受付番号（記載不要）
物流効率化に向けた先進的な実証事業事務局

宛

令和５年度補正予算「物流効率化先進的実証事業費補助金（自動配送ロボット導入促進実証事業）」 申請書
申請者名称

企業種別
大企業／中小企業

加点項目（該当する場合は○を記載）【 】●加点項目：以下いずれかの条件を満たす場合は、審査において加点します。

①補助事業者の事業年度において、対前年度比で「給与等受給者一人当たりの平均受給額（※）」を【大企業：3％・中小企業：1.5％】以上増加させる旨を従業員に表明していること。
②暦年において、対前年比で「給与等受給者一人当たりの平均受給額（※）」を【大企業：3％・中小企業：1.5％】以上増加させる旨を従業員に表明していること。
※中小企業等においては、「給与総額とする。」※中小企業等とは、法人税法（昭和40年法律第34号）第66条第２項、第３項及び第６項に規定される、資本金等の額等が１億円以下であるもの又は資本等を有しない普通法人等をいう。

経費配分表
補助事業に

補助対象経費補助金

要する経費（円）（円）

交付申請額（円）物流効率化に向けた先進的な実証事業事務局

宛

令和５年度補正予算「物流効率化先進的実証事業費補助金（自動配送ロボット導入促進実証事業）」 申請者の概要

企業名

法人番号
企業の区分

日本標準産業分類

大分類

中分類

代表者役職・氏名
本社所在地

http://〒

設立年月
⻄暦
常時使用する従業員数

年月日

円

資本金人
所属部署

連絡窓口担当者
について

役職
氏名

連絡窓口担当者の電話番号

連絡窓口担当者のメールアドレス

消費税課税事業者／免税事業者の別

申請者の沿革

小分類

URL

本事業の事業計画の内容に同意しています

申請者の概要※申請者の営む主な事業を記載してください。

※企業概要（パンフレット等）を別添（様式自由）として添付してください。

事業に直接従事する者の略歴※複数人が従事する場合は、従事する者全員の略歴を記載してください。
氏名

番号

フリガナ

所属・役職

この事業における主な担当内容

①
②
③
株主等一覧

株主名又は出資者名

番号

株主又は出資者の資本金額

所在地

①

大企業

出資比率％

②％

③％

④％

⑤％

⑥

ほか人％

＊出資比率の高いものから記載し、大企業（みなし大企業を含む）はチェックすること。

＊株主又は出資者が６人以上いる場合には、６番目の欄に「ほか○人」と記載すること。
＊氏名（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄には当該アルファベットのカナ読みを記載してくだ
さい。
役員名簿

氏名カナ

氏名漢字

生年月日
和暦年月日

会社名

役職名

※氏名（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正はT、昭和はS、平成はH、数字は半角）、会社名及び役職名を記載してください。また、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄には当該アルファベットのカナ読みを記載すること。記入欄が不足する場合は、行を追加してください。
【添付資料】
・直近の決算報告書（１か年分の貸借対照表、損益計算書）※添付資料として提出してください。

受付番号（記載不要）

物流効率化に向けた先進的な実証事業事務局

宛

令和５年度補正予算「物流効率化先進的実証事業費補助金（自動配送ロボット導入促進実証事業）」 提案書※記載スペースが足りない場合は、適宜、行の高さを調整してください。

１．補助事業の名称（実証テーマ名）

２．補助事業の主な実施場所
補助事業の主な実施場所のエリア名・住所を記載してください。

３．補助事業の目的
本事業の目的を、これまで政府として施策が推進されてきた背景や社会課題、関連する産業界の動向等を交え、具体的に記載してください。

４．補助事業の内容（１）実証事業の内容（１）−１．事業実施の主たる地域の特性等実証事業を実施する主たる地域の特性、強み、地域課題を記載してください。その際、RESAS等の客観的・統計的なデータ等を活用し、説明することを推奨します。

（１）−２．実施する補助事業の内容
募集要領の「１−３．事業内容」（１）〜（３）に関し、具体的な実施方法及び内容を下記①〜③に記載してください。
また、本事業の成果を高めるために工夫した点があれば具体的に記載してください。
①事業採算性を確保したサービスモデルの仮説

貴社の考えるサービスモデルの仮説について、具体的にご記載ください。（実証事業を実施する地域と類似の特性を持つ他地域等においても展開可能なサービスモデルの仮説について、地域特性の条件、実施体制、ロボットの運用方法、収益構造（収益及びコストの額、その獲得方法等）、事業性の評価方法など、定量的データも可能な限り交えて具体的に記載してください②事業採算性を確保したサービスモデル構築に向けた実証上記①の仮説を検証するための実証内容を、可能な限り定量的データも交えて具体的に記載してください。また、自社および連携事業者が有する強みをどのように生かすのかを具体的に記載してください。

その際、使用するロボットの諸元（性能・機能等）や強み、当該ロボットの強みによる採算性の向上要素の想定があれば記載してください。

③構築したサービスモデルを関連企業等へ普及する活動構築したサービスモデルを地域内で共に推進する企業等を新たに発掘するための取組や、他地域への展開に関する取組について、具体的に記載してください。

（１）−３．地域住⺠等の理解向上および安全性担保ロボットが公道を⾛行することに関し、地域住⺠等の理解を向上させるための取組や、安全性を担保するための方法について、具体的に記載してください。

（２）想定されるサービスモデルの普及先及び普及方法想定される普及先とその普及方法を記載してください。

５．補助事業の定性目標
サービスモデルの構築に向けた、補助事業の具体的な定性目標（重要目標達成指標：KGI）を記載してください。

６．補助事業の定量目標
上記５．のKGIを達成するための、補助事業の具体的な定量目標（重要業績評価指標：KPI）を記載してください。また、KPIの把握方法についても記載してください。

７．補助事業の推進方法（１）補助事業の実施体制
委託先・外注先を含め、実施体制を記載してください。

（２）情報管理体制および方法
責任者および情報取扱者の範囲など、情報管理体制を記載してください。

８．ビジネス展開
実証事業を通じて得たノウハウやサービスモデルと、産業界として今後到達が予想されるロボット・システム側の技術水準（複数台の同時⾛行台数増加、⾛行可能領域（夜間・雨天・信号交差点等）の拡大、より高い安全性など）の組み合わせによる「将来のビジネス展開策」について具体的に記載してください。
※

収益構造や収益化プラン、事業の継続性、市場性、自社サービスの優位性、社会的価値といった観点を盛り込むこと。

９．その他アピールポイント
これまでの自動配送ロボット関連の取組実績など、アピールポイントがあれば記載してください。（任意）

１０．加点項目の確認
以下いずれかの条件を満たしている場合は、「従業員への賃金引上げ計画の表明書」を添付してください。
①補助事業者の事業年度において、対前年度比で「給与等受給者一人当たりの平均受給額（※）」を【大企業：3％・中小企業：1.5％】以上増加させる旨を従業員に表明していること。

②暦年において、対前年比で「給与等受給者一人当たりの平均受給額（※）」を【大企業：3％・中小企業：1.5％】以上増加させる旨を従業員に表明していること。

※中小企業等においては、「給与総額とする。」※中小企業等とは、法人税法（昭和40年法律第34号）第66条第２項、第３項及び第６項に規定される、資本金等の額等が１億円以下であるもの又は資本等を有しない普通法人等をいう。

物流効率化に向けた先進的な実証事業事務局 宛

令和５年度補正予算「物流効率化先進的実証事業費補助金（自動配送ロボット導入促進実証事業）」事業実施スケジュール
・補助事業期間中の実施内容とスケジュールを記載してください。物品の購入がある場合、想定購入月が分かるようにご記載ください。
・補助事業終了後２年目までにおいて、構築したサービスモデルによる売上計上を目指した戦略とスケジュールを記載してください。（事業化状況報告書の提出が必要な期間は補助事業終了後３年間）

企業名【事業内容＼月】
実施者（連携先事業者含む）

マイルストーン（例）実証自治体との折衝

5月

6月

8月

××
▼
×××××

（注）
記入欄が不足する場合は、行を追加すること。
補助事業の開始は、採択・交付決定手続きを経た後、概ねR6.5~6月頃からを予定しています。
（備考）

7月

補助事業期間中
R6

9月

10月

11月

12月

××
▼
××××××

1月

2月××
▼

×××

3月

4月

5月

6月

R77月

8月

補助事業終了後
9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

R8

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

4月

▲
売上の計上を目標とする期限

5月

6月

R9R9

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

R102月

3月

▲
事業化状況報告書の提出が必要な期限

令和５年度補正予算

物流効率化先進的実証事業費補助金（自動配送ロボット導入促進実証事業）
提案書 積算内訳書

１．積算内訳書（１）

申請者（法人名）

（２）

補助率

（３）

補助金申請額

（４）

積算内訳

区分

内訳

※プルダウン選択してください

0円※（４）積算内訳の補助金申請額が自動反映されます

補助対象経費補助事業に要する経費

積算根拠

Ⅰ．人件費計00

Ⅱ．事業費計00

合計額

0※簡潔に記載して下さい

補助金申請額

0#DIV/0!

※補助対象経費について、公募要領の「７ー３.補助対象経費からの消費税額の除外」のとおり、原則、消費税等を除外して計上してください。
※記入欄が不足する場合は、行を追加してください。

２．資金計画（１） 補助事業に要する経費0円（２） 補助金充当（予定）額

0円（３） 自己資金充当額0円

0令和５年度補正予算

物流効率化先進的実証事業費補助金（自動配送ロボット導入促進実証事業）
提案書 積算内訳書

１．積算内訳書○○株式会社（１）

申請者（法人名）

（２）

補助率

１/３

（３）

補助金申請額4,156,666円

（４）

積算内訳

区分内訳

補助事業に要する経費

人件費

1,800,000

人件費1,600,000

人件費

1,500,000

旅費

1,296,000

謝金

150,000

委託・外注費2,160,000

会場費

3,240,000

補助員人件費1,220,000※プルダウン選択してください※（４）積算内訳の補助金申請額が自動反映されます

補助対象経費

積算根拠※簡潔に記載して下さい

補助金申請額

単価●円×●時間×●ヶ月（本事1,800,000業における役割）
単価●円×●時間×●ヶ月（本事1,600,000業における役割）
単価●円×●時間×●ヶ月（本事1,500,000業における役割）●円×●人×●回（東京-●●移動
1,200,000想定）●円×●人×●回（大学学部長150,000級、●●会議参加）
委託先：
2,000,000 委託内容：●●調査費
委託金額：●●会議開催費用（会場借料単価3,000,000●円×●回）
単価●円×●時間×●ヶ月（本事1,220,000
業における役割）

Ⅰ．人件費計4,900,000

4,900,000

Ⅱ．事業費計8,066,000

7,570,000

合計額

12,966,000

12,470,000※補助対象経費について、公募要領の「７ー３.補助対象経費からの消費税額の除外」のとおり、原則、消費税等を除外して計上してください。
※記入欄が不足する場合は、行を追加してください。

２．資金計画（１） 補助事業に要する経費

12,966,000円（２） 補助金充当（予定）額4,156,666円（３） 自己資金充当額

8,809,334円

4,156,666