20122012 年 夏Foyer号

Vol.30(201Vol.30(2012(2012 年 7 月発行)月発行)[fwaje：家庭、故郷、【院長のことば】
ある患者さんの教訓【連載】
・ナースのささやき ゆう子とふうちゃん

休憩室]
発行者: 渡辺内科クリニック 渡辺伸明
〒662-0971 西宮市和上町２－３９
TEL:0798-23-5160 FAX:0798-23-5120

・管理栄養士のつぶやき
食中毒にご注意
・薬剤師の小さなひとりごと
あなたの足は大丈夫！？

URL: http://www.watanabe-naika.jp
制作・編集 有限会社 トムテ
URL: http://www.tomte2006.jp【ほっと一息】ツタンカーメン展【お知らせ】【院長の言葉】

休診のお知らせある患者さんの教訓

今回のお話はすべてフィクションです。登場人物の経過やイメージの一部には私が経験した患者さんを参考にした部分もありますが、特定の方がモデルではありません。
B さんは 72 歳の女性。糖尿病と診断されて 15 年以上、最初はベテランの開業医の先生に診てもらっていましたが、2 年前にその先生が引退したため、ドクターの診療所を紹介されました。いつも朝一番の診察を予約して、来院されます。地域の老人会の役員も続けていて性格は一言で言えば几帳面、何事にも全力投球で向かう性格です。
「おはようございます」
春うららかなある日、その日も B さんは一番乗り、服装も若々しいパンツルックです。
「いつもながらお若いですね。これからお出かけですか」「今日はシルバーボランティアの仕事がありまして、それで動きやすい格好を、と思いましてね。春はいろいろ行事が多くてこの年でもけっこう忙しいんですのよ」「検査結果は血糖 71mg/dl、HbA1c（NGSP）5.8%です。今日は朝食抜いての採血ですね」「診察に来るときはいつも検査があるから、と思って朝食は必ず抜いてきますのよ」「血糖のコントロールはすばらしくて言うことなしです。ただね・・・」「はい？なんでしょう」「ちょっと良すぎるんですね」「先生、私ね、前の先生からも血糖値が満点、とずっと褒られていたんですよ。いつも努力しているからだって。自分でもがんばっていると思うんですけど、糖尿の状態に良すぎるなんてあるんですか」1

「B さんは血糖を下げるために SU 薬を朝夕２錠ずつのんでいますね。これほど血糖が低く保たれているのは、もちろん B さんの努力の賜物だけど、この薬の効果もあると思うんです」「前の先生にもね、そのお薬、私にぴったり合っていると言ってもらってました」「ただですね、血糖は下げすぎてもいけないんですよ」「今日みたいに朝食を抜いて 70 から 90 ぐらいならよろしいんでしょう」「そう数字だけ見ればそのとおりなんです。だけど朝がそれぐらい正常の低めなら、薬の効き具合によっては真夜中の時間帯に下がりすぎていることもあるんですよ。だから用心のために薬は少し減らした方がいいと思うんだなあ」「そうですか、先生のおっしゃることだから、そのとおりなんでしょうけど・・でもね、私ふとんに入れば朝までぐっすり眠れますし、問題は感じてないんですよね」
B さんはなかなか引き下がりません。その日は従来どおりの内容でお薬が処方されました。
実はこのようなやりとりはドクターと B さんとの間で、ここ１年ぐらい繰り返されていました。B さんは前の主治医から HbA1c は６%を切るぐらいがいい、と 10 年以上にわたって言い聞かされていたためか、薬を減らして万が一悪くなってしまうと取り返しがつかない、と強迫観念めいた思いにとらわれているようでした。ドクターが幾度説明してもお薬の減量の提案には決して首を縦に振らないのです。

B さんの様子に変化が現れたのはその年の夏のことでした。
相談があるといって現れたのは B さんではなく、長男のお嫁さんでした。
「何かお変わりがありましたか」「先生、言いづらいんですけど・・お義母さん、認知症が始まっているんじゃないかと思うんです」
長男夫婦は B さんとは同居をしていません。実家に上がる機会も少なかったのですが、最近訪れた際に気になる点があったのだといいます。
「食事のあとの片づけができていないんです。料理に使わなかった食材がそのまま出しっぱなしだし、お皿やカップにも汚れが残っているし、以前はそんなこと絶対に許せない人でしたから。それと冷蔵庫を開けたら・・」
お嫁さんはためらいがあってか、手元のバッグをいじりながら間を置きましたがドクターには内容の想像がついてその先を聞くのが恐ろしい気がしました。
「同じ食品の買い置きが山のようにあるんです。納豆なんか３個パックのが１ダースほど、それも奥の方のは賞味期限が半年も前に切れてるのに、次々買い込んでいるようなんです」
身内に対する言動にも変化が出ているといいます。
「私が嫁に来たのはうちの財産が目当てだったんでしょう、って面と向かって言うんですよ。前はやさしくて気遣いのあるお義母さんだったのに・・」
老人会では会計担当だったのですが、それも収支が合わなかったり、出納帳の記録がずさんだったりで、周囲の勧めで１ヶ月前に他の方に引継ぎをしたというのです。
そういえば・・・、とドクターにも思い当たる節がひとつありました。

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ドクターの前では B さんは気が張っているのか相変わらずしっかりした受け答えなのですが、以前は一部の隙もなかった着こなしにここ１,２ヶ月微妙な変化があったのを思い出したのです。
クリーニング店のタグがそのままついていたり、かつての B さんでは考えられない汚れのついた服を着ていたり、単にうっかりしていただけかと見過ごしていたのですが、今から思えばあれが認知症の兆候か。
あまりに受け答えがしっかりしていたために深く追及しなかったのが悔やまれました。
１週間後に B さんの次の受診がありました。嫁さんが話した内容を直接ぶつけるわけにもいかず、ドクターの口調はやや婉曲なものとなりました。
「無自覚のうちに低血糖が起きますとね、それが認知症の引き金になる場合があるんですよ」
B さん、きっとドクターを見返します。
「先生は私がぼけているとでもおっしゃるんですか」「いやいや、そうは言ってませんが、もしもそれにつながるようなことがあれば大変ですから、予防のために血糖降下剤を減らしておきましょうと、こういうことです。B さんのこれからの健康をおもってのことなんですよ。わかってください」「まあ先生がそうまでおっしゃるなら」
いつもより押しの弱いドクターの説得だったのですが、この日は珍しく B さんが譲って、薬は朝夕計４錠から朝のみの２錠に減りました。しかし薬剤師が処方薬を渡そうとすると、B さんは余っているので要りません、と答え、そのまま帰ってしまいました。あとでその報告を受けたドクターは、へそを曲げたのかな、とも思いましたが、何か得体の知れない不安を感じていました。

１ヵ月後の予約日に B さんではなく、お嫁さんがやってきました。
B さんはその２日前に深夜３時ごろトイレに行こうとしたときに階段で転倒し、大腿骨を骨折、そのまま緊急入院にしてしまったというのです。ドクターにとって重ねてショックだったのは、病院に運び込まれたときの血糖値が 45 と低血糖の域だったと知らされたからでした。
「夕食時の薬はやめるようにお願いしたのに」「入院した翌日に義母に聞いたのですが・・」
B さんはその事故が起きた前夜、夕食を食べて終わったころに、朝の分の薬が服用しないまま残っていることに気づいたのです。それで朝の分の埋め合わせに、と考えて夜 2 錠服用したと。
「それと、申し上げにくいんですが母の自宅にこれが」お嫁さんの差し出したのはドクターが処方した血糖降下薬でしたが、一見しただけで 20 シートはあります。ドクターはそれを見たとき、すべてを察しました。
B さんの認知症はここ数ヶ月ではなく、おそらくもっと前から人知れず静かに始まっていたのです。B さんは 1 日 4 錠を処方されていたころからのみ忘れも多く、平均それより少ない量を服用して、あの優秀なデータだったのです。

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その後、B さんは退院はできたものの、認知症は入院中に著しく進行し、家族の顔の認識もできなくなってしまいました。今までどおりのひとり暮らしはとうてい不可能で、家族は悩んだ末に施設入所を決めました。入所してからは穏やかに過ごしていたのですが、3 ヶ月ほどたったある朝、食事をのどに詰め、B さんの死は唐突に訪れました。
皆さんは HbA1c の数値さえ良ければ、糖尿病は心配なし、血糖のコントロールはうまくいっていると信じていませんか。最近学会でよく話題になるテーマのひとつが血糖コントロールの質です。HbA1c は過去約 2 ヶ月の血糖レベルの平均を反映する指標とされています。したがって血糖の変動が平坦な状態でも、山高く谷深い状態でも HbA1c は同じ値を示す可能性があります。山が高いのは高血糖ですから、合併症の進行に影響を与えるのは言うまでもありません。
ここで問題にしたいのは谷の深さについてです。B さんは朝食前の血糖値が 70 台と一見良好な値です。
しかし血糖降下薬、ことに SU 薬のような効果時間の長い薬を使っているなら問題が潜んでいるかもしれません。夜中に薬が効きすぎて、血糖がいったん 70 を割り込む低血糖に陥るかもしれない。しかし本人はそのとき目覚めるとは限らないのです。いったん底を打った血糖は体内のホルモンの反応により、しだいに反転上昇して朝には 70 台と表面的には良好な値を示す。低血糖は発汗、動悸などの交感神経症状をともなうのがふつうです。しかし高齢者では交感神経の働きが低下しているために、反応が出にくいとされています。このように気づかない内に起きる低血糖を、無自覚性低血糖といいます。B さんはこの無自覚性低血糖を深夜にくり返し起こしていた可能性が高いのです。
では、無自覚性低血糖を避けるためにはどのような対策を取ればいいのでしょうか。

SU 薬（ダオニール、グリミクロン、アマリールなど）はそもそも血糖降下作用が長く続くため、体内で薬を分解する機能が落ちている高齢者に大量使うこと自体好ましくありません。もし、SU 薬を使ってうわべ血糖コントロールが良好に見える状態であっても、最小限まで薬を減量するべきでしょう。血糖降下薬の中には SU 薬以外にも山や谷を作らず平坦な血糖日内変動を実現できるものがいくつかあります。具体的にはα―グルコシダーゼ阻害薬、DPP-4 阻害薬などがそれにあたるでしょう。このような併用薬を上手に使い、SU 薬を必要最小限まで減量すれば、無自覚性低血糖のない質の良い血糖コントロールを実現できます。
また高齢者の HbA1c 目標は若年、中年の方より高めで良いという方針も糖尿病治療のガイドラインで示されています。NGSP 値の HbA1c で 7.0-7.4％で十分と考えてもいいでしょう。低血糖により、転倒などのアクシデントの他に、脳に回復し難い障害が蓄積し、認知症が進行する恐れがあります。
糖尿病は治療のために血糖を下げなければいけませんが、下げすぎてもいけないのです。
安全な治療を目指すうえで非常に難しさを感じるところです。

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管理栄養士のつぶやき● 平成 23 年度 食中毒発生状況

梅雨の時期から夏にかけては、食中毒に注意が必要な季節です。食中毒は 1 年中発生していますが、暖かく湿気が多いこの時期は、食中毒の原因となる細菌の増殖が活発になるため、食中毒が発生しやすくなります。

食中毒の発生原因のなかで最も多いのが、細菌による感染です。
特に注意したいのが、鶏肉や牛肉などに付着する「カンピロバクター」による食中毒です。カンピロバクター食中毒は、近年、わが国で発生している食中毒の中で、最も発生件数が多い食中毒です。

「カンピロバクター」による中毒発生件数は、これからの時期は特に高い発生率となっています。

6● カンピロバクターってどんな菌？
カンピロバクターは鶏や牛などの家畜の腸にいる細菌です。生の鶏肉や牛肉に付着していたり、肝臓（レバー）の内部に存在しています。少量でも感染し、菌が体内に入ると 2 日から 7 日くらいで、発熱や腹痛、下痢、吐き気などの症状が現れます。ただ、これらの細菌は熱に弱いため、十分加熱して食べれば、食中毒にはなりません。
近年、増えているカンピロバクターによる食中毒は、鶏肉の刺身やユッケなどのように肉を生で食べたり、加熱が不十分な肉料理を食べたりすることによって発生しています。また、生肉に触れた手やまな板などから、野菜やほかの食品にも菌が付着します。
カンピロバクターによる食中毒を防ぐためには、生肉や加熱が不十分な肉の料理は食べないことが重要です。また、ひき肉や筋切りした肉、結着肉、タレに漬け込んだ肉、牛や鶏のレバーなどの内臓などは、内部まで十分に加熱してから食べましょう。目安は、肉の内部の温度が 75 度で 1 分間加熱することです。
例えば、ハンバーグなら、竹串を刺してみて肉汁が透明になり、中の赤身がなくなった状態になれば、加熱は十分です。

●食中毒を食中毒を防ぐためのポイント
ぐためのポイント●
ポイント●

・生鮮食品はすぐに冷蔵庫へ保管する。
・肉や魚は汁が漏れないように包んで保存する。
・冷蔵庫は 10℃以下、冷凍庫は-15 以下に。
・調理の前には石鹸で丁寧に手を洗う。
・野菜などの食材も流水できれいに洗う。
・生肉や魚は生で食べるものから離す。
・生肉や魚、卵を触ったら手を洗う。
・まな板や包丁は必ず洗って熱湯消毒を。
・ふきんやタオルは清潔なものに交換。
・肉や魚は十分に加熱。
・中心部分の温度が 75℃で 1 分間が目安。

（管理栄養士 田中かおり）
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薬剤師のちいさなひとり言

高温多湿の季節、水虫に悩まされる方が増えてきます。
水虫は「白癬菌」が皮膚に感染して角質内で増えていく状態で、日本人では４～５人に一人は水虫だといわれています。
あなたの足には、このような症状はありませんか？

◎ 趾間型（しかんがた）足白癬足の趾（ゆび）の間が赤くなって皮がむける。ただれてジメジメしたり、皮が白くふやけたりも。
◎ 小水疱型（しょうすいほうがた）足白癬
足のうらや側面、指の腹などに小さな水ぶくれができて周りが赤くなる。（日が経つと乾いてかさぶたに。）水ぶくれが目立たずに薄い皮がむけるだけの場合も。水ぶくれができたときは、強いかゆみがあります.

◎ 角質増殖型（かくしつぞうしょくがた）足白癬
足のうら全体がカサカサして角質が硬く分厚くなり、ボロボロと皮がむけたり、かかとがひび割れてアカギレのようになることも。痒みが少ないので、水虫と気がつかない方が多いです。
（このタイプは乾燥した冬に悪化する。）◎ 爪白癬（つめはくせん）・・・爪が白癬菌の貯蔵庫になってしまっています！
爪の一部が白っぽく濁り、徐々に濁った部分が広がっていきます。爪が厚くなりぼろぼろに。
爪の変形によって、靴を履いたときに痛くなり、歩きづらくなることもあります。
水虫の多くは白癬菌が指の間や足の裏に付着することによってはじまります。
（趾間型や小水疱型）
それをそのまま放置したり、治療不足で再発を繰り返しているうちに、角質増殖型になり、足から絶えず白癬菌がばらまかれてしまい、爪白癬を引き起こしたり家族やまわりの人にも水虫をうつす可能性があります。うつすのを防ぐためにも、水虫の治療をはじめる必要があります。

8趾間型や小水疱型であれば、塗り薬で治療できます。
抗真菌薬の塗り方のポイントは、入浴後の皮膚がやわらかくなっているとき、水分を充分にふき取ってから★ 症状のないところも含めて、広めに塗る。
★ クリームや軟膏であれば、片足に「人差し指の第一関節分」を目安に。
★ 症状がなくなっても、最低１ヶ月、夏場は２ヶ月程度 塗り続ける。

角質増殖型になると、皮膚が分厚くなっているので、塗り薬の効果が角質の深いところまでいきわたりにくいため、飲み薬を使うと早く効果があらわれます。

爪白癬は、爪が白癬菌の貯蔵庫になってしまっている状態で、飲み薬を使って治療します。
★ 当院では 1 日 1 回タイプの飲み薬を用意しています。新しい爪に生え変わるまで続ける必要があり、最低４ヶ月～半年ぐらいかかります。

・ 足ふきマットやスリッパを清潔に保つ。（洗濯したり、布でふく）
掃除機やほうきで掃くことでも、家の中の白癬菌を減らせます。
・ 通気性のある靴や靴下を選び、足が蒸れないようにする。履き物は、脱いだ後乾燥させると良いですね。
・ 毎日の入浴時に丁寧に足を洗いましょう。ただし、ごしごし洗ってこすり過ぎると角質が傷ついてしまい、かえって白癬菌に感染しやすくなってしまうこともあるので注意が必要です。

根気よく適切な治療を続けて、水虫と完全にサヨナラしましょう！

（薬剤師 井戸 藍）

9ほっと一息

すご腕編集長からこのコーナーを書くように言われ、正直めちゃ困りましたっ(>_<)
なんせ無趣味も無趣味っ！。ブログもツイートもしてないし（＞＜；）、スキーや山登りなどアクティブなことも、オチのある面白話もそんなにないしで・・・。
日々平々凡々と過ごしているもので f(^_^;。

本を読むのは好きなので、夜毎お風呂の 中で本を読んでたら時間を忘れて足の指の皮がぶよぶよになってたり、通勤電車で本に夢中になって降りる駅を通り過ぎたりしちゃうくらいかなぁ～。
ほかに美術館や博物館に催し物を見に行ったり、映画を見るのも好きです。
先日、知人が「よかったよぉ～」というので、大阪天保山の「ツタンカーメン展」を見てきました。
以前から気にはなってたけど、人が多そうだしで、二の足を踏んでましたが、開催期間が延びたのがよかったのか幸い待時間もなくすぐに入れました。といっても、少人数を集めてから、別の部屋に入り扉が閉められ真っ暗な中大きなモニターで、ツタンカーメン時代の説明をうけると、遊園地のアトラクションのように徐々に期待が高まっていきます。
その後別の扉があき、展示されている場所に入って行くんです。
展示物によっては全方向 360 度から見られるものもあります。
展示数は約 1２0 点あまりとそんなに多くはないけど、金やガラスや色とりどりの石をつかった豪華絢爛な装飾品・副葬品ばかりで見応えはあります。
ツタンカーメンの胸飾りを見ていたら、隣にいた華やかな 2 人連れ(大阪？)のおばさま方が「キラキラしてええわぁ～」と話してました。
でも、「ツタンカーメン展」といいながらツタンカーメン自身の物はあまり多くなく、「ツタンカーメンの誰それの○○○」というものが多かったように思います。
紀元前 1500 年頃のエジプトには装飾品に金やガラスなどを使うという高い文明があり、それに比べて日本はまだ縄文時代頃で土や縄での生活だったの？と考えるとあまりの違いに愕然とします。
また死後の世界という死生感もそれぞれの民族や歴史によって違うと思うと浪漫を感じます。

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展示物には若干の説明文もありますが、音声ガイドを借りたほうが展示物を見ながら説明を聞くことが出来るので結構楽しめますよ。
発掘当時の写真パネルなどもあり、当時の発見がどんなにすごいものだったかを知ることもできます。
また、ツタンカーメンのミイラを現代の最新の検査機器
CT スキャンや DNA 鑑定などで調べていて、死因や死亡年齢や健康状態や親子関係などが明らかになっています。ツタンカーメンの棺の中に一緒に埋葬されていた子供の遺体は DNA 鑑定で「なんとっ！ツタンカーメンの子供」であることが明らかになったそうです。
(ミイラの実物の展示はありませんが)すべて見終わり「悠久の歴史の浪漫」から覚め名残惜しい思いで展示室を出ると、グッズを売っているショップがあります。一瞬惹かれましたが、そこはさすがに理性が物欲に勝り何も買わずに会場を後にしました。と、ツタンカーメングッズ(T シャツやらボールペンなど)を買わなかった話をクリニックの受付のスレンダーな彼女にすると「そこはおさえとかな。クリニックに着けてこないと」と突っ込まれました（＾＾；）。
お隣は海遊館ですが、さすがに古代エジプト文明に浸ったあとにお魚さんたちを見る気にはなれず、広場でバルーンパフォーマンスをしている大道芸人さんをかるーく眺めつつ帰りました。
「ツタンカーメン展」はまだ 7 月１６日まで開催してますので、ご興味のある方は、ぜひ行ってみてくださいね。
ちなみに私は以前開催されていた「インカ文明展」も行きましたが、エジプトもインカもどちらも現地に行ったことはありません。
ほんのエキスを大阪の地で吸っている程度です。
（わたクリとともに 10 年の受付嬢）

ホントは“すご腕編集長”
ぢゃなっくって“鬼編集長”って書きたかったんでしょ!

←豚鬼編集長11

編集後記
ＨＩ！ＳＡＩ！

沖縄県八重山諸島にある西表島
若かりし頃、アルバイトで何シーズンか過ごしたことがあるので、今だ里帰りのように遊びに“帰らせて”もらっています。さすがにイリオモテヤマネコには出会い！？ませんが、同じ天然記念物のカンムリワシやセマルハコガメにはよく出会います。初めて上陸（笑）した時は、珊瑚礁や色とりどりの魚だけでなく、壁で鳴くヤモリ、空飛ぶ大きなゴキブリ、田んぼに座っている水牛、客室のバスルームの窓からこのはずく（ふくろう）が飛び込んできたりと何ちゅうとこや・・・と思いつつ、全てが珍しく海や川、時には洞窟探検など毎日のように遊びましたが最近はのんびりぼけ～っと過ごしています。とは言っても朝はうるさいくらいの鳥の鳴き声で目覚め、客室のお掃除や庭仕事、自分たちで食べる海藻を取りにいったり、時には昼寝したりとこっちにいるより健康的な生活かもしれません
助 け て ・・・

庭に現るセマルハコガメ“鬼編集長”はここでも“鬼”ひっくりかえしてやりました
芝刈り大好き！
我家ぢゃ絶対できないことなので、必ずお手伝い！！
この芝刈り機はうさぎかカメでスピード調整
Before
もちろん私はカメ。セマルハコガメさん
仲間やのにいじめてごめん

After

そんな西表島へ行くには必ず通る石垣島
石垣市の花サキシマツツジです

診察時間

お願い

【月～土】 午前 9:00～9:00～12:30【月・水・金】 午後 4:00～
4:00～6:30
1:30～【火】 午後 1:30
～3:30

・ 待ち時間を時間を少なくするため、なくするため、予約診療をおすすめします
予約診療をおすすめします
・ 検査の検査 の 関係で関係 で順番が順番 が 前後すること前後 することがありますのでご了承
了承くださいがありますのでご了承ください

超音波検査(超音波検査(頚部・頚部・腹部)腹部)

8 月 13 日（月）

夏期休診の・ 予約制ですのでご予約制ですのでご相談ですのでご相談ください
相談ください栄養相談
栄養相談
・ 予約制ですのでご予約制ですのでご相談ですのでご相談ください
相談ください12お知らせ

14 日（火）15 日（水）16 日（木）17 日（金）