助成金制度申請書≪大学生ボランティア活動向け助成金制度【未来へのタスキ】≫

申請日

コメントの追加 [星2024 年月日●団体の情報竜生1]: 申込内容の「2.団体の活動分野」に当てはまればすべての団体が対象となるため、「ボランティア活動」を主目的にしていない団体で設

ふ り が な団

体名年年名
大立

月
月

称

住

コメントの追加 [星竜生2]: 申込み期間内（5 月 1 日～6 月 10 日）とする。なお、期日を超える場合は、事〒学も申込可能。

務局まで連絡ください。

所

ふ り が な

代表者名
代表者

申請者

生年月日
住

所

西暦年月日

〒
コメントの追加 [星Ｔ Ｅ Ｌ

（する。

）

今後の郵送物等自宅に届くようになる。

ふ り が な※郵送物は代表者名で送る場合があります。

担当者名
応募担当者
（問合せ先）

生年月日
連 絡 先西暦年

Ｔ Ｅ Ｌ

（月日）
コメントの追加 [星メールアドレス※電話によるヒアリングを行うことがあります。平日日中に繋がる番号をご記入ください※メールにて様々な情報をお伝えする場合がございます。随時確認できるようにしてください。

役職竜生3]: 代表者の自宅住所を記載

氏名学年学部竜生4]: 事務局より連絡する場合があります。
着信があれば折返し、メールの場合は返信できるようにしてください。
TEL ：022-723-1118

役員名簿

メール：suishin@tohoku-rokin.or.jp
コメントの追加 [星竜生5]: 役職は「部長」「副部長」など肩書がある人のみ記載する。

●アンケート
本助成金制度をどこで

１．大学からの案内（チラシ・ポスター）

２.大学からの案内（メール～）

お知りになりましたか

３．大学のＳＮＳ（ＳＮＳ名：） ４．大学生協のＳＮＳ（ＳＮＳ：

数字に〇をつけてください（複数回答可）

５．ろうきんからの案内（ＨＰ、ＳＮＳ名：
６．他団体の紹介（紹介先：））） ７．その他（）

ろうきんに対するメッセージ等をご記入ください。

コメントの追加 [星竜生6]: ろうきんへのイメージや期待する事など、一言もらえると嬉しいです。

●添付書類（添付するものに☑願います。）
大学への在籍が確認できる資料（学生証、在籍証明書等）代表者、応募担当者のみ ＊添付必須書類
団体の発行する機関誌やパンフレット
団体の活動の様子がわかる報告書など
その他（コメントの追加 [星）

竜生7]: 特別に作成する必要はありませんが、あると活動のイメージがしやすいです。

●申込内容1. 申請金額 ※10,000 円～100,000 円の範囲内で、1,000 円単位で記入

コメントの追加 [星位で記入する。

円

なお、上限は 100,000 円です。

2. 団体の活動分野（当てはまるものすべてに☑願います）☐ 震災復興・継承に関するもの☐ 地域振興・活性化に関するもの☐ その他 ※上記に当てはまらない場合

竜生8]: 10,000 円以上 1,000 円単☐ 子どもの居場所・教育に関するもの（

コメントの追加 [星竜生9]: 活動に最も近いものをチェックする。その他の場合はわかりやすく書く。

）

3. 活動人数 ※合計人数、学年別の内訳を記入
名（1 年名、2 年名、3 年名、4 年

4. 活動の公開状況（該当の SNS すべてに☑いただき（SNS： ☐Ｘ（旧Ｔｗｉｔｔｅｒ）（☐YouTube（名、大学院生等その他名））内にアカウント名を記入願います））、 ☐Instagram（コメントの追加 [星）、 ☐Facebook（）、 ☐その他（）、竜生10]: 個人ではなく団体の活動がわかるものを記載する。

）

HP・ブログ（URL:）

その他（チラシ、会報、 他：）

5. 団体の主な活動内容、団体紹介（画像やイラスト等の使用可）

コメントの追加 [星＜目的＞

メージしやすいようにする。



コメントの追加 [星＜活動の対象者＞＜活動地域＞

竜生12]: 団体が行う活動を通じて「何をしたいか」「何を得たいか」などを簡単に書く。

＜活動頻度＞

2～3 行がベスト

コメントの追加 [星＜活動概要＞

竜生13]: 「ミーティング週●回」「●●イベント年●回」など、活動の頻度がわかり＜活動内容＞

竜生11]: 活動内容が文章からイ＜活動の様子の写真など＞※写真等はコチラに貼付してください。

やすく書く
コメントの追加 [星竜生14]: 団体がわかるように下記の「活動内容」を要約する。
⇒ここが長いと読む気がなくなってしまう。
目的同様 2～3 行がベスト
コメントの追加 [星竜生15]: 「タイトル+説明」を意識すると読みやすくなる。アピールポイントのフォン
トを変えるや字のサイズを変える、下線を引くなど目立つようにするとより読みやすくなる。
1 つの説明が長くなりすぎないように意識する。
【例】
1.〇〇を行う〇〇を部員で話し合い～
2.●●を広める●●を知ってもらうために～6. 活動をしていてうれしかったこと、エピソードなど

コメントの追加 [星竜生16]: 活動のイメージがしやすいように記載する。
⇒読み手が共感しやすいとよい。⇒わかりやすさが大事！
社会貢献は「共感性」が重要になります。ろうきんも「共感」を大事にしています。

7. 社会貢献活動を行う効果（学生自身にとって、支援される側にとって、両方の目線からご記入ください）

コメントの追加 [星【支援される側にとっての効果】

される側（対象者）」にわけるとわかりやすい。活動内容のように「箇条書き+説明」にすると読みやすい。

竜生17]: 「学生自身」と「支援【例】
地域の活性化●●地域のイベントにて～【学生にとっての効果】


8. 今回の助成金の使い途（初年度の分のみ、おおよその見込み金額で結構です）

コメントの追加 [星

（円）う。

（円）

簡単にわかりやすく書く。

（円）

（円）

竜生18]: 詳しい説明は「9」で行

9． 使い途の詳細（上記 8.の詳細や助成金の結果どのような効果が期待できるのか、などをご記入ください。）

コメントの追加 [星【詳細】

合計」のように書くとわかりやすい。また、期待できる効果を書く。

竜生19]: 「使い途+単価+回数＝※合計金額が前述「8」と合うようにする。
【例】
1.遠征費：＠20,000×3 回＝60,000 円【効果】


部員同士で出し合っていたため、経済的な支援に繋がる。
※「＠」は単価の意味

10. 今後、どのような活動を行いたいか。新たな活動の計画や今後の展望、夢などご記入ください。

コメントの追加 [星竜生20]: 金銭面などを意識しないで、団体の考える将来像を描くとよい。具体像がない場合は、今の活動をどのように続けたいかなど書くとよい。
なお、〈ろうきんの理念〉に「夢や共感を創造する」とはいっているため、「夢」は好きなワードです。

個人情報の取扱いおよび反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意についてコメントの追加 [星竜生21]: 下部にサイン欄がある

ため、もれずに書く。

１．個人情報の取扱について
当金庫は「≪大学生ボランティア活動向け助成金制度【未来へのタスキ】≫申請書」に記載の個人情報につきまして、≪大学生ボランティア活動向け助成金制度【未来へのタスキ】≫2024 年度募集の選考の範囲に限り利用いたします。また、選考の結果、助成金交付団体については、団体名、所在地、活動内容の概要、助成金額を東北ろうきんホームページ等で公表いたします。
※申請書類はお返しいたしません。必要な場合はコピー等をお願いいたします。
※審査経過及び合否の理由などについてのお問い合わせには応じられませんので、ご了承ください。
２．反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意について
当団体は、次の（1）に定める暴力団員等および同各号のいずれかに該当し、もしくは（2）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（1）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、通知によりこの申込が取り消しされても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切当団体の責任といたします。
（1）貴金庫との取引に際し、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）および次の各号のいずれにも該当しないこと、および将来にわたっても該当しないことを表明し、これを確約します。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること③ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること（2）自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。
① 暴力的な要求行為② 法的な責任を超えた不当な要求行為③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為④ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴金庫の信用を毀損し、または貴金庫の業務を妨害する行為⑤ その他前各号に準ずる行為
当団体は、上記の内容をすべて確認し、同意のうえ申し込みます。
東北労働金庫 宛2024 年月日

コメントの追加 [星る。

団体名
代表者名

竜生22]: 申請日と同日で記載す