060820 改正

社会福祉法人北野健寿会

特別養護老人ホーム西陣憩いの郷

施設介護サービス 利用契約書（以下「利用者」という。）と特別養護老人ホーム 西陣憩いの郷（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次のとおり契約します。

（施設介護サービスの目的）
第１条 事業者は、介護保険法等関係法令の定めるところにより、利用者に対し、この契約の定めるところに従って、指定を受けた当該事業所において、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指して、各種サービスを提供します。

（契約期間と更新）
第２条 この契約の契約期間は、契約締結日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約期間満了日の７日前までに、利用者から書面による更新拒絶の申し入れがない場合、この契約は自動更新され、以後も同様とします。
３ この契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日をもって契約期間の満了日とします。

（施設サービス計画の作成･変更）
第３条 事業者は、介護支援専門員に利用者のための施設サービス計画を作成する業務を担当させ、本条項に定める職務を誠意をもって遂行するよう責任をもって指導・監督します。
２ 計画担当介護支援専門員は、利用者の入所後、速やかに施設サービス計画の作成に着手します。
３ 計画担当介護支援専門員は、利用者の有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を適切な方法により把握し、当施設の他の従業者と協議の上、当施設の提供するサービスの目標、その達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上で留意すべき事項等を記載した施設サービス計画案を作成します。
４ 計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画の作成後においても、当施設の他の従業者との連絡を継続的に行うことにより、施設サービス計画の実施状況を把握し、必要に応じて施設サービス計画を見直します。

- 1 -５ 利用者は、計画担当介護支援専門員に対し、いつでも施設サービス計画の内容を変更するよう申し出ることができます。その場合、計画担当介護支援専門員は、施設介護の趣旨に反しない範囲において、できる限り利用者の希望に沿うよう施設サービス計画を見直します。
６ 計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画案を作成し、また、同計画を変更した場合には、利用者に対し、施設サービス計画案又は変更された施設サービス計画案につき、その内容を説明し、同意を得ます。

（介護サービスの内容及びその提供）
第４条 事業者は、前条により作成された施設サービス計画に基づき、本条のとおり各種サービスを懇切丁寧に提供します。各種サービスの内容は、「特別養護老人ホーム西陣憩いの郷 施設介護サービ
ス重要事項説明書」（以下、「重要事項説明書」という。）に記載のとおりです。
２ 事業者は、利用者の被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合は、その意見に配慮して各種サービスの提供を行うよう努めます。
３ 利用者は、介護保険給付サービスとして、次のサービスを受けることができます。
・入浴、排泄、おむつの取り替え、着替え等の介護・食事の提供
・相談及び援助・教養・娯楽設備の提供及びレクリエーション行事
・行政手続の代行
・機能回復訓練・健康管理
４ 利用者は、介護保険給付外サービスとして、次のサービスを受けることができます。
・特別な食事の提供
・理美容・買い物の代行
・その他生活支援サービス
５ 事業者は、本条の各種サービスの提供に当たり、利用者又はその家族に対し、処遇上必要な事項について分かりやすく説明します。
６ 事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。
７ 事業者は、本条の各種サービスの提供に当たり、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するように、その心身の状況に応じてサービスを妥当適切に行い、漫然かつ画一的なものとならないように配慮します。
８ 事業者は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、その利用者の利用状況を把握するようにします。

- 2 -（計画作成までのサービス）
第５条 事業者は、利用者に対し、入所後、第３条の施設サービス計画が作成されるまでの間、利用者がその有する能力に応じて自立した日常生活が送れるように適切な各種介護サービスを提供します。

（費用の負担と領収証）
第６条 利用者は、事業者に対し、施設サービス計画に基づき事業者が提供する各種介護保険給付サービス及び各種介護保険給付外サービスにつき、「重要事項説明書」記載の利用料等を支払います。
２ 事業者は、利用者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として市町村から支給を受ける額の限度において、利用者に代わって市町村から支払い（以下「法定代理受領サービス」という。）を受けます。
３ 事業者は、当月分の利用料等の請求書を利用者に送付します。請求書には、利用者が利用した各種サービスにつき、その利用回数、介護保険給付適用の有無、法定代理受領の有無等を明示します。
４ 利用者は、事業者に対し、前項の請求書に基づき、当月の利用料等を支払います。
５ 利用者の故意、過失又は利用者の趣向により、居室又は備品につき、通常の保守・管理の程度を超える補修が必要となった場合には、その費用を利用者が別途これを負担します。ただし、やむを得ない事情があると認められる場合は、利用者の負担を免除することもあります。
６ 事業者は、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者に対し、遅滞なく領収証を発行します。領収証には、事業者が提供したサービスごとに介護保険給付の対象と対象外の区別及び領収金額の内訳を明記します。

（保険給付請求のための証明書の交付）
第７条 事業者は、法定代理受領サービスに該当しない介護保険給付サービスを提供した場合において、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者に対してサービス提供証明書を交付します。
２ サービス提供証明書には、提供した介護保険給付サービスの内容、費用の額その他必要な事項を記載します。

(財産の保全･管理)
第８条 利用者は、事業者に対し、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託することができます。
この場合、利用者は、総て事業者の指定する金融機関の口座に預金し、その通帳及び印鑑は事業者に預けるものとします。なお、金銭の管理体制の概要は「重要事項説明書」記載のとおりです。
２ 事業者は、利用者又は身元引受人に対し、４箇月毎に金銭出納の報告をします。
３ 利用者及び身元引受人は、事業者に対し、いつでも金銭出納の記録の提示を求めることができます。
その場合、事業者は速やかに記録を提示する義務を負います。

（医療体制）
第９条 事業者は、利用者に対し、配置の医師により適切な医療を行います。

- 3 -２ 事業者は、利用者に病状の急変等入院の必要な事態が生じた場合には、責任をもって協力医療機関等に引き継ぎます。なお、当施設の協力医療機関は「重要事項説明書」記載のとおりです。
３ 前項の場合、利用者が特に希望する医療機関を有する場合には、状況の許す限り、その希望する医療機関を優先します。
４ 治療の必要性、方法等の判断については、緊急の場合を除き、利用者の意思を確認し、できるだけその意思に沿うようにします。

（介護サービス記録）
第１０条 事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に関する記録書類を整備し、その完了の日から５年間保存します。
２ 利用者又はその家族は、事業者に対し、いつでも前項の記録書類の閲覧及び謄写を求めることができます。ただし、謄写においては、事業者は謄写請求者に対して、別に定めるところにより手数料を請求するものとします。

（契約の終了）
第１１条 次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
⑴

要介護認定の更新において、利用者が自立又は要支援と認定されたとき⑵

利用者が死亡したとき⑶

利用者が第１３条に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき⑷

事業者が第１４条に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき⑸

医療機関に入院する必要が生じ、入院後３箇月以内の退院が見込めない利用者について、医療機関による入院受入れが可能となったとき⑹

医療機関に入院した利用者について、入院後３箇月を経過しても退院できないことが明らかとなったとき⑺

利用者が他の介護保険施設に入所することが決まり、その施設での受入れが可能となったとき（契約終了による退所及び費用負担）
第１２条 前条第７号の規定により契約を終了する場合、事業者は、退所に向けて相当の猶予期間を設ける等、退所の時期・方法に関し、利用者の健康保持、生活環境の整備に十分配慮することとします。
２ 前条第７号の規定による契約終了後、退所までの生活に要した費用については、全額、利用者の負担とします。

（利用者からの契約解除）
第１３条 利用者は、事業者に対し、いつでもこの契約の解除を申し出ることができます。この場合、契約解除の申出は７日以上の予告期間をもって行い、居室の明け渡しは予告期間満了日までに完了させることとします。

- 4 -（事業者からの契約解除）
第１４条 事業者は、利用者又は家族の行為が次の各号のいずれかに該当する場合には、３０日間の予告期間を設け、この契約を解除することができます。
⑴

正当な理由なく利用料その他支払うべき費用を３箇月以上滞納したとき⑵

利用者の行動が他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ、通常の介護方法ではこれを防止することができないとき⑶

利用者が、重大な自傷行為を繰り返す等、自殺を犯す危険性が極めて大きいと認められるとき⑷

利用者又は家族が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、かつ、改善の見込みがな
いとき⑸ 利用者又は家族が職員又は他の利用者に対するハラスメント行為に及び、再三の改善要請にもかかわらず改善されないとき⑹ 前各号のほか、利用者又は家族の行為について、サービス提供に支障があると事業者が判断したとき（契約終了に伴う利用料等の精算）
第１５条 契約期間の途中に契約が終了し、利用者に返還すべき利用料等が発生した場合、事業者は速やかにその費用を精算します。

（身元引受人）第１６条 この契約に基づく施設サービス利用に際し、利用者は、身元引受人 1 名を置くものとします。
ただし、社会通念上、利用者に身元引受人を置くことができない相当の理由が認められる場合は、この限りではありません。
２

身元引受人は、次の各号に掲げる事項を行うものとします。
⑴

利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するよう事業者に協力すること⑵

契約の解除又は終了の場合、利用者と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること⑶

利用者が死亡した場合、遺体及び遺留金品の処理並びにその他必要な措置（連帯保証人）第１６条の２ この契約に基づく施設サービス利用に際し、利用者は、連帯保証人 1 名を置くものとします。
２

連帯保証人は、この契約に基づく利用者の事業者に対する一切の債務につき、利用者と連帯して履行の責を負うものとします。

３

連帯保証人が保証する極度額は、１００万円とします。

- 5 -（苦情処理）第１７条 利用者又は身元引受人は、提供されたサービス等につき苦情がある場合、いつでも「重要事項説明書」記載の苦情申立窓口に苦情を申し立てることができます。その場合、事業者は速やかに事実関係を調査し、その結果及び改善の必要性の有無並びに改善方法について、申立者に報告することとします。
２ 利用者は、介護保険法に則り、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に対し、苦情を申し立てることもできます。
３ 事業者は、利用者又は身元引受人から第１項又は第２項の苦情の申し立てがなされたことをもって、利用者に対し差別的な取扱いを行うことはありません。

（秘密の保持）第１８条 事業者は、業務上知り得た利用者、家族、身元引受人又は連帯保証人の秘密を、正当な理由なく第三者に漏らすことはありません。
２ 事業者は、職員が、業務上知り得た利用者、家族、身元引受人又は連帯保証人の秘密を、在職時はもとより退職後においても、正当な理由なく第三者に漏らすことがないよう、職員教育を徹底します。
３ 事業者が利用者に関する情報を居宅介護支援事業者等の関係機関に提供する場合には、あらかじめ文書により利用者の同意を得るものとします。

（退所時の援助）第１９条 契約の解除又は終了により利用者が当施設を退所することになったとき、事業者は、予め利用者の退所先が定まっている場合を除き、居宅介護支援事業者又はその他の保健機関、医療機関、若しくは福祉サービス機関等と連携し、円滑な退所のために必要な援助を行います。

（事故発生時の対応及び賠償責任）
第２０条 サービスの提供により事故が発生した場合、事業者は、速やかに、利用者の身元引受人等の家族及び京都市等の関係機関に報告するとともに必要な措置を講じます。
２ サービスの提供により利用者に賠償すべき事故が発生した場合、事業者は、天災地異等不可抗力による場合を除き、速やかに誠意をもって損害賠償を行います。ただし、当該賠償すべき事故の発生について、利用者に重過失等の責がある場合は、損害賠償の額を減じることがあります。
３ 万一の事故の発生に備え、事業者は、保険会社の賠償責任保険に加入します。

（合意管轄）
第２１条 利用者及び事業者は、この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合は、京都地方裁判所をもって第一審裁判所とすることを、予め合意します。

- 6 -（契約に定めのない事項）
第２２条 利用者及び事業者は、この契約に定めのない事項につき疑義のあるときは、介護保険法その他関係法令を踏まえ、双方協議の上、誠意をもって解決するものとします。

以上の契約の証しとして、本契約書を２通作成し、利用者及び事業者が署名捺印のうえ、各自１通を保有します。

契約締結日

令和年月日

契約者氏名
［事業者］
所在地：京都市上京区桐木町８８５番１
名 称：社会福祉法人北野健寿会

特別養護老人ホーム西陣憩いの郷

代表者：理事長

印

相馬 隆人

［利用者］
住 所：
氏 名：

印

（署名代行者）
住 所：
氏 名：

印

利用者との続柄：［身元引受人］
住所：

氏

名：

印

［連帯保証人］
住所：

氏

名：

実印

※ 身元引受人と連帯保証人は同一人であっても構いませんが、同一人であってもそれぞれに署名、捺印してください。
※ 連帯保証人は実印を捺印し、発行から３箇月以内の「印鑑証明書」を添付してください。

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