「介護サービス情報の公表」制度

調査票（運営情報）記入マニュアル
2023 年度版

マニュアルの見方
確認のための材料

療養通所介護

9 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。

判断基準、資料例
・ここでいう「認知症の利用者への対応」とは、認知症の方への日常的な配慮や接し方であり、「認知症ケア」とは認知症の多様な症状に対応する介護の方法をいいます。
・この項目では、「認知症の利用者への対応」及び「認知症ケア」に関するマニュアルの両方を確認します。
《資料例：認知症ケアマニュアル等》
留意事項 １（その他）

Ver.01

指定情報公表センター

介護サービス情報の公表」制度は、介護保険法に基づく都道府県・政令指定都市の自治事務であり、公表事務、事業所訪問調査等は都道府県・政令指定都市単位で実施されます。したがって、項目に対する解釈や、訪問調査の実施方法等、厚生労働省の指針を基本としながらも、当制度の趣旨の範囲内で他都道府県・政令指定都市と若干違いが生じる場合があります。このマニュアルの記
載内容は、今年度の調査票記入要領 であることをご留意の上、ご活用願います。

その他欄は「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。
「口頭で実施している」「口頭で確認している」「実施予定」「対象者がいない」「該当なし」
等、調査時に確認できない事項は記入しないで下さい。マニュアルのコメントに指示がある場合は、そちらに従って下さい。

留意事項‥が表示されている項目は、項目中使用される文言の定義や解説が記載されていますので、必ず巻頭の留意事項をお読みの上、調査票を記入してください。

対象サービスの資料の有無について記入します。
訪問看護、介護予防訪問看護、通所介護、認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーションの資料は含みません。

訪問調査におけるご注意（訪問調査のある事業所様へ）
・資料の確認は、原則として原本で確認します。
・調査が省略される項目はありません（マニュアルや規定類が昨年度調査で「あり」と報告を受けている場合でも、資料を確認します）。

留意事項【留意事項 １】 マニュアルについて事業所が独自に作成したものに限らず、市販の書籍、外部研修資料等も対象とします。利用者ごとの個別な対応について記載したもの（訪問介護計画書
等）はマニュアルにはあたりません。

【留意事項 ７】 個人情報保護方針について
個人情報の保護に関する方針は、「個人情報の保護に努めます」「個人情報保護方針を遵守します」等の一文のみで、具体的な内容の記載がない場合には方針を公表していることとはなりません。
また、ホームページ等に掲載された個人情報保護方針で「以下に記載する個
人情報保護方針は、本サイトを利用するに際し、」等の但し書きがあり、イ
ンターネットで利用される個人情報のみに限定されている場合はここでいう個人情報保護方針とはなりません。同様にプライバシーマーク等を取得している事業所においても、そのマークをもって個人情報保護方針とはなりません。
個人情報の保護に関する方針に含まれる具体的な項目として「個人情報保護方針に関する考え方や方針に関する宣言」「個人情報の取り扱いに関する規則」等があげられます。

【留意事項 ２】 研修について
研修は事業所の内部研修だけではなく、外部研修への参加も対象とします。
【留意事項 ３】 新任について
新任とは、職歴にかかわらず法人及び事業所に新規採用された方を指します。運営する法人内の人事異動は新任に含めませんが、職種の変更を伴う場
合は「新任」として扱っても差し支えありません。
【留意事項 ４】 掲示について「掲示」とは施設内の壁面に貼られているもののみをさすのではなく、ファイリング等の形状であっても、利用者等及びその家族が自由に見ることができる状態であれば、「掲示」にあたるものとします。引き出しの中に保管されているなど、職員に申し出なければ見ることが出来ない状態は「掲示」にはあたりません。

【留意事項 ８】 口腔機能向上について
加算の有無を問わない項目です。利用者のアセスメントにより、個別で行う
ブラッシング、義歯の手入れ、嚥下体操等を行っている場合は確認のための材料となります。
【留意事項 ９】 栄養マネジメントについて
加算の算定の有無を問わない項目です。利用者のアセスメントにより、栄養管理の内容が記載されている場合は確認のための材料とはなります。

【留意事項 ５】 一定期間ごとの実施の確認について「一定期間ごとに行われている記録があるか」を確認する項目では、１人の利用者等の１回分の記録のみでは、「一定期間ごとの実施」を確認できない
ため、１人の利用者等の１年間の記録を確認します。そのため、６か月に１回以上であれば１年間に２回以上、３か月に１回以上であれば４回以上、１か月に１回以上であれば１２回以上の記録を確認することになります。
また、サービスを提供した期間が１年未満の事業所については、提供した期間内での実施を確認できればよいものとします。
同様に、「毎日実施されているか」を確認する項目では、１人の入所者等の１日分の記録のみでは、「毎日の実施」を確認できないため、１人の入所者等の連続する３日分の記録を確認します。

【留意事項 １０】 事業計画について
調査年度に関する経営、運営方針等が記載された当該事業所の事業計画又は年次計画を確認します。事業計画とは、事業の内容と実施予定時期等を記載したものであり、事業所の行事予定ではありません。重点目標や具体的数値等の記載がなくてもよいものとし、内容の判断は行いません。
【留意事項 １１】 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリハット事例等の検討
について
他事業所の事例や書籍、新聞記事等に掲載されている事例についての検討等
でも確認のための材料となり、その内容は問いません。
利用者のみではなく、職員についての事例も対象とします。
ノロウィルスの事例検討は、食中毒及び感染症の事例検討に該当しますが、研修やマニュアルには該当しません。

【留意事項 ６】 プライバシーの保護について
プライバシーの保護の取組に関するマニュアルや研修は、事業所又は法人の個人情報保護方針、プライバシーポリシー等を用いることでもよいものとします。プライバシーマーク等を取得している事業所においても、そのマークをもってマニュアルや研修の実施記録とすることはできません。

1

運営情報調査票：療養通所介護（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

1 介護サービ
スの内容に
関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者等、入所者等又は入院患者等に対する説明及び契約等に当たり、利用者、入所者又は入院患者等の権利擁護等のために講じている措置

1 介護サービスの提供開始時における
利用者等に対する説明及び利用者等の同意の取得の状況

1 利用申込者又はその家族からのサービス提供契約前の問合せ及び見学に対応する仕組みがある。

1 問合せ及び見学に対応できることについて、パンフレット、ホームページ
等に明記している。

判断基準、資料例

2 問合せ又は見学に対応した記録がある。

・問い合わせ及び見学に対応できることについて、パンフレット、
ホームページ等に明記していることを確認します。
・明記とは、「お問合せは・・・」、「見学をご希望の方は・・・」のような具体的な記載がされていることを指します。
・電話番号や交通経路の記載のみでは確認のための材料とはなりません。
《資料例：パンフレット、ホームページ等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・問合せ又は見学に対応した日付及び内容（電話、見学等）の記載を確認します。
《資料例：見学記録、業務日誌等》（その他）
2 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

3 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名等がある。

3 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

4 利用申込者の判断能力に障害が見
◆ [
]事例なし
られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見 対象期間中に事例がない場合は「事例なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」
人等と交わした契約書又は第三者で の有無は回答しません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
ある立会人を求めたことがわかる文・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
書がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。
対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・重要事項を記した文書を説明した際には、利用申込者又はその家族に内容を説明し、内容に同意したこと及び交付したこと確認します。
《資料例：重要事項説明書等》（その他）

・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・「利用者に代わって」とありますが、「利用申込者に代わって」と読み替えます。
①又は②を確認します。
①家族、代理人、成年後見人等が、利用申込者に代わって取り交わした契約書がある。
②利用申込者の他に立会人が立ち会ったことが確認できる。
《資料例：契約書等》（その他）［
2 利用者等に関する情報の把握及び課題の分析の実施の状況］ 事例なし4 利用者及びその家族の希望、利用者の心身の状況
及びその置かれている環境を把握している。

5 アセスメント（解決すべき課題の把握）のための文書に、利用者及びその家族から聴取した内容及び観察結果の記録がある。

（その他）

2

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。
対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
①及び②をともに確認します。
①アセスメント記録等に、利用者及びその家族から聴取した希望についての記載がある。
②アセスメント記録等に、利用者の心身状況の観察結果の記載がある。
《資料例：アセスメント記録等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

3 利用者の状態に応じた訪問介護計
画等の介護サービスに係る計画の作成及び利用者
等の同意の取得の状況

5 当該サービスに係る計画
は、利用者及びその家族の希望を踏まえて作成している。

6 利用者及びその家族の希望が記入された当該サービスに係る計画又は当該サービスに係る計画の検討会
議の記録がある。

6 当該サービスに係る計画には、療養上の目標を記載している。

7 当該サービスに係る計画に、療養上の目標の記載がある。

7 当該サービスに係る計画の作成にあたり、訪問看護
計画との整合を図っている。

8 当該サービスに係る計画の作成にあ]訪問看護利用者の事例なし
たり、訪問看護計画作成者と協議し ◆ [た記録がある。
対象期間中に事例がない場合は、「事例なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」

判断基準、資料例【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
①又は②を確認します。
①療養通所介護計画に、利用者及びその家族の希望についての記載がある。
②療養通所介護計画の検討会議の記録に、会議の題目、日付、出席者、利用者及び家族の状態や希望についての記載がある。
《資料例：療養通所介護計画書、会議録》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者の記録、計画等により確認します。
・療養通所介護計画に、利用者ごとの療養上の目標が記載されていることを確認します。
《資料例：療養通所介護計画書》（その他）の有無は問いません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。
・療養通所介護計画作成時（変更時）に訪問看護計画作成者と協議した記録を確認します。
・訪問看護計画作成者と協議した記録は、協議を行った開催日、相手、内容が確認できるものであれば、書式は問いません。
《資料例：療養通所介護計画書等》

（その他）
［

］ 訪問看護利用者の事例なし

8 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

9 当該サービスに係る計画についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名等があ
る。

（その他）

3

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。
対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のもので確認します。
・療養通所介護計画書で、利用者又はその家族からの同意が得られていることを確認します。
《資料例：療養通所介護計画書》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

4 利用者等に対する利用者が負担
する利用料に関する説明の実施の状況

9 利用者に対して、利用明細を交付している。

10 サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合にはこれを含む。）が記載されている請求明細書（写）がある。

10 利用者又はその家族に対して、必要な利用料の計
算方法について説明し、同意を得ている。

11 必要な利用料の計算方法についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名等がある。

5 認知症の利用者
11 従業者に対する認知症及に対する介護サーび認知症ケアに関する知
ビスの質の確保の識及び理解を深めるためための取組の状の研修を行っている。
況12 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する研修の実施記録がある。

判断基準、資料例【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。
対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・対象期間中の１か月分の請求明細書（写）を確認します。
・請求明細書（写）に、介護保険給付及び介護保険給付以外の請求明細書には合計金額だけでなく、サービス提供内容、実施日（回数）、単価等が記載されていることを確認します。
・対象期間中に介護保険給付以外の請求金額が発生しなかった場合は、介護保険給付分の請求明細書等のみでも「あり」とします。ここでの「介護保険給付以外の請求金額」とは通常の実施地域以外の交通費、キャンセル料などを指します。
・「請求明細書（写）」がなく、支払い後に提示する「利用明細書」又は「（利用明細がわかる）領収書（写）」等がある場合は、下記その他欄に記入します。
《資料例：請求明細書（写）》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。
対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のもので確認します。
・利用者へ各種利用料について計算方法及び、1ヶ月に支払う額が明記されている文書（各利用者の1ヶ月分の目安金額がわかるもの）で、利用者又はその家族の同意を得ていることを確認します。
・利用料金表だけでは確認のための材料とはなりません。
《資料例：計算書等》（その他）
2 利用者本位の介護サービスの質の確保のために講じている措置【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※「確認のための材料」に「従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する研修」とありますが、ここでは「認知症」または「認知症ケア」のいずれかの研修実施が確認できれば良いこととします。
・ここでいう「認知症」とは、認知症に関する知識や理解を指し、「認知症ケア」とは認知症の方への介護の方法をいいます。
留意事項 ２（その他）

12 認知症の利用者への対応 13 認知症の利用者への対応及び認知及び認知症ケアの質を確保するための仕組みがある。

症ケアに関するマニュアル等がある。

※「確認のための材料」に「認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等」とありますがここでは「認知症の利用者への対応」または「認知症ケア」のいずれかに関するマニュアル等でよいこととします。
・ここでいう「認知症の利用者への対応」とは認知症の方への日常的な配慮や接し方であり、「認知症ケア」とは認知症の多様な症状に対応する介護の方法をいいます。
《資料例：認知症ケアマニュアル等》
留意事項 １（その他）

4

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

6 利用者のプライバ 13 従業者に対して、利用者
シーの保護のためのプライバシーの保護のの取組の状況
取組に関する周知を図っている。

確認のための材料判断基準、資料例

14 利用者のプライバシーの保護の取組に関するマニュアル等がある。

・利用者のプライバシー保護の取組に関するマニュアル等を確認します。
・利用者のプライバシー保護の取組に関する具体的内容としては、個人情報についての法令、規範の遵守、個人情報の提供・利用・収集、利用者の羞恥心への配慮等が考えられますが、事業者がプライバシー保護の取組について示すものがあるのであればそれでも特に問題ないものと考えられます。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書、個人情報保護方針等》
留意事項 １、６、７

15 利用者のプライバシーの保護の取組に関する研修の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・利用者のプライバシー保護の取組に関する具体的内容としては個人情報についての法令、規範の遵守、個人情報の提供・利用・収集、利用者の羞恥心への配慮等が考えられますが、事業者がプライバシー保護の取組について示すものがあるのであればそれでも特に問題ないものと考えられます。
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２、６（その他）
7 身体的拘束等の排除のための取組の状況

14 身体的拘束等の排除のための取組を行っている。

16 身体的拘束等の排除のための取組に関する事業所の理念、方針等が記載された文書がある。

17 身体的拘束等の排除のための取組に関するマニュアル等がある。

・身体的拘束等の排除のための取組に関する施設の理念、方針等が記載された文書を確認します。
・事業所内に、「身体拘束廃止委員会」を設置している場合は、委員会設置要綱等を確認します。
・「身体拘束ゼロへの手引き 高齢者ケアにかかわるすべての人に」（平成１３年３月厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」）を方針等としている場合も、「あり」として差し支えないこととします。
《資料例：運営規程、重要事項説明書、契約書等》
・身体的拘束等の排除のための取組に関するマニュアル等を確認します。
・事業所内に「身体拘束廃止委員会」を設置している場合は、委員会設置要綱等に記載があればよいこととします。
《資料例：「身体拘束ゼロへの手引き」、身体拘束に関するマニュアル等》
留意事項 １

18 身体的拘束等の排除のための取組に関する研修の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・従業者が出席している「身体拘束廃止委員会」の会議録でも差し支えないこととします。
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者、身体的拘束等の排除のための取組に関する内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２（その他）
8 計画的な機能訓練の実施の状況15 利用者の心身の状況等に 19 当該サービスに係る計画書に、機能応じて、計画的に機能訓訓練計画の記載がある。
練を行っている。

5【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・リハビリテーション計画書、機能訓練計画書等に、機能訓練計画に関する記載があることを確認します。
《資料例：療養通所介護計画書、リハビリテーション計画書、機能訓練計画書等》

大項目

中項目

8 計画的な機能訓練の実施の状況15 利用者の心身の状況等に応じて、計画的に機能訓練を行っている。

小項目

確認事項

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

確認のための材料判断基準、資料例

20 利用者ごとの機能訓練の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・利用者ごとの機能訓練の実施記録の日付と内容の記載を確認します。
《資料例：機能訓練日誌、業務日誌等》（その他）
9 利用者の家族等と 16 利用者の家族との意見交 21 利用者の家族の参加が確認できるの連携、交流等の換等を行う機会を設けてい意見交換会、懇談会等の記録又はための取組の状る。
利用者の家族との連絡帳等がある。
況【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・カンファレンスは意見交換会等には該当しませんが、利用者の家族との意見交換等が行われた記録が確認 された場合は、「あり」として差し支えありません。利用者の家族が出席した記録のみでは[なし」とします。
①又は②を確認します。
①利用者の家族の参加が確認できる意見交換会、懇談会等の記録に、日付、出席者の記載がある。
②利用者の家族との連絡帳等がある。
・家族からの意見等の記載の内容は確認しません。
《資料例：会議録、連絡帳等》（その他）
17 利用者（等）の家族との交流を行っている。

22 利用者の家族への行事案内又は利用者（等）の家族の参加が確認できる行事の実施記録がある。

10 入浴、排せつ、食 18 入浴介助の質を確保する事等の介助の質ための仕組みがある。
の確保のための取組の状況

23 入浴介助についての記載があるマ
ニュアル等がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】①又は②を確認します。
①利用者の家族への行事案内を送付した日付及びその行事内容が記載されている。
②利用者の家族の参加した行事の実施記録に、日付及びその行事内容が記載されている。
《資料例：案内状送付記録、業務日誌等》（その他）

項目２３・２４共通◆ []入浴サービスは提供しない。/ []入浴サービスは提供するが、事例なし。
入浴サービスは提供しない、又は提供するが対象期間中に事例がない場合は、「提供しない」、もしくは「事例なし」にチェックを入れ確認のための材料の有無は回答しません。
・入浴介助についての記載があるマニュアル等を確認します。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １24 入浴前に利用者ごとの健康状態（脈拍、血圧、体温等）を確認している記
録がある。
（その他）
［
［

］ 入浴サービスは提供しない。
］ 入浴サービスは提供するが、事例なし。

19 排せつ介助について、利用者の状態に応じる仕組みがある。

25 利用者ごとに、排せつについてのチェックリスト等の記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・入浴前に利用者ごとの脈拍、血圧、体温等健康状態の記録を行っていることを確認します。
《資料例：バイタルチェックシート等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・利用者ごとの排せつについてのチェックリスト等の記録を確認します。
《資料例：排せつチェック表等》

6

19 排せつ介助について、利用者の状態に応じる仕組
みがある。

大項目

中項目

小項目

確認事項

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

確認のための材料判断基準、資料例

26 排せつ介助時の、利用者のプライバ
シーへの配慮についての記載がある
マニュアル等がある。

・排せつ介助時の、利用者のプライバシーへの配慮（脱衣時や排せつ中にプライバシーが保たれること、介助者 の言動により利用者のプライドを傷つけないこと等についての記載があるマニュアル等を確認します。
・利用者ごとの個別な対応について記載したもの（療養通所介護計画書等）をマニュアルとしている場合は「なし」とします。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １（その他）
20 トイレ内の安全性を確保す 27 トイレの手すりがある。
るための仕組みがある。

・トイレの手すりを視認します。
・形状は問いません。

28 トイレ内に、介助者が介助できるス
ペースがある。

・トイレ内に、介助者が介助できるスペースがあることを視認します。
・介助者が介助できるスペースについて、具体的な基準はありません。

29 車いす対応が可能なトイレがある。

・公共の多目的トイレに準じる一般的な設備であることを視認します。

（その他）
21 食事について、利用者の希望及び好みを聞く仕組みがある。

30 食事について、利用者の希望及び好みを聞くことについての記載があるマニュアル等がある。

項目項目31・31・32共通◆ [] 食事は提供しない。/ []食事は提供するが、事例なし。
食事は提供しない、もしくは提供するが対象期間中に事例がない場合は「提供しない」
または「事例なし」にチェックを入れ確認のための材料の 有無は回答しません。
※食事についての「好み」とは食事内容の嗜好を指し、「希望」とは食事の仕方や場所等の食事内容以外の食事に関する要望等を指します。
・「希望及び好み」とありますがここでは希望又は好みのどちらかが記載されていればよいこととします。
・食事について、利用者の希望又は好みを聞くことについての記載があるマニュアル等を確認します。
・利用者ごとの個別な対応について記載したもの（通所介護計画書等）をマニュアルとしている場合は「なし」とします。
《資料例：食事提供マニュアル、業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １31 利用者ごとの希望及び好み、摂取量
又は嗜好の記録がある。

32 利用者ごとの希望及び好みについて検討された食事についての会議の記録がある。

（その他）［［］ 食事は提供しない。
］ 食事はは提供するが、事例なし。

7【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※食事についての「好み」とは食事内容の嗜好を指し、「希望」とは食事の仕方や場所等の食事内容以外の食事に関する要望等を指します。
・「希望及び好み」とありますが、ここでは希望又は好みのどちらかが記載されていればよいこととします。
・利用者ごとの希望又は好みが記載された記録、摂取量が記載された記録、嗜好が記載された記録のいずれかを確認できた場合に「あり」とします。
《資料例：アセスメント記録等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※食事についての「好み」とは食事内容の嗜好を指し、「希望」とは食事の仕方や場所等の食事内容
以外の食事に関する要望等を指します。
・「希望及び好み」とありますが、ここでは希望又は好みのどちらかが記載されていればよいこととします。
・検討会議の記録に、会議の題目、日付、出席者、利用者ごとの希望又は好みについて検討された記載あることを確認します。
・検討会議がサービス担当者会議のなかで実施された場合も「あり」とします。
《資料例：会議録》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

22 利用者ごとの栄養マネジメ 33 利用者ごとの栄養状態に関して、アントを行っている。
セスメント（解決すべき課題の把握） 項目３3・３４共通の記録がある。

◆[]食事は提供しない。/ []食事はは提供するが、事例なし。
食事の提供をしない場合は「提供しない」、対象期間中に（加算の有無にかかわらず、糖尿病のカロリー制限や腎臓疾患の利用者に対する水分制限等、栄養管理が必要な）事例がない場合は「事例なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」の有無は回答しません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・加算に関係なく、塩分制限や水分制限等の栄養管理も含みます。
・利用者ごとの栄養状態に関して、アセスメントの記録があることを確認します。
《資料例：栄養アセスメント等》
留意事項 ９34 栄養改善のためのサービスの実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・加算の有無にかかわらず、利用者ごとの栄養改善のためのサービスの実施記録があることを確認します。
・「食事せん」のみでは確認のための材料とはなりません。
《資料例：栄養ケア提供経過記録書等》

（その他）
［

］ 食事は提供しない。
［］ 食事はは提供するが、事例なし。
23 口腔機能の向上のためのサービスを行っている。

留意事項 ９35 利用者ごとの口腔機能についてのアセスメント（解決すべき課題の把握）記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・加算の有無にかかわらず、当該確認のための材料への回答が必要となります。
・利用者ごとの口腔機能についてのアセスメント記録を確認します。
《資料例：口腔機能アセスメント等》
留意事項 ８36 口腔機能の向上のためのサービスの実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・加算の有無にかかわらず当該確認のための材料への回答が必要となります。
・全員が一斉に行うブラッシング、義歯の手入れ、嚥下体操等の実施記録のみでは「なし」とします。
・利用者ごとの口腔機能の向上のためのサービスの実施記録があることを確認します。
《資料例：口腔ケア実施記録等》
留意事項 ８（その他）

8

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

11 健康管理のための取組の状況

24 サービス提供開始時に、体温、血圧等利用者の健康状態を確認する仕組みがある。

37 利用者の健康管理についての記載があるマニュアル等がある。

判断基準、資料例
・利用者の健康管理（入浴の可否、サービス提供前の体温・血圧の測定結果に対する対応、病状の急変があった場合の家族等への対応等）についての記載があるマニュアル等を確認します。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １38 利用者ごとの体温、血圧等健康状態の記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービスの提供開始時（来所時）に、利用者ごとの体温、血圧等健康状態の記録を行っていることを確認します。
《資料例：バイタルチェックシート等》（その他）
25 健康状態に問題があると
39 健康状態に問題があると判断した利]健康状態に問題があると判断した事例なし。
判断した場合には、静養、用者について、静養、部分浴、清拭 ◆ [対象期間中に事例がない場合は「事例なし」にチェックを入れ、確認のための材料の有無は回答
部分浴、清拭等へのサー
等へとサービス内容を変更した記録
しません。
ビス内容の変更を行って
がある。
いる。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・健康状態に問題があると判断した利用者について、静養、部分浴、清拭等へのサービス内容を変更した
日付及び変更内容の記載を確認します。
・ここでは、サービス内容（入浴、レクリエーション等）を変更した場合を確認するため、サービスを中止した場合は「なし」とします。
《資料例：サービス提供記録等》

（その他）
［

］ 健康状態に問題があると判断した事例なし。

26 健康状態に問題があると判断した場合には、家族や主治医等との連絡を図り、利用者の健康管理についての注意事項を確認している。

40 健康状態に問題があると判断した利用者の家族、主治医等との連絡記◆録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・健康状態に問題があると判断した利用者の家族、主治医等いずれかに連絡した日付及び内容の記載を確認します。
《資料例：業務日誌、サービス提供記録等》

（その他）
［

[
]健康状態に問題があると判断した事例なし。
対象期間中に事例がない場合は「事例なし」にチェックを入れ、確認のための材料の有無は回答しません。

］ 健康状態に問題があると判断した事例なし。

9

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

12 安全な送迎のため 27 利用者の状況を踏まえた 41 利用者の状況に応じた送迎についの取組の状況
送迎を行うため、利用者及ての記載があるマニュアル等があびその家族との打合せをる。
行っている。

項目41・42共通 ◆[]送迎は実施しない。
送迎を実施していない場合は、「送迎は実施しない」にチェックを入れ「確認のための材料」の有無は回答しません。
・送迎の手順、利用者の状況に応じた対応等についての記載がある
マニュアル等を確認します。
・利用者ごとの個別な対応について記載したもの（通所介護計画書等）をマニュアルとしている場合は「なし」とします。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １42 利用者の送迎に関する心身の状
況、環境等についての記載がある記
録がある。
（その他）
［

］ 送迎は実施しない。

28 送迎車輌への乗降及び送 43 送迎の人員体制に、介助のための迎車輌内での安全の確保
人員が配置されていることが確認でのために、介助のためのきる文書がある。
人員を配置している。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・送迎時に留意するべき事項（利用者の心身の状況、送迎に使用する経路、車内の状況、周辺の環境等）についての記載を確認します。
《資料例：療養通所介護計画書、運転日誌、送迎日誌、業務日誌等》

項目43・44共通」 ◆[]送迎は実施しない。
送迎を実施しない場合は「実施しない」にチェックを入れ、「確認のための材料」の有無は回答しません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※この項目は、送迎時に利用者の状況に応じた人員の配置等、安全対策が講じている仕組みがあることを確認する項目です。
・送迎の人員体制に、運転手以外の介助のための人員を配置することが記載された文書を確認します。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》

44 介助のための人員の配置が確認できる運転日誌、運転記録等がある。
（その他）［

13 レクリエーションの実施に関する取組の状況］ 送迎は実施しない。
29 レクリエーション活動を計画的に行っている。

45 年間のレクリエーション計画等及びその実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・運転手以外の介助のための人員が配置されていることが記載された運転日誌、運転記録等を確認します。
・運転手１人で送迎を行う場合は「なし」とします。
《資料例：運転日誌、運転記録、業務日誌、サービス提供記録等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・年間レクリエーション計画等及びその実施記録を確認します。実施されたレクリエーションのうち、主なレクリエーション１点についての実施記録を確認できた場合に「あり」とします。
・年間計画ではなく半年ごとに計画や予定表を作成している事業所の場合は、半年分の確認で差し支えないこととします。
・レクリエーションではなくアクティビティという記載のものでもよいこととします。
《資料例：年間レクリエーション計画、年間行事予定表、活動報告書等》（その他）
30 少人数又は利用者ごとのレクリエーション活動を行っている。

46 少人数又は利用者ごとのレクリエー
ション計画及び実施記録がある。

（その他）

10

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・少人数又は利用者ごとのレクリエーション計画及び実施記録を確認します。
・年間計画とその実施記録ではなく、週間又は月間の計画とその実施記録の確認でよいこととします。
・レクリエーションではなくアクティビティという記載でもよいこととします。
《資料例：レクリエーション計画、行事予定表、活動報告書等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

14 施設、設備等の安 31 利用者の行動範囲につい 47 床の段差、急な傾斜、鋭く角張った
全性・利便性等へて、バリアフリー構造とする
場所、滑りやすい床等の解消についの配慮の状況
工夫を行っている。
て工夫している。

・利用者の行動範囲での床の段差、急な傾斜、鋭く角張った場所、滑りやすい床等の解消について工夫している箇所を視認します。
・床の段差、急な傾斜等がなくバリアフリー構造になっている場合も「あり」とします。

（その他）
15 病状の急変に対
32 利用者に、病状が急に変応するための取組化した時の連絡方法を示
の状況
している。

48 利用者の病状が急に変化した時の連絡方法についての記載があるマ
ニュアル等及び病状が急に変化した
時の連絡方法についての記載がある利用者に対する説明のための文書がある。

16 相談、苦情等の対 33 利用者又はその家族から応のための取組のの相談、苦情等に対応す状況る仕組みがある。

49 重要事項を記した文書等利用者に交付する文書に、相談、苦情等対応
窓口及び担当者が明記されている。

①及び②をともに確認します。
①利用者の病状が急変したときの連絡方法について記載されたマニュアルがある。
②利用者の病状が急変したときの連絡方法について記載された、利用者に対して説明するための文書又は配布するための文書がある。
《資料例：業務マニュアル、緊急時対応マニュアル等》（その他）
3 相談、苦情等の対応のために講じている措置50 相談、苦情等対応に関するマニュア
ル等がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供中の利用者の重要事項説明書等により確認します。
・重要事項説明書等に相談、苦情等対応窓口の電話番号及び担当者の氏名役職名が記載されていることを確認します。
・事業所の運営法人に設置されている対応窓口及び担当者でもよいこととします。
・担当者の明記とは氏名ではなく、役職名の記載でもよいこととします。
《資料例：重要事項説明書、契約書等》
・相談、苦情等対応に関するマニュアル等を確認します。
《資料例：業務マニュアル、相談・苦情等対応マニュアル等》
留意事項 １（その他）
34 相談、苦情等対応の経過を記録している。

51 相談、苦情等対応に関する記録がある。

35 相談、苦情等対応の結果
について、利用者又はその家族に説明している。

52 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・相談、苦情とは、当該サービスにかかわる計画に基づく個別の相談を担当者に行い、それに対応することは該当しません。
・相談・苦情等対応記録等に受付日、相談・苦情等の内容・対応結果及び担当者名が記載されていることを確認します。
・相談又は苦情に関する記録のどちらかが確認できればよいこととします。
・対象期間中に、相談・苦情がない場合は、「なし」となります。
《資料例：相談・苦情等対応記録、個別ファイル、業務日誌等》

（その他）

（その他）

11

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・相談、苦情とは、当該サービスにかかわる計画に基づく個別の相談を担当者に行い、それに対応することは該当しません。
・相談、苦情等対応の結果について、利用者又はその家族に説明した記録に、日付、説明した内容及び担当者名が記載されていることを確認します。
・説明した内容の記録があれば、「相談、苦情等対応に関する記録」と同一の記録でもよいこととします。
・対象期間中に、相談・苦情がない場合は、「なし」となります。
《資料例：相談・苦情等対応記録、個別ファイル、業務日誌等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目
4 介護サービスの内容の評価、改善等のために講じている措置

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

17 介護サービスの提 36 従業者は、サービスの実
53 当該サービスに係る計画等に、サー供状況の把握の施状況及び目標の達成状
ビスの実施状況及び目標の達成状ための取組の状況を記録している。
況の記録がある。
況【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・療養通所介護計画等に、利用者へのサービスの実施状況及び利用者の目標の達成状況の事実を記載していることを確認します。
《資料例：療養通所介護計画書等》（その他）
37 当該サービスに係る計画の評価を行っている。

54 当該サービスに係る計画の評価を記入している記録がある。

18 介護サービスに係 38 当該サービスに係る計画
る計画等の見直しの見直しを行っている。
の実施の状況

55 見直しの結果、変更が必要な場合には、当該サービスに係る計画に、見直した内容及び日付を記載し、変更が不要な場合には、当該サービスに係る計画に更新日を記載している。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・療養通所介護計画における目標の達成状況を踏まえて、定期的に計画の評価を行ったことを確認します。
・ここでいう「計画の評価」とは、計画における対象利用者の目標達成状況などを踏まえて、
当該計画自体が適していたか否かなどについての振り返りを行うことです。
・評価の記録は、必ずしも療養通所介護計画書に記載されている必要はなく、別様式でも当該計画にかかる評価であることが確認できれば「あり」とします。
《資料例：療養通所介護計画書等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・見直しの結果、療養通所介護計画を変更した利用者と変更の必要がなかった利用者の両方のケースがなく、いずれか一方しかない場合でも「あり」とします。
・変更が必要な場合には、療養通所介護計画書に見直した内容及び日付を記載し、変更が不要な場合には療養通所介護計画書に更新日を記載していることを確認します。
《資料例：療養通所介護計画書》（その他）
39 当該サービスに係る計画 56 居宅サービス計画の変更について、◆ []変更が必要と判断した事例なしの見直しの結果、居宅介護支援専門員に提案した記録が対象期間中に事例がない場合は「事例なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」
サービス計画の変更が必ある。
の有無は回答しません。
要と判断した場合、介護支
援専門員に提案している。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
居宅サービス（介護予防サービス）計画の変更を介護支援専門員（介護予防支援事業所等）に提案したことがわかる記録を確認します。
《資料例：経過記録、会議録等》

（その他）
［

］ 変更が必要と判断した事例なし12

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目
5 介護サービスの質の確保、透明性の確保等のために実施している外部の者等と
の連携

小項目

確認事項

19 介護支援専門員 40 サービス担当者会議に出等との連携の状況
席している。

20 主治の医師等との 41 利用者の主治医等との連連携の状況携を図っている。

確認のための材料判断基準、資料例

57 サービス担当者会議に出席した記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・担当者が出席したサービス担当者会議の、日付及び出席者の記載を確認します。
《資料例：経過記録、会議録等》（その他）
58 利用者ごとの記録に、主治医又はかかりつけ医の氏名等が記載されているとともに、マニュアル、運営規程等に、主治医等に連絡する場合の基準等を記載している。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】①及び②がともに記載されていることを確認します。
①主治医又はかかりつけ医の氏名等が、利用者ごとの記録に記載されている。
②主治医又はかかりつけ医に連絡する場合の基準等が、マニュアルや運営規程等に記載されている。
《資料例：アセスメント記録、業務マニュアル、サービス提供手順書、運営規程等》（その他）
42 利用者の病状の急変が生 59 利用者ごとの記録に、主治医又はかじた場合等に備え、主治
かりつけ医とともに、緊急時等の対応
医等と緊急時等の対応策
策を話し合った記録がある。
を定めている。
（その他）
43 緊急時対応医療機関を定 60 緊急時対応医療機関の名称、連絡
め、あらかじめ必要な事項
先及びあらかじめ取り決めた事項がを取り決めている。
記載された文書がある。

44 訪問看護事業所との連携を図っている。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・主治医又はかかりつけ医との間で、緊急時等の対応策について話し合ったことが記録された文書に、日付、その内容及び相手が主治医又はかかりつけ医であることを確認します。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ここでいう「必要な事項」とは、緊急時対応医療機関に対応を依頼する
内容等のことをいいます。
・療養通所介護計画等に緊急時対応医療機関の名称、連絡先及びあらかじめ取り決めた事項が記載されていることが確認します。
《資料例：療養通所介護計画等》（その他）
61 利用者が利用している訪問看護事
業所の名称が記載され、連携をした ◆ []訪問看護利用者の事例なし
記録がある。
対象期間中に事例がない場合は「事例なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」の有無は回答しません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・訪問看護を利用している利用者について、訪問看護事業所と連絡をとり、訪問看護計画やサービス内容を共有したことが確認します。
・訪問看護計画や、サービス内容を共有したことが確認できる文書に、当該訪問看護事業所の名称及び連携の記録を確認します。

（その他）
［

］ 訪問看護利用者の
事例なし

13

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目
21 地域との連携、交流等の取組の状
況

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

45 事業所の行事、催し、サー 62 事業所の広報誌、パンフレット等をビス内容等について、地地域に配布した記録がある。
域への情報提供を行っている。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※地域へ事業所の活動を公開し、理解と協力を得る関係が構築されているかを問うている項目です。
・事業所の広報誌、パンフレット等を地域に配布や掲示した日付及び場所（箇所）の記録を確認します。
・事業所の広報誌、パンフレット等の市役所、公民館、地区の掲示板等への掲示や町内会での回覧等についても配布として差し支えないこととします。
・ホームページ、ブログに掲載されているのみでは「なし」とします。
《資料例：配布物記録、業務日誌等》（その他）
46 ボランティアを受け入れる
仕組みがある。

63 ボランティア申込票、登録票、受入票等がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ボランティア申込票、登録票、受入票等を確認します。
・対象期間中にボランティア申込票等の提出がなかった場合は、対象期間以前１年間に提出された、申込票等により確認します。
・申込票等を提出させていない場合でも、活動記録等でボランティア参加者の氏名が確認できれば「あり」として差し支えないこととします。
《資料例：ボランティア申込票、登録票、受入票、ボランティア活動記録、業務日誌等》

64 ボランティア活動プログラム、ボラン
ティア活動記録等がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ボランティアの受け入れ等についての事務手続きを記載した文書、あるいはボランティアを受け入れて活動した記録のいずれかを確認します。
・ボランティア自身が作成した活動記録でも「あり」とします。
《資料例：活動記録等》（その他）
22 地域包括支援センターとの連携の状況

47 地域包括支援センターと連携し、困難な事例や苦情につながる事例の場合
等の利用者への支援を行っている。

65 困難な事例や苦情につながる事例の場合等を、地域包括支援センターにつなげた記録がある。

（その他）

14

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供記録又はサービス担当者会議の会議録等に、支援の困難な事例を
地域包括支援センターに報告した日付とその内容の記載があることを確認します。
《資料例：サービス提供記録、会議録等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

2 介護サービ
6 適切な事業運営 23 従業者等に対す
48 従業者が守るべき倫理をスを提供するの確保のためにる従業者等が守る
明文化している。
事業所又は講じている措置べき倫理、法令等
施設の運営の周知等の実施
状況に関す
の状況
る事項

確認のための材料判断基準、資料例

66 倫理規程がある。

・倫理規程や職員心得等があることを確認します。
・事業所単独のものではなく運営する法人のものでも「あり」とします。
《資料例：倫理規程、職員心得等》（その他）

49 従業者を対象とした、倫理 67 従業者を対象とした、倫理及び法令
及び法令遵守に関する研遵守に関する研修の実施記録があ修を実施している。
る。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・「倫理」に関する研修、「法令遵守」に関する研修、両方を確認します。
・倫理に関する研修とは、介護サービスに従事する者としての心構えについての研修等が考えられます。
事業所の職員心得や倫理規程等を用いた研修でも差し支えないこととします。
・法令遵守に関する研修とは、介護保険法や高齢者虐待防止法、個人情報保護法など､遵守すべき法令等についての研修等が考えられます。
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２（その他）
24 計画的な事業運50 事業計画を毎年度作成し営のための取組のている。
状況

68 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は年次計画がある。

【今年度が確認対象期間】
・運営する法人全体の事業計画であっても、当該事業所の計画が明確にわかる場合「あり」とします。
・今年度に関する経営、運営方針等が記載された当該事業所の事業計画又は年次計画を確認します。
《資料例：事業計画書、年次計画書等》
留意事項 １０（その他）
25 事業運営の透明51 事業計画及び財務内容に 69 事業計画及び財務内容を閲覧に供性の確保のための関する資料を閲覧可能なすることを明記した文書がある。又取組の状況状態にしている。
は、閲覧できることが確認できる。

①または②を確認します。
①利用者及び利用者の家族及び一般の方の求めがあれば、事業計画及び財務内容を情報開示する規程等がある。
②事業計画及び財務内容を閲覧可能な状態にしている。
・財務内容に関する資料とは収支、予算、決算等いずれかの内容がわかるものです。
・当該事業所単独の財務内容を示すことが難しい場合は、法人全体の財務内容を示すことで差し支えないこととします。
・キャビネットに保管されている等、従業員に依頼しなければ閲覧できない場合は、事業所内に閲覧できる旨の案内があることが必要です。
・ホームページやパンフレット等で公表している場合も閲覧可能な状態にあるとします。
《資料例：情報管理規程、事業計画書、決算報告書等》
留意事項 １０（その他）
26 介護サービスの提 52 事業所の改善課題につい 70 現場の従業者と幹部従業者が参加供に当たって改善て、現場の従業者と幹部する業務改善会議等の記録がある。
すべき課題に対従業者とが合同で検討すする取組の状況る仕組みがある。

（その他）

15

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ここでいう業務改善会議等とは、事業所運営について、現場の従業者と幹部従業者が、それぞれの視点
から業務改善や事業所運営の向上等について検討を行った会議等であり、その記録に、日付、出席者及び
議事内容の記載があることを確認します。
・法人全体の会議の場合は、①及び②を満たしている必要があります。
①現場の従業者及び幹部従業者が出席している。
②当該事業所にかかわる業務改善が議題に含まれている。

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

7 事業運営を行う 27 事業所における役 53 事業所の組織体制、従業事業所の運営管割分担等の明確者の権限、業務分担及び理、業務分担、化のための取組の協力体制を定めている。
情報の共有等の状況ために講じている措置

71 組織体制、従業者の権限、業務分
担及び協力体制に関する規程等がある。

28 介護サービスの提 54 サービスに関する情報に供のために必要なついて、従業者が共有す情報について従るための仕組みがある。
業者間で共有するための取組の状
況

72 サービスに関する情報の共有についての会議、研修、勉強会、回覧等の記録がある。

※「確認のための材料」に「組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制に関する規程等」とありますが、ここでは「組織体制、従業者の権限、業務分担」または「協力体制」のいずれかについての規定等があればよいこととします。
・組織体制とは、組織全体の事業運営体制を示すもので、組織体制図等で確認します。
・従業者の権限とは、管理者や従業員に付与されている事案の決定権（決裁権）をいいます。
・業務分担とは、管理者や従業員が行う職務内容のことをいいます。
・協力体制とは、担当者が休んだ場合、誰が代行するか等の職種間の業務代行、業務補佐等をいいます。
・組織体制図は、通常、組織全体の事業運営体制を示すものであって、当該資料をもって、管理者や従業員の役割及び権限を明確に記載した資料とはみなされません。
《資料例：職務権限規程、運営規程、役割分担表、組織規程等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】①又は②を確認します。
①サービスに関する情報を共有するための会議、研修又は勉強会等の記録に、日付、出席者及び内容の記載がある。
②サービスに関する情報を共有するための回覧、申し送り等の記録に、日付及び内容の記載がある。
・サービスに関する情報とは、ケア技術、接遇、マナー、情報提供等を指します。
・情報共有のための管理システムを使用している場合も、日付及び内容の記載が確認できた場合は「あり」とします。
《資料例：会議録、申し送りノート等》（その他）
8 安全管理及び衛 29 安全管理及び衛生管理のために
生管理のための講じている措置
取組の状況

55 事故の発生予防又はその再発を防止するための仕組みがある。

73 事故の発生予防又はその再発の防止に関するマニュアル等がある。

・事故とは、介助時において利用者の身体及び財物に損害が生じることを指しますが、身体又は財物への損害についてどちらかの内容を確認することで差し支えないこととします。
・サービス提供時の事故の発生の予防又は事故の再発の予防、あるいは安全管理のとりくみに関するマニュアル等を確認します。
《資料例：事故防止・対応マニュアル等》
留意事項 １74 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の検討記録がある。

75 事故の発生予防又はその再発の防止に関する研修の実施記録がある。

（その他）

16

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・事故事例、ヒヤリ・ハット事例等の事故防止につながる事例の検討記録に日付及び内容の記載があることを確認します。
・ここでいう事例の検討記録とは事故事例等について複数の従業員により協議した事例検討会等の記録であって、個人での振り返りの記録は検討記録に該当しません。
《資料例：事故事例検討会議録、ヒヤリ・ハット事例検討会議録等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

56 事故の発生等緊急時に対 76 事故の発生等緊急時の対応に関す応するための仕組みがあるマニュアル等及び緊急時の連絡る。
体制を記載した文書がある。

①及び②をともに確認します。
①介護サービス提供中の事故の発生等、緊急時の対応に関するマニュアル等がある。
②介護サービス提供中の事故の発生等、緊急時の連絡体制を記載した文書がある。
《資料例：事故防止・対応マニュアル、緊急連絡網等》
留意事項 １77 事故の発生等緊急時の対応に関する研修の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２（その他）
57 非常災害時に対応するための仕組みがある。

78 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマニュアル等がある。

・非常災害時の対応手順や役割分担等について定められたマニュアル等を確認します。
・対応する時間や場所は、送迎時、事業所内など限定しません。
・災害の種類は、地震、火災など限定しません。
《資料例：非常災害時対応マニュアル等》
留意事項 １79 非常災害時に通報する関係機関の一覧表等がある。

80 非常災害時の対応に関する研修の実施記録がある。

81 非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録がある。

・一覧表等はないが、消防機関等への直通電話が設置されている場合は下記その他欄に「消防機関への直通電話」等記入します。
・非常災害時に通報する関係機関の一覧表等を確認します。
・災害の種類は、地震、火災など限定しません。
《資料例：非常災害時連絡機関一覧表等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録における「消火設備の使用方法」「機器操作の確認」の記録は、
日付及び内容の記載があれば研修記録として差し支えないこととします。
・非常災害時の研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び研修内容の記載があることを確認します。
・災害の種類は、地震、火災など限定しません。
留意事項 ２【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・避難訓練、防災訓練の実施記録に、日付、出席者及び訓練内容の記載があることを確認します。
・対応する時間や場所は、送迎時、事業所内など限定しません。
・災害の種類は、地震、火災など限定しません。

（その他）
58 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先が把握されている。

82 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先の一覧表等がある。

（その他）

17

・確認事項及び確認のための材料には「主治医」とありますが、「かかりつけ医」等の表現でもよいこととします。
・緊急連絡先として、主治医及び家族等（代理人、成年後見人、知人、近隣住民等）の連絡先がともに記載されていることを確認します。
・個別ファイル等に各々の緊急連絡先が記載されている場合も「あり」とします。
《資料例：利用者緊急連絡先一覧、個別ファイル等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

59 感染症及び食中毒の発生 83 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤの予防及びまん延を防止
リ・ハット事例等の検討記録がある。
するための仕組みがある。

84 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関するマニュアル等がある。

85 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関する研修実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等の検討を行った記録に、日付及び検討内容の記載があることを確認します。
・ここでいう事例等の検討記録とは、感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等について、管理者や担当者等、複数の従業員で検討した事例検討会等の記録をいいます。
《資料例：感染症事例検討記録、食中毒事例検討記録、ヒヤリ・ハット事例会議録等》
留意事項 １１
・「感染症及び食中毒の発生の予防」と「感染症及び食中毒のまん延の防止」について記載されたマニュアル等を確認します。
・感染症又は食中毒どちらかのマニュアル等のみでは「なし」とします。
《資料例：感染症予防マニュアル、食中毒予防マニュアル等》
留意事項 １、１１【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】①及び②をともに確認します。
①感染症及び食中毒の発生の予防に関する研修の記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載がある。
②感染症及び食中毒のまん延の防止に関する研修の記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載がある。
・感染症又は食中毒どちらかの研修実施記録のみでは「なし」とします。
留意事項 ２、１１（その他）
60 地域の医療関係団体、地 86 地域の医療関係団体、地域の保健・
域の保健・医療・福祉の専
医療・福祉の専門家から構成されて門家から構成される安全・
いる安全・サービス提供管理委員会
サービス提供管理委員会
が６か月に１回以上の頻度で開催さを設置し、６か月に１回以れていることを示す記録がある。
上開催している。
（その他）
9 情報の管理、個 30 個人情報の保護
61 事業所の業務に照らして人情報保護等のの確保のための取通常必要とされる利用者ために講じてい組の状況
及びその家族の個人情報る措置の利用目的を公表している。

87 利用者及びその家族の個人情報の利用目的を明記した文書について、事業所内に掲示するとともに、利用者又はその家族に対して配布するための文書がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】①及び②を確認します。
①安全・サービス提供管理委員会実施要綱等に委員の構成が記載されている。
②安全・サービス提供管理委員会の開催頻度が６ヶ月に1回以上である記録①及び②をともに確認します。
①利用者及びその家族の個人情報の具体的な利用目的を明記した文書を事業所内に掲示している。
②利用者又はその家族に対して配布するための文書が用意されている。
《資料例：個人情報保護方針、個人情報の利用目的についての方針等》
留意事項 ４（その他）
62 個人情報の保護に関する方針を公表している。

88 個人情報の保護に関する方針を事
業所内に掲示している。

89 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。

・個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示していることを確認します。
《資料例：個人情報保護方針等》
留意事項 ４、７
・個人情報保護方針、プライバシーポリシー、個人情報保護規程等を
ホームページ、パンフレット等で公開していることを確認します。
・方針の一部を抜粋した掲載でもよいこととします。
《資料例：ホームページ、パンフレット等》
留意事項 ７（その他）

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（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

31 介護サービスの提 63 利用者の求めに応じて、供記録の開示のサービス提供記録を開示実施の状況する仕組みがある。

90 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示することを明記した文書がある。

32 従業者等の計画
64 当該サービスに従事する的な教育、研修等
全ての新任の従業者を対の実施の状況
象とする研修を計画的に行っている。

91 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修計画がある。

・事業所の規定等において利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、開示に応じることが明記されていることを確認します。
《資料例：情報管理規程、秘密保持規程、契約書等》（その他）
10 介護サービスの質の確保のために総合的に講じている措置

・新任従業者（常勤／非常勤）が、現任者と同等水準のサービスを早期に提供出来るようにすることを目的として、新任時に集中的な研修を実施する計画があるかを確認します。
・新任研修とは、新任の従業者のみを対象として、療養通所介護の特性を踏まえ、業務の円滑な遂行のために行われる研修を指します。
・具体的に、「採用計画」や「研修計画」等に新任従業者を対象とした研修計画があることを確認します。
《資料例：採用計画、研修計画等》
留意事項 ２、３

92 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該サービスに関 項目９１・９２共通
する研修の実施記録がある。
◆ []新任者なし対象期間中に新任者がいない場合は「新任者なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」の有無は回答しません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・新任の従業者を対象とした研修が実施された場合、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
・対象期間より前の日付で入社前研修が行われた場合、該当する
新任の従業者の研修である旨が確認できた場合に「あり」とします。
・実施された研修内容や時期が計画時から多少変更があっても差し支えないこととします。

（その他）
［

］ 新任者なし

留意事項 ２、３
65 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

93 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修計画がある。

94 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修の実施記録がある。

・研修計画の作成時期は問いません。
・運営規程等に、「毎年、○○研修を行います」「研修機関が実施する研修へ派遣します」という記載がある場合は、研修内容が確認できた場合に「あり」とします。
・現任の従業者を対象とした研修計画がある場合「あり」とします。
留意事項 ２【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・現任の従業者を対象とした研修が実施された場合、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
・実施された研修内容や時期が計画時から多少変更があっても差し支えないこととします。
留意事項 ２（その他）

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（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

33 利用者等の意向
66 利用者の意向、意向調査 95 経営改善のための会議において、利等を踏まえた介護
結果、満足度調査結果等
用者の意向、満足度等について検サービスの提供内を、経営改善プロセスに反討された記録がある。
容の改善の実施
映する仕組みがある。
の状況【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・確認事項に「経営改善プロセスに反映する仕組みがある」とありますが、経営改善のための会議において検討されていることをもって仕組みがあるとみなします。
・法人が開催した全体会議であっても、法人として当該サービスに係る利用者等の意向・満足度等を検討した会議であることが確認できれば、確認のための材料となります。
・アンケート、ヒアリング等で把握した利用者の意向・満足度等を基に、介護サービスの提供内容の改善等について検討した会議の記録に、会議の題目、日付、出席者及び検討された内容の記載があることを確認します。
《資料例：利用者意向検討会議、利用者満足度検討会議、職員会議等の会議録》（その他）
67 自ら提供する当該サービ
スの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。

96 自ら提供する当該サービスの質についての事業所の自己評価の実施記録がある。

68 事業所全体のサービスの質の確保について検討する仕組みがある。

97 事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等又は会議録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ここでいう事業所の自己評価とは、厚生省令三十七号（指定基準）第９７条に規定された「指定療養通所
介護事業者は、自らその提供する指定療養通所介護の質の評価を行い、常にその改善を図らなければならない」を指すものであり、従業者が各々の業務について行った個人評価（自分自身による自分への評価、勤務評定、人事考課等）は、ここでいう自己評価に該当しません。
・事業所が提供したサービス等に関する自己評価の実施記録に、日付及び事業所の運営、人事労務管理、サービスの利用手続きや内容、リスクマネジメント等、事業全般についての評価結果が記載されていることを確認します。
・第三者評価等を受けた際に作成した自己評価に関する書類も、確認のための材料となります。
・運営状況点検書、介護サービス情報公表制度における調査情報調査票は自己評価の実施記録とはなりません。
《資料例：事業所自己評価結果等》

（その他）

（その他）

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【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※利用者へのアンケートや満足度調査、事業所の自己評価等を活用しつつ、事業所全体のサービスの質の維持、確保について検討する仕組みがあるかを確認する項目です。
・法人全体の会議の場合は、会議の議題に当該事業所全体のサービス内容を検討した内容が含まれていることが必要です。
・事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等又は会議録のどちらかを確認します。
・会議録は会議の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
《資料例：サービス検討会議設置規程、会議録等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

34 介護サービスの提 69 マニュアル等は、いつでも供のためのマニュ
利用可能な状態にしていアル等の活用及る。
び見直しの実施の状況確認のための材料判断基準、資料例

98 マニュアル等について、従業者が自由に閲覧できる場所に設置してある。

・マニュアル等が、従業者に配布されていることを確認することでもよいこととします。
・マニュアル等が、従業者であれば誰でも、自由に閲覧できる場所に設置していることを目視します。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １（その他）
70 マニュアル等の見直しについて検討している。

99 マニュアル等の見直しについて検討された記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・マニュアル等は、現場の実情や変化に応じて定期的かつ不断に見直しが必要となります。
①又は②を確認します。
①「マニュアル見直し会議」等の会議議事録等にマニュアル等の見直しが検討された旨及びその日付の記載があること②「業務マニュアル」や「サービス提供手順書」等に、改訂日と改訂内容等が記載されていること
・法人全体で統一したマニュアル等を使用している場合には、法人全体としてマニュアル等の見直しを検討した記録を確認できた場合も「あり」とします。
《資料例：会議録、業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １（その他）

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