富山大学附属病院とやま総合診療イノベーションセンター

報告書

平成25年度とやま総合診療イノベーションセンター
平成25年度報告書
目次
地域包括ケアのためのアカデミックGP養成ポスター
・・・1とやま総合診療イノベーションセンター設立記念講演会
平成26年1月16日（臨床講義室1）・・・3

ビュートゾルフ・フォーラム
平成26年3月 4日（国際会議場）
・・・29

ビュートゾルフ富山コアメンバー研究会
平成26年3月 5日（国際会議場）
・・・85「オランダの家庭医療制度について」講演会
平成26年3月 5日（医局）・・・100「医療倫理」講演会

平成26年3月 5日（多目的研修室）
・・・129シミュレーションルーム写真・・・138

地域包括ケアのためのアカデミックＧＰ養成富山大学

超高齢化、医師数の地域格差、地域医療崩壊、診療科偏在課題 養成ゾーン（教育・研究・政策）と実践ゾーン（地域医療・多職種連携）の乖離
オール富山・地域包括ケアシステムを構築するために、大学に総合診療イノベーショ
対応 ンセンターを設置し、アカデミックＧＰを養成し、養成ゾーンと実践ゾーンを一本化

背景１

総合診療部の診療と教育体制は徐々に充実してきたが、研究への取り組みが不十分であった

して、現場の課題を研究し、解決する①イノベーションセンター設置

主な ②地域包括ケアシステムの推進

2010年トロント大学のHaward Abrams先生が来日、CICCを紹介された
医療システムや病院診療、高齢者の複雑性を研究の対象にして多職種で取り組む

事業

日本の総合診療部の将来の取り組みで、CICCのようなセンターの必要性を強く感じ、とやま総合診療イノベーションセンター（ＣＩＧＭ）を設立③研修教育プログラムの推進
特に研究者養成を強化
SASやSPSSを使う医療統計学、臨床疫学のための備品整備④シミュレーションセンター整備
看護学科と共同で整備

CIGM（とやま総合診療イノベーションセンター）
センター長：村口篤（医学部長）
副センター長：山城清二（総合診療部教授）教育担当：黒岩麻衣子
専門教育担当：足立陽子
研究担当：黒岩祥太
コーディネート担当：未定

既存/新規のシミュレーター整備⑤テレビカンファランス整備

地域包括ケアのためのアカデミックＧＰ養成拠点 （富山大学医学部）
事業評価委員会課
題・超高齢化、医師数の地域格差、地域医療崩壊、診療科偏在・養成ゾーン（教育・研究・政策）と実践ゾーン（地域医療・多職種連携）の乖離

既存の３施設に加え４施設を追加し、教育カンファランスを試行する
オール富山・地域包括ケアシステムを構築するために、大学に総合診療イノベーションセンターを設置
し、アカデミックGPを養成し、養成ゾーンと実践ゾーンを一本化して、現場の課題を研究し、解決する。

アカデミックGP養成プログラム

C I G M - Toyamaとやま総合診療療イノベーションセンター【アドバイザーボード】
小泉俊三（佐賀大学名誉教授）
大蔵暢（東京ミッドタウンクリニック）
佐藤伸彦（ナラティブホーム）
惣万佳代子（このゆびとーまれ）
Howard Abrams（ＣＩＣＣ トロント大学）
竹熊麻子（聖アンソニー看護大学）

センター運営委員会

対応

２つのゾーンのアカデミックGPが地域医療の現場の課題を研究し、課題を解決する

Center for innovation of general medicine in Toyama

To  achieve  “community  based  participatory  research”

コーディネート担当部門
コーディネーター養成、課題調査

実践ゾーンアカデミックGP（地域医療・他職種連携）

研究担当部門
研究者養成、疫学・臨床研究センター運営委員会

教育担当部門
教育者養成、外来診療、入院診療転職・女性医師復帰支援

事業評価委員会
学内委員＋学外委員

実践ゾーンへ
20名/５年

専門研修担当部門
救急医療、産婦人科、和漢診療、他の専門診療科

アドバイザーボードコース修了認定委員会 厳格な修了認定

実践ゾーン
地域医療・多職種連携“Community  Campus  Partnership  for  Health  ”5職種、市町村・住民

ステップ４（インテンシブ・コース）
総合診療フェローシップ
転職（専門医）○実践ゾーンGP養成
復帰（女性医師） ○教育ゾーンGP養成

福祉

保健
介護

生活支援

高齢者

12名/５年⑩コーディネーター（C）養成コース⑨研究者（R）養成コース⑧教育者（E)養成コース

養成ゾーン

1

⑦ホスピタリストコース⑥在宅医療スペシャリストコース⑤総合診療+専門科コース④転職/復帰支援コース

実践ゾーン

Step

5年間

③ライセンス取得コース

ステップ３ 後期研修３年
医療機関②総合診療医コース（ライセンス準備コース）

ステップ２ 前期研修２年
海外施設

医師会

評価、次ステップへ
家庭地域
医療センター

市町村・地域住民
南砺市モデル【住民参加型ネットワーク作り】
保健医療、福祉、生活支援関係者との連絡協議会の設置

初学者支援
ステップ１ （学生教育）
地域臨床実習（全学生）
特別枠・地域枠

・富山市・富山県モデルへ！
・さらに、日本の未来型地域
包括ケアシステムの創成へ！

6年間①地域医療療臨臨床実習コース
1・2年年：介護体験実習、課外研修
3・4年年：地域医療療の講義、課外研修
5年年：地域連携型臨臨床実習
6年年：選択制臨臨床実習
1-６年年:特別枠・地域枠のためのキャリアパス

背景３

全ては南砺市の地域医療崩壊への対応から始まった

南砺家庭地域医療センターと改名し、家庭医の人材育成の拠点とした

福野病院→診療所化
南砺市民病院
常勤医の減少産婦人科の閉鎖公立南砺中央病院
常勤医の減少専門医養成
県・市養成ゾーンへ

評価、次ステップへ

富山大学

地域・大学一本化

背景２

養成ゾーン
（教育・研究・政策）

医療・看護

アカデミックGP修了

アカデミックGP育
成 ２年間

学外委員

オール富⼭山・地域包括ケアシステム
・地域包括ケアシステム構築の実践
南砺市モデルの継続・富山市での実践・富山県全体への普及
・アカデミックＧＰ養成プログラムの企画と運営
・教育活動、研究やイノベーション企画

養成ゾーンアカデミックGP（教育・研究・政策）

アウトプット2

Step

現状
・医学部での医学生への地域医療教育・実習の実施
・総合診療部での初期卒後臨床研修、後期研修（総合診療専門医・総合内科専門医）の実施
・専門医取得後のプログラムの未整備
・救急医から総合診療医への転職、復帰女性医師の要望

3

Step

専門医取得後のフェローシップコースの新設
地域枠・特別枠および総合診療に興味ある学生のキャリアパスの構築
転職・復帰医師コースの新設

井口診療所→廃止

公立診療所

4

公立病院

Step

住民参加型の地域医療の模索
南砺市各地でセミナーや講演会を企画する
しかし、人の行動は起こらなかった
人材育成のため「地域医療再生マイスター養成講座」を計画・開催
５回講座：意識改革・グループワーク・発表
行動を起こす人材が出現

南砺の地域医療を守り育てる会を結成

E

R

Step

Step

C

Step

年３回の講演会（講演・グループ活動報告と討論）
全国の著名な講師が来てくれるようになる

五年間でマイスターが２１０人を超え、守り育てる会の活動が活発化

南砺市モデルと命名し、内外から注目される

南砺市モデルから富山市モデルの構築
富山県全体への展開
・南砺市モデルの推進
過去の五カ年を踏まえて、次なる五カ年計画を実施。地方型の地域包括
ケアシステムを構築（合計十カ年計画）
・富山市モデルの構築
富山市寄付講座の開設
在宅医療推進を計画（オランダ型の在宅ケア）し、都市型の地域包括ケアモデルを構築（五カ年計画）
・富山県全体への展開
健康まちづくりマイスター養成講座開催（次年度より四医療圏へ）
各々の地域にあった地域包括ケアシステムを構築（五カ年計画）

Think big, take small steps.
Collaborative
Fail early and fail often to succeed sooner
地域に貢献する
複雑性に対応できる
リサーチマインドを持ったアカデミックＧＰ

当事業のMottos

1

設立記念講演会

報告書
ToyamaToronto

演者 Dr. Howard Abrams（トロント大学）
演題 CICC（Centre for Innovation of Complex Care)の教育・研究の紹介

日時 2014年1月16日（木）17:00～18:30
場所 富山大学杉谷キャンパス臨床講義室Ⅰ

CIGM - Toyama(Center of Innovation for General Medicine in Toyama)

第Ⅰ部

第Ⅱ部

特別講演 17:15～

通訳付き

病院総合内科(GIM)の研究で昨今の複雑な医療環境に対して多職種で挑戦している取り組み。 GIMの中での面白い取り組み
で大変人気があるものだそうです。
エブラム先生はCICCのリーダーで、今回はその研究センターの立ち上げに至った経緯及び現在の研究状況について講演していただきます。

主催とやま総合診療イノベーションセンター / 総合診療部 076-434-7244
3

OBJECTIVES:講義の目的

General Internal Medicine:
The Future of Specialization?

To Understand:理解してほしいこと
1) The forces shaping medical specialization in CANADA

Howard B. Abrams
Former Division Head, GIM
Founder, Hospital Medicine Fellowship
University Health Network

カナダにおける専門化志向の勢い

2) The impact on postgraduate medical EDUCATION
卒後臨床研修への影響

3) The shift in demand from sub-specialists to GENERALISTS
専門医から総合医へ需要の変化

Associate Professor of Medicine
University of Toronto4) A typical day on GIM at University Health Network
大学関連病院ネットワークでの典型的な1日の動き

大学病院ネットワークUHN：
トロント総合病院、トロント西病院
プリンスマーガレット病院、トロントリハビリ病院
University of Toronto

Sir William Osler:ウイリアム・オスラー

Sir William Osler:

Father of Modern Clinical Medicine

Father of Modern Clinical Medicine

現代臨床医学の父

本を読まずに医学を勉強する者は海図を持たずに航海するが、患者を見ないで医学を勉強する者は全く航海に出ない。

病気そのものより病気を持った患者を知ることがもっと大事である。

July 12, 1849 – December 29, 1919

カナダの内科・外科学会
カナダの内科・外科学会• Established 1929

• Acute Illness predominated

設立は1929年

急性疾患が中心• Hospital Care focused on single acute disease.

• Initially 2 Specialty areas 初めは2学会から

病院医療は1つの急性疾患へ焦点を当ててきた• Internal Medicine 内科• General Surgery 外科• Patients were cured, or did not survive to accumulate multiple
chronic illnesses
患者は治るか多疾患を持つまで生きることはなかった

4

1990年から2010年まで、オンタリオ州管理の病床数の変化

The Exponential Use Effect（指数関数的利用結果）

Health Care use rises exponentially with age
年齢増加とともにヘルスケア利用が指数関数的に増加する

The take-off point is around age 65
急上昇点は６５歳

0

AGE

65

Care Needs vs Resources
ケアのニーズと資源

Need for
Mult-morbid
Whole Person
Care

Hospital based
resources

多疾患患者へのニーズ

就職難の専門医の背景

病床数

What Do You Think Has Happened?
何が起こったと思いますか？

就職難の要因新専門医の16%が就職難であった5

Canadian Health Care: 1930-40’s
1930-40年代のカナダのヘルスケア
専門志向の歴史認識

Population:人口12 million~50% rural

Life expectancy:寿命

66 M

70 F

Health Care Priorities:ヘルスケアの優先事項– Child / Maternal health子ども/妊婦の健康– Communicable diseases伝染病- TB- Typhoid- Diphtheria- Measles

Percentageof
ofPopulation
Population > >Age
6565
Percentage
Age

Current Forces for Change:
変化への最近の脅威

JAPAN・Aging Population
高齢化社会・Impact of chronic illness
慢性病の影響・Financial and resource constraints
経済的、資源的制限

・Interprofessional Care, and non-Physician
providersr
専門職連携のケア、さらに医師以外の医療職

Percentage of Population > Age 65

Current Forces for Change:変化への最近の脅威
Prevalence of chronic illness increases with age:

CANADA

年齢とともに慢性疾患が増加している

Age Group
18-41
65+

Avg Number of Chronic
Conditions
2.8
6.5
FORTIN ET AL. ANN FAM MED 2005;3;223-228

6

Current Forces for Change:
変化への最近の脅威

Non-Physician Care providers are best suited tosubspecialty practice and procedures
非医師が専門科医師の診療と手技の代わりをしている

Acute General Internal Medicine requires too
broad a knowledge and skill set.

専門職連携モデルが医師への依存を減らした

急性期の総合内科は幅広い知識と技術を必要とする

HEALTH COUNCIL CANADA
2002-2007

Other Key Issue:他の重要な点

NO. MINISTRY FUNDED RESIDENTS BY PROGRAM(1989-2013)
研修プログラム数

The Main Health Care Issue is Multi-Morbidity:
both Acute and Chronic
主要なヘルスケアの課題は（急性と慢性の）多疾患への対応である

Gastroenterology

Specialists want to practice their Specialty,
not treat multiple co-morbidities
専門医は専門的な仕事を好み、多疾患への対応は好まない

Critical Care

Generalists are the experts in Multi-Morbid Care.
It’s Complex, Difficult Work
総合医は多疾患のケアを得意とする。それは複雑で、難しい仕事である
HEALTH COUNCIL CANADA
2002-2007

NO. MINISTRY FUNDED RESIDENTS BY PROGRAM(1989-2013)
研修プログラム数

NO. MINISTRY FUNDED RESIDENTS BY PROGRAM(1989-2013)
研修プログラム数
Cardiology

General Internal Medicine

Oncology

7

PHYSICIAN SUPPLY CANADA BY AGE AND SPECIALTY
カナダでの年齢と専門診療との供給関係

Expected Need for Replacement Existing Specialists (2009-2013)
Assuming Retirement Age 70
定年を70歳とすると各診療科世代替わりの予想ニーズ2013>55 yrs (% )>65 yrs (%)

GIM

46%

26%

Fam Med

41%

15%

Card

40%

15%

Endo

34%

12%

Gastro

34%

13%

Geri

33%

5%

Hemat

34%

13%

Inf Dis28%

6%

Med Onc

32%

11%

Neph

24%

8%

Resp

39%

10%

Projected Need Medical Specialists(2009-2013)
vs No. PGY4 Trainees (2005-2009)

The
Future of SpecializationisGeneral Internal Medicine

診療科のニーズと4年目研修医数(That’s where the Jobs are)
将来、仕事がある専門診療科はGIMである

Models of General Internal Medicine

Models of General Internal Medicine
and
Hospital Medicine (Hospitalists)

総合内科モデル

総合内科とホスピタリスト

CanadaUSA
Sub-Specialty Consultant

8

Primary Care

Models of GIM and Hospital Medicine:
総合内科とホスピタリスト

CanadaWhat is a Hospitalist?

USA

Inpatient + Hospitalist

Inpatient + Hospitalist

Outpatient

Outpatients- Consultations

ホスピタリストとは？

- Primary Care

- Little/No Primary Care

Physician Resources (US):内科医の資源

What is a Hospitalist?
ホスピタリストとは？

Hospital Medicine Movement US 米国での病院医療の動き• Same demographic pressures同じ人口変化の脅威• Alternate Funding Arrangements (pays better than outpatient care)支払い方法• Mainly General Internists (82%)主に総合内科医• Focus on acutely ill hospitalized patients• Life Style choice生活に質急性の入院患者に焦点をあてる• Shift based schedule, multiple “hand-offs”

Percentage of Hospitalists in General Internal Medicine in US

交代制で、頻回に引き継ぎをする% Hospitalists• Different payment schemes, but rarely justfee for service
異なる支払い方法、出来高制は稀である

GIM and Hospital Medicine in Toronto

20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%

29% Annual Growth

1995

1997

1999

2001

2003

2005

GIM and Hospital Medicine in Toronto

トロントのGIMとホスピタリスト

Community Hospitals:地域病院

Academic Hospitals:教育機関の病院

Majority of Hospitalists are Family Practitioners•General Internal Medicine Clinical Teaching Units

多くのホスピタリストは家庭医である

臨床教育ユニット•Large Hospitals:大病院は両方（総合内科と家庭医）• General Internists• Family Practice•Two Hospital Medicine Fellowship Training Programs
ホスピタリストプログラムは２つしかない• Family Medicine Residents• International Medical Graduates•Co-Management Wards: e.g. Orthopedics, Oncology,
Cardiology•Smaller Hospitals小病院は家庭医• Family Practice

共同管理病棟：整形外科、腫瘍内科、循環器内科

9

GIM and Hospital Medicine at UHN

A Typical Day At UHN

大学病院ネットワークでのGIMとホスピタリスト数

大学病院ネットワークでの典型的な1日の動き

3 General Hospitals ３総合病院

07:50: Conference Room: “Business of the Day”

•1 Hospital Medicine Fellowship Team at each site
それぞれに１つのホスピタリストフェローシップ• Admits from ED 0800-1500 to Hospital Medicine Team入院診療• Hospitalist-Orthopedics Team整形との合同チーム•Hand-over of “Admitting Pager” and Cardiac
Arrest pager•4 GIM Teams at each site (12 teams)
それぞれに４つのGIMチーム•One Acute Care for Elders (ACE) Unit (GIM/Geriatrics)高齢者の急性期診療•Admit 1:4 from 1500-0800 4分の1は時間外入院•Report Team Numbers and Admissions

1 Specialty Hospital (Oncology)腫瘍内科
1 Rehabilitation Hospitalリハビリテーション科•Hire Family Practice Hospitalist for inpatient care
病棟診療に家庭医ホスピタリストを雇う•Quick Quiz

•Identify On-Call Senior starting at 1500

A Typical Day At UHN

A Typical Day At UHN

大学病院ネットワークでの典型的な1日の動き

大学病院ネットワークでの典型的な1日の動き

08:00-08:45: Conference Room:
09:00-10:15: Interprofessional Rounds•Morning Report•15 minutes per team•Subspecialty Morning Report•Care Coordination and Discharge Planning•Rapid-fire Morning Report•Finalize Discharges•Hospital Medicine Team starts taking newreferrals from ED

A Typical Day At UHN

A Typical Day At UHN

大学病院ネットワークでの典型的な1日の動き

大学病院ネットワークでの典型的な1日の動き

08:45-10:00: Admission Rounds in Team Rooms
12:00-13:00: Noon Rounds•Post Call Resident reviews new admissions withteam and staff, “Signover” from night•Sub-specialty topics•Post Call Resident leaves by 10:00•Evidence Based Journal Club

•Execute Discharge Plans•Quality of Care Rounds

10

A Typical Day At UHN

A Typical Day At UHN

大学病院ネットワークでの典型的な1日の動き

大学病院ネットワークでの典型的な1日の動き

13:30-14:30: Bedside Rounds

15:00-17:00: Hospital Medicine Team

•Bedside Physical Exam Rounds•Stops taking admissions•Bedside Ultrasound Rounds•Reviews admissions of the day with staff

THE FUTURE OF GIM

A Typical Day At UHN
大学病院ネットワークでの典型的な1日の動き

16:00-17:00: Teams meet in Team Room
•Plan Discharges for next day•Signover to On-call Resident

domo arigatou gozaimasu

THE FUTURE OF GIM

どうも 有難う 御座います.

11

THE FUTURE OF GIM

12

University of Toronto

Why is everyone talking about

Health Systems
Innovation Centres
Dr. Howard B Abrams BSc (ENG) MD FRCPC
Director,
Centre for Innovation in Complex Care
University Health Network

in Health Care?

Associate Professor
Division of General Internal Medicine
University of Toronto

Outline:Innovation Centres:
•Why
•What
•Essentials•Centre for Innovation in Complex Care
(CICC) at the University Health Network

And what is an
Innovation Centre?

Percentage of Population > Age 65
Percentage
of Population > Age 65

JAPAN

Three Big Problems:
1. The Aging Population
1. The Complex Nature of Health Systems
2. Lack of Innovation in Health Care
Systems (until now?)13Percentage of Population > Age 65

The Exponential Use Effect

CANADA

Health Care use rises
exponentially with age
The take-off point is around age
650Result:AGE

65

2. The Complex Nature of Health Systems

Increasing and unsustainable financial and careburden on present Health Care Systems.

•

Complex systems can be unpredictable•

Conclusion:•

All parts inter-related but not always obvious
howComplex systems resist change

We cannot keep doing the same thing.

•

3. Lack of Innovation in Health Systems

Unexpected consequences of change arecommonHealth Care excels at Invention(until Now?)

Innovation…?

14

What is the problem with
Health Systems Innovation?

An Example ofHealth Systems Innovation•Health Systems are Complex

The Care of Patients with Atrial Fibrillation•Risk Adverse: “Re-Disorganization”•Strong Stakeholder groups•Internal and External competition for Resources•Lack of understanding of what Health Systems
Innovation looks like, and how to do it

PROBLEM:
Care of Patients with Atrial Fibrillation was
Disorganized and Confusing
Multiple providers:•Family MDs, Emergency MDs, Cardiologists, Hematologists•Nurses, Pharmacists

Multiple Sites:•Family MD Office, Emergency Room,•Specialists Office•Home

Multiple Encounters over Time

what does
health systems

Project Objective
look like?

To enhance the system of care for atrial fibrillation that:•reduces system costs•improves the experiences of both patients and careproviders15

Current State Model of Care for
Atrial Fibrillation

what does
health systems

Future State Model of Care System for
Atrial Fibrillation

Next…
look like?

•Key Informant Interviews•Stakeholder engagement events•Value Stream Mapping•Consensus Prototype Model•Rapid Cycle Iterations

Now…

So…
What isAn Innovation Centre?

•Pilot implementation•Proof of Concept Cohort Study•System Wide Dissemination

It Depends…
What are you trying to do better?
What Support, Skills, and Resources
do you have?

16Mission•Improving global healthcare throughinnovation and the dissemination of new bestpractices.

Core Values•The CICC embraces an interprofessional modeland welcomes diverse people, diverse thinking,and different perspectives in solving problems.

Vision•The Centre for Innovation in Complex Care
(CICC) pioneers new solutions for problems incomplex health care that enrich the quality ofcare and the experiences of both the patientsand care providers.

•We are committed to collaboration andfostering an environment that enables different
groups to work together, in a safe and creative
space.

Core Values•As a group we are accountable to:• our larger community• each other and• to ourselves

An Innovation Centre:
What I think you need•We embrace both success and failure as
learning opportunities and believe that thisprocess is necessary for innovation and learning.

An Innovation Centre:

An Innovation Centre:

1.Leadership

2. A Diverse TeamYou Need A Leader Who is Passionate about Making
Things Better for Patients and Providers

You Need Team Members Who•Understand Innovation from diverse viewpoints•Are Passionate about changing things for the better•Are committed to collaboration“Patient Centred and Provider Enhanced”

17

Who is at the CICC?

Who is at the CICC?

Core Staff:•Director (Physician)•Manager: Finances and HR, with project management skills•Industrial Designer with media and marketing experience•Project Manager with Research skills

Trainees•Post-doctoral Industrial Engineer for Operational Modeling•PhD candidate in Social Network Analysis and Social Media•Medical Resident, former Microsoft Project Manager•Medical Resident, former documentary film maker•Medical Students doing summer research fellowships

Health Care Professionals:•Doctors, nurses, social workers, pharmacist
Contract and Volunteer Staff:•Patients•An architect, an actor•Systems Engineer with Economic Analysis Skills,• Health policy person formerly at the Ministry of Health, with Experience Based
Design expertiseInterprofessional

An Innovation Centre:

An Team:

3. Institutional Support:

Your Core Team has Networks
Other professionals
Students
Friends•Passive Support•Active Support

An Innovation Centre:

5. A Culture:

4. Finances:

Collaborative•Government•Institution•Granting Agencies•Donors•Industry“Trans-professional”
Risk Taking: “Successful Failures”

18

5. A Culture:
6. SPACE“Fail early and fail often to succeed
sooner”

Promotes Collaboration

7. A Method for Innovation:•Pyramid of Innovation•Design Thinking•Lean Methods•Operational Modeling•Kotter’s Model of Change Management•Accountability

A Space:
Clinical vs Off-site?

Pyramid of Innovation
Lakeview
Operational Modeling
ACO, NVU, ORN

Create a Program
Enable other teams to drive
large scale system change.

Team Feedback
Social Media
Virtual Ward

Evaluate the Project
Provide evidence for new
processes or models.

Checklist

PEP

Feedback Kiosk

Implement a Project
Pilot on a small scale with
rapid cycle improvements

Futureward

Innovate AFIB
Patient Satisfaction
The Isolation Project

Patient Compass
Patient Experience App

Understand the Issue & Create a
Project
Develop a deep understanding
from many perspectives

19

The Pledge

Team Scorecard
Go Viral
Guidelines App

Active Projects

Clinical Message

Commercialize
Use market forces to capture
the value for society.

Operational Modeling

Operational Modeling:
The ED-GIM Re-Design

Active Projects
Operational Modeling
ED-GIM Re-Design:
Using Operational ModelingMorra D, Abrams H. Prioritizing General Internal
Medicine in a Large Academic Medical Centre:”TheED-GIM Redesign Experience”. Canadian Journal of
General Internal Medicine. 2007;2(3):21-22.
Wong HJ, Morra D, Caesar M, Carter M, Abrams H.
Understanding Hospital and Emergency Department
Congestion: An Examination of Inpatient Admission
Trends and Bed Resources. The Canadian Journal of
Emergency Medicine. CJEM. 2010 Jan;12(1):18-26(Trainee publication).
Wong H, Wu R, Caesar M, Abrams H, Morra D.
How Much Do Operational Processes Affect Hospital
Inpatient Discharge Rates? J Public Health (Oxf).
2009.
Wong HJ, Morra D, Wu RC, Caesar M Abrams H.
Using system dynamics principles for conceptualmodelling of publicly funded hospitals. Journal of the
Operational Research Society. 27 April 2011,
doi:10.1057/jors.2010.164.

Operational Modeling

Operational Modeling• Using the System Dynamics
model implemented a new
admitting model to level flow
across the unit.

Wong HJ, Wu RC, Caesar M, Abrams H, Morra D.
Smoothing inpatient discharges decreases emergency
department congestion: a system dynamics simulation
model. Emerg Med J. 2010 Aug;27(8):593-8.

• Implemented across TGH
March 2009 and expanded to
TWH in September 2009.

Leaver CA, Guttmann A, Zwarenstein M, Rowe BH,
Anderson G, Stukel T, Golden B, Bell R, Morra D,
Howard A and Schull MJ. Development of aminimization instrument for allocation of a hospitallevel performance improvement intervention to reduce
waiting times in Ontario Emergency Departments.
Implement Sci. 2009;4:32.

• We are working towards theultimate operational model

20

Operational Modeling

Operational Modeling

Szecket N, Wong HJ, Wu RC, Berman HD, Morra D. Implementation of acontinuous admission model reduces the length of stay of patients on aninternal medicine clinical teaching unit. Journal of Hospital Medicine- J
Hosp Med. 2011 Sep 26. doi: 10.1002/jhm.926. [Epub ahead of print]

Operational Modeling

Operational Modeling

Wong J, Wu R, Caesar M, Abrams H, Morra D.
Real-time operational feedback: daily discharge rate
as a novel hospital efficiency metric. Qual Saf
Health Care. 2010 Dec;19(6):e32.
Fine B, Golden B, Hannam R, L, Morra D.
Leading Lean: A Canadian Healthcare Leader’s
Guide. Healthc Q. 2009;12(3):32-41.
Wong HJ, Morra D. Excellent hospital care for all:open and operating 24/7. J Gen Intern Med. 2011
Apr 16. [Epub ahead of print]. PMID: 21499824.

Kotter –Change Process21What isDESIGNTHINKING?

7. A Method for Innovation:It’s a process
and tool for Innovation

DESIGNTHINKING

How isDESIGNTHINKINGDESIGNTHINKING

Different?
Deep Knowledge of User’s
Needs
RELATE

Rapid and Inexpensive
Prototyping

IDEATE

TRANSLAT
E

TRANSLATEDESIGNTHINKINGDESIGNTHINKING

RELATERELATE

22

IDEATECREATEIDEATE

TRANSLATE

CREATE

TRANSLATEDESIGNTHINKING

RELATEIDEATEEVALUATEDESIGNTHINKING

RELATE

CREATE

TRANSLATEIDEATE

TRANSLATEEVALUATE

CREATEINNOVATE!

EVALUATEDESIGNTHINKINGRELATE

IterateIterateRELATE

Welcome to the weekly
CICC Operational Rounds

7. A Method for Innovation:

The purpose of our rounds is to talk about the
projects at the Centre, give an update on their status,
and identify any existing barriers as well as to foster
collaboration.

A Week at the CICC:•Weekly; Internal Rounds

As a disclaimer, we are webcasting, streamed live
but not recorded, password protected and byinvitation only.

•Weekly 12:00-13:00; Operational Rounds•Monthly 12:00-13:00; Innovation Rounds

This is week number 4•Project Team Meetings 1-2 times per week23

Welcome to the weekly
CICC Operational Rounds

Modified traffic lightcolors for status

The purpose of our rounds is to talk about the
projects at the Centre, give an update on their status,
and identify any existing barriers as well as to foster
collaboration.

• Green is for projects moving forward barrier free.
• Yellow for projects with some internal barrier that
we know how to deal with.
• Red means there’s a barrier which we don’t know
yet how to deal with.
• Purple means there’s an external barrier, out of ourcontrol (such as ethics approvals).

As a disclaimer, we are webcasting, streamed live
but not recorded, password protected and byinvitation only.
This is week number 4

6/3/2014

Beyond Words• Short Description:
Design a visual vocabulary for communicating
health care information for wayfinding andDischarge Summary• Lead: Tai Huynh• Current Status: GREEN• Six Weeks Goals:

8. Tell Your Story:
YELLOWRED

PURPLE

send out cultural probes
conduct follow up interviewsreceive money from the challenge contest

6/3/2014

69

Our Innovative Works in the Media Press & Publications Journals

8. Tell Your Story:
Old Media:•Academic journals•Conference Presentations•Invited Lectures•Mass Media-newspaper, magazines, TV
New Media:•Website•Videos on YouTube, Vimeo•Twitter, Tumblr, LinkedIn etc

24Tell Your Story

Our Innovative Works in the Media Press

A Few of Our Projects“From Bedside to System Wide”

Lora Appel, Centre for Innovation in Complex CareFace2Name
Problem:•Care teams are large•Change frequently

Teaching Hospital: Toronto General Hospital

Other Depts.

General Internal Medicine

GeneralInternalists

13th Floor
Nursing

14th Floor
Nursing

Nurse
Manager

Nurse
Manager

NursesNursesOther Depts.

Clinical Teaching Units (CTU)
Teams 5, 6, 7, 8

(1) Attending
Physician*Nursing(1) Senior
Resident**

Allied HealthHospitalist Team
Team 9– Increased adverse events and medical errors– Decreased workflow efficiency– Decreased staff satisfaction and interprofessional collaboration– Decreased patient satisfaction andcommunication with providers(1) Attending Physician*(4) Pharmacists(1) Senior
Resident**(2) Occupational Therapists(3-4) JuniorResidents**(3-4) Medical
Students***(4) Social Workers(2-4) Clinical
Fellows****(3) Physiotherapist(1) Speech Pathologist

Legend* = Rotate every 2 weeks-2 months** = Rotate every 1-2 months*** = Rotate every 2 weeks- 2 months**** = Rotate every 6 months- 1 year(2-3) Elective
Students***(1) Dietician(1) Spiritual Care Advisor

Result:•Patients don’t know their care team•Care team doesn’t know each other•Care team doesn’t recognize patient

Negative Health Outcomes

Solution25

Face2Name collection of studies

Part B:

Part A:
Patient-facing Intervention• Patients randomized into 3 groups• Group A: no handout

Clinician-facing Intervention
Group B
Allied Health

Rob WuKamy Bhatti

A ending PhysiciansSocial Worker

Pharmacist

Senior Resident

Lianne McCabe

Steph Lee

Physiotherapist

Ivan Pasic
Larissa Liontos

Lindsay Gower
Occupa onal Therapist

Junior Residents• Group C: names, roles, photographs

Trish Williams

Ling Chen
Howard Meng

Speech Pathologist• Observations• Interviews

Anjali Sambhi

Medical Students

Die

an

Kanae Kinoshita

Turn over the page to understandhow each member helps you
feel be er• Test Recognition• Electronic application• Qualitative:

Ruchi Kumra

Natalie Kozij• Group B: names, roles

Interprofessional communication tool

YOUR CARE TEAM
Doctors: Team 6

Spiritual Care Provider

T6 Jan31-Feb18 2013

Group C• Measure Patient Satisfaction• Quantitative:

YOUR CARE TEAM
Doctors: Team 6

Rob WuA ending Physician

Steph Lee

Allied Health

Kamy Bhatti
Social Worker

Natalie Kozij
Senior Resident

Ivan Pasic

Larissa
Liontos• Application analytics• Surveys• Social network analysis

Ruchi Kumra
Pharmacist

Lianne McCabe Lindsay Gower
Occupa onal
Physiotherapist
Therapist

Junior Residents

Trish Williams
SpeechPathologist

Anjali Sambhi
Diean

Ling Chen
Howard Meng
Medical Students

Turn over the page to understandhow each member helps you
feel be er

Kanae Kinoshita
Spiritual Care Provider

Graphic Credit: http://itcilo.files.wordpress.com/2011/03/socialnetwork.jpg

T6 Feb 18-Mar 3 2013

The Guidelines App
8 Most Common Chronic Diseases
Integrates GuidelinesiPad

9:24 PMiGuidelines

Select Co-morbidities

Disease Parameters
Atrial Fibrillation

CCS II

Chronic Kidney Failure

CCS IIICCS IV

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Congestive Heart Failure

UIWindow
1024 x 768

Your Personal Care Network

Acute Coronary Syndrome in past 1 year

Coronary Heart Disease

Type of ACS

Treatment

Unstable Angina

PCI

NSTEMICABG

Diabetes

Dyslipidemia

Hypertension

CancelReset

Calculate

Self Management

Trusted Support

Quality of Care

Improved Outcomes

26

The Team Scorecard

Checklist On Medicine, a PAtient Safety Study (COMPASS):

Operational and Economic Outcomes of
a Stroke Unit
at University Health Network:
Simulation and Statistical Analysis

Admission Checklist Items on
GIM Admit Order

Discharge Checklist Items on
Pre-Discharge Notification Form
(PDNF)
Electronic Daily
Checklist Items on
Interprofessional
Template

The Virtual Ward

Method of providing care to people in the community“Ward” – Borrows elements of hospital care (team-based, shared notes, single point ofcontact)“Virtual” - Patients remain at home (nothing “high-tech” about it)27

From Bedside to System Wide…
Help us treat the system: www.thecicc.com

28

ビュートゾルフ・フォーラムin Toyama

オランダ発 世界が注目する新しい在宅ケアモデル

2014. 3. 4(火) 17:00-20:00
富山国際会議場2階 会議室
開会挨拶

富山大学附属病院とやま総合診療イノベーションセンター
副センター長 山城 清二

講演 「ビュートゾルフとはなにか」

第一部「ビュートゾルフと地域包括ケア」
労働政策研究・研修機構研究員、Buurtzorg Innovator堀田 聰子 氏「ビュートゾルフのインパクト」
BuurtzorgNederland/Buurtdiensten 設立・代表者

Jos de Blok 氏「ビュートゾルフと ICT」

地域看護師

Buurtzorg Nederland研究開発部長/Ecare Services共同設立者

Ard Leferink 氏― 休憩 ―
第二部 ﾊﾟﾈﾙﾃﾞｨｽｶｯｼｮﾝ 「ビュートゾルフ からなにを学ぶか」
演者 Yvonne Kroon-Warmerdam 氏（BuurtzorgNederland地域看護師）
Wilbert Sluiter 氏（家庭医）, 金城 隆展 氏（琉球大学）

Jos de Blok 氏, Ard Leferink 氏
進行堀田聰子 氏

質疑応答
フォーラム通訳29

川岸 麗 氏フォーラム・ビュートゾルフ in Toyama
開催に至った経緯
2014.3.4
富山大学附属病院総合診療部
山城清二

A.富山大学総合診療部の取り組み
1.文部科学省の未来医療研究人材養成拠点形成事業「地域包括ケアのためのアカデミック GP 養成」の採択（平成 25 年 8 月）
（資料 1）① 富山大学総合診療部は平成 16 年 3 月に設置されてから 10 年目を迎え、徐々に若い医師が集まり、診療体制も整い、最近では家庭医療や総合内科の専門医の資格を取得できる体制が整ってきました（医局員：大学内 9 名、外 5 名）。そして、さらなるキャリアアップのために、アドバンスコース（フォローシップコース）を準備しなければならない
時期を迎えていました。
② この間、平成 20 年から富山県で最も深刻な地域医療崩壊が起こった南砺市の地域医療の支援にも関わってきました。初めは総合診療医の派遣、そして診療所（閉鎖した 50床の病院が診療所へ）での人材育成、次に住民参加型システム（地域医療再生マイスタ
ー養成講座、南砺の地域医療を守り育てる会）を採用して地域医療再生に取り組んできました。この取り組みは 5 年目を迎えやっと医療崩壊からの再生の兆しが見えてきました。この「南砺市モデル（資料 2）」は県内外から注目され、最近では他の地域へ応用してほしいという要請が起こってきました（平成 25 年 10 月富山市寄附講座開設。平成26 年度マイスター養成講座（富山県地域医療再生計画））。
③ そして、昨今地域で求められている地域包括ケアの構築では、高齢者医療や医療システ
ムの複雑な状況の中で地域のニーズの把握とともに多職種での連携が重要になってきています。カナダのトロント大学では、数年前から患者や医療システムの複雑性に対して Center for Innovation of Complex Care (CICC)というイノベーションセンターを立ち上げて、総合診療領域での課題解決に取り組んできています。今回、その CICC と連携しながら学術交流が可能になりました（18 年前の留学時の指導医が Director）。
このような背景の中で、文部科学省に本事業が採択されたことは正に時宣を得たものであると思われます。今後、本事業では上記の 3 つの背景から次のような取り組みを実施していく予定です。
① 人材育成：学生から初期研修医、後期研修医、そして総合診療医のキャリアパスの提示② 地域包括ケアへの取り組み：住民参加型システムとして南砺市モデルから富山市へ、そして富山県全体への展開

30

③ 研究の拠点：地域包括ケアシステムの推進と総合診療医の人材育成の核となる、とやま
総合診療イノベーションセンターの設置と運営本事業で、地域医療の課題にチャレンジするアガデミック GP を養成し、富山県内の地域医療に少しでも貢献できるように取り組んでいくつもりです。

2.富山市寄附講座「富山プライマリ・ケア講座」の設置（平成 25 年 10 月）
寄附講座の教育研究領域の概要
まちなか診療所（機能強化型在宅療養支援診療所）（仮称）を運営する中で、都市型の地域包括ケアシステムの構築するために、市の地域医療と在宅医療の実態調査および地域医療や在宅医療の担い手となる医師養成に関する研究,教育や研修指導体制の充実・強化を図る。
活動の概要
【研

究】

１）都市型地域包括ケアシステムの構築のため、
地域性：富山市中心街の高齢者患者、在宅が必要な子供や障害者 の実態調査
包括性：医療・保健・福祉・介護・生活支援の連携の現状調査（医療では、後方病院や医師会との連携の現状調査）
２）在宅医療推進のための現状調査と課題研究
３）在宅医療でのＩＣＴ（Information and Communication Technology）の活用
４）地域の課題調査とその解決法の検討【教育】

１）地域医療あるいは在宅医療の教育講演会の企画
２）在宅の看取りの推進（周辺福祉施設やデイサービスとの関係）
３）ナラティブ医療の推進（患者個人の人生を丸ごと受け入れる）
４）老年医学の基本の習得（専門家を招聘し、勉強会を企画）【研修指導体制】
１）まちなか診療所での学生・研修医の実習受け入れ
２）多職種連携の研修体制の構築【そ の 他】
１）訪問看護師、保健師、介護関係者、および住民参加型の勉強会
２）在宅医療コールセンターの構築

3.富山県地域医療再生計画：
富山大学附属病院総合診療部や医師会と連携して実施する住民自らが取り組む住民参加

31

型の地域包括ケアシステム推進事業 （平成25年8月決定）
上記の事業により県下全域での在宅医療の底上げを図るとともに、県内(南砺市)で先進的に行われている富山大学附属病院総合診療部と連携した住民参加型の地域包括ケアシス
テム(地域医療再生プロジェクト。地域医療再生マイスター養成講座や南砺の地域医療を守り育てる会の活動）を参考に、県内の二次医療圏に１市町村を目途に先進的な地域包括ケ
アシステムを構築する。
南砺市の事例では、人口規模が小さな市町村での先進例であり「地方型モデル（南砺市モデル）」として位置付けられるが、今後、人口減少や超高齢社会のなかで人口集積が予想されている地方都市部における「都市型モデル」の地域包括ケアシステムを構築する必要がある。

B.地域包括ケアの理解

地域包括ケアシステムの社会理論（猪飼周平先生、一橋大学社会学研究科）「病院の世紀の理論」
歴史的な必然性•高齢者の増大と疾病構造の変化•「治療医学モデル」から「生活支援モデル」へ
生活モデルの特徴•目標を生活の質（QOL）の改善に置く•国際障害分類（ICIDH）における障害モデル
Disease/disorder(病気/変調)→impairment(機能障害)→disability(能力障害)→handicap(社会的不利)•医療は従来の特権的な位置から生活を支援する多様な社会サービスの重要であってもあくまでも一要素へと後退する。
・特に活躍すべきは、保健師、看護師である。

在宅

施設

病院

生活モデル化への対応形式としての地域包括ケア化
包括性～保健・医療・福祉が生活の質の向上という1つの目標を共有する条件が初めて揃う
地域性～生活者の選択（病院や施設よりも在宅へ）、•生活ニーズの多様性（生活環境を引き継ぐ）、•生活ニーズの捕捉（サービス主体も地域的）•生活モデルに基づくケアを追及することで、必然的に地域包括ケア化する・医療は従来の特権的な位置から生活を支援する多様な社会サービスの重要であってもあ
くまでも一要素へと後退する。
1)地域社会からの支援の調達する必要がある。
「新たな公共」の出現
住民の自発的な支え合いが、人々の生活を活性化するとともに、従来の行政サービスによるアプローチに限界を乗り越えるものである。 地域包括ケアを構築する上で、なすべきこ32

ととは地域社会を強化する、言い換えれば地域住民同士の関係を強化するために、ヘルス
ケアシステムを利用することでなければならない。これは因果関係の顛倒ではない。
2)柔軟性の高い支援主体間の連携の構築
3)必要な技術革新が行われることである

2.今後の地域包括ケアシステムの方向性
地域包括ケアを構築する上で、なすべきこととは
1)地域社会を強化する
地域住民同士の関係（絆）を強化するために、ヘルスケアシステムを利用することでなければならない。 →住民マイスターの養成
2)包括性を強化する
医療/看護・保健・福祉・介護および生活支援の連携、つまり多職種連携が必要ある。
→医療マイスターの養成
3)総合医（家庭医）の育成。
4)地域で活躍する保健師、看護師→訪問看護師？ 昔ながらの地域に出ていく保健師？

C.ビュートゾルフへの関心
昨年後半に、佐藤伸彦先生からビュートゾルフについて紹介される（堀田聰子氏の論文）。
上記の地域包括ケアシステムの中で、第３の項目（総合医による在宅医療）、第４の項目（看護師による訪問看護）について、ビュートゾルフの取り組みが非常に参考になるような気がした。従って、家庭医の育成とともに、地域訪問看護師の育成に強い関心を示すようになった。そして、次のような勉強会を開催することになる。
1.平成 26 年 2 月 5 日コアメンバー会議
2.平成 26 年 3 月 4 日ビュートゾルフ研究会（今回）、3 月 5 日コアメンバー会議
これは導入が目的ではなく、まずはビュートゾルフを深く理解すること。そして、日本の医療制度の中で導入できるかどうかを検討する。

33

34

35

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

ビュートゾルフ・フォーラムin Toyama
2014 年３月４日
富山国際会議場

開会あいさつ山 城 清 二 氏
富山大学附属病院とやま総合診療イノベーションセンター副センター長

富山大学総合診療部は設立から 10 年目を迎え、地域でこれから活躍する家庭医が育ってきた。昨年、地域医療を支える医師を育成する文部科学省の事業に本学のプロジェクトが採択された。
高齢者医療をどう支えるかは国、地方自治体の共通の課題である。わたしたちはこれまで、地域医療の崩壊に直面した南砺市の支援に関わり、住民参加型システムを推進して成果が上がっている。本年度からは富山市の依頼を受けて都市型の地域包括ケアシステムの構築を目指した事業を始めた。同時に富山県の住民参加型の地域包括ケアシステム推進事業にも取り組むことになった。
支える医療への転換が進む中、地域包括ケアの方向性を考えると、住民参加の推進、医療・介護・生活支援など多職種の連携、総合医（家庭医）の育成、地域における看護師の活躍などが課題になる。今後、地域ケアの充実が現在のシステムのままで可能なのか、それとも新しい要素を入れていくべきなのかを検討する必要もある。今回は世界で最も進んだ地域ケアとされるオランダの「ビュートゾルフ」について学ぶ。

36

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

第１部

講

演

ビュートゾルフとはなにか「ビュートゾルフと地域包括ケア」
労働政策研究・研修機構研究員
堀 田 聰 子氏

ヨス氏の講演に先立ち、なぜオランダが、なぜビュートゾルフが注目されるのかを話したい。
世界各国で地域包括ケアシステムへの期待が高まっている。高齢化が進んで疾患構造が変わり、医療が進歩して健康の概念も変わってきた。「住み慣れた地域での尊厳ある暮らしの継続」が課題になってきている。複数の病気を継続的に発症していく高齢者が、病気とつき合いながら心身の状態に応じていかに生活の質を高めるかが問われる。治す医療から支える医療への転換である。
これまでの医療で対応しようとすると、システムがばらばらなので患者の満足度は低く、コストもかかる。これを改善し、患者の状況に応じて生活の質を高めながら地域で暮らせるようにするのが地域包括ケアである。

■地域包括ケアの２つのコンセプト
地域包括ケアの２つのコンセプトは「地域を基盤とするケア」と「統合ケア」。統合ケアは確実に進むだろうが画一的なやり方ですべての地域に対応しようとすると効率が悪い。地域ごとのニーズや価値観の違いに応じ、住民がどう生きて死んで行くのかを選べるシステムにしなければならない。この議論は欧米各国で 90 年代からあるが、２つのコンセプトをしっかり入れ込んだ実例は数少ない。しかしオ
ランダはそのひとつであり、慢性疾患患者の死亡場所は自宅が 32% を占めている。
オランダは 60 年代から長期ケア保障を社会保険で行ってきた。これは日本が介護保険の導入にあたって参考にしたドイツより早い。人口当たりの医師、看護師の数は日本と変わらないが、その多くが地域で活動しており、病床数は少なく在院日数も短い。
オランダにおいて１年以上のケアをまかなう制度が「特別医療費補償法（AWBZ）」。日本の介護保険にあたり、これから紹介するビュートゾルフの財源となっている。家庭医の診療は「健康保険法（ZVW）」でまかなわれる。日本では介護保険に含まれる家事援助は 2007 年から「社会支援法（Wmo）」のもと、自治体が主体となり公費と自己負担で行われている。

■一次医療は地域が担うオランダでは一次医療（プライマリケア）は地域ケアが担う。専門的な治療や病院入院以外のすべてがプライマリケアであり、地域福祉や保健・予防を含む多職種協働の体制が整えられている。どの病院にもフリーアクセスできる日本と異なり、家庭医にかからなければならない。70 年代にプライマリケ
アと二次、三次医療は完全に機能分化されると同時に、プライマリケアの一体性を高める強化が行われ

37

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

た。家庭医が診療した患者の 95% は一次医療でカバーする。プライマリケアの中心は家庭医と在宅ケア、ソーシャルワーク。このうち在宅ケアを担う事業者のひとつがビュートゾルフだ。

■ビュートゾルフとは何か
ビュートゾルフは地域看護師が始めた組織。非営利の組織である。看護と介護、助産も一体的に提供する。日本でいうなら居宅介護支援事業と訪問看護事業、訪問介護事業を一体的にやっている事業所のイメージだ。
2007 年に始まった新しい組織だ。最初４人で始めたものが今ではオランダ国内 750 チーム 8000 人まで急成長した。特に求人はしていないのに、ビュートゾルフのあり方に共感した看護婦が病院などから移ってくるという。在宅ケア事業者の中で利用者の満足度が全国トップ。従業員の満足度はすべての産業中トップで、同２位の航空会社をしのぐ。この事業をほかの在宅ケア組織の半分のコストで実現している。
年齢や障害・病気のタイプを問わずあらゆる利用者に対応している。ニーズをアセスメントし、家族や地域のインフォーマルネットワークをマッピングして活性化する。
患者本人が解決策を知っており、最も力をもっているとの考えに基づき、看護師との関係性のなかで地域での解決策を引き出す。アセスメントし、プランを立て、あらゆるタイプの介護、看護、助言などの支援を、家族に対しても提供するトータルケアである。
ケースマネジメントと実際のケアサポート提供の分業をしていない。また、ケアの中身も分業せず介
護、看護、ガイダンスも一人の地域看護師が一体的に提供する。患者本人と地域の力を引き出すのが特長で、予防のプロジェクトも展開する。看護師の専門性をできるかぎり発揮させ、患者との関係性のなかで根拠のあるケアを提供する発想の在宅ケア組織である。

■患者本人の力を引き出し、地域と協働する
慢性疾患ケアでは、情報やスキルを得て活性化された患者と、多職種チームの生産的相互関係が重要。
なぜなら、地域で暮らすならば病院のようにそばに専門職いるわけではなく、患者本人が生活をコント
ロールしなければならないからだ。自分の生き方と体について知っていなければならない。専門職に必要とされるのは、患者がセルフマネジメントする支援である。多職種協働は言うに及ばず、患者との協働、コミュニティーとの協働が重要。ビュートゾルフは、患者本人の力を引き出す、地域と協働するという点から興味深い。

38

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama「ビュートゾルフのインパクト」
Buurtzorg Nederland 設立・代表者
ヨス・デ・ブロック氏（Jos de Blok）

ナースとして 14 年間働き、今も現場で仕事をすることがある。それ以前は経済学を勉強していたこともある。過去には規模の大きな在宅ケア組織でマネジャーやディレクターを務めていた。しかしその間に、提供するケアの質がどんどん落ちていくことに失望した。ナース、ケアワーカー、家庭医は常に最善のケアを患者に提供すべきだと考えてきた。これを実現するために、アート氏とともに新しい組織を立ち上げる決心をした。

■看護師が働きたいと思うモデルを構築
看護師が仕事をするのに理想的な環境をどうやったらつくれるかを考えた。組織をつくったというよ
りも、仕事のやり方を編み上げたと捉えてほしい。
2006 年に勤務先を辞め、ナースなら誰もがこんな環境で働きたいのではないか思うモデルをつくった。同時に、家庭医やソーシャルワーカーが一緒に働きやすいモデルにした。2014 年の現在、ビュー
トゾルフでは 8000 人のナースがともに働いている。その多くが、ここで働きたいと希望して５～ 10 人のグループでやってきた。働いているナースたちは満足してくれており、毎月 400 人ほどが新たに職を求めてやってくる。
いろんなことを自動的にできるようにしたので本部の事務担当は 40 人しかいない。トップに当たる
マネジャーは置いていない。ディレクターは２人でわたしと妻。妻がバックオフィスの担当で、それ以外がわたしの担当である。チームにサポートが必要な時に登場するコーチが 15 人いる。１年間で約６万人にサービスを提供している。これまで延べ 35 万人にケアを提供してきたが、重大なクレームは皆無だ。

■看護師にも患者にも募っていた不満
一時期、オランダにおける在宅ケアは良い状況ではなかった。いろいろなケアが断片化されて提供され、クオリティーも低下した。それなのにコストは上昇した。料金が時間当たりの出来高払いなので、必要がなくても認定された時間いっぱいのサービスを提供しようとする業者がでてきて、賃金の安い働き手が長時間使われるようになった。これは、学士レベルの教育を受けている看護師にとって働きやす
い職場ではなかった。このままだったら 2020 年、25 年ごろには看護師やケアワーカーが不足しかねない状況だった。
これは利用者にとっても良い状態ではなった。ケアが断片化されているため、看護師、ケアワーカー、
薬担当といったようにケアごとに異なるスタッフが登場し、信頼関係を構築するのが難しかった。在宅ケア組織のあり方についてオランダ全体で不満が募っていたのだ。ケアが何時間行われたかの記録は残るが、それが患者の課題解決につながったのか、コストはどれだけかかったのかといったアウトカムの情報がないのも問題だった。

39

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama■ご近所ネットワークを生かし解決策を見出す
ビュートゾルフでは、ナース一人ひとりがリーダーであり、自分の仕事を自らオーガナイズする。同
僚と協力しながら働きながらも、自分で準備して自身を管理する。自分で評価し、スケジュールも立てる。リーダーは置かず、チームのメンバーみんなで決める。自分たちのオフィスをもち、いろいろな課
題について話し合って解決策を見出していく。
１チーム当たりナースの最大数は 12 人。平均して同時期に 40 － 50 人の患者をみる。
ナースは本当の意味でジェネラリストである。患者に１人のナースがつき、さまざまなケアをトータルで提供する。24 時間対応できるスケジュールを組んでいる。
70％は看護師の資格をもち、30％はケアワーカーである（日本でいう介護福祉士の中で医行為ができる人）。チーム独自の教育予算があり、実行している。
チームは 5000 ～ 10000 人が住むご近所圏で働く。家庭医と緊密な協力体制をつくり、インフォーマ
ルなネットワークをつくって自分たちもご近所ネットワークの一部となる。福祉施設、ボランティア団
体、PT・OT、家族、家庭医をはじめ 25 ぐらいの組織との関係を構築している。その中で、患者の自立を支えるかたちで解決策を考えていく。その解決策は患者の状況によって医療的なものによるケース
もあれば、社会的なものによるケースもある。
ナースは患者との信頼関係を築かなければならない。患者本人、家族と一緒に今の状況においてベストの解決策を考えていく。これにはかなりのスキルが必要であり、学士レベルの看護師がある程度の人数必要になる。適切な対応をとっていけばケアの必要性は減ってくることが、私たちのこれまでの活動
によって分かってきている。

■ 80 年代は自律した働き方が一般的だった
ビュートゾルフは自律型の組織である。上下のあるヒエラルキー構造ではない。一人ひとりが自分で管理できるからリーダーはいらない。
わたしが地域看護師として働いていた 1980 年代は、一人ひとりが自律した働き方が一般的なモデルだった。専門職にとって最適な環境であったと思う。患者のために最善の解決策を探すうえでの柔軟性もあった。当時の自律性を取り戻すためのビュートゾルフのモデルは、複雑性を排し、できるだけシンプルにした。これが機能することが分かると、それぞれが責任をもってやるようになる。そして役に立たないことはやらない。多くの組織では官僚的な事務仕事が増えているが、これに時間がとられて仕事がやりづらくなるのは避けなければならないと考えた。

■さまざまタイプの患者に対応しながら常に勉強利用する患者のタイプはさまざまである。慢性疾患や複数の疾患をもつ高齢者、末期の在宅患者もかなりいる。認知症の患者も多い。認知症であっても多くの人が在宅で過ごせているのは成功といえるだろう。家族、ボランティアと協力して在宅での暮らしが実現できている。オランダでは入院日数が短く、退院後に回復のためのケアが必要だがそれも提供している。わたしは地域看護師として、いろんな人をみることができるのはエキサイティングだと思う。アドベンチャーである。そのため常に勉強をしている。ビュートゾルフでは同僚たちとやってきたことを振り返ることで、さまざまな患者への対応について知識を高め合っている。

40

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

ビュートゾルフがどんなことをやっているか、それがどれほど効果的であるかを、政策立案者にも示せるようにオマハシステムを導入している。問題を分類してどう対応したかアウトカムの評定を行うシ
ステムである。ISO に基づくクオリティーシステムがあるが、ナースの役に立っているかといえばそれほどでもなかったため、自分たちでクオリティーシステムをつくった。チームに所属するナースの役割と活動にフォーカスしたものだ。
我々が高いクオリティーのケアを提供するには教育レベルの高い人材が必要になる。オランダの学士レベルの教育に満足はしておらず、高等職業訓練機関と提携して独自の人材育成にも取り組んでいる（オランダにおいて「学士」は主に大学ではなく、高等職業訓練機関で取得する）。もちろん利用者の満足度も調べており、いろいろな方法で対話するのは重要である。

■事務作業の集約と IT 活用で効率化
ビュートゾルフのバックオフィスは 40 人体制で、全国各地のチームの事務的な仕事をここですべてやっている。利用者や賃金、財務の管理など事務仕事を一括して請け負っており、ナースが煩わされることはない。ケア料金の請求、給料の支払いも行う。すべてをシンプルにすると間接部門に多くの人を抱える必要がなくなる。
チーム、ナース、バックオフィスが IT によってサポートされた状態をつくるために長年にわたりアートと IT 戦略を考えてきた。IT プラットフォームがコミュニティーとして機能することは組織が発展す
るうえで重要だった。ウエブを使うことで各チームとナースの間で知識を共有するコミュニティーができている。そこでわたしはブログを書いており、経営戦略や政策について改めて文章を書く必要はない。
アイデアを思いついて、意見や反応が知りたい時には投稿すればよい。いろんな人からの反応で良い考えと認められれば組織の新しいポリシーになるかもしれない。逆にナースからの提案も行われる。ナースは IT プラットフォームに自身の稼働時間を登録し、患者についての報告もこれを使用して行う。

■地域のニーズに柔軟に対応できる
我々は 07 年以降、オランダでもっとも急成長した組織だ。ナース自身が自らの地位をオーガナイズ
しているから、組織が急に大きくなっても問題は起こらない。「どこかで崩壊する」と懸念する声もあったが、そうはならなかった。
例えばアムステルダムでは 18 チームが活動している。ほとんどのご近所圏に１チームずつある。アムステルダムでは麻薬中毒の患者がいるが、農村にはいないようにケアのアウトカムは地域性によって異なるが、仕事の効果自体は都市でも農村でも変わらない。ご近所圏でニーズがあることをやるという
フレキシビリティーがあるので、多様性を否定することがない。人口１万人のある島のチームはマタニ
ティーケアも担当している。
多くのナースが元の職場をやめて私たちのところで働いている。ナースたちは小規模な自律性のあるチームで働きたいと考えているのだ。チームに対する思いは強く、また、地域への責任感をもって働いている。利用者の満足度調査を行っているが、わたしたちの利用者の満足度は高い。
ある 84 歳の患者の要望からナースが発案し、歩行器で競走する大会を 2010 年から始めた。アムステ
ルダムの五輪競技場で開催している。自律したナースの行動力とともに、患者に残された能力にフォーカスして接している事例といえるだろう。

41

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama■政府もロールモデルとして認識
コスト的にもほかの組織の平均値よりはるかに安い。非営利の組織であり、収益はイノベーションや
教育にまわしている。我々のやり方をオランダ全国に広めると、在宅ケアのコストは半分になると言われている。オランダ政府もビュートゾルフをひとつのロールモデルとして捉えている。政府が推奨し、わたしたちが使用しているオマハシステムが国内共通の評価システムになりつつある。
理学療法士・作業療法士（PT・OT）のサービス、青少年や若い家族の支援、精神科の在宅ケア、退院後のシュートステイなどのサービスも提供している。ホスピスもつくり、我々のサービスを提供している。これからも新しいサービスがでてくるだろう。２年前よりスウェーデンで始め、アメリカのミネソタでも活動している。もしかしたら日本でもやるかもしれない。将来的には、我々の組織に若い人を引き付けられるかどうかが大事になると考えている。

「ビュートゾルフと ICT」
Buurtzorg Nederland 研究開発部長
アート・レフェリンク氏（Ard Leferink）

ビュートゾルフにおける ICT（IT）の活用について話す。短期間でソフトをつくり、ユーザーから評価されなければ作り直す開発法「アジャイル開発法

スクラム」を採用した。自律的なチームで働くにはメンバーの考えを知る必要がある。インターネットによって働く人をつなげていくことの重要性を最初から感じていた。
ビュートゾルフウエブの４つの基本要素として「ケアの記録」「つなぐ」「仕事の管理」「チームの生産性」を考えた。最初の数年間は「仕事の管理」「つなぐ」にフォーカスして構築した。その後、各チー
ムから自分たちが適切な仕事をしているか、費用対効果はどうか知りたいとの声が聞かれるようになったため「チームの生産性」の項目を整備した。また、ケアについての事例をリサーチできるようにした。

■「仕事の管理」について
１日の始めに PC や Pad を開いて患者の状況を確認していく。自分のケアスケジュールが確認できる。
支払いが時間当たりで行われるため、労働時間の入力は重要である。シフト作成についてはチームによって好みが異なるため複数のツールを提供することにした。これはアジャイル開発法にそったものである。
１つのやり方に統一するのがこれまでの古いやり方だった。

■「ケアの記録」について
自分たちのアウトカムを知ることは重要であり、それを分類できるシステムを使っている。検討した結果、ビュートゾルフの活動にはオマハ（OMAHA）システムの相性がよかった。オマハシステムは日本で馴染みがないが、地域看護活動に関する標準分類法である。アメリカで考案されたものであり、多くの言語に翻訳されている。これに基づき、アセスメント、目標設定、ケアプラン作成、アウトカム評価を行う。

42

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

システムは、問題を分類する・介入を分類する・アウトカムを評定する各部分に分かれている。ナースは患者の問題に対して全人的なアプローチをする。
患者が抱える問題を生理的、心理社会的、環境、健康に関する行動に分類するようになっている。42の問題に集約されており、実際に近いものになっている。分類が細かすぎるシステムは使われなくなる。
それに対してどんな介入を行うのか。そして、アウトカムを評定する。患者の自身の疾患に対する知識が高まったかどうか、患者の行動の変化、現状などを採点して評定とする。
疾患の種類を選ぶと、標準的な介入方法が示されてケアプランが作成できる。訪問の際に行った行為を入力し、血圧、体重を記入する欄もある。写真のアップロードもできる。

■「つなぐ」について独自のフェイスブックみたいなものをつくろうとした。暗黙知を形式知化することが大事になる。新しいことを思いついたら更新していく。

■「チームの生産性」についてチームのメンバーは自分たちの仕事ぶりについての評価を知りたがっている。自分たちの仕事の出来
栄えが分かるグラフを用意した。何時間働いていくら入ってきたかが分かるグラフがある。全体平均との違いも分かる。しかし、目標値が決められているわけではない。ここで言う生産性とはすべての稼働時間におけるケア提供時間の割合。６割が赤字にならない目安とされている。
労働のオーバータイムが常態化しているようならば、２つのチームに分かれるのが適切だと分かる。
自律的なチームは大きくなり過ぎると機能しなくなる。どれだけのケアを提供し、どれだけのお金がどんな制度から入ってきているのか分かるグラフもある。マネジメント側から業績を示すのではなく、みんなが知りたがったので情報提供に至ったのは興味深い。利用者の疾患別の割合が分かるグラフもある。
利用者の満足度を示したグラフもある。国による第三者評価も確認することができる。チームが機能しているかどうか調べたデータもある。仕事に満足しているか、同僚とうまくやっているか、といった
アンケートの結果が示され、問題があればチーム内でディスカッションが始まる。

43

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

第２部

パネルディスカッション

ビュートゾルフからなにを学ぶか
ヨス・デ・ブロック氏
アート・レフェリンク氏
堀田聰子氏
イヴォンヌ・クローン氏（Yvonne Kroon-Warmerdam）
Buurtzorg Nederland 地域看護師
ウィルバート・スルーター氏（Wilbert Sluiter）家庭医
金城隆展氏（琉球大学）

堀田氏
第１部のまとめを述べる。ビュートゾルフはオランダで 2007 年に設立され急成長した在宅ケア組織。この背景には看護、介護がバラバラに提供され、儲け優先のケアが増えた国内事情がある。
そこで改めて専門性や患者の力にもとづくケアを目指し、看護師自身が自らの専門性を発揮できる組織とビジネスモデルをつくった。このモデルは専門職に対する信頼に基づいている。
コストが安く抑えられるのは、持続可能モデルとしての特長をもっているから。フラットで自律型のチームであり、ナースと患者との関係性の中でケアを提供する。管理職が多い頭でっかちの組
織ではない。バックオフィスが小さい。トータルなケアを行っており、分業・連携のためのコストがかからない。患者本人の力を引き出すケアを行っており、ビュートゾルフが関わることでケア量が減ってくる。不要なケアを提供していないのだ。明確なミッションを共有しており、みんながつながりプラスな方向に進んでいる明るさが感じられる。
山城氏
ビュートゾルフに看護師が集まると、ほかのところで看護師不足が起こるように思うが、現状はどうなっているのか。
ヨス氏
当初はお金のかかる学士レベルの看護師がいなくなってよかったと思っていた施設もあっただろう。しかし、オランダ政府は新しいヘルスケア政策の中で、新たに地域看護師を 5000 人増やすと決めた。他の組織は優秀な看護師が不足してきているとは思う。自然な成り行きだが、これにより複雑な疾病を抱えた患者がビュートゾルフのケアを受ける傾向がある。
堀田氏
看護師のイヴォンヌさんになぜビュートゾルフで働こうと思ったのか、そして現状はどうか尋ねたい。
イヴォンヌ氏
ビュートゾルフで働けて幸せである。わたしは自由が十分にある組織で働きたかった。その自由

44

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

を与えてくれている。そして同僚とチームを組んで働いている。自由が与えられているので患者に最善のケアを提供できている実感がある。家庭医とも協力しながら働き、ベストのケアを提供できていると思う。
堀田氏
オランダにおける看護師と家庭医の関係はどんなものか。
イヴォンヌ氏部下と上司のようでも、兄弟のような関係でもない。ともにジェネラリストである。障害や疾患についてはともによく知っている。そのうえで医師と看護師という違う視点から患者を見ている。
ほぼ同じ土俵で話せる可能性が生まれる。医師とのやりとりのなかで、その患者に合ったケアが見つかる。患者やその家族がなにを望んでいるかを重視する。医師から異なる意見が述べられることもあるが、コミュニケーションをはかりながらやっている。もちろんコミュニケーションがはかりにくい医師もおり、当たり前のことであるが人による。
堀田氏
家庭医から見て、ビュートゾルフはほかの在宅ケア組織とどう違っているのか。
ウィルバート氏
患者はケア組織の選択が可能だが、病院のすすめで選ぶことがある。家庭医としてはビュートゾ
ルフ以外を選ぶのは残念だ。わたしの地域でビュートゾルフ以外の在宅ケア組織を選ぶ患者は５%に過ぎない。
ほかの在宅ケア組織の場合、担当者が時々で変わるのでケアの継続性がなく患者の状況を把握できていないことが多い。
専門知識のレベルが比べものにならない。ビュートゾルフには複雑な創傷にも対応できる専門知識をもった人がいる。ターミナルケアで病状の複雑になってモルヒネを使う場合でも、チームに対応できる人がいて、外部の専門家を呼ぶ必要がない。携帯電話番号を教え合っており、迅速に連絡がとることができる。
堀田氏
ビュートゾルフが急成長した理由のひとつに家庭医から信頼されたことがある。ウィルバート氏
は東北大にいたことがある。日本の医師に対するイメージを聞かせてほしい。
ウィルバート氏
オランダには家庭医が十分な数だけおり恵まれている。2500 人が登録しており互いに連絡を取り合える。家庭医として重要なのはコミュニケーションスキルだと思う。日本に合気道を学びにきていた時、友人に連れられて眼科を受診した。もらった薬について、なんの目的で使うのか尋ねようとすると、友人が「そんなこと聞いちゃだめだ。先生なんだから」と言ったことを覚えている。
それから 20 年もたったので状況は変わっていると思うが…。患者とも、またほかの分野の人とも
コミュニケーションできる能力が必要であり、これによって患者に最適な地域ケアを提供することができると思う。日本でも GP（家庭医／総合診療医）が伸びていると感じる。これは情熱によるもので、GP の存在によってさまざまな変革が起こる可能性がある。オランダでも専門医の中には45

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

ヒエラルキーが残っているところもある。日本の GP には、いろんな人と対等に話し合えるようにするために今あるギャップを埋めていく努力がいる。
堀田氏
患者中心のケアとはなにかを問い掛ける意見だったと思う。これを踏まえて金城氏からひと言い
ただきたい。
金城氏
倫理学者として感じたことを話したい。ビュートゾルフから３つのことが学べると思った。設立の物語を聞いて印象的だったのは、その動機がヨス氏の「最善のケアを提供したい」という倫理的なものであったこと。最初にお金や費用対効果があったわけではない。最善のケアを提供するために、仕事のあり方を考え直してそのモデルをつくり上げたのが素晴らしい。重大なクレームはないという。日本では最近、クレームを言う患者が増えたとされるが、わたしたち医療側は最善の医療を提供して患者を笑顔にできないか、考えなければならない。よりよい医療を提供するには、医療に携わる側も幸せにならなければいけないと思った。私たちは疲れているのかもしれない。自分たちが幸せになることも考え、それによってよい医療を患者に提供できるということをヨス氏は実践していると思った。
ビュートゾルフの理念は素晴らしい。しかし、他国でできたものを導入する時に注意深くなければいけない。なぜなら、わたしが専門とする生命倫理においてはインフォームドコンセント導入の際に苦い経験がある。インフォームドコンセントのもともとの理念は、医師と患者による共同意思決定である。しかし、現在の日本では制度だけが広まり、本来の共同意思決定にまで至っていないと感じる。素晴らしいシステムであってもただ持ち込むだけではいけない。システムを動かすのは人であることを忘れてはならない。オランダと日本の文化を考えなければならない。ビュートゾル
フの中心的な概念は、自律である。自律した看護師、自律した患者が求められる。自律とは自己決定ではない。自律とはドイツ哲学者のカントが提唱した概念であり、自らが制定した普遍化可能な法に従って行動することである。自ら考えて行動するイメージである。日本人は果たして実践しているだろうか。イヴォンヌ氏が自由を選んだ理由は「最善のケアを提供するのが最も重要である」という自らが定めた法に従い責任を果たすためである。自律を尊ぶ文化が育んだのがビュートゾル
フであり、自分で準備して行動する人間になりたいと思って初めてこのシステムは動き出す。個人
で考えて行動することは日本人が苦手とするところ。私たちは変わるべきなのかもしれない。よく考える必要がある。
３つめは、システムと人との関係性。わたちたちは、これを二項対立でみがちだが、どっちも大事であるのだと思った。システムがわたしたちをハッピーにし、人がシステムの理念を実現するのがあるべき姿なのかもしれないと思った。
会場からの質問
アート氏に尋ねたい。ICT に詰め込む情報量が膨大になると思うが、どのようにシンプル化しているのか。
アート氏
データをどのように可視化するのかという問題点があった。「検索機能は不要だからドキュメン
トをヒエラルキーにして見られるようにしてほしい」との要望があったが、その後、「やはり検索46

ビュートゾルフ・フォーラム in Toyama

ボタンをつけてほしい」との意見がでた。そうやって、より多くのデータに対応できるようになっていった。ナースは自分が読みたい要素をピックアップして見ることができていると思う。
イヴォンヌ氏
ビュートゾルフのウエブ上にはさまざまな標準やプロトコールが掲載されている。それが自分の仕事をオーガナイズする助けになる。ナースに対する信頼も重要です。仕事の管理も自分でやっているが、学習の管理もやっている。E ラーニングなどを通じて情報を得ている。特定の疾患や治療法について知識が不十分なら専門家を呼ぶなどしてもっと深く勉強するようにしている。誰かに言われるのではなく、自分たちでオーガナイズして勉強をしようとしている。だから幸せなのです。
堀田氏
最後にヨス氏からメッセージをいただきたい。わたしが最初にヨス氏を出会って話し込んだ時に最も多くでてきた言葉が「職業倫理」だった。ナースに対する信頼、人に対する信頼ともつながるものだと思うが、それぞれの専門職が高い職業倫理を保つうえでなにが必要なのだろうか。
ヨス氏
変えていくには自分の内面から出てくるモチベーションが必要。看護師を専門とする者にとっては、専門職としての倫理が最も強いドライブになる。ただシステムだけを取り上げて機能させよう
としてもうまくいかないだろう。原則があり、価値観がある。システムを移行するには５年、10年の期間でみる視点がいる。移行にはロールモデルが必要だし、変わるとどうなるかというイメージを描ける、ビジョンのある人材が必要になる。それができると実際に変化が生まれ、実現できる。
富山市にはイノベーションの素地があると感じるので、こういう実験にふさわしい場所だと思うし、それによって少しずつ変わるであろう。自律、コミュニケーションも高まっていくだろう。慎重さはあるべきだがトライしてほしい。
堀田氏
ビュートゾルフについて話す時、オランダと日本の国民性の違いを指摘する声がよく聞かれる。
しかし、日本人のわたしたちも、ひとりの人間として自らの可能性は開かれているかどうか考えてみてほしい。ビュートゾルフのナースたちは自身の可能性を信じているのだと思う。みなさんそれ
ぞれがフロントランナーである。目に見えないものに縛られてはいないだろうか。道は開かれており、ビュートゾルフのあり方を手掛かりに、自身がもっとハッピーになる方法はないか考えてみて
ほしい。

1

47

2014年3月

構成
 地域包括ケアをめぐる潮流
 慢性疾患ケアモデルとケアの担い手
 ビュートゾルフ：在宅ケアのルネサンス


終末期のクライアント3人の事例

 オランダ関連資料

基礎情報
ケア関連制度の枠組み
 ケア提供体制の変遷
 ケア関連資格の整備・発展 欧州における介護者支援


地域包括ケアとオランダの在宅ケア組織ビュートゾルフ：
持続可能な地域ケアモデル



労働政策研究・研修機構研究員/Buurtzorg Innovator堀田聰子 hotta@jil.go.jp

オランダの地域包括ケアについては堀田聰子「オランダのケア提供体制とケア従事者をめぐる方策」
JILPT DP12-07 をご参照ください。 http://www.jil.go.jp/institute/discussion/2012/12-07.htm
日蘭認知症比較分析を加えて今年度報告書を作成の予定です。
2

なぜいま地域包括ケアシステムか（Why community-based integrated care?） 複数の慢性疾患を抱えながら地域で暮らす人の増加

急性期医療を中心として構築されてきたヘルスケアシステムにおける長期ケアにかかわるサービスの断片化、医療的ケアと社会的ケアの連続性の欠如が、「患者にとってのサービスの質」、「資金や資源の無駄遣い」の両面から大きな問題に

 健康概念の変化、支援観の変化

地域包括ケアをめぐる潮流「病気と認められないこと」から「心身の状態に応じて生活の質（QOL）
が最大限に確保された状態」を中心とするものに
 「治す」から「支える」へ
「住み慣れた地域での尊厳ある暮らしの継続 （Aging in Place）」「生活の質の向上」をサービスのアクセス・質・利用者満足度
・効率性を改善しながら実現するかもしれないシステムへの「期待」

3

4

出所：一橋大学猪飼周平教授作成資料（参考）生活モデル（shift from medical model to ICF model)（参考）医療の転換（Healthcare transition）
出所：長谷川敏彦「地域連携の基礎理論としてのケアサイクル論」高橋紘士・武藤正樹編『地域連携論』

特徴


起源
寿命
原因
疾病
経緯
目標
目的
場所
特徴

19世紀後半
50歳まで
外的・母子
単一
単一エピソード
治癒・救命
治す医療
病院
施設医療



21世紀
85歳以上
老化
複数
継続発症
機能改善・人生支援
支える医療地域
ケアサイクル

21世紀におけるケアのあり方は20世紀のそれとは違うということを示す言葉
目標が生活の質（QOL）の改善に置かれる生活の質が広範な環境的要因の連鎖によって規定されるという因果観
国際障害分類（ICIDH）における障害モデル
disease or disorder
病気／変調

impairment
機能障害

disability

handicap

能力障害

社会的不利

国際生活機能分類（ICF）2001

5

6

48

地域包括ケアとは：2つのコンセプト
地域を基盤とするケア（community-based care）
公衆衛生アプローチに立脚し、地域の健康上のニーズ、健康に関する信念や社会的価値観にあわせ、地域社会による参画を保証しながら構築されるケア〔Plochg and Klazinga（2002）〕

慢性疾患ケアモデルとケアの担い手

統合ケア（integrated care）
診断・治療・ケア・リハビリテーション・健康増進に関連するサービスの投入・分配・管理と組織をまとめる概念〔Gröne and Garcia-Barbero（2001）〕

地域における最適を地域が自ら選ぶことが重要(Community Optimum)※諸外国における統合ケアをめぐる動向及び我が国への示唆については筒井孝子（2012）「地域包括ケアシステムに関する
国際的な研究動向」高橋紘士編『地域包括ケアシステム』オーム社等を参照のこと。

78

ケアの「担い手」としての患者（Informed Activated Patients, Self care）

Wagnerらの慢性疾患ケアモデル
Chronic Care Model（Wagner et al.)

1950年代の「患者役割論」〔Parsons（1951）〕：社会的役割の免除、医療者の指示に従い援助を受け入れる患者～「病院の世紀〔猪飼（2010）〕」における専門職のｲﾆｼｱﾃｨﾌﾞに基づく治療の「受け手」としての患者像
高齢化の進展のなかで慢性疾患患者が急増するにつれ患者像が転換：先を見越した行動をとるケアチームと生産的相互関係を結ぶ「情報とスキルと自信を持つ活性化された患者」像へ

コミュニティ

医療システム

資源と政策

ヘルスケア組織
セルフマネジメント（自己管理）支援

供給システム
デザイン

意思決定
支援

臨床情報
システム



生産的
相互関係

先を見越して準備ができた多職種チーム

〔Wagner et al.(1999,2001)等〕

情報・スキルを得て活性化された患者
自らの生活を自ら支える「自助」の主体

本人・家族の選択と心構え 機能・臨床的アウトカムの向上

セルフマネジメントを高める施策の展開、その効果に関する研究〔Lorig et al.(1999), Expert Patients Programme Community Interest Company(2010)等〕
米・スタンフォード大学で1980年代に開始されたChronic Disease Self Management
Programme（世界20カ国で展開）

英・保健省とNHSが主導するExpert Patient Programme 〔松繁（2010）〕：「LayExpert（素人専門家）」という概念

ただしもちろん依然として医療者に従属的でありたい患者も10多い〔Wiles and Higgins(1996),Gabe et al.(2003)〕（地域包括ケア研究会2012）11

慢性疾患ケアのためのコアコンピタンス（core competencies for caring for patients with chronic conditions）

患者中心ケア

1.

ICT

4.

（Patient-centred care)



患者の登録
パートナーとのコミュニケーション



効果的なコミュニケーション



健康行動変容のサポート



セルフマネジメント支援
プロアクティブアプローチ

協働（Partnering）

2.

コンピュータ技術の活用

公衆衛生視点5.

（Public health perspective）


Population-based care



患者と



予防重視とケアの連続を横断する働き

他の提供者と

プライマリケア主導のシステム



コミュニティと質向上（Quality Improvement）

3.


プロセス・成果の測定



学習→変化



エビデンスを実践に反映

ビュートゾルフ：在宅ケアのルネサンス

出所：WHO（2005）、Nolte and McKee（2008）

12

11

49

BuurtzorgNederlandの概要

起業の背景：コミュニティケアの変化（Background of Starting Buurtzorg）（Buurtzorg-Quick Scan）
 オランダの在宅ケア組織（財団） 地域看護師が2006年に起業2007年1チーム4人～
 全国約750の独立チームで約8,000人の看護師・介護士・リハ職（以下、ナース）が年間約6万人の利用者に（2014年）、
売上高約2.3億€（2013年）
 ～1990年頃（History Community Care -1990）

ローカルなクロス組織に属する地区看護師が村落レベルで小チームで活動（予防、訪問看護・身体介護、小児ケア）
 家庭医、ソーシャルワーカー、ホームケア、理学療法士、精神看護師、公衆衛生看護師、福祉団体、ボランティア等と緊密に連携ターミナル、癌、慢性疾患、認知症、複数の持病（あらゆるタイプ）

 1990年前後以降の変化（Big Changes 1990-2000）

 管理部門は40人（間接費約8%、利益率約8%）

訪問介護組織と訪問看護組織の統合、ナーシングホームや病院との合併、大規模化
 特別医療費保険（AWBZ）が在宅ケアも賄う
 アセスメントは全国統一基準により独立機関が担う
 時間×機能（身体介護・看護・ガイダンス・リハビリ/治療・住まいと組み合わされたケア）に基づくケア ガイドラインやプロトコルの発達
 利用者満足度全国NO.1、最優秀雇用者賞、クライアント

あたりのコストが他の事業者の約半分
 Buurtdiensten（家事援助）、BuurtzorgPlus（OT/PTと緊密連

携）、 BuurtzorgJong（青少年）、BuurtzorgT（精神）、
BuurtzorgPension/hospice（ｼｮｰﾄｽﾃｲ・ﾎｽﾋﾟｽ）、海外で
 オランダのケア政策への影響
13

14

新しい在宅ケア提供モデル（New Community Care Delivery Model）:ジェネラリスト地域看護師によるトータルケア

ミッション（Buurtzorg Mission）
 ミッション



自立支援とQOL向上につながる最良の解決策を見出すために利用者及び利用者のもつネットワークと協働
 各ナースの責任あるケア提供
 専門職の基準とエビデンス、モニタリングに基づく専門性高いケア ケアの効果が第一（必要以上／時間・期間のケアを提供しない）


約70％がレベル4・5の地域看護師（資料参照）
あらゆるタイプの利用者に対して① 看護師によるニーズアセスメント・ケアプラン作成② インフォーマルネットワークのマッピングと活性化③ 専門職ネットワークのマッピング（家庭医・パラメディカル・福祉・病院等）と連携・調整④ QOL向上に向けたケア提供（介護・看護・ガイダンス）※家事援助は関連組織Buurtdienstenと連携も⑤ 共感的・社会関係支援の提供

 利用者の欲求についての基本的考え方⑥ セルフケアの支援

自分の暮らしをできる限り長く自分でコントロールしたい 生活の質を改善しつづけたい 自分の住む街で社会参加したい あたたかい人間関係がほしい→個別機能の提供でなく関係構築・問題解決（ﾊﾟｰｿﾅﾙｺｰﾁ）
15を実施

地域看護師が全プロセスに責任を持つ

ケースマネジメントとケア・支援提供の分業はしない （ジェネラリスト）



細切れの機能別分業ではない包括的ケア提供

セルフケア・インフォーマルネットワークと協働を重視。専門職によるケアを次第にセルフケア・インフォーマルケアに置き換えていく

家庭医等とともに地域の予防プロジェクトにも多く取り組む
16

玉ねぎモデル：利用者の力が第一（Onion Model）

新しい組織モデル：セルフマネジメントチーム（New organization model, Self Organization）
 １チーム最大12人のナースが約40～50人の利用者をサポート

4. 専門職ネットワーク

 利用者、ナースの採用・教育、財務、イノベーション等全てに

3. Buurtzorgteam

裁量と責任

2. インフォーマルネットワーク
利用者 リーダーはいない、毎週ミーティングで役割と責任の確認とリフレクション

1. セルフマネジメント（自助） 継続的な学習は利用者との対話、チームにおけるリフレクションとBuurtzorgwebが基本
 チーム独自の教育予算

1→2→3→4 内から外へ
エンパワメント、適応
ネットワークづくり、サポート

 高等職業教育機関と独自の訓練コースも設置、

Buurtzorg academy

 15人のコーチ
 バックオフィスは業務管理（ヘルプデスク、介護料請求、随時相談対応、ケア方法研修

労働契約・給与等）、イノベーション、品質と戦略立案。
各チームに事務職はいない。
17

18

50

Health2.0－Buurtzorgweb
 コミュニティ（Community-web 2.0 technology）

価値観共有、連帯感、事例を尋ねる、ナースとマネジメント・管理部
門のコミュニケーション、玉ねぎモデル内のコミュニケーション

 ERP（Enterprise Resource Planning）

従業員・利用者データ、勤務時間・シフト管理、文書共有、各チームのケア提供状況の把握（透明性）



 OMAHAシステムに基づくEHR（EHR based on OMAHA）

19

20

Buurtzorgの収支構造

患者と地域の力を引き出す在宅ケア（Buurtzorg Businessmodel）（Buurtzorg Essence）
 明確なミッションの共有（Shared Mission）

1時間あたりの収入（Income per hour）

55 euro1時間あたり支出（Costs per hour）

52 euro “専門職（Professionalism）”（知識・技術・職業倫理）、deep leadership

ナースの人件費（Nurses,60% productivity）

43

 専門職への信頼（Trust）×専門性が発揮される組織とﾋﾞｼﾞﾈｽﾓﾃﾞﾙ

移動（Transport）

2

オフィス賃貸費（Office）

1

Buurtzorgweb（ICT）

2

間接費（Overhead）

4



チーム内、Buurtzorgweb、大会、イノベーション（Self-Organization）： ﾌﾗｯﾄ、自律型ﾁｰﾑ~裁量・責任によるﾄｰﾀﾙｹｱ（autonomy in practice, liberty and responsibility）
 Health2.0

アカウンタビリティ・透明性（accountability)
品質管理システム（quality system）：OMAHA システム
 ナレッジマネジメント、仲間とともに常にイノベーション、広場（Community, Knowledge management, Professional Development, Innovation）
 全国8,000人の仲間といつもつながっている！（顔が見える関係×ICT）
 利用者、家族、他の専門職も交えてBetter
22 Work, Better Care …Less Cost

21

終末期事例1：Amadeusの場合（care for terminally ill patients 1, Amadeus）
 ケアの概要

34歳男性、未婚、両親・兄弟姉妹
住まい：精神障がい者の集合住宅（家族と離れ）→姉夫婦の家へ 疾患：メタ（肝臓、肺、リンパ、骨）、腹水急増、褥創、精神障がい（LD）
 直近のケア判定：


姉Rosa：日常のケア、着替え、清拭、洗濯、食事、薬の管理（24hケア）
姉の夫：夜手伝い（日中仕事）
 兄夫婦：期間中2回週末Amadeusを引き取りケア Buurtzorg：









家事0、身体介護20-24.9h/w、看護4-6.9h/w、ガイダンス20-24.9h/w、治療GP1-2回/w

経緯：










GPからケアにあたるRosaのサポートをするよう依頼を受ける
Rosaより「できるかぎり自分がケアできるように進行癌への対処等を含めて助言、スーパーバイズ、指示してほしい」との希望（もっと外部ケアを利用できる判定だが） →Rosaの助言・支援、状態確認、Rosa及びAmadeusとの会話：痛みのチェック、薬のア
ドバイス、じょくそうケア、じょくそう予防を教える+マットレス調整、浮腫を防ぐ弾性ス
トッキングの調整・扱いの説明

不調を訴えたとき、既に多くの転移巣がみられ（原発腫瘍はこれまで発見されず）か
なり進行した状態で、治療の術なし。
本人は病院やナーシングホームで死にたくない。
両親は高齢、慢性疾患を抱えておりAmadeusのケアができる状況にない。
従来の住まいは終末期患者のケアには向かず、ナーシングホームは精神障がいのある人を受け容れられない。
愛情とケアのために姉夫婦の家へ。



ケアのネットワーク：

インフォーマル：姉Rosa（主）+姉の夫（夜）、兄夫婦（週末）、友人・近隣出入りなし
フォーマル：Buurtzorg（7/2～27）、GP

24

23

51

7/2 30分、3 90分、7 15分、9 90分、11 75分、12 30分、17 60分、18 75分、19 60分、20 30分、23 60分+15分、25 90分、27 105分

GP：週1～2回主にBuurtzorgナースがいるときに往診、RosaやAmadeusを交えて方針（投薬等）協議

終末期事例2：Annaの場合（care for terminally ill patients 2, Anna）

 ケアの概要

夫：日常ケア、清拭、着替えなど全ての身体介護（24hケア）
近所：買物等（多少、詳細不明）
 Buurtzorg：


53歳女性、夫婦同居
 住まい：一般住宅







疾患：非ホジキンリンパ腫（手術不能・進行）
直近のケア判定：

他の在宅ケアが入っていたが症状に対応できず中止。Buurtzorg引継
夫婦は以前の在宅ケアに失望、ナースからのサポートを拒否していた。
 初回訪問時、既にAnna大幅体重減・摂食困難。Annaの快適さと夫のケアのためにできるサポート及び機器設置の説明→ほとんど拒否・一部導入（4/18モルヒネ/dormicumポンプシステム設置、その後GP・ナースと相談のうえsedation pathwayをリクエスト）
 ポンプシステムのチェック・交換、そのタイミングにあわせた訪問+電話で状況説明、質問に答える等夫妻とコミュニケーション（身体介護は基本的に必要とされず）、機器等の設置と状況についてのGP・薬剤師等との電話でのコミュニケーション

家事0、身体介護13-13.9h/w、看護10-12.9h/w、ガイダンス20-24.9h/w、治療GP1回/w

 ケアのネットワーク：

インフォーマル：夫、近所
フォーマル：Buurtzorg（4/16～4/21）、GP





25

 経緯

約1年前直腸癌と診断され放射線治療。リンパ・腸に広がりを見せていた。
最初の放射線治療後自宅療養へ。
 非常に体が弱く痛みが強い、下痢に苦しみ摂食パターンに問題、放射線治療の影響で皮膚に影響があり排泄・座位をとることに困難。
 強い恐怖、不安感、パラノイアに苦しみ、医療スタッフへの信頼難しい。近隣に友人なく援助得にくい。
 GPがBuurtzorgに依頼、ただしいろいろなナースが試みたが身体介護への拒否あり（特に排泄）。
 病気及び他の治療法の情報、摂食パターンへの助言・サポート、服薬確認と鎮痛薬の効果の頻繁な確認を求める。
 GPは心理士を、Buurtzorgは在宅ケアとソーシャルワーカーも手配。
 GP、専門医と議論を重ね、積極的治療（寿命を延ばすかどうか分からず痛みは強い）を休止することを決定。
 身体・精神的に弱くなり、安楽死にとらわれ強い不安を抱え続ける間はホス
ピスで暮らした方がよいと本人が判断。


66歳女性、未婚、独居（芸術に全人生を捧げていた彫刻家）
 住まい：一般住宅→ホスピスへ

疾患：直腸癌（リンパ系・腸）、パラノイア
直近のケア判定：

GP：往診あったが頻繁でない（回数記録なし）、4/16～21の間に3回電話でBuurtzorgナースとやりとり
26

終末期事例3：Yvetteの場合（care for terminally ill patients 3, Anna）


4/16 75分、17 90分+60分+90分、18 180分（ﾎﾟﾝﾌﾟ設置）、19 135分+150分+15分、2030分+30分+20分、21 60分（下線は夜間ｹｱ~当初拒否していたが導入を受け入れ）

家事2-4h/w、身体介護20-24.9h/w、看護4-6.9h/w、ガイダンス20-24.9h/w

ケアのネットワーク：（インフォーマル：甥（書類）、隣人女性、約5人程度の友人（ほとんど訪問はない））

フォーマル：Buurtzorg（4/24-9/7ホスピス移動まで、腫瘍看護師及び2人の緩和ケア看護師を含むチーム）、OT（BuurtzorgPlus） 、在宅ケア（家事援助） 、SW（事務処理等）、心理士、GP

ケアの概要


隣人女性：隔週買物



Buurtzorg：

モルヒネプラスターの交換、服薬確認、対話

他の在宅ケア（家事援助等、週2回）の手配・電話で週1回やりとり、ソーシャルワーカーの手配

GP：週1～2回往診（ほぼ毎週ナースとともに）、心理士の手配（おそらく4回）とフォ
ロー、Buurtzorgとは7・8月は週1回電話でやりとり
 OT：住環境確認訪問2回、ｻﾎﾟｰﾄｸｯｼｮﾝ・便座・ｼｬﾜｰﾁｪｱ等福祉用具手配（基本用品
27
はBuurtzorgで手配）、Buurtzorgとは電話・メールで2回ずつやりとり


28

資料目次
なぜオランダか-基礎情報(Why Netherlands)
医療・介護・社会的支援・予防関連制度概要(ZVW, AWBZ, Wmo,Wpg)
ケア提供体制の変遷-Integrated Careの観点から(Integrated Care delivery model)

1.
2.
3.
1.
2.

（参考）オランダ関連資料

3.
4.
5.
6.

29

運営の統合(Administrative consolidation)
サービスの共同配置(Co-location of services)
ケアネットワーク(Care network)
ケースマネジメント(Case management)
切れ目ないケア提供に向けた連携(Chains of care)
サービス付き住宅(Service-enriched housing)4.

保健・福祉関連職種の職業資格と中等職業教育

5.

長期ケアセクター看護・介護職の賃金-労働協約（CAO）

6.

欧州における介護者支援(Support for Carers in Europe)(Vocational Training and Qualification Structure within care profession)(Salary of care profession in VVT)30

52

資料1：オランダと日本、諸外国の医療関連基礎指標

資料1：なぜオランダか（2008年1））

面積 約42,000K㎡（九州と同じくらい）
人口 約1,673万人、高齢化率16.2%（2012年）高齢者人口ピーク約460万人（2039年）
高齢者世帯の家族構成 単身+夫婦のみ世帯で9割以上、75歳以上単身過半数

 問題意識－地域包括ケアの担い手確保
 オランダに着目する理由


オランダ

日本

ドイツ

フランス

イギリス

ｽｳｪｰﾃﾞﾝ

アメリカ

16,390127,692

82,11062,30460,5199,217

304,177

65歳以上人口割合（%）

14.9

22.1

20.2

16.6

15.7

17.6

12.8

平均寿命（歳）

80.3

82.7

80.2

81.0

79.8

81.2

78.0

出生率

1.77

1.37

1.38

1.99

1.96

1.91

2.08

2.9

2.2

3.6

3.3

2.6

3.7

2.4
10.8

人口（千人）

4

医師数（人口千対） ）4

Community-based careとintegrated careの両者のコンセプトを含むシステム構築を試みた数少ない国とされる

看護師数（〃） ）

8.4

9.5

10.7

7.9

9.5

11.0

病院病床数（〃）

4.7

13.8

8.2

6.9

3.4

2.8

3.1

急性期病床数（〃）

3.1

8.1

5.7

3.5

2.7

2.1

2.7 ）

 慢性疾患患者の死亡場所

平均在院日数

12.5 ）

3

33.8

9.9

12.9

8.0

5.9

6.3

〃 ・急性期5.5

自宅が32％

世界で初めて長期ケア保障について普遍的な強制加入の社会保険制度（AWBZ、1968年～）を導入した国として着実に制度改革
 ヘルスケア・ソーシャルケアワーカー労働市場が相対的に見て明るい状況に


2

6.0

18.8

7.6

5.2

6.9

4.5

1人あたり外来受診（回/年）

5.9

13.2

7.7

6.9

5.9

2.9

3.9

総保健医療支出対GDP比（%）

9.9

8.5

10.7

11.1

8.8

9.2

16.4

1人あたり総保健医療支出（米$）

4,241

2,878

3,963

3,809

3,281

3,644

7,720

出所：OECD Health Data2011（Nov.2011）、OECD.Stat（2012年６月15日最終確認）。
注１：日本の医療支出等データの収録データの最新が2008年であったため、諸外国のデータも注がなければ2008年に揃えている。
注２：2007年。 注３：2001年。
注４：オランダ・フランスの医師、フランス・アメリカの看護師には医療セクターでマネジメント・教育・研究に従事する医師・看護師を含む。

31

32

資料2：
医療・介護・社会的支援・予防をめぐる制度枠組み〔日本の地域包括ｹｱｼｽﾃﾑの構成要素〕

資料2： ZVW（健康保険）の概要1
 所得・職域により分立していた制度を全国民対象の健康保険に一本化
 根拠法：健康保険法（2005年制定2006年施行）
 被保険者：オランダの居住者、非居住者のうち支払給与税対象者は強制加入（基本パッケージ購入を義務づけ）

健康保険法（ZVW）
治療可能な疾患に関する短期の医療（cure）
特別医療費補償法（AWBZ）
1年以上の長期療養・介護（care）

社会支援法（Wmo）
社会参画・生活支援（social support）

33

 保険者：民間の保険会社

強制加入の医療保険＜医療保険の3層構造＞
第1層：AWBZ
第2層：ZVW
第3層：VHI（補完的保険・任意） 財源

被保険者の保険料：定額部分＋所得比例部分（→リスク構造調整保
険料…加入者属性から予測される健康リスク・医療コストに応じて調整された保険料）
 国庫補助金
 利用者の控除免責額（被保険者の自己負担分の一定金額、2008年から導入、年額220ユーロ/2012年、家庭医・出産・産後ケアは対象
34外）


公衆衛生法（Wpg）
予防・保健（public health）

地方自治体が主体
公費+自己負担資料2： ZVWの概要2

資料2： AWBZ（特別医療費保険）の概要1

 政府が定めた基本パッケージ：家庭医による診療、病院・専門医・助産師による医療、1年未満の入院、18歳未満の歯科、産後ケア、理学・運動・作業・言語療法や栄養指導（限定的）、禁煙指導等
 現物給付型、償還型、複合型
 保険者機能強化・管理競争 目的：長期に医療や介護を必要とする人々を過度の費用負担から保護するための全住民対象の医療保険（年齢制限なし）
 根拠法：特別医療費補償法（1967年制定1968年施行）
 被保険者：オランダの居住者、非居住者のうち支払給与税対象者

は強制加入

被保険者は保険会社（1年ごとに変更可）と医療提供者を自由に選択

 保険者：国

保険会社は上限価格規制の範囲でサービスの価格と品質について医療提供者と交渉（保険会社間で競争） 医療提供者はDBCに基づく包括払により治療内容とコスト透明化、ベンチマー
キング（価格・質に関して提供者間で競争） 健全な市場機能推進とモニタリングに向けたスーパーバイズ機関（NZa）
 事務代行者：ケアオフィス（国内32）…サービス提供者との契約・サービス購入、保険料徴収、被保険者の相談対応※ケアオフィスは廃止の方向→保険会社
 財源

被保険者の保険料（67％）：15歳以上で課税所得がある者（課税所得比例、12.15％）
 国庫補助金（24％）
 利用者の自己負担（8％）：65才以上か、所得、世帯構成により異なる

 支払



病院診療：オランダ版診断群分類DBCをWHOのICD-10（疾病及び関連保健問
題の国際統計分類）に基づき約4,400に集約したDTCに基づく包括払 家庭医：登録した患者数に応じた定額部分+出来高部分
35
 慢性疾患4疾病についてはケア連携グループへの包括払いへの移行進む


36

53

資料2： AWBZの概要3 給付内容（1）「機能」

資料2： AWBZの概要2 受給手続

 身体介護（ Persoonlijke verzorging ）: 審査機関で給付の必要性、サービス種類、量についての審査を受シャワー、着衣、ひげそり、排泄、食事介助などける
 地域看護師らによる判定→地域ケア判定機関（RIO）→ケア判定センター（CIZ）へ→→地域看護師らの裁量を高める方向へ 「機能」別の必要時間と提供時間を判定する機能アプローチ
 審査項目：疾病、障がい、意思疎通、移動、日常生活上の問題、住環境、社会的活動、学習、労働参加についての問題、家族や友人・隣人等からの支援可能性（「ふだんのケア」の提供可能性）、
他の公的・一般サービス利用可能性
 高齢者・障がい者の区別なく適用
 サービス内容の決定：利用者と提供者間の契約、認められた範囲
内で現物給付と現金給付（PGB）を自由に組み合わせ 看護（ Verpleging ）：傷口手当、薬品投与、注射、病気対処へのアドバイスなど
 ガイダンス（ Begeleiding ）行動・精神的な問題に対処しながら暮らすための助言等
個人/集団 短期入所（Kortdurend Verblijf）
 ケア付き滞在（ Zorg met Verblijf ）家事援助はAWBZの対象ではなくなった（後述） リハビリ等の治療（Behandeling）※通い/訪問

37

38

資料2： AWBZの概要4 給付内容（2）

資料2：社会支援法の導入（2007）（主に）「ケア付き滞在」におけるケアパッケージ 2009年から居住場所、必要な介護の種類と時間を示すパッケージを導入（ ZZP:Zorgzwaartepakket）
 看護介護：10 精神保健：13 障害者：29 のパッケージ 住まいの種類＋必要な援助の種類×週当たりの時間
Package Contents
1
Residential living with some support
2
Residential living with support and care3
Residential living with support and intensive care
4
Residential living with intensive support and extended care5
Residential living with intensive dementia care
6
Protected living with intensive care and nursing
7
Protected living with very intensive care because of specific condition,with focus on support
8
Protected living with very intensive care because of specific condition,with focus on care and nursing
9
Temporary admission with care and nursing for reconvalescence39
10
Protected living with intensive terminal care（Wmo:Wet maatschappelijke ondersteuning）
 目的：地方自治体レベルで互助を活用しながらできる限り自立した生活と社会参画を促す社会的支援を展開
 社会福祉法＋障がい者福祉法＋特別医療費（補償）法の一部を統合

hrs./week
3-5 hrs
5.5-7.5 hrs
9.5-11.5 hrs
11-13.5 hrs
16.5-20 hrs
16.5-20 hrs
20-24.5 hrs

 9つの実行領域

地域における社会一体性とQOLの向上、成長に問題を抱える青少年及び養育に困難を抱える親への予防的支援、情報・助言・利用者支援、介護者またはボランティアの支援、身体・精神・社会的問題を抱える人の自立と社会参
画促進、身体・精神・社会的問題を抱える人へのサービス給付、民生的救援施設特に女性用シェルター整備、精神保健の推進、中毒者対策
 地域における社会うち長期ケアを必要とする人に関連が深いサービス等：家事援助、住宅改修、移送、福祉用具、地域社会におけるコミュニケーション
促進、ソーシャルワーク 等24.5-29.5 hrs

 PGB利用も40

18-22 hrs
26.5-32.5 hrs

資料3：ケア提供体制の変遷

資料2：公衆衛生法（Wpg）

 1960年代：脱病院化（ナーシングホーム急増）、

 公衆衛生は19世紀から地域で取り組まれ、早くから地方自治体

短期医療保障・長期ケア保障枠組みの整備
 1970年代後半～：脱施設化、プライマリケアとセカンダリケアの機能分業、地域医療・予防重視、
プライマリケア一体性向上・強化の役割が明確化されてきた
 近年さらに地方自治体のプライマリケアにかかる責任を強化する方向で公衆衛生法が改正された（2008年）


地域における保健センター等を基盤とした予防・健康増進・ヘルスプ
ロテクションの展開について、健康寿命延伸や健康格差是正の観点から見直し、例えば高齢者については自宅訪問等をつうじて健康状態の把握と疾患の予防・早期発見に努めること、プライマリケア領域
における多職種協働の推進・改善も地方自治体任務とされた。

社会政策上の要請（自己責任、互助促進）＋当事者による「自立」「選択の自由」の要求に基づく流れ 「代替」：ナーシングホーム→ケアホーム→高齢者住宅や地域へのサービス提供、治療→予防、専門医→家庭医、医師→看護師→
介護士、専門職→インフォーマルケア、
保険市場→一般市場…
 「個別仕立てのケア」
 財源は税が中心であり、一部（予防接種等）に自己負担が発生

41

42

54

多職種協働プライマリケア重視の
オランダのケア提供体制
三次医療
出所：堀田聰子「オランダのケア提供体制とケア従事者をめぐる方策」JILPT DP12-07

 80年代後半：中間ケア（オランダ版Chain of careの萌芽）、

二次医療

住まい機能が向上した独立住宅と多様で柔軟なケア・サポートの組み合わせ の発達
 90年代後半～：脳卒中や糖尿病のケア提供者の地域
ネットワークにおける疾患管理プログラムの実践・評価、ケア基準の整備
 2000年代：政府による慢性疾患の疾患管理プログラム
推進、成果に基づく包括払いへ 2000年代以降：統合ケア（Ketenzorg）の新たなテーマ
としての認知症

一次医療（プライマリケア）
歯科
栄養士

家庭医

サービスの投入・分配・管理と組織をまとめる概念
 財源・運営・事業者レベルでの治療・介護セクター内・セクター間の継続性を高め調整を図る政策・方法論・組織モデル
 ミクロ（個々のクライアント）、メゾ（事業者間関係）、

マクロ（政策）レベルの戦略・方法論も多様 戦略・方法論についてのいくつかの整理
運営の統合・サービスの共同配置・ケアのネットワーク・ケース（ケア）マネジメント・
切れ目ないケア提供に向けた連携・サービス付き住宅〔Kodner（2003）〕



ケース／ケアマネジメント、病院・施設と在宅の中間ケア、多職種によるニーズアセス
メントと計画策定、利用者による選択／利用者中心サービス（介護保険等）、共同作業、予防、住まい・福祉・介護の統合（施設機能の分離）、家族介護者の支援、独立したカウンセリング、ケアの調整会議、品質管理／保証〔Leichsenring（2004）〕

資料3： 1）運営の統合
 利用者・患者情報の適切な交換・共有

長期ケア：AWBZケア登録システム（待機リスト情報、利用者のケア判定結果、
ケア提供実績の変遷等の情報共有） オランダ版EHR（EPD…個人の医療・健康情報の生涯にわたる利活用とそれをつうじたヘルスケア提供者間の情報連携）：国レベルでの健康情報活用基盤は医師の反対・国民のプライバシーへの懸念等から難航、地域レベルではあり


マクロレベルの運営統合の経過





46

アセスメント、ケア計画、サービス調整、品質管理、財源管理といった諸機能の統合・再編は、長期ケアへのアクセスの単純化、ケアの継続性
改善、資源の有効活用だけでなく、サービスの重複や複雑さの軽減に
つながる



ゼロライン

 診断・治療・ケア・リハ・ヘルスプロモーションに関連する

資料3： 1）運営の統合



保健・予防
（保健センター） 概念や要素：国によってさまざま

45



地域福祉

資料3：統合ケアの定義と戦略期医療を中心として構築されてきたヘルスケアシステムにおける慢性疾患患者等に対する長期ケアにかかわるサービスの断片化・ヘルスケアとソーシャルケアの連続性欠如が大きな問題となる 障がい・慢性疾患患者の「健康」概念の転換（QOL）
 とりわけ高齢者をめぐるintegrated careが90年代欧米におけるヘルスケア政策改革に共通する概念に
 医療分野の臨床におけるintegrationとシステム化→地域医療圏への拡大→介護・福祉に拡大



在宅ケア（地域看護師・介護士）（コミュニティセンター・Wmo窓口・）44

 複数の慢性疾患を抱えながら地域で暮らす者の増加→急性



リハビリ職

患者

医師補助者

資料3：Integrated Careをめぐる潮流ファーストライン
通所ケア

看護師

43



助産師

薬剤師

「途方もない費用のかかるリスク」に対応するAWBZカバー範囲拡大（70～90年代）
地域看護・ホームケア・助産ケアがひとつのドメイン（在宅ケアThuiszorg）「ひとつの窓口」として独立のアセスメント機関→プロトコル精緻化、ケア提供者への権限移譲、事務簡素化
AWBZカバー範囲縮小（Wmo、ZVWへの移行）
長期的にAWBZを維持すべきかZVW・Wmoへ移管すべきか？？→各種諮問機
関からさまざまな答申、将来の青写真描かれず
ケアオフィス廃止への期待：ZVWとAWBZを一体的に保険会社が扱う（匿名化）プライマリケアのデータベースは充実
家庭医の診療内容は1971年から継続して蓄積
1991年には全国家庭医療情報ネットワークを構築：約34万人分の疾病・処方箋・紹介についての経年的な保健医療データがマスとして分析可能
 →診療ガイドライン整備、臨床研究、医療政策立案に活用



47

48

55

資料3： 2）サービスの共同配置

資料3： 2）サービスの共同配置

 複数のケアサービスをひとつ屋根のもとに配置→
 福祉機能の集約（コミュニティセンター・サービスセンター

連携・調整・チームワークの円滑化、シンプルなアクセス・
サービス間の断絶↓、地域資源の有効活用につながる「可能性がある」等）
 古くから自治体財源を中心として地域を基盤とした民間非営利福祉団体が担う 高齢者アドバイザによる住宅・介護・福祉・金銭等にかかる助言と プライマリケアの共同配置

必要な支援のアレンジ

 家庭医（ゲートキーパー機能）を中核とするプライマリケアの さまざまなアクティビティの企画・提供

一体性を高める観点から多職種協働の健康センター整備を推進 ケアホームや地域へのサービス提供（配食・ランドリー等）

 家庭医（PN・NP）、ソーシャルワーカ、在宅ケア

 ボランティアの発掘・地域の通所ケア等への派遣

 ＋理学・運動・言語・心理療法、栄養士、助産師、小児ケア、薬局

 自治体の公衆衛生機能と連携も（地域の高齢者の自宅訪問、

 地方自治体の公衆衛生機能の合体もスクリーニング、プライマリケアその他機能への橋渡し） ただし連携の実態はさまざま（予防や慢性疾患の疾患管理に49かかるプロジェクトを多職種協働で推進するセンターも）50

資料3： 3）ケアネットワーク

資料3： 4）ケース（ケア）マネジメント

患者中心の効果的なケアの連続性の創出・維持を強調し、単独では難しい共有されたケア提供システムを追求するために作られる法的には独立したヘルス・ソーシャルサービス提供（事業）者のグループ
 共同所有、アフィリエーション、事業者を超えたプログラム・サービス・
ケア提供チーム等のさまざまなメカニズム＜一般的に・・・＞

Moxley, D.(1989) “The Practice of Case Management”, Sage.



脱施設化、分散する地域資源、複数の慢性疾患を持ち地域で暮らす者の増加、ケアサービス断片化、介護者への社会的支援の重要性高まり、費用抑制の必 要 性 は ケ ー ス （ ケ ア ） マ ネ ジ メ ン ト 発 展 を 要 請

80年代以降ヘルスケア・ソーシャルケアセクター内・間の水平的・垂直的統合の流れ

住まいとケアの分離を進め、住まい・ヘルスケア・ソーシャルケアを含めた トー
タ ル な 環 境 整 備 に も ケ ー ス マ ネ ジ メ ン ト が 有 効
Heumann, L., and Boldy, D. eds.(1993) “Aging in place with dignity: International solutions relating to low income and frail elderly”. Praeger.

＜オランダでは・・・＞ 1960 年 代 ： 脱 病 院 化 、 短 期 医 療 保 障 ・ 長 期 ケ ア 保 障 枠 組 み の 整 備
1980 年 代 以 降 ： 脱 施 設 化 （ 地 域 ケ ア へ の シ フ ト ）英米から紹介されたケースマネジメントの発展








虚弱高齢者、複合的・慢性的な問題を抱える人々へのシームレスなケア提供に向けた連携体制構築の基盤
競争激化するヘルスケア市場における有効な戦略

シェアードケアの推進（90年代）
認知症、慢性疾患、緩和ケア等における統合ケア促進
 高齢者ケア国家プログラムにおけるネットワーク構築

現在多くのケアネットワーク、在宅ケア組織、中間ケアプログラム、住宅組織等において中核機能としてケースマネジメントが取り入れられている 。
Kodner, D.(2003) ‘Long-term Care Integration in Four European Countries: a Review’ in Brodsky, J., Habib, J., and Hirschfeld, M. eds. “Key policy
issues in long-term care”, World Health Organization.

51

52

資料3：5）切れ目ないケア提供に向けた連携 Chain of care：ふつう臨床ガイドラインやプロトコル等に導かれる連続的な臨床段階に応じて、必要なヘルスケア
及び社会的支援が切れ目なく提供されるための連携・協調
 疾患管理：特定疾患のライフサイクルあるいはトータルなヘルスケアを通じた地域住民に対する臨床的介入や資源の連携により、ケアとその成果を改善する体系的アプローチ
 両者の中核：多職種・学際的チームとケースマネジメントの活用

 基本的に制度上の位置づけはなく 、ケースマネジメントのあり方はきわめて多様 担い手の属性、専業か否か、単独か多職種チームか ケア提供（事業）者からの独立性
 射程、財源
Peeters, M., Francke, A. and Pot, A.M.(2011) “Organisatie en invulling van “casemanagement dementie” in Nederland:
Verslaglegging van een landelijke peiling onder regionale projectleiders”, Nivel.
Ramakers, C.(2000) ‘The Netherlands: Evaluation of the Nieuw Doddendaal Case Management Project’ in Engel, H. and Engels, D. eds.
“Experiences in case management from nine countries (Collected materials)”, Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen undJugend.

53

54

56

資料3：6）サービス付き住宅

 80年代後半

中間ケア：オランダ版Chain of care
（Ketenzorg）の萌芽
 90年代後半～ 脳卒中や糖尿病のケア提供者の地域ネッ
トワークにおける疾患管理プログラム（成果指標開発、ベンチマーク、ガイドライン更新）の実践・評価、ケア基準の整備
 2008 慢性疾患の疾患管理プログラム構築を提唱

住まいは長期ケアが提供される「場所」であり、地域居住を可能にする重要な資源のひとつあるいは基盤とみなされるように
 代替政策×当事者の自立・選択の主張→住まいとケアの新しい関係の模索（80年代～）


住宅政策の特徴 ケア基準の整備発展（WagnerのCCMが概念的背景） 予防・治療・介護の連携強化

 セルフマネジメント支援 多職種による統合ケア

 ガイドライン・ケア基準開発のプラットフォーム
 慢性疾患ケア連携グループへの成果に基づく包括払いへ 2000年代

適切な住宅供給は当局の責任（憲法）
ユニタリズム（社会賃貸市場を民間賃貸市場に統合）認知症統合ケアの推進

55

社会住宅が全住宅ストックの32％、賃貸住宅の75％

国から認可された民間非営利住宅協会の存在感
 特に戦後、住宅協会への建設資金融資・運営費補助、家主への家賃規制、テナ
ントへの家賃補助をつうじて大量の社会住宅建設
 90年代以降財政的に自立（強固な財政基盤）、社会的起業家
 近年は市街地再開発事業において主導的役割
住宅空間計画環境省・地方自治体協会・住宅協会連合会・テナント協会
4者の垂直・水平的協議調整
56

 90年代の住宅政策

国の住宅政策からの撤退（住宅建設補助の中止と権限委譲）と地方分権推進 住宅協会の自立（民営化・規制緩和）

住まいの質向上、住まいとケアのさまざまな組み合わせを模索

 21世紀の住宅政策



社会住宅建設抑制、持家政策推進
 近隣地区と地域のQOL改善、社会的連帯強化 （統合的アプローチ）
 住まいとケアの連携強化、生涯住宅の供給
 テナントの発言力強化
等






 住宅協会の6つの実行領域（BBSH）
 低所得者層等のターゲットグループへの適切な住宅の供給
 社会賃貸住宅のメンテナンス、リノベーション、新規建設等による質の維持
 事業計画作成や住宅管理にあたっての居住者（テナント）との協議
 財政的な持続性確保
 近隣・コミュニティにおけるQOLの向上 ※1997年改正で追加
 ケアを必要とする人々への住宅の供給（ケアとの連携） ※2001年改正で追加

既存のケアホームやナーシングホームの現代化：ナーシングホームからケアホー
ムへ、併設の高齢者住宅へ、近隣住民へのサービス提供（24時間巡回ケア、デイ
サービス・ケア、食事、レク、ランドリー、美容等）
多様なサービス付き住宅の展開：独立の安全で保護された「生涯住宅」＋ケア、サービスの組み合わせ（住居費・介護費その他サービス費用の切り離し、低所得者へは家賃補助）公共スペースにより多様なサービス（娯楽を含む）を配置
認知症者等のための小規模住宅整備
健康センター・コミュニティセンターを内包する生涯住宅エリア

サービスゾーン構想？？
機能アプローチ Beter (t)huis in de buurtアクションプラン（住宅空間計画環境省・保健福祉スポーツ省協働） × Wmo





57

地方自治体・住宅協会・ヘルスケアソーシャルケア事業者・高齢者団体等
58

資料4：オランダの職業資格（中等職業教育レベル）
整備・発展の仕組み 1）背景
 1996年職業教育訓練法

背景：労働市場の急速な変化・ｸﾞﾛｰﾊﾞﾘｾﾞｰｼｮﾝ進行
目的：労働市場ﾆｰｽﾞと職業教育の結びつき強化、労働者の柔軟性とｴﾝﾌﾟﾛｲｱﾋﾞﾘﾃｨ向上
 国レベルの資格枠組みと全国統一の職業資格の整備
 中等職業教育の一貫性改善、中等職業教育と成人教育の一本化（地域職業教育センター設置・・・介護福祉、技術、経済、農業） ｾｸﾀｰ別の職業教育訓練労働市場知識ｾﾝﾀｰが中等職業教育ﾚﾍﾞﾙの全国統一職業資格の整備・発展の基盤



59

60

57

2）職業教育訓練労働市場知識センター

3）保健福祉ｽﾎﾟｰﾂｾｸﾀｰのｾﾝﾀｰ（Calibris）

 機能
1.

2.

産業界（使用者団体・専門職団体・労働組合）、
教育界（中等職業教育評議会・教育訓練機関）のステークホルダー協働による資格構成整備・発展
実地訓練受入機関認定・質モニタリング
教育文化科学省における認定
出所：Calibris提供資料をもとに堀田作成。中等職業教育ﾚﾍﾞﾙのみ掲載。OT/PT/ST等は高等職業教育レベル。

ステップ2 資格プロファイル整理ｾﾝﾀｰをﾌﾟﾗｯﾄﾌｫｰﾑとする産業界教育界の対話による（2～3個のｺｱﾀｽｸ、ﾜｰｸﾌﾟﾛｾｽ、その定義と望ましい成果、求められる知識・ｽｷﾙ･ｺﾝﾋﾟﾃﾝｼｰ、ﾊﾟﾌｫｰﾏﾝｽ指標）

 課題は多いものの、産業界教育界が常に対話を繰り返し、全国に適用

環境変化に対応して職業ﾌﾟﾛﾌｧｲﾙに基づく資格ﾌﾟﾛﾌｧｲﾙ更新・ｶﾘｷｭﾗﾑ改訂を続ける（硬直化させない）ﾍﾙｽｹｱ・福祉・ｽﾎﾟｰﾂ領
域を横断するﾌﾟﾗｯﾄﾌｫｰﾑ
 ただし高等職業教育ﾚﾍﾞﾙ（ﾚﾍﾞﾙ5学士 以上）は 教育訓練機関が資格構成の発展を担う

ステップ3 各教育訓練機関
におけるカリキュラム作成

ステップ1 職業プロファイル整理
産業界が中心（専門的実践者により遂行されるべきﾀｽｸ）
61

62

資料4：看護・介護職の資格構成（1997～）

資料4：中等職業教育のレベルと教育訓練ルート
 コンピテンシーベースの職業教育訓練（EU）
 部分資格制度（モジュール認定）

介護看護 レベル1

アシスタント教育 半年~1年
レベル2 基礎職業教育 2~3年
レベル3 専門職教育 3~4年
レベル4 ﾐﾄﾞﾙﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ教育 4年
ｽﾍﾟｼｬﾘｽﾄ教育 1~2年
 職業教育ルート 実地訓練20~60%
見習い訓練ルート 実地訓練60%以上

看護師（レベル5）

看護師（レベル4）

ﾍﾙｽｹｱ
ﾜｰｶｰ
ｹｱﾜｰｶｰ

ヘルパー・
介護福祉
ヘルパー
（レベル2）

ｹｱ
ﾍﾙﾊﾟｰ（ﾚﾍﾞﾙ1）（レベル3）

ヘルスケア専門職法(Wet BIG)
63

64

資料4：看護・介護職の資格モジュール

資料５：長期ケアセクター看護・介護職の賃金（CAO）抜粋（2011年レベル1～3部分抜粋）
ケアヘルパーモジュール
101 組織のなかでケアヘルパーとして働く
102 家事援助の実行
103 日常生活支援104 利用者との対話
105 個人と社会
201 理論に基づく仕事
202 家族支援
203 ADL援助
204 専門職間の対話
205 質の保証・能力開発（ケアヘルパー）
206 社会の中での発達１
301 介護計画302 基礎介護303 予防と健康教育
304 看護入門
305 ケアのコーディネート
306 質の保証・専門性向上（ケアワーカー）
307 社会のなかでの発達２
308 慢性疾患・身体障がい者、リハビリ患者のケア
309 高齢者ケア
310 精神障がい者のケア
311 働く母親、産褥ケア、新生児ケア
312 短期ケア313 産褥ケア
314 高齢者ケア
315 慢性疾患ケア

ﾚﾍﾞﾙ1

介護福祉
ヘルパー
ﾚﾍﾞﾙ2

ケアワーカー・
ヘルスケアワーカー
ﾚﾍﾞﾙ3

看護師

看護師

ﾚﾍﾞﾙ4

ﾚﾍﾞﾙ5

✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓

ﾚﾍﾞﾙ3
ﾍﾙｽｹｱﾜｰｶｰ

✓
✓

✓

✓
✓
✓
✓
（✓）
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
△
△
△
△

✓
✓
✓

✓

✓
✓

✓

ﾚﾍﾞﾙ5
看護師

66

58

ﾚﾍﾞﾙ4
看護師

資料6：欧州における介護者支援

 EUROCARERSにおける10の原則

 Integrated careのネットワーク構築をはかるうえで家族・

ケアラー認識：コミュニティケアにおける中心的役割を果たすという認識+この認識がケアラーに影響を及ぼす全ての政策に反映
社会的包摂：ケアラーが社会生活を享受する権利
機会平等：ケアラーは生活の全側面において平等な機会を持つべき
選択：ケアラーになりたいか/負担の程度を選択、介護を必要とする人
はケアラーを選択する権利を持つべき
情報：ｹｱﾗｰの経験・局面に応じた情報、助言、ｱﾄﾞｳﾞｫｶｼｰ、訓練
支援：経済、実践、精神的支援と活用可能で手頃なフォーマルケアへのアクセス
介護から離れる：ｹｱﾗｰ・要介護者双方にﾆｰｽﾞに応じたﾚｽﾊﾟｲﾄｹｱ等
ケアと仕事の両立：ｹｱと有給雇用両立の可能性（労働政策の前提）
ケアラーの健康増進
経済保障：介護の結果としての貧困化を避ける①

インフォーマル介護者の役割は極めて重要な役割を持つ②〔Leichsenring（2004）〕

 介護者役割の認知、「活用促進」と「支援」を表裏一体で

③

進める傾向

④

 イギリスの例⑤

 Carers Act 1995：介護者の役割を完全に認知、介護者のアセスメント請求権⑥

 介護者のための全国戦略（1999）①介護者が介護役割を担うことができるよう援助、②自らの生活をより選択的に設計できるよう介護者を個人として認めサービスを提供⑦

 「日本には介護休業を除いて介護者を対象とする一般的⑧

なサービスは他の先進諸国と異なり今日も存在せず、介護の社会化論という日本独自の議論がこれに影響」⑨⑩〔三富（2011）〕

67

68

 介護者支援施策の射程
法的権利の認知情報提供、相談・
助言
カウンセリング
政策提言

その他

介護者立法による公式認知（ｲｷﾞﾘｽ）、介護者憲章制定（ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ）
地域の介護者支援ｾﾝﾀｰによる支援（ｵﾗﾝﾀﾞ、ｲｷﾞﾘｽ）、情報提供やｶｳﾝｾﾘﾝ
ｸﾞ、ｻｰﾋﾞｽ提供における専門職と介護者の連携（ｷﾞﾘｼｬ）（ﾃﾞﾝﾏｰｸ、ｲｷﾞﾘｽ、ｽｳｪｰﾃﾞﾝ、ｵﾗﾝﾀﾞ）
介護者の全国団体による支援と政策提言（ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ、ｲｷﾞﾘｽ、ｵﾗﾝﾀﾞ、ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ、ﾌﾗﾝｽ）① 所得補償：福祉手当（ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ、ｲｷﾞﾘｽ）、賃金（ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ、ｽｳｪｰﾃﾞﾝ）② 支出補填：税控除（ﾌﾗﾝｽ、ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ、ｷﾞﾘｼｬ、ｲﾀﾘｱ、ｵﾗﾝﾀﾞ、ｽﾍﾟｲﾝ）、
介護者への手当（ｵｰｽﾄﾘｱ、ﾍﾞﾙｷﾞｰ、ﾁｪｺ、ﾌﾗﾝｽ、ﾊﾝｶﾞﾘｰ、ｱｲﾙﾗﾝﾄﾞ、
ﾏﾙﾀ、ﾉﾙｳｪｰ、ﾎﾟｰﾗﾝﾄﾞ、ｽﾍﾟｲﾝ、ﾎﾟﾙﾄｶﾞﾙ、ｽﾛｳﾞｪﾆｱ、ｽｳｪｰﾃﾞﾝ、ｲｷﾞﾘｽ）、高齢者を介した介護ｻｰﾋﾞｽ提供者への支払（ｵﾗﾝﾀﾞ、ﾄﾞｲﾂ）③ 時間補償：有給のﾚｽﾊﾟｲﾄｹｱ（ｵﾗﾝﾀﾞ）、強制的に介護から離れる（ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ）介護者向け講習の品質保証（ｵｰｽﾄﾘｱ）、ﾌﾟﾗｲﾏﾘﾍﾙｽｹｱｾﾝﾀｰによる介護者
講習と「介護者のｹｱ」ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ提供（ｽﾍﾟｲﾝ）
アルツハイマーカフェ（ｵﾗﾝﾀﾞ）
休日取得と代替介護の保障（ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ）、在宅緩和ｹｱﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ（ｵﾗﾝﾀﾞ）、
ボランティアによるサポート（各国）
住環境整備・改修、情報機器提供等（ｵﾗﾝﾀﾞ、ｲﾀﾘｱ、ﾌｨﾝﾗﾝﾄﾞ、ﾃﾞﾝﾏｰｸ、
ｲｷﾞﾘｽ、ﾌﾗﾝｽ）
介護者の健康ﾁｪｯｸ、苦情申立に関する情報提供等（ｽｳｪｰﾃﾞﾝ）

69

出所：Tjadens et al.(2008)をもとに堀田作成

経済的支援

講習、介護者向け
プログラム
ピアサポートレスパイトケア
住宅整備、ICT

59

ビュートゾルフ：コストを下げるためのよりよいケア
Jos de Blok（Buurtzorg Nederland・Buurtdiensten代表、地域看護師）
2014年3月

日本語版作成 堀田聰子
hotta@jil.go.jp

60

Buurtzorgとは・新しい組織モデル、ケア提供モデル
・2007年に1チーム・4人のナースでスタート
・家庭医と協働して地域ケアを提供※オランダではプライマリ・ケアの専門医である家庭医が「最初に出会い、最期まで関わる医師」としてゲートオープナー役を担い、患者の代理人になりながら、それぞれの患者にあった医療サービスをコーディネートする指揮者ともなる。
多くは家族単位で15分圏内の家庭医を選んで登録。
・全国750の独立チームで8,000人のナースが働く（2014年）※本資料で「ナース」には看護師・介護士・リハ職を含む。
・バックオフィスに40人のスタッフ、15人のコーチ※各チームに事務職はいない
・年間6万人の患者
61

在宅ケア政策の結果・・・2006年時点の状況
・治療、ケア、予防の断片化
・ケア行為の「画一化」
・誤ったインセンティブによる質の低下・コストの上昇：
より安いコストでできる限り多くのケアを提供することが利益につながる
・人口構造の変化による量の確保が大きな課題に（ナースの不足）
・数多くのケアスタッフがクライアント宅を訪問する・クライアント1人あたりのコスト、アウトカムについての情報がない！

622007年Buurtzorg創業
地域ケアのための組織・ケア提供モデルをスタート：－最大12人のナースからなる独立チーム－最大1万人のご近所圏域で働く－各チームが全プロセスをオーガナイズ（計画・調達・実施）し、責任を負う：・利用者、ナース、計画、教育、財務・そして、あらゆる連携・調整業務！！

63

ヴィジョン：自立支援！Buurtzorgの玉ねぎモデル
4. 専門職ネットワーク
3. Buurtzorgteam
2. インフォーマルネットワーク
1. 患者の自己管理

利用者

1→2→3→4 内から外へ
エンパワメント、適応
ネットワークづくり、サポート

64

自律型組織・最高の自律、階層なし※各チームに管理者はいない、チームもBuurtzorg全体もフラット・できるだけシンプルに（複雑さ・煩雑さの削減）、ICTの活用によっても・最大12人のナースがチームとなり40~50人のクライアントをケア
・あらゆるタイプ（年齢・疾患・障がい）のクライアントのアセスメントとケア：ジェネラリスト！
・70%が看護師※レベル5とレベル4がそれぞれ35%、レベル3のヘルスケアワーカーが30%（堀田資料4 看護・介護職の資格構成を参照のこと）
・チーム独自の教育予算を持つ
・近隣のインフォーマルなネットワーク、家庭医との緊密な協働

65

66

67

さまざまなタイプのクライアント
・慢性疾患、機能障害を抱えるクライアント
・1人で複数の疾患をもつ高齢のクライアント
・終末期のクライアント・認知症の人・退院したが完全に回復していないクライアント

68

ケアの質の管理
・なにをどれだけ提供したか、ではなくオマハシステムに基づきアウトカムをモニタリング：問題・介入・成果に関するビッグデータ※Omahaシステム http://www.omahasystem.org/
1970年代に米国・オマハの訪問看護協会等が中心となって開発した全人的見地からみた地域看護活動の標準分類方式。看護診断（問題分類）、介入分類、アウ
トカム評定からなる体系。
ケアの成果のモニタリング、EHR、多職種のコミュニケーション、研究のためのデータ収集等に活用される。
Buurtzorgでは2010年頃からOMAHAシステムの導入を始めた。
・過程ではなく役割と活動

・高い教育レベル：70%が看護師（オランダの在宅ケア組織の平均は10%）・ビュートゾルフアカデミー：新しい学士レベルの看護師
・そしてもちろん クライアント満足！

69独立チームのサポート
・1つのバックオフィスに40人のスタッフ、15人のコーチ、マネジャーはいない！
・バックオフィスが避けがたい事務を賄うことにより、ナースはそれに煩わされることがない！
－ケア料金の請求－従業員の給与支払－財務諸表の作成

70

ICTがそれを可能にする！：Buurtzorgweb

71

Buurtzorgwebのいくつかの側面
・コミュニティ・クライアントと従業員のデータ
・稼働時間登録
・文書共有
・アカウンタビリティのために必要なすべての管理業務（ケアオフィス、監査対応等）※1年以上の長期療養・介護をカバーする医療保険である特別医療費補償法（AWBZ）の保険者は国だが、ケアオフィスが事務代行者としてケア提供者との契約・サービス購入、保険料徴収、被保険者の相談対応等を行う
・プランニング（ケアプラン、シフト作成）

72

Buurtzorgはオランダで最も成長する組織
2007年に1チームでスタート、2014年には750チームで8,000人のナースが活躍

73

オランダ全土のBuurtzorgチーム

74

75

従業員満足・多数のナースが伝統的な組織を辞めてBuurtzorg にやってくる・ナースが評価するのは- 小規模チームで働く- 自律的に働く- 独立性- 強いチームスピリット- 使い易いICT- 2011年・2012年・2013年最優秀雇用者賞受賞

76

77

クライアント満足・質の高いケア・ 「他の307の在宅ケア組織と比較して、クライアントはBuurtzorg に最も高い評価を与えている（研究機関による2009年の調査結果）。」
・2010年から：もっとも高いクライアント満足度（9.0）を獲得
・患者団体や高齢者団体から支持される

78

歩行器レース※各チームが地域の状況にあわせてさまざまな予防プロジェクトに取り組む

79

組織にとっての費用対効果
・間接費8%（在宅ケア組織における平均は25%）→より多くの資金をケアとイノベーションにまわすことができる

・利益率：8%（Buurtzorgは非営利組織）
・病欠率：3%（平均7%）80

ケアの費用便益！
・在宅ケアにかかるコストは半分になりうる（Buurtzorgモデルは予防促進、ケア期間の短縮、間接費の節減につながる）※Buurtzorgはケア判定センターによるインディケーションの45%のケアしか提供していない・より満足した従業員とクライアント↓-政府とすべての政党はBuurtzorg モデルを他のケア組織に推奨※ケア事業者におけるワークプロセスイノベーションを目的とした全国プロジェ
クトでのナレッジ共有、新しいケアコンセプトの確立と問題を抱える事業者の移行を進めるプロジェクトでソーシャルビジネスケースとしてとりあげ 等
・他のセクター（警官 、教員等）もこの組織モデルに関心

81新しいBuurtzorgの多様性
・Buurtdiensten：家事援助を中心としてガイダンス、軽い身体介護（予防）（90チーム）
・BuurtzorgPlus：PT・OTを含むチーム
・Buurtzorg Jong：０〜23才の子・青少年の発育及びその家族のサポート（9チーム）

・BuurtzorgT ：精神科ケア（16チーム）
・Buurtzorg ペンション／ホスピス
・さらなるイノベーション
・国際的な展開：スウェーデン、米国、日本

82

83

84

ビュートゾルフ富山
コアメンバー研究会IT strategy（IT戦略）• SCRUM / Agile アジャイル開発法 スクラム
– listening to the teams– Iterative and incremental development
チームのいうことを聞く
反復・インクリメンタル型開発

Buurtzorg & ICT
Buurtzorg Nederland
Ard Leferink• If Buurtzorgteams don’t like it, IT’s not goodenough!
Buurzorgチームが好まなければ、それ（IT）
は十分でない！
日本語版作成：堀田聰子

IT Services: Buurtzorgweb

Organizing your work（仕事の管理）• Employee portal 従業員ポータル– ‘HR’-functionality 人事管理機能– Communication with Buurtzorg Backoffice
バックオフィスとのコミュニケーション• Planning and Scheduling Care シフト作成– Different planning tools (not 1 golden standard)

さまざまなプランニング手法（1つのゴールデンスタンダードではない）• Registration 登録– Time registration (for invoice / insurancecompany)
時間登録（請求書／保険会社）

Team performance
チームの生産性

Documenting Care（ケアの記録）• Assessing, setting goals, making careplans,monitoring outcome• Based on the OMAHA system(www.omahasystem.org)
OMAHAシステムに基づくアセスメント、目標設定、ケアプラン作成、アウトカム評価（モニタリング）

685

OMAHA system backoffice

3 juni 2014

OMAHA system mobile aplicationTitel

3 juni 2014

Connecting（つなぐ）• Use of ‘integrated social media’ (internet 2.0)
統合されたソーシャルメディアの活用• Extreme important for making ‘tacit’knowledge a bit explicit
暗黙知をわずかに形式知化するために極めて重要

Teamperformance（チームの生産性）

86

Titel

87

Background Dutch Healthcare System• Dominance by financial data / production data

Use of the Omaha System• Lot of bureaucracy, lot of data about rising costs but noinformation about effectiveness and outcome

Buurtzorg Nederland
Ard Leferink• As Buurtzorg, we needed better health to avoid
bureaucracy and gather evidence

Our considerations

The Omaha System• Based on international standards• Comprehensive view(not only the medical stuff)• Can be used in continuüm of care
• Practical in use (from nurse point of view)• www.omahasystem.org• Since 1975 in the US (Karen Martin)• Exists in public domain (see website details)• International standard

The Omaha System

The Omaha System• research-based, comprehensive, standardized taxonomy exists in the public domain• designed to enhance practice, documentation, and information management• intended for use across the continuum of care for individuals, families, andcommunities who represent all ages, geographic locations, medical diagnoses,
socio-economic ranges, spiritual beliefs, ethnicity, and cultural values.

Lots of translations available: Danish, Dutch, Japanese, Chinese, Swedish, Korean,
Slovene, Spanish, Turkish, German, Estonian, Thai….

688Omaha System

4 juni 2014

ICT at Buurtzorg

Titel

Omaha System Embedded

Team performance

Ecare Software

PDCA

Team performance

Ecare Software

Defining Health plan

89

Documenting visit

90

From operational use to strategic
advantage

Overview individual level• Omaha System data is used for several
purposes:– To describe professional standards– Internal Quality Benchmarks– Learning about Best practizes– Negotiating with insurance companies– (Inter)national research about community careStandardized terms to describe careplans

Technical design

International care plans. For example; http://omahasystemmn.org
private domain

BZ-datapublic domain

ETL-tooling

Buurtzorg standards
Team
Bench
Mark

Learning nowBIOrganisationallevel

National
Research

Anonimized
Data
Warehouse

Governance:- Ministry- Insurance- Science- NPCF (patient)

Learning• from 50.000
health records• Segmented by ‘type’• most clients living alone

91

Omaha System
Board(Karen Monsen)

Anonimized
Data
Warehouse

GlobalResearchLearning

Learning• Segmented by problems they encounter• How long Buurtzorg is involved and what thecommunity costs are

International research(www.omahasystem.org)

Dutch Research• Aggregation of anonimized data
• Involved in the Netherlands:– Research institutes– Governmental organizations– Quality institute92

BUURTZORG日本化への制度・実務上の問題点

93介護サービス事業所• 介護保険法に基づき、自宅における生活支援、日帰りで通う機能訓練・デイサービス及び施設における入所（入居）支援などのサービスを提供する事業所又は施設のことです。
都道府県知事等により「指定」を受けています。
• 全２４種類、５２サービスが提供されている

94

多種なサービス• 訪問介護・介護予防訪問介護• 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護• 訪問看護・介護予防訪問看護• 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション• 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導• 通所介護・介護予防通所介護• 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション• 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護• 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護• 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護• 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売• 住宅改修費支給
95

BUURTZORGをする為に最低限必要な４事業所とその関連制度• 在宅療養支援診療所➡医療保険• 訪問看護ステーション（リハビリテーションを含む）➡原則介護保険＋一定の条件で医療保険• 訪問介護ステーション（ヘルパーステーション）➡介護保険• 居宅介護支援センター（ケアマネージャー）

➡介護保険
96

管理者の事務作業の煩雑さ• 各事業所ごとに異なるICTを利用して、人事管理業

務、ケアの計画書、報告書作成、報酬請求業務を行っている。
• 管理者のもっとも大事な、しかしストレスフルな仕事• Back Office が存在しない（存在できない）、各事業所が行うしかない？

97

記録と請求の問題が中心• ケアの見える化が行われていない• 統一したケア評価のシステムが機能していない• 別々の事業所間の情報の共有化が出来ていない• 記録が統一して出来ない（アウトカムがでない）• 請求業務が煩雑、月初めはとても忙しい！

➡BackOffice の制度上の可能性
98

解 決 すべ き 問 題 点• 「ケアの見える化」のシステム作り

Omaha System• Back Office 機能をどうもつか

制度の壁、施設間の壁• ICTの活用

現在の電子カルテ（医師）、看護記録、介護記録、報酬請求用システムとの連携をどうすか• BuurtzorgWebで解決できるか99「オランダの家庭医療制度について」
講演会

オランダにおける家庭医療 －身近にある医療2013年10月東京
Wilbert Sluiter（Gezondheidscentrum de Reef 家庭医）

世界家庭医機構（WONCA）で使用されている用語に基づき、この日本語版ではgeneral practiceを家庭医療、general practitioner (GP) を家庭医と訳しています。
日本で2017年から制度化される総合診療専門医が、世界では家庭医と呼ばれる専門医であることをご理解ください。

日本語版作成協力：
福島県立医科大学 医学部 地域・家庭医療学講座 主任教授 葛西龍樹さん
日本医療政策機構
日本語版作成：堀田聰子※講師招聘等にあたり、一般社団法人医療介護福祉政策研究フォーラム、
一般財団法人杉浦地域医療振興財団にご支援賜りました。

100

自己紹介
Rotterdam大学医学部1987-1995
東北大学へ留学 1992
Dordrecht病院救急医1995
Rotterdamナーシングホーム医 1996
家庭医療専門医研修 1997-1999

De Reef多機能プライマリ・ケアセンター設立2001

101

プライマリ・ケアと家庭医の定義
・プライマリ・ケア：日常よく遭遇するすべての健康問題に対応（96%）、
適切な専門医への紹介（4%）
・家庭医療：社会の中で乳児ケアから高齢者ケアにわたる治療と助言を行う－全国民が家庭医に登録－同じ地域に住んでいる家族員のほとんどすべてが同じ家庭医に登録
・継続的なケア：毎日24時間あらゆる健康問題に対応する最初の医療専門職（生命を脅かす状態を除く）

102

日本語訳は葛西龍樹『医療大転換－日本のプライマリ・ケア革命』ちくま新書113頁による103オランダにおける家庭医の重要な役割
・プライマリ･ケアの最初の接触点
・個々人の生涯にわたる医療記録の保管者
・ヘルスケアにかかわるゲートキーパー／案内人
・確固とした学術的／科学的基盤
・家族にとっての信頼できる助言者
・低コストの制度

104家庭医診療所の構成 ― 日中・1家庭医診療所あたり：登録患者2000〜3000人、家庭医1～2人
・多様な機能を持つ医療助手：電話によるトリアージ、診療計画、セルフケアへの助言、簡易治療 （いぼ、耳垢、縫合後の抜糸、子宮頚がん検診、注射）・ナース・プラクティショナー：喘息/COPD（慢性閉塞性肺疾患）ケア、糖尿病ケア、心血管疾患リスクの管理
・家庭医療研修医と研修中の医療助手

105

家庭医診療所の構成 ― 時間外・300の家庭医診療所に登録する70万人に対して3つの場所で救急対応シフトを組む（病院の救急外来の内部またはその近くで）・時間帯によって3つの場所で合計3〜11人の当直医が診察、ミニ救急車での訪問診療、コールセンターの監督にあたる→個々の医師：10-14日に1 度、8時間のシフトを担当する・上級ナース・プラクティショナーが複雑でない疾患の治療を行う

・医療助手によるトリアージのためのコールセンター

106

家庭医療へのアクセス
・だれもが1つの診療所に登録される：家庭医との信頼関係の保証、家族の病気/社会的な問題を把握
・患者は平日は電話で予約、助言、往診を求めることができる：医療助手によるトリ
アージ、医師による監督
・診療時間外は、救急家庭医センター
・医師は診療中に治療するか、さらなる診断検査（検体検査、X線、心電図など）へ送る
か、紹介するかを決める（紹介は4%）。
紹介先は、診療所内、専門医、またはプライマリ・ケア専門職（理学療法士、臨床心理
士など）

107

家庭医療の財政面
・登録と治療は健康保険（ZVW）が完全に適用される（保険加入※基本パッケージの購入は法律上の義務、約100ユーロ／月）
・専門医や他のプライマリ・ケア専門職による治療は、家庭医に紹介された場合にのみ保険が適用される（“ゲートキーパー”）
・家庭医は、登録患者数に基づく年間手当，少額の診療毎の手当、診療所内の特殊診
断検査・治療手当（心電図、認知機能検査、呼吸機能検査、鼓膜可動性検査など；糖尿病ケア）を受け取る※慢性疾患4疾病については、2010 年からケア基準に基づきコーディネートされたケアを提供する慢性疾患ケア連携グループへの包括払い（Keten-DBC）への移行が進めら
れている

108

家庭医療の質・医科大学における3年間の家庭医療専門研修・家庭医療学講座が8つの 医科大学にある・標準化されたケア－EBMのための100を超える診療ガイドライン－プライマリ・ケアの診療ガイドライン：終末期ケア、創傷ケアなど※オランダ家庭医学会（NHG）が全国家庭医協会（LHV）との緊密な関係のなかで構築・随時更新
・年間40時間の生涯研修義務、必須の年間就業時間、救急シフトへの参加
・家庭医診療所の質の認証※NHGによる。現在のところ義務ではない

109

家庭医療の質
個々人の/電子化された 患者診療録
・家庭医が保管し、他の地区へ転居の際は次の家庭医へひきつぐ
・統一された登録システム：主観的情報—客観的情報—評価—計画
・ICPC（プライマリ・ケア国際分類)に基づく評価/診断・専門医やと他のプライマリ・ケア従事者は、患者診療録のため、治療後に家庭医に手紙を送付する
・診療時間外の家庭医診療所と患者情報を共有する（患者ひとりひとりの同意が必要）、さらなる情報共有についてはプライバシーについての議論がある※家庭医・薬剤師・各科専門医が他の医療機関のシステムにアクセスし、
市民サービス番号（BSN）を利用して患者情報を閲覧できるようにする法案が下院を通過していたが、2011 年に上院で否決された

110

家庭医の研修・医科大学における3年間の家庭医療専門研修：－研修開始要件：病院あるいはナーシングホームでの1年間の経験－1、3年目：認証家庭医診療所でのインターンシップ、医科大学の家庭医療学講座において週1日の研修：
理論、技能研修（医療、コミュニケーション）－2年目：分野別プログラム；ナーシングホーム/精神科/ 救急（内科、外科）

111

家庭医の研修・家庭医療専門研修修了後、年間40時間の生涯研修が義務づけられている：
医療、コミュニケーション、同僚による評価（ピアレビュー）
・任意の専門研修:－糖尿病ケア－喘息/慢性閉塞性肺疾患（COPD）ケア－終末期ケア－高齢者ケア
－研究
－指導医

112

De Reefプライマリ・ケアセンター

113

The Hague suburb Ypenburg
・Ypenburg は人口1万2千人、4km×4kmの郊外の町
・4 つの家庭医診療所：3000名の登録患者、6人の医師（常勤換算4人）
・5人の 医療助手
・3人のナース・プラクティショナー
・1人の研修中の家庭医

114

日々の業務・日常よく遭遇するすべての種類の健康問題を解決する
ある日の最初の患者10名：11ヶ月：耳痛と喘鳴
32 歳：月経間の失血
58 歳：失業、うつ症状（2倍の時間枠：20分で診療）
45 歳：甲状腺機能低下の検査結果の評価
82 歳の父を持つ娘：父親についての相談（2倍の時間枠：20分で診療）
41 歳：腰痛
67 歳：3週間つづく咳
17 歳：経口避妊薬を希望（ 2倍の時間枠：20分で診療）
29 歳：疲労50 歳：動悸と息切れ

115

日々の業務・日常よく遭遇するすべての種類の健康問題を解決する
・病人を家に訪問する（急性/慢性）・慢性疾患患者の経過確認と治療：糖尿病、COPD、骨粗鬆症、心血管系の問題
・予防医療：子宮頚がん検診、スクリーニング
・終末期ケア：在宅/ホスピス

116

日々の患者対応（データ）・10-20人に対する電話での助言、医療助手
・5-10人に対する治療、医療助手
・15人の診療、ナース・プラクティショナー
・30 人の診療、家庭医
・1-3人への訪問診療
・30 人の慢性疾患患者の処方確認と更新

117

さらに…….
・予防接種（旅行時、インフルエンザ）
・応急処置
・心電図、呼吸機能検査、聴力検査、24時間血圧測定、ホルター心電図、鼓膜可動性検査など
・小外科手術：いぼ、発疹、足の指の爪、線維腫、子宮内避妊器具の挿入など
・簡易カウンセリング：うつ、悲嘆、燃え尽き、結婚、育児、禁煙、慢性疾患

118平均的な1日の予定
8.00 -10.00 診療10.00-10.30 スタッフの質問※医療助手の電話での助言に関するQ&Aなど
10.30-12.00 診療12.00-12.30 昼食
12.30-14.30 スタッフの質問、訪問診療、会議
14.30-17.00 診療17.00-? 管理運営の業務、訪問診療、会議※隔週でスタッフミーティングを行う。
同じ建物内の他のプライマリケア従事者、Buurtzorgのチーム（6週間に1回）、
地域内の専門職とのミーティングや薬剤評価等も適宜実施。

119

夕方/夜間/週末/祝日
・300診療所の70万人に対して3つの場所で救急対応シフトが行われる
・合計3-11人の当番医、人数は時間帯によって変わる
・1-3人のミニ救急車の訪問診療担当医
・1-2人の医師はコールセンターの医療助手の監督
・2-6人の医師が診療→個々の医師は、10-14日に1 度、8時間のシフトを担当

120

夕方/夜間/週末/祝日
・3つの地域病院の救急科の隣に位置する・救急外来、救急車、ナーシングホーム、在宅ケア組織とのチームワーク

121家庭医のパートナー
・専門医－いつでも直接の電話相談－深刻な診断や有害事象の後での直接コミュニケーション－家庭医療センター内の病院外来クリニック：診察の連携－教育の連携 – 社会プログラム※地域で教育委員会を組織し、家庭医と専門医の合同教育を企画する。
夕食会やスキー合宿等を組み込み、顔が見える関係を築きつつ学びあう。

・薬局
・理学療法/運動療法

122家庭医のパートナー
・助産師（自宅出産！）※オランダでは低リスク妊娠は、伝統的に独立助産師による家庭での出産となる。最
近でも自宅出産の割合が約3割。
家庭医が出産を担当することはほとんどなくなり、自宅出産でない場合でも、助産師が１日入院等で対応することが多い。
・栄養士
・言語療法
・臨床心理士・在宅ケア（Buurtzorg）
・ホスピス

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Buurtzorg
Buurtzorgは在宅ケアのための望ましいパートナー
・小規模、1チーム、継続的ケア
・高度な職業資格/教育・専門的在宅ケアの知識・技術
・コミュニケーションが迅速, チームプレイ
・時間、労力、経費の節約→幸せな患者、幸せな医師！

124

ヘルスケアはチームワーク

ご清聴ありがとうございました。

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写真集
ビュートゾルフ・フォーラム
ｉｎ Ｔｏｙａｍａ
Ｈ26.3.4126

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コアメンバー会議

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「医療倫理」
講演会

「医療倫理」
琉球大学医学部附属病院地域医療部

金城 隆展 先生
平成26年3月5日（水）17:00～18:30
附属病院総合臨床教育ｾﾝﾀｰ2階 多目的研修室

ナンクルナイサ「人として正しい事をしていれば、なんとかなるさ」
沖縄の人の倫理的な姿勢・生き方

医療倫理について
やさしく楽しく解説しますとやま総合診療ｲﾉﾍﾞｰｼｮﾝｾﾝﾀｰ
講演会！

教職員の
みなさん、奮ってご参加ください。

主催 とやま総合診療イノベーションセンター／総合診療部
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TEL 076-434-8867

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シミューレーションルーム
写
真

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富山大学附属病院 とやま総合診療イノベーションセンター〒930-0194 富山県富山市杉谷2630