患者等の個人情報保護に関する規程

天理よろづ相談所

天理よろづ相談所

患者等の個人情報保護に関する規程

目次

１． 目的、個人情報、個人情報データの定義…………………………………………………… 2
２． 職員の遵守するべき一般事項………………………………………………………………… 2
３． 基本方針○ 個人情報取得に際しての利用目的の通知等 ………………………………………… 3○ 日常診療業務における個人情報取り扱いの基本方針………………………… 3○ 個人情報取得の範囲等………………………………………………………………… 3○ 研究、教育・研修のための個人情報取り扱いの基本方針………………………… 4
４． 安全管理体制………………………………………………………………………………… 4○ 個人情報保護統括責任者の責務……………………………………………………… 4○ 医療安全管理委員会等の責務……………………………………………………… 5○ 所属長の責務…………………………………………………………………………… 5○ 所属長による個人情報データの管理に係る文書の作成および報告……………… 5○ 所属長によるインシデントの届出および対応…………………………………… 6
６． 個人情報の開示…………………………………………………………………………… 6
７． 個人情報の訂正、追加、削除………………………………………………………………… 7
８． 個人情報の利用停止………………………………………………………………………… 7
９． 個人情報の第三者への提供…………………………………………………………………… 8○ 当該患者の診療のために、通常必要な範囲の個人情報を提供する場合………… 8○ 法令等で定められた場合および「個人情報の保護に関する法律」第 23 条第 1 項 2 号
ないし 4 号に該当する場合………………………………………………………… 9○ 外部への委託業務に必要な個人情報、個人情報データを提供する場合………… 9○ 実習、見学を目的に来所した者のために必要な範囲の個人情報を提供する場合
9
１０． その他の相談所職員以外の者への対応…………………………………………………… 10
１１． 面会、付き添い者への対応……………………………………………………………… 10
１２． 個人情報保護に係る苦情への対応……………………………………………………… 11
１３． 個人情報漏洩、紛失あるいは滅失時の対応………………………………………………… 11
１４． 附 則…………………………………………………………………………………… 11
資料職員による個人情報あるいは個人情報データの取得、利用のシェーマ…………………… 12

別表

１ ：

個人情報、個人情報データの例示

別表

２ ：

法令上、個人情報の提供が義務付けられているもの

別表
別表
別表

３ ： 当相談所における医療提供などのための個人情報の利用目的
４ ： 検査結果報告書、あるいはコピーを患者さん等に渡す件について
５ ： 法令上作成保存が定められている書類（当相談所関連の書類）

別表

６ ：

患者の皆様へ（個人情報ポリシー）-1-…………………………………………… 13……………………… 14…………… 16………… 17…………… 19………………………………………… 20

天理よろづ相談所

患者等の個人情報保護に関する規程＜目的、個人情報、個人情報データの定義＞
第１条

当相談所は、個人情報が個人の人格尊重の理念の下に適正に取り扱われるべきものである
ことを踏まえて、また「個人情報の保護に関する法律」（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57号）、その他の関連法令等を遵守し、厚労省発「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、その他関係団体等が定める指針等に従って、患者本人および当該患者の個人情報に含まれている当相談所職員以外の関係者（以下、「患者等」という）の個人情報（以下、「患者等の個人情報」という）を保護するために「患者等の個人情報保護に関する規程」（以下、「本規程」という）を定める。

２

上記目的のために、この規程において、当相談所における患者等の個人情報の取り扱いの基本方針、安全管理体制、患者あるいは代理人からの開示等の手続、第三者提供の取扱い
および患者等の個人情報に接する当相談所職員以外の者への対応、個人情報の訂正、追加、削除の応需体制、苦情処理の体制、個人情報の漏洩、改竄、紛失あるいは滅失などのインシデントへの対応等について必要な事項を定める。

３

事情部職員は、この規程に加えて別途作成した『「患者等の個人情報保護に関する規程」
事情部細則』、「おたすけ活動における個人情報保護に関するガイドライン」を遵守するこ
ととする。

４

この規程でいう「患者等の個人情報」とは、患者等の生死にかかわらず、当該情報自体に含まれる氏名、ＩＤ番号、生年月日、肩書き、身体特徴、その他により、あるいは容易に照合することができる他の情報により特定の個人に関わる情報と判別できる患者等に関わる情報あるいは情報源となる採取血液等の検体を指すこととする。

５「個人情報データベース等」とは、これに含まれる個人情報を一定の規則に従って整理することにより特定の個人情報を容易に検索することができるように体系的に構成した情報の集合物であって、目次、索引その他検索を容易にするための手段を有するものをいい、
文書、画像、音声など表現形式、記録媒体の種類、保有期間を問わないこととする。
「個
人情報データ」とは、「個人情報データベース等」を構成する個人情報をいう。以下、「個
人情報データベース」と「個人情報データ」を合わせて「個人情報データ」と略する。

＜職員の遵守するべき一般事項＞
第２条

職員は、個人の人格尊重の理念の下に患者等の個人情報、個人情報データを適正に取り扱
い、患者等の個人情報の保護に努めなければならない。

２

職員は、患者等の個人情報、個人情報データの取り扱いにおいては、「個人情報の保護に関する法律」の他、医師、薬剤師、助産師においては刑法、その他の職種については当該関連資格法令の守秘義務を遵守し、厚労省発「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」、その他関係団体等が定める指針などに従い、患者等の個人情報の保護に努めなければならない。

３

上記法令などの及ばない職員を含めて、職員は業務遂行に不要な個人情報を取得しようとしたり、職務上の正当な理由なく、患者等の個人情報、個人情報データの閲覧、複製、滅失、個人的な所有、当相談所内外の者への漏示をしたり、漏示の恐れのある取り扱いをし-2-

たり、また改竄をしてはならない。
４

職員は、医療機関としての守秘義務に従い、患者等の個人情報、個人情報データをソーシャルメディア等で発信してはならない。また、医療上の情報のみならず、当相談所の利用者および職員や関係者の個人情報に関し、許可なく発信してはならない。

５

実習、見学、委託業務、その他の目的で当相談所内の個人情報、個人情報データに接する
所外の者を管轄する職員は、当該当相談所職員以外の者に当相談所の個人情報取り扱いの基本方針、個人情報に関する規程の趣旨を説明し、これに従う旨の誓約書を提出させ、当該当相談所職員以外の者がこれに違反しないように監督しなければならない。

＜個人情報取得に際しての利用目的の通知等＞
第３条

患者等の個人情報は、当該患者への医療の提供、当相談所の運営・管理および医療関係者の臨床研究、教育・研修のために取得し、当相談所内で共同利用をする他、当該患者の診療のために外部に業務を委託する場合、また法令等で定められた場合、その他特定の場合に第三者に必要な範囲に限って提供することとし、この旨を当相談所内に掲示する。

２

患者等から臨床研究、教育・研修、第三者への提供のための個人情報の利用に不同意、留保の意思表示があった場合はこれに対応することとし、これによって診療上の差別をしてはならない。

＜日常診療業務における個人情報取り扱いの基本方針＞
第４条

日常診療業務における個人情報の取得、利用、開示、訂正等の申し込み、苦情への対応等の基本方針は下記のとおりとする。
１．個人情報の取得は当該患者の医療の提供に必要な範囲に限定することとし、職員はその業務に必要な範囲を超えて個人情報を取得してならないものとする。
２．患者等の個人情報データは、管理者、保存場所、保存の形態、閲覧できる職員を定
め、閲覧、複製、第三者への提供、廃棄の記録を整えて、適正に管理をすることとする。
３．電子カルテに保存された患者個人情報データは、当該患者の診療のため利用する必要のある職員、業務上閲覧する必要のある職員、当所の業務遂行上特に必要があると病院長が認めた者のみが取り扱うものとする。
４．個人情報保護に関する安全管理体制を整えて、個人情報データの漏洩、改竄、紛失あるいは滅失の防止に努めることとする。
５．患者等から個人情報の開示、追加、削除、修正、苦情等の申し込みに係る当相談所の応需体制を整えて、患者等の要望に応えることとする。

＜個人情報取得の範囲等＞
第５条

当相談所の運営管理に必要な基礎資料としての患者等の個人情報取得、利用の目的は、患者への医療サービスの維持、向上に限り、取得、利用する個人情報の範囲は必要不可欠な-3-

ものに止めなければならないこととする。
２

個人情報データを利用するにあたっては、前条２項ないし５項に従わなければならない。

＜研究、教育・研修のための個人情報取り扱いの基本方針＞
第６条

研究、教育・研修のための個人情報の取得、利用、苦情への対応等の基本方針は下記のとおりとする。
１．研究、教育・研修のための個人情報を利用する旨を当相談所内に掲示し、患者等から不同意、留保の意思表示がなければ、本条第２項および第３項の制約のもとで、患者等の個人情報を研究、教育に利用することができることとする。
２．研究、教育・研修のために患者等の個人情報の取得、利用をする職員は、診療情報課または医療情報システムセンターまたは個人情報を一時的に保管する部署に申し込み、所定の手続きを経なければならないこととし、また天理よろづ相談所病院（以下「当院」という）の「臨床研究等に関する倫理規程」を遵守しなければならない。
３．研究、教育・研修のために患者等の個人情報、個人情報データを利用する職員は、本規程を遵守し、当相談所の定める個人情報保護に係る安全管理体制の下で患者情報を取り扱わなければならない。
４．研究、教育・研修のための患者等の個人情報の利用に係る患者等からの苦情等に対する当相談所の応需体制を整えて、患者等の要望に応えることとする。

＜安全管理体制＞
第７条 常時日常業務に供する個人情報、個人情報データを除き、個人情報データは診療情報課および医療情報システムセンターにおいて保存し、管理する（以下、「中央管理」という）ものとする。
２ 診療情報課における診療記録の保存、管理については、当院「診療記録取扱い規約」によって行うこととする。
３ 中央管理あるいは常時日常業務に供する個人情報データであって電子媒体に保存するものについては、別に定める当相談所「医療情報システム管理規程」によって運用、管理を行うこととする。
４ 常時日常業務に供する個人情報データは、病院長および第８条に定める個人情報保護統括責任者に届け出た上で、当該部署において所属長が保存、管理をすることとし、日常業務に不要となったもので保存の必要がある個人情報データは速やかに中央管理に移行させるものとする。
５ 常時日常業務に供する個人情報データであって、不要となり保存の義務がないものは復元不可能な形式で廃棄するものとする。

＜個人情報保護統括責任者の責務＞
第８条 相談所内の個人情報、個人情報データの保存、管理を統括する責任者（以下、「個人情報保護統括責任者」という）を配置し、これに本院の医療安全管理統括責任者を指名するこ
ととする。
-4-

２ 個人情報保護統括責任者は、診療情報課および医療情報システムセンターを含む各部署の所属長、外部委託業者から個人情報の取得、個人情報データの保存、管理の状況の報告を受け、必要に応じて実地調査を行って、当相談所内の患者等の個人情報保護に遺漏なきように努めなければならない。
３ 個人情報保護統括責任者は、個人情報の漏洩、改竄、紛失あるいは滅失、規程違反など個
人情報保護に関わるインシデントが起こった場合は、その分析、調査、対応、再発予防の指揮をとらなければならない。
４

個人情報保護統括責任者は、病院が管理する公用通信機器に記録された患者または個人情報にアクセスが必要となった場合、個人情報の閲覧権限を持った者を監視しなければならない。

＜本院医療安全管理委員会等の責務＞
第９条

相談所内における個人情報保護に関わる啓蒙活動、分析、調査、研究、個人情報、個人情
報データの漏示、紛失あるいは滅失の対策等の必要な事務は、医療安全管理体制に準じて、
医療安全管理委員会、医療安全推進部会、医療安全管理室が所掌することとする。

２ 各部署における個人情報の漏洩、改竄、紛失あるいは滅失、規程違反など個人情報保護に関わるインシデントの予防、対策は各部署の医療安全担当者が行うこととする。
３ 医療安全推進部会は、部会が主催する講習会あるいは職場単位の医療安全検討会において、相談所職員に対して個人情報保護に係る新規採用時研修および定期的研修を行い、研修参加の記録を保存することとする。
４

各部署の管理職にある者は、個人情報保護に関わるインシデントを、医療安全管理マニュ
アルに定めるインシデント報告書によって、医療安全管理委員会または医療安全推進部会に届け出なければならないこととする。

＜所属長の責務＞
第１０条

所属長は、当該部署で扱う個人情報、個人情報データを把握して、当該データの保存状態を点検し、その真正性を維持し、当該個人情報データを扱う職員、データの保管場所、データの閲覧、貸し出し、返却、複製、廃棄など管理の方法を定め、個人情報保護統括責任者に届け出なければならない。 ここでいう所属長とは、病院においては診療科部長、センター長、薬剤部長、看護部長および看護師長、技師長、事務長および課長、医療情報システムセンターにおいては次長、研究所においては主任臨床検査技師、世話部、事情部においては課長あるいはこれに相当する職位の者を指すこととする。

＜所属長による個人情報データの管理に係る文書の作成および報告＞
第１１条

所属長は、以下に記載した項目について文書を作成して、個人情報保護統括責任者に届け出、報告を行い、適正な個人情報データの管理を行わなければならない。
１．個人情報データの種類、数量、保管方法、保管場所の記録簿
２．個人情報データの用途、保存期間の明記、当該個人情報を取り扱う職員の名簿
３．個人情報データの保存状態、真正性、最新性の確認の記録-5-４．個人情報データの閲覧、貸出・返却、配布の記録簿
５．個人情報データの複製の記録簿
６．個人情報データの廃棄の方法、廃棄の記録簿
７．個人情報データの追加、削除、修正の手順、および重大な個人情報データの追加、削除、修正があった場合の記録
８．業務の委託先あるいは第三者に個人情報、個人情報データを提供する場合、提供の目的、提供先名称および提供する個人情報、個人情報データ
９．実習、見学、委託業務、その他の目的で当相談所を訪れ、所内の個人情報、個人情報データに接する所外の者を受け入れた場合の名簿、当該所外の者が接しうる
所内の個人情報、個人情報データ
１０．その他、個人情報保護のために必要な安全措置に係る事項の記録簿など＜所属長によるインシデントの届出および対応＞
第１２条

所属長は、患者等の個人情報、個人情報データの漏洩、改竄、紛失あるいは滅失、規程違反が起こった場合あるいは起こる恐れが生じた場合は、それがデータの一部に関わる場合であっても、個人情報保護統括責任者に届け出るとともに、適切な対応を行わなければならない。

＜個人情報の開示＞
第１３条

患者本人、未成年者または成年被後見人の法定代理人あるいは任意代理人から個人情報データの開示の申し込みがあった場合は、個人情報保護統括責任者が、担当医、当該診療科部長、診療情報課開示担当者等から開示の可否の意見を聴取し、開示可とされた範囲で開示に応じるものとする。ただし、日常の医療現場において、患者本人あるいは保護者等
で患者を扶養している者から開示の請求があった場合は、上記に諮らず、医師は当該患者の診療に不可欠かつ有用であれば、本条第２項に拘らず、当該患者の個人情報データに含まれる第三者の個人情報以外の個人情報を同人に閲覧させたり、一部のデータを提供した
りすることができるものとする（別表３を参照のこと）。

２

開示の対象となる個人情報データは、法令等により保存義務のあるもの他に、６か月以上保存する個人情報データであって、開示の時点で廃棄されていないものとする。

３

診療記録の開示は、厚労省発「診療情報の提供等に関する指針」に従って、当院の「診療記録等開示手順書」に則って行うものとする。それ以外の個人情報の開示にあたっては、同指針に従い、同手順書に準じて事務手続きを行うものとする。

４

患者あるいは上記の代理人からの当該個人情報の開示請求の全てあるいは一部に応じられない場合は、その理由を文書によって通知し、合わせて個人情報に関わる苦情に対する当相談所の応需体制、地方公共団体および認定個人情報保護団体の応需体制があることを知らせるものとする。

５

患者等の個人情報開示の事務は診療情報課が所掌することとする。
-6-

＜個人情報の訂正、追加、削除＞
第１４条

患者あるいは代諾者等の代理人から個人情報データの訂正、追加、削除（以下、訂正等という）の申し込みがあった場合、拒否する正当な理由がある場合を除き、これに応じなければならない。

２

訂正等の対象となる個人情報データは、法令等により保存義務のあるものの他に、６か月以上保存する個人情報データであって、訂正の時点で廃棄されていないものとする。

３

訂正等の申し込みは、総務課を通して、第７条で規定する所轄部署で本条第５項の手順、方法によって対応し、その決定の結果（訂正等を行ったときは、その内容を含む）を申込者に通知しなければならない。

４

訂正等の申し込みに全部あるいは一部応じられない場合は、申込者への回答は文書によって行わなければならないものとする。

５

患者あるいは代諾者等の代理人から個人情報の訂正等の申し込みがあった場合、それに応じた職員は以下に定める手順、方法で対応することとする。
１．個人情報訂正等の申し込みをした者の氏名、生年月日、住所など本人を特定できる情報と、患者との続柄を記録に残すこととする。
２．患者本人以外の者から患者の個人情報訂正等の申し込みがあった場合は、患者本人
あるいは代諾者に、また必要に応じて関係者、関係機関に申し込まれた訂正内容の真正性の確認をしなければならないこととする。
３．申し込まれた訂正等の内容の真正性に疑義がある場合は、その旨の注釈を訂正した事項に加えることとする。
４．訂正、削除する場合は、訂正、削除前の個人情報を保存し、訂正する事項を追加する形式で訂正し、訂正、削除前の情報が容易に参照できるようにしておかなければならないこととする。
５．訂正等に応じた職員はその氏名あるいは認証番号を記録に残し、原則として所属長に報告することとする。
６．所属長は重大な訂正等の申し込みがあった場合、あるいは訂正等の全部あるいは一部に応じられない場合は医療安全管理委員会に報告し、病院長の決裁を受けなければならない。

＜個人情報の利用停止＞
第１５条

患者あるいは代諾者等の代理人から個人情報データの利用停止の申し込みがあった場合、その求めに正当な理由があることが判明したときは、それに応じなければならない。

２

利用停止の対象となる個人情報データは、法令等により保存義務のあるものの他に、６か月以上保存する個人情報データであって、訂正の時点で廃棄されていないものとする。

３

利用停止の申し込みは、総務課を通して、第７条で規定する所轄部署で本条第５項の手順、方法によって対応し、その決定の結果を申込者に通知しなければならない。
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４

利用停止の申し込みに全部あるいは一部応じられない場合は、申込者への回答は文書によって行わなければならないものとする。

５

患者あるいは代諾者等の代理人から個人情報の利用停止の申し込みがあった場合、それに応じた職員は以下に定める手順、方法で対応することとする。
１．個人情報利用停止の申し込みをした者の氏名、生年月日、住所など本人を特定できる情報と、患者との続柄を記録に残すこととする。
２．患者本人以外の者から患者の個人情報利用停止の申し込みがあった場合は、患者本人あるいは代諾者に、利用停止の申し込みがあったことを通知しなければならない。
３．利用停止に応じた職員はその氏名あるいは認証番号を記録に残し、原則として所属長に報告することとする。
４．所属長は医療の提供、その他業務に支障を来たす結果を招く利用停止の申し込みがあった場合、あるいは利用停止の全部あるいは一部に応じられない場合は医療安全管理委員会に報告し、病院長の決裁を受けなければならない。

＜個人情報の第三者への提供＞
第１６条

患者等の個人情報データを第三者に提供する場合は以下のとおりとし、原則として患者あるいは代諾者への説明および同意を必要することとする。
１．当該患者の診療のために、通常必要な範囲の個人情報を提供する場合
２．法令等で定められた場合および「個人情報の保護に関する法律」第 23 条第 1 項 2 号
ないし 4 号に該当する場合
３．実習、見学を目的に来所した者のために必要な範囲の個人情報、個人情報データを提
供する場合

２

その他、職場、学校、行政機関等に提出する検診結果、診断書等であって、予め患者または代諾者による同意がある場合は、患者等の個人情報を当該第三者に提供することができることとする。

＜当該患者の診療のために、通常必要な範囲の個人情報を提供する場合＞
第１７条

当該患者の診療のために、通常必要な範囲の個人情報、個人情報データを提供できる場合
は以下のとおりとし、この旨を当相談所に掲示し、患者あるいは代諾者から不同意の意思表示がなければ同意を得られたものとみなすこととする。
１．当該患者の診療のために、他の医療機関等との連携を図る場合
２．当該患者の診療のために、外部の医師等の意見、助言を求める場合
３．当該患者の診療のために、他の医療機関等からの照会に応じる場合
４．当該患者の診療のために、家族等への病状の説明を行う場合 病状を説明するために当該患者の個人情報を提供できる家族等の範囲は、患者また は代諾者の指定する範囲の者に限られるものとする。
-8-

２

当該患者等の診療業務遂行のために不可欠な行為として、氏名を呼んだり、病室、看護師
詰室、ベッド柵、その他必要な場所に患者名などの個人情報を掲示したりすることは第三者への情報提供となりうるが、その旨を説明し、患者あるいは代諾者から特段の申し出がなければ同意を得られたものとみなすこととする。

＜法令等で定められた場合および「個人情報の保護に関する法律」
第 23 条第 1 項 2 号ないし 4 号に該当する場合＞
第１８条

２

法令等で定められた場合および「個人情報の保護に関する法律」第 23 条第 1 項 2 号ない
し 4 号に該当する場合には患者等の個人情報データを第三者に提供することとし、この場合には患者あるいは代諾者の同意は必ずしも必要としないこととする。
法令等で定められた場合および「個人情報の保護に関する法律」第 23 条第 1 項 2 号ない
し 4 号に該当する場合とは以下の場合を指すものとする。
１．法令等で定められた場合とは別表２に示したとおりである。
２．人の生命、身体又は財産の保護の必要がある場合、あるいは公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人または代諾者の同意を得ることが困難である場合
３．国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力をする必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合＜外部への委託業務に必要な個人情報、個人情報データを提供する場合＞
第１９条

外部に業務を委託し、その委託業務に必要な個人情報データを提供する場合は、その旨を当相談所内に掲示し、以下に定める手順、方法で対応することとする。
１．委託業務に係る所属長は、委託業務の内容、委託業者に提供する個人情報、個人情報
データを病院長に届け出る。
２．委託業者に当相談所の個人情報に関する規程の趣旨を徹底させる。
３．委託業者に当該業者の個人情報の取り扱いに関する規程等を提出させる。
４．委託業者と個人情報の取り扱いに関する協定を結ぶ。この協定には、再委託先がある
場合は委託先と再委託先との間の守秘契約、委託期間終了後の残存守秘義務に係る事項を含むこととする。
５．委託業者に個人情報の取り扱い状況を定期的に報告させ、取り扱いに疑義のある場合
は説明を求め、必要に応じて改善をさせる。

＜実習、見学を目的に来所した者のために必要な範囲の個人情報を提供する場合＞
第２０条

実習、見学を目的に来所した者のために必要な範囲の個人情報、個人情報データを提供する場合は、以下に定める手順、方法で対応することとする。
１．当相談所は医育機関の学生等の実習、見学を受け入れており、それに対する患者の協-9-

力依頼を掲示する。
２．上記依頼に特段の不同意、留保の意思表示がなければ、患者あるいは代諾者から同意を得たものとみなすこととし、患者あるいは代諾者から不同意、留保の意思表示があった場合はそれに従って対応する。
３．実習、見学の目的で当相談所を訪れ、所内の個人情報、個人情報データに接する所外の者を受け入れようとする職員は、予め病院長、必要に応じて理事長、身上部長、世話部長、事情部長の許可を得なければならない。
４．医師、実習に来所した医学部医学科学生、助産科を含む看護学科学生は当該患者および主治医の同意を得て診療記録を閲覧することはできるが、これらの者を管轄する職
員は、医師、実習に来所した医学部医学科学生、助産科を含む看護学科学生が診療記録を閲覧する場合は予め個人情報保護統括責任者の了承を得ておかなければならい。
５．前項に規定する学生以外の実習生、見学者は原則として診療記録を閲覧することはできない。診療記録の閲覧の必要が生じた場合は、これらの者を管轄する職員は、当該患者および主治医あるいは診療科部長の同意を得て、個人情報保護統括責任者に閲覧の必要性、閲覧の範囲、方法等を届け出て、了承を得なければならない。
６．実習、見学を目的に来所した者を管轄する職員は、当相談所職員以外の者に当所の個
人情報取り扱いの基本方針、本規程の趣旨を説明し、これを遵守する旨の誓約を文書によって取らなければならない。
７．実習、見学を目的に来所した者を管轄する職員は、当相談所職員以外の者が本規程に違反しないように監督しなければならない。

＜その他の相談所職員以外の者への対応＞
第２１条

前 2 条に該当しない、当相談所内の個人情報、個人情報データに接する当相談所職員以外の者を管轄する職員は以下に定める手順、方法で対応することとする。
１．前 2 条に該当しない者であって、当相談所を訪れ、所内の個人情報、個人情報デー
タに接する所外の者を受け入れようとする職員は、予め病院長、必要に応じて理事
長、身上部長、世話部長、事情部長の許可を得なければならない。
２．上記の者を管轄する職員は、当相談所職員以外の者に当所の個人情報取り扱いの基
本方針、本規程の趣旨を説明し、これを遵守する旨の誓約を文書によって取らなけ
ればならない。
３．上記の者を管轄する職員は、当相談所職員以外の者に個人情報データを閲覧させてはならない。個人情報データの閲覧の必要が生じた場合は、これらの者を管轄する
職員は、当該患者および主治医または診療科部長の同意を得て、個人情報保護統括責任者に閲覧の必要性、閲覧の範囲、方法等を届け出て、了承を得なければならな
いこととする。
４．上記の者を管轄する職員は、当相談所職員以外の者が本規程に違反しないように監督しなければならない。

＜面会、付き添い者への対応＞- 10 -

第２２条 各部署の師長、その他の所属長は、面会、付き添いのために当相談所を訪れる当相談所職員以外の者が当所の患者等の個人情報、個人情報データの閲覧、複製、メモ等の方法により、個人情報の漏洩、改竄に繋がる行為に及ばないように管理体制を整えなければならな
い。

＜個人情報保護に係る苦情への対応＞
第２３条

当相談所は患者等からの個人情報取り扱いに関わる苦情には速やかに応じるものとし、医療相談室がこれに対応することとする。

２

患者等からの個人情報取り扱いに関わる苦情の処理は、医療安全管理マニュアルの苦情処理に則って行うものとする。

＜個人情報漏洩、紛失あるいは滅失時の対応＞
第２４条

当相談所は患者等の個人情報データが漏洩、紛失あるいは滅失が起こった場合は、速やかに該当する患者等にその旨を通知し、必要な対応をとることとする。

２

医療安全管理委員会は個人情報データが漏洩、紛失あるいは滅失した場合、その調査分析、対応にあたり、再発予防対策を講じて、病院長、必要に応じて理事長、身上部長、世話部
長、事情部長に報告することとする。

３

病院長は、個人情報データ漏洩、紛失あるいは滅失の齎す社会的影響を鑑みて、必要に応じて患者等の個人情報の漏洩、紛失、滅失の事実等を県の所管課等に届出て、公表するも
のとする。

４

理事長は、個人情報データを漏洩、紛失あるいは滅失した職員に対して、懲罰を科することができるものとする。

＜附則＞（施行期日等）
この規程は、平成１７年４月１日から施行する。
改正規程は、平成２９年０５月常務理事会にて承認、平成２９年０５月１２日から施行する。
改正規程は、令和０４年１２月常務理事会にて承認、令和０４年１１月１５日から施行する。
改正規程は、令和０５年１２月常務理事会にて承認、令和０５年１２月１３日から施行する。

- 11 -

職員による個人情報あるいは個人情報データの取得・利用のシェーマ

患者等

職員の遵守するべき一般事項、「臨床研究等に関する倫理規程」に従って
１）医療提供のための業務上必要な個人の取得
２）臨床研究のために必要な個人情報の取得

個人情報、個人情報データ

中央管理
対象：日常業務に利用されない個人情報、
個人情報データ
診療情報課○患者等の個人情報は相談所職員として取得したものであるから、個人的に所有、利用してはならない。
○廃棄にあたっては、復元不可能な形式
で廃棄しなければならない

各部署における管理
対象：日常業務に利用される個人情報、
個人情報データ

医療情報システムセンター

保存管理にあたって従うべき手順、規定等○ 個人情報保護統括責任者への届出○ 個人情報、個人情報データを管理する
所属長の許可○ 定められた閲覧利用の手順○「臨床研究等に関する倫理規程」

保存管理にあたって従うべき規約、規程等○ 個人情報保護統括責任者への届出○「診療記録取扱い規約」○「医療情報システム管理運用規程」○「臨床研究等に関する倫理規程」

職員の遵守するべき一般事項

患者等の個人情報、個人情報データを利用しようとする職員- 12 -

別表１：

個人情報、個人情報データの例示「患者等の個人情報」とは、患者等の生死にかかわらず、当該情報自体に含まれる氏名、ＩＤ番号、生年
月日、肩書き、身体特徴、その他により、あるいは容易に照合することができる他の情報により特定の個人に関わる情報と判別できる患者等に関わる情報あるいは情報源となる採取血液等の検体を指す。記録媒体としては、例えば紙、ボード、スライド写真を含む写真、フィルム、録音テープ、フロッピー、メモリ
ースティック、CD、DVD、ハードディスク、病院が管理する公用通信機器等の電子媒体が挙げられる。
○ 当院の診療記録取り扱い規約によって保存管理が定められている個人情報、個人情報データ
・天理よろづ相談所病院「診療記録取扱い規約」管理資料の種類（ｐ１－３）参照○ その他の個人情報、個人情報データ
・医師の業務に関わる個人情報、個人情報データ診療記録：
処置箋、検査依頼箋、検査予約依頼箋、手術申し込み票、紹介状、診断書、証明書、褥創管理に関わる届出および一覧表、患者あるいは組織あるいは細胞の写真、説明同意書、食事依頼箋、
病理解剖記録、治験関連の患者の記録、その他
業務上の伝票類：
インシデント報告書、院内感染対策に関わる記録、治験に関わる記録、レセプトに貼付するコ
メント、個室料・診療費等の減免願い、付添許可書、外泊許可書、退院許可書、入・退院患者管理のための一覧表、当直日誌、その他など
研究、研修、教育に供する記録：
カンファレンス、CPC 等に供する患者の一覧表を含む記録、その他の記録
その他：
倫理委員会等に提出する患者の経過記録、その他業務遂行のために作成した記録
・ 薬剤師業務に関わる個人情報、個人情報データ例、処方箋、服薬指導記録、その他業務遂行のために作成した記録
・ 助産師看護師業務に関わる個人情報、個人情報データ例、病棟管理に関わる日誌等の記録、当直日誌、カーデックス、与薬台帳、インシュリン台帳、薬札、その他日常業務遂行のために作成した文書、メモ等の記録、面会者に関わる記録、インシデント報告書、褥創管理に関わる届出および一覧表、院内感染対策に関わる記録、カンファレンス、研究発表等に供する患者の記録
・ その他の医療関係資格所有者の業務に関わる個人情報、個人情報データ例、理学療法記録、栄養指導記録、給食に関わる患者の記録、心理療法記録、保育記録、その他資格を持った医療関係者の医療の記録
・ 医療保険事務に関わる個人情報、個人情報データ例、保険証（コピー）、レセプト、レセプト作成に関わる伝票等の記録、レセプトに貼付する日計表、審査支払機関又は保険者からの照会への回
答書、会計カード、診察申し込み票、その他
・ 医療社会福祉に関わる個人情報、個人情報データ例、公費負担に関わる申請書・診断書、その他
・ 会計・経理に関わる個人情報、個人情報データ例、請求書、領収書、その他
・ その他の個人情報、個人情報データ例、患者に係る病院等の管理運営業務のために供する記録、面会簿、その他- 13 -

別表２：

法令上、個人情報の提供が義務づけられているもの 注 2 頁に亘ります！

○ 法令上、医療機関等（医療従事者を含む）が行うべき義務として明記されているもの
・ 医師が感染症の患者等を診断した場合における都道府県知事等への届出（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条）
・ 特定生物由来製品の製造販売承認取得者等からの要請に基づき病院等の管理者が行う、当該製品を使用する患者の記録の提供（医薬品医療機器等法第６８条の２２第４項）
・ 医師、薬剤師等の医薬関係者による、医薬品製造販売業者等が行う医薬品等の適正使用のために必要な情報収集への協力（医薬品医療機器等法第６８条の２の６第２項）
・ 医師、薬剤師等の医薬関係者が行う厚生労働大臣への医薬品等の副作用・感染症等報告（医薬品医療機器等法第６８条の１０第２項）
・ 医師等による特定医療機器の製造販売承認取得者等への当該特定医療機器利用者に関わる情報の提供（医薬品医療機器等法第６８条の５第２項）
・ 自ら治験を行う者が行う厚生労働大臣への治験対象薬物の副作用・感染症報告（医薬品医療機器等法第８０条の２第６項）
・ 処方せん中に疑わしい点があった場合における、薬剤師による医師等への疑義照会（薬剤師法第２４条）
・ 調剤時における、患者又は現に看護に当たっている者に対する薬剤師による情報提供（薬剤師法第２５条の２）・ 医師が麻薬中毒者と診断した場合における都道府県知事への届出（麻薬及び向精神薬取締法第５８条の２）
・ 保険医療機関及び保険薬局が療養の給付等に関して費用を請求しようとする場合における審査支払機関への診療報酬請求書・明細書等の提出等（健康保険法第７６条等）
・ 家庭事情等のため退院が困難であると認められる場合等患者が一定の要件に該当する場合における、保険医療機関による健康保険組合等への通知（保険医療機関及び保険医療養担当規則第１０条等）
・ 診療した患者の疾病等に関して他の医療機関等から保険医に照会があった場合における対応（保険医療機関及び保険医療養担当規則第１６条の２等）
・ 施設入所者の診療に関して、保険医と介護老人保健施設の医師との間の情報提供（老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準第１９条の４）
・ 患者から訪問看護指示書の交付を求められた場合における、当該患者の選定する訪問看護ステーションへの交付及び訪問看護ステーション等からの相談に応じた指導等（保険医療機関及び保険医療養担当規則第１９条の４等）
・ 患者が不正行為により療養の給付を受けた場合等における、保険薬局が行う健康保険組合等への通知（保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則第７条）
・ 医師等による都道府県知事への不妊手術又は人工妊娠中絶の手術結果に係る届出（母体保護法第２５条）
・ 児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者による児童相談所等への通告（児童虐待の防止等に関する法律第６条）
・ 要保護児童を発見した者による児童相談所等への通告（児童福祉法第２５条）
・ 指定入院医療機関の管理者が申立てを行った際の裁判所への資料提供等（心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（医療観察法第２５条）
・ 裁判所より鑑定を命じられた精神保健判定医等による鑑定結果等の情報提供（医療観察法第３- 14 -

７条等）
・ 指定入院医療機関の管理者による無断退去者に関する情報の警察署長への提供（医療観察法第９９条）
・ 指定通院医療機関の管理者による保護観察所の長に対する通知等（医療観察法第１１０条・第
１１１条）
・ 精神病院の管理者による都道府県知事等への措置入院者等に係る定期的病状報告（精神保健福祉法第３８条の２）
・ 指定医療機関による都道府県・市町村への被保護者に係る病状報告（生活保護法第５０条、指定医療機関医療担当規程第７条、第１０条）
・ 病院等の管理者による、原発性のがんについて、当該病院等における初回の診断が行われた場
合における、都道府県知事への届出（がん登録等の推進に関する法律第６条）
・ 専門的ながん医療の提供を行う病院その他の地域におけるがん医療の確保について重要な役割を担う病院の開設者及び管理者による、院内がん登録事業における国への情報提供等（がん登録等の推進に関する法律第４４条等）
・ 医療事故が発生した場合の医療事故調査・支援センターへの報告（医療法第６条の１０）・ 医療事故調査が終了したときの医療事故調査・支援センターへの報告（医療法第６条の１１第４項）○

法令上、医療機関等（医療従事者を含む）が任意に行うことができる事項として明記されているもの
・ 配偶者からの暴力により負傷又は疾病した者を発見した者による配偶者暴力相談支援センター
又は警察への通報（配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律第６条）○

行政機関等の報告徴収・立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているもの
・ 医療監視員、薬事監視員、都道府県職員等による立入検査等への対応（医療法第２５条及び第６３条、医薬品医療機器等法第６９条、臨床検査技師等に関する法律第２０条の５等）
・ 厚生労働大臣、都道府県知事等が行う報告命令等への対応（医療法第２５条及び第６３条、
医薬品医療機器等法第６９条、健康保険法第６０条、第７８条及び第９４条、労働者災害補償保険法第４９条等）
・ 指定医療機関の管理者からの情報提供要求への対応（医療観察法第９０条）
・ 保護観察所の長からの協力要請への対応（医療観察法第１０１条）
・ 保護観察所の長との情報交換等による関係機関相互間の連携（医療観察法第１０８条）
・ 基幹統計調査の報告（統計法第１３条）
・ 社会保険診療報酬支払基金の審査委員会が行う報告徴収への対応（社会保険診療報酬支払基金法第１８条）・ モニター、監査担当者及び治験審査委員会等が行う原医療記録の閲覧への協力（医薬品の臨
床試験の実施の基準に関する省令第３７条、医療機器の臨床試験の実施の基準に関する省令第５６条、再生医療等製品の臨床試験の実施の基準に関する省令第５６条）○

その他
・ 刑事訴訟法第２１８条（令状による捜査）、地方税法第７２条の６３（個人の事業税に係る質問検査権、各種税法に類似の規定あり）等による情報提供。
- 15 -

別表３ ：当相談所における医療提供などのための個人情報の利用目的

当相談所には身上部、世話部、事情部の３部門があり、３部が協力して皆様に医療の提供をしています。医療機関としての天理よろづ相談所病院は専ら身上部が担当していますが、在宅医療の提供、心理相談、公費負担医療に関する事務などの業務は世話部が担当しています。また、事情部が皆様の精神的援助を目指して「おたすけ活動」をしています。これらの業務に皆様の個人情報を利用します。
当相談所における医療提供などのための個人情報の利用目的は以下のとおりです。
1.

医療提供
○

○
○
○
○
○
2.

当相談所での医療サービスの提供
事情部の「おたすけ活動」を含みますが、対象はこの「おたすけ活動」を受けることに同意を頂いた方としています。なお、詳細は事情部にお問合せ下さい。
ご家族等への病状説明
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等の医療機関との連携のための紹介および照会への回答
患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
検体検査業務の委託その他の業務委託
その他、患者さんへの医療提供に関する利用

診療費請求のためなどの事務○ 当相談所での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託○ 審査支払機関へのレセプトの提出○ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答○ 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答○ その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

3. 当相談所の管理運営業務○ 会計・経理○ 医療事故等の報告○ 当該患者さんの医療サービスの向上○ 入退院等の病棟管理○ その他、当相談所の管理運営業務に関する利用
4. その他○ 医療の質の向上を目的とした当相談所内での研究、研修○ 当相談所内において行われる医療実習への協力○ 市町村等から委託を受けて行う健康診断等における、市町村等へのその結果の通知○ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料○ 外部監査機関への情報提供○ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等〇 がん登録事業における国への情報提供、都道府県知事への届出- 16 -