令和６年８月１日改定

特別養護老人ホーム 西陣憩いの郷

施設介護サービス

重要事項説明書
当事業所はご契約者様に施設介護サービスを提供します。
当事業所が運営する施設の概要や提供させていただくサービス内容や、契約上ご注意いただ
きたいこと等につきまして、次のとおり説明します。
１ 施設運営法人
法人の名称

社会福祉法人 北野健寿会

法人所在地

京都市上京区桐木町８８５番１

設立年月日

平成１５年８月２６日

代表者氏名

理事長

電話番号

０７５－４３１－１５１３

相馬 隆人

２ 介護老人福祉施設の概要
事業所の種類
介護保険事業者指定番号

介護老人福祉施設
京都市 第２６７０２００４９８号

平成１７年５月１日

事業の目的
特別養護老人ホーム西陣憩いの郷は、ユニット型介護老人福祉施設の特色を活かしユニットケア方式を導入し、施設サービス計画に基づきその有する能力に応じ可能な限り自律的な日常生活を営むことができるように支援することを目的とします。
入居者様に日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等をご利用頂き、介護福祉施設サービスを提供します。
事業所の名称

特別養護老人ホーム 西陣憩いの郷

事業所の所在地

京都市上京区桐木町８８５番１

電話番号

０７５－４３１－１５１３

管理者氏名

施設長

FAX 番号

０７５－４３１－１５１４

塩見 徹也

運営方針
介護保険制度の本旨である自立支援・自己決定・生活の継続性・個別性に重点を置
き、在宅に近い居住環境の中で、一人一人の個性と生活リズムに沿い、他人との人間関係を築きながら、個人の尊厳と自律的な日常生活を尊重した支援に努めます。
また、施設の運営に当たり、地域住民や地域団体等との連携・協力に努め、地域との交流を図ります。
利用定員

１００名

営業日

３６５日

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３ 施設の概要（１）介護老人福祉施設 西陣憩いの郷
敷

地
構

建 物

１,６３３．５０㎡
造

延べ床面積

鉄筋コンクリート造地上 7 階・地下 1 階建（耐火建築物）

５,２５５．４１㎡（２）居室及び設備の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。
居室・設備の種類
室数
個室（一人部屋）

１００室 １１ユニット

食堂・談話室１１箇所 各ユニットに１箇所
個浴室１１室（併設、リフト浴６機）
特殊浴室１室、一般浴室１室（併設, リフト浴１機）

浴室

１３室

医務室

１室 ４階

集会室、娯楽室他

各１室

備考

集会室、娯楽室、イベントホール（注） 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設として設置が義務付けられている施設設備です。
４ 職員体制（主たる職員）
当施設の職員体制及び職務内容は、次のとおりです。
（１）管理者（施設長） 常勤１名
施設長は、理事長の命を受け、施設の業務を統括し、職員を指揮監督する。
（２）医師

常勤１名

医師の職務は、入居者の診療・健康管理及び療養上の指導とする。
（３）生活相談員

常勤１名

生活相談員の職務は、入退居における面接手続事務、入居者の処遇に関すること及び苦情や相談等に関することとする。
（４）介護・看護職員の総数

常勤換算方式で３４名以上。ただし、看護職員は、常勤換算方式で３名以上（うち常勤１名以上）

ア 介護職員
介護職員の職務は、入居者の日常生活の介護・指導・相談及び援助とする。
イ 看護職員
看護職員の職務は、入居者の診療の補助及び看護並びに入居者の保健衛生管理とする。
（５）管理栄養士

１名以上

管理栄養士の職務は、栄養ケア・マネジメント計画の作成、献立作成・栄養計算等を行い、調理員を指導し、給食業務を行うこととする。
（６）機能訓練指導員

常勤兼務１名（看護職員兼務）

機能訓練指導員の職務は、入居者の機能訓練及びそれに伴う介護職員への指導等を行うこととする。
（７）介護支援専門員

常勤１名

介護支援専門員の職務は、入居者の要介護申請や調査に関すること、サービス計画の策定、入居者

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やその家族の苦情や相談に関すること、他のサービス事業者や支援事業者との折衝、地域住民への相談業務等とする。
（８）事務員

１名以上

事務員の職務は、庶務、会計及び施設の維持管理等を行うこととする。
※ 以上のうち、（1）、（２）及び（4）～（７）の職種については、併設の短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の職を兼ねるものとする。
５ 職員の勤務体制
従業者の職種勤 務 体 制

休 暇

管理者（施設長）

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

生活相談員

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

・早出
・日勤
・遅出
・夜勤

７：００～１６：００
９：００～１８：００
１１：００～２０：００
１６：００～翌１０：００

介護職員

４週８休

※夜間の勤務体制は、職員７名（「短期入所」含む。）

看護職員

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

機能訓練指導員

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

介護支援専門員

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

医

師

管理栄養士

常勤１名（週３２時間以上）・非常勤２名（１日２時間、週１日・月２日）勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休（常勤医）

４週８休

６ 施設サービスの概要（１）介護保険サービス
種類

内

容

食事

管理栄養士の立てる献立表により、入居者様の栄養と身体状況に配慮したバラエティーに富んだ食事を提供します。
（食事時間）
・朝食
７：３０～８：３０
・昼食
１２：００～１３：３０
・夕食
１８：００～１９：３０

排泄入居者様の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。

入浴・ 週２回以上の入浴又は清拭を行います。
・ 寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いた入浴も可能です。

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自律への支援・ 寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
・ シーツ交換は、週１回実施します。

機能訓練

機能訓練指導員が、入居者様の心身の状況に応じて、日常生活を送るために必要な運動機能の回復、運動機能の減退を防止するための機能訓練を行います。

健康管理

・ 医師、看護職員により健康管理に努めます。
・ 緊急等必要な場合には、医師あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。

相談及び援助入居者様及びご家族様からのいかなるご相談についても、誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。（相談窓口：生活相談員）

趣味・娯楽

必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設内での生活を実りあるものとしていただくため、適宜、レクリエーション行事を企画します。

社会生活上の便宜

行政機関に対する手続きが必要な場合には、入居者様及びご家族様の状況に応じ、手続きを代行します。

〈介護保険給付サービス利用料金〉
・ 当施設の施設介護サービスをご利用された場合は、介護保険法による介護報酬の告示上の額として、次表に掲げる自己負担額に加え、（別表１）の介護報酬・各種加算料金により算定した自己負担額を、介護保険給付サービス料金としてお支払いいただきます。
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
利用料金
介護保険から給付される額

７，００１円７，７３３円８，５１６円９，２５８円９，９７９円

６，３００円６，９５９円

７，６６４円８，３３２円

８，９８１円

７０１円

７７４円

８５２円

９２６円

９９８円

２１，０３０円

２３，２２０円

２５，５６０円

２７，７８０円

２９，９４０円

１日当たり
自己負担額
（『１割』計算※）

１箇月当たり自己負担額（３０日計算）※ 自己負担額は、自己負担割合が『２割』又は『３割』の方については、負担割合に応じた額になります。

・ 当施設が算定する「介護報酬・各種加算料金」は、（別表１）のとおりです。
（２）介護保険給付外サービス（＝法定代理受領サービスに該当しないサービス提供の利用料）
当施設は、（１）の介護保険給付サービスのほか、介護保険給付外サービスとして、次に掲げる費用をお支払いいただくことがあります。

4サービス種別

居住費

食費

間食費
理髪・美容費電気器具利用
料金
日常生活上必要となる諸費用
実費
貴重品管理費
文書料
教養・娯楽活動費
クリーニング料

内 容
利用者負担段階：第４段階以上の方利用者負担段階：第１段階の方利用者負担段階：第２段階の方利用者負担段階：第３段階
利用者負担段階：第４段階以上の方利用者負担段階：第１段階の方利用者負担段階：第２段階の方利用者負担段階：第３段階①の方利用者負担段階：第３段階②の方
おやつを提供させていただいた場合の費用
出張による理美容サービスをご利用いただいた
場合の費用
持ち込みの電気器具を施設内で利用した場合の電気代（利用の器具数・日数にかかわらず、一律）
日常生活の購入代金等、日常生活に要する費用で、入居者様に負担していただく費用
施設による貴重品の管理代行をご利用いただく場合の費用
施設で死去された場合の「死亡診断書」等の文
書料
入居者様の希望によるレクリエーションや野外活動への参加費用
外部のクリーニング業者をご利用された場合の費用

利用料金
３，３００円/日
８８０円/日８８０円/日
１，３７０円/日
１，４４５円/日
３００円/日
３９０円/日
６５０円/日
１，３６０円/日
１００円/日（別表２）のとおり

１，０００円/月（使用日数が月１５日を超えない場合は、
５００円/月）実 費
１点につき３，０００円/月
１通４，１００円

実 費

実 費※ 社会福祉法人による利用者負担軽減制度について「介護保険の自己負担額」や「食費・居住費」について、その一部が軽減される制度（社会法人による利用者負担軽減制度）を実施しています。なお、負担の軽減を受けるためには、
区役所・健康長寿推進課での申請手続が必要です。
（３）その他の費用
ア 外泊・入院中の居住費について
外泊・入院の期間中、引き続き入居者様の居室を確保させていただくためには、所定の居住費（日額３,３００円）をご負担いただく必要があります。
なお、利用者負担段階が第１～３段階の方についても、特定入所者介護サービス・補足給付の給付対象とならない外泊・入院通算７日目以降は、同様に、所定の居住費（日額３,３００円）をご負担いただく必要があります。
イ 契約終了（退居）後の費用について契約が終了した後も、入居者様が居室を占有し、又は、入居中に使用しておられた個人

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所持品等が居室等に留置されている場合は、占有状況及び占有期間に応じ、次の費用をご負担いただきます。
① 入居者様自身が居室を占有しておられる場合
契約終了後の占有日数に応じ、次の費用をご負担いただきます。
・ 介護保険給付サービスの利用料金（介護保険給付額と自己負担額の合算額）に相当する額
・ 介護保険給付外サービスの利用料金（ただし、居住費は、所定の額として日額３,３００円）に相当する額② 入居者様の個人所持品等が居室等に留置されている場合
契約終了後５日を超えて留置されている場合は、当該５日を超えた日数に応じ、次の費用をご負担いただきます。
・ 所定の居住費（日額３，３００円）に相当する額（４）個人所持品の持込みについて
入居者様の個人所持品については、（５）に掲げる各種貴重品を除き、入居者様ご自身の自己管理を前提に持込みを認めさせていただきます。
ただし、（５）に掲げる各種貴重品については、万が一、紛失、破損等が発生した場合の損害の大きさに鑑み、持込みを制限させていただきます。
（５）貴重品の持込みについて
預貯金、有価証券、年金証書、現金、金券及び貴金属類の各種貴重品の持込みについては、以下のとおりとします。
ア 預貯金（通帳及び届出印鑑）・有価証券・年金証書① 原則として、ご家族又は成年後見人による管理を優先させていただき、持込み不可とします。
② ただし、ご家族又は成年後見人による管理を優先できないやむを得ない事情が認められる場合には、別途、「預り金等管理委託契約」を締結のうえ１点につき月額３，０００円の管理費をお支払いいただき、施設が管理を代行させていただく場合があります。希望される方は生活相談員にお申し出ください。
イ 現金・金券① 施設内で必要な現金等は、全て施設が支払いを立て替え、翌月に他の利用料等とともにご家族に請求させていただくため、現金等の持込みは不要（不可）とします。
② ただし、やむを得ない事情があり、入居者様が安全に自己管理できる場合に限り、３，０００円以内の現金等の持込みを認めさせていただく場合があります。希望される方は生活相談員にお申し出ください。
ウ 貴金属類① 原則として、持込み不可とします。
② ただし、常態として常時装着される結婚指輪等の物品については、安全に自己管理できる場合に限り、必要最小限（原則として１点）の持込みを認めさせていただく場合があります。希望される方は生活相談員にお申し出ください。
（６）「持込み貴重品確認票」について○ 入居者様が持ち込まれる貴重品については、「持込み貴重品確認票」にすべて記載し、ご家族と施設が署名・捺印のうえ、施設が正本を、ご家族が写しを各々保管することとします。
○ 入居後、持込み貴重品に変動があった場合は、都度、「持込み貴重品確認票」を更新する必要がありますので、入居後、入居者様の持込み貴重品を追加・変更・削除しようとされる
場合は、必ず、生活相談員にお申し出ください。

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（７）利用料の支払い○ 前記（１）及び（２）に記載する料金・費用を１箇月ごとに計算し、翌月１５日を目途に請求させていただきます。
○ お支払方法は、金融機関口座からの自動引落又は口座振込でお願いします。
（８）身元引受人及び連帯保証人
入居契約締結に当たり、入居者様は身元引受人及び連帯保証人各１名（同一人も可）を設けていただく必要があります。ただし、身元引受人については、当法人が、社会通念上、身元引受人を設けることができない相当の理由があると認めた場合に限り、設けないことができます。

（９）連帯保証の極度額
連帯保証人は、入居契約に基づく入居者様の当法人に対する一切の債務に関し、入居者様と連帯して履行の責任を負っていただくことになります。連帯保証人による保証の極度額は１００万円とします。
（１０）入居中の医療の提供について医療を必要とする場合は、入居者様の希望により下記の協力医療機関において診療や入院治療を受けていただくことができます。ただし、当該医療機関での診療を義務づけるものではなく、優先的な診療を保証するものでもありません。
なお、健康保険証については、原則として毎月、提示していただく必要がありますので、変更があった場合は、必ずお申し出ください。
○協力医療機関名 称：医療法人 相馬病院
所在地：京都市上京区御前通今小路下る南馬喰町 911 番地
電 話：０７５－４６３－４３０１○協力歯科医療機関 名 称：西村歯科医院
所在地：京都市左京区上高野鐘突町１０
電 話：０７５－７２１－８００８
７ 施設を退居される場合（契約の終了について）
当施設との契約上、契約終了の期日は特に定めておりませんので、当施設でのサービスを引き続き希望される場合は、継続してサービスを利用していただくことができます。ただし、契約期間中であっても、次の退居事由に該当する事象が発生した場合には、当施設との契約が終了とな
り、退居していただくことになります。
（退居事由）①要介護認定により入居者様の心身の状況が「自立」又は「要支援」と認定された場合②事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③施設の滅失や重大な毀損により、入居者様に対するサービスの提供が不可能になった場合④当施設が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合⑤入居者様から退居の申し出があった場合（詳細は以下を参照ください。）⑥事業者から退居の申し出を行った場合（詳細は以下を参照ください。）（１）入居者様からの退居の申し出（中途解約・契約解除）

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入居者様は、契約の期間中であっても、当施設からの退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退居することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② 施設の運営規程の変更に同意できない場合③ 入居者様が入院された場合④ 事業者若しくはサービス従事者が、正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合⑤ 事業者若しくはサービス従事者が、故意又は過失により入居者様の身体・財物・信用等を傷つけ、又は、著しい不信行為その他本契約を継続し難い重大な事態を生じさせた場合⑥ 他の入居者様が、入居者様の身体・財物・信用等を傷つけ、又は傷つけるおそれがあったときに、事業者が適切な対応を取らない場合（２）事業者からの申し出により退居していただく場合（契約解除）
次に掲げる契約解除事由に該当する場合には、契約の期間中であっても、施設を退居していただくことがあります。
① 入居者様が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果、本契約を継続し難い重大な事情を生じさせた場合② 入居者様によるサービス料金の支払が３箇月以上遅滞し、納付の催告にもかかわらず、これに応じない場合③ 入居者様が、故意又は重大な過失により、事業者又はサービス従事者若しくは他の入居者様等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為その他本契約を継続し難い重大な事態を生じさせた場合④ 入居者様が、連続して３箇月以上、医療機関に入院することが見込まれ、或いは入院した
場合⑤ 入居者様が、介護老人保健施設に入所、或いは介護療養型医療施設に入院した場合（３）入居者様が医療機関に入院された場合① 入院後３箇月以内に退院することが明らかに見込まれる場合は、（２）に掲げる契約解除事由に該当し、又はその他入居契約の継続が困難なやむを得ない事情がある場合を除き、退院後も引き続き入居していただくことができます。
② 入院後３箇月以内での退院が見込まれない場合には、入居契約を解除させていただくことになります。また、入院後３箇月以内に退院が見込まれる場合であっても、（２）に掲げる
契約解除事由に該当し、又はその他入居契約の継続が困難なやむを得ない事情がある場
合には、入居契約を解除させていただくことがあります。
（４）円滑な退居のための援助
入居者様が当施設を退居される場合、当施設は、入居者様のご意向、心身の状況及び退居後の環境等を総合的に勘案し、円滑な退居に向けての以下の必要な援助を行います。
① 適切な医療機関や介護保険施設等の紹介② 居宅介護支援事業者の紹介③ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介（５）退居後の再入居
当施設を一旦退居された方であっても、再度、当施設への入居をご希望されるときは、所要8の申し込み手続きに則り、入居していただくことができます。
ただし、当施設の退居が、上記（１）又は（２）に掲げる契約解除事由の該当によるものであった場合は、その該当事由が解消され、再入居に支障がないと認められる場合に限られます
ので、悪しからずご了承ください。
８ 記録書類の閲覧及び謄写
入居者様又はご家族様は、当法人に対し、当施設が保管する入居者様に係る介護サービス記
録の閲覧及び謄写を求めることができます。なお、謄写において、当法人は、謄写請求者に対し、当法人の規程に基づく請求手続及び交付手数料を請求するものとします。
９ 苦情等申立先（１）苦情等窓口

当施設・申立窓口：生活相談員
・ご利用時間 毎週月曜日～金曜日 午前９時００分～午後５時００分
・ご利用方法 電話０７５-４３１-１５１３ FAX０７５-４３１-１５１４・苦情解決責任者：施設長 塩見 徹也

その他

・京都市：お住いの区の区役所・支所保健福祉センター健康長寿推進課
・他市町村：市町村の介護保険担当窓口
・京都市上京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 電話０７５-４４１-０１１１
・京都府国民健康保険団体連合会
電話０７５-３５４-９０１１（２）苦情解決方法
苦情解決における客観性と社会性を確保するとともに、苦情申出人に対する適切な支援を行うため、法人に第三者の立場を有する第三者委員を設置し、苦情申出人と協議の上、必要な対応をとります。
・第三者委員 兼松豊
電話０７５-８６１-１１６２
・第三者委員 中村 紀之
電話０７２-３８０-３３３１
１０ 緊急時の対応方法
施設入居中に病院への緊急対応が必要となった場合は、入居者様の緊急連洛先に連絡するとともに、病院への搬送等の処置を行います。
１１ 「看取り介護指針」について
入居者様ご本人の「自己決定と尊厳」を尊重する介護の実現のため、「看取り介護指針」を策定し、ご家族様等の協力を得ながら「看取り介護」の実現を目指します。
１２ 事故発生の防止及び対応について（１）当施設においては、事故の発生及びその再発を防止するため、「事故発生防止のための指針」を整備し、次に掲げる措置を講じます。
・ 事故が発生し、又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合には、その原因を分析のうえ改善策を構築し、職員に周知徹底します。
・ 事故発生防止に向け、委員会（事故防止委員会）及び職員研修を定期的に開催します。
・ これらを適切に実施するため、施設に事故発生防止担当者を置きます。
（２）当施設で発生した事故については、速やかにご家族様をはじめ、京都市等の行政機関や居宅介護支援事業者等に連絡するとともに必要な措置を講じます。

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（３）当施設で発生した事故の状況及び処置については、すべて介護記録等に記載・保管します。
（４）入居者様に対するサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、当施設の責任の範囲内において、速やかにその損害を賠償します。ただし、損害が入居者様の故意又は過失によるもの
であった場合には、入居者様の心身の状況等を斟酌のうえ相当と認められる範囲において、当施設の損害賠償責任を減ずる場合があります。
１３ 虐待の防止について（１）当施設においては、虐待の発生又はその再発を防止するため、「高齢者虐待防止のための指針」を整備し、次に掲げる措置を講じます。
・ 虐待の防止及び早期発見を図るため「虐待防止委員会」を設置し、３月に１回以上開催するとともに、職員に対し、その結果を周知・徹底します。
・ 施設の職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に開催します。
・ これらの措置を適切に実施するため、施設に虐待防止責任者及び虐待防止担当者を置きます。
（２）サービス提供中に、当施設の職員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる入居者様を発見した場合は、速やかに市町村等に通報します。
１４ 身体的拘束の適正化について（１）当施設においては、施設サービスを提供するに当たり、入居者様又は他の入居者様の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者様の行動を制限する行
為は行いません。
（２）当施設において緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入居者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録・保管します。
（３）当施設においては、「身体的拘束適正化に関する指針」を整備し、次に掲げる措置を講じます。
・ 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する「身体的拘束適正化委員会」を、３月に１回以上開催し、職員に対し、その結果を周知・徹底します。
・ 身体的拘束等の適正化を図るため、職員に対する研修を定期的に開催します。
１５ ハラスメントの防止について
当施設は、施設において行われるセクシャルハラスメント、パワーハラスメント、マタニティハラスメ
ント等のハラスラスメントにより、入居者様の生活環境及び職員の就業環境が害されることを防止するため、「ハラスメントの防止等に関する規程」を整備し、次に掲げる措置を講じます。
・ 施設にハラスメント相談窓口を設置するとともに、ハラスメント事案への対応及び発生防止を協議検討する「ハラスメント調査委員会」（以下「委員会」という。）を設置します。
・ 職員に対し、ハラスメント防止等に関する研修を実施します。
１６ 第三者評価の実施状況⑴ 実施の有無⑵ 直近の実施年月日⑶ 実施評価機関の名称⑷ 評価結果の開示状況

有
令和４年４月１４日
一般社団法人 京都市老人福祉施設協議会
有

１７ 非常災害時の対策
非常時の対応別に定める「介護老人福祉施設西陣憩いの郷 消防計画」に則り、迅速かつ的確な対応に努めます。

近隣との
協力関係

地域の自主防災会との間で締結した防災協定に基づき、非常時における相互の応援・協力に取り組みます。

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入居者様ご参加の下、夜間・昼間を想定した避難訓練を年２回実施し
ます。
平常時の
訓練等
防災設備

設備名称

個数等

設備名称

個数等

スプリンクラー

あり

防火扉

１３個所

自動火災報知機

あり

屋内消火栓

あり

誘導灯

あり

非常通報装置

あり

非常用電源

あり

漏電火災報知機あり※カーテン、布団等は防炎性能を備えたものを使用しております。
消防計画等

消防署への届出日：令和５年１０月４日
防火管理者：小林 耕太

１８ 当施設ご利用の際に、ご留意いただきたい事項

来訪・面会・ 面会時間 ９：００～１９：３０
・ 来訪者は、面会時間を遵守し、必ず、その都度、職員に届け出ていただ
き、面会簿の記入をお願いします。
・ 来訪時は、道路や施設の敷地外の場所に違法駐車しないようお願いしま
す。

外出・外泊

・ 外出・外泊の際には、必ず行き先と帰宅時間を職員にお申し出ください。
・ なお、３日前までにお申し出がない場合、食費の返還はございません。

居室・設備
器具の利用

・ 施設内の居室や設備、器具は、本来の用法にしたがってご利用ください。
・ これに反し、入居者様の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常使用を超える使用による損耗等が生じた場合には、原状回復費用をご負担
いただきます。

喫煙敷地内は全面禁煙となっています。

迷惑行為等

・ 騒音等他の入居者様の迷惑になる行為はご遠慮願います。
・ むやみに他の入居者様の居室等に立ち入らないようにしてください。
・ 近隣住民の方のプライバシー保護のため、ベランダからの覗き込み等
は、固くお断りいたします。

動物飼育

・ 施設内へのペットの持ち込み及び飼育は、お断りいたします。
・ 近隣への糞害防止のため、鳩や野鳥に餌をやらないようにしてください。

食料品持込み・ 食料品については、入居者様・ご家族様の責任の下で持込みや出前を行っていただくことができます。ただし、品目、量、賞味期限等、制限を設
けておりますので、詳しくは直接お問い合わせください。
・ また、入居者様の嗜好・栄養補給の観点から、施設が食料品の持込みをお願いする場合があります。

貴重品持込み・ 貴重品については、ご入居時・ご入居後を問わず、原則として、持込みを認めておりません。
・ 貴重品以外の物品は、入居者様ご自身の管理を前提にお持込みいただ
けます。

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１９ 重要事項説明に係る確認
・ 当事業所は、当施設に入居される入居予定者様及びご家族様に対し、重要事項をご説明させていただいたうえで、本重要事項説明書を交付します。
・ 入居予定者様及びご家族様は、交付を受けた重要事項説明書及びその説明内容を確認し、ご了承いただいた場合は、「重要事項説明に係る確認書」(別紙１)に、各々、署名・捺印のうえ
提出をお願いします。

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（別表１）

介護報酬・各種加算料金
加算項目

加算単位
※自己負担 １割
加算料金
（１日当たり） （単位当たり）（１日当たり）

備考

単位

円

46

480

約

48 介護福祉士割合６：１以上

夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ

18

188

約

19 夜勤を行う介護・看護基準1以上

個別機能訓練加算

12

125

約

13

日常生活継続支援加算円

経口維持加算Ⅰ

（月）

400

4,180

(月） 約

418 摂食機能障害者（食事観察・会議、計画作成）

経口維持加算Ⅱ

（月）

100

1,045

(月） 約

105 摂食機能障害者（協力歯科医療機関を定める）

看取り介護加算（Ⅰ） ３１～４５日

72

752

約

76 終末期入居者様への看取り介護体制

看取り介護加算（Ⅰ） ４～３０日

144

1,504

約

151 終末期入居者様への看取り介護体制

看取り介護加算（Ⅰ） 前日・前々日

680

7,106

約

711 終末期入居者様への看取り介護体制

1,280

13,376約1,338 終末期入居者様への看取り介護体制

看取り介護加算（Ⅰ） 死亡日
再入所時栄養連携加算

（月）

400

4,180

(月） 約

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

（月）

3

31

(月） 約

418 再入所の場合に1回限り
4 褥瘡発生リスク評価を厚労省に提出・当該情報の活用。併算不可褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

（月）

13

135

(月） 約

14 加算（Ⅰ）＋褥瘡発生リスク者に発生ないこと。併算不可褥瘡マネジメント加算（Ⅲ）

（月）

10

104

(月） 約

10 ３箇月に１回を限度

排せつ支援加算（Ⅰ）

（月）

10

104

(月） 約

10 排せつ要介護者の軽減評価・支援計画。併算不可

排せつ支援加算（Ⅱ）

（月）

15

156

(月） 約

16 加算（Ⅰ）＋排せつ状態改善／おむつ改善。併算不可

排せつ支援加算（Ⅲ）

（月）

20

209

(月） 約

21 加算（Ⅰ）＋排せつ状態改善＋おむつ改善。併算不可

排せつ支援加算（Ⅳ）（月）

105 開始日から６箇月以内。同一入所期間中に１回限り

100

1,045

(月） 約

看護体制加算（Ⅰ）ロ

4

41

約

5 常勤看護師１以上

看護体制加算（Ⅱ）ロ

8

83

約

9 施設看護職員と病院の２４時間連絡体制

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

（月）

90

941

約

95 歯科医師（衛生士）の指導に基づく計画作成・衛生管理等

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

（月）

110

1,150

約

115 （Ⅰ）の要件＋厚労省への情報提供・情報活用

療養食加算

１回

6

63

約

配置医師緊急時対応加算(Ⅰ)

１回

325

3,396

約

340 配置医師の勤務時間外の場合

配置医師緊急時対応加算(Ⅱ)

１回

650

6,792

約

679 早朝・夜間の場合

配置医師緊急時対応加算(Ⅲ)

１回

1,300

13,585約経口移行加算28292

約30 １８０日間を限度

初期加算

30

313

約

32 入所日から３０日間を限度

常勤医師配置加算

25

261

約

27

精神科医師療養指導加算

5

52

約

6

246

2,570

約

外泊加算
退所時等相談援助加算

6 糖尿病食・貧血食等、療養食の提供時

1,358 深夜の場合

257 外泊・入院合わせ ６日以内／月、１回１２日以内

１回当たり

退所前訪問相談援助加算

460

4,807

約

481 入所中１回

退所後訪問相談援助加算

460

4,807

約

481 退所後１回

退所時相談援助加算

400

4,180

約

418 対入居者・家族様（退所時１回）

退所前連携加算

500

5,225

約

523 対居宅介護支援（退所前１回）

30

314

約

32 利用期間6箇月以上を対象。ADL利得の平均値が１以上

ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）（月）

ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）

（月）

60

627

約

63 利用期間6箇月以上を対象。ADL利得の平均値が２以上

自立支援促進加算

（月）

280

2,926

約

292

医師の評価を厚労省へ情報提出・活用。支援計画に従ったケアを実施。

※自己負担：自己負担割合が２割又は３割の方については、負担割合に応じた額になります。

13

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

（月）

40

418

約

42 入所者ごと基本情報を厚労省へ提出・活用

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

（月）

50

523

約

53 入所者ごと基本情報＋疾病状況等を厚労省へ提出・活用

安全対策体制加算

20

209

約

21 施設規定基準に適合：算定は1回を限度

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ （月）

10

105

(月） 約

10

第二種協定指定医療機関との間で、新興感染症の発生時等の対応を行う体制の確保

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ （月）

5

52

(月） 約

6 上記医療機関から感染制御等に係る実施指導を受けている

生産性向上推進体制加算Ⅱ

10

105

(月） 約

10 見守り機器等により業務改善の取り組みを行い、データの提供を行う※※

介護職員等処遇改善加算(Ⅰ）（月）※ ※ 算定単位数の14.0％※自己負担：自己負担割合が２割又は３割の方については、負担割合に応じた額になります。

14

（別表２）

美容・理容の料金表

美 容
カット・ブロー

１，８００円カット・顔剃り・
ブロー

２，８００円

毛染め・洗髪・ブロー

４，０００円

パーマ・洗髪・ブロー

４，０００円

毛染め・カット・
洗髪・ブロー

５，８００円

パーマ・カット・
洗髪・ブロー

５，８００円

顔剃り（女性）

１，５００円カット・髭剃り・
ブロー

２，６００円髭剃り（男性）

１，５００円理 容
カット・ブロー

１，８００円

丸刈り

１，６００円

丸刈り・髭剃り

２，４００円★寝たままの（頭を自ら起こせない）方でサービスを受けられる方は、
別途、「ベッド上料金」として５００円が必要になります。
★肩より下の長さの方の洗髪メニューは、
別途、「ロング料金」として１，０００円が必要になります。

15

（別紙１）

重要事項説明に係る確認書
本施設は、下記の入居予定者様が本施設へ入居されるに当たり、入居予定者様に重要事項を説明し、同意を得たので、「重要事項説明書」を交付しました。
年月日
事業者 所在地
名 称

京都市上京区桐木町 885 番 1
特別養護老人ホーム 西陣憩いの郷

説明者 氏 名印

確認事項
１ 私は、「重要事項説明書」の交付に際し、上記事業者から説明を受けた重要事項の内容に同意します。
また、上記事業者が、私及び私の家族に関し、職務上知り得た個人情報について、必要に応じ、居宅介護支援事業者に情報提供し、又はサービス担当者会議において情報共有する場合があることについても同意します。
２ 私は、介護保険給付サービス又は介護保険給付外サービスの利用に伴い発生する所定の利用料について、「重要事項説明書」に基づき説明を受け、これらのサービスを利用した場合には遅滞なく支払うことに同意します。
私は、本日、以上のとおり「重要事項説明書」に同意し、交付を受けました。
年

月
入居予定者

日
住所
氏名

（署名代行者）

印

住所
氏名

印

氏名

印

身元引受人 住所

入居予定者との続柄 （）

16