【紙申請用】
職場内障害者サポーター事業

サポーター登録申請の手引き（令和６年度）

公益財団法人東京しごと財団
総合支援部 障害者就業支援課 雇用促進係
電話：03-5211-2303

令和６年(2024 年)４月作成

【紙申請用】職場内障害者サポーター事業
職場内障害者サポーター登録申請の手引き 目次○職場内障害者サポーター事業の目的・・・・・・・・・・・・1○本手引きで使用する略称

・・・・・・・・・・・・1○職場内障害者サポーター事業全体の流れについて・・・・・・・・・・・・1○職場内障害者サポーターの登録について
1.

登録要件 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

2.

支援計画の策定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4

3.

登録申請時の注意事項について ・・・・・・・・・・・・・・・・・4

4.

登録申請時の提出書類一覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5

5.

職場内障害者サポーター登録通知書について ・・・・・・・・・・・6

6.

支援計画に基づく支援活動（６か月間）について ・・・・・・・・・6

7.

支援活動終了後の実施報告について ・・・・・・・・・・・・・・・7

8.

奨励金の支給申請について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7

9.

アフターフォローアップについて・・・・・・・・・・・・・・・・・7

10.

その他注意事項について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8○各種様式記入例・記入上の注意点等
第１号様式
登録申請書
・・・・・・・・・・・・・・・ 9第１号様式別紙 登録に関する誓約書
・・・・・・・・・・・・・・・11
第２号様式
支援計画書
・・・・・・・・・・・・・・・12
第４号様式
登録変更申請書
・・・・・・・・・・・・・・・14
第６号様式
支援活動中止届・・・・・・・・・・・・・・・15
第８号様式
支援報告書
・・・・・・・・・・・・・・・16○別紙 「特定求職者雇用開発助成金（発達障害者・難治性疾患患者雇用開発コース）」
対象疾患一覧（令和 6 年 3 月現在）
サポーター登録申請等に必要な書類・様式は、ホームページよりダウンロードしてご利用ください。

職場内障害者サポーター

検索 https://www.shougaisya-support.jp

トップページ＞サポーター登録○職場内障害者サポーター事業の目的
障害のある社員が長く職場に定着し、かつ貴重な人材として活躍するためには、職場における日常的な支援を企業が自ら行っていくことが必要です。障害者の職場定着を推進する企業等を募集し、障害のある社員をサポートする「職場内障害者サポーター」を養成することで、社員が働きやすい職場づくりを支援します。

○本手引きで使用する略称
・サポーター：職場内障害者サポーター
・被支援者：支援の対象となる障害のある社員
・認定サポーター：認定職場内障害者サポーター
・奨励金：サポーター設置奨励金
・設置事業所：サポーターを設置する事業所
・財団：公益財団法人東京しごと財団
・運営事務局：職場内障害者サポーター事業運営事務局
・支援員：運営事務局に在籍する専門知識を有する支援員
・複数登録：同一企業にサポーターを複数設置すること（連名登録を除く）
・連名登録：被支援者を共同で支援するために複数のサポーターを連名により登録すること○職場内障害者サポーター事業全体の流れについて※（被支援者の雇用日以降）

1

職場内障害者サポーターの登録について
養成講座修了後は、原則として６か月以内にサポーター登録の申請をしてください。下記登録要件をすべて満たす人を「職場内障害者サポーター」として登録します。登録決定後、サポーターは支援計画に基づき、被支援者を６か月間支援します。
なお、養成講座修了後６か月を経過してから登録を希望する場合には財団（03-5211-2303）までご相談ください。

１ 登録要件＜企業等要件＞
雇用保険の適用事業主で本社又は事業所が東京都内にあり、以下の①～⑤の要件をすべて満たすこと（各種法人、協同組合等の団体及び個人事業主等も含む。
）。
① 暴力団等に該当する者でないこと。
② 過去５年間に重大な法令違反等がないこと。
③ 都税の未納付がないこと。
④ 国、都道府県、市町村及び特別区の機関でないこと。
⑤ 東京都の政策連携団体、事業協力団体又は都が設立した地方独立行政法人でないこと。
＜設置事業所要件＞
サポーターと被支援者が勤務（所属）している申請企業等の東京都内の事業所であること。
※企業等において、社内カンパニー制や事業部制の形態をとっており、グループや事業部ごとに雇用保険適用事業所番号が異なる等により別の事業所であることが明白である場合は、都内にあるグループ及び事業部等を設置事業所とします。
※勤務地が業務委託先又は在宅勤務の場合、所属部署のある都内事務所を設置事業所とします。

（具体例）
東京都に本社がある△△株式会社の横浜事業所（所
在地：神奈川県）にサポーターを設置する場合
神奈川県に本社がある□□株式会社の品川事業所（所在地：東京都）にサポーターを設置する場合⇒×
設置事業所が都外であるため登録不可⇒○
設置事業所が都内であるため登録可能

都内事業所（港区）に支援を必要とする障害のある ⇒△社員がいるが、サポーター候補者は本社（千代田区） 原則として、被支援者と同一の事業所で勤務してで勤務している場合いる人がサポーターとなる※同一の事業所にサポーターとなる人がいない等の理由で別の事業所で勤務している人がサポーターとなる場合は、財団（03-5211-2303）まで
お問い合わせください。なお、その場合のサポーター設置事業所は、サポーターが勤務している都内事業所です。

2

＜サポーター要件＞
以下の①～③の要件をすべて満たすこと。
① サポーター登録申請する企業等に雇用されている又は、出向契約等により被支援者と同一の企業等に所属しており、原則として被支援者と同一の事業所に勤務していること。なお、サポーターが個人事業主
や企業等の代表者及び役員等の場合、常に被支援者の支援活動ができること。
② 養成講座を修了していること。
③ サポーター登録後は、支援計画に基づき、被支援者に対する支援活動を十分に行うことができる見込みがあること。
※１人の人が同時期に複数企業等でサポーター登録を行うことはできません。
＜被支援者要件＞
以下の①～④の要件をすべて満たすこと。
① 被支援者が本事業に参加することを了承していること。
② サポーター登録を申請する企業等に雇用されている又は、出向契約等によりサポーターと同一の企業等に所属しており、原則としてサポーターと同一の事業所に勤務していること。
③ １週間の所定労働時間が20時間以上（重度身体障害者、重度知的障害者又は精神障害者については週所
定労働時間10時間以上20時間未満も対象）であり、かつ継続して雇用されることが確実に見込まれること。
④ 次のいずれかに該当すること（※奨励金申請時、障害者手帳等の写しの提出が必要です）。
身体障害者
重度身体障害者
知的障害者
重度知的障害者
精神障害者

発達障害者
難治性疾患

高次脳機能障害・身体障害者手帳１級から６級の交付を受けている方
・７級の方は、障害が２つ以上重複している方・身体障害者手帳１級及び２級の交付を受けている方
・３級の方は、障害が２つ以上重複している方・療育手帳又は児童相談所等判定機関の判定書の交付を受けている方・療育手帳Ａ（愛の手帳１度、２度相当）の交付を受けている方又は地域障害者職業センターにおいて重度知的障害者と判定された方・精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方又は統合失調症、そううつ病（そう病及びうつ病を含む。）若しくは、てんかんに罹っており、医師の診断書、意見書等で確認できる方で症状が安定し就労が可能な状態にある方・診断書等により確認できる方・国の助成金制度である「特定求職者雇用開発助成金（発達障害者・難治性疾患患
者雇用開発コース）」の対象となる難治性疾患を有し、医師の診断書、医療受給者証等により、これを確認できる方。
なお、「特定求職者雇用開発助成金（発達障害者・難治性疾患患者雇用開発コース）」の対象疾患一覧は、別紙のとおり
医師の診断書等により確認できる方

以下の場合は本事業の「被支援者」の対象から除外されます。
・ 障害者総合支援法に基づく就労継続支援Ａ型事業所の利用者として雇用されている方・本事業に基づきサポーター自らが策定した支援計画における支援期間中に東京ジョブコーチによる支援を受けている方・被支援者が、他のサポーターによる支援を受けている場合※ただし連名登録する場合を除く。
（具体例）
複数のサポーターが同一の被支援者に対して ⇒×
同時期に支援活動を行う場合※ただし、連名登録する場合を除く。
１人のサポーターが複数の被支援者に対して支援活動を行う場合○
支援計画書は、被支援者１人につき１枚作成すること。
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２ 支援計画の策定（１）支援計画策定時の注意事項
・被支援者から本事業への参加の了承を得てください。
・必要に応じて被支援者と面談するなどして、被支援者の障害特性や体調等の現状、配慮すべき事項等の詳細の把握に努めたうえで課題を抽出し、その解決に向けた計画をサポーターとして登録する予定の人が自身で策定してください。
・支援計画の策定にあたって、養成講座で配布した事例をご参照ください。運営事務局（03-6734-1096）からサポートを受けることも可能です。
（２）支援活動期間の設定について
・支援期間は６か月間です。
・支援活動開始日は、職場内障害者サポーター登録申請書の申請日（書類提出日）から２週間以上の期間を空け、遅くとも２か月以内の日としてください。
※登録手続きや支援開始までの準備に２週間程度要します。
※支援活動開始日を早めたい等の希望がございましたら、財団までご連絡ください。
・支援活動終了日は、支援活動開始日から６か月後の日を設定してください。
例：支援活動開始日が令和６年５月 19 日の場合、支援活動終了日は令和６年 11 月 18 日です。

３ 登録申請時の注意事項について（１）登録申請に関する注意事項① サポーターを設置し、サポーターによる支援活動を行う企業等（登録申請者）は、サポーターとなる人が養成講座を修了した日から原則として６か月以内に、申請書類一式を財団までご提出ください。
※養成講座修了後６か月を経過してから登録を希望する場合には財団（03-5211-2303）までご相談ください。
※郵送の場合は、消印有効（ただし、消印がない場合は書類の到着日）とします。
例：養成講座を令和６年４月 22 日に修了した方のサポーター登録申請の期限は令和６年 10 月 21 日です。
② 複数の被支援者を支援する場合は、職場内障害者サポーター支援計画書（第３号様式）を被支援者ごとに作成してください。なお、支援計画は登録申請日から２か月以内に支援活動を開始するように策定してください。
③ 複数登録をする場合は、申請書類一式をサポーターごとに提出してください。
④ 記入にあたっては、鉛筆・消えるボールペンは使用しないでください。また、記入内容の訂正にあたっては、修正液・修正テープを使用せず、印鑑登録されている代表者印を押印してください。
⑤ 提出された書類は返却することができません。不備・訂正等がある場合には、再提出をお願いする場合があります。提出前に必ず記入内容をご確認ください。
⑥ 必要に応じ、本手引きに記載のない書類の提出を求める場合があります。
⑦ 申請書について、社外の方が提出代行する場合は、申請書余白部分に提出代行者の記名押印か、委任状を添えてご提出ください。
⑧ 控えの交付を希望する方は、提出用とは別に「職場内障害者サポーター登録申請書（第１号様式）」の写しを１部ご用意ください。また、郵送の場合は事業主あての返信用封筒（切手貼付のこと）を同封してください。
⑨ サポーター登録に関する各様式に押印する際は、印鑑登録されている代表者印を使用してください。
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（２）連名登録に関する注意事項① 被支援者に対し、連名登録するサポーターが共同で策定した１つの支援計画に基づいて支援活動を行ってください。
② 連名登録するすべてのサポーターが養成講座を修了している必要があります。なお、修了日は同一・不同を問いません。
③ サポーター登録申請期限は養成講座を修了した日から原則として６か月以内です。連名登録するサポーター同士の修了日が異なる場合の申請期限は早い方に準じます。
④ 設置事業所は、連名登録するサポーターと被支援者が勤務（所属）している申請企業等の東京都内の事業所です。なお、支援活動期間中、支援員は原則として設置事業所に訪問します。
⑤ 退職や異動等に伴い連名登録したサポーターや被支援者を減員する場合は、速やかに財団までご連絡ください。また、サポーターや被支援者の増員や、異動・転籍等に伴う登録の分割はできません。
⑥ 連名登録したサポーターは、原則として支援員による訪問支援をサポーター全員で同時に受けてください。万が一受けられない場合は、連名登録した他のサポーターと情報を共有してください。
⑦ 連名登録したすべてのサポーターが支援活動期間中にフォローアップ研修を修了する必要があります。なお、修了日は同一・不同を問いません。
※連名登録したサポーターや被支援者の人数にかかわらず、奨励金は１回の支給を上限とします。奨励金の支給対象は連名登録したすべてのサポーターおよび被支援者です。また、サポーターまたは被支援者が、同一企業内における支援活動により過去に奨励金の対象となっていないことが、奨励金の支給要件の１つです。

４ 登録申請時の提出書類一覧

1
2

提出書類

備 考

記入例(㌻)

確認欄

職場内障害者サポーター登録申請書

複数登録をする場合はサポーター毎に提出すること。

9-10

□

―

11

□

複数の被支援者を支援する場合は人数分を提出すること。

12-13

□

社名、代表者役職・氏名、本社所在地、
事業概要、従業員数、サポーターを設置する事業所の名称・所在地が確認できるものであること（様式は自由)。
例)会社案内、パンフレット、ホーム
ページの該当部分等※従業員数の記載がない場合は、提出日現在の数を余白に補記すること。
※提出書類と登記上とで本社所在地が異なる場合は、併せて登記上の本社所在地が確認できる書類を提出する
こと。

―

□

（第１号様式）

職場内障害者サポーターの登録に関する誓約書
（第１号様式別紙）

34

職場内障害者サポーター支援計画書（第２号様式）設置事業所が登録申請者の事業所であり、その名称、所在地及び一定の経済活動を行っていることが分かる
書類

5≪申請書類提出先≫※郵送する場合は、必ず追跡可能な方法で送付してください。

〒102-0072 東京都千代田区飯田橋 3-10-3 東京しごとセンター８階
公益財団法人 東京しごと財団 総合支援部 障害者就業支援課 雇用促進係
TEL (03)5211-2303≪書類を持参する場合の受付時間≫
平日の 9 時～12 時、13 時～17 時

５ 職場内障害者サポーター登録通知書について
登録申請書を受領し必要な審査を経た後、財団でサポーター登録手続きを行います。登録手続き完了後、「職場内障害者サポーター登録通知書」（第 3 号様式）を登録申請者に送付して通知します。支援活動期間になりましたら支援計画に基づく支援活動を開始してください。支援員から、訪問の日程調整についてご連絡します。

６ 支援計画に基づく支援活動（６か月間）について（１）支援計画に基づく支援活動
サポーターは、自ら作成した支援計画書に基づき、支援活動期間である６か月間、被支援者に対して職場内で支援活動を行ってください。
支援活動期間中に活動が十分に行えない場合は、３か月を超えない範囲で支援活動期間を延長することができます。なお、支援活動が十分に行えない状態とは、被支援者が雇用契約書等で定められている
１か月当たりの労働時間の２割を超える時間数を休職・休業・欠勤等といった事由で出勤しなかった場合とします。被支援者が複数の場合は、被支援者 1 名以上に対し支援活動を十分に行えば良いこととします。また、何らかの理由によってサポーターが支援活動を十分に行えない状況になった場合は、速やかに運営事務局までご連絡ください。
（２）支援員による設置事業所訪問（月１回 計６回程度）
支援員が設置事業所を訪問し、支援状況を確認し、必要な助言を行います。また、日々の支援活動で生じた課題や疑問について、電話等で随時相談をお受けします。
（３）フォローアップ研修（４時間 参加必須）
支援スキルのブラッシュアップを図るため、好事例やグループワーク等を用いた実践的な研修を開催します。開催日程・方法はサポーター登録後にご案内します。
（４）支援活動の記録・保管① サポーターは、支援活動の内容や被支援者の状況等を被支援者ごと・月ごとに取りまとめ、記録してください。また、被支援者の雇用契約書等で定められている１か月当たりの労働時間及び休職・休業・欠勤等の時間を記録してください。記録の方法及び様式は任意とします。また、記録は、奨励金を受給した日が属する年度の翌年度の始期から起算して５年間保存してください。
② 運営事務局又は財団から支援活動の状況を確認する書類の求めがあったときは、記録を提示してください。
（５）支援活動の継続について
支援活動期間終了後においても、支援活動の経験を活かし、支援活動の継続に努めてください。

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７ 支援活動終了後の実施報告について６か月間の支援活動を実施した後、「職場内障害者サポーター支援報告書」(第８号様式。以下「支援報告書」という。) を作成し提出してください（記入例 P16 参照）。被支援者が複数の場合は、人数分提出してください。支援活動のすべてが完了した人の呼称を「認定職場内障害者サポーター」とします。
≪提出方法≫
支援報告書は奨励金支給申請書類に含まれます。詳細は「【紙申請用】サポーター設置奨励金申請の手引き」
をご参照ください。
※奨励金を申請しない場合は支援報告書のみご提出ください。
≪提出期限≫
支援活動を終了した日から原則として１か月以内≪提出先≫ ※郵送する場合は、必ず追跡可能な方法で送付してください。

〒102-0072 東京都千代田区飯田橋 3-10-3 東京しごとセンター８階
公益財団法人 東京しごと財団 総合支援部 障害者就業支援課 雇用促進係
TEL (03)5211-2303≪書類を持参する場合の受付時間≫
平日の 9 時～12 時、13 時～17 時

８ 奨励金の支給申請についてサポーターによる支援活動など、一定の要件を満たした場合、当該サポーターを設置する企業等に対して、「職場内障害者サポーター設置奨励金」を支給します。サポーターが支援活動を終了した日から１か月以内に所定の手続きを行ってください。
詳細は、「【紙申請用】サポーター設置奨励金申請の手引き」をご参照ください。
≪電子申請のご案内≫
職場内障害者サポーター事業では、郵送（または持参）のほか、国（デジタル庁）が提供する電子申請シ
ステム「jGrants（以下、「Ｊグランツ」という。
）」でも申請を受け付けます。
詳細は、「【電子申請用】サポーター設置奨励金申請の手引き」をご参照ください。

９ アフターフォローアップについて支援活動終了後も、障害のある社員の職場定着を継続して支援するため、認定職場内障害者サポーターを対象に、アフターフォローアップ研修と個別電話相談を実施します。
（１） アフターフォローアップ研修（２時間 参加任意）
障害者の職場定着に関する支援事例やツールの活用を扱い、さらに各社の支援状況を取り上げてディ
スカッションを行うことで理解を深めます。研修テーマは開催回によって異なります。本事業ホームページからお申込みください。
（２） 個別電話相談（随時）
支援活動終了後も自社の障害者に対する支援活動を継続できるように、障害者雇用に関する課題や支援策について、支援員がご相談をお受けします。本事業ホームページからお申込みください。
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１０ その他注意事項について（１）企業等におけるサポーターの支援活動への積極的支援について
サポーターを設置する企業等及び設置事業所は、サポーターによる支援活動を積極的に支援してください。
（２）企業等の名称、所在地、代表者等に変更があった場合について
企業等の名称、所在地、代表者等に変更があった場合には、速やかに財団までご連絡ください。
（３）登録申請書の内容及び支援活動の変更についてサポーター登録申請書の内容について、支援活動を開始した後にその内容を変更する必要が生じた場合
は、「職場内障害者サポーター登録変更申請書」（第４号様式）を財団まで提出する必要があるため、速や
かに財団までご連絡ください。なお、登録申請書の内容及び支援活動の変更とは、休職・休業・欠勤等といった事由により支援活動期間を延長する場合や、退職や異動等に伴いサポーターや被支援者を減員する
場合を含みます。
（４）支援活動の中止の手続きについてサポーターや被支援者の退職や異動等により支援活動が継続できなくなった場合は「職場内障害者サポーター支援活動中止届」（第６号様式）を財団まで提出してください。
（５）個人情報の保護について提出された書類等に含まれる個人情報の取扱いにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」「東京都
個人情報の保護に関する条例」及びその他の関係法令に基づいて管理します。
申請書類に本事業に関係のない個人情報が含まれている場合、必要に応じてその部分を黒塗りする等ご
対応ください。
（６）運営事務局について
職場内障害者サポーター事業運営事務局
電話 03-6734-1096 平日の 9 時～17 時

8

各種様式記入例・記入上の注意点等（第１号様式）

提出日（郵送の場合は発送日）
を記入

公益財団法人東京しごと財団 理事長

年

月

日

殿
所

在

地

印鑑登録証明書どおりに記入

法 人 名 称自 署 の 場 合：代表者自筆
記名・押印の場合：印鑑登録がされている
代表者印を押印

代表者役職・氏名（自署又は記名・押印）

職場内障害者サポーター登録申請書
職場内障害者サポーターにつきまして、下記のとおり登録申請します。
【サポーター氏名】【部署・役職】【ＴＥＬ】【メールアドレス】
連名登録する場合は、すべてのサポーターの情報を記入【企業情報】
本社情報を記載記

１ 企業情報【設置事業所】
本社の場合：本社と記入法 人 名 称
株式会社飯田橋しごとサービス
本社以外の場合：パンフレット等に明記されている事業所名等を記入〒111-1111
所 在 地※同事業所でサポーター登録の履歴がある場合
東京都千代田区飯田橋1-1-1 飯田橋ビル1階
は、当時の表記に揃えてください。登録の履歴の２ サポーター設置事業所 情報
有無や当時の表記が分からない場合は、財団まで
お問い合わせください。
雇用保険適用
設置事業所〇〇営業所○○○○-○○○○○○-○※連名登録かつサポーター同士の勤務事業所が異事業所番号なる場合は、提出前に財団へご連絡ください。

ふ り が な所

在地

ふ り が なサ ポー ター
氏

名

Ｔ

Ｅ

Ｌ

かぶしきかいしゃいいだばししごとさーびす〒222－2222

東京都新宿区2-2-2 新宿ビル10階①しんじゅく はじめ②ちよだ あおい

部署・役職①新宿 はじめ ②千代田 あおい①03-1111-1111②03-2222-2222

メールアドレス①営業係長 ②人事係員①abc@efg.co.jp②hij@klm.co.jp【被支援者名】
被支援者が複数の場合は、全員の名前を記載すること

職場内障害者サポーター支援計画書（第２号様式）のとおり
支 援 内 容被支援者人数 計

２人

被支援者名（名字のみ
カタカナで記入）

タナカ・サトウ

被支援者に本事業の趣旨を説明し、本事業に参加することの了承を得た。 ☑はい □いいえ
【被支援者同意欄】【被支援者本人同意欄】

・本事業の趣旨の説明を受け、本事業に参加することに同意した。
・本事業の参加にあたり必要となる障害に関する情報等（障害者

佐藤
田中
印又は署名

【被支援者同意欄】
手帳等の写しを含む。
）を実施機関に提供することに同意した。
被支援者が複数の場合は、全員分自筆又は押印すること
押印の場合：シャチハタ不可
署名の場合：姓名、姓のみ、名のみいずれも可

職場内障害者サポーター設置企業としてWEB等で公表することの可否について ☑可 □否
備

考

欄
9

３ サポーター登録手続き 担当者
ふ り が なとうきょう いちろう

担 当 者 名

東京 一郎

Ｔ

Ｅ

Ｌ

03-2222-2222

備

考

欄

部署・役職
【サポーター登録手続き 担当者】
サポーター登録担当者の名前を記入 総務部総務課 採用係※担当者宛てに書類に関する問い合わせや通知書等の送付をいたします。
※サポーターが担当者の場合は担当者名のみ記
入、他は省略可。

４ 必要書類一覧（チェックリスト）
提

１

２

出

書

類

部数

職場内障害者サポーター登録申請書（第１号様式）

職場内障害者サポーターの登録に関する誓約書（第１号様式別紙）

１部

考

本様式

１部

３

職場内障害者サポーター支援計画書 （第２号様式）

１部

４

設置事業所が登録申請者の事業所であり、その名称、所在地及び一定の経済活動を行っていることが分かる書類

１部

被支援者が複数の場合は、人数分を提出【設置事業所の情報が分かる書類】
社名、代表者役職・氏名、本社所在地、事業概要、従業員数、サポー
ターを設置する事業所の名称・所在地が確認できるものであること（様式は自由)。
例)会社案内、パンフレット、ホームページの該当部分等※従業員数の記載がない場合は、提出日現在の数を余白に補記してください。
※提出書類と登記上とで本社所在地が異なる場合は、併せて登記上の本社所在地が確認できる書類を提出してください。

【財団摘要欄】
記入不要【財団摘要欄】 収受日：
登録番号

備

年

月

日

Ｔ

（中小企業・大企業・特例子会社）

10

サポーター登録申請書と日付を揃えること年月日（第１号様式別紙）

公益財団法人東京しごと財団 理事長

サポーター登録申請書（印鑑登録証明書）と表記を揃えること

殿
所

在

地

法 人 名 称自 署 の 場 合：代表者自筆
記名・押印の場合：印鑑登録がされている
代表者印を押印

代表者役職・氏名（自署又は記名・押印）

職場内障害者サポーターの登録に関する誓約書
職場内障害者サポーターの登録申請にあたり、下記の事項について誓約いたします。
記
１ 職場内障害者サポーター登録申請書（第１号様式）の内容に虚偽又は事実との相違がないこと。
（企業等に関する事項）
２ 雇用保険の適用事業主であること。
３ 暴力団（東京都暴力団排除条例（平成23年東京都条例第54号。以下「条例」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）、暴力団員等（条例第２条第３号に規定する暴力団員及び同条第４号に規定する暴力団関係者をいう。）及び法人その他の団体の代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員に暴力団員等に該当するものがなく、かつ将来にわたっても該当しないこと。また、財団理事長が必要と認めた場合は、この事実を確認するため、財団が警視庁へ照会することに同意すること。
４ 過去５年間に重大な法令違反等がないこと。
５ 都税の未納付がないこと。
（職場内障害者サポーターの支援活動に関する事項）
６ 職場内障害者サポーター支援計画書（第２号様式）に基づき、適正かつ円滑な支援活動を行い、かつその状況を月毎に記録すること。また、企業等及び職場内障害者サポーターが設置された事業所は、職場内障害者サポーターの支援活動を積極的に支援すること。
７ 財団が行う職場内障害者サポーターに対する支援及び財団事業に対して積極的に協力すること。
８ 支援活動期間が終了した後にあっても、支援活動の経験を生かし、その活動の継続に努めること11サポーター登録申請書と日付を揃えること

被支援者が複数の場合は被支援者１名につき１枚提出すること（第２号様式）年月日

職場内障害者サポーター支援計画書【被支援者人数】
被支援者として登録する人数（支援計画書の枚数）と当該被支援者が何人目に当たるかを記載【設置事業所】
サポーター登録申請書と表記を揃えること

１ 職場内障害者サポーター（登録予定者）
法 人 名 称

株式会社飯田橋しごとサービス

設 置 事 業 所

サ ポーター氏名①新宿 はじめ ②千代田 あおい

被支援者人数養 成講座修了日①令和〇年 12月 16日〇〇営業所
計 １人中/ ２人目②令和〇年 ９月 １日

２ 被支援者情報氏

名

障害種別・等級
年
雇

用(名字のみをカタカナで記入)□身体（級） □知的（【サポーター氏名】【養成講座修了日】
連名登録する場合は、すべてのサポーターの情報を記入

タナカ度）□精神 □発達 □難治性疾患 □高次脳 □その他（

齢

26 歳

日

令和○年 9月 1日【障害種別・等級】
手帳の有無に関わらず、該当する障害種別（重複する場合はすべて）を選択すること

１ 週 間 の

□週１０時間以上２０時間未満 ☑週２０時間以上

所定労働時間（勤務曜日：月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日・シフト制）

勤 務 時 間9時 00分から 16時00分まで（ 6時間） ・ シフト制

担 当 職 務）オフィスビルの清掃（床面洗浄）

東京ジョブコーチによる支援の有無 ☑ 有（支援期間 令和○年10月1日～令和○年12月31日） □無
備考欄

雇用契約書どおりに記入【東京ジョブコーチによる支援の有無】【雇用日】
・被支援者を雇用した後にサポーター登録を申請すること

東京ジョブコーチによる支援を受けたことがある（予定を含む）場合は、その期間を記載※東京ジョブコーチによる支援期間とサポー
ター支援活動期間の重複は認められません。

【1 週間の所定労働時間】・該当する□にチェックを入れ、曜日を○で囲む。
【勤務時間】・（ ）には、休憩時間等を除いた実労働時間を記入

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（第２号様式）【支援期間】
支援活動開始日は、職場内障害者サポーター登録申請書の申請日（書類提出日）から２週間以上の期間を空け、遅くとも２か月以内の日とすること※登録に際する事務手続きに２週間程度要します。
※支援活動開始日を早めたい等の希望がございましたら、財団までご連絡ください。

３ 支援計画
支 援 期 間

令和○年2月19日 から 令和○年8月18日 までの６か月間

現状での課題業務で悩んでいることがあっても、担当者に相談せずそのままにしてしまい、自分の判断で業務を進めてしまう。

被支援者や企業の今後の目標業務での困りごと、曖昧に思う事があれば、その日のうちに担当者へ相談する。また、担当者が指示したとおりの作業が行えるようになる。

① 業務指示のメモ書き、復唱確認を適宜促す。

上 記目標を達成
す るためにサポー ターが行う支援内容② 複数のパターンが生じる業務は基本から教え、未経験のパターンが出てきたら相談するように促す。
③ その日の業務の進捗状況・感想等を発表する時間を毎日設ける。
④ 担当者が不在になる場合は、声を掛けるべき相手を決めておく。
または、対処方法を示しておく。
⑤ 担当者以外の社員も業務の進捗などを気にかけ、適時声掛けをする。

備

考

欄
登録番号

【サポーターが行う支援内容】
必要に応じて被支援者と面談するなどして、被支援者の障害特性や体調等の現状、配慮すべき事項等の詳細の把握に努めたうえで課題を抽出し、その解決に向けた計画をサポーターとして登録する予定の人が自身で策定すること※支援計画の策定にあたって、養成講座で配布した事例案をご参照ください。運営事務局（03-6734-1096）からサポートを受けることも可能です。

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Ｔ【登録番号】
記入不要

※サポーター登録の内容を変更する必要が生じた場合は提出前に財団へご相談ください。
提出日（郵送の場合は発送日）を記入（第４号様式）年
公益財団法人東京しごと財団 理事長

日殿所

サポーター登録申請書（印鑑登録証明書）
どおりに記入月

在地

自 署 の 場 合：代表者自筆
記名・押印の場合：印鑑登録がされている
代表者印を押印

法 人 名 称
代表者役職・氏名（自署又は記名・押印）

職場内障害者サポーター登録通知書の右上に記載の通知日・文書番号職場内障害者サポーター登録変更申請書
を記入

年

月

日付け 東し総障第号で決定した職場内障害者サポーター登録につきまして、下記のとおり変更することを申請します。
【サポーター氏名】
記
連名登録する場合は、すべてのサポーターの情報を記入

法人名称

設置事業所 【変更事由】
新宿事業所

株式会社 飯田橋しごとサービス

具体的にわかりやすく記載
サポーター氏名

新宿 はじめ・千代田 あおい

登録番号T〇〇〇〇〇〇

例）①被支援者の体調が悪化して欠勤がちとなり、変更事由支援活動が十分に行えない期間があったため支援期間を２か月間延長する。
②本社の住所が移転したため。
（移転日 令和〇年〇月〇日）

例）①支援期間：令和○年２月19日から令和○年８月18日までの６か月間
変更前②本社住所（移転前） 〒〇〇〇―〇〇〇〇 東京都千代田区飯田橋〇－〇例）①支援期間:令和○年2月19日から令和○年10月18日までの８か月間
変更後②本社住所（移転後） 〒〇〇〇―〇〇〇〇 東京都千代田区飯田橋〇－〇

変 更 日

令和〇 年 ６月 15日【変更日】
変更事由が発生した日（特にない場合は提出日）を記入

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支援活動を継続することができなくなった場合は遅滞なく提出すること

提出日（郵送の場合は発送日）を記入（第６号様式）年
公益財団法人東京しごと財団 理事長

サポーター登録申請書（印鑑登録証明書）と表記を揃えること

月

日

殿
所

在

地

自 署 の 場 合：代表者自筆
記名・押印の場合：印鑑登録がされている
代表者印を押印

法 人 名 称
代表者役職・氏名（自署又は記名・押印）

職場内障害者サポーター登録通知書の職場内障害者サポーター支援活動中止届
右上に記載の通知日・文書番号を記入

年月日付け 東し総障第号で決定した職場内障害者サポーター登録の支援活動につきまして、下記の理由により活動を中止することを届け出ます。

【サポーター氏名】
連名登録した場合は、すべてのサポーターの情報を記入

法人名称
サポーター氏名

株式会社

記【中止事由】
・具体的にわかりやすく記入
・サポーターや被支援者が退職した場合は退職日を記入
飯田橋しごとサービス
設置事業所
新宿事業所

新宿 はじめ・千代田 あおい

登録番号T〇〇〇〇〇〇

記入例）
被支援者が退職し、支援活動を継続できないため。
退職日 : 令和○年5月31日
中止事由

当初支援活動期間 令和○年2月19日から 令和○年8月18日まで
支援活動期間支 援 中 止 日

令和○年5月31日【支援活動期間】
中止の事由が発生した日（退職の場合は退職日）を記入。支援中止事由が発生した日が特にない場合には提出日を記入。

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被支援者が複数の場合は被支援者１名につき１枚提出すること
提出日（郵送の場合は発送日）
を記入（第８号様式）年月日

公益財団法人東京しごと財団 理事長 殿所
サポーター登録申請書（印鑑登録証明書）と表記を揃えること

在地
自 署 の 場 合：代表者自筆
記名・押印の場合：印鑑登録がされている
代表者印を押印

法 人 名 称
代表者役職・氏名（自署又は記名・押印）

職場内障害者サポーター支援報告書【サポーター氏名】
連名登録した場合は、すべてのサポーターの情報を記入

１ 職場内障害者サポーター
法 人 名 称株式会社 飯田橋しごとサービス

設 置 事 業 所

新宿事業所

サポーター氏名

新宿 はじめ・千代田 あおい

登Ｔ〇〇〇〇〇〇

録番

号

２ 支援活動の結果
令和○年 2月19日 ～ 令和○年8月18日 の 6か月

支援期間
支援員訪問

訪問回数 6回

フォローアップ研修受講日
被 支 援 者支 援 計 画
概

要

目標達成度
・
成

備

訪問日（ 2/28、3/26、4/25、5/30、6/26、7/25）
令和○年 5月 18日□未受講
計 1人中/（名字のみカタカナ記入）タナカ

1人目

支援計画書に記載した現状での課題、被支援者や企業の今後の目標、目標を達成するためにサポーターが行うとした支援内容を簡潔に記載

支援計画の内容から見た達成度を記載

果

考

欄

※運営事務局から送付される「職場内障害者サポーター支援終了報告書」の内容と相違がないようにすること

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【所定労働時間】
提出時の状況を選択

３ 被支援者の定着状況
雇用日

令和 〇年 9月 1日

所定労働時間□週１０時間以上２０時間未満 ☑週２０時間以上

支援終了時☑支援活動終了日現在 在職□離職（離職日：

年

月

１か月

2か月

3か月

4か月

5か月

6か月

2月19日
～
3月18日

3月19日
～
4月18日

4月19日
～
5月18日

5月19日
～
6月18日

6 月 19 日～
7 月 18 日

7 月 19 日～
8 月 18 日

定 ※

〇

〇

〇

〇

〇

〇

実績/予定（％）

100％

99％

99％

100％

100％

100％

実績(時間)①116②115.75③115時間20分

116

116

116

予定(時間)

116

116

116

116

116

116

支 援 期 間判

日

※判定は、勤務実績が予定時間の８割以上の場合は〇とし、８割未満は×とする。

【支援期間】
支援開始日から 1 か月ずつ記入。支援期間を延長した場合は併せてその期間を記入。

※運営事務局から送付される「職場内障害者サポーター支援終了報告書」の内容と相違がないようにすること【実績（時間）および 予定（時間）】例①116 時間

⇒ 116

②115 時間 45 分 ⇒ 115 時間 45 分または 115.75③115 時間 20 分 ⇒ 115 時間 20 分
（時間表示で割り切れない場合は時間分単位で記入）【判定 および 実績/予定（％）
】
・実績÷予定。小数点以下切り捨て。
・80％以上の場合判定欄を〇とする
例①116 時間／116 時間＝100％②115.75 時間／116 時間＝0.9978 ≒99％
③115 時間 20 分／116 時間（＝115×60 分＋20 分／116×60 分）＝6920 分／6960 分＝0.9942 ≒99％
※判定欄に〇が６個あることが奨励金支給要件の１つです。

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