タイ国日本人会入会申込書

○新規入会

○再入会

Application Form of Japanese Association in Thailand

申込年月日

2023年 01月01日
Application date (yyyy/mm/dd)

以下の注意点をご一読いただき、□に同意のチェックを入れた上で申込書のご提出をお願いします。
□ 初回の会費は半年又は1年分をお支払いください。入会後半年以内の退会の場合は返金できかねますので予めご了承ください。
□ 退会届をご提出いただくまでは自動更新となりますので、ご注意ください。退会の際は、退会月までの会費をお納めください。
□ 現住所・勤務先等の変更合は、お早目にご連絡をお願いいたします。

署名 山田 太郎

□ 個人情報の収集、使用、開示に関する通知書(裏面)を確認し、理解した上で同意します。

氏

名 （漢字）

世帯主

家族

子供

子供

子供

子供

Head of a family

Family memberChildChildChildChild山田 太郎

山田 花子

次郎

Yamada Taro

Yamada Hanako

Jiiro

Name (Kanji)

ロ ー マ 字Name (Roman letters)

性別※丸をしてください
Gender生 年 月 日（西暦）Date of birth (yyyy/mm/dd)

PASSPORT No.

男

女男

FemaleMale／Male／

女Female男 ／ 女 男 ／ 女 男 ／ 女 男 ／ 女BoyGirl

1975/12/05

1975/06/14

2018/04/11

AB12345

AD155863

ZB15634

会員番号

Boy

Girl

Boy

Girl

BoyGirl←再入会の方のみ、以前の会員番号をご記入ください

Membership number

勤 務 先 名Company name

英語表記

Japanese association in Thailand

TEL 02-236-1201

英語表記

勤務先住所
Company address

1st Fl. Sathorn Thani Bldg.Ⅱ, 92/2 North Sathorn Rd., Bangrak, Bangkok
10500

FAX02-236-1131

英語表記

自 宅 住 所Home address

1st Fl. Sathorn Thani Bldg.Ⅱ, 92/2 North Sathorn Rd., Bangrak, Bangkok
10500

携帯電話番号

世帯主（Head of a family）

家族（Family member）

Mobile

メールアドレス

099-144-1234
世帯主（Headof a family）

085-265-1852
家族（Familymember）

Email address

yamada_taro@jat.or.th

Hanako@gmail.com

会報送付先※丸をしてください
Mailing address

アンケート※丸をしてください

勤務先（Company）＃/

自宅（Home）＄

出身地（都道府県名）（１）ご入会の動機についてご記入ください。〔複数回答可〕①同好会・青少年サークル参加②メイド紹介・イベント・講演会参加④知人に勧められて⑤情報入手⑦すくすく会参加⑧図書館利用⑨その他 ご記入お願いいたします（TEL

世帯主（Head of a family）③英検受験⑥会社の方針）（２） 英検・図書館・すくすく会では常時ボランティアを募集中です。資格や特技などあればぜひご記入ください。
教育関連・医療関係・子供達のサークル活動指導者など、特技を活かせる場所が沢山あります。

特技・趣味など（事務局使用）

入会金 : シングル会員600B

ファミリー会員800B

月会費 : シングル会員200B

ファミリー会員300B

年

月 ～年

口座自動引落月 （＋入会金

三井住友銀行 (SMBC)
アユタヤ銀行 (BAY)） ＝ 総計ﾊﾞｰﾂ

RECEIPT No.

◎ご入会の際はご家族全員のパスポートコピー、ご本人・ご家族（18歳以上）の顔写真（データ可）をお持ちください。
※顔写真はスキャンしますのでどんなサイズでも結構です。写真データをメールでお送りいただく際はJPEG形式でお願いいたします。
2023/03/02

会員及び外部者に対する個人情報の収集、使用、開示の通知書（参考日本語訳）

タイ国日本人会（「当会」）は、仏暦2562年個人情報保護法において定義する「個人情報管理者（Data Controller）」という地位にあり、データ主体である会員の個人情報を収集、使用、及び開示します。そのため、当会は、個人情報を収集、使用、又は開示する目的、法的根拠並びに規定及び条件をデータ主体に対し通知に際して法律に基づく義務を実施するために、本通知書を作成しています。本文書は、現会員（及び家族）、元会員、訪問者、及び顧客等に使用することができます。当会は、以下の詳細に従い、あなたから情報を収集、使用、及び開示します。
1. 個人情報の種類及び情報取得
当会は、会員申込みの際に、次に掲げる個人情報をデータ主体本人より直接取得します。あなたが所属する当会があなたの情報を送付する者となる場合もあります。
1.1. 会員の本人確認情報及び連絡情報
o 氏名 o 性別 o 生年月日 o 自宅住所o メンバーシップ番号 o 出生地（都道府県名）o 参加の動機
o 携帯電話番号 o 電子メールアドレス o 顔写真 o 会社の情報 o パスポート情報
1.2.

o 署名

当会の設備使用に関する情報

o すくすく会キッズルーム使用記録

o 図書室使用記録

o 出産準備教室利用記録

o みんなの相談室利用記録

o ウェブサイト使用記録

1.3. 会員活動に関する資格情報、関連情報
o 学歴 o 言語能力 o スキル
1.4. 本人から同意を取得しなければならない個人情報
当会は、本人から要求があったた場合にのみ、次の個人情報を収集、使用及び開示します。
o 営業時間外の会館内へ入場する際に使用される指紋情報
o 会員活動において連絡するために使用されるLINE ID
o 財務情報：会費の支払いのための銀行口座情報
o 18歳以下の家族情報（氏名・生年月日、性別、パスポートコピー）
2. 個人情報の収集、使用及び開示の目的及び法的根拠
当会は、次に挙げる目的及び個人情報保護法における法的根拠 (Legal Basis)に基づきあなたの個人情報を収集、使用、及び開示します。
正当な利益（Legitimate Interest）と定められた法的根拠のため。
o 会員応募及び会員として利益を得る際、あなたの身元確認（本人確認）のために個人情報を収集、使用、及び開示します。
o あなたとの連絡のために個人情報を収集、使用、及び開示します。
o 当会があなたに対しメイドを紹介するために、個人情報を収集、使用、及び開示します。
o 理事・監事選挙立候補のために個人情報を収集、使用、及び開示します。
o あなたが当会の設備を使用する際に個人情報を収集、使用、及び開示します。
o クラブ、または会員間で行う活動に参加するために個人情報を収集、使用、及び開示します。
o あなたが希望した場合に会費の支払いのための銀行口座情報を取得します。
* 情報が提供されない場合には、あなたは、会員として受ける権利を行使できず、若しくは利益を享受できない可能性があります。
同意（Consent）とが必要と定められた法的根拠のため。
o 同意書上に署名・承認のある第1.4項で特定された指紋情報（センシティブ情報、未成年者の情報）の収集、使用、及びその使用記録を開示します。
o 会員活動において連絡するために使用されるLINE IDの情報を収集、使用、及び開示します。
なお、特定された目的以外に、当会がいずれのあなたの個人情報を収集、使用、処理、及び移転すべき必要がある場合、当会は、当該収集、使用、処理及び移転の新たな目的をあなたに通知します。
3.

個人情報の保持・保管期間

o 当会は、次の詳細に従い、個人情報を保持し、当該保持期間の終了後は、あなたの個人情報を削除、または破棄します。会員本人が申請/更新の際に収集、使用、開示される情報は、10年間を保持するものとします。
ooooooo会社による申請の際に収集、使用、開示される情報は、20年間を保持するものとします。
当会の図書館の使用のために収集、使用、開示する情報は、あなたが会員である期間中保持するものとします。
ウェブサイト使用のために収集、使用、開示される情報は、10年間を保持するものとします。
理事・監事選挙立候補のための情報は、20年間を保持するものとします。
メイド紹介のために使用する情報は、2年間を保持するものとします。
クラブ、または会員間で行う活動のために使用する情報は、あなたが会員である期間中保持するものとします。
あなたが同意した指紋情報は、あなたが会員である期間中保持するものとします。
4. 個人情報の開示

当会は、本文書にて告知した目的及び法的根拠に従いあなたの個人情報を開示します。大使館より要請された場合においては、大使館にあなたの個人情報を開示します。なお、システム管理会社は、会員システム管理のため、必要に応じ、あなたの個人情報にアクセスする場合があります。
5. 個人情報の安全性維持の措置
当会は、あなたの情報が不法に又は権限なく、消失、若しくは不正アクセス、使用、開示又は変更・修正されことを防止するために、法律の規定に従いあなたの個人情報の安全性を厳格に維持します。
当会は、あなたの個人情報へのアクセスについて、義務を有する関係者に限り許可します。さらに、当会は、あなたの情報の機密を保持します。また、その他の者が情報にアクセスしなければならない場合は、担当者に通知する義務があります。
第三者によってあなたの情報を処理することがある場合は、当該処理は、当会の指示のみに従わなければならず、かつ、処理契約（もしあれば）に従い行わなければなりません。
6. 個人データ主体の権利
個人データ主体として、あなたは、次のとおり権利を有します。
6.1.個人情報管理者の責任のもとで、自己に関する個人情報へのアクセスを要求し、及びその写しの取得を請求、又は、自己が同意しなかった当該個人情報の取得についての開示を要求する権利 。
6.2. 法律が定める場合において、個人情報管理者から自己に関する個人情報の取得を要求する権利。
6.3. 個人情報を修正し、正確に、最新に、かつ、誤解を生じないよう要求する権利。
6.4.法律が定める場合において、いつでも自己に関する個人情報の収集、利用又は開示に異議を述べることができる権利。
6.5.法律が定める場合において、個人情報管理者に対し、個人情報の削除若しくは破棄を行うよう、又は個人情報を情報の主体である本人の特定が不可能な状態にするよう要求する権利。
6.6.法律が定める場合において、個人情報管理者に、個人情報の使用を停止するよう要求する権利。
6.7.当会が個人情報を自動的に作動可能な機械又は器具により一般的に読み出し、又は使用し、かつ自動的方法により個人情報を使用、又は開示することができる形式とした場合において、当会から本人に関する個人情報の取得を請求する権利。
6.8.自動的方法により行うことができる場合は、当会に対し、第7.7項の形式で他の個人情報管理者に送信、又は移転するよう要求する権利。
6.9. 当会に通知することにより、個人情報の収集、使用又は開示について同意を撤回する権利。
但し、データ主体による同意の撤回は、個人データ主体がそれより前に同意を与えた個人情報の収集、使用又は開示については影響を与えない。
6.10.当会又は個人情報処理者（当会又は個人情報処理者の従業員又は招聘された担当責任者を含む。）が仏暦2562年個人情報保護法又は同法に基づき発出された通知に違反、又法や規定を遵守しないにおいて、苦情申立をする権利。
当会へのご連絡は、以下までお願いいたします。
管理担当者/部門 ：日本人会事務局

電話番号：02-236-1201

電子メール：info@jat.or.th