「持続可能な社会保障制度に向けて─合理化・効率化の視点も踏まえて」プロジェクト

キーワードは「実現可能性」
東京医科歯科大学大学院教授

川渕孝一氏

2012年度の研究プロジェクト「持続可能な社会保障るか、です。従来はこれら３つがうまくかみあってこな制度に向けて」のとりまとめをされている川渕孝一研究かった感があります。また、本来ならば、医療・介護の主幹に、医療・介護分野を中心に、これまでの政策の問理想の姿があって、そのためにコストがどれくらい必要題点や研究プロジェクトの狙いについて聞きました。

か、診療・介護報酬がいくら必要かを考え、その財源をどう確保していくかという順序で考えるべきなのに、順――ようやく社会保障・税一体改革の関連法案が成立し序が逆でした。財源がまず決まって、それを診療・介護ましたが、どのように評価されていますか。

報酬にどう分配するかというのがこれまでの姿だったの景気弾力条項がついていますが、増税が予定どおり実です。グランドデザインなどあったとしても、夢物語・施されると消費税率が2014年４月に５%から８%へ、願望で、現実からは程遠いものでした。というのは具体2015年10月には10%へ引き上げられます。金額にすると的な施策を見ると、局あって省なし、課あって省なし、約13.5兆円にもなりますが、この財源はどこに使われると言われるように縦割りだったからです。幸い、財源はのでしょうか。国の資料によれば、社会保障の安定化、右肩上がりでしたからなんとかこれでもやってこれましつまり現行制度の維持のために４%を割き、充実には１たが、日本経済自体がおかしくなってもう通用しませ％＝約2.7兆円しか使われません。そのうち、医療・介護ん。提供体制については医師会の政治力が強く、基本的分野の充実にまわるのは1.6兆円程度です。そのメニューに自由放任でやってきました。そこで報酬施策頼みとなたるや実にわかりにくい、というのが率直な感想です。

るのですが、それもコストに立脚した、あるいは根拠に具体的には、2025年度を目途に、入院医療の診療密度を基づくプライシングではありませんでした。最近になっ高めるとともに、在宅医療・介護を充実させる、としててようやくValue for Money（効果のあるもののみ支出います。病院・施設から地域・自宅へのシフトで、地域する）とか費用対効果分析といったことが注目されるよ包括システムと呼ばれるものです。しかし、これが国民うになってきましたが、不祥事や政権交代もあって国やにとってどのようなメリットがあるのかがよくわかりませ

中医協に対する信用・信頼が低下してきています。

ん。これまで「改革」というとコストを減らす話が多かったのですが、今回はコストを増やす話になっています。し――社会保障の分野別の給付額でみると今は年金が最大かし、これで国民の安心が増すのかと言えばそうでもな項目ですが、今後は医療・介護分野が年金を上回って最く、基本は在宅シフトという話で、コスト増に対する見大項目になることが見込まれています。その意味でも医返りが何なのかがわかりにくいものになっています。

療・介護分野の合理化・効率化を進めていかねばなりませんね。

――これまでの国の医療・介護保険政策について、どこに問題があったのでしょうか。

合理化はこれ以上不可能であるという人もいますが、ムラ・ムダはまだまだ排除する必要があります。特に製医療・介護保険の政策には３つの段階があります。１

造業に学ぶべき点は多いのではないでしょうか。今回のつは、財源をどう工面するかということ、２つ目は、財研究プロジェクトではトヨタ生産方式を病院経営に取り源を確保したあかつきに、診療・介護報酬でどう手当て入れることなども検討していますが、この点は諸外国のするか、３つ目は、医療・介護の提供体制をどう構築す方が進んでいます。病院の在庫圧縮化の余地はまだまだ3

あり、どの医療機関も適正在庫を目指せば金利負担分だ

地域によって事情が違うので、47都道府県毎にミクロけでも経費削減が可能になります。トヨタのカンバン方

データを積み上げるべきです。国がどんなに超ラフなグ式は生産工程の見直しですが、病院経営の場合だとプロランドデザインを示しても地方や自分たち事業者は何をセスの見直しに相当し、労働生産性を上げる余地は多々すればよいのかわからないという声をよく聞きます。例あるのではないかと思います。また特許期限が切れた薬

えば、介護報酬を上げても肝心の介護師が足りない。外を後発医薬品へシフトすることによって、１兆円程度節国からもってこようとしてもそれもだめ。その結果が、約可能という試算もあります。あるいは、欧米で普及し「制度はあってもサービスなし」という現状になっていて い るセルフ・メ デ ィ ケ ー シ ョ ン も 重 要 で す。OTCるのです。

（一般用医薬品）は6000億円規模の市場ですが、景気が悪くなると保険薬へシフトするせいもあってか、最近は――今回の研究プロジェクトの目的や方針についてお話

いっこうに市場が拡大していません。カゼに関するあるしいただけますか。

調査では、合理的な判断をした（本来病院にいくべき人これまでの議論を整理すると、ヘルスケアリフォームがが病院にかかり、売薬で済ませるべき人が売薬で済ませ進まない最大の理由は利害関係者が多いことに加えて、る）が６割いました。残りの４割の人が合理的な行動を命に関わるテーマなのでコストの自然増はやむなしと政すれば最大で1800億円の節約が可能という結果がでてい治家も聖域化しがちであるためです。しかし、最近のます。また、医師と歯科医が連携して、胃ろうや鼻腔かヨーロッパの事情を見ると、財政危機によって医療・介らの食事摂取を経口に切り替えれば最大で1340億円が節護の分野もとばっちりを受けるという指摘がなされてい約可能になるという試算結果もあります。チーム医療のます。経済がおかしくなると手厚い医療・介護制度も瓦重要性が言われますが、いかに連携がとれていないかと解してしまうのです。1000兆円もの借金を抱える日本もいう証左でもあります。やみくもに効率化を進めるので同様です。利害関係者が多い中で実現可能性の高い改革はなく、医療の質の向上と効率化の同時達成が望ましいを実施しながらサステナビリティを担保していく必要が姿ではないでしょうか。医療・介護界は利害関係者が多あります。
「喧嘩を売る」のではなくエビデンスを示しないため、厳しい改革案を唱えてみても摩擦だけが生じ、がら淡々と改革案を提示していくという姿勢が重要です。

結果何も進まないということになりがちですが、もはや私自身、医療の質の向上と効率化の同時達成をライフそんなことをしている時間的余裕はありません。

ワークとして考えています。そこで今回のプロジェクトの報告書では「医療の見える化」を目的とした病院可視――政府案では在宅（医療・介護）の推進と在院日数の化ネットワークで得た知見をベースに政策提言する予定削減が大きな柱になっていますが、机上の作文のようなです。

印象を受けます。

報告書は読みやすさということを重視し、構成としかつて社会保障国民会議にヒアリングを受けた時、私て、シミュレーション（合理化・効率化策の効果の試は次のような意見を述べました。在宅シフトという方向算）が半分、それを補足する事例が半分というイメージ性は正しいが、問題はそれが実現可能かどうか。また、をもっています。また、自由診療の世界であれば増収増一般病床の在院日数の削減もよいが、問題は、地域の特益モデルを追求すればよいと思いますが、公的保険の世性が考慮されていない、と。長野県の在院日数が短いの界では、減収増益モデル、つまり事業者がコストを削減も福祉施設が充実しているから可能なのであって、そこすることで国全体は医療費・介護費用が抑制されるといには相当お金がかかっています。医療と介護は一体で考う「Win-Win」モデルが提示できればと思っています。

えなくてはなりません。上から一律に押し付けるのではなく、地域の特性に応じた積み上げが望ましい。当時
は、地域主権といってもデータがないと反論されましたが、 最 近 で は、DPC（ 診 断 群 分 類 包 括 評 価 制 度 ） のデータ、電子化されたレセプトデータ、メタボデータとかなり充実してきており、こうしたデータをなぜ有効活用しないのか非常に残念です。繰り返しになりますが、
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21PPI NEWS LETTER SEP. 2012

インタビューを終えて2010年度は社会保障の理念について、2011年度は社会保障制度の分野毎の改革の方向性について研究プロジェ
クトを行いましたが、2012年度は医療・介護分野の合理化・効率化策について実現可能性を念頭に置いた提言を行う予定です。ご期待ください。
（主任研究員穐宗一郎）