FAX 番号：048 - 571 - 8222

【 定期健康診断受診申込書 】

１２３４4１２３４5１２３４6１２３４7１２３４8１２３４9１２３４10１２３４11１２３４12１２３４7,300円
6,300円（わかば共済加入者）

名 ＝円

① AFP
1,850円 ×② CEA
1,950円 ×③ CA19-9
1,650円 ×④ NSE
1,650円 ×⑤ SCC
1,350円 ×⑥ NT-ProBNP
1,550円 ×⑦胃がんリスク層別化 4,750円 ×⑧腫瘍マーカー [ 基本 ] 4,100円 ×⑨腫瘍マーカー [ 男性 ] 6,100円 ×⑩腫瘍マーカー [ 女性 ] 5,600円 ×⑪甲状腺血液検査
3,900円 ×⑫アレルギー [ 花粉 ] 3,900円 ×⑬アレルギー [ ハチ ] 3,900円 ×⑭ View アレルギー39 15,500円 ×⑮ LOX-index
12,300円 ×⑯新型コロナウイルス(S)抗体検査 4,500円 ×⑰ PSA
2,250円 ×⑱ CA-125
1,750円 ×⑲ CA15-3
1,450円 ×⑳大腸がん検診
1,950円 ×

名 ＝
名 ＝
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名 ＝円
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円
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円
円

オ プ シ ョ ン 料 金 計
受 診・ 検 査 料 金 総 合 計

名 ＝・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀
1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀
1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀

■事業所情報××■オプション検査料金

・1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10₁₁ / ₁₂ / ₁₃ / ₁₄ / ₁₅ / ₁₆ / ₁₇ / ₁₈ / ₁₉ / ₂₀円

所 在 地

〒

事業所名-

Ｔ Ｅ Ｌ

--

Ｆ Ａ Ｘ

-

従業員に対する定期健康診断は、年１回実施することが法律で義務づけられています。
また、従業員のみではなく、事業所を支える事業主や役員の方にも受診をおすすめします。
この機会に是非ご利用いただき、皆様の健康管理にお役立てください。

「人の健康＝事業所の健康」です。

健康診断
受診メリット※事務局記入欄
①②名

③④

名

名

入／□

請／□

計

名

名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名
名

■連絡欄

Ｔ／□

■法令で定められている項目を受診でき、法令遵守に繋がります！
■当所と専門健診機関が連携することにより、割安で健診することができます。
■基本健診のほか、オプション検査による幅広い検査が受けられます。

新型コロナウイルス感染防止等について、引き続き健診機関と連携し対策を取り､ 健診を行います。
健 診 日

令和６年8月20日 ( 火 )・21日 ( 水 )・22日 ( 木 )・23日 ( 金 )・26日 ( 月 )・27日 ( 火 )・28日 ( 水 )・29日 ( 木 )・30日 ( 金 )9月 ４日 ( 水 )・ ６日 ( 金 )・10日 ( 火 )・11日 ( 水 )・12日 ( 木 )受付時間① 13：30 〜 14：00 ② 14：00 〜 14：30 ③ 14：30 〜 15：00 ④ 15：00 〜 15：15①〜④のいずれかお選びください。（先着順です）

場

深谷寄居医師会メディカルセンター（深谷市上柴町西３丁目６－１）

所

受診料（消費税込み）
定期健康診断わかば共済
7,300円
6,300円（１名）
加入者※1
1 , 8 5 0 円 甲状腺血液検査
3,900円AFP
1 , 9 5 0 円 アレルギー[花粉]3,900円CEA
1 , 6 5 0 円 アレルギー[ハチ]3,900円CA19-9
1 , 6 5 0 円 Viewアレルギー39 1 5 , 5 0 0 円
NSE
1,350円SCC
LOX-index 1 2 , 3 0 0 円
4,500円NT-ProBNP 1 , 5 5 0 円 新型コロナウイルス(S)抗体検査
2,250円胃がんリスク層別化 4 , 7 5 0 円
PSA
腫瘍マーカー［基本］ 4 , 1 0 0 円
1,750円CA-125腫瘍マーカー［男性］ 6 , 1 0 0 円
1,450円CA15-3腫瘍マーカー［女性］ 5 , 6 0 0 円 大腸がん検診
1,950円

完全予約制

健診内容（労働安全衛生法にもとづく健診項目）
①血圧測定
②聴打診
③胸部 X 線
④身長・体重・BMI・腹囲⑤視力・聴力
⑥心電図検査⑦尿検査（糖定性、蛋白、潜血、ウロビリノーゲン）⑧血液検査（貧血、肝機能、血中脂質、糖代謝）
健診料金補助制度（※1）
健康診断を受診する方で、わかば共済に加入されている場合は、1,000円の補助が受けられます。健康診断終了日のわかば
共済加入者まで適用いたします。

■申込みから受診までの流れ

担 当 者
健診日
８/20（火）８/21（水）８/22（木）８/23（金）８/26（月）８/27（火）８/28（水）８/29（木）
８/30（金）９/ ４（水）９/ ６（金）９/10（火）９/11（水）
９/12（木）合 計

検査結果から身体の発する危険信号を早期に察知！健康だからこそ働ける！

リ■定期健康診断受診料

・

オプション検査料金

3・性別 （○印）

定期健康診断のご案内

ト2

１２３４

Ｓ
Ｈ
Ｓ
Ｈ
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日

リ

１２３４月

キ

1

生年月日年

オプション検査（希望者のみ記入）

共済加入者

男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女No.

（フリガナ）
受診者名

希望時間（○印）※用紙が不足の場合は︑コピーを取ってご記入ください︒

申込日：

受診希望日

ー従業員の健康診断実施は企業の義務です！ー割／□

１『定期健康診断受診申込書』に必要事項を記入の上、７月26日（金）までに、FAX 又はメール、郵送により、深谷商工会議所へお申込みください。
（※申込書は必ず控えをとってお手元に保管してください。
）

２

受診日、受付時間が確定しましたら､ 請求書をお送りいたしますので､ 受診料をお振込みください。
（ご希望の受診日、受付時間に添えない場合は､ ご連絡させていただきますので､ 再調整をお願いいたします。）

３

健診機関より受診票及び案内文書等が事業所に送付されますので、受診者に配付してください。
（申込日時に必ずお越しください。）

４

健康診断（全日程）終了の数週間後、健診結果が事業所宛に送付されますので、健診結果を受診者へ配付してください。

お申込み
お問合せ先

深谷商工会議所 総務課（健康診断担当）〒366-0823 深谷市本住町17番３号
TEL：０４８－５７１－２１４５ FAX：０４８－５７１－８２２２E-mail：soumu@fukaya-cci.or.jp

■オプション検査内容・料金※オプション①～⑲は、血液検査です。定期健診と一緒に行います。

オプションNO.

検査項目
及び料金

①ＡＦＰ
¥1,850

ＡＦＰ（α－フェトプロテイン）は健康な成人の血液には含まれず、原発性肝癌の患者の95％の血液に含まれ、肝炎や肝硬変でも測定値が上昇します。そのため、肝癌をはじめとする肝臓病の早期発見に有効です。

②ＣＥＡ¥1,950

ＣＥＡ（がん胎児性タンパク抗原）は消化器がんになると増加するタンパク質です。適用される消化がんには、胃がん・大腸がん・肝臓がん・胆道がんなどがあります。健康な人でも喫煙をする方で多少、高値を示すことがあります。

③ＣＡ19−9¥1,650

ＣＡ19－９は消化器系（主に膵がんや胆管がん）の疾患を調べるのに有用な検査です。
そのほか胆石症、肝硬変、肝炎、胆管炎、膵炎などでも上昇します。

④ＮＳＥ¥1,650ＮＳＥは肺がん（とくに小細胞がん）を調べるのに有用です。そのほか、神経芽細胞腫、大腸がん、神経内分泌系腫瘍（グルカゴノーマ、インスリノーマ）などでも高値を示します。

⑤ＳＣＣ¥1,350ＳＣＣは肺がん（とくに扁平上皮がん）を調べるのに有用です。肺がん以外にも子宮頚がん、食道がんなどでも高値を示すことがあります。

NT ｰ ProBNP¥1,550ＢＮＰ（脳性ナトリウム利尿ペプチド）とは心臓から分泌される利尿ホルモンです。ＢＮＰは心臓の機能が低下するような病気（心不全・心筋梗塞・心筋症）を自覚症状が出現する前から早期に、かつ鋭敏に反映する検査として、いま非常に注目を集めています。40歳以上の方には是非受けていただきたい検査です。特に糖尿病・高血圧・高脂血症・肥満などの疾病をお持ちの方は心臓への負担が危惧されますので、検査をお受けすることをお勧めします。

胃がんリスク層別化¥4,750

胃粘膜萎縮マーカーのペプシノゲン（ＰＧ）検査と胃潰瘍・十二指腸潰瘍の原因と言われているヘリコバクター・ピロリ（Ｈｐ）抗体価検査の２種類の血液検査を組み合わせてチェックします。
これにより、胃がんになる危険度を診断します。ただし、腎不全の方・胃切除後の方・プロトンポンプ阻害剤服用中の方・ヘリコバクターピロリ除菌中または直後の方・上部消化管疾患治療中の方・明らかな上部消化器症状のある方は正しい結果が得られない場合もありますのでご注意ください。

⑥⑦

基本セット

⑧ （ＡＦＰ+ＣＥＡ+ＣＡ19−９）¥4,100

男性セット⑨ （基本セット+ＰＳＡ）¥6,100

検査

内容

ＡＦＰ・ＣＥＡ・ＣＡ19－９をセットにしてお得な料金となっております。（値引1,350円）【オプション No. ①＋②＋③のセットです】
基本セットに「ＰＳＡ」を追加し、男性用のセットとなっております。（値引1,600円）【オプション No. ①＋②＋③＋⑰のセットです】

女性セット
基本セットに「ＣＡ－125」を追加し、女性用のセットとなっております。（値引1,600円）（基本セット+ＣＡ−125）⑩¥ 5 , 6 0 0 【オプション No. ①＋②＋③＋⑱のセットです】

⑪

甲状腺検査
¥3,900⑫、アレルギー検査（花粉） スギ、ヒノキ、カナムグラ、イネ科（ハルガヤ・ギョウギシバ・カモガヤ・オオアワガエリ・アシ）¥ 3 , 9 0 0 雑草（ブタクサ・ヨモギ・フランスギク・タンポポ・アキノキリンソウ）のアレルギー検査です。

⑬

アレルギー検査（ハチ）ハチ３項目（スズメバチ・アシナガバチ・ミツバチ）のアレルギー検査です。
¥3,900⑭Viewアレルギー39¥15,500

血液中の甲状腺ホルモン（ＦＴ３、ＦＴ４、ＴＳＨ）を測定します。甲状腺の病気は女性に多く、自覚症状が無く進行することが多いので、早期発見に重要な検査となります。

《吸入系、その他アレルゲン》
ヤケヒョウヒダニ、ハウスダスト、ネコ皮屑、イヌ皮屑、ガ、ゴキブリ、スギ、ヒノキ､ ハンノキ（属）、シラカンバ（属）、カモガヤ、ブタクサ、ヨモギ､ オオアワガエリ、アルテルナリア、アスペルギルス、カンジタ、マラセチア（属）、ラテックス《食餌系アレルゲン》
卵白、オボムコイド、ミルク、小麦、ピーナッツ、大豆、ソバ、ゴマ、米、エビ、カニ、キウイ、リンゴ、バナナ、マグロ、サケ、サバ、牛肉、鶏肉、豚肉のアレルギー検査です。

オプション
NO.

検査項目
及び料金

⑮

LOX-index¥12,300

血液中にある超悪玉コレステロールとその受容体である LOX ｰ1という物質を調べ動脈硬化の進行度を判定します。さらに将来の脳梗塞や心筋梗塞発症のリスクを予測します。
※妊娠中、風邪、関節リウマチの方は検査結果に影響する場合があります。

⑯

新型コロナウイルス(S) 抗体検査
¥4,500コロナウイルスに対する抗体が獲得できているかを確認する検査です。ワクチンを受けたが抗体ができているか、ワクチン接種後数カ月経つが抗体はあるのか知りたい方にお勧めします。

検査

内容

男 性 の た め の 検 査 内 容⑰ＰＳＡ¥2,250

ＰＳＡ（前立腺特異抗原）は主に前立腺系（前立腺がん、前立腺肥大症など）の疾患を調べる検査
で、初期の前立腺がんでも異常を示すため早期発見に有効です。前立腺がんは欧米人に多いがんですが近年日本人でも増加しつつあり、50歳以上の男性は注意が必要です！
前立腺がんは特有の自覚症状が少なく、排尿障害を引き起こす他の病気（前立腺肥大など）と自覚症状が似ているので、50歳を過ぎたら検査を受けることをお勧めします。
早期に発見すれば治る確率の高い病気のひとつです。（男性のみ検査可能）

女 性 の た め の 検 査 内 容⑱ＣＡ－125¥1,750

ＣＡ－125は特に卵巣がん（漿液性がん、類内膜がん）において特異的に高値を示します。
卵巣がんはその大半が自覚症状に乏しいため、早期発見が重要です！

⑲

ＣＡ15－3¥1,450

ＣＡ15－３は乳がん、卵巣がんなどを調べるのに有用です。
とくに転移性乳がんでの陽性率が高いです。

そ の 他 の 検 査 内 容⑳

大腸がん検診便潜血反応検査では、肉眼では見えない便中の血液反応を調べることにより消化管出血を検査し（検便２回法）ます。
¥1,950【特殊健診（有機溶剤検査等）をご希望の場合は、お問い合わせください。】◎本申込書にご記入頂きました情報は、本人確認及び受診機関である深谷寄居医師会メディカルセンターとの連絡のため情報共有で使用する他、深谷商工会議所からの各種情報提供に利用することがあります。