令和６年８月１日改定

特別養護老人ホーム 西陣憩いの郷
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービス

重要事項説明書
当事業所はご契約者に短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護のサービスを提供します。
当事業所の概要や提供させていただくサービス内容、契約上ご注意いただきたいこと等につきまして、次のとおり説明します。
１ 運営法人法人の名称

社会福祉法人 北野健寿会

法人所在地

京都市上京区桐木町８８５番１

設立年月日

平成１５年８月２６日

代表者氏名

理事長

電話番号

０７５－４３１－１５１３

相馬 隆人

２ 短期入所生活介護事業所の概要
事業所の名称
事業所の所在地
介護保険事業者指定番号

特別養護老人ホーム西陣憩いの郷短期入所生活介護事業所
京都市上京区桐木町８８５番１
京都市 第２６７０２００４９８号（平成１７年５月１日）〇事業目的
当法人が設置・運営する特別養護老人ホーム西陣憩いの郷（以下「施設」という。）は、ユニット型介護老人福祉施設として、ユニットケア方式による施設サービスを実施し、個々の利用者様が有する能力に応じ、可能な限り自律的な日常生活を営むことができるよう支援することを目的としています。当事業所は、同施設の居室・共用設備等をご利用いただき、同施設の運営理念に沿った短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護のサービスを提供します。
電話番号０７５‐４３１‐１５１３

管理者氏名

施設長

FAＸ番号

０７５-４３１-１５１４

塩見 徹也

〇運営方針
介護保険制度の本旨である自立支援・自己決定・生活の継続性・個別性に重点を置き在宅に近い居住環境の中で、一人一人の個性と生活リズムに沿い、他人との人間関係を築きながら、個人の尊厳と自律的な日常生活を尊重した支援に努めます。
また、事業の運営に当たり、施設と共同し、地域住民又は地域団体等との連携及び協力に努め、地域との交流を図ります。
利用定員８名（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）

営業日

３６５日

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京都市内の下記地域
・北 区：上賀茂南部、西賀茂南部、紫竹、小山、出雲路、大宮、鷹峰南部、大北山、衣 笠、平野、等持院、北野、大将軍・上京区：全域
・左京区：下鴨・中京区：全域
・右京区：龍安寺、宇多野、太秦安井、山之内、西院事業実施地域

３ 事業所・施設の概要（１）特別養護老人ホーム
敷建 物

西陣憩いの郷地

１,６３３．５０㎡

構 造

鉄筋コンクリート造 地上７階・地下１階建(耐火建築物)

延べ床面積

５,２５５．４１㎡（２）居室及び設備の概要
居室・設備の種類
個室（１人部屋）
食堂・談話室

室数

備考

８～１０室 １ユニット
1 箇所 ユニットに１箇所
個浴室１室（併設・リフト浴１機）
特殊浴室１室、一般浴室１室（併設・リフト浴１機）

浴室

３室

医務室

１室 ４階

集会室・娯楽室他

各１室 集会室、娯楽室、イベントホール（３）サービス形態
当事業所の短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護のサービスは、令和６年３月１日以降、特別養護老人ホームの併設施設を利用する「併設型」から、同ホームの空床を利用する「空床利用型」にサービス形態を変更し、運営しております。
４ 職員体制（主たる職員）
当事業所に勤務する職員の職種・員数及び職務の内容（「介護予防」も含む。）は、次のとおりです。
（１）管理者
常勤１名（ただし、特別養護老人ホーム管理者との兼務）
管理者は、事業所の従業者及び業務の管理を一元的に行う。
（２）従業者
従業者は、指定短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護の提供を行う。
ア 医師
常勤１名（ただし、特別養護老人ホーム従業者の兼務）
イ 生活相談員
常勤換算方法で１名
ウ 介護・看護職員の総数
常勤換算方法で３名以上（ただし、うち常勤各１名以上）
エ 管理栄養士１名（ただし、特別養護老人ホーム従業者の兼務）
オ 機能訓練指導員
１名（同上）※ 以上のうち、（１）及び（２）のア、ウ、エ、オの職種については、併設の介護老人福祉施設の職を兼ねるものとする。

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５ 職員の勤務体制
従業者の職種勤 務 体 制

休 暇

管理者（施設長）

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

生活相談員

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

・早出・日勤・遅出・夜勤

７：００～１６：００
９：００～１８：００
１１：００～２０：００
１６：００～翌１０：００

介護職員

４週８休

※夜間の勤務体制は、職員７名（「介護老人福祉施設」を含む。）

看護職員

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

機能訓練指導員

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休

医師

管理栄養士

常勤１名（週３２時間以上）・非常勤２名（１日２時間、週１日・月２日）

勤務時間

８：３０～１７：３０

４週８休（常勤医）

４週８休

６ 短期入所生活介護サービスの概要（１）介護保険サービス
種類

内容

食事

管理栄養士の立てる献立表により、利用者様の栄養と身体状況に配慮したバラエティーに富んだ食事を提供します。
（食事時間）
・朝食
７：３０～８：３０・昼食
１２：００～１３：３０・夕食
１８：００～１９：３０

排泄

利用者様の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。

入浴・ 週２回以上の入浴又は清拭を行います。
・ 寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いた入浴も可能です。

自律への支援・ 寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
・ シーツ交換は、週１回実施します。

機能訓練

機能訓練指導員が、入居者様の心身の状況に応じて、日常生活を送るために必要な運動機能の回復、運動機能の減退を防止するための機能訓練を行います。

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健康管理

・ 医師、看護職員により健康管理に努めます。
・ 緊急等必要な場合には、医師あるいは協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。

相談及び援助利用者様及びご家族様からのいかなるご相談についても、誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。（相談窓口：生活相談員）

趣味・娯楽

必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設内での生活を実りあるものとしていただくため、適宜、レクリエーション行事を企画します。

〈介護保険給付サービス利用料金〉
利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（１割相当※）を自己負担額としてお支払いいただきます。
（１日当たり：円）
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

サービス利用料金

７，４２７円８，１４４円８，９３５円

９，６８４円

１０，４１２円

介護保険給付額

６，６８４円７，３２９円

８，０４１円

８，７１５円

９，３７０円

７４３円

８１５円

８９４円

９６９円

１，０４２円

要支援１

要支援２

サービス利用料金

５，５８０円

６，９２０円

介護保険給付額

５，０２２円６，２２８円

５５８円

６９２円

自己負担額

自己負担額

※※※ 自己負担額：負担割合が『２割』又は『３割』の方については、負担割合に応じた額になります。

＜各種加算料金＞
加算項目

加算単位

加算料金

自己負担額(１割※)
１日当りサービス提供体制強化加算

１８単位/日

１８９円/日約１９円

夜勤職員配置加算

１８単位/日

１８９円/日

約１９円

療養食加算

８単位/回

８４円/回

約９円

機能訓練体制加算

１２単位/日

１２６円/日約１３円

１８４単位/片道

１，９４１円/片道

約１９５円

送迎加算

＊算定単位数の１４％

介護職員等処遇改善加算※ 自己負担額：負担割合が『２割』又は『３割』の方については、負担割合に応じた額になります。

4（２）介護保険給付外サービス
サービス種別

滞在費

食 費

内

容

利用料金

利用者負担段階：第４段階以上の方利用者負担段階：第１段階の方

３，５００円/日
８８０円/日利用者負担段階：第２段階の方利用者負担段階：第３段階①および②の方

８８０円/日
１，３７０円/日

利用者負担段階：第４段階以上の方

１，４４５円/日

利用者負担段階：第１段階の方利用者負担段階：第２段階の方

３００円/日６００円/日利用者負担段階：第３段階①の方利用者負担段階：第３段階②の方

１，０００円/日
１，３００円/日※食事提供費用

1 日あたり１，４４５円（内訳：朝食４０５円 昼食５２０円

夕食５２０円）

間食費

おやつに対する費用

理髪・美容

出張による理美容サービスをご利用いただいた
場合の費用
お持ち込みの電気器具を事業所内で利用された場

電気器具利用料金

合の電気代(冷蔵庫・電気毛布・加湿器・PC(タブレット端末を含む)・空気清浄器。その他大きな消費電力を伴うものは要相談)

日常生活上必要となる諸費用
教養・娯楽活動費

１００円/日
別表１のとおり（利用器具数にかかわらず一律）
３０円/日

日常生活の購入代金等、日常生活に要する費用で、利用者様にご負担いただく費用（アミノ酸飲料、コーヒ

実 費ー等の嗜好品費含む）
利用者様の希望によるレクリエーションや野外活動への参加費用

クリーニング料

外部のクリーニング業者をご利用された場合の費用

事業実施地域外への送迎費用

入退所時又は通院時等に、事業実施地域外への送迎サービスをご利用された場合の費用

実 費
実 費
別表２のとおりサービス利用のご予約について、前日までにキャンセキャンセル料ルのお申し出がなかった場合の予約日当日の食費相

１，４４５円当分※ 社会福祉法人による利用者負担軽減制度について「介護一部負担金」や「食費・居住費」について、その一部が軽減される制度（社会福祉法
人による利用者負担軽減制度）を実施しています。なお、負担の軽減を受けるためには、区役所・健康長寿推進課での申請手続が必要です。
（３）利用料の支払い○ 前記（１）及び（２）に記載する料金・費用を１箇月ごとに計算し、翌月１５日を目途に請求させていただきます。
○ お支払方法は、出来る限り、施設指定の金融機関口座からの自動引落又は口座振込でお願いします。
○ 前記（１）及び（２）に記載する料金・費用の支払いを受ける場合、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明し、支払いに同意する旨の文書に署名をお願いしております。

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７ 緊急時の対応
利用者様の健康状態に大きな変化が生じた場合は、医師が必要な処置を講じるほか、ご家族様に速やかにご連絡します。また、必要に応じ、医療機関への搬送等の対応を行います。
○協力医療機関名 称：医療法人 相馬病院
所在地：京都市上京区御前通今小路下る南馬喰町９１１番地
電 話：０７５－４６３－４３０１○協力歯科医療機関

名 称：西村歯科医院
所在地：京都市左京区上高野鐘突町１０
電 話：０７５－７２１－８００８

８ 記録書類の閲覧及び謄写利用者様又はご家族様は、当法人に対し、当事業所が保管する利用者様に係るサービス提供等に関する記録の閲覧及び謄写を求めることができます。なお、謄写において、当法人は、謄写請求者に対し、当法人の規程に基づく請求手続及び交付手数料を請求するものとします。
９ 事故発生の防止及び対応について（１）当事業者においては、事故の発生及びその再発を防止するため、「事故発生防止のための指針」を整備し、施設と共同しつつ、次に掲げる措置を講じます。
・ 事故が発生し、又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合には、その原因を分析のうえ改善策を構築し、職員に周知徹底します。
・ 事故発生防止に向け、委員会（事故防止委員会）及び職員研修を定期的に開催します。
・ これらを適切に実施するため、事故発生防止担当者を置きます。
（２）当事業所で発生した事故については、速やかにご家族様をはじめ、京都市等の行政機関や居宅介護支援事業者等に連絡するとともに必要な措置を講じます。
（３）当事業所で発生した事故の状況及び処置については、すべて記録等に記載・保管します。
（４）利用者様に対するサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、当事業所の責任の範囲内において、速やかにその損害を賠償します。ただし、損害が利用者様の故意又は過失によるものであった場合には、利用者様の心身の状況等を斟酌のうえ相当と認められる範囲において、当事業所の損害賠償責任を減ずる場合があります。
１０ 虐待の防止について（１）当施設においては、虐待の発生又はその再発を防止するため、「高齢者虐待防止のための指針」を整備し、次に掲げる措置を講じます。
・虐待の防止及び早期発見を図るため「虐待防止委員会」を設置し、３月に１回以上開催するとともに、職員に対し、その結果を周知・徹底します。
・施設の職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に開催します。
・これらの措置を適切に実施するため、施設に虐待防止責任者及び虐待防止担当者を置きます。
（２）サービス提供中に、当施設の職員又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる入居者様を発見した場合は、速やかに市町村等に通報します。
１１ 身体的拘束の適正化について（１）当事業所においては、サービスを提供するに当たり、利用者様又は他の利用者様の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者様の行動を制限する行為は6

行いません。
（２）当事業所において緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録・保管します。
（３）当事業所においては、身体的拘束等の適正化を図るため、「身体的拘束適正化に関する指針」を整備し、施設と共同しつつ、次に掲げる措置を講じます。
・ 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する「身体的拘束適正化委員会」を、３月に１回以上開催し、職員に対し、その結果を周知・徹底します。
・ 身体的拘束等の適正化を図るため、職員に対する研修を定期的に開催します。
１２ ハラスメントの防止について
当事業所は、事業所において行われるセクシャルハラスメント、パワーハラスメント、マタニティハラス
メント等のハラスメントにより、利用者様の生活環境及び職員の就業環境が害されることを防止するため、「ハラスメントの防止等に関する規程」を整備し、施設と共同しつつ、次に掲げる措置を講じます。
・ ハラスメント相談窓口を設置するとともに、ハラスメント事案への対応及び発生防止を協議・検討する「ハラスメント調査委員会」（以下「委員会」という。）を設置します。
・ 職員に対し、ハラスメント防止等に関する研修を実施します。
１３ サービス内容に関する相談・苦情（１）苦情受付窓口

当施設・申立窓口：生活相談員
・ご利用時間 毎週月曜日～金曜日 午前９時００分～午後５時００分
・ご利用方法 電話０７５-４３１-１５１３ FAX０７５-４３１-１５１４・苦情解決責任者：施設長 塩見 徹也

その他

・京都市：お住いの区の区役所・支所保健福祉センター健康長寿推進課
・他市町村：市町村の介護保険担当窓口
・京都市上京区役所保健福祉センター健康長寿推進課 電話０７５-４４１-０１１１
・京都府国民健康保険団体連合会
電話０７５-３５４-９０１１（２）苦情解決方法
苦情解決における客観性と社会性を確保するとともに、苦情申出人に対する適切な支援を行うため、法人に第三者の立場を有する第三者委員を設置し、苦情申出人と協議の上、必要な対応をとります。
・第三者委員 兼松豊
電話０７５-８６１-１１６２
・第三者委員 中村 紀之
電話０７２-３８０-３３３１
１４ 第三者評価の実施状況⑴ 実施の有無⑵ 直近の実施年月日⑶ 実施評価機関の名称⑷ 評価結果の開示状況

有
令和４年４月１４日
一般社団法人 京都市老人福祉施設協議会
有7

１５ 非常災害時の対策
非常時の対応近隣との協力関係別に定める「介護老人福祉施設西陣憩いの郷 消防計画」に則り、迅速かつ的確な対応に努めます。
地域の自主防災会との間で締結した防災協定に基づき、非常時における相互の応援・協力に取り組みます。
入居者様ご参加の下、夜間・昼間を想定した避難訓練を年２回実施します。

平常時の訓練等
防災設備

設備名称

個数等

設備名称

個数等

スプリンクラーあり

防火扉

１３個所

自動火災報知機あり

屋内消火栓あり

誘導灯あり

非常通報装置あり

非常用電源あり

漏電火災報知機あり※カーテン、布団等は防炎性能を備えたものを使用しております。
消防計画等

消防署への届出日：令和５年１０月４日
防火管理者：小林 耕太

１６ 当事業所ご利用の際に、ご留意いただきたい事項

来訪・面会・ 面会時間 ９：００～１９：３０
・ 来訪者は、面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届け出るとともに面会簿に記入してください。
・ 来訪時は、道路や施設の敷地以外の場所に違法駐車しないようにしてください。

外出・外泊

外出・外泊の際には、必ず行き先と帰宅時間を職員にお申し出ください。なお、３日前までにお申し出がない場合、食費の返還はございません。

居室・設備
器具の利用

事業所内の居室や設備、器具は、本来の用法に従ってご利用ください。
事業所内の居室や設備、器具は、本来の用法にしたがってご利用ください。これに反し、利用者様の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用を超えるような使用により損耗等が生じた場合には、原状回復費用をご負担いただくことになります。

所持品の管理貴重品、破損しやすい物は居室に持ち込まないでください。

現金の管理利用者様が自己管理できる範囲内でお願いします。

喫煙

敷地内は全面禁煙となっています。

迷惑行為等

・ 騒音等他の利用者様の迷惑になる行為はご遠慮願います。
・ むやみに他の利用者様の居室等に立ち入らないようにしてください。
・ 近隣住民の方のプライバシー保護のため、ベランダからの覗き込み等は固くお断りいたします。

動物飼育

事業所内へのペットの持ち込み及び飼育は、お断りいたします。

8宗教･政治活動

事業所内での宗教･政治的活動は、ご遠慮ください。

利用料の滞納利用者様によるサービス料金のお支払いが３箇月以上滞り、事業所から納付を催告させていただいたにもかかわらず、お支払いいただけない場合は、滞納額全額のお支払いが完了するまでサービス利用をお断りする場合があります。

食品持込・ 食料品については、入居者様・ご家族様の責任の下で持ち込みや出前を行っていただくことができます。ただし、品目、量、賞味期限等、制限を設けておりますので、詳しくは直接お問い合わせください。
・また、入居者様の嗜好・栄養補給の観点から、施設が食品の持ち込みをお願いする場合があります。

１７ 営業日及びご利用の予約
営業日
ご予約方法

年中無休
利用のご予約は、利用希望期間の初日の２箇月前から受け付けます。

１８ 重要事項説明に係る確認・ 当事業所は、当事業所の介護予防・短期入所生活介護サービスの利用予定者様及びご家族様に対し、重要事項を説明させていただいたうえで、本重要事項説明書を交付します。
・ 利用予定者様及びご家族様は、交付を受けた重要事項説明書及びその説明内容をご確認いただき、「重要事項説明に係る確認書」（別紙１）に、各々、署名・捺印のうえ提出をお願いします。

9（別表１）

美容・理容の料金表

美 容
カット・ブロー

１，８００円

毛染め・カット・洗髪・ブロー

カット・顔剃り・ブロー
毛染め・洗髪・ブロー
パーマ・洗髪・ブロー

５，８００円

２，８００円
パーマ・カット・
洗髪・ブロー

４，０００円

顔剃り（女性）

４，０００円

５，８００円

１，５００円理 容
カット・ブロー

１，８００円カット・髭剃り・
ブロー

丸刈り

１，６００円

丸刈り・髭剃り

２，４００円髭剃り（男性）

２，６００円

１，５００円★ 寝たままの（頭を自ら起こせない）方が本サービスを利用させる場合は、「ベッド上料金」として、別途、５００円が必要になります。
★ 肩より下の長さの方の洗髪メニューは、「ロング料金」として、別途、１，０００円が必要になります。

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（別表２）

事業実施地域外への送迎料金表

○地域Ａ
北 区

上賀茂北部、西賀茂

左京区

松ヶ崎、高野、田中、吉田

下京区

全域

右京区

鳴滝、太秦、山越

１回につき５００円

○地域Ｂ
左京区

修学院、一乗寺、北白川、浄土寺、岡崎、南禅寺、鹿ケ谷

東山区「東海道新幹線」以北

南 区

東九条、西九条、唐橋、吉祥院（九条通以北）
梅津、西京極、嵯峨野、嵯峨、嵯峨天竜寺、嵯峨広沢、北右京区

１回につき１，０００円

嵯峨、嵯峨大覚寺、嵯峨釈迦堂、嵯峨小倉山、嵯峨
二尊院

○地域Ｃ
左京区

岩倉、八瀬

東山区

Ｂを除く地域

南 区

上鳥羽、吉祥院（Ｂを除く地域）、久世右京区

梅ヶ畑、嵯峨清滝、嵯峨鳥居本、嵯峨亀山町

西京区
伏見区

嵐山、松室、松尾、山田、桂上野、上桂、桂東部、下津林、牛ヶ瀬「名神高速道路」以北※ 上記以外の地域については、別途、お問合せください。

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１回につき３，０００円

（別紙１）

重要事項説明に係る確認書
本事業所は、下記の短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービスの利用予定者様が入居予定者様が本事業所のサービスをご利用されるに当たり、同利用予定者様に重要事項を説明し、同意を得たので、「重要事項説明書」を交付しました。
年月日
事業者 所在地
名 称

京都市上京区桐木町 885 番 1
特別養護老人ホーム 西陣憩いの郷

説明者 氏 名印

確認事項
１ 私は、「重要事項説明書」の交付に際し、上記事業者から説明を受けた重要事項の内容に同意します。
また、上記事業者が、私及び私の家族に関し、職務上知り得た個人情報について、必要に応じ、居宅介護支援事業者に情報提供し、又はサービス担当者会議において情報共有する場合があることについても同意します。
２ 私は、介護保険給付サービス又は介護保険給付外サービスの利用に伴い発生する所定の利用料について、「重要事項説明書」に基づき説明を受け、これらのサービスを利用した場合には遅滞なく支払うことに同意します。
私は、本日、以上のとおり「重要事項説明書」に同意し、交付を受けました。
年月日

サービス利用予定者

住所
氏名（署名代行者）

印

住所
氏名

サービス利用予定者家族

印

住所
氏名

サービス利用予定者との続柄印（）

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