□

一般貨物自動車運送事業の（特別積合せ運送を除く）□□

事業計画変更認可申請書
事業計画変更届出書
施行規則２０条又は施行規則４４条１項の届出書

北陸信越運輸局長

殿

申請年月日

新潟運輸支局長

殿

事業者番号

年月日

Ｎｏ．

フリガナ
申請者名
代表者名

連絡担当者

郵便番号

電話番号

申請者住所
変更又は届

出

内

容（項目）

①主たる事務所 ②営業所 ③休憩 ・ 睡眠施設 ④自動車車庫 ⑤配置車両数⑥事業所用自動車の種別ごとの数 ⑦事業廃止 ⑧事業休止 ⑨役員変更 ⑩氏名 ・ 名称又は住所⑪譲渡譲受終了 ⑫合併終了 ⑬分割終了 ⑭事業休止再開
貨物自動車利用運送にかかる変更認可又は届出事項
ア．貨物自動車利用運送をする・しない
イ．営業所 ウ．業務の範囲 エ．保管施設 オ．利用する運送事業者
変更項目

（ 新 ）

（ 旧 ）

（変更理由）

注）本様式による届出は、貨物自動車運送事業法に基づく届出の場合のみとします。
（ 官 庁 使 用 欄 ） 受 付 N o.（支 局 受 付 印）

都計法照会

本 局 受 付 印

年

有 ・ 無
月日 （No．

）

処理予定期間年月日迄

補 正 期 間年月日〜

年

月日 （日間）別 紙
１．事業用自動車の種別ごとの数及び各営業所に配置する種別ごとの数（１）普通自動車

（ 新 ）

所属営業所

（ 旧 ）

普 通 小 型 けん引 被けん引

営業所
営業所
営業所
営業所
営業所
合 計

計

普 通 小 型 けん引 被けん引0計0（２）霊柩自動車

（ 新 ）

所属営業所

宮 型

洋 型

バン型

（ 旧 ）
バス型

計

宮 型

洋 型

バン型

バス型

計

営業所
営業所
営業所
営業所
営業所

合計

２．変更する自動車の明細
所 属 営 業 所 増車・減車の別 最大積載量 年式 所 属 営 業 所 増車・減車の別 最大積載量 年式
kg
kg
営業所 増車 ・ 減車
営業所 増車 ・ 減車
kg
kg
営業所 増車 ・ 減車
営業所 増車 ・ 減車
kg
kg
営業所 増車 ・ 減車
営業所 増車 ・ 減車
kg
kg
営業所 増車 ・ 減車
営業所 増車 ・ 減車
kg
kg
営業所 増車 ・ 減車
営業所 増車 ・ 減車
３．増車 （減車） 予定日
年月日から実施する。

４．車庫の必要面積 （概算）
積 載 ト ン 数
7.5トンを超えるもの
2.0トンを超〜7.5トンまで2.0トンロング2.0トンまで合計

１両当たり必要収容能力

38 ㎡
28 ㎡
20 ㎡
15 ㎡

車 両 数 必要面積計 認可収容能力
両
㎡
両
㎡
両
㎡
両
㎡
0 両
0㎡㎡

注）〔必要面積〕÷〔認可収容能力〕＞０．９の場合は、車両配置の平面図を添付して下さい。

作成にあたっての留意点
１．この様式は、一般貨物自動車運送事業用に作成されたものです。他の業種を含めて⑩氏名・名称又は住所、⑨役員の変更を届出する場合は、「貨物流通事業者の氏名の変更の届出等の一本化した提出の手続を定める省令」に基づく様式によることになります。

２． 添付書類について添付書類

項目番号
②④※１

事業用自動車の運行管理の体制を記載した書類 【様式１-１及び１−２】②③④イ

事業の用に供する施設の使用権原を有することを証する書類（自己所有の場合は不動産登記簿謄本等、 借り入れの場合は賃貸借契約書の写し等）②③④イ

都市計画法等関係法令の規定に抵触しないことを証する書類 【様式例１】②③④イ※２ 営業所・車庫・休憩睡眠施設の案内図、見取図、平面（求積）図、写真④

車庫前面道路の道路幅員証明書又は、幅員が車両制限令に抵触しないことを証する書類（※前面道路が国道の場合は除く）⑥

事業用自動車の数の変更（規定以上の増車に限る）に係る宣誓書 【様式例２】②④⑥ア※３ 法令遵守の宣誓書 【様式例３】
エ

保管施設の面積、構造及び付属設備を記載した書類

オ

利用する事業者との運送に関する契約書の写し⑨

貨物自動車運送事業法第５条（欠格事由）のいずれもに該当しない旨の宣誓書(新任役員) 【様式例４】⑪⑫⑬⑭※４

届出事項によって必要な書類※１ ②は、様式１-１及び１−２④は、営業所と車庫が併設していない場合にあっては、様式１-１（収容能力のみの変更の場合を除く）※２ 写真については、申請時において特段の事情により提出できない場合は、事後的に提出すること。

※３ ②は、営業所の新設（増設に限る）の場合④は、車庫の新設、位置変更（収容能力の拡大を伴うものに限る）の場合⑥は、事業計画変更認可申請により各営業所に配置する事業用自動車の種別ごとの数を変更する場合※変更後の事業用自動車の数が最低車両数を割る場合を除く※４ 譲渡譲受、合併又は分割の終了について届出する場合にあっては、・各種手続きを終了したことを証する書類
・事業用自動車として登録手続きを済ませた自動車検査証及び任意保険の写し
・労働保険／保険関係成立届（写）、（健康保険・厚生年金保険）新規適用届（写）など社会保険等に加入した員数がわかるもの※５ ⑤は、新たに普通自動車又は霊きゅう自動車を配置しようとする場合にあっては、運賃・料金の届出の提出を行うこと

様式１-１（②、④（一部）の場合）

事業用自動車の運行管理及び整備管理の体制
１．運行管理及び整備管理の体制
担当役員
氏名

運行管理者
氏名

補助者（※１）
氏名

担当役員
氏名

整備管理者
氏名

補助者（※１）
氏名

運転者

社長

担当常勤役員等
運行管理者

人
人

運行管理補助者
（※１）
整備管理者

人

整備管理補助者（※１）
常時選任運転者
その他従業員人人
人
人

法令試験受験予定者の氏名 ：□確保済み（・） （※２）□確保予定（令和年月日までに確保予定）
・勤務時間（時分 〜時分）（※３）
・休日（日／月）□確保済み（・） （※４）□確保予定（令和年月日までに確保予定）□確保済み（・） （※５）□確保予定（令和年月日までに確保予定）□確保済み□確保予定（令和年月日までに確保予定）（別紙のとおり）（※１）補助者を選任するときは記載する。（※２）資格者証番号及び交付年月日を記載する。（※３）運行管理者が２人以上いる場合は統括運行管理者について記載する。（※４）運行管理者資格を取得している場合は（※２）の内容を、取得していない場合は基礎講習修了年月日を記載する。（※５）道路運送車両法施行規則第３１条の４第１号の場合は研修修了年月日を、第２号の場合は合格証書番号及び交付年月日を、第３号の場合はその旨を記載する。

○○

アルコール検知器の配備計画
設 置 型 ：
台・

日常点検計画
日常点検場所 ：

・

携 行 型

：

日常点検の実施者

台：○

営業所と車庫間の距離（※複数の車庫がある場合は最も遠い車庫について記載する。）.
km○

車庫が営業所に併設されていない場合の連絡方法及び対面点呼の実施方法
連絡方法：

□□

点呼実施場所が車庫の場合（※併設されていない場合のみ記入）

・営業所と車庫間の運行管理者（補助者）の移動手段及び所要時分
移動手段 ：
所要時分 ：
分

・

車庫における運行管理者（補助者）の駐在時間
出庫時（時から時まで）
帰庫時（時から時まで）

点呼実施場所が営業所の場合（※併設されていない場合のみ記入）

・運転者の営業所と車庫間の主な移動手段及び所要時分
移動手段 ：
分
所要時分 ：

２．事故防止及び過積載の防止等に対する指導教育（※６）及び事故処理等の体制

○

事故防止に関する指導教育方法及び計画・

定期的な研修・講習会等についての計画の有無及び実施予定□ 有（実施時期（※７）；
箇月以内）
・ □無

・ 特定の運転者（事故惹起、初任、高齢）に対する特別な指導及び適性診断の受診の予定の有無□ 有・□ 該当無し○過積載の防止に関する指導教育方法及び計画・

定期的な研修・講習会等についての計画の有無及び実施予定□ 有（実施時期（※７）；
箇月以内）
・ □

・○

積載量確認方法□ 計量器による無・ □ 運送依頼票による事故処理連絡体制
運行管理者（※８）

社長（※８）

運転者
（警察署）

（）

運輸支局

（※６）

貨物自動車運送事業輸送安全規則第１０条 ・ 「貨物自動車運送事業者が事業用自動車の運転者に対して行う指導及び監督の指針を定める件」（平成１３年８月２０日 国土交通省告示 第１３６６号）（※７）

新規許可、事業承継認可又は営業所の新設認可等を受けた日から初回の研修・講習会等を実施するまでの月数を記載。

（※８）（○）内に連絡先の電話番号を記載する。

苦情処理体制
苦情処理責任者

氏名 ：（ 役職等：）

苦情処理担当者

氏名 ：（ 役職等：）○

適用する運送約款□□□□①運輸省告示第５７５号（平成２年１１月２２日）による標準貨物自動車運送約款を適用する。
②運輸省告示第５７７号（平成２年１１月２２日）による標準引越運送約款を適用する。
③国土交通省告示第１０４７号（平成１８年８月３１日）による標準霊きゅう運送約款を適用する。
④上記以外の運送約款を適用する。

※適用する運送約款の□欄に印を入れてください。

様式１−２（②の場合）

・ 事業計画を遂行するに足りる有資格者の運転者を確保する計画
確保人員 ：

人・確保予定人員 ：・ 国土交通省告示第１３６５号に適合する勤務割及び乗務割の計画

運転者氏名又は １箇月当りの拘束時確保予定年月日間１日当りの拘束時間 １箇月当り最大平均の乗務日数人（労使協定の締結予定の有無□ 有 ・ □ 無）

運転時間
休息期間
２日平均 ２週平均
勤務と勤連続運転
１日当り １週当り務の間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間時間時間

日時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日時間

時間

時間

時間

※ 「運転者氏名又は確保予定年月日」欄は、運輸開始までに選任予定の運転者が確保済みの場合は当該者の氏名、確保予定の場合は確保予定年月日を記載する。
※ 既に貨物自動車運送事業の許可を取得している場合は、１箇月あたりの拘束時間の長い者上位１０名を記載する。

様式例１（②、③、④、イの場合）

宣 誓 書
貨物自動車運送事業法第４条第１項第２号に規定する事業計画のうち、営業所、車庫及び休憩・睡眠施設について、都市計画法、建築基準法、農地法、消防法その他関係法令に抵触しないことを宣誓いたします。

令和年月日

住所

氏名又は名称代

表者

様式例２（⑥増車の場合）

新潟運輸支局長 殿

宣 誓 書

貨物自動車運送事業法第９条に基づき、事業用自動車に関する事業計画を変更するにあたっては、以下の項目について相違ないことを宣誓いたします。

1 貨物自動車運送事業法第５条第３号に準ずる密接な関係を有する者が一般貨物自動車運送事業又は特定貨物自動車運送事業の許可の取消しを受け、その取消しの日から５年を経過しない者である。

はい

いいえ

2 変更に係る営業所における行政処分の累積違反点数が１２点以上である。

はい

いいえ

3 変更に係る営業所について、申請日前１年間に、地方貨物自動車運送適正化事業実施機関が行う巡回指導による総合評価において、「Ｅ」の評価を受けている。

はい

いいえ

4 変更に係る事業用自動車の数と申請日前３ヶ月以内において増加した事業用自動車の数との合計が、申請日から起算して３ヶ月前時点における同一営業所に配置する事業用自動車の数の３０％以上となる。（当該合計が１０両以下であるときを除く。）

はい

いいえ

項目4の算定根拠
営業所

令和

申請後の配置車両数 (a)年月申請日から起算して3ヶ月前時点 当該合計割合(c)=(a)-(b) (c)÷(b)×100の配置車両数 (b)0#DIV/0!

日住所

氏名又は名称代表者

0#DIV/0!

0#DIV/0!

0#DIV/0!

様式例３（法人申請用、②・④・⑥（一部）・アの場合）

新潟運輸支局長 殿

宣 誓 書

貨物自動車運送事業法第９条に基づき、事業用自動車に関する事業計画を変更するにあたっては、以下の項目について相違ないことを宣誓いたします。
なお、宣誓日以降処分日までの間に宣誓した内容と相違することとなった場合には、直ちに報告いたします。
1 申請日前６ヶ月間（悪質な違反の場合は１年間）又は申請日以降に、当該申請地を管轄する地方運輸局長（沖縄総合事務局長を含む。）又は当該申請地を管轄する地方運輸局内の支局長（運輸監理部長を含む。）
から貨物自動車運送事業法又は道路運送法の違反による自動車その他の輸送施設の使用停止以上の処分又は使用制限（禁止）処分を受けた者（当該処分を受けた者が法人である場合における当該処分を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時、現に当該処分を受けた法人の業務を執行する役員として存在していた者を含む。）ではないこと。
2 申請日前３ヶ月間又は申請日以降に、申請に係る営業所（営業所の新設を行う場合にあっては、申請地を管轄する地方運輸局内における全ての営業所）に関し、地方実施機関が行う巡回指導による総合評価において「Ｅ」の評価を受けた者でないこと（当該巡回指導により指摘を受けた全ての項目について、当該巡回指導に係る地方実施機関に対して改善報告を行っている場合を除く。）。
3 申請日前３ヶ月間又は申請日以降に、当該申請に係る営業所に関して、自らの責による重大事故を発生させていないこと。
4 申請に係る営業所を管轄する運輸支局内における全ての営業所に配置している事業用自動車について、有効な自動車検査証の交付を受けていること（特別な事情がある場合を除く。）。

5 法第６０条第１項及び同項に基づく貨物自動車運送事業報告規則による事業報告書、事業実績報告書及び運賃・料金の届出並びにその他の報告の徴収について、届出・報告義務違反がないこと。
6 施行規則第１２条に該当する場合を除き、運送の役務の対価としての運賃（以下「運賃」という。）と運送の役務以外の役務又は特別に生ずる費用にかかる料金（以下「料金」という。）とを区分して収受する旨が明確に定められている運送約款を使用していること。

令和年月日（役員） 役職

氏名（役員） 役職

氏名（役員） 役職

氏名（役員） 役職

氏名（役員） 役職

氏名

様式例３（法人申請用、②・④・⑥・アの場合）

別紙
役員名簿
役職

氏名

役職

弊社の役員は、上記のとおり相違ありません。
令和年月日

住名
代所
表

称者

氏名

様式例３（個人申請用、②・④・⑥（一部）・アの場合）

新潟運輸支局長 殿

宣 誓 書

貨物自動車運送事業法第９条に基づき、事業用自動車に関する事業計画を変更するにあたっては、以下の項目について相違ないことを宣誓いたします。
なお、宣誓日以降処分日までの間に宣誓した内容と相違することとなった場合には、直ちに報告いたします。
1 申請日前６ヶ月間（悪質な違反の場合は１年間）又は申請日以降に、当該申請地を管轄する地方運輸局長（沖縄総合事務局長を含む。）又は当該申請地を管轄する地方運輸局内の支局長（運輸監理部長を含む。）から貨物自動車運送事業法又は道路運送法の違反による自動車その他の輸送施設の使用停止以上の処分又は使用制限（禁止）処分を受けた者（当該処分を受けた者が法人である場合における当該処分を受けた法人の処分を受ける原因となった事項が発生した当時、現に当該処分を受けた法人の業務を執行する役員として存在していた者を含む。）ではないこと。
2 申請日前３ヶ月間又は申請日以降に、申請に係る営業所（営業所の新設を行う場合にあっては、申請地を管轄する地方運輸局内における全ての営業所）に関し、地方実施機関が行う巡回指導による総合評価において「Ｅ」の評価を受けた者でないこと（当該巡回指導により指摘を受けた全ての項目について、当該巡回指導に係る地方実施機関に対して改善報告を行っている場合を除く。）。
3 申請日前３ヶ月間又は申請日以降に、当該申請に係る営業所に関して、自らの責による重大事故を発生させていないこと。
4 申請に係る営業所を管轄する運輸支局内における全ての営業所に配置している事業用自動車について、有効な自動車検査証の交付を受けていること（特別な事情がある場合を除く。）。

5 法第６０条第１項及び同項に基づく貨物自動車運送事業報告規則による事業報告書、事業実績報告書及び運賃・料金の届出並びにその他の報告の徴収について、届出・報告義務違反がないこと。
6 施行規則第１２条に該当する場合を除き、運送の役務の対価としての運賃（以下「運賃」という。）と運送の役務以外の役務又は特別に生ずる費用にかかる料金（以下「料金」という。）とを区分して収受する旨が明確に定められている運送約款を使用していること。

令和年月日
住所

氏

名

様式例４（⑨の場合）

北陸信越運輸局長 殿

宣 誓 書

貨物自動車運送事業法に規定する役員又は社員の欠格事由のいづれにも該当しないことを宣誓します。

令和年月日
氏名氏

名氏名氏

名氏名