１．事業者（１）法人名社会福祉法人筑水会（２）法人所在地

茨城県常総市水海道高野町字石橋６７１－１（３）電話番号

０２９７－２５－１６１６（４）代表者氏名

今川 武彦（５）設立年月

平成１５年７月１日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

居宅サービス

短期入所生活介護

平成１６年７月３０日指定
茨城県：０８７１１００２４４（２）事業所の目的

利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援することを目的として、利用者に、日常生活を営むために必要な居室（個室）及び共用施設等をご利用いただ
き、短期入所生活介護サービスを提供します。

（３）事業所の名称

指定短期入所生活介護事業所 筑水苑（４）事業所の所在地

茨城県常総市水海道高野町字石橋６７１－１（５）電話番号

０２９７－２５－１６１６（６）管理者

施設長 粟野 康弘（７）当事業の運営方針

ご利用者が施設において、自立した生活ができるよう、介護度に応じた心身への援助を提供いたします。

（８）開設年月

平成１６年８月１日（９）営業日及び営業時間（１０）利用定員

２０人（１１）通常の事業実施地域
常総市、坂東市、つくばみらい市、守谷市、つくば市
営業日
受付時間

年中無休
午前９：００～午後５：３０

1３．居室などの概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として全室個室ですが、ご利用者の心身の状況や居室の利用状況により居室を移動する場合もあります。
居室・設備の種類

内容

備考

個室

２０室（内、和室４室）

共同生活室

食事・談話等

浴室

各ユニット内に個浴（１室） １Ｆ特浴室・一般浴室（大）医務室

利用者の看護及び施設の保各ユニットに１室１Ｆ（１室）

健衛生＊上記は、厚生労働省が定める基準により、小規模生活単位型指定介護老人福祉施設に必置が義務付けられている施設・設備です。
４．職員の配置状況
当施設では、ご利用者に対して小規模生活単位型指定短期入所生活介護を提供する
職員として、以下の職種の職員を配置しています。
（特養職員と兼務）＜主な職員の配置状況＞ ＊職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

特養常勤換算

指定基準

１．管理者

１１

２．介護職員２８

１７

３．生活相談員

１１

４．看護職員３２

５．介護支援専門員

１１

６．栄養士

１１

７．医師

１

１

看護職兼務

１

８．機能訓練指導員＊常勤換算：職員それぞれ週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。
＜主な職種の勤務体制＞（特養と兼務）
職種

勤務体制

１．医師

毎週火・金曜日

２．介護職員

早番 ・ 日勤 ・ 遅番

３．看護職員日勤

４．機能訓練指導員

2・ 夜勤

５．事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者（利用者）にご負担いただく場合があります。
（１）介護保険給付対象となるサービス（契約書第２条参照）

以下のサービスについては、原則利用料金のうち各利用者の負担割合に応じた額が介護保険より給付されます。
＜サービスの概要＞①特別な食事（治療食）
・ 当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の心身の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。（医師からの指示によるもの）
・ ご利用者の自立支援のため離床して共同生活室にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食 ７：３０～

昼食 １２：００～

夕食 １８：００～②入浴・入浴又は清拭を週２回行います。
③排泄・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④健康管理・看護職員が、健康管理を行います。
⑤送迎
・ご自宅までお迎えに上がります。
迎え９：３０～１１：００

送り １５：３０～１７：００
上記のお時間で来苑していただく事で薬の誤飲防止の体制作りを行っております。
⑥薬（内服、外用）の管理看護師が行いますが、誤飲を防止する観点から分包での持ち込みをお願い致します。
⑦その他自立への支援
・自立支援のため、本人の身体状況に合わせて離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

3

＜サービスの利用料金（１日あたり概算）＞ （契約書 第６条参照）
下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担）と食事に係る標準負担額及び滞在費（個室料）等をお支払い下さい。（サービス利用料
金は、ご利用者の要介護度及び負担割合に応じて異なります。
）

基本額（1 日あたり概算）
１．短期入所生活介護費（1 日分）
２．内、介護保険から給付される金額 (1 割)〃(2 割)〃(3 割)
３．ｻｰﾋﾞｽ利用に係る自己負担額 (1 割)〃(2 割)〃(3 割)
４．看護体制加算（Ⅰ）
(1 割)
〃
(2 割)
〃(3 割)
５．看護体制加算（Ⅱ）(1 割)〃(2 割)〃(3 割)
６．ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算(Ⅲ) (1 割)〃(2 割)〃(3 割)
７．夜勤職員配置加算（Ⅱ）
(1 割)
〃
(2 割)
〃
(3 割)
８．食事に係る自己負担額（１日あたり）
利用者負担段階【第１段階】
利用者負担段階【第２段階】
利用者負担段階【第３段階①】
利用者負担段階【第３段階②】
利用者負担段階【第４段階】
９．居住に係る自己負担額（１日あたり）
利用者負担段階【第１段階】
利用者負担段階【第２段階】
利用者負担段階【第３段階】
利用者負担段階【第４段階】
利用者負担段階【第１段階】(1 割)
利用者負担段階【第２段階】(1 割)
自己 利用者負担段階【第３段階①】(1 割)負担
利用者負担段階【第３段階②】(1 割)合計
利用者負担段階【第４段階】(1 割)(概算)〃(2 割)〃(3 割)

要介護１ 要介護２704 単位
772 単位
7,160 円
7,851 円
6,444 円
7,066 円
5,728 円
6,281 円
5,012 円
5,496 円
716 円
785 円
1,432 円
1,570 円
2,148 円
2,355 円
４単位／日
〃
〃
８単位／日
〃
〃
６単位／日
〃
〃
１８単位／日〃〃

要介護３ 要介護４847 単位918 単位
8,614 円
9,336 円
7,753 円
8,402 円
6,891 円
7,469 円
6,030 円
6,535 円
861 円
934 円
1,723 円
1,867 円
2,584 円
2,801 円
４円／１日あたり８円／１日あたり１２円／１日あたり８円／１日あたり１６円／１日あたり２４円／１日あたり６円／１日あたり１２円／１日あたり
１８円／１日あたり１８円／１日あたり
３７円／１日あたり
５５円／１日あたり

要介護５987 単位
10,038 円
9,034 円
8,030 円
7,026 円
1,004 円
2,008 円
3,011 円

３００円
６００円
１,０００円
１,３００円
１,８００円

2,148 円
2,448 円
3,338 円
3,638 円
5,028 円
6,056 円
7,084 円

８８０円
８８０円
１,３７０円
２,２００円
2,242 円 2,347 円 2,445 円
2,542 円 2,647 円 2,745 円
3,432 円 3,537 円 3,635 円
3,732 円 3,837 円 3,935 円
5,122 円 5,227 円 5,325 円
6,245 円 6,453 円 6,651 円
7,367 円 7,680 円 7,976 円

2,541 円
2,841 円
3,731 円
4,031 円
5,421 円
6,842 円
8,264 円＊単位に地域加算「１単位当たりの単価…10.17 円（７級地）」を加えた金額で算定し、表示しています。
＊別途、介護職員処遇改善加算Ⅰ「ひと月の利用総単位数に 14.0％相当を乗じた単位数」が加算されます。
＊連続した利用が 30 日を超えた場合、31 日目は全額自己負担となります。
＊連続して 30 日を超えて利用した場合、－30 単位/日（31 日～60 日）＊利用者負担は、所得等の状況から第 1～第 4 段階に分かれ、国が定める第 1～第 3 段階の利用者には負担軽減策が設けられています。利用者がどの段階に該当するかは市町村が決定します。第 1～第 3 段階の設定を受けるには、市町村に申請し「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります4＜サービスの利用料金６０日超（１日あたり概算）＞ （契約書 第６条参照）
下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担）と食事に係る標準負担額及び滞在費（個室料）等をお支払い下さい。（サービス利用料金は、ご利用者の要介護度及び負担割合に応じて異なります。
）

基本額（1 日あたり概算）
２．短期入所生活介護費（1 日分）
２．内、介護保険から給付される金額 (1 割)〃(2 割)〃(3 割)
３．ｻｰﾋﾞｽ利用に係る自己負担額 (1 割)〃(2 割)〃(3 割)
４．看護体制加算（Ⅰ）
(1 割)
〃
(2 割)
〃
(3 割)
５．看護体制加算（Ⅱ）(1 割)〃(2 割)〃(3 割)
６．ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算(Ⅲ) (1 割)
〃
(2 割)
〃
(3 割)
７．夜勤職員配置加算（Ⅱ）(1 割)〃(2 割)〃(3 割)
８．食事に係る自己負担額（１日あたり）
利用者負担段階【第１段階】
利用者負担段階【第２段階】
利用者負担段階【第３段階①】
利用者負担段階【第３段階②】
利用者負担段階【第４段階】
９．居住に係る自己負担額（１日あたり）
利用者負担段階【第１段階】
利用者負担段階【第２段階】
利用者負担段階【第３段階】
利用者負担段階【第４段階】
利用者負担段階【第１段階】(1 割)
利用者負担段階【第２段階】(1 割)
自己 利用者負担段階【第３段階①】(1 割)負担
利用者負担段階【第３段階②】(1 割)合計
利用者負担段階【第４段階】(1 割)(概算)〃(2 割)〃(3 割)

要介護１ 要介護２670 単位
740 単位
6,814 円
7,526 円
6,133 円
6,773 円5,451 円
6,021 円
4,770 円
5,268 円
681 円
753 円
1,363 円
1,505 円
2,044 円
2,258 円
４単位／日〃
〃８単位／日〃〃６単位／日〃〃
１８単位／日〃〃

要介護３ 要介護４815 単位
886 単位
8,289 円
9,011 円
7,460 円
8,110 円
6,631 円
7,208 円
5,802 円
6,307 円
829 円
901 円
1,658 円
1,802 円
2,487 円
2,703 円
４円／１日あたり
８円／１日あたり
１２円／１日あたり８円／１日あたり
１６円／１日あたり
２４円／１日あたり６円／１日あたり
１２円／１日あたり
１８円／１日あたり
１８円／１日あたり
３７円／１日あたり
５５円／１日あたり

要介護５955 単位
9,712 円
8,741 円7,770 円
6,799 円
971 円
1,942 円
2,914 円

３００円
６００円
１,０００円
１,３００円
１,８００円

2,101 円2,401 円
3,291 円
3,591 円
4,981 円
5,962 円
6,942 円

８８０円
８８０円
１,３７０円
２,２００円
2,198 円 2,302 円 2,401 円
2,498 円 2,602 円 2,701 円
3,388 円 3,492 円 3,591 円
3,688 円 3,792 円 3,891 円
5,078 円 5,182 円 5,281 円
6,156 円 6,364 円 6,562 円
7,234 円 7,547 円 7,843 円

2,497 円
2,797 円
3,687 円
3,987 円
5,377 円
6,753 円
8,130 円＊単位に地域加算「１単位当たりの単価…10.17 円（７級地）」を加えた金額で算定し、表示しています。
＊別途、介護職員処遇改善加算Ⅰ「ひと月の利用総単位数に 14.0％相当を乗じた単位数」が加算されます。
＊連続した利用が 30 日を超えた場合、31 日目は全額自己負担となります。
＊連続して 60 日を超えて利用した場合、61 日目以降の単位数に応じて算定となります。
＊利用者負担は、所得等の状況から第 1～第 4 段階に分かれ、国が定める第 1～第 3 段階の利用者には負担軽減策が設けられています。利用者がどの段階に該当するかは市町村が決定します。第 1～第 3 段階の設定を受けるには、市町村に申請し「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります5

＊レク・クラブ活動費等の材料代等は実費とさせて頂きます＊理美容サービス

実費＊送迎サービス

片道 １８７円（184 単位） ・ 往復 ３７４円（368 単位）（事業実施地域外は別途請求になります）＊貴重品管理費

５０円／日＊（預かり上限金額：10,000 円までとなります。）＊家電使用料

５０円／日＊（1 点につき、頂きます。）

＊保湿剤費

３０円／日

＊利用料金表には、市町村からの介護保険限度額認定の食事及び居住に関する個人負担額が記載されております。該当者は、負担限度額の対象になります。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書 第３条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞①食事代（自己負担分）：特別な食事も含む
ご利用者の嗜好に基づいて食事を提供します。
利用料金：朝食 ５４０円

昼食 ６３０円

夕食 ６３０円

食事時間：朝食 ７：３０～

昼食 １２：００～

夕食 １８：００～

なお、１，８００円／日（基準費用額）：市町村より介護保険限度額認定を受けた方は軽減されます。
②クラブ活動
書道、手芸（材料代等の実費をいただきます。）③複写物の交付
ご契約者（利用者）は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。 １枚につき１０円（Ａ４）④日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活の購入代金等ご利用者の日常生活に要する費用で、ご契約者（利用者）に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
＊おむつ代は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要はありません。
（但し、希望により紙おむつ使用の際には、実費をいただきます。）⑤滞在費（個室料）
ご利用者は入所していただく場合、個室（全室）になります。部屋代として、実費をご負担いただきます。
（光熱水費・燃料費、修繕費を含みます。）
なお、２，２００円／日（基準費用額）：市町村より介護保険限度額認定を受けた方は軽減されます。
（３）利用料金のお支払方法（契約書 第６条及び第７条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は１ヵ月ごと又は、その都度計算し、ご請求しますので、以下のいずれかの方法でお支払いください。
6ア．窓口での支払い
イ．指定口座への振込み＊お支払いは、翌月末までとします。
（例）８月分―９月３０日まで

６．苦情の受付について（契約書 第２３条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）○受付時間

職種：生活相談員

毎週 月曜日～金曜日まで（午前 ９：００～午後５：３０）（２）行政機関その他の苦情受付機関
常総市役所

所在地

茨城県常総市水海道諏訪町３２２２番地３

福祉部

電話番号

０２９７－２３－２１１１

介護保険課 指導係

ＦＡＸ

０２９７－２３－２４５０

つくばみらい市役所
保健福祉部

所在地 茨城県つくばみらい市福田１９５番地（伊奈庁舎）
電話番号０２９７－５８－２１１１

つくば市役所所在地

茨城県つくば市研究学園１丁目１番地１

福祉部

電話番号

０２９－８８３－１１１１

高齢福祉課

ＦＡＸ

０２９－８６８－７６４６守谷市役所

住所

茨城県守谷市大柏９５０番地１

健康福祉部 介護福祉課

電話番号０２９７－４５－１１１１

介護保険グループＦＡＸ

０２９７－４５－６５２７

住所茨城県坂東市岩井４３６５番地

電話番号

０２９７－２１－２１９３（直通）所在地茨城県水戸市笠原町９７８番２６

電話番号

０２９－３０１－１５６７

ＦＡＸ

０２９－３０１－１５８０

所在地

茨城県水戸市千波町１９１８

電話番号

０２９－２４１－１１３３

ＦＡＸ

０２９－２４１－１４３４

介護福祉課

坂東市役所
保健福祉部
介護保険課 介護保険係
国民健康保険団体連合（茨城県市町村会館内）

茨城県社会福祉協議会

7茨城県福祉部

所在地

茨城県水戸市笠原町９７８番６

長寿福祉課

電話番号

０２９－３０１－３３１３

介護保険指導監査ＦＡＸ

０２９－３０１－３３４８

７．提供するサービスの第三者評価の実施状況
第三者による評価の実施状況

実施日
１あり

評価機関名称
結果の開示

２なし

8１あり

２ なし

令和年月日

指定居宅サービス 指定短期入所生活介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

法人名〒３０３－００３３
茨城県常総市水海道高野町字石橋６７１番地１
社会福祉法人 筑水会

説明者

事業所名

理事長

今川 武彦

指定短期入所生活介護事業所

職員氏名

印

筑水苑
印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅サービス 指定短期入所生活介護の提供開始に同意しました。

利用者
住 所

氏 名印

契約者
住 所氏 名印

9

施設利用の留意事項（１）持ち込み物に関する特記事項
入所時に、持参品としてお願いしたい物の中にご利用者が在宅生活時に（使用していた物）
・補助具（車椅子、シルバーカー、杖等）
・洗顔（洗面）道具
・ポータブルトイレ（使用していた方のみ）
・芳香剤等
・リハビリパンツ、オムツ（使い慣れた物がある場合）・湯呑み、カップ・衣類、靴（上履き等）
・その他、必要と認められる物をお願いします。
・家財道具、大きい物に関しては、担当職員もしくは生活相談員に御相談ください。

（お願い）
当苑では、誤嚥防止の為、食べ物類の持ち込みを制限しております。
やむを得ず持ち込みを希望される方は、担当職員もしくは生活相談員まで御相談ください。

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