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Consulate General of Italy
OSAKA
Application for National Visa (D)This application form is free
1.

Surname / Family name /姓...........................................

YamadaSpazio riservato
all'amministrazione

2. Surname at birth (previous family name/s) / 旧姓2.

First / Given name/s / 名

Data della domanda:

Taro
4. Date of birth (day-month-year)
生年月日（日/月/年）

5. Place of birth /出生地（市/町名）

Osaka
6. Country of birth /出生地（国名）15/01/1985

Japan

7. Current nationality /現保有の国籍
Numero della domanda diJapaniseNationality at birth (if different) /出生時 visto:の国籍（現保有の国籍と異なる場合は明記ください）
Domanda presentata presso:

9. Marital status/配偶関係:

8. Sex /性別:

Single / 独身
Married/既婚
Separated /別居Divorced/ 離婚
Widow (er) / 死別
Other (please specify) その他(明記してください)：........................................

Male/男
Female/女

Ambasciata/Consolato
Centro comune
Fornitore di servizi
Intermediario commerciale
Altro
Nome:

10. For minors: surname, name, address (if different from applicant’s address) and nationality of parental Authority / legal
guardian/未成年者は保護者/親権者の氏名,住所（申請者と異なる場合）及び国籍
Responsabile della pratica:
11. National identity number, where applicable /身分証明書番号
Nome di chi ha ricevuto la
pratica allo sportello:

12. Type of document/旅券の種類
Ordinary Passport / 普通旅券
Diplomatic Passport /外交旅券
Service Passaport / 公用旅券
Official Passport /公用旅券
Special Passport / 特別旅券
Other travel document (please specify) / 他の渡航書...............................................................................................................
13. Document number /14. Date of issue/発行日
15. Valid until /有効期限
16. Issued by/発行者
旅券番号

15/03/2012

XXOOOOOO

15/03/2022

17. Applicant’s home address and e-mail contact/申請者の住所、及び、Email2-3-18, Nakanoshima, Kita-Ku, Osakavisti.osaka@esteri.it

JapanTelephone number /電話番号

06-XXXX-0000
090-0000-XXXX

Documenti giustificativi:
Documento di viaggio
Mezzi di sussistenza
InvitoMezzi di trasporto
Assicurazione sanitaria diviaggio
Altro

Decisione relativa al visto:
18. Residence in a country other than the country of current nationality /あなは出身国以外の国に居住していますか？
Rifiutato
N o / いいえ
Rifiutato per segnalazione
Yes / はい Residence permit or equivalent/ 滞在許可暯（又は同等の暯類） No./番..............................................号
SIS non cancellabile.
Pratica Sospesa
Validuntil/まで有効.....................................................................................
Rilasciato
19. Current occupation /現在の職業

office worker
20. Employer and employer's address and telephone number. For students, name and address of school / university
雇用主の名前,住所、電話番号（学生については、学校の名前、住所）06- 0000-XXXX

ABC co., Lrd. 2-2-18, Nakanoshima, Kita-Ku, Osaka

Tipo di visto:
DValido:dal …………………………..

21. Purpose of travel /旅行の目的

al…………………………….

Family reunification / Accompanying family member/家族呼寄せ/家族同行
Religious /宗教

Sport/スポーツ

Medical treatment/治療
Self-employed/自営業

Study/就学
Adoption/養子縁組
Employment/被雇用
Other (please specify)/その他（明記してください）………………………………………

Mission/ミッション

Diplomatic/外交

Numero di ingressi:
12Multipli(x) Fields 1-3 shall be filled in according to the data in the travel document.

122. Main destination (city) /主な目的地

23. Member State of first entry/最初に入国するシェンゲン
協定加盟国

Rome

France24. Number of entries requested/ 申請するエントリー回 25. Duration of stay. Indicate number of days (max. 365) /滞在期間/日数を明記（最高 365 日）:
数365 days
One / 1 回
Two / 2 回
Multiple/数次
26. Schengen visas issued during the past three years /過去 3 年に申請したシェンゲンビザ
No / いいえ
Yes/ はいDate/s of validity /有効期間

from/から....…………………… until /まで……………………….…

27. Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa
シェンゲンビザ申請に際して指紋の採取歴
No/いいえYes/はいDate, if known/日付（分かる範囲）

28. “Nullaosta” number issued for Family reunification / Accompanying family member / Employment (only if requiredby provision of law regarding specific visa applied for) 家族呼寄せ/家族同行/被雇用のために発行された Nulla Osta （許可書）.......................................................................................................................................................................................... Issued
by SUI in /発行した所轄の Sportello Unico Immigrazione を明記してください.......................................................
29. Date of intended arrival in the Schengen
シェンゲンエリア推定到着日

Area

30/05/2013

30. Date of intended departure from the Schengen Area
(only for visas with a length between 91 and 364 days)
シェンゲンエリアからの推定出発日

29/05/2014

31. Surname and name of the person/s requesting reunification or employer. Otherwise, for Adoption, Religious purposes,
Medical treatment, Sport, Study and Mission visas: contact address in Italy.
呼寄せの場合呼寄せる家族の氏名/被雇用の場合受け入る者氏名。養子縁組、宗教目的、治療、スポーツ、就学、及び、シェンゲンビザ申請の場合イタリアにおける連絡先を明記ください。

Telephone and fax of the person/s requesting
Address and e-mail contact of the person/s requestingreunification or employer 呼寄せの場合呼寄せる家族の/被雇用 reunification or employer 呼寄せの場合呼寄せる家族の場合受け入る者のメールアドレスの/被雇用の場合受け入る者の電話番号

32. Name and address of inviting company/organisation /シェン
ゲン国内での受け入れ先の会社名（組織）、及び、住所

Roman Accademy Via Napoli n. 10 Roma

Telephone and fax of company/organisation シェンゲン
国内での受け入れ先の会社（組織）の電話 番号とFAX

06-0000-XXXX

Surname, first name, address, telephone, fax, and e-mail address of contact person in company/organisation/シェンゲン国内での受け入れ先会社（組織）担当者の氏名、住所、電話番号、FAX、E-mail33. Applicant’s travel and accomodation costs will be paid by: /申請者の渡航費用と滞在中の生活費は下記より負担
applicant/本人
Means of support/滞在中の生計手段
Cash /現金
Traveller's cheques/トラベラーズチェック
Credit Card /クレジットカード
Accomodation /宿泊支払い済み
Travel /旅費支払い済み
Other (please specify) / その他
NOT NECESSARY IF APPLYING FOR THE FOLLOWINGVISAS : Family reunification, Accompanying family member,
Self-employed, Employment, Mission, Diplomatic, Adoption./
家族呼寄せ、同行、自営業、被雇用、ミッション、外交、養子縁組の場合、記入は不要）

promoter (host, company, organizer),specify/ 受け入れ先（受入主、会社、機関）…………………………………………….
referred to in fields 31 or 32 / ３１又は３２を参照
Other (please specify) /その他（明記ください）
Means of support /滞在中の生計手段
Cash/現金
Accomodation /宿泊
All costs covered during stay/ 全ての滞在費
Travel /旅費
Other (please specify)/ その他 (明記ください)………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

2

34. Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen /あなたが依存してる EU 又は EEA 市民の個人データ
Surname / Family name 姓

Date of birth /生年月日

Name/s 名

Number of travel document or ID card
旅券番号、又、ID カード番号

Nationality /国籍

35. Family tie with EU, EEA or CH citizen / EU、EEA 又は CH 市民との家族関係
Spouse /配偶者
other direct descendants/ 他の直系子孫

Son / daughter / 子
supported parent /grandparent/扶養父母/祖父母
37. Signature (for minors, signature of parental
Authority / legal guardian) /署名(未成年者は保護者/親権者の署名)

36. Place and Date / 場所、日付

Osaka, 25/04/2013

I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
ビザ申請が拒否された場合、申請費用は払い戻されないことを承知します。
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if
applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear
on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant Italian Authorities and processed by thoseauthorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul or revoke an issued visa will be entered intoand stored in the database of the Diplomatic/Consular Mission and the Ministry of Foreign Affairs. The national visa Authorities will have access tothis data. Furthermore, said data will be accessed by the Schengen Authorities competent for carrying out checks on visas at external borders andwithin the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States (for the purposes of verifying whether the conditions for thelegal entry into, stay and residence in the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil theseconditions), authorised authorities of the Member States for the purpose of examining an asylum application. Under certain conditions, the data will
also be available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation ofterrorist and other serious criminal offences.
I am aware that I have the right to obtain notification of the data relating to me recorded in the database and to request that data relating to me
which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining myapplication will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected ordeleted, including the related remedies according to national law. Please be advised that the Italian Supervisory Authority for the protection ofpersonal is: Garante per la protezione dei dati personali, Piazza Montecitorio n. 121, 00186 – Roma (garante@garanteprivacy.it).
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to
my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and will render me liable to prosecution by the Diplomatic/Consular
Mission under Italian law (art. 331 c.p.p.).
The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisionsof Article 5 (1) of Regulation (EC) No. 562/2006 (Schengen Borders Code) and by art. 4 of D.Lgs. 286/98 and I am therefore refused entry.
私は下記の内容を承知し、同意いたします：本申請書に記載が必要されるデータの収集、顔写真の撮影、さらに、必要とされる場合の指紋採取は、ビザの申請及び審査のために必須であること。また、申請書に記載された私に関する個人情報、顔写真並びに採取された指紋は、イタリア当局に通知され、私のビザ申請に関する決定に使用されること。これらの情報ならびに私のビザ申請についてとられた決定あるいはすでに発給されたビザに関する、キャンセル、決定の取り消しに関する情報はイタリア外務省の在外公館データベースに入力され、保存されること。イタリア国内ビザ当局はこれらの情報にアクセスすることができること。その上、シェンゲン協定加盟国内のビザ管理当局、移民や亡命関連当局は、シェンゲン協定加盟国への入国、滞在および居住が正当になされていることの確認、この条件をすでに満たしていない個人の特定、亡命申請の審査およびその責任の所在を明確にする目的で、かかる情報にアクセスすることができます。また状況により、シェンゲン協定加盟国により指定される各当局ならびに欧州刑事警察機構（EUROPOL）は、テロ行為や重大な刑事犯罪の予防、捜査、調査を目的として、上記情報を利用することができます。私は当局に対し、ビザ情報システムに登録された私に関する情報の開示、それを通知したシェンゲン協定加盟国について知らされ、私に関する情報が間違っている場合はその修正を、不当に処理された場合はその削除を申請する権利を有することを承知しています。私の要請により、私が自分の個人データをチェックし、特に、不正確な場合は、関係国の国内法に従って、データ変更又は削除させる権利を行使する方法を、通達されるものと承知しています。個人情報の保護に関するイタリア国内当局は：Garante per laprotezione dei dati personali , Piazza Montecitorio n.121, 00186 – Roma (garante@garanteprivacy.it)。私は申請用紙に記入した内容は、私が知る限り全て正確で、完全なものであることを宣言します。虚偽の記載があった場合には、申請が拒否され、ビザが発給済みでの場合は取り消しされること、また、イタリア国内法に基づき在外公館より私に対する法的措置がとられる可能性があることを承知しています（刑事訴訟法第３３１条 ）。ビザが私に発給されたという事実のみでは、シェンゲン協定加盟国出入国規定（Schengen Border Code）、第５６２/２００６号、第５条に違反し入国を拒否された場合に損害賠償を受ける権利があることを意味するものではありません。

Place and Date /場所、日付

Signature (for minors, signature of parental Authority / legal guardian )署名(未成年者は保護者/親権者の署名)

Osaka, 25/04/2013
ANNOTAZIONI (riservato all’Ufficio)3