新潟県立病院診療情報提供事務取扱要綱
第１ 趣旨
この要綱は、別に定めがある場合を除き、「新潟県立病院における診療情報の提供に関する指針」（以下「指針」という。
）に定める診療情報の提供（指針附則第２項に定めるものを除く。
）に関する事務の取扱いについて必要な事項を定めるものとする。
第２ 診療情報提供の窓口等
１ 診療情報提供窓口
診療情報の提供に関する事務を取り扱う窓口（以下「診療情報提供窓口」という。）は、次のとおりとする。
診療情報提供窓口の名称

設 置 場 所

病院窓口

新 潟 県 病院 局 組織 規 程（ 昭 和 36 年 新 潟県 病院 局
管 理 規 程第 ３ 号） 第 ３章 に 定 める 施 設

２ 病院が行う事務
診療情報を取り扱う事務を所管する病院が行う事務は、次のとおりとする。
ア 診療情報提供申出書（指針別紙様式１。以下「提供申出書」という。）の受付に関すること。
イ 提供の申出に係る診療情報の検索及び特定に関すること。
ウ 提供するかどうかの決定（以下「提供決定等」という。
）及びその通知に関すること。
エ 提供決定等に係る県以外のものからの意見の聴取及び結果の通知に関すること。
オ 診療情報の提供の実施に関すること。
カ 写し等の作成及び送付又は要約書の送付に要する費用の徴収に関すること。
第３ 診療情報の提供に係る事務
１ 診療情報提供窓口における申出内容に応じた対応
診療情報提供窓口では、申出者資格の有無、申出者が求める診療情報の内容等により、提供の申出として対応すべきものであるかを判断する。
２ 提供申出書の受付等（１）提供申出書の受付窓口
提供申出書の受付は、病院窓口において行う。なお、局本庁各課に直接提供の申出があった
場合は、病院窓口への申出を案内するものとする。
（２）提供の申出の方法
ア 提供の申出は、提供申出書に必要事項を記載し、提出することにより行う。
なお、提供の申出をしようとする者が身体障害等で提供申出書に記載することが困難である場合は、窓口の職員が提供申出書を代筆するなどの方法により対応するものとする。
イ 郵送又は民間事業者による信書の送達に関する法律（平成１４年法律第９９号）第２条第６項に規定する一般信書便事業者、同条第９項に規定する特定信書便事業者若しくは同法第３条第４号に規定する外国信書便事業者による同法第２条第２項に規定する信書便による送付（以下「郵送等」という。
）による提供申出書の提出は認めるが、ファクシミリ、電子メー
ル等による提供申出書の提出（送信）は認めないものとする。
（３）提供申出書の受付に当たっての留意事項

ア 提供の申出は、患者本人１名につき１枚の提供申出書により行うものとする。
イ 未成年者が単独で提供の申出をする場合において、年齢からみて、提供の申出のあった診療情報の意義、内容等について十分な理解を得難いと認められる場合、又は大量の写し等の交付の請求で費用が多額となる場合は、法定代理人により提供の申出をするよう求めるものとする。
（４）提供を申し出ることができる者であることの確認
提供の申出をしようとする者が、指針第４の（１）及び（２）に規定する「診療情報の提供を申し出ることができる者」、又は第５に規定する「配偶者及び２親等以内の親族である遺族」であることを、提供申出書の受付を行う職員が次により確認するものとする。
ア 本人による提供の申出の場合(ｱ) 提出又は提示を求める書類
運転免許証、旅券、個人番号カード（表面に限る。以下同じ。
）その他これらに類する書類として病院事業管理者が認めるもの（新潟県病院事業管理者が取り扱う個人情報の保護に関する規程（平成１７年新潟県病院局管理規程第１３号（以下「規程」という。）第４条
第１号）の原本とする。
「その他これらに類する書類として病院事業管理者が認めるもの」とは、住民基本台帳
カード（写真付きのものに限る。以下同じ）のほか、次のものが該当する。
ａ 船員手帳ｂ 海技免状ｃ 猟銃、空気銃所持許可証
ｄ 身体障害者手帳（シールプレスのあるもの）
ｅ 戦傷病者手帳
ｆ 宅地建物取引主任者証
ｇ 電気工事士免状
ｈ 無線従事者免許証
ｉ 認定電気工事従事者認定証
ｊ 特殊電気工事資格者認定証
ｋ 耐空検査員の証
ｌ 航空従事者技能証明書
ｍ 運航管理者技能検定合格証明書
ｎ 動力車操縦者運転免許証
ｏ 教習資格認定証
ｐ 検定合格証（公安委員会発行のもの）
ｑ 外国人登録証明書
ｒ 官公庁及び特殊法人職員身分証明書（写真が張り付けられたものに限る。
）
ｓ 健康保険、国民健康保険、船員保険の被保険者証
ｔ 共済組合員証
ｕ 国民年金手帳、厚生年金手帳、船員保険年金手帳
ｖ 共済組合年金証書
ｗ 恩給等証書ｘ 印鑑登録証明書及び登録印鑑
ｙ 学生証、会社の身分証明書（写真が張り付けられたものに限る。
）
ｚ 行政機関が発行する証明書等（戸籍謄本、住民票の写し等本人以外の者でも取得できる書類を除く。
）(ｲ) 確認の方法
運転免許証、旅券、個人番号カード、住民基本台帳カード、ａからｒまでに掲げる書類
により本人確認を行う場合は、提供の申出をしようとする者と書類の写真を照合して確認し、それ以外の書類により本人確認を行う場合は、２種類の書類の提出又は提示を求める。
ただし、ｙ及びｚに掲げる書類による場合は、ｓからｘまでに掲げる書類との組み合わせに限るものとする。

イ 法定代理人による提供の申出の場合
アにより法定代理人自身が当該法定代理人自身であるかどうかの確認を行うとともに、当該法定代理人に対し、本人の法定代理人であることを次により確認するものとする。
(ｱ) 提出又は提示を求める書類
戸籍謄本、成年後見人の登記事項証明書その他その資格を証明する書類として病院事業
管理者が認めるもの（規程第４条第２号）の原本とする。
「その他その資格を証明する書類として病院事業管理者が認めるもの」とは、提供の申出に係る診療情報の本人が未成年者又は成年被後見人であること及び提供の申出をしようとする者が本人の法定代理人であることを証明するものとして、次のものが該当する。
ａ 戸籍抄本ｂ 住民票の写し（個人番号が記載されていないものに限る。以下同じ。
）
ｃ 家庭裁判所の証明書
ｄ その他法定代理人であることを証明し得る書類(ｲ) 確認の方法
戸籍謄本、成年後見人の登記事項証明書又は(ｱ)のａからｄまでに掲げる書類のうち１種類の提出又は提示を求める。
ウ 患者のケアを行っている親族等による提供の申出の場合
アにより提供の申出をしようとする者が当該患者本人のケアを行っている親族等自身であるかどうかの確認を行うとともに、申立書（別記第１号様式）の提出を求めるものとする。
エ 配偶者及び２親等以内の親族である遺族による提供の申出の場合
アにより提供の申出をしようとする者が当該患者本人の配偶者及び２親等以内の親族である遺族自身であるかどうかの確認を行うとともに、本人の配偶者及び２親等以内の親族である遺族であることを戸籍謄本により確認するものとする。
オ 郵送等による提供の申出の場合(ｱ) 本人による提供の申出の場合
アの(ｱ)に掲げる書類のうち２種類のものを複写機を用いて複写したものを提出させるものとする。
（規程第４条ただし書）ただし、ｙ及びｚに掲げる書類による場合は、運転免許証、旅券、個人番号カード、住民基本台帳カード又はａからｘまでに掲げる書類との組
み合わせに限るものとする。
(ｲ) 法定代理人による提供の申出の場合法定代理人に係るアの(ｱ)に掲げる書類については、(ｱ)と同様の方法により提出させ、イの(ｱ)に掲げる書類については、そのうち１種類のものの原本を提出させるものとする。
(ｳ) 患者のケアを行っている親族等による提供の申出の場合
患者のケアを行っている親族等に係るアの(ｱ)に掲げる書類については、(ｱ)と同様の方法により提出させ、また、ウと同様に申立書を提出させるものとする。
(ｴ) 配偶者及び２親等以内の親族である遺族による提供の申出の場合配偶者及び２親等以内の親族である遺族に係るアの(ｱ)に掲げる書類については、(ｱ)と同様の方法により提出させ、戸籍謄本については、原本を提出させるものとする。
(ｵ) 申出者の意思の確認(ｱ)～(ｴ)のいずれの場合においても、申出者と電話等により連絡をとり、提供の申出の意思確認を必ず行うものとする。
カ 提示書類の写しの確保等
郵送による写し又は要約書の交付を希望する者について、アの(ｱ)に掲げる書類のうち住所が記載されているもの（現在の住所が記載されているものに限る。）の写しを確保するものとする。
ただし、当該書類に住所が記載されていない場合、又は転居により当該書類に記載されている住所が真正でない場合は、住民票の写し、住民票記載事項証明書（住所が記載され、及び個人番号が記載されていないものに限る。以下同じ。
）の提出を求めるものとする。
（５）提供申出書の記載事項の確認
受付窓口では、提供申出書の受付を行う職員が提供申出書の次の事項について確認するものとする。
ア 「住所」欄(ｱ) 申出者の住所が記載されていること。
(ｲ) 申出者の本人確認に使用した書類に記載されている住所と照合し、異なる場合は、住民票の写し、住民票記載事項証明書の提出を求めること。
イ 「氏名」欄(ｱ) 申出者の氏名が記載されていること。
(ｲ) 押印は要しないものであること。
(ｳ) 婚姻等により、提供申出書に記載された氏名が提供の申出に係る診療情報の本人の氏名と異なる場合は、旧姓等が確認できる書類の提示を求めること。
ウ 「電話番号」欄
申出者の自宅、勤務先等の連絡先の電話番号が記載されていること。
エ 「申出に係る診療情報の内容」欄
提供を受けようとする診療情報を検索し、特定できる程度に具体的に記載してあること。
オ 「提供の方法の区分」欄
該当する番号及び郵送希望の有無が○印で囲まれていること。
カ 「申出者の区分」欄
患者本人以外の者が提供の申出をしている場合に該当する番号が○印で囲まれていること。
キ 「患者本人の氏名」欄
患者本人の氏名及び申出者に対する続柄が記載されていること。
ク 「患者本人の住所及び電話番号」欄
患者本人の住所及び電話番号が記載されていること。
ケ 「患者本人の同意」欄「申出者の区分」欄の「（３）ケアを行っている親族等」に○印が記載されている場合、患者本人による署名があり、押印されていること。
患者本人が合理的な判断ができない場合はこの限りではないが、このとき申出者が親族以外の場合は、キーパーソンとなる親族の了解を得ていることを確認するため、同意書（別記第２号様式）の提出を求めること。
（６）提供申出書の補筆又は訂正
提供申出書の記載欄に空欄、不鮮明及び意味不明な箇所がある場合には、申出者に対して、その箇所の補筆又は訂正をするよう求めるものとする。
（７）事務局処理欄の記載
受付窓口では、提供申出書の受付を行う職員が提供申出書の記載事項を確認した後、事務局
処理欄に次の事項を記載するものとする。
ア 「申出者本人確認」欄
申出者の本人確認に使用した書類について、該当するものに○印を記載すること。
「（４）その他」に○印を記載した場合は、使用した書類の名称を括弧内に記載すること。
イ 「申出者資格確認」欄
申出者の資格確認に使用した書類について、該当するものに○印を記載すること。
「（２）その他」に○印を記載した場合は、使用した書類の名称を括弧内に記載すること。
ウ 「備考」欄(ｱ) 申出者の本人確認に使用した書類に免許番号等（個人番号を除く。）が付されている場
合には当該番号を記載すること。
(ｲ) 郵送等による提供の申出の場合には、郵送等による提供の申出である旨及び申出者の意思を確認した日時・方法を記載すること。
(ｳ) 婚姻等により申出者の氏名と提供の申出に係る診療情報の本人の氏名が異なる場合にはその旨を記載すること。
（８）提供申出書を受け付けた場合の申出者への説明
提供申出書を受け付けた場合は、当該提供申出書へ収受印を押印し、事務局処理欄に必要事

項を記載の上、その写しを申出者に交付するとともに、申出者に対して次の事項を説明するものとする。（郵送等による提供の申出の場合には、電話等により申出者の意思を確認する際に説明し、その後提供申出書の写しを当該申出者に郵送するものとする。）
ア 診療情報の提供は、提供決定等に日数を要するため、受付と同時には行われないこと。
イ 提供決定等は、提供申出書を受け付けた日から起算して１５日以内に行い、結果は速やかに申出者に書面により通知されること。
ウ やむを得ない理由により１５日以内に決定を行うことができない場合は、申請書を受理した日から起算して３０日間を限度として決定期間を延長することがあり、この場合には、申出者に書面により通知されること。
エ 診療情報の提供を実施する場合の日時、場所等は、上記イの書面で指定すること。
オ 全部提供決定又は一部提供決定に基づき、診療情報の提供を受ける際は、上記イの書面を持参し、提示するとともに、（４）の手続に準じて、申出者本人であることの確認を改めて行うものであること。
（郵送による提供の場合は、７の（９）の手続によるものであること。）
カ 法定代理人が提供の申出をしている場合において、提供決定等の通知を受ける前に法定代理人の資格を喪失したときは、書面によりその旨を直ちに届け出る必要があること。また、診療情報の提供を受ける前に法定代理人の資格を喪失したときも同様であること。
キ 写し等の交付を希望する場合は写し等の作成に要する費用を、写し等又は要約書の郵送を希望する場合は郵送に要する費用も合わせて、申出者が負担する必要があること。
（９）受付後の提供申出書の取扱い
当該病院は、提供申出書の原本を保管する。
（10）郵送等により提供申出書が提出された場合の取扱い
郵送等による送付により提供申出書が提出された場合も、窓口における提供申出書の受付の場合と同様に取り扱うものとする。なお、この場合、次のことに留意するものとする。
ア 提供申出書の受付を窓口において行う必要はないこと。
イ 提供申出書の受付日は、当該病院に提供申出書が到達した日となること。
ウ 提供申出書の「申出に係る診療情報の内容」欄及び「提供の方法の区分」欄の記載事項の確認、軽微な事項についての補筆又は訂正を電話等により行うことはできるが、この場合、その経緯を明らかにしておくこと。
エ 申出者に受け付けた提供申出書の写しを送付する際に、併せて（８）の説明事項を記載した書面を送付すること。なお、電話等により説明してある場合には省略することができる。
（11）提供申出書の補正
病院は、提供申出書に必要事項の記載がない場合、提供の申出に係る診療情報が特定できない場合その他の形式上の不備がある場合は、原則として、補正を求めるものとする。なお、この場合、次のことに留意するものとする。
ア 申出者に対し、相当の期間を定めて補正を求めること。
イ 補正を求める場合には、補正の参考となる情報をできるだけ提供すること。
ウ 相当の期間を経過しても申出者が補正に応じないときは、４の（７）のウに定めるところにより処理すること。
３ 診療情報提供委員会
診療情報提供委員会は、次のことに留意して提供の是非等を検討し、審議の結果を病院長に答申する。
（１）提供者としての適当性
ア 申出者が、提供申出書「申出者の区分」欄の「（３）ケアを行っている親族等」に○印を記載している場合、日常のケアの状況等を関係者等から確認した上で、実質的にケアを行っていると認めることができるかどうか。
また、当該申出者に診療情報を提供することが適当と認めることができるかどうか。
イ 提供申出書「患者本人の同意」欄に患者本人の署名及び押印がない場合、患者本人が合理的な判断ができない状態にあると認めることができるかどうか。

ウ 申出者が「配偶者及び２親等以内の親族である遺族」である場合、提供を申し出る正当な理由があると認めることができるかどうか。
（２）提供の是非及び範囲
ア 提供の申出に係る診療情報に、第三者情報に該当するものがあるかどうか。
イ 提供の申出に係る診療情報が、指針第９に規定する「提供しないことができる診療情報」に該当するかどうか。
ウ 「提供しないことができる診療情報」に該当する場合、提供しないことが適当かどうか。
エ 患者本人が既に死亡している場合、提供の申出に係る診療情報の提供が患者本人の名誉・尊厳を侵すおそれがあるかどうか。
オ 提供の申出に係る診療情報の一部に「提供しないことができる診療情報」が含まれている場合、一部提供とすることが可能かどうか。
カ 指針第７の（２）の規定により、決定期間を延長する必要があるかどうか。
キ 提供の申出に係る診療情報の提供決定等が、新潟県個人情報保護条例（平成１７年新潟県
条例第２号。以下「条例」という。
）の運用基準と整合が図られているかどうか。
（３）その他病院長が指示した事項
４ 提供決定等（１）処理簿への記載
病院の文書主任は、処理簿に必要事項を記載して受付から送付までに係る処理経過を明らかにしておくものとする。
（２）提供の申出に係る診療情報の内容の検討
ア 病院は、提供の申出に係る診療情報を検索し、当該診療情報の存否を確認するものとする。
イ 一部提供とする場合には、不提供とする部分を容易に、かつ、提供の趣旨を損なわない程度に区分できるかどうかについて、提供の申出の記載事項から判断するものとする。なお、判断が難しい場合は、必要に応じ、当該提供の申出の趣旨、一部提供を望むかどうかについて、申出者に電話等で確認するものとする。
（３）決定期間
病院は、提供申出書を受け付けた日から起算して１５日以内に提供決定等をするものとする。
なお、この期間の末日が休日であるときは、その翌日が満了日となる。また、この期間に補正に要した日数は算入されないものである。
（４）決定期間の延長
災害の発生、年末年始の休暇その他のやむを得ない理由により決定期間を延長する場合には、病院は、診療情報提供決定期間延長通知書（指針別紙様式３。以下「提供決定期間延長通知書」という。
）により、申出者に通知するものとする。なお、この場合、次のことに留意するものとする。
ア 延長期間は、３０日以内の必要最小限の期間とすること。
イ 提供決定期間延長通知書は、診療情報窓口において提供申出書を受け付けた日から起算して１５日以内に申出者に到達するよう努めること。
ウ 提供決定期間延長通知書の「延長の理由」欄には、やむを得ない理由を具体的に記載すること。
（５）県以外のものの情報に係る調査提供の申出に係る診療情報に、県以外のものの情報が含まれている場合にあっては、５に定めるところにより調査を行うものとする。
（６）提供決定等通知書の記載要領
診療情報提供決定通知書（指針別紙様式２。以下「提供決定通知書」という。）は、次により作成するものとする。
ア 「提供方法の区分」欄該当するものに○印を記載すること。
イ 「提供・不提供の区分」欄該当するものに○印を記載すること。

ウ 「申出に係る診療情報の内容」欄
特定した提供の申出に係る診療情報の内容を正確かつ具体的に記載すること。
なお、１枚の提供申出書により数件の診療情報の提供の申出があった場合など、必要がある場合は、１枚の提供決定通知書に数件の診療情報の内容を記載することができる。
エ 「診療情報の提供の日時及び場所」欄
診療情報の提供を実施する日時は、提供決定等通知書が申出者に到達するまでの日数を考慮し、到達予定日から数日以後の通常の勤務時間内の日時を指定すること。
ただし、県以外のものから提供に反対する旨の意見書が提出されている場合において、当該県以外のものに関する情報を提供するときは、決定の日と提供を実施する日との間に少な
くとも２週間を置かなければならない。
なお、日時の指定は、申出者と事前に電話等により打ち合わせるなどして、都合のよい日時を指定するよう努めること。
診療情報の提供の場所は、原則として、当該病院とすること。なお、写し等を郵送して提供する場合は、「郵送」と記載すること。
オ 「提供しない部分及びその理由」欄
提供しない診療情報の概要及び不提供となる具体的理由を記載すること。
カ 「備考」欄
申出者が診療記録の写し等の交付を希望する場合は、その作成に要する費用の額及び内訳
を、診療記録の写し等の交付又は要約書の交付において郵送を希望する場合は、郵送に要する額をそれぞれ記載すること。
（７）提供決定通知書の送付
ア 病院は、提供決定等をしたときは、速やかに、提供決定通知書を申出者へ送付すること。
イ 提供決定通知書の送付は、申出者本人からの申出であることを確認するものでもあることから、送付先となる住所は、２の（５）のアの(ｲ)により確認したものであること。
ウ 申出者が補正に応じない場合は、不提供とし、速やかに、提供決定通知書を申出者に送付すること。
５ 県以外のものに関する情報の取扱い（１）調査の実施及び方法
ア 県、国、独立行政法人等、他の地方公共団体、地方独立行政法人及び申出者以外のもの（以下「第三者」という。
）に関する情報が記録されている場合(ｱ) 任意的意見聴取
病院は、第三者に関する情報が条例第１７条各号のいずれかに該当すること又はいずれにも該当しないことが明らかであるときを除き、当該第三者（対象となる第三者が複数である場合は、必要な範囲の第三者）に対して、意見照会書（別記第３号様式）により通知
し、意見書（別記第４号様式）を提出する機会を与えるものとする。
また、任意的意見聴取は、意見照会書に定める事項を口頭により通知することもできるが、この場合であっても、当該第三者の意見は意見書による提出を求めること。
(ｲ) 必要的意見聴取
病院は、第三者に関する情報を条例第１７条第３号イ、第４号ただし書き及び第１９条により提供する旨の決定をする場合は、当該第三者の所在が判明しないときを除き、事前に必ず意見照会書により通知し、意見書を提出する機会を与えるものとする。
イ 国、独立行政法人等、他の地方公共団体又は地方独立行政法人に関する情報が記録されている場合
病院は、任意に、適宜の方法により調査を行うものとする。ただし、必要があると認める
場合は、アの(ｧ)の場合に準じて意見を求めるものとする。
ウ 調査に当たっての留意事項(ｱ) 病院は、必要的意見聴取を行うときは、局本庁事務主務課を通じて法務文書課に協議するものとする。
(ｲ) 調査を行うに当たっては、申出者ができる限り特定されないように配慮し、調査により、

個人の権利利益を不当に侵害することのないようにするものとする。
(ｳ) 意見書は、おおむね１週間以内に提出するよう協力を求めるものとする。
（２）調査の内容
県以外のものからの意見聴取の内容は次のとおりとする。
ア 個人に関する情報（事業を営む個人の当該事業に関する情報を除く。）については、プラ
イバシー侵害の有無及び程度
イ 法人その他の団体（国、独立行政法人等、地方公共団体及び地方独立行政法人を除く。）
に関する情報又は事業を営む個人の当該事業に関する情報については、権利、競争上の地位
その他正当な利益の侵害の有無及び程度
ウ 国、独立行政法人等、他の地方公共団体又は地方独立行政法人に関する情報については、
適正な意思決定に対する支障、事務又は事業の適正な遂行に対する支障の有無及び程度（３）調査書の作成調査を行った場合は、県以外のものの氏名及び住所（法人その他の団体にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地）、調査年月日並びに調査の内容又は当該県以外のものの意見その他必要な事項を記録した調査書を作成するものとする。
（４）県以外のものへの通知
県以外のものに意見書の提出の機会を与えた場合は、次により当該県以外のものに通知するものとする。
ア 当該県以外のものに関する情報を提供する旨の決定をしたときは、提供決定に係る通知書（別記第５様式）により次の区分に応じて通知するものとする。
(ｱ) 提供に反対する旨の意見書が提出されている場合は、決定後直ちに、通知するものとする。なお、申出者に対する通知を直ちに行うときは、同時で差し支えない。
(ｲ) 提供に反対する旨の意見書が提出されていない場合は、原則として申出者に対する通知と同時に行うものとする。
イ 当該県以外のものに関する情報を提供しない旨の決定をしたときは、口頭又は書面により通知するものとする。
６ 診療情報の提供の方法（１）口頭による説明
医師が、申出者本人に対して、申出者が提供を求める診療情報について口頭で説明し、また、申出者に質問等のある場合は、それに回答することにより行うものとする。
（２）文書又は図画の閲覧の方法
原則として、当該文書又は図画を閲覧に供するものとする。
ただし、閲覧に供することにより、当該診療情報を汚損し、又は破損するおそれのある場合、提供することにより日常の業務に支障が生ずる場合、一部提供を行う場合その他正当な理由がある場合は、当該診療情報の写しにより行うものとする。
なお、閲覧に供するものの作成に要する費用は申出者に負担させないものとする。
ア 文書、図画及び写真（以下「文書等」という。
）の場合
原則として、原本を閲覧に供するものとする。
イ マイクロフィルムの場合
当該マイクロフィルムをリーダープリンターにより用紙に印刷したものにより行うものとする。
なお、当該印刷は病院の職員が行うこと。
ウ スライドの場合
原則として、当該スライドをスライドプロジェクターにより映写したものを閲覧に供するものとする。
（３）文書又は図画の写し等の作成及び交付の方法
次により作成した写し等を交付するものとする。
なお、写し等の交付部数は提供の申出１件につき１部である。
ア 文書等又はマイクロフィルムの場合

（２）のア及びイの閲覧に供すべきものについて、複写機により用紙に複写したものを交付するものとし、当該診療情報が両面の場合は、申出者に意向を確認の上、片面又は両面に複写したものを交付するものとする。
また、申出者が希望するときは、カラーコピーに応ずるものとする。この場合、病院で作成できないときは、行政情報センターで行えるので、行政情報センターの職員に連絡すること。
イ スライドの場合
原則として、当該スライドを印画紙に印画したものを交付するものとする。
この場合の印画は、費用の納入を確認後、病院が外部委託により行うこと。
（４）電磁的記録の提供の方法
電磁的記録の提供は、次の方法により行う。
なお、閲覧又は視聴に供するものの作成に要する費用は申出者に負担させないものとする。
また、写し等の交付部数は提供の申出１件につき１部である。
ア 録音テープ又はビデオテープの視聴
当該録音テープ又はビデオテープを専用機器により再生したものを視聴に供するものとする。また、必要に応じて当該電磁的記録を複写したものにより行うことができる。
なお、病院で作成できない場合は、行政情報センターで行えるので、行政情報センターの職員に連絡すること。
（イにおいて同じ。
）
イ 録音テープ又はビデオテープの写し等の交付
アの視聴に供すべきものについて、それぞれ録音カセットテープ又はビデオカセットテー
プに複写したものを交付するものとする。
ウ その他の電磁的記録の閲覧
当該電磁的記録を用紙に出力したものにより行うものとする。
エ その他の電磁的記録の写し等の交付
ウの閲覧に供すべきものについて、（３）のアに準じて行うものとする。
オ フロッピーディスクによる提供
パーソナルコンピュータ等のファイルなどであって、対応することが容易であるときは、当該電磁的記録をフロッピーディスクに複写したものによる提供を行うことができる。この場合、ディスプレイに表示させたものを閲覧若しくは視聴に供し、又はフロッピーディスクに複写したものを交付するものとする。
なお、申出者がこの方法を希望しているときは、応ずるよう努めること。
（５）（２）の閲覧に供すべきものの一部に提供の申出に係る診療情報が記録されている場合の提供の方法
ア 当該診療情報がページ単位に記録されているとき
当該診療情報が記録されているページのみを取り外して閲覧に供する。取り外しのできな
い場合は、当該ページを複写したもの、申出対象外の部分をクリップで挟むか紙等で覆い、閉鎖したもの等により提供する。
イ 当該診療情報がページの一部に記録されているとき申出対象外の部分を紙等で覆って複写したものにより提供する。
（６）一部提供の方法
不提供とする部分を区分する方法は、診療情報の種別、診療情報の中における当該不提供部分の記載の方法、添付資料等の製本の仕方等によって個別具体的に判断するものであるが、おおむね次の方法により区分するものとする。
ア 文書又は図画の場合(ｱ) 不提供部分と提供部分とがページ単位で記録されているとき（５）のアに準じて取り扱うものとする。
(ｲ) 不提供部分がページの一部に記録されているとき
当該ページを複写した上で、不提供部分をマジック等で消し、それを更にもう一度複写したものにより提供する。
イ 電磁的記録の場合

(ｱ) 録音テープ又はビデオテープの場合
当該録音テープ又はビデオテープを複写した上で、不提供部分を消去したものにより提供する。
(ｲ) その他の電磁的記録の場合用紙に出力したものについて、アと同様に処理を行う。
なお、事務処理上効率的であると認められるものについては、不提供部分のデー
タを記号等に置換する処理又はデータ項目を削除し、若しくは出力しない処理によることができる。ただし、処理を行うことにより、不提供部分以外のデータの内容が変更される場合は行えないこと、不提供部分を申出者に示す措置を別に行わ なけ
ればならないことに留意するものとする。
（７）要約書の交付
医師の作成した要約書を、医師又は病院の職員が、診療情報の提供の場所において交付することにより行うものとする。また、要約書の交付の部数は、原則として、提供の申出１件につき１部とするが、申出者が希望した場合はこの限りでない。
７ 診療情報の提供の実施（１）日時及び場所
診療情報の提供は、提供決定通知書によりあらかじめ指定した日時及び場所において実施する。
（２）診療情報の提供の準備
病院の職員は、提供の指定時刻までに、提供を実施する場所へ、提供の実施に必要なものを搬入して、待機するものとする。
（３）提供決定通知書及び本人等の確認
病院の職員は、提供の場所に来院した者に対して提供決定等通知書の提示を求めるとともに、２の（４）の手続に準じて、申出者本人であることを確認するものとする。
（４）口頭による説明
病院の職員は、申出者を、説明を行う医師が指定した場所に案内する。医師は申出者に対し、申出者の求める診療情報を分かりやすい言葉で、懇切丁寧に説明するものとする。
（５）閲覧又は視聴の実施
ア 閲覧又は視聴の実施
病院の職員は、閲覧し、又は視聴に供するものを提示し、申出者の求めに応じて診療情報の内容等について説明するものとする。なお、病院の職員は、原則として、この場に立ち会うものとする。
イ 閲覧又は視聴の中止又は禁止
病院の職員は、閲覧し、又は視聴する者に対し、診療情報を改ざんし、汚損し、又は破損することのないよう説明するものとする。
病院の職員は、閲覧又は視聴する者が、診療情報を改ざんし、汚損し、若しくは破損し、又はこれらのおそれがあると認めるときは、当該診療情報の閲覧又は視聴を中止させ、又は禁止するものとする。
（６）提供当日に写し等の交付を求められた場合の取扱い
申出者の希望した提供の方法が閲覧又は視聴である場合であっても、提供の当日に写し等の交付を求められたときは、その場で写し等を交付して差し支えないものとする。この場合、その経緯を明らかにしておくこと。
なお、当該写し等の作成に時間を要するときは、郵送又は再度の来院を求めて行うこともできるものとする。
（７）要約書の交付申出者があらかじめ要約書の交付を希望している場合は、６の（７）の方法により交付する。
（８）指定日時以外の提供の実施申出者が、やむを得ない事情により、指定の日時に来院できなかった場合は、病院の職員は、

申出者と相談の上、別の日時に提供を実施することができるものとする。この場合、新たな提供決定通知書の交付は要しないものとするが、当初の起案に変更した日時を付記しておくものとする（９）郵送による提供の実施
２の（５）のアの(ｲ)により確認した住所に、写し等の作成及び送付又は要約書の送付に要する費用について、納入通知書又は現金若しくは郵便為替の送付を求める文書を同封して提供決定通知書を郵送するものとする。納入通知書による納入又は現金若しくは郵便為替の送付があったことにより、当該住所が提供を受ける者の真正な住所であることを確認し、写し等を当該住所に郵送するものとする。ただし、慎重な取扱いが必要となるので、書留郵便を利用する
ものとする。
８ 費用負担（１）費用の額
ア 診療情報の写し等の作成に要する費用の額は、別表のとおりとする。
イ 診療情報の写し等の送付に要する費用の額は、郵送に要する額とする。
ウ 要約書の送付に要する費用の額は、郵送に要する額とする。
（２）徴収の方法
診療情報の写し等の作成及び送付又は要約書の送付に要する費用は、次の方法により徴収す
るものとする。
なお、具体的な徴収事務は、新潟県病院局財務規程（昭和６０年新潟県病院局管理規程第５号）の定めるところにより行うものとする。
ア 診療情報提供窓口において写し等を交付する場合
病院において写し等を交付する場合は当該病院の職員が、現金領収するものとし、領収後、写し等及び現金領収書を申出者に交付するものとする。
イ 郵送により写し等又は要約書を交付する場合(ｱ) 郵送により申出者に写し等を交付する場合は、病院は、申出者に対し、納入通知書による納入又は現金若しくは郵便為替（郵送に要する費用については、郵便切手でもよいものとする。
）の送付を求めるものとする。この場合、事前に申出者に対して、電話等で費用を連絡するとともに、支払いの方法を確認するものとする。
(ｲ) 納入通知書による納入を求める場合は、病院は提供決定通知書とともに納入通知書を送付するものとする。
(ｳ) 病院は、納入通知書による納入又は現金等の送付を確認した後、診療情報の写し等を（現金等の場合は現金領収書を添えて）送付するものとする。
（３）収入の歳入科目
診療情報の写し等の作成及び送付又は要約書の送付に要する費用に係る収入の歳入科目は、次のとおりとする。
（款）病院事業収益 （号）医業外収益 （目）その他医業外収益（節）その他医業外収益
９ 局本庁事務主務課への報告
病院は、提供の申出のあった診療情報について提供決定等をしたときは、次の写し各１部を局
本庁事務主務課に提出する。
ア 提供申出書イ 提供決定等通知書
提供決定期間の延長を行った場合
ウ 提供決定期間延長通知書
第三者情報の提供について照会を行った場合
エ 意見照会書
オ 意見書

附則
この要綱は、平成１４年 ６月１７日から施行する。
附
則
この要綱は、平成１６年１０月 １日から施行する。
附
則
この要綱は、平成１９年 ４月 １日から施行する。
附
則
この要綱は、平成２７年 ６月 １日から施行する。
附
則
この要綱は、平成２８年 １月 １日から施行する。
附
則
この要綱は、平成２８年 ４月 １日から施行する。

別表
写し等の作成に要する費用の額
写し等の種類

費用の額

用紙に複写したもの（単色）

１枚につき

１０円

用紙に複写したもの（多色）

１枚につき

５０円

録音カセットテープ（120 分）に複写したもの

１巻につき １５０円

ビデオカセットテープ（120 分）に複写したもの

１巻につき ２６０円

エックス線フィルム等

新潟県立病院の料金に関する規程（昭和３９年新潟県病院局管理規程第４号）に定める額

注１ 用紙に複写したものは、日本工業規格Ａ３判を最大とする。Ａ３判を超える大きさのものにあっては、Ａ３判に分割した場合の枚数に換算する。
２ 用紙の両面に複写したものである場合は、２枚に換算する。
３ フロッピーディスクに複写し難い場合は、ＣＤ－Ｒ（直径 120 ミリメートル）に複写することができる。この場合、費用の額は１枚につき 150 円とする。
４ 外部委託により写し等の作成を行う場合は、当該外部委託に係る費用の額とする。

別記
第１号様式

申

新潟県病院事業管理者

立

書

様
平成

年

月

日

住所
署名

印

（患者本人氏名）

私は、の診療情報の提供を申し出るにあたり、下記の理由により、新潟県立病院における診療情報の提供に関する指針第４の（２）のイに規定する「患者のケアを行っている親族等」に該当することを申し立てます。
記
１ 患者本人との続柄

２ 患者本人のケアを行っている状況（患者さん本人のケアを行っている期間、状況等について具体的に記入してください。
）

第２号様式

同新潟県病院事業管理者

意

書

様
平成

年

月

日

住所
署名

印

患者本人との続柄（申出者氏名）
私は、にあたり同意します。

（患者本人氏名）がの診療情報の提供を申し出る

第３号様式
第
平成

年

号
月

日

様

新潟県病院事業管理者

意

見

照

会

印

書

新潟県立病院における診療情報の提供に関する指針に基づき、次のとおり
に関する情報が含まれる診療情報について提供申出がありました。
つきましては、当該診療情報を提供するかどうかの決定を行うに当たっての参考としたいので、別紙「意見書」により、

年月日までに回答くださるようお願いします。

診療情報が記録されている診療録等の件名又は内容

診療情報に含ま
れている（）
に関する情報

事

務

課

局
電話番号

備

係
（内線

考

-7-

）

第４号様式意見書
平成新潟県病院事業管理者

年

月

日

様

住所又は
所 在 地
氏名又は
名

称

電話番号
年

月

日付け

第

号で照会のあったこのことについて、次のとおり回答します。

診療情報が記録されている診療録等の件名又は
内容
意
１

提供申出について支障がない。

２

提供について支障がある。

見（１）支障がある部分（２）支障がある理由

注

１「意見」欄は、該当する番号を○印で囲んでください。

２「２」を○で囲んだ場合には、「（１）支障がある部分」欄及び「（２）支障がある理由」
欄も記載してください。

-8-

第５号様式
第
平成

年

号
月

日

様

新潟県病院事業管理者

印

診 療 情 報 の 提 供 に つ い て （ 通 知 ）
年

月

日付け

第

号で照会しましたに関する情報が含まれる診療情報については、次のとおり提供することとしましたので通知します。

診療情報が記録されている診療録等の件名又は内容提供することとしたに関する情報

提供の期日

年

月

課
事

務

係

局
電話番号

備

日

（内線

考

-9-

）