＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（7階東病棟）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名

記録範囲

患者（平成27年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（7階西病棟）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名

記録範囲

患者（平成30年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（6階東病棟）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名、主治医、診療科、手術名、看護職員勤務状況

記録範囲

患者（平成31年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（6階西病棟）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名

記録範囲

患者（平成25年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（5階東病棟）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名

記録範囲

患者（平成29年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（5階西病棟）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名

記録範囲

患者（平成31年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（4階東病棟）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名、主治医、診療科、手術名、重症患者、看護職員勤
務状況

記録範囲

患者（平成29年以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（3階東病棟）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名

記録範囲

患者（平成28年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（HCU）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料

記録項目

氏名、年齢、病名

記録範囲

患者（平成28年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻酔記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター麻酔科（手術室）

個人情報ファイルの利用目的

麻酔記録を見直す時

記録項目

患者氏名，年齢，性別，手術名，麻酔内容

記録範囲

患者（開設以来現在まで）

記録情報の収集方法

関係職員

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻酔術前診察記録（複写）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター麻酔科（手術室）

個人情報ファイルの利用目的

術前診察記録記録を見直す時

記録項目

患者氏名，年齢，性別，手術名，麻酔内容

記録範囲

患者（電子カルテ導入後現在まで）

記録情報の収集方法

関係職員

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

新患名簿（乳腺科）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター乳腺科（外来）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ＩＤ、氏名、年齢、紹介病院

記録範囲

患者（平成12年～）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院予約名簿（頭頸科）行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター頭頸科（外来）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ＩＤ、氏名、年齢、主治医

記録範囲

患者（平成18年～平成28年2月）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

新患名簿（小児・思春期腫瘍科）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター小児・思春期腫瘍科（外来）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ＩＤ、氏名、年齢、主治医、紹介病院

記録範囲

患者（昭和47年～）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

新患名簿（血液・細胞治療科）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター血液・細胞治療科（外来）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ＩＤ、氏名、年齢、主治医、紹介病院

記録範囲

患者（昭和47年6月～）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院名簿（泌尿器科）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター泌尿器・後腹膜腫瘍科（外来）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ＩＤ、氏名、年齢

記録範囲

患者（平成10年～）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術名簿（泌尿器科）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター泌尿器・後腹膜腫瘍科（外来）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ＩＤ、氏名、年齢、術式、主治医

記録範囲

患者（平成10年～）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ERCP EUS台帳（消化器・肝胆膵内科）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター消化器・肝胆膵内科（外来）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ID、氏名、年齢、治療内容

記録範囲

患者（平成21年4月～）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院名簿（消化器・肝胆膵内科）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター消化器・肝胆膵内科（外来）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ＩＤ、氏名、年齢、疾患名、治療内容

記録範囲

患者（2011年～）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

依頼介入リスト

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンターサイコオンコロジー科

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握と統計資料

記録項目

ID、氏名、年齢、主治医、病名、主訴、担当者、治療内容

記録範囲

患者（2005～）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

緩和ケアチーム回診リスト

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター緩和ケアセンター

個人情報ファイルの利用目的

緩和ケアチーム介入患者の情報共有

記録項目

氏名、年齢、性別、診断名、主治医、治療内容、身体状況、精神状況

記録範囲

チーム介入患者（紙：平成29年～令和1年）（PC：平成29年～令和1年）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター看護部（看護部長室）

個人情報ファイルの利用目的

看護管理

記録項目

重症患者、死亡患者、手術患者、時間外外来患者（氏名、年齢、病名、手術名）、看護職員名（病休、産前産後休、研修、育児休）､転倒
患者名

記録範囲

患者・看護職員(過去3年間分)

記録情報の収集方法

各看護単位の看護支援システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター薬剤部

個人情報ファイルの利用目的

使用者記録保存

記録項目

氏名、ＩＤ、生年月日、性別、住所記録範囲

患者（平成15年1月～20年間）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター薬剤部

個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

記録項目

氏名、ＩＤ、生年月日、性別

記録範囲

患者(令和2 年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター薬剤部

個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

記録項目

氏名、ＩＤ、生年月日、性別

記録範囲

患者(令和2 年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター薬剤部

個人情報ファイルの利用目的

麻薬調剤

記録項目

氏名、ＩＤ、生年月日、性別、住所

記録範囲

患者(令和2 年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

ID、氏名、性別、生年月日、臨床診断、指示内容

記録範囲

患者（平成18年1月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線治療患者台帳（年度別）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

ID、氏名、年齢、治療部位、診療診断

記録範囲

患者（昭和47年～平成25年12月）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

高精度放射線治療台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

ID、氏名、治療部位

記録範囲

患者（平成20年10月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録（放射線治療操作室）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

ID、氏名、年齢、治療部位、治療内容

記録範囲

患者（平成26年3月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

位置決め画像

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

ID、氏名、生年月日、年齢、治療部位

記録範囲

患者（平成20年3月～平成28年10月）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

治療RIS（MC）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

ID、氏名、生年月日、年齢、治療部位、照射情報

記録範囲

患者（平成26年1月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

治療計画装置

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

治療計画

記録項目

ID、氏名、生年月日、年齢、治療部位、治療内容

記録範囲

患者（平成18年6月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

（名

XiO

称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

治療計画装置

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

治療計画

記録項目

ID、氏名、生年月日、年齢、治療部位、治療内容

記録範囲

患者（平成26年3月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名

Eclipse称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

位置照合装置

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

ID、氏名、生年月日、年齢、治療部位

記録範囲

患者（平成26年3月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名

ExacTrac(STx)称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

位置照合装置

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

ID、氏名、生年月日、年齢、治療部位

記録範囲

患者（平成28年3月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名

ExacTrac(TB)称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

位置決め(X線)フィルム（外部照射）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

ID、氏名、性別、生年月日、治療部位

記録範囲

患者（昭和47年度～平成14年12月）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

位置決め(X線)フィルム（腔内照射）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

ID、氏名、性別、生年月日、記録範囲

患者（平成6年度～平成12年2月）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

（名

治療部位

称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線治療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

ID、氏名、性別、生年月日、病歴、治療内容、治療経過、照射情報

記録範囲

患者（昭和47年度～平成25年12月）

記録情報の収集方法

診療録、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線治療照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

ID、氏名、性別、生年月日、病歴、治療内容、治療経過、照射情報

記録範囲

患者（平成26年1月～平成28年10月）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線治療実施台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター放射線治療科

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

ID、氏名、年齢、治療部位、治療内容

記録範囲

患者（平成14年度以降）

記録情報の収集方法

治療RIS

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

一般検査画像

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、検査画像

記録範囲

患者（平成22年10月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

MRI検査画像

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID

記録範囲

患者（平成15年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

画像診断報告書（MRI）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査結果の報告

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID

記録範囲

患者（平成17年11月以降）

記録情報の収集方法

読影

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

核医学検査画像

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床画像

記録範囲

患者（平成19年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ＭＲＩ検査録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、指示内容

記録範囲

患者（平成17年11月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

画像診断報告書（CT）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査結果の報告

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、検査結果

記録範囲

患者（平成17年11月以降）

記録情報の収集方法

読影

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

画像診断報告書（超音波）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査結果の報告

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、検査結果

記録範囲

患者（平成17年11月以降）

記録情報の収集方法

読影

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録（一般・造影）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、指示内容

記録範囲

患者（平成28年11月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録（ＣＴ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、指示内容

記録範囲

患者（平成28年11月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

ＲＩ指示書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、指示内容、RI投与量

記録範囲

患者（平成28年11月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

透視検査画像

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、検査画像

記録範囲

患者（平成20年12月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

RIS（メディカルクリエート）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、指示内容

記録範囲

患者（平成26年1月以降）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

帳票（MDC）メディカルクリエート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

業務集計

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、指示結果

記録範囲

患者（平成20年12月以降）

記録情報の収集方法

集計

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

CT検査画像

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床画像

記録範囲

患者（平成19年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

自動注入器注入結果画像（ＣＴ）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名

記録範囲

患者（平成27年1月以降）

記録情報の収集方法

読影

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名ID称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射性医薬品使用保管廃棄記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

放射性同位元素使用に関する記録

記録項目

氏名

記録範囲

患者（令和元年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

（名

診療科

投与量

称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

画像診断報告書（RI）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査結果の報告

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、検査結果

記録範囲

患者（平成17年11月以降）

記録情報の収集方法

読影

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

超音波検査録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター画像診断科

個人情報ファイルの利用目的

検査業務

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID、臨床診断、指示内容

記録範囲

患者（平成30年07月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血副作用調査報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

調査結果保存記録項目

患者氏名、ID、性別、年齢、指示内容、結果

記録範囲

患者（平成9年6月以降）

記録情報の収集方法

調査結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液型再確認行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

検査結果の保存記録項目

患者氏名、ID、性別、年齢、指示内容、結果

記録範囲

患者（平成25年12月以降）

記録情報の収集方法

検査結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外注検査検査一覧（SRL,BML,LSI)

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

検査依頼保存記録項目

患者氏名,ＩＤ,検査項目,主治医

記録範囲

患者（平成23年以降）

記録情報の収集方法

検査依頼

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

耐性菌報告書控え

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

調査研究・院内感染対策

記録項目

患者氏名、ID、検出材料検出菌名

記録範囲

患者（平成31年4月以降）

記録情報の収集方法

細菌検査依頼,検査結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

検査結果の保存記録項目

患者氏名、ID、性別、年齢、指示内容、結果

記録範囲

患者（平成20年5月以降）

記録情報の収集方法

検査結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

一般細菌ワークシート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

細菌検査業務

記録項目

患者氏名,病棟,検出材料,検査結果

記録範囲

患者（平成31年4月以降）

記録情報の収集方法

検査記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

使用者記録保存記録項目

患者氏名,ＩＤ,住所,血液製剤種類,製剤番号,輸血日

記録範囲

患者（平成5年1月以降）

記録情報の収集方法

検査指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

抗酸菌ワークシート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

細菌検査業務

記録項目

患者氏名,検査結果

記録範囲

患者（平成31年4月以降）

記録情報の収集方法

検査記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

総合検査依頼伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター臨床検査科

個人情報ファイルの利用目的

検体検査の指示

記録項目

患者氏名,ID,生年月日

記録範囲

患者（平成25年以降）

記録情報の収集方法

検体検査指示要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

個人別給食台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目的

入院時食事療養費

記録項目

性別、性年月日、食種

記録範囲

患者（平成30年度以降）

記録情報の収集方法

医師指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

献立表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目的

個別対応献立

記録項目

病棟、氏名、食種

記録範囲

患者（平成30年度以降）

記録情報の収集方法

食事箋、面談に基づく

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

選択食加算該当者一覧

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目的

入院時食事療養費

記録項目

氏名、選択状況

記録範囲

患者（平成30年度以降）

記録情報の収集方法

患者記載

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録等

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日、病歴、診療経過、身体状況

記録範囲

患者（昭和47年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

Ｘ線フィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

氏名、性別、生年月日、身体状況

記録範囲

患者（昭和47年度以降）死亡患者の一部を除く

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医事算定伝票（処置・手術）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請算定業務

記録項目

氏名、ＩＤ、生年月日、性別

記録範囲

患者（令和3年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外出外泊願許可書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

外出・外泊の申請及び許可

記録項目

患者氏名･食事状況・外出先（電話番号）・予定時間・帰院時間

記録範囲

患者（令和3年度以降）

記録情報の収集方法

患者・家族の申請・要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来基本伝票行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

算定の為

記録項目

患者氏名・生年月日・診療内容

記録範囲

患者（令和3年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

重症個室入室伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

個室利用状況把握の為

記録項目

患者氏名、病状

記録範囲

患者（令和3年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診断書申し込み書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

診断書料金徴収・診断書発行・受け取り確認の為

記録項目

患者氏名・生年月日・住所・電話番号・緊急

記録範囲

患者（令和3年度以降）

記録情報の収集方法

患者・家族の申し込み

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

整理簿（未請求・返戻・審査増減・過誤調整）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

ＩＤ、氏名、診療金額

記録範囲

患者（平成31年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

特別室申込書行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

個室利用状況把握の為

記録項目

患者氏名

記録範囲

患者（令和3年度以降）

記録情報の収集方法

患者の申請

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

入院患者の身元確認・請求先確認

記録項目

患者氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・緊急連絡先

記録範囲

患者、身元引受人（平成31年度以降）

記録情報の収集方法

患者等の提出した申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院基本台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

取り扱い患者の把握

記録項目

患者氏名・生年月日・保険・診療内容・病名・住所・電話番号

記録範囲

患者（令和3年度以降）

記録情報の収集方法

患者提出の保険証・申し込み書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生活保護申請書（要否意見書写、医療券）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目的

生活保護（医療扶助）の申請

記録項目

氏名、性別、生年月日、病歴、診療経過、身体状況

記録範囲

患者（令和3年度以降）

記録情報の収集方法

医師の診断

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

社会福祉事務所等

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

死亡診断書（原本、コピー）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（診療情報管理室）

個人情報ファイルの利用目的

診断書作成

記録項目

氏名、生年月日、住所、死亡日、死亡原因、記録範囲

患者（昭和37年以降）

記録情報の収集方法

医師の診断

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病歴管理システムデータベース

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（診療情報管理室）

個人情報ファイルの利用目的

入退院登録、腫瘍登録、生存率調査

記録項目

氏名、生年月日、住所、診断名、病理診断名、治療方法、入院の有無、転帰、手術、治療内容、死亡原因

記録範囲

患者（昭和37年以降）

記録情報の収集方法

患者の申込書、診療録、等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

介護保険主治医意見書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（診療情報管理室）

個人情報ファイルの利用目的

介護保険の申請

記録項目

氏名、性別、生年月日、病歴、診療経過、身体状況

記録範囲

患者、申請者（平成23年以降）

記録情報の収集方法

医師の診断

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

市町村等

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

九州がんセンター腫瘍登録票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（診療情報管理室）

個人情報ファイルの利用目的

腫瘍登録

記録項目

氏名、生年月日、住所、診断名、病理診断名、治療方法、入院の有無、転帰、手術、治療内容、死亡原因、本籍地

記録範囲

患者（昭和37年以降）

記録情報の収集方法

患者の申込書、診療録、等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

住民票照会台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（診療情報管理室）

個人情報ファイルの利用目的

生存率調査

記録項目

氏名、フリガナ、生年月日、性別、住所記録範囲

患者（平成26年以降）

記録情報の収集方法

患者の申込書、診療録、等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

九州がんセンター院内がん登録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課（診療情報管理室）

個人情報ファイルの利用目的

腫瘍登録

記録項目

診療録番号、重複番号、カナ氏名、氏名、性別、生年月日、住所、原発部位、病理診断名、治療内容、死亡日

記録範囲

患者（平成18年以降）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞

個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

領収書(控)

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

九州がんセンター企画課

個人情報ファイルの利用目的

収納事務

記録項目

氏名、住所、領収額

記録範囲

患者（平成23年度以降）

記録情報の収集方法

収納実績

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先

患者開示請求等を受理する組織の名称及び所在地訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等（名称）九州がんセンター事務部医療情報管理室（所在地）〒811-1395

福岡県福岡市南区野多目３－１－１－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間－

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）