ハウジング・ファーストに関するノート ①― ハウジング・ファーストとは何か ―山 北 輝 裕出国前からスタッフのサマンサにメールを出していたが、なかなか返信がこない。アメリカまで来たのに、時差と焦燥感でまともに眠ることもできない。こっちにきて 4 日目。「さて、どうやってアプローチするか……」。
私はホームレス状態の人々に対してハウジング・ファーストの支援を実施する団体（Pathways to Housing）を視察するために、今回アメリカに滞在していた。8 月いっぱいは D.C で過ごす予定だった。
しかし計画が一向に進まないことに、たった 4 日で早くも痺れを切らし、「もう力技しかないか」と、事務所に行くことを決心し、腹をくくった。
朝のラッシュのメトロに乗り込む。車両の中にアジア人はまったく見当たらない。駅を降りて放送局のある大きなビルや、マクドナルドを目印にしながら歩いていく。幹線道路との交差点には水を売ったり、車のフロン
トガラスを磨いてチップを貰う人たちがいる。
角の病院を曲がり、住宅が並ぶ街路を進んでいく。「事務所はあそこだ
ろう」と、門に囲まれた建物を遠目から確認する。しかし覚悟して来たものの、入る勇気がなかなか出てこない。万が一、断られれば今月の予定は終わってしまう。
しばらく門のまわりで行ったり来たりを繰り返していた。そして、開門の時間がきたのか、当事者らしき人たちがちらほらと敷地内に立っている。
私は思い切って門のすぐそばに立っていたおそらく利用者であろう男性に声をかけてみた。
「ここはパスウェイですか？」するとその男性は静かに頷いた。こうなるともう入るしかない。
私は、どこの建物に入ればいいのかと、辺りを見回しながらゆっくりと正面の建物に近づいていった。すると、セキュリティの男性が近づいてき
てくれた。
39

「こんにちは、日本から来たのですが……。お菓子を渡したいんです……サマンサさん」「おー、サマンサか。こっちへ」拙い英語がどうやら通じたようで、セキュリティの男性の後について、重厚なガラスの扉を開けて、正面の建物の中へと入ることができた。する
とそこには待合室のような空間が広がっていた。何人かのアフリカ系の男
女がちらほらと椅子に座って、天井の近くに設置されたテレビを見つめている。無料のコーヒーを皆がすすっている。

写真１

Pathways to Housing D.Cの事務所（筆者撮影）

待合室から奥のスペースへと進めそうな構造になっているが、奥の部屋に行くには、銭湯の番頭のような受付ポイントで許可をもらってから入るようだ。
番頭台の周りが少し落ち着いたところで、セキュリティの男性が受付の女性に事情を説明してくれたようだ。受付の女性はじろりと私を見ながら電話を耳に近づける。どうやらサマンサにつないでくれたようだ。
「日本から男性がきてるけど、どうする？ ここでサヨナラする？」「……（サマンサにも会えんと、ここでもう say goodbye かよ……）」
受付の女性は電話を切り私に近づいてきた。緊張が走ったが、どうやら
サマンサは会議で忙しいらしく、10 時 30 分まで待てとのことだった。
40

ハウジング・ファーストに関するノート①

いったん外に出て戻ってくることも提案されたが、私はこの待合室で 1 時
間ほど待つことにした。
とはいえ、アジア人など私だけである。まわりはほぼすべてアフリカ系の男性。ちらほらと女性。1 人の白人男性。椅子に座って、皆が誰かを待っている。そしてその合間を忙しそうに通り過ぎていくスタッフ。完全に場違いな私は皆の視線が気になり、大きな自動販売機の隣のスペースの
小さな椅子を陣取り、隠れるように座った。
しばらく待っていると、扉の方から女性が座っている人たちに話しかけながら歩いてきた。何かぶつぶつと言いながら、私のほうへ近づいてきた。
そしてそのアフリカ系の女性は、どっしりと私の前に座ったのだった。
「（見つかった……）」と思いつつ、私が笑顔をつくり、挨拶をすると、彼女が何やら話しかけてきた。よくわからなかったので、こちらから「日本からきました」と告げると、次第に彼女は満面の笑みになってきたので、私もつられてなぜか互いに大笑いしてしまった。アメリカにきて初めて心から笑っていた。お互いに何がおかしいのかわからないという感じで見つめあってしまう。
「何歳？」と聞かれたので、答えたのだが、発音が悪かったのか何度も聞き返される。彼女の後ろに座っていた男性も笑いはじめる。
「 7 だよ、7 」と彼が助け舟を出してくれる。
彼女は頭に指をさして、「あんたは精神障害者か？」と聞いてきた。私は何と返せばいいのか戸惑い、ひとまず違うと首を横に振った。
また彼女が何やら話しはじめた。私の語学力もあって彼女が何を言ってるのかわからない。しかし、私はじっと彼女を見ながらうなづいていた。
するとだんだんと彼女の言っていることがところどころ聞き取れるようになった。
「あんた、私の息子だよね？」
どうやら彼女は私に質問していたようだ。私は返答に困ってしまった。
「あんたの父親はニューヨークにいるんだろ？」
彼女は私の手を握りはじめ、また何かを話しはじめた。番頭台の女性ス
タッフも笑いながら「大丈夫ですか？」と気にかけてくれた。私は「大丈夫だ」と笑みで返した。
41

私は「名前なんていうんですか」と聞いてみた。すると彼女は顔を近づけ私の耳元で「ベナ」と何度も繰り返した。そして 53 歳だと教えてくれた。
彼女に巻き込まれるように、他の当事者も彼女と交流している。「あんたの父親はニューヨークにいるんだろ」の質問は私だけではなく、どうやら他の当事者にも聞いていた。ベナからその質問を受けた女性の当事者は「違うよ、私の父親は◯◯にいるよ」とピシャッと答えると、スタッフを追いかけて立ち去ってしまった。
しばらくするとベナは、肩にかけていた黄色のリュックを私に差し出した。
「これあげる」「え、いやいや」「開けてみな」「え？」「開けてって」私はリュックを受け取り、チャックを開けてみた。するとその中にはな
ぜか眼鏡ケースがひとつだけ入っていた。
「それあげる」「え、あ、ありがとう」
私が眼鏡をかけていたからだろうか。ベナから眼鏡ケースを受け取ると、ベナとのこの短時間の会話をふりかえると同時に、このなんとも不思議な結末にただただ茫然とし、自然とこのかんの焦燥感も和らいだ。

写真２42

ベナからもらった眼鏡ケース（筆者撮影）

ハウジング・ファーストに関するノート①

その後、サマンサと会えた私は 8 月末にようやく事務所での 2 日間の参与観察を許可された。
その 2 日目の朝。朝の長いミーティングを終え、ACT チームのメンバー
それぞれが各自の任務に散っていった。私はリーダーのジムについていく。事務所の駐車場スペースに出ると、ジムは誰かを探しているようだった。「いたいた」という様子で声をかけた女性は、なんとベナだった。約
3 週間ぶりの再会に思わず私は「あ〜！」っと声をあげると彼女も覚えていてくれたようで笑顔になった。ジムは不思議そうに「なんだ？ 知り合い？」という表情でベナと私を交互に見ている。
どうやら朝のジムのアセスメントの相手はベナのようだ。最近の状況を聞いていたのだと思うが、その途中の二人の会話もさほど噛み合っている
ようには見えず、「ああ、マイケルジャクソンとムーンウォークしたんだ！」「ああ！ あ
そこにオバマがいるぞ」「これは私のものだよね」「携帯を見せて。ああー！（待ち受け画面を見て）なんでジムがこの中にいるんだ！」「このレ
シートは私のだよね」「この手紙は私のだよね」「あそこの絵は私のだよ！」 と ベ ナ が 言 う た び に、 ジ ム が「 こ れ は 僕 の だ よ 」「 い や い や、
ちょっとベナ集中して、こっちこっち」などと対応している。
しかし、彼女が自身の過去を話しはじめると、途端に涙を流しはじめる。緊張感が高まり、ジムがティッシュを渡していたが、その後はもうずっと先のようなベナの発言が繰り返される。特にスタッフへの手紙や書類を自身の物として持って帰りたいようだった。最終的にジムが 100 ドルを渡して、その日の彼女の面談は終わった。
彼女は事務所の門から出てストリートを歩き始めると、家の並びに向かって踵を変える。付き添っていたジムは「ベナ、ベナ」と彼女の名前を連呼して制止しようとする。しかし彼女は敷地に入り、ついにはメールボックスを開け、「これは私の手紙だよ」と叫ぶ。ジムは「ベナ、ベナ」と言いながら、彼女の持ってしまった他人の家の郵便物を戻す。そしてまた彼女はゆっくりと歩きだし、隣の家のメールボックスを確認しようとする。ジムは「ベナ、バス停は向こうだよ」と制止する。彼女が私にくれた
眼鏡ケースもこんな感じで拾ってきたのかなと頭をよぎる。
またしばらくすると、彼女は車に向かっていき、窓越しに運転手に話しかけ始めた。運転手も突然のことで、何が起こっているのか困惑した様子
43

だったが、ジムや私がまわりにいることを確認すると、何やら察したようで笑顔で対応していた。そしてジムが「ベナ、ベナ、バス停は向こうだよ」と引き離そうとする。
バス停に向かうまで、ベナは叫んだり、ブツブツと何かつぶやいたり、そして敷地に入ったり、家の花をむしろうとしたりを繰り返していた。
そしてバス停のあるストリートとの交差点でジムはベナに別れを告げた。
ジムは「やれやれ」という仕草と、「大丈夫かな」というまなざしが混
ざったような様子で、彼女の姿が小さくなるまでその場に立っていた。そして彼が事務所に帰ろうと歩き始めたとき、私は思わず半信半疑でジムに質問していた。
「彼女は今アパートに入ってるの？」すると彼はさらりと答えた。
「うん、アパートだよ」（2016 年 8 月 4 日、24 日フィールドノートより加筆・修正。人名は仮名）１ はじめにハ ウ ジ ン グ・ フ ァ ー ス ト（ 以 下 HF と 表 記 ）は 1992 年、 ア メ リ カ のニューヨークでささやかに始まったホームレス支援のプログラムである。
この支援プログラムは長期にわたって路上生活をおくり、そして精神障害などを抱えるいわゆる慢性的なホームレス（chronically homeless）の人々を対象に集中的なケアを実施している。特に薬物を使用し、なおかつ精神障害をかかえるといった複合的な（co-occurring）困難を抱えるホームレス状態の人々は「治療拒否者」あるいは「家で自立して住めない者」としばしばみなされてきたが、こうした他のプログラムでも拒否されてきた人々
を HF は対象としている（Tsemberis and Asmussen 1999 : 113）。
HF の画期的なところは、シェルターなどの「中間施設」を経ずに、文字通り直接アパートに入居することを実現させた点である（図 1 ）。しかもそのアパートは完全な個室であり、日本でしばしば無料低額宿泊所として存在するような、アパートの一室における集団生活やグループホームの形
44

ハウジング・ファーストに関するノート①

図１

ハウジング・ファーストモデルをとらない。この変化はパラダイムシフトとされるほどに、世界各国のシステムに変化をもたらし、一部では国策へと発展している。
従来のホームレス支援プログムは「トリートメントアプローチ」と呼ばれ、いわゆる階段モデル（staircase model）を前提とし、施設からの「ドロップアウト」の多さが指摘されてきた。それに対して HF によるアプ
ローチの驚くべき点は、路上からアパートに住居を移行した人々が、アパートを出ることなく、そのまま居住する「定着率」である 1）。定着率に関する調査は多数あるが、後でも触れるように、その割合はほぼ 7〜8 割を超えている（Tsemberis & Eisenberg 2000、Stefancic & Tsemberis 2007など多数）。
ホームレス状態の人々にとって、家へのニーズは自明のことではあるが、あえて問うとすれば、なぜこれほどまでに定着率が高いのだろうか。
本稿はこのような問題関心のもと、1.HF 誕生の経緯、2.HF の理念と支援実践を概観する。
本稿の問題関心は引き続き第②稿においても維持し、HF の量的・質的調査、あるいは効果と批判を検討する予定であることを記しておきたい。
最終的には日本における（いまだ完全には実現していない）HF を利用した入居者調査を視野にいれつつ、この問題関心を完結していきたい。
なお本稿が参照する HF は、主にアメリカのホームレス支援団体である
Pathways to Housing が も と に な っ て い る（ 以 下 PHF と 標 記 ）。またレ45ビューにあたり、本稿は主に『Housing First』（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016）を参照しているが、適宜 HF に関する論考・調査を引用する。

２ ハウジング・ファーストの経緯

2.1 アメリカにおけるホームレス状態の人々の増加
1981 年からのレーガン政権下における公的扶助のカット（AFDC の対象者の厳格化）、住宅政策のカット（貧困層への家賃補助削減）、相対的貧困率の悪化（OECD. Stat で 1980 年 15.4、1982 年 17.1、1989 年 17.9）などを背景にしながら、アメリカにおける 1980 年代前半は、ホームレス状態（なかでもむき出しの野宿者：rough sleeper）の人々が急増する時期として認識されている。
その数は 1984 年の Department of Housing and Urban Development（HUD：住宅都市開発省）の推計では 1 日に 25 万から 35 万人、アーバン・
インスティテュートの推計では 1 週間に 50 万から、60 万人とされたり、活動家ミッチ・シュナイダーによる 1983 年の推計は 1 日に 200 万から 300万人（その後この数字に根拠はなかったことが発覚）とされるなど幅がある（Burt 1996）。
こうした中で 1980 年代には、ニューヨークのホームレス支援団体による「シェルターへの権利」運動（ホームレス状態になればシェルターに入ることができる権利）が、法廷闘争により州最高裁で認められることとなった。
そして政府がようやく重い腰をあげ、1987 年にマキニー法（The Stewart
B. Mckinney Homeless Assistance Act）が連邦政府レベルで成立する。マ
キニー法に基づく施策は、「屋根と飯」を中心に、基本的には「シェルターへの権利」を実現したものであったが、応急措置的な対策であり、長期的な解決の視点は欠けていた（平川・小池 2003、小池 2006）。
平川茂（2003）は『Homelessness: Programs and the People They Serve』（ICH 1999）の報告書を検討する中で、アメリカの現代的なホームレス状
態の人々の特徴を以下のようにまとめている。①スキッド・ロウ解体に伴う SRO ホテル（日本でいうドヤ）の減少・公営住宅建設縮小を背景としたホームレス状態。②メンタルヘルス・アルコール・薬物依存の問題の高まり（少なくともひとつを抱える人が 66％）。③単身男性だけではなく、女性・子連れのホームレス状態の人々の増加。④アフリカ系、ヒスパニック46

ハウジング・ファーストに関するノート①系の人々の増加である。
こうした様々な経緯から路上に放り出された人々をシェルターで一括して収容する政策には限界があった。その一方で、マキニー法以降の膨大なシェルターの増加に伴い、自治体等の財政の負担も増加した。そのため1993 年からのクリントン政権下で、シェルター政策から「ケアの継続」（Continuum of Care）への移行が掲げられた。
この「ケアの継続」は、安定した家に移ることと自立を最大化するためにホームレスの人々の特有のニーズに合うように家と支援を計画し届ける
コミュニティプランである（NAEH 2010）。ホームレス状態をなくし、そしてホームレス状態に戻ることを防ぐために、アウトリーチから始まり、
緊急シェルター、通過施設、恒久住宅という順番にステップアップしていく支援策である。
しかしこの「ケアの継続」の方針も、このステップに合う人々のみが「選別」される危険性を孕んでいた（平川・小池 2003）。こうした中でこの「階段」に上がれない（あるいは上がっては下りを繰り返す）「慢性的な2）
ホームレス」
状態が問題化されていく。HF はまさにこの「慢性的なホー

ムレス」状態の人々を対象にしている。
アメリカではホームレス状態の人々の増加の背景として、1970 年代に精神病院が閉鎖されていく「脱施設化」の流れと、退所後のケアが不十分であることが指摘されるが（Jencks 1994 ＝ 1995、Katz et al. 1993 など）、精神障害をかかえるホームレスの人々にとって LRT（linear residential treatment）がケアのはじまりとされていて（Tsemberis 2010 : 13）、当時は「ケアの継続」アプローチが唯一のプログラムだった。

2.2 PHF の誕生
1992 年、PHF は NPO としてニューヨーク 3）で設立される。PHF モデル
は当事者とスタッフと調査者の対話の中から生まれたとされている（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 4）
。なかでも設立のきっかけとなったのが、HELP（Homeless Emergency Liaison Project）と Choices という 2つのプログラムだったようだ。
ホームレス状態の人々が激増する中で、1981 年にダンボールの中で亡くなっている 61 歳の女性が発見された。このような路上死が他にも発生し、
1982 年にニューヨーク市が最も死の危険にさらされているホームレス状
47

態の人々にアウトリーチを行い、病院へと入院させる HELP プロジェクトが始まった（Katz et al. 1993 : 4）。
精神科医・ソーシャルワーカー・看護師がアウトリーチをかけ（HELP）、
ベルヴュー病院（Belleview Hospital）に一旦移送し、病院でケアを受けた
後、他機関・他のプログラムへと繋いでいくというような実践がなされていた。
しかし、この一種の「強制的な入院」プログラムは難航したようだ。
1985 年までニューヨーク市精神衛生法に基づいて「危険」な状態の人物をカウントしていたとされているが、1,600 人がそのようにカテゴライズされ、48 人（わずか 3 ％）が緊急に入院したとされている（Katz et al. 1993 :4）。1985 年の大寒波では警察も動員された。1987 年には法解釈が広がり、精神障害の結果としての「重篤な障害」を抱える人々の「強制的な入院」も許可された（Katz et al. 1993 : 5）
。1989 年の 1 年間で 5,000 件のアセスメント 918 人中、261 人が非自発的に入院し、70 人が自発的に入院したとされている（Tsemberis et al. 1993 : 72-3）。
実は PHF 創設者のサム・ツェンベリスは、PHF 設立前にこの HELP に携わっており、ベルヴュー病院の精神科に入ることを嫌がるホームレスの人 々 に 日 々 ア ウ ト リ ー チ を 行 っ て い た（Padgett, Henwood, Stanhope2008）。
しかし、このアウトリーチの HELP プロジェクトに 4 年にわたって参加する中で、病院に入っては、3 、4 週間で路上へもどるホームレスの人々の姿を目の当たりにする。その中で、「家が欲しい」と彼らから懇願された
ことが、PHF 設立のきっかけのひとつとなったようだ（Padgett, Henwood,
Stanhope 2008、Main 2016 : 100）。
HELP アプローチの限界という文脈の中で、ツェンベリスとシャーンらが、1990 年に National institutes of mental health から助成金「Taking Psych
Rehab to the Streets」をとり（Main 2016 : 100）
、ボストン大学の精神リハ
ビリセンターでウィリアム A・アンソニーによって考案された技術やリカバリー概念（Anthony 1993）を導入した Choices という、ニューヨークのドロップインセンターを中心としたリハビリプログラムを行った。このプロ
グラムもまたツェンベリスが PHF を最初に思いついた場所であるとされている（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 5）。
この実験的プログラムはまさにアウトリーチで経験してきたサービス提48

ハウジング・ファーストに関するノート①

供と当事者のニーズの間の不協和音を乗り越えるべく作られたものである（Shern et al. 2000 : 1873）。Choices は従来のアプローチに対して、敷居の高さや、当事者への苦労の多い要求、当事者が将来必要なスキルは別で学習できるという想定を乗り越えるべき問題としデザインされている（Tsem。Choices は当事者のニーズや目標を定める際に、あberis et al. 2003 : 307）
くまでも当事者による選択を重視する。
具体的には①アウトリーチは Choices のスタッフとホームレス個人との基本的な関係をつくるためにデザインされている。② Choices センターにくると、研究協力者（＝当事者）はシャワーや食事、メンタルヘルスや社会的支援などを受けることができる。③教会あるいは YMCA のベッドで休息できる。④コミュニティの中で居宅を見つけ、維持することを支援するためのリハビリテーション、から構成される（Shern et al. 2000 : 1874）。
そして 91 人が Choices、77 人が従来のプログラムの対象となり、2 年間のパネル調査の後（69％が残った）、両者の比較を行った。その結果、食料を得る・寝る場所を得る・清潔に保つことが choices の当事者はより容易となった。また住居の状況も、Choices の当事者は路上で寝る人が 54％減少したが、これは従来のプログラムの 28％減少の 2 倍近く差がついた。
レジャー・金銭・安全・健康・家族・社会などの生活の質についてもChoices
が従来のプログラムよりも良いスコアとなった。精神的状態も不安などは
Choices が従来のプログラムよりも減少していた（Shern et al. 2000 : 1875-6）。
しかし、各種のサービスを得たり、野宿ではなくなるという点においては相対的に成功したものの、当事者の大半は納得のいく家を得ることはな
かった。そしてコンシューマーチョイスを中心にしつつ、路上から家に直接入居できる効果的なプログラムの必要性が認識される（Tsemberis et al.
2003 : 309）。
これら 2 つのプログラムを経て、その後ツェンベリスは 1992 年に Healthand Hospitals Corporation を離れ、PHF を立ち上げる。そして 50 人の深刻な精神障害のホームレスの人々に、HF の支援を行い、92 年の 12 月から 93
年の末にかけて、84％の人々がアパートを維持したのだった。ツェンベリ
ス自身も「なんてことだ。我々は何か新たなことをやってるんじゃないか」と驚きを隠せなかった様子が、トーマス J・メインによるインタ
ビューで語られている（Main 2016 : 102）。

49

2.3 調査へ
ツェンベリスらによる独自の HF の取り組みが始まり、その効果を確認していたものの、PHF はまだ調査に基づく対外的な科学的証拠（evidence）
を構築していなかった。
そこで彼らが HF の効果を測る上で採用した方法は、無作為比較試験（Randomized Controlled Trials: RCTs）である。これは例えば新薬の効果などを測る際にランダムに二つの群に分け、一方の群には新薬を投入し、他方の群には従来の治療を一定期間行い比較検討する手法である。この手法
を野宿者支援の世界に流用したのだから、いわば壮大な「社会実験」となった。
最初の HF のプログラムの効果を測定する調査は、PHF とニューヨーク
州 Nathan Kline 協会とニューヨーク市の人的資源課（Human Resources
Administration）の共同によって可能となった（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 50）。
PHF のケア（242 人）と従来のプログラム（1,600 人）の 5 年間（1993〜97
年）を比較したところ、PHF の 88％が住宅を維持し、従来のプログラムは47％であった（Tsemberis and Eisenberg 2000）。
1997 年にはさらに PHF の効果を評価するために、政府から資金が提供され大規模な調査が行われる。ここでもツェンベリスを中心とし、サラ・
アスムセン、マリー・ベス・シン、そしてニューヨーク居住研究（NewYork Housing Study：NYHS 調査と表記）が RCTs を企画する。ツェンベリ
スが中心ということもあり、関係者のバイアスを避けるためにシン（プロジェクトの評価者）と Substance Abuse and Mental Health Services Administration（SAMHSA : 薬物乱用とメンタルヘルスサービス局）のチェックを組み込んだ（Padgett,Henwood,Tsemberis 2016 : 51）。
NYHS 調査は、ニューヨーク市における精神障害を抱えるホームレスの人々の 4 年間の比較パネル調査（PHF と従来のプログラムの比較）を行った。対象となる人々は、過去 30 日の中で 15 日を路上もしくは公共空間で過ごした人、過去 6ヶ月の間でホームレス状態であった人、重篤な精神障害を抱える人である。そしてこれらの人々を RCTs で振り分け、PHF は 99
人、従来のプログラムは 126 人で、合計 225 人が対象となった。
インタビューは、HF を受ける人々はアパートや事務所で行い、従来のプログラムの人々は公園や、コーヒショップ、刑務所、独房、シェルター
50

ハウジング・ファーストに関するノート①などで行ったとされている（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 51）。
PHF の群に振り分けられた 99 人はニューヨークのハーレムやブロンク
ス、ブルックリンやクイーンズなどのアパートへと入居し、ACT チームのケアを受けることになった（家賃の 30％は Supplemental Security Income
Benefits などから当事者が負担する）。
そもそも従来の研究では流動的なホームレス状態の人々への長期のパネル調査は困難とされており、6 ヶ月ごとのアセスメントを 4 年間行うということであったが 4）、12ヶ月で 94％、調査の最後の期間までは 87％の人が協力するという、非常に高い維持率を保った（Stefanic, Schaefer-McDaniel,
Davis, Tsemberis 2004）。
調査終了の 2002 年、パスウェイズの居宅では定着率が高く、また入居者も彼らの生活に関して選択と制御の感覚が従来の支援策に比べて強いという結果が提示され、これが最初の経験的証拠（empirical evidence）とな
5）る（Padgett, Henwood, Stanhope 2008）。

なお、NYHS 調査の初期の報告書は、プログラムとモデル（Tsemberis &Asmussen 1999）、1 年目の報告（Tsemberis, Moran, Shin, Asmussen, Shern
2003）、2 年目の報告（Gulcur, Stefancic, Shinn, Tsemberis, & Fischer 2003）
で確認できる。また主要な知見のインパクトが最も大きなものとしてはTsemberis, Gulcur, & Nakae（2004）とされており、2 年で HF は 80％を維持し、従来のケアでは 30％が維持したとされている。

2.4 アメリカ国内での広がりと国外への広がり
HF の広がりを促進したのは、フィリップ・マンガノとされている。彼は当時 United States Interagency Council on Homelessness（USICH : ホー
ムレス問題連絡協議会）の代表であり、プログラムや政策に影響を与える
いわゆる「チャンピオン」であった。慢性的なホームレスを解決するにあたり、彼は市民権運動や女性運動、なかでも奴隷解放運動を慢性的なホー
ムレス解決と結びつけ、実践者や寄付者、企業などのステークホルダーを結びつけていった（Greenwood, Stenfancic, Tsemberis 2013 : 653-4）。またNPO である National Alliance to end Homelessness（NAEH : ホームレス状
態を終わらせるための全国同盟）が市や州に慢性的なホームレスを解決するための 10 年間のプランを発展させるように要求しており、ICH と NAEHの声は大きなものとなったとされている（Greenwood, Stenfancic, Tsem51

beris 2013 : 654）。
HF の広がりの中で、様々な HF が生まれるが、ツェンベリスがコンサ
ルタントを果たしながら、同盟を結んだ HF に関しては PHF としてネーミングされる（その際、作成されたフィデリティについては後述する）。
PHF は、D.C、フィラデルフィア、そしてバーモントの 3 つである（なお現在、PHF ニューヨークは解散している）。
ニューヨークではじまった HF は、ニューヨーク郊外のウェストチェス
ターに広がり 6）、そこでの成功を受けて、ナン・ローマン（NAEH）がマル
ティ・ナイズリー（Department of Mental Health in Washington D.C）にツェンベリスを紹介し、このことが D.C に PHF が設立されるきっかけとなる（2004 年）。しかし当初、プログラムをスタートさせるには、財政的な問題を抱えていたが、2 年後にソーシャルワーカーのクリスティー・レ
スプレスやニューヨークのパスウェイのスタッフが D.C へと移り、本格的な稼働をはじめる。なお D.C では HF が、2010 年に公式の政策となっている。それに伴い、ダウンタウンのシェルターは 300 床が削減されることになった（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 108）。
フィラデルフィアは「慢性的なホームレス」状態の人々に対する支援に取り組む市のひとつであったが、市の政策としてのパフォーマンスは十分ではなかったため、2008 年にレイ・ナター市長によって HF が熱心に招かれたという（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 109,132）。ニューヨークの HF のスタッフを雇うよう交渉し、その結果、ニューヨークのスタッフでもあり医療ソーシャルワーカーのベンジャミン F. ヘンウッドが、フィラデルフィアの社会政策に精通していたクリスティーン・スマイリグリアと協力し、PHF を本格的に稼働させる（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 :109）。
バーモントは SAMHSA の助成金を獲得し、PHF ニューヨークの初期のメンバーであるヒラリー・メルトンによって牽引されることとなる。村落における HF であり、広大な土地という条件の中で、スタッフと当事者共にパソコンを駆使するビデオ訪問や、掲示板での議論といった取り組みが導入されている（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 111、Stefancic, Henwood et al. 2013）。
なおツェンベリスによると、2006 年の The New Yoker 誌でマルコムグ
ラッドウェルが執筆した記事に、元海軍で精神障害をかかえるマーレイと52

ハウジング・ファーストに関するノート①

いう男性が、刑務所、シェルター、緊急避難所、リハビリ治療などを出たり入ったりを繰り返し、10 年間に 100 万ドルのコストがかかっていたが、家を与えたところこれらのコストはカットされたと報じたことも HF が展開する後押しとなったとされている（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 :57-9）。
HF を政策へと訴えていくうえでは理念もさることながら、コストの削減が後押しとなったが（ちなみに1992 年当時ニューヨーク市長はデイヴィッド・ディンキンス、大統領はジョージ・H・W・ブッシュである）、後にい
くつかの費用対効果調査でこの点が再三にわたり強調されている 7）。
こ の よ う な HF の ア メ リ カ 国 内 の 展 開 の 中 で、2010 年 の 6 月 に は、
USICH のホームレス対策 5 カ年計画の中の 5 つの戦略のひとつに HF が含まれることになった（Tsemberis 2010 : 5）。
そして HF はアメリカ国外へと広がっていく。例えばカナダでは、2007
年に、カルガリー・ホームレス基金のティム・リヒターによって初めて
HF が導入された。対象は 54 人であったが、PHF ニューヨークから技術的なアドバイスを受けた ACT チームを導入するなど高いフィデリティを維持したものだった。
また冬季オリンピックをひかえたバンクーバーでは、マイケル・カー
ヴィー議員が HF の実現に向けて、政府の説得に成功した。そして 2008 年に 5 都市で（バンクーバー、ウイニペグ、トロント、モントリオール、モンクトン）その名も At Home/Chez Soi（わが家）というプログラムが始まり、大規模な RCTs が行われた。そして結果はやはり高い維持率を保つこととなり、これを受けて 2013 年に政府は HF を長期のホームレス状態の人々をなくすための国策として宣言した（Padgett, Henwood, Tsemberis
2016 : 142）。
2016 年現在ヨーロッパでは、オーストリア（2012）、ベルギー（2015）、
デンマーク（2007）、フィンランド（2008）、フランス（2011）、アイルランド（2011）、イタリア（2015）、オランダ（2005）、ノルウェー（2011）、ポル
トガル（2009）、スペイン（2014）、スウェーデン（2010）、イギリス（2012）、
ス コ ッ ト ラ ン ド（2010）で HF が 展 開 さ れ て い る（Pleace 2016、Padgett,Henwood, Tsemberis 2016）。ただし、各国によって HF の形はアパート一箇所集中型かアパート散在型か、プログラムの主体やサポート内容なども様々であり、また必ずしもすべての国の HF が PHF のフィデリティを完全53

図２

調査，実施，アドボカシーのインパクトの妥当性サイクル（Greenwood, Stenfancic, Tsemberis 2013）

再現しているわけではない。
なお日本では東京都が 2004 年から「地域生活移行支援事業」を実験的に展開したが（PHF のフィデリティからは大きく逸れている）、2009 年には事業は終了している（中島ほか 2013）。昨今では民間の支援団体がパスウェイの HF を採用することを模索している（稲葉 2016、森川 2016、小川
2017）。
現在 HF は世界を席巻しているが、このような実践が広がるプロセスとして図 2 のようなサイクルがツェンベリスらによって紹介されている。

３ ハウジングファーストの理念と支援実践

3.1 ハウジングファーストの基本理念
先述のとおり HF 以前は、ホームレスの人々にはいわゆる継続的なケアのモデル（Continuum models）が実施されてきた（そしてそれらは現存する）。トリートメントアプローチ、あるいは階段モデル（staircase model）とも呼ばれているが、その前提はまず当事者の行為に変容を迫るものであり、 当 事 者 に と っ て は 自 由 と 自 律 を 犠 牲 に す る こ と に な る（Johnson,
Parkinson, Parsell 2012）。
54

ハウジング・ファーストに関するノート①

そして施設の想定する使用者像に到達すれば、一時避難所から「中間施設」などのより「上段」の施設へと次々とステップを上がっていくことになる。このモデルは、ホームレス状態の人々の「矯正」を経た後に最終的にアパートへと上がることをゴールとしている。すなわち「自立」して暮らす以前に、それに値する「家に住む準備」（身の回りのことを自身でできる。薬物を断つなど）が当事者の側でなされていることを前提としていた。
ツェンベリスとアスムセンは、これらの従来のシステムが低い成功率であった理由を、先行研究や当事者の声をまとめる形で 5 点あげている（Tsemberis and Asmussen 1999 : 116）。①継続的に絶えず変化を求められることは当事者にとって非常に精神的に疲れる。②絶え間ない変化は逆説
的にスタッフの支援や治療を減少させる。③構造的な集団の場でうまく機能するよう学んだ技術は自立生活の状況に必ずしも移転可能ではない。④
当事者は選択と自由を欠いている。⑤当事者は医療スタッフの決定にもとづいた監視的な住居に入所する。そして当事者はわずかなプライバシーもしくはコントロールのみ可能になる。
そして最も状況の厳しい当事者は住居へのアクセスから取り残されてきたという（Greenwood, Stenfancic, Tsemberis 2013 : 647）
。またこのようなシステムが多くの慢性的なホームレス状態の人々を、病院、シェルター、
刑務所などの入退所を繰り返す「施設たらいわまし」（Institutional Circuit）にのせることに貢献してしまったとされている（Hopper et al. 1997）。
そのため PHF は（1）消費者（＝当事者）の選択に価値をおく哲学と実践、（2）コミュニティに基礎をおく流動性のある支援サービス、（3）散った配置の永続的な家、という 3 つの指針を中心に展開されている（Padgett,Henwood, Tsemberis 2016 : 3）。
また PHF モデルの革新性は以下の 5 点にまとめられている（Greenwood,
Stenfancic, Tsemberis 2013 : 645-6）。①複合的な症状のホームレス状態の人々に家とサービスが提供された。②専門家から当事者による家とサービスの選択へと再配置された。③家は、治療を終えたり断酒を達成して得られるものではなく権利として提供された。④ハームリダクション 8）を組み込んだ。⑤調査とエビデンスにもとづく実践がサービス提供のそれぞれの側面で統合された。
従来の施設収容主義では、しばしばスティグマを伴い、入所者同士の相55

部屋が主流である。そのため PHF は入居者の家（個室）を散在させ（scattered）、同じ建物の中に当事者たちが入居する際も、最低でも同一建物に当事者が 20％以内になるように制限している。
PHF は、消費者（＝当事者）の選択に価値を置くというコンシューマー
チョイスを HF の実践のルーツとする（Greenwood, Stenfancic, Tsemberis
2013 : 648）。コンシューマーチョイスの考え方の誕生は 1980 年代のリハビ
リテーションの文脈の中で、従来のプログラムが当事者の選択や自律性を弱体化させ、借用権利を非常に厳しく制限し、部屋を借りるには処置や断酒を求め、精神障害をかかえる人々を専用の家に入れることで社会的孤立をはかったことなどが批判的に捉えられてきた点が背景にある（Greenwood,
Stenfancic, Tsemberis 2013 : 648）。
またサポートと家を分けて考える点も重要である。PHF では個人の家の状態に関わらずサポートを受けることができる。この点もかつての支援策が家を得る条件として規則や治療を課していたこととは袂を別つ。そして当事者たちはアクトチーム（Assertive Community Treatment ＝ ACT）9）による 24 時間体制のケアを受けている。

3.2 PHF のフィデリティ
2.4 で述べたとおり HF は、アメリカ国内で破竹の勢いで広がったが、同時にそのラベルだけを名乗り、実際は「ハウジングオンリー」で（しかも一時的なもの）、ケアはないというような、HF の哲学と実践を十分に共有しない支援団体が登場する事態が発生した（Greenwood, Stenfancic, Tsemberis 2013 : 656-7）。そうした HF の広がりの中で、ニューヨークの PHF のプロトタイプを忠実に再現できるかどうかを測るフィデリティが作成されている。フィデリティの構成要素は、以下のようなものがある（Stefanic,Tsemberis,Messeri,Drake,Goering 2013）。
Ⅰ．家の選択と構造
1 . 家の選択：当事者は場所やデコレーション、家具の配置、その他に家の特徴を十分に選ぶことができる。
2 . 家の入手可能性：a.（家の助成金を得ることに特化していないプログ
ラム、入居へのインテーク）プログラムに関わって 4 ヶ月以内に当事者によって選ばれた家に入居する人が 85％。
56

ハウジング・ファーストに関するノート①

家の入手可能性：b.（家の助成金を得たプログラム、入居にあたっての保証人 / 助成金の入手可能性）プログラムに関わって 6 週間以内に家に入居し、家賃補助を受ける人が 85％。
3 . 永続的な家の保有権：賃貸契約は定期的に必要でも、家の保有権に期限を設けない。
4 . 良心的な価格の家：家の家賃に収入の 30％かそれ以下。
5 . a. 差別されない家（都市部）：当事者は障害によって拒否されない市場の家に住み、またプログラムによって借りられているその部屋はひとつの建物の中で 20％以下である。
b. 差別されない家（村落部）以下のような基準を満たす建物で住んでいる当事者が 80％。1 人につき 1 から 3 。2 人につき 4 から 6 。3 人につき 7から 12 のユニットビルディング。
6 . プライバシー：当事者は他のテナントと居住空間を共有しない。
Ⅱ．家と支援の分離
7 . 家への用意：当事者は家へ入居するにあたり、スタッフと週に 1 回会
うこと以上の用意を示すことを求められない。
8 . 借用に関して付随するプログラムはない：標準的な借り方を守り、スタッフの週 1 回の訪問以上に、当事者は借用を続けるための要求はなく家を維持することができる。
9 . 標準的な借用契約：当事者は、コミュニティおける典型的テナントの権利と責任、そしてスタッフと 1 週間に 1 度会うこと以上の但し書を含まないことが書かれた契約書（賃貸あるいは所有）をもつ。
10 . 新たな家を得ることへの関与：プログラム提供者は、家を失った当事者に他の家を提供し、a. 新たな家を得る当事者の決定はケースバイケー
スを基本になされ、b. 用意を示す要求は最小限にすることを目的とした当事者中心で、c. 可能な場所の数を規格化した限度を知らされない。
11 . 家を失ってもサービスは継続する：当事者はたとえ、立ち退きや、
短期間の入院によって家がなくなっても、施設にいる間はサービスの空白があるかもしれないが、プログラムのサービスを受けることができる。
12 . a. 現場外でのサービス：社会的そして医療的サービスの提供者は、現場外でのサービスを中心とし、オフィスでの現場内サービスを維持しない。
57

b. 可動性のあるサービス：プログラムは非常に可動性があり、当事者の選択による場所へのサービスを提供することに十分なものである。
Ⅲ．サービス哲学
13 . サービスの選択：当事者は週に 1 回スタッフと会うことを除いて、いかなる時もサービスや支援を選択し、修正する、あるいは拒否する権利をもつ。
14 . 精神医療の処置を当事者は要求されない：精神障害を抱える当事者
は薬物治療もしくは公的な処置活動を求められることはない。
15 . 当事者は薬物治療をうける必要はない：薬物依存症の当事者は薬物治療を求められることはない。
16 . ハームリダクションアプローチ：当事者はアルコールそして、もしくはドラッグを断つことを求められない。そしてスタッフは一貫してハームリダクションの原理によって使用のネガティブな帰結を減少させる。
17 . 動機付け面接法：プログラムスタッフは、日常実践において一貫して使用される動機付け面接法の原理に精通している。
18 . 積極的な従事：プログラムは様々に個人化された積極的な従事の戦略をシステマティックに使用し、戦略の様々なタイプのニードをシステマ
ティックに同一化し評価する。
19 . 支配の欠如：プログラムは医療的な供給を守ることを促進するために、家もしくはサービスをだしにしたような支配的な活動、過剰な押し付
けがましい当事者への監視は使用しない。
20 . 当事者中心の計画：処置 / サービスは十分に 3 つのサービスを兼ね備えている。（a）形成過程の処置計画のアイデアの発達は、当事者の目的と好みによってもたらされた議論に基づいている。（b）処置計画のミー
ティングは定期的に行う。
（c）アセスメントで同定されたストレングスや資源を反映するようなアクチュアルな実践。
21 . 介入は広範囲な人生の目的を対象にする：プログラムはシステマ
ティックに、人生の広範囲の領域を対象にした介入を遂行する（範囲はプ
ログラムと当事者の交差に存在する）。
22 . 当事者の自己決定と自立：プログラムは当事者の自己決定と自立を日々の活動の中で強くアドヴォケートしている。

58

ハウジング・ファーストに関するノート①

Ⅳ．支援の配置
23 . ハウジングサポート：プログラムは、近所の案内、家主 / 近隣の関係、予算編成、買い物、サービスの適切な管理、家賃の支払い / 補助金の支援、電気ガス水道のセットアップ、賃貸の連帯保証人を含む入居と居住の支援を提供する。
24 . 精神医療的サービス：医療的な処方者は 5 つの処置の機能を果たす。（a）当事者の症状と薬への効果を含む反応をめぐるアセスメントを少なくとも月ごとに通常は提供する。
（b）すべての当事者の非精神医療的な状況と非精神医療的な薬について管理する。
（c）もし当事者が入院した場
合、ケアの継続を確かにするために、当事者である入院患者と精神科の処方者が直接コミュケーションをとる。（d）薬の教育を提供する。（e）家 /コミュニティの訪問を行う。
25 . 統合的、段階的に薬物を使用した処置：プログラムは 3 つのサービスを十分に提供する。
（a）システマティックで統合的なスクリーニングとアセスメント。介入もそれらの中に調整されている。
（b）変化の初期段階を用意する（アウトリーチ、動機付け面接法、当事者の処置 / ミーティン
グへ同行）。（c）変化の後期段階を用意する（例えば CBT ＝認知行動療法、再発防止）。
26 . 雇用サービスの支援：プログラムは十分にすべての 4 つのサービスを提供する。
（a）雇用（b）職業アセスメント（c）広範囲の職探しと当事者の好みに基づいた斡旋（d）ジョブトレーニングとその後のフォロー支援（学習支援含む）。
27 . 看護サービス：プログラムは看護サービス 4 つすべてを十分に提供する。
（a）当事者の薬を管理する。薬の投与と記録（b）当事者の薬の問題/ 効果のスクリーニング（c）他の薬提供者とのコミュケーションと調整（d）健康の促進、防止と教育活動（危険な行動や行動変化の試み）。
28 . 社会統合のサポートサービス：プログラムは、3 つのすべてのサービスを提供する。
（a）プログラムの中や外での価値ある社会的役割やネットワークを発達させることを近づけ、助けるファシリテート（b）当事者が社会的関係と交渉する社会的能力を発達させることを助ける（c）社会的、
政治的立場における市民権や参加を高める。
29 . 24 時間体制：プログラムは、電話で直接 1 日につき 24 時間反応する。必要であれば救急車を呼ぶ。
59

30 . 入院処置を含む：プログラムは 5 つのすべてのサービスを提供する。（a）必要であれば入院の手ほどきをする（b）入院にあたってのニードについての相談（c）処置に関しての相談（d）退院計画についての相談（e）処置からの退院に関して当事者は知っている。
Ⅴ．プログラムの構造
31 . 家を維持することに障害がある個人の優先的加入：プログラムは（a）ホームレス（b）深刻な精神障害（c）薬物依存をふくむ複数の障害をもつという基準を満たす当事者を選ぶ。
32 . 当事者と連絡をとる：プログラムは 1ヶ月に少なくとも 4 回は当事者の 90％と対面で会う。
33 . スタッフに対する当事者の割合は低いものである：10 人あるいはそれ以下の人数の当事者にたいして、1 人のフルタイムのスタッフ。
34 . チームアプローチ：80％あるいはそれ以上の当事者は 4 週間で少な
くとも 3 人のスタッフと対面で会う。
35 . 頻繁なミーティング：プログラムは 1 週間に少なくとも 4 日は会合する。
36 . 日常のミーティングの質：日常のチームミーティングは 6 つの機能をすべて備える。（a）過去 24 時間以内に連絡のあったすべての当事者の医療的に妥当なふりかえりを、まとめる（b）すべての当事者の状態を記録する。プログラムは日々のスタッフのスケジュールを進展させる（c）それは当事者の週間スケジュールに基づく（d）緊急のニーズ（e）未来の危機を防ぐためのプロアクティブな連絡の必要性（f）スタッフは最後まで説明責任を果たす。
37 . スタッフのピアスペシャリスト：100 人の当事者に対して、少なくとも 1.0 人のフルタイムのピアスペシャリスト。最小限の資格を持ち合わ
せ、チームで十分に専門的な地位をもつ。1.0 人のフルタイムを満たすな
ら 2 人以上のピアスペシャリストはいない。
38 . プログラムにおける当事者の表明：プログラムは関わり、ピアのア
ドヴォケート、体制の運営（ 3 つの様式）に関して、当事者の意見提供の機会をあたえる。

60

ハウジング・ファーストに関するノート①

3.3 支援実践
以下では、実践家向けに出版されているHF のマニュアルである『Housing
First』（Tsemberis 2010）の 4 章から 6 章をもとに ACT チームの支援実践についてレビューを行いたい（以下、マニュアルと表記）。
PHF では、ACT チーム（Assertive community treatment）と、いわゆるゼネラリスト（万能）で、専門的サービスの仲介を行うICM チーム（intensive
case management）が学際的に当事者へアプローチしている。
ACT チームは看護師、依存症専門家、ピア専門家、精神科医、ソーシャルワーカー、住宅専門家から構成されている専門家集団である。チームによるアプローチで、ケースや日々のチームミーティングを共有する。
スタッフ 1 人につき当事者は 10 人の割合とし、コミュニティにおける連絡を中心としている。また 24 時間体制で当事者の危機に対応する。そのため、ACT チームの 1 日はケアを受ける個々の当事者の状況やケアの進展等を確認する朝のミーティングから始まる。
コンシューマーチョイス（当事者主権）が基軸にあるため、最終的には当事者が何をいつどのように変えたいのかを決めることになるが、例えば当事者が「もうストレスはごめんだ」というような訴えがあり、この目的を達成するために当事者が YMCA で週に 2 回運動する、あるいは週に 3 回
5 分間の瞑想を行うと述べたとする。そうすると支援チームは当事者がYMCA のメンバーシップを値引きして買えるように手配する。あるいは
YMCA の設備を使えるようになるためのツアーを組む。あるいは当事者が瞑想する週に、専門家に見てもらうよう手配する等々の計画がたてられていくことになる（Tsemberis 2010 : 81）。
マニュアルで紹介されているチームリーダーのある 1 日の午前中の動き
は以下のようなものである。朝の電話対応（ 8 時 30 分開始）。弁護士への電話・裁判所への手配。朝の会議のファシリテート。メール返信。支援のスケジュール表を配布。自宅が停電中の当事者への手配。ある当事者の生活費について会計と相談。裁判所から帰ってきた当事者についてスタッフと今後のケアについて相談。当事者の携帯電話の注文。スタッフの電話の相手の当事者について相談・医療スタッフにメールで相談。当事者と会いアパートについて会話。ピア専門家の困りごとを解決。当事者とアパート見学・今後の薬物治療についてスタッフに電話。ある当事者と数分の会話。当事者と会話・看護師とその当事者の健康問題について共有。生活保61

護の書類を解読。当事者から入電（12 時 35 分昼休憩）…。
このようにチームリーダーはプログラムの調整が主な仕事になっている。午後も 5 時まで同じように様々な業務につくのだが、午前中だけでも非常に多忙なことがわかる。
精神科医の 1 日は以下のようなものが紹介されている。進捗状況ノートの確認（ 8 時 30 分開始）
。週間の振り返り。
「いいニュース」（リハビリによる当事者の改善点）について議論。支援プランの振り返り。アパートへ
移動しアパートで精神療法による面談（複数件）。事務所にて進捗状況
ノート作成（ 6 時 45 分終了）。
ピア専門家は、「リカバリーが単に哲学・理論ではなく生きた経験であることを証明している」（Tsemberis 2010：109）とされ、リカバリーが他の当事者にも可能であることを示すという意味でも ACT チームの中で重要な役割を担っている。ピア専門家の 1 日は以下のようなものが紹介されている。リポートを読む（ 9 時開始）。ドラッグ治療を受けたい当事者の支援。アパートの視察。当事者へ金銭管理の支援・相談受付。保護観察官・ソーシャルワーカーへ電話。当事者の新たな目標の支援（家族との関係、
パソコン習得など）。書類作成（ 5 時終了）。
このように各メンバーが健康、家、雇用、家族や社会関係、依存症など多岐にわたる様々な支援を行っていることからも、「同じクライエントな
どいない。そしてリカバリーにおけるどのクライエントの旅もユニークである」（Tsemberis 2010 : 80）とされているように、PHF の支援実践は高度に個人化されたトリートメントアプローチであることがわかる。
HF の場合、家がまず真っ先に提供されるため、当事者がその後にさまざまな目標をたてることを可能にするとされている（Tsemberis 2010 :82）。新しい入れ歯、車の免許取得、友達の訪問、ダイエット、健康な食事をとる、職を得る、投薬をやめる、ドラッグの使用を減らす、詩を書
く、病院にはいかない、彼女や彼氏をつくる、写真をとる、ヨガ教室に通う、図書館にいく、新しい眼鏡を買う、麻薬をやめる、酒をやめるなどである（Tsemberis 2010 : 82）。
そして自分のアパートに入るということが、当事者のモチベーションに根本的な変化をもたらし、自身のリカバリーに積極的な参加をもたらすことになるという（Tsemberis 2010 : 82）。ただし多くの当事者がホームレス状態であったことや、精神障害や依存症に対してのネガティブでスティグ
62ハウジング・ファーストに関するノート①

マ化された神話によって、希望や夢を粉々にされてきたため、当事者の目標が叶うように、スタッフは信頼関係や協同関係を結んでいく（Tsemberis
2010 : 82）。
また自宅訪問はチームにとって重要な活動であり、「自宅訪問のアートと科学」と表象されている（Tsemberis 2010 : 84）。自宅訪問が「当事者とスタッフの力関係に変化をもたらす方法」（Tsemberis 2010 : 87）として捉えられている点も独特である。

４ おわりに本稿の問題関心を解き明かすために、筆者は継続してレビューを執筆する予定であるが、ここで①稿の暫定的なまとめを残し、次号に繋げていきたい。
アメリカにおける HF は、ホームレス状態の当事者を「矯正」する従来の階段型の支援への反省・批判からはじまった。そして当事者の選択を中心にしつつ路上から直接アパートへの入居を支援し、ACT による集中的なケアを行うことで高い定着率を保っていることが報告されてきた。アメリカ初のこの取り組みは、その質を高めるために、家の形式やスタッフの人数、面接の回数など様々な面から高いフィデリティによって規制されていた。
ツェンベリスの関わった HELP、Choices、HF というプログラムの流れはまさに、どのように支援の手を差し伸べるのか、当事者は何を一番望んでいるのかについて、真摯に向き合ってきた歴史であったといえる。
しかし、HF はその革新性ゆえに批判も巻き起こしてきた。②稿では HFの効果を測る様々な量的調査、あるいは当事者の声から考察された HF の質的調査などを紹介しつつ近年の HF への批判を検討していきたい。HFをめぐる社会学的検討はその先にある。
謝辞
本稿の作成にあたり、日本大学より第一種海外派遣研究員の助成を受けました。 ま た 在 外 研 究 中 に ア ド バ イ ス を い た だ い た、Deborah K.Padgett 先 生（ニューヨーク大学）、東京プロジェクトのスタッフの皆様にも御礼申し上げま
す。

63

注
1）ここでいう「定着率」とはあくまでもアパートに住んでいる比率であり（転居含む）、生活が安定しているということを直ちに意味しない（Padgett,Henwood, Tsemberis 2016 : 58）。この点は非常に重要である。というのも「不安定」な側面がありつつも、支援者と当事者の協同の中でいかにして生活が維持されているか、という問題関心が新たに発生するからである。なお、この定着率の高さが証拠（エビデンス）となり、政策を駆動していくことになるが、エビデンス重視の調査にもとづく政策をめぐっては、複雑な現象を単純化しすぎるとの批判もあり、なかでもコストベネフィットの調査に特化してしまい、HF のもつ価値が後景化することへの警鐘がなされている（Stanhope
and Dunn 2011）。近年の「エビデンス」の意味合いについての警鐘については（東洋経済新報社出版局 2017）を参照。
2）現在、住宅都市開発省（HUD）は政府による「慢性的なホームレス」の定義を採用しているが（1）1 年あるいはそれ以上路上生活を送り続け、障害をかかえる単身ホームレス。（2）過去 3 年の間に 4 回はホームレス状態になった障害をかかえる単身ホームレスのいずれかを指している。なお、アメリカのホームレスの定義は路上での野宿のみを指すのではなく、「人間の住まいを意味しないような場で眠る人」とされているため、ホームレスシェルターに滞在している場合もホームレスとして位置付けられる。またここで障害をかかえるとは、薬物依存や深刻な精神障害、発達障害、身体的な障害などが 2 つ同時にあるいは複数かかえることが含まれている。慢性的にホームレス状態の人々は、National Alliance to End Homelessness（NAEH : ホームレス状態を終わらせるための全国同盟）によると 92,593 人と報告されている（NAEH
2014）
。
3）1990 年代ニューヨークにおけるホームレス状態の人々が、1 晩にシェルターに入所している数はおよそ 2 万人台となっている（Coalition for the homeess2017）。
4）対象者との連絡を維持し、「調査拒否」を減らすためにインタビューごとに25 ドルを謝金として渡し、1 ヶ月ごとの 5 分間の電話インタビューも 5 ドル支払ったとされている（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 53）。
5）ただし NYHS はこの調査に倫理的なジレンマを抱えていた。というのも、HF と従来のプログラムの比較にあたって、ランダムに選ばれる候補者が、ある人は HF へ、ある人は従来のプログラムにわりふられたからだ。しかし調査
64

ハウジング・ファーストに関するノート①

スタッフはこのジレンマを「この調査が終わった後に彼らは HF を与えられる」と捉えることで乗り越えたとされている（Padgett, Henwood, Tsemberis
2016 : 52）。
6）最初はシェルターのスタッフなどから強烈な反対もあったとされている（Padgett, Henwood, Tsemberis 2016 : 106-7）。 な お HF 批 判 の 詳 細 は Felton（2003）を参照（②稿でも改めて議論する予定）。
7）例えばジェニファー・パールマンとジョン・パーベンスキー（2006）は、Denver Housing First Collaborative（DHFC）に関わる前の 24ヶ月と後の 24ヶ月のコストベネフィットと分析を行っている。サンプルは 12 人であるが、プログラム開始後は 72.95％減、一人当たり $31,545 減とされている。また PHF の年次報告書等でも再三この点は強調されているが、例えば PHF D.C によると、1 年あたりホームレス（ここでの概念には、シェルターや一時避難所、刑務所などに入所する者が含まれる）のままであればおよそ $50,000 必要だが、一方でサポートを受けながらでも家に入居すると、年間で $24,000 とされている（PHF D.C 2014）。また Fairmount Ventures による PHF P.A に関する報告書によると HF のコストは一人当たり $28,181 となり、パーマネントの家を提供する他のプログラム（一人当たり $56,641）に比べて、50％減少、またドラッ
グとアルコールの依存症を伴う精神障害を抱える人々の住宅（一人当たり$41,228）に比べて 32％減少としている（Fairmount Ventures 2011）。
8）「弊害の軽減」と訳されることもある。薬物を使用したうえでの有害な行動
によるネガティブな結末を減少させる実践であり、完全に薬物を断つことを治療のゴールとしない（Tsemberis 2010 : 152）。
9）西尾雅明によると ACT は「重い精神障害を抱えることで頻回入院や長期入院を余儀なくされていた人々が病院の外でうまく暮らしていけるように、さまざまな職種の専門家から構成されるチームが援助するプログラム」（西尾2004 : 13）とされている。日本では包括型地域生活支援プログラムと呼ばれている。3.3 節で後述するように、様々な職種の専門家集団からなり、個々の臨床に応じた集中的なサービスが行われる。
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