特集

医療安全の視点からみた診療記録

総論 2

法律家の視点からみた診療記録
小島大阪 A&M 法律事務所崇宏

弁護士／医師Summary
医事紛争においては、診療記録は診療経過の事実を認定するための重要な証拠として取り扱われる。民事裁判では、診療録に記載のある事実については、基本的にその事実があるものと推認されるため、正常所見も含め、適切な記録を残すことが重要である。もっとも、医療をするうえで適切な記載のなされた診療記録は、紛争対応の記録としても十分であるので、医療を行ううえで、適切な記録を残すよう、自分自身の記録について見直すことが重要である。

医療事故に関する裁判などのニュースを目にしないが現実としてあるなかで、本稿では、医事紛争で診療日はないというくらい、医療に関する紛争は日々発生

記録がどのような取り扱われ方をするのか、医事紛争している。医療に関する民事訴訟の件数は、横浜市立を意識した診療記録のあり方など、法律家の視点から大学医学部附属病院の患者取り違え事故、都立広尾病

みた診療記録について概説する。

院の注射器取り違え事故の発生した 1999 年から急増し、2004 年には年間 1110 件となった。その後、いっ診療記録と法たん減少したものの、2009 年の 732 件を底に反転し、最近は年間 800 件前後で推移している（図 1）。

診療記録には、医師の作成する診療録、処方せん、また、この背後には、訴訟に至らない紛争というも手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、のが、かなりの数、発生している。このように、医療紹介状など、さまざまなものがある。法令上は、病院従事者にとって、医事紛争を意識せざるを得ないことに保管義務がある診療に関する諸記録は、「病院日誌、

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906795632824

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図1 年度ごとの医事関係訴訟事件の新受件数（裁判所HPより）患者安全推進ジャーナル

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各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、入院患者及び外来患者の数を明らかにする帳簿並びに入院診療計画書」（医療法施行規則 20 条 10 号）であると定義されている。
なかでも、医師の作成する診療録については、医師法 24 条 1 項で、「医師は、診療したときは、遅滞なく著者紹介
小島崇宏（こじま・たかひろ）

大阪 A&M 法律事務所 弁護士／医師2001 年大阪大学医学部医学科 卒業後、同整形外科学教室入局。2008 年に司法試験に合格し、2010 年から医療機関側の弁護士として業務を行っている。

診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」とされ、違反した場合には、50 万円以下の罰金刑に処せられるとされている（医師法 33 条の 2）。この法律の文言だけを読むと、診療したときは、診療録を表1 診療録の役割遅滞なく記載する必要があり、それに違反した場合に①診療行為の記録は、刑罰が科せられるということで、非常に重たい義務であることがわかる。

②チーム医療のための情報共有

そのほか、助産師の作成する助産録（保健師助産師③保険請求の根拠

看護師法 42 条）、薬局開設者の設置する調剤録（薬剤④臨床研究の資料

師法 28 条）等についても、法律上、作成義務があり、⑤患者への情報開示違反した場合に刑罰が課される。他方、看護師の作成する看護記録については、法律上、作成義務に関する⑥紛争時の証拠規定はないが、重要な診療記録であることは当然である。
また、診療記録については、法令上の保存義務も課されている（医師法 24 条 2 項、医療法 21 条 1 項 9 号の情報開示手段、⑥紛争時の証拠、などがあると考える（表 1）。
もちろん、①患者に対して行った診療行為の記録と等）。

しての機能、が診療記録の最も根本的な役割ではあるが、1 人の患者に対して多職種の医療従事者が関与す診療記録の意義

る近時の医療においては、②チーム医療のための情

上記のとおり、診療記録については、法令上、作成報共有としての役割、も非常に重要になってきてい義務や保存義務が科されているが、その意義についてる。医療従事者が、日々、多数の患者を抱え多忙なな規定したものはない。また、記載内容や記載方法につかで業務を行っている現状からすると、毎日、すべていても、法令上、診療録には、①診療を受けた者の住所、の患者に対し、関連する医療従事者が一堂に会してカ

氏名、性別および年齢、②病名および主要症状、③治ンファレンスなどを行うことは困難であり、他の医療療方法（処方および処置）、④診療の年月日を記載する、従事者が行った医療の内容や今後の治療方針などにつとの規定はあるものの（医師法施行規則 23 条）、具体いては、診療記録から入手せざるを得ないからである。
診療録に記載すべき事項については、法律上は最低的な規定はない。
この点について、日本医師会作成の「医師の職業倫限の規定があるのみであるが、このような診療記録の理指針（第 3 版）」においては、診療録を作成すること意義を踏まえ、充実した記録がなされる必要がある。

に関して、「医師は次回の、あるいは将来の患者の診療に備えるとともに、過去の医療内容を確認し点検する材料とすることができる。また、医師が日常的に診訴訟における診療記録の取り扱い療に関する記録を作成し保存することは、業務内容の医療訴訟では、不法行為責任（民法 709 条）や債務科学性、透明性を確保するためにも大切である。同時不履行責任（民法 415 条）が追及され、損害賠償請求に、医学教育、研究のためにもこのような記録が重要がなされる。これらの法律に基づく請求においては、となる場合があり、患者にとっても、記録が保存され行った医療行為に過失があるか否かや、死亡などの望1）ていることは大きな利益となる」と記載されている 。

ましくない結果との間に因果関係があるか否かが問題

診療記録の役割としては、①患者に対して行った診となる。そして、その判断の前提として、患者が診療療行為の記録、②チーム医療のための情報共有手段、を受けるに至った経緯、患者の主訴、症状、診察の結③保険請求の根拠資料、④臨床研究の資料、⑤患者へ果、診療の経過、インフォームド・コンセントの有無

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特集や内容など、事実関係を明らかにする必要があり、診医療安全の視点からみた診療記録ころである。

療録や看護記録などの診療記録は、事実関係を把握するための重要な証拠として取り扱われる。
この点、基本的に紙カルテについての裁判例では、診療記録の加除・修正診療録等の記載に改ざんや偽造があると認定されたも診療記録の記載が不十分である場合に後で追記をしのも散見されるが、裁判所の基本的なスタンスとしててもよいのかや、誤った記載があることに気づいた場

は、「診療録は、その他の補助記録とともに、医師に合に修正をしてもよいのかが問題となるが、診療記録とって患者の症状の把握と適切な診療上の基礎資料とは、事実に基づいた正確な記載が求められるのであり、して必要欠くべからざるものであり、また、医師の診記載内容に不十分な点や誤りがある場合には、追記や療行為の適性を確保するために、法的に診療の都度医修正を行うことは、むしろ求められているというべき師本人による作成が義務づけられているものと解すべである。もっとも、特に患者との間で、診療についてきである。従って、診療録の記載内容は、それが後日紛争化した後に、追記・修正されたものについては、改変されたと認められる特段の事情がない限り、医師その記載が真実か否かについて、信用性に疑義が生じにとっての診療上の必要性と右のような法的義務とのることになるため、やはり、診療記録を記載する当初両面によって、その真実性が担保されているというべから、十分かつ正確な記載が求められることは当然できである」（東京高等裁判所昭和 59 年 9 月 24 日判決、ある。

判例タイムズ 452 号 152 頁）という形で、医療訴訟に

なお、やむを得ず、後日、診療記録の追記や修正をおいては、まずは、診療録等に記載がある場合は、そ行う場合には、診療記録を偽造・改ざんしたとの疑いの記載に即した事実があるとの推認が働く、という理が出ないよう、追記・修正した日時、修正した理由、解がされている 。この考え方については、法律上の修正した者の氏名なども残すようにする必要がある。

作成義務はないとはいえ、看護記録やその他の診療記

電子カルテについては、基本的には修正履歴が残る

2）録についても同様である。

ので、元の記事を直接追記・修正することで問題とな

つまり、医療に関する民事裁判では、まずは、診療ることは多くはないが、確定保存された記事を修正録に記載がある事実は、そのとおりの事実があると判することについては、偽造・改ざんとの疑念を患者に断されるのであり、患者側において、診療録の記載が与えることにもなりかねないため、新規の記事として、誤っているということについての立証が求められるこ

過去の記事の誤っている点や修正が必要な理由などをとになる。したがって、医療機関側にとっては、医療記載するという方法で、追記・修正を行うことも、1に関する訴訟を進めていくうえで、診療録に適切な記つの方法である。

載が残っていることは、非常に重要なことである。
他方、診療録に記載がないことについては、医師にらず、記載がなされていないということで、医療行為法律家の視点から見た			理想的な診療記録、避けるべき記載を行ったこと等についての事実がなかったのではない

前記のとおり、診療録の記載は、医師に求められたは医師法において診療録の記載義務があるにもかかわか、との推認が働くということになる。

法律上の義務であり、裁判所は、診療録に記載のある例えば、聴診を行ったが、正常であったために、診ことについては、事実であるとの推認をしてくれるの療録に聴診について何も記載をしなかった場合には、が通常である。したがって、もちろん、多忙な診療業聴診の結果が正常であったか否かという次元の議論で務のなかで、診療録を作成することについて、時間的はなく、そもそも聴診をした事実がなかったとの推認な制約があることは十分理解されるが、やはり、診療が働くということになりかねない、ということである。

した内容については、メリハリをつけつつ、正常所見もちろん、医師の証言など、その他の証拠から、診療も含めて、正確かつ十分に診療録に記載をする必要が録に記載のないことについても、事実として認定されある。この際には、5W1H を意識しつつ、いつ、誰が、ることもあるが、診療録に記載がないというだけで、誰に、どのようなことを行い、その結果はどうであっ事実がないと認定され、医療過誤があるなどとされるたのか、といったあたりを中心に、記載をすることがことは、避けなければならないことである。

望ましい。

このように、医事紛争という視点からも、診療録の電子カルテが普及し、診療録を入力した日時は、電記載というものが重要であることは、医事紛争が日々子カルテ上に保存されるが、診療行為等を行った日時発生している現状からすると、意識せざるを得ないとについては、診療記事のなかに記載をしなければ残ら

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ないのであり、特に、急変時の対応など、経時的変化が重要となる場合には、意識的に記録に残すことが重要である。

適切なのか、状況に応じた対応が必要である。
さらに、医療訴訟においては、診療記録が重要な証拠となることは前記のとおりであるが、複数の医師のまた、インフォームド・コンセントの場面などでは、間や、医師と看護師などとの間で、記載内容に齟齬が誰が、誰に対して行ったのかなどが、後に問題となるある場合には、診療内容に疑義が生じることもあるた

ことも少なくなく、同席者が誰であったのかなどにつめ、診療記録を記載する際には、チームとして適切ないて、具体的に記録しておくことが重要である。さら記載となるように心がける必要がある。例えば、緊急に、インフォームド・コンセントについての記載では、対応を行った日時について、医師と看護師で時間にず患者や患者家族の反応などを、記録に残しておくことれが生じているなどということも見られるし、上級医も重要である（表 2）。と研修医の間で、診察所見が大きく異なっていたり、診療記録の意義についてはすでに述べたとおりであるが、診療記録は、他の医療従事者など、関連するさ評価や治療方針の内容が異なっているなどということも見られるので、注意が必要である。

まざまな人が見ることになるのであるから、記載をまた、時に、医療従事者間で、同僚を批判したり、する人の「メモ」というレベルのものや、気づいたこ

他の医療従事者の治療内容を批判するようなカルテ記との羅列というようなものでは不十分であり、SOAP載も散見されるが、診療記録は、患者なども目にするなどの記載方法を用いるなど、論理的に、整理された公的なものであり、そのような記載もなされるべきで記載がなされる必要がある。

はない。

また、個人情報保護法が制定されて以来、診療記録は患者に開示されることが当然となっており 3,4）、患

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者および患者家族が、診療記録を目にする機会が増えている。そのような状況においては、患者や患者家族

本稿では、診療記録の意義のなかでも、法律家の視が診療記録を目にすることを前提にして記載せざるを点から、裁判などの紛争場面を想定し、紛争時の記録得ず、患者や患者家族に対する誹謗・中傷ととられるという意義を中心に解説を行ったが、紛争対応として、ような記載は、医学的に必要性がない限りは、厳に慎多くの診療記録を目にしてきた弁護士としては、医療むべきである。

を行ううえでの適切な記載がなされている診療記録は、もちろん、患者や患者家族からの迷惑行為があったことなどについては、記録に残す必要があるが、こういった事柄については、診療記録に残すことが適切なのか、その他の医療機関内での記録として残すことが紛争時の記録としても、十分なものであるというのが、正直な感想である。
したがって、本稿を読んで、弁護士に言われたから、紛争時のために診療記録を適切に残そうなどという考えはもつ必要はなく、診療記録の本来的な意義に立ち

表 2 インフォームド・コンセント（IC）に関する診療録記載の例◆例 1

録の記載内容、記載方法について、再考していただけ
医療を行ううえで、適切な記録を残すことを心がけることが、紛争に巻き込まれた際には、自分自身、医療機関、そして同僚を守ることにつながるのであり、これを機に、自分自身の診療記録がより充実したものとなるよう、見直してもらえればと考える。

◆例 2
IC 後、面談室でお気持ちを尋ねた。
（今日の話を聞いて）
ご 本 人 は「 び っ く り し ま し た、 シ ョ ッ ク と 言 う よ り……」と話す。
息子様より「●●●●」（治療方法について）「●●●●」（手術を受ける意志について）「●●●●」→本人が手術を受ける意志があることを医師に報告した。

患者安全推進ジャーナル的とし、適切な診療記録を残すという視点から、診療れば十分である。

●●医師より IC の状況。内容は医師記録参照。
弟、長女に不明点を尋ねるも「今は大丈夫です」と話す。
看護師より今後も不明点あれば訴えていただくよう促す。弟、長女は「ありがとうございます」と話す。

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返り、患者のためによりよい医療を提供することを目

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文献1） 日本医師会：医師の職業倫理指針

第 3 版．2016，p7．

2） 福田剛久，高橋譲，中村也寸志：最新裁判実務体系第 2 巻
医療訴訟．青林書院，2014，p260．
3） 厚生労働省：診療情報の提供等に関する指針．2003．
4） 厚生労働省：医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス．2017．