〈平成21年度上期版〉

本冊子は、裁定審査会において平成21年度上期（平成21年４月〜９月）に審理が終了した事案の裁定概要（番号は事案番号）を掲載しております。

目次

Ⅰ．契約取消もしくは契約無効請求関係（転換含む） ………………………… 1
事案20−13

契約転換無効確認請求 ………………………………………………… 1

事案20−17

契約転換無効確認請求 ………………………………………………… 2

事案20−20

契約転換無効確認 ……………………………………………………… 3

事案20−24

契約転換無効確認請求 ………………………………………………… 4

事案20−26・20−27

契約無効確認・既払込保険料返還請求 …………………… 6

事案20−29

契約無効確認請求・既払込保険料返還請求 ………………………… 7

事案20−30

契約転換無効確認請求 ………………………………………………… 9

事案20−35

契約転換等無効確認請求 …………………………………………… 11

事案20−43

契約転換無効確認請求 ……………………………………………… 13

事案20−49

契約無効確認・既払込保険料返還請求 …………………………… 14

事案20−51

契約転換無効確認請求 ……………………………………………… 15

事案20−56

契約無効確認・既払込保険料返還請求 …………………………… 17

Ⅱ．保険金請求関係 ………………………………………………………………… 19
事案21−11

災害死亡保険金請求 ………………………………………………… 19

事案21−26

死亡保険金請求 ……………………………………………………… 20

Ⅲ．給付金請求関係 ………………………………………………………………… 22
事案19−28

障害給付金請求 ……………………………………………………… 22

事案20−31

入院給付金請求 ……………………………………………………… 23

事案20−36

保険料払込免除請求 ………………………………………………… 25

事案20−42

障害給付金請求 ……………………………………………………… 26

事案20−53

入院給付金請求 ……………………………………………………… 27

事案20−59

入院給付金請求 ……………………………………………………… 28

事案20−60

入院給付金請求 ……………………………………………………… 30

事案20−63

入院給付金請求 ……………………………………………………… 31

事案20−68

手術給付金請求 ……………………………………………………… 33

事案20−73

障害給付金請求 ……………………………………………………… 35

事案21−６

疾病障害保険金請求 ………………………………………………… 37

Ⅳ．その他 …………………………………………………………………………… 39
事案20−39

遡及解約請求 ………………………………………………………… 39

事案20−41

契約者貸付等無効確認請求 ………………………………………… 40

事案20−45

配当金請求 …………………………………………………………… 42

事案20−54

配当金請求 …………………………………………………………… 43

事案20−55

配当金請求 …………………………………………………………… 44

事案20−62

自動更新無効・既払込保険料返還請求 …………………………… 46

事案21−17

配当金請求 …………………………………………………………… 47

事案21−27

解約返戻金請求 ……………………………………………………… 49

Ⅴ．申立不受理 ……………………………………………………………………… 51
事案21−37

保険料払込方法変更・遡及契約請求 ……………………………… 51

事案21−38

手術給付金請求 ……………………………………………………… 51

事案21−41

契約解除取消請求 …………………………………………………… 52

事案21−42

高度障害保険金請求 ………………………………………………… 52

Ⅰ．契約取消もしくは契約無効請求関係（転換含む）［事案20−13］契約転換無効確認請求・平成20年７月15日 裁定申立受理・平成21年５月27日 裁定申立取下げ＜事案の概要＞
契約転換をする際に虚偽説明と告知書の偽装があったとして、契約転換を無効とし、既払込保険料を返還して欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成８年、自分が不在時に妻が営業職員から、「加入している保険（平成元年契約）よりも有利な保険が出た。80歳まで保険料を支払えば死亡保険金（3000万円）が終身保障される。」との説明を受け、妻が申込書に自分の名前で署名・捺印して契約転換制度を利用し現在の保険に加入した。しかし、80歳まで保険料を支払えば死亡保険金（3000万円）が終身保障されるというのは虚偽の説明であった。
また、契約転換時に、会社から指定されたとされる嘱託医の診査も受けていないし、告知書の記載も事実と異なり、契約者である自分が関知しないまま告知書が作成されている。
したがって、転換後契約は無効であり、無効な契約について支払った保険料合計額と転換価格の合計額から、転換しなければ支払った保険料を差し引いた金額を返還して欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記のとおり、転換契約の成立については何ら瑕疵はなく有効であり、申立人の要求に応ずることは出来ない。
盧虚偽の説明（80歳まで保険料を支払えば終身3000万円保障）の主張については、主契約（終身保険）および定期保険特約の各金額、定期保険特約の期間等は、設計書、申込書、保険証券に明確に表示されるものであり、営業職員がそれらの記載と明らかに相違する説明を行うことは想定しにくい。仮に相違した説明を行っていたとしても、保険業法違反は行政法規であり、直ちに私法上の効果を有するものではない。また、上記のとおり設計書、申込書、保険証券に明確に表示されていることから、申立人に錯誤があったとしても、錯誤につき重大な過失があったものと考えざるをえない。
盪告知書が偽造であることの主張については、①告知書における自署欄の筆跡が、転換前契約の申込書と告知書の筆跡と酷似していること、②診査医の目前で受診者に自署していただく取扱いとなっていることから、第三者が申立人の自署を転写することは不可能であることにより、申立人自身が作成したものである。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社提出の申立書、答弁書等の書面や、申立人の事情聴取を行い審理を進めていたところ、申立人の都合により申立取下書の提出があったため、裁定手続きを終了した。

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［事案20−17］転換契約無効確認請求・平成20年８月５日

裁定申立受理・平成21年７月22日

和解成立＜事案の概要＞
契約転換時における特別条件の内容についての説明が不足していたとして、契約転換を取り消し、元の契約に戻して欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成11年に定期付終身保険（同３年加入）を転換し、定期付終身保険（夫婦の保険）に加入したが、その際、転換時の体況により特別条件が付いて保険料が割増しされることは承諾して契約した。
ところが、平成19年に保険会社から通知が届き、特別条件には保険料割増以外に、①定期保険特約等（期間10年）の自動更新は出来ないこと、②疾病給付金の全期間の支給割合削減（８割支給）の２点については全く説明がなかったため、知らずに契約してしまった。これらは契約に当たり大変重要な事項であるにもかかわらず、営業担当者が正しく説明しないで、契約者にとって不利となる内容の「承諾書」に署名・押印させたもので、説明責任を果たしていない。きちんと特別条件の内容について説明を受けていれば、転換などしていない。転換契約は営業担当者の説
明不足による錯誤にもとづく契約であり、転換をなかったことにして転換前の契約に戻して欲しい。
＜保険会社の主張＞
以下の理由により、申立人に書面により所定の説明をしており、転換契約の手続きは有効であり、その後も有効に継続していると認識しており、申立人の請求に応ずることは出来ない。
盧特別条件付加の場合は、定期保険特約の更新扱いが出来ない旨掲載している「ご契約のしおり約款」を受領された旨生命保険契約申込書に署名・捺印されている。
盪転換契約加入時に、申立人本人が署名押印した「特別条件付承諾書」には、特別条件（割増保
険料の払込と疾病給付金の全期間に渡る支給割合削減）が記載されており、承諾書の裏面には「特別保険料徴収法」による条件が付加された場合、定期保険特約等の自動更新は取り扱わない旨記載されている。
蘯契約成立後に特別条件を記載し申立人の自宅に送付している保険証券の表面「ご説明」の欄に「‥特別条件特約が付加されている場合、その条件により更新できない特約がある」旨記載されている。
盻当時の契約取扱者は既に退職しているが、同人に当時の取扱いについて確認したが、不適正な取扱いは確認されなかった。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面にもとづいて審理を進めていたところ、保険会社より２つの和解案の提示があり、それぞれの内容について審理し妥当なものと判断した。そこで、２つの和解案を申立人に示したところ、申立人はそのうちの１つを選択し保険会社の和解案（転換契約がなかったものとして転換前契約に戻す等）を受け入れるとの意向が示されたことから、和解契約書の締結をもって円満に解決した。

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［事案20−20］契約転換無効確認請求・平成20年８月６日 裁定申立受理・平成21年６月30日 和解成立
＜事案の概要＞契約者の知らないうちに契約転換および転換後契約の更新がされている。契約転換および更新を無効とし、既払込保険料等を全額返還して欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
昭和60年に加入していた保険契約を転換し、平成５年６月に定期付終身保険（転換後契約）に加入したことになっているが、その際、下記のような契約締結手続き上の疎漏があった。したがって転換後契約は無効であり、同契約の支払済みの保険料全額と転換時における転換前契約の転換価格を返還してほしい。
盧契約転換（平成５年６月）は、契約者である自分の意思を確認することなく、また保険内容について何ら説明がないまま、妻によって代筆および押印がなされたものである。
盪転換後契約の契約締結において、営業担当者は、本保険の保険料の多くが掛け捨て部分であるにもかかわらず、そのことを明確に説明せず、本保険が積立型の保険であると誤解を招くような説明を行い、妻は満期になれば保険料が返還されるものと誤認し、本保険を契約した。
蘯転換後契約の契約締結において、営業担当者は、本保険の付帯契約として一時払定期保険特約（700万円）の保険料を立替払いして、本保険の加入を強引に進めている。
盻転換後契約の更新時（平成15年）において、減額して更新がなされたが、営業担当者はこの際にも、契約者である自分とは一度も面接することなく、妻との間で手続きを行い、更新契約書への署名押印も妻によりなされた。
＜保険会社の主張＞
当社では、本件については裁定申立てがなされる以前から、申立人に対し和解案を提案してきたが、今般の裁定申立てを受け、改めて下記の盧と盪を比較し、多い方の額を和解金として支払う和解案を提示する。
盧契約転換がなく転換前契約をそのまま継続した場合の申立人の負担額（Ａ）と、「平成５年の転換」および「平成15年の特約更新」が行われた場合の申立人の負担額（Ｂ）との差額（Ｂ−Ａ）の半額と、申立人が申立契約の解約を申し出た日（平成19年７月）における解約返戻金の全額の合計額
盪平成20年５月に申立人に提示した和解金（平成５年に転換し、同15年の更新時に特約を非更新とし、申立契約を同19年７月に解約した場合の、主契約の解約返戻金と特約更新後に申立人が支払った特約保険料の合計額）＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人からの裁定申立てを受け、保険会社に対し答弁を求めたところ、保険会社から上記の和解案の提示があり、下記の事実を考慮した結果、同和解案は妥当なものと判断し、生命保険相談所規程第41条第１項により、裁定書により上記和解案を当事者双方に提示しその受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の調印をもって円満に解決した。
盧本件においては、妻に契約転換、特約更新の代理権があったか否か、代理権が認められないと−3−

しても表見代理の成立は認められないか、無権代理行為の追認は認められないか、また、積立て型の保険であると思っていたのに掛捨て型の保険であったことについての要素の錯誤の成否、（要素の錯誤が認められるとした場合における）表意者の重過失の有無など、微妙な事実認定を必要とする様々な法律問題が存在している。
盪申立人は、①平成５年の契約転換時に診査を受け、②申立契約に基づき同10年に入院給付金、手術給付金の、同15年２月にも手術給付金の各請求をなしその支払いを受けている。また、③申立人の自宅に保険証券が送付され、毎年保険契約の内容を記載した通知も送付されていることが推認され、④申立契約の保険料が申立人名義の預金口座から10年以上引き落とされている。
これらの事実は、少なくとも無権代理行為の追認、あるいは（要素の錯誤における）表意者の重過失を窺わせるものである。
［事案20−24］契約転換無効確認請求・平成20年８月26日

裁定申立受理・平成21年７月28日

裁定終了＜事案の概要＞保険加入の目的は貯蓄であるのに、解約返戻金が払込保険料に比べ少ないので、３回の契約転換を取り消し、転換前の当初契約に戻して欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成３年に加入した定期付終身保険（契約①）を、同６年に契約者である自分が知らない（契約申込書に記入していない）ところで定期付終身保険（契約②）に転換されていた。
その後、契約②を同10年に定期付終身保険（契約③）に転換し、さらに同13年に契約③を定期付介護保険（契約④）に転換した。その後、同20年４月に契約④を解約したが、解約返戻金の額がそれまで支払ってきた保険料合計額に比べ少なすぎる。
転換後契約（契約④）について既に解約手続きをしているが、下記盧、盪により、解約を取り消し、今まで行った転換手続についても全て取り消し、平成３年に契約した最初の契約①に戻してほしい。
盧平成６年の最初の転換の際、営業担当者によって申込書が代筆され、契約者が申込書に記載したものでなく、無効である。
盪その後２回の契約転換の際、被転換契約の積立金が転換後契約の保険料の一部に充当されること等契約転換に関する説明を受けていない。自分は、貯蓄のつもりで保険契約を締結したものであり、被転換契約の積立金を転換後契約の保険料の一部に充当（保障に補填する）する意思はなく、各転換契約はいずれも詐欺による取り消し、あるいは錯誤により無効である。
＜保険会社の主張＞
下記の理由等により、転換契約の手続きは申立人の了解のもとに行われているものと判断し、平成３年の契約（契約①）に戻すことには応じられない。
盧取扱者（退職済）に面談の上、平成６年の転換時の取扱いについて事情聴取を行った結果、「はっきりとは覚えていないが、設計書等必要書類は渡し、転換の説明もしている」とのこと
であった。

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盪申立人は、平成６年（１回目の転換）の申込みが、取扱者から転換であることの説明はなく知らなかったと主張するが、その後10年（２回目の転換）と13年（３回目の転換）に転換しており、その手続き方法は平成６年と同じである。平成10年と13年の転換手続きは理解でき、６年の転換は理解できないという主張は不自然であると考える。１回目の転換を知らなかったのであれば、２回目の転換時に申し出があるはずであり、その後の転換には同意していないと考えられる。
蘯申立人は、平成６年の申込書の契約者、被保険者の自署欄が取扱者による代筆であると主張す
るが、告知書面の被保険者欄の字体と酷似している。また、４枚の申込書を見比べると筆跡は同一人のものと考えられる。
盻契約は平成20年に解約されるまで有効に継続し、同17年には入院・手術等の給付金も受け取られている。給付金の請求行為は保障内容の了知が前提であり、入院保障だけを理解しているとは考えられない。申立人は給付金の保障内容と同等レベルで他の保障も了解のうえ継続してきたと考えられる。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社提出の書類等にもとづき検討するとともに、申立人より事情聴取を行い審理した結果、下記の理由により申立人の主張を認めることは出来ず、生命保険相談所規程第44条により、裁定手続きを終了した。
盧申立人は、平成６年の転換契約について自ら転換後契約（契約②）を締結していないと主張す
るが、各申込書を比較しても、契約②のみ明確に申立人の署名ではないと判断することは出来ない。加えて、仮に同契約の署名が申立人の委任に基づかずに第三者によりなされたものであるとしても、申立人はその後、契約②の存在を前提として契約③を締結しているおり、結果において同契約を許容している（追認している）と言うべきである。
盪申立人の主張は、契約の転換をしてもそれまでに保険料を支払うことによって積立てたもの（準備金）の額は減少しないと思って契約をしたが、実際には減少したのであるから、保険会
社はかかる誤解を知っていながら故意にかかる事実を秘匿したことによる詐欺、あるいは事実の錯誤があるとの主張であると理解できる。
本件において、契約当時に申立人にかかる認識があったとの証拠は申立人の供述のみであり、これを裏付ける客観的な証拠（間接事実を含む）は存在しないが、仮にかかる認識があったと仮定しても、取扱営業職員において、かかる誤信の存在を認識し、かつかかる誤信を利用して申立人に契約をなさしめようという積極的意図（故意）が存在したと認定するに足りる証拠はないから、詐欺の事実は認められない。
蘯保険契約は保障を第一義とするものであり、転換契約の際、一般には保障内容の変更とそれに伴う保険料負担の増減という点が契約者の関心事である。また、一般には保険契約は継続を前提とするものであり、保険の貯蓄性というのも、満期時における満期保険金等の金額を意味するのが通常であるから、転換後の解約に伴う返戻金の金額の増減の事実は前記契約の重要な要素ではなく、したがってこの点についての事実の食い違いは、民法95条の錯誤とはならない。
申立人が強調する「自分は保障には関心がなく貯蓄のみを重視していた」という事情は、申立人の主観的事情に留まるものである。

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もっとも、当該主観的事情も、契約意思の決定に際し契約当事者間において要素として表示されれば、これが事実と異なる場合には錯誤により契約の効力に影響を与える（動機の錯誤）。しかし、申立人の事情聴取の結果においても、申立人が当該保険契約時に転換契約後の解約返戻金の額に関心を示し、あるいは当該金額に疑問を抱いた等、契約継続中の「貯蓄性」に関心を示した
事実は認め難い。それ故仮に申立人が保険契約による貯蓄性を重視していた主観的事情が存在したとしても、契約時にその意図を表示していたとは推認できない。
本件においては、転換契約後の錯誤による無効の主張を認めるに足りる証拠はなく、申立人の主張は認められない。
［事案20−26・20−27］契約無効確認・既払込保険料返還請求
・平成20年８月26日

裁定申立受理・平成21年５月18日

和解成立＜事案の概要＞虚偽の説明により、短期間に多数の保険契約に加入させられたとして、全ての保険契約を無効とし既払込保険料全額を返還して欲しいと申立てがあったもの。
（注）両事案とも、同一の営業担当者から、夫婦それぞれの複数契約についての契約無効確認請求であり、各保険の契約者である夫、妻から申立書がそれぞれ提出され、同時に審理が進められた。

＜申立人の主張＞
平成18年５月、姉の知り合いの営業担当者（退社済）の勧めで、夫を契約者として８件、妻を契約者として５件、計13件の保険契約を締結したが、下記のような事実により、保険会社に対する信頼が壊れてしまった。13件全ての保険契約を白紙に戻して、払い込んだ保険料の全額を返還して欲しい。
盧営業担当者は、自己の営業成績を優先させ言葉巧みに虚偽の説明をし、保険知識の少ないことに乗じて、短期間に13件という多数の保険契約に加入させた。13件の保険契約の年間保険料は、我が家の年収を無視した300万円を超えるものとなっており、契約継続は困難である。また、加入のキッカケとなった子供の保険について、営業担当者が学資保険と言っていた保険は実は養老保険となっていて、また、家庭の主婦である妻に必要性のない2,500万円もの死亡保障の保険に加入させられた。
盪13件の保険契約への加入に当たっては、それまで加入していた他社保険を虚偽の説明により解約させられ、加入の際に約款が交付されなかった。
蘯13件の保険契約（全て年払契約）の加入に当たり、営業担当者は、各保険契約の１カ月保険料相当額を「保証金」として必要であると虚偽の説明により、必要のない30余万円を支払わされた。（本件は、営業担当者の不正行為を保険会社も認め、営業担当者および保険会社より返金された）。また、平成19年２月に妻が加入した変額保険（終身型）については、誤認を招く説明を行った事実を保険会社も認め、契約取消し、払い込んだ保険料の返金がなされた。
盻保険会社は、上記「保証金」の返金手続きに当り、当方が署名・押印し保険会社に提出した「通知書」と題する書面にて、当方が13件の契約の有効性について包括的に了承しているものと言っているが、通知書記載の確認事項については説明を受けておらず、返金手続きのための−6−

ものと誤認し署名したもので、13件の契約の有効性について了承したものではない。
＜保険会社の主張＞
下記の経緯から、申立人の求める全保険契約（13件）の取消し請求には、応じることは出来ない。
盧申立人は、契約全てについて虚偽の説明があったと主張するが、当社調査ではそのような事実は確認することは出来なかった。また、申立人は、申立契約の加入に際して、申込内容を理解したうえで申込書に署名押印したものであり、申立人の当該申込みの意思表示においては、特段の瑕疵はなかったものと考えている。さらに、申立人は、当該契約に関し保険証券の交付を受け、加入した保険契約の内容について確認できる状況にあった中、営業担当者による金員詐取等が発覚するまでの間、特段の申し出もしていなかったことから、申立契約の取消請求に応ずべき事情はないものと思料する。
盪元営業担当者による「保証金」詐取、変額保険契約の取消しおよび詐取金等の返金手続等に際し、申立人と当社との間においては、「その履行時に申立人が加入している当社保険契約に係る普通保険約款および特約条項に定めるもの以外に、債権債務は存在しないこととなる」旨を確認しており、その事実は書面「通知書」（平成19年７月）として、申立人が記載内容を確認
し署名押印のうえ、当社宛提出されている。
なお、前記弁済までの間に、申立人から「契約全てについて虚偽の説明があった」旨の主張を受けたことは一切なかった。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社から提出のあった書面にもとづき審理を行うとともに、申立人から契約締結に至った経緯、募集人の説明状況等について事情聴取を行った。
その結果、営業担当者の募集行為は、年間保険料が年収に対し著しく過大であるなど悪質なものであったこと、「通知書」による示談契約は理解が難しいことなど、裁定審査会の見解を保険会社に伝え和解の斡旋を行ったところ、保険会社から和解案（全保険契約の取消しおよび既払込
保険料の返還）の提示があり、同案を申立人に提示したところ同意が得られたので、和解契約書の調印をもって円満に解決した。
［事案20−29］契約無効確認・既払込保険料返還請求
・平成20年９月４日 裁定申立受理・平成21年４月22日 裁定終了
＜事案の概要＞現在の保険契約を無効とし、前契約を解約して頭金として払い込んだ金額と、現契約の払込保険料を返還して欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成９年に、それまで加入していた定期付終身保険を解約し、その解約返戻金（166万円）を頭金に活用して定期付終身保険（10年更新型）への加入を勧められ、契約した。ところが昨年、更新時期になり保険料が大幅に上がることが判明、仕方なく定期保険特約部分は更新しなかったが、解約返戻金も終身保険部分の約70万円しかないことが分かった。

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現保険への加入時に、10年後の更新時期における保険料の大幅な増加および解約返戻金の減額（前契約の解約返戻金166万円が解約返戻金として返戻されない）について説明がなく、これまで通算35年間に払い込んだ保険料（900万円近く）に比べ、現契約の解約返戻金の額が余りにも少ない。
自分は、生命保険の貯蓄要素を重視しており、現契約の解約返戻金がこのように減少してしまうことの説明を受けていれば契約などしなかった。保険会社の説明不足により契約は無効であり、
平成９年の契約時に遡り契約がなかったことにして、頭金を含む現保険の既払込保険料全額を返還して欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記理由により、申立契約は正当な契約手続きによる有効な契約と判断しており、契約の取消
し、頭金取消し等による、保険料返還請求に応じることは出来ない。
盧募集状況について
営業職員（退社済）に募集状況を確認したところ、申立人が結婚したことを知り、保障の充実と妻への受取人変更、ファミリー保障特約による妻への付保を提案した。当初は契約転換による加入を勧めたが、申立人希望の保険料よりも高くなったため、次案として、前の契約を解約しその解約返戻金を主契約（終身保険）および定期保険特約の一時払保険料（頭金）として活用することを提案した。その結果、保険料を低廉に抑えられ、申立人の希望に沿うことが出来たことから、加入いただいたものである。
盪解約返戻金について保険の仕組み上、主契約（終身保険）に充当した頭金の解約返戻金は逓増するが、定期保険特約に充当した頭金の解約返戻金は満期時には０円となり、結果として保険料を低廉化することが出来る。
契約時において、営業案内や設計書による商品説明に加え、「ご契約のしおり 約款」等の書面により、詳細な説明記載も行ったうえ、頭金部分の解約返戻金につき、普通保険約款に例表を記載した上で、その確認も含め契約申込書に申立人自身により署名・押印を行っている。
さらに、契約成立後に送付している保険証券に同封する説明用紙にも、経過年次毎の契約全体の解約返戻金額を案内していたが、今まで申出人から受取金額についての質問等もない状況であった。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、加入時に営業職員が申立人に解約返戻金について説明していなかったとしても、そのことが直ちに申立契約の無効に繋がるものではないことから、申立ての理由は、法律的には、申立契約につき錯誤による無効（民法95条）を主張するものと解し、申立人からの事情聴取等にもとづき審理した。その結果、下記のとおり、申立人の主張を認めることは出来ず、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧申立人の主張する錯誤（頭金は解約返戻金として全額戻るものと信じたのにそうではなかったというものと、解される）が、民法95条の錯誤に該当するためには、「要素の錯誤」が認められる必要がある。本件における「要素の錯誤」の成否を検討するに、申立契約の保障内容に納−8−得しつつも、保険料が契約者の負担限度を超える場合に、保険料を減額するため、前契約を解約して解約返戻金を申立契約の頭金として活用することはあり得ることであり、その際、貯蓄要素をどの程度重視するかは、契約者によって相当異なるものと言えるから、通常人にとって、頭金が全額戻るか否かが、前契約の解約および申立契約を左右する事情とは必ずしも認められない。よって、申立人の錯誤を、「要素の錯誤」と認定することは出来ない。
盪また申立人の錯誤は、いわゆる「動機の錯誤」に属するが、「動機の錯誤」が民法95条に規定される錯誤に該当するためには、当該動機が表示されている必要があるとされる。本件では、前契約の解約と申立契約に際し、申立契約の頭金は解約返戻金として全額戻るから前契約を解約し申立契約を締結するという動機が、保険会社に表示されていたとは認められないので、この点からも、申立人の錯誤を民法95条の錯誤と認めることは出来ない。
＜参考＞民法95条
意思表示は、法律行為の要素に錯誤があったときは、無効とする。ただし、表意者に重大な過失があったときは、表意者は、自らその無効を主張することができない。

［事案20−30］契約転換無効確認請求・平成20年９月４日 裁定申立受理・平成21年４月22日 裁定終了
＜事案の概要＞
契約転換は無効であり、転換前契約を復活し、転換前契約と転換後契約の保険料の差額を返還して欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成６年、営業職員より、保険料を増額して将来受け取れる年金額を増額することの提案を受け、それに応じて、平成元年に加入した定期付終身保険の保険証券を渡したところ、無断で契約転換されてしまった。
その結果、60歳まで保険料を払い込み60歳から年金を受け取れる保険が、保険料払込期間が70歳まで延長され、更新時に保険料が倍以上に増額する、自分の意思とかけ離れた契約内容の定期付終身保険（更新型）に変更されてしまった。
なお、その手続きの際、生命保険契約申込書（以下、「契約申込書」という）等のいかなる書面にも署名・押印した事実はなく、保険会社提出の契約申込書の署名・押印は、自分の意思に基づくものではない。また、嘱託医の診査を受けた事実もなく、保険会社より提出されている告知書は、申立人と相手方会社との平成元年加入の際の告知書であり、告知日が改ざんされている。
よって、転換後契約は無効であり、転換前契約を復活して、転換後契約と転換前契約の差額保険料を返還して欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記理由により、申立てのあった現契約への転換手続きは有効であり、契約転換を無効として差額保険料を返還する請求に応じることは出来ない。
盧契約申込書の署名・押印については、当該契約の給付金請求書や別契約の解約請求書と同一筆−9−

跡・同一印と思われ、申立人自身が契約申込みの手続きをしたものと判断する。
盪当時の担当営業職員（退職済）に確認したところ、契約締結に際しては、保険設計書等で契約内容を説明し、その契約内容を確認いただいたうえで、契約申込書に署名・押印いただいたとのことであった。その申込書には「転換契約とします。被転換契約証券番号○○」と、転換契約である旨および「‥＊印のある特約は自動更新特約を付加します」と、定期保険特約等が更新タイプであることを明示している。同様の内容は、転換後契約の成立後に送付している保険証券にも記載している。
蘯診査報状（申立人に渡し済み）に記録が残っているとおり、申立人は平成６年８月にA嘱託医の診査を受診している。
盻転換後契約が有効であることを前提として、積立配当金の引出し（平成15年）、給付金請求（同19年）の経緯がある。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、書面審理ならびに申立人からの事情聴取を行い審理した結果、下記のとおり、申込書および告知書の存在からすると、申立人の説明により転換契約が無効であると認定することは出来ず、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を明らかにして裁定手続きを終了した。
１．申込書について
盧申込書の申立人の氏名の記載と別契約の解約請求書等の申立人の氏名の記載とは、申立人が異なると指摘する特徴も、全ての文字に共通する指摘ではなく、また、文字の中には類似している箇所も認められ、更に、全体として類似していると認める余地もあり、直ちに申立人の筆跡と異なると認めることは出来ない。
盪申立人は、事情聴取において、申込書の保険契約者欄及び被保険者欄の申立人の押印は、営業職員が申立人の印鑑を無断で使用して押印した可能性や、申立人の印鑑そのものを作成して押印した可能性を指摘するが、同指摘を裏付ける証拠はなく、また、解約請求書等の印影（申立人が押印したものであることを認めている）と酷似しており、申込書の印影は申立人の印鑑によるものと認めることが出来る。
蘯以上から、申込書は申立人の意思にもとづいて作成されたものと認めることが出来る。また、申込書には冒頭に、他の文字より大きい太文字で「生命保険契約申込書」と印刷されており、生命保険契約の書面であることは容易に識別でき、文中には「転換契約とします」と記載されており、申立人は転換契約のための書面であることを認識しながら署名・押印したことが窺える。
２．告知書について申立人は、告知書の受診者欄は申立人が自署したことを認めるが、同告知書は、平成元年の転換前契約の契約時の告知書で、告知日欄の平成「１」年を平成「６」年に改ざんしたものであると主張するが、告知書の外観上、改ざんの事実は窺えない。

−10−

［事案20−35］契約転換等無効確認請求・平成20年10月１日 裁定申立受理・平成21年８月４日 裁定終了
＜事案の概要＞
営業担当者の勧めで終身保険の分割転換および保障内容変更をしたが、説明が不十分で保障内
容が思っていたものと異なっているので、転換前の契約に戻して欲しい。
＜申立人の主張＞
昭和60年に加入していた終身保険（死亡保険金3,000万円）について、付加していた医療特約が80歳満了であるため医療保障も終身にした方が良いという営業担当者の提案により、平成15年11月、十分な説明がされないまま、その一部を医療終身保険に分割転換とされ、分割後存続する終身保険については死亡保険金額を2,500万円に減額された。
その後、平成17年になり、終身保険は死亡後でなければ活用できない保険であるため生前に活用できる年金のほうが良いという営業担当者の提案を受け、分割後存続していた終身保険について死亡保障に代えて、年金受取りの保険に保障内容を変更した。
ところが、同19年に給付金を請求したところ、保障内容が営業担当者から説明を受けていた内容と異なっていたことに気が付いた。上記の一部転換および保障内容変更手続きにおいて、以下のとおり十分な説明が行われておらず、誤認、錯誤にもとづくもので無効であり、転換前の元の終身保険に戻して欲しい。
盧分割転換契約手続きについて
営業担当者に、本件保険の医療特約のみを解約して医療終身保険に加入したい旨伝えたが、十分な説明がないまま終身保険3,000万円のうち500万円分が分割転換に使用され、分割後存続保
険の死亡保険金が2,500万円に減額された。
盪保障内容変更手続について
保障内容変更後の保険とその他の保険を併せた保障内容について、営業担当者より、年金の他に、死亡保険金は1,200万円、入院給付金はがん入院の場合には１日３万円、その他の入院の場合には１日２万円と説明され、内容変更手続後もそのような保障が残ると思っていたが、実際には、死亡保険金は200万円、入院給付金はがん入院の場合には１日２万円、その他の入院の場合には１日１万円であった。
＜保険会社の主張＞
下記のとおり、本件分割転換契約手続きおよび保障内容変更手続きの両手続きについては、申立人が手続きをなすべきか否かを判断するに当り必要な事項の説明を行ったうえで、申立人の意
思により手続きがなされたものであり、特段の問題は認められず、申立人の申し出には応じられない。
盧分割転換契約については、勧誘に当って提案書と称する分割転換後の契約内容を示す書面等を提示し、各契約の内容を説明している。なお、提案書は、成約にいたるまでの約半年間の間に、申立人のニーズを踏まえて複数回作成し直され、内容が詰められていったものであり、申立人において契約内容を十分に納得したうえで行われた。
盪保障内容変更手続きについては、分割転換後存続契約（終身保険）の保険料払込期間が満了と−11−

なる２ヵ月位前（平成17年４月頃）に申立人に対し、保険料払込満了の連絡と保障の受取方法について確認したところ、申立人が「自分でかけたものなので自分で使いたい」と述べたことから、全額年金で受取る場合のプランを数パターン作成し申立人に検討してもらうこととしたが、その際、分割転換後存続契約の死亡保険金は年金受取りと引き換えに無くなること等について説明した。
その後、申立人より５年で全額年金で受け取ることに決めたとの連絡があったので、支社の担
当職員同行のうえ、死亡保障の全額年金受取りへの変更意思を再度確認し手続きを行ったが、申立人は内容について十分納得している状況で、その際にも「自分がかけていたものなので自分で使いたい」との意向が示された。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および営業担当者から分割転換契約手続きおよび保障内容変更手続き
における契約・変更経緯および説明状況等について事情聴取を行い審理した結果、下記のとおり、
本件申立ては認められないことから、生命保険相談所規程第44条にもとづき、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧分割転換契約の効力について申立人の主張は、保険会社が保険の募集に当たり、申立人の保険需要に適合した保険を勧誘しなかったことを問題にするものと解される。
しかし、分割転換契約後の分割後存続保険と分割後転換保険が、申立人にとって、著しく不適合であるとの事情は認められないし、申立人の事情聴取によれば、申立人は、分割転換契約当時、分割後存続保険と分割転換後保険の各内容について了承していたというのだから、分割転換契約後の各保険に納得し、契約したものと認められる。
盪保障内容変更手続の効力について申立人の主張は、保障内容変更手続きにつき、詐欺による取消（民法96条１項）または錯誤による無効（民法95条）を主張するものと解される。
①詐欺による取消について申立人および営業担当者の事情聴取の結果をもってしても、営業担当者が申立人に対し、保障内容変更手続後の保障内容について、申立人の主張するような虚偽の説明をしたとは認定出来ない。
②錯誤による無効について
ア）申立人の事情聴取によれば、申立人が理解していた保障内容変更後の年金以外の保障内
容は、分割転換後契約による保障の他に、新たに契約した保険によって保障されるというものである。
しかし、新たな保険契約を締結したというのであれば、契約書面の作成を含め、契約に必要な諸手続がなされた筈であるが、本件では、そのような手続きがなされたとは認められない。また、営業担当者の他にもう一人の支社職員が申立人と面談し、保障内容変更について再確認がされている。こうした事情からすると、変更契約当時、申立人において錯誤があったと認めることは出来ない。
イ）仮に、申立人において錯誤が認められたとしても、この申立人の錯誤が、民法95条の錯−12−

誤に該当するためには、「要素の錯誤」が認められる必要がある。本件における「要素の錯誤」の成否を検討するに、保険商品の選択は、契約者によって相当幅があると言えるから、通常人にとっても、申立人が意図したのと同様の保障内容が残るか否かが、保障内容変更手続をするかを左右する事情とは必ずしも認められない。よって、申立人の錯誤を「要素の錯誤」と認定することは出来ない。
［事案20−43］契約転換無効確認請求・平成20年10月20日 裁定申立受理・平成21年５月18日 和解成立
＜事案の概要＞
契約転換をした際、転換に伴うデメリットの説明を受けなかったとして、元の契約に戻して欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
友人の営業職員の勧めで、平成３年に契約した定期付終身保険（終身保険1,000万円、定期保険特約1,500万円等、65歳保険料払込満了）を、同11年に定期付終身保険（終身保険500万、逓減
定期保険特約4,500万円等、75歳保険料払込満了）に契約転換したが、その際、①終身保険部分が1,000万円から500万円に半減する、②保険料払込期間が65歳から75歳に延長する、③医療特約等の保険期間が80歳までが10年更新となり、契約後10年で特約保険料が増額するなど、転換に伴う契約者にとってのデメリットについて説明がなかった。
転換時の取扱いについては、営業職員も説明不十分および転換後契約の内容についての理解不足を認めており、契約転換に伴うデメリットについて説明を受けていたら、転換などすることはなかった。転換契約を取り消して、転換前の契約に戻して欲しい。
＜保険会社の主張＞
契約転換については、転換前契約の更新によって保険料が高くなることを踏まえ、当面の保険料を極力安くして同程度の保障額を提供することを重視する考え方であり、販売方法として必ずしも不合理と言うことは出来ない。
また、申立人が主張するデメリットの中には、営業職員が適切に説明したと述べているものもあり、全てにおいて説明義務違反があったとは言えない。さらに、交付している申込書や保険証
券、「ご契約のしおり・約款」によっても理解いただけるものとは言うものの、営業職員にもう少し申立人の立場に配慮した丁寧な説明があれば、より適切な取扱いになっていたと考えられ、営業職員にもやや配慮に欠けた部分もあったように思われる。申立人の気持ちも十分理解できる
ことから、総合的に勘案し、和解案を提案したい。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人からの裁定申立てを受け、保険会社に対し答弁を求めたところ、上記のとおり保険会社から和解案を提示したい旨回答があり、その後和解案が提示された。申立人に対し同案を提示したところ、了承が得られたため、和解契約書の調印をもって円満に解決した。

−13−

［事案20−49］契約無効確認・既払込保険料返還請求
・平成20年11月12日

裁定申立受理・平成21年８月28日

和解成立＜事案の概要＞告知義務違反により契約が解除され給付金が支払われなかったが、加入時における募集人の告知に関する不適切な説明（取扱い）が原因であり、契約を無かったことにして支払済保険料全額を返還して欲しい。
＜申立人の主張＞
ガンに対する保障を充実することを目的に、募集人（退職済）の勧めもあり、他社保険を解約し平成18年12月に生活習慣病入院保険に加入した。１年ほど経過した同20年１月に、以前から通院治療していた白内障の手術を受け、同年３月に給付金を請求したところ、告知義務違反により契約解除となり、給付金が支払われないばかりか、加入後に払い込んだ保険料も全く戻らないとの通知が届いた。
下記のとおり、加入時において募集人の告知に関する説明が不適切であったことが原因であり、納得出来ない。払い込んだ保険料全額（15万円余）を返還して欲しい。
盧加入手続き（平成18年11月）時に告知した際、募集人に５〜６年前に白内障と診断されていることを話したところ、募集人は「私も白内障で加入出来ているから大丈夫。告知は必要ない‥」との説明があった。
盪募集人は、治療歴を知ったときはきちんと告知させ、白内障については不担保になること等について説明するべきなのに、募集人はこのような重大なことを怠っている。
蘯保険会社は、募集人からの加入時における告知の取扱いに関する事情報告書のみで判断しており、募集人に対する事実確認が十分になされていない。
＜保険会社の主張＞
申立契約を告知義務違反による解除としたことは、下記により正当である。また、契約を解除とした場合は約款規定により解約返戻金を支払うことになるが、同契約には解約返戻金がないた
め払戻金はない。したがって、支払済保険料の返還を求める申立人の請求には応じられない。
盧被保険者（申立人）は告知前に、長期間かつ継続的にA眼科クリニックにて、白内障による通院・投薬治療を受けていた事実が判明しており、告知書の告知項目（「最近３ヶ月以内に、医師の診察、検査、治療、投薬を受けたことがありますか」、「過去５年以内に、別表の病気で、医師の診察、検査、治療、投薬を受けたことがありますか」）の不告知が認められること。
盪申込みに際して、白内障の現症による通院・投薬の告知があれば、部位不担保等を付加する対象となることから、不告知の事項が「重要な事実」であること。
蘯申立人は、長期間にわたり、告知日の前後を通じて継続的な通院、投薬を受けていたことから、疾病の自覚を持ち合わせていたはずであり、告知項目の質問を読むという僅かな注意を払えば、告知が可能であったことから、申立人に重過失が認められる。
盻当社において、取扱い募集人に対し事実関係の確認を行った結果、申立人が主張するような、不告知教唆や告知妨害等の不適切な事実関係は認められず、被保険者（申立人）の重過失を軽減するような会社過失は認められない。

−14−

＜裁定の概要＞
申立人および保険会社双方から提出された申立書、答弁書等の書面審理を行うとともに、申立人に対して加入時における告知の状況等について事情聴取を行ったところ、申立人の申出内容は信憑性が高く作為的なものはなかったものと判断され、また、眼の不担保扱いによる申立契約の継続を希望するとの意向が示された。
これを受け、保険会社との意見交換を行い、申立人からの事情聴取の状況について報告のうえ、
和解案の検討を促したところ、保険会社より「契約時に遡っての眼の部位不担保および和解成立時点までの未払保険料の全額支払いを申立人が了承することを条件に、告知義務違反による契約解除を取り消し、契約の継続に応じる」との和解案が提示された。
裁定審査会において、保険会社の和解案を審理した結果、妥当な内容であると判断、申立人に同案を提示したところ、申立人の同意が得られたので、和解契約書の調印をもって円満に解決した。
［事案20−51］契約転換無効確認請求・平成20年11月19日 裁定申立受理・平成21年９月30日 裁定終了
＜事案の概要＞
契約転換時に、転換契約であることや転換契約のデメリット等の説明がなかったとして、転換をなかったとして、元の契約に戻してほしい等の申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
結婚したことを機に、定期付終身保険（平成５年加入）に妻の医療保障を付けることを勧められ、同10年に従来から加入していた保険を現在加入の新しい保険契約（ファミリー保障特約等付の定期付終身保険）に契約したが、次のような説明義務違反があった。転換契約を取り消し転換
前契約に戻したうえで、転換時に遡って妻のファミリー保障特約を中途付加して欲しい。
盧転換という手続きをとることを説明せず、またその意味、内容、デメリット等の説明義務を怠った。
盪「妻の医療保障を付け加える」について、転換以外にも妻の医療保険の設定が可能であったにもかかわらず、その事について説明がなかった。
蘯転換にともない、①終身保険金額が1,000万円から700万円に減額されること、②更新期間が15年から10年に短縮されること、③予定利率が下がることなど、転換に伴う契約者にとってのデメリットについて説明がなかった。
盻死亡保障額が3,500万円から4,000万円に500万円増額されるという間違った説明がなされ、自分も説明どおりに認識し、契約を結ぶ決定要因となったが、実際は転換前の加入していた契約全体の保障額も4,000万円で、虚偽の説明であった。
＜保険会社の主張＞
下記のとおり、転換手続きは契約者本人によるものであり、設計書にもとづく説明を了解されたものであり、契約転換は有効であり、申立人の請求に応ずることは出来ない。
盧営業担当者は、契約者の意向が「妻の入院日額が、転換前契約へのファミリー保障特約の中途付加では不十分である」ということから、設計書に基づいて転換制度を中心に説明を行ったと記憶している。
−15−盪申立人の希望するファミリー保障特約の中途付加制度では取扱い出来ず、転換制度を利用して申立人の保険の主契約日額を増額することが必要であることを設計書により説明したものものと、営業担当者は記憶している。
蘯営業担当者は、設計書を使用して当該転換契約の保障内容を説明しており、設計書には「比例転換方式利用」と明記されているため、当該設計書の説明において「転換契約ではない（新規契約として）」として説明を行うことは不可能である、としている。
盻終身保険（主たる保険契約）金額が700万円に減額されたことについては、営業担当者が一方的に決定した保険金額ではなく、30枚以上の設計書を作成し保障内容・保険料に関して契約者の了解を得ながら決定した金額であったと、営業担当者は記憶している。
眈予定利率に関しては、契約者に「利回り等」であるかの誤解を与える可能性があるため説明を義務付けておらず、質問等があった場合に説明することとなっている。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面、申立人および営業担当者からの事情聴取の内容にもとづき審理を行った。申立人の主張は、法律的には、要素の錯誤（民法95条本文）による種類
転換（申立契約）の無効もしくは詐欺による取り消し（民法96条）を主張するものと解し、判断を行った。
その結果、下記のとおり、本件申立ては認められないので、生命保険相談所規程第44条にもとづき、裁定書にその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
１．錯誤無効について
保障内容等の観点から見ると、申立契約の申込み時において、申立人に「要素の錯誤」があったと認めることはできない。
盧営業担当者が「転換」となる旨の説明を行ったか否かについて、申立人と営業担当者の供述が対立しているが、申立人からの事情聴取によれば、申立契約の保障内容自体についての不満はない旨述べている。また、終身保険金額が1,000万円から700万円に減額されること、更新期間が15年から10年に短縮されることについても認識していたことも認めている。
盪また、①営業担当者は昭和50年代から申立人の所属する職域団体を担当しており、あえてトラブルを招くような勧誘を行うとは考えにくい、②設計書には「ご利用制度欄」に「契約転換制
度

比例転換方式」との記載があり、保険申込書にも「契約転換制度」の欄があり「比例転換方式」と印字され、「被転換契約」欄には転換前の２契約の証券番号が記載されていること、③申立人は、当時30歳代前半の年齢であり、十分な理解力と判断力を有していた人物と認められること、などから考えると、営業担当者が「転換」という説明を全くしておらず、申立人も「転換」であることを全く認識していなかったとは考え難い。
蘯妻の医療保障について、申立人の意向に沿う入院給付日額にするためには、転換前契約のまま申立人本人の入院給付日額を増額することが出来ず、ファミリー保障特約の「中途付加」という方法は選択できず、「転換」という方法によるしかなかった。
盻営業担当者が行ったとされる、死亡保障が3,500万円から4,000万円に増額されるという説明自体が間違っていたわけではない。
眈予定利率の説明はしていなかったことを営業担当者も認めているが、転換契約（平成10年）当時は、予定利率の説明まですることは一般的には行なわれていなかったことが窺われる。申立−16−

人は、予定利率が変更されたことにより、保険の価値が下がったと述べるが、保険は保障内容を考慮せずに予定利率でのみ評価されるべきものではない。
眇「転換」であれば契約をしなかったという申立人の主張は、いわゆる「動機の錯誤」に当たるから、その動機が何らかの形で表示されていることが必要となる。しかし、本件では、申立人の主張する動機が表示されたことを窺わせるような事情はない。そうすると、「転換」であれ
ば契約をしなかったという申立人の主張を錯誤の問題として取り上げることはできない。（予
定利率の問題も同様である。）
２．詐欺による取消しについて「詐欺」（民法96条１項）とは、違法と評価されるような方法（欺罔行為）により、表意者を錯誤に陥れ、それによって意思表示をさせることであるが、募集人において欺罔行為があったと認めることは出来ない。
＜参考＞「動機の錯誤」「動機の錯誤」とは、表示に対応する意思（契約をしようとする意思）はあるが、具体的な意思決定をする際の動機あるいは過程に思い違いがあること。判例は、動機が何らかの形で契約の相手方に表示されている場合には錯誤となり、さらに当該錯誤が法律行為（契約）の要素に当たるときは意思表示が無効となるとしている。

［事案20−56］契約無効確認・既払込保険料返還請求
・平成21年１月16日 裁定申立受理・平成21年８月27日 裁定終了
＜事案の概要＞銀行員から勧められ保険料一時払の変額保険（終身型）に加入したが、思っていた契約内容と違うので、契約を取り消して払い込んだ保険料を返して欲しい。
＜申立人の主張＞
銀行員から定期預金より有利であると勧められ、平成18年12月に保険料一時払（一時払保険料
1,000万円）の変額保険（終身型）に加入したが、下記の理由により、保険契約を取り消し、払込保険料を返還して欲しい。
盧10年満期の保険と思い、10年経てば一時払保険料1,000万円が戻ると考えていたが、契約は終身保険タイプの変額保険（基本保険金額1,000万円）で、10年経過した時点で一時払保険料が戻るものでなかった。同契約は10年満期で、その時点で一時払保険料1,000万円が戻るものと誤信して契約したものであり、当該保険契約は民法95条の錯誤により無効である。
盪従来から取引があり、自分の生活環境・家族構成を知る当該銀行が自分にとってベストの商品であると勧められ、それをそのまま信用して契約したが、自分が死亡しないと確実に元本が戻らず、自分が生きている間に生きたお金として使えない保険商品は、子供のいない妻と２人暮らしの自分にとってベストの商品とは言えない。この保険の内容であれば、他の商品を紹介すべきであり、企業利益優先の姿勢等に不信感を覚える。
＜保険会社の主張＞
申立契約は、下記のとおり、申立人の知識、経験、財産状況または保険契約締結の目的に照ら−17−

して適合性に反するものではなく、募集人が誤説明・重要事項の不説明等を行い、誤導した事実も認められず、また、申立人が商品内容を誤解されていることを客観的に認識できる状況が認められない。また、申立契約は、申立人において一般的に見てメリットを看取し得るものであり、申立人の客観的ニーズにも合致しえる商品と思料する。よって、申立人の契約取消し、保険料返還の請求に応ずることはできない。
盧契約締結に至る保険募集の過程において、募集人は、申立契約が10年満期であるとの誤った説
明は行っておらず、また、募集人が商品説明に用いた商品パンフレットにも、終身保障であることが明記され、かつ家族に資産を「のこす」ことを主眼とした説明がなされている。また、申立人からは商品内容について誤解されていることを、募集人が認識しうる具体的な言動は示
されていない。
盪当該銀行および募集人は、申立人の資産、家族構成等の情報を申立人より取得しており、申立人に子がいないことは知っていた。一方で、申立人には配偶者がおり、配偶者に資産を残すことは、申立人と同様の年齢、家族構成等の状況にある者の一般的ニーズとして存在することから、申立人に対しても配偶者への資産承継が可能な申立契約を提案した。この配偶者への資産承継という申立契約の特徴については理解いただいていたと認識している。
蘯過去に株式、投資信託といったリスク性商品への投資経験もある申立人に対し、申立契約のリスクについてパンフレットを用いて説明している。申立人からは、過去の運用実績について質問がなされており、申立人はリスクについて理解していたと認識している。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社提出の書類等にもとづき検討するとともに、申立人および代理店銀行募集人（銀行員）から事情聴取を行い審理した結果、下記理由により、申立人の主張を認めることは出来ず、生命保険相談所規程第44条により、裁定手続きを終了した。
盧保険契約の締結にあたり説明に使用されたパンレットには、保険の仕組みが大きく図示され、終身保険であることが明示されており、どこにも10年満期を推測させる記載はない。確かに同書類には、10年以上経過した場合には解約に際し、解約控除率が０％になるとの記載はあり、申立人は同記載をもって保険期間は10年であると認識したと言うが、同記載は明確に解約控除率に関する記載であり、これをもって10年満期であると認識することは通常ありえない。
その他、両当事者の事情聴取の結果においても、本件契約を10年満期の保険であると、申立人が契約当時に誤信したと推測させる事実は存在しない。
盪本件保険は、確かに被保険者が生存中に金員を取得するには解約の方法を取らざるをえず、その場合には解約控除及び投資利益の変動によるリスクが存在するが、一方、遺産の保全という意味においては、死亡保険金の最低金額の保証、投資利益が存在する可能性及び税金の計算方法等によるメリットがある。従って、明らかに申立人に不適切な保険契約とは言えない。
また、いかなる保険契約を締結するかは、契約者に最終的な選択の権限と責任があり、契約者の明示した条件に合致しない保険を合致するように装ったり、明らかな虚偽や不適切な説明をしたと認められる事実がない限り、契約者の主観的な要望に合致しなかったからといって、保険契約を無効とする法律上の根拠はなく、本件においても、本件保険契約の効力を左右する法
律上の理由は見出し難い。

−18−

Ⅱ．保険金請求関係［事案21−11］災害死亡保険金請求・平成21年５月13日

裁定申立受理・平成21年６月26日

裁定不開始＜事案の概要＞「食物の誤嚥」による窒息で死亡したが、「不慮の事故」に該当するので、災害死亡保険金を支払って欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
父は、自宅で食事中に食べ物を喉に詰まらせて窒息死した。保険会社に保険金請求したところ、約款規定の「不慮の事故」に該当しないため、災害死亡保険金は支払われないとの回答だが、下記理由により納得出来ないので、災害死亡保険金を支払って欲しい。
盧検察医が、「脳梗塞の後遺症を原因とする嚥下障害にて死亡と判断した」ことに基づき、保険会社は「不慮の事故」に該当しないと判断しているが、検察医は生前の被保険者を全く知らず、12年前に脳梗塞を起こしていたということで、死体検案書には脳梗塞後遺症が原因と記載された。
盪保険会社は、被保険者が12年前に脳梗塞を起こし、その後遺症が重度で脳梗塞後遺症に誤嚥障害があったと判断しているが、脳梗塞の後遺症は、左半身に麻痺が残る程度のものであり、そのような事実はない。
蘯保険会社は、「食事については固形物を避けるようにと医師から指示されていた」と言っているが、そのような指示を受けたような事実は一度もない。主治医からも「食物誤嚥の心配はない」と聞いており、普段は家族と同様に食事をとっていた。
盻他社は「不慮の事故」と認め、災害死亡保険金が支払われている。
＜保険会社の主張＞
本件については、下記の理由により、訴訟手続きにより裁判上収集可能な証拠にもとづき判断されることが必要であると考えられることから、裁定手続きによることは承認しがたいと考える。
盧本件争点の一つである、不慮の事故の除外理由「疾病による嚥下障害の状態にある者の食物の吸入または嚥下による閉塞および窒息」に該当するかについて、申立人は証拠として主治医の意見書を出しているが、同医師は同意見書とは異なり、保険会社の確認員に対して「固形物は避けるように話していた」と話していたので、同医師の証言が重要な意味を持つと思われる。
この点、訴訟手続きにより同医師の尋問を経て厳格な証拠調べが必要と考えられる。
盪被保険者の脳梗塞の後遺症がどの程度のものであり、どのような治療法を受療していたかの事
実につき、カルテなどにより詳細に事実認定がなされなければならないが、この点も、訴訟手続きによりカルテなど診療記録を取り寄せることによって可能となるものと考えられる。
蘯申立人は、他の生命保険会社が災害性を認定したと主張しているが、申立人提出の書類からはその事実も明らかでなく、この点も訴訟手続きにより他社の支払状況につき、調査嘱託手続きなどを利用して、明らかにしていく必要がある。

−19−

＜裁定の概要＞
保険会社より、上記のとおり本件解決に当っては、訴訟手続きにより裁判上収集可能な証拠にもとづき判断されることが必要であるとの考えが示され、裁定審査会宛に「裁定不承認届」が提出された。
裁定審査会では、同不承認届について審理した結果、本件は、①事実の認定において厳密な証拠調べが必要と考えられる事案であること、②医学的、その他専門的な高度の知識を必要とする事案であることから、訴訟により解決を図ることについて相当の理由があると認め、生命保険相談所規程第27条ただし書により、申立人宛にその理由を記載し、裁定審査会は裁定を開始しない旨通知した。
＜参考＞対象となる不慮の事故（当該保険契約約款別表より抜粋）
対象となる不慮の事故とは、急激かつ偶発的な外来の事故（ただし、疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症しまたはその症状が増悪したときには、その軽微な外因は急激かつ偶発的な外来の事故とみなしません。）で、かつ、昭和42年12月28日行政管理庁告示第152号に定められた分類項目中下記のものとし、分類項目の内容については、「厚生省大臣官房統計情報部編、疾病、傷害および死因統計分類提要、昭和43年版」によるものとします。
13．その他の不慮の事故
ただし、「過労および激動中の過労」ならびに疾病による呼吸障害、嚥下障害、精神神経障害の状態にある者の「食物の吸入または嚥下による閉塞および窒息」、「その他の物体の吸入または嚥下による閉塞および窒息」は除外します。

［事案21−26］死亡保険金請求・平成21年６月24日

裁定申立受理・平成21年８月27日

裁定不開始＜事案の概要＞被保険者が自殺したが、うつ病による精神障害中の自殺であり、約款に定める免責事由の「自殺」に当たらないので、死亡保険金を支払ってほしいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
夫が保険に加入して１年以内の平成20年６月に自殺（縊死）した。そこで、死亡保険金を請求したところ、保険会社は、約款で３年以内の自殺は免責事由となっており保険金は支払えないと言うが、約款に免責事由として規定する自殺は、被保険者が自分の生命を絶つことを認識して、これを目的として死亡の結果を招く行為、すなわち被保険者の自由な意思にもとづき意識的に行われた自殺に限られている。
夫の自殺は、以下の事情を総合考慮すると、被保険者の自由な意思に基づき行われた自殺と解するのは著しく不合理であり、約款規定の支払免責事由の自殺には当たらないので、死亡保険金を支払って欲しい。
盧夫は自殺した際、重症うつ病に罹患していたが、自分は医師でカウンセリング、精神療法、認知療法、投薬指示など家庭内および互いの仕事先から電話やメールによって綿密かつ頻回に治療を行っていた。また、仕事上の交流のあった医師から、メールによるカウンセリングや服薬指示が極めて頻回に行われており、医療機関に直接通院した場合と同視しうる精緻な内容であ−20−ったと言える。
保険会社が「うつ病による通院日数・頻度がさほど多くない」ことをのみをもって、通院日数・頻度を判断するのは、重大な誤りである。
盪夫は引越しを機にうつ病を発症して以降、希死念慮が出現するまで症状は急速に悪化し、出勤困難による休業、欠勤等が続き、貧困妄想からさらに重症化した。事前に死を計画していたとは思えず、死亡時の状況に服薬の痕跡があったことから、昼食後に服薬し、意識が混濁した状況下での結果と推定される。
蘯うつ病患者が自殺するのは、病初期とうつ状態が危篤な時期ではなく、むしろ回復期の多少改善した時期とされており、したがって、「当日および直前数日間の状態が比較的良好であった」
ことをもって、「自殺時に意思決定能力が欠如もしくは減弱していたとは言えない」とするのは、重大な誤りである。
盻夫は希死念慮と闘いつつ、自殺行為を回避すべく、自ら積極的に様々な治療を試みていた。うつ病のほかに希死念慮を引き起こす動機は見受けられない。死亡当日に、翌日の勤務時間調整を依頼するメールを送信していることからも、死を計画していたとは言えない。文書が遺されているが、字体、文面等からも「遺書」というよりは「走り書き」であり、これをもって、「自殺時に意思決定能力が欠如もしくは著しく減退していたとは言えない」と断じることは出来ない。
＜保険会社の主張＞
本件については、下記の理由により、民事調停ないしは訴訟手続きにより解決を図ることが相当と判断されることから、裁定手続きによることは承認しがたいと考える。
盧被保険者の自殺が約款上の免責事由（自殺）に該当するかにつき、「当時、被保険者が意思決定能力を喪失ないし著しく減弱していたか否か」が争点となっており、申立人側の医師見解と当社側の医師見解を比較検討し、双方の医師に対して質問を行うなどして、いずれが医学的に正しいのかを適切に判断できるだけの高度の医学的知識が必要不可欠である。
盪被保険者の周辺の関係者に対するより詳細な事実確認のための質問、第三者に記録を提出させるための嘱託申立てによる資料収集および中立の医的専門家による鑑定など、厳密な事実の確認が必要である。
蘯本件の論点については、最高裁判所の確定判決が存在せず、本件の論点が争われた下級裁判例の中でも、本件のように、症状発症から短期間で、かつ、遺書を残して縊死された事案は見当たらない。
＜裁定の概要＞本事案については、保険会社より上記のとおり、訴訟により解決を図る旨の「裁定不承認届」が提出された。
裁定審査会では、同不承認届について審理した結果、本件は、①事実の認定において厳密な証拠調べが必要と考えられる事案であること、②医学的、その他専門的な高度の知識を必要とする事案であることから、訴訟により解決を図ることについて相当の理由があると認め、生命保険相談所規程第27条ただし書により、申立人宛にその理由を記載し裁定を開始しない旨通知した。

−21−

Ⅲ.給付金請求関係［事案19−28］障害給付金請求・平成19年11月４日

裁定申立受理・平成21年４月14日

和解成立＜事案の概要＞重度障害保障特約にもとづく重度障害保険金を支払って欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
自分は平成３年の年末頃にマルファン症候群と診断されていたが、16年３月に親族から勧められＡ病院で診察・検診を受けたところ、異常はなかった。翌月、営業担当者B（退職済）から定期付終身保険（同５年10月加入）の契約転換を勧められた際に、心臓に人口弁を置換した場合に一時金が支払われる重度障害保障特約があることを知った。そこで、病気について営業担当者に全てを話し、重度障害保障特約に加入出来るか、重度障害状態になった場合には重度障害保険金は支払われるかと確認したところ、健康診断で異常がなければ加入出来る、人工弁になったら重度障害保険金は支払われるとの回答があった。そこで、営業担当者の説明を信じ、16年４月に既契約を転換して積立終身保険（重度障害保障特約付）への加入を申し込み、承諾された。
その後、18年６月に大動脈瘤破裂で緊急入院し、人口弁置換手術（急性大動脈解離の手術）を受け、同年８月に国の身体障害者１級の認定を受けた。保険会社に給付金等の支払請求したとこ
ろ、入院給付金、手術給付金は支払われたが、重度障害保険金は契約前の発病によるものとの理由で支払われなかった。
加入時における、営業担当者の「健康診断で異常がないから、心臓および遺伝的な弱さについて告知書に記載する必要はない」、「人工弁になったら重度障害保険金は確かに支払われる」との説明を信じ加入した経緯があり、また、16年３月に受診した際には心血管に著変はなく、異常があると説明されたのは再診を受けた同年５月18日であり発病時期についても納得出来ないので、重度障害保険金（250万円）を支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記理由などにより、申立人の重度障害保険金支払請求に応ずることは出来ない。
盧申立人は、契約以前である平成16年３月16日に労作時に息切れの症状が発現されたことからＡ
病院で受診された際に、マルファン症候群であると診断されている。また、申立人自身が、同
16年３月にＡ病院を受診する以前に、マルファン症候群であると認識している。
盪申立人の障害原因である解離性大動脈瘤とマルファン症候群の因果関係については、主治医によると「マルファン症候群の人は解離性大動脈瘤を起こしやすく、因果関係についてはほとん
どの病院であると言われる」との見解であり、申立人の障害状態は、責任開始前にすでに生じていたマルファン症候群を原因とした解離性大動脈瘤のため生じたものと考えられる。
蘯営業担当者Ｂと面談し、加入時の状況を確認・調査したが、営業担当者Ｂは「病気についてはありのままを告知してくださいと申立人に伝えた」、「申立人からマルファン症候群であるといった告知はなかった」旨述べ、申立人の主張するような不告知教唆等の不適切な取扱いはしていないと説明しており、当社としては、営業担当者による不告知教唆等の不適切な取扱いはな−22−

かったと判断している。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、書面審理、医事照会および申立人からの事情聴取を行い審理した結果、保険会社に対し加入時の募集状況を踏まえ意見交換等を行い、和解のあっせんをしたところ、保険会
社より和解案の提示があった。同案について申立人に提案のうえ、申立人の意向を踏まえた和解案を提示し、保険会社にて再度検討を行った結果、両者の了解が得られ、和解契約書の調印をもって円満に解決した。
［事案20−31］入院給付金請求・平成20年９月９日 裁定申立受理・平成21年７月28日 裁定終了
＜事案の概要＞急性肝炎の治療のため約96日の入院治療を受けたが、入院日数の一部しか入院給付金が支払われないことを不服とし申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成20年１月に医療保険に加入、２月に出張先で倦怠感および食欲低下を覚えて出張先のＡ病院で診察を受けたところ、急性肝炎（診断書上の記載は急性肝炎、カルテ上はC型慢性肝炎）との診断を受け、同日から同年５月下旬までＡ病院に約96日間入院した。そこで保険会社に、約款規定上の限度日数60日分の入院給付金を請求したところ、保険会社は入院初日からの10日分の入院給付金しか支払ってくれず、それ以外の入院は、特に入院して医師の管理を必要とする病状ではない等との理由で、約款の入院給付金の給付要件に該当しないものとして、支払ってくれない。
当該入院は、医師の指導（早急に治療に専念し入院・治療した方が良い）に従ったもので、病状が重いとか軽いとか言われたが、手遅れにならず重くならないように治療すべきではないか。
納得出来ないので、残りの入院日数分の入院給付金を支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記により、申立人の入院については、自宅等での治療が困難であったとは到底言い難く、常に医師の管理下に置かなければならない状況にあったとは言えない。したがって、10日間（精査
治療期として認め得る期間）以外には約款の定める入院に該当しないことは明らかであり、申立人の入院給付金の追加支払いの請求には応じられない。
盧入院の経緯
申立人は責任開始時から１カ月未満で、自宅近くでの病院でなく出張先のそれも内科疾患にもかかわらず、外科医院へ入院を開始した。申立人の症状であれば、検査結果を説明して、自宅近くの病院を紹介するというのが、一般的な臨床経過であることを考えると不自然であると言わざるを得ない。
提出された診断書では病名「急性肝炎」というように、あたかも緊急の入院を要する症状であったかのような記載がなされているが、診療録では「慢性C型肝炎」とされており、著しく不自然であると言わざるを得ない。また、入院初日の診療録では、本人からの入院希望があったことが示唆されている。

−23−

盪検査所見検査結果（肝機能検査等）からは、軽度の異常が認められるのみであり、普通に社会生活が送れるレベルと言えるのであって、入院管理を要する症状は一切示されていない。
蘯治療状況
その具体的治療内容としても、安静と肝庇護剤の点滴・内服・筋肉注射が行われているが、すべて通院での治療が可能なものばかりであり、それを裏付けるように今回請求があった69日間の入院中、初診日以外では医師の診察はわずか９回となっている。そればかりか、４月１日には内服薬について「本人、飲みたくないとのことで処方せず」と、主治医の治療を拒否しており、Ｃ型慢性肝炎の治療の基本たるインターフェロン治療をも拒絶している。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、入院・手術・通院証明書（診断書）、診療録等の書類審理および申立人の事情聴取等を行い、申立人の入院が約款規定の入院に該当するか否かについて審理を行った。その結果、下記のとおり、検査及び経過観察のために必要な相当期間（10日間）を超える入院給付金請求は認められないので、生命保険相談所規程第44条にもとづき裁定書をもってその理由を明らかにし、裁定手続きを終了した。
盧本件保険約款では、入院給付金の請求要件を定め、入院について「医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること」とされおり、当該約款規定に該当して入院給付金の請求権が発生するためには、単に医師の入院指示があったという事実が存在するのみでは足りず、客観的に入院の必要性と相当性が存在しなければならない。
盪もちろん、当該患者についてその症状を把握し治療内容を決定するのは主治医であり、主治医の判断は十分尊重されるべきで、主治医の入院指示があれば、事実上、入院の必要性および相当性が存在したものと推定される（同旨東京地裁平成19年５月判決等）が、医師の入院判断は、
上記必要性及び相当性のみではない、患者のその他の個人的事情等をも考慮する場合もある。
（これは医師の裁量として許されるものである。
）しかし、約款の適用は法律問題であり、医師の判断には必ずしも拘束されないから、当該入院の必要性、相当性についての合理的な疑いが存在する場合には、この推定は排除されることになる。
蘯本件においては、保険会社の指摘する事実をも考慮すると、以下の点において入院の必要性、相当性には合理的な疑いがあるから、前記医師の入院指示に基づく入院の必要性、相当性の推定は排除されるべきものである。
①申立人の住居から遠隔地の病院に入院する必然性はない。検査結果の数値においても、一般に入院を必要とする程度ではないと複数の専門医が指摘おり、居住地以外での病院への長期にわたる入院の必要性については重大な疑問がある②Ｃ型慢性肝炎の治療としてはインターフェロン療法が有効であるが、医師の勧めにもかかわらず申立人は居住地で行いたいとしてこれを拒否しながら、長期にわたって出張先の病院に入院していることは、入院の必要性の存在について疑問がある。
③Ｃ型慢性肝炎の治療には、上記インターフェロン療法以外は投薬と食事療法であるが、いずれも自宅治療でも十分に可能である。

−24−

④カルテを見ると、入院中の医師の診療は１乃至２週間に１回程度の割合である。
盻そうであれば、申立人において約款の要件に該当する入院であることの立証を必要とするが、主治医の保険会社に対する回答書には請求要件に該当する事実を判断するに足りる記載はな
く、また保険会社の面談も拒否しているから、同医師によってこれ以上の入院の必要性及び相当性等が存在することを裏付けるべき証拠の提出を期待することは出来ない。また申立人の事
情聴取においても、かかる事実を認定するに足りる供述は無かった。
［事案20−36］保険料払込免除請求
・平成20年10月１日 裁定申立受理・平成21年９月30日 裁定終了
＜事案の概要＞
仕事中の事故により両耳の聴力を全く永久に失ったとして、保険料払込免除と事故後の支払済
保険料の返還を求め、申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成15年７月、仕事でカラオケ音響機材の修理の際に大音量が耳元を直撃、左耳鳴りが出現し、左聴力低下を自覚したとして、翌月中旬にA耳鼻咽喉科にて診察を受け、「左急性感音性難聴」と診断された。同月下旬Ｂ病院に転院したが、同年10月頃より右難聴も出現、その後、両耳の聴力が更に低下し、「両高度感音性難聴」と診断された。その後も加療を続けたが、聴力は徐々に増悪し、回復の見込みがなく症状が固定（19年７月頃）し、「両特発性難聴（原因不明の進行性難聴）」とのＢ病院の診断を受けた。
その障害状態は、保険約款の別表に規定されている保険料払込免除の対象となる身体障害状態（盧両耳の聴力を全く永久に失ったもの）に該当し、聴覚障害の原因もカラオケ音響機器の修理の際に大音量で出力された音を聞いた事故によるものであることから、約款で規定する保険料払
込免除事由に該当する。
そこで、将来の保険料の払込免除と上記事故後に支払済みの保険料の返還を求めたところ、保険会社は、保険料払込免除事由には該当しないとして保険料払込の免除を認めてくれない。障害の原因は偶発的な事故であり、保険料の払込免除を認めるとともに、上記事故後に支払った保険料を返還してほしい。
＜保険会社の主張＞
約款の保険料払込免除事由として、「被保険者が責任開始後の生じた別表に定める不慮の事故
による傷害を直接の原因として、その事故の日から起算して180日以内の保険料払込期間中に別表に定めるいずれかの身体障害状態に該当したとき」としている。
しかし、申立人の聴力低下については、当社にて申立人の担当医師２名に確認したところ、いずれの医師も聴力低下の原因を「疾病」としており、約款の保険料払込免除には該当しないものと判断している。
したがって、申立人の聴覚障害は、約款の保険料払込免除事由に該当しないので、保険料の払込免除および支払済保険料の返還に応ずることは出来ない。

−25−

＜裁定の概要＞
裁定審査会では、申立人の聴覚障害が約款の別表で定める「両耳の聴力を全く失った」状態に当たり、保険料払込免除事由の身体障害状態に該当することは当事者間においても争いがないことから、申立人の身体障害状態が、不慮の事故による傷害を直接の原因とするものかについて審理した。その結果、以下により本件申立ては認められないものとし、生命保険相談所規程第44条にもとづいて裁定書をもってその理由を明らかにし、裁定手続きを終了した。
盧保険会社の委託会社において、A耳鼻咽喉科およびＢ病院の医師に確認した内容によると、いずれの医師も、申立人の聴覚障害は大音量を聞いたこと（外傷性）によるものではなく、原因不明の疾病によるものであるとの意見を述べている。（但し、疾病の原因が不明ということもあり、必ずしも断定的な意見とはいえない。
）
また、保険会社において、複数の社内外の医師に確認したところ、「外傷性ではないと言い切れない可能性もある」と指摘する医師もいるが、他の医師は、疾病の可能性を指摘する。
盪申立人の主張が認められるためには、申立人の聴覚障害が「不慮の事故」によるものと証明される必要があるが、別表によれば、「不慮の事故」とは「急激かつ偶発的な外来の事故」とされているから、疾病が該当しないことは明らかである。そして、上記医師らの意見を総合すると、申立人の聴力障害は、疾病が原因である可能性が窺われ、「不慮の事故」によるものと認めることは出来ない。
［事案20−42］障害給付金請求・平成20年10月20日

裁定申立受理・平成21年５月19日

和解成立＜事案の概要＞
ケガをした左眼が約款所定の「障害給付金３級12号」に該当するとして、障害給付金の支払を求め申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成17年に左眼をケガし、現在も後遺症が残存している。障害給付金を請求したところ、診断書で左眼視力が0.6となっており、約款規定の障害状態に該当しないとの理由で障害給付金が支払われなかった。しかし、視力検査時の姿勢は、左眼の黒目が左斜め上にあるため、正面を向いた姿勢ではなく、無理な姿勢で顔/体を斜め45度位にひねって測定した場合の視力である。別の医師による診断書では、正面を向いての視力測定では、指数弁５cm（注）で、正面を向いた場
合は、左眼では正面のものは見えない状態で、ある。視力検査は正面を向いた状態でなされるべきであり、正面視での視力は約款規定の障害状態に該当しており、傷害特約の約款「障害給付割
合表 第３級12号（１眼の視力を全く永久に失ったもの）」と認定し、障害給付金を支払ってほしい。
（注）指数弁とは、視力が0.01以下のとき被検者の眼前で指を広げその本数を正答できる最長距離により視力を表すもの。「1m/指数弁」、「50cm/指数弁」等と表記し、「50cm/指数弁」は視力0.01に相当する。

＜保険会社の主張＞
申立人が主張する傷害特約の障害給付金の３級12号の規定は「１眼の視力を全く永久に失った−26−

もの」であり、当該障害状態の定義は約款備考欄に記載のとおり、「万国式試視力表により、１眼ずつ、きょう正視力について測定し、その視力が0.02以下になって、回復の見込みのない場合をいう」という定めになっている。
申立人提出の診断書によると、視力測定の結果、左眼視力は「0.6」となっており、「１眼の視力を全く永久に失ったもの」には該当しない。従って、申立人の障害給付金請求には応じることは出来ない。
なお、約款に定める視力の測定方法は、上記のとおりであり、見えないことを前提とし、見えないように測定した測定方法に関しては、意見を言うことができない。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社から提出された申立書、答弁書および診断書等にもとづいて審理を行い、視力の測定方法等についての裁定審査会の見解を伝え、あっせんを行ったと
ころ、保険会社より和解案の提示があった。申立人に対し同案を提示したところ、了承が得られたため、和解契約書の調印をもって円満に解決した。
＜参考＞傷害特約「給付割合表」備考（抜粋）３．眼障害（視力障害）
盧視力の測定は、万国式試視力表により、１眼ずつ、きょう正視力について測定します。
盪「視力を全く永久に失ったもの」とは、視力が0.02以下になって回復の見込のない場合をいいます。

［事案20−53］入院給付金請求・平成20年11月19日 裁定申立受理・平成21年９月30日 裁定終了
＜事案の概要＞左拇指骨折により病院にて入院治療を受けたが、入院の必要性がないという理由で入院給付金が支払われなかったことを不服として申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成20年４月、自宅で戸棚を移動中に誤って左手親指を戸棚に挟みケガをした。翌日、Ａ病院
整形外科にて受診し左手拇指未節骨骨折、開放骨折および骨髄炎と診断された。その３日後、Ｂ
整形外科内科病院にて受診したところ、骨髄炎を放置すると親指切断になるとのことで同病院に即入院し、４月５日から５月21日まで47日間入院治療を受けた。さらに、同月21日に点滴による
薬剤性肝炎になり、Ｃ病院で21日から28日の間入院治療を受け退院した。（申立人はＣ病院退院
後にＢ病院に戻り８月３日まで再入院）。
Ｃ病院退院後に、加入している３つの医療保険にもとづいて入院給付金を請求したところ、Ｃ病院での入院については入院給付金が支払うが、Ｂ病院での入院については、入院の必要性がな
いという理由で支払ってくれない。Ｂ病院の医師の指示に従った入院であり、自分が好んで入院したわけでもなく、また意図的に事故を起こしたわけでもない。Ｂ病院での入院に対する入院給付金（47日分）を支払ってほしい。
＜保険会社の主張＞
下記理由等により、申立人の入院給付金等請求にかかる入院は、約款上の入院（医師による治−27−

療が必要であり、かつ、自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること）に該当しないため、申立人の請求に応ずることは出来ない。
盧申立人は４月２日にＡ病院にて受診した際、入院適応と判断されず、１日受診したのみで治療が終了している。
盪申立人が入院したＢ病院における診断も、入院開始時において「左拇指開放骨折」、その後「アトピー性皮膚炎」、「両足白癬症」との診断であり、他に合併症や入院治療を必要とする傷病は認められなかった。
蘯入院中の主な治療は、左拇指をシーネ固定して骨髄炎の防止を行ったにすぎず、診療録の記述も週１回から２回程度でしかない。また、日常動作についても左拇指が自由に動かないことを除いては通常通りと認められ、更に、入院期間中の外出が、入院日数47日中合計17日と頻度が高かった。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人の入院（Ｂ病院における４月５日から５月21日までの47日間の入院）が、保険約款の入院給付金の支払要件である「入院」の規定に該当するか否かについて申立書、答弁書、医師の意見書等にもとづき、審理を行った。その結果、以下のような事実を総合すると、本件入院は、約款で定義する「入院」には当たらないと言わざるを得ないことから、本件申立ては認められないと判断し、生命保険相談所規程第44条にもとづいて裁定書をもってその理由を明らかにし、裁定手続きを終了した。
盧申立人は、Ｂ病院での入院に先立ち、４月２日にＡ病院にて受診した際、「入院適応」と判断されず、１日受診したのみで治療が終了している。
盪看護記録によれば、申立人は、入院当日（４月５日）から７時間近い外出をしており、その後も入院期間中頻繁に外出・外泊を繰り返している。
蘯入院期間中の治療内容は、シーネ固定処置、点滴（抗菌薬）、経口薬の服用等であるが、前述のとおり、申立人は入院当日を含め頻繁に外出・外泊を繰り返しており、これらの治療は特に入院して行わなければならないものとまでは考えられない。
［事案20−59］入院給付金請求・平成21年１月26日

裁定申立受理・平成21年７月28日

裁定終了＜事案の概要＞交通事故でケガをして２回にわたり合計166日間入院したが、災害入院給付金等が全く支払われないことを不服として申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成19年２月、オートバイ事故に遭い転倒しケガをしてＡ病院に入院した。その後、同病院が閉鎖予定のため、３月15日にＢ病院に転院し７月31日まで入院して両股関節捻挫の治療を受けた。
その後さらに８月６日から９月１日まで再入院、Ｂ病院に合計166日間入院し、退院後に同病院に通院した。
そこで、医療保険にもとづき、災害入院給付金、災害退院給付金および災害通院給付金の支払−28−

いを求めたところ、Ａ病院への入院分については支払われたが、Ｂ病院への入院（合計166日間）
については、保険会社は、約款規定の「入院」には該当しない（通院での治療が可能で入院の必要性がない）として、いずれの給付金の支払いも拒否された。
他の生命保険会社および共済からは満額支払われており、歩行が困難だったために入院治療を受けていたものであり、入院と認めないのはおかしい。Ｂ病院での入院全日数（166日）分について、災害入院給付金等を支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記理由等により、Ｂ病院での申立人の入院については、保険約款上の支払事由は認められないので、申立人の災害入院給付金等の支払請求には応じられない。
盧当社は本件契約締結に当たり、約定した保険約款にもとづき支払査定を行うもので、契約・約款等が異なる他社の支払査定結果をもって、当社の支払査定結果は左右されるものではない。
盪Ａ病院の２月22日の入院診療録の記載では「歩行可能」、３月６日の診療録の記載では「独歩可能」とあり、少なくとも２月22日の時点で歩行が可能になったことは明らかである。したがって、歩行が困難であったと推定される期間は２月20日および22日のみとなり、残余の日数についてはこれに当たらない。
蘯入院治療の必要性については、Ａ病院の「説明・同意書（入院・治療計画書）」上、「痛みがとれ歩行可能になったら退院」とあり、推定される入院期間についても約７日間と説明され、申立人もこれに同意し署名している。その後、申立人は歩行可能となり、申立人も納得のうえ同意し、当初の診療計画どおりに、医師より退院が勧告されている。
盻Ｂ病院には、申立人自身による事実とは異なる申告のみをもって自己判断で入院し、その後、自覚症状のみが延々と継続・変遷拡大する状況で、合理的に説明できる有意な医学的所見等は長期の入院にもかかわらず、確認できなかった。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社提出の診断書、看護記録、診療録等にもとづいて、本件Ｂ病院での入院が災害入院給付金支払いの対象となる「入院」に該当するか否かについて審理を行った。その結果、下記事実により、申立人においては、通院治療が可能であり、常に医師の管理下において治療する必要があったとは言えず、災害入院給付金の支払対象となる「入院」に該当せず、災害退院給付金および災害通院給付金のいずれの支払事由にも該当しないと判断した。
よって、本件申立てを認めることができず、生命保険相談所規程第44条にもとづき裁定書をもってその理由を明らかにし、裁定手続きを終了した。
盧申立人は両股関節捻挫と診断され３月15日に入院しているが、入院翌日の診察では、「自分にて移乗可能、神経学的に異常なし、レントゲン検査で明らかな骨傷なし、本人が了解すれば退院はいつでも良い」と診断されており、同月19日の受診時にも、本人が了解すれば退院はいつでも良いと診断さている。
盪担当医師によれば、入院理由は本人の希望によるもので、入院期間が遷延（せんえん）した理
由は自覚症状が遷延したことと、本人の入院希望が長期化したためとのことである。
蘯入院期間中の治療内容は、鎮痛消炎処置（鎮痛剤、湿布）と起立、歩行訓練であったが、医師の診察は十数回程度しかなかった。また、申立人は、入院期間中に18回外泊し３回外出してい

−29−

る。
［事案20−60］入院給付金請求・平成21年１月26日

裁定申立受理・平成21年７月28日

裁定終了＜事案の概要＞交通事故でケガをして２回にわたり合計166日間入院したが、災害入院給付金等が全く支払われないことを不服として申立てがあったもの。（なお、本事案［事案20−59］と同一申立人による同一入院に関する異なる保険会社への申立てである）＜申立人の主張＞
平成19年２月、オートバイ事故に遭い転倒しけがをしてＡ病院に入院、その後、３月15日にＢ病院に転院し７月31日まで入院して両股関節捻挫の治療を受けた。その後さらに８月６日から９月１日まで再入院、Ｂ病院に合計166日間入院し、退院後に同病院に通院した。
そこで、加入している災害入院特約にもとづき、災害入院給付金の支払いを求めたところ、Ａ病院への入院分については支払われたが、Ｂ病院への入院（合計166日間）については、保険会
社は約款規定の「入院」には該当しない（通院での治療が可能で入院の必要性がない）として、いずれの給付金の支払いも拒否された。
他の生命保険会社および共済は入院治療期間分満額が支払われており、歩行が困難だったために入院治療を受けていたものであり、入院と認めないのはおかしい。Ｂ病院での入院期間全日数（166日）分について、災害入院給付金を支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記のとおり、申立人の検査所見、入退院経過、治療内容、医師や看護士とのやりとり、外泊状況からすると、常に医師の管理下に置かなければならない状況にあったとは到底言えないことから、Ｂ病院での入院については、保険約款上の支払事由は認められないので、申立人の災害入院給付金支払請求には応じられない。（なお、Ｂ病院への２回目の入院については、入院証明書等の請求書類を受理していないが、当該入院も支払要件を充足せず、支払事由たる入院に該当しない）
盧申立人は、Ａ病院での入院加療の結果、最終的に入院の必要性が皆無な状態に至ったことから、担当医による強い「退院勧告」を受け、その後の通院の必要性もないと言われ、本件傷害については、Ａ病院退院時点で、もはや継続入院が必要な病状ではなくなったことは明白である。
盪Ｂ病院での入院状況については、下記により、入院給付金の支払事由たる「入院」に該当しない。
①申立人は、Ｂ病院に受診した際に「リハビリをして良くなるまで退院しない」等と、強い入院希望を訴え、入院に強く固執した。
②入院翌日の診察の際、担当医師の所見は「退院いつでも 本人OKなら」とされ、結局、本件入院は本人の意向以外に入院を必要付ける事情はなかったことが容易に分かる。
③申立人に対する治療は、鎮痛剤、湿布、リハビリといった程度の処置しか実施されず、医師の診察自体、長期入院にもかかわらず僅か13回程度であった。

−30−

④入院から１週間後に退院許可が出されたが、申立人は「退院決まったけど自信ない」「もう少し入院していたい」など、殊更に退院への警戒感を示し、入院の継続を懇願し、退院が延長されると「退院が延期になり安心している」などと述べているやりとりがあった。
⑤申立人は頻回の外出・外泊を行っている。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、看護記録、診療録等にもとづいて、本件Ｂ病院での入院が災害入院給付金支払いの対象となる「入院」に該当するか否かについて審理した。その結果、下記の事実からすると、申立人はＡ病院を退院した時点では入院治療の必要性はなかったと言え、Ｂ病院においては、
医師は当初より、申立人の入院の必要性を認めておらず、申立人の希望で入院したものであることが認められる。また、治療内容も、入院を必要とする治療とは認めらない。因って、本件申立ては認められないので、生命保険相談所規程第44条にもとづき裁定書をもってその理由を明らかにし、裁定手続きを終了した。
盧申立人は、両股関節捻挫と診断され入院しているが、入院翌日の診察では、自分にて移乗可能、神経学的に異常なし、レントゲン検査で明らかな骨傷なし、本人が了解すれば退院は何時でも良いと診断されており、同月19日の受診時にも、本人が了解すれば退院は何時でも良いと診断さている。
盪担当医師によれば、入院理由は本人の希望によるものであり、入院期間が遷延した理由は自覚症状が遷延したことと、本人の入院希望が長期化したためとのことである。
蘯入院期間中の治療内容は、鎮痛消炎処置（鎮痛剤、湿布）と起立、歩行訓練であったが、医師の診察は十数回程度しかなく、申立人は入院期間中、頻繁に外出・外泊している。
［事案20−63］入院給付金請求・平成21年２月５日 裁定申立受理・平成21年９月30日 裁定終了
＜事案の概要＞肝炎と胃炎により128日間の入院治療を受けたにもかかわらず、入院給付金が１日も支払われないことを不服として申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成19年９月〜同20年１月まで、A内科医院において肝炎と胃炎により128日間入院治療を受けた。そこで医療保険（平成12年加入）にもとづいて入院給付金の支払請求をしたが、入院を要する治療は行われていないとの理由で、入院給付金が１日も支払われない。後に加入した他生命保険会社からは全額入院給付金が支払われており、納得できない。全入院日数分（せめて何日分
かでも）の入院給付金を支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
申立人の入院給付金請求は、下記により、入院時の症状、治療内容、生活状況および退院に至るまでの経緯などに照らしても、医療保険の約款に定める入院給付金の支払対象となる「入院」とは認められず、入院の全期間について支払対象外と判断しており、申立人の請求に応ずることは出来ない。

−31−

盧主病の肝炎の病症につき入院の必要性が認められない
一般医師向けの診断における臨床検査のガイドラインである「診断群別臨床検査のガイドライン2003〜医療の標準化に向けて〜」では、「慢性肝炎又は肝硬変」について、外来慢性肝炎患者で入院を必要とする症状を記述しているが、申立人の症状はそのいずれにも該当しない。
また、本件で行われた治療は肝庇護剤の服用、点滴の２つのみで、入院を必要とする治療が行われていない。
盪胃炎の病症につき入院の必要性が認められない
一般医師向けの診断における臨床検査のガイドラインである「今日の治療のためのガイドライン 外来診療2005」では、「胃炎」について、入院を必要とする症状を記述しているが、申立人の症状はそのいずれにも該当しない。また、本件で行われた治療は、粘膜保護剤の服用、胃腸薬の服用、ビタミン剤の服用等で、いずれも通院のみでも可能であり、入院の必要性は考えられない。
蘯その他事情においても必要性が認められない
入院期間中に外泊が可能であったこと、医師がその外泊を把握・管理していないこと、また申立人の希望によって退院が検討されていること等から、「常に医師の管理下において治療に専念すること」が必要でなかったことが明らかである。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、本件入院が入院給付金の支払いの対象となる「入院」に該当するかについて審理した。なお、申立人の担当医はカルテ開示を拒否しており、保険会社代理人弁護士による弁護士法23条の２に基づく照会に対しても、照会事項に対する回答を拒否しているため、本件の検討は、主に、保険会社が依頼した調査会社の報告書（以下「調査報告書」という。）に依拠して行うものとした。
審理の結果、下記のとおり、本件申立ては認められないので、生命保険相談所規程第44条にもとづき、裁定書にその理由を記載して裁定手続きを終了した。
盧申立契約の約款規定について申立契約の保険約款は、入院給付金の支払要件である「入院」について、「医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り常に医師の管理下において治療に専念することをいいます」と定めている。ここで言う「入院」に該当するか否かについては、入院先の担当医師の意見のみに基づいて判断されるものではなく、医療上の見地から客観的・合理的に判断されるべきものである。
盪肝炎について①外来診療における診療ガイドラインが記載された医学実務書によれば、外来にて通院中の慢性肝炎の患者が入院適応となる場合として、肝機能検査の急性の増悪時、インターフェロンなどの積極的な治療開始のためなど、９つの状態を挙げている。申立人において、調査報告書にもとづき、入院適応となる９つの状態について該当する症状があったかについて検討した結果、いずれについても該当しないため、申立人において、肝炎で入院が必要とされる症状があったと認めることはできない。
②入院中の肝炎の治療内容について、調査報告書によれば、担当医師は肝庇護剤の服用と点滴−32−と回答しているが、これらの治療は、入院によらず通院によっても可能と言える。
蘯胃炎について①外来診療における診療ガイドラインが記載された医学実務書によれば、胃炎で入院治療が必要な場合として、急性胃炎で経口摂取困難や消化管出血の症状の場合とされている。申立人の症状は、調査報告書によれば、食事については、申立人は「普通食だった」と、担当医師
は「支障なし」とそれぞれ回答しており、経口摂取困難の症状があったと認めることはできない。また、消化管出血については、担当医師は「なし」と回答し、消化管出血の症状があったと認めることも出来ない。従って、申立人において、胃炎で入院が必要とされる症状があったと認めることは出来ない。
②調査報告書によれば、入院中の胃炎の治療内容について、担当医師は、粘膜保護剤、胃腸薬、ビタミンDおよび 睡眠薬（眠れない時だけ）の服用と回答しているが、これら内服治療は、入院によらず通院によっても可能と言える。
盻その他
申立人は、他社契約において入院給付金が支払われたことを主張するが、約款に基づく支払可否の決定は、各社ごとの判断によるものであるから、各社の判断に違いが生じることはやむを得ないことであり、当審査会の判断を左右するものではない。
［事案20−68］手術給付金請求・平成21年３月５日 裁定申立受理・平成21年８月27日 裁定終了
＜事案の概要＞眼の手術（後嚢切開術と網膜光凝固術）を左右別々に計４回したが、後嚢切開術は観血手術として60日の間に１回の制限規定を適用せずに、手術給付金を支払って欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成19年〜20年にかけ、両眼の手術を左と右の眼に分け各２回、計４回（下記参照）受けた。
加入している手術特約に基づき手術給付金を請求したところ、手術③については、求める手術給
付金額が支払われたものの、手術①については、約款で規定されている手術の種類が異なるとして、当方の求める給付金額を下回る（給付倍率20倍でなく10倍の）手術給付金しか支払ってくれない。また、手術②、手術④については、約款で規定されている「60日の間に１回」という制限規定に該当するとして、手術給付金をまったく支払ってくれない。（その結果、支払総額は10万円）
本件手術特約の約款では、手術給付金の支払事由として、手術が別表（「手術給付倍率表」）に定める手術であることを規定しているが、手術①および手術②は、同表記載の「手術番号68」の「白内障・水晶体観血手術」（給付倍率20）に該当し、手術③および手術④は、「手術番号71」の「レーザー・冷凍凝固による眼球手術（施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とする）」（給付倍率10）に該当する。
また、右眼と左眼は部位を異にしており、60日の間に１回という制限規定は適用されないもの−33−

と考えられる。
約款の内容がまったく同じ他社からは、手術①、②については「白内障・水晶体観血手術」として、手術③、④については「レーザー・冷凍凝固による眼球手術」として、４回分の手術給付金（支払総額は30万円）が支払われており、あと20万円を追加して支払って欲しい。
◎申立人（妻）が受けた手術①平成19年12月14日に右後嚢切開術②平成19年12月18日に左後嚢切開術③平成20年３月７日に右網膜光凝固術（特殊） ④平成20年３月14日に左網膜光凝固術（特殊）＜保険会社の主張＞
下記理由により、申立人の請求に応ずることは出来ない。
盧①②の「後嚢切開術」は、後発白内障に対する手術であり観血的に行われることもあるが、観血手術との証明はなされておらず、「手術番号68 白内障・水晶体観血手術」には該当しないので、レーザーによる手術と判断され、「手術番号71」の手術に該当する。また、③、④の「網膜光凝固術」は通常レーザーで行うため、「手術番号71」の手術に該当する。したがって、本件①から④の手術は、全て「手術番号71」の手術に該当する。
盪「手術番号71

レーザー・冷凍凝固による眼球手術」については、「施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とする」制限規定があり、同規定は右眼か左眼かにとらわれずに適用される。したがって、本件手術については、手術①から60日以上経過していない手術②は手術給付金の支払対象となる手術に該当せず、手術①から60日以上経過した手術③は手術給付金の支払対象となる手術に該当し、手術③から60日以上経過していない手術④は手術給付金の支払対象となる手術に該当しない。
＜裁定の概要＞本件について申立書、答弁書等の書面により審理を行った結果、以下により本件申立ては認められないので、裁定書をもってその理由を明らかにし、裁定手続きを終了した。
盧医療法人A眼科作成の診断書によれば、本件手術は「眼科レーザー手術」である旨が記載されており、他に手術①、手術②が観血手術であることを窺わせる証拠はない。従って、本件手術は「手術番号71」の「レーザー・冷凍凝固による眼球手術（施術の開始日から60日の間に１回の給付を限度とする）」に該当すると認められる。
盪約款の文言上、レーザーの方法による眼球手術は、右眼であるか左眼であるかにかかわらず、
60日の間に１回のみ手術給付金を支払うこととなる（制限規定には、眼球が異なれば適用されないとの記載はない）。そして、制限規定の趣旨について、保険会社は、レーザー手術は、従来のメス等を使って人体を切開する手術に比べ、患者への肉体的負担を著しく軽減できることなどの理由から積極的に施行されるようになり、他の手術の手術給付金とのバランスを勘案するために設けられたものであるとするが、こうした趣旨から設けられた制限規定が著しく不合理とまでは言えないから、約款の文言どおりに制限規定を適用することは認められるところと言える。
蘯申立人は、他社契約（他社約款も本件約款と同様の内容）において、手術①と手術②は観血手術に該当するとして支払われ、手術③と手術④はレーザー手術に該当するが、それぞれ制限規定が適用されずに支払われていると主張するが、約款に基づく支払いの可否の決定は、各保険−34−

会社ごとの判断によるものであるから、各保険会社の判断に違いが生じることはやむを得ない事態であり、当審査会の判断を左右するものではない。
＜参考＞手術給付倍率表（抜粋）
手術

手

番号

術

の

種

給付

類

倍率

68．

白内障・水晶体観血手術

20

69．

硝子体観血手術10

網膜剥離症手術

10

70．
71．

レーザー・冷凍凝固による眼球手術（施術の開始
日から60日の間に１回の給付を限度とする。）

10［事案20−73］障害給付金請求・平成21年３月18日 裁定申立受理・平成21年７月28日 裁定終了
＜事案の概要＞障害状態が保険会社の査定する状態より重度のものであるとして、より高額の障害給付金の支払いを求め申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成19年に妻が脳梗塞で入院し手術を受けたが、手術時の脳動脈損傷が原因と考えられる障害が残存した。そこで、障害状態が、約款の「給付割合表第４級20号」の障害に該当するとして、120万円の障害給付金（災害保険金額400万円の30％相当額）を請求したところ、保険会社は、残存する障害状態は第４級20号（中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に日常生活動作が著しく制限されるもの）ではなく、同給付割合表の第６級38号（１下肢の３大関節中の１関節の機能に著しい障害を残すもの）の障害に該当（災害保険金額400万円の10％相当額）するとして40万円しか支払ってくれない。
下記により、保険会社の決定には納得出来ないので、第４級相当の障害給付金（120万円）を支払って欲しい。
盧保険案内書の給付金割合表には、身体障害の程度と記載されており、加入者は、「各等級の障害の例示として示したものと解釈する。保険会社は限定列挙と主張するが、限定列挙であれば、給付対象となる障害を記載すべきである。
盪Ａ病院B医師の作成した診断書（平成20年６月17日付）には、「終身常に日常生活動作が著しく制限される状態である」と記載されている。
蘯第４級20号の「日常生活動作が著しく制限されるもの」とは、備考欄において「食物の摂取、排便・排尿・その他後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴のほとんどが自力では困難でそのつど他人の介護を要する状態」という保険会社の解釈説明だが、これは高度障害の項目「常に介護を要するもの」とほとんど同列の状態を指すものであり、他の同級項目と比較して著しく均衡を欠く解釈である。
盻パンフレットには、上記備考欄に相当する記載がない。
＜保険会社の主張＞−35−下記理由等により、第４級20号にもとづく障害給付金（120万円）を支払う義務はないので、申立人の請求に応ずることは出来ない。
盧申立人は、申立人の障害状態が第４級第20号に該当すると言うが、災害保障特約条項の別表の備考において、「終身常に日常生活動作が著しく制限されるもの」とは、「食物の摂取、排便・食物の摂取、排便・排尿・その後始末および衣服着脱・起居・歩行・入浴のほとんどが自力では困難で、その都度他人の介護を要する状態をいいます。」と定義されているが、申立人の障害状態はこの状態に該当しない。
盪申立人は、本件パンレットの給付割合表の記載が「身体障害の程度」となっていることを根拠に、給付割合表第８号から第43号までの各身体障害状態は例示であると主張しているが、災害保障特約条項においては、明らかに限定列挙とされている。また、「程度」の国語的意味からすると、一般人から見て「程度」が直ちに例示を意味するとは言えず、申立人の主張は、申立人独自の見解によるものに過ぎないのではないかと考えられ、本件パンレットに「身体障害の程度」と記載していることをもって、限定列挙としての取扱いを当社が主張出来なくなるというものではないと考える。
蘯約款・備考欄の「日常生活動作が著しく制限されるもの」の説明文言が本件パンレットに記載
されていないが、災害保障特約条項に規定されている。また、本件保険契約の約款・特約条項は、本件保険契約の契約内容として契約当事者を拘束するものであり、申立人等には冊子が交付されていないものの、保険契約者（所属団体）には交付されている。従って、約款・備考欄の説明文言が本件パンレットに記載されていないからと言って、約款・備考が本件保険契約の内容でなくなるということにはならない。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人提出の障害診断書等にもとづき審理した結果、申立人の障害内容が給付割合表所定の第４級第20号の障害に該当するとする申立人の主張は認められないので、生命保険相談所規程第44条にもとづき裁定書をもってその理由を明らかにして裁定手続きを終了した。
盧Ａ病院B医師作成の「障害診断書」には、「食物の摂取」、「排便・排尿」、「衣服着脱・起居・歩行・入浴」、「精神状態（知能を含む）」の各項目について具体的に記載されており、申立人の障害状態が、給付金割合表第４級20号の障害に該当するとは到底言い難い。
盪給付割合表の各等級該当と記載されている障害状態は、限定列挙であって例示列挙と解することは出来ない。
蘯確かに、本件パンフレットには給付割合表の備考欄に相当する記述はないが、パンフレットという性格上（制約上）やむを得ないところであり、契約内容はあくまで保険約款に基づいて定まる。保険契約はいわゆる「附合契約」の典型であって、当事者が具体的に約款の内容を知らなくても約款どおりの内容で契約が成立する。また、給付割合表第４級20号の規定内容にも不合理性は見られない。
＜参考＞「附合契約」とは、大量かつ定型的取引において、契約当事者の一方が予め定めた契約条項（普通保険約款）を、相手方が包括的に承認することによって成立する契約のことです。相手方は約款の各条項の内容を具体的に知らなくても約款に拘束されると解されています。

−36−

［事案21−６］疾病障害保険金請求・平成21年４月21日 裁定申立受理・平成21年９月30日 裁定終了
＜事案の概要＞約款別表に記載する障害状態に該当するとして、疾病障害保険金の支払いを求めて申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成10年から終身保険（疾病障害保障定期保険特約、３大疾病保障定期保険特約等付）に加入
していたが、潰瘍性大腸炎により同18年１月に大腸亜全摘術、同年11月に超低位前方切除術、肛門吻合術、同19年４月に人工肛門閉鎖術の手術を受け、この一連の手術において人工肛門を設けた。そこで、疾病障害保障定期保険特約にもとづき、特約疾病障害保険金（300万円）の支払いを請求したところ、保険会社は、約款の別表・備考記載の「直腸および肛門を一隗として摘出した場合をいう」の支払要件に該当しないとして、支払いを拒絶された。
本件約款に規定する特約保険金は、別表に該当したときと規定されているが、別表の該当部分には、「直腸を切断し、かつ、人工肛門を造設したもの」と規定されており、自分の障害状態は特約疾病障害保険金の支払事由に該当している。約款本文の支払事由には別表は引用されているが、備考は引用されておらず、別表記載の内容に該当するので同保険金を支払って欲しい。
加えて、当該保険金が支払われていれば、その時点で疾病障害保障定期保険特約は消滅しており、当該保険金請求以降に支払った同特約の保険料を返還するとともに、当該保険金が支払われないことを前提に、特約更新時（平成20年）に継続しなかった３大疾病保障定期保険特約については契約を継続して欲しい。
＜保険会社の主張＞
申立人の主張する支払事由たる状態は、約款別表では、「骨盤内臓器の障害」について、「直腸を切断し、かつ人口肛門を増設したもの」と定め、その備考で「『直腸を切断』とは、直腸および肛門を一塊として摘出したもの」と定めている。
申立人は、一連の手術において、一時的に人口肛門を造設したが、その後人口肛門は閉鎖しており、現在、自然肛門を利用している。肛門を摘出していない申立人の身体状態は、「直腸を切断し」（約款別表）た状態、すなわち「直腸および肛門を一隗として摘出した」（約款備考 ［別表］）状態になく、保険事故に該当しない。なお、備考［別表］が別表の内容をなすことは当然である。
以上のことから、申立人の特約疾病障害保険金の支払請求に応じる必要もなく、また、支払義務を前提とするその他の申立事項にも応ずる理由はない。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社から提出された書面にもとづいて審理した結果、下記のとおり、本件申立ては認められないと判断し、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧本件保険約款は別表に該当する場合に疾病障害保険金を支払う旨規定し、かつ、同別表の該当部分には、申立人が指摘するように「直腸を切断し、かつ、人工肛門を造設したもの」とのみ−37−

記載されている。しかし、同条項の解釈規定として、備考は「直腸を切断し」とは、「直腸及び肛門を一塊として摘出した場合をいいます」と記載されているから、本件約款は結局保険金支払要件としては直腸の切断のみならず、同時に肛門の摘出までをして人工肛門を造設した状態となったことが必要であると規定している。
つまり、本保険金支払要件は「手術」ではなく、一定の「障害状態」の存在を問題としているもので、かつ他の支払基準と比較してもその状態が継続することを必要としているから、人工肛門を用いることが永続した状態であることを必要とし、肛門摘出も要件としている。
したがって、申立人の状態はまだ上記要件に該当しないから、当該保険金請求権は発生せず、申立人の主張は認められない。
盪申立人は、上記要件は別表本文ではなく備考に記載されているから、契約としての拘束力がな
いと主張する。しかし、同備考の位置および内容から見ても、当該備考は別表本文と一体をなすものであり、「分りやすい約款」という要請にしたがってかかる体裁をとっていること、上記のような支払要件の詳細を備考欄で規定しても契約者等には一見して支払要件を構成しているものであることが明白に分ることから、契約者に不利益を強いるものではなく、備考を含めて保険金支払い要件を解釈することに何らの妨げもない。
蘯当該保険金が支払われることを前提にした、疾病障害保障定期保険特約の保険料返還および３
大疾病保障定期保険特約の継続に関する申立人の請求は、何ら法律上の根拠も認められないから、その請求には理由がない。

−38−

Ⅳ．その他［事案20−39］遡及解約請求・平成20年10月９日 裁定申立受理・平成21年４月22日 裁定終了
＜事案の概要＞満期になる10年前に解約を申し出た際に、営業担当者から提示された満期時受取額を支払って欲しい。
＜申立人の主張＞
昭和53年に30年満期の定期付養老保険（満期保険金100万円、死亡保険金1,000万円）に入っていたが、10年前（平成９年頃）に解約を申し出たところ、営業担当者から手書きメモを提示され、「今解約するよりも、満期まで待てば300万円ほど受け取ることが出来るから、解約しない方が良い」と言われ、解約を思い止まった。しかし、最近満期になったが、107万円（うち満期保険金100万円）しか支払われなかった。満期時に300万円を支払うとの手書きメモにもとづき説明されたので、それを信じ解約せずに契約を満期まで継続してきた。納得がいかないので、300万円を支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記のとおり、当社従業員が本件契約について満期時に300万円の支払いを約束したものとは考えられないので、申立人の要望には応じることは出来ない。
盧営業担当者が書いたとされる手書きメモを見ても、作成年月日、作成名義人が記載されておらず、同メモにもとづいてどのような説明がなされたかについても特定出来ない。
当社は、当時の支社担当者複数名に対し、可能な限り事情聴取を行ったが、同メモを作成して申立人に説明した者はいなかった。したがって、現状においては、平成９年頃に当社従業員が作成したと認定することは困難と思料する。
盪仮に、当社従業員が同メモを作成し、申立人に対し何らかの説明をしたとしても、配当金は将来変動するものであって確定的でないことは、保険会社の従業員であれば常識である。また、定期保険特約が900万円ある保険において、100万円の満期保険金が３倍にもなるということは、
平成９年当時の経済状況からしても、通常は考えられない数字である。したがって、当社従業員が、満期時に300万円支払うことを確定的に約束したとは考えられない。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社からの提出書類にもとづいて審理を行った結果、下記により、申立人の申立てには理由がないものと判断し、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧申立人が300万円の支払いを請求する法律上の根拠は不明であるが、解約申し入れ時に、満期時に300万円を支払うとの合意があったとの主張であると解釈できるが、仮に保険会社と契約者との間で契約内容の変更に関する合意が存在するとしても、このような合意は文書によってなされることが通常である。しかし、本件においてはそのような文書は存在しない。手書きメ
モはその体裁から単に保険内容の説明であり、合意文書と解することは出来ない。したがって、−39−

申立人の合意が存在するとの主張を認定するのに足りる証拠はない。
盪申立人の主張は、解約申し入れ時に虚偽の説明がなされ、満期時に300万円を受領できると誤信したことにより、解約の機会を奪われたのであるから、保険会社の営業担当者による不法行
為が存在し、当該不法行為に基づく損害の賠償を請求するとの主張とも解釈できる。
この場合、仮に不法行為が成立するならば、当該解約の妨害による損害の賠償請求をなし得ることになるが、その損害額は不明である。（申立人は、解約申し入れ時から満期までの保険料を負担しているが、その間に保険による保障も得ているので、単純に保険料相当額が損害となるとは言えない。
）
まして、本件の唯一の証拠である手書きメモを見ると、申立人はこれが解約申し入れ時に、満期まで継続すれば300万円が支払われるとの説明の際に用いられた文書であると主張するが、当該メモの保険料金額の記載は月額8,594円であるが、実際の保険料金額は月額9,753円であり、明らかに異なる。
したがって、このメモが解約申し入れ時における当該契約に関する説明文書であるとは考えられない。よって、手書きメモは申立人の主張を裏付ける証拠とは判断出来ず、その他、営業担当者の不法行為の事実を認定するのに足りる証拠は無い。
［事案20−41］契約者貸付等無効確認請求・平成20年10月20日

裁定申立受理・平成21年９月30日

和解成立＜事案の概要＞契約者が知らないうちに妻が無断で契約者貸付を受けたが、これは保険会社が契約者本人の意
思確認をしないまま行われたもので、貸付は無効であると申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
私は、自分を契約者・被保険者として昭和54年に加入し、その後同62年の第１回目の転換契約
含め計３回の契約転換と、特約解約・保険金減額等をしながら継続し、平成19年８月に解約した。
この間、妻が無断で契約者である自分が知らないうちに、契約者貸付（平成４年）、生保カード発行（同６年）およびカード貸付（同７年から計22回）が行われていたことが、平成18年になって分かり、転換時や保険金減額時、解約時にそれぞれ貸付金の精算金として差し引かれ、その差引き合計額は139万円余となっていた。
契約者貸付、生保カード発行手続き等について、契約者である私は全く関知しておらず、貸付申込書等の書面にも署名・押印等をしていない。妻に確認したところ、営業担当者（退職済）のアドバイスで契約者貸付、カード発行の手続きをしたことを認めている。
保険会社は権利者である契約者の意思を確認せず、営業担当者も不適切な手続きに関与しており、契約者貸付、生保カード等の手続きは無効である。契約者貸付等をなかったことにして、契約転換時、解約時に差し引かれた貸付金精算金を返還して欲しい。
＜保険会社の主張＞
契約者貸付手続き等を無効にして、貸付金精算額の返還を求める申立人の請求には、下記理由により応ずることは出来ない。

−40−

盧以下の①〜④を考慮すると、少なくとも昭和62年の第１回目の転換契約締結時以降は、申立人
は自分が契約者であることを認識したうえで、契約後の諸手続きを妻に包括的に委任していたと考えられる。したがって、本件店頭貸付およびカード申込み手続きについても、実質的には申立人の意思により手続きがなされたものと考えられる。
①申立人には生命保険契約申込みの意思はあった。
②３回の転換契約の契約申込書の署名はいずれも妻のものである。また、第１回目の転換契約の申込書については、妻によれば「主人からお前が書いてくれと言われたため自分が記入した」とのことである。
③保険金変更請求も妻が記入している。なお、本手続きにより貸付金が返済されるものではな
く、妻が申立人の意思に反して無断で手続きしたとは考えにくい。
④手続きに当って必要な保険証券の提出と届出印の押印がなされていることから、普段から保険証券と届出印の管理は申立人ではなく妻が行っていたと考えられる。また、当社は、度重なる貸付、返済手続きのたびに手続き結果の通知を契約者宛に送付しているほか、貸付額も記載された総合通知を年１回契約者に郵送している。申立人は少なくともこれらの通知の一つを見れば、貸付金の存在を容易に知ることが出来たにもかかわらず、申立人は平成18年６月頃の通知で初めて貸付金の存在を知ったとしている。この点からすると、申立人は自分で契約を管理する意思が極めて乏しかったと考えられる。
盪また、仮に妻に委任する意思がなかったとしても、上記（１）および下記①〜③を考慮すると、妻に委任していた外観が存在することにつき申立人には帰責性があると考えられる。一方、当社は本件店頭貸付およびカード申込手続きについて、申立人からの請求である、または妻に手続きを委任していた、と信じる相当の理由があると考えられる。
①本件店頭貸付については、請求書には保険証券に印字された届出印が押印され、保険証券および届出印が押印された委任状が提出された。
②本件カード申込手続きについては、請求書には保険証券に印字された届出印が押印され、保険証券が提出され、カード申込書の筆跡と保険証券の署名の筆跡が一致している。
③第１回目転換契約（昭和62年）の申込書については、契約者である申立人の指示で妻が記入したと考えられる。その一方で、店頭貸付手続きおよびカード申込手続きが、申立人の意思によらず、無断で行われたことを疑うべき特段の事情はなかったと思われる。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社から提出された申立書、答弁書等書面にもとづいて検討を行っていたところ、保険会社より和解案の提示があったが、申立人は同和解案を拒否した。
裁定審査会としては、本件は夫婦間における出来事であり、表見代理の成否等が問題となり得る事案であること、また諸手続きが行われてから相当期間が経過していること等を考慮すると、保険会社が提示した和解案（すべての貸付手続がなされずに平成19年に解約手続がなされたと仮定
した場合において、申立人が受け取れたはずの解約返戻金を支払う）は妥当なものであると考え、生命保険相談所規程第41条第１項にもとづき、同和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって円満に解決した。

−41−

＜参考＞表見代理「表見代理」とは、本人の代理人のように行動した者に実際は代理権がなかったけれども（無権代理）、取引の相手方から見るとあたかも代理権が存在しているかのように見える場合において、代理権が存在するものと信じて取引した者を保護する制度である（民法109条,110条,112条）。

［事案20−45］配当金請求・平成20年11月６日

裁定申立受理・平成21年６月26日

裁定終了＜事案の概要＞設計書記載の年金受取額を支払って欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
10年前に養老保険に加入した際、営業担当者から受け取った設計書に「15年確定年金」、「年金
金額 約16.6万円」、「15年間の受取累計額約257万円」と記載されており、担当者からも「満期時の受取金を15年の年金で受け取ると、年金年額は16万6,000円、年金総額は257万円の確定年金になる」旨説明を受けた。
しかし、満期を迎え、保険会社に試算してもらったところ、実際に支払われる年金は、15年の年金受取りにした場合、年金年額は14万6,200円、年金総額は219万3,000円で、加入時に設計書にもとづいて説明を受けた金額に比べ少なすぎる。設計書に記載され、営業担当者から説明のあった年金額を15年確定年金で支払ってほしい。
＜保険会社の主張＞
下記により、設計書の「年金受取コース」欄に記載された年金年額・年金総額での支払いに応じることは出来ない。
盧申立契約の締結に当たり提示した保険設計書では、満期保険金を年金で受け取った場合の年金年額について、「設計書作成日における料率と前年度決算による配当率にもとづいて計算しているので、将来変動（増減）することがあります」と記載しており、設計書記載の年金年額を保証するものではない。
盪契約時に渡している「ご契約のしおり 約款」でも、「設計書等に記載されている配当金額は、直近の決算による支払配当率を仮に使用して計算した数値であり、今後の経済情勢などにより変動しますので、将来の支払額を保証するものではない」と明記されている。
蘯営業担当者に確認したところ、募集時に配当金は将来変動することは申立人に説明しているが、設計書記載の年金年額が保証されると説明した事実はないと言っている。
＜裁定の概要＞申立人は、設計書に記載され営業担当者の説明した年金額を支払うことが申立契約の内容になっている、と主張するものと解し、裁定審査会では、保険会社および申立人から提出された書面にもとづいて審理した結果、下記により設計書記載の年金額を支払うことが、申立契約の内容になっているということは出来ないことから、本件申立ては認められないと判断し、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧約款および契約申込書によれば、申立契約は、保険期間満了時に満期保険金200万円と普通配−42−

当金、特別配当金の合計額を支払うものとされているが、満期時の受取金を年金で受け取ることも出来るとされており、年金額は確定金額を支払うものとはされていない。従って、設計書記載の年金額は、あくまでも設計書作成当時の実績に基づき算定された数値であって、設計書に記載された確定金額を支払うことを内容とするものではない。
盪設計書には設計書記載の年金額を支払うことを約束する文言がないだけでなく、「上記の受取年金額は、設計書作成日における料率と前年度決算による配当率に基づいて計算していますので、将来変動（増減）することがあります」との注意文言が記載されている。
蘯営業担当者が、設計書の記載と異なり、設計書に記載された金額の支払いが確定していると申立人に思い込ませるような言動をしたと認める証拠は窺われない。また、 設計書に記載された予測金額と実際に支払われる金額が乖離していることは、申立人の生活設計に支障を生じさせることは理解出来るが、その主たる原因は、予測困難な経済状況の変化にあり、他の多くの生命保険契約においても同様の事態が生じており、これをもって保険会社の法的責任を問うことは困難であると言わざるを得ない。
［事案20−54］配当金請求・平成21年１月８日 裁定申立受理・平成21年７月28日 裁定終了
＜事案の概要＞契約時に提示された設計書記載の生存保険金（配当金）を支払って欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成59年10月に定期付終身保険に加入した際、営業担当者より提示された保険設計書には、「保険料払込満了時に老後設計資金（生存保険金）約475万円」と記載されていた。また営業担当者からも同様の説明を受けた。しかし、平成19年９月に65歳時で保険料払込が満了した時、保険会社より実際に支払われる生存保険金は約87万円で、契約当初に提示のあった金額と余りにもかけ離れていることが分かった。経済情勢は理解できるが、どうしてもっと前に大幅に減ることを連絡してくれないのか、納得出来ない。加入時に約束した金額（475万円）に対し、最低でも80％、380万円は支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記により、申立人の請求に応じることは出来ない。
盧契約締結当時の営業担当者（退職済）は、本件契約の勧誘時に設計書記載の累計生存保険金につき、これらの金額が必ず受け取れるとか、絶対に出る等と説明したことはない。そして同設計書には、「配当数値について、記載の配当数値（老後設計資金等）は当商品の営業案内の説
明のとおり、今後変動することがあり、将来の支払額を約束するものではありませんのでご注意ください」と記載があり、保険会社としても設計書の諸数値を支払うことを約束していない。
盪本件契約において社員配当金は、契約成立後３年目から支払われる可能性のあるもので、生存保険の買増しに充てられることが約款上規定されている。本件契約において割り当てられた社
員配当金は、昭和61年から平成７年までは、各年、社員配当金の割当ておよび支払いがあり、−43−

それぞれ生存保険の買増しに充てられ、その買い増しに充てられ、買い増しされた累計生存保
険金額は保険料払込期間満了時に約87万円となった。その後、日本経済の全般的な状況（バブル経済崩壊後の運用状況の低迷、特にゼロ金利政策の長期継続等）によって、本件契約（終身保険の予定利率は５％と非常に高い水準にあることも影響している）に対して割り当てられた
社員配当金は、平成８年以降20年10月１日までは全くなかった。この間、社員配当金による保険料の支払いがない以上、買い増される累積生存保険金も増加しなかった。
蘯申立人は、最低でも「80％、380万円」の支払いを求めているが、数字的割合を問わず、額の如何にかかわらず生存保険金を支払うことは、契約者に対する不公平な取扱いとなって不当である。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、保険会社および申立人から提出された書面にもとづいて審理した結果、下記により設計書記載の生存保険金額を支払うことが、申立契約の内容になっていると認めることは出来ないことから、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧申立契約の定款・約款によれば、申立契約の生存保険金は、毎年の社員配当金をもとに買増した累計生存保険金を、保険料払込満了時に支払うものとされ、その後も、同様に社員配当金で買増した累計生存保険金を、５年毎に祝金として支払うものとされているが、確定金額を支払うものとはされていない。従って、保険設計書に記載された累計生存保険金額は、あくまでも保険設計書作成当時の実績に基づき算定された数値であって、保険設計書に記載された確定金額を支払うことを内容とするものではない。
盪保険設計書には、同書に記載された老後設計資金を支払うことを約する文言はなく、かえって、「配当数値について」と題し、「記載の配当数値（老後設計資金、長寿祝金）は当商品の営業案
内の説明のとおり、今後変動することがあり、将来のお支払をお約束するものではありません
のでご注意ください」との注意文言が記載されている。
蘯営業担当者が、保険設計書の記載と異なり、保険設計書に記載された金額の支払いが確定していると申立人に思い込ませるような言動をしたと認める証拠は窺われない。
［事案20−55］配当金請求・平成21年１月16日

裁定申立受理・平成21年８月27日

裁定終了＜事案の概要＞
営業担当者の作成した文書を信じて契約したものであり、同文書に記載された配当金による買増生存保険金を支払って欲しいとして申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
昭和59年に営業担当者の勧めにより定期付終身保険に契約転換したが、契約時の説明に際して何の説明書類も提示されず口頭による説明のみであった。そこで、説明内容を文書化したものを求めたところ、営業担当者の手書きによる説明書のみが郵送されてきたが、その内容は「保険料払込みが終わった時点（55歳）において一時金として約686万円、その後５年ごとに126万円（60

−44−

歳）
、137万円（65歳）、167万円（70歳）……と受け取れます」との記載があった。その内容は口頭で説明された内容と同じであったことから、契約申込みをした。
ところが、最近になり保険料払込満了時の案内が保険会社から届いたが、払込満了時点（平成20年12月）での受取金額が100万円にも満たない金額で、加入時に営業担当者が書面で提示していた金額（約686万円）に比べ、余りにも少なすぎる。保険会社は、営業担当者が契約時に、同金額は配当金によるもので変動する旨記載した保険設計書にもとづいて説明していたはずだと言うが、そのようなものは受け取っておらず、交付されたのは郵送されてきた営業担当者作成の文書のみであった。営業職員から郵送された書面を信じ契約を締結したのだから、営業担当者提示の文書に記載された金額を支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
下記理由により、営業職員が作成した文書に記載された金額の支払いを求める申立人の請求に応ずることは出来ない。
盧当社では、顧客に保険商品を説明する際には、営業案内、保険設計書を提示し保険商品の内容を十分理解いただいたうえで加入いただいている。取扱い営業担当者に確認したところ、本件契約転換に際しても、「申立人と申立人の母に対し保険設計書を使用して説明し、後日、転換後契約と転換前契約とでどこが違うのか分かる資料が欲しいと言われ文書を作成・郵送したものであり、保険設計書を使用せずに、当該文書だけを使った募集はしていない。」とのことであった。
盪申立人は、営業職員が郵送した文書が保険設計書であり、この文書で本件保険契約を締結したと言うが、同文書の内容は抽象的であり、この記載だけで契約締結に至ったとは到底考えられない。営業担当者が保険設計書を交付し、これにもとづいて本件保険の内容を説明し、それを補足する資料として保険設計書記載の金額を転記して当該文書を作成・郵送したと考えるのが自然である。
蘯買増生存保険金の原資は、契約締結後の将来の配当金であり、その額は確定していない。保険
設計書記載の買増生存保険金の金額は、保険設計書作成時点の直近の年度の配当率にもとづき算出した参考金額であり、保険会社がその支払いを約束したものではなく、その点については、
契約締結時に交付する、営業案内、保険設計書等において、「記載の配当数値は今後変動することがあり、将来の支払額をお約束するものではありませんので、ご注意ください」と記載している。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面により審理を行った結果、以下により本件申立てを認めることが出来ないため、裁定書をもってその理由を明らかにし、裁定手続きを終了した。
盧保険契約は附合契約（注）であり、予め定められた約款に基づいて契約内容が決められているものであって、同一種類の契約では契約者毎に異なる内容の契約をすることはない。申立人の主張する金額（買増生存保険金）は、約款等によれば、社員配当金をもって生存保険を買い増し、一定の年限がきたらこれを生存保険金として給付するものであるから、景気変動等により原資となる配当金が契約当時の予想と異なれば、当然に変化するものである。従って、契約時の配当予想金額に基づく説明の金額に保険契約上の生存保険金の金額が拘束されるものではな−45−

く、保険契約上、設計書記載の予想金額を請求することは出来ない。
（注）「附合契約」とは、大量かつ定型的取引において、契約当事者の一方が予め定めた契約条項（約款）を、相手方が包括的に承認することによって成立する契約のこと。相手方は約款の各条項の内容を具体的に知らなくても約款に拘束されると解されている。

盪申立人の主張は、営業担当者の作成・郵送した文書をもって契約内容となるとの主張であるが、前記のとおり附合契約においてはかかる主張は認められないし、仮に当該文書をもって保険会社の営業担当者が保険内容を約束したものであるとしても、営業担当者に契約内容の決定や契約締結の権限がないことは法律上明らかであるから、当該文書をもって、保険契約上の権利として当該文書記載の金額を請求することは出来ない。
［事案20−62］自動更新無効・既払込保険料返還請求
・平成21年２月２日

裁定申立受理・平成21年５月22日

裁定終了＜事案の概要＞保険契約の自動更新を無効とし、自動更新後に支払った保険料を全額返還して欲しいと申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成７年10月16日に契約した３大疾病保障定期保険について、同17年10月16日に自動更新されたと保険会社は言うが、下記理由により、新規に契約なされたものと思われ、自動更新は無効（自動更新ではなかった）であり、更新日以降に支払った保険料全額を返還して欲しい。
盧（更新時に）告知書に記入させられた。
盪自動更新確認書に自署していない。
蘯（更新時に）担当支社から「契約したでしょう」との電話連絡があった。
＜保険会社の主張＞
下記理由により、申立契約は平成17年10月16日付で有効に更新しており、更新日以降に支払われた保険料全額の返還請求に応じることは出来ない。
盧更新手続きには告知は必要はない。申立人は更新直後に一度失効したが、その際に行った復活
手続き時に、「復活請求書兼告知書」に自署・押印したことと、「自動更新確認書」に自署・押印したことを混同したものと思われる。
盪本件自動更新に際し、更新予定日の４ヵ月前に「ご契約の更新のご案内」を申立人に送付し、営業担当者が申立人より本件保険契約を更新したい旨の連絡を受け、更新日の３日前に面会し「自動更新確認書」に自署・押印を受けた。その際、営業担当者は書類一式を持参したうえで、申立人に対して、更新前後で保障内容は変わらないものの、更新前に比べて更新後の保険料が上がってしまうこと、配当方法が変わることなどについて説明し、申立人はこれに対し特に異議を唱えなかった。
蘯平成７年に契約した３大疾病保障定期保険の約款規定には、「更新後の保険契約には更新日の３大疾病保障定期保険約款を適用し」と定めており、契約成立後に３大疾病保障定期保険約款が変更されていても、保険契約がその変更された約款に従うことが予定されており、本件保険契約には加入当時の約款規定にもとづき更新日以降は更新時の約款が適用されたが、新たに保−46−

障内容の異なる保険契約が締結されたということではない。
盻更新後の本件保険契約につき、「契約年月日」が更新日となっているが、これは更新を迎えた
３大疾病保障定期保険は機械上更新日が表示される設定であるからであって、更新日に新たに契約がなされたことではない。また、更新後の本件保険契約の商品名も一部変更されているが、それは、更新日時点の保険料割引制度や配当支払方法等が適用されることを示すためにすぎない。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立人および保険会社からの提出書類にもとづいて審理を行った結果、下記により、申立人が主張する内容には自動更新を無効とする理由は見当たらないことから、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧更新時に告知書に記入させられたとする点について申立契約の保険約款には、保険期間が満了する場合、保険契約者が満了日の２ヵ月前までに保険契約を継続しない旨を通知しない限り、更新の請求があったものとし、保険契約は、保険期間満了の日の翌日に更新される、という規定（自動更新規定）が置かれており、これは被保険者（申立人）の更新時における健康状態を問題としない趣旨であるから、そもそも更新時に改めて告知書を取り付けることはあり得ない。
盪自動更新確認書に自署していないとする点について「自動更新確認書」の申立人の署名は、他の関係書類（裁定申立書も含む）における申立人の署名と比較する限り、申立人自身が自署したものと強く推認される。また、上記自動更新規定によれば、自動更新確認書の徴求は自動更新の要件とされておらず、仮に申立人が自動更新確
認書に自署していないとしても、本件自動更新を無効とする事由とはなり得ない。
蘯担当支社から、「契約したでしょう」との電話連絡があったとする点について
仮に上記のような電話連絡があったとしても、これが本件自動更新を無効とする事由となり得ないことは明らかである。
＜参考＞申立人加入当時（平成７年）の３大疾病保障定期保険約款の自動更新に関する規定（抜粋）
１ つぎの場合には、保険契約者がこの特約の保険期間の満了の日の２か月前までにこの特約を継続しない旨を通知しない限り、更新の請求があったものとし、この特約は、保険期間満了の日の翌日に更新されます。この場合、この特約の保険期間満了の日の翌日を更新日とします。
８ 更新後のこの特約には更新日の３大疾病保障定期保険特約約款を適用し、その保険料は、更新日の保険料率および被保険者の年齢により計算します。

［事案21−17］配当金請求・平成21年５月22日 裁定申立受理・平成21年８月27日 裁定終了
＜事案の概要＞設計書記載の年金額に比べ実際の年金受取額が少なすぎる。独自に積立配当金、加算年金額を計算したのでその金額支払って欲しいと申立てがあったもの。

−47−

＜申立人の主張＞
昭和62年（当時50歳）に保険料払込期間10年の15年保証期間付の終身年金（定額型）に加入した。10年後の平成９年（60歳）より、年額70万2,360円の年金を受領しているが、加入時の設計書に記載されていた年金額約76万円との乖離が大きく、到底納得出来ない。
保険証券等に記載されている10年経過時（年金支払開始時）の解約返戻金等にもとづいて、当方で独自に計算した年金年額81万480円（少なくとも設計書記載の76万円）を支払って欲しい。
＝

1,619,200円（10年経過時解約返戻金）

10,259,200円−（設計書の払込保険料）（積立配当金）1,619,200円

14.656

110,480円

÷（積立配当金）70万8,640,000円＝（保険証券に記載）＋

110,480円（加算年金）＝

810,480円（年金年額）＜保険会社の主張＞
下記理由により、申立人主張の年金額支払いの請求には応ずることが出来ない。
盧配当金は、約款記載のとおり割当て・支払が行われるものであり、申立人主張による計算方法
にて算出されるものではない。本件においては、年金開始時まで積立た配当金34,608円で、申立人主張の配当金額とはならない。なお、解約返戻金は、約款記載のとおり、年金開始前に解約した場合の金額であり、申立人の計算した配当金には関係のない金額である。本件における年金年額は、責任準備金（＝約定の積立金）による基本年金額（70万円）と加算年金額＊（2,360円）の合計額である＊加算年金とは、年金開始日までの配当金を会社の定める利率で積み立てておき、年金開始時に、責任準備金に充当して基本年金額を充当するもの。

盪申立人の契約年は昭和62年であり、当時の予定利率は6.25％と高率で、その後の経済情勢の悪化により実際の運用実績が予定利率を下回り、利差益が全く生ぜず、むしろマイナスとなり、
本件のような予定利率が高い契約については、配当が出来ない状況が続き、平成４年度以降配当がゼロという状況になった。このため、設計書に記載されている年金額の一部である加算年
金額が、設計書記載の金額と大きく乖離することとなった。
蘯設計書においても、「記載の加算年金と上乗せ年金については、今後変動（上下）することがあります。将来のお支払額をお約束するものではありません」と記載している。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面にもとづいて審理した結果、下記により、申立人の計算による81万480円の年金の支払いは、本件保険契約の内容になっていると判断することが出来ない。したがって、申立人の主張を認めることは出来ず、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧解約返戻金は、約款にも記載されているとおり、年金支払開始前に解約した場合に支払われる金銭であって、加算年金の根拠となる積立配当金とは関係のないものである。
盪加算年金は、年金支払開始前に毎事業年度毎に割り当てられた社員配当金を年金支払開始日の前日まで会社の定める利率による利息をつけて積み立てて置き、年金支払開始日に責任準備金に充当して基本年金額を増額するもので、その金額は契約時に定まっているわけではない。

−48−

蘯申立人の主張が、「積み立てられた配当金額が少なすぎる」との申立であると理解したとしても、配当金は、定款、約款の定めにより毎事業年度毎に割り当てられるものであり、その金額も契約時に定まっているわけではない。
申立契約においては、年金支払開始前の毎事業年度毎に割り当てられた社員配当金の積立額（積立配当金累計額）が、主にバブル経済崩壊後の極度な経済状況の変化の影響を受けたために、当初の予想配当金額（設計書記載の受取額）を大幅に下回ることとなった。
なお、設計書においても、「記載の加算年金と上乗せ年金については、今後変動（上下）する
ことがあります。したがって、将来のお支払額をお約束するものではありません」との記載がある。
［事案21−27］解約返戻金請求
・平成21年６月24日 裁定申立受理・平成21年９月30日 裁定終了
＜事案の概要＞変額個人年金を解約した際、解約返戻金の計算基準日（解約日）を誤案内されたとして、計算
基準日の違いによる解約返戻金の差額の支払いを求め申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
平成19年７月に変額個人年金に加入したが、その後の急激な金融不況で至急解約することを決意し、同20年10月７日に保険会社店頭に解約書類を持参し、解約申込みをした。
その際、保険会社の職員に解約書類を手渡した後で、解約返戻金の算出基礎となるユニット価格の計算基準日（解約日）につき職員２名に二度確認したところ、「本日最終ユニット価格（レイト）で計算され解約返戻金が決定します」との回答があったので、安心して解約手続を行った。
しかし、約款上、解約返戻金は「必要書類を会社が受け付けた日の翌営業日末の積立金から滞納控除額を差し引いた金額とします。」と規定されており、解約返戻金は、解約書類を持参した日である10月７日の翌営業日（10月８日）の積立金価格を基準にして計算された。このため、申立人の受け取った金額は、10月７日のユニット価格を基準とした金額より39万円余りも少ない金額であった。
このため、大変な精神的ショックを受けた。誤案内に対する会社の責任として、１日違いによる解約返戻金受取額の差額39万円余を支払って欲しい。
＜保険会社の主張＞
当社職員が誤案内したことにより、書類受付日当日を基準に計算した解約返戻金を受け取れるとの誤解を生ぜしめたことについては深く反省し謝罪する。しかし、下記により、実際の計算基
準日（10月８日）と誤案内した計算基準日（10月７日）における解約返戻金の差額を支払うことは出来ない。
盧誤案内により、申立人の書類受付日が変わり、受け取れる解約返戻金が少なくなったというわけではない。
盪誤案内した時点では、当日のユニット価格はまだ決まっておらず、10月７日を基準に計算した解約返戻金を具体的な受取額として期待を持ち得ない。更には、解約返戻金の概算額すら案内−49−

していない以上、誤案内により受取額に対する期待が害された訳ではないと考える。
＜裁定の概要＞裁定審査会では、申立書、答弁書等の書面にもとづいて審理した結果、下記により申立人の主張を認めることは出来ず、生命保険相談所規程第44条により、裁定書をもってその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
盧保険契約は「附合契約」であり、契約の内容は保険約款に基づいて決まるものである。解約返戻金の基準となる基準日や金額の計算方法についても、約款によって定められており、本件における解約返戻金も約款規定による計算方法により計算された金額は、すでに保険会社より申立人に支払われている。
盪申立人の２回にわたる確認にもかかわらず、職員が誤った回答をしたことは、保険会社職員としてはあってはならない誤りであるが、申立人は、当日のユニット価格を聞いて、同日解約す
るか否かを決めたわけではないから、当該回答が、申立人の「当日に解約手続をする」との判断に影響を与えたわけではない。また、当該回答によって、約款上定められた解約日（解約返
戻金の積立金額の基準日）が変更されるという法的な効果が発生したとも解せられない。
したがって、申立人の解約返戻金は、約款に従い、平成20年10月８日のユニット価格を基準とした積立金額で計算されるのが妥当である。
＜参考＞「附合契約」とは、大量かつ定型的取引において、契約当事者の一方が予め定めた契約条項（普通保険約款）を、相手方が包括的に承認することによって成立する契約のことです。相手方は約款の各条項の内容を具体的に知らなくても約款に拘束されると解されています。

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Ⅴ．申立不受理［事案21−37］保険料払込方法変更・遡及契約請求・平成21年２月22日 裁定申立・平成21年４月22日 申立不受理決定＜事案の概要＞保険料支払方法の変更および新契約の申込みをしたが、保険会社側の手続きミスのため、速やかな変更処理・契約締結が遅れてしまったことから、下記の３事項に申立てがあった。
・申立契約１（契約日：平成４年７月）につき、平成19年７月に遡って保険料払込方法を年払
いに変更すること（申立て１）・申立契約２（契約日：平成20年１月）につき、契約始期を平成19年７月に遡らせ、保険料払
込方法を年払いに変更すること（申立て２）・契約始期を平成19年７月、保険料払込方法を全期前納とする契約を締結し、将来の解約返戻金の提示をすること（申立て３）＜不受理の理由＞
裁定審査会では。上記申立て事項は、下記によりいずれも「申立ての内容が、その性質上裁定を行うのに適当でないと認められるとき」に該当すると判断し、生命保険相談所規程第32条第１項眈により、申立てを不受理とした。
・申立て１については、申立人の申し出を踏まえ、保険会社から遡って年払いでの取扱いに応じる旨提案がされており、裁定審査会において審理する必要性（利益）が認められない。
・申立て２と３については、約款規定の契約成立の要件の全てが満たされていない時期に契約日を遡らせることは、法理論上、不可能なことである。
［事案21−38］手術給付金請求・平成21年６月９日 裁定申立・平成21年６月26日 申立不受理決定＜事案の概要＞「両口蓋扁桃腺摘出術」を受け手術給付金を請求したところ、約款別表記載の手術に該当しな
いとの理由で支払われなかった。加入時に支払われない場合の説明は受けておらず、社会通念上「手術を受ければ手術給付金を受けられる」と思い契約したので、たとえ約款上の支払対象外手術であったとしても、手術給付金を支払って欲しい。
＜不受理の理由＞
保険約款は、保険会社によって予め作成された契約の内容となるべき標準的な契約条項であり、保険会社が契約者に提示することによって当該約款を契約内容とする保険契約が成立すること、および契約成立後に当該保険約款の規定が当事者を法的に拘束することは、保険制度の基本をなすものである。したがって、裁定審査会では、申立人の申立て内容は法律上成り立ち得ず、「申立内容がその性質上裁定を行うのに適当でないと認められるとき」に該当すると判断し、生命保険相談所規程32条第１項第５号により、申立てを不受理とした。

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［事案21−41］契約解除取消請求・平成21年５月27日

裁定申立

・平成21年７月28日

申立不受理決定＜事案の概要＞平成20年６月に診査を受け医療保険に加入した。その後同年10月になってから、腰痛に関する告知がもれていたとして、告知義務違反による解除との通知を受けた。しかし、扱者である営業担当者には受療の事実を話しており、診査時にも医師に腰痛の受療について告知している。したがって、告知義務違反による解除は納得できないので、解除を取り消し、そのうえで「保険会社に支援をしてやる必要がなくなった」ので、既払込保険料（半年払保険料約62,000円）を返還して欲しい。
＜不受理の理由＞
申立人の申立趣旨は、「既払込保険料の返金を求める」ものであり、その理由については、「解除される理由は認められない」と主張しているが、既払込保険料の返還を求めるのであれば、通常、申立契約が無効であることが前提となる。しかし、申立理由によると、「解除される理由は認められない」旨記載されおり、これは契約が有効であることを主張される趣旨と理解できる。
そして、契約が有効であるとの主張と解した場合には、申立契約は継続することとなり、既払込
保険料が返還されることはない。
以上のように、申立書に記載されている申立の趣旨と、申立の理由の内容が同時に成り立つことはない。
上記につき、当審査会から申立人に対し、文書にてあらためて確認したが、申立人から提出された書面からもその趣旨は変わらないものと思料される。
したがって、申立人の請求は、「申立ての内容が、その性質上裁定を行うに適当でないと認められるとき」に該当すると判断し、生命保険相談所規程第32条１項眈により、申立てを不受理とした。
［事案21−42］高度障害保険金請求・平成21年７月１日

裁定申立

・平成21年７月28日

申立不受理決定＜事案の概要＞平成５年に交通事故で、頚椎損傷により下半身不随、寝たきり状態になり、身体障害者１級の認定を受けている。高度障害保険金の支払いを求めて訴訟を起こしたが、敗訴している。他社からは支払われているので、高度障害保険金を支払って欲しい。
＜不受理の理由＞
本件は、申立人が原告となり保険会社を被告として提起した訴訟が、平成12年に第一審で請求棄却、同じ年に控訴審で控訴棄却、同13年に最高裁で上告不受理決定となり、司法の場で申立人の敗訴判決が確定している。
司法の最終判断が下されている以上、裁定審査会で審理の対象とすることは出来ないため、生命保険相談所規程第32条１項蘯にもとづき、申立てを不受理とした。

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