恵那市介護老人保健施設ひまわり
入所利用約款

（約款の目的）第１条 恵那市介護老人保健施設ひまわり（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 120 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場
合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
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第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない
相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月２０日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 当施設は、入所時に保証金を預かる場合は利用者又は身元引受人より同意を得たうえで、入所時に保証金として、保険給付の自己負担額、居住費及び食費等利用料の合計２ケ月分相当額をお預かりし、万一、利用料のお支払いが滞った場合には、この保証金から第３条第２項の極度額の範囲内で充当させていただき、退所時にお支払いの過不足を清算することといたします。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了
後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
（恵那市個人情報保護条例に準ず）
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事
情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（恵那市
個人情報保護条例に準ず）
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利2

用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（恵那市個
人情報保護条例に準ず）（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人
又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕等との連携）③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機
関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、
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連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

恵那市介護老人保健施設ひまわりのご案内（重要事項説明書）（令和６年８月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
恵那市介護老人保健施設ひまわり (開設者 恵那市)
・開設年月日平成 11 年 4 月 20 日
・所在地
岐阜県恵那市明智町 1090 番地
・電話番号
0573-55-0050
・ファックス番号0573-55-0051
・管理者名
施設長 熊谷寿郎
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（2151780026 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日
常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［恵那市介護老人保健施設ひまわりの運営方針］
１ 施設は、利用者が家庭での日常生活を営むことが出来るよう、利用者の残存機能を賦活し、その能力を高めるため、医療、介護および機能訓練の施設サービス計画を立て、そのサービスを提供することを目的とする。
２ 施設は、前項のサービスを円満に提供するための必要な設備を充当する。
３ 施設は、地域住民の総意により設立、運営されるものであることを十分ふまえ、常に地域住民との連携を図りながらサービスの提供を有効なものにする努力をする。
４ 施設職員は、前各項に掲げる方針を円滑に遂行するため、個々の専門性の向上に努めるとともに、施設の活性化と合理的運営を図る。
（３）施設の職員体制（令和６年４月１日現在）
常 勤
夜 間
・医
師
１以上
・看護職員
９以上
（１）
・薬剤師
０．３以上
・介護職員
２４以上
（３）
・支援相談員
１以上
・理学療法士
１以上
・作業療法士
１以上
・言語聴覚士・管理栄養士
１以上
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業務内容
健康管理・医療の処置
保健衛生・看護業務
医薬品の調合・管理
日常生活介護業務
相談支援・利用受付
理学療法
作業療法
－
栄養管理・調理業者の指導

・介護支援専門員
・事務職員
・その他
＊ （ ）は兼任

１以上
必要数
必要数

施設サービス計画の立案
施設管理・事務処理
清掃・洗濯（４）入所定員等・定員 ９９名（短期入所含む）
・療養室
個室 ９室・多床室 ２６室（２人室 ７室・４人室 １９室）
（５）通所定員及び営業日、営業時間
・定員 １５名
・営 業 日：毎週月曜日から金曜日までとする
但し、国民の祝日及び１２月２９日から１月３日までを除く
・営業時間：午前９時３０分から午後４時まで
２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食 7 時 00 分～ 8 時 30 分
昼食 11 時 00 分～12 時 30 分
夕食 18 時 00（17 時 00 分～18 時 30 分）⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑨ 相談援助サービス⑩ 利用者が選定する特別な食事の提供⑪ 理美容サービス（原則月１回～程度実施します。
）⑫ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑬ 行政手続代行⑭ その他
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いしています。また歯科診療等口腔衛生に努めています。
協力医療機関①・名 称
市立恵那病院・住 所
岐阜県恵那市大井町 2725 番地
・電 話
0573-26-2121②・名 称
国民健康保険 上矢作病院
・住 所
岐阜県恵那市上矢作町本郷 3111-2
・電 話
0573-47-2211

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協力歯科医療機関
・名 称
阿部歯科医院・住 所
岐阜県恵那市明智町 98-2
・電 話
0573-54-3047◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項【詳細は別紙｢入所における連絡事項｣をご覧下さい】
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。
食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会・・・原則午前９時～午後８５時、但し感染予防等で制限させて頂く場合有り。
・ 外出・外泊・・・届出により許可した場合のみ。
・ 飲酒・喫煙・・・禁止。
（持込も禁止）・ 火気の取扱い・・・厳禁。
・ 設備・備品の利用・・・自室。
（多床室の場合は指定の区画内）
・ 所持品・備品等の持ち込み・・原則、最小限の生活必需品や衛生用品、持参薬のみ可。
・ 金銭・貴重品の管理・・・原則不可。
・ 外出外泊時等の施設外での受診・・・家族の意思による。
・ 宗教活動・・・禁止。
・ ペットの持ち込み・・・禁止。
５．第三者による評価の実施状況実施した直近の年月日
第三者による評価の実 １ あり
施状況

評価機関名称結果の開示

２ なし
６．非常災害対策
ご利用者様の安全を確保するため、次の災害時における行動手順に基づき、適切な対応や活動を行います。尚、緊急事態発生時対応マニュアルにより通報及び必要に応じ関係機関へ連絡し協力を得て適切に対応します。
風 水 害
地 震
火災
警報発表
地震発生
火事発生
↓
↓
大声で「火事だ！」と叫ぶ
情報の収集
火災の発生防止と消火活動↓
施設周辺の点検
ご利用者様、
１１９番へ通報
職員の招集・参集
職員の安否確認と救護活動
↓
↓
職員の参集
情報伝達
担当業務内容の確認や準備↓火災が発生したことを知らせ
施設の休業判断
災害情報の収集とご利用者様、 る
ご利用者様、職員への周知
職員、関係機関への連絡
↓
↓
↓
初期消火
施設内外へ避難施設内外へ避難
↓
↓
↓
避難誘導
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ご利用者様家族へ状況報告
ご利用者様家族へ状況報告
ご利用者様の健康ケアとご利用者様の健康ケアとメンタル対策
メンタル対策
他の施設等への受入れ要請
他の施設等への受入れ要請
・防災設備
スプリンクラー、消火器、消火栓
・防災訓練
年２回

火元を避けて、どこへ逃げるかの説明↓
消防隊到着

７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
８．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談下さい。
（電話０５７３-５５-００５０）
要望や苦情などは、苦情受付担当者（相談員）にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
また、施設内に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただくこともできます。
９．虐待防止のための取組について（1）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選定しています。
虐待防止に関する責任者：看護介護科長 鵜飼 寛子（2）虐待防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委員会、従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に開催します。
（3）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに市町村の窓口に通報します。
１０．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞

介護保健施設（入所）サービスについて
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証・健康保険証等を確認させていただきます。また、ご利用中は必要に応じ保険証等をお預かりします。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
○介護保険サービス料金表【基本型】
１単位：10.00円として算定
費目

介護保険施設
サービス費（１割負担分）

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

多床室

７９３円

８４３円

９０８円

９６１円

１，０１２円

従来型
個室

７１７円

７６３円

８２８円

８８３円

９３２円

○加算項目
費目
初 期 加 算 ( Ⅰ )

金額
６０円

加算単位

１日あたり

内容の説明
急性期医療を担う医療機関の一般病棟への入院後 30 日以内に退院し、介護老人保健施設に入所した者について、１日につき所定単位数が加算されます。
（入所日から３０日間）（（

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初 期 加 算 ( Ⅱ )
３０円

１日あたり

入所した日から起算して 30 日以内の期間については、１日につき所定単位数が加算されます。ただし、初期加算（Ⅰ）を算定している場合は、加算されません。

（（
夜勤職員配置加算

２４円

１日あたり

夜勤職員をご利用者様２０名に対し１名以上、かつ利用者４１名以上では２名以上配置している場合に加算されます。

サ ー ビ ス 提 供
体制強化加算(Ⅰ)

２２円

１日あたり

介護を行う職員のうち、介護福祉士の割合が８０％以上の場
合。もしくは勤続１０年以上の介護福祉士の割合が３５％以上の場合に加算されます。

短期
集中
リハビリテーション
実 施 加 算 ( Ⅰ )

２５８円

１日あたり

医師又は医師の指示を受けた理学療法士等が、入所日から３月以内に集中的にリハビリテーションを行い、入所時及び１月に１回以上ＡＤＬ等の評価を行い、評価結果等の情報を厚生労働省に提出し、必要に応じてリハビリテーション計画を見直している場合に加算されます。

短期
集中
リハビリテーション
実 施 加 算 ( Ⅱ )

２００円

１日あたり

医師等が、入所日から３月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行っている場合に加算されます。
リハビリテーションを担当する理学療法士等が適切に配置され、入所者数が理学療法士等の数に対して適切であり、退所後生活にする居宅又は社会福祉施設等を訪問し、生活環境を踏
まえたリハビリテーション計画を作成した場合に加算されます。(入所後３ヶ月以内)
ハビリテーション計画を作成している
ハビリテーション計画を作成していること。
切なものであること。
（３）入所者が退所後生活する居宅又は社会福祉施設等を訪
リハビリテーションを担当する理学療法士等が適切に配置問し、当該訪問により把握した生活環境を踏まえたリされ、入所者数が理学療法士等の数に対して適切である場合にハビリテーション計画を作成していること。
加算されます。(入所後３ヶ月以内)＜認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ） ＞（

認知症短期集中リハビリテーション
実 施 加 算 ( Ⅰ )

２４０円

１日あたり
（週 3 日を限度とする）

認知症短期集中リハビリテーション
実 施 加 算 ( Ⅱ )

１２０円

１日あたり
（週 3 日を限度とする）

認知症ケア加算

７６円

１日あたり

日常生活に支障をきたすおそれのある症状または行動が認められることから介護を必要とする認知症の方に認知症に対応した施設サービスを行った場合に加算されます。

入 所 前 後 訪 問
指 導 加 算 Ⅰ

４５０円

１回あたり

施設の入所前３０日以内または入所後７日以内に、ご利用者が退所後に生活する居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定や診療方針決定を行った場合に加算されます。

１回あたり施設の入所前３０日以内または入所後７日以内に、ご利用者が退所後に生活する居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービス計画の策定や診療方針決定を行うこと及び、生活機能の改善目標及び退所後も含めた切れ目ない支援計画を作成した場合に加算されます。

入 所 前 後 訪 問
指 導 加 算 Ⅱ

４８０円

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退所時栄養情報
連
携
加
算

再
入
所
時
栄 養 連 携 加 算

かかりつけ医連携
薬剤調整加算(Ⅰ)イ

かかりつけ医連携
薬剤調整加算(Ⅰ)ロ

７０円

１月につき１回を限度とする

厚生労働大臣が定める特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者に対して、管理栄養士
が、退所先の医療機関等に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供した場合に加算されます。

２００円

入所者１人につき１回を限度とする入所者が医療機関に入院し、厚生労働大臣が定める特別食等を必要とする場合、当該施設の管理栄養士が当該医療機関での栄養食事指導に同席し、再入所後の栄養管理について当該医療機関の管理栄養士と相談の上、栄養ケア計画の原案を作成し、当該施設に再入所した場合加算されます。

入所者１人につき１回を限度とする

医師又は薬剤師が研修を受講する。入所後１月以内に、状況に応じて処方の内容を変更する可能性を主治医に説明し、合意する。入所前に６種類以上の内服薬が処方され、施設医師と主治医が共同し、入所中に処方内容を評価、調整し、療養上の指導を行う。処方内容に変更があった場合は関係職種間で情報を共有し、変更後の状態等について、多職種で確認を行う。入所時と退所時の処方内容に変更がある場合は、変更の経緯、変更
後の入所者の状態等について、退所時又は退所後１月以内に主治医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載している場合に加算されます。
⑤ 入所時と退所時の処方の内容に変更がある場合は変更の経緯、変更後の入所者の状態等について、退所時又は退所後１月以内に当該入所者の主治の医師に情報提供を行い、その内容を診療録に記載して態等について、多職種で確認を行うこと。
⑤ 入所時と退所時の処方の内容に変更がある場合は変更の経緯、変更後の入所者の状態等について、退所時又は退所後１月以内に当該入所者の主治の医師に情報提供を行い、その内容を診療録に記載して入所者１人につき１回を限度とする

医師又は薬剤師が研修を受講する。入所中に処方内容を評価、調整し、療養上の指導を行う。処方内容に変更があった場
合は関係職種間で情報を共有し、変更後の状態等について、多職種で確認を行う。入所時と退所時の処方内容に変更がある場
合は、変更の経緯、変更後の入所者の状態等について、退所時
又は退所後１月以内に主治医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載している。入所前に６種類以上の内服薬が処方されていた入所者について、施設において、入所中に服用薬剤の総合的な評価及び調整を行い、かつ、療養上必要な指導を行う場
合に加算されます。

１４０円

７０円

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かかりつけ医連携
薬剤調整加算(Ⅱ)
２４０円

入所者１人につき１回を限度とする（Ⅰ）イ又はロを算定していること。当該入所者の服薬情報等の情報を厚生労働省に提出し、処方に当たって、当該情報その他薬物療法の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合に加算されます。

かかりつけ医連携
薬剤調整加算(Ⅲ)

１００円

入所者１人につき１回を限度とする（Ⅱ）を算定していること。退所時において処方されている
内服薬の種類が、入所時に処方されていた内服薬の種類に比べて１種類以上減少している場合に加算されます。

試 行 的 退 所 時
指
導
加
算

４００円

退所時１回限り

入所期間が１月を超える入所者が試行的に退所する場合において、当該入所者及びその家族等に対して退所後の療養上の指導を行った場合に加算されます。

５００円

退所時１回限り

居宅へ退所する入所者について、退所後の主治の医師に対して入所者を紹介する場合に、入所者の同意を得て、当該入所者の診療情報心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入所者１人につき１回に限り加算されます。

２５０円

退所時１回限り

医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対して入所者等を紹介する際に、入所者等の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入所者等１人につき１回に限り加算されます。

退所時１回限り入所前後 30 日以内に、ご利用者の同意の下、希望する居宅
介護支援事業所と連携し、退所後の利用方針を定める。その後、ご利用者が居宅に退所し居宅サービスを利用する場合に、ご利用者の同意の下、希望の指定居宅介護支援事業者に対して必要な情報を提供し、かつ、連携してサービス利用に関する調整を行った場合に、１回を限度として加算されます。

４００円

退所時１回限り

ご利用者が居宅に退所し居宅サービスを利用する場合に、ご利用者の同意を得て、ご利用者が利用を希望する指定居宅介護支援事業者に対し診療状況を示す文書を添えて必要な情報を提供し、かつ、指定居宅介護支援事業者と連携してサービス利用に関する調整を行った場合に、１回を限度として加算されます。

1,900 円

１日あたりご利用者又はご家族等の同意を得て、ターミナルケア計画が作成され、多職種が協働してターミナルケアが行われている場
合で、亡くなられた日に加算されます。

退 所 時 情 報
提 供 加 算 ( Ⅰ )退 所 時 情 報
提 供 加 算 ( Ⅱ )入退所
前連携加算（Ⅰ）

入退所
前
連携加算（Ⅱ）

ターミナルケア加算（ 死 亡 日 ）

６００円

12

ターミナルケア加算（前日、前々日）
９１０円

ターミナルケア加算（４～３０日前）

１６０円

１日あたり

ご利用者又はご家族等の同意を得て、ターミナルケア計画が作成され、多職種が協働してターミナルケアが行われている場
合で、亡くなられた日の前日及び、前々日に加算されます。

１日あたりご利用者又はご家族等の同意を得て、ターミナルケア計画が作成され、多職種が協働してターミナルケアが行われている場
合で、亡くなられた日以前 ４日以上３０日以内に加算されます。

ターミナルケア加算（３１～４５日前）

７２円

１日あたり

ご利用者又はご家族等の同意を得て、ターミナルケア計画が作成され、多職種が協働してターミナルケアが行われている場
合で、亡くなられた日以前 ３１日以上４５日以内に加算されます。

若 年 性 認 知 症
入所者受入加算

１２０円

１日あたり

若年性認知症のご利用者様に対し介護保健施設サービスを提供した場合に加算されます。

経 口 移 行 加 算

２８円

１日あたり

経管により食事摂取するご利用者様が、経口摂取を進めるた
め、医師の指示に基づく栄養管理を行う場合に１８０日を限度として加算されます。

１月あたり

現に経口により食事を摂取しているが、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められるご利用者様に対し、多職種が共同して、入所者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行い、ご利用者様に、経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成し、計画に従い医師の指示を受けた管理栄
養士が栄養管理を行った場合に加算されます。

１月あたり

経口維持加算Ⅰを算定しているご利用者様の経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議等に、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合に加算されます。

経口維持加算(Ⅰ)

経口維持加算(Ⅱ)

４００円

１００円

口
腔
衛
生
管理加算（Ⅰ）

９０円

１月あたり

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月２回以上行い、当該入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導を行った場合に加算されます。

口腔
衛生
管理加算（Ⅱ）

１１０円

１月あたり

（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生関係の情報を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用していることにより加算されます。

１回あたり（1 日 3 回を限度とする）

糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食等、医師の指示箋に基づき特別の療養食を提供した場合に加算されます。

療

養

食

加

算

６円

13

訪
指

問
示

看
加

護
算
３００円

退所時
１回限り

医師が訪問看護は必要であると認め、ご利用者の同意を得て、ご利用者の選定する訪問看護ステーション等に対して、退所時に訪問看護指示書を交付した場合に、１回を限度として加算されます。

認知症専門ケア加 算 （ Ⅰ ）３円

1 日につき

入所者総数のうちに占める対象者の割合が 2 分の 1 以上かつ、専門的な研修修了者の配置割合を満たした場合加算されます。

認知症専門ケア加 算 （ Ⅱ ）４円

1 日につき（Ⅰ）の要件を満たし、かつ、指導に係る専門的な研修修了者の配置割合を満たし、認知症ケアに関する研修を計画的に実施している場合加算されます。

認知症チームケア
推 進 加 算 ( Ⅰ )１５０円

1 日につき

入所者総数のうちに占める対象者の割合が 2 分の 1 以上かつ、専門的な研修修了者の配置割合を満たし、認知症に対応するチームを組んでいる場合に加算されます。

認知症チームケア
推 進 加 算 ( Ⅱ )１２０円

1 日につき認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、かつ、認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいる場合に加算されます。

２００円

１日あたり
（入所後７日を限度とす
る）

医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急で入所することが必要であると認めたご利用者様に対し、緊急で入所して施設サービスを行った場
合に、７日を限度として加算されます。

認知症行動・心理症状緊急対応加算

在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅰ)

５１円

１日あたり

施設を退所されるご利用者のうち、居宅で療養されるご利用者の割合やベッドの回転率、入退所時の指導内容、サービスの状況等をポイント換算し、４０ポイント以上。施設サービスが一定水準以上になった場合に加算されます。

在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅱ)

５１円

１日あたり

Ⅰの要件のポイント換算７０ポイント以上で、かつ、在宅強化型介護老人保健施設サービス費を算定している場合に加算
されます。

５１８円

１日あたり
（１月に１回３日を限度とする）

ご利用者に緊急な医療が必要となり、施設において投薬・検査・注射・処置等を行った場合に加算されます。

２３９円

１日あたり
（１月に１回７日を限度とする）

肺炎・尿路感染症・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪のご利用者に対し、施設において投薬・検査・注射・処置等を行った場合に加算されます。

緊急時治療管理所 定 疾 患 施 設
療 養 費 ( Ⅰ )14所 定 疾 患 施 設
療 養 費 ( Ⅱ )肺炎・尿路感染症・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪のご利用者に対し、施設において投薬・検査・注射・処置等を行い、実施状況を公表している場合（協力医療機関等と連携して行った検査等を含む）。かつ、医師が感染症対策に関する研修を受講している場合に加算されます。

４８０円

１日あたり
（１月に１回
１０日を限度とする）

協 力 医 療 機 関
連 携 加 算 ( Ⅰ )(R6 年度まで)

１００円

1 月あたり協 力 医 療 機 関
連 携 加 算 ( Ⅰ )(R7 年度から)

５０円

1 月あたり協 力 医 療 機 関
連 携 加 算 ( Ⅱ )５円

1 月あたり協力医療機関連携加算(Ⅰ)の要件以外の場合に加算されます。

次の要件を満たす協力医療機関と連携している場合に加算されます。①病状が急変した場合等に、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保している。②診療の求めがあった
場合に、診療を行う体制を常時確保している。③病状が急変し、入院を要する場合に、入院を原則として受け入れる体制を確保していること。

栄養マネジメント
強
化
加
算

１１円

１日あたり

管理栄養士の一定人数の配置。低栄養状態リスク高い入所者への栄養ケア計画に基づく食事観察週 3 回以上実施。入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用すること。条件を満たした場合加算されます。

栄養ケア・マネジメントを実施していな
い
場
合

▲１４円

１日あたり

各入所者の栄養管理が計画的に行われていない場合減算されます。

リハビリテーション
マネジメント計画書
情 報 加 算 ( Ⅰ )５３円

1 月あたり入所者ごとのリハビリテーション実施計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用し、継続的な管理を実施する。口腔衛生管理加算（Ⅱ）及び栄養マネジメント加算を算定している。必要に応じてリハビリテーション実施計画を見直し、その内容を関係職種で共有している場合加算されます。

リハビリテーション
マネジメント計画書
情 報 加 算 ( Ⅱ )３３円

1 月あたり入所者ごとのリハビリテーション実施計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用し、継続的な管理を実施していた場合に加算されます。

15褥 瘡 マ ネ ジ
メント加算（Ⅰ）

３円褥 瘡 マ ネ ジ
メント加算（Ⅱ）

排せつ支援加算（Ⅰ）

排せつ支援加算（Ⅱ）

排せつ支援加算（Ⅲ）

１３円

１０円

１５円

２０円

１月あたり

入所者ごとに施設入所時等に評価し、少なくとも 3 月に 1 回
評価、見直しを行う。結果等を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用している。確認の結果、褥瘡が認められ、又は褥瘡発
生リスクある入所者ごとに褥瘡ケア計画を作成し、管理、記録をしている。評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者又は利用者ごとに褥瘡ケア計画を見直している場合に加算され
ます。

１月あたり

（Ⅰ）の要件を満たしている施設において、入所時等の評価の結果、褥瘡の認められた入所者等について、当該褥瘡が治癒したこと、又は褥瘡発生リスクある入所者について褥瘡の発生のない場合に加算されます。

１月あたり

１月あたり

排泄に介護を要する入所者ごとに、入所時等に評価を実施
し、少なくとも３月に１回評価を行い、結果等を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用する。評価により要介護状態の軽減見込まれる者については支援計画を作成し、少なくとも３月に１回、支援計画を見直した場合に加算されます。

（Ⅰ）の要件を満たしている施設において、要介護状態軽減見込まれる者に対し、入所時等と比較して排尿・排便の少なく
とも一方が改善するとともに、いずれにも悪化ない。又は、おむつ使用有からなしへ改善している。又は施設入所時・利用開始時に尿道カテーテルが留置されていた者について、尿道カテーテルが抜去された場合に加算されます。

１月あたり（Ⅰ）の要件を満たしている施設において、要介護状態軽減見込まれる者に対し、入所時等と比較して排尿・排便の少なく
とも一方が改善するとともに、いずれにも悪化ない。又は施設入所時・利用開始時に尿道カテーテルが留置されていた者について、尿道カテーテルが抜去されたこと。かつ、おむつ使用有
からなしへ改善している場合に加算されます。

自立支援促進加算

３００円

１月あたり

医師が入所時に自立支援に必要な医学的な評価を行い、評価の結果を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用していること、かつ、医学的な評価に基づき支援計画の策定、見直しを実施している場合加算されます。

科学的介護推進体 制 加 算 ( Ⅰ )

４０円

１月あたり

入所者ごとの心身の状況等の基本的な情報を、厚生労働省に提出し、必要な情報を活用している場合加算されます。

16

科学的介護推進体 制 加 算 ( Ⅱ )

６０円

１月あたり

（Ⅰ）を算定している利用者について、疾病、服薬等の情報も厚生労働省に提出し、必要な情報を活用している場合加算されます。

安全対策体制加算

２０円

入所中入所者 1
人につき 1 回を限度

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合に加算されます。

安 全 管 理 体 制
未 実 施 減 算

▲５円

1 日につき運営基準における事故の発生又は再発防止するための措置が講じられていない場合減算されます。

高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ)

１０円

１月あたり

感染症法第６条第 17 項に規定する第二種協定指定医療機
関との間で、新興感染症の発生時等の対応を行う体制を確保している場合に加算されます。

１月あたり診療報酬における感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から、３年に１回以上、施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を受けている場合に加算されます。
に係る実地指導を受けていること。

１月に１回５日を限度入所者が別に厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、かつ、
当該感染症に感染した入所者に対し、適切な感染対策を行った上で、該当する介護サービスを行った場合に、１月に１回、連続する５日を限度として加算されます。

１月あたり（Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されている。見守り機器等のテクノロジー
を複数導入している。職員間の適切な役割分担（いわゆる介護
助手の活用等）の取組等を行っている。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う場合に加算されます。

高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅱ)

新 興 感 染 症 等
施 設 療 養 費

生産性向上推進体 制 加 算 ( Ⅰ )

５円

２４０円

１００円

生産性向上推進体 制 加 算 ( Ⅱ )

１０円

１月あたり

入所者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討する委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っている。見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入している。１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う場合に加算されます。

外 泊 時 費 用
(在宅サービスなし)

３６２円

1 日あたり一時的に自宅等に外泊された場合、1 月に 6 日を限度として請求されます。

17

外 泊 時 費 用(在宅サービス利用)

８００円

1 日あたり外泊時に当該介護老人保健施設より提供される在宅サービ
スを利用した場合。1 月に 6 日を限度として請求されます。

身 体 拘 束 廃 止
未 実 施 減 算

▲10/100 相
当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

高齢者虐待防止措置
未 実 施 減 算

▲1/100 相
当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されます。

業 務 継 続 計 画
未 策 定 減 算

▲3/100 相
当の金額

1 日あたり厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合に減算されま
す。

介
護
職
員
処遇改善加算(Ⅰ)(令和 6 年 5 月 31 日まで)

39/1000に相当す
る金額

介護職員の賃金の改善等を実施している介護老人保健施設が、入所者に対して介護保険施設サービスを行った場合に、１０００分の３９に相当する単位数を加算します。

介護職員等ベースア
ップ等支援加算(令和 6 年 5 月 31 日まで)

8/1000に相当す
る金額

介護職員等に対し、ベースアップ等による賃金の改善等を実施している介護老人保健施設が、入所者に対して介護保険施設サービスを行った場合、介護職員処
遇改善加算に加え、１０００分の８に相当する単位数を加算します。

介 護 職 員 等
処遇改善加算(Ⅰ)(令和 6 年 6 月 1 日から)

75/1000
に相当す
る金額

特

やむをえない事情により施設で行われた特定の処置や手術、麻酔等について診療報酬に準じて算定し、加算されます。

定

治

療

経験技能のある介護職員を事業所内で一定割合以上配置していること。職場環
境の更なる改善、見える化を行っていること。資格や勤続年数等に応じた昇給の仕組みの整備されていること。職場環境の改善、賃金体系等の整備及び研修の実施等が行われている場合に、１０００分の７５に相当する単位数を加算します。

（２）その他の料金(利用料)①食 費（１日当たり）
第１段階
３００円／日・
第３段階①
６５０円／日
第２段階
３９０円／日・
第３段階② １，３６０円／日
第４段階 １，７２０円／日
この自己負担額は、一食ではなく一日当たりで設定されています。
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）②居住費（療養室の利用費《室料》）（１日当たり）➡
令和６年８月から個 室
第１段階
４９０円／日
第１段階
５５０円／日
第２段階
４９０円／日
第２段階
５５０円／日第３段階 １，３１０円／日
第３段階 １，３７０円／日
第４段階 １，６７０円／日
第４段階 １，７３０円／日
多床室

第 1 段階
第２段階
第３段階
第４段階

０円／日
３７０円／日
３７０円／日
４８８円／日
18

第１段階
第２段階
第３段階
第４段階

０円／日
４３０円／日４３０円／日
５４８円／日個室、多床室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。
なお、外泊にも室料をいただくこととなります。
（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）③日用生活品費
実費／日
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、バスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
④教養娯楽費
実費／日
クラブやレクリエーションで使用する材料等や、遊具、ビデオソフト等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑤理美容代
２，２００円／回
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑥行事費（その都度実費をいただきます。）
小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑦予防接種費
別途市が定める額
インフルエンザ予防接種等に係る費用でインフルエンザ予防接種等を希望された場合にお支払いいただきます。
⑧私物の洗濯代
４００円／回
私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
その他洗濯料 汚染衣類
６０円／１点毛布
６００円／１枚
タオルケット（大判バスタオル）
３００円／１枚
靴
３００円／１足⑨その他の費用
テレビ利用料
１１０円／日（個室をご利用の方はいただきません。
）
手数料 死亡診断書、入所証明書 3,300 円/1 通 おむつ使用証明書 1,100 円/1 通
その他普通証明書 1,650 円/1 通
４．お支払い方法
・毎月２０日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払いの方法は、原則として十六銀行口座のからの自動引き落とし（引き落としは原則利用月の翌月の２７日、但し２７日が金融機関休業日の場合は翌営業日）をお願いしておりますが不都合の場合は、現金等の取扱いもいたします。契約時にお申し出ください。

19

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

恵那市介護老人保健施設ひまわりでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

20恵那市介護老人保健施設ひまわり

入所利用同意書恵那市介護老人保健施設ひまわりを入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び別紙
１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
介護保険給付対象外サービス：(2)その他の料金(利用料)については、下記項目を希望します。
□ 食費
□ 居住費
□ 日用生活用品費□ 理美容代□ 行事費□ 私物の洗濯代□その他の費用（TV 利用料等）
令和

年

月

日
＜利用者＞
住

所

氏

名

〒

印

＜利用者の身元引受人＞
住

所

氏

名

続

柄

〒

印

恵那市介護老人保健施設ひまわり
管理者 熊谷寿郎
殿【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・送付先
・氏

名

・住

所

□上記利用者□上記身元引受人□その他(下記記入)
（続柄

）

〒

・電話番号
【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・送付先
・氏

名

・住

所

□上記利用者□上記身元引受人□その他(下記記入)
（続柄

〒

・電話番号
21

）

22