ＡＩＲインターネットサービス

ｇＴＬＤドメイン名割当申請書（１）
お申込日：２０

年月日● ご契約者名
フリガナ

フリガナ

法人名

代表者名
社印

フリガナ

契約管理部署名

契約管理担当者名〒ご住所

ＴＥＬ

ＦＡＸＥ－Mail※ ドメイン取得結果およびドメイン更新につきましてはメールでのご案内となりますので E-Mail 欄は必ずご記入ください。

● ご利用料金（税抜）
ｇＴＬＤドメイン名登録申請費用 5,000 円 （初年度のみ） ※ 登録完了日の翌月ご請求となります。
ｇＴＬＤドメイン名年間管理費用 5,000 円 （次年度以降） ※ ドメイン有効期限日の当月ご請求となります。
● お支払い方法（ご希望のお支払い方法にチェックをお願いします） ※ 個人様のお申込はカード支払のみとなります。

□ クレジットカード支払□ JCB□ VISA※ 個人・法人のお客様□ Master

カード番号□ DC□ UC□ Diners Club－－－

名義人(ローマ字)

姓名□ 銀行口座振替（銀行引落）□ AMEX

有効期限（月／年）／※ 法人のお客様のみ□ 新規 ※ 当申込書受理後、別途口座振替手続きの書類をご郵送いたします。
□ 既存契約の銀行口座を利用 ※ 下記に銀行口座情報をご記入ください。
（）銀行（□ 請求書支払い（銀行振込））支店 普通・当座 口座番号（※ 法人のお客様のみ

ご請求先
法人名
ご請求先住所）

ご請求先
担当者名
〒ＴＥＬ

ＦＡＸ

※ 法人契約の場合、クレジットカードは代表者様名義もしくは会社名義のみ受け付けております。
※ 口座振替（銀行引落）をご希望の場合、手続きが完了するまではご請求書でのお支払となりますのでご了承ください。
※ 請求書支払をご希望の場合、請求書発行毎に請求書発行手数料（500 円/税抜）をご請求させていただきますのでご了承ください。
1/2

171017

ＡＩＲインターネットサービス

ｇＴＬＤドメイン名割当申請書（２）● 希望ドメイン名（アルファベットは大文字・小文字の区別はありません）
第 1 希望第 2 希望第 3 希望● ドメイン名登録者情報（ドメイン名を登録する組織情報をご記入ください） *は必須項目
フリガナ社印* 組織名(ﾄﾞﾒｲﾝ名登録組織)* 組織名（英記）
フリガナ

登録担当者
部署名

* 登録担当者名〒* ご住所* ご住所（英記）
* ＴＥＬ

ＦＡＸ

* Ｅ－Mail※ 登録担当者名・登録担当者部署名以外の項目が Whois 情報（Registrant）として公開されます。E-Mail については原則弊社情報を公開いたします。

● 公開連絡先窓口情報公開選択□ 公開する（ → 下記「公開連絡先窓口情報」欄をご記入ください）□ 公開しない （ → 弊社を公開連絡先窓口として Whois 情報（Admin・Tech）に公開いたします）● 公開連絡先窓口情報 *は必須項目
フリガナ

* 組織名
* 組織名（英記）〒* ご住所* ご住所（英記）
* ＴＥＬ

ＦＡＸ

* Ｅ－Mail※ 全ての項目が Whois 情報（Admin・Tech）として公開されます。E-Mail については原則弊社情報を公開いたします。

備考＜送付先＞ 〒140-0001 東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B ビル 4F
株式会社エアネット AIR インターネットサービス 宛
TEL 0120-007-083 (平日 10:00～12:00、13:00～18:00)
FAX 0120-007-483 E-MAIL domain@air.ad.jp
2/2171017

ＡＩＲインターネットサービス

記入サンプルｇＴＬＤドメイン名割当申請書（１）
お申込日：２０ １７ 年 １０ 月 １７ 日

● ご契約者名
フリガナ

カブシキガイシャ エアショウジ

フリガナ

エア

法人名

株式会社 江亜商事

代表者名

江亜 一郎

フリガナ

エア

契約管理
担当者名

江亜 太郎

インターネット部

江亜商事

契約管理
部署名

イチロウ

社印

タロウ

〒 １４０－０００１
ご住所

東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F

ＴＥＬ0120-007-083

Ｅ－Maildomain@air.ad.jp

0120-007-483

ＦＡＸ※ ドメイン取得結果およびドメイン更新につきましてはメールでのご案内となりますので E-Mail 欄は必ずご記入ください。

● ご利用料金（税抜）
ｇＴＬＤドメイン名登録申請費用 5,000 円 （初年度のみ） ※ 登録完了日の翌月ご請求となります。
ｇＴＬＤドメイン名年間管理費用 5,000 円 （次年度以降） ※ ドメイン有効期限日の当月ご請求となります。
● お支払い方法（ご希望のお支払い方法にチェックをお願いします） ※ 個人様のお申込はカード支払のみとなります。

□ クレジットカード支払□ JCB□ VISA※ 個人・法人のお客様□ Master

カード番号

０１２３

名義人(ローマ字)

姓 ＥＡ□ 銀行口座振替（銀行引落）

－□ DC

□ UC

□ Diners Club

４５６７－

－

８９０１

名 ＩＣＨＩＲＯ□ AMEX

２３４５

有効期限（月／年）

０８／２０※ 法人のお客様のみ□ 新規 ※ 当申込書受理後、別途口座振替手続きの書類をご郵送いたします。
□ 既存契約の銀行口座を利用 ※ 下記に銀行口座情報をご記入ください。
（）銀行（□ 請求書支払い（銀行振込）
ご請求先
法人名
ご請求先
住所ＴＥＬ）支店 普通・当座 口座番号（）※ 法人のお客様のみ

ご請求先
担当者名

株式会社 江亜商事

江亜 太郎〒 １４０－０００１

東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F
０１２０－００７－０８３

ＦＡＸ

０１２０－００７－４８３※ 法人契約の場合、クレジットカードは代表者様名義もしくは会社名義のみ受け付けております。
※ 口座振替（銀行引落）をご希望の場合、手続きが完了するまではご請求書でのお支払となりますのでご了承ください。
※ 請求書支払をご希望の場合、請求書発行毎に請求書発行手数料（500 円/税抜）をご請求させていただきますのでご了承ください。
1/2

171017

ＡＩＲインターネットサービス

記入サンプルｇＴＬＤドメイン名割当申請書（２）● 希望ドメイン名（アルファベットは大文字・小文字の区別はありません）
第 1 希望ＡＩＲＳＨＯＪＩ．ＣＯＭ第 2 希望

ＡＩＲＳＨＯＪＩ．ＮＥＴ

第 3 希望ＡＩＲ－ＳＨＯＪＩ．ＣＯＭ● ドメイン名登録者情報（ドメイン名を登録する組織情報をご記入ください） *は必須項目
フリガナ

* 組織名

カブシキガイシャ エアショウジ

株式会社 江亜商事* 組織名（英記） Air Shoji Co.,Ltd.
フリガナ* 登録担当者名* ご住所

エア イチロウ

登録担当者
部署名

江亜 一郎

総務部

〒１４０－０００１
東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B.ビル 4F* ご住所（英記） 4F, Y.B.Bldg., 1-10-4, Kita-shinagawa, Shinagawa-ku, Tokyo, 140-0001, Japan* ＴＥＬ

0120-007-083* Ｅ－Mail

domain@air.ad.jp

ＦＡＸ0120-007-483※ 登録担当者名・登録担当者部署名以外の項目が Whois 情報（Registrant）として公開されます。E-Mail については原則弊社情報を公開いたします。

● 公開連絡先窓口情報公開選択□ 公開する（ → 下記「公開連絡先窓口情報」欄をご記入ください）□ 公開しない （ → 弊社を公開連絡先窓口として Whois 情報（Admin・Tech）に公開いたします）● 公開連絡先窓口情報 *は必須項目
フリガナ※ 「 公開する 」を選択した場合は必ずご記入ください ※* 組織名* 組織名（英記）〒* ご住所* ご住所（英記）
* ＴＥＬ

ＦＡＸ

* Ｅ－Mail※ 全ての項目が Whois 情報（Admin・Tech）として公開されます。E-Mail については原則弊社情報を公開いたします。

備考＜送付先＞ 〒140-0001 東京都品川区北品川 1-10-4 Y.B ビル 4F
株式会社エアネット AIR インターネットサービス 宛
TEL 0120-007-083 (平日 10:00～12:00、13:00～18:00)
FAX 0120-007-483 E-MAIL domain@air.ad.jp
2/2171017