４．申請対象者の現在の収入について、収入状況に ☑のうえ、該当番号に○をし、必要事項（収入がある場合は年収）を記入してください。

申請する家族１人につき１枚、被保険者が記入してください。

扶養申立書 兼 誓約書

収入内訳収入額（年間）

ヤマトグループ健康保険組合 理事長殿①

給与収入（ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他）

円

下記の者について健康保険の被扶養者として申請いたします。審査にあたり、必要な書類を求められた場合は、速やかに提出いたします。本書に記載した内容は、事実と相違ありません。扶養基準を理解し、これに該当しなくなった場合には、速やかに除外手続きを行います。
万が一、申告内容に虚偽があったり、手続きを怠った場合は、認定日に遡って資格を取消され、当該期間中に受けた医療給付費等を全額返還することを誓約いたします。

②

自営業収入（農業・営業収入等）

円

提出日

令和年月日番号

氏名

申請する家族（申請対象者）氏名

確認

続 柄生 年 月 日
昭平
令年月□ 上記誓約内容を確認しました。

年 齢

④

居住状
況

職 業（雇用形態）□ 収入無し※①～⑥の該当番号を○で囲み、必要事項を記入してください。

＊別居の場合、その理由

(1)

同居

(2)

別居

①

被保険者が単身赴任のため③

申請対象者が特別な施設に入所・入院のため②④

その他申請対象者が就学のため⑤】

出生 ⇒ 出生の場合、以下（「③従前健保」以降）の項目は記入不要です。

(2)

入社 ・ 社 区 変 （被保険者健保加入）

(3)

結②

(4)

退職 （平成 ・ 令和

年月日退社）(5)

収 入 減 （平成 ・令和年

申請理由(6)

離婚 （平成 ・ 令和年月日離婚）(7)

養子縁組（平成 ・令和年

(8)

廃業 （平成 ・ 令和

年月日廃業）(9)

任継喪失（平成 ・令和(10) 雇 用 保 険 受 給 終 了

婚 （平成 ・令和年年月日入籍）

月月月日より）日）日喪失）＊申請理由がその他の場合、あなたが申請対象者を扶養しなければならない理由を詳細に記入してください。

(1)

国民健康保険(3)

健 康 保 険 組 合 の（被保険者・被扶養者） として加入していた。＊(4)

共済組合・政府管掌健保の（被保険者・被扶養者） として加入していた。＊(5)

任（被保険者・被扶養者） として加入していた。＊

意継続(2)の】 申請対象者との続柄【過去の 雇就 用労 保状 険
況 の状
況(1)

加入していない （無保険）＊(3)(4)(5)で被扶養者として加入していた場合 ⇒ 被保険者氏名【障害年金円⑥

企業年金基金円⑦

傷病・出産手当金・休業補償等公的保障⑧

その他収入 【
受けている円円】・円受けている場合金額受けていない①

16歳未満（中学生以下）の学生 ⇒ ⑤以下の項目は記入不要です。

②

就学中 [

③

配偶者で、専業主婦（夫）④

病気療養中 ※傷病手当金等を受給している場合は「収入有り」へ記入⑤⑥

高校生・大学生

・その他（） ]年金受給年齢に到達しているが未受給
理 由 【】

その他 【】

退職日 平成・令和

年月日 勤務先 []雇用保険の失業給付について
①

申請予定

②

受給資格はあるが受給しない

③

受給中

受給日額

④

受給終了済み

受給開始

年

月

⑤

受給申請済みで給付制限中

受給終了

年

月

⑥

受給延長中（延長予定）

理由 ： 妊娠出産（⑦

加入期間不足 ・ 雇用保険未加入 ・ その他[円
日 より受給日 まで 日額円

月出産予定） ・ その他[]]

６．申請対象者が「配偶者」以外のとき、必要事項を記入してください。
⑥(11) その他 ＊下欄に理由を記入してください。

３．申請対象者が現在加入している（していた）健康保険について、該当する項目③ を○で囲み、必要事項を記入してください。
従前
健保

(1)
(2)

２．申請理由について該当する項目を○で囲み必要事項を記入してください。
(1)円

５．６ヵ月以内に退職、または所得証明書（非・課税証明書）に給与収入の記載があり退職している場合、該当する項目を○で囲み、必要事項を記入してください。

※理由を詳細に記入【遺族年金年金

生活保護の受給有無

１．あなた（被保険者）と申請する家族（申請対象者）の居住状況（同別居）について該当を① ○で囲み、状況により必要事項を記入してください。
同別居円⑤※①～⑧の該当番号を○で囲み、年収を記入してください。

歳日

老齢基礎・厚生年金

③④

収入の状
況

被保険者氏名 ※ 自署および☑確認 （誓約確認☑の記入がない場合は審査ができません。）記号□ 収入有り】

配偶者有り

配偶者氏名

配偶者年収円被 (2)配偶者無し
ａ．死別 （ Ｓ・H・R年月日）
ｂ．離婚
ｃ．未婚
保険 ７．申請対象者が「配偶者」「子」以外の場合、同居・別居を問わず、その家族を者 扶養する義務のある方について記入してください。（例１．申請対象者が父母の場
以 合、あなたの兄弟姉妹全員、例２．義父母の場合、配偶者の兄弟姉妹全員）
外氏名
続柄 年齢 同別居
年収
扶養できない理由の扶円
同・別養円
同・別義円
務
同・別者円
同・別
ヤマトグループ健康保険組合 令和3年3月改訂

４．申請対象者の現在の収入について、収入状況に ☑のうえ、該当番号に○をし、必要事項（収入がある場合は年収）を記入してください。

申請する家族１人につき１枚、被保険者が記入してください。

配偶者記入例

扶養申立書 兼 誓約書

ヤマトグループ健康保険組合 理事長殿①

収入内訳
給与収入（ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他）

下記の者について健康保険の被扶養者として申請いたします。審査にあたり、必要な書類を求められた場合は、速やかに提出いたします。本書に記載した内容は、事実と相違ありません。扶養基準を理解し、これに該当しなくなった場合には、速やかに除外手続きを行います。
万が一、申告内容に虚偽があったり、手続きを怠った場合は、認定日に遡って資格を取消され、当該期間中に受けた医療給付費等を全額返還することを誓約いたします。
①②

自営業収入（農業・営業収入等）

提出日

令和年月日

被保険者氏名 ※ 自署および☑確認 （誓約確認☑の記入がない場合は審査ができません。）
⑤
②
記番 ③
氏 ④
確
上記誓約内容を222 号
111111
大和 太郎号
名
認確認しました。

□✔

申請する家族（申請対象者）氏名

⑥

続 柄⑦

大和 ミケ子

SHR妻⑧

生 年 月 日□ 収入有り⑮※①～⑧の該当番号を○で囲み、年収を記入してください。

収入の状況

⑨5 年 11 月 3 日

26

職 業（雇用形態）⑩歳
主婦✔ 収入無し□１．あなた（被保険者）と申請する家族（申請対象者）の居住状況（同別居）について該当を○① で囲み、状況により必要事項を記入してください。
⑪
居住状
況同別居

(1)

同(2)

別＊別居の場合、その理由

居
居

①

⑫

被保険者が単身赴任のため②

申請対象者が就学のため③

申請対象者が特別な施設に入所・入院のため

④

その他

⑬

出⑤】

生 ⇒ 出生の場合、以下（「③従前健保」以降）の項目は記入不要です。

(2)

入社 ・ 社 区 変 （被保険者健保加入）(3)

結婚 （平成 ・令和年月日入籍）②(4)

退職 （平成 ・ 令和 2 年 5 月 31 日退社）

(5)

収 入 減 （平成 ・令和年月日より）申請
理由(6)

離婚 （平成 ・ 令和年月日離婚）(7)

養子縁組（平成 ・令和年月日）(8)

廃業 （平成 ・ 令和年月日廃業）(9)

任継喪失（平成 ・令和年月日喪失）(11) その他 ＊下欄に理由を記入してください。

障害年金円

⑥

企業年金基金円⑦

傷病・出産手当金・休業補償等公的保障円⑧

その他収入 【⑤受けている円】・受けている場合金額受けていない円①

16歳未満（中学生以下）の学生 ⇒ ⑤以下の項目は記入不要です。

②

就学中 [高校生・大学生

・その他（） ]③

配偶者で、専業主婦（夫）④

病気療養中 ※傷病手当金等を受給している場合は「収入有り」へ記入⑤⑥

年金受給年齢に到達しているが未受給
理 由 【】

その他 【】⑭ ３．申請対象者が現在加入している（していた）健康保険について、該当する項目を③ ○で囲み、必要事項を記入してください。
(1) 国 民 健 康 保 険(2) 加入していない （無保険）
従(3) 健 康 保 険 組 合 の（ 被保険者 ・ 被扶養者 ） として加入していた。＊
前（ 被保険者 ・ 被扶養者 ） として加入していた。＊
健 (4) 共済組合・政府管掌健保の保 (5) 任 意 継 続 の（ 被保険者 ・ 被扶養者 ） として加入していた。＊】 申請対象者との続柄【】(1)

退職日 平成・令和 2 年 5 月 31 日 勤務先 [(2)

雇用保険の失業給付について

過去の 雇就 用
労 保状 険況 の状
況⑥＊申請理由がその他の場合、あなたが申請対象者を扶養しなければならない理由を詳細に記入してください。

＊(3)(4)(5)で被扶養者として加入していた場合 ⇒ 被保険者氏名【円５．６ヵ月以内に退職、または所得証明書（非・課税証明書）に給与収入の記載が※理由を詳細に記入【(10) 雇 用 保 険 受 給 終 了

遺族年金

年金⑯ あり退職している場合、該当する項目を○で囲み、必要事項を記入してください。

２．申請理由について該当する項目を○で囲み必要事項を記入してください。
(1)※①～⑥の該当番号を○で囲み、必要事項を記入してください。

円
円

生活保護の受給有無

年 齢円

老齢基礎・厚生年金③④④

収入額（年間）②

くろねこ銀行

①

申請予定

③

受給中

受給日額

④

受給終了済み

受給開始

年月

⑤

受給申請済みで給付制限中受給終了年月⑥

受給延長中（延長予定）

理由 ： 妊娠出産（⑦加入期間不足 ・ 雇用保険未加入 ・ その他[]

受給資格はあるが受給しない円
日 より受給日 まで 日額円

月出産予定） ・ その他[]]

６．申請対象者が「配偶者」以外のとき、必要事項を記入してください。

円(1)
配偶者有り 配偶者氏名
配偶者年収
被 (2)
配偶者無し
ａ．死別 （ Ｓ・H・R年月日）
ｂ．離婚
ｃ．未婚
保険 ７．申請対象者が「配偶者」「子」以外の場合、同居・別居を問わず、その家族を者 扶養する義務のある方について記入してください。（例１．申請対象者が父母の場
以 合、あなたの兄弟姉妹全員、例２．義父母の場合、配偶者の兄弟姉妹全員）
外氏名
続柄 年齢 同別居
年収
扶養できない理由の扶円
同・別養円
同・別義円
務
同・別者円
同・別ヤマトグループ健康保険組合 令和3年3月改訂

扶養申立書【扶養申立書兼兼誓約書

記入方法

【配偶者】

誓約書の記入・提出にあたって】（1）申請する家族1人につき1枚ご記入ください。
（2）付番（大きな番号）のある部分についてご記入ください。文字は、ボールペンを用いて楷書ではっきり漏れなく記入してください。
（3）届出にあたっては、健康保険被扶養者（異動）届他必要書類を添付のうえご提出ください。
（4）ご提出いただいた届書および添付書類は一切返却いたしませんので、予めご了承願います。
No.

項目

① 提出日
② 健康保険被保険者証 記号③ 健康保険被保険者証 番号④ 被保険者の氏名⑤ 誓約確認⑥ 申請する家族（申請対象者）氏名⑦ 続柄⑧ 生年月日⑨ 年齢⑩ 職業（雇用形態）⑪ 同別居⑫ 別居理由⑬ 申請理由⑭ 従前健保
⑮ 収入の状況⑯ 過去の就労状況

記入方法および記入上の注意点
ヤマトグループ健康保険組合への提出日を記入してください。
任意継続の記号は『222』となりますので、『222』と記入してください。※ 保険証に記載されています。
保険証に記載されている番号を記入してください。
任意継続被保険者（本人）の漢字氏名を記入してください。
誓約に同意のうえ☑を記入してください。

※ ☑の記入がない場合は審査ができません。

被扶養者（家族）の漢字氏名を記入してください。
任意継続被保険者（本人）との続柄を、『妻・夫』『内縁の妻・内縁の夫』という続柄にて記入してください。
元号（昭和・平成・令和）の該当を○で囲み、生年月日を記入してください。
提出日時点の年齢を記入してください。
現在の職業（パート・アルバイト・主婦（父）、学生等）を記入してください（1）同居（2）別居どちらか該当するものを○で囲んでください。
別居の場合あてはまる理由を〇で囲み、その他の場合はカッコ内に理由を詳細に記入してください。
あてはまる理由を〇で囲みカッコ内に必要事項を記入し、、その他の場合は＊欄に理由を詳細に記入してください。
現在加入している（していた）健康保険を〇で囲み、必要事項を記入してください。
現在の収入状況に☑をし該当するものを〇で囲み、必要事項を記入してください。
申請する理由が退職、または6カ月以内に退職している場合は該当する項目を〇で囲み、必要事項を記入してください。

４．申請対象者の現在の収入について、収入状況に ☑のうえ、該当番号に○をし、必要事項（収入がある場合は年収）を記入してください。

申請する家族１人につき１枚、被保険者が記入してください。

子記入例

扶養申立書 兼 誓約書

ヤマトグループ健康保険組合 理事長殿①

収入内訳
給与収入（ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他）

下記の者について健康保険の被扶養者として申請いたします。審査にあたり、必要な書類を求められた場合は、速やかに提出いたします。本書に記載した内容は、事実と相違ありません。扶養基準を理解し、これに該当しなくなった場合には、速やかに除外手続きを行います。
万が一、申告内容に虚偽があったり、手続きを怠った場合は、認定日に遡って資格を取消され、当該期間中に受けた医療給付費等を全額返還することを誓約いたします。
①②

自営業収入（農業・営業収入等）

提出日

令和年月日

被保険者氏名 ※ 自署および☑確認 （誓約確認☑の記入がない場合は審査ができません。）
⑤
②
記
番 ③
氏 ④
確
上記誓約内容を
222 号
111111
大和 太郎
号
名認
確認しました。

□✔

申請する家族（申請対象者）氏名

⑥⑦

大和 桜子

続 柄⑧長女SHR生 年 月 日

年 齢□ 収入有り⑭※①～⑧の該当番号を○で囲み、年収を記入してください。

収入の状
況

⑨
2 年 1 月 25 日

0歳

□ 収入無し１．あなた（被保険者）と申請する家族（申請対象者）の居住状況（同別居）について該当を① ○で囲み、状況により必要事項を記入してください。
⑩
居住状
況

同別居

(1)

同(2)

別＊別居の場合、その理由

居
居

⑪

①

被保険者が単身赴任のため③

申請対象者が特別な施設に入所・入院のため④

その他※①～⑥の該当番号を○で囲み、必要事項を記入してください。

②

申請対象者が就学のため※理由を詳細に記入】(1)

出生 ⇒ 出生の場合、以下（「③従前健保」以降）の項目は記入不要です。

(2)

入社 ・ 社 区 変 （被保険者健保加入）(3)

結婚 （平成 ・令和年月日入籍）②(4)

退職 （平成 ・ 令和年月日退社）(5)

収 入 減 （平成 ・令和年月日より）

申請
理由(6)

離婚 （平成 ・ 令和年月日離婚）(7)

養子縁組（平成 ・令和年

(8)

廃業 （平成 ・ 令和年月日廃業）(9)

任継喪失（平成 ・令和年月月日）
日喪失）(11) その他 ＊下欄に理由を記入してください。

障害年金円

⑥

企業年金基金円⑦

傷病・出産手当金・休業補償等公的保障円⑧

その他収入 【⑤受けている円】
・受けている場合金額受けていない円①

16歳未満（中学生以下）の学生 ⇒ ⑤以下の項目は記入不要です。

②

就学中 [

高校生・大学生・その他（） ]③

配偶者で、専業主婦（夫）④

病気療養中 ※傷病手当金等を受給している場合は「収入有り」へ記入⑤⑥

年金受給年齢に到達しているが未受給
理 由 【】

その他 【】⑬ ３．申請対象者が現在加入している（していた）健康保険について、該当する項目③ を○で囲み、必要事項を記入してください。
(1) 国 民 健 康 保 険(2) 加入していない （無保険）従(3) 健 康 保 険 組 合 の（ 被保険者 ・ 被扶養者 ） として加入していた。＊
前健 (4) 共済組合・政府管掌健保の （ 被保険者 ・ 被扶養者 ） として加入していた。＊
保 (5) 任 意 継 続 の（ 被保険者 ・ 被扶養者 ） として加入していた。＊】 申請対象者との続柄【】(1)

退職日 平成・令和(2)

雇用保険の失業給付について

過去の 雇就 用労 保状 険
況 の状
況
⑥⑯

＊申請理由がその他の場合、あなたが申請対象者を扶養しなければならない理由を詳細に記入してください。

＊(3)(4)(5)で被扶養者として加入していた場合 ⇒ 被保険者氏名【円あり退職している場合、該当する項目を○で囲み、必要事項を記入してください。

⑤【(10) 雇 用 保 険 受 給 終 了

遺族年金

年金

⑮ ５．６ヵ月以内に退職、または所得証明書（非・課税証明書）に給与収入の記載が２．申請理由について該当する項目を○で囲み必要事項を記入してください。
⑫円
円

生活保護の受給有無

職 業（雇用形態）

円

老齢基礎・厚生年金③④④

収入額（年間）年月

日 勤務先 [②]

①

申請予定

③

受給中

受給日額

受給資格はあるが受給しない④

受給終了済み

受給開始

年

月

⑤

受給申請済みで給付制限中

受給終了

年

月

⑥

受給延長中（延長予定）

理由 ： 妊娠出産（⑦加入期間不足 ・ 雇用保険未加入 ・ その他[円
日 より受給日 まで 日額円

月出産予定） ・ その他[]]

６．申請対象者が「配偶者」以外のとき、必要事項を記入してください。

円(1)
配偶者有り 配偶者氏名
配偶者年収
被 (2)
配偶者無し
ａ．死別 （ Ｓ・H・R
年月日）
ｂ．離婚
ｃ．未婚
保険 ７．申請対象者が「配偶者」「子」以外の場合、同居・別居を問わず、その家族を者 扶養する義務のある方について記入してください。（例１．申請対象者が父母の場
以 合、あなたの兄弟姉妹全員、例２．義父母の場合、配偶者の兄弟姉妹全員）
外氏名
続柄 年齢 同別居
年収
扶養できない理由の扶円
同・別養円
同・別義円
務
同・別者円
同・別

ヤマトグループ健康保険組合 令和3年3月改訂

扶養申立書【扶養申立書兼兼誓約書

記入方法

【子】

誓約書の記入・提出にあたって】（1）申請する家族1人につき1枚ご記入ください。
（2）付番（大きな番号）のある部分についてご記入ください。文字は、ボールペンを用いて楷書ではっきり漏れなく記入してください。
（3）届出にあたっては、健康保険被扶養者（異動）届他必要書類を添付のうえご提出ください。
（4）ご提出いただいた届書および添付書類は一切返却いたしませんので、予めご了承願います。
No.

項目

① 提出日
② 健康保険被保険者証 記号③ 健康保険被保険者証 番号④ 被保険者の氏名⑤ 契約確認⑥ 申請する家族（申請対象者）氏名⑦ 続柄⑧ 生年月日⑨ 年齢⑩ 同別居⑪ 別居理由

記入方法および記入上の注意点
ヤマトグループ健康保険組合への提出日を記入してください。
任意継続の記号は『222』となりますので、『222』と記入してください。※ 保険証に記載されています。
保険証に記載されている番号を記入してください。
任意継続被保険者（本人）の漢字氏名を記入してください。
誓約内容を確認し☑を記入してください。

※ ☑の記入がない場合は審査ができません。

被扶養者（家族）の漢字氏名を記入してください。
任意継続被保険者（本人）との続柄を『⾧女・⾧男』『養子・養女』等、⾧幼性別がわかる続柄にて記入してください。
元号（昭和・平成・令和）の該当を○で囲み、生年月日を記入してください。
提出日時点の年齢を記入してください。
（1）同居（2）別居どちらか該当するものを○で囲んでください。
別居の場合あてはまる理由を〇で囲み、その他の場合はカッコ内に理由を詳細に記入してください。

⑫ 申請理由あてはまる理由を〇で囲みカッコ内に必要事項を記入し、その他の場合は＊欄に理由を詳細に記入してください。

⑬⑭ 収入の状況⑮ 過去の就労状況⑯ 被保険者以外の扶養義務者

現在加入している（していた）健康保険を〇で囲み、必要事項を記入してください。

従前健保※申請理由が（1）出生の場合、以下項目の記入は不要です。
現在の収入状況に☑をし該当するものを〇で囲み、必要事項を記入してください。
申請する理由が退職、または6カ月以内に退職している場合は該当する項目を〇で囲み、必要事項を記入してください。
申請対象者が『配偶者』以外の場合、必要事項を記入してください。

４．申請対象者の現在の収入について、収入状況に ☑のうえ、該当番号に○をし、必要事項（収入がある場合は年収）を記入してください。

申請する家族１人につき１枚、被保険者が記入してください。

父母記入例

扶養申立書 兼 誓約書

ヤマトグループ健康保険組合 理事長殿①

収入内訳
給与収入（ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他）

下記の者について健康保険の被扶養者として申請いたします。審査にあたり、必要な書類を求められた場合は、速やかに提出いたします。本書に記載した内容は、事実と相違ありません。扶養基準を理解し、これに該当しなくなった場合には、速やかに除外手続きを行います。
万が一、申告内容に虚偽があったり、手続きを怠った場合は、認定日に遡って資格を取消され、当該期間中に受けた医療給付費等を全額返還することを誓約いたします。
①②

自営業収入（農業・営業収入等）

提出日

令和年月日

被保険者氏名 ※ 自署および☑確認 （誓約確認☑の記入がない場合は審査ができません。）
⑤
②
記
番 ③
氏 ④
確
上記誓約内容を
222 号111111
大和 太郎号
名認確認しました。

□✔

申請する家族（申請対象者）氏名

⑥

続 柄

⑦

大和 宮男

S
HR

父

⑧

生 年 月 日☑ 収入有り⑮※①～⑧の該当番号を○で囲み、年収を記入してください。

収入の状
況

32 年 12 月 24 日

62

□ 収入無し１．あなた（被保険者）と申請する家族（申請対象者）の居住状況（同別居）について該当を○① で囲み、状況により必要事項を記入してください。
⑪
居住状
況同別居

(1)

同(2)

別＊別居の場合、その理由

居居

①

⑫

被保険者が単身赴任のため②

申請対象者が就学のため③

申請対象者が特別な施設に入所・入院のため

④

その他】

(1)

出生 ⇒ 出生の場合、以下（「③従前健保」以降）の項目は記入不要です。

(2)

入社 ・ 社 区 変 （被保険者健保加入）(3)

結婚 （平成 ・令和年月日入籍）②(4)退職 （平成 ・ 令和年日退社）(5)

収 入 減 （平成 ・令和年月日より）

申請
理由

(6)

離婚 （平成 ・ 令和年月日離婚）(7)

養子縁組（平成 ・令和年月日）(8)

廃業 （平成 ・ 令和年月日廃業）(9)

任継喪失（平成 ・令和年月日喪失）(11)

その他 ＊下欄に理由を記入してください。

(10) 雇 用 保 険 受 給 終 了⑭ ３．申請対象者が現在加入している（していた）健康保険について、該当する項目を＊(3)(4)(5)で被扶養者として加入していた場合 ⇒ 被保険者氏名【遺族年金障害年金円⑥

企業年金基金円⑦

傷病・出産手当金・休業補償等公的保障円⑧

その他収入 【年金⑤受けている円】
・受けている場合金額受けていない円①

16歳未満（中学生以下）の学生 ⇒ ⑤以下の項目は記入不要です。

②就学中 [高校生・大学生・その他（） ]③

配偶者で、専業主婦（夫）④

病気療養中 ※傷病手当金等を受給している場合は「収入有り」へ記入⑤⑥

年金受給年齢に到達しているが未受給
理 由 【】

その他 【】

加入していない （無保険）・被扶養者）として加入していた。＊

・被扶養者）

として加入していた。＊

・被扶養者）として加入していた。＊】 申請対象者との続柄【】(1)

退職日 平成・令和(2)

雇用保険の失業給付について

過去の 雇就 用
労 保状 険況 の状況
⑥＊申請理由がその他の場合、あなたが申請対象者を扶養しなければならない理由を詳細に記入してください。

③ ○で囲み、必要事項を記入してください。
(1) 国 民 健 康 保 険(2)
従(3) 健 康 保 険 組 合 の（ 被保険者前（ 被保険者
健 (4) 共済組合・政府管掌健保の保 (5) 任 意 継 続 の（ 被保険者円

５．６ヵ月以内に退職、または所得証明書（非・課税証明書）に給与収入の記載が⑤※理由を詳細に記入【

月642,000⑯ あり退職している場合、該当する項目を○で囲み、必要事項を記入してください。

２．申請理由について該当する項目を○で囲み必要事項を記入してください。
⑬※①～⑥の該当番号を○で囲み、必要事項を記入してください。

円

円

生活保護の受給有無

職 業（雇用形態）⑩歳
無職円

老齢基礎・厚生年金

④
④

年 齢

⑨

③

収入額（年間）年月日 勤務先 [②]

①

申請予定

③

受給中

受給日額

受給資格はあるが受給しない④

受給終了済み

受給開始

年

月

⑤

受給申請済みで給付制限中

受給終了

年

月

⑥

受給延長中（延長予定）

理由 ： 妊娠出産（⑦加入期間不足 ・ 雇用保険未加入 ・ その他[円
日 より受給日 まで 日額円

月出産予定） ・ その他[]]

６．申請対象者が「配偶者」以外のとき、必要事項を記入してください。

円(1)
配偶者有り 配偶者氏名
配偶者年収
⑰
被 (2)
配偶者無し
ａ．死別 （ Ｓ・H・R年月日）
ｂ．離婚
ｃ．未婚
保険 ７．申請対象者が「配偶者」「子」以外の場合、同居・別居を問わず、その家族を者 扶養する義務のある方について記入してください。（例１．申請対象者が父母の場
以 合、あなたの兄弟姉妹全員、例２．義父母の場合、配偶者の兄弟姉妹全員）
外
続柄 年齢 同別居
年収
扶養できない理由の ⑱ 氏名
扶450万円 同居の義父母を扶養しているため
大和 一郎
兄
37
同・別養0円 結婚し、収入がないため
猫野 歩
妹
29
同・別義円
務同・別者円同・別ヤマトグループ健康保険組合 令和3年3月改訂

扶養申立書【扶養申立書兼兼誓約書

記入方法

【父母用】

誓約書の記入・提出にあたって】（1）申請する家族1人につき1枚ご記入ください。
（2）付番（大きな番号）のある部分についてご記入ください。文字は、ボールペンを用いて楷書ではっきり漏れなく記入してください。
（3）届出にあたっては、健康保険被扶養者（異動）届他必要書類を添付のうえご提出ください。
（4）ご提出いただいた届書および添付書類は一切返却いたしませんので、予めご了承願います。
No.

項目

①
② 健康保険被保険者証 記号③ 健康保険被保険者証 番号④ 被保険者の氏名⑤ 契約確認⑥ 申請する家族（申請対象者）氏名⑦ 続柄⑧ 生年月日⑨ 年齢⑩ 職業（雇用形態）⑪ 同別居⑫ 別居理由⑬ 申請理由⑭ 従前健保
⑮ 収入の状況⑯ 過去の就労状況⑰
被保険者以外の扶養義務者⑱
提出日

記入方法および記入上の注意点
ヤマトグループ健康保険組合への提出日を記入してください。
任意継続の記号は『222』となりますので、『222』と記入してください。※ 保険証に記載されています。
保険証に記載されている番号を記入してください。
任意継続被保険者（本人）の漢字氏名を記入してください。
誓約内容を確認し☑を記入してください。

※ ☑の記入がない場合は審査ができません。

被扶養者（家族）の漢字氏名を記入してください。
任意継続被保険者（本人）との続柄を、『父・母』『義父・義母』『祖父・祖母』等の続柄にて記入してください。
元号（昭和・平成・令和）の該当を○で囲み、生年月日を記入してください。
提出日時点の年齢を記入してください。
現在の職業（パート・アルバイト・主婦（父）等）を記入してください（1）同居（2）別居どちらか該当するものを○で囲んでください。
別居の場合あてはまる理由を〇で囲み、その他の場合はカッコ内に理由を詳細に記入してください。
あてはまる理由を〇で囲みカッコ内に必要事項を記入し、その他の場合は＊欄に理由を詳細に記入してください。
現在加入している（していた）健康保険を〇で囲み、必要事項を記入してください。
現在の収入状況に☑をし該当するものを〇で囲み、必要事項を記入してください。
申請する理由が退職、または6カ月以内に退職している場合は該当する項目を〇で囲み、必要事項を記入してください。
申請対象者が『配偶者』以外の場合、必要事項を記入してください。
申請対象者が『配偶者』『子』以外の場合、必要事項を記入してください。