Form A様式 A

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1． Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は、患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

3．One form for each month, one form for hospitalization / outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式１枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書
1. Name of patient (Last,First)

Sex (Male ・ Female)Age (Date of Birth)
年齢（生年月日）

患者名性別（男・女）

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases for the use of Social
Insurance(Please refer to the table attached). 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号

3. Date of First Diagnosis :初診日

4. Days of Diagnosis and Treatment :5. Type of Treatment□ Hospitalization :
入院

days

診療日数

治療の分類

From//

自□ Outpatient or Home Visit :入 院 外/

to至/////////

6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要

7. Prescription, operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の障害によるものですかYes □No □はい9. Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending physician ：いいえFill in Form B

医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式Ｂによる
10. Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前 ：First 名Last 姓

Address 住所 ： Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所
Date 日付

Phone
Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)

診療録の番号（days ）（日間）

Form B
様式 B

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1． Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は、患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

3．One form for each month, one form for hospitalization / outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式１枚が必要です。

Itemized Receipt
領収明細書(1) Fee for Initial Office Visit(2) Fee for Follow-up Office Visit(3) Fee for Home Visit(4) Fee for Hospital Visit(5) Hospitalization(6) Consultation(7) Operation(8) Professional Nursing(9) X-Ray Examinations(10) Laboratory Tests(11) Medicines

初診料
再診料
往診料
入院管理料
入院費
診
察費
手術費
職業看護師費X 線 検 査 費
諸 検 査 費

医薬費(12) Surgical Dressing(13) Anesthetics(14) Operating room Charge(15) The Others(Specify)

その他（特記事項）(16) Total合包帯費
麻酔費
手術室費用

計$
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Please fill in the contentof the Laboratory Tests
諸検査の内容を記入してください。

Please fill in the name andthe amount of theprescription of anindividual medicine
処方した個々の薬の名称と量を記入してください。

Unit is
通貨単位

Important：
注意Exclude the amount irrelevant to the treatment.i.e,payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前 ：Last 姓First 名

Address 住所 ： Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所
Date 日付

Phone
Signature 署名
Attending Physician （担当医）

Reference Number of your Medical Record (if applicable) 診療録の番号

Request to Attending Physician
担当歯科医へのお願い
1． Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は、患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2．This form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

3．One form for each month, one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に、この様式１枚が必要です。

Attending Physician Statement
歯科診療内容明細書
1. Name of patient (Last,First)

Age (Date of Birth)

患者名

Sex (Male ・ Female)

年齢（生年月日）性別（男・女）2. Date of first Diagnosis

初診日

Days of Diagnosis and Treatment
3.

teeth

Number

診療日数days

歯式
Permanent Tooth 永久歯87654321#9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16
1 2 3 4 5 6 7 8876543211#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8
R#32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25

Name of Illness 傷病名
1. Dental Carics う蝕

2345678LR#24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17

2. Missing TeethED

C

Milky Tooth 乳歯#F #G #H #I #J
A B C D E
B A

EDC

B

#A #B #C #D #E

歯周病

B

C

D

4. The Others（ServicesTooth No. 歯式

診療内容（1） Examination（2） X-rayFee 料金診察

Services

Tooth No. 歯式

診療内容（8） Filling Amal.

レントゲン診断① surf. 面充填 ｱﾏﾙｶﾞﾑ② surf.
③ surf.

Bite-wings

咬翼型 ×

Periapical

標準型 ×Filling Comp.

① surf. 面Panoramic

ﾊﾟﾉﾗﾏ ×充填 複合レジン② surf.
③ surf.

（3） Medication□Yes □No投薬（9） Inlay／Onlay ｲﾝﾚｰ･ｱﾝﾚｰ（4） Prophylaxis / Scaling 歯垢 ←歯垢除去（10） Amal.／Comp. Build-up

Fluoride フッ化物塗布（5） Extraction

充填物による支台築造

Post & Core ﾒﾀﾙｺｱ

抜歯（11） Crown（6） Periodontal Scaling / Root planing

冠

歯肉下歯石除去・根面平滑化

Porcelain／Gold ﾎﾟｰｾﾚﾝ・金Gingival Curettage

Silver Alloy

銀合金（12） Bridge Workﾌﾞﾘｯｼﾞ

（7） Pulp CapPulpotomy

盲嚢掻爬

歯髄覆罩

Abutment 支台歯

歯髄切断・抜髄Pontic ﾎﾟﾝﾃｨｯｸ

Root Canal Therapy① Canal

根管治療（13） Plate Denture

根管（14） Other

有床義歯

その他

② Canal③ Canal

Total Fee 合計
4. Name and Address of Attending Physician
Name 名前 : Last 姓
Address :医師の氏名及び医院の名称及び所在地

Phone

Office (病院又は診療所）
Date 日付

Unit is 通貨単位

First 名Home （自宅）

Phone
Attending Physician Signature

医師の署名

L

E

#O #N #M #L #K#T #S #R #Q #P

3. Periodontal Diseases

欠損AAその他）

Fee 料金