北海道在宅医療推進支援センター

在宅医療の取組事例

中島内科（北海道余市町）
訪問看護との緊密な連携・活用により「一人医師」体制で在宅医療を実践●医療法人滋恒会 中島内科（北海道余市町）
院長 中島 恒子 先生
・在宅療養支援診療所（従来型）
・無床診療所・常勤医師1名（令和2年10月現在）●余市町の概要
・人口：19,607人
・世帯数：8,769世帯
・高齢化率：36.4％

二次医療圏：後志
地域単位：余市（H27国勢調査より）【在宅医療を始めたきっかけ】
・15年ほど前、外来にかかっていた患者家族の「家で看取りたい」という希望に対応したことがきっかけ。数名から増えていった。
・同時期に、看取りに積極的に取り組む訪問看護ステーションが町内に設立され、訪問看護と連携しながら在宅医療・看取りを行う体制ができた。

中島内科における在宅医療の実施体制（令和４年1月現在）【訪問診療の実績（※令和元年4月～令和2年3月までの1年間】

訪問介護の実施

ふるびら和み・訪問診療実施実人数：50人（延べ訪問回数1,038回）
・往診実施実人数：14人（延べ訪問回数28回）
・看取りを行った患者数：4人
後方ベッド
必要時の入院

介護者のレスパイト的入院

余市協会病院（二次救急医療機関）（一般60床、医療療養45床）

併設
介護医療院

協力依頼
(病院長が先輩医師）

患者急変時の搬送

ケアプラン
事業所

古平和み

看取りに積極的に関わる訪問介護事業所→24時間対応の訪看がない地域にある

訪問診療・往診の実施

中島内科

看取りステーション

訪問看護の実施
連携

訪問看護ST（町内に3ヵ所）
恵泉
マリア

ﾌﾙｰﾂ・ｼｬﾄｰ
勤医協
よいち
余市
（24時間対応） （24時間対応）

小樽市、札幌市（三次救急医療機関）1

中島内科における在宅医療の実践・継続のポイント
１ 訪問看護・訪問介護の活用と連携
・在宅医療や看取りに熱心な訪問看護ステーションと訪問介護事業所があり、積極的に連携している。
・医師の役割は、訪問診療と往診。看護指示をしておけば、看取りも最期の時に行くだけでよい。
・看取り時は、医師の携帯に直接電話をもらって、時間外に一人で患者宅に伺って対応。
→自院の看護師の同行はない・患者に「他人を家に入れたくない」という心理的な抵抗がある場合、介護サービス
医師一人で在宅医療に取り組もうとと一緒に入ることで患者側のハードルが下がる。介護との連携は重要。
思っても続かない！

２ 後方ベッドの確保と急変に備えた準備
・後方ベッドとして「余市協会病院」に協力してもらっている。院長が先輩医師であり、直接依頼する。
・在宅で最期まで看取ることができるか迷っている家族がいる場合は、「余市協会病院」に一度受診してもらい、病院にカルテをつくっておいてもらう。
在宅で介護する家族の気持ちは「揺れる」。準備しておいた方がスムーズ！

３ 介護支援専門員や地域福祉関係者との連携・情報交換の工夫
・地域の「北後志ケア連絡会」に参加し、情報交換している。
・介護支援専門員が当院で在宅医療に対応していることを知っているので、「在宅で」という希望があった場合に、当院につないでくれる。
・日中は外来があり電話対応が難しいので、各事業所からはファックスで連絡をもらい、手がすいたときに必要な指示を電話で入れる。
・退院して最初の訪問診療時に担当者会議・退院時カンファレンスを行うことにしている。
・「写メとケータイ」を活用。「気管切開の部分がただれている」という場合に写真を送ってもらい、電話で指示。

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中島内科における在宅医療の実施状況
１ 1週間の診療スケジュール

午前

9：00～12：30

月

火

水

木

金

土

外来

外来

外来

外来

外来

外来

昼休み

訪問診療

12：30～14：00

午後

14：00～17：30

外来

外来

外来

急変時・看取り時の往診

訪問診療
外来

急変時・看取り時の往診

日急変時・看取り時の往診

急変時・看取り時の往診

夕方～夜間

２ ある１日のタイムスケジュール
9：00～12：30

午前外来・外来患者数は、１日平均100人
・訪問看護などからの連絡をファックスで受け、診療の合間を見て指示。

12：30～14：00

訪問診療
1回6～7件程度・昼休みの時間帯を利用して、訪問診療。
・法人関係事業所の送迎バスの運転担当職員の運転により訪問。
・訪問診療に必要なものをそろえたり、調整などはクリニックの看護師・スタッフが行う

14：00～17：30

午後外来・午後休診の日（木曜日・土曜日）は、急変等があれば往診に行く。
・16km超の訪問診療にも対応。古平方面に月１～２回。
・北後志ケア連絡会などにも時間が合えば極力参加。

18：00頃

帰宅
在宅患者の急変時対応

・在宅患者に急変があれば、訪問看護かケアマネに連絡してもらって、そこから中島医師に連絡。中島医師個人の連絡先は、家族に教えていない。
・急変時や看取りは、中島医師一人で対応。月１～２回程度。
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３ 対応している患者・処置対応している患者：末期がん患者、神経難病、認知症、精神疾患など。高齢者が多い。

Ｑ：15歳未満の患者には対応していますか。
Ａ：これまで依頼されたことがないので、対応の実績はない。
Ｑ：主に対応しているのは、どのような患者ですか。
Ａ：患者は高齢者が多い。最近では肺炎等で入院したあとにADLが低下したり食べられなくなった方、末期がん患者など。コロナが流行してからは、面会制限などにより「家で看たい」というニーズが増えた。
Ｑ：看取りの対応の頻度はどのくらいですか。
Ａ：月１～２件の看取り対応がある。今月は筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者と老衰の患者を看取った。

Ｑ：対応が難しいと考えているのは、どのような患者ですか。
Ａ：依頼があれば対応しており、これまで断ったことはない。病院の地域連携室や介護支援専門員などから訪問診療の依頼があるが、対応できない患者は紹介されない。
対応している医学的管理・処置：在宅酸素、人工呼吸器管理、気管切開、胃瘻、褥瘡等難治性皮膚疾患、導尿、疼痛管理、自己注射 など
・基本は本人の状況や家族の希望に応じて処置を実施する。訪問診療を希望する患者は、病院等である程度精密検査を済ませている方が多い。
・患者の苦痛をとる処置については、患者・家族のために積極的に実施。個人的には、麻薬の開始は早い方がターミナル期を穏やかに過ごせる。躊躇せずに使用している。
4４ 中島内科での在宅医療の具体例
慢性期疾患患者の場合
患者・家族の希望に応じて終末期の対応へ

訪問診療実施導入
患者・家族への説明

訪問診療の頻度

・訪問診療の頻度・想定する診療の内容
・療養・生活上の注意点
・緊急時の連絡方法 など

・月1回～
・中島医師だけで訪問（+運転手）。
・訪問看護週1~2回もしくは月2回がほとんど。

訪問診療の内容【必ず実施】
・バイタル確認・聴打診
・薬の処方連携機関【患者の状況に応じて】
・心電図検査・血液検査など

・訪問看護

終末期患者の場合
導入
患者・家族への説明
・訪問診療の頻度・想定する診療内容
・療養・生活上の注意点
・緊急時の連絡方法 など
・初回訪問時に、患者・家族、ケアマネ、訪問看護師とカンファレンスを行う
・落ち着いていれば月1回程度の訪問だが「調子が悪くなれば、何回でも訪問する」と家族に伝える。
・家族からの連絡は訪問看護かケアマネ。医師に直接連絡できるようにすると、際限がなくなる。

看取り

訪問診療実施訪問診療の頻度

訪問診療の内容

・月1回～週数回
・中島医師だけで訪問（+運転手）。
・訪問看護の回数はケースバイケースで、毎日の場合もある。

【必ず実施】
・バイタル確認・聴打診
・薬の処方・看取りが近づくと1日おきなどの頻度になる。
・患者や家族が落ち着いていて「最期の日だけ訪問してもらえばいい」と言われることもある。

連携機関【患者の状況に応じて】 ・訪問看護
・心電図検査 など→点滴管理 など
・薬局
→薬量の調整、患者宅への薬配達

・家族や同居する方に、困っていること はないか等聞き取りを実施。

・家族→訪問看護師→中島医師の流れで連絡がくる。
・連絡を受け、基本は医師一人で対応

・訪問看護には必ず入ってもらう。医師一人ではできない。
・近年、人口減少などの影響により、訪問看護ステーションが小樽市に集約される動きなどもあり、先行きが心配。

・看取りは月に１～２件。
・訪問看護との連携により、負担が軽減されている。

５ 訪問診療・往診時の「カバンの中身」～中島医師が訪問診療・往診時に携行する物品例～
バイタル関係

衛生用品

処 置

□聴診器
□体温計
□血圧計
□パルスオキシメーター□ビニール袋□ディスポーザル手袋□サージカルマスク□医療用ハサミ□ピンセット（必要時）□血糖測定器（必要時）□酒精綿褥瘡処置・縫合
□メス
□縫合糸
□セッシ
文房具・その他□ボールペン
□携帯電話

在宅医療の推進に向けた課題解決のヒント
訪問診療・往診を行う患者数を、どのように増やしていきましたか。
●中島先生より●
・今から15年ほど前に、外来で診療していた患者の家族から「家で看取りたい」と相談を受けたことがきっかけとなり、数名の訪問診療を昼休みの時間帯に行うことから始めた。
・2年間くらいは数を増やさず数名のままだったが、看取りを行う訪問看護ステーションと連携するようになり、少しずつ人数をふやした。
・在宅診療を行っていることが地域の中で認知されるようになり、依頼が増え、徐々に体制を整えながら対応する患者を増やしていった。

住民が「在宅医療」を選択するようになるために、必要なことは何ですか。
●中島先生より●・少しずつ「在宅医療」という選択肢が住民に浸透してきていると思うが、まだまだ「普通」ではない。
・コロナ下においては「入院してしまうと家族に会えなくなる」ことから、在宅での療養・看取りの希望が増えている。
・長く入院できない仕組みだったり、高齢になって通院が難しくなるなど、今後、住民の在宅医療に対するニーズは高まるのではないか。
・住民に対して「選択肢」として在宅医療を周知することが必要。
・かかりつけの患者から「在宅で療養したい」と言われた時、医師は「嫌」とは言えないものだ。

在宅医療に新たに取り組もうと考える医師・医療機関に伝えたいことは。
●中島先生より●・在宅医療を始めて15年ほどになるが、医師として、患者や家族から喜んでもらえるとうれしい。それがモチベーションとなり、気付いたら続いていた。
・新たに在宅医療をスタートする場合、まずは患者の数を絞ってはじめてみてはどうか。
・訪問看護・訪問介護との連携は絶対に必要。自分一人で在宅医療に取り組もうと思っても、続かない。
・地域全体で在宅医療に取り組もうという空気が生まれると、在宅医療に取り組む医師・医療機関が増えるのではないか。

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