恵那市介護老人保健施設ひまわり
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款（約款の目的）第１条 恵那市介護老人保健施設ひまわり（以下「当施設」という。
）は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合
は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。
）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 120 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除することができます。なお､この場
合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画
1

作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場
合は、この限りではありません。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない
相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月２０日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者
及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交
付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
（恵那市個人情報保護条例に準ず）
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事
情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（恵那市
個人情報保護条例に準ず）
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
2

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（恵那市個
人情報保護条例に準ず）（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人
又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕等との連携）③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機
関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力療機関、協力
歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出る
ことができます。
（賠償責任）
第 13 条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由に
3よって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

恵那市介護老人保健施設ひまわりのご案内（重要事項説明書）（令和６年８月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
恵那市介護老人保健施設ひまわり (開設者 恵那市)
・開設年月日平成 11 年 4 月 20 日
・所在地
岐阜県恵那市明智町 1090 番地
・電話番号
0573-55-0050
・ファックス番号0573-55-0051
・管理者名
施設長 熊谷寿郎
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（2151780026 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日
常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［恵那市介護老人保健施設ひまわりの運営方針］
１ 施設は、利用者が家庭での日常生活を営むことが出来るよう、利用者の残存機能を賦活し、その能力を高めるため、医療、介護および機能訓練の施設サービス計画を立て、そのサービスを提供することを目的とする。
２ 施設は、前項のサービスを円満に提供するための必要な設備を充当する。
３ 施設は、地域住民の総意により設立、運営されるものであることを十分ふまえ、常に地域住民との連携を図りながらサービスの提供を有効なものにする努力をする。
４ 施設職員は、前各項に掲げる方針を円滑に遂行するため、個々の専門性の向上に努めるとともに、施設の活性化と合理的運営を図る。
（３）施設の職員体制（令和６年４月１日現在）
常 勤
夜 間
・医
師
１以上
・看護職員
９以上
（１）
・薬剤師
０．３以上
・介護職員
２４以上
（３）
・支援相談員
１以上
・理学療法士
１以上
・作業療法士
１以上
・言語聴覚士・管理栄養士
１以上
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業務内容
健康管理・医療の処置
保健衛生・看護業務
医薬品の調合・管理
日常生活介護業務
相談支援・利用受付
理学療法
作業療法
－
栄養管理・調理業者の指導

・介護支援専門員
・事務職員
・その他
＊ （ ）は兼任

１以上
必要数
必要数

施設サービス計画の立案
施設管理・事務処理
清掃・洗濯（４）入所定員等・定員 ９９名（短期入所含む）
・療養室
個室 ９室・多床室 ２６室（２人室 ７室・４人室 １９室）
（５）通所定員及び営業日、営業時間
・定員 定めなし
・営 業 日：毎週月曜日から金曜日までとする
但し、国民の祝日及び１２月２９日から１月３日までを除く
・営業時間：午前９時３０分から午後４時まで
２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食 7 時 00 分～ 8 時 30 分
昼食 11 時 00 分～12 時 30 分
夕食 18 時 00（17 時 00 分～18 時 30 分）⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑨ 相談援助サービス⑩ 利用者が選定する特別な食事の提供⑪ 理美容サービス（原則月１回程度実施します。）⑫ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑬ 行政手続代行⑭ その他
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いしています。また歯科診療等口腔衛生に努めています。
協力医療機関①・名 称
市立恵那病院・住 所
岐阜県恵那市大井町 2725 番地
・電 話
0573-26-2121②・名 称
国民健康保険 上矢作病院
・住 所
岐阜県恵那市上矢作町本郷 3111-2
・電 話
0573-47-2211

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協力歯科医療機関
・名 称
阿部歯科医院・住 所
岐阜県恵那市明智町 98-2
・電 話
0573-54-3047◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項【詳細は別紙｢入所における連絡事項｣をご覧下さい】
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。
食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会・・・原則午前９時～午後８５時、但し感染予防等で制限させて頂く場合有り。
・ 外出・外泊・・・届出により許可した場合のみ。
・ 飲酒・喫煙・・・禁止。
（持込も禁止）・ 火気の取扱い・・・厳禁。
・ 設備・備品の利用・・・自室。
（多床室の場合は指定の区画内・ 所持品・備品等の持ち込み・・原則、最小限の生活必需品や衛生用品、持参薬のみ可。
・ 金銭・貴重品の管理・・・原則不可。
・ 外出外泊時等の施設外での受診・・・家族の意思による。
・ 宗教活動・・・禁止。
・ ペットの持ち込み・・・禁止。
５．第三者による評価の実施状況実施した直近の年月日
第三者による評価の実 １ あり
施状況

評価機関名称結果の開示

２ なし
６．非常災害対策
ご利用者様の安全を確保するため、次の災害時における行動手順に基づき、適切な対応や活動を行います。尚、緊急事態発生時対応マニュアルにより通報及び必要に応じ関係機関へ連絡し協力を得て適切に対応します。
風 水 害
地 震
火災
警報発表
地震発生
火事発生
↓
↓
大声で「火事だ！」と叫ぶ
情報の収集
火災の発生防止と消火活動↓
施設周辺の点検
ご利用者様、
１１９番へ通報
職員の招集・参集
職員の安否確認と救護活動
↓
↓
職員の参集
情報伝達
担当業務内容の確認や準備↓火災が発生したことを知らせ
施設の休業判断
災害情報の収集とご利用者様、 る
ご利用者様、職員への周知
職員、関係機関への連絡
↓
↓
↓
初期消火
施設内外へ避難施設内外へ避難↓↓↓避難誘導
ご利用者様家族へ状況報告
ご利用者様家族へ状況報告
火元を避けて、
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ご利用者様の健康ケアとご利用者様の健康ケアとメンタル対策
メンタル対策
他の施設等への受入れ要請
他の施設等への受入れ要請
・防災設備
スプリンクラー、消火器、消火栓
・防災訓練
年２回

どこへ逃げるかの説明↓
消防隊到着

７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
８．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談下さい。
（電話０５７３-５５-００５０）
要望や苦情などは、苦情受付担当者（相談員）にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
また、施設内に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただくこともできます。
９．虐待防止のための取組について（1）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選定しています。
虐待防止に関する責任者：看護介護科長 鵜飼 寛子（2）虐待防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委員会、従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に開催します。
（3）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに市町村の窓口に通報します。
１０．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞

短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証・健康保険証等を確認させていただきます。また、ご利用中は必要に応じ保険証等をお預かりします。
２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介護にあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生
活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金
１単位：10.00円として算定
費目（1割負担分）
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

多床室

８３０円

８８０円

９４４円

９９７円

１，０５２円

従来型
個室

７５３円

８０１円

８６４円

９１８円

９７１円

介護保険施設
サービス費

○加算項目
費目

金額

加算単位

内容の説明

夜勤職員配置加算

２４円

１日あたり

夜勤職員をご利用者様２０名に対し１名以上、かつ利用者４１名以上では２名以上配置している場合に加算されます。

サ ー ビ ス 提 供
体制強化加算(Ⅰ)

２２円

１日あたり

介護を行う職員のうち、介護福祉士の割合が８０％以上の場合。もしくは勤続 10 年以上の介護福祉士の割合が３５％以上の場合に加算されます。

送

１８４円

片道あたり

入退所時に送迎を利用された場合に加算されま
す。

迎

加

算

9

個別リハビリテーシ
ョ ン 実 施 加 算
２４０円

１日あたり

多職種が共同して、ご利用者様の個別リハビリ
テーション計画を作成し、医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が個別リハ
ビリテーションを実施した場合に加算されます。

療養食加算

８円

１ 回 あ た り
(1 日 3 回を限度)

糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食等、医師の指示箋
に基づき特別の療養食を提供した場合に加算されます。

認知症ケア加算

７８円(156 円)<234 円>

１日あたり

日常生活に支障をきたす恐れのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症のご利用者様に対してサービスを提供した場合に加算されます。

１日あたり基準に適合している介護老人保健施設において対象となる認知症の利用者に専門的な認知症ケアを行った場合に算定されます。

１日あたりⅠの要件を満たし、かつ、専門的な研修修了者の配置割合と認知症ケアの指導、研修計画の作成等基準を満たした場合算定されます。

２００円

１日あたり
（７日間を限度）

医師が、ご利用者様に認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難で、緊急にサービスを利用することが適当であると判断し、短期入所療養介護を行った場合に加算されます。

緊 急 短 期 入 所
受
入
加
算

９０円

１日あたり
（7 日以内を原則。やむない場合 14 日間を限度）

ご利用者の状態や家族等の事情により、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が緊急に短期入所
療養介護が必要と認めた方の受入を行った場合に加算されます。

若 年 性 認 知 症
利用者受入加算 1

１２０円

１日あたり

若年性認知症のご利用者様に対し、短期入所療養介護を行った場合に加算されます。

認
ケ

知
ア

症
加

専
算

門
Ⅰ

認
ケ

知
ア

症
加

専
算

門
Ⅱ

認知症行動・心理症状緊急対応加算

３円

４円

10

重度療養管理加算 1

緊急時治療管理

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）

総合医学管理加算

１２０円

１日あたり

次のいずれかに該当する状態の要介護４・５のご利用者様に対し、療養上必要な処置を行った場合に加算されます。
・常時頻回の喀痰吸引を行っている。
・人工呼吸器を使用している。
・中心静脈注射を実施している。
・人工腎臓を実施し重篤な合併症を有する。
・重篤な心機能障害等で常時モニター計測を実施している。
・ストマーの処置を実施している。
・経鼻胃管や胃瘻等の経管栄養が行われている。
・褥瘡に対する治療を実施している。
・気管切開が行われている。

５１８円

1 日あたり（1 月に 1 回
3 日を限度）ご利用者に緊急な医療が必要となり、施設において応急的な治療管理を行った場合に加算されます。

1 日あたり施設を退所されるご利用者のうち、居宅で療養されるご利用者の割合やベッドの回転率、入退所時の指導内容、サービスの状況等をポイン
ト換算し、40 ポイント以上。施設サービスが一定水準以上になった場合に加算されます。

1 日あたりⅠの要件のポイント換算 70 ポイント以上で、在宅強化型介護老人保健施設サービス費を算定していることにより加算されます。

1 日当たり（利用中 10 日を限度）

居宅サービス計画において計画的に行うこととなっていない指定短期入所療養介護を行った
場合で、診療方針を定め、治療管理を行い、診療録に記載。また、退所時にはかかりつけ医に情報提供を行った場合に加算されます。

５１円

５１円

２７５円

11

口腔連携強化加算

５０円

１月に１回
を限度

事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、ご利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合に、１月に１回に限り所定単位数が加算されます。
（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されている。見守り機器等のテクノロジーを複数導入している。職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っている。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う場合に加算されます。
入所者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討する委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っている。見守り機器
等のテクノロジーを１つ以上導入している。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う場合に加算されます。

生産性向上推進体 制 加 算 ( Ⅰ )

１００円

１月あたり

生産性向上推進体 制 加 算 ( Ⅱ )

１０円

１月あたり

身 体 拘 束 廃 止
未 実 施 減 算

▲1/100
相当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

高齢者虐待防止措置
未 実 施 減 算

▲1/100
相当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

業 務 継 続 計 画
未 策 定 減 算

▲1/100
相当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

介 護 職 員 処 遇
改善加算（Ⅰ）(令和 6 年 5 月 31 日まで)39/1000に相当す
る金額

介護職員の賃金の改善等を実施している介護老人保健施設が、ご利用者様に対して短期入所療養介護を行った場合に、１０００分の３９に相 当 す る 単 位 数 を 加 算 し ま す 。

8/1000 に相当する
金額

介護職員等に対し、ベースアップ等による賃金の改善等を実施している介護老人保健施設が、入所者に対して介護保険施設サービスを行った場合、介護職員処遇改善加算に加え、1000 分の 8 に相当する単位数を加算します。

介 護 職 員 等
処遇改善加算(Ⅰ)(令和 6 年 6 月 1 日から)

75/1000に相当す
る金額

経験技能のある介護職員を事業所内で一定割合以上配置していること。職場環
境の更なる改善、見える化を行っていること。資格や勤続年数等に応じた昇給の仕組みの整備されていること。職場環境の改善、賃金体系等の整備及び研修の実施等が行われている場合に、１０００分の７５に相当する単位数を加算します。

特やむをえない事情により施設で行われた特定の処置や手術、麻酔等について診療報酬に準じて算定し、加算されます。

介護職員等ベースア
ップ等支援加算(令和 6 年 5 月 31 日ま
で)

定

治

療

12

○介護予防サービス料金表【基本型】
１単位：10.00円として算定
費目（1割負担分）
要支援１

要支援２

多床室

６１３円

７７４円

従来型個室

５７９円

７２６円

介護保険施設
サービス費

○加算項目
費目

金額

夜勤職員配置加算

サービス提供体制
強 化 加 算 ( Ⅰ )

２４円

２２円

加算単位

内容の説明

１日あたり

夜勤職員をご利用者様２０名に対し１名以上、かつ利用者４１名以上では２名以上配置している場合に加算されます。

１日あたり介護を行う職員のうち、介護福祉士の割合が８０％以上の場合。もしくは勤続 10 年以上の介護福祉士の割合が３５％以上の場合に加算されます。

個別リハビリテーション実施加算

２４０円

１日あたり

多職種が共同して、ご利用者様の個別リハビ
リテーション計画を作成し、医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が個別リハビリテーションを実施した場合に加算
されます。

送

１８４円

片道あたり

入退所時に送迎を利用された場合に加算さ
れます。

８円

１回あたり
(1 日 3 回を限度)

糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食等、医師の指示箋に基づき特別の療養食を提供した場合に加算されます。

認知症行動・心理症状緊急対応加算

２００円

１日あたり
（７日間を限度）

医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難で、緊急にサービスを利用することが適当であると判断し、介護予防短期入所療養介護を行った場合に加算されます。

若 年 性 認 知 症
利用者受入加算

１２０円

１日あたり

若年性認知症のご利用者様に対し、介護予防
短期入所療養介護を行った場合に加算されま
す。

迎

加

算

療 養 食 加 算13認 知 症 専 門
ケ ア 加 算 Ⅰ

３円

１日あたり

基準に適合している介護老人保健施設において対象となる認知症の利用者に専門的な認知症ケアを行った場合に算定されます。

認 知 症 専 門
ケ ア 加 算 Ⅱ

４円

１日あたり

Ⅰの要件を満たし、かつ、専門的な研修修了者の配置割合と認知症ケアの指導、研修計画の作成等基準を満たした場合に算定されます。

緊急時治療管理

５１８円

１日あたり
（１月に１回３日を限度）

ご利用者に緊急な医療が必要となり、施設において応急的な治療管理を行った場合に加算されます。

1 日あたり施設を退所されるご利用者のうち、居宅で療養されるご利用者の割合やベッドの回転率、入退所時の指導内容、サービスの状況等をポイン
ト換算し、40 ポイント以上。施設サービスが一定水準以上になった場合に加算されます。

1 日あたりⅠの要件のポイント換算 70 ポイント以上
で、在宅強化型介護老人保健施設サービス費を算定していることにより加算されます。

１月に１回
を限度

事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、ご利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合に、１月に１回に限り所定単位数が加算されます。

１月あたり（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されている。見守り機器等のテクノロジーを複数導入している。職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っている。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う場合に加算されま
す。

１月あたり

入所者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討する委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っている。見守り
機器等のテクノロジーを１つ以上導入している。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う場合に加算されます。

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）

口腔連携強化加算

生産性向上推進体 制 加 算 ( Ⅰ )生産性向上推進体 制 加 算 ( Ⅱ )

５１円

５１円

５０円

１００円

１０円

14

総合医学管理加算

２７５円

1 日当たり（利用中 10日を限度）

居宅サービス計画において計画的に行うこととなっていない指定短期入所療養介護を行った場合で、診療方針を定め、治療管理を行い、診療録に記載。また、退所時にはかかりつけ医に情報提供を行った場合に加算されます。

身 体 拘 束 廃 止
未 実 施 減 算

▲1/100
相当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

高齢者虐待防止措
置 未 実 施 減 算▲1/100
相当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

業 務 継 続 計 画
未 策 定 減 算

▲1/100
相当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

介 護 職 員 処 遇
改 善 加 算 ( Ⅰ )39/1000に相当す
る金額

介護職員の賃金の改善等を実施している介護老人保健施設
が、ご利用者に対して短期入所療養介護を行った場合に、１０００分の３９に相当する単位数を加算します。

(令和 6 年 5 月 31 日まで)

8/1000 に相当する
金額

介護職員等に対し、ベースアップ等による賃金の改善等を実施している介護老人保健施設が、入所者に対して介護保険施設
サービスを行った場合、介護職員処遇改善加算に加え、1000 分の 8 に相当する単位数を加算します。

介 護 職 員 等
処遇改善加算(Ⅰ)(令和 6 年 6 月 1 日から)

75/1000に相当す
る金額

経験技能のある介護職員を事業所内で一定割合以上配置していること。
職場環境の更なる改善、見える化を行っていること。資格や勤続年数等に応じた昇給の仕組みの整備されていること。職場環境の改善、賃金体系等の整備及び研修の実施等が行われている場合に、１０００分の７５に相当
する単位数を加算します。

特やむをえない事情により施設で行われた特定の処置や手術、麻酔等について診療報酬に準じて算定し、加算されます。

(令和 6 年 5 月 31 日まで)

介護職員等ベース
アップ等支援加算

定

治

療

15

３）利用料①食費（朝食 ３９０円
昼食 ７３０円
夕食 ６００円）
負担する金額（自己負担額は、一食ではなく一日あたりの上限額で設定されています）
第１段階
３００円／日第３段階① １，０００円／日
第２段階
６００円／日第３段階② １，３００円／日
第４段階 １，７２０円／日②日用生活品費
実費／日
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、バスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
③教養娯楽費
実費／日
クラブやレクリエーションで使用する材料等や、遊具、ビデオソフト等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
④室料
個 室 第１段階
４９０円/日
第２段階
４９０円/日第３段階 １，３１０円/日
第４段階 １，６７０円/日
多床室 第 1 段階
第２段階
第３段階
第４段階

➡

０円/日
３７０円/日
３７０円/日
４８８円/日

令和６年８月から第１段階
５５０円/日
第２段階
５５０円/日第３段階 １，３７０円/日
第４段階 １，７３０円/日
第 1 段階
第２段階
第３段階
第４段階

０円/日
４３０円/日４３０円/日
５４８円/日⑤行事費（その都度実費をいただきます。
）
小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑥私物の洗濯代
４００円／回
私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
その他洗濯料 汚染衣類
６０円／１点毛布
６００円／１枚
タオルケット（大判バスタオル）
３００円／１枚
靴
３００円／１足⑦送迎費
１１０円／１ｋｍ
基本的には、保険給付の自己負担の範囲となりますが、通常の事業の実施地域以外の地域に居住する方が送迎を依頼した場合にお支払いいただきます。
（恵那市以外）⑧その他の費用
テレビ利用料
１１０円／日 （個室をご利用の方はいただきません。）
手数料 死亡診断書、入所証明書 3,300 円/1 通 おむつ使用証明書 1,100 円/1 通
その他普通証明書 1,650 円/1 通
４．お支払い方法
・毎月２０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払いの方法は、原則として十六銀行口座のからの自動引き落とし（引き落としは原則利用月の翌月の２７日、但し２７日が金融機関休業日の場合は翌営業日）をお願いしておりますが不都合の場合は、現金等の取扱いもいたします。契約時にお申し出ください。

16

＜別紙３＞

個人情報の利用目的
恵那市介護老人保健施設ひまわりでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

17

18

恵那市介護老人保健施設ひまわり

短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書
恵那市介護老人保健施設ひまわりを入所利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
介護保険給付対象外サービス：(2)その他の料金(利用料)については、下記項目を希望します。
□ 食費□ 日用生活用品費
□ 室料
□ 行事費
□ 私物の洗濯代□その他の費用（TV 利用料等）
令和

年

月

日
＜利用者＞
住

所

氏

名

〒

印

＜利用者の身元引受人＞
住

所

氏

名

続

柄

〒

印

恵那市介護老人保健施設ひまわり
管理者 熊谷寿郎
殿【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・送付先□上記利用者□上記身元引受人

（続柄

・氏 名
・住 所

□その他(下記記入)
）

〒

・電話番号
【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・送付先□上記利用者□上記身元引受人

（続柄

・氏 名
・住 所

□その他(下記記入)

〒

・電話番号
19

）

20