傷害共済契約における外来の事故の存否と軽微な外因
日本大学大学院法学研究科 博士後期課程 ２年

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黒田 佳祐

上智大学法学部では、もっぱら学問的視点から保険法に関する判例研究を行うために、保険法研究会を隔月で開催している。本判例評釈はその研究会の成果であり、これを本誌で公表することにより、僅かばかりでも保険法学の発展に資することができれば幸甚である。
上記のとおり、本判例評釈は、学問的視点からなされたものであり、研究会の成果物ではあるが、日本共済協会や評釈者が所属する特定の団体・事業者等の見解ではない。
保険法研究会代表・上智大学法学部教授

福岡地裁令和２年１月30日判決 平成30年（ワ）第3216号 共済金請求事件
Westlaw Japan 2020WLJPCA01306028

１．本件の争点
本件は、Ｙ１（被告）を共済者とする傷害共済契約（以下「本件共済契約」という）の被共済者であるＸ（原告）が、２度の事故により、順次第３腰椎圧迫骨折（以下「本件傷害１」という）、第２腰椎圧迫骨折（以下「本件傷害２」という）の各傷害を負い、傷害を負った都度、治療のため病院に入院したが、後遺障害が残存した旨主張して、Ｙ１および同被告と連帯して共済責任を負うＹ２に対し、本件共済契約に基づき共済金524万円およびこれに対する遅延損害金の支払を求めた事案である。本件の争点は、Ｘが急激かつ偶発的な外来の事故により本件傷１）
害１および２を負ったか否かである 。

２．事実の概要 本件共済契約の概要
Ｘは、Ｙ１との間で平成28年２月１日、Ｙ１を共済者とし、Ｘを共済契約者および被共済者とする傷害共済契約（以下「本件共済契約」という）を締結した。本件共済契約に係る普通傷害共済約款（以下「本件約款」という）には、以下の規定がある。
第１条〔用語の説明〕
この傷害条項において使用される用語の説明は、次のとおりとします。
「災害」急激かつ偶発的な外来の事故（注）で、かつ別表５「対象となる事故」の事故による被害40

共済と保険 2023.７・８

梅村 悠をいいます。
（注）疾病又は体質的な要因を有する被共済者が軽微な外因により発症し、又はその症状が増悪した場合は、その軽微な外因は急激かつ偶発的な外来の事故から除きます。
 本件傷害１について
Ｘは、平成28年８月23日、腰痛、右下肢の痺れを主訴としてＡ病院を受診し、第３腰椎圧迫骨折と診断され、同月25日から10月28日まで同病院に入院した。本件傷害１を受傷した事故（以下「本件事故１」という）の様態として、Ｘは、自宅にてビールケース（500ml×24本入り）を、それに取り付けられた取手を掴み、後ろ向きで引き摺って移動させていた
ところ、足を滑らせ、その際、取手から手を離してしまい、後ろ向きのまま後方に転倒し、尻もちをついたため、臀部から腰部にかけて強い衝撃を受けたと主張した。
Ｘの本件傷害１に基づく共済金の支払請求に対して、Ｙらは、ＸがＡ病院の医師に申告していた内容
が、８月23日の初診時においては「８月７日に洗濯物を取り込んでいた際、腰をひねったせいか腰痛が出た」というものであったが、同月25日の受診時には「実は８月22日に重たいものを持って腰に痛みが出て動けなかった」と変遷し、本件傷害１の受傷機転についての申告内容が明らかに変遷しているた
め、本件事故１の発生自体が認められないと主張した。さらに、Ｙらは、本件事故１が「外来の事故」に該当しないこと、あるいは、「軽微な外因」として除外されることを主張して争った。

 本件傷害２について
Ｘは、平成29年１月12日、腰痛を主訴としてＡ病院を受診し、第２腰椎圧迫骨折と診断され、同月13不自然である……以上の観点に照らすと、本件事故１の発生にかかるＸ供述部分は、そのままに信用することはできない。
」「加えて、……①Ｘは、平成28年８月25日頃当時、日から３月24日まで同病院に入院した。本件傷害２を受傷した事故（以下「本件事故２」という）の様態として、Ｘは、自宅にて米袋（５キログラム）を前屈みになって持ち上げたところ、腰部に激痛が走骨粗鬆症であり、その程度も相当進行した状態であったこと、②骨粗鬆症の場合、骨強度が低下しているので微弱な外力で脊椎の圧迫骨折を生じ、著しくった（なお、訴状における主張は「前屈みになって持ち上げた際に、ふらついた」というものである。
）

骨強度が低下している者では明らかな外傷機転の既往がなくても生じることがあり、日常生活動作で骨と主張した。

るため、本件事故２の発生自体が認められないと主折する例もあることに照らせば、平成28年８月23日
当時、Ｘに第３腰椎新規（新鮮）圧迫骨折が認められたとの事実が、本件事故１の存在を直ちに推認させるものでもない。……Ｘが受診時よりも数週間前張した。さらに、Ｙらは、本件事故２が「外来の事故」に該当しないこと、あるいは、「軽微な外因」との洗濯物の取り込みなどの日常生活動作の中で第３腰椎を圧迫骨折していたとしても、受診経過に照らして除外されることを、本件事故１と同様に主張しして不自然であるとはいえない。
」て争った。

「そうすると、本件全証拠によるも、本件事故１（外来の事故）の発生を認めるに足りないといわざ Ｘの骨粗鬆症の状況等
Ｘは骨粗鬆症であり、平成28年８月25日の検査結
果は、①腰椎が同年齢比71％、若年齢比53％、②左大腿骨が同年齢比72％、若年齢比51％であった。Ａ病院の医師は、上記検査結果からは、Ｘの骨粗鬆症はかなり進んでおり、本件傷害１・２について骨粗鬆症の影響はある程度大きいものと考えられ、骨粗るを得ない。……なお、Ｘが洗濯物の取り込みなどＸの本件傷害２に基づく共済金の支払請求に対して、Ｙらは、Ｘの受傷機転に関する認識が曖昧であ鬆症が影響を及ぼした割合を評価するならば、本件傷害１については「本件事故１は一応転倒という外力も加わっているので」50％くらい、本件傷害２については「本件事故２は重たい物を持ったという軽微な外力だけなので」75％くらいである旨の意見を述べている。なお、Ｘには、本件傷害１・２のほかに2013年頃に第10胸椎圧迫骨折の既往がある。
また、
Ｘは、本件傷害１の後、平成28年12月16日、Ａ病院において肋骨骨折の診断を受けている。

３．判旨（請求棄却）
 急激かつ偶発的な外来の事故により本件傷害１を負ったか否かについて「……腰痛の原因についての説明が……変遷していることは、極めて不自然であると言わざるを得ない。……平成28年８月23日の受診時に、腰痛が発生した原因として本件事故１（後方に転倒した、あるいは、転倒した際に尻もちをついたなど）の話が医師又は病院関係者に申告されなかったことが極めての日常生活動作の中で第３腰椎を圧迫骨折したとしても、骨粗鬆症という疾病を有するＸが軽微な外因により発症した場合に当たり、上記日常生活動作は、本件約款にいう「急激かつ偶発的な外来の事故」から除外されるから、本件傷害１は「災害」に該当しない。よって、いずれにせよ、後遺障害共済金及び部位・症状別治療共済金の支払を求めることはできない。
」
 急激かつ偶発的な外来の事故により本件傷害２を負ったか否かについて「……本件事故２が発生したことを明確に示すことがなかったのはいかにも不自然であるといわざるを得ない。また、Ｘの本人尋問における本件事故２に関する供述は、……変遷が見られることに加え、そもそも本件事故２はあまり覚えていない旨述べるなど曖昧である。以上の観点に照らすと、本件事故２の発生に係るＸ供述部分は、そのままに信用することはできない。
」「加えて、……①Ｘには、脆弱性骨折の既往……
があるところ、このような場合、椎体を再度骨折する危険性が相当上昇すること、②カルテにも所見として……骨折連鎖を示唆するものと思われる記載があることに照らせば、平成29年１月12日当時、Ｘに第２腰椎圧迫骨折が認められたとの事実が、本件事共済と保険 2023.７・８41

故２の存在をただちに推認させるものではない。
」の傷害保険では、「急激かつ偶発的な外来の事故」「そうすると、本件全証拠によるも、本件事故２（外来の事故）の発生を認めるに足りないといわざを「不慮の事故」とし、不慮の事故による傷害を直接の原因として死亡、身体傷害（後遺障害）のるを得ない。……なお、Ｘが前屈みになって米袋を持とうとするなどの日常生活動作の中で第２腰椎を圧迫骨折したとしても、骨粗鬆症という疾病を有するＸが軽微な外因により発症した場合に当たり、上発生または入院・通院したこと等までが保険事故とされ、かつ、昭和53年12月15日行政管理庁告示第73号等に定められた分類項目のうち約款所定

記日常生活動作は、本件約款にいう「急激かつ偶発的な外来の事故」から除外されるから、本件傷害２

類提要方式）。ただし、近年では、急激・偶発・外来の定義を置き、かつ備考として急激かつ偶発は「災害」に該当しない。よって、いずれにせよ、的な外来の事故に該当する場合と該当しない場

後遺障害共済金及び部位・症状別治療共済金の支払を求めることはできない。
」

合を例示する方式（一般要件方式）を用いる生命
３）
保険会社が増加している 。このように、保険者

４．評釈（判旨の結論に賛成）
 本判決の意義
本件は、骨粗鬆症という疾病を有する79歳（本件事故１発生当時）の被共済者が、２度の事故により、順次第３腰椎圧迫骨折・第２腰椎圧迫骨折をしたとして、締結していた傷害共済契約に基づく後遺障害共済金および部位・症状別共済金を求めた事案である。
Ｘの共済金請求に対し、Ｙらは、本件傷害１・２ともに、①事故の発生自体が認められないこと、②外来の事故に該当しないこと、③軽微な外因として除外されることを主張して争った。そして、本判決は、まず事故の発生が認められるかについて検討し、本件事故１・２ともに事故の発生自体を否定した。
もっぱら事実認定によって、請求棄却の判決を導いているという点に事例的意義があると思われる。さらに、「災害」つまり「急激かつ偶発的な外来の事故」から除外される場合の注意書きとして存在する「軽微な外因条項」の適用についても言及している点においても事例的な意義を有する。
 傷害保険の概要① 傷害保険は、各損害保険会社・生命保険会社・共済によって実施されているが、傷害保険の保険事故の内容については、保険法に規定されておらず、各約款に依拠している。損害保険会社の傷害
２）

保険では、「急激かつ偶然な 外来の事故」による身体傷害の発生が保険事故とされ、身体傷害の直接の結果として死亡、後遺障害の発生または入院・通院の場合に、それぞれ所定の基準による保険給付が行われる。これに対して、生命保険会社
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共済と保険 2023.７・８の表に定められた場合に保険給付が行われる（分が損害保険会社であるか、生命保険会社であるかによって若干の相違はあるものの、保険事故を構成する急激性・偶発性・外来性の３つの要件は共４）通している 。
② 本件約款において、「災害」とは「急激かつ偶発的な外来の事故で、かつ別表５『対象となる事故』の事故による被害」であると定義されている。そして、災害を直接の原因として後遺障害の発生または入院したことが共済金の給付事由とされている。また、「急激かつ偶発的な外来の事故」の、注意書きとして、「疾病又は体質的な要因を有する被共済者が軽微な外因により発症し、又はその症状が増悪した場合は、その軽微な外因は急激かつ偶発的な外来の事故から除きます。
」と規定されている。そのため、本件共済契約は、生保型傷害保険の分類提要方式に類似する。
 外来性要件について① 上述の通り、「災害」に該当するには急激性・偶発性・外来性の３要件を満たす必要があるとこ
ろ、本件においては、本件事故１・２ともに「外来の事故」に該当するか否かのみが争われ、急激性・偶発性の要件についての詳細な検討はなされていない。
外来性の定義として、従来、（α）疾病等の被保険者の身体の内部に原因があるのではなく、外部からの作用に原因があること、（β）単に外部からの作用に原因があることと解釈され、疾病起因性５）を含むか否かで学説上争いがあった 。
（α）の見解が多数説であったが、最判平成19年７月６日民集61巻５号1955頁（以下「平成19年最判」という）は、損保型の共済契約に関して、（β）の見解を採用した。これにより、外来の事故と傷害との間の相当因果関係については、請求者が主張立証責任を負担し、疾病免責その他保険者免責事由に該当することについては、保険者が主張立証責任を負担することが明らかとなった。
本件共済契約は生保型の共済契約であるため、上記の平成19年最判（損保型の傷害保険において記憶していない場合があると思われる。請求者側の供述に変遷があった場合は、当該請求者の属性（年齢等）を考慮し、変遷の程度や変遷の原因にらかでないが、下級審裁判例には、平成19年最判注意する必要がある。
第２の点について、本判決は、Ｘが「骨粗鬆症であり、その程度も相当進行した状態であった」と認定しているが、これは本件事故１受傷後の検査結果（腰椎が同年齢比71％、若年齢比53％）に基づくものと考えられる。裁判例においては、自然加齢や経年性老化を考慮して、同年齢比で同程の射程が生保型の傷害保険に及ぶと解されるもの
６）もあればそうでないものも存在する 。しかし、度であれば軽症と判断する傾向があり 、若年齢比・同年齢比の結果から、Ｘの骨粗鬆症の程度を学説においては、最高裁は平成19年最判で、保険金請求者の立証負担を軽減するという価値判断を行ったのであり、身体障害が外部からの作用を原因とするか身体の内部を原因とするかの立証責任認定した本判断は、適切なものであると考える。

展開された判例法理）が、生保型の傷害保険にも及ぶのかという問題が生じる。最高裁の立場は明を保険金請求者に負担させると、保険金請求者の立証負担が重くなってしまうことは、損保型傷害保険と生保型傷害保険とで変わるところはないため、平成19年最判の射程は生保型の傷害保険に及７）ぶとする見解がある 。さらに、些細な約款の文言の定め方により傷害保険の契約内容を変容させることは容易に認めるべきでないことなどを理由に、平成19年最判の判示内容は、生保型の傷害保８）険にも妥当するとの見解もある 。
② 本判決は、本件事故１・２ともに外来の事故の発生自体を認めていない。外来の事故の発生を認めない理由としては、第１に、Ｘの受傷原因についての説明が変遷しており、事故の発生に係るＸの供述が信用できないこと、第２に、Ｘの骨粗鬆症の状態および骨粗鬆症の一般的な症状（本件事故２においては、Ｘの脆弱性骨折の既往）を考慮すれば、受傷事実が本件事故の存在を直ちに推認させるものではないことが共通して挙げられている。
第１の点について、本件では、Ｘらによってなされた初診時・入院時・共済金請求時・本人尋問時などの各時期における医療関係者等への説明を比較して、事故発生の日時・場所・態様についての内容に変遷がないか、あるいは整合性があるかが判断されている。Ｘの受傷原因についての説明に不合理な変遷があるため、Ｘの供述が信用でき９）ないとの判断は妥当であると考える 。なお、Ｘは高齢の女性であり、高齢者は事故状況を正しく

10）③ 本判決は、外来性・疾病起因性の主張立証責任については言及していない。上述した、平成19年
最判の判示内容が、生保型の傷害保険にも妥当するのであれば、外来性は、単に外部からの作用に原因があることと解釈され、疾病起因性（骨粗鬆症の影響）は、保険者側が主張立証することになる。本判決は、第１に、Ｘの受傷原因についての説明が変遷し、供述が信用できないこと、第２に、Ｘの骨粗鬆症の状態を考慮すれば、受傷事実が事故の存在を直ちに推認させるものではないことの２つを理由に外来の事故の発生を否定している。このように、単にＸの骨粗鬆症という疾病を理由に、外来性を否定しているわけではないた
め、本件共済契約に平成19年最判の射程が及ぶと考えているか否かは判然としない。しかし、本件におけるＸの骨粗鬆症の状態および骨粗鬆症の一般的な医学的知見については、Ｙら提出の資料によって認定されており、疾病起因性の判断がＹらの主張立証に依拠している点では、平成19年最11）判と同様の方向性にあるとの評価もある 。
 軽微な外因条項について
軽微な外因条項とは、疾病又は体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症し、またはその症状が増悪した場合に、その軽微な外因となった事故を、急激かつ偶発的な外来の事故から除外する事由として定められているものである。
本判決では、本件事故１・２の発生自体が認められていないので、事故が発生したことを前提として適用の有無が検討される、軽微な外因条項の適用について判示する必要はないと思われる。しかし、本共済と保険 2023.７・８43

判決は、軽微な外因条項について付言している。

たい。

軽微な外因条項の軽微性の判断の仕方について
12）は、従来２通りの見解が存在した 。第一に、外因Ｘの骨粗鬆症の状態から、本件傷害に対する外力の影響が、本件事故１においては50％、本件事故２においては25％と、Ｘが診察を受けた医師によってと生じた結果との因果関係から軽微性を判断するという見解がある。この見解によると、問題の外因が、通常の健康な者・身体的な疾患等を有しない通常人にとって、死亡等の結果発生の原因とならない場合判断されている。そのため、このことが外来性の要件の充足に影響を与えるのか、あるいは本件約款第１条の注にいう、軽微な外因の該当性との関係はど断するという見解がある。しかし、この見解に対しうなるのか、さらには、日常生活動作との関係なども議論されることになると考えられる。なお、損保型の傷害保険には、被保険者が傷害を被ったときにては、軽微かどうかは因果関係の観点を除いて判断13）することが困難であること 、外因それ自体の態すでに存在していた身体の傷害もしくは疾病の影響により、または傷害を被った後にその原因となった様・程度から軽微性を判断する基準を定立すること
14）は困難であること が指摘されている。
本件において、軽微な外因とは、Ｘは「発生した事故と関係なく発生した傷害もしくは疾病の影響に結果の重大性からみて、通常はそのような結果を発する条項（限定支払条項）が置かれている。しかし、本件約款や生保型の傷害保険では限定支払条項が設けられていない。大前提として生命保険は、疾病をに、当該外因は軽微な外因と判断されることになる。
第二に、外因それ自体の態様・程度から軽微性を判生させるような原因にはなり得ない程度のもの」、
Ｙ
らは「通常人ならば傷害が発生しない程度の軽微な外因」と解しており、いずれも外因と生じた結果との因果関係から軽微性を判断する第一の見解に則って主張している。これに対して本判決は、軽微性の判断基準については言及しておらず、本件事故１については「洗濯物の取り込みなどの日常生活動作」、本件事故２については「前屈みになって米袋を持とうとするなどの日常生活動作」は、軽微な外因に該当すると判示した。本判決は、上記の日常生活動作は軽微な外因に該当するとの具体的な結論を示すのみであり、日常生活動作という用語は多義的であるため、軽微性の判断基準は判然としない。どの程度の動作が日常生活動作に該当し、軽微な外因条項の15）適用対象となるかは残された問題であると考える 。
 おわりに
本件では、外来性の有無や軽微な外因条項の適用を検討する以前に、Ｘの本件事故に係る供述内容の変遷を理由に、Ｘの供述は信用できないと判示されている。そして、本判決は、Ｘの供述が信用できないことに加えて、Ｘの骨粗鬆症に関する事実等を考慮して、本件事故の発生自体を否定した。結論からすれば、本件は、虚偽の原因事故に基づく共済金請求の事案であると評することができる。しかしながら、仮に本件事故の発生自体が認められていたとす
れば、より多くの骨粗鬆症関連の問題が想起できた16）ものと考えられる 。最後にこの点を指摘しておき
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共済と保険 2023.７・８

より傷害が重大となったときは、保険者はその影響がなかった場合に相当する金額を決定して支払うと保障するものが多いにもかかわらず、損保型の傷害保険と異なり、生保型の傷害保険で、疾病が影響する傷害が完全に保障対象から除外されてしまうことは、被保険者側の期待に沿わないのではないかと考える。全部免責または全部支払とすることが適切でない場合もあると思われ、柔軟な解決が求められる。
疾病と事故との競合的な原因により傷害が生じた場
合に、被保険者が傷害を受ける以前から存在していた傷害・疾病の影響を考慮し、影響度に応じた割合的な支払を可能とすることが望ましいと考える。
もっとも、本件においては、Ｘが事故の発生自体を立証できなかったため、Ｘの請求を棄却するとした本判決の結論は妥当である。
以上――――――――――――――――――――
１）判決文においては、共済金の額等も争点となっているが、本稿では省略する。
２）本稿において、「偶然」と「偶発」は同義と解する。
３）生保型傷害保険の分類提要方式と一般要件方式の内容や、約款改訂の経緯については、清水太郎「生命保険契約における災害関係特約の約款改訂」
保険学雑誌622号123頁（2013年）以下に詳しい。
４）傷害保険が1911年に発売された際は、保険事故を構成する３要件のうち偶然性要件と外来性要件は存在したが、急激性要件は存在しなかった。急激性要件が広く採用された

のは、戦後の1947年の統一約款採用以後である。傷害保険の保険給付要件の歴史的経緯については、吉澤卓哉・傷害保険の約款構造―原因事故の捉え方と２種類の偶然性中心に６－９頁（2020年・法律文化社）参照。
５）甘利公人ほか・ポイントレクチャー保険法（第３版）267頁以下（2020年・有斐閣）。被保険者等の疾病による事故でないことも外来性の要件に含むとする見解に石田満・保険契約法の論理と現実304頁（1995年・有斐閣）、含まれないとした見解に潘阿憲「傷害保険契約における傷害事故の外来性の要件について」
東京都立大学法学会雑誌46巻２号267頁（2006年）がある。
６）平成19年最判の射程が生保型の傷害保険に及ぶと解される裁判例に仙台地裁石巻支判平成21年３月26日判時2056号
143頁、及ばないと解される裁判例に東京地判平成21年12月21日生命保険判例集第21巻733頁および控訴審・東京高判
平成22年４月28日生命保険判例集第22巻135頁がある。
７）山下徹哉「災害関係特約の約款規定に関する一考察－損保型傷害保険における判例法理との関係を中心に」生命保険論集第218号147頁（2022年）。
８）山下友信「傷害保険における事故の外来性」同志社法学69巻２号463頁（2017年）。
９）事故発生に関する供述の信用性の低さを理由に、外来の事故の発生を否定した裁判例には、鹿児島地判平成10年６月４日生命保険判例集第10巻205頁、神戸地裁豊岡支判平成
名古屋高裁金沢
14年３月28日生命保険判例集第14巻153頁、支判平成15年８月27日生命保険判例集第15巻509頁がある。
10）京都地判平成６年６月28日交通事故民事裁判例集27巻３号844頁、神戸地判平成28年10月26日自保ジャーナル1990号90頁。
11）金尾悠香・保険事例研究会レポート第343号７頁（2021年）。
12）大友潤・保険事例研究会レポート第204号20頁（2006年）、伊藤雄司・保険事例研究会レポート第280号９頁（2014年）、山下徹哉・保険事例研究会レポート第281号19頁（2014年）等参照。
13）山下友信・保険法（下）283頁（2022年・有斐閣）。
14）山下徹哉・前掲注12）21頁。
15）骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会・骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版36頁によれば、脆弱性骨折とは、「軽微な外力によって発生した非外傷性骨折」のことであり、軽微な外力とは、「立った姿勢からの転倒か、それ以下の外力をさす」と説明されている。
16）金尾悠香・前掲９頁にも同様の指摘がある。

共済と保険 2023.７・８45