VOLLMACHT
Ich, (Name, Vorname) _____________________________________________________ (Vollmachtgeber/in)
Geburtsdatum _________________________________________
Geburtsort ____________________________________________
Adresse ______________________________________________________________________________
Telefon, Telefax, E-Mail _________________________________________________________________

erteile hiermit Vollmacht an(Name, Vorname) ______________________________________________________ (bevollmächtigte Person)

Geburtsdatum _________________________________________
Geburtsort ____________________________________________
Adresse _______________________________________________________________________________
Telefon, Telefax, E-Mail __________________________________________________________________
Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im
Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht
angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer
Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte.
Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei
Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann.
1. Gesundheitssorge/ Pflegebedürftigkeit▪

▪

Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso überalle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Sie ist befugt,
meinen in einer Patientenverfügung festgelegten Willen durchzusetzen.
Sie darf insbesondere in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eineHeilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff einwilligen, diese ablehnen oder dieEinwilligung in diese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, dem
Unterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahr besteht, dass ich
sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide(§ 1904 Absatz 1 und 2 BGB).

Formular Vollmacht – Bundesministerium der Justiz, Stand: Januar 2023

 ja nein

 ja

 nein委任状私、
姓名_______________________________________________________（委任者）
生年月日_________________________________
出生地___________________________________
現住所_________________________________________________________________
電話、ファックス、メール _______________________________________________________

は、下記の人物に委任状を付与する。
姓名_____________________________________________________（受任者）
生年月日__________________________________
出生地___________________________________
現住所_________________________________________________________________
電話、ファックス、メール _______________________________________________________
この信頼できる人物に、下記に私が選択、あるいは記述した事項全てについて、私を代理する権限を委任します。この委任状は、裁判所が選任する法定後見人回避することを意図しています。したがって、この委任状は作成後に、私が法的行為能力を失った場合も、効力を有します。
この委任状は受任者が委任証書原本を持ち、法的行為を行う際にこの委任証書の原本を提示する場合にのみ有効です。
1. 健康上の管理/介護の必要性▪

私の代理人は、健康上のあらゆる事項について決定し、また訪問介護サービスや（部分的な）入居介護サービスについて全ての詳細事項を決定してもよい。代理人は私が事前医療指示書にしたためた私の意志を遂行する権限を有す。

▪

□はい □いいえ

私の代理人は、健康状態の検査、治療や手術の許可、拒否、あるいは合意の撤回をすることができる。それは、こういった措置の実施見合わせや中断によって、私が死亡、あるいは重度の、又は長期にわたる健康上の損害を受ける可能性が有る場合にも該当する（民法典
第 1904 条 第１項 及び第 ２項)

Formular Vollmacht – Bundesministerium der Justiz, Stand: Januar 2023（デーヤック友の会試訳）□はい □いいえ▪

▪

Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich
entbinde alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal gegenüber
meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht. Diese darf
ihrerseits alle mich behandelnden Ärzte und nichtärztliches Personal von der
Schweigepflicht gegenüber Dritten entbinden.

 ja

 neinüber meine freiheitsentziehende Unterbringung (§ 1831 Absatz 1 BGB)

 ja

 neinüber freiheitsentziehende Maßnahmen (z.B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) ineinem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung (§ 1831 Absatz 4 BGB)

 ja

 neinüber ärztliche Zwangsmaßnahmen (§ 1832 Absatz 1 BGB)

 ja

 nein ja

 neinSolange es zu meinem Wohl erforderlich ist, darf sieüber meine Verbringung zu einem stationären Aufenthalt in einem
Krankenhaus, wenn eine ärztliche Zwangsmaßnahme in Betracht kommt(§ 1832 Absatz 4 BGB)
entscheiden.
▪

___________________________________________________________________________________▪

___________________________________________________________________________________▪

___________________________________________________________________________________

2. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten▪

Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen.

 ja

 nein▪

Sie darf Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung
einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen.

 ja

 nein▪

Sie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und kündigen.

 ja

 nein▪

Sie darf einen Vertrag nach dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (Vertrag überdie Überlassung von Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen; ehemals:Heimvertrag) abschließen und kündigen.

 ja

 nein▪

___________________________________________________________________________________

3. Behörden
▪

Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern
vertreten. Dies umfasst auch die datenschutzrechtliche Einwilligung.

Formular Vollmacht – Bundesministerium der Justiz, Stand: Januar 2023 ja nein▪

私の代理人は、私の健康に関する書類を閲覧してよいし、その書類の第三者による閲覧に合意してよい。私の代理人に対して、私は、主治医と医療従事者全てを、守秘義務から解除する。代理人はまた、主治医と医療従事者の第三者に対する守秘義務を解除することが□はい □いいえできる。
▪

私の代理人は、その措置が私の福利のために必要であれば、以下の決定をしてもよい。

□はい □いいえ

身体拘束のある施設への入居（民法典 第 1831 条 第１項）
□はい □いいえ

施設或いはその他の施設での身体拘束措置（例えばベッドの柵、投薬など）（民法典 第 1831 条 第４項）

□はい □いいえ

医師による強制措置（民法典 第 1832 条 第 1 項）

□はい □いいえ

医師による強制措置が必要とされる場合の入院（民法典 第 1832 条 第 4 項）
□はい □いいえ▪

______________________________________________________________________▪

______________________________________________________________________

２. 滞在地と住居に関する用件▪

私の代理人は、私がどこに滞在するかを決定してよい。

▪

私の代理人は、私の住居の賃貸契約にある、解約を含めた権利と義務を遂行したり、家財□はい □いいえを処分したりしてもよい□はい □いいえ▪

私の代理人は、新たにアパート賃貸契約を結んだり解約したりしてよい。

□はい □いいえ▪

私の代理人は、住居及びケア契約法にもとづいて契約を結んだり解約したりしてよい。（介護とケアサービス付き住居譲渡契約。以前の"施設契約"。）□はい □いいえ▪

______________________________________________________________________

３. 役所

▪

私の代理人は、役所、保険会社、年金及び社会福祉サービス機関に対して私を代行してよい。これは、個人情報保護法に関する同意をも含む。

Formular Vollmacht – Bundesministerium der Justiz, Stand: Januar 2023（デーヤック友の会試訳）□はい □いいえ4. Vermögenssorge▪

Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen undRechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben
und entgegennehmen sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen,
namentlich ja

 nein▪

über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen (bitte beachten Sie hierzu auchden nachfolgenden Hinweis 1)

 ja

 nein▪

Zahlungen und Wertgegenstände annehmen ja nein▪

Verbindlichkeiten eingehen (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden
Hinweis 1)

 ja

 nein▪

Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf
mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten (bitte beachten Sie hierzu
auch den nachfolgenden Hinweis 2)

 ja

 nein▪

Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einem Betreuer rechtlich gestattet ist.

 ja

 nein▪

__________________________________________________________________________________▪

Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen können:▪

__________________________________________________________________________________

Hinweis:1.

Denken Sie an die erforderliche Form der Vollmacht bei Immobiliengeschäften, für Handelsgewerbeoder die Aufnahme eines Verbraucherdarlehens (vgl. Ziffer 2.1.6 der Broschüre „Betreuungsrecht““).

2.

Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten sollten Sie auf die von Ihrer Bank/Sparkasse
angebotene Konto-/Depotvollmacht zurückgreifen. Diese Vollmacht berechtigt den Bevollmächtigten
zur Vornahme aller Geschäfte, die mit der Konto- und Depotführung in unmittelbarem Zusammenhangstehen. Es werden ihm keine Befugnisse eingeräumt, die für den normalen Geschäftsverkehr unnötig
sind, wie z. B. der Abschluss von Finanztermingeschäften. Die Konto-/Depotvollmacht sollten Sie
grundsätzlich in Ihrer Bank oder Sparkasse unterzeichnen; etwaige spätere Zweifel an der Wirksamkeit
der Vollmachtserteilung können hierdurch ausgeräumt werden. Können Sie Ihre Bank/Sparkasse nichtaufsuchen, wird sich im Gespräch mit Ihrer Bank/Sparkasse sicher eine Lösung finden.

5Post und Fernmeldeverkehr▪

Sie darf im Rahmen der Ausübung dieser Vollmacht die für mich bestimmte Post
entgegennehmen, öffnen und lesen. Dies gilt auch für den elektronischenPostverkehr. Zudem darf sie über den Fernmeldeverkehr einschließlich aller
elektronischen Kommunikationsformen entscheiden. Sie darf alle hiermit
zusammenhängenden Willenserklärungen (z. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen)abgeben.

Formular Vollmacht – Bundesministerium der Justiz, Stand: Januar 2023

 ja nein4．財産管理▪

私の代理人は、私の財産を管理し、その際国内外においてあらゆる法的措置や法的行為を行ない、あらゆる種類の申告を行い、あるいは受け、申請書を提出し、変更し、撤回するする事ができる。

□はい □いいえ

とりわけ▪

あらゆる種類の財産に対して権限を有す。（これについては注１も参照のこと）□はい □いいえ▪

支払いや有価物を受け取ってよい。

□はい □いいえ▪

債務を負う。（この項については注１も参照のこと）□はい □いいえ▪

私の銀行口座・有価証券用口座及び金庫に関しての意思表明をしてよい。商業上の取引で金融機関に対して私を代理してよい。（この項については注２も参照のこと）□はい □いいえ▪

法律上後見人に認められる範囲で、贈与をしてもよい。

□はい □いいえ▪

______________________________________________________________________▪

私の代理人は以下の業務をなすことはできない。

▪

______________________________________________________________________

注１ 不動産の売買、商業活動や消費者ローン借り入れの際の代理には、別途必要な書類様式があることを忘れないようにすること。（冊子「後見法 "Betreuungsrecht"」の 2.１.6 参照。）
注２ 銀行関係の財産管理については、自分の銀行又は市の貯蓄銀行 (Sparkasse) が提供する口座及び有価証券用口座のための委任用紙を利用のこと。その委任状は銀行口座と有価証券用の口座に直接関わりがある全ての業務を行うことを、受任者に認めるものである。受任者には普通の取引に必要ではないような権限、たとえば金融期限取引の契約を結ぶというような権限は付与されない。口座及び有価証券の為の委任は、基本的に自分の銀行或いは貯蓄銀行において署名をすること。それによって後々、委任の効力について疑いが生じる様な事態を避けることができる。自身で銀行や貯蓄銀行に出かけられない時は、銀行・貯蓄銀行に相談すれば必ずや解決策が見つかるであろう。

５．郵便と電話等の通信▪ 私の代理人は、本委任遂行の一環で、私宛の郵便物を受け取り、開封し、読んでよい。これは電子郵便をも含む。加えて、代理人は電子通信をも含む、通信について決定してよい。
代理人はこれに関して（例えば契約締結、解約の）意思表示をしてもよい。

Formular Vollmacht – Bundesministerium der Justiz, Stand: Januar 2023（デーヤック友の会試訳）□はい □いいえ6. Vertretung vor Gericht▪

Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Artvornehmen.

 ja nein ja

 nein ja

 nein ja

 nein7. Untervollmacht▪

Sie darf Untervollmacht erteilen.

8. Betreuungsverfügung
▪

Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung („rechtliche Betreuung“)
erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer
zu bestellen.

9. Geltung über den Tod hinaus▪

Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus.

10. Weitere Regelungen▪

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der Vollmachtnehmerin/des Vollmachtnehmers_______________________________________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift der Vollmachtgeberin/des Vollmachtgebers

Formular Vollmacht – Bundesministerium der Justiz, Stand: Januar 2023

６．裁判における代理▪

私の代理人は裁判所に対して私を代理し、あらゆる種類の裁判手続きを行ってもよい。

□はい □いいえ

７．更なる代理委任▪

□はい □いいえ

私の代理人は代理委任を付与してもよい。

８．後見指示▪

この委任状にもかかわらず、法律上の代理人（法定後見人）が必要になった場合、上述の私の信頼する代理人を私の後見人に任命するよう願います。

□はい □いいえ

９．死後の有効性▪ この代理委任は（私の）死後も有効である。

□はい □いいえ

10．更なる規定▪

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
場所 日付

受任者の署名_________________________________________________________________________
場所 日付

委任者の署名Formular Vollmacht – Bundesministerium der Justiz, Stand: Januar 2023（デーヤック友の会試訳）