第Ⅱ部

オーラルフレイル
概念理解と個々の対応

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

1．オーラルフレイル対応各論
1）第 1 レベル：口の健康リテラシーの低下
フレイルへの影響度

第1レベル
口の健康リテラシー
の低下

第2レベル
口のささいなトラブル

歯の喪失リスク
の増加

滑舌低下

不十分な
口腔健康への関心

食べこぼし

口腔不潔・乾燥
咬合力低下

第4レベル
食べる機能の障がい

噛めない食品の増加

口唇・舌の機能低下

咀嚼障害

む せ

咀嚼機能・
嚥下機能低下摂食嚥下障害食品多様性の低下

低栄養

運動障害

食欲低下

サルコペニア

要介護

地域保健事業
介護予防による対応

地域歯科診療所
で対応

専門知識を持つ医師・歯科医師による対応

社会的フレイル
精神心理的フレイル
自発性の低下ポピュレーション
アプローチ

第3レベル
口の機能低下主にポピュレーション
アプローチでの対応に
なります

栄養障害

「8020 運動」の成果
オーラルフレイルの概念の中で最も健康に近い「第 1 レベル」について考えるうえで、これまでの歯科界が国民運動として実践してきた「8020 運動」の考え方の理解は不可欠です。
なぜなら、日本歯科医師会はこの「8020 運動」に加えて「オーラルフレイル対策」を健康増進としての国民運動に位置付けて展開しているからです。
「8020 運動」は 1989 年（平成元年）から当時の厚生省とともに日本歯科医師会が取り組んできた国民運動です。当時、男性の平均寿命は 80 歳には達しておらず、8020 達成者の割合が数パーセントという時期に、将来に向けた極めて前向きな運動を開始しました。8020 運
動は、自分の歯を 20 本以上保有できていれば、ある程度の食品の咀嚼が容易であり、平均寿命も延びていることも考慮し、80 歳で 20 本以上の自分の歯を保とうというキャンペーンでした。当時は 80 歳で 20 本以上の歯を有する割合が数パーセントであり、50 歳後半の平均
現在歯数でさえ 20 本に達していない時期であり、言わばとてつもない目標値を掲げ、国民にその重要性を訴えたことは非常に象徴的でした。そして運動開始 27 年後の 2016 年（平成28 年）の歯科疾患実態調査では 8020 達成者率は 5 割を超えるという実績を残し、
現在に至っ
ています。
ヘルスプロモーションの概念の変化
1970 年（昭和 45 年）ごろには、戦後の経済成長とともにう蝕が急増し、「う蝕の洪水」と言われるほどの社会現象を巻き起こし、歯科診療所は 2 次予防や 3 次予防といった対応に追われていたことは容易に推測できます。その後、う蝕や歯周病の予防方法が確立する中で、ヘルスプロモーションの考え方も歯科医療政策には非常に重要な概念となっています。
ヘルスプロモーションは 1986 年（昭和 61 年）、カナダのオンタリオ州のオタワにおいて
2

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応開催された第 1 回の国際会議で提唱された考え方です12）。1978 年（昭和 53 年）に採択されたアルマアタ宣言では「西暦 2000 年までに、世界中のすべての人々に健康を」というプラ
イマリヘルスケア（PHC）が発展途上国におけるニーズとしての基盤があったのに対し、ヘルスプロモーションは先進工業国のニーズに焦点が置かれていました。ヘルスプロモーションとは「人々が自らの健康をコントロールし、かつ改善できるようにするプロセスである」とされています。WHO の言う健康（身体的にも精神的にも社会的にも完全に良好な状態）に到達するために、個人や集団が何を望むのかを確認し、そしてそれを実現し、ニーズを満たし、環境を変えたり、環境の変化に対応することができなければなりません。それ故「健康は生きることの目的としてではなく、毎日の生活のための、資源であると考えることができる」とされ、さらに健康とは身体的な能力であると同時に、社会及び個人の資源であることを強調する
積極的な概念とされました。つまり、ヘルスプロモーションは単なる健康増進にとどまらず、
生活の質の維持・向上を目指す、クオリティ・オブ・ライフ（QOL）の原点であるとも言われています。
その後、1997 年（平成 9 年）に行われた WHO ヘルスプロモーション会議では 21 世紀に向けた先導的ヘルスプロモーションに関する『ジャカルタ宣言』として 21 世紀以降の健康増進上の課題と方向性が示されています。そこでは、健康課題への取り組みは、包括的なアプ
ローチが効果的であり、活動の場での持続には人々の参加が不可欠であり、人々がヘルスプロ
モーションの行動や意思決定プロセスの中心にいるべきことが非常に効果的であること等が掲げられました。
ヘルスプロモーションは「8020 運動」のみならず、我が国の保健活動への影響は非常に大きいものがあります。つまり、保健指導のあり方においても、健康施策のポピュレーションア
プローチにおいても、関係者の協働、多職種の協働、他職種・多職種間連携、オープンフラッ
トな関係作りなど、これまで以上に多様性に満ちた考え方が必要でした。そして、オタワ憲章の 3 つの戦略である①提唱し支援する（Adovocate） ②能力を付与し可能にする（Enable）③調整する（Mediate）とともに、ジャカルタ宣言における 5 つの優先課題
る社会的な責任の促進の強化と拡大②健康改善に向けた投資を増やす①健康に対す③健康のためのパートナーシップ④コミュニケーションの能力を高め個人の力を引き出す⑤ヘルスプロモー

ションのための基盤を確保するといった WHO のヘルスプロモーションの考え方が取り入れられていたと考えます13）。
「8020 運動」とヘルスプロモーション
このヘルスプロモーションの展開事例は、日本歯科医師会が主導もしくは中心的だったというよりも、むしろ、都道府県歯科医師会における取り組みに特徴的な展開が多く見られました。
具体的には、静岡県をはじめとする「8020 運動推進員」の育成例はその際たるものですし、
地域産業活用事例として農作物（岩手県

8020 りんご）を取り上げた事業も散見されました。

これらの事例の展開を進めながら、歯科保健活動における多職種・他職種連携の経験値を積み上げてきたことは、歯科界における国民運動、ポピュレーションアプローチにおいて、重要な基盤となっています。
3

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版「かかりつけ歯科医」の重要性「8020 運動」や「オーラルフレイル対策」を進める意義は、国民共通の目標である生涯を通じて自分の口で食べ・話し・笑うことを達成できるよう支援することでもあります。これを達成していくうえで欠かすことのできない存在が「かかりつけ歯科医」です。
近年、歯科医療に関する様々な情報がメディア等を通じて提供され、国民や患者が歯科医療機関を選ぶ際の選択肢も拡がってきています。このような中、乳幼児期から高齢期まで生涯を通じて口腔の健康を維持するために、継続的に適切な治療や管理を提供し、いつでも相談に応じてくれる身近な「かかりつけ歯科医」を持つことは、国民の健康寿命延伸に資することにな
ります。日本歯科医師会はこのような「かかりつけ歯科医」の意義とその役割を改めて 2017
年（平成 29 年）11 月に再整理しています。
「かかりつけ歯科医」について（日本歯科医師会の考え方）
近年、歯科医療に対する国民や患者さんのニーズは多様化し、歯科医療に関する様々な情報がメディアなどを通じて提供され、国民や患者さんが歯科医療機関を選ぶ際の選択肢は拡がっている。こうした中で乳幼児期から高齢期まで自分の口で食べ・話し・笑うことは国民共通の目標でもある。
生涯を通じて口腔の健康を維持するために、継続的に適切な治療や管理を提供し、いつでも相談に応じてくれる身近なかかりつけの歯科医師がいることは健康寿命の延伸に資することになる。
日本歯科医師会はそうした「かかりつけ歯科医」の意義とその役割を明確に示すものである。

「かかりつけ歯科医」とはかかりつけ歯科医とは、安全・安心な歯科医療の提供のみならず医療・介護に係る幅広い知識と見識を備え、地域住民の生涯に亘る口腔機能の維持・向上をめざし、地域医療の一翼を担う者としてその責任を果たすことができる歯科医師を言う。

「かかりつけ歯科医が担う具体的な役割」
患者さんの乳幼児期から高齢期までのライフステージに応じた継続管理や重症化予防のための適切な歯科医療の提供及び保健指導を行い、口腔や全身の健康の維持増進に寄与すること。
また、地域の中では、住民のために行政や関係する各団体と共に歯科健診などの保健活動等を通じ口腔保健向上の役割を担い、地域の関係機関や他職種と連携し、通院が困難な患者さんに様々な療養の場で切れ目のない在宅歯科医療や介護サービスを提供するとともに、地域包括ケアに参画することなどがかかりつけ歯科医の役割である。

4

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応【役割事例】
・重症化予防のための必要な初期治療及び継続的な疾病管理・在宅、病院、介護施設等の患者さんが療養する場における継続的かつ適切な歯科医療の提供や口腔機能管理、チーム医療、退院時カンファレンスなどへの積極的な参画
・行政や後方支援機能を有する医療機関、近隣の医科医療機関などの関係機関と連携する中で他職種との連携を図る
・歯科診療を通じた認知症や児童虐待の早期発見と関連機関との連携
・歯科健診や住民を対象とした講演会などの公衆衛生活動への参画
・介護認定審査会や地域ケア会議への参画など
・介護保険施設等の協力医歯科療機関として関与など【リーフレット「あなたには 何でも相談できるかかりつけ歯科医はいますか？】（図Ⅱ-1）

口腔疾患の変遷
前述した「8020 運動」の成果として、口腔疾患がどのように変化しているかを歯科疾患実態調査結果等の統計資料から確認します。
まず、現在歯数の変化を図Ⅱ-2 に示しました。すべての年齢層で経年的に現在歯数の増加が確認できます。しかしながら、平均現在歯数 20 本を超える年齢は 69 歳までであり、直近調査でも 70 歳以降では平均現在歯数は 20 本を下回っており、今後も更なる検討が必要です。
また、歯周病の状況を 4mm 以上の歯周ポケットを持つ（対象歯のない者を除く）割合（図Ⅱ-3）は、平成 28 年調査ではほとんどの年齢層でやや悪化する結果となっています14）。この背景はさらに深い検討が必要と思われますが、歯を残す意識の高まりにより、歯周病を伴いながら保持する者も増加している可能性があります。一方で、20 歳から 50 歳のう蝕が減少してきた年齢層でも歯周病が増加していることより、う蝕の減少とともに、歯周病に早期に気づくことや、歯周病予防のための口腔清掃習慣等の歯科保健教育の不足が懸念され、今後の課題
とも考えられます。
2015 年（平成 27 年）国民健康栄養調査結果（図Ⅱ-4）より、半年前より固いものが食べにくい、むせる、渇く、両方の奥歯でかみしめられないといった、口腔機能面での自覚症状のある者の割合も年齢とともに増加し、ある一定割合で存在することも明らかとなってきています15）。このような状況は、すでに厚生労働省が示している歯科治療の需要の将来予想（図Ⅱ-5）でも示されており、口腔機能への対応も合わせて行っていくことが求められています。

5

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

	

図Ⅱ-1

6

	

リーフレット「あなたには何でも相談できるかかりつけ歯科医はいますか？」第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応

（本）	

30	
  

28	
  

27.6	
  

26.4	
  

25	
  

25.3	
  

23.9	
  
21.6	
  
19.7	
  

20	
  

18	
  
15.3	
  

15	
  

10.7	
  
10	
  
5	
  
0	
  

40～44	
   45～49	
   50～54	
   55～59	
   60～64	
   65～69	
   70～74	
   75～79	
   80～84	
  昭和62年	

平成5年	図Ⅱ-2

平成11年	

平成17年	

平成23年	

85～	
年齢（歳）	

平成28年	

年齢階級別現在歯数の経年推移

出所：厚生労働省「平成 28 年歯科疾患実態調査」より作成

図Ⅱ-34mm 以上の歯周ポケットを持つ者の割合（対象歯のない者を除外）
出所：厚生労働省「平成 28 年歯科疾患実態調査」より作成

7

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

46.4

50.0

42.2
36.6

40.0
28.7

30.0
20.0

18.1

16.3

15.5
10.0
0.0

27.0

23.9

9.4
3.3

14.6

11.0
4.9

19.2

18.1
17.9

10.5

15.0

32.2

半年前に比べて固いものが食べにくくなった

25.1
25.9

お茶や汁物等でむせる
ことがある

18.7

口の渇きが気になる
左右両方の奥歯でしっ
かりかみしめられない

9.2

20～29歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60～69歳 70歳以上※図中の数値は､「半年前に比べて固いものが食べにくくなった」､「お茶や知るもの等でむせることがある」､「口の渇きが気になる」に「はい」と回答した者､「左右両方の奥歯でしっかりかみしめられる」に「いいえ」と回答した者の割合。

図Ⅱ-4

食事中の様子

出所：厚生労働省「平成 27 年国民健康栄養調査」一部改変

図Ⅱ-5

歯科治療の将来予想

出所：平成 30 年 3 月 10 日「都道府県歯科医師会社会保険担当理事連絡協議会」厚生労働省資料一部改変【参考文献】
12）Ottawa Charter for health promotion, First international conference, 21 Novenber, 1986；WHO/HPR/
HEP/95.1.
13）佐藤 保．Progress in Medicine．2016；vol.36,9,1157-1162.
14）厚生労働省「歯科疾患実態調査 平成 28 年」
15）厚生労働省「国民健康栄養調査 平成 27 年」

8

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応

2）第 2 レベル：口のささいなトラブル

第1レベル
口の健康リテラシーの低下
歯の喪失リスクの増加

フレイルへの影響度
第2レベル
口のささいな
トラブル
滑舌低下

不十分な
口腔健康への関心

社会的フレイル
精神心理的フレイル
自発性の低下ポピュレーション
アプローチ

食べこぼし

地域保健事業や介護予防による
対応で支えます第3レベル
口の機能低下口腔不潔・乾燥
咬合力低下

第4レベル
食べる機能の障がい

噛めない食品の増加

口唇・舌の機能低下

咀嚼障害

む せ

咀嚼機能・
嚥下機能低下摂食嚥下障害食品多様性の低下

低栄養

食欲低下

サルコペニア

要介護

地域歯科診療所
で対応

専門知識を持つ医師・歯科医師
による対応

栄養障害

地域保健事業
介護予防による対応

運動障害

地域包括ケアシステム
団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地
域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築が推進されています。75
歳以上の後期高齢者人口が急増する大都市部、75 歳以上人口の増加は緩やかですが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差が生じることが予想されています。そのため地域包括ケアシステムは、市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことを基本としています16）。
地域包括ケアシステムの構成要素を示すものとして、植木鉢をかたどった模式図が提示されています。この図は 2016 年（平成 28 年）に改訂され「医療・看護」「介護・リハビリテーショ
ン」「保健・福祉」の３枚の葉が、専門職によるサービス提供として表現され、その機能を十分に発揮するための前提として、「介護予防・生活支援」や「すまいとすまい方」が基本になるとともに、これらの要素が相互に関係しながら、包括的に提供されるあり方の重要性を示しています。さらに地域生活の継続を選択するにあたっては、「本人の選択」が最も重視されるべきであり、それに対して、本人・家族がどのように心構えを持つかが重要であるとの考え方から「本人の選択と本人・家族の心構え」が植木鉢を支える受け皿に位置付けられています
17）。
（図Ⅱ-6）

介護予防・日常生活支援総合事業は、高齢者の保健事業と介護予防事業を一体的に実施し、

図Ⅱ-6

地域包括ケアシステムの構成要素

出所：平成 27 年度老⼈保健健康増進等事業「地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサービスのあり⽅に関する研究事業報告書」

9

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

虚弱（フレイル）高齢者に限定しないポピュレーションアプローチの場、すなわち高齢者全般の交流の場づくりによる対応が考えられています（図Ⅱ-7）。
介護予防・日常生活支援総合事業は、①介護予防訪問介護等を移行し、要支援者等に対して必要な支援を行う介護予防・生活支援サービス事業と、②第 1 号被保険者に対して体操教室等の介護予防を行う一般介護予防事業から構成されています18）。
介護予防・日常生活支援総合事業の対象者は市町村が行うチェックリスト（基本チェックリ
ストなど）を地域包括支援センターや医療機関、薬局、サロンなどを通して配布、実施して、
19）。
介護予防・生活支援サービス事業ないし一般介護予防事業対象者を抽出します（図Ⅱ-8）①一般介護予防事業（事業内容）
一般介護予防事業は、介護予防・日常生活支援総合事業に位置付けられています。市町村の独自財源で行う事業や地域の互助、民間サービスとの役割分担を踏まえつつ、高齢者を年齢や心身の状況等によって分け隔てることなく、住民運営の通いの場を充実させ、人と人との繫がりを通じて、参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進するとともに、地域においてリハビリテーション専門職等を活かした自立支援に資する取り組みを推進し、要介護状態になっても、生きがい・役割をもって生活できる地域の実現を目指すことを目的とし①介護予防把握事業②介護予防普及啓発事業③地域介護予防活動支援事業

一般介護予防事業④一般介護予防事業評価事業⑤地域リハビリテーション活動支援事業

訪問型サービス（第１号訪問事業）

介護予防・
日常生活支援
総合事業

・現行の
訪問介護
相当
・多彩な
サービス

介護予防・
生活支援
サービス事業

通所型サービス（第１号通所事業）

・現行の
通所介護
相当
・多彩な
サービス

その他の生活支援サービス（第１号生活支援事業）

介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）

図Ⅱ-7

①訪問介護
②訪問型サービスA（緩和した基準によるサービス）③訪問型サービスB（住民主体による支援）④訪問型サービスC（短期集中予防サービス）⑤訪問型サービスD（移動支援）①通所介護②通所型サービスA（緩和した基準によるサービス）③通所型サービスB（住民主体による支援）④通所型サービスC（短期集中予防サービス）①栄養改善の目的とした配食②住民ボランティア等が行う見守り③訪問型サービス、通所型サービスに準じる
自立支援に資する生活支援（訪問型サービス
・通所型サービスの一体的提供等）

介護予防・⽇常生活支援総合事業の構成

出所：地域包括ケアシステムにおける⻭科保健医療の役割について - 厚⽣労働省⽼健局⽼⼈保健課

10

引⽤改変

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応

希望者

基本チェックリスト、または各市町村独自のチェックリスト

希望者

配布
地域包括支援センター

医院・歯科医院

調剤薬局

サロン

回収
回収

地域包括支援センター
回収

基本チェックリストの口腔、栄養の項目をチェック
RSST、口腔内の観察、体重、食事内容、食事の準備状況等を聞き取り
該当しない① 一般介護予防事業

図Ⅱ-8

該当する

②介護予防・生活支援サービス事業

介護予防・日常生活⽀援総合事業対象者選定の流れ

出所：平成 28 年度⽼⼈保健事業推進費等補助⾦⽼⼈保健健康増進等事業報告書「介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業における⼝腔機能向上及び栄養改善に向けた取組の導⼊ガイド」引⽤改変て実施されています。
この事業は、「介護予防把握事業」、「介護予防普及啓発事業」、「地域介護予防活動支援事業」、「一般介護予防事業評価事業」及び「地域リハビリテーション活動支援事業」から構成されています。
従来の二次予防事業として実施されていた口腔機能向上及び栄養改善の取り組みについては、「介護予防普及啓発事業」によって実施することができます。従来の二次予防事業は、基本チェックリスト該当者が対象でしたが、一般介護予防事業の「介護予防普及啓発事業」によって実施すると、65 歳以上のすべての高齢者を対象とすることができる利点があります。具体的な口腔機能向上及び栄養改善の取り組みとしては、口腔機能や栄養改善の観点からの介護予防教室や講演会、住民主体の活動における「健口体操」等の実施、各種パンフレットの作成などが可能です。
（対象者）
第 1 号被保険者のすべての者及びその支援のための活動に関わる者とされています。
②介護予防・生活支援サービス事業（事業内容）
介護予防・生活支援サービス事業は、要支援者等の多様な生活支援のニーズに対応するため、介護予防訪問介護等のサービスに加え、住民主体の支援等も含め、多様なサービスを総合事業の対象として支援するものです。
この事業は、「訪問型サービス」、「通所型サービス」、「その他の生活支援サービス」及び「介11

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

護予防ケアマネジメント」から構成されます。
（対象者）
対象者は、要支援者に相当する者ですが、サービス事業においては、サービス利用に至る流れとして、要支援認定を受け介護予防ケアマネジメントを受ける流れの他に、基本チェックリ
ストを用いた簡易な形でまず対象者を判断し、介護予防ケアマネジメントを通じて必要なサービスに繫げる流れもあります。前者が要支援者であり、後者が介護予防・生活支援サービス事業対象者です。
予防給付に位置付けられている介護予防訪問看護、介護予防福祉用具貸与等のサービスを利用する場合については、引き続き要支援認定を受ける必要がありますが、介護予防・生活支援
サービス事業のサービスのみを利用する場合には、要支援認定を受けず、
上記の簡便な形でサービスを利用することが可能となっています。
なお、要支援者に相当する状態等に該当しないケースについては、一般介護予防事業の利用等に繫げていくことが重要です。
地域包括ケアシステムにおけるオーラルフレイルへの対応
この他に地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みで重要とされているのは、地域包括支援センター等における多職種協働のための地域ケア会議、在宅医療体制や医療・介護連携の推進、地域における多職種の連携です。また、2018 年からは地域包括ケアシステムの中でフレイル対策が重点化されましたが、日本の地域在住高齢者を対象とした調査から、オーラルフレ
イルがフレイル発生の前に生じ、フレイル、サルコペニア、要介護状態、死へと向かう中で、オーラルフレイルが影響している可能性が示されたことから（図Ⅰ-7）、フレイル対策の中でオーラルフレイルへの対応が注目されています。そのため地域住民に対してオーラルフレイルに関する普及啓発を行い、高齢者本人とその家族に対してオーラルフレイルを周知すること、そして介護予防・生活支援サービス事業の住民主体、NPO 等多様な主体によるサービスの中にオーラルフレイルへの対応を位置付けていくことが重要となっています。
フレイルは適切な対応をとれば元の健康な状態に戻れる状態です。そのため早期発見、早期対応が重要です。つまりオーラルフレイルを早期に発見し対応することは、フレイルリスク者の早期発見、対応に繫がるということになります。また、フレイルから要介護状態への移行においてもオーラルフレイルは影響していることが分かっています。つまりフレイルの重度化に対してもオーラルフレイル対策は重要ということになります。
従来の介護予防事業は基本チェックリストに基づいて、二次予防対象高齢者を抽出し、それら要介護状態のハイリスク者に対して、保健師や歯科衛生士など専門職が短期間の介護予防サービスを実施し介護予防を図ってきましたが、二次予防対象高齢者の抽出、事業への参加が十分でなく、効果が得られませんでした。そのため二次予防対象高齢者の抽出をやめて、健康な高齢者からハイリスクな高齢者に至るまで全員を対象とした介護予防事業が開始されました。これにより二次予防対象高齢者の抽出は行わなくてよくなりましたが、全高齢者が対象となったことから、専門職による介護予防サービスの提供は困難となり、住民主体の介護予防・12

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応

生活支援サービス（地域住民の自主活動を中心とした、高齢者の様々な困りごとに対応する、
互助サービス。通いの場、通所型、訪問型などがある）が導入されました。しかし、口腔のサービスはその専門性の高さ、情報の少なさから十分普及していないのが現状です。
この地域包括ケアシステムの介護予防の中核をなす住民主体の通いの場のサービスについて
は、口腔に関するサービスだけでなく、その他のサービスにおいても次のような問題が生じています。
①専門職はいないことが多く、サービスの質の維持が困難②同様にリスクマネージメント、問題が生じた場合の対応が困難③通いの場に適応できなかった対象者、機能低下等によって適応できなくなった対象者へのフォローが困難。サービスから離脱してしまった対象者を別のサービスに繫げることも困難④閉じこもりなどによって、サービスに繋がらない対象者への対応が困難
現在のところ、オーラルフレイルに関する情報は、市町村が実施している介護予防事業普及啓発事業を通じて地域住民に伝達されています。また、今後は歯科医師会からも最新のエビデンスに基づく情報が地域の歯科診療所に周知され、患者さんを通して、地域に伝わっていくものと思われます。全国 7 万件の地域で最も充実した医療資源である歯科医療機関から、患者さんに正しい情報が伝わり、患者さんが住民主体のサービスの担い手となれば、サービスの質を担保でき、リスク管理に対しても、かかりつけ歯科医、歯科衛生士等が支援することができます。また、問題が生じた場合でも、かかりつけ歯科医が対応できるだけでなく、サービスから離脱してしまった対象者を、別の住民主体のサービスや地域包括支援センターなどを通じて公20）。
的サービスに繫ぐこともできます（図Ⅱ-9）

歯科疾患の痛みが強く、食事に影響することから、閉じこもり傾向がある地域包括ケアシス
テムに繋がらない高齢者であっても少なからず、歯科診療所を受診すると思われます。その時に口腔機能や食事、会話などの口腔の問題を通して、地域包括ケアシステムに繋ぎ、口腔のサービスだけでなく、介護予防・生活支援サービスなどを利用し、多職種が連携して、支援することも可能となります。
歯科診療所は医科診療所のように専門分野に細分化されておらず、小児から成人、高齢者に至るまで受診しています。つまり、かかりつけ歯科医、歯科衛生士は口腔機能の発達、成長、低下に至るまでの過程を、ライフステージを通して体感しており、患者さんの現状を一時点ではなく、連続した流れの中で判断し、今後の機能低下と、それによって生じる問題についてもある程度予測し対応することができると思われます。また、歯科医療機関は家庭医的な側面を持っており、家族を通してオーラルフレイルに対する情報提供を行い、閉じこもり傾向がある
高齢者の口腔に関する問題を発見してもらい、早期に対応することができれば地域のセーフ
ティネットとしての役割も果たすことができると思われます。
フレイル対策が重点化された 2018 年（平成 30 年）には、口腔機能低下症が保険収載され、口腔機能の低下に対して、医療的な対応が可能となりました。これにより口腔機能低下に対す
13歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

保健事業

介護予防事業等

後期高齢者歯科健診

参加・受診

疾病予防
重症化予防

社会参加を含むフレイル
対策を視野に入れた取組へ

住民主体
のサービス
通いの場

歯科医師、歯科衛生士が通いの場に関与

高齢者

かかりつけ歯科医
歯科衛生士

受診
参加

歯科診療所

患者に通いの場への参加勧奨や事業内容への助言を行う

地域包括ケアシステム
図Ⅱ-9

市町村における高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施

出所：第 5 回⾼齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する有識者会議

資料 2

改変

る客観的評価と継続的な管理が行えるようになったことは、患者さんを中心とした歯科診療所と住民主体のサービスとの協同モデルの確立と地域包括ケアシステムの推進に大きな力となると思われます。
【参考文献】
16）未来投資会議 構造改革徹底推進会合「健康・医療・介護」会合第 4 回 資料 3 https://www.kantei.
go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/suishinkaigo2018/health/dai4/siryou3.pdf
17）〈 地 域 包 括 ケ ア 研 究 会 〉 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム と 地 域 マ ネ ジ メ ン ト 平 成 27 年 度 老 人 保 健 事 業 推
進費等補助金 老人保健健康増進等事業「地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサービスの あ り 方 に 関 す る 研 究 事 業 報 告 書 」https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000Hokenkyoku/0000126435.pdf
18）地域包括ケアシステムにおける歯科保健医療の役割について - 厚生労働省老健局老人保健課

https ://

www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12600000-Seisakutoukatsukan/0000114064_3.pdf
19）平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業報告書「介護予防・日常生活支援総合事業における口腔機能向上及び栄養改善に向けた取組の導入ガイド」https ://www.mhlw.go.jp/
file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/46_kyuusyuusika.pdf
20）第 5 回高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する有識者会議 資料 2https : //www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000199258_00008.html

14

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応

3）第 3 レベル：口の機能低下

第1レベル
口の健康リテラシーの低下
歯の喪失リスクの増加

フレイルへの影響度
第2レベル
口のささいなトラブル

第3レベル
口の機能低下滑舌低下

不十分な口腔健康への関心

社会的フレイル
精神心理的フレイル
自発性の低下ポピュレーションアプローチ

口腔機能低下症は、このレベルに含まれます

口腔不潔・乾燥

食べこぼし

咬合力低下

第4レベル
食べる機能の障がい

噛めない食品の増加

口唇・舌の機能低下

咀嚼障害

む せ

咀嚼機能・
嚥下機能低下摂食嚥下障害食品多様性の低下

低栄養

食欲低下

サルコペニア

要介護

地域歯科診療所
で対応

専門知識を持つ医師・歯科医師
による対応

栄養障害

地域保健事業
介護予防による対応

運動障害

口の機能低下とは口の機能は、咀嚼、嚥下、発音、味覚、唾液分泌など様々な機能の複合として成り立っています。これまで歯科では、その専門性の高さ故にそれらの一つひとつの機能に対する検査と対応が行われてきました。例えば、咀嚼機能の検査で問題があれば、咀嚼障害として取り扱われてきました。そのため、口の機能の全体像を考えることは少ない状況でした。当然のことながら、口の機能は相互に関連しており、低栄養や生命予後との関連を考える時、口の機能をより俯瞰的に捉えることが求められるようになりました。
口腔機能は、衛生状態や唾液量、歯数、義歯の状態といった環境、口唇や舌、咀嚼筋といった個々の筋力や運動機能といった個別の機能、咀嚼や嚥下、発音など個別の機能が統合された機能として評価されています。
オーラルフレイルの第 3 レベルは、口の複数の機能が複合的に低下した状態です（図Ⅱ-10）。この段階では、個々の機能に低下があっても、他の機能による代償作用が働くため、第Ⅳレベルで見られるような咀嚼や嚥下といった統合された機能の障がいとして表出することは多くありません。
口の機能の検査
口腔機能は多くの要素の複合として成り立っているため、単一の検査で評価することは困難です。種々の客観的検査や主観的検査を組み合わせて、全体像を捉える必要があります。第 3
レベルでは、一つひとつの機能の低下は軽度であることも多く、自覚症状に乏しいことも少なくありません。重要なのは、特定の機能が低下した状態だけでなく、複数の機能が少しずつ低下した状態も発見することです（検査法の詳細は、第Ⅲ部参照）。
第 3 レベルの中には、口腔機能低下症21）〜23）と診断されるものも含まれます（コラム「オーラルフレイルと口腔機能低下症」参照）。口腔機能低下症の検査は、口腔衛生状態、口腔乾燥、咬合力、舌口唇運動機能、舌圧、咀嚼機能、嚥下機能の 7 項目です。これらの検査は、第 3 レ
ベルの代表的な検査であると言えます。
15

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

従来型の口腔機能低下

咀嚼

咀嚼障害

咀嚼

発音

唾液
分泌

唾液
分泌

口腔乾燥

発音

発音障害

オーラルフレイルでの口腔機能低下

咀嚼唾液
分泌 口の 嚥下
感覚

機能

発音

口の機能
低下

唾液
分泌
感覚

咀嚼

口の
機能

嚥下

発音

味覚

味覚
図Ⅱ-10 従来の口腔機能低下とオーラルフレイルでの口腔機能低下の概念の違い（第 3 レベルでのイメージ図）。
従来歯科では口腔機能の低下への対応が行われてきましたが、個々の機能の評価と対応が中心でした。例
えば、咀嚼機能が低下した場合には咀嚼障害であり、発音機能に問題が生じた場合は発音障害として扱われてきました。そして、その対応も機能別に行われていました。
一方、オーラルフレイルの概念では、複数の機能が複合的に低下した状態も対象としています。そのため、口腔機能を構成する複数の機能の検査・評価を行い、低下が認められた場合には口腔機能管理によって対応します。検査結果に基づき、社会的、精神心理的背景も考慮しながら、口腔機能の維持・向上のために総合的に管理計画が立案されます。
出所：東京歯科大学・上田貴之

作図

しかし、口腔機能低下症の検査が、口腔機能のすべてを評価しているわけではないため、必要に応じて他の検査を追加することも必要です。口唇閉鎖力が低下すると、食べこぼし、口唇音などの構音不良や嚥下圧不足による嚥下困難などが生じます。そのため、必要に応じて口唇閉鎖力の計測を追加します。口唇閉鎖力の測定は「りっぷるくん」（松風）を用います。舌骨上筋群の筋力は嚥下機能と関連があることが知られており、開口力の測定には「開口力トレー
ナー KT 2016」（リブト）の利用も有用です。
機能検査は、検査機器により結果が数値化される客観的な検査だけでなく、患者さんの主観
16

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応的な評価を行うことも重要です。咀嚼機能の主観的評価には、佐藤らの咀嚼機能評価表24）や摂取食品多様性スコア（DVS）25）などが有効です。その際、患者さんがどのような食品を食べられるようになりたいのかを聞いておくと、口腔機能管理のゴールの設定の参考となり、患者さんと歯科医師の間で目標を共有することに繫がります。
第 3 レベルでは、口腔機能低下によって低栄養が表出することが多くなってきます。そのため、Body Mass Index（BMI）や体重減少などを把握することも重要です。機能訓練だけでな
く、食事指導や栄養指導なども口腔機能管理に含まれます。調理の工夫や栄養補助食品の活用等の指導も行います。サルコペニアやフレイルの対策として、歯科医師と管理栄養士の連携の必要性が示されています26）。歯科医師や歯科衛生士だけでなく、多職種連携での対応が重要です。
まとめ
第 3 レベルにおいて、口腔機能を検査結果として示すことは、機能の「見える化」を行うことです。チーム医療や多職種連携での情報共有には、共通する「ものさし」の存在が重要となります。その点で口腔機能低下症の検査は、項目が統一されており、基準値も示されている点で有用です。
また、患者さんに機能の状態を説明する際にも、検査結果を数値で示すことができれば、伝
わりやすいです。口腔機能検査が、血圧や HbA1c の数値のように周知され、患者さんが自分自身の口腔機能の状態を知るようになることが、何より重要です。自分自身の口腔健康状態を意識することが、おいしく食べ続けることができる健康な口腔機能を維持・管理していくことの第一歩となるのです。
【参考文献】
21）水口俊介，津賀一弘，池邉一典，上田貴之，田村文誉，永尾 寛，古屋純一，松尾浩一郎，山本 健，金澤 学，
渡邊 裕，平野浩彦，菊谷 武，櫻井 薫．高齢期における口腔機能低下─学会見解論文 2016 年度版─ . 老年
歯学 . 2016；31（2）：81-99．
22）Minakuchi S, Tsuga K2, Ikebe K3, Ueda T4, Tamura F5, Nagao K, Furuya J, Matsuo K8, Yamamoto
K9, Kanazawa M1, Watanabe Y, Hirano H, Kikutani T, Sakurai K. Oral hypofunction in the older
population：Position paper of the Japanese Society of Gerodontology in 2016. Gerodontology. 2018；
35（4）：317-324.
23）一般社団法人日本老年歯科医学会（監修）．かかりつけ歯科医のための口腔機能低下症入門．デンタルダ
イヤモンド社．2018.
24）佐藤裕二，石田栄作 , 皆木省吾，赤川安正，津留宏道．総義歯装着者の食品摂取状況．日補綴会誌．1988；
32（4）：774-779.
25）熊谷 修，渡辺修一郎，柴田 博，天野秀紀，藤原佳典，新開省二，吉田英世，鈴木隆雄，湯川晴美，安村誠司，芳賀 博．地域在宅高齢者における食品摂取の多様性と高次生活機能低下の関連．日本公衆衛生雑誌．2003；
50（12）：1117-1124．
26）日本老年歯科医学会：『歯科医師と管理栄養士が一緒に仕事をするために』学会の立場表明．2018．
http://www.gerodontology.jp/publishing/file/guideline/guideline_20180402.pdf

17歯科診療所における

コ ラ ム

オーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

口腔機能低下症

口腔機能低下症とは口腔機能低下症は、「加齢だけでなく、疾患や障がいなど様々な要因によって、口腔の機能が複合的に低下している疾患」と定義されています27）。口腔機能低下症を放置しておくと、咀嚼障害、摂食嚥下障がい、すなわち第 4 レベルへ陥ってしまいます。そして、口腔機能の不可逆的な障がいを招いたり、全身的な健康を損なったりすることになります。高齢者においては、う蝕や歯周病、義歯不適合などの口腔の要因に加えて、加齢や全身疾患によっても口腔機能が低下しやすく、また、低栄養や廃用、薬剤の副作用等によっても修飾されて複雑な病態を呈することが多くなります。そのため、個々の高齢者の生活環境や全身状態を見据えて口腔機能を適切に管理する必要があります。
口腔機能低下症の概念はこのような背景から生まれているため、その検査法や管理にもその思想が強く反映されています。口腔機能は、出生時から哺乳や発声の機能として獲得され、その後には成長とともに機能も成熟していきます。青年期では機能の変化は少ないのですが、中年期以降には生理的・病的な加齢変化により機能は低下していきます。すな
わち、獲得・成熟のステージに問題が生じれば「口腔機能発達不全症」であり、獲得した機能が生理的・病的な老化により低下すれば「口腔機能低下症」となります。
その成人期以降の口腔機能低下を適切に捉え、嚥下障害、咀嚼障害といった第 4 レベ
ルに陥る前に、口腔機能の維持・向上を目指す考えが口腔機能低下症の本質と言えます。
松尾らが、口腔機能低下症の検査に含まれる、口腔衛生状態不良（口腔不潔）、口腔乾燥、残存歯数、舌圧、舌口唇機能低下の 5 項目の該当数と栄養状態（MNA®-SF）との関係を分析したところ、低下の該当数が 3 項目を超えると平均 MNA 値が低栄養状態に達することが明らかとなりました28）。したがって、口腔機能低下症を放置すると、低栄養を招くと考えられています。
口腔機能低下症とオーラルフレイルの関係 29）
第 3 レベルの中に、口腔機能低下症が位置していると考えられます。オーラルフレイ
ルは口腔機能全体を捉えた概念です。口腔機能低下症の検査項目は、第 3 レベルを代表する機能を評価していますが、すべての口腔機能を評価しているわけではありません。上
述の通り、口腔機能は多くの機能を包含するものであるため、すべてを検査することは非現実的であり、検査項目数には時間的、経済的な制約があるためです。
また、オーライフレイルは、国民への啓発のためのキャッチフレーズの意味合いも含んでいます。一方、口腔機能低下症は、検査結果により診断される疾患名です。したがって、オーラルフレイルの用語を用いて国民に口腔機能の検査が必要であることを啓発し、口腔機能低下症の検査の受診に繋げることが重要です。このことが、口腔機能低下を早期に発見し、早期に介入することに繋がると思われます。

18

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応

口腔機能低下症の検査と診断
口腔機能低下症に対する診断と管理の保険診療における基本的な流れを示します（図Ⅱ-11）27）。口腔機能低下症の診断のためには、7 項目の検査を行います（表Ⅱ-1）。検査方法が 2 種類用意されている項目は、いずれかの検査を行えば良いのです（検査法については第Ⅲ部も参照）。

口腔機能低下症の検査・診断管理計画の立案
管理計画の患者さん等への説明・同意
口腔機能低下症の管理患者さんへの動機づけ
生活指導・栄養指導
再評価・診断口腔機能低下症からの回復
図Ⅱ-11


口腔機能低下症に対する診断と管理の保険診療における基本的な流れ

表Ⅱ-1 口腔機能低下症の検査。検査方法が 2 種類用意されている項目は、いずれかの検査を行います。
検査項目
口腔環境

①口腔衛生状態不良（口腔不潔）②口腔乾燥

個別の口腔機能③咬合力低下④舌口唇運動機能低下

⑤低舌圧

検査内容

検査法・検査機器

該当基準

舌苔付着程度視診（Tongue Coating Index）

50％

粘膜湿潤度

口腔水分計
（ムーカス）

27.0 未満

唾液量

サクソンテスト2.0g/2 分以下

全歯列最大咬合力

感圧フィルム（デンタルプレスケールⅡ）

500N 未満

残存歯数（残根、動揺度 3 の歯
を除く）

視診

オーラルディアドコキネシス（/pa/、/ta/、/ka/ それ ぞ れ の音節の発音回数）

自動計測機（健口くんハンディ）

どれか 1 つでも、6 回 / 秒未満

IC法、
電卓法、
ペン打ち法など統合された口腔機能

最大舌圧

舌圧測定器
（JMS 舌圧測定器）

30kPa 未満

グミ咀嚼後のグルコース溶出量

咀嚼能力検査システム（グルコセンサー）

100mg/dL 未満

グミ咀嚼後の視覚的紛糾度判定

咀嚼能率スコア法（咀嚼能力測定用グミゼリー）

スコア 2 以下

自記式質問紙法（EAT-10）

3 点以上

質問紙法（観察記録でも可）（聖隷式嚥下質問紙）

A が 1 つ以上

⑥咀嚼機能低下⑦嚥下機能低下

20 本未満主観的嚥下機能評価19

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版①口腔衛生状態不良（口腔不潔）
口腔衛生状態不良（口腔不潔）は、高齢者の口腔内で微生物が異常に増加した状態で、誤嚥性肺炎、術後肺炎、術後感染、口腔内感染症などを引き起こす可能性がある状態です。
検査には、Shimizu らの Tongue Coating Index（TCI）法による視診での舌苔付着度を用います。舌苔付着度は、舌背部を 9 分割して、それぞれのエリアを舌苔スコアで評価します。舌苔付着度（TCI）が 50％以上の場合、口腔衛生状態不良（口腔不潔）と判
定します。
②口腔乾燥
口腔乾燥は、口腔内の異常な乾燥状態あるいは乾燥感を伴った自覚症状を示す状態です。口腔水分計による計測または唾液分泌量の計測で検査を行います。
口腔水分計による計測は、口腔粘膜水分計ムーカス（ライフ）を用います。舌尖から10mm の舌背部を計測します。計測値が 27.0 未満で口腔乾燥と判定します。
唾液分泌量の計測は、サクソンテストで行います。乾燥した 2g のガーゼを 2 分間一定の速度で咬み、ガーゼに吸収される唾液の重量を計測します。唾液量が 2.0g/2 分未満で口腔乾燥と判定します。
③咬合力低下咬合力低下は、天然歯あるいは義歯装着時の咬合力が低下した状態です。咬合力測定または残存歯数で判定を行います。
咬合力測定は、感圧フィルムのデンタルプレスケール（GC）またはデンタルプレス
ケールⅡ（GC）と分析機器のバイトフォースアナライザー（GC）を用いて計測した全歯列咬合力を用います。全歯列咬合力がデンタルプレスケールでは 200N 未満、デンタ
ルプレスケールⅡでは 500N 未満の場合に咬合力低下と判定します。日常生活で義歯を使用している場合は、義歯を装着した状態で測定します。なお、測定値は感圧フィルムの厚みや感度に依存するため、他のシステムや個歯咬合力の測定値との比較はできません。
残存歯数を用いる方法は、動揺度 3 の歯、残根状態の歯、ブリッジのポンティック、
インプラント上部構造を除く残存歯数を測定します。残存歯数が 20 本未満の場合は咬合力低下と判定します。これは、残存歯数と咬合力に相関関係があることが知られているためです。
④舌口唇運動機能低下
舌口唇運動機能低下は、全身疾患や加齢変化によって、脳・神経の機能低下や口腔周囲筋の機能低下が生じた結果、舌や口唇の運動速度や巧緻性が低下した状態で、摂食行動、栄養、生活機能、QOL などに影響を及ぼす可能性がある状態です。
舌口唇運動機能の評価は、オーラルディアドコキネシス（単音節の発音速度）の計測で20

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応検査を行います。オーラルディアドコキネシスの計測には、ペン打ち法、電卓法、自動測定器による方法などがあります。自動測定器の「健口くんハンディ」（竹井機器工業）を用いるのが、正確で簡便であり、推奨されます。日常生活で義歯を使用している場合は、義歯を装着した状態で測定します。「パ」、「タ」、「カ」の 5 秒間での発音回数の計測をそれぞれ行い、いずれかでも 6.0 回 / 秒未満の場合に舌口唇運動機能低下と判定します。
⑤低舌圧
低舌圧は、舌を動かす筋群の機能低下によって、咀嚼、嚥下や発音時に舌と口蓋や食物との間に生じる圧力が低下した状態で、健常な咀嚼や食塊形成に支障が生じて将来的に必要栄養量を摂取できなくなる可能性がある状態です。JMS 舌圧測定器（JMS）を用いて最大舌圧の計測を行います。日常生活で義歯を使用している場合は、義歯を装着した状態で測定します。最大舌圧が 30kPa 未満で低舌圧と判定します。
⑥咀嚼機能低下
咀嚼機能低下は、噛めない食品が増加し、食欲低下や摂取食品の多様性が低下した状態
で、結果的に低栄養や代謝量低下を引き起こすことが危惧される状態です。グミゼリーを咀嚼させて、その粉砕度を計測して検査を行います。
グルコース溶出量による咀嚼能率検査は、グルコセンサー GS- Ⅱ（GC）を用います。専用のグミゼリーを 20 秒間咀嚼させ、10 ｍ L の水を含嗽し吐出させます。吐出
水中に溶出したグルコース濃度を計測して、咀嚼能率とします。溶出グルコース濃度が100mg/dL 未満で咀嚼能力低下と判定します。
咀嚼能率スコア法による咀嚼能率検査は、咀嚼能力測定用グミゼリー（UHA 味覚糖）
を 30 回咀嚼させ、吐出させます。それをスコア表と見比べて、スコアを決定します。ス
コアが 2 以下の場合に咀嚼機能低下と判定します。
⑦嚥下機能低下
嚥下機能低下は、加齢による摂食嚥下機能の低下が始まり、明らかな摂食嚥下障害を呈する前段階での機能不全を有する状態です。調査紙法で検査を行います。
EAT-10 を用いた場合は、スコアが 3 以上の場合を嚥下機能低下と判定します。聖隷式嚥下質問用紙を用いた場合は、A がひとつ以上の場合を嚥下機能低下と判定します。
なお、嚥下機能低下が認められた場合には、嚥下障害の疑いがあるため、嚥下障害のス
クリーニング検査を行うか専門医への紹介等の対応が必要です。
口腔機能低下症への対応
歯科診療所における口腔機能低下症の罹患率（図Ⅱ-12）と受診者の各検査項目での低下該当率（図Ⅱ-13）を示します。
口腔機能低下症の診断のために 7 つの検査を行うことは、口腔機能を俯瞰的に評価す21歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

（%）
100
80
60
40
20
0
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 （歳）(n=63) (n=39) (n=29) (n=26) (n=23) (n=9)
図Ⅱ-12 歯科診療所での口腔機能低下症の割合。歯科診療所を受診した成人 189 名（51 ±30）。
16 歳、男性 83 名、女性 106 名）を対象とした調査の結果です（一部改編）

0%

10%

20%

30%

40%

70%

80%

90% 100%

10

71

口腔乾燥
13

29
87

57

舌・口唇機能低下
/pa/

43

40

/ta/

60

33

/ka/

67
46

54

21

低舌圧
咀嚼機能低下

60%

90

口腔不潔

咬合力低下

50%

8
該当(機能低下)7992
非該当(健常)図Ⅱ-13 歯科診療所を受診した成人 189 名（51 ± 16 歳、男性 83 名、女性 106 名）の各検査項目での低下の割合。嚥下機能低下は別の方法で評価を行い、低下の者はいなかったため、図からは省略しました（一部改編）30）。

るためです。口腔衛生状態不良（口腔不潔）と口腔乾燥は口腔内の環境を、咬合力低下、
舌口唇運動機能低下は筋の動き（巧緻性）や筋力といった個別の機能を、咀嚼機能低下と嚥下機能低下は個々の機能が統合された結果の機能を検査していると言えます。

22

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応

7 項目中 3 項目以上で低下が認められた場合は、口腔機能低下症と診断されます。診断された場合は、検査結果に基づき個々の口腔状況に応じて口腔機能の維持・向上を目的とした管理計画を作成し、口腔機能管理を行います。診療報酬の制約上、6 か月後に再評価として検査を行います。再評価で 3 項目以上該当であれば管理計画を再度作成して管理を継続します。
2 項目以下であれば、口腔機能低下症の治癒に相当すると考えられ、口腔機能が回復したことを示します。すなわち、第 2 レベル程度に回復したと判断して良いと思われます。
口腔機能低下症や第 3 レベルからは脱却したとは言え、再び低下しないためにも継続的な管理が必要です。
【参考文献】
27）日本歯科医学会．口腔機能低下症に関する基本的な考え方（平成 30 年 3 月）．2018．http://www.
jads.jp/basic/pdf/document-180328-02_180816. pdf
28）松尾浩一郎ら．急性期病院入院高齢者における口腔機能低下と低栄養との関連性．老年歯学．2016；
31（2）：123-133.
29）上田貴之ら．口腔機能低下症の検査と診断―改訂に向けた中間報告―．老年歯学．2019；33（3）：299-303．
30）太田 緑ら．地域歯科診療所における口腔機能低下症の割合．老年歯学．2018；33（2）79-84．

23

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

4）第 4 レベル：食べる機能の障がい

第1レベル
口の健康リテラシーの低下
歯の喪失リスクの増加

フレイルへの影響度
第2レベル
口のささいな
トラブル
滑舌低下

不十分な
口腔健康への関心

社会的フレイル
精神心理的フレイル
自発性の低下ポピュレーション
アプローチ

食べこぼし

専門知識を持つ医師・歯科医師等による対応が必要です

第3レベル
口の機能低下口腔不潔・乾燥
咬合力低下

第4レベル
食べる機能の障がい

噛めない食品の増加

口唇・舌の機能低下

咀嚼障害

む せ

咀嚼機能・
嚥下機能低下摂食嚥下障害食品多様性の低下

低栄養

食欲低下

サルコペニア

要介護

地域歯科診療所
で対応

専門知識を持つ医師・歯科医師
による対応

栄養障害

地域保健事業
介護予防による対応

運動障害

1．食べる機能の障がいとは（1）食べる機能の障がいの転帰
口腔は、咀嚼嚥下だけでなく、会話、発話や呼吸など多くの機能に携わる器官です。そのため、口腔機能の低下が進行すると、咀嚼嚥下や構音機能などが障がいされます。咀嚼嚥下機能が障がいされると、経口摂取が進まないため、栄養を十分に摂取できず、栄養障害や脱水に陥ります。低栄養状態では、全身の免疫機能が低下し、たんぱく質摂取も不十分となり、全身の筋力が低下します。摂食嚥下機能に関連した筋力も低下し、障がいがさらに進行します。一方、高齢者は、体水分量が減少しているために、脱水に陥りやすくなります。摂食嚥下障害により、食事や水分摂取が減少すると、脱水により、循環血漿量が減少すると、電解質バランスが崩れ、最終的に、意欲の低下や意識障害などに繫がります。
摂食嚥下障害の重篤化は、食べ物や唾液の誤嚥リスクをさらに高め、誤嚥性肺炎や窒息などの転帰をたどることになります（図Ⅱ-14）。また、栄養障害から全身の筋力低下が進むことで、
サルコペニアや運動障害となり、最終的には、フレイルの重度化、自立度の低下、さらには要介護の転帰となります。また、口から食べることは人にとって最期まで残る楽しみと言えます。
摂食嚥下障害の重篤化は、栄養摂取という生命維持機能だけでなく、その楽しみをも奪ってしまうことになり、QOL の低下にも繫がります。このように口腔の機能低下が進行し、食べる機能が障がいされると、栄養や運動機能、QOL も障がいされてしまいます。
4 つめのレベルである食べる機能の障がいは、それまでのレベルと異なり、機能が障がいされているレベルであり、可逆性（Reversibility）が低下します。食べる機能が障がいされる前の段階で、口腔の機能低下を発見し、早期に対応することで、元の健康な状態へ戻すことが重要となります。
口腔機能が明らかに障がいされた場合には、適切に障がいを評価、診断し、リハビリテーショ
ンを行うことで、障がいレベルにあった食の楽しみを提供することができるだけでなく、筋力や機能の回復も期待することができます。ただ、食べる機能の障がい（摂食嚥下障害）を評価し、対応していくためには、専門的な知識と技術が必要になることが多く、他の専門職との連24

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応【第3レベル】
口の機能低下【第4レベル】
咀嚼障害
摂食嚥下障害

脱水・栄養障害易感染性

サルコペニア
疲

労

誤嚥性肺炎
窒息

活動量低下
運動障害

フレイルの重度化
自立度の低下要介護
図Ⅱ-14

 ４レベルの模式図。口腔内の諸要因により口腔機能低下が起こ第ります。口腔機能低下により、食事摂取量が低下し、摂取物が変化することで、低栄養、栄養欠乏をまねきます。
出所：藤田医科大学・松尾浩一郎 作図

携も必要になります。
（2）食べる機能の障がいの分類
加齢自体による生理学的変化やサルコペニアによる頭頸部の筋肉低下によって起こる摂食嚥
下機能の低下した状態は、老嚥（Presbyphagia）と呼ばれます。これは、摂食嚥下に関する
フレイルと考えてよく、摂食嚥下障害になる前段階に位置づけられます。この状態に、脳血管障害や神経疾患、認知症などの疾患が加わると、不可逆的な摂食嚥下障害の状態に陥ります。
摂食嚥下障害の病因は多岐にわたりますが、障がいの原因により機能的障害、器質的障害、医原性障害に大別されます（図Ⅱ-15）。医療面接時に、摂食嚥下に関連する既往歴や内服状況を聴取することが重要です。
機能的障害は、摂食嚥下機能を司る中枢、末梢神経系もしくは筋群の障がいによって起こります。脳血管障害や Parkinson 病などが代表的な疾患です。脳血管障害では、急性期で 50％程度、慢性期でも 10％程度に摂食嚥下障害が残存します。神経変性疾患のひとつである
Parkinson 病では、脳黒質のドパミン神経細胞が変性するために錐体外路症状が現れます。舌の振戦、嚥下反射惹起遅延、喉頭挙上や咽頭収縮の不良などが起こります。また、筋萎縮性側索硬化症（ALS）も著明な摂食嚥下障害を呈します。疾患の進行とともに運動ニューロンが障がいされ、口腔内の筋の萎縮も著明となります。疾患の進行とともに重篤な嚥下障害を呈し、
25

歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

機能的障害• 脳血管障害• 神経筋疾患（Parkinson 病、筋萎縮性側索硬化症、筋ジストロフィーなど）• 脳腫瘍、頭部外傷、認知症 など
器質的障害• 頭頸部腫瘍やその手術、放射線治療後の形態学変化• 骨棘や憩室、口唇口蓋裂などの先天異常、• 顎口腔顔面・咽頭内の炎症・外傷
医原性障害• 抗コリン剤による唾液分泌抑制や食道蠕動障害• 抗精神病薬や抗パーキンソン薬による舌の不随意運動• 抗精神病薬、抗不安薬などによる意識レベルの低下など
図Ⅱ-15

摂食嚥下障害の原因

最終的には胃ろうを造設することが多くなります。
器質的障害は、摂食嚥下機能に関わる器官の器質的な異常によります。代表的なものが、頭頸部の腫瘍及びその治療後に現れる摂食嚥下障害です。口腔や咽頭腔にある腫瘍自体が、摂食時の通過障害や疼痛による嚥下障害を引き起こすことがあります。また、腫瘍の術後には、骨や筋の欠損や神経損傷によって、嚥下障害が出現します。一方、放射線治療による摂食嚥下障
害は、急性症状と晩期症状とに分けられます。放射線治療中には、口腔、咽頭部の粘膜炎が出現し、疼痛による摂食嚥下障害を引き起こします。また、唾液腺への照射による唾液分泌が減少することで、摂食嚥下障害が起こります。さらに、放射線治療後には、下咽頭や食道入口部の瘢痕化が起こることで通過障害を引き起こすことが多くなります。
医原性障害では、薬剤が特に問題となります。高齢者は多剤を服用していることが多くなります。薬剤性の嚥下障害としては、唾液の分泌抑制による口渇、運動機能の障がい、意識レベルの低下があります。高齢者が内服する薬剤は、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、血圧降下薬、抗精神病薬など多くの薬剤が口渇を副作用とします。唾液の分泌抑制により、食事時の食塊形
成が困難になり、嚥下困難感も増します。また、抗精神病薬、抗パーキンソン病薬、抗不安薬などは、中枢神経系の神経伝達物質に作用するために、その副作用として、しばしば摂食嚥下
機能の運動機能を妨げます。さらに抗精神病薬や抗不安薬は、意識レベルの低下をもたらすことで、摂食嚥下機能に悪影響を及ぼします。最近は、ジェネリック医薬品も増えているため薬剤名を覚えるのは困難になってきていますが、お薬手帳のチェックは必須です。
2．食べる機能の障がいの評価
摂食嚥下障害は、患者さん本人や家族、介護者が知らないうちに進行していることが多いた
め、症状が重篤化する前に気づくことが重要です。定期的に歯科診療所を受診もしくは訪問歯科診療で対応している患者さんであれば、体重の変化や栄養摂取の状態などを聴取し、むせや
食事摂取の困難など臨床的な情報を収集します。必要があれば、簡便なスクリーニングテストを実施し、摂食嚥下障害の疑いがあれば、専門医とともにビデオ嚥下内視鏡検査（Videoendoscopy、VE）やビデオ嚥下造影検査（Videofluorography、VF）などの精密検査を行います。
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第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応（1）食事観察、スクリーニング
食べる機能を評価する上で、実際の食事場面の観察は重要です。どのような食事をどのような姿
勢で食べているのか、自食か介助か、むせや湿性嗄声が出ていないか、などに注意して食事場面を観察します。嚥下障害が疑われた場合には、10-item Eating Assessment Tool（EAT-10）という簡易型の質問用紙やスクリーニングテストで評価します（「第Ⅲ部 オーラルフレイルの評価」参照）。
（2）栄養評価摂食嚥下障害は、低栄養を引き起こします。低栄養状態にあると、感染症に罹患しやすくな
り、また、筋力低下から要介護状態に陥りやすくなります。合併症予防の観点からも、摂食嚥下障害の患者さんの栄養評価は重要です（「第Ⅲ部

オーラルフレイルの評価」参照）。

（3）専門医との連携
摂食嚥下障害への評価・対応には、専門的な知識、技術が必要になるため、一般開業医にとって、専門的な治療を行っている医療施設との連携が重要です。摂食嚥下障害に対応している医療施設の検索に便利なのが、摂食嚥下関連医療資源マップです（http://www.swallowing.link/greeting）。また、日本老年歯科医学会では、摂食機能療法専門歯科医師制度があり、学会ホームページ（http://www.gerodontology.jp/doctors/dysphagia_specialist/）から摂食機能療法
専門歯科医を探すことができます。
自分一人では、摂食嚥下障害への対応が困難な場合でも、専門医との連携や、主治医、言語聴覚士や看護師、介護支援専門員との上手な連携をとることで、食べる機能の障がいへ効果的なサポートが可能になります。
3．食べる機能の障がいへの対応
食べる機能の障がいは、その障がいされた原因によっては、
適切なリハビリテーションによって機能の回復が可能となります。また、適切な栄養管理や訓練によって、安全に食べられるよ
うにもなります（図Ⅱ-14）。摂食嚥下障害への対応には、訓練による機能回復、姿勢や食物による代償法、舌接触補助床（Palatal Augmentation Prothesis、PAP）を使用した口腔内装具の使用、口腔ケアなどがあります。
リハビリテーションで用いられる摂食嚥下機能訓練は、間接訓練と直接訓練に大別されます。
間接訓練とは、食物を使用せずに、間接的に摂食嚥下機能を鍛える訓練法であり、直接訓練とは、食物を実際に使用して行う訓練法です。間接訓練は、食べ物を飲み込むことなく摂食嚥下
機能を改善させることを目的としています。間接訓練では、食物を使用しないので、食べ物の誤嚥の危険性がありません。そのため、重度の摂食嚥下障がい者にも行えます。一方で、間接訓練は、患者さん自身が行う訓練であるために、認知機能の低下や、術者の指示が入りにくい
場合には行うことが困難です。直接訓練は、そのほとんどが、食べる姿勢や食物形態を調整して摂食嚥下障害を代償させ、安全に食べさせることを目的としているものが多いです。摂食嚥
下訓練の詳細は、日本摂食嚥下リハビリテーション学会のウェブページ（https://www.jsdr.
or.jp/doc/doc_manual1.html）にて閲覧可能です31）。
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歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版（1）間接訓練
摂食嚥下障害者の多くは、頭頸部の筋力が低下していることが多いです。そこで、ここでは摂食嚥下に関連した代表的な筋力訓練を紹介します。訓練の回数は、疲労度を見ながら調整します。基本的に週 3 回、1 セット 10-30 回が目安です。
（a）頭部挙上訓練。頭部挙上訓練は、嚥下時に喉頭を挙上させる重要な筋群であるオトガイ下筋群の筋力強化を目的とします32）、33）。仰臥位にて、肩を上げずに顎を引くように頭を挙上させることで、オトガイ下筋群の筋力強化を図ります。可能な回数から始めていき、徐々に回数を増やしていきます（図Ⅱ-16）。
（b）舌筋力増強訓練。舌は筋肉の塊であり、食べる機能の中心的存在でもあります。舌の筋力訓練で嚥下機能が高まり、誤嚥のリスクが低下します34）、35）。一般的な訓練では、大きめな綿棒や訓練装置を口蓋と舌でつぶすように、舌を上に押し上げることで、舌の筋力強化を図ります。舌圧計（JMS 社製）を使用して訓練をすると、定量的な訓練を行うことができます（「第Ⅲ部

オーラルフレイルの評価」参照）。

（2）直接訓練
直接訓練の多くは、姿勢調整や食物形態を調整して、安全に食べるようにする代償法です。
食べる機能の一番の訓練は、食べることです。しかし、食べ物を使用する直接訓練では、食物の誤嚥と窒息のリスクマネジメントも必要となります。直接訓練を行う時には、呼吸のモニタリングとして、パルスオキシメーターを装着します。直接訓練中に、SpO2 の低下や、呼吸が浅くなってきた場合には、食事を一旦休止して様子を見ます。咳払いが続くようならば、食事は一旦中止して、排痰介助を行います。直接訓練や食事介助する時には、誤嚥と窒息を起こさないように食事姿勢や食事ペース、一口量に気をつけます。直接訓練を行う時には、嚥下後に発声してもらい、咽頭に食物が残っていないか確認します。咽頭や喉頭に残留があると湿性嗄
声になります。その場合には、ゼリーやトロミ水を飲むことで（交互嚥下）、咽頭残留を軽減

図Ⅱ-16

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頭部挙上訓練図Ⅱ-17

リクライニングポジション

第Ⅱ部◦オーラルフレイル概念理解と個々の対応させることができます。万が一、誤嚥や窒息などの有害事象が起こった場合には、速やかに対処することが重要です。
姿勢の安定は、安全に食べるために、必須です。代表的な姿勢調整法に、リクライニング（体幹角度調整）があります。口腔から咽頭への食物の送り込みが悪い場合に、体幹を後屈させることで、食物の送り込みに重力のサポートを用います（図Ⅱ-17）。ただ、頭部が後屈すると、オトガイ下の筋肉が伸張し、誤嚥しやすくなるため、リクライニングした時には、頭の後ろに枕を入れて、頭部を保持させます（図Ⅱ-17）。食事の形態や水分のトロミ調整も、誤嚥防止
にとって重要です。ちょっとした姿勢やトロミの調整で、誤嚥を防ぎ、安全に食事を摂取できることが多いです。スクリーニングテストや VE/VF による検査結果から適切な食事形態と姿勢などが指導可能となります。
（3）舌接触補助床（palatal augmentation prosthesis、PAP）
舌がん術後や脳血管障害、Parkinson 病などでは、舌の器質的、機能的障害の出現が多くなります。その舌の運動障害に対して、口蓋の厚みを増して、構音障害や摂食嚥下障害を改善させる装置が PAP です（図Ⅱ-18）
。

図Ⅱ-18

 接触補助床（PAP）
舌。舌がん術後の患者などに対して、口蓋に厚みをつけることで、舌との接触をサポートしています。

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歯科診療所におけるオーラルフレイル対応マニュアル 2019 年版

まとめ
オーラルフレイルが進行すると、最終的には食べる機能が障がいされるレベルとなります。
それまでのレベルに比べると可逆性は低下しますが、適切な評価とリハビリテーションによって、口腔機能の回復や安全においしく食事の摂取が可能となります。しかし、対象となる患者
さんは、摂食嚥下機能だけでなく、基礎疾患の重篤化や ADL の低下が進んでいることが多い
ため、全身疾患の知識、専門的な知識やスキル、また他職種や専門医との協働が不可欠となります。
【参考文献】
31）日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会 . 訓練法のまとめ（2014 版）. 日本摂食嚥下リハビ
リテーション学会雑誌 18：55-89, 2014.
32）R Shaker,Kern M, Bardan E, Taylor A, Stewart ET, Hoffmann RG, Arndorfer RC, Hofmann C,
Bonnevier J.Augmentation of deglutitive upper esophageal sphincter opening in the elderly by
exercise. Am J Physiol 272：G1518-22, 1997.
33）R Shaker, Easterling C, Kern M, Nitschke T, Massey B, Daniels S, Grande B, Kazandjian M, Dikeman
K.Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary
to abnormal UES opening. Gastroenterology 122：1314-21, 2002.
34）J Robbins, Gangnon RE, Theis SM, Kays SA, Hewitt AL, Hind JA.The effects of lingual exercise on
swallowing in older adults. J Am Geriatr Soc 53：1483-9, 2005.
35）J Robbins, Kays SA, Gangnon RE, Hind JA, Hewitt AL, Gentry LR, Taylor AJ.The effects of lingual
exercise in stroke patients with dysphagia. Arch Phys Med Rehabil 88：150-8, 2007.

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