指定給水装置工事事業者 指定更新時確認書
氏名又は名称印○
郵便番号、住所
代表者氏名
電話番号① 宗像地区事務組合が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去 5 年以内）
受講年月日（公表： 可 不可 ）
年月日

・未受講

（未受講の場合、その理由）※ 非公表② 指定給水装置工事事業者の業務内容
休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください。） （公表： 可 不可 ）休業日 ：営業日 ：漏水等修繕対応の可否（公表： 可修繕対応時間：不可 ）（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）
屋内給水装置の修繕
その他（埋設部の修繕）

対応工事種別（新設・改造 等）：該当部に○をつけて下さい。（公表： 可 不可 ）配水管からの分岐～水道メーター（ 新設 改造 ）水道メーター ～宅内給水装置（ 新設 改造 ）その他 （公表： 可不可 ）※ 公表には、ホームページ等への掲載を含みます。
※ 業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した宗像地区事務組合にその旨を届け出るようお願いします。

③ 給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去 5 年以内）
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
4 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名（公表対象外）研修会名、実施団体

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

受講年月日

④ 過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
2 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去 1 年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。

技能を有する者の氏名（公表対象外）配水管への分水栓の取付・せん孔、給水管の接合、いずれの経験も有しているか（○×を記入）資格等を有しているか（○×を記入） 工事
年度

保有している資格等※

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
① 水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）② 職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③ 職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④ 公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）
資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

指定給水装置工事事業者 指定更新時確認書

記入例

株式会社○○設備

氏名又は名称印○
郵便番号、住所〒000-1234

宗像市○○○○

代表者氏名

宗像 太郎

電話番号

●●●-●●●-●●●●① 宗像地区事務組合が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去 5 年以内）
受講年月日（公表： 可 不可 ）平成 29 年

8月8日

・未受講

（未受講の場合、その理由）※ 非公表② 指定給水装置工事事業者の業務内容
休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください。） （公表： 可 不可 ）休業日 ： 日曜日、正月 3 が日

営業日 ：月～土

修繕対応時間： 8 時～17 時

17 時以降は要相談
漏水等修繕対応の可否（公表： 可不可 ）（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）
屋内給水装置の修繕
その他（埋設部の修繕）

対応工事種別（新設・改造 等）：該当部に○をつけて下さい。（公表： 可 不可 ）配水管からの分岐～水道メーター（ 新設 改造 ）水道メーター ～宅内給水装置（ 新設 改造 ）その他 （公表： 可緊急時連絡先不可 ）000-0000-0000（代表者携帯）※ 公表には、ホームページ等への掲載を含みます。
※ 業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した宗像地区事務組合にその旨を届け出るようお願いします。

③ 給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去 5 年以内）
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
4 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名（公表対象外）

研修会名、実施団体

宗像太郎

給水工事振興財団

宗像次郎

自社内研修

ｅ－ラーニング

受講年月日

平成 29 年 7 月 20 日○○に関する業務研修
平成 29 年 7 月 23 日

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可 不可
外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

④ 過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
2 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去 1 年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
配水管への分水栓の取 資格等を有しているか（○×を記入）
工事
技能を有する付・せん孔、給水管の年度者の氏名保有している資格等※
接合、いずれの経験も（公表対象外）
有している（〇×を記入）

宗像太郎

講習会修了者

Ｈ31

宗像次郎

検定会合格者

Ｈ31

社員Ａ

×Ｈ31
資格を有してなくても、経験を有していれば記入する。

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可 不可※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
① 水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）② 職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③ 職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④ 公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）
資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。