慢性関節リウマチ患者において認められる低栄養を伴うサルコペニアについての検討—リウマチサルコペニア患者に必要なのはタンパク質か？その低栄養の現状—

27＜平成 27 年度助成＞

慢性関節リウマチ患者において認められる低栄養を伴うサルコペニアについての検討—リウマチサルコペニア患者に必要なのはタンパク質か？その低栄養の現状—
堤理恵（徳島大学大学院 医歯薬学研究部代謝栄養学分野）

要

約緒

言

慢性関節リウマチ患者は、身体機能の低下から特慢性関節リウマチは慢性炎症疾患の一つで全人口に筋肉減少を中心とする体組成の変化、QOL の低下の 1％の罹患率とされており、近年その患者数は増が生じることが知られている。こうした変化に対し加しているが、その原因は明らかではなく、また治て食事は何かしらの影響を及ぼすと考えられるが、療方法も日々進化している。多くの患者が慢性的な筋肉減少であるサルコペニアに対する栄養摂取の影

炎症状態や酸化ストレスのために、筋肉量や筋機能響については分からないことが多い。本研究では、の低下が生じると予測できる。近年注目されるサルこうした慢性関節リウマチにおけるサルコペニアのコペニアは、筋肉量の減少を指すが、これにより転検出と低栄養との関連性を検討することにした。

倒しやすくなるなど、予後にも影響することが知徳島大学病院または木下病院にて外来加療中の慢られている。サルコペニアは 65 歳以上の高齢者に性関節リウマチ患者 278 名を対象とした（女性 21713％程度発症していると認識されているが、加齢性名、男性 61 名）。体組成は生体磁気インピーダンスのサルコペニア以外にも、糖尿病をはじめとする慢法にて測定し、サルコペニアの診断は Asia Working

性疾患患者においても疾患性のサルコペニアを発症

Group for Sarcopenia による muscle index のカットすることが知られている。リウマチにおいてもこうオフ値を用い、機能性の評価には膝伸展筋力およびした筋肉量の減少が生じることは容易に想像できる握力測定を用いた。CRP 値や疾患活動性を評価するが、日本人におけるリウマチ患者のサルコペニアにDAS28 スコアはカルテよりデータを獲得した。

ついての報告はこれまでになく、またこれに対して骨格筋指数のカットオフ値を用いると、女性で食事が及ぼす影響は明らかではない。本研究では、48.3％、男性で 54.0％のサルコペニアが検出された。

慢性関節リウマチ患者におけるサルコペニアとそのこれらは罹患期間や DAS28 スコアとは関連はなかっ栄養状態との関係を明らかにすることを目的とした。一方で、こうした患者には体脂肪の増加と骨格た。

筋量の減少に加え、栄養状態の指標となる体細胞量の低下も認められた。これらより、慢性関節リウマ方法

チ患者には BMI が正常範囲内にあっても低栄養が認められることが明らかとなった。なお、こうした低対象：本研究は徳島大学病院臨床研究倫理委員会

栄養患者の食事では脂質摂取、特に飽和脂肪の摂取の承認のもと、徳島大学病院または木下病院に外来過剰、これによる骨格筋分解促進が認められている。

通院中の慢性関節リウマチ患者 278 名を対象として行った。

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浦上財団研究報告書

Vol.25（2018）

評価項目：DAS28-CRP にて評価した。体組成は係を示していた (CRP: r2=0.347, p<0.05; erythrocyte

InBody720（InBody 社）を用いて測定した。膝伸展

sedimentation rate: r2=0.329, p<0.05)。血中ビタミ

筋力はμTasF1（アニマ）、握力は通常の握力計を用ン D 濃度はサルコペニア患者で低値を示すことが知いて測定した。

られているが、本研究の対象者では 90％の患者が統計：統計解析には GraphPadPrism5.0 を使用し低値を示した。
Table2 に示すように BMI の平均値は女性で 21.56た。

± 4.67 kg/m2 、男性で 20.85 ± 3.29 kg/m2 と正常結範囲内であった。細胞内水分率は女性で 58％、男果性で 59％であり、浮腫は 7.6％に軽度浮腫、5.6％
対 象 者 は 278 名 で あ り、 そ の 特 徴 を Table1 おに 中 等 度 浮 腫 が 認 め ら れ た。 体 細 胞 量 は 女 性 でよび Table2 に示した。罹患期間は平均 5.7 ± 7.6

22.5kg、男性で 26.4 kg であり、43.2% の患者が正年、DAS28-CRP の 平 均 は 3.05 ± 1.89 で あ っ た。

常範囲よりも低値であった。一方で、体脂肪量は正CRP の平均値は 0.811 ± 0.62 mg/dL であったが、常範囲であった。Figure1 には除脂肪体重／体細胞29.9％が 0.3 mg/dL 以下であった。70％がメトトレと細胞外水分率／細胞内水分率の相関を示した。健キサートを使用、45.1％がステロイドを使用してい常人ではこれは直線関係にあるのに対して、リウマた。CRP および赤血球沈降速度は骨格筋量と相関関チ患者では曲線を示し、体組成の変化が示された。
骨格筋指数は女性で平均 6.8 kg/m2、男性の平均はTable 1

Characteristics of participants and disease

Parameter

Mean value ± SD

Female % (n)78 (217)Age, years

54.5 ± 12.8

Disease duration, years

5.7 ± 7.6

Conventional synthetic DMARDs % (n)Methotrexate70.1 (195)

Salazopyrin18.7 (52)

7.9 kg/m2 であった。278 名の対象患者のうちカットオフ値以下の患者は女性で 48.3％、男性で 54.0%であった。握力および膝伸展筋力はこのうち関節の痛みがない、または軽度の 120 名のみで測定するこ
Table 2

Bioelectric impedance analysis (BIA) and physical assessment
data from participants

Me a n v a l ue ± S D

Biological DMARDs % (n)Women (n=217)

Men (n=61)

TNF-αtarget

8.6 (24)

Body mass index, kg/m2

21.56 ± 4.67

20.85 ± 3.29

Interleukin-6 target

12.3 (36)

Body fat mass, %32.4 ± 8.21

22.6 ± 6.54

T cell target

2.2 (6)

Total water, %58.4 ± 2.3

57.6 ± 4.3

Steroids % (n)45.1% (125)Intracellular water, %58.1 ± 3.8

59.2 ± 3.7

Steroid dose, mg/day (range)

6.01 ± 4.9 (1–37.5)

Extracellular water, %33.4 ± 3.6

32.7 ± 3.4Simple disease activity index

16.4 ± 11.1

Edema, % (n)13.8 (30)

11.4 (7)Clinical disease activity index

14.6 ± 9.6

Body cell mass, kg

22.5 ± 3.5

26.4 ± 4.7

DAS28 CRP

3.05 ± 1.89

Bone mineral content, kg

2.21 ± 0.45

2.65 ± 0.56

CRP, mg/dL

0.811 ± 0.62

Skeletal muscle mass, kg

18.6 ± 1.26

21.7 ± 2.10

Rheumatoid factor positive % (n)86.7 (241)Skeletal muscle index, kg/m

6.8 ± 1.6

7.9 ± 1.9

Anti-CCP positive % (n)90.6 (252)

Waist-hip ratio

0.78 ± 0.19

0.76 ± 0.13

MMP-3, ng/mL

76.2 ± 10.8

Hand grip, kg

15.6

20.2

1.25-(OH)2Vitamin D, pg/mL

26.2 ± 7.4

25-OH Vitamin D, pg/mL

21.1 ± 5.4

Knee extension/flexion strength, kgf

19.4 ± 3.54

24.7 ± 4.32

Resting energy
expenditure, kcal/day

1109 ± 142

1456 ± 114

SD, standard deviation; DMARDs, disease-modifying antirheumatic drugs;
TNF, tumor necrosis factor; DAS, disease activity score; CRP, C-reactive
protein; CCP, cyclic citrullinated peptide; MMP, matrix metalloproteinase.

2SD, standard deviation慢性関節リウマチ患者において認められる低栄養を伴うサルコペニアについての検討—リウマチサルコペニア患者に必要なのはタンパク質か？その低栄養の現状—

29Table3 に示した。年齢、罹患期間、ステロイドの使用、CRP 濃度には両群間で差はなかったが、DAS28 についてはサルコペニア群にて高値であった。さらに解析すると生物製剤の利用者は体細胞量、ビタミン Dともに低値であった。BMI が 25 kg/m2 を超える患者を解析したがサルコペニア患者はおらず、我々の対象群にはサルコペニア肥満はいなかった。またサルFigure 1. Proportion of fat-free mass (FFM) as metabolically active bodycell mass (BCM) according to the extracellular/intracellular watercompartment (ECW/ICW) ratio in RA patients. The solid line
represents the predicted values for healthy subjects according
to the Wang et al. (Ref) simplified model.

コペニア患者において、血漿中のビタミン D 濃度および安静時エネルギー代謝は低値を示した。
さらに女性リウマチ患者において、サルコペニア発症に関与する因子を検索した（Table4）。サルコとができたが、ほぼ全員の患者で正常範囲以下の筋ペニア発症に対して有意な関係性が認められた項目力であった。

は、低体細胞量、血清ビタミン D の低濃度であり、加齢性によるサルコペニア発症の因子を除くために、65 歳以下の患者をさらに解析した。女性 148 名、一方で生物製剤使用例はサルコペニア発症が少なかった。

男性 43 名のうち、SMI がカットオフ値以下となっまた、1 年後の体組成も測定した。Table5 に示す

たのは女性 35.1％、男性 39.5% であった。65 歳以

ように BCM 低値はサルコペニアのリスクを 3.5 倍下の女性でサルコペニアとそうでない患者の比較を増加させ、一方で生物製剤の使用は筋肉量維持に有効であることが示唆された。

Table 3Comparison between sarcopenic and non-sarcopenic female
patients aged < 65 year

Mean value ± SD

P valueS a r c o p e n i c Non-sarcopenic(n=96)(n=52)

Table 4

Simple regression analysis on sarcopenia in female patients

Odds ratio

95% CI

P value

Age >65 years

1.48850.7088–3.1258

0.2934

Disease duration>5 years

0.56820.2930–1.1019

0.0944Age, years

61.7 ± 10.4

57.3 ± 11.4

0.147

Disease duration, years

5.6 ± 3.2

5.1 ± 4.1

0.113

csDMARDs, %

77.0

70.1

0.103

Normal body massindex

0.64810.2736–1.5355

0.3244bDMARDs, %

15.3

16.7

0.092

Higher fat mass

0.66670.2880–1.5430

0.3437

Steroids, %

51.9

41.7

0.076

Lower fat mass

1.10530.4736–2.5795

0.8170DAS28 CRP

2.96 ± 1.07

2.54 ± 1.34

0.068

Lower body cell mass

0.22010.1070–0.4526<0.0001*

0.91 ± 0.62

0.67 ± 0.49

0.119

Higher CRP

1.5376

0.7659–3.0869

0.2263

CRP, mg/dL
Body mass index, kg/m

20.9 ± 4.5

22.8 ± 4.6

0.065

DAS28 CRP

1.35480.6743–2.7223

0.3937

Skeletal muscle index,
kg/m2

5.4 ± 1.6

6.7 ± 1.4

0.031*

Lower REE

1.33330.6789–2.6186

0.4035

Body cell mass, kg

19.6 ± 3.6

23.1 ± 4.00.026*

Lower Vitamin D

3.0952

1.5372–6.2325

0.0016*

Waist-hip ratio

0.73 ± 0.08

0.78 ± 0.090.086

csDMARDs

0.84000.3505–2.0129

0.6958

Hand grip, kg

14.2 ± 2.5

16.1 ± 2.50.047*

bDMARDs

3.58781.7496–7.3574

0.0005*Knee extension/flexion
strength, kgf

18.5 ± 2.3

20.2 ± 1.90.051

Steroids

1.98030.9974–3.9317

0.0509REE, kcal/day

1089 ± 121

1093 ± 108

0.116

2SD, standard deviation; csDMARDs, conventional synthetic diseasemodifying antirheumatic drugs; bDMARDs, biological disease-modifying
antirheumatic drugs; DAS, disease activity score; CRP, C-reactive protein;
REE, resting energy expenditure.
*statistically significant (P < 0.05)

CI, confidence interval; CRP, C-reactive protein; DAS disease activity score;
REE, resting energy expenditure; csDMARDs, conventional synthetic
disease-modifying antirheumatic drugs; bDMARDs, biological diseasemodifying antirheumatic drugs. “Lower” and “Higher” refer to fat massand body cell mass refer to InBody 720 analyzer preset limits based on a
subject’s weight and height. Sarcopenic patients n=52, non-sarcopenic
patients n=96.
*statistically significant (P < 0.05)

30

浦上財団研究報告書Table 5Multiple regression analysis on decreased skeletal muscle mass
after 1 year in female sarcopenic patients

Odds ratioCIP value

Lower body massindex

0.87650.6754–1.3526

0.1987Lower body cell mass

3.50001.3865–8.8355

0.0080*Lower fat mass2.42860.8045–7.3312

0.1155bDMARD

0.05590.0117–0.2664

0.0003*Lower vitamin D

1.00330.7688–1.5665

0.9870CI, confidence interval; bDMARD, biological disease-modifying
antirheumatic drugs. “Lower” refers to fat mass and body cell mass refers
to InBody 720 analyzer preset limits based on a subject’s weight andheight. Sarcopenic patients n=52, non-sarcopenic patients n=96.
*statistically significant (P < 0.05)

考察Vol.25（2018）にズレが生じており、体組成バランスが異常を示すことが示唆された。
リウマチ病態では、関節の痛みのほか、浮腫や動きにくさなどのために身体活動が低下し、タンパク合成や筋肉減少に影響すると考えられる。また、インスリン感受性の低下や TNFαなど炎症性サイトカインの増加も影響する。本検討においては、高脂肪食による炎症誘導がリウマチ病態をさらに増悪させることも確認した。すなわち食事においても、タンパクの不足よりも高脂肪の摂取がリウマチ病態の増悪を誘導すると考えられる。しかしその機序については、今後さらに追究する必要がある。
本研究では、慢性関節リウマチにおいては筋肉減本研究では 278 名の慢性関節リウマチ患者のうち少、すなわちサルコペニアが高頻度に発症しており、女性の 48.3％、男性の 54.0％がサルコペニアを示

体細胞量の減少から低栄養状態にあることが明らかすことが明らかとなった。さらに 65 歳以下の患者となった。また、低体重は認められなかったが、過でみても、女性の 35.1％、男性の 39.5％がサルコ体重患者にはサルコペニアの者はなかった。サルコペニアを示した。日本の高齢者では加齢性サルコペペニアは予後に大きく影響すると考えられることかニアを呈する者が 10％程度とされているため、それらも、今後はリウマチ患者におけるサルコペニア予に比べると大変高率の発症である。高齢者において防のための食事療法を確立する必要がある。

は、血漿中の Il-6 や CRP 濃度が高値であると骨格筋減少が著しいことが報告されている。我々のデータ

謝辞

では炎症性サイトカインを抑制する生物製剤の利用

本研究の実施にあたり、助成をいただきました公が、サルコペニア抑制に有効である可能性が示唆さ益財団法人 浦上食品・食文化振興財団に深く感謝いれた。さらに、体脂肪率が高い場合には BMI も正常、たします。また、当研究に従事してくださった徳島

骨格筋指数も正常またはやや低値であったが、BMI大学大学院 瀬部真由さん、筑後桃子さん、甫木元美はサルコペニア患者でやや低い傾向があった。

幸さん、松島里那さん、井内茉莉奈さん、瀬野浦聖

本研究ではサルコペニアの予防において、体細胞佳さん、福永佳容子さん、黒田雅士先生、ならびに量を維持することの重要性が示唆された。体細胞量

ご協力くださった徳島大学病院呼吸器・膠原病内科とは、栄養学的には栄養状態の指標として重要な体岸潤先生、豊田優子先生、河野弘先生、機器等ご提組成評価項目の一つである。除脂肪体重については、供くださった同麻酔科 堤保夫先生、被験者協力に尽軽度または中等度の浮腫を示す患者では水分調整が力くださった木下病院 木下成三先生、研究遂行にご十分ではなく、筋肉量とは一致しなかった。また、指導・ご助言くださいました中屋豊先生、原田永勝

健常人においては体細胞腸と除脂肪体重の比がエネ先生、西岡安彦先生、阪上浩先生に心より感謝申し

ルギー消費量の一つの指標となることが報告されて上げます。

いる。しかし慢性関節リウマチ患者ではこうした値

Rheumatoid arthritis patients demonstrate sarcopenia with low bodycell mass and normal BMI: a prospective observation study

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Rheumatoid arthritis patients demonstrate sarcopenia with low bodycell mass and normal BMI: a prospective observation study
Rie Tsutsumi
Department of Nutrition and Metabolism, Institute of Biomedical Sciences,
Tokushima University
Abstract
Backg round and Aims: The impairment of physical funct ion in pat ientswith rheumatoid arthritis （RA） induces changes in body composition anda decreased quality of life. The effect of providing nutritional support andthe relat ionship between sarcopenia （loss of skeletal muscle mass） andnutritional status in patients with RA remain unclear. The aim of this study
was to determine the prevalence of sarcopenia and poor nutrition, as well as
the relationship between sarcopenia and factors such as inflammation anddisability scores in patients with RA.
Methods: This prospective observational study involved 278 RA patients
aged > 20 years（217 women, 61 men）. Sarcopenia was defined using theskeletal muscle index, based on the criteria in the Consensus Report of the Asia
Working Group for Sarcopenia, and quantified using bioelectric impedance
analysis, handgrip strength, and isometric knee flexion/extension strength.
Data regarding serum C-reactive protein concentrations, disease activity, anddisability（DAS28）scores were collected.
Results: A skeletal muscle index indicative of sarcopenia was identified
in 48.3% of women and 54.0% of men. No relationship was found betweensarcopenia and disease duration or DAS28 score. Patients with sarcopenia had
a higher body fat percentage and a lower skeletal muscle index and body cellmass, relative to those without sarcopenia.
Conclusion: Sarcopenia is very common among RA patients, presenting witha lower body cell mass, which is indicative of poor nutrition, and a normal bodymass index.