海外旅行・出張用サンプルレターについて
海外旅行や出張に行く際は、血友病であることや、製剤を携行していることを証明する文書をいくつか用意しておくと、出入国時のトラブルを避けることができたり、旅行先で医療施設にかからなければならなくなったときに役立ちます。
出国時や渡航先の空港、旅行先の医療施設などで示す証明書のサンプルレターをご用意しましたので、記入例を参照し、必ず主治医にご署名いただいたうえで、ご活用ください。

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ダウンロードいただける証明書のサンプルレターは下記の3種類です。

・出国時に空港で示すサンプルレター（日本語）
・渡航先の空港で示すサンプルレター（英語）
・旅行先の医療施設などに示すサンプルレター（英語）

GZJP.HEM.19.04.0277
2019年5月作成

出国時に空港で示す証明書のサンプルレター

保安検査員の方へ

前略
下記の患者は、先天的に血液凝固因子が欠乏している疾患である血友病に罹患しています。何らかの原因により出血をした場合には、血液凝固因子製剤を早期に自己注射する必要があります。
これから海外に渡航する必要があり、そのため下記の血液凝固因子製剤及び自己使用注射針を飛行機内に手荷物として持ち込むことを申告いたします。必要な場合には、患者は飛行機内で自己注射を行うことがあります。
もし万 が 一 、下 記 の 血 液 凝 固 因 子 製 剤 及び自己 使 用 注 射 針 の 飛 行 機 内 へ の持ち込みが認められない場合、下記の患者が生命の危険にさらされる可能性があることをご認識いただき、ご理解ご配慮いただけますよう、よろしくお願い申し上げます。

患者氏名：鈴木 一郎
疾 患 名：血友病A
飛行機内に持ち込む製剤：遺伝子組み換え血液凝固第VIII因子製剤

医師署名：主治医の署名
医師氏名：主治医の氏名
医師施設名・科名：主治医の病院名・科名

保安検査員の方へ

前略
下記の患者は、先天的に血液凝固因子が欠乏している疾患である血友病に罹患しています。何らかの原因により出血をした場合には、血液凝固因子製剤を早期に自己注射する必要があります。
これから海外に渡航する必要があり、そのため下記の血液凝固因子製剤及び自己使用注射針を飛行機内に手荷物として持ち込むことを申告いたします。必要な場合には、患者は飛行機内で自己注射を行うことがあります。
もし万 が 一 、下 記 の 血 液 凝 固 因 子 製 剤 及び自己 使 用 注 射 針 の 飛 行 機 内 へ の持ち込みが認められない場合、下記の患者が生命の危険にさらされる可能性があることをご認識いただき、ご理解ご配慮いただけますよう、よろしくお願い申し上げます。

患者氏名：
疾 患 名：
飛行機内に持ち込む製剤：

医師署名：
医師氏名：
医師施設名・科名：

渡航先の空港で示す証明書のサンプルレター

To Airport/Airline Security Inspectors:
The patient named below has hemophilia, which is a congenital bleeding
disorder due to coagulation factor deﬁciency. In case of internal bleeding ortraumatic bleeding, prompt self-injection of coagulation factor drug is required.
The patient needs to travel with required amounts of coagulation factor products
for immediate use in case of emergency. It is therefore necessary for the patient
to bring the speciﬁed coagulation factor drugs and injection needles on the plane
as hand luggage so that the patient may self-inject the coagulation factor drugs
on board, when necessary. Otherwise the patient could suﬀer from lifethreatening medical conditions if bringing the coagulation factor products andinjection needles on the plane is not permitted.
Your understanding and cooperation will be greatly appreciated.

Ichiro Suzuki
Disease : Hemophilia A
Drug to bring on the plane : Recombinant coagulation factor VIII product

Attending Physician in Japan
Physician s signature : 主治医の署名
Physician s name : 主治医の氏名（ローマ字）
Physician s institution and department :主治医の施設名・科名（ローマ字）To Airport/Airline Security Inspectors:
The patient named below has hemophilia, which is a congenital bleeding
disorder due to coagulation factor deﬁciency. In case of internal bleeding ortraumatic bleeding, prompt self-injection of coagulation factor drug is required.
The patient needs to travel with required amounts of coagulation factor products
for immediate use in case of emergency. It is therefore necessary for the patient
to bring the speciﬁed coagulation factor drugs and injection needles on the plane
as hand luggage so that the patient may self-inject the coagulation factor drugs
on board, when necessary. Otherwise the patient could suﬀer from lifethreatening medical conditions if bringing the coagulation factor products andinjection needles on the plane is not permitted.
Your understanding and cooperation will be greatly appreciated.

Patient s name :Disease :Drug to bring on the plane :Attending Physician in Japan
Physician s signature :Physician s name :Physician s institution and department :旅行先の医療施設などに示す証明書のサンプルレター

To Medical Service Providers:

The patient named below has hemophilia, which is a congenital bleeding disorderdue to coagulation factor deﬁciency. In case of internal bleeding or traumatic
bleeding, prompt self-injection of coagulation factor drug is required.
Please provide appropriate treatment based on the below patient information.

Patient s name: Ichiro Suzuki
Disease: Hemophilia ADeﬁcient coagulation factor: Factor VIII

Severity: Severe

Coagulation factor activity level: <1%

Drug in use: Recombinant coagulation factor VIII product
Known allergies to drugs: None
Date of birth: April 17, 2000
Blood type: B
Body weight: 52 kg
Other important information:
No development of inhibitors in the past
• Aspirin-based drugs are contraindicated for the above patient.
• Please refrain from subcutaneous injection and intramuscular
injection without using the above coagulation factor drug.

Attending Physician in Japan
Physician s signature : 主治医の署名
Physician s name : 主治医の氏名（ローマ字）
Physician s institution and department :主治医の施設名・科名（ローマ字）To Medical Service Providers:

The patient named below has hemophilia, which is a congenital bleeding disorderdue to coagulation factor deﬁciency. In case of internal bleeding or traumatic
bleeding, prompt self-injection of coagulation factor drug is required.
Please provide appropriate treatment based on the below patient information.

Disease:Deﬁcient coagulation factor:

Severity:

Coagulation factor activity level:

Drug in use:
Known allergies to drugs:
Date of birth:Blood type:Body weight:
Other important information:• Aspirin-based drugs are contraindicated for the above patient.
• Please refrain from subcutaneous injection and intramuscular
injection without using the above coagulation factor drug.

Attending Physician in Japan