重要事項★お手もとにお控えください。

この申込書は、To Me CARDをお持ちの方が、お手持ちの記名PASMOにPASMOオートチャージサービス機能を設定するための申込書です。

株式会社パスモ 個人情報の取扱いに関する重要事項

オートチャージサービスは、改札機での入出場時にへ自動的にチャージするサービスです。
ご入会時は、改札機にタッチしたときにパスモの残高が2,000円以下なら、3,000円を自動的にチャージします。

※PASMOエリア、首都圏・仙台・新潟・青森・盛岡・秋田の各Suicaエリアでの改札機にタッチするとオートチャージできます。
（ただし、一部の駅を除く）※1日あたり10,000円、1ヶ月あたり50,000円を超えてPASMOオートチャージサービスはご利用できません。

この申込書でお申し込みできる PASMO● To Me CARDと同一名義の記名PASMO（Apple PayのPASMO・モバイルPASMOを除く）

Apple PayのPASMO・モバイルPASMOについては、PASMOアプリからお申し込みをすることができます。

この申込書でお申し込みできない PASMO● 無記名PASMO● 小児用PASMO● 介護者PASMO（介護者用）● To Me CARD PASMO（一体型）のPASMO（注）● PASMOオートチャージサービスにお申し込み済みのPASMO
改札機にタッチしたとき、パスモの残高が2,000円以下なら、3,000円オートチャージ。
改札機にタッチしたとき、パスモの残高が1,000円以下なら、5,000円オートチャージなど。

東京メトロの駅事務室、多機能券売機、定期券うりば、またはPASMO取扱事業者の駅にて金額の変更手続きができます。

（PASMOオートチャージの有効期限終了後6か月間を含む）

注 PASMOオートチャージサービスを解約済みのTo Me CARD PASMO（一体型）の場合は、To Me CARD PASMO（一体型）のクレジットカードとその一体型PASMOとの組み合わせでのみ再設定のお申し込みをすることができます。
※To Me CARD PASMO（一体型）は、カードの入会時にPASMOオートチャージサービスの入会・設定されていますので、改めてお申し込みいただく必要はありません。
※To Me CARD1枚に対して2枚以上の記名PASMOは、PASMOオートチャージサービスをご利用できません。

（ただし、土日祝・年末年始を除く）●PASMOオートチャージサービスのお申込みには、クレジットカード会社と株式会社パスモの所定の審査があります。申込書への記入事項不足や記入不鮮明等がないようご注意ください。審査の結果によっては、お申込みのご希望に添えない場合があります。その場合は、「PASMOオートチャージサービス申込みに関するお知らせ」にて、PASMOオートチャージサービスのお申込み不成立の通知をいたします。
●PASMOオートチャージサービスには、有効期限がございます。有効期限は、お届けするご案内はがきに記載されています。なお、一部を除き、有効期限はお支払い用To
Me CARDの有効期限月の末日と同じです。有効期限延長のお手続きは、To Me CARDの更新時にご案内いたします。
●オートチャージサービス機能付PASMOを紛失したときや、障害状態で使用できなくなったときは、すみやかにPASMO・Suicaエリアの駅やバス営業所へお申し出ください。
紛失のお手続き（お申出）を行わなかった場合に生じた損害については、責任を負いかねます。
なお、PASMOを紛失して再発行する場合は、再発行に必要な所定の手数料とデポジット（預り金）は現金にてお支払いいただきます。
ただし、
To Me CARD PASMO（一体型）を紛失して再発行する場合は、デポジット（預り金）は不要です。
※Suicaの札幌エリア（SAPICAエリア）
では再発行のお手続きはできません。
●PASMOオートチャージサービスのみを解約するときは、PASMO取扱事業者の駅へお申し出ください。
●オートチャージサービス機能付PASMOを払いもどすときは、PASMO取扱事業者の駅やバス営業所へお申し出ください。
※詳しくは、株式会社パスモホームページ（https://www.pasmo.co.jp/）
をご覧ください。 ※PASMO、モバイルPASMOは、株式会社パスモの登録商標であり、株式会社パスモが発行しています。 ※PASMOオートチャージサービスは、株式会社パスモが提供するサービスです。 ※Suicaは東日本旅客鉄道株式会社の登録商標です。 ※Apple Payは、Apple Inc.の登録商標です。

お客 様の個人情報の取扱いについて下記の事項をご 確認のうえ、お申し込みください。
1．オートチャージサービスの会員希望者がオートチャージサービスの会員登録を申し込むときに申込書に記載した、又は決済カードを取り扱うクレジットカード会社が会員希望者から同意を得て当社へ提供した個人情報のうち、次の（１）〜（２）に掲げる個人情報は当社が管理します。
（１）記名PASMOにかかわる個人情報（２）オートチャージPASMO又はオートチャージPASMOにかかわる通知・案内の送付先住所、連絡先住所、連絡先電話番号、メールアドレス、決済カード番号・有効期限、及びクレジットカード会社に登録の電話番号
２．当社は、取得した個人情報を次の（１）〜（５）の目的で利用します。
（１）会員及び会員希望者の本人確認（２）オートチャージサービスにかかわる利用代金の決済（３）当社から会員へのオートチャージPASMO及びオートチャージPASMOにかかわる通知・案内の送付（４）当社から会員及び会員希望者に連絡する必要がある場合の連絡先の確認（５）オートチャージサービス取扱 規則に基づくオートチャージサービス等にかかわるサービスの実施及び改善
３．当社は、２のほか、オートチャージサービスのために購入した記名PASMOに関して取得した個人情報を次の（１）〜（３）の目的で利用します。なお、次の利用目的の範囲内で当該PASMOの取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、当該個人情報をその事業者に知らせることがあります。
（１）記名PASMOの購入・変更・払いもどし等の申込内容の確認（２）当社から使用者に連絡する必要がある場合の連絡先の確認（３）PASMO取扱規則等及びPASMOの取扱いを行う
鉄道・バス事業者の旅客営業 規則等に基づく記名
PASMOにかかわるサービスの実施及び改善1

PASMOオートチャージサービス入会申込書

お申込日（Tokyo Metro To Me CARD NICOS会員専用申込書）
重要事項

（西暦）

年月日
日

株式会社パスモ 御中

PASMOオートチャージサービスの決済クレジットカードを変更されるお客さまは、本お申し込みの前にPASMO取扱事業者の駅にて、PASMOオートチャージサービス機能のみの解約手続きを行ったのちに、本申込書にてPASMOオートチャージサービスをお申し込みください。上記のお手続きがない場合、PASMOオートチャージサービスをお申し込みいただけない場合があります。

【お申込みにあたっての注意事項】●本申込書ではTokyo Metro To Me CARD NICOS以外のクレジットカードはPASMOオートチャージサービスをお申し込みいただけません。
●無記名PASMO、小児用PASMO、介護者PASMO（介護者用）
はお申し込みいただけません。
●お持ちのPASMOが既にPASMOオートチャージサービス機能が付いたPASMOである場合、お申し込みいただけません。
（PASMOオートチャージサービスの有効期限終了後、6か月間を含む。
）●お申し込みのクレジットカードが一体型カードの場合（再設定する場合）
は、一体型カード裏面に記載されているPASMOの番号をご記入ください。
●既にPASMOオートチャージサービスをお申し込みいただいている場合、新たなお申し込みはできません。
（1枚のTokyo Metro To Me CARD NICOSに対して、2枚以上のPASMOにPASMOオートチャージサービスはお申し込みいただけません。）●Apple PayのPASMO・モバイルPASMOについては、本申込書からお申し込みいただけません。
●当社及び三菱UFJニコス株式会社の審査によりご希望に添えない場合もございます。
本申込書のご返却はいたしかねます。
●本申込書の商品
本申込書の商品・・サービスは2023年6月現在のものです。
サービスは2018年2月現在のものです。

私は、株式会社パスモに対し、オートチャージサービス取扱規則（個人情報の取扱いに関する重要事項を含む）の内容に同意のうえ、オートチャージサービスの利用を申し込みます。

当社
使用欄1

ご記入にあたってお手持ちのカードをご確認のうえご記入ください※オートチャージサービス取扱規則等の最新の取扱規則については、PASMOホームページ（https://www.pasmo.co.jp/condition/）
をご確認ください。
※最新のPASMO取扱事業者・PASMOを取り扱う他事業者については、
PASMOホームページ（https://www.pasmo.co.jp/area/train/）
をご確認ください。

記名PASMO

右 記 ﹁ ご 記 入 に あ た っ て ﹂を ご 確 認 の う え ご 記 入 く だ さ い◆お申込者記入欄1（お申込のPASMOの指定）

ご利用案内※お持ちのPASMOに登録している情報と同じものをご記入ください●当 社が 定めた交 通事業 者で利用できます（ この場 合 、当該 交 通事業 者の規 定が 適 用されます ）。
● 記 名カード で当 社 が 定めた 交 通 事 業 者をご 利 用の 場 合 、登 録 および 記 載された記 名 人 以 外 は利 用 で きませ ん 。 ● 最 後 に 利 用した日 から1 0 年 間 利 用 が な い 場 合 、本 カ ード は 失 効 します 。
● 駅への入場を目的とした利 用はできません 。 ● 不 正に使 用された場 合は 本カードを無 効として回 収します 。 ● 本カードの主 有 権 は当 社に帰 属します 。お 預 かりしているデポジットは 運 賃 等に充当できません。●本カードが不要になった場合は当社が定めた交通事業者にお返しください。払い
もどし 額 （ ない 場 合もあります ）とお 預 かりしているデポジットを返 却します 。 ● 払いもどしには 所定の 手 数 料が必 要です 。 ● 記 名カードを紛 失した場 合は再発 行できます（ 手 数 料がかかります）。すみやかに当 社 が 定めた 交 通 事 業 者にお 申し出ください 。 ● 本カード にかかわる事 項は当社 が 定める規 定によります 。●
マークがある店 舗 等でも利 用できます 。 ● チャージ（ 入金 ）の上 限 金 額 は 20,000 円です 。 ● 残 額 は 当 社 が 定 めた 交 通 事 業 者 およ び 店 舗 等 で 確 認 できます 。● 本カードを再発 行する場 合 やカードの 機 能 向 上等を行う場 合 、異なるデザインのカードに交 換することがあります。
株式会社パスモ※登録する際に必要となりますので、PASMOに登録したお名前のフリガナ（カタカナ）をはっきりご記入ください

1

お名前フリガナ（ご本人自署）

フリガナ

2

生年月日（西暦）

性別

男 ・ 女

PASMO裏面右下に掲載の17桁の英数字

1名姓
年

月

2様

（表面）

Tokyo Metro To Me CARD PASMO（一体型）

日※該当する方を○で囲んでください。

P B

342（表面）◆お申込者記入欄2（対象クレジットカードの指定）
私は、オートチャージサービス取扱規則第15条に規定するオートチャージ額の支払を、下記に指定するクレジットカードを利用して決済することを申し込みます。

34

TokyoMetroTo Me CARD
会員番号

（裏面）

Tokyo Metro To Me CARD（クレジットカード単体）※お申し込みされるお客様ご自身のクレジットカード番号（表面16桁の数字）をご記入ください。
※お申し込みされるクレジットカードの名義人は、お申し込みのPASMOの名義人と同一である必要があります。

月

有効期限

453865214620◆お申込者記入欄3（ご案内書の送付先）

〒

案内書
送付先住所

PBABC DF01 2345 6789

（裏面）

フリガナ

ご連絡先電話番号※PASMOオートチャージサービスの有効期限はクレジットカードの有効期限と同一です。
お持ちの※PASMOオートチャージサービスの有効期限はクレジットカードの有効期限と同一です。
お持ちのToMe CARDの有効期限が間近な場合、CARDの 有 効 期 限が 間近な 場 合、PASMOオートチャージサービスの設定が できない
To Me
PASMOオートチャージサービスの設定ができないことがございますので、更新カードが届いてからお申し込みください。
ことがございますので、更新カードが届いてからお申し込みください。

※ご記入漏れのないようにご注意ください

34（表面）

1 PASMO表面に掲載のご本人様フリガナ（カタカナ）をご記入ください。

2 PASMO裏面右下に掲載の１７桁の英数字をご記入ください。
3 Tokyo Metro To Me CARD会員番号をご記入ください。
4 カード表面の有効期限をご記入ください。
P DF 版【ご投函前にご確認ください！
！】

都道府県

□ PASMOの番号に誤りはありませんか？
□ クレジットカード番号、有効期限に誤りはありませんか？
□ ご案内書の送付先住所は正しく記入されていますか？
□ すべての項目に記入されていますか？

当社
使用欄22

宛名ラベル

以下のラベル部分をお客様自身で印刷いただき、封筒に貼り付けて郵送をお願いします。

※封筒はお客様自身でご用意をお願いします。

〈ご利用方法〉
料金受取人払郵便

1 3 8 8 7 9 0

東京国際局

承認0218差出有効期間2025年5月31日まで（切手を貼らずにご投函ください）①左記のラベルを、サイズ（A4版）を変えずに表裏とも白色の用紙に印刷してください。
②点線で切り取り、定形サイズの封筒に貼り付けて、ご利用ください。
（糊付けする際は、はがれないように、しっかりとお貼りください。）※定形サイズ

短辺：9センチ〜12センチ、長辺：14センチ〜23.5センチ、厚さ：1.0センチ以内

長形3号（長3）が定形郵便物の最大サイズです。

③封筒の裏側に、お客様の住所、氏名をご記入ください。
表裏

1 3 8 8 7 9 0

（受取人）

0218

（受取 人）

日本 郵便株 式会 社
東 京国 際 郵便 局 私書 箱 第23号

株式会社 パスモ

株 式会 社 パスモ
PASMOオートチャージサービス入会係 行■■■■■

PASMOオートチャージサービス入会係 行■■■■■■■■■■■■

日本郵便株式会社
東京国際郵便局 私書箱 第23号

お客様の住所、氏名④入会申込書を封入の上、ご郵送ください。
【ご注意】
1.印刷の際はサイズの変更（拡大、縮小）をせず、実寸（A4版）で表裏とも白色の用紙で印刷してください。
2.封筒の裏側に、住所、氏名をご記入ください。
3.印刷のカスレ（不鮮明）、ズレ等がある場合、受付で不備になる場合がございます。
3

PASMOオートチャージサービス入会申込書（Tokyo Metro To Me CARD NICOS会員専用申込書）
重要事項

2023 年 4 月 1日日

お申込日

（西暦）

株式会社パスモ 御中

PASMOオートチャージサービスの決済クレジットカードを変更されるお客さまは、本お申し込みの前にPASMO取扱事業者の駅にて、PASMOオートチャージサービス機能のみの解約手続きを行ったのちに、本申込書にてPASMOオートチャージサービスをお申し込みください。上記のお手続きがない場合、PASMOオートチャージサービスをお申し込みいただけない場合があります。

【お申込みにあたっての注意事項】●本申込書ではTokyo Metro To Me CARD NICOS以外のクレジットカードはPASMOオートチャージサービスをお申し込みいただけません。
●無記名PASMO、小児用PASMO、介護者PASMO（介護者用）
はお申し込みいただけません。
●お持ちのPASMOが既にPASMOオートチャージサービス機能が付いたPASMOである場合、お申し込みいただけません。
（PASMOオートチャージサービスの有効期限終了後、6か月間を含む。
）●お申し込みのクレジットカードが一体型カードの場合（再設定する場合）
は、一体型カード裏面に記載されているPASMOの番号をご記入ください。
●既にPASMOオートチャージサービスをお申し込みいただいている場合、新たなお申し込みはできません。
（1枚のTokyo Metro To Me CARD NICOSに対して、2枚以上のPASMOにPASMOオートチャージサービスはお申し込みいただけません。）●Apple PayのPASMO・モバイルPASMOについては、本申込書からお申し込みいただけません。
●当社及び三菱UFJニコス株式会社の審査によりご希望に添えない場合もございます。
本申込書のご返却はいたしかねます。
●本申込書の商品
本申込書の商品・・サービスは2023年6月現在のものです。
サービスは2018年2月現在のものです。

私は、
株式会社パスモに対し、オートチャージサービス取扱規則（個人情報の取扱いに関する重要事項を含む）の内容に同意のうえ、オートチャージサービスの利用を申し込みます。

記入例

当社
使用欄
1

ご記入にあたってお手持ちのカードをご確認のうえご記入ください※オートチャージサービス取扱規則等の最新の取扱規則については、
PASMOホームページ（https://www.pasmo.co.jp/condition/）
をご確認ください。
※最新のPASMO取扱事業者・PASMOを取り扱う他事業者については、PASMOホームページ（https://www.pasmo.co.jp/area/train/）
をご確認ください。

記名PASMO

右 記 ﹁ ご 記 入 に あ た っ て ﹂を ご 確 認 の う え ご 記 入 く だ さ い◆お申込者記入欄1（お申込のPASMOの指定）

ご利用案内※お持ちのPASMOに登録している情報と同じものをご記入ください●当 社が 定めた交 通事業 者で利用できます（ この場 合 、当該 交 通事業 者の規 定が 適 用されます ）。
● 記 名カード で当 社 が 定めた 交 通 事 業 者をご 利 用の 場 合 、登 録 および 記 載された記 名 人 以 外 は利 用 で きませ ん 。 ● 最 後 に 利 用した日 から1 0 年 間 利 用 が な い 場 合 、本 カ ード は 失 効 します 。
● 駅への入場を目的とした利 用はできません 。 ● 不 正に使 用された場 合は 本カードを無 効として回 収します 。 ● 本カードの主 有 権 は当 社に帰 属します 。お 預 かりしているデポジットは 運 賃 等に充当できません。●本カードが不要になった場合は当社が定めた交通事業者にお返しください。払いもどし 額 （ ない 場 合もあります ）とお 預 かりしているデポジットを返 却します 。 ● 払いもどしには 所定の 手 数 料が必 要です 。 ● 記 名カードを紛 失した場 合は再発 行できます（ 手 数 料がかかります）。すみやかに当 社 が 定めた 交 通 事 業 者にお 申し出ください 。 ● 本カード にかかわる事 項は当社 が 定める規 定によります 。●
マークがある店 舗 等でも利 用できます 。 ● チャージ（ 入金 ）の上 限 金 額 は 20,000 円です 。 ● 残 額 は 当 社 が 定 めた 交 通 事 業 者 およ び 店 舗 等 で 確 認 できます 。● 本カードを再発 行する場 合 やカードの 機 能 向 上等を行う場 合 、異なるデザインのカードに交 換することがあります。
株式会社パスモ※登録する際に必要となりますので、PASMOに登録したお名前のフリガナ（カタカナ）をはっきりご記入ください

1

お名前
フリガナ
（ご本人自署）

東姓

2

フリガナ

トウキョウ

京名

生年月日

（西暦）

1 9 8 0

性別

男 ・ 女

※該当する方を○で囲んでください。

PASMO裏面右下に掲載の17桁の英数字

P B

年

0 4

メトロ

メトロ
月

0 1

1 （表面）

342（表面）◆お申込者記入欄2（対象クレジットカードの指定）
私は、オートチャージサービス取扱規則第15条に規定するオートチャージ額の支払を、下記に指定するクレジットカードを利用して決済することを申し込みます。

3
4

TokyoMetroTo Me CARD
会員番号

有効期限

（裏面）

Tokyo Metro To Me CARD PASMO（クレジットカード単体）※お申し込みされるお客様ご自身のクレジットカード番号（表面16桁の数字）をご記入ください。
※お申し込みされるクレジットカードの名義人は、お申し込みのPASMOの名義人と同一である必要があります。

45386521460 4 月 20 2 5◆お申込者記入欄3（ご案内書の送付先）

〒

案内書
送付先住所

PBABC DF01 2345 6789

（裏面）

Tokyo Metro To Me CARD PASMO（一体型）

日

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5

2様トウキョウト

東京

ご連絡先電話番号

都道
府県※PASMOオートチャージサービスの有効期限はクレジットカードの有効期限と同一です。
お持ちの※PASMOオートチャージサービスの有効期限はクレジットカードの有効期限と同一です。
お持ちのToMe CARDの有効期限が間近な場合、CARDの 有 効 期 限が 間近な 場 合、PASMOオートチャージサービスの設定が できない
To Me
PASMOオートチャージサービスの設定ができないことがございますので、更新カードが届いてからお申し込みください。
ことがございますので、更新カードが届いてからお申し込みください。

※ご記入漏れのないようにご注意ください

1 1 0 -8 6 1 4

フリガナ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

タイトウク

ヒガシウエノ

0000

4（表面）

1 PASMO表面に掲載のご本人様フリガナ（カタカナ）をご記入ください。

2 PASMO裏面右下に掲載の１７桁の英数字をご記入ください。
3 Tokyo Metro To Me CARD会員番号をご記入ください。
4 カード表面の有効期限をご記入ください。
P DF 版【ご投函前にご確認ください！
！】

台東区東上野 3 - 19 - 600

30000□ PASMOの番号に誤りはありませんか？
□ クレジットカード番号、有効期限に誤りはありませんか？
□ ご案内書の送付先住所は正しく記入されていますか？
□ すべての項目に記入されていますか？

当社
使用欄24