恵那市介護老人保健施設ひまわり
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用約款（約款の目的）第１条 恵那市介護老人保健施設ひまわり（以下「当施設」という。
）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所
リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返
し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができる
ものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。
）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 50 万円の範囲内
で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビ
リテーション）利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに
1

当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場
合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく､通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただ
いた費用を当施設にお支払いいただきます｡（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合。
③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を１か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合。
④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない
相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月２０日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者
及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交
付します。

（記録）
第７条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
（恵那市個人情報保護条例に準ず）
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事
情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但2

し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（恵那市
個人情報保護条例に準ず）
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（恵那市個
人情報保護条例に準ず）（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人
又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
①②③④⑤

サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等。
居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕等との連携）
利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。

２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機
関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出るこ
3

とができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償する
ものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（送迎の範囲等）第 14 条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の利用者には、希望により送迎サービスを実施するものとします。
２ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の通常の事業の実施範囲は岩村町、山岡町、明智町、上矢作町、串原の範囲とします。
（利用契約に定めのない事項）
第 15 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

恵那市介護老人保健施設ひまわりのご案内(重要事項説明書)（令和６年８月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
恵那市介護老人保健施設ひまわり (開設者 恵那市)
・開設年月日平成 11 年 4 月 20 日
・所在地
岐阜県恵那市明智町 1090 番地
・電話番号
0573-55-0050
・ファックス番号0573-55-0051
・指定管理者
公益社団法人 地域医療振興協会
・管理者名
施設長 熊谷寿郎
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（2151780026 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日
常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、（介護予防短期入所
療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［恵那市介護老人保健施設ひまわりの運営方針］
１ 施設は、利用者が家庭での日常生活を営むことが出来るよう、利用者の残存機能を賦活し、その能力を高めるため、医療、介護および機能訓練の施設サービス計画を立て、そのサービスを提供することを目的とする。
２ 施設は、前項のサービスを円満に提供するための必要な設備を充当する。
３ 施設は、地域住民の総意により設立、運営されるものであることを十分ふまえ、常に地域住民との連携を図りながらサービスの提供を有効なものにする努力をする。
４ 施設職員は、前各項に掲げる方針を円滑に遂行するため、個々の専門性の向上に努めるとともに、施設の活性化と合理的運営を図る。
（３）施設の職員体制（令和６年８月１日現在）
常 勤
業務内容
・医
師
（１）以上
健康管理・医療の処置
・看護職員
（１）以上
保健衛生・看護業務
・薬剤師（０．３）以上
医薬品の調合・管理・介護職員
２以上
日常生活介護業務
・支援相談員（１）以上
相談支援・利用受付
・理学療法士（１）以上
理学療法
・作業療法士（１）以上
作業療法
・言語聴覚士－5

・管理栄養士
・介護支援専門員
・事務職員
・その他＊ （ ）は兼任

（１）以上
（１）以上
（必要数）
（必要数）

栄養管理・調理業者の指導
施設サービス計画の立案
施設管理・事務処理
清掃・洗濯（４）入所定員等・定員 ９９名（短期入所含む）
・療養室
個室 ９室・多床室 ２６室（２人室 ７室・４人室 1９室）
（５）通所定員及び営業日、営業時間
・定員 １５名
・営 業 日：毎週月曜日から金曜日までとする
但し、国民の祝日及び１２月２９日から１月３日までを除く
・営業時間：午前９時３０分から午後４時まで
２．サービス内容① 介護予防通所リハビリテーション及び通所リハビリテーション計画の立案② 食事（昼食 11 時 30 分～12 時 30 分）③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します）④ 医学的管理・看護⑤ 介護⑥ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑦ 相談援助サービス⑧ 利用者が選定する特別な食事の提供⑨ その他
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
協力医療機関①・名 称
市立恵那病院・住 所
岐阜県恵那市大井町 2725 番地
・電 話
0573-26-2121②・名 称
国民健康保険 上矢作病院
・住 所
岐阜県恵那市上矢作町本郷 3111-2
・電 話
0573-47-2211
協力歯科医療機関
・名 称
阿部歯科医院・住 所
岐阜県恵那市明智町 98-2
・電 話
0573-54-3047◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

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４．施設利用に当たっての留意事項(下記の他詳細は別紙｢連絡事項｣をご覧下さい。)
下記の他詳細は別紙｢連絡事項｣をご覧下さい。
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。
食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会・・・原則午前９時～午後８時、但し感染予防等で制限させて頂く場合有り。
・ 外出・外泊・・・届出により許可した場合のみ。
・ 飲酒・喫煙・・・禁止。
（持込も禁止）・ 火気の取扱い・・厳禁。
・ 設備・備品の利用・・・自室。
（多床室の場合は指定の区画内）
・ 所持品・備品等の持ち込み・・原則、最小限の生活必需品や衛生用品、持参薬のみ可。
・ 金銭・貴重品の管理・・・原則不可。
・ 外出外泊時等の施設外での受診・・・家族の意思による。
・ 宗教活動・・・禁止。
・ ペットの持ち込み・・・禁止。
５．第三者による評価の実施状況実施した直近の年月日
第三者による評価の実 １ あり
施状況

評価機関名称結果の開示

２ なし
６．非常災害対策
ご利用者様の安全を確保するため、次の災害時における行動手順に基づき、適切な対応や活動を行います。尚、緊急事態発生時対応マニュアルにより通報及び必要に応じ関係機関へ連絡し協力を得て適切に対応します。
風 水 害
地 震
火災
警報発表
地震発生
火事発生
↓
↓
大声で「火事だ！」と叫ぶ
情報の収集
火災の発生防止と消火活動↓
施設周辺の点検
ご利用者様、
１１９番へ通報
職員の招集・参集
職員の安否確認と救護活動
↓
↓
職員の参集
情報伝達
担当業務内容の確認や準備↓火災が発生したことを知らせ
施設の休業判断
災害情報の収集とご利用者様、 る
ご利用者様、職員への周知
職員、関係機関への連絡
↓
↓
↓
初期消火
施設内外へ避難施設内外へ避難↓↓↓避難誘導
ご利用者様家族へ状況報告
ご利用者様家族へ状況報告
火元を避けて、ご利用者様の健康ケアとご利用者様の健康ケアとどこへ逃げるかの説明
メンタル対策
メンタル対策
↓他の施設等への受入れ要請
他の施設等への受入れ要請
消防隊到着
・防災設備
スプリンクラー、消火器、消火栓
・防災訓練
年２回

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７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
８．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談下さい。
（電話０５７３-５５-００５０）
要望や苦情などは、苦情受付担当者（事務長・看護師長）にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
また、施設内に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただくこともできます。
９．虐待防止のための取組について（1）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選定しています。
虐待防止に関する責任者：看護介護科長 鵜飼 寛子（2）虐待防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委員会、従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に開催します。
（3）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに市町村の窓口に通報します。
１０．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞

通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）についての概要
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）については、要介護者（介護予防通所
リハビリテーションにあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス（介護予防サービス）計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）通所リハビリテーションの基本料金
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度および利用時間によって利用料が異なります。以下は１日当たりの自己負担分です）
保険給付の自己負担額／日（１割負担分）［６時間以上７時間未満］
・要介護１
７１５円
・要介護２
８５０円
・要介護３
９８１円
・要介護４
１，１３７円
・要介護５
１，２９０円
○加算
費目

金額

加算単位

内容の説明

リ ハ ビリ テ ーシ
ョン提供体制加算（ ６－ ７ ｈ）

２４円

１日あたり

リハビリテーション専門職の配置が、人員に関する基準よりも手厚い体制を構築し、リハビリテーション
マネジメントに基づいた長時間のサービスを提供している場合に加算されます。

入
加

４０円

１日あたり

入浴介助を適切に行うことができる人員及び設備を有して、入浴介助を行った場合に加算されます。

浴

介
算

助
Ⅰ

9

入
加

浴

介
算

助
Ⅱ

短期集中個別リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン
実 施 加 算認 知 症短 期 集中
リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン
実 施 加 算 Ⅰ

認 知 症短 期 集中
リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン
実 施 加 算 Ⅱ

リ ハ ビリ テ ーョ
ン マ ネジ メ ント加算イ

リ ハ ビリ テ ーョ
ン マ ネジ メ ント加算ロ

リ ハ ビリ テ ーョ
ン マ ネジ メ ント
加
算
ハ

６０円

１１０円

１日あたり

入浴介助加算Ⅰの要件に加えて、医師等が利用者宅に訪問し浴室における利用者の動作や浴室環境を評価し、更に理学療法士等が医師との連携の下で個別の入浴計画を作成して利用者の居宅に近い環境等で、入浴介助した場合に加算されます。

１日あたり

医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、利用者に対し、退院日又は認定日から起算
して３月以内の期間に個別リハビリテーションを集中的に行った場合に加算されます。

１日あたり
２４０円

認知症であると医師が判断した利用者の生活機能の改善を目的に、医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、個別のリハビリテーションを
20 分以上行った場合に加算されます。

（退院、退所または通所開始日から起算して 3 ヵ月以内）

認知症であると医師が判断した利用者の生活機能の改善を目的に、医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、詳細な通所リハビリテーショ
ン計画を作成し、その計画に則りリハビリテーション
行うとともに居宅での評価・助言を行った場合に加算
されます。

１月につき
1,920 円

（退院、退所または通所開始日から起算して 3 ヵ月以
内）

５６０円

同意日の属する月から６月以内（１月につき）２４０円

同意日の属する月
から６月超（１月につき）

５９３円

２７３円

７９３円

同意日の属する月から６月以内（１月につき）同意日の属する月
から６月超（１月につき）同意日の属する月から６月以内（１月につき）10

医師の詳細な指示のもと、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がケアマネを通じ、他の事業所と情報連携を行い、継続的にリハビリテーションの質を管理し、リハビリテーション会議を開催し、通所リハビリテーシ
ョン計画を利用者等に説明し、同意を得た日から起算
して加算されます。

リハビリテーションマネジメント加算イの要件に加え、リハビリテーション計画の、国への提出＆フィード
バックを行った場合に加算されます。

・リハビリテーションマネジメント加算ロの要件を満たしていること。
・事業所の従業者として、又は外部との連携により管理栄養士を１名以上配置していること。
・利用者ごとに、多職種が共同して栄養アセスメン
ト及び口腔アセスメントを行っていること。
・利用者ごとに、言語聴覚士、言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員がその他の職種の者と共同して口腔の健康状態を評価し、当該利用者の口腔の健康状態に係る解決すべき課題の把握を行っていること。

リ ハ ビリ テ ーョ
ン マ ネジ メ ント
加算ハ

事 業 所の 医 師が利 用 者又 は その家族に説明し、利用 者 の同 意 を得た場
合

生活行為向上リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン
実 施 加 算

４７３円

２７０円

1,250 円

同意日の属する月
から６月超（１月につき）・利用者ごとに、関係職種が、通所リハビリテーシ
ョン計画の内容の情報等や、利用者の口腔の健康状態に関する情報及び利用者の栄養状態に関する情報を相互に共有すること。
・共有した情報を踏まえ、必要に応じて通所リハビ
リテーション計画を見直し、当該見直しの内容を関係職種に対して情報提供している場合に、同意を得た日から起算して加算されます。

１月につき医師の詳細な指示のもと、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がケアマネを通じ、他の事業所と情報連携を行い、継続的にリハビリテーションの質を管理し、リハビリテーション会議を開催し、医師が通所リハビリテーション計画を利用者等に説明し、同意を得た日から起算して加算されます。

利用開始の属する月から６月以内（１月につき）リハビリテーションマネジメント加算を算定している利用者のうち、生活行為の内容の充実を図るための目標及び当該目標を踏まえたリハビリテーションの実
施内容等をリハビリテーション実施計画に定めてリハ
ビリテーションを提供し、利用者の有する能力の向上を支援した場合に加算されます。
尚、当該加算によるリハビリテーションを終了した
後にリハビリテーションを継続した場合、当該翌月から 6 月以内の間、所定単位数を 15/100 減算します。

原 則 ３ 月 以 内
月 ２ 回 ま で
口 腔 機 能向上加算(Ⅰ)

口 腔 機 能向上加算(Ⅱ)イ

口 腔 機 能向上加算(Ⅱ)
ロ

１５０円

口腔機能が低下している利用者、またはその恐れのある利用者を対象に、 利用者の口腔機能の向上を目的（ 状 態 の 改 善 が 認 に、個別で口腔機能改善管理指導計画を作成し、口腔清められず、継続が必 掃の指導や摂食・嘸下機能に関する訓練など適切な指要 と 認 め ら れ る 場 導が実施・評価・記録がされている場合に加算されま合は引き続き算定） す。

原則３月以内月２回まで
１５５円

口腔機能向上加算Ⅰの取組に加え、口腔機能改善管
理指導計画の、国への提出＆フィードバックを行い、リハビリテーションマネジメント加算ハを算定している場合場合に加算されます。

（状態の改善が認められず、継続が必要と認められる場合は引き続き算定）原則３月以内月２回まで
１６０円

口腔機能向上加算Ⅰの取組に加え、口腔機能改善管理
指導計画の、国への提出＆フィードバックを行った場合に加算されます。

（状態の改善が認められず、継続が必要と認められる場合は引き続き算定）11

栄 養 ア セ ス
メ ン ト 加 算
５０円

管理栄養士を 1 名配置し、利用者ごとに関係する多職種の者が共同してアセスメントを行い、利用者等にその結果を説明し必要に応じ対応し、更に栄養状態等の情報を国に提出した場合に加算されます。

1 月につき原則３月以内
月２回まで
栄養改善加算口腔・栄養スクリー ニ ン グ
加 算 Ⅰ

口腔・栄養スクリー ニ ン グ
加 算 Ⅱ

２００円

２０円

５円

低栄養状態にある利用者又はその恐れのある利用者に対し、栄養ケア計画を作成し、適切なサービスの実
施・評価・見直し等一連のプロセスを行った場合に加算されます。
尚、栄養改善サービスの提供に当たって、必要に応じ居宅に訪問することがあります。

（状態の改善が認められず、継続が必要と認められる
場合は引き続き算定）

６月に 1 回

利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態および栄養状態について確認を行い、当該利用者の栄養状態に係る情報（医師・歯科医師・管理栄養士
等への相談助言を含む）を介護支援専門員に文書で共有した場合に算定されます。

６月に 1 回

利用者が、栄養改善加算や口腔機能向上加算を算定している場合に、口腔の健康状態と栄養状態のいずれかの確認を行い、当該情報を担当の介護支援専門員に提供している場合に算定できます。

利⽤者ごとの、ADL 値、栄養状態、⼝腔機能、認知症

科 学 的 介 護
推進体制加算４０円

１月につき

若年性認知症利用者
受 入 加 算

６０円

１日あたり

の状況その他の⼊所者の⼼⾝の状況等に係る基本的な情報を、国に提出した場合に加算されます。

若年性認知症の利用者を対象に、利用者の特性やニーズに応じたサービス提供行った場合に加算されます。

次のいずれかに該当する状態の要介護３・４・５の利用者に対し、療養上必要な処置を行った場合に加算さ
れます。

重
管

度
理

療
加

養
算

１００円

・常時頻回の喀痰吸引を行っている。
・人工呼吸器を使用している。
・中心静脈注射を実施している。
・人工腎臓を実施し重篤な合併症を有する。
・重篤な心機能障害等で常時モニター計測を実施している。
・ストマーの処置を実施している。
・経鼻医管や胃瘻等の経管栄養が行われている。
・褥瘡に対する治療を実施している。
・気管切開が行われている。

１日あたり

12

中 重 度 者
ケア体制加算２０円

１日あたり

要介護３・４・５の利用者を受け入れる体制を構築
し、サービス提供を行った場合に加算されます。

事 業 所が 送 迎を行 わ な い場合

− 47 円

片道

利用者に対して、自宅と指定通所リハビリテーショ
ン事業所との送迎を行わない場合は減算されます。

同 一 事 業 所
減算

− 94 円

１日あたり事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所リハビリテーションを行った場合に減算されます。

１日あたり

前年１月～１２月の期間においてリハビリテーショ
ン終了者のうち、指定通所介護等、社会参加への移行を実施した者の割合が１００分の５以上、かつリハビリ
テーション利用の回転数が２７％以上であり、リハビ
リテーション終了日から１４日以降４４日以内にリハ
ビリテーション終了後の社会参加について実施状況を確認した場合に、翌年度１年間加算されます。

移行支援加算１２円

退 院 時共 同 指導
加
算

６００円

１回につき

入院中の者が退院するに当たり、事業所の医師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が、退院前カンファレンスに参加し、退院時共同指導を行った後にサービス提供した場合に、当該退院につき１回に限り、所定単位数が加算されます。

高 齢 者虐 待 防止
措 置 未実 施 減算

▲1/100 相
当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

業務継続計画
未 策 定 減 算

▲1/100 相
当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

感染症及び災害により、臨時的に利用者数が一定
減 少 し て い る 場 合

3/100 相当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たした場合に加算されます。

サービス提供体制
強 化 加 算 Ⅰ

２２円

１日あたり

介護職員の総数に占める介護福祉士の割合が７０％を超えており、かつ勤続１０年以上の介護福祉士が２
５％以上占める場合に加算されます。

介 護 職 員 等
処遇改善加算Ⅰ86/1000に相当す
る金額

経験技能のある介護職員を事業所内で一定割合以上配置していること。職場環境の更なる改善、見える化を行っていること。資格や勤続年数等に応じた昇給の仕組みの整備されていること。職場環境の改善、賃金体系等の整備及び研修の実施等が行われている場合に、１０００分の８６に相当する単位数を加算します。

13

○予防給付サービス料金表
費目
介護保険サービス費（1 月につき）

要支援１

要支援２

２，２６８円４，２２８円○加算
費目

一体的サービス提 供 加 算栄 養 ア セ ス
メ ン ト 加 算

金額

４８０円

５０円

加算単位

内容の説明

１月につき

栄養改善サービス及び口腔機能向上サービスを実施
し、利用者がサービス提供を受けた日において、当該利用者に対し、栄養改善サービス又は口腔機能向上サー
ビスのうちいずれかのサービスを行う日を１月につき２回以上設けている場合に加算されます。

1 月につき

管理栄養士を 1 名配置し、利用者ごとに関係する多職種の者が共同してアセスメントを行い、利用者等にその結果を説明し必要に応じ対応し、更に栄養状態等の情報を国に提出した場合に加算されます。

原則３月以内
月２回まで
栄養改善加算口腔・栄養スク
リ ー ニ ン グ
加 算 Ⅰ

口腔・栄養スク
リ ー ニ ン グ
加 算 Ⅱ

口 腔 機 能向 上 加 算 Ⅰ

２００円

２０円

５円

（状態の改善が認められず、継続が必要と認められる場合
は、引き続き算定）

６月に 1 回

利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態および栄養状態について確認を行い、当該利用者の栄養状態に係る情報（医師・歯科医師・管理栄養士
等への相談助言を含む）を介護支援専門員に文書で共有した場合に算定されます。

６月に 1 回

利用者が、栄養改善加算や口腔機能向上加算を算定している場合に、口腔の健康状態と栄養状態のいずれかの確認を行い、当該情報を担当の介護支援専門員に提供している場合に算定できます。

口腔機能が低下している利用者、またはその恐れのある利用者を対象に、 利用者の口腔機能の向上を目的に、個別で口腔機能改善管理指導計画を作成し、口腔清掃の指導や摂食・嘸下機能に関する訓練など適切な指導が実施・評価・記録がされている場合に加算されます。

原則３月以内
月２回まで
１５０円

低栄養状態にある利用者又はその恐れのある利用者に対し、栄養ケア計画を作成し、適切なサービスの実
施・評価・見直し等一連のプロセスを行った場合に加算されます。
尚、栄養改善サービスの提供に当たって、必要に応じ居宅に訪問することがあります。

（状態の改善が認められず、継続が必要と認められる場合は引き続き算定）14

口 腔 機 能向 上 加 算 Ⅱ

若年性認知症利用 者 受 入加算

原則３月以内月２回まで

口腔機能向上加算Ⅰの取組に加え、口腔機能改善管
理指導計画の、国への提出＆フィードバックを行った
場合に加算されます。

１６０円（状態の改善が認められず、継続が必要と認められる場合は引き続き算定）

２４０円

１月につき

若年性認知症の利用者を対象に、介護予防通所リハビリテーションを行った場合に加算されます。
リハビリテーションマネジメント加算を算定している利用者のうち、生活行為の内容の充実を図るための目標及び当該目標を踏まえたリハビリテーションの実
施内容等をリハビリテーション実施計画に定めてリハ
ビリテーションを提供し、利用者の有する能力の向上を支援した場合に加算されます。
尚、当該加算によるリハビリテーションを終了した
後にリハビリテーションを継続した場合、当該翌月から 6 月以内の間、所定単位数を 15/100 減算します。

生活行為向上リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン
実 施 加 算５６２円

利用開始の属する月から６月以内（１月につき）利用開始から
１ ２ 月 超（要支援１）− 120 円

１月につき利用開始月から起算して１２月を超えた期間に介護予防通所リハビリテーションを行い、要件を満たさない場合に減算されます。

利用開始から
１ ２ 月 超（要支援２）− 240 円

１月につき利用開始月から起算して１２月を超えた期間に介護予防通所リハビリテーションを行い、要件を満たさない場合に減算されます。

科 学 的 介 護
推進体制加算４０円

１月につきサービス提供体制
強 化 加 算 Ⅰ

８８円

１月につき

介護職員の総数に占める介護福祉士の割合が７０％を超えており、かつ勤続１０年以上の介護福祉士が２
５％以上占める場合に加算されます。

１７６円

１月につき

（要支援２）

介護職員の総数に占める介護福祉士の割合が７０％を超えており、かつ勤続１０年以上の介護福祉士が２
５％以上占める場合に加算されます。

同 一 事 業 所
減算
（要支援１）− 376 円

１月につき事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所リハビリテーションを行った場合に減算されます。

同 一 事 業 所
減算
（要支援２）− 752 円

１月につき事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から利用する者に通所リハビリテーションを行った場合に減算されます。

利⽤者ごとの、ADL 値、栄養状態、⼝腔機能、認知症の状況その他の⼊所者の⼼⾝の状況等に係る基本的な情報を、国に提出した場合に加算されます。

（要支援１）
サービス提供体制(（要支援１）
強 化 加 算 Ⅰ

15

高齢者虐待防止措置未実施減算▲1/100 相
当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

業務継続計画
未 策 定 減 算

▲1/100 相
当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

介 護 職 員 等
処遇改善加算Ⅰ86/1000に相当す
る金額

経験技能のある介護職員を事業所内で一定割合以上配置していること。職場環境の更なる改善、見える化を行っていること。資格や勤続年数等に応じた昇給の仕組みの整備されていること。職場環境の改善、賃金体系等の整備及び研修の実施等が行われている場合に、１０００分の８６に相当する単位数を加算します。

・ 上記料金算定の基本となる時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、お客様の居宅サービ
ス計画に定められたサービスにかかる標準的な時間を基準とします。
・ 介護保険での給付の範囲を超えたサービス利用の利用料金は、事業者が別に設定し、全額が利用者の自己負担となりますのでご相談ください。
・ 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、お客様は料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払いと引き換えに領収証を発行します。

（３）その他の料金①食費（間食含む） ７３０円／日
施設で提供する食事をお取りいただいた場合にお支払いいただきます。
②日用生活品費 実費／日
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、フェイスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
③教養娯楽費 実費／日
クラブやレクリエーションで使用する材料等や、遊具、ビデオソフト等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
④おむつ代
利用者の身体の状況により、おむつの利用が必要な場合に、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
パッド
１枚
３０円
おむつカバー
１枚 １００円
リハビリパンツ
１枚 １１０円
４．お支払い方法
・毎月２０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払いの方法は、原則として十六銀行口座のからの自動引き落とし（引き落としは原則利用月の翌月の２７日、但し２７日が金融機関休業日の場合は翌営業日）をお願いしておりますが不都合の場合は、現金等の取扱いもいたします。契約時にお申し出ください。

16

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

恵那市介護老人保健施設ひまわりでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

17恵那市介護老人保健施設ひまわり

通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書
恵那市介護老人保健施設ひまわり（介護予防）通所リハビリテーションを利用するにあたり、介護老人保健施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用約款及び別紙１、別紙２及
び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
介護保険給付対象外サービス：(3)その他の料金(利用料)については、下記項目を希望します。
□ 食費□ 日用生活用品費□ おむつ代
令和

年

月

日
＜利用者＞
住

所

氏

名

〒

印

＜利用者の身元引受人＞
住

所

氏

名

続

柄

〒

印

恵那市介護老人保健施設ひまわり
管理者 熊谷寿郎
殿【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・送付先□上記利用者□上記身元引受人

（続柄

・氏 名
・住 所

□その他(下記記入)
）

〒

・電話番号
【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・送付先□上記利用者□上記身元引受人

（続柄

・氏 名
・住 所

□その他(下記記入)

〒

電話番号

18

）