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図 1：薬剤室における 5 年間の取り組み

No

腎機 能 評価、配置薬 見直し、疑 義 照会の 代 行回答など
社会医療法人仁生会

社会医療法人仁生会細木病院は、一般病棟に加え、医療療養病棟や細木病院回復期リハビリテーション病棟などを備えたケアミックス型の病院です。病床数は317床で薬剤師数は10名（2017年3月現在）。決し【 病院 概 要】 社会医療法人仁生会 細木病院て薬剤師が多いわけではありませんが、2012年からの5年間で病所 在 地：高知市大膳町37
診療科目：総合診療科、内科、外科、整形外科、小児科、耳鼻咽喉科、緩和ケア科、放射線科、泌尿器科、脳神経外科、病理診断科、麻酔科 など
病 床 数：317 床
薬剤師数：12 名

棟薬剤業務や腎機能の評価、院外薬局からの疑義照会への代行回答など、いくつもの新たな業務に着手してきました。その背景には常に問題意識を持ち、主体的に行動する薬剤師の姿があります。

主体的に取り組んだ新たな業務

1

病棟薬剤業務実施加算の算定開始（3病棟）

2

医療療養病棟における定期処方等の処方代行入力開始

3

薬剤師主導で進める業務の拡大

年月2012年 6月

入院患者の腎機能評価と医師への処方提案を全面的に開始 ①4抗菌薬使用届出制・抗菌薬カンファレンスの開始

5

院内で発生した副作用情報の収集体制の整備

6

2012年 11月

整形外科の入院患者を対象に、看護師と協働した残数管理と入院処方に切り替える際の処方代行入力の開始

7

2013年 5月

病薬連携による喘息患者への吸入指導の開始

8

2013年 10月

92014年 3月

後発医薬品の採用推進

10

2015年 2月

病薬連携による糖尿病療養指導の開始

11

2015年 4月

院外処方の疑義照会に対する医師の包括的指示と病院薬剤師の代行回答 ③122015年 9月

6年制薬学生長期実務実習の受入開始

13

2016年 3月

院外処方箋にQRコードの印字開始

14

2016年 6月 「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」（日本老年医学会）を活用した処方適正化へ取り組み開始 ④152016年 9月

消毒薬の使用実態調査と適正使用の推進

16

2016年 11月

抗がん剤レジメンオーダの導入開始

1718192017年 1月
2017年 3月

全病棟（7病棟）を対象に配置薬の全面的な見直しと看護師が配置薬を使用した際に記載する「処方・注射指示実施伝票」の事後入力を薬剤師又は医療秘書が代行 ②

院外処方箋における「一般名処方」の開始
回復期リハビリテーション病棟での病棟薬剤業務の開始
薬剤総合評価調整加算の算定開始 ⑤
細木病院 薬剤室 提供

生が薬剤室の顧問に着任した2012年から、医政局長通知に基づいた薬剤師業務の拡大に努めてきました。田中先生は「薬剤師が主導すること、そしてきちんとした手順を踏むことが、業
社会医療法人仁生会 細木病院
医療技術部長・薬剤室顧問

田中 照夫 先生

社会医療法人仁生会 細木病院
薬剤室長

小松 めぐみ 先生

務拡大を図る上での重要なポイントです」と強調します。
「誰かから指示があって動くのではなく、薬剤師が主体的に考え、

図1①の入院患者を対象とした腎機能の評価およびそれに基主導していかなければなりません。まず薬物治療の実情や課題づいた医師への処方提案は、図2（次ページ）のフローに従って行などを把握します。そしてどんな課題にどうアプローチすればわれます。まず電子カルテで対象患者の血清クレアチニン値をよいか、薬剤師にできることを考えていきます。取り組みの大確認し、Ccr もしくは e-GFR を算出。腎機能の低下が認められる枠が固まれば、幹部会議に諮り病院の理解を得て、医局会や各場合は、持参薬や入院処方の用法用量などが適切かどうかアセ部署の責任者が集まる診療運営会議でその内容を周知し、実施スメントを行い、その結果を電子カルテに入力します。中止や減に至ります。当院は民間病院ですから新しい業務を具体化する量、代替薬への変更が必要と考えられれば医師に処方提案を行過程では、医師一人ひとりの意見を尊重する姿勢やどうすればいます。

病院経営に貢献できるかという視点を持つことが、とりわけ重えれば、私たち薬剤師にも同じことが言えますね」
2012年に開始した当初は一般病棟と2つの医療療養病棟の入院患者のみで行っていましたが、現在は回復期リハビリテーション病棟にも対象を拡大しています。早ければ今年から地域包括ケア病棟でも行う予定だそうです。

不安を軽減させるアプローチで、病棟配置薬の品目数を半減配置薬の見直し（図1②）にあたっては、事前に配置薬の使用量調査を行いました。小松先生は言います。

腎機能評価に基づいた処方提案について医師にアンケートを「あれば使うかもしれない、という消極的な理由でストックさとったところ、［ とても良い］とする回答が6割、［ 良い］が4割をれている薬剤もありました。また、日中に必要になることの多このようなプロセスを経て、最初に取り組んだのが病棟薬剤占め、否定意見はなかったそうです。自由回答では［高齢者ではい薬剤は、薬剤室に連絡をもらえれば薬剤師が対応しますから、業務でした。一般病棟と医療療養病棟（2病棟）に薬剤師を配置

投与量を悩む症例もあり、提案はありがたい］［専門的意見の介わざわざ病棟に備えておく必要はありません。以上のことを考し、2012年6月から実施加算を算定しています。また、同業務の入で安全な投与が可能になる］といった意見が聞かれるなど、医慮して、薬剤師が不在の夜間や緊急時に必要となる薬剤を中心

2010年4月 に 公布 さ れ た 厚生労働省医政局長通知『 医療 ス

開始に合わせて、入院患者を対象とした腎機能の評価なども開師の評価は極めて高いといえます。さらに「医師と薬剤師の意とした配置薬の見直し案を作成しました」

タッフの協働・連携によるチーム医療の推進』。チーム医療にお始しました。以降も、配置薬の見直しや院外薬局からの疑義照識も変化してきています」と語るのは、薬剤室長の小松めぐみ先いて薬剤師が主体的に薬物療法に参加することが有益である会への代行回答、ガイドラインを用いた処方の適正化などに順生です。

削減を不安視する声もあったそうですが、「 どうしても必要とと明記されており、薬剤師を積極的に活用することが可能な業次着手（図1）。
「薬剤師が主体的に動き、この5年間で19の業務「腎機能に注意すべき、という医師の意識は以前より強くなったいうことであれば元に戻します、と説得しました」と小松先生。

務として9項目を挙げています。

を開始してきました。こうした積極性こそ、当院薬剤室の最大ように思います。この取り組みを始めるまで、腎機能に基づいた結果、配置薬の品目数は概ね半減しました。見直しによって医の強みといえるかもしれません」と田中先生は言います。

用量調整や処方変更提案を積極的に行っていなかったことを考師や看護師の業務に支障が生じることもなく、「 薬剤の再追加要になってきます」

薬剤師が主体的に考え、医政局長通知の具現化を図る

同院では、高知医療センターの薬剤局長であった田中照夫先

10

Ccr や e-GFR を算出して腎機能を評価
必要に応じて減量や中止、処方変更を提案

2017 No. 3

見直し案をもとに行った医師や看護師との協議では、配置薬

2017 No. 3

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薬剤師主導で進める業務の拡大

腎機能評価、配置薬見直し、疑義照会の代行回答など工夫といえるかもしれませんね」（田中先生）図 2：腎機能評価と処方提案の流れ

もともと薬局からの疑義照会には、薬剤室が中継して医師に入院患者の血清クレアチニン値の確認
Ccrまたはe-GFRの算出

入院直後及び入院中は週1回程度

持参薬及び入院処方について禁忌・用法用量などをアセスメント

添付文書、CKD診療ガイドなどを参考

電子カルテにアセスメント結果を記載
医師へ処方変更の提案
処方変更あり処方変更なし症例数は少ないものの8例中6例、7割超で薬剤師の提案を受け病棟薬剤師が処方変更を必要と判断した場合効果、副作用症状、臨床検査値等の経過をモニタリング報告し、医師からの回答を再び薬剤室を通して FAX で薬局に送信するという流れで対応していました。現在は、プロトコルを定減量や中止、処方の変更がなされていると考えれば、取り組みのインパクトは決して小さくないといえるでしょう。
また、2017年3月からは薬剤総合評価調整加算の算定も開始

驚くべきことに、さまざまな業務を開始してきたこの5年間、めた疑義照会に関しては電子カルテを確認するなどして回答をしました（図1⑤）。

一度も薬剤師は増員していないそうです。今年4月にようやく代行、すなわち医師に報告する頻度が減り、病院薬剤師の負担は「算定の大まかな流れとしては、まず入院時の持参薬鑑別の際に2名増員され、12名体制となりました。田中先生も小松先生も軽くなったといいます。もちろんこの取り組みに対する医師や薬剤師が服用薬の種類や数、処方期間などをチェックします。そさらなる業務の拡大を視野に入れており、臨床検査値の開示や薬局の評価も高く、薬局の薬剤師からは「回答が早くなり疑義照して6種類以上の内服薬を処方されていた患者さんを［加算対象

地域包括ケア病棟への薬剤師の配置について言及しました。

会しやすくなった」「待ち時間の短縮につながった」といった声

患者リスト］に記載します。リストの患者さんに関しては退院時「以前、院外処方箋への13項目の検査値印字を幹部会議に提案しが聞かれているそうです。に処方薬剤数を確認し、入院中に2種類以上の薬剤が減少し、なたことがあります。そのときは［病院でも検査値の説明をしており、おかつその他の要件も満たしていれば加算を算定することにな薬局で異なる説明をされると困る］など慎重な意見がほとんどでります（図4）。なお、入院中の薬剤調整の要点を診療録に記載すした。ですが、腎機能の評価などを継続してきたこともあり、医師ることが算定要件の1つであり、その点については事前に医局会も以前よりは薬剤師が検査値をチェックする意義を感じてくれ等で医師に説明をしました」（小松先生）ています。開示する項目を減らし、2回分の検査値を印字するとい起きてからではなく起きる前副作用を未然に防ぐために2016年6月から、医療療養病棟に入院する患者さんを対象に、始めて間もないこともあり、「算定件数はまだわずか」だと小う方向で、再度、幹部会議に提案するつもりです」（田中先生）

日本老年医学会の『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015』

松先生は言います。同院に限ったことでありませんが、患者さん「地域包括ケア病棟は病棟薬剤業務実施加算の対象病棟ではあ（以下、ガイドライン）を用いた処方の適正化に取り組んでいまの状態が安定している場合、仮に不要と考えられる薬剤が処方りませんが、［薬剤師が必要］との意見もあり、現在は他病棟を担す（図1④）。ガイドラインの［特に慎重な投与を要する薬物のリされていたとしても、中止や変更を躊躇する医師は少なくない

当する薬剤師が医師や看護師からの依頼に応じて介入するかた

また、このときから看護師が配置薬を使用した際に医師が記スト］に記載された薬剤を服用している患者さんをピックアッのが実情です。
「入院中にいかに適正なかたちで薬剤を減らしてちをとっています。同病棟の重要性は今後も高まっていくこと載する『処方・注射指示実施伝票』の事後入力を、薬剤師や医療秘プし、同じくガイドラインの［使用フローチャート］を用いて、減いけるか、これまで以上に問われていくことになります」と田中が予想されますから、担当の薬剤師を配置すべきでないかと考書が代行しています。
「入力漏れや入力遅延に起因する配置薬の量や中止、代替薬への変更などを医師に提案しています。

先生は今後の課題に言及します。

えています」（小松先生）

細木病院 薬剤室 提供もほとんどない」（小松先生）とのことです。

定数管理の不備が改善されたほか、医師の業務負担を軽減することもできました」と田中先生は言います。

ただし、介入の対象となる薬剤はリスト薬すべてというわけ「先のガイドラインのリスト薬を服用していたとしても、おそ人員が限られていても、薬剤師全員が前向きな姿勢を持ってではなく、「 まずは服用患者の多い利尿薬や H2受容体拮抗薬ならく問題なく継続できるケースのほうが多いでしょう。ただ、主体的に動き、きちんと手順を踏んで院内の理解を得ていけば、どから開始しています」と小松先生。H2受容体拮抗薬を例に処10名中1名でも問題が生じるリスクがあるとするなら、それを業務の拡大と継続的な実践が可能――同院薬剤室のこの5年間医師の同意を得てプロトコルを作成
薬局からの疑義照会に薬剤室が代行回答

方適正化の一連の流れを次のように説明してくれました。

未然に防ぐアプローチをしていくべきだと思います。これまでの歩みはそれを物語るものであり、人員が増えた今後は、医師や「2016年6月の時点で H2受容体拮抗薬を処方されていたのは副作用には起きてから対応してきたわけですが、医師も薬剤師看護師、患者さんや家族、地域の薬局、病院経営などに、より幅広8例でした。使用フローチャートに沿って、［ 減量・中止］が可も考え方を変えていかなければならないと感じています」

く、深く貢献していくことが期待されます。

同院では、院外の薬局から寄せられる疑義照会のうち、半数近能と判断できた症例が6例。
［代替薬への変更］が適切と考えくの回答を薬剤師が代行しています（図1③）。田中先生はその経られた症例が2例でした。この結果に基づいて医師に処方提案緯を次のように振り返りました。

を行ったところ、［ 減量・中止］の6例中2例は慎重に継続とな「薬局が疑義照会をすると、患者さんを待たせてしまうことになりました。一方で2例は中止、1例は減量、1例は代替薬に変更ります。一方で疑義照会の内容は残薬調整による日数変更や一となり、［ 代替薬への変更］の提案は2例とも受け入れられまし包化調剤の指示など、病院薬剤師が判断して回答できるものもた」

図 4：薬剤総合評価調整加算算定の流れ

薬剤師●持参薬の鑑別 ➡ 初回面談を通して服用薬の種類数・処方期間等を確認●診療録の「薬剤師記録」に服用薬の種類数と医療機関名等を記載●「加算対象患者リスト」（入院前に6種類以上の内服薬を処方されていた患者）を作成※頓服薬、服用を開始して4週間以内の薬剤は除く

医●内服薬の調整：複数薬剤の投与による効果と副作用の可能性等について総合的に評価を行い、既に処方されている又は新たに処方する内服薬の有効性並びに安全性、患者の病状及び退院後の生活状況等に伴うアドヒアランスの変動等を十分考慮した上で、調整（薬効の重複する薬剤の減少及び合剤への転換等）●調整に当たっては、評価した内容や調整の要点を診療録に記載

入院時少なくありません。効率化が可能だと考えました」
まず、薬剤室の判断で保険薬局への回答が可能と考えられる疑義として9項目をリストアップ（図3）。各項目について薬剤室による代行回答が可能かどうか医師に意識調査を行い、疑義照会対応プロトコルを作成しました。

図 3：薬剤師による代行回答が可能な疑義照会● 用法用量が不適切（入力誤り等）● 処方日数短縮（外用薬の本数変更を含む）● 処方日数延長

回答の承認いただけたのですが、特定の項目に関して事前の相● 調剤方法（一包化調剤・ヒート調剤）変更は9項目すべての回答を代行するけれど、B 先生の場合は処方日数の短縮のみ相談してから回答する、といったように処方医に合わせてフレキシブルに対応しています。中小病院ならではの2017 No. 3● 外用薬の使用部位

薬剤師●薬効の類似した処方や相互作用を有する処方等について、必要に応じ医師に情報提供

薬剤師●退院処方受付時、「加算対象患者」の処方薬剤数を確認し、内服薬が2種類以上減少した患者を抽出「薬剤総合評価調整加算」の●診療録から調整の要点等を確認 ➡ その状態が4週間以上継続すると見込まれる場合、汎用オーダを入力し、診療録の「薬剤師記録」に調整前後の薬剤の種類数と調整前の医療機関名を記載

医事課●「薬剤総合評価調整加算」（退院時に1回250点）を算定●診療録の「薬剤師記録」
を確認し、診療報酬明細書の摘要欄に調整前後の薬剤の種類数と調整前の医療機関名を記載

退院時● 院外処方箋の試用期間（4日間）延長● 不要と思われるコメントの削除● その他師

入院中● 処方日数が不適切（入力誤り等）「意識調査では、ほとんどの医師からすべての項目について代行談を求める医師もいました。したがって、たとえば A 先生の場合

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薬局への臨床検査値の情報提供を視野
地域包括ケア病棟に薬剤師を細木病院 薬剤室 提供

細木病院 薬剤室 提供

2017 No. 313