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大阪府信用金庫健康保険組合

社会保険 の 種類
病気・けがなどにそなえる医療保険年をとったときにそなえる年金保険
社会保険は、不測の事態にそなえ、働く人たちの生活の安定を図るためにつくられた制度で、病気・けがをしたときなどのための｢医療保険｣、年をとったときのための｢年金保険｣、仕事上の病気・けが、失業などにそなえる｢労働保険｣、介護が必要になったときの｢介護保険｣などがあります。

民間の会社に勤める人は健康保険と厚生年金保険の両方に加入する
民間の会社で働く人は、健康保険と厚生年金保険に加入します。また、年金保険では、20 歳以上60 歳未満のすべての国民が国民年金に加入することとなります。
自営業者などは、医療保険では国民健康保険に、年金保険では国民年金に加入します。この結果、すべての国民が何らかの医療保険と年金保険に加入する｢国民皆保険・皆年金｣の制度になっています。

社会保険の種類※1

被保険者

医療保険保険者

全国健康保険協会

組合管掌健康保険

民 間 の 会 社 に勤める人

国 民 健 康 保 険

自 営 業 の 人 な ど

市（ 区 ）町 村 ※ 2

協会管掌健康保険

健 康 保 険 組 合
国民健康保険組合

2

介護保険
年金保険
労働保険
※1
※3

後期高齢者医療制度

75 歳 以 上 の 人広介

険

40 歳 以 上 の 人

市（ 区 ）町 村 ※ 2

厚 生 年 金 保 険

厚 生 労 働 省 ※ 3

厚 生 年 金 基 金民 間 の 会 社 に勤める人

国

20歳以上60歳未満の人

厚 生 労 働 省

護民保年

金

自営業等の第1号
被 保 険 者のみ

国 民 年 金 基 金

労 災 保 険・雇 用 保 険

このほかに公務員などの共済組合、船員保険などがあります。
運営業務は、非公務員型の年金法人｢日本年金機構｣が行っています。

※2

企域連業合年金※3

国 民 年 金 基 金
厚生労働省

市（区）町村の（区）は東京 23 区のことをいいます。

健康保険 の 目的 と しくみ

健康保険は、75歳（寝たきり等の人は65歳）未満で民間企業で働く人やその家族が、病気・けがをしたときでも、安心して医療を受けられるための制度です。

健康保険は民 間 企 業で働く人と家族のための医療保険
健康保険は、業務外の病気・けが、出産、死亡による不時の出費にそなえて、民間企業で働く 75 歳（寝たきり等の人は 65 歳）未満の人が収入に応じて保険料を出し合い、これに会社（事業主）も負担して、いざというときに必要な医療や手当金を給付して、生活の安定を図ることを目的としています。保険給付だけでなく、病気の予防や健康づくりのためのさまざまな保健事業を実施しています。

組合管掌健 康 保 険は健 康 保 険 組合が 運営する健康保険
民間企業で働く人が加入する健康保険には、全国健康保険協会が保険者となって運営する｢協会管掌健康保険｣（協会けんぽ）と、健康保険組合が保険者となって運営する｢組合管掌健康保険｣があります。皆さまが現在加入しているのは組合管掌健康保険で、当健保組合が保険者です。
1 つの企業でつくる健康保険組合を｢単一健康保険組合｣、複数の企業でつくる健康保険組合を｢総合健康保険組合｣、同じ都道府県の健康保険組合が合併してつくる健康保険組合を｢地域型健康保険組合｣といいます。

保険料 と 医療費 の 流れ

健康保険でかかったときの医療費や入院中の食（住）費は、患者（被保険者・被扶養者）が一部負担金（被扶養者の場合は自己負担分）・標準負担額を窓口で支払い、その残額は医療機関等が健康保険組合に請求することになっています。健康保険組合から医療機関へ支払われる費用は、医療機関等からの診療報酬明細書（レセプト）をもとにして、審査支払機関を通して、行われることになります。
診療報酬明細書は審査支払機関で間違いや不正がないかチェックを受けたあと、各健康保険組合に請求されるしくみになっています。
一部負担金・標準負担額を支払う

医療費を通知する

保険医療機関・薬局
医療費を支払う

保険料を納める

健康保険組合レセプトを確認し医療費を支払う
医療費を請求する審査支払機関 *チェック

診療報酬明細書︵レセプト︶を送る

患 者（被保険者・被扶養者）

く す り

診察・調剤する* 社会保険診療報酬支
払基金、および都道府県国民健康保険団体連合会のことです。

健康保険組合 の メリット

健康保険組合にはさまざまなメリットがある
健康保険組合では、病気やけがなどのときの医療や、出産、死亡の際の手当金などの保険給付事業と、病気の予防や体力づくりなどの保健事業の 2 つの事業を行っています。事業の内容や範囲は法律で定められていますが、健康保険組合は、法律の範囲の給付に付加給付などのサービスを上乗せするなど、事業の運営管理を自主的に行うことができます。
プラスアルファの給付が受けられる保険料を独自に決められる

独自の健康づくり事業ができる

自主的な運営ができる

健康保険組合では、法律で決められた｢法定給付｣の範囲のほかに、患者の負担額を少なくしたり、手当金の額を増やすなど、独自の｢付加給付｣を加えることができます。

健康保険組合は、本人やその家族の日常生活や職場の実態にあった健康づくりのための事業をきめ細かく行うことができます。

健康保険組合では、法律で定められた範囲のなかで、独自に保険料を決め、被保険者と事業主との｢負担割合｣も独自に決めることができます。

健康保険組合の運営は、事業主や被保険者が直接参加することで、自主的、民主的に行われています。

私たち の 健康保険組合 の 運営 の しくみ
事業主

組合員

組 合 会
組合の規約、事業計画、予算、決算など、重要な事柄を決める議決機関です。組合会議員は事業主の選ぶ｢選定議員｣と、被保険者が選挙で選ぶ｢互選議員｣がそれぞれ同数で構成されます。

理 事 会
組合会で決めたことを実行する執行機関です。
半数の｢選定理事｣を選定議員から、残りの半数の｢互選理事｣を互選議員からそれぞれ互選で選びます。

監事

健康保険の業務の執行と財産の状況を監査します。

事 務 局
理 事 長
選定理事のなかから｢理事長｣が選ばれます。

常 務 理 事
理事長の指名によって選ばれ、理事長の補佐役として、日常の健康保険組合の運営にあたります。

3出産したとき正常な妊娠・出産の場合、出産費用は全額自己負担となります。そのため被保険者が出産したときは、出産育児一時金が、被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金が支給されます。

被保険者が出産（妊娠 4 ヵ月以上の早産・流産などを含む）したときには、1 児につき 500,000 円（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合などは 488,000 円）の出産育児一時金が支給されます。
被扶養者が出産したときも、1 児につき同額の家族出産育児一時金が支給されます。

当健保組合の付加給付◆出産育児一時金付加金・家族出産育児一時金付加金

1 児につき、「出産育児一時金付加金」10,000 円、「家族出産育児一時金付加金」10,000 円が支給されます。
その他被保険者が出産した場合、生活保障として出産手当金が支給されることがあります。

産前産後 ・ 育児休業期間中は保険料が免除になります！！
就業

保険料負担

産前産後休業中

育児休業中

保険料全額免除

保険料全額免除

4

私たちの健康保険組合の保健事業
健康保険組合は、病気やけがの際には必要な保険給付を行いますが、病気にならないように、被保険者・被扶養者の方々の健康づくりを目的とした各種保健事業も実施しています。

1 健康づくりや健康保険の知識の広報
当健保組合のホームページ

当健保組合の機関誌「しんきんけんぽ」

2 病気の予防のための事業
生活習慣病健診
婦人科検診
保健・生活指導
健康相談

メンタルヘルスカウンセリング
歯科健診
インフルエンザ予防接種の補助金
家庭用医薬品等の斡旋※上記の事業については機関誌「しんきんけんぽ」をご覧ください。

3 体力づくり事業※新型コロナウイルス感染拡大の状況によっては、事業の内容や日程等の変更または開催を中止させていただく場合があります。

ウォーキングイベント

通年 ウォーキングマイレージ

詳細は後日ご案内します。

ウォーキング（歩数計測）による、日常生活での健康づくりを奨励しています。

秋頃
6月頃 ボウリング大会

各事業所の選抜によるボウリング大会を実施します。

4 保養施設との提携

マス釣り
被保険者と被扶養者（家族）を対象に実施します。

梨狩り
被保険者と被扶養者（家族）を対象に実施します。

利用方法・申し込み等は当健保組合ホームページをご覧ください。

関西サイクルスポーツセンター

スパワールド 世界の大温泉

健康保険組合空庭温泉

スポーツクラブスポーツクラブ JoyFit

大阪連合会契約夏期プール施設
ル ネ サ ン ス 東急スポーツオアシス

512月1日までの保険証の使い方（健康保険被保険者証）
保険証の不正使用は法律で禁じられています。また、次のことを守ってください。
■医療機関にかかるときは、必ず持っていく■治療が終わったら、忘れずに返してもらう■人と貸し借りをしない※※保険証の貸し借りは犯罪です。貸した人も借りた人も詐欺罪に問われます。

LINE などの SNS に「本人確認のため」と称して、保険者証の画像をアップするよう誘導するケースがありました。これは違法です！保険者証の記号・番号は、以下の① 保険医療機関（薬局等を含む）①〜④以外からそのまま保険証の提示は求められません（一部マスキング必要）② 医療保険の保険者（健康保険組合など）③ 都道府県知事、市区町村長④ ①〜③に委託を受けた関連事務事業者（スポーツクラブなど）以外の者から告知を求められることは原則禁止されています。

「本人確認のため、保険者証の画像をアップしてください」

これを「告知要求制限」と言います。

Ex) ネットワークビジネスと称して、「本人確認のため、保険者証の画像をアップして下さい」等と画像を求めてくる。

保険者証の画像を送信・アップすることは絶対にやめて下さい。

万が一送信やアップした場合、保険者証情報は悪用され、なりすまし等により詐欺等の犯罪に利用される可能性があります。

保険証 こんな時には必要な手続きを次のようなときには、できるだけ早く事業所を通じて当健保組合に届けてください。

6

こん なとき手 続きなくした・毀損した「被保険者証滅失・き損／再交付申請書」を提出

結婚などで被保険者の氏名が変わった「被保険者・被扶養者氏名変更届」に被保険者証を添えてできるだけ早く提出→12月2日以降は「被保険者・被扶養者氏名変更届」のみ提出「被保険者住所変更届」を提出

引っ越しをして住所が変わった※裏面の住所記入欄に余白がない場合は、被保険者証を添えて提出→12月2日以降は「被保険者住所変更届」のみ提出

12月2日以降はマイナ保険証をご利用ください〜マイナンバーについて〜

当健保組合ご加入時にマイナンバーの提出が必要です。
ご家族が当健保組合に加入される場合、「被扶養者異動届」に該当者のマイナンバーを記載してください。

オンライン資格確認を導入している医療機関では、マイナンバーカードが保険証として利用できるよ！
※利用にはマイナポータルなどで事前登録が必要です。

健康保険で診 察を受けられない場合●病気・けがとみなされないものなど健康保険では診療を受けられないものがあります。

健康保険で受けられないもの

健康保険で受けられる場合

単なる疲労や倦怠疲労の原因が病気と疑われるような症状は、健康保険で受けられます。

美容整形・近視の手術
先天性のシミ・アザの治療などけがの処置のための形成手術は、健康保険で受けられます。特に日常生活に支障のあるものは、健康保険で受けられます。

介護保険で受けられる医療系のサービス

急性期や別の病気で医療機関に受診したときは、健康保険で受けられます。

けんたい●仕事上や通勤途上の病気・けが通勤先の仕事（業務上）が原因となって起きた病気・けが、通勤途上の事故が原因となって起きた病気・けがは、健康保険の給付の対象とならず、労災保険（労働者災害補償保険）で診療を受けます。

業務上や通勤途上の病気・けがは

労 災 保 険

業務上や通勤途上の事故が原因で病気・けがをしたときは、健康保険ではなく、労災保険の給付を受けます。

●業務上の病気・けが

業務上の病気については、労働基準法で定められています。
業務上のけがとは、仕事中のけがのことですが、①作業の準備（後始末、休憩中）、②用便・飲水など生理的に必要な行為によって作業を中断している場合、③火災などのときの防護・救出作業中、④出張途中なども認められています。
実際の認定に当たっては、個々の具体的なケースに応じて判断されます。

●通勤途上の病気・けが通勤途上とは、①仕事との関連がある、②自宅と勤務先との往復である、③合理的な通勤経路・方法である、④往復の経路からはずれたり中断していないなどの要件を満たす場合で、実際の認定に当たっては、個々の具体的なケースに応じて判断されます。
※以上の要件を満たさず、業務上・通勤途上と認定されなかった場合には、健康保険で診療を受けることになります。

Q

健康保険の対象となるけがや病気で診療を受けた場合でも、健康保険の給付の一部または全部が制限されることがあると聞きましたが、どのような場合ですか？

A

次のような場合は、健康保険の一部または全部がうけられないことがあります。
・故意の犯罪行為または故意に事故を起こしたとき・けんか、酔っぱらい、麻薬中毒などで事故を起こしたとき・医師の診察に従わなかったり、健康保険組合の指示を拒んだりしたとき・詐欺または不正な行為で保険給付を受けようとしたとき

医療機関等においてケガ（外傷性疾病）の治療で医療を受けられたことが当健保組合で判明した場合、そのケガの原因を被保険者に確認する文書を、事業所を通じて送付する場合がありますので、その文書がお手元に届きましたら、ご回答にご協力お願いします。

7

柔道整復師の正しい利用を心がけましょう
接骨院・整骨院は、「柔道整復師」という国家資格をもった専門家が「施術」（医師の行う治療に相当します）を行う施設です。医師でないために、手術や投薬、レントゲン撮影などは法律上できません。
接骨院等で健康保険が使えるのは、「外傷性の打撲、捻挫、肉離れ」の場合と、「骨折、不全骨折（ひび）、脱臼（応急手当て以外は、医師の同意が必要）」の場合に制限されています。

こんな症状では健康保険は使えません！
●単なる（疲労性・慢性的な要因からくる）肩こりや筋肉疲労●運動後の単なる筋肉疲労●病気（神経痛・リウマチ・椎間板ヘルニアなど）による痛み●症状の改善がみられない長期の施術

リラクゼーション目的の施術は健康保険対象外です。

内科的要因も考えられますので、医師の診察を受けましょう。

●医療機関で同じ部位の治療を受けているとき●労災保険が適用される仕事中や通勤途上でのケガ（雇用されている人）
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健康保険が使えるのは？
●骨折、脱臼（応急手当以外は、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です）●負傷原因がはっきりしている骨・筋肉・関節のケガや痛み●外傷性のけがによる捻挫、打撲、挫傷（肉離れ）

健康保険でかかれる範囲は、「医師や柔道整復師の診断または判断により急性または亜急性（急性に準ずる）の外傷性の骨折、脱臼、打撲および捻挫で内科的原因による疾患でないもの」とされています。

接骨院・整骨院を利用する際のポイント◆負傷の原因をきちんと伝える

健康保険が使えない場合があるので、柔道整復師に正しく負傷の原因を伝えてください。

◆「療養費支給申請書」は内容を確認してから署名を療養費支給申請書は、接骨院等が健康保険組合に施術費用を請求する際に使うものです。白紙の状態の申請書に署名するのは、間違いや不正請求の原因になります。
療養費支給申請書は、内容をしっかり確認してから署名してください。

◆領収証と医療費通知を突き合わせてチェックを領収証は通院のたびに受け取り、後日当健保組合から現在、当健保組合では年 1 回、医療費が年間 10 万円を超えた方に送付しています。医療費通知が送付された方は、領収書と突き合わせて内容を確認しましょう。
施術日数など内容が異なっているときは、当健保組合に連絡してください。

◆長期間かかる場合は医師の診察を受ける

長期間の施術を行っても症状の改善がみられない場合は、ほかの病気の可能性があるので、医師の診察を受けてください。

鍼灸院も以下の条件を満たさないと！
健康保険ではかかれません！

はり・きゅう・マッサージ等の施術を健康保険で受ける場合は、一旦全額施術費用をお支払いの上、当健保組合所定の申請書と医師の同意書にて申請が必要です。また以下の病名に限られます。

はり・きゅうの場合
リウマチ

腰痛症

神経痛

五十肩

頸腕症候群

頸椎捻挫後遺症
9マッサージの場合

関節拘縮筋麻痺

※マッサージは原則として病名ではなく症状に対する施術となります。関節が自由に動かなかったり、筋肉が麻痺しているなどの症状があり、治療上マッサージが必要と認められれば健康保険の対象となります。

Point

医療機関と同時にかかることはできません

接骨院・整骨院やはり・きゅうについて、同一傷病にて医療機関で治療を受けている場合（診察、検査および療養費同意書交付を除く。
）は、鍼灸院で健康保険を使うことはできません。全額自費でかかっていただくことになります。

なお、マッサージについてはこの限りではありませんが、治療が長期にわたる場合は、定期的に医師の診断および同意が必要になります。

受けた内容を確認することがあります

不適切な請求を防ぐために、接骨院・整骨院・鍼灸院を利用した方に受けた内容を確認することがあります。大切な保険料を有効に活用するために、ご協力をお願いします。

電話や文書でご連絡します交通事故でも健康保険が使えます！
自由診療と保険治療 交通事故でのけがの治療には、次の２とおりの受診方法があります。
○保険診療（治療費の基準は全国統一）保険証を提示して治療を受け、自己負担（原則3割分）については被害者が加害者に請求します。7割分については、後日、健康保険組合が加害者に請求します。

○自由診療（各医療機関が任意に治療費の基準を定める）

全額自費で治療を受け、その費用を被害者が全額加害者に請求します。

届出手続きサポートのイメージ①通院・入院（保険証提示）①健康保険で診療を受けたときには、示談の前に、必 ず 当 健 保 組合にご連絡ください。

医療機関
健康保険

被害者

（被保険者・被扶養者）

10②傷病届作成サポート③傷病届の内容の確認・承認

損害保険会社④傷病届の送付大阪府信用金庫
健康保険組合②相手側または、自分が任意保険に加入してい ない 場 合 は、当 健保組合へご相談ください。

※警察への届け・相手側との示談・補償金の支払い等の流れは除いています。

ジェネリック医薬品を活用しましょう
当健保組合に加入された方へ、保険証と共にジェネリック希望シールの配布を行っています。保険証やおくすり手帳に貼って、積極的に活用していきましょう！
！

医薬品代が安くなります。

ジェネリック医薬品の利用方法

例 1 脂質異常症の人の場合（クレストール）

病院・薬局で「ジェネリック医薬品希望」と伝えましょう。

血液中のコレステロールを減らす薬※1 年間の自己負担額（3 割）

新薬5,450円ジェネリック1,170円

例 2 糖尿病の人の場合（ベイスン）
食後の血糖上昇を抑える薬※1 年間の自己負担額（3 割）

新薬6,240円

保険証に「ジェネリック希望」シールを貼りましょう。
健康保険■■(■■■■)■■■■■

ジェネリック3,310円

■ ■
■■■■■
■ ■
■■■■■

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■●治療の理由でジェネリック医薬品に変更できないことがあります。
●すべての薬にジェネリック医薬品があるわけではありません。
●保険薬局にジェネリック医薬品の在庫がない場合には、すぐには手に入らないことがあります。

■■■■ŬˌɦƷǑƏƳཞ७ƕŴǄƱǜƲ൑ଐᡵ᧓ˌɥዓƍƯƍǔ‫ئ‬ӳƸƀƜƜǖƷ᫘ᢲƁǛƻƍƯƍǔӧᏡࣱƕƋǓǇƢš ჈ǕƳƍŴ‫ݏ‬ƭƖƕफƍŴଔஔƴႸᙾǊǔ ஔƕƭǒƍ š बƠƘŴආǜƩൢЎƕ৷ƚƣᐯЎƸ̖͌ƕƳƍƱज़ơǔš ˴ʙƴǋᐻԛƕ˯ɦŴʴƴ˟ƏƷƕಏƠƘƳƍ ࣱഒƕถᡚ  š ƓᣒƷ᫩ǈ૾ƕ‫٭‬ǘƬƨŴ᫩ᣒ᣽ƕ‫ف‬Ƒƨš ၅ǕǍƢƍŴ‫ࣄׅ‬ƠƳƍŴྸဌƳƘ˳ƕƩǔƍŴ᪽ƕ᣻ƍš ᫢ഒƕƳƍ ˳᣻Ʒ࣯ถ Ŵᢅ᫢ƴƳǔ ˳᣻ƕ‫ف‬ь š ˁʙǁƷॖഒ Ǎǔൢ ȷᨼɶщȷЙૺщƕ࣯˯ɦƠƨš ǤȩǤȩƢǔŴ໰ǔŴɧ‫ܤ‬ज़ƕ᪽ƔǒᩉǕƳƍɥᚡˌ‫ٳ‬ƴŴ᪽ၘŴ᏿ၘŴᏅƜǓŴᬍƷၘǈŴ৖ឱƷƠƼǕŴǊǇƍሁƷ៲˳ႎƳၐཞƴƋǒǘǕǔƜƱǋƋǓǇƢŵ၅Ǖƨ଺ƴЈǔၐཞǛ৭੮ƠƯƓƘŴ၅Ǖƨ଺ƸƱƴƔƘ˞ǉ˂ʴƷᚸ̖ǛൢƴƠƢƗƳƍŴᐯЎƩƚưपǈǍᛢ᫆ǛৼƑᡂǇƳƍཋʙ ˁʙ ƴΟέ᪯ˮǛ˄ƚƯɥƔǒ᪯ƴ༾˄ƚǔ11ဃ෇ƷȪǺȠǛ‫ٻ‬ЏƴƢǔ ɧᙹЩƳဃ෇ǛᡛǒƳƍŴᑣឋƳზ჈Ǜᄩ̬Ƣǔ ᢘࡇƴƔǒƩǛѣƔƢ ૝ഩŴǹȈȬȃȁ˳દƳƲǛᘍƏ ᐯЎƳǓƷȪȩȃǯǹඥ ᪦ಏŴλෘŴឯԛƳƲ ǛᙸƭƚƯƓƘႻᛩ૰ȷᡫᛅ૰໯૰ȗȩǤȐǷȸᲢƜƜǖƷᩓᛅͤࡍႻᛩᲣ‫ݦ‬ဇᩓᛅӈ‫ܣ‬ƜƜǖƷ᎚5 つの ポイント
かかりつけ医・
かかりつけ薬局を持つ【かかりつけ医を持つとこんないいこと！】①近所のかかりつけ医なら家族ぐるみで診てもらえる②身近な存在だから何でも相談しやすい③体質や生活習慣等、トータルに把握してもらえるので診断が適切④特別料金がかからない⑤必要に応じて専門機関を紹介してもらえる

休日・夜間の安易な受診を控える
軽度の症状にも関わらず診療時間外に受診することを「コンビニ受診」といいます。症状が軽い場合は一晩様子をみてみましょう。休日・夜間にケガや急な体調不良が起こった場合は下記に電話相談してみましょう。
子ども医療電話相談＃8000

救急安心センター＃7199

はしご受診をしない
はしご受診することを「ドクターショッピング」といいます。はしご受診すると①医療費がかさむ②検査が重なり体に負担③同じ（似た）薬が重複し副作用が出るなどデメリットも。
どうしても心配なときはかかりつけ医に相談しましょう。

おくすり手帳で管理する

おねだり受診をしない

2 つ以上の薬を飲むと、飲み合わせによっては効果が弱まったり、逆に必要以上に強まったり、または副作用が生じることもあります。
さらに、病気を治すために必要な薬量以上の「薬のもらいすぎ」を防ぐためおくすり手帳で管理しましょう。

患者のほうから、治療上で必要のない注射や検査をお願いする「おねだり受診」は、余計な医療費が増えるばかりです。