（個室）
要介護度

要介護1

利用者負担段階

30日の合計

要介護度

利用者負担段階

介護保険
自己負担額

居住費

食費

30日の合計9,000

73,500

第１段階

15,000-9,000

24,000

第2段階

15,00016,50011,70076,200

第2段階

15,00012,90011,70039,60024,60041,10024,60012,90019,50057,00040,80078,300

上記以外

26,64053,94041,760155,340

上記以外

29,13013,11041,76084,000（2、3割負担者）

44,40053,94041,760173,100（2、3割負担者）

44,40013,11041,76099,270

第１段階

15,00016,5009,000

73,500

第１段階

15,000-9,000

24,000

第2段階

15,00016,50011,70076,200

第2段階

15,00012,90011,70039,60024,600

41,10024,60012,90019,50057,00040,80078,300

上記以外

28,14053,94041,760156,840

上記以外

30,78013,11041,76085,650（2、3割負担者）

44,40053,94041,760173,100（2、3割負担者）

44,40013,11041,76099,270

第１段階

15,00016,5009,000

73,500

第１段階

15,000-9,000

24,000

第2段階

15,00016,50011,70076,200

第2段階

15,00012,90011,70039,60024,60041,10024,60012,90019,50057,00040,80078,300

上記以外

30,24053,94041,760158,940

上記以外

32,88013,11041,76087,750（2、3割負担者）

44,40053,94041,760173,100（2、3割負担者）

44,40013,11041,76099,270

第１段階

15,00016,5009,000

73,500

第１段階

15,000-9,000

24,000

第2段階

15,00016,50011,70076,200

第2段階

15,00012,90011,70039,60024,60041,10024,60012,90019,50057,00040,80078,300

上記以外

32,07053,94041,760160,770

上記以外

34,59013,11041,76089,460（2、3割負担者）

44,40053,94041,760173,100（2、3割負担者）

44,40013,11041,76099,270

第１段階

15,00016,5009,000

73,500

第１段階

15,000-9,000

24,000

第2段階

15,00016,50011,70076,200

第2段階

15,00012,90011,70039,60024,60041,10024,60012,90019,50057,000

40,80078,300

上記以外

33,66053,94041,760162,360

上記以外

36,27013,11041,76091,140（2、3割負担者）

44,40053,94041,760173,100（2、3割負担者）

44,40013,11041,76099,270

第3段階①

第3段階①

第3段階①

第3段階①
第3段階②

要介護5

特別居室料

16,500

第3段階②

要介護4

食費

15,000

第3段階②

要介護3

居住費

第１段階

第3段階②

要介護2

（多床室）
介護保険
自己負担額

第3段階①
第3段階②

19,50040,80019,50040,80019,50040,80019,50040,80019,50040,800

利用者負担段階

市民税世帯状況

本人の所得状況

第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
上記以外

非課税
非課税
非課税
非課税
課税

生活保護また老齢福祉年金受給者
合計所得金額と年金収入額の合計が年額８０万以下
合計所得金額と年金収入額の合計が年額１２０万以下

利用者負担第３段階①に該当しない状況

33,00033,00033,00033,00033,000

食費

300/日
390/日
650/日
1,360/日
1,445/日

118,200

要介護1139,500

第3段階②118,200

要介護2139,500

第3段階①
第3段階②118,200

要介護3139,500

第3段階①
第3段階②118,200

要介護4139,500

第3段階①
第3段階②118,200

要介護5139,500

第3段階①
第3段階②

負担上限額
居住費
個室
多床室

550/日
550/日
1,370/日
1,370/日
1,798/日

第3段階①0430/日
430/日
430/日
437/日

高額サービス
費の負担上限額

15,000/月
15,000/月
24,600/月
24,600/月
44,400/月✜ 上記の料金表に従い、ご契約者の要介護度に応じた介護保険の自己負担額（利用者様の状況により、下記の費用が加算される場合があります。）に合わせ、食費、居住費、サークル活動費、日用品費、その他使用料等の合計金額をお支払いいただきます。
（上記の介護保険自己負担額には、次のものが加算されております。
サービス提供体制加算(750円/月）・夜勤体制加算（810円/月）
在宅復帰 ・ 在宅療養支援機能加算Ⅰ（1,680円/月）
介護職員処遇改善加算Ⅰ（基本単位数の７．５％）

＜その他介護保険サービス加算内訳＞※（）内は２割負担の金額です。

※【※端数１円単位の差異が生じる場合もあります。

】内は３割負担の金額です。

✜初期加算（Ⅱ） 33円（65円）【98円】/日 入所から30日間加算されます。

✜短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ） 218円（436円）【654円】/日 入所後3ヶ月に限って短期集中的にﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを行った方に加算されます。

✜認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ） ※１週に３日を上限、131円（262円）【393円】/日 認知症であると医師が判断した方に対し、入所後3ヶ月に限って短期集中的にﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを行った場合に加算されます。

✜リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ） 36円（71円）【107円】/月 リハビリテーション実施計画を入所者又はその家族に説明し、継続的にリハビリテーションの質を管理している場合に加算されます。

✜若年性認知症利用者受入加算 131円（262円）【393円】/日 若年性認知症入所者の方に加算されます。

✜認知症ケア加算 84円（167円）【250円】/日 認知症専門棟にご入所が必要な場合加算されます。

✜

療養食加算 6円（12円）【18円】/回 医師の指示（食事箋）に基づく療養食（糖尿病食、腎臓病食、貧血食、脂質異常症食）の提供が行われた方に加算されます。

✜

再入所時栄養連携加算 218円（436円）【654円】/回 医療機関等から再入所する際、入所時と比べて大きく異なる栄養管理が必要となった場合、１回に限り加算されます。

✜

褥瘡マネジメント加算Ⅰ 3円（6円）【9円】/月 褥瘡予防の取り組み、管理を行った場合に加算されます。

✜排せつ支援加算Ⅰ 12円（23円）【34円】/月 要介護状態の軽減が見込まれる方に対して、排せつ支援を継続して行った場合に加算されます。

✜経口移行加算 31円（61円）【92円】/日 経管栄養食から経口摂取を進める為に医師の指示に基づく栄養管理を行う必要が生じ、実際に経口移行への取り組みを実施した方に加算されます。

✜経口維持加算 436円（872円）【1,308円】/月・または546円（1,091円）【1,637円】/月 誤嚥が認められる方に、継続して経口による食事の摂取を進める為に医師の指示に基づく栄養管理を行う必要が生じ、現に経口摂取をしている方に加算されます。

✜

かかりつけ医連携薬剤調整加算 110円（219円）【329円】/回 6種類以上の内服薬のある方が退所する際、入所時と比べて1種類以上減少している場合に加算されます。

✜緊急時治療管理加算 565円（1,130円）【1,695円】/回 病状が重篤になり、救命救急医療が必要な場合に応急的な治療管理として投薬、注射、検査、処置等が行われた方に月１回に限り加算されます。

✜所定疾患施設療養費 ※７日を上限、261円（521円）【782円】/日 肺炎・尿路感染症・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪の方に対して、投薬、検査、注射、処置等を行った場合に加算されます。

✜ターミナルケア加算 2,072円（4,144円）【6,215円】/日、または992円（1,984円）【2,975円】/日、または175円（349円）【524円】/日、または78円（156円）【234円】 医師の説明を受け、ターミナルケアを行った場合に加算されます。

✜外泊時費用Ⅰ 395円（789円）【1,184円】/日 外泊された場合、施設に所在しない日であっても外泊の翌日から、帰所の前日まで6日間（月をまたいで連続した場合は最長12日間）は左記費用がかかります。

✜►►入所前後訪問指導加算Ⅰ 491円（982円）【1,473円】/回►►入所前後訪問指導加算Ⅱ 524円（1,047円）【1,570円】/回►►試行的退所時指導加算 436円（872円）【1,308円】/回►►退所時情報提供加算Ⅰ 546円（1,091円）【1,637円】/回►►退所時情報提供加算Ⅱ 273円（546円）【819円】/回►►退所時栄養情報連携加算 76円（152円）【228円】/回►►入退所前連携加算Ⅰ 654円（1,308円）【1,962円】/回►►入退所前連携加算Ⅱ 436円（872円）【1,308円】/回►►老人訪問看護指示加算 328円（655円）【983円】/回
入所期間が一月を超えた方が退所（病院や診療所への入院・他の介護保険施設への入所・死亡の場合を除く）する際に必要な支援及び情報提供を行った場合、上記が加算されます。

✜認知症行動・心理症状緊急対応加算 ※７日を上限、218円（436円）【654円】/日 認知症行動・心理症状が認められるため緊急に介護保険施設サービスの利用が適当と医師が判断して利用した場合加算されます。

✜

自立支援推進加算 328円（655円）【983円】/月 医師が自立支援のために必要な医学的評価を入所時に行い、多職種が共同して自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施した場合に加算されます。

✜

科学的介護推進体制加算（Ⅱ） 66円（132円）【198円】/月 入所者の心身の状況等に係る基本的な情報に加えて、疾病の状況や服薬情報等の情報も併せて厚生労働省に提出した場合に加算されます。

＜その他保険外費用について＞✜ 認知症専門ケア加算Ⅰ 3円（6円）【9円】/日 専門的な認知症ケアを行った場合に加算されます。

✜

テレビ・冷蔵庫を使用された場合、それぞれ１１０円/日、家電の持ち込みは１コンセント １１０円/日料金がかかります。

✜委託業者クリーニングについては、別途料金がかかります。

✜おやつはご希望によって、１１０円/日料金がかかります。

✜ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ予防接種料、趣味活動材料費、特別食など実費がかかります。

✜洗濯機、乾燥機のご利用については、 洗濯機✜

外泊時など施設に所在しない日であっても居住費（滞在費）、特別居室料がかかります。

✜✜

医療機関に受診された場合、診療内容によって別途料金がかかる場合がございます。

理美容室の利用について毎月３回ほど理美容師が来所しますので、ご希望の際は職員までお申し出下さい。
料金・・・＊総合（カット、顔剃り込） ２，７５０ 円 ＊カットのみ ２，３１０ 円＊パーマ ６，０５０ 円＊毛染め ５，５００円＊顔剃りのみ １，７６０ 円✜

下記の日用品をご希望された場合、それぞれ料金がかかります。（ 円/日）✜

文書料について✜ご家族様の宿泊について利用料については、１泊２日（寝具料込）で１，６５０円です。ご希望の際は職員までお申し出下さい。
なお、食事については 朝食 ４９５円 、 昼食 ５５０円 、 夕食 ５５０円、 おやつ１１０円 が別途かかります。

エプロン
歯ブラシセット

50円
10円

乳液・保湿クリーム類

10円入歯洗浄剤＊入所証明書（１，１００円）

２００円/回 ・ 乾燥機 １００ 円/回 かかります。

＊一般文書（３，３００円）＊複雑文書（５，５００円）

30円