がん保険における90日不担保条項の意義と解釈

日本コープ共済生活協同組合連合会

古澤 幸司

本保険法・判例研究会は、隔月に保険法に関する判例研究会を上智大学法学部で開催している。
その研究会の成果を、本誌で公表することにより、僅かばかりでも保険法の解釈の発展に資することがその目的である。
したがって本判例評釈は、もっぱら学問的視点からの検討であり、研究会の成果物ではあるが、日本共済協会等の特定の団体や事業者の見解ではない。
上智大学法学部教授・弁護士
甘利 公人

東京地判平成25年６月20日（平24年（ワ）第11770

険料支払義務の不存在確認を求め、予備的には、号保険金支払等請求事件）判例集未登載

１．本件の争点

保険期間中に新たに乳がんに罹患してその旨の診断確定がされたから上記各特約の適用があると主張して、保険金等の支払などを求めた事案である。

本件では、がん保険における「90日条項」（責任開始日から90日以内に悪性新生物に罹患し、医師によ ＸとＹは、平成21年８月に、Ｘを被保険者とし、責任開始日を同年７月16日とする本件契約を締り診断確定されたときには、保険金等の支払や保険結した。本件契約には、以下の特約が付されていた。

料の払込みの免除をしないという条項）に関し、
90日条項の解釈、悪性新生物（乳がん）の罹患時

ア：特定疾病保障定期保険特約（以下、「本件特約１」という。
）
被保険者が保険期間中に特定の疾病により期、複数ある悪性新生物の関連性、が争点となっている。上記については、保険契約者の通院歴や乳がんの成長速度は一般的に遅いという特徴から、責任開始日から90日以内に罹患していると認定し、90日条項の対象となると判断されている。については、関連性が問題となった各乳がんが同じ時期に同じ領域に存在し、かつ、同じ組織型であることから、同一の病変であるとして、責任開始日から90日経過後に新たに罹患した別個独立の乳がんではないと認定し、保険金の支払対象等にはならない旨が判断されている。これに対し上記については、本件がん保険の約款における①90日条項の解釈、②「契約のしおり」の性質や機能、③保険約款の解釈と「消費者有利解釈の原則」といった問題と関連付けて判断がなされている。そこで、以下、について考察を行う。

２．事実の概要
 本件は、原告Ｘと被告保険会社Ｙ間の生命保険契約（以下、「本件契約」という。
）の契約者兼被保険者であるＸがＹに対し、主位的には、乳がんに罹患してその旨の診断確定がされ、摘出手術等を受けたことにつき、本件契約に付された特定疾病保障定期保険特約や保険料払込免除特約等に基づき、保険料等の支払と支払済み保険料の返還、および保22共済と保険 2015.９所定の状態に該当したときなどに、保険金が支払われる特約である。
イ：女性特定治療特約（以下「本件特約２」という。
）① 女性特定手術給付金
被保険者が、乳房等に関わる所定の手術を受けたときに支払われる給付金である。
② 乳房再建給付金
被保険者が、女性特定手術給付金の支払対象となる手術を受けた乳房について、乳房再建手術を受けたときに支払われる給付金である。
ウ：保険料払込免除特約（以下「本件免除特約」という。
）
一定の事由に該当したとき、その後の保険料の払込みを免除する特約である。
本件特約１等は、それぞれに規定する支払事由又は免除事由に該当する場合であっても、「責任開始期の属する日からその日を含めて90日以内に乳房の悪性新生物に罹患し、医師により診断確定された」
ときには、保険金等の支払や保険料の払込みの免除をしないことを規定している。以下、本件特約１等においてこのような要件を定める条項を併せて「90日条項」という。



本件90日条項の解釈に関する当事者の主張釈すべきである。

は、以下の通りである。
（Ｙの主張）

イ 90日条項が設けられている趣旨は、一般に、乳がんについては、医師の診断を受ける前であってア 90日条項における「90日以内に」との文言は、「乳房の悪性新生物に罹患し」との文言のみに係り、「医師により診断確定された」との文言には係らない。

も、自ら乳房に触れることによってある程度自己診断が可能であることに鑑み、当初から乳がんであることを見越した上で保険金の請求を目的とした保険により診断確定された」と記載されている。

契約が締結されることを防止する点にある。
そして、
Ｘは、平成21年７月17日に人間ドックを受診するまでは、乳房のしこりについて意識することはなかったのであるから、上記のような90日条項の趣旨は本(イ) 本件特約１等の趣旨は、悪性新生物に罹患するという所定の状態になった際の保障を用意する点件においては妥当せず、同条項の適用は認められない。にあるところ、支払事由及び保険料払込免除事由のウ(ア) Ｘは、消費者契約法２条１項の「消費者」

本質部分は悪性新生物の罹患という事実にあるのであり、その旨の診断確定は、罹患という事実の証明に該当し、Ｙは、同法２条２項の「事業者」に該当するのであるから、本件契約の各特約は、同法２条方法を規定した従属的部分にすぎない。
したがって、特約の趣旨から考えると、重要なのは罹患の事実とその時期であり、診断確定の時期に大きな意味はない。本件契約の約款冊子のしおり部分（以下「本件３項の「消費者契約」に該当し、消費者有利解釈の原則の適用を受ける。消費者有利解釈の原則とは、ある契約条項につき、平均的顧客の合理的理解によってもなお多義的であるような場合において、顧客しおり」という。
）においても、罹患時を基準として支払事由等を判断することが明記されている。

にとって最も有利な内容で合意されたものと解釈する原則をいう。同原則は、明文の規定はないが、消費者契約法における当然の法理とされている。

(ア) 90日条項では、「90日以内に乳房の悪性新生物に罹患し」の後に読点が付され、その後に、「医師(ウ) 被保険者が保険期間終了日の翌日に悪性新生物に罹患しているとの診断確定がされ、その罹患時期は明らかに保険期間中であったという場合、診断確定が保険期間の終了後であることを理由として保険金が支払われないのはバランスを欠く。本件で問題となっている約款の解釈は、上記のケースと裏表のものであるから、診断確定が90日経過後であっても、罹患が90日以内であれば、保険金の支払対象外になると考えるのが合理的である。
イ Ｘは、消費者有利解釈の原則を持ち出し、「90日以内に」という文言は、「乳房の悪性新生物に罹患し」との文言と「医師により診断確定された」との文言の双方に係ると主張する。しかし、Ｙの主張する解釈がＸの主張する解釈と比べて契約者全体にとって不利な解釈であるとはいえないし、また、90日条項においては、Ｙが主張するとおり罹患時を基準とすることが合理的解釈として妥当であるから、消費者有利解釈の原則が適用されるべき場面ではない。
（Ｘの主張）
ア 90日条項における「90日以内に」という文言は、「乳房の悪性新生物に罹患し」との文言と「医師により診断確定された」との文言の双方に係ると解(イ) 90日条項の文言を一読しても、「90日以内に」が「乳房の悪性新生物に罹患し」との文言までにしか係らないのか、「医師により診断確定されたとき」との文言まで係るのかは判然とせず、少なくとも二通りの解釈が可能である。
(ウ) 90日条項について診断確定時を基準として解釈した場合であっても、乳がんに罹患しているのではないかとの疑いを持ちながら保険に加入した者
は、保険金の支払事由に該当するためには、90日の間、医療機関を受診して乳がんであるとの診断確定を受けることができなくなるのであるから、乳がんに罹患しているとの自覚を持ちながら、最低90日間も治療の開始が遅れるリスクを引受けてまで逆選択加入をする者はいない。そうすると、診断確定時を基準として解釈した場合であっても、90日条項の趣旨は十分に全うできるのであるから、罹患時を基準とするのか、診断確定時を基準とするのかが一義的に定まるわけではない。
(エ) 本件契約の各特約と保障の趣旨を同じくする
他の保険会社の保険特約を見ると、その支払事由の定め方は保険会社によってまちまちであり、診断確定の時期を指標とする約款も存在する。
このことは、共済と保険 2015.９23

解釈を一義的に導き出せるわけではないことを示すものである。

 90日条項の文言解釈
90日条項は、…『責任開始期の属する日からその日を含めて90日以内に乳房の悪性新生物に罹患し、(オ) 90日条項の解釈をめぐっては、過去、裁判や医師により診断確定されたとき』と規定していると生命保険相談所の裁定審査会において、同種の紛争が審理ないし審査されているところ、このことは、ころ、『90日以内に』との文言の後には、読点が入ることなく『乳房の悪性新生物に罹患し』との文言が続き、同文言の後に読点が入った後に、『医師により本件契約の各特約の保障の趣旨からは、90日条項の90日条項の定め方が一義的に明らかではないため、その解釈をめぐって紛争が生じたことを示している。

診断確定された』との文言が置かれている。規定に当たり読点の果たす役割に照らすと、このような読(カ) 悪性新生物に罹患したか否かについては、医点の配置の仕方は、『90日以内に』との文言を『乳房学的な診断確定によって明確に特定することが可能であるが、他方で、医学的な診断確定がされたからの悪性新生物に罹患し』との文言のみに係らせ、『医師により診断確定された』との文言には係らせないといって、いつ罹患したかを客観的に特定することはできない。そうすると、「罹患」のみでは客観的で明確な基準としては機能しないのであるから、「診断確定」という明確な基準を設ける必要がある。

趣旨でされたものと解するのが自然である。
 本件しおりの記載
ア …。
イ 本件しおりが本件契約の約款と一体の冊子と(キ) 以上の事情を考慮すると、90日条項は、少なくとも、「平均的顧客の合理的理解によってもなおなっていること、同冊子の表紙に『この冊子には、ご契約に伴う大切なことがらが記載されています。

多義的」な場合に当たるのであるから、消費者有利ぜひ、ご一読いただくようお願いいたします。
』との解釈の原則に従い、「90日以内に」という文言は、「乳房の悪性新生物に罹患し」との文言と「医師により診断確定された」との文言の双方に係るものと解釈すべきである。
エ 本件しおりは、重要と思われる約款の記載事項を必ずしも忠実に抜き出して説明しているものではない。したがって、本件しおりを併せ読んだからといって、90日条項の意義が一義的に明らかになるものではない。また、本件しおりを併せ読まない限
りその意義が一義的に明らかにならないのであれ
ば、約款そのものは不明確であるといえる。
さらに、保険金の支払事由を定めているのは飽くまで約款の規定であり、本件しおりの記載は、約款の解釈についてのＹの見解を述べるものにすぎないのであるから、一般契約者を拘束するものではない。

記載があり、表紙の裏にも本件しおりについて『ご契約についての重要事項、諸手続き、税法上の取扱いなどぜひ知っていただきたい事項をわかりやすくご説明しています。
』との記載があること、Ｙが保険契約を締結するに当たって契約者に対して同冊子を交付していること（Ｘ本人）などからすれば、本件しおりは、保険契約の約款に準ずるものとまではいえないものの、保険契約の約款の内容を契約者に分かりやすく説明するものとして、約款の内容を解釈する上での資料になるものといえる。
そして、本件しおりによれば、90日条項にいう『90日以内』という文言は、『乳房の悪性新生物に罹患し』という部分にのみ係るものとして説明がされているのであるから、Ｙが本件特約１、本件特約２及び本件免除特約の合意に際して90日条項についてそのような解釈をする意図であったことはもとより、本件契約の合意の内容としても、上記解釈が採用されるべきことの重要な根拠になるものというべきで３．判旨（請求棄却）「 Ｙは、90日条項における『90日以内に』との文言は、『乳房の悪性新生物…に罹患し」との文言のみに係り、その後に続く『医師により診断確定された』との文言には係らないと主張する。これに対し、Ｘは、『90日以内に』との文言は、『乳房の悪性新生物…に罹患し』との文言及びその後に続く『医師により診断確定された』との文言の双方に係ると主張する。この点について、以下検討する。
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共済と保険 2015.９ある。
ウ この点について、Ｘは、本件しおりは、重要と思われる約款の記載事項を忠実に抜き出して説明しているものではないのであるから、本件しおりを併せ読んでも90日条項の意義が一義的に明らかになるわけではないと主張する。しかし、Ｘが何をもって『重要と思われる約款の記載事項』としているのか不明確であるし、また、…本件しおりは、約款そである。のものではなく、約款の一部についてその内容を分かりやすく説明するために作成されたものであるか

 Ｘの主張について
ア Ｘは、平成21年７月17日に人間ドックを受診するまで乳房のしこりについて認識していなかったら、約款の文言を逐一抜き出して説明する必要はない。
また、Ｘは、本件しおりの記載は、約款の解釈についてのＹの見解を述べるものにすぎないので、一ことから、90日条項の趣旨は妥当しないとして、同条項は適用されないと主張する。しかし、本件契約の約款の文言からすれば、90日条項の適用の有無を般契約者を拘束するものではないと主張する。確かに、本件しおりの記載が直ちに契約の内容となって契約者の主観に係らしめていると解することはできないのであるから、Ｘの上記主張を採用することは契約者を拘束するものではないが、…本件しおりは、できない。
イ Ｘは、90日条項の文言、趣旨、他の保険会社における支払事由の定め方などを挙げ、90日条項の文言は平均的顧客の合理的理解によってもなお多義約款の内容を解釈する上での資料にはなるのであり、本件しおりを参照した上で解釈された約款の内容は、契約としての効力を有するものといえる。
 90日条項の趣旨
90日条項の趣旨が、当初から自分が乳がんである的であるとして、消費者有利解釈の原則を適用すべきであると主張する。しかし、一般に同原則が適用ことを見越した契約者が、保険金の請求を目的としされる場面があり得るとしても、…本件しおりを併て保険契約を締結すること（いわゆる逆選択）を防止する点にあるということについては、当事者間にせて読むことにより、平均的顧客の合理的理解によっても、90日条項について一義的に解釈することが争いがない。
ここで、90日条項をＸの主張するとおりに解釈すれば、契約者（被保険者）は、責任開始期の属する日からその日を含めて90日以内に悪性新生物に罹患していても、同期間内に医師によって診断確定されない限りは、保険金等の支払及び保険料の払込みの免除を受けられることになる。そうすると、同期間内に同じく乳房の悪性新生物に罹患した者でありながら、その後の医師による診断確定の時期いかんによって、ある者は約定どおりの保険金の支払等を受けることができるのに、別の者はこれを受けることができないという不均衡が生ずることとなるばかり
でなく、乳房の悪性新生物の罹患を疑いながら、保険金の支払等を受けたいがために医師による診断の確定を遅らせようとする者が現れることは想像に難くない。こうした結果は、90日条項の本来の趣旨に反するだけでなく、生命保険契約に付随して本件のような特約が設けられた趣旨に反することともなりかねないのであり、不合理というほかない。
他方、90日条項についてＹの主張するとおりに解釈をすると、保険金等の支払及び保険料の払込みの免除を受けられるか否かは、診断確定の時期によらず、悪性新生物に罹患した時期によって判断されることになるが、このような解釈は、乳がんであることを見越した契約者による逆選択を防止するという90日条項の趣旨によりよく合致するものというべきできるのであるから、同原則を適用する前提を欠くものといえる…。
 以上述べたことからすれば、90日条項における『90日以内に』という文言は、『乳房の悪性新生物…に罹患し』との文言のみに係り、『医師により診断確定された』との文言には係らないと解するのが相当である。
」

４．評釈
１ がん保険における90日不担保条項と契約前発病不担保条項
疾病保険約款において、保険事故（入院・手術など）の原因となる疾病が契約や責任開始日後の発病によるものでなければならないとする旨の規定が設けられている１）。当該規定は、契約前発病不担保条項（始期前発病不担保条項、責任前発病不担保条項）と称されている。多くのがん保険では、本件約款の90日条項のように、保険契約の責任開始時期より一定期間内にがんの確定診断を受けた場合はがん入院給付金等の支払対象外となる旨の規定が設けられ、契約前発病不担保条項の一つと整理されている。
契約前発病不担保条項は、契約締結後の危険選択により告知義務制度では果たせない危険選択を行う補完的機能を有する制度であって、予定事故率を維持する機能を有し２）、逆選択の防止やモラルリスクの排除が可能となる。また特に本件のようながん保共済と保険 2015.９25

険においては、悪性新生物が進行している場合であっても本人に告知されない場合があることに加え、悪性新生物のメカニズムを把握するのが難しく、発下、「契約のしおり等」という。
）を契約者に対し交付する運用を行っている。約款内容を契約者に説明する資料であるため、「噛み砕いた」説明・表現となっている。そうだとすると、契約のしおり等は保険病時期を特定することが困難であるという特殊性がある。そのため、契約前発病不担保条項やがん保険における本件90日不担保条項は、保険制度の健全な運営維持やがん保険の技術的な特殊性から目的が合約款に関する保険契約の一方当事者である保険者の意思が反映されているものといえる。そして保険約款の法的性質に関する意思推定説や商慣習説を前提理的であり、保険契約者間の衡平という観点から、その有効性が認められている３）。本判決においても、とする限り、契約のしおり等、保険契約の契約内容を解釈する上で重要な考慮事項であるため、本判決

本件90日不担保条項の有効性は争われておらず、当該条項の有効性を前提とした約款解釈や当該条項の適用の可否について、争われている。
２ 本件90日条項の内容および解釈の結論は妥当である。
もっとも、保険契約の内容は約款に基づくものであるため、契約のしおり等の内容は直ちに契約内容になるわけではない。技巧的な面は否めないが、本本件では、本件保険契約の責任開始日から90日経過後に、Ｘに対し乳がんの確定診断がなされている判決と同様に、契約のしおり等を考慮した約款の内容・解釈結果が契約内容になるという考えが必要とことから、例外規定の「90日以内に」という文言がなる。

「乳房の悪性新生物…に罹患し」との文言のみに係るのか、「医師により診断確定された」との文言にもまた本判決は、契約のしおり等が保険契約の内容を解釈する上での資料になる根拠の一つとして、本係るのかという解釈が争点となっている。

件契約の約款と一体の冊子になっていることを挙げ 90日不担保条項の文言解釈
本判決では、①「90日以内には」という文言の後には、読点が入ることなく「乳房の悪性新生物に罹患し」との文言が続くのに対し、「医師により診断確定された」との文言の前に読点が付されていること、②規定における読点の果たす役割を理由に、文言解釈の帰結として「90日以内に」との文言は「乳房の悪性新生物に罹患し」との文言のみに係らせ、「医師により診断確定された」との文言には係らせない趣旨である判断されている。上記②が何を意味するのかは判然としないが、意味の読み違いや意味の連続性を遮断するという意味と解するのであれば、妥当な判断理由であると考えられる。何よりも①に説明されている読点の配置の仕方を考慮すると、本判決ている。しかし、多くの特約が付されている現在の保険商品では、約款それ自体だけでも多くの分量となり、契約のしおり等と併せて一つの冊子にするのは難しい面もある。また保険契約者の利便性を考慮すると、約款と契約のしおり等を別冊子にすることの判断は妥当であろう。
 本件しおりの性質・機能
本判決では、保険契約の約款に準ずるものとまではなく、直ちに契約内容として契約者を拘束するものではないが、保険契約の約款内容を契約者に分かりやすく説明するものであり、本件保険契約の内容を解釈する上での資料になるとし、本件しおりを参照した上で解釈された約款の内容は、契約としての効力を有するものと判断している。
通常、保険会社等では、約款のほかに「契約のしおり」などの商品又は約款内容を説明する資料（以26

共済と保険 2015.９で両者を照合し易いという側面を有している。このような実情を考慮すると、外形的に一つの冊子になっていることよりも、契約のしおり等の表紙などに「商品や契約内容を説明するものである」旨の表示があるか否かが大きな根拠と考えるべきではないかと思料する。
契約前発病不担保条項の説明義務違反が争われた
宇都宮地裁大田原支部1998年６月30日判決では、『ご契約のしおり』と題する文書が交付され、そこには契約前発病不担保条項が記載されていることから、保険契約者は『ご契約のしおり』により、契約前発病不担保条項の存在及び内容を知ることが可能であったから、右の説明がなかったことをもって直ちに保険者の信義則違反を論難することはできない、と判断されている。当該判決は保険契約における契約のしおりの重要性を判断したものといえる。
 90日不担保条項の趣旨からの解釈
本判決は、90日条項の趣旨を「逆選択の防止」に求めており、前述の発病前不担保条項の趣旨と同様の立場に立っている。Ｘも90日条項の趣旨を「逆選択の防止」とするが、乳房のしこりの存在を認識す場合等には、入院給付金等をお支払するガイドラインを公ることなく加入していることから、当該趣旨は及ばず、本件90日条項は適用されないと主張する。しか表した。

し、個々の事情に応じて約款の規定が及ぶか否かが左右されると、画一的に契約内容を管理・維持するという約款本来の機能が害されることになり、発病前不担保条項の規定上は契約者の主観的要件は必要という観点から疑問が付されている（甘利公人「医療保険とされていない 。次にＸは、乳がんに罹患しているとの自覚を持ちながら、90日間も治療の開始が遅４）

これに対し、契約前発病不担保条項が機能するかどうかにおける法的問題」保険学雑誌596号67頁（2007年））。
５）http://www.consumer.go.jp/kankeihourei/keiyaku/iin
kai.html（第17次国民生活審議会消費者政策部会消費者契約法検討委員会報告（平成11年11月30日）、平成27年４月17日最終アクセス）。

れるリスクを引き受けてまで逆選択加入する者はいないと主張するが、そもそもこのようなリスクがないのであれば、90日条項そのものの有効性自体が問題となるはずである。趣旨に関し同じ立場から、悪性新生物の罹患時期という事実が重要であるとするＹの主張が妥当性を有している。そうだとすると、Ｙの主張に依拠する本判決の判断は妥当である。
 90日条項の解釈と契約者有利解釈の原則
契約者有利解釈の原則とは、事業者が契約条項を一方的に定めた場合であって、契約条項の意味について疑義が生じたときは、消費者にとって有利な解釈を優先するという原則である５）。消費者契約法の成立に際して立法化が議論されたが、立法化されていない。このような背景もあってか、本判決も同原則の是非について正面からは判断せずに、本件90日条項の内容は一義的に解釈でき、契約条項の意味について疑義が生じたという前提条件が欠如している
ことをもって、同原則の適用を否定している。文言解釈などから、本件90日条項の意味内容が不明瞭とはいえないことから、本判決の判断は妥当である。
以上
１）松田武司「契約前発病不担保条項の本質およびその論理的帰結」生命保険論集 第189号199頁（2014年）。
２）札幌高判平成元年２月20日（文研生保判例集６巻５頁）。
千々松愛子「契約前発病不担保条項に関する一考察」生
命保険論集 第184号76頁（2013年）。
３）遠山聡「がん保険90日不担保条項に関する説明義務と約款の拘束力」保険事例研究会レポート 第194号３頁（2005年）。
４）なお生命保険協会は、2007年に、契約前発病不担保条項に関し、被保険者が契約（責任開始）前の疾病について、契約（責任開始）前に受療歴や症状、検査異常がなく、かつ被保険者または保険契約者に被保険者の身体に生じた異常（症状）についての自覚又は認識がないことが明らかな共済と保険 2015.９27