2023.11.15

第64回日本児童青年精神医学会教育講演

自閉スペクトラム障害の人の問題提起行動とコミュニケーション支援

開示すべき利益相反(COI)はありません。

ペンショナー児童精神科医
a.k.a Doctor-PECS

門 眞一郎
http://kado2006.sakura.ne.jp
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自閉スペクトラム(障害)自閉スペクトラム(障害)Autism Spectrum (Disorder) (AS(D))

AS： 生まれつき脳機能のタイプが多数派とは違う。
AS: Disorderではなく、Difference。
 発達に著しいメリハリ(減り張り)がある。
 「障害」とは，継続的に日常生活または社会生活に相当な制限を受ける状態。
 「障害」は，メリハリと環境(社会的障壁)との関係の中に生じる事態。
米国精神医学会の「精神疾患の分類と診断の手引き(DSM-5®)」の”Autism Spectrum Disorder”の日本語訳は、「自閉スペクトラム症/自閉症スペクトラム障害」
 DSM-5-TRでは、「自閉スペクトラム症」(2023)
 私は、「自閉スペクトラム(AS)」と「自閉スペクトラム障害(ASD)」とで考える。





3

3

「社会的障壁」とは，メリハリがある者にとって，日常生活または社会生活を営む上で障壁となるような，社会における事物、制度、慣行、観念その他一切のもの。

4

4《問題行動》ではなく 《問題提起行動》

いわゆる《問題行動》について

問題行動・・・個人モデル（医学モデル）
問題提起行動・・・社会モデル
 眼前に問題、すなわち「社会的障壁が立ちはだかっている！」という問題提起であり、
 「その社会的障壁を取り除いてほしい」という要請でもある。
 問題提起行動が繰り返される＝強化されている問題行動（problematic behaviors）
行動問題，行動上の問題（behavior problems）
 不適応行動（maladaptive behaviors）
 不適切な行動（inappropriate behaviors）
 状況にそぐわない行動（CIB：contextually inappropriatebehaviors） <- PECS

行動障害、強度行動障害など
チャレンジング行動（challenging behaviors）
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機能的コミュニケーション・トレーニング

問題提起(FCT: Functional Communication Training)

なんと約40年も前！

コミュニケーションの問題は、多くの問題提起行動の根本的な原因である。
 他者からのコミュニケーションの理解が難しい。
 他者への欲求・要望・感情・体調の表現（表出）も難しい。
 問題提起行動という手段の方が，他のコミュニケーシ
ョン手段よりも効果が大きい。
 「コミュニケーションについての、周囲(社会)の理解と支援が悪いことが問題だ！」との問題提起。
Carr & Durand(1985)の論文「機能的コミュニケーション・トレーニングによる問題提起行動の軽減」。
 問題提起行動と言語的コミュニケーション行為は、形式は異なるが、機能としては等価。後者を強化すれば、前者は弱まる。従って機能アセスメントが重要。
 この論文以降、FCTに関しては、現在までに２00本以上の論文が書かれている（主に英米）。
 奇しくも同じ1985年に、絵カード交換式コミュニケーション・システム(PECS®)が開発された。
7878

問題提起行動の機能(理由/目的)

機能的行動アセスメント(FBA)の実施方法
 インタビュー 1980年代に、行動心理学の分野では、問題提起行

 インタビュー用紙を使い、複数の人からの情報動をコミュニケーションの一形態として捉える方向にシフトした。
 行動を変えるためには、「どんなメッセージをその行動はコミュニケートしているのか？」(機能)を考える。
 問題提起行動を、機能が等価で社会的に受け入れられるコミュニケーション行動に置き換える。
 問題提起行動への支援にはまず、

 機能的行動アセスメント・インタビュー用紙 (Glasberg, 2006)

 直接観察 複数の場面で、複数の観察者で 散布図（スキャッタープロット）、ABCデータ、記述分析(Glasberg, 2006)

 チェックリストと質問紙

 動機アセスメント尺度(MAS） (Durand & Crimmins, 1988)

 機能分析スクリーニング・ツール（FAST）（Iwata et al., 2013) 機能(理由/目的)を知るための機能的行動アセスメント(FBA:functional behavior assessment)を実施。

 機能分析（FA）

 代替アセスメント・モデル(Glasberg, 2006)

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昨日刊行

PECSと問題提起行動
 Frea, Arnold, Vittimberga (2001)，Charop-Christy, Carpenter, Le, Leblanc & Kellet(2002)，Ganz, Parker & Benson(2009)， Danov, Hartma,
McComas & Symons (2010)など。

 いずれも、問題提起行動の軽減効果あり。
 しかし、Freaではフェイズ1-3，Charop-Christyではフェイズ1-4，Ganzではフェイズ1，Danovではフェイズ１
 すべてPECSの6フェイズの途中まで
 PECSと９つの重要なコミュニケーション・スキルについて取り上げた研究は見当たらない。

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PECSとともに教える
９つの重要なコミュニケーション・スキル

表出スキル

なぜ重要か

理解スキル

欲しいモノや必要なモノを手に入れたいということを、穏やかにかつ効果的に表出できないと、同じ結果を手に入れるために、別の手段を試す可能性がとても高くなる。
 別の手段とは、例えば攻撃・破壊・自傷などの問題提起行動。ひいては強度行動障害。
 また、他者からのメッセージが理解できないと、危険なことになったり、苦痛を覚えることになる可能性がある。
① 欲しいモノやしたいこと(強 ⑥ 要求実現まで「待つ」こと、化子)の要求「ない」ことの理解② 手助けの要求⑦ 絵カード指示の理解③ 休憩の要求⑧ 活動間の移行の理解④ 拒否（いいえ）⑨ スケジュールの理解⑤ 肯定（はい）(ボンディ『教育へのピラミッド・アプローチ』)（PECSトレーニング・マニュアルp.243-271）

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行動の機能(井上雅彦)

問題提起行動への支援

支援計画の策定は、機能的行動アセスメントに基づく。
支援の焦点は、行動の抑止ではなく、置換。
(「強度行動障害のある人の「暮らし」を支える」p.139-）
コミュニケーションの機能
注目要求の機能①
物や活動の要求機能②
 回避や逃避の機能③

望ましくない行動にだけ焦点を合わせるのではなく、むしろ望ましい行動にこそ焦点を合わせる。
機能が等しい適切な代替行動を教え、強化する。

自動強化の機能④（行動自体が生み出す感覚刺激による強化）

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問題提起行動：支援の三本柱

状況にそぐわない行動の機能

 先行支援：先行事象(A)に対して（アンディ・ボンディ「教育へのピラミッド・アプローチ」より）望ましい行動や代替行動のきっかけや手がかり（弁別刺激）を提供(視覚的構造化)
 機能的コミュニケーション・トレーニング(PECSなど)

結果事象を求めて（コミュニケーション機能）

１）強化子を獲得(結果事象-正の強化) 注目①,具体物・活動②, 感覚的(刺激)④２）嫌悪事象(弱化子)から逃避/回避(結果事象-負の強化)
 他者からの要求, 活動, 状況，苦痛 ③

機能的に等価な代替行動を教えておく 分化強化：行動(B)と結果事象(Ｃ)に対して先行事象に誘発されて強化子の消失/遅延 強化率低下
 痛み、恐怖、興奮

機能的に等価な代替行動や望ましい行動を分化強化
他行動の分化強化(DRO)…問題提起行動が出ていないことを強化 消去：結果事象(Ｃ)に対して （消去バーストや間欠強化に注意）17

それでも出てくる問題提起行動を強化しない
18

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183PECSとともに教える重要なコミュニケーション・スキル

先行事象(A)の変更には構造(意味と見通し)を伝える
視覚的構造(明確)化(私の分け方)

表出スキル① 欲しいモノやしたいこと(強 ⑥ 要求実現まで「待つ」こと、化子)の要求「ない」ことの理解② 手助けの要求⑦ 絵カード指示の理解

空間の視覚的構造化
 時間の視覚的構造化
カレンダー
活動間スケジュール 活動内スケジュール




理解スキル

③ 休憩の要求⑧ 活動間の移行の理解④ 拒否（いいえ）⑨ スケジュールの理解⑤ 肯定（はい）

視覚的プロンプト（PECSトレーニング・マニュアルp.243-271）（構造情報の強調や明瞭化）

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例えば行動（B）には、機能的に等価な代替行動
機能
欲しいモノ・活動・感覚刺激（強化子）の獲得
嫌悪的なことからの逃避/回避
直前の状況に誘発されて代替行動
絵カードで要求する「はい」を伝える「いいえ（拒否)」を伝える
休憩を要求する
手助けを要求する「待って」を理解する
スケジュールを理解する
未定/変更を理解する
体調をコメントする

行動

機能

FEABの候補

他の人からゲーム機を奪い取る

獲得

作業の材料を投げ散らかす回避「貸してください」、「一緒にやろう」の言葉や絵カードでの要求の仕方を教える
休憩の要求、「課題完了」の報告、確認や手助けの要求の仕方を教える

並んで待っている間に人をたたく

誘発「待つこと」や「ないこと」の理解を教える

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絵カード交換式®
コミュニケーション・システム(PECS )

機能１：欲しいモノやコトの獲得

表出スキル

理解スキル

• 準備トレーニングは不要。
• 最初のステップから：自発的な要求を教える。

① 欲しいモノやしたいこと(強 ⑥ 要求実現まで「待つ」こと、化子)の要求「ない」ことの理解② 手助けの要求⑦ 絵カード指示の理解③ 休憩の要求⑧ 活動間の移行の理解④ 拒否（いいえ）⑨ スケジュールの理解– 効果：対人交流を始めるために，本人はコミュニケーションの相手に接近する(相手の注意を惹く)。

• 追加スキル(待ってやダメに応じる，スケジュールの理解など)を教える。
• 言葉の発達を妨げないどころか促す。
• プロンプト依存(指示待ち)が激減する。
• 科学的根拠のある実践（Evidence-based practice）。

⑤ 肯定（はい）（PECSトレーニング・マニュアルp.243-271）

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4プロンプター

PECSトレーニングの６フェイズ
０： 準備：強化子アセスメント，絵カード作成
１： 絵カードで自発的に要求
２： 離れた位置から絵カードを自発的に交換しにきて要求(自発的な対人接近)３： 要求に使う絵カードを弁別し自発的に選択
４： 「○○ください」という文で自発的に要求
５： 「何がほしい？」と聞かれて応答的に要求
６： 質問に応答的にコメント
自発的にコメント

フェイズⅠ
２人制
プロンプト

コミュニケーション・パートナー

最後まで黙ったまま黙って見せるだけ

強化子

自閉症の人

すぐに強化子を渡して言葉をかける

絵カード
逆行連鎖でフェイディング
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身体的プロンプト

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機能２：嫌なことからの逃避/回避

表出スキル

理解スキル

① 欲しいモノやしたいこと(強化子)の要求② 手助けの要求⑥ 要求実現まで「待つ」こと、「ない」ことの理解⑦ 絵カード指示の理解③ 休憩の要求⑧ 活動間の移行の理解④ 拒否（いいえ）⑨ スケジュールの理解

表出スキル②：手助け要求を教える


強化子を楽しむためには手助けが必要な場面を設定。
子どもが困ったと思ったとき（癇癪を起す前）に、プロンプターが「てつだって」カードを使うことを身体プロンプトで教える（2人制プロンプト）。

⑤ 肯定（はい）（PECSトレーニング・マニュアルp.243-271）

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手助け要求

表出スキル③：休憩要求を教える
休憩の概念は絵にしにくいので、色と形が違うカードにことばを印字したものを使う
 休憩エリアを用意(休憩カードを貼り、ソファやクッション、マットなどと、タイマーを用意) 休憩で得るのは一時的な回避や逃避。他の強化子ではない。
 通常２分程度にタイマーを設定


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休憩要求

休憩要求を教える
逃避したくなる状況を設定
癇癪が本格化する前に、休憩カードを渡すことをプロンプターがプロンプトして教える（2人制プロンプト）。
 「休憩していいよ」と言い、休憩エリアに誘導し、タイマーを設定するよう身体プロンプトする。
 タイマーが鳴ったら、止めることを身体プロンプトし、次に得られる強化子を示し、元の活動にもどす。(まず強化子！)
 身体プロンプトをフェイディングする。


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機能３：直前の状況による誘発

機能３：直前の状況による誘発

表出スキル

強化子の消失/遅延
 強化率低下 痛み、恐怖、興奮

理解スキル



① 欲しいモノやしたいこと(強化 ⑥ 要求実現まで「待つ」こと、子)の要求「ない」ことの理解② 手助けの要求⑦ 絵カード指示の理解

③ 休憩の要求⑧ 活動間の移行の理解

④ 拒否（いいえ）⑨ スケジュールの理解「待って」の理解を教える「ない」「ダメ」の理解を教える
 感情や体調のコメントの表出を教える（PECSフェイズ
６）⑤ 肯定（はい）（PECSトレーニング・マニュアルp.243-271）
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理解スキル⑥：「まって」を理解するない（NO）の理解

強化子を要求してきたら、「待ってね」と言い、視覚的手がかりとなる「まって」カードを渡す。
 １秒以内に回収し、「よく待ちました」と言い、強化子を渡す。
 様々な状況で１日に何度もトレーニングする。
 一度に１,２秒ずつ待ち時間を延ばす。
 待つ間に不適切な行動が出たら、「まって」カードを取り上げ、違う課題に注意を向けさせ、その後トレーニングを再開する。
35

35https://kado2006.sakura.ne.jp

カラの袋や容器、皿を見せる

手を開いて見せるそしてユニバーサルNOシンボルを貼る

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ダイナミック氷山モデル（門，2014）

結果事象(C)に関して望ましい行動や機能的に等価な代替行動の強化
 望ましくない行動（問題提起行動）の消去
 消去バーストと間欠強化に注意

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さらに，ワークシー
トは，メリだけではな
くハリも忘れずに書き込めるようにした。
支援を考えるときに，重要なのはハリだからである。

障害の社会モデルの考 え 方 を 取 り 入 れ， 社
会的障壁と合理的配慮によって，氷山は海面上に大きく競り上がったり（すなわち障害レベル），海面すれすれに止まったりする（個性・多様性のレベル）と動的に考えて，《ダイナミック氷山モデル》と名付けた。

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無理解・不適切な対応の場合

自閉スペクトラム(障害)のダイナミック氷山モデル(2014)(自閉スペクトラム障害)
害障など言われていることが理解できない見通しがたたない何をすればよいのか
理解できない要求や感情を言葉でうまく表出できないなど 理解・支援が不適切ということは(社会的障壁)，海水の塩分濃度が高いということ。
 塩分濃度が高くなると，氷山は水面上に顔を出す。
 問題提起行動が生起，増悪する。
塩辛い対応
たとえば言葉だけでくどくどとメリをつく（＝社会的障壁）

･)

39

39

ムラトクペス閉自

環境 社会 理(解と支援（発達のメリハリ）

個体

癇癪・自傷攻撃・破壊《社会モデル》
 氷山全体が自閉特性(メリハリ)
 海面上の氷が問題行動化した自閉症特性(メリ)
 理解の不適切度および支援の不適切度を海水の塩分濃度に譬えると…

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40

無理解・不適切な対応の場合

適切な理解と支援の場合(自閉スペクトラム)(自閉スペクトラム障害)
害
障

癇癪・自傷
攻撃・破壊など

塩辛い対応
たとえば言葉だけでくどくどとメリをつく（＝社会的障壁）

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見せてもらえば理解できる
見通しが立つ何をすればよいのか理解できる
要求や感情をうまく表出できるなどなど

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自閉スペクトラム

問題は深刻

ムラトクペス閉自言われていることが理解できない
見通しがたたない
何をすればよいのか理解できない
要求や感情をうまく表出できない
コミュニケーションのなど

 理解・支援が不適切ということは(社会的障壁)，海水の塩分濃度が高いということ。
 塩分濃度が高くなると，氷山は水面上に顔を出す。
 問題提起行動が生起，増悪する。

 メリハリ(特性)や状況因を理解し，適切な支援方法を見つけることが，塩分濃度を下げる。
 塩分濃度が下がれば，氷山は沈む。
 問題提起行動は軽減あるいは消失する。
塩辛くない対応

たとえばハリを活かした合理的配慮として理解/表出コミュニケーションを視覚的に支援

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42

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ABCDEF分析に基づく支援
ABCDEF分析(門)Ａ：先行事象(入力情報の整理e.g.視覚的構造化）
Ｂ：機能的に等価な代替行動(FEAB：Functionally
Equivalent Alternative Behavior)を教える(出力) Ｃ：結果事象(強化子出現による正の強化、弱化子消失による負の強化)
 Ｄ：問題提起行動の理由をメリから考える
 Ｅ：ＡとＢに活かすハリを考える
 Ｆ：Ｂの機能からFEABを考える

Ａ：先行条件(Antecedent)
Ｂ：行動(Behavior) Ｃ：結果事象(Consequence) Ｄ：障害特性/メリ(Deficit)
 Ｅ：障害特性/ハリ(Extra or Excess) Ｆ：機能(Function)




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4344

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ABCDEF氷山モデル

嫌悪刺激(弱化子)消失による強化

ABCDEF氷山モデル
強化子出現による強化

B(行動)
作業中の◆自傷◆他害◆パニックなど

Ｃ(結果事象)◆作業からの解放◆PECSで休憩を要求するＦ(機能)Ａ(先行事象)⇦Ｄ◆言葉だけで指示される◆疲れてきた◆休憩したいＣ(結果)◆休憩

FEAB(代替行動)◆回避/逃避Ａ(先行支援)⇦Ｅ◆視覚的なコ
ミュニケーション支援(AAC)◆構造(明確)化
A（先行事象）◆疲れてきたＤ(メリ)◆言葉だけでは理解できない◆見通しがたたない◆何をすればよいのか理解できない◆要求や気持ちを適切に表出できない

Ｆ機能 ◆強化子獲得
Ｅ(ハリ)◆視覚的な手段なら要求や気持ち表出できる◆視覚的情報なら理解しやすい

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45

46

獲得機能

Ａ
D
E
A

B

C

別の生徒が自分のタブレットを使っている

F
FEAB

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タブレットが手に入る

絵カードで欲しいモノを要求する要求したモノを獲得

言葉でのコミュニケーションが苦手

C

視覚的情報の理解が良好

PECSの指導
スケジュール導入
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47

ぶん殴る

再アセスメント48

48

8

逃避/回避機能
新しい作業課題を与えられて、席に着く。

誘発「トイレに行きたい」と何度も伝える。

嫌いな体育授業が自分のスケジュールにあるのを見る。

作業から離れてトイレに行かせてもらう。

言葉でのコミュニケーションが苦手

視覚的情報の理解は良好

PECSの指導
スケジュール導入

叫び声を上げる。

何も変わらない

望ましい行動（体育参加）

強化子（好きな活動）

言葉でのコミュニケーションが苦手

絵カードで休憩や手助けを要求する

視覚的情報の理解は良好

作業から一時逃避できる

PECS導入。スケ
ジュールの調整(体育の後に強化子)

再アセスメント
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49

再アセスメント5050

何事も百の治療より一の予防

児童精神科医門眞一郎の落書帳問題提起行動予防法トップ１０より
 選択肢を与える

ダイナミック氷山モデルやABCDEF分析による支援シートは私のHPからダウンロードできます。
ご自由にお使いください。

 本人の特性を考慮する
 自閉症の人にポジティブな注意をたくさん向ける 好みのモノや活動への十分なアクセスを提供する
 仕事や学習を興味深いものにする 日々を構造化し興味深い活動に打ち込めるようにする
 強力なコミュニケーション・スキルを構築する

https://kado2006.sakura.ne.jp/book1/book1.htm

ほとんどの問題提起行動は、自分の欲求やニーズをコミュニケートする効果的な方法が他にない場合に発生する。強力なコミュニケーション・スキルがあれば、要求するために不適切な行動をとる必要はない。何よりもコミュニケーション・スキルの構築が優先する。
(グラスバーグ『自閉症の人の問題提起行動の解決』より)
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ご清聴ありがとうございました

50年前の小澤勲の言葉

もし新しく到達し得た私なりの視点に立った《治療》というものがあるとすれば、自己表現の道を確保し、自己の感受性を研ぎ澄ましながら、現実と闘い、症児と我々とが共に現実を切り拓く武器を、いかに闘い取って行くのかというところにしかあり得ません。
（小澤勲(1972)．《幼児自閉症論の再検討》の自己批判的再検討．児童青年精神医学とその近接領域，Vol.13, p.54-63）

自己表現の手段を確保し、「社会的障壁を除去せよ」と、当事者と共に問題提起を行う。すなわち機能的コミュニケーション支援！
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