老人保健施設かみつが（介護予防）短期入所療養介護 サービス内容説明書（令和５年７月１日 現在）
老人保健施設かみつが（以下、当施設といいます。）が、あなたに提供するサービスは、以下のとおりです。
説明にあたり介護保険証、介護保険負担限度額認定証を確認させていただきます。
１．提供するサービス
老人保健施設での短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護※利用期間は、居宅介護支援事業者が作成する居宅サービス計画書（介護予防サービス計画書）に基づきます。
（１）このサービスの提供にあたっては、あなたの要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、要介護状態となることの予防になるよう、適切にサービスを提供します。
（２）サービスの提供は懇切丁寧に行い、分かりやすいように説明をします。もし、分からないことがありましたら、いつでも担当職員にご遠慮なくお尋ねください。
（３）サービスの提供にあたっては、常にあなたの心身の状況および置かれている環境を把握し、適切なサービスを提供するようにいたします。特に、認知症の状態にある方については、必要に応じて、その特性に応じたサービスを提供できる体制を整えます。
２．短期入所療養介護サービス計画（１）(介護予防) 短期入所療養介護サービスは、当施設を一定期間ご利用いただき、利用者の療養生活の質の向上、および利用者のご家族等の身体的、精神的負担の軽減を図るために提供されるものです。そのために、計画担当介護支援専門員（以下、施設ケアマネジャー）を中心に、サービスの提供にあたる医師・理学療法士・作業療法士・看護師・介護福祉士・支援相談員などの職員が診療や身体機能の検査、面接等の結果をもとに、協働してあなたの心身の状況、ご希望および置かれている環境にあわせて、利用の目標、その目標を達成するための具体的なサービスの内容を記載した短期入所療養介護サービス計画を作成します。
（２）この短期入所療養介護サービス計画は、居宅サービス計画（介護予防サービス計画）が作成されている場合は、それに沿って作成し、実施に際しては同意をいただくものとします。
３．サービスの内容と利用料等（１）（介護予防）短期入所療養介護サービスの利用料は以下のとおりです。
単位数等
サービス等の項目●利用料の計算方法（介護予防）短期入所療養介護サービスの利用料の自己負担額は、基本サービスに各種加算（減算）サービスを加えた１ヶ月間の総単位数に10.１4円を乗じて得られた金額の「介護保険負担割合証」における利用者負担の割合となります。（厚生労働省令で定める基準）
なお、※印は該当する場合に限り加算（減算）となるサービスの項目です。
短期入所療養介護については以下のとおりです。
●介護老人保健施設 短期入所療養介護費（Ⅰ）★当施設では、定めに従い在宅への退所率やベッドの利用状況、また重症者の割合などの在宅強化型の施設要件を満たしているサービス提供月には≪在宅強化型≫の（ⅱ）または（ⅳ）を、そうでないサービス提供月には≪基本型≫の（ⅰ）または（ⅲ）のサービス費を算定することとなってます。
なお、これについては月々のサービス利用料請求書および領収書に明記してお渡しします。
≪在宅強化型≫≪基本 型≫（ⅱ）個 室（ⅳ）多床室（ⅰ）個 室（ⅲ）多床室794単位／日875単位／日752単位／日827単位／日
要介護１867単位／日951単位／日799単位／日876単位／日
要介護２930単位／日 1,014単位／日861単位／日939単位／日
要介護３988単位／日 1,071単位／日914単位／日991単位／日
要介護４1,044単位／日 1,129単位／日966単位／日 1,045単位／日
要介護５●短期入所療養介護における各種加算（減算）サービス
基 準 型
夜勤を行う職員の勤務条件
定員内利用者数
利用者定員の超過
基準配置
医師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護・介護職員の員数
24単位／日
夜勤職員配置加算（夜勤体制加算）
240単位／日 ※個別リハビリテーション実施加算
76単位／日 ※認知症ケア加算
200単位／日 ※認知症行動・心理症状緊急対応加算＊（７日を限度）
90単位／日 ※緊急短期入所受入対応加算（７日を限度、やむを得ない事情がある場合14日）
120単位／日 ※若年性認知症利用者受入加算（＊との併用不可）
120単位／日 ※重度療養管理加算（要介護4・5で医学的管理下で介護実施）
34単位／日 ※在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
46単位／日 ※在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）
短期入所療養介護費（Ⅰ）

注：要件を満たした場合の加算算定か否かについては請求書および領収書に明記します。

184単位／回 ※送迎加算（片道当り）
8単位／食 ※
療養食加算（１食）
4単位／日 ※
認知症専門ケア加算（Ⅱ）
518単位／日 ※緊急時治療管理（月1回連続3日間まで）
特定治療
医科診療報酬点数に基づく点数（1点10円） ※22単位／日サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
275単位／日 ※総合医学管理加算（７日を限度）
所定単位数×39/1000
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数×21/1000
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数×08/1000
介護職員等ベースアップ等支援加算▼介護予防短期入所療養介護については以下のとおりです。
▼介護予防短期入所療養介護費
注意：短期入所療養介護費（Ⅰ）の★印の説明書きと同様のサービス費の取扱いとなります。
≪在宅強化型≫≪基 本 型≫
介護予防
短期入所療養介護費（ⅱ）個 室（ⅳ）多床室（ⅰ）個 室（ⅲ）多床室
619単位／日658単位／日577単位／日610単位／日
要支援１762単位／日817単位／日721単位／日768単位／日
要支援２▼介護予防短期入所療養介護における各種加算（減算）サービス
基 準 型
夜勤を行う職員の勤務条件
定員内利用者数
利用者定員の超過
基準配置
医師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護・介護職員の員数
24単位／日
夜勤職員配置加算（夜勤体制加算）
240単位／日 ※個別リハビリテーション実施加算
200単位／日 ※認知症行動・心理症状緊急対応加算（注）（７日を限度）
120単位／日 ※若年性認知症利用者受入加算（（注）との併用不可）
34単位／日 ※在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
46単位／日 ※在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）
注：要件を満たした場合の加算算定か否かについては請求書および領収書に明記します。

184単位／回 ※送迎加算（片道当り）
8単位／食 ※
療養食加算（１食）
4単位／日 ※
認知症専門ケア加算（Ⅱ）
518単位／日 ※緊急時治療管理（月1回連続3日間まで）
特定治療
医科診療報酬点数に基づく点数（1点10円） ※22単位／日サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
275単位／日 ※総合医学管理加算（７日を限度）
所定単位数×39/1000
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数×21/1000
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
所定単位数×08/1000
介護職員等ベースアップ等支援加算●▼介護予防を含む短期入所療養介護に共通する事項○生活上必要な介助・利用者の状況に応じて適切な食事・排泄・入浴介助を行うとともに、食事・排泄・入浴の自立に向けて援助します。
・週２回以上の入浴又は清拭を行います。
・寝たきり等で座位のとれない方は機材を用いて寝た姿勢で入浴できます。

・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・生活リズムに配慮し、着替えを行います。
・個人の尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。

○リハビリテーション・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士によって利用者に適合した「リハビリテーション実施計画」を作成し、生活機能の維持改善に努めます。

○医療・看護・健康チェックは毎日行い、利用者の病状に合わせた医療・看護を提供します。
・ただし、当施設では行えない処置や手術、その他病状が著しく変化した場合の医療については、他の医療機関（急変時には原則として協力病院：上都賀総合病院）での治療となります。

（２）上記（１）の他に、次の介護保険の適用を受けないサービスの利用料が加算されます。
サ ー ビ ス の 項 目 ・ 内 容 等
利 用 料（税込＊）
食費①
おやつは１回／日の提供＜食事時間＞ 朝食
７：５０ ～
８：４０
朝食 450円
昼食
１２：００ ～ １３：００
昼食 700円
夕食
１８：００ ～ １９：００
夕食 650円
居住費（多床室）②
居室使用にかかる光熱水費相当620円／日（個室）
ご希望に応じて個室を提供
2,530円／日 ＊食費、居住費について第２第３① 第３② 基準費用額
食 費＜段階＞ 第１は、当施設１Ｆ窓口に「介300円 600円 1,000円 1,300円
1,445円
護保険負担限度額認定
0円 370円 370円 370円
370円
居住費（多床室）証」のご提示があった方490円 490円 1,310円 1,310円
1,640円（個 室）に限り、そのご提示日の属する月から右記料金が食費については、利用期間中の各日ごとに、喫食された金額の合計と上記負担適用となります。
限度額（日額）のうち、低い方の金額が適用となります。
③ 送 迎 （ 交 通 費 ）事業実施（鹿沼市）区域から出た所から片道70円／km

・身体状況等の事情により、入退所の送迎がご家族では困難な場合は、当施設所有のリフト付きの車両等で送迎を行います。ただし、当施設の事業実施区域（鹿沼市）外の場合は、運行できない場合もございますので、ご希望の場合はあらかじめご相談願います。

④ その他の利用料金
教 養 娯 楽 費
私 物 洗 濯 料
洗濯機乾燥機使用料
家電製品等の持込
携帯電話等の持込
遠足代
イ ン フ ル エ ン ザ
文 書 料 （ 現 金 ）〃趣味・レクリエーション・催し物などの活動費
汚物除去機の利用料
衣類洗濯機または乾燥機の貸出し使用料金
製品毎・一日毎の料金
電話器等充電に係る料金
遠足に参加した場合の実費負担
予防接種料（感染防止にご協力下さい）
医師の記載・判断等が必要な文書料
医師の記載・判断等を必要としない文書料

200円／日110円／枚 ＊330円／回 ＊55円／日 ＊
11円／日 ＊＊
実 費＊
実 費
3,300円～／件 ＊550円～／件 ＊他に入所中に逝去された場合、処置料として1,100円（エンゼルセット）、また死亡診断書料8,800円を要します。

⑤ 委託業者料金、その他の利用料金ｲ)他のサービス料金等といっしょに請求（徴収）するもの
書 道 参 加 費
外部講師の先生が毎週来所して指導
電話
代
施設電話を使用しての外線通話ビーズ代
講師指導の下で使用する希望の材料費ﾛ)その都度、１階事務室窓口にて現金でいただくもの理美容サービス
事前（前日以前）に予約していただき、料金のお支払を済ませて下さい。

＊330円／月 ＊
＊
実 費
＊
実 費
ｶｯﾄ
ﾊﾟｰﾏ

2,000円／回 ＊6,000円／回 ＊注）理美容は、「ＮＰＯ法人とちぎ美容理容福祉協会かぬまアドバン」様にて行っていただいており、施設では予約受付（料金含）・案内に限ってお手伝いさせていただいております。

記録の謄写費用必要に応じていただくことがあります。
20円／枚 ＊
書 道 教 室 筆 代
希望すれば購入することが出きます。
1,000又は2,000円／本 ＊＊書 道 展 参 加 費
希望があれば参加できます。
実 費（３）あなたの利用するサービスが介護保険の適用を受ける場合、「介護保険負担割合証」の割合を自己負担分としてお支払いいただきます。
ただし、介護保険法令に基づいて、保険給付を償還払い（いったんあなたが利用料の全額を支払い、その後、市町村から９割分の払い戻しを受ける方法）の方法をご希望の場合はお申し出て下さい。
（４）提供を受けるサービスのうち、介護保険の適用を受けない部分については、利用料の全額をお支払いいただきます。
（５）前（２）の介護保険の適用を受けないサービスの利用料について、これ以外で新たに費用負担が発生することがあった場合、その都度説明しご了解をいただいたうえでお支払いいただきます。
４．利用料の請求と支払い方法(1)毎月の利用料は、当施設側から特段の説明がない限り原則として利用料請求書発行月の末日までにお支払い下さい。
(2)利用料のお支払いについては、次の中からお選びください。
①当施設１階事務室窓口にての現金でのお支払い
注1．現金でのお支払いは、当施設１階事務室窓口でご利用者様ご本人あるいはご家族様にて直接お支払い下さい。定めにより事務職員または時間外の日直職員以外の職員が利用料のお支払いに係ることはできませんのでご理解下さい。
②当施設の指定口座へご利用者様のお名前での振込によるお支払い
注2.指定口座への振込によるお支払は、必ず振込ご依頼人をご利用者様ご本人のお名前にしてお振込ください。なお、指定口座は次のとおりです。
≪振込先のご案内≫ ・金融機関名
上都賀農業協同組合 鹿沼支店
・口座番号
普通預金 ０５３６２９６
カミツガコウセイノウギョウｷョｳﾄﾞｳクミアイレンゴウカイ
・口座名義
上都賀厚生農業協同組合連合会③T-NET代金回収サービスシステムを利用した自動口座振替によるお支払い
注3.前月ご利用いただいた利用料を翌月21日（金融機関休業日の場合は翌営業日）に自動的に振り替えます。自動口座振替を希望される場合は、別紙「利用料口座振替の実施要領」をご一読いただき、諸条件等ご確認のうえ手続きをお願いいたします。
５．保険給付の請求のための証明書の交付
サービス提供証明書が必要な場合は、いつでも交付いたしますので、お申し出ください。
６．駐車場の案内
当施設にお車でお越しの際は、下図の点線枠の「ここに駐車」の場所にお車を駐停車願います。
駐車線の引いてある駐車スペースは、当施設の駐車場ではございません。ご注意ください。
ご家族様によるご利用者様の送迎の際の乗下車等でやむを得ない場合は、正面玄関付近の空いている施設車両駐車スペースへ駐停車していただいて結構です。
≪お願い≫
近隣の住民、事業所の皆様にご迷惑となります。
指定された場所以外へのお車の駐停車はご遠慮ください。