様式第１号（第３条関係）年月日

後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書
鹿児島県後期高齢者医療広域連合長

殿
申請者住所

申請者氏名
被保険者との関係
鹿児島県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第１８条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて後期高齢者医療保険料の徴収猶予を申請します。
記
１

被保険者等
氏名カナ
氏

名

住所

被保険者番号

電話番号

世帯主氏名
世帯主住所
２

保険料の額等
納期

合
３

申請理由

計

保険料額

徴収猶予期間備考様式第２号（第３条関係）
年月日

様
鹿児島県後期高齢者医療広域連合長

後期高齢者医療保険料徴収猶予決定通知書○○○○年度分保険料の徴収猶予については、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名徴収猶予決定年月日
決 定 理 由納 期
保険料額

被保険者番号

徴収猶予期間備考

合 計
問い合わせ先鹿児島県後期高齢者医療広域連合〒890-0064 鹿児島市鴨池新町 7 番 4 号（鹿児島県市町村自治会館 2 階）
電話 099-206-1329○○○○○○○○○○○○○〒○○○○-○○○○ ○○○○○○○○○○○○○
電話番号 ○○○○○○○○○○
審査請求及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、鹿児島県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鹿児島県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、鹿児島県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。
審査請求先
鹿児島県後期高齢者医療審査会（鹿児島県庁 くらし保健福祉部 ○○○課内）〒890-8577 鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号 電話 099-286-2111

様式第３号（第３条関係）
年月日

様
鹿児島県後期高齢者医療広域連合長

後期高齢者医療保険料徴収猶予却下通知書○○○○年度分保険料の徴収猶予については、次のとおり却下しましたので通知します。
被保険者氏名
徴収猶予却下年月日
却 下 理 由納 期
保険料額

被保険者番号

徴収猶予期間備考

合 計
問い合わせ先鹿児島県後期高齢者医療広域連合〒890-0064 鹿児島市鴨池新町 7 番 4 号（鹿児島県市町村自治会館 2 階）
電話 099-206-1329○○○○○○○○○○○○○〒○○○○-○○○○ ○○○○○○○○○○○○○
電話番号 ○○○○○○○○○○
審査請求及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、鹿児島県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鹿児島県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、鹿児島県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。
審査請求先
鹿児島県後期高齢者医療審査会（鹿児島県庁 くらし保健福祉部 ○○○課内）〒890-8577 鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号 電話 099-286-2111

様式第４号（第４条関係）
年月日

様
鹿児島県後期高齢者医療広域連合長

後期高齢者医療保険料徴収猶予取消通知書○○○○年○○月○○日付で決定しました○○○○年度分保険料の徴収猶予については、次のとおり取消しましたので通知します。
被保険者氏名
徴収猶予取消年月日
取 消 理 由納 期
保険料額

被保険者番号

取消前徴収猶予期間

取消後納期限備考

合 計
問い合わせ先鹿児島県後期高齢者医療広域連合〒890-0064 鹿児島市鴨池新町 7 番 4 号（鹿児島県市町村自治会館 2 階）
電話 099-206-1329○○○○○○○○○○○○○〒○○○○-○○○○ ○○○○○○○○○○○○○
電話番号 ○○○○○○○○○○
審査請求及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、鹿児島県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鹿児島県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、鹿児島県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。
審査請求先
鹿児島県後期高齢者医療審査会（鹿児島県庁 くらし保健福祉部 ○○○課内）〒890-8577 鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号 電話 099-286-2111

様式第５号（第６条関係）年月日

後期高齢者医療保険料減免申請書
鹿児島県後期高齢者医療広域連合長

殿
申請者住所
申請者氏名
被保険者との関係

鹿児島県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第１９条第２項の規定により、次のとおり後期高齢者医療保険料の減免を申請します。
記
１

被保険者等
氏名カナ
氏 名
住 所
被保険者番号

電話番号

世帯主氏名
世帯主住所
２

保険料の額等
納期保険料額

納期

合計保険料
３

申請理由

保険料額

様式第６号（第６条関係）
年月日

様
鹿児島県後期高齢者医療広域連合長

後期高齢者医療保険料減免決定通知書○○○○年○○月○○日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり決定としたので通知します。

氏

年 度 区 分名

被保険者番号

決定年月日

決 定 減 免 額

減免前保険料額

減免後保険料額
減 免 理

由問い合わせ先鹿児島県後期高齢者医療広域連合〒890-0064 鹿児島市鴨池新町 7 番 4 号（鹿児島県市町村自治会館 2 階）
電話 099-206-1329○○○○○○○○○○○○○〒○○○○-○○○○ ○○○○○○○○○○○○○
電話番号 ○○○○○○○○○○
審査請求及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、鹿児島県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鹿児島県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、鹿児島県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。
審査請求先
鹿児島県後期高齢者医療審査会（鹿児島県庁 くらし保健福祉部 ○○○課内）〒890-8577 鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号 電話 099-286-2111

様式第７号（第６条関係）
年月日

様
鹿児島県後期高齢者医療広域連合長

後期高齢者医療保険料減免却下通知書○○○○年○○月○○日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり却下としたので通知します。

氏

年 度 区 分名

被保険者番号決定年月日

決 定 減 免 額

減免前保険料額

減免後保険料額
減免 却

下 理 由

問い合わせ先鹿児島県後期高齢者医療広域連合〒890-0064 鹿児島市鴨池新町 7 番 4 号（鹿児島県市町村自治会館 2 階）
電話 099-206-1329○○○○○○○○○○○○○〒○○○○-○○○○ ○○○○○○○○○○○○○
電話番号 ○○○○○○○○○○
審査請求及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、鹿児島県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鹿児島県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、鹿児島県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。
審査請求先
鹿児島県後期高齢者医療審査会（鹿児島県庁 くらし保健福祉部 ○○○課内）〒890-8577 鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号 電話 099-286-2111

様式第８号（第７条関係）
年月日

様
鹿児島県後期高齢者医療広域連合長

後期高齢者医療保険料減免取消通知書○○○○年○○月○○日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり取消としたので通知します。

氏

年 度 区 分名

被保険者番号決定年月日

決 定 減 免 額

減免前保険料額

減免後保険料額
減免 取

消 理 由問い合わせ先
鹿児島県後期高齢者医療広域連合〒890-0064 鹿児島市鴨池新町 7 番 4 号（鹿児島県市町村自治会館 2 階）
電話 099-206-1329○○○○○○○○○○○○○〒○○○○-○○○○ ○○○○○○○○○○○○○
電話番号 ○○○○○○○○○○
審査請求及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、鹿児島県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鹿児島県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、鹿児島県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。
審査請求先
鹿児島県後期高齢者医療審査会（鹿児島県庁 くらし保健福祉部 ○○○課内）〒890-8577 鹿児島市鴨池新町 10 番 1 号 電話 099-286-2111