前橋日赤糖友会
レクチャー
＠病院2階 多目的室
20２０年９月３日（木曜）

足を守ることは命を守ること
糖尿病のフットケア
資料作成：
修正加筆：
講義担当

2020/9/3

糖尿病看護認定看護師・日本糖尿病療養指導士
齋藤久美
前橋赤十字病院糖尿病・内分泌内科
糖尿病専門医・研修指導医・療養指導医
末丸大悟
1※ 新型コロナウイルス（COVID-19）の流行を鑑みての中止にご協力いただき、ありがとうございます。本内容は2020年９月３日に予定しておりました内容です。

1969年7月21日「That's one small step for (a) man,one giant leap for mankind.」「これは（一人の）人間にとって小さな第一歩だが，人類にとっては偉大な飛躍だ．」
Neil Armstrong

2020/9/3

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世界で多くの足が失われている！？
• 糖尿病のために30秒に１回、世界のどこかで足が失われている！！

• 糖尿病は下肢切断の極めて重要な危険因子。
• 国内でも年に１万例以上の大切断が糖尿病患者に行われていると言われている。
2020/9/33

糖尿病足病変とは？
神経障害や末梢動脈疾患と関連して糖尿病患者の下肢に生じる感染、潰瘍、足組織の破壊的病変
世界で多くの糖尿病患者が足潰瘍を有しており、足病変発症後、1年後には約40％3年後には約60％が再発することが示されている。早期発見と予防が重要となる。

2020/9/34

よく出会う糖尿病足病変・乾燥、角質肥厚、亀裂・浮腫
・胼胝（たこ）鶏眼（魚の目）→ 圧力がかかり奥に潰瘍を生じる。
・偏平足、開帳足・爪白癬

2020/9/3

5糖尿病足病変の予後
病気のために下肢切断に至る場合の多くは高齢者であり、一人では装具を付けられなかった足を切断しても義足などり、既に動脈硬化が進んでいるために再発や他のを用いれば歩けるように病気が発症しやすい！
なるでしょ！
生活の質（QOL）が著しく低下するばかりでなく、死亡リスクも極めて高い！

2020/9/36（Singh et al. JAMA 2005; 293. 217-228）

2020/9/37なぜ糖尿病患者に足病変が起こるのか・身体防御機能の低下
・糖尿病神経障害・末梢血管障害

2020/9/38

身体防御機能の低下
・糖尿病の易感染状態↔「高血糖状態が貪食細胞や好中球の貪食作用を阻害する。」あるいは「血管合併症の存在」など、生体の防御機能が低下することにより直接的・間接的に引き起こされる。

2020/9/39糖尿病神経障害
・高血糖の持続により、神経細胞の中のソルビトールが蓄積され、やがて末梢神経組織が障害される。
さらに細小血管障害からくる血流障害が、神経細胞の酸素、栄養の欠乏を招き、神経障害が進行する。
・発症・進展の危険因子として、長期にわたる血糖コントロール丌良、糖尿病罹病期間、胾質異常、高血圧、喫煙などが挙げられる。

2020/9/310糖尿病神経障害
多発神経障害による足病変・知覚神経障害：感覚が鈍くなる。
・運動神経障害：筋委縮に伴う足指の背屈や足変形により足底局所へ圧負荷がかかり、胼胝ができ潰瘍へとつながる。
自律神経障害による足病変・発汗の減尐により皮膚の乾燥、亀裂が生じる。
・血管拡張反応の低下により酸素や栄養物質の供給が低下し創傷治癒が遅延する。
2020/9/311糖尿病神経障害

2020/9/312

末梢血管障害・血流障害により、皮膚組織への酸素や栄養の供給を悪化させ、皮膚の脆弱化をきたす。また、好中球の貪食作用を阻害し感染症にかかりやすくする。
・血流障害によって、下肢の冷感から暖房器具の使用頻度が増し熱傷のリスクが増す。
・ABIが0.9以下は下肢動脈の閉塞・狭窄があると考えられる。
・SPP≧40ｍｍHgは潰瘍治癒の可能性が高い。

2020/9/3

13神経障害・血流障害・高血糖が続いていれば、みんなが足を切ってしまうの？
そんなことはありません。
足病変には他の要因もあるんです！
予防することは可能です！

2020/9/3

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フットケアを判断するための４つの視点
足の状態
全身状態

生活状況
・リスクとなる靴を履く仕事や趣味

・足の圧迫やずれを起こす生活状況
・足の血流障害を起こしやすい生活状況
・足の清潔が保ちづらい生活状況
・外傷、熱傷など危険が及びやすい生活状況・皮膚損傷の原因となる身体状況
姿勢・歩き方の変化による足への加重増加など
・身体防衛機能低下に関わる身体状況
高血糖・低栄養・抹消循環障害など
・セルフケアに影響する身体状況

運動機能障害・視力障害・認知症など

セルフケア状況・必要性を知らない・ケアの方法を知らない
・実行しづらい状況がある
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糖尿病看護フットケア技術より

足の状態• 神経障害、末梢血管障害• 皮膚の損傷（圧迫、ずれ、外傷、熱傷）• 身体防御機能（皮膚機能、免疫機能、細胞再生力など）の低下• 血流障害2020/9/3

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全身状態• 皮膚損傷の原因となる身体状況
姿勢・歩き方の変化による足の加重増加など• 身体防御機能低下に関わる身体状況
高血糖、低栄養、末梢循環障害など• セルフケアに影響する身体状況
運動機能低下、視力障害、認知機能

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生活状況• 足の清潔が保ちづらい生活（靴や靴下が汚れている）• 足の血流障害を起こしやすい生活（長時間歩く、立ち仕事、寒い所での作業）• 外傷、熱傷など危険が及びやすい生活• リスクとなる靴を履く仕事や趣味

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セルフケア状況• 必要性を知らない• ケアの方法を知らない• 実行しづらい状況がある

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患者さんを看る時に４つの視点を関連づけてアセスメント「足の状況」「全身状態」のみならず「生活状況」「セルフケア状況」にもアプローチしていく！

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足病変リスクが高い糖尿病患者
１．足病変や足指切断歴の既往がある患者
２．透析患者 （→血管障害に伴う壊疽リスクが高い）（糖尿病患者：1.63倍，糖尿病ではない透析患者：82.6倍，糖尿病性の透析患者：481.4倍）

３．末梢動脈性疾患（PAD）がある患者
４．ヘビースモーカー
５．糖尿病神経障害が高度な患者
６．足指や爪の変形、胼胝を有する患者
７．足病変自体を知らない患者
８．血糖コントロールが丌十分な患者
９．視力障害が高度で、足を見たり爪を切ったりできない患者
10．外傷を受ける機会の多い患者
11．独り暮らしの高齢患者や足の衛生保持が丌十分な患者
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私達が行うフットケア

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ちなみに・・・自分の足を見てますか？
毎日見てます！

2～3日前に一回みたかな。

見る習慣なし！

１ヶ月以内には見た気がする・・・

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糖尿病看護のフットケア• 足病変の予防が目的• ケアをするだけではない• ターゲットは「足」だけでなく患者さん

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療養を支えるフットケア①足のケアを通して患者の生活を理解する。
②患者が足の状態を理解するための働きかけ
・患者と一緒に足を「目と手で見る」
・患者の身体と足の状態を結びつけて意味づける。
③患者の足への関心を目覚めさせる。
・患者の足に合った指導をする。
・患者の足を大切に思い関心を向け続ける。
④患者と共にケアを継続していく大切さを実感する。
・良くなったことなどを患者と共感する。
・足だけでなく糖尿病をもつ自己のセルフケアにまで発展する。
2020/9/325

フットケア外来の流れ• 問診：全身状態、生活状況、セルフケアの状況など• 観察：歩き方、靴、靴の脱ぎ履き、足の状態、血流※必要であれば医師の診察、処置、処方↓• 処置(爪切り、胼胝･鶏眼の処置、皮膚損傷部の処置
軟膏塗布 など)★これらをしながら糖尿病の療養指導も行ないます
2020/9/326

『見る』観察点
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

2020/9/3

歩き方、座り方、麻痺の有無
靴と靴下の脱ぎ方･履き方、靴の減り具合
足の全体の形と指の形
指と指の間、開き具合
爪の状態
浮腫の有無
足の裏・皮膚の状態や色脱毛の有無
他の合併症の有無

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知覚障害のアセスメント①

終わったらアルコールで拭く

モノフィラメント5.07

はピンポイントで10gの圧が加わり、これが認識できない場合は潰瘍形成の危険性が大きい。
＊はじめに手の甲などに痛みがないこととタッチテストの感覚を理解してもらう。
＊どこに当てるか煮えないように閉眼で行う。
＊皮膚に垂直に直角に90度たわむように当て、1～2秒後にはずす。
＊胼胝や硬くなったところは避ける。
＊皮膚に当てる前に「はい」と合図をおくり、感じたか、どちらの足かを答えて2020/9/3
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もらう。

モノフィラメント

2020/9/329

知覚障害のアセスメント②
アキレス腱反射・立て膝（膝立位）にて判定。
・患者は、手に力を入れて伸ばすように足の緊張をとる。
・椅子やベッドの上にのってもらい、ハンマーでアキレス腱を叩きます。
・反射消失、減弱、正常で評価します。

2020/9/3

早期から反射が減弱し、重篤化すると消失する
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知覚障害のアセスメント③
振動覚検査
128Hzの音叉を振動させて足関節内果にあてる。

振動は徍々に弱くなりなる。
患者さんに、感じなくなった時点と教えてもらう。

健常者は10秒以上感じる。
神経障害例は時間が短縮する。
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血流障害アセスメント④足背動脈＊足背動脈触知＊後頚骨動脈触知＊冷感＊間歇跛行＊皮膚色
＊足の脱毛
＊喫煙

後頚骨動脈

動脈の触診は、第2・3・4指の指先を動脈に軽く当てておこなう。
減弱、消失、左右差があるか調べる。
2020/9/332

靴と靴下の観察

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足病変へのケア方法

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爪のかたち●まずスクエアカットにし、爪やすりを使ってスクエアオフにしましょう●深爪にならないように！理想は爪の向こうに指の頭が尐し見えるくらいです。
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爪の切り方• 皮膚を切らないように指と爪の間をゾンデで確認する。
• ニッパーを使って尐しずつ切る。
• 最後に爪やすりで切り口を滑らかにする。
• 他の指に当たらないか必ず確認。

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肥厚爪• 爪が肥厚している場合には、ヤスリやグラインダーを使用し爪を薄くする。

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グラインダーニッパー、爪ヤスリを使用し、ケア実施

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病棟入院中の患者さん
糖尿病なし

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ケア後
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胼胝や角質肥厚のケア• レデューサーで余分な角質を除去（霧吹きなどで皮膚を尐し湿らせる。削りすぎないように注意）

レデューサ
2020/9/340胼胝(たこ)と鶏眼(うおの目)ケア方法• 肥厚が強い場合にはコーンカッターを使って肥厚部分を尐しずつ削る• 皮下出血や潰瘍がある場合には医師に診察を依頼する。

コーンカッター
2020/9/341

セルフケアのための指導
1．足を毎日観察する
2．爪は足指の先端より短く切らない．
スクエアカットで．
3．足のサイズと形に合った靴を選ぶ．
4．暖房器具による熱傷，低温熱傷を防ぐ．
5．足に発赤，腫脹，熱感，疼痛，滲出物などの異常兆候がみられたら，すぐに医療者に相談する．
6．白癬があるときはすぐに治療を開始する．
7．禁煙
8．靴下を履く
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靴と靴下がポイント• 足のトラブルの原因は圧倒的に「靴ずれ」が多い
足病変の誘因• 靴ずれ・・・69％• 熱傷・・・19％

2020/9/3

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正しい靴選びが大切【足に合った靴】①踵まわりがしっかりしていること②シャンクが正しいこと（前から1/3の位置で曲がる事）③靴底が平らで安定していること④つま先に余裕がある事⑤足の甲でしっかり固定され足が前滑りしないこと⑥靴の形、機能が目的に合っていること⑦インソールに適切なアーチがあること☆ 室内履きも注意する

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1型糖尿病患者
右第1足切断義肢装具士のもとインソール作成
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糖尿病あり2020/9/3

右第1・3足切断
左第2・4指切断
義肢装具士のもとインソール作成
室内履きを使用するようになり劇的に改善46

正しい靴の履き方
・椅子に座る・靴ひもをほどく・靴べらを使い足を靴の中に入れる・つま先をあげ、トントンと足の踵を靴の踵に合わせる。
・ひも、マジックテープで甲をしっかり留め、つま先が余るようにはく。
・立って足指が当たっていないか確認する。
・足幅が部分的に強く締められ、圧迫感はないか確認する。
（軽い包まれ感は必要）

2020/9/347

靴下も・・・• 足を締め付けないサイズの合ったもの• 通気性の良いもの、冷え性の方は保湿性の良いものなど足の状態にあった性質のもの• 内側に縫い目の盛り上がりのない肌を傷つけにくいもの• 色は白で小さな傷からの体液や出血をすぐに見つけやすいもの• 足を衝撃から守るためのクッション性の良いもの

2020/9/348

足を清潔に保つ• 感染予防のため足を清潔に保つ• 毎日、ぬるま湯（39℃以下：ひと肌程度）と洗浄剤で足を洗う。
• 洗った後は清潔なタオルで拭き、よく乾かす。
• 特に白癬症になりやすい指の間は丁寧に洗い、よく乾かす。

2020/9/349

保湿や軟膏処置• 保湿
乾燥は亀裂を招き、感染源となる
保湿は乾燥を防ぐだけでなく、軟膏の浸透が良くなる効
果もある
ワセリンや市販のクリームでも可• 潰瘍や白癬への軟膏処置
足浴後に塗布する
きれいに洗ってから塗るようにする。

2020/9/350

たばこは吸わない• 煙草に含まれるニコチンが末梢血管を収縮させ血流障害を悪化させる。

2020/9/351

低温やけどに注意• 神経障害があると温度感覚が鈍り、低温やけどを起こしやすくなる。
• お風呂だけでなく、こたつやヒーターなどは温度調節に十分注意して使用する。

入浴時の注意• 肘で湯加減を確かめ、やけどをしないように注意。
• 長時間の入浴はやめる。
足がふやけて傷つきやすくなる。
2020/9/352

糖尿病患者・腎機能悪化あり
下肢浮腫ありあんかにて熱傷
2020/9/353

糖尿病重症化予防• 2008年診療報酬改訂後「糖尿病合併症管理料」の算定が可能となった
糖尿病合併症管理料 170点
• フットケアが算定できる要件
・専任の常勤医師または適切な研修を受けた常勤の専任看護師がいること・評価を行い、指導計画を作成すること
・1回の指導が30分以上であること→適切な研修：CNS、認定看護師(DM、WOC)、
厚労省事業「専門分野(DM)における臨床実践能力の高い看護師の育成強化推進事業の研修
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フットケア症例

2020/9/355

80代男性・糖尿病なし
認知症あり

グラインダー、ニッパー
爪ヤスリを使用し、ケア実施

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コーンカッターで処置

50代男性・１２時間ほど仕事で長靴を履く
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グラインダー、ニッパー
爪ヤスリを使用し、ケア実施
2020/9/3

80代女性

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2020/9/3

80代女性・ケア後59

60代男性下肢切断歴あり2020/9/360

【その他、フットケア前後の比較画像】

最後に足を守ることは命を守ること
看護師が行うフットケアの目的は「発症予防」に始まり、最終的に「生命を守る」ことにつながります。
患者さんがいつまでも自分の足で歩けますように・・・

2020/9/370

上毛新聞
2017年2月8日付

2020/9/3＊「足のきず外来」は残念ながら現在なくなっております。

71ご清聴いただき、誠にありがとうございました。
ちなみに、今日という日をご存知ですか？

2020/9/3

ドラえもんの足は“129.3ミリ”と小さいながらも体重“129.3キロ”の体を足の裏で支える必要があります。ただ、重力反発装置によって地面から“3ミリ”宙に浮いているため、靴を履く必要はないようです。
皆さんはご自身にあった、より安全な靴を履いてください。

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離れても友の会

空でつながる

新型コロナウイルス感染症の拡大回避のため、フィジカル・ディスタンシング（物理的距離の確保）を考慮して、２０２０年３月より前橋日赤糖友会（友の会）の開催を控えて半年が経過しました。
空を見上げて「ブルーサークル*」を思い浮かべて、つながってほしいとの思いから川柳を1句詠みました。
２０２０年8月号 月刊糖尿病ライフ「さかえ」（日本糖尿病協会）掲載*「ブルーサークル」とは？
“ブルー”：どこまでも続く空、“サークル”：団結
青い空のように澄んだ気持ちを持って、明るい明日に向かって糖尿病と歩む、希望をつなぐという気持ちが込められています。

離れていても、寄り添う心を大切にしたいと思います。
2020/9/3

末丸大悟73