新潟県立柿崎病院患者個人情報保護取扱要領
１ 目的
この要領は、条例及びガイドラインに従い、新潟県立柿崎病院（以下「当院」という。）が保有する患者及び利用者等（以下「患者等」という。
）の個人情報保護のため、情報の適切な取り扱いについて必要な事項を定めることを目的とする。

２ 用語の定義
この要領で使用する用語の定義は、次のとおりとする。
（１）個人情報
当院が保有する患者等の氏名、住所、生年月日または健康状態等、特定の個人が識別されうる一切の情報をいう。
（２）診療記録等
上記（１）で規定する個人情報のうち、患者等の身体状況、症状、治療等、診療の過程で診療を目的として作成された書面及び画像等で、次に掲げるものをいう。
ア

診療録

イ

看護記録

ウ

手術・麻酔記録

エ

検査記録

オ

画像及びその報告書

カ栄養指導報告書キ

紹介状

ク

処方箋の控えケ 診療要約コ 調剤録などの診療記録
サ 血液などの検体の情報
シ 医事情報ス 介護サービス提供に係る計画、提供したサービス内容等の記録（３）職員
当院の業務に従事する者で、正職員のほか、嘱託職員、臨時職員を含む。

３ 個人情報を取り扱う事務の登録等（１）個人情報を取り扱う事務
条例第７条の規程による当院において個人情報を取り扱う事務の名称及び目的は別表のとおりである。
（２）利用目的の公表（通知）上記（１）により登録した事務については、必要に応じて、その情報の具体的な利用目的

及び当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ、院内掲示またはホームページへの掲載等（以下「院内掲示等」という。
）により患者等に公表（通知）する。
（３）利用目的の変更
上記（２）により公表した内容を後に変更する場合には、速やかに修正し公表する。

４ 個人情報の取得
職員は、個人情報を収集するときは、原則として本人から収集しなればならない。
ただし、条例第８条第３項各号のいずれかに該当する場合には、本人以外の者から当該患者等に関する個人情報を収集することができる。

５ 個人情報の利用（１）目的外利用の禁止
３（１）で登録された目的以外の目的のために個人情報を利用することはできない。
また、３（２）で利用目的を公表（通知）している場合であって、その利用目的のいずれかに患者等から不同意の意思表示があった場合にも、業務を行う上で支障が生じると認められる場合を除き、当該患者等の個人情報を利用することができない。
ただし、条例第 10 条第１項各号のいずれかに該当する場合は、この限りでない。
（２）匿名化による利用
診療及び診療報酬等請求事務以外の目的で個人情報を利用する場合には、その目的を達しうる範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない。
この場合、匿名化とは、個人情報の一部を削除又は加工する事により、特定の個人を識別できない状態にすることをいう。

６ 個人情報の第三者への提供（１）本人同意の原則
患者等の個人情報を第三者に提供する場合には、原則として本人の同意を得なければならない。
なお、３（２）により既に公表（通知）している場合であって、その利用目的に患者等から不同意の意思表示がない場合には、同意があったものとみなすことができる。

（２）本人同意を必要としない第三者提供
上記（１）にかかわらず、条例第 10 条第１項第１号及び第３号から第７号のいずれかに該当する場合には、本人の同意を得ることなく第三者に提供することができる。ただし、この場合であっても、提供するか否かを当院が任意に判断しうる場合には、可能な限り本人の同意を得るものとする。

７ 個人情報の開示（提供）と訂正（１）診療記録等の開示（提供）
診療記録等の開示（提供）は、原則として指針に基づいて対応するものとする。ただし、指針に基づく提供申出がない場合であっても、診療行為の一環として、患者等に対して、必要な範囲で診療記録等を開示（提供）することを妨げない。
また、患者等が条例第 16 条に規定する方法により開示請求した場合であっても、これを拒否するものではなく、この場合には、下記（３）の規定のとおり対応するものとする。
（２）診療記録等の訂正
診療記録等の訂正は、８（１）ウの規定による。
ただし、条例第 16 条に規定する方法により診療記録等を開示した場合には、下記（４）の規定のとおり対応するものとする。
（３）診療記録等以外の個人情報の開示
診療記録等以外の個人情報の開示は、条例 15 条から第 26 条の規定に基づいて対応するものとする。
（４）診療記録等以外の個人情報の訂正・利用停止条例の規定に基づいて開示した個人情報の訂正又は利用停止については、条例 27 条から第 36 条の規定に基づいて対応するものとする。
（５）不服申立て条例の規定に基づく開示決定等、訂正決定等又は利用停止決定等について、患者等から行政不服審査法（昭和 37 年法律第 160 号）による不服申立てがあったときは、条例第 37 条及び第 38 条の規定に基づいて対応するものとする。
なお、指針に基づく提供又は不提供の決定については、不服申立ての対象とはならない。

８ 個人情報の取り扱いと保管（１）紙媒体により保存されている診療記録等
ア

保管上の注意診療記録等は、利用中以外の際には、所定の保管場所に収納し、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するものとする。

イ

利用上の注意診療記録等を保管場所から取り出し、患者等の診療や事務作業などに利用する際には、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するとともに、記録の内容が他の患者など部外者の目に触れないよう配慮しなくてはならない。

ウ

診療記録等の訂正いったん作成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付および訂正者印を押印するものとする。この方法によらずに診療記録等を書き改めた場合には、改ざんしたものとみなされることがあるので、十分留意するものとする。

エ

院外持ち出しの禁止
診療記録等及びその写しは原則として院外に持ち出してはならない。ただし、職務遂行上やむを得ず持ち出す場合には、各部門長の許可を得なければならない。また、返却の際には各部門長上司の確認を得ること。
各部門長は、所管する診療記録等の院外持ち出し及び返却に関して、日時、利用者、持ち出しの目的等を遅滞なく個人情報・診療録情報管理委員会に報告しなければならない。

（２）電子媒体により保存されている診療記録等
ア

セキュリティの確保
診療記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピュータの利用実態等に応じて、情報へのアクセス制限を適宜実施するものとする。また、通信回線等を経由しての情報漏出、外部からの不正侵入等を防ぐ厳重な措置を講じるものとする。
特に、職員以外の者が立ち入る場所またはその近くにおいてコンピュータ上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者等の個人情報が外部の者の目に触れることのないよう留意しなければならない。
イ

データバックアップの取り扱い
コンピュータに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり見読不能とならないよう各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイル及び記録媒体の取り扱い、保管は、各部署の責任者の管理のもとに厳重に取り扱うものとする。

ウ

データの複写利用の禁止
コンピュータ内の診療記録等の全部または一部を、院外での利用のために、他のコンピュータまたは記録媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、各部門長の許可、管理のもとに行うことができる。その場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。

エ

データのプリントアウト
コンピュータ内の診療記録等の全部または一部をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録等と同等に厳重な取り扱いをしなくてはならない。使用目的を終えたプリントアウト紙片は、細断または溶解処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに廃棄しなければならない。

（３）その他の個人情報
職員は、上記（１）及び（２）に該当しない個人情報についても、漏えい、滅失及び棄損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。

９ 業務委託業者等の取り扱い（１）業務委託業者
当院の業務を当院以外の者に委託する場合には、別に定める書式により個人情報の保護、適正な管理等について契約事項として定めなければならない。
（２）医療技術実習生
看護、薬剤、栄養等医療技術の実習生についても、上記（１）の内容に準じた契約又は実習依頼文書を必要とする。
（３）営業活動行為の取扱い
当院内において、継続して販売・宣伝活動等の営業行為を行う者（上記（１）に掲げる者を除く。
）は、別に定める書式により個人情報の保護等に関して誓約書を提出しなければならない。

10

苦情・相談等への対応
個人情報の取扱い等に関する患者等からの苦情・相談等は、院内の「総合相談窓口」で対応するものとする。

11

個人情報・診療録情報管理委員会の設置
個人情報保護対策の検討、個人情報の開示及び利用停止等の請求に係る処理、苦情・相談等への対応、並びに個人情報漏洩の事後処理を行うため個人情報・診療録情報管理委員会を設置する。
委員会の組織、運営等については別に定める。

12

個人情報漏洩の処理
個人情報が外部に漏洩した事実を把握した者は、速やかに各部門長に報告する。
報告を受けた各部門長は、個人情報・診療録情報管理委員会及び院長（または事務長）に報告する。

（附則）
この要領は、平成１７年５月１日から実施する。

平成 24 年 11 月 14 日一部改正
平成 26 年 12 月 18 日一部改正

（別表）県立病院において個人情報を取り扱う事務
事

務の名

称

行政文書（公文書）公開請求等処理事務

事

務の目

的

情報公開条例の規定による行政文書（公文書）の公開の請求（申出）があった場合に、決定、通知、公開等を行うため自己情報開示請求等処理事務

個人情報保護条例第 15 条等の規定による自己情報の本人からの開示及び訂正の請求に対する決定、通知、開示等や個人情報の取扱いに関する是正の申出及び苦情の申出に対する処理等を行うため臨時的任用職員・非常勤嘱託員採用事務

臨時・非常勤職員を採用するため

業務委託に関する事務

委託契約等に当たって、受託者等から従業員の情報を収集するため工事請負契約及び委託契約に関する事務

契約締結後、当該契約に係る責任者、技術者を明らかにし、契約の着手を確認するため相手方登録事務

病院局及び県立病院に対する債権者又は債務者について口座振替を希望する金融機関等を登録し、ソフィア財務会計シス
テムで処理するため診療に関する事務（看護・検査・薬剤等含む）

患者の疾病を治療し、健康増進を図るとともに、医療の向上に寄与する。
（医療法・医師法他）

診療報酬請求に関する事務

療養の給付に要した費用を保険者等へ請求する。

診療費収納に関する事務

療養の給付に要した費用を患者に請求する。

入退院に関する事務

県立病院で入院治療を受けるための手続きを行うとともに、外出状況の把握を行う。

医療相談に関する事務

医療相談を行うことにより、患者及びその家族の療養上の諸問題の解決を援助する。

訴訟事務

病院事業管理者が、民事上の争訟及びこれに準ずべきものの当事者となり、必要な行為を行うもの。
（民事訴訟法）紛争等事案の処理に関する事務

病院事業管理者が、紛争等事案の当事者となり、必要な行為を行うため。

診療情報の提供に関する事務

患者等に診療情報を的確かつ適正に提供し、医療提供者と患者等が診療情報を共有することにより、相互の信頼関係を深め、県立病院における質の高い開かれた医療を実現する。

県立病院に対する意見、要望収集のための患者リスト作成事務

往復ハガキや懇談会の実施等により患者の意見、要望を収集し、病院の運営に生かすもの。