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発電所員に対するヒューマンファクター教育の提案
A Proposal for Human Factors Education in a Power Plant Company
彦野＊賢（Masaru Hikono）

要約 事業者が発電所員に対して行うヒューマンファクター (HF) 教育について，事業者より見直しの依頼を受けた．複数の教育現場調査や文献結果等の方法により，ヒューマンファクター教育のあり方について現状の問題点を指摘した上で，現在の知見を整理し新体系を提案した．教育
内容については各事業者が各々のニーズを取り入れてカリキュラムを作成することが重要である．
本稿では一つの事例検討としてその教育カリキュラム構築の考え方を整理する．
キーワード

ヒューマンファクター，教育，労働安全，原子力発電

Abstract
The author was asked by a power plant company to investigate how to change the actual
education system concerning human factor education for the plant staff. First, the problems faced by actual education
system were investigated based on the results of a large number of surveys conducted in educational fields, and various
documents. In the present paper, the author describes the newly proposed educational program., using as illustrationa case study. The findings of the present study suggests that, concerning the content of the educational program, it isindispensable for each company to develop a curriculum based on its specific needs.
Keywords1.

human factors, education, labor safety, nuclear power

はじめにインターフェースの改善が効果的な対策とされてきた．
しかし，今日ではシステムの複雑性ともあいまってヒューマンファクター（以下本稿では HF と記す）

1986 年のチェルノブイリ事故および 1999 年の JCOとは，組織工学の枠内に統合された人間科学の応用臨界事故に代表されるように，組織の特質がトラブによって，人間とその活動との間の関係を最適化すルを生じる例が増えてきた．それにつれて，HF で扱るためのもの ( ホーキンズ，1992) と定義される．よう領域もいわゆる「個人の事故」から「組織の事故」

り分かりやすく言えば，人間にかかわる多くの学問へと拡大した．さらに 2002 年の東電問題では，発電領域すなわち，古典的な人間工学に加えて，認知工学，所の機能としては技術的には損なわれていないとさ社会学，安全学などでの知見をシステムの安全性やれるものが発電を停止せざるを得ない事態となり，効率向上に実用的に活用しようとする総合的学問 / 技

それによる一般社会に与える影響は甚大であった．

術の体系 ( 全日空，1994) を指す．

このように HF に関する諸問題は，個人からチーム，HF は「トラブルの原因としてのヒューマンエラー」そして組織へと拡大してきた．したがって，原子力というマイナス面で捉えられがちではあるが，本来発電所員に対する HF 教育について現在の知見で再整はシステムの安全性，経済性および福祉の向上に寄理することは有意義と言えよう．

与する ( 古田，2002) ものである．

原子力発電所運転員の教育訓練指針 ( 原子力規格委

原子力分野においては，1979 年の TMI 事故を大き員会，2002) では，運転員に必要な知識・技能の一つな教訓としてシステムにおける人間の役割である HFとして，HF に関することが明記されており，各事業が広く認識されるようになった．当初はヒューマン者は体系的でかつ合理的な教育を実施するよう求め

エラーによるトラブルは，機器を操作する運転員や，ている．しかしながら具体的な方法論は各事業者に保守作業員などの個人が主たる原因とされた．その委ねられており，現場の教育担当はそれぞれ独自のため，所員への教育徹底や業務マニュアルの見直し，方法で従業員の教育を計画実施している．

＊ （株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所

3

本研究では，特に HF について各々の事業者は従業その後，統廃合により平成 15 年度では「基礎研修」「事員に如何に教育すべきかということを提案すること

例分析研修」「判断技術研修」の受講者段階別に３科を目標として，教育実態調査や文献のレビューを行目が実施されている ( 藤井，2004)．表 1 は，平成 15った．さらに，原子力および電気事業をとりまく諸年度に実施した科目名，教育目標，受講対象を示す．

条件を十分に考慮しつつ，かつ時代ニーズに即した形での企業内 HF 教育のあるべき姿を検討した．

目的

2.

3.2.2

教育内容

HF 教育発足時は運転員の誤操作や作業員の判断ミスとされる個人のヒューマンエラーが問題視された．

本研究では，原子力発電所技術系社員を対象とし従って，教育発足時から検討されてきた訓練メニュ

た既存の企業内安全教育としての HF 教育について，ーのうち，人間特性の基礎理解 ( 基礎研修 )，個人エ

教育現場を調査するとともに現在の知見を整理した

ラー事例の要因分析と対策案の抽出方法 ( 事例分析研うえで，新しい教育体系についてその内容，科目な修 )，判断に至る過程への重要性の気づき ( 判断技術

どにわたり改善案を提言することを目的とする．

研修 ) をテーマとした教育が現在まで継続されてきた．
図 1 は一人の個人を中心として捉え，個人が情報を調査 1

3.

受容してから動作遂行するまでの中で，現在の教育科目がどの範囲を対象としているかイメージしたも

3.1 方法のである．

操作のミス対象とした企業では，HF 教育を開始してから約 10 年が経過している．前述のようにこの 10 年間で原子力

情 動

事例分析 報 作遂
基礎 受
容 行をとりまく状況は変化している．まずは発足からの変遷を調査するとともに，現教育について現場観察や受講生への聞き取り調査により実態を調査した．

感覚

平成 14 年度および 15 年度に実施した HF 教育を調査対象とした．

認
認知のミス 知

3.2

結果と考察

3.2.1

教育発足の経緯

判断

判断動作
計画意思
決定判断のミス

図１ 現 HF 教育の対象範囲対象とした企業では，昭和 61 年６月から８月の間に３つの発電所でヒューマンエラーに係るトラブルが連続して発生したことから HF 改善活動が開始され3.2.3

受講生への聞き取り調査た．その主要な活動の一つが企業内 HF 教育の整備であり平成４年には６科目を整備した ( 作田，1998)．

平成 14 年および平成 15 年に実施した３つの HF 教育を受講した社員に対して，受講直後に有益度，理表１ 現在の HF 教育

解度に関する質問紙調査を行った．いずれの教育で受講対象も概ね良好な意見が多く聞かれ，社員に効果的な教ヒューマンエラーの見方の学習
人間行動への理解の促進

技術系社員全員
入社１〜６年育が実施されているように感じた．各教育毎に整理

分析技術

HF 事故調査技術の習得
再発防止策検討技術の向上

技術系社員
６年目から
（選抜）

受講生，上司が多く，理解も深まったという意見が判断技術

判断行動への理解の促進
意志決定能力の向上

技術系社員上席（選抜）ってから受講内容を生かし切れないという意見が聞

教育名
基礎目

標

してみると，基礎研修については有益と考えている大半であった．事例分析研修については，職場に戻かれた．ただし，教育の進め方や内容については満4足している．判断技術研修については最も好意的に平成９年度より基礎研修と応用研修の２コースで実施受け取られている印象を受けた．一方通行的な教育している．基礎研修は５年目社員，応用研修は 10 年でなく受講生自ら考えさせる教育であったことが評

目社員を対象としており，いずれも全員受講対象と価されている．

なっている．これとは別に運転員当直長クラスを対象とした運転管理者教育を実施している．基礎研修

3.3

問題点提起の日程は２日間で受講生は約 20 名であった．教育内
容は座学中心で，個人と集団の特性をテーマとして以上の結果から，以下の問題点を指摘する．

いる．また事例分析の説明も行う．応用研修は２日

最近の諸問題をみると，JCO 事故のように組織内部，間で受講生は約 20 名であった．教育内容は，グルーさらには，東電問題では組織内部だけではなく様々プによるトラブル事例の分析，一般課題（ゲームワなステークホルダーとの関係不全へと問題の発生源ーク）の実施である．この事業者の特徴をあげるなが個人だけでなくから周辺に広がっている．その意

らば，開講時に本店幹部による講義があったことで味では，発電所員が基本的に身につけなくてはいけある．教育開始時に受講社員に A 社の姿勢をアピー

ない HF に関する諸問題は自分自身の問題から自分のルすることで教育効果が高まっていると感じた．

周辺の問題へと拡大しているのではないかと考えら

一方，電力業界の HF 教育は各社がそれぞれの状況れる．これまでの HF 教育内容は図 1 に示したようにで実施している現状があることから，業界統一の体マンヒムセルフを主体とした内容であったが，今後系整備や教材開発を目指した活動例もみられる．吉はマンマンインタフェース領域に関しても内容を充

村ら (2003) は各事業者で HF インストラクターを養実させる必要がある．

成しそのインストラクターが事業所の核となり発電一方で，一般的に企業は，生産性重視のため教育所員に普及する提案をしている．にかける費用を削減しようとする傾向がある (平松，2001)．もちろん原子力安全に関わる本教育は投資効

4.2.2

B 航空会社

果を定量的に把握する必要性の議論とは別の次元にあるのではないかと思われる．しかし現実として企航空機のパイロットは法律で毎年一回必ず定期訓

業内教育である以上，限られた経営資源の有効活用練を施すことを義務づけられているので約 20 年前かが求められることは避けられないであろう．これら

ら教育体系は充実している．講師は社内の教官パイの２つの要求を満たす最適解となる効果的なメニュロットが指導する．教官パイロットは管理職によるー再編を行う必要がある．

推薦で選ばれる．航空事故の 80％は人間の行動とパ以上の問題点を提起したが，これら問題点についフォーマンスにその要因があると考えられているので，て整理するために，企業内安全教育の状況についてこれらの問題は知識や技量ではなく，チーム間のコ他社の２事例について，さらに現在の知見についてンビネーションが問題とされるため，Crew Resource

文献で調査を進めることとした．

Management ( 以下，CRM と記す ) 訓練が開発された ( 垣本，1996)．

調査 2

4.

各航空業界では，それぞれ独自に訓練プログラムを用意している．教育ツールは事例ビデオと解説ビ

4.1

方法

デオが中心で，事例ビデオにて受講生同士がディスカッションをして問題点を整理するものである．解他の事例調査として，A 電力会社と B 航空会社を訪問調査した．

説ビデオは良好事例として議論の参考にするものである．
航空業界の教育においては，特に，個人だけでな4.2

結果と考察くチームとしての HF の重要性を求めていることがいえる．パイロットという職種は，直接乗客の生死に4.2.1

A 電力会社関わり，しかも本人の生死にも関わるので，会社の安全教育に対する強い姿勢を感じる内容であった．

A 社では，発電所員全職能を対象とした HF 教育を

55.

調査 3

5.1

方法

めに必要な諸種のスキルおよびそれらのスキルを構成する行動レパートリー（例えば，コミュニケーシ
ョン，判断，リーダーシップ，状況認識，方略分析，決断性，適応性，柔軟性）の獲得が主要なものとな

海外の特に安全や HF の学術雑誌 (Human Factors;っている．

Safety Science 等 ) から教育要素（目的，内容，具体的方法，効果）について調査した．具体的には Psychlit

5.2.2

国内文献学術データベースを使用して文献検索を行った．
1985 年から 2002 年の範囲で検索し，キーワードは原子力発電所運転員の教育訓練指針 -2002"Human Factors Training", "Human Factors Education",

運転員を対象とした民間規格であるが，HF につい"CRM Training". "Safety Training" であった．その結果，ての教育が言及されている．指針が求めている範囲300 にもおよぶ文献が抽出された．その中から具体と現在の教育範囲をイメージで示す ( 図 2)．

的な教育プロセスや教育効果に言及している 20 件を現在の教育範囲を重ねてみると，マンヒムセルフと調べた．

エラー分析についてはカバーされているが，マンマ

原子力発電に関連した教育に関する国内文献を引用して，社会から求められている HF スキルの全体像

ンインタフェースや全体に係る安全文化は含まれていない．

は何であるのかを明確にするために以下の文献をレ
原子力安全文化の在り方に関する検討委員会ビューした．

原子力の安全文化について，自分の属する組織が5.2

結果と考察

5.2.1

海外文献

おかしいという雰囲気を感じた際に，それを指摘することができる強い個人が必要と指摘している．
技術的能力の指針化について

80 年代前半は，教育手法の開発が主であり，後半個々の従業員と事業者の技術的能力について詳細から教育評価の重要性の指摘と概念検討の文献が多い．にまとめられている．基礎的な要素として状況把握

また，90 年代後半からは教育評価方法の開発とそのおよび対応のための資質．管理的要素としてチーム妥当性検討の論文が多い．軍事関係の研究を中心に，ワーク，リーダーシップ，コミュニケーション．基CRM 訓練により受講生の態度と行動が望ましい方向

盤的要素として安全文化，倫理を求めている．に変化することが幾つかの研究で確認されている．
ただし，この態度，行動の変容が組織全体の安全性

5.3

提案に向けた視点の向上に直ちにつながっているのかどうかを検証することは困難なようである (Salas, et al.，2001)．
方法論については，安全性の向上やチームワーク以上の調査結果をもとに，現在の知見をもとに改善点について整理した．の向上がメインであったが，最近は目的がより具体的になっている．例えば，チームワークを高めるた
マネージメント
安全文化

5.3.1

管理職がキーパーソン

組織の安全風土は組織の管理職がキーパーソンとエラー分析

分析研修言われている ( 福井，2001)．積極的に管理職に働き判断研修

基礎研修

かける企業内教育のあり方が求められる．A 社では教育発足当時は管理職向けの教育が存在したが，現在は廃止となっている．ただし，各職場単位の自主

マンマンインターフェースマンヒムセルフ，マンマシンインターフェース

的な活動として管理職員に対する教育も行われている．
リーダーシップトレーニングもその取り組み例の一つである．

図２ 指針の範囲と現 HF 教育の範囲との対比

6

リスクテイク情報
受
容動作
遂
行知識，技能動作
計画

感
覚知覚・
認知

モチベーション

意志決定

判
断チームワーク

自己統制

コミュニケーション（倫理，コンプライアンス）
図３ 個人の行動に影響を与える諸要因

5.3.2

職場と個の関わり合いが大切

個人の行動は周囲からの影響を抜きに議論できない．

6.

HF 教育の提案

6.1

提案のあり方

従来，HF 教育範囲は個人のヒューマンエラー防止という観点からプログラムが組み立てられていたが，周各社には各社固有の要求があると考えられるので，囲からの影響を受ける一個人の行動という視点から個実際の体系構築では個別のニーズを取り入れた検討

人の振る舞い方に関する範囲拡大が求められている．

を行うことが望ましい．

例えば，倫理，コンプライアンス，チームワーク，リ会社が社員を養成する以上，教育の範囲，程度は，スクテイクといった業務上の葛藤について疑似体験さ会社のポリシー，方針（幹部判断）に従って決定させることも重要な教育要素になってきた ( 図 3)．

れるべきである．教育に関係する箇所はそれぞれの立場があるので自ずと判断と見方が分かれる．

5.3.3 「安全文化」の視点をもつ

以降は対象企業を例にして，企業内教育体系 ( テキスト，カリキュラム ) への提案例を記す．以下は，個「原子力の安全文化」が IAEA から提唱されて久しい．

別事例を対象とし，HF 教育体系構築への考え方の一

今後は新人社員の段階も含めて言葉の定義から教育例を示す．

していくことが望ましい．組織の安全文化醸成とは，その職場集団の各々の個人が，安全文化という同じ

6.2

具体的な提案例

向きのベクトルを意識しながら組織全体としての目標に対してそれぞれが努力していく姿であろう．こ

前項までで整理したことをもとに，教育テキストこで同じ向きのベクトルを与えることが HF 教育の目の具体化を試みた．ここでは現場担当者を２クラス ( 新指すところと考える．

入社員，中堅社員 ) に分割した教育テキストの目次案について表２に示す．

7

6.2.1

若年社員向け研修

したがって最低限知ってもらいたいこととして過去の教訓を挙げることとし，ヒューマンエラーが関

本研修は入社数年程度の若年社員を対象としたも与していると考えられるトラブル事例とその対策をのと位置づけ，カリキュラムを検討した．会社が若整理した．その結果，大別すると「HF の重要性の認識」，年社員全員に求める HF は何であろうか．まずは HF「エラーの分類」，「エラー防止のための具体的対策」，「事活動に対する理解であろう．そのためには，会社と例分析と検討」という４つの枠組が抽出された．

して HF 活動を行っているきっかけとなった過去のいこれをベースにカリキュラムを検討したところ，きさつや現在の状況を整理して理解してもらうこと

調査対象企業で従来から行われてきた基礎教育内容が重要である．過去のいきさつとは会社が社会に対はこの枠組みをほぼ満足できるものであった．

して約束してきた項目である．新入社員は過去のト

しかしながら，前述のように組織の問題も HF の重ラブルを知らずに入社するが，それを職場内教育の要な論点であり安全文化の視点も重要であるので安みに委ねるのではなく，体系的に教育することが重全文化の定義や目的を理解させることを一部カリキ

要である．

ュラムに追加することとした．

表２ 今後のHF教育テキストの目次案
若年社員向け研修

上席担当者向け研修

オリエンテーション

オリエンテーション

１．なぜ「ヒューマンファクター」なのか

１．技術者の倫理（１）モラルへのとびら（２）正直性・真実性・信頼性

２．ヒューマンファクターの基礎理解（１）ヒューマンエラーとは（２）ヒューマンエラーの分類
３．ヒューマンエラー低減のための具体的な対策（１）指差呼称（２）TBM（３）言語コミュニケーション（４）マニュアル
（５）整理・整頓（６）自己点検（７）ヒヤリハット
４．ヒューマンファクターと安全文化（１）ヒューマンファクターの視点
・マン・マシンインタフェース
・マン・マンインタフェース
・マンヒムセルフ（２）安全文化の視点
５．ヒューマンファクターに係る事象の分析方法（１）人間エラー発生FT図の基本構成（２）人間エラー発生FT図を用いた事例分析の手順（３）ヒューマンファクターに係る事象の調査分析の流れ（４）事故等の調査分析における問題点（５）事故防止活動の基本的な考え方（６）対策立案の考え方

２．コンプライアンス（１）コンプライアンスとは（２）職場における行動規範（３）組織エラー
３．意思決定（１）葛藤の３種類（２）主観的確率（３）組織としての葛藤
４．コミュニケーション（１）会話の原理（２）フィードバックが大切（３）コミュニケーションエラーの要因
５．チーム・ワーク（１）コミュニケーションネットワーク（２）リーダーシップとモラール（３）チームエラーの要因と対策

事例学習
事例分析
・事例１
・事例２

６．トラブル事例の検討
７．引用および参考文献

まとめ

試験・懇談会

試験・懇談会

8

6.2.2

上席担当者向け研修

従来の社員教育では，一定レベルの者に画一的平等に知識を付与することとしてきた．しかし，現在ここでは上席社員向けの内容として位置づける．の傾向としては，個人が会社に帰属するという価値職場の中でも核となる担当者であり，所属長の業務観は弱まり，個人は会社業務遂行のために会社から指示による職務遂行のみならず，他課との調整業務与えられて勉強するという意識よりも，今後の自らや職場内意思決定への助言やチーム内のまとめ役とのキャリアアップの為に勉強し自分への投資は自らなる人材である．主に個人だけの世界を対象としたが選択するという考え方が増加している．また会社

狭義の HF 問題のみならず，広義の HF に焦点をおい側からみると社員は時間をかけて計画的に育成するたカリキュラムを構成することが重要である．という考え方から，足りない人材はヘッドハンティ

今回の見直しの特徴は，安全文化の醸成のためにングする時代という考え方に変化してきている．

何ができるかという狙いを目指す．組織の安全文化

しかしながら，原子力発電に携わる社員および協醸成とは何であるか．それは，事業所の安全確保に力会社員に対しては，別の視点も考慮する必要があ

対するトップ方針を理念として，そこに込められた

ろう．

決意と精神を具体的な行動として実践する積み重ね

本報告が各種の安全教育の参考となれば幸いである．

であろう．

謝辞
7.

まとめ
本研究の実施にあたっては，関西電力株式会社お本研究では，発電所員に対する新たなＨＦ教育体系を提言するため，まず３つの調査を行った．

よび財団法人労働科学研究所の協力を頂いた．この場を借りて厚く御礼する．

調査１ .
実際の教育現場にて受講生，所属長および教育所引用文献

管箇所の意見を聴取した結果，マンマンインターフ
ェース領域への教育内容充実の必要性，効率的で効藤井寛二

2004 関西電力（株）の原子力発電所におけ果的なメニュー再編の必要性という２点を現状の問るヒューマンファクター活動 行待武生（編）ヒュー題点として抽出した．

マンエラー防止のヒューマンファクターズ テクノ

調査２ .
他社事例として電力会社と航空会社を訪問調査し，システム , Pp.371-375
福井宏和

2000 原子力発電所職員の安全確認行動と教育効果を高める要因として，本店幹部の教育に対組織風土の因果関係  する積極姿勢，会社の安全教育に対する強い姿勢の２点を抽出した．
調査３ .
海外文献，国内文献をレビューした結果，提言に向けた改善点として，管理職がキーパーソンであること，職場と個の関わり合いが大切であること，安全文化の視点をもつべきであることという３点に着目した．
さらに上記の調査結果をふまえて，個別事業所でのＨＦ教育 (若年社員コースと上席担当者コースの２教育)の具体的テキスト例を示した．

      , 7, 2-15

2002 連載講座第１回

古田一雄・高野研一

ヒューマンファクターとは 日本原子力学会誌
2003 技術的能力の指針化につい

原子力安全委員会て原子力規格委員会
訓練指針

2002 原子力発電所運転員の教育・社団法人日本電気協会

原子力安全研究協会

2003 原子力安全文化の在り方に関する検討会報告書案
平松陽一

2001 教育研修の効果測定と評価のしかた

インターワーク出版

安全教育を如何に行うかは永遠のテーマであり，ホーキンズＦ．Ｈ． 黒田勲(監修)・石川好美(監訳)

これからも結論の見つからないテーマであると思わ1992 ヒューマンファクター −航空の分野を中心とれるが，今回，ひとつの考え方としてＨＦ教育のテして− 成山堂書店

キストを整理できたことはそれなりの意味があったと思う．

垣本由紀子

1996 航空における安全教育の現状と今後の課題 電気評論 , 81, 5, 33-37

9作田博

1998 関西電力の原子力における取り組み ヒューマンファクターシンポジウム予稿 , 電力中央研
究所
Salas, E., Burke, C. S., Bowers, C. A., Wilson, K.A. 2001
Team Training in the Skies: Does Crew Resource
Management (CRM) Training Work?, Human Factors,
43, 4, 641-674.
社団法人日本電気規格協会

2002 原子力発電所運転員の教育訓練指針 (JEAG-4802)
全日本空輸総合安全推進委員会

1994 ヒューマンフ

ァクターズへの実践的アプローチ 全日本空輸株式会社総合安全推進委員会