(miejscowość)............................... ( data)........................
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany(a) ......................................................., zamieszkały(a) w ..........................................
przy ulicy .................................................., nr tel. …............................., posiadający(a) prawo jazdykategorii ......................, legitymujący(a) się dowodem osobistym ......................................... wydanymprzez ............................................., oświadczam, że dnia …......................... o godzinie …................ w
miejscowości ................................................ przy ulicy ............................................................. kierując
pojazdem marki .............................................. o nr rejestracyjnym ..........................................., którego
właścicielem jest .....................................................................
(właściciel pojazdu kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej(OC): zakład ubezpieczeń ..................................................................., polisa nr .....................................
.........., okres ubezpieczenia: .................................), spowodowałem(am) kolizję drogową, w której
został(a) poszkodowany(a) ............................................................................., posiadający(a) pojazd
marki ................................................. o nr rejestracyjnym ................................, pojazd ten byłkierowany przez .......................................................................................................................................
(data i podpis sprawcy)
OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI
1. Okoliczności kolizji:................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej: .......................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji:....................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4. Inne szkody:...........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

5. Postaw krzyżyk w tym miejscu gdzie jest uszkodzenie:

5. Świadkowie zdarzenia: (Czytelny podpis, dane personalne)a. ...............................................................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................................................
......................................................................... ............................................ ............................................
podpisy świadków

podpis poszkodowanego

podpis sprawcy

https//autoserwiswola.pl ul. Prymasa Tysiąclecia 74B wola@motohurt.com
Biuro 22 8374083 Blacharstwo 535 199 191 Mechanika 733 015 016