北海道在宅医療推進支援センター

在宅医療の取組事例

津別病院（北海道津別町）
町民のかかりつけ病院を目指し、ワンストップで切れ目のない、患者一人ひとりにあわせた医療を提供●丸玉木材株式会社 津別病院（北海道津別町）
院長 日下 貴文 先生
・在宅療養支援病院（単独・機能強化型）
・病院（一般60床）
・常勤医師３名（令和６年３月現在）
・常勤歯科医師１名（令和６年３月現在）●津別町の概要
・人口：4,373人
・世帯数：2,043世帯
・高齢化率：46.2％
二次医療圏：北網
地域単位：北見（R2国勢調査より）【在宅医療を始めたきっかけ】
・町民の高齢化に伴って在宅療養や看取りを希望するニーズが増えてきたため、住み慣れた家で自分らしく安心して療養生活を送れる体制を作りたかった。
・町内に高齢者施設が限られていることから、在宅療養を支援する必要性が高まった。
・町内唯一の医療機関として町民の在宅療養を支えるため在宅医療を開始するにあたり、平成24年度の診療報酬改定で在宅療養支援病院に機能強化型が新設されることが契機となった。

津別病院における在宅医療の実施体制（令和6年3月現在）【訪問診療の実績（※令和4年4月～令和5年3月までの１年間）】
・訪問診療実施実人数：月平均 36人（延べ訪問回数月平均72回）
・往診実施実人数：年間 12人（延べ訪問回数12回）
・看取りを患者数：年間5人
訪問診療・往診
・訪問看護の実施

後方ベッド
必要時の入院

津別病院（60床）
患者紹介

在宅療養支援室

相談

美幌町、北見市、網走市の三次医療機関 等

・有料老人ホーム・認知症グループホーム
・小規模多機能型居宅介護事業所

このほか、特別養護老人ホームへの回診も実施

処方薬の調剤・配達
連携

薬局
加藤信陽堂（津別町内）
美幌町・北見市内の薬局（専従）看護師２名（兼務）医師・看護師等

退院患者受け入れ

訪問診療は自宅や施設等の患者に実施

連携・情報共有相談

住民介護サービス等
・地域包括支援センター
・居宅介護支援事業所
・認知症グループホーム

等

介護事業所（地域包括支援センター等）
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津別病院における在宅医療の実践・継続のポイント
１ 病院内で24時間の支援体制を整備
・病院内に医師３名、看護師３名、事務長１名からなる「在宅療養支援室」を設置。医師は入院・外来を兼務。主治医制をとっており、受け持ち患者の希望や状態に応じた医療を提供している。
・看護師のうち２名は専従として、訪問看護対応と24時間の患者の連絡窓口を担うほか、転院に伴う他医療機関との調整等、地域医療連携室の役割を担っている。兼務１名は皮膚・排泄ケア認定看護師として、褥瘡や皮膚トラブルの予防ケア、ストーマの管理について訪問看護対応や助言等を実施している。
・在宅移行する入院患者には、専従看護師が患者本人や病棟看護師等から情報収集を実施。退院後の療養生活に向け、自宅でのリハビリテーションや生活に関する指導を実施している。
・患者の状態が変化した際、自院での入院受け入れ、院内薬剤師、リハビリ、歯科など専門部門に依頼や相談ができる。

２ 町内の多職種・多機関との連携体制の構築

ワンストップで医療を提供している！

・町内の関係者とは、サービス担当者会議等で日頃から情報共有・連携を取っているため、在宅医療を開始する場合もスムーズに連携することが出来る。
・入院患者が在宅に移行する際は退院前カンファレンスを実施し、病棟看護師やケアマネ、関係する多職種等と患者の状態や人生の最終段階における希望、支援方針に関して情報共有を行う。在宅移行後も退院後カンファレンスとして、関係者で情報共有を実施している。
・町内の小規模多機能型居宅介護事業所やグループホーム等の施設看取りに対応。はじめは津別病院が関係者に働きかけ、看取り研修等の実施を通じて、施設の看取り対応体制を構築した。

３ ACP実施を通じた、患者の意思決定支援

介護関係者と積極的に連携し、チームで患者・家族を支える！

・独自に作成した書面「人生の最終段階における医療について」を活用し、最期を過ごしたい場所や望む医療・望まない医療について、在宅医療の開始時に、大まかな方向性について患者や家族と話し合いを行い、患者の思いを共有。
細かな事項については、訪問診療や訪問看護の中で都度確認を行う。施設職員等の介護関係者にも話し合いに参加してもらうほか、日常的に情報共有を実施している。
・意思決定支援においては話し合う過程が重要であることから、一定期間の経過や状況に変化があった際には、家族、病院関係者、介護関係者等を交えた話し合いの機会を設定する。
ACPは特別なものではなく、日常の中にある。毎回の訪問が人生会議！

2津別病院における在宅医療の実施状況
１ 1週間の診療スケジュール（※令和6年3月）

午 前
9：00～12：30

月火水木

金

土

外来

外来

外来

外来

外来

外来

日

（火・土～12：15）

昼休み
12：30～13：30

午 後
13：30～17：00

外来
訪問診療

外来
訪問診療

急変時・看取り時の往診

外来
特養の回診

外来

急変時・看取り時の往診

急変時・看取り時の往診

急変時・看取り時の往診

夕方～夜間

２ ある１日のタイムスケジュール
9：00～12：30

午前外来・外来患者数は、１日平均30人
・在宅療養支援室の看護師は訪問看護を実施。

12：30～13：30

昼休み

・訪問診療に必要なものの準備やスケジュール調整は、在宅療養支援室の看護師が行う。

13：30～16：00

訪問診療・１回15～25人程度を訪問。
・訪問は医師１名、在宅療養支援室の看護師２名で基本的に実施。
・事務長が運転を行い、移動中の車内で訪問看護時の患者の様子等について医師に情報共有を行う。

16：00以降

外来
急変時対応

・外来患者がいれば対応し、在宅患者の処方指示や記録作成を行う。
・在宅患者に急変があれば、在宅療養支援室の看護師に連絡をもらう。
看護師が電話・訪問対応し、必要があれば医師が往診を行う。
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３ 対応している患者・処置対応している患者：末期がん患者、神経難病、認知症、精神疾患など。高齢者が多い。
対応している医学的管理・処置：在宅酸素、人工呼吸器管理、気管切開、胃瘻、褥瘡等難治性皮膚疾患、導尿、疼痛管理、自己注射 など

４ 津別病院での在宅医療の具体例

患者・家族への説明
・訪問診療の頻度・想定する診療の内容
・療養・生活上の注意点
・緊急時の連絡方法
・希望する医療の確認（ACPの実施）など

・人生の最終段階における希望について意向を確認する。その際「いつでも意向は変わって良い」ことを伝える。
・連絡窓口は在宅療養支援室の看護師。連絡先を記載したポスターを固定電話の側に貼ってもらうようにしている。
・不安なことがあれば、いつでも連絡をしてほしいこと、在宅看取りを希望している場合はあわてて救急車を呼ばないよう伝える。

看取り

訪問診療実施導入
訪問診療の頻度
・基本月2回・医師と看護師２名（+運転手）。
・訪問看護は週１～２回程度。安定していれば月１回。

訪問診療の内容【必ず実施】
・バイタル確認・聴診
・薬の処方・急変時は看護師が電話・訪問対応を行う。往診が必要な場
合は、医師と看護師の２名で対応する。
・日頃から医師は看護師より気になることの報告を受け、都度指示を出しているため、往診が必要なことは稀。
・看取りが近い患者の場合、訪問看護は頻回になる。毎日や日に３回訪問することもある。

連携機関【患者の状況に応じて】
・心電図検査・エコー検査・皮膚培養検査
・血液検査 など

・訪問診療前に看護師が訪問して採血しておき、医師が診療する際には検査結果の説明ができるようにしておく。
・病状の変化や患者・家族の様子に応じ、関係者を集めてACPを実施する。

・薬局
→薬の配達

・家族から看護師に連絡を受け、看護師が訪問。
・看護師から医師に連絡し、看取りを行う。

・看取りは２ヶ月に１件程度。
・深夜に亡くなる場合、家族からの了解を得たうえで、医師は明朝訪問している。

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５ 訪問診療・往診時の「カバン・車のトランクの中身」～携行する物品例～カバンの中身●バイタル関係.

□ 聴診器
□ 舌圧子
□ ペンライト□ 体温計□ 血圧計□ 血糖測定器□ パルスオキシメーター□ メジャー□ ポータブル心電図

●衛生用品
□ 酒精綿
□ ロールフィルム（大）□ ビニール袋□ 滅菌ガーゼ□ 手指消毒薬□ ディスポーザル手袋□ サージカルマスク□ 爪切り□ ニッパー式爪切り□ 口腔ケアスポンジ□ 絆創膏（大・小）●処置.

□ 医療用ハサミ□ ピンセット□ サージカルテープ●採血関係.

□ 翼状針□ ルアーアダプター□ シリンジ10ml□ 採血ホルター□ 採血スピッツ（CBC・生化・血糖）□ 駆血帯□ 針（18G・22G）
□ テープ

●導尿.

□ 尿スピッツ（必要時）.

□ 導尿カテーテル□ フォーリーカテーテル□ 導尿バッグ●検査.

□ インフルエンザ検査キット□ カルチャースワブ
□ 喀痰処理器（必要時）□ コロナ検査キット□ ポータブルエコー機●褥瘡処置・縫合●薬剤等.
□ 生食20ml□ グリセリン浣腸液□ 生食シリンジ10ml□ 局所麻酔ゼリー□ ヘパリンロック液□ ポンピドンヨード付スワブス
ティック□ スピル膏

●文房具・その他□ ボールペン・ マジック
□ 付箋
□ マスキングテープ
□ ハサミ
□ 電池
□ 携帯電話□ スライディングシート.

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□ メス

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車のトランクの中身
●衛生用品

□ 包帯
□ 手指消毒薬□ ディスポーザル手袋□ ペーパータオル□ スリッパ.
（必要時）□ 医療用廃棄物を入れる容器□ ガウン□ フェイスシールド●採血関係.

□ 翼状針□ ルアーアダプター□ シリンジ10ml□ 採血ホルター□ 採血スピッツ（CBC・生化・血糖）□ アルコール消毒綿

●その他

.

□ 体重計
□ おむつ
□ 各種書類

在宅医療の推進に向けた課題解決のヒント
訪問診療・往診を行う患者数を、どのように増やしていきましたか。
・通院が難しい患者に対し提案しているほか、ケアマネや施設からの相談でつながることが多い。急性期病院で専門的な治療を終えた患者を慢性期として転院受け入れし、入院中にサービス調整やリハビリ、介護指導などを行い、退院準備を整えてから在宅医療に移行することもある。
・最近は家族や近隣住民が在宅医療を受けていたことを見聞きする等、口コミのような形で在宅医療を知り、希望する患者もいる。

在宅医療に新たに取り組もうと考える医療機関・医療従事者に伝えたいことは。
・住み慣れた場所で自分らしく安心して過ごせるよう、「本人の意向を一番」に、患者や家族の気持ちに寄り添うことをモットーにしている。できる限り「悔いを残さない！」という気持ちで取り組んでいる。在宅医療を受けた患者やその家族からは「在宅医療を選んでよかった、受けて良かった」と喜んでもらえる。そしてその言葉が、私たちのモチベーションにつながっている。
・多職種との密な連携体制を作ることが重要。小さな町だからこその強み、顔の見える関係性で敷居を低くし、多職種からなる在宅支援の「チーム」で、患者・家族を支えることができる。
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