調査に関わる同意書
Agreement of Authorization调查同意书조사동의서่ ยวข้่
หนังสือแสดงความยินยอมทีเกีองกับการสารวจ
・治療開始日年月日

・Starting date of medication

Year・治疗开始日期月・치료개시일

年

Day日

년월

일年月日

่ ับการร ักษา วันที่・วันเริมรMonthเดือน

ปี

・被保険者（患者）（被保険者名）（住所）（生年月日）
・Insured（Patient）（Name of the insured）（Address）（Date of birth） Year

MonthDay・被保险者（患者） Insured（Patient）（被保险者姓名 Name of the insured）（住址 Address）（出生日期 Date of birth）

年月日・피보험자(환자):(피보험자)(주소)(출생년월일)년월・ผู เ้ อาประกันภัย (ผู ป้ ่ วย)่ เ้ อาประกันภัย)(ชือผู่ )่
(ทีอยู(วันเดือนปี เกิด) วันที่일เดือนปี

鹿児島県後期高齢者医療広域連合 御中
私（療養を受けた者）、と、貴後期高齢者医療広域連合の職員あるいは、貴後期高齢者医療広域連合が委託した（再々委託まで含む）事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを貴後期高齢者医療広域連合に提示することも併せて同意します。

To: Kagosima Prefecture Association responsible for operation of the Medical Care for Senior
Citizens Office
I (patient who has received treatment),
authorize the Kagosima Prefecture
Association responsible for operation of the Medical Care for Senior Citizens Office or its staff, andits subcontractors, including its sub-subcontractors to refer and obtain any and all factual
information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including
date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medicalorganization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written
above.

致：鹿儿岛县后期高龄者医疗广域联合
本人（疗养接受人）＿＿＿＿＿＿＿同意贵后期高龄者医疗广域联合职员或贵后期高龄者医疗广域联合的委托方（含再委托及再再委托） 为确认本人海外疗养费申请资料中所述事实（疗养时间、场所、疗养内容），根据申请资料，向提供疗养者核实，并接受其提供的相应信息。
另，如以上确认行为须提供本人的护照复印件，本人也同意向贵后期高龄者医疗广域联合提供。

가고시마 현후기고령자의료광역연합 귀중:
본인 (요양을 받은자)_____

은 후기고령자의료광역연합직원 혹은 그와 관련된 업무위탁업체(재위탁 포함)가 해외요양비신청서류에 기재된 사실(요양일,요양장소,요양내용)을 확인하기 위해 해당요양기관에 조회를 하거나 해당요양기 관으로부터정보를 제공받는데 동의합니다.
또한 위확인에 여권사본이 필요한 경우 후기고령자의료광역연합에 여권을 제시하는데동의합니다.

เรียน จังหวัด คาโกชิมา สมาคมผู ร้ ับผิดชอบการร ักษาพยาบาลผู ส้ ู งอายุตอนปลาย
ข้าพเจ้า (ผูไ้ ด้รบั การรักษาพยาบาล) _____
ขอยินยอมให้ พนักงานของ จังหวัด คาโกชิมา

สมาคมผู ร้ ับผิดชอบการร ักษาพยาบาลผู ส้ ู งอายุตอนปลายของท่าน หรือ่ซึงได้รบั มอบหมายจากสมาคมผู ร้ ับผิดชอบการร ักษาพยาบาลผู ส้ ู งอายุตอนปลาย
ในการดาเนิ นการสอบถามผู ท้ ให้ี่ การร ักษา่่ การสอบถามจากผู ท่และยินยอมทีจะให้ขอ้ มู ลเมือมี้ เกีี่ ยวข้อง(รวมไปถึงการมอบหมา่่ยต่อช่วง) จากข้อมู ลเอกสารคาร ้องทียืนมา่เพือตรวจสอบข้อมู ลรายละเอียดข้อเท็จจริงของหนังสือคาร ้องขอค่าร ักษาพยาบาลใ่ าร ับการร ักษาพยาบาลนต่างประเทศ เช่น วันเวลาทีเข้่สถานทีและรายละเอียดของการร ักษาพยาบาลและในกรณี ทจี่ าเป็ นต้องใช้สาเนาหนั่งสือเดินทางเพือยืนยันข้อมู ลดังกล่าวข้างต้นก็จะยินยอมส่งมอบหนังสือเดินทางให้แก่สมาคมผู ร้ ับผิดชอบการร ักษาพยาบาลผู ส้ ู งอายุตอนปลาย

署名欄
Signature签名서명การลงนาม・ประทับตรา
署名は、治療を受けた被保険者本人が行って下さい。なお次の場合は、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case,guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’ssignature.
须由接受治疗的被保险人本人签字。以下（）情况，成年监护人（本人为接受监护的成年人）、法定继承人（本人已死亡）签字。
치료를 받는 피보험자본인이 서명,날인을 하여야 합니다.아래( )의 경우,성년후견인(피성년후견인)혹는법정상속자(사망)의 서명,날인이 필요합니다.

่ ร ับการร ักษาเป็ นผู ลให้ผูเ้ อาประกันภัยทีได้้ งนามและประทับตรา้อย่างไรก็ตามในกรณี ดงั ต่อไปนี(กรณี ทผูี่ เ้ อาประกันภัยเป็ นผู ใ้ หญ่ทต้ี่ องได้ร ับการปกครอง),่(กรณี ทผูี เ้ อาประกันภัยเสียชีวติ ) จะเป็ นผู ล้ งนามและประทับตรา（氏名）
（住所）
（日付）

年月日

（患者との関係）：本人 ・ 法定相続人 ・ その他〔※ 本同意書の有効期限は署名日から６ヵ月間です。

（Signature）（Address）（Date）Year

Month〕Day(Relation to the insured)：Self ・ Heir ・ Other※ This agreement of authorization expires six month after the signed date.
（姓名）
（住址）
（日期）

年月日

ผู ป้ กครองผู ใ้ หญ่ทายาทโดยธรรม（与患者关系）：患者本人 ・ 法定继承人 ・ 其他〔※ 本同意书从签名起 6 个月内有效。

〕(성명):(주소):(날짜):년월일환자와의관계: 본인. 법정상속자. 기타()*본 동의서는 서명일부터 6 개월까지 유효합니다่(ลายมือชือ)่ )่
(ทีอยู(วันที)่ วันที่เดือนปี่(ความสัมพันธ ์กับผู ป้ ่ วย) ：ตัวผู ป้ ่ วยเอง ・ทายาทโดยธรรม ・อืนๆ้ อายุ 6 เดือนนับจากวันทีลงนาม่※ หนังสือแสดงความยินยอมนี มี
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions
required submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.
另外，如果国家、地区、医疗机构要求填写特定的同意书或委任状，可能需要您配合填写。
그 외에 만약 국가,지역,의료기관에서 특정 동의서 또는 위임장을 작성할것을 요청할 경우, 작성하셔야 할수도 있습니다.

่ หรือ สถาบันทางการแพทย ์ ขอเอกสารอนึ่ง ในกรณี ทหน่ี่ วยงานของร ัฐ องค ์กรท ้องถิน่ าหนดหนังสือยินยอม หรือ หนังสือมอบอานาจ เราอาจจะขอให ้กรอกหัวข ้อทีจ่ าเป็ นในเอกสารทีกเช่น