血管性認知症
Vascular dementia
国立循環器病研究センター 脳神経内科

猪原 匡史*

Key wordsは、変形性脊椎症に伴う腰痛や禿頭を伴う。

血管性認知症，混合型認知症，脳循環障害

2. 診断基準
VaDの診断には、NINDS-AIREN（米国国立神経疾はじめに血管性認知症（Vascular Dementia; VaD）は全認知患・脳卒中研究所－国際神経科学研究教育協会）、因疾患である。さらに、65歳未満の若年性認知症の治療センター）、DSM-IV（精神疾患の診断・統計マ症の中でAlzheimer型認知症（AD）に次ぐ 2番目の原「脳」中では筆頭疾患であり、その約 4割を占める 。
1）

ADDTC （カリフォルニア州アルツハイマー病診断
ニュアル第 4版）
、ICD-10（国際疾病分類第 10版）な血管性認知症と呼称されることもあるが、血管病変どによる診断基準が提唱されている。最も使用され「脳」を冠さないことが通例である。

あり、②MRIや CT画像上脳血管障害がみられ、③両1. 症状の診断の要諦である。しかし、NINDS-AIRENの診断は脳血管にとどまらず通常全身に及ぶことから、ているのは NINDS-AIREN基準であり、①認知症が者の因果関係がある、という 3 点を満たすことがそ

VaDの典型的な症状は以下の 3点に要約される①認知症の存在：実行機能障害や注意障害が出現することが特徴であり、記憶障害は必発ではない。

②非均一な高次脳機能障害：いわゆる「まだら認知症」であり、知的能力の低下や記憶障害があっても、病識や判断力は保たれている。

③局所脳機能障害：運動麻痺、偽性球麻痺（構音・嚥下障害、病的泣き笑い）、脳血管性パーキンソニズムなどを伴うことが多い。

遺伝性 VaDは、認知症に加えて特徴的な症候を呈することがある。常染色体優性遺伝形式をとる
CADASIL（Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy

基準は、特異度 93％に対して感度は 20％と VaDの診断能は十分ではない 2）。その理由として、認知機能障害の評価が ADの記憶障害を基準に行われることが多く、VaDで障害される実行機能障害や注意障害が的確に評価されにくいことや、脳血管障害と認知症発症の時間的関係を必ずしも証明できないことなどが挙げられる。しかし、記憶障害を認知症の必須条件とする考え方は、DSM-5（精神疾患の診断・統計マニュアル第 5版）では修正され、VaD（DSM-5ではmajor vascular neurocognitive disorderと称される）の適格な診断・分類への大きな前進が見られた 3）。

3. 分類with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy）でVaDは、脳血管障害の時間的・空間的分布に応じは、前兆を伴う片頭痛、気分障害（躁うつ病）、眼底て、主に 6つの亜型に分類される 4）。1）皮質性（多CARASIL（Cerebral Autosomal Recessive Arteriopathy

要な領域の限局性（局在病変型）、4）低灌流性、5）の動脈硬化性変化を、常染色体劣性遺伝形式をとる
with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy）で発梗塞性）、2）皮質下血管性、3）認知症の成立に必脳出血性、6）混合型である（図1）。病型診断には、* Masafumi Ihara: Department of Neurology, National Cerebral and Cardiovascular Center- 75 -

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A. 皮質性（多発梗塞性）

B. 皮質下血管性C. 局在病変型

D. 低酸素／低灌流性

E. 出血性F. 混合型

図 1 VaD の主な病型（A）皮質性（多発梗塞性）、（B）皮質下血管性、（C）認知症の成立に必要な領域限局性（局在病変型）、（D）低酸素／低灌流性、（E）出血性、（F）混合型の６つに大別される。文献 4 より改変引用。

頭部 MRIが有用である（図2）。いくつかの病型にま色体劣性遺伝病であり、脳小血管病、早発性禿頭、の場合は、主要な病型で代表させる。

り10年以上早い。他にもいくつかの遺伝性脳小血管

たがる画像所見・病理像を示すことも多いため、そ腰痛脊椎変性を三徴とし、脳症の発現はCADASILよ病が知られている5）。

1) 皮質性（多発梗塞性）認知症
主幹動脈本幹・分枝のアテローム血栓症、塞栓症

3) 認知症の成立に必要な領域の限局性（局在病変などにより、単発もしくは多発性の皮質枝領域梗塞を生じ、認知症を呈したものである（図2A）。

型）認知症
Papez の回路や Yakovlev の回路といった記憶・情動に関わる限局した部位に脳血管障害を生じて発症

2) 皮質下血管性認知症
本病型には、（1）Binswanger病と（2）多発小梗塞（ラクナ）性認知症が含まれ、ともに「小細動脈硬する VaDを指す。代表的な障害部位は、1）皮質では海馬、角回、帯状回、2）皮質下では視床、脳弓、尾状核、淡蒼球、内包膝部である（図2F）。慢性期には化を背景とする（脳）小血管病」である。Binswanger

回復機転を示すこともある。

ナ）性認知症は穿通枝領域の小梗塞が中心である（図4) 低酸素/低灌流性認知症

をびまん性高信号域としてとらえやすく診断に有用

いは頸動脈疾患等による境界域領域の限局性虚血にも本病型で観察されることが多い（図2D）。に選択的でかつ広汎な不完全梗塞の存在を示す画像病では白質が病変の首座であり、多発小梗塞（ラク2B, C）。MRI T2強調画像や FLAIR画像では白質病変である（図2C）。T2*強調画像で検出される微小出血
本病型には、遺伝性脳小血管病（CADASILやCARASIL）が含まれる。CADASILは、NOTCH3遺伝心停止・中毒や著明な低血圧による全脳虚血ある起因する認知症である。全脳虚血に際しては、白質所見がみられる（図2G）。

子の変異に伴う常染色体優性遺伝病で、血管平滑筋

5) 出血性認知症（出血性疾患による認知症）を起こし、認知機能が悪化する。画像上、前側頭極う認知症を指す。脳アミロイド血管症による脳葉型出（図2E）、Binswanger 病との重要な鑑別点となる。

較して、我が国では脳卒中に占める脳出血の頻度が高の変性の結果、40歳から 60歳に繰り返す皮質下梗塞の白質病変が発症早期から存在することが特徴で一方、CARASILは、HTRA1遺伝子の変異に伴う常染くも膜下出血、脳内出血、慢性硬膜下血腫などに伴血も、認知症の原因となり得る（図2H）。欧米各国と比いことから、出血性認知症の有病率も必然的に高い。

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図 2 VaD の多彩な画像所見

A. 皮質性（多発梗塞性）。MRI-FLAIR 画像で、右大脳半球に大きな皮質梗塞を認め（矢印）、本臨床病型に矛盾しない。両側性に脳室周囲白質病変を軽度伴っている。
B-D. 皮質下血管性。MRI-T2 強調画像で、基底核領域（B, 矢印）および視床（B, 矢頭）の多発小梗塞と、深・視床部白質の高信号変化（C, 矢印）を認める。MRI-T2＊強調画像（D）では、両側性に基底核（矢印）（矢頭）の微小出血の多発を認める。
E. CADASIL。MRI-T2 強調画像で、側頭極に特徴的な白質病変（矢印）を認める。
F. 局在病変型。MRI-T2 強調画像で、左内包膝部に脳梗塞巣（矢印）を認める。脳室周囲白質にも軽度の白質病変を伴っている。
G. 低酸素/低灌流性（一酸化炭素中毒間欠型の症例）。MRI-T2 強調画像で、脳室周囲白質（矢印）や外包（矢頭）に広汎な白質病変を認める。
H. 脳アミロイド血管症。MRI-T2＊強調画像では皮質下の微小出血（矢印）や脳表ヘモジデリン沈着（矢頭）を認める。この MRI 撮影の 3 か月後に右頭頂葉に脳葉出血を発症した。

6) 混合型認知症（主に、脳血管障害を伴うAD）
臨床的には、AD に脳血管障害の合併が証明されるもの、もしくは、ADと VaD両者の臨床的特徴を併せ持つ症例と定義される。脳アミロイド血管症（図2H）に皮質微小梗塞や皮質下白質病変を伴う症例が、VaDの実に 8－10％を占めるという報告もある。

常に注意し、他の画像診断などの追加も検討する。
特に、脳葉型微小出血が観察されれば、脳アミロイド血管症の合併が示唆されるため、抗血栓薬使用の妥当性について十分に検討する必要がある。脳梗塞の 2 次予防として抗血栓薬が使用される場合には、出血性合併症の発生に十分注意し、血圧コントロールの強化による出血予防が必要となる。

7) 血管性軽度認知障害（VaMCI）
上述したような脳血管障害を基盤として少なく脳循環・代謝改善薬が病態に応じて用いられることがある。ニセルゴリンやアマンタジンが VaDに伴とも1ドメインの認知機能障害を認めるものの認知う意欲低下に対して用いられる 7）。

ク リ ー ニ ン グ に は 、 Montreal cognitive assessment

るドネペジル、ガランタミンなどが、NMDA受容体症には進展していない状態を指す。VaMCIの早期ス（MoCA）の有効性が指摘されており、ミニメンタルステート検査（Mini Mental State Examination：MMSE）よりも感度良く VaMCIを検出できる。

拮抗薬としてメマンチンが用いられるが、VaDには保険適応外であり、ADの合併例でのみ考慮する。

攻撃性や焦燥性興奮などの行動・心理症状に対しては抗精神病薬が用いられることがある。チアプリ

4. 治療
高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動、喫煙、肥満、多量飲酒、心房細動などの脳卒中リスク因子6）の管理が何よりも優先される 。

抗 AD薬として、コリンエステラーゼ阻害薬であ

脳血管障害のみで認知症を説明し得るのかには

ドは「脳梗塞後遺症に伴う攻撃的行為、精神興奮、徘徊、せん妄の改善」に保険適用を有し、リスペリ
ドンは VaDに伴う攻撃性、焦燥性興奮や精神症状に対して低用量で有効とされる。

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Clinicopathological validation study of four sets of

5. 予後

clinical criteria for vascular dementia. Am J

VaDの生命予後は正常対照より不良である。ADとの予後比較は結果が一定しない。我が国の久山町研

究では、VaDの 10年生存率が13.2％、ADは18.9％と、Psychiatry 2002;159(1):82–87.
3） Sachdev P, Kalaria R, O’Brien J, et al. Diagnostic

VaDで不良の傾向がある。

Criteria for Vascular Cognitive Disorders: AVASCOG Statement. Alzheimer Dis Assoc Disord
2014;28(3):206–18.

おわりに老年期の認知症では、AD病理だけではなく、糖尿

4） Ihara M, Kalaria RN. Understanding and preventing

多因子を考慮して治療に当たるべきである。AD とreview of neurotherapeutics 2014;14(9):1067–77.

the development of post-stroke dementia. Expert

病や高血圧、肥満、脳卒中といった血管リスクなど
VaDは一つの疾患スペクトラムの両極に位置し、ほ5） Yamamoto Y, Ihara M. Disruption of transforming

とんどの認知症はその混合型であるとする意見もあ

growth factor-β superfamily signaling: A shared

背反的な捉え方では、認知症という複雑系を理解す

vessel disease. Neurochemistry Internationalを集積した US ADNI研究では、ADの進行に際して

6） Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, et al. Vascularmechanism underlying hereditary cerebral small

り、旧来の「変性疾患」対「虚血疾患」という二律ることは困難である。AD のリアルワールドデータ

2017;107:211–218.

最も初期に検出され、最も高頻度に見られる変化は

contributions to cognitive impairment and dementia:

障害を軸に据えた認知症診療を行うことは、認知症

american heart association/american stroke

緊の国家的課題である認知症治療法の開発には、「ヒ2011;42(9):2672–713.

脳血流低下であった 。治療・予防が可能な脳血管a statement for healthcare professionals from the制圧への近道となるだろう。超高齢社会を迎え、喫association. Stroke; a journal of cerebral circulation

トは血管と共に老いる」という主要命題を踏まえた

7） 認知症疾患診療ガイドライン作成委員会. 認知8）

上での、VaD病態への十分な理解が不可欠である。

症疾患診療ガイドライン. 医学書院; 2017.

8） Iturria-Medina Y, Sotero RC, Toussaint PJ, et al.

文献

Early role of vascular dysregulation on late-onset

1） Ikejima C, Ikeda M, Hashimoto M, et al. Multicenter

Alzheimer’s disease based on multifactorial data-population-based study on the prevalence of early

driven analysis. Nature Communications

onset dementia in Japan: vascular dementia as its

2016;7(1):11934.

prominent cause. Psychiatry and clinicalneurosciences 2014;68(3):216–24.

2） Gold G, Bouras C, Canuto A, et al.

この論文は、2023 年 5 月 20 日（土）第 24 回中・四国老年期認知症研究会で発表された内容です。

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