感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
○ 本様式は、感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価を届け出る際に使用するものです。
○ 記入にあたっては、「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（老認発0316第４号・老老発0316第３号令和３年３月16日厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長、老人保健課長連名通知）のほか、各項目の注を参照の上、行ってください。
（１） 事業所基本情報
事業所番号

事業所名

担当者氏名

電話番号

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

サービス種別規模区分※ 青色セルは直接入力、緑色セルはプルダウン入力してください（以下同じ）。
※ サービス種別が通所介護及び通所リハビリテーションの場合には、規模区分欄も記載してください。

（２） 加算算定・特例適用の届出
利用延人員数の減少が生じた月

令和年月

利用延人員数の減少が生じた月の利用延人員数人
利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数人

加算算定の可否
特例適用の可否※ 黄色セルは自動計算されますので、入力しないでください（以下同じ）。
※ 「利用延人員数の減少が生じた月の利用延人員数」「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの利用延人員数」については、以下を準用し算定してください（以下、利用延人員数の計算にあたっては、すべてこれによることとします。）
・通所介護、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護については、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成12年３月１日老企第36号）第２の７（４）及び（５）・通所リハビリテーションについては、同通知第２の８（２）及び（８）※ 「加算算定の可否」「特例適用の可否」欄のいずれかに「可」が表示された場合は、利用延人員数の減少が生じた月の翌月15日までに都道府県・市町村に本様式を提出することで、加算算定・特例適用の届出を行うことができます。（両欄とも「否」が表示された場合は、提出不要です。）

加算算定事業所のみ※ 加算算定開始後に記入してください。（加算を算定しない事業所は記入及び届出の必要はありません。）（３） 加算算定後の各月の利用延人員数の確認
年月各月の利用延人員数

加算
算定の可否

減少割合

利用延人員数の減少が生じた月
加算算定届提出月
加算算定開始月
加算延長判断月
加算終了／延長届提出月

減少の２か月後に算定開始

延長適用開始月
延長適用終了月※ 加算算定の届出を行った場合は、利用延人員数の減少が生じた月から適用(延長含む)終了月まで、各月の利用延人員数を入力してください。
※ 「加算算定の可否」欄に「否」が表示された場合は、速やかに都道府県・市町村に本様式を提出してください。（提出を怠った場合は、加算に係る報酬について返還となる場合があり得るため、ご留意ください。なお、「可」が表示された場合は、本様式を提出する必要はありません。）

加算算定事業所であって、（３）オレンジセルに「可」が表示された事業所のみ※ 加算算定開始後に記入してください。

（４） 加算算定の延長の届出
加算算定の延長を求める理由(例)利用延人員数の減少に対応するための経営改善に時間を要するため※ 加算算定の延長を求める場合は、その理由を入力し、延長届提出月の15日までに都道府県・市町村に本様式を提出することにより、加算算定の延長の届出をすることができます。

特例適用事業所のみ※ 特例開始後に記入してください。（特例を適用しない事業所は記入及び届出の必要はありません。）（５） 特例適用後の各月の利用延人員数の確認
年月

特例
適用の可否

各月の利用延人員数

利用延人員数の減少が生じた月
特例適用届提出月特例適用開始月減少の２か月後に算定開始※ 特例適用の届出を行った場合は、特例適用届を提出した月から適用終了月まで、各月の利用延人員数を入力してください。
※ 「特例適用の可否」欄に「否」が表示された場合は、速やかに都道府県・市町村に本様式を届け出てください。（届出を怠った場合は、特例に係る報酬について返還となる場合があり得るため、ご留意ください。なお、「可」が表示された場合は、本様式を提出する必要はありません。）

（参考）利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護）
本シートは「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（老認発0316第４号・老老発0316第３号令和３年３月16日厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長、老人保健課長連名通知）に基づき、各月の利用延人員数及び前年度の１月当たりの平均利用延人員数を算定するにあたり、補助的に活用いただくことを想定して作成したものです。
※ 各都道府県・市町村において、本シートとは別に、利用延人員数を計算するための様式等が準備されている場合は、そちらを使用してください。
※ 通所介護、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護は、以下まとめて「通所介護等」といいます。
※ 通所介護費、地域密着型通所介護費、（介護予防）認知症対応型通所介護費は、以下まとめて「通所介護費等」といいます。
※ 青色セルには数値を入力し、緑色セルにはプルダウンから選択して入力してください。入力された数値等に基づき、黄色セルに算定結果が表示されます。

○ 前年度の実績が６月以上の場合の前年度の１月当たりの平均利用延人員数・各月の利用延人員数
率
３時間以上４時間未満及び４時間以上５時間未満（２時間以上３時間未満を含む）

※２・３

②６月

７月

年
８月

９月

10月

11月

12月

１月

令和1年
２月

３月

４月～２月
合計

3/4

７時間以上８時間未満及び８時間以上９時間未満

①５月

1/2

通所介護等 ５時間以上６時間未満及び※１
６時間以上７時間未満

第一号通所事業・介護予防認知症対応型
通所介護

令和
４月

1

５時間未満

1/2

５時間以上６時間未満及び６時間以上７時間未満

3/4

７時間以上８時間未満及び８時間以上９時間未満

1

同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えた数

1

各月の利用延人員数

6/7

毎日事業を実施した月（○印） ※４（ａ）

合計【留意事項】※１ 各月の通所介護等を利用した人数を、算定している報酬の時間区分別に記入してください。
※２ 通所介護又は地域密着型通所介護と第一号通所事業（介護予防通所介護相当）の指定をあわせて受け、通所介護と一体的に実施している場合は、以下のいずれかを行ってください。
・①に、各月の第一号通所事業を利用した人数を、利用時間ごとに記入。
（緩和した基準によるサービス（通所型サービスA）の利用者は、利用者数に含めません。）
・②に、同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えた数を記入。
（例：ある営業日について、９時～12時に同時にサービス提供を受けた者が４人、12時～15時に同時にサービス提供を受けた者が６人である場合、当該日の「同時にサービスの提供を受けた者の最大数」は「６人」となる。また、１月間の営業日が22日であり、すべての営業日の「同時にサービスの提供を受けた者の最大数」が「６人」であった場合、「同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えた数は「132人」となる。）※３ 認知症対応型通所介護と介護予防認知症対応型通所介護の指定をあわせて受け、認知症対応型通所介護と一体的に実施している場合は、以下のいずれかを行ってください。
・①に、各月の介護予防認知症対応型通所介護を利用した人数を、算定している報酬時間区分別に記入。
・②に、同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えた数を記入。（記入例は※２を参照のこと。）※４ １月間（暦月）、正月等の特別な期間を除いて毎日事業を実施した月は○を記入してください。（利用延人員数が6/7になります。）

通所介護費等を算定している月数(３月を除く）平均利用延人員数（a÷b） ※５※５ （c）の値を、申請様式の（２）の「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数」に記入してください。（令和３年２月又は３月の利用延人員数の減少に係る届出を行う場合は、（ｃ）の値のほか、前年同月（令和２年２月又は３月）の利用延人員数を記入することもできます。）
ただし、３％加算の算定を希望する場合は、（ｃ）の値を小数第３位で四捨五入した値を、申請様式の（２）の「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数」に記入してください。

○前年度の実績が６月に満たない場合（新たに事業を開始・再開した場合を含む）及び前年度から定員を概ね25％以上変更しようとする場合の前年度の１月当たりの平均利用延人員数
１月当たりの営業日数 ※７

利用定員 ※６×90%

×平均利用延人員数 ※８=（ｄ）【留意事項】※６ 都道府県知事等に届け出た利用定員数を記入してください。
※７ 予定される１月当たりの営業日数を記入してください。
※８ （ｄ）の値を、申請様式の（２）の「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数」に記入してください。
ただし、３％加算の算定を希望する場合は、（ｄ）の値を小数第３位で四捨五入した値を、申請様式の（２）の「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数」に記入してください。

（ｂ）

（ｃ）

（参考）

利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション）
本シートは、「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（老認発0316第４号・老老発0316第３号令和３年３月16日厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長、老人保健課長連名通知）に基づき、各月の利用延人員数及び前年度の１月当たりの平均利用延人員数を算定するにあたり、補助的に活用いただくことを想定して作成したものです。
※ 各都道府県・市町村において、本シートとは別に、利用延人員数を計算するための様式等が準備されている場合は、そちらを使用してください。
※ 青色セルには数値を入力し、緑色セルにはプルダウンから選択して入力してください。入力された数値等に基づき、黄色セルに算定結果が表示されます。

○前年度の実績が６月以上の場合の前年度の１月当たりの平均利用延人員数・各月の利用延人員数
率

通所リハビリ ２時間以上３時間未満及び３時間以上４時間未満
テーション

1/2

４時間以上５時間未満及び５時間以上６時間未満

3/4

６時間以上７時間未満及び７時間以上８時間未満

1

介護予防
通所リハビリ
テーション

４月

５月

６月

７月

年
８月

９月

10月

11月

12月

１月

令和1年
２月

３月

４月～２月
合計 ※６

1/4

１時間以上２時間未満

※１

令和

２時間未満

1/4

２時間以上４時間未満

1/2

４時間以上６時間未満

3/4６時間以上

1

同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えた数

1①

※２

②

各月の利用延人員数

6/7

毎日事業を実施した月（○印） ※３

（ａ）

合計

【留意事項】※１ 各月の通所リハビリテーションを利用した人数を、算定している報酬の時間区分別に記入してください。
※２ 通所リハビリテーションと介護予防通所リハビリテーションの指定をあわせて受け、通所リハビリテーションと一体的に実施している場合は、以下のいずれかを行ってください。
・①に、各月の介護予防通所リハビリテーションを利用した人数を、利用時間ごとに記入。
・②に、同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えた数を記入。
（例：ある営業日について、９時～12時に同時にサービス提供を受けた者が４人、12時～15時に同時にサービス提供を受けた者が６人である場合、当該日の「同時にサービスの提供を受けた者の最大数」は「６人」となる。また、１月間の営業日が22日であり、すべての営業日の「同時にサービスの提供を受けた者の最大数」が「６人」であった場合、「同時にサービスの提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えた数は「132人」となる。）※３ １月間（暦月）、正月等の特別な期間を除いて毎日事業を実施した月は○を記入してください。（利用延人員数が6/7になります。）

通所リハビリテーション費を算定している月数(３月を除く）平均利用延人員数（a÷b） ※４※４ （c）の値を、申請様式の（２）の「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数」に記入してください。（令和３年２月又は３月の利用延人員数の減少に係る届出を行う場合は、（ｃ）の値のほか、前年同月（令和２年２月又は３月）の利用延人員数を記入することもできます。）
ただし、３％加算の算定を希望する場合は、（ｃ）の値を小数第３位で四捨五入した値を、申請様式の（２）の「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数」に記入してください。

○前年度の実績が６月に満たない場合（新たに事業を開始・再開した場合を含む）及び前年度から定員を概ね25％以上変更しようとする場合の前年度の１月当たりの平均利用延人員数
１月当たりの営業日数 ※７

利用定員 ※６×90%

×平均利用延人員数 ※８=【留意事項】※６ 都道府県知事等に届け出た利用定員数を記入してください。
※７ 予定される１月当たりの営業日数を記入してください。
※８ （ｄ）の値を、申請様式の（２）の「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数」に記入してください。
ただし、３％加算の算定を希望する場合は、（ｄ）の値を小数第３位で四捨五入した値を、申請様式の（２）の「利用延人員数の減少が生じた月の前年度の１月当たりの平均利用延人員数」に記入してください。

（ｂ）（ｃ）