－その他 氏名欄記入例－

記入例【申立人が法人の場合】株式会社 太郎
代表取締役 生保 太郎

作成した日付を記入
裁 定 申 立 書【代理人が申し立てる場合】申立人 生保 太郎
申立日 生保 花子
令和 ５ 年 １ 月 １ 日
申立人代理人〒100－××××【申立人が未成年者の場合】申立人 生保 太郎 東京都千代田区丸の内１－１－１－１００１
住 所 生保 一郎
法定代理人親権者
日中連絡先（０９０）１１１１－２２２２
生保 花絵※日中必ず連絡がとれる番号をご記入ください。

ﾌﾘｶﾞﾅ

セイホタロウ

氏名太郎

申（自署）

生保立

生年月日

明治・大正・昭和・平成・令和人

年齢
申立契約

第保険証券番号

受取人

相手

方保 険 会 社 名年本人）

●●●歳）

月

●

日 （０１２３４５６７８９１０

昭和・平成・令和 ２２

契約年月日※保険証券等を 契約者確認しながら正 被保険者確にご記入くだ
死亡保険金等さい。

●（契約者との関係：号年 ２ 月１ 日

生保太郎

生保太郎

（契約者との関係本人）

生保花子（契約者との関係妻）●●●生命保険株式会社

申立人は、『生命保険相談所「裁定審査会」ご利用の手引き』の内容を確認のうえ、裁定の申立てを行－申立契約が２つ以上ある場合の記入例－
うことに同意します。また、契約関係者は、申立てに際し、次のことに同意します。

①申立人ならびに相手方・保険会社（生命保険募集人を含む）が保有する契約関係者（契約者、被保険保険証券番号①第 11111 号

者および受取人（これらの者の相続人、代理人を含む）、以下同じ）に関する個人情報を裁定審査会の②第 22222 号①平成 22 年 2 月 1 日
契約年月日
求めにより提供すること。ただし、申立て内容が団体信用生命保険契約にかかる場合は、契約者（金②令和 2 年 3 月 1 日
①生保太郎
被保険者
②裁定審査会の審理において必要な場合に、②生保花子 一般社団法人生命保険協会が当該事案に係る医療行為の確融機関等）が保有する契約関係者に関する個人情報を含むものとする。

認・照会等を目的に業務委託した機関ならびに契約者・被保険者の受診した医療機関、当該業務委託スペースの都合で書ききれない場合は、申立契約を整理した別紙を添付してください。

機関が同様の目的で確認・照会等を行う医師と医療機関に対し、契約者・被保険者に関する資料を提出のうえ、確認・照会等を求めること。
③裁定審査会が申立人より提出された裁定申立書、証拠書類等を相手方・保険会社に交付し、相手方・保険会社が裁定審査会に提出する答弁書等を作成するために、これらを利用すること。
④裁定審査会がプライバシーに配慮したうえで裁定手続を実施した事案概要（申立取下げ事案等を除契約者、被保険者、死亡保険金等受取人が、各欄にそれぞれ署名もしくは捺印（認印可）をする

く）を公表すること。

⑤裁定審査会の裁定手続が非公開であることを認識し、裁定書等の書面や和解の内容を含め裁定手続に※死亡保険金等受取人が複数いる場合や、申立契約が複係る内容・書類について方法・手段の如何を問わず、当事者以外への開示または公開はしないこと。
数ある場合、対象となる全ての方の署名もしくは捺印が必⑥申立人要です。
（代理人を含む）が裁定審査会の求める釈明や証拠等の提出または手続の遂行など審理に協力すること、及び審理の進行を妨げる行為（委員及び事務局を威迫するまたは侮辱する等により、裁定手続を妨害しまたは同手続に著しい支障を及ぼす行為を含む）を行わないこと。
（同意欄）上記①～⑥に同意のうえ、署名もしくは捺印保険契約者

被保険者

死亡保険金等受取人

Ⅰ．あなたの求める結論を具体的にお書きください。
※生命保険業務に関するものでない請求は受理いたしません。

【作成のポイント】
・保険会社に、何をどうしてほしいのかを具体的に記入
・請求額・精算額は必ず記入（わからない場合は「金額不明」と記入）
・募集人や代理店、保険会社に対する「謝罪」「処分」、「〜を説明してほしい」の求めは受理不可
金銭的な解決を求める場合

・いままでに支払った保険料（○○○○円×○か月分）を返してほしい。
・保険料と解約返戻金の差額（金額不明）を支払ってほしい。
・○○給付金○○○○円を支払ってほしい。
契約内容の変更を求める場合

・転換契約を無効にして、転換前の契約に戻してほしい。
・告知義務違反による解除を取り消して、契約をもとに戻してほしい。
・解約手続を無効にして、契約を継続してほしい。
その他

・契約者貸付（利息）を無効としてほしい。
Ⅱ．上記の結論を求める理由・根拠（※）をお書きください。

【できる限り箇条書き】※不満に思っていること、自分の主張が正しいと思っている理由等を具体的に分かりやすく記入してください。

【作成のポイント】「今回の申立てにあたり不満に思っていること」、「自分の主張が正しいと思っている理由」等を簡潔に記入

・「この保険は○○だ」と説明されたが、実際には○○であったので説明が誤っていた。
・契約する時に、○○（解約返戻金、クーリング・オフ等）の説明をされなかった。

・契約者貸付を利用した覚えはなく、契約者貸付申込書は、自分に無断で○○さんが記入したものである。
・○○（契約時に断った保障が付いている等）という問題点がある。

・○○という病気で入院（手術）したが、○○という理由で給付金が支払われなかった。しかし、入院（手術）は○○なので（約款の○○に該当するので等）、支払ってほしい。

Ⅲ．申立に至るまでの事実関係（時系列に記載）。
年月日

事実関係（添付書類参照箇所）【できる限り箇条書き】

保険契約時の事情を記入する場合【作成のポイント】
・誰から、いつ、どこで、どのような勧誘を受けたか（会話の内容や受け取った書類の名前も記入）
・勧誘を受けてどう考えたか
・いつ、どこで、どのような状況で契約したか
・いつ、何をきっかけに不満を持つこととなったか・不満を持ったのち、保険会社とどのようなやり取りをしたか 等○年○月頃

・母の紹介で、○○さんから自宅で勧誘を受けた。商品の内容は保険設計書（甲第１号証）を用いて説明があり、○○に魅力を感じた。

○年○月○日・○○さんを信用して、契約することにした。契約は、○○さんが持ってきたタブレット端末で○○さんの指示どおりに操作して行った。

○年○月○日・契約から５年経過して、○○さんから○○の保障が必要との勧誘を受け保障の見直しをすることとなったが、保険証券を見ると見直し前の契約内容は○○さんが説明していた内容と異なることに気づいた。

○年○月○日・○○さんに苦情を伝えたが、そのような説明はしていないと繰り返し言われたため、生命保険相談所に申し出した。

給付金（保険金）請求時の事情を記入する場合【作成のポイント】
・いつ、どのような説明を受けて、どのように契約したか・いつ、どのような病気やケガをして、どうしたか（入院した、手術を受けた等）・請求にあたり、どのような説明を受けたか
・請求後、保険会社の対応はどうであったか 等○年○月○日・○○の場合も保障されると説明を受けたため、医療保険に入ることにした。

○年○月○日・自宅で、○○さんの説明を受けながら申込書と告知書（甲第１号証）に記入した。その際、２か月前に○○の病気で病院に行ったことを○○さんに伝えたが、特に書類への記入は指示されなかった。

○年○月○日・悪性腫瘍が見つかったため、それを切除するために入院して手術を受けた。

○年○月○日・退院したので、○○さんに連絡したところ、「手術給付金の対象なので給付金請求手続をしましょう」と言われたため、手続きを行った。
○年○月○日・保険会社から、告知義務違反を理由に契約を解除する内容の書面が届き、給付金が支払われなかった。（甲第２号証）○年○月○日・書面に記載のあった番号に電話して事情を説明したが、結論は変わらなかったため、生命保険相談所に相談した。

契約期間中の事情を記入する場合【作成のポイント】
・いつ、どのような状況で、何が起きたか
・保険会社の対応はどうであったか 等○年○月○日・保険会社から手紙が届いたが、身に覚えのない契約者貸付を行っているとの内容であったため、保険会社に電話して、説明を求めた。

○年○月○日・保険会社から調査結果の連絡があったが、適切な手続きにより契約者貸付が行われているとの回答であった。納得できなかったため、直接説明してほしいとお願いした。

○年○月○日・○○支社の○○さんが自宅に来て、手続時の書類を見せられたが、自分の筆跡ではなかったため、その旨保険会社に伝えたが、保険会社は、これ以上の対応は難しいの一点張りだった。

○年○月○日・生命保険相談所に相談した。

【証拠書類一覧表】【作成のポイント】
・主張の裏付けとなる証拠書類は、以下の通り、甲第○号証と整理して提出・裁定申立書、保険証券、本人確認書類には、甲第○号証と附番する必要はありま
せん

証拠書類の右上にも、「甲第○号証」と記入して添付

甲第１号証： 保険設計書
甲第２号証： 契約申込書の控え
甲第３号証： パンフレット
甲第４号証： ○年○月○日付

入院証明書

甲第５号証： ○年○月○日付

保険会社からの回答書

甲第号証：※資料番号および資料につきましては、適宜追記願います。