厚生労働大臣の定める掲示事項（令和 6 年 7 月 1 日現在）

１．当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
２．入院基本料について
当院は、急性期一般入院料（日勤、夜勤）あわせて入院患者 10 人に対して 1 人以上の看護職員を配置しております。緩和ケア病棟入院料、障害者施設等入院基本料（日勤、夜勤）あわせて入院患者7 人に対して 1 人以上の看護職員を配置しております。なお、病棟、時間帯、休日などで看護職員の配置が異なります。実際の看護配置につきましては、各病棟に詳細を掲示しておりますのでご参照ください。
３．入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制について
当院では、入院の際に医師を初めとする関係職員が共同して、患者様に関する診療計画を策定し、7 日以内に文書によりお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準を満たしております。
４．基本診療料／特掲診療料の施設基準の届出について
当院の東海北陸厚生局長への基本診療料、特掲診療料の施設基準に係る届出については、別掲の「施設基準届出一覧」をご参照ください。
５．入院時食事療養について
当院は、入院時食事療養（Ⅰ）に届出を行っており、管理栄養士の管理の下に食事を適時、適温にて提供しています。
（朝食：7 時頃／昼食：12 時頃／夕食：18 時頃）
６．保険外併用療養費について
１）先進医療に関する事項
当院は、先進医療にも取り組んでおります。
２）医薬品の治験に係る診療に関する事項
当院では、医薬品の係る臨床試験の試験成績に関する資料の収集を目的する治験を実施しております。この治験の実施については、患者様への情報提供を前提とし、患者様の自由な選択と同意がなされたものに限っております。
３）特別療養環境の提供
入院治療に際して特別室を利用されますと、1 日につき次の個室室料が加算されます。詳細については、別添の「特別室の料金について」をご参照ください。
４）初診・再診時に係る費用の徴収
当院は 200 床以上の紹介受診重点医療機関として、「紹介状」をお持ちにならずに初診で受診された場合に、「選定療養費」として初診料等の診療費とは別に 7,700 円（税込）をご負担いただいております。また、再診の場合であっても、他の医療機関に文書でご紹介を行ったにもかかわらず、引き続き当院を受診される場合には、診療費とは別に 3,300 円（税込）をご負担いただきます。ご理解のほど、お願い申し上げます。詳細については、別添の「初診時の選定療養費の徴収について」をご参照ください。

５）入院期間が 180 日を超える場合の費用
同じ症状による通算のご入院が 180 日を超えた場合、1 日につきに入院基本点数の 15％に消費税10％を加算した額を特定療養費として徴収させていただきます。 2,354 円／日（税込）
７．保険外負担に関する事項について
１）ぴぃかぶぅ「ぴいかぶう」というのは、英語の「いないいないばぁ」です。長い間赤ちゃんと離れ離れになっていたお母さんが、やっと一緒に過ごすことができるようになって、楽しく遊んでいる様子をイメージしました。小さく生まれてしまった赤ちゃんや、手術をしなければならなくなった赤ちゃんは触るのも怖いくらいですね。いきなりお家に帰っても不安なことばかりではないでしょうか。
長良医療センターでは、このような赤ちゃんと心置きなく「いないいないばぁ」と遊べる場所です。もちろん病院の中ですから、ここで過ごす数日の間におっぱいのあげ方や赤ちゃんの扱い方などについて、医師や助産師が必要なお手伝いをします。このケアは、長良医療センター以外で出産された方でも受けることができます。
9,000 円／1 泊 2 日（税込）※双生児の場合、＋3,000 円（税込）２）ママ 119
授乳、育児、産後の心身不調などは、助産師が母乳・育児相談外来「ママ 119」でケア、アドバイスを行います。
平日時間内(8:30～17:15）

3,300 円/回(税込)

休日・時間外4,400 円/回(税込)３）当院では以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。
紙オムツ

超低体重児用（1 日につき） 500 円／日（税込）
低体重児用（1 日につき） 440 円／日（税込）
新生児用（1 日につき） 420 円／日（税込）
ベビー肌着（1 日につき）130 円／組（税込）

付添用布団（1 日につき）160 円／組（税込）

付添食（1 食につき） 670 円／食（税込）
４）診断書・証明書
当院の診断書・証明書の料金については、別掲の「文書料金表」をご参照ください。
８．明細書発行体制について
医 療 の 透 明 化 や 患 者 様 へ の 情 報 提 供 を 推 進 し て い く 観 点 か ら 、領 収 証 の 発 行 の 際 に 、個 別の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 判 る 明 細 書 を 無 料 で 発 行 し て い ま す 。ま た 、公 費 負 担 医 療 の 受 給者で医療費の自己負担の無い方についても、明細書を無料で発行しております。
明 細 書 に は 、使 用 し た 医 薬 品 の 名 称 や 行 わ れ た 検 査 の 名 称 が 記 載 さ れ る も の で す の で 、その点をご理解いただき、ご家族が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、料金計算窓口にてその旨お申し出ください。

９．患者相談窓口について
当院では、「患者相談窓口」を地域医療連携室（1 階：医事事務室内）に設置しておりますので、お気軽にご利用ください。診療内容に関すること、医療費に関すること、職員の接遇に関すること、退院後のこと等、患者様の立場に立ち、問題解決のためのお手伝いをします。
10．禁煙外来について
当院では、禁煙を行おうとしている方、禁煙を行おうとしてもなかなかやめられない等のお悩みに方等に対し、禁煙のお手伝いが出来るよう禁煙外来を設けております。ご希望の方は主治医又は受付までお申し出ください。
11. 栄養サポートチームによる診療について
当院では、栄養状態の悪い患者様に対して、医師・看護師・薬剤師・管理栄養士など、さまざまな職種のメンバーにより、適切な栄養管理を行い、全身状態の改善に取り組んでいます。
12. 医療情報取得加算について
当院はオンライン資格確認を行う体制を有し、患者さんの診療情報を取得・活用して診療を行います。詳細は別添の「医療情報取得加算について」をご参照ください。
13. 医療ＤＸ推進体制整備加算について
当院は医療 DX 推進して質の高い医療を提供できるように体制整備を行っております。詳細は別添の「医療ＤＸ推進体制整備加算について」をご参照ください。
14. 後発医薬品（ジェネリック医薬品）について
当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みを実施しています。
当院では、医薬品の供給不足等が発生した場合に、治療計画等の見直し等、適切な対応ができる体制を整備しております。
なお、状況によっては、患者さんへ投与する薬剤が変更となる可能性がございます。変更にあたって、ご不明な点がございましたら、主治医又は薬剤師にお尋ねください。
15. バイオ後続品（バイオシミラー）について
当院では、バイオ後続品を積極的に採用しております。バイオ後続品は先行バイオ医薬品と品質がほとんど同じで、同じ効果と安全性が確認された薬剤です。ご不明な点がございましたら、主治医又は薬剤師にお尋ねください。
16. 外来腫瘍化学療法診療料について
当院では、専任の医師、看護師又は薬剤師が院内に常時１人以上配置し、患者さんからの電話等による緊急の相談等に 24 時間対応できる連絡体制を整備しております。
当院では、急変時等の緊急時に患者さんが入院できる体制を整備しております。
当院では、実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会を開催しております。

17. 厚生労働大臣が定める手術に関する施設基準に係る実績について（令和 5 年 1 月～12 月）
当院の手術の実施件数については、別掲の「手術の実施件数」をご参照ください。

施設基準届出一覧（令和 6 年 7 月 1 日現在）

基本診療料
・一般病棟入院基本料
・結核病棟入院基本料 10 対1
・障害者施設等入院基本料 7 対1
・救急医療管理加算

・データ提出加算
・入退院支援加算１
・せん妄ハイリスク患者ケア加算
・小児入院医療管理料4・緩和ケア病棟入院料2・臨床研修病院入院診療加算

・看護職員処遇改善評価料43

・紹介受診重点医療機関入院診療加算

・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）

・診療報酬管理体制加算2

・入院ベースアップ評価料50

・医師事務作業補助体制加算1（100 対1）
・急性期看護補助体制加算（25 対1）・特殊疾患入院施設管理加算
・療養環境加算・重症者等療養環境特別加算
・栄養サポートチーム加算
・医療安全対策加算1
・感染対策向上加算1
・患者サポート体制充実加算
・呼吸ケアチーム加算
・後発医薬品使用体制加算1
・バイオ後続品使用体制加算
・病棟薬剤業務実施加算 1

・医療情報取得加算
・医療ＤＸ推進体制整備加算１

施設基準届出一覧（令和 6 年 7 月 1 日現在）

特掲診療料

・外来栄養食事指導料の 注2 に規定する基準・ヘッドアップティルト試験・がん性疼痛緩和指導管理料

・小児食物アレルギー負荷検査

・がん患者指導管理料 イ

・CT 撮影及びMRI 撮影

・がん患者指導管理料 ロ

・抗悪性腫瘍剤処方管理加算

・婦人科特定疾患治療管理料

・外来化学療法加算1

・夜間休日救急搬送医学管理料の注3 に規定する・無菌製剤処理料

救急搬送看護体制加算

・心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ）

・外来腫瘍化学療法診療料1・脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）

・連携充実加算・運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

・ニコチン依存症管理料

・呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

・開放型病院共同指導料

・障害児（者）リハビリテーション料

・がん治療連携指導料

・集団コミュニケーション療法料

・薬剤管理指導料

・ペースメーカー移植術及びペースメーカー

・検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料
・医療機器安全管理料1
・遺伝学的検査交換術・大動脈バルーンパンピング法（IABP 法）
・医科点数表第2 章第10 部手術の通則の16 に掲げる手術

・先天性代謝異常症検査

・輸血管理料Ⅰ・検体検査管理加算（Ⅱ）

・輸血適正使用加算・時間内歩行試験及び・人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算

シャトルウォーキングテスト

・高エネルギー放射線治療

・入院時食事療養（Ⅰ） ・入院時生活療養（Ⅰ）
・酸素の購入単価

令和 5 年 10 月 1 日
長良医療センター

初診・再診時の選定療養費の徴収について
当院は 200 床以上の紹介受診重点医療機関として、「紹介状」をお持ちにならずに初診で受診された場合に、「選定療養費」として初診料等の診療費とは別に7,700 円（税込）をご負担いただいております。
また、再診の場合であっても、他の医療機関に文書でご紹介を行ったにもかかわらず、引き続き当院を受診される場合には、診療費とは別に 3,300 円（税込）をご負担いただきます。ご理解のほど、お願い申し上げます。

初診 7,700 円(税込)
再診 3,300 円(税込)（医科と歯科はそれぞれ別のご負担になります。）※ただし、以下に該当する場合は、対象外になります。
①緊急その他やむを得ない事情がある場合②自施設の他の診療科を受診している患者③医科と歯科との間で院内紹介された患者④特定健康診査、がん検診等の結果により精密検査受診の指示を受けた患者⑤救急医療事業、周産期事業等における休日夜間受診患者⑥外来受診から継続して入院した患者⑦地域に他に当該診療科を標榜する保険医療機関がなく、当該保険医療機関が外来診 療を実質的に担っているような診療科を受診する患者⑧治験協力者である患者⑨災害により被害を受けた患者⑩労働災害、公務災害、交通事故、自費診療の患者⑪その他、保険医療機関が当該保険医療機関を直接受診する必要性を特に認めた患者⑫エイズ拠点病院における HIV 感染者

文書料金表（税込）

・普通・健康診断書（院内様式）／2,200 円

・障害福祉年金診断書／4,400 円

・普通・健康診断書（院外様式）／2,200 円

・児童扶養手当障害認定診断書／4,400 円

・各種免許受験用診断書／2,200 円

・福祉手当認定診断書／4,400 円

・特殊・複雑・後遺症診断書／5,500 円

・身体障害者手帳交付診断言（申請）／4,400 円

・死亡診断書／3,300 円

・身体障害者手帳交付診断書（更新）／4,400 円

・死体検案書／6,600 円

・特定疾患診断書（申請）／1,650 円

・生命・簡易保険用（診断書）／5,500 円

・特定疾患診断書（更新）／1,650 円

・生命・簡易保険用（死亡診断書）／5,500 円

・意見書（生活保護）／0 円

・生命・簡易保険用（入退院証明書）／5,500 円

・意見書（補装具交付）／0 円

・生命・簡易保険用（症状調査書）／5,500 円

・意見書（裁判所・警察等）／2,200 円

・自動車損害賠償責任保険用（診断書）／5,500 円

・意見書（上記以外）／2,200 円

・自動車損害賠償責任保険用（明細書）／3,300 円

・病歴書／3,300 円

・自動車損害賠償責任保険用（後遺症診断書）／5,500 円

・入退院・通院証明書／2,200 円

・自動車損害賠償責任保険用（入院証明書）／5,500 円

・医療費領収証明書（複雑 院外様式）／3,300 円

・恩給診断書（個人用）／3,880 円

・医療費領収証明書（簡単 院内様式）／1,650 円

・恩給診断書（恩給局用）／3,880 円

・医療費領収証明書（日本体育・学校健康センター）／0 円

・年金診断書（国民）／5,500 円

・医療費助成（支給）申請書・証明書／1,100 円

・年金診断書（厚生）／5,500 円

・自動車通院非課税証明書／1,100 円

・年金診断書（障害）／5,500 円

・補装具装着証明書／0 円
・おむつ使用証明書／1,100 円
・通院医療費公費負担申請書／1,000 円
・その他証明書（簡単）／1,650 円
・その他証明書（複雑）／2,200 円
・保険会社による医師への面談／5,500 円（1 時間）

平成 30 年 4 月 1 日
長良医療センター

医療費の明細書発行について

病院及び保険薬局は、平成 30 年 4 月から明細書の発行が完全義務化となりました。
当院ではお支払いの際、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を発行（無料）しております。明細書には、薬剤の名称や行った検査の名称が記載されます。
事情により、明細書の発行を希望しない場合は、事前に受付窓口まで、お申しつけ下さい。
この件に関するお問い合わせは、医事（専門職）までお願いいたします。

令和 6 年 6 月 1 日
長良医療センター

医療情報取得加算について

当院はオンライン資格確認(マイナンバーカードを利用した健康保険資格確認）を行う体制を有しています。
受診した患者さんに対して、受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報を取得・活用して診療を行います。
診療報酬算定要件に従い、以下の通り診療報酬点数を算定いたします。

マイナ保険証利用点数（情報取得に同意）
する

１点

しない

３点

する

１点

しない

２点

初診再診（３月に１回）

正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証によるオンライン資格確認等の利用にご協力をお願いします。
なお、公費負担受給者証については、マイナンバーカードでは確認できませんので必ずご提示ください。

令和 6 年 6 月 1 日
長良医療センター

医療ＤＸ推進体制整備加算について

当院は医療ＤＸを推進して質の高い医療を提供できるように体制整備を行っております。

①オンライン資格確認等システムにより取得した医療情報等を活用して診療を行います。
②マイナ保険証の利用促進等、医療ＤＸを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。
③電子処方箋の発行(今後導入予定)及び電子カルテ情報共有サービス(今後導入予定)などの医療ＤＸにかかる取組を実施しています。