別記様式第１号の２の２（第3条の2、第51条の9関係）(1) ☑防火□防災(2)
管理者選任（解任）届出書(3) 令和○年○○月○○日

鹿角広域行政組合消防長 様(5) 管理権原者
住 所 鹿角市○○字●●○番地○氏 名 株式会社○○ 代表○○○○
電話番号 ○○○○○○○○(2)
管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記
在地 (6) 鹿角市○○字●●○番地
電話(7)（0186）○○－○○○○
称 (8) ○○ビル
複数権原の場合に管理権原
理 権 原 (9) □単一権原 ☑複数権原(10) レストラン△△に属する部分の名称
途※１ (11) 飲食店
令別表第１※１ (12)（３）項ロ 収容人員※１ (13) ２０人
別 (14)☑甲種□乙種(1) ☑防火
下記のとおり、□防災所

火建築物その他の工作物
又 は対 象 物

防名
管用種区分名称

令別表第１

令 第 ２ 条 を (15)
適 用 す る も の※２（）項（）項

令第３条第３項を (16) レストラン△△
適 用 す る も の※２（３）項ロ（収容人員２０人）項

氏 名 （ フ リ ガ ナ ） (17) 鹿角 消太（カヅノ ショウタ）
選所 (18) ○○市●●字△△○○番地○○

選 任 年 月 日 (19)

令和○○年○○月○○日

職 務 上 の 地 位 (20) 店 長
講 習

資 格

任

種別(21)☑防火管理（☑甲種（☑新規講習 □再講習） □乙種）

□ 防災管理（□新規講習 □再講習）

講 習 機 関 (22)
修了年月日 (23)

(24)
そ の 他
解 任

防 火 ・ 防 災 管 理 者

住氏令和○○年○○月○○日□令第３条第１項第（）号（年）月日□令第47条第１項第（ ）号□規則第２条第（ ）号□規則第51条の５第（ ）号

名 (25)

解 任 年 月 日 (26)

令和○○年○○月○○日

解人事異動のため任理

由 (27)

そ の 他 必 要 事 項 (28)
受

備考 １
２
３４付

欄※３

経過欄※３

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第47条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

〔防火防災管理者選任（解任）届出書（省令別記様式第１号の２の２）記入要領〕
項目

記 入 要 領(1) －「防火」「防災」－(2) －「選任(解任)」－｢防火｣「防災｣のうち、該当するものの□印にレを付けます。

１｢選任(解任)｣のうち、該当しない文字を２

同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにします。

で抹消します。

(3) 年月日

届出書の消防署所への届出年月日（郵送の場合は、投函日）を記入します。

(4) 宛先鹿角広域行政組合消防長宛とします。
事業所の管理について権原を有する者の住所、氏名、電話番号を記入します。

(5) 管理権原者

１
２
３

個人企業の場合は、個人の住所を記入します。

法人の場合は法人の住所、名称、代表者の職・氏名、電話番号を記入します。

(6) 所在地

当該防火対象物の所在地を記入します。

(7) 電話番号

事業所の電話番号を記入します。
当該防火対象物（又は建築物その他の工作物）の名称及び電話番号を記入します。

(8) 名称（例）「○○株式会社○○工場」､｢○○銀行○○支店｣、｢○○ビル｣(9) 管理権原(10) 複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称
防火対象物又は建築物その他の工作物(11) 用途

当該防火対象物について管理権原が分かれない場合（一の事業所で全体を使用する場合）は｢単一権原｣の□印に、分かれる場合は｢複数権原｣の□印にそれぞれレを付けます。
当該防火対象物（又は建築物その他の工作物）の管理権原が複数に分かれている場合、届出をする事業所の名称を記入します。
（例）「○○食堂」「○○スーパー」「ショップ○○」
１

当該防火対象物（又は建築物その他の工作物）の用途を政令別表第１に掲げる用途等により記入します。

２

複数権原の場合は、届出をする事業所の用途を記入します。
（例）「飲食店」「物品販売店舗」「工場」「事務所」「特定用途の複合」等

１(12) 令別表第１前(11)の欄に記載した当該防火対象物（又は建築物その他の工作物）の用途を政令別表第１に掲げる用途区分及び項区分により記入します。

２

複数権原の場合は、届出をする事業所の用途を記入します。
（例）「(3)項ロ」「(4)項」「(12)項イ」「(15)項」「(16)項イ」等

１

規則第１条の３の算定基準により算定した防火対象物（又は建築物その他の工作物）の全体の収容人員を記入します。

２

複数権原の場合は、届出をする事業所の収容人員を記入します。

(13) 収容人員

政令第３条に定める防火対象物の区分について、該当する方の□印にレを付けます。

(14) 種別(15) 令第２条を適用するもの(16) 令第３条第３項を適用するもの

１

同一敷地内に同一権原の建物が２以上ある場合、各棟の名称、用途及び収容人員を記入します。

２

棟が多くこの欄に書ききれないときは別紙に記入して添付します。

１

複数権原の場合で、届出をする事業所が乙種防火管理講習修了者を防火管理者とすることができる部分（規則第２条の２第１項第２号イからハに掲げる部分）である場合、事業所の名称、用途及び収容人員（(10)、(11)、(12)と同じ内容）を記入します。

２

前１の事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときには「別紙のとおり」とし、別紙を添付します。

(17) 氏名選
任

防火・防災管理者（フリガナ）

防火管理者となる方の氏名とフリガナを記入します。

(18) 住所

防火管理者となる方の現住所を記入します。

(19) 選任年月日

管理権原者から当該防火対象物の防火管理者として選任された年月日（不明な場合は届出年月日）とします。

(20) 職務上の地位防火管理者の組織上の地位を記入します。
（例）｢総務部長｣、｢店長｣、｢支店長｣等

項

目

記 入 要 領１ 防火管理者⑴(21) 種別

受講した防火管理講習が甲種の場合左欄の「甲種」の□印にレを付け、新規講習のみ受講している場合は「新規講習」の□印に、再講習を受講している場合は「再講習」の□印にもそれぞれレを付けます。

⑵

選任

防火・防災管理者

受講した講習が乙種の場合「乙種」の□印にレを付けます。
２ 防災管理者
右欄の「防災管理」の□印にレを付け、新規講習のみ受講の場合は「新規講習」の□印に、再講習を受講している場合は「再講習」の□印にもそれぞれレを付けます。
※１、２いずれの場合も、講習の受講以外で資格を取得した場合は、記入は不要です。
防火・防災管理講習を受けた機関名を記入します。

(22) 講習機関（例）｢鹿角広域行政組合消防本部｣、｢○○消防本部｣、「(一財)日本防火・防災協会」等(23) 修了年月日

講習を受けた修了証に記載されている修了年月日を記入します。再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている修了年月日を記入します。

(24) その他講習修了以外の資格者で選任する場合は、該当する□印にレを付け、根拠法条を記入します。
（例）令第３条第１項第１号ハ解任規則第２条第１号(25) 氏名

前任の防火・防災管理者の氏名を記入します。

(26) 解任年月日

防火・防災管理者でなくなった年月日（不明な場合は届出年月日）を記入します。

(27) 解任理由「人事異動」、｢転勤｣、｢退職｣など具体的に記入します。

(28) その他必要事項

１

委託選任の場合は、「防火管理者の委託状況表（別記様式第１号）を添付します。

２

その他必要な事項を記入します。

※一時使用に係る防火・防災管理者の選任の届出については、解任の届出も同時に行うため、解任の欄も記載します。