FAX 番号：048 - 571 - 8222

健全な経営は健康な身体から・・・【 人間ドック申込書 】
申込日※用紙不足の場合は、コピーを取ってご記入ください。

所在地

事業所名

〒

人間ドックのご案内
年月日

ー 何よりも大切な「健康」… 事業主・従業員の健康チェックをお手伝いします！ー

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TEL：

深谷商工会議所では深谷寄居医師会メディカルセンターと提携し、企業を支える事業主・従業員向-FAX：

けの人間ドック受診をご案内いたします。

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仕事に家庭にと忙しい毎日の中、健康管理はおろそかにしてしまいがちです。健康なつもりでも年齢とともに高血圧・糖尿病・高脂血症・動脈硬化・がんなどのいわゆる成人病（生活習慣病）の危険

Ｈ・・・・

A・B

1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 1011 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / 17 / 18 / 19 / 2021 / 22 / 23 / 24 / 25 / 26 / 27 / 28 / 29・・A・B

1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 1011 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / 17 / 18 / 19 / 2021 / 22 / 23 / 24 / 25 / 26 / 27 / 28 / 29

◎太枠内該当箇所に、申込者が必ずご記入ください。
受 診 料 一 人
（ 消 費 税 含 む ）人

間ドック

わかば共済加入者〔Ａ〕コ ー ス

＠22,000 ×

名＝円〔Ｂ〕コ ー ス

＠27,000 ×

名＝円

還元補助

＠1,000 ×

名＝料オ プ シ ョ ン

金名＝名＝名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
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名＝
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名＝
名＝
名＝円
円
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円
円
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円
円
円

入／□ 請／□ Ｔ／□ 割／□⑯腸内フローラ検査
＠22,500 ×⑰ＰＳＡ
＠2,250 ×⑱ＣＡ−１２５
＠1,750 ×⑲ＣＡ１５−３
＠1,450 ×⑳子宮頸部細胞診
＠3,250 ×㉑ＨＰＶ検査
＠4,200 ×㉒マンモグラフィ検査
＠3,900 ×㉓乳房超音波検査
＠3,900 ×㉔頭部ＣＴ検査＠7,900 ×㉕胸部ＣＴ検査＠7,900 ×㉖腹部ＣＴ検査＠7,900 ×㉗胸部・腹部ＣＴ検査
＠14,800 ×㉘内視鏡検査（Ｂコースのみ） ＠5,600 ×㉙健診結果（データ）＠1,100 ×
オプション料金計
総健 診 日合計

▲
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝
名＝

令和 6 年 8 月 20 日 ( 火 )・21 日 ( 水 )・22 日 ( 木 )・23 日 ( 金 )・27 日 ( 火 )・28 日 ( 水 )・29 日 ( 木 )・30 日 ( 金 )9 月 2 日 ( 月 )・ 3 日 ( 火 )・ 4 日 ( 水 )・ 5 日 ( 木 )・ 9 日 ( 月 )・10 日 ( 火 )・11 日 ( 水 )・12 日 ( 木 )13 日 ( 金 )※１日お選びください

受付時間

午前８時～午前９時３０分

場

深谷寄居医師会メディカルセンター（深谷市上柴町西３丁目６－１）

所

Ａコース（１名）

22,000円

Ａコース検査内容
血圧測定、聴打診、胸部 X 線、身長・体重・BMI・腹囲、視力・聴力、心電図検査、尿検査（糖定性、蛋白、潜血、ウロビリノーゲン）、眼科検査

眼底カメラ（両眼）呼吸器系検査肺機能（％肺活量・１秒率・１秒量）

消化器系検査便潜血反応検査２回法

血液検査＜腎機能検査＞尿素窒素・クレアチニン＜膵機能検査＞血清アミラーゼ＜痛風検査＞尿酸円円円円円円円円円円円円円円円円円※左記の時間内で、日程・コースによって受付時間が異なります。

検査コース・料金

血液検査（貧血、肝機能、血中脂質、糖代謝）「人間ドック」検査コース＋ オプション（別途料金）①ＣＡ１９−９（Ａコースのみ） ＠1,650 ×②ＮＳＥ
＠1,650 ×③ＳＣＣ
＠1,350 ×④ＮＴ−ＰｒｏＢＮＰ
＠1,550 ×⑤鉄代謝マーカー
＠2,100 ×⑥甲状腺検査＠3,900 ×⑦アレルギー検査（花粉 ５項目） ＠3,900 ×⑧アレルギー検査（ハチ） ＠3,900 ×⑨Ｖｉｅｗアレルギー39
＠15,500 ×⑩ＬＯＸーｉｎｄｅｘ
＠12,300 ×⑪新型コロナウイルス（Ｓ）抗体検査 ＠4,500 ×⑫骨密度検査＠1,850 ×⑬動脈硬化検査
＠1,450 ×⑭頸動脈超音波検査
＠3,900 ×⑮甲状腺超音波検査
＠3,900 ×

新型コロナウイルス感染防止等について､ 引き続き健診機関と連携し対策を取り、健診を行います。

リ受診申込明細書

これらの病気では早期発見・早期治療が重要ですので、年に１回の人間ドック受診をおすすめします。

トＳ・A・Bリ／

Ｈ・

1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 1011 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / 17 / 18 / 19 / 2021 / 22 / 23 / 24 / 25 / 26 / 27 / 28 / 29

キ／

Ｓ

Ｈ

A・B

1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 1011 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / 17 / 18 / 19 / 2021 / 22 / 23 / 24 / 25 / 26 / 27 / 28 / 29

女Ｓ・A・B

女 男／Ｈ・1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 1011 / 12 / 13 / 14 / 15 / 16 / 17 / 18 / 19 / 2021 / 22 / 23 / 24 / 25 / 26 / 27 / 28 / 29

女 男

／ＳＨ

オプション検査（○印）

女 男／

Ｓ

性が高くなります。

共済加入者 検査コース（○印） （○印）

性別

男

生年月日

受診者名

女 男

（フリガナ）

受診
希望日＜感染症検査＞ CRP・TPLA・HBs 抗原

完全予約制（消費税込み）Ｂコース（１名）

27,000円

Ｂコース検査内容
左記【Ａコース検査内容】＋【胃部Ｘ線検査】※た だ し、 Ａ コ ー ス 血 液 検 査 に 含 ま れ て い る〈胃部検査〉胃がんリスク層別化は、胃部Ｘ線検査と同等の検査内容となるため、Ｂコース選択の場合は、〈腫瘍マーカー〉CA19-9検査となります。
※差額オプション（追加料金5,600円）として、胃部Ｘ線検査を『内視鏡検査（経鼻）』へ変更可能です。
内視鏡検査可能日
８月２２日㈭・２７日㈫・２８日㈬・２９日㈭９月 ２日㈪・１０日㈫・１２日㈭・１３日㈮＜腫瘍マーカー＞ AFP・CEA＜胃部検査＞胃がんリスク層別化
超音波検査

断層撮影法（胆のう・肝臓・腎臓）

健診料金補助制度

人間ドックを受診する方で、わかば共済に加入されている場合は、1,000円の補助が受けられます。診断終了日のわかば共済加入者まで適用いたします。

※オプション検査料金・内容は「中面」をご参照ください。

申込方法
申込先

裏面の「申込書」
及び「明細書」に必要事項をご記入の上、７月26日（金）までにFAX 又はメール、郵送により、深谷商工会議所へお申込みください。
（※申込書は必ず控えをとってお手元に保管してください。
）
希望日時を確認後､ 請求書をお送りいたしますので､ 受診料をお振込みください。
（ご希望日時に添えない場合は､ ご連絡いたしますので､ 再調整をお願いいたします）
深谷商工会議所 総務課（健康診断担当）〒366-0823 深谷市本住町１７番３号
TEL：０４８－５７１－２１４５ FAX：０４８－５７１－８２２２E-mail：soumu@fukaya-cci.or.jp

オプションNO.

①②③■オプション検査内容・料金
検査項目
及び料金

ＣＡ19−9¥1,650ＮＳＥ¥1,650ＳＣＣ¥1,350※オプション検査は血液検査です。（ただし、網かけの項目は除く）

検査

内容

ＣＡ19−９は消化器系（主に膵がんや胆管がん）の疾患を調べるのに有用な検査です。

NT-ProBNP¥1,550（Ｂコース選択の場合、検査項目に含まれています。）⑥⑦

鉄代謝マーカー¥2,100甲状腺検査¥3,900アレルギー検査（ 花粉 ５項目 ）¥3,900⑧

ＰＳＡ¥2,250異常を示すため早期発見に有効です。前立腺がんは欧米人に多いがんですが近年日本人でも増加しつつあり、50歳以上の男性は注意が必要です！ 前立腺がんは特有の自覚症状が少なく、排尿障害を引き起こす他の病気（前立腺肥大など）と自覚症状が似ているので、50歳を過ぎたら検査を受けることをお勧めします。早期に発見すれば治る確率の高い病気のひとつです。
（男性のみ検査可能）

そのほか、神経芽細胞腫、大腸がん、神経内分泌系腫瘍（グルカゴノーマ、インスリノーマ）などでも高値を示します。
ＳＣＣは肺がん（とくに扁平上皮がん）を調べるのに有用です。肺がん以外にも子宮頚がん、食道がんなどでも高値を示す

女 性 の た め の 検 査 内 容ことがあります。

病気（心不全・心筋梗塞・心筋症）を自覚症状が出現する前から早期に、かつ鋭敏に反映する検査として、いま非常に注目を集めています。40歳以上の方には是非受けていただきたい検査です。特に糖尿病・高血圧・高脂血症・肥満などの疾病を⑱⑲

血清鉄・TICB・フェリチンを検査し、どのようなタイプの貧血かを調べます。特に鉄欠乏性貧血を調べる検査です。

⑳

血液中の甲状腺ホルモン（FT3、FT4、TSH）を測定します。

㉑

甲状腺の病気は女性に多く、自覚症状が無く進行することが多いので、早期発見に重要な検査となります。
スギ、ヒノキ、カナムグラ、イネ科（ハルガヤ・ギョウギシバ・カモガヤ・オオアワガエリ・アシ）、雑草（ブタクサ・ヨモギ・フランスギク・タンポポ・アキノキリンソウ）のアレルギー検査です。

アレルギー検査（ハチ）⑰

ＮＳＥは肺がん（とくに小細胞がん）を調べるのに有用です。

お持ちの方は心臓への負担が危惧されますので、検査をお受けすることをお勧めします。

⑤

ＰＳＡ（前立腺特異抗原）は主に前立腺系（前立腺がん、前立腺肥大症など）の疾患を調べる検査で、初期の前立腺がんでもそのほか胆石症、肝硬変、肝炎、胆管炎、膵炎などでも上昇します。

ＢＮＰ（脳性ナトリウム利尿ペプチド）とは心臓から分泌される利尿ホルモンです。ＢＮＰは心臓の機能が低下するような④

男 性 の た め の 検 査 内 容㉒㉓

ＣＡ−125¥1,750
ＣＡ15−3¥1,450
子宮頸部細胞診¥3,250
ＨＰＶ検査¥4,200マンモグラフィ検査¥3,900
乳房超音波検査¥3,900ＣＡ−125は特に卵巣がん（漿液性がん、類内膜がん）において特異的に高値を示します。
卵巣がんはその大半が自覚症状に乏しいため、早期発見が重要です！
ＣＡ15−３は乳がん、卵巣がんなどを調べるのに有用です。
とくに転移性乳がんでの陽性率が高いです。
子宮頸部（子宮口の入り口）から細胞を採取し顕微鏡で検査します。
子宮頸がんの原因ウイルスであるＨＰＶ（ヒトパピローマウイルス）を検出する検査です。
ただし、この検査は子宮頸がん検査と同時実施となり、単独での追加は出来ません。
乳房を圧迫板で挟み、専用のＸ線撮影装置を使用して、乳房の異常（微細石灰化・腫瘤）の有無を調べます。

超音波をあてて組織を観察する検査で、痛みもなく乳腺の発達している若い人に有効です。

ハチ３項目（スズメバチ・アシナガバチ・ミツバチ）のアレルギー検査です。

そ の 他 の 検 査 内 容¥3,900⑨Viewアレルギー39（39種）

塵・動物・食物・真菌・植物など39種の検査です。

¥15,500⑩⑪⑫⑬⑭⑮⑯

LOX-index¥12,300
新型コロナウイルス(S) 抗体検査
¥4,500骨密度検査¥1,850動脈硬化検査¥1,450
頸動脈超音波検査¥3,900甲状腺超音波検査¥3,900
腸内フローラ検査¥22,500

血液中にある超悪玉コレステロールとその受容体であるLOX-１という物質を調べ、動脈硬化の進行度を判定します。さらに㉔㉕

将来の脳梗塞や心筋梗塞発症のリスクを予測します。
※妊娠中、風邪、関節リウマチの方は検査結果に影響する場合があります。
コロナウイルスに対する抗体が獲得できているかを確認する検査です。ワクチンを受けたが抗体ができているか、ワクチン接種後数カ月経つが抗体はあるのか知りたい方にお勧めします。
前腕骨の骨塩量を二重エネルギーＸ線吸収測定法（DXA法）で測定して骨密度を測定する検査です。
骨粗しょう症が疑われる方や心配な方にお勧めです。

㉖㉗㉘

頭部ＣＴ検査¥7,900
胸部ＣＴ検査¥7,900
腹部ＣＴ検査¥7,900
胸部・腹部ＣＴ検査¥14,800
内視鏡検査¥5,600

脳腫瘍などの発見に役立ちます。
初期の肺ガンを発見することが可能です。被ばく量を従来の約1/10に抑え、がんの発見率は胸部Ｘ線検査の約10倍高くなっています。
臓器や血管の状態を調べることが可能です。

セットでのご受診をおすすめします。（値引 1,000円）

差額オプションとして､ 胃部Ｘ線検査から「内視鏡検査（経鼻）」へ変更可能です。
（Ｂコースのみ）

検査は手足４箇所の血圧を測定し、動脈の硬さ、つまり血管年齢を測定します。

そ の 他

クモ膜下出血・脳梗塞・狭心症・心筋梗塞の予防の指針とします。
頸動脈内部の状態を超音波で観察し、動脈硬化による血管の狭窄の程度がわかり、早期治療に役立ちます。
糖尿病、高血圧症、脂質異常症等の方はぜひ一度検査をお勧めします。
のどの部分にある甲状腺に超音波をあて、大きさや腫瘍病変の有無などを調べます。
甲状腺がん、バセドウ病（甲状腺機能亢進症）、橋本病（甲状腺機能低下症）などの発見・診断に役立ちます。気になる方には、甲状腺血液検査（FT3、FT4、TSH）を併せてお勧めします。
下痢や便秘などお腹の悩みでお困りのかたは腸内フローラが関係しているかもしれません。
ダイエット美容指数、太りやすさ、健康長寿菌判定なども分かります。

㉙

健診結果（データ）¥1,100

健診結果データ（PDF形式）◎本申込書にご記入頂きました情報は、本人確認及び受診機関である深谷寄居医師会メディカルセンターとの連絡のため情報共有で使用する他、深谷商工会議所からの各種情報提供に利用することがあります。