①などの番号は別添の「よくある指摘事項集」の番号と連動していますので、併せてご参照ください。
なお、当資料は記入例ですので、届出書を作成する場合は別添様式をご使用ください。

様式第二十二（第十二条第一項及び附則第二条第一項関係）（日本産業規格Ａ列４番）（第一面）
国等の機関の長が建築主の場合は様式が異なるため注意してください

届出書⇒様式第二十四「通知書」

年
所管行政庁

月日

殿
届出者の住所又は主たる事務所の所在地
届出者の氏名又は名称①法律名をチェック代表者の氏名「エネルギーの使用の合理化等に関する法律」は×

建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第 19 条第１項前段（同条第 4 項において読み替えて適用する場合を含む。）又は同法附則第３条第２項前段（同条第 5 項において読み替えて適用する場合を含む。）の規定による届出をします。この届出書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
【届出の別】□法第 19 条第１項前段の規定による届出□法第 19 条第４項において読み替えて適用する同条第１項前段の規定による届出□法附則第３条第２項前段の規定による届出□法附則第３条第５項において読み替えて適用する同条第２項前段の規定による届出（本欄には記入しないでください。）
受付欄
年
第月

特記欄

整理番号欄

日号

係員印

②いずれか選択・通常の届出・通常の届出＋評価書
・特定増改築※の届出・特定増改築※の届出＋評価書※特定増改築
平成２９年４月１日時点で現に存する建築物に対して行う特定増改築を、本資料では単に「特定増改築」と表現しています。

（第二面）【１．建築主】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【２．代理者】【イ．氏名】【ロ．勤務先】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【３．設計者】【イ．氏名】【ロ．勤務先】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【４．備考】（仮称）○○事務所

新築工事※この欄に工事名称（又は建築物名称）を記載してください（第三面）
建築物エネルギー消費性能の確保のための構造及び設備に関する計画［建築物に関する事項］【１．地名地番】③確認申請書（第四面）と一致【２．敷地面積】㎡【３．建築面積】㎡【４．延べ面積】㎡【５．建築物の階数】（地上）【６．建築物の用途】□非住宅建築物□一戸建ての住宅⑤敷地内の別棟増築は【７．建築物の住戸の数】
法律上、新築④住宅＋非住宅の場合にチェック階□共同住宅等【ハ．改築】□複合建築物戸□新築【９．建築物の床面積】【イ．新築】【ロ．増築】

階

4.と同じ値(増改築の場合は全体の床面積が同じになります)

建築物全体【８．工事種別】（地下）□増築（床面積□改築）（開放部分を除いた部分の床面積）（全体（㎡）㎡）（（㎡）㎡）

増築部分（㎡）（㎡）

全体（改築部分（㎡）㎡）（（㎡）㎡）【10．構造】

造

一部【11．法附則第３条の適用の有無】□有（竣工年月日年
□無

竣工年月日

月日

竣工）

【13．基準省令附則第３条又は第４条の適用の有無】□有（竣工年月日年月日【14．該当する地域の区分】⑥特例の適用
⇒特定増改築⑥特例の適用□有（国土交通大臣が定める基準に適合するもの）
□無

□無

要否を判断

造

【12．基準省令附則第２条の適用の有無】
既存部分のこの値で届出の⇒気候風土適応住宅竣工）⑥特例の適用⇒基準値緩和地域⑦大阪府は５or６or７地域
市町村によって異なるので注意【15．建築物全体のエネルギー消費性能】【イ．非住宅建築物】（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第１号イの基準(標準計算(標準入力法))
基準一次エネルギー消費量
GJ/年⑧非住宅の基準について
設計一次エネルギー消費量
GJ/年⇒計算に使用した基準を選択する

ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第１号ロの基準(簡易計算(モデル建物法)
ＢＥＩ（）□国土交通大臣が認める方法及びその結果⑨BEI は以下の式で求める
設計 1 次エネルギー消費量（その他を除く）（） ＢＥＩ＝
基準 1 次エネルギー消費量（その他を除く）【ロ．一戸建ての住宅】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅰ)の基準(標準計算[住戸評価])
外皮平均熱貫流率W/(㎡・K)（基準値
W/(㎡・K)）
冷房期の平均日射熱取得率（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅰ)の基準(簡易計算[住戸評価](モデル住宅法))
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

W/(㎡・K)（基準値（基準値W/(㎡・K)））□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準(仕様確認)→別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準(標準計算)
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
ＢＥＩ（GJ/年□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準(簡易計算(モデル住宅法))
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準(仕様確認)→別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）⑩住宅の基準について【ハ．共同住宅等】⇒計算に使用した基準を選択する（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅰ)の基準(標準計算[各住戸])→第4面へ□基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅱ)の基準(標準計算[全住戸の平均])
住棟単位外皮平均熱貫流率
W/(㎡・K)（基準値
W/(㎡・K)）
住棟単位冷房期平均日射熱取得率（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅱ)の基準(簡易計算[全住戸の平均](フロア入力法))
住棟単位外皮平均熱貫流率
W/(㎡・K)（基準値
W/(㎡・K)）
住棟単位冷房期平均日射熱取得率（基準値□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準(仕様確認)→第4面及び別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外(H28.4.1以前の建築物の適用除外)（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準(標準計算)
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分）

⑫共用部の評価の有無を選択する⑪全住戸を集計した数値（共用部を評価する場合は全住戸＋共用部の数値）を入力する（□第１号(共用部有)□第２号(無)）基準一次エネルギー消費量

GJ/年

設計一次エネルギー消費量

GJ/年

ＢＥＩ（）

□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準(簡易計算(フロア入力法))
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号(共用部有)□第２号(無)）ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準(仕様確認)→第4面及び別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）【ニ．複合建築物】□基準省令第１条第１項第３号イの基準 (非住宅・住宅それぞれ評価)（非住宅部分）（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第１号イの基準(標準計算(標準入力法))
基準一次エネルギー消費量

GJ/年

設計一次エネルギー消費量
ＢＥＩ（）

GJ/年

□基準省令第１条第１項第１号ロの基準(簡易計算(モデル建物法))
ＢＥＩ（）□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅰ)の基準(標準計算[各住戸])→第4面へ□基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅱ)の基準(標準計算[全住戸の平均])
住棟単位外皮平均熱貫流率
W/(㎡・K)（基準値
W/(㎡・K)）
住棟単位冷房期平均日射熱取得率（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅰ)の基準(簡易計算[各住戸]モデル住宅法)) →第4面へ□基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅱ)の基準(簡易計算[全住戸の平均]フロア入力法))
住棟単位外皮平均熱貫流率
W/(㎡・K)（基準値
W/(㎡・K)）
住棟単位冷房期平均日射熱取得率（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準(仕様確認)→第4面及び別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外(H28.4.1以前の建築物の適用除外)（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準(標準計算)⑫共用部の評価の有無を選択する
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号(共用部有)□第２号(無)）基準一次エネルギー消費量
GJ/年

設計一次エネルギー消費量
ＢＥＩ（GJ/年⑫共用部の評価の有無を選択する）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準(簡易計算(モデル建物法・フロア入力法))
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分（□第１号(共用部有)□第２号(無)）ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準(仕様確認)→第4面及び別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令第１条第１項第３号ロの基準 (非住宅・住宅統合して評価)（複合建築物）（一次エネルギー消費量に関する事項）
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区分⑫共用部の評価の有無を選択する（□第１号(共用部有)□第２号(無)）基準一次エネルギー消費量
設計一次エネルギー消費量
ＢＥＩ（GJ/年
GJ/年）（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅰ)の基準(標準計算[各住戸])→第4面へ□基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅱ)の基準(標準計算[全住戸の平均])
住棟単位外皮平均熱貫流率
住棟単位冷房期平均日射熱取得率

W/(㎡・K)（基準値（基準値

W/(㎡・K)））□基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅰ)の基準(簡易計算[各住戸]モデル住宅法)) →第4面へ□基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅱ)の基準(簡易計算[全住戸の平均]フロア入力法))
住棟単位外皮平均熱貫流率
W/(㎡・K)（基準値
W/(㎡・K)）
住棟単位冷房期平均日射熱取得率（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準(仕様確認)→第4面及び別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外(H28.4.1以前の建築物の適用除外)【16．工事着手予定年月日】
年月日※着工の21日前（評価書を併せて提出する場合は3日前）までに提出のため注意【17．工事完了予定年月日】

年月日【18．備考】※届出建築物に評価対象がない（計算の必要がない）場合は、その旨を記載してください（第四面）［住戸に関する事項］【１．住戸の番号】【２．住戸の存する階】

階【３．専用部分の床面積】㎡【４．住戸のエネルギー消費性能】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅰ)の基準(標準計算[各住戸])
外皮平均熱貫流率W/(㎡・K) （基準値
W/(㎡・K)）
冷房期の平均日射熱取得率（基準値）□基準省令第１条第１項第２号イ⑵(ⅰ)の基準(簡易計算[各住戸](モデル住宅法))
外皮平均熱貫流率
冷房期の平均日射熱取得率

W/(㎡・K) （基準値（基準値W/(㎡・K)））□基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準(仕様確認)→別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）□基準省令附則第４条第１項の規定による適用除外(H28.4.1以前の建築物の適用除外)（一次エネルギー消費量に関する事項）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑴の基準(標準計算)
基準一次エネルギー消費量
GJ/年
設計一次エネルギー消費量
ＢＥＩ（）

GJ/年

□基準省令第１条第１項第２号ロ⑵の基準(簡易計算(モデル住宅法))
ＢＥＩ（）□基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準(仕様確認)→別紙へ□国土交通大臣が認める方法及びその結果（）⑨BEI は以下の式で求める
設計 1 次エネルギー消費量（その他を除く）
ＢＥＩ＝
基準 1 次エネルギー消費量（その他を除く）

（別紙）基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準又は基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準を用いる場合
１．住戸に係る事項（１）外壁、窓等を通しての熱の損失の防止のための措置
１）屋根又は天井【断熱材の施工法】□内断熱工法□外断熱工法□充填断熱工法□外張断熱工法 □内張断熱工法【断熱性能】□断熱材の種別及び厚さ（種別）（厚さmm）□熱貫流率（W/(㎡・K)） □熱抵抗値（(㎡・K)/W）
２）壁【断熱材の施工法】□内断熱工法□外断熱工法□充填断熱工法□外張断熱工法 □内張断熱工法【断熱性能】□断熱材の種別及び厚さ（種別）（厚さmm）□熱貫流率（W/(㎡・K)） □熱抵抗値（(㎡・K)/W）３）床（イ）外気に接する部分【該当箇所の有無】□有 □無【断熱材の施工法】□内断熱工法□外断熱工法□充填断熱工法□外張断熱工法 □内張断熱工法【断熱性能】□断熱材の種別及び厚さ（種別）（厚さmm）□熱貫流率（W/(㎡・K)） □熱抵抗値（(㎡・K)/W）（ロ）その他の部分【該当箇所の有無】□有 □無【断熱材の施工法】□内断熱工法□外断熱工法□充填断熱工法□外張断熱工法 □内張断熱工法【断熱性能】□断熱材の種別及び厚さ（種別）（厚さmm）□熱貫流率（W/(㎡・K)） □熱抵抗値（(㎡・K)/W）
４）土間床等の外周部分の基礎（イ）外気に接する部分【該当箇所の有無】□有 □無【断熱性能】□断熱材の種別及び厚さ（種別）（厚さmm）□熱貫流率（W/(㎡・K)） □熱抵抗値（(㎡・K)/W）（ロ）その他の部分【該当箇所の有無】□有 □無【断熱性能】□断熱材の種別及び厚さ（種別）（厚さmm）□熱貫流率（W/(㎡・K)） □熱抵抗値（(㎡・K)/W）
５）開口部【開口部比率】（）【開口部比率区分】（【断熱性能】□建具等の種類（建具の材質・構造（ガラスの種別□熱貫流率（W/(㎡・K)）【日射遮蔽性能】□ガラスの日射熱取得率（日射熱取得率）□付属部材（南±25 度に設置するもの（上記以外の方位に設置するもの□ひさし、軒等６）構造熱橋部【該当箇所の有無】□有 □無【断熱性能】断熱補強の範囲（㎜）

断熱補強の熱抵抗値（（２）空気調和設備等に係るエネルギーの効率的利用のための措置【暖房】暖房設備（
効率（【冷房】冷房設備（効率（）））））(㎡・K)/W）））））

【換気】換気設備（効率（））

【照明】照明設備（）【給湯】給湯設備（効率（））

２．備考

（注意）
１．各面共通関係① この様式において使用する用語は、特別の定めのある場合を除くほか、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成28年経済産業省令・国土交通省令第１号。以下「基準省令」という。）において使用する用語の例によります。
②

この様式において、次に掲げる用語の意義は、それぞれ次のとおりとします。
(1)一戸建ての住宅 一棟の建築物からなる一戸の住宅(2)共同住宅等 共同住宅、長屋その他の一戸建ての住宅以外の住宅

２．第一面関係①

届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。

３．第二面関係① 建築主又は設計者がそれぞれ２者以上の場合は、第二面は代表となる建築主又は設計者について記入し、別紙に他の建築主又は設計者について記入して添えてください。
②【１．建築主】の欄は、建築主が法人の場合は、「イ」は法人の名称及び代表者の氏名のフリガナを、「ロ」は法人の名称及び代表者の氏名を、「ニ」は法人の所在地を、建築主がマンションの管理を行う建物の区分所有等に関する法律第３条又は第65条に規定する団体の場合は、「イ」は団体の名称及び代表者の氏名のフリガナを、「ロ」は団体の名称及び代表者の氏名を、「ニ」は団体の所在地を記入してください。
③ 【２．代理者】の欄は、建築主からの委任を受けて届出をする場合に記入してください。
４．第三面関係①【６．建築物の用途】及び【８．工事種別】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れてください。

②【７．建築物の住戸の数】の欄は、【６．建築物の用途】で「共同住宅等」又は「複合建築物」を選んだ場合のみ記載してください。

③【９．建築物の床面積】の欄は、【８．工事種別】の欄の工事種別に応じ、新築等に係る建築物の床面積を記入してください。増築又は改築の場合は延べ面積を合わせて記入してください。

④【９．建築物の床面積】の欄において、「床面積」は、単に建築物の床面積をいい、「開放部分を除いた床面積」は、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行令（平成28年政令第８号）第４条第１項に規定する床面積をいいます。
⑤ 【11．法附則第３条の適用の有無】及び【13．基準省令附則第３条又は第４条の適用の有無】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、「有」の場合は届出に係る建築物の新築工事の竣工年月日を記載してください。
⑥ 【12．基準省令附則第２条の適用の有無】の欄は、いずれか該当するチェックボックスに「✓」マークを入れてください。
⑦【14．該当する地域の区分】の欄において、「地域の区分」は、基準省令第１条第１項第２号イ(1)の地域の区分をいいます。
⑧ 【15．建築物全体のエネルギー消費性能】の欄は、【６．建築物の用途】の欄において選択した用途に応じて、イからニまでのいずれかについて、以下の内容に従って記載してください。な
お、イからニまでの事項のうち、記載しないものについては削除して構いません。
(1)（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）及び（一次エネルギー消費量に関する事項）のそれぞれについて、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れた上で記載してください。
(2)「外皮平均熱貫流率」及び「冷房期の平均日射熱取得率」並びに「住棟単位外皮平均熱貫流率」及び「住棟単位冷房期平均日射熱取得率」については、それぞれの基準値（基準省令第１条

第１項第２号イ⑴(ⅰ)又は同号イ⑴(ⅱ)の表に掲げる数値をいう。）と併せて記載してください。
(3) 【ハ．共同住宅等】及び【ニ．複合建築物】の（住宅部分）の「基準一次エネルギー消費量」、「設計一次エネルギー消費量」及び「ＢＥＩ」については、住宅全体（複合建築物の場合は住宅部分全体）での数値を記載してください。
(4)「基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準」又は「基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準」
を用いる場合は、別紙に詳細を記載してください。
(5)「ＢＥＩ」は、設計一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）を基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）で除したものをいいます。「ＢＥＩ」を記載する場合は、小数点第二位未満を切り上げた数値としてください。
⑨

第三面は、他の制度の届出書の写しに必要事項を補って追加して記載した書面その他の記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。
５．第四面関係①

第四面は、共同住宅等又は複合建築物に係る届出を行う場合に、住戸ごとに作成してください。

②

住戸の階数が二以上である場合には、【３．専用部分の床面積】に各階ごとの床面積を併せて記載してください。
③ 【４．住戸のエネルギー消費性能】の欄は、以下の内容に従って記載してください。
(1)（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）及び（一次エネルギー消費量に関する事項）のそれぞれについて、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れた上で記載してください。
(2)「外皮平均熱貫流率」及び「冷房期の平均日射熱取得率」については、それぞれの基準値（基準省令第１条第１項第２号イ⑴(ⅰ)の表に掲げる数値をいう。）と併せて記載してください。
(3)「基準省令第１条第１項第２号イ⑶の基準」又は「基準省令第１条第１項第２号ロ⑶の基準」
を用いる場合は、別紙に詳細を記載してください。
(4)「ＢＥＩ」は、設計一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）を基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）で除したものをいいます。
「ＢＥＩ」を記載する場合は、小数点第二位未満を切り上げた数値としてください。
④

第三面は、他の制度の届出書の写しに必要事項を補って追加して記載した書面その他の記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。
６．別紙関係① １欄は、共同住宅等又は複合建築物の住戸に係る措置について、住戸ごとに記入してください。なお、計画に係る住戸の数が二以上である場合は、当該各住戸に関して記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。
② １欄の（１）の１）から３）までにおける「断熱材の施工法」は、部位ごとに断熱材の施工法を複数用いている場合は、主たる施工法のチェックボックスに「✓」マークを入れてください。
なお、主たる施工法以外の施工法について、主たる施工法に準じて、別紙のうち当該部位に係る事項を記入したものを添えることを妨げるものではありません。
③ １欄の（１）の１）から４）までにおける「断熱性能」は、「断熱材の種別及び厚さ」、「熱貫流率」又は「熱抵抗値」のうち、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、併せて必要な事項を記入してください。「断熱材の種別及び厚さ」については、当該部位に使用している断熱材の材料名及び厚さを記入してください。
④ １欄の（１）の３）及び４）における（イ）及び（ロ）の「該当箇所の有無」は、該当箇所がある場合には「有」のチェックボックスに、「✓」マークを入れてください。
⑤ １欄の（１）の５）の「開口部比率」とは、外皮面積の合計に占める開口部の面積の割合をいいます。

⑥

１欄の（１）の５）は、開口部のうち主たるものを対象として、必要な事項を記入してください。
⑦ １欄の（１）の５）の「断熱性能」は、「建具等の種類」又は「熱貫流率」の該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、必要な事項を記入してください。
⑧１欄の（１）の５）の「日射遮蔽性能」は、「ガラスの日射熱取得率」、「付属部材」又は「ひさし、軒等」について該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、必要な事項を記入してください。

⑨

１欄の（１）の６）の「該当箇所の有無」は、該当箇所がある場合には、「有」のチェックボックスに「✓」マークを入れ、「断熱性能」の欄に、「断熱補強の範囲」及び「断熱補強の熱抵抗値」を記入してください。

⑩

１欄の（２）の「暖房」、「冷房」、「換気」、「照明」、「給湯」については、住戸に設置する設備機器（「照明」にあっては、非居室に白熱灯又はこれと同等以下の性能の照明設備を採用しない旨）とその効率（「照明」を除く。）を記載してください。設備機器が複数ある場合は最も効率の低い設備機器とその効率を記載してください。「効率」の欄には、「暖房」では熱源機の熱効率又は暖房能力を消費電力で除した値を、「冷房」では冷房能力を消費電力で除した値を、「換気」では換気回数及び比消費電力（全般換気設備の消費電力を設計風量で除した値をいう。以下同じ。）（熱交換換気設備を採用する場合にあっては、比消費電力を有効換気量率で除した値）を、「給湯」では熱源機の熱効率をそれぞれ記載してください。ただし、浴室等、台所及び洗面所がない場合は、「給湯」の欄は記載する必要はありません。
⑪ １欄に書き表せない事項で特に記入すべき事項は、２欄に記入し、又は別紙に記入して添えてください。