海外での療養費について（償還払い）

古河健康保険組合
長期に海外出向等の場合でも、日本国内の健康保険適用事業所との関係がある限りにおいて健康保険は適用されます（個人的に抜けることは出来ません）。
従って、長期に海外出向等の場合でも、保険料は通常通り納めていただくことになります。
１．海外で受診したときの手続き（１）現地での費用は、全額一旦ご本人で負担して下さい。
（２）別紙の診療内容明細書と領収書を、現地医療機関で記入、発行してもらいます。
※療養費支給申請書は当健保指定のものを使用していただきますが、診療内容明細書は、別紙のＡ４サイズのもの、或いは医療機関備え付けのものでも構いません。
※但し、どちらを選択しても医師の証明と日本語訳は必ずもらって下さい。
（３）診療内容明細書は、各月毎に、受診内容に応じて医科用と歯科用とを使い分けて下さい。
（４）診療内容明細書は、各月毎に、入院・外来別にそれぞれ証明をもらって下さい。
（５）現地医療費を請求する場合は、指定の療養費支給申請書に記入し、署名捺印の上、診療内容明細書、領収書等を添えて、所属事業所経由で当健保に提出して下さい。
（６）平成 28 年 4 月より、現地在留の証明としてパスポート写しの添付、申請内容について現地医療機関等に対し当健保が照会を行うことについての同意書の提出が必要となりました。
２．医療費精算方法
下記の（１）または（２）のいずれか低い方に、所定の負担割合等を乗じたものが支給額となります。
（１）海外における本人支払額を、支給決定日前７営業日の平均レートで換算した金額。
（２）厚生労働省保険局保険課からの「社会医療診療行為別統計」に基づく標準額に日数を乗じて算出した額。
※負担割合（７０歳以上：９割または８割負担。７歳～６９歳：７割負担、未就学児：８割負担）
３．海外支払額との差額
事業所により取扱いが異なりますので、所属する事業所の担当者にお問い合わせ下さい。
以上

常務理事

健保組合記
入欄

算 出 基 礎備事務長

精 算

担 当支 給 額円

考療 養 費 支 給 申 請 書（海外用／医科）
被 保
険 者証

記号

事業所名称番号名

発病又は負傷の 年 月 日

発病又は負傷の 原 因

傷病の経過

傷病名

被保称

医師名

所在地

診療の期 間診 療 を 受け た
医療機関の険

令和年

月

自 令和年

月日

至 令和年

月日
日間者の記

療養に要した
費 用 の 額

診療の内容

日

円

入す
る
欄

申 請 理 由第 三 者 の行為による傷病ですかは いいいえ申請が被扶養者に関するときはその者の氏名

続柄

上記のとおり申請いたします。
令和年

月日

住 所
被保険者氏名古河健康保険組合理事長 殿
本請求金額の受領を令和年を代理人と定め委任いたします。
月日

古河健康保険組合理事長 殿事業
主の記
入す
る
欄

印
◯被保険者氏名印◯

上記の通り相違ないことを証明致します。
令和年月日

古河健康保険組合理事長 殿名

称氏名

事業主
印
◯

（注意事項）※この申請書には、現地での滞在を証明する入国記録（パスポート等）の写しを添付して下さい。
※この申請書には、現地での支払を証明する領収書を添付して下さい。
※診療内容明細書、様式 A、領収明細書、様式 B、調査に関わる同意書、署名押印欄を添付して下さい。
※代理人欄には、受領を委任する代理人の役職と氏名を記載して下さい。

（別 紙）

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization
・治療開始日年月・Starting date of medication

日Year

MonthDay

・患者
（患者名）
（住所）
（生年月日）

年月日

・Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth） YearMonthDay

古河健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、は、古河健康保険組合の職員又は古河健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを古河健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To: Furukawa Health Insurance SocietyI (patient who has received treatment) authorize Furukawa Health Insurance Society or
its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual information
related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including
date of the treatment, place, and any treatment records and information from the
medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

署名・押印欄
Signature

署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insuredperson is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）
（住所）
（日付）

印
年月日

（患者との関係）：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔※ 本同意書の有効期限は署名日から 6 ヵ月間です。

（Signature）（Address）（Date）Year

Month(Relation to the insured)：Self〕

Day・Guardian ･Heir・ Other※ This agreement of authorization expires 6month after the signed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization or
authorization letter.