個人情報の開示請求手続・注意事項
１．開示対象信金中央金庫（以下「信金中金」といいます。）が保有する「個人情報の保護に関する法律」に定める「保有個人データ」が対象となります。
２．開示にかかる相談窓口
信金中金営業店または総務部となります。店舗所在地、電話番号等は信金中金ホームページ、ディスクロージャー誌等でご確認ください。
３．開示請求手続(1) 開示申込み
開示申込みは、営業店等の店頭での申込みと、総務部あて郵送による申込みとがあります。
イ．営業店等の店頭での開示申込み
信金中金のホームページまたは店頭で入手できる個人情報開示依頼書（以下「依頼書」といいます。）に開示を希望する情報を記入し、提出してください。
ロ．郵送による開示申込み
依頼書に開示を希望する情報を記入し、以下の先へ郵送してください。
なお、郵送費用はお客さまのご負担となります。
〒１０３－００２８ 東京都中央区八重洲１丁目３番７号
信金中央金庫 総務部コンプライアンス室（個人情報開示窓口）(2) 開示請求に必要な書類
・ 依頼書
・ ご本人であることを確認できる書類（運転免許証、パスポート等）
・ 委任状（代理人による開示請求の場合）
・ 代理人であることを確認できる書類（代理人による開示請求の場合）
(3)

本人確認
ご本人への成り済ましによる情報漏えいを防止するため、開示請求にあたり本人確認を行います。

なお、本人確認を円滑に行うために信金中金との取引状況を依頼書にご申告ください。
イ．営業店等の店頭での開示申込み
運転免許証・パスポート等の法令で定められたご本人であることを確認できる書類をご持参ください。
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ロ．郵送による開示申込み
依頼書と一緒に運転免許証（写）・パスポート（写）等の法令で定められたご本人であることを確認できる書類をご郵送ください。
なお、ご郵送いただいた書類は、ご返却いたしません。
(4) 個人情報開示手数料（以下「開示手数料」といいます。）
イ．開示手数料について(ｲ) 通常の場合（氏名・住所・生年月日・電話番号・電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ・取引明細・口座番号/取引番号・預金残高・借入残高について開示請求される場合）→ ７７０円（郵送での情報開示の場合は１，１７４円）(ﾛ) 「勤務先情報」、「所得額」、「家族情報」、「第三者提供記録」、「その他」を含む情報について開示を希望される場合→ ２，２００円（郵送での情報開示の場合は２，６０４円）
ロ．お支払方法について(ｲ) 現金でお支払いされる場合所定の開示手数料を店頭でお支払いいただきます。
(ﾛ) 振込送金でお支払いされる場合所定の開示手数料を別紙「個人情報開示手数料の振込送金にかかる注意事項」のとおりお振込みいただきます。
(5) 開示・不開示（以下「開示等」といいます。）の通知
イ．通知時期原則、信金中金で開示手数料のお支払いを確認してから２週間以内とします。
ロ．通知方法
個人情報開示回答書により、依頼書の受取方法のとおり通知させていただきます。
なお、代理人による開示請求の場合であっても、直接ご本人に回答させていただくこともございます。
４．開示請求にかかる注意事項(1) 開示請求の際の留意点
開示等にあたっては所要の手続が必要ですので、開示申込みと同時に開示等の判断、開示を行うことはできません。
(2) 開示等の期限
原則、信金中金が開示手数料のお支払いを確認した日より２週間以内に開示等の判断を行います。ただし、信金中金に止むを得ない事情がある場合には、開示等を行う期限をさらに２週間を超えない範囲で延長する場合があります。
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なお、個人情報の開示申込み後、１週間以内に開示手数料の領収が確認できない場合は、信金中金より確認のお電話をさせていただきます。
(3) 開示手数料・諸費用
開示等の判断に関係なく、個人情報の開示請求には開示手数料が必要となります。一度お支払いいただいた開示手数料は、本人確認ができない、信金中金が個人情報を保有していない、法令等に基づき開示できない等の理由で不開示となる場合でも返金されません。
また、依頼書の郵送費用、開示手数料を金融機関からお振込みいただく場合の振込手数料についてもお客さまのご負担となります。
なお、郵送での開示等の通知を希望される場合の郵送費用実費についても、お客さまのご負担となります。
(4) 不開示となる事例
・ ご本人の確認ができない場合
・ 開示請求書類等に不備があった場合
・ 本人や第三者の権利・利益を害するおそれのある場合
・ 信金中金の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれのある場合
・ 法令等に違反することとなる場合(5)

開示請求にかかるご依頼人への連絡
依頼書のご依頼人電話番号欄は、開示請求にかかるご照会をさせていただくことがあるため、日中のご連絡可能な番号をご記入ください。
また、本人確認ができなかったため、開示請求をお受けできなかった場合についても当該電話番号あてにご連絡させていただきます。

(6)

開示内容にかかる照会窓口
開示内容についてのご照会は、総務部コンプライアンス室（個人情報開示窓口）あてにお申し出ください。
・ 電話番号：０１２０－５２８－５９２
・ 受付時間：午前８時４５分～午後５時１５分

3個人情報開示依頼書
お申込日：【ご依頼人】

住所

都道

年

府県氏

名月日

生年月日：大正・昭和・平成

フリガナ

〒年

電話番号：－日－

本中金にお届けのある印鑑のいずれかを押印して下さい。

届出印鑑

フリガナ

月

当方名義の取引に関し、貴中金が保有している個人情報を以下のとおり開示願います。
なお、開示を依頼するにあたっては下記の事項を承認のうえ、貴中金所定の手数料をお支払いいたします。

１．ご依頼開示情報（ご希望の情報に○印をご記入下さい。）
氏名

住所

生年月日

電話番号

電子メールアドレス

取引明細

預金残高

借入残高

口座番号/取引番号

勤務先情報

所得額

家族情報

第三者提供記録その他（）

情報開示には一定の日数を要します。また、法令の定めにより開示できない場合があります。

２．貴方と本中金との主なお取引等
直接貸出

預金取引

外国為替･外貨両替

信用金庫役職員SCB ﾌｧｰﾑﾊﾞﾝｷﾝｸﾞ

優先出資

代理貸付

取引信用金庫名：

取引支店名：

その他（）

３．発行通数

４．手数料支払方法

発行通数

現金払い時
領収確認印

依頼時現金払い

通振込送金払い
（※詳細は別紙を参照して下さい。）

５．受取方法

受取方法

()郵送

ご郵送

フリガナ

()店頭

先住所〒

(受取店：（注１））()電子メール(()内に○を付して下さい｡)

都道府県

電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（注２）（注１）ご依頼人住所とご郵送先住所が異なる場合にご記入下さい。
（注２）電子メールによる方法により受取りを希望する場合にご記入下さい。

信 金 中 央 金 庫 使 用 欄
本部長（（部役職者）本人確認済（確認部店：）印鑑照合済（取引：(( )内に○を付す。
）

営 業 店
係

支店長

役職者

お客様確認欄係））(信金中央金庫)共通Ｓ-0068

形
2022.4.1 保 10 ○

委任状
年

信 金 中 央 金 庫

月日

御中住

所

氏

名○印
（お届の印鑑を押印して下さい。）

私は、を代理人に定め、次の権限を委任します。
・に関すること（※）（※）下の委任事項の欄をご参考に、本人が全部記入して下さい。

【委任事項】
・ 個人情報の開示にかかる依頼
・ 個人情報の訂正等にかかる依頼
・ 個人情報の利用停止等にかかる依頼

形(信金中央金庫)共通Ａ-0004 保 10 ○

別紙

個人情報開示手数料の振込送金にかかる注意事項
１．「振込依頼書」のご記入方法(1) 「お受取人」欄について以下のとおりご記入願います。
イ．お振込先：信金中央金庫
フリガナ：シンキンチユウオウキンコ
ロ．支

店：本店

フリガナ：ホンテン
ハ．預金種目：その他
ニ．口座番号：９９９９９９９
ホ．おなまえ：信金中央金庫

総務部個人情報開示口

フリガナ：シンキンチユウオウキンコソウムブコジンジヨウホウカイジグチ
ヘ．おところ：東京都中央区八重洲１丁目３番７号
フリガナ：トウキヨウトチユウオウクヤエス１－３－７
電話：０３－５２０２－７６２６

ト．金額：７７０円（郵送での情報開示の場合は１，１７４円）
２，２００円（郵送での情報開示の場合は２，６０４円）２．その他注意事項(1) 開示手数料・諸費用について
イ．開示手数料(ｲ) 通常の場合（氏名・住所・生年月日・電話番号・電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ・取引明細・口座番号/取引番号・預金残高・借入残高について開示請求される場合）
なお、郵送での情報開示を希望される場合は、簡易書留郵便（実費４０４円）を加算した金額をお支払い願います。
→ ７７０円（郵送での情報開示の場合は１，１７４円）(ﾛ) 「勤務先情報」、「所得額」、「家族情報」、「第三者提供記録」、「その他」を含む情報について開示を希望される場合→ ２，２００円（郵送での情報開示の場合は２，６０４円）
ロ．諸費用
振込手数料および郵送での開示等の通知を希望される場合の郵送費用実費は、お客さまのご負担となります。
(2) 振込確認について個人情報の開示申込み後、１週間以内に開示手数料の領収が確認できない場合は、信金中金より確認のお電話をさせていただきます。
(3) 振込人名義についてご本人名義にて振込送金処理願います。
(4) 個人情報の開示時期について原則、信金中金で開示手数料のお支払いを確認してから２週間以内とします。