Volume 33 Number 4 September 2010

［33巻 4号］

会

告（１）

一般社団法人日本看護研究学会平成22年度会員総会において、次の事項が提案の通り承認されましたのでお知らせいたします。
一般社団法人日本看護研究学会学会賞・奨励賞規程に基づいた選考の結果、平成21年度奨励賞受賞者が下記の通り決定し、会員総会終了後、表彰・記念品授与が行われました。（受賞者の所属・職名は、奨励賞決
定時のものである。）

平成22年８月21日
一般社団法人
日本看護研究学会
理事長

山

記

受賞者氏名：林裕栄氏

対象論文：精神障害者を援助する訪問看護師の抱える困難

Difficulties Shared by Visiting Nurses Supporting People with Mental Disorders
日本看護研究学会雑誌32巻２号 pp.23-34.2009

受賞者所属：埼玉県立大学保健医療福祉学部看護学科
職

名：講師

受賞者氏名：松田光信氏

対象論文：心理教育を受けた統合失調症患者の「服薬の受け止め」

Schizophrenic Patients' "Acceptance of Medication" Following Psychoeducation
日本看護研究学会雑誌31巻４号 pp. 15-25.2008

受賞者所属：神戸常盤大学保健科学部看護学科
職

名：教授

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

口

桂

子

会

告（２）

第39回（平成25年度）学術集会会長として、秋田大学大学院医学系研究科

石井

範子氏

が承認されました。
平成22年８月21日
一般社団法人
日本看護研究学会
理事長

会

山

口

桂

子

告（３）

一般社団法人日本看護研究学会奨学会規程に基づいて、平成23年度奨学会研究の募集を行います。応募される方は、規程および次頁募集要項に従って申請して下さい。
平成22年９月20日
一般社団法人
日本看護研究学会
理事長

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

山

口

桂

子

一般社団法人日本看護研究学会奨学会規程
第１条 （名称）

本会を一般社団法人日本看護研究学会奨学会（以下，奨学会）とする。
第２条 （目的）

本会は日本看護研究学会の事業の一として，優秀な看護学研究者の育成の為に，その研究費用の一部を授与し，研究成果により看護学の発展に寄与することを目的とする。
第３条 （資金）

本会の資金として，前条の目的で本会に贈与された資金を奨学金に当てる。
会計年度は，４月１日より翌年３月31日迄とする。
第４条 （対象）

日本看護研究学会会員として３年以上の会員歴がある者で，申請または推薦により，その研究目的，研究内容を審査の上，適当と認めた者若干名とする。
２）日本看護研究学会学術集会において，少なくとも１回以上発表をしている者であること。
３）単独研究，もしくは共同研究の責任者であること。
４）推薦の手続きや様式は別に定める。
５）奨学金は年間50万円を上限とし，適当と認められた研究課題の費用に充当するものとして贈る。
６）研究が継続され，更に継続して奨学金を希望する者は，改めて申請を行うこととする。
第５条 （義務）

この奨学金を受けた者は，対象研究課題の１年間の業績成果を２年以内に，日本看護研究学会学術集会において口頭発表し，更に可及的早い時期３年以内に日本看護研究学会会誌に奨学会研究として論文を掲載し公刊する義務を負うものとする。
第６条 （授与者の報告）
日本看護研究学会理事長が授与者を会員総会で報告する。
第７条 （罰則）

奨学金を受けた者が義務を怠り，また日本看護研究学会会員として，その名誉を甚だしく毀損する行為のあった場合は，授与された奨学金の全額を返還しなければならない。
第８条
奨学金を授与する者の募集規程は，委員会において別に定め，会員に公告する。
附則
この規程は，平成22年３月26日より施行する。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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2010

一般社団法人日本看護研究学会奨学会

平成23年度奨学研究募集要項

１．応募方法１）当奨学会所定の申請用紙に必要事項を記入の上，鮮明なコピー６部と共に一括して委員長宛（後記）に書留郵便で送付のこと。
２）申請用紙は学会ホームページからダウンロードして使用する。または，申請用紙は返信用切手80円を添えて委員長宛に請求すれば郵送する。
３）機関に所属する応募者は所属する機関の長の承認を得て，申請者の当該欄に記入して提出すること。
２．応募資格１）日本看護研究学会会員として３年以上の会員歴がある者。研究活動を継続している者。
２）日本看護研究学会学術集会において少なくとも１回以上の発表をしている者。
３）単独研究もしくは共同研究者の責任者であること。
３．応募期間平成22年11月１日から平成23年１月20日の間に必着のこと。
４．選考方法日本看護研究学会奨学会委員長（以下奨学会委員会と略す）は，応募締切後，規程に基づいて速やかに審査を行い当該者を選考し，その結果を理事長に報告，会員に公告する。
５．奨学会委員会
奨学会委員会は次の委員により構成される。
委員長

紙

屋

克

子

理事 （静岡県立大学大学院看護学研究科）

委

新

道

幸

惠

理事 （日本赤十字広島看護大学）

深

井

喜代子

理事 （岡山大学大学院保健学研究科）

松

岡

綠

理事 （学校法人福岡女学院看護大学）

良

村

子

理事 （北海道大学大学院保健科学研究院）

員

貞６．奨学金の交付選考された者には年間50万円を上限とし，適当と認められた研究課題の費用に充当するものとして贈る。
７．応募書類は返却しない。
８．奨学会委員会の事務は，下記で取り扱う。
〒260-0015

千葉市中央区富士見２－22－６
一般社団法人

日本看護研究学会

奨学会委員会委員長

富士ビル６階

紙屋

克子（註１） 審査の結果選考され奨学金の交付を受けた者は，この研究に関する全ての発表に際して，本奨学会研究によるものであることを明らかにする必要がある。
（註２） 奨学研究の成果は，次年度公刊される業績報告に基づいて奨学会委員会が検討，確認し理事長に報告するが，必要と認めた場合には指導，助言を行い，又は罰則（日本看護研究学会奨学会規程第７条）
を適用することがある。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

会

告（４）

定款第５章役員、第10章委員会により理事会、委員会を下記のとおり構成し決定いたしました。
平成22年８月21日
一般社団法人
日本看護研究学会
理事長

山

口

桂

（任期：平成22年定時社員総会より平成24年社員定時総会まで）
理 事 役 職 名・委 員 会 名
理

事

氏

名

長

山

口

桂

子

副理事長・総務担当理事 （長）
〈兼任〉

黒

田

裕

子

総

事

林

み よ 子

副理事長・渉外担当理事 （長）
〈兼任〉

泉

キ ヨ 子

渉

小 板 橋

喜 久 代

務

担

外

当

担

理

当

理

事

渉外・広報（ホームページ）担当理事

塩

飽

仁

会

計

事 （長）

宮

腰

由 紀 子

会

計

担

当

理

事

叶

谷

由

佳

会

計

担

当

理

事

山

田

律

子

委

員 （長）

中

木

高

夫

担

委

当

員

理

編

集

会

編

集

委

員

会

委

員

宇 佐 美

し お り

編

集

委

員

会

委

員

川

口

孝

泰

編

集

委

員

会

委

員

小

松

浩

子

編

集

委

員

会

委

員

杉

浦

太

一

編

集

委

員

会

委

員

浅

野

美

礼

編

集

委

員

会

委

員

井

手

知 恵 子

編

集

委

員

会

委

員

勝

山

貴 美 子

編

集

委

員

会

委

員

北

編

集

委

員

会

委

員

佐

編

集

委

員

会

委

員

谷

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2010

素

子

藤

政

枝

津

裕

子

子

理 事 役 職 名・委 員 会 名

氏

名

奨 学 会 委 員 会 委 員（ 長 ）

紙

屋

克

子

奨

学

会

委

員

会

委

員

新

道

幸

惠

奨

学

会

委

員

会

委

員

深

井

喜 代 子

奨

学

会

委

員

会

委

員

松

岡

綠

奨

学

会

委

員

会

委

員

良

村

学 会 賞・奨 励 賞 委 員 会 委 員（ 長 ）松岡

学 会 賞 ・ 奨 励 賞

委 員 会 委 員

紙

屋

克

子

学 会 賞 ・ 奨 励 賞

委 員 会 委 員

新

道

幸

惠

学 会 賞 ・ 奨 励 賞

委 員 会 委 員

深

井

喜 代 子

学 会 賞 ・ 奨 励 賞

委 員 会 委 員

良

村

貞

子

将 来 構 想 検 討 委 員 会 委 員（ 長 ）

山

口

桂

子

将 来 構 想 検 討 委 員 会 委 員

泉

将 来 構 想 検 討 委 員 会 委 員

黒将 来 構 想 検 討 委 員 会 委 員

林

研 究 倫 理 委 員 会 委 員（ 長 ）

石

井

ト

ク

研

究

倫

理

委

員

会

委

員

川

口

孝

泰

研

究

倫

理

委

員

会

委

員

近

田

敬

子

研

究

倫

理

委

員

会

委

員

江

守

陽

子

研

究

倫

理

委

員

会

委

員

野

口

恭

子

国 際 活 動 推 進 委 員 会 委 員（ 長 ）

井

上

智

子

国 際 活 動 推 進 委 員 会 委 員

松

田

た み 子

国 際 活 動 推 進 委 員 会 委 員

石

川

陽

国 際 活 動 推 進 委 員 会 委 員

森

山

ま す み

医療技術評価ワーキング委員会委員（長）

宮

腰

由 紀 子

医療技術評価ワーキング委員会委員

叶

谷

由

医療技術評価ワーキング委員会委員

小 板 橋

喜 久 代

医療技術評価ワーキング委員会委員

松

田

た み 子

監

事

安

藤

詳

子

監

事

金

井

一

薫

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

貞

子
綠

キ ヨ 子
田

裕

子

み よ 子

2010

子

佳

会

告（５）

第37回日本看護研究学会学術集会を下記のとおり、横浜市において開催いたしますのでお知らせいたします。
平成22年９月20日
第37回日本看護研究学会学術集会
会長 黒 田 裕 子（北里大学大学院クリティカルケア看護学）

記
メインテーマ期

エビデンスに基づいた看護実践を！－現場の研究熱を高めよう－

日：平成23年８月７日（日）・８日（月）プレカンファレンスセミナー

会

場：パシフィコ横浜・会議センター

８月６日 ( 土 )〒220-0012
学術集会

神奈川県横浜市西区みなとみらい１－１－11

事務局
企画運営本部〒252-0329

神奈川県相模原市南区北里２－１－１
北里大学大学院クリティカルケア看護学内
第37回日本看護研究学会学術集会

事務局

FAX 042-778-9069

E-Mail jsnr37-office@umin.ac.jp
ホームページ

http//jsnr37.umin.jp/

運営事務局〒252-0329

神奈川県相模原市南区北里２－１－１
北里大学大学院クリティカルケア看護学内
第37回日本看護研究学会学術集会

事務局

FAX 042-778-9069

E-Mail jsnr37-office@umin.ac.jp
日本看護研究学会入会申込等〒260-0015

千葉市中央区富士見２－22－６

富士ビル６階一般社団法人日本看護研究学会事務局

TEL 043-221-2331
FAX 043-221-2332

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2010

目
－原

次

著－

Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による換気機能回復への効果

13
三重県立看護大学

三重県立看護大学大学院看護学研究科

玉

田

章

長谷川

智

之

三重県立看護大学

竹

山

育

恵

三重県立看護大学

名

倉

真砂美

自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセス

21

名古屋大学大学院医学系研究科博士課程後期課程

山

本

真

実

名古屋市立大学看護学部

門

間

晶

子

埼玉医科大学保健医療学部看護学科

加

藤

基

子

タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討

31
福井県立大学三上勇気日本赤十字豊田看護大学

水

溪

雅

子

豊橋創造大学永井邦芳

２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

41
金沢医科大学看護学部

山

㟢

松

美

金沢大学医薬保健研究域保健学系

稲

垣

美智子

戸建て団地に暮らす高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連

51

香川県立保健医療大学保健医療学部看護学科

合

田

加代子

香川県立保健医療大学保健医療学部看護学科

國

方

弘

子

香川県立保健医療大学保健医療学部看護学科

高

嶋

伸

子

香川県立保健医療大学保健医療学部看護学科

辻

香川県立保健医療大学保健医療学部看護学科

中

よしみ
添

和

代

高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題

59

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系
専攻健康要因学健康増進・行動学分野博士後期課程

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高

田

明

美

−研究報告−認定看護師の活動と活用に対する意識－看護管理者・認定看護師・看護師の比較－

73
浜の町病院

神

坂

登世子

埼玉医科大学保健医療学部

松

下

年

済生会吹田病院

大

浦

ゆう子

子

口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験

85
福岡女学院看護大学看護学部

坂

梨

左

織

九州大学医学研究院保健学部門

大

池

美也子

HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査－全国のエイズ拠点病院における平成19年～ 20年の状況－

97

山口大学大学院医学系研究科

加瀬田

国立国際医療研究センター病院エイズ治療・研究開発センター（ACC） 島
熊本大学大学院生命科学研究部

前

暢

子

田

恵

田

ひとみ

心臓リハビリテーションプログラム開発における基礎研究－清潔行為自立に向けた上半身挙上角度の違いが循環機能に及ぼす影響－

107

獨協医科大学看護学部

村

上

礼

子

茨城県立医療大学保健医療学部看護学科

松

田

たみ子

成人看護学臨地実習における看護学生のストレスの縦断的変化－心理的ストレス指標と生理的ストレス指標から－115

東京慈恵会医科大学医学部看護学科

高

島

尚

美

東京大学大学院

大

江

真

琴

横浜市立大学医学部看護学科

五木田

和

枝

横浜市立大学医学部看護学科

渡

節

子

部

−技術・実践報告−維持透析患者の体重管理意識向上に向けて－除水制限を試みて－123
厚生連滑川病院

岩

城

敏

之

福井大学医学部看護学科

上

野

栄

一

−資料・その他−看護師が静脈穿刺をする際の駆血圧と駆血帯装着方法について

131

岡山県立大学大学院保健福祉学研究科加

岡山県立大学保健福祉学部

森

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

藤

晶

子

將

晏

CONTENTS
Original Papers
Efficacy of Incentive Spirometry in Improving Ventilatory Function

13

Mie Prefectural College of Nursing：Akira Tamada

Graduate School of Nursing, Mie Prefectural College of Nursing：Tomoyuki Hasegawa
Mie Prefectural College of Nursing：Ikue Takeyama

Mie Prefectural College of Nursing：Masami Nakura
Experiential Process of Mothers who Raise Children
with Pervasive Developmental Disorders Including Autism

21

Graduate School of Medicine, Nagoya University：Mami Yamamoto
School of Nursing, Nagoya City University：Akiko Kadoma

School of Nursing, Facultyy of Health and Medical Care, Saitama Medical University：Motoko Kato
The Reviewing of the Depression Model Which Contains a TypeA Characteristic

31

Fukui Prefectural University：Yuuki Mikami

Japanese Red Cross Toyota College of nursing：Masako Mizutani
Toyohashi Sozo University：Kuniyoshi Nagai

Mechanisms Involved the Continuation of Exercise in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus.

41

School of Nursing, Kanazawa Medical University：Matsumi Yamazaki
Institute of Medical, pharmaceutical and Health Sciences,

Faculty of Health Sciences, Kanazawa University：Michiko Inagaki

Correlations Between the Tooth Condition of Elderly People Living in Housing-Development
Residences and their Positive Self-esteem，Depression，and State Regarding Going Out

51

Department of Nursing，Faculty of Health Sciences，Kagawa Prefectural College of Health Sciences：Kayoko Goda

Department of Nursing，Faculty of Health Sciences，Kagawa Prefectural College of Health Sciences：Hiroko Kunikata

Department of Nursing，Faculty of Health Sciences，Kagawa Prefectural College of Health Sciences：Nobuko Takashima
Department of Nursing，Faculty of Health Sciences，Kagawa Prefectural College of Health Sciences：Yoshimi Tsuji

Department of Nursing，Faculty of Health Sciences，Kagawa Prefectural College of Health Sciences：Kazuyo Nakazoe
An Investigation to Determine the Objectives and Issues Related
to the Present Situation of Caregiving Service Offered to the Elderly

School of public Health, Depertment of Health Promotion and Human Behavior, Kyoto University：Akemi Takada

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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2010

59

Research Reports
The Cognition for Activity and Application of Certified Nurses（CN）－ The Comparison between Nursing Administrators, CN, and Nurses －73

Hamanomachi Hospital：Toyoko Kamisaka

Faculty of Health and Medical Care, Saitama Medical University：Toshiko Matsushita
Saisseikai Suita Hospital：Yuko Oura

Experience of Mothers whose Children Undergo Labioplasty and Palatoplasty

85

School of Nursing, Fukuoka Jogakuin Nursing College：Sayori Sakanashi

Department of Health Sciences, Faculty of Medical Sciences, Kyushu University：Miyako Oike
Support for People Living with HIV/AIDS through Home Care Services Provided
by AIDS Core Hospitals in Japan

97

Yamaguchi University School of Medicine, Faculty of Health Science：Nobuko Kaseda

National Center for Global Health and Medicine, AIDS Clinical Center：Megumi Shimada
Kumamoto University Faculty of Life Sciences：Hitomi Maeda

Effect of Backrest Angle of the Bed Bath in the Cardiac Rehabilitation Program:
Change in Blood Pressure, Heart Rate, Double Product, and in Autonomic Nervous System

107

School of Nursing, Dokkyo Medical University：Reiko Murakami

Department of Nursing, School of Health Science Ibaraki Prefectual University of Health Science：Tamiko Matsuda
Longitudinal Changes in the Stress of Nursing Students during a Clinical Practice in Adult Nursing:
Based on Assessment of Psychological and Physiological Stress

115

School of Nursing, The Jikei University：Naomi Takashima

Graduate School of medicine, University of Tokyo：Makoto Oe

College of Nursing Yokohama, City University：Kazue Gokita

Technical Report
Awareness Improvement for Weight Control of the Maintenance Dialysis Patient− The Limitation of the Body Fluid Removal is Tried −123

Kouseiren Namerikawa Hospital：Toshiyuki Iwaki

School of Nursing, Faculty of Medical Sciences, University of Fukui：Eiichi Ueno

Preliminary Session
Tourniquet Pressure and Tourniquet Application Method when Nurses Perform Venipuncture

Graduate School of Health and Welfare Science, Okayama Prefectual University：Akiko Katou

Faculty of Health and Welfare Science, Okayama Prefectual University：Masaharu Mori

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

131

−原

著−

Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による換気機能回復への効果
Efficacy of Incentive Spirometry in Improving Ventilatory Function
玉

田

章１）

Akira Tamada

長谷川

智

之２）

Tomoyuki Hasegawa

竹

山

恵１）

育

Ikue Takeyama

名

倉

真砂美１）

Masami Nakura

キーワード：呼吸訓練，インセンティブ・スパイロメトリー，換気機能，手術後Key Words ：breathing exercises, incentive spirometry, ventilatory function, postoperative

Ⅰ．はじめに数はあまり多くを必要としないとする示唆を得た。しか全身麻酔により手術を受ける患者は，気管内挿管，麻酔し，この先行研究では，健常な女性を対象とし，年齢等剤や筋弛緩剤の残存，喫煙習慣などにより術後に呼吸器合の統制も行った結果であったため，実際の患者に Incentive

併症を生じやすい。特に術創部が上腹部や胸部となる場合には，創部痛により深呼吸がおこなわれにくく，肺胞が虚Spirometry を用いた呼吸訓練を行った場合に同様の結果が見られるかが１つの課題であった。

脱しやすくなり，加えて咳嗽時の創部痛によって効果的な

以 上 の こ と か ら， 本 研 究 で は， 術 後 患 者 を 対 象 に咳が行えず，気道内分泌物が貯留し，容易に無気肺や肺Incentive Spirometry を用いた呼吸訓練の換気機能の回復へ炎などの呼吸器合併症に進展しやすい１），２）。術後におけるの影響を明らかにすることを目的として研究を行った。

これらの呼吸器合併症の予防のために，術前の呼吸訓練が有効であることが多くの報告で述べられている３），４）。術前の呼吸訓練には深呼吸法の他に，人工呼吸器などの機械を用い用語の定義
Incentive Spirometry：主として外科手術後の肺合併症のる間欠的陽圧呼吸（Intermittent Positive Pressure Breathing:

予防と治療を目的に，長い深呼吸を持続させるために「たPressure: CPAP）や，呼吸訓練器具を用いた方法等があ

筒の中にある玉や円筒を持ち上げることによって呼吸訓練

後に虚脱した肺胞が開きやすいといわれており，トリフ

換気機能：換気機能は，臨床では一般的に「呼吸機能検

ロ ー Ⅱ ® や イ ン ス ピ レ ッ ク ス ® 等 の Incentive Spirometry

査」と呼ばれる検査で把握される。呼吸機能とは，酸素がIPPB），持続的気道内陽圧法（Continuous Positive Airway

め息」をさせる呼吸訓練器具の総称である７）。吸気によりる。その中でも呼吸訓練器具を用いた方法は簡便で手術となる。

が 多 く の 施 設 に お い て 使 用 さ れ て い る ３ ～ 11）。 初 期 の12）

Incentive Spirometry は，1960年に Radigan ら

口鼻から吸入されて，気道から肺胞，肺胞から赤血球に結により術後合するまでと，血液中の二酸化炭素が肺胞に出され大気中に使用する無気肺予防法として開発された。この Incentiveに排泄されるまでの生理的な機能をいう16）。この呼吸機能

Spirometry は，術前の呼吸訓練に使用し，術後の呼吸器合併症の予防に効果があったとする報告

４）
，
13）

多くの医療機関で術前訓練に使用されるがされてから，

14）を把握するための検査には，先の「呼吸機能検査」以外にも排気量分画，肺内ガス分析や拡散機能検査といった検査ようになったも含まれる。本研究では，肺胞から血液中へのガス交換機

が，その訓練方法については，訓練期間や訓練回数が各施能とは区別するために，口鼻から吸入して肺への空気の出

設や研究者によって様々で，一定の基準をもとに策定されし入れを換気機能とする。

ていない現状にある

４）
，９）
，
10）

。そのため，我々

15）

は，臨床

での研究の前段階となる先行研究において，健常者を対象

Ⅱ．研究方法に Incentive Spirometry を用いた呼吸訓練を行い，換気機能

１．被験者への影響を検証し，換気機能の向上を期待する場合は10日た患者を被験者とした。

間以上の訓練期間を必要とするものの，１日に行う訓練回

・術前に換気障害区分の拘束性障害あるいは閉塞性障害がの変化から Incentive Spirometry を使用した訓練の換気機能研究協力が得られたＡ病院において，次の条件を満たし

１）三重県立看護大学 Mie Prefectural College of Nursing２）三重県立看護大学大学院看護学研究科 Graduate School of Nursing, Mie Prefectural College of Nursing
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No. 4

2010

13

Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による換気機能回復への効果見られないこと。
・既往歴に喘息など呼吸器系の疾患や虚血性心疾患などの循環器系の疾患がないこと。

Incentive Spirometry を使用しなかった。ただし，全身麻酔の術後患者に通常行われる深呼吸の促しは制限せずに実施した。

・全身麻酔で手術が行われること。

５．呼吸訓練・術創部が腹部・胸部に造られないこと。

Incentive Spirometry には先行研究15）と同様にトリフローⅡ ® を使用した。トリフローⅡは３個のボールを筒の最上・研究参加についての説明が理解でき，自らの意志で参加が決定できること。

部まで吸い上げることによって最大吸気流量を訓練する器・手術後に人工呼吸器が装着されないこと。

具で Incentive Spirometry としては臨床でよく使用されてい・術後１日目に坐位で換気機能が測定できること。

る。

これら条件を満たすことができる患者の多くは，整形外トリフローⅡを使用した呼吸訓練の指導は，説明書を用科病棟に入院する患者が該当すると考えられたので，Ａ病

い，研究者らが行う正しい訓練方法を見せながら，被験者

院の整形外科病棟に入院する患者で，本研究への協力が得にもトリフローⅡを用いた呼吸訓練を実施してもらい，最られた患者から選定した。

大吸気維持（Sustained Maximal Inspiration: SMI）ができる

被験者数は，対照群で男性６名，女性３名の計９名とように，トリフローⅡに３個あるボールをなるべく多く，なった。実験群では，男性３名，女性３名の計６名であっなるべく長く吸い続けるように指導した。被験者への呼吸た。対照群および実験群間において，平均年齢，平均身長，

訓練の指導は，手術前日に１回のみ行った。その後の訓練

平均体重に有意差は認められなかった（表１）。

期間においては，毎日８時，12時，16時，20時の定時に看２．研究期間護師から訓練の実施を促した。なお，トリフローⅡを吸い

平成19年６月～平成20年12月

上げる回数は，１セットあたりの回数を10回，それを１日

３．実験群に４セットの訓練としたので，１日に合計40回の吸い上げ
15）

我々による先行研究の結果から判断すると，Incentive

Spirometry は長期に訓練を行わないとその効果が期待で回数となった。
被験者に対する術後10日間までの注意事項として，術後きない。また，近年は入院期間が短縮される傾向にあの呼吸訓練の実施および換気機能の測定を開始するにあたり，術前期間を十分に確保できないまま入院する。これり，主治医に術後経過を確認し許可を得た後に行うこととらのことから，術前の呼吸訓練は行わず，術後に Incentive

した。また，訓練期間中に経鼻またはマスクによる酸素療術前オリエンテーションとして Incentive Spirometry を使

シメータ（レスピロニクス・ノバメトリックス社，デジタ

た後，被験者における術前の換気機能を測定した。また，３％以上の低下が見られたら直ちに訓練を中止し，主治医

Spirometry を用いた呼吸訓練を行うこととした。

法が行われている場合には，訓練中に継続してパルスオキ

用した呼吸訓練方法の説明を行い，使用方法の習得を計っルオキシメトリー 512）により SpO2を測定し，測定値で術後日中に手術が終了した場合は16時から，夕方に終了に報告することとした。さらに，訓練期間中に処置を必要した場合は20時から，Incentive Spirometry を使用して呼吸とするような後出血，呼吸器系合併症，ショックなどの循訓練を開始した。この呼吸訓練は，我々の先行研究結果

環器合併症等がみられる場合には，その被験者への実験継に基づいて，１セットあたりの回数を10回とし，１日に８続を中止することとした。

時，12時，16時，20時の４セットとした。手術終了後より

６．換気機能の評価

15）

開始し，術後10日目まで実施した。

評価するために，実験群，対照群とも電子スパイロメー

４．対照群
研究協力を得たＡ病院の整形外科病棟では，これまで

Incentive Spirometry を使用した訓練を術前・術後ともに実施していなかったので，対照群については，これまで通り，タ（フクダ電子，スパイロシフト SP-350）を使用し，術前，術後１，５，10日目に換気機能の測定を実施した。測定は
日内変動17） を考慮し，15時から18時までの時間帯に測定した。術前の換気機能測定は，15時から18時までの時間帯
において実施した。実験群の被験者には，同時間帯におい

表１
性別

被験
者数

男

対照群

9

実験群

6

14

被験者の属性て呼吸訓練の方法等の説明を行った後に実施した。また，術後10日目の換気機能の測定は，指定した訓練期間が終了

女

年齢（才） 身長 (cm)

体重 (kg)63358.4±5.8した。測定時の姿勢については，体位の違いによる変動が354.4±18.5 161.3±8.6（平均値± SD）

測定は４名のＡ病院整形外科の看護師によって行った。測50.0±21.6 160.7±7.7

59.3±8.8

する12時の呼吸訓練後の15時から18時までの時間帯で実施ある18） とされるため坐位に統一した。なお，換気機能の日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による換気機能回復への効果

定する看護師の測定技術が未熟であると測定値に影響すると考えられたため，本研究の研究者による測定方法指導の両群間における術前の VC，FVC，％ VC，FEV1，FEV1％G，

PEF には有意差は認められなかった。また，対照群，実験下，患者以外の者に対し繰り返し測定練習を行い，測定技群のいずれも術後に合併症等を発症し実験を中止した患者

術を充分習得をした後に本研究を開始した。

はなかった。

電子スパイロメータは，毎測定前に標準校正ポンプで個体差による影響を少なくするために，各測定項目にお校正し，測定時の温度および気圧を入力し測定値の補正

いて術前の測定値を基準として，術後の測定値から術前のを行った。気温の測定には標準的な寒暖計を使用し，気測定値を引いた数値により比較し，それぞれ中央値と最大圧の測定にはデジタル気圧計（REGULUS 社，BR-88）を値・最小値で示した。

Capacity: FVC）を３回，肺活量（Vital Capacity: VC）を２低下し，術後５日目，術後10日目の経過に伴い基準とした回の順に測定し，その最大値を採用した。電子スパイロ

術前の値に近づいた。統計学的分析では術後５日目と10日

メータは，FVC および VC を測定することによって他の目の変化に対し，術後１日目は有意に低値であった。また，

以 外 に， ％ 肺 活 量（Percent Vital Capacity: ％ VC）， １ 秒基準とした術前の数値を上回り，対照群の術後１日目との使用した。測定においては，努力性肺活量（Forced Vital

VC は，対照群では術後１日目には -0.18L（中央値）と項目が自動的に算出され，換気機能評価には FVC と VC

実験群の VC は，術後１日目には0.065L（中央値）となり，量（Forced Expiratory Volume in one second: FEV1），１秒率

比較においても有意に高値を示した（図２）。

FEV1%G），最大呼気速度（Peak Expiratory Flow: PEF）の１日目には -5.14％（中央値）と低下し，術後５日目と10（Gaensler’s Forced Expiratory Volume in one second percent :％ VC は，VC と同様の結果となった。対照群では術後６項目を使用し，統計的分析を行った。分析には統計ソ

日目の変化に対し，術後１日目は有意に低値であった。まフト SPSS16.0J を使用し，対照群または実験群の術後日数た，実験群の％ VC は，術後１日目には1.77％（中央値）

間の多群の検定には Friedman 検定を用い，Friedman 検定

で有意差が認められた各群における術後日数間での２群となり，基準とした術前の数値を上回り，対照群の術後１日目との比較においても有意に高値であった（図４）。

間の検定には Wilcoxon 順位検定を用いた。また，同一術後日数における対照群と実験群の２群間の検定には Mann-

Whitney の U 検定を用いた。いずれも統計的有意水準は５％未満とした。

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象者となる患者に説明した。その中で，研究参加に同意した後や実際の訓練途中でも参加を取りやめることができる
こと，取りやめた場合でも治療や看護に関して不利益を被ることはないこと，本研究で得られた個人データは厳重に

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して，同意書への署名により承諾を確認し，被験者とした。

図１㻔ᐁ㥺⩄䠌䡀㻠㻙㻓㻓㻹㻦㻕ᑊ↯⩄䠌䡀㻠㻜

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保管され研究目的以外には使用しないことを説明した。そなお，研究協力を得たＡ病院倫理審査会（平成19年度

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研究趣旨および研究方法を記載した書面を用いて研究対

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術前の換気機能（中央値と最大値・最小値を表示）

承認番号３）および三重県立看護大学研究倫理審査会（平成承認番号27）の承認を得た。

その他の配慮として，交差感染予防のためトリフローⅡ
は１人に１個，新品を使用した。また，換気機能測定時には，肺機能検査用フィルター ( ポールバイオメディカル社，

PF-30S) およびディスポーザブル紙マウスピース（フクダ電子社）を介して行うようにし，これらも１人に１個，新品を使用した。

Ⅲ．結

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７．倫理的配慮

19年度

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果

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１．術前後の換気機能
術前における対照群と実験群の換気機能を図１に示す。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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図２

No. 4

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VC の変化（中央値と最大値・最小値を表示）
2010

15

Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による換気機能回復への効果
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図３

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FVC の変化（中央値と最大値・最小値を表示）㻋㻃㻍㻃㻳䠎㻓㻑㻓㻘䟻㻍ᑊ↯⩄ 䠌㻃㼑㻠㻜ᐁ㥺⩄ 䠌㻃㼑㻠㻙

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図６

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FEV1%G の変化（中央値と最大値・最小値を表示 )

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図４

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%VC の変化（中央値と最大値・最小値を表示）

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図７

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PEF の変化（中央値と最大値・最小値を表示 )実験群と対照群間に有意差は認められなかった（図３）。

FEV1は，対照群の術後１日目で -0.13L（中央値），実験群の術後１日目も -0.13L（中央値）であり，その後の各術

㻓㻑㻗

後日数のいずれにおいても有意な変化は認められなかっ㻓㻑㻕た。また，各術後日数において，実験群と対照群間にも有㻓

意差は認められなかった（図５）。

FEV1％ G についても，対照群，実験群の各術後日数い

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ずれにおいても基準値に近い数値であった。各術後日数に㻐㻓㻑㻙

おいて，実験群と対照群に有意差は認められなかったが，対照群の方が全体的に術前の基準に近い傾向があった（図

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図５

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FEV1の変化（中央値と最大値・最小値を表示）

６）。

PEF は，対照群，実験群の術後１日目には，それぞれ-0.62L/S（中央値）と -0.425L/S（中央値）と術前の基準

FVC は，対照群では，術後１日目には -0.11L（中央値）

から低値となったが，術後５日目，10日目と経過のなかでとなり，この対照群の１日目の変化に対して，術後10日目

基準に近くなる傾向があった。しかしながら，各術後日数は有意な増加が認められたが，いずれの術後病日において間または各術後日数における対照群と実験群間のいずれにも基準とした術前の FVC より低値を示す傾向が認められおいても有意差は認められなかった（図７）。

となり，その後の５日目と10日目のいずれにおいても術前Ⅳ．考た。また，実験群の術後１日目の FVC は，-0.005L（中央値）の基準に近い数値となった。しかし，各術後日数において，
16

察

一般に換気機能は，年齢，性別，身長による個体差があ日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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2010

Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による換気機能回復への効果

ることが知られているが，今回の実験で，被験者のこれらのプロフィールには大きな違いが認められなかった。また，術前の換気機能について両群間で統計学的検定を行っる。 本 来，Incentive Spirometry は，Radigan ら12） に よ り 術

後の無気肺予防法として開発された器具であることや，当時 Bartlett ら21） や McConnell ら22） が術後に同様の器具を使た結果，いずれの指標にも有意差は認められなかった。こ用し，術後の無気肺予防に対する有用性を述べていること

れらのことから，各群間の個人条件には著しい偏りがなから，術後の無気肺の予防，すなわち，肺胞の虚脱を改善かったと考えられる。

し肺活量を術前の正常レベルまで回復させることができた

測定指標の VC は，息の呼出からゆっくりと最大限の吸気をしたときに得られ，FVC は吸気から最大限の努力をと考えられる。

Incentive Spirometry を術前の呼吸訓練に使用し，術後のして呼出したときに得られる。理論上は VC も FVC も同じ

呼吸器合併症の予防に効果があったとする報告４），13）が多容量となるべきであるが，閉塞性換気障害のある場合にくされている。しかし，以前，我々が行った研究15） で10は FVC は VC より少なくなる16）。実際の換気障害の診断に日間以上の訓練期間を必要とすることが示唆されたこと

FVC に対する FEV1の比率として FEV1%G が使用される。

ない場合には，早期の換気機能の回復は期待できないもを示し，また FEV1%G が小さいことは，気道内を空気がしていない対照群においての VC や %VC については，術は，予測肺活量に対する VC の比率として %VC が，また，や今回の結果からは，短期間の術前使用や術後に使用しこの %VC が低いことは，肺の拡張が障害されている状態のと思われる。今回の研究では Incentive Spirometry を使用

19）

呼出される際の抵抗が亢進した状態を示す 。%VC が80%

後５日目には術前と有意差がない数値となっている。この以下，FEV1%G が70% 以下を基準に拘束性換気障害や閉ことは，患者自身が有する回復力の賜物と思われる。しかVC，FVC は換気機能のうちでも吸気機能を示す指標であは術後48時間以内に発生する２） といわれており，術後のこれらは換気機能を評価するための基本的な指標である。

その個人にとっての上限があるため，現段階で機能的に十16）

塞性換気障害等の診断がされる 。このように，VC や％し，手術後に最も一般的な呼吸器合併症といわれる無気肺

り，FEV1や FEV1%G，PEF は呼出機能を示す指標である。

Incentive Spirometry の使用が推奨される。また，肺活量は今回の研究では，術後患者に Incentive Spirometry を用い

分である者は，それ以上の訓練効果を望みにくいとする報た呼吸訓練を行い，換気機能の回復の影響を検証すること

告もある23）。術前の呼吸訓練期間が10日間以内の短期間でを目的にしており，Incentive Spirometry を用いた実験群のあれば，なおさら，術後の換気機能の向上は望めないもの

して，手術経過日の比較で対照群の VC と %VC の術後１用していない対照群の FVC において，術後１日目に対しに有意に低かった。これは，全身麻酔で手術をした患者のはないものの術後１日目に低下し，その後の患者自身の回

術後１日目の換気機能が低下したことを示し，術後日数の復力により術前の状態まで改善したために有意差が生じた

経過に伴い術前の換気機能に回復したものと考えられる。

と考えられる。また，換気機能の評価のために術後１日目，方が早期に換気機能が回復すると予測をしていた。結果と日目の変化の値は，術後５日目と10日目と比較し統計学的

北得ら

20）

と考えられる。今回の結果では，Incentive Spirometry を使て術後10日目が有意に高い数値を認めた。これは，有意差の Incentive Spirometry としてインスピレックスを

５日目，10日目に電子スパイロメータによる換気機能測定

用いた術前の呼吸訓練の研究では，１週間程度の呼吸機能を行っており，この測定が呼吸訓練としての効果があった

訓練では効果が現れず，長期に行うことで次第に効果が現とも考えられる。加えて実験群の被験者数が少なかったこ

れてくると報告している。そのため，今回の研究では，術とも影響していると推察される。

後10日目までを訓練期間，すなわち実験期間とした。また，無気肺等の呼吸器合併症予防に効果があったとされる他

瀬古ら４） が行ったトリフローを使用した術前の呼吸訓練の研究者の呼吸訓練回数は，１時間毎に５回から10回であ前後の換気機能においては，正常肺機能の患者を対象としる７），10），11）。これは１日に覚醒している時間を16時間とした場合には有意差を認めていない。相坂ら13）のトリフロー

た場合の１日の実施回数は80回～ 160回の頻度が求められⅡを使用した呼吸訓練の報告でも，訓練７日間以上とそれることとなる。しかしながら，患者の自発性に期待するだけ

未満において VC や FEV1などの換気機能に差がなかった

では訓練回数の増加は期待できない上に，看護師が１時間毎と %VC においては対照群より実験群の方が有意に高い数た，我々 15） の先行研究から，SMI が保たれる呼吸訓練でら術後において，術前以上の数値の上昇は認められなかっことから，今回の訓練回数は１セット10回とした。今回のたものの，術後の Incentive Spirometry の使用によって，術研究で術後１日目の VC と %VC で有意差が認められたこととしている。しかし，今回の結果では，術後１日目の VC値となった。このことから実験群では基準点とした術前か後１日目までに術前の換気機能に回復したものと考えられに訓練を促すことも時間的制約から困難とされている３）。まあれば少ない回数で効果が期待できるとの結果を得ている

は，先の我々の先行研究の結果を裏付けるものと考える。

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Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による換気機能回復への効果

Gosselink24）や Overend25）は，胸部や上腹部の手術においての Incentive Spirometry の呼吸器合併症予防への効果はあⅤ．結論

全身麻酔で手術を行う患者を対象に，Incentive Spirometry

まり期待できないと報告している。また，Brasher ら26）も，（トリフローⅡ ®）を使用した呼吸訓練を行った結果，以深呼吸訓練を主とする呼吸理学療法の有無による手術後の下の点が明らかになった。

肺の機能は変化がなかったという結果を報告している。槇

１．胸部や上腹部に術創部が造られない手術において，

11）

田ら

は，術後の呼吸に及ぼす因子として，術創の部位や創部痛などとの関連をあげている。その他にも実際の手術患者では，麻酔薬剤の残留や咳嗽反射の低下など呼吸器
２）「胸・腹系に及ぼす影響因子は多い 。今回の研究では，部に術創部がない」等多くの条件を付した患者を対象としている。そのため，全ての術後患者に Incentive Spirometryを使用することによって換気機能の回復に効果があるとはIncentive Spirometry を術後に使用することにより，換気機能の回復が期待できる。

２．VC（肺活量）の回復には，SMI を充分に維持される

ような呼吸訓練であれば「１セット10回を１日に４回」
で効果が期待できる。

３．Incentive Spirometry の術前の短期使用および術後での未使用は，換気機能の回復は期待しにくい。

いえない。また，今回の被験者とした患者は，訓練開始時に看護師から Incentive Spirometry の使用方法について説明を受け，毎日の訓練実施をチェック表で確認し，訓練期間中において SMI を保った状態で行うことの指導が随時行われている。呼吸訓練の期間途中での看護介入によって効果が現れたとする報告

３）

本研究は，日本学術振興会科学研究費補助金（基盤研究（C））「自発的呼吸訓練器具を手術前後に使用した場合の呼吸機能回復への影響」による助成金交付を受けて行ったものである。

もあることから，患者自身のみの訓練効果ではなく，途中の看護介入がされての結果と捉
えられる。

謝

辞

本研究において，快くご協力くださいました患者の皆様
ならびに関係病院の看護師の皆様に感謝いたします。

要旨

術後患者を対象に Incentive Spirometry を用いた呼吸訓練を行い，換気機能回復への影響を検討した。実験群が行う訓練は１日に４セット，１セットの回数を10回とした。実験期間は手術前日から術後10日目までとし，
電子スパイロメータで術前，術後１日目，術後５日目，術後10日目に換気機能を測定した。対照群は Incentive

Spirometry を用いた呼吸訓練を行わず，実験群と同様に換気機能を測定した。その結果，対照群の術後１日目の肺活量と％肺活量は，術後５日と術後10日目より有意に低下していた。また，術後１日目の肺活量と％肺活量は実験群より対照群の方が有意に低値であった。以上から，Incentive Spirometry を術後に使用することにより，換気機能の回復が期待できることと，最大吸気が充分に維持される呼吸訓練であれば「１セット10回を１日に４回」
で効果が期待できることが示唆された。

Abstract
The purpose of this study was to determine the efficacy of incentive spirometry in improving postoperative ventilatory

function. The interventional group performed 4 sets of breathing exercises in one day, and the exercise was repeated 10

times per set. The intervention period was from the day before surgery to 10 days after surgery, and ventilatory function

was measured before surgery 1, 5, and 10 days postoperatively using an electronic spirometer. The control group did not

perform incentive spirometry and ventilatory function was measured as in the interventional group. As a result, vital capacityand percent vital capacity were significantly reduced on the first day after surgery compared with those on the 5 and 10

days after surgery. Furthermore, values for these parameters were significantly lower in the control group compared to theinterventional group. These findings suggest that postoperative incentive spirometry can improve ventilatory function andthat if sustained maximum inspiration can be maintained, 4 sets of breathing exercises at 10 repetitions per set daily may

improve ventilatory function.

18

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による換気機能回復への効果

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前呼吸訓練の現状調査（第１報）, 日本看護研究学会雑誌 , 29
（3）
, 160, 2006.
15）玉田 章 , 平野真紀他：Incentive Spirometry を使用した呼吸訓練による健康成人女子の換気機能への影響 , 日本看護研究
学会雑誌 , 31（2）, 47-54, 2008.
16）小山信一郎 , 堀江孝至：呼吸機能検査とその解釈 , ３学会
合同呼吸療法認定士認定委員会（編）：呼吸療法テキスト ,38-52, 克誠堂出版 , 東京 , 2006.
17）上本野唱子 , 天野信一他：呼吸機能訓練の術後呼吸機能に及ぼす効果について－第３報 呼吸機能の日内変動－ , 月刊
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18）上本野唱子 , 天野信一他：体位変化に伴う呼吸機能評価－呼吸機能訓練の術後呼吸機能に及ぼす効果について 第２報－ ,月刊ナーシング , 19（9）, 140-142, 1999.
19）川城丈夫：換気機能検査 , 大島弓子 , 数馬恵子 , 北本 清（編）：からだの異常 病態生理学Ⅱ , 38-41, 日本看護協会出版会 , 東京 , 2000.
20）北得美佐子 , 舟見まつみ他：術前呼吸訓練の効果について－
インスピレックスを使用して－ , 第12回日本手術看護学会発表集録集 , 127-130, 1998.
21）Bartlett, R.H., Gazzaniga, A. B., et al.: Respiratory maneuvers toprevent postoperative pulmonary complication, The Journal of The
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22）McConnell, D.H., Maloney, J. V., et al.:Postoperative intermittent
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23）黒田由香 , 能智英理他：トリフローを活用した効果的な呼吸訓練 , EXPERT NURSE, 10（11）, 48-50, 1994.
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25）Overend, T. J., Anderson, C. M., et al.: The effect of incentive
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26）Brasher, P.A., McClelland, K.H., et al.: Does removal of deep
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平成21年４月24日受付
平成22年１月14日採用決定

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19

−原

著−

自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセス
Experiential Process of Mothers who Raise Children with Pervasive Developmental Disorders Including Autism
山

本

真

実１）

門

Mami Yamamoto

間

晶

子２）

Akiko Kadoma

加

藤

基

子３）

Motoko Kato

キーワード：自閉症児，広汎性発達障害児，修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ，母親，子育て
Key Words ：Children with Autism, Children with Pervasive Developmental Disorders, Modified Grounded Theory

Approach, Mother, child care

Ⅰ

はじめに

らかになっている。子どもの障害を受容していく過程に焦近年，自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもやその点をあてた研究では，母親の心理過程を段階的に捉えて説家族に対する支援が注目されている。自閉症を主とする明する段階説に依拠した研究が多い。自閉症の子どもの母

広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てに関する研親であることを肯定するまでには，不安，闘争，運命への究を大別すると，子どもの障害への気づきや診断に関す順応，障害の理解と究明の欲求，最適環境の追及，自己肯る研究１）２），診断前後の母親の気持ちや障害受容の過程を定，という過程を経ること５），悩みながらもどのように本明らかにした研究３）～７），母親のストレスや家族機能に関人を理解し関わっていけばよいかを少しずつ学び，それが８）～ 11）

12）
13）

などが行わ

わかってくるにつれ子どもの見方が変わり前向きな気持ちれている。自閉症を主とする広汎性発達障害では，母親がになること３）などが報告されている。一方，段階説に依拠

子どもの障害に気づく時期は１歳前後から２歳であるこ

して分析を行った研究の結果，母親の気持ちは段階を追うと，子どもが診断を受ける時期は概ね２歳から４歳であように単純にすすんでいないこと６）も指摘されている。

する研究，母親の QOL に関する研究

ること１）３）４），そして診断名は，自閉的傾向や知的障害を

このように自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもを４）もつ母親の子育てには，診断以前の心理的葛藤や育児上のが報告されている。母親の子育てには長期にわたり障害を困難，診断を境に生じる新たな子育ての問題，複雑な障害

疑いながら過ごす期間が存在し，母親は，明確な診断が得受容の過程が伴う。しかし母親が子育てにおいてどのようられないなかで子育てを進めていることが推察される。子

な経験を経ているのか，子育てのプロセスはどのようなもどもの障害を認識してから診断までの母親の気持ちには，のかという視点で行われた研究は少ない。自閉症の子ども

焦り，不安，自責や罪悪感，絶望感や孤立感など心理的なをもつ母親の経験に注目した研究としては，Midence と O’

伴う自閉的傾向など明確ではない表現で告げられること

３）

葛藤や底知れぬ不安があり ，この時期に多くの育児上の４）

neill によって親の経験のプロセスが報告されている。その困難が生じる とされている。診断を受けることによって研究では，４組の自閉症の子どもの家族との面接が行わ解決していく問題としては，子どもの理解に関する問題，

れ，その結果，親は診断を受け，子どもの行動についての育児への罪責感，周囲からの孤立，診断が確定しないこと理解がすすむにつれ，それまで理解できなかった子どものへの苛立ちなどが報告されている４）７）。しかし，診断によ行動に対する混乱や苦悩そして自責感情が薄れ，安堵感のり新たに生じる問題もあり，障害があることに対する悩体験に至るプロセスを経る７）14）と報告されている。母親のみ，子どもの行動すべてを障害という視点で見てしまうこ

子育てにおける詳細な経験とそのプロセスを明かにすることで一般的な育ちが見えにくくなってしまうこと，今後のとは，母親と子どもへの支援を丁寧で手厚いものとするた育児に対する不安，周囲との関係に関する悩みなどが挙げ

めに取り組むべき課題である。

られ，診断によって障害認識に至っても新たな問題が発生し，母親の心理的混乱が告知後にも再び生じること４）が明

１）名古屋大学大学院医学系研究科博士課程後期課程 Graduate School of Medicine, Nagoya University２）名古屋市立大学看護学部 School of Nursing, Nagoya City University
３）埼玉医科大学保健医療学部看護学科 School of Nursing, Facultyy of Health and Medical Care, Saitama Medical University
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自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセス

Ⅱ

研究目的

面接内容の録音と筆記は承諾を得て行い，面接内容は速や本研究の目的は，自閉症を主とする広汎性発達障害の子

かに逐語録にし，参加者が特定できないよう匿名化した。

どもをもつ母親の子育てのプロセスを，子どもや他者との面接では調査者からの質問に対し回答を強要することのな相互作用に注目するなかで明らかにすることである。

いよう配慮した。
５．分析方法Ⅲ

研究方法

本研究の分析には，Glaser と Strauss のグラウンデッド・

１．研究デザイン

セオリー・アプローチの特性を継承し，コーディング法

研究目的より本研究は，質的帰納的な性質をもつ研究とと深い解釈を統合した方法として木下によって考案されなる。母親の子育てにおける経験は，非言語的，深層的な（以下た修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ17）

データを得るという特徴をもつ面接法により知ることと

M-GTA とする）を用いた。M-GTA を用いた理由は，デー

した。そして分析には，人々の相互作用の過程に焦点をあ15）

タに密着した分析方法が明確に示されていること，そして，説明力があり予測に有効な動態理論を生成する グ

データを切片化せず文脈を重視した深い解釈を行なう18）こ

ラウンデッド・セオリー・アプローチが適切であると考えとから，面接における母親の詳細な語りを十分に活かすこた。

とができると考えたためである。また M-GTA では，生成て16）

２．研究参加者された理論は応用者が実践を行う状況によって，常に修正研究参加者（以下参加者とする）は，自閉症を主とするを加えながら使われる16）という点を強調している。そのた

広汎性発達障害と診断された子どもを育てており，自閉症

め導き出される結果が，子育てをしている母親や家族，仲の子どもをもつ親の会に所属している母親とした。親の会

間，支援者というそれぞれの立場で活用されやすいと考え

役員に研究の主旨を説明し，役員を通じて会員に研究協力た。

を呼びかけ，その呼びかけに賛同し，研究への参加に同意

面接データを解釈するために，まず“分析焦点者”と“分の得られた母親を参加者とした。

析テーマ”を設定する19）。“分析焦点者”は，常に「その３．面接方法立場におかれている人間」の視点に立つことを意識して分

面接は半構成的面接とし，子育てに関する経験を幅広く析を行うために設定され19），本研究では「自閉症を主とす

聴くために「これまでの子育てで抱いた気持ち」「子育てる広汎性発達障害の子どもをもつ母親」とした。
“分析テーで印象深いエピソード」「子育てで工夫したことや必要をマ”を設定する際，面接中の母親の様子，録音記録，逐語

感じて取り入れたこと」を質問した。面接中，子育てのプ録から，母親が子育てをしていくためには，子どもとのつロセスに関係があると思われる経験が語られた時には，調ながりを実感し，子どものことがわかるようになっていく

査者から質問し，その経験を詳しく聴いた。また言い足りという経験が大きく関係しているのではないかと考えた。

なかったことや調査者に伝えたいことがあれば聴いた。基

検討を経て最終的に分析テーマを「独自のやりとりで子ど本属性として，参加者については年齢，親の会への参加時ものことがわかるようになっていくプロセス」とした。

期，子どもについては年齢，診断時期と診断名，療育への次に母親の語りを“分析焦点者”と“分析テーマ”に注

参加の有無と参加時期，家族については同居家族の構成に目して検討し，“分析ワークシート”を概念ごとに作成しついて質問した。

た。“分析ワークシート”は，概念名，定義，具体例，理４．倫理的配慮論的メモで構成される20）。具体例の欄には面接内容のうち本研究は名古屋市立大学研究倫理委員会の承認を得て実着目した文脈，定義の欄には検討し採用した具体例に対す施した。面接を始める前に，研究の目的，研究参加の自由，

る解釈，理論的メモの欄には重要と思われるその他の解釈研究のいずれの時点でも参加を取りやめることができるこ

案，概念名の欄には定義を凝縮表現した言葉20）をそれぞれとについて説明した。また面接により予想される不都合や記入した。分析の手順については，多くの体験が語られ多不快として，過去の出来事を想起することや現在も継続す様な概念が含まれると思われる参加者のデータから分析をる葛藤や悩みを母親が思い起こすことなどにより，様々な始め，その後異なる状況にある参加者を次の分析対象とし気持ちを抱くといった負担が生じる可能性を伝えた。プラて選択しながらすすめた。概念の生成は，継続して類似とイバシーの保護として，氏名は記号を用いて匿名化するこ

対極の二方向で比較検討を行いながら，具体例を追加すると，録音記録や逐語録の保存方法と保存期間，そして保存たびに定義と概念を見直した。

期間を過ぎた際にはデータは確実に破棄することを説明しこのように生成した概念の類似点から，サブカテゴリーた。これらのことについて口頭と紙面にて個別に説明し，を生成し，サブカテゴリー間の関係を探り，カテゴリーを書面にて同意を得た。

生成した。さらにカテゴリー間の関係についても検討し，

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自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセス

カテゴリー間の相互関係をみながらカテゴリーを配置し，歳代から50歳代であった。参加者の子どものうち，自閉症全体を俯瞰し，結果図を作成した。そして結果図に示されを主とする広汎性発達障害の子どもは19名であり，子どもたプロセスを文章化した（ストーリーライン）。

の診断名は，自閉症12名，高機能自閉症２名，アスペル

信頼性を維持するため，M-GTA で用いられる用語や分ガー症候群１名，広汎性発達障害４名であった。子どもの析の進め方について共通の理解を得たうえで，面接内容の

年齢は４歳から14歳であり，診断を受けた年齢は２歳から

解釈，概念とサブカテゴリー，カテゴリーの生成などの分

12歳であった。

析を，看護学研究者２名と共に行った。また分析を始める

分析ワークシートにおいて，具体例が多彩となり，母親にあたり，分析の主軸となる“分析テーマ”，および“分の語りに共通点が見出され概念に集約できるようになった析焦点者”の考え方について，M-GTA を用いた研究経験ため，分析に必要なデータは概ね収集できたと判断した。

後，参加者３名に再度面接を行い，研究の結果に対する意

２．独自のやりとりで子どものことがわかるようになってのある看護学研究者からアドバイスを受けた。さらに分析
見を求め，修正を行い最終的な完成とした。

いくプロセス

６．用語の捉え方

文中では，カテゴリーを【前述した分析テーマに用いた「独自のやりとり」という概念を＜】，サブカテゴリーを≪ ≫，＞で示し，それぞれの定義を“”で表す。

用語について，本研究では，“母親と子どもの間で築かれまた斜体文字で具体例を面接内容から引用して記し，面接るやりとりであり，そのやりとりのなかに母親と子どもだ

中に調査者が気づいた対象者の行動や声の調子，文脈が理けの意味を作っていくこと”とした。

解しやすいように補った言葉を（Ⅳ

果

子育てのプロセスは，図１に示すように【どうすればいい

１．面接状況

のかわからない】【子どもとの向き合い方を探しなおす】）で表す。

自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の結

参加者は16名であり，面接を行った時期は2007年５月か【独自のやりとりでつながっていく】【子どもに合った子育ら2007年６月であった。面接は親の会事務所にて実施し，てがわかるようになっていく】の４つのカテゴリーで構成

１人当たりの面接所要時間は45分から２時間17分であり，される。母親は【どうすればいいのかわからない】から

平均１時間24分であった。面接内容は参加者の許可を得て【子どもとの向き合い方を探しなおす】を転機として抜け録音し，逐語録を作成した。面接時に参加者が持参し，調出し，【独自のやりとりでつながっていく】【子どもに合っ査者に提示した資料も含めて分析した。参加者の年齢は30た子育てがわかるようになっていく】を廻っていく。【独ӐᏄ࡜ࡵࡡࡆ࡛࠿
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図１

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自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセス－独自のやりとりで子どものことがわかるようになっていくプロセス－日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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自のやりとりでつながっていく】と【子どもに合った子育いる」と実感しにくい≫という原因を，母親が自分の子育てがわかるようになっていく】を廻りながらも，母親の子てに探すことにより≪母親としての責任を感じる≫が生じ育てには，子どもとつながっているという実感やこれまでていく。≪母親としての責任を感じる≫とは，“母親が，の子育てが揺らぐという不安定さがある。そしてどうにも生活に困っている子どもの姿を見ること，子どもが困ってならないという窮地に立たされた時に，母親は再び【子どいる理由をわかってあげられないことに対し責任を感じる

もとの向き合い方を探しなおす】へ移行する。さらに【どこと。また周囲からも責任を求められていると感じるこ

うすればいいのかわからない】へと向かっていくこともあと”である。

る。
以下に各カテゴリー，サブカテゴリーについて，定義お

A さん：自分も喋る方じゃなかったから，（生活の中で）よけい言葉が無かったんですよねぇ。ほんとに。だから，よび具体例を用いて説明する。最後に，研究結果の厳密性（子どもが）言葉が遅いのは，「私のせい？」っていう負を確保するために参加者に対し実施した，研究結果に関すい目もあったんですよね。ほんとの話。

る面接について述べる。

B さん：（子どもに対する応じ方について）決定的なこと言われるわけではないので…宙ぶらりんでありなが

１）【どうすればいいのかわからない】

ら…なんて言ったらいいんでしょう…不安でもあり，で【どうすればいいのかわからない】とは，“母親が，子ども決定的なこと言われないので，なんとなく望みもどこものことがわからず，子育ての手掛かりも得られず，またかにあり，でもその望みは自分達しだいかみたいな。自子どもとのつながりを実感しにくいという混乱のなかで子分達の育て方で，望みが消えたり？あるいは生まれたりどもを育てること”である。このカテゴリーは，≪子どもするのかなっていう。

のことがわからない≫≪子どもと「つながっている」と実感しにくい≫≪母親としての責任を感じる≫≪とにかく育てる≫の４つのサブカテゴリーで構成される。

そして母親の子育ては，“母親が，どのように子どもに応じればよいのか，子どもに何をするべきかわからず困り
果て，それでも手探りで子どもを育てていくこと”である≪子どものことがわからない≫とは，“母親が，子ども≪とにかく育てる≫となる。そして母親は【どうすればいの反応の理由，子どもの気持ちや感覚がわからないこと”

いのかわからない】なかで，どうにもならない差し迫ったである。≪子どものことがわからない≫が生じることに窮地から抜け出そうとし，【子どもとの向き合い方を探しよって，母親には≪子どもと「つながっている」と実感しなおす】に移行していく。

にくい≫が引き起こされていく。≪子どもと「つながっている」と実感しにくい≫とは，“母親が，子どもの独特なG さん：そうですね。もうね，何をどうしていいかわからなかったんで（強調して言う）。この子に「なにが一世界に入れず，子どもと共有できるものがないと感じるこ番いいか」っていうのが，なかなかわからない部分がと，あるいは母親であるという実感が得られないこと”であって。そういうのは，やっぱりここ（親の会）に来て，ある。

「こうこうこうなんだよ」って（子どもの行動を）言うと，

F さん：（雪を溶かすためのスプリンクラーで子どもが）先輩の母親が，「あぁそれはね」って言って，こう説明…

水浴び始めたんですよ（不思議そうに言う）。この雪の子どもがなぜそうするかも（強い口調で言う）説明して降ってる中，スプリンクラーで水を浴びて。もうその時，くれるし。「そういう時，こういうことしたよ」とか具

その時ねぇ，ほんとに「あぁこの子普通じゃない」（はっ

体的なことを聴けたので。試す気にもなりますし，ほっきり言う），ってほんとに思いました。（中略）「えーっ。

ともできるし，子どもの気持ちもわかる？それが大き

なにぃ？」（声を潜めて言う）っていう。やっぱりこう…

かったんじゃないですかね。

理解できない…うん（子どもと自分の間で感じる）孤立感。なんでそういうことするのかっていうのが，ほんと

２）【子どもとの向き合い方を探しなおす】にその時はわかんなかったんで。

【子どもとの向き合い方を探しなおす】とは，“母親が，L さん：私のこと下の子はお母さんだってわかってな

子どもの反応や子育てに対するこれまでの考え方から一旦かったから。甘えもしないし，いなくなっても平気だし。

離れ，違う考え方を探しなおすこと”である。このカテゴ

それが…最初理由がわからなくて…。私のこと嫌いなの

リーは，≪変わっていくきっかけに出会う≫と≪変わるこ

かな？ってすごく辛かったですけど。

とを支えられる≫の２つのサブカテゴリーで構成される。
【子どもとの向き合い方を探しなおす】は，同じ体験を共≪子どものことがわからない≫≪子どもと「つながって24有できる仲間，家族，子育て支援に関わる者，さらには生

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活の中で出会う地域社会の人々に至るまで，様々な人々と選ぶように語る）そう悲観するものばっかりでもないっの相互作用によって成り立つ。

てことを言ってくれた人がいたので，救われたような気がしますね。

≪変わっていくきっかけに出会う≫とは，“母親が，子どもの反応や子育てに対するこれまでの考え方から離れる

そして≪変わることを支えられる≫は，“母親が，他者ためのきっかけとなる出来事に出会うこと”である。≪変からの後押しや協力によって，これまでの子どもの反応やわっていくきっかけに出会う≫経験として，子育ての経験

子育てに対する考え方の変化を支えられていると感じるこを共有できる仲間の存在を知ること，子育てについて語りと”である。

気持ちを整理すること，地域社会から受け入れられるこ

Ｌさん：（自閉症に関する講演会に初めて参加した時に）と，地域社会における子どもの生き方を探すこと，そして大きい会場に，ぎっしり人がいて（感情的に，驚いたと子どもの反応や子育てに対するこれまでとは違う考え方にいう口調で話す）。「うぁー，こんなにいっぱい，当事者

触れることが挙げられる。

とか支援者がいるんだっ」って思って。（中略）当事者

D さん：（D さんは子どもの行動や D さんの気づきを記とか，関心をもってくれてる人が，そんだけいるってこ録してきた。記録は子どもについてわからないことは赤とだから，結構，迫力というか，感動というか。「こん字で書かれ，子どものよいところ，できることは黒字でなにいるんだっ」って。

書かれている）診断がおりてから，「いいところ拾って

C さん：あの子を可愛いって思ってくれてる人がいるっあげよう」と思って，黒字が増えてきましたよね。「こんなこともできる」「こんなことも，こんなことも」。「ハてことは，すごく母親の心を軽くすると思うんです ( 強く言う )。（中略）（ボランティアのスタッフが）「（自閉ンディ持ってるけど，こんなこともできるんじゃない症の子ども達は）すごく味がある」とかねぇ，先生たち

か」っていう。親の視点がまた逆になってきた。そのマもそうやって言ってくれたりとか，（中略）そういう人イナスから，拾おう拾おうって感じではなくなったかに出会うと，なんかね救われますよね。（中略）あの子ら。できないことは，どんどんどんどん普通よりかけ離が受け入れられることがやっぱり自分を助けてくれます

れてってるけど。（記録を）見てると「これができるよね。

うになった」とか「こういうことができる」とかぁ（はっA さん：（相談に行っても）何をくれるってわけではな

きりと強調して話す）。わりと肯定的というか，前向きいですよ。結構，遠まわしな助言で。けど，そこに行くなものが多い，黒いってことは。私，わかんなかったこと？…ほっとできるっていうかぁ。（言葉を探すようにと全部赤だったと思うんですけど。

語る）…うーん…すごい，ちょっと，言葉にできないんG さん：楽しいことって探そうと思えばねぇ，何かしらですけど（中略）ほんとに困っている時に行っても，助見つかるんでね。それにはやっぱりいい仲間が必要なのけにはならないんですよぉ。「しょうがないよね」みたで。仲間を見つけて？お互いに，こう…ヒントとか出しいな感じになっちゃうとこはあるから，でも「しょう合いながら，で一緒に遊びながら，いれると一番いいのがいないけど…しょうがないんだよな」みたいな感じ

かなって気がする。（中略）多分，旦那よりもお互いので…。（中略）小さい頃からのことを知っててくれてる

気持ちが理解できるんだと思いますよ（笑う）。結構，から，いちから（始めから）喋らなくていいとか…苦し「これは違う」ってこともはっきり言えちゃう相手。「こくなると「あー行きたいなぁ」と思いますよね。

の方がいいんじゃないの？」とか。（中略）親が見てるとこうなってる（手を前に伸ばし，一直線，一つのこと

そして以下の C さんの語りのように，これまでとは違しか見えない様子を表現する）。（それに対して）周りがう【子どもと向き合い方を探しなおす】によって，≪子ど（意見を）言ってくれるとかね。

もの行動に添う≫ことで【独自のやりとりでつながっていM さん：たぶんどっかで，こう「ちょっと違う」ってく】に移行していく。

いう気持ちはずっと…あったと思うんですね。「なんか変」っていうような感じはあって。で（診断を受けた時）

C さん：とにかく，そうですね，自閉症だったことがわ

かって，落ち着いてからやろうと思ったことは，「この「あぁやっぱそうだったんだ」って…うーん，まあ，納子が興味示すとこは，まず何でもついて行こう」と思っ得がいったというか。（中略）「それだったらもう，できたんですよ。で，手を引っ張るのが，最初それまで，すっることをやろう」っていうふうに思ったのと…（中略）

ごく嫌だったんですよ。まだ自閉症だってわかる前です

その診断がくだったこと自体はもう確かにすごくショッ

よ。手を引っ張って，それに付いて行くから言葉が出ク（だったが）…わりと…なんていうのかな…（言葉をないんだって思って。もう，手じゃなくて，「言いなさ日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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いっ」とか言ってイライラしてたんですよね。（中略）のように組み合わせていく≫により“母親が，楽しい，心でもそれ（自閉症であること）がわかって，とにかく，

地よいといった気分や気持ち，その場の雰囲気を子どもとやっぱり知らなきゃと思って，子どものことを。とにか共有すること，あるいは母親が感覚を駆使して子どもとのく，腕を引っ張る，興味あること，どこ行くかついてっ

やりとりのなかに意味を作っていくことにより，子どもとて。で…好きなこと把握して。

「つながっている」と実感すること”である≪子どもと「つながっている」と実感する≫を経験する。

３）【独自のやりとりでつながっていく】

F さん：例えばアンパンマンのキャラクターの本とかを【独自のやりとりでつながっていく】とは，“母親が，子ずっと見て，キャラクターの名前すごい覚えて，紙と鉛どもとの独自のやりとりのなかで子どもと共有できるもの

筆で私に「似顔絵を書け」って言う（示す）んですね。

を感じ，子どもと「つながっている」と実感すること”でで，言って来たら，私も書いてあげるみたいな？そうある。このカテゴリーは，≪子どもの行動に添う≫≪気づ

いう，ちょっとコミュニケーションの始まりみたいな。

きをパズルのように組み合わせていく≫≪子どもと「つな（中略）アンパンマンの絵を書いたりっていうのであっがっている」と実感する≫の３つのサブカテゴリーで構成ても，私はその前よりは，少しこう…心は近くなったよされる。

うな気が ( 笑う )，多少はして…良かったのかもしれないですね。（中略）私が（動物の図鑑を）読んだりする
まず母親は“母親が，子どもの行動に添うことで，出来と笑ったりして。なんか難しい名前（が楽しい）みたい

事を子どもの気持ちや子どもの感覚で知ろうと試みるこな？「その名前，何がおかしいのかお母さんわかんないと”である≪子どもの行動に添う≫ことを始める。

けど，まいっか。あはははは。」みたいな。そんな感じ

J さん：「頑張れ！頑張れ！頑張れ！」って言ってたんで（笑いながら嬉しそうに話す）。（中略）ほんとに別々じゃだめですよね。やっぱり，一緒に，こう手をつないのこと…かけ離れたことよりは，ほんとに…「ちょっとで「何考えてるかな？」「何見てるのかな？」っていうは近くなったのかな？」っていう…共感まではいかない

ところからやっぱ始まる…と思うんですよ。

けど，距離が近づいたような気はしましたね。

そして母親は“母親が，子どもの好きなこと，楽しいこJ さん：（療育教室にて，色とりどりの小さな紙テープを扇風機で吹き上げるという遊びの時に）私のところと，得意なこと，苦手なことといった僅かな気づきを手がに（子どもが）走って来て，急に「じへーっ！」「じかりに，子どもの気持ちや感覚について，全貌のわからなへーっ！」って言い出して。（中略）その時，アレ？っい不確かさの中で，パズルを組み合わせていくように，わて思ったんですよね。アレッ？「ひょっとして“きれかったことから子どもの理解を広げていくこと”である≪

い”って言いに来てくれたの？」って聞いたら…そのま

気づきをパズルのように組み合わせていく≫。

ま，なんか満足したようにスルッと行ったので。「あっ，F さん：「動物が好き」って言えば，動物の本とかねぇ。

そうだったんだ」って勝手に思って。多分，多分そうだっ本は結構好きだったんですよ。だから，動物の本いっぱ

たんだって，思ってるんですけど。本人が「そうだよ」っい買ってみたりとか。好きなことはなるべく…やらせるて言ったわけではないので。でも「多分そうだったんだ

ようにしましたねぇ。（中略）やっぱりねぇ，もうホン

ろうな」って思って，忘れられないんですけど。

ト，手当たりしだいですよね。「あぁ好きなだな」って

I さん：「僕は幼稚園行きます」とか，「僕あかちゃんで思うことは，手当たりしだい…に買えるものは買って。

す」とか，「果物屋さんに行く」とか思ったことをどんP さん：（最初は泣いてばかりだったが，児童デイサー

どん口走るので，言ったことに「うんうんうん」（頷ビスに）最近慣れてきたら，なんか楽しそうかな？っく）って。「お母さん，ぼく果物屋さんに行きます」「ふーて。私も彼が楽しくしてるから，すごい気が楽になっん。何しに行くの？」「果物を買いに行きます」「…行て。「あぁそんなに楽しいんだぁ」って感じで（笑う。

くの？…夜だよ？…行くの？…行けば？」って言うと，嬉しそうに話す）。（中略）だんだんと彼が楽しい世界っ

泣きながら玄関に行くので，玄関でまた口走ることにていうのはわかってきて。（中略）うちの子は怒ってる

１つ１つ答えて。（子どもが）「じゃーね！」って言う。

と，こう…眉毛がグーッと，眉毛とか目がギューッと吊「…そう…じゃーね…」って言うと，（子どもが）玄関

り上がるんですよ。（中略）笑ってる時はすごい下がる。

の外に出て。（I さんは子どもから目を離さず見ていて）「あぁ機嫌いいじゃん。」って。

ちょっと数えて…ドア開けて…「…もういい？」「お家，入ろっか」（優しく，静かな口調で）って言うと，「…

母親は≪子どもの行動に添う≫そして≪気づきをパズル
26

はーい」って言って。それでもおさまらない時は，顔み日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセス

ればわかるので（笑う）。（中略）「行ってきます」って言って外に出るんだけども，目の届く所にちゃんとい

G さん：（算数の宿題が出来ないと泣く子どもに）「やらないと出来ないから。頑張ってやれば出来るようになるる。突き放して「行けばいいじゃない。さようなら！」から」って言ってぇ。で，いろんなやり方をね，私が考とかって言うと，突き放されたことがとってもわかるのえて。「これはこうふうに考えればいい」って言って。

で「さようなら！さようなら…」って泣きそうな顔でと最終的に厳しくても，まぁわかると…「ほら頑張って出

ぼとぼ行くんですよ。で追いかけて行って，振り向いた

来たじゃん」って言うと、（子どもの満面の笑顔を真似

時に「…おいで」（優しい口調で）って言うと，待ってる）って笑ってるので。ちょっと無理をさせて，やらましたのように戻ってくるので。（中略）私じゃない人せる場面も必要なのかなっていうのが，最近，「それでと，そのかけひき（上記のような子どもとのやりとり）もいいのか」って思えるようにはなりましたね。（中略）はちょっと出来ないので。かけひきができるのは，多分，だから心がけてるのは，「辛いところでやめるのはやめ

私と…学校の先生ですね。ちょっとそういう時には優越

よう」って思ってますね。辛い途中でやめると，多分辛感（胸に手をあててニッコリと笑う）。「やっぱりお母さい思い出しかできないから。辛いのをちょっと乗り越えんがいないとだめだね」って，おばあちゃんが言うと「そて「あぁできた」っていうところでやめようって。（中うでしょ？そうでしょ？でもおばあちゃんがいるから，

略）失敗体験は後ひきずるんですよね。失敗しただけだ

私は留守ができてすごい助かる」って。

と「もうやらない」っていうのが凄く強くなるんで。失敗体験じゃない成功体験で終わらせたい（はっきりと言４）【子どもに合った子育てがわかるようになっていく】う）。

【子どもに合った子育てがわかるようになっていく】と

J さん：やっぱり，合うものと合わないものはあるし，は，“母親が，子どもの反応に伴う気持ちがわかり，子ど違うなっていう。どんなえらい先生がおっしゃることでもとの間で大切にしたい考えを見つけることによって，子も，うちには合わないなってことはやっぱりあるので…

どもの特徴に合った子育てがわかるようになっていくこ

子どもを観察することからですよね。まあ，何考えてると”である。母親は，≪子どもと「つながっている」と実のかなって。

感する≫≪気づきをパズルのように組み合わせていく≫の２つのサブカテゴリーを【独自のやりとりでつながってい５）【独自のやりとりでつながっていく】【子どもに合ったく】と共有しながら，さらに≪子どもに合った方法を見つ子育てがわかるようになっていく】から【どうすればいい

けていく≫≪大切にしたい考えが生まれる≫という２つののかわからない】に移行する

サブカテゴリーを経験することで，【子どもに合った子育

母親は【独自のやりとりでつながっていく】と【子どもに合った子育てがわかるようになっていく】を廻るなかてがわかるようになっていく】。

で，子どもの特徴の現れ方や特徴の受けとめ方が変化する≪子どもと「つながっている」と実感する≫と≪気づきことによって≪気づきをパズルのように組み合わせていく

をパズルのように組み合わせていく≫ことにより，母親≫ことが困難となる。そして母親は，このままの方法や考は，“母親が，子どもの特徴に合わせた応じ方を見つけてえ方ではどうにもならないという窮地に立たされた時に，いくこと”である≪子どもに合った方法を見つけていく≫。

【子どもとの向き合い方を探しなおす】へ移行していく。

そして子どもに応じるなかで“母親が，子どもとの間で大【子どもとの向き合い方を探しなおす】において，子ども

切にしたい考えをもつこと”である≪大切にしたい考えがの反応や子育てに対するこれまでの考え方を変化させるこ生まれる≫。

とが困難な場合には【どうすればいいのかわからない】に

E さん：（子どもが）興味を持ってることが何か…例えば，電車だったら色も言ってみるとか。っていうふうにやっていますねぇ。だからほんとに手探りみたいな感じ

移行していく。

D さん：今，極端な偏食で世の中に食べれるもの５つく
らいしかないんだけど，（以前は）なんでも食べて，「食なんですけど。やれることから？少しずつみたいな（笑べること大好き」っていうコメントが写真にいっぱいう）。（中略）（本人が嫌がることは）あんまりしたくなあった。もう１歳半ぐらいでは道具を使って食べていた

いので，っていう感じでやってますけど。（中略）なる

んだけど，偏食っていうと結局，食が怖くなってく？食

べく怒らずに（自分の胸に手をあてる），怒らせずに（相べるものに見えなくなって，手づかみになってきて。最手に手を向ける），みたいな（笑う）。あははは。「平和初は，マナーが悪くなったと思って。（中略）最初は好にやっていこう」みたいな感じですかね。そんな感じでき嫌いが激しくなったと思ったし，行儀が悪くなったとやってますね。今はね。

思うし，もう，普通の感覚で私も接してて，出来なけれ
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自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセス

ば怒ったし…ずっと座らせて食べさせようと思ったし。

子育てのプロセスにおいて，子どもとの向き合い方を探しだから，診断が即おりてとても絶望的だったのと同時

なおすという経験は，母親に子どもとの関係や子育てにおに，「あぁあの子救われた」と思った。…救われたなって。

ける考え方の変化を生じさせ，また子どものことがわかる（頷きながら，しみじみと話す。）（中略）困ってたと思ようになっていくプロセスを動かしていく契機であり，子うんですよ。親は食べなければ怖い顔になっていくし，

育てにおいて重要な意味をもつ。

自分としても食べられない事情があるし，まあ，うーん
拒否…する力もないですよね。うーん。ただ泣き叫ぶだ２．パズルを埋めていくように独自のやりとりでつながっていくこと

けですよね。

本研究の結果から，母親が子どもと独自のやりとりでつ
３．研究結果に関する面接

ながっていくためには，子どもの行動に添い，気づきをパ分析と結果における厳密性を確保するため参加者に再度ズルのように組み合わせていくなかで，子どもとのつなが面接を行ない，研究結果に対する意見を求めた。この面接

りを実感するという丁寧で繊細なプロセスがあることが示は2008年２月に３名の参加者に実施し，３名全員から研究唆された。母親は全貌のわからない不確かさのなかで，僅結果に対する納得や同意を得た。特に【子どもとの向き合

かな気づきを手掛かりに，想像しがたい世界について理解い方を探しなおす】が【どうすればいいのかわからない】

を広げていく。しかし子どもの世界の全てを知ることは難から抜け出す転機となること，母親の子育てが４つのカテ

しく，母親は，常に気づきをジグソーパズルのように組みゴリーを廻っているプロセスであることに対し共感を得た。

合わせながら子育てをしてきたことが推察される。自閉症の子どもをもつ母親の子育てについて，二木ら３ ) は障害受

Ⅴ

考

察

容という視点から，母親は，とまどい，悩みながらもどの

１．子どもとの向き合い方を探しなおすという意味

ように子どもを理解し，関わっていけばよいかを少しずつ子どもとの向き合い方を探しなおすことは，母親がこれ学び，それが分かってくるにつれて子どもに対する見方がまでの経験で培った子どもの反応や子育てに対する考え方

変わり前向きな気持ちに変わっていったと報告している。

から離れ，違った考え方を探しなおすという経験であり，今回の研究では，二木らの述べる，母親が子どもを理解し母親自身の考えを変える転機となっていた。また子どもと関わりを学ぶという過程には，感覚や勘を頼りにしながらの向き合い方を探しなおすことは，どうすればいいのかわ

ジグソーパズルを埋めるように子どもについてわかる部分

からないと，独自のやりとりでつながり子どもに合った子を広げていくという，母親の丁寧で繊細なプロセスがある

育てがわかるようになっていくというカテゴリーの間にあことが示唆された。

り，子どもとの関係や子育てを転換させる契機になるもの

neill ７ )14) は，であった。親の子育てについて Midence と O’

３．子どもとの向き合い方を探しなおすことを支えるもの

診断を受け，子どもの行動についての理解がすすむこと

これまでの研究から，診断，告知によって母親の気持ち

で，子どもの行動に対する混乱や苦悩そして自責感情が薄が切りかわる可能性は報告されてきた２ ) ４ ) ６ )。本研究の結れ，安堵感の体験に至るというプロセスを報告している。

果から，診断，告知といった子育てにおける出来事そのも子どもとの向き合い方を探しなおすことは，Midence と O’のよりも，出来事を意味づける言葉や考えを他者と共にるための転機であることが推察される。

めに重要であることがわかった。母親は，子どもとの向き

neill が明らかにしたプロセスのなかの，安堵感の体験に至作っていくことが，子どもとの向き合い方を探しなおすた

さらに本研究の結果から，Midence と O’
neill が報告した合い方を探しなおすという容易ではないこの経験を，他者安堵感に至るというプロセスだけではなく，母親は，子どとの相互作用に支えられながら乗り越え，多様な考えを受もとのつながっている感覚や子どもの理解が揺らぐという

け入れるしなやかさを身につけていく。母親を支える人と不安定さをあわせ持ちながら子育てをしていることが明らして，具体例として挙げた母親達が語るように，子育てにかになった。母親は子育てにおいて，どうにもならないとおける経験を共有できる人，母親の子育てに寄り添う姿勢

いう窮地を経験するたびに，子どもとの向き合い方を探しをもつ人，解消することが困難な葛藤から母親を癒す人がなおし，子どもとの関係や子育てにおける考え方を変化さ挙げられる。この子育ての伴走者とも言える人々の存在のせている。時には，どうすればいいのかわからない状態へ有無が，子どもとの向き合い方を探しなおす経験には重要と移行し，子どものことをわかりたいという切実な思いをとなる。仲間，家族，そして専門職者を含む子育て支援に抱き，その思いによってプロセスを廻っていく。

関わる人々など様々な立場にある人が，子育ての伴走者と自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の28いう役割を担っている。専門職者が子育ての伴走者として

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自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセスの役割を果たし，母親が自分の力を活かすことができるよ

つながっていく】【子どもに合った子育てがわかるようう働きかけることが重要である。そして G さんが仲間とになっていく】という４つのカテゴリーによって構成さ一緒に楽しいことを見つけていくように，母親同士が互いれていた。母親の子育ては，【子どもとの向き合い方をに支え合うことを重視した支援も共に必要となる。例え探しなおす】を転機として【どうすればいいのかわからば，母親達が体験を共有できる機会の提供，支え合おうとない】を抜け出し，【独自のやりとりでつながっていく】

いう互いの気持ちをつなぐこと，母親達の活動が円滑に行【子どもに合った子育てがわかるようになっていく】をわれるよう支援することが挙げられる。また関係を継続し廻っていく。

てきた相談者に語りたいと思う A さんのように，母親が子

２．【子どもとの向き合い方を探しなおす】は，母親の考

育ての伴走者との関係を継続できるような子育て支援体制

えを変える転機であり，子どもとの関係や子育てを転換の構築が求められる。母親が子育てにおいて大切にしたい

させる契機となるものであった。【子どもとの向き合い

考えが反映できるよう，家族や周囲の人々あるいは子育て方を探しなおす】は，周囲の人々との相互作用によって支援に関わる機関との調整も必要である。

支えられている。そして，子どもとの向き合い方を探しなおす経験には，子育ての伴走者の存在が大きく影響し４．研究の限界と課題ている。

本研究では，子どものことがわかるようになっていくと

３．子どもとの向き合い方を探しなおすことを支えるもの

いうプロセスに焦点をあて，子育てのプロセスを明らかにとして，診断や告知といった出来事そのものよりも，出した。子育てのプロセスを検討する中で，母親が子育ての来事を意味づける言葉や考えを他者と共に作っていくこ

環境を整えるために周囲の人々に働きかけていく力が，子とが重要であると考えられる。また子育てを支援する者

どもとの向き合い方を探しなおすことを支える要因であるには，子育ての伴走者としての姿勢をもつことが求めらと推察され，今後検討するべき課題である。また母親が子れる。同時に母親達が体験を共有できる機会を提供する

どもとつながっていくためのパズルを埋めるような丁寧なこと，母親達が支え合おうとする気持ちをつなぐこと，関わり，そしてその関わりのなかで生じる母親と子どもの子育ての伴走者との関係を継続できる子育て支援体制の関係について検討することは，子育て支援を充実するため構築，家族や母親の子育てに関わる人々，機関との調整に必要な取り組みである。今回は参加者を，親の会に所属といった役割が求められる。

する母親とした。そのため参加者は，仲間や情報を求めるなど，自ら行動できる者が多いという特徴を有しているこ謝辞とが推測され，親の会に入会していない母親へと対象者を本研究を進めるにあたり，研究にご協力頂きました親の広げ，多角的に検討していくことが課題である。さらに子会役員の皆様，そして何よりご参加いただきました会員のどもの年齢と特徴の傾向，母親の年齢などの基本属性も含

皆様に心から感謝いたします。またご助言を頂きました愛

めた検討が必要である。

知県立看護大学 山口桂子教授，並びに立教大学 木下康仁
教授に深く感謝いたします。

Ⅵ

結

論

なお本研究は，平成20年度名古屋市立大学大学院看護学

１．独自のやりとりで子どものことがわかるようになって研究科博士前期課程に提出した修士論文の一部に加筆修正

いくプロセスは，【どうすればいいのかわからない】，【子

したものであり，第34回日本看護研究学会学術集会にて発どもとの向き合い方を探しなおす】【独自のやりとりで

表した。

要

旨

本研究の目的は，自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセスを明らかにすることである。自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親16名に対し半構成的面接を行い，分析には修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いた。母親の子育てのプロセスは，【どうすればいいのかわからない】【子どもとの向き合い方を探しなおす】【独自のやりとりでつながっていく】【子どもに合った子育てがわかるようになっていく】の４つのカテゴリーで構成されていた。母親は【どうすればいいのかわからない】から【子どもとの向き合い方を探しなおす】を転機として抜け出し，【独自のやりとりでつながっていく】と【子どもに合った子育てがわかるようになっていく】を廻っていく。母親が子どもとの向き合い方を探しなおすためには，
子育てにおける出来事を他者と共に意味づけていくことが重要である。

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自閉症を主とする広汎性発達障害の子どもをもつ母親の子育てのプロセス

Abstract
The present study aimed to explore the process mothers experience while raising a child with pervasive developmental

disorders (PDD). We conducted semi-structural interviews of sixteen mothers who have children with PDD including
autism.

We analyzed our data using the Modified Grounded Theory Approach.

t know what to do”“, thinking how to face with my child”“, connect withThis process comprised four categories:“I don’, and“come to understand the appropriate way to raise my child”. Mothers were often
my child in our own unique way”

t know what to do”stage by trying to“thinking how to face with my child”, thenable to pull themselves out of the“I don’continuously strived to“connect with my child in our own unique way”and“come to understand the appropriate way to.
raise my child”

It is important to give it meaning about the episode in the child raising so that mother may face each other to the children.

文献１）中田洋二郎 , 上林靖子 , 他：親の障害認識の過程－専門機関と発達障害児の親の関わりについて－ , 小児の精神と神経 ,35, 329-342, 1995.
２）中田洋二郎 , 上林靖子 , 他：障害の告知に親が求めるもの－
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３）二木康之 , 山本由紀：障害の告知と受容－地域自閉症児親の会アンケート調査から－ , 脳と発達 , 34, 336-342, 2002.
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10）Lily L. Dyson：Fathers and Mothers of School-Age Children

30

With Developmental Disabilities: Parental Stress, Family
Functioning, and Social Support, American Journal on Mental
Retardation, 102（3）, 267-279, 1997.
11）今井礼子 , 浅野みどり , 他：幼児期の自閉症児をもつ家族の家族機能および支援に関する検討 , 日本看護医療学会誌 , ８（2）, 17-25, 2006.
12）恵 本 幸 子 , 小 林 美 智 子： 自 閉 症 児 を 育 て る 母 親 の QOL,
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13）刀根洋子：発達障害児の母親の QOL と育児ストレス－健常児の母親との比較－ , 日本赤十字武蔵野短期大学紀要 , 15,
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14）Kenny Midence, Meena O’neill：The experience of parents in the
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15）舟島なをみ：質的研究への挑戦 第２版 , 95-97, 医学書院 ,東京 , 2007.
16）木下康仁：グラウンデッド・セオリー・アプローチの実践
質的研究への誘い , 25-30, 弘文堂 , 東京 , 2003.
17）木下康仁：ライブ講座 M-GTA 実践的質的研究法 修正版グ
ラウンデッド・セオリー・アプローチのすべて , 28-34, 弘文
堂 , 東京 , 2007.
18）前掲16）, 42-46.
19）前掲16）, 131-139.
20）前掲16）, 187-199.

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

平成21年１月26日受付
平成22年１月29日採用決定

No. 4

2010

−原

著−

タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討
The Reviewing of the Depression Model Which Contains a TypeA Characteristic
三

上

勇

気１）

水

Yuuki Mikami

溪

子２）

雅

永

Masako Mizutani

井

邦

芳３）

Kuniyoshi Nagai

キーワード：タイプ A，抑うつモデル，認知行動理論，メンタルヘルス，精神看護
Key Words ：typeA, depression model, cognitive behavior theory, mental health, psychiatric nursing

Ⅰ．緒言

Beck15） は，その個人のもつ特異的な認知的脆弱性と実際

2006年度版産業人メンタルヘルス白書によれば，こころ経験するネガティブな出来事の内容が一致した時，より抑の病気による１ヶ月以上の休職者は，74.8％の割合で企業うつに陥りやすいという領域合致の仮説を提唱している。

にあるといわれている１）。

枠組みにしている。図１に示された自動思考とは，例えばに存在すると報告され，年々うつ病の罹患者数は増加傾向

この理論は，図１・２のように，Ellis の ABC モデル16） をこの傾向は医療の現場でも同様で，特に看護者は，患者「私は不幸せだ。私は失敗者だ」といった否定的な思考をとの間で感じられるストレスや職場環境，また人間の生命

指し，推論の誤りとは，ネガティブなものに注目しやすいに直結する医療サービスを行うという職業的特性から，ス

考え方のことである。抑うつスキーマとは，「他の人に嫌トレスが大きい集団であるとされている

２～５）

。

そのため，看護者など対人サービス職の精神的健康の問題として，バーンアウトに関する研究が活発化した６）。

われたら，幸せになれない」といった心の深層にある信念体系のことで，Ellis の不合理な信念とほぼ同一概念である19）。

国内では，図１や図２のような ABC モデルを用いて，バーンアウトの発生要因は大別して個人的要因と状況的要

様々な要因と抑うつとの関連を示した抑うつ研究が多くみ因の２つに分類することが可能で，後者では職場環境によ21）られる。福井ら20） は，Japan Irrational Belief Test（JIBT）
をるストレッサーとして看護業務の自律性の欠如，対人関係用いた研究で，「脅威・嫌悪状況予測の認知」が「不安におけるジレンマや役割葛藤，さらに各施設の様々な労働気分」を引き起こし，「将来否定の認知」が「抑うつ気条件の問題に加えて三交代勤務による社会的閉鎖性などが指摘されている７～ 10）。そして，バーンアウトの発生傾向

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は所属部署によって異なり，この状況は精神科で勤務する

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看護者に多いとの報告がある11，12）。
田嶋ら13） は，精神科看護者は患者との対人関係や疾患の特性等からバーンアウトに陥りやすい状況にあるにも

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かかわらず研究報告が少ないことを指摘し，精神科看護者を対象としたバーンアウトの要因に関する調査を行っᢒ䛌䛪䜽䜱䞀䝢

ている。その結果，個人特性である神経質・タイプ A 特性

図１．Beck の抑うつの認知理論17）を一部改変

がバーンアウトに影響すると指摘している。さらに岡田14）
は，精神科看護者のバーンアウトと自動思考との関連を示
唆し，精神科看護者の個人要因である認知，つまり出来事
をネガティブに捉えてしまう認知がバーンアウトに影響を䠓㻋㻤㼆㼗㼌㼙㼄㼗㼌㼑㼊㻃㻨㼙㼈㼑㼗䟻䠔㻋㻥㼈㼏㼌㼈㼉㻌䠕㻋㻦㼒㼑㼖㼈㼔㼘㼈㼑㼆㼈㻌

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及ぼすと述べている。
自動思考とは Beck の抑うつの認知理論の用語であり，

図２．Ellis の ABC モデル18）を一部改変

１）福井県立大学 Fukui Prefectural University２）日本赤十字豊田看護大学 Japanese Red Cross Toyota College of nursing３）豊橋創造大学 Toyohashi Sozo University
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2010

31

タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討分」を引き起こすと主張し，「不合理な信念」が「自動思考」を発生させ，「抑うつ」へと繋がることを示唆している。さらに坂本ら22） は Dysfunctional Attitude Scale FormA （ DAS-A ）， Automatic Thoughts Questionnaire-revised（ATQ-R）の邦訳版の作成から ABC モデルを支持し，Ito23）

et al.

は図３のような共分散構造分析による因果モデルに，rumination 反応が影響を与えている可能性を示唆している。さらに，伊藤36）は，Beck の ABC モデルから，図５のような ABNC 図式を抑うつの重度化モデルとして提唱した。つまり，rumination 反応における抑うつ状態やその原因・結末に対して繰り返す思考だけでなく，ネガティブなことを繰り返し考える反すう性思考が抑うつを重度化さを用いて，ABC モデルの妥当性を検証している。

せる要因であることを示唆している。したがって，怒り感

いずれの研究においても，図４に示されるように『不合情が一時的に生じることが問題なのではなく，怒りという理な信念や抑うつスキーマ→自動思考→抑うつ』という，ネガティブな感情が発散されずに反すうされ，長期間持続

方向性・関係性を示唆し，Beck のモデルを支持している。

することによってはじめてその影響が重大になると考えら

そして，前述したバーンアウトとの関連が指摘されてい26）れる38）。しかしながら，医学中央雑誌において「怒り－持と続」のキーワードで検索した文献のうち，「怒りの持続」

抑うつとの関連が注目を集めている。Barefoot et al.27） やを問題と取り上げた研究報告は４件であり，抑うつとの直係を見出し，敵意認知は心臓疾患のみならず，精神的な不これら先行研究から，タイプ A 特性に含まれる敵意認知

るタイプ A 特性のうち，認知的側面である敵意認知28）

Smith et al.

は，敵意認知の高さと抑うつとの間に相関関

健康状態との関連が示唆されている。

や反すう性思考を伴う怒りの持続が抑うつ気分に対して何29）

Buss ＆ Perry

接的な関係を示したものはなかった。

の攻撃性を多次元的に測定する Aggression

らかの影響を与えていると考えることができる。そしてこQuestionnaire（BAQ）を用いた研究では，攻撃性の認知面

れは，必ずしも「抑うつ気分」は「不合理な信念」を原因である敵意認知のみが健康に悪影響をもち30），敵意認知かとしているばかりではなく，「敵意認知」や，ネガティブ

31）

ら不安・不眠・うつ状態への直接効果が認められている 。

な出来事の反すう性思考を伴う「怒りの持続」によってもそして，敵意認知から導かれると考えられるタイプ A 特引き起こされることを示唆している。つまり，敵意認知は扱われているといった否定的な自動思考を生み，抑うつを知の歪みを示す図３のような推論の誤りの一側面であると性の感情的傾向として代表的な怒りもまた，自分が不当に
32）

タイプ A 特性の認知的特性とされており，抑うつを導く認引き起こすものとされている 。また，怒りは抑うつ症状も考えられる。そして，怒りが否定的な自動思考をもたらの原因となるだけでなく，怒りの表出を抑制することが抑すという示唆や図５より，怒りの持続という感情的側面も33）

うつと関連すると示唆されている 。そして，抑うつ感情

また，不合理な信念と自動思考を媒介する概念である可能の結果としても怒りが生じるなど，怒り感情はさまざまな性がある。すなわち，図４のような，不合理な信念を素因

形で抑うつと影響しあっているため，うつ病の治療にも怒として自動思考が喚起され，抑うつ気分に導かれるという34）

従来の抑うつ理論に，タイプ A 特性である敵意認知や怒りり感情をコントロールすることが重要であるとされている 。
また，野口ら35） は，怒り表出抑制と抑うつ症状の関連の持続が媒介している可能性がある（図６）。

精神科の看護者は対患者場面で敵意を感じても，表情や

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.55

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としての理想の姿を求め，理解できない患者の怒りや不満の表出に遭遇しても，陰性感情を押し殺し，笑顔を装う。

.53
.19

態度に出さない感情のコントロールが要求される。看護者

しかしそれは「どの様な患者に対しても共感的態度でいるべきだ。」，「患者を嫌ってはいけない。患者を怒らせるの

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24）

図３．ベックの理論の因果モデルの検証

を一部改変

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図５．心理的要因による抑うつの持続，重度化モデルとしてのＡ୘ྙ⌦࡝ಘᛍࡷ
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図４．不合理な信念から抑うつの流れ25）を一部改変

32

ＢＮＣ図式36）を一部改変
注）Ｂには，スキーマを始めとして，完全主義，執着性格，自己注目など様々な心理的要因が含まれる．Ｎには，ネガティブな反すうと関連の深い要因が含まれる。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討し，対象者の権利や個人的情報は研究以外には一切使用し
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ないこと，調査結果の統計処理によるプライバシーの保護，研究結果の公表を明示した。調査への参加の同意は，調査票の返送をもって得られたものと判断した。調査票は

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密封できる封筒に入れたのち，郵送法にて回収した。
３．質問紙の構成「抑うつ」，「タイプ A 特性」の測定尺度及び，「認知的特性」の測定尺度を使用した69項目からなるアンケート用紙を作୘ྙ⌦䛰ಘᛍ

成した。以下に各測定尺度について述べる。
１）デモグラフィック要因として年齢・性別・臨床経験年

図６． 仮説モデル数について解答を得た。

39）

は自分が未熟だから。」 といった不合理な信念が影響し

２）抑うつの測定尺度ているものと考えられ，無意識に抑圧された感情は，苛立

抑うつを測定する尺度として，日本版合衆国国立精

ちや不全感として残留し，活性化せずに持続される。こう神 保 健 研 究 所 疫 学 的 抑 う つ 尺 度（CES-D:the Center for

した感情状態のまま続ける職務は，看護者自身にストレス要因となることが考えられ，抑うつ気分などの問題と関連

Epidemiological Studies Depression Scale）20項目を用いた。
これは，わが国における疫学調査において標準的に用いられる尺度である40）。本研究が対象とする「抑うつ」は，うしているものと考えられる。
そこで今回，不合理な信念と自動思考，および敵意認知つ病の診断基準には達しない程度の，抑うつ気分を含むや怒りの持続というタイプ A 特性が抑うつ気分に及ぼす影

様々な抑うつ症状を呈している状態と定義する。回答方法

響と，その因果関係，および仮説モデルの妥当性を検証すは「まれに，なし～ほとんど，いつも」の４件法で，各回ることを目的として，精神科看護者に対し，タイプ A 特性

答を０～３点に得点化した。

（怒り持続，敵意認知）と認知的特性（自動思考，不合理な信念）および抑うつ気分を得点化する質問紙調査を実施

３）タイプ A 特性の評価

本研究ではタイプ A 特性を測定する尺度として，安藤ら41）の日本版 Buss-Perry 攻撃性質問紙（BAQ）内の下位尺度でした。

ある「敵意」の７項目，および渡辺ら42） の怒り喚起・持Ⅱ．目

的

続尺度の内，「怒り持続」の７項目を用いた。

精神科病院で働く看護者の不合理な信念と自動思考，お安藤ら43） は，タイプ A 特性を構成する要素として，最よび敵意認知や怒りの持続というタイプ A 特性が抑うつ気も注目を集めているものを怒りや攻撃性，敵意であるとし分に及ぼす影響と，その因果関係，および仮説モデルの妥

た上で，それらを多面的にとらえることができる尺度とし当性を検証する。

て BAQ44）の日本版尺度を作成した。BAQ は，情動的側面の「短気」，認知的側面の「敵意」，行動的側面の「身体的Ⅲ．対象と方法

攻撃」および「言語的攻撃」の４つの下位尺度からなる質

１．調査対象と調査方法問紙であるが，先行研究から抑うつとの関連性が推測され

公立精神科病院２ヶ所，および私立病院５ヶ所の精神科

る「敵意」のみを使用した。敵意の概念定義については統病院に勤務する看護師・准看護師572名を対象として，看一した見解が得られていないが，本研究では，「敵意認知」

護部に調査の目的と倫理的配慮の内容を明示した調査票をを「他者に対するネガティブな信念，恨み，猜疑心」45）と郵送して調査協力を依頼した後，調査票と返信用封筒を配いった，タイプ A 特性の認知的側面として定義する。
「まっ付してもらった。調査票は無記名式の自己記述式質問紙
で，各自が持ち帰り，記入後，対象者自身が郵送する方法で回収した。

たくあてはまらない～非常によくあてはまる」の５件法で，各回答を１～５点に得点化した。
タイプ A 特性の情動的側面である「怒り」のうち，抑う

２．倫理的配慮
研究に先立って，作成した研究計画書を大学の倫理審査

つとの関連が指摘されている怒りの表出抑制や rumination

反応，および反すう性思考の概念を含むと考えられる「怒委員会に提出し，承認を受けた。また，調査を依頼した各りの持続」は，怒りの持続しやすさを表す。尺度項目は「自施設においても独自に設置されている倫理審査委員会での分をないがしろにされたときの気持ちはいつまでも忘れら承認を受けた後，調査対象者が所属する病院の倫理委員会

れない」などから成る。回答方法は「全くあてはまらなで承認を得た。調査目的についての説明文を質問紙に添付

い～よくあてはまる」の５件法で，各回答を１～５点に得日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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33

タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討点化した。

表１．対象の背景

４）認知的特性の評価

Beck 理論に示される認知的特性を測定する尺度として，

項

目

性

別

坂本ら46） の自動思考質問紙改訂（ATQ-R）短縮版の12項

年
齢
（歳）

自動思考とは，Beck 理論でいわれる，抑うつをもたら

臨床経験
（年）

目，森ら47）の JIBT 短縮版（JIBT-20）の20項目を用いた。

す３つの認知のレベル（自動思考，推論の誤り，抑うつスキーマ）の一つで，「意図的な思考によるものではなく，平均値±標準偏差（SD）
男性115名

女性327名40.01±11.35（男性36.23±9.53，女性41.34±11.65）
13.86±10.02（男性10.98±8.65，女性14.87±10.29）

表２．各尺度得点，及び平均値と標準偏差（n ＝442）

自分の意志とは関係なく意識に上ってくる考え」と定義さ平均値・標準偏差（SD）

尺度

れている48）。回答方法は「いつも思い浮かぶ～全く思い浮ATQ-R12

かばない」の５件法で，「肯定的自動思考」を逆転項目として，各回答を１～５点に得点化した。

33.27±7.62

JIBT-2061.74±9.12

依存12.23±3.43

自己期待

不合理な信念とは，Ellis の合理情動療法49） の中心概念

で，抑うつや不安などの情緒的な障害は，様々な出来事を

9.98±3.34

倫理的非難「～でなければならない，～であるのが当然だ」といった

15.50±2.95

問題回避

教条主義的・絶対論的にとらえてしまう認知スタイル－つ11.59±2.81

無力感

まり，不合理な信念から生じてくるとされる。回答方法は

13.45±2.80

怒りの持続「まったくそう思わない～まったくそう思う」の５件法で，24.02±4.98

敵意認知各回答を１～５点に得点化した。

17.62±3.37

18.35±10.03

CES-D

４．解析方法結 果 の 分 析 に あ た っ て は，SPSS15.0J for Windows

表３．各尺度間の相関係数（n ＝442）

Regression Models に各尺度合計得点の平均値を入力し，タイプ A 特性としての敵意認知および怒りの持続や，認知的特性としての JIBT-20および ATQ-R12，抑うつ気分の関係性を調べるため，ピアソンの積率相関分析を行った。そして，ATQ-R12と CES-D および JIBT-20と CES-D との間にATQ-R12JIBT-20

怒りの
持続

敵意
認知

CES-D

.038

-.083

.092

-.024

-.072

臨床経験

ATQ-R12JIBT-20認められた相関が，疑似相関であることを確認するため，

怒りの持続

敵意認知と怒りの持続を制御変数とした偏相関分析を行っ

敵意認知.154**た。そして，CES-D 得点を平均値より高群と低群に分け，

CES-D の高低２群間で JIBT-20と怒りの持続，敵意認知の示した。

方程式モデリングによる因果モデルを作成し，不合理な信

１）認知的特性

念と自動思考，敵意認知，怒りの持続の関係性および抑う
つ気分への影響を分析した。

.308**.358**.343**.272**.458**.518**.213**.439**.404**

Pearson *p ＜ .05 **p ＜ .01

得点を比較した。最後に，相関分析と先行文献を基に構造

Ⅳ．結(n ＝442)

ATQ-R12は，JIBT-20の下位尺度である「問題回避」および「無力感」との間に有意な弱い正の相関（それぞれ，

ｒ ＝ .219，ｐ ＜ .01，ｒ ＝ .230，ｐ ＜ .01）が認められたも果

回収数は489名（回収率85.5％），下位尺度内１問以内ののの，JIBT-20そのものとは相関は認められなかった（ｒ＝ .154，ｐ ＜ .01）。続いて怒りの持続と BAQ の下位尺度

欠落項目は，その平均値を入力し有効回答とした。それである敵意認知との間に有意な中程度の正の相関（それぞ以上の欠落項目のあるデータ47名は，今回の研究からはれ，ｒ ＝ .308，ｐ ＜ .01，ｒ ＝ .343，ｐ ＜ .01）が認められ，除外し，最終的に442名（男性115名，女性327名，平均年

CES-D との間には，有意な中程度の正の相関（ｒ ＝ .518，

齢40.01歳，有効回答率90％）のデータを分析対象とした。

ｐ ＜ .01）が認められた。

１．各尺度および下位尺度得点間の相関と偏相関分析

CES-D との間に有意な弱い正の相関（それぞれ，ｒ ＝ .272,

研究対象の背景を表１に示した。

ATQ-R12得点，JIBT 得点および下位尺度得点，CES-D

得点，怒りの持続得点，敵意認知得点の平均値と標準偏差を表２に，ピアソンの積率相関係数を表したものを表３に34

JIBT-20は，BAQ の 下 位 尺 度 で あ る 敵 意 認 知 お よ び

ｐ ＜ .01，ｒ ＝ .213, ｐ ＜ .01）が認められ，怒りの持続との間に有意な中程度の正の相関（ｒ ＝ .358，ｐ ＜ .01）が認められた。

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タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討
表４．CES-D 高群・低群における JIBT-R20と敵意認知，怒りの持続得点の差の検定
変数

JIBT-R20
敵意認知

怒りの持続

偏相関分析を行ったところ，有意な中程度の正の相関（ｒ＝ .341, ｐ＜ .01）が認められた。

CES-D 低群
( ｎ =221)

CED-D 高群( ｎ =221)ｔ値

16.5±2.818.7±3.6***

7.31

群，下位50％を低群とし，CES-D 得点の高低２群間にお*** ｐ ＜ .001

ため，CES-D 得点の高低２群間における JIBT-20得点の平60.2±8.722.2±4.463.2±9.2***

3.51

25.9±4.8***

8.30

２．CES-D の高低群間における，各尺度値の差

CES-D 得点の平均値より，上位50％を CES-D 得点の高

ける，JIBT-20と敵意認知，怒りの持続得点の差を調べる

敵意認知と怒りの持続を制御変数として，ATQ-R12とJIBT-20の間で偏相関分析を行ったところ，相関は認めら均値と敵意認知得点の平均値，怒りの持続得点の平均値をstudent のｔ 検定により比較したものを表４に示した。

JIBT-20得点では，CES-D 高群は CES-D 低群の得点にれなかった（ｒ ＝ .018, ｐ＝ .702）。

比べ，有意に高く（ｔ （440）＝3.51, ｐ ＜ .001），そして，の間で偏相関分析を行ったところ，相関は認められなかっ意に高かった（ｔ （416）＝7.31, ｐ ＜ .001）。さらに，怒さらに，ATQ-R12を制御変数として JIBT-20と CES-D

た（ｒ ＝ .158, ｐ＜ .01）。

敵意認知得点では，CES-D 高群は CES-D 低群に比べ，有りの持続得点では，CES-D 高群は CES-D 低群に比べ，有２）タイプ A 特性

BAQ の下位尺度である敵意認知は，JIBT-20および，そ意に高かった（ｔ （440）＝8.30, ｐ＜ .001）。

３．不合理な信念，タイプ A 特性が抑うつに及ぼす影響の共分散構造分析による検討の下位尺度である「問題回避」，「無力感」との間に有意な弱い正の相関（それぞれ，ｒ ＝ .272, ｐ＜ .01，ｒ ＝ .236,１）構造方程式モデリングを用いたモデルの作成

ｐ ＜ .01，ｒ ＝ .227, ｐ ＜ .01），ATQ-R12と CES-D との間

最後に構造方程式モデリングを用いた分析によって，に有意な中程度の正の相関（それぞれ，ｒ ＝ .343, ｐ＜ .01， 「不合理な信念」，「自動思考」，「敵意認知」，「怒りの持続」

ｒ ＝ .404, ｐ＜ .01）が認められた。

が「抑うつ気分」に及ぼす影響の因果モデルを検討した。

理的非難」，「問題回避」との間に，有意な弱い正の相関実施した。モデルの作成は，相関係数と偏相関分析の結果

怒りの持続は，JIBT-20の下位尺度である「依存」と「倫分析には Amos7を用い，母数の推定は最尤推定法により（ｒ ＝ .225, ｐ＜ .01，ｒ ＝ .201, ｐ＜ .01，ｒ ＝ .273, ｐ＜ .01）と先行研究に基づき，有意な関連が示唆された部分にパス「無力感」との間に中程度の正の相関（ｒ ＝ .308, ｐ＜ .01，

正常に収束したモデルのうち，最も適合性が高かったモデ

して，BAQ の下位尺度である敵意認知と CES-D との間に1.000，AGFI ＝ .996，CFI ＝1.000，RMSEA ＝ .000，AIC

ｐ ＜ .01）が認められた。

のパスも0.1％水準で有意だった。

が認められ，ATQ-R12及び JIBT-20とその下位尺度であるを仮定することによって行った。図７は共分散構造分析がｒ ＝ .358, ｐ＜ .01，ｒ ＝ .349, ｐ＜ .01）が認められた。そルを示したものである（N ＝442）。適合度指標は，GFI ＝は有意な中程度の正の相関（ｒ ＝ .458, ｐ＜ .01，ｒ ＝ .439,
さらに，怒りの持続を制御変数として，敵意認知とCES-D の間で偏相関分析を行ったところ，有意な弱い

正 の 相 関（ｒ ＝ .254, ｐ ＜ .01） が 認 め ら れ た。 続 い て，

CES-D を制御変数として，敵意認知と怒りの持続の間で＝26.544，χ２＝ .544（df ＝２，ｐ ＝ .762）で受容でき，ど２）観測変数間の因果関係

JIBT-20は怒りの持続に直接効果 .253（ｐ ＜ .01）と間接効果 .106（ｐ ＜ .01）で怒りの持続へは直接効果の方が高く，敵意認知には直接効果 .272（ｐ ＜ .01）のみが認めら

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GFI=1.000
AGFI=.996
CFI=1.000
RMSEA=.000
AIC=26.544

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図７．不合理な信念と敵意認知，怒りの持続，自動思考および抑うつ気分の共分散構造分析結果（N ＝442）

ｐ ＜ .01の投入基準で有意なパスのみを記載した。図中の数値は標準偏回帰係数値である。なお，R2値に関してもｐ ＜ .01で有意なもののみを記載した。

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35

タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討れた。

えることが明らかとなった。

敵意認知は怒りの持続に直接効果 .389（ｐ ＜ .01）のみ

Namberger et al.53）が，タイプ A 特性と不合理な信念の有

認 め ら れ，CES-D に 直 接 効 果 .158（ｐ ＜ .01） と 間 接 効

意な関連性を指摘している。さらに大芦54） は，不合理なと間接効果 .074（ｐ ＜ .01）が認められ，CES-D へは間接にしている。これは，タイプ A 特性に特化した不合理な信

怒りの持続は ATQ-R12に直接効果 .191（ｐ ＜ .01）のみ

より一般的な不合理な信念もまたタイプ A 特性を導きやす

果 .224（ ｐ ＜ .01），ATQ-R12に 直 接 効 果 .255（ ｐ ＜ .01）
効果の方が高く，ATQ-R12へは直接効果の方が高かった。
認められ，CES-D へは直接効果 .247（ｐ ＜ .01）と間接効

果 .074（ｐ ＜ .01）が認められ，CES-D に関しては直接効
果の方が高かった。

信念がタイプ A 特性に影響を与えるという関係性を明らか

念尺度との関係性を明らかにしたものであるが，本研究にい素因・性格特性であることが示唆された。

３．タイプ A 特性が抑うつ気分に及ぼす影響
敵意認知と怒りの持続，抑うつ気分は互いに強い相関がATQ-R12は CES-D に直接効果 .388（ｐ ＜ .01）のみ認め認められ，関連しあう変数であり，共分散構造分析からは，

図７を見る通り，不合理な信念が直接的，または敵意認らかになった。

られた。

敵意認知と怒りの持続は抑うつ気分の原因となることが明知を介して怒りの持続に影響し，敵意認知や怒りの持続は

桃生55） は人間関係を損なわないことが重視される日本

抑うつ気分に直接的，または自動思考を介して影響を及ぼ社会においては，敵意性が内面化・内在化していると述べしていた。

ている。つまり，敵意認知を媒介とした感情は日本人の特徴として表出しないため蓄積され，怒りが持続される。まⅤ．考察

してや，精神科の看護者は対患者場面で敵意認知を抱いて本研究の目的は，精神科病院で働く看護者の抑うつとタも，表情や態度に出さない感情のコントロールが必要とさ

イプ A 特性（敵意認知，怒りの持続）との関連と，その認れ，意図的ないし無意識に感情が抑圧される。その抑圧さ知的特性（自動思考，不合理な信念）の影響を明らかにし，れた感情は，苛立ちや不全感として残留し，活性化せずにタイプ A 特性を含む抑うつモデルを作成することであっ持続されると考えられる。

１．不合理な信念および自動思考と抑うつ気分が持続することを重要視した測定尺度56）であることから，た。

怒りの持続尺度は，敵意性の内的側面としての怒り感情

JIBT-20と ATQ-R12及 び，CES-D の 相 関 分 析 か ら は，

敵意認知と怒りの持続との相関の高さは当然の結果といえ不合理な信念と自動思考の間には相関が認められなかった

る。しかしながら，諸言で述べたように，国内では怒りのが，自動思考と抑うつ気分との間には強い正の相関が確認

持続という概念を統計的に示した報告はほとんどない。本され，偏相関分析や共分散構造分析からも自動思考は直接研究では抑うつ気分に影響する因子として，敵意認知だけ

的に抑うつ気分に影響を与えることが明らかになった。こでなく，怒りの持続も重要な要因であることが明らかとの結果からは，不合理な信念が自動思考を発生させ抑うつなった。すなわち，持続する怒り感情に関しても関心を向症状に影響しているといった先行研究をすべて支持するもけることが重要であることが示唆された点で，意義のあるのではなく，図３・４のような不合理な信念と自動思考とものと考える。

の関連は否定する結果となった。

４．不合理な信念とタイプ A 特性としての怒りの持続とのさらに，これまで，不合理な信念の量と抑うつとには相50 ～ 52）

関があるという研究が多数報告されてきたが，本研究においては，敵意認知と怒りの持続を制御変数とした，不合理な信念と抑うつ気分の偏相関分析では相関が認めら

抑うつ得点の比較

CES-D 得点の平均値より，上位50％を CES-D 得点の高群，下位50％を低群とし，CES-D 得点の高低２群間における，JIBT-20と敵意認知，怒りの持続得点の差の検定にれず，パス解析でもモデルの適合度を上げるようなパスがより抑うつ気分の高い集団では，不合理な信念や敵意認知

引けなかった。これにより，不合理な信念と抑うつ気分とおよび，怒りの持続が高いことが明らかとなった。共分散に認められた相関は，敵意認知や怒りの持続というタイプ

構造分析の結果と照らし合わせると，怒り場面といったネA 特性を介したものである可能性が示唆された。

ガティブな出来事の反すう性思考が，より重度の抑うつを

２．不合理な信念とタイプ A 特性

不合理な信念は敵意認知や怒りの持続と有意な相関が認引き起こしたものと考えられ，怒り感情の持続は抑うつを重度化させる要因であることを示唆している。

められたことから，不合理な信念と敵意認知や怒りの持続

これまでにも，ネガティブなことを繰り返し考える反すというタイプ A 特性は互いに関連し合う概念であり，共分

う性思考がうつ状態をもたらす要因であり57），抑うつの持

散構造分析から，不合理な信念はタイプ A 特性に影響を与
36

続・重度化への指摘58） がされている。つまり，不合理な日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討

信念という柔軟性に欠く性格特性をもち，ストレス場面に人の育った生活環境に依存した媒介信念である。そして，遭遇すると怒りが喚起され，その感情を抑圧することで解素因となる不合理な信念が強いほど，敵意認知により自己消されることなく蓄積され，繰り返しストレス場面を想起の問題を投影的に周囲へ向け，失敗体験などの否定的場面することにより持続した怒り感情となり，抑うつが重度化を何度も繰り返し考えて思い悩む反すう性思考や，怒りのすると推察される。本研究における怒りの持続は，怒り喚表出を避けることによって，怒り感情が持続する。そのよ

起場面の反すう性思考とも解釈できるが，抑圧された怒り

うな否定的感情が蓄積・持続することによって，自己に向感情の蓄積も含まれる概念であるため，抑うつの重度化のけた否定的な自動思考が出現する。その結果，不眠や食欲要素として，新しく明らかにされたものと考えられる。

の低下などの抑うつ気分が高まるといった因果関係が推察

５．共分散構造分析による抑うつのモデル化される。

共分散構造分析のパス解析により，不合理な信念が直接

これを Beck の抑うつモデルに適合させ，タイプ A 特性

的，または敵意認知を介して怒りの持続に影響し，怒りのを含んだ抑うつモデルを仮定すると図９のようになると持続は抑うつ症状に直接的に影響を及ぼしていた。つま考えられる。タイプ A 特性の中でも，本研究で取り上げり，不合理な信念と抑うつ気分との関係は敵意認知と怒りた敵意認知は認知的特性であり，怒りの持続は感情傾向の持続というタイプ A 特性を介したものであることが示唆を示すことから，敵意認知は B:Belief，怒りの持続は C:された。さらに，不合理な信念を強く持つほど敵意認知とConsequence の枠に配置した。

して認識を高め，怒りが持続しやすくなる。その敵意の認

図１の Beck の抑うつモデルでは，図３のように，不合

識しやすさは，自動思考や抑うつ気分を高め，さらに怒り

理な信念に相当するスキーマから自動思考までの直線的なの持続を強化する。そして，強化された怒りの持続もまた因果関係と自動思考からの抑うつ気分への影響を示してい

自動思考を高め，抑うつ気分を高めていることが明らかにる。これは，認知的側面により感情が規定されていることなった。

を示しているものである。敵意認知が体系的な推論の誤り

図８は，図７の結果を受け，敵意認知や怒りの持続とに含まれる概念であるならば Beck の抑うつモデルを支持いったタイプ A 特性を含んだ抑うつモデルを示したものでするものではあるが，本研究で作成したタイプ A 特性を含する不合理な信念は，抑うつ気分を引き起こす素因であ的な影響はなく，あくまで敵意認知や怒りの持続を介したり，中核信念である。敵意認知は，不合理な信念に基づいものであることを強調したい。これは，不合理な信念が高た行動の失敗体験により形成されたものと考えられ，そのいだけでは抑うつは引き起こされず，ネガティブな出来事ある。深層的・永続的な認知の構えであるスキーマに相当

む抑うつモデルでは，不合理な信念から自動思考への直接呿咎咲呿呪咟咸咎

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図８．タイプＡ特性を含む抑うつモデル

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図９．Beck の抑うつモデルとタイプＡ特性を含む抑うつモデルの適合モデル
日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

37

タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討が生じた際に，敵意認知や怒りの持続が起こり，それにりの持続などの持続する感情については，あまり注目してよってネガティブな自動思考が出現し，抑うつ気分となるこなかった。しかし，タイプ A 特性を含む抑うつモデルにことを示している。そして，怒りの持続という感情的側面

は，敵意認知や怒りの持続の重要性が示されているだけでからもネガティブな自動思考という否定的認知が促進されなく，敵意認知が従来の認知行動理論において対象とされることも示唆していることから，認知が感情を規定するだてきた認知変数と同様に扱うべき認知傾向であることを示

けでなく，感情的側面からも否定的認知が促進されるといしており，抑うつの心理的要因を補足するものと考えられうことも合わせて強調したい。さらに，抑うつ気分の高いる。

集団では怒りの持続が高いことも示唆されていることか
ら，タイプ A 特性を含む抑うつモデルでは，怒りの持続を７．本研究の限界

介した抑うつ気分は，より重度であることも示している。

本研究は，精神科病院に勤務する看護者を対象にした横つまり，抑うつの重度化の因果関係を統計学的手法によっ

断面での調査データを基に，統計的手法によって因果関係て，モデルとして示した新しい知見といえる。

を推定するという方法を採用している。したがって，サン

６．タイプ A を含む抑うつモデルの教育的意義

プルの対象を拡大した調査や，その他の看護集団を対象と新人看護者のリアリティショックやうつ病罹患による早期離職はどの病院施設も抱える重要な問題である。
本研究における怒りの持続の尺度得点の平均値は，社会59）人を調査した渡辺らの18.15±4.29と比べて高かったことから，精神科看護者はタイプ A 特性が高い傾向にあるとした検討，あるいは縦断的な調査による検討等がさらに必要である。今後の研究課題とし，本研究で明らかとなった
抑うつモデルの一般化・普遍化を探求していく必要がある。

推測される。かつ，タイプ A 特性を含む場合，より重度なⅥ．結は精神科看護者の抑うつ予防のためのメンタルヘルス教育の検討から，不合理な信念は抑うつ気分を引き起こす素因の必要性への示唆を与えられるものと考える。

ではあるが，それだけでは抑うつ気分は引き起こされず ,抑うつ気分が導かれると示唆された。したがって，本研究

60）

また，伊藤

は ABNC 図式から，抑うつの持続・重度化に「ネガティブな反すう性思考」の影響を示唆し，抑う論

本研究において，「タイプ A 特性を含む抑うつモデル」

この不合理な信念を原因とした敵意認知や怒りの持続というタイプ A 特性が自動思考に影響を与え，その結果，抑うつスキーマよりも否定的認知の「頻度」に注目した認知行

つ気分が高まるといった因果関係が示唆された。さらに怒動理論の重要性を指摘している。本研究の抑うつモデルのりの持続や敵意認知は重度の抑うつ気分の原因となること「怒りの持続」も，怒りというネガティブな反すう性思考が示唆され，不合理な信念という柔軟性に欠く素因・性格を伴うものであると考えられるが，特に何度も反すうした特性を持つ人は，ストレス場面に遭遇すると敵意を感じ易り，感情を抑制することによる「怒りが持続すること」をく，その感情を抑圧するために，解消されることなく蓄積問題としている。つまり，否定的認知の「頻度」だけでなされ，繰り返しストレス場面を想起することにより持続しく，より客観的に観察可能な「持続」が抑うつを重度化さた怒り感情となり，抑うつが重度化する可能性が推察されせることが示された。そのため，「表出されずに持続してた。

いること」に注目した怒り場面の再構成等，場面認知の変容，またはアサーティブな感情表出を目的とした教育が重要であると示唆された。

謝

辞

本研究にご協力くださいました，精神科看護職の皆様，

そして，これまで抑うつの心理的要因としては，主に思ならびに各施設関係者の皆様に厚くお礼申し上げます。

考の内容に焦点があたっていた。特に，認知行動理論では，

尚，本研究は，名古屋大学大学院医学系研究科の博士前期

否定的認知の「内容」を中心的に取り上げ，敵意認知や怒課程の論文を一部加筆修正したものである。

38

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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2010

タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討

要旨

本研究の目的は，精神科病院で働く看護師の抑うつと怒りの持続の関連とその認知的特性 ( 自動思考，不合理な信念，敵意認知 ) の影響を明らかにし，抑うつモデルを作成することであった。公立精神科病院２ヶ所，および私立病院５ヶ所の精神科病院に勤務する看護師・准看護師572名に調査を実施した。調査票は無記名で記入後，各自が郵送で返送した。

CES-D 得点を平均値より高群と低群に分け，CES-D の高低群間で「JIBT-R20」と「怒りの持続」，「敵意認知」の得点を比較し，相関分析と先行文献を基に構造方程式モデリングによる因果モデルを作成した。モデルの適合度指標は，GFI=1.000，AGFI=.996で受容でき，どのパスも0.1％水準で有意だった。不合理な信念を強く持つほど敵意認知を高め，怒りが持続しやすくなり，自動思考や抑うつ気分を高める。さらに怒りの持続しやすさもまた，自動思考を高め，抑うつ気分を高めていることが明らかになった。

Abstract
The objective of the study was to determine the association between depression and persistent anger, and the effect of thecognitive characteristics in order to develop a model of depression. The survey was conducted with a total of 572 registeredand practical nurses working in two public psychiatric hospitals and five private psychiatric hospitals. Every nurse was asked
to complete an anonymous questionnaire and return it by mail.

Respondents were categorized into two groups according to the CES-D scores, that is, one group of respondents withscores higher than the mean value and another group with scores lower than the mean value. Scores of“JIBT-R20,”“persistent anger,”and“hostile cognition”were compared between the two groups to develop a causal model using

structural equation modeling based on correlation analysis and earlier literature. Fit indices for the model were acceptablewith GFI = 1.000 and AGFI = .996, and any path in the model was significant at a level of 0.1%. Stronger irrational beliefs

were associated with enhanced hostile cognition, increased proneness to persistent anger, and higher levels of automatic

thought and depression. Furthermore, increased proneness to persistent anger was also found to be associated with higher
levels of automatic thought and depression.

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タイプＡ特性を含む抑うつモデルの検討
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40

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55） 桃 生 寛 和 , 保 坂 隆 , 他 編 著： タ イ プ Ａ 行 動 パ タ ー ン ,343-351, 星和書店 , 東京 , 1993.

56）前掲38）57）伊藤 拓 , 上里一郎：ネガティブな反すう尺度の作成およびうつ状態との関連性の検討 , カウンセリング研究 , 34（1）,31-42, 2001.
58）前掲36）59）前掲38）60）前掲36）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

平成21年３月13日受付
平成22年２月６日採用決定

No. 4

2010

−原

著−

２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み
Mechanisms Involved the Continuation of Exercise in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus.
山

㟢

松

美１）

Matsumi Yamazaki

稲

垣

美智子２）

Michiko Inagaki

キーワード：糖尿病，運動療法，患者教育
Key Words ：diabetes, exercise, patient education

Ⅰ．はじめに用いられている行動変容技法の一つである。

２型糖尿病患者は世界的に増加しており，我が国におい１）

しかし，その時点で行動を起こす，あるいは継続できるても，平成19年国民健康・栄養調査の結果 で，「糖尿病かで評価されるこれらの技法が，合併症の進行や血糖コンが強く疑われる人」約890万人，「糖尿病の可能性を否定でトロールの変化などの身体的変化が伴いながらも，生涯にきない人」約1,320万人との推定が出され，５年前に比べわたり自らライフスタイルを調整し，運動療法を取り入れてそれぞれ150万人と440万人の増加となっている。糖尿病ていくことが必要な２型糖尿病患者にとって，長期的に有治療の目標は，細小血管合併症および動脈硬化性疾患の発効とは考え難い。実際に，最長で２年間にわたる効果を示

症・進展を阻止し，健康人と変わらない QOL を維持し，した研究15）はあるものの，それ以上の効果を検証した研究

健康人と変わらない寿命を全うすること２）であり，患者３）はない。よって，２型糖尿病患者が身体状態の変化に適応

教育は糖尿病治療の根幹をなすもの と位置づけられていしながら，生涯にわたり自ら運動療法を取り入れ続ける力る。

を身につけるためには，新たな教育方法の開発が必要と言また，運動療法は２型糖尿病の基本的治療であり，継続える。

することにより心肺機能の改善，血糖コントロールの改

２型糖尿病患者の中には，何年にもわたって運動を続け

善，脂質代謝の改善，血圧低下，インスリン感受性を増加ている人もいれば，全く運動を取り入れずに療養生活を３）させる効果がある 。さらに定期的な運動には，このよう送っている人もいる。まずはこの違いが何故生じてくるのな動脈硬化の危険因子の是正のほか，血管内皮機能の改善かを明らかにすることが必要と考え，糖尿病教育入院で運４）５）効果 などの様々な作用も指摘されており ，糖尿病患者

動療法を指導された患者が，退院後に運動療法を続けていの死因の上位を占める虚血性心疾患予防への大きな効果をく，あるいは中断していく時に，何が起こっているのかを秘めている可能性は大きい。実際，２型糖尿病患者に限定

患者本人からみた視点で記述してみることとした。よってして身体活動量と心血管疾患発症率や死亡率をみた追跡研

本研究の目的は，２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕

究

６）～９）

も報告されてきており，今後ますます重要性が明らかになってくると考えられる。しかし，糖尿病患者の運10）11）

組みについて明らかにすることである。
なお，現在，糖尿病への効果からみた運動療法とは，中，十分に取り入等度以上の運動からレシスタンス運動，日常生活での身体れられていない現状が続いており，実施率・継続率を上げ

活動量の増加まで様々に述べられており２），「健康づくり

るための教育方法が模索されている。

のための運動指針2006」16）においても，「身体活動」「運動」

動療法の実施率は40 ～ 60% と言われ

近年，運動療法に対する介入方法として行動科学的な技「生活活動」と分けて定義されているが，本研究において法が注目されており，２型糖尿病患者においても，さまざ「運動療法」とは，あくまでも参加者からみた運動療法のまな技法を組み合わせた運動相談の有効性に関するエビデ継続を描くため，活動の内容や強度などは限定せず，参加

12）

ンスが蓄積されてきている 。中でも，包括的なモデルで者がとらえる運動療法とした。

あるトランスセオレティカルモデル13）が注目されており14），
これは「変化ステージモデル」として，様々な対象で広く
１）金沢医科大学看護学部 School of Nursing, Kanazawa Medical University
２）金沢大学医薬保健研究域保健学系 Institute of Medical, pharmaceutical and Health Sciences, Faculty of Health Sciences, Kanazawa University
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2010

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２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

Ⅱ．方法

らず基本的に４回とし，１回目は入院中に，２回目から

１．研究デザイン

４回目は外来受診時に行い，その時期は退院後約１ヵ月，３ヵ月，６ヵ月を目安にして行った。また，退院後他の病

質的因子探索研究とし，グラウンデッド・セオリーアプ
17）

ローチ を用いた。

院でフォローとなった参加者には，個別に連絡をとり面接

２．研究参加者の機会を設けた。最終的には，９名が４回の面接を終了す

2003年３月から６月の間に，総合病院２施設に，糖尿病ることができたが，１名は３ヶ月後の面接ができずに面接

教育入院あるいは血糖コントロール目的で入院し，運動療回数は３回となり，もう１名は１ヵ月後と最終の面接がで法が禁忌ではない２型糖尿病患者で，研究の参加に同意がきずに面接回数は２回となった。

得られた人とした。初回面接は13名終了したが，うち２名

面接は個室で研究者と参加者の２人のみで行い，全てのは追跡面接ができなかったため分析からは除外した。よっ面接において参加者より録音承諾が得られたため，面接内て研究参加者数は11名となり，概要は表１に示す。

容を録音し，同時に参加者の言動や表情，その場の雰囲気，
研究者が持った印象などを書き取った。面接時間は１人１

なお，参加者の選定は，１施設のオープン・サンプリン

回あたり20分から100分であった。

グから始めたが，運動療法のとらえ方が影響していることが考えられた時点で，理論的サンプリングを行うために，

入院中に行う初回面接では，半構成的な面接法を用い，運動療法指導方法が違う施設を探し，２施設となった。施

その内容は，１）今までの運動経験と運動に対する感情に

設１は，医師の許可が出ると病院周囲の散歩コースを図示

ついて，２）運動のイメージについて，３）入院中の運動したものを提示し，自由に散歩をするよう指導されていた療法に対する思いについて，４）自分の筋力や体力についのに対し，施設２では，医師の運動処方に基づき，併設のて，５）今後の運動療法に対する思いについて，であった

健康増進施設で，運動指導員の指示のもと必ず毎日運動療が，分析が進んでいくうちに項目を追加していった。具体法を行うという指導方法がとられていた。

的には，運動と運動療法の違いについて，糖尿病と運動療

３．データ収集方法とデータ収集期間

法の自分の中での関連性についてなどである。また，２回目以降の面接では，前回の面接から今日までの体験と，今表２に示すとおり，面接は運動療法の継続・中断に関わ
表１
年齢

性別

糖尿病歴

教育入院
経験

１

18歳

女

初診断

初

２

45歳

男

10年

初

３

44歳

男

３年８か月

あり

４

70歳

女

14年

あり

５

49歳

女

初診断

初

６

38歳

男

２か月

初

７

37歳

女

初診断

初

８

43歳

男

４年２か月

初

９

61歳

女

14年

初

10

34歳

男

11か月

初

11

69歳

男

20年

初

平均± SD

入院時

初回面接時

11.5

（N ＝11）

退院時治療内容

３大合併症

総面接時間／回数32

食事＆運動のみなし

60分／２回8.8

10.8

HbA1c（％）

BMI
25

インスリン１回うち腎症，網膜症251分／４回

7.9

24

内服治療

なし

84分／３回

23インスリン３回うち網膜症，神経症

179分／４回

12.5

24インスリン４回うち網膜症，神経症

220分／４回

31

食事＆運動のみなし

176分／４回

8.3

30

食事＆運動のみなし

268分／４回

13.5

25

インスリン４回うちなし

200分／４回

7.6

25

内服治療

網膜症，腎症215分／４回

9.3

28

インスリン３回うちなし

190分／４回

9.4

21インスリン４回うちなし

176分／４回

9.7±2.026±3.5

8.0

表２

42

研究参加者の概要

平均49分／回

データ収集の時期と面接方法

面接回数

時期（目安）

面接方法

１回目

入院中
教育プログラムがある程度すすみ，退院が近い頃

半構成的面接２回目

退院後最初（約２～４週間後）の外来受診時

３回目

退院後約３ヵ月の外来受診時

４回目

退院後約６ヵ月の外来受診時

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

前回面接の逐語録の分析結果出てきた
問いを含めた，

焦点化面接

No. 4

2010

２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

現在の運動療法に対する感情を中心に，研究目的に照らし養行動が聞かれた時には，主治医に報告するよう忠告した合わせて焦点化面接を行った。さらに，前回面接の分析のり，参加者の許可を得て直接主治医に報告するなど，医療結果得られた問いも含めて質問を行ったため，その細かな者としての適切な対処を行った。

内容は，各個人で違いが生じた。基礎データは本人より聞き取るか，あるいは本人の許可を得て診療録より収集しⅢ．結た。データ収集期間は2003年３月～ 12月であった。

１．運動療法継続への発展プロセスの概要（図１）４．データ分析方法

果

６ヶ月間を記述していった結果，運動療法の継続には，

面接内容は一語一句書き起こして逐語録にし，１例ず発展していくプロセスがあることが見出された。そして，

つ読み込んだ。そして，「運動療法を継続する時に何が起

そのプロセスとプロセスに関係する要因を描くことで，２こっているか」の研究の問いと照らし合わせながら，文脈型糖尿病患者にとっての，運動療法継続の仕組みの全体像

における言葉の意味を解釈し，その事例ごとに起こっていを表すことができた。

ることをコード化しながら図示した。さらにこの図を，類まず《運動療法は運動ではない》を始まりとし，それを似と差異という視点から他の事例と比較し，その中から発修得すると同時に《運動療法への割り切り》の発展が起こせられた新たな問いを，次回の面接の焦点化の視点に加えり，もう一方では《運動療法の影響を自分の体で納得》がていった。このようにして，事例ごとに描き出されてきた発展していった。その結果，《糖尿病をもつ体へのいたわ

ダイアグラムを，事例同士で統合させていき抽象度を上り》となり，運動療法の継続となっていた。そして《運動げ，概念として抽出した。また，面接ごとの変化にも注目

療法への割り切り》と《運動療法の影響を自分の体で納得》し，それが何であり何と関係しているのかを，事例の中での発展には，《療養生活の振り返りと解釈》が関係しておの比較と，事例間の比較を行うことにより，概念間の関係

り，この《療養生活の振り返りと解釈》を介して，《運動性をさらに明らかにした。そして，このように縦断的な面

療法への割り切り》と《運動療法の影響を自分の体で納得》接を繰り返しながら，時間を追って参加者の変化と現象をが互いにも関連し合っていた。加えて《療養生活の振り返

とらえることにより，データ間の隙間が埋まり，かつ，追りと解釈》は，《人から勧められて得た知識》と《運動療跡６ヶ月後には参加者全てがパターンに分類され，全ての法の影響を自分の体で納得》を結びつける役割も担ってい現象の説明がついたため，飽和したと判断できた。

た。また，《人から勧められて得た知識》より《運動療法５．研究の厳密性の理想のあらわれ》が発生し，それは《運動療法の影響を信用可能性と真実性の確保のため，分析の全過程におい自分の体で納得》に影響しながら，プロセスが発展するにて，研究領域に関する知識と実践に富み，グラウンデッ

つれて《自分なりの運動療法の確立》となっていった。

ド・セオリーアプローチによる研究経験の豊かな指導者か

この構造図は，《運動療法は運動ではない》を始まりとし

ら助言を受けた。さらに，カテゴリーとカテゴリー間の関て成立しており，よって《運動療法は運動ではない》を運係を示すダイアグラムの全体が描き出された時点で，研究

動療法継続の仕組みのコアとした。

参加者に確認を行った。

２．各カテゴリーの説明と定義

６．倫理的配慮以下，カテゴリーは《研究計画および実施の時点においては，筆者の所属する》，サブカテゴリーは＜示し，特徴的なザブカテゴリーに関しては，それを説明で機関では，研究に関する倫理審査委員会が設置されていなきた現象とともに記載した。

かった。当時必要であるといわれていた以下の倫理的配慮

１）コアカテゴリー《運動療法は運動ではない》の手続きを行うことにより，その要件を満たすことに努めた。

＞で運動療法はあくまでも治療であり，あらゆる意味で「運動」とは違うもの，まったく別のものとして位置づける状

対象病院に研究フィールドとする許可を得た後，病棟看態を示す。このカテゴリーを修得すると，一般的に言われ護師長より参加者の紹介を得た。研究参加者へは，①研究ている「運動」の効果を運動療法には求めないということ

目的と意義，具体的な方法である。

要するものではないことと②研究の参加は運動療法を強③研究への参加は自由であるこ④参加の有無が今後の治療に影響を及ぼさないこと④いつでも参加を断れること

このカテゴリーが修得できない参加者は，《運動療法への割り切り》のカテゴリーの発展が止まっており，さらに⑤公表時のプライバシーの《運動療法の影響を自分の体で納得》の発展も止まってい保護やデータの処理について依頼書に基づいて説明し，同た。よって，このカテゴリーを修得することは，プロセス

意書への署名を以って研究への参加承諾を得た。なお，研の発展には必須の条件と見ることができた。

究の面接中に，悪い身体徴候についての訴えや，危険な療日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

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図１

運動療法を継続する仕組み（１）＜過去の運動体験からの分離＞

くる体験”をする。体力の増強感や体重減少に対しても，幼少時代も含めて，今までに自分が体験してきた「運動」

最初は喜びを感じるが，これのみを求めはじめると，自分に関する体験と，それに関する感情から「運動療法」を引にとっての運動療法の必要性を見失うことにつながった。

き離して考えることである。

その現象が起こらない為に必要なのがこのカテゴリーで過去に運動が得意であった人やスポーツをやっていた人
は，糖尿病教育入院で運動療法を行うことによって，過去あった。
２）《運動療法への割り切り》に自分が抱いていた感覚とは全く違う“体の動かない自糖尿病を持った自分にとっては，運動療法は必須の治療分”“体力の無くなった自分”に出会う。あるいは，激しであり，生涯にわたってやっていかなければならないもいスポーツなどの経験のある人は，散歩などの有酸素運動の，つまり，やりたい・やりたくないのレベルではなく，メニュー自体に，例え体が付いてきていなくとも，運動と治療としてはもうやっていかなければならない仕事のようしての物足りなさを感じてしまう。それらの感情は，「運なものとして，自分の中で踏ん切りをつけた状態を示す。

動療法」を「運動」とは全く別なものとして考えることでこの割り切りは，期間をかけて《療養生活の振り返りと克服していった。

解釈》を行いながら，《運動療法の効果を自分の体で納得》（２）＜運動の付随効果はあくまでも付随＞に伴い強化され発展していった。

運動には，爽快感・楽しさなど，心身両面に及ぼす様々（１）＜自分の体には必要なもの＞

な付随する効果があるが，それは，あくまでも付随効果で糖尿病を持った自分の体にとって，運動療法は体を維持あって，決してそれを求めることが目的ではないというこする為に絶対必要なものであると，割り切って考える状態

とである。

を表す。

運動の習慣が無かった人は，運動療法を始めると，まず（２）＜やらなければ悪くなる＞

は爽快感・楽しさを感じることができる。さらに運動療法

運動療法をやらなければ確実に血糖コントロールが悪くを継続していくと体力が増強してくる自分，体が軽くなる

なってしまうという考え方を，自分の中に成立させる状態

自分に出会うことができる。しかし，有酸素運動をメインを表す。

とする運動療法では楽しさは長く続かず，徐々に“飽きて44

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２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み（３）＜糖尿病だから仕方がない＞と新たな発見をし，体が日々変動することを理解した人，

糖尿病という生涯コントロールしていかなければならな
い病気になったからには，続けていくことは仕方ないと思（b）『運動療法って効果が無いような気がする』と思ってしまった人，（c）意味づける以前に，運動療法が血糖値へうと同時に，続けていかなければならない覚悟を持つこと影響を及ぼしていること自体感じられなかった人，の３パを示す。

ターンが見られた。

３）《人から勧められて得た知識》（２）＜感覚的に自分の体に感じる効果の意味づけ＞

糖尿病患者が運動療法を語る時に登場する知識であり，療養生活を送ることで，以前よりも血糖値が安定し，倦

何らかの形で記憶されていた知識のことである。これは，怠感や様々な自覚症状が消失し，体が楽になってくる体験

自分で学んだ知識ではなく，何らかの形で他者が関わってをする。それに対し，療養生活を振り返り，運動療法のお得た知識のことであり，その中でも，自分の中で利用されかげだと意味づけることである。

てこそ現れてくる知識のことである。よって「～と言われ（３）＜慢性的な効果の実感＞たから。」と表現されることが多かった。しかしこの知識

運動療法を続けてきたからこそ得られたものが，糖尿病

は，いざ自分の中で利用される時には信頼性が弱く，疑いをもった自分の体には必要な効果として感じることであも同時に発生していた。サブカテゴリーは＜医療従事者かる。

ら言われた内容＞＜勧められて見たビデオの内容＞＜他のこれは《運動療法の影響を自分の体で納得》を構成する

糖尿病患者から聞いた情報＞が挙げられた。

３つのサブカテゴリーの中で，最も発展に時間を必要とす

４）《運動療法の影響を自分の体で納得》るサブカテゴリーであった。ヘモグロビン A １ c の安定が運動療法が自分の体にどう影響するのかを，効果という効果として感じるものの主要であったが，その他，糖尿病面からも，悪影響という面からも，自分自身の体で体験しをもつ体にとって必要だと本人が意味づけたことに対するながら納得していくことである。

効果も含まれた。例えば，腎症が進み，近い将来透析療法

このカテゴリーのベースには《人から勧められて得た知が必要となる患者が，『透析に向けて体力を落とさないよ識》があり，《療養生活の振り返りと解釈》を行いながら，

うにすること』をこの糖尿病をもつ自分の体には必要だと

知識を自分の体においても確かなものだと認識していく。

意味づけたならば，運動療法を継続することによって得ら

同時にこれは，体の中で起こっていることをイメージできれた体力の増強感も，この＜慢性的な効果の実感＞と解釈るようになることにつながる。つまり，この発展を通してできた。

「糖尿病をもつ自分の体」を理解していくことになる。

５）《療養生活の振り返りと解釈》

このカテゴリーは，サブカテゴリー＜血糖値への影響のある期間からある期間までの自分の療養生活を振り返

感じ方＞から始まり，ある程度の期間をかけてサブカテゴ

り，どんなことがあったかを思い出していくこと，そしてリー＜感覚的に自分の体に感じる効果の意味づけ＞＜慢性

それを解釈していくことを示す。この療養生活とは，食事的な効果の実感＞へと発展していった。

療法や薬物療法も含み，その中で，運動療法をどう位置づ（１）＜血糖値への影響の感じ方＞

けて振り返るかである。

運動療法を行った後に血糖値が下がった体験をすると同（１）＜検査値との照らし合わせとその意味づけ＞

時に，思うほどには血糖値が下がらなかった体験もしなが

自己血糖測定の値や受診時の採血結果に対して，療養生

ら，運動療法が血糖値に及ぼす影響を理解し，それに対し活を思い出して照らし合わせ，何故この値なのかを意味づて意味づけていくことである。

けていくことである。

運動後に血糖値が下がる体験は，教育入院中の毎回の血（２）＜運動療法のやり方の良し悪しの確認＞

糖測定より，意識することで感じることができ，これが運運動療法をどれ位やったのかを振り返ると同時に，本当

動療法の実施への動機づけともなっていた。しかし，運動にこの量，このメニューでいいのかを確認することであ療法よりも食事療法の方が，血糖値が大きく上下することる。

を感じるようになってくる。さらには，運動療法が必ずしこれにより，最初は知識を基に自分の感覚で運動量を決も毎回血糖値を下げるとは限らない体験もすることになめていたが，本当に自分にとっての必要な運動療法はこれる。これに対して，自分の中でどう意味づけるかが，カテで良いのか，それとも，もっと増やすなり変えるなりしな

ゴリー《運動療法の影響を自分の体で納得》の発展に関ければならないのかを検討していく。そして，この繰り返わっていた。

しは《運動療法の影響を自分の体で納得》を介して《自分具体的には，このような「思うほどに血糖値が下がらなりの運動療法の確立》へとつながる。この確認は，受診なかった体験」をした時に，（a）『こんなこともあるのだ』

時の採血結果が主な指標となっていたため，月日をかけて

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２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

行われていた。

この状態に達すると，運動療法を実施するかしないかの判（３）＜受診に対する不安と期待＞

断基準は体調であり，体調が良ければ，例え運動環境が悪

受診が近くなると，おこなっていた運動療法を振り返くても，対策を考えて中断することは起こらない。また，り，採血結果を予測しながら不安や期待を抱くことであ

体調が悪くても無理に行うということもしなくなる。さらる。

に，体をいたわることを重視するため，生活の中でも運動（４）＜運動できなかった経験のとらえ＞療法行動が優先されるようになっていき，時間がないから体調を崩すなどにより，運動療法がどうしてもできな

できないという状態が起こらない。

かった時期を経験することによって，その影響を様々な形（１）＜自分にとっての「運動療法の意味」の確立＞でとらえていくことである。

過去の療養生活と経験を振り返りながら，運動療法を続けある参加者は，検査値の悪化が少なかった場合に，これていることの自分独自の意味を見出すことである。これは運動療法を休んだ期間の前後にしっかりと，運動療法をは，単に効果があるから行うというのではなく，その効果続けていたおかげだととらえており，またある参加者は，を得ながら運動療法を続けることの自分独自の意味を見出

検査値が悪化してしまったのを見て，運動の必要性の認識すことである。

を強化していた。

ある参加者は，『運動療法を積み重ねることが，自分に

６）《運動療法の理想のあらわれ》

とって精神的な安心感を生み出すものである』と意味を確人から聞いた様々な知識を基に，自分の中に運動療法の立しており，また別の参加者は，『運動療法を行うことは，理想が描かれてしまい，それに近づくように運動療法を行

今まで自分がやってきた生活に対して，自分の体に責任をうという現象と，その結果現れてくる感情があるという意取るものである』と意味を語った。このように自分自身で味を含んでいる。

意味を見出すことで，運動療法を行うことに対して，内的この理想が現れることにより，とにかく運動療法を開始

及び外的な障害には影響されない安定性が得られ，生活のし，またその結果現れてくる感情が影響することによっ中でも療養行動が優先されていた。

て，ある程度運動療法を続けることができれば，カテゴ（２）＜療養生活への確信＞

リー《運動療法の影響を自分の体で納得》につなげること

今までの経験より，運動療法と他の治療法との関連性もができる。サブカテゴリー＜現実には無理な理想の運動＞

含めて，どれ位の生活をしていれば自分の体を良い状態で＜感覚的に決めた今の自分の運動量＞＜習慣化したような保っていけるかが確信されることである。

感覚＞＜やらない不安とやった安心感＞で構成されてい（３）＜もしもの予測と対策＞た。

自分はどんな事態が生ずると運動療法の継続からバーン

７）《自分なりの運動療法の確立》

アウトしてしまうのかを予測をし，それを防ぐための対策《運動療法の影響を自分の体で納得》しながら，自分のを考えることである。

体にとって効果のある運動療法が根拠を持って確立し， （４）＜自分の体が許す範囲での緩み＞
今やっている運動療法と理想がマッチすることである。

今までの体験を基に，自分の体の状態を見ながら，大丈

サブカテゴリー＜基本的な運動と補助的な運動の使い分夫だと判断できる範囲内で，気を緩める時を作ろうとする

け＞＜固定した運動時間と頻度＞＜自分にとっての運動ことである。

量の最低ライン＞で構成されていた。

４．２型糖尿病患者にとっての運動療法の継続とは

８）《糖尿病をもつ体へのいたわり》最終的に描き出される《糖尿病をもつ体へのいたわり》

これは，体をいたわりながら運動療法を行うと同時に，は，《運動療法は運動ではない》が必須条件となって，《運運動療法を行った結果，糖尿病をもつ自分の体をいたわっ

動療法への割り切り》と，《運動療法の影響を自分の体でていることになるという両方の意味を含む。つまり，運動

納得》が，《療養生活の振り返りと解釈》を介して発展し療法を１回１回実施するに当たって「今，運動療法を行う

た結果として現れてくるものと位置づけられた。よって，ことの効果」と「今，運動療法を行うことによる身体への２型糖尿病患者にとっての運動療法の継続とは，《運動療負担」を天秤にかけ，どちらがいいのか選ぶことであり，

法は運動ではない》を修得した上で，《運動療法への割り

常に体調に配慮しながら運動療法を行っている状態を指切り》と《運動療法の影響を自分の体で納得》が《療養生す。これには，「自分の体で起こっていること」をイメー

活の振り返りと解釈》を介して発展を遂げ，運動療法をジできるようになること，つまり自分自身の体について理《糖尿病をもつ体へのいたわり》ととらえるようになるこ

解しておくことが条件で，これこそが今までのプロセスのとと定義した。

過程で身に付けてきたことである。
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２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

５．２型糖尿病患者の運動療法のパターンについて（図１）

パターン⑤は，自分は糖尿病患者であることは納得して運動療法の継続に達した人のプロセスを追い，仕組みといるのだが，どこか自分と一般的な糖尿病患者とを分けてして描き出すことによって，運動療法の継続に達しなかっ

しまっており，その結果，〈糖尿病療養をしていこうといた人達は，この発展プロセスの途中段階のどこかに位置すう思い〉が見えず，療養の意志がないように見えた。よっる人，つまりカテゴリーの修得が途中段階までの人と見るて，図１の運動療法を継続する仕組みに，〈糖尿病を療養ことができた。そして今回の調査では，糖尿病教育入院後していこうという思い〉を付け加え，それにより仕組みを６ヵ月の状態として，５種類のパターンが見出せた。以下完成させた。同時に，パターン⑤は〈糖尿病療養をしていに各パターンの命名を【こうという思い〉の下に位置させ，【療養生活の意志不足】で示す。

運動療法の継続に達した人をパターン①とする。このパ状態】と命名した。

ターンは【安定継続状態】と命名した。

そして，パターン別に特徴をみると，運動療法のとらえ

パターン②は，《運動療法は運動ではない》を越えた位置

方，運動行動，他の治療法との関連が特徴づけられていたから《糖尿病をもつ体へのいたわり》の間の途中段階のど（表３）。退院後６ヶ月時点で運動行動を行っていたのは，

こかに位置している状態で，【準安定継続状態】と命名し

パターン①からパターン③であったが，パターン③【割りた。

切り不十分状態】に分類されている人たちは，無理をしてパターン③は，《運動療法への割り切り》の発展が止まっ運動を行う時がみられたり，季節や気温などの環境に左右てしまっており，《運動療法の影響を自分の体で納得》のされて行わなくなるなど，運動の実施にムラがあるという発展も止まってしまっていた。この状態にある人の特徴と特徴がみられた。

して目立ったのは，運動の一般的な効果を語る特徴があり，《運動療法は運動ではない》という割り切りが不足しⅣ．考察ていると言えた。よって，《運動療法は運動ではない》の本研究は，質的なアプローチを用いて，２型糖尿病患者

途中段階に位置し，【割り切り不十分状態】と命名した。

にとっての運動療法継続の仕組みと定義を，帰納的に明らパターン④は，《運動療法への割り切り》をする前の段

かにしたものである。この試みは先行研究では行われてお階で，知識はあり，運動療法は必要だと頭では理解していらず，新たな視点で運動療法教育について考察することがるが，なかなか行動に移すことができないという特徴ができた。

あった。またこの段階にある人は，運動療法の影響を実際

１．コアカテゴリー《運動療法は運動ではない》についてには全く感じることができていなかった。よって《運動療本研究では，運動療法はあくまでも治療であり，運動と法の影響を自分の体で納得》の下に位置し，【知識のみ習は全く違うものとして位置づけることが，運動療法の継続得状態】と命名した。

には必須であることが描き出された。しかし，現行の運動
表３

パターン

各パターンの特徴
日常生活以外の運動行動運動療法のとらえ方の特徴

詳細

他の治療法との関係「基本的な運動」は週３回以上している体調を考えながら実行し，無理はしない
食事療法と運動療法は同等と考える
１日２回の人から１週間に１回の人もいる①安定継続状態

運動療法は，糖尿病をもつ体へのいたわりであり，いたわりながら行う
こと②準安定継続状態

運動療法と運動は別であり，割り切って運動療法を考えているが，糖尿病を持つ体へのいたわりではない③割り切り不十分状態

一般的な運動効果を期待しており，運動療法を行なう為の条件が運動療法は「体のため」ととらえて している時とあったり，運動を阻害する環 食事療法の方が気にないるが，糖尿病をもつ体のためでは やめる時がある
境に左右される
るない④知識のみ習得状態

療養生活の⑤
意志不足状態

している

運動療法が糖尿病に効果があり必要なことの知識はあるが，実際に効果を感じたことはなく，想像の範囲で
ある
基本的に
していない
運動が糖尿病に効果があると知ってはいるが，自分に運動療法が必要と思っていない日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

薬物療法は大切に思っ
きっかけがあると運動療法を ている
始めるが続かない
違う目標を提示すると運動ができる
食事療法はほとんどお（例えば，運動療法をすること こなっていないを約束するなど）

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２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

療法指導においては，糖尿病の治療としての効果にとらわ

レスとなっている為と考えられる。一方で《運動療法へのれず，運動独特の様々な利益を前面に出すことによって，割り切り》ができ《自分なりの運動療法の確立》ができた

運動行動の動機づけを強化することが行われてきた。確か

人から負担感やストレスが見られなかったのは，《運動療に，本研究で見出された運動療法の継続への発展には，期法への割り切り》が，自分自身の体に対する運動療法の必間を要し，それよりも先に「体力のついた自分」「運動内要性を感じながら発展していくものであったためと考えら容が上達した自分」「やってみると楽しい」など，一般的

れ，この必要性を認識する過程を踏んで「割り切る」こと

な運動の効果を，喜びや快感情と共に感じている現象が見が，逆にストレスからの開放につながると言えた。

られた。快の感情や爽快感は，運動独特の心理的効果と３．運動療法の方法について18）して知られているものであり ，１回１回の運動でこの感

現在の糖尿病患者に対する運動療法の推奨では，中等度情が発生し動機づけとして影響する現象は，起こりやすいの有酸素運動を週に150分以上行い，禁忌がなければレジと考えられた。しかし本研究結果より，運動の一般的効

スタンス運動を週３回行うこと19）であるが，運動療法を行果，つまり運動療法の付随効果に魅力を感じ，それを求めう時間が無い人には，日常生活での活動量を増やすことがるようになることは，本来の自分にとっての運動療法の意

推奨されている20）。実際，インスリン感受性の改善度は１

味から離れてしまうという，「目的のすりかわり」を起こ

日の平均歩数と相関すると言われており21），糖尿病運動療し，結果，発展プロセスの停止，つまり運動中断の可能性

法としての効果から考えると，日常生活量を増やすことは

へとつながっていると考えられた。実際，水泳を基本的な有効であると言える。しかし運動療法の継続からみた本研運動として取り入れた参加者が，時間の経過とともに，『泳

究では，日常生活活動量を増やすだけでは，運動量があいぎが上手になりたい』という目標が膨らんでしまい，本来

まいにしか感じられないため，《療養生活の振り返りと解の運動療法の目的から逸れていき，その結果，週１回の水釈》を通しながらの《運動療法の影響を自分の体で納得》

泳教室に向けて運動を行うようになったために運動回数がの発展が難しいと考えられる。発展プロセスの途中段階に減少したという現象が見られた。こうなると，「運動療法」

いる人や教育入院患者に対しては，日常生活活動量を増やではなく「運動」になっていると考えられた。

すという指導方法よりも，まずは運動療法のための時間を「運動療法」は，付随効果，つまり心理面への影響も含設けて，ある一定時間運動を行うことを勧めるほうが，発めて運動の一般的効果がついてくるのが特徴でもあるが，展プロセスの発展には有効であると考えられた。

逆に，これこそ本来の目的から逸脱しやすくするものでは

４．パターン分類と行動についてないかと考えられた。 このように他の目標に引っ張られ発展プロセスからみたパターン分類別に，運動行動や言ては，発展プロセスをたどることはできなくなるため，ま動の特徴みると，運動行動を行っている人達の中でも３つずはコアカテゴリーとして見いだされた《運動療法は運動のパターンがあること，そして，この３つのパターンではではない》というとらえ方を修得し，目的がすりかわらな

運動行動にそれぞれの特徴がみられた。

いように介入していく必要性が示唆できた。

運動療法を行っている患者の傾向としていくつかに分か

２．《運動療法への割り切り》と運動療法のとらえ方につれている感覚があることは指摘されているが22），一般的にいては一定量の運動行動が，実施・継続できるかできないか「運動療法はあくまでも治療である」という考え方と「運の視点のみで「運動療法の継続」が考えられている。そ動療法は健康や QOL のためで治療とは考えない」というして，運動療法の実行度は動的なものであり季節変動な２つの考え方があるが，本研究における《運動療法への割どがあるもの23）と，安定性のないものとして捉えられていり切り》は運動療法を「やらなければいけないもの」，つる。また，本研究と同じように段階別に分類したモデルとまり仕事として考えることであり，前者の考え方に一致すしてトランスセオレティカルモデルがある。これは行動変る。しかし前者の考え方では，運動療法に義務感を感じる

容の段階を中心的構成要素としており，その段階は，無関ことが逆にストレスとなり，血糖値へ悪影響を及ぼしてし心 期（Precontemplation）， 関 心 期（Contemplation），準備

まうという指摘もみられる。実際には《運動療法への割期（Preparation），実行期（Action），維持期（Maintenance）

り切り》が発展している参加者では，「やらなければいけの５段階に分類されている13）。そして，これらに対する介ないもの」という考え方がストレスとなっているような語

入の方向性も示されているが，「逆戻り」現象が起こるとりは聞かれず，逆にこの割り切りに達していない途中段階されている。このように運動療法行動が不安定と捉えられの参加者の方が辛さを訴えた。これは，途中段階で見られたり，介入が難しいとされるのは，行動のみを見て「継続る《運動療法の理想のあらわれ》のサブカテゴリー＜やら群」としていることが原因ではないかと考えられる。一方，ない不安とやった安心感＞が，運動療法への義務感やスト

本研究の分類は，参加者がとらえる運動療法の本質から分48

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

類したものであり，行動によって分類したものではない。

Ⅵ．結

論

しかし，
【安定継続状態】は糖尿病の運動療法として運動２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組みを明らかに行動を行っているため，糖尿病療養に対する意識が持続すすることを目的に，質的因子探索研究で教育入院患者を縦る限り，運動行動は安定していた。逆に【割り切り不十分

断的に見たところ，以下のことが明らかとなった。

状態】は，一般的な運動の効果を求めて運動しているため，１．２型糖尿病患者の運動療法の継続には，発展していく

環境に左右されたり安定性が得られないなどの特徴がみらプロセスがあることが見出され，それは《運動療法は運れた。このように，本研究のパターン分類は，運動量や持動ではない》を修得した上で，《運動療法への割り切り》

続期間などで区切った分類よりも，運動療法行動を予測でと《運動療法の影響を自分の体で納得》が，《療養生活きる可能性がある。よって，同じように運動行動を行っての振り返りと解釈》を介して発展し，最終的には《糖尿いても，運動療法を「糖尿病の運動療法」として行ってい病をもつ体へのいたわり》となるというプロセスであっる【安定継続状態】【準安定継続状態】なのか，それともた。

運動の一般的効果を求めている【割り切り不順分状態】な

２．２型糖尿病患者にとっての運動療法の継続とは，発展のかを見極め，それによって介入の視点を変えていく必要

プロセスをたどった結果，運動療法を《糖尿病をもつ性があると考えられた。

体へのいたわり》ととらえるようになった状態であると定義した。

Ⅴ．本研究の限界と展望

３．２型糖尿病患者が運動療法の継続に発展するために

本研究は，グラウンデッド・セオリーアプローチにより２型糖尿病患者の運動療法継続の仕組みの全体像を描いたは，コアカテゴリー《運動療法は運動ではない》を修得することが必須であることが見出された。

ものである。よって，今後は介入研究へと発展させ，構造４．２型糖尿病患者の退院後６ヶ月の状態として，発展プを証明していくことが必要である。また，本研究では見出

ロセスの段階により５つのパターンが見出され，それぞせなかったが，【準安定継続状態】から【安定継続状態】

れ【安定継続状態】【準安定継続状態】【割り切り不十分への移行，つまり《糖尿病をもつ体へのいたわり》への最状態】【知識のみ習得状態】【療養生活の意志不足状態】

終的な発展には，他にも細かな要因が関わっている可能性と命名できた。

が考えられ，今後は視点を絞り，丁寧に事例を追うことで明らかにすることが課題と考えられる。そして，《糖尿病謝辞をもつ体へのいたわり》に発展した糖尿病患者が，長期に本研究を行うにあたり，数回にわたって時間を作って下わたって運動療法を継続できることを，さらに長期にわたさり，貴重な情報を提供してくださいました参加者の皆様

る追跡研究や量的研究などにより，検証していく必要があと，調査の場を提供して下さいました病院関係者の皆様にる。

厚く御礼申し上げます。
なお，本論文は金沢大学大学院医学系研究科修士論文の一部に加筆・修正を加えたものであり，その論旨は第９回
日本糖尿病教育・看護学会にて発表しております。

要旨

本研究は，２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組みを明らかにした質的因子探索研究である。グラウン
デッド・セオリーアプローチを用いて，糖尿病教育あるいは血糖コントロール目的で入院した２型糖尿病患者11名に，６ヶ月の追跡期間を設け，縦断的に４回の面接を行った。結果，２型糖尿病患者の運動療法の継続には，発展していくプロセスを含む仕組みが見出された。それはコアカテゴリーである《運動療法は運動ではない》の修得を必須条件とし，《運動療法への割り切り》と《運動療法の影響を自分の体で納得》が《療養生活の振り返りと解釈》を介して発展し，最終的に《糖尿病をもつ体へのいたわり》となるプロセスを含む仕組みであった。
この結果より，運動療法の継続には，まず《運動療法は運動ではない》を修得できる援助が重要であることが示唆された。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

49

２型糖尿病患者が運動療法を継続する仕組み

Abstract
The aim of this qualitative factor-searching study is to elucidate perceptions of exercise and mechanisms that are involved

in its continuation in patients with type 2 diabetes mellitus. Using a grounded theory approach, eleven patients, who were

hospitalized primarily to improve glycemic control or for diabetic education, participated in the study, with interviews
conducted four times over a period of six months.

From the collected data, a development process mechanism was found in the continuation of therapeutic exercise inpatients with type 2 diabetes mellitus. The core category, a key requirement in the development process was the perceptionthat therapeutic exercise was not recreational exercise. Then, through the interpretation and reflection of their own medical

treatment patients developed their acceptance of the need for therapeutic exercise and their understanding of the effectsof therapeutic exercise through their own body. These results suggest that it is important to support the perception thattherapeutic exercise is not recreational exercise from an early stage for the continuance of therapeutic exercise.

文献１）厚 生 労 働 省： 平 成19年
2009-05-30,

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

平成21年７月２日受付
平成22年３月11日採用決定

No. 4

2010

−原

著−

戸建て団地に暮らす高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連
Correlations Between the Tooth Condition of Elderly People Living in Housing-Development Residences
and their Positive Self-esteem，Depression，and State Regarding Going Out
合

田

加代子

國

辻

よしみ

Kayoko Goda

方

弘

子

Hiroko Kunikata

Yoshimi Tsuji

中

高

添

嶋

伸

子

Nobuko Takashima

和代

Kazuyo Nakazoe

キーワード：戸建て団地，高齢者，歯の健康状態，積極的自尊感情，孤立死
Key Words ：housing-development，elderly people，tooth condition，positive self-esteem and depression，dying alone

Ⅰ．はじめに力の低下と外出頻度の低下との関連13） 等についても報告

わが国では，1960 ～ 70年代にかけて，郊外丘陵地に戸されている。他方で，高齢者の抑うつ傾向と自尊感情との。その間に関連があることも指摘されている14）。さらに，抑うつ住宅には，当時の30歳代や40歳代の人々が同時期に世帯単などの精神症状と自尊感情の関連を縦断的研究で調査した位で入居したが，現在では団塊的な高齢化現象や高齢者の結果，精神症状は自尊感情に負の効果を示し時間的先行性

みの世帯の増加といった家族の小規模化現象がみられていを検証できたことから，精神症状が自尊感情に影響を及ぼ

建て住宅を中心とした宅地開発が進められた

１）
，２）

３）

る 。高齢者は加齢に伴う脆弱性に加え，戸建て団地にみすといった因果関係も示されている15）。これら先行研究かられる生活共同体意識の希薄さから地域社会との交流が減ら，歯の健康状態が老年うつと自尊感情に影響を及ぼすと少し，生活の狭小化や孤立化，なかには孤立死などの問題

ともに自尊感情は老年うつに影響を与え，老年うつは外出を表出させることが危惧されている４）。そのような中，厚状態に影響を及ぼす因果モデルを構築し仮説とした。その生労働省は「高齢者が一人でも安心して暮らせるコミュニ

際，外出することで他者とのネットワークも生まれ，外出

ティづくり推進会議（「孤立死」ゼロを目指して）」の報告

状態と孤立とは直接的に影響する16） と考え，外出状態を書（2008年）において，孤立死予防の取り組みの重要性を従属変数に配置した。この因果モデルを検証し構造を明ら提言し，高齢者の孤立死を予防する具体的方策を求めていかにすることは，高齢者の孤立，ひいては孤立死の予防にる５）。このような状況に鑑み，高齢者の孤立死を予防する

取り組む有用な資料になると考える。

ための健康支援を検討することは，喫緊の課題である。

本研究は，健康づくりの側面から戸建て団地の地域づく

高齢者の健康に関わる要因は多々あるが，わが国ではりを進めていく中で，高齢者の歯の健康状態と心理的・社「21世紀における国民健康づくり運動（健康日本21）」（以会的側面について理解し，高齢者の歯の健康状態と自尊感

下，健康日本21）において，保健医療上重要な９つの課題

情，老年うつ，外出状態の因果関係を明らかにすることに６）の一つに「歯の健康」を取り上げている 。また，介護予より，孤立死を予防するための健康支援策を得ようとする

防特定高齢者施策においても「口腔機能の向上」を導入すものである。

るなど，高齢者の歯の健康に対する歯科保健対策が推進されている７）。このように，高齢者の歯の健康が取り上げられる背景には，咀嚼力の低下と栄養摂取量の減少

８）Ⅱ．用語の定義や残本研究では，以下のように用語を定義した。戸建て団地など歯の健康と栄養とは，一戸建て家屋が計画的に建設されている地区をい状態に関する報告がなされている。また，残存歯数の減少

い，重層構造の居住用建物群を指すのではない。さらに，

および咀嚼力低下とうつ状態との関連10） や口腔症状と生地区全体の高齢化が進行している団地を高齢化戸建て団地

活機能・運動機能・栄養・閉じこもり・認知症・うつとのとした17）。また，歯の健康状態は，残存歯数と咀嚼状態に関連11），口腔に関する不健康感と抑うつとの関連12），咀嚼

より表現できると定義した。

存歯数の減少と体重減少との関連

９）香川県立保健医療大学保健医療学部看護学科 Department of Nursing，Faculty of Health Sciences，Kagawa Prefectural College of Health Sciences
日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

51

戸建て団地に暮らす高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連作成された15項目からなる老年うつ病スケール（Geriatric

Ⅲ．研究方法

Depression Scale）（以下，GDS）21） を用いた。なお，本尺

１．研究デザイン

度の信頼性，妥当性は既に検証されている。本研究におけ

本研究は，相関関係的アプローチを用いた量的，横断的

s α係数は0.84であった。回答形式は，る GDS の Cronbach’研究である。

「はい（０点）」「いいえ（１点）」の２件法であり，逆転項

２．研究対象目の処理後に合計得点を算出した。得点範囲は０点～ 15

研究対象は，戸建て団地（以下，Ａ団地）で生活してい点であり，０点～４点はうつなし，５点～９点はうつ傾向，

る65歳以上の全住民102人（71世帯）である。Ａ団地は郊10点以上はうつ状態にあると評価される22）。外出状態は，外丘陵地に立地しており，世帯数169，人口422人，高齢化

ほぼ毎日外出，週３～４回程度外出，週１回程度外出，月率24.9％，１世帯人数2.5人で，高齢者の夫婦世帯や単身世

２～３回程度外出，月１回以下外出の５件法とした。

帯が73％を占める（2006年10月１日住民基本台帳）といっ

３）データ収集方法

た特長を有している。また，県外出身者が８割を占め，共調査前に住民組織（自治会，くらしを考える会）と共に同体意識の希薄さが課題となっており18），孤立死は2005年

調査の趣旨や内容について協議し，調査の２週間前に回覧に１例発生している。

板を用いて調査の趣旨，方法等の周知を行った。また，１

本研究グループは，2005年よりＡ団地を対象に，住民・週間前に，「くらしを考える会」の会員７人が調査の趣旨

大学・行政によるプロジェクトチームをつくり，団地住民と方法を説明しつつ調査票および回収用封筒を配布する留が主体的に超高齢社会に対応でき，孤独な人を誰一人出さ

置調査とした。回収は，研究者が高齢者宅に訪問し，対象ない地域づくりを目標に，多彩な活動をしているところで者の同意を得た上で，記入漏れの有無などを確認しながら

ある。

行った。

３．研究方法

４．分析方法１）データ収集期間

分析は，歯の健康状態（残存歯数，咀嚼状態）と外出状

調査期間は，2007年９月13日～ 19日であった。
２）調査内容態，老年うつとの関連については，χ２検定を行った（２×２分割表のセル内の数が５未満は Fisher の直接確率法を

調査内容は，属性，歯の健康状態，自尊感情，老年う用いた）。また，歯の健康状態と積極的自尊感情（平均値）

つ，外出状態で構成した。属性には，年齢，性別，世帯構の関連はｔ検定を行った。検定に先立ち，各指標のコー

造，かかりつけ歯科医の有無を配置した。歯の健康状態は，ディングを以下のように行った。残存歯数は20本以上（１残存歯数（20本以上，19本以下，ほぼなしの３件法）と咀点）と19本以下（ほぼなし含む）（０点）に分類し，咀嚼嚼状態（何でも噛める～ほとんど噛めないの４件法）で測状態は，噛める（何でも噛める・大抵噛める）（１点）と19）定した。自尊感情は，Rosenberg（1965） によって作成さ噛めない（あまり噛めない・ほとんど噛めない）（０点）

れた Rosenberg Self-Esteem Scale（以下，RSES）の山本らに分類した。外出状態は，週３～４回程度以上（ほぼ毎日，を用いた。本尺度は積極的自尊感情を測

週３～４回程度）（１点）と週１回程度以下（週１回程度，定する５項目と消極的自尊感情を測定する５項目の10項目

月２～３回程度，月１回以下）（０点）に分類し，週１回からなり，信頼性，妥当性は既に検証されている。本対象

程度以下の外出を閉じこもりとして使用した。なお，新開において RSES の妥当性を確認したところ，下位尺度であらは23），外出が週１回程度以下を閉じこもりと定義していが（ χ ２ /df ＝1.238，Comparatative Fit Index（ 以 下，CFI）

次いで，高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情，老年20）による邦訳版

る積極的自尊感情のデータに対する適合度は良好であった＝0.995，Root Mean Square Error of Approximation（ 以 下，る。
うつ，外出状態因果モデルについて，潜在変数（歯の健康

RMSEA）＝0.049），消極的自尊感情の適合度は統計学的な状態，積極的自尊感情）を楕円で，観測変数（残存歯数，＝0.898，RMSEA ＝0.157），本研究では積極的自尊感情の目）を四角で表示し，モデルのデータへの適合度を共分散s α係数は0.86であった。回答形式は，「あてはまる（５る推定値で計算された。モデルの適合度指標は，χ２ /df 値，の処理をした後に合計得点を算出した。得点範囲は５点～に近いほどモデルの適合度が良いと判断される24）。

２

許容水準を満たさなかったことから（χ /df ＝3.478，CFI

咀嚼状態，老年うつ，外出状態，積極的自尊感情の５項

みを用いた。本研究における積極的自尊感情の Cronbach’

構造分析を用いて検討した。その際，欠損値は最尤法によ点）」～「あてはまらない（１点）」の５件法で，逆転項目

CFI，RMSEA を採用した。RMSEA は0.08以下，CFI は１25点であり，高得点ほど，より良い積極的自尊感情を有すると判断される。老年うつは，Yesavage（1986）によって
52

以 上 の 分 析 に は， 統 計 解 析 ソ フ ト「SPSS15.0J for

windows」と「Amos7」を用いた。

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2010

戸建て団地に暮らす高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連表１項
年齢

５．倫理的配慮対象の背景

目65 ～ 74歳

男性

47.5

42

41.6

59

一人暮らし

58.4

17

高齢者のみの二人暮らし

99

17.2

48

家族と同居世帯34

かかりつけ歯科医 あり

74

90

本学倫理委員会の承認を受けた後，対象に対し研究目
的，研究参加の自由，研究不参加による不利益がないこと，
匿名性の保持，調査結果の公表等に関する文書を調査票に添付し，調査協力への同意を得て実施した。

Ⅳ．結

果

48.5

１．対象の背景34.3

65歳以上の全住民102人に配布し，101人から回答を得

82.2

た（回収率99.0％）。表１に対象の背景を示した。男性が17.8

41.6％であった。平均年齢は75.0±7.1（65 ～ 100）歳であ歯の健康状態，積極的自尊感情，老年うつ，外出状態の
回答分布

構造は，一人暮らしが17.2％，高齢者のみの二人暮らしが

なし
表２

52.5

48

101

女性
世帯構造

53

101

75歳以上
性別

人数 （％）

n

項
残存歯数

目

n

咀嚼状態

人数

（％）

45

45.5

20本以上
19本以下

16

99

31

ほぼなし

23

何でも噛める43

大抵噛める
あまり噛めない

老年うつ

外出状態

49.0
6.1

1
101

1.0

18.1 （±5.2）
3.4 （±3.4）8865

うつ傾向・うつ

23

ほぼ毎日

42

週３～４回程度

25

週１回程度

43.9

6

平均値（ＳＤ）
うつなし

23.2

48

98

ほとんど噛めない
積極的自尊感情 平均値（ＳＤ）

31.3

101

73.9
26.1

月２～３回程度

6

月１回以下

8

項

科医をもつ人は82.2％であった。

２．歯の健康状態，積極的自尊感情，老年うつ，外出状態の回答分布
歯の健康状態について，残存歯数20本以上が45.5％，19

本以下が31.3％で，ほとんど歯のない人が23.2％存在した。咀嚼状態は，何でも噛めるが43.9％，大抵噛めるが49.0％と多かったものの，咀嚼に支障をきたしている人が7.1％いた。積極的自尊感情について，平均値は18.1（SD±5.2）であり，最小値が０，最大値が25であった。老年

うつの平均値は3.4（SD ±3.4）であり，最小値が０，最大値が13であった。老年うつの評価基準でみると，うつなしが73.9％，うつ傾向またはうつ状態にある人が26.1％みられた。外出状態は，週３～４回程度以上外出する人が19.8

66.4％，週１回程度またはそれ以下の人が33.6％であった

5.9
7.9

表３

48.5％，家族と同居世帯が34.3％であった。かかりつけ歯

41.6
24.8

20

り，65 ～ 74歳が52.5％，75歳以上が47.5％であった。世帯（表２）。老年うつの回答分布を表３に示した。多くの項目は肯定的な回答であったが，項目8，9，13は肯定的な回答

老年うつの回答分布

目

n

はい（％）

いいえ（％）

２．毎日の活動力や世間に対する関心がなくなってきたように思いますか98

74（73.3）

３．生きているのが虚しいように感じますか98

24（23.8）24（23.8）

４．退屈に思うことがよくありますか99

11（10.9）87（86.1）

５．普段は気分がよいですか100

６．何か悪いことが起こりそうな気がしますか97

７．自分は幸せな方だと思いますか99

８．どうしようもないと思うことがよくありますか

99

９．外に出かけるよりも家にいる方が好きですか98

10．他の人よりも物忘れが多いと思いますか99

11．こうして生きていることは素晴らしいと思いますか97

12．これでは生きていても仕方ないと思いますか96

13．自分が活力に満ちていると感じますか99

14．こんな暮らしでは希望がないと思いますか97

15．ほかの人は，自分より裕福だと思いますか96

１．今の生活に満足していますか98

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2010

16（15.8）
76（75.2）
15（14.9）84（83.2）
28（27.7）
40（39.6）
19（18.8）73（72.3）6（ 5.9）50（49.5）
18（17.8）24（23.8）

74（73.3）
83（82.2）
24（23.8）
82（81.2）
15（14.9）71（70.3）
58（57.4）
80（79.2）
24（23.8）90（89.1）
49（48.5）
79（78.2）
72（71.3）
53

戸建て団地に暮らす高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連
表４

歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連
残存歯数

n
残存歯数

20本以上（%）

20本以上

老年うつ

週３～４回程度以上

19±3.232

99

週1回程度以下
うつなし

13
34

86

うつ傾向 ･ うつa: Fisher の直接確立法

咀嚼状態

5

（71.1）

17.3±6.4（28.9）（87.2）（12.8）

33

21（38.9）

30（63.8）

17（36.2）

c: χ2検定

b: t 検定（61.1）

噛める %

噛めない %

検定
p値

0

0

45

7

（100）

0.014a

ｎ

44

96

19本以下

積極的自尊感情（平均値±ＳＤ） 101
外出状態

19本以下（%）

検定
p値

0.095b101

0.396c98

0.015c8618.6±4.9
65

26
62
18

（49.4）（50.6）（71.4）

14±2.2
1（28.6）

6（22.5）

5（77.5）

1（14.3）（85.7）（16.7）（83.3）

0.018b
0.005a0.005a４．歯の健康状態と積極的自尊感情，老年うつ，外出状態が少なかった。
３．歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態

因果モデルの検討との関連

歯の健康状態が積極的自尊感情と老年うつを規定し，積表４に示すように，咀嚼に支障をきたしていた人は全員

極的自尊感情は老年うつに影響し，さらに老年うつは外出

残存歯数が19本以下で残存歯数と咀嚼状態との間に関連が状態に影響する因果モデルを想定し，そのモデルのデータみられた（ｐ＜0.05）。積極的自尊感情の平均値は残存歯への適合度を検討した。その結果，歯の健康状態は老年う数の２群との間に有意差はなかったが，咀嚼状態の２群とつと積極的自尊感情に直接的に影響を与えるとともに積の間には有意な差が認められ（ｔ＝ -2.4，ｐ＜0.05），咀嚼

極的自尊感情は老年うつを介して外出状態に影響を与え状態の悪い人は積極的自尊感情が低かった。外出状態と残た。歯の健康状態は外出状態に間接効果を示した（図１）。

存歯数とは関連がなかったが，咀嚼状態とは有意な関連がこ の モ デ ル の 適 合 度 は， χ ２ /df 値 が1.515，CFI が0.956，

認められ（ｐ＜0.01），咀嚼状態の悪い人は外出が少なかっ

RMSEA が0.072であり，モデルはデータに適合すると判断た。老年うつと残存歯数ならびに咀嚼状態とは有意な関連された。パス係数は，歯の健康状態から積極的自尊感情がが認められ，残存歯数の少ない人，あるいは咀嚼状態の悪0.324，積極的自尊感情から老年うつが－0.428，歯の健康

い人は老年うつの傾向にあった（ｐ＜0.05，ｐ＜0.01）。

状態から老年うつが－0.278，老年うつから外出状態が－0.267であった。この時，検定統計量は全て有意であった。
老年うつの決定係数は0.338であった。すなわち，歯の健

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䂽2/dfೋ=1.515䟾CFI=0.956䟾
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図１

54

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歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態因果モデル

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አฝ≟ឺ戸建て団地に暮らす高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連

康状態は積極的自尊感情に正に影響するとともに，老年う

や都市部の団地や地方における事例29） が数多く報告され

つに負に影響しながら，外出状態に影響を与えることが支ている。歯の健康状態が外出状態に影響を与えるという今持された。

回の知見は，高齢者の孤立死予防活動を考える上で有用な知見となる。すなわち，高齢者に関わる保健医療専門職者

Ⅴ．考察は高齢者の歯の健康状態を見落とすことなくアセスメント

戸建て団地で生活している65歳以上の高齢者101人におする必要がある。しかし，河野ら30） による地域看護職のける歯の健康状態，積極的自尊感情，老年うつ，外出状態

介護予防事業対象者把握に関する調査では，看護職者は口について調査した結果，歯の健康状態と外出状態および老腔ケアの必要な対象を見落としやすい点を指摘している。

年うつ，さらに，積極的自尊感情との間に関連を認めた。

このことからも，今後，高齢者への口腔衛生対策の重要性

これまでに，高齢者の咀嚼力の低下が抑うつと関連するこを認識して関わることが必要といえる。国は，平成18年度

10）

と

13）

や外出頻度の低下との関連 ，また，自尊感情と抑う
14）

つとの間に関連があることから介護予防特定高齢者施策の一環として，自己実現達成

について報告されているが，を目指した支援を行うために，口腔機能の向上を導入してこれらはそれぞれに，歯の健康状態と抑うつや外出頻度といる７） が，今回明らかになった歯の健康状態と積極的自の関連を，また自尊感情と抑うつとの関連を明らかにして

尊感情・老年うつおよび外出状態との関連性を活動の根拠いるもので，歯の健康状態と自尊感情，抑うつ，外出状態

として裏付けることで，さらに有効な推進活動になり得るとの関係の構造を明らかにしたものはない。本研究は，歯と考える。具体的には，看護職者は高齢者の咀嚼状態を把の健康状態が積極的自尊感情や老年うつの気分を経由しな握するに留まらず，残存歯数も把握すると共に，高齢者ががら外出状態に影響することを明らかにした。すなわち，歯の残存を維持できるように意識付けることや口腔衛生指高齢者の外出状態の減少，つまり，閉じこもりを引き起こ導を実践していくことが必要である。なお，残存歯数は加す因果モデルを作成し，共分散構造分析によりそれらの齢とともに低下することは明らかにされているが31），対象構造を量的に検証した。その結果，図１に示すモデルは，団地であるＡ団地は，「健康日本21」の目標値（75 ～ 84歳

データに適合することが認められ，歯の健康状態の悪化はで残存歯20本以上の割合が20％以上）よりも残存歯数の積極的自尊感情の低下を介して，老年うつ・外出状態の減割合が31.1％と高いことや，80％の人はかかりつけ歯科医

少，つまり，閉じこもりを惹起し，高齢者の孤立化を招くを有するといった特徴があった。“口腔衛生の心がけがよことが推察された。その際，先行研究が示したように15）い”，“かかりつけの歯科医がある”など保健行動の良好な積極的自尊感情が老年うつに先行することも検証できた。

者に，うつなしの者が多い32） という研究結果もあること

この構造は，本研究が示した新たな知見である。

から，Ａ団地においてもこの強みを活かした予防的側面か

そこで，本研究の知見を基に高齢者の孤立，ひいてはらのセルフケア能力の増進と同時に，保健医療職によるプ

孤立死の予防に役立つ健康支援について考察する。高齢

ロフェッショナルケアの重要性をさらに啓発することが必者の閉じこもりの出現率については，10％程度16）或いは，要と考える。なお，老年期における歯の健康状態が積極的

25）

10 ～ 15％ ，町村部においては25.7％

26）が該当したとの自尊感情やうつに影響することを鑑みると，今後は，若年報告がある。一方，Ａ団地の高齢者における該当者は約期からの歯の健康教育の必要性についても念頭に置いてお30％であり，先行研究に比較して高い数値を示した。これ

かなければならないであろう。

は，Ａ団地のような郊外型住宅団地は，急な坂や階段が多本研究の知見により，高齢者の孤立死予防のためには，く，歩行による移動の負担が大きいといった地域環境の不今後，口腔衛生対策からの介入に加え，高齢者のより良い

便さや近所づき合いや近隣の人間関係が希薄などの課題を自尊感情の維持・回復への働きかけも重要であることが示

27）

上に，歯の健康問題も関与していると考え唆される。自尊感情を遠藤は33）「社会とのかかわりの中でられる。つまり，残存歯数の減少，咀嚼力の低下，発音の特定の役割，価値観の達成を通して獲得される自己価値に問題など口腔機能の低下は，食事そのものだけでなく，食ついての確信」と定義している。まさに自尊感情は，社会を介して会話を楽しむなどのコミュニケーションに支障を的なものであり，ある一定集団の中での役割行動によっきたす。さらには，審美を損なわせることなどが相まって，て，自分自身の自己概念・自尊感情を形成し変容を促すも積極的自尊感情の低下を招き，それが基礎となってうつ状のといえる。またこのことは，老年うつの評価基準にて，態を呈し，その結果，外出回数が減少するものと推察され

Ａ団地高齢者の26.1％がうつ傾向或いはうつ状態にあった

抱えている

る。

ことに対する対策にもつながるであろう。したがって，Ａ

なお，外出頻度が低下した閉じこもりの状態は，高齢団地においては今後，健康づくりとともに，高齢者向けの28）

生きがい対策は基より，高齢者が何らかの役割を発揮でき者の孤立死を増加させることを松戸市常盤平団地の事例

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戸建て団地に暮らす高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連

る世代間交流の促進を目指した地域づくりに取り組むことⅦ．結論

が重要である。そのことにより，高齢者の閉じこもり予防，

本研究は，戸建て団地に暮らす高齢者の孤立死予防を目

さらには，それが孤立死予防につながることが期待できる

指した地域づくりに取り組むための資料を得ることをねらからである。

いに，高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情，老年うつ，外出状態因果モデルを作成し検討した。その結果，歯の健Ⅵ．本研究の限界と今後の課題

康状態は積極的自尊感情に正に影響するとともに，老年う

研究の限界として，歯の健康状態に関する質問項目に義歯装着の有無を問う項目がなかったため，残存歯数や咀嚼つに負に影響しながら，外出状態に影響を与えることが支持された。

状態など回答者の解釈が一様でなかった可能性がある。ま以上のことから，団地に暮らす高齢者の孤立死の予防をた，セルフケアの実態について具体的な問いを投げかけてめざすために，口腔衛生活動の重要性とより良い自尊感情

いないため，具体的な保健指導内容の検討に至りにくい点の維持・回復の支援の重要性が示唆された。

が課題としてあげられる。対象が一つの戸建団地に限定されているため，結果の一般化には慎重であるべきである。

謝

辞また，本研究にはコントロール群をおいていない。この点

本研究にご協力頂きました団地住民組織の皆様，調査にも研究の限界である。今後は，これらの課題をふまえた上

回答して下さいました高齢者の皆様に心より感謝申し上げ

で，戸建て団地における高齢者の孤立死予防について検討ます。なお，本研究は，平成20年度科学研究費補助金（基して行くことが必要と考える。

盤研究（C））「高齢化戸建団地の住民組織形成モデル構築とその過程における住民と保健師の役割分析」の一環として実施した。

要旨

本研究は，戸建て団地に暮らす高齢者の孤立死予防を目指した地域づくりに取り組むための資料を得ることをねらいに，高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情，老年うつ，外出状態因果モデルを作成し検討した。その結果，モデルの適合度は，χ２ /df 値が1.515，CFI が0.956，RMSEA が0.072であり，モデルはデータに適合すると判断された。パス係数は，歯の健康状態から積極的自尊感情が0.324，積極的自尊感情から老年うつが－0.428，

歯の健康状態から老年うつが－0.278，老年うつから外出状態が－0.267であった。このことから，歯の健康状態

は積極的自尊感情に正に影響するとともに，老年うつに負に影響しながら，外出状態に影響を与えることが支持された。
以上のことから，戸建て団地に暮らす高齢者の孤立死の予防をめざすために，口腔衛生活動の重要性とより良い自尊感情の維持・回復の重要性が示唆された。

Abstract
The purpose of this present study was to examine a model of the correlations between the tooth conditions, positive self-

esteem, depression and state regarding going out of the elderly. We can have basic data for the construction of a community
designed to prevent elderly people living in housing-development residences from dying alone by this study. The results

showed that the χ2/df, CFI, and RMSEA values were 1.515, 0.956, and 0.072, respectively, indicating that the data fitted
the model.

The path coefficients were 0.324 from the tooth condition to positive self-esteem, -0.428 from positive self-esteem todepression, -0.278 from the tooth condition to depression, and -0.267 from depression to the state regarding going out.

These values verified that the tooth condition had an impact on going out while positively affecting positive self-esteem, andnegatively affecting depression in the elderly.

As described above, this study suggested the importance of promoting oral hygiene as well as maintaining or achieving ahigher positive self-esteem to prevent elderly people living in housing-development residences from dying alone.

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戸建て団地に暮らす高齢者の歯の健康状態と積極的自尊感情・老年うつ・外出状態との関連

文

献１）増永理彦：団地再生 , 16-17, かもがわ出版 , 京都 , 2008.
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html

６）財団法人健康・体力づくり事業財団：健康日本21（21世紀における国民健康づくり運動について）健康日本21企画検討会・健康日本21計画策定検討会報告書 , 127-136, 2000.
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10）近藤克則：検証「健康格差社会」介護予防に向けた社会疫学
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12）大井 孝 , 栗本鮎美 , 他：中高齢者の抑うつに関わる歯科的要因 : 大迫研究 , 老年歯科医学 , 23, 308-318, 2008.
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14）與古田孝夫 , 石津 宏 , 他：沖縄の伝統的地域特性と地域高齢者のメンタルヘルスに及ぼす要因についての検討 , 心身医学 , 44, 681-687, 2004．
15）國方弘子 , 豊田志保 , 他：統合失調症患者の精神症状と自尊感情の関連性 , 日本保健科学学会誌 , 9（1）, 30-37, 2006．
16）藤田幸司 , 藤原佳典 , 他：地域在宅高齢者の外出頻度別にみた身体・心理・社会的特徴 , 日本公衆衛生雑誌 , 51（3）,168-179, 2004.

17）増永理彦：団地再生 , ３ , かもがわ出版 , 京都 , 2008.
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21）高橋龍太郎：精神機能評価法うつ病のスクリーニング , 小澤利男 , 江藤文夫（編）：高齢者の生活機能評価ガイド , 48, 医歯薬出版 , 東京 , 1999.
22）前掲書20）, 45-46.
23）新開省二：「閉じこもり」アセスメント表の作成とその活用
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24）山本嘉一郎 , 小野寺孝義：共分散構造分析と解析事例 , 1-22,
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25）安村誠司 , 藺牟田洋美：閉じこもりを防ぐ , のばそう健康寿
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26）鳥居順子 , 宮内清子 , 他：愛媛県の高齢者の外出頻度の実態とその関連要因 , 四国公衆衛生学会雑誌 , 50（1）, 126－132,
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27）前掲書３）, 120-121.
28）中沢卓実：孤独死ゼロ作戦 , 8-12, 木の泉社 , 東京 , 2008.
29）NHK スペシャル取材班 , 佐々木とく子：ひとり誰にも看取られず , 111-118, 阪急コミュニケーションズ , 東京 , 2007.
30）河野あゆみ , 板東 彩 , 他：独居虚弱高齢者における介護予防
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クリストとの比較 , 日本公衆衛生雑誌 , 55
（2）
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31）安藤雄一 , 葭原明弘 , 他：成人における歯の喪失リスク要因に関する研究－地域住民を対象とした３年間の縦断調査－ ,口腔衛生学会雑誌 , 51, 263-274, 2001.
32）前掲書10）, 30-31.
33）遠藤辰夫：セルフ・エスティーム研究の視座 , 遠藤辰夫 , 井
上祥治 , 他（編）：セルフ・エスティームの心理学 , 8-25, ナ
カニシヤ出版 , 京都 , 2004.

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平成21年10月13日受付
平成22年３月17日採用決定

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−原

著−

高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題
An Investigation to Determine the Objectives and Issues Related to the Present Situation of
Caregiving Service Offered to the Elderly
高

田

明

美

Akemi Takada

キーワード：高齢者，介護サービス，質的研究，目標，生活の質
Key Words ：elder, caregiving service, qualitative research, objective, quality of life

Ⅰ．緒言

整備されてきたが，質に対する評価が欠落しているという

介護サービスの利用者は，2000年の介護保険施行当初の指摘がある６）。また，これまでの高齢者介護の介入研究で予測を大幅に上回っている。2000年４月時点の介護サービ

は，介護者負担，転倒，身体機能，腎機能，抑うつ，睡眠ス利用者は149万人と言われていたが，2007年11月には2.5等のリスク評価を行ってきた。これらは，高齢者のニーズ倍弱の364万人に増大した 。政府・社会保障審議会の介を同定するためにエビデンスに基づいた標準的なリスク評

護保険部会による「介護保険制度の見直しに関する意見」２）

価を使用し一定の評価を得たが，高齢者向けの改良が必要

では，サービスの量から質への改革が課題の第一に挙げらであり，高齢者の認知機能や身体機能を測定する部分が欠れており，今後は量だけではなく，質の議論も増えていく

落していることが指摘されている７）。さらに，これまで目ことが予想される。

標となり得る結果指標において，要介護度に代表される認

１）

介護・福祉サービスの質に関しては，第三者機関による知機能や身体機能は，制度的にも医療的にも個別に考えら評価が推進されてきた経緯があるものの，評価の基準やそれてきたが，それらを総合的に評価し，かつ，精神的・社

れらの標準化作業についても発展途上であるのが実情であ会的側面などのＷＨＯの健康の定義８） を網羅する形でのる。介護を含む広義の医療の質の評価視点は，伝統的に評価方法は開発途上である。実際，目的が明確でない介護３）が提唱している，「構造」「過程」「結果」のの現場では，日常の介護が定型的作業となりがちである。

三視点があることがよく知られているが，現在の評価は行本研究では，特にそのような傾向が強いと予想される要介

政や専門機関による構造の評価が中心となっており，過程

護高齢者の介護に焦点を当て，要介護高齢者の求める介護とや結果の視点がなかなか採用されることがない。そもそはどういうものなのか，介護者の目指している介護とはどのも，過程と結果は相互関連している要素であり，結果の改ようなものか，その実態に関し，具体的に探ることとした。

善につながるのが良い過程であることから，望ましい結果

本研究の目標は，現場の介護者・利用者（要介護高齢者，とは何かということが明確化されなければ，過程や結果に以後利用者とする）・家族に対して聴取を行うことによっよる評価は不可能である。そのため，介護評価の今後の発て介護の目標と成果を明らかにし，介護サービスに一定の展のためには，介護全般における目的の検討と方向付けが方向性を提言することである。

Donabedian

急務であると言える。
これまでに Kane らは，長期的ケアについて，健康，個別ケア，慢性疾患の三つのセルフケアの出来ない人のため４）に維持する社会サービスであると定義している 。Glass

Ⅱ．研究方法１．対象者
対象者は，老人保健施設，および特別養護老人ホームにらは清潔で安全な環境の維持，可能な限り最大の機能的な勤務する介護職員（以下介護者とする）および入所中の利自立，生来の健康状況の維持・継続，施設内での尊厳，自用者・家族のうち協力を承諾した者である。

己信頼，前向きな意識の促進がなされることがゴールであ

２．調査と研究の方法５）るとした 。こうした目標に対しての評価基準はある程度

平成18年10月31日から同年12月４日の期間，調査機関に

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康要因学健康増進・行動学分野博士後期課程

School of public Health, Depertment of Health Promotion and Human Behavior, Kyoto University
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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題協力を依頼し，承認された関連機関，関東地区（２），北３．分析手法陸地区（１），関西地区（２），四国地区（１），九州沖縄

分析に活用したのは，継続比較法である。単独の分析者

地区（１）より，計７箇所において，介護者は留置によるが利用者からの質問への回答および，語りの聞き取り記

質問票への自由記述，または質問票による聞き取り調査，録，介護者からの自由回答記述の分析を行った10）～ 12）。今および，入所中の利用者への質問票による聞き取り調査の回のそれぞれの順を追った質問内容は，回答者ごとに資格

内容分析に基づく質的研究を行った。それぞれ，質問票のや年代，性別またそれぞれ施設ごとの基準（介護職種，専

内容は，添付する付録１，２の内容である。質問票の内容

任，アルバイトの別，人員数等）などに偏りがある事を考に関しては，Chou による Resident Satisfaction Questionnaire

慮して，項目に対する回答の頻度にこだわらず，介護サーをもとに ，偏りのないよう様々な職種の研究協力者（医ビスの利用者と介護者にとって，必要な項目について，回師，看護師，心理士，作業療法士，理学療法士，老健経営

答全体を網羅する分析を行った。これは，今後の量的な調者）でひな形を作成し，協議の上で決定した。

査のための項目プール作成の位置づけも兼ねている。そし９）

介護者へは「介護を行うに当たって目標は何ですか」て，研究協力者間で協議の上，文献等による多角的な視点（トップダウンアプローチ），「どんな介護は成功／失敗だもあわせて判断した13）～ 15）。手順として，（１）まず，最初と思いますか，例と理由を挙げてください」（ボトムアッ「介に利用者の回答の自由記述を Word ソフトで文書化し，

プアプローチ）などの質問へ，留置質問票への自由記述と護サービスとして期待するもの」という分析テーマに沿っした。留置分未回答の介護者には，訪問先で介護作業中にてデータの意味を解釈し，対極例も吟味しながら概念名を同内容の質問を行い，口頭での回答を聞き取り，代筆するつけていった。次に，介護者について同様の手順を行っ形で質問票に回答を得た。利用者へは，「どのようにした

た。（２）生成した概念の比較検討を行い，類似したもの

ら毎日が有意義になり，健康になると思いますか」など，

はグループ化してカテゴリーを生成した。具体的には，利主観も含む精神的・身体的健康について問うた。さらに，用者に表出された概念と介護者から表出された概念が共通

各項目は，質問票の順序に従って，聞き取り担当者が聞きのテーマを持ち得るのかどうか，またそれぞれのみに表出取りを行い，回答以外でも質問内容に関すると判断されるされる概念が妥当なのか繰り返し生データに戻り，概念名

語りを，その場で質問票に担当者が筆記記録した。聞き取とカテゴリー間との関連の検討を行った。さらに，今後量りに偏りのないように，担当者を固定とせず，様々な職種的調査を予定する上で煩雑にならないよう必要以上に多くの担当者（前述）が随時聞き取りを行った。面接時間は体のカテゴリー名や概念名を設けないよう注意した。（３）調への負担等も考慮して，30分～１時間を限度とした。利そして，カテゴリー間の関連について分析テーマと照らし用者の選定は，全体的に回答者がコミュニケーションを取合わせながら再検討し，利用者，介護者に関して回答者のれて，なおかつ質問の内容を正しく理解し，その上で回答「介護サービスとして期待するもの」の全体像を再構成しができるかどうかを十分配慮してもらい，認知症判定やＡた。

ＤＬの考慮も協力施設へ依頼し一任した。回答をもって選定基準を満たしたものと判断した。

分析結果の確からしさを高めるために，特に，介護目標において特異的な概念や単語などは，介護施設等にお倫理的配慮は，利用者には，調査の同意書を事前に取得いて介護ケアにあたってきた理学療法士，作業療法士なするよう施設側に協力依頼を行い，利用者本人あるいは，どと確認を行った。さらに，分析内容に関しては，研究協

家族へ説明を行った。調査に協力することで決して不利益

力者間でファイルを共有して分析結果を詳しく検討を行を被ることのないこと，いつでも参加協力を撤回すること

い，何度も議論のうえ，概念とカテゴリー間の関係を明確のできること，調査の発表について個人が特定されることにした。さらに，回答者の記述内容の意図を明確化するたのないことなど，口頭と書面で説明を行った。以上に同意

めに，質問票の他の項目に対する回答または言語外の感情のあった利用者に質問票による聞き取り調査を行った。介

の表出（涙を流した，手を握ったなど）や属性に関する情護者には，同様の内容の同意書を配布し，原則的に質問票

報も踏まえて推測しながら比較検討した。本研究では，近の記載により，この調査に同意を得られたものとした。な

年英文医学雑誌などに掲載される質的研究で散見され，質お，質問票聞き取り分に関しては，その際に口頭にて調査的研究の妥当性や信頼性の確保を担保することを提示す

協力の確認を行った。聞き取りから得られた生データは，るためにその使用が増加してきた質的データ分析ソフト

氏名，住所等個人の特定可能なデータに対し，すべてイニ（Computer-Assisted Qualitative Data Analysis Software）であシャルにて記載し，匿名化を行った。なお，本研究は，京都大学倫理委員会の承認を受けてなされたものである。

60

る ATLAS.ti V.5.0を活用し，全データの管理と分析を実施した。

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題

付録１．介護者用質問票
性別資格

1. 看護師
5.理学療法士

役職

1.師・士長

1. 男

2. 介護福祉士
6.作業療法士
2.部・.課長

2. 女

年齢

3.ケアワーカー
7.その他（

3.その他（歳
4.ヘルパー）） 経験年数年

次の問に対するあなたのお考えや想いをお聞かせください。
問１．高齢者介護の仕事のやりがいは何だと思いますか。

問２．高齢者介護の目標は利用者がどうなることだと思いますか？また、どのような点か
ら目標の達成度が分かると思いますか。

問３．これまでお世話した方で、ケアがうまくいったと思う印象的な例はありますか。それがどのような時で、何を見てうまくいったと思ったかお書きください。

問４．介護がうまくいかなかった、こうなるはずではなかったと思った例はありますか？
（他の介護者や他施設のことで見聞きした例でも結構です）

問５．日常生活やリハビリを含めて、どのような活動を提供したら、入居者の毎日はより
意義あるものとなると思いますか。

問６．あなた自身が入居高齢者だとしたら、どのような施設とケアの在り方を望みますか。

問７．ご自分が担当する方がどんな人生を送ってきたか、職業などを含めてお話聞いたことはありますか。あれば、その後、その方とあなたのケアに何か変化が見られましたか。

上記以外に、特に付け加えたいことがありましたらご自由にお書きください。

ご協力ありがとうございました！

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題

付録２．利用者用聞き取り調査票
高齢者の方におたずねします。
ｲﾆｼｬﾙ
出身地
趣味

性別
家族

1. 男

2. 女

（好きな活動）

年齢

歳

以前の仕事

問 1. ここに来る前はどこにいらっしゃいましたか、自宅ですか、病院ですか？

問 2.

どうしてここ(施設)へ来ることになったのか教えていただけますか？

問３. 以前いらした所とくらべて、こちらはどんなところがよいですか？

問４. 以前とくらべて、物足りないことや、不足していることは何ですか？

問５. 退屈したり、時間をもてあますことはありますか？ （その時どうしていますか？）問６．あなたの一番したいことはなんですか？ それはこちらでできていますか？
どのようにすれば（どのような手助けがあれば）、それはできるでしょうか？

問７．あなたのご意見が施設をよりよいものにし、利用者の役に立ちます。あなたの希望
をどんなことでもお聞かせください（こんなことをしたい、こんな風になりたい、こんな施設・世話があるといい、など）。

ありがとうございました！

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題

Ⅲ．結果

者の回答の具体的な例（生データ）についてはそれぞれ表

１．対象者背景３－Ａに利用者，表３－Ｂに介護者の語りによる構成概念

対象者として前記関連機関（７箇所）の利用者は計39名と生データを表示する。なお，各概念の対象者の自由記述である（表１）。内訳は，男性４名，女性35名であった。

および自由回答の聞き取りの例は回答の中の抜粋である。

年代別では，64 ～ 74歳１名（女性１名），75 ～ 84歳14名（男わずかの提示については，その概念を提示する記述が少な

性２名，女性12名），85 ～ 95歳18名（男性２名，女性16名），

く限られているということでなく，最適と判断された代表

95歳以上６名（女性６名）合計39名であった。介護者は，例のみを提示していることによる。

全164名である（表２）。内訳は男48名，女性116名であっ分析テーマの「介護サービスとして期待するもの」は，た。年齢別では20歳代39名，30歳代60名，40歳代29名，50《利用者本人にとって重要なサービス》，《介護サービスの歳代16名，60歳代７名，記載なし13名だった。資格は，看

安定供給》により構成されていた。大カテゴリーの下流に護師14名，介護福祉士72名，ケアワーカー 34名，ヘルパー

カテゴリー，さらにその下流にあるのが構成概念である。

26名，理学療法士２名，作業療法士２名，その他（ケアマ以下にそれぞれの構成概念について説明する。

ネージャー，ソーシャルワーカー等）14名であった。介護

１．《利用者本人にとって重要なサービス》

福祉士，ケアワーカー，ヘルパーという介護者の分類は，《利用者本人にとって重要なサービス》とは，利用者

現在の資格制度上に成立している資格名であり，それぞれ本人が生存し，生活を行っていく上で必要なサービスでの施設での通称である。

ある。

２．構成概念とカテゴリー＜機能的サービス側面＞

利用者ごと，介護者ごと共通の分析テーマである「介護「機能回復行動」とは，現状の身体的状況，生活活動

サービスとして期待するもの」に関して検討した上で，以動作を少しでもレベルアップできるように工夫や行動を下に示す概念を得た。本文中では大カテゴリーを《》，している状況とした。規定されたリハビリ以外でもト」で示す。加えて，対象

レーニングをすすんで行うなど，家庭へ戻るための期待カテゴリーを＜＞，概念を「や希望を持っている状況があった。一方で，長期間に亘る入寮のため変化の少ない施設内で進んで気分転換を

表１．利用者の性別および10歳年齢階級別構成表

行っている状況もあり，自宅へ戻ることが容易でない状

10歳年齢階級（人数・％）
男

性

女

性

合

計

65-74歳

75-84歳85-94歳

95歳以上

合0（0.0） 2（50.0） 2（50.0） 0（ 0.0）

況もあった。「心身両面の維持向上」とは，精神的，身計4（100.0）1（2.9） 12（34.3） 16（45.7） 6（17.1） 35（100.0）
1（2.6） 14（35.9） 18（46.2） 6（15.4） 39（100.0）

上とした。この維持向上に介護者の関わりが大きく関係している状況が見出された。「身体的機能維持向上」とは，身体的な機能（生命，活動等）についての維持や向上とした。介護レベルだけでなく，身体状況の個別性か

表２．A）介護者の性別構成表
人

体的，この両方の交互の作用と見られる状況の維持，向らケアの複雑な状況が現れていた。また，病院から療養

数

男

性

48

女

性

116

合

計

164

のために入所となり，簡単には家庭へ戻ることが難しい
状況が見出された。「精神的機能維持向上」とは，精神的，心理的状況が安定し，その総合的な機能の維持や向上とした。気分転換や心理的な安定を維持することがB）介護者の年代別職種別構成表
職

種

看護師

介護福祉士

ケアワーカー

介護ヘルパー

理学療法士

作業療法士

その他

性

別

女

男

女

男

女

男

女

男

女

男

女

男

女

男

20歳台

2

0

12

8

2

1

4

6

0

0

0

0

4

0

39

30歳台

6

0

11

15

11

0

7

2

1

0

1

1

3

2

60

合計

40歳台

4

0

11

1

6

3

0

1

1

0

0

0

2

0

29

50歳台

1

0

6

0

3

3

2

0

0

0

0

0

0

1

16

60歳台

1

0

2

0

2

1

1

0

0

0

0

0

0

0

7

年代不明

0

0

4

2

2

0

3

0

0

0

0

0

1

1

13

合

14

0

46

26

26

8

17

9

2

0

1

1

10

4

164

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計

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題
表３－ A．利用者の語りによる構成概念と生データ
大カテゴリー カテゴリー

構成概念
機能回復行動

機能的サービス側面

心身両面の維持向上

身体的機能維持向上

具体的な例
字が書けるようにと。足し算，引き算，童話の読書。口もきけなかったのにここまで回復できた（K-NO.1）

週に２回リハビリ。病院は１回だった。ここは１回は器械使う。楽しみ。リハビリするとよくなる。やった方がいい。今痛いところは膝と腰（O-NO.1）
元気でいられて幸せ（K-NO.4）

デイケアに７年いた。ここに１年。Ｈ17年３月に来て，こんなところに来て大変と思ってたけど居心地はいい（O-NO.3）
身体を見てもらえるから（家では心配なので）（O-NO.1）（白内障の手術の予定があるので）目がもう少しよくなりたい。目が見えたら（やりたいことがある）（H-NO.2）
気は丈夫なので，乗せてくれれば外に行く。旅行，散歩楽しい（K-NO.5）

精神的機能維持向上

日常生活動作（ADL）の維持向上

利用者本人にとっての重要なサービス

社会的サービス側面

社会的機能維持向上

私のように悲しみを持って入った方はかわいそう。お友達になれたらいいな。３階に入所後，同年代の人がいるからと職員のひとに言われて，２階へ食事にいって D さんと友達になった。それから友達を作るために2階へ行く（T-NO.4）

健康でいたい。以前は車椅子だったが，今は歩ける（H-NO.2）

特になし。満足。寮母の世話にならない程度に，歯磨きしたり，顔洗ったり，着替えたり，
きちんとするのがしんどい（K-NO.4）

話しする人いないし…。皆，ぼーっとしている（T-NO.4）

同じ病気の人が集まって，話し合う時間があったらいいなと思う。リュウマチでない人，
わからないから（K-NO.5）

娘は暮らしたいと思っているはず（一緒に暮らしたい）。寂しいとは思わんよ（O-NO.3）
在宅介護困難による施設療家に戻ったが，家族がみんな勤めていて昼間は一人で身体が自由にならず，こちらへ来養の継続
た（T-NO.1）
在宅介護へ向けての準備

たまに家に帰ったり出来たらそれでいい（月１回家に帰って一泊している）。家族（息子や孫）が迎えにきてくれるし，家に手すりや，トイレの準備も整っている。家に戻る準備はある（T-NO.1）
時々，１～２週間家に帰るのが一番の楽しみ。気分転換になって。お父さんが迎えに来てくれる。１月４，５日で１泊した（T-NO.1）
家とほとんど変わらない（O-NO.1）

安心感の提供となる介護家族にもできないことやってくれる。（ここに）今は慣れた（O-NO.5）（介護者は）海のような広い心を持ってやっている。難すれば花咲く，病気になったがた
だただ感謝している（K-NO.1）
入居者が同室するのは怖い。１人でいるのが好き（T-NO.6）

個別主義・尊厳重視の介護
生活の質︵ＱＯＬ︶
サービス側面

高齢なので，体に合わない食べ物は出さず，個人対応で細かい対応してくれる。例えば
サバが合わない。じんましんが出たことがある（T-NO.4）。
右手運転用車椅子を特注してもらった（右手のみ使用可能なケース）（K-NO.1）

自由度の高い空間・時間

お絞りたたみ，などしょっちゅうやっているがあまり好きではない（F-NO.1）

家の方がよかった。ご飯，家がいい。ここもいいが。気を遣う，家もここも（O-NO.3）

新宿コマを見て，森進一のショーをみたい。以前は10年ほど続けてお正月公演にずっと行っていた，外食は時々はよい（T-NO.1）

生 活 の 質（QOL） 維 持 向 糖尿病で（食べてもいい）量が少なく，ここに来て10kg 痩せた，空腹，満腹感欲しい，上
お腹空いてもお茶しか飲めない，辛い（H-NO.6）
あっちこっち行って遊ぶ。ピアノ弾くお姉さんも三しん弾くお兄さんもがいる。（沖縄の踊りの手を教えてと言うと）音楽ないと踊れない。音楽で踊るから（O-NO.4）
やりたいことは一杯あるが，そういうことはできないね（O-NO.2）

人生に対する希望・満足感

特にやりたいことはない。仕事も以前うんとやってきたから（お金を稼ぐようなほど）仕事はもういい。40歳代がんばってきた（O-NO.1）
満足している，まぁこんなもんです（F-NO.3）

丈夫で生きていてころりと死にたい。長居したくない，延命処置いらない，80歳なので命惜しくない（T-NO.6）

自立・生きがい感・社会的 人の役に立つこと，そんなもん，二人でシッコいくぐらいね。友達の病室を次々とのぞい役割感て，トイレに誘っていく（トイレの場所がわからない人を誘導している）（O-NO.2）

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題
表３－ B．介護者の語りによる構成概念と生データ
大カテゴリー カテゴリー

構成概念
機能回復行動

具体的な例（ナンバー末尾の C：介護者を表す）

一日２回は身体を伸ばしたり動かすことができれば気分が晴れると思う（K-NO.27C）

生活のすべてをレクリエーション，リハビリと捉え（F-NO.24C）
対応したことによって本人がいきいきすること（O-NO.27C）

心身両面の維持向上（食事の）摂取量が増えたこと（T-NO.39C）

頭を使うレク，身体を動かすレクの両方の提供（T-NO.12C）

機能的サービス側面（利用者の日常において）新しい発見などがあった時（F-NO.20C）
ジョクソウが完治したときなど（T-NO.13C）

身体的機能維持向上

病院からまたは，在宅から入所され，レベルが上った事。例えば，オシメから紙パンツになった，車椅子から歩行器，老人車になった等（T-NO.28C）

頻繁に熱発を繰り返す方が口腔ケアを上手く続けて行う事により回数が減った時（F-NO.17C）
精神的機能維持向上

利用者様が明るい気持ちになれた時（T-NO.5C），落ち着きが出，穏やかな状態になった場合（F-NO.14C）

言葉を話せなかった人が，昔のことを言い続けたことで自分の名前を言えるようになったとき（K-NO.6C），

食事を摂る事ができなかった方が誕生会に向けて食べて頂く様に応援しながら，お世話をしていくと当日ろうそくの火を吹き消すことができ，ご自分で食べる事ができた
日 常 生 活 動 作（ADL） の （T-NO.16C）
維持向上
オムツの人がうんこがしたい，といった時，ポータブルトイレに座り，そこでちゃんと便がでた時（F-NO.19C）
社会的機能維持向上

社会的サービス側面

利用者本人にとって重要なサービス

施設外の方が来てくださると新鮮さがあると思う（T-NO.3C）
その人の生活に密着できるような地域交流の場（T-NO.8C）

野菜嫌いの方がみなさんと鍋をした。いつもなら野菜を残すのにおかわりまでしていた（F-NO.28C）
話したことはあるが，その後の変化がみたくても，忘れれられてしまって（T-NO.6C）

対話・信頼のある関係

脳障害の方でほとんど会話が成立しないが，質問等に何度となく声掛けをしていて「はい」「いや」の返答をしてくれたとき（O-NO.30C）

当たり前のことが当たり前にできる場所（わがままを通したいということではなく）信頼できる人間関係が作れる場所（T-NO.10C）
特にケアに対する変化はないがその方が望む人物になるように努めて（時に家族の誰かだったり，親戚や友人だったり，仕事仲間だったり）（O-NO.1C）

家に帰りたいと思っている方がほとんどなので定期的に家族の面会があれば喜ばれると在宅介護困難による施設療 思う（K-NO.24C）
養の継続
表情の変化がみられないとき（家に帰りたいが実現できない状況がある）（H-NO.1C）
在宅介護へ向けての準備

やはり，自宅に帰れることだと思う。「外泊する回数が増えると自宅に帰れる日が近いかな？」と思う（O-NO.10C）

認知的サービス側面

在宅に向けてのリハビリ，在宅に目標を持ってもらうような活動（家族が在宅でできるとイメージするゴール）を提供したらやる気もでてくるのでは？（H-NO.2C）
単調な生活でなくメリハリのある生活（O-NO.4C）

生活リズム調整

認知的機能維持向上

なるべく寝たきりにさせず，居室にいる時間を減らす（T-NO.34C）

音楽療法中，ピアノの音を聞いたとたん，いつも傾眠傾向にある方が，目を輝かせて歌いはじめたとき。もともともっていた姿を取り戻した瞬間を見ることができた（O-NO.32C）
家で寝てばかりの人の活動性が増加のとき（H-NO.1C）

側面

生活の質︵ＱＯＬ︶サービス

発語がみられたとき（H-NO.4C）

自分が必要としたときにさりげなく手を貸してくれるケアを望む（O-NO.1C）

安心感の提供となる介護

安全で安心できる（T-NO.17C）

特にケアはしておらず，話かけ，手を握り，体温を伝え関わりました（TO-NO.18C）
高い目標はなくても日々の生活で目配り，気配りのできる職員（K-NO.20C）

一人一人の個性を活かしてくれる，思いやりのある施設を望みます（O-NO.7C）

個別主義・尊厳重視の介護「私」という一つの人格を無視しないケア（T-NO.7C）

介護する人本位でなく，できるだけ本人の現在までの生活にのっとった介護が出来たとき（T-NO.17C）

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題
大カテゴリー カテゴリー

構成概念

具体的な例（ナンバー末尾の C：介護者を表す）

生きがいを見つけ，自立していく事（O-NO.13C）
自立・生きがい感・社会的
何か役立っているという自信（社会的役割）を利用者が持てること（H-NO.4C）
役割感
残存機能を生かした日常生活の自立を図る（K-NO.18C）
清潔な施設・空間

トイレが多くてきれいなこと，清潔なこと（O-NO.24C）

生活の質︵ＱＯＬ︶側面

利用者本人にとって重要なサービス

美しく掃除の行き届いた施設（TO-NO.24C）

構われすぎるのはイヤ。放っておかれすぎるのもイヤ。加減が大切（H-NO.2C）
自由度の高い空間・時間

趣味等をいかせられる制限のない生活（スタッフの都合によらない）もちろん集団生活としての最低限のルールはあるが（O-NO.14C）

ゆとりがあり，好きな時に食事が出来，好きな時間に入浴し，好きな時間に遊び，好きな時間に寝られる（O-NO.2C）

一日の日課が入浴，食事，睡眠というワンパターンは嫌だ（K-NO.17C）
生活の質（QOL）維持向上

高齢者が残りの人生を楽しく暮らせることだと思います。高齢者に笑顔が見られ，生き
生きとしていると目標の達成につながっているのではないかと考えます（O-NO.10C）
趣味，余暇活動（T-NO.12C）

五感に快適な刺激を与えてくれ，苦痛やストレスを除く，会話やふれあいだけでもいいという人もいれば，より高尚さを望む人もいると思う（T-NO.25C）

ADL の機能は高いのに食事を取ろうとしない，また取らないで体調を崩してしまった（O-NO.2C）
レベル安定

行事が少なかったり，日中，無表情で退屈にすごされ，認知度も半年おきに悪くなっていくのが見ていて辛かった（K-NO.14C）

転倒事故（座位から立位へのときなどに多い）など骨折等で寝たきりに逆戻りするとき（H-NO.2C）
家族が面会に来たときに見せる笑顔と同じ笑顔をもらった時（O-NO.1C）

笑顔から受ける職務充足感 辛くても喜んでいる笑顔を見せていただける（K-NO.14C）
声をかけると笑顔で返してくれる事（K-NO.27C）

感謝・感激の気持ち表現

利用者からの何気ないことで有難うといわれると，とてもやりがいを感じます（O-NO.7C）
目安の存在である利用者さんから感謝して頂ける（K-NO.15C）

拒否されているのに勧め（口腔ケア），苦痛を与えてしまった時（F-NO.17C）

介護技術と意識

何の前触れも脈絡もなく不穏になり暴言，暴力のみられる方に最初，冷静に対応していたが，次第に感情的になってしまうこと（T-NO.4C）

個別に対応していて，他の利用者より苦情が出た . 私自身，平等に接しているつもりでいたが，私自身の行動が平等でないととられた事もあった（K-NO.13C）

介護サービスの安定供給

在宅に向けて常時オムツの方のトイレ誘導を開始したが，誘導することで介助量が上り，介護者の負担になり，自宅へ戻れなくなった（O-NO.8C）

期待の持てる職業観

介護職についている人は YKK「安い・汚い・きつい」と言う，今の現状に苦しんでいます。
残念ですが，質問の内容を考えられる余裕はないと思います（T-NO.20C）
ほっとするのは仕事を終えた時だけ（T-NO.28C）

施設の中でどんなに良い事をしても効果がありません（T-NO.20C）

傾聴と共感意思が伝えづらい方のいいたいことが分かったとき。その人の生活をよく観察していると分かります（T-NO.33C）
一人一人送ってきた生き方が違う，今，目の前であらわしている姿はほんの一部でしかない，あらためて責任の重さを感じました（O-NO.33C）

話を聞いたことがある。利用者の方から声をかけてくれるようになりました（K-NO.7C）

利用者の表情をみれば分かる（K-NO.3C）

こんな私でも必要としてくれることがうれしいです（O-NO.7C），逆に日々こちらが勉
自己業務への自信・自己効
強させてもらっている（T-NO.16C）
力感
たとえ相手が無反応であったとしても，その方の為になれたと感じれば携わって良かったと思う（F-NO.13C）

人的資源

ふとした時に療養者様より時間（業務）にとらわれていることがあり，反省することがよくあります（O-NO.12C）
もっとマンパワーが多くなって（老健の基準見直し）（O-NO.21C）

必要な職員の人数が確保できなかった為に提供させていただいたサービスの質が落ちた時があった（K-NO.4C）

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題
大カテゴリー カテゴリー

構成概念

人的資源

具体的な例（ナンバー末尾の C：介護者を表す）（仕事が多く）健康状態がいつもの状態と違っていることに気付かず急変に対する早めの対処ができなかったこと。一人一人の日常の様子を把握できていなかったことに反省（T-NO.23C）
時間（自由な）入浴もゆっくり入っていられる。オムツでなく，時間でトイレ誘導もしてくれる所（F-NO.3C）

介護サービスの安定供給

終末期ケア

老健なのにターミナルを看ないといけないと思った時，老健の役割を超えすぎている（O-NO.16C）
高齢者の方が永い人生をしめくくる集大成として最後の時まで穏やかにその人らしさを失うことなく過ごせることをお手伝いさせていただける場にめぐり合えたということだと思います（K-NO.22C）

チームケアにより様々工夫しジョクソウ等の疾患が改善された時（T-NO.10C）
チーム介護連携

各部門の朝の申し送りに参加，入所者カンファレンスを毎朝行い，各部門より意見，提案をし，ケアプラン，看護介護ケアに生かしている，問題点があがるとどのようにした
らよりよい介護ができるか，いつでも相談ができる（TO.NO.26C）
一人だけ一生懸命になると職員のチームワークを崩す為改良したい事は一杯あったが言える状態でなかった（K-NO.14C）

拒否されているのに勧め（口腔ケア），苦痛を与えてしまった時（F-NO.17C）

認知症への対応認知症の方は自分の世界にいらっしゃるのでその方たちのケアは上手くいかなことだらけです（T-NO.1C）
日によって態度が違う精神的に問題のある人のケアは難しい。昨日良くても，明日はだ
めとかよくあるので（T-NO.32C）

難しい集団生活の一部分が見出された。「日常生活動作や機能回復のための行動やそれがある状況である。生活（ADL）の維持向上」とは，ADL に関する状況で特にのリズムが出来てくることから認知機能が活性化し，情維持，向上を目的としている状況と定義した。一方で，動の表現の活発化などにもつながり，非常に重要な事項

維持向上に努めることが辛いという声もあり，ケアの実であることが見出された。また，多くの専門職種が介入

情が本人の意識とあっていない状況もあった。

している施設だからこそ達成しうる事項の一つであるこ＜社会的サービス側面＞とが見出された。「認知的機能維持向上」とは，認知機「社会的機能維持向上」とは，社会的機能の活性化や能，情動，覚醒状態などの機能の維持や向上である。関

交流促進活動の亢進と機能低下防止も含めた。施設の外

わり方の工夫などによって，認知状況に大いに変化があとの交流が少なく，人間関係も施設内に限られ，訪問しることが見られた。

てくる家族や友人も固定化され，それを改善するため施＜生活の質（QOL）サービス側面＞

設側のサービスに努力が見出された。「対話・信頼のあ「安心感の提供となる介護」とは，安心して任せらえる関係」とは，対話のもとでお互いに信頼関係が生まれる（任せてもらえる）介護のこととした。気配りがお互た状況とした。介護する側もされる側もお互いの性格的いにできる環境が必要であることが見出された。「個別な要因も含めて人間関係をとることは，非常にナイーブ

主義・尊厳重視の介護」とは，その人個人の尊厳を重視

で難しいことが現れていた。しかし，うまく関係がとれ

し，一人一人のニーズに応えられる介護とした。望ましることは介護関係がうまくいく一つの要因でもあり，重い介護の形とは何か，を問われている事項であることが要なことの一つであることが見出された。「在宅介護困見出された。「自立・生きがい感・社会的役割感」とは，難による施設療養の継続」とは，何らかの理由による在自立や将来への希望，前向きな姿勢，社会に積極的に関宅での介護が困難で施設での介護の状況とした。帰りた

わりを持とうとする意識や態度，状況とした。なにか出くても帰ることのできない事情や，また家族側の理由も来ること，によって社会に関わりを持ちたい，持つこと多岐にわたり簡単には踏み込めない部分であると思われによって自立に近づけるという期待をもっている意識がた。「在宅介護へむけての準備」とは，在宅介護に向け見出された。責任や義務はわずらわしいことでなく，１て期待し，準備していることとした。一方，自宅へ戻る

人の人間としての有り様に関係する重要なことであるとことが療養の目的であれば，意識や状態も違ったものに誰もが意識している状況が見出された。「清潔な施設・なるとわかっていても，具現化できない状況が現れてい空間」とは，清潔な施設や施設内空間とした。「自由度た。

の高い空間・時間」とは，個人の自由，幅のある選択肢＜認知的サービス側面＞を選ぶ事ができる状況，時間，空間とした。集団生活で「生活リズム調整」とは，認知機能亢進にむけて調整

は個別の対応が難しく介護する側の体制にあわせなけれ

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題ばならない事情が，利用者の不満につながっており，簡いずれの施設においても介護者，看護者，そのほかケア

単には解決することが難しいことが見出された。「生活スタッフなどの資源不足とそれに関係する状況とした。

の質（QOL）維持向上」とは，生活の質（身体・精神・

この状況は深刻であり，これが当面の課題であると思わ社会の合わさった意味での）がよりよいものとなっていれた。

る状況とした。この問題は一人ひとり異なるものだけ「終末期ケア」とは，終末期ケアを施設で行っているに，なかなか具現化が難しいが，それを目指すところに状況について，その介護のあり方や接し方においての肯

介護の本質があると誰もが理解していることであること

定感と疑問とした。施設の位置づけは，中間施設でありが見出された。「人生に対する希望・満足感」とは，自ながら，終末期を過ごさざるを得ない，看ざるを得ない，分の人生への希望や，人生を振り返る様子であり，そのやりようのない憤りが見出された。「チーム介護連携」

対極としてそれを抑圧する状況があった。施設内というとは，介護職だけでなく他の医療職などもチームとして限られた空間と時間の中に生きている，生かされてい

介護することが必要である状況，また対極の不全な状況

る，状況があり，不満や不安がありながら，抑えて口にがある現状とした。施設内で急激なレベル変化や，その出さない，状況があった。「レベル安定」とは，身体精状況に対応できるチームでのケアが望まれていることが神機能など低下，失調を防ぐこととした。体調レベルが見出された。「認知症への対応」とは，認知症である利低下すると心理的精神的レベルも低下せざるを得ず，介用者への対応を抵抗なく行えることとした。相互に理解

護の状況に常に注意を向けるべき重要な事項であること

しあうことが難しいことがケアの困難さを導いている，が見出された。

ということが見出された。今後への大きな課題のひとつ

２．《介護サービスの安定供給》でもあると思われた。

《介護サービスの安定供給》とは，安定したサービス「介護サービスとして期待するもの」の項目中には，を提供する上で必要な項目である。

臨床上の検査，ADL，認知症判定といった客観指標に「笑顔から受ける職務充足感」とは，介護をしてそのよって利用者の状態が得られる項目のほか，とらえに返答として笑顔があり，やりがい感や達成感が生まれる

くい項目が数多くあった。後者に関しては，＜生活のこととした。介護の現場でお互いが理解し合える最小限質（ＱＯ L）サービス側面＞，＜社会的サービス側面＞，

で最高の幸福を感じる瞬間であることが理解できた事項≪介護サービスの安定供給≫での構成概念の多くであであった。「感謝・感激の気持ち表現」とは，有難う，り，客観指標では判定することが難しく，複数の側面をうれしかった，などのプラスの言葉とそれによって達成有していることが見出された。

感をうけた状況とした。声かけ，関わり，簡単な人間同士の感情を伝え合う，ということがいかに重要であるか

68

Ⅳ．考

察

見出された。「介護技術と意識」とは，技術の必要性と調査結果から挙げられた構成概念から，介護の現場にお精神的なレベルでの介護職に対する意識とした。技術的いて，《利用者本人にとって重要なサービス》として，＜に未熟であることや精神的に対応できる経験がなく，そ機能的サービス側面＞の「身体的，精神的，社会的機能維れが自覚されている現状があった。若い介護者には高齢持向上」を前提とする＜社会的サービス側面＞の確保，さの利用者との日常での意思疎通だけでなく，社会経験レ

らに，そのもとで＜生活の質（QOL）サービス側面＞をベルでの齟齬があり，介護の現場の障壁となっているこ

確保し，それを《介護サービスの安定供給》によって支とが見出された。
「期待のもてる職業観」とは，介護職

え，利用者と介護者との信頼関係が築かれることが必要でに対して将来の期待が持てることを表す。否定的意識ばあるということが見出された。ところが，期待するサービ

かりが述べられ，辛い現状をどのように解決するべきか

スのあり方に現実的な制限となっているのが，《介護サーが見えず苦しい現状があった。「傾聴と共感」とは，介ビスの安定供給》の中の「人的資源」，「期待のもてる職業

護者が利用者の話をよく聞き，ともにその思いを共有す観」の語りに見られるように，介護要員の人数に制限がある態度や努力とした。人間関係が成立することで介護のることであった。理解していても，利用者の満足できるそあり方が大きく変わってくることが見出された。「自己のサービスを介護者が提供できず，また，過酷な労働条件

業務への自信・自己効力感」とは，自分の仕事へのやりから疲弊しネガティブな感情の表出が見られ，利用者のレがい感，協力している実感，自分が人のために役に立っ

ベル低下や失調を事前に把握しきれなかった可能性もあっているという意識とした。だれもが通過する老いに対したことなどが述べられ，厳しい実情が表れた。

て肯定的に見ることが簡単でないこと，特別視しないこその一方で，介護者は，利用者の「感謝・感激の気持ちとが重要であることが現れていた。「人的資源」とは，表現」から「笑顔からうける職務充足感」をもらい，「自日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題

己業務への自信・自己効力感」となり，利用者へは「傾聴では，利用者が人生の満足感を肯定するような回答がなさと共感，「安心感の提供となる介護」により慈愛や尊敬をれる状況がかなりあった。もともと社会的に望ましい回答

もたらしていた。笑顔は利用者，介護者ともにプラスのスをしがちな質問項目であったため，こうした回答だったこ

トロークとなり，お互いの信頼関係を築く上で重要な要因とも予想される。また，施設において人生を全うせずにいとなっていることが見出された。感謝の言葉も介護者へのられない周囲の事情を鑑みて，不満を直接口に出すケース

ねぎらいのみならず，利用者には，限られた人間関係の中はまれであった。むしろ在宅介護の不安から施設療養を継で介護者との関係が重要な位置を占めていた。言葉かけが続したいという希望については，家族のみならず本人から両者の架け橋となり，傾聴，共感という時間へつながり，もあり，今後の政策的提言への助言となると思われる。

安心感や信頼感を生み出していると思われる。ところが，人生の円熟した後半をどのように過ごすのか，これは高「在宅介護困難による施設療養継続」の語りからは，家に

齢社会においての課題である。幸福の研究については，心帰りたい，という気持ちの表出があった。しかし，実際に理学や行動経済学などにおいてはトピックスとなっていは在宅でのケアが可能になることは一般的には厳しい状況る。「幸福感は人生に対する満足感，肯定的感情（positive

がおおいに予測されている様子が語られた。従来の在宅ケ

affect），否定的感情のないこと（lack of negative affect）のアでは，身体的機能の維持が家族や訪問看護に頼らざるを３次元で構成される」という考え方がある18）。また，利用えず，時として症状の悪化や急変には対応しきれないこと

者には施設内での他者との親密さや生きがいがもてるようがある。中間施設という存在であった老人保健施設が終のな関わりが重要とされている19）。さらに，生きがいについ棲家となっている現況に利用者，介護者ともに混迷が隠しては生きるために見出す意味や価値，内省的で肯定的な感

きれない状況が垣間見られた。

情とし，高齢者支援に生かすことが有用とされている20）。

さらに，利用者，介護者ともに，「生活の質（ＱＯ L）

これに対し，利用者の人生に対する満足度は非常に限定さサービス側面」の概念の多くは，高齢者の生活の質を高め，れたものであることが明らかとなった。「在宅介護困難に

人生に満足感を得られるような，介護を求める声であっおける施設療養の継続」，「社会的機能維持向上」，「人生にた。また，《介護サービスの安定供給》の概念の多くは，対する希望・満足感」にあるように，施設で家族と離れて求められている介護がどのようなもので，それらが可能な暮らし，人間関係は限定され，行動の自由も生活の変化も

介護サービスを提供できる場の形成とスタッフの整備が必なく，身体状況の悪化に対応可能なだけで，改善したから要であることを表していた。つまり，利用者から求められといって自宅へ帰ることは不可能な状況が実情であると辛ている介護を安定的に提供できること，そしてそれらが介く心情が述べられた。

護者の一般的な成果となることが目標だといえる。利用者

幸福とは自己の存在意義，ないし独自性が大きく関与しからは，一人ひとり個別性を重視する介護，自由度の高ている，とされている18）。実際，「生活の質（QOL）側面」

い空間と時間の提供，生活の質（QOL）維持向上の要求

からは，自己の存在を自分も他者からも認めてもらえる毎が，そして介護者からは，現実的な介護者の人員の増加の日，役割のある日常生活が重要であることが明らかとなっ要求がなされたことが，具体的な案件といえる。高齢者のた。さらに，個別性が大きく関与していた。利用者が幸福求める援助とは，生活共同体での環境調整，生活設備の充であるために，そして介護者が職業として幸福感を感じる

実における生活環境の援助，病状の回復等身体的援助，職ことのできる施設介護の有り様について，明確に定義する員や家族との関わり，気力維持の面において人的援助に代必要があり，それこそがこれから高齢者となっていく我々

16）表される 。これらの援助はいずれの施設においても少なの課題でもあると真摯に取り組むべきであろう。

からず不足している現状であった。介護政策において配置

今回，全国から７施設という限られた状況において調査

基準の見直しがなされ，必要とされる人員そして，勤務時を行った。この７施設においてさえ，入所されている利用

間，給料なども改善されることが望まれている。この基準

者のレベル，施設間で提供されるサービス，介護者の資格見直しによって，介護職に見られる絶望感，未熟な介護技や年齢等構成の差があった。こうした背景によって，当然術なども改善されてくるものと見られる。一方，利用者の介護目標も異なりえる。労働条件の差や提供できる介護満足度とスタッフの満足度は関連があり，スタッフの満足サービスに差が起こり得るのは当然である。実際の介護の度が利用者の満足度を導く中心的な役割を担うとされてい現場に訪問してみてはじめて，介護の質を上げることは，

９）

る 。本研究では，「自己業務への自信・自己効力感」，「期

介護の目標を明確にすること，だけでは解決できないので待の持てる職業観」，「介護技術と意識」に見られる介護者はないかという疑問が生じた。また，地方と大都市間の格の満足度には，ポジティブ，ネガティブ二つの局面が現れ差もあり，施設の特色や性格により大きく異なることを鑑ていた。しかし，「人生に対する希望・満足感」での語り

み，全体を網羅することは大変難しいことと推測される。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

69

高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題

こうした様々な限界があったことは否めない。

における比較基準の設定，量的調査後の解析法，カットオ
フポイントといった注意点等も今後検討していく必要があⅤ．結論

る。今後，協力施設を増やし，同じ施設で複数回調査を行

今回の調査結果から，日常の介護の現場において介護者

うなど，質的調査に加えて，量的な調査を行うことで，今と利用者の求める介護とはどのようなものであるか，その後の実際的な介護の質の向上への方向性を導くことになる

現状と成果について，ある一定の具体的で実態的な回答をだろう。

得ることができた。しかし，評価すべき項目や課題の表出に加えて，客観指標に把握できるもの，客観的に把握でき謝辞ない項目があることが見出された。今後，客観指標によら本研究は，独立行政法人福祉医療機構長寿社会福祉基金

ない項目，とくに生活の質（QOL）サービス側面のフォ

平成18年度助成金事業「要介護者の意欲高揚を図るケアおローや介護サービスの安定供給に関する職員の連携や意

よび介護目標が判る総合的評価表の開発事業」の一部であ欲，待遇改善の評価に対してのアプローチは早急な重要課

り，ご協力いただいた関係施設に入所の高齢者の方々，職題であると考えられる。また，介護の質を取り上げた研究員の方々に深く感謝を申し上げます。また，本事業にあたにおいて，介護の質の担保は量による担保が不可欠であるり共同研究者である京都大学大学院医学研究科東尚弘先ことから，この結果を一般化するには協力施設，利用者，

生，浜松大学短期大学部山本千紗子先生，医療法人社団汐介護者において，量的な調査が必須であることは明らかで

咲会井野病院井野節子先生，近畿リハビリテーション学院ある。さらに，直接個人が記入することのできない状況で

徳永敬助先生，京都大学大学院医学研究科博士後期課程大の量的調査の方法，施設ごとの基準や制限が多くある現状

浦智子先生に深く感謝を申し上げます。

要旨

介護サービスの利用者の激増の中，高齢者介護の質の視点が求められている。本研究の目的は，日常の定型作業となりがちな要介護高齢者の介護において求められる介護とはどういうものなのか，具体的に探ることとした。調査方法は，全国７箇所の老人保健施設で利用者（要介護高齢者）と介護者（職員）に質問紙による調査を行い，記述および聞き取りによる回答内容の質的分析を行った。分析の結果，介護サービスとして期待するものとして，《利用者本人にとって重要なサービス》《介護サービスの安定供給》が見出された。具体的な構成概念として，個別主義・尊厳重視，対話・信頼のある関係，笑顔から受ける職務充足感，生活の質（ＱＯＬ）維持向上などであった。高齢者介護においては高齢者の生活の質を高め，さらに，生活の質を高めることの可能な介護サービスを提供できる場の形成とスタッフの整備が必要であり，それが成果となることが目標である。

Abstract
It is required the view point about the elder care of quality maintained among users for the caregiving services. The

objective of this study is to investigate the objective to be commonly available about elder care. The method is to assess

the questionnaire towards the elder and care staffs in the seven nursing homes in Japan, and we analyzed to use content
analysis for qualitative research. From the results of the analysis, we could find as the objective required for the eldercare, one was the important caregiving service for users, and the other was the stable provision of the service offered fromcaregiver. Concretely, the constructive concepts were as follows; the individualism and dignity of the elder, the relationships job satisfaction from the elder with smiling,
for communication and reliance between the elder and caregiver, caregiver’
maintenance and improvement of the quality of life for the elder, and so forth. It is necessarily for the elder care to improve

the quality of life of the elder, to create the place where the caregivers can offer the high-quality service, to arrange thesufficient quantity of staffs, and to realize an outcome satisfied with the elder and caregiver.

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高齢者介護の現場における介護目標の検討と課題

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平成20年８月25日受付
平成22年４月５日採用決定

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−研究報告−認定看護師の活動と活用に対する意識－看護管理者・認定看護師・看護師の比較－
The Cognition for Activity and Application of Certified Nurses（CN）－ The Comparison between Nursing Administrators, CN, and Nurses －
神

坂

登世子１）

Toyoko Kamisaka

松

下

年

子２）

Toshiko Matsushita

大

浦

ゆう子３）

Yuko Oura

キーワード：認定看護師，看護管理者
Key Words ：Certified nurses（CN）, Nursing administrators

Ⅰ．はじめに看護管理者（以降，看護部長とする）の認定看護師（certified nurse：以降，CN とする）への期待について長尾ら

１）

置づけが不明確である」「CN としての能力不足」「アドバ

イザーの不在」等があった。

看護部長の CN 活動に対する裁量権は大きく，CN の有は，施設看護管理者を対象に調査を行い，「認定制度効活用が実現できるか否かという点では看護部長の技量がの認知度は高く，科学的根拠を持って実践する CN そのも問われている。しかしその一方で，CN の有効活用や育成

つながるという期待があった」こと，また「配置希望すくとも看護組織が一丸となって取り組むべき課題であるこる分野は，診療報酬に反映する感染看護と WOC（woundとはいうまでもない。そこで本研究では，F 県内の CN ののへの期待と，他の看護師のモデルになり看護の質向上に「皮膚・排泄ケア」とする），
ostomy continence）看護（以降，

糖尿病看護が上位を占めていた」ことを報告している。一
方，孫ら

２）

は，
「CN と CNS（certified nurse specialist：以降，

CNS とする）に『何ができるのか』を追求するだけでなく，は，看護部長のみならず病院組織全体で検討すべき，少な

活動実態と活用状況，またそれら活動や活用に対する看護部長，CN，看護師の認識等を明らかにするための質問紙

調査を行い，看護組織が CN をより効果的に導入し，その能力をより積極的に活用していく方法を検討した。

看護管理者として『どう活用するか』ということを考えていくことが重要であり，彼らに対して，適正な配置と役割

Ⅱ．研究方法を十分に発揮できる権限を与え，活動しやすい体制を作る

１．対象者

ことが必要である」と報告している。

CN の活用に関する意識について2000年の日本看護協会

対象者は，平成18年時点において F 県に登録されていたCN43名のうち病院勤務中の CN38名（認定看護分野17領の実態調査３）では，看護管理者の59.1％が「CN を活用出域）と，それら CN が所属する各施設（18施設）の看護部

プログラムや関連委員会委員として活用」「スタッフの指２．調査期間来ている」と答えており，活用の具体例として「現任教育導者として活用（看護ケア能力を高める）」「（CN の）最長18名および，看護師3,890名とした。
平成18年３月24日～４月14日

新の知識・技術に基づいた実践を通して，看護ケアの質を３．方法上げる」，「専門外来の開設」等をあげていた。一方，活用

１）自記式質問紙調査

できない理由としては，「一スタッフとしての位置づけで

上記看護職者を対象とした，留め置き郵送法による無記あり，CN として活動する時間を作り出せない」「組織全名の自記式質問紙調査を実施した。まず，対象施設の看護スが得られない」「CN 自身のパーソナリティーや能力不が得られた施設に必要部数の自記式質問紙（看護部長用，信がない」と回答しており，その理由として「組織での位それを個別の封筒に入れて封をし，部署ごとに設置された

体での，CN の位置づけや活用方法についてのコンセンサ足」等があげられた。また CN の67.5％が「CN として自部長に電話で研究概要を説明し，協力を依頼した。同意

CN 用，看護師用）を郵送し，各回答者には質問紙記入後

１）浜の町病院 Hamanomachi Hospital
２）埼玉医科大学保健医療学部 Faculty of Health and Medical Care, Saitama Medical University
３）済生会吹田病院 Saisseikai Suita Hospital
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認定看護師の活動と活用に対する意識

回収袋に投入するよう伝えてもらった。さらに，部署ごとを明らかにするために，能力発揮の５件法の回答を「とてに密封された回収袋が看護部長室に回収され，看護部長かも出来ている」と「出来ている」を合わせた「出来ている」

ら研究者に返送されるよう手配した。

群と，「わからない」「あまり出来ていない」「全く出来て

２）倫理的配慮

いない」の２群にしてχ2検定を行った。看護師の結果に倫理的配慮としてすべての質問用紙に，質問紙への回答
は任意であること（拒否することで管理者等から圧力がかついては，「CN の役割の認識」「CN の活用状況」「CN への志向」間の関連および，それらと年代，職位，部署とのかるようなことは一切ないこと，そもそも誰が拒否したか

関連を明らかにするために，χ2検定にて評価した。有意否かもわからないこと），施設や個人名等は特定されない

水準はすべて p ＜ .05とした。自由記載の結果については

ので個人情報は守られること等の保障および，結果につい共通の内容ごとに分類し，カテゴリー化した。

ては学会等で発表する旨を記載した。

Ⅲ．結

３）調査内容自記式質問紙の設問は，2000年に実施された日本看護協会専門看護師・CN に関する実態調査３）の設問をベースと１）

４）し，さらに長尾ら （2003）と門屋ら （2001）の論文を参考にして，看護部長，認定看護師，看護師の３者それぞれに固有な設問群を追加した。
看護部長への設問は，①病院および看護組織の概要に関果

１．対象の概要
アンケート回収率は看護部長が18名中16名（88.9％），

CN が38名 中34名（89.5 ％）， 看 護 師 が3,890名 中3,487名（89.6％）であった。対象病院の設置主体は医療法人（３

施設：18.8％），私立大学（２施設：12.5％），独立行政法
人国立病院機構（２施設：12.5％）の順に多く，病床数はする設問群が８項目，② CN の人数や組織上の位置づけ，500床以上が10施設（62.6％）を占めた。職員数は500人以③看護部長の認定看護師に対する期待，支援内容等に関す能評価を受審しており，15施設（93.8％）が目標管理を導勤務形態や資格取得後の処遇等に関する設問群が８項目，る設問群が３項目，④ CN を導入した結果や今後の CN 支

援体制等に関する設問群が６項目の計25項目とした。次に，CN への設問は，① CN の属性および CN の資格概要

上が６施設（37.5％）であり，15施設（93.8％）が病院機入していた。３施設（18.8％）は電子カルテを導入し，９

施設が（56.3％）が人事考課を実施，11施設（68.8％）が目標管理に関連したキャリアラダーを導入していた。各施に関する設問群が８項目，② CN の資格を取得した動機，設が有する CN 数は最小１名，最大６名で，２名以下の施る設問群が６項目，③ CN としての活動実態に関する設問

２．看護部長の CN の活動と活用に対する認識（看護部長

受講中の病院からの支援内容，資格取得後の処遇等に関す設が11施設（68.8％）を占めた。

群が５項目，④能力発揮に関する自己評価【自己評価は，からの回答結果）「とても出来ている」「出来ている」「わからない」「あまり１）CN の処遇の実態出来ていない」「全く出来ていない」の５件法とした】と
やりがい，困難事項に関する設問群が５項目の計24項目とした。最後に，看護師には，①看護師の属性および勤務先
病棟の設問群が４項目，② CN の役割と活用状況に関する認識の設問群が７項目の計11項目とした。本調査前に，看護部長，CN，看護師それぞれ２名を対象にプリテストを施行し，適宜調査項目の文言を修正した。回答形式は２から12肢の選択肢の中から単一ないし複数を選択する形，または自由記載とした。

施設（62.5％）が CN の職務規定を提示し，11施設（68.8％）が CN の資格取得者に昇給や賞与等の処遇を図っていた。

２）CN に対する期待

CN に期待することは（複数回答可），「看護サービスの質の向上」が15名（93.8％），「スタッフの実践モデルとなる」が14名（87.5％），「教育」が12名（75.0％），「経営効果をあげる」が７名（43.8％），「委員会活動を推進させる」

３）分析方法
質問紙の選択式の設問結果は看護部長，CN，看護師群ごとに記述統計を得た。その上で，CN の結果については「CN としての能力発揮」と年齢，看護の経験年数，現職
位の着任年数，CN の資格取得後年数との関連を明らかにするために，スピアマンの順位相関係数を求めた。また，「CN としての能力発揮」と基礎教育の種類，現在の部署，
職位，資格取得後の処遇，CN として専従か兼務か，CNとしての活動時間（名義尺度），やりがいの有無との関連
74

全 対 象 施 設 が CN の 雇 用 形 態 を 常 勤 と し，15施 設（93.8％）は CN を該当する各専門分野に配属していた。10が２名（12.5％）であった。

３）CN 研修受講者の決定方法

受講者の決定方法は（複数回答可），「本人の希望」が最も多く15名（93.8％），次いで「看護部長の推薦」12名（75％），「師長の推薦」10名（62.5％）であった。
４）CN が働きやすい環境を作るための支援

支援内容（複数回答可）を表１に示した。「活動時間や活動の場を確保する」が最も多く，次が「医師へ紹介する」と「他部門や他部署に紹介する」であった。

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認定看護師の活動と活用に対する意識
表１

CN が働きやすい環境を作るための支援（複数回答可）＜看護部長からの回答＞
N ＝16

支援の内容
活動時間・場の確保
医師への紹介
他部門・他部署への紹介
必要性を会議で説明
CN による講義の設定
昇格
その他♯

延べ件数
14
10
10
9
9
8
2

♯

％
87.5
62.5
62.5
56.3
56.3
50.0
12.5

現場の上司のかかわりで違ってくるから」等で，「その他」の対象とその理由は，「CN の力を借りるスタッフ」と「実績を上げるのは本人の努力だから本人」であった。
７）CN に対する今後の支援計画

自由記載された支援計画の内容は，①活動支援，②人材育成，③専門的知識の向上，④活動紹介，⑤その他の５カテゴリーに分類された。『活動支援』は「活動支援」と「処遇」から成り，「活動支援」の内容は「（CN の）活動時間と場所を確保する」「勤務時間内での活動時間を確保する」「CN に関する規定を各部署に配布する」「全看護師が集まる集会で認定までのプロセスや研修内容について CN に発表させ，周知させる」「他部門，他分野の CN と情報交換し，地域等活動の場を

表２ CN 導入の手ごたえ＜看護部長からの回答＞

修中の処遇を含めた支援をする」「資格取得後は，活動実

非常に効果あり
効果あり
CN 導 入 の 効
わからない果
まだ効果はない
全く効果なし看護サービスの質の向上
実践モデル
効果のあった教育
内容（複数回
経営効果
答可）
委員会活動
その他（病院の PR）

名
7
9
0
0
0
延べ人数
12
12
12
9
8
1

N ＝16
％
43.8
56.3
0.0
0.0
0.0
％
75.0
75.0
75.0
56.3
50.0
6 .3

拡大する」「（CN を）専従とする」「教育委員会の中に認定者委員会を作る」等であった。また「処遇」の内容は「研績を見ながら（CN の）専従，職位を検討する」等であった。『人材育成』の内容は，「教育派遣制度で各分野の CNを養成する」「病院の方針に沿った専門分野の看護師を育成する」「教育計画に CN の講義を必ず入れ込む」等であり，『専門的知識の向上』の内容は「学会等の外への活動を推進する（公務として研究や研修活動に参加する）」，「他
組織からも専門分野の相談を受ける」等であった。『活動紹介』の内容は「（CN の）活動紹介のために，研修会開

催やニュースの発行をする」「（CN に）実践報告させる」等であり，『その他』には「検討中」等があった。
８）増員を希望する認定看護分野

看護部長が増員を希望する認定看護分野（複数回答可）

５）CN 導入の手ごたえ

は，多い順にがん化学療法看護（５名：31.3％），感染管

希望していた。効果のあった内容は（複数回答可），「看護ん性疼痛看護と乳がん看護（それぞれ３名：18.8％）で，

全看護部長が CN 導入の効果を認め（表２），CN 増員を

サービスの質の向上」「実践モデル」「教育」が多かった（表２）。

理（５名：31.3％），皮膚・排泄ケア（４名：25.0％），が続く重症集中ケア，糖尿病看護，透析看護，救急看護はそれぞれ２名（12.5％）であった。

６）CN 支援のキーパーソン

９）CN 有効活用のための提案（11名：84.6％），次に「管理者」（４名：30.8％），「医師」

院内，院外の教育を担当させる，② CN の活動内容の明示，の他（２名：15.4％）の順であった。自由記載された「看発），⑤ CN の増員，⑥その他の６カテゴリーに分類されCN の効果的な運用方法を考え，実行できる権限がある」

講師として積極的に活用する」「専門分野のコンサルテー

キーパーソンは（複数回等可）「看護部長」が最も多く「直属の上司，師長」（２名：15.4％），そ（３名：23.1％），

護部長」をキーパーソンとする理由は，「（看護部長には）自由記載された CN 有効活用のための提案は，① CN に③（CN の）待遇の改善，④（CN の）知識，技術の普及（啓た。『院内・院外の教育担当』には「CN を職員研修会の「（看護部長は CN の）活動の場（委員会活動，院外活動），

ションをしてもらう」「地域での活動をしてもらう」等が護部長が専門分野のエキスパートとして CN を理解し支え成する」「CN 自身の目標，看護部や病院の期待するもの

医師と交渉ができる」等であった。「医師」を挙げた理由

出す」等があった。『待遇の改善』については「病棟配置には，「現実には CN の実力があるので認められているが，ではなく，専従で活動できる位置づけが必要である」といチーム医療の中で活動するためには医師の理解が必要でう意見が最も多く，続いて「活動時間，活動の場を提供すある」等があった。「直属の上司，師長」を挙げた理由はる」「上司がバックアップをきちんと行う」等があった。

活動時間の確保，他スタッフへの啓蒙活動ができる」「看なければ，CN 独自の専門活動はできない」「（看護部長は）あり，『CN の活動内容の明示』には「CN の業務規定を作を明確にする」「委員会等のリーダー役割を課し，実績を「（CN が）活動するためにも，対策を徹底するためにも， 『CN のもつ知識，技術の普及』には「自施設内だけでな
日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

75

認定看護師の活動と活用に対する意識

く他施設への派遣，例として F 県看護協会ホームページ等

時間以上」が10名（29.4％）で，活動内容の優先順位は，の活用や，他分野の認定ナースとの交流」「ネットワーク「実践」「指導」「相談」の順で高かった。院内講師は29名を作り教育活動を広げる，他部門との交流等で（CN を）（85.3％）が，院外講師は28名（82.4％）が体験しており，た。『CN の増員』には「アピールするためには，CN の数

動の報告方法は「文書」が19名（55.9％），「口頭」が２名

CN の社会的貢献を求める意見が多かっ
広く共有する」等，

21名（61.8％）が実践報告を行っていた。CN としての活を増やす」が，『その他』には「CN の活動状況を院内全（5.9％），「その他」が５名（14.7％）で，報告内容には研映すれば，経営側の説得がしやすい」「看護部の PR になが16名（47.1％），「師長」が12名（5.9％），「主任」が１名

職員に広く知らしめる」「CN を置くことで診療報酬に反る」等があった。

３．CN の活動実態と業務に対する認識（CN からの回答

究発表等もあった。報告先は（複数回答可）「看護部長」「その他」が５名（14.7％）で，「その他」は感染（2.9％），
制御の医師，本庁，CN 委員会等であった。

結果）

３）CN 研修受講に際しての支援

１）CN の属性

CN 研 修 受 講 中 の 勤 務 形 態 は，「 出 張 扱 い 」 が28名

34名 の CN は す べ て 女 性 で， 年 齢 は40～44歳 が12名

（82.4％），「休職扱い」が６名（17.6％）であった。受講35～39歳（８名：23.5％）であった。CN の看護基礎教育

が「なし」であった。研修中の自己負担は「全額」が19名（35.3％）で最も多く，次いで30～34歳（９名：26.5％），

中の給与は29名（85.3％）が「あり」で，５名（14.7％）

は専門学校が23名（67.6％），大学５名（14.7％），短期大（55.9％），「一部」が７名（20.6％），「なし」が３名（8.8％），と最も多く，スタッフ９名（26.5％），師長７名（20.6％）

４）CN 資格取得後の処遇

名（32.4％），がん化学療法看護と感染管理が４名（11.8％）

賞与に反映された」者が９名（26.4％），「昇格，その他」

新生児集中ケアと手術看護が２名ずつ，不妊症看護と糖尿であった）。

病看護が１名ずつであった。看護師としての平均経験年数５）CN としての能力発揮

学４名（11.8％）であった。職位は主任が18名（52.9％） 「無回答」が５名（14.7％）であった。

CN 資格取得後の処遇については，資格取得が「給与，であった。なお，認定看護分野は皮膚・排泄ケア看護が11ずつ，がん性疼痛看護と集中ケアと救急看護が３名ずつ，が７名（20.6％），「反映されなかった」者が18名（52.9％）は17.7年，現職場での平均経験年数は5.8年，認定資格取得

CN の認定看護分野別，職位別，専従・兼務別の能力発後の平均年数は3.1年であった。

揮に対する認識を表３に示した。分野別の能力発揮については，感染管理と皮膚・排泄ケアの CN が他分野の CN と２）現在の業務状況

部 署 は 病 棟 が15名（44.1 ％）， 外 来 が11名（32.4 ％），比較して能力発揮が出来ている傾向が示された。

看 護 部 長 直 属 が ３ 名（8.8 ％） で あ っ た。 兼 務 が28名

（82.4％），専従が６名（17.6％）であった。１日の CN としての活動時間は「２時間未満」が15名（44.1％），「５表３皮膚・排泄ケア
がん化学療法看護
感染管理
がん性疼痛看護
集中ケア
認定看護分野別
救急看護
新生児集中ケア
手術看護
不妊症看護
糖尿病看護
スタッフ
職位別
主任
師長
専従
専従・兼務別兼務
計76

CN34名の集計では，「とても出来ている」と回答した者はおらず，「出来ている」が12名（35.3％），「わからない」（６名：17.6％），「あまり出来ていない」（15名：44.1％），

認定看護分野，職位，専従・兼務別の能力発揮＜ CN からの回答＞
計
11
4
4
3
3
3
2
2
1
1
9
18
7
6
28
34

とても出来ている
0
（0.0）
0
（0.0）
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）

出来ている
7
（63.6）
0
4
0
1
0
0
0
0
0
2
5
5
6
6
12

（0.0）
（100.0）（0.0）（33.3）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（22.2）（27.8）（71.4）（100.0）（21.4）（35.3）

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N ＝34 名（％）

わからない
あまり出来ていない 全く出来ていない
1
（9.1）
3
（27.3）
0
（0.0）
0
0
1
0
2
1
0
0
1
1
5
0
0
6
6

（0.0）
（0.0）
（33.3）（0.0）（66.7）（50.0）（0.0）（0.0）（100.0）（11.1）（27.8）（0.0）（0.0）（21.4）（17.6）

2010

4
0
2
2
1
1
1
1
0
6
7
2
0
15
15

（100.0）（0.0）（66.7）（66.7）（33.3）（50.0）（50.0）（100.0）（0.0）（66.7）（38.9）（28.6）（0.0）（53.6）（44.1）

0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
1

（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（50.0）
（0.0）
（0.0）
（0.0）
（5.6）
（0.0）
（0.0）
（3.6）
（2.9）

認定看護師の活動と活用に対する意識「全くできていない」（１名：2.9％）であった。

の関わりができていない（コンサルテーションの多い病

次に，自由記載による「能力発揮が出来ている理由」は，棟，医師からの依頼にも偏りがある）」「継続的な指導や相①委員会活動やチーム医療への参加，②専従としての活動談の役割がはたせていない」等が，『管理者や他者からの時間の確保，③兼務とはいえ活動時間を確保できる，④院

無評価』では「病院管理者からの評価がなく，活動の効果

内外の教育担当，⑤その他，の５カテゴリーに分類された。

もわからない。直接的な評価がないため，依頼された仕事『委員会活動やチーム医療への参加』には，「病院管理者のはこなしているが，その効果があるかないかすぐにはわ理解があるので病院全体の委員会活動やチーム医療にも参からない」「専従で活動できる体制だが，一部の人たちに加でき，自分がやりたい，やれる範囲のことはできている」

CN の役割を理解してもらえず，リソースとして十分に機「病院の感染管理組織内で発言の機会もあり，活動に関し能しているとは言いがたい」「他者からの評価を今まできて評価されていると感じる」等があった。『活動時間の確

ちんと受けたことがない」等があった。

保』では「専従として，活動時間を確保してもらっている

６）CN としてのやりがいから」が最も多く，『兼務とはいえ活動時間が確保できる』
については「看護部や他の部門の支えがあることで，活動時間も自分の裁量で確保出来ている」「上司に相談しながCN と し て の や り が い に つ い て は，「 あ る 」 が27名

（79.4％），「ない」が３名（8.8％），「どちらともいえない」と「無回答」がそれぞれ２名（5.9％）であった。やりがら CN として活動する時間の確保に努めている」等があっ

いが「ない」と答えた３名は全員が資格取得後１～２年でている」「ICT（infection control team）のメンバーとして動時間は１～２時間であった。

た。『院内外の教育担当』では「院内，院外の教育に携わっ

実践し，コンサルテーションを設け，院内外の教育にも携わっているので能力は発揮できる」「CN としての実践に十分時間をとることはできないが，院内の教育，人材育成に力を発揮している」等があった。

主任に昇格していたが，業務形態は兼務で CN としての活７）CN として働く中で一番困難に感じていること

自由記載された「CN として働く中で困難に感じること」の内容は，①活動時間の確保，② CN のアピール，③組織からの支援，④教育，⑤対人関係，⑥活躍を求められる範一方「能力発揮が出来ていない理由」は，①管理職との囲の広さ，⑦裁量権，⑧ CN の能力，以上８カテゴリーに兼務，②活動時間の確保が困難，③スタッフとしての勤分類された。『活動時間の確保』には「勤務時間内で活動

務，④活動分野が限定されている，⑤ CN としての自信が

時間を確保することが難しい」「専門的役割と管理的役割

ない，⑥管理者や他者からの無評価，の６カテゴリーに分の兼務であり，活動時間の確保が困難で心身共にハードに類された。『管理職との兼務』では「管理職との兼務によ感じる」「CN としての活動時間（講義準備・病棟回診後る多忙さがあり，副師長業務におわれるため病棟内での実の記録等）を捻出すること。自分のプライベートな時間を践が主となり，ラウンドや勉強会等に時間を作ることがで使わざるをえない現状で，勤務中に活動しなければならなきない」「副師長として管理業務があり，CN として実践

い」「施設に期待されているのにできていない現状にモチしている部分との重複がある」等があった。『活動時間のベーションが下がってしまう。専従で活動できれば，もっ確保の困難』には「活動時間が限られて，活動時間の確保とサーベイランスの実践ができると考える」等があった。

が難しい」「活動時間が週に１日であり，他にやらなけれ『CN のアピール』には「CN としての活動，存在をアピー

ばいけない業務が多く，専門分野のことができない」，『スルすること」「医師，管理職に CN としての役割を理解しタッフの勤務』には「スタッフとして勤務しているので時ていただくこと」「看護師，患者へのアドバイス実践はあ間が確保できず，どうしても時間外での活動になってしま

まり抵抗なく出来ているが，医師が理解して協力しないとう」等があった。『限定された活動分野』には「（活動できできないことが多く，困難を感じる」等があった。『組織るのが）限定した分野であり，分野外への関わりがない」の支援』には「組織の理解やバックアップ体制が十分でな「指導は以前より増えたが，相談は OP 室内からはあってい」「上司が CN をどのように使ったらよいか明確にされ動対象が）不妊に限定しているため，病院内の少数の患者

動する機会がうちだされていない。ゆえに後輩を育てても，OP 室外からは特殊な分野のためか相談されない」「（活が対象である」「分野が限定されており，日本看護協会のていない。看護部の教育プランの中にも（年間計画で）活いく機会がない」「CN の役割，限界を理解してもらえな

更新制度ではポイントを積み重ねることが困難である」等

いときがある」「権限がないので課長，師長クラスよりもがあった。『CN としての自信がない』では「実践モデル

下になり指導しにくい」「CN としての認知度が病院内でがなく，能力発揮が出来ているかわからない」「自分のやが異なる」等があり，『教育』には「病棟スタッフへの教りたいことが十分に出来ていない。施設が大きく全病棟へ

育，次を担う人材の発掘」が，『対人関係』には「個人的といわれている CN だが指導能力，研究のスキル等に自信は限られている。看護師一人一人の受け止め方，捉え方

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77

認定看護師の活動と活用に対する意識には，他の副師長との教育に対する考え方の違いがある」「院内の他の CN との捉え方に違いがある」「連携では，相談できる他の CN とのつながりが少なく，相談者や評価者を認めてほしい」，『組織での CN に対する認識や位置づけの明確化』（４名）では「看護師と管理職の認定に対する認識や期待を統一してほしい」「CN が一人専従でいる効がいない」「地域との連携（在宅ケア等，ケアマネ，訪問

果は大きく，褥創発生が少なければ患者の在院日数は短縮

看護師，かかりつけ医との連携）が難しい」「組織横断的し治療費もかからない」「一施設内にとどまらず，CN 活

な活動が求められているのでやりがいがあると同時に各部用をテーマにコンサルテーションや教育等についてディス

門との連絡，調整で困難を感じる」等があった。『活躍がカッションする機会が欲しい」等があった。『資格取得へ求められる範囲の広さ』には「安全，感染，集中治療等広の支援』（２名）は「認定の資格を取る際に無給休職でない知識を要求されかつ専門家とのコラボレーションが常にく有給休職にしてほしい」「学会，勉強会参加のための休必要」，『裁量権』には「活動できる範囲が狭い，権限がな

暇を取りやすくする」，『後輩（CN）育成』（２名）は「後い」等，『CN の能力』には「自分自身の能力のスキルアップが困難に感じる」「実践が十分伴っていないのに CN という言葉だけが先走りしている」等があった。

輩を育てられるような人員配置にしてほしい。院内に CN１名という環境下では浸透する上で困難な面も多く，今後，多領域の CN 育成を推進してほしい」等があった。『そ８）CN の相談相手の他』では「看護部門の感染防止にとどまらず組織全体にが２名（5.9％），無回答が１名（2.9％）で，その相談相手

専用の外来や面談室を望む」等があった。

相談相手の有無は「いる」が31名（91.2％），「いない」

関わる権限を与えてほしい（明文化）」「ハード面での改善，（複数回答可）は「CN」が18名（52.9％）で最も多く，以９）能力発揮と，CN の属性および業務状況との関連，「医師」（３名：8.8％）
「その他」
（７
僚」
（６名：17.6％）

格取得後年数との間に弱い正の相関が認められ（Spearman，「看護部長」（７名：20.6％）
，
「同
下「師長」
（12名：35.3％）
名：20.6％）で，「その他」の詳細は家族や友人であった。

10）組織・管理者への要望

自由記載による「CN の組織・管理者への要望」は①

CN としての能力発揮と CN の属性等との関連では，資の順位相関係数 : － .380，p ＝ .046），能力発揮が出来ている CN の資格取得後年数がそうでない CN のそれよりも長いことが示された。また，配置部署，専従か兼務か，活動

CN としての活動時間の確保，②組織横断的に活動できる

時間との間において有意な差が認められ，専従の者が兼務

容認や評価，⑥組織での CN に対する認識や位置づけの明よりも，活動時間の長い CN が短い CN よりも能力発揮が体制作り，③専従にすること，④給料への反映，⑤活動の確化，⑦資格取得への支援，⑧後輩（CN）育成，⑨そのの者よりも，看護部直属配置の CN がその他の配置の CN出来ていると認識していることが示された（表４－６）。

他，の９カテゴリーに分類された。
『CN としての活動時

表４間の確保』（13名）には「週１回，半日でもよいので自分の専門職としての活動時間が取れると有難い」等が，『組織横断的に活動できる体制作り』（10名）には「部門（たて）の枠を越え，組織横断的な動きのとれる体制作りをしてほしい」「セクショナリズムが強い面がある」等の記載があった。『専従にすること』（７名）には「専従にしてもらいた
い，もしくは活動日をもらいたい。兼務では良い仕事はできない」「感染管理は施設内において大きな役割を担う所であり，CN が専従化されると経済効果もあがり，安全や質の向上にも反映できる」等，『給料への反映』（６名）には「給与面，昇格等は十分検討されていないのである程度

配置部署
看護部長直属
病棟
外来
その他
計
♯

せめて努力の部分だけでも（貢献度も含めて）給料に反映してほしい」「学術集会やセミナー等，最新の情報を得て院内教育へつながるものは出張にしてほしい」等があった。『活動の容認や評価』（５名）では「CN への要望期待が大きすぎて，これ以上時間外を使って何になるのかと考える」「CN としての活動時間の確保と頑張っていること78出来ている群♯ 出来ていない群♯♯
0
（0.0）
3
（100.0）2（13.3）
13（86.7）
5（45.5）
6（54.5）
2（40.0）
3（60.0）
22（64.7）
12（35.3）

計
3
15
11
5
34

「とても出来ている」と「出来ている」を合わせた群「わからない」と「あまり出来ていない」と「全く出来ていない」を合わせた群χ2 test: χ2＝9.213，p ＝ .027♯♯

表５

統一化された対応（保障，待遇）を考慮してほしい」「情報収集や講義で自分の時間，財力，体力を使うことが年中。

部署別の能力発揮に対する認識＜ CN からの回答＞
名（％）

専任・兼務別の能力発揮に対する認識＜ CN からの回答＞
名（％）
出来ている群♯ 出来ていない群♯♯
0
（0.0）
6
（100.0）6（21.4）
22（78.6）
22（64.7）
12（35.3）

専任
兼務
計
♯

計
6
28
34

「とても出来ている」と「出来ている」を合わせた群「わからない」と「あまり出来ていない」と「全く出来ていない」を合わせた群χ2 test: χ2＝13.357，p ＜ .001♯♯

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認定看護師の活動と活用に対する意識
表６ 「CN としての１日の実践活動時間」別の能力発揮に対する認識＜ CN からの回答＞
名（％）
２時間未満
２時間以上３時間未満
３時間以上４時間未満
４時間以上５時間未満
５時間以上
計
♯

出来ている群♯ 出来ていない群♯♯
1（6.7） 14 （93.3）
2 （66.7）
1 （33.3）0（0.0）
2 （100.0）
1 （33.3）
2 （66.7）
8 （80.0）
2 （20.0）
12 （36.4） 21 （63.6）

計
15
3
2
3
10
33

２）CN の「実践」「指導」「相談」という役割に関する認識と CN の活用状況

CN の「実践」「指導」「相談」という３つの役割を知っている看護師は44.8％で，55.2％の看護師はそれを知らなかった。CN を個人ないしチームとして活用したことがある看護師は50.7％で，残りの看護師49.3％は活用経験がなかった。活用した者の活用の内容（複数回答可）及び，活用しなかった者の CN 活用の妨げの理由（複数回答可）を表７に示した。なお，CN に相談して「問題解決できた」「とても出来ている」と「出来ている」を合わせた群「わからない」と「あまり出来ていない」と「全く出来ていない」を合わせた群χ2 test: χ2＝16.290，p ＝ .003♯♯という看護師は98.6％であり，問題解決できた理由としては（自由記載），「適切なケア方法のアドバイスを受けた」「専門的知識による指導」「相談して根拠に基づいた援助能力発揮とそれ以外の変数（年齢，看護の経験年数，現職が出来た」等があった。今後，困難な事例に直面した時

位の着任年数，基礎教育の種類，職位，資格取得後の処遇，に相談するか否かでは，「相談する」が90.7％，「相談しな

やりがいの有無）との間には有意な関連は認められなかった。

い」が9.2％であり，組織や病院にとって CN の存在が（分野に限らず）必要か否かについては，「とても必要である」

４．看護師の CN の活動と活用に対する認識（看護師からの回答結果）

が34.5％，「必要である」が50.2％で，「わからない」「余り必要でない」「必要でない」を併せた15.4％をはるかに上

１）看護師の属性
対象看護師の性別は女性が3,365名（96.5％）で，年齢は（20歳代から60歳代以上までの５群で区分したところ）回った。CN が必要な理由は「看護サービスの質の向上」
が79.6％を占めた（表７）。「看護師が CN を有効活用するには，CN がどういう形態で活動すると良いと思うか」に20歳代が1,699名（48.8％），30歳代が1,078名（30.9％）で対しては，自由記載により「専従であり，すぐに連絡が取「その他」が27名（0.8％）
名（6.8％），師長が144名（4.1％）（広報）」「教育指導」「現場にいること（各部署）」「定期的あった。職位は，スタッフが3,071名（88.2％），主任が238であった。

れること」「相談ルートを容易にする」「CN を認知させるなラウンド」「実践モデル」等があった。CN の増員は「希望する」が76.8％，「希望しない」は23.2％であった。また，
表７

看護師が CN を活用した内容・活用の妨げになっていること・CN が必要な理由＜看護師からの回答＞
設問ごとの対象者数

延べ人数
ケアの方法を教えてもらう
患者への指導方法を教えてもらう

看護師が CN を活用した内容（複数回答可）CN 活用の妨げの理由（複数回答可）

N ＝1,758（CN の活用経験者）

N ＝1,712

619

知識を得る

466

患者からの相談にのってもらう

351

看護師からの相談にのってもらう

342

スタッフに講義をしてもらう

321

その他

27

CN の活動内容がわからない
CN に相談すべきか判断がつかない
CN の専門領域と当部署との関連がない

121（CN の 活 用 未 経 験 自分で出来るので呼ぶほどではない者）
連絡方法を知らない

104
864
448
418

すぐに連絡がつかない

949

その他

91

看護サービスの質の向上

20.0
19.5
18.3
1.5

7.1
6.1

50.5
26.2
24.4
55.4
5.3

79.6

265

9.3

必要である」と回答
した者）

経営効果

32

委員会活動

2

その他

10

2010

26.5

2,276
275

No. 4

87.0

35.2

％

実践モデル

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33％

名

N ＝2,860

組織（病院）にとって CN が必要な理 （CN が「（ と て も ） 教育
由（１つ）

1,530

9.6
1.1
0.1
0.3
79

認定看護師の活動と活用に対する意識

看護師が CN の増員を希望する分野（複数回答可）は皮

表８－１

CN の役割認識と CN の活用有無＜看護師からの回答＞
N ＝3,456 名（％）

膚・排泄ケアが46.0％と最も多く，続いてがん化学療法看CN の役割を役割を知ら計知っていた♯なかった
968 （55.3） 782 （44.7） 1,750
577 （33.8） 1,129 （66.2） 1,706

護（10.9％），がん性疼痛看護（10.2％），がん看護（9.0％），
緩和ケア（6.7％），糖尿病看護（4.7％），その他であった。

最後に，自分自身が CN になる希望の有無（分野を問わず）

は「希望する」が45.4％，「希望しない」が54.6％であった。

CN 資格取得を希望しない理由としては（自由記載），「経CN の活用あり
活用なし♯

CN の役割 「実践」:
「指導」「相談」
χ2 test: χ2＝161.426，p ＜ .001

験不足」「勉強する時間がない」「研修期間が長い」「遠くで研修を受けないといけない」「研修受講費用や能力の不足」「未だ現状の業務で手一杯」「家庭の事情」等があった。
３）CN の役割に対する認識と CN の活用状況，CN への志向との関連看護師の「CN の役割に対する認識」「CN の活用状況」「CN への志向」間の関連および，それらと年代，職位，
部署との関連では，「CN の役割認識」と「部署」間の関連以外はすべて有意な関連が認められた。まず，「CN の役割認識」と「CN の活用状況」とでは，CN の役割を認知している者の方が認知していない者よりも有意に CN を活用し（表８－１），CN を志向していた（表８－２）。また，CN を活用している者ほど CN を志向していた（表８－３）。次に，年代等との関連では，年代が高いほど CNの役割認識が高く，かつ CN を活用しており，しかし CN
表９

CN の役割 「実践」:
「指導」「相談」
表10

CN の役割を役割を知らな計
知っていた♯かった
CN の資格取得を希望する 755 （51.3） 716 （48.7） 1,471
希望しない
694 （39.3） 1,071 （60.7） 1,765♯

CN の役割 「実践」:
「指導」「相談」
χ2 test: χ2＝46.766，p ＜ .001

表８－3 CN の活用有無と CN への志向＜看護師からの回答＞
N ＝3,236 名（％）

CN の資格取得を希望する
希望しないχ2 test: χ2＝14.601，p ＜ .001

30歳代
517 （51.9）
557 （48.1）
561 （52.1）
515 （47.9）
539 （52.8）
482 （47.2）

表11

名（％）

その他
計
χ2 test16（57.1） 1,550（44.7） 2
χ ＝213.366，p ＜ .001
10（42.9） 1,917（55.3）
19（65.5） 1,755（50.6） 2
χ ＝74.7478，p ＜ .001
10（34.5） 1,712（49.4）
16（72.7） 1,477（45.4） 2
χ ＝8.678，p ＝ .034
6（27.3） 1,773（54.6）

部署別の CN の活用と CN への志向＜看護師からの回答＞

内科系病棟
外科系病棟
543 （49.7） 660 （58.4）（N ＝3,441）
活用なし
550 （50.3） 470 （41.6）
442 （43.1） 490 （46.6）
CN の資格取得を希望する（N ＝3,225）
希望しない
584 （56.9） 561 （53.4）

80

名（％）

職位別の CN の役割認識，CN の活用，CN への志向＜看護師からの回答＞

CN の役割 「実践」:
「指導」「相談」

CN の活用あり

活用なし
計665 （45.2） 1,470
918 （52.0） 1,766

40歳代
50歳代
60歳代以上計
χ2 test315 （66.3） 156 （70.3）
4（100.0） 1,553 （44.8） 2
χ =252.648，p ＜ .001
160 （33.7） 66 （29.7）
0 （0.0） 1,917 （55.2）
315 （66.0） 143 （64.4）
3 （75.0） 1,758 （50.7） 2
χ =98.596，p ＜ .001
162 （34.0） 79 （35.6）
1 （25.0） 1,712 （49.3）
195 （43.6） 59 （30.4）
2 （50.0） 1,477 （45.4） 2
χ =44.275，p ＜ .001
252 （56.4） 135 （69.6）
2 （50.0） 1,774 （54.6）

スタッフ
主任（係長） 師長（課長）CN の役割を知っていた♯
1,234（40.3） 174（73.4） 126（88.1）（N ＝3,467）
役割を知らなかった
1,825（59.7）
63（26.6）
17（11.9）
CN の活用あり
1,470（48.1） 154（65.3） 112（78.3）（N ＝3,467）
活用なし
1,589（51.9）
82（34.7）31（21.7）
1,294（45.1） 111（49.1）
CN の資格取得を希望する
56（41.8）（N ＝3,250）
希望しない
1,574（54.9） 115（50.9）
78（58.2）♯

CN の活用あり
805 （54.8）
848 （48.0）

年代別の CN の役割認識，CN の活用，CN への志向＜看護師からの回答＞

20歳代
CN の役割を知っていた♯
560 （33.1）（N ＝3,470）
役割を知らなかった
1,134 （66.9）
CN の活用あり
736 （43.5）（N ＝3,470）
活用なし
955 （56.5）
CN の資格取得を希望する
682 （43.0）（N ＝3,251）
希望しない
903 （57.0）♯

表８－２ CN の役割認識と CN への志向＜看護師からの回答＞
N ＝3,236 名（％）

外来
104 （38.4）
167 （61.6）
137 （53.3）
120 （46.7）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

看護部
30 （46.9）
34 （53.1）
23 （39.7）
35 （60.3）

No. 4

2010

名（％）
2

その他
計
χ test413 （46.8） 1,750 （50.9） 2
χ ＝49.570，p ＜ .001
470 （53.2） 1,691 （49.1）
375 （45.0） 1,467 （45.5） 2
χ ＝10.152，p ＜ .05
458 （55.0） 1,758 （54.5）

認定看護師の活動と活用に対する意識への志向は30歳代が最も高かった（表９）。職位が高いほCN 制度と診療報酬制度が連動していくことへの期待，等

ど CN の役割を認知し，活用していた（表10）。部署別でがあることが把握された。方策としてさらに提案できるこ部署と比較して CN を志向していた（表11）。

遇を明確にする，活動（実践）項目を明確にする，看護師

は外科系病棟が他部署と比較して CN を活用し，外来が他Ⅳ．考察ととしては，CN の職務規定を作成して組織上の役割と処に積極的に CN を活用するよう PR するとともに，活用を促進するようなインセンティブを与える，看護師と CN 間

１．看護部長の CN 支援の姿勢のコミュニケーションを促すために交流会や研究会等を定F 県の CN を有する設置主体は医療法人が多く，職員数は500名以上の病院が大半を占めた。また，キャリアラダー

期的に開催する，CN の成果を院内外に研究発表させる場を設ける，等があげられよう。これは，安藤ら５），芝本６），に基づいた目標管理を導入し，人材育成を計画的に実施し瀬戸ら７）らの主張と一致するものであった。

ている病院が多かった。そうした中で看護部長が CN に期

２．CN 活動に対する組織的支援の必要性

実践モデル」であったが，これらの期待に対して看護部長

で最も多く，「出来ている」が35％であった。一方，「CN待するのは，「看護サービスの質の向上」や「スタッフのの全員が CN 導入を「効果あり」と評価していた。看護部
長の現在の CN への支援としては，「活動時間，活動場所の確保」「医師や他部署への紹介」「CN の必要性を会議で述べたり，CN による講義を設定する」「昇格させる」等があげられ，CN の活動時間を確保することと CN の認知度を向上させる支援が中心になっていた。また，多くの看護部長が CN 導入の効果を得るためのキーパーソンは自分自身と捉えており，CN の役割を十分発揮できる環境を作る権限と責任をもつと自覚していた。

CN としての能力発揮は「あまり出来ていない」が44％としてのやりがい」は「あり」が79％，「ない」が９％であった。つまり，本対象 CN はやりがいを感じつつも実際には能力発揮ができていないこと，したがって CN 活動に対する支援の必要性が示唆された。

それに対して，現在の看護部長による主な支援内容は「活動時間の確保」と「他部門や医師に対して CN の認知を向上させる」ことであったが，一方，CN 自身の組織への要望として最も多いのも「活動時間の確保とそれを可能にする体制づくり」であった。すなわち看護部長と CN の

今後の CN への支援計画では，活動支援として「活動間では「活動時間の確保が CN を有効活用し，CN が積極「CN や CNS の更なる育成」「専門的知識の向上を図るたしていた。検定結果からも CN の資格取得年数が長い CN

時間や活動場所の確保」や「研修中の処遇を含めた支援」

的に活動できるようにする要件である」という認識が一致めの外部への研修推進」「CN の活動紹介」等があげられ，ほど，つまり活動時間（経験）を積んだ者ほど能力発揮が「他組織からも専門分野の相談を受ける」「地域活動」「活で CN の機能性と職務満足度が高まり，それが看護組織やCN の有効活用のための提案では「院内，院外の教育担当」

出来ている可能性が示されており，活動時間が増えること動（実践）内容の明示」「待遇改善」「広報活動」「ネット

病院全体の生産性に影響を及ぼし，望ましい循環が構築さ

ワーク作り」等があげられた。これまでの支援，CN の活れると考えられる。にもかかわらず本結果では，CN の活

研修中からの支援など CN 増員を意図した支援や，施設内

盾にどう対峙していくかが問われている。専門性の高い看の教育活動だけでなく施設外活動にも取り組ませようとす

護師の活躍とその質を保証するような，看護部による抜本る姿勢等が，新しい傾向として認められた。最後に，増員的な枠組み作りが必要になろう８，９）。

動時間の確保と認知度を向上させることに加えて，CN の希望の認定分野は皮膚・排泄ケア，がん化学療法看護，が動時間は１日１～２時間という者が最も多く，こうした矛次に多かった CN の要望は，「組織横断的に活動できるん性疼痛看護が上位であったことから，看護部長の「がん体制づくり」「専従にすること」「給与への反映」であった。

拠点病院として認定され，診療報酬が算定されること」を

CN の組織横断的活動を支えるための仕組みとしては，看含めた「診療報酬に反映できること」を重視する傾向と，護部直属や専従にすること，ポジションパワーを与えるこ

今後も需要が増加する一方であろうがん看護の，専門性をとが有利であり，検定結果からも看護部直属の配置が病棟より深めたいという意向が推察された。

配置よりも，専従が兼務よりも能力が発揮出来ている傾向

以上，看護部長が CN に期待する「看護サービスの質のが示された。また，CN が能力発揮できない理由として，よそ応えられている現状，また看護部長が CN の活動時間

いこと，管理職の職位を得ている場合（兼務）はまずはそに対し今後に向けては，CN 増員の意図，CN の活動領域

を得ないこと等が示された。にもかかわらず実際は，看護向上」や「スタッフの実践モデル」について，CN がおおの確保と認知度向上を CN 支援の柱としている現状，それを内から外に拡大しようとする姿勢，がん看護への着眼や資格を取得しただけでは CN として十分に業務遂行できなの職位の役割遂行が優先され，CN 業務は後回しにせざる

部直属の CN はわずか8.8％であり，専従率は18％，スタッ

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

81

認定看護師の活動と活用に対する意識

フの身分にある者が25％である。資格取得後に昇進した

彫りにされた。このような体制レベルの改造を実現するに

CN も14.7％に過ぎなかった。給与については，資格取得

は，看護部長と CN が連携して声を１つにしていくことが後「給与や賞与に反映した」が26.4％であり，2000年の日

必須といえよう。CN の相談相手として CN や看護部長以るものの十分とはいえない。時間的金銭的負担を抱えなが連携も有用であろう。そして，CN とその活動の発展が有本看護協会の調査報告

３）と比べて反映率は高くなってい外に師長や同僚，医師もあがっていたことから，彼らとのら CN の資格を取得しても，その労苦や能力に見合う処遇効であることを目に見える形で経営者側に示していくことが必ずしも用意されていない現状がうかがえる。したがっと，スタッフのキャリア開発の責任が本人のみならず組織て，賞与や給料に限らずとも，組織側からの CN 資格取得にもあるという意識の浸透等が必須といえよう。

に対する何かしらの評価の提示があることが望まれよう。

３．CN の活動支援に向けた長期的展望

たとえば，主任への昇格に平均３年かかることも，一定の看護部長の「診療報酬に反映できること」を重視する傾10）

ポジションパワーを得ることで CN の満足感が高まり ，向とともに，感染と皮膚・排泄ケアの CN が他分野と比較

弊害といえる。一方で，CN と主任の兼務の良し悪しにつ用性を高めるには診療報酬との連動が有利であり，いまだCN がその能力を発揮しやすくなるという点からは大きなして能力発揮が出来ている傾向が示された。CN とその有いてであるが，本結果からは，昇格しても CN にとって，診療報酬の対象となっていない領域において CN の導入効

ことが示された。ということは，ポジションパワーを付与

めの大前提といえる。米国には日本のように大規模な CN

主任や師長としての役割と CN の役割の両立が困難である

果を病院内外に示していくことは，その連動を確立するた

しながらも CN 業務に専任できるようなポジション，たと制度はなく，CNS やナースプラクティッショナー等が看だし，CN が今後増加するにしたがって，管理職レベルの中の彼らの割合，役割や水準，資格取得条件等は日本のえば「看護部長直属」とするなどの工夫が求められる。た

CN を全員「看護部長直属」とするわけにもいかないであ

護のスペシャリストとして位置づけられている。全看護師

CN と大きく異なるが，その歴史を振り返ると，1930年かろうし，職位と CN の関係，両者の位置づけ，すみ分け等ら1940年頃に，看護の臨床水準を向上させるために CNS

次に，CN は CN としての積極的な活動を展開するため領域をある程度分割してそれぞれに特化した知識と技術をに同じ仲間の確保や後輩育成を期待し，看護部長とととも明示し，体系化すること，つまり専門性を分化させるこに CN 増員を望んでいた。しかし，CN を複数雇用していと，また特定領域における高水準の臨床的判断力と看護実の活動範囲については，自分の所属部署内のみで活動して1960年初めまでに多くの臨床領域で CNS 育成プログラムの問題は，今後の課題といえよう。

は誕生したとある11）。専門職がその専門性を高めるには，る施設は全対象施設の43.8％に過ぎなかった。一方，CN践能力を証明していくプロセスが不可欠である。米国ではいた頃（2000年）と比べ，80％以上の CN が院内や院外講が設置されたというが，CNS が社会に浸透するまでには師を経験しており，活動範囲が施設内から施設外へと広結局，それなりの年月がかかっている。わが国でも長期的がっていることが推察された。また受講中の支援について

展望をもって，看護部長は米国の CNS 等の PR において模は，受講を出張扱いとし給与も支給するが，研修の受講料

範できる部分があれば取り入れ，CN や CNS による成果をは CN の自己負担というケースが多かった。つまり，研修

着実に，明確に周囲に示していくこと，診療報酬等専門性中の看護師の生活費と時間は保障するが受講料そのものはを目に見える形に具現化し，看護の専門性を促すようなイ

各自で負担すべきという，キャリア開発は自己資金で行うンセンティブを次々と導入していくことが望まれよう。そものという職場の価値観がうかがえた。したがって，CN自身が望んでいることではあるものの CN の役割や業務がれによって CN 資格取得に対する動機づけやモラールが高まり，結果として CN のみならず看護組織全体の活性化が拡大する中で，それに見合うほどマンパワーは追いつか進むと考える。

ず，たとえ看護部が CN 増員を望んでも，仮に CN を志向

４．次代の CN 育成に向けての課題

アップを保証するまでには体制が熟していない現状が明ら者が55.2％，また「活用したことがない」者は49.3％であする看護師がいたとしても，彼らの資格取得やキャリアかにされた。

CN が所属する部署の看護師で「CN の役割を知らない」

り，同部署・施設内の看護師であっても CN の役割や活用

以上より，看護部長と CN の両者が CN の活動支援に向方法を知らない看護師が少なくないことが示された。一方

いているにもかかわらず現実との乖離が大きいこと，それたと答えており，CN を活用した看護師は CN に対して肯

けて，活動時間の確保や専従，増員等の共通した課題を描を縮めるには人事を含む病院と看護部の組織的な取り組み（CN をめぐる組織構図の改造）が必要であることが浮き82

で，CN に相談した看護師の殆どが相談した問題は解決し定的な意見を持っていることが明らかになった。さらに，

CN の３つの役割を認知している者は認知していない者よ日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

認定看護師の活動と活用に対する意識りも有意に CN を活用していたことから，まずは CN やそたいと思う者が半数近くを占めておりそれを生かすためにそのための広報が重要といえよう。年代と職位が高い者ほ

の諸課題を解決し，彼らが CN 制度に対して持っている期の役割を知って CN を活用してもらうことが大切であり，も，F 県が抱えている研修受講をめぐるハード・ソフト面

ど，また部署では外科系病棟の看護師が CN を活用してい待や志向を尊重した支援を検討する必要があることが示唆たことから，新人や若い看護師に焦点を当てた部署別の介された。

入も有用かもしれない。
次に，自分自身が CN を目指すか否かに対しては，「目指す」と答えた者が45.4％であった。門屋ら４）（2001）の，CN が存在する病院の中で CN を含むスペシャリストを志Ⅴ．研究の限界
本研究では，研究者による対象病院の各看護部長への依頼に基づき，CN および看護師に対しては，結果的に各病向する者は22.1％であったという報告と比較して，本対象院の看護部からの調査依頼となった。看護部を通じた質問

看護師の CN 志向は高いことが示された。とはいえ，認定紙の配布ということで調査協力に圧力が加わらないよう手看護師の価値は認めていても自ら資格を取りたいという者

続きに配慮したものの，設問によって一定数の無記入が認は少ないという報告12） もあり，価値の認知と自らの志向められた。したがって，否定的な回答を避けるために記入

性の非連続性が何に依拠するのかという点も解明すべき課しなかった可能性，たとえば，CN に対して全般的に肯定

題といえよう。F 県においては，特に若い層の CN 取得者的な評価であったが，否定的な意見を持った者は回答しなが不十分，②研修場が遠方である，③資格研修受験に合格も同施設内で働く同僚を評価するとなると，否定的回答にが少ない現状に，①施設の研修受講者に対する経済的支援するのが難しい（競争率が高い），④研修を受けるにあたっかった可能性等を加味する必要があろう。CN に限らずと対する葛藤や心情的配慮が生じてもおかしくない。

て現場からのスケジュール調整等の支援が不十分，といった問題が関与している可能性が示唆された。看護師の意見には「CN の研修が地元で開かれれば受講できる」という

Ⅵ．結論

看護部長の現在の CN 支援は，CN の活動時間を確保す声も多くあり，地元の大学や看護協会等に CN 資格取得研ることと認知度の向上が主軸であり，今後に向けた思案の役割認識が高く CN を活用している看護師ほど CN を志施設内の教育活動から施設外活動へのシフト等が認められ修を委譲していくことも今後の課題となろう。なお，CN

では，CN の研修中からの支援や CN 増員を意図した介入，向していたことから，上述したように CN の活用を促す広た。一方，CN の要望として活動時間の確保と組織横断的

歳代ほど CN を志向していないことから，同じく若い看護にすること，職位の確保，CN 増員など），給与への反映，

報や体制作りが重要であろう。また，20歳代が30歳代，40師に焦点を当てた介入が求められる。

活動が可能となるような体制づくり（専従，看護部直属等があった。しかし現状は両者の要望に答えるものではな

最後に，CN を有する施設の看護師が CN 増員を希望す

く，したがって看護部長と CN が連携し，他者を巻き込み看護等であり，看護部長の希望する分野と一致していた。

活動の発展が有用であることを目に見える形で経営者側に日々の臨床看護において，実際的で具体的な知識や技術指示していくこと，スタッフのキャリア開発の責任が本人の導が求められている部分がこれらの領域であること，またみならず組織にもあることを周知させること等が課題とそれらの事実が，現場の看護師から看護師長，看護部長へして示唆された。なお，CN が所属している同部署・施設

る分野は皮膚・排泄ケア，がん化学療法看護，がん性疼痛と伝えられている可能性を示している。一般看護師の意向を重視していくことも，CN の育成体制を拡大する上ではながら組織的な取り組みを展開していくこと，CN とその内の看護師であっても CN の役割や活用方法を知らない看護師が少なくなかったことから，CN の役割を周知させそ

望ましく，CN 増員に向けた最も効率的な方策になると考の活用を促すこと，一方で，CN を志向する者が半数近く

以上より，今後の CN 活動・活用の充実化に向けてまずる諸課題を解決し，彼らが CN 制度に対して持っている期える。

は，同じ看護組織の絶対多数者である看護師に，CN の役

割を伝え一度は CN を活用してもらうことが重要であるこを占めていたことから，F 県が抱えている研修受講をめぐ

待や志向を尊重した支援を提供していく必要性が示唆された。

と（ターゲットを絞るなどの工夫も大切），CN を目指し

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

83

認定看護師の活動と活用に対する意識

要

旨CN（Certified Nurse: 認定看護師）の活動実態と活用状況，またそれらに対する看護部長，CN，看護師の認識を明らかにするために，F 県の CN を有する施設の看護部長16名，CN34名，看護師3,487名を対象に質問紙調査を実施した。その結果，看護部長の全員が CN 導入の有用性を認めており，CN 活動への支援として活動時間と場の確保，CN とその役割の PR，教育活動等を施設内から施設外へ拡大すること等を実施・思案していた。CNの73.5％が主任か師長の職位にあり，79.4％が兼務であり，44.1％が１日の平均 CN 活動は２時間未満であった。

診療報酬の対象である感染管理と皮膚・排泄ケアの CN は，他分野よりも能力発揮ができていた。また，看護師の50.7％が CN を活用しており，84.7％が CN の活動に肯定的であった。これらの結果より，看護組織が CN とその能力を積極的に活用していく方策が複数示唆された。

Abstract
The purpose of this study was to investigate the activities of the Certified Nurse（CN）, CN support systems, and thecognition for activity and application of CNs amongst CNs, nursing administrators, and nurses. The subjects were 34 CNs,
16 nursing administrators, and 3,487 nurses working at all the hospitals that employed CNs in F prefecture. Self-reported

questionnaires were mailed to the abovementioned subjects. The administrators on their part expressed their high regard forthe functions of the CNs. The suggested measures for supporting the CNs included guaranteeing fixed work time and place,promotion, information activity, sending a CN to other facilities as a lecturer, etc. Of the CNs, 73.5％ were chiefs or held

positions higher than that of chief, and 79.4％ of them were working not only as CNs but also as general staff members.

Among all the CNs, 44.1％ spent less than 2 hours per day working as a CN. With regard to the nursing fields, all the CNs
in infection management and WOC（wound, ostomy, and continuation）nursing, which could be included in the medicalfee, stated that their nursing skills were sufficiently utilized. Of the nurses, 50.7％ had availed of the CN system, and 84.7％
s activities. These results suggested some strategies for facilitating the use of CNs resources.
were satisfied with the CN’

文献１）長尾匡子，香川むつみ，他：H 県看護協会の認定看護師教
育の検討－施設看護管理者の認定看護師教育へのニーズ調
査から－，第34回日本看護協会論文集 看護管理，425-427，
2003.
２）孫継紅，竹内登美子：日本の認定看護師と専門看護師に関する文献研究，臨床看護，29，1726-1782，2003.
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７）瀬戸奈津子，道又元裕，他：【認定看護師による看護ケアの84

評価と課題】認定看護師による看護ケアの評価と課題．看護，58（2），66-75，2006.
８）中村しのぶ，植本洋美，他：【リソースナースの活用】専門分野をもつ看護師の活躍を可能にする体制づくり ジェネラ
リストとスペシャリストのコラボレーションが看護組織を成長させる．看護管理，19，242-247，2009.
９）平井三重子：【リソースナースの活用】リソースナースセン
ター設置による専門看護師・認定看護師の活動と質の保証．
看護管理，19，237-241，2009.
10）白水麻子：認定看護師の取り組みの実態と職務満足度．聖マリア学院紀要，23，115-119，2009.
11）Margaret S., Joan A: Clinical nurses specialist and nurses
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G., fourth, edition, Mosby, 1994.
12）廣瀬紀子：当院看護部における認定看護師の認知と活用状況について．山梨県立中央病院年報，31，37-40，2004.

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

平成21年５月１日受付
平成22年１月21日採用決定

No. 4

2010

−研究報告−口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験
Experience of Mothers whose Children Undergo Labioplasty and Palatoplasty
坂

梨

左

織１）

Sayori Sakanashi

大

池

美也子２）

Miyako Oike

キーワード：口唇口蓋裂児，母親の経験，口唇口蓋手術，質的研究
Key Words ：children with cleft lip and palate, mother’s experience, labioplasty and palatoplasty, qualitative research

Ⅰ．はじめにに対する受け止め方や考え方に影響することを明らかに

先天性疾患である口唇口蓋裂は，顔面の形態異常といっしている８）。さらに，このような母親の態度が長期間にわた審美障害や機能障害を伴う先天異常であり，出生児500たる治療過程のなかで変化していくことが報告されてい人に１人という，外表奇形の中では最も発生頻度の高い疾る９）10）。

患の一つである。これは，遺伝的要因と環境的要因の相互

しかし，これらは出生時や対面時，あるいは手術時と作用から発生するとされるが，発生原因や予防の具体策がいう特定の時期ごとに行なわれているアンケート調査が

１）２）。また，近年の環境汚染によるほとんどであり，母親のショックな気持ちや不安などの母体環境への影響３） や，疾病構造の変化による遺伝的疾明らかになっていない

心情とその変化に焦点をおく。また，生後３か月頃あるい

患の相対的増加４）などにより，発生率が低下するとは考えにくく，その動向が注目されている。

は１歳６か月頃に行なわれる口唇口蓋裂の外科的治療法は母親にさまざまな思いをもたらすことが推測されるが，手

口唇口蓋裂に対する主な治療方法には，手術療法と言語術に対する母親の経験に関する研究は，身体侵襲がより大訓練があり，生後３～４か月から成人に至るまでの間に行

きい心臓手術や移植手術などに関心が向けられる傾向にあ

なわれている。手術療法は口唇裂が生後約３か月に，口蓋る11）12）。このため，口唇口蓋裂児の母親が，診断や手術な裂は生後約１年６か月前後とそれぞれ異なる時期に実施さどの治療過程のなかで，わが子の手術をどのように捉え，れているが，治療方法の進歩によって，口唇口蓋裂は，適何を見出そうとしているかは明らかにされていない。さら切な時期に正しい治療を受ければほとんど障害は残らないに，中新は，口唇口蓋裂児を持つ母親のこれまでの研究にものに変わりつつある。しかし，口唇口蓋裂児の母親が，は，母親が自分達の言葉で気持ちを表現したデータが非常

顔面の外表奇形という事実を知ったときの苦悩ははかり知に少なく，母親，家族，患児の思いを理解していくには対れず５），また，大きく目に見える奇形は，目に見えない内象者自身の言葉を聞き取り伝えていく必要性を報告してい６）

臓などの奇形より感情的反応が強いともいわれている 。

る13）。

さらに，口唇口蓋裂の治療は手術のみで終了するものでは

そこで，本研究は，口唇口蓋裂児の母親にとって重要ななく，その後に矯正歯科治療や言語訓練を必要とする場合意味を持つと思われる患児の手術に着目し，口唇口蓋裂児が多い。母親は，育児活動と併行しながら，長期間にわたの母親の経験を明らかにすることである。このような母親る児の治療を継続していかなければならず，多大な負担をの経験には，これまで語られなかった出来事や振り返りが抱えることになる。

あり，口唇口蓋裂児の母親を理解する新たな視点を見出す

このような口唇口蓋裂児を持つ母親については，その疾ことができると考える。

患の特徴から，出生前告知や出生後診断がもたらす母親の心理面への影響から診断告知の時期が検討されている７）。

Ⅱ．研究目的

また，口唇口蓋裂が顔面の外表奇形であるため，分娩直後

口唇口蓋裂児の母親を理解し支援していくために，口唇や出産後の対面時における母親の複雑な心理状態が報告さ

口蓋形成術を受けた口唇口蓋裂児を持つ母親の経験を明られており，Johansson らは，このような心理状態にある両かにする。

親にインタビューを行い，周囲の反応や支援が両親の疾患

１）福岡女学院看護大学看護学部 School of Nursing, Fukuoka Jogakuin Nursing College２）九州大学医学研究院保健学部門 Department of Health Sciences, Faculty of Medical Sciences, Kyushu University
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Ⅲ．用語の定義

きるのではないかと考え，待機時間に聞き取ることと本研究では，母親を受動的立場ではなく能動的な立場かした。なお，インタビューを開始する際には母親へのら捉え，その経験を明らかにすることを目指す。そこで，気持ちを配慮し，その都度同意の意向を確認した。

後述する本研究の理論的前提となるシンボリック相互作用

２回目：術後１週間前後の退院前に対象者が希望したイ論の視点を踏まえ，経験を「主体的人間が現実に起こったンタビュー日時とし，１回目で得られた内容の確認と様々な出来事や他者とのかかわりを通して習得されるもの

その後の経過などを含めて聞き取ることとした。

であり，そこに生じる変化あるいはプロセス」と定義した。

４）半構成的質問によるインタビューを行うとともに，本研究者は，対象者の話の流れに沿いながら，対象者が自Ⅳ．研究方法由に自分の経験を話すことができるように努めた。

１．研究デザインと理論的前提
本研究は，口唇口蓋裂という子どもの疾病や口唇口蓋手術を母親がどのように捉え，何を見出しているかという問

５）インタビュー時は，対象者の承諾を得て IC レコーダーに会話内容を収録した。収録を断った場合は，承諾を得て会話内容をメモした。

いのもとに，口蓋形成術までに生じる母親のありのままの

６）インタビュー後，インタビュー状況を想起して，対象経験を記述する質的帰納的研究である。当事者である母親者の表情や動作あるいは他の家族と出会った場合は，そを受動的立場ではなく，能動的立場からの解釈枠組みにの会話や様子をフィールドノートとして記録した。

沿って母親の経験を捉えるため，本研究の理論的前提を人

５．主な質問項目

間の主体的あり方を問題とし，行為者の見地に立って，人

１回目のインタビューでは，１）妊娠から現在までの経間の内的側面を明らかにしようとする H. Blumer が提唱す過について，２）お子さんと会われた時のお気持ち，３）るシンボリック相互作用論とした14）15）。

口唇形成術期までのお気持ちや生活，４）口蓋形成術期ま２．対象者および選定基準

でのお気持ちや生活，５）お子さんに対する気持ちなどと口唇口蓋裂の治療の多くは疾患の特徴から大学病院で行し，２回目では，前回のインタビュー内容を確認しながなわれている。このため，本研究の対象者を，A 県 B 大学

ら，口蓋形成術後の気持ちや生活について，インタビュー

おいて，口唇形成術を終了し，口蓋形成術を受ける口唇口６．データ分析方法

病院口腔外科病棟および C 県 D 大学病院口腔外科病棟にを行った。

蓋裂児の母親とした。一般に，口蓋形成術は１歳６か月頃

本研究は，シンボリック相互作用論を理論的背景にするに行われるが，手術方法は異なっており，B 大学病院は，

Grounded Theory approach を参考とし分析した。Grounded

蓋と硬口蓋のそれぞれの閉鎖時期を分けるⅡ期法で行なっ提唱され，日本では，戈木や木下あるいは萱間による方口蓋形成術を１回の手術で行うⅠ期法，D 大学病院は軟口ていた。本研究では，いずれかの手術を受ける口唇口蓋裂

Theory approach は，グレイザーやストラウス16） によって法がある17）～19）。本研究では，このような Grounded Theory

approach の基盤となる継続的比較分析法に基づいて20），以

児の母親を対象とした。
３．データ収集期間

下のようにデータのコード化とカテゴリー化を進めた。な

2008年２月から12月の11か月間

お，理論的サンプリングでは，研究対象者を口唇口蓋形成４．データ収集方法術を受けた子どもの母親とし，この手術が行われる時期に以下の手順により，半構成的質問によるインタビューをデータ収集を行なった。一事例から研究目的に即したデー行った。

タを抽出し，コード化とカテゴリー化を行い，全事例のカ

１）病棟医長および病棟看護師長に，研究の趣旨およびイ

テゴリーとの関係性を検討した。

ンタビュー協力者へのインタビュー要領についての文書を説明し，対象者の紹介を依頼した。
２）紹介された対象者に本研究者が説明し同意を得た。

だ。
２）口唇口蓋裂児の母親が，能動的にどのように関わろうとしているかということを示す文脈を文章のつながりか

３）インタビューは２回行った。

86１）インタビューの録音から逐語録を作成し繰り返し読ん

１回目：患児が手術室に入室して１時間が経過し，待機らデータとして取り出した。その文脈の持つ意味を把握

室で待っている時間とした。待機時間は，手術を受けしながらコード名をつけ，対象者のデータ毎にこの分析ている患児を思い複雑な心情を抱くことが推測されるを進めた。

が，同時に，その時間は，子どもから離れ，唯一母親

３）データとコードを照合し，コードがデータを表していが自分自身と向き合うことができる機会ともなる。こるかを確認した。その後，データとコードの類似性・相のため，母親が抱いているさまざまな気持ちが表出で違性から分類し，サブカテゴリーをつけた。

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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験

４）コードからサブカテゴリー，そしてカテゴリーへと抽象化を進めた。その際，データとカテゴリーを常に照合しながら，これ以上新しいカテゴリーの生成がなく，重

表１

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

欠落部分がないことを確認した時点で飽和状態に達したと判断し，分析を終了した。分析の最終段階で，カテゴ
リーとサブカテゴリーそしてコードを表記し，それらをデータと照合するとともに，それぞれが関連づけられていることを確認した。
５）研究結果の全体像を捉えるために，カテゴリーとサブカテゴリーを用いてストーリーラインを作成し，さらにカテゴリーとサブカテゴリーとの関係を知るために図式
化した。

母親
年齢

年齢

性別

20代後半
20代後半
20代後半
30代後半
20代後半
30代前半
20代後半
30代後半
20代後半
30代後半
31.3歳

１歳６か月
１歳５か月
３歳０か月
２歳０か月
１歳３か月
１歳６か月
１歳11か月
２歳３か月
１歳４か月
１歳２か月
１歳９か月

女
女
女
女
男
男
男
男
男
男

Case No.

要なコード，サブカテゴリーとカテゴリーが網羅され，平均対象者の概要患児

診断時期（出生前後）
後
後
前
前
前
後
後
後
後
後
前３，後７

専業主婦が５名，フルタイムの仕事が５名であった。患児

７．データ収集・分析の信頼性を高める努力の年齢は，１歳２か月～３歳０か月（平均１歳９か月）で，質的研究では，信頼性，妥当性に関して様々な見解があ

性別は男６名，女４名であった。口唇口蓋裂の分類は，両り，一貫した意見はない。信頼性の獲得のためには，分析側３名，右側２名，左側５名であった。診断時期は，出生21）

過程を詳細に明示することが述べられており ，上記に分析方法として示した。さらに，以下のことを行った。
１）インタビュー調査にあたっては，対象者が落ち着いた

前診断が３名，出生後診断が７名であった。夫の年齢は，25～38歳（平均34.2歳）であった。きょうだいがいるものが７名で，そのうち患児より年下のきょうだいは１名で精神状態で話せるよう，インタビュー時間の希望を聞あった。

き，研究者は支持的な態度をとるよう心がけた。

２．インタビューの概要

２）インタビューは，研究者の思い込みや独断を排除する

１）１回目のインタビューの概要

ために，対象者の言葉の意味や意図を確認しながらすす

インタビューは，面談室もしくは病室（個室）で行っめた。また，２回インタビューを行って，１回目のインた。承諾の得られた９名は，IC レコーダーで会話を録音

タビューで不明な点やあいまいな点を確認した。

し，承諾が得られなかった１名については，承諾を得て会

３）分析は質的帰納的研究の経験者にスーパーバイズを受話をメモに残した。また，１名は，夫がインタビューに同けながら進めた。さらに，分析過程と結果の適切性を母席したが，夫の会話は，本研究の目的に関連する母親の気性看護領域の専門家によって確認した。

持ちや状況を表している箇所を分析に用いた。

８．倫理的配慮

２）２回目のインタビューの概要

本研究は，K 大学看護学・保健学研究倫理審査専門委員

インタビューは，術後４～７日目（平均5.4日目）に行っ会の承認を受けた。研究者が対象者に研究の趣旨や方法た。事前に，対象者にインタビュー希望の日時を聞いて訪を口頭および文書によって十分説明し，書面で同意を得問したが，子どもの機嫌が悪かったり睡眠中であったりすた。研究への参加が自由であり，不参加であっても今後のる場合があったため，子どもの状態や対象者の意向を尊重

治療や看護に影響を及ぼすものではないこと，個人が特定し，数回にわたって訪問しながらインタビューの時期を調されないよう得られたデータの管理と処理を行うことを説整した。

明した。また，手術中および手術後にインタビューを行う

３．分析結果ことから，プライバシーを保護する場所を確保し，対象者

分析結果のカテゴリーを表２に示した。口唇口蓋形成術および患児の身体面や精神面に十分配慮し，看護師としてを受けた口唇口蓋裂児の母親の経験として，65のコードがの倫理と誠意をもってインタビューにあたること，インタ抽出でき，14のサブカテゴリーに集束し，さらに６つのカビューの延期あるいは中止がいつでも可能であることを説テゴリー≪治療過程の軌道に乗る≫，≪生活を継続してい明した。

くための家族の協力と支援≫，≪母親と子どもとを取り巻
く周囲とのかかわり≫，≪病気でも障害でもない口唇口蓋

Ⅴ．結果裂≫，≪一つ一つ乗り越えていくための取り組み≫，≪わ

１．対象者の概要

が子を思う母親としての役割拡大≫となった。まず，外科対象者の概要を表１に示した。分析対象者数は10名で，年齢は26～38歳（平均31.3歳）であった。対象者の職業は，的治療法を受ける口唇口蓋裂児を持つ母親の経験をストー
リーラインとして示す。なお，カテゴリーは≪

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≫，サブ
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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験
表２
カテゴリー（６）

分析結果：口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験
サブカテゴリー（14）子どもとの最初の出会い

段階的に進む治療過程の理解
１．治療過程の軌道に乗る努力を要する養育生活

外観へのこだわり
医療者や医療環境に対する望み
家族の協力と支援
２．生活を継続していくための家族の協力と支援

３．母親と子どもとを取り巻く周囲とのかかわり家族役割を活かした生活の継続

母親と子どもとを取り巻く周囲とのかかわり疾病への段階的な理解

４．病気でも障害でもない
口唇口蓋裂
口唇口蓋裂に対する
さまざまなとらえ方

一時的な比較と評価
５．一つ一つ乗り越えていく
ための取り組み

継続的な努力治療過程に伴う心情の移り変わり

６．わが子を思う母親としての
役割拡大

88

母親としての気持ちや役割の拡がり

コード（65）
子どもとの最初の出会い
診断時期
子どもを妊娠するまでの経過
出産までの経過障害児の生まれる可能性の予測や覚悟
治療が始まるまでの医療者の対応
段階的に進む手術・治療
順番に進んでいく口蓋形成術
子どもとの養育生活
子どもとの養育生活の課題
プレートケアに縛られる生活
家とは異なる環境での子どもとの入院生活周囲に対する気兼ね
外観へのこだわり
外観が影響する外出
口唇形成術後創部に対する評価
医療者への要望
医療環境への要望
病院の選択基準
家族の反応と支援
祖父母の段階的な反応と支援
家族への病気の表明
きょうだいに対する親としての役割と責任家族に対する役割と責任
家族の生活都合に合わせた手術
家族生活の維持
家族関係の変化医療者の反応と支援
同じ病気の子どもをもつ母親との交流・関係・距離の取り方
周囲の反応と支援
周囲への病気の表明
周囲への要望社会の対応
病気や障害を持つ人の気持ちの理解
病気・障害のとらえ方の変容
一般的ではない病気
段階的に理解できる病気
障害のある病気
命の心配がない病気
手術回数が多い病気
マイナスではない病気
外見に左右される病気
口唇口蓋裂を病気と思わない
他人事だった病気
大変だとイメージした病気
納得いかない病気
手術がプラスになる病気
子ども自身の問題となる病気
手術がプラスになる病気
子ども自身の問題となる病気比較して評価する情報・原因を探し求める
資源の活用
見かたを変える
一つずつ乗り越える
覚悟する
専門の医療者の説明に伴う気持ちの変化
口唇形成術までの際限なく出現する不安と心配ごと
治療・手術過程を経た気持ちの変化
自責の念
親としての役割と責任手術に対する期待
子どもの成長の把握
子どものとらえ方の変容
育児方針
親の願い・期待母親としての成長

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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験

カテゴリーは＜＞，コードは【】で表記する。

１）ストーリーライン

療過程に伴う心情の移り変わり＞を経て，徐々に現在から将来に向けた子どもへの願いや期待に転換され，≪わが子

口唇口蓋裂の治療過程には，生後３か月頃の口唇形成術を思う母親としての役割拡大≫へと母親としての意識が変や１歳６か月頃の口蓋形成術などの繰り返し行われる外科

化されていった。

的治療があり，その後，言語訓練や矯正治療が行われてい２）各カテゴリーの説明る。このような一定の≪治療過程の軌道に乗る≫ことが，カテゴリーがデータに基づいた結果であることを示すた

口唇口蓋裂児とその母親が，養育生活を継続していくため

めに，代表的な対象者の言葉を記載した。なお，対象者のに何よりも重要であった。

言葉は「

この≪治療過程の軌道に乗る≫ために，母親は，出生」，対象者を Case No.［

前後の文脈で理解しにくい箇所は（］で表記する。また，）中に言葉を補って前もしくは出生後といういずれかの診断時期を経ながら，提示し，個人が特定できる箇所は，意味を損なわない程度＜子どもとの最初の出会い＞を戸惑ったり驚いたりしながに変更した。

ら迎えた。この出会いは長期間にわたるものではなかった（1）≪治療過程の軌道に乗る≫が，この時期の医療職者による説明は，母親が＜段階的にこのカテゴリーは，口唇口蓋裂児を持つ母親が今後の治進む治療過程の理解＞をできるかどうか，あるいは今後の療過程を長期間にわたり辿らなければならないことであ養育生活を見通すことができるかどうかに影響していた。

り，同時に，一定の治療過程を辿ることが，母親の過剰なしかし，いずれにしても，母親は，これ以降，哺乳障害に困惑や混乱を回避できるとともに，将来への予測や病気の対する授乳やプレートケアを遂行していかなければなら理解に繋がることを意味する。これは，＜子どもとの最初ず，＜努力を要する養育生活＞を営まなければならなかっの出会い＞，＜段階的に進む治療過程の理解＞，＜努力をた。その生活のなかで，母親は＜外観へのこだわり＞を抱要する養育生活＞，＜外観へのこだわり＞，＜医療者や医くようになり，それは子どもの生活行動を左右する要因の療環境に対する望み＞のサブカテゴリーから集束された。

一つになっていた。

①＜子どもとの最初の出会い＞≪治療過程の軌道に乗る≫ことは，長期間にわたる療養

これは，母親が複雑な感情を交えながら初めて子どもと生活を継続していくことであり，口唇口蓋裂児とその母親出会うことであり，母親は，次のように涙ぐみながら語っが抱える負担は並大抵のものではなかった。家族は，≪生た。

活を継続していくための家族の協力と支援≫を発揮した「生まれてきて出てきたのを私が見て，えっと思ったの

り，心がけたりすることによって，そのような負担を軽減が最初で，え，何でこの子こんなに唇が割れちょんのやろしていた。この＜家族の協力と支援＞が，長期間の療養生

うと思って，それが最初で，…。」（出生後診断）［F1-1］【子

活と治療を母親が継続する上においてなによりの支えとどもとの最初の出会い】

なっていた。また，母親には，医療職者や同じ口唇口蓋裂

この出会いには出生前もしくは出生後診断の違いがあっ児を持つ母親などとの出会いがあったが，母親はこのようたが，どちらであろうとも母親は困惑や戸惑いを示していな≪母親と子どもとを取り巻く周囲の人々とのかかわり≫た。つまり，出生前診断を受けた母親の場合は，口唇裂とを調整したり，子どもの病気や障害を理解したりするこという診断がなされるものの，どのような状態で生まれてくに役立てていた。その一方，母親自身も，口唇口蓋裂の原るのか見通しをたてることができないことを次のように因が明らかにされていないために，自分を責めたり，＜口語った。

唇口蓋裂に対するさまざまなとらえ方＞を模索したりして「この子は，６か月の時にエコーでわかって，で，口唇いた。やがて，母親は，手術による外観の変化や患児の成裂は間違いないけど，出てくるまでわからないよって言わ長を実感するようになり，＜疾病への段階的な理解＞かれて…。」（出生前診断）［E1-1］【診断時期】

ら，子どもの疾病を≪病気でも障害でもない口唇口蓋裂≫

また，出生後診断を受けた母親も，突然の診断告知をすという考え方へ向けるようになった。それとともに，さまぐに理解できす，自分の感情を表現したり反応したりでき

ざまな健康状態にある子どもやその母親たちとの＜一時的なかったことを次のように語った。

な比較と評価＞を積み重ねながら，＜継続的な努力＞を行「生まれてきたらその唇，その時に分娩室で３時間くらなっていった。このような母親の行動は，≪一つ一つ乗り

い待ちまして，よくわからないまんまで，で，その待った

越えていくための取り組み≫として蓄積され，養育生活をあとに，結構みなさんおられて，（先生たちが）来て，こ営むための資源や母親としての自信を形成していくことにの子はこんな感じですと言われて，ちょっとぽかーんとし繋がっていった。

た感じですね。」（出生後診断）［I1-1］【診断時期】

そして，口唇口蓋裂児をもつ母親の懸念や不安は，＜治日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験②＜段階的に進む治療過程の理解＞に）来るのが遅いって，普通は出産何時間，１，２日とか

これは，口唇形成術が終了すれば次に口蓋形成術というでもう最初にすぐ来て，型をとってプレートを作ってとように，段階を追って経過する治療の道筋を理解するこというのをするのに，うちは２週間経ってたんですよ‥」

であり，母親はこの治療過程によって，今後のことを予測［H1-87］【治療が始まるまでの医療者の対応】することができた。

③＜努力を要する養育生活＞

H 氏は，出生後，医療者の口唇口蓋裂に関する認識不足

これは，子どもの障害を抱えながら，治療に参加したりによって，専門の医療機関への受診が遅れた母親であっ家庭や病院などで過ごす生活に力をいれていくことを意味た。H 氏は口唇口蓋裂の専門医療機関を受診することにする。母親は，哺乳障害によって一日中授乳を行なったり，

よって，治療過程が理解でき今後のことを予測できるよう

ブレストケアに取り組んだりしていた。

になったことから，その安心感を次のように語った。

「…少しでも母乳をと思って一生懸命搾って頑張ってた「その（治療の）システムに乗っかってしまえば，もうんですけど，なかなか（母乳が）出なくなっちゃって‥で

いつどんなことをしてというので見通しが立っているのきるだけ母乳を与えてあげようと思って頑張りました。なで，不安はないんですね。」［H1-91］【段階的に進む手術・

かなか，（乳首から）直接飲めるようにと思ったんですけ

そして，母親は，口唇形成術を経て治癒していく子ども

たんですけど，ま，なんとか飲んでましたから。」［H1-20］

治療】の変わるさまを目のあたりにして，治療が段階的に進んでいくことを実感していた。

ど，やっぱり無理でですね，哺乳瓶もなかなか飲めなかっ【子どもとの養育生活の課題】

出生から口蓋形成術が終了するまで，子どもは顎の正常「治ってまた今度，次，もう次の段階も，ここがこんなな成長と確実な哺乳のために専用のプレートを口蓋裂に装に良くなって，ここをこうするとまた今度はここが良く着しなければならなかった。しかし，このプレートは外れなって，最後は，ホッツが取れて，まあその後は，手術はやすく子どもにとって違和感があり，母親がみていない場

ありますけど，また，次は，歯が良くなってとか，最後は，所で子どもが自分で外したりする場合があった。母親は，

全部きれいになる，なれる限りはなるんだという気持ちが子どもの成長にかけがえのないプレートを紛失しないようあるから…。」［J1-33］【段階的に進む手術・治療】に管理する大変さを次のように語った。

さらに，治療が円滑かつ段階的に開始されるには，口腔「（プレートが）なくなる，すぐぺっと外す，大きくなる

外科医をはじめとする専門の医療者による説明が必要でとぺっと外すから，何回も失くして何回も探しに行って，あった。専門の医療者をすぐに紹介された F 氏の場合は，その度に見つかっていたんですけど，お店のなかも何時間

医療者の言葉から治療への見通しができたことを次のようも探したりしたので，それが大変でした。そのケアがきつに語った。

かった。うまい具合にぱかぱかになるから。」［B1-74］【プ「先生がすぐ医大を紹介するから，みんなそこに行くから，ま，（先生が）医大に行けば大丈夫よとかって言うか

レートケアに縛られる生活】

そのような生活のなかで，母親なりに子どもの哺乳障害

ら，あ，（治るんなら）じゃあいいですって言って…。」の程度に合った授乳方法を工夫している場合があった。

［F1-3］【治療が始まるまでの医療者の対応】「その子任せで，この子のペースで飲ませていました

一方，説明が十分でなかった場合，母親は先の見通しをね。飲みたければ飲めばいいしってやってました。ちょこ

つけることができず，そのことを D 氏は次のように語っ

ちょこあげたりとか，量が少なかったら，量がいっぱいた。

入っていたら，間空かしたりとか，合わせていましたね。」「（出生前診断後，産婦人科の）‥先生は特別なんか言う［B1-17］【子どもとの養育生活】

わけではなかったので，一応小児科の先生に聞いたほうが④＜外観へのこだわり＞

わかりやすいというので，（次に小児科の先生から）生ま

これは，健常児とは異なる子どもの顔面の形態異常と術れてからどういうふうにするかというのは聞いていたんで後の変化が，外出などの生活行動に関係していくことを意

すけど，（その説明は）長い経過ではなくて，飲めなけれ味し，特に子どもの外出が課題となっていた。

ば，管を入れたり点滴したりという…」［D2-38］【治療が始まるまでの医療者の対応】

そして，円滑な治療過程に進むことができず専門病院へ「やっぱり人目が気になって外につれていけなかったから。」［A1-18］【外観が影響する外出】

しかし，口唇形成術後における子どもの外観は，母親のの受診が遅れた前述の H 氏は，そのような医療体制に対

安心感や行動の変化をもたらしていた。

する苛立ちを示していた。

「口が閉じただけで十分ですね。傷口もすごいきれいで，「うちは遅いって言われたんですよ，最初に（専門病院

先生も唇もすごくうまくいってて，きれいなほうだとおっ90

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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験

しゃってて，見えるとこはすごいきれいなので安心していまた，治療を継続させていくために，母親とその家族はますね。」［J2-27］【口唇形成術後創部に対する評価】

自分たちの生活を優先している場合があった。

「見た目がきれいになってからは，外に散歩とかに行く「この時期しかまとめて私も休めないし，私が休むと上ようになったかな。」［D1-24］【外観が影響する外出】の子を預かってくれるとこがないので，主人が保育園の送⑤＜医療者や医療環境に対する望み＞

り迎えとかをしなくちゃいけなくてですね，主人の夏休み

これは，治療過程で生じる，母親の医療者や医療環境にと重ねて，今回もほんとは４月くらいに（手術を）しま

対する要望や願望であり，多くの医療者が関わる口唇口蓋

しょうといわれていたんですけど，すいません休めません

裂であるからこそ，それを理解してほしいということばがちうことで，親の都合，親の都合でこの時期になったんであった。

す」［H1-34］【家族の生活都合に合わせた手術】「どこでどう生まれても，同じような処置を早急に受け（3）≪母親と子どもとを取り巻く周囲とのかかわり≫られるようにしてもらいたいですね。…だからそういうふ

このカテゴリーは，医療者や同じ疾患の子どもを持つ母

うに，先生がたにそういうふうな（同じような対応を）全

親や同病者，友人あるいは直接関係のない人々から支援をての先生がたに認識をしていただきたいです。」［H1-88］

受けるなかで，母親が，周囲とのかかわり方や距離を調整【医療者への要望】しながら付き合っていくことであり，また，病気や障害を（2）≪生活を継続していくための家族の協力と支援≫持つ人々への理解を深めたり，捉え方を変えたりしていく

このカテゴリーは，家族成員が力をあわせ母親と患児を支えながら，今の家族の生活状況を変えることなく継続さことでもある。サブカテゴリーの＜母親と子どもとを取り巻く周囲とのかかわり＞をカテゴリーとした。

せていくことであり，＜家族の協力と支援＞，＜家族役割

同じ疾患の子どもを持つ母親や同病者との交流は，情報を活かした生活の継続＞のサブカテゴリーから集束され交換を行ったり，疾患特有の障害や治療について相談できた。

たりする場になるとともに，治癒過程の見通しを得ること① ＜家族の協力と支援＞に役立っていた。

これは，夫やきょうだいなどの家族成員が母親と子ども「ここ結構外来で，話しかけてくれますよね。同じ症状を温かく受け入れたり，力をあわせたりしていくことであがあるお母さんとかが，どんぐらい？って声をかけてくれり，口唇口蓋裂児に対する夫やきょうだいの反応は，母親て。じゃあその手術は終わったんやー次はこれがあるけんの精神的な支えとなっていた。

ねーって，教えてくれるので，…気が楽ですよね，やっぱ「生まれた子どもを見て色々言わずにね，（きょうだい

先が見えるとね，じゃあ次こうするんやこうするや，そしは）かわいーと言ってくれたのがとってもうれしくてね，

たらこうなるんやーというのがわかると。」［E2-87］【同

それが心の支えになりましたね。」［H1-4］【家族の反応とじ病気の子どもをもつ母親との交流・関係・距離の取り「主人が『治るけん，大丈夫，大丈夫』っていうから私

しかし，時には周囲の人々の言動から母親が不快感を感支援】

は安心できたっていうか…。」［A2-8］【家族の反応と支援】②＜家族役割を活かした生活の継続＞方】
じることもあった。
「だからあの知り合いとかでも子どもを見たときに，かこれは，母親が治療や養育に専念しなければならないな

わいそうに治るん？といわれるのが一番腹立たしかったん

かで，家族成員それぞれが自分の役割を果たしながら，今ですよ‥手術して，鼻から管通っている姿を見て，かわいまでの生活を変えることなく継続させていくことを意味す

そう，哀れやみたいに思われるのが，一番はがいかったんる。夫やきょうだいはそれぞれの立場を発揮しながら，家ですよね。頑張ったなとか，あんた言い方あるやろうみた

族生活を継続しようとしていた。

いな。」［G2-41］【周囲の反応と支援】「去年の時は，上の子も保育園だったので，（入院中）一（4）≪病気でも障害でもない口唇口蓋裂≫

緒にばあちゃんちに何日かはいたりしたんで，今回のほこのカテゴリーは，口唇口蓋裂という病名を母親が模索

うが，パパが全部（家のことを）頑張るみたいで，…。」

しながら納得できる考え方へと変容していくことであり，［E1-13］【家族関係の変化】＜疾病への段階的な理解＞，＜口唇口蓋裂に対するさまざ「ありがちなお母さんと離れるとちょっとさ寂しがって

まなとらえ方＞のサブカテゴリーから集束された。

たりとか，やっぱり違うふうな様子を見せる子が多い中①＜疾病への段階的な理解＞

で，変わらずに過ごしてくれたお姉ちゃんすごいんですけ

これは，母親が未知の病名であった口唇口蓋裂に対するど。」［H1-37］【きょうだいに対する親としての役割と責理解を徐々に変えていったことを意味する。口唇口蓋裂

任】

は，当初，母親にとって世間に知られていない病名として

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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験認識されており，C 氏は次のように語った。

①＜一時的な比較と評価＞「（口唇口蓋裂を）知らない。周りに誰もいなかったから，

これは，母親が，他の子どもやその母親を一時的に比べ友達にもいなかったし，親戚とかにもいないし，全然知らそれに対する結果を示すことであり，比較の対象は，健常なかった。」［C1-8］【一般的ではない病気】

児や重症児あるいは同じ口唇口蓋裂などという様々な健康

しかし，母親は，治療過程をたどるなかで，口唇口蓋裂

状態にある子どもとその母親であった。母親は，他の子どを成長・発達に支障をきたさない病気として語るようにもの重症度を比較することによって自分の子どもが軽症でなった。

あると捉えなおすようになっていた。

「まあ命の心配をしなくていいこととか…やっぱり口以「逆に言っちゃ悪いなと思うんですけど，ここの病院に外は普通の，現時点で，普通に成長できているんだなと来たら，うちの子よりひどい子じゃないですけど，全然，思って…。」［J1-58］【命の心配がない病気】

食事が管からする子とかも普通にいるから，全然うちの子②＜口唇口蓋裂に対するさまざまなとらえ方＞
これは，口唇口蓋裂という疾患名に対して，母親自らが様々な解釈や意味づけをしながら納得できる考え方に変容はましなんだなーとか思えるように，思って帰っていました。」［B1-26］【比較して評価する】②＜継続的な努力＞させていくことであり，母親は口唇口蓋裂について，「病これは，治療過程に出現する課題や問題を解決あるいは気」「障害」など様々な呼び方をし，時には，「これって病解消していく母親の個別的な取り組みであり，母親は，一気なんですか？」と尋ねる場合もあった。

つずつ乗り越えたり，見かたを変えたりしていた。

「私は口唇口蓋裂を病気って思わないんですよ，だって「今あることを一つずつ，終わっていくという感じなん

一生治らないわけじゃないと思うし，話し方だってリハビで，とりあえず，今までのところまでが目標だったんで，リとかしたら治るって聞いたから，私は別に病気って思わ

これからまた，考えようかな。」［D1-71］【一つずつ乗りないんですよね。」［G2-20］【口唇口蓋裂を病気と思わな

越える】

い】

「いろいろ口唇口蓋裂児が生まれてくる原因というのが（5）≪一つ一つ乗り越えていくための取り組み≫

まだはっきりしてないじゃないですか，あれが悪かったの

このカテゴリーは，母親が治療過程で遭遇するさまざま

かなこれが悪かったのかなと考え出したらきりがないのな課題や問題を解決したり解消したりしていく認識や行動

で，ま，過去を振り返るよりも前を見てというふうに…結であり，＜一時的な比較と評価＞，＜継続的な努力＞のサ

構すぱっと切り替えることができていますね。」［H1-58］

ブカテゴリーから集束された。

図１

92【見かたを変える】

口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験を示すカテゴリー間の関係

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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験（6）≪わが子を思う母親としての役割拡大≫
このカテゴリーは，母親が患児との関わりを通して，

１．母親が≪治療過程の軌道に乗る≫ことと母親の経験の変化

徐々に患児を思いやったり，母親としての言動を自覚した

一般に，疾病にはそれぞれ特有の治療過程があり，現在りしながら，その役割が広げられていくことであり，＜治の医療では，その治療過程を進めていくことは当然のこと

療過程に伴う心情の移り変わり＞，＜母親としての気持ちとされている。口唇口蓋裂も，成人に至るまでの長期にわや役割の拡がり＞のサブカテゴリーから集束された。

たる一定の治療過程がある。今回見出されたカテゴリー①＜治療過程に伴う心情の移り変わり＞≪治療過程の軌道に乗る≫は，口唇口蓋裂の治癒には，一

これは，治療が進むなかで，母親の複雑な心情が患児への責任や育児に対する熱意へと変化していくことを意味する。治療と育児という生活のなかで，母親はこれまで以上定の治療過程が母親にとって重要であることが確認されたものといえる。
このような≪治療過程の軌道に乗る≫初期の段階においの熱心さで患児と関わっていた。

て，出生前診断の課題があった。これは，妊娠中，産婦人「上の子２人は寝かしたまま哺乳瓶で飲まして，自分は科医がエコー写真で発見し，母親へ病名を告げることを選

こう寝てたんですけどこの子のときは何か不思議と起きて択した場合に行われ，1990年後半以降の３次元超音波診断

抱っこして，夜中でもですね，抱っこしてミルク飲ませて装置の普及に伴い，今後，増加していくことが予想されてとかしてたんですよ。」［G1-48］【治療・手術過程を経たいる22）。そのため，口唇口蓋裂児の母親に関する研究では，

気持ちの変化】

出生前診断に関する母親への告知の方法や，告知後のサ②＜母親としての気持ちや役割の拡がり＞

ポート体制について検討されている23）～25）。しかし，出生

これは，母親としての自分を意識化していくなかで，母前診断は，円滑な治療の開始26） が示唆される一方で，妊親が患児への対応を変化させていくことを意味する。口蓋

娠中の母親へ与える心理的な影響27） が考えられることか

形成術の終了時に，母親は，育児に没頭していた気持ちをら，母親にとって出生前診断が適切かどうかは，いまだ検患児の自立に対する期待や願いへと変容していった。

討の段階である28）。

「この子には，自分自身の障害をちゃんと認識して理解

本研究の母親が経験した診断告知の時期は，出生前診断して育っていって欲しいと思っています。…ちゃんと自分が３名，出生後診断７名であり，このような診断告知の時の病気を受け入れて，まわりから何を言われてもしっかり期に対する母親の発言は一様ではなかった。診断告知は多自分のために治療していってもらいたいし，ハンデにして彩な反応を母親にもたらすものであるが，診断告知を行な欲しくないですね。」［H1-73］【親の願い・期待】

うのか，あるいは専門の医療者がその後の治療過程につい

３）上記のカテゴリーの関係を図１に示した。これは，母ても説明をするのかが，母親の発言に影響することが考え親が≪治療過程の軌道に乗る≫ために，≪生活を継続しられた。このため，診断告知時期の是非を問うことよりも，ていくための家族の協力と支援≫や≪母親と子どもと母親が一定の治療過程を安心して辿っていくには，今後のを取り巻く周囲とのかかわり≫を受け，それとともに，治療や療育生活を見通すことができる充実した説明が重要≪病気でも障害でもない口唇口蓋裂≫や≪一つ一つ乗りと考える。

越えていくための取り組み≫あるいは≪わが子を思う母

子どもに異常があった場合，母親は，母親としての役割

親としての役割拡大≫といった変化が母親の経験にあるに失敗したと感じ，自尊心に痛手を受けたり，罪責感を表ことを示す。

現したり29），あるいは自分の非力を痛感し，疎外感，怒り，絶望などを味わう30） といわれている。その一方で，母親Ⅵ．考察は，長く苦難に満ちた子育ての過程で，同じ障害児をもこれまでの口唇口蓋裂児を持つ母親の研究では，特定のつ親たちや療育の専門家などとの交流と支援を得ながら，時期ごとの母親の不安や悩みを探り，それらが，子どもの親自身が徐々に成長し31），母親の役割取得にも発展してい成長とともに変化していることが明らかにされていた。本る32） ことが述べられている。口唇口蓋裂児を持つ母親の研究における母親の不安や心配も，≪治療過程の軌道に乗経験においても，母親は，子どもとの出会いのなかで複雑る≫なかで変化していたが，母親は，≪一つ一つ乗り越えな心情を抱いていたが，治療過程のなかで，母親である責ていくための取り組み≫を行ったり，子どもの口唇口蓋裂

任や育児への熱意を自覚し，それらは母親としての役割拡を，≪病気でも障害でもない口唇口蓋裂≫と捉えたりしな

大に関わるものともいえる。このため，口唇口蓋裂児を持がら，≪わが子を思う母親としての役割拡大≫を展開してつ母親が辿る治療過程は，患児が口唇口蓋裂から回復していた。以上の結果から，口唇口蓋裂児をもつ母親の経験のいく過程であるとともに，母親として成長していく過程と変化と特徴について考察する。

しても位置づけられると考える。
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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験

２．一つ一つ乗り越えていく母親の取り組み

３．口唇口蓋裂という病名の捉え方を母親が変える意義

病気や障害などの子どもを持つ母親は，取り巻く環境や医療者は現実の目の前にある病状を診断名によって特定出来事に対して様々な対処を行っていることが報告され化するが，口唇口蓋裂という病状は，手術などの治療を経ている

33）～35）。それらは，病気や障害に関する情報の探求，て治癒できるという特徴を持つ。診断名は，母親と患児の割り切って状況に適応する，その日その日のことに取り組

今後の生活を継続して支配する意味を持つものではなく，む，覚悟する，気持ちを奮い立たせるなどの対処であった。

一時的な意味に留まる可能性があり，母親は患児の成長とまた，病気や障害の子どもを持つ母親は，健常な子どもとともに治癒過程を実感することになる。≪病気でも障害で比較して「どうしてうちの子だけが」と自分を責めたり，もない口唇口蓋裂≫という母親の認識は，そのような実感

36）

認めたくないといった感情を抱いたりしていた。さらを基盤とした診断名に対する違和感や疑問ともいえる。まに，自分の子どもよりも経過の長い子どもや，重症な子どた，口唇口蓋裂が原因不明であることや顔面の形態異常ともを持つ母親と比較し，「うちの子は助かる見込みがあるいう特徴は，この病名に不名誉や汚点としての意味を付与

37）からまだいい」といった対処についても報告され，本することでもある。母親がこれらを払拭していくには，医研究に示された＜一時的な比較と評価＞も，母親が取る対療者側による審美障害や言語障害を有する口唇口蓋裂では処の一つといえる。

なく，わが子の病気を母親の立場から解釈したり説明した

このような「比べる」という母親の行為は，二つ以上の38）ものについてその差異や優劣をみることであり，そこから何を見出すかは比較する当事者に委ねられる。比べりできる認識の枠組みが必要であり，≪病気でも障害でもない口唇口蓋裂≫はそのような母親の主体性から見出されたものと考える。

た結果，時には否定的な理解に繋がることも予測される

また，母親の育児態度40） や，障害に対する偏見，患児が，「比べる」という対処には，好ましい常態への実現にに対する罪責感が，子どもの低い自己概念や劣等感に影響向けた当事者の期待もある。また，口唇口蓋裂の場合，手を与える41） といわれており，母親が子どもに対して自責

術や訓練による改善が予測されるため，「比べる」というの念を抱いたり，病気や障害を持つ子どもという一面的な対処が必ずしも現実の状況を歪めることにはならず，母親見方をしたり，過保護に扱ったり42） することも，子どもにとって思わしくない状況であっても何らかの良い面を見の人格形成に影響するといわれている。住田らは，子ども

つけ出していく可能性があるといえる。このため，口唇口への見かた考え方を子ども観として取り上げ，それが社

蓋裂児の母親の「比べる」という対処は，母親が，患児の会・文化的影響を受けたり，子どもに関わる態度や行動に病気を受け止めながら，現実に起きてくるさまざまな出来表出されたりしていることを報告している43）。≪病気でも事を母親が正当化していくための手段の一つになると考え障害でもない口唇口蓋裂≫は，母親が子どもの病気をどのる。

ように考えるかという観点でもあり，これが子どもに対す

また，口唇口蓋裂は，出生から成人に至るまで，成長にる見かた考え方へと転換され，子どもに関わる態度や行動応じた治療と訓練を行わなければならず，また，疾患がもに反映される可能性があるといえる。このため，≪病気でたらす容貌や言語といった形態的，機能的障害だけではなも障害でもない口唇口蓋裂≫として母親が模索すること

く，それに伴った社会適応や遺伝の問題，子どもへの告知

は，口唇口蓋裂の原因探求を目指すものではなく，むしろ，

39）の問題などがある 。これらは，治療の経過と子どもの成

将来に繋がる子どもへの見かた考え方を見出そうとしてい長に応じて生じてくるものであり，母親が複雑で多彩な課ると考えられた。

題を現在あるいは将来に抱えることを意味する。しかし，母親が抱える課題は成功や失敗があったとしても，子ども

Ⅶ．結論の成長や手術による治癒によって，徐々に解消される可能

口唇口蓋裂児を持つ母親に対するこれまでの研究では，性を含んでおり，一つの課題が長期間にわたって継続する

母親の不安や苦悩などとその変化に焦点を当てられる傾向ということでもない。子どもの成長していく変化あるいはにあった。しかし，本研究では，口唇口蓋裂児を持つ母親

手術による外観の変化は，母親が試行錯誤しながら取り組の語りから，≪治療過程の軌道に乗る≫，≪生活を継続しむ課題の一つ一つを終結させる機会にもなると考える。さていくための家族の協力と支援≫，≪母親と子どもとを取らに，一つの課題が終結していくことは，何らかの目標をり巻く周囲とのかかわり≫，≪病気でも障害でもない口唇成し遂げることが出来たという感覚をもたらすことができ

口蓋裂≫，≪一つ一つ乗り越えていくための取り組み≫，る。このような達成感に近い感覚が母親の努力を支えるこ≪わが子を思う母親としての役割拡大≫という６つのカテとになり，一つ一つに取り組むという対応を助長したのでゴリーが見出され，母親の経験の特徴とその変化が明らかはないかと考える。

になった。

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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験≪治療過程の軌道に乗る≫ことは，口唇口蓋裂児を持つ

まえ，母親が変化していく過程に注目する。

母親にとって長期間にわたる治療を継続していく上において重要であり，この過程は母親として成長していく過程でⅨ．本研究の限界と今後の課題もあることが示唆された。また，母親は，≪一つ一つ乗り

本研究における口唇口蓋裂児の母親は，インタビューへ

越えていくための取り組み≫を行っていたが，このようなの協力を得られた母親であり，口唇口蓋裂児の母親全体の取り組みは，母親の達成感に繋がるとともに，≪病気でも経験が示されたものではない。協力を得られなかった母親

障害でもない口唇口蓋裂≫という母親の認識は，子どもには一層辛い心情を抱えていることや母親の家族関係などに関わる態度や行動に影響することを考察した。

ついても地域性によって異なっていることが推測される。
このため，多様な母親の経験の諸相を明らかにしていくこ

Ⅷ．看護実践への示唆とが今後の課題である。

口唇口蓋裂児の母親の経験には，一定の治療過程を辿る
なかで，母親として成長があることを認識し，看護実践には以下の三点が示唆された。

Ⅹ．謝辞

本研究は，辛い立場にありながらさまざまなお話をして

１）円滑な治療過程の軌道に乗ることができるように，医くださったお母様方お一人お一人に，また，各大学病院に療者一人一人が口唇口蓋裂への治療過程を理解し，さまてご協力いただいた病院関係者の皆様方にこころからお礼

ざまな医療職者との連携を図る。

申し上げます。

２）母親の主体的な取り組みを否定することなく，母親な
付記

りの理由や説明があることを理解する。
３）治療過程が母親としての役割拡大にも繋がることを踏

要

本論文は，平成20年度九州大学大学院医学系学府修士論文に加筆修正を行なったものである。

旨

本研究は，手術を受ける口唇口蓋裂児を持つ母親を対象として，口唇口蓋形成術を通した母親の経験を明らかにすることを目的とした。口唇口蓋形成術を受けた口唇口蓋裂児の母親10名を対象として，半構成的インタ
ビューによってデータ収集を行い，グラウンデッド・セオリーを参考に，継続的比較分析法を用いて分析した。
その結果，母親の経験は，６つのカテゴリー≪治療過程の軌道に乗る≫，≪生活を継続していくための家族の協力と支援≫，≪母親と子どもとを取り巻く周囲とのかかわり≫，≪病気でも障害でもない口唇口蓋裂≫，≪一つ一つ乗り越えていくための取り組み≫，≪わが子を思う母親としての役割拡大≫があることが明らかになった。
口唇口蓋形成術を通した母親の経験にはさまざまな努力や行動があり，このような母親の立場を理解し，母親としての成長に繋がる看護の必要性が示唆された。

Abstract
The purpose of this study was to elucidate the experience of mothers whose children undergo labioplasty and palatoplasty.

A constant comparison method with reference to Grounded Theory was used for analyzing semi-structured interviews withs experience was categorized into six types:“entering the treatment process”,“obtaining family
ten mothers. Each mother’“, having the social support with relatives and neighbors”“, interpreting that cleft lip andsupport to take care of their child”“, responding to difficulties step by step”“, expanding their role as mother through caring and nurturingpalate is not disease”. These categories showed that there were mother’s efforts and changes as mother’s role in their experience.
for the child”

s experience and to facilitate mother’s
These results suggested the need to understand many of approaches in the mother’roles in the treatment process.

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口唇口蓋形成術を受けた子どもの母親の経験

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４）前掲１）
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10）Kramer, F. J., Baethge, C.: An analysis of quality of life in 130

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11）長佳代：生体腎移植を受けた子どもの母親の体験，日本小児看護学会誌，10（2），1-8，2001.
12）宮本千史，廣瀬幸美：先天性心疾患手術を受ける乳幼児を持
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13）中新美保子：口唇口蓋裂児の家族が社会から受けた言葉や態度の抽出と医療者の課題 国内文献からの検討，川崎医療福祉学会誌，16（1），173-178，2006.
14）H. ブルーマー / 後藤将之（訳）：シンボリック相互作用論
パースペクティヴと方法，1-26，頸草書房，東京，1991.
15）船津衛，宝月誠：シンボリック相互作用論の世界，3-12，
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16）B. G. グレーザー，A. L. ストラウス / 後藤隆，他（訳）：デー
タ対話型理論の発見，29-167，新曜社，東京初版，1996.
17）戈木クレイグヒル滋子：グラウンデッド・セオリー・アプ
ローチ 理論を生みだすまで，8-11，73-75，新曜社，東京，
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18）木下康仁：グラウンデッド・セオリー・アプローチの実践，
140-206，弘文堂，東京，2003.
19）萱間真美：質的研究実践ノート 研究プロセスを進める clueとポイント，31-33，医学書院，東京，2007.
20）前掲16）9621）I. ホロウェイ，他 / 野口美和子（監訳）：ナースのための質的研究入門 研究方法から論文作成まで，246-259，医学書院，東京，2006.
22）中新美保子，篠原ひとみ，他：口唇裂・口蓋裂の出生前告知を受ける母親に対する告知時支援モデルの提案，川崎医療福祉学会誌，15（2），393-401，2006.
23）武田康男：口唇口蓋裂の出生前診断と出生前カウンセリング，
小児歯科学雑誌，39（5），966-973，2001.
24）中新美保子，篠原ひとみ，他：口唇口蓋裂児の母親に対する出生前告知の実態と支援の検討，川崎医療福祉学会誌，15（1），103-116，2005.
25） Martin, V.: Prenatal cleft lip and palate parent programme -- phase
I, British Journal of Midwifery, 13（2）, 90-5, 2005.
26）提箸延幸：口唇口蓋裂の胎児診断 意義と問題点，群馬医学，64，1-5，1996.
27）前掲10）28）前掲７）29） 岡 本 祐 子： 新 女 性 の た め の ラ イ フ サ イ ク ル 心 理 学，
155-156，福村出版株式会社，東京，2002.
30）柏木惠子：家族心理学 社会変動・発達・ジェンダーの視点，
197-198，東京大学出版会，東京，2003.
31）前掲30）32）前掲29）33）マーシャル H. クラウス，他 / 竹内徹（訳）：親と子のきずなはどうつくられるか，209-226，医学書院，東京，2001.
34）戈木クレイグヒル滋子：闘いの軌跡 小児がんによる子どもの喪失と母親の成長，38-52，川島書店，東京，1999.
35）堀妙子：NICU に入院している低出生体重児の母親のストレスとその対処について，日本新生児看護学会誌，7（1），33-41，2000.
36）野辺明子，横尾京子，他：障害をもつ子が育つということ，
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37）前掲34）70-73.
38）新村出：広辞苑，826，岩波書店，東京，2008.
39）足立智昭：母親の育児態度情報による口唇口蓋裂児の自律性の予測，小児保健研究，59（6），703-709，2000.
40）前掲39）41）佐戸敦子，石井正俊，他：口唇口蓋裂患者の病名告知に関する研究，日本口蓋裂学会雑誌，26，97-113，2001.
42）Coy, K., Speltz M., et al.: Facial appearance and attachment ininfants with orofacial cleft: a replication, Cleft Palate-Craniofacial
Journal, 39（1）, 66-72, 2002.

43）住田正樹，研究代表者：現代日本の「子ども観」に関する実証的研究，平成13年～平成15年度科学研究費補助金基盤研究（C）（2），研究成果報告書，1-6，2004.

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平成21年４月23日受付
平成22年１月29日採用決定

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−研究報告−HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査－全国のエイズ拠点病院における平成19年～20年の状況－
Support for People Living with HIV/AIDS through Home Care Services Provided
by AIDS Core Hospitals in Japan
加瀬田

暢

子１）

Nobuko Kaseda

島

田

恵２）

Megumi Shimada

前

田

ひとみ３）

Hitomi Maeda

キーワード：在宅療養支援，HIV 陽性者，全国調査，エイズ拠点病院
Key Words：Home care services, People living with HIV/AIDS, Cross-sectional study, AIDS core hospitals

Ⅰ．緒言
世界の HIV（ヒト免疫不全ウイルス）抗体陽性者（以的に行われているケアが「アドバイス／カウンセリング」といわれ，新規感染者の増加と抗 HIV 治療の効果によりなかったことを報告している８）。その後 Robinson, et al は，

染者数は毎年過去最高数を記録し２），2008年における HIV

対する調査を行い，医療的ケアが中心であり，心理的介入

15,000人あまりとなっている。HIV/AIDS はかつて「死の研究からは，国によって事情は異なるものの HIV 陽性者

行われた調査は HAART 開発前のものであるが，最も日常

下，HIV 陽性者と略す）の人口は推定3,300万人（2007年） 「介護者のサポート」であり，「技術的処置」「検査」は少１）

HIV 陽性者数は増加している 。我が国においても新規感

米国の在宅緩和ケアを受ける HIV 陽性者とその看護師に感染者と AIDS（後天性免疫不全症候群）患者の累積数はがほとんどなかったことを報告している９）。これらの先行病」として怖れられてはいたが，HIV 医療は飛躍的進歩の在宅療養支援が実践されつつあることがわかる。日本でretroviral Therapy：多剤併用療法）により，患者の予後やの論文が最初と思われるが，以後は厚生労働省科学研究費を遂げ，1997年に導入された HAART（Highly Active Anti-の HIV 陽性者の在宅療養支援に関する研究では，石原10）

療養スタイルは大きく変化した。すなわち，HIV に感染

補助金の研究班による一連の報告11～18），学会での事例報していても適切で継続的な検査や治療を行うことで，社会告19－31）のみである。これは在宅療養支援ニーズを持つケー生活を営みながら療養生活を維持できるようになったのでスがさほど多くなく，社会的ニーズとしてこれまで浮かびある。近年では，１日１回服用という抗 HIV 薬も使用さ

上がってこなかったことが背景にあると考えられる。

さらなる向上が期待できるようになった。

活を送っていくには多くの人との関わりが必要となる。

れるようになり，HIV 陽性者の QOL（Quality of Life）の一 方 で，AIDS 発 症 後 も HAART で 治 療 は 可 能 で は あHIV 陽性者が地域で医療や介護をうけながら療養生

HIV/AIDS の医療は進歩していても，疾患に対する偏見がるものの，進行性多巣性白質脳症（Progressive Multifocal

大きく変化したとは言い難い現在の社会において，HIV

脳神経系に後遺症を残すケースもある。抗 HIV 薬の長期入できるかについては疑問が残る。そこで筆者らは，HIVフィー，糖尿病なども指摘されている３）。長期的展望から

ステーションを対象に HIV 陽性者の訪問看護についてのLeukoencephalopathy：PML）やトキソプラズマ脳症など，服用による副作用として，脂質代謝異常，リポジストロは，予後が延長したことで加齢現象や HIV 関連以外の疾陽性者の在宅療養ニーズが発生した場合，スムーズに導陽性者の在宅療養支援促進を目的として，全国の訪問看護

調査32～34）を行った。その結果，実施率が2.5％であり，都患に伴う様々な障害が生じることも予測される。これらの市部に集中していること，今後受け入れる可能性のある施ことは，HIV 陽性者の QOL を高める上で在宅療養支援の設が８割以上存在し，課題としては地域の医療機関や行政

海外の HIV 陽性者の在宅療養支援に関する先行研究はとを報告した。しかしながら，これらの結果は受け皿であ必要性が今後ますます増大することを示唆している。

いくつか見られる４～７）。1996年に英国の保健師に対してとの連携の充実や HIV/AIDS に関する職場教育であるこる訪問看護ステーション側からみたものであり，在宅療

１）山口大学大学院医学系研究科 Yamaguchi University School of Medicine, Faculty of Health Science２）国立国際医療研究センター病院エイズ治療・研究開発センター（ACC） National Center for Global Health and Medicine, AIDS Clinical Center
３）熊本大学大学院生命科学研究部 Kumamoto University Faculty of Life Sciences
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HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査

養に移行できた HIV 陽性者へのケアを反映してはいるが，医療機関側からも在宅療養ニーズをもつ HIV 陽性者の実

拠点病院の種類，HIV 担当看護師の有無，陽性者への在宅療養支援を開始した時期など。

態調査が必要であり，この両者が揃ってこそより具体的な

２）平成20年７月現在で在宅療養支援を検討している入院支援策が見いだせると考えた。そこで，エイズ医療を担う患者（以下，「待機ケース」とする）について：年代，

エイズブロック拠点病院・エイズ中核拠点病院・エイズ拠性別，感染経路（選択肢から複数回答），今回の入院理点病院を対象に全数調査を行った。今回は，平成19年と平由となった疾患名（選択肢から複数回答），その他の状

成20年に在宅療養支援ニーズのあった HIV 陽性者の現状

況（自由記述）など。

について報告する。なお，HIV 陽性者は外来通院により

３）平成19年１月～12月で在宅療養支援導入可能だった患であ者（以下，「導入可能ケース」とする）について：人数，

り，外来通院中あるいは入院加療後の在宅療養支援ニーズ

そのケースの在宅療養地域と回答施設の地域，在宅療養も，いわゆる「ねたきり状態」に関するものとは限らない。

支援ニーズ（選択肢から複数回答），支援の検討を始め

35）

AIDS 発症をある程度コントロールすることが可能

そのため本研究では「在宅療養支援」を「入院中の患者がた時期，導入の円滑さなど。

退院して自宅や自宅に代わる場所で，また外来中の患者が４）平成19年１月～12月で在宅療養支援導入不可能だった療養生活の中で受ける，治療と生活を両立させるための保患者（以下，「導入不可ケース」とする）について：在健・福祉・医療などの専門サービスや，ボランティアなど

宅療養支援ニーズ（選択肢から複数回答），不可の理由の非専門サービスによる支援」とした。

（選択肢から３つ選択），平成20年８月現在の経過など。
５）回答者自身に関する内容について：職務上の立場，

Ⅱ．目的HIV 陽性者への在宅療養支援に関する基礎資料とする

HIV/AIDS 患者へのケア経験年数，年代，HIV 陽性者へために，全国のエイズブロック拠点病院・エイズ中核拠点への在宅療養支援に関する日頃感じている困難さ（自由病院・エイズ拠点病院における在宅療養支援ニーズを持つ記述）など。

の在宅療養支援に対する考え（自由記述），HIV 陽性者

HIV 陽性者の実態を明らかにする。

５．分析方法Ⅲ．方法「導入可能ケース」「導入不可ケース」をまとめて「在宅療１．調査対象養支援検討ケース」，それらのケースを持つ施設を「在宅回答施設の概要については単純集計した。「待機ケース」

全国８ブロックにあるエイズブロック拠点病院・エイズ

療養支援検討施設」とした。今回は便宜上「関東・甲信越」

中核拠点病院・エイズ拠点病院全372施設（以下，この３を都市部，それ以外の７ブロックを「関東・甲信越以外」

種の病院を拠点病院と総称する）における HIV/AIDS に最すなわち地方と見なして分類し，在宅療養支援検討ケースも携わっている看護師各１名。
２．調査期間における特徴や傾向を比較した。
なお，本研究においてはケースとは個別の患者を指し，ケースが複数存在する施設もあるため，集計上施設数と平成20年９月～12月。
３．調査方法

ケース数は一致しない場合がある。

まず，先行研究を参考に HIV 陽性者の在宅療養の実態を把握するための調査票を独自に作成した後，HIV 医療

６．倫理的配慮
調査にあたっては，調査説明文に無記名であり，施設名に携わる看護師数名によるプレテストを実施し，完成させおよび患者が特定されるような情報は取り扱わないこと，た。

調査は自由意思であること，必要に応じ当該施設の倫理審

次に，全拠点病院の HIV/AIDS 診療の責任者宛に調査の査委員会の判断を経て協力の意思決定をしてもらってよい

目的ならびに趣旨，実施方法，倫理的配慮を記した調査説

ことなどを記載した。また，調査実施前には山口大学大学

明書，調査票（回答用紙 A・B の２種）及び返信用封筒を院医学系研究科保健学専攻医学系研究倫理審査委員会の承郵送し，調査協力を依頼した。回答者の条件は，対象施設において HIV 陽性者への看護ならびに治療に最も携わっ認を得た。

ている看護師とし，選出は各責任者に一任した。同意が得Ⅳ．結られる場合のみ，回答記入済み調査票を返送してもらっ１．回収した施設全体の概要についてた。

果

全国のエイズブロック拠点病院・エイズ中核拠点病院・４．調査内容エイズ拠点病院全372施設に対し調査票を配布し，79施

１）対象施設の概要について：対象施設の所属ブロック，

設から回答が得られた（回収率21.2％）。そのうち９施設

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査（11.4％）は「医師」が回答していた。本調査の対象は看が12施設（33.3％）と最も多く，「北陸」１施設（2.8％）

当であるが，施設によっては HIV 担当看護師不在であり回答者の職務上の立場（図３）では，「専任看護師」が護師としていたため医師の回答は分析対象外とするのが妥
医師からの回答もやむを得なかったことが推測され，これも分析対象とした。すべてが有効回答であった。
発送数と回収数をブロックごとにみると，「関東・甲信越」が発送数・回収数共に最も多かった（図１）。回収79施設を拠点病院の種類でみると，「エイズブロック拠点病院」８施設（10.1％），「エイズ中核拠点病院」18施設が最も少なかった。

18施設（22.8％）と最も多く，そのうち９施設の回答者は「外来副師長」等を兼任していた（兼任の場合「専任」を優先して集計）。HIV 陽性者へのケア経験年数では「６年以上」が22人（27.8％）と最も多く，次いで「２年目」が９人（11.4％），「４年目」が８人（10.1％）であった。年代では「40才代」が25人（31.6％）と最も多く，次いで「50（22.8％），「エイズ拠点病院」51施設（64.6％）であった。

才代」が21人（26.6％）であった。

AIDS 患者関係の業務のみを行い，他業務を兼任しない）」

１）在宅療養支援検討施設の概要について（表１）

るが，他業務も行う）」がいる施設が47施設（59.5％）あっ「導入不可ケース」のいずれかがあった施設を「在宅療養であり，ブロックの内訳（図２）としては「関東・甲信越」

28施設であり，全回答施設の35.4％に相当した。支援検討「HIV 担当看護師の有無」では，HIV「専従看護師（HIV/または「専任看護師（HIV/AIDS 患者関係の業務も担当すた。これまで在宅療養経験がある施設は36施設（45.6％）

２．在宅療養支援ケースについて回収した79施設のうち「待機ケース」「導入可能ケース」
支援検討施設」として抽出した。在宅療養支援検討施設は施設の割合が最も高かったブロックは，「関東・甲信越」
で56.3％であり，次いで「九州」（50.0％），「近畿」（45.5％）であった。初めて陽性者への在宅療養支援を導入した時期
としては平成８年から平成20年と幅があり，特徴的な傾向は見られなかった。
２）「待機ケース」について（表２）
18施設から20ケースがあげられた。20ケースのうち18

図１

ケースは男性であり，10ケースは MSM（男性同性間性的ブロックの比率接触）による感染であった。施設 ID：２以外は，１施設あたり１ケース存在していた。患者の年代では20才代２
ケース，30才代４ケース，40才代７ケース，50才代３ケー
スと青年期から壮年期がほとんどであった。１ケースあたり疾患数は１～３つが大部分を占め，疾患数６のケース
はいずれも同一施設であった（施設 ID：２）。疾患名ではPML などのエイズ関連疾患，腎性高血圧症などエイズ関

連でない疾患の両方がみられた。

「関東・甲信越」と「関東・甲信越以外」でみると，「関東・甲信越」では１ケースあたり疾患数が１～６であるのに対し，「関東・甲信越以外」では１～２であった。また，

図２ 在宅療養支援経験
注）経験が不明の13施設は除外した。

「中枢神経系病変」「「進行性多巣性白質脳症」「脳梗塞後遺症」「トキソプラズマ脳症」「HIV 脳症」など ADL 自立や認知の障害を推察される疾患をもつケースが，「関東・甲信越」では８ケース中６ケース，「関東・甲信越以外」では12ケース中４ケースあった。
３）「導入可能ケース」について（表３）
16施設から27ケースがあげられた。在宅療養支援ニーズの内容では，「運動機能障害への支援が必要（以下，『運図３ 回答者の立場（n ＝79）
注）「専任」が他と兼任している場合は「専任」を優先させた。

動』と略す）」（14ケース），「経済・社会的問題への支援が必要（以下，『経済』）」（９ケース），「精神的問題への支援が必要（以下，『精神』）」（８ケース）が多かった。ニーズ

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HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査
表１
ブロック 施設（回収数） ID

1
2
3
4
関東・
5
甲信越（16）678910
北海道（8） 11
12

在宅療養
支援初回
導入年
平成８年
平成10年
平成14年
平成16年
平成18年
平成19年
平成19年

NA
NA

平成12年
平成15年

NA

在宅療養支援検討施設の概要（n ＝28）

在宅療養支援検討ケース数
平成20年
平成19年
平成19年
待機ケース
導入可能ケース 導入不可ケース
1
0
2
3
8
2
1
1
0
1
1
1
0
1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
1
1
1
0
0

東北（9）

13

NA

1

1

0

東海（8）

14
15
16

平成８年
平成17年
平成18年

0
0
0

2
1
0

3
0
1

北陸（7）

17

未導入

0

0

1

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

平成14年
平成16年
平成18年
平成19年
平成20年
平成14年

1
0
1
1
1
1
1
1
0
1
0

1
0
0
0
0
3
0
2
1
0
0

0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1

近畿（11）

中国・四国
（12）
九州（8）

NA

平成15年
平成19年
平成19年

NA

支援検討施設数
HIV 担当看護師／回収数（％）

9/16（56.3）

3/8（37.5）
1/9（11.1）
3/8（37.5）
1/7（14.3）
5/11（45.5）
2/12（16.7）
4/8（50.0）

専従
専任
専任
専任
不在
専任
専任
専任
不在
専任
専任
専任
専任
専従
専従
不在
専任
専任
専任
不在
不在
専任
専任
専任
専任
不在
専任
専任

注）NA は「無回答」を意味する。
表２
ブロック ケース ID 施設 ID 年代
1
50
1
2
50
関東・
甲信越

北海道
東北
近畿
中国・
四国
九州

3

2

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

3
4
6
8
10
11
12
13
18
20
21
22
23
24
25
27

性別
男
男

40

男

40
40
50
40
70

男
男
男
女
男
男
男
男
男
女
男
男
男
男
男
男
男

NA
60
40
20
30
40
30
20
40
30
60
30

平成20年の待機ケース（n ＝20）

感染経路
異性間

疾患名（疾患数）
腎性高血圧症（1）NA
悪性リンパ腫，せん妄（2）ニューモシスチス肺炎，カポジ肉腫，サイトメガロウイルス感染症，
異性間HIV 脳症（軽度），ディフシル膿炎，発達遅滞（6）同性間
中枢神経系病変，梅毒，細菌性肺炎，性格変化，筋力低下，下痢（6）同性間カポジ肉腫，非定型抗酸菌症，進行性多巣性白質脳症（3）異性間脳梗塞後遺症（1）
異性間進行性多巣性白質脳症（1）同性間
慢性閉塞性肺疾患（1）NA
その他（記載なし）（不明）
NA
トキソプラズマ脳症（1）
同性間サイトメガロウイルス感染症（1）同性間ニューモシスチス肺炎（1）異性間乳酸アシドーシス（1）
NA
結核（1）
同性間
ニューモシスチス肺炎（1）同性間ニューモシスチス肺炎，HIV 脳症（2）
同性間・異性間 ニューモシスチス肺炎（1）同性間アメーバ脳膿瘍術後高次脳機能障害（1）同性間スチーブンス・ジョンソン症候群（1）異性間トキソプラズマ脳症（1）注）NA は「無回答」を意味する。

100

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No. 4

2010

HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査
表３

平成19年の在宅療養導入可能ケース（n ＝27）

ブロック

関東・
甲信越

北海道
東北
東海
近畿
中国・
四国
九州

ケース 施設

ID
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

ID

2

3
4
5
6
7
9
10
11
13
14
15
18
23
25
26

在宅療養支援ニーズ（ニーズ数）

支援検討時期在宅療養地「運動」（1）
入院時同一都道府県内「運動」（1）
治療中
同一ブロック内「運動」（1）
退院判断時同一ブロック内「運動」（1）
退院判断時同一都道府県内「精神」「運動」（2）NA
同一都道府県内「経済」「精神」「運動」「高齢」（4）
入院時
同一都道府県内「経済」「精神」「運動」「家族」（4）
退院判断時
同一ブロック内「経済」「精神」「運動」「家族」（4）
退院判断時
同一都道府県内「経済」「高齢」「他（家事支援）」（3）
治療中同一都道府県内「末期」（1）
本人希望時同一都道府県内「経済」「運動」「家族」（3）
入院30日以上 同一都道府県内「運動」（1）
入院30日以上 同一都道府県内「精神」「運動」「家族」（3）
退院判断時同一都道府県内「精神」「運動」「その他（血友病注射）」（3）
治療中同一都道府県内「併存（透析）」（1）
退院判断時
NA「運動」「家族」（2）
入院時同一都道府県内
NA
退院判断時
同一都道府県内「家族」（1）
退院判断時同一都道府県内「他（DOTS）」（1）
治療開始時
同一都道府県内「併存」「高齢」「家族」（3）
治療中
同一都道府県内「精神」（1）
本人希望時同一都道府県内「経済」（1）
治療開始時
同一都道府県内「経済」（1）
治療中
同一都道府県内「経済」（1）
治療中
同一都道府県内「運動」（1）
治療中
同一都道府県内「経済」「精神」「併存」（3）
治療中
同一都道府県内「高齢」（1）
入院30日以上 同一都道府県内導入の円滑さまあまあ円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
あまり円滑に進まなかった
まあまあ円滑に進んだ
どちらともいえない
まあまあ円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
とても円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
とても円滑に進んだ
どちらともいえない
まあまあ円滑に進んだ
全然円滑に進まなかった
どちらともいえない
まあまあ円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
とても円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
まあまあ円滑に進んだ
どちらともいえない
あまり円滑に進まなかった
どちらともいえない
まあまあ円滑に進んだ

注１）NA は「無回答」を意味する。

注２）在宅療養支援ニーズ分類は以下の通りである。

「経 済」：経済・社会的問題への支援が必要（ホームレス，不法滞在外国人など）「精 神」：精神的問題への支援が必要（精神科疾患，依存症など）「運 動」：運動機能障害への支援が必要（麻痺や関節可動域低下による ADL 障害など）「併 存」：併存疾患のコントロールが必要（糖尿病による血糖コントロールなど）「日和見」：日和見感染症のコントロールが必要（結核など）「高 齢」：高齢者としての支援が必要（65歳以上で加齢に伴う記銘力や判断力の低下など）「家 族」：家族への支援が必要（介護問題など）「母 子」：母子保健関連の支援が必要（母子感染予防，産前産後のケアなど）「末 期」：ターミナル期としての支援が必要（在宅看取りなど）「 他 」：その他（具体的記載があれば記載）数が１つだったのは15ケースで55.6％を占め，その内容でズ数１が13ケース中９ケースを占め，ニーズ数３は２ケー

は，『運動』（６ケース），『経済』（３ケース）が多く，「ター

スであった。

ミナル期としての支援（以下，『末期』）」も１ケースあっ

４）「導入不可ケース」について（表４）た。在宅療養支援の検討時期では，「入院時」「治療開始時」

11施設から15ケースがあげられた。在宅療養支援ニーズ「治療中」と，比較的早期に検討を始めたケースが13ケーとして最も多かったのは「家族への支援が必要（以下，『家スあった。また，回答施設とケースの在宅療養地の位置関族』）」（７ケース），次いで『末期』（５ケース）であった。

係では，23ケースが「同一都道府県内」であった。導入のニーズが『末期』のケースでは不可の理由として「重症」

円滑さに関しては，19ケースが「とても円滑に進んだ」あがあげられ，ニーズが『家族』のケースでは「家族の支え

るいは「まあまあ円滑に進んだ」としていた。

力不足」「家族の抵抗や地域の偏見」があげられていた。

「関東・甲信越」と「関東・甲信越以外」の違いを在宅

また，６ケースは在宅療養へ移行する前に死亡していた。

療養支援ニーズ数で見ると，「関東・甲信越」では14ケー「関東・甲信越」「関東・甲信越以外」に分けて見てみる

ス中ニーズ数１が６ケース，ニーズ数３が３ケース，ニーと，『末期』ニーズを持つケースは「関東・甲信越」で５

ズ数４は３ケースあった。「関東・甲信越以外」ではニー

ケース中３ケース，「関東・甲信越以外」では10ケース中

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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101

HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査
表４
ブロック

ケース 施設

ID
1
2

関東・
甲信越

ID
1

平成19年の在宅療養導入不可ケース（n ＝15）

在宅療養支援ニーズ（ニーズ数）「ケアが複雑」「家族支え力不足」「地域の受け入れ体制」（3）「ケアが複雑」「重症」「家族抵抗や地域偏見」
「経済」
「運動」
「日和見」
「家族」
「末期」
（5）
（3）
「末期」（1）「重症」（1）「末期」（1）「重症」（1）「重症」「家族支え力不足」「地域ケア施設の「運動」「家族」（2）
心理的抵抗」（3）「家族支え力不足」「地域ケア施設の心理的「他」（1）
抵抗」（2）「母子」（1）「家族抵抗や地域偏見」（1）「他」（1）「本人不安や地域の偏見」（1）「精神」「家族」「他」（3）「家族抵抗や地域偏見」（1）「家族抵抗や地域偏見」「家族支え力不足」「高齢」「家族」「末期」（3）（2）
「経済」「運動」「併存」「家族」（4）

3
4

2

5

4

北海道

6

11

東海

7
8
9

14

10

16

11
12
13

17
19
21

14

27

「精神」「運動」「家族」（3）1528「経済」（1）

北陸
近畿

九州

不可の理由（理由数）NA

NA「末期」（1）「家族」（1）「重症」（1）「家族支え力不足」（1）「家族支え力不足」「地域ケア施設の心理的抵抗」「地域の受け入れ体制」（3）「本人不安や地域の偏見」「家族抵抗や地域
偏見」「家族支え力不足」（3）H20. 8 の経過
入院中
死亡
死亡
死亡
入院中
死亡
外来通院中
外来通院中
外来通院中
死亡

NA

死亡
外来通院中
入院中
外来通院中

注１）NA は「無回答」を意味する。
注２）在宅療養支援ニーズ分類は以下の通りである。
「経 済」：経済・社会的問題への支援が必要（ホームレス，不法滞在外国人など）「精 神」：精神的問題への支援が必要（精神科疾患，依存症など）「運 動」：運動機能障害への支援が必要（麻痺や関節可動域低下による ADL 障害など）「併 存」：併存疾患のコントロールが必要（糖尿病による血糖コントロールなど）「日和見」：日和見感染症のコントロールが必要（結核など）「高 齢」：高齢者としての支援が必要（65歳以上で加齢に伴う記銘力や判断力の低下など）「家 族」：家族への支援が必要（介護問題など）「母 子」：母子保健関連の支援が必要（母子感染予防，産前産後のケアなど）「末 期」：ターミナル期としての支援が必要（在宅看取りなど）「 他 」：その他（具体的記載があれば記載）

表５
ブロック

施設

ID
2

関東・
甲信越

北海道
東海
近畿
中国・
四国
九州

102

3
4
5
8
9
11
12
14
16
18
23
24
25
27
28

HIV 陽性者の在宅療養支援に関する自由記述

回答者の意見日頃感じる困難さ

ケア提供者の基礎教育課程での教育が必要。
少しずつ改善してきてはいるが，大変。
スムーズに進むケースもある。社会的認知の広がりが必施設を探す方が大変。
要。
受け入れ側の理解のため，支援が必要。
家族への告知がネックとなるのでは。
長期療養施設の受け入れ困難。
情報交換と素早い対応が必要。
今後ますます重要。
（記載なし）（記載なし）
性的欲求の高いケースへの対応困難。
受け入れの不安が大きい地域でやっと見つかった。理解
知識があれば受け入れはスムーズ。後方病院の保障必要。
が得られればスムーズ。事前の情報提供の重要性。
支援の必要度に応じた支援が必要。
（記載なし）（記載なし）
介護保険対象でない場合の困難さ。
本当は簡単なことなのにできない現実。
田舎では「一家の恥」。
ネットワーク必要。
介護施設とのネットワークが必要。
地域の整備必要。
（記載なし）
家族の協力が必要。地域は受け入れ体制が整っていない。
（記載なし）
少しずつ改善しては来ているが，まだ不安。
（記載なし）
一般地域への啓発必要。
行政への啓発も必要。
早期の働きかけ必要。他がどうしているか知りたい。
支援が必要でもシステム的にできないことがある。

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No. 4

2010

HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査

２．「在宅療養支援検討ケース」について

２ケースあった。
５）HIV 陽性者の在宅療養支援に関する回答者の意見等

平成19年～20年に在宅療養支援を検討したケースを持つについて（表５）

28施設について，支援検討の割合が最も高かったのは「関HIV 陽性者の在宅療養支援に関する回答者の意見や日

東・甲信越」であり，次いで「九州」「近畿」であった。

頃感じている困難さについて，自由記述で書いてもらっ

エイズ動向委員会の調査でもこれらのブロックの患者増加た。回答者の意見では「ケア提供者の基礎教育課程での教が報告されており36），在宅療養支援ニーズをもつケースも育が必要（施設 ID：２）」「スムーズに進むケースもある。

これに比例していると考える。初回導入年はばらつきがあの理解のため，支援が必要（施設 ID：４）」「長期療養施あるが故に在宅療養支援に積極的に取り組んだとは考えにきい地域でやっと見つかった。理解が得られればスムー

１）「待機ケース」の特徴について

社会的認知の広がりが必要（施設 ID：３）」「受け入れ側

り，早期から在宅療養支援に取り組み，経験豊富な施設で設の受け入れ困難（施設 ID：５）」「受け入れの不安が大くかった。

ズ。事前の情報提供の重要性（施設 ID：11）」「ネットワー「関東・甲信越」と「関東・甲信越以外」では傾向に違ク必要（施設 ID：18）」「家族の協力が必要。地域は受けいが見られた。「関東・甲信越」では８ケースのうち疾患

しては来ているが，まだ不安（施設 ID：25）」「一般地域「関東・甲信越以外」では疾患不明を除く11ケースのうちがどうしているか知りたい（施設 ID：28）」などがあった。

あった。今回の調査ではケースの疾患名とその数は把握で入れ体制が整っていない（施設 ID：24）」「少しずつ改善

数１は半数しかなく，疾患数６も２ケースあった。一方，への啓発必要（施設 ID：27）」「早期の働きかけ必要。他

10ケースは疾患数１であり，残りの１ケースは疾患数２で日頃感じる困難さでは，「少しずつ改善してきているが，きたが，支援ニーズまでは質問していなかったため，ニー「施設を探す方が大変（施設 ID：３）」
大変（施設 ID：２）」

ズ内容について検討するには限界があるが，「中枢神経系

い対応が必要（施設 ID：５）」「知識があれば受け入れは

プラズマ脳症」「HIV 脳症」などを持つケースでは，ADL

保険対象でない場合の困難さ（施設 ID：14）」「田舎では甲信越以外」でこれらの疾患を持つ場合，疾患数としては的にできないことがある（施設 ID：28）」などがあった。

が比例するとすれば，導入可能性の高いケースが検討の対Ⅴ．考これらの疾患に他の病状を併発したケースもある。それで「家族への告知がネック（施設 ID：４）」「情報交換と素早病変」「「進行性多巣性白質脳症」「脳梗塞後遺症」「トキソスムーズ。後方病院の保障が重要（施設 ID：11）」「「介護自立の困難さや認知障害があることが推測される。
「関東・＜一家の恥＞（施設 ID：16）」「支援が必要でもシステム

察

１．回収した79施設の概要について

ほとんどが単独である。疾患数と支援ニーズの数や複雑さ象となっているといえよう。一方，「関東・甲信越」ではも検討対象となることは，「関東・甲信越」が相対的には

今回，HIV 陽性者の在宅療養支援の実態を医療施設側導入が容易な地域といえるのかもしれない。しかし，在宅中核拠点病院・エイズ拠点病院，全372施設に対して調査

由記述ですら「少しずつ改善してはいるが，大変」とあるを行い，79施設の回答があった（回収率21.2％）。

ように，まだまだ困難な状況であることも伺われ，地域側

回答施設における在宅療養支援導入経験は，「東北」「北の在宅療養移行に関する整備が急がれる。また，６疾患を陸」は「経験あり」より「経験なし」が多く，「関東・甲もつ２ケース（ケース ID：３・４），および２疾患をもつから把握するため全国のエイズブロック拠点病院・エイズ

信越」ではその逆であった。このことは，そのブロックの療養支援検討ケースが最も多い施設（施設 ID：２）の自ケース ID：２は同一施設のケースである。この施設は陽患者数や HIV 診療経験を反映していると考える。回答者

性者の在宅療養支援経験が豊富な施設であるため，病状やの立場に関しては，「専従看護師」「専任看護師」以外の人ケアが複雑なケースでも検討の対象になっていると推測すが回答している施設も多くあり，「専従」「専任」以外の看る。このように経験をうまく活用しながら実践できている

護職では，「外来管理職」が７人（8.9％），「外来非管理職」

モデル的施設の支援の状況を明らかにし，経験の少ない施

病棟非管理職」が４人（5.1％）であった。すなわち，外えるだろう。

が５人（6.3％），「入院病棟管理職」が５人（6.3％）「入院設とノウハウを共有していくことが今後の課題の一つとい

来：入院病棟ならびに管理職：非管理職が双方とも12人：２）「導入可能ケース」「導入不可ケース」から推測される９人であった。このことは，「専従・専任」看護師以外で導入のしやすさについて

HIV/AIDS 看護に携わることが外来の方が多く，また，特ニーズ数が少ないほど導入しやすいということは容易に担当といえる看護師がいない場合は管理職の看護師が主に想像できるだろう。今回の調査では，「導入可能ケーに携わっていることを示すと考える。

ス」におけるニーズ数１のケースは「関東・甲信越」が日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査

42.9％，「関東・甲信越以外」が69.2％であった。その内容５ケースが持っていた。『末期』は経験数の多い「関東・「関東・甲信越以外」では33.3％が『経済』であった。在う。大野ら42） は訪問看護ステーションの８割が看取り経としては，「関東・甲信越」では83.3％が『運動』であり，甲信越」でも導入困難の要因となるニーズであるといえよ宅療養支援後の調査37） で『経済』は６ヶ月以内に問題解験があり，その９割弱が70歳以上であり，疾患としてはが決しているという報告もあり，このニーズは受け入れ側かんが多いことを報告している。HIV 陽性者は受け入れ側にらしても導入しやすいことが推測される。また『運動』に対する支援としてはリハビリテーションや ADL 支援が主

とってほとんど経験がないため『末期』は特に抵抗がある
ものと推測する。また，島内ら43） は在宅ターミナルケアと考えられ，血液を介しないことが多いことから比較的受では時間外緊急要請が多いことを報告しており，導入しやけ入れやすいのかもしれない。これらのことから，「関東・

すいのは酸素療法をせずモルヒネの投与方法が経口である

甲信越以外」ではニーズ数が少ないケースの方が導入しや患者であるという報告44） もある。安藤ら45） は医療依存度

すく，「関東・甲信越」ではニーズ数が比較的多くても導が高すぎると在宅療養導入が困難になりやすく，そのよう入は可能であるように思える。しかし「導入不可ケース」

な状況になる前に検討を始めることが必要と述べている。

をみると，「関東・甲信越以外」のニーズ数１のケースはこれらのことは，HIV/AIDS 以外の疾患でも在宅ターミナ

60.0％を占めており，ニーズの数というよりはその内容が問題であることも伺える。

ルケアでは医療機関との連携が重要であることを示している。HIV 陽性者の場合，『末期』など医療依存度が高いと『運動』『経済』ニーズが受け入れやすいことは前述した考えられるケースでは少しでも身体状況が良い時期からのが，「導入不可ケース」からは，これらのニーズも複数に検討が重要であり，また HIV 診療の差がある46） 以上，受なると困難要因となりうることが示された。これは「関け入れ先と「エイズ拠点病院」とのアクセスの良さも鍵と

東・甲信越」「関東・甲信越以外」のどちらも共通であっなると考える。さらに，自由記述でもあったように，患者た。その理由として，“ケアそのもの”というより「家族も若く介護保険の適用外の年齢であることから医療保険と支え力不足」「家族抵抗や地域偏見」「本人不安や地域偏見」

介護保険を併用する上での困難さもあると考える。医療的など陽性者や地域側の要因が多かったことも特徴的だろ

ケアと介護的ケアを円滑に行うための方策を受け入れ側とう。特に「関東・甲信越以外」の７ケースで不可の理由が共に検討し，安心感を持ってもらうことも重要であろう。

地域に関するものであった。地方都市であるために患者自しかしながら，「関東・甲信越」では１ケースとはいえ『末身がプライバシーの保護に不安を抱き，在宅療養支援を利期』でも導入可能であったことは特筆すべきであろう。
「関用する決心がつかなかったケースがあることも指摘されて東・甲信越」が HIV 陽性者数の多い地域であり，地域的38）

いる 。今回の結果は，地方では HIV/AIDS に対する偏見の影響が大きいことを示唆している可能性がある。また，
在宅ターミナルケアにおいては患者・家族の在宅療養希な受け入れの良さや，過去に経験している施設がまれではあろうが存在していることも影響していると考える。

ところで，「導入不可ケース」の40.0％は移行できずに望があることが重要な要素であるとされ39），本人・家族が死亡しているのは特徴的といえる。ターミナルケースでは「その家族固有の在宅ケアの意義の発見」「在宅ケアのメ６割が希望しても検討に至るのは３割47），検討したうち６

リットの意識づけ」ができるような関わりが必要40） と言割は実現不可だったという報告48） もある。今回明らかとわれている。HIV 陽性者に関しても，在宅療養の希望につなったのは「導入を試みた」ケースであり，ニーズがあっいて本人や家族と早期から十分に話し合い，プライバシーても検討すらできずに亡くなったケースが他にも存在するの保護やどのようなケアが受けられるかについてなど，不可能性がある。これらのケースからの振り返りも課題であ安を解消させられるような関わりが必要であろう。このよろう。

うな関わりをするためには関わる看護者自身の知識，例えば今後の治療の見通しや活用可能な社会資源などの知識が41）

不可欠である。福井

以上のことから，HIV 陽性者の在宅療養支援の現状としては「都会では比較的複雑なケースでも可能であったは，ターミナルケースの在宅療養が，地方ではそうでない」という傾向があることが明らか

支援においてはナースの情報の豊富さが鍵であり，スタッとなった。支援導入の地域差が生じた原因としては，HIV

フナースにも教育の機会が必要と述べている。HIV 医療は

陽性者の絶対数や診療経験の差の他に疾患に関する認知度

外来が中心であるが，在宅療養へ移行するのは入院病棟かや情報伝達など，地方に特有の状況が影響している可能性らであることも多い。外来の HIV 担当看護師だけでなく，があることは否定できないだろう。HIV 医療の進歩に伴情報提供が必要と考える。

ど様々なニーズで在宅療養を希望するケースは増加してい退院調整部門や入院病棟のスタッフに対しても HIV 教育・
また，『末期』ニーズに関しては「導入不可ケース」の104

い，今後は医療ニーズだけでなく社会的問題や介護問題なくことが予測される。在宅療養を希望する HIV 陽性者が日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査

どんな地域でもスムーズに移行でき，HIV 陽性者の QOL残る。しかし，これまで我が国の医療機関における在宅療える。

調査結果は貴重な基礎資料となり得たと考える。

を高めるために，多方面からの方策が求められていると考Ⅵ．本研究の限界

養支援の必要な HIV 陽性者に関する調査はなく，今回の本調査は平成20年度 厚生労働省科学研究補助金エイズ

本調査の対象者は HIV 担当看護師であったが，HIV 診

対策研究事業「自立困難な HIV 陽性者のケア・医療に関り回収が困難であったことが推測され，21.2％という回収調査にご協力頂いたエイズブロック拠点病院・エイズ中核率の低さにつながった可能性がある。このことにより全国拠点病院・エイズ拠点病院の関係者の方々に深く感謝申しの状況を正確に把握できたとはいえないことが限界であ上げます。

療経験の差や HIV 担当看護師不在の施設の存在などによする研究」（白阪琢磨）の一環で実施した。ご多忙の中，り，調査方法や対象，調査時期については検討課題として

要旨

本研究は HIV 陽性者の在宅療養支援に対するニーズの実態を把握することを目的とした。エイズブロック拠点病院・エイズ中核拠点病院・エイズ拠点病院，全372施設において HIV 陽性者に最も携わっている看護師各１名を対象に無記名自記式郵送質問紙調査を行った。79施設から回答があった。平成19年あるいは平成20年に在宅療養導入支援を検討したのは28施設であった。平成20年７月に在宅療養支援を検討しているのは18施設・20ケー
ス，平成19年に導入可能だったのは16施設・27ケース，不可能だったのは11施設・15ケースであった。導入可能
ケースは支援内容が少ない傾向にあった。関東・甲信越地方では病状や支援内容が複雑でも導入できていた。しかしターミナル期としての支援ニーズをもつ場合の導入が困難であった。HIV 陽性者への在宅療養支援は，早期に患者・家族の意思確認を行い，導入に向けての検討を始める必要性がある。

Abstract
A cross-sectional study was conducted in order to investigate the characteristics of people living with HIV/AIDS who

require home care services. A questionnaire survey was distributed by mail to the nurse who was primarily responsible forcaring for people living with HIV/AIDS in 372 hospitals in Japan, including regional AIDS centers, prefectural AIDS

core hospitals, and AIDS core hospitals. Questionnaires recovered from 79 hospitals revealed that 28 hospitals introduced

home care services in 2007-2008. Among these institutions, 18 hospitals had introduced services for 20 cases by July 2008,
16 hospitals introduced services for 27 cases in 2007, while 11 hospitals with 15 cases did not introduce any services. Data

analysis revealed that the patients for whom home care services were introduced tended to require little care. In contrast,
services were not introduced for cases with serious conditions or requiring complex care in the Kanto/Koshinetsu region.
The data also revealed that it was difficult to introduce services for patients requiring terminal care. These results indicatedthat early introduction of home cares services should be considered based on discussion with people living with HIV/AIDS
and their families.

文献１）エイズ予防情報ネット：UNAIDS 2008 Report on the global
AIDS epidemic Executive summary（世界のエイズの流行に関する報告），2009-05-05，http://api-net.jfap.or.jp，2008.
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11）石原美和，高階恵美子，他：HIV/AIDS 患者に対する在宅療日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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2010

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HIV 陽性者の在宅療養支援に関する実態調査
養支援の現状と課題，平成10年度厚生労働省科学研究費補助金エイズ対策事業 HIV 感染症の医療体制に関する研究班報告書，162-175，1998.
12）石原美和，前田ひとみ，他：HIV/AIDS 患者に対する在宅支援の現状と課題，平成11年度厚生労働省科学研究費補助金エ
イズ対策事業 HIV 感染症の医療体制に関する研究班報告書，
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13）渡辺恵，本道和子，他：HIV/AIDS 患者の療養継続への看護支援に関する研究，平成13年度厚生労働省科学研究費補助金
エイズ対策事業 HIV 感染症の医療体制に関する研究班報告書，179-183，2001.
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エイズ対策事業 HIV 感染症の医療体制に関する研究班報告書，229-241，2002.
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イズ対策事業 HIV 感染症の医療体制に関する研究班事例集，
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16）島田恵，久保悦子，他：HIV/AIDS 患者の病院－地域連携シ
ステムに関する研究，平成17年度厚生労働省科学研究費補助金エイズ対策事業 HIV 感染症の医療体制に関する研究班報告書，203-208，2005.
17）島田恵：HIV の在宅療養支援～病院－地域連携事例と解説～
Vol. 2，平成18年度厚生労働省科学研究費補助金エイズ対策事
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27）野口明子，山田由美子，他：高齢者独居患者への抗 HIV 療法
導入後の支援と課題，日本エイズ学会誌，8（4），393，2006.
28）木下彩子，平井洋子，他：寝たきりエイズ患者の在宅療養支
援経験を通して拠点病院病棟看護師の役割を考える（第２106報），日本エイズ学会誌，8（4），394，2006.
29）高梨恵美子：寝たきりエイズ患者の在宅療養支援経験を通して訪問看護師の役割を考える，日本エイズ学会誌，8（4），394，2006.
30）野口明子，山田由美子，他：地域医療従事者との連携により在宅療養が継続できている２症例，日本エイズ学会誌，9（4），497，2007.
31）島田恵，織田幸子，他：AIDS 発症の後遺障害による長期入院に対する退院調整および在宅療養支援に関する検討，日本エイズ学会誌，9（4），501，2007.
32）加瀬田暢子，前田ひとみ：訪問看護ステーションにおけるHIV 陽性者の受け入れに関連する要因の分析－受け入れ経験の有無による比較－，南九州看護研究誌，6（1），1-9，2008.
33）加瀬田暢子，前田ひとみ：HIV 陽性者への訪問看護に関する実態調査－受け入れ経験のある訪問看護ステーションの調査から－，日本看護学会論文集（地域看護），38，3-5，2008.
34）加瀬田暢子，前田ひとみ：訪問看護実施率2.5％が示すこと－「訪問看護ステーションにおける HIV 陽性者受け入れに関する全国調査」から－，訪問看護と介護，13（5），370-374，
2008.
35） 村 上 未 知 子： 慢 性 疾 患 と し て の HIV ケ ア， 看 護 学 雑 誌，
71（12），1086-1090，2007.
36）前掲書２）37）畑中祐子，大金美和，他：HIV/AIDS 患者の在宅療養支援導
入後の状況，日本エイズ学会誌，7（4），325，2005.
38）木村眞知子：地方都市における HIV/AIDS 患者の診療の現状，訪問看護と介護，13（5），375-377，2008.
39）福井小紀子：入院中末期がん患者の在宅療養移行の検討に関連する要因を明らかにした全国調査，日本看護科学会誌，
27（2），92-100，2007.
40）谷亀光則，大本和子，他：在宅医療の地域展開の方法論と実施に関する研究－がんのターミナル期にある患者に対して，在宅療養の促進のために何が必要か－，医療と福祉，38（2），32-43，2005.
41）前掲書39）
42）大野かおり，能川ケイ，他：在宅ターミナルケアに関する研究（その２）－訪問看護ステーションにおける取り組みの現状と課題－，神戸市看護大学短期大学部紀要，22，55-61，2003.
43）島内節，鈴木琴江：在宅高齢者の終末期ケアにおける経過
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44）前掲書39）
45）安藤孝，佐藤恭子，他：脳梗塞後遺症による精神症状に肝細胞癌を合併し在宅復帰を拒絶された HIV 陽性患者の１例，癌と化学療法，35（Supplement Ⅰ），74-76，2008.
46）木村哲：HIV 感染症の医療体制の整備に関する研究 厚生労働省科学研究費補助金エイズ対策研究事業平成17年度総括・分担研究報告書，7，2006.
47）前掲書39）
48）福井小紀子：入院中の末期がん患者の在宅療養移行の実現と患者・家族の状況および看護支援・他職種連携との関連性の検討－在宅療養移行を検討した患者を対象とした二次分析の結果－，日本看護科学学会，27（3），48-56，2007.

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

平成22年１月21日受付
平成22年３月11日採用決定

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2010

−研究報告−心臓リハビリテーションプログラム開発における基礎研究－清潔行為自立に向けた上半身挙上角度の違いが循環機能に及ぼす影響－
Effect of Backrest Angle of the Bed Bath in the Cardiac Rehabilitation Program:
Change in Blood Pressure, Heart Rate, Double Product, and in Autonomic Nervous System
村

上

礼

子１）

Reiko Murakami

松

田

たみ子２）

Tamiko Matsuda

キーワード：心臓リハビリテーション，上半身挙上角度，日常生活動作，清拭，循環機能
Key Words ：cardiac rehabilitation, backrest angle, activities of daily living（ADL）, bed bath, circulation system

Ⅰ．はじめに護等では慢性心不全患者のリハビリテーションに注目し運わが国の虚血性心疾患患者を中心とした心疾患患者の心動療法に関する研究が報告されてきている８～10）。しかし，

臓リハビリテーションには，看護師が援助する日常生活動

急性心不全患者の場合，虚血性心疾患の治療後や心臓外科

されているが，実際に厳手術後の患者と異なり，段階的に心臓リハビリテーション

密に研究的なエビデンスに基づいて包括的に作成されたが進むとは限らず，積極的なリハビリテーションが行えず

作に関してもプログラミング

１）

ことが指摘されている。そのため，寺町に過度の安静や長期臥床になることが問題となっている。

は日常生活動作時の血行力学的負荷について検討

そのため，急性期においては援助を受けつつも日常生活動

し，心筋梗塞患者の介入方法の指針を導き出した。この指作を実施していることに注目し，看護独自の視点で微細な針は，日常生活動作への働きかけが遅れがちであった急性活動である日常生活動作を取り入れた心臓リハビリテー

心筋梗塞患者の心臓リハビリテーション看護において大きションプログラムが必要であると考える。

ものではない
ら

３），４）

２）

な影響を与え，姿勢を考慮することで早い時期からの日常

一方，先行研究でも心臓リハビリテーションプログラム

生活動作の自立への促しを可能とする変化がみられた。まの第一段階として組み込まれている体位の変化について

は健常者に日常諸労作の運動強度と血圧・は，仰臥位から半座位や座位になる上半身挙上や仰臥位で心拍数反応について調べ，虚血性心疾患患者の退院後家庭の左右側臥位になる体位変換などが循環器系に及ぼす影響

で行う日常諸労作のエビデンスを示した。しかし，急性期について心拍変動や血圧等を用いて検証している。例えの心臓リハビリテーションプログラムにおいて数少ない活ば，寺町ら３） は０度で側臥位に体位変換を行っても心拍動の機会である，看護師の援助のもと実施される日常生活

数にわずかに有意な増加を認めただけで，収縮期血圧や動作の循環機能への影響について詳細に調べられた研究は心筋の酸素消費量に変化がなかったことや，Giuliano11）ら

５～７）

た，斎藤ら

なかった。さらに，臨床現場においての運動や活動範囲のは，０分，５分，10分間の０度，30度，45度の上半身挙上

段階的な拡大は，医師との調整や指示で心臓リハビリテーの姿勢保持において心拍出量に有意な変化がなかったこと

ションとして計画的に進められているが，特に，看護師がを報告している。また，Grose ら12） や Nemens ら13） は，肺主体となって実施する清潔に関する援助，例えば清拭や足浴，手浴のように急性期の段階から実施されている援助
は，患者の希望によって実施するか否かを決め，心臓リハビリテーションとして計画的に実施されているとは言い難

動脈圧（Pulmonary arterial pressure; PAP）や肺動脈楔入圧（Pulmonary capillary wedge pressure; PCWP）を用いて60度以下の上半身挙上では血行力学的に影響がないことを報告している。さらに，上半身挙上姿勢ではないが，Tristaniら14） は，70度の起立位を継続していることによる影響とい状況にあると感じられる。
また，最近では心筋梗塞などの虚血性心疾患患者の治療して，交感神経活動が亢進し，拡張期血圧が上昇すると報後や心臓外科手術後と同じように，慢性期の心不全患者に告している。しかし，非侵襲的な様々な生理学的パラメー

も運動療法を含む心臓リハビリテーションが積極的に行わタを用いて，その関連性も含め，ベット上にて挙上可能なれるようになり，医学領域をはじめ理学療法関連，外来看範囲全般の上半身挙上角度の違いの影響を検証している文

１）獨協医科大学看護学部 School of Nursing, Dokkyo Medical University
２）茨城県立医療大学保健医療学部看護学科 Department of Nursing, School of Health Science Ibaraki Prefectual University of Health Science
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心臓リハビリテーションプログラム開発における基礎研究

献はない。異なる上半身挙上角度の中で日常生活動作を行

ムの評価項目として，清拭援助の前，中，後において非侵う影響について明らかにしていくことは心臓リハビリテー

襲的に観察および確認できる項目を考慮し，循環機能の反ション看護に看護独自の視点を組み込むために重要なエビ応を評価できる血圧（収縮期および拡張期），心電図によ

デンスとなることが考えられる。さらに，これからの心臓

る RR 間隔を用いた心拍変動解析指標（HF 成分，LF 成分，

リハビリテーション看護を検討する上で，日常生活動作の循環器系への影響を非侵襲的な測定法を用いて客観的に評価できるようにしておくことは重要な視点であると考える。

LF/HF 比）および心拍数とした。また，各角度の感想を

実験終了後に自由意見として聞いた。

血圧測定は，Porterpress（TNO-TPD Biomedical Instrumentation）

を用いて，左中指または示指に測定用プローブを装着しそこで，本研究では，清潔援助に関するリハビリテー
ションプログラムの開発および安全性，効果を確認できる
客観的な評価基準を見出すため，健康人を対象に清拭時の体位変換等の活動と上半身挙上角度の違いが循環機能に及
ぼす影響について基礎研究の見地から検討を行った。

た。
心電図は，メモリー心拍計（アームエレクトロニクス製

LRR-03）を用いて，胸部双極誘導にて測定した。

５．データ分析

心電図は，コンピューターに直接取り込み，心拍ゆらぎ
リアルタイム解析システム MemCalc ／ Tarawa（諏訪トラ

Ⅱ．研究方法スト社製）を用いて２秒毎に心拍数・周波数解析を行っ１．対象者た。心拍変動の周波数は，それぞれ0.04～0.15Hz を低周波

対象者は，循環器系の疾患がなく他の疾患でも定期的に病院を受診したり，定期的に内服をしていない健康な成人で，研究目的・方法等の説明に同意を得られた者を対象とした。対象者として同意を得たものは，男性11名，女性６名の計17名で，年齢は（平均±標準偏差）35.4±6.8（範囲：25～55）歳，身長1.68±0.093m，体重65.97±15.55kg，BMI 23.28±5.19，体脂肪率22.73±8.37％であった。

２．実験期間・実験条件

数 帯（Low Frequency：LF），0.15～0.40Hz を 高 周 波 数 帯（High Frequency：HF）と定義し解析した。心拍変動の心
臓自律神経機能の評価としては，副交感神経活動のみを反映する HF 成分のパワー値（以下 HF 成分），主として交感神経活性，一部副交感神経の指標と考えられる LF 成分のパワー値（以下 LF 成分），交感神経‐副交感神経バランスの指標である LF 成分 /HF 成分パワーの比（LF/HF 比）を用いた。

実験期間は平成20年３月から９月に実施した。実験場

血圧（収縮期血圧，拡張期血圧），心拍数，心拍変動解所は，人工気候室を使用して室温26℃，湿度60％とした。

析指標（HF 成分，LF 成分，LF/HF 比）および収縮期血圧

ベットの頭側を挙上する上半身挙上角度（以下角度）は，
人工気候室内に設置してある電動ベットで勾配計を用いて調整した。なお，本研究の参加は，すべての角度で測定することを一実験とし，同一対象者で一回とした。角度の実と心拍数を積算して表す心筋の酸素消費量 Double Product（以下 DP）を項目とし，それぞれの項目毎に活動前５分
間，活動中４分間，活動後５分間の平均値を算出した。

分析は統計ソフト SPSS（16.0J）を使用し，項目毎に２験順番は，対象者毎にあらかじめ乱数表を用いて無作為に元配置分散分析（因子：角度，経時的区分）を用いて，角実施した。

度および活動前中後の違いによる平均値の有意差検定を

３．実験手順行った。さらに，多重比較として各角度内における活動

対象者は，食直後を避け，実験室へ開始30分前に入室し，前中後の変化を確認するため，各項目の角度毎に活動前‐

動きやすい半袖 T シャツと腹部を締め付けないハーフパン

中，活動中‐後，活動前‐後をペアとし，ｔ検定を行った。

ツを着用後，仰臥位で安静を保持した。

実験では，それぞれの活動が次の活動に影響を与えない

なお，全てのデータは平均値±標準偏差で表した。
６．倫理的配慮

よう活動前後に５分間ずつの仰臥位による安静（以下活動

研究の趣旨および実験方法，自由意思での参加と途中で前および活動後）を保持し，ベットの頭側を０度，30度，の辞退，参加の利益と不利益，個人情報の保護などについ

45度，60度，90度の５条件で挙上して４分間の自力清拭時て記載した書面を用いて研究対象者に説明した。

の体位変換等の動作を行った（以下活動中）。４分間の活動内容は，右側臥位にて１分間ののち，仰臥位にて１分間，

なお，群馬大学医学部疫学研究に関する倫理審査および獨協医科大学生命倫理委員会の承認を得て行った。

その後左足膝立て１分間，右足膝立て１分間を一連の活動とし，清拭時の体位変換等のみ対象者に実施してもらった。
４．測定項目果

上半身挙上角度の違いによる平均収縮期血圧は，活測定項目は，看護師が心臓リハビリテーションプログラ
108

Ⅲ．結

動 前119.1±27.6～127.4±26.2mmHg， 活 動 中123.8±25.5

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

心臓リハビリテーションプログラム開発における基礎研究～132.9±28.2 mmHg， 活 動 後121.2±35.5～129.7±30.3

mmHg であった。また，平均拡張期血圧は，活動前59.7

72±16.8～63.9±18.2 mmHg， 活 動 中62.1±15.4～70.6±22.7

活動前中後の血圧の変化（図１）では，活動中は角度の上昇に伴い増加傾向にあり，活動後は角度の上昇に伴って収縮期血圧と拡張期血圧がほぼ同様の増減を示した。また，

71
70（beats/min）

mmHg， 活 動 後61.6±15.8～67.6±21.2 mmHg で あ っ た。

69

64

められた。90度では収縮期血圧の変化において活動中が活

＊＊＊

＊＊

63
0度

30度

45度

60度

＊＊；ｐ＜0.01，＊＊＊；ｐ＜0.001

90度(t-test)

図2 上半身挙上角度の違いによる活動前中後の心拍数の変化(mean±SD)

図２

後に比べ有意に高く（おのおの p ＜0.05），拡張期血圧の変化では活動中は活動前に比べ有意な上昇（p ＜0.05）が認

＊＊＊

66

なく，拡張期血圧では交互作用があった。角度毎の活動前めた。45度では収縮期血圧の変化において活動中が活動前，

＊＊
＊＊＊

67

65

が活動前，中に比べ有意な上昇（おのおの p ＜0.05）を認

＊＊＊
＊＊＊

68

２元配置分散分析では，収縮期血圧においては交互作用は中後の比較において，０度では収縮期血圧の変化で活動後

活動前
活動中
活動後

上半身挙上角度の違いによる活動前中後の心拍数の変化（mean ± SD）

度の上昇に伴い緩やかに増加し，活動後では30度以上にお動後に比べ有意に高く（p ＜0.01），拡張期血圧の変化では

いて緩やかな減少を示していた。また，２元配置分散分析

p ＜0.001）結果であった。

は，45度，60度，90度とも活動中は活動前，後に比べて有A 収縮期血圧の変化

度おのおの p ＜0.001，p ＜0.001），さらに，90度では活動

活動中が活動前，後に比べ有意に高い（おのおの p ＜0.01，

13
35.0

意に高く（45度おのおの p ＜0.001，p ＜0.01，60度及び90
後が活動前より有意に低下（p ＜0.01）することが示された。

（mmＨg）

13
31.0
＊＊

12
27.0

上半身挙上角度の違いによる心拍変動解析指標にお*い て，LF 成 分 の 平 均 値 は 活 動 前708.1±546.5～920.9±

12
23.0

721.3msec2， 活 動 中900.5±578.4～1096.9±764.8msec2， 活動後750.5±491.7～948.8±892.8msec2であった。HF 成分の

11
19.0

平均値は，活動前266.9±172.4～354.8±269.8msec2，活動

活動前
前
活動中
中
活動後
後

11
15.0

5.0
75

中273.4±172.9～368.4±190.6msec2，活動後299.3±203.6～
337.1±224.8msec2であった。LF/HF 比の平均値は，活動前

B 拡張期血圧の変化

2.8±1.7～7.0±15.2，活動中3.7±2.1～5.4±2.8，活動後3.4

71.0±2.8～7.7±15.4であった。活動前中後の心拍変動解析指（mmＨg）

標の変化（図３）では，２元配置分散分析において全ての

＊＊＊

67
7.0

項目で交互作用はなく，角度毎の活動前中後の比較では，０度で LF 成分において活動中が活動後に比べ有意に高く

633.0（p ＜0.05），30度では LF 成分において活動中が活動前，後59
9.0に比べ有意に高値（おのおの p ＜0.05，p ＜0.01）であった。
60度では LF 成分において活動前に比べて活動中は有意に

55
5.0
度
0度

30
0度

4
45度

60度

90度

＊；ｐ＜
＜0.05，＊＊；；ｐ＜0.01，＊＊＊＊；ｐ＜00.001(t-test))

図
図1
上半身挙
挙上角度の違いによる活動
動前中後の血血圧の変化（mmean±SD）

図１

においては交互作用があり，角度毎の活動前中後の比較で上半身挙上角度の違いによる活動前中後の血圧の変化（mean ± SD）

上昇（p ＜0.05）し，HF 成分では活動前に比べ活動中は有意に減少（p ＜0.05）し，LF/HF 比では活動中が活動前，

後に比べ有意に高い（おのおの p ＜0.01，p ＜0.05）結果であった。90度では LF 成分において活動中が活動前に比べ有意に上昇（p ＜0.05）し，LF/HF 比では活動中が活動前

上半身挙上角度の違いによる平均心拍数は，活動前66.0±8.2～67.2±9.4beats/min， 活 動 中66.2±8.4～70.7±
8.9beats/min， 活 動 後65.1±8.8～66.9±8.8beats/min で あ った。活動前中後の心拍数の変化（図２）では，活動前は角に比べ有意な上昇（p ＜0.001）が認められた。

上半身挙上角度の違いによる平均 DP は，活動前7921.8±2134.9～8619.6±2251.5， 活 動 中8174.1±1965.6～9439.5±2364.3， 活 動 後8090.1±1877.9～8547.8±2273.6で あ っ日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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2010

109

心臓リハビリテーションプログラム開発における基礎研究た。活動前中後の DP の変化（図４）では，２元配置分散分析において交互作用があり，角度毎の活動前中後の比較では，45度において活動中は活動前より有意な上昇（p ＜0.001）が認められ，60度では活動中が活動前，後より有意に高く（おのおの p ＜0.05，p ＜0.01），90度でも活動中
1,2
200.0
1,1
100.0

Ⅳ．考

察

角度毎の比較では，０度は収縮期血圧，LF 成分において，30度は LF 成分のみ，45度は収縮期血圧，拡張期血圧，指標及び DP において，90度では収縮期血圧，拡張期血圧，

1,0
000.0
（msec2）

結果であった。

心拍数及び DP において，60度では心拍数，心拍変動解析

A LF成分の変変化

心拍数，心拍変動解析指標及び DP において清拭時の体位

9
900.0

変換等の活動による変化が認められた。

＊＊

8
800.0

また，測定項目で比較すると，収縮期血圧では０度にお

7
700.0

いて活動後が活動前中より有意に高く，90度においては活

6
600.0

動中が活動後に比べ有意に高かった。拡張期血圧において

4
400.0

も90度では活動中が活動前後に比べ有意に高い結果であっB HF成分の変変化た。さらに，心拍変動解析指標の LF 成分では，活動前に

3
375.0

（msec2）が活動前，後より有意に高い（おのおの p ＜0.01，p ＜0.001）

3
350.0

比べ，45度以外の角度において活動中は有意な上昇が認め

3
325.0

られた。また，心拍数も活動中が全ての角度において最も

3
300.0

高く，45度以上の角度では全てに有意差が認められた。さ

2
275.0
活動前
活動中
活動後

2
250.0
2
225.0
9.0
8.0

らに，60度の HF 成分の減少や60度以上での LF/HF 比の上昇など自律神経系において交感神経活動が優位に亢進していることを表している。これらの結果から角度の上昇および清拭動作の活動が循環機能に影響を与えていることは明

C LF/HF比のの変化らかであり，さらに，ベットを挙上していく角度が上昇す

7.0

ることによる影響が清拭動作の活動の影響との二重負荷と6.0なっていることが推察される。一方，交感神経活動の亢進

5.0
4.0

＊＊＊

＊

3.0

は，不整脈を誘発しやすくなる。もともと心不全や虚血な
どの心疾患患者では交感神経活動が優位な状態にあり，副2.0

交感神経活動を増し，副交感神経活動が優位な状態にする

1.0
0度
30度
45度
60度
90度
＊；ｐ＜0.05(t-test)5，＊＊；ｐ＜＜0.01，＊＊＊＊；ｐ＜0.001

図 3 上半身
身挙上角度の違違いによる活活動前中後のの心拍変動解析
析指標の変化化

図３（mean±SDD）
上半身挙上角度の違いによる活動前中後の心拍変動解析指標の変化（mean ± SD）

ことが予後改善につながる15） と報告されている。このことから，ベットの挙上角度の上昇と清拭動作の活動の影響が加わり交感神経活動が亢進した結果を踏まえると，清拭
時に段階的，計画的にベットの挙上角度を変えることは，心臓の負荷を計画的に加える状況を作ることになると考え

活動前
10,0
000.0

活動中
活動後

活用することが重要な意味をもつものであると考えられる。特に，Grose ら12） や Nemans ら13） は60度以下の上半身

9,5
500.0

挙上では血行力学的に影響がないと述べていたが，上半身

9,0
000.0

挙上だけでなく清拭動作が加わった影響として，血圧や心
＊＊ ＊

8,5
500.0

＊＊＊

拍数，DP の変化を踏まえると45度以上では心負荷になっていると考えられる。さらに，交感神経活動の亢進を踏ま

＊＊＊

8,0
000.0

えると，60度以上において上半身を挙上して援助を行う場

7,5
500.0
0度
0

30度

45度

60度

＊
＊；ｐ＜0.05，＊＊；ｐ＜0.01，＊＊＊；ｐ＜0.001

90度(t-test)

図4 上半身挙上上角度の違いいによる活動前前中後のDouble Producttの変化
図４ 上半身挙上角度の違いによる活動前中後の（mmean±SD）

Double Product の変化

110

られ，清拭等の日常生活動作を心臓リハビリテーションに（mean ± SD）

合には，心拍数の急激な増減や不整脈の有無など十分に注意していく必要があると考える。
一方，自律神経活動の中でも，LF 成分のパワースペク

トルは日中の身体的，精神的活動そして体位など様々な外的要因により影響を受けるといわれ，特に，中等度の運動，

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

心臓リハビリテーションプログラム開発における基礎研究

精神的ストレスによって増加する15）ことが示されている。

研究では，健常な人を対象にしていても，０度においては活動前から活動中にかけての LF 成分の上昇が45度以外に収縮期血圧に有意な変化が認められ，45度以上においては動でも動いたことによる外的要因の影響か，何らかの心身

くつかの有意な変化が認められた。この結果の違いには，

おいて認められているのは，今回のような短時間の軽い活

収縮期血圧に加え，拡張期血圧，心拍数，DP においていへのストレスが加わったためと考えられる。今回，60度

ベットの挙上角度を上昇させつつ，清拭動作の体位変換を以上では LF/HF 比においても変化が認められているのに自発的に行ってもらう活動内容もしくは動作の違いが影響

対し，30度以下では LF 成分の変化のみが認められている。

を与えていると推察される。本研究では，上半身を挙上し，また，45度では心拍変動解析指標には有意な変化は認めら

側臥位になる体位変換のほかに左右交互に膝を立てる動作れていない。活動条件が全角度で統一していることを考慮を行った。膝立てを左右交互に行う動作は大腿四頭筋等のし，60度以上で副交感神経活動に及ぶ影響が表れているこ

下肢の筋肉を収縮・弛緩させる動的運動としての動作となとは，60度以上になると角度が上昇したことの影響，体位り，血圧，心拍数，DP に有意な変化を生じさせたことがなどの外的要因による影響が考えられる。また，今回の実考えられる。また，この結果から，膝立てを左右交互に行

験後の対象者からの感想では，「30度は日ごろ行わない角う動作そのものが，心臓リハビリテーションの動的運動の度であり，不安定感がある」，「姿勢保持や動くのに苦痛が種類の一つとして活用できる可能性があると考えられる。

大きかった」等の回答が聞かれ，30度は身体的な苦痛や違

また，Okubo ら17） の研究では，頸部の支えがない座位和感を生じさせる姿勢であることが伺われ，ストレスが加とある座位では自律神経活動に違いがあることを述べ，そわったことが考えられる。過剰なストレスや苦痛等のあるの要因として頸部を自力で保持するための筋肉活動に違い姿勢が長期間に及ぶ場合には，自律神経中枢を刺激し，交が生じ，酸素消費が異なることを挙げていた。座位で頸部感神経活動の亢進をもたらし，交感神経活動が亢進するとを保持する筋肉の活動とは，頸部の筋肉の収縮を維持する

アドレナリン産生が増加し，交感神経終末からのノルアド

静的運動が含まれる。本研究でも上半身を挙上し，膝立てレナリンを主とするカテコールアミンが放出され，心拍数の姿勢を保持することは，腹筋や下肢の筋肉の収縮を維持と心拍出量の増加や血管収縮による血圧上昇などを起こする骨格筋の緊張を伴う等尺性負荷の静的運動になってい16）

す 。このことから，安楽ではない角度での活動においてたと推察される。運動による心負荷を評価する際に，動的活動量の増大やストレスの増加が予想される場合，循環機（等張性）運動では酸素消費量や心拍数が心負荷の指標と能への影響が生じる危険性があると推察される。よって，され，等尺性負荷の要素が加わる場合は，血圧の変化が重心拍数や血圧に変化が少なかったとしても，そのつど違和

要１），６），７）であると報告されている。よって，０度での収感がないか，苦痛を感じている部位がないかなどストレス

縮期血圧の活動後の上昇，30度からの活動中の心拍数，血を生じる要因を確認し，苦痛等を軽減できるよう姿勢や体圧，DP の上昇，45度以上での有意な上昇は，腹筋や下肢勢の工夫，援助時間の短縮化など検討する必要があると考の動的運動と静的運動の両方の要因が考えられ，外的心仕える。今回の結果では，他の角度に比べ30度以下の反応は，事量の増大により末梢での酸素需要が増加し，末梢に酸素

その角度での姿勢が与える違和感や苦痛が身体的・精神的を供給するために心拍出量が増加し，血圧の上昇が生じる

ストレスを生じさせている可能性が推察されるが，過剰なという心臓のポンプ機能への負担が大きくなった結果と考ストレスを生じさせていると確認するまでには至らないた

えられる。したがって，先行研究と違う結果が明らかにめ，今後明らかにしていく必要があると考える。

なった理由として，先行研究では安静状態で上半身の角度

また，心筋への直接的負荷量として DP の変化をみるとの挙上や体位変換のみの動作負荷であったが，本研究では30度以上において活動中が最も高値で，45度以上では活動

清拭時の体位変換や膝立て等の動作を活動として行いつ前と比べ有意な上昇が認められている。また，血圧においつ，上半身の角度を挙上しているため，先行研究より心負ても30度以上では活動中が最も高値を示し，45度，90度に荷が加わり，循環機能に影響を与えていたと推察される。

おいては活動中が活動前と比べ有意な上昇を認めている。

これらのことから，心疾患患者においては，45度以上にさらに，45度以上で活動中が活動前，後に比べ有意に高い

おいて清拭時の活動を行う場合疲労や狭心症発作の誘発に

12）

13）

は，60度以下の上なることを念頭に，援助の際には心拍数の増加と同時に起

半身挙上では肺動脈圧や肺動脈楔入圧等の変化は極めて些

きる血圧の上昇や急激な心拍数の変化，虚血性発作の症状結果であった。Grose ら ，Nemens ら

細で，血行力学的に影響がないこと，また，寺町ら

３）はの有無など観察が必要だと考えられる。また，今後清拭の急性心筋梗塞患者を対象に仰臥位から側臥位に変化してもどの動作が要因となって循環機能へ影響を与えているの

心拍数にわずかに有意な増加を認めただけで，収縮期血圧

か動作毎に分析する必要がある。さらに，佐藤らの研究18）

や DP に変化がなかったことを報告している。しかし，本では，健常者に比べ心不全患者では運動開始とともに交感

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

111

心臓リハビリテーションプログラム開発における基礎研究

神経活動が亢進すると指摘しており，活動中の動作別に分して取り入れているには，心拍数の増減やパターンの変化

析するとともに，活動前中後の変化をみていく必要性も高だけでなく，経時的に収縮期血圧や拡張期血圧のそれぞれ

いと考える。

の増減を評価項目として観察していく必要性を示唆してい一方，上半身を挙上しての膝立ての保持は前屈姿勢に近くなり，胸腔内圧が上昇し，Valsalva 効果が加わり，静的運動の心負荷がさらに増加するとことが予測される。腹部ると考えられる。

Ⅴ．ま と めに脂肪が蓄積しやすい内臓脂肪貯蓄型肥満では，特に座位

本研究では，30度，45度，60度，90度に上半身を挙上し時の横隔膜挙上による胸腔内圧の上昇が大きくなることつつ，清拭時の体位変換や膝立てを行うことが循環機能にが予測され，今回の血圧や心拍数，DP の結果に体型の違影響することが明らかとなった。45度以上の角度での清拭

いが影響を与える可能性を否定できない。米国の報告で時の体位変換等の動作を実施することは，動的運度と静的は，冠動脈疾患患者はその50％～60％にメタボリックシン

運度の両方の影響が加わり，外的心仕事量が増え，心筋酸

ドロームを有し頻度は約２倍である。日本においてもその素消費量が増加し，心拍数や血圧の上昇につながるという頻度は２倍以上多いことが観察されている19）。メタボリッ

循環機能への影響が確認され，45度以上に上半身を挙上しクシンドロームの有病率の増加は肥満度の増加と関連して援助を行う際には，段階的にベット頭側を挙上し，計画的おり，心疾患患者には内臓脂肪貯蓄型肥満をリスクファクに上半身の角度を上げていく慎重さが必要だと思われる。

ターとして持っている人も多く，結果的に動脈硬化性疾患

さらに，60度以上の場合では，交感神経活動の亢進が認めが進行している人も多い。これらのことから，心臓リハビ

られ，心拍数の増減だけでなく，脈拍のリズム等不整脈のリテーションとして清拭を組み入れていくためには，体型早期発見に心がける必要があると思われる。さらに，上半を考慮した角度の違いによる循環機能への影響を明らかに

身挙上角度の上昇に伴い清拭時の体位変換や膝立て等の活することも重要な視点であると考える。

動を行うことは，循環機能への負荷を増加させていること

本研究では上半身を挙上しつつ清拭時の体位変換及び膝が推察された。

を立てる動作を行い，心血管反応と自律神経活動の両方を今後，清拭という活動を心臓リハビリテーションとして測定した。軽度の活動にもかかわらず，その影響は心血管検討していくには，温熱刺激や圧刺激などの皮膚刺激の影

反応と自律神経活動の両方から明らかであった。姿勢によ響はもちろんであるが，清拭時の動作の違いや体型によるる変化は筋骨格系，神経系，循環器系の有機的かつ適正な違いが上半身の挙上角度の違いによってどのように循環機協働作用が関連し，特に，循環器系では骨格筋ポンプや圧能に影響を与えるのかという新しい視点での検討が必要で受容体反射が関与する。そのため，等尺性負荷が小さな筋あると考える。

群にかかるほど血圧反応は有意になりやすいことが報告されている１）。今回の結果や日常生活動作に静的運動と動的謝運動が含まれることを考慮すると，ベットの挙上角度を変えて行う清拭時の姿勢や動作を心臓リハビリテーションと辞本研究において，快く協力してくださいました対象者の皆様に感謝いたします。

要

旨

本研究では，健康人な17名を対象に清拭時の体位変換と膝立て等の活動と上半身挙上角度の違いが循環機能に及ぼす影響について検討した。実験は，ベット頭側を無作為に０度，30度，45度，60度，90度に挙上して体位変換と膝立て等の活動を行った。活動前，中，後の循環機能の影響の測定は，血圧（収縮期および拡張期），心拍数，
心拍変動解析指標（LF 成分，HF 成分，LF/HF 比），心筋の酸素消費量を用いた。その結果，45度以上での体位

変換と膝立て等の活動では，動的と静的運動の両方の影響が加わり心拍数や血圧の上昇につながること，60度以上では交感神経活動の亢進が生じることが明らかになった。さらに，上半身挙上角度の上昇に伴い体位変換等の活動での循環機能への負荷は増大することが推察された。

112

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

心臓リハビリテーションプログラム開発における基礎研究

Abstract
We investigated the effect of the circulatory system in 17 healthy adults, who required the backrest at an angle and achange of position during bed bath. In this experiment, we raised the backrest angle at random to 0, 30, 45, 60 and 90
degrees, and carried out the change in position. The variables measured to assess the effect of the circulatory system were

blood pressure（BP）, heart rate（HR）, HR variability and double product（DP）. It was found that it was possible toincrease HR or BP when the angle was above 45 degrees, as the effect of both dynamic exercise and static exercise wereadded. Moreover, when the angle was above 60 degrees, an increment of sympathetic nerve activity occurred. Furthermore,

we found that the load of the circulatory system in the change of position during bed bath increased with the backrest angle
increasing.

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日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

平成21年６月４日受付
平成22年３月12日採用決定

No. 4

2010

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−研究報告−成人看護学臨地実習における看護学生のストレスの縦断的変化－心理的ストレス指標と生理的ストレス指標から－Longitudinal Changes in the Stress of Nursing Students during a Clinical Practice in Adult Nursing:
Based on Assessment of Psychological and Physiological Stress
高

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Naomi Takashima江真Makoto Oe

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Kazue Gokita

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子３）

Setsuko Watabe

キーワード：ストレス，唾液中コルチゾール濃度，ストレッサー，ストレス対処能力（SOC），看護学生，成人看護学臨地実習
Key Words ：stress, salivary cortisol level, stressor, sense of coherence, nursing students, clinical practice in adult nursing

Ⅰ．緒言ルであると批判したラザルスは，ストレスの個別要因に目

臨地実習は，看護学生にとって主体的な実践を通して自を向け「心理的ストレスとは，人間と環境の間の特定な関分自身の看護を学び，自己成長の機会となる貴重なプログ係である８）」と定義し，ストレスを人間と環境との関係とラムである。しかしその一方で，看護学生の臨地実習中のしてとらえ個人の脅威，有害，挑戦という認知的評価と対ストレスや不安の強さについても明らかにされており，教処に着目している。人間のストレスによる反応は，神経系，

１）

育的支援の必要性が示唆されている 。最近では臨地実習

内分泌系，免疫系を介して惹起され，情動的のみならず身におけるストレスによる生理学的反応の検討もなされ，臨体反応や行動としての反応に表され，それらは相互に関連

地実習中に自律神経応答に変動がみられたり，頭痛や嘔気

し，個人のストレス認知や対処によっても差異が生じるこ等の不定愁訴が有意に多くなる

２）３），自律神経応答が不安とと考えられるが，これら心理的過程と生理的過程の関連

４）

定な学生はネガティブな気分が実習後も続く ，など心身の解明に試行錯誤しているという現状がある。ストレスをのバランスを崩す学生がいることが明らかにされている。

抱えながらも，看護師として人間としての成長の機会とし渡邉

５）によると実習中の疲労症状が強い人ほど，実習にている臨地実習における学生のストレス反応について，心対する満足は低かったとされ，学生のストレスによる心理理的ストレスだけでなく客観的生理的指標を用いた評価，的反応と生理的反応の相互関係を検討する必要性が示唆さ

さらにストレスを左右するストレス対処能力を含めた縦断れている。

的な分析は，学生の視点に立った実習指導を実施するため

そもそもストレスとは，セリエの学説によると，外界の６）

あらゆる欲求に対する生体の非特異的な反応であり ，スの基礎資料を得るために意義があるのではないかと考えられた。

トレッサーからつくりだされ誰にでも起こり得る生理的反応を言う。外界からのストレッサーは，知覚を介して大脳

Ⅱ．概念枠組みと研究デザイン

皮質に伝えられ，海馬などに保持されている記憶に基づい本研究において人間のストレスによる反応は，神経系，て認知，評価される。これらの情報は，大脳辺縁系から視内分泌系，免疫系を介して惹起され，情動的のみならず身床下部に伝えられて，自律神経系，視床下部－下垂体－副体反応や行動としての反応に表され，それらは相互に関連

腎系，免疫系，末梢器官での反応を引き起こすといわれてし，個人のストレス認知や対処によっても差異が生じると７）いる 。コルチゾールは，視床下部で産生された副腎皮質

捉えた。心理的ストレス理論としては，基本的にラザルス

刺激ホルモン放出ホルモンがストレッサーに対応して下垂のストレス理論に拠り①ストレッサーがあり，②それがス

体の門脈中に放出され，視床下部－下垂体－副腎軸を活性トレス源となるか否かを認知的に１次評価されそれに伴う化して副腎皮質刺激ホルモンが放出されることにより分泌感情（脅威・有害・挑戦）が惹起される，③２次評価としされるものである。セリエのストレス学説が生物医学モデて対処資源と選択肢の評価がなされ，④個人のストレスへ

１）東京慈恵会医科大学医学部看護学科 School of Nursing, The Jikei University
２）東京大学大学院 Graduate School of medicine, University of Tokyo
３）横浜市立大学医学部看護学科 College of Nursing, Yokohama City University
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2010

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成人看護学臨地実習における看護学生のストレスの縦断的変化の適応結果が惹起される，の４つのプロセスがあると捉えアルバイトの状況について記述を依頼した。

た。今回はストレッサーを臨地実習におけるストレッサー

２）ストレスの生理的指標：コルチゾール濃度を用いたとし，１次評価の結果生じるストレス感情も臨地実習に特が，起床時前後が一番高く午後低くなる日内変動があるた化したものとし，適応結果は主観的ストレス度と実習達成

め，サーカディアンリズムの影響を受けにくく実習プログ

感で評価をすることとした。ストレス対処としては，医療

ラムに影響が少ないと推測された午後16時に唾液を採取し社会学者のアントノフスキーによって体系化された健康生

た。唾液は，滅菌綿（SALIVETTE : SARSREDT 製）を口

成論の中核概念である首尾一貫感覚（Sense of Coherence: 以

下 SOC）を主観的指標とした。SOC は，その人に浸みわ
たった生活世界規模の志向性のことで，自分の内外で生じる環境刺激は秩序づけられた予測と説明が可能なものであるという確信，その刺激がもたらす要求に対応するための資源はいつでも得られるという確信，そうした要求は挑戦であり，心身を投入し関わるに値するという確信からなっの中に入れ１～２ ml しみこませて採取した。採取した唾液

は当日中に遠心分離した状態で凍結保存（-40℃）し，実習終了後にまとめて検査会社（SRL）に提出して測定を依頼した。測定は，放射性同位元素免疫測定法：RIA（Radioimmunoassay）が用いられた。唾液中コルチーゾール濃度は，下垂体 - 副腎皮質系の動態を反映し10），血漿中コルチゾール

値と高い相関を示すことが明らかにされており11），採血にている９）。今回は，学生がどの対処スタイルを用いている

よる痛みを伴わないことからストレスの評価方法として注

かよりも，対処への志向性を問うことに意義があると考え目されてきた。検査結果の再現性については有意差がなく，

SOC による評価を選択した。これらの心理的ストレスとの測定値の妥当性が検査会社によって確認されている。

関連を検討するために，生理的ストレス反応の中軸をなす

視床下部－下垂体－副腎皮質系のコルチゾール分泌を非侵襲的に評価できる唾液中コルチゾール値を測定した。

３）ストレスに関する心理的指標（ストレッサー・CSQ・

SOC・ストレス度・達成感）：ストレッサーは，雄西らの臨地実習におけるストレスに関する研究12） から，周手術期看護実習の特性をふまえて一部改変し（「知識が十分にⅢ．研究目的なくて困った」を追加し，「観察や援助技術が心配」を「観ストレスの心理的指標と生理的指標を用いて，成人看護察ができるか心配」と「援助技術ができるか心配」に分割）

学臨地実習における看護学生のストレスの変化や対処能力

18項目４段階で回答を求め，得点が高いほどストレッサーの影響を縦断的に明らかにすることである。

が多いと判断した。１次評価後のストレス感情は，Panagaの CSQ を基に堤13）が作成した臨地実習用認知的評価質問

Ⅳ．研究方法紙日本語版である鹿大版 CSQ で測定した。これは看護学

１．対象者

生の臨地実習に対する一次評価によって生じる感情を測定

対象者は，短期大学３年生で2006年10月に３週間の成人するもので，脅威，有害，挑戦の３下位尺度17項目につい看護学臨地実習（急性期看護実習もしくは慢性期看護実てその時点での認知的評価を「ぜんぜん違う～まったくそ

習）を履修し，協力同意の得られた健康な看護学生32名

うだ」の５段階尺度で求めた。得点が高いほど，ストレス（女子31名，男子１名）であった。

が強いと判断する。ストレス対処能力は，SOC を用いた。

２．測定および調査方法
10月の実習開始１週間前（ベースライン），実習前日（学山崎らが開発した日本語版 SOC 質問票短縮版13項目14）を用い，７段階尺度で回答を求め，合計得点が高いほど多様内演習），実習初日（水曜日），１週目金曜，２週目月曜，なストレッサーに対してストレスを生じにくいことを示す

水曜，金曜，３週目月曜，水曜，木曜（実習最終日）の計と判断した。把握可能感，処理可能感，有意味感の３つの10回に渡り唾液中コルチゾール濃度（以下コルチゾール濃下位概念からなるが今回は合計得点を用いた。主観的スト度），実習の主観的ストレス度，実習達成感（いずれも数

レス度と達成感は NRS を用い，最も強く感じる時を10と値的評価スケール Numerical Rating Scale：以下 NRS ）を，また，実習前日および１週目金，２週目金，３週目水の計

４回，Clinical Stress Questionnaire（以下 CSQ）とストレッした場合の数値での記入を求めた。
３．分

析

分析は，コルチゾール濃度の変化の比較は，個人差を排

サーを，実習前日および実習終盤である３週目水の計２回除するためにベースラインのコルチゾール濃度を１とした

SOC 短縮版の調査を実施した。質問紙は，ファイリング

場合の比を算出し，縦断的変化は Wilcoxon’s 符号付順位

閲覧することがないようにし，実習終了後に回収した。

めた結果，ストレッサー0.82，CSQ0.84であり，SOC は尺をして一括して実習前日に渡すことで，実習期間中教員が
１）基礎情報：年齢，コルチゾール濃度に影響を及ぼすことが推測される採取前日の睡眠時間，飲酒・喫煙・運動・116

検定を行った。各尺度の信頼係数（Cronbach’s α）を求度全体では0.78であった。SOC は尺度全体の合計点を，ス
トレス感情はネガティブな感情とポジティブな感情を区別

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成人看護学臨地実習における看護学生のストレスの縦断的変化するために下位尺度毎の合計点を算出した。科目間の比較

明し，協力の意思を表明した学生32名に記名による同意をおよび達成感を平均値で高い群と低い群に分けた２群の検得た。研究者が教員，対象者が学生であることからポジ

定では Wilcoxon’s test を，尺度間およびコルチゾール濃度

ションパワーに留意し，自由意志に基づく参加であり，途分析には SAS JMP5.1.1を使用し，有意水準は0.05とした。

することで学業，成績に不利益にならないことを保証し

成人看護学臨地実習の目的は，「様々な健康状態にある

番号管理しプライバシー保護に努め，研究終了後はデータ

成人期の人およびその家族の特性をふまえ，最適な健康状を裁断して処理すること，データは研究目的以外には使用態をめざして支援できる能力を養う」ことであり，３年次

しないこと，秘匿の上で研究成果を公表すること，とした。

に通年で急性期・慢性期実習が各々３週間実施される。急研究説明をした教員は急性期看護学実習の単位認定者であ性期看護実習は手術をうける人および家族が対象であり，り，実習中の唾液の回収は実習指導教員が担当した。尚，

術前～術後までの看護を体験し，慢性期看護実習における本研究計画は，大学の医学部倫理委員会の承認を得た。

比との相関関係の分析では Speaman の相関係数を求めた。

中でやめることも可能であること，参加を拒否または中止

４．本研究における実習プログラム

た。また，調査票は無記名で，データは個人名を用いずに対象は，慢性疾患をもち症状コントロールの必要な人およ
びその家族で，それぞれ看護過程が方法論として用いられ

Ⅵ．結果る。日程は実習開始週の初日は，学内でオリエンテーショ

前述したようにストレスは個別的に異なる反応である

ンおよび演習（技術演習・看護過程演習・知識確認等）がが，今回の分析は成人看護学臨地実習を履修した１集団と実施され，２日目から病棟での実習となる。本研究の対象してのストレス傾向を検討した。

者は，成人看護学臨地実習以外の各論実習が終了したの今回の対象者は，男性１名，女性31名，平均年齢は20.7

ち，最後から２つ目の実習として当該科目を履修した。最歳の看護学生であり，慢性期実習履修者は14名，急性期実後の実習は成人看護学の選択実習（一斉）であるため研究習履修者は18名であった。男性が女性よりも唾液中コルチ

時点での学生の実習プログラム経過としては同様の条件でゾール値が高いというデータが報告されているが，男性のあった。

測定値が女性の測定値の範囲内にあったのでひとまとめにした。

Ⅴ．倫理的配慮

１．ストレスの生理的指標の変化

後期実習オリエンテーション時に，10月２週目から開始される成人看護学臨地実習（慢性期・急性期）を履修する
学生34名に研究の目的，方法について文書および口頭で説㪁㪁大であった。この個人差は，ヒトの生理機能発現に環境因

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g/dl の幅をもち，平均値± SD が0.20±0.08μ g/dl で個人差が

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コルチゾール濃度はベースラインにおいて，0.06～0.37μ

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図１

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成人看護学臨地実習における唾液中コルチゾール濃度比の縦断的変化
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成人看護学臨地実習における看護学生のストレスの縦断的変化

子や個体の内的因子の影響があると考えられたため比較は個人の変動率を用いることとし，縦断的変化を図１に示しによるストレス感情には，有意差はみられなかった。

SOC は実習前日と３週目水のみ測定したが，全体平均

た。コルチゾール濃度比は，全体を平均すると実習前日に値は実習前日よりも３週目水は有意に上昇した。個別には最高値を示し，実習初日，１週目金と低下し，２週目月に実習前日よりも上昇した学生は21名（65.6％）で，変化し再び上昇し経時的に低下するものの，３週目水に再び上昇
し終了と同時に低下するという変化であった。しかし，本パターンを示した対象者は14名（43.8%）で，その他はそれぞれ異なるパターンを示し個人差がみられた。

なかった学生が２名，逆に下降した学生も９名（28.1％）
みられた。

ストレス度は，２週目月が最も高く，次は２週目金であり，最もストレス度が低かった実習前日と有意差があっ，２週目
実習科目間で比較すると，実習前日（p=0.038）

た。また実習達成感は，最終日の平均値± SD は7.18±1.27

急性期実習のコルチゾール濃度比が有意に高かった（図１）。

た実習前日と有意差があった（表１）。実習科目別では，

水（p=0.011），金（p=0.022），３週目水（p=0.007）において，両実習におけるベースラインのコルチゾール濃度は，急性期実習0.19±0.08μ g/dl，慢性期実習0.22±0.08μ g/dl で有と最も高く，次に高かった３週目水とともに，最も低かっ

SOC，達成感共，有意差は認められなかった。また実習前後での SOC の得点上昇群と下降群（同じだった２名含意差はなかった。また，生活状況（居住形態，運動，喫煙，む）の２群で，ストレッサー，ストレス感情およびコルチ

飲酒，アルバイトの有無）とコルチゾール濃度比に有意なゾール濃度比を比較したが有意な関連はなかった。ストレ関連はみられなかった。

ス感情と SOC は，実習前日の“脅威”と負の有意な関連

２．ストレスに関する心理的指標の変化
ストレッサーは，全体として実習前日が最も高く経時的（r=-0.40 p=0.04）がみられた。

また，最終日の達成感を平均値で高い群と低い群の２群に低下した。具体的なストレッサーとして高かった上位に分けて，３週目水のストレッサーやストレス感情および３項目は実習前日では，「記録物が多い」，「早起きがつら

SOC との関連をみたところ，達成感が低い群は高い群とい」，「自分の無力さ未熟さを痛感している」であり，１

比較して有意に強く“脅威”，“有害”と認識し，コルチゾー

週目金と２週目金および最終日の上位３項目は，「知識がル濃度比が高く，SOC が有意に低かった（表２）。

十分になくて困った」，「自分の無力さ未熟さを痛感してい３．ストレスの心理的指標と生理的指標の関連る」，「患者の痛みや苦痛が心配」であった。これらの項目

コルチゾール濃度比とストレッサー，ストレス感情，

は，ストレス感情“脅威”と有意な関連が認められた。

SOC およびストレス度の関連をみたものが表３である。

CSQ は，全体として実習前日の“脅威”が最も高くそ

コルチゾール濃度比とストレッサーは２週目金で，ストレの後漸減し，１週目金，２週目金，３週目水と比較して有ス感情の“脅威”，“有害”とは１週目金，２週目金，３週

意差がみられた。“有害”は２週目金が最も高く，実習前

目水で，ストレス度とは１週目金，２週目金において有意日が最も低かった。“挑戦”は実習前日が最も低くその後な正相関がみられ，SOC とは３週目水において有意な負２週目金，３週目水で“脅威”よりも高かった。実習科目
表１

ストレスに関する心理的指標の縦断的変化
ストレッサー

実習前日
１週目金
２週目月
２週目金
３週目水
最終日

39.63
38.03
35.66
34.03

＊

脅威
15.59±6.00＊＊＊＊＊＊
11.13±6.00＊

9.38±5.95
8.28±7.01

ｎ＝32

CSQ

＊＊＊
＊＊

有害
3.06±2.44
3.44±2.88

挑戦
8.59±4.77
9.97±4.72

3.84±4.06
3.09±3.42

9.63±3.83
9.59±6.41

Wilcoxon 符号付順位検定

表２の相関が認められた（表３）。

ストレス度

49.47±7.57

5.22±2.04
6.19±2.29
6.66±2.27
6.22±1.95
5.64±2.37
5.66±2.27＊

52.94±6.90* p ＜0.05 ** p ＜0.01 *** p ＜0.001

達成感２群によるストレス指標の比較
ストレッサー

達成感高い群
達成感低い群
ｐ値

31.10
36.60
0.12

脅威
3.47
9.06
0.01*

ｎ＝32

CSQ

有害
1.53
4.47
0.02*

挑戦
10.80
8.53
0.37

Wilcoxon's test * p ＜0.05※達成感は最終日、ストレス指標は３週目水のデータである。

118

SOC

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

SOC

コルチゾール
濃度比

56.57
49.82
0.03*

0.97
1.58
0.04*

No. 4

2010

達成感
＊
＊

6.09±1.75
6.50±1.56
6.10±2.07
6.31±1.82
7.16±1.84
7.18±1.27＊＊

成人看護学臨地実習における看護学生のストレスの縦断的変化
表３

唾液中コルチゾール濃度比と心理的指標の関連
ストレッサー

実習前日
１週目金
２週目金
３週目水
３週目木（最終日）

-0.03
0.27
0.41*
0.05

ｎ＝32

CSQ（ストレス感情）

脅威
0.29
0.45*
0.60***
0.33*

有害
0.03
0.40*
0.58***
0.35*

挑戦
0.03
0.05
-0.11
-0.09

SOC

ストレス度

0.02

0.25
0.40*
0.48*
0.28
0.29

-0.31*

Speaman 相関係数 * p ＜0.05 ** p ＜0.01 *** p ＜0.001に相関して生理的ストレス指標が低下するという現象はみ

Ⅶ．考察られなかった。ストレス感情とコルチゾール濃度比の相関

ストレス感情“脅威”・“有害”とコルチゾール濃度比に，やストレス対処の影響は集団として認められたものの，ス

実習前日以外の３週にわたり有意な関連が認められた。まトレッサーの評価は個人によって異なることやヒトの生理た縦断的には「記録」や「自分の無力さ・未熟さ」などの機能発現に環境因子や個体の内的因子の影響があるためとストレッサーが軽減され，ネガティブな認知が減少し，“挑考えられ，関連性の解明は今後も検討すべき点である。

戦”という評価によって肯定的感情が高まり，ストレス16）

実習科目別では，急性期実習において慢性期実習よりもも，

唾液中コルチゾール濃度比が有意に高くなっていた。急性臨地実習におけるストレス感情“脅威”は１週間の基礎期実習は予測性が乏しく，緊張度と身体活動性が高いこと

看護学実習後に有意に減少し，“挑戦”は有意に上昇したが予測される。急性期実習が心理的ストレス指標においてと報告している。奥村ら17） も学生のストレス感情を，実

慢性期実習よりも強いという結果はなかったため，身体活

習４週目と最終週において「自分の無力さ・未熟さを痛感動に伴うストレス反応としてコルチゾール濃度比が上昇しした」と最も認知し，全体としては経時的に軽減したと報た，あるいは意識化できないストレス状態にあったことが告しており，今回の結果と類似していた。実習前日はスト推測される。運動やトレーニングによって副腎皮質由来のレッサーや“脅威”を最も強く認知しており，コルチゾー

糖質コルチコイドの分泌が高まり，それらは唾液中コル

ル濃度比も最高値を示しており，集団としての心理的・生チゾールとしても反映されることが報告20）されているが，理的ストレスは最高潮の傾向があったと推測される。ラザ

沖野ら21） による周手術期看護実習中の観察や清拭ケアにルスは，新しい状況や予測性が乏しい状況はストレスを生おける唾液中コルチゾール値の測定では，心理尺度との相対処能力も高まることが集団に認められた。竹本ら

18）

じさせる

と述べている。予測性が乏しい状況に向かう

関がなかったという結果であった。コルチゾール値への身場面において，記録物や自分の無力というストレッサーに

体的活動度や活動内容の影響についても今後検討していく

対して“脅威”・“有害”という否定的なストレス感情を生必要があろう。また，慢性期実習グループはすでに急性期じさせた場合に，下垂体－副腎皮質系が賦活化され，コル実習を履修していた影響があることも考えられ，同質の科

チゾール分泌が上昇するという反応になった学生が多く存

目履修状況での比較検討が必要な点である。

19）

在したことが推測される。Gorostidi らも４年間に渡って看護学生のストレッサーを調査し，能力の不足をスト

ストレス対処能力として今回の対象者の SOC は，米国の大学生112名（23.2±5.4歳）の調査22） の，62.4±10.89点

レッサーとして認知していたことを明らかにしており，こよりも低い値であった。これは本研究の対象者の平均年齢の理由として経験がないことをあげている。実習期間を通が20.7歳と年齢層が低かったことが影響していると考えらして，特に経験のない新しいことに向かう時や“脅威”・“有害”の評価をする学生へのストレッサー認知を含めた，れる。SOC の強い人の特徴は，直面するストレッサーを扱うのに最も適切な対処戦略を選択することが可能とされ身体的心理的個別的アプローチが必要であることが示唆さており，遺伝的な生得能力ではなく成人初期の約10年の間れる。

に形成されるといわれている。今回は実習という主体的な

今回，ストレッサーとしては，実習前日の予測段階では経験によって，集団としては SOC が有意に上昇し，スト

学生が自分自身の負担に注目した項目のみであったが，実レスの生理的反応の緩和と関連していることが示唆され

習開始後は患者にとっての自分の能力不足に関することにた。SOC の形成は経験の仕方が左右するといわれている

変化しながら実習前日より３週目水は有意に低下していたが，今回は３週間の実習経験で逆に得点が下降した，つまことや CSQ の変化から，着実に実習という実践からの学

りストレス対処能力が低下した学生もおり，それらの関連かしながら，これら心理的ストレスの軽減によって縦断的の経験のパターンは一貫性，負荷のバランス，結果の形成

びが心理的ストレスを軽減していることが推測された。し因子を見出すことはできなかった。SOC を形成するため

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119

成人看護学臨地実習における看護学生のストレスの縦断的変化への参加が必要であるとされ23），看護学生の SOC 形成には，自分を肯定化できるような支援や積極的で具体的な経験が必要という報告24）25）がある。教員が看護経験に関して

Ⅸ．結論
１ . 成人看護学臨地実習における１集団としてのストレス傾向は，唾液中コルチゾール濃度比とストレス感情

一貫した教育をすることや，脅威などのストレス感情を含“脅威”・“有害”は，実習前日以外の３週間の実習中にめて学生の具体的な経験の振り返りを支援したりすること

有意な正の相関がみられたが，“挑戦”は有意な関連はが，学生の実習ストレスを軽減し達成感を高めるための有効な介入のひとつとなり得ると考えられる。

なかった。
２.

ストレス感情“脅威”とストレッサーは，実習前日

が最も高くその後有意に低下し，縦断的には“挑戦”がⅧ．本研究の限界と課題“脅威”よりも高まる傾向があった。

本研究の限界は，対象者が都市圏の１短期大学学生で，実習環境として比較的整っている付属施設における実習であったこと，32名と少なかったことから，この結果を一般化することはできないことである。また倫理的配慮としてポジションパワーに配慮はしたが，研究者が単位認定者であることから，学生に対する強制力を完全に排除できたかという点では懸念が残る。今回の調査は，同時期の１集団としての縦断的ストレス傾向の分析を目的としており，ス
トレスは個人要因や環境要因の影響を受け複雑に反応する

３.

実習達成感が高かった群はストレス感情“脅威”“有害”とコルチゾール濃度比が，達成感が低い群よりも有意に低く，SOC が有意に高かった。

４ . SOC 平均値は実習前日と比較すると３週目水曜日に有意に上昇し，唾液中コルチゾール濃度比と有意な負の相関がみられた。しかし SOC が実習前よりも実習終盤で下降した学生も９名みられた。

５.

ストレス感情“脅威”・“有害”のある学生に対する個別アプローチが身体的心理的に特に必要であることものであるが，今回はそれらの要因を詳細に扱っておらや，積極的に看護の経験ができるよう関わり，ストレスず，生理的指標についても部分的評価にとどまっている。

対処能力を高めることが教育的支援となる可能性が示唆

また，ほとんどが女子学生であり，性周期とコルチゾールされた。

の関連についてのエビデンスは明らかにされていないものの，今回の生理的ストレス指標への影響があったことは否謝辞めない。しかし，ストレスに関する特定の変数の傾向を把調査に協力いただきました対象者の皆様に深く御礼申し

握するための資料としては有意味であると考えられる。今上げます。尚，本研究は横浜市立大学戦略研究プロジェク

後は，学生の個人要因や環境要因を含めた個別的分析をす

ト（K19050）の助成により行われたものであり謝意を表ることが課題である。

します。

要

旨

本研究は、看護学生32名の３週間に渡る成人看護学臨地実習における心理的・生理的ストレスの変化や対処能力の影響を縦断的に明らかにすることを目的とした。
その結果、唾液中コルチゾール濃度比とストレス感情“脅威”“有害”は、実習前日以外の３週間の実習中に有意な正の相関がみられた。ストレス感情“脅威”とストレッサーは、実習前日が最も高くその後有意に低下し、“挑戦”が上昇した。また達成感が高い群は、ストレス感情“脅威”“有害”とコルチゾール濃度比が有意に低く、SOC（Sense of Coherence 首尾一貫感覚）が有意に高かった。SOC は実習前日と比較すると実習終盤の３週目水

曜日において有意に上昇し、唾液中コルチゾール濃度比と有意な負の相関がみられた。実習において、特に“脅威”・“有害”と評価している学生への個別的アプローチを含めた対処能力の育成が有効な支援のひとつとなる可能性が示唆された。

120

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

成人看護学臨地実習における看護学生のストレスの縦断的変化

Abstract
The present study was to investigate longitudinal changes in the stress experienced and sense of coherence by 32 nursing

students during a clinical practice in adult nursing using psychological and physiological indicators.

The results showed significant positive correlations between salivary cortisol levels and the stress emotions of“threat”

and“harm”during the three-week practice but not on the day before the practice. The stress emotion of “threat”andstressors were the highest on the day before the practice and significantly decreased thereafter. In addition, the highfulfillment group had significantly lower stress emotions of“threat”and“harm”and cortisol levels and a significantly

higher SOC（Sense of Coherence）compared to the low fulfillment group. SOC significantly increased following thepractice, and had a significantly negative correlation with salivary cortisol levels during the third week. In practice, it wassuggested especially that the individual approach to a“threat”and the students who is evaluating that is“harm”andsupport the Sense of coherence is required.

文献１）五木田和枝，高島尚美，他：看護学生のストレスに関する研究の動向－日本における過去６年間の文献検討－，日本看護科学学会学術集会講演集，334，2006.
２）村井文江，樋之津淳子，他：臨地実習における看護学生の自律神経機能の変動（その１）心臓自律神経機能の変化，日本
看護研究学会雑誌，28（3），173 ，2005.
３）高島尚美，村井文江，他：臨地実習における看護学生の自律神経機能の変動（その３）愁訴との関連，日本看護研究学会
雑誌，28（3），174，2005.
４）樋之津淳子，林啓子，他：臨地実習における看護学生の気分
変化と自律神経反応との関連，札幌市立大学研究論文集，1（1），31-34，2008.
５）渡邉賢二：看護実習前・中の疲労症状に関する調査，医学と生物学，147（4），53-57，2003．
６）河野友信編集：ストレス研究の歴史と展望，ストレスの事典，
朝倉書店，21-23，2005.
７）坂井健雄，岡田隆夫：解剖生理学，医学書院，東京，265267，2005.
８）リチャードラザルス，本明寛他訳：ライフサイエンスにおけるストレスの概念，ストレスの心理学，実務教育出版，2225，1991.
９）アーロン・アントノフスキー著，山崎喜比古他監訳：健康の謎を解く ストレス対処と健康保持のメカニズム，19-23，
有信堂，東京，2001.
10）藤林しむ，永田泰公，他：ヒト下垂体 - 副腎皮質系における心理的ストレスの影響－唾液中コルチゾール濃度を指標として－，ストレス科学，7（3），47-55，1993.
11）Kirschbaum C, Hellgammer DH：Salivery cortisol in psychobiological research:an overview, Neuropsychobiology, 22（3）, 150-169,
1989.
12）雄西智恵美，佐藤禮子，他：臨床実習における学生のストレスと学習効果，日本看護学教育学会誌，2（2），21-22，1992．
13）堤由美子：臨床実習用ストレス質問紙（CSQ）の日本語版の開発，日本看護研究学会雑誌，17（4），17-26，1994．
14）前掲書 ９） 221-225.
15）Weeks N, Lewis R, Patel F: Examination stress as an ecologicalinducer or cortisol and psychological response to stress inundergraduate students, Stress, 9（4）, 199-206, 2006．

16）竹本由香里，高橋方子，他：臨地実習におけるストレス感情に影響を及ぼす要因の検討，宮城大学看護学部紀要，5（1），87-94，2002．
17）奥村亮子，青山みどり，他：成人看護学実習における学生のストレス・コーピングの縦断的検討，群馬県立医療短期大学
紀要，９，49-56，2002．
18）前掲書 ８） 79-85.
19）Gorostidi ZX, Egilegor HX, et.al. :Stress sources in nursing practice.
Evolution during nursing training, Nursing Education Today, 27（7）,777-787, 2007.
20）Stupnicki R, Obminski Z: Glucocorticoid response to exercise

measured by serum and salivary cortisol, Eur J Appl Physiol Occup
Physiol, 65, 546-549, 1992．

21）沖野良枝，山口曜子，他：周手術期実習中の看護援助における学生のストレス認知と生理的反応との関連－唾液中クロモ
グラニン A（CgA），コルチゾールによる検討－，人間看護研
究，２，79-87，2005．
22）Adams TB, Bezner JR, et al.: Conceptualization and Measurementof the Spiritual and Psychological Dimensions of Wellness in aCollege Population, Ame Coll Health, 48, 165-173, 2000.
23）前掲書 ９） 103-109.
24）本江朝美，川口毅，他：女子看護学生の Sense of Coherence とその関連要因の検討，昭和医会誌，４，365-373，2005．
25）平吹登代子，本江朝美，他：看護学生の SOC と自分に影響したと思われる出来事，日本看護研究学会雑誌，26（3），436，2003．

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

平成21年８月７日受付
平成22年３月31日採用決定

No. 4

2010

121

−技術・実践報告−

維持透析患者の体重管理意識向上に向けて－除水制限を試みて－
Awareness Improvement for Weight Control of the Maintenance Dialysis Patient－ The Limitation of the Body Fluid Removal is Tried －
岩

城

敏

之１）

Toshiyuki Iwaki

上

野

一２）

栄

Eiichi Ueno

キーワード：除水制限，体重増加率，自己管理意識，透析合併症，自己効力感
Key Words ：limitation of the Body Fluid removal, Rate of weight gain, Self-management awareness, Dialysis com-plications, Self-efficacy

はじめにの効果を最大限高めるために，体重増加分に合わせ透析時

維持透析患者の体重管理は，透析中の身体的苦痛を最小間延長や引き残しを適応する，除水制限を取り入れた。そ限にとどめ，合併症の予防に大きな役割を果たしている。

の事で，体重管理意識の向上や，体重増加量の減少に繋げ

一般に透析間の体重増加率（以下％ DW）は，中１日でたいと考え研究に取り組んだ。

でも３～５％以内の体重増加を目標に指導している。

目的とした。

は３％，中２日では５％に抑えるよういわれており，Ｘ院

本研究では除水制限の効果について明らかにすることを

しかし，繰り返しベッドサイドでの体重管理指導や栄養指導を行ってはいるが H17.1 ～５月の％ DW の平均はⅠ．用語の定義であった。先行研究では，大量除水や必要な除水量がドラ

１．体重増加が多い（大きい）6.75％と多く透析中の血圧低下，足つり等が多いのが現状

本研究では以下のように用語を定義した。

イウエイトの７％以上になると透析中に急激な血圧低下，

日本透析医学会の透析中の体重減少率と１年間の死亡リショックが高頻度で合併し，高齢者や動脈硬化のある患者

スク５） より引用（表１）をもとに定義づけた。透析中のでは意識喪失，呼吸停止，不整脈，心臓停止，透析後の起体重減少率２～４％を対照として有意差がみられる透析中

立性低血圧などを併発して除水が困難になることが多い等の体重減少率６～８％の群，８～ 10％の群，10％以上の群，

としている

１）～４）

。また，日本透析医学会の体重減少率と死亡のリスク報告では透析時の体重減少率が４～６％を越えつまり死亡リスクが高いこれら，体重減少率６％以上を体重増加が多いとした。

５）て大きくなると死亡のリスクが増大すると報告している 。
この報告は，透析時の％ DW を６％未満に抑えることが表１ 体重減少率と１年間の死亡リスク（nPCR で補正：透析歴２年以上）

望ましいことを示唆している。これら水分管理は自己管理

p値

すべき項目の一つであり，維持透析患者にとって最も重要

体重減少率（％）

ハザード比（95％信頼区間）

であり，自己管理の目的は生活の質の向上であると言え＜2.0

1.372（1.249-1.507）

0.00014.0≦＜6.0

1.024（0.962-1.090）

0.45488.0≦＜10.0

1.683（1.463-1.936）

0.0001

る。しかし一部患者さんから「透析中に血圧が下がったり足がつるのは透析を受けている以上は仕方がないこと」等と否定的言動が聞かれたり，透析医療に対し依存的な患者さんと直面し，自己管理を徹底し安全で安楽な透析を受けてほしいと考える医療従事者との間に認識のズレが生じて2.0≦＜4.0

1.000（対象）6.0≦＜8.0
10.0≦

1.155（1.065-1.252）
1.549（1.146-2.094）－

0.00050.0044いた。
そこで，まずは合併症の無い安定した透析療法を実感してもらいたい。その為には，プラズマリフィリングレート
１）厚生連滑川病院 Kouseiren Namerikawa Hospital
２）福井大学医学部看護学科 School of Nursing, Faculty of Medical Sciences, University of Fukui
日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

123

維持透析患者の体重管理意識向上に向けて

Ⅱ．研究方法２）長期検討期間の検討

１．除水制限開始の準備：これまで％ DW の大小にかかわらず，規定の透析時間で除水を行ってきたが％ DW の大きい場合，血圧低下等の合併症が多いため医師と協議を重ね除水制限を加えたＸ院独自の透析センター除水方法規定を作成した（資料参照）。これを除水制限導入の２ヶ月％ DW，CTR，DW，Alb を 比 較 に は repeated measure

ANOVA 多重比較には Fisher's PLSD を用いた。

３）合併症出現回数の変化は Welch's t-test を用いた。

４）オリジナルアンケートの除水制限導入前と導入後の比較には paired t-test を用いた。

前（H17．４月）に医師より説明してもらい，統合失調症

５）GSES の変化には Mann-Whitney's U test と重回帰分析

患者さんの同意を得た上で文書をかわし同年６月より実施

統計解析ソフトは SPSS 11.5 for Windows 及び，Stat Viewや認知症等長期入院患者さんを除く全患者さんを対象に，した。

をそれぞれを用いた。

4.5 for Macintosh を使用した。

また，その際には％ DW の多い患者さんに対し，食事

４．倫理的配慮：維持透析患者さんに書面にて研究の趣旨

内容を全体的に把握し塩分摂取量の過剰が無いよう，飲水を説明し，同意の得られた者を対象とした。協力者にはい

内容や飲水行動のパターンを見直す事。食事量が多くなっ

つでも協力を中断できること，個人が特定されないよう留て熱量やタンパク質摂取量が多くなると，結果的に塩分摂意すること，アンケートの内容によって患者さん自身に不取量が多くなり口渇が増し飲水量を減らす事が困難になる利益を被ることがないことを説明した。また，アンケート

事など，栄養士と共に自己管理の再指導を行った。そして，は本研究以外には使用しないこと，保管場所は鍵のかかる

除水しきれなかった場合の弊害として，引き残したときは保管庫を使用することを説明した。

次の透析前までに心不全を起こすことがある事，特に心機能の低下している場合は注意が必要な事。何より生命予後

Ⅲ．結に関わる事など説明し，引き残った場合週末にはドライウ

１．短期検討エイト（以下 DW）に到達するよう十分説明した。

１）患者背景：（表２）

除水

制限の当面の目標を，透析中の急激な血圧低下やショックの防止するため７ % とし，患者さん個々に3.5 －７ % に設定した。又，この設定は，透析合併症の発生時に見直しを
繰り返し行い，更なる体重増加量の減少を促す事とした。
２．分析期間・方法：除水制限導入前後の計11 ヶ月間

果２）体重増加率の変化：（図１）
除水制限導入前の％ DW は平均6.75±2.73％だったが，導入後は平均6.39±2.57％にまで下がり有意な減少がみられた（p ＜0.05）。

％ DW の構成比でみた変化では，制限導入前で％ DW（H17. １～同年11月）を短期検討期間とし，％ DW，心胸が8.01％以上の体重増加が著明な患者さんは36.67％みら

次に，長期検討期間として除水制限導入前（H17），導医学会の死亡リスクが高いと示唆している６％以上の患比（以下 CTR），DW，アルブミン（以下 Alb）を比較した。

入後（H18，19）の各１月～５月の同月の％ DW，CTR，

DW，Alb を比較検討した。

透析中のショック，血圧低下，足つりの合併症出現回数の変化は除水制限導入前と導入後の各１～５月の同月の回れたが，導入後は16.67％へ減少した。しかし，日本透析者さんは導入前後共に56.67％と多く不変であった。また，最大で12 ～ 14％となる患者さんが数名づつみられ全体的な改善には繋がっていなかった。
週末に時間延長しつつ引き残しとなる患者さんがみられる事もあったが，その都度再指導を行った。また，除水不数を比較検討した。
患者さんの体重コントロールや DW の意識等の自己管理意識や除水制限導入後の透析中の合併症の軽減の有無を問うオリジナルアンケートとセルフエフィカシー（以下GSES）はそれぞれ段階に分類し，符号化し記録する多項

足が原因となる緊急透析は１件も発生しなかった。
３）DW，Alb，CTR の変化：Alb は除水制限導入前の平均60.34±2.77％から導入後は平均61.13±2.83％へ上昇

分類型（尺度型）プリコード法・面接法にてデータ収集し表２た。
３．データの解析方法：統計学的に処理し，有意水準 p ＜0.05以下を有意差とした。統計解析の詳細は以下の通りとした。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

糖尿病性腎症：16名（50.00％）
慢性腎不全 ：14名（43.75％）
IgA 腎症：１名（ 3.13％）
嚢胞腎：１名（ 3.13％）

原疾患

No. 4

目

32名
男性：19名 女性：13名
5.08±4.89年

test を用いた。
124

患者背景
項

人数
性別
透析歴

１）短期検討期間の検討％ DW，CTR，DW，Alb の比較には Wilcoxon signed-ranks

短期検討

2010

維持透析患者の体重管理意識向上に向けて除水制限導入前後の体重増加率の変化
（％）
11.5
10.5
9.5

実施前

Wilcoxon signed-ranks test

実施後

14.0

8.5

12.0

7.5

10.0

6.5

8.0

5.5

6.0

4.5

4.0

3.5
2.5

2.0
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10 月 11 月

除水制限導入前後のアルブミンの変化
（％）
66.0
64.0

実施前

P<0.05

実施前％DW

実施後％DW

Wilcoxon signed-ranks test

Mean±SD n＝330
実施前 60.34±2.77
実施後 61.13±2.83

（％）
70.0

実施後

P<0.0001

68.0
66.0
64.0

62.0

62.0

60.0

60.0

58.0

56.0

56.0

Mean±SD n＝329
実施前 6.75±2.73
実施後 6.39±2.57

（％）

58.0
54.0
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月

10 月 11 月

実施前 Alb

実施後 Alb

除水制限導入前後の体重増加率の構成比変化
除水制限前33.33％

除水制限後
23.33％

36.67％
6.67％

10.00％

13.33％

8.01以上16.67％

7.01−8％6.01−7％
5.01−6％5％以下

23.33％

20.00％

合計 56.67％
図１

16.67％

合計 56.67％
短期検討期間し有意差がみられた（p ＜0.0001）。CTR，DW は変化がなかった。
２．長期検討
１）患者背景：短期検討より10名減（死亡５名，転院３名，長期入院２名）（表３）。
２） 体 重 増 加 率 の 変 化： 除 水 制 限 導 入 前 の H17 ％ DW
は6.34±2.63 ％， 導 入 後 の H18は5.97±2.18 ％，H19

は5.49±1.87 ％ と 年 々 減 少 し ANOVA 及 び 多 重 比 較 のH17vsH19で有意差がみられた（p ＜0.01）。月ごとの比

H18は60.49±2.39％，H19は60.98±2.54％と年々上昇し
ANOVA 及び多重比較の H17vsH19で有意差がみられた（p ＜0.05）。月ごとの比較では３月の H17vsH19で有意差がみられた（p ＜0.05）。CTR は除水制限導入前の H17は55.68±4.65 ％， 導 入 後 の H18は55.82±5.37 ％，H19
は53.76±3.99％と推移し ANOVA 及び多重比較による

H17vsH19，H18vsH19，月ごとの比較では２月，４月で有意差がみられた（p ＜0.05 ～ 0.01）（図２）。

４）透析中の合併症出現回数の変化：透析中のショック，

較では４月の H17vsH19で有意差がみられた（p ＜0.05）（図２）。除水制限導入時の除水上限は当面７％を目標に

表３

患者さん個々に設定していたが，透析合併症が見られた
時に患者さん個々の設定を見直し，H19には5.50±0.77％まで低く設定されていた。％ DW が8.01％以上の患者さんは9.09％，６％以上の患者さんは27.24％へとそれぞれ糖尿病性腎症：12名（54.55％）
慢性腎不全 ：８名（36.36％）
IgA 腎症：１名（ 4.55％）
嚢胞腎：１名（ 4.55％）

原疾患

No. 4

目

22名
男性：13名 女性：９名
7.08±5.60年

Alb は除水制限導入前の H17は60.08±2.82％，導入後の日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

患者背景
項

人数
性別
透析歴

減少した。

３）DW，Alb，CTR の 変 化：DW に 変 化 は な か っ た。

長期検討

2010

125

維持透析患者の体重管理意識向上に向けて（％）
12

除水制限導入後の体重増加率の変化

P＜0.01108

H17（実施前）
H18（１年後）
H19（２年後）

64
2
0

Unpaired t-test

H17%DW H18%DW H19%DW

１月
6.07±2.27
6.18±2.73
5.51±2.13
H17 vs H18

２月
6.57±2.86
5.70±2.13
5.78±1.85
H17 vs H18

３月
6.95±2.66
6.11±2.00
5.29±1.54
H17 vs H18

H18 vs H19

H18 vs H19

H18 vs H19

H17 vs H19

H17 vs H19

４月
6.38±2.62
5.76±1.83
5.26±1.58
H17 vs H18
H17 vs H19
P ＜0.05
H18 vs H19

H17 vs H19

（㎏）
80
70
60
50
40
30
20
10
0
H17DW H18DW H19DW

除水制限導入後のドライウエイトの変化（％）
80
P＜0.05
70
60
50
40
30
20
10
0
H17Alb H18Alb H19Alb

除水制限導入後のアルブミンの変化

H17（実施前）
H18（１年後）
H19（２年後）Unpaired t-test

H17（実施前）
H18（１年後）
H19（２年後）Unpaired t-test

１月
55.91±11.88
55.69±11.81
55.61±11.63
H17 vs H18
H17 vs H19
H18 vs H19

２月
55.74±12.04
55.62±12.04
55.68±11.63
H17 vs H18
H17 vs H19
H18 vs H19

１月
59.95±3.02
59.89±2.2360.48±2.81
H17 vs H18

２月
59.78±2.4960.45±2.32
60.71±2.77
H17 vs H18

H18 vs H19

H18 vs H19

H17 vs H19

H17 vs H19

H17（実施前）
H18（１年後）
H19（２年後）Unpaired t-test

１月
54.94±5.42
55.06±7.09
53.59±4.25
H17 vs H18

Welch s t-test
n＝206
P＜0.0155

図３−１repeated measure ANOVA
P ＜0.05

Fisher's PLSD
H17 vs H18

H17 vs H19 P ＜0.05

H17 vs H19
H18 vs H19

H18 vs H19

４月
55.57±11.89
55.57±12.17
55.20±11.81
H17 vs H18
H17 vs H19
H18 vs H19

５月
55.12±11.89
55.39±12.34
55.05±11.69
H17 vs H18
H17 vs H19
H18 vs H19

平均55.59±11.73
55.58±11.88
55.36±11.54

repeated measure ANOVA

４月
60.71±3.41
60.83±2.4761.25±2.44
H17 vs H18

５月
60.10±2.52
60.67±2.73
60.67±2.19
H17 vs H18

平均60.08±2.8260.49±2.39
60.98±2.54

repeated measure ANOVA

H18 vs H19

H18 vs H19

３月
59.65±2.69
60.62±2.25
61.33±2.56
H17 vs H18
H17 vs H19
P ＜0.05
H18 vs H19

H17 vs H19

nsFisher's PLSD
H17 vs H18
H17 vs H19
H18 vs H19

P ＜0.05

Fisher's PLSD
H17 vs H18

H17 vs H19 P ＜0.05

H17 vs H19

H17 vs H19

２月
56.99±4.67
56.14±5.40
54.27±4.06
H17 vs H18
H17 vs H19
P ＜0.05

３月
55.09±3.81
55.09±5.04
53.32±3.85
H17 vs H18

４月
55.58±4.19
56.57±5.89
53.83±3.98
H17 vs H18

５月
55.80±5.1256.25±5.1453.80±4.14
H17 vs H18

H18 vs H19

H18 vs H19

H18 vs H19

H18 vs H19

H18 vs H19

図２

除水制限前

平均
6.34±2.63
5.97±2.18
5.49±1.87

H18 vs H19

除水制限導入後の心胸比の変化（％）
80
P＜0.01
70
P＜0.01
60
50
40
30
20
10
0
H17CTR H18CTR H19CTR

（回数）
200
180
160
140 151
120
100
80
60
40
20
0

３月
55.61±12.07
55.62±12.16
55.25±11.98
H17 vs H18
H17 vs H19
H18 vs H19

５月
6.75±2.85
6.11±2.27
5.63±2.28
H17 vs H18

除水制限後

P ＜0.05

n＝106
P＜0.05

27

除水制限前
図３−２

図３

H17 vs H19

repeated measure ANOVA
P ＜0.01

Fisher's PLSD
H17 vs H18

H17 vs H19 P ＜0.01

H17 vs H19

H18 vs H19 P ＜0.01

長期検討期間

（回数）
100
90
80
70 79
60
50
40
30
20
10
0

全体

H17 vs H19

平均55.68±4.65
55.82±5.37
53.76±3.99

除水制限後

（回数）
100
90
80
70
60
61
50
40
30
20
10
0

n＝85
P＜0.05

24

除水制限前

血圧低下

図３−３

除水制限後
ショック

合併症出現回数の変化

血圧低下，足つりの回数を除水制限導入前（H17）と導入後（H18と H19）の同月で比較すると全体では151件

23.81%）。導入後では DW や自己管理意識が高まり「思う＋やや思う」と答えた割合が80.00 ～ 95.00% であった。

から55件へと約１／３へ減少し有意差がみられた（p ＜

血圧低下や足つりの減少も「思う＋やや思う」と答えた

し中でもショック，血圧低下で有意差がみられた（p ＜を行った結果，「DW を意識していますか？」の設問で0.01）。各項目のそれぞれの比較でもすべて著明に減少

割合が75% を占めた。除水制限導入前と導入後で t 検定0.05）（図３）。

有意差がみられた（p ＜0.01）。

５）アンケート結果：除水制限導入前では DW や自己管理
意識はそれ程高くは無かった（思う + やや思う19.04 ～126

また，「現在の除水方法は安楽な透析に繋がっていますか？」の問いに85.71％が「そう思う」と回答していた。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

維持透析患者の体重管理意識向上に向けて
表４項

患者アンケート結果
思う＋やや思う目

DW を意識していますか？

BW の増えを意識していますか？

制限前

制限後

23.81％

85.00％

4.76％

75.00％

19.04％

HD 中の BP 低下・足つりは減りましたか？

食事量および水分量は意識していますか？

95.00％

19.04％

現在の方法は安楽な透析に繋がっている

t値

paired t-test

4.000

p ＜0.01

1.732

ns

1.732

80.00％
85.71％

p値
ns

患者さんの感想＜除水制限導入前＞
・延長すれば楽なのは分かっているが，時間が延びるのがいやだった。
・初めは嫌々していた。はがやしくも思った。
・透析自体あたり意識していなかった。
・あまり体重増加を抑えようとはしなかった。気にもしなかったし，沢山増えていても時間内に全部引いて（除水）くれたから。
・どうしてこんな事をするのか疑問に思った。
＜除水制限導入後＞
・足が突っ張らない，時間が延びても今の方法が良いと思う。
・体重増加をとても気にするようになった。
・時間延長は嫌だけれど，透析中・透析後も体が楽なので今の方法がよいと思う。
・時間内に納めたいと思うし，残ったら次頑張ろうと思う。自己管理に繋がると思う。
・血圧が下がらないので良いと思う。
・延長にならないようとても意識している。病気と上手く付き合っていると実感が持てる。
・家で何回も体重測定し，頑張っている。

GSESの変化全体
Mann-Whitney s U test
（点）
20
18
16
14
12
10
8
6
4

GSESと％DWの関係性ー２

Mean±SD
n＝42
前GSES得点 8.00±2.66
後GSES得点 10.04±2.37

GSES（Point）
11

ALB（％）
61.0

GSES
ALB

P<0.05

60.8

10

60.6

後GSES得点 前GSES得点

GSESと％DWの関係性ー１

9

Alb変動

7
6 y=-0.465＋0.598x
5
4
3
2
1
0
−1
−2
−3
−2 −1 0 1 2 3

4

5

60.4

8

60.2

7

60.0
BeforeAfter

6

GSES変動

図４

GSES の変化

その他の意見として，除水制限導入前は除水方法に対して否定的な意見が多かったが，導入後は肯定する意見が多かった（表４）。

10年以下 (n=32) の患者さんでそれぞれ有意差がみられた（p ＜0.05）。

GSES の上昇要因を GSES，％ DW・DW・Alb の除水制

６）GSES の変化：除水制限導入前は8.00±2.66点で，５限導入前後の変動ポイントで検討した結果，重回帰分析で±2.37点と上昇し「普通」の評価になり有意差がみられ

係数 p ＜0.01と当てはまり具合がよかった。よって，GSES の段階評価の「やや低い傾向」にあったが導入後は10.04

GSES と Alb で R ＝0.70，R ２＝0.491，ANOVA p ＜0.05，回帰た（p ＜0.05）。 ま た， ％ DW ５ ％ 以 上 (n=26) と 透 析 歴

上昇には Alb の上昇が寄与していると推測される（図４）。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

127

維持透析患者の体重管理意識向上に向けてⅣ．考察

なるほど体重が増えてしまうのかや，なぜ透析合併症が起除水制限導入は短期・長期検討の双方で，%DW の減少

きてしまうのか等，患者さんの関心が高い分きめ細かく指や Alb の上昇が認められた。また，透析合併症の血圧低下導が出来た。除水制限に着目した看護介入は，患者さんがやショック等の予防にも効果があった。透析合併症の減少

食事や水分管理の目的や必要性を理解した上で，患者さんに関して，これは，透析で除水を続ける内に，徐々に循環

自身が考え，行動に移す事が求められる。つまり，医療従

血液量が減少するが蛋白が濃縮されると膠質浸透圧が上が事者に依存的なままでは為し得ないと言える。よって，除り，細胞内の水分が血管内に移動する。その速度をプラズ

水制限に着目した看護介入は，依存心を払拭するのには意マリフィリングレートと言うが，体重増加が多い場合に透味のある検討であったと考える。

析時間を延長し１時間除水量を抑え実行した事と，短期及又，秋葉は９）「本邦の医療情勢は患者さんの自己管理意

び長期検討の双方でみられた ALB 濃度の上昇も功を奏し識や病者役割行動の遂行は，患者さん自身が自己決定権をプラズマリフィリングレートが促進した結果，透析前後有し，患者さんが主体の医療へシフトしている。又，医療の循環血液量の減少率を小さくする効果があったと考え行為の結果（アウトカム）の評価も患者さんが行うことがる６）～８）。そして，何よりも %DW の減少が有りこれらの主流となっている。」と述べている。今回の除水制限に着アンケート結果からは導入後は，肯定的な内容が多く合医療行為のアウトカムの評価をし，除水制限から得られた併症が無い透析を実感している様子が伺えられる。体重増結果が有用であると捉え，体重増加を抑えようと自己決定加に対し，水分などの自己管理において塩分摂取量の過剰をしたと考える。この様に患者さんが主体性を持った医療が無いかや食事量や水分摂取量が適切か等，徐々に生活ス

を，結果的に実践していたのではないか。我々医療従事者

タイルを変容させたものと推測される。これら，合併症のは除水制限と言うきっかけを作ったに過ぎず，患者さん一無い安定した透析と，生活改善で得られた規定の範囲内で人々が主体性を持って考え，行動した結果が今回の改善との体重増加などの成功体験で，次第に肯定的な意識へ変化

言える。そして，除水制限による自己管理指導の看護介入したものと推測される。反面，延長や引き残したくないとは，医療者に対する依存からの脱却を促し，自己決定によいう意識も読みとれる。

る健康管理の確立に貢献したものと考える。これらすべて

相乗効果で，透析合併症の予防に繋がったと言える。

GSES で有意な上昇が認められた。江川は

８）

自己効力感

の影響要因として達成体験や代理体験・言語的説得等を挙げている。自己管理を徹底し %DW を下げる過程におい目した自己管理指導の検討は，患者さんが除水制限によるは，患者さんの生活の質の向上を願う気持ちに基づくものである。
今後，意識向上が図られた患者さんの意識をいかに持続て，失敗と成功を繰り返しながら徐々に達成体験を積み重させるか，我々スタッフはディスカッションをして行かな

ねた事で，前向き志向となり自己効力感が上昇したと推測ければならないと考える。

される。又，その一方で Alb の上昇が寄与することも考えられるが，これは，患者さんは自己管理を実践し適切な食Ⅴ．結論

事摂取や水分摂取を行い，十分な栄養素の摂取をし，且つ除水制限導入は患者さん自身が主体性を持って自己の健安定した維持透析も可能となり透析での十分な老廃物の除康管理を見つめ直し，考え行動に移す良い契機となり効果

去や，電解質の補正が行なえるようになった。結果，ALBがあった。しかし，まだ27.27％の患者さんは除水制限導以前より体調が良くなったと考える。そして，以前より良今後も，継続し健康管理ができる環境を提供して行かなけ

好な日常生活を送ることが出来た事が一因に成ったと推察

ればならない。

濃度の上昇にみるように栄養状態が改善し，除水制限導入

入前と変化が見られない状況であり，我々医療スタッフはする。
今回，除水制限に着目し自己管理指導の看護介入の検討謝辞を行った。これまで患者さんは医療者に，とても依存的で本研究にご協力くださいました対象者の方々と，調査施

従来の食事・栄養指導や体重増加の指導を行っても関心の設のスタッフの皆様に心より感謝を申し上げます。なお，

高まりは無かった。そして透析合併症を繰り返しても“仕本研究の論旨は日本看護研究学会第21回 近畿・北陸地方

方がないこと”と考えたりする負のサイクルに陥ってい会学術集会（福井）にて発表した。

た。しかし，除水制限の導入後は，患者さんは透析間の食事や水分等の自己管理が毎回，透析時間の延長や引き残透析センター除水方法規定

一部抜粋

しという形で評価される為非常に関心の高まりをみせた。 （透析時間の設定と時間延長の設定）
我々は患者さんの自己管理状態を見守りつつ，なぜ延長に128

・当院での透析時間は，３時間ないし3.5時間又は４時間

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

維持透析患者の体重管理意識向上に向けて透析で固定する。（総除水量が少なくても，希望で4.5・・著明な体重増加で残しが増大した場合は，入院や時間延

応外）・延長分の除水は原則 Ecum でおこなう。

５時間透析を希望される方や，医師の指示の有る方は適長で対処する。（医師一任）・最大総除水量を理想体重からの増加率3.5% －７ %（医・除水方法規定は，今後の新規導入となる患者様にも適応

設定値より，さらに500g 以上の増加があれば30分延長。

・除水方法規定を利用した患者様の治療に際し，本人の同の増加分は残す。（初めから残して３時間又は3.5時間・2005. 5. 3作成

師の指示の基，小数点第２位で四捨五入）と設定する。

そして，1000g 以上の増加があれば60分延長。それ以上となる。
意を得た上で文書を交わしたうえで実施する。

４時間透析は不可）

要旨

本研究は除水制限の効果について明らかにする事を目的とした。短期検討期間は32名，長期検討期間は22名を対象として，体重増加率（以下 %DW）・心胸比・ドライウエイト・アルブミンの各項目データと，透析中のショックや足つり等の透析合併症出現回数の変化と，自己管理意識や自己効力感（以下 GSES）を２年間にわたって追跡調査し検討を加えた。その結果，除水制限導入後では短期・長期検討期間の双方で %DW の減少や，アルブミンの上昇が認められた。また，透析合併症の血圧低下やショック等の予防にも効果があった。アンケート結果からは自己管理への意識の高まりを示し，GSES の上昇が明らかとなった。

これらの結果からは導入後は延長や引き残したくないという意識が高まり，徐々に生活スタイルを変容させたものと推測される。一方で自己管理を徹底し %DW を下げる過程において，失敗と成功を繰り返しながら徐々に

達成体験を積み重ねた事で，前向き志向となり自己効力感が上昇したと推測される。

文

献１）稲本 元：透析専門ナース , 医学書院 , 53, 2005.
２）平沢由平：患者のための透析生活マニュアル , 日本メディカ
ルセンター, 77, 2003.
３）田部井薫：腎と透析 , Vol 64, No5, 東京医学者 , 593, 2008.
４）中井 滋：透析ケア , 14（2）, MC メディカ出版 , 40, 2008.
５）わが国の慢性透析療法の現況（1998年12月31日現在）, 616617, 日本透析医学会 , 1999.
６）柳瀬正憲他：循環血液量モニタリングと血圧調節システム ,臨床透析 , 14, 953-961, 1998.

７）横瀬誠治他 : 血液透析中における BVM と BTM 併用の有用性 ,人工臓器29, 399-406, 2000.
８）江川 隆子 , 他：透析看護 , 【編集】日本腎不全看護学会 , 医学書院 , 193, 2003.
９）秋葉 孝：透析療法 Ｖ 透析患者の QOL 向上をめざして , 医学図書出版 , 33, 2006.

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

平成20年10月３日受付
平成22年２月４日採用決定

No. 4

2010

129

−資料・その他−

看護師が静脈穿刺をする際の駆血圧と駆血帯装着方法について
Tourniquet Pressure and Tourniquet Application Method when Nurses Perform Venipuncture
加

藤

晶

子１）

Akiko Katou

森

晏２）

將

Masaharu Mori

キーワード：静脈穿刺，駆血圧，駆血帯装着方法
Key Words ：venipuncture, tourniquet pressure, tourniquet installation method

Ⅰ．はじめにな駆血圧を報告している研究６） やマンシェットで加圧し静脈採血や静脈注射は，静脈穿刺を伴う相対的な医療行た際の駆血圧と静脈怒張との関係について超音波断層装置為であり，看護師が行う業務のうちの診療補助行為としを用いて血管拡張比から報告した研究７） などがあげられて，保健師・助産師・看護師法に規定されている。平成14

るが，詳細な検討はされて無く，実際に使用している駆血

年９月，静脈注射に関する法的解釈の変更があり，静脈注

帯を用いて駆血圧を検討した報告は見られない。以上のよ射の実施が看護師の行えうる診療補助行為の範疇となっうな理由から，看護師は経験的に適切と思われる強さで装た。静脈穿刺の際には，穿刺血管を怒張させ穿刺を容易に着している状態にある。

する目的で駆血帯を装着するが，装着する強さが適切でな

我々はゴム管と留め具よりなる駆血帯（以下留め金付き

いと静脈怒張が不十分なため，穿刺がしにくかったり，強ゴム管とする）と伸縮性ベルトと留め具よりなる駆血帯

く装着しすぎて痛みやしびれが出現したり，皮膚を損傷す（以下ベルトとする）を用いて，適切な駆血圧について検ることも考えられる。しかしながら看護技術に関する書討した結果，留め金付きゴム管では70～95㎜ Hg，ベルト

籍

１，２）

には，静脈穿刺の際の駆血方法については「注射で45～95㎜ Hg の駆血圧が適切で，それ以上強く締めても部位の５－10㎝中枢側に駆血帯を巻く」など，装着部位に苦痛が増すばかりで怒張度は増加せず，かえって減少する

関する記述しか記載されてないものが多く，記載されてい場合もあることを報告した８）。その研究の過程で，対象者ても「動脈圧より低く，静脈圧より高い圧」と書かれていから「医療施設ではもっと強く締められている」という意

る

３）のみで，どのようにすれば適切な強さで装着できる見が聞かれた。もし看護現場で駆血帯を強く締めすぎてい

か等の詳細については記載されていない。米国の Clinical

るのならば，患者に苦痛を与えているのみでなく，締めすの Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens

られる。そこで，今回看護師が実際に静脈穿刺を行う際のては，適切な駆血圧として水銀血圧計のマンシェットを用についても検討する目的で研究を行った。

and Laboratory Standards Institute（以降 CLSI と略す）発行
４）by Venipuncture; Approved standard -Sixth Edition ，においいた場合は，末梢の動脈血流障害を考慮して40㎜ Hg 以下

ぎることにより適切な怒張度を得られていないことも考え
駆血圧を測定し，現状を分析すると共に，駆血方法の実態と記載されているが，その詳細な方法や根拠については明Ⅱ．研究方法らかにされていない。一方，標準採血法ガイドライン（日１．被施行者（対象者）：54歳，左利きの健康な女性１名。

５）

本臨床検査標準協議会編2006） においては，駆血帯を強く巻きすぎると末梢側に過度の鬱血や出血斑，しびれが生じる場合があると記載されているが，現実には駆血圧を測定して駆血帯を装着することがほとんど無いという

身長：161㎝，BMI：21.6，目視にて上肢の皮静脈がよく見え，触知にて静脈の確認可能。

２．施行者：静脈穿刺経験を持つ看護師（保健師・助産師・准看護師を含む。以降看護師とする）。

理由で，具体的な静脈穿刺時の駆血圧は示されていない。

３．実験機器等

また，駆血圧に関する研究報告でも，水銀血圧計のマン

１）動ひずみ計（NEC 三栄株式会社 AS1203）及び専用センシェットを用いて血管の怒張度や苦痛度から穿刺時に適切

サー（直径６㎜厚さ１㎜の円盤状 9E02－ P161MPA-9711）

１）岡山県立大学大学院保健福祉学研究科 Graduate School of Health and Welfare Science, Okayama Prefectual University
２）岡山県立大学保健福祉学部 Faculty of Health and Welfare Science, Okayama Prefectual University
日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

131

看護師が静脈穿刺をする際の駆血圧と駆血帯装着方法について＊駆血圧の測定：動ひずみ計の較正は加藤らの報告８，９）筋の筋腹中央部で駆血帯の下に挿入し，駆血圧を測定しと同様に行った。以下に簡単に手順を示す。

た。

（1）まず水銀血圧計のマンシェット（ケンツメディコ社
製，幅14㎝）を左上腕に装着し，上腕二頭筋の筋腹中央部に動ひずみ計のセンサーを挿入した。
（2）血圧計の圧力を上げ，20㎜ Hg，40㎜ Hg，60㎜ Hg，
80㎜ Hg および100㎜ Hg を負荷したときの動ひずみ計の出力（mV）を記録した。

（3）血圧計の値と動ひずみ計の出力との関係をグラフ化
し，EXCEL 2003にて近似式を求めた。この近似式を用いて動ひずみ計の出力から駆血圧を算出した。
２）駆血帯

５）質問紙への記入後専用の質問紙回収箱に投函してもらった。
６）各測定間には５分以上の休憩を挟んだ。
７．統計は SPSS14.0を用い，群間の検定には Bonferoni 法を，
相関は Pearson の相関係数を求めた。

Ⅲ．倫理的配慮
施行者および被施行者には研究目的，方法，研究の意義等について説明し，研究協力の判断は自由意思にもとづくものであり，途中でも辞退が可能であること。個人情報は

看護師が日頃臨床で使用している駆血帯を持参しても秘密を厳守し研究目的のみに使用すること。収集した情報らった。

は厳重に管理し，使用後は裁断し破棄すること。集団の統

３）看護師用質問紙

計解析結果として看護学と医学領域の研究のみに使用する

質問項目は，看護師の属性として職種，臨床経験年数，こと。具体的な研究内容を知りたいときは研究者に問い合

１週間の穿刺回数，駆血帯装着部位（肘窩から装着部まわせて情報を求めることができることを説明した。被施行での距離），駆血帯を巻く強さの程度の意識，駆血帯装着者には加えて苦痛が強い場合は研究を中断すること，強い前後の目視での穿刺選択血管の怒張度，触知での穿刺選択しびれなどの症状が出た場合は医師の診察等適切な処置を血管の怒張度，駆血帯装着後の怒張の程度から判断したこ行うことなどを伝えた。

と，今回の実験で気づいた点や日頃の静脈穿刺の際に気になっている点とした。

また，協力を要請した医療施設に倫理委員会がある場合には倫理委員会にて承認を得た。

４．尺度

Ⅳ．結

１）目視血管怒張度判定スケール
目視で血管の怒張を，０ . まったく確認できなかった，

果

１．施行者

１．少し確認できた，２．確認できた，３．十分確認でき

６医療施設の看護師74名，性別：全員女性，職種：看護た，および，目視をしなかった，とし看護師に駆血前後の師63名，保健師１名，助産師４名，准看護師６名，臨床経質問項目で判定を依頼した。

験年数： 12.6±8.8年（平均±標準偏差），１週間あたりの

２）触知血管怒張度判定スケール

静脈穿刺回数：10回未満45名，10～100回25名，100回以上

触知で血管の怒張を，０ . まったく確認できなかった，

３名，無回答１名。使用駆血帯：ゴム管駆血帯（直径８㎜）

１．少し確認できた，２．確認できた，３．十分確認でき

29名，留め金付ゴム管駆血帯（直径８㎜）44名，ベルト製

た，および，触知をしなかった，とし看護師に駆血前後の駆血帯（幅2.5㎝）１名。

質問項目で判定を依頼した。

２．駆血圧

５．実験場所
看護師の勤務する各医療施設内の１室で，穿刺想定血管を公平に判断しやすいように対象者と看護師が対面できる
ように机と椅子を配置した。

Hg ～271㎜ Hg）， そ の う ち50～100㎜ Hg：20名（27%），100～150㎜ Hg：24名（32%），150～200㎜ Hg：14名（19%），200～250㎜ Hg：11名（15%），250～300㎜ Hg：５名（ ７ %）６．実験手順であった（図１）。ゴム管駆血帯使用者は29名で平均160±

１）看護師（施行者）に対象者の前腕において穿刺想定部
位を決めてもらい穿刺想定部位から駆血帯装着部までの想定距離を訊ねた。

62.2㎜ Hg，留め金付ゴム管駆血帯使用者は44名で，平均136±50.1㎜ Hg で，ゴム管駆血帯の方がやや高かったが，両者の駆血圧に有意差は見られなかった。また，ベルト製

２）穿刺を想定して各自が持参した駆血帯を装着してもらった。

駆血帯使用者は１名で78.5㎜ Hg であった（表１）。

３．駆血帯を巻く強さへの意識と実際の駆血圧（表２）３）駆血帯装着部位より穿刺想定部位までの距離（実測値）を測定した。
４）駆血帯装着１分後に動ひずみ計のセンサーを上腕二頭132

平均駆血圧（±標準偏差）は145±56.1㎜ Hg（範囲60㎜「少しゆるめに巻いた」（ ８名）：137±43.1㎜ Hg，「通常の強さで巻いた」（50名）：151±59.1㎜ Hg，「少しきつめに巻いた」（ ７名）：109±37.5㎜ Hg，「かなりきつめに巻

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

看護師が静脈穿刺をする際の駆血圧と駆血帯装着方法について㎜ Hg，20年以上（20名）：162±55.5㎜ Hg と経験年数が長㪊㪇

いほど高い傾向が見られた。T 検定では各群間に有意差は見られなく，経験年数と駆血圧の間の Pearson の相関係数

㪉㪌も0.265（p=0.027）と相関は低かった。

㪉㪇

表３

経験年数と駆血圧

ੱ 㪈㪌
ᢙ

経験年数

人数

㪈㪇

０－５年

8

５－10年

18

10－20年

24

20年以上

20

㪌

㪌㪇㪄㪈㪇㪇

㪈㪇㪇㪄㪈㪌㪇

㪈㪌㪇㪄㪉㪇㪇

㪉㪇㪇㪄㪉㪌㪇

㪉㪌㪇㪄㪊㪇㪇

㚟ⴊ࿶㩷㩿㫄㫄㪟㪾㪀図１

看護師が駆血帯を装着した駆血圧の分布表１

駆血帯の種類と駆血圧

駆血圧の種類

人数

全

体

74

ゴム管

29

留め具

44

ベルト

1

駆血圧（㎜ Hg）＊
145±56.1

以上でやや駆血圧が低かったが人数が少なく，各群間で有意差は見られなかった。
表４136±50.1
78.5

少しゆるめに巻いた

8

通常の強さで巻いた50

少しきつめに巻いた7

かなりきつめに巻いた

2

無回答

7

駆血圧（㎜ Hg）＊
137±43.1

151±59.1

109±37.5
217±46.7
123±40.1＊；平均±標準偏差162±55.5

149±57.5㎜ Hg，100回以上（３名）：104±54.9㎜ Hg と100回

160±62.2

人数

149±65.9

10回未満（45名）：142±55.9㎜ Hg，10-100回未満（25名）：

駆血帯を巻く強さの意識と実際の駆血圧

駆血帯を巻く強さ

134±42.4

5．１週間あたりの静脈穿刺回数と駆血圧（表４）＊；平均±標準偏差

表２124±57.4＊；平均±標準偏差㪇㪇㪄㪌㪇

駆血圧（㎜ Hg）＊

一週間あたりの静脈注射の頻度と駆血圧

注射回数

人数

＜10

45

10－100

25

100＜

3

＊；平均±標準偏差

駆血圧（㎜ Hg）＊
142±55.9

149±57.5

104±54.9
１名無回答

６．穿刺想定血管とその理由
穿刺想定血管は，右肘正中皮静脈37名，左肘正中皮静脈
31名，左尺側皮静脈３名，左橈側皮静脈２名，右側骨皮静脈１名であった。全員駆血前に目視を行って血管の太さ，弾力性，走行を確認し，穿刺し易い部位を選んでいた。駆血前に利き腕を対象者に確認した人は11名で，確認後に逆いた」（ ２名）：217±46.7㎜ Hg と「かなりきつめに巻いた」

側の腕で穿刺しやすい静脈を選定する人，対象者に穿刺希が高い値を示したが人数が少なく，各群間で有意差は見ら望箇所を確認してから選定する人，苦痛が少ないように神れず，巻く意識と実際の駆血圧には相関が見られなかっ経の走行を考えて選定していた人などがいた。駆血前に触た。巻く強さを決めた理由は，ゆるめに巻いたと答えた人

知をしなかった人が16名いたが，触知による選定を行っては「圧迫しなくても血管が浮き出ていて採血できると思っいた人の中には，患者の希望穿刺部位の穿刺が可能かどうた」８名，「血管が十分良く見えて弾力があった」１名，「右か確認するためや，皮膚の保護の必要性の判断などを短時

肘正中静脈がよく見えた」１名，「駆血帯を巻かなくても間に行い，装着部位を選ぶためと答えている人がいた。

血管の怒張が良好だった」１名であった。少しきつめに巻７．肘窩から駆血帯装着部までの距離および装着部位決定

いた人は「血管を怒張させるため巻いた」５名，かなりき

理由

つめに巻いた人は「血管の怒張がわかりやすいようにきつ

装着想定値は平均9.3±2.6㎝（ ５㎝～15㎝）で，実測値めに巻いていた」１名。同一対象者でも穿刺血管の怒張状態を判断するかどうかによって巻く強さへの意識が異なっ

は平均9.1±2.6㎝（ ５㎝～15㎝）と想定値とほぼ同一部位であったが，想定値と実測値との間には相関はなかった。

ていた。

想定理由を書いている人は50名で複数回答をしているもの

４．看護師経験年数と駆血圧（表３）が10名いた。理由は「穿刺に影響しにくい」42名，「駆血０－５年未満（ ８名）：124±57.4㎜ Hg，５－10年未満（18名）：134±42.4㎜ Hg，10-20年未満（24名）：149±65.9

帯がはずしやすい」14名，「血管が怒張していた」２名，「採血時邪魔にならず清潔で血管が見やすい」１名，「教科書日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

133

看護師が静脈穿刺をする際の駆血圧と駆血帯装着方法について

で駆血部位が肘上５㎝となっていたから」１名であった。

い，４）装着が緩すぎて十分な静脈の怒張が得られない

８．静脈怒張度

ことを心配して強く締めすぎる，５）ある程度以上強く

駆血前目視怒張度2.4±0.8，駆血後目視怒張度2.7±0.6，

締めると，それ以上きつく締めても怒張度が増加しな血帯装着により怒張度は増加していたが，駆血圧の強さと床看護婦がどの程度の強さで駆血帯を巻いているかを

駆血後の怒張度の間に相関は見られなかった。

上腕周囲径に対して駆血帯をどれくらい短くして装着

９．対象者による駆血帯装着方法の工夫

するかを指標として検討し，看護婦は駆血帯を巻く強駆血前触知怒張度2.4±0.8，駆血後触知怒張度2.7±0.5と駆いことを知らない，などが考えられた。河村ら10） は臨

51名から表５のような回答が得られた（複数回答可）。

さについて各自が経験から修得した独自の感覚を持ち，一番多かったのは，「血管がよく見える人は少しゆるく巻

その基準に合わせて駆血動作をしていると示唆されたとく，見えにくい人は少し強く巻く」など血管の見えやすさ

報告している。このように，看護師は経験から独自の基により変更する者が28名で，似た様な回答として，「太っ準を設定しているようであるが，その基準についてのエた人には強く巻く」など，体格により変更する者が５名，ビデンスが無く，また，締める強さの目安も駆血ゴムを小児や高齢者では弱く巻く者が11名など，巻く強さについ伸展したときの抵抗感などと曖昧であり，ばらつきも大ての回答が多かったが，「老人は皮膚が弱かったりするのきい。このような現状を改善するためには，適切な駆血で必ず衣服の上から駆血するように心がけている」など，圧に関するエビデンスをさらに積み上げると共に，簡単

服の上から巻くと言う回答が６名いた。実際観察してみるに適切な駆血圧で装着できる駆血帯を開発することや，と，質問紙へは回答していなかったが，44名の看護師が服適切に装着する方法を教育することが必要であると考えの上から駆血帯を装着していた。他にも「麻痺，体位などにより駆血帯の締める強さを変えている」などと回答してでは目視・触知とも肘正中皮静脈の確認が容易であったいる者が12名いた。
表５
工

られる。
２．穿刺想定血管の選択について：今回行った肘窩の部位ためほとんどの人が選んでいたが，この部位は動脈や神駆血帯装着方法の工夫

夫

人数

血管の見えやすさにより変更

28

小児や高齢者では弱く

11

服の上から巻く6

体格により変更

5

その他

12

経の誤穿刺の可能性があるので，気を付けて穿刺する必要がある。利き腕を避けると記載されている成書１，２）もあるが，利き腕を問わなかった人が多かった。また，駆血前に触知による確認をしなかった人が16名もいたが，これは，対象者の血管が目視で確認しやすかったためではないかと考えられた。
３．肘窩から駆血帯装着部までの距離：看護技術書の多重複解答可く１～３） が肘窩より５～10㎝上部に装着すると記載されており，今回の調査でも実測値，設定値ともこの範囲内

Ⅴ．考察に該当しており装着部位は徹底していた。

１．駆血圧について：74名の看護師の駆血帯装着時の駆４．静脈怒張度：対象者の静脈は目視・触知とも駆血前か

血圧は60-271㎜ Hg と値の幅が広く，適当と思われる

らすでに２の「確認できた」以上の怒張であったので，100㎜ Hg 未満が20名（27％）と少なかった。中には200あまり強く締める必要がないと考えられるにもかかわら㎜ Hg を越えるような強い圧力で装着している人が16名ず，上記のように強く締め付けすぎる人が多かった。駆（22％）もいた。このような高い駆血圧で駆血帯を装着

血帯装着前からよく怒張していたことと，強く締め付けする人は１週間あたりの注射回数とは関係ないばかりすぎた場合は動脈血の流入を妨げることにより怒張度はか，経験年数にもあまり関係が無く，経験による技術

駆血後もあまり増加しなかったと考えられる。

の向上は見られていなかった。また，駆血帯を巻くと５．対象者による駆血帯装着方法の工夫：一番多かったのきに，「少しきつめに巻いた」と答えた人と，「少しゆは血管の見えやすさや体格等により，締め付ける強さをるめに巻いた」と答えた人の間にも駆血圧に差が見ら変更すると言う意見であったが，本研究から現在用いてれなかった。これらの原因としては，１）駆血帯を適切いる駆血帯では想定した通りの強さで駆血帯を装着するな強さで装着する方法を習っていない，２）駆血帯を装のは困難であることが明らかにされた。また，皮膚の弱着する強さの目安が無いため，意図した強さで装着すい人には服の上から装着するなど，皮膚を保護する意見ることが難しい，３）駆血圧を計ったことがないので自について，米国の指針４） では，皮膚障害を有する人に分がどれくらいの強さで装着しているか認知していな

対しては皮膚を挟むことを避ける為に上衣の上から装着

134

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2010

看護師が静脈穿刺をする際の駆血圧と駆血帯装着方法についてすることやガーゼの使用を推奨しており，妥当な方法とめ付けている人が多く見られた。この原因としては，駆血考えられた。このような配慮と共に，看護師は目視や触帯を適切な強さで装着する方法を習っていないので思い思知，対象者の要望部位やこれまでの採血体験などを聞く

いの強さで装着していることが考えられるが，看護師からこと，皮膚の圧迫や神経障害が起こりやすい状況にあるは「駆血帯に装着する強さの目安が無いため意図した強さ

かどうかなどを考慮すること，動脈拍動の確認や痺れやで装着することが難しい」と言う意見も聞かれた。今後は痛みの有無を確認することなどが重要である。

安全で安楽な静脈穿刺行為のためには駆血法に関するエビデンスを明らかにすると共に，簡便に安全で適切な強さでⅥ．結論

装着できる駆血帯の開発，および適切な駆血帯の装着方法

看護師が駆血帯を装着するときの駆血圧を測定した結について指導していく必要があると考えられる。

果，静脈穿刺に充分な静脈怒張を得る駆血圧以上に強く締要旨

看護師が静脈穿刺を目的に駆血帯を装着する方法について、主に駆血圧について検討を行った。６医療施設の看護師74名に採血を想定して各人の駆血帯を同一対象者の上腕に装着してもらった。駆血帯装着部位は静脈穿刺
想定部位から平均9.1㎝中枢側で、ほぼ教科書通りであった。しかしながら、駆血圧は60㎜ Hg から271㎜ Hg まで

広い範囲に分散しており、平均は145±56.1㎜ Hg と高かった。ほぼ適切と考えられる100㎜ Hg 以下は20名（27％）と少なく、200㎜ Hg 以上の高圧で装着する看護師が16名（22％）もいた。駆血圧は１週間あたりの静脈穿刺回数や経験年数にもあまり関係が見られなかった。また巻く強さについての気持ち（少しゆるめに巻いたなど）と駆血圧間には関係がなかった。これらのことは、看護経験の長さや、静脈穿刺の頻度などが適切な駆血圧で駆血帯を装着することには役に立っていないことを示している。この原因としては、駆血帯の構造上意図した強さで装着することが難しいことなどが考えられた。

Abstract
We examined how nurses fasten the tourniquet when performing venipuncture, mainly focusing on tourniquet pressure.

Seventy-four nurses from 6 medical facilities fastened a tourniquet on the upper arm of the same subject, as if in preparation

for the venipuncture. The average location of tourniquet application was 9.1cm proximal to the venipuncture region,
which was almost the same as the textbook recommended. However, tourniquet pressure ranged widely from 60mmHg

to 271mmHg and the average was 145±56.1mmHg. Only 20 nurses（27%）fastened the tourniquet with less than

100mmHg, which is considered to be appropriate range. Sixteen nurses（22%）fastened the tourniquet with very highpressure more than 200mmHg. Tourniquet pressure did not relate to the frequency of performing venipuncture each week

and to the length of nursing experience. And the expressed intention of the nurses, such as“little-bit weaker”did notreflect differences in tourniquet pressure. These observations suggest that the length of nursing experience and frequency

of venipuncture did not influence ability to apply a tourniquet with appropriate pressure. The reason nurses could not apply

a tourniquet appropriately was thought to be that they could not fasten the tourniquet with intended strength based on
structural factors of the tourniquet.

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看護師が静脈穿刺をする際の駆血圧と駆血帯装着方法について

文

献１）大谷眞千子：検査と看護，静脈採血の方法，坪井良子，松田 た み 子（ 編 ）： 考 え る 基 礎 看 護 技 術， 看 護 技 術 の 実 際，
217-221 ヌーベルヒロカワ，東京，2006.
２）小林優子：血液検査，藤崎 郁，任 和子（編）：系統看護学講座 基礎看護技術，339-343，医学書院，東京，2009.
３）片山正夫：静脈注射の基本知識，佐藤エキ子，高屋尚子，寺井美峰子（編）：ナースが行う静脈注射，34-41，南江堂，東京，
2005.
４）Clinical and Laboratory Standards Institute ed.: Procedures for

the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture;
Approved standard -Sixth Edition, CLSI document H3-A6, 27(26),
10, 2007.

５）日本臨床検査標準協議会編： 標準採血法ガイドライン
JCCLS GP4－ A1，16，学術広告社，東京，2006.
６）武智由季，乗松貞子，岩田英信：被験者に優しい駆血法の研究（2）採血に適切な駆血圧，日本看護研究学会雑誌，28（3）:277，2005.

136７）河野陽子，松本真理子，他：静脈血管怒張に有効な駆血圧と駆血時間の関係－採血に効果的な駆血方法の検討－，第37回
日本看護学会看護総合集録，436-438，2006
８）加藤晶子，森 將晏：静脈穿刺に用いる駆血帯装着時の駆血
圧と静脈怒張度との関係 －上腕周囲径に対する駆血帯の締め付け割合を指標として－，日本看護技術学会誌，8（3）：10-15，2009.
９）加藤晶子，森 將晏：静脈穿刺に用いる駆血帯装着時の駆血帯の張力と静脈怒張度との関係および怒張度に影響する身体的要因についての検討，日本看護技術学会誌，8(3)：42-47，
2009.
10）河村与志子，藤井徹也，他：静脈採血に伴う臨床看護婦の上腕駆血動作に関する実態調査，第21回日本看護科学学会学術
集会講演集，104，2001.

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平成21年９月28日受付
平成22年３月11日採用決定

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2010

日本看護研究学会々報

1

目

次

第37回一般社団法人日本看護研究学会学術集会開催にあたって…

1

一般社団法人日本看護研究学会………………………………………

3

平成22年度定時社員総会議事録

第

82

号

（平成22年９月21日発行）
日本看護研究学会事務局

第37回一般社団法人日本看護研究学会学術集会開催にあたって“エビデンスに基づいた看護実践を！―現場の研究熱を高めよう―”第37回一般社団法人日本看護研究学会学術集会
会長

黒

田

裕

（北里大学大学院クリティカルケア看護学

子

教授）

第37回一般社団法人日本看護研究学会学術集会を，平成23年８月７日（日）・８日（月）にパシフィコ
横浜（横浜市みなとみらい）で開催させていただくことになりました。
36年間という長い期間にわたって学術集会を重ねております歴史あるこの日本看護研究学会は，平成21年度から一般社団法人となり，社会に公に認められる一組織として着実に拡大発展してまいりました。
社会に貢献しうる学術集会とすべく，役員一同，気を引き締めて鋭意準備を整えているところでございます。
さて，第37回学術集会は，『“エビデンスに基づいた看護実践を！―現場の研究熱を高めよう―”』をメインテーマとさせていただきました。
実践科学である看護では，臨床現場に生じている現象を明らかにし，看護実践のエビデンスを蓄積していくこと，そして，それを実現するために，看護研究は必要不可欠です。昨今，各専門領域において多くの専門看護師や認定看護師が誕生し，看護研究の方法を学習した看護師が臨床現場で活躍されるよ
うになりました。これによって，臨床現場における看護研究を実施できる環境が整いつつあるといえましょう。しかしながら，臨床の看護師からは，日々の看護場面で気になる現象を研究疑問にすることは難しい，看護研究をどのように進めてよいのかわからないという声をよく耳にいたします。さらに，臨日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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日本看護研究学会々報

2

床現場のあまりにも繁忙な日々では，不慣れな看護研究に取り組むエネルギーが湧いてこないのも無理はありません。臨床現場における看護研究の活発化に向けて，この学術集会で解決の糸口を模索することはできないかと考えました。そこで，第37回学術集会では，看護実践家をはじめとする多くの看護職
にとって魅力ある学術集会となるよう，“エビデンスに基づいた看護実践を！―現場の研究熱を高めよう―”というテーマとさせていただいた次第でございます。
具体的には，まず，産後鬱の看護研究者であり，量と質の研究方法を統合する手法を紹介する著名な学術研究者である Cheryl Tatano Beck 博士を招聘させていただきます。Beck 博士は，Denise F. Polit 博士
とともに，皆様よくご存じの『Nursing Research―Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice―』を執筆された方でございます。この機会に看護研究の第一人者とも言える Beck 博士のご講演をお聴きい
ただければと存じます。この他，シンポジウムや教育講演等，さまざまな企画を検討しており，現場で行う看護研究や研究成果の現場における活用について等，いずれも現場色の濃い内容を盛り込ませていただく予定でございます。
また，何と申しましても，学術集会を盛り上げるには，やはり一般演題でございます。毎回，多くの方々にご発表いただいておりますが，今回は，テーマにもございますように，現場の看護師の皆様にも多くご発表いただき，今後の看護研究や看護実践に活用できる有意義な意見交換ができれば幸いでございます。多くの皆様のご登録をお待ちいたします。ご協力のほど，心よりお願い申し上げます。
最後に，第37回学術集会を開催いたしますパシフィコ横浜は，最寄りの「みなとみらい」駅からのア
クセスもよく，海の見える丘公園や山下公園，中華街にも近い大変素晴らしい場所にございます。この機会に，是非，横浜の街をご堪能ください。

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日本看護研究学会々報

一般社団法人日本看護研究学会
日時：平成22年５月23日（日）13：00 ～ 15：00

会

場：日本赤十字看護大学

3

平成22年度定時社員総会議事録

201講義室社員（評議員）任期：平成24年社員総会前日まで

131名

任

期：平成26年社員総会前日まで

50名

旧役員：

8名（註１）
合計

出欠回答：出席

84名

欠席委任状

105名

当日出欠：出席

82名

欠席委任状

105名

189名

出席予定２名欠席（註１）
一般社団法人日本看護研究学会評議員選出規定第４条
役員として選任されている評議員の任期は，任期に対応する年に開催される定時社員総会終結のときまでとする。

議長：定款26条（社員総会の議長）社員総会の議長は理事長がこれに当たる。
山口

桂子理事長

書記の任命：大石杉乃評議員，松田光信評議員

配布資料：社員総会議案書
任期毎の評議員名簿
役員名簿

議事事項
理事長挨拶の後，出席者過半数（委任状含む）により，定時社員総会が成立することが報告された。

報告事項
１．会員数の動向について田島

平成22年４月１日
会員総数5,826名（内訳

名誉会員12名，理事22名，評議員168名，会員5,624名））

平成22年５月21日現在
会員総数5,892名

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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桂子副理事長日本看護研究学会々報

4２．事業規程および委員会規程について
議案書41頁～ 47頁について説明された。
規程の内容は，それぞれの委員会が使用しやすいものであればよいことから，各委員会ならびに理事会で確認し，資料のとおり決定した旨の報告があった。

３．各委員会活動実績報告および平成22年度活動計画について
１）編集委員会について

川口

孝泰委員長

委員会の活動について以下の報告があった。
＊投稿論文の掲載状況
平成19年度：投稿論文79編－

採用50編，不採用23編，辞退６編

平成20年度：投稿論文86編－

採用46編，不採用28編，経過中（査読・修正）５編

辞退６編

不受理１編

平成21年度：投稿論文83編－

採用23編，不採用32編，経過中（査読・修正）25編

辞退２編，不受理１編＊査読はおおむね順調に進んでいる，採択された論文は早期に学会誌に掲載したい。
２）学会賞・奨励賞委員会について

松岡

綠委員長

委員会の活動について以下の報告があった。
＊学会賞・奨励賞委員会規定および細則と学会賞・奨励賞の選考方針に関して検討した。
学会賞・奨励賞の選考基準は，①オリジナリティ，②研究方法・研究としての完成度，③看護実
践への示唆・貢献度，④今後の研究に関する期待度とした。学会賞については該当者なし。奨励賞については，以下の２名を推薦する。
松田光信氏

神戸常盤大学保健科学部看護学科

林裕栄氏

埼玉県立大学保健医療福祉学部看護学科

３）研究倫理委員会

石井

トク委員長

委員会の活動について以下の報告があった。
＊第35回学術集会期間中に看護研究「研究倫理」よろず相談コーナー（2009年８月３日）を設けて実施した。内容については分析中である。
４）国際活動推進委員会

田島桂子副理事長

委員会の活動について以下の報告があった。
＊学術集会時に特別交流集会（教育に関すること，英文抄録の書き方）を開催してきた。平成22年
度も旧役員で企画を進めている。その他，各地方会において英文抄録の書き方に関する講演の実
施，本学会雑誌に記載するキーワードに関する英語標記の検討を行っている。
５）奨学会委員会

山口

委員長不在のため，理事長より委員会の活動について以下の報告があった。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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2010

桂子理事長

日本看護研究学会々報

5＊今年度は，２名の応募があったが，選考作業の結果以下の１名を理事会へ推薦した。
本多容子氏 （大阪大学大学院）

４．第１回評議員選挙・役員選挙結果について

山口

桂子理事長

別紙「評議員名簿」に基づき以下の説明があった。
＊今回の評議員選挙より，前回のマークシート投票から WEB 投票に変更した。
有権者総数3,383名，投票数1,074名（投票率31.7％）であった。WEB 投票94.5％，郵送投票者5.5％であった。WEB 投票により円滑に選挙を実施することができたが，投票率は上がらなかった（前回
34％，今回32％弱）。

５．第36回学術集会について

深井

喜代子理事

山口

桂子理事長

深井喜代子大会長より，準備状況は順調である旨の報告があった。

６．その他
１）平成22年度奨学金授与者について奨学会委員会の推薦をうけて，今年度の奨学金授与者として，本多容子氏（大阪大学大学院）を理事会決定したことの報告があった。
２）学術集会に関する申し合わせ事項について

田島桂子副理事長

別紙「一般社団法人日本看護研究学会学術集会開催にかかわる申し合わせ事項」に基づき説明があった。今後，災害等により収支決算が十分できない場合に備え，一文を加える予定である旨の報告があった。
３）日本学術会議について

川口

孝泰理事

「看護職の役割拡大」について，および「初等中等教育における命の教育に対して看護の果たすべき役割」について検討している旨の報告があった。
４）日本看護系学会協議会の活動について

泉

キヨ子副理事長

今年度の総会が６月12日行われるが，内容については会員総会時に報告する旨の説明があった。
５）看護系学会社会保険連合（看保連）の活動について

泉

キヨ子副理事長

４月23日に開催された看護系学会社会保険連合（看保連）の総会の主な議事内容について，以下のとおり報告があった。
平成24年に介護保険と医療保険が同時改定されるため，今年の夏までに各学会でエビデンスの蓄積について考えてもらいたい
今年度の活動計画は，平成24年度の診療報酬・介護報酬改定に向けた検討とその勉強会の開催，重点事項の研究助成等
６）地方会の活動について

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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日本看護研究学会々報

6

各地方会より，平成21年度活動報告ならびに平成22年度活動計画が報告された。
⑴

北海道地区

山田

律子理事

⑵

東海地区

白尾

久美子評議員⑶

近畿・北陸地区

井上

智子理事

⑷

中国・四国地区

宮腰

由紀子理事

⑸

九州・沖縄地区

大池

美也子評議員山口７）第36回学術集会の前日の評議員会について

桂子理事長

評議員会は，開催しないことが報告された。

審議事項
１．平成21年度事業報告田島桂子副理事長

議案書２頁に基づいて報告され，承認された。

２．平成21年度決算報告

宮腰

由紀子理事

１）会計報告議案書３頁～ 32頁に基づいて，以下のような説明ののちに異議なく承認された。
＊一般社団法人化に伴い，学術集会は学術集会側で収支決算書を作成し，それに必要な納税分としての源泉徴収額を本学会に納める形で，本学会の会計に取り込むこととなったこと，また，法人は設立されたので法人開設準備積立金の科目が無くなり，記念事業積立預金などに移行したことが説明された。
＊選挙事業積立金特別収支計算書において，WEB 選挙システム構築のために用いた支出は，投資活動支出の科目としたことが説明された。
２）監査報告議案書３頁～ 32頁参照

・会計監査報告（公認会計士
・監査報告（安藤大嶋詳子監事，大谷

大谷

眞千子監事

義弘氏）
眞千子監事）

報告どおり承認された。

３．平成22年度事業（案）について

田島

議案書35頁に基づいて提案され，異議なく承認された。

４．奨励賞受賞者の推薦について
以下の２名を会員総会に推薦することが提案され，異議なく承認された。
松田

光信氏 （神戸常盤大学保健科学部看護学科）

林

裕栄氏 （埼玉県立大学保健医療福祉学部看護学科）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

桂子副理事長日本看護研究学会々報

7５．平成22年度予算（案）について

宮腰

由紀子理事

議案書36頁～ 40頁に基づいて提案され，以下の説明ののち，異議なく承認された。
＊正会員入会数600名を想定して予算書を作成したこと，一般社団法人としての非営利性を問われるために，預金を減らす方向であること。

６．第39回（平成25年度）学術集会長の推薦について

山口

桂子理事長

山口

桂子理事長

秋田大学医学部保健学科の石井範子氏が推薦され，承認された。

７．新役員の選任について（理事長推薦理事および監事を含む）

定款および役員選出規定，平成21年度実施選挙結果に基づく，残任理事10名，新任理事10名，理事
長指名理事２名，監事２名の総数24名の役員名簿により，理事長以下順次，提案，承認された。
なお，上記名簿は理事・監事選出規定第８条（理事長等の選出）に基づく理事候補者による会議の結果として理事会に提出され，承認されたものである。主な内容は以下のとおりである。
・理事長は山口

桂子氏，その他21名の理事の役職名は名簿に記す通り。

・常任理事会は12名で構成する。
・奨学会と学会賞・奨励賞については，２つの委員会を同じ理事５名で構成する。
・日本看護系学会協議会担当：渉外担当

泉

キヨ子副理事長，小板橋・看護系学会等社会保険連合 ( 看保連 ) 担当：泉キヨ子副理事長・将来構想検討委員会：山口

キヨ子副理事長，黒田林

桂子理事長，泉喜久代理事とする。

裕子副理事長，みよ子理事

以上

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

2010

記録：大石

杉乃，松田

光信

第20回 一般社団法人日本看護研究学会
北海道地方会学術集会の報告
学術集会長

坂倉恵美子

平成22年６月12日，札幌市立大学桑園キャンパスにおいて，第20回日本看護研究学会地方会学術集会を無事に開催することができました。開催にあたりましては，北海道地方会の会員，ならびに事務局の皆様より，多大なご協力・ご支援をいただきましたことに，心から御礼申し上げます。
今，看護は社会から何を求められ，どのような役割を担えるのかを議論した結果，本学術集会のメインテー
マは，「今求められる家族看護」と決定しました。その上で，北里大学看護学部 小林奈美教授より，「看護職として家族をどのように考えるか－カルガリー式家族看護モデルを中心に－」と題した基調講演をお願いしました。このご講演では，カルガリー式家族看護の根幹をなす家族の捉え方，家族の考え方について Wright

博士の理論を発展させた，実践・教育・研究における日本での取り組みと解釈をわかりやすく，かつ親しみやすくお話いただきました。参加者の多くが，小林先生のご講演を受けて“家族についての Belief ”を再確認し，さらには日々の看護を振り返る機会を頂いたように思います。

研究発表会においては，多様な看護研究が発表され，活発な意見交換がなされ，有意義な時間となりました。
当日は，遅い北国の春を待ちかねたような好天に恵まれ，110名（会員41名，非会員65名，学生４名）のご参加をいただきましたことを，ご報告すると同時に，ご支援いただきました皆様に，心から感謝申し上げます。


2010年度 一般社団法人日本看護研究学会
北海道地方会特別講演会のご案内
地方会会長

平

テーマ：我が国の医療現状から考えるＮＰの役割と今後の展望
講

師：北海道医療大学看護福祉学部

日時：2010年10月２日 ( 土 )場

所：アスティ45

定

員：100人参 加 費：会員1,000円

教授

塚本 容子 氏15：00～17：00（14：30から受付）

16階ＡＣＵ内 1613研修室
非会員1,500円

札幌市中央区北４条西５丁目

学部学生500円

申し込み：E-mail：h-chihoukai@hoku-iryo-u.ac.jp または FAX：0133-23-3607
一般社団法人日本看護研究学会北海道地方会事務局

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

北海道医療大学 萩野悦子

2010

典子

一般社団法人日本看護研究学会
第15回 九州・沖縄地方会学術集会のご案内
学術集会会長
第15回

小田

正枝

日本看護研究学会九州・沖縄地方会学術集会を福岡県で開催することになり，現在準備を進めております。
基調講演には操華子先生に「研究テーマの絞り込みと研究デザイン」についてご講演いただきます。また，特別講演では東めぐみ先生に「経験から学び新たな看護を創造する」をテーマに看護において大切にしなけ
ればならないことへの示唆をいただける予定です。多数の方々のご参加を心よりお待ち申し上げます。

メインテーマ：看護教育・看護実践から学びを拓く会

期：平成22年11月20日（土）９時～17時

会

場：国際医療福祉大学福岡看護学部（福岡市中央区長浜1-3-1

天神キャンパス）

プログラム：
08：30～09：00 受付開始
09：00～09：10 大会長挨拶
09：10～10：40 基調講演
				

「研究テーマの絞り込みと研究デザイン
講師：操華子 氏（国際医療福祉大学～質的研究・量的研究」
大学院教授）

10：40～10：50 休憩
10：50～11：50 特別講演
				

「臨床実践を振り返る探求的な方法」
講師：東 めぐみ 氏（駿河台日本大学病院 慢性疾患看護専門看護師）

12：00～12：30 総会
12：30～13：30 懇親会
13：30～15：50 一般演題発表
15：50～16：00 閉会●演題申込・抄録原稿締め切り日：受付終了●事前参加登録申込み締切日：平成22年９月６日（月）●参加費
会
員 4,000円（当日4,000円）
郵便振替
非 会 員 4,000円（当日4,500円）
口座番号「01740−1−124746」
学
生 1,000円
口 座 名「第15回日本看護研究学会
懇 親 会 3,000円
九州・沖縄地方会学術集会」●問い合わせ・応募先：
第15回日本看護研究学会 九州・沖縄地方会学術集会事務局〒810-0072 福岡県福岡市中央区長浜1-3-1
TEL/FAX 092-739-4329（学術集会事務局）
E-mailshimomai@iuhw.ac.jp

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

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一般社団法人日本看護研究学会
第24回 中国・四国地方会学術集会のご案内
テーマ：先ず隗より始めよ！看護研究！実践と研究をつなぐ
徳島大学は，日本看護研究学会の基となる，第１回の四大学看護学研究会を，1975年９月に開催しました。
その歴史を大切にして，今回のテーマは「先ず隗より始めよ！看護研究！実践と研究をつなぐ」に決定しました。皆様のお越しをお待ちしています。
実行委員長

◆会

期：平成23年３月６日（日）◆会

場：徳島大学蔵本キャンパス

川西千恵美

保健学科Ｃ棟・青藍 ( せいらん）講堂，他◆プログラム：一般演題 （口演・示説）
特別講演

臨床の疑問を研究につなげるには（仮）講師：井上智子先生（東京医科歯科大学大学院）

特別セミナー

地方会の歩みと看護研究－さらなる発展に向けて－

講師：野島良子先生（日本看護研究学会名誉会員）
看護実践能力向上のための交流集会（各20名，実技を含む）事前申込み，抽選
１）リンパドレナージ

高西裕子氏 ( リムズ徳島クリニック )２）呼吸器のフィジカルアセスメント

岩佐幸恵氏 ( 徳島大学ＨＢＳ研究部 )３）看護に活かすアロマテラピー＊

金森弘華氏 ( 徳島大学病院メディアロマ・カラザ )◆演 題 募 集：10月10日～10月31日（E-mail）◆抄 録 受 付：11月16日～12月１日（E-mail・郵送）
応募資格

発表者・共同研究者とも日本看護研究学会の会員であること◆参加申し込み：事前登録（１月15日まで）
参加費

会員4,000円

非会員5,000円( 当日 )

会員5,000円

非会員6,000円

郵便振込で事前参加登録ができます。
郵便振替：口座番号01630－2－132145
口 座 名：第24回日本看護研究学会中国・四国地方会
●問い合わせ：日本看護研究学会中国・四国地方会 第24回学術集会事務局〒770-8509 徳島県徳島市蔵本町3-18-15
徳島大学医学部保健学科 岩佐幸恵
Tel ＆ Fax：088-633-9005（第24回学術集会事務局専用）
e-mail iwasa@medsci.tokushima-u.ac.jp
ホームページ：http://www.med.tokushima-u.ac.jp/article/0015790.html
日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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一般社団法人日本看護研究学会
第15回 東海地方会学術集会のお知らせ
テーマ：学びなおそう看護研究－実践に役立てるために－
このたび一般社団法人日本看護研究学会第15回東海地方会学術集会のプランナーを務めさせていただくことになりました黒田裕子 ( 北里大学看護学部 ) でございます。

昨今，看護師が看護研究を実施する数は増加してきていますが，研究が終わったらそれで終わりとなっているような印象を受けます。せっかくたいへんな思いで行った看護研究の結果を，どのように現場の看護実
践に役立てていけばいいんだろうか，つまり，研究結果を看護の現場に還元していくことについては未だ十分な議論がなされないままにいるのではないでしょうか。
そこで第15回集会のテーマを，“学びなおそう看護研究－実践に役立てるために－”とさせていただきました。
“学びなおそう看護研究”に関連する講演では，テーマの絞り込みや研究計画書の書き方について黒田裕子
がわかりやすく解説させていただきます。また，質的研究の中でもとりわけ難解な現象学的な看護研究については西村ユミ氏にご講演いただくこととなっております。さらに，質的研究の概要については谷津裕子氏に，質的研究の方法論については久保五月氏に，さらに，看護研究における倫理的配慮については綿貫恵美
子氏にご講演いただくこととなっております。サブテーマとさせていただきました“－実践に役立てるために－”に関しましては，シンポジウムを企画させていただきました。研究結果を現場に還元していくためにどのような試みをされていらっしゃるのか，各専門領域でご活躍中の臨床家を中心にご発言いただき，フロ
アの皆様方と一緒に大いに議論をしていきたいと考えております。
どうか，できるだけ多くの方に参加していただけますように，ご協力・ご支援のほどをよろしくお願い申し上げます。
北里大学・相模原キャンパスは緑に囲まれ周辺の山々の雄大な景色が楽しめるところでございます。小田
急線相模大野駅・JR 相模原駅・JR 古淵駅からバスでいらっしゃるご不便をおかけいたすかと存じますが，どうか皆様，仲間の方々とお誘い合わせの上，北里までお運びいただけますように心よりよろしくお願いいたします。
第15回一般社団法人日本看護研究学会東海地方会学術集会プランナー

黒田裕子◆日時：平成23年３月19日 ( 土 ) 10：00～17：00◆場所：〒252-0373 神奈川県相模原市南区北里１−15−１
北里大学 相模原キャンパス L ３号館◆プログラム○基調講演「看護研究のテーマ絞り込みと研究計画書作成において陥りやすい問題とその対策」
黒田裕子（北里大学大学院クリティカルケア看護学 教授）○特別講演「看護における現象学的研究の方法論について」西村

ユミ 氏（大阪大学コミュニケーションデザインセンター 准教授）

○教育講演Ⅰ「臨床看護師が押さえておきたい研究倫理」
綿貫恵美子 氏（北里大学看護学部 准教授）
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○教育講演Ⅱ「はじめよう！質的看護研究－やさしく学ぶ，楽しく取り組む－（仮）」谷津裕子 氏（日本赤十字看護大学 准教授）

○教育講演Ⅲ「質的研究：フィールドワークの方法と実際」
久保

五月 氏（北里大学看護学部 准教授）

○シンポジウム「実践に役立てる看護研究」
シンポジスト：千崎美登子 氏（北里大学病院）
剱持

功 氏（東海大学医学部付属病院）

小林

礼実 氏（聖マリアンナ医科大学病院）

山口桂子 氏（愛知県立看護大学看護学部）

座長：黒田裕子（北里大学看護学部）○一般演題 ( 示説のみ )
◆参加費
郵便振込

会員：3,000円

非会員：4,000円

学生：1,000円 ( 学生に大学院生は含まない )口座番号00850−7−142916

加入者名

日本看護研究学会東海地方会※会員の方は通信欄に必ず会員番号をご記入ください。
◆演題発表および参加申し込み方法
11月頃発行予定の東海地方会ニュースレターをご参照ください。日本看護研究学会ホーム
ページの東海地方会のページにも掲載いたします。
●問い合わせ：第15回一般社団法人日本看護研究学会東海地方会学術集会・事務局〒252-0329 神奈川県相模原市南区北里２ - １ - １
北里大学大学院クリティカルケア看護学内
FAX：042-778-9069
E-mail：yamadaa@nrs.kitasato-u.ac.jp

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一般社団法人日本看護研究学会雑誌投稿規程
１．投

稿

者

本誌投稿者は，著者及び共著者すべて本学会員とする。ただし編集委員会により依頼したものはこの限りではない。
２．投稿の種類と内容
投稿内容は，看護に関する学術・技術・実践についての論文とする。投稿者は，投稿時に以下の原稿種別のいずれかを申告する。投稿論文は未発表のものに限る。また，人および動物が対象の研究は，倫理的配慮がされていること，およびそのことが本文中に明記されなくてはならない。

■原著論文（カテゴリーⅠ：量的研究，カテゴリーⅡ：質的研究，カテゴリーⅢ：その他）
学術上および技術上価値ある新しい研究成果を記述した論文。
投稿時にカテゴリーⅠ，Ⅱ，Ⅲ，のいずれかを選択する。
■研究報告
学術上および技術上価値ある新しい研究成果で，前掲「原著論文」ほどまとまった形ではないが，これだけでも早く発表する価値のある論文。
■技術・実践報告
技術的な問題についての実践結果の報告で，その手段あるいは得られた成果が大きな波及効果を期待できる記事。
■総説

特定の問題に関する文献を集めて分析検討した論文。

３．原稿の送付
投稿原稿は，所定の表紙（学会誌最終頁に綴じ込まれている）に必要事項を記入の上，本文，図表，写真等，を綴じたオリジナル原稿，およびオリジナル原稿のコピー３部（査読用なので，著者が特定できる部分（謝辞も含む）を削除したもの）、および電子媒体（フラッシュメモリ，ＦＤ，ＣＤのいずれか，ラベルには著者，表題，使用ＯＳ，使用ソ
フトウェアを明記する）を添えて下記に送付する。
〒260-0015

千葉市中央区富士見２－22－６

富士ビル６階一般社団法人日本看護研究学会

編集委員会

委員長

中木

高夫

宛

（封筒の表には，｢ 日看研誌原稿 ｣ と朱書し，書留郵便で郵送すること。）
事務局に到着した日を原稿受付日として誌上に明記する。なお著しく執筆要項を逸脱したものは事務的に返却し，形式が整った時点を受付日とする。
４．原稿の受付
原稿の受付は，随時行っている。投稿規程および原稿執筆要項に沿わない原稿は，受理できない。
５．投稿の採否
投稿の採否は，規程の査読を経たうえで本誌編集委員会が決定する。場合により著者に内容の追加あるいは短縮を求めることがある。また著者に承認を求めたうえで投稿の種類を変更することがある。
査読の結果，「再査読」の場合には修正された原稿について改めて査読を行う。査読の結果が「不採用」の場合で，その「不採用」の理由に対して論文提出者が明らかに不当と考えた場合には，不当とする理由を明記して本会編集委員
長あてに異議申し立てをすることができる。
なお原稿は原則として返却しない。
なお原稿種別による査読基準は以下表の通りである。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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原著論文

研究報告

技術・実践報告

○

○

○

総

説

独

創

性

萌

芽

性

○

○

発

展

性

○

○

○

○

○

技 術 的 有 用 性
学術的価値性・有用性

○

信

頼

性

○

完

成

度

○

○

資料・その他○○〔凡例〕○：評価の対象とする，空欄：評価するが過度に重視しない。

６．原稿の校正
校正にあたり，初校は著者が，２校以後は著者校正に基づいて編集委員会が行う。
なお校正の際の加筆は一切認めない。
７．原稿掲載料・別刷料
原稿が刷り上がりで，10頁以下（800字詰原稿用紙30枚（図表含む )）の場合は，掲載料は無料とする。その制限を超過した場合は，所定の料金を徴収する。超過料金は，刷り上がり超過分１頁につき実費とする。

図表は，Ａ４判用紙にトレースした原図を添える事。印刷業者でトレースが必要になった時はその実費を徴収する。
別刷については，印刷ファイル（pdf）の形で無料で配布する。刷紙媒体で必要な著者は，直接印刷業者に依頼すること。刷紙体は有料で，料金は，30円×刷り上がり頁数×部数（50部を単位とする）。ただし本会より執筆を依頼したものについてはこの限りではない。
８．著 作 権会員の権利保護のために，掲載された原稿の版権は本会に属するものとする。他者の版権に帰属する資料を引用する
ときは，著者がその許可申請手続きを行なう。
９．原稿執筆要項
別に定める。
この規程は，昭和59年12月１日より発効する。
付

則１）平成５年７月30日

一部改正実施する。

２）平成９年７月24日

一部改正実施する。

３）平成12年４月22日

一部改正実施する。

４）平成15年７月23日

一部改正実施する。

５）平成16年７月28日

一部改正実施する。

６）平成17年７月21日

一部改正実施する。

７）平成21年８月２日

一部改正実施する。

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原

稿

執

筆

要

項

１． 原稿の書き方
原稿は簡潔でわかりやすいように重点を強調して記述すること。書籍・雑誌などの図，表を引用するときには必ず出典を明記すること。
１）所定の表紙（学会誌最終頁に綴じ込まれているものをＡ４判にコピーして使用）に，原稿の種類，和・英（JAMAの書式（URL:http://jama.ama-assn.org/））の論文題名，およびキーワード（５語以内シソーラスで確認する），著者
氏名，所属団体・部署とその英訳，原稿枚数，和文抄録文字数，英文抄録使用語数，別刷部数を明記する。

２）原則としてデータ入稿とし，英文抄録，和文抄録はそれぞれ別の用紙に印刷する。本文の書式はＡ４判の用紙に文字数800字（40字詰め20行），左右余白30㎜，上下余白50㎜とする。本文には必ず中央下にページ数（本文のみ）を記すこと。本文（題名とはじめにの間などに）には著者名，所属を記入しない ｡
３）英文抄録は200語以内をＡ４判の用紙に，原則として Times New Roman の12フォントを用いて，シングルスペース
で印字する（原著論文，研究報告のみ）。英文についてはネイティブチェックの確認書を同封すること。

４）和文抄録は400字以内とする。
５）図表は一つずつＡ４用紙に配置し，それぞれに通し番号を付して図１，表１などとする。
６）図は Word・Excel・Power Point，表は Word・Excel で作成し，本文データとは別のファイルで，それぞれオリジナ
ルデータのまま入稿する。

７）図表は，原稿本文とは別にまとめて巻末に添える事。図表を原稿に挿入する箇所は，原稿の右側余白に図表番号を朱書きする。
８）文献は，本文の引用箇所の肩に１），２）のように番号で示し，本文原稿の最後に一括して引用番号順に整理して記載し，書式は本文と同じとする。文献著者が３名以上の場合は筆頭者２名のみをあげ，○○他とする。文献の記載方法は以下の通りである。
①雑誌の場合：番号）著者名：表題，雑誌名，巻（号），始ページ－終ページ，発行年（西暦）．
※ただし，「巻」の通しページの場合は「（号）」の表示は必要ない（以下，例２））。
－例－１）日本太郎，看護花子，他：社会的支援が必要なハイリスク状態にある高齢入院患者の特徴，日本看護研究学会雑誌，2（1），32-38，1998.
２）Nihon, T., Kango, H. et al.: Characteristics of elderly inpatients at high risk of needing supportive social service, J. Nursing, 5, 132-138,
2000.

②書籍の場合：番号）著者名：書名，引用箇所の始ページ－終ページ，出版社，出版地，発行年（西暦）．
－例－３）研究太郎：看護基礎科学入門，23-52，研究学会出版，大阪，1995.

③編集者の場合：番号）著者名：表題，編集者名（編）：書名，始ページ－終ページ，出版社，出版地，発行年（西暦）．
－例－４）研究花子：不眠の看護，日本太郎，看護花子（編）：臨床看護学Ⅱ，123-146，研究学会出版，東京，1998.
５）Kimura, H.: An approach to the study of pressure sore, In: Suzuki, H., et al.（Eds）: Clinical Nursing Intervention, 236－265, Nihon Academic Press, New York, 1996.

④電子文献の場合：番号）著者：タイトル，入手日，URL－例－６）ABC 看護学会：ABC 看護学会投稿マニュアル，2003-01-23，

http://www.abc.org/journl/manual.html

なお，雑誌略名は邦文誌では医学中央雑誌，欧文誌では，INDEX MEDICUS および

INTERNATIONAL NURSING INDEX に従うものとする。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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９）用字・用語は，現代かなづかいとする。アラビア数字を使い，SI 単位系（m，㎏，S，A など）を用いる。
２．原稿用紙および原稿の長さ
800字詰め原稿用紙３枚が刷り上がり１ページに相当する。刷り上がりが下記のページ数を超過しないように配慮すること。ただし，表題，図表等の一切を含むものとする。図表を仕上がり寸法（原版の2/3で大まかに見積る）で，A
４サイズの用紙に配置した場合に必要となるページ数を下記のページ数から差し引いたページ数に，2400文字を乗じた数が本文及び引用文献に使用できる文字数になる。
⑴

原著論文

10ページ

⑵

研究報告

10ページ

⑶

技術・実践報告

７ページ

⑷

総

７ページ

説

３．原稿の電子媒体での提出原則として，原稿の内容を電子媒体（フラッシュメモリ，ＦＤ，ＣＤの，いずれか）で提出する。ラベルには著者，
表題，使用 OS，使用ソフトウェアを明記すること。
この要項は，昭和59年12月１日より発効する。
付

則１）平成５年７月30日

一部改正実施する。

２）平成９年７月24日

一部改正実施する。

３）平成10年７月30日

一部改正実施する。

４）平成12年４月22日

一部改正実施する。

５）平成15年７月23日

一部改正実施する。

６）平成17年７月21日

一部改正実施する。

７）平成21年８月２日

一部改正実施する。

８）平成21年11月５日

一部改正実施する。

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

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事

務

局

便

り

１．平成22年度会費のご案内について４月20日、６月20日、今回９月20日付けにてご案内いたしております。
平成22年度会費をまだお納めいただいていない方は、お早めに同封の振込用紙または、下記の口座宛にお振込下さい。
学会誌は平成22年度会費が未納でも、平成22年３月31日までに平成22年度からの「退会」申し出のない会員の方には、すでに平成22年度発行雑誌33巻１号～３号までお送りしており、本日４号をお送りします。
会
費
郵便振込
加入者名

口座番号

記
7, 0 0 0円
00100－６－37136
一般社団法人日本看護研究学会

会員には同姓・同名の方がおりますので、お振込の際、必ず会員番号をご記入下さい。
ＡＴＭによるお振込の場合、お名前、ご連絡先の記述がない場合があります。
必ずご記入の上、お振込下さいますようお願いいたします。
会員番号は、雑誌送付封筒のラベルに明記してあります。
ラベル見本
260-0015
千葉市中央区富士見２丁目22−６ 富士ビル６Ｆ
千葉 花子
（3）
（ ち 9999）（2009）
平成 22 年度会費をお支払い下さい。
①②①：地区番号②：会員番号③：会費最終納入年度③

２．送付先等ご変更についてのお願い
送付先変更の場合、本誌巻末の「変更届」に新しい送付先等を楷書でお書きいただき、難しい読みの場合は、フリガナを付記の上、FAX（043－221－2332）またはメール（info@jsnr.jp）でお知らせ下さい。
３．送付先不明者のご確認
学会誌33巻２・３号を送付後に下記の方が送付先不明で戻ってきました。ご存知の方は、ご本人、または事務局までご連絡下さいますようお願いいたします。
し0110 岡本 里香 な0384 長島 玲子 の0021 南野知恵子 は0260 浜 めぐみ よ0307 横山 友子（2010）
あ0313 秋山
夢 お0413 岡崎 久美 か0357 川口真紀子 せ0041 関根喜代子 と0081 東條恵美子と0195 鳥巣妃佳里 は0316 西堀 靖子 ま0310 松下まゆみ ま0395 松下由美子 わ0011 若松 順子（2009）（敬称略）

開所曜日
開所時間

事務所の開所曜日・時間と連絡先

月・火・木・金
10：00～15：00

電 話
ＦＡＸ

043－221－2331
043－221－2332

日 本 看 護 研 究 学 会 雑 誌
第 33 巻

編集委員
委 員 長
委
員

４号

平成22年９月20日

印刷

平成22年９月20日

発行

発行所
中木 高夫（理 事）日本赤十字看護大学
宇佐美しおり（理 事）熊本大学大学院生命科学研究部精神看護学
川口 孝泰（理 事）筑波大学大学院人間総合科学研究科
小松 浩子（理 事）慶應義塾大学看護医療学部
杉浦 太一（評議員）岐阜大学医学部看護学科
浅野 美礼（会 員）筑波大学大学院人間総合科学研究科
井手知恵子（会 員）大分大学医学部看護学科
勝山貴美子（会 員）大阪府立大学看護学部
北素子（会 員）東京慈恵会医科大学医学部看護学科
発 行
佐藤 政枝（会 員）首都大学東京健康福祉学部看護学科 責任者
谷津 裕子（会 員）日本赤十字看護大学
印刷所（アイウエオ順）

日本看護研究学会雑誌 Vol. 33

No. 4

会員無料配布

一般社団法人 日 本 看 護 研 究 学 会〒260-0015

千葉市中央区富士見２－22－６
富士ビル６階☎043-221-2331
FAX
043-221-2332
ホームページアドレス
http://www.jsnr.jp
E-mail: info@jsnr.jp

山

口

桂

子

（株） 正
文
社
〒260-0001 千葉市中央区都町１－10－６

2010

宅

務

入

事

記

欄

局

推 薦 者 所 属

評議員
推 薦 者 氏 名自E - m a i l

送 付 先 住 所

属

ナ

所

ガ

名

リ

氏

フ

〒

通知番号

受 付 日

受付番号

理事会承認年月日

TEL（いずれかに○）

自宅・所属

TEL

貴会の趣旨に賛同し会員として西暦

一般社団法人日本看護研究学会理事長

殿

会

申

込

書

会員番号

巻

年度入会会員番号

送 付 日

㊞

FAX

FAX

㊞ 生

号～

年

専門区分
西暦

月

道

・

女

府

県

月

海 神奈川，岐阜，静岡，愛知，三重

京 東京，埼玉，山梨，長野

東 千葉，茨城，栃木，群馬，新潟

北 青森，岩手，宮城，秋田，山形，福島

都

男

）

年

名

日

８ 九州・沖縄 福岡，佐賀，長崎，熊本，大分，宮崎，鹿児島，沖縄

７ 中国・四国 島根，鳥取，岡山，広島，山口，徳島，香川，愛媛，高知

６ 近畿・北陸 滋賀，京都，大阪，兵庫，奈良，和歌山，福井，富山，石川

５ 東

４ 東

３ 関

２ 東

１ 北 海 道 北海道

地 区 名

地 区 割

年

看護学・医学・その他（

年度より入会を申し込みます。（入会年度は，必ずご記入下さい。）

入

申込年月日

＊個人情報の管理について
一般社団法人日本看護研究学会にご登録いただいている個人情報については，慎重に取り扱い，本会運営の目的のみに使用しております。

５．専門区分の記入について：専門区分のいずれかに○印を付けて下さい。尚，その他の場合は，（ ）内に専門の研究分野を記入して下さい。
６．送付先について：送付先住所の自宅・所属いずれかに○印をご記入下さい。
７．地区の指定について：勤務先と，自宅住所の地区が異なる場合，希望する地区に○印を付けて地区登録して下さい ｡ 尚，地区の指定がない時は，勤務先の地区への登録とさせていただきます。
８．会員番号は，会費等の納入を確認ののち，お知らせいたします。

（ 切り取り線より切ってお出しください ）１．大学，短期大学，専修学校在学中の学生は入会できません。なお，前述の身分に該当する方で，学術集会への演題申込みのためにあらかじめ発表年度からの入会を希望される場合は，発表年度にはこれに該当しないことを入会申込書欄外に明記して下さい ｡
２．入会を申し込まれる場合は，評議員の推薦，署名，捺印，入会申込み本人氏名，捺印が必要です。下記入会申込書の各欄に必要事項を楷書でご記入下さい。ご本人の捺
印のない場合があります。ご注意下さい。
３．入会申込書の送付先：〒260-0015 千葉市中央区富士見２丁目22番６号 富士ビル６階
一般社団法人日本看護研究学会
４．理事会承認後，その旨通知する際に入会金３ , ０００円，年会費７ , ０００円，合計
１０ , ０００円の郵便振込用紙を送付します。振込用紙到着後14日（２週間）以内にお振込み下さい。

入会を申し込まれる際は，以下の事項にご留意下さい ｡（ホームページ上において入会申込書を作成し，仮登録することができます。この手続きにより入会登録を迅速に処理することができますのでできるだけそちらをご利用下さい。）

性別

変一般社団法人日本看護研究学会事務局

更

宛（ＦＡＸ

届
０４３－２２１－２３３２）

下記の通り変更がありましたので，お届けいたします。
年

月

日

会員番号
フリガナ
氏

名

変更する項目にご記入ください。

自宅住所の変更〒－

電話及びＦＡＸ
ＴＥＬ

－

－

ＦＡＸ

－

－

－

ＦＡＸ

－

－

勤務先の変更所 属 名：
所属住所〒－

電話及びＦＡＸ
ＴＥＬ

－

氏名の変更

送付先について，どちらかに○をご記入の上，ご指定ください。

勤務先（

）

自

宅（

）

個人情報の管理について：一般社団法人日本看護研究学会では，ご登録の個人情報を慎重に取扱，
本会の運営目的のみに使用いたしております。

一般社団法人日本看護研究学会
原稿種別（番号に○）

投稿原稿表紙１．原著（a．カテゴリーⅠ，b．カテゴリーⅡ，c．カテゴリーⅢ） ２．研究報告
３．技術・実践報告
４．総 説
５．資料・その他（）
年

原稿投稿年月日

月

日

和

文

題

目

英

文

題

目

キーワード（５語以内，日本語／英語）
１．
４．

／
／

２．
５．

／
／
原

本文：

枚

図：

３．

稿

枚

枚

表：

著
会員番号

氏

数
枚

絡

先

写真：

点

者

名（日本語／ローマ字）

連

／

住

所

所

・

氏

属（日本語／英語）

名

住所：〒
氏名：

Tel：

Fax：

別刷希望部数（※投稿規定７．参照）部

E-mail：
和文抄録文字数

英文抄録使用語数字＊受付年月日：語
年月日