INSS JOURNAL Vol . 23 2016 R 1

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政府事故調聴取記録からのノンテクニカルスキル教訓の抽出
Learning Non-Technical Skill Lessons from Testimony Given in the Investigationof the Nuclear Accident at the Fukushima Nuclear Power Stations
彦野松井賢（Masaru Hikono）＊1

裕子（Yuko Matsui）＊1

後藤

作田博（Hiroshi Sakuda）＊1

学（Manabu Goto）＊1

金山 正樹（Masaki Kanayama）＊1

要約2014 年に公開された政府事故調聴取記録は，過酷事故に遭遇した際の発電所指揮官の貴重な教訓と考えられる．そこで元発電所長の聴取記録（吉田調書）から教訓となり得る箇所を気づき箇所として抽出し，対象者（主語）およびノンテクニカルスキル分類で整理した．その結果，職責に応じた課題を指摘できる可能性が示された．
キーワード

吉田調書，ノンテクニカルスキル，教育訓練，事故，原子力発電所Abstract
The Government Investigation Committee on the Accident at the Fukushima
Nuclear Power Stations interviewed individuals concerned. The hearing records, published in2014, are considered to have valuable lessons for power station managers who encounter severe
accidents. In this study, descriptions from the hearing records were extracted as lessons formanagers. The extractions were classiﬁed by the subject（for whom the lessons are intended）,
and the category of the non-technical skills. The results showed the possibility of pointing out
the lessons in accordance with responsibilities.
KeywordsYoshida's Testimony, Non-technical skills, training, accident, nuclear power plant

1. はじめに備等）およびソフト面（業務マニュアル等）の対策の充実に活かされている．

2011 年に発生した福島第一原子力発電所事故のしかし，日本原子力学会（2015）は，福島第一原原因を調査するために設けられた政府事故調査・検子力発電所事故において，緊急対策室や本社，現場証委員会は，当時の関係者 772 名に対し 1479 時間に運転員の状況認識や情報共有などの人的要因にも問およぶインタビューを行った（東京電力福島原子力題があったと指摘している．その意味で上記の聴取発電所における事故調査・検証委員会，2012）．そ

記録は，当時の発電所長および緊急時対応チームがの聴取記録は当初非公開の予定であったが，調査結おかれた厳しい状況を知るうえで貴重な情報源であ果の最終報告が提出された２年後の 2014 年になっり，人的要因に焦点をあてた教訓の抽出を行う価値て，聴取記録の一部が内閣官房により公開されるこが高いと考えられる．しかしそのような分析は，調ととなった（内閣官房，2014）．中でも元発電所長査可能な範囲では行われていなかった．

に対する聴取記録（以後，「吉田調書」と記す）は，緊急時対応における現場指揮者の状況認識や情報多くの著作物（例えば門田隆将（2014），日本再建共有といった人的要因に関わる技能は，近年，ノンイニシアティブ（2015）など）に取り上げられ，まテクニカルスキルとして注目されてきている（例えた，他の電力会社も「吉田調書」から教訓を抽出すば南川（2014），小松原（2015）など）．ノンテクるなどし（例えば関西電力（2015）），福島第一原子ニカルスキルとは，機器や操作手順など業務に直結力発電所事故と同様の過酷事故が万一発生したとしした専門知識や技量であるテクニカルスキルを補っても，その影響を最小限に抑えるようにハード面（設て，十分にテクニカルスキルを発揮させるための「状＊ 1 （株）原子力安全システム研究所

社会システム研究所

INSS JOURNAL Vol . 23 2016 R 11543. 方法

況認識」「コミュニケーション」「リーダーシップ」などの認知的あるいは社会的，個人的スキルを指す

3.1 分析対象

（Flin, O'Connor, & Crichton, 2008 小松原訳 2012）．
本研究では，「吉田調書」を取り上げることから，ノンテクニカルスキルのうち，スコットランドの産2014 年に公開され，現在も WEB 上からダウン

業組織心理学者である Flin（1996）が示した緊急時ロード可能である政府事故調聴取記録のうち，故吉の指揮官に求められるスキル分類（表１）に着目し，田昌郎氏が被聴取者となっている「吉田調書」を調書からの教訓抽出を試みる．

分析対象とした．公開ファイル一覧を表２に示す（以後，本文中のファイル名は番号のみ記載する）．

表1

Flin（1996）のノンテクニカルスキル分類

PDF ファイルは 10 個あり合計 408 ページにおよぶ．

分類名「吉田調書」は，基本的には聴取者と被聴取者のリーダーシップ能力一問一答形式で書かれているが，一部は被聴取者の行動方針の計画と遂行発言内容を記録者が整理して記述している箇所もみ権限委譲られた．また，調書の記述はテキスト書き起こし者

チーム管理の聴き取り間違いや誤変換等と思われる部分もみら

ストレス下での意思決定れた．公開元である内閣官房によれば，これらの部状況評価（状況認識）分も基本的に変更せず原資料のままの形で開示されコミュニケーションている．

ストレス管理非常事態への事前計画準備

3.2 作業方法
2. 目的
調書の分析作業は，①分析の視点の検討，②教訓
本研究では，「吉田調書」から，特に人的要因に注目して教訓を抽出し，それらをノンテクニカルス候補の抽出とキーワード化，③教訓の分類・整理の手順で行われた．

キルの観点から整理することを目的とする．
さらに，それらの教訓から，過酷事故に対応する発電所幹部①分析の視点の検討が要求されるノンテクニカルスキルを高めるため，

ま ず， ３ つ の フ ァ イ ル（020，051 お よ び 077̲

研修カリキュラムを開発するにあたってのヒントを1̲1）について，６名の研究員で教訓抽出の視点を得るべく検討を加えることとした．

検討した．６名のうち，４名は発電所勤務経験を有し，２名は心理学系の研究員であった．作業では，各分析者が調書を読みながら，特に被聴取者の発言内容のうち，問題点もしくは良好事例と思われた箇
表２「吉田調書」の全体概要

聴取日時

聴取内容

ファイル名

文字数

ページ数

2011/ 7/22

事故時の状況とその対応について

020̲koukai.pdf

78821

59

2011/ 7/29

事故時の状況とその対応について

051̲koukai.pdf

80547

61

2011/ 8/ 8

事故時の状況とその対応について１077̲1̲1̲koukai.pdf

37807

37

2011/ 8/ 9

事故時の状況とその対応について２077̲1̲2̲koukai.pdf

37956

33

2011/ 8/ 9

事故時の状況とその対応について３077̲1̲3̲koukai.pdf

36717

35

2011/ 8/ 9

事故時の状況とその対応について４077̲1̲4̲koukai.pdf

73720

68

2011/ 8/ 9

汚染水への対応について

077̲2̲koukai.pdf

5404

5

2011/10/13

高濃度汚染水の存在についての３月 24 日以前の想定について
４月４日統合本部会議における発言の趣旨・背景について

262̲koukai.pdf

5846

7

2011/11/ 6

事故時の状況とその対応について

348̲349̲koukai.pdf

79478

66

2011/11/ 6

事故時の状況とその対応について

350̲koukai.pdf

45141

37

INSS JOURNAL Vol . 23 2016 R 1㻱㼒㼓㼓ྚ⏛ㄢ᭡䝊䜱䜽䝌

155

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㑂㞬㏳㊨䛱䛰䛩䛬䛊䛰䛊㽙

図１Ⓠ㞹ᡜ୘ῼ᫤䛴㑂㞬⤊㊨作業表のサンプル所をマーキングし，さらに，そのひとつひとつからクニカルスキル分類（表１）のうち「リーダーシッ

読み取った事故対応におけるポイントをコメントとプ能力」を除く８項目に対応するものとなった（以して記述した．あわせて，当該箇所が課題（×）と降，「ノンテクニカルスキル８項目」と呼ぶ）．した良好事例（○）のどちらであるか，誰にとっての教がって，残りの９ファイルについては，このノンテ訓であるか（主語キーワード），教訓を表すキーワー

クニカルスキル８項目による整理を行った．

ド（教訓キーワード）を記述した（図１）．
各自の作業終了後，抽出した人数によらず，全分

4. 結果と考察

析者が抽出したすべての箇所を集約し，分析者間で分析の結果，10 個の調書ファイルから 777 箇所協議しながら分析の視点を共有した．の教訓が抽出された（表３）．良好事例は 188 箇所，②教訓の抽出
次に，①で共有された視点に基づき，２名の分析

課題は 510 箇所，中立は 79 箇所であった．また，各者が同様に残りの７ファイルについて，教訓の抽出

教訓の対象となる主語に関するキーワード（以降，およびキーワード化を行った．

主語キーワードと記す）は 52 個となった．
777 箇所の教訓のうち，中立の 79 箇所および事故③教訓の分類・整理
まず１つのファイル（020）について，２名の分対応に直接は関与しない主語キーワード２個（事故析者が②で得られた教訓キーワードの分類を行っ調，マスコミ）の教訓２箇所を除く 696 箇所の教訓た．得られた分類は，前述の Flin（1996）のノンテ

は 99 個の教訓キーワードで表され，これらの教訓

表３

教訓抽出数の内訳

ファイル名

020

051

077̲2262

348̲349

350

計

課題

×105

83

55

54

1257

5292

45510

良好

〇4064

72251847183

188

中立−合計

077̲1̲1 077̲1̲2 077̲1̲3 077̲1̲4919

3

113

1500

17

279

154

166

65

77

30

90

99127

50

777

INSS JOURNAL Vol . 23 2016 R 1156

表４

ノンテクニカルスキル８項目毎の教訓キーワード

ノンテクニカル
教訓キーワード
スキル 8 項目
コミュニ
ケーション

ストレス下の意思決定

ストレス下の人間特性

権限委譲

状況把握

箇所数

計

ノンテクニカル
スキル 8 項目

教訓キーワード

状況認識の違い

23

106

状況評価

情報伝達のあり方

23

指示の明確さ
情報共有の範囲

箇所数

計

検討の広さ

21

85

予測の具体性

1714

予測と実態との違い

1114

プラント状況の予測

8

危機意識の共有

12

最悪事態の想定

8

情報共有の方法9

過去の経験からの予測

7

意思疎通のあり方5

技術的知識の有無

4

確認会話の方法

4

知識に基づく状況予測

3

電源確保の検討の広さ

3

情報のタイムリーさ2

優先順位の明確さ

27

決断力の有無21

保守的な判断11

工夫の柔軟さ11

計器過信の存在94

過去の経験の有無

1

作業中断の存在（余震・爆発）

1

余震による中断の想定

1

役割分担の明確さ

375

運転員への信頼8

マニュアル外対応への切り替え

4

指揮命令系統の明確さ

6

行動方針の明確さ

4

セクショナリズムの存在

6

最終手段を避けたい気持ち

2

技術仕様を理解する人材の確保

3

使命感の有無2

組織変更の頻度3

五感による判断2

安全部門への信頼2電源の重要性の認識

2

規制のありかた2

指示のタイムリーさ1

人的リソースの過不足

2

不確実な状況での意思決定

1

電源確保の工夫の柔軟さ

1

思い込みの存在18

待つ側の時間知覚の理解

10

不測時の SA 対応

14

気持ちの切り替え

8

事前のリソース準備

13

所員への対応7

通信手段の確保13

高ストレスの存在

6

津波規模の想定

11

適正な負荷

5

AM マニュアルの準備

8

時間圧力の存在4

事前の SA 対応

8

チャレンジ精神の有無

4

中越沖地震対応

8

確証バイアスの存在

3

外部支援のあり方

6

高線量環境の存在

3

事前の訓練

6

組織管理

73

非常事態の事前準備

法体系による業務の特殊さ

1

支援のあり方48

設計への反映14

不測時の受け止め方

3

操作経験の有無6

地震発生時の行動

1

SA を想定した設計思想

5

注意集中の存在1

事前評価の有無5

所員への信頼5

信頼関係の有無2

本店への信頼2

状況把握のしやすさ

30959

想定外の存在5

協力会社との連携

5

文書へのアクセスのしやすさ

4

不測時の業務所掌3

悪環境の存在7

住民への対応2

状況把握の方法

7

想定に基づく手順の準備

2

プラント状況の情報量

7バッテリーの重要性の認識

2

状況把握の範囲

4

事務と技術の認識の違い

2

データに基づく判断姿勢

3

不測時の避難経路

2

免震重要棟の状況

1

システムの運用のしかた

1

設計思想の共有

1

トラブル事例の伝承

1

複数号機災害1

不測時の初動体制

1

プラント間の設備の多様性の存在

1

プレス対応のあり方

1

多重性のある設計1
総計

70200696

INSS JOURNAL Vol . 23 2016 R 1

157

キーワードを前述のノンテクニカルスキル８項目に人に関係した記述が多く含まれたものと思われる．

より整理した（表４）．

円卓を対象者としてみると，発電所内チーム72箇所，さらに，本研究の目的に沿って，発電所の所長お本店本部 13 箇所，発電所外チーム８箇所であった．

よび円卓（事故対策本部に詰める幹部）に焦点を当

また，電力会社全般に関する教訓は95箇所であった．てて主語キーワードを分類した結果，11 項目に整

次に良好事例をみると，発電所長（個人）が特に多理された（表５）．

かった（120 箇所）．

表４をみると，「非常事態の事前準備」に分類さ発電所長および円卓を主語キーワードとする教訓

れた教訓が 200 箇所，教訓キーワードが 31 個と，ノ箇所数（課題のみ）の内訳を，図２，３に示す．発

ンテクニカルスキル８項目の中でも最も多く抽出

電所長を対象とする教訓をみると，「ストレス下でされた．
「非常事態の事前準備」に含まれる項目は，の人間特性」「，状況把握」と「コミュニケーション」

シビアアクシデント（SA）対応や通信手段の確保など，福島事故以前には原子力発電所の設備やシステム上，想定外として扱われていた内容が多い．しかし，事故以降は新規制基準を反映し，考えられる多くの対応を実施しており，現時点では既に改善されていると考えられる項目もあった．例えば，福井
県専門委員会の資料（関西電力，2015）には，「吉田調書」からの教訓への対応が一覧としてまとめられており，事故対応能力向上，本店支援体制整備，情報共有手段の確保などが挙げられている．
従って，

図２

発電所長を対象とする教訓箇所数

今後重点的に対応すべき点は，ノンテクニカルスキ
ル８項目のうち，「非常事態の事前準備」以外の「コミュニケーション」「ストレス下の意思決定」「ストレス下の人間特性」「権限委譲」「状況把握」「状況評価」「組織管理」の７項目である．
次に，対象者ごとに着目すべき教訓を探索するために，主語キーワード（11 項目）と教訓数（696 箇所）のクロス集計表を作成した（表６）．課題をみると発電所長本人に関する教訓が多かった（個人 117 箇所，発電所内チーム 69 箇所，発電所外チーム 10 箇所）．分析対象が元発電所長の調書であるため，本表５

図３

円卓（発電所幹部）を対象とする教訓箇所数

主語キーワードの再整理結果再整理した主語（11 項目）

整理前の主語キーワード（52 個）

1-1. 発電所長（個人）

発電所長

1-2. 発電所長（発電所内チーム）

発電所，発電所長と円卓

1-3. 発電所長（発電所外チーム）

電力会社本店本部と発電所長

2-1. 発電所円卓（発電所内チーム）

発電所円卓，発電所円卓と中制室，円卓と運転員

2-2. 発電所円卓と本店本部

電力会社本店本部と発電所円卓

2-3. 発電所円卓（発電所外チーム）

官邸と電力会社本店本部と発電所円卓

等
等

3. 発電所所員

発電所運転員，発電所社員，中制室，発電所復旧班

4. 本店単独

電力会社本店本部，電力会社社長

5. 官邸と本店本部

官邸と電力会社本店本部，統合本部

等
等

6. 電力会社全般

電力会社，原子力業界全体，電力会社と専門家

7. 外部単独

首相，官邸，保安院，専門家

等

等

等

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表６

クロス集計表コミュニ ストレス ストレス非常事態
ケーショ 下の意思 下の人間 権限委譲 状況把握 状況評価 組織管理のン
決定特性
事前準備課題1. 発電所長（個人）61435

1-2. 発電所長（発電所内チーム）

15

1

3

1-3. 発電所長（発電所外チーム）

52-1. 発電所円卓（発電所内チーム）

21

2-2. 発電所円卓と本店本部

82-3. 発電所円卓（発電所外チーム）

7

3. 発電所所員

213

4. 本店単独

72

10

5. 官邸と本店本部

834711

小計

83

3163

1. 発電所長（個人）

15

48

7

2
22-2. 発電所円卓と本店本部

3

良好 3. 発電所所員

320

4

4

3

19434

69

131051572

1

113241811326

2

31640

2

313

1148

95

1425

45

177

508

20
352

44

55

5628

11120

2

51711023111

小計

24
663

7. 外部単独

計

117

2

1

4. 本店単独
6. 電力会社全般912192-1. 発電所円卓（発電所内チーム）

133

41-2. 発電所長（発電所内チーム）

161

7. 外部単独

6. 電力会社全般

2計

3

5

1118442363

1067411523188

1069473

95985

70200

696

が多く，また，円卓を対象とする教訓は「コミュニだし，教訓の数が少ないからといってその重要度がケーション」，「状況把握」が多かった．今後，緊急低いということではない．また，良好事例の中にも時に対応する発電所指揮者が直面する場面が多くな学ぶべき教訓はある．全ての教訓を一度に取り上げろうと思われることから，これらのノンテクニカルて取り組むのではなく，ここで明らかとなった教訓

スキル項目は教育・訓練で優先的に狙いとすべきでを計画的にひとつひとつ学んでいくことが重要でああると考えられる．

ろう．
現在，筆者らは発電所の幹部を対象としたリー

5. おわりにダーシップ研修のカリキュラムの開発を行っている
ところであるが，今回の結果を参考とし，訓練シナ本研究では，今後，緊急時対応をする可能性のあリオに取り入れる計画である．今後，作成する訓練る発電所指揮者のための教訓について，「吉田調書」のシナリオ展開では，８分類のノンテクニカルスキから抽出することを試みた．当時の発電所長の肉声

ルそれぞれについて，特徴的な阻害場面をカリキュで語られたストレスや発電所員とのやりとりなどのラムに組み込んでいくことで，訓練場面の構築につ生々しい場面も多く，これらは事故調査報告書や書なげていくことができると思われる．

籍と同じように精読し教訓として役立てる必要があると改めて感じた．本報告においては，多様な教訓

なお，本報告は，日本原子力学会 2016 春の年会が数多く抽出された．ノンテクニカルスキルの観点

発表予稿（彦野 他，2016）を一部修正したものでで整理すると，発電所長としてはストレス下での人ある．

間特性，また，円卓としてはコミュニケーションや状況把握について，特に多くの教訓が得られた．たINSS JOURNAL Vol . 23 2016 R 1

引用文献
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Flin, R., O'Connor, P., & Crichton, M.,（2008），
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チトゥン

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159