＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 舞鶴医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

舞鶴医療センターで受診した患者様（平成10年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）舞鶴医療センター事務部管理課（所在地）〒625-8502 京都府舞鶴市字行永2410番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するフ （マニュアル処理ファイァイルル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録（電子保存によるもの）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 舞鶴医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６
保険情報、７家族構成、８既往歴、９病歴、１０身体状
況、１１診療経過（看護記録含む）、１２治療記録、１記録項目

３処方歴、１４検査記録（エックス線写真の画像含む）、
１５入院退院歴、１６入院診療計画、１７退院時要約、１８手術記録、１９分娩記録、２０診療情報提供書、２
１診断書、２２保険請求記録（保険請求に関する会計記録）

記録範囲

舞鶴医療センターで受診した患者様（平成23年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

紹介先医療機関、審査支払機関（名 称）舞鶴医療センター事務部管理課（所在地）〒625-8502 京都府舞鶴市字行永2410番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するフ （マニュアル処理ファイル）ァイル■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 舞鶴医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５診療経過、６病名、７診療点数

記録範囲

舞鶴医療センターで受診した患者様（平成13年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）舞鶴医療センター事務部管理課（所在地）〒625-8502 京都府舞鶴市字行永2410番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するフ （マニュアル処理ファイァイルル）■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 舞鶴医療センター附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．入学年月日、５．卒業年月日、６．学生の異動、７．卒業証書番号、記録項目

８．本籍地、９．学歴、１０．出欠席状況（学年別）、１
１．学業成績、１２．看護師国家試験の合格状況、１３．
住所、１４．保証人

記録範囲

舞鶴医療センター附属看護学校の学生及び保証人

記録情報の収集方法

学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）舞鶴医療センター事務部管理課（所在地）〒625-8502 京都府舞鶴市字行永2410番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するフ （マニュアル処理ファイァイルル）■有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

卒業証書原簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 舞鶴医療センター附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

卒業生の管理・把握のため利用

１．卒業番号、２．氏名、３．生年月日、４．卒業年月日、５．本籍地

記録範囲

舞鶴医療センター附属看護学校の卒学生

記録情報の収集方法

学生提出資料

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）舞鶴医療センター事務部管理課（所在地）〒625-8502 京都府舞鶴市字行永2410番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するフ （マニュアル処理ファイァイルル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

健康手帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 舞鶴医療センター附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の健康管理・把握のため利用

１．氏名、２．生年月日、３．入学年月日、４．卒業年
記録項目

月日、５．定期健康診断記録、６．健康管理記録（受診状況）

記録範囲

舞鶴医療センター附属看護学校の学生記録情報の収集方法

学生による提出、健康管理医の記載事項

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）舞鶴医療センター事務部管理課（所在地）〒625-8502 京都府舞鶴市字行永2410番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するフ （マニュアル処理ファイ
ァイルル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考