ボイス・リポート
ＮＯ．５
平成 18 年度第３四半期（平成 1８年 10 月〜12 月）（社）生命保険協会

生 命 保 険 相 談 所

平成 18 年度第３四半期の苦情受付状況
平成 18 年度第３四半期の苦情受付件数(注)は 2,432 件で、第２四半期（2,260 件）より 172 件、7.6％増加し、２期連続して増加している。
これは、損保会社における医療保険の給付金不支払に関するマスコミ報道（10 月下旬以降）があったことに加え、生損保の不支払問題に関する記事に当相談所の電話番号が掲載（11 月下旬）されたこと等が主な要因と考えられる。
なお、同期における月別推移を見ると、10 月(834 件)、11 月（895 件)は高水準であったが、12 月(703 件)にはやや落ち着きを見せている。
(注)当相談所では、18 年度より地方連絡所受付分の相談・苦情の区分け基準(不満足の表明は全て苦情に分類)の徹底を図ったため、苦情件数は前年同期に比べ 20.5％増加しているが、基準の統一が図られている本部相談所受付ベースでは、前年同期より 11.1％減少している。

○ 苦情内容を大項目別に見ると、「保険金・給付金関係」が 954 件（占率 39.2％）で最も多く、前期より 8.9％増加している。「保全関係」が２番目に多く 632 件（同26.0％）で前期と同件数となっている。３番目の「新契約関係」は 500 件（同 20.6％）で、前期より 13.6％増加している。
○ 内容別に見ると、最も多かったのは『給付金不支払』で 538 件（占率 22.1％)と占率をさらに増加させ２割を超えた。次いで『説明不十分』が約２割増加し 208 件（同8.6％）で、第３位から第２位に上昇した。以下『配当内容』（第２位から第３位に下降）が 199 件（同 8.2％）、『解約手続』が 126 件（同 5.2％）、『死亡保険金等不支払』が 121 件（同 5.0％）となっている。
○ その他、『不正告知』、『職員の態度・マナー』、『プライバシー関係』は２期連続して増加しており、『失効・復活』、『契約内容変更』も増加している。

1

苦情項目別・発生原因別件数（平成１８年１０月〜１２月）
発生原因
項
代
理店

その他の職員

制
度・事
務

契
約者
関係

91

700

199

不正告知

41

3

200

不正話法

17

1

10

無理契約

1011

説明不十分

187

13

契約内容相違

12

取扱不注意

営
業
職員

代
理店

その他の職員

配当内容

120

7 179

1 199

46

契約者貸付

90

120

4340

19

更新

1301220361114

契約内容変更

32

1645

286

33220821111000

契約確認000

契約選択・決定関係

40

告知内容相違

2証券未着

営
業
職員

不適正募集

内

容

目

新契
約
関係

収
納
関係

発生原因
項
計

内

容

目

制
度・事
務

契
約者
関係

計

名義変更

160

15123

特約中途付加

50230

100

保
全
17 関係
1解約手続

44

71756

2 126

2

13

解約返戻金

171459081036141

生保カード・ＡＴＭ関係

0000

1

10

1519その他

110

5

200

36

00

0000

計

159

944 409

11 632

その他

156318143

満期保険金等

180551074

計

380

33

1266

91625141集金

400

10

1

1 113

2 121

口座振替・郵便振込

20112211485

4 117

職域団体扱

300601315 454

9 538

保険料払込状況

30160500 保 死亡保険金等支払手続 8険
5 金 死亡保険金等不支払 4・17 給 給付金支払手続
13付
9 金
給付金不支払
47
関係
10その他
4053

保険料振替貸付

702

8118

計94

1646 779

19 954

失効・復活

14

3240

160

職員の態度・マナー

35

3

19

1058

その他

50124030

税金関係

441

5115

計

38

3797

4149 そ プライバシー関係 33の他 アフターフォロー関係 341425177

30611334※制度・事務‥取扱いに疎漏はないが、現行の事務・約款・会社の制度そのも のを原因とした苦情

総25163その他

814174計

831538547 197計75476 147

1,405502,432

1．苦情受付状況
平成 18 年度第３四半期に受け付けた苦情件数 2,432 件の状況は、苦情項目別・発生原因別件数表(２頁)のとおりである。項目別に見ると、継続して「保険金・給付金」に係る苦情が最も多く、占率は 39.2％で前期（18 年度第２四半期）を 0.4 ポイント上回っている。
第２位の「保全関係」は２ポイント下降し 26.0％となっており、第３位の「新契約関係」は 1.1ポイント上昇し 20.6％となっている。
内容別にみると、最も多かったのは前期同様、「保険金・給付金関係」の『給付金不支払』（538件、占率 22.1％）で、さらに占率を上昇させ２割を超えている。

主な申出内容・営業担当者による不告知教唆があったのに、入院給付金が不支払となり、契約が解除となったのは、納得できない。
・入院し手術を受けた病気と告知義務違反の病気とは因果関係がないのに、不支払である。
・ ガンなのに、ガン保険の給付金が支払われないが、理由がわからない。
・ 入院日数分の給付金が支払われず、約款規定の入院に該当しないと言うが、納得できない。
・ 手術給付金を請求したところ、支払う会社と支払わない会社があるのはおかしい。
・ 治療のために手術を受けたのに、非該当で不支払となったが、納得できない。

第２位は「新契約関係」の『説明不十分』（208 件、同 8.6％）で、前期の第３位から１つ順位を上昇させている。

主な申出内容・貯蓄性の保険だとの説明で加入したが、実は保障性の商品であった。契約を取り消して保険料を返して欲しい。
・新しい入院特約を付加したはずが、転換されて別の契約になっている。
・転換したが、思っていた内容と違っていたので、元の契約に戻して欲しい。
第３位は「保全関係」の『配当内容』（199 件、同 8.2％）で、前期の第２位から１つ順位を下降させている。
主な申出内容・満期時や保険料払込満了時に受け取る積立配当金が、設計書記載の金額に比べ少なすぎる。
・保険設計書の金額を信じて長期間加入してきたのに、満了後の配当による祝金が０だと言う。何とかならないのか。
・配当金額が少ないので、保険会社に照会したが、納得いく説明がない。
3

第４位は「保全関係」の『解約手続』（126 件、同 5.2％）であり、占率は下降している。
主な申出内容・別れた妻が勝手に解約した。契約者の了解のない解約は無効である。
・営業職員に解約手続を依頼しても、長期間にわたり手続きをしてくれない。その間の保険料を返して欲しい。
・契約者の夫が認知症であり、解約手続がとれない。何とかして欲しい。
第５位は「保険金・給付金関係」の『死亡保険金等不支払』（121 件、同 5.0％）であり、占率は下降している。
主な申出内容・高度障害保険金を請求したところ、非該当と言われたが、納得いく説明がない。
・告知義務違反により契約が解除となり、死亡保険金が支払われないが、納得できない。
・身体障害者１級の認定を受けているのに、高度障害に該当しないと言われ、保険金が支払われない。
第６位は「保険金・給付金関係」の『給付金支払手続』（117 件、同 4.8％）であり、占率は下降している。
主な申出内容・入院給付金の請求をしたが、確認に時間をかけ、いつまでも支払ってくれない。
・給付金を請求したが、書類の不備があると何回も言われ、支払いがない。
第７位は「新契約関係」の『不適正募集』（99 件、同 4.1％）であり、占率は下降している。
主な申出内容・契約者である自分が知らないうちに、無断で契約が締結されていた。
・営業担当から名義貸しを頼まれて加入したところ、私の口座から保険料が引かれた。
・被保険者の同意のない契約は無効である。
第８位は「保全関係」の『契約内容変更』（86 件、同 3.5％）で、前期の第 10 位から２つ順位を上昇させている。
主な申出内容・コールセンターに出来ると言われたのに、営業担当に減額を申し出たら、出来ないと断られた。
・定期保険特約の解約を申し出たら、会社規定により出来ないと言われたが、約款には書いていない。

4

第９位は「保全関係」の『解約返戻金』（81 件、同 3.3％）であり、前期の第８位から順位を下げている。
主な申出内容・払い込んだ保険料に比べて、解約返戻金があまりにも少ない。
・解約返戻金の計算方法について説明してくれず、金額だけ提示されても納得できない。
第 10 位は「その他」の『プライバシー関係』（77 件、同 3.2％）であり、前期の第 11 位から順位を上げている。
主な申出内容・契約が不承諾になったので、申込書類の返却を求めたが、返してもらえない。
・営業担当が契約に関する個人情報を家族に漏らした。
「収納関係」の中では、『失効・復活』（60 件、同 2.5%）が引き続き最も多く、前期より３割強増加している。主な申出内容としては、①口座の残高不足で失効してしまったが、高齢で病気がちのため復活できない、なんとかならないのか、②葉書のみの失効通知には不満を感じる、事前に営業担当が教えてくれないのか、などの申し出がある。
また、『その他収納関係』に分類しているが、解約時に年払保険料の残りの月数分の保険料が戻らない、という申し出がある。
なお、発生原因別に見ると、「保全関係」の占率が下降したため、「制度・事務」を原因とするものが少なくなり、苦情全体の 57.8％（前期 61.1％）となっている。一方、「新契約関係」の苦情件数が増加したため、「営業職員」、「代理店」を原因とするものは 34.1％（同 31.8％）に増えている。

5

２．裁定審査会における紛争解決支援の状況(1)裁定申立受理件数
平成 18 年度第３四半期（同 18 年 10 月〜12 月）に裁定審査会が受理した件数は 7件であった。これにより本年４月からの受理件数は 14 件で、その申立内容は以下のとおり。
第1第２第３四半期

四半期

四半期

１２１４保険料返還請求

１１配当金請求

１１

更新手続無効確認請求

１１１３２

２

受理事案の申立内容
契約（転換）無効確認・既払込保険料返還請求

死亡保険金請求

１１入院給付金請求

計

手術給付金請求１１

障害給付金請求

１１合

計

４３７

１４(2)裁定結果の概要について
平成 18 年度第３四半期に裁定審理が終了した事案は３件で、「和解による解決」が２件、「申立てに理由なしとして裁定終了したもの」が１件であった。
※ 番号は事案番号であり、当該期間に終了した事案を掲載。

事案 17-11

がん特約給付金請求

・平成 17 年 8 月 24 日

裁定申立受理・平成 18 年 10 月 20 日

和解成立

＜事案の概要＞
がん特約の不担保条項（責任開始時の属する日から起算して 90 日以内に悪性新生物に罹患し、医師により診断確定されたときは、給付金は支払わない）にもとづく給付金の不支払いには納得できないとして申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
下記のとおり、がん特約を無効とする理由は見あたらないことから、がん特約にもとづく給付金を支払って欲しい。
(1)保険会社が悪性甲状腺腫瘍（乳頭癌）の罹患日と判定している平成 16 年４月 13 日にＡ病院で受診はしているが、Ａ病院医師は甲状腺腫瘍を認めたものの悪性新生物とは認めておらず、同日を罹患日とする理由が見あたらない。
(2)確定診断を受けたのは、Ｂ病院で悪性甲状腺腫瘍（乳頭癌）と診断された同年６月８日であり、すでに待機期間（責任開始時から 90 日間）を超えている。
また同特約の不担保条項の「90 日以内」規定は、罹患と診断確定の両方にかかると解釈するのが妥当であり、診断確定された６月８日は責任開始時から 90 日を超えており、特約を無効とすることはできない。
6

(3）保険会社は「罹患」の時期（判断基準）について「ご契約のしおり」に記載していると言うが、しおりの「罹患時期」に関する内容は「約款」のどの部分にも記載されていない。生命保険契約は「約款」にもとづく契約であり、「しおり」をもって特約を無効とすることはできない。
＜保険会社側の主張＞
以下の理由により、特約条項（責任開始時の属する日から起算して 90 日以内に悪性新生物に罹患したときは、給付金は支払わない）を適用し、がん特約給付金を支払うことはできないとともに、同特約を無効とする。
(1)申立人が悪性新生物である乳頭癌と診断された時期は平成 16 年６月８日であるが、同年４月 13 日にＡ病院で受診した時期には、既に申立人は咽喉頭部の異常を自訴し、４月 22 日エコー検査にて右甲状腺腫瘍が認められており、この時点で乳頭癌の初期段階にあり乳頭癌に罹患していたと判断される。
(2)罹患の時期については、「ご契約のしおり」において「検査や健康診断での客観的データで異常があったとき、被保険者が身体の異常についての自覚があるときあるいは自覚しうる状況であるときなど、臨床医学的な観点から判断する」と規定している。
「しおり」は約款条項を分かりやすく説明したもので、約款にない説明がしおりにあることは必ずしも不自然ではない。
(3）不担保条項の「90 日以内に」との規定は、裁判所の判断でも認められているよ
うに、「罹患し」にかかるものであり、「診断確定」にかかるものではない。
＜裁定の概要＞裁定審査会では申立書、反論書等の書面、保険会社のがん特約の待機期間に関する約款条項等に関する事情聴取およびがん特約の不担保条項に関する裁判例にもとづいて審理を行った。その結果、保険会社の主張にも肯定できる点はあるものの、必ずしも保険会社の 90 日条項に関する趣旨の主張が十分とは認められないと考えられることや、同条項の記載は申立人の誤解を生むことも止むを得ない点があると考えられることなどから、保険会社と協議し、和解の斡旋を行った結果、保険会社から和解案（保険会社が和解金を支払い申立人はがん特約を解約する等）の提示がなされた。
同和解案を申立人に提示したところ合意が得られたことから、和解契約書の調印をもって円満に解決した。
事案 17-20

契約無効確認・既払込保険料返還請求（銀行窓口販売）

・平成 17 年 11 月 25 日

裁定申立受理・平成 18 年 10 月 13 日

和解成立

＜事案の概要＞
銀行窓口にて契約した一時払変額個人年金について、保険商品であることや解約時に５％の手数料がかかることなどに関する説明がなかったこと等を理由に、一時払保険料全額の返還を求めたもの＜申立人の主張＞
銀行の店頭で、今すぐ使う予定がないならば金利の良い商品があると説明を受けて締結した保険契約については、契約時、生命保険募集人である行員より「生命保険商品であること」、「解約時に５％の手数料がかかること」などの重要事項についての説明がな
7く、家に帰って商品説明書を見て初めて保険であることを知った。10 年後に年金を受け取る商品内容は高齢（契約時 79 歳）の自分にとって必要はなく、誤認して契約申込みしたものであるから、契約を取り消し支払済みの一時払保険料（1,000 万円）の返還を求める。
＜保険会社側の主張＞
募集人である銀行員は、以下のとおり、本商品が生命保険商品であること、保険会社および契約時費用の負担等保険契約の内容について十分説明するとともに、必要な書類を交付し、申立人もそれらを認識していたことから、保険料返還の求めには応じられない。
（1） 募集人は契約時において、申立人の意向に沿って設計書を作成し、それを示しながら契約時費用の負担がある旨を口頭で説明したうえ、その場で設計書を交付している。これに対し、申立人は質問をはさみながら保険契約の内容についての説明を理解したうえで、募集人に応じている。
（2） 募集人は申立人に対し、「本商品は預金ではない」、「本商品は生命保険会社の生命保険商品である」との明確な文言が記載されている「商品説明書兼確認書（顧客用）」を示し、１項目ずつ説明したうえ申立人の了承を得ている。
（3） 募集人は、契約申込みに際し、申立人に対して「保険商品パンフレット」、「特に重要なお知らせ、ご契約のしおり・約款」を示し保険商品の内容を説明し、交付している。それらの書面には、保険商品であること契約時費用の負担があることについて明記されている。
（4） 申立人が署名捺印のうえ提出した契約申込書の表題部には、保険種類名「○○個人年金保険」との記載が、またそのすぐ下には「○○生命保険会社御中」との記載があるなど、契約申込書の体裁から商品内容等について説明があつたことは明らかである。
＜裁定の概要＞裁定審査会では申立書、反論書等をもとに審理を進めるとともに、募集代理店、保険会社双方から契約時の説明状況・内容について、また申立人からは契約申込に至った経緯・状況等について事情聴取を行った。
その結果、契約締結時の状況に関し、申立人については説明を受けている際、契約申込みに当たっての注意を怠ったことの過失、募集代理店には解約にともなうリスク説明に関する過失がそれぞれ認められた。そのため、裁定審査会はそれぞれの過失割合を検討のうえ、「申立人が解約処理を行い、保険会社は解約にともない発生する解約返戻金相当額と支払済保険料の差額を、過失割合に応じて負担する和解金と解約返戻金の合計額を申立人に支払う」とする和解案を提示し、双方の合意を得たので、和解契約書の締結をもって円満に解決した。
事例 18−2

手術給付金請求・平成 18 年 4 月 26 日

裁定申立受理・平成 18 年 10 月 26 日

裁定終了

＜事案の概要＞手術は検査目的のものではなく治療を目的とした手術であるとして、手術給付金の支払いを求めて裁定の申立てがあったもの。
8

＜申立人の主張＞
平成 12 年９月６日、左乳房に癌が疑われ手術（腫瘍摘出手術）を受け手術給付金を請求したが、診断書の手術欄に「左乳腺腫瘤生検」とあり検査目的の手術とみなされ支払われなかった。しかし最近になり、夫が内視鏡検査を実施しそのままポリープが見つかり手術を施行、手術給付金を請求したところ支払われた。そこで、平成 12 年の自分の手術も検査から手術に移行したものと考えられ、営業担当者の助言も受けて再度手術証明書を取り寄せ請求したが、同証明書の手術欄に「左乳腺部分切除（腫瘤摘出手術）」と記入されているのに、別欄に「生検」と書かれているため支払対象外である旨の通知を受けた。確かに生検のため手術は開始されたが、夫の場合と同様に検査からそのまま手術に移行したもので、医師も腫瘍摘出手術と認めており不支払いとの決定には納得できない。
＜保険会社側の主張＞再提出された入院・手術証明書の中に「9・6 生検にて」との記載があり、請求のあった手術は検査目的であるため、手術給付金の支払対象となる「治療を直接の目的とする手術」には該当しない。また「摘出術」との申し出だが、その目的が「生検」である以上、支払対象外であるとの決定に変わりはない。なお、配偶者の手術については、内視鏡の検査を実施したところ、ポリープが発見されたため併せて治療を目的とする切除術を受けたもので、申立人の手術とはその目的性が全く異なるものである。
＜裁定の概要＞裁定審査会は申立人提出の入院・手術証明書および保険会社側答弁書にもとづいて審理を行ったところ、申立人の手術が乳がんの生検から腫瘤摘出術に移行したものであるとの主張を裏付ける平成 17 年７月 27 日付入院・手術証明書によれば、手術名は「左乳腺部分切除（腫瘍摘出術）」との記載があるが、他の記載箇所を見ると手術は生検目的であることが認められる。また、当初の入院・手術証明書（平成 12 年 12 月 20 日付）によっても手術名は「左乳腺腫瘤生検」とされ、本件手術は診断・検査（生検、腹腔鏡検査など）のための手術で手術給付金の支払対象となる「手術」には該当しないことから、申立てには理由がないとして裁定書をもってその理由を明らかにし、裁定手続きを終了した。
以9上【参考】
苦項目

内 訳
不適正募集
不正告知
不正話法
無理契約

新契約関係

説明不十分

収納関係
保全関係

契約内容相違取扱不注意
契約確認
契約選択・決定関係
告知内容相違証券未着
その他
集金口座振替・郵便振込
職域団体扱
保険料払込状況
保険料振替貸付
失効・復活
その他
配当内容
契約者貸付
更新
契約内容変更名義変更
特約中途付加
解約手続
解約返戻金
生保カード・ＡＴＭ関係

保険金・給付金関係

その他満期保険金等死亡保険金等支払手続

死亡保険金等不支払

その他給付金支払手続
給付金不支払その他
職員の態度・マナー
税金関係
プライバシー関係
アフターフォロー関係

その他

情分

類

表

概
要
募集行為が保険業法に抵触するものや契約関係者に契約意思がないもの
不告知教唆や病中での契約、不正診査（身代り診査等）に関するもの
融資話法、乗換募集などに関するもの
強引な募集等により契約関係者の加入意思が不十分であるもの
取扱者（営業職員、代理店）として最小限必要な説明の欠如、商品内容について約款と異なる説明をするなど契約関係者に誤解を与えたもの（重要事項の説明不足、「しおり・約款」の未交付含む）
契約関係者の意思と証券内容に相違があるもの
取扱者等のミス・遅延などに関するもの
確認制度、確認の方法、確認員の態度に関するもの
契約不承諾、条件付など医的選択、販売制限、決定内容に関するもの
告知書の写しと告知事項が異なっていることに関するもの
保険証券が着かない、他の住所へ着いたなどに関するもの
上記以外の新契約に係わるもの
集金手配事務に関するものや集金担当者の集金方法等によるもの
銀行口座引落し、振込案内に関するもの
団体扱契約の保険料収入、および料率変更に関するもの
入金回数相違など払込状況に関するもの
保険料の振替貸付通知、保険料の振替貸付に関するもの
失効案内、復活診査、復活謝絶などに関するもの
上記以外の収納に係わるもの
配当内容や支払方法・手続等に関するもの
貸付手続、貸付金額、利息返済等に関するもの
定期保険や定期保険特約等の更新に関するもの
払済保険・延長保険への変更、保険金の減額、保険期間の変更等に関するもの
契約者、受取人の名義変更に関するもの
特約の中途付加、中途増額に関するもの
解約手続に関するもの
解約返戻金の計算誤り・説明相違、解約返戻金水準に関するもの
生保カードの発行や取扱い、ＡＴＭ利用等生保カードに関するもの
上記以外の保全に係わるもの
満期保険金の支払手続に関するもの（年金、祝金、学資金等を含む）死亡（高度障害）保険金の支払手続に関するもの
死亡（高度障害）保険金支払非該当の決定に関するもの
給付金の支払手続に関するもの
給付金支払非該当の決定に関するもの
上記以外の保険金支払・給付金に係わるもの
職員や代理店の態度・マナーに関するもの
保険料控除証明、その他税金関係全般に関するもの
告知事項や支払、契約内容の無断開示等に関するもの
契約成立後、職員の訪問や会社からの連絡がないこと等に基づくもの
経営全般等上記以外のもの

１0