北海道在宅医療推進支援センター

在宅医療の取組事例

国民健康保険由仁町立診療所（北海道由仁町）
地域の現状に合わせた病院機能の見直しと在宅医療実施体制を活かした地域医療の充実●国民健康保険由仁町立診療所（北海道由仁町）
医長 島田 啓志 先生
・在宅療養支援診療所（単独型・機能強化型）
・有床診療所（19床）
・常勤医師３名（令和４年３月現在）
・在宅緩和ケア充実診療所●由仁町の概要
・人口：5,314人
・世帯数：2,149世帯
・高齢化率：37.7％（H27国勢調査より）

二次医療圏：南空知
地 域 単 位：空知南部【在宅医療を始めたきっかけ】
・2040年には高齢化率が約50％となる見込みから、地域包括ケアシステム構築の一環として医療や介護の環境を整え、将来的には在宅医療等にも対応できるようにするため、病院の機能の見直しを実施。
・2018年3月に病院（57床）から介護老人保健施設（29床）併設の有床診療所（19床）へ転換し、同年5月より訪問診療を開始。

国民健康保険由仁町立診療所における在宅医療の実施体制（令和４年３月現在）【訪問診療の実績（令和2年4月～令和3年3月までの1年間】

訪問看護の実施

・訪問診療実施実人数：127人（延べ訪問回数1,397回）
・往診実施実人数：102人（延べ訪問回数296回）
・看取りを行った患者数：26人
独自事業の展開
特養配置医の支援
在宅医療サポート事業
ゆにクリホットライン24・レスパイト・冬期の入所

在宅へ

後方
ベッド

連携

調整・連携

由仁町立診療所（19床）
在宅医療と介護の相談窓口

相談

介護事業所

ほか、岩見沢市、江別市内のステーション等

協力医療機関老健（29床） 国民健康保険

医療機関（南空知、札幌等）

長沼訪問看護ステーションなごみ（長沼町）

訪問診療・往診の実施

医療福祉相談センター

住民

長沼地域訪問看護ステーション
（長沼町）

委託

空知南部医師会

ささえるクリニック
きたひろしま（北広島市）

町立南幌病院（南幌町）

しののめクリニック（千歳市）

みどり野医院（南幌町）

江別訪問診療所（江別市）

地域包括支援センター（長沼町・栗山町・南幌町・由仁町）

在宅医をコーディネートする仕組み

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国民健康保険由仁町立診療所における在宅医療の実践・継続のポイント
１ 地域の現状に合わせた病院機能の見直しと在宅医療への参入
・人口減少する中、高齢化率が上昇することを見据え、地域包括ケアシステムを構築する目的で病院機能を見直した。
南空知南部には在宅療養支援診療所がなかったこと等から、有床診療所に転換し在宅医療に参入。併設する介護老人保健施設は、在宅患者の冬期の住まいやレスパイト等に活用。
・常勤医師を３名配置する他、患者が地域で自立した生活ができるよう訪問リハビリに注力、令和４年度にはみなし訪問看護事業所設置を予定しており、在宅療養を支援する体制を強化している。

２ 医療・介護関係者、地域住民や家族からの在宅医療に関する相談に対応
・由仁町立診療所内にある医療福祉相談センターには、医師や看護師、保健師や社会福祉士を配置。
・空知南部医師会から「在宅医療と介護の相談窓口事業」を受託し、地域の医療・介護関係者、地域住民や家族から、在宅医療や介護に関する相談を受け止めている。その中で訪問診療を希望する患者がいる場合には、各町の地域包括支援センターと連携をとりながら、センター職員が病状や意向等を確認。由仁町立診療所に限らず、かかりつけ医や地域の医療機関等の訪問診療を調整している。

３ ICTを活用した医療介護の多職種による情報共有
・医療介護連携情報システム「南空知バイタルリンク」を活用し、関係者で情報共有を実施している。
・診療所から訪問診療の結果を投稿すると、関係する訪問看護師やヘルパー等に一斉に情報が共有される。また、関係する訪問看護師やヘルパー等の投稿で、患者の状態の変化等を知ることができる。
・医療福祉相談センターがシステム管理を実施しており、由仁町立診療所が診療する患者以外についても、患者の新規登録を行っている。※詳細は次のスライド
リアルタイムでの状況把握及び双方向での情報共有ができる！

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在宅医療の実施体制を活用した地域医療充実のための仕組みの展開
１ 24時間往診対応可能な体制を活かした特別養護老人ホームの配置医師支援
・配置医の負担を軽減すること、施設での看取りを支援することを目的として、診療所独自の取組として、特別養護老人ホームの配置医師を支援する「特養配置医支援事業」を実施している。
・夜間や休日等を含め緊急時に配置医師が対応できない場合に、由仁町立診療所の医師が代わり、特別養護老人ホームでの看取りを支援している。

２ 緊急通報装置と連動した医療相談への対応（ゆにクリホットライン２４）
・由仁町は、介護が必要な独居高齢者らの自宅に緊急通報装置を設置。通報があれば警備会社の警備員が利用者宅を訪問し、利用者の状況や安全確認を行う仕組み。
・緊急通報装置による通報の中で医療相談の希望があれば、警備員は由仁町地域包括支援センター（24時間対応）へ連絡。
地域包括支援センター職員が利用者に聞き取りを行い、由仁町立診療所の当番医師につなぐ。
・医師は電話で利用者の状態や要望等を聞き取り、状況に応じて、往診や医療機関の受診手配、経過観察等の指示を行っている。利用者は、由仁町立診療所の受診歴の有無にかかわらず、医療相談や往診等を受けることができる。

３ 空知南部医師会との連携による地域の在宅医療の推進●南空知バイタルリンク
・空知南部医師会が、医療介護従事者の効率的な情報共有を目的に導入。由仁町立診療所医療福祉相談センターがシステム管理の委託を受け、実施している。
・地域の患者に関わる医療・介護従事者であれば無料で利用でき、医療機関の他、訪問看護ステーション、薬局、訪問リハビリ、居宅介護事業所、デイサービス、地域包括支援センター等、59機関が参加（R3.３月現在）。月800～1,000件程度の情報共有が実施されている。
・在宅患者に限らず多くの患者の情報共有に活用することを目指しており、医療福祉相談センターは、患者の登録権限のない利用者からも患者登録の申請を受け、登録を実施している。
●在宅医療と介護の相談窓口事業
・空知南部医師会が、地域の訪問診療を増やすことを目的として実施する事業。地域の医療・介護関係者、患者や家族からの在宅医療や介護に関する相談に受けとめ、地域包括支援センターと連携して対応し、ニーズに応じて訪問診療を実施する医療機関を調整するもの。
・由仁町立診療所では、独自に「在宅医療サポート事業」を実施。かかりつけ医が訪問診療を実施する際、夜間や休日を含 3めた24時間の対応に不安がある場合等には、由仁町立診療所が副主治医としてサポートする体制を整えている。

国民健康保険由仁町立診療所における在宅医療の実施状況
１ １週間の診療スケジュール

午前

9：00～12：00

月火

水

木金

医師A 外来医師B 訪問医師A 巡回医師C 訪問医師D 外来医師A 外来医師B 訪問医師A 訪問医師B 外来医師C 巡回医師A 訪問医師C 外来※出張医外来※出張医外来12：00～13：00

後

13：00～17:00

医師A・C訪問
医師B 外来※出張医外来医師A 巡回医師B 訪問医師C 外来
医師１名

夕方～夜間

日

医師１名

当直及び急変時・看取り時の往診

昼休み

午土カンファレン
ス、会議等

医師B 訪問医師C 巡回※出張医外来医師D 外来申し送り

当直 及び 急変時・看取り時の往診（週末の状況と同様）

２ 訪問診療のある日のタイムスケジュール～月曜日の医師A～
9:00～12:00

午前外来・外来患者数は、１日平均25人

12:00～13:00

昼休み

・午前の外来診療・訪問診療が済み次第、昼休みをとる。
・訪問診療のスケジュール及び患者の確認を行う。

13:00～17:00

訪問診療
1回５件程度

・診療所の准看護師1名が同行。准看護師が車を運転し、訪問する。移動中に医師は診療記録を入力。
・訪問診療に必要なものの準備は准看護師が行う。

17:30頃

帰院
在宅患者の急変時対応

・在宅患者に急変があれば、家族や施設から診療所に電話をもらう。慢性期の患者であれば年に数回程度。
・急変時や看取りは、医師一人で対応。
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国民健康保険由仁町立診療所における在宅医療の実施状況
３ 対応している患者・処置
主に対応している患者：慢性期の高齢患者、末期がん患者、神経難病、認知症患者など。
Ｑ：15歳未満の患者には対応していますか。
Ａ：患者からの依頼実績はないが、対応したい。小児科から移行した10代の患者には現在対応している。
Ｑ：がん以外の終末期対応は行っていますか。
Ａ：対応している。患者の３分の２は、がん以外の慢性疾患の患者である。
Ｑ：神経難病患者への対応はしていますか。
Ａ：筋萎縮性側索硬化症（ALS)などに対応している。神経疾患によっては、必要に応じ専門医と連携し、２名主治医で対応。
Ｑ：精神疾患の患者には対応していますか。
Ａ：認知症のある患者を含め、あらゆる精神疾患に対応している。精神疾患があるというで訪問診療を断ることはない。
対応している処置：在宅酸素、人工呼吸器管理、気管切開、中心静脈栄養、経管栄養、胃ろう、
褥瘡等難治性皮膚疾患、導尿、疼痛管理、自己注射など・経験したことのない処置の依頼があった場合は、紹介元の医療機関と連携のもと、対応できるよう準備を行っている。在宅だからという理由でできない処置はない。
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４ 訪問診療・往診時の「カバン・車のトランクの中身」～島田医師が訪問診療・往診時に携行する物品例～
カバン
バイタル関係□聴診器□舌圧子□ペンライト
□打腱器
□体温計

点滴関係
□シリンジ（10ml）□消毒綿□サージンフィルム
□血圧計
□翼状針
□三方活弁
□血糖測定器□穿刺針18G□輸液セット（20滴）□パルスオキシメーター □注射針18G□シュアプラグ□メジャー□留置針22G□延長チューブ（ロック型）

衛生用品
□包帯
□酒精綿
□ロールフィルム(大) □手指消毒薬□ディスポーザル手袋□ビニール袋□滅菌ガーゼ処 置□医療用ハサミ□ピンセット□サージカルテープ

採血関係
□翼状針
□アルコール消毒綿□ルアーアダプター □駆血帯
□シリンジ10ml□針（18G、22G）□採血ホルター□テープ□採血アダプター□採血スピッツ（CBC、生化、血糖）

車のトランク
衛生用品□サージカルマスク□医療用廃棄物を入れる容器□ガウン□スリッパカバー□フェイスシールド

導尿関係□導尿カテーテル□尿スピッツ褥瘡処置・縫合□メス□縫合糸□創傷被覆材□サージンフィルム□ハルンカップ
□ガーゼ

□セッシ
□持針器
□固定用テープ

経管栄養など□サクションチューブ12Fr（必要時）□経鼻経腸栄養用チューブ□マーゲンチューブ□固定用テープ□栄養ボトル

点滴関係（必要時）□連結管□ドレンバッグ□カテーテルチップ50ml
導尿関係□抗菌泌尿器用カテーテル

薬剤等□セフトリアキソンNa□グルコースシリンジ 50％□生食（20ml、100ml）□グリセリン浣腸液□生食シリンジ10ml□アドレナリンシリンジ□局所麻酔ゼリー□ヘパリンロック液□副腎皮質ホルモン注射□ポンピドンヨード付スワブスティック□吐き気止め薬□痛み止め薬□抗不安薬
等
検 査□インフルエンザ検査キット□コロナ検査キット（必要時）□カルチャースワブ

文房具・その他□ボールペン□定規□ハサミ□ポータブルエコー機
□各種書類

薬剤等

□輸液用電解質液（維持液）3号液500ml
検 査□喀痰処理器6在宅医療の推進に向けた課題解決のヒント
訪問診療・往診を行う患者数を、どのように増やしていきましたか。
●島田先生より●・慢性期病院に長期入院している患者を自宅に帰すことから始めました。
・入院や外来等で診療所を受診している患者に、在宅医療を知ってもらうための取組を実施しています。「在宅医療」について説明すると「そんなことをしてもらえるのか」と言われます。在宅医療の希望があれば、最期まで地域で過ごせるように調整しています。

住民が「在宅医療」を選択するようになるために、必要なことは何ですか。
●島田先生より●・選択肢として「在宅医療」が認知されると、ニーズは顕在化すると思います。広く住民に「在宅医療とは何か」を知ってもらう機会が必要だと思います。
・患者さんからの「通院が大変になってきた。でも、かかりつけ医は変えたくない」という声に応えることが大切だと思います。患者さんは「長年通院してきた馴染みの医師の訪問診療を受けたい」と望んでいることが少なくないと思います。

在宅医療に新たに取り組もうと考える医師・医療機関に伝えたいことは。
●島田先生より●・地域で暮らし続けたいと在宅医療を希望する患者は増えており、どこの地域にも在宅医療のニーズはあると思います。しかし、地域や医療機関によって資源や人材は異なり、課題も異なるなど、「在宅医療に取り組めない理由」には個別性があると考えます。
・由仁町立診療所では、地域で最期まで過ごせるよう支援した事例を積み重ねたところ、地域に訪問看護ステーションは増え、24時間対応の事業所も出てきました。在宅医療のニーズの増加に応じ、資源が増えてきていると感じます。
・地域の在宅医療のニーズに対応するためには、医療機関同士が各々の事情を把握し協力しあう仕組みが必要だと思います。そのためには、先行して在宅医療提供体制を整えている医療機関が、率先して仕組みづくりに関わることが大切だと思います。

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