脳神経疾患の病診連携〜脳卒中を中心に〜
Inter-hospital referral system of neurological diseases, especially stroke
熊本市立熊本市民病院神経内科／部長

橋本 洋一郎*とから脳卒中の治療が始まる。熊本市内とその近はじめに
一般病院神経内科の診療範囲としては、①頭

郊の人口 100 万のエリアで、神経内科と脳神経外痛、めまい、しびれなどの外来診療、②脳卒中、科がチームを組んで脳卒中を 24 時間受け入れて脳炎・髄膜炎、ギランバレー症候群、てんかん、いる施設としては、大学病院を除くと済生会熊本

意識障害などの救急神経疾患の診療、③神経難病病院、熊本赤十字病院、国立熊本病院と当院の４の診療、④認知症の診療、⑤脳神経疾患のリハな病院で、年間約1300例の急性虚血性脳血管障害のど広範である。少ない神経内科医が多くの疾患に診療を行っている。済生会熊本病院と当院への脳専門性を発揮するためには、①脳神経外科との連梗塞症例の受診経路を図2に示す。

携、多科・多職種によるチーム医療、②かかりつけ医やリハ専門病院との病診連携による地域完結型の診療態勢構築1）-3） が必要である。

II

脳卒中医療の問題点
2000 年に回復期リハ病棟、介護保険が導入され、回復期や維持期の脳卒中診療態勢が整備されブレインアタック始めた。脳卒中急性期医療を担う急性期病院は、脳卒中は、発症直後に緊急対応しなければなら①在院日数の短縮、②紹介率の向上、③外来患者ない『Brain Attack』である（図1）。発症当日の入の抑制が必要である。さらに①24時間にわたって院加療を行うためにベッド確保が一番必要であ

高度先進医療を提供できる超急性期の診療態勢Iる。かりつけ医や救急車からの依頼を断らないこ

図1

ブレインアタックキャンペーンのポスター

図2* Yoichiro Hashimoto: Director of Department of Neurology, Kumamoto City Hospital− 140 −

脳梗塞患者の受診経路

脳神経疾患の病診連携 〜脳卒中を中心に〜

図5
図3脳卒中患者のながれ

熊本市立熊本市民病院神経内科の入院数と平均座医院日数院、④維持期のリハ・ケアを行う療養型病院や老人保健施設など、の４つのチームが必要である。
神経内科医が少ない一方でリハ施設が多い環境から地域完結型 1）-3） のシステム構築を行ってきた（図3）。
IV 急性期病院とリハ専門病院との連携急性期病院とリハ専門病院との連携を推進し、各種の問題点を解決するために 1995 年から急性期病院の神経内科医・脳神経外科医とリハ専門病
図4院のリハ医、さらにコメディカルを加えて『脳血虚血性脳血管障害症例の累積退院状況の構築とともに、②病診連携の推進、③救急医療の推進を行わなければならない。
脳卒中急性期医療の問題点としては、①１つの施設に多くの脳卒中患者が集まらないため大きなチームが組めない零細な診療態勢であること、②脳卒中専門医、特に内科医が少ないこと、③地域、チーム、病院、医師ごとに診断・治療指針に違いがあること、④病院完結型（急性期から回復期）が多く入院期間が長くなりベッドが不足すること、などがある。

管疾患の障害を考える会』を立ち上げた 4）。連携リハ専門病院の熊本回生会病院では、脳卒中発症から転院してくる期間が 1992 年 43. 5

38. 9 日であったものが連携を積極的に始めた翌年の 1996
年は28. 1

16. 6日、さらに1998年23. 5 18. 0日と短縮された。平均在院日数は1992年2601996年164123日、1998年117202日、77日となり、脳卒中入院数がそれぞれ66例、139例、154例と増加した 5）。回復期リハ病棟を持つリハ専門病院も同様な経緯で在院日数が短縮し、発症から転院までは２−３週間以内（8〜9割りが４週間以内）が多III 病診連携の必要性

く、平均在院日数も70〜90日で、多くの脳卒中症医療の高度・専門化あるいは機能分化が進む中で、①良質かつ適切な医療の提供、②患者・家族と医療者の満足度の向上、③地域の医療資源の有効活用、④診療報酬などの面から、病診連携が益々必要となっている。脳卒中診療はリハの観点から、①急性期、②回復期、③維持期の３つの病期に分けられ、①普段の健康管理と再発予防を行うかかりつけ医、②超急性期や急性期の治療を行う急性期病院、③回復期リハを行うリハ専門病例を受け入れることが可能となり、電話１本で１週間以内の受け入れがほぼ確立された。
V 急性期病院の成果
1998 年４月から１年間の当院、済生会熊本病院、国立熊本病院の３つの病院の神経内科の入院数は 1395 例で平均在院日数は 15. 2 日であった 6）。
その中で虚血性脳血管障害は約半数の 703 例で平均在院日数は17. 4日であった6）。1999年５月から2000 年４月までの期間に同じ３施設に発症後１− 141 −老年期痴呆研究会誌 Vol.15 2010

図6
表1

脳梗塞クリニカルパス Ａコース（患者用）
主な連携リハビリテーション専門病院（2003）

週間以内に806例入院し、平均在院日数は17. 3

VI リハ専門病院と回復期リハ病棟

17. 4日（中央値14日）で、自宅退院例は76. 6％が

図 7 に熊本市内とその周辺の急性期病院とリハ14日間で退院し、転院例は62. 1％が21日以内に転専門病院を示す。2004年10月現在で676床の回復院している3）。図5に当院神経内科の入院数と平均期リハ病棟が存在する。表 1 に主な連携リハ専門在院日数を示す。図 6 に示すようなクリニカルパ病院の陣容を示す。発症から２〜３週間で転院をス（５種類）を運用している7）。
− 142 −

脳神経疾患の病診連携 〜脳卒中を中心に〜

図7

熊本市内とその周辺の急性期病院とリハ専門病院の分布

図9

日本リハビリテーション医学界
ホームページより受け入れるためには全身管理のできる診療陣容としているが、実際はこれより長くなることが多が必要である。全国の回復期リハ病棟の都道府県

い。回復期リハ病棟の地域における機能を最大限別の病床数を図 8、日本リハ医学会のリハ科専門に発揮できるように、リハの適応のない症例をリ医数を図9に示すが、地域間較差が大きい。表2に

ハ専門病院に急性期病院から送らないようなリ地域リハ支援体制整備推進事業の実施状況を示

ハのトリアージが必要である。また重度障害例をすが、まだ整備されていない県が存在する。図10

診療可能な特殊疾患療養病棟や身体障害者等一に熊本市内とその周辺における連携における発般病棟の設置が必要である。

症から在宅までの脳卒中治療経過の目安の日数を示す。急性期14日、回復期90日、維持期180日

図8

回復期リハビリ病棟の病床数（日本リハビリテーション病院・施設協会調べ）− 143 −

老年期痴呆研究会誌 Vol.15 2010

表2

地域リハ支援体制整備推進事業の実施状況

図 12

図 10

連携によるメリット

脳卒中の治療経過（発症から在宅まで）

図 13

日本脳卒中協会脳卒中週間ポスター（2004）

は、医療者同士の信頼関係、さらに情報共有が十分なされている必要がある。元来、主治医はかかりつけ医であり、急性期病院の専門医は、主治医を介して、自らの専門的知識・技能・見識を患者のために使い、主治医から指定のあった課題に対
図 11

してのみ責任を負う。病診連携ネットワーク（図ネットワークの完成図11）により、患者、かかりつけ医、専門医の３者おわりにのお互いに大きなメリットがもたらされる（図脳卒中を含めた脳神経疾患の積極的な診療を12）。脳卒中に関しては予防が重要であり、社団行うためには、地域の病診連携のシステム構築が法人日本脳卒中協会などの活動に大きな期待が必要である。病診連携を十分に機能させるために持たれる（図13）。

− 144 −

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3） 平野照之，橋本洋一郎，米原敏郎，他：地域完結型脳卒中診療態勢

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4） 村上洋一郎、鬼木泰博、三隅 博、他：病病
診連携と脳卒中リハビリテーション成績．臨
床リハ

この論文は、平成16年10月16日(土) 第15回中部老年期痴呆研究会で発表された内容です。

９ : 100-103, 2000.

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