第3期データヘルス計画
Ⅰ 基本的事項

背景

令和4年の高齢化率は29.0%であり、超高齢者社会である我が国の政策は、21世紀初頭より長寿を目指すことから予防・健康づくりを重視する政策に変わりつつある。平成25年6月に閣議決定された｢日本再興戦略｣において、｢全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータ分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として｢データヘルス計画｣の作成･公表、事業実施、評価等の取り組みを求
めるとともに、市町村国保が同様の取り組みを行うことを推進する。｣と掲げられた。またこれを受け、平成26年3月、｢高齢者の医療の確保に関する法律に基づく高齢者保健事業の実施等に関する指針｣(厚生労働省告示)において、後期高齢者医療広域連合は｢健康･医療情報を活用してPDCAサイクルに沿った
効果的かつ効率的な高齢者保健事業の実施を図るための(中略)高齢者保健事業の実施計画を策定した上で、高齢者保健事業の実施及び評価を行うこと。｣と定められた。その後、令和2年7月に閣議決定された｢経済財政運営と改革の基本方針2020(骨太方針2020)｣及び令和4年12月の経済財政諮問会議における｢新経済･財政再生計画 改革工程表2022｣等において、効果的･効率的な保健事業の実施に向けて、標準化の取り組みの推進や評価指標の設定の推進が進められている。
第3期データヘルス計画では、第1期及び第2期計画における実施結果、並びにコロナ禍で明らかとなった課題等を踏まえ、PDCAサイクルに沿った高齢者保健事業の展開、達成すべき目標やその指標等を
策定する。

目的

生活習慣病をはじめとする疾病の発症や重症化の予防及び心身機能の低下を防止し、できる限り長く
在宅で自立した生活を送ることのできる高齢者を増やすため、効率的かつ効果的な保健事業を実施することにより、生涯にわたる健康の保持増進、生活の質（ＱＯＬ）の維持及び向上を図るとともに、医療費の適正化、要介護認定率の低下及び介護給付費の減少に資することを目的とする。

計画策定
の趣旨

計画期間

令和6年～令和17年【施策】〇広く県民にフレイル（虚弱）予防の知識の普及・啓発を図る。
〇市町村が地域の実情に応じた効果的なフレイル予防対策を行えるよう、学識経験者やリハビリテーション専門職、栄養士、歯科衛生士等からなるフレイル予防アドバイザーを派遣し、栄養改善、口腔機能低下予防、運動機能の向上、社会参加等のフレイル予防に向けた市
町村の取り組みを支援する。
〇高齢者よい歯のコンクールを開催する。

令和6年～令和11年【目標】全市町村で、フレイル状態を把握しフレイル予防を実施する。
【施策】後期高齢者医療広域連合と市町村による保健事業と介護予防の一体的な実施の効果的な取り組みを目指す。

介護保険事業支援計画

令和6年～令和8年【目標】高齢者が可能な限り自立した生活を送るための介護予防の推進【市町村への支援内容】通いの場における介護予防事業の取り組み
を支援

国保データヘルス計画

令和6年～令和11年【連携内容】
前期高齢者のデータ連携ならびに、高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施において連携して実施する。

都道府県健康増進計画

関連する
他の計画
都道府県医療費適正化計画
関連事項・
関連目標

実施体制
関係者連
携

令和6年度～令和11年度

市町村との連携体制

健康課題の明確化や保健事業の効果検証等のため、県内の全体的な状況と構成市町村別の状況等の必要な情報を共有し、連携を図るとともに保健事業への協力を求める。

関係者等

・外部有識者等(学識経験者、医師会、歯科医師会、薬剤師会 、看護協会、栄養士会等の保健医療関係者等)
・健康保険組合等の他の医療保険者
・国民健康保険団体連合会及び国民健康保険団体連合会に設置される保健事業支援・評価委員会
・山梨県

Ⅰ基本的事項（１）基本情報
人口・被保険者

対象者に関する基本情報
全体（2023年3月31日時点）

%

男性

%

女性

%

人口（人）

791,146

被保険者数（人）136,555

17.3%

55,11914.3%

81,43620.1%

65～69歳（人）

271

0.2%

165

0.3%

106

0.1%

70～74歳（人）

645

0.5%

373

0.7%

272

0.3%

75～79歳（人）48,16835.3%

22,18540.2%

25,98331.9%

80～84歳（人）38,58728.3%

16,65530.2%

21,93226.9%

85～89歳（人）27,21719.9%

10,00718.2%

17,21021.1%

90歳以上（人）21,667

15.9%

5,734

10.4%

15,933

19.6%

関係者等

386,556

404,590計画の実効性を高めるための関係者等との連携
連携内容

構成市町村

75歳到達により他の医療保険から後期高齢者医療制度に新たに加入することから、市町村国保等の他の医療保険者に、健康・医療情報の分析結果の共有、保健事業の連携等について協力を求める。

都道府県

・国民健康保険から移行した被保険者に対し、国民健康保険において実施していた保健事業を継続的に行えるよう、連携及び協力を求める。
・県内の健康課題を共有し、ともに事業の取り組み結果に対する評価や効果的な取り組みの分析等を行えるよう、連携及び協力を求める。
・一体的実施の円滑な推進の支援のため、都道府県単位の医療関係団体等が、広域連合又は市町村の実施する高齢者保健事業に対して技術的な援助等を行えるよう、連携及び協力を求める。

国保連及び支援・評価委員会【国民健康保険団体連合会】
広域連合によるKDB等のデータ分析の質を高めるために、ニーズをくみ上げた迅速な帳票の改修、職員向け研修の充実等について、連携及び協力を求める。
【支援・評価委員会】
個別の保健事業の実施支援等のノウハウや幅広い専門的知見を活用した支援・評価が受けられるよう、連携及び協力を求める。
・被保険者の健康課題を共有し、連携及び協力を求める。
・職員向け研修への参画を求める。

外部有識者

保健医療関係者

・意見交換や情報提供を日常的に行えるよう、連携及び協力を求める。
・保健医療に係る専門的見地からの支援について、連携及び協力を求める。
【被保険者】
・被保険者等の意見を広く聴取する場として設置する懇談会等において、意見交換や情報提供を行い、連携及び協力を求める。

その他（２）現状の整理被保険者等の特性

被保険者数の推移○令和元年度と令和4年度を比較
・全体：5,695人増加(増加率4.4%)
・男性：3,224人増加(増加率6.2%)
・女性：2,471人増加(増加率3.1%)

年齢別被保険者
構成割合○最も高い割合を占める年齢階層：75～79歳（35.3%)○男性において、最も高い割合を占める年齢階層：75～79歳（40.2%)○女性において、最も高い割合を占める年齢階層：75～79歳（31.9%)

その他○令和元年度と令和4年度を比較
・最も変動した市町村：甲斐市 14.0%増加

前期（第2期）に設定し 第2期データヘルス計画全体の目標
たDH計画全体の目標 ①健康寿命の延伸（設定していない場合は ②医療費の適正化
各事業の目標）①平成25年と令和元年の健康寿命を比較すると、男性は1.05年、女性は0.96年延伸した。
②平成28年度と令和3年度の医療費を比較すると、21,259円増加した。

前期計画等に係る評価目標の達成状況

第2期データヘルス計画では、｢健康寿命の延伸｣｢医療費の適正化｣を重点目標とし、保健事業を推進した。健康診査事業、糖尿病性腎症重症化予防事業、健康増進事業(健康教室)において、それぞれ設定
した目標を達成した。一方で、全体としては目標を達成していたが、市町村毎の目標達成率にばらつきが見られた。
第3期データヘルス計画では、前期計画にて一定の成果があった保健事業を引き続き推進するとともに、各市町村の状況を考慮し、広域連合における保健事業の実施体制やプロセス等の改善及び見直しを行う必要がある。

※計画様式（Ⅰ～Ⅴ）は、東京大学「データヘルス計画標準化ツール ®」を改変して作成。

Ⅰ基本的事項

Ⅱ 健康医療情報等の分析
項目

健康医療情報等の整理被保険者構成の将来推計

将来推計に伴う医療費見込み

全国平均との比較

構成市町村比較○平均余命(男性81.8年、女性88.2年)
・【男性】最も長い市町村：小菅村(88.2年)、最も短い市町村：富士川町(79.2年)
・【女性】最も長い市町村：小菅村(91.5年)、最も短い市町村：早川町(84.9年)○平均自立期間(男性80.1年、女性84.5年)
・【男性】最も長い市町村：小菅村(85.2年)、最も短い市町村：富士川町(78.1年)
・【女性】最も長い市町村：山中湖村(87.8年)、最も短い市町村：早川町(81.8年)○平均余命と平均自立期間の差(男性1.7年、女性3.7年)
・【男性】最も長い市町村：小菅村(3.0年)、最も短い市町村：道志村(0.9年)
・【女性】最も長い市町村：西桂町(6.0年)、最も短い市町村：忍野村,鳴沢村(2.6年)

経年変化

経年変化(令和元年度と令和4年度を比較)○平均余命は男性0.3年延伸、女性0.5年延伸。
○平均自立期間は男性0.3年延伸、女性0.4年延伸。

全国平均との比較【健康診査】
令和4年度において22.67%であり、全国平均（24.59%）と比較してと比較し1.92pt低い。
【歯科健康診査】
100%の市町村で実施している都道府県もあるなか、15市町村の実施にとどまっている。

平均余命
平均自立期間(要介護2以上)等
死因別死亡割合

健康診査・歯科健康診
構成市町村比較査の実施状況

経年変化

全国平均との比較

健診結果・歯科健診結構成市町村比較
果の状況(健康状況)

健康診査
歯科健康
診査
質問票の
分析

令和4年度から令和7年度までは、1年間で3,500人から4,500人程度の急激な増加が見込まれる。また、75歳
から79歳までの被保険者が占める割合がさらに増加する。
令和2年度及び3年度は1945年前後の出生減のため被保険者数の増加は少量であっ令和8年度以降は年間150人程度の緩やかな増加となる。
たが、1947年～1950年生まれの者が75歳に到達し、被保険者数の急激な増加となる。
被保険者数の増加に加え、医療技術の高度化による医療費の増大を見込んでいる。
被保険者数が急激な増加を見せる令和4年度から令和6年度までは、前年度比103%～106%の割合で増加が見込まれている。
全国と比較し○平均余命(男性81.8年、女性88.2年)：男性は0.1年長く、女性は0.4年長い。
○平均自立期間(男性80.1年、女性84.5年)：男性は同程度、女性は0.1年長い。
○平均余命と平均自立期間の差(男性1.7年、女性3.7年)：男性は0.1年長く、女性は0.3年長い。
○主な死因
・がん(48.1%)は2.5pt低い。
・心臓病(27.5%)は同程度。
・脳疾患(15.7%)は1.9pt高い。
・糖尿病(2.1%)は0.2pt高い。
・腎不全(4.0%)は0.4pt高い。
・自殺(2.5%)は0.2pt低い。

経年変化【健康診査】
最も高い市町村：早川町（53.41%）
最も低い市町村：富士河口湖町（8.01%）
45.4ptの差がある。
40%以上
3市町村
30%以上40%未満 7市町村
20%以上30%未満 8市町村
10%以上20%未満 8市町村
10未満
1市町村

データ出典

アセスメント【平均余命、平均自立期間※】
・男女ともに、平均余命、平均自立期間のいずれも全国平均よりも長い、もしくは同程度である。同じく男女ともに、平均余命の全国平均との差のほうが平均自立期間の全国平均との差よりも大きいため、日常生活に制限があるとされている”平均余命と平均自立期間の差”も全国平均より長くなっている。平均余命と平均自立期間の差は男性1.7年に対して女性3.7年であり、全国と同じく女性のほうが長い。
・構成市町村比較によると、男女ともに、平均余命が長い市町村において、平均余命と平均自立期間の差が長い傾向にあった。また、男性の平均余命、平均自立期間が長
い市町村のほうが、千人当たり入院率が比較的低い傾向がみられた。
・平均余命、平均自立期間を令和元年度と比較すると、その差をほぼ保ったまま、いずれも男女ともに延伸している。
※平均自立期間…日常生活動作が自立している期間(要介護2以上になるまでの期間）の平均。健康寿命の指標の一つ。
【主な死因】
・主な死因における死因割合はがん、心臓病、脳疾患の順に高い。令和元年度と比較
して、心臓病、腎不全を死因とする割合が増加している。
・全国平均と比較すると、脳疾患を死因とする割合が1.9ｐｔ、糖尿病を死因とする割合
が0.2pt、腎不全を死因とする割合が0.4pt高い。

図表6
図表7
図表8
図表9

広域連合がアプローチする課題と対策

図表8
図表9

広域連合がアプローチする課題

図表10

健康状態の把握・国と比べても健診の受診率が低く、健康状態の把握及び健康状態不明者の減少のため、健診受診率のさらなる向上が必要である。
特に、健診の受診率の低い地域で受診率を向上させる必要がある。

図表11

KDB
「地域の全体像の把握」【健診結果】
リスクありの割合○肥満(20.9%) 最も高い市町村：忍野村(38.1%)、最も低い市町村：早川町(15.8%)○血圧(46.0%) 最も高い市町村：丹波山村(67.6%)、最も低い市町村：甲府市(34.5%)○肝機能(3.4%) 最も高い市町村：富士河口湖町(4.8%)、最も低い市町村：小菅村,丹波山村(0.0%)○脂質(20.0%) 最も高い市町村：道志村(26.7%)、最も低い市町村：富士河口湖町(14.1%)○血糖(10.2%) 最も高い市町村：大月市(14.5%)、最も低い市町村：丹波山村(5.9%)○やせ(8.9%) 最も高い市町村：甲斐市(10.6%)、最も低い市町村：丹波山村(2.9%)【健診結果】
リスクありの割合の経年変化(令和元年度と令和4年度を比較)○肥満は0.6pt減少。
○血圧は1.8pt増加。
○肝機能は0.2pt減少。
○脂質は2.2pt減少。
○血糖は1.3pt増加。
○やせは0.5pt増加。

フレイル状態の把握・理解・高齢者の質問票より、フレイル対策が必要と考えられる回答をした対象者が存在する。
➣口腔機能の低下(咀嚼:28.7%、嚥下:19.4%)➣運動習慣なし:43.7%➣歩行速度の低下:56.2%➣1年以内に転倒あり:15.9%

KDB「地域の全体像の把握」

B
図表12

KDB
「地域の全体像の把握」

・要介護(支援)認定者は全体では28.8%、男性では21.6%、女性では33.8%存在する。

図表15
図表16
図表17
図表19

後期高齢者医療制度補助金における後期高齢者医療健康診査
事業実施報告書

・健康診査の結果において、健診受診者に占める血圧のリスクありの者の割合が、全国を比較し10.8pt高い状態となっている。
図表20

図表21

KDB
「健康スコアリング(健診)」KDB「健康スコアリング(健診)」適正受診等の推進
・重複･多剤服薬は、医療費の負担増や、薬物有害事象、副作用の発生等につながるおそれがある。分析期間における重複服薬者数は7,738人、D 長期多剤服薬者数は24,234人である。

医療費の適正化・後発医薬品の使用割合は国の目標である
80.0%を超えているが、上昇幅が減少している。

※国との比較の性・年齢調整値…計画様式Ⅱ 集計資料【図表4(参考)】参照※構成市町村比較の性・年齢調整値…計画様式Ⅱ 集計資料【図表5(参考)】参照

図表22

Ⅱ情報分析と 課題抽出✓

重症化するリスクの把握・理解・医療費及び患者数上位において、生活習慣に関係する疾病が多くを占めている。一方で、生活習慣病の重症化リスクがあるにもかかわらず、適切な受診につながっていない健診異常値放置者、生活習慣病治療中断者が存在する。
令和４年度の「Ⅸ．循環器系の疾患」の状況は➣医療費19,175,215,223円(18.2%)➣患者数117,808人(レセプト件数1,751,023)
・透析患者のうち、生活習慣を起因とする糖尿病
C から透析に至った患者が最も多く、令和4年度に新規透析患者となった者255人のうち173人であった。

【健診結果】
・健診受診者に占めるリスクありの割合は、血圧、肥満、脂質、血糖、やせ、肝機能の順に高い。全国との比較では、血圧、脂質、やせが全国平均を上回っている。性・年齢調整値では、肥満、肝機能、脂質、血糖が全国平均を上回っているが、いずれも全国平均との差は0.5pt以内となっている。血圧のリスクありの割合は、性・年齢調整前の実績値では46.0%で全国平均を10.8pt上回るのに対し、性・年齢調整値は34.9%で全国平均を0.3pt下回っている。経年変化をみると、血圧、血糖、やせが令和元年度より増加している。
・リスクありの割合が最も高い血圧について、令和元年度からの経年変化をみると、令和2年度に前年度から7.2pt増加している。令和3年度以降は減少に転じているものの、
令和4年度は令和元年度と比較して1.8ptの増加である。市町村別の状況をみると、血圧のリスクありの割合が最も高い市町村と最も低い市町村の差が33.1ｐｔあり、市町村差が大きい傾向にあるが、性・年齢調整値では3.9ptの差に収まっており、市町村間の被保険者の性・年齢構成の差の影響が大きいと推測される。
・肥満は血圧に次いでリスクありの割合が高い。性・年齢調整値では全国平均を0.4pt
上回っている。経年変化をみると1pt以下の範囲で増減を繰り返しているが、令和元年
度との比較では、0.6pt減少している。
・血圧、肥満に次いでリスクありの割合が高いのが脂質である。性・年齢調整値で全国平均を0.1pt上回っている。経年変化をみると減少傾向であり、令和元年度から2.2pt減少している。

✓

・疾病別の医療費を比較すると、「骨折」が最も高い。

【健診結果】
・健診受診率は全国と比べて低く、上位と下位の市町村の格差があり、その差が45.4ptとかなり開いている。受診率が高い地域は、国民保険の健診受診率も高く、低い地域
は国民保険の受診率も低値地域である。
・経年で見ると、平成30年度7.1%から令和4年度22.67%と上昇がみられるが、20%未満の市町村が8市町村と全体の3分の1を占めている。

【歯科健康診査】
15市町村で実施し、そのうちで9市町村で口腔機能評価を実施している。
【健康診査】
全市町村において実施されており、受診率は年々増加している。
【歯科健康診査】
実施市町村は、年々増加している。
【健診結果】
リスクありの割合を全国と比較し○肥満(20.9%)は2.8pt低い。
○血圧(46.0%)は10.8pt高い。
○肝機能(3.4%)は0.4pt低い。
○脂質(20.0%)は0.2pt高い。
○血糖(10.2%)は0.8pt低い。
○やせ(8.9%)は0.3pt高い。

A

優先す
る課題

KDB
「健康スコアリング(健診)」E✓

Ⅱ 健康医療情報等の分析
項目

健康医療情報等の整理
適正な生活習慣を有する者の割合を全国と比較し○健康状態(92.2%)は2.2pt高い。
○心の健康状態(93.1%)は1.9pt高い。
○食習慣(96.2%)は1.6pt高い。
○口腔機能(60.7%)は0.2pt高い。
○体重変化(89.3%)は1.0pt高い。
○運動・転倒(26.9%)は0.1pt高い。
○認知機能(73.5%)は4.9pt高い。
○喫煙(70.3%)は6.8pt低い。
○社会参加(89.0%)は1.9pt高い。
○ソーシャルサポート(96.3%)は1.2pt高い。

データ出典

アセスメント【質問票調査の状況】※本項目では、健康診査における「後期高齢者の質問票」の回答状況より、適正な生活習慣を有する者の割合について比較している（数値が高いほうが望ましい結果となる）。
・10項目のうち、喫煙に関する1項目のみ全国平均を下回っており、性・年齢調整値で比較した場合も同様である。喫煙に関する適正者(喫煙習慣がないと回答した人)の割
合は性・年齢調整値で全国平均より2.3pt低い。
・市町村別の状況をみると、社会参加に関する適正者の割合が高い市町村のほうが、運動・転倒リスクに関する適正者の割合が高い傾向がみられた。また、関係性までは
今回の集計データの範囲内では読み取れないものの、食習慣の適正者の割合が高い
市町村のほうが、医療費及び外来医療費に占める糖尿病の構成比が低いという傾向がみられた。口腔機能、認知機能、喫煙、社会参加について、適正者の割合が最も高い市町村と最も低い市町村の差が20pt以上ある。性・年齢調整値では、性・年齢調整
前の実績値と比較して全項目で市町村差は小さくなるが、喫煙に関する適正者の割合
は性・年齢調整値でも16.5ptの開きがあり、性別、年齢構成の差を考慮しても、比較的市町村差が大きい傾向にあるといえる。
・経年変化をみると、健康状態、食習慣、運動・転倒リスク、喫煙、ソーシャルサポート
に関する適正者の割合が減少傾向にある。うち、喫煙に関する適正者の割合については令和2年度と比較して2.2pt減少しており、最も減少幅が大きい。前述のとおり、喫煙に関する適正者の割合は性・年齢調整値でも全国平均を下回っていることから、引き続き状況の確認と禁煙支援に係る取り組みの検討等が必要であると考えられる。社会参加に関連する適正者の割合はコロナ禍の影響による落ち込みがあったと考えられるが、令和2年度と比較して1.1pt増加して89.0%となっており、改善傾向にあるといえる。

図表23

KDB
「健康スコアリング(健診)」

図表24

KDB
「健康スコアリング(健診)」

図表25

KDB
「健康スコアリング(健診)」

健康状態不明者は2,460人で、令和元年度と令和4年度を比較すると、178人増加している。

【健康状態不明者】
健康状態不明者は令和3年度に令和2年度から190人増加しており、増加幅が大きくなっている。令和4年度においては令和3年度から46人減少しているが、令和元年度との比較では178人の増加である。令和4年度を令和元年度と比較した場合の増加率は7.8%で、被保険者の増加率4.4%（[Ⅰ基本的事項]より）を上回っている。

図表27「一体的実施・KDB活用支援
ツール」
抽出条件(10)健康状態不明者

全国平均との比較

全国と比較し○1人当たり入院医療費(375,300円)は31,264円低い。
○1人当たり外来医療費(350,912円)は28,309円低い。
○1人当たり歯科医療費(29,463円)は3,733円低い。

【1人当たり医療費】
・被保険者1人当たりの医療費を全国と比較したところ、入院、外来、歯科いずれにおいても全国平均を下回る。入院医療費の性・年齢調整値は全国平均を3,220円上回る。外来医療費、歯科医療費は性・年齢調整値でも全国平均を下回るが、その差は性・年齢調整前の実績値での差と比較し小さくなっている。
※性・年齢調整値…計画様式Ⅱ 集計資料【図表12(参考)】参照

図表28

KDB
「健康スコアリング(医療)」構成市町村比較○1人当たり入院医療費(375,300円)
・最も高い市町村：笛吹市(434,210円)、最も低い市町村：小菅村(263,972円)
・最も高い市町村と最も低い市町村の差：170,238円○1人当たり外来医療費(350,912円)
・最も高い市町村：西桂町(429,976円)、最も低い市町村：道志村(248,969円)
・最も高い市町村と最も低い市町村の差：181,007円○1人当たり歯科医療費(29,463円)
・最も高い市町村：小菅村(43,003円)、最も低い市町村：早川町(14,200円)
・最も高い市町村と最も低い市町村の差：28,803円

図表29

KDB
「健康スコアリング(医療)」

図表30

KDB
「健康スコアリング(医療)」全国平均との比較

質問票調査結果の状
構成市町村比較況(生活習慣)

経年変化

健康状態不明者の数

医療費

経年変化

適正な生活習慣を有する者の割合○健康状態(92.2%) 最も高い市町村：忍野村(96.5%)、最も低い市町村：早川町(88.3%)○心の健康状態(93.1%) 最も高い市町村：鳴沢村(97.1%)、最も低い市町村：丹波山村(86.2%)○食習慣(96.2%) 最も高い市町村：早川町(100.0%)、最も低い市町村：鳴沢村(91.3%)○口腔機能(60.7%) 最も高い市町村：西桂町(68.9%)、最も低い市町村：道志村(48.5%)○体重変化(89.3%) 最も高い市町村：道志村(94.1%)、最も低い市町村：南部町(85.5%)○運動・転倒(26.9%) 最も高い市町村：富士河口湖町(34.4%)、最も低い市町村：小菅村(16.7%)○認知機能(73.5%) 最も高い市町村：丹波山村(86.2%)、最も低い市町村：大月市(0.0%)○喫煙(70.3%) 最も高い市町村：丹波山村(82.8%)、最も低い市町村：小菅村(58.3%)○社会参加(89.0%) 最も高い市町村：鳴沢村(94.2%)、最も低い市町村：丹波山村(65.5%)○ソーシャルサポート(96.3%) 最も高い市町村：丹波山村(100.0%)、最も低い市町村：小菅村(91.7%)
適正な生活習慣を有する者の割合の経年変化(令和2年度と令和4年度を比較)○健康状態は0.7pt減少。
○心の健康状態は0.2pt増加。
○食習慣は0.6pt減少。
○口腔機能は0.1pt増加。
○体重変化は0.6pt増加。
○運動・転倒は0.4pt減少。
○認知機能は1.2pt増加。
○喫煙は2.2pt減少。
○社会参加は1.1pt増加。
○ソーシャルサポートは0.2pt減少。

○医療費合計：令和4年度1,102億8,535万円は、令和元年度より53億2,455万円増加。
○入院医療費：令和4年度547億7,238万円は、令和元年度より37億1,698万円増加。
○外来医療費：令和4年度322億7,787万円は、令和元年度より22億6,175万円増加。
○歯科医療費：令和4年度42億8,121万円は、令和元年度より5億5,563万円増加。
○調剤医療費：令和4年度189億5,390万円は、令和元年度より12億980万円減少。

※国との比較の性・年齢調整値…計画様式Ⅱ 集計資料【図表7(参考)】参照※構成市町村比較の性・年齢調整値…計画様式Ⅱ 集計資料【図表8(参考)】参照

・市町村別の状況をみると、入院医療費において、最も高い市町村と最も低い市町村の1人当たり医療費の差が170,238円である。外来医療費の市町村差は181,007円であるため、外来医療費のほうが市町村差が大きいことがわかる。また、入院医療費、外来医療費、歯科医療費のいずれにおいても、入院率・受診率が高い市町村において1
人当たり医療費が高い傾向にあり、入院率・受診率が1人当たり医療費に与える影響が大きいことが示唆されている。特に歯科医療費においてその傾向が顕著であった。
【医療費の経年変化】
・令和元年度から令和4年度にかけての経年変化をみると、新型コロナウイルス感染症の感染拡大による最初の緊急事態宣言が発出された令和2年度に減少しているが、経年推移としては微増傾向にある。令和元年度と比較した場合の医療費の伸び率(5.1%)
は被保険者数の伸び率(5.0%)とほぼ同程度であり、被保険者数の増加による影響の範囲内に収まっているといえる。診療種別にみると、歯科医療費について伸び率が14.9%
で最も高く、医療費合計の伸び率を大きく上回っている。入院医療費の伸び率が7.3%、外来医療費の伸び率が7.5%で、いずれも医療費合計の伸び率を上回っている。
調剤医療費は唯一減少傾向にあり、令和元年度と比較して6.0%減少している。

Ⅱ情報分析と 課題抽出

Ⅱ 健康医療情報等の分析
項目

健康医療情報等の整理【疾病別医療費】（医療費全体）・上位10疾病を国と比較すると、国と同じく「骨折」の医療費が最も高い。10位に国の上
位10疾病に存在しない「統合失調症」が位置している。国の9位には当広域連合の上位10疾病に存在しない「肺がん」が位置している。
・医療費1位の「骨折」が医療費全体に占める構成比5.4%は、国(4.7%)と比べて高い。
次いで医療費2位の「関節疾患」が医療費全体に占める構成比は4.3%で国(3.9%)と比
べて高く、順位も国の2つ上である。医療費3位の「慢性腎臓病（透析あり）」が医療費全体に占める構成比は4.2%で、国(4.6%)より低く、順位も国の1つ下である。国の医療費3位「不整脈」は当広域連合では5位に位置しており、構成比3.9%も国の4.3%と比較して低い。
・上位3疾病についての経年変化をみると、「骨折」は医療費、構成比ともに令和元年
度より減少しており、「関節疾患」は医療費は増加で構成比は横ばい、「慢性腎臓病（透析あり）」は医療費は増加で構成比は減少している。。令和元年度では「骨折」「慢性腎臓病（透析あり）」「関節疾患」の順であったが、令和2年度以降では「関節疾患」の医療費が「慢性腎臓病（透析あり）」の医療費を上回り、2位と3位の順位が逆転している。

全国平均との比較○疾病別医療費(カッコ内は医療費合計に占める構成比)
・医療費1位は「骨折」(5.4%)、2位は「関節疾患」(4.3%)、3位は「慢性腎臓病（透析あり）」(4.2%)
・国の医療費1位は「骨折」(4.7%)、2位は「慢性腎臓病（透析あり）」(4.6%)、3位は「不整脈」(4.3%)○疾病別入院医療費(カッコ内は入院医療費合計に占める構成比)・入院医療費1位は「骨折」(10.0%)、2位は「脳梗塞」(5.4%)、3位は「関節疾患」(4.1%)
・国の入院医療費1位は「骨折」(8.4%)、2位は「脳梗塞」(5.4%)、3位は「関節疾患」(3.5%)○疾病別外来医療費(カッコ内は外来医療費合計に占める構成比)・外来医療費1位は「糖尿病」(7.4%)、2位は「慢性腎臓病（透析あり）」(6.4%)、3位は「高血圧症」(5.7%)
・国の外来医療費1位は「糖尿病」(7.4%)、2位は「慢性腎臓病（透析あり）」(6.6%)、3位は「高血圧症」(5.9%)

構成市町村比較○疾病別医療費(1位：「骨折」)
・医療費合計に占める「骨折」の構成比が最も高い市町村：小菅村(9.7%)
・医療費合計に占める「骨折」の構成比が最も低い市町村：丹波山村(1.3%)○疾病別入院医療費(1位：「骨折」)
・入院医療費合計に占める「骨折」の構成比が最も高い市町村：小菅村(19.4%)
・入院医療費合計に占める「骨折」の構成比が最も+低い市町村：丹波山村(2.4%)○疾病別外来医療費(1位：「糖尿病」)
・外来医療費合計に占める「糖尿病」の構成比が最も高い市町村：鳴沢村(9.8%)
・外来医療費合計に占める「糖尿病」の構成比が最も低い市町村：早川町(4.0%)

経年変化

経年変化(令和元年度と令和4年度を比較)○疾病別医療費・令和元年度の医療費1位は「骨折」(58億4,510万円)、2位は「慢性腎臓病（透析あり）」(43億8,717万円)、3位は「関節疾患」(43億2,001万円)（外来医療費）
・令和4年度の医療費1位は「骨折」(57億5,494万円)、2位は「関節疾患」(45億7,652万円)、3位は「慢性腎臓 ・上位10疾病を国と比較すると、国と同じく「糖尿病」の医療費が最も高い。構成比が異病（透析あり）」(44億31万円)
なるのみで上位10疾病の疾病構成及び順位は国と同一である。
○疾病別入院医療費・医療費1位の「糖尿病」が外来医療費全体に占める構成比7.4%は国と同程度である。
・令和元年度の入院医療費1位は「骨折」(55億6,296万円)、2位は「脳梗塞」(29億5,991万円)、3位は「関節 次いで医療費2位の「慢性腎臓病（透析あり）」が外来医療費全体に占める構成比6.4%疾患」(18億6,143万円)
は、国(6.6%)より低い。医療費3位の「高血圧症」が外来医療費全体に占める構成比・令和4年度の入院医療費1位は「骨折」(54億7,998万円)、2位は「脳梗塞」(29億5,229万円)、3位は「関節疾 5.7%は国(5.9%)より低い。
患」(22億4,182万円)
・上位3疾病についての経年変化をみると、「糖尿病」「慢性腎臓病（透析あり）」は医療○疾病別外来医療費費、構成比ともに令和元年度より増加している。「高血圧症」は令和元年度より医療・令和元年度の外来医療費1位は「糖尿病」(34億5,925万円)、2位は「高血圧症」(32億5,799万円)、3位は費、構成比ともに減少している。令和元年度では「糖尿病」「高血圧症」「慢性腎臓病「慢性腎臓病（透析あり）」(31億192万円)（透析あり）」の順であったが、令和2年度以降では「慢性腎臓病（透析あり）」の医療費
・令和4年度の外来医療費1位は「糖尿病」(37億9,663万円)、2位は「慢性腎臓病（透析あり）」(32億5,061万 が「高血圧症」を上回り、2位と3位の順位が逆転している。
円)、3位は「高血圧症」(28億8,176万円)

後発医薬品の使用割合【後発医薬品の使用割合】
令和4年9月診療分の後発医薬品使用割合は80.5%であり、平成30年9月診療分(69.2%)と比較して11.3ｐｔ、令 国が定める目標値80%を達成している。平成30年9月からの4年間で11.3pt増加してお
和2年9月診療分(78.3%)と比較して2.2pt増加している。
り、1年当たり約2.8ptの増加となるが、令和2年9月からは2年間で2.2ptの増加にとどまっている。

医療関係の分析

疾病分類別の医療費

重複投薬患者割合
多剤投薬患者割合

被保険者に占める割合〇重複投薬患者(2医療機関以上で、重複処方が発生した薬剤数が1以上)は0.79%である。
・最も高い市町村：西桂町(1.40%)、最も低い市町村：道志村(0.00%)〇多剤投薬患者(処方日数が1日以上の薬剤数が15以上)は2.91%である。
・最も高い市町村：早川町(3.91%)、最も低い市町村：丹波山村(0.67%)

データ出典

アセスメント（入院医療費）
・上位10疾病を国と比較すると、国と同じく「骨折」の医療費が最も高い。9位、10位に国の上位10疾病に存在しない「パーキンソン病」、「大腸がん」が位置している。国の8位、10位には当広域連合の上位10疾病に存在しない「心臓弁膜症」、「認知症」が位置している。
・医療費1位の「骨折」が入院医療費全体に占める構成比10.0%は国(8.4%)に比べて高い。次いで入院医療費2位の「脳梗塞」が入院医療費全体に占める構成比は5.4%で、国と同程度である。医療費3位の「関節疾患」が入院医療費全体に占める構成比は4.1%で、国(3.5%)より高い。
・上位3疾病についての経年変化をみると、「骨折」「脳梗塞」は医療費、構成比ともに
令和元年度より減少している。「関節疾患」は医療費、構成比ともに令和元年度より増加している。

【重複投薬患者割合、多剤投薬患者割合】
重複投薬、多剤投薬のいずれにおいても、患者割合が高い市町村において被保険者
1人当たりの外来医療費が高い傾向がみられた。重複投薬、多剤投薬は医療費適正化に向けての阻害要因であるのみならず、副作用や薬物有害事象の発生につながる
おそれがあり、重複投薬、多剤投薬の防止に向けての取り組みが必要である。

Ⅱ情報分析と 課題抽出

図表31
図表32
図表33

KDB
「医療費分析(1)細小分類」

図表34
図表35
図表36

KDB
「医療費分析(1)細小分類」

図表37
図表38
図表39

KDB
「医療費分析(1)細小分類」

図表41
図表43

KDB
「重複・多剤処方の状況」

Ⅱ 健康医療情報等の分析
項目

健康医療情報等の整理

全国平均との比較

要介護認定率の状況 構成市町村比較

介護給付費

全国と比較し○要介護認定率(16.9%)は2.6pt低い。
○要支援１の認定率(0.9%)は1.8pt低い。
○要支援２の認定率(1.6%)は1.1pt低い。
○要介護１の認定率(3.1%)は1.0pt低い。
○要介護２の認定率(3.8%)は0.6pt高い。
○要介護３の認定率(3.4%)は0.8pt高い。
○要介護４の認定率(2.5%)は同程度。
○要介護５の認定率(1.6%)は0.1pt低い。
○要介護認定率(16.9%)
・最も高い市町村：身延町(20.6%)、最も低い市町村：鳴沢村(12.2%)○要支援１の認定率(0.9%)・最も高い市町村：上野原市(2.1%)、最も低い市町村：鳴沢村(0.0%)○要支援２の認定率(1.6%)
・最も高い市町村：南部町(2.3%)、最も低い市町村：鳴沢村(0.2%)○要介護１の認定率(3.1%)
・最も高い市町村：大月市(4.5%)、最も低い市町村：中央市(1.6%)○要介護２の認定率(3.8%)
・最も高い市町村：甲府市(4.9%)、最も低い市町村：山中湖村(2.6%)○要介護３の認定率(3.4%)
・最も高い市町村：早川町(5.7%)、最も低い市町村：山中湖村(1.7%)○要介護４の認定率(2.5%)
・最も高い市町村：小菅村(4.6%)、最も低い市町村：山中湖村(1.5%)○要介護５の認定率(1.6%)
・最も高い市町村：身延町(2.8%)、最も低い市町村：鳴沢村(0.7%)

経年変化

経年変化(令和元年度と令和4年度を比較)○要介護認定率(16.9%)は0.1pt増加。
○要支援１の認定率(0.9%)は0.1pt増加。
○要支援２の認定率(1.6%)は変化なし。
○要介護１の認定率(3.1%)は0.2pt増加。
○要介護２の認定率(3.8%)は変化なし。
○要介護３の認定率(3.4%)は0.1pt減少。
○要介護４の認定率(2.5%)は変化なし。
○要介護５の認定率(1.6%)は0.1pt減少。

全国平均との比較

全国と比較し○居宅サービスの1人当たり介護給付費(14,378円)は779円低い。
○施設サービスの1人当たり介護給付費(9,704円)は1,134円高い。
※1人当たり介護給付費…65歳以上の介護給付費の合計を65歳以上の人口の合計で除算して算出。

構成市町村比較○居宅サービスの1人当たり介護給付費(14,378円)
・最も高い市町村：甲府市(19,663円)、最も低い市町村：早川町(7,883円)○施設サービスの1人当たり介護給付費(9,704円)
・最も高い市町村：小菅村(25,791円)、最も低い市町村：甲斐市(5,293円)

経年変化

経年変化(令和元年度と令和4年度の比較)○居宅サービス：令和4年度の介護給付費424億2,444万円は令和元年度より12億719万円増加しており、1人当たり介護給付費は266円減少している。
○施設サービス：令和4年度の介護給付費286億3,350万円は令和元年度より7億4,052万円増加しており、1
人当たり介護給付費は206円減少している。

データ出典

アセスメント
【要介護認定率】
・要介護認定率を全国と比較すると、全体では2.6pt低く、要介護度別にみると、要介
護２、要介護３において全国平均を上回るほかは、全国平均と同程度、もしくは下回っている。要介護１以下においていずれも全国平均を1pt以上下回っており、比較的要介護度が低い認定者の割合が全国に比べて低いことが、全体の要介護認定率が全国平均を下回るという結果に影響していると推察される。経年変化をみると、令和元年度と比較し、全体の要介護認定率は0.1pt増加している。要介護度別にみてもいずれも0.2pt以内の増減に収まっており、大きな変化はみられなかった。
・市町村別の状況をみると、要介護認定率が高い市町村においては、千人当たり入院率が高く、逆に1日当たり入院医療費は低い傾向にあった。また、同じく要介護認定率が高い市町村のほうが、施設サービスの1人当たりの介護給付費が高い傾向がみられた。

【介護給付費】
・1人当たり介護給付費について、居宅サービスでは国の平均を下回り、施設サービス
では国の平均を上回っている。
・令和元年度からの経年変化をみると、居宅サービス、施設サービスともに、介護給付費の合計額は増加傾向であるが1人当たり介護給付費はほぼ横ばいであり、65歳以上
人口の伸びと同程度の伸びに収まっているといえる。

Ⅱ情報分析と 課題抽出

図表44

KDB
「健康スコアリング（介護）」

図表45

KDB
「健康スコアリング（介護）」

図表46

KDB
「健康スコアリング（介護）」

図表47

KDB
「健康スコアリング（介護）」

図表48

KDB
「健康スコアリング（介護）」

図表49

KDB
「健康スコアリング（介護）」Ⅱ 健康医療情報等の分析
項目

健康医療情報等の整理

全国平均との比較

構成市町村比較
介護関係の分析
要介護度別有病率(疾病別)
要介護認定有無別の有病率(疾病別)

経年変化【要介護認定者の有病率】
全国と比較し〇糖尿病(23.9%)は0.4pt低い。
〇高血圧症(52.0%)は1.3pt低い。
〇脂質異常症(28.9%)は3.7pt低い。
〇心臓病(59.2%)は1.1pt低い。
〇脳疾患(21.2%)は1.4pt低い。
〇がん(11.5%)は0.3pt低い。
〇筋・骨格(51.9%)は1.5pt低い。
〇精神(37.1%)は0.3pt高い。
(再掲)認知症(24.1%)は0.1pt高い。
〇アルツハイマー病(19.0%)は0.9pt高い。

データ出典

アセスメント
【要介護認定有無別有病率】
・疾病の集計要件が一部異なるため、単純比較はできないが、要介護(支援)状態に至る要因に関連性が高い疾病についてみると、いずれの疾病においても要介護者の有病率が要介護認定なしの者の有病率より高く、脳疾患(脳血管疾患)、筋・骨格（筋骨格系疾患）、アルツハイマー病の有病率については10pt以上の差があった。

○要介護認定者の有病率
・精神、認知症、アルツハイマー病の有病率が全国平均を上回っている。糖尿病、脂質異常症、がんの有病率が令和元年度より増加している。要介護(支援)状態に至る要因に関連性が高い疾病についての経年変化をみると、いずれも令和元年度と比較して減少している。
・市町村別の状況をみると、要介護認定者の高血圧症の有病率が高い市町村のほうが、女性の平均余命、平均自立期間が短い傾向がみられた。また、要介護認定者の心臓病の有病率が高い市町村、要介護認定者の筋・骨格の有病率が高い市町村に※要介護(支援)状態に至る要因 に関連性が高い疾病について比較(※参考：2022年(令和4年)国民生活基礎 おいても同様の傾向であった。また、要介護認定率が高い市町村において、要介護認
定者の筋・骨格、がんの有病率が高いという傾向がみられた。
調査)【要介護認定者の有病率】○要介護認定なしの者の有病率〇脳疾患：21.2% 最も高い市町村：身延町(30.1%)
・要介護認定なしの者における精神疾患の有病率が高い市町村のほうが、1人当たり〇筋・骨格：51.9% 最も高い市町村：早川町(63.5%)
外来医療費が高いという傾向がみられた。また、要介護認定なしの者における脳疾患〇精神：37.1% 最も高い市町村：早川町(50.3%)の有病率が高い市町村においては、要介護認定なしの被保険者1人当たりの入院医(再掲)認知症：24.1% 最も高い市町村：身延町(32.5%)
療費が高い傾向にあった。
〇アルツハイマー病：19.0% 最も高い市町村：市川三郷町(23.3%)
・要介護(支援)状態に至る要因に関連性が高い疾病について令和2年3月診療分と令【要介護認定なしの者の有病率】
和5年3月診療分を比較すると、その他の認知症系疾患の有病率が0.01pt増加してい〇合併症等(脳血管疾患)：10.5% 最も高い市町村：身延町(15.0%)
るのを除いてはいずれも減少している。
〇筋骨格系疾患：36.7% 最も高い市町村：身延町(48.9%)〇精神・神経系疾患：35.3% 最も高い市町村：身延町(43.3%)【要介護度別の有病率】(再掲)アルツハイマー病：2.4% 最も高い市町村：鳴沢村(4.5%)
・脳疾患は要介護度が上がるにつれて有病率が高くなっており、精神疾患についても(再掲)血管性等の認知症：0.7% 最も高い市町村：丹波山村(1.8%)
それに近しい傾向がみられるのに対し、筋・骨疾患は要支援１、要支援２において有病(再掲)その他の認知症系疾患：0.1% 最も高い市町村：早川町(0.5%)率が高い。
・令和元年度と比較し、脳疾患の有病率は要介護度を問わず減少している。筋・骨疾
患の有病率は、要介護３以上で増加、要介護２以下で減少している。精神疾患の有病【要介護度別の有病率】 ※1号被保険者
率は、要介護５で増加し、要介護４以下ではいずれも減少している。
〇脳疾患
要支援１の有病率：16.5% 最も高い市町村：山中湖村(25.5%)
要支援２の有病率：16.9% 最も高い市町村：道志村(45.8%)
要介護１の有病率：19.6% 最も高い市町村：中央市(29.3%)
要介護２の有病率：20.4% 最も高い市町村：身延町(27.3%)
要介護３の有病率：21.7% 最も高い市町村：身延町(35.2%)
要介護４の有病率：24.2% 最も高い市町村：早川町(49.0%)
要介護５の有病率：27.5% 最も高い市町村：甲斐市(37.3%)〇筋・骨疾患要支援１の有病率：62.2% 最も高い市町村：早川町(92.2%)
要支援２の有病率：68.4% 最も高い市町村：早川町(84.1%)
要介護１の有病率：52.9% 最も高い市町村：丹波山村(75.8%)
要介護２の有病率：55.2% 最も高い市町村：身延町(63.5%)
要介護３の有病率：49.1% 最も高い市町村：丹波山村(61.2%)
要介護４の有病率：46.8% 最も高い市町村：早川町(75.5%)
要介護５の有病率：39.2% 最も高い市町村：早川町(90.5%)〇精神疾患
要支援１の有病率：24.0% 最も高い市町村：身延町(42.7%)
要支援２の有病率：21.4% 最も高い市町村：道志村(45.8%)
要介護１の有病率：37.6% 最も高い市町村：南部町(48.0%)
要介護２の有病率：35.2% 最も高い市町村：身延町(47.4%)
要介護３の有病率：42.7% 最も高い市町村：早川町(54.4%)
要介護４の有病率：42.5% 最も高い市町村：早川町(69.6%)
要介護５の有病率：47.4% 最も高い市町村：早川町(97.6%)
要介護(支援)状態に至る要因※に関連性が高い疾病について比較(※参考：2022年(令和4年)国民生活基礎調査)【要介護認定者の有病率】(令和元年度と令和4年度の比較)〇脳疾患は2.3pt減少。
〇筋・骨格は0.1pt減少。
〇精神は1.6pt減少。
(再掲)認知症は0.9pt減少。
〇アルツハイマー病は1.2pt減少。
【要介護認定なしの者の有病率】(令和2年3月診療分と令和5年3月診療分の比較)〇合併症等（脳血管疾患）は1.1pt減少。
〇筋骨格系疾患は0.4pt減少。
〇精神神経系疾患は1.2pt減少。
(再掲)アルツハイマー病は0.4pt減少。
(再掲)血管性等の認知症は0.006pt減少。
(再掲)その他の認知症系疾患は0.01pt増加。

図表50

図表51
図表52
図表55

図表53
図表54
図表57

【要介護度別の有病率】(令和元年度と令和4年度の比較) ※1号被保険者〇脳疾患
要支援１は3.1pt減少、要支援２は2.8pt減少、要介護１は2.0pt減少、要介護２は1.9pt減少、要介護３は2.4pt
減少、要介護４は2.1pt減少、要介護５は1.4pt減少。
〇筋・骨疾患要支援１は0.6pt減少、要支援２は1.4pt減少、要介護１は2.6pt減少、要介護２は0.7pt減少、要介護３は0.8pt
増加、要介護４は1.2pt増加、要介護５は0.9pt増加。
〇精神疾患
要支援１は1.8pt減少、要支援２は3.1pt減少、要介護１は2.2pt減少、要介護２は1.7pt減少、要介護３は1.2pt
減少、要介護４は0.5pt減少、要介護５は0.7pt増加。

Ⅱ情報分析と 課題抽出

KDB
「地域の全体像の把握」

KDB「地域の全体像の把握」「後期高齢者の医療(健診)・介護
突合状況」「要介護(支援)者有病状況」

KDB「地域の全体像の把握」「後期高齢者の医療(健診)・介護
突合状況」「要介護(支援)者有病状況」

Ⅱ 健康医療情報等の分析
項目

健康医療情報等の整理

全国平均との比較〇令和3年度 通いの場の箇所数
全国：123,890箇所
山梨県：732箇所〇令和3年度 参加者実人数別、通いの場の箇所数(割合)1人～20人 全国：80% 山梨県：89%〇令和3年 開催頻度別、通いの場の箇所数(割合)
週1回以上 全国：40.6% 山梨県：37.0%
月1回以上 全国：31.6% 山梨県：48.4%〇令和3年度 主な活動内容別 通いの場の箇所数(割合) 上位5
全国：1.体操(運動)55.8%、2.趣味活動16.5%、3.茶話会14.6%、4.認知症予防4.1%、5.会食2.63%
山梨県：1.体操(運動)44.8%、2.趣味活動20.5%、3.茶話会15.8%、4.ボランティア活動7.65%、5.会食3.83%〇令和3年度 参加者実人数
全国：1,973,552人
山梨県：9,517人

構成市町村比較〇令和3年度 通いの場の箇所数 上位5市町村と下位5市町村
甲府市：98箇所、大月市：95箇所、笛吹市：82箇所、南アルプス市：64箇所、北杜市：56箇所
道志村,小菅村,丹波山村：1か所、山梨市,早川町：2箇所〇令和3年度 被保険者1人当たりの通いの場の割合(％) 上位5市町村と下位5市町村 県平均：0.55%
山中湖村：3.1%、大月市：1.9%、鳴沢村：1.5%、身延町：1.1%、昭和町：0.8%
山梨市：0.03%、富士吉田市：0.08%、富士河口湖町：0.31%、道志村：0.32%、甲府市：0.32%〇令和3年度 参加者実人数 上位5市町村と下位5市町村
笛吹市：1,114人、南アルプス市：996人、大月市：950人、甲府市：897人、甲斐市：799人
山梨市：14人、道志村：15人、丹波山村：17人、早川町：18人、小菅村：26人〇令和3年度 各条件の通いの場の多い上位３市町村
・週1回以上開催：南アルプス市(64箇所)、笛吹市(37箇所)、身延町(32箇所)
・月1回以上開催：大月市(79箇所)、甲府市(71箇所)、北杜市(35箇所)
・1～20人規模：甲府市(96箇所)、大月市(94箇所)、笛吹市(71箇所)
・21人～40人規模：南アルプス市(11箇所)、甲斐市,笛吹市(9箇所)・主な活動内容 体操(運動)：南アルプス市(63箇所)、趣味活動：笛吹市(51箇所)
茶話会：大月市(39箇所)、ボランティア活動：大月市(40箇所)、会食：甲府市(20箇所)

経年変化〇通いの場の箇所数
令和元年
令和2年
令和3年
全国： 128,768箇所 113,882箇所 123,890箇所
山梨県：
983箇所
657箇所
732箇所
〇令和3年度 参加者実人数
令和元年
令和2年
令和3年
全国： 2,374,726人 1,884,745人
1,973,552人
山梨県：
14,798人
8,844人
9,517人通いの場の展開状況(箇所数・参加者数等)【要介護認定有無別 1人当たりの入院医療費】○要介護認定あり(要介護２以上)
・971,854円で国より165,691円低い。
・最も高い市町村：山中湖村(1,230,525円)○要介護認定あり(要支援・要介護)・838,704円で国より14,215円低い。
・最も高い市町村：笛吹市(1,038,638円)○要介護認定なし
・158,076円で国より1,209円低い。
・最も高い市町村：身延町(200,393円)
要介護認定あり(要介護２以上)と要介護認定なしの医療費の差
・要介護認定あり(要介護２以上)の1人当たりの入院医療費は要介護認定なしの6.1倍(国：7.1倍)。
介護・医療のクロス分析【要介護認定有無別 1人当たりの外来医療費】○要介護認定あり(要介護２以上)
・402,950円で国より59,415円低い。
・最も高い市町村：鳴沢村(635,626円)○要介護認定あり(要支援・要介護)・418,663円で国より61,834円低い。
・最も高い市町村：鳴沢村(578,530円)○要介護認定なし
・282,666円で国より3,456円低い。
・最も高い市町村：昭和町(322,462円)
要介護認定あり(要介護２以上)と要介護認定なしの医療費の差
・要介護認定あり(要介護２以上)の1人当たりの外来医療費は要介護認定なしの1.4倍(国：1.6倍)。

データ出典

アセスメント【通いの場の展開状況】
・山梨県は国と比べると、小規模の通いの場が多く、週1回以上実施している所は少ない。月1回以上で実施している通いの場が多い。
・国と比べると、体操（運動）の通いの場よりも、趣味活動や茶話会、ボランティア活動、会食等を実施している通いの場が多い。
・経年で見ると、令和元年は国も県も、通いの場の箇所も利用者も多かったが、令和2
年度、コロナの影響からか、かなり激減している。令和3年度は回復傾向にあるがコロナ前には戻っていない。
・県内の市町村で比較すると、必ずしも人口の多い市町村で通いの場が多いわけではなく、地域で通いの場の数に差がある。被保険者1人当たりの割合として、山中湖村や大月市、鳴沢村で割合が高く、山梨市や富士吉田市、富士河口湖町、道志村は割合が低い。その為、通いの場の数が少ないと利用者も少なくなる傾向にあり、山梨市や道志村の利用者は少なく、笛吹市・南アルプス市・大月市で利用者が多い。
・通いの場として、週1回以上実施しているのは、南アルプス市が一番多く、月1回以上実施では大月市が一番多い。人口が多いものの、甲府市の通いの場のほとんどは小規模のもので、会場数も多くないことから、市民の多くが利用できていない可能性がある。
・自治体によって、通いの場の活動に差があり、運動（体操）は南アルプス市、趣味活動は笛吹市、茶話会・ボランティア活動は大月市、会食は甲府市で多く開催されている。自治体ごとに工夫し、地域の特性に合った活動をしていると考えられる。

図表59
図表61
図表64
図表66

図表69
図表70
図表71
図表73
図表76
図表78

令和3年度 介護予防・日常生活
支援総合事業（地域支援事業）の実施状況（令和3年度実施分）
に関する調査結果【要介護認定有無別医療費】○1人当たりの入院医療費
・要介護認定あり(要介護２以上）、要介護認定あり(要支援、要介護)、要介護認定なしのいずれでも国の平均を下回っている。性・年齢調整値で比較すると、要介護認定なしの1人当たり医療費は国の平均を3,795円上回る。要介護認定あり(要介護２以上）、要介護認定あり(要支援、要介護)はどちらも性・年齢調整値でも国の平均を下回るが、要介護認定あり(要介護２以上）では国との差が26,368円で、性・年齢調整前の国との差(165,691円)より小さくなるのに対し、要介護認定あり(要支援、要介護)では、性・年齢調整値の国との差(17,669円)のほうが、性・年齢調整前の国との差(14,215円)より大きくなっている。要介護認定あり(要介護２以上)の1人当たりの入院医療費は要介護認
定なしの1人当たりの入院医療費の6.1倍であり、国(7.1倍)と比較して要介護認定有無
による医療費の差が小さくなっている。後述する外来医療費と比べると、入院医療費のほうが要介護認定有無による医療費の差が大きい傾向にある。
○１人当たりの外来医療費
・要介護認定あり(要介護２以上）、要介護認定あり(要支援、要介護)、要介護認定なしのいずれにおいても国の平均を下回っている。要介護認定あり(要介護２以上）、要介
護認定あり(要支援、要介護)は性・年齢調整値で比較した場合でも国の平均を下回る
が、その差は小さくなっている。要介護認定なしの1人当たり医療費の性・年齢調整値
は国の平均を984円上回っている。
・要介護認定あり(要介護２以上)の1人当たりの外来医療費は要介護認定なしの1人当たりの外来医療費の1.4倍であり、国(1.6倍)と比較して要介護認定有無による医療費の差が小さい。

図表81
図表82

KDB
「健康スコアリング（介護）」※性・年齢調整値…計画様式Ⅱ 集計資料【図表43(参考)】参照※課題抽出時と作成後にチェック

後期データヘルス計画における取り組みの方向性

課題抽出時：① 関連する他の計画の関連事項や目標について確認
関連する他の計画を踏まえた広域連合の取り組み

被保険者自身が健康状態の把握・理解ができるようになることで、より早い医療機関の受診、その他必要な介護サービス等に繋げる。

課題抽出時：② ①を踏まえ、後期のDH計画で取り組むことを確認
作 成 後：③ ②の取り組みについて市町村や取り組みを実行していく上で連携が必要になる関係者等に共有したか確認

Ⅱ情報分析と 課題抽出

Ⅲ 計画全体

広域連合がアプローチする課題

健康状態の把握・国と比べても健診の受診率が低く、健康状態の把握及び健康状態不明者の減少のた
め、健診受診率のさらなる向上が必要であAる。
特に、健診の受診率の低い地域で受診率を向上させる必要がある。

B

フレイル状態の把握・理解・高齢者の質問票より、フレイル対策が必要と考えられる回答をした対象者が存在する。
➣口腔機能の低下(咀嚼:28.7%、嚥
下:19.4%)➣運動習慣なし:43.7%➣歩行速度の低下:56.2%➣1年以内に転倒あり:15.9%
・要介護(支援)認定者は全体では28.8%、男性では21.6%、女性では33.8%存在する。
・疾病別の医療費を比較すると、「骨折」が最も高い。

重症化するリスクの把握・理解・医療費及び患者数上位において、生活習慣に関係する疾病が多くを占めている。一方で、生活習慣病の重症化リスクがあるにもかかわらず、適切な受診につながっていな
い健診異常値放置者、生活習慣病治療中断者が存在する。
令和４年度の「Ⅸ．循環器系の疾患」の状
況はC➣医療費19,175,215,223円(18.2%)➣患者数117,808人(レセプト件数
1,751,023)
・透析患者のうち、生活習慣を起因とする糖尿病から透析に至った患者が最も多く、令和4年度に新規透析患者となった者255人のうち173人であった。

優先
する
課題

✓

課題解決に係る取り組みの方向性

目的•目標

被保険者が自立して日常生活を送るために健康寿命を延伸する。

計画全体の目的（この計画によって目指す姿）

生涯を通した健康づくりを推進し、様々な保健事業を通して、被保険者が住み慣れた地域で健康で自立した日常生活を送ることができるよう支援をする。

対応す
る保健
事業番
号

健康診査受診率の向上及び歯科健康診査受診率の向上並びに健康状態不明者対策に取り組むと共に健診受診率の市町村格差の解消を図る。
1・2・9・
14

目標

評価項目（共通評価指標）

健診受診率の向上
健診受診率の市町村格差の是正✓

一体的実施の推進
実施市町村数の増加

7・8・
11・12・
14

一体的実施の推進
ハイリスク者割合の減少

適正受診の推進・多剤服薬等は、医療費の負担増や、薬物有害事象(ポリファーマシー)、副作用の発生等につながるおそれがある。分析期間にDおける重複服薬者数は7,738人、長期多剤
服薬者数は24,234人である。

重複投薬・多剤投与者等への健康相談・指導等の支援を行い、また、全体への知識の普及に取り組む。

医療費の適正化・後発医薬品の使用割合は国の目標である
80.0%を超えているが、上昇幅が減少している。

後発医薬品の使用を促進する差額通知書を送付し、また、全体への知識の普及に取り組む。

E

2025
（R7 ）

分母

割合

分子

分母

割合

2027
（R9 ）

分母

割合

割合

22.67%

28,038

123,676

23.00%

55.56%

1527

62.96%

17

27

66.67%

18

27

70.37%

19

27

74.07%

20

27

77.78%

21

27

81.48%

22

27

質問票を活用したハイリスク者把握に基づく保健事業を実施している市町村数•割合96.30%

26

27

100%

27

27

100%

27

27

100%

27

27

100%

27

27

100%

27

27

100%

27

27

低栄養

11.11%

327

18.52%

527

25.93%

727

33.33%

927

40.74%

1127

48.15%

1327

51.85%

14

27

口腔

7.41%

2

27

11.11%

327

14.81%

427

18.52%

527

22.22%

627

25.93%

727

33.33%

927

服薬（重複•多剤）

11.11%

3

27

3.70%

1

27

3.70%

1

27

7.41%

2

27

7.41%

2

27

11.11%

327

14.81%

427

重症化予防（糖尿病性腎症）

14.81%

427

11.11%

327

18.52%

527

25.93%

727

33.33%

927

40.74%

1127

51.85%

1427

重症化予防（その他身体的フレイルを
含む）

3.70%

1

27

22.22%

627

25.93%

727

29.63%

827

33.33%

927

37.04%

1027

40.74%

1127

健康状態不明者

18.52%

527

55.56%

1527

55.56%

1527

59.26%

1627

59.26%

16

27

62.96%

1727

62.96%

17

27

低栄養

0.56%

769

136,555

0.5%以下0.5%以下0.5%以下0.5%以下0.5%以下0.5%以下

口腔

2.32%

3,166

136,555

2.3%以下2.3%以下2.3%以下2.3%以下2.3%以下2.3%以下服薬（多剤）

2.93%

3,998

136,555

2.9%以下2.9%以下2.9%以下2.9%以下2.9%以下2.9%以下服薬（睡眠薬）

0.92%

1,254

136,555

0.9%以下0.9%以下0.9%以下0.9%以下0.9%以下0.9%以下身体的フレイル（ロコモ含む）

2.83%

3,859

136,555

2.8%以下2.8%以下2.8%以下2.8%以下2.8%以下2.8%以下アウト
重症化予防（コントロール不良者）
カム

0.85%

1,167

136,555

0.8%以下0.8%以下0.8%以下0.8%以下0.8%以下0.8%以下重症化予防（糖尿病等治療中断者）

7.32%

9,992

136,555

7.0%以下7.0%以下7.0%以下7.0%以下7.0%以下7.0%以下重症化予防（基礎疾患保有＋フレイル）

3.48%

4,751

136,555

3.5%以下3.5%以下3.5%以下3.5%以下3.5%以下3.5%以下重症化予防（腎機能不良未受診者）

0.01%

13

136,555 0.01%以下

0.01%以下

0.01%以下

0.01%以下

0.01%以下

0.01%以下

1.80%

2,460

24.00%

分子

分母

割合

2029
（R11 ）

分母23.50%

分子2028（R10 ）

分子アウト
歯科健診実施市町村数•割合
プット

分子

2026
（R8 ）

24.50%

分子

分母

割合25.00%

分子

分母25.50%

アウトプット

糖尿病その他生活習慣病の重症化予防に関わる相談・指導等の支援を行い、また、全体への知識の普及に取り組む。

✓

目標値※２
2024
（R6 ）

割合
健診受診率

低栄養、口腔機能低下又は身体的フレイルの恐れがある者に関わる相談・指導等の支援を行い、また、全体への知識の普及に取り組む。

3・4・6・
10・14

計画策定時
実績※１
2022
（R4）

5・13

健康状態不明者15（男性）
・80.1年（女性）・84.5年

平均自立期間（要介護２以上）
後発医薬品使用割合の増加

アウト 後発医薬品使用割合（数量シェア）
カム

80.50%

136,555

1.8%以下1.8%以下1.8%以下1.8%以下1.8%以下1.8%以下（男性）・80.1年以上（女性）
・84.5年以上（男性）
・80.1年以上（女性）
・84.5年以上（男性）
・80.1年以上（女性）
・84.5年以上（男性）
・80.1年以上（女性）
・84.5年以上（男性）
・80.1年以上（女性）
・84.5年以上（男性）
・80.1年以上（女性）
・84.5年以上

前年度以上

前年度以上

前年度以上

前年度以上

前年度以上

前年度以上

※１ 実績年度が異なる場合には、欄外等に注釈を記載。 ※２ 目標値を記載する際には、分母•分子は記載不要。

個別事業及び計画期間における進捗管理
課題の解決に資する事業設計
必要に応じて課題
を列挙

事
業
番
号

事業分類

事業名

直営
委託
混合

実施年度（市町村数）
重点•優先

1

健康診査

健康診査事業✓2

健康診査

歯科健康診査事業✓

3

一体的な実施低栄養予防事業委託✓

4

一体的な実施口腔機能低下予防事業

委託

✓

5

一体的な実施

重複投薬・多剤投与者等指導事業

委託

✓

6

一体的な実施身体的フレイル予防事業

委託

✓

7

一体的な実施糖尿病性腎症重症化予防

委託

✓

8

一体的な実施その他生活習慣病重症化予防

委託

✓

9

一体的な実施✓健康状態不明者

委託

10

低栄養予防事業

直営11

糖尿病性腎症重症化予防

直営

12

その他生活習慣病重症化予防

直営

13

重複投薬・多剤投与者等指導事業

直営

14 一体的な実施

通いの場等への積極的な関与

委託

15

後発医薬品利用促進事業

直営

Ⅲ計画全体

2024
（R6 ）

2025
（R7 ）

2026
（R8 ）

2027
（R9 ）

2028
（R10 ）

2029（R11 ）

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業①

健康診査事業

事業の目的

多く の被保険者が健康診査を 受診する こ と によ り 、 自身の健康状態を 把握・ 理解し 、 生活習慣を 維持・ 改善する 行動を 実践で き る よ う になる こ と で、 生活習慣病の早期発見及び重症化の予防を 図る 。

１

対象者
後期高齢者医療被保険者※た だし 、 特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する 基準第１ 条第１ 項の規定に基づき 厚生労働大臣が定める 者は対象外
２ 実施方法（ １ ） 広域連合が、 管内市町村に補助金を 交付する こ と によ り 実施する 。
（ 広域連合が実施主体と な り 市町村へ委託する 形と する こ と が望ま し い）
（ ２ ） 市町村によ っ て 、 周知方法、 実施体制（ 直営、 医療機関委託等） 等が異な っ て いる 。
３ 実施内容（ １ ） 検査項目
ア 必須項目： 既往歴等の調査（ 副薬歴及び喫煙習慣の状況に係る 調査を 含む） 、 自覚症状及び他覚症状の有無の検査、
身長及び体重の検査、 Ｂ ＭＩ 及び血圧の測定、 肝機能検査（ AST、 ALT、 γ-GT） 、血中脂質検査（ 中性脂肪、 HDLコ レ ス テ ロ ール、 LDLコ レ ス テ ロ ール）
ヘモ グ ロ ビ ン A1c又は空腹時血糖、 尿中の糖及び蛋白の有無の検査
イ 詳細項目： 貧血検査、 心電図検査、 眼底検査、 血清ク レ ア チニ ン 検査
ウ 任意項目： 市町村が独自に実施
４ 健診結果の活用
健診結果を 基に、 生活習慣病等の発症・ 重症化のリ ス ク が高い者に対し 、 市町村の実情に応じ て 以下のよ う な 取組を 行う 。
（ １ ） リ ス ク を 軽減する た めの生活習慣及び行動等に関し て 、 保健師・ 管理栄養士・ 歯科衛生士等の医療専門職によ る 保健指導を 行う 。
（ ２ ） リ ス ク に対応する 適切な 医療につな がる よ う 、 医療機関への受診を 勧奨する 。
５ 受診率の向上
広域連合及び市町村はホ ーム ページ 、 広報誌等によ る 情報発信な ど 受診率の向上に取り 組む。
広域連合は、 健康診査未受診の被保険者に対し 個別に受診勧奨を 行う 市町村へ補助金等を 交付する こ と によ り 、 財政支援を 行う 。

事業の概要

項目

No.

アウトカム
評価指標

1

項目

No.

アウトプット
評価指標

評価指標

健康状態不明者の割合

評価指標

評価対象 •方法【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月

計画策定時
実績

1. 80%

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

1. 8%以下

1. 8%以下

1. 8%以下

1. 8%以下

1. 8%以下

1. 8%以下

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

目標値

評価対象 •方法

計画策定時
実績

22. 67%23. 00%23. 50%24. 00%24. 50%25. 00%25. 50%1

健康診査受診率【 評価対象】
健診受診人数/（ 被保険者人数－対象除外者人数）【 方法】
後期高齢者医療制度補助金におけ る 後期高齢者医療健康診査事業実施報告書【 評価時期】
健診実施の翌年度の５ 月

2

通いの場等、 住民の集まる 機会に健診受診勧奨を行う 市町村数・ 割合【 評価対象】
健診受診勧奨を 行う 市町村
数/構成市町村【 方法】
市町村への聞き 取り【 評価時期】
健診実施の翌年度の５ 月

把握し て い
ない

27市町村
100%

27市町村
100%

27市町村
100%

27市町村
100%

27市町村
100%

27市町村
100%

健康診査受診率25. 0％未
満の市町村数【 評価対象】
健康診査受診率25. 0％未満
の市町村数
【 方法】
後期高齢者医療制度補助金におけ る 後期高齢者医療健康診査事業実施報告書【 評価時期】
健診実施の翌年度の５ 月

14市町村
51. 8%

12市町村
44. 4%

12市町村
44. 4%

11市町村
40. 7%

11市町村
40. 7%

10市町村
37. 0%

10市町村
37. 0%

4

一体的事業において 取組
を 行っ た 市町村数

【 評価対象】
健康状態不明者対策の取組を 実施し た 市町村数
【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月5市町村
18. 5%

15市町村
55. 6%

15市町村
55. 6%

16市町村
59. 3%

16市町村
59. 3%

17市町村
63. 0%

17市町村
63. 0%

5

質問票を 活用し た ハイ リ
ス ク 者把握に基づく 保健事業を 実施し て いる 市町
村数・ 割合【 評価対象】
保健事業を 実施し て いる 市
町村数/構成市町村【 方法】
市町村への聞き 取り【 評価時期】
健診実施の翌年度の５ 月

把握し て い
ない

27市町村
100%

27市町村
100%

27市町村
100%

27市町村
100%

27市町村
100%

27市町村
100%

3

Ⅳ個別事業 (健康診査事業)

概要

１
２
３

広域連合が市町村に補助金を 交付する 形で 実施
市町村は、 直接実施又は地域の医療機関等に委託する 等の方法で健康診査を 実施
健診結果を 基にし た 保健指導等は、 主に一体的な 実施事業と し て 市町村が実施

１

広域連合から 市町村へ健康診査事業実施計画調査（ 前年度１ 月～３ 月）
当該年度の受診者の目標及び実施方法について 調査を 行う 。
市町村によ る 健康診査事業の実施
４ 月～３ 月： 健康診査事業実施 ※実施方法（ 直営・ 委託） や実施期間等について は、 市町村によ り 異な

２
る。
実施内容
３

プロセス
（方法）

４

実施後のフォロー •モニタリング

１２

必要に応じ て 、 未受診者への個別勧奨等、 各市町村において 受診勧奨を 実施。
健診結果に基づいた 保健指導対象者・ 実施方法について は、 市町村によ り 異な る 。
受診率向上の取組
市町村のホ ーム ページ 、 広報誌等によ る 情報発信、 市町村の各地区での集団健診の実施、 休日におけ る 実施
等、 受診率の向上に取り 組んでいる 。
当該年度12月頃： 受診者数見込の確認
年度末： 受診者数の把握

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体並びに各事業者等と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

備考

Ⅳ個別事業 (健康診査事業)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業②

歯科健康診査事業

事業の目的

多く の被保険者が歯科健康診査を 受診する こ と によ り 、 自身の歯や口腔の健康状態を 把握・ 理解し 、 生活習慣を 維持・ 改善する 行動を 実践
でき る よ う にな る こ と で、 口腔機能の維持、 オーラ ルフ レ イ ルの予防を 図る 。

１

対象者
後期高齢者医療被保険者※た だし 、 特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する 基準第１ 条第１ 項の規定に基づき 厚生労働大臣が定める 者は対象外
２ 実施方法（ １ ） 広域連合が、 管内市町村に補助金を 交付する こ と によ り 実施する 。
（ 広域連合が実施主体と な り 市町村へ委託する 形と する こ と が望ま し い）
（ ２ ） 市町村によ っ て 、 周知方法、 実施体制（ 直営、 医療機関委託先等） 等が異な っ て いる 。
３ 実施内容後期高齢者を 対象と し た 歯科健診マ ニ ュ ア ル（ 厚生労働省医政局歯科保健課） に基づき 実施する 。
４ 健診結果の活用
健診結果を 基に、 生活習慣病等の発症・ 重症化のリ ス ク が高い者に対し 、 市町村の実情に応じ て 以下のよ う な 取り 組みを 行う 。
（ １ ） リ ス ク を 軽減する た めの生活習慣及び行動等に関し て 、 保健師・ 歯科衛生士等の医療専門職によ る 保健指導を 行う 。
（ ２ ） リ ス ク に対応する 適切な 医療につな がる よ う 、 医療機関への受診を 勧奨する 。

事業の概要

項目

No.

アウトカム
評価指標

1

項目

No.

1

アウトプット
評価指標

1

2

評価指標

口腔機能低下者の割合

評価対象 •方法【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月

計画策定時
実績

2. 32%

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

目標値

評価対象 •方法

計画策定時
実績

歯科健康診査受診率【 評価対象】
健診受診人数/（ 被保険者人数－対象除外者人数）【 方法】
後期高齢者医療制度補助金におけ る 後期高齢者医療歯科健康診査事業実施報告書【 評価時期】
健診実施の翌年度の５ 月

2. 34%

3. 00%

3. 20%

3. 40%

3. 60%

3. 80%

4. 00%

歯科健康診査実施する 市
町村数・ 割合【 評価対象】
歯科健康診査受診を 実施す
る 市町村数【 方法】
後期高齢者医療制度補助金におけ る 後期高齢者医療歯科健康診査事業実施報告書【 評価時期】
健診実施の翌年度の５ 月

15市町村
55. 6%

17市町村
63. 0%

18市町村
66. 7%

19市町村
70. 3%

20市町村
74. 1%

21市町村
77. 8%

22市町村
81. 5%

通いの場等、 住民の集まる 機会に健診受診勧奨を行う 市町村数・ 割合【 評価対象】
健診受診勧奨を 行う 市町村
数/歯科健診を 実施する 市町村【 方法】
市町村への聞き 取り【 評価時期】
健診実施の翌年度の５ 月

歯科健診を 実施し て い
把握し て い る 全市町村において 実 19市町村
ない
100%
施

20市町村
100%

21市町村
100%

22市町村
100%

評価指標

Ⅳ個別事業 (歯科健康診査事業)

概要

１
２

市町村は、 直接実施又は地域の医療機関等に委託する 等の方法で健康診査を 実施する 。
広域連合が市町村に補助金を 交付する 。

１

広域連合から 市町村へ歯科健康診査事業実施計画調査（ 前年度１ 月～３ 月）
当該年度の受診者の目標及び実施方法について 調査を 行う 。
市町村によ る 歯科健康診査事業の実施
４ 月～３ 月： 歯科健康診査事業実施 ※実施期間等について は、 市町村によ り 異な る 。
必要に応じ て 、 未受診者への個別勧奨等、 各市町村において 受診勧奨を 実施。
歯科健診結果に基づいた 保健指導対象者・ 実施方法について は、 市町村によ り 異な る 。
受診率向上の取り 組み
市町村のホ ーム ページ 、 広報誌等によ る 情報発信、 受診が可能な 医療機関の拡充等、 受診率の向上に取り 組

２
実施内容
プロセス
（方法）

３
４
ん

でいる 。
実施後のフォロー •モニタリング

１
２

当該年度12月頃： 受診者数見込の確認
年度末： 受診者数の把握

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体並びに各事業者等と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

備考

Ⅳ個別事業 (歯科健康診査事業)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業③、⑩

低栄養予防事業

低栄養によ る 心身機能の低下と 考え ら れる 者を 対象に、 訪問栄養相談・ 助言等を 行い、 被保険者自身が健康状態を 把握・ 理解する こ と で、低栄養状態の防止を 図る 。

事業の目的

●高齢者の保健事業と 介護予防の一体的事業によ り 、 市町村に委託し 実施する 。 （ 事業③）
◇市町村は、 事業の推進体制や具体的な 事業内容等を 定めた 基本方針を 策定する 。 ま た 、 KDBシ ス テ ム 等を 活用し て 地域の健康課題の把握・分析を 行う と と も に事業の企画・ 調整を 行う 。 事業の計画に基づき 、 医療専門職が個別訪問等の支援を 実施し 、 事業実施後に評価等を 行う 。
◇広域連合は、 市町村が円滑に上記事業を 実施で き る よ う 、 市町村職員の知識習得等を 目的と し て 研修会及び意見交換会の開催並びに相談・ 助言を 行う と と も に、 データ 分析を 行い、 事業に有用な データ を 提供する 。 ま た 、 関係職能団体等へ情報提供し 、 健康課題や事業のね
ら いについて 相談する な ど 、 地域連携体制の構築に努める 。

事業の概要●広域連合が民間事業者へ委託し 、 市町村と 連携し て 実施する 。 （ 事業⑩）
BMI 20以下かつ体重が前年度よ り 2㎏以上減少し て いる 者（ 診療報酬等で 栄養指導が実施さ れて いる 者及び施設入所中な ど 栄養のコ ン ト
ロ ールが行われて いる 者並びにがん 患者は除く 。 ） を 対象と し 、 管理栄養士が訪問及び相談・ 指導を 3回（ 初回、 中間、 最終） 実施する 。

項目

アウトカム
評価指標

項目

No.

評価指標

1

低栄養ハイ リ ス ク 者の割
合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2

口腔機能低下者の割合

3

身体的フ レ イ ルハイ リ ス
ク 者の割合

No.

評価指標

1

一体的事業において 取り組みを 行っ た 市町村数・割合

2

一体的実施事業におけ る
ハイ リ ス ク ア プロ ーチ「 低栄養」 介入率

アウトプット
評価指標

概要

実施内容
プロセス
（方法）
実施後のフォロー •モニタリング

評価対象 •方法

計画策定時
実績

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

0. 56%

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2. 32%

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2. 83%

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

4市町村
14. 8%

6市町村
22. 2%

8市町村
29. 6%

10市町村
37. 0%

12市町村
44. 4%

14市町村
51. 9%

評価対象 •方法【 評価対象】
フ レ イ ル（ 低栄養） 予防の取り 組みを 実施し た 市町村数【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月【 評価対象】
事業実施者数／事業対象者【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

計画策定時
実績

3市町村
11. 1%

把握し て いない

目標値

中間評価によ り 目標値を 設定する。

一体的な 実施事業において 市町村が実施

広域連合が事業者へ委託し 実施

7月、 1月 担当者研修会
10月～12月 市町村へのヒ ア リ ン グ 及び書類の確認
11月～3月 申請書提出に向け た 計画書の作成相談及び調整

6月中旬： 訪問対象者を 選定（ 市町村と 連携）
8月下旬： 通知の発送
9月下旬～1月上旬： 訪問栄養相談・ 指導の実施
3月下旬： 訪問指導報告書及び業務完了報告書の作成

翌10月～12月
確認

実施市町村に対し ヒ ア リ ン グ を 実施し 翌5月： 受診勧奨及び訪問指導によ る 効果の測定、 報告
市町村への情報提供

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体並びに各事業者等と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

備考

Ⅳ個別事業 (低栄養防止)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業④

口腔機能低下予防事業

事業の目的

オーラ ルフ レ イ ル及び口腔機能の低下が認めら れる 者を 対象に相談・ 助言等を 行い、 被保険者自身が健康状態を 把握・ 理解する こ と で 、 歯科受診につな げ、 口腔機能の低下防止を 図る 。

事業の概要

●高齢者の保健事業と 介護予防の一体的事業によ り 、 市町村に委託し 実施する 。
◇市町村は、 事業の推進体制や具体的な 事業内容等を 定めた 基本方針を 策定する 。 ま た 、 KDBシ ス テ ム 等を 活用し て 地域の健康課題の把握・分析を 行う と と も に事業の企画・ 調整を 行う 。 事業の計画に基づき 、 医療専門職が通いの場への積極的関与を 実施し 、 事業実施後に評価等を 行う 。
◇広域連合は、 市町村が円滑に上記事業を 実施で き る よ う 、 市町村職員の知識習得等を 目的と し て 研修会及び意見交換会の開催並びに相談・ 助言を 行う と と も に、 データ 分析を 行い、 事業に有用な データ を 提供する 。 ま た 、 関係職能団体等へ情報提供し 、 健康課題や事業のね
ら いについて 相談する な ど 、 地域連携体制の構築に努める 。

項目

アウトカム
評価指標

項目

No.

評価指標

評価対象 •方法

計画策定時
実績

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）1

口腔機能低下者の割合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2. 32%

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2

低栄養ハイ リ ス ク 者の割
合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月0. 56%

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

3

身体的フ レ イ ルハイ リ ス
ク 者の割合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2. 83%

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

No.

評価指標

評価対象 •方法

計画策定時
実績

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

1

一体的事業において 取り組みを 行っ た 市町村数

【 評価対象】
フ レ イ ル（ 口腔） 予防の取り 組みを 実施し た 市町村数
【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

2市町村
7. 4%

3市町村
11. 1%

4市町村
14. 8%

5市町村
18. 5%

6市町村
22. 2%

7市町村
25. 9%

8市町村
29. 6%

2

一体的実施事業におけ る
ハイ リ ス ク ア プロ ーチ「 口腔」 介入率

【 評価対象】
事業実施者数／事業対象者【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

把握し て いない

アウトプット
評価指標

概要

目標値

中間評価によ り 目標値を 設定する。

一体的な 実施事業において 市町村が実施

実施内容

7月、 1月： 担当者研修会
10月～12月： 市町村へのヒ ア リ ン グ 及び書類の確認
11月～3月： 申請書提出に向け た 計画書の作成相談及び調製実施後のフォロー •モニタリング

翌10月～12月： 実施市町村に対し ヒ ア リ ン グ を 実施し 確認

プロセス
（方法）

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体並びに各事業者等と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

備考

Ⅳ個別事業 (口腔機能低下防止)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業⑤、⑪

重複投薬・多剤投与者等指導事業

重複服薬・多剤投与傾向にある者を対象に、療養上の日常生活に関する指導及び服薬に関する訪問指導受並びに診に関する指導を行うことにより、被保険者の健康保持・増進や適正服薬及び適正受診並びに医療費の適正化を図る。

事業の目的●高齢者の保健事業と 介護予防の一体的事業によ り 、 市町村に委託し 実施する 。 （ 事業⑤）
◇市町村は、 事業の推進体制や具体的な 事業内容等を 定めた 基本方針を 策定する 。 ま た 、 KDBシ ス テ ム 等を 活用し て 地域の健康課題の把握・分析を 行う と と も に事業の企画・ 調整を 行う 。 事業の計画に基づき 、 医療専門職が通いの場への積極的関与を 実施し 、 事業実施後に評価等を 行う 。
◇広域連合は、 市町村が円滑に上記事業を 実施で き る よ う 、 市町村職員の知識習得等を 目的と し て 研修会及び意見交換会の開催並びに相談・ 助言を 行う と と も に、 データ 分析を 行い、 事業に有用な データ を 提供する 。 ま た 、 関係職能団体等へ情報提供し 、 健康課題や事業のね
ら いについて 相談する な ど 、 地域連携体制の構築に努める 。

事業の概要●広域連合が対象者を 抽出し 、 訪問指導等を 市町村へ委託し 実施する 。 （ 事業⑪）
重複受診者： ２ か月連続し て 、 同一疾病で の１ か 月当た り のレ セ プ ト 枚数が２ 枚以上
頻回受診者： ３ か月連続し て 、 同一医療機関での１ か月あ た り の受診回数が15回以上
重複投薬者： ３ か月連続し て 、 ２ 機関以上の投薬

項目

評価指標

1

服薬（ 多剤20） ハイ リ ス
ク 者の割合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2

服薬（ 睡眠薬） ハイ リ ス
ク 者の割合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月No.

評価指標

評価対象 •方法

計画策定時
実績

1

一体的事業において 取り組みを 行っ た 市町村数

【 評価対象】
重複頻回受診者への保健指導の取り 組みを 実施し た 市
町村数【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月3市町村
11. 1%

2

一体的実施事業におけ る
ハイ リ ス ク ア プロ ーチ「 重複・ 頻回受人者等訪問指導」 介入率【 評価対象】
事業実施者数／事業対象者【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

把握し て い
ない

アウトカム
評価指標

項目

アウトプット
評価指標

概要

実施内容
プロセス
（方法）

実施後のフォロー •モニタリング

評価対象 •方法

計画策定時
実績

No.

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

2. 93%

2. 9%以下

2. 9%以下

2. 9%以下

2. 9%以下

2. 9%以下

2. 9%以下

0. 92%

0. 9%以下

0. 9%以下

0. 9%以下

0. 9%以下

0. 9%以下

0. 9%以下

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度
（R11）

2市町村
7. 4%

2市町村
7. 4%

3市町村
11. 1%

3市町村
11. 1%

4市町村
14. 8%

4市町村
14. 8%

目標値

中間評価によ り 目標値を 設定する。

一体的な 実施事業において 市町村が実施

7月、 1月担当者研修会
10月～12月 市町村へのヒ ア リ ン グ 及び書類の確認
11月～3月 申請書提出に向け た 計画書の作成相談及び調整

翌10月～12月

市町村に対し ヒ ア リ ン グ を実施し 確認広域連合が市町村へ委託し 実施

6月～3月（ 毎月）対象者リ ス ト を 市町村へ送付
市町村において 訪問指導を 実施
実施報告書の提出

翌10月： 訪問指導によ る 効果の測定、 報告
市町村への情報提供

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を通じ、関係課と連携する。

山梨県、国保連合会及び各医療関係団体並びに各事業者等と連携を図り、企画・実施する。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を通じ、関係課と連携する。

備考

Ⅳ個別事業 (重複投薬多剤投与)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業⑥

身体的フレイル予防事業

事業の目的

筋力や筋肉量の低下等が認めら れる 者を 対象に、 相談・ 助言等を 行い、 被保険者自身が健康状態を 把握・ 理解する こ と で、 筋力や筋肉量の低下防止を 図る 。

事業の概要

●高齢者の保健事業と 介護予防の一体的事業によ り 、 市町村に委託し 実施する 。
◇市町村は、 事業の推進体制や具体的な 事業内容等を 定めた 基本方針を 策定する 。 ま た 、 KDBシ ス テ ム 等を 活用し て 地域の健康課題の把握・分析を 行う と と も に事業の企画・ 調整を 行う 。 事業の計画に基づき 、 医療専門職が通いの場への積極的関与を 実施し 、 事業実施後に評価等を 行う 。
◇広域連合は、 市町村が円滑に上記事業を 実施で き る よ う 、 市町村職員の知識習得等を 目的と し て 研修会及び意見交換会の開催並びに相談・ 助言を 行う と と も に、 データ 分析を 行い、 事業に有用な データ を 提供する 。 ま た 、 関係職能団体等へ情報提供し 、 健康課題や事業のね
ら いについて 相談する な ど 、 地域連携体制の構築に努める 。

No.

評価指標

アウトカム
評価指標

1

身体的フ レ イ ルハイ リ ス
ク 者の割合

項目

No.

評価指標

評価対象•方法

計画策定時
実績

1

一体的事業において 取り組みを 行っ た 市町村数

【 評価対象】
身体的フ レ イ ルの取り 組みを 実施し た 市町村数
【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

0市町村
0%

2

一体的実施事業におけ る
ハイ リ ス ク ア プロ ーチ「 身体的フ レ イ ル」 介入率【 評価対象】
事業実施者数／事業対象者【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

把握し て いない

アウトプット
評価指標

概要

評価対象 •方法

計画策定時
実績

項目

【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2. 83%

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度
（R11）

1市町村
3. 7%

2市町村
7. 4%

3市町村
11. 1%

4市町村
14. 8%

5市町村
18. 5%

6市町村
22. 2%

目標値

中間評価によ り 目標値を 設定する。

一体的な 実施事業において 市町村が実施

実施内容

7月、 1月： 担当者研修会
10月～12月： 市町村へのヒ ア リ ン グ 及び書類の確認
11月～3月： 申請書提出に向け た 計画書の作成相談及び調製実施後のフォロー •モニタリング

翌10月～12月： 実施市町村に対し ヒ ア リ ン グ を 実施し 確認

プロセス
（方法）

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

備考

Ⅳ個別事業 (身体的フレイル)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業⑦、⑫

糖尿病性腎症重症化予防事業

糖尿病性腎症のリ ス ク が高いと 考え ら れる 者を 対象に保健指導を 実施し 、 被保険者自身が健康状態を 把握・ 理解し 、 糖尿病性腎症の重症化を 予防する た めの行動を と れる よ う にな る こ と で 、 糖尿病コ ン ト ロ ール及び糖尿病性腎症の重症化の予防を 図る 。

事業の目的

●高齢者の保健事業と 介護予防の一体的事業によ り 、 市町村に委託し 実施する 。 （ 事業⑦）
◇市町村は、 事業の推進体制や具体的な 事業内容等を 定めた 基本方針を 策定する 。 ま た 、 KDBシ ス テ ム 等を 活用し て 地域の健康課題の把握・分析を 行う と と も に事業の企画・ 調整を 行う 。 事業の計画に基づき 、 医療専門職が通いの場への積極的関与を 実施し 、 事業実施後に評価等を 行う 。
◇広域連合は、 市町村が円滑に上記事業を 実施で き る よ う 、 市町村職員の知識習得等を 目的と し て 研修会及び意見交換会の開催並びに相談・ 助言を 行う と と も に、 データ 分析を 行い、 事業に有用な データ を 提供する 。 ま た 、 関係職能団体等へ情報提供し 、 健康課題や事業のね
ら いについて 相談する な ど 、 地域連携体制の構築に努める 。

事業の概要●広域連合が民間事業者へ委託し 、 市町村と 連携し て 実施する 。 （ 事業⑫）
診療報酬明細書よ り 生活習慣病の受診を 中断し て いる と 考え ら れる 者に対し 、 受診勧奨通知を 送付する 。 送付後受診行動が見ら れな い者
は、 訪問指導対象者と し て 電話連絡の後、 保健指導を 実施する 。

項目

アウトカム
評価指標

項目

No.

評価指標

1

糖尿病コ ン ト ロ ール不良者の割合

【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2

糖尿病治療中断者の割合

3

糖尿病保有か つフ レ イ ル
状態者の割合

No.

評価指標

1

一体的実施事業において取り 組みを 行っ た 市町村数2

一体的実施事業におけ る
ハイ リ ス ク ア プロ ーチ「 糖尿病性腎症重症化予防」 介入率アウトプット
評価指標

概要

実施内容
プロセス
（方法）

実施後のフォロー •モニタリング

評価対象 •方法

計画策定時
実績

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

0. 85%

0. 8%以下

0. 8%以下

0. 8%以下

0. 8%以下

0. 8%以下

0. 8%以下【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月

7. 32%

7. 3%以下

7. 3%以下

7. 3%以下

7. 3%以下

7. 3%以下

7. 3%以下【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月3. 48%

3. 5%以下

3. 5%以下

3. 5%以下

3. 5%以下

3. 5%以下

3. 5%以下

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

4市町村
14. 8%

6市町村
22. 2%

8市町村
29. 6%

10市町村
37. 0%

12市町村
44. 4%

14市町村
51. 9%

評価対象 •方法【 評価対象】
糖尿病性腎症重症化予防の取り 組みを 実施し た 市町村数【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月【 評価対象】
事業実施者数／事業対象者【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

計画策定時
実績

4市町村
14. 8%

把握し て いない

目標値

中間評価によ り 目標値を 設定する。

一体的な 実施事業において 市町村が実施

広域連合が民間事業者へ委託し 実施

7月、 1月： 担当者研修会
10月～12月： 市町村へのヒ ア リ ン グ 及び書類の確認
11月～3月： 申請書提出に向け た 計画書の作成相談及び調整

6月中～下旬： 受診勧奨対象者を 選定（ 市町村と 連携）
7月下旬： 受診勧奨通知の発送
12月中旬： 受診勧奨効果報告書の作成
1月上旬： 訪問指導対象者を 選定（ 市町村と 連携）
2月下旬： 訪問指導案内通知書の郵送及び訪問指導対象者への電話勧奨開始
3月下旬： 訪問指導報告書及び業務完了報告書の作成

翌10月～12月： 実施市町村に対し ヒ ア リ ン グ を実施し 確認翌8月： 受診勧奨及び訪問指導によ る 効果の測定、 報告
市町村への情報提供

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体並びに各事業者等と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

備考

Ⅳ個別事業 (糖尿病性腎症)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業⑧、⑬

その他生活習慣病重症化予防事業

生活習慣病のリ ス ク が高いと 考え ら れる 者を 対象に保健指導を 実施し 、 被保険者自身が健康状態を 把握・ 理解し 、 生活習慣病の重症化を 予防する た めの行動を と れる よ う にな る こ と で 、 基礎疾患コ ン ト ロ ール及び生活習慣病の重症化の予防を 図る 。

事業の目的

●高齢者の保健事業と 介護予防の一体的事業によ り 、 市町村に委託し 実施する 。 （ 事業⑧）
◇市町村は、 事業の推進体制や具体的な 事業内容等を 定めた 基本方針を 策定する 。 ま た 、 KDBシ ス テ ム 等を 活用し て 地域の健康課題の把握・分析を 行う と と も に事業の企画・ 調整を 行う 。 事業の計画に基づき 、 医療専門職が通いの場への積極的関与を 実施し 、 事業実施後に評価等を 行う 。
◇広域連合は、 市町村が円滑に上記事業を 実施で き る よ う 、 市町村職員の知識習得等を 目的と し て 研修会及び意見交換会の開催並びに相談・ 助言を 行う と と も に、 データ 分析を 行い、 事業に有用な データ を 提供する 。 ま た 、 関係職能団体等へ情報提供し 、 健康課題や事業のね
ら いについて 相談する な ど 、 地域連携体制の構築に努める 。

事業の概要●広域連合が民間事業者へ委託し 、 市町村と 連携し て 実施する 。 （ 事業⑬）
診療報酬明細書よ り 生活習慣病の受診を 中断し て いる と 考え ら れる 者に対し 、 受診勧奨通知を 送付する 。 送付後受診行動が見ら れな い者
は、 訪問指導対象者と し て 電話連絡の後、 保健指導を 実施する 。

項目

No.

目標値

計画策定時
実績

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）【 評価対象】 【 方法】
コ ン ト ロ ール不良者( 血糖 一体的実施支援ツ ール
を 除く ) の割合【 評価時期】
翌年度８ 月0. 85%

0. 8%以下

0. 8%以下

0. 8%以下

0. 8%以下

0. 8%以下

0. 8%以下

2

治療( 糖尿病を 除く ) 中断
者の割合

【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月

7. 32%

7. 3%以下

7. 3%以下

7. 3%以下

7. 3%以下

7. 3%以下

7. 3%以下

3

基礎疾患( 糖尿病を 除く )保有かつフ レ イ ル状態者の割合

【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月3. 48%

3. 5%以下

3. 5%以下

3. 5%以下

3. 5%以下

3. 5%以下

3. 5%以下

1

腎機能不良未受診者の割
合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月0. 01%

0. 01%以下 0. 01%以下 0. 01%以下 0. 01%以下 0. 01%以下 0. 01%以下

No.

評価指標

評価対象 •方法

計画策定時
実績

1

一体的事業において 取り組みを 行っ た 市町村数

【 評価対象】
生活習慣病重症化予防の取り 組みを 実施し た 市町村数
【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

1市町村
3. 7%

2

一体的実施事業におけ る
ハイ リ ス ク ア プロ ーチ「 そ の他生活習慣病重症化予防」 介入率【 評価対象】
事業実施者数／事業対象者【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

把握し て いない

アウトプット
評価指標

概要

プロセス
（方法）

評価対象 •方法

1

アウトカム
評価指標

項目

評価指標

実施内容

実施後のフォロー •モニタリング

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

6市町村
22. 2%

7市町村
25. 9%

8市町村
29. 6%

9市町村
33. 3%

10市町村
37. 0%

11市町村
40. 7%

中間評価によ り 目標値を 設定する。

一体的な 実施事業において 市町村が実施

広域連合が民間事業者へ委託し 実施

7月、 1月： 担当者研修会
10月～12月： 市町村へのヒ ア リ ン グ 及び書類の確認
11月～3月： 申請書提出に向け た 計画書の作成相談及び調整

6月中～下旬： 受診勧奨対象者を 選定（ 市町村と 連携）
7月下旬： 受診勧奨通知の発送
12月中旬： 受診勧奨効果報告書の作成
1月上旬： 訪問指導対象者を 選定（ 市町村と 連携）
2月下旬： 訪問指導案内通知書の郵送及び訪問指導対象者への電話勧奨開始
3月下旬： 訪問指導報告書及び業務完了報告書の作成

翌10月～12月： 実施市町村に対し ヒ ア リ ン グ を実施し 確認翌8月： 受診勧奨及び訪問指導によ る 効果の測定、 報告
市町村への情報提供

備考

概要

ストラクチャー
（体制）

実施内容

実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体並びに各事業者等と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

備考

Ⅳ個別事業 (その他生活習慣病)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業⑨

健康状態不明者対策事業

事業の目的

健康状態が把握でき て いな い者に対し ア ウ ト リ ーチ等によ り 健康状態等を 把握し 、 必要な 支援を 行う た め、 適切な 市町村等の部署、 病院その他の関係機関へ接続を 図る 。

事業の概要

●高齢者の保健事業と 介護予防の一体的事業によ り 、 市町村に委託し 実施する 。
◇市町村は、 事業の推進体制や具体的な 事業内容等を 定めた 基本方針を 策定する 。 ま た 、 KDBシ ス テ ム 等を 活用し て 地域の健康課題の把握・分析を 行う と と も に事業の企画・ 調整を 行う 。 事業の計画に基づき 、 医療専門職が通いの場への積極的関与を 実施し 、 事業実施後に評価等を 行う 。
◇広域連合は、 市町村が円滑に上記事業を 実施で き る よ う 、 市町村職員の知識習得等を 目的と し て 研修会及び意見交換会の開催並びに相談・ 助言を 行う と と も に、 データ 分析を 行い、 事業に有用な データ を 提供する 。 ま た 、 関係職能団体等へ情報提供し 、 健康課題や事業のね
ら いについて 相談する な ど 、 地域連携体制の構築に努める 。

項目

No.

評価指標

計画策定時
実績

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

健康状態不明者の割合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月1. 80%

1. 8%以下

1. 8%以下

1. 8%以下

1. 8%以下

1. 8%以下

1. 8%以下

健康診査受診率【 評価対象】
健診受診人数/（ 被保険者人数－対象除外者人数）【 方法】
後期高齢者医療制度補助金におけ る 後期高齢者医療健康診査事業実施報告書【 評価時期】
健診実施の翌年度の５ 月

22. 67%23. 00%23. 50%24. 00%24. 50%25. 00%25. 50%

評価指標

評価対象 •方法

計画策定時
実績

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

1

一体的事業において 取り組みを 行っ た 市町村数

【 評価対象】
健康状態不明者対策の取り
組みを 実施し た 市町村数
【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月5市町村
18. 5%

15市町村
55. 6%

15市町村
55. 6%

16市町村
37. 0%

16市町村
37. 0%

17市町村
70. 3%

17市町村
70. 3%

2

一体的実施事業におけ る
ハイ リ ス ク ア プロ ーチ「 健康状態不明者」 介入率【 評価対象】
事業実施者数／事業対象者【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度３ 月

把握し て い
ない

1

アウトカム
評価指標
2

項目

評価対象 •方法

No.

アウトプット
評価指標

概要

目標値

中間評価によ り 目標値を 設定する。

一体的な 実施事業において 市町村が実施

実施内容

7月、 1月： 担当者研修会
10月～12月： 市町村へのヒ ア リ ン グ 及び書類の確認
11月～3月： 申請書提出に向け た 計画書の作成相談及び調製実施後のフォロー •モニタリング

翌10月～12月： 実施市町村に対し ヒ ア リ ン グ を 実施し 確認

プロセス
（方法）

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

備考

Ⅳ個別事業 (健康状態不明者)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業⑭

通いの場等への積極的関与

事業の目的

通いの場等へ積極的に関与する こ と によ り 、 高齢者の社会活動への参加、 健康の保持・ 増進及び介護予防の充実を 図る 。

事業の概要

●高齢者の保健事業と 介護予防の一体的事業によ り 、 市町村に委託し 実施する 。
◇市町村は、 事業の推進体制や具体的な 事業内容等を 定めた 基本方針を 策定する 。 ま た 、 KDBシ ス テ ム 等を 活用し て 地域の健康課題の把握・分析を 行う と と も に事業の企画・ 調整を 行う 。 事業の計画に基づき 、 医療専門職が通いの場への積極的関与を 実施し 、 事業実施後に評価等を 行う 。
◇広域連合は、 市町村が円滑に上記事業を 実施で き る よ う 、 市町村職員の知識習得等を 目的と し て 研修会及び意見交換会の開催並びに相談・ 助言を 行う と と も に、 データ 分析を 行い、 事業に有用な データ を 提供する 。 ま た 、 関係職能団体等へ情報提供し 、 健康課題や事業のね
ら いについて 相談する な ど 、 地域連携体制の構築に努める 。

項目

アウトカム
評価指標

項目

アウトプット
評価指標

No.

評価指標

1

低栄養ハイ リ ス ク 者の割
合【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2オーラ ルフ レ イ ル・ 口腔機能低下者の割合

3

身体的フ レ イ ルハイ リ ス
ク 者の割合No.

評価指標

評価対象•方法

1

一体的実施事業において「 フ レ イ ル」 に関する 取り 組みを 行っ た 市町村の数

【 評価対象】
フ レ イ ルに関する 取り 組みを 実施し た 市町村数
【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度４ 月2

通いの場等への積極的関与を 実施し た 箇所数3実施し た 通いの場等へ参加し た 人数

概要

評価対象 •方法

計画策定時
実績

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度（R11）

0. 56%

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下

0. 5%以下【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2. 32%

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下

2. 3%以下【 評価対象】 【 方法】
一体的実施支援ツ ール【 評価時期】
翌年度８ 月2. 83%

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2. 8%以下

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2028年度（R10）

2029年度（R11）【 評価対象】
取り 組みを 実施し た 通いの場等の個所数【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度４ 月【 評価対象】
取り 組みに参加し た 者の人
数【 評価方法】
実績報告書【 評価時期】
当該年度４ 月

計画策定時
実績

10市町村
37. 0%

目標値

令和６ 年
度の実施
状況を 鑑
み、 目標
を 設定す
る。 。

把握し て いない

中間評価によ り 目標値を 設定する。

把握し て いない

中間評価によ り 目標値を 設定する。

一体的な 実施事業において 市町村が実施

実施内容

7月、 1月： 担当者研修会
10月～12月： 市町村へのヒ ア リ ン グ 及び書類の確認
11月～3月： 申請書提出に向け た 計画書の作成相談及び調製実施後のフォロー •モニタリング

翌10月～12月： 実施市町村に対し ヒ ア リ ン グ を 実施し 確認

プロセス
（方法）

2027年度
（R9）

備考

概要

実施内容

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

山梨県、 国保連合会及び各医療関係団体と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー •モニタリング

備考

市町村の後期高齢者医療担当を 通じ 、 関係課と 連携する 。

通いの場等において 使用し た 「 後期高齢者質問票」 の活用について 、 効果的に事業に活用する た めの体制の構築について 推進する も のと する 。

Ⅳ個別事業 (ポピュレーションアプローチ)

Ⅳ

事業シート

個別事業
事業⑮

後発医薬品利用促進事業

事業の目的

後発医薬品の使用を 促進する こ と によ り 、 被保険者負担の軽減及び医療費の適正化を 図る 。

事業の概要

●後発医薬品利用差額通知を 送付する 。
１ 対象者
後発医薬品に変更し た 場合に200円以上の差額が認めら れる 先発医薬品の調剤を 受け た 被保険者
２ 実施方法広域連合が事業者へ委託し て 実施
３ 実施内容広域連合電算処理シ ス テ ム か ら 出力さ れる 帳票又は国民健康保険団体連合会から 提供さ れる 帳票を 使用し 、 対象者リ ス ト を 作成
差額通知書の専用用紙を 調製し 、 印刷し て 対象者へ送付

項目

No.

評価指標

評価対象•方法

計画策定時
実績

80. 50%

アウトカム
評価指標

1

後発医薬品使用割合（ 数量シ ェ ア ）【 評価対象】
後発医薬品使用割合（ 数量
シ ェ ア ３ 月診療分）【 方法】
厚生労働省によ る 保険者別の後発医薬品の使用割合【 評価時期】
翌年度１ ０ 月頃

項目

No.

評価指標

評価対象•方法

計画策定時
実績

通知送付回数【 評価対象】
後発医薬品利用差額通知書
の送付回数
【 方法】
特別調整交付金の事業実施
結果報告書【 評価時期】
翌年度６ 月2回差額通知書を 送付し た こと によ る 後発医薬品への切り 替え 率

【 評価対象】
後発医薬品に切り 替え た 者の数／差額通知書を 送付し
た 者の数
【 方法】
特別調整交付金の事業実施
結果報告書【 評価時期】
翌年度６ 月26. 12%

1

アウトプット
評価指標

2

概要

実施内容
プロセス
（方法）
実施後のフォロー •モニタリング

目標値
2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度
（R11）

前年度以
上

前年度以
上

前年度以
上

前年度以
上

前年度以
上

前年度以
上

2024年度（R6）

2025年度（R7）

2026年度（R8）

2027年度（R9）

2028年度（R10）

2029年度
（R11）

2回

2回

2回

2回

2回

2回

目標値

中間評価によ り 目標値を 設定する。

広域連合が民間事業者へ委託し 実施
４ 月： 広域連合が民間事業者と 委託契約を 締結
民間事業者が電算処理を 行い、 対象者を 抽出し 、 差額通知書を 作成
広域連合が作成さ れた 差額通知書を 対象者へ送付
翌年６ 月： 広域連合が、 全体の事業評価を 実施
国民健康保険団体連合会か ら 提供さ れる 帳票によ り 事業の効果を 検証

備考

概要

広域連合が民間事業者へ委託し 実施する 。

実施内容

山梨県、 山梨県薬剤師会、 山梨県医師会及び国民健康保険団体連合会等と 連携を 図り 、 企画・ 実施する 。

実施後のフォロー •モニタリング

山梨県、 山梨県薬剤師会、 山梨県医師会及び国民健康保険団体連合会等と 連携を 図り 、 情報共有を 行う 。

ストラクチャー
（体制）

備考

Ⅳ個別事業 (後発医薬品)

V

その他【評価の時期】
最終評価のみならず、設定した評価指標に基づき、進捗確認のため令和8年度に中間評価を行い、次期計画の円滑な策定に向けて、計画の最終年度である令和11年度上半期に仮評価を行う。

データヘルス計画の評価•見直し【評価方法・体制】
計画は、中長期的な計画運営を行うものであることを踏まえ、短期では評価が難しいアウトカム(成果)による要素を含めた評価を行う。評価は、KDBシステム等も活用し、可能な限り数値を用いて行う。また、評価に当たっては、保健事業を委託している市町村との連携･協力体制の整備に努める。
【計画に盛り込む個別の保健事業に係る評価】
計画に盛り込んだ個別の保健事業の実施状況等については、計画における目標等を踏まえた評価指標を個別に設定し、毎年度、評価を行った上で、必要に応じて翌年度の保健事業の実施内容等の見直しを行う。

データヘルス計画の公表•周知計画は、広報、ホームページ等で公表するとともに、地域の医師会、歯科医師会、薬剤師会、看護協会、栄養士会等の関係団体経由で医療機関等に配布し広く周知を図る。また、目標の達成状況等の公表に努め、計画の円滑な実施等について広く意見を求めるものとする。

個人情報の取扱い

個人情報の保護に関する各種法令･ガイドラインに基づき、庁内等での利用、外部委託事業者への業務委託等の各場面で、その保有する個人情報の適切な取扱いが確保されるよう措置を講じる。なお、個人情報の取り扱いについては、｢個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン(行政機関等編)｣を参照する。

地域包括ケアに係る取り組み

データヘルス計画の推進に当たり、広域連合は事業の実施主体となるだけではなく、構成市町村との連携のもと、市町村が実施する保健事業の後方支援を行う。高齢者の心身の特性に応じたきめ細かな保健事業を実施するには、国民健康保険及び介護保険の保険者である市町村との連携強化が不可欠であり、地域で一体となって、介護予防や生活支援とともに推進することが重要となる。令和2年4月から｢高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施｣が本格施行となり、被保険者一人一人の暮らしを地域全体で支える地域共生社会の実現に向けて、地域包括ケアシステムの充実･強化が推進されている。地域包括ケアとは、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、介護が必要な状態になっても可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよ
うに支援する仕組み(システム)のことである。当広域連合においては、地域
包括ケアシステムの充実･強化に向けて、以下の取り組みを実施する。
①地域で被保険者を支える連携の促進
・市町村や地域の医療･介護関係者の取り組みの支援･協力②課題を抱える被保険者の分析
・KDBシステムデータなどを活用してハイリスク群のターゲット層を性･年
齢階層･日常生活圏域等に着目して抽出し、関係者と共有

その他留意事項

Ⅴその他