産前産後休業終了時給与月額変更届

企業年金基金
令和

年

月日提出

健康保険被保険者証の記号(基金の事業所番号)
厚生年金保険
事業所
整理番号

基金番号
関基

事務長

部

長課

長

係

長

係

0 1 6 0 2 7

—
〒

提出者
記
入欄

常務理事

受付印

-

事業所
所在地

事業所
名 称
社会保険労務士記載欄

事業主
氏 名

氏名等

電話番号

（）

企業年金基金分には申出者署名は必要ありません。

申出者
署名
欄
①

Ⓐ

基金の加入者番号

被保険者
整理番号③（ﾌﾘｶﾞﾅ）

加入者
氏名

（氏）

子の氏名

（氏）

⑤（ﾌﾘｶﾞﾅ）㋐通貨

給与計算の基礎日数

年

月日

⑥年

月日 ⑦

㋑現物

年

月日

産前産後
9.令和
休業終了
年月日

7.平成
子の生年月日 9.令和

（名）

支給月

⑧④

5.昭和
加入者 7.平成
生年月日 9.令和（名）

㋒合計

⑨総計
月円円円

平均額
月日円円円

円
⑪月
健

従前
基準給与⑯円⑩

給与支給月
および給与月額

加入者
欄 ⑫日

日
厚千円
締切日

給与締切日・支払日円
⑬支払日

⑰

備考

１．昇給
月

２．降給

遡及支払額

該当する項目を○で囲んでください。
１．70歳以上被用者
２．二以上勤務被保険者
）

遡及支払額

修正平均額円⑮

改定年月月円

３．短時間労働者

４．パート

年月

５．その他（（特定適用事業所）

日⑱

該当する場合はチェックしてください。

月変該当 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて、育児休業等を開始していませんか。の確認

決定後の基準給与 厚円

⑭

昇給
降給千円

当月日 翌月円千円□ 開始していません※産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業等を開始した場合は、この申出はできません。

備考○ 産前産後終了時報酬月額変更届とは産前産後休業終了日に当該産前産後休業に係る子を養育している被保険者は、一定の条件を満たす場合、随時改定に該当しなくても、産前産後休業終了日の翌日が属する月以後3か月間に受けた報酬の平均額に基づき、4か月目の標準報酬月額から改定することができます。
ただし、産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業等を開始した場合は、この申出はできません。

この届書は、 産前産後休業終了時に子を養育する被保険者の報酬に変動があった場合にご提出いただくものです｡
産前産後休業終了時改定は、従前と終了後の標準報酬月額に1等級以上の差があり、 「給与計算の基礎日数」 が17日以上（ 「短時間労働者」 の場合は11日、「パート」 で3か月とも17日未満の場合は15日）ある月が1か月以上ある場合に、標準報酬月額の改定を行います。通常の 『被保険者報酬月額変更届』（随時改定）とは異なり、固定的賃金の変動がなくても改定は行われます。

記入方法
提出者記入欄: 健康保険被保険者証の記号（基金の事業所番号）・厚生年金保険事業所整理記号は下図を参照し、新規適用時または名称･所在地変更時に付された記号をご記入ください。
健康保険被保険者証の記号(基金の事業所番号)01

厚生年金保険
事業所
整理番号

2300

1 — イ ロ ハ

基金番号
関 基

16027

申出者署名欄: 月額変更に該当する被保険者の方が、住所・氏名をご記入ください。
また、右上にこの届書を事業主に提出する日付をご記入ください。

①被保険者整理番号: 資格取得時に払い出しされた被保険者整理番号を、必ずご記入ください。

②個人番号（基礎年金番号）: 本人確認を行ったうえで、個人番号を記入してください。基礎年金番号を記入する場合は、年金手帳等に記載されている10桁の番号を左詰めでご記入ください。

③被保険者氏名: 氏名は住民票に登録されているものと同じ氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確にご記入ください。

④被保険者生年月日: 年号は該当する番号を〇で囲んでください。生年月日は下図を参照しご記入ください。
5.昭和
7.平成
9.令和年

63月

05日

03⑦産前産後休業終了年月日: 産前産後休業を終了した日付をご記入ください。

⑧給与支給月及び報酬月額: 支給月には、 産前産後休業終了日の翌日の属する月から3か月を記入してください。
給与計算の基礎日数には、月給者は暦日数、日給者は出勤日数等、給与支払の対象となった日数をご記入ください。
給与計算の基礎日数 は給与支払日ではありませんので、ご注意ください。
「㋐通貨｣ には給料･手当等、名称を問わず労働の対償として金銭(通貨)で支払われるすべての合計金額をご記入ください。
「㋑現物」 には、報酬のうち食事・住宅・被服・定期券等、金銭 (通貨) 以外で支払われるものについてご記入ください。
現物によるものの額は、厚生労働大臣によって定められた額 (食事・住宅については都道府県ごとに定められた価額、その他被服等は時価により算定した額） をご記入ください。
（健康保険組合の場合、別途規約により定めがある場合があります。）「㋒合計」 には、「㋐通貨」 と 「㋑現物」 の合計額をご記入ください。
「給与計算の基礎日数」 が17日以上の月 ( 「短時間労働者」 の場合は11日以上の月）の 「⑧㋒合計」 を総計した金額をご記入ください。
※ 「パート」 の場合で3か月の間に17日以上の月がない場合は、15日以上の月の 「⑧㋒合計」 を総計してください。
「⑨総計」 で算出した金額を、「給与計算の基礎日数」 が17日以上の月数 （ 「 短時間労働者 」 の場合は、11日以上の月数）で除して得た金額を記入してください。算出した平均額は、1円未満を切捨てしてください。
※「パート」 の場合で3か月の間に17日以上の月がない場合は、15日以上の月数で除してください。
昇給がさかのぼったため対象月中に差額分が含まれている場合は、差額分を除いた平均額をご記入ください。
従前の標準報酬月額をご記入ください。
昇給または降給のあった月を記入し、該当する昇給または降給の区分を○で囲んでください。
遡及分の支払があった月に支払われた遡及差額分をご記入ください。
標準報酬月額が改定される年月を記入してください。産前産後休業終了年月日の翌日が属する月から4か月目となります。
給与締切日を記入してください。給与締切日が月末の場合は、「末日」 とご記入ください。
給与支払日は、当月か翌月のどちらか該当するものを○で囲み、支払日をご記入ください。
「1.70歳以上被用者」 は、被用者が70歳以上の方の場合に〇で囲んでください。
「2.二以上勤務被保険者」 に該当する場合は、〇で囲んでください。
「3.短時間労働者」 「4.パート」 に該当している場合は、〇で囲んでください。
産前産後休業を終了した翌日に引き続いて、育児休業等を開始していないことを確認してください。
引き続き育児休業等を開始している場合、保険料免除が適用されるため、月額変更には該当しません。
基金の加入者番号を右詰めでご記入ください。

⑨総計:⑩平均額:⑪修正平均額⑫従前標準報酬月額⑬昇給降給⑭遡及支払額⑮改定年月⑯給与締切日・支払日⑱月変該当の確認

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Ⓐ基金の加入者番号

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⑰備考

お知らせ
・ 「短時間労働者」 とは、1週間の所定労働時間または１か月の所定労働日数が通常の労働者の4分の3未満の者のうち、週20時間以上勤務する者であって、国又は地方公共団体等に属する事業所及び被保険者数が常時501人以上の規模である企業や申出により適用対象となった事業所に使用されていること等、一定の条件を満たした者をいいます。
・ 「パート」 とは、1週間の所定労働時間及び1か月の所定労働日数が通常の労働者の4分の3以上の短時間就労者をいいます。