別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）

□防火
□防災

（１）

管理者選任（解任）届出書

（２）

（３）

（宛先）

消防署長

年月日

（４）

管理権原者
住 所

氏 名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

下記のとおり、所名

防建築
火 物
そ又の対 他
はの象 工
作
物 物

□防火
□防災

理

管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記

地 （５）
称 （６）

在管

電話番号

（１）

電話（原（７）□単一権原 □複数権原

権用途※１

種

別区

分（９）

令別表第１※１（１１）□甲種名

令 第 ２ 条 を
適 用 す る も の※２（１２）

令第３条第３項を
適 用 す る も の※２

（１３）

）

複数権原の場合に管理権原（８）に属する部分の名称（ ）項
収容人員※１（１０）□乙種
称

令別表第１（）項（）項（）項（）項

収容人員

氏 名 （ フ リ ガ ナ ） （１４）
所 （１５）
選 任 年 月 日 （１６）住防年月日

火 選 職 務 上 の 地 位 （１７）
・防
災

講
任 資

習

格

管種

別修了年月日名者 解 氏解 任 年 月 日
任解 任 理 由□防災管理（□新規講習 □再講習）

（１９）

講習機関

そ の 他

理

□防火管理
（１８）
（□甲種（□新規講習 □再講習） □乙種）

年月日
（２０）

年月日

□令第３条第１項第（ ）号（ ）□令第47条第１項第（ ）号□規則第２条第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号

（２１）

（２２）
（２３）
（２４）

年

月

過欄※３

日

そ の 他 必 要 事 項
受

備考

１２３４付

欄※３

経

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）

☑防火
□防災

記入例

管理者選任（解任）届出書
年月日（宛先） ○〇消防署長
管理権原者
住 所 野々市市○〇町〇番地
株 式 会 社 ○ 〇氏 名 代表取締役 野々市太郎
電話番号 276－○〇〇〇
下記のとおり、所☑防火管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記地 野々市市○〇町〇番地

□防災

在名

防建築
火 物
そ又の対 他
はの象 工
作物 物

管理

権

原用途※１

種別区

分

令別表第１※１

工場

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称（12）項イ☑甲種名

収容人員※１80人

令別表第１収容人員□乙種称（）項（）項

令第３条第３項を適 用 す る も の※２（）項（）項

氏名（フリガナ）

白山一郎

住

白山市○〇町〇番地

・所

講任 資

習

格

管

☑単一権原 □複数権原

令 第 ２ 条 を適 用 す る も の※２

選 任 年 月 日
選
火職 務 上 の 地 位災）

称 ○〇工場

防防電話（種別総務部長☑防火管理（☑甲種（☑新規講習 □再講習） □乙種）

□防災管理（□新規講習 □再講習）

講 習 機 関 白山野々市広域消防本部
修了年月日
そ の 他

理

元号○〇年○〇月○〇日

名者 解 氏解 任 年 月 日
任解 任 理 由元号○〇年○〇月○〇日

年月日□令第３条第１項第（ ）号（ ）□令第47条第１項第（ ）号□規則第２条第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号

白山二郎
元号○〇年○〇月○〇日
人事異動のためそ の 他 必 要 事 項
受

備考

１２３４付

欄※３

経過欄※３

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

[ 防 火 防 災 管 理 者 選 任 （ 解 任 ） 届 出 書 記 入 要 領 ]
項
（1）

目

防火 防災
選任（解任）

記

入要領「選任」「解任」のうち、不要なものを横線で抹消します。

（2） 年月日届け出る日を記入します。

（3） 宛先当該防火対象物を所轄する消防署長あてとします。

（4） 届出者

１ 当該事業所の管理について権原を有す者の住所、氏名、電話番号を記入します。（ただし、法人の場合は法人の住所、名称及び代表の職・氏名を記入します。）
２ 個人企業の場合は、住所登録のしてある住所とします。

（5） 所在地（6） 名称

当該防火対象物の所在地及び電話番号を記入します。
｢○○株式会社○○工場」、「○○銀行○○支店」、又は「○○ビル」等当該防火対象物の名称を記入します。

（7） 管理権原

当該防火対象物について管理権原が分かれない場合は「単一権原」の□印に、分かれる場合は「複数権原」の□印にそれぞれレを付けます。

（8） 複数権原

複数権原の場合に、ご自分の管理権原に属する部分の名称を記入します。

（9） 用途

当該防火対象物の用途を消防法施行令別表第１に掲げる用途区分及び項区分により「工場・(12)項イ」、「事業所(15)項」、「特定用途複合・(16)項イ」の要領で記入します。

（10） 収容人員（11） 種別

消防法施行規則第１条の３の算定基準により算出した防火対象物全体の収容人員を記入します。
消防法施行令第３条の防火対象物の区分に応じた該当する方の□印にレを付けます。

（12）

令第２条を適用するもの

１ 同一敷地内に同一権原の２以上の建物がある場合、各棟の名称、用途及び収容人員を記入します。
２ 棟が多くこの欄に書ききれないときは適宜用紙を添付して記入します。

１ 届出者の管理する事業所が、複数権原の防火対象物の部分で、かつ当該部分が、乙種防火管令第３条第３項を 理講習修了者を防火管理者とすることができる部分（規則第２条の２第１項第２号イからハに掲げる（13）適用するもの部分）である場合の当該事業所の名称、用途及び収容人員を記入します。
２ 事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときは適宜用紙を添付します。
（14） 氏名（15） 住所

防火管理者となる者の氏名を記入します。
防火管理者となる者の住所を記入します。（住民登録のしてある住所）（16） 選任年月日

管理権原者から当該防火対象物の防火管理者として指名選任された年月日（又は届出年月日）とします。

（17） 職務上の地位防火管理者として選任されたときの組織上の地位を記入します。
【例】 総務部長、店長、支店長（18） 種別

１ 防火管理者（１）受講した防火管理講習が甲種の場合、甲種の□印にレを付けて、新規講習のみ受講の場合は新規講習の□印に、再講習を受講している場合は再講習の□印にレを付けます。
（２）受講した講習が乙種の場合、乙種の□印にレを付けます。
２ 防災管理者
防災管理の□印にレを付けて、新規講習のみ受講の場合は新規講習の□印に、防火管理再講習を受講している場合は再講習の□印にレを付けます。

（19） 講習機関

防火管理講習を受けた機関名を記入します。
【例】 白山野々市広域消防本部、○○消防局、○○消防本部、日本防火協会（20） 修了年月日

講習を受けた修了証に記載されている修了年月日を記入します。再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている修了年月日を記入します。

（21） その他講習修了以外の資格者で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入します。
【例】 省令第２条第１号（安全管理者）（22） 氏名（23） 解任年月日（24） 解任理由

防火管理者を解任される者の氏名を記入します。
管理権原者から防火管理者の任を解任された年月日（又は届出年月日）とします。
「転勤」、「退職」など具体的に記入します。

１ 新たに防火管理者が必要になった理由等を簡記します。
【例】 新築、増改築、従業員の増加、収容人員の増加
２ 新築工事中の防火対象物については、工事が完了した際の防火対象物の規模を記入します。
（25） その他必要事項 【例】 耐火、地上12階地下２階、延べ面積18,240㎡
３ 委託選任の場合は、「委託対象物の種類」、「選任種別」及び「防火管理者の選任が困難な事由」を記入します。
【例】 共同住宅 外部選任（その他） 、内部選任（少従業員）[
講習修了証（写し）
証
明書

添付が必

要な図

（18）～（20）で記載した講習修了証をコピーしたもの（21）で記載した講習修了以外の資格者の資格内容を証明するもの

書]