね（ID1）」，「（昔は）看護師さんも勉強したいから，患者さん対。わしら古い日本人だから，昭和の人間だからモニター管から悩んでいることを引っ張り出して，自分も透析患者だっ理は，ないわ（中略）やっぱり（顔を見に）回ってほしいよ。

たらそうゆうものだということを知りたいから，色々そうゆ

（ID4）
」
，
「そりゃそうだろ。他の人もそんな感じなんかな……

う話をすることが多かったのだと思う。今はもう，看護師さとか思うよ。先生からもリンが高かったら薬増やされるし。気んが知識あるからもう聞かないってことがどうしてもあるのを付けるにしたって……採血終わったら好きに食べるわとか。

かなって気がします。（ID6）」，「うーん，ラジオで聞いたこ

データ貰って……見て。そんなもんに縛られたら長生きできとでもあるし，ま，あの……注文できないサプリメントとか」，「増えてきたら，食べないようにしたりんと思うよ（ID10）

色々……（目の）反射に強いものを入れたのがあるし，そうして。体重は来るとき測る。こりゃまた看護婦さんに叱られる

いった混じったものを飲むと……感じがちょっといいんです。

と思って，昼間少しにするわとか加減する（ID9）」。

飲んだら分かる（見える）ようになったとかではないですけ
ど，感じがいいから。飲んで数値に悪ければやめようって思８ .『置いていかれるデータと気持ちに困惑する』

うけど，数値に悪いものが出てきてないから飲んでいるんで自分の提供した情報が医療スタッフによって一方的に片す（ID2）」，「おらとこの女房が飲んでいて。ほったら，（青付けられてしまうことから腑に落ちなさや戸惑いを感じ，汁）飲んでみようかと。（病院で尋ねることはしなかったかと知識を持つ医療スタッフとの対話の中で，患者が話すことの問いに）すぐ飲んだ。それでリンがしばらくしたら上がっを躊躇したりすること。

てきて。それで青汁の影響かなって（ID12）」。

「（原因がわからないときに医療者に）言うけど，看護婦さんにすれば太っとるから，なんか水分余計にとったんじゃな

Ⅴ．考

いとか。でも……実際太っとるから……本人がとってないと察思っているのに。不思議なんだよね……（ID10）」，「あの……

本研究の分析テーマである「健康情報を活用するプロセ

私自身に言わせると，そんなに余計食べているつもりないのス」に沿って分析した結果，【衰えた身体をいたわりながだけど‥何が原因かねって。さ，わからん。そしたら水分から療養する】を起点とし，【説得力がある情報は役立つとねって言われる。で，水分に片付けていくっていうか。で，自己判断する】から，患者の自己判断の強弱によって２つ次，気を付けてねって言って終わって行ってしまう（ID7）」，のプロセスへと分かれ，最終的に『置いていかれるデータ「そりゃ色々……（サプリメントとか）買って飲んだらいけと気持ちに困惑する』と【自分なりの判断のまま実施に移んってことは看護師さんに言われる。言われる看護師さんもる】といった２つのパターンによる健康情報の活用を行っいるので，そしたらあんまり看護師さんに言わなくなって。

ていることが明らかとなった。ここでは，【衰えた身体をま，看護師さんも色々ああゆうものはいけない，こうゆうもいたわりながら療養する】から【説得力がある情報は役立のはいけないって勉強しとられると思うんですよ。（中略）で，つと自己判断する】へのプロセスと，【説得力がある情報

ま，その……そうゆうひどい物飲んでいないので……自分じゃは役立つと自己判断する】を軸に，帰結へと至った２つのいいと思って飲んでいるので……そしたら……あんまりこれ

健康情報の活用パターンについて考察するとともに，今後

は，そうゆう話はせん方がいいな……ってそう思って（ID2）」。

の看護支援の方向性について考察する。

９ .【自分なりの判断のまま実施に移る】

１ .【衰えた身体をいたわりながら療養する】から【説得今の状態を良くしたいといった気持ちや積極性があり，得た情報を活用しようとする際，専門的な評価のある良い250

力がある情報は役立つと自己判断する】へのプロセス
本研究では，患者は【衰えた身体をいたわりながら療養

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高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

する】を契機として，主体的な行動を起こそうとしていた。患者は，繰り返し行われる透析治療の中で療養してい& Konstadina（2013）は，糖尿病性腎症により血液透析に至った患者の自己管理にはコミュニケーションと，情報をても悪くなっていく身体を認知しつつも，透析があってこ批判的に分析・活用できるスキルが影響していたと報告

そ衰えた身体であっても維持できると感じていた。伊藤・

しており，本研究においても，医療スタッフとのコミュ

秋元（2015）は，何らかの健康課題を抱えた成人および高ニケーションが影響していたと推察された。野口（2002）

齢者の主体性について「自分を知る」ことが主体性を発動

は，「相手を信頼していると思えるような関係，相手に信するために必要な自己の存在認識のあり様と述べている

頼され，相手を信頼していると思えるような関係，そのよ（pp.7-8）。本研究においても，患者は，自分の身体の認知

うな関係が『ケアされた』という感覚を生み出す」と述べき合っていくために透析を受け入れる】，『自分の身体に責情報に耳を傾け，言葉一つひとつの意味を丁寧にとらえなと治療を受けながらの生への期待感から，【一生透析と付ている（p.189）。したがって，医療者は患者が選び出した任を持とうと意識する』といった自己の認識から意識化

がら，ともに評価していく協働体制の姿勢で臨むことが重へのプロセスを経たと考える。田中・原田・太田（2013）

要であると考える。

は，高齢透析患者は自己の存在価値の認識をする体験によ

一方，患者の自己判断が強い場合のプロセスにおいてり療養生活における期待を見出し，療養生活における辛さは，【自分なりの判断のまま実施に移る】に向かい，体感からの解放や心の安定を感じる体験をしていたと述べておでわかる自分のものさしや定期的に実施される検査データ

り（p.69），高齢血液透析患者の主体的な行動を起こすたの良し悪しによって判断し，行動に移していた。野嶋・梶

めの看護支援としては，自己の身体認知と透析治療に向き

本・日野・松本・宮武他（1997）は，血液透析患者の自己合う覚悟を促進する過程を支えることが重要であると考え決定について患者の独断で決定するスタイルを取る患者る。

は，その決定に対して後悔の念を抱くことが多いと述べてまた，【衰えた身体をいたわりながら療養する】からいる（p.27）。さらに，透析導入後の患者によっては，自【説得力がある情報は役立つと自己判断する】へのプロセ

身で必要以上の制限をする，開き直って指示に従わないなスにおいて，影響があったとされるカテゴリーは【感覚どの食行動もみられるとの報告もある（塩入・岡，2018，

を駆使して得た情報が健康情報としてなじむ】であった。

p.42）。したがって，高齢血液透析患者に対しては，患者

加藤（2009）は，腎不全患者の約60％に聴力障害，高齢の主体性を認めつつ，得た情報をどのように吟味し自己決

透析患者の約39％に視力低下が見られると報告しており

定に至っているのかを深く知るとともに，自信をもって活（p.777），患者は，加齢や糖尿病の合併症などによる身体用できるようなかかわりが望まれる。

機能の低下があっても，周囲に対し敏感にアンテナを張る

なお，本研究の参加者は透析歴３ヶ月から35年であり，といったことや，身体が楽になる感覚を感じると情報が変高齢になって血液透析導入になった患者と成人期に末期化すると捉えていた。Erikson（2001）は，老年期の発達腎不全となり高齢となった血液透析患者の両者を含んだ

課題について，脆弱ではあるが失われていく能力をたぐり

フィールドであった。清水・青木（2012）は，透析歴30年

寄せて統合し，自立が困難になっても本能的に自立的であ以上である超長期透析患者の苦悩について，医療者とのかろうとすると述べている。すなわち，患者自身が全身を研

み合わなさと身内への気兼ねによる【深まる孤独】によっ

ぎ澄ませながら積極的に五感を用いて持っている能力を発て促進されると述べている。秋澤（2016）は，長期の血揮し，情報を獲得しようとしていた様相は，発達段階の上液透析患者は，「長期透析症候群」と総称される特有の合においても重要な意味を持っていたと考える。そのため，医療者は患者が主体性を持ち，情報を入手するために様々併症が出現し，健康関連 QOL を低下させると述べており，

共通の悩みを抱くことがわかる。本研究では，ID6の患者なアンテナを張り巡らせていることを理解した上でかかが自分と同様に透析歴が長い患者の体験を頼りに健康情報

わっていく必要があると考える。

を活用しようとしていた。田中（2012）は，血液透析患者の自己管理に関する情報獲得にはピアサポートである同病

２ .【説得力がある情報は役立つと自己判断する】から２

者が影響していると述べていることから，適切に健康情報

つのプロセスへと分かれたことについてが活用されるには，透析年数に応じた患者が求める情報に本研究結果では，患者の自己判断の強弱によってプロセ

ついて，ピアサポートを通して環境調整などを行い，納得スが異なることが明らかとなった。自己判断の弱い場合にして情報活用をできるような支援が求められると考える。

は，【医療スタッフを値踏みしながら対応を工夫する】から『置いていかれるデータと気持ちに困惑する』プロセス
へ と 至 っ て い た。Yuanhong, Ishikawa, Kiuchi, Nandakumar,

３．今後の看護支援の方向性について
安食ほか（2011）は透析患者の医療・療養の自己決定に

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高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

おいて，透析患者の意思決定希求度には医療者と透析患者

結が意思決定過程を共有することが影響していることを明ら語かにしており，本研究にも同様の結果であったと考える。

本研究において，高齢血液透析患者が健康情報を活用す

情報活用のスキルの低さは，包括的健康状況の悪化及び死るプロセスにおいては19の概念から生成された７つのカテ亡率増加と関連する（Berkman, et al., 2011）ことからも，

ゴリーと２つの概念が生成された。健康情報を活用するプ

高齢血液透析患者において，健康情報の活用を進めていく

ロセスとは，【衰えた身体をいたわりながら療養する】かには，患者が主体的に入手した情報を適切に評価・活用でら始まり，お気に入りの情報入手ルートで見つけた情報のきるよう，医療スタッフが患者の背景を理解し，積極的に中から，説得力のある情報を選び出し，【説得力がある情かつ丁寧に時間をかけて介入していくことが求められる。

報は役立つと自己判断する】を経て，患者の自己判断の強さらに，Nutbeam（2008）は適切な情報の活用は，その個弱によって『置いていかれるデータと気持ちに困惑する』

人が生活する人間関係や社会環境の中で決まると述べておと，【自分なりの判断のまま実施に移る】プロセスに分かり，山川（2015）は他の疾患と比べても患者同士のつながれ，健康情報の活用を行っていることが明らかとなった。

りが緊密な透析患者においては，患者同士のコミュニケー

したがって，高齢血液透析患者の健康情報の活用を促進しションが情報の交換ツールとして大きく普及し，主に患者ていくためには，医療スタッフは患者の個別性に沿って，としての経験に基づく医療情報が多くの他の患者に共有さ納得した意思決定ができるようなかかわりが重要であるこ

れていると述べている（p.378）。このことからも，透析室とが示唆された。

要であると考える。

謝といった特殊な環境も含めた情報活用のあり方の検討も必辞

透析技術の進歩により長期生存者が増加する一方で，透本研究の実施にあたり，ご多用中にもかかわらず参加す析患者のストレスや生活習慣の合併など新たな課題も生まることを快諾し，ご自身の貴重な体験の数々を語ってくだれており，今後も患者の情報活用能力の向上は重要となさいました患者様方に厚く御礼申し上げます。研究の主旨

り，看護が果たす役割の重要性は一層大きいと言える。しをご理解いただき，調査を行う上で多大なるご協力を頂きたがって，患者が納得した健康情報の活用へのプロセスをました，皆様に，深く感謝申し上げます。

辿る上で本研究結果は重要であると考える。

なお，この論文は平成29年度金沢大学大学院医薬保健学
総合研究科博士前期課程の学位論文として提出し，第21回
日本腎不全看護学会学術集会で発表したものに加筆・修正

Ⅵ．本研究の限界

を加えたものである。

本研究は，Ａ県内の１施設でのフィールドであり，患者が入手する情報の種類や量は，個々のマスメディアからの取得状況や透析室そのものの環境，勤務する看護師の配置

利益相反の開示
本研究における利益相反は存在しない。

人数や経験年数などによって影響を受ける。さらに，研究対象者の罹病歴が幅広いことからも，一般化には限界があ
る。

著者貢献度
すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収
集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。

要

旨

本研究は，65歳以上の血液透析患者13名を対象に半構造化面接を行い，M-GTA を用いて分析した。その結果，

高齢血液透析患者の健康情報を活用するプロセスは，19の概念からなる７つのカテゴリーと２つの概念によって説明できた。患者は，【衰えた身体をいたわりながら療養する】から始まり，お気に入りの情報入手ルートで得た情報の中から自分にとっての確かな情報を選び出し，【説得力がある情報は役立つと自己判断する】ようになる。この自己判断の強弱によって【医療スタッフを値踏みしながら対応を工夫する】ことで【置いていかれるデー
タと気持ちに困惑する】プロセスと，【自分なりの判断のまま実施に移る】プロセスに分岐していた。
以上より，高齢血液透析患者の健康情報を入手する主体的な行動と，活用に至るための課題およびその支援方法が示唆された。
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高齢血液透析患者における健康情報を活用するプロセス

Abstract
This study, semi-structured interviews were conducted on 13 hemodialysis patients aged 65 years or older and analyzed
using M-GTA. As a result, the process of how elderly hemodialysis patients use health information could be explained inaccordance with seven categories consisting of 19 concepts along with 2 other concepts. Patients start by “recuperating while
taking care of their weak bodies,” then select reliable information for themselves obtained via their preferred routes, and “makea self-determination that this convincing information is useful.” Upon evaluating the medical staff and considering the countermeasures depending on the strength of this self-determination, the process was divided into “embarrassed by the remaining data and their feelings” and “Transfer to your own.” From the above, it was suggested that elderly hemodialysis patientstake independent action in order to obtain information on health, along with the issues regarding using this information andways of supporting the use thereof.

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doi:10.15065/jjsnr.20200109082−資料・その他−

テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化
Content Visualization of Advance Directives in Japanese Articles Using Text Mining
辻

麻由美

Mayumi Tsuji

吉

田

浩

二

Kouji Yoshida

キーワード：事前指示，高齢者，終末期医療・介護，テキストマイニング
Key Words：advance directives, old adults, terminal care, text mining緒

度も話し合いを重ねて合意形成することが重要になる。そ言して，自分が意思決定できなくなったときに備え，どのよ

わが国は，2007年に超高齢社会を迎え，2017年の時点でうな医療・介護を受けたいか，あるいは受けたくないかな

高齢化率27.7％，平均寿命は2016年現在で男性80.98歳，女どを記載した書面をあらかじめ作成しておくこと，いわゆ

自宅死を希望する国民が54.6％いるなか（内閣府，2017），

いる（厚生労働省，2017b，p.40）。半数以上の国民が自分

2017a），希望する場所で最期を迎えることは難しい現状が齢者施設で，入院・入所時に延命治療に関する事前指示がある。日本は死亡者数の約８割が65歳以上の高齢者で，そ実際に実施されている。しかし，その事前指示の利用状況の死因は，悪性新生物，次いで心疾患や肺炎などの非がんは，病院20.9％や診療所8.3％，介護老人保健施設 35.7％，

性87.14歳と延伸し（内閣府，2018），多死社会に突入した。
死亡場所の75.8％は病院や診療所であり（厚生労働省，疾患である。非がん疾患の場合，高齢者が基礎疾患を複数抱えるなどの健康状態の影響から予後予測が難しくなる

る事前指示書の作成については，66.0％の国民が賛成しての希望する最期を迎えたいと意思表示しており，病院や高介護老人福祉施設49.0％と５割に満たない状況となっており（厚生労働省，2017b，p.111），国民の希望する終末期（宮下・柴・下川，2012）。また，認知症などで意思決定が医療・介護の実践に向けた取り組みは喫緊の課題といえ確認できない場合は，医療者の治療中止の判断が困難となる。これまでの先行研究では，高齢者を対象とした事前ることがある（古家・久保田・木下，2010）。不明な予後指示の認識や普及に関する内容はみられる（濱吉・河野，

予測や無益な延命治療，医療・介護従事者の人材不足など

2012；杉野・奥山・道繁・甲谷，2015）。一方，各医療・の問題は，高齢者の生活の質を低下させる。今後のわが国福祉機関における事前指示の項目内容を明らかにした研究は，病院といった医療機関をはじめ，高齢者施設や自宅な報告はみあたらない。看取り場が多様化するなか，これまどまで死を迎える場所が多様化し，終末期医療・介護の整で生活していた自宅ではなく，病院や高齢者施設などで終備がされていない施設で最期を迎える可能性がある。

末期を迎える高齢者に対して，医療・看護関係者らはどの人生の最終段階における治療の開始・不開始および中止

ような説明を行っているのか，事前指示の項目内容は各施などの医療のあり方は以前より課題となっているが，看取設で共通事項なのか，特に患者や家族ら当事者にとってどり場の多様化に応じ，医療・介護を含めた地域包括ケアのような内容が話し合いで必要なのかを検討していくことの活用，アドバンス・ケア・プランニング（advance careが，今後の高齢者の尊厳ある死へのサポートにつながるとplanning: ACP，以後 ACP と表記する）の概念を踏まえて，考える。そのためには，ケアを受ける側の患者や家族に対最期まで本人の意思を尊重できるようなケアの提供が重して，医療・看護関係者側の視点からの実際の関わりに着要視されている。そのため，ACP の普及・啓発活動が各目し，現状を明らかにすることが先決と考える。

療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話

終末期医療・介護の希望を意思表明する事前指示に関するし合う自発的なプロセスである（木澤，2017）。本人や家過去の研究論文から，事前指示に関する項目内容の特徴を族らと医療・ケアチームが，蘇生処置や人工栄養などの選可視化することを目的とした。

地で取り組まれている状況にある。ACP とは，今後の治そこで，本研究では，日本で実施され，公表されている択についてそれぞれの立場から，希望する最期に向けて何
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科保健学専攻

Department of Health Science, Graduate School of Biomedical Sciences, Nagasaki University

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2020

255

テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化

集計単位：段落，最小出現数５回，方法は Ward 法，

Ⅰ．研究方法距離は Jaccard 係数，クラスター数は Auto

１．用語の定義
１）事前指示：近い将来の死が避けられないと判断される状況で本人の意思確認ができなくなった場合を想定して，起こり得る諸状況に対して本人がどのような治療を希４．倫理的配慮
本研究は，人を対象としておらず倫理的配慮は生じない
が，著作権や盗用などの面に留意した。

望するか・しないかを予め指示する部分（内容指示），および，そうなった時点で自分の代理人として個別の意思決

Ⅱ．結定に参与する者を予め指定する部分（代理人指定）の双方
ないし片方から構成される本人の意思表明であり，通常，
文書として作成される（清水，2015）。

果

１．対象文献の概要
キーワード検索の結果，2018年１月28日時点までに医中誌から発行されている原著論文は46件であった。さら２．方法に，研究対象が医療・看護関係者のものを除外した結果，2019年１月28日に医学中央雑誌 Web 版（以下，医中誌

Web）を使用し，「高齢者」「患者による事前指示／事前指

2004～2018年までの19件が該当した。19文献の概要を表１に示す。量的研究17件（文献 No. １，２，４，５，６，

示書」を検索キーワードに，検索時点までのすべての原著

７， ８， ９，10，11，12，13，15，16，17，18，19）， 質

論文を対象として検索した。該当する論文の内容を確認的研究２件（文献 No. ３，14）であった。量的研究は，質し，研究対象者が日本人であり，かつ医療・看護関係の専問調査研究であり，そのうち３件は事前指示に関する啓発

門職以外で，終末期医療・介護を受ける側の患者や家族ら講演などの前後での認識の変化を調査していた。研究対象であるものを対象とした。

は，高齢者大学参加者，地域住民，市民公開講座参加者，

本研究は該当した論文の本文内にある事前指示に関する

老人クラブ会員，有料老人ホーム入居者，居宅介護支援事

質問項目内容を可能な限り抽出し，テキストマイニングを業所デイサービス利用者，患者（がん患者，非がん疾患患用いて分析した。抽出した質問項目内容で使用されている者）と様々であったが，全国調査はなかった。2010年から

単語の頻度や単語間の距離（Jaccard 係数），出現パターン

は「終末期の治療方針や延命治療の選択を誰に任せたいを，共起ネットワークや階層的クラスター分析により明らか」などの代理意思決定に関する質問項目が出現した。まかにした。

た，終末期の治療に関する質問項目だけでなく，死生観や終活への関心などの項目も出現した。
テキストマイニングの結果，文書数は122文，すべての

３．分析手順
該当論文より，文献内の事前指示に関する質問項目内容の文章を変更することなく忠実に抽出し，計量的分析手法（KH Coder3：テキストマイニングができるフリーソフト）

語の延べ数を示す総抽出語数（使用語数）は2,556（1,188）
語，何種類の語が含まれているかを示す異なり語数（使用語数）は516（392）語であった。なお，（使用語数）は助（樋口，2019）を用いて多変量解析した。テキストマイニ

詞や助動詞のように，どのような文章の中にでもあらわれ

ングとは，分析対象のテキストデータの中で使用されている一般的な語を KH Coder が認識して除外した結果，使用る単語の回数や品詞の種類，単語間の関係性などに注目して，統計的手法を用いて計量的に解析を行う方法である

されている語数を示す（樋口，2015，p.125）。

出現回数の多かった上位の頻出語（最小出現回数５回以（鈴木，2018）。最初に，文書の単純集計を確認し，抽出語上）を表２に示す。上位10位の抽出語（出現回数）は，希

リストで出現回数の多い語を確認した。次に，「共起ネッ

望（27），家族（26），治療（26），終末（25），医療（22），

トワーク図」を作成し，共起関係を確認した。そして，抽意思（20），指示（20），事前（19），延命（17），死（17）出語からの「階層的クラスター分析」を実施し，デンドロであった。

グラムをもとに，階層的クラスター分析で出現したコードの文書内容の確認を行った。KH Coder3の操作に関する設

定条件は以下のようにした。
共起ネットワーク（edge）の選択は Jaccard 係数＝.20以上

256と階層的クラスター分析の結果
事前指示に関する質問項目内容の共起ネットワーク図を

集計単位：段落，最小出現数５回，描画する共起関係
階層的クラスター分析

２．事前指示に関する質問項目内容の共起ネットワーク図

図１に示す。共起ネットワークでは，『望む』を中心に「蘇生（Jaccard＝.30）」「心肺（Jaccard＝.27）」「治療（Jaccard＝.25）」「延命（Jaccard＝.21）」が，『栄養』を中心に「人工（Jaccard＝.47）」

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化
表１
No 著者名（発行年）

研究対象者

19文献の概要

研究デザイン・データ収集

主な質問内容１

事前指示等に関する啓発講演
準実験研究・講演前後で質 要介護になったとき（自宅で家族による介護を希望／自宅でヘルパー
赤津ほか（2018） 会に集まった地域住民男女35
問紙調査による介護を希望／専門施設での介護／実感がなく考えていない）
名２

濱吉ほか（2018） Ａ市の高齢者大学参加者77名

３

石黒ほか（2018）４

呼吸器内科病棟で死亡した担がん患者と ICU 死亡者，転科実態調査研究・後ろ向き調査 入院前・後 DNAR 確認
住谷ほか（2018）
した人を除く非がん慢性呼吸
器疾患患者

５

65歳以上で老人クラブに所属
死生観（死を考える頻度等），終活の関心（体験しておきたいことの岡本ほか（2017） する都市Ａ400名と地方Ｂ160 実態調査研究・質問紙調査 リストを作成，希望する医療・介護サービスを決めておく等），終活
名
環境（相談の場所があるか，相談できる人がいるか）６

宮本ほか（2016）７西岡ほか（2016）８

あなたが終末期になって自分の意思や指示を伝えることができなくなったとき，あなたの意思や指示を考え伝えてもらう代理の人を選ぶ
県内４病院における加療中のとしたらどなたになりますか，事前指示はどのような伝え方をするべ
有田ほか（2015）
実態調査研究・質問紙調査
外来患者195名
きでしょうか，事前の意志や指示は死に至るまで，繰り返して見直すことになるのだと思いますが，まず最初にその意思や指示を表明する時期としては，いつの時期が好ましいとお考えでしょうか（複数回答）

９

猪飼ほか（2015）

呼吸困難などの苦痛軽減のために医療用麻薬などによる緩和医療を希望するか，気管内挿管による人工呼吸管理を希望するか心肺延命処置
１病院で外来通院中の COPD
実態調査研究・質問紙調査
または慢性間質性肺炎患者21名を希望するか，終末期医療に関する意思決定への主観的関与を希望または家族に任せることを希望した患者に自由記述

10

島田ほか（2015）

終末期医療の希望に関する家族や友人とのコミュニケーション，終末都内の高齢者で急性期病院の実態調査研究・質問紙調査 期における延命医療／人工栄養の希望／代理決定者の有無，死につい外来通院患者968名て考えることを避けている，死への関心がある11

塩谷（2015）

Ｔ地方Ｈ市の老人クラブ会員 介入研究・講演会前後で質延命治療の意向に関する相談の有無，リビングウィルの認知・関心
22名
問紙調査

12

Hamayoshi（2014）

準実験研究・視聴覚教材視 事前指示に関する事前知識の有無，事前指示作成者の有無，事前指示
聴前後で質問紙調査
書知識度尺度，事前指示態度尺度

意思表示が困難な療養者を在 質的記述的研究・半構造化 療養者とのコミュニケーションの取り方，意思決定にかかわるエピ
宅介護する主家族介護者１名 面接
ソードとそれに対する感情や療養者の反応

AHN に 対 す る 事 前 の 意 思（ 決 め ら れ る， 何 れ か の AHN を 望 む，
地域で自立した生活を営む単実態調査研究・質問紙調査
AHN の全てを望まない，決められない）
独で外出可能な60歳以上134名

リビングウィルや尊厳死の宣言書を知っているか／作成しているか，
市民公開講座に参加した一般
終末期の治療方針を決めるのは誰が適当かの選択：自分／家族／担当
実態調査研究・質問紙調査
市民210名医／その他，終末期に希望する栄養補給の選択：経口摂取だけか／他の処置も希望するか，自分の場合と家族の場合ではどうか

Ａ市の民生委員81名とＢ市の準実験研究・質問紙調査
民生委員60名

事前指示知識度尺度（正確さを高めるために，病気になったらすぐに
事前指示書を作成することが必要である／事前指示書は治療拒否をす
るために活用されるものである等），事前指示態度尺度（事前指示書
は，生きる希望や必要な医療ケアを私から奪うものではない／自分自身の価値観や人生の目的に沿って，終末期の治療が判断されるために事前指示書は必要である等）

リビングウィルとは自分が将来何らかの病気にかかり，意思表示ができなくなった場合の終末期に備えて，自分はどのような医療をして欲準実験研究・リビングウィル
居者29名とデイサービス利用
しいかを文書に残しておくことですが，あなたはこのようなことに関
啓発活動前後の質問紙調査
者16名
心がありますか（全く関心がないと思う／関心がない／どちらでもな
い／関心がある／非常に関心があると思う）

A 県 H 市内有料老人ホーム入13

塩谷（2014）14塩田ほか（2013） 90歳の夫婦（妻Ａ，夫Ｂ）

15

心肺蘇生術［望む／望まない／わかりません］，緩和的な治療のみを望みます，病状説明は理解できましたか［はい（まあまあ）／いいえ
療希望の申請書に署名した患
実態調査研究・後ろ向き調 （あまり）／どちらでもない］，病状について相談しやすかった人（複数佐藤ほか（2011） 者98名と同時期に署名しない
査，質問紙調査
回答），以前患者と終末期について話した経験［ある／ない／わからなで死亡退院した患者165名とそい］，以前に終末期の説明を受けた経験［はい／いいえ／わからない］，の家族説明を受けた場所は？［○○病院／その他病院／診療所・往診］

16

古家ほか（2009） 知人の一般健常者男女96名

17

今までに終末期に関して話したことがあるか，入院時に終末期に関し
Ａ病院療養病棟・回復期リハて考えたか，退院後終末期に関して家族で話し合ったか，人工呼吸
佐藤ほか（2008） ビリテーション病棟の入院患 実態調査研究・質問紙調査器・経管栄養について説明を受けたことがあるか，終末期について説者338名明を受けたいか18

平川ほか（2007）

療養病床群１施設に新規入院実態調査研究・後ろ向き調査 心肺蘇生の希望，急性期病院への転院への希望した患者70名

19

松井ほか（2004）

リビングウィルの認知度（よく知っている／聞いたことはある／全く
Ａ市・Ｂ市の65歳以上の老人実態調査研究・質問紙調査 知らない），延命治療の意向：心肺蘇生法（希望する／医師の判断にクラブ会員286名と279名
任す／家族の意向に任す）

症例研究

これからの人生で大事にしたいもの，誰に介護してもらいたいか，誰を頼りにしているか，誰とどこで生活したいか，死後の法要に関し誰にどのように託したいか，死後の財産をどのように処理したいか

A 病院で心肺蘇生術などの治実態調査研究・質問紙調査

リビングウィルという言葉を聞いたことがあるか，認知症と判断されたら死を連想するか，認知症の場合リビングウィルは必要だと思うか，認知症の場合リビングウィルは必要だと思わないと答えた方は治療方針や延命治療の選択を誰に任せたいか

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

257

テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化
表２

テキストマイニングの結果（上位頻出語）

上位の頻出語（最小出現回数５回以上）
抽出語
出現回数
希望
27
家族
26
治療
26

抽出語
考える
人
人工

出現回数
11
10
10

抽出語
任す
補給
関心

出現回数
６
６
５

終末

25

意向

9

決める

５

医療

22

医師

9

作成

５

意思

20

場合

9

残す

５

指示

20

判断

9

施設

５

事前

19

有無

9

場所

５

延命

17

呼吸

8

身近

５

死

17

伝える

8

相談

５

思う

16

認知

8

知る

５

望む

16

受ける

7

投与

５

説明

15

心肺

7

任せる

５

リビングウィル

14

経

†1

6

表明

５

自分

14

使用

6

病院

５

経験

12

時期

6

介護

11

蘇生

6

［注］† １：「経」は経管栄養を示すが，経管や経鼻，経腸が含まれる。

.38

判断 .21

.33

任す
認知

意向

.24
知る

.21

残す

.22

人

.21

.31

.48
延命

.21
.27
心肺

.23

.24
.25

指示

.23
事前

.22
栄養

自分

終末

.23
.41

医療

投与
受ける.50
説明

人工

.47

.25

.64 .25.42

呼吸 .30

.24
.25

意思

.23

.29

.21

.25

.29

.21

.86 蘇生

.21
希望

.22

.30

.25

.21

.22

病院

望む

.21

家族

伝える

.78

.67

.25

時期

場合

任せる

治療

.22

.29

.25

.21

.22

.24

施設

.23

思う

身近

.25

.21

.21

.30

リビングウィル .32

.29

.33

.38

医師

経

†2

.22
補給

.33
表明

死

.33

考える

［注］†1：図中の数値は Jaccard 係数≦ .20を示す。また，語の出現数に応じて円のサイズも大きくなる。
†2：「経」は経管栄養を示すが，経管や経鼻，経腸が含まれる。
図１

258

事前指示に関する質問項目内容の共起ネットワーク図 †1
日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

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テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化「経（Jaccard＝.42）」「呼吸（Jaccard＝.33）」「医療（Jaccard＝.25）」」，「治療」と特に共起関係の強かった語は「延向（Jaccard＝.22）「補給（Jaccard＝.25）」「終末（Jaccard＝.23）」「希望（Jaccard＝.23）」

命（Jaccard＝.48）」，「終末」と特に共起関係の強かった語はが，『意向』を中心に「任す（Jaccard＝.38）」「判断（Jaccard＝.33）」 「医療（Jaccard＝.41）」であった。テキストデータの主な内容に「家族（Jaccard＝.22）」「医師（Jaccard＝.21）」が共起関係にあった。表２で示した，上位５語の，
「希望」
「家族」
「治療」
「終

は，
「人工呼吸器や人工栄養の希望」，「家族の意向に任す」，「延命治療」や「終末期医療」があった。

末」「医療」では，「希望」と特に共起関係の強かった語は「人事前指示に関する質問項目の階層的クラスター分析によ工（Jaccard＝.25）」，「家族」と特に共起関係の強かった語は「意るデンドログラムを，図２に示す。クラスター切断箇所を

（コード）
事前
指示
意思
表明
自分
伝える
医師
判断
意向
任す
考える
死
決める
関心
場所
有無
作成
知る
経験
介護
任せる
家族
希望
場合
残す
認知
リビングウィル
思う
人
身近
時期
場所
治療
延命
人工
呼吸
栄養
経 †2
説明
受ける
終末
医療
病院
施設
望む
心肺
蘇生
使用
補給
投与
.00

①

②
集団１

③

④

⑤

⑥

集団２
⑦

1.50 （Height）.75［注］†1：数値は類似度の高低を示し低いほど語の距離が近い。破線はクラスター切断箇所を示す。
図中の①～⑦は７つのクラスターを示す。
†2：「経」は経管栄養を示すが，経管や経鼻，経腸が含まれる。
図２

事前指示に関する質問項目の階層的クラスター分析によるデンドログラム†1（ウォード法，Jaccard 距離）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

259

テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化示す破線から，階層的クラスター分析は①から⑦の７クラ

んらかの終末期医療における意思や指示をどなたかに伝え

スターに分類され，最終的に２つの集団に分類された。１ていますか」「事前指示はどのような伝え方をするべきでつめの集団は，クラスター①から⑤までによって形成さしょうか」などがあった。

れ，２つめの集団は，クラスター⑥と⑦によって形成されていた。

クラスター２のコードでは，「医師 or 判断 or 意向 or 任す」が出現し，質問内容例は「心肺蘇生法・人工呼吸器・階層的クラスター分析で得られた各コードのテキスト
データ内容を確認し，事前指示に関する質問内容の例を表３に示す。

人工栄養を医師（家族）の判断に任す」「医師（家族）の意向に任す」があった。
クラスター３のコードでは，「考える or 死 or 決める or 関クラスター１のコードでは，「事前 or 指示 or 意思 or 表明

心 or 場所 or 有無 or 作成 or 知る or 経験 or 介護 or 任せる or 家

におけるなんらかの指示や意思（事前指示）をあなたは前る頻度，死について話す機会，死への不安の程度，希望すor 自分 or 伝える」が出現し，質問内容例は「終末期医療
もってどなたかに表明される意思があるでしょうか」「な表３
集団

族 or 希望」が出現し，質問内容例は「死生観：死を考える死を迎える場所」「自分の死を伝える友人リストの作成，

事前指示に関する質問項目の階層的クラスター分析による集団とコードおよび質問内容例
コード

質問内容例

１． 事 前 or 指 示 or 意 思 or 表 明 or
自分 or 伝える

事前指示の意思表明➢➢

事前指示の支持・不支持
事前指示について聞いたことがある
終末期医療におけるなんらかの指示や意思（事前指示）をあなたは前もって
どなたかに表明される意思があるでしょうか
なんらかの終末期医療における意思や指示をどなたかに伝えていますか
事前指示はどのような伝え方をするべきでしょうか

２． 医師 or 判断 or 意向 or 任す➢➢

心肺蘇生法・人工呼吸器・人工栄養を医師（家族）の判断に任す
医師（家族）の意向に任す

３． 考 え る or 死 or 決 め る or 関 心
or 場所 or 有無 or 作成 or 知る or
経験 or 介護 or 任せる or 家族 or希望➢

死生観：死を考える頻度，死への関心，死について話す機会，死への不安の程度，希望する死を迎える場所
葬儀の内容を決めておく，お墓のことを決めておく
自分の死を伝える友人リストの作成，体験しておきたいことのリストの作成，自分史の作成終末期における代理決定者の有無
過去に事前指示を書いたことのある人を知っている
介護に関わる経験，希望する介護サービス，要介護になったとき自宅で家族による介護を希望，自宅でヘルパーによる介護を希望，専門施設での介護を希望
資産管理や治療判断を任せたい人がいる，尊厳死の希望や「最期」を迎えた
い場所を家族に任せる

➢
➢
➢

➢
➢
➢
➢
➢

➢
４． 場合 or 残す or 認知 or リビング
ウィル or 思う

➢
➢
➢
➢
➢

認知症になったとき考えておきたい
リビングウィルの認知・関心
あなたはご家族や身近な方にリビングウィルを文書にして残しておきたいと思いますか
リビングウィルなどの記載用紙が，施設や病院で用意されていたとしたら，利用したいと思いますか
あなたがリビングウィルを書いていたとしたら，医師はその内容を尊重してくれると思いますか

延命治療

５． 人 or 身 近 or 時 期 or 相 談 or 治
療 or 延命➢➢

延命治療の意向を家族や身近な人に相談したいと思いますか
事前の意思や指示は死に至るまで，繰り返して見直すことになるのだと思いますが，まず最初にその意思や指示を表明する時期としては，いつの時期が好ましいとお考えでしょうか

６． 人工 or 呼吸 or 栄養 or 経 †1or 説
明 or 受ける or 終末 or 医療➢

延命治療の意向：心臓マッサージ，気管内挿官，気管切開，人工呼吸器，昇圧剤の投与などの医療行為，点滴による水分補給・栄養補給，胃瘻による水分・栄養補給，鼻チューブによる水分・栄養補給，高カロリー輸液
終末期に受けたくない医療行為の選択：経管栄養，抗生剤治療，人工呼吸，
気管切開，心臓マッサージ，手術，化学療法（抗がん剤），放射線療法
医療用麻薬（モルヒネなど）による緩和医療を希望するか➢➢
７． 病 院 or 施 設 or 望 む or 心 肺 or
蘇生 or 使用 or 補給 or 投与➢➢➢

もしものときの延命治療について：自宅，施設療養でも総合病院への救急搬送を望む，回復の見込みがない状況のとき延命治療を望む，心肺蘇生を望む，高額治療や外科的処置など積極的医学的治療を望む
家族の顔が分からなくなっても延命治療を望む
終末期に希望する栄養補給法の選択（経口摂取だけか他の処置も希望するか）［注］† １：「経」は経管栄養を示すが，経管や経鼻，経腸が含まれる。

260

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No. 2

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テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化

体験しておきたいことのリストの作成，自分史の作成」

療の決定において重要な役割を果たすものである。しか「要介護になったとき自宅で家族による介護を希望，自宅し，健康な人と死の宣告を受けた人では，事前指示書の内でヘルパーによる介護を希望，専門施設での介護を希望」

容は異なってくると考える。先行研究では，事前指示書作などがあった。

成における障壁について，事前指示を求めることで家族

クラスター４のコードでは，「場合 or 残す or 認知 or リビに死を促していると誤解されることへの不安や，事前指ご家族や身近な方にリビングウィルを文書にして残してお（Hirayama, Otani, ＆ Matsushima, 2017）を報告している。

ングウィル or 思う」が出現し，質問内容例は「あなたはきたいと思いますか」「リビングウィルなどの記載用紙が，示書のすべての項目に記載することへの抵抗があること
人工呼吸や心臓マッサージといった延命治療の希望に関し施設や病院で用意されていたとしたら，利用したいと思いてあらかじめ選択することはできるかもしれないが，特にますか」などがあった。

高齢者の場合は個々の健康状態が基礎体力や罹患疾患など

クラスター５のコードでは，「人 or 身近 or 時期 or 相談 orにより異なるため，無益な延命治療となる場合もある。逆を家族や身近な人に相談したいと思いますか」「事前の意る。そして，認知症を患っている場合は，認知症症状の進思や指示は死に至るまで，繰り返して見直すことになるの行具合や身体兆候を捉えることが難しいため，事前指示のだと思いますが，まず最初にその意思や指示を表明する時作成に抵抗を生じる可能性があり，結果的に事前指示を示期としては，いつの時期が好ましいとお考えでしょうか」

さないことにもつながる。したがって，必ずしも一時点にがあった。

おける調査が，これまでの事前指示の一般的な項目だけ

治療 or 延命」が出現し，質問内容例は「延命治療の意向に，状況によっては治療で奇跡的に改善する可能性もあクラスター６のコードでは，「人工 or 呼吸 or 栄養 or 経 orで，終末期医療・介護の希望について満足できる選択につ末期に受けたくない医療行為の選択：経管栄養，抗生剤治く研究対象者の健康レベルに応じた縦断研究や質的研究に

療，人工呼吸，気管切開，心臓マッサージ，手術，化学療

よって，本人や家族らの意向に寄り添えるように，症例を法（抗がん剤），放射線療法」「医療用麻薬（モルヒネな含めた具体的な内容の調査が必要であると考える。

説明 or 受ける or 終末 or 医療」が出現し，質問内容例は「終ながる材料になるとはいえず，今後は，横断研究だけでなど）による緩和医療を希望するか」などがあった。

事前指示に関する質問項目には，全体を通して延命治療

クラスター７のコードでは，「病院 or 施設 or 望む or 心肺の選択に関するものが目立ったが，2010年以降の論文ではしものときの延命治療について：自宅，施設療養でも総合る。2007年に「終末期医療の決定プロセスに関するガイド

病院への救急搬送を望む，回復の見込みがない状況のときライン」（厚生労働省，2007）や，「救急医療における終末延命治療を望む，心肺蘇生を望む，高額治療や外科的処置

期医療に関する提言（ガイドライン）」（日本救急医療学など積極的医学的治療を望む」「終末期に希望する栄養補会，2007）が発表され，本人の意向が確認できない場合

給法の選択（経口摂取だけか他の処置も希望するか）」なは，本人のリビングウィルを家族らへ確認することが明記どがあった。

されている。終末期にある患者がどのような最期を迎えたor 蘇生 or 使用 or 補給 or 投与」が出現し，質問内容例は「も代理意思決定の確認に関する質問項目もみられるようにな

いか，本人の意向に沿うためには家族らの意見と決定が重Ⅲ．考要になる。また，2010年に改正臓器移植法が施行され，本察人の意思が不明な場合，家族の承諾で臓器提供が可能と

近年，本人が希望する最期に向け，本人や家族ら，終末なった。このような時代背景から，代理意思決定の確認に期に関わる医療・看護関係者が話し合いを重ねる ACP がついての質問の重要性が注目され始めたと考える。

終末期医療・介護の意思表明となる。そこで今回，医療関

２．事前指示の意思表明と延命治療に関する特徴重要視されている。なかでも事前指示は，人々が希望する係者の視点から，患者や家族らの事前指示に関する質問項

事前指示の質問項目の階層的クラスター分析によるデン

目内容にどのようなものがあるのかを明らかにするため，

ドログラムの結果から，７つのクラスターが確認され，そ現在までにおける日本の研究発表論文を調査した。

れらは大きく２つの集団に分類された。
１つめの集団は，クラスター①から⑤までによって形

１．事前指示に関する過去の研究の特徴成されており，事前指示の意思表明や判断を誰に任せる本研究で調査対象となった集団は，健康な一般市民のほか，死生観や死への準備行動，終末期介護の希望，リビン

か，がん患者や非がん疾患患者など様々であった。事前指グウィルへの認知・関心，延命治療の相談時期など，実際示書の作成には半数以上の国民が賛成しており，終末期医に意思表明の現状や，個人の終末期医療・介護に対する考日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

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テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化

えをより具体的に確認できる項目であった。個人の死生観

歳以上の高齢者のリビングウィルの作成状況は，13.6％でや死への準備行動がどのような状況にあり，その思いが尊あった（厚生労働省，2014）。多くの高齢者が意思表示し重された終末期医療や介護に対する考えとして，何を終末ていない状況において，医療現場では患者の意向が確認

期医療・介護で希望するのか，必要な意向表明や態度をいできない状況が予測でき，治療選択の判断に困難をきた

つ，誰に，何を実際に伝え，委ねるのかといった，本人がす。先行研究では，本人の終末期の意向確認がなされた状

希望する最期の過ごし方の意向を，より具体的に尊重でき況で望む最期が迎えられた場合は，家族らや終末期ケアにる質問項目内容であると考える。しかし，先行研究では，関わった医療・看護関係者の満足度は高い傾向がある（城都市と地方で終活の現状が異なり，病状告知や延命処置，

内ほか，2008；吉岡ほか，2009）。しかし，本人の終末期

死を迎える場所に対する意思表明について，ある地方におの意向が不鮮明なまま最期を迎えた場合は，家族らや終末いては行う意思はないと答えている高齢者もいる（岡本島期ケアに関わった医療・看護関係者は複雑な心情を持ち続田・齋藤，2017，p.66）。住環境や家族関係などの影響かけることから（早坂，2010；坂口・宮下・森田・恒藤・志ら，本人一人では判断できない問題などがあると考えられ

真，2013），否定的な死として病的悲嘆に移行するなど，る。何が本人の意向に沿った最期であるのか，今後は地域残された者の生活に影響する。本人の死後，本人が望む最特性を踏まえて終末期医療・介護の認識などの実態を把握期が迎えられたのか確認することはできないが，延命治療

したうえでの関わりも必要になる。また，本研究で該当しや終末期医療の具体的な意思表示がされることで本人や家た文献では，「事前指示はどのような伝え方をするべきで族らが希望する最期につながる可能性があり，重要な項目

しょうか」などと事前指示に関して文書だけでなく口頭でであると考える。

伝えたり，医師に相談するなど，どのようなかたちで残す以上より，事前指示に関する質問項目内容は，終末期医ことがよいかの確認も行っていた。事前指示書は一度の作療・介護に対する認識や関心・希望，死生観や人生の終焉

成で終わるのではなく，どのようなかたちで残すことでよに向けた準備状況，実際に意思表示をどのようなかたちで実り意思が伝えられるか，また，伝えるタイミングをいつに施するかなどの具体的な方法と，終末期を迎える最終的な療するかも考慮する必要があり，各病院や高齢者施設によっ

養場所や延命治療についての意向および医療行為の選択とて事前指示書の利用状況も異なることから，その違いについった具体的な希望内容が概観された。テキストマイニング

いて実態調査を行うことも今後の課題となる。また，2010の結果からは，①「事前指示の意思表明を，いつ，誰に委年以降の論文では終末期に希望する治療やそれを受ける場

ね，どのような事前指示の認識のもと何を意思表示するか」，

所だけでなく，人生の終焉に向けた終活に関する質問項目②「延命治療の意向やそれをどこで受け，どのような医療行がみられるようになる。死を語ることがタブー視されてい為を望むか」という２つの特徴が明らかになった。

た時代から，昨今では2009年に生まれたとされる造語「終活」（木村・安藤，2018）や Deeken が提唱している「死への準備教育」（Deeken, 1986）といった死に対する肯定的Ⅳ．研究の限界と課題な言葉もメディアで日常的に耳にするようになった。死に

本研究は，過去に日本で公表された原著論文に限定して対する国民の関心は高まっており，自分らしく最期まで生

論文上の事前指示に関する質問項目を抜粋している。そのきることの実現に向けて，必要な具体的内容が事前指示にため，実際の調査で使用されている質問が無数に存在する関する項目として含まれるようになったと考える。した可能性があることや，実施されている対象が一部の地域でがって，今後は，延命治療の希望だけでなく，代理意思決ある文献もあるため，テキストマイニングによって事前指定や終活に関する内容などの確認も必要であり，個人の尊示項目の内容の一部を客観的に可視化する結果となった。

厳ある死のサポートに向け，ケア提供者側の準備体制の整看取り場が多様化するなかで，病院や施設の方針，地域特備につながり得る。

性や資源などによっても事前指示の認知・使用状況などは２つめの集団は，クラスター⑥と⑦によって形成されて異なる。今後は，地域や施設などの特徴も踏まえて，よりいた。クラスター⑥と⑦は，終末期に実際に受ける具体的

具体的な事前指示項目内容の可視化を目指し，個々の望むな延命治療の意向および医療行為の選択，最終的な療養場

終末期ケアの実現に向け，縦断研究や質的調査などの取り所に関する質問項目であった。経管栄養や薬物療法，緩和組みも必要である。また，将来の研究においては，高齢化医療などを実際にどこで受け，どのような処置を希望する

が進み福祉現場での事前指示のあり方についても検討が必かといった本人の終末期医療・処置内容についての意向を要となるため，医療系の論文だけでなく，海外も含めて人示す質問項目内容であると考える。アメリカでは，アドバ

文・社会学など学際的に事前指示の特徴を明らかにしていンス・ディレクティブが法的効力を示すなか，国内の60

くことも課題となる。

262

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

テキストマイニングを用いた日本の論文の事前指示に関する質問項目内容の可視化

利益相反の開示

著者貢献度

本研究における利益相反は存在しない。

すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収
集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。

要

旨

本研究は，事前指示に関する質問項目内容の特徴を可視化することを目的に，「高齢者」「事前指示」を検索ワー
ドに医中誌 Web で文献を抽出し，事前指示に関する質問項目の内容をテキストマイニングして分析した。該当した2004～2018年の19文献の分析の結果，総抽出語数は2,556語であった。階層的クラスター分析では７つのクラスターが２つの集団に分類され，①「事前指示の意思表明を，いつ，誰に委ね，どのような事前指示の認識の
もと何を意思表示するか」，②「延命治療の意向がどこで実施され，どのような医療行為を望むか」という２つの特徴が明らかにされた。本人や家族らの意思表明によって満足度の高い最期の過ごし方ができ，希望通りの医療・介護サポートが受けられるようにするためには，ケアを受ける側や提供する側の準備体制の整備が必要であり，事前指示を確認する時期や頻度，合意形成の過程を大切に，最期の時まで調整していくことが重要となる。

Abstract
The primary objective of this study is to visualize the features of contents present in advance directives. A literature survey
was conducted by employing the Japan Medical Abstracts Society database and using the keywords “older adults” and “advancedirective.” Text mining was employed to perform content analysis of advance directives. Consequently，analysis of nineteenreferences dating from the year 2004 to 2018 resulted in the extraction of 2,556 words. During hierarchical cluster analysis，
the resultant seven clusters were classified into two groups: 1）The associated advance directive specifying aspects such as
when，to whom，and what. 2）The associated advance directive specifying the appropriate recuperation places and the typeof medical and nursing care desired by an individual. By analyzing advance directives，the requirements of patients and theirfamilies can be comprehended，which can aid in improving the healthcare management system for patients and caregivers sothat the highest degree of satisfaction with medical and nursing care support is achieved. Furthermore，aspects such as theduration and frequency of providing or receiving healthcare need to be carefully monitored and consensus building between
patients and caregivers should be encouraged.

文献赤津裕康 , 間辺利江 , 竹尾 淳 , 川出義浩 , 木村雄子 , 近藤麻央 ,伊藤禎芳 , 長野弘季 , 野崎耀志郎 , 土井愛美 , 正木克由規 ,田中創始 , 兼松孝好 , 小嶋雅代 , 明石惠子 , 岩田 彰 , 鈴木匡 , 木村和哲 , 浅井清文 , 大原隆弘（2018）. 大都市旧ニュータウン在住高齢者への死後を含めた事前指示に関する意識調
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日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

263

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

2019年４月16日受付
2020年１月９日採用決定

No. 2

2020

一般社団法人日本看護研究学会雑誌投稿規程
１．投

稿

者

本誌投稿者は，著者および共著者のすべてが本学会員でなければならない。ただし，編集委員会により依頼したものは非会員であってもかまわない。
２．著者および研究貢献者
１）著者「著者」（Author）とは，通常，投稿された研究において大きな知的貢献を果たした人物と考えられている。

著者資格（Authorship）は以下の①から④の四点に基づいているべきであるとともに，そのすべてを満たしていなけ

ればならない *。
①

研究の構想およびデザイン，データ収集，データ分析および解釈に，実質的に寄与した②

論文の作成または重要な知的内容に関わる批判的校閲に関与した③

出版原稿の最終承認を行った④

研究のあらゆる部分の正確さまたは完全さに関する疑問が適切に探究され解決されることを保証する，研究のすべての面に対して説明責任があることに同意した

資金の確保，データ収集，研究グループの総括的監督に携わっただけでは著者資格を得られない。
産学協同研究など，多施設から相当数の研究者が研究にかかわっていた場合，投稿原稿についての直接の責任者が明らかになっていなければならない。この責任者は，上述の著者資格の基準を完全に満たしている必要があり，編集委員
会は責任者に対して「投稿原稿執筆者および利益相反開示 **」の詳細を要求することがある。
２）研究貢献者
著者資格の基準を満たさない研究貢献者は，すべて「謝辞」の項に列挙する。研究貢献者には貢献内容を明示する。
たとえば，「学術的助言者として貢献」「研究デザインの批判的校閲」「データ収集」「研究参加者の紹介ならびにケア」などのように貢献内容を付記することを推奨する。
３．投稿の内容と種別
編集委員会が扱う投稿論文の内容は，「広く看護学の研究に携わる者を組織し，看護にかかわる教育・研究活動を行い，看護学の進歩発展に寄与するとともに社会に貢献する」という日本看護研究学会の設立趣旨にかなった，看護に関する学
術・技術・実践についての「論文」とする。趣旨に沿わない場合は原稿を受理しない場合がある。
投稿者は，投稿時に以下の原稿種別のいずれかを申告する。ただし，査読者および編集委員会の勧告により希望どおりの原稿種別では採用にならない場合がある。
投稿論文は学術雑誌に未発表のものに限る。学術雑誌に未投稿の学位論文はそれ自体を論文とはみなさず，したがって，
所属機関のリポジトリへの収載等は公表と見なさない。また，学術集会での発表も，学術雑誌への論文収載ではないので未発表と見なす。
* 米国保健福祉省研究公正局（Office of Research Integrity, Office of Public Health and Science）の『ORI 研究倫理入門─責任ある研究者になるために』によると，出版に寄与しない著者をリストにあげることは，gift authorship と呼ばれ，広く批判されており，研究の不正行為の１つとしてみなされている。共通の同意にもかかわらず，gift authorship は，こんにちの学術出版をめぐる未解決の重要課題とみなされている。研究者は，以下のようであれば，論文にリストされる。①研究がなされた研究室やプログラムの長である。②研究資金を提供した。③この領域での主導的研究者である。④試薬を提供した。⑤主たる著者のメンターとして機能した。これらの位置にいる人びとは，出版のために重要な寄与を行い，承認を与えられるだろう。しかし，上記の寄与だけであれば，著者にリストされるべきではない。
** 産学連携による研究には，学術的・倫理的責任を果たすことによって得られる成果の社会への還元（公的利益）だけではなく，産学連携に伴い研究者個人が取得する金銭・地位・利権など（私的利益）が発生する場合がある。これら２つの利益が研究者個人の中に生じる状態を「利益相反」と呼ぶ。産学連携を推進するには，利益相反状態が生じることを避けることはできないが，利益相反事項の開示を要求することによって，研究成果の信憑性の喪失，社会からの信頼性の喪失，研究参加者への危険性などの弊害を生じることなく，研究結果の発表やそれらの普及・啓発を中立性と公明性を維持した状態で適正に推進させ，研究の進歩に貢献するものである。
日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

265

編集委員会による査読過程を経て，採用が許諾された段階で，投稿者には未発表もしくは断片的投稿や二重投稿ではな
い内容であることを誓約する文書を要求する。
■原著論文
学術上および技術上価値ある新しい研究成果を記述したもの。
原稿のすみずみまで研究論文としての完成度が高いもの。
■研究報告
学術上および技術上価値ある新しい研究成果で，前掲「原著論文」と比較すると論文としての完成度にはやや難があるが，早く発表する価値があるもの。
■技術・実践報告
技術的な問題についての実践結果の報告で，その手段あるいは得られた成果が大きな波及効果を期待できるもの。エビデンスレベルは「根拠に基づく実践 Evidence-Based Practice」に準じて判断する。

■総説

特定の問題に関する内外の文献を網羅的に集めて分析・検討した論文。メタシンセシスやシステマティックレ
ビューは，そのレベルにより原著もしくは研究報告に相当する。
■資料・その他
上記のいずれにも相当しないが，公表する価値がある。
４．研究倫理本誌に投稿する原稿の元になった研究は，本学会が定めた倫理綱領をはじめ，日本看護協会の「看護研究のための倫理指針」（2004），文部科学省・厚生労働省の「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」（2017）等にかなっていなけ
ればならない。
人および動物が対象の研究は，投稿者所属の施設もしくは研究参加者が所在する施設の研究倫理審査委員会で承認されたものでなければならない。投稿者の周辺に適切な研究倫理審査委員会がない場合は，本学会で研究倫理審査を受けることができる。また，承認された倫理的配慮がその通りになされていることも必要条件であり，具体的に行われた倫理的行動と研究倫理審査承認番号を本文中に明記しなくてはならない。投稿する際には，研究倫理審査委員会の承認書を電子投稿システムに登録する。
それに加えて，以下の行為が疑われた場合，①理事会が聞き取り調査を行う，②実際に不正であると判断された場合はその旨を公告する，③公刊後に不正が明らかになった場合は当該論文を削除する公告を行う，④不正を行った投稿者に対しては理事会の議を経て，会員資格を剥奪する。なお，二重投稿の場合は該当する他学会の編集委員会に通知する。
■ミスコンダクト

ねつぞう

かいざん

研究上の「ミスコンダクト」とは，「研究上の不正行為」とほぼ同義で，捏造（Fabrication），改竄（Falsification），

盗用（Plagiarism）（FFP）を中心とした，研究の遂行における非倫理的行為のことである。「不正行為」が不法性，違法性を強調するのに対して，「ミスコンダクト」はそれに加えて倫理性，道徳性を重視する〔日本学術会

議「科学におけるミスコンダクトの現状と対策：科学者コミュニティの自律に向けて」（http://www.scj.go.jp/ja/

info/kohyo/pdf/kohyo-19-t1031-8.pdf）より，文章表現を一部改変〕。

■断片的投稿

研究の一部を独立した研究のように投稿する断片的投稿（こま切れ投稿）は，研究全体の重要性と価値を誤って伝えると同時に，学術雑誌を公刊するシステムに多くの時間と費用を浪費させることから，厳に慎まなければならない。長い研究経過の途中で，それまでに得られた結果をもとに投稿する場合は，投稿した論文と研究全体との関係を明らかにするとともに，過去に研究の一部を公表した論文があれば，その論文との関係を投稿論文中に明確に示さなければならない。
■二重投稿
本誌に投稿した原稿と同じものを他学術雑誌へ同時期に投稿することを二重投稿と呼ぶ。ほぼ同じデータ群，結果，考察から構成されている場合は二重投稿とみなす。
■不合理な投稿の取り下げ
正当な理由なく原稿の投稿を取り下げることである。投稿論文を取り下げる場合は，取り下げざるをえない正266

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

当な理由を添えて，編集委員長宛に願い出なければならない。理由が正当でないと編集委員会が判断した場合，
この取り下げの背後になんらかの問題行為が行われているものとみなす。
５．投稿手続きおよび採否
１）本学会の論文投稿サイトの投稿論文チェックリストにしたがって，原稿の最終点検を行う。

Microsoft 社の Word や Excel，PowerPoint を使用して作成し，行番号を付す。行番号は Word に含まれている。
２）投稿原稿は，

３）本学会の論文投稿サイトの指示にしたがって，必要事項を完全に記入し，作成済みのファイルをアップロードする。
４）原稿受付日は投稿日とし，採用日とともに誌上に明記する。なお，原稿執筆要項を著しく逸脱するものについては，形式が整った時点を受付日とする。
５）原稿の採否は編集委員会による査読を経て決定する。なお，原稿の修正および種別の変更を求めることがある。
６）査読中の原稿のやりとりも，本学会の電子査読システムを使用する。
７）採用が決定したあと，最終原稿を提出する。
６．英文抄録のネイティヴ・チェック
英文抄録については，英語を母国語とする人にチェックしてもらい，間違いがないことを証明する確認書を提出する。
とくに様式は定めない。
７．投稿前チェックリスト
投稿する際には，投稿論文チェックリストで「雑誌投稿規程」および「原稿執筆要項」に合致していることを確認のう
え署名し，電子投稿システムに登録する。
8 ．利益相反自己申告書
研究の成果のバイアスがかかっているかを判断する材料となるよう利益相反（Conflict of Interest：COI）の開示が必要である。著者全員が研究内容に関係する企業・組織または団体との利益相反状態について，利益相反自己申告書を記載し署名の上スキャンし，pdf ファイル（もしくは jpeg ファイル）に変換後，電子投稿システムのファイルアップロードの画面で登録する。
９．原稿の受付
原稿は随時受けつけているが，投稿規程および原稿執筆要項に沿わない原稿は受理できない。
10．投稿論文の採否
投稿論文の採否は，本学会編集委員会による査読過程を経たうえで，編集委員会が最終決定を行う。場合により，投稿者に内容の修正・追加あるいは短縮を求めることがある。また，採用の条件として，論文種別の変更を投稿者に求めることがある。
査読の結果が「修正のうえ再査読」の場合，所定の期間内に修正された原稿については，改めて査読を行う。
「不採用」と通知された場合で，その「不採用」という結果に対して投稿者が明らかに不当と考える場合には，不当とする理由を明記して編集委員長あてに異議申し立てを１回に限りすることができる。
なお，原稿は原則として返却しない。
なお，原稿種別による査読基準は以下表の通りである。
原著論文

研究報告

技術・実践報告

○

○

○

性

○

○

性

○

○

○

○

○

独

創

性

萌

芽

発

展

技 術 的 有 用 性
学術的価値性・有用性

○

信

頼

性

○

完

成

度

○

○

総

説

○

資料・その他○○〔凡例〕○：評価の対象とする，空欄：評価するが過度に重視しない。

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No. 2

2020

267

11．ゲラ刷りの校正採用が決定すると，ひとまず投稿原稿はテクニカル・エディター（編集技術者）の手にわたる。その際，本誌全体の統一をはかるために，著者に断りなく仮名遣いや文章を整え，語句を訂正することがある。
ゲラ刷り（校正用の試し刷り）の初回校正は著者が行う。なお，校正の際，著者による論文内容に関する加筆は一切認めない。第２回目以降の校正は著者校正に基づいて編集委員会が行う。
12．原稿掲載料・別刷料
原稿が刷り上がりで，10頁以下（800字詰原稿用紙30枚が目安〔図表含む〕）の場合は，掲載料は無料とする。図表の目
安は，通常の大きさの場合は仕上がりで１ / ４～１ / ２頁，大きな図表は１頁とする。
10頁の制限を超過した場合は，所定の料金を徴収する。超過料金は，刷り上がり超過分１頁につき所定の超過料金（実費）とする。
図版は，製版原稿として使用可能な原図のデータを添えること。印刷業者で新たに作成し直す必要が生じたときは，その実費を徴収する。図版データの具体的なフォーマットについては，「原稿執筆要項」を参照のこと。
別刷については，基本的には提供しない。代わりに該当する刷り上がりページの PDF ファイルを無料で配布する。

紙媒体の別刷が必要な場合は，投稿者が直接印刷業者と交渉する。
13．著 作 権

・会員の権利保護のために，掲載された論文の著作権は本会に属するものとする。
・本誌の論文を雑誌，書籍等に引用する場合は，必要最小限の範囲とし，出典（著者氏名，題名，掲載雑誌名，巻号，ペー
ジ数等）を明記する。ただし，論文内容を改変して転載する場合は，転載許可申請書（形式は自由）を事務局宛に郵送
し，事前に編集委員長の許可を得る。
・本誌の論文を所属機関のリポジトリ等に登録する場合は，登録許可申請書（形式は自由）を事務局宛に郵送し，事前に編集委員長の許可を得る。
14．原稿執筆要項
別に定める。
この規程は，昭和59年12月１日より発効する。
附則１）平成５年７月30日

一部改正実施する。

２）平成９年７月24日

一部改正実施する。

３）平成12年４月22日

一部改正実施する。

４）平成15年７月23日

一部改正実施する。

５）平成16年７月28日

一部改正実施する。

６）平成17年７月21日

一部改正実施する。

７）平成21年８月２日

一部改正実施する。

８）平成22年５月23日

一部改正実施する。

９）平成23年９月30日

一部改正実施する。

10）平成25年12月15日

一部改正実施する。

11）平成27年８月21日

一部改正実施する。

12）平成28年５月22日

一部改正実施する。

13）平成28年11月20日

一部改正実施する。

14）平成29年８月28日

一部改正実施する。

15）平成30年１月21日

一部改正実施する。

16）平成30年11月23日

一部改正実施する。

17）令和２年６月14日

一部改正実施する。

268

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

No. 2

2020

原

稿

執

筆

要

項

一般社団法人日本看護研究学会編集委員会
原稿の内容は日本看護研究学会の設立趣旨「広く看護学の研究に携わる者を組織し，看護にかかわる教育・研究活動を行い，看護学の進歩発展に寄与するとともに社会に貢献する」にかなったものとする。趣旨に沿わない場合は原稿を受理しない場合がある。
また，本学会の編集スタイルは，原則的に米国心理学会（American Psychological Association, APA）が発行している『Publication Manual of the American Psychological Association, 6th ed.』（2010）／『APA 論文作成マニュアル第２版』〔2011，医学書院〕に準拠する。

１．投稿の際の電子書式等について
１）原稿は，本学会が定める電子投稿システムを使用して投稿する。
２）本文は Microsoft 社の Word を使用し，図表は図は Word・Excel・Power Point，表は Word・Excel で作成する。Excel
または PowerPoint 以外のソフトで作表した図表は，JPEG または PDF 形式で保存する。

なお，図表については以下の点に留意されたい。論文に必要不可欠な場合は，カラーの写真や図の掲載が認められる場合がある。

Word

Excel の表を Word 上に貼付して画像化させている場合は，もとの Excel のデータも提出すること

PDF

パスワードはかけず，フォント埋め込みの状態で提出すること（可能であれば，JPEG または TIFF 形

JPEG

解像度が350dpi 以上の低圧縮の状態で提出すること式が望ましい）３）本文の文字の大きさは MS 明朝体の10.5ポイントを使用し，書式は左右余白30mm，上下余白50mm，入稿とし，文字数は40字 ×20行となるように設定する（「文書のレイアウト」で40字 ×20行と設定すると，10.5ポイントの場合，１行の数が40字以上になる。35字 ×20行という設定で指定の文字数となることが多いので，実際に１ページあたりの字数と行数を確認すること）。
４）本文には必ずページ数を中央下に挿入する。
５）１ページ目の最上段に論文タイトルを記載し，１行空けて本文を開始する。著者名および所属など投稿者を特定できる情報を書いてはいけない。
６）数式については，Microsoft 数式を使用する。
２．文体ならびに句読点について
１）文章は簡潔でわかりやすく記述する。看護学は理系・文系にまたがるところがあるが，文体は「である調」を基本とする。

２）論文は横書き２段組で印刷するため，読点は縦書きの際に通常使用する「、」ではなく「，（全角コンマ）」とし，句点は読点との区別を明瞭にするために「。（全角句点）」とする。
３）漢字の使用については，原則的に「常用漢字表」に則るものとする。なお，専門用語に類するものについてはその限りではない。ただし，接続詞や副詞の多くと名詞や動詞，助動詞などの一部には「ひらがな書き」が定着していることに配慮する。
［例］「さらに…」「ただし…」「および…」「または…」「すぐに…」「ときどき…」「…すること」「…したとき」「…ている」
４）本文や図表中（文献は除く）で用いられる数字（「二者択一」や「一朝一夕」のような数量を表す意味で用いられているのではないものを除く）および欧文については，原則として半角文字を使用する。ただし，１桁の数字および１文字のみの欧文（例：Ａ施設，Ｂ氏，方法Ｘ，など）の場合は全角文字とする。また，量記号（サンプル数のn や確率の p などの数値すなわち量を表す記号）に対しては，欧文書体のイタリック体（斜体）を使用する。

５）整数部分が０で理論的に１を超えることのない数値は，たとえば，相関係数 r や Cronbach’s α では「.68」のように小数点以下だけを表現し，縦に揃える場合は小数点の位置で揃える。
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No. 2

2020

269

３．見出しについて
論文の構成をわかりやすく提示するために見出しを階層化する。
１）見出しは「MS ゴシック」体を用い，外国語・数字には Times New Roman Bold を用いる。
２）見出しの階層は第１階層から第７階層までとする。
３）第１階層は論文タイトルで，見出しに数字やアルファベットを付けない。論文タイトルは印刷時には中央揃えになる。
４）本文の見出しは，以下に示す第２階層から第７階層までの６つの階層から構成する。見出しに付ける数字・記号，
およびピリオドは全角を使用する。
第２階層：Ⅰ．Ⅱ．Ⅲ．

：中央揃え第３階層：Ａ．Ｂ．Ｃ．

：左端揃え

第４階層：１．２．３．

：左端揃え

第５階層：ａ．ｂ．ｃ．

：見出しのみ，本文左端より１字下げる

第６階層：（１）（２）（３）：上位の見出しより１字下げる

第７階層：（ａ）（ｂ）（ｃ）：上位の見出しより１字下げる

５）「はじめに」や「序論」「序説」，または「緒言」および「おわりに」や「結語」，「謝辞」を使用する場合は第２階層ではあるが，本文中では見出し数字・記号は使用せず，単に中央揃えとする。
６）論文中で使用する見出しの階層が３階層までの場合は数字記号，すなわち第２階層と第４階層と第６階層を使用する。
７）４階層以上になる場合は上位から順に使用する。
８）ある階層に下位階層をつくる場合，下位階層の項目は必ず２つ以上の項目をつくる。項目が１つしかない場合には，下位階層の項目とはしない。
４．表について
１）効果的な表のレイアウトを下に示す。
表Ｘ．若年者と高齢者の課題達成の割合
若年者

高齢者

課題の困難さ数

平均（標準偏差）

信頼区間

数

平均（標準偏差）

信頼区間

軽度

12

.05（.08）［.02, .11］

18

.14（.15）［.08, .22］

中等度

15

.05（.07）［.02, .10］

12.17（.15）［.08, .28］

高度

16

.11（.10）［.07, .17］

14.28（.21）［.15, .39］

２）表はひとつずつＡ4判用紙に配置し，最上段左端に，出現順に「表１」のように通し番号を振り，そのあとに全角
スペース分空けてからタイトル名を簡潔に示す。
３）表は，それ自体が結果のすべてを語る力をもっている。本文中での表の説明は要点を示すのにとどめなければならない。すべての内容について論じるのなら，その表は不要である。
４）表の罫線は必要な横罫線だけにとどめ，縦罫線は使用しない。縦罫線のかわりに十分な空白を置く。
５．図について
１）図はひとつずつＡ4判用紙に配置し，最下段左端に，出現順に「図１」のように通し番号を振り，そのあとに全角
スペース分空けてからタイトル名を簡潔に示す。
２）図表は，原稿本文とは別にまとめて巻末に添える。図表を原稿に挿入する箇所は，原稿の右側余白に図表番号を朱書きする。
６．引用について論文の中で，自己の主張に関連づけて他の著作者の文章や図表の一部を使用する場合は，出所を明示すれば著作権保有者の許諾を得ることなく「引用」することができる。根拠となる法律は以下のとおり（漢字，仮名遣いを一部変更）。
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著作権法
第三十二条

公表された著作物は，引用して利用することができる。この場合において，その引用は，公正な慣行に合致するもの

であり，かつ，報道，批評，研究，その他の引用の目的上，正当な範囲内 * で行なわれるものでなければならない。

２ 国もしくは地方公共団体の機関，独立行政法人または地方独立行政法人が一般に周知させることを目的として作成し，その著作の名義の下に公表する広報資料，調査統計資料，報告書，その他これらに類する著作物は，説明の材料として新聞紙，雑誌，その他の刊行物に転載することができる。ただし，これを禁止する旨の表示がある場合は，この限りでない。

図や写真は著作者が独創性を持って作成した著作物として保護される。したがって，上記のような「引用」の範囲を越える場合，著作権者の許諾がなければ勝手に「転載」することはできない。ただし，誰が作成しても同じになると考えられる図表は，創意や工夫が反映されていないので自分で作成しても同じ物となる。したがって許諾がなくても転載利用とならない。
７．引用形式について
本学会は米国心理学会（American Psychological Association, APA）発行の『Publication Manual of the American Psychological

Association』に準拠するが，原著が英語文献のためのマニュアルであるところから，一部学会独自の工夫を行っている。
■本文中の引用

１）本文中の引用箇所には「（著者の姓，西暦文献発行年，引用ページ）」を付けて表示する。引用には常にページ数を記すが，ページ数を特定できないとき（本文を要約して引用する場合や文意を説明的に引用する場合など）はこの限りではない。
─例─
ａ．山口（2011）によると「……は……である」（p.3）。

※ 引用が複数頁にまたがる場合は「pp.xxx-xxx」とする。

ｂ．「……は……である」と山口は述べている（2011, p.3）。

ｃ．山口は，……は……である，と主張している（2011, p.3）。
２）２名の著者による単独の文献の場合，その文献が本文に出現するたびに常に両方の著者の姓の間に「・」を付して表記する。初出以降に再引用する場合も同様である。
─例─
ａ．山口・黒田（2011）によると「……は……である」（p.3）。

ｂ．「……は……である」と山口・黒田は述べている（2011, p.3）

ｃ．山口・黒田は，……は……である，と主張している（2011, p.3）。
ｄ．Yamaguchi & Kuroda（2011, p.3）は……

※ 欧文文献では，２名の姓を「&」でつなぐ。

３）著者が３，４，５名の場合，文献が初出の時点ですべての著者姓を，間に「・」を付して表記する。初出以降に再引用する場合は，最初の著者の後ろに「ほか」（欧文の場合は「et al.」）を付ける。例外として，最初の著者１名

では論文の区別がつかない場合，区別がつくまで著者姓を列記する。
─例─

ａ．……であることが明らかにされている（山口・福岡・佐賀・熊本・宮崎ほか，2011）。
ｃ．……であることが明らかにされている（Mason, Lee, Draper, Roper, & Smith, et al., 2011）。
※ 欧文文献では，最後の著者姓の前に「&」を入れる。

４）著者が６名以上の場合は，初出・再引用にかかわらず，筆頭著者の姓のみに「ほか」（欧文の場合は「et al.」）を付す。

５）複数文献を同一個所で引用した場合には，（黒田，2011，pp.3-7；山口・長崎，2010，pp.100-101）というように筆頭著者のアルファベット順に表示する。

６）同一著者による，同じ年に発行された異なる文献を引用した場合は，発行年にアルファベットを付し，これらの文* 引用に際しての「正当な範囲内」とは，①主従関係：引用する側とされる側は，質的量的に主従の関係が明確である，②明瞭区分性：
本分と引用文は明確に区分されている，③必然性：それを引用するのか必然性が存在している，④引用された著作物の出典が明示されている，など条件をクリアしていることである。
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2020

271

献を区別する。なお，本文末の文献リストにおいても，同様の扱いとする。
─例─
山口（2009a）によると……である。また，別の研究では……であることが明らかにされている（山口，2009b）。

７）前項に類似するが，同一書籍の異なる頁を複数個所で引用する場合には，本文末の文献リストにおいては単一の文献として頁数を記載せず，それぞれの引用個所において頁数を記載する。
─例─

中木（2010，pp.23-45）によると……である。また，……であるケースも存在することが明らかにされている（中木，2010，pp.150-156）。

８）翻訳本を引用した場合には，原作出版年／翻訳本出版年を表示する。
─例─

Walker & Avant（2005/2008）によると……
■本文末の文献リスト
本文の最後には，【文献】として，引用した文献の書誌情報を，著者名のアルファベット順の一覧として表示する。

１）和文名と欧文名は同一基準で取り扱い，和文名をヘボン式ローマ字で記載したものとの比較で順序を定める。文献
リストにおいて，著者名は原著にあがっている全員をあげる。
２）欧文原稿の場合はすべて半角文字を使用し，雑誌名および書籍名をイタリックで表示する（注意：和文の場合は斜字体にしない）。
３）雑誌名は原則として省略しない。誌面の都合等で省略しなければならない場合は，邦文誌では医学中央雑誌，欧文誌では，INDEX MEDICUS および INTERNATIONAL NURSING INDEX の雑誌略名に従う。なお，省略形を用いる場合は，省略不可能な文献を除き，すべて省略形で統一する。
①

雑誌の場合：
必要な書誌情報とその順序：著者名全員（西暦発行年）．表題．雑誌名，巻（号），開始ページ - 終了ページ．
─例─

日本太郎 , 看護花子 , 研究二郎（1998）. 社会的支援が必要なハイリスク状態にある高齢入院患者の特徴 . 日本看護研究学会雑誌 , 2（1）, 32-38.

Nihon, T., Kango, H., Kenkyu, J.（2000）. Characteristics of elderly inpatients at high risk of needing supportive social ser②

vice. Journal of Nursing, 5, 132-138.

書籍の場合：

必要な書誌情報とその順序：著者名（西暦発行年）．書籍名．引用箇所の開始ページ - 終了ページ，出版地：出版社名．
─例─

研究太郎（1995）. 看護基礎科学入門 . 23-52, 大阪：研究学会出版．
③

Kenkyu, T.（2000）. Introduction to Nursing Basic Sciences. 23-52, Osaka: Research Press.

翻訳書の場合：必要な書誌情報とその順序：原著者名（原著発行年）／訳者名（翻訳書発行年）．翻訳書名（版数）．（pp. 引用箇所の開始ページ - 終了ページ数）．出版地：出版社名．
─例─

Walker, L.O., & Avant, K. C.（2005）／中木高夫・川崎修一訳（2008）. 看護における理論構築の方法 . （pp.77-79）．
東京：医学書院．

④

分担執筆の文献で著者と書籍に編者（監修者）が存在する場合：
必要な書誌情報とその順序：著者名（西暦発行年）．表題．編集者名（編），書籍名（pp. 引用箇所の開始ページ - 終了ページ）．出版地：出版社名．
─例─

研究花子（1998）. 不眠の看護 . 日本太郎 , 看護花子（編）, 臨床看護学Ⅱ（pp.123-146）. 東京：研究学会出版．

Kenkyu, H.（2008）. A nursing approach to disturbed sleep pattern. In T. Nihon, & H. Kango Editor（Eds.）, Clinical Nursing II（pp.123-146）. Tokyo: Kenkyu Press.

272

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No. 2

2020

⑤

電子文献の場合：◆電子雑誌
・DOI がある学術論文－著者名（出版年）．論文名．誌名．巻（号），頁．doi: xx,xxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

－ Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of article. Title of journal, vol（no）, xxx-xxx. doi: xx,xxxxxx（accessed Year-

Month-Day）

・DOI のない学術論文－著者名（出版年）．論文名．誌名．巻（号），頁．http://www.xxxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

－ Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of article. Title of journal, vol（no）, xxx-xxx. Retrieved from http://www.

xxxxxxx（accessed Year-Month-Day）◆電子書籍

・DOI がある書籍－著者名（出版年）．書籍名．doi: xx,xxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

－ Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of book. doi: xx,xxxxxx（accessed Year-Month-Day）

・DOI のない書籍－著者名（出版年）．書籍名．http://www.xxxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

－ Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of book. Retrieved from http://www.xxxxxxx（accessed Year-Month-Day）◆電子書籍の１章または一部
・DOI がある書籍－著者名（出版年）．章のタイトル．編集者名（編），書籍名（pp. xxx-xxx）．出版社名．doi: xx,xxxxxx（参照 年 月 - 日）

－ Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of chapter. In C. Editor, & D. Editor（Eds.）, Title of book（pp. xxx-xxx）. doi:

xxxxxx（accessed Year-Month-Day）

・DOI のない書籍－著者名（出版年）．章のタイトル．編集者名（編），書籍名（pp. xxx-xxx）．出版社名．http://www.xxxxxxx（参照
年 - 月 - 日）

－ Author, A. A., & Author, B. B.（Year）. Title of chapter. In C. Editor, & D. Editor（Eds.）, Title of book（pp. xxx-xxx）.

Retrieved from http://www.xxxxxxx（accessed Year-Month-Day）◆ Web サイト，Web ページ－著者名（投稿・掲載の年月日）．Web ページの題名．Web サイトの名称．http://www.xxxxxxx（参照 年 - 月 - 日）

－ Author, A. A.（Year, Month, Day）
. Title of Web page. Title of Web site. Retrieved from http://www.xxxxxxx（accessed Year-

Month-Day）

８．投稿時の必要情報の入力について
１）原稿の種類は「投稿規程」の中の表に示された特徴から，自己判断して適切なものを選択する。査読者および編集委員会の審議の結果，希望する種別では不採用となったり，採用可能な別の種別を勧告する場合がある。
２）和・英の論文タイトル，およびキーワード（５語以内，医中誌 Web および CINAHL のシソーラスであることを確認すること），本文枚数，図枚数（用紙１枚につき１つ），表枚数（用紙１枚につき１つ），写真点数（用紙１枚につき１点で，図としてタイトルをつける），著者氏名（著者全員の会員番号，氏名〔日本語，その下にローマ字〕，
所属・部署〔日本語，その下に英文〕，連絡先住所（連絡者氏名，住所，電話番号，ファクシミリ番号， E-mail アドレス）を入力する。

３）初稿受付後の筆頭著者と共著者の変更は認めない。
９．抄録について
１）英文抄録は200語以内とし，原則として Times New Roman の12ポイントを用いる。すべての論文に英文抄録を必要とする。英語抄録に間違いがないことを証明するネイティブチェック（英語を母国語とする人によるチェック）の確認書を必要とする。
２）和文抄録は400字以内とする。
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10．利益相反
著者全員について，研究内容と関係がある利益相反状態を下記の例を参考に，「利益相反の開示」として明記する。利
益相反状態がない場合は，｢ 本研究における利益相反は存在しない。｣ と記載する。
《利益相反のある場合》（和文）●本研究は資金の提供を［企業名］から受けた。
●［該当する著者名］らは，［企業名］から報酬を受理している。
●本研究は，［該当する著者名］が所属する［企業名］の助成を受けている。
（英文）● This study was funded by［企業名］.

● XXX, YYY, and ZZZ［該当する著者名］received honorarium from［企業名］.
● AAA, BBB, and CCC［該当する著者名］are employees of［企業名］.

《利益相反のない場合》（和文）●なお，本論文に関して，開示すべき利益相反関連事項はない。
（英文）● The authors declare no conflicts of interest associated with this manuscript.

● The authors have no conflicts of interest directly relevant to the content of this article.

国や自治体から受けた研究費（科学研究費補助金，厚生労働科学研究費補助金など）は，利益相反自己申告の対象には該当しない。これらの研究費を受けた場合は，「研究助成情報」として記載する。
11．著者貢献度
著者貢献度（Author Contributions）について，著者の論文への貢献度を下記の例のように記載する。

［例］

著者貢献度
すべての著者は，研究の構想およびデザイン，データ収集・分析および解釈に寄与し，論文の作成に関与し，最終原稿を確認した。
12．原稿の長さ
和文原稿は2,400字，英文原稿は800 words 程度が１頁に相当する。原稿種別の刷り上がりページ数の最大目安は概ね以下のとおりである。このなかには，タイトル，発表者氏名・所属，図表，引用文献リスト等の一切を含む。図表の目安は，通常の大きさの場合は仕上がりで１ / ２頁，大きな図表は１頁である。但し，英語論文の本文については，14．英語論文についてのとおりとする。

投稿規程に「原稿が刷り上がりで10頁以下の場合は，掲載料は無料とする。その制限を超過した場合は，所定の料金を徴収する」と定められている。
１．原著論文10ページ

２．研究報告10ページ

３．技術・実践報告

10ページ

４．総

説

５．資料・その他

10ページ
10ページ

13．電子付録について
付録文書，音声，高解像度画像，動画などのファイルで，著作権の侵害とならないものを論文の付録として公開できる。
例えば，開発した尺度の pdf ファイル，データ解析するための Microsoft Excel のファイルなどを J-STAGE の電子付録として公開できる。なお，これらのファイルには，コピーライトを付記しておく。

電子投稿システムのファイルアップロードのステップにおいて，ファイルの内容を「サプリメンタリーファイル（Supplementary Files）」としてこれらのファイルをアップロードする。ファイル容量の上限は，合計10MB を推奨する。

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14．英語論文について『日本看護研究学会雑誌』では，英語論文も受理する。原則，「論文投稿規程」と上記の「原稿執筆要項」にしたがって原稿を作成する。本文が英語になることにより，下記のように対応する。
１）本文の文字の大きさは，Times New Roman の12ポイントを使用する。書式は左右余白30mm，上下余白50mm とし，20行となるように設定する。

２）本文（abstract, reference, tables and/or figures は含まない）は，5,000 words 程度（刷り上がり６頁程度）とする。

３）英文抄録と本文は，英語を母国語とする人にチェックしてもらい，間違いがないことを証明する確認書を提出する。
とくに様式は定めない。なお，英文抄録に加えて，和文抄録も必要である。
この要項は，昭和59年12月１日より発効する。
附則１）平成５年７月30日

一部改正実施する。

２）平成９年７月24日

一部改正実施する。

３）平成10年７月30日

一部改正実施する。

４）平成12年４月22日

一部改正実施する。

５）平成15年７月23日

一部改正実施する。

６）平成17年７月21日

一部改正実施する。

７）平成21年８月２日

一部改正実施する。

８）平成21年11月５日

一部改正実施する。

９）平成23年９月30日

一部改正実施する。

10）平成25年12月15日

一部改正実施する。

11）平成27年２月22日

一部改正実施する。

12）平成28年11月20日

一部改正実施する。

13）平成29年８月28日

一部改正実施する。

14）平成30年１月21日

一部改正実施する。

15）令和元年12月15日

一部改正実施する。

16）令和２年６月14日

一部改正実施する。

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事

務

局

便

り

１．2020年度会費納入のお願い
2020年度会費納入のお願いをお送りしております。ご確認の上お早目のご納入をお願いいたします。
会員には同姓・同名の方がいらっしゃいますので，会員番号が印字されている払込取扱票以外でお振込みの際は，必ず会員番号をご記入ください。
また，ATM によるお振込の場合，お名前，ご連絡先を必ずご記載の上，お振込みくださいますようお願いいたします。
年会費納入口座記
8 , 0 0 0円
00100－6－37136
一般社団法人日本看護研究学会

年 会 費
郵便振替口座加入者名

２．ご自身による登録会員情報変更についてのお願い
送付先や所属等，ご登録の会員情報に変更がある場合は，学会ホームページ（https://www.jsnr.or.jp/）から「会員情報管理システム」にアクセスして，ご自身で登録情報の修正・追加をしてくださいますようお願いいたします。オンラインでの修正が難しい場合には，FAX または E-mail にて，事務局あてご連絡ください。
３．E-mail アドレスご登録についてのお願い
学会からのお知らせを会員の皆さまに円滑にお届けするため，E-mail による連絡を活用していきますので，E-mail アドレス未登録の会員の方はご登録くださいますようお願い申し上げます。前述の学会ホームページ会員情報管理システムによりご登録をお願いいたします。
４．学会誌の公開について
現在，学会誌『日本看護研究学会雑誌』はオンラインジャーナルであり，すべての掲載論文は，J-STAGE（科学技術情報発信・

流通総合システム）にて公開しておりますので，必要な論文の pdf ファイルをダウンロードして閲覧してください。また，雑誌は，学会の Web サイトで全号を公開しております。

〈事 務 局〉〒170-0002

東京都豊島区巣鴨１－24－１ ４Ｆ㈱ガリレオ学会業務情報化センター内

TEL：03－3944－8236
FAX：03－5981－9852
E-mail：g027jsnr-mng@ml.gakkai.ne.jp
開所曜日：（平日）月～金曜日

開所時間：９：30～18：00

日 本 看 護 研 究 学 会 雑 誌
第 43 巻

編集委員
委 員 長
委
員

高見沢恵美子（理吾郷美奈恵（会
池内 和代（会岩佐 幸恵（会上野 栄一（会岡田 淳子（会勝山貴美子（会木立るり子（会工藤 美子（理國方 弘子（会古賀 明美（会清水 安子（会出口 禎子（会藤田 君支（会法橋 尚宏（会本田 育美（会前田 樹海（会
道重 文子（会吉田 澄恵（理２号

2020年６月20日

印刷

2020年６月20日

発行事）関西国際大学看護学研究科員）島根県立大学大学院看護学研究科員）四国大学看護学部
員）徳島大学大学院医歯薬学研究部員）福井大学学術研究院医学系部門員）県立広島大学保健福祉学部
員）横浜市立大学医学部員）弘前大学大学院保健学研究科
事）兵庫県立大学看護学部
員）香川県立保健医療大学保健医療学研究科員）佐賀大学医学部員）大阪大学大学院医学系研究科員）元北里大学教授員）九州大学大学院医学研究院保健学部門員）神戸大学大学院保健学研究科員）名古屋大学大学院医学系研究科員）東京有明医療大学看護学部員）元大阪医科大学看護学部
事）東京医療保健大学千葉看護学部（五十音順）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 43

無 料 配 布発行所 一般社団法人 日 本 看 護 研 究 学 会〒170-0002 東京都豊島区巣鴨１－24－１ ４Ｆ
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発 行
責任者 宮 腰 由紀子
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No. 2

2020