認知症診断における脳機能画像の役割－特に脳血流 SPECT を用いて－Role of Functional Brain Imaging in the Diagnosis of Dementia-especially using cerebral blood flow SPECT福岡大学医学部放射線科

長町茂樹*

断やモニタリングを行う際の日常診療に用いられてはじめに認知症で最も頻度の高いアルツハイマー病

いる15,16）。
本指標は ADの重症度や治療効果を評価す（Alzheimer disease、以下AD）では、病理学的にタウるにも有用であり、治療前後でMini Mental State蓄積、アミロイド蓄積に伴う脳神経の変性、壊死がExamination（MMSE）の変化と連動して変動するこあり脳萎縮が認められる。これらをターゲットと1,2）とを我々の施設からも報告した16）。

したアミロイド PET やタウ PET の有用性が報告さ

海馬と後部帯状回間には機能的連結があり17）、海れており3,4）、適正使用のガイドラインもあるが 5）、

馬での神経細胞脱落は、後部帯状回の機能的低下を現時点では保険診療の適用がないことから日常診療もたらすとされる18,19）。従って海馬萎縮と後部帯状では脳 MRI や 脳血流 SPECT が汎用されている 。

回の血流低下は連動する可能性が高いと思われるが、本稿では、脳血流 SPECT や MRI による認知症の鑑

我々のADを対象とした研究では MRI を用いた海馬別診断における有用性についてレビューする。

萎縮の Z スコアと脳血流 SPECT から得られた疾患

6）

特異領域脳血流指標に有意な相関を認めなかった20）。
アルツハイマー病診断における脳血流SPECTの有用性

また Z スコアが 2 以上を有意な萎縮とした場合21）、

MRIを用いることで AD における海馬を含む大脳ADの20%では海馬萎縮スコアは正常で疾患特異領辺縁系 、頭頂葉皮質の萎縮及び病期進行につれて域の有意な脳血流低下のみ認められた20）（図1）。ADの増悪が形態的に診断出来るが、さらに客観的評価

では海馬萎縮が顕性化する以前より後部帯状回の脳のため、Voxel-based Specific Regional analysis system

糖代謝や脳血流低下があるとする報告や15）、早期発for Alzheimer’s Disease（以下VSRAD）による画像統症のADでは血流低下が脳萎縮よりも高度であると計解析を用いた、海馬、海馬傍回を含む側頭葉内側の報告もあり8）、これらの症例はその報告を支持す

萎縮のZスコアが指標として用いられる6,8-12）。

るものである。

7）

一方、脳糖代謝はADにコンバート前の軽度認知機

逆に 20% の症例では MRI 海馬萎縮指標が陽性で能障害（Mild cognitive impairment、以下MCI）の段階あったがSPECT上は疾患特異領域に有意な血流低から帯状回後部や楔前部、頭頂葉皮質連合野で低下下は認めなかった（図2）。高齢発症の AD患者ではする13,14）。脳糖代謝と連動し局所脳血流もこれらの全体的な萎縮があることから、脳血流 SPECTでは特領域で低下することが脳血流 SPECT 検査を用いて徴的な血流低下パターンを認めないことがあり、確認されている 。また脳血流 SPECT検査を用いたMRIを用いた萎縮による診断が有用であるとされて客観的指標として 3 種類の疾患特異領域脳血流指標いる22）。また 99mTc脳血流製剤と、別の画像統計解析（Extent、Severity、Ratio）が考案され、ADの鑑別診ソフトウェアである3D-SSPを用いた多施設共同研

15）* Shigeki Nagamachi: Department of Rediology, Faculty of Medicine, Fukuoka University- 50 -

認知症診断における脳機能画像の役割－特に脳血流 SPECT を用いて－

Zスコア：1.48

Severity
ExtentRatio(＞1.19）：1.22：15.15 (＞14.2）(＞2.22）：2.84

図 1 87 歳女性、AD、罹患歴 1 年 MMSE：27 HDS-R：24

Zスコア：3.61

Severity
ExtentRatio：1.11 (<1.19）：7.99 (<14.2）：1.15 (<2.22）

図 2 78 歳女性、AD、罹患歴 1 年 MMSE：24 HDS-R：25

究でも血流低下を認めない AD症例が 10%以上は存とMRIの併用が ADと MCIの鑑別診断に有用な方法

在することが報告されており 、疾患特異領域脳血と思われた。

23）

流指標が陰性で、脳血流 SPECTのZスコア表示画像
上、疾患特異領域外にも有意な血流低下所見の無い

AD と DLB との鑑別
DLB は変性性認知症の中では AD に次いで 2 番目

AD 症例が一定数存在することは知っておくべきこに頻度の高い疾患である。向精神薬を用いると精神とである。
MRI及び脳血流 SPECTによる画像診断では、海馬、症状やパーキンソン症状が増悪する事から正確な診海馬傍回の萎縮程度と疾患特異領域の血流低下の程断が要求される 25）。DLBは特発性パーキンソン病を度は相関せず、片方の病的所見のみが進行性に増悪含む一連のαシヌクレオパチーであり、ドーパミンする症例が 40%程度の ADで存在することが確認さトランスポーター機能不全及び心臓交感神経障害をれた。したがって実診療においては MRI と脳血流有することから、DAT-SPECT と I-123 MIBG シンチ。

が鑑別に有用である 26）。一方脳血流 SPECTによる診

SPECT両検査に基づく判断が必要と思われた

20）

ADと MCI の鑑別診断も重要なテーマであるが、断も、その特徴的な脳血流分布から可能である。すIMP 脳血流 SPECT を用いた研究では後部帯状回のなわち DLB では後頭葉の血流低下とともに AD と血流低下の程度が高度なものでは MCI が進行して比較し帯状回後部の脳血流が保たれる傾向にありAD にコンバートする危険が高いとする報告があ）Cingulate island signとして知られている 27,28（図4）。

る 。従って後部帯状回を含む疾患特異領域の脳血

この sign による DLB と AD の鑑別診断能は自験例流評価が MCI と ADの鑑別に有用と思われるが、上で正診率が 80%強であった。一方、内海らによれば、述の方法で、MRIによる萎縮または SPECTによる疾DLBに特徴的な画像所見について、3 検査ともに陽患特異領域血流低下指標の一つが陽性の場合を AD性である頻度は 1/3 程度であり、一つの RI 検査で陰と診断する診断基準では鑑別診断の正診率は80％弱性所見であっても DLBは否定できない 29）。

24）であった（図3）。実際の日常診療においても SPECT- 51 -我々は、この Cingulate island signを補う方法とし

老年期認知症研究会誌

Vol.24 No.4 2023
P=0.00002
P=0.0071.0

P=0.00008 P=0.0013

0.8

P=0.00021

0.6
0.4
0.20.0senspePPVNPV（ADの診断基準）
萎縮と血流低下が両方陽性の場合萎縮陽性の場合（Zスコア2以上）
血流低下陽性の場合（疾患特異領域指標が1項目以上陽性）
萎縮・血流低下のいずれか陽性の場合

ACC
McNemar検定

図 3 AD と MCI の鑑別診断能（SPECT と MRI）

DLB 77F
CIScore0.24
AD 79F
CIScore0.85
図4て、海馬領域及び後頭葉の各領域の Zスコアを求め、SPECT所見を呈する。bvFTDでは前頭葉、側頭葉皮Z スコアに閾値を設定し、血流低下を示す後頭葉と質における局所脳血流低下が特徴であり、典型的な海馬領域の領域数を評価し後頭葉で有意な血流低下場合には鑑別上、問題になる事は少ない。しかし域が3領域以上、海馬の有意な血流低下域が 1領域以Alzheimer病（AD）においても頭頂葉皮質連合野や大30 ）。この場合の正診率は脳辺縁系に加え前頭葉の血流低下を呈する症例を経93％ 程度であり鑑別診断の補助に有用な方法と思験する。原因として、加齢による脳萎縮は前頭葉にわれた。

多い点、高齢になるほど慢性虚血性変化による大脳下の場合を DLB とした白質病変が顕著になり、前頭葉血流低下を引き起こ
すこと、Frontal variantの存在等が挙げられる31）。我々

アルツハイマー病と前頭側頭型認知症との鑑別
前頭側頭型認知症には、行動障害型前頭側頭型認の検討では脳血流 SPECT上、bvFTDでは帯状回前部知症（bvFTD）、意味性認知症（図5）、進行性非流暢の、ADでは頭頂葉（特に左下頭頂小葉）の血流低下性失語（図6）があり、それぞれ特徴的な脳血流が高度であり、これらの領域に注目した場合の診断- 52 -

認知症診断における脳機能画像の役割－特に脳血流 SPECT を用いて－

 側頭葉前方部に限局した血流低下
 左右差あり（左側に多い）
図 5 意味性認知症

片側優位のシルビウス裂周囲の血流低下
図 6 進行性非流暢性失語能は正診率 80%程度であった。従って臨床上、非定文献

型的な症例では、鑑別に脳血流 SPECT所見が参考に

1） Chiaravalloti A, Barbagallo G, Ricci M, et al: Brainなるものと思われる。

metabolic correlates of CSF Tau protein in a large
cohort of Alzheimer’s disease patients: A CSF andFDG PET study. Brain Res 1678:116-122, 2018.

結語
AD では海馬、海馬傍回の萎縮と疾患特異領域の

2） Rabinovici GD, Gatsonis C, Apgar C, et al:血流低下は相関せず、片方の異常所見のみが進行性

Association of Amyloid Positron Emissionに増悪する症例が 40% 程度に存在することが確認

Tomography With Subsequent Change in Clinical

された。実診療においては MRI と脳血流 SPECT 両Management Among Medicare Beneficiaries With

検査に基づく判断が必要である。さらに脳血流Mild Cognitive Impairment or Dementia. Jama

SPECTは ADコンバート前の MCIの鑑別、DLB、FTBとの鑑別診断にも有用であることから、日常臨床で321:1286-1294, 2019.
3） Altomare D, Caprioglio C, Assal F, et al: Diagnosticは汎用されるべき機能画像検査である。

value of amyloid-PET and tau-PET: a head-to-headcomparison. Eur J Nucl Med Mol Imaging 48:2200-- 53 -老年期認知症研究会誌

Vol.24 No.4 2023

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The cingulate island sign within early Alzheimer’s
この論文は、2022 年 10 月 8 日（土）第 24 回九州

disease-specific hypoperfusion volumes of interestis useful for differentiating Alzheimer’s disease

老年期認知症研究会で発表された内容です。

from dementia with Lewy bodies. EJNMMI Res
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