厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）

2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究
平成 29 年度

総括・分担研究報告書

研究代表者

横田

裕行

（日本医科大学大学院医学研究科救急医学分野）

平成 30(2018) 年 3 月

目次Ｉ．総括研究報告2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究 --------------------------- ３
横田 裕行
II．分担研究報告
銃創、爆傷等における外傷医療体制の構築に関する研究 ----------------------- 151
木村 昭夫
ＩＣＵにおける多数傷病者対応の現状に関する研究 --------------------------- 216
西村 匡司
テロ等における医療体制の構築に関する研究 --------------------------------- 221
小井土 雄一テロ時の急性中毒に対する対応に関する研究
須崎 紳一郎--------------------------------- 226

災害・テロ時の熱傷に対する対応に関する研究 ------------------------------- 234
齋藤 大蔵
開催地の救急医療体制の構築に関する研究
坂本 哲也----------------------------------- 245

開催地域の救急医療体制の構築とリスク評価に係る研究------------------------ 251
森村 尚登
東京都医師会と連携した医療体制の構築：
ロンドンオリンピックのテロ対応準備に係る調査・研究 ----------------------- 254山口 芳裕

Ⅲ．研究成果の刊行に関する一覧表
研究成果の刊行に関する一覧表----------------------------------------------- 261

Ⅰ. 総括研究報告書

1

2

厚生労働行政推進調査事業費（厚生労働科学特別研究事業）
総括研究報告書2020年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究研究代表者 横田 裕行 日本医科大学大学院医学研究科外科系救急医学分野 教授

研究要旨：
平成32年に本邦で開催される国際的イベントある東京オリンピック・パラリン
ピックが開催される予定である。各国の関係者や観客等が多数集まることによる開催会場周辺の救急医療体制の整備や、昨今、国外におけるテロに関する情勢も考慮し、本研究では、東京オリンピック・パラリンピックにおける救急・災害医療体制整備について検討しモデル案を提示することを目的とした。本年度は研究初年度であり、全ての成果物が完成したわけではない。したがって、今後ブラッシュアップしなければならない成果物も存在する。一方、コンソーシアムと密接な連携を取りつつ、着実に成果物も蓄積されつつあり、その一端はコンソーシア
ムＨＰに既にアップをされている。次年度以降は今年度に検討された、作成された成果物をさらにブラッシュアップを行い東京オリパラだけではなく、その後に行なわれるであろうmass gathering eventにも有用な成果物を提供したいと考え
ている。

研究分担者

研究協力者

木村 昭夫 国立国際医療研究センター病院

川前 金幸 山形大学医学部麻酔科学講座

救命救急センター長

主任教授

西村 匡司 徳島大学大学院救急集中治療医学

Ａ．研究目的教授

平成32年に本邦で開催される国際的イベ

小井土雄一 独立行政法人国立病院機構

ントある東京オリンピック・パラリンピック

災害医療センター 臨床研究部長（以後、東京オリパラ）が開催される予定で

須崎紳一郎 武蔵野赤十字病院 救命救急センある。各国の関係者や観客等が多数集まるこター長とによる開催会場周辺の救急医療体制の整齋藤 大蔵 防衛医科大学校防衛医学研究

備や、昨今、国外におけるテロに関する情勢

センター外傷研究部門 教授も考慮し、本研究では、東京オリパラにおける救急・災害医療体制整備について検討しモ

坂本 哲也 帝京大学医学部救急医学講座 教授

デル案を提示することを目的とした。また、

森村 尚登 東京大学大学院医学系研究科

本研究班の成果物が東京オリパラ後に行な

救急科学 教授

われる様々なmass gathering eventの災害医

山口 芳裕 杏林大学医学部救急医学 教授

療対応の資料としても広く活用することも3

想定して検討をすることとした。

えて検討することとした。

これらの目的を達成するために本研究班

３）須崎班（日本中毒学会）の構成員（研究代表者、分担研究者）は関連

専門家向けマニュアルは日本中毒情報セ学会や委員会の代表とした。すなわち、研究

ンター(JPIC)が担当することで中毒学会と代表者横田裕行は日本救急医学会、研究分担のコンセンサスが存在する。中毒情報センタ者の木村昭夫は日本外傷学会、西村匡司は日ーからは厚生労働大臣と東京都に化学テロ

本集中治療学会、小井土雄一は日本集団災害対策についての要望書がすでに出されてい医学会、須崎伸一郎は日本中毒学会、斎藤大る。日本中毒学会は補完する立場として、ま蔵は日本熱傷学会、坂本哲也は日本臨床救急

ずは救急医療機関の化学テロへの体制を調医学会の代表である。また、森本尚登は日本査する。日本中毒情報センターとの役割分担

救急医学会が事務局機能を果たしているが必要である。須崎班としては会場周辺の救2020年東京オリンピック・パラリンピックに

命救急センターや災害拠点病院の中毒患者

係る救急・災害医療体制を検討する学術連合の受け入れ態勢、除染設備、防護設備、除染体（以後、コンソーシアム）の合同委員会委

剤・解毒剤備蓄状況、訓練・人員配置の状況

員長、また山口芳裕は東京都医師会救急委員など医療資源の現状をアンケート調査から

会において東京オリンピック・パラリンピッ

把握することとした。

クに関する小委員会の代表である。

４）斎藤班（日本熱傷学会）
台北で起こった熱傷多数傷病者の事例をＢ．研究方法参考に、救急現場での対応マニュアル、院内

班会議の議論の中から、各分担研究者には対応マニュアルを作成する。活動を再開した

学会や委員会の代表として、それぞれ以下に日本スキンバンクとも連携し、広範囲熱傷患記載するような担当を決定した。

者に対する医療資源、治療体制を確認する。

１）木村班（日本外傷学会）

本邦における熱傷治療が可能な施設数、ベッ

銃創、爆傷、刺創等の特殊外傷に対する病ド数の調査が 20 年前以降、更新されていな院前の対応と院内対応についてのマニュア

いので、今回多数傷病者の分散搬送などのたルを作成することとした。前者については特めにも調査を行うこととした。

に救急現場で使用する一般医家向けの対応

５）坂本班（日本臨床救急医学会）

マニュアル作成も検討することとした。

周辺医療機関の受け入れ能力を想定し、そ

２）西村班（日本集中治療医学会）

れを超える傷病者が発生した時の対応につ会場周辺の ICU 病床の状況、設備、対応可

いて、特に救急隊との連携体制を考慮した体能な傷病者数等を検討することとした。日本制を提案することとした。また、外国人患者

集中治療学会には傷病者の種類による病院の対応に関するポイント、熱中症に対する現の受入れキャパシティーなどの状況調査を場での対応法や搬送法も検討することとし行うこととした。

た。テロ等の多数傷病者発生以外の、日常の

２）小井土班（日本集団災害医学会）

救急患者への対応を考えるのも重要である。

大会に向けて活用する標準的なオリパラ

６）森村班（日本救急医学会）

版診療録(J-SPEED)を提示した。また、次年各会場における観客動員数から想定され度以降は実習を伴う標準コース展開も見据る医療ニーズの概算についての検討を行う。

4

また、本研究班の活動を上記コンソーシアム

ンケート、③重症患者 ICU 対応のコース開催の活動と連携し、成果物の公表をＨＰ等で行である。③のコース開催は傷病者数によりシうこととした。また、過去のオリンピックでナリオは 3 種類程度（域内搬送、都内搬送、医療を担当した講師を招き、2017 年 11 月 3

広域搬送）必要と考えている。③に関しては

日にキックオフ・シンポジウムを企画した。

次年度以降の 2020 年の開催を目指して準備

さらに、コンソーシアムとして医療・救護計を進めている（資料２）。

画に関する提案書を作成することとした。

３）小井土班（日本集団災害医学

７）山口班（東京都医師会）

今年度は①CBRNE 多数傷病者発生事案に対海外の mass gathering event の医療体制するあるべき病院前体制、②病院受入体制のを調査し、その結果からの検討と、東京都医検討、③J-SPEED オリパラ版を作成した（資師会との連携の為に会場周辺の医療活動に料３）。

協力する一般医家の要望についての検討を

４）須崎班（日本中毒学会）行うこととした。

小井土班の化学テロ対応の課題と重複することを危惧し、化学テロに対する検討はしＣ.

結果ていないが、小井土班と連携はすることとし

本研究班と連携して議論をし、本研究班のている。また、日本中毒情報センターとの業

実質的な活動組織でもあるコンソーシアム

務分担が必要で、東京都災害拠点病院、都外のホームページ(HP)を立ち上げた

会場周辺の医療施設に急性期中毒疾患に対（http://2020ac.com/）。本研究班の議事録するアンケートを行った結果、テロの有無にやニュースレター（参考資料１）、各研究班かかわらず、患者受け入れが可能であることの成果物、コンソーシアムの成果物や様々な回答した施設が多いことが確認された。病院

情報は本 HP のアップロードし、かつ必要に前対応のマニュアルを作成するかは未定で応じて誰でもがダウンロードできるようにあるが、病院内の対応やマニュアル作成に関した。

して小井土班とすり合わせを行い、次年度以

１）木村班（日本外傷学会）

降作成する必要性も認識している。

銃創や爆傷の診療マニュアル案を作成し

５）斎藤班（日本熱傷学会）た。銃創に関しては初療、頭部、頸部、胸部、現場対応、初期対応、搬送、及び治療に分

腹部、四肢を個別にその対応に関して記載し、 けて議論をしてた。特に、現場対応と初期対爆傷に関しては病院前（救急現場から搬送ま

応に関するアンケートを行った。その結果とで）と病院内の対応に関して記載をした。今して熱傷対応の病床として、関東地方では後は内容を再チェックして、ブラッシュアッ

76 施設に 193 床、日本全体では 254 施設でプを行い、次年度以降はＨＰにアップロード、 573 床存在することが明らかとなった。
また、あるいは日本外傷学会から冊子体として発初期対応としてのトリアージ方法や一般医表した（資料１）。

家向け小冊子を作製した（資料 4）。

２）西村班（日本集中治療医学会）

６）坂本班（日本臨床救急医学会）

今年度は３つのプロジェクトを立ち上げ

医療機関側としての訪日外国人対応、日常た。すなわち、①ICU 管理のガイドラン案の診療の負荷の予測とその対応、熱中症への対作成、②会場周辺の医療資源調査のためのア

応をガイドラインとして執筆した。また、教5育・研修として選手側スタッフに対する応急（以後、東京オリパラ）が開催される。各国

処置、救急医療の教育研修プログラムの提示、 の関係者や観客等が多数集まることによる法執行機関等の職員に対する応急処置の教開催会場周辺の救急医療体制の整備や、昨今、育・研修を執筆予定とした（資料５）。

国外におけるテロに関する情勢も考慮し、本

７）森村班（日本救急医学会）

研究では、東京オリンピック・パラリンピッ

ロンドンオリンピックで医療を担当した

クにおける救急・災害医療体制整備について講師を招き、
2017 年 11 月 3 日にキックオフ・検討しモデル案を提示することを目的としシンポジウムを開催し、その議論の内容をもた。また、本研究班の成果物が東京オリパラとに提言を発表した（参考資料２～５）。

後に行なわれる様々なmass gathering event

さらに、平成 21 年 4 月東京都福祉保健局の災害医療対応の資料としても広く活用すに公表された「東京都が主催する大規模イベることも想定して検討をすることとした。本ントにおける医療・救護のガイドライン」に

年度は研究初年度であり、全ての成果物が完基づく「2020 年東京オリンピック・パラリ

成したわけではなく、また今後ブラッシュア

ンピックに係る救急・医療体制を検討する学

ップしなければならない成果物も存在する。

術連合体」からの提案を行うための作業を行

一方、コンソーシアムと密接な連携を取りつった。なお、本提案は平成 30 年 4 月に公表

つ、着実に成果物も蓄積されつつなり、そのされた（資料６）。

一端はコンソーシアムＨＰに既にアップを

さらに、米国のシミュレーションモデルをされている（参考資料７）。

使用し、メイン会場での多数傷病者発生を想コンソーシアムは2016年4月に救急医療に定し、現場に投入される救急車台数、搬送先関わる8学会（日本救急医学会、日本臨床救医療機関数（搬送距離で規定）、搬送様式（重急医学会、日本集中治療医学会、日本外傷学症度別搬送・ランダム搬送）を変数として、会、日本集団災害医学会、日本中毒学会、日搬送先医療機関における死亡率、ICU 入室者

本熱傷学会、日本救急看護学会）と東京都医数、手術症例数などを算出しうる予測式を作師会からなる会議体として「2020年東京オリ成した。次年度以降は外傷データバンク

ンピック・パラリンピックに係る救急・災害(JTDB)のデータを使用しつつ、搬送時間と死医療体制を検討する学術連合体（コンソーシ

亡率の関係等を検討し、適切な搬送体制や救アム）」が組織された。コンソーシアムは、急車の配置を提言してゆく予定とした。

過去に我が国で開催された例えば伊勢・志摩

７）山口班（東京都医師会）

サミットなど国際会議の経験、リオデジャネ

東京都医師会救急委員会の中で会長諮問

イロやロンドンオリンピックでの救急医療事項の一つとして「東京 2020 に向けた医師体制の情報を収集し、2020年東京オリンピッ

会の対応について」を検討し、特に東京都医ク・パラリンピック競技大会時の救急医療体師会としてのマニュアルを作成する準備に制のモデル案を提示することを大きな目的取り掛かった。

としている。当初は前述のように8学会と1組織であったが、2018年3月現在は日本救急医Ｄ.

考察

学会、日本外傷学会、日本集中治療医学会、

平成32年に本邦で開催される国際的イベ

日本集団災害医学会、日本中毒学会、日本熱ントある東京オリンピック・パラリンピック

傷学会、日本臨床救急医学会、日本救急看護6

学会、東京都医師会、日本小児科学会、日本

Ｇ.

臨床スポーツ医学会、日本AED財団、日本蘇

１）論文発表生学会、日本救護救急学会、日本航空医療学

研究発表
なし

会、日本感染症学会、日本外科学会、日本環２）学会発表境感染学会の18団体で構成されている。コン・横田裕行：東京オリンピック・パラリ

ソーシアムは活発な活動を展開しており、前ンピックに向けてコンソーシアムの活

述の2017年11月3日に開催したキックオフシ

動状況.第 45 回日本救急医学会総会・学ンポジウムのほか、適宜会議を行い、その成術集会 2017.10 大阪

果物をHPに適宜アップロードし、またその予定としている。
Ｈ．知的財産権の出願・登録状況

本研究班は次年度以降は今年度に検討された、作成された成果物をさらにブラッシュ

1. 特許取得

アップを行い、東京オリパラだけではなく、なし

そ の 後 に 行 な わ れ る で あ ろ う mass

2. 実用新案登録

gathering eventにも有用な成果物を提供しなしたいと考えている。
Ｅ.

3. その他なし

結論

本研究班の目的は東京オリンピック・パラ
リンピックにおける救急・災害医療体制整備について検討しモデル案を提示することである。研究初年度の本年度は、全ての成果物が完成したわけではないが、例えば会場周辺の医療資源や銃創、爆傷などの首尾木対応や治療に関するマニュアル案を作成することが出来た。また、今後ブラッシュアップしなければならない成果物も存在するが、コンソーシアムと密接な連携を取りつつ、着実に成果物も蓄積されつつある。次年度以降は今年度に検討された、作成された成果物をさらにブラッシュアップを行い東京オリパラだけ
ではなく、その後に行なわれるであろう mass
gathering event にも有用な成果物を提供したいと考えている。
Ｆ．健康危険情報なし

7

参考資料１：コンソーシアムＨＰの厚生労働省科学研究班関連資料フォルダから
http://2020ac.com/#cat05_1_4

参考資料２：ｺﾝｿｰｼｱﾑ関連会議資料 - (2 ) ｷｯｸｵﾌｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑ関連資料 目次

8参考資料３：キックオフシンポジウム（2017 年 11 月 3 日、東大安田講堂）

参考資料４：ロンドンオリンピックの医療体制ｺﾝｿｰｼｱﾑ関連会議資料 - (2-4) ｷｯｸｵﾌｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑ関連資料（17.11.07 ｷｯｸｵﾌｼﾝﾎﾟ 基調講演 Dr. Pam Venning）

9

参考資料５：キックオフシンポジウムからの提言

参考資料６：コンソーシアムＨＰの病院フォルダから
http://2020ac.com/#cat04

10

資料1

銃創・爆傷患者診療指針

2018 年 3 月
厚生労働科学特別研究事業
2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究
統括研究者：横田 裕行

分担研究：銃創，爆傷等における外傷医療体制の構築
分担研究者：木村 昭夫

一般社団法人 日本外傷学会
東京オリンピック・パラリンピック特別委員会
委員長：大友 康裕
委員：五十嵐 豊，霧生 信明，黒住 健人，齋藤 大蔵，角山泰一朗，
廣江 成欧，柳川 洋一，山元

ー1ー

11

良

緒言：当指針作成の経緯
本銃創・爆傷患者診療指針は，日本医科大学横田裕行教授が主任研究者である平成 29 年度厚生労働合成推進調査事業（厚生労働科学特別研究事業）の「2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究（H29 −特別−指定− 004）の分担研究である「銃創，爆傷等における外傷医療体制の構築」（分担研究者：木村昭夫）をもとに，一般社団法人日本外傷学会の「東京オリンピック・パラリンピック特別委員会」（委員長：大友康裕）の活動を通じてまとめ上げたものであります．上記特別委員会委員各位のご努力の結果，上記分担研究の報告書であることに留まらず，外傷診療にかかわる医師であれば，一読しておくべき診療指針としてまとまりました．
現在の日本においては，銃創や爆傷は珍しいものであり，多くの外傷にかかわる医師にとってなじみの薄いものであります．実際，東京オリンピック・パラリンピックの時にも起こる可能性は高いとはいえないでしょう．しかしながら 70 数年以前には，数百万の日本国民が，銃や爆弾により死亡もしくは負傷したという動かざる事実があります．当時は外傷診療について現在ほど進歩していなかったでしょうが，その現場にいた医師はできる限りの知識や技術を絞り出して，全力で診療にあたっていたことでしょう．そういったことに思いを馳せてみると，現代のわれわれにとっても他人事ではないという思いが強く生じてきます．ただ残念ながらその当時の知恵は，現在の日本の医師には伝わってはおりません．本診療指針を作成するにあたって参考としたのは，現在でも戦争の当事国であり，国内でもテロの脅威にさらされている国々や銃社会で毎日のように銃創患者が救急の現場に運ばれてくる国々の医師が提唱する最新かつ現時点で最善と考えられる見識です．これらには，医療体制の違いからや鈍的外傷を主に扱っている日本の医師にとっては，若干の違和感を覚える内容があるかもしれませんが，そういった点についても委員間で可
能な限り議論を重ね，妥当な記載となるよう尽力しました．
本診療指針の PDF は，多くの方々に読んで頂けるよう，2020 年東京オリンピック・パラリンピックに係る救急・災害医療体制を検討する学術連合体（コンソーシアム）のホームページならびに電子ジャーナル化されている日本外傷学会雑誌第 32 巻 3 号（7 月号）にアップロードする予定であります．東京オリンピッ
ク・パラリンピックに限らず有事の際に，1 人でも多くの医師に活用していただけるよう，心から願っております．
2018 年 1 月元旦
一般社団法人 日本外傷学会

代表理事

2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究 分担研究者

木村

ー2ー

12

昭夫

はじめに
世界的にテロの発生件数は急激に増加し，2014 年には年間 17,000 件をこえています．ここ 20 年間，わが国では大規模なテロは発生していませんが，「イスラム国」および北朝鮮からのテロ攻撃のリスクは決して低くありません．
「イスラム国」は，「日本国民，日本権益を発見次第，我々の戦士，仲間による攻撃の対象となった」と宣言しています．北朝鮮も米国と軍事衝突となった場合，日本国内に潜伏しているとされる数千人の工作員が，日本国民をターゲットとしてテロ行為を行う可能性があります．
このように，現在の国際情勢や国内での東京オリンピック・パラリンピック 2020 など重要国際イベン
トを控え，テロ発生に対する医療者の備えが必要と考えます．しかし，わが国に銃創患者・爆傷患者診療の経験がある医師はほとんどいないことから，診療手順を整理した診療指針を策定・普及させ，この弱点を少しでも解消しておく必要があります．
2020 年東京オリンピック・パラリンピックに係る救急・災害医療体制を検討する学術連合体（コンソー
シアム）から，本学会に付託された役割は，「銃創・爆傷患者に対する診療ガイドラインの作成と医療従事者への普及」であります．これを受け，本学会では，銃創・爆傷の診療に精通した医師で構成される特別委員会を立ち上げ，銃創・爆傷患者に対する診療指針（2017 年度暫定板）を，以下に示す役割分担で作成しました．
【銃創】
初 療：廣江 成欧

済生会横浜市東部病院

救命救急センター・外傷センター

頭 部：五十嵐 豊

日本医科大学付属病院

高度救命救急センター

頸 部：霧生 信明

国立病院機構災害医療センター

救命救急センター

胸 部：山元慶應義塾大学病院

救急科

腹 部：角山泰一朗

帝京大学ちば総合医療センター

救命救急センター

四健人

帝京大学医学部附属病院

外傷センター

病院前：齋藤大蔵

防衛医科大学校

防衛医学研究センター外傷研究部門

病院内：柳川洋一

順天堂大学医学部附属静岡病院

救急診療科

肢：黒住

良

【爆傷】

本診療指針の編集方針は，以下のとおりであります．
・ わが国の主に鈍的外傷に対する「外傷初期診療ガイドライン」「外傷専門診療ガイドライン」をふまえ，銃創・爆傷に特有の診断・治療に焦点をあてる．
・ 米国の診療ガイドラインを参考とするが，わが国の診療事情に適合させた内容とする．
・ 各項では，まずアルゴリズムとその解説を提示し，それに引き続いて Clinical Question とその回答という形式に統一する．
本診療指針を，テロ被害者を診療する可能性のあるすべての医療従事者に精読頂いて，自施設の診療体制の見直しをお願いするとともに，不幸にしてテロが発生した際には，適切な診療の提供によって，多くの命を救って頂けることを期待しております．
一般社団法人 日本外傷学会
東京オリンピック・パラリンピック特別委員会
委員長

ー3ー

13

大友

康裕

第Ⅰ章 銃創・爆傷のプレホスピタルケア総論

図 Iー1【アルゴリズムの要点】
銃創・爆傷のプレホスピタルにおける救命処置の優先順位は，米国の Tactical Combat Casualty Care
（TCCC）1） 3）および Tactical Emergency Medical Services（TEMS）4）に基づいた “MARCH” が望ましい
ー．このアルゴリズムは，M：Massive hemorrhage（大量出血の制御），A：Airway（気道確保），R：（図 I ー 1）
Respiration（緊張性気胸の解除と呼吸管理），C：Circulation（静脈路確保とショックの治療），H：Headinjury（低酸素や低血圧などによる頭部外傷の悪化を回避）/Hypothermia（低体温の治療と回避）で構成される．通常の救急医療の外傷救護においては，ABCDE の順番で救護・処置がなされるが，銃撃・爆弾テロに対する救護においては，気道確保・呼吸・循環の前に，四肢からの大量出血を制御する必要があるというアルゴリズムである．すなわち，銃創や爆傷では短時間で致命的になり得る四肢の大量出血がしばしば問題となり，まず目にみえる大量出血の制御を優先させることが救命処置として最重要という概念に基づく．最初の評価・処置は，危険が伴う現場で行わなければならない場合があり，可能な限り脅威を排除して，すみやかな退避・脱出に努めるとともに，四肢からの大量出血に対しては，軍用止血帯などによる出血制御を早期に実施することが推奨される．そして，そののち呼吸管理，循環管理，意識・体温管理へと通常の順番に外傷救護を行うのがよいが，可能な限り迅速に後送する必要がある．
1）Montgomery HR，et al：TCCC guidelines comprehensive review and update：TCCC guidelines
J Spec Oper Med 2017 ; 17： 21ー 38．
change 16 ー 03．
2）Naemt（Corprate Author）：Prehospital Trauma life Support：Military edition. Burlington : Jones &Bartlett Learning，2014．
3）Butler FK，et al：Tactical combat casualty care in special operations．Mil Med 1996 ; 161（Suppl）：
3 ー16．
4）Campbell JE：Tactical Medicine Essentials. Burlington : Jones & Bartlett Learning，2010．
【銃創・爆傷に関する医学的エビデンスの基盤となる戦術的戦傷救護 TCCC の紹介】
TCCC は米軍特殊作戦群と米国保健医科大学が作成したガイドラインであり，1997 年から特殊部隊に，2010 年からは米軍全軍に導入された戦傷救護のことである．米国国防総省内の戦場負傷者管理分野における負傷者救護・救命処置の標準と位置づけられており，現在では米国外科学会や米国救護員協会からも推ー4ー14奨されている．TCCC の理念（TEMS の理念も同様）は１．負傷者の救護，２．
さらなる負傷者の発生防止，
３．
任務の完遂，に集約される 1） 4）．
ー

TCCC は実証的分析により発展してきた．ベトナム戦争の米軍兵士の死因分析を行った結果，防ぎ得る
外傷死の原因は四肢外傷からの出血，気道閉塞，緊張性気胸であった．特に，四肢外傷からの出血は全体の死因の 9% に達し，無視できない病態であることがわかった 5）．このことより，米軍は 2001 年から 2010
年のイラク・アフガニスタン戦争において，四肢からの出血に対して CAT という軍用止血帯による止血を全軍に指示した結果，四肢からの出血で死亡した症例が全体の 3％まで減少した 6）．さらに，2001 年から 2010 年の間に特殊部隊である第 75 レンジャー連隊に対しては，CAT による四肢の止血だけでなく，骨髄輸液，胸腔穿刺，外科的気道確保などの TCCC に基づくすべての救命処置を指示し，全軍には CATによる四肢外傷からの止血のみを指示して比較検討したところ，全軍では戦傷者 18,681 人のうち 3,064 人が死亡して 16.4％の死亡率であったのに対し，第 75 レンジャー連隊では戦傷者 262 人に対して死者 28 人で，死亡率は 10.7％と低率であった 7）．この結果から，米軍は 2010 年以降，全軍に TCCC を導入することを決めた．
TCCC の 特 徴 は， 通 常 の 外 傷 救 護 と 異 な り， 前 述 し た MARCH（Massive hemorrhage，Airway，Respiration，Circulation，Head injury/Hypothermia）の順番に処置することにある．すなわち，まず四肢の損傷の大出血による出血死を防ぐことから開始する．救急救護のフェーズとして砲火下の救護（Careunder ﬁre），戦術的野外救護（Tactical ﬁeld care），戦術的後送救護（Tactical evacuation care）の 3 つに分けられる 8）9）．
ホットゾーンでの “ 砲火下の救護 ” では，脅威の排除が最も重要で，救護のためにさらなる負傷者を発生させてはならない．負傷者を現場から脱出させるのが目標であり，負傷者自身もしくは救護者が応急処置を行うのが原則である．そして，脅威の排除の大原則のもとに，四肢などの外出血を軍用止血帯で止血する．気道確保としての気管挿管は，喉頭鏡使用で光を標的に銃撃されるかもしれないので，戦術的野外救護の段階まで待つのが原則である．砲火下の救護では，敵からのさらなる銃撃や次なる爆発の危険がある最も危険な地域での救護であり，負傷者本人または仲間による処置が基本で，軍用止血帯を用いて緊縛
止血のみ行う．また，頸椎保護は頸椎損傷を強く疑わせる症例を除いて実施しない．
ウォームゾーンでの戦術的野外救護では，最も危険な地域からは脱出したものの，依然として危険な領域における救命処置であり，米軍では衛生兵による応急処置が救命率を上げている．前述したとおり，米軍では四肢損傷による大出血，気道閉塞，緊張性気胸に対する迅速な救命処置が受傷者を救っている．そこには，有益な救命処置のみを実施し，迅速に戦術的後送救護へと繋ぐ “buy time” の概念が根底にある．
すなわち，現場でタイムリーな救命処置のみを行い，少しでも早く後方の安全な地域へ負傷者を送るというのが原則である．TCCC では医師資格をもたない戦闘員あるいは衛生兵であっても救命処置を行う．また，毛布などで保温し，低体温を防止する．資機材は限定され，医療用酸素は準備できないことも多い．
コールドゾーンへの搬送フェーズとなる戦術的後送救護では，基本的には戦術的野外救護の救命処置を継続して，戦傷者を搬送する．後送中に経鼻エアウェイによる気道確保では不安がある場合には，きちんと気管挿管を施行して気道確保した方がよい．緊張性気胸に対しては胸腔穿刺を行って症状の改善がみられても，長時間の搬送が予測される場合にはあらかじめ胸腔ドレナージを行って搬送する．
以上のように，TCCC は有事において銃撃や爆発によって負傷した兵士を救うための戦傷救護であり，脅威の排除を行って収容所や野戦病院に後送するまでにタイムリーな救命処置を行うことで，生存率向上を図るものといえる 2）3）8）9）．
1）Montgomery HR，et al：TCCC guidelines comprehensive review and update：TCCC guidelineschange 16 ー 03．
J Spec Oper Med 2017 ; 17： 21 ー 38．
2）Naemt（Corprate Author）：Prehospital Trauma life Support：Military edition. Jones & Bartlett
Pub，2014．

ー5ー153）Butler FK，et al：Tactical combat casualty care in special operations．Mil Med 1996 ; 161（Suppl）：
3 ー 16．
4）Campbell JE：Tactical Medicine Essentials．Jones & Bartlett Pub，2010．
5）Champion HR，et al：A proﬁle of combat injury．J Trauma 2003 ; 54：S13 ー 19．
6） Eastridge BJ，et al : Death on the battlefield（2001 ー 2011）: implications for the future of combat
casualty care．J Trauma Acute Care Surg 2012； 73：S431 ー 437．
7）Kotwal RS，et al：Eliminating preventable death on the battleﬁeld．Arch Surg 2011 ; 146：1350 ー 1358．
8）Butler FK：Tactical medicine training for SEAL mission commanders．Mil Med 2001 ; 166：625 ー 631．
9）Butler FK, et al：Implementing and preserving the advances in combat casualty care from Iraq and
Afghanistan throughout the US Military．J Trauma Acute Care Surg 2015； 79： 321 ー 326．
【ハートフォードコンセンサス】
米国においても米軍の TCCC を通常の救急医療に導入することは，現場において当初は遅れていた．四肢出血の早期止血のためのターニケットの使用は民間においても必要なことであったが，2013 年 4 月 15日に発生したボストンマラソン爆破事件において，多数殺傷事件に対するターニケットの準備と使用が十分ではなかったと指摘された．米国では多数負傷者の出血死を防いで生存性を高めるために，国家としての政策作成のための合同委員会が開催され，「ハートフォードコンセンサス」1）が発表された．第 1 回のハートフォードコンセンサスは米国のコネチカット州にあるハートフォード病院で 2013 年 4 月 2 日に実施されており，ボストンマラソン爆破事件を予見するかのように開催されたが，第 2 回，第 3 回と回を重ねることで，その目標は早期の出血制御をファーストレスポンダーに義務づける方向で，普及活動が進んでいる．
すなわち，米国では社会として，ターニケットや止血資材の使用に関する教育を救急隊員だけでなく，一般人にも行うことで反テロへの姿勢を示している．また，米軍の 13 年間で 6,800 人の犠牲者から得られた
教訓，知恵，技能が，民間の救急医療に生かされることが米国社会では求められているともいえる．さらに，
米国では 2015 年 5 月から軍と民間の外傷救護に関するさらなる相互協力のプロジェクトとして，National
trauma care system の構築が，目的，情報，訓練，人的交流などにおいて進行していることを申し添える 2）．
1）Jacobs LM，et al : Hartford consensus．Bulletin 100（1S），American College of Surgeons，Sept
2015．
2）A National Trauma Care System：Integrating Military and Civilian Trauma Systems to Achieve
Zero Preventable Deaths After Injury. 2016. DOI： https： //doi.org/10. 17226/23511【本邦における銃創・爆傷に対する救急救護の実際】
米国では銃創・爆傷に対する救急救護のガイドラインともいうべき TEMS があり 1），テロリズムなどの不測の事態が発生した際の救急救護・医療システムが確立しつつある．一方，日本国内では銃撃や爆弾によるテロリズムの発生が外国と比較して幸運にも少なかったため，外国のテロ事案のほとんどを占める爆傷や銃創に対して本邦の救急救護・医療関係者にはほとんど経験がない．また，米国と日本では法律も違えば，文化・環境も異なる．米国の TEMS をそのまま本邦に導入することは，現実的に難しい部分がある．
例えば，銃撃や爆発が発生した場所に日本の消防・救急隊が危険度に関する情報がない状況で救急救護に向かうことは厳しい．そして，救急救命士は本邦の救急救命士法に基づいた救命治療しかできないことはいうまでもない．銃創・爆傷に対して，どのような救急救護体制を国内で創っていくのか，2020 年のオリンピック・パラリンピックの開催を控える本邦において，万が一のテロリズム発生に備えて銃創・爆傷に対する救急救護体制を確立することは喫緊の課題と思料する．
本邦における銃創・爆傷の外傷救護案は下記のとおりである．危険を伴うホットゾーンでは，脅威の排除が最重要で，救護のためにさらなる負傷者を発生させないようにする．負傷者を現場から脱出させるの

ー6ー

16

が目標であり，脅威の排除のもとに四肢などの外出血を CAT などで止血する．負傷者本人またはファー
ストレスポンダーによる処置が基本で，四肢からの大量出血制御のみを行うべきである．脱出してきた救護所では，いまだ危険が残存する地域における処置になるので，迅速に後送救護へと繋ぐ “buy time” の概念に基づき，タイムリーな応急処置のみを行って少しでも早く後方の安全な地域へ負傷者を送るべきである 2）．本邦においては JPTEC に基づく処置が標準となるが，より迅速に後送するのが望ましい．したがって，大量傷者が発生した場合には時間をかけたトリアージの実施よりも，迅速に後送することを優先するべきである．一ヵ所の病院に後送するか分散搬送するかは，発生場所にもよるので，論議のあるところであるが，TCCC の概念からは一ヵ所にすみやかに送る方が “buy time” の概念に一致する．ボストンマラソ
ン爆弾テロではあらかじめ準備した大きな救護所が危険過ぎて使えなかった．また，秋葉原通り魔事件においては被害者が現場に滞在する時間が長かったという．これらの事例では，より安全な地域への迅速な後送が望まれる．したがって，多数傷者の発生した爆弾テロや銃撃テロの現場では被災者を次々と救急車で迅速に後送し，直近の大きな病院を大量傷者救護所として用いることで，必要な救命処置と初期トリアー
3）．
ジを行うとともに搬送の拠点として分散搬送するのがよいと本委員会では提案する（図 I ー 2）

図 Iー2

TEMS において負傷者の現場救護所はウォームゾーンに設置されるが，本邦においては救急車などの参集する現場救護所は限りなくコールドゾーンに近いウォームゾーンに設定するしかないものと思料する．
しかしながら，国内の爆傷・テロ対応に対して，事件現場であるホットゾーンから救急車が参集する場所（通常は現場救護所）までを担当する救護組織が，警察の特殊部隊のほかにどの組織が担うのかが本邦では決まっていない．このことこそ，本邦における銃創や爆傷に対する事態対処外傷救護の現時点における最大の問題点といえる．2020 年の本邦における東京オリンピック・パラリンピック開催に向けて，今こそ本邦においても銃撃・爆弾テロに対する救急救護体制の構築がオールジャパンで必要ではないだろうか．本邦においても銃創・爆傷に対する多職種連携による切れ目のない救急救護のオールジャパン体制構築が望まれる．
1）Campbell JE：Tactical Medicine Essentials．Jones & Bartlett Pub，2010．
2）日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン編集委員会 : 外傷専門診療ガイドライン．第 2 版．日本外傷学会監修．東京：へるす出版，2018. in press．
3）Frvkberg ER：Terrorist bombings in Madrid. Crit Care 2005 ; 9 : 20 ー 22．
五十嵐

ー7ー

17

豊，齋藤

大蔵

第Ⅱ章 銃創患者に対する院内診療手順
１．銃創の初期診療ͤ⌧ሙ≧ἣ࡟ࡼࡗ࡚ࡣ㸪┤᥋‫׻‬ᩆᛴ㝲࠿ࡽࡢᝈ⪅ཷࡅධࢀせㄳ᮶㝔ࡍࡿࡇ࡜ࡶ࠶ࡿ㸬ձ⑓╔๓‽ഛ
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ᡭ⾡㐺ᛂ࡞ࡋշᡭᡭ⾡⤒㐣ほᐹᐃᮇⓗ࡞෌ホ౯図Ⅱー 1 ー 1 診療手順アルゴリズム

ー8ー

18

【アルゴリズム要点】
救急隊からの患者受け入れ要請（アルゴリズム⓪）〇救急隊あるいは現場，消防機関からの銃創患者受け入れ要請連絡を受けた場合，すみやかに関係スタッフ，システムのスイッチを入れ，病着前準備を開始する．多数傷病者で現場が混乱していたり，現場から病院までの距離が近い場合は，救急車搬送より先に直接来院する患者がいることもある．
病着前準備（アルゴリズム①）〇銃創・爆傷患者の搬送前準備は，鈍的外傷と同様である．
〇ただし，鈍的外傷と異なり，銃創患者は緊急手術が必要になる可能性が高く，手術加療が予後に直結するため，常時麻酔科を含め迅速に緊急手術が施行可能な体制を整えておくべきである．明確な基準はな
いが，ショックを伴う銃創症例に対して手術室入室へ 10 分以上かかると死亡率が高くなるという報告もある 1）．
〇自施設でどの段階まで診療が可能なのか想定し，追加処置が可能な専門施設をあらかじめ把握しておく．
〇活動性出血に対して，救急隊がターニケットを装着もしくは用手的圧迫をしてくる可能性がある．
1）Meizoso JP, et al : Eﬀect of time to operation on mortality for hypotensive patients with gunshot
wounds to the torso : The golden 10 minutes. J Trauma Acute Care Surg 2016 ; 81 : 685 ー 691.
初療室
〇原則は JATEC に則った診療を行う．
〇切迫心停止症例では，蘇生的開胸を行う．施行した症例では鈍的外傷よりも鋭的外傷の生存率が高く，必須の手技である（アルゴリズム②，詳細は後述）．
〇初期評価では E の評価，特に単純 X 線撮影での評価が重要である．全身観察をより注意深く行い，銃創の数，部位，活動性出血の有無などを確認する．創が奇数の場合，体内に弾丸が残存している可能性を考える．銃創が複数ある場合，どこが射入口・射出口かは言及せず，銃弾の貫通経路はあらゆるパター
ンを考える．X 線撮影時には，創のマーカーとしてクリップなどを置く（アルゴリズム③）．
〇循環動態不安定な症例は，原則手術であり，必要最低限の処置および検査を行っている間に手術の準備を整え，すみやかに手術の可能な部屋へ搬入する（アルゴリズム④）．
〇応急的な処置（アルゴリズム⑤）：創部局所止血±中枢側血流遮断
創部局所止血：ガーゼ圧迫，Foley カテーテル挿入による止血，止血剤
出血部の中枢側血流遮断：ターニケット，外科的血管確保，血管内バルーンカテーテル挿入※ターニケット装着不可能な部位の出血に対しては，創部局所止血のみ施行し，すみやかに手術室へ移動する．
〇最小限の検査（アルゴリズム⑥）：頭部⇒ CT
体幹部⇒ FAST（詳細は後述），単純 X 線撮影（四肢⇒単純 X 線撮影）
〇ターニケットは途中で緩めてはならない．原則は，手術室など適切に対応できる環境下で外す．
〇循環動態の安定している症例も多くある．ただし，常に急変のリスクおよび緊急手術になるであろうことを念頭に，迅速に診療にあたる．
〇外出血なく，バイタルが安定している場合でも，むやみに初療室で創の検索は行わない．血栓や周りの組織による圧迫で一時的に止血されているようにみえるものの，実際には動脈の断裂があり，創の開放とともに急激に出血することがある．
〇具体的な手術術式や手術適応については，部位別の項目を参照（アルゴリズム⑦）．
〇専門施設への搬送（アルゴリズム⑧）：自施設では不可能な検査，治療が必要な場合は，循環動態の安定化を図ったうえで，すみやかに専門施設へ転送とする．

ー9ー

19

【銃創症例全体の死亡率】〇 NTDB の 1996 〜 2016 年の銃創 11,294 症例を分析，死亡率 14.6％ ¹）．
〇 New Jersey Trauma Center の 12 年間の銃創 6,322 例の分析，死亡率 11％ ²）．
〇 JTDB に登録された 2004 〜 2015 年の銃創症例は 80 件，手術は 46 件（51％），死亡率 50％ ³）．
1）Manley NR, et al：Good news, bad news : An analysis of 11,294 gunshot wounds（GSWs）over two
decades in a single center. J Trauma Acute Care Surg 2018 ; 84 : 58 ー 65.
2）Livingston DH, et al：Unrelenting violence : An analysis of 6,322 gunshot wound patients at a Level 1
trauma center. J Trauma Acute Care Surg 2014 ; 76 : 2 ー 11.
3）日本外傷データバンクより抜粋（日本外傷診療研究機構）【初療室ですべき診察，処置，検査】〇鋭的外傷に対する CT の有用性に関して⇒有用である可能性がある．
特に循環動態の安定している体幹部鋭的外傷（あるいは銃創のみ）を対象として，手術を行う必要があるかないかの decision making の一助となったり，損傷の有無・程度が明確になる可能性が示唆された報告が散見される ¹） ⁴）．CT による開腹手術の必要性の予測に関して，感度 94.9％，特異度 95.38％，正診率 94.7％
ーとの報告もある ⁵）．ただし腸管損傷に対しては診断が困難であることが多い ⁶）．
1）Grossman MD, et al : Determining anatomic injury with computed tomography in selected torso
gunshot wounds. J Trauma 1998 ; 45 : 446 ー 456.
2）Munera F, et al : Gunshot wounds of abdomen : evaluation of stable patients with triple-contrast helical
CT. Radiology 2004 ; 231 : 399 ー 405.
3）Shanmuganathan K, et al : Penetrating torso trauma : triple-contrast helical CT in peritoneal violationand organ injury- a prospective study in 200 patients. Radiology 2004 ; 231 : 775 ー 784.
4）Velmahos GC, et al : Abdominal computed tomographic scan for patients with gunshot wounds to theabdomen selected for nonoperative management. J Trauma 2005 ; 59 : 1155 ー 1160.
5）Goodman CS, et al : How well does CT predict the need for laparotomy in hemodynamically stablepatients with penetrating abdominal injury? A review and meta-analysis. Am J Roentgenol 2009 ; 193 :432 ー 437.
6）Butela ST, et al : Performance of CT in detection of bowel injury. Am J Roentgenol 2001 ; 176 : 129 ー 135.
〇鋭的外傷に対する蘇生的開胸術の妥当性に関して⇒鈍的外傷に対してよりも重要度が高く，必須の手技である．
ACSCOT の デ ー タ で は，Resuscitative thoracotomy（RT） を 施 行 し た 症 例 の 生 存 率 は 鋭 的 外 傷 で11.2％，鈍的外傷で 1.6％であった ¹）．鋭的外傷のなかでも胸部の刺創に対して有効で，銃創，腹部，多数の刺創では有効度が下がる ²）．RT を施行した鋭的外傷で，生存率は刺創 vs 銃創で，14％ vs 4%²），鋭的の心損傷に対する RT でも生存率は刺創 33％ vs 銃創 5％ ³），刺創の方が銃創より 11 倍生存しやすいという報告もある ⁴）．
WTA は 2012 年に RT に関する，注釈付きの包括的アルゴリズムを作成し（図Ⅱー 1 ー 2），鋭的外傷では，
CPR を開始して 15 分に満たない症例にのみ RT 施行を考慮し，RT 施行したもののタンポナーデがないのに肉眼的に心臓の活動がない場合は蘇生処置を終了とし，肉眼的に心臓活動があるまたは解除すべきタン
ポナーデがある場合は出血コントロールを行うべきとしている ⁵）．バイタルサイン消失からの時間が，米国軍ガイドラインでは 10 分以内，英国ガイドラインでは 5 分以内に施行可能な場合のみ，RT が推奨され

ー 10 ー20

ている ⁶）．現場での心肺停止症例には推奨されない．
2015 年の EAST からのガイドラインでは，迅速な判断が求められるより臨床に即した状況として，初療室で脈拍蝕知不可となった場合に焦点を当てて検討している．72 の論文の計 10,238 症例を集積し，結論として，生命兆候を認める胸部の鋭的外傷に対して初療室開胸を行うことを強く推奨し，生命兆候を認めない胸部の鋭的外傷や，生命兆候のあるなしに関わらず胸部以外の鋭的外傷に対して初療室開胸を行うことを条件付きで推奨する，としている ⁷）．
誰が施行するかに関しては，外傷外科医が行うべきだが，体制上困難な場合もあり，救急医が行うことも可能で，そのためには訓練をすべきである ⁸）．タンポナーデ解除や大動脈遮断を行ったら，すみやかに手術室に移動したり，専門外科医による追加処置に移行する．

     Western Trauma Association ERT Algorithm

図Ⅱー 1 ー 2
（Fairfax LM，et al：World J Surg 2015；39：1343 ー 1351．より引用）
1）Asensio JA, et al : Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of SurgeonsCommittee on Trauma : practice management guidelines for emergency department thoracotomy. J
Am Coll Surg 2001 ; 193 : 303 ー 309.
2）Hall BL, et al : A visual, timeline-based display of evidence for emergency thoracotomy. J Trauma 2001 ;59 : 773 ー 777.
3）Molina EJ, et al : Outcomes after emergency department thoracotomy for penetrating cardiac injuries :a new perspective. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008 ; 7 : 845 ー 848.
4）Seamon MJ, et al : Emergency department thoracotomy for penetrating injuries of the heart and great
vessels : an appraisal of 283 consecutive cases from two urban trauma centers. J Trauma 2009 ; 67 :
1250 ー 1257.
5）Burlew CC, et al : Western Trauma Association critical decisions in trauma : resuscitative thoracotomy.
J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 73 : 1359 ー 1363.

ー 11 ー216）Morrison JJ, et al : Resuscitative thoracotomy following wartime injury. J Trauma Acute Care Surg2013 ; 74 : 825 ー 829.
7）Seamon MJ, et al : An evidence-based approach to patient selection for emergency department
thoracotomy : A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery ofTrauma. J Trauma Acute Care Surg 2015 ; 79 : 159 ー 173.
8）Fairfax LM, et al : Resuscitative thoracotomy in penetrating trauma. World J Surg 2015 ; 39 : 1343 ー 1351.
〇 FAST は循環動態不安定な鋭的外傷でも有用性に関して⇒有用である可能性がある．
心嚢と腹腔内の液体貯留を評価し，心嚢 FAST の感
度 92.3％，特異度 95.6％，腹部 FAST の感度 68.5％，特異度 93.9％．刺創の群では心嚢 FAST の感度は 100％，
特異度は刺創でも銃創でも高い（94.0％，97.5％）．腹部
FAST の感度は，刺創でも銃創でも有意差なく（62.5％，
73.3％），特異度は刺創で 100％，銃創で 80％ ¹）．
FAST は複数の受傷部位の可能性のある症例で，どのタイミングでどの部位から治療を始めるかの決定に有用である．
鋭的外傷では腹部 FAST の感度はやや低く，体表創部から体外へ出血していることもあり，negative でも腹腔内出血は否定できない．
1）Matsushima K, et al : Double Jeopardy inpenetrating trauma : Get it FAST, get it right.
World J Surg 2018 ; 42 : 96 ー 106.
Sensitivity,speciﬁcity,PPVandNPVoftheFAST.
a Abdominal FAST, b pericardial FAST. PPV positive predictive
value, NPV negative predictive value, FAST Focused Assessment
with Sonography for Trauma, SWs stab wound, GSWs gunshotwounds【鋭的外傷の初療での適切な輸液，輸血による蘇生】
鋭的外傷に焦点を当てた初期輸液蘇生に関する
Review は限られている．
2013 年の Systematic review では，それぞれ鋭的外傷を 30％〜 94％含んだ 20 論文（計 12,154 症例）を検討している．ATLS や JATEC で述べられている１〜

図Ⅱー 1 ー 3
（Matsushima K，et al：World J Surg 2018；42：
96 ー 106．より引用）

２L の細胞外液による初期輸液急速投与ではなく，ダメージコントロール蘇生の一つとして , 高比率 1：1：1 に近い比率で RBC：FFP：PLT の早期投与を行った方が，死亡率が改善したという報告が多かった（20 論文中 14 論文）¹）．
特に鋭的外傷の割合の明記はないが，重症外傷に対するダメージコントロール蘇生について 37 論文をまとめた EAST のガイドラインでは，DCR（ダメージコントロール蘇生）の原則として，①低体温の回避②根本的止血までの低血圧の許容③ MTP の使用④最小限の晶質液の投与，などを挙げるとともに，死亡率減少のために MTP を軸とした DCR を行うことおよび１：１：１に近い比率での RBC：FFP：PLT の輸血を行うことを推奨している ²）．
1）Tapia NM, et al : The initial trauma center ﬂuid management of penetrating injury : A systematic
review. Clin Orthop Relat Res 2013 ; 471 : 3961 ー 3973.

ー 12 ー222）Cannon JW, et al : Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage : A
practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma
Acute Care Surg 2017 ; 82 : 605 ー 617.
【鋭的外傷に対する REBOA/IABO の有用性，および開胸大動脈遮断術との比較】
現時点で十分な症例集積はされていないが，限られた数件の Review の報告および本邦での使用経験から，鋭的外傷に対しての REBOA/IABO は安全で効果的である可能性がある．
JTDB を解析した報告では，REBOA/IABO は初療室で施行することを考慮できるものだが，留置に成功したとしても，一刻も早く手術や IVR などの根本的治療を開始するべきであるとしている ¹）．
対象に鋭的外傷症例を含む 7 件の報告をまとめた Review では，計 81 人の鋭的外傷症例に対して，主に心肺停止切迫症例に対する出血コントロールおよび蘇生目的で使用されており，バルーンのインフレート時間の中央値 63 分（33 ー 88 分），収縮期血圧上昇の中央値 51㎜ Hg（44 ー 61㎜ Hg），全体の死亡率は 35.4％であった ²）．
AORTA study では，鋭的外傷 43 例を含む 114 例の検討で REBOA/IABO と緊急開胸での比較がされており，生存率に特に有意差は認めなかった（28.2％ vs 16.1%, p=0.12）．特に致死的合併症は認めず，安全で効果的と結論付けている ³）．
1）Inoue J, et al : Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta might be dangerous in patientswith severe torso trauma : a propensity score analysis. J Trauma Acute Care Surg 2016 ; 80 : 559 ー 566.
2）Branco BC, et al : Endovascular solutions for the management of penetrating trauma : an update on
REBOA and axillo-subclavian injuries. Eur J Trauma Emerg Surg 2016 ; 42 : 687 ー 694.
3）Dubose JJ, et al : AAST AORTA Study Group : The AAST prospective Aortic Occlusion for
Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery（AORTA）registry : Data on contemporary
utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta（REBOA）.
J Trauma Acute Care Surg 2016 ; 81 : 409 ー 419.

Key Point‫ޖ‬Ӊຈ

〇鈍的外傷と異なり，銃創患者は緊急手術が必要になる可能性が高く，手術加療が予後に直結するため，
常時麻酔科を含め迅速に緊急手術が施行可能な体制を整えておくべきである．
〇初期評価では E の評価，特に単純 X 線撮影での評価が重要である．
〇鋭的外傷に対する蘇生的開胸術は，鈍的外傷に対してよりも重要度が高く，必須の手技である．
〇鋭的外傷では腹部 FAST の感度はやや低く，体表創部から体外へ出血していることもあり，negative でも腹腔内出血は否定できない．
廣江

成欧

2．弾道学の基礎，銃弾の扱い
１）弾道学の基礎

Ballistics

銃創の症例が搬入されてきた場合，原則は目の前の受傷者そのものの状態を臨床的に評価することであって，銃器や銃弾の種類や速度，撃たれた距離などによって治療方針の大枠が変わることはないため，
そういった情報を得るための時間を無理にさく必要はない．
ここでは弾道学の最小限の項目のみ提示し，銃器による損傷をよりイメージしやすくし，より詳細な評
価につながれば幸いである．

ー 13 ー23原則
・銃弾による創がどのようになるかは以下の 3 つの大因子によって決まる ¹）．
i） 銃弾：直径，重量，形状，ジャケット（装甲），小粒，火薬の量・種類
ii） 銃器：銃身長，連射型・単発型，自動式・半自動式，携帯性iii） 受傷者の因子：体位，銃器からの距離，創の部位，損傷組織
銃弾の威力は何で決まるか？
・ 銃弾の威力は運動エネルギーの法則に則る．発射された銃弾の運動エネルギー量（KE：kinetic energy）
は，銃弾の質量（M）と銃口速度（V）により決定し（KE=1/2 MV²），より重い弾丸がより早い速度で撃ち出されるとエネルギー量は大きくなる＝威力は大きくなる．銃口速度は，上述の i）銃弾および ii）
銃器の性質により決定される ²）．

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銃の口径・弾丸の質量・放出速度による威力の違い 3）・低速弾：秒速 2,000 フィート（681m/ 秒）未満
・高速弾：秒速 2,000 フィート（681m/ 秒）以上

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弾丸の動き 4）・体内に入った銃弾は，揺れ（yaw）や回転（tumble），変形（deformation）や断片化（fragmentation）
を伴って複雑な動きで進んでいくため，銃弾そのものによる組織損傷とともに，銃弾の径より何倍も広い範囲の組織を損傷している（空洞形成＝ cavitation）．高速弾ほど cavitation は大きく，
弾道から離れた組織も損傷を受ける．射入口と射出口を結んだ直線状の損傷のみ想定すればいい
わけではない．

Temporary cavitation

Permanent cavitationー 14 ー24

損傷の程度は何で決まるか？
・損傷させる力（WE：wounding energy）は，体内に射入したときの速度（Ventry）と体内から射出したときの速度（Vexit）の差が大きくなること，つまり体内で大きく減速すると，大きくなる ³）．

銃器の種類それぞれの特徴 1）5）6）㸦ᣙ㖠ᙎ㸧㸦ࣛ࢖ࣇࣝᙎ㸧・拳銃：ライフルよりエネルギー量は劣り，命中率も低い．逆に拳銃による創を認める場合は，10m 前後の比較的近い距離から受傷した可能性がある．
・狩猟用ライフル：苦痛を与えず仕留めることを目的としており，狩猟用弾丸は軍用では禁止されている殺傷能力のより高い形態をしているため，偶発的に受傷した場合，遠くから命中した場合でも重篤な組織損傷を伴う．皮膚表面は残存していても，内部組織が破壊されていることもあり，
より広範囲のデブリー
ドマンや追加切除が必要になる．
・軍用ライフル：高速弾であり，拳銃よりもエネルギー量や命中率は高い．Cavitation のサイズは拳銃の数倍になる．防弾チョッキなどで弾丸による直接損傷を受けなくてもそのエネルギーにより鈍的損傷をきたす場合がある（behind armor blunt trauma；BABT）．以前より口径が縮小してきている傾向があり，狩猟用ライフルの創よりも組織破壊は少ない．
・散弾銃：10 ー 15m 距離があれば致命傷にならないが，1 ー 2m 以内の距離では 85％が致命的となる．
低速弾．飛散した小球がそれぞれ組織を損傷する．すべての弾丸片の摘出は困難．
1）Asensio JA, et al : Current therapy of trauma and surgical critical care. 2nd ed. Amsterdam : Elsevier,
2016.
2）Moore EE, et al : Trauma. 8th edition. Columbus : McGraw-Hill Education, 2017.
3）井上潤一，ほか：「銃創と弾道学」平成 29 年度厚生労働省・日本外科学会

外傷外科医養成研修テキス

ト4）Giannou C, et al : War Surgery 武力紛争やその他の暴力を伴う事態における資源が制限された中での医療支援活動 VOLUME 1. ICRC, 2009.
5）Hanna TN, et al : Firearms, bullets, wound ballistics : An imaging primer. Injury 2015 ; 46 : 1186 ー 1196.
6）Stefanopoulos PK, et al : Wound ballistics 101 : the mechanisms of soft tissue wounding by bullets. Eur
J Trauma Emerg Surg 2017 ; 43 : 579 ー 586.

ー 15 ー25

2） 弾道の扱いձ㖠๰ࡢ☜ㄆ
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図Ⅱー 2 ー 1 銃弾扱いアルゴリズム①銃創が 1 ヵ所でもある場合は，必ず全身を注意深く診察し，X 線撮影などの画像検査を行い，銃弾が遺残しているかどうか，銃弾が体内のどこを通過したか評価する．
※ 1 発の銃弾でも体内で複数に分裂することがある．
※射創管は直線とは限らない．
②遺残した銃弾は，図の銃弾摘出の適応にあてはまる場合以外摘出する必要はない．ただし，摘出の適応にあてはまる場合であっても，アプローチが困難であったり，より大きな合併症が危惧される場合はこの限りではない ¹）²）．
※状態が安定しており，遺残した銃弾が，皮下，筋肉内，あるいは射入口・射出口の近傍に触知可能な
場合は，外来で局所麻酔施行下の摘出を考慮してもよい．
※銃弾を摘出した場合，その処理に関しては警察に確認を行う．
③可及的に，受傷から 6 時間以内には創洗浄を行う．
④抗菌薬投与の適応としては，骨折を伴う場合，ショットガンによる銃創，治療開始まで時間の経過している場合，汚染が高度な場合，糖尿病の既往がある場合などで考慮する（後述）．
※射入口，射出口は早期には閉鎖せず，一定期間感染徴候がなければ閉鎖可能である（後述）．
※破傷風ワクチン接種歴を必ず確認する ¹）．
【体内の遺残した銃弾やその破片を除去する必要性，遺残した場合の鉛中毒のリスクに関して】
すべての銃創を検索またはデブリードマンする必要はない．血管損傷や大きな血腫を伴わない軟部組織や筋肉だけを通過した単純な銃創は経過観察できる．創洗浄の遅延が感染の大きなリスクとなるため，6

ー 16 ー26

時間以内に洗浄する ¹）．銃弾除去は通常不要で，それだけで手術適応とはならない．違和感を訴えても皮下にあるようにみえても特に必要ない．唯一鉛中毒のリスクとなる可能性があるのは，滑膜液や脊髄液と接触している銃弾による ³）⁴）．銃弾と鉛の血中濃度の量的関係も，鉛の血中濃度と中毒リスクの大きさも，明らかではない ⁵）．また，腸を貫通してそのまま骨に埋まりこんだ銃弾は骨髄炎のリスクとなるため，アプローチが困難でなければ除去する．軟部組織に遺残した銃弾の破片が原因と思われる鉛中毒の報告はある ⁶）．
【銃創による外傷に対する抗菌薬投与】
感染のリスクが高いと考えるべきであり，細菌学的な確証が得られずとも広域抗菌薬の静脈内投与はやむを得ないことが多い．
抗菌薬投与の適応としては，骨折を伴う場合，ショットガンによる銃創，治療開始まで時間の経過している場合，腸管を通過しているなど汚染が高度な場合，糖尿病の既往がある場合などである ⁷）．また，腸を貫通してそのまま骨に埋まりこんだ銃弾は骨髄炎のリスクとなり，銃弾の除去が不可能な場合は，射創管の洗浄に加えて最低 10 日間の広域スペクトラムを有する抗菌薬の静脈内投与を考慮する．軟部組織や筋肉だけを貫通した単純な銃創の場合，感染のリスクは 2% 以下であり，経静脈的な抗菌薬投与は必要な
い ¹）．
【銃弾の射入口，射出口は閉鎖するべきか】
汚染物の付着の可能性あり，射創管の洗浄のため早期には閉鎖する必要はない．一定期間感染徴候がな
ければ閉鎖可能である（Expert opinion）．
1）Asensio JA, et al : Current therapy of trauma and surgical critical care. 2nd ed. Amsterdam : Elsevier
2016.
2）Dienstknecht T, et al : Indications for bullet removal : overview of the literature, and clinical practiceguidelines for European trauma surgeons. Eur J Trauma Emerg Surg 2012 ; 38 : 89 ー 93.
3）Begly JP, et al : Systematic lead toxicity secondary to retained intraosseous bullet. A case report andreview of literature. Bull Hosp Jt Dis 2016 ; 74 : 229 ー 233.
4）Dillman RO, et al : Lead poisoning from a gunshot wound. Report of a case and review of theliterature. Am J Med 1979 ; 66 : 509 ー 514.
5）Magos L : Lead poisoning from retained lead projectiles. A critical review of case reports. Hum Exp
Toxicol 1994 ; 13 : 735 ー 742.
6）Weiss D, et al : Severe lead toxicity attributed to bullet fragments retained in soft tissue. BMJ Case
Rep 2017 Mar 8 ; 2017.
7）Bruner D, et al : Ballistic injuries in the emergency department. Emerg Med Practice. 2011 ; 13.
廣江 成欧

ー 17 ー27

3．頭部銃創
１）頭部✚ᴟⓗ࡞⸽⏕

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① 気道，呼吸，循環（A ー B ー C）の異常がみられれば，積極的にその安定化を行う．
② A ー B ー C の問題がクリアされた後に，中枢神経の異常を評価する．
③ 蘇生後の GCS スコア 3 または 4 かつ瞳孔散大・固定した症例は極めて予後が悪く，積極的な治療は行われないことが多い．
④ 血管損傷が疑われた場合は脳血管造影を行う．
⑤ 頭蓋内血腫がない場合は，創処置・デブリードマンを行う．
⑥⑦⑧

頭蓋内血腫がある場合には全例が手術の対象となるが，銃創などによる広範な損傷の場合には，手術の適応とならない場合も多い．
図Ⅱー 3 ー 1
（Harrington T，et al : Head injury. New York McGraw-Hill , 2000 : 352. を改変）
ー 18 ー28【初期評価】
頭部銃創は，約 90% の患者が現場もしくは来院時に死亡するきわめて予後不良な外傷であるが 1） 3），本ー

邦における外傷初期診療ガイドラインに従った診療を行う

4）5）．頭部外傷の初期診療は，頭蓋外因子による二次性脳損傷を最小限にとどめることが重要なため，すぐに primary survey を開始し，気道，呼吸，循環（A ー B ー C）に異常が認められれば，積極的にその安定化を行う．A ー B ー C の問題がクリアされた後に，中枢神経の異常を評価する．蘇生後の GCS スコアを評価し，頭蓋内圧亢進症状の有無を確認する．
primary survey における中枢神経の異常の発見では，GCS スコア 8 以下，あるいは GCS スコア 2 以上の急速な悪化，瞳孔不同や片麻痺（脳ヘルニア徴候）を認めた場合（“ 切迫する D”）には，ただちに気管挿管などによる確実な気道の確保を行い，脳神経外科医へ連絡し，secondary survey の最初に頭部 CT を行う．
secondary survey における頭部の評価は，外表の観察のため可能な限り頭髪の剃毛を行う．弾丸による創の位置と数を同定し，発砲された距離を推定するため powder burn があれば記録する．頭蓋骨骨折に伴う眼鏡状出血や Battleʼs sign，眼損傷および眼窩損傷，外耳道や口鼻腔からの出血，髄液漏の検索を行う．詳細な神経診察が可能であれば，他臓器の評価が終了した後に行う．
1）Siccardi D, et al：Penetrating craniocerebral missile injuries in civilians : a retrospective analysis of 314
cases. Surg Neurol 1991 ; 35 : 455 ー 460．
2）Marshall LF，et al : A multicenter trial on the eﬃcacy of using tirilazad mesylate in cases of head
injury. J Neurosurg 1998 ; 89 : 519 ー 525．
3）Part 2 : Prognosis in penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S44 ー 86．
4）日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第 5 版編集委員会：外傷初期診療ガイドライン JATEC．
改訂第 5 版．日本外傷学会・日本救急医学会監修．東京：へるす出版，2017．
5）重症頭部外傷治療・管理のガイドライン作成委員会 : 重症頭部外傷治療・管理のガイドライン．第 3 版 .
日本脳神経外科学会・日本脳神経外傷学会監修．東京 : 医学書院 , 2013．
【画像診断】
頭部外傷急性期の初期診療における画像診断は，手術適応の有無や術式の決定に必要である．第一選択とする画像診断法は CT である．

注目すべき CT の所見として，弾丸や骨片の正確な位置と数，頭蓋内血腫，脳腫脹，弾道路と血管との位置関係，副鼻腔・乳突蜂巣損傷，気脳症，脳室損傷，脳幹損傷，脳
骨条件に加え，底槽消失，
弾道路が正中構造をこえているか，複数の脳葉の損傷があるかなどがあげられる 1）2）．
冠状断と矢状断も有用である．
X 線は，頭蓋骨骨折，弾丸や骨片の位置，気脳症などの評価が可能だが，通常は CT が撮影されるため，ルーチンでの検査は推奨されない．

MRI は，検査に時間を要し，また磁場の影響で鉄を含む金属片が移動して新たな脳損傷をきたす可能性があるため原則行わない．脳血管造影は，血管損傷の可能性がある
場合に推奨される．弾道路がシルビウス裂近傍（中大脳動脈），内頸動脈の床上部，椎骨脳底動脈，主要な静脈洞と近接する場合や，くも膜下出血や遅発性に頭蓋内血腫が出現した場合は血管損傷を疑う 3）．
1）Neuroimaging in the management of penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S7 ー 11．
2）Offiah C, et al：Imaging assessment of penetrating craniocerebral and spinal trauma. Clin Radiol
2009 ; 64 : 1146 ー 1157．
3）Levy ML, et al : The significance of subarachnoid hemorrhage after penetrating craniocerebral
injury : correlations with angiography and outcome in a civilian population. Neurosurgery 1993 ; 32 :532 ー 540．

ー 19 ー29

【手術適応】
手術適応は，積極的な蘇生と画像検査を行った後に，神経学的所見および画像所見から判断する．明確なコンセンサスは得られていないため，症例ごとに予後不良因子を評価し，手術適応を決定する 1）．
蘇生後の GCS スコア 3 または 4 かつ瞳孔散大・固定した症例はきわめて予後が悪く，手術適応がないと考えられ，積極的な治療は行われないことが多い．また予後不良因子として，年齢，自殺，低血圧，凝固異常，
GCS スコア低値，瞳孔散大，対光反射消失，頭蓋内圧亢進，CT 所見で両側大脳半球・複数の脳葉の損傷，
脳室内出血などが報告されている 2） 6）．
ー

しかし，2011 年に米国でガブリエル・ギフォーズ下院議員が銃撃された事件では，頭部銃撃から劇的な回復を遂げた．致死的な症例のなかにも良好な転帰をとる症例が報告され 3）7） 9），手術適応の判断，手術おー

よび術後管理の重要性が強調されている 7）．
1）Surgical management of penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S16 ー 25．
2）Aarabi B, et al：Predictors of outcome in civilian gunshot wounds to the head．J Neurosurg 2014 ;
120 : 1138 ー 1146．
3） Gressot LV, et al : Predictors of outcome in civilians with gunshot wounds to the head upon presentation.
J Neurosurg 2014 ; 121 : 645 ー 652．
4）Rosenfeld JV, et al : Current concepts in penetrating and blast injury to the central nervous system.
World J Surg 2015 ; 39 : 1352 ー 1362．
5）Turco L, et al : Penetrating Bihemispheric Traumatic Brain Injury : A Collective Review of Gunshot
Wounds to the Head. World Neurosurg 2017 ; 104 : 653 ー 659．
6）Muehlschlegel S , et al : Predicting survival after acute civilian penetrating brain injuries : The SPIN
score. Neurology 2016 ; 87 : 2244 ー 2253．
7）Lin DJ, et al : "Time is brain" the Giﬀord factor-or : Why do some civilian gunshot wounds to the head
do unexpectedly well? A case series with outcomes analysis and a management guide. Surg Neurol Int
2012 ; 3 : 98．
8）Joseph B, et al：Improving survival rates after civilian gunshot wounds to the brain. J Am Coll Surg2014 ; 218 : 58 ー 65．
9）Kaufman HH, et al : Patients with Glasgow Coma Scale scores 3, 4, 5 after gunshot wounds to thebrain. Neurosurg Clin N Am 1995 ; 6 : 701 ー 714．
【手術治療】
感染のリスクを減少させるため，受傷早期の手術が勧められる 1） 3）．時間に関する明らかなエビデンスーはない 3）．
頭蓋骨に対して接線方向の受傷など，創が小さく頭蓋内損傷がない場合には，局所のデブリードマンと閉創を行う 1）．硬膜に損傷が及んでいるが頭蓋内損傷が軽微な場合は，より広範なデブリードマンを行い，硬膜を watertight に閉じる．頭蓋骨の破砕や頭蓋内出血による mass eﬀect，脳腫脹，脳組織の挫滅，脳内に容易に除去できる骨片が存在する場合には開頭術を行う．
開頭を行う際，創周囲の組織に対してデブリードマンを行う．遊離骨片は除去し，銃弾貫通部から離れた位置で開頭を行う．副鼻腔と交通した場合は，膿瘍形成や髄液漏のリスクを減少させるために，硬膜を watertight に閉じる．頭蓋内血腫や挫滅した脳組織を吸引し，骨片や弾丸は容易に除去できるようであれば除去する 3）．しかし，残存した脳組織（特に eloquent area）から骨片や弾丸を除去すると，外傷性てんかんのリスクを減少させるが 4），死亡率の上昇や転帰の悪化と相関するため，無理に摘出すべきではない 1）5） 7）．また深部の骨片や弾丸は，感染のリスクを増加させないと報告されている 8）．
ー

減圧開頭をすべきか否かに関して，死亡率に有意な差はない 9）10）．長距離搬送を伴う military の研究では，ー 20 ー30早期の減圧開頭の方が転帰はよいとの報告がある 11）．
1）Surgical management of penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S16 ー 25．
2）Helling TS，
et al : The role of early surgical intervention in civilian gunshot wounds to the head. J
Trauma 1992 ; 32 : 398 ー 400．
3）Hubschmann O，et al : Craniocerebral gunshot injuries in civilian practice--prognostic criteria andsurgical management : experience with 82 cases. J Trauma 1979 ; 19 : 6 ー 12．
4）Salazar AM, et al : Epilepsy after penetrating head injury. I. Clinical correlates : a report of theVietnam Head Injury Study. Neurology 1985 ; 35 : 1406 ー 1414．
5）Esposito DP，et al : Contemporary Management of Penetrating Brain Injury. Neurosurgery
Quarterly 2009 ; 19 : 249 ー 254．
6）Chaudhri KA，et al : Penetrating craniocerebral shrapnel injuries during "Operation Desert Storm" :early results of a conservative surgical treatment. Acta Neurochir（Wien）1994 ; 126 : 120 ー 123．
7）Hammon WM : Analysis of 2187 consecutive penetrating wounds of the brain from Vietnam. J
Neurosurg 1971 ; 34 : 127 ー 131．
8）Lillard PL : Five years experience with penetrating craniocerebral gunshot wounds. Surg Neurol
1978 ; 9 : 79 ー 83．
9）Gutiérrez-González R，
et al : Penetrating brain injury by drill bit. Clin Neurol Neurosurg 2008 ;110 : 207 ー 210．
10）Rish BL, et al : Evolution of craniotomy as a debridement technique for penetrating craniocerebral
injuries. J Neurosurg 1980 ; 53 : 772 ー 775．
11）Bell RS，et al : Early decompressive craniectomy for severe penetrating and closed head injury during
wartime．
Neurosurg Focus 2010 ; 28 : E1．
【術後管理】
頭蓋内圧モニタリングに関する研究は，鈍的外傷と比較して少なく，頭蓋内圧管理が予後に影響を与えたというエビデンスはほとんどない 1）．しかし，銃創においても頭蓋内圧亢進は死亡率を上昇させるため 2） 4），脳腫脹や頭蓋内出血のある症例では頭蓋内圧を測定し，亢進を認めた場合は鈍的外傷と同様に頭ー蓋内圧管理をするよう推奨されている 5）．
髄液漏は 28% と高頻度に生じると報告されている 6）．脳室ドレーンや腰椎ドレーンを挿入しても髄液漏を繰り返す場合は，外科的に硬膜を修復することが推奨される 7）．
1）Esposito DP, et al : Contemporary Management of Penetrating Brain Injury. Neurosurgery
Quarterly 2009 ; 19 : 249 ー 254．
2）Crockard HA : Early intracranial pressure studies in gunshot wounds of the brain. J Trauma
1975 ; 15 : 339 ー 347．
3）Lillard PL : Five years experience with penetrating craniocerebral gunshot wounds. Surg Neurol
1978 ; 9 : 79 ー 83．
4）Sarnaik AP, et al : Role of aggressive intracranial pressure control in management of pediatriccraniocerebral gunshot wounds with unfavorable features. J Trauma 1989 ; 29 : 1434 ー 1437．
5）Intracranial pressure monitoring in the management of penetrating brain injury. J Trauma
2001 ; 51 : S12 ー 15．
6）Arendall RE，et al : Air sinus wounds : an analysis of 163 consecutive cases incurred in the
Korean War，1950 ー 1952. Neurosurgery 1983 ; 13 : 377 ー 380．

ー 21 ー317）Management of cerebrospinal ﬂuid leaks. J Trauma 2001 ; 51 : S29 ー 33．
【血管損傷】
血管損傷の発症率は 5 ー 40% といわれている 1） 3）．血管損傷として，外傷性脳動脈瘤，動静脈瘻，外傷性ー

くも膜下出血，脳血管攣縮などをきたす．
血管損傷が疑われた場合は脳血管造影を行うが，4-vessel study を必ず行う必要はなく，目的とする血管のみ造影を行ってもよい 4）．遅発性または説明不能なくも膜下出血や頭蓋内血腫が出現した場合，脳血管造影を行うことが強く推奨される．血管損傷は受傷から数ヵ月後に生じることもあり，初回の脳血管造影のみで血管損傷がないと結論付けてはならない．血管損傷が疑われた場合には 2 ー 3 週後に再検査をする
ことが勧められる．
外傷性脳動脈瘤，動静脈瘻を認めた場合は，開頭術または血管内手術が勧められる 4）．
1）Gutiérrez-González R, et al : Penetrating brain injury by drill bit. Clin Neurol Neurosurg 2008 ; 110 :207 ー 210．
2）Nathoo N, et al : Civilian infratentorial gunshot injuries : outcome analysis of 26 patients. Surg Neurol
2002 ; 58 : 225 ー 232 ; discussion 232 ー 233．
3）Levy ML, et al : The signiﬁcance of subarachnoid hemorrhage after penetrating craniocerebral injury :correlations with angiography and outcome in a civilian population．Neurosurgery 1993 ; 32 : 532 ー 540．
4）Vascular complications of penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S26 ー 28．
【抗菌薬】
感染は 1 ー 5% と頻度は高くないが，死亡率が高い合併症である 1）2）．異物や皮膚，毛髪，骨片が脳内の弾道路に残存すると，創感染，髄膜炎，脳室炎，脳膿瘍が生じる可能性がある．特に，髄液漏，副鼻腔損傷，脳室損傷，正中構造をこえる損傷は感染のリスクが高まる 1）．

Staphylococcus aureus は最も頻度の高い病原菌であるが，グラム陰性桿菌も起因菌としての頻度が高い 1）．感染予防として，広域スペクトラムの抗菌薬が好まれ，セフェム系抗菌薬が最も用いられている 3）．
British Society for Antimicrobial Chemotherapy は，アモキシシリン・クラブラン酸 1.2g を 8 時間おきに静注（本邦において静注薬は未承認），またはセフロキシム初回 1.5g その後 8 時間おきに 750mg 静注し，
可能な限り受傷後早期から開始し，手術後 5 日間継続するよう推奨している 4）．他に，バンコマイシンや嫌気性菌に対してメトロニダゾールの投与や 5），最低でも 7 〜 14 日間の投与継続を推奨する報告もある 6）．
1）Antibiotic prophylaxis for penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S34 ー 40．
2）Benzel EC, et al : Civilian craniocerebral gunshot wounds. Neurosurgery 1991 ; 29 : 67 ー 71 ; discussion 71 ー 72.
3）Kaufman HH : Civilian gunshot wounds to the head. Neurosurgery 1991 ; 29 : 479．
4）Bayston R, et al : Use of antibiotics in penetrating craniocerebral injuries. "Infection in Neurosurgery"
Working Party of British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Lancet 2000 ; 355 : 1813 ー 1817．
5）Esposito DP, et al : Contemporary Management of Penetrating Brain Injury. Neurosurgery
Quarterly 2009 ; 19 : 249 ー 254．
6）Kazim SF，et al : Management of penetrating brain injury. J Emerg Trauma Shock 2011 ; 4 : 395 ー 402．
【抗てんかん薬】
頭部銃創によるてんかんの発症率は，30% 〜 50% と報告されている 1）．硬膜損傷および脳損傷があると，てんかんの発症リスクは高まる．受傷後 7 日以内に発症するのは 10% 未満であり，80% は受傷後 2 年以内に発症するが，18% は受傷後 5 年以降経過してから発症した 2）3）．頭部銃創においても , 早期てんかんの予ー 22 ー32

防に受傷後 1 週間は抗てんかん薬を使用するように勧められる 1）4）．晩期てんかんを予防できないため 1 週
間以上は投与すべきでない 1）4）．しかし現実には，損傷した脳組織が大きい場合や晩期てんかんの可能性が高い場合は継続していることが多い．頭部銃創を対象にした薬剤の選択に関する研究はなく，本邦のガイ
ドラインではフェニトインの経静脈投与が勧められている 5）．一方，メタ解析ではレベチラセタムとフェニトインは有効率に差がなく 6） 8），レベチラセタムはフェニトインにくらべて副作用が少ないという結果
ーが得られている 9） 10）．
ー1）Antiseizure prophylaxis for penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S41 ー 43．
2）Salazar AM，et al : Epilepsy after penetrating head injury. I. Clinical correlates : a report of theVietnam Head Injury Study. Neurology 1985 ; 35 : 1406 ー 1414．
3）Caveness WF, et al : The nature of posttraumatic epilepsy. J Neurosurg 1979 ; 50 : 545 ー 553．
4）Aarabi B, et al : Prognostic factors in the occurrence of posttraumatic epilepsy after penetrating head
injury suﬀered during military service. Neurosurg Focus 2000 ; 8 : e1．
5）重症頭部外傷治療・管理のガイドライン作成委員会：重症頭部外傷治療・管理のガイドライン．第 3 版．日本脳神経外科学会・日本脳神経外傷学会監修．東京：医学書院，2013．
6）Khan NR，et al：Should Levetiracetam or Phenytoin Be Used for Posttraumatic Seizure Prophylaxis?
A Systematic Review of the Literature and Meta-analysis．Neurosurgery 2016；79：775 ー 782．
7）Yang Y，et al：Levetiracetam Versus Phenytoin for Seizure Prophylaxis Following Traumatic Brain
Injury：A Systematic Review and Meta-Analysis．CNS Drugs 2016；30：677 ー 688．
8）Zafar SN，et al：Phenytoin versus Leviteracetam for seizure prophylaxis after brain injury - a meta
analysis．BMC Neurol 2012；12：30．
9）Thompson K，et al：Pharmacological treatments for preventing epilepsy following traumatic head
injury．Cochrane Database Syst Rev 2015：CD009900．
10）Xu JC，et al：The safety and eﬃcacy of levetiracetam versus phenytoin for seizure prophylaxis after
traumatic brain injury：A systematic review and meta-analysis．Brain Inj 2016；30：1054 ー 1061．
２）脊椎【画像診断】
脊椎銃創に対する MRI の適応についてはまだコンセンサスは得られていない．理論的には一般的な弾薬の素材は鋼と鉛であり，鉄は含まれないので MRI は安全に施行できるはずであるが，鉄製不純物の混入は否定できない．また，弾丸によりアーチファクトが生じる可能性がある．非鉄製弾丸では著明なアーチファクトは認められず，また鉄製成分を含有するものも含めて MRI により神経症状の増悪をきたしたものはなかったが，鉄を含むものでは移動や回旋がみられたという報告がある．したがって MRI は
禁忌ではないが，症例ごとに判断する 1）．
1）Martinez-del-Campo E, et al : Magnetic resonance imaging in lumbar gunshot wounds : an absolutecontraindication?. Neurosurg Focus 2014 ; 37 : E13．
【手術適応】
画像検査で神経圧排所見があり，麻痺が進行する場合は手術適応となる 1）．脊髄の除圧に必要な場合は，遺残した金属片を摘出することが望ましいとされる．また，髄液漏がある場合も，髄膜炎などの感染合併症と神経症状増悪の予防のため，早期の手術を必要とする 2）．また，異物が脊柱管のなかを移動する場合は摘出が有益といわれているが，エビデンスとして確立していない 3） 5）．
ー

また，弾丸に用いられている金属には銅や鉛が多く，関節内腔や椎間板に鉛製の弾丸が残存した場

ー 23 ー33⏬ീ᳨ᰝ࣭༢⣧㹖⥺㸦ືែ᧜ᙳ㸧࣭d㸦㺮㺒㺹㺖㺼㺵㺪㺆㸧࣭㸦DZ/㸧㸦 㸧ෆࡣᚲせ࡟ᛂࡌ࡚୙᏶඲㯞⑷ࡢቑᝏ
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図Ⅱー 3 ー 2
（Kumar A, et al : J Craniovertebr Junction Spine 2011 ; 2 : 57 ー 61．を改変）
合， 長期間かけて症候性の中毒となる可能性があるため摘出が考慮される 6） 8）．
ー

脊柱管内に遺残した銃弾は感染リスクと相関がないと報告されている．摘出により合併症が増えたとする報告もあり，感染予防のための摘出は行わない．脊椎不安定性に対する固定術は，神経予後を改善するというエビデンスはないが，リハビリテーションの早期開始に寄与する．手術を行う場合は，感染のリス
クなどを考慮に入れできるだけ早い手術がよいと考えられているが，エビデンスはない．
1）Benzel EC，et al : Civilian gunshot wounds to the spinal cord and cauda equina. Neurosurgery
1987 ; 20 : 281 ー 285．
2）de Barros Filho TE, et al : Gunshot injuries in the spine. Spinal Cord 2014 ; 52 : 504 ー 510．
3）Kafadar AM, et al : Intradural migration of a bullet following spinal gunshot injury. Spinal Cord
2006 ; 44 : 326 ー 329．

ー 24 ー344）Gupta S, et al : Wandering intraspinal bullet. Br J Neurosurg 1999 ; 13 : 606 ー 607．
5）Oktem IS, et al : Migration of bullet in the spinal canal : a case report．
Surg Neurol 1995 ; 44 : 548 ー 550．
6）Linden MA, et al : Lead poisoning from retained bullets. Pathogenesis，diagnosis，and management.
Ann Surg 1982 ; 195 : 305 ー 313．
7）Grogan DP, et al : Acute lead intoxication from a bullet in an intervertebral disc space. A casereport. J Bone Joint Surg Am 1981 ; 63 : 1180 ー 1182．
8）Tindel NL, et al : The eﬀect of surgically implanted bullet fragments on the spinal cord in a rabbit model.
J Bone Joint Surg Am 2001 ; 83 ー A : 884 ー 890．
【抗菌薬】
胸腰椎損傷では，脊椎に銃弾が到達するまでに消化器を貫通している可能性があり，感染のリスクが高くなる 1）2）．腸内細菌を含むグラム陽性球菌，グラム陰性桿菌の双方をカバーするような広域スペクトラムの抗菌薬が推奨されるが，使用する抗菌薬の種類および使用する期間について統一された見解はない．
1）Romanick PC，et al : Infection about the spine associated with low-velocity-missile injury to theabdomen．J Bone Joint Surg Am 1985 ; 67 : 1195 ー 1201．
2）Quigley KJ，
et al : The role of debridement and antibiotics in gunshot wounds to the spine. J Trauma
2006 ; 60 : 814 ー 819 ; discussion 819 ー 820．
【ステロイド療法】
メチルプレドニゾロンは，銃創による脊髄損傷に対して神経学的予後を改善せず，合併症を増加させるため，使用すべきではない 1）．
1）Levy ML, et al : Use of methylprednisolone as an adjunct in the management of patients withpenetrating spinal cord injury : outcome analysis．Neurosurgery 1996 ; 39 : 1141 ー 1148 ; discussion
1148 ー 1149．
五十嵐 豊

ー 25 ー35

4．頸部銃創
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|fo【アルゴリズムの説明】
・穿通性頸部損傷は広頸筋以深の損傷と定義される．
・通常の外傷と同様，JATEC に準じた初期蘇生を行うが，切迫する A を除き，原則的には気管挿管は手術室で行う．
・循環動態が不安定な場合はただちに緊急手術とする．
・循環動態が安定していても，Hard sign 陽性ならば，緊急手術とする．循環動態が安定しているので，
MDCT-A を撮影し，損傷部位，程度を評価したうえで手術を行う．
・Hard sign 陰性でも，Soft sign 陽性ならば MDCT-A を撮影し，陽性の場合は緊急手術とする．
・緊急手術となる場合でも，常時緊急 IVR を行うことができる施設では，TAE やステント留置および
DC-IR などの可能性を考慮してもよい．ただしいつでも手術に Convert できる体制が確立されていることが重要である．
・食道損傷を疑った場合は，術中も含めて食道造影・内視鏡検査を行う．
・いずれも陰性の場合は，24 〜 36 時間の経過観察の後，問題なければ退院とする．
＜診断のための Modality は何が最も有効か？＞
穿通性頸部損傷でただちに致命的となり得るのは血管損傷であると考えられる．血管損傷の診断として
は，感度・特異度ともにほぼ 100% である血管造影検査が長い間 Gold standard であると考えられてきた 1）．
しかし近年では画像精度の向上に伴い，MDCT-A にその地位を取って代わられている．臨床的に有意な損傷の発見に関しては感度 100%，特異度 97．5% ときわめて精度が高いという報告もあり，循環動態が安定している場合にはきわめて有効であると考えられる 2）．しかしながら銃創や爆傷では，銃弾や破片が体内に残存していることも多く，アーチファクトのために MDCT-A を用いての診断は不十分となることもある．さらに Zone I や Zone III の損傷で，外科的アプローチが難しい場合，ステント留置などの血管内治療が有効となる場合がある．このような場合，診断・治療の一貫した流れとして，依然血管造影検査はきわめて重要な選択肢の一つである．デュプレックス超音波検査法は血管損傷の検出のためには非侵襲かつ安価であるが，術者の技量に大きく依存するという欠点がある．MRA も検査に時間を要し，被検者の安静を要するため，第一選択とはなり得ない．

ー 26 ー36現時点では穿通性頸部損傷診断の Gold standard は MDCT-A と考えられる．WTA の穿通性頸部外傷のアルゴリズムにおいても，Zone にかかわらず，臨床的になんらかの損傷を疑う場合は CTA を撮影することを推奨している 3）．しかしながら MDCT には咽頭・食道損傷の検出に関しては感度が 53％ときわめて低いという弱点がある 4）5）．この場合は食道内視鏡または食道造影検査といった直接的な食道検査を行えば，感度はほぼ 100％になると考えられる．EAST の Practice guideline では安定した穿通性頸部損傷では重大な食道損傷を除外するためには食道内視鏡または食道造影検査を推奨している 6）．
1）Demetriades D，et al : Carotid artery injuries : experience with 124 cases．
J Trauma 1989 ; 29 : 91 ー 94．
2）Inaba K，et al : Evaluation of multidetector computed tomography for penetrating neck injury : aprospective multicenter study．J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 72 : 576 ー 583．
3）Sperry JL，et al : Western Trauma Association critical decisions in trauma : Penetrating neck trauma．
J Trauma Acute Care Surg 2013 ; 75 : 936 ー 940．
4）Gonzalez RP，et al : Penetrating zone II neck injury : does dynamic computed tomographic scan
contribute to the diagnostic sensitivity of physical examination for surgically significant injury? A
prospective blinded study. J Trauma 2003 ; 54 : 61 ー 64．
5）Kazi M，
et al : Utility of clinical examination and CT scan in assessment of penetrating neck trauma.
J Coll Physicians Surg Pak 2013 ; 23 : 308 ー 309．
6）Tisherman SA，et al : Clinical practice guideline : penetrating zone II neck trauma. J Trauma 2008 ;64 : 1392 ー 1405．
＜ Hard sign・Soft sign とは何を指すか？ >Hard sign は主要な血管または気道・消化管損傷を示唆し，原則的にはただちに外科的検索または手術が必要な状態であると考えられる．Hard sign 陽性は穿通性頸部損傷の 10％以下であるが，すみやかに外科的検索を行ったところ，血管または気道・消化管損傷に対し 89．7％の陽性的中率であった 1）．穿通性頸部損傷での Hard sign としては以下のものがあげられる．
穿通性頸部損傷での Hard sign
▶気道緊急（airway compromise）▶多量の皮下気腫・創からの泡沫
▶拡大するまたは拍動性の血腫▶ Thrill（振戦）の触知・Bruit（雑音）の聴取：Soft sign とする主張もある 2）．
▶活動性出血▶吐血▶神経障害

Hard sign はないものの，以下の Soft sign が存在する場合は重大な臓器損傷が潜んでいる可能性があると考え，積極的に精査を進める．
穿通性頸部損傷での Soft sign
血管損傷を示唆するもの• 病院前に創から出血• 創が頸動脈・静脈の近傍• 非拡大性の血腫• わずかな神経障害・脳虚血の徴候• 上肢の脈拍消失
気道損傷を示唆するものー 27 ー37• 声の変化・嗄声• 触知可能な捻髪音（palpable crepitus）• 血痰• 創部からの空気の漏れ• X 線写真で頸部・縦隔に Air が存在
食道損傷を示唆するもの• 深頸部痛• 吐血• 嚥下痛• 嚥下困難• X 線写真で頸部・縦隔に Air が存在
Hard sign，Soft sign ともに陰性の場合は 24 〜 36 時間の経過観察後に退院可能と考えられるが，Triage
判断の迅速化および医療資源の節約（経時的に経過観察を行うための人的資源，経過観察用ベッドなど）のために全例 MDCT-A を行うという考えもある．
1）Inaba K，et al : Evaluation of multidetector computed tomography for penetrating neck injury : A
prospective multicenter study．J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 72 : 576 ー 583．
2）Hanlon PD，et al : Penetrating Neck Trauma. AHC Media-Continuing Medical Education Publishing，June 7，2017. Available at : https://www.ahcmedia.com/articles/140881-penetrating-neck-trauma.
Accessed October 1 2017．
【Zoning と No zone approach】
伝統的には穿通性頸部損傷は，損傷部位により Zone I，Zone
II，Zone III に分類し，その対応を行っていた．頸部において，
一般的には Zone I は鎖骨から輪状軟骨まで，Zone II は輪状
軟骨から下顎角まで，Zone III は下顎角から頭蓋底にいたるま
での部位を指す．
Zone I，Zone III に関してはアプローチが困難であることもあり，まずは画像診断を行ってから，外科的処置の必要性を判断するが，一方 Zone II に関してはアプローチが容易であるということもあり，重症度にかかわらず，まずは外科的な損傷部
位の探索および治療が行われてきた．しかしながら結果的になんら重大損傷がない事例が 58 % にも上るというデータもあり，そのアプローチの見直しが検討されてきた 1）．また Zone II 損傷の 5 分の 1 が Zone I や Zone III にまで及ぶという報告もあり，近年では ʻNo zoneʼ
Zone にかかわらず，management というアプローチが行われるようになってきた 2）3）．このアプローチでは，まずは患者の状態が安定しているか，不安定かのみで判断を行う．不安定な患者はすみやかに手術を行う．
安定している患者は MDCT-A を行い，理学所見などと合わせて，外科的な処置が必要かを判断する．
1）Apﬀelstaedt JP, et al : Results of mandatory exploration for penetrating neck trauma. World J Surg
1994 ; 18 : 917 ー 919．
2）Low GM, et al : The use of the anatomic 'zones' of the neck in the assessment of penetrating neck injury.
Am Surg 2014 ; 80 : 970 ー 974．
3）Shiroﬀ AM，et al : Penetrating neck trauma : a review of management strategies and discussion of the

ー 28 ー38

'No Zone' approach．
Am Surg 2013 ; 79 : 23 ー 29．
【手術の基本的アプローチ】1）2）▶体位は頸椎損傷がない限りは，肩枕を挿入し，顔が健側に向くようにし，損傷側頸部が十分伸展する形とする．開胸が必要となり得ること，下肢から静脈グラフトを採取することを考慮に入れ，消毒を行い，清潔野を確保する．
▶まず胸鎖乳突筋前縁に沿って皮切を加える．下顎角近傍の切開では，顔面神経損傷を避けるために皮切を後方に曲げるようにする．
▶胸鎖乳突筋背面の筋膜を切開し，内頸静脈を確認する．
▶内頸静脈から枝分かれする顔面静脈を結紮切離する．
▶内頸静脈の背面にある総頸動脈を露出する．顔面静脈分岐部が，総頸動脈が内・外頸動脈へと分岐する部分と一致することが多い．
▶内頸動脈はその背側に迷走神経が，近位では舌下神経が交差していることを留意する．

一般的なアプローチ

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メッツェンバウム尖刀
にて筋膜を切開する▶頸部を一側から反対側に左右に貫通した損傷の場合は U 字切開を行う．これは両側の胸鎖乳突筋前縁の切開およびその下端を胸骨切痕の約一横指上で横切開を加えた皮切である．
U 字切開によるアプローチ• 血腫に侵入する前に，近位で血管を確保し，血流の制御を行う．場合によっては胸骨正中切開を行わ
ー 29 ー39なければならないこともあり得る．
1）Ustin J : Access to the Neck in Penetrating Trauma．In : Velmahos G，et al, eds. Penetrating
Trauma．Berlin，Heidelberg : Springer，2017 : 239 ー 242.
2）Hirshberg A, et al : The Neck : Safari in Tiger Country. Top Knife : The Art & Craft in Trauma
Surgery．Nr Shrewsbury，UK : tfm Publishing Ltd, 2004 : 199 ー 214.
【血管損傷の Management】
・血腫が頭側に進展している場合は，血腫の遠位側で血管を確保することは困難で，血腫のなかで遠位側の血流を制御しなければならないこともあり得る 1）．
・出血が制御できない場合はダメージコントロールとしてのシャント造設または結紮を考慮する．総頸動
脈，外頸動脈は結紮しても構わないが，内頸動脈では 75％以上で脳梗塞を合併する 2）．到達不能な Zone
（Angio suite に移動
III の内頸動脈損傷では術中の現実的な選択肢としては，結紮以外には方法がない 1）
可能ならば TAE という選択肢があり得る）．
・Expert Opinion として，Backﬂow が確認できたならば，内頸動脈でも結紮してもよいという考えもある．
・頸動脈の血行再建には人工血管置換術またはパッチによる再建を行うことが多い（グラフト採取の時間を節約するため）2）．
・損傷部が確認できたら，欠損部が健常な動脈壁と内膜だけとなるようにデブリードマンを行う．
・フォガティカテーテルを用いて，遠位・近位の血栓除去を行う．
・遠位・近位両側をヘパリン生食でフラッシュした後に再建を行う．
・椎骨動脈損傷による出血の場合には，出血部に骨蝋を詰め込むことが有効である．IVR が可能ならば，TAE もきわめて有効な止血手段である 2）3）．
1）Hirshberg A, et al : The Neck : Safari in Tiger Country. Top Knife : The Art & Craft in Trauma
Surgery．Nr Shrewsbury，UK : tfm Publishing Ltd, 2004 : 199 ー 214.
2）de Moya M : Operative Strategies in Penetrating Trauma to the Neck. In : Velmahos G, et al, eds．
Penetrating Trauma. Berlin，Heidelberg : Springer，2017 : 233 ー 237．
3）Le Roux D，et al : Carotid, Jugular and Vertebral Blood Vessel Injuries. In : Velmahos G，et al, eds.
Penetrating Trauma. Berlin, Heidelberg : Springer, 2017 : 257 ー 264.
【食道損傷の Management】
・穿通性頸部食道損傷が単独で生じることは比較的まれであるが，診断の遅れなどもあり，その死亡率は約 20％にも達する 1）．
・一般的に食道は正中よりやや左側に位置するので，左頸部からアプローチする方がやや容易である 2）．
・食道損傷を検索する際，事前に胃管が挿入してあると，食道自体を確認するうえで有効となる 3）．ただし損傷部をさらに増悪させないように慎重に挿入を行う．
・損傷部を確認する際は胃管を術野近傍まで引きし，術野を水で満たしたうえで，胃管より空気を注入する．
（色素を注入してもよいが，術野が染色されてしまう可能性
気泡の出現する部位に損傷部が発見される 3）がある）2）．
・損傷が強く疑われるにもかかわらず，損傷部位が認められない場合は，術中内視鏡による確認や，対側から再度アプローチを行う 2）．
・損傷部が確認できたら，まず創全体で，正常粘膜がみられるようにデブリードマンを行う．その後にモノフィラメント吸収糸により縫合閉鎖を行う 3）．
・縫合不全が起こりやすいため，縫合閉鎖部は，血行のよい筋肉組織（肩甲舌骨筋や胸鎖乳突筋の一部）

ー 30 ー40

などを用いて間置を行い，必ず他の修復部位と隔絶させる 2）3）．
・過大侵襲や全身状態が悪く手術を中断せざるを得ない場合は，ダメージコントロールとして，ドレーン
留置か食道瘻造設を行う 3）．
1） Asensio JA, et al : Penetrating esophageal injuries : multicenter study of the American Association for
the Surgery of Trauma. J Trauma 2001 ; 50 : 289 ー 296．
2）Nev il le A L : Penet rat i ng I nju r y to t he Pha r y n x a nd C er v ica l E sophag us . I n :Velma hos
G , et a l , eds . Penet rat i ng Trau ma ．Berl i n，Heidelberg : Spr i nger，2 017 : 2 49 ー 2 5 5 .
3）H irshberg A , et a l : The Neck : S a fa r i i n Tiger C ou nt r y. Top K n i fe : The A r t & Cra f t
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【咽頭・喉頭損傷の Management】
・咽頭損傷に関しては，造影検査を行って，いわゆる Major leak や縦隔への Leak がないならば，保存的加療が可能と考えられる 1） 4）．
ー・気管・喉頭損傷に関しては 4-0 または 3-0 のモノフィラメントの吸収糸を用いて結節縫合を行う．組織の欠損が大きい場合や，気管の切除や受動が必要な場合は頭頸部外科の専門家のサポートを得るべきと考えられる 5）6）．
・食道損傷と同様，修復部位は必ず血行のよい筋肉組織などで隔絶させる．
・気管損傷修復直後または早期の抜管が安全であるとの報告があり，予防的気管切開は支持されなくなっている 7）．
1）Stanley RB，et al ： Management of external penetrating injuries into the hypopharyngeal-cervicalesophageal funnel. J Trauma 1997 ; 42 : 675 ー 679.
2）Nel L，et al：Imaging the oesophagus after penetrating cervical trauma using water-soluble contrast
alone : simple，cost-eﬀective and accurate. Emerg Med J 2009 ; 26 : 106 ー 108.
3）Yugueros P, et al：Conservative management of penetrating hypopharyngeal wounds. J Trauma 1996 ;
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4） Madiba TE，
et al：Penetrating injuries to the cervical oesophagus : is routine exploration
mandatory?. Ann R Coll Surg Engl 2003 ; 85 : 162 ー 166.
5）Kodadek LM, et al : Penetrating Trauma to the Larynx and the Cervical Trachea. In : Velmahos G，et al, eds. Penetrating Trauma. Berlin，Heidelberg : Springer, 2017 : 243 ー 248.
6）Hirshberg A, et al : The Neck : Safari in Tiger Country. Top Knife : The Art & Craft in Trauma
Surgery．Nr Shrewsbury，UK : tfm Publishing Ltd, 2004 : 199 ー 214.
7 ）Ha r v i n JA，et a l：A ir way ma nagement fol lowi ng repa ir of cer v ica l t rachea l i nju r ies :a ret rospect ive，mu lt icenter st udy. J Trau ma Acute Ca re Surg 2 016 ; 8 0 : 3 6 6 ー 3 71．
Abstract Presented at the American Association for the Surgery of Trauma [AAST]． September 2015
【Angiography・Intervention の有効性】
Zone I や Zone III の損傷に関してはできる限り術前に画像評価が行われている方が好ましいと考えられ，循環動態が安定しているならば，常に血管造影を行うべきであるという意見もある．塞栓やステント留置などの血管内治療を含めた IVR の適応となる場合もあり，特に椎骨動脈損傷では IVR による止血が First
choice となり得る．原則的には循環動態が不安定な場合や Hard sign 陽性の場合は外科的な治療が第一選択となるが，常時 Intervention がただちに可能な施設では，たとえ出血や血圧低下をきたしている状態でもまずは IVR を行う場合もある 1）．

ー 31 ー411）Le Roux D，et al : Carotid, Jugular and Vertebral Blood Vessel Injuries. In : Velmahos G，et al, eds.
Penetrating Trauma. Berlin, Heidelberg : Springer, 2017 : 257 ー 264.
霧生 信明

5．胸部銃創ᚠ⎔ືែࡀ୙Ᏻᐃ࡞⬚㒊㖠๰

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図Ⅱー5 ー2 診療手順アルゴリズム

ー 33 ー

43

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VATS
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㛤⬚㸪VATS【アルゴリズム要点】〇胸部銃創では循環動態が安定か不安定かで診療アルゴリズムを使い分ける .
循環動態が不安定な胸部銃創〇切迫心停止状態であれば，緊急室開胸を行う .
〇循環動態が不安定な胸部銃創では，基本的に手術が必要となることを理解する .
〇初期評価では，銃創路のアセスメントを行い，心損傷の可能性があれば（縦隔を通る銃創路が考えられた場合は）胸骨正中切開を選択する . クラムシェル開胸を選択することも可能である .
〇手術にて迅速に出血部位，損傷臓器を同定し，ダメージコントロール手術を行う .
循環動態が安定した胸部銃創〇単純 X 線にて銃創路をアセスメントするとともに，心損傷と血気胸を検索する .
〇心損傷の検索は，エコー検査による心嚢液の検出が基本となるが，判断困難である場合は剣状突起下からの心膜切開を行う．心損傷が診断された場合は，胸骨正中切開にて手術を行う .
〇血気胸の検索は，胸部 X 線によって行い，血気胸を診断した場合は胸腔ドレーンを留置する．1,500㏄以上のドレーンからの出血を認めた場合は緊急開胸手術を行う .
〇心損傷と血気胸の検索・初期治療を行った後に，胸部 CT（CTA）検査を行う．その後，それぞれの臓
器損傷に対して，さらなる検査や治療を行う .
〇肺実質損傷に関しては，胸腔ドレーンからの持続する出血や持続する air leak の有無を確認し，必要に応じて追加治療を行う .
【臓器損傷の頻度】

胸部銃創における大血管損傷の頻度は 5. 3％であると報告されている 1）．手術室での緊急手術が必要となる胸部銃創では，約 10 〜 37％の頻度で心損傷を認め 2）3），約 65 〜 86％の頻度で肺損傷を認めると報告されている 4）．
1）Demetriades D : Penetrating injuries to the thoracic great vessels. J Card Surg 1997 ; 12 : 173 ー 179．
2）Karmy-Jones R，
et al : Urgent and emergent thoracotomy for penetrating chest trauma. J Trauma
2004 ; 56 : 664 ー 668．
3）Karmy-Jones R，
et al：Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma : a multicenter
study. Arch Surg 2001 ; 136 : 513 ー 518．
4）Mansour MA，et al：Exigent postinjury thoracotomy analysis of blunt versus penetrating trauma. Surg
Gynecol Obstet 1992 ; 175 : 97 ー 101．
【循環動態が不安定な患者の初期評価】
心肺停止状態あるいは瀕死状態である場合，救急室開胸を施行する 1）．また，鎖骨より頭側の銃創の場
合は，頸部銃創のアルゴリズムに従って治療する 2）．
primary survey を行うが，全身観察を必ず行い，銃創の位置と数を記録する．銃創の位置を含めた X
線写真を撮影し，銃創路をアセスメントする．心損傷が疑われる銃創路を認めた場合，エコー検査にて心嚢液の評価を行う．ただし，血胸が認められた場合は，心嚢液を認めない場合でも心損傷は除外できない．
胸部の穿通性外傷の約 20％に腹部外傷の合併を認める．銃創路が腹部を含んでいる場合は開腹手術が必要になる 3）4）．
1） Burlew CC，et al ： Western Trauma Association critical decisions in trauma : resuscitative thoracotomy．

ー 34 ー

44

J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 73 : 1359 ー 1363．
2）Sperry JL，et al：Western Trauma Association critical decisions in trauma : penetrating neck trauma．
J Trauma Acute Care Surg 2013 ; 75 : 936 ー 940．
3）Renz BM，et al：Transmediastinal gunshot wounds : a prospective study．J Trauma 2000 ; 48 : 416 ー 421．
4）Ball CG，et al : A caveat to the performance of pericardial ultrasound in patients with penetrating
cardiac wounds．J Trauma 2009 ; 67 : 1123 ー 1124．
【循環動態が不安定な患者における開胸方法】
初期評価にて心損傷が診断あるいは疑われた場合，銃創路が縦隔を含んでいる場合，あるいは両側の中鎖骨線の内側に位置する銃創の場合は，胸骨正中切開が適している．胸骨正中切開にて心臓と上縦隔の大血管にアプローチすることが可能となる．必要に応じて鎖骨上まで切開創を延長することができる．クラ
ムシェル開胸も選択肢の一つであり，特に左右胸腔内にも別の損傷が疑われている場合にはよい適応となる 1）．
縦隔損傷が疑われない胸腔内損傷の場合は，前側方開胸を選択する．左右の胸腔内損傷が疑われている
場合は，出血量が多い側を先に開胸する 2）．
1）OʼConnor JV，et al：Penetrating thoracic great vessel injury : impact of admission hemodynamics andpreoperative imaging．J Trauma 2010 ; 68 : 834 ー 837．
2）Karmy-Jones R，et al：Urgent and emergent thoracotomy for penetrating chest trauma. J Trauma
2004 ; 56 : 664 ー 668．
【肺損傷に対する創路切開（Tractotomy）】
肺実質が銃創によって損傷している場合，肺表面の銃創の縫合はすべきではない．銃創路にステイプラーを挿入し，銃創路の表面側の肺実質を縫合切離する方法を Tractotomy と呼ぶが，これにより銃創路が露出し，深部の出血の同定と出血源の縫合止血が可能となる．Tractotomy は，循環動態が不安定な胸部銃創に対して行うダメージコントロール手術の一手技として，非常に重要である 1）2）．
1）Wall MJ Jr，
et al：Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique．J Trauma 1998 ;
45 : 1015 ー 1023．
2）Asensio JA，et al：Stapled pulmonary tractotomy : a rapid way to control hemorrhage in penetrating
pulmonary injuries．J Am Coll Surg 1997 ; 185 : 486 ー 487．
【循環動態が安定した患者の初期評価】
primary survey を行いながら，循環動態が安定しているかを常に確認する．全身観察を必ず行い，銃創の位置と数を記録する．銃創の位置を含めた単純 X 線写真を撮影し，銃創路をアセスメントする．血気胸の有無を判断するのに，身体所見は重要であるが，約 3 分の 1 の症例で身体所見は不正確となるため，胸部 X 線写真は必須である 1）．
1） Chen SC，et al： Hemopneumothorax missed by auscultation in penetrating chest injury．J Trauma
1997 ; 42 : 86 ー 89．
【循環動態が安定した患者における心損傷の検索と対応】
両側の鎖骨中線の内側に銃創を認めた場合や，銃創路から心損傷が疑われた場合は，エコー検査にて心嚢液の評価を行う．ただし，血胸が認められた場合は，心嚢液を認めない場合でも心損傷は除外できない 1）．

ー 35 ー45

エコーにて心嚢液の有無の評価が困難であった場合は，剣状突起下から心膜切開（subxiphoid window/
cardiac window）を行う．この手技は，エコーによって施行頻度が大きく減ったが，より確実に心嚢液の評価を行う目的でしばしば行われる 2）．
心嚢液が存在した場合は，胸骨正中切開が適切な開胸方法となる．ほとんどの心損傷は単純なマットレ
ス縫合で修復可能であるが，冠動脈付近であれば垂直マットレス縫合によって冠動脈の閉塞を防ぐことができる．冠動脈の損傷を認める場合は，左前下行枝中枢の損傷であれば修復が必要となるが，左前下行枝の末梢や，右回旋枝，右冠動脈であれば，心筋障害の程度が軽度な場合は結紮による止血が可能である3）．
1）Mattox KL，et al：Newer diagnostic measures and emergency management．Chest Surg Clin N Am
1997 ; 7 : 213 ー 226．
2）Thorson CM，et al：Does hemopericardium after chest trauma mandate sternotomy?. J Trauma Acute
Care Surg 2012 ; 72 : 1518 ー 1524．
3）Wall MJ Jr, et al ： Acute management of complex cardiac injuries. J Trauma 1997 ; 42 : 905 ー 912．
【循環動態が安定した血気胸の初期治療】
遺残血胸は膿胸の重大なリスクになることをふまえて，太いドレーンチューブを選択し，留置する．
チューブ挿入時に 1,500㏄以上の大量出血を認めた場合や，循環動態の安定性が懸念される場合は緊急開胸手術が適応となる．胸腔ドレーンからの出血量のみを指標にすると，損傷の重症度を過少評価することにつながる 1）2）．緊急開胸手術が必要となった胸部銃創患者の後ろ向き検討では，胸腔ドレーンからの出血量を理由に開胸にいたった症例は 50％であったとの報告もある 3）．
1）Mowery NT，et al： Practice management guidelines for management of hemothorax and occult
pneumothorax. J Trauma 2011 ; 70 : 510 ー 518．
2）Hirshberg A，et al：Double jeopardy : thoracoabdominal injuries requiring surgical intervention in bothchest and abdomen．J Trauma 1995 ; 39 : 225 ー 229．
3）Mansour MA, et al : Exigent postinjury thoracotomy analysis of blunt versus penetrating trauma. Surg
Gynecol Obstet 1992 ; 175 : 97 ー 101.
【循環動態が安定した患者に対する CT 検査】
身体所見や単純 X 線写真 , エコーによる銃創路のアセスメントによって縦隔損傷が疑われた症例では，
胸部 CT 検査によって縦隔損傷の評価を行う．胸部 CT 検査は血気胸の評価と治療，心損傷の評価と治療が行われた後に施行する．
胸部 CT 検査によって大血管損傷が診断可能となるが，時に銃弾によるアーチファクトが血管壁の正確な評価を困難とするため，その場合は血管造影検査を行う．また，食道損傷が疑われた場合は食道造影検
査や上部消化管内視鏡検査を行う．気道損傷が疑われた場合は気管支鏡を行う 1）．
1）Renz BM，et al ： Transmediastinal gunshot wounds : a prospective study．J Trauma 2000 ; 48 : 416 ー 421．
【横隔膜損傷の治療】
横隔膜損傷は銃創の位置や銃創路，臨床所見などで疑うが，左胸腹部の穿通性外傷では 17％ほどに横隔膜損傷を認める．開胸や開腹手術の適応がない状況で，横隔膜損傷のみが疑われた場合は，胸腔鏡や腹腔鏡を選択してもよい 1）．なお，左側の横隔膜損傷を認めた場合は，開腹手術が必須となる．右側の横隔膜損傷を認めた場合は，修復が必要とならない肝損傷のみであれば，開腹手術の必要はない 2）．

ー 36 ー461）Leppäniemi A，et al ： Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds．J Trauma 2003 ; 55 :646 ー 650．
2）Renz BM，et al：Gunshot wounds to the right thoracoabdomen : a prospective study of nonoperative
management. J Trauma 1994 ; 37 : 737 ー 744．
【大動脈損傷の血管内治療】
血管内治療の発展によって胸部大血管損傷に対する治療オプションが増えたが，大血管損傷に対する血管内ステント留置の報告のほとんどは，鈍的外傷である．ステント留置の際には，重要な大動脈分枝をス
テントにて閉塞することになるか，適切なサイジングができるか，十分なランディングゾーンが確保できるか，などが検討事項となる．血管内治療の役割は今後も拡大することが予想される 1）．
1）Karmy-Jones R，et al：Western Trauma Association critical decisions in trauma : penetrating chest
trauma．J Trauma Acute Care Surg 2014 ; 77 : 994 ー 1002.
【血気胸（肺実質損傷）の継続対応】
胸腔ドレーンチューブからの 150 〜 200㏄ /h の出血が 2 〜 4 時間持続する場合は開胸手術の適応であり，状況に応じて VATS も選択肢の一つとなり得る．24 時間で 1,500cc 以上の出血を開胸基準とすると，合併症の減少につながることが示唆されている．また，胸腔ドレーンからの出血量のみを指標にすると，損傷の重症度を過少評価することにつながる 1）．
また，遺残血胸は膿胸の重大なリスクになることを知る必要がある．遺残血胸を認めた患者の 26.8％で膿胸を発症したとの報告もあり，300㏄をこえる遺残血胸を認めた場合は，なにかしらの追加治療が必要となる可能性が高い 2）.
持続する air leak を認める場合は VATS を検討すべきであり，受傷後三日目まで続く air leak を認めた
場合には VATS を施行することで，入院期間などが短くなることが報告されている 3）．
1）Mowery NT，et al： Practice management guidelines for management of hemothorax and occult
pneumothorax. J Trauma 2011 ; 70 : 510 ー 518．
2）DuBose J, et al : Management of post-traumatic retained hemothorax : a prospective, observational,
multicenter AAST study. J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 72 : 11 ー 22.
3）Schermer CR，et al：Aprospective evaluation of video-assisted thoracic surgery for persistent air leakdue to trauma. Am J Surg 1999 ; 177 : 480 ー 484．
山元

ー 37 ー47

良6．腹部銃創

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図Ⅱー 6 ー1 診療手順アルゴリズム

銃創（GSWs）の 90％以上は腹膜を貫通し，腹膜貫通がある症例は高率に治療を要する腹部臓器損傷を伴うため，多くは緊急手術が必要である 1）．循環動態不安定もしくは腹部全体に及ぶ腹膜刺激症状を伴った症例は緊急開腹が必要である 2）．消化管出血を認める場合や理学所見が正確に取れない場合も緊急開腹の適応となる．時間的余裕があればクリップなどを用いて銃創のマーキングし胸腹部 X 線撮影を行えば，弾道を推測することができる．
循環動態が安定し腹膜刺激症状を伴わない刺創（SWs）においては選択的な症例に対して保存的加療（NOM）について異論は少ないが，同様な条件下の GSWs に対する NOM に関しては議論となっている．
GSW に対する NOM でデータは，穿通性外傷が豊富な同じ施設の同じ著者からのものが多い 2） 12）．
ー

北米の NTDB を用いた腹部穿通性外傷に対する NOM の結果に対する研究（GSWs，12,707 例）では，GSWs に対する NOM 選択率は 22.2％であり，そのうちの 20.8％の GSWs でその後手術が必要となっており，NOM の失敗による死亡に対するオッズ比は 4.48 と高く注意が必要であると論じている 12）．以上より
GSWs が非常に少ない日本では NOM は危険であり推奨できない．
1）Moore EE，et al : Mandatory laparotomy for gunshot wounds penetrating the abdomen. Am J
Surg 1980 ; 140 : 847 ー 851．
2）Como JJ，et al : Practice management guidelines for selective nonoperative management ofー 38 ー48

penetrating abdominal trauma. J Trauma 2010 ; 68 : 721 ー 733．
3）Demetriades D，et al : Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ
injuries. Ann Surg 2006 ; 244 : 620 ー 628．
4）Ren z BM，et a l : Gu nshot wou nds to t he right t horacoabdomen : a prospect ive st udy
of nonoperative management．J Trauma 1994 ; 37 : 737 ー 744．
5）Navsaria PH, et al : Selective nonoperative management of liver gunshot injuries. Ann Surg 2009 ; 249 :653 ー 656．
6）Navsaria PH, et al : Selective nonoperative management of kidney gunshot injuries．World J Surg2009 ; 33 : 553 ー 557．
7）Velmahos GC，
et al : Selective nonoperative management in 1，
856 patients with abdominal gunshot
wounds : should routine laparotomy still be the standard of care?. Ann Surg 2001 ; 2 3 4 :395 ー 402 ; discussion 402 ー 403．
8）Demetriades D，et al : Gunshot wound of the abdomen : role of selective conservative management．Br J
Surg 1991 ; 78 : 220 ー 222．
9）Demetriades D，et al : Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior
abdomen. Arch Surg 1997 ; 132 : 178 ー 183．
10）
DuBose J，et al : Selective non-operative management of solid organ injury following abdominal
gunshot wounds．Injury 2007 ; 38 : 1084 ー 1090．
11）
Fikry K，et al : Successful selective nonoperative management of abdominal gunshot wounds
despite low penetrating trauma volumes. Arch Surg 2011 ; 146 : 528 ー 532．
12）
Zafar SN，et al : Outcome of selective non-operative management of penetrating abdominal
injuries from the North American National Trauma Database．
Br J Surg 2012 ; 99 Suppl 1 : 155 ー 164．
【前腹部銃創】
Velmahos らの 1,856 例の腹部銃創の報告において，前腹部銃創は背部銃創にくらべ緊急開腹となる可能性が高い（66％ vs 32%，p<0.001）1）．
循環動態が安定し，腹部所見を認めない症例に関しては銃創部位にかかわらず NOM が可能であるという意見も多いが 1） 6），腹部銃創の NOM に対して右上腹部または右胸腹部銃創においてのみ行うべきあるーという意見もある 7） 10）．
ー1）Velmahos GC，et al : Selective nonoperative management in 1,856 patients with abdominal gunshot
wounds : should routine laparotomy still be the standard of care?. Ann Surg 2001 ; 234 : 395 ー 402 ;discussion 402 ー 403．
2） Navsaria PH，et al : Selective nonoperative management in 1106 patients with abdominal gunshot
wounds : conclusions on safety，eﬃcacy，and the role of selective CT imaging in a prospective singlecenter study. Ann Surg 2015 ; 261 : 760 ー 764．
3）Demetriades D，et a l : Gunshot wound of the abdomen : role of selective conservative
management. Br J Surg 1991 ; 78 : 220 ー 222．
4）Demetriades D，et al : Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior
abdomen．Arch Surg 1997 ; 132 : 178 ー 183．
5）DuBose J，et al : Selective non-operative management of solid organ injury following abdominal
gunshot wounds．Injury 2007 ; 38 : 1084 ー 1090．
6）Fikry K，et al : Successful selective nonoperative management of abdominal gunshot wounds
despite low penetrating trauma volumes．Arch Surg 2011 ; 146 : 528 ー 532．

ー 39 ー497）Como JJ，et al : Practice management guidelines for selective nonoperative management ofpenetrating abdominal trauma. J Trauma 2010 ; 68 : 721 ー 733．
8）Renz BM, et al : Gunshot wounds to the right thoracoabdomen : a prospective study of nonoperative
management. J Trauma 1994 ; 37 : 737 ー 744．
9）Renz BM, et al : Unnecessary laparotomies for trauma : a prospective study of morbidity. J Trauma
1995 ; 38 : 350 ー 356．
10）Chmielewski GW，et al : Nonoperative management of gunshot wounds of the abdomen. Am
Surg 1995 ; 61 : 665 ー 668．
【側腹部および背部銃創】1）
側腹部および背部銃創は，厚い筋群および後腹膜組織のため前腹部や胸腹部にくらべて重症な損傷となる可能性が低い．しかし後腹膜臓器損傷を理学所見や FAST で評価することが難しい．バイタルが安定している場合は CT が有用である 2）3）．
1）Biﬄ WL，et al : Management guidelines for penetrating abdominal trauma. World J Surg 2015 ; 39 :
1373 ー 1380．
2）Himmelman RG，et al : Triple-contrast CT scans in penetrating back and flank trauma. J
Trauma 1991 ; 31 : 852 ー 855．
3）Boyle EM Jr，et al : Diagnosis of injuries after stab wounds to the back and flank. J Trauma
1997 ; 42 : 260 ー 265．
【胸腹部銃創】1）
胸腹部領域は乳頭から肋骨下縁までの間の 360 度全域であり，胸腹部領域の銃創は，横隔膜を含め胸腔，
腹腔ともに損傷し得る．循環動態が不安定な場合は胸腔腹腔のどちらから行うかは選択に迷うが 2），瀕死状態の時（血圧 60 以下）は，蘇生的開胸を行う 3）．
胸腔もしくは腹腔のどちらから手術を行うかの選択に際し，X 線撮影，FAST，胸腔ドレーンをもとに判断する．クリップなどを用いて銃創のマーキングし胸腹部 X 線撮影を行えば，弾道を推測することができる（経縦隔もしくは経横隔膜）．また FAST により胸腔，心嚢，腹腔の血液貯留の有無を検索できる．
胸腔ドレーンは血胸に対する治療になり得るが，挿入後初期の大量出血（＞ 1,500 ｍｌ）や持続的な出血（>200ml/hr）は開胸術の適応である．
著明な心嚢液貯留は心損傷を示唆するため，一般的に胸骨正中切開もしくは前側方開胸を行わなければならない．
血胸または気胸を伴うすべての胸腹部銃創は横隔膜損傷を起こすと考えられ，右側は肝臓に保護されている影響のため，左側の方が損傷し得る．鈍的な横隔膜損傷は診断が比較的容易であるが，鋭的外傷はさらに困難である．
正常な胸部 X 線撮影のみでは横隔膜損傷は除外できず 4）, CT での検出にも限界を認める 5）．近年は胸腔鏡もしくは腹腔鏡で直視下に横隔膜を観察することが提案されており，いくつもの文献によりその精度が高いことが立証され，鏡視下の修復を報告している 4）6）10）．胸腔鏡で横隔膜損傷の評価する際には残存すー

る血胸の除去も可能となる．
1） Biﬄ WL, et al : Management guidelines for penetrating abdominal trauma．World J Surg 2015 ; 39 :
1373 ー 1380．
2）Berg RJ，et al : The persistent diagnostic challenge of thoracoabdominal stab wounds. J Trauma
Acute Care Surg 2014 ; 76 : 418 ー 423．

ー 40 ー503）Burlew CC，et al : Western Trauma Association critical decisions in trauma : resuscitative
thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 73 : 1359 ー 1363．
4）Murray JA，et al : Occult injuries to the diaphragm : prospective evaluation of laparoscopy in
penetrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg 1998 ; 187 : 626 ー 630．
5）Shanmuganathan K，et al : Penetrating torso trauma : triple - contrast helical CT in peritoneal
violation and organ injury--a prospective study in 200 patients. Radiology 2004 ; 231 : 775 ー 784．
6）Demetriades D，et al : Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ
injuries. Ann Surg 2006 ; 244 : 620 ー 628．
7）Powell BS，et al : Diagnostic laparoscopy for the evaluation of occult diaphragmatic injury
following penetrating thoracoabdominal trauma．Injury 2008 ; 39 : 530 ー 534．
8）Friese RS，et al : Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating
abdominal trauma. J Trauma 2005 ; 58 : 789 ー 792．
9）Zantut LF，et al : Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma : amulticenter experience. J Trauma 1997 ; 42 : 825 ー 829 ; discussion 829 ー 831．
10）Ertekin C，et al : The use of laparoscopy as a primary diagnostic and therapeutic method in
penetrating wounds of lower thoracal region. Surg Laparosc Endosc 1998 ; 8 : 26 ー 29．
【各臓器損傷】①肝損傷 1）
循環動態が不安定であれば perihepatic packing を考慮するが，穿通創内からの圧迫止血法も報告されている．自作バルーンカテーテル留置に始まり 2），尿バルーンカテーテル 3）や S-B チューブを用いたバルー
ン圧迫方が代表である 4）5）．
1） 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン編集委員会 : 腹部外傷治療戦略．外傷専門診療ガイドライン
JETEC．第 1 版．日本外傷学会監修．東京 : へるす出版，2014.
2）Poggetti RS，et al : Balloon tamponade for bilobar transfixing hepatic gunshot wounds. J
Trauma 1992 ; 33 : 694 ー 697．
3）Demetriades D : Balloon tamponade for bleeding control in penetrating liver injuries. J Trauma
1998 ; 44 : 538 ー 539．
4）Croce MA，et al : Traumatic hepatic artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg
1994 ; 168 : 235 ー 238．
5）Ozdogan M，et al : Balloon tamponade with Sengstaken-Blakemore tube for penetrating liver
injury : case report. J Trauma 2006 ; 60 : 1122 ー 1123．
② 後腹膜損傷
後腹膜は 3 つの Zone に分類される（Zone Ⅰ ; 後腹膜正中，Zone Ⅱ ; 側面，Zone Ⅲ ; 骨盤内）
．鈍的外
傷と異なり銃創の場合，開腹時所見で血腫が存在した場合は，すべての Zone において開創を行う．
③ 腹腔内大腸損傷 1）
腹膜炎を伴わず，虚血を認めない周径 50％以下である大腸損傷は，安全に primary repair 可能であ
る

．

ー
2）
7）

周径 50％以上または虚血を伴う大腸損傷は４つの条件を満たす場合（循環動態安定，重大な基礎疾患がない，他の損傷が最小限［ISS<25］，腹膜炎ではない）には，切除ののち primary anastomosis 可能である 3）7）．しかし条件を満たさない場合は，切除ののち colostomy とする．
ーー 41 ー

51

表Ⅱー 6 ー1 後腹膜血腫の対処：鋭的鈍的外傷

鋭的 , 鈍的外傷で腹部後腹膜の検索の適応が異なる .

結腸や直腸外傷に対して増設した colostomy は，肛門側の治癒を注腸造影で確認したうえで 2 週間以内に閉鎖する 8）．早期閉鎖は技術的に手術を容易にし，手術時間の短縮と術中出血量の減少となる．しかし腸管の治癒がなされていない場合や，創感染継続，循環動態不安定な場合は行うべきではない．
1） C ay t en C G ，et a l : PAT I E N T M A NAG E M E N T GU I DE L I N E S F OR P E N E T R AT I N G
INTRAPERITONEAL COLON INJURIES ; EAST Practice Parameter Workgroup for Penetrating
Colon Injury Management. 1998．
2）Stone H H , et a l : Ma nagement of per forat i ng colon t rau ma : ra ndom izat ion between
primary closure and exteriorization. Ann Surg 1979 ; 190 : 430 ー 436．
3）Chappuis CW，et al : Management of penetrating colon injuries. A prospective randomized
trial. Ann Surg 1991 ; 213 : 492 ー 497 ; discussion 497 ー 498．
4）Falcone RE，et al : Colorectal trauma : primary repair or anastomosis with intracolonic bypass
vs. ostomy. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 : 957 ー 963．
5） Sasaki LS，et al : Primary repair of colon injuries : a prospective randomized study. J Trauma
1995 ; 39 : 895 ー 901．
6） Gonzalez RP，et al : Holevar，Colostomy in penetrating colon injury : is it necessary?. J Trauma 1996 ;
41 : 271 ー 275．
7）George SM Jr，
et al : Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselectedpatients. Ann Surg 1989 ; 209 : 728 ー 733 ; discussion 733 ー 734．
8）Velmahos GC，et al : Early closure of colostomies in trauma patients--a prospective randomized
trial. Surgery 1995 ; 118 : 815 ー 820．
④ 腹腔外直腸損傷 1）
腹膜外直腸損傷に対して近位部での人工肛門を薦めている．また慣習的な仙骨ドレナージおよび遠位部
直腸洗浄は薦めていない．
1）Bosarge PL，et al : Management of penetrating extraperitoneal rectal injuries : An Easternー 42 ー52Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care Surg2016 ; 80 : 546 ー 551．
【予防的抗菌薬投与】1）
すべての腹部穿通性外傷患者に対して，術前に好気および嫌気ともにカバーする広域の広域抗菌薬を単回投与する．腸管損傷を認めた場合は，24 時間以内の投与を薦め，認めない場合には追加投与は必要ない．
出血性ショックを認める患者に対しては，10 単位の輸血ごとに 2 ー 3 倍量の抗菌剤を必要とするかもしれない．
24 時間をこえた投与を支持するデータはなく，open abdomen の際の使用を支持するデータもない．大腸損傷を伴った場合は，抗生剤使用期間にかかわらず SSI は高い 1）2）．
1）Goldberg SR，et al : Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma : an Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care Surg2012 ; 73（5 Suppl 4）: S321 ー 325．
2）Cornwell EE 3rd，et al : Duration of antibiotic prophylaxis in high-risk patients with penetrating
abdominal trauma : a prospective randomized trial．J Gastrointest Surg 1999 ; 3 : 648 ー 653．
角山泰一朗

7．四肢銃創
T9H:

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図Ⅱー7 ー1 診療手順アルゴリズム

ー 43 ー53 ')'"&'((*' $
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局所圧迫でも活動性出血をコントロールできない場合には出血部位の近位にターニケットを使用する 1）2）．
初療室で循環動態不安定な活動性出血を伴う症例には必ず使用する（図Ⅱー7 ー1 ※）．使用した場合には必ず開始時間を記載する．不十分な緊縛は出血を助長するので十分な圧で駆血する．被災現場で医師や救急隊によりターニケットを使用された場合には，相応の出血があったと考え Hard sign 陽性症例として扱う．
使用したターニケットは手術室，もしくはそれに準ずる環境で損傷血管をクランプした後に解除する．
1）Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
2）Mavrogenis AF，et al : Vascular injury in orthopedic trauma. Orthopedics 2016 ; 39 : 249 ー 259．
四肢血管損傷の身体所見
四肢血管損傷を疑う身体所見として Hard sign と Soft sign を参考とする 1）2）．
Hard sing とは，動脈拍動の消失 or 減弱
大量の外出血血腫の増大 or 拍動性の血腫
thrill or 血管雑音
虚血症状の 5P（疼痛，蒼白，冷感，知覚異常，運動麻痺）
Soft sign とは，現場での一時的血腫
血管近傍の損傷
血管近傍の血腫
血管近傍の神経損傷
説明のつかない低血圧である．Hard sign が一つでも陽性であると，90% 以上の確率で血管損傷があるとされる 3）．
1） Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practiceparameter for evaluation and management of combined arterial and skeletal extremity injury from
penetrating trauma．EAST 2002．
2） Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
3）Mavrogenis AF，et al : Vascular injury in orthopedic trauma. Orthopedics 2016 ; 39 : 249 ー 259．
CTA での血管損傷所見
CTA での血管外漏出像，血栓形成，動脈瘤，動静脈瘻，内膜損傷は血管損傷と判断する 1）．ただし，動脈瘤，
動静脈瘻，内膜損傷の一部には末梢血流が保たれるものがあり，その場合には慎重な判断を要する 2）．血行再建を行わないと判断した場合には，経時的に arterial-pressure index（API）もしくは Anckle-Bracial
index（ABI）を計測する 1）2）．血管攣縮と判断された場合には血管損傷はなしとする．
1）Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
2）Ivatury RR，et al : Penetrating extremity trauma．World J Surg 2015 ; 39 : 1389 ー 1396．
ー 44 ー54temporary vascular shunt tubes（TVSTs）の使用基準
血管損傷のある症例には原則全例に使用する 1）3）．動静脈損傷のある症例では動脈に先立ち静脈 1 ー 2 本にー

TVSTs を使用する 4）．温阻血時間が短く即座に動脈再建が行える状況であれば TVSTs を省略してもよい．
1）Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practiceparameter for evaluation and management of combined arterial and skeletal extremity injury from
penetrating trauma．EAST 2002．
2）Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
3） Halvorson JJ，et al : Vascular injury associated with extremity trauma : Initial diagnosis
and management．J Am Acad Orthop Surg 2011 ; 19 : 495 ー 504．
4）Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practicemanagement guideline for evaluation and management of lower extremity venous injury from
penetration trauma．EAST 2002．
血行再建の手術
銃創・爆傷は汚染創であるため感染率が高い 1）ことから，血行再建は自家静脈移植を原則とする．手術
手技を誰が行うかは，それぞれの病院の実情にそって各病院で事前に決定しておく．アルゴリズムの各手
技に「救急医」「整形外科」「血管外科」などと書き込んで（もしくは丸をして選んで）用意しておくとよい．
1）Dougherty PJ ，et al : Gunshot and wartime injuries. Rockwood and Greenʼs Fractures in adults. 8thed．Philadelphia PA : Wolters Kiuwer Health, 2015 : 397 ー 426．
銃創・爆傷の手術
銃創・爆傷は汚染創であり 1），原則手術室で十分なデブリードマンを行う．弾丸はすべてを取り除くことを原則とするが，手術的に到達が難しい部位にあるものは摘出不能なこともある．関節内の弾丸は鉛中
毒や鉛関節症の発生が危惧されるためにすべて取り除く 1）．骨・軟部組織のデブリードマンが十分と判
断すれば骨折に対する内固定を一期的に行ってもよい．しかし，初期治療ではその判断が難しく創外固定（external ﬁxator : EF）を用いる方が無難である 2）．十分なデブリードマンが行われた場合には生じた組織欠損に陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy：NPWT）を考慮してよい．ただし血管の直上では NPWT を使用しない．
1）Dougherty PJ ，et al : Gunshot and wartime injuries. Rockwood and Greenʼs Fractures in adults. 8thed．Philadelphia PA : Wolters Kiuwer Health, 2015 : 397 ー 426．
2）Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practiceparameter for evaluation and management of combined arterial and skeletal extremity injury from
penetrating trauma．EAST 2002．
術後管理
銃創・爆傷は高エネルギー外傷であり，コンパートメント症候群などの発生などに注意しながら術後
ICU 管理を行うことが望ましい 1）2）．

1）Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practiceparameter for evaluation and management of combined arterial and skeletal extremity injury from
penetrating trauma．EAST 2002．

ー 45 ー552）Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
黒住 健人

ー 46 ー56

第 III章 爆傷患者に対する初期診療の重要事項
本章は，CDC が発行している essential fact ならびに fact sheet を主に訳したものとなっている 1）2）．一部，改編したものも含まれている．また，他章と異なり，爆傷症例のマネージメントに対して開示された
ガイドラインがないため，本章では診療手順アルゴリズムを示さない．
1）The Centers for Disease Control and Prevention．Blast Injuries : Fact Sheets for Professionals．
http://www．
calhospitalprepare．org/sites/main/files/file-attachments/blast̲fact̲sheet̲
professionals-a．
pdf（Accessed April. 5. 2018）2）American College of Emergency Physicians. Bombings : Injury Patterns and Care. Blast Injuries :Fact Sheets for Professionals by Centers for Disease Control & Prevention．https://www．acep．
org/blastinjury/#sm．
00001hlkgl9nydrytc81v5u8a2qz2（Accessed April. 5. 2018）

1． 損傷形態
爆傷は 1 ー 4 次（5 次）損傷を伴う可能性のあるユニークな損傷形態である．臓器別損傷は表Ⅲー1 に概説する．また，特殊な損傷の詳細は後述する．

図Ⅲー 1 爆傷のメカニズム
爆傷形態 （図Ⅲー 1）
1 次 衝撃波による爆傷肺，鼓膜損傷，腸管破裂，腹腔内出血，眼球破裂，脳震盪
2 次 飛来する異物による穿通性外傷，眼球内異物
3 次 爆風によって飛ばされて生じる鈍的外傷，その際鋭利な物に刺されば鋭的外傷
四肢轢断（形態によっては 1 次に分類されることがあり）
建物崩壊の下敷きよる鈍的外傷やクラッシュ症候群（CDC では 4 次）
4 次 爆風の成分による損傷：熱傷，中毒，放射線被曝，肺障害（5 次）基礎疾患の悪化，精神障害

2．主な疫学
爆傷により生存した症例の大多数の損傷形態は，飛来異物による穿通性外傷と爆風による鈍的外傷であー 47 ー57

る．爆傷により当初生存していた症例の主な死亡原因は爆傷肺，ついで消化器損傷によるものである．閉鎖空間での爆発，高エネルギー，建物崩壊を伴っている場合は重症例が増加する．
生存者の 10% 程度は眼球異物による損傷の可能性があり，眼科診察を考慮．鼓膜損傷は以前ほど肺損傷が合併しやすいと考えられなくなってきている．

3．病院受け入れ時
1 次損傷は閉鎖空間で生じた爆傷で生じやすいため，爆発の形態のほか，爆発地からの被災した場所までの距離，中毒（化学剤）や放射線の情報，周囲の安全性，爆発場所と警察，消防，行政機関との位置関係，
自院の安全性（場合により警護を依頼）などの情報を信頼筋から取得が必要となる．
最初の 1 時間に爆傷により生存した症例中，半数から 3/4 を占める軽症爆傷被災者が医療機関を自ら訪れ，その後，重症例が搬送されてくる（“upside-down” triage）．したがって，受け入れ医療機関は最初にトリアージに余力を残しておく必要がある．
トリアージの際は，SALT（Sort，Assess，Lifesaving Interventions，Treatment / Transport）トリアー
ジを参照とする（図Ⅲー 2）（エキスパートオピニオン）．
オーバートリアージの容認は死亡率の上昇につながるため注意が必要である．
すべての爆傷は中毒や放射線被爆の可能性がある．
標準的感染予防策は救援者の二次的放射線汚染予防にも有用である．

図Ⅲー2 SALT トリアージ 1）（Disaster Med Public Health Prep 2008；2：245 ー 246．を改変）

1）No authors．SALT mass casualty triage : concept endorsed by the American College of Emergency
Physicians，American College of Surgeons Committee on Trauma，American Trauma Society，
National Association of EMS Physicians，National Disaster Life Support Education Consortium，andState and Territorial Injury Prevention Directors Association．Disaster Med Public Health Prep
2008 ; 2 : 245 ー 246．

ー 48 ー58

4．爆傷に特異的な注意点•

1 次ー 4 次の機序を念頭においた患者診療が必要となる．特に，放射線や化学剤による医療従事者の二次汚染に留意する必要がある．初期診療時には内部被爆を防止するため防塵・N95 マスク着用による傷
病者の放射線スクリーニングを行うことが望ましい（エキスパートオピニオン）．

• 病院前は現場での安全は完全には確保できないため（2 次爆発，放射線や化学剤による汚染，建築物崩壊の可能性），患者の早期の現場離脱が必要である．そのため現場救護所でトリアージするのではな
く，直近の病院を救護所代わりに使用する（エキスパートオピニオン）．
• Secondary survey では，眼球損傷（破裂時は眼球内容物流出するため開眼させない），鼓膜の評価をしっかり行う．
• 小挫創でも穿通性損傷，異物残存を考慮した評価が必要となる（木材の可能性もあり，CT が推奨されている）．
• 小挫創でも他人の人骨や汚染物質などによる穿通性損傷の可能性があり，破傷風，肝炎，HIV 予防の治療を考慮する．
• 衝撃波に伴う遅発性の肺損傷（血気胸，肺水腫，空気塞栓など），消化管損傷があり，疑わしきは 4 ー
6 時間の経過観察，48 時間は患者・家族に対しての注意喚起が必要となる．また，さらに晩期では精神・神経学的後遺症が注目されている．

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柳川 洋一

ー 49 ー59

第 IV章 爆傷各論
1．爆傷肺
【背景】
◉ 爆傷肺は衝撃波により無呼吸，徐脈，低血圧の 3 徴をていする．
◉ 爆傷現場および当初生存した症例の第一の死亡原因となる．
【臨床症候】
呼吸困難，喀血，咳，胸痛．臨床症状として，呼吸困難，低酸素血症が胸部打撲を受けなくても生じ得る．
徴候：頻呼吸，低酸素血症，チアノーゼ，無呼吸，喘鳴，呼吸音低下，循環不全，気管支瘻，空気塞栓，
血気胸を合併し得る．
【診断】
胸部 X 線撮影：バタフライシャドウ，動脈血液ガス分析，超音波検査，CT にて診断する．
【治療】▶上記の検査は，蘇生行為を実施しながらの施行となる．また , 閉鎖空間での受傷，火災の曝露，長時間

下敷き，化学剤や生物剤への曝露はさらなる検査が必要となる .
▶多数傷病者が発生した場合，上記の診断手段は用いることができなくなることがある．
▶肺挫傷の治療と同様，輸液は少なすぎず，多すぎずが望ましい．
▶高濃度酸素投与，必要に応じてバック換気，気管挿管を行う．
▶気道閉塞症状，肺水腫，多量の喀血はただちに気管挿管を行う．
▶多量の喀血患者や胸腔ドレーンからの大量のエアーリークは分離肺換気を考慮する．
▶多量の血気胸はすみやかに胸腔ドレーン留置を行う．
▶換気不全の症例にはすみやかに気管挿管が必要である．
▶陽圧換気では緊張性気胸や空気塞栓症状に注意する．
▶空気塞栓症に対しては高濃度酸素投与，腹臥位，左側臥位などの体位管理とともに高気圧酸素治療を考慮する．
【継続対応】• 明確な外来フォロー，入退院基準がない．
• 爆傷に暴露された患者は繰り返しの評価が必要．
• 爆傷肺罹患者は ICU 管理が望ましい．
• いかなる患者の主訴も爆傷肺との関連を考えて管理する．
• 退院の是非は爆傷肺よりも合併した他の臓器損傷に依存することが多い．
• 胸部 X 線撮影，動脈血液ガス分析結果が正常で主訴が何もない症例は 4−6時間の経過観察の後，外来フォローも考慮する．
• 生存者の 1 年後は主訴もなく，胸部 X 線撮影所見，呼吸機能も正常であったとの報告がある．

ー 50 ー60

２．爆傷による消化器障害【背景】◉ 爆傷から当初生存した症例の死亡原因となる．
◉ 消化器障害の発生頻度は患者の背景，暴露した爆発の程度によってまったく異なる．
◉ 閉鎖空間，水中爆発での暴露では消化器合併の頻度が上昇する．
◉ 小児では消化器合併の頻度が上昇する．

【臨床症候】• ガスを含む消化管（特に大腸）が障害されやすい．
• 消化管穿孔，粘膜障害，腸間膜損傷，実質臓器損傷，精巣破裂が生じ得る．
• 腹痛，悪心，吐血，下血，陰嚢痛，裏急後重（しぶり腹），原因不明なショックでは爆傷に伴う消化器障害を考慮する．
• 当初は無症状でも後に急性腹症や敗血症の原因となり得る．
• 腹痛，反跳痛，筋性防御，腸雑音消失，悪心，嘔吐，発熱，脱水，貧血，ショック症状を呈し得る．
• 腹部症状を呈する受傷機転では，2 次，3 次受傷機転による穿通性もしくは鈍的外傷が多いが，1 次損傷による障害や空気塞栓による症状も発生し得る．
• 水中爆発は空間よりも 3 倍程度，消化器が障害されやすい．
• 小児は消化器障害が生じやすい（腹壁が薄い，肝臓，脾臓比率が高い）．
• 消化管のなかで大腸障害が多い（穿孔，出血）．
【診断】
穿通性や鈍的腹部外傷に準ずる．繰り返しの評価が必要．
放射線学的検索の要点：free air，イレウス，腹腔内出血，実質臓器損傷，膿瘍形成の有無【治療】▶ ABC management▶絶飲食にて管理する．
▶救急外来では異物除去を行わない．
▶抗菌薬と破傷風トキソイド投与する．
▶評価の繰り返し（診察と検査）：X 線撮影，CT，超音波【継続対応】
腹部傷害が疑わしい症例では繰り返しの評価が必要である．

3． 爆傷による四肢損傷【背景】
爆傷で当初生存した症例のなかで筋骨格系の損傷の頻度は最も高い合併損傷である．
このうち，四肢轢断は爆傷被害者の 1 ー 3% の比率である．
【臨床症候】• 四肢轢断は死亡を示唆する臨床マーカーである．
• 轢断は関節部分より骨の骨幹部で生じやすい．
• 轢断は 1 次の衝撃波と 3 次の爆風による混成の外力によって生じる．
• また，2 次損傷による穿通性外傷（爆発物の破片，爆発物のなかに意図的に混入された釘，ネジ，爆発された構造物に含まれたガラス片）も生じる．
• また創部は人骨などの生物片が迷入していることもある．
• 突起物の存在が四肢損傷の原因となり得る．
• 小さな創でもなんらかの穿通異物，感染源となり得るため，しっかりとしたデブリードマンが必要である．

ー 51 ー61• 3 次，4 次損傷の四肢損傷は通常の外傷に似る．
• 建物崩壊はクラッシュやコンパートメント症候群を合併し得る．
【診断】• 各四肢に関して筋肉，骨，神経，血管の評価が必要である．
• 身体診察による血管損傷の評価は一般的な外傷に比較し不十分なことが多い．
• どのようなプロトコールによる四肢の血管損傷の評価がよいかはこれからの課題である．
• すべての創部はサイズ，骨との関係，汚染の程度を評価し，写真による記録が望ましい．
• 四肢の創に対して異物の存在と骨折の評価のための放射線学的評価が行われるべきである．
• 下肢損傷における足底部の感覚消失は切断の指標にはならない．足底部感覚消失の 50% は後に感覚が回復している．
• 切断四肢重症度スコアリングのシステム 1）は切断の正確な判断には適さない 2）．
参考表 Mangled extremity severity score1）
Ⅼᩘ

A.
1
2
3
4
B
1
capillary refill

2
3

6

2

C.
90mmHg

0
1
2

D.
30
30

0
50

1

50

2

1） Johansen K，et al：Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity
trauma．J Trauma 1990；30：568 ー 573．
2） Johansen K，et al：MESS（Mangled Extremity Severity Score）25 years on：Time for a reboot? J
Trauma Acute Care Surg 2015；79：495 ー 496．
【初期対応】▶小さな創もしっかりとしたデブリードマンする．
▶すべての開放骨折は汚染されていると考え，抗菌薬を投与する．
▶汚染されている創部は，大量の生理食塩水などを用いて洗浄する．
▶破傷風トキソイドを投与する．
▶骨折はなんらかの方法で固定をして，除痛を図る．

【外科的治療】▶初期のデブリードマンや骨折部の固定は手術室で行われるべきである．

ー 52 ー62▶創部は状況において創部を拡大して壊死組織の除去などの十分なデブリードマンを行う．
▶デブリードマンの後，水による還流を用いてもよい．
▶骨折部の治療はまずは創外固定で対応し，ついで内固定を考慮する．
▶血管損傷の治療には人工血管を用いず，静脈の移植で対応する．
▶軟部組織の管理は抗菌薬含有ポーチ（セメントビーズ）や持続吸引療法を考慮する．
▶急性期の創部の培養は治療指針に役立たないことが多い．
▶創部のデブリードマン，洗浄は完全に壊死組織除去の判断ができるまで 24 ー 72 時間ごとに複数回行う．
▶小さい異物に関するマネージメントに関する報告はわずかであり，汚染がはっきりしない場合，そのま

ま経過をみることもある．
▶手術前や術中に四肢の viability や feasibility を考慮して，四肢温存を図るか切断するかを判断する．

4． 爆傷による視覚器損傷【背景】◉ 視覚器損傷は爆傷の最大 28％まで合併し得る．
◉ 眼窩，瞼板，強膜は衝撃波から眼球破裂をきたすことを予防する．
◉ 一例報告で衝撃波からの眼球破裂をきたした報告がある．
◉ 眼球破裂にいたらなくても，眼球の構造物の一部破綻が生じることもある．
◉ 飛来物質による 2 次損傷が特に保護されていない頭部や眼球にとっての脅威となる．
◉ この飛来物質により，角膜，強膜の損傷や眼球破裂，眼球異物の原因となる．
◉ 飛来物質の代表的なものはガラス片，その他，コンクリート，金属，木片など建築物の崩壊が生じると構成成分が飛来物質となり，眼球損傷を生じる．
◉ 開放空間での爆破では，爆弾の破片や，土壌，植物などの有機物質が飛来物質となり得る．
◉ 特に殺傷目的で意図的に作られた爆弾の爆発だと眼球損傷が生じやすくなる．
◉ 角膜びらん，眼球異物，眼球損傷，眼窩骨折などが両側眼球障害として生じ得る．

【臨床症候】• 目の違和感，異物感，眼球からの出血，腫脹，強い疼痛，失明まで多彩な目の症状が生じ得る．
• 視力障害がなくても重篤な眼球損傷が生じ得るので注意が必要である．
• 軽症だと角膜びらん，結膜炎，眼球表面の異物• 重症だと角膜，強膜，眼球の穿通や異物，眼球破裂（視覚器損傷の 20% ー 50% を占める）• 眼瞼損傷は視覚器損傷の 20% ー 60% を占める．
• 重篤な損傷形態としては，前房出血，白内障，硝子体出血，網膜剥離，脈絡膜損傷，視神経損傷が生じ得る．
【診断】• すべての目の損傷は眼球破裂の可能性を考えて対応する．
• 眼球破裂や異物は症状が当初軽いこともある．
• 眼球破裂の所見として結膜下出血，虹彩変形，眼球表面の色素沈着，ゼリー状物質の漏出，浅前房や深前房がある．
• 眼球異物は小さくて検出するのが困難な場合がある．
• 視力の評価を可能な限り行う．光覚，手動弁，指数弁など．
• CT は眼球異物の評価に有用なことがある．
• 一方，MRI は金属片の可能性がある場合は，禁忌である．
• 木製，プラスティック，有機物であれば MRI も有用なことはある．
【初期対応】▶眼球評価のために眼球腫脹がある場合，無理に眼瞼を開けることは決して行ってはならない．無理に行うと眼球破裂がある場合，悪化するからである．

ー 53 ー63▶眼球損傷が疑われる場合，眼球に直接包帯を巻いてはいけない．
▶プラスティック，金属や清潔な発砲スチロールコップなどを用いて眼球を保護する．
▶穿通異物がみえても簡単に抜いてはならない．かえって眼球損傷を悪化させる可能性があるからである．
▶破傷風トキソイドは必要な場合投与する．眼球破裂が疑われたら，抗菌薬の点眼薬を投与する．
▶制吐剤を必要な場合投与する．

【継続対応】• 爆傷損傷の被害者には眼球損傷がないか強く疑って診察すること．
• なるべく眼科医の診察を早期に受けさせること．
• 患者の初期評価と眼球保護が終わればすみやかに眼科医の診察を受けさせるのが最終目的となる．
外傷による出血や外的圧迫から眼窩内圧が急激に上昇し，眼窩内の灌流障害や血行障害をきたし，その結果，急性の球結膜浮腫や結膜充血，疼痛や外眼筋麻痺，網膜中心動脈閉塞，高眼圧などをきたす．この病態を虚血性眼窩コンパートメント症候群（ischemic orbital compartment syndrome：以下，
IOCS）という．
眼圧下降治療，ステロイド治療に加えて，緊急に眼窩内圧を下げる外眼角切開や骨切減圧術が推奨されている（エキスパートオピニオン）．
1）神田愛子，ほか：腹臥位での全身麻酔下脊椎手術後の虚血性眼窩コンパートメント症候群の 1 例．臨
床眼科 2011；65：557 ー 562．
2）Cho RI，et al：Concomitant cranial and ocular combat injuries during Operation Iraqi Freedom．J
Trauma 2009；67：516 ー 520．

5． 爆傷による聴覚器損傷【背景】
爆発の衝撃波による損傷では鼓膜損傷が典型的である．しかし，以前の報告と異なり，鼓膜損傷の存在は，
衝撃波による他の損傷の存在の指標とはなりえないとされている．衝撃波により鼓膜のほか，内耳も障害を受けやすい．症状としては，耳鳴り，耳痛，聴覚障害，眩暈である．まずは生命にかかわる障害の評価が優先されるため，聴覚器損傷は見逃されがちであるが，簡単なスクリーニングにより，後遺症としての聴覚器の問題を減少させることが可能である．
【臨床症候】• 外耳：飛来物質による損傷（2 次），耳軟骨損傷も生じ得る．
• 鼓膜：衝撃波による損傷を受けやすい．衝撃波により鼓膜は緊張して内側に圧出される．
• 鼓膜出血から破裂までさまざまな形態をていする．一側性，両側性とさまざまである．
• 鼓膜破裂も線状，小孔，複雑型とさまざまである．
• 中耳：耳小骨骨折や脱臼が生じる．特に衝撃波が強い場合である．
• 真珠腫の発生により中耳や側頭骨の重要構造物が破壊されることもある．
• 聴覚障害としては，鼓膜，耳小骨障害，前庭障害，聴覚神経障害，髄膜炎や脳膿瘍による中枢神経障
害により，伝音，感音障害ともに生じ得る．髄膜炎や脳膿瘍は致命的なこともある．
• 内耳：衝撃波により内耳障害も生じ得る．数日から数週間に及ぶ一過性聴覚障害の症状をていすることもある．
【初期対応】
生命にかかわる損傷の評価と治療を優先する．その後必ず，聴覚と鼓膜の評価を，耳鏡を用いて行う．
鼓膜損傷の存在は他の爆傷の衝撃波による臓器障害の存在を示唆する指標にはならない．
【治療】▶外耳道の異物は除去し，清潔に保つ．軟骨が露出している場合は，洗浄後閉鎖する．もし耳介が消失

ー 54 ー64していたら，耳軟骨は周辺組織に埋め込むこと．鼓膜破裂の治療：保存的に行う．まずは清潔を保ち，凝血塊があれば，丁寧に取り除くことである．また，専門家に紹介する．鼓膜や中耳に損傷があれば，清潔にした後，抗菌薬を点耳する．
▶中耳と内耳の治療については，専門家へのコンサルトは，緊急性はないが必須である．
▶爆傷被害者は必ず聴覚の評価を行うこと．患者が気づいていないときもあるからである．

【継続対応】• 単純な鼓膜損傷のたいていは 3 ヵ月以内に自然治癒するが，複雑な鼓膜破裂は，外科的な治療が必要なことがある．鼓膜形成術は自然治癒しなかった場合に行う．
• 鼓膜破裂は特に損傷が大きく，自然治癒しない場合に，真珠腫の発生率を高める．その場合，最低 2
年間のフォローが必要である．

6． 爆傷に伴うクラッシュ症候群【背景】◉ 爆発に伴う建築物崩壊により下敷きになることでクラッシュ症候群が発生し得る．
◉ 原因の箇所の頻度は下肢（74%），上肢（10%），体幹（9%）の順となる．クラッシュ症候群は局所症状とともに全身状態の合併症を伴ったものである．横紋筋障害とこれに伴う炎症反応の続発，K を中心とした電解質異常である．
◉ クラッシュ症候群は局所の悪化，臓器不全，代謝異常（アシドーシス，高 K 血症，低 Ca 血症）を引き起こす．
◉ 地震被害では 2 ー 15％の発生頻度で，そのうちの約 50% が急性腎不全を合併し，半数以上が筋膜切開を要する．さらに急性腎不全患者の 50％が透析を要する．
【臨床症候】• 下敷き状態からの解放により，虚血再灌流障害が生じて，循環不全，急性腎不全，代謝障害が生じる．
これにより急死することがある．
• 循環不全：大量輸液が必要となる．
• 症例によっては最初の 48 時間で総輸液量は 12 L を超えることがある．
組織内圧が上昇して，コンパートメント症候群が発生し得る．
• 3rd space に体液がシフトすることにより，• また，ショック状態が急性腎不全の一因となる．
• 急性腎不全：横紋筋融解により，ミオグロビン，K，リン，クレアチニンが血中に放出される．これらにより腎不全や電解質異常が惹起される．
• 代謝異常：カルシウムは細胞内に取り込まれ，低 Ca 血症の原因となる．そのほか，高 K 血症，乳酸上昇による代謝性アシドーシスが生じる．
• 高 K 血症と低カルシウム血症の併存が致死的な不整脈の誘発にかかわる．さらに代謝性アシドーシスがそれを悪化させる．
• コンパートメント症候群が合併すると，さらに組織の虚血が進行し，病態悪化に関与する．
【治療】▶病院前：4 時間以上の下敷きから解放される前に輸液を行う．しかし，1 時間の下敷きでもクラッシュ症候群は発生し得る．もし輸液ができない場合，罹患肢のターニケットの着用を考慮する．
▶病院内：ショックに対して 1．
5 L/ 時までの輸液を行う．
▶腎不全：輸液を行う．マンニトール投与を考慮する．尿量は 300 ml/ 時間を確保するように努める．
▶血液浄化法の早期の導入を検討する．
▶ 代謝性アシドーシス：重炭酸を用いて尿の pHが 6．
5 以上になるようにコントロールする．これはミオグロビンと尿酸の腎への沈着を防ぐためでもある．
▶ 高 K 血症，低 Ca 血症は，10％グルコン酸 Ca を 10ml iv

ー 55 ー65もしくは 10% CaCl2 10 ml iv，重炭酸

1

meq/kg ゆっくり投与 ; regularを添加したケイキサレート

インスリン 5 ー 10 U ＋ 50％ブドウ糖

1 ー 2 アンプル iv，ソルビトール

25 ー 50g 経口もしくは経腸投与を考慮する．心室性不整脈は心電図のモニターが必要で，心停止に適切に対応する．
▶コンパートメント症候群：区画圧の測定を可能であれば行う．
▶必要に応じて筋膜切開による減張を考慮．その際は，創部は解放として，抗菌薬，破傷風トキソイドを投与する．
▶患肢は冷却し 5 Pʼs: pain，pallor，paresthesia，pain with passive movement，pulselessness を評価す

る．
▶下敷き患者は健康そうにみえてもフォローする．
▶初期輸液の開始が 12 時間以上遅れると，急性腎不全の発生率が増加する．

【継続対応】• 急性腎不全の腎代替療法は 60 日に及ぶことがある．
• 敗血症を合併しなければ，腎機能は正常化することが多い．

7． 爆傷に伴う熱傷【背景】◉ 熱傷は 4 次損傷に分類される．
◉ 爆発に伴う火球が体の露出部分（顔，首，手など）に火炎熱傷を生じ得る．
◉ 閉鎖空間での爆傷の場合，気道熱傷の危険性が高まる．
◉ 爆傷肺と熱傷の合併症例では輸液療法が対立するため，治療指針がむずかしくなる．

【臨床症候】• 多くの爆傷患者の熱傷面積は 20% 未満であるが，ほかの爆傷合併症が発生しやすい．
• 気道熱傷の発生率は，閉鎖空間で発生した爆傷で初期に生存した症例の 18% 程度に生じる．
【病院前救護】▶煙の立ち込める場所から避難させ，燃えている衣服は除去する．
▶熱傷部位はすみやかに洗浄もしくは冷却する．
▶しかし，低体温や凍ったものを当てるのは避ける．
▶二次汚染を防ぐために簡単に被覆する．

【初期治療】▶酸素投与，熱傷部の洗浄▶閉鎖空間での受傷は気道熱傷を疑う．鼻腔，口腔内のすす，痰にすすが混在の場合も気道熱傷を疑う．
▶一酸化炭素中毒，シアンレベルに注意する．
▶気道の問題がある場合，すみやかに挿管する．喉頭浮腫に伴う窒息症状は致死的である．
▶気道系に関して，洗浄などの介入が必要な場合は入院させる．
▶爆傷肺に罹患している患者への人工呼吸器管理は，緊張性気胸や空気塞栓の危険性を増加させる．
▶気道熱傷の患者は上記の危険性をさらに高める．
▶輸液療法は 15% 以上の II 度以上の熱傷に必要となる．
▶尿量が確保できるように輸液を行う．
▶不十分な輸液量は死亡率を高める．
▶重症熱傷に対して受傷後 4 時間以降での輸液療法の開始は，100% 近い死亡率となる．
▶乳酸加リンゲル輸液

4cc ×体重（kg）× %TBSA / 24 時間▶ 8 時間に上記の半分量を輸液する．
▶熱傷治療を行っている患者では爆傷肺の合併に留意する．
▶疼痛コントロール：麻薬の投与

ー 56 ー66▶多数傷病者の場合，医療資源を鑑みて治療を行う．
▶破傷風トキソイドの投与▶ III 度熱傷には減張切開や escharotomy が必要となる．

【継続対応】• 気道熱傷は ICU 滞在期間と死亡率に関与する．
• 30% < TBSA は死亡率と関連する．
• TBSA 面積，気道熱傷，年齢は死亡率に関係する．
• 熱傷面積にかかわらず，爆傷肺は全例入院加療が必要である．

8．放射線被害【背景】◉ 放射線拡散装置（Radiological Dispersal Devices（RDDs））
や dirty bombs は通常の爆弾に放射線物質が混在したものである．
◉ それらの威力は強力で複数の市をこえた範囲で拡散可能である．
◉ 爆心地近辺に位置する人々は放射線被害より衝撃波で死亡し得る．
◉ RDDs は放射線で人を殺傷しようとするよりパニックや脅威などの心理的な影響を与えることに主眼が置かれている．
◉ RDDs の爆弾は通常の爆弾と特に変わりがないので，まずは爆傷の治療に追われ，放射線被爆に後に気づくことが多い．
◉ 放射線検知器によるチェックが唯一の RDDs の判断となる．
◉ もし放射線物質が使用されていた場合，被害は放射線への暴露と汚染状態をチェックする必要がある．
◉ 放射線量が高い場合，被爆した症例は放射線障害症状をていすることがあるが，被爆者自身が放射線を発するようになることは通常ない．
◉ 放射線物質による外部汚染は，衣服，皮膚，髪などに付着する．内部汚染は放射線物質の吸入，嚥下，創部への迷入により生じ得る．
◉ 汚染された患者は可能な限り放射線障害が生じる前に，早く除染を行う．汚染された患者により医療従事者に健康被害が生じないように注意しなければならない．
【トリアージと医療従事者保護】• 放射線汚染者専用のトリアージエリアを病院の災害プランに盛り込まないといけない．
• 医療従事者用のガウンと汚染された衣服の着替えの用意をしておく必要がある．
• 汚染エリアと非汚染区域の間に緩衝地帯も必要となる．
• 衣服などは全部脱いで汚染エリアに留めておく．
• 脱衣後，被害者をもう一度，汚染エリア出口近辺で放射線量をチェックする．
• 医療従事者は生物汚染と同様なプロテクションを行い，マスクは正確に装着されているか，できれば N95 マスクの装着が望ましい．
• 頻繁に手指や衣類の放射線量を調べる．
【負傷者の汚染除去】• 患者の放射線チェックは一定の方法で熟練者が行うことが望ましい．
• 大量の放射線物質付着の場合や，体に放射線物質が埋没している場合があり，注意する必要がある．
• 埋没している場合，攝子で除去可能なら除去して，鉛保管箱内で管理する．
• 放射線量の値と場所は記録にとどめる．
• 衣服は必要に応じて切除し，顔から足側に向けて放射線物質を丸め込む．
• 放射線に汚染された衣服などは 2 重の袋で包み，ラベルでその旨を表示する．
• 患者の放射線量を定期的に測定し，記録する．

ー 57 ー67

• 体表面は水で優しく洗い流す．まずは非汚染場所からついで汚染場所へ．
• 顔が汚染されている場合，眼球，鼻，耳，口腔内も洗浄する．
• 洗浄後再度放射線量を測定する．外界の 2 倍の程度まで低下するか，洗浄後も変わらなくなるまで洗浄を繰り返す．
• 創部は防水仕立てで被覆する．
• 多数傷病者が汚染されている場合，立位除染と臥位除染の複数を準備する．
【診断と治療】▶血算を測定し，リンパ球数をチェックする．
▶脱水や電解質異常が生じないかチェックする．
▶感染源対策には必要に応じて抗菌薬を投与する．
▶白血球減少症の場合，granulocyte colony stimulating factor の使用を考慮する．
▶早期（48 時間以内）に必要な外科的対応ができない場合，骨髄抑制が改善したのち，必要な手術を行う．

【放射線障害】• 急性放射線症候群（acute radiation syndrome : ARS）は高線量の放射線に暴露した場合に生じる．
dirty bomb は一般的には低線量である．急性放射線症候群は放射線量によりすみやかに症状が出現することもあれば，遅発性の場合もある．
• 悪心，嘔吐は典型例であるが，暴露から症状出現までが線量の推測に役立つ．
• 悪心，嘔吐は暴露後数分から数日の経過で起きることがある．早期の症状出現は診断と線量の推測に役立つ．
• 早期の嘔吐はその後，骨髄抑制，消化管粘膜障害，循環不全，意識障害が続発する可能性がある．
• 症例によっては無症状の場合もある．
• 皮膚の放射線障害は，痒み，チクチク感，紅斑，浮腫が数時間，数日，さらに遅れて（数ヵ月後）出現することも多い．
• 遅発性の出現は熱傷と異なる鑑別点である．
• 局所症状に合わせて診療し，感染をコントロールする．
• 除染処置を行っても，高線量が検知される場合，内部汚染を考えないといけない．
• 通常は内部汚染だけで早期に症状は出現しない．顔や口の汚染があった場合，内部汚染の可能性を考慮する．
• 線量評価は尿，血液，便も対象になることがある．
• 内部汚染の場合，体外除去剤としての Prussian Blue，Diethylenetriaminepentaacetic acid（DTPA），
Bicarbonate の投与が推奨されている．
• 嚥下による汚染は胃洗浄，下剤，制酸剤が消化管除染に役立つ．
【精神的な問題】• 都市部では多くの方が精神的サポートを求めて医療機関を訪れる．その目的はスクリーニング，除染，
単に安心したいためにである．
• 精神的な問題だけで悪心，嘔吐が生じ得る．
• 放射線による嘔吐，嘔気は頻繁で繰り返し生じるが，精神的な問題で生じる場合は，心理的要因がきっかけとなる．
• 現場に赴く医療機関にはメンタル対応のチームも必要である．

9． 爆傷と小児【背景】◉ 多くの医療従事者は爆傷に罹患した小児の治療経験がない．
◉ 成人と小児の爆傷形態の違いがある．

ー 58 ー68【臨床症候】①中枢神経損傷・意識消失がなくても中枢神経障害が生じ得る．
・ 爆傷に曝され，意識障害がなくても，行動異常（嗜眠傾向，イライラしているなど），繰り返す嘔吐，痙攣，一過性の意識消失，髄液漏を示す小児は病院での診療を受けさせる必要がある．
・ 頭部は身体に比し大きく，頸椎は未熟のため，高位頸髄損傷をきたしやすい．SCIWORA が生じやすい．
②胸部損傷
・爆傷肺は死亡原因になり得る．気管の長さが短く，径が小さいため，容易に衝撃波による影響を受け，気管攣縮や窒息を生じやすい．挿管が困難であり，容易に自己抜管されてしまう．胸壁は柔軟性があり，胸壁損傷が生じなくても肺損傷は生じ得る．
・縦隔は偏移が容易で，呼吸や循環への影響が出づらく，循環不全や低酸素血症があれば，必ず緊張性気胸を疑う必要がある．
・外傷性窒息が生じやすい．喉頭が閉鎖された状態で胸部や腹部圧迫が起こった際に生じる．眼瞼結膜の充血，痙攣，見当識障害，上半身を中心とした点状皮下出血，呼吸不全である．
③腹部損傷
・腹部損傷が生じやすい．腹壁が薄く，胸郭に守られている臓器部分が少なく，肝臓や脾臓は相対的に成人よりも大きいからである．
④四肢損傷
・骨皮質の損傷なく，骨が曲がる塑性変形（plastic deformity）
・骨皮質の骨折のみ（膨隆（torus）
骨折や若木（greenstick）
骨折）
・骨端線損傷（小児骨折の 18% 程度）
・前腕骨折は通常落下の際に生じる．
【初期治療】▶頭部外傷では頸髄損傷の合併を疑う．
▶繰り返しの身体評価が必要である．小児は最初は協力的でないからである．
▶小児は循環系の許容力が大きく，循環血液量の 25% が生じないと血圧低下がみられない．
▶輸液が必要な場合，生理食塩水や乳酸加リンゲルで 20 ー 30 ml/kg 投与を最初に行う．
▶温度管理は成人以上に気を使う必要がある．放射熱，対流熱，蒸発熱を奪われ，体温が低下しやすいからである．
▶小児を除染する場合は，不安を与えないように両親の前でできるだけ行う．
▶重症外傷のイベントでは小児のメンタルケアを考慮する．

10．メンタルヘルス【背景】◉ テロの爆傷は国際的にあえて殺傷能力，恐怖，苦悩，混乱を起こそうと意図されている．自然災害と比較し，テロの爆傷は長期間の精神的な異常をきたしやすい事案となる．脅威や精神的異常は，自身が損傷したか，家族や友人が損傷したか死亡したか，愛する人の情報欠如，脅威な現場を目撃したかな
どの因子により発生率が異なってくる．
◉ 救援者も多数の死亡者や惨状の目撃により精神面が障害されることがある．
◉ たいていの脅威，苦悩反応は正常な反応であり，基本的なメンタルアプローチで対応可能である．臨

床医は，生理的，心理的，認識的，行動異常の報告を真摯に受け止める必要がある．
【臨床症候】• 身体：疲労，消化器症状，心窩部や喉の違和感，頭痛，慢性疾患悪化，身体的不調の訴え，動悸
• 精神 ：抑うつ，悲嘆，イライラ感，怒り，憤り，不安，恐怖，絶望感，疑心感，罪悪感，突発的な気分変動，ー 59 ー69感情的麻痺，不平等感• 認識 ：混乱，見当識障害，悪夢の繰り返し，災害への没頭，集中力欠如，短期記銘力障害，判断力低下，
信頼していたものへの懐疑，優柔不断，悩み，集中できる時間の短縮，記憶喪失，不要な記憶，
自己非難• 行動異常 ：不眠，簡単に泣く，日常行動が異常な活発化，他人との衝突，異常な警戒感，驚愕反応，孤立感，不信感，イライラ感，拒絶感，遠距離感，断定的，異様なリーダーシップ．飲酒量や喫煙などの増加．
【初期対応】▶精神的応急対応を患者，家族，救援者に必要に応じて提供する．
▶連絡，手段や語らいの場の確立，安全な場所を確保，必要に応じて身体的に安定化を図る．
▶最新の必要とする情報を集約して提供する．
▶患者に不要に災害状況を語らせない．
▶日常生活の補助▶苦悩反応へどのように対応するかの情報や教育を提供する．
▶必要に応じて精神的な加療ができるような体制づくり▶患者の置かれている状況は今後のことに関して，正確で，タイミングよく，信頼できる情報を提供する．
▶患者，家族には苦悩を生じる現場や騒音環境から静かな場所へ隔離する．子供と患者の隔離は最小限度に留める．
▶病院，社会のサービス，宗教の提供などは適切化する．
▶下記の症状出現時は精神科へ紹介する．

・見当識障害：日付，場所，最近の出来事がわからない．
・高度な不安感や興奮：異常な動揺，不眠継続，悪夢の連続，フラッシュバック，妨害的な思考・解離感覚：感情解離，思考流出，現実感の欠如，時間歪曲・過度なうつ反応：絶望感，役立たずの感覚，容赦ない罪悪感，原因なく泣く．
・精神：幻聴，幻覚，感覚麻痺，一つの思考に取りつかれる .
・自立性の欠如：食事，入浴できない，他人に依存，通常のことができない．
・自殺や他害の考えや計画
・酒やドラックへの過度な依存・家庭内暴力▶救援者への配慮が必要．救援者も精神的障害を受ける可能性に留意する．
▶自身や協働，管理側に，身体，感情，認識，行動の問題が生じているか評価する．
▶休憩を強制的にとらせる．
▶バディーを組ませて判断させる．
▶必要に応じて，精神的応急対応を提供する．
▶必要に応じて，精神科へ紹介する．
▶救援者の仕事ぶりが家族への精神的なストレスがかかっている可能性を考慮する．
▶多くの心理的反応は正常で，特に治療介入なく自然緩解する．しかし，すべての患者，家族，救援者に精神的応急対応がとれる体制づくりは必要である．
▶社会的ネットワーク内で生活している人，例えば家族，宗教団体はそうでない人と比較して精神的な問題は生じにくい．
▶苦悩やメンタル異常が持続する場合は専門家へ紹介する．

11．高齢者【背景】◉ 高齢者に関する爆傷のデータはわずかである．しかし，一般外傷や高齢者への管理で判明している事

ー 60 ー70柄は，高齢者で罹患した爆傷症例に応用が可能と思われる．
◉ 骨折部位の増加，慢性疾患の増悪◉ 外傷性脳損傷の悪化◉ 爆傷後の合併症増加

本来あった身体的問題，精神的問題のうえに，多発外傷が加わると，病院前救護，院内診療，リハビリの内容に大きく影響する．また，陳旧性虚血性疾患，高血圧，慢性呼吸不全，糖尿病，認知症，脳血管障害，
慢性腎不全，関節炎，逆流性食道炎，慢性疾患に伴う貧血は潜在的な問題となる．これらのもともとあった治療を爆傷の治療に追加する必要がでる．
【臨床症候】• 身体的症状の出現はわずかであっても積極的な対応が必要となることがある．
• 出血性ショックにみられる頻脈，低血圧は高齢者には薬剤や基礎疾患の問題で出現しずらい．早期の侵襲的モニタリングが必要な場合がある．
【診断】• 処方内容は把握し，薬の相互作用に留意する．β遮断薬や Ca 拮抗薬は生理的な反応を低下させることがある．
• 加齢とともに脳萎縮が生じ，閉鎖性頭部外傷に罹患した高齢者は若年者と比較して血腫量が増加しないと意識障害が出現しずらいため，早期の頭部 CT が必要である．
• フレイルチェストは高齢者では目立たないことがあるが，これらの損傷に伴った胸部損傷の評価が必要になる．積極的な対応を行わないと疼痛のために致死的な合併症を生じることがある．
• せん妄はまれではなく，薬剤，感染症，その他の急性失血，電解質異常，臓器障害，血糖異常，低酸素血症，不整脈，頭蓋内器質疾患，脱水，痛み，体動困難，断眠，便秘，尿閉などが原因で生じる．これらの評価では原因が定かでない限り，可逆性な問題である．
• 聴覚や視力の障害は高齢者では一般的である．これらの存在が意識や認識の評価の妨げになることがある．
【初期治療】▶一般的な外傷蘇生術は高齢者にも有用ではある．
▶疼痛はせん妄として現れることがあり，これらに適切な対応が必要である．
▶生理学的な反応を最大限利用するために，非緊急，非致死的な侵襲的処置は短期間は保留する．
▶ 血管，頭部，頸部，胸部，腹部，整形外科的疾患に対する外科的な対応時に周術期にβ遮断薬の使用は禁忌でない限りにおいて，有用である．
▶ 60 歳以上の高齢者では術後，深部静脈血栓症に対する管理が必要である．
▶術後，社会サービス，リハビリ（PT，OT（occupational therapy））や栄養，薬剤管理を早期に専門家と相談する．家族に事前指示に関する情報を聴取し，これらを管理に組み込む．腎不全レベルをクレア
チニンで把握する．薬剤管理に役立てる．
▶認識されていない認知症はせん妄発現の要因となる．皮膚バリアの破綻を防ぐ算段を講じる．

12．放射線診断【背景】
爆傷は多数傷病者に多発性外傷を生じる可能性のある事案である．医療機関で爆傷になれた医療従事者
はほとんど存在せず，医療資源はすぐに枯渇する．他の外傷と異なり，患者数の数ならびに，複数の受傷
機転による多発性外傷で，資源の再分配が必要となる．この観点から，放射線診断も院内の患者の評価な
らびにトリアージの際の重要な鍵となっている．
【初期評価】① 1 次爆傷ー 61 ー71この評価は肺ならびに消化管損傷に焦点が絞られる．一次肺損傷は肺胞出血と気胸による肺の透過性の変化で象徴される．そのため，呼吸器症状を呈している爆傷肺が疑われる症例ではまずは胸部 X 線撮影が施行されるべきである．腹膜炎の症状がなくても，消化管損傷に伴う free air の検出は重要で，通常の放射線診断より，CT 画像が検出に優れている．
② 2 次爆傷
爆弾破片，爆弾に入れられた殺傷能力を高めた物質（螺子，釘，ナット，ボルト）により，穿通性外傷
や鈍的外傷が生じ得る．X 線撮影は，基本的に異物通過路の診断に役立てることがあり，さらに別の診断方法を必要とする症例の選別に用いられる．体幹部 CT は循環動態が安定した症例での評価に有用である．
緊急手術が不要な患者では CT は損傷の評価に用いられる．
③ 3 次損傷
骨折の評価を主体に行われるが，胸部 X 線撮影では，気胸，血胸，肺挫傷，大動脈損傷の示唆に有用である．
骨盤 X 線撮影は不安定骨折の評価に有用である．FAST も用いる．CT は外傷損傷の評価に有用である．
柳川 洋一

ー 62 ー

72

略語一覧
AAST

American Association of Surgery for Trauma

ACSCOT

American College of Surgeons Committee on Trauma

ATLS

Advanced Trauma life Support

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CTA

CT angiography

EAST

The Eastern Association for the Surgery of Trauma

GSWgunshot woundISS

Injury Severity Score

MDCT

Multidetector computed tomography

MDCT-A

Multidetector computed tomography with angiography

NTDB

national trauma data bank

REBOA/IABO

resuscitative endovascular balloon occlusion of the Aorta/intra-aortin
balloon occlusion

SCIWORAspinal cord injury without radiographic abnormality

SSI

Surgical site infections

SW

stab wound

TBSA

Total body surface area

VATS

video-assisted thoracic surgery

WTA

Western Trauma Association

ー 63 ー

73

資料2
資料

74

75

76

77

資料4

平成 29 年度厚生労働行政推進調査事業費（厚生労働科学特別研究事業）

2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究（研究代表者：横田裕行）

重症熱傷診療に関する現状調査と

熱傷初期診療に役立つ教育資材の開発

平成 30 年（2018 年）3 月

78

［内 容］
1．

熱傷診療に関する現状調査（速報値，平成 29 年 12 月）

2．

熱傷初期診療施設における 12 の Q&A

3．

やけど（熱傷）をみたら〜応急処置ハンドブック〜［監 修］
一般社団法人 日本熱傷学会
オリンピック・パラリンピック開催準備特別委員会
織田 順 （東京医科大学救急・災害医学分野）
清住 哲郎 （防衛医科大学校防衛医学講座）
齋藤 大蔵 （防衛医科大学校防衛医学研究センター外傷研究部門）
佐々木 淳一 （慶應義塾大学医学部救急医学）田中 裕 （順天堂大学医学部附属浦安病院救急・災害医学）79

一般社団法人 日本熱傷学会 災害ネットワーク検討委員会

80一般社団法人 日本熱傷学会 災害ネットワーク検討委員会

81一般社団法人 日本熱傷学会 ABLS特別委員会

熱傷初期診療施設における 12のQ&A
Q1 熱傷診療に慣れていない施設で熱傷浮腫が増強して、あるいは鎮静を要するような管理的な理由で気管挿管が必要なことがあります。いずれもリスクを先読みして、後⼿に回らないように対処すべきでしょう。

患者を受け⼊れざるを得ない場合に気をつけることはなんでしょうか︖

A1 熱傷の発⽣は減少しており、多くのQ4 輸液はどう開始すればよいですか︖

熱傷患者を⽇常的に診療している施設はそれほど多くはありません。専⾨的に熱傷診療を⾏う施設で速やかに診療を開始できることが理想的ですが、離れたところで発⽣したり、多くの熱傷患者が発⽣するような状況
では、近隣の医療機関で基本的な処置を⾏った後に、必要に応じて根本治療を⾏う
ことのできる施設に転送 (2次トリアージ)する必要があります。

A4 まずは末梢輸液路から乳酸リンゲル液を開始しましょう。広範囲熱傷では2ルート以上確保しましょう。熱傷急性期の病態は⾎管透過性の亢進、つまり⾎管内から外への⽔分・ナトリウム・たんぱく成分の移動がその本体です(熱傷ショック)。

Q5 輸液はどう調節すればよいですか︖

Q2 Primary Survey が ⼤ 事 な の は

A5 輸液速度には様々な指標がありますが、なぜですか︖

成⼈では24時間に2 x 体重(Kg) x 熱傷
⾯積(%) ml、⼩児では3 x 体重(Kg) x
熱傷⾯積(%) mlが⽬安です。このうち半分を最初の8時間に投与する、つまり初期により多く輸液を要する⾒込みとなっています。
ただしこれらは⽬安に過ぎず、実際には尿道カテーテルを留置した上で、時間尿量を測定しつつ、輸液速度を調節します。時間尿量の⽬標値は成⼈で0.5ml/体重(kg)、⼩児で1ml/体重(kg)です。
つまり診療開始時には「体重」を測定し、「熱傷⾯積」を評価しておく必要があります。

A2 ⽕災で煙を吸って受傷した後に喉頭が腫れてきて窒息した、意識レベルが悪いのは広範囲熱傷のためだろうと思ったら⼀酸化中毒であった、初療時の⾎圧低下は熱傷ショックではなく合併損傷による出⾎性ショックのためだったーーなど、 ⽪膚の損傷
以外の原因が⽣命を脅かす例があるため、まずは気道・呼吸・循環の安定化を図る
必要があるためです。これがQ1(A1)の基本的な処置として最も重要です。

Q3 熱傷診療で気道確保を要する場合

Q6 熱傷⾯積はどう評価すればよいですはどんな時ですか︖

か︖

A2 吸⼊損傷で、熱によって喉頭が傷害

A6 成 ⼈ で は 「 9 の 法 則 」 つ ま り 頭 部 ・され腫脹すると窒息リスクがあるため気管挿管を要します。気管⽀鏡で観察できない
場合、嗄声の有無や、顔⾯の熱傷や煙の吸⼊状況を勘案して判断します。また、
広範囲熱傷では⼤量の輸液を要するため

上肢・下肢前⾯・後⾯・体幹前⾯上半分・下半分・後⾯上半分・下半分をそれぞれ
概ね全⾝の9%と評価する概算⽅法です。
(裏⾯に続く)82

一般社団法人 日本熱傷学会 ABLS特別委員会

熱傷初期診療施設における 12のQ&A
⼩児は頭部が⼤きく四肢が短いことを勘案して計算します。患者⾃⾝の⼿掌は1%に相当すると考えるのも概算の助けになります。

Q10 酸・アルカリなどの化学物質に暴露

Q7 外傷初期診療に照らして、⾒落とし

A10 中和は⾏わず、他の化学物質暴露

して受傷したようですが、どう処置すれば良いですか︖

やすい点は何ですか︖の場合と同じく、⼆次災害防⽌策を講じた
上で、脱⾐させ⼤量の⽔で洗い流すようにしてください。低体温にならないよう留意してください。ただしフッ素については、致死的な低カルシウム(Ca)⾎症を引き起こす可能性が あ る た め 、 Ca 濃 度 モ ニ タ リ ン グ ・ 補 正 と循環モニタリングが必須となります。

A7 特に広範囲熱傷では⽪膚損傷にばかり⽬を奪われることのないようにしましょう。気道確保の際には頸椎保護は必要ですし、ショックに対しては胸腔、腹腔、後腹膜の損傷を疑い、FAST(超⾳波検査)や頸椎・胸部・⾻盤レントゲンなどをチェックするのは同じです。閉塞性ショックの可能性にも留意します。

Q11 雷による受傷に対して、現場対応・初期対応はどうすれば良いでしょうか︖

Q8 意識レベルの評価はどうすれば良いで

A11 雷撃傷ではまず、現場の安全確認すか︖

が最重要です。現場でさらに犠牲者が増える
ことのないように⼗分気をつけます。
初期診療では、外傷(頭部、頸部外傷を含む)を伴うことがある点、重篤な不整脈を⽣じることがある点、着⾐の燃焼を伴うことがある点すべてに対処する必要があります。雷撃への接触点をチェックする必要があること、神経所⾒を経時的に記録することが重要です。
連続的に⼼電図モニタリングを⾏います。

A8 外傷初期診療と同じく、GCS、JCSでの評価と神経学的な評価を⾏いましょう。広範囲熱傷であっても、通常意識レベルは保
たれています。意識レベル低下を認める際には熱傷のためと思い込まず、⼀酸化炭素中
毒、低酸素⾎症、頭部外傷、⾎糖異常、ショック、薬物など積極的に原因を探すようにしましょう。

Q9 熱傷創の処置はどのようにすれば良い

Q12 熱傷専⾨治療施設への転送基準

A9 汚染があれば洗浄します。熱傷専⾨

A12 初期診療を⾏った医療機関で熱傷は何でしょうか︖

でしょうか︖

診療を⾏っていない場合のみならず、医療リソース不⾜や患者数が多すぎる、など継続診療が困難であれば、すべて転送の適応となります。ただし重要なのは、転送時には転送先に医師から医師へしっかりと情報を伝えること、気道・呼吸・循環の安定化を図りこれらを維持しつつ搬送することです。

施設への転送が前提の場合は、軟膏処置は⾏わず、清潔なシーツで被覆するだけで良いでしょう。⼼配な場合は転送先医療機関と相談しましょう。なお創汚染が強い場合を除き、予防的な抗菌剤投与は不要です。

83

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資料7

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Ⅱ. 分担研究報告書

149

150

厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書
銃創、爆傷等における外傷医療体制の構築に関する研究
研究分担者 木村 昭夫 国立国際医療研究センター病院 救命救急センター長
研究要旨：
銃創・爆傷患者診療指針を作成し、日本外傷雑誌（電子ジャーナル）に掲載した（ダウンロード無料）内容については、Ⅰプレホスホスピタルケア、Ⅱ銃創患者の院内診療手順（初期診療、弾道学の基礎、頭部銃創、頸部銃創、胸部銃創、腹部銃創、四肢銃創）、Ⅲ爆傷患者の初期診療について、アルゴリズムや問題点を解説した。
Ａ．研究目的
作成方針
世界的にテロの発生件数は急激に増加し、2014 年に  わが国の主に鈍的外傷に対する「外傷初期診療
は年間 17,000 件を越えている。ここ 20 年間、わが国
ガイドライン」「外傷専門診療ガイドライン」
では大規模なテロは発生していないが、「イスラム国」
をふまえ、銃創・爆傷に特有の診断・治療に焦は、「日本国民、日本権益を発見次第、我々の戦士、仲点をあてる
間による攻撃の対象となった」宣言している。また、  米国の診療ガイドラインを参考とするが、わが北朝鮮も米国と軍事衝突となった場合、日本国内に潜国の診療事情に適合させた内容とする
伏しているとされる数千人の工作員が、日本国民をタ  各項では、まずアルゴリズム提示し、その解説
ーゲットとしてテロ行為を行う可能性がある。このよとそれに引き続いて個々の問題を説明する。
うに、現在の国際情勢や国内での東京オリンピック・
パラリンピック 2020 など重要国際イベントを控え、（倫理面への配慮）：2次資料のみを用いた研究でテロ発生に対する医療者の備えが必要である。しかし あり、倫理面で特記すべきことはない。
わが国に銃創患者・爆傷患者診療の経験がある医師は非常に少ないことから、診療手順を整理した診療指針 Ｃ．研究結果を策定・普及させ、この弱点を少しでも解消しておく
約7万字に及ぶ包括的な診療指針を作成すること必要がある。本分担研究に付託された目的は、銃創・ ができた。（詳細は成果物を参照）
爆傷患者に対する診療指針の作成とその知識の均霑化
目次：Ⅰ章；プレホスホスピタルケア総論である。
Ⅱ章；銃創患者に対する院内診療手順（初期診療、弾道学の基礎、頭部銃創、頸部Ｂ．研究方法
銃創、胸部銃創、腹部銃創、四肢銃創）
以下に示す役割分担で診療指針を作成した。
Ⅲ章；爆傷患者に対する初期診療の重要事項
 銃創について初療：廣江成欧 済生会横浜市東部病院 救命救急セ Ｄ．考察
ンター・外傷センター
本診療指針を作成するにあたって参考としたの
頭部：五十嵐豊 日本医科大学付属病院 高度救命救 は、現在でも戦争の当事国であり、国内でもテロの急センター
脅威にさらされている国々や銃社会で毎日のよう
頸部：霧生信明 災害医療センター 救命救急科に銃創患者が救急の現場に運ばれてくる国々の医
胸部：山元良 應義塾大学病院 救急科師が提唱する最新かつ現時点で最善と考えられる
腹部：角山泰一朗 帝京大学医学部附属病院 救急科 文献である。これらには、医療体制の違いからや鈍
四肢：黒住健人 帝京大学医学部附属病院外傷ｾﾝﾀｰ
的外傷を主に扱っている日本の医師にとっては、若 爆傷について干の違和感を覚える内容があるかもしれないが、そ病院前：齋藤大蔵 防衛医科大学校病院
ういった点については委員間で可能な限り議論を研究センター外傷部門
重ね、妥当な記載となるよう尽力した。
初療：柳川洋一 順天堂大学医学部附属静岡病院
救急診療科

151

Ｅ．結論
銃創・爆傷患者診療指針を作成した。そのPDFは、多くの医療従事者に読まれるよう、ダウンロード無料の電子ジャーナル化されている日本外傷学会誌第32巻3号（7月号）並びに東京オリンピック・パラリンピックに関わる救急・災害医療体制を検討する学術連合体（コンソー
シアム）のホームページにアップロードする予定である。
Ｆ．健康危険情報
総括研究報告書に記入してある。
Ｇ．研究発表１. 論文発表
銃創・爆傷患者診療指針 日本外傷学会雑誌
32巻3号2018に掲載予定。
２. 学会発表なし
Ｈ．知的財産権の出願・登録状況
1. 特許取得なし
２. 実用新案登録
なし
３.その他
なし

152

銃創・爆傷患者診療指針

2018 年 3 月
厚生労働科学特別研究事業
2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究
統括研究者：横田 裕行

分担研究：銃創，爆傷等における外傷医療体制の構築
分担研究者：木村 昭夫

一般社団法人 日本外傷学会
東京オリンピック・パラリンピック特別委員会
委員長：大友 康裕
委員：五十嵐 豊，霧生 信明，黒住 健人，齋藤 大蔵，角山泰一朗，
廣江 成欧，柳川 洋一，山元

ー1ー

153

良

緒言：当指針作成の経緯
本銃創・爆傷患者診療指針は，日本医科大学横田裕行教授が主任研究者である平成 29 年度厚生労働合成推進調査事業（厚生労働科学特別研究事業）の「2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究（H29 −特別−指定− 004）の分担研究である「銃創，爆傷等における外傷医療体制の構築」（分担研究者：木村昭夫）をもとに，一般社団法人日本外傷学会の「東京オリンピック・パラリンピック特別委員会」（委員長：大友康裕）の活動を通じてまとめ上げたものであります．上記特別委員会委員各位のご努力の結果，上記分担研究の報告書であることに留まらず，外傷診療にかかわる医師であれば，一読しておくべき診療指針としてまとまりました．
現在の日本においては，銃創や爆傷は珍しいものであり，多くの外傷にかかわる医師にとってなじみの薄いものであります．実際，東京オリンピック・パラリンピックの時にも起こる可能性は高いとはいえないでしょう．しかしながら 70 数年以前には，数百万の日本国民が，銃や爆弾により死亡もしくは負傷したという動かざる事実があります．当時は外傷診療について現在ほど進歩していなかったでしょうが，その現場にいた医師はできる限りの知識や技術を絞り出して，全力で診療にあたっていたことでしょう．そういったことに思いを馳せてみると，現代のわれわれにとっても他人事ではないという思いが強く生じてきます．ただ残念ながらその当時の知恵は，現在の日本の医師には伝わってはおりません．本診療指針を作成するにあたって参考としたのは，現在でも戦争の当事国であり，国内でもテロの脅威にさらされている国々や銃社会で毎日のように銃創患者が救急の現場に運ばれてくる国々の医師が提唱する最新かつ現時点で最善と考えられる見識です．これらには，医療体制の違いからや鈍的外傷を主に扱っている日本の医師にとっては，若干の違和感を覚える内容があるかもしれませんが，そういった点についても委員間で可
能な限り議論を重ね，妥当な記載となるよう尽力しました．
本診療指針の PDF は，多くの方々に読んで頂けるよう，2020 年東京オリンピック・パラリンピックに係る救急・災害医療体制を検討する学術連合体（コンソーシアム）のホームページならびに電子ジャーナル化されている日本外傷学会雑誌第 32 巻 3 号（7 月号）にアップロードする予定であります．東京オリンピッ
ク・パラリンピックに限らず有事の際に，1 人でも多くの医師に活用していただけるよう，心から願っております．
2018 年 1 月元旦
一般社団法人 日本外傷学会

代表理事

2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究 分担研究者

木村

ー2ー

154

昭夫

はじめに
世界的にテロの発生件数は急激に増加し，2014 年には年間 17,000 件をこえています．ここ 20 年間，わが国では大規模なテロは発生していませんが，「イスラム国」および北朝鮮からのテロ攻撃のリスクは決して低くありません．
「イスラム国」は，「日本国民，日本権益を発見次第，我々の戦士，仲間による攻撃の対象となった」と宣言しています．北朝鮮も米国と軍事衝突となった場合，日本国内に潜伏しているとされる数千人の工作員が，日本国民をターゲットとしてテロ行為を行う可能性があります．
このように，現在の国際情勢や国内での東京オリンピック・パラリンピック 2020 など重要国際イベン
トを控え，テロ発生に対する医療者の備えが必要と考えます．しかし，わが国に銃創患者・爆傷患者診療の経験がある医師はほとんどいないことから，診療手順を整理した診療指針を策定・普及させ，この弱点を少しでも解消しておく必要があります．
2020 年東京オリンピック・パラリンピックに係る救急・災害医療体制を検討する学術連合体（コンソー
シアム）から，本学会に付託された役割は，「銃創・爆傷患者に対する診療ガイドラインの作成と医療従事者への普及」であります．これを受け，本学会では，銃創・爆傷の診療に精通した医師で構成される特別委員会を立ち上げ，銃創・爆傷患者に対する診療指針（2017 年度暫定板）を，以下に示す役割分担で作成しました．
【銃創】
初 療：廣江 成欧

済生会横浜市東部病院

救命救急センター・外傷センター

頭 部：五十嵐 豊

日本医科大学付属病院

高度救命救急センター

頸 部：霧生 信明

国立病院機構災害医療センター

救命救急センター

胸 部：山元慶應義塾大学病院

救急科

腹 部：角山泰一朗

帝京大学ちば総合医療センター

救命救急センター

四健人

帝京大学医学部附属病院

外傷センター

病院前：齋藤大蔵

防衛医科大学校

防衛医学研究センター外傷研究部門

病院内：柳川洋一

順天堂大学医学部附属静岡病院

救急診療科

肢：黒住

良

【爆傷】

本診療指針の編集方針は，以下のとおりであります．
・ わが国の主に鈍的外傷に対する「外傷初期診療ガイドライン」「外傷専門診療ガイドライン」をふまえ，銃創・爆傷に特有の診断・治療に焦点をあてる．
・ 米国の診療ガイドラインを参考とするが，わが国の診療事情に適合させた内容とする．
・ 各項では，まずアルゴリズムとその解説を提示し，それに引き続いて Clinical Question とその回答という形式に統一する．
本診療指針を，テロ被害者を診療する可能性のあるすべての医療従事者に精読頂いて，自施設の診療体制の見直しをお願いするとともに，不幸にしてテロが発生した際には，適切な診療の提供によって，多くの命を救って頂けることを期待しております．
一般社団法人 日本外傷学会
東京オリンピック・パラリンピック特別委員会
委員長

ー3ー

155

大友

康裕

第Ⅰ章 銃創・爆傷のプレホスピタルケア総論

図 Iー1【アルゴリズムの要点】
銃創・爆傷のプレホスピタルにおける救命処置の優先順位は，米国の Tactical Combat Casualty Care
（TCCC）1） 3）および Tactical Emergency Medical Services（TEMS）4）に基づいた “MARCH” が望ましい
ー．このアルゴリズムは，M：Massive hemorrhage（大量出血の制御），A：Airway（気道確保），R：（図 I ー 1）
Respiration（緊張性気胸の解除と呼吸管理），C：Circulation（静脈路確保とショックの治療），H：Headinjury（低酸素や低血圧などによる頭部外傷の悪化を回避）/Hypothermia（低体温の治療と回避）で構成される．通常の救急医療の外傷救護においては，ABCDE の順番で救護・処置がなされるが，銃撃・爆弾テロに対する救護においては，気道確保・呼吸・循環の前に，四肢からの大量出血を制御する必要があるというアルゴリズムである．すなわち，銃創や爆傷では短時間で致命的になり得る四肢の大量出血がしばしば問題となり，まず目にみえる大量出血の制御を優先させることが救命処置として最重要という概念に基づく．最初の評価・処置は，危険が伴う現場で行わなければならない場合があり，可能な限り脅威を排除して，すみやかな退避・脱出に努めるとともに，四肢からの大量出血に対しては，軍用止血帯などによる出血制御を早期に実施することが推奨される．そして，そののち呼吸管理，循環管理，意識・体温管理へと通常の順番に外傷救護を行うのがよいが，可能な限り迅速に後送する必要がある．
1）Montgomery HR，et al：TCCC guidelines comprehensive review and update：TCCC guidelines
J Spec Oper Med 2017 ; 17： 21ー 38．
change 16 ー 03．
2）Naemt（Corprate Author）：Prehospital Trauma life Support：Military edition. Burlington : Jones &Bartlett Learning，2014．
3）Butler FK，et al：Tactical combat casualty care in special operations．Mil Med 1996 ; 161（Suppl）：
3 ー16．
4）Campbell JE：Tactical Medicine Essentials. Burlington : Jones & Bartlett Learning，2010．
【銃創・爆傷に関する医学的エビデンスの基盤となる戦術的戦傷救護 TCCC の紹介】
TCCC は米軍特殊作戦群と米国保健医科大学が作成したガイドラインであり，1997 年から特殊部隊に，2010 年からは米軍全軍に導入された戦傷救護のことである．米国国防総省内の戦場負傷者管理分野における負傷者救護・救命処置の標準と位置づけられており，現在では米国外科学会や米国救護員協会からも推
ー4ー

156

奨されている．TCCC の理念（TEMS の理念も同様）は１．負傷者の救護，２．
さらなる負傷者の発生防止，
３．
任務の完遂，に集約される 1） 4）．
ー

TCCC は実証的分析により発展してきた．ベトナム戦争の米軍兵士の死因分析を行った結果，防ぎ得る
外傷死の原因は四肢外傷からの出血，気道閉塞，緊張性気胸であった．特に，四肢外傷からの出血は全体の死因の 9% に達し，無視できない病態であることがわかった 5）．このことより，米軍は 2001 年から 2010
年のイラク・アフガニスタン戦争において，四肢からの出血に対して CAT という軍用止血帯による止血を全軍に指示した結果，四肢からの出血で死亡した症例が全体の 3％まで減少した 6）．さらに，2001 年から 2010 年の間に特殊部隊である第 75 レンジャー連隊に対しては，CAT による四肢の止血だけでなく，骨髄輸液，胸腔穿刺，外科的気道確保などの TCCC に基づくすべての救命処置を指示し，全軍には CATによる四肢外傷からの止血のみを指示して比較検討したところ，全軍では戦傷者 18,681 人のうち 3,064 人が死亡して 16.4％の死亡率であったのに対し，第 75 レンジャー連隊では戦傷者 262 人に対して死者 28 人で，死亡率は 10.7％と低率であった 7）．この結果から，米軍は 2010 年以降，全軍に TCCC を導入することを決めた．
TCCC の 特 徴 は， 通 常 の 外 傷 救 護 と 異 な り， 前 述 し た MARCH（Massive hemorrhage，Airway，Respiration，Circulation，Head injury/Hypothermia）の順番に処置することにある．すなわち，まず四肢の損傷の大出血による出血死を防ぐことから開始する．救急救護のフェーズとして砲火下の救護（Careunder ﬁre），戦術的野外救護（Tactical ﬁeld care），戦術的後送救護（Tactical evacuation care）の 3 つに分けられる 8）9）．
ホットゾーンでの “ 砲火下の救護 ” では，脅威の排除が最も重要で，救護のためにさらなる負傷者を発生させてはならない．負傷者を現場から脱出させるのが目標であり，負傷者自身もしくは救護者が応急処置を行うのが原則である．そして，脅威の排除の大原則のもとに，四肢などの外出血を軍用止血帯で止血する．気道確保としての気管挿管は，喉頭鏡使用で光を標的に銃撃されるかもしれないので，戦術的野外救護の段階まで待つのが原則である．砲火下の救護では，敵からのさらなる銃撃や次なる爆発の危険がある最も危険な地域での救護であり，負傷者本人または仲間による処置が基本で，軍用止血帯を用いて緊縛
止血のみ行う．また，頸椎保護は頸椎損傷を強く疑わせる症例を除いて実施しない．
ウォームゾーンでの戦術的野外救護では，最も危険な地域からは脱出したものの，依然として危険な領域における救命処置であり，米軍では衛生兵による応急処置が救命率を上げている．前述したとおり，米軍では四肢損傷による大出血，気道閉塞，緊張性気胸に対する迅速な救命処置が受傷者を救っている．そこには，有益な救命処置のみを実施し，迅速に戦術的後送救護へと繋ぐ “buy time” の概念が根底にある．
すなわち，現場でタイムリーな救命処置のみを行い，少しでも早く後方の安全な地域へ負傷者を送るというのが原則である．TCCC では医師資格をもたない戦闘員あるいは衛生兵であっても救命処置を行う．また，毛布などで保温し，低体温を防止する．資機材は限定され，医療用酸素は準備できないことも多い．
コールドゾーンへの搬送フェーズとなる戦術的後送救護では，基本的には戦術的野外救護の救命処置を継続して，戦傷者を搬送する．後送中に経鼻エアウェイによる気道確保では不安がある場合には，きちんと気管挿管を施行して気道確保した方がよい．緊張性気胸に対しては胸腔穿刺を行って症状の改善がみられても，長時間の搬送が予測される場合にはあらかじめ胸腔ドレナージを行って搬送する．
以上のように，TCCC は有事において銃撃や爆発によって負傷した兵士を救うための戦傷救護であり，脅威の排除を行って収容所や野戦病院に後送するまでにタイムリーな救命処置を行うことで，生存率向上を図るものといえる 2）3）8）9）．
1）Montgomery HR，et al：TCCC guidelines comprehensive review and update：TCCC guidelineschange 16 ー 03．
J Spec Oper Med 2017 ; 17： 21 ー 38．
2）Naemt（Corprate Author）：Prehospital Trauma life Support：Military edition. Jones & Bartlett
Pub，2014．

ー5ー

157

3）Butler FK，et al：Tactical combat casualty care in special operations．Mil Med 1996 ; 161（Suppl）：
3 ー 16．
4）Campbell JE：Tactical Medicine Essentials．Jones & Bartlett Pub，2010．
5）Champion HR，et al：A proﬁle of combat injury．J Trauma 2003 ; 54：S13 ー 19．
6） Eastridge BJ，et al : Death on the battlefield（2001 ー 2011）: implications for the future of combat
casualty care．J Trauma Acute Care Surg 2012； 73：S431 ー 437．
7）Kotwal RS，et al：Eliminating preventable death on the battleﬁeld．Arch Surg 2011 ; 146：1350 ー 1358．
8）Butler FK：Tactical medicine training for SEAL mission commanders．Mil Med 2001 ; 166：625 ー 631．
9）Butler FK, et al：Implementing and preserving the advances in combat casualty care from Iraq and
Afghanistan throughout the US Military．J Trauma Acute Care Surg 2015； 79： 321 ー 326．
【ハートフォードコンセンサス】
米国においても米軍の TCCC を通常の救急医療に導入することは，現場において当初は遅れていた．四肢出血の早期止血のためのターニケットの使用は民間においても必要なことであったが，2013 年 4 月 15日に発生したボストンマラソン爆破事件において，多数殺傷事件に対するターニケットの準備と使用が十分ではなかったと指摘された．米国では多数負傷者の出血死を防いで生存性を高めるために，国家としての政策作成のための合同委員会が開催され，「ハートフォードコンセンサス」1）が発表された．第 1 回のハートフォードコンセンサスは米国のコネチカット州にあるハートフォード病院で 2013 年 4 月 2 日に実施されており，ボストンマラソン爆破事件を予見するかのように開催されたが，第 2 回，第 3 回と回を重ねることで，その目標は早期の出血制御をファーストレスポンダーに義務づける方向で，普及活動が進んでいる．
すなわち，米国では社会として，ターニケットや止血資材の使用に関する教育を救急隊員だけでなく，一般人にも行うことで反テロへの姿勢を示している．また，米軍の 13 年間で 6,800 人の犠牲者から得られた
教訓，知恵，技能が，民間の救急医療に生かされることが米国社会では求められているともいえる．さらに，
米国では 2015 年 5 月から軍と民間の外傷救護に関するさらなる相互協力のプロジェクトとして，National
trauma care system の構築が，目的，情報，訓練，人的交流などにおいて進行していることを申し添える 2）．
1）Jacobs LM，et al : Hartford consensus．Bulletin 100（1S），American College of Surgeons，Sept
2015．
2）A National Trauma Care System：Integrating Military and Civilian Trauma Systems to Achieve
Zero Preventable Deaths After Injury. 2016. DOI： https： //doi.org/10. 17226/23511【本邦における銃創・爆傷に対する救急救護の実際】
米国では銃創・爆傷に対する救急救護のガイドラインともいうべき TEMS があり 1），テロリズムなどの不測の事態が発生した際の救急救護・医療システムが確立しつつある．一方，日本国内では銃撃や爆弾によるテロリズムの発生が外国と比較して幸運にも少なかったため，外国のテロ事案のほとんどを占める爆傷や銃創に対して本邦の救急救護・医療関係者にはほとんど経験がない．また，米国と日本では法律も違えば，文化・環境も異なる．米国の TEMS をそのまま本邦に導入することは，現実的に難しい部分がある．
例えば，銃撃や爆発が発生した場所に日本の消防・救急隊が危険度に関する情報がない状況で救急救護に向かうことは厳しい．そして，救急救命士は本邦の救急救命士法に基づいた救命治療しかできないことはいうまでもない．銃創・爆傷に対して，どのような救急救護体制を国内で創っていくのか，2020 年のオリンピック・パラリンピックの開催を控える本邦において，万が一のテロリズム発生に備えて銃創・爆傷に対する救急救護体制を確立することは喫緊の課題と思料する．
本邦における銃創・爆傷の外傷救護案は下記のとおりである．危険を伴うホットゾーンでは，脅威の排除が最重要で，救護のためにさらなる負傷者を発生させないようにする．負傷者を現場から脱出させるの

ー6ー

158

が目標であり，脅威の排除のもとに四肢などの外出血を CAT などで止血する．負傷者本人またはファー
ストレスポンダーによる処置が基本で，四肢からの大量出血制御のみを行うべきである．脱出してきた救護所では，いまだ危険が残存する地域における処置になるので，迅速に後送救護へと繋ぐ “buy time” の概念に基づき，タイムリーな応急処置のみを行って少しでも早く後方の安全な地域へ負傷者を送るべきである 2）．本邦においては JPTEC に基づく処置が標準となるが，より迅速に後送するのが望ましい．したがって，大量傷者が発生した場合には時間をかけたトリアージの実施よりも，迅速に後送することを優先するべきである．一ヵ所の病院に後送するか分散搬送するかは，発生場所にもよるので，論議のあるところであるが，TCCC の概念からは一ヵ所にすみやかに送る方が “buy time” の概念に一致する．ボストンマラソ
ン爆弾テロではあらかじめ準備した大きな救護所が危険過ぎて使えなかった．また，秋葉原通り魔事件においては被害者が現場に滞在する時間が長かったという．これらの事例では，より安全な地域への迅速な後送が望まれる．したがって，多数傷者の発生した爆弾テロや銃撃テロの現場では被災者を次々と救急車で迅速に後送し，直近の大きな病院を大量傷者救護所として用いることで，必要な救命処置と初期トリアー
3）．
ジを行うとともに搬送の拠点として分散搬送するのがよいと本委員会では提案する（図 I ー 2）

図 Iー2

TEMS において負傷者の現場救護所はウォームゾーンに設置されるが，本邦においては救急車などの参集する現場救護所は限りなくコールドゾーンに近いウォームゾーンに設定するしかないものと思料する．
しかしながら，国内の爆傷・テロ対応に対して，事件現場であるホットゾーンから救急車が参集する場所（通常は現場救護所）までを担当する救護組織が，警察の特殊部隊のほかにどの組織が担うのかが本邦では決まっていない．このことこそ，本邦における銃創や爆傷に対する事態対処外傷救護の現時点における最大の問題点といえる．2020 年の本邦における東京オリンピック・パラリンピック開催に向けて，今こそ本邦においても銃撃・爆弾テロに対する救急救護体制の構築がオールジャパンで必要ではないだろうか．本邦においても銃創・爆傷に対する多職種連携による切れ目のない救急救護のオールジャパン体制構築が望まれる．
1）Campbell JE：Tactical Medicine Essentials．Jones & Bartlett Pub，2010．
2）日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン編集委員会 : 外傷専門診療ガイドライン．第 2 版．日本外傷学会監修．東京：へるす出版，2018. in press．
3）Frvkberg ER：Terrorist bombings in Madrid. Crit Care 2005 ; 9 : 20 ー 22．
五十嵐

ー7ー

159

豊，齋藤

大蔵

第Ⅱ章 銃創患者に対する院内診療手順
１．銃創の初期診療ͤ⌧ሙ≧ἣ࡟ࡼࡗ࡚ࡣ㸪┤᥋‫׻‬ᩆᛴ㝲࠿ࡽࡢᝈ⪅ཷࡅධࢀせㄳ᮶㝔ࡍࡿࡇ࡜ࡶ࠶ࡿ㸬ձ⑓╔๓‽ഛ
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ᡭ⾡㐺ᛂ࡞ࡋշᡭᡭ⾡⤒㐣ほᐹᐃᮇⓗ࡞෌ホ౯図Ⅱー 1 ー 1 診療手順アルゴリズム

ー8ー

160

【アルゴリズム要点】
救急隊からの患者受け入れ要請（アルゴリズム⓪）〇救急隊あるいは現場，消防機関からの銃創患者受け入れ要請連絡を受けた場合，すみやかに関係スタッフ，システムのスイッチを入れ，病着前準備を開始する．多数傷病者で現場が混乱していたり，現場から病院までの距離が近い場合は，救急車搬送より先に直接来院する患者がいることもある．
病着前準備（アルゴリズム①）〇銃創・爆傷患者の搬送前準備は，鈍的外傷と同様である．
〇ただし，鈍的外傷と異なり，銃創患者は緊急手術が必要になる可能性が高く，手術加療が予後に直結するため，常時麻酔科を含め迅速に緊急手術が施行可能な体制を整えておくべきである．明確な基準はな
いが，ショックを伴う銃創症例に対して手術室入室へ 10 分以上かかると死亡率が高くなるという報告もある 1）．
〇自施設でどの段階まで診療が可能なのか想定し，追加処置が可能な専門施設をあらかじめ把握しておく．
〇活動性出血に対して，救急隊がターニケットを装着もしくは用手的圧迫をしてくる可能性がある．
1）Meizoso JP, et al : Eﬀect of time to operation on mortality for hypotensive patients with gunshot
wounds to the torso : The golden 10 minutes. J Trauma Acute Care Surg 2016 ; 81 : 685 ー 691.
初療室
〇原則は JATEC に則った診療を行う．
〇切迫心停止症例では，蘇生的開胸を行う．施行した症例では鈍的外傷よりも鋭的外傷の生存率が高く，必須の手技である（アルゴリズム②，詳細は後述）．
〇初期評価では E の評価，特に単純 X 線撮影での評価が重要である．全身観察をより注意深く行い，銃創の数，部位，活動性出血の有無などを確認する．創が奇数の場合，体内に弾丸が残存している可能性を考える．銃創が複数ある場合，どこが射入口・射出口かは言及せず，銃弾の貫通経路はあらゆるパター
ンを考える．X 線撮影時には，創のマーカーとしてクリップなどを置く（アルゴリズム③）．
〇循環動態不安定な症例は，原則手術であり，必要最低限の処置および検査を行っている間に手術の準備を整え，すみやかに手術の可能な部屋へ搬入する（アルゴリズム④）．
〇応急的な処置（アルゴリズム⑤）：創部局所止血±中枢側血流遮断
創部局所止血：ガーゼ圧迫，Foley カテーテル挿入による止血，止血剤
出血部の中枢側血流遮断：ターニケット，外科的血管確保，血管内バルーンカテーテル挿入※ターニケット装着不可能な部位の出血に対しては，創部局所止血のみ施行し，すみやかに手術室へ移動する．
〇最小限の検査（アルゴリズム⑥）：頭部⇒ CT
体幹部⇒ FAST（詳細は後述），単純 X 線撮影（四肢⇒単純 X 線撮影）
〇ターニケットは途中で緩めてはならない．原則は，手術室など適切に対応できる環境下で外す．
〇循環動態の安定している症例も多くある．ただし，常に急変のリスクおよび緊急手術になるであろうことを念頭に，迅速に診療にあたる．
〇外出血なく，バイタルが安定している場合でも，むやみに初療室で創の検索は行わない．血栓や周りの組織による圧迫で一時的に止血されているようにみえるものの，実際には動脈の断裂があり，創の開放とともに急激に出血することがある．
〇具体的な手術術式や手術適応については，部位別の項目を参照（アルゴリズム⑦）．
〇専門施設への搬送（アルゴリズム⑧）：自施設では不可能な検査，治療が必要な場合は，循環動態の安定化を図ったうえで，すみやかに専門施設へ転送とする．

ー9ー

161

【銃創症例全体の死亡率】〇 NTDB の 1996 〜 2016 年の銃創 11,294 症例を分析，死亡率 14.6％ ¹）．
〇 New Jersey Trauma Center の 12 年間の銃創 6,322 例の分析，死亡率 11％ ²）．
〇 JTDB に登録された 2004 〜 2015 年の銃創症例は 80 件，手術は 46 件（51％），死亡率 50％ ³）．
1）Manley NR, et al：Good news, bad news : An analysis of 11,294 gunshot wounds（GSWs）over two
decades in a single center. J Trauma Acute Care Surg 2018 ; 84 : 58 ー 65.
2）Livingston DH, et al：Unrelenting violence : An analysis of 6,322 gunshot wound patients at a Level 1
trauma center. J Trauma Acute Care Surg 2014 ; 76 : 2 ー 11.
3）日本外傷データバンクより抜粋（日本外傷診療研究機構）【初療室ですべき診察，処置，検査】〇鋭的外傷に対する CT の有用性に関して⇒有用である可能性がある．
特に循環動態の安定している体幹部鋭的外傷（あるいは銃創のみ）を対象として，手術を行う必要があるかないかの decision making の一助となったり，損傷の有無・程度が明確になる可能性が示唆された報告が散見される ¹） ⁴）．CT による開腹手術の必要性の予測に関して，感度 94.9％，特異度 95.38％，正診率 94.7％
ーとの報告もある ⁵）．ただし腸管損傷に対しては診断が困難であることが多い ⁶）．
1）Grossman MD, et al : Determining anatomic injury with computed tomography in selected torso
gunshot wounds. J Trauma 1998 ; 45 : 446 ー 456.
2）Munera F, et al : Gunshot wounds of abdomen : evaluation of stable patients with triple-contrast helical
CT. Radiology 2004 ; 231 : 399 ー 405.
3）Shanmuganathan K, et al : Penetrating torso trauma : triple-contrast helical CT in peritoneal violationand organ injury- a prospective study in 200 patients. Radiology 2004 ; 231 : 775 ー 784.
4）Velmahos GC, et al : Abdominal computed tomographic scan for patients with gunshot wounds to theabdomen selected for nonoperative management. J Trauma 2005 ; 59 : 1155 ー 1160.
5）Goodman CS, et al : How well does CT predict the need for laparotomy in hemodynamically stablepatients with penetrating abdominal injury? A review and meta-analysis. Am J Roentgenol 2009 ; 193 :432 ー 437.
6）Butela ST, et al : Performance of CT in detection of bowel injury. Am J Roentgenol 2001 ; 176 : 129 ー 135.
〇鋭的外傷に対する蘇生的開胸術の妥当性に関して⇒鈍的外傷に対してよりも重要度が高く，必須の手技である．
ACSCOT の デ ー タ で は，Resuscitative thoracotomy（RT） を 施 行 し た 症 例 の 生 存 率 は 鋭 的 外 傷 で11.2％，鈍的外傷で 1.6％であった ¹）．鋭的外傷のなかでも胸部の刺創に対して有効で，銃創，腹部，多数の刺創では有効度が下がる ²）．RT を施行した鋭的外傷で，生存率は刺創 vs 銃創で，14％ vs 4%²），鋭的の心損傷に対する RT でも生存率は刺創 33％ vs 銃創 5％ ³），刺創の方が銃創より 11 倍生存しやすいという報告もある ⁴）．
WTA は 2012 年に RT に関する，注釈付きの包括的アルゴリズムを作成し（図Ⅱー 1 ー 2），鋭的外傷では，
CPR を開始して 15 分に満たない症例にのみ RT 施行を考慮し，RT 施行したもののタンポナーデがないのに肉眼的に心臓の活動がない場合は蘇生処置を終了とし，肉眼的に心臓活動があるまたは解除すべきタン
ポナーデがある場合は出血コントロールを行うべきとしている ⁵）．バイタルサイン消失からの時間が，米国軍ガイドラインでは 10 分以内，英国ガイドラインでは 5 分以内に施行可能な場合のみ，RT が推奨され

ー 10 ー162

ている ⁶）．現場での心肺停止症例には推奨されない．
2015 年の EAST からのガイドラインでは，迅速な判断が求められるより臨床に即した状況として，初療室で脈拍蝕知不可となった場合に焦点を当てて検討している．72 の論文の計 10,238 症例を集積し，結論として，生命兆候を認める胸部の鋭的外傷に対して初療室開胸を行うことを強く推奨し，生命兆候を認めない胸部の鋭的外傷や，生命兆候のあるなしに関わらず胸部以外の鋭的外傷に対して初療室開胸を行うことを条件付きで推奨する，としている ⁷）．
誰が施行するかに関しては，外傷外科医が行うべきだが，体制上困難な場合もあり，救急医が行うことも可能で，そのためには訓練をすべきである ⁸）．タンポナーデ解除や大動脈遮断を行ったら，すみやかに手術室に移動したり，専門外科医による追加処置に移行する．

     Western Trauma Association ERT Algorithm

図Ⅱー 1 ー 2
（Fairfax LM，et al：World J Surg 2015；39：1343 ー 1351．より引用）
1）Asensio JA, et al : Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of SurgeonsCommittee on Trauma : practice management guidelines for emergency department thoracotomy. J
Am Coll Surg 2001 ; 193 : 303 ー 309.
2）Hall BL, et al : A visual, timeline-based display of evidence for emergency thoracotomy. J Trauma 2001 ;59 : 773 ー 777.
3）Molina EJ, et al : Outcomes after emergency department thoracotomy for penetrating cardiac injuries :a new perspective. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008 ; 7 : 845 ー 848.
4）Seamon MJ, et al : Emergency department thoracotomy for penetrating injuries of the heart and great
vessels : an appraisal of 283 consecutive cases from two urban trauma centers. J Trauma 2009 ; 67 :
1250 ー 1257.
5）Burlew CC, et al : Western Trauma Association critical decisions in trauma : resuscitative thoracotomy.
J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 73 : 1359 ー 1363.

ー 11 ー1636）Morrison JJ, et al : Resuscitative thoracotomy following wartime injury. J Trauma Acute Care Surg2013 ; 74 : 825 ー 829.
7）Seamon MJ, et al : An evidence-based approach to patient selection for emergency department
thoracotomy : A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery ofTrauma. J Trauma Acute Care Surg 2015 ; 79 : 159 ー 173.
8）Fairfax LM, et al : Resuscitative thoracotomy in penetrating trauma. World J Surg 2015 ; 39 : 1343 ー 1351.
〇 FAST は循環動態不安定な鋭的外傷でも有用性に関して⇒有用である可能性がある．
心嚢と腹腔内の液体貯留を評価し，心嚢 FAST の感
度 92.3％，特異度 95.6％，腹部 FAST の感度 68.5％，特異度 93.9％．刺創の群では心嚢 FAST の感度は 100％，
特異度は刺創でも銃創でも高い（94.0％，97.5％）．腹部
FAST の感度は，刺創でも銃創でも有意差なく（62.5％，
73.3％），特異度は刺創で 100％，銃創で 80％ ¹）．
FAST は複数の受傷部位の可能性のある症例で，どのタイミングでどの部位から治療を始めるかの決定に有用である．
鋭的外傷では腹部 FAST の感度はやや低く，体表創部から体外へ出血していることもあり，negative でも腹腔内出血は否定できない．
1）Matsushima K, et al : Double Jeopardy inpenetrating trauma : Get it FAST, get it right.
World J Surg 2018 ; 42 : 96 ー 106.
Sensitivity,speciﬁcity,PPVandNPVoftheFAST.
a Abdominal FAST, b pericardial FAST. PPV positive predictive
value, NPV negative predictive value, FAST Focused Assessment
with Sonography for Trauma, SWs stab wound, GSWs gunshotwounds【鋭的外傷の初療での適切な輸液，輸血による蘇生】
鋭的外傷に焦点を当てた初期輸液蘇生に関する
Review は限られている．
2013 年の Systematic review では，それぞれ鋭的外傷を 30％〜 94％含んだ 20 論文（計 12,154 症例）を検討している．ATLS や JATEC で述べられている１〜

図Ⅱー 1 ー 3
（Matsushima K，et al：World J Surg 2018；42：
96 ー 106．より引用）

２L の細胞外液による初期輸液急速投与ではなく，ダメージコントロール蘇生の一つとして , 高比率 1：1：1 に近い比率で RBC：FFP：PLT の早期投与を行った方が，死亡率が改善したという報告が多かった（20 論文中 14 論文）¹）．
特に鋭的外傷の割合の明記はないが，重症外傷に対するダメージコントロール蘇生について 37 論文をまとめた EAST のガイドラインでは，DCR（ダメージコントロール蘇生）の原則として，①低体温の回避②根本的止血までの低血圧の許容③ MTP の使用④最小限の晶質液の投与，などを挙げるとともに，死亡率減少のために MTP を軸とした DCR を行うことおよび１：１：１に近い比率での RBC：FFP：PLT の輸血を行うことを推奨している ²）．
1）Tapia NM, et al : The initial trauma center ﬂuid management of penetrating injury : A systematic
review. Clin Orthop Relat Res 2013 ; 471 : 3961 ー 3973.

ー 12 ー

1642）Cannon JW, et al : Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage : A
practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma
Acute Care Surg 2017 ; 82 : 605 ー 617.
【鋭的外傷に対する REBOA/IABO の有用性，および開胸大動脈遮断術との比較】
現時点で十分な症例集積はされていないが，限られた数件の Review の報告および本邦での使用経験から，鋭的外傷に対しての REBOA/IABO は安全で効果的である可能性がある．
JTDB を解析した報告では，REBOA/IABO は初療室で施行することを考慮できるものだが，留置に成功したとしても，一刻も早く手術や IVR などの根本的治療を開始するべきであるとしている ¹）．
対象に鋭的外傷症例を含む 7 件の報告をまとめた Review では，計 81 人の鋭的外傷症例に対して，主に心肺停止切迫症例に対する出血コントロールおよび蘇生目的で使用されており，バルーンのインフレート時間の中央値 63 分（33 ー 88 分），収縮期血圧上昇の中央値 51㎜ Hg（44 ー 61㎜ Hg），全体の死亡率は 35.4％であった ²）．
AORTA study では，鋭的外傷 43 例を含む 114 例の検討で REBOA/IABO と緊急開胸での比較がされており，生存率に特に有意差は認めなかった（28.2％ vs 16.1%, p=0.12）．特に致死的合併症は認めず，安全で効果的と結論付けている ³）．
1）Inoue J, et al : Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta might be dangerous in patientswith severe torso trauma : a propensity score analysis. J Trauma Acute Care Surg 2016 ; 80 : 559 ー 566.
2）Branco BC, et al : Endovascular solutions for the management of penetrating trauma : an update on
REBOA and axillo-subclavian injuries. Eur J Trauma Emerg Surg 2016 ; 42 : 687 ー 694.
3）Dubose JJ, et al : AAST AORTA Study Group : The AAST prospective Aortic Occlusion for
Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery（AORTA）registry : Data on contemporary
utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta（REBOA）.
J Trauma Acute Care Surg 2016 ; 81 : 409 ー 419.

Key Point‫ޖ‬Ӊຈ

〇鈍的外傷と異なり，銃創患者は緊急手術が必要になる可能性が高く，手術加療が予後に直結するため，
常時麻酔科を含め迅速に緊急手術が施行可能な体制を整えておくべきである．
〇初期評価では E の評価，特に単純 X 線撮影での評価が重要である．
〇鋭的外傷に対する蘇生的開胸術は，鈍的外傷に対してよりも重要度が高く，必須の手技である．
〇鋭的外傷では腹部 FAST の感度はやや低く，体表創部から体外へ出血していることもあり，negative でも腹腔内出血は否定できない．
廣江

成欧

2．弾道学の基礎，銃弾の扱い
１）弾道学の基礎

Ballistics

銃創の症例が搬入されてきた場合，原則は目の前の受傷者そのものの状態を臨床的に評価することであって，銃器や銃弾の種類や速度，撃たれた距離などによって治療方針の大枠が変わることはないため，
そういった情報を得るための時間を無理にさく必要はない．
ここでは弾道学の最小限の項目のみ提示し，銃器による損傷をよりイメージしやすくし，より詳細な評
価につながれば幸いである．

ー 13 ー165原則
・銃弾による創がどのようになるかは以下の 3 つの大因子によって決まる ¹）．
i） 銃弾：直径，重量，形状，ジャケット（装甲），小粒，火薬の量・種類
ii） 銃器：銃身長，連射型・単発型，自動式・半自動式，携帯性iii） 受傷者の因子：体位，銃器からの距離，創の部位，損傷組織
銃弾の威力は何で決まるか？
・ 銃弾の威力は運動エネルギーの法則に則る．発射された銃弾の運動エネルギー量（KE：kinetic energy）
は，銃弾の質量（M）と銃口速度（V）により決定し（KE=1/2 MV²），より重い弾丸がより早い速度で撃ち出されるとエネルギー量は大きくなる＝威力は大きくなる．銃口速度は，上述の i）銃弾および ii）
銃器の性質により決定される ²）．

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M V2

銃の口径・弾丸の質量・放出速度による威力の違い 3）・低速弾：秒速 2,000 フィート（681m/ 秒）未満
・高速弾：秒速 2,000 フィート（681m/ 秒）以上

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弾丸の動き 4）・体内に入った銃弾は，揺れ（yaw）や回転（tumble），変形（deformation）や断片化（fragmentation）
を伴って複雑な動きで進んでいくため，銃弾そのものによる組織損傷とともに，銃弾の径より何倍も広い範囲の組織を損傷している（空洞形成＝ cavitation）．高速弾ほど cavitation は大きく，
弾道から離れた組織も損傷を受ける．射入口と射出口を結んだ直線状の損傷のみ想定すればいい
わけではない．

Temporary cavitation

Permanent cavitationー 14 ー

166

損傷の程度は何で決まるか？
・損傷させる力（WE：wounding energy）は，体内に射入したときの速度（Ventry）と体内から射出したときの速度（Vexit）の差が大きくなること，つまり体内で大きく減速すると，大きくなる ³）．

銃器の種類それぞれの特徴 1）5）6）㸦ᣙ㖠ᙎ㸧㸦ࣛ࢖ࣇࣝᙎ㸧・拳銃：ライフルよりエネルギー量は劣り，命中率も低い．逆に拳銃による創を認める場合は，10m 前後の比較的近い距離から受傷した可能性がある．
・狩猟用ライフル：苦痛を与えず仕留めることを目的としており，狩猟用弾丸は軍用では禁止されている殺傷能力のより高い形態をしているため，偶発的に受傷した場合，遠くから命中した場合でも重篤な組織損傷を伴う．皮膚表面は残存していても，内部組織が破壊されていることもあり，
より広範囲のデブリー
ドマンや追加切除が必要になる．
・軍用ライフル：高速弾であり，拳銃よりもエネルギー量や命中率は高い．Cavitation のサイズは拳銃の数倍になる．防弾チョッキなどで弾丸による直接損傷を受けなくてもそのエネルギーにより鈍的損傷をきたす場合がある（behind armor blunt trauma；BABT）．以前より口径が縮小してきている傾向があり，狩猟用ライフルの創よりも組織破壊は少ない．
・散弾銃：10 ー 15m 距離があれば致命傷にならないが，1 ー 2m 以内の距離では 85％が致命的となる．
低速弾．飛散した小球がそれぞれ組織を損傷する．すべての弾丸片の摘出は困難．
1）Asensio JA, et al : Current therapy of trauma and surgical critical care. 2nd ed. Amsterdam : Elsevier,
2016.
2）Moore EE, et al : Trauma. 8th edition. Columbus : McGraw-Hill Education, 2017.
3）井上潤一，ほか：「銃創と弾道学」平成 29 年度厚生労働省・日本外科学会

外傷外科医養成研修テキス

ト4）Giannou C, et al : War Surgery 武力紛争やその他の暴力を伴う事態における資源が制限された中での医療支援活動 VOLUME 1. ICRC, 2009.
5）Hanna TN, et al : Firearms, bullets, wound ballistics : An imaging primer. Injury 2015 ; 46 : 1186 ー 1196.
6）Stefanopoulos PK, et al : Wound ballistics 101 : the mechanisms of soft tissue wounding by bullets. Eur
J Trauma Emerg Surg 2017 ; 43 : 579 ー 586.

ー 15 ー167

2） 弾道の扱いձ㖠๰ࡢ☜ㄆ
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図Ⅱー 2 ー 1 銃弾扱いアルゴリズム①銃創が 1 ヵ所でもある場合は，必ず全身を注意深く診察し，X 線撮影などの画像検査を行い，銃弾が遺残しているかどうか，銃弾が体内のどこを通過したか評価する．
※ 1 発の銃弾でも体内で複数に分裂することがある．
※射創管は直線とは限らない．
②遺残した銃弾は，図の銃弾摘出の適応にあてはまる場合以外摘出する必要はない．ただし，摘出の適応にあてはまる場合であっても，アプローチが困難であったり，より大きな合併症が危惧される場合はこの限りではない ¹）²）．
※状態が安定しており，遺残した銃弾が，皮下，筋肉内，あるいは射入口・射出口の近傍に触知可能な
場合は，外来で局所麻酔施行下の摘出を考慮してもよい．
※銃弾を摘出した場合，その処理に関しては警察に確認を行う．
③可及的に，受傷から 6 時間以内には創洗浄を行う．
④抗菌薬投与の適応としては，骨折を伴う場合，ショットガンによる銃創，治療開始まで時間の経過している場合，汚染が高度な場合，糖尿病の既往がある場合などで考慮する（後述）．
※射入口，射出口は早期には閉鎖せず，一定期間感染徴候がなければ閉鎖可能である（後述）．
※破傷風ワクチン接種歴を必ず確認する ¹）．
【体内の遺残した銃弾やその破片を除去する必要性，遺残した場合の鉛中毒のリスクに関して】
すべての銃創を検索またはデブリードマンする必要はない．血管損傷や大きな血腫を伴わない軟部組織や筋肉だけを通過した単純な銃創は経過観察できる．創洗浄の遅延が感染の大きなリスクとなるため，6

ー 16 ー168

時間以内に洗浄する ¹）．銃弾除去は通常不要で，それだけで手術適応とはならない．違和感を訴えても皮下にあるようにみえても特に必要ない．唯一鉛中毒のリスクとなる可能性があるのは，滑膜液や脊髄液と接触している銃弾による ³）⁴）．銃弾と鉛の血中濃度の量的関係も，鉛の血中濃度と中毒リスクの大きさも，明らかではない ⁵）．また，腸を貫通してそのまま骨に埋まりこんだ銃弾は骨髄炎のリスクとなるため，アプローチが困難でなければ除去する．軟部組織に遺残した銃弾の破片が原因と思われる鉛中毒の報告はある ⁶）．
【銃創による外傷に対する抗菌薬投与】
感染のリスクが高いと考えるべきであり，細菌学的な確証が得られずとも広域抗菌薬の静脈内投与はやむを得ないことが多い．
抗菌薬投与の適応としては，骨折を伴う場合，ショットガンによる銃創，治療開始まで時間の経過している場合，腸管を通過しているなど汚染が高度な場合，糖尿病の既往がある場合などである ⁷）．また，腸を貫通してそのまま骨に埋まりこんだ銃弾は骨髄炎のリスクとなり，銃弾の除去が不可能な場合は，射創管の洗浄に加えて最低 10 日間の広域スペクトラムを有する抗菌薬の静脈内投与を考慮する．軟部組織や筋肉だけを貫通した単純な銃創の場合，感染のリスクは 2% 以下であり，経静脈的な抗菌薬投与は必要な
い ¹）．
【銃弾の射入口，射出口は閉鎖するべきか】
汚染物の付着の可能性あり，射創管の洗浄のため早期には閉鎖する必要はない．一定期間感染徴候がな
ければ閉鎖可能である（Expert opinion）．
1）Asensio JA, et al : Current therapy of trauma and surgical critical care. 2nd ed. Amsterdam : Elsevier
2016.
2）Dienstknecht T, et al : Indications for bullet removal : overview of the literature, and clinical practiceguidelines for European trauma surgeons. Eur J Trauma Emerg Surg 2012 ; 38 : 89 ー 93.
3）Begly JP, et al : Systematic lead toxicity secondary to retained intraosseous bullet. A case report andreview of literature. Bull Hosp Jt Dis 2016 ; 74 : 229 ー 233.
4）Dillman RO, et al : Lead poisoning from a gunshot wound. Report of a case and review of theliterature. Am J Med 1979 ; 66 : 509 ー 514.
5）Magos L : Lead poisoning from retained lead projectiles. A critical review of case reports. Hum Exp
Toxicol 1994 ; 13 : 735 ー 742.
6）Weiss D, et al : Severe lead toxicity attributed to bullet fragments retained in soft tissue. BMJ Case
Rep 2017 Mar 8 ; 2017.
7）Bruner D, et al : Ballistic injuries in the emergency department. Emerg Med Practice. 2011 ; 13.
廣江 成欧

ー 17 ー169

3．頭部銃創
１）頭部✚ᴟⓗ࡞⸽⏕

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① 気道，呼吸，循環（A ー B ー C）の異常がみられれば，積極的にその安定化を行う．
② A ー B ー C の問題がクリアされた後に，中枢神経の異常を評価する．
③ 蘇生後の GCS スコア 3 または 4 かつ瞳孔散大・固定した症例は極めて予後が悪く，積極的な治療は行われないことが多い．
④ 血管損傷が疑われた場合は脳血管造影を行う．
⑤ 頭蓋内血腫がない場合は，創処置・デブリードマンを行う．
⑥⑦⑧

頭蓋内血腫がある場合には全例が手術の対象となるが，銃創などによる広範な損傷の場合には，手術の適応とならない場合も多い．
図Ⅱー 3 ー 1
（Harrington T，et al : Head injury. New York McGraw-Hill , 2000 : 352. を改変）
ー 18 ー170【初期評価】
頭部銃創は，約 90% の患者が現場もしくは来院時に死亡するきわめて予後不良な外傷であるが 1） 3），本ー

邦における外傷初期診療ガイドラインに従った診療を行う

4）5）．頭部外傷の初期診療は，頭蓋外因子による二次性脳損傷を最小限にとどめることが重要なため，すぐに primary survey を開始し，気道，呼吸，循環（A ー B ー C）に異常が認められれば，積極的にその安定化を行う．A ー B ー C の問題がクリアされた後に，中枢神経の異常を評価する．蘇生後の GCS スコアを評価し，頭蓋内圧亢進症状の有無を確認する．
primary survey における中枢神経の異常の発見では，GCS スコア 8 以下，あるいは GCS スコア 2 以上の急速な悪化，瞳孔不同や片麻痺（脳ヘルニア徴候）を認めた場合（“ 切迫する D”）には，ただちに気管挿管などによる確実な気道の確保を行い，脳神経外科医へ連絡し，secondary survey の最初に頭部 CT を行う．
secondary survey における頭部の評価は，外表の観察のため可能な限り頭髪の剃毛を行う．弾丸による創の位置と数を同定し，発砲された距離を推定するため powder burn があれば記録する．頭蓋骨骨折に伴う眼鏡状出血や Battleʼs sign，眼損傷および眼窩損傷，外耳道や口鼻腔からの出血，髄液漏の検索を行う．詳細な神経診察が可能であれば，他臓器の評価が終了した後に行う．
1）Siccardi D, et al：Penetrating craniocerebral missile injuries in civilians : a retrospective analysis of 314
cases. Surg Neurol 1991 ; 35 : 455 ー 460．
2）Marshall LF，et al : A multicenter trial on the eﬃcacy of using tirilazad mesylate in cases of head
injury. J Neurosurg 1998 ; 89 : 519 ー 525．
3）Part 2 : Prognosis in penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S44 ー 86．
4）日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第 5 版編集委員会：外傷初期診療ガイドライン JATEC．
改訂第 5 版．日本外傷学会・日本救急医学会監修．東京：へるす出版，2017．
5）重症頭部外傷治療・管理のガイドライン作成委員会 : 重症頭部外傷治療・管理のガイドライン．第 3 版 .
日本脳神経外科学会・日本脳神経外傷学会監修．東京 : 医学書院 , 2013．
【画像診断】
頭部外傷急性期の初期診療における画像診断は，手術適応の有無や術式の決定に必要である．第一選択とする画像診断法は CT である．

注目すべき CT の所見として，弾丸や骨片の正確な位置と数，頭蓋内血腫，脳腫脹，弾道路と血管との位置関係，副鼻腔・乳突蜂巣損傷，気脳症，脳室損傷，脳幹損傷，脳
骨条件に加え，底槽消失，
弾道路が正中構造をこえているか，複数の脳葉の損傷があるかなどがあげられる 1）2）．
冠状断と矢状断も有用である．
X 線は，頭蓋骨骨折，弾丸や骨片の位置，気脳症などの評価が可能だが，通常は CT が撮影されるため，ルーチンでの検査は推奨されない．

MRI は，検査に時間を要し，また磁場の影響で鉄を含む金属片が移動して新たな脳損傷をきたす可能性があるため原則行わない．脳血管造影は，血管損傷の可能性がある
場合に推奨される．弾道路がシルビウス裂近傍（中大脳動脈），内頸動脈の床上部，椎骨脳底動脈，主要な静脈洞と近接する場合や，くも膜下出血や遅発性に頭蓋内血腫が出現した場合は血管損傷を疑う 3）．
1）Neuroimaging in the management of penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S7 ー 11．
2）Offiah C, et al：Imaging assessment of penetrating craniocerebral and spinal trauma. Clin Radiol
2009 ; 64 : 1146 ー 1157．
3）Levy ML, et al : The significance of subarachnoid hemorrhage after penetrating craniocerebral
injury : correlations with angiography and outcome in a civilian population. Neurosurgery 1993 ; 32 :532 ー 540．

ー 19 ー171【手術適応】
手術適応は，積極的な蘇生と画像検査を行った後に，神経学的所見および画像所見から判断する．明確なコンセンサスは得られていないため，症例ごとに予後不良因子を評価し，手術適応を決定する 1）．
蘇生後の GCS スコア 3 または 4 かつ瞳孔散大・固定した症例はきわめて予後が悪く，手術適応がないと考えられ，積極的な治療は行われないことが多い．また予後不良因子として，年齢，自殺，低血圧，凝固異常，
GCS スコア低値，瞳孔散大，対光反射消失，頭蓋内圧亢進，CT 所見で両側大脳半球・複数の脳葉の損傷，
脳室内出血などが報告されている 2） 6）．
ー

しかし，2011 年に米国でガブリエル・ギフォーズ下院議員が銃撃された事件では，頭部銃撃から劇的な回復を遂げた．致死的な症例のなかにも良好な転帰をとる症例が報告され 3）7） 9），手術適応の判断，手術おー

よび術後管理の重要性が強調されている 7）．
1）Surgical management of penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S16 ー 25．
2）Aarabi B, et al：Predictors of outcome in civilian gunshot wounds to the head．J Neurosurg 2014 ;
120 : 1138 ー 1146．
3） Gressot LV, et al : Predictors of outcome in civilians with gunshot wounds to the head upon presentation.
J Neurosurg 2014 ; 121 : 645 ー 652．
4）Rosenfeld JV, et al : Current concepts in penetrating and blast injury to the central nervous system.
World J Surg 2015 ; 39 : 1352 ー 1362．
5）Turco L, et al : Penetrating Bihemispheric Traumatic Brain Injury : A Collective Review of Gunshot
Wounds to the Head. World Neurosurg 2017 ; 104 : 653 ー 659．
6）Muehlschlegel S , et al : Predicting survival after acute civilian penetrating brain injuries : The SPIN
score. Neurology 2016 ; 87 : 2244 ー 2253．
7）Lin DJ, et al : "Time is brain" the Giﬀord factor-or : Why do some civilian gunshot wounds to the head
do unexpectedly well? A case series with outcomes analysis and a management guide. Surg Neurol Int
2012 ; 3 : 98．
8）Joseph B, et al：Improving survival rates after civilian gunshot wounds to the brain. J Am Coll Surg2014 ; 218 : 58 ー 65．
9）Kaufman HH, et al : Patients with Glasgow Coma Scale scores 3, 4, 5 after gunshot wounds to thebrain. Neurosurg Clin N Am 1995 ; 6 : 701 ー 714．
【手術治療】
感染のリスクを減少させるため，受傷早期の手術が勧められる 1） 3）．時間に関する明らかなエビデンスーはない 3）．
頭蓋骨に対して接線方向の受傷など，創が小さく頭蓋内損傷がない場合には，局所のデブリードマンと閉創を行う 1）．硬膜に損傷が及んでいるが頭蓋内損傷が軽微な場合は，より広範なデブリードマンを行い，硬膜を watertight に閉じる．頭蓋骨の破砕や頭蓋内出血による mass eﬀect，脳腫脹，脳組織の挫滅，脳内に容易に除去できる骨片が存在する場合には開頭術を行う．
開頭を行う際，創周囲の組織に対してデブリードマンを行う．遊離骨片は除去し，銃弾貫通部から離れた位置で開頭を行う．副鼻腔と交通した場合は，膿瘍形成や髄液漏のリスクを減少させるために，硬膜を watertight に閉じる．頭蓋内血腫や挫滅した脳組織を吸引し，骨片や弾丸は容易に除去できるようであれば除去する 3）．しかし，残存した脳組織（特に eloquent area）から骨片や弾丸を除去すると，外傷性てんかんのリスクを減少させるが 4），死亡率の上昇や転帰の悪化と相関するため，無理に摘出すべきではない 1）5） 7）．また深部の骨片や弾丸は，感染のリスクを増加させないと報告されている 8）．
ー

減圧開頭をすべきか否かに関して，死亡率に有意な差はない 9）10）．長距離搬送を伴う military の研究では，ー 20 ー172早期の減圧開頭の方が転帰はよいとの報告がある 11）．
1）Surgical management of penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S16 ー 25．
2）Helling TS，
et al : The role of early surgical intervention in civilian gunshot wounds to the head. J
Trauma 1992 ; 32 : 398 ー 400．
3）Hubschmann O，et al : Craniocerebral gunshot injuries in civilian practice--prognostic criteria andsurgical management : experience with 82 cases. J Trauma 1979 ; 19 : 6 ー 12．
4）Salazar AM, et al : Epilepsy after penetrating head injury. I. Clinical correlates : a report of theVietnam Head Injury Study. Neurology 1985 ; 35 : 1406 ー 1414．
5）Esposito DP，et al : Contemporary Management of Penetrating Brain Injury. Neurosurgery
Quarterly 2009 ; 19 : 249 ー 254．
6）Chaudhri KA，et al : Penetrating craniocerebral shrapnel injuries during "Operation Desert Storm" :early results of a conservative surgical treatment. Acta Neurochir（Wien）1994 ; 126 : 120 ー 123．
7）Hammon WM : Analysis of 2187 consecutive penetrating wounds of the brain from Vietnam. J
Neurosurg 1971 ; 34 : 127 ー 131．
8）Lillard PL : Five years experience with penetrating craniocerebral gunshot wounds. Surg Neurol
1978 ; 9 : 79 ー 83．
9）Gutiérrez-González R，
et al : Penetrating brain injury by drill bit. Clin Neurol Neurosurg 2008 ;110 : 207 ー 210．
10）Rish BL, et al : Evolution of craniotomy as a debridement technique for penetrating craniocerebral
injuries. J Neurosurg 1980 ; 53 : 772 ー 775．
11）Bell RS，et al : Early decompressive craniectomy for severe penetrating and closed head injury during
wartime．
Neurosurg Focus 2010 ; 28 : E1．
【術後管理】
頭蓋内圧モニタリングに関する研究は，鈍的外傷と比較して少なく，頭蓋内圧管理が予後に影響を与えたというエビデンスはほとんどない 1）．しかし，銃創においても頭蓋内圧亢進は死亡率を上昇させるため 2） 4），脳腫脹や頭蓋内出血のある症例では頭蓋内圧を測定し，亢進を認めた場合は鈍的外傷と同様に頭ー蓋内圧管理をするよう推奨されている 5）．
髄液漏は 28% と高頻度に生じると報告されている 6）．脳室ドレーンや腰椎ドレーンを挿入しても髄液漏を繰り返す場合は，外科的に硬膜を修復することが推奨される 7）．
1）Esposito DP, et al : Contemporary Management of Penetrating Brain Injury. Neurosurgery
Quarterly 2009 ; 19 : 249 ー 254．
2）Crockard HA : Early intracranial pressure studies in gunshot wounds of the brain. J Trauma
1975 ; 15 : 339 ー 347．
3）Lillard PL : Five years experience with penetrating craniocerebral gunshot wounds. Surg Neurol
1978 ; 9 : 79 ー 83．
4）Sarnaik AP, et al : Role of aggressive intracranial pressure control in management of pediatriccraniocerebral gunshot wounds with unfavorable features. J Trauma 1989 ; 29 : 1434 ー 1437．
5）Intracranial pressure monitoring in the management of penetrating brain injury. J Trauma
2001 ; 51 : S12 ー 15．
6）Arendall RE，et al : Air sinus wounds : an analysis of 163 consecutive cases incurred in the
Korean War，1950 ー 1952. Neurosurgery 1983 ; 13 : 377 ー 380．

ー 21 ー

1737）Management of cerebrospinal ﬂuid leaks. J Trauma 2001 ; 51 : S29 ー 33．
【血管損傷】
血管損傷の発症率は 5 ー 40% といわれている 1） 3）．血管損傷として，外傷性脳動脈瘤，動静脈瘻，外傷性ー

くも膜下出血，脳血管攣縮などをきたす．
血管損傷が疑われた場合は脳血管造影を行うが，4-vessel study を必ず行う必要はなく，目的とする血管のみ造影を行ってもよい 4）．遅発性または説明不能なくも膜下出血や頭蓋内血腫が出現した場合，脳血管造影を行うことが強く推奨される．血管損傷は受傷から数ヵ月後に生じることもあり，初回の脳血管造影のみで血管損傷がないと結論付けてはならない．血管損傷が疑われた場合には 2 ー 3 週後に再検査をする
ことが勧められる．
外傷性脳動脈瘤，動静脈瘻を認めた場合は，開頭術または血管内手術が勧められる 4）．
1）Gutiérrez-González R, et al : Penetrating brain injury by drill bit. Clin Neurol Neurosurg 2008 ; 110 :207 ー 210．
2）Nathoo N, et al : Civilian infratentorial gunshot injuries : outcome analysis of 26 patients. Surg Neurol
2002 ; 58 : 225 ー 232 ; discussion 232 ー 233．
3）Levy ML, et al : The signiﬁcance of subarachnoid hemorrhage after penetrating craniocerebral injury :correlations with angiography and outcome in a civilian population．Neurosurgery 1993 ; 32 : 532 ー 540．
4）Vascular complications of penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S26 ー 28．
【抗菌薬】
感染は 1 ー 5% と頻度は高くないが，死亡率が高い合併症である 1）2）．異物や皮膚，毛髪，骨片が脳内の弾道路に残存すると，創感染，髄膜炎，脳室炎，脳膿瘍が生じる可能性がある．特に，髄液漏，副鼻腔損傷，脳室損傷，正中構造をこえる損傷は感染のリスクが高まる 1）．

Staphylococcus aureus は最も頻度の高い病原菌であるが，グラム陰性桿菌も起因菌としての頻度が高い 1）．感染予防として，広域スペクトラムの抗菌薬が好まれ，セフェム系抗菌薬が最も用いられている 3）．
British Society for Antimicrobial Chemotherapy は，アモキシシリン・クラブラン酸 1.2g を 8 時間おきに静注（本邦において静注薬は未承認），またはセフロキシム初回 1.5g その後 8 時間おきに 750mg 静注し，
可能な限り受傷後早期から開始し，手術後 5 日間継続するよう推奨している 4）．他に，バンコマイシンや嫌気性菌に対してメトロニダゾールの投与や 5），最低でも 7 〜 14 日間の投与継続を推奨する報告もある 6）．
1）Antibiotic prophylaxis for penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S34 ー 40．
2）Benzel EC, et al : Civilian craniocerebral gunshot wounds. Neurosurgery 1991 ; 29 : 67 ー 71 ; discussion 71 ー 72.
3）Kaufman HH : Civilian gunshot wounds to the head. Neurosurgery 1991 ; 29 : 479．
4）Bayston R, et al : Use of antibiotics in penetrating craniocerebral injuries. "Infection in Neurosurgery"
Working Party of British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Lancet 2000 ; 355 : 1813 ー 1817．
5）Esposito DP, et al : Contemporary Management of Penetrating Brain Injury. Neurosurgery
Quarterly 2009 ; 19 : 249 ー 254．
6）Kazim SF，et al : Management of penetrating brain injury. J Emerg Trauma Shock 2011 ; 4 : 395 ー 402．
【抗てんかん薬】
頭部銃創によるてんかんの発症率は，30% 〜 50% と報告されている 1）．硬膜損傷および脳損傷があると，てんかんの発症リスクは高まる．受傷後 7 日以内に発症するのは 10% 未満であり，80% は受傷後 2 年以内に発症するが，18% は受傷後 5 年以降経過してから発症した 2）3）．頭部銃創においても , 早期てんかんの予ー 22 ー174

防に受傷後 1 週間は抗てんかん薬を使用するように勧められる 1）4）．晩期てんかんを予防できないため 1 週
間以上は投与すべきでない 1）4）．しかし現実には，損傷した脳組織が大きい場合や晩期てんかんの可能性が高い場合は継続していることが多い．頭部銃創を対象にした薬剤の選択に関する研究はなく，本邦のガイ
ドラインではフェニトインの経静脈投与が勧められている 5）．一方，メタ解析ではレベチラセタムとフェニトインは有効率に差がなく 6） 8），レベチラセタムはフェニトインにくらべて副作用が少ないという結果
ーが得られている 9） 10）．
ー1）Antiseizure prophylaxis for penetrating brain injury. J Trauma 2001 ; 51 : S41 ー 43．
2）Salazar AM，et al : Epilepsy after penetrating head injury. I. Clinical correlates : a report of theVietnam Head Injury Study. Neurology 1985 ; 35 : 1406 ー 1414．
3）Caveness WF, et al : The nature of posttraumatic epilepsy. J Neurosurg 1979 ; 50 : 545 ー 553．
4）Aarabi B, et al : Prognostic factors in the occurrence of posttraumatic epilepsy after penetrating head
injury suﬀered during military service. Neurosurg Focus 2000 ; 8 : e1．
5）重症頭部外傷治療・管理のガイドライン作成委員会：重症頭部外傷治療・管理のガイドライン．第 3 版．日本脳神経外科学会・日本脳神経外傷学会監修．東京：医学書院，2013．
6）Khan NR，et al：Should Levetiracetam or Phenytoin Be Used for Posttraumatic Seizure Prophylaxis?
A Systematic Review of the Literature and Meta-analysis．Neurosurgery 2016；79：775 ー 782．
7）Yang Y，et al：Levetiracetam Versus Phenytoin for Seizure Prophylaxis Following Traumatic Brain
Injury：A Systematic Review and Meta-Analysis．CNS Drugs 2016；30：677 ー 688．
8）Zafar SN，et al：Phenytoin versus Leviteracetam for seizure prophylaxis after brain injury - a meta
analysis．BMC Neurol 2012；12：30．
9）Thompson K，et al：Pharmacological treatments for preventing epilepsy following traumatic head
injury．Cochrane Database Syst Rev 2015：CD009900．
10）Xu JC，et al：The safety and eﬃcacy of levetiracetam versus phenytoin for seizure prophylaxis after
traumatic brain injury：A systematic review and meta-analysis．Brain Inj 2016；30：1054 ー 1061．
２）脊椎【画像診断】
脊椎銃創に対する MRI の適応についてはまだコンセンサスは得られていない．理論的には一般的な弾薬の素材は鋼と鉛であり，鉄は含まれないので MRI は安全に施行できるはずであるが，鉄製不純物の混入は否定できない．また，弾丸によりアーチファクトが生じる可能性がある．非鉄製弾丸では著明なアーチファクトは認められず，また鉄製成分を含有するものも含めて MRI により神経症状の増悪をきたしたものはなかったが，鉄を含むものでは移動や回旋がみられたという報告がある．したがって MRI は
禁忌ではないが，症例ごとに判断する 1）．
1）Martinez-del-Campo E, et al : Magnetic resonance imaging in lumbar gunshot wounds : an absolutecontraindication?. Neurosurg Focus 2014 ; 37 : E13．
【手術適応】
画像検査で神経圧排所見があり，麻痺が進行する場合は手術適応となる 1）．脊髄の除圧に必要な場合は，遺残した金属片を摘出することが望ましいとされる．また，髄液漏がある場合も，髄膜炎などの感染合併症と神経症状増悪の予防のため，早期の手術を必要とする 2）．また，異物が脊柱管のなかを移動する場合は摘出が有益といわれているが，エビデンスとして確立していない 3） 5）．
ー

また，弾丸に用いられている金属には銅や鉛が多く，関節内腔や椎間板に鉛製の弾丸が残存した場

ー 23 ー175⏬ീ᳨ᰝ࣭༢⣧㹖⥺㸦ືែ᧜ᙳ㸧࣭d㸦㺮㺒㺹㺖㺼㺵㺪㺆㸧࣭㸦DZ/㸧㸦 㸧ෆࡣᚲせ࡟ᛂࡌ࡚୙᏶඲㯞⑷ࡢቑᝏ
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図Ⅱー 3 ー 2
（Kumar A, et al : J Craniovertebr Junction Spine 2011 ; 2 : 57 ー 61．を改変）
合， 長期間かけて症候性の中毒となる可能性があるため摘出が考慮される 6） 8）．
ー

脊柱管内に遺残した銃弾は感染リスクと相関がないと報告されている．摘出により合併症が増えたとする報告もあり，感染予防のための摘出は行わない．脊椎不安定性に対する固定術は，神経予後を改善するというエビデンスはないが，リハビリテーションの早期開始に寄与する．手術を行う場合は，感染のリス
クなどを考慮に入れできるだけ早い手術がよいと考えられているが，エビデンスはない．
1）Benzel EC，et al : Civilian gunshot wounds to the spinal cord and cauda equina. Neurosurgery
1987 ; 20 : 281 ー 285．
2）de Barros Filho TE, et al : Gunshot injuries in the spine. Spinal Cord 2014 ; 52 : 504 ー 510．
3）Kafadar AM, et al : Intradural migration of a bullet following spinal gunshot injury. Spinal Cord
2006 ; 44 : 326 ー 329．

ー 24 ー

1764）Gupta S, et al : Wandering intraspinal bullet. Br J Neurosurg 1999 ; 13 : 606 ー 607．
5）Oktem IS, et al : Migration of bullet in the spinal canal : a case report．
Surg Neurol 1995 ; 44 : 548 ー 550．
6）Linden MA, et al : Lead poisoning from retained bullets. Pathogenesis，diagnosis，and management.
Ann Surg 1982 ; 195 : 305 ー 313．
7）Grogan DP, et al : Acute lead intoxication from a bullet in an intervertebral disc space. A casereport. J Bone Joint Surg Am 1981 ; 63 : 1180 ー 1182．
8）Tindel NL, et al : The eﬀect of surgically implanted bullet fragments on the spinal cord in a rabbit model.
J Bone Joint Surg Am 2001 ; 83 ー A : 884 ー 890．
【抗菌薬】
胸腰椎損傷では，脊椎に銃弾が到達するまでに消化器を貫通している可能性があり，感染のリスクが高くなる 1）2）．腸内細菌を含むグラム陽性球菌，グラム陰性桿菌の双方をカバーするような広域スペクトラムの抗菌薬が推奨されるが，使用する抗菌薬の種類および使用する期間について統一された見解はない．
1）Romanick PC，et al : Infection about the spine associated with low-velocity-missile injury to theabdomen．J Bone Joint Surg Am 1985 ; 67 : 1195 ー 1201．
2）Quigley KJ，
et al : The role of debridement and antibiotics in gunshot wounds to the spine. J Trauma
2006 ; 60 : 814 ー 819 ; discussion 819 ー 820．
【ステロイド療法】
メチルプレドニゾロンは，銃創による脊髄損傷に対して神経学的予後を改善せず，合併症を増加させるため，使用すべきではない 1）．
1）Levy ML, et al : Use of methylprednisolone as an adjunct in the management of patients withpenetrating spinal cord injury : outcome analysis．Neurosurgery 1996 ; 39 : 1141 ー 1148 ; discussion
1148 ー 1149．
五十嵐 豊

ー 25 ー177

4．頸部銃創
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|fo【アルゴリズムの説明】
・穿通性頸部損傷は広頸筋以深の損傷と定義される．
・通常の外傷と同様，JATEC に準じた初期蘇生を行うが，切迫する A を除き，原則的には気管挿管は手術室で行う．
・循環動態が不安定な場合はただちに緊急手術とする．
・循環動態が安定していても，Hard sign 陽性ならば，緊急手術とする．循環動態が安定しているので，
MDCT-A を撮影し，損傷部位，程度を評価したうえで手術を行う．
・Hard sign 陰性でも，Soft sign 陽性ならば MDCT-A を撮影し，陽性の場合は緊急手術とする．
・緊急手術となる場合でも，常時緊急 IVR を行うことができる施設では，TAE やステント留置および
DC-IR などの可能性を考慮してもよい．ただしいつでも手術に Convert できる体制が確立されていることが重要である．
・食道損傷を疑った場合は，術中も含めて食道造影・内視鏡検査を行う．
・いずれも陰性の場合は，24 〜 36 時間の経過観察の後，問題なければ退院とする．
＜診断のための Modality は何が最も有効か？＞
穿通性頸部損傷でただちに致命的となり得るのは血管損傷であると考えられる．血管損傷の診断として
は，感度・特異度ともにほぼ 100% である血管造影検査が長い間 Gold standard であると考えられてきた 1）．
しかし近年では画像精度の向上に伴い，MDCT-A にその地位を取って代わられている．臨床的に有意な損傷の発見に関しては感度 100%，特異度 97．5% ときわめて精度が高いという報告もあり，循環動態が安定している場合にはきわめて有効であると考えられる 2）．しかしながら銃創や爆傷では，銃弾や破片が体内に残存していることも多く，アーチファクトのために MDCT-A を用いての診断は不十分となることもある．さらに Zone I や Zone III の損傷で，外科的アプローチが難しい場合，ステント留置などの血管内治療が有効となる場合がある．このような場合，診断・治療の一貫した流れとして，依然血管造影検査はきわめて重要な選択肢の一つである．デュプレックス超音波検査法は血管損傷の検出のためには非侵襲かつ安価であるが，術者の技量に大きく依存するという欠点がある．MRA も検査に時間を要し，被検者の安静を要するため，第一選択とはなり得ない．

ー 26 ー178現時点では穿通性頸部損傷診断の Gold standard は MDCT-A と考えられる．WTA の穿通性頸部外傷のアルゴリズムにおいても，Zone にかかわらず，臨床的になんらかの損傷を疑う場合は CTA を撮影することを推奨している 3）．しかしながら MDCT には咽頭・食道損傷の検出に関しては感度が 53％ときわめて低いという弱点がある 4）5）．この場合は食道内視鏡または食道造影検査といった直接的な食道検査を行えば，感度はほぼ 100％になると考えられる．EAST の Practice guideline では安定した穿通性頸部損傷では重大な食道損傷を除外するためには食道内視鏡または食道造影検査を推奨している 6）．
1）Demetriades D，et al : Carotid artery injuries : experience with 124 cases．
J Trauma 1989 ; 29 : 91 ー 94．
2）Inaba K，et al : Evaluation of multidetector computed tomography for penetrating neck injury : aprospective multicenter study．J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 72 : 576 ー 583．
3）Sperry JL，et al : Western Trauma Association critical decisions in trauma : Penetrating neck trauma．
J Trauma Acute Care Surg 2013 ; 75 : 936 ー 940．
4）Gonzalez RP，et al : Penetrating zone II neck injury : does dynamic computed tomographic scan
contribute to the diagnostic sensitivity of physical examination for surgically significant injury? A
prospective blinded study. J Trauma 2003 ; 54 : 61 ー 64．
5）Kazi M，
et al : Utility of clinical examination and CT scan in assessment of penetrating neck trauma.
J Coll Physicians Surg Pak 2013 ; 23 : 308 ー 309．
6）Tisherman SA，et al : Clinical practice guideline : penetrating zone II neck trauma. J Trauma 2008 ;64 : 1392 ー 1405．
＜ Hard sign・Soft sign とは何を指すか？ >Hard sign は主要な血管または気道・消化管損傷を示唆し，原則的にはただちに外科的検索または手術が必要な状態であると考えられる．Hard sign 陽性は穿通性頸部損傷の 10％以下であるが，すみやかに外科的検索を行ったところ，血管または気道・消化管損傷に対し 89．7％の陽性的中率であった 1）．穿通性頸部損傷での Hard sign としては以下のものがあげられる．
穿通性頸部損傷での Hard sign
▶気道緊急（airway compromise）▶多量の皮下気腫・創からの泡沫
▶拡大するまたは拍動性の血腫▶ Thrill（振戦）の触知・Bruit（雑音）の聴取：Soft sign とする主張もある 2）．
▶活動性出血▶吐血▶神経障害

Hard sign はないものの，以下の Soft sign が存在する場合は重大な臓器損傷が潜んでいる可能性があると考え，積極的に精査を進める．
穿通性頸部損傷での Soft sign
血管損傷を示唆するもの• 病院前に創から出血• 創が頸動脈・静脈の近傍• 非拡大性の血腫• わずかな神経障害・脳虚血の徴候• 上肢の脈拍消失
気道損傷を示唆するものー 27 ー179• 声の変化・嗄声• 触知可能な捻髪音（palpable crepitus）• 血痰• 創部からの空気の漏れ• X 線写真で頸部・縦隔に Air が存在
食道損傷を示唆するもの• 深頸部痛• 吐血• 嚥下痛• 嚥下困難• X 線写真で頸部・縦隔に Air が存在
Hard sign，Soft sign ともに陰性の場合は 24 〜 36 時間の経過観察後に退院可能と考えられるが，Triage
判断の迅速化および医療資源の節約（経時的に経過観察を行うための人的資源，経過観察用ベッドなど）のために全例 MDCT-A を行うという考えもある．
1）Inaba K，et al : Evaluation of multidetector computed tomography for penetrating neck injury : A
prospective multicenter study．J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 72 : 576 ー 583．
2）Hanlon PD，et al : Penetrating Neck Trauma. AHC Media-Continuing Medical Education Publishing，June 7，2017. Available at : https://www.ahcmedia.com/articles/140881-penetrating-neck-trauma.
Accessed October 1 2017．
【Zoning と No zone approach】
伝統的には穿通性頸部損傷は，損傷部位により Zone I，Zone
II，Zone III に分類し，その対応を行っていた．頸部において，
一般的には Zone I は鎖骨から輪状軟骨まで，Zone II は輪状
軟骨から下顎角まで，Zone III は下顎角から頭蓋底にいたるま
での部位を指す．
Zone I，Zone III に関してはアプローチが困難であることもあり，まずは画像診断を行ってから，外科的処置の必要性を判断するが，一方 Zone II に関してはアプローチが容易であるということもあり，重症度にかかわらず，まずは外科的な損傷部
位の探索および治療が行われてきた．しかしながら結果的になんら重大損傷がない事例が 58 % にも上るというデータもあり，そのアプローチの見直しが検討されてきた 1）．また Zone II 損傷の 5 分の 1 が Zone I や Zone III にまで及ぶという報告もあり，近年では ʻNo zoneʼ
Zone にかかわらず，management というアプローチが行われるようになってきた 2）3）．このアプローチでは，まずは患者の状態が安定しているか，不安定かのみで判断を行う．不安定な患者はすみやかに手術を行う．
安定している患者は MDCT-A を行い，理学所見などと合わせて，外科的な処置が必要かを判断する．
1）Apﬀelstaedt JP, et al : Results of mandatory exploration for penetrating neck trauma. World J Surg
1994 ; 18 : 917 ー 919．
2）Low GM, et al : The use of the anatomic 'zones' of the neck in the assessment of penetrating neck injury.
Am Surg 2014 ; 80 : 970 ー 974．
3）Shiroﬀ AM，et al : Penetrating neck trauma : a review of management strategies and discussion of the

ー 28 ー180

'No Zone' approach．
Am Surg 2013 ; 79 : 23 ー 29．
【手術の基本的アプローチ】1）2）▶体位は頸椎損傷がない限りは，肩枕を挿入し，顔が健側に向くようにし，損傷側頸部が十分伸展する形とする．開胸が必要となり得ること，下肢から静脈グラフトを採取することを考慮に入れ，消毒を行い，清潔野を確保する．
▶まず胸鎖乳突筋前縁に沿って皮切を加える．下顎角近傍の切開では，顔面神経損傷を避けるために皮切を後方に曲げるようにする．
▶胸鎖乳突筋背面の筋膜を切開し，内頸静脈を確認する．
▶内頸静脈から枝分かれする顔面静脈を結紮切離する．
▶内頸静脈の背面にある総頸動脈を露出する．顔面静脈分岐部が，総頸動脈が内・外頸動脈へと分岐する部分と一致することが多い．
▶内頸動脈はその背側に迷走神経が，近位では舌下神経が交差していることを留意する．

一般的なアプローチ

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メッツェンバウム尖刀
にて筋膜を切開する▶頸部を一側から反対側に左右に貫通した損傷の場合は U 字切開を行う．これは両側の胸鎖乳突筋前縁の切開およびその下端を胸骨切痕の約一横指上で横切開を加えた皮切である．
U 字切開によるアプローチ• 血腫に侵入する前に，近位で血管を確保し，血流の制御を行う．場合によっては胸骨正中切開を行わ
ー 29 ー181なければならないこともあり得る．
1）Ustin J : Access to the Neck in Penetrating Trauma．In : Velmahos G，et al, eds. Penetrating
Trauma．Berlin，Heidelberg : Springer，2017 : 239 ー 242.
2）Hirshberg A, et al : The Neck : Safari in Tiger Country. Top Knife : The Art & Craft in Trauma
Surgery．Nr Shrewsbury，UK : tfm Publishing Ltd, 2004 : 199 ー 214.
【血管損傷の Management】
・血腫が頭側に進展している場合は，血腫の遠位側で血管を確保することは困難で，血腫のなかで遠位側の血流を制御しなければならないこともあり得る 1）．
・出血が制御できない場合はダメージコントロールとしてのシャント造設または結紮を考慮する．総頸動
脈，外頸動脈は結紮しても構わないが，内頸動脈では 75％以上で脳梗塞を合併する 2）．到達不能な Zone
（Angio suite に移動
III の内頸動脈損傷では術中の現実的な選択肢としては，結紮以外には方法がない 1）
可能ならば TAE という選択肢があり得る）．
・Expert Opinion として，Backﬂow が確認できたならば，内頸動脈でも結紮してもよいという考えもある．
・頸動脈の血行再建には人工血管置換術またはパッチによる再建を行うことが多い（グラフト採取の時間を節約するため）2）．
・損傷部が確認できたら，欠損部が健常な動脈壁と内膜だけとなるようにデブリードマンを行う．
・フォガティカテーテルを用いて，遠位・近位の血栓除去を行う．
・遠位・近位両側をヘパリン生食でフラッシュした後に再建を行う．
・椎骨動脈損傷による出血の場合には，出血部に骨蝋を詰め込むことが有効である．IVR が可能ならば，TAE もきわめて有効な止血手段である 2）3）．
1）Hirshberg A, et al : The Neck : Safari in Tiger Country. Top Knife : The Art & Craft in Trauma
Surgery．Nr Shrewsbury，UK : tfm Publishing Ltd, 2004 : 199 ー 214.
2）de Moya M : Operative Strategies in Penetrating Trauma to the Neck. In : Velmahos G, et al, eds．
Penetrating Trauma. Berlin，Heidelberg : Springer，2017 : 233 ー 237．
3）Le Roux D，et al : Carotid, Jugular and Vertebral Blood Vessel Injuries. In : Velmahos G，et al, eds.
Penetrating Trauma. Berlin, Heidelberg : Springer, 2017 : 257 ー 264.
【食道損傷の Management】
・穿通性頸部食道損傷が単独で生じることは比較的まれであるが，診断の遅れなどもあり，その死亡率は約 20％にも達する 1）．
・一般的に食道は正中よりやや左側に位置するので，左頸部からアプローチする方がやや容易である 2）．
・食道損傷を検索する際，事前に胃管が挿入してあると，食道自体を確認するうえで有効となる 3）．ただし損傷部をさらに増悪させないように慎重に挿入を行う．
・損傷部を確認する際は胃管を術野近傍まで引きし，術野を水で満たしたうえで，胃管より空気を注入する．
（色素を注入してもよいが，術野が染色されてしまう可能性
気泡の出現する部位に損傷部が発見される 3）がある）2）．
・損傷が強く疑われるにもかかわらず，損傷部位が認められない場合は，術中内視鏡による確認や，対側から再度アプローチを行う 2）．
・損傷部が確認できたら，まず創全体で，正常粘膜がみられるようにデブリードマンを行う．その後にモノフィラメント吸収糸により縫合閉鎖を行う 3）．
・縫合不全が起こりやすいため，縫合閉鎖部は，血行のよい筋肉組織（肩甲舌骨筋や胸鎖乳突筋の一部）

ー 30 ー

182

などを用いて間置を行い，必ず他の修復部位と隔絶させる 2）3）．
・過大侵襲や全身状態が悪く手術を中断せざるを得ない場合は，ダメージコントロールとして，ドレーン
留置か食道瘻造設を行う 3）．
1） Asensio JA, et al : Penetrating esophageal injuries : multicenter study of the American Association for
the Surgery of Trauma. J Trauma 2001 ; 50 : 289 ー 296．
2）Nev il le A L : Penet rat i ng I nju r y to t he Pha r y n x a nd C er v ica l E sophag us . I n :Velma hos
G , et a l , eds . Penet rat i ng Trau ma ．Berl i n，Heidelberg : Spr i nger，2 017 : 2 49 ー 2 5 5 .
3）H irshberg A , et a l : The Neck : S a fa r i i n Tiger C ou nt r y. Top K n i fe : The A r t & Cra f t
i n Trau ma Su rger y．Nr Sh rewsbu r y，U K : t f m P ubl ish i ng Ltd , 2 0 0 4 : 19 9 ー 214 .
【咽頭・喉頭損傷の Management】
・咽頭損傷に関しては，造影検査を行って，いわゆる Major leak や縦隔への Leak がないならば，保存的加療が可能と考えられる 1） 4）．
ー・気管・喉頭損傷に関しては 4-0 または 3-0 のモノフィラメントの吸収糸を用いて結節縫合を行う．組織の欠損が大きい場合や，気管の切除や受動が必要な場合は頭頸部外科の専門家のサポートを得るべきと考えられる 5）6）．
・食道損傷と同様，修復部位は必ず血行のよい筋肉組織などで隔絶させる．
・気管損傷修復直後または早期の抜管が安全であるとの報告があり，予防的気管切開は支持されなくなっている 7）．
1）Stanley RB，et al ： Management of external penetrating injuries into the hypopharyngeal-cervicalesophageal funnel. J Trauma 1997 ; 42 : 675 ー 679.
2）Nel L，et al：Imaging the oesophagus after penetrating cervical trauma using water-soluble contrast
alone : simple，cost-eﬀective and accurate. Emerg Med J 2009 ; 26 : 106 ー 108.
3）Yugueros P, et al：Conservative management of penetrating hypopharyngeal wounds. J Trauma 1996 ;
40 : 267 ー 269.
4） Madiba TE，
et al：Penetrating injuries to the cervical oesophagus : is routine exploration
mandatory?. Ann R Coll Surg Engl 2003 ; 85 : 162 ー 166.
5）Kodadek LM, et al : Penetrating Trauma to the Larynx and the Cervical Trachea. In : Velmahos G，et al, eds. Penetrating Trauma. Berlin，Heidelberg : Springer, 2017 : 243 ー 248.
6）Hirshberg A, et al : The Neck : Safari in Tiger Country. Top Knife : The Art & Craft in Trauma
Surgery．Nr Shrewsbury，UK : tfm Publishing Ltd, 2004 : 199 ー 214.
7 ）Ha r v i n JA，et a l：A ir way ma nagement fol lowi ng repa ir of cer v ica l t rachea l i nju r ies :a ret rospect ive，mu lt icenter st udy. J Trau ma Acute Ca re Surg 2 016 ; 8 0 : 3 6 6 ー 3 71．
Abstract Presented at the American Association for the Surgery of Trauma [AAST]． September 2015
【Angiography・Intervention の有効性】
Zone I や Zone III の損傷に関してはできる限り術前に画像評価が行われている方が好ましいと考えられ，循環動態が安定しているならば，常に血管造影を行うべきであるという意見もある．塞栓やステント留置などの血管内治療を含めた IVR の適応となる場合もあり，特に椎骨動脈損傷では IVR による止血が First
choice となり得る．原則的には循環動態が不安定な場合や Hard sign 陽性の場合は外科的な治療が第一選択となるが，常時 Intervention がただちに可能な施設では，たとえ出血や血圧低下をきたしている状態でもまずは IVR を行う場合もある 1）．

ー 31 ー1831）Le Roux D，et al : Carotid, Jugular and Vertebral Blood Vessel Injuries. In : Velmahos G，et al, eds.
Penetrating Trauma. Berlin, Heidelberg : Springer, 2017 : 257 ー 264.
霧生 信明

5．胸部銃創ᚠ⎔ືែࡀ୙Ᏻᐃ࡞⬚㒊㖠๰

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図Ⅱー5 ー2 診療手順アルゴリズム

ー 33 ー

185

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VATS
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㛤⬚㸪VATS【アルゴリズム要点】〇胸部銃創では循環動態が安定か不安定かで診療アルゴリズムを使い分ける .
循環動態が不安定な胸部銃創〇切迫心停止状態であれば，緊急室開胸を行う .
〇循環動態が不安定な胸部銃創では，基本的に手術が必要となることを理解する .
〇初期評価では，銃創路のアセスメントを行い，心損傷の可能性があれば（縦隔を通る銃創路が考えられた場合は）胸骨正中切開を選択する . クラムシェル開胸を選択することも可能である .
〇手術にて迅速に出血部位，損傷臓器を同定し，ダメージコントロール手術を行う .
循環動態が安定した胸部銃創〇単純 X 線にて銃創路をアセスメントするとともに，心損傷と血気胸を検索する .
〇心損傷の検索は，エコー検査による心嚢液の検出が基本となるが，判断困難である場合は剣状突起下からの心膜切開を行う．心損傷が診断された場合は，胸骨正中切開にて手術を行う .
〇血気胸の検索は，胸部 X 線によって行い，血気胸を診断した場合は胸腔ドレーンを留置する．1,500㏄以上のドレーンからの出血を認めた場合は緊急開胸手術を行う .
〇心損傷と血気胸の検索・初期治療を行った後に，胸部 CT（CTA）検査を行う．その後，それぞれの臓
器損傷に対して，さらなる検査や治療を行う .
〇肺実質損傷に関しては，胸腔ドレーンからの持続する出血や持続する air leak の有無を確認し，必要に応じて追加治療を行う .
【臓器損傷の頻度】

胸部銃創における大血管損傷の頻度は 5. 3％であると報告されている 1）．手術室での緊急手術が必要となる胸部銃創では，約 10 〜 37％の頻度で心損傷を認め 2）3），約 65 〜 86％の頻度で肺損傷を認めると報告されている 4）．
1）Demetriades D : Penetrating injuries to the thoracic great vessels. J Card Surg 1997 ; 12 : 173 ー 179．
2）Karmy-Jones R，
et al : Urgent and emergent thoracotomy for penetrating chest trauma. J Trauma
2004 ; 56 : 664 ー 668．
3）Karmy-Jones R，
et al：Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma : a multicenter
study. Arch Surg 2001 ; 136 : 513 ー 518．
4）Mansour MA，et al：Exigent postinjury thoracotomy analysis of blunt versus penetrating trauma. Surg
Gynecol Obstet 1992 ; 175 : 97 ー 101．
【循環動態が不安定な患者の初期評価】
心肺停止状態あるいは瀕死状態である場合，救急室開胸を施行する 1）．また，鎖骨より頭側の銃創の場
合は，頸部銃創のアルゴリズムに従って治療する 2）．
primary survey を行うが，全身観察を必ず行い，銃創の位置と数を記録する．銃創の位置を含めた X
線写真を撮影し，銃創路をアセスメントする．心損傷が疑われる銃創路を認めた場合，エコー検査にて心嚢液の評価を行う．ただし，血胸が認められた場合は，心嚢液を認めない場合でも心損傷は除外できない．
胸部の穿通性外傷の約 20％に腹部外傷の合併を認める．銃創路が腹部を含んでいる場合は開腹手術が必要になる 3）4）．
1） Burlew CC，et al ： Western Trauma Association critical decisions in trauma : resuscitative thoracotomy．

ー 34 ー186

J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 73 : 1359 ー 1363．
2）Sperry JL，et al：Western Trauma Association critical decisions in trauma : penetrating neck trauma．
J Trauma Acute Care Surg 2013 ; 75 : 936 ー 940．
3）Renz BM，et al：Transmediastinal gunshot wounds : a prospective study．J Trauma 2000 ; 48 : 416 ー 421．
4）Ball CG，et al : A caveat to the performance of pericardial ultrasound in patients with penetrating
cardiac wounds．J Trauma 2009 ; 67 : 1123 ー 1124．
【循環動態が不安定な患者における開胸方法】
初期評価にて心損傷が診断あるいは疑われた場合，銃創路が縦隔を含んでいる場合，あるいは両側の中鎖骨線の内側に位置する銃創の場合は，胸骨正中切開が適している．胸骨正中切開にて心臓と上縦隔の大血管にアプローチすることが可能となる．必要に応じて鎖骨上まで切開創を延長することができる．クラ
ムシェル開胸も選択肢の一つであり，特に左右胸腔内にも別の損傷が疑われている場合にはよい適応となる 1）．
縦隔損傷が疑われない胸腔内損傷の場合は，前側方開胸を選択する．左右の胸腔内損傷が疑われている
場合は，出血量が多い側を先に開胸する 2）．
1）OʼConnor JV，et al：Penetrating thoracic great vessel injury : impact of admission hemodynamics andpreoperative imaging．J Trauma 2010 ; 68 : 834 ー 837．
2）Karmy-Jones R，et al：Urgent and emergent thoracotomy for penetrating chest trauma. J Trauma
2004 ; 56 : 664 ー 668．
【肺損傷に対する創路切開（Tractotomy）】
肺実質が銃創によって損傷している場合，肺表面の銃創の縫合はすべきではない．銃創路にステイプラーを挿入し，銃創路の表面側の肺実質を縫合切離する方法を Tractotomy と呼ぶが，これにより銃創路が露出し，深部の出血の同定と出血源の縫合止血が可能となる．Tractotomy は，循環動態が不安定な胸部銃創に対して行うダメージコントロール手術の一手技として，非常に重要である 1）2）．
1）Wall MJ Jr，
et al：Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique．J Trauma 1998 ;
45 : 1015 ー 1023．
2）Asensio JA，et al：Stapled pulmonary tractotomy : a rapid way to control hemorrhage in penetrating
pulmonary injuries．J Am Coll Surg 1997 ; 185 : 486 ー 487．
【循環動態が安定した患者の初期評価】
primary survey を行いながら，循環動態が安定しているかを常に確認する．全身観察を必ず行い，銃創の位置と数を記録する．銃創の位置を含めた単純 X 線写真を撮影し，銃創路をアセスメントする．血気胸の有無を判断するのに，身体所見は重要であるが，約 3 分の 1 の症例で身体所見は不正確となるため，胸部 X 線写真は必須である 1）．
1） Chen SC，et al： Hemopneumothorax missed by auscultation in penetrating chest injury．J Trauma
1997 ; 42 : 86 ー 89．
【循環動態が安定した患者における心損傷の検索と対応】
両側の鎖骨中線の内側に銃創を認めた場合や，銃創路から心損傷が疑われた場合は，エコー検査にて心嚢液の評価を行う．ただし，血胸が認められた場合は，心嚢液を認めない場合でも心損傷は除外できない 1）．

ー 35 ー187

エコーにて心嚢液の有無の評価が困難であった場合は，剣状突起下から心膜切開（subxiphoid window/
cardiac window）を行う．この手技は，エコーによって施行頻度が大きく減ったが，より確実に心嚢液の評価を行う目的でしばしば行われる 2）．
心嚢液が存在した場合は，胸骨正中切開が適切な開胸方法となる．ほとんどの心損傷は単純なマットレ
ス縫合で修復可能であるが，冠動脈付近であれば垂直マットレス縫合によって冠動脈の閉塞を防ぐことができる．冠動脈の損傷を認める場合は，左前下行枝中枢の損傷であれば修復が必要となるが，左前下行枝の末梢や，右回旋枝，右冠動脈であれば，心筋障害の程度が軽度な場合は結紮による止血が可能である3）．
1）Mattox KL，et al：Newer diagnostic measures and emergency management．Chest Surg Clin N Am
1997 ; 7 : 213 ー 226．
2）Thorson CM，et al：Does hemopericardium after chest trauma mandate sternotomy?. J Trauma Acute
Care Surg 2012 ; 72 : 1518 ー 1524．
3）Wall MJ Jr, et al ： Acute management of complex cardiac injuries. J Trauma 1997 ; 42 : 905 ー 912．
【循環動態が安定した血気胸の初期治療】
遺残血胸は膿胸の重大なリスクになることをふまえて，太いドレーンチューブを選択し，留置する．
チューブ挿入時に 1,500㏄以上の大量出血を認めた場合や，循環動態の安定性が懸念される場合は緊急開胸手術が適応となる．胸腔ドレーンからの出血量のみを指標にすると，損傷の重症度を過少評価することにつながる 1）2）．緊急開胸手術が必要となった胸部銃創患者の後ろ向き検討では，胸腔ドレーンからの出血量を理由に開胸にいたった症例は 50％であったとの報告もある 3）．
1）Mowery NT，et al： Practice management guidelines for management of hemothorax and occult
pneumothorax. J Trauma 2011 ; 70 : 510 ー 518．
2）Hirshberg A，et al：Double jeopardy : thoracoabdominal injuries requiring surgical intervention in bothchest and abdomen．J Trauma 1995 ; 39 : 225 ー 229．
3）Mansour MA, et al : Exigent postinjury thoracotomy analysis of blunt versus penetrating trauma. Surg
Gynecol Obstet 1992 ; 175 : 97 ー 101.
【循環動態が安定した患者に対する CT 検査】
身体所見や単純 X 線写真 , エコーによる銃創路のアセスメントによって縦隔損傷が疑われた症例では，
胸部 CT 検査によって縦隔損傷の評価を行う．胸部 CT 検査は血気胸の評価と治療，心損傷の評価と治療が行われた後に施行する．
胸部 CT 検査によって大血管損傷が診断可能となるが，時に銃弾によるアーチファクトが血管壁の正確な評価を困難とするため，その場合は血管造影検査を行う．また，食道損傷が疑われた場合は食道造影検
査や上部消化管内視鏡検査を行う．気道損傷が疑われた場合は気管支鏡を行う 1）．
1）Renz BM，et al ： Transmediastinal gunshot wounds : a prospective study．J Trauma 2000 ; 48 : 416 ー 421．
【横隔膜損傷の治療】
横隔膜損傷は銃創の位置や銃創路，臨床所見などで疑うが，左胸腹部の穿通性外傷では 17％ほどに横隔膜損傷を認める．開胸や開腹手術の適応がない状況で，横隔膜損傷のみが疑われた場合は，胸腔鏡や腹腔鏡を選択してもよい 1）．なお，左側の横隔膜損傷を認めた場合は，開腹手術が必須となる．右側の横隔膜損傷を認めた場合は，修復が必要とならない肝損傷のみであれば，開腹手術の必要はない 2）．

ー 36 ー

1881）Leppäniemi A，et al ： Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds．J Trauma 2003 ; 55 :646 ー 650．
2）Renz BM，et al：Gunshot wounds to the right thoracoabdomen : a prospective study of nonoperative
management. J Trauma 1994 ; 37 : 737 ー 744．
【大動脈損傷の血管内治療】
血管内治療の発展によって胸部大血管損傷に対する治療オプションが増えたが，大血管損傷に対する血管内ステント留置の報告のほとんどは，鈍的外傷である．ステント留置の際には，重要な大動脈分枝をス
テントにて閉塞することになるか，適切なサイジングができるか，十分なランディングゾーンが確保できるか，などが検討事項となる．血管内治療の役割は今後も拡大することが予想される 1）．
1）Karmy-Jones R，et al：Western Trauma Association critical decisions in trauma : penetrating chest
trauma．J Trauma Acute Care Surg 2014 ; 77 : 994 ー 1002.
【血気胸（肺実質損傷）の継続対応】
胸腔ドレーンチューブからの 150 〜 200㏄ /h の出血が 2 〜 4 時間持続する場合は開胸手術の適応であり，状況に応じて VATS も選択肢の一つとなり得る．24 時間で 1,500cc 以上の出血を開胸基準とすると，合併症の減少につながることが示唆されている．また，胸腔ドレーンからの出血量のみを指標にすると，損傷の重症度を過少評価することにつながる 1）．
また，遺残血胸は膿胸の重大なリスクになることを知る必要がある．遺残血胸を認めた患者の 26.8％で膿胸を発症したとの報告もあり，300㏄をこえる遺残血胸を認めた場合は，なにかしらの追加治療が必要となる可能性が高い 2）.
持続する air leak を認める場合は VATS を検討すべきであり，受傷後三日目まで続く air leak を認めた
場合には VATS を施行することで，入院期間などが短くなることが報告されている 3）．
1）Mowery NT，et al： Practice management guidelines for management of hemothorax and occult
pneumothorax. J Trauma 2011 ; 70 : 510 ー 518．
2）DuBose J, et al : Management of post-traumatic retained hemothorax : a prospective, observational,
multicenter AAST study. J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 72 : 11 ー 22.
3）Schermer CR，et al：Aprospective evaluation of video-assisted thoracic surgery for persistent air leakdue to trauma. Am J Surg 1999 ; 177 : 480 ー 484．
山元

ー 37 ー

189

良6．腹部銃創

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図Ⅱー 6 ー1 診療手順アルゴリズム

銃創（GSWs）の 90％以上は腹膜を貫通し，腹膜貫通がある症例は高率に治療を要する腹部臓器損傷を伴うため，多くは緊急手術が必要である 1）．循環動態不安定もしくは腹部全体に及ぶ腹膜刺激症状を伴った症例は緊急開腹が必要である 2）．消化管出血を認める場合や理学所見が正確に取れない場合も緊急開腹の適応となる．時間的余裕があればクリップなどを用いて銃創のマーキングし胸腹部 X 線撮影を行えば，弾道を推測することができる．
循環動態が安定し腹膜刺激症状を伴わない刺創（SWs）においては選択的な症例に対して保存的加療（NOM）について異論は少ないが，同様な条件下の GSWs に対する NOM に関しては議論となっている．
GSW に対する NOM でデータは，穿通性外傷が豊富な同じ施設の同じ著者からのものが多い 2） 12）．
ー

北米の NTDB を用いた腹部穿通性外傷に対する NOM の結果に対する研究（GSWs，12,707 例）では，GSWs に対する NOM 選択率は 22.2％であり，そのうちの 20.8％の GSWs でその後手術が必要となっており，NOM の失敗による死亡に対するオッズ比は 4.48 と高く注意が必要であると論じている 12）．以上より
GSWs が非常に少ない日本では NOM は危険であり推奨できない．
1）Moore EE，et al : Mandatory laparotomy for gunshot wounds penetrating the abdomen. Am J
Surg 1980 ; 140 : 847 ー 851．
2）Como JJ，et al : Practice management guidelines for selective nonoperative management ofー 38 ー190penetrating abdominal trauma. J Trauma 2010 ; 68 : 721 ー 733．
3）Demetriades D，et al : Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ
injuries. Ann Surg 2006 ; 244 : 620 ー 628．
4）Ren z BM，et a l : Gu nshot wou nds to t he right t horacoabdomen : a prospect ive st udy
of nonoperative management．J Trauma 1994 ; 37 : 737 ー 744．
5）Navsaria PH, et al : Selective nonoperative management of liver gunshot injuries. Ann Surg 2009 ; 249 :653 ー 656．
6）Navsaria PH, et al : Selective nonoperative management of kidney gunshot injuries．World J Surg2009 ; 33 : 553 ー 557．
7）Velmahos GC，
et al : Selective nonoperative management in 1，
856 patients with abdominal gunshot
wounds : should routine laparotomy still be the standard of care?. Ann Surg 2001 ; 2 3 4 :395 ー 402 ; discussion 402 ー 403．
8）Demetriades D，et al : Gunshot wound of the abdomen : role of selective conservative management．Br J
Surg 1991 ; 78 : 220 ー 222．
9）Demetriades D，et al : Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior
abdomen. Arch Surg 1997 ; 132 : 178 ー 183．
10）
DuBose J，et al : Selective non-operative management of solid organ injury following abdominal
gunshot wounds．Injury 2007 ; 38 : 1084 ー 1090．
11）
Fikry K，et al : Successful selective nonoperative management of abdominal gunshot wounds
despite low penetrating trauma volumes. Arch Surg 2011 ; 146 : 528 ー 532．
12）
Zafar SN，et al : Outcome of selective non-operative management of penetrating abdominal
injuries from the North American National Trauma Database．
Br J Surg 2012 ; 99 Suppl 1 : 155 ー 164．
【前腹部銃創】
Velmahos らの 1,856 例の腹部銃創の報告において，前腹部銃創は背部銃創にくらべ緊急開腹となる可能性が高い（66％ vs 32%，p<0.001）1）．
循環動態が安定し，腹部所見を認めない症例に関しては銃創部位にかかわらず NOM が可能であるという意見も多いが 1） 6），腹部銃創の NOM に対して右上腹部または右胸腹部銃創においてのみ行うべきあるーという意見もある 7） 10）．
ー1）Velmahos GC，et al : Selective nonoperative management in 1,856 patients with abdominal gunshot
wounds : should routine laparotomy still be the standard of care?. Ann Surg 2001 ; 234 : 395 ー 402 ;discussion 402 ー 403．
2） Navsaria PH，et al : Selective nonoperative management in 1106 patients with abdominal gunshot
wounds : conclusions on safety，eﬃcacy，and the role of selective CT imaging in a prospective singlecenter study. Ann Surg 2015 ; 261 : 760 ー 764．
3）Demetriades D，et a l : Gunshot wound of the abdomen : role of selective conservative
management. Br J Surg 1991 ; 78 : 220 ー 222．
4）Demetriades D，et al : Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior
abdomen．Arch Surg 1997 ; 132 : 178 ー 183．
5）DuBose J，et al : Selective non-operative management of solid organ injury following abdominal
gunshot wounds．Injury 2007 ; 38 : 1084 ー 1090．
6）Fikry K，et al : Successful selective nonoperative management of abdominal gunshot wounds
despite low penetrating trauma volumes．Arch Surg 2011 ; 146 : 528 ー 532．

ー 39 ー1917）Como JJ，et al : Practice management guidelines for selective nonoperative management ofpenetrating abdominal trauma. J Trauma 2010 ; 68 : 721 ー 733．
8）Renz BM, et al : Gunshot wounds to the right thoracoabdomen : a prospective study of nonoperative
management. J Trauma 1994 ; 37 : 737 ー 744．
9）Renz BM, et al : Unnecessary laparotomies for trauma : a prospective study of morbidity. J Trauma
1995 ; 38 : 350 ー 356．
10）Chmielewski GW，et al : Nonoperative management of gunshot wounds of the abdomen. Am
Surg 1995 ; 61 : 665 ー 668．
【側腹部および背部銃創】1）
側腹部および背部銃創は，厚い筋群および後腹膜組織のため前腹部や胸腹部にくらべて重症な損傷となる可能性が低い．しかし後腹膜臓器損傷を理学所見や FAST で評価することが難しい．バイタルが安定している場合は CT が有用である 2）3）．
1）Biﬄ WL，et al : Management guidelines for penetrating abdominal trauma. World J Surg 2015 ; 39 :
1373 ー 1380．
2）Himmelman RG，et al : Triple-contrast CT scans in penetrating back and flank trauma. J
Trauma 1991 ; 31 : 852 ー 855．
3）Boyle EM Jr，et al : Diagnosis of injuries after stab wounds to the back and flank. J Trauma
1997 ; 42 : 260 ー 265．
【胸腹部銃創】1）
胸腹部領域は乳頭から肋骨下縁までの間の 360 度全域であり，胸腹部領域の銃創は，横隔膜を含め胸腔，
腹腔ともに損傷し得る．循環動態が不安定な場合は胸腔腹腔のどちらから行うかは選択に迷うが 2），瀕死状態の時（血圧 60 以下）は，蘇生的開胸を行う 3）．
胸腔もしくは腹腔のどちらから手術を行うかの選択に際し，X 線撮影，FAST，胸腔ドレーンをもとに判断する．クリップなどを用いて銃創のマーキングし胸腹部 X 線撮影を行えば，弾道を推測することができる（経縦隔もしくは経横隔膜）．また FAST により胸腔，心嚢，腹腔の血液貯留の有無を検索できる．
胸腔ドレーンは血胸に対する治療になり得るが，挿入後初期の大量出血（＞ 1,500 ｍｌ）や持続的な出血（>200ml/hr）は開胸術の適応である．
著明な心嚢液貯留は心損傷を示唆するため，一般的に胸骨正中切開もしくは前側方開胸を行わなければならない．
血胸または気胸を伴うすべての胸腹部銃創は横隔膜損傷を起こすと考えられ，右側は肝臓に保護されている影響のため，左側の方が損傷し得る．鈍的な横隔膜損傷は診断が比較的容易であるが，鋭的外傷はさらに困難である．
正常な胸部 X 線撮影のみでは横隔膜損傷は除外できず 4）, CT での検出にも限界を認める 5）．近年は胸腔鏡もしくは腹腔鏡で直視下に横隔膜を観察することが提案されており，いくつもの文献によりその精度が高いことが立証され，鏡視下の修復を報告している 4）6）10）．胸腔鏡で横隔膜損傷の評価する際には残存すー

る血胸の除去も可能となる．
1） Biﬄ WL, et al : Management guidelines for penetrating abdominal trauma．World J Surg 2015 ; 39 :
1373 ー 1380．
2）Berg RJ，et al : The persistent diagnostic challenge of thoracoabdominal stab wounds. J Trauma
Acute Care Surg 2014 ; 76 : 418 ー 423．

ー 40 ー1923）Burlew CC，et al : Western Trauma Association critical decisions in trauma : resuscitative
thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg 2012 ; 73 : 1359 ー 1363．
4）Murray JA，et al : Occult injuries to the diaphragm : prospective evaluation of laparoscopy in
penetrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg 1998 ; 187 : 626 ー 630．
5）Shanmuganathan K，et al : Penetrating torso trauma : triple - contrast helical CT in peritoneal
violation and organ injury--a prospective study in 200 patients. Radiology 2004 ; 231 : 775 ー 784．
6）Demetriades D，et al : Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ
injuries. Ann Surg 2006 ; 244 : 620 ー 628．
7）Powell BS，et al : Diagnostic laparoscopy for the evaluation of occult diaphragmatic injury
following penetrating thoracoabdominal trauma．Injury 2008 ; 39 : 530 ー 534．
8）Friese RS，et al : Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating
abdominal trauma. J Trauma 2005 ; 58 : 789 ー 792．
9）Zantut LF，et al : Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma : amulticenter experience. J Trauma 1997 ; 42 : 825 ー 829 ; discussion 829 ー 831．
10）Ertekin C，et al : The use of laparoscopy as a primary diagnostic and therapeutic method in
penetrating wounds of lower thoracal region. Surg Laparosc Endosc 1998 ; 8 : 26 ー 29．
【各臓器損傷】①肝損傷 1）
循環動態が不安定であれば perihepatic packing を考慮するが，穿通創内からの圧迫止血法も報告されている．自作バルーンカテーテル留置に始まり 2），尿バルーンカテーテル 3）や S-B チューブを用いたバルー
ン圧迫方が代表である 4）5）．
1） 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン編集委員会 : 腹部外傷治療戦略．外傷専門診療ガイドライン
JETEC．第 1 版．日本外傷学会監修．東京 : へるす出版，2014.
2）Poggetti RS，et al : Balloon tamponade for bilobar transfixing hepatic gunshot wounds. J
Trauma 1992 ; 33 : 694 ー 697．
3）Demetriades D : Balloon tamponade for bleeding control in penetrating liver injuries. J Trauma
1998 ; 44 : 538 ー 539．
4）Croce MA，et al : Traumatic hepatic artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg
1994 ; 168 : 235 ー 238．
5）Ozdogan M，et al : Balloon tamponade with Sengstaken-Blakemore tube for penetrating liver
injury : case report. J Trauma 2006 ; 60 : 1122 ー 1123．
② 後腹膜損傷
後腹膜は 3 つの Zone に分類される（Zone Ⅰ ; 後腹膜正中，Zone Ⅱ ; 側面，Zone Ⅲ ; 骨盤内）
．鈍的外
傷と異なり銃創の場合，開腹時所見で血腫が存在した場合は，すべての Zone において開創を行う．
③ 腹腔内大腸損傷 1）
腹膜炎を伴わず，虚血を認めない周径 50％以下である大腸損傷は，安全に primary repair 可能であ
る

．

ー
2）
7）

周径 50％以上または虚血を伴う大腸損傷は４つの条件を満たす場合（循環動態安定，重大な基礎疾患がない，他の損傷が最小限［ISS<25］，腹膜炎ではない）には，切除ののち primary anastomosis 可能である 3）7）．しかし条件を満たさない場合は，切除ののち colostomy とする．
ーー 41 ー

193

表Ⅱー 6 ー1 後腹膜血腫の対処：鋭的鈍的外傷

鋭的 , 鈍的外傷で腹部後腹膜の検索の適応が異なる .

結腸や直腸外傷に対して増設した colostomy は，肛門側の治癒を注腸造影で確認したうえで 2 週間以内に閉鎖する 8）．早期閉鎖は技術的に手術を容易にし，手術時間の短縮と術中出血量の減少となる．しかし腸管の治癒がなされていない場合や，創感染継続，循環動態不安定な場合は行うべきではない．
1） C ay t en C G ，et a l : PAT I E N T M A NAG E M E N T GU I DE L I N E S F OR P E N E T R AT I N G
INTRAPERITONEAL COLON INJURIES ; EAST Practice Parameter Workgroup for Penetrating
Colon Injury Management. 1998．
2）Stone H H , et a l : Ma nagement of per forat i ng colon t rau ma : ra ndom izat ion between
primary closure and exteriorization. Ann Surg 1979 ; 190 : 430 ー 436．
3）Chappuis CW，et al : Management of penetrating colon injuries. A prospective randomized
trial. Ann Surg 1991 ; 213 : 492 ー 497 ; discussion 497 ー 498．
4）Falcone RE，et al : Colorectal trauma : primary repair or anastomosis with intracolonic bypass
vs. ostomy. Dis Colon Rectum 1992 ; 35 : 957 ー 963．
5） Sasaki LS，et al : Primary repair of colon injuries : a prospective randomized study. J Trauma
1995 ; 39 : 895 ー 901．
6） Gonzalez RP，et al : Holevar，Colostomy in penetrating colon injury : is it necessary?. J Trauma 1996 ;
41 : 271 ー 275．
7）George SM Jr，
et al : Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselectedpatients. Ann Surg 1989 ; 209 : 728 ー 733 ; discussion 733 ー 734．
8）Velmahos GC，et al : Early closure of colostomies in trauma patients--a prospective randomized
trial. Surgery 1995 ; 118 : 815 ー 820．
④ 腹腔外直腸損傷 1）
腹膜外直腸損傷に対して近位部での人工肛門を薦めている．また慣習的な仙骨ドレナージおよび遠位部
直腸洗浄は薦めていない．
1）Bosarge PL，et al : Management of penetrating extraperitoneal rectal injuries : An Easternー 42 ー194

Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care Surg2016 ; 80 : 546 ー 551．
【予防的抗菌薬投与】1）
すべての腹部穿通性外傷患者に対して，術前に好気および嫌気ともにカバーする広域の広域抗菌薬を単回投与する．腸管損傷を認めた場合は，24 時間以内の投与を薦め，認めない場合には追加投与は必要ない．
出血性ショックを認める患者に対しては，10 単位の輸血ごとに 2 ー 3 倍量の抗菌剤を必要とするかもしれない．
24 時間をこえた投与を支持するデータはなく，open abdomen の際の使用を支持するデータもない．大腸損傷を伴った場合は，抗生剤使用期間にかかわらず SSI は高い 1）2）．
1）Goldberg SR，et al : Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma : an Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care Surg2012 ; 73（5 Suppl 4）: S321 ー 325．
2）Cornwell EE 3rd，et al : Duration of antibiotic prophylaxis in high-risk patients with penetrating
abdominal trauma : a prospective randomized trial．J Gastrointest Surg 1999 ; 3 : 648 ー 653．
角山泰一朗

7．四肢銃創
T9H:

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図Ⅱー7 ー1 診療手順アルゴリズム

ー 43 ー195 ')'"&'((*' $
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'(*$))*( ,)'$" ,)%'ターニケット使用の適応と解除方法
局所圧迫でも活動性出血をコントロールできない場合には出血部位の近位にターニケットを使用する 1）2）．
初療室で循環動態不安定な活動性出血を伴う症例には必ず使用する（図Ⅱー7 ー1 ※）．使用した場合には必ず開始時間を記載する．不十分な緊縛は出血を助長するので十分な圧で駆血する．被災現場で医師や救急隊によりターニケットを使用された場合には，相応の出血があったと考え Hard sign 陽性症例として扱う．
使用したターニケットは手術室，もしくはそれに準ずる環境で損傷血管をクランプした後に解除する．
1）Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
2）Mavrogenis AF，et al : Vascular injury in orthopedic trauma. Orthopedics 2016 ; 39 : 249 ー 259．
四肢血管損傷の身体所見
四肢血管損傷を疑う身体所見として Hard sign と Soft sign を参考とする 1）2）．
Hard sing とは，動脈拍動の消失 or 減弱
大量の外出血血腫の増大 or 拍動性の血腫
thrill or 血管雑音
虚血症状の 5P（疼痛，蒼白，冷感，知覚異常，運動麻痺）
Soft sign とは，現場での一時的血腫
血管近傍の損傷
血管近傍の血腫
血管近傍の神経損傷
説明のつかない低血圧である．Hard sign が一つでも陽性であると，90% 以上の確率で血管損傷があるとされる 3）．
1） Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practiceparameter for evaluation and management of combined arterial and skeletal extremity injury from
penetrating trauma．EAST 2002．
2） Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
3）Mavrogenis AF，et al : Vascular injury in orthopedic trauma. Orthopedics 2016 ; 39 : 249 ー 259．
CTA での血管損傷所見
CTA での血管外漏出像，血栓形成，動脈瘤，動静脈瘻，内膜損傷は血管損傷と判断する 1）．ただし，動脈瘤，
動静脈瘻，内膜損傷の一部には末梢血流が保たれるものがあり，その場合には慎重な判断を要する 2）．血行再建を行わないと判断した場合には，経時的に arterial-pressure index（API）もしくは Anckle-Bracial
index（ABI）を計測する 1）2）．血管攣縮と判断された場合には血管損傷はなしとする．
1）Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
2）Ivatury RR，et al : Penetrating extremity trauma．World J Surg 2015 ; 39 : 1389 ー 1396．
ー 44 ー196

temporary vascular shunt tubes（TVSTs）の使用基準
血管損傷のある症例には原則全例に使用する 1）3）．動静脈損傷のある症例では動脈に先立ち静脈 1 ー 2 本にー

TVSTs を使用する 4）．温阻血時間が短く即座に動脈再建が行える状況であれば TVSTs を省略してもよい．
1）Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practiceparameter for evaluation and management of combined arterial and skeletal extremity injury from
penetrating trauma．EAST 2002．
2）Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
3） Halvorson JJ，et al : Vascular injury associated with extremity trauma : Initial diagnosis
and management．J Am Acad Orthop Surg 2011 ; 19 : 495 ー 504．
4）Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practicemanagement guideline for evaluation and management of lower extremity venous injury from
penetration trauma．EAST 2002．
血行再建の手術
銃創・爆傷は汚染創であるため感染率が高い 1）ことから，血行再建は自家静脈移植を原則とする．手術
手技を誰が行うかは，それぞれの病院の実情にそって各病院で事前に決定しておく．アルゴリズムの各手
技に「救急医」「整形外科」「血管外科」などと書き込んで（もしくは丸をして選んで）用意しておくとよい．
1）Dougherty PJ ，et al : Gunshot and wartime injuries. Rockwood and Greenʼs Fractures in adults. 8thed．Philadelphia PA : Wolters Kiuwer Health, 2015 : 397 ー 426．
銃創・爆傷の手術
銃創・爆傷は汚染創であり 1），原則手術室で十分なデブリードマンを行う．弾丸はすべてを取り除くことを原則とするが，手術的に到達が難しい部位にあるものは摘出不能なこともある．関節内の弾丸は鉛中
毒や鉛関節症の発生が危惧されるためにすべて取り除く 1）．骨・軟部組織のデブリードマンが十分と判
断すれば骨折に対する内固定を一期的に行ってもよい．しかし，初期治療ではその判断が難しく創外固定（external ﬁxator : EF）を用いる方が無難である 2）．十分なデブリードマンが行われた場合には生じた組織欠損に陰圧閉鎖療法（negative pressure wound therapy：NPWT）を考慮してよい．ただし血管の直上では NPWT を使用しない．
1）Dougherty PJ ，et al : Gunshot and wartime injuries. Rockwood and Greenʼs Fractures in adults. 8thed．Philadelphia PA : Wolters Kiuwer Health, 2015 : 397 ー 426．
2）Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practiceparameter for evaluation and management of combined arterial and skeletal extremity injury from
penetrating trauma．EAST 2002．
術後管理
銃創・爆傷は高エネルギー外傷であり，コンパートメント症候群などの発生などに注意しながら術後
ICU 管理を行うことが望ましい 1）2）．

1）Practice Management Guidelines for Penetrating Trauma to the Lower Extremity．Practiceparameter for evaluation and management of combined arterial and skeletal extremity injury from
penetrating trauma．EAST 2002．

ー 45 ー

1972）Fox N，et al： Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma : An Eastern
Association for the Surgery of Trauma practice management guideline．J Trauma Acute Care
Surg 2012 ; 73 : S315 ー S320．
黒住 健人

ー 46 ー198

第 III章 爆傷患者に対する初期診療の重要事項
本章は，CDC が発行している essential fact ならびに fact sheet を主に訳したものとなっている 1）2）．一部，改編したものも含まれている．また，他章と異なり，爆傷症例のマネージメントに対して開示された
ガイドラインがないため，本章では診療手順アルゴリズムを示さない．
1）The Centers for Disease Control and Prevention．Blast Injuries : Fact Sheets for Professionals．
http://www．
calhospitalprepare．org/sites/main/files/file-attachments/blast̲fact̲sheet̲
professionals-a．
pdf（Accessed April. 5. 2018）2）American College of Emergency Physicians. Bombings : Injury Patterns and Care. Blast Injuries :Fact Sheets for Professionals by Centers for Disease Control & Prevention．https://www．acep．
org/blastinjury/#sm．
00001hlkgl9nydrytc81v5u8a2qz2（Accessed April. 5. 2018）

1． 損傷形態
爆傷は 1 ー 4 次（5 次）損傷を伴う可能性のあるユニークな損傷形態である．臓器別損傷は表Ⅲー1 に概説する．また，特殊な損傷の詳細は後述する．

図Ⅲー 1 爆傷のメカニズム
爆傷形態 （図Ⅲー 1）
1 次 衝撃波による爆傷肺，鼓膜損傷，腸管破裂，腹腔内出血，眼球破裂，脳震盪
2 次 飛来する異物による穿通性外傷，眼球内異物
3 次 爆風によって飛ばされて生じる鈍的外傷，その際鋭利な物に刺されば鋭的外傷
四肢轢断（形態によっては 1 次に分類されることがあり）
建物崩壊の下敷きよる鈍的外傷やクラッシュ症候群（CDC では 4 次）
4 次 爆風の成分による損傷：熱傷，中毒，放射線被曝，肺障害（5 次）基礎疾患の悪化，精神障害

2．主な疫学
爆傷により生存した症例の大多数の損傷形態は，飛来異物による穿通性外傷と爆風による鈍的外傷であー 47 ー199

る．爆傷により当初生存していた症例の主な死亡原因は爆傷肺，ついで消化器損傷によるものである．閉鎖空間での爆発，高エネルギー，建物崩壊を伴っている場合は重症例が増加する．
生存者の 10% 程度は眼球異物による損傷の可能性があり，眼科診察を考慮．鼓膜損傷は以前ほど肺損傷が合併しやすいと考えられなくなってきている．

3．病院受け入れ時
1 次損傷は閉鎖空間で生じた爆傷で生じやすいため，爆発の形態のほか，爆発地からの被災した場所までの距離，中毒（化学剤）や放射線の情報，周囲の安全性，爆発場所と警察，消防，行政機関との位置関係，
自院の安全性（場合により警護を依頼）などの情報を信頼筋から取得が必要となる．
最初の 1 時間に爆傷により生存した症例中，半数から 3/4 を占める軽症爆傷被災者が医療機関を自ら訪れ，その後，重症例が搬送されてくる（“upside-down” triage）．したがって，受け入れ医療機関は最初にトリアージに余力を残しておく必要がある．
トリアージの際は，SALT（Sort，Assess，Lifesaving Interventions，Treatment / Transport）トリアー
ジを参照とする（図Ⅲー 2）（エキスパートオピニオン）．
オーバートリアージの容認は死亡率の上昇につながるため注意が必要である．
すべての爆傷は中毒や放射線被爆の可能性がある．
標準的感染予防策は救援者の二次的放射線汚染予防にも有用である．

図Ⅲー2 SALT トリアージ 1）（Disaster Med Public Health Prep 2008；2：245 ー 246．を改変）

1）No authors．SALT mass casualty triage : concept endorsed by the American College of Emergency
Physicians，American College of Surgeons Committee on Trauma，American Trauma Society，
National Association of EMS Physicians，National Disaster Life Support Education Consortium，andState and Territorial Injury Prevention Directors Association．Disaster Med Public Health Prep
2008 ; 2 : 245 ー 246．

ー 48 ー200

4．爆傷に特異的な注意点•

1 次ー 4 次の機序を念頭においた患者診療が必要となる．特に，放射線や化学剤による医療従事者の二次汚染に留意する必要がある．初期診療時には内部被爆を防止するため防塵・N95 マスク着用による傷
病者の放射線スクリーニングを行うことが望ましい（エキスパートオピニオン）．

• 病院前は現場での安全は完全には確保できないため（2 次爆発，放射線や化学剤による汚染，建築物崩壊の可能性），患者の早期の現場離脱が必要である．そのため現場救護所でトリアージするのではな
く，直近の病院を救護所代わりに使用する（エキスパートオピニオン）．
• Secondary survey では，眼球損傷（破裂時は眼球内容物流出するため開眼させない），鼓膜の評価をしっかり行う．
• 小挫創でも穿通性損傷，異物残存を考慮した評価が必要となる（木材の可能性もあり，CT が推奨されている）．
• 小挫創でも他人の人骨や汚染物質などによる穿通性損傷の可能性があり，破傷風，肝炎，HIV 予防の治療を考慮する．
• 衝撃波に伴う遅発性の肺損傷（血気胸，肺水腫，空気塞栓など），消化管損傷があり，疑わしきは 4 ー
6 時間の経過観察，48 時間は患者・家族に対しての注意喚起が必要となる．また，さらに晩期では精神・神経学的後遺症が注目されている．

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柳川 洋一

ー 49 ー201

第 IV章 爆傷各論
1．爆傷肺
【背景】
◉ 爆傷肺は衝撃波により無呼吸，徐脈，低血圧の 3 徴をていする．
◉ 爆傷現場および当初生存した症例の第一の死亡原因となる．
【臨床症候】
呼吸困難，喀血，咳，胸痛．臨床症状として，呼吸困難，低酸素血症が胸部打撲を受けなくても生じ得る．
徴候：頻呼吸，低酸素血症，チアノーゼ，無呼吸，喘鳴，呼吸音低下，循環不全，気管支瘻，空気塞栓，
血気胸を合併し得る．
【診断】
胸部 X 線撮影：バタフライシャドウ，動脈血液ガス分析，超音波検査，CT にて診断する．
【治療】▶上記の検査は，蘇生行為を実施しながらの施行となる．また , 閉鎖空間での受傷，火災の曝露，長時間

下敷き，化学剤や生物剤への曝露はさらなる検査が必要となる .
▶多数傷病者が発生した場合，上記の診断手段は用いることができなくなることがある．
▶肺挫傷の治療と同様，輸液は少なすぎず，多すぎずが望ましい．
▶高濃度酸素投与，必要に応じてバック換気，気管挿管を行う．
▶気道閉塞症状，肺水腫，多量の喀血はただちに気管挿管を行う．
▶多量の喀血患者や胸腔ドレーンからの大量のエアーリークは分離肺換気を考慮する．
▶多量の血気胸はすみやかに胸腔ドレーン留置を行う．
▶換気不全の症例にはすみやかに気管挿管が必要である．
▶陽圧換気では緊張性気胸や空気塞栓症状に注意する．
▶空気塞栓症に対しては高濃度酸素投与，腹臥位，左側臥位などの体位管理とともに高気圧酸素治療を考慮する．
【継続対応】• 明確な外来フォロー，入退院基準がない．
• 爆傷に暴露された患者は繰り返しの評価が必要．
• 爆傷肺罹患者は ICU 管理が望ましい．
• いかなる患者の主訴も爆傷肺との関連を考えて管理する．
• 退院の是非は爆傷肺よりも合併した他の臓器損傷に依存することが多い．
• 胸部 X 線撮影，動脈血液ガス分析結果が正常で主訴が何もない症例は 4−6時間の経過観察の後，外来フォローも考慮する．
• 生存者の 1 年後は主訴もなく，胸部 X 線撮影所見，呼吸機能も正常であったとの報告がある．

ー 50 ー202

２．爆傷による消化器障害【背景】◉ 爆傷から当初生存した症例の死亡原因となる．
◉ 消化器障害の発生頻度は患者の背景，暴露した爆発の程度によってまったく異なる．
◉ 閉鎖空間，水中爆発での暴露では消化器合併の頻度が上昇する．
◉ 小児では消化器合併の頻度が上昇する．

【臨床症候】• ガスを含む消化管（特に大腸）が障害されやすい．
• 消化管穿孔，粘膜障害，腸間膜損傷，実質臓器損傷，精巣破裂が生じ得る．
• 腹痛，悪心，吐血，下血，陰嚢痛，裏急後重（しぶり腹），原因不明なショックでは爆傷に伴う消化器障害を考慮する．
• 当初は無症状でも後に急性腹症や敗血症の原因となり得る．
• 腹痛，反跳痛，筋性防御，腸雑音消失，悪心，嘔吐，発熱，脱水，貧血，ショック症状を呈し得る．
• 腹部症状を呈する受傷機転では，2 次，3 次受傷機転による穿通性もしくは鈍的外傷が多いが，1 次損傷による障害や空気塞栓による症状も発生し得る．
• 水中爆発は空間よりも 3 倍程度，消化器が障害されやすい．
• 小児は消化器障害が生じやすい（腹壁が薄い，肝臓，脾臓比率が高い）．
• 消化管のなかで大腸障害が多い（穿孔，出血）．
【診断】
穿通性や鈍的腹部外傷に準ずる．繰り返しの評価が必要．
放射線学的検索の要点：free air，イレウス，腹腔内出血，実質臓器損傷，膿瘍形成の有無【治療】▶ ABC management▶絶飲食にて管理する．
▶救急外来では異物除去を行わない．
▶抗菌薬と破傷風トキソイド投与する．
▶評価の繰り返し（診察と検査）：X 線撮影，CT，超音波【継続対応】
腹部傷害が疑わしい症例では繰り返しの評価が必要である．

3． 爆傷による四肢損傷【背景】
爆傷で当初生存した症例のなかで筋骨格系の損傷の頻度は最も高い合併損傷である．
このうち，四肢轢断は爆傷被害者の 1 ー 3% の比率である．
【臨床症候】• 四肢轢断は死亡を示唆する臨床マーカーである．
• 轢断は関節部分より骨の骨幹部で生じやすい．
• 轢断は 1 次の衝撃波と 3 次の爆風による混成の外力によって生じる．
• また，2 次損傷による穿通性外傷（爆発物の破片，爆発物のなかに意図的に混入された釘，ネジ，爆発された構造物に含まれたガラス片）も生じる．
• また創部は人骨などの生物片が迷入していることもある．
• 突起物の存在が四肢損傷の原因となり得る．
• 小さな創でもなんらかの穿通異物，感染源となり得るため，しっかりとしたデブリードマンが必要である．

ー 51 ー203• 3 次，4 次損傷の四肢損傷は通常の外傷に似る．
• 建物崩壊はクラッシュやコンパートメント症候群を合併し得る．
【診断】• 各四肢に関して筋肉，骨，神経，血管の評価が必要である．
• 身体診察による血管損傷の評価は一般的な外傷に比較し不十分なことが多い．
• どのようなプロトコールによる四肢の血管損傷の評価がよいかはこれからの課題である．
• すべての創部はサイズ，骨との関係，汚染の程度を評価し，写真による記録が望ましい．
• 四肢の創に対して異物の存在と骨折の評価のための放射線学的評価が行われるべきである．
• 下肢損傷における足底部の感覚消失は切断の指標にはならない．足底部感覚消失の 50% は後に感覚が回復している．
• 切断四肢重症度スコアリングのシステム 1）は切断の正確な判断には適さない 2）．
参考表 Mangled extremity severity score1）
Ⅼᩘ

A.
1
2
3
4
B
1
capillary refill

2
3

6

2

C.
90mmHg

0
1
2

D.
30
30

0
50

1

50

2

1） Johansen K，et al：Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity
trauma．J Trauma 1990；30：568 ー 573．
2） Johansen K，et al：MESS（Mangled Extremity Severity Score）25 years on：Time for a reboot? J
Trauma Acute Care Surg 2015；79：495 ー 496．
【初期対応】▶小さな創もしっかりとしたデブリードマンする．
▶すべての開放骨折は汚染されていると考え，抗菌薬を投与する．
▶汚染されている創部は，大量の生理食塩水などを用いて洗浄する．
▶破傷風トキソイドを投与する．
▶骨折はなんらかの方法で固定をして，除痛を図る．

【外科的治療】▶初期のデブリードマンや骨折部の固定は手術室で行われるべきである．

ー 52 ー204▶創部は状況において創部を拡大して壊死組織の除去などの十分なデブリードマンを行う．
▶デブリードマンの後，水による還流を用いてもよい．
▶骨折部の治療はまずは創外固定で対応し，ついで内固定を考慮する．
▶血管損傷の治療には人工血管を用いず，静脈の移植で対応する．
▶軟部組織の管理は抗菌薬含有ポーチ（セメントビーズ）や持続吸引療法を考慮する．
▶急性期の創部の培養は治療指針に役立たないことが多い．
▶創部のデブリードマン，洗浄は完全に壊死組織除去の判断ができるまで 24 ー 72 時間ごとに複数回行う．
▶小さい異物に関するマネージメントに関する報告はわずかであり，汚染がはっきりしない場合，そのま

ま経過をみることもある．
▶手術前や術中に四肢の viability や feasibility を考慮して，四肢温存を図るか切断するかを判断する．

4． 爆傷による視覚器損傷【背景】◉ 視覚器損傷は爆傷の最大 28％まで合併し得る．
◉ 眼窩，瞼板，強膜は衝撃波から眼球破裂をきたすことを予防する．
◉ 一例報告で衝撃波からの眼球破裂をきたした報告がある．
◉ 眼球破裂にいたらなくても，眼球の構造物の一部破綻が生じることもある．
◉ 飛来物質による 2 次損傷が特に保護されていない頭部や眼球にとっての脅威となる．
◉ この飛来物質により，角膜，強膜の損傷や眼球破裂，眼球異物の原因となる．
◉ 飛来物質の代表的なものはガラス片，その他，コンクリート，金属，木片など建築物の崩壊が生じると構成成分が飛来物質となり，眼球損傷を生じる．
◉ 開放空間での爆破では，爆弾の破片や，土壌，植物などの有機物質が飛来物質となり得る．
◉ 特に殺傷目的で意図的に作られた爆弾の爆発だと眼球損傷が生じやすくなる．
◉ 角膜びらん，眼球異物，眼球損傷，眼窩骨折などが両側眼球障害として生じ得る．

【臨床症候】• 目の違和感，異物感，眼球からの出血，腫脹，強い疼痛，失明まで多彩な目の症状が生じ得る．
• 視力障害がなくても重篤な眼球損傷が生じ得るので注意が必要である．
• 軽症だと角膜びらん，結膜炎，眼球表面の異物• 重症だと角膜，強膜，眼球の穿通や異物，眼球破裂（視覚器損傷の 20% ー 50% を占める）• 眼瞼損傷は視覚器損傷の 20% ー 60% を占める．
• 重篤な損傷形態としては，前房出血，白内障，硝子体出血，網膜剥離，脈絡膜損傷，視神経損傷が生じ得る．
【診断】• すべての目の損傷は眼球破裂の可能性を考えて対応する．
• 眼球破裂や異物は症状が当初軽いこともある．
• 眼球破裂の所見として結膜下出血，虹彩変形，眼球表面の色素沈着，ゼリー状物質の漏出，浅前房や深前房がある．
• 眼球異物は小さくて検出するのが困難な場合がある．
• 視力の評価を可能な限り行う．光覚，手動弁，指数弁など．
• CT は眼球異物の評価に有用なことがある．
• 一方，MRI は金属片の可能性がある場合は，禁忌である．
• 木製，プラスティック，有機物であれば MRI も有用なことはある．
【初期対応】▶眼球評価のために眼球腫脹がある場合，無理に眼瞼を開けることは決して行ってはならない．無理に行うと眼球破裂がある場合，悪化するからである．

ー 53 ー205▶眼球損傷が疑われる場合，眼球に直接包帯を巻いてはいけない．
▶プラスティック，金属や清潔な発砲スチロールコップなどを用いて眼球を保護する．
▶穿通異物がみえても簡単に抜いてはならない．かえって眼球損傷を悪化させる可能性があるからである．
▶破傷風トキソイドは必要な場合投与する．眼球破裂が疑われたら，抗菌薬の点眼薬を投与する．
▶制吐剤を必要な場合投与する．

【継続対応】• 爆傷損傷の被害者には眼球損傷がないか強く疑って診察すること．
• なるべく眼科医の診察を早期に受けさせること．
• 患者の初期評価と眼球保護が終わればすみやかに眼科医の診察を受けさせるのが最終目的となる．
外傷による出血や外的圧迫から眼窩内圧が急激に上昇し，眼窩内の灌流障害や血行障害をきたし，その結果，急性の球結膜浮腫や結膜充血，疼痛や外眼筋麻痺，網膜中心動脈閉塞，高眼圧などをきたす．この病態を虚血性眼窩コンパートメント症候群（ischemic orbital compartment syndrome：以下，
IOCS）という．
眼圧下降治療，ステロイド治療に加えて，緊急に眼窩内圧を下げる外眼角切開や骨切減圧術が推奨されている（エキスパートオピニオン）．
1）神田愛子，ほか：腹臥位での全身麻酔下脊椎手術後の虚血性眼窩コンパートメント症候群の 1 例．臨
床眼科 2011；65：557 ー 562．
2）Cho RI，et al：Concomitant cranial and ocular combat injuries during Operation Iraqi Freedom．J
Trauma 2009；67：516 ー 520．

5． 爆傷による聴覚器損傷【背景】
爆発の衝撃波による損傷では鼓膜損傷が典型的である．しかし，以前の報告と異なり，鼓膜損傷の存在は，
衝撃波による他の損傷の存在の指標とはなりえないとされている．衝撃波により鼓膜のほか，内耳も障害を受けやすい．症状としては，耳鳴り，耳痛，聴覚障害，眩暈である．まずは生命にかかわる障害の評価が優先されるため，聴覚器損傷は見逃されがちであるが，簡単なスクリーニングにより，後遺症としての聴覚器の問題を減少させることが可能である．
【臨床症候】• 外耳：飛来物質による損傷（2 次），耳軟骨損傷も生じ得る．
• 鼓膜：衝撃波による損傷を受けやすい．衝撃波により鼓膜は緊張して内側に圧出される．
• 鼓膜出血から破裂までさまざまな形態をていする．一側性，両側性とさまざまである．
• 鼓膜破裂も線状，小孔，複雑型とさまざまである．
• 中耳：耳小骨骨折や脱臼が生じる．特に衝撃波が強い場合である．
• 真珠腫の発生により中耳や側頭骨の重要構造物が破壊されることもある．
• 聴覚障害としては，鼓膜，耳小骨障害，前庭障害，聴覚神経障害，髄膜炎や脳膿瘍による中枢神経障
害により，伝音，感音障害ともに生じ得る．髄膜炎や脳膿瘍は致命的なこともある．
• 内耳：衝撃波により内耳障害も生じ得る．数日から数週間に及ぶ一過性聴覚障害の症状をていすることもある．
【初期対応】
生命にかかわる損傷の評価と治療を優先する．その後必ず，聴覚と鼓膜の評価を，耳鏡を用いて行う．
鼓膜損傷の存在は他の爆傷の衝撃波による臓器障害の存在を示唆する指標にはならない．
【治療】▶外耳道の異物は除去し，清潔に保つ．軟骨が露出している場合は，洗浄後閉鎖する．もし耳介が消失

ー 54 ー206していたら，耳軟骨は周辺組織に埋め込むこと．鼓膜破裂の治療：保存的に行う．まずは清潔を保ち，凝血塊があれば，丁寧に取り除くことである．また，専門家に紹介する．鼓膜や中耳に損傷があれば，清潔にした後，抗菌薬を点耳する．
▶中耳と内耳の治療については，専門家へのコンサルトは，緊急性はないが必須である．
▶爆傷被害者は必ず聴覚の評価を行うこと．患者が気づいていないときもあるからである．

【継続対応】• 単純な鼓膜損傷のたいていは 3 ヵ月以内に自然治癒するが，複雑な鼓膜破裂は，外科的な治療が必要なことがある．鼓膜形成術は自然治癒しなかった場合に行う．
• 鼓膜破裂は特に損傷が大きく，自然治癒しない場合に，真珠腫の発生率を高める．その場合，最低 2
年間のフォローが必要である．

6． 爆傷に伴うクラッシュ症候群【背景】◉ 爆発に伴う建築物崩壊により下敷きになることでクラッシュ症候群が発生し得る．
◉ 原因の箇所の頻度は下肢（74%），上肢（10%），体幹（9%）の順となる．クラッシュ症候群は局所症状とともに全身状態の合併症を伴ったものである．横紋筋障害とこれに伴う炎症反応の続発，K を中心とした電解質異常である．
◉ クラッシュ症候群は局所の悪化，臓器不全，代謝異常（アシドーシス，高 K 血症，低 Ca 血症）を引き起こす．
◉ 地震被害では 2 ー 15％の発生頻度で，そのうちの約 50% が急性腎不全を合併し，半数以上が筋膜切開を要する．さらに急性腎不全患者の 50％が透析を要する．
【臨床症候】• 下敷き状態からの解放により，虚血再灌流障害が生じて，循環不全，急性腎不全，代謝障害が生じる．
これにより急死することがある．
• 循環不全：大量輸液が必要となる．
• 症例によっては最初の 48 時間で総輸液量は 12 L を超えることがある．
組織内圧が上昇して，コンパートメント症候群が発生し得る．
• 3rd space に体液がシフトすることにより，• また，ショック状態が急性腎不全の一因となる．
• 急性腎不全：横紋筋融解により，ミオグロビン，K，リン，クレアチニンが血中に放出される．これらにより腎不全や電解質異常が惹起される．
• 代謝異常：カルシウムは細胞内に取り込まれ，低 Ca 血症の原因となる．そのほか，高 K 血症，乳酸上昇による代謝性アシドーシスが生じる．
• 高 K 血症と低カルシウム血症の併存が致死的な不整脈の誘発にかかわる．さらに代謝性アシドーシスがそれを悪化させる．
• コンパートメント症候群が合併すると，さらに組織の虚血が進行し，病態悪化に関与する．
【治療】▶病院前：4 時間以上の下敷きから解放される前に輸液を行う．しかし，1 時間の下敷きでもクラッシュ症候群は発生し得る．もし輸液ができない場合，罹患肢のターニケットの着用を考慮する．
▶病院内：ショックに対して 1．
5 L/ 時までの輸液を行う．
▶腎不全：輸液を行う．マンニトール投与を考慮する．尿量は 300 ml/ 時間を確保するように努める．
▶血液浄化法の早期の導入を検討する．
▶ 代謝性アシドーシス：重炭酸を用いて尿の pHが 6．
5 以上になるようにコントロールする．これはミオグロビンと尿酸の腎への沈着を防ぐためでもある．
▶ 高 K 血症，低 Ca 血症は，10％グルコン酸 Ca を 10ml iv

ー 55 ー207

もしくは 10% CaCl2 10 ml iv，重炭酸

1

meq/kg ゆっくり投与 ; regularを添加したケイキサレート

インスリン 5 ー 10 U ＋ 50％ブドウ糖

1 ー 2 アンプル iv，ソルビトール

25 ー 50g 経口もしくは経腸投与を考慮する．心室性不整脈は心電図のモニターが必要で，心停止に適切に対応する．
▶コンパートメント症候群：区画圧の測定を可能であれば行う．
▶必要に応じて筋膜切開による減張を考慮．その際は，創部は解放として，抗菌薬，破傷風トキソイドを投与する．
▶患肢は冷却し 5 Pʼs: pain，pallor，paresthesia，pain with passive movement，pulselessness を評価す

る．
▶下敷き患者は健康そうにみえてもフォローする．
▶初期輸液の開始が 12 時間以上遅れると，急性腎不全の発生率が増加する．

【継続対応】• 急性腎不全の腎代替療法は 60 日に及ぶことがある．
• 敗血症を合併しなければ，腎機能は正常化することが多い．

7． 爆傷に伴う熱傷【背景】◉ 熱傷は 4 次損傷に分類される．
◉ 爆発に伴う火球が体の露出部分（顔，首，手など）に火炎熱傷を生じ得る．
◉ 閉鎖空間での爆傷の場合，気道熱傷の危険性が高まる．
◉ 爆傷肺と熱傷の合併症例では輸液療法が対立するため，治療指針がむずかしくなる．

【臨床症候】• 多くの爆傷患者の熱傷面積は 20% 未満であるが，ほかの爆傷合併症が発生しやすい．
• 気道熱傷の発生率は，閉鎖空間で発生した爆傷で初期に生存した症例の 18% 程度に生じる．
【病院前救護】▶煙の立ち込める場所から避難させ，燃えている衣服は除去する．
▶熱傷部位はすみやかに洗浄もしくは冷却する．
▶しかし，低体温や凍ったものを当てるのは避ける．
▶二次汚染を防ぐために簡単に被覆する．

【初期治療】▶酸素投与，熱傷部の洗浄▶閉鎖空間での受傷は気道熱傷を疑う．鼻腔，口腔内のすす，痰にすすが混在の場合も気道熱傷を疑う．
▶一酸化炭素中毒，シアンレベルに注意する．
▶気道の問題がある場合，すみやかに挿管する．喉頭浮腫に伴う窒息症状は致死的である．
▶気道系に関して，洗浄などの介入が必要な場合は入院させる．
▶爆傷肺に罹患している患者への人工呼吸器管理は，緊張性気胸や空気塞栓の危険性を増加させる．
▶気道熱傷の患者は上記の危険性をさらに高める．
▶輸液療法は 15% 以上の II 度以上の熱傷に必要となる．
▶尿量が確保できるように輸液を行う．
▶不十分な輸液量は死亡率を高める．
▶重症熱傷に対して受傷後 4 時間以降での輸液療法の開始は，100% 近い死亡率となる．
▶乳酸加リンゲル輸液

4cc ×体重（kg）× %TBSA / 24 時間▶ 8 時間に上記の半分量を輸液する．
▶熱傷治療を行っている患者では爆傷肺の合併に留意する．
▶疼痛コントロール：麻薬の投与

ー 56 ー208▶多数傷病者の場合，医療資源を鑑みて治療を行う．
▶破傷風トキソイドの投与▶ III 度熱傷には減張切開や escharotomy が必要となる．

【継続対応】• 気道熱傷は ICU 滞在期間と死亡率に関与する．
• 30% < TBSA は死亡率と関連する．
• TBSA 面積，気道熱傷，年齢は死亡率に関係する．
• 熱傷面積にかかわらず，爆傷肺は全例入院加療が必要である．

8．放射線被害【背景】◉ 放射線拡散装置（Radiological Dispersal Devices（RDDs））
や dirty bombs は通常の爆弾に放射線物質が混在したものである．
◉ それらの威力は強力で複数の市をこえた範囲で拡散可能である．
◉ 爆心地近辺に位置する人々は放射線被害より衝撃波で死亡し得る．
◉ RDDs は放射線で人を殺傷しようとするよりパニックや脅威などの心理的な影響を与えることに主眼が置かれている．
◉ RDDs の爆弾は通常の爆弾と特に変わりがないので，まずは爆傷の治療に追われ，放射線被爆に後に気づくことが多い．
◉ 放射線検知器によるチェックが唯一の RDDs の判断となる．
◉ もし放射線物質が使用されていた場合，被害は放射線への暴露と汚染状態をチェックする必要がある．
◉ 放射線量が高い場合，被爆した症例は放射線障害症状をていすることがあるが，被爆者自身が放射線を発するようになることは通常ない．
◉ 放射線物質による外部汚染は，衣服，皮膚，髪などに付着する．内部汚染は放射線物質の吸入，嚥下，創部への迷入により生じ得る．
◉ 汚染された患者は可能な限り放射線障害が生じる前に，早く除染を行う．汚染された患者により医療従事者に健康被害が生じないように注意しなければならない．
【トリアージと医療従事者保護】• 放射線汚染者専用のトリアージエリアを病院の災害プランに盛り込まないといけない．
• 医療従事者用のガウンと汚染された衣服の着替えの用意をしておく必要がある．
• 汚染エリアと非汚染区域の間に緩衝地帯も必要となる．
• 衣服などは全部脱いで汚染エリアに留めておく．
• 脱衣後，被害者をもう一度，汚染エリア出口近辺で放射線量をチェックする．
• 医療従事者は生物汚染と同様なプロテクションを行い，マスクは正確に装着されているか，できれば N95 マスクの装着が望ましい．
• 頻繁に手指や衣類の放射線量を調べる．
【負傷者の汚染除去】• 患者の放射線チェックは一定の方法で熟練者が行うことが望ましい．
• 大量の放射線物質付着の場合や，体に放射線物質が埋没している場合があり，注意する必要がある．
• 埋没している場合，攝子で除去可能なら除去して，鉛保管箱内で管理する．
• 放射線量の値と場所は記録にとどめる．
• 衣服は必要に応じて切除し，顔から足側に向けて放射線物質を丸め込む．
• 放射線に汚染された衣服などは 2 重の袋で包み，ラベルでその旨を表示する．
• 患者の放射線量を定期的に測定し，記録する．

ー 57 ー209• 体表面は水で優しく洗い流す．まずは非汚染場所からついで汚染場所へ．
• 顔が汚染されている場合，眼球，鼻，耳，口腔内も洗浄する．
• 洗浄後再度放射線量を測定する．外界の 2 倍の程度まで低下するか，洗浄後も変わらなくなるまで洗浄を繰り返す．
• 創部は防水仕立てで被覆する．
• 多数傷病者が汚染されている場合，立位除染と臥位除染の複数を準備する．
【診断と治療】▶血算を測定し，リンパ球数をチェックする．
▶脱水や電解質異常が生じないかチェックする．
▶感染源対策には必要に応じて抗菌薬を投与する．
▶白血球減少症の場合，granulocyte colony stimulating factor の使用を考慮する．
▶早期（48 時間以内）に必要な外科的対応ができない場合，骨髄抑制が改善したのち，必要な手術を行う．

【放射線障害】• 急性放射線症候群（acute radiation syndrome : ARS）は高線量の放射線に暴露した場合に生じる．
dirty bomb は一般的には低線量である．急性放射線症候群は放射線量によりすみやかに症状が出現することもあれば，遅発性の場合もある．
• 悪心，嘔吐は典型例であるが，暴露から症状出現までが線量の推測に役立つ．
• 悪心，嘔吐は暴露後数分から数日の経過で起きることがある．早期の症状出現は診断と線量の推測に役立つ．
• 早期の嘔吐はその後，骨髄抑制，消化管粘膜障害，循環不全，意識障害が続発する可能性がある．
• 症例によっては無症状の場合もある．
• 皮膚の放射線障害は，痒み，チクチク感，紅斑，浮腫が数時間，数日，さらに遅れて（数ヵ月後）出現することも多い．
• 遅発性の出現は熱傷と異なる鑑別点である．
• 局所症状に合わせて診療し，感染をコントロールする．
• 除染処置を行っても，高線量が検知される場合，内部汚染を考えないといけない．
• 通常は内部汚染だけで早期に症状は出現しない．顔や口の汚染があった場合，内部汚染の可能性を考慮する．
• 線量評価は尿，血液，便も対象になることがある．
• 内部汚染の場合，体外除去剤としての Prussian Blue，Diethylenetriaminepentaacetic acid（DTPA），
Bicarbonate の投与が推奨されている．
• 嚥下による汚染は胃洗浄，下剤，制酸剤が消化管除染に役立つ．
【精神的な問題】• 都市部では多くの方が精神的サポートを求めて医療機関を訪れる．その目的はスクリーニング，除染，
単に安心したいためにである．
• 精神的な問題だけで悪心，嘔吐が生じ得る．
• 放射線による嘔吐，嘔気は頻繁で繰り返し生じるが，精神的な問題で生じる場合は，心理的要因がきっかけとなる．
• 現場に赴く医療機関にはメンタル対応のチームも必要である．

9． 爆傷と小児【背景】◉ 多くの医療従事者は爆傷に罹患した小児の治療経験がない．
◉ 成人と小児の爆傷形態の違いがある．

ー 58 ー210【臨床症候】①中枢神経損傷・意識消失がなくても中枢神経障害が生じ得る．
・ 爆傷に曝され，意識障害がなくても，行動異常（嗜眠傾向，イライラしているなど），繰り返す嘔吐，痙攣，一過性の意識消失，髄液漏を示す小児は病院での診療を受けさせる必要がある．
・ 頭部は身体に比し大きく，頸椎は未熟のため，高位頸髄損傷をきたしやすい．SCIWORA が生じやすい．
②胸部損傷
・爆傷肺は死亡原因になり得る．気管の長さが短く，径が小さいため，容易に衝撃波による影響を受け，気管攣縮や窒息を生じやすい．挿管が困難であり，容易に自己抜管されてしまう．胸壁は柔軟性があり，胸壁損傷が生じなくても肺損傷は生じ得る．
・縦隔は偏移が容易で，呼吸や循環への影響が出づらく，循環不全や低酸素血症があれば，必ず緊張性気胸を疑う必要がある．
・外傷性窒息が生じやすい．喉頭が閉鎖された状態で胸部や腹部圧迫が起こった際に生じる．眼瞼結膜の充血，痙攣，見当識障害，上半身を中心とした点状皮下出血，呼吸不全である．
③腹部損傷
・腹部損傷が生じやすい．腹壁が薄く，胸郭に守られている臓器部分が少なく，肝臓や脾臓は相対的に成人よりも大きいからである．
④四肢損傷
・骨皮質の損傷なく，骨が曲がる塑性変形（plastic deformity）
・骨皮質の骨折のみ（膨隆（torus）
骨折や若木（greenstick）
骨折）
・骨端線損傷（小児骨折の 18% 程度）
・前腕骨折は通常落下の際に生じる．
【初期治療】▶頭部外傷では頸髄損傷の合併を疑う．
▶繰り返しの身体評価が必要である．小児は最初は協力的でないからである．
▶小児は循環系の許容力が大きく，循環血液量の 25% が生じないと血圧低下がみられない．
▶輸液が必要な場合，生理食塩水や乳酸加リンゲルで 20 ー 30 ml/kg 投与を最初に行う．
▶温度管理は成人以上に気を使う必要がある．放射熱，対流熱，蒸発熱を奪われ，体温が低下しやすいからである．
▶小児を除染する場合は，不安を与えないように両親の前でできるだけ行う．
▶重症外傷のイベントでは小児のメンタルケアを考慮する．

10．メンタルヘルス【背景】◉ テロの爆傷は国際的にあえて殺傷能力，恐怖，苦悩，混乱を起こそうと意図されている．自然災害と比較し，テロの爆傷は長期間の精神的な異常をきたしやすい事案となる．脅威や精神的異常は，自身が損傷したか，家族や友人が損傷したか死亡したか，愛する人の情報欠如，脅威な現場を目撃したかな
どの因子により発生率が異なってくる．
◉ 救援者も多数の死亡者や惨状の目撃により精神面が障害されることがある．
◉ たいていの脅威，苦悩反応は正常な反応であり，基本的なメンタルアプローチで対応可能である．臨

床医は，生理的，心理的，認識的，行動異常の報告を真摯に受け止める必要がある．
【臨床症候】• 身体：疲労，消化器症状，心窩部や喉の違和感，頭痛，慢性疾患悪化，身体的不調の訴え，動悸
• 精神 ：抑うつ，悲嘆，イライラ感，怒り，憤り，不安，恐怖，絶望感，疑心感，罪悪感，突発的な気分変動，ー 59 ー211感情的麻痺，不平等感• 認識 ：混乱，見当識障害，悪夢の繰り返し，災害への没頭，集中力欠如，短期記銘力障害，判断力低下，
信頼していたものへの懐疑，優柔不断，悩み，集中できる時間の短縮，記憶喪失，不要な記憶，
自己非難• 行動異常 ：不眠，簡単に泣く，日常行動が異常な活発化，他人との衝突，異常な警戒感，驚愕反応，孤立感，不信感，イライラ感，拒絶感，遠距離感，断定的，異様なリーダーシップ．飲酒量や喫煙などの増加．
【初期対応】▶精神的応急対応を患者，家族，救援者に必要に応じて提供する．
▶連絡，手段や語らいの場の確立，安全な場所を確保，必要に応じて身体的に安定化を図る．
▶最新の必要とする情報を集約して提供する．
▶患者に不要に災害状況を語らせない．
▶日常生活の補助▶苦悩反応へどのように対応するかの情報や教育を提供する．
▶必要に応じて精神的な加療ができるような体制づくり▶患者の置かれている状況は今後のことに関して，正確で，タイミングよく，信頼できる情報を提供する．
▶患者，家族には苦悩を生じる現場や騒音環境から静かな場所へ隔離する．子供と患者の隔離は最小限度に留める．
▶病院，社会のサービス，宗教の提供などは適切化する．
▶下記の症状出現時は精神科へ紹介する．

・見当識障害：日付，場所，最近の出来事がわからない．
・高度な不安感や興奮：異常な動揺，不眠継続，悪夢の連続，フラッシュバック，妨害的な思考・解離感覚：感情解離，思考流出，現実感の欠如，時間歪曲・過度なうつ反応：絶望感，役立たずの感覚，容赦ない罪悪感，原因なく泣く．
・精神：幻聴，幻覚，感覚麻痺，一つの思考に取りつかれる .
・自立性の欠如：食事，入浴できない，他人に依存，通常のことができない．
・自殺や他害の考えや計画
・酒やドラックへの過度な依存・家庭内暴力▶救援者への配慮が必要．救援者も精神的障害を受ける可能性に留意する．
▶自身や協働，管理側に，身体，感情，認識，行動の問題が生じているか評価する．
▶休憩を強制的にとらせる．
▶バディーを組ませて判断させる．
▶必要に応じて，精神的応急対応を提供する．
▶必要に応じて，精神科へ紹介する．
▶救援者の仕事ぶりが家族への精神的なストレスがかかっている可能性を考慮する．
▶多くの心理的反応は正常で，特に治療介入なく自然緩解する．しかし，すべての患者，家族，救援者に精神的応急対応がとれる体制づくりは必要である．
▶社会的ネットワーク内で生活している人，例えば家族，宗教団体はそうでない人と比較して精神的な問題は生じにくい．
▶苦悩やメンタル異常が持続する場合は専門家へ紹介する．

11．高齢者【背景】◉ 高齢者に関する爆傷のデータはわずかである．しかし，一般外傷や高齢者への管理で判明している事

ー 60 ー212

柄は，高齢者で罹患した爆傷症例に応用が可能と思われる．
◉ 骨折部位の増加，慢性疾患の増悪◉ 外傷性脳損傷の悪化◉ 爆傷後の合併症増加

本来あった身体的問題，精神的問題のうえに，多発外傷が加わると，病院前救護，院内診療，リハビリの内容に大きく影響する．また，陳旧性虚血性疾患，高血圧，慢性呼吸不全，糖尿病，認知症，脳血管障害，
慢性腎不全，関節炎，逆流性食道炎，慢性疾患に伴う貧血は潜在的な問題となる．これらのもともとあった治療を爆傷の治療に追加する必要がでる．
【臨床症候】• 身体的症状の出現はわずかであっても積極的な対応が必要となることがある．
• 出血性ショックにみられる頻脈，低血圧は高齢者には薬剤や基礎疾患の問題で出現しずらい．早期の侵襲的モニタリングが必要な場合がある．
【診断】• 処方内容は把握し，薬の相互作用に留意する．β遮断薬や Ca 拮抗薬は生理的な反応を低下させることがある．
• 加齢とともに脳萎縮が生じ，閉鎖性頭部外傷に罹患した高齢者は若年者と比較して血腫量が増加しないと意識障害が出現しずらいため，早期の頭部 CT が必要である．
• フレイルチェストは高齢者では目立たないことがあるが，これらの損傷に伴った胸部損傷の評価が必要になる．積極的な対応を行わないと疼痛のために致死的な合併症を生じることがある．
• せん妄はまれではなく，薬剤，感染症，その他の急性失血，電解質異常，臓器障害，血糖異常，低酸素血症，不整脈，頭蓋内器質疾患，脱水，痛み，体動困難，断眠，便秘，尿閉などが原因で生じる．これらの評価では原因が定かでない限り，可逆性な問題である．
• 聴覚や視力の障害は高齢者では一般的である．これらの存在が意識や認識の評価の妨げになることがある．
【初期治療】▶一般的な外傷蘇生術は高齢者にも有用ではある．
▶疼痛はせん妄として現れることがあり，これらに適切な対応が必要である．
▶生理学的な反応を最大限利用するために，非緊急，非致死的な侵襲的処置は短期間は保留する．
▶ 血管，頭部，頸部，胸部，腹部，整形外科的疾患に対する外科的な対応時に周術期にβ遮断薬の使用は禁忌でない限りにおいて，有用である．
▶ 60 歳以上の高齢者では術後，深部静脈血栓症に対する管理が必要である．
▶術後，社会サービス，リハビリ（PT，OT（occupational therapy））や栄養，薬剤管理を早期に専門家と相談する．家族に事前指示に関する情報を聴取し，これらを管理に組み込む．腎不全レベルをクレア
チニンで把握する．薬剤管理に役立てる．
▶認識されていない認知症はせん妄発現の要因となる．皮膚バリアの破綻を防ぐ算段を講じる．

12．放射線診断【背景】
爆傷は多数傷病者に多発性外傷を生じる可能性のある事案である．医療機関で爆傷になれた医療従事者
はほとんど存在せず，医療資源はすぐに枯渇する．他の外傷と異なり，患者数の数ならびに，複数の受傷
機転による多発性外傷で，資源の再分配が必要となる．この観点から，放射線診断も院内の患者の評価な
らびにトリアージの際の重要な鍵となっている．
【初期評価】① 1 次爆傷ー 61 ー213

この評価は肺ならびに消化管損傷に焦点が絞られる．一次肺損傷は肺胞出血と気胸による肺の透過性の変化で象徴される．そのため，呼吸器症状を呈している爆傷肺が疑われる症例ではまずは胸部 X 線撮影が施行されるべきである．腹膜炎の症状がなくても，消化管損傷に伴う free air の検出は重要で，通常の放射線診断より，CT 画像が検出に優れている．
② 2 次爆傷
爆弾破片，爆弾に入れられた殺傷能力を高めた物質（螺子，釘，ナット，ボルト）により，穿通性外傷
や鈍的外傷が生じ得る．X 線撮影は，基本的に異物通過路の診断に役立てることがあり，さらに別の診断方法を必要とする症例の選別に用いられる．体幹部 CT は循環動態が安定した症例での評価に有用である．
緊急手術が不要な患者では CT は損傷の評価に用いられる．
③ 3 次損傷
骨折の評価を主体に行われるが，胸部 X 線撮影では，気胸，血胸，肺挫傷，大動脈損傷の示唆に有用である．
骨盤 X 線撮影は不安定骨折の評価に有用である．FAST も用いる．CT は外傷損傷の評価に有用である．
柳川 洋一

ー 62 ー

214

略語一覧
AAST

American Association of Surgery for Trauma

ACSCOT

American College of Surgeons Committee on Trauma

ATLS

Advanced Trauma life Support

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CTA

CT angiography

EAST

The Eastern Association for the Surgery of Trauma

GSWgunshot woundISS

Injury Severity Score

MDCT

Multidetector computed tomography

MDCT-A

Multidetector computed tomography with angiography

NTDB

national trauma data bank

REBOA/IABO

resuscitative endovascular balloon occlusion of the Aorta/intra-aortin
balloon occlusion

SCIWORAspinal cord injury without radiographic abnormality

SSI

Surgical site infections

SW

stab wound

TBSA

Total body surface area

VATS

video-assisted thoracic surgery

WTA

Western Trauma Association

ー 63 ー215

厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書
ＩＣＵにおける多数傷病者対応の現状に関する研究
研究分担者 西村 匡司 徳島大学大学院救急集中治療医学 教授
研究協力者 川前 金幸 山形大学医学部麻酔科学講座 主任教授
研究要旨：
本邦のICUにおける多数傷病者対応の現状調査を実施し、この結果から介入点を整理した。
体制が整備されていない入退室基準や具体的対応についてガイダンスを作成し、ICUに周知して体制整備に用いてもらう取り組みが有効と考えられ、日本集中治療医学会危機管理委員
会では、ガイダンスの作成に取り組んでいる。

Ａ．研究目的阪神・淡路大震災の課題を踏まえ、災害拠点病院の整備やDMAT（災害派遣医療チーム）の養成などが行われ、外来部門における対応の備えは進みつつある一方、重症度の高い患者が集中し、高度な医療機
器やケアを必要とするICUが災害対応を行うには、対応計画の策定を含めた準備が欠かせない。しかしこの整備は十分でないと考えられ、またこの現状はこれまで十分には明らかにされていないことから、この現状を明らかにすることを目的とする。
Ｂ．研究方法日本集中治療医学会評議員施設を対象に、ICUにおける災害対応についての現状調査を実施した。
調査時期：平成29年12月から平成30年1月
方法：webアンケートフォームへの回答
設問数：３７問
調査項目：・マニュアルの有無
・Surgeへの対応
・院内での連携
・地域での連携、他にあると考えられた。
2009年にも日本集中治療医学会危機管理委員会
によって、主にハード面についてのICUの危機管理体制に関する現状調査が行われている。今回の現状調査と重複した調査項目は2つあり、マニュアルの有無、訓練の実施についてであった。ICUに部門別、具体的なマニュアルがあるのは46.2%(2009年)→
43.1%(2017年)、ICUで訓練を実施している、病院の訓練にICUとして参加しているのは56.3%(2009年)→55.8％(2017年)と、体制整備がすすんでいない現状がわかった。
入退室基準や具体的対応について、望ましいあり方を提示することによってマニュアルの策定と見直しが促進できると考えられ、今後危機管理委員会
では、ガイダンスを作成して、ICUへ周知していく
こととしている。
Ｅ．結論
現状調査を実施したことにより、ICUの多数傷病者対応における介入点が明らかになった。東京オリンピック開催地域におけるICUの準備体制の整備のため、望ましい体制についてのガイダンスを示していく予定としている。

（倫理面への配慮）
特になし

Ｆ．健康危険情報

Ｇ．研究発表Ｃ．研究結果
調査対象は261、回答数は118（45.2％）であった。 1. 論文発表なし
調査結果は別紙のとおり。
2. 学会発表
・水野浩利, 成松英智, 川前金幸：ICUにおけるＤ．考察
災害対応の現状と課題-日本集中治療医学会でICUの入退室基準、複数のICUの統合運用は準備さのオリンピック・パラリンピックの準備に向けれていなかった。Surgeの3Sについても具体的な対応て－. 第23回日本集団災害医学会 シンポジウムがとられていなかった。地域のICU間で連携できてい横浜2018.2.1
る施設が少数あった。ICUのマニュアルは広く整備さ・水野浩利，成松英智,
遠藤 裕, 大下慎一郎，森
れていないものの、策定されれば見直しされる傾向
村尚登，櫻井 淳，川前金幸：危機管理委員会

216

におけるICUのMCI対応についての取り組み.
第45回日本集中治療医学会 委員会企画
幕張 2018.2.21
Ｈ．知的財産権の出願・登録状況（予定を含む。）
1. 特許取得なし
2. 実用新案登録
なし
3.その他
なし

217

調査結果
• 調査対象： 261• 回答数：
118（45.2%）• ICUの属性：

ICUへの受入れに関する整備
災害時のICU入退室基
準はありますか？

ICU間の役割分担に取り決めはありますか？

3; 2.9%はい13; 24.1%

いいえ（院内に複数のICUがある場合）
不明

0%

10%

218

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Surgeへの対応に関する整備
Space

増床の具体的計画

14; 13.3%

Staff

増員の具体的計画

12; 11.5%

応援要員用のアクション
カード

Stuff

16; 15.7%

資機材･薬剤の在庫数と応じた対応患者数の把握

37; 35.2%

資機材･薬剤不足時の対応と流通経路の把握29; 27.9%

薬剤の重症度に応じた類型化

14; 13.3%
0%

10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

あり

なし

不明

地域との連携に関する整備
災害時に、地域の他病院のICUや行政と連携できるよう、計画
されていますか？

災害時に、地域の他病院のICUと十分に連携できる電子カルテシステムを持っていますか？

32; 30.2%

4; 3.8%219

ICUのマニュアル整備
ICUに部門別のマニュ
アルはありますか？

47; 43.1%
検討中不明

ICUのマニュアルの改訂は行っていますか？

41; 62.1%

220厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書
テロ等における医療体制の構築に関する研究
研究分担者 小井土

雄一 国立病院災害医療センター 臨床研究部長

研究要旨：本年度は、以下の 3 点につき研究した。①テロを含む多数傷病者発生事案（MCI）
に対する病院前対応 ②テロを含む MCI に対する病院対応 ③J-SPEED オリンピック・パラ
リンピック版。①病院前対応に関しては、既に MCLS コース及び MCLS－CBRNE コースの普及が進んでいるが、最新の海外の活動指針を参考に見直しを行った。②病院対応に関しては、災害に対応する諸組織と医療関係者による机上シミュレーションを通して、一般病院レベ
ル、災害拠点病院レベルの対応を検討した。③J-SPEED オリンピック・パラリンピック版に関しては、伊勢志摩サミットでの経験、WHO の EMT

Minimum Data Set(MDS)を参考に作成した。今後はいずれの研究も他組織との連携が鍵となる。

研究協力者

成である。そして、もう一つは、テロ発生

・日本災害医学会東京オリンピック・パラ

時にも利用できる東京オリパラ版診療記録

リンピック対策委員会（浅井康文、大友康/J-SPEED の作成である。この 3 つの研究目

裕、奥寺

的をこの分担研究のタスクとした。

敬、田邉晴山、森野一真、森村

尚登、山口芳裕、和藤幸弘、近藤久禎、久保達彦）
・災害時の診療録のあり方に関する合同委

Ｂ．研究方法
①病院前対応に関しては、既にMCLSコース
及びMCLS－CBRNEコースの普及が進んでい

員会

るが、最新の海外の活動指針を参考に改変

・本間正人 鳥取大学

すべき事項を検討した。

・阿南英明 藤沢市民病院②病院対応に関しては、既に日本中毒情報
Ａ．研究目的2020 年東京オリンピック・パラリンピッ

センターが開催するNBC災害・テロ対策研修

ク競技大会（以降院レベル、災害拠点病院レベルの対応を検

東京オリパラ）が開催が存在するが、本分担研究班では、一般病される。各国から選手、関係者、観客等が討した。

たくさん集まることが予想され、競技場の③J-SPEEDオリンピック・パラリンピック版

周辺の救急医療体制の整備や昨今のテロにに関しては、伊勢志摩サミットでの経験、W

関する情勢も考慮しなくてはならない。本

HOのEmergency Medical Team Minimum Dat

分担研究の目的は、救急医療体制の中でも、

a Set(MDS)を参考に開発する。開発にあた

テロを含む多数傷病者が発生した場合：っては、日本災害医学会東京オリンピッ

Mass Casualty Incident(以下 MCI)におけ

ク・パラリンピック対策委員会の他、特にる病院前対応、病院対応のガイドライン作

感染症部分については国立感染症研究所感221

染症疫学センター及び東京都福祉保健局健②CBRNE事態は、通常災害と同じように突発康安全部感染症対策課とも協議を重ねなが的に起こり、通常局地災害や救急診療の延ら開発を進めた。
（倫理面への配慮）長としてとらえる必要がある。地下鉄サリ関連する事項はなし

を捕捉し、除染完了することは不可能であン事件でも明らかなとおり、現場で全患者り、対応が可能か否かにかかわらず現場直
近の病院に多くの患者が来院するので全て

Ｃ．研究結果①日本の化学災害に対する活動指針においては時間の概念が希薄なところが判明した。
人の命を救うには1分一秒が問題となる。避難、個人防護具PPE、除染、治療に関して、時間軸を加味した活動指針が必要であることが明確となった。東京オリパラへ向けて、救命の観点から実効性のある病院前ガイド
ラインを作成するためには、以下の点に関の病院に対して体制整備が求められる。災害拠点病院・救命救急センターはもちろんのこと、すべての病院は除染を含めた初期対応が求められる。本分担研究班では、大きく分けて3項目について検討した。その結果、１つ目は一般病院が行うべき初期対応と準備は、患者が来院するという認識、スタンダードプレコーション、乾的除染（脱衣と衣服等のビニール袋へ入れる、露出部

して新たな提言を示す必要がある。
1.明確なコンセプトの設定：本邦のガイド
ランンは東京地下鉄サリン事件の教訓により、二次被害防止に重点が置かれているが、位の清拭被包）の徹底、トリアージ、転院が必要な病態と移動方法であると考えられた。2番目は災害拠点病院や総合病院（救命救急センターも含む）への対応であるが、被災者救命にコンセプトをシフトする。

基本的には、日本中毒情報センターが開催

2.救命の観点から、各活動の時間概念を設するNBC災害・テロ対策研修に準拠すべきとける考えられた。3つ目は、理想的な受診行動計

3.可及的速やかに実施する行動の明記：被災者自身が行える避難、脱衣を行動指針の中で強調する。

画と傷病者への伝達方法、啓発についての提言である。「災害拠点病院」「一般病院」の役割について地域防災計画に記載や「地域としての受け入れ：例えば競技場等のシ

4.除染の階層化：資機材に依存しない実施

ャワー施設、体育館等の利用」について検行為の提示を行う

討することが必要であると考えられた。

5.除染の方法として、通常消防機能の活用③J-SPEEDオリンピック・パラリンピック版の検討を行う
6.研究成果を加味した論理的ガイドライン（資料１）を開発した。構成要素（モジュール）はＷＨＯ国際標準であるMDSに則り、作成

Demographic, Health Event, Procedure &7.被災者へのコミュニケーションを意識した接触・誘導の検討

Outcome, Contextの４つとし、各モジュー
ルにはそれぞれ６項目、１３項目、１０項

222

目、２項目、合計で31項目のアイテムが採用された。また各モジュールには空欄を配置し、次年度以降の更なるブラッシュアッ

Ｄ．考察
病院前のテロ・多数傷病者対応に関して
は、日本集団災害医学会が開発したMCLSコ
ースのアドバンスコースとしてMCLS－CBRN

プ（項目追加など）に備える設計とした。
各モジュールの中身について、Demographicについては、まず年齢区分については我が国の災害医療分野の標準診療記録様式である災害診療記録の年齢区分を踏襲した。
性別はMDSを踏襲し、男性、女性（妊娠なし）、
女性（妊娠あり）とした。背景は、伊勢志摩サミットにおける運用から得られた知見を元に、イベント関係者であるかをカウントすることとし、また国際イベントとなることから医療通訳サービスへのアクセスをトリガーする項目とし、医療通訳必要という項目を採用した。また輸入感染症の制御を念頭に、訪日外国人（30日以内の入国）という項目を採用した。Health Eventについては、熊本地震におけるＪ－ＳＰＥＥＤ
災害版の運用実績によって得られた知見（病名や症候よりも支援調整に必要な情報を直接カウントするほうが効果的な運用につながる）をもとに、感染症においては緊
急の感染症対応ニーズ（1～4類感染症疑い、専門家コンサル ト要）という項目を採用す

Eコースが2015年から全国開催されている。
行動目標として次に5点をあげている。１）
CBRNE全てに対して共通の初期活動を理解する （All hazard approach）２）検知・ゾーニング・除染等、CBRNEテロ・災害の特性を理解する。３）個人防護の重要性を理解する。４）除染トリアージを理解し実践する。５）CBRNE災害現場において、他の関係機関と連携できる。以上の事柄を講義と机上シミュレーションで学ぶコースである。
受講者は医療従事者（医師、看護師、救命士）だけでなく、警察、海保などの多組織が参加するところが特徴である。2020年東京オリパラの際も、病院前の対応は、本コースでの取得内容が大きく反映されると考えられる。しかしながら、今回の検討により、更に海外の先進的な活動指針の検証を行い、本邦における現場活動が稲に大きな改変が必要であることが明らかになった。
この事項を反映してMCLS-CBRNEコース内容を改変する必要性が高いとと考えている。
病院対応マニュアルに関しては、テロ事ることとした。この視点から、メンタルヘ
ルスケアニーズ、化学物質関与疑いというは十分な受け入れ体制が出来る前に病院に項目が採用された。
Procedure & Outcomeについては、医療班の活動負担を推計する項目として、30分以上の診療が採用された。Outcomeについては
MDSの設計を踏襲することとした。Context（特記事項）としては、暴力被害、薬物ア
ルコール関与疑いの二項目を採用することとした。

態では消防等からの連絡が無い状況あるい多数来院する必要があるので、理想的な対応計画よりもむしろ現実的な対応計画を示す必要がある。一般病院レベル、災害拠点
病院レベルなど、各々のレベルの初動対応が必応になると考えられた。「救急医療機
関におけるCBRNEテロ対応標準初動マニュアル」改訂版、「中毒情報センターが主催するNBC対策テロセミナー 総合訓練」改訂版を参考に、本分担研究班で、「標準的な223

受け入れマニュアルのひな形」について検ことを期待した。このようにJ-SPEEDへの項討する予定である。

目収載は、事前のキャパシティビルディン

J-SPEEDオリンピック・パラリンピック版

グ、実対応においては現場救護班から専門の開発に当たっては、これまでに蓄積され班への通報連絡体制が強化・効率化（第一てきた関係知見を最大限活用しつつ、収載

報の始動ポイントを現場活動で利用する様される項目の選定にあたっては以下の５つ式上に明示的に確保することによる）、更の要件を念頭に開発が進捗された。今年度には事後的検証の効率的というフェーズにの開発は関係団体との連携も得つつ、順調応じた効果が発揮されると期待される。

に進捗された。次年度はこれらの項目をさ

次年度研究において最も重要なのは実用

らにブラッシュアップしていく計画である。

に向けた関係調整である。学術的妥当性の1. 保健医療職なら誰もがカウント可能

みならずオリンピック・パラリンピック大(明解/簡潔な定義)会が持つ様々な特殊性も踏まえて、調整が

2. 本部による医療概況把握と調整活動に明確に貢献進捗される必要があり、特に整備が決定している関係システムとの調和が大きな課題

3. “good enough”な情報（詳しすぎず、実用には耐える ）となると予想されている。次年度は各方面とさらに緊密な連携をとりつつ、実用に向

4. 対象事象にマッチする設定

けた関係調整を進めていく。

5. フィールドで管理可能なデータ数
J-SPEEDに項目を収載することの効果について、化学テロ対応をモデルに追加された「化学物質関与疑い」という項目をモデ
ルに考察する。この項目収載にこめられた
意図は、以下、3点である。まず、どのようなときに化学物質関与を疑うのか、については本質的には事前準備訓練における能力
開発で対処すべき課題であり、J-SPEEDに同項目が収載されることで事前学習を促すこＥ．結論
テロを含むMCIに対する初動対応は、病院
前、病院ともに既に、研修コースが存在し、普及しているが、東京オリパラを見据えて、もう一度、海外の先進的な活動指針を検証し、見直す必要があると思われる。
また、J-SPEEDオリンピック・パラリンピ
ック版を開発した。今後、収載項目のブラッシュアップを進めるとともに、関係団体とも連携しつつ、実用に向けた調整を進める。

が疑われる事例が発生した場合には、細かＧ．研究発表1. 論文発表
久保達彦：災害時診療概況報告システム

い診断よりも疑い時点で、より早く、より

J-SPEED の運用が被災地行政官の健康に寄

確実に、そしてより効率的に、Cテロ対策ユ

与するメカニズム

ニットに報告が入ることがプラクティカル

P132-136. 2017.

には重要と考え項目名を簡素化した。また

2. 学会発表

事後の事例検証においては、対象症例なら

久保達彦

びに対応医療従事者がより効率的に同定可術大会シンポジウム能となり、もれなく検証できるようになる

J-SPEED のマスギャザリング応用-とを期待した。また、いざ化学物質の関与

224

労 働 の 科 学 . 72(3)第 65 回日本職業災害医学会学
災害診療記録及び2017

年 11 月 26 日

Kubo T. The 1st Drill of the ARCH Project

久保達彦

第 27 回日本産業衛生学会全国(Project for Strengthening the ASEAN

協議会・第 61 回中国四国合同産業衛生学会

Regional Capacity on Disaster Health

メインシンポジウム

Management). The EMT Minimum Data Set.

災害産業保健（レスポンダー健康管理）の発展経緯とその展望

Thailand, 18 July 2017.

2017 年 11 月 24 日
Kubo T. The WHO Emergency Medical Team
久保達彦

平成 29 年度日本診療情報管理

Coordination Cell Training Course, The士会 全国研修会シンポジウム WHO 国際標

WHO EMT Minimum Data Set - Assumed

準を踏まえた災害医療チーム診療情報管理

Indicators available. Italy, 28 Juneの発展方向性 2017 年 7 月 23 日

2017.

久保達彦

Kubo T. Benin-Goren O, Norton I. WADEM

第 21 回日本救急医学会九州地方会シンポジウム

災害時医療概況報告シCongresson

DisasterandEmergency

ステム J-SPEED-熊本地震初運用における成Medicine 2017. Emergency Medical Team

果とＷＨＯ国際標準化を踏まえた今後の展

Working Group for Minimum Data Set.

望 2017 年 6 月 17 日

Canada, 27 April 2017.

Kubo T.The 5th International Conference

Kubo T, Kondo H, Koido Y. WADEM Congress

ontoon Disaster and Emergency Medicine 2017.

Emergencies & Disasters. Health data

The J-SPEED: A Medical Relief Activities

collection during emergency - The WHO EMTReporting System for Emergency Medical

Minimum Data Set. Israel, 15 Jan 2018.

Teams in Japan. Canada, 25 April 2017.

Kubo T. The iSPEED Training of Trainer

Ｈ．知的財産権の出願・登録状況（予定を含む。）
1. 特許取得
特になし
2. 実用新案登録
特になし
3.その他
なし

Preparedness&

Response

hosted by the Philippines Department of
Health.
AnalysisEmergency-

Past,

MedicalPresent,

Data

Future.

Philippines, 25 Aug 2017.
Kubo T, Fujino Y, Kondo H, Koido Y.
International Epidemiology Association- World congress of Epidemiology 2017.
Break Through on Data Collection during
Acute Phase of Disaster.

Japan, 20 Aug

2017.

225

厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書
テロ時の急性中毒に対する対応に関する研究
研究分担者 須崎 紳一郎 武蔵野赤十字病院 救命救急センター長

研究要旨：
化学災害（特に化学テロ）に対する現況での救急診療体制について2020年東京オリンピッ
ク・パラリンピックを念頭に、東京都および都外開催地（14道県）近郊の主要救急医療施設（107施設）を対象に調査した。化学災害傷病者の受入れは多くの救急施設で基本的に前向きであったが、三次救急医療施設（救命救急センター）に比して二次救急医療施設（災害拠点病院）に逡巡が見られた。これに対してより理解をすすめるよう、ソフトとハードの両面から整備と支援の方策を検討すべきである。

Ｃ．研究結果
Ａ．研究目的東京都災害拠点病院のうち救命救急センター併本邦救急医療施設における化学災害への対応力につ設の施設からの回答は、そのほとんどが救命救急
いては、これまで調査検討されたことはない。この点に注目し、来る2020年東京オリンピック・パラリンピ センター（センター長）からであったため、これック大会開催時に化学災害（特に化学テロ）が発生す らは救命救急センターの回答分(G1)とみなして集るリスクが皆無でないことから、これに対する基礎資 計時の重複を避けた。
これによって本研究の調査対象は実数では料を得ることを目的に、競技大会開催地東京都および
Group1(G1):東京都内救命救急センター26施設
都外開催予定施設地（14道県）の主要救急医療施設を
Group2(G2):東京都内災害拠点病院（救命救急セ
対象として、現時点（2017年）での化学災害対応状況
ンター非併設）54施設（受入れ可否、研修受講者の有無、除染設備・防護装Group3(G3):都外開催地近隣救命救急センター2
備、院内対応の検討等）をアンケート形式で調査し、7施設の計107施設となる。このうち80施設から有問題点の抽出とその対処の立案に資する。
効回答を回収した。
回答施設を上記の群別に示せばＢ．研究方法
G1:24/26施設（回収率92.3%）
調査期間は2017年12月から2018年1月。アンケート内
G2:31/54施設（回収率57.4%）
容は、個別事項についての設問【A-1からA-8まで】と
G3:25/27施設（回収率92.6%）
化学災害の仮想事例への対応設問【B】で構成した。
総計:80/107施設（回収率74.8%）
調査対象として東京都全域にある救命救急センター（全26施設）、同じく東京都で指定されている災害拠 である。回答頂いた施設を別表に掲示し、改めて
点病院（全80施設）、さらに都外の競技開催予定地（北 謝意を呈する。
海道札幌市から静岡県伊豆市までの14道県）近隣の救命救急センター（27施設）延べ133施設を抽出し、文 【A-1】化学災害の受入れ対応の可否について
救命救急センターからなるG1およびG3では「常書郵送によるアンケート方式（別紙内容）で回答を求に受入れ不能（拒否）」の回答は2ないし0施設（3.
めた。
なお、東京都の救命救急センターは全て災害拠点病 7％）に留まり、ほぼ全ての施設は化学災害の受入院にも重複して指定されているが、施設ごとの運用状 れに前向きないし許容的である。これに対して二況は一定でなく担当部署の状況が不明であったので、 次救急施設であるG2では14施設（45.2％）が「常より回答が得られるよう、アンケート調査配布時はそ に受入れ不能」と回答しており、一般の二次医療施設は、非日常的な化学災害対応に際しては逡巡
れぞれ別個の宛先として扱った。
することが見てとれる。
（倫理面への配慮）
本調査は現状における各医療施設の対応状況を聞き取るものであり、患者個別の医療に触れることなく、かつ各施設が特定されることもないため、倫理面の問題は生じない。

226【A-1a】「常に受入れ不能」とした施設のその理由
困難だろう。また化学災害の原則は搬送前（現場）（重複回答）
除染であるため、病院除染施設の確保を受入れの対応施設・設備がない 13
必須要件にはできないが、先の東京地下鉄サリン
対応マニュアルがない 13事件では現実に院内二次曝露が発生していること対応できる人員がいない 11から、少なくとも病院の防災計画あるいは新改築
経験・知識がない 10時には考慮しておくべきである。ただし水（湿式）一般診療に支障のおそれがある 8
除染に過度に拘泥するべきではないとされる。
中毒性疾患は収容しない 3【A-4】除染資材、器材（施設数で集計、重複回答）
院内二次災害発生を懸念 2
簡易テント 24
事件性のあるもの（テロ等）は収容しない 1
シャワー設備 52
施設・設備はともかく、マニュアルなどは今後整備を カーテン 28
進めることが可能であり、知識も周知する方策がとれ パーティション 30
る。一方で「事件（テロ）は拒絶」といった一方的拒 衣類 43
否反応が僅少であったことは前向きと捉えられる。
タオル 47【A-1b】「状況次第で受入れ可能」の受入れ条件
毛布 40（重複回答）
履物 31
除染・特殊治療の必要性 35
これらは病院の防災資材としての備蓄でもあり、原因物質 19
必ずしも化学災害のみに限定しない。
傷病者の重症度 18【A-5】化学用個人防護資材の有無
救急センター収容空床数 11（施設数で集計、重複回答）
テロかどうか（テロでないこと） 4
施設所有率は救命救急センターであるG1では個病院除染の有無（必要性）については、各施設とも 人PPE16（66.6％）、防毒マスク17（70.8％）、同
神経質になっている。除染は搬送前（現場）が大原則 じくG3で個人PPE17（68.0％）、防毒マスク14（56.
であるが、現実的に徹底されるかどうかには懸念を感 0％）と高かったのに対し、二次救急医療施設G2でじている。
はこれらを有する施設は1/3に満たなかった。N95
なお、解毒拮抗薬の備蓄、配備については、別の厚 マスクについてはいずれの施設でも高率に（82.
生労働科特別研究（「2020年オリンピック・パラリン 5％）有していたが、主に感染対策の観点によってピック東京大会等に向けた化学テロ等重大事案への 保有されているものと見られる。
準備・対応に関する研究（小井土雄一主任）」化学テ 【A-6】化学災害への院内対応の検討状況
ロ発生時に必要薬剤の種類・量の再検討について、がこの設問でも二次救急医療施設G2は「検討していあるため、今回は調査から除外した。
ない」が救命救急センターG1、G3よりやや多かっ【A-2】化学災害研修受講者の有無についてた（41.9％）ものの、全体で見れば「対応マニュ
これについても救命救急センターであるG1で91. アルあり」（47.5％）、「訓練実施／検討中」（3
7％、G3で80.0％に少なくとも当該施設内に化学災害 7.5％）と予想外に関心が高く、前向きな状況と言研修受講者が在籍し、これらでの関心の高さを示し える。
た。一方、二次救急施設であるG2ではこれらに劣るも 【A-7】日本中毒情報センター(JPIC)についてのの45.2％に受講者がいると回答し、化学災害研修が
JPICは会員登録ないし照会歴を有する施設が合認識されているものと言える。
わせて全体の90％に及び、救急施設間での知名度
なお、受講研修（セミナー）は現行では各種の開催 は高いと言ってよく、このため必要（発災）時にが並列しており、内容に大きな差異はないものの、受 活用されることが期待できる。
講する側にとってやや分かり難くなっている。
【A-8】中毒学会中毒専門家（クリニカル・トキシコ【A-3】病院除染に必要な場所、設備の有無
ロジスト）について（施設数で集計）
これに対して日本中毒学会認定資格（クリニカ
全数でみるとル・トキシコロジスト）は知らない、ないし施設除染できない 18（23.5％）
内に資格者がいないとするものが全体の75％に及乾的除染可能 25（31.3％）
び、現時点で知名度と関心が十分ではないことが水除染可能 41（51.3％）
示されている。
場所のみ確保 15（18.7％）と回答が分かれた。全く除染できないとしたものは2 【B】化学災害仮想事例を提示し「対応上必要とな
次救急施設G2では12（38.7％）だったのに対し、救命 る項目」は救急センターであるG1で2（8.3％）、G3で4（16％）に
災害時は特に重大になるほど「情報の遅延」と留まっていた。病院除染は病院の施設立地、環境条件 「不十分さ」が大きな問題となるが、一方で「迅にも左右されるため短時間に施設状況を変えることは 速的確な情報入手の困難さ」自体が災害の本質で227

ある。今回の調査では化学災害の仮想事例を提示しだ追加して災害マニュアルをいたずらに厚くすて対応者として必要な情報とその優先度を尋ねた。
るのは教条的である。化学災害の特殊性を明示しその結果、医療施設として「より必要と想定する項
つつさまざまな事態に対応できるような柔軟性
目（情報）」は、上位からを強調すべきである。
1.原因物質名、検知結果
5.発災時に対応者の立場で必要な「情報」を仮想事
2.傷病者の程度、症状例を例示して聴取したが、項目上位より原因物質
3.除染の有無、必要性
名、傷病者の程度・症状、除染の有無・必要性、
4.傷病者数
傷病者数、搬送予定数などが求められており、こ5.搬送予定数
れらは災害対応では当然の項目である。これに対とされ、この順位は項目別の延べ数集計でも順位値して「テロなど事件性の有無」が上位に入らなかをつけた（重みづけ）集計でも同一であった。一方でったことは、わが国の救急医療施設が患者収容に「テロなど事件性の有無」は第6位であり、少なくと当たって事件性を問題にしない（拒否理由にしなも患者情報に比して上位（より重要）とは認識されてい）ことを示しており、一般論として力強く感じいなかった。
ると同時に一抹の危険性も否めない。
6.今回の調査を総括すると、基本的には救急医療
Ｄ.考察
施設はテロを含む化学災害の受入れに前向きで
1.化学災害は救急医療施設でも日常ほとんど経験するこ あるが、一部不安や戸惑いを感じていることも事とがない。更に多数傷病者発生、加えて事件性（テロ） 実であり、今後これらの懸念をどこまで軽減払拭の可能性があるとなると、各救急医療施設側は逡巡し、 するか、具体的方策を検討すべきである。また今
結果として受入れハードルが高い（忌避傾向がある） 回はアンケートに回答して来た医療施設をもとのではないかと危惧したが、本調査によれば必ずしも に考察したが、アンケートに回答して来なかった
拒否的でなく、特に三次救急医療施設（救命救急セン 施設（主に二次救急医療施設）は災害診療全般にター）では基本的に受入れを前提としていることは、 消極的であるとすれば、果たして全体として十分
テロへの備えを目下の眼目とするオリンピック・パラ な診療体制があるのかどうかは確認できていな
リンピック体制の構築に際して意を強くする。一方で い。更にはテロの危険性という点においては、タ
一般の二次救急医療施設はこれに比べて受入れに消極 ーゲットは決して競技開催施設（都市）に限定さ的ではあるが、人的体制や施設状況を考えれば必ずし れるものではないことも自明であり、もしそうなも一面的に非難はできない。
ら調査対象を全国に拡げる必要性も検討の俎上
2.ではどのように体制を増強するかについて、受入れ不 にあがるだろう。
能と回答した場合の理由では(A-1a)、対応マニュアル 7.なお、本研究事項については、別の厚生労働科がない、対応できる人員がいない、経験・知識がない 特別研究（「2020年オリンピック・パラリンピッというものが複数ある。これに対しては今後マニュア ク東京大会等に向けた化学テロ等重大事案へのルを整備し、また化学災害研修を充実させ、それらへ 準備・対応に関する研究（小井土雄一主任）」もの受講を促すなどのソフト面によって今後ある程度整 あるため、重複なく相互に齟齬のないよう、協調備が可能と思われる。
して検討を進めて行く必要がある。
3.一方で、施設設備（ハード面）は早急な整備が難しいかもしれない。化学災害については汚染傷病者の搬入 Ｅ.結論
を前提に病院での除染の要否を懸念する声が強い。特
化学災害に対する現況での救急診療体制につに水（湿式）除染対応を第一にすれば、現実的に対応 いて、2020年東京オリンピック・パラリンピックできる施設は半数に止まる。また医療者に厳重な個人 を念頭に東京都および都外開催地近郊の救急医
防護衣着装を求めても全てに可能ではない。また徹底 療施設を対象にして調査した。化学災害傷病者の的な除染や防護を重視すれば、それだけ患者（傷病者） 受入れに対しては多くの救急施設で基本的に前に対する救急医療が後退することにもなり、現実にそ 向きであったが、三次救急医療施設（救命救急セのバランスは状況次第と言うしかない。
ンター）に比して二次救急医療施設（災害拠点病
個人用防護資材については、今回の調査では直接に要求 院）に逡巡が見られた。これに対してより理解する意見は見られなかったが、救急医療施設に対して をすすめるよう、ソフトとハードの両面から整備
公的に配備供与を進めても良いのではないか。
と支援の方策を検討すべきである。
4.化学災害はいまだ救急医療施設側での対応検討が必ずしも及んでいない。その理由として災害対応と言えば「イコール大地震対応」に想定が限定化し、災害マニ
ュアルが固定化しているなら好ましくなく、硬直したマニュアルは実災に際して時に大きな弊害にもなる。
ただしだからといって「化学災害について」項目をた【A-4】除染資材、器材（施設数で集計、重複回答）
簡易テント 24
シャワー設備 52
228 カーテン 28

調査票

貴部門（救命救急センター、救急部）を「救急センター」と表記します。
ここでは「化学災害」を「化学物質によって複数傷病者が発生する事態」と大きくとらえ、原因物質を特定しません。
放射能・生物災害は含みません。単発の中毒事例も除外します。
医療施設名 「」 救命救急センター／災害拠点病院
記載者「」 職名 「」救急センター救急室／初療室（平日日中）
通常同時診療数（中程度病態を想定して）（）人同時診療最大数（）人
救急センター病床数
通常定床数（）床
最大収容数（臨時拡張が可能なら）（）床
救急センター常勤数（平日日中）
医師数（）人 看護師数（）人 診療補助者数（）人
A:化学災害への受け入れ対応について
1.救急センターとして「化学災害発生時の受け入れ対応」は可能ですか
常に不能（受け入れない）→1.a へ
状況次第で可能→1.b へ
通常であれば受け入れ可能
1.a.「常時対応不能」の場合、その理由は何ですか（複数回答可）
経験・知識がない／対応できる人員がいない
対応施設・設備がない
対応マニュアルがない
一般診療に支障のおそれがある
院内二次災害発生を回避したい
中毒性疾患は収容しない方針
事件性のあるもの（テロ等）は収容しない
その他（）
1.b.「状況次第で可能」の場合、受け入れ可否の条件は何ですか（複数回答可）
救急センター収容空床数
原因物質
テロかどうか（テロでないこと）
傷病者の重症度
除染／特殊治療の必要性
その他（）
2.「化学災害研修（NBC・テロ対策）」受講者はスタッフにいますか
いない
いる →（
）人 受講研修セミナー名（）（複数可）
例 JPIC 主催 NBC 対策、放医研主催国民保護 CR 対処、MCLC-CBRNE
3.病院前除染が必要な場合、場所や設備はありますか
除染はできない
乾的除染する場所・設備がある
水除染する場所・設備がある
場所のみ確保できるが施設、設備はない

229

他

4.除染資材、器材、材料はありますか （複数回答可）
簡易テント（脱衣用／除染用）
、
（保有数
）
、
シャワー設備（屋内／屋外）
カーテン、パーティション
衣類、タオル、毛布、履物
中和剤（種類と量）5.化学用個人防護資材はありますか
個人用 PPE（レベル C 以上） （吸着型防毒マスク （）人分
N95 マスク（）人分）人分

6.化学災害への院内対応の検討はありますか
検討していない
対応マニュアルがある／検討中
受け入れ訓練、防護服着脱訓練を実施した／検討中
7.日本中毒情報センター(JPIC)について知らない／連絡したことがない
連絡したことがある
会員登録している
8.日本中毒学会クリニカルトキシコロジスト（中毒学会中毒専門家）について知らない／資格者がいない
スタッフに資格者がいる （）人
B:仮想事例（設定）
某年 7 月 25 日（火）午前 10 時、天候曇、気温 27 度、風速 3m/s 南風。病院の北約 1km の箇所で化学災害による傷病者が発生した模様で収容要請があった。傷病者数、程度、原因については不詳。熱傷・外傷はない。
病院は通常診療中でインフラ（電気、ガス、水道、通信系）は正常。目視では病院周囲に特に異常な状況はない。
第一報への対応者として必要な情報は何ですか（重要な 5 項目を順に数字で記入してください）（ ）傷病者数（ ）搬送予定数（ ）傷病者の程度、症状（ ）原因物質名、検知結果（未確定でも）（ ）中毒についての専門的情報（ ）救急センターおよび院内他部門の状況（ ）近隣病院の状況（ ）除染の有無、必要性（ ）搬送機関の状況（ ）除染・防護資器材の状況（ ）テロなど事件性の有無（ ）その他 （）
C:ご意見（自由記載）

ありがとうございました

230

別表 1
別表 回答を得た医療機関名（順不同、一部略称にて記載）
東京都内 救命救急センター(Group1) 24 施設
日本医科大学病院、国立病院機構災害医療センター、都立広尾病院、東邦大学医療センター大森病院、東京医科歯科大学病院、都立墨東病院、杏林大学病院、東京医科大学病院、東京医科大学八王子医療センター、昭和大学病院、都立多摩総合医療センター、帝京大学病院、聖路加国際病院、日本大学病院駿河台、日本医科大学
多摩永山病院、東京女子医科大学東医療センター、日本大学医学部附属病院、公立昭和病院、国立病院機構東京医療センター、青梅市立病院、日本赤十字社医療センター、国立国際医療研究センター病院、東京大学病院、
武蔵野赤十字病院
東京都内 災害拠点病院（救命救急センター併設を除く）(Group2) 31 施設
東京慈恵会医科大学病院、都立駒込病院、順天堂大学順天堂医院、NTT 東日本関東病院、大森赤十字病院、
都立荏原病院、池上総合病院、都立松沢病院、慶応義塾大学病院、都立大久保病院、東京山手メディカルセン
ター、東京新宿メディカルセンター、中野総合病院、東京警察病院、荻窪病院、都立大塚病院、東京北医療センター、都立豊島病院、練馬光が丘病院、順天堂大学練馬病院、西新井病院、東京慈恵会医科大学葛飾医療センター、平成立石病院、東京曳舟病院、江東病院、がん研究会有明病院、東京臨海病院、公立阿伎留医療セン
ター、多摩南部地域病院、稲城市立病院、東大和病院
都外開催地 近隣救命救急センター(Group3) 25 施設
市立札幌病院、仙台市立病院、埼玉医科大学総合医療センター、札幌医科大学病院、福島県立医科大学病院、
川口市立医療センター、手稲渓仁会病院、土浦協同病院、自治医科大学さいたま医療センター、国立病院機構
北海道医療センター、茨城西南医療センター、成田赤十字病院、国立病院機構仙台医療センター、筑波メディ
カルセンター、東北大学病院、さいたま赤十字病院、千葉県救急医療センター、東京女子医科大学八千代医療センター、横浜市立大学市民総合医療センター、横浜労災病院、平塚市民病院、横浜市立市民病院、順天堂大学静岡病院、済生会横浜市東部病院、藤沢市民病院

231

別表 2

【化学災害対応に関する調査アンケート結果まとめ】

A-1 化学災害への受入れ対応について
常に受入不能G1
2（8.3％）
G2
14（45.2％）
G3
0（0％）
総数
16（20.0％）

状況次第で受入可
9（37.5％）14（45.2％）
17（68.0％）40（50.0％）

受入可
13（54.1％）
3（9.7％）
7（28.0％）23（28.8％）

A-2 化学災害研修受講者の有無
G1
G2
G3
総数

受講がいない2（8.3％）
15（48.4％）
4（16.0％）21（26.2％）

受講者がいる22（91.7％）
14（45.2％）
20（80.0％）56（70.0％）

A-3 病院前除染に必要な場所、設備の有無
除染できない乾的除染可能G1
2（8.3％）
9（37.5％）G212（38.7％）3（9.6％）
G3
4（16％）
13（52％）
総数
18（23.5％）25（31.3）

水除染可能
14（58.3％）
10（32.3％）
17（68％）
41（51.3％）

場所のみ確保4（16.6％）
7（22.6％）4（16％）
15（18.7％）

A-5 化学用個人防護資材の有無（施設数、重複回答）
個人 PPE あり
防毒マスクありG1
16（66.6％）
17（70.8％）
G2
10（32.3％）
7（22.6％）G3
17（68.0％）14（56.0％）
総数
43（53.8％）38（47.5％）

N95 マスクあり
23（95.8％）
21（67.7％）
22（88.0％）66（82.5％）

A-6 化学災害への院内対応の検討状況
検討していないG1
4（16.7％）G2
13（41.9％）G37（28.0％）総数
24（30.0％）

訓練実施/検討中
9（37.5％）8（25.8％）13（52.0％）30（37.5％）

対応マニュアルあり
14（58.3％）
13（41.9％）
11（44.0％）38（47.5％）

A-7 日本中毒情報センター(JPIC)について知らない/連絡したことがない 9 (11.3%)
連絡したことがある 44 (55.0%)
会員登録している 28 (35.0%)
A-8 中毒学会中毒専門家（クリニカル・トキシコロジスト）について知らない/資格者がいない 60 (75.0%)
スタッフに資格者がいる 19 (23.8%)232B 仮想事例において「対応上必要となる項目、上位 5 項目」を列挙･項目別延べ数
1.傷病者の程度、症状 69
1.原因物質名、検知結果(未確定でも) 69
3.除染の有無、必要性 63
4.傷病者数 55
5.搬送予定数 41
6.テロなど事件性の有無 26
7.除染・防護資器材の状況 21
8.中毒についての専門的情報 20
9.救急センターおよび院内他部門の状況 17
10.搬送機関の状況 6
11.近隣病院の状況 5･項目別順位付け(1 番-5 点、2 番-4 点、･･･、5 番-1 点)したとき
1.原因物質名、検知結果(未確定でも) 242
2.傷病者の程度、症状 216
3.除染の有無、必要性 194
4.傷病者数 190
5.搬送予定数 133
6.テロなど事件性の有無 69
7.中毒についての専門的情報 48
8.除染・防護資器材の状況 45
9.救急センターおよび院内他部門の状況 43
10.搬送機関の状況 13
11.近隣病院の状況 6233厚生労働行政推進調査事業費（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書

災害・テロ時の熱傷 に対する対応
研究分担者

齋藤大蔵 防衛医科大学校防衛医学研究センター外傷研究部門

教授

研究要旨：
平成 32 年に我が国で開催される東京オリンピック・パラリンピックは、国際的なMass Gathering Event である。各国の関係者や観客等が多数集まることによる開催
会場周辺の救急医療体制の整備や、昨今、国外におけるテロに関する情勢も考慮し、本研究では、東京オリンピック・パラリンピックにおける救急・災害医療体制整備について検討し、モデル案を提示することを目的としている。特に、本分担研究においては、万が一のテロ発生時に備えて大量熱傷患者が発生した際の応急処置や初期対応についてのマニュアルを作成するとともに、本邦における重症熱傷患者の受け入れ施設とそのキャパシティーについて調査することを目的に研究を行い、その結果をニュースレターとしてまとめた。
Ａ.研究目的全国の救急・熱傷診療に関係する施設とし

平成 32 年に本邦で開催される東京オリンて、救命救急センター（284 施設）、熱傷専門

ピック・パラリンピックにおいて、あっては医認定研修施設（104 施設）、東京都熱傷救急ならないテロの発生に備えて万が一の時の救連絡協議会参加施設（14 施設）、および委員急救護体制の構築は喫緊の課題といえる。しリコメンド 1 施設の合計 309 施設に対して、かしながら、日本国内では幸運なことにテロ

1)大量熱傷患者収容（分散搬送の基点目的）

事案の発生が外国と比較して少なかったため、の可否、2)集中治療を要する重症熱傷患者の本邦においては十分な救急救護体制が敷かれ収容可能数、3)熱傷手術実施の可否等に関すているとはいえないと思料する。特に災害・るアンケート調査を実施した。また、熱傷のテロ発生時に数多く発生する熱傷患者に対し応急処置や初期診療のハンドブックを作成すて、十分な救急救護体制をとるための整備がるために、American Burn Life Support 等を必要といえる。日本熱傷学会として大量熱傷参考にしてより解り易い処置・対応を示した患者が発生した際に一度に収容して初期治療

ニュースレターを作成した。

できる病床数等のキャパシティーについて調(倫理面への配慮)

査するとともに、応急手当や熱傷初期診療に該当なし。

関するハンドブック等を作成し、我が国として熱傷症例発生時における万全の救護・治療

Ｃ.研究結果体制をひくための情報収集と対応策を立てる

日本熱傷学会の熱傷専門医認定施設 104 施

ことを研究目的とした。

設、救命救急センター284 施設、東京都熱傷救急連絡協議会参加施設 14 施設、および委員

Ｂ.研究方法リコメンド 1 施設の計 309 施設に、日本熱傷234

学会としてアンケート調査を行い、郵送、FAX、前と比較して収容キャパシティーが増加した

電子メールで計 288 施設（93.2％）から結果とはいえ、全国で 254 施設、573 床しかないを回収した。
（１）近傍で多数熱傷患者が発生ので、大量熱傷患者が発生した場合には全国

した場合、多数の患者を一時的に収用、トリに分散搬送しなくてはならない状況も想定さ

アージ、初期診療を行い、分散搬送の拠点とれる。重症熱傷は初期診療が生命予後や整して施設を利用することを可能と回答した施

容・機能に影響する可能性があり、応急処置設は 260 施設（90.3%）あり、受け入れ可能人

や初期診療は重要といえる。本邦では、平成

数で最も多かったのは 10 名で 62 施設、次に32 年にオリンピック・パラオリンピックの開多かったのは 5 名で 51 施設であった。（２）

催を控え、万が一に備えての救護体制や搬送

分散搬送先の医療機関として熱傷患者を受けシステムを整備しておくことは必要であり、入れる場合、集中治療が必要な重症患者は何

災害・テロ対策に関する東京オリンピック・

名まで受け入れ可能ですかという問いに対しパラリンピックのレガシーの一つになるのでて、254 施設（88.2%）から回答を得て、収容はないかと思料する。

1 名までが 67 施設、2 名までが 110 施設、3名までが 58 施設であり、1～3 名までと回答

Ｅ.結論

した施設が全体の 92.5％を占めた。（３）重本邦において大量熱傷患者が万が一発生し症熱傷患者の収容できる施設数と集中治療病た際の受け入れ施設とそのキャパシティーを

床数は、北海道 13 施設、28 床、東北 19 施設、あらかじめ調査し、万が一の際の備えとして

45 床、関東 76 施設、193 床（うち東京 24 施の対応策を整備しておくことは、平成 32 年の設、66 床）、東海 26 施設、47 床、北陸・甲信

オリンピック・パラリンピックの開催を控え

12 施設、27 床、近畿 42 施設、99 床、中四国

る我が国にとって、大変有意義であるものと

31 施設、67 床、九州 35 施設、67 床であり、考える。

全国では 254 施設、573 床という集計結果であった。
この数字は 1990 年代の約 1.5 倍であＦ.健康危険情報

り、本邦における大量熱傷患者発生時の収容なし

キャパシティーが増加していることが明らかとなった。

Ｇ.研究発表さらに、熱傷に対する応急処置や初期診療

1.論文発表の要点を日本熱傷学会として作成し、ニュー1.

Moriya T, Fukatsu K, Noguchi M, Nishikawa M, Miyazaki
H, Saitoh D, Ueno H, Yamamoto J. Effects of semielemental
diet containing whey peptides on peyer's patch lymphocyte
number, immunoglobulin a levels, and intestinal
morphology in mice. J Surg Res 222: 153-159, 2018.

2.

Umemura Y, Ogura H, Gando S, Kushimoto S, Saitoh D,
Mayumi T, Fujishima S, Abe T, Ikeda H, Kotani J, Miki Y,
Shiraishi SI, Shiraishi A, Suzuki K, Suzuki Y, Takeyama N,
Takuma K, Tsuruta R, Yamaguchi Y, Yamashita N, Aikawa
N. Assessment of mortality by qsofa in patients with sepsis
outside icu: A post hoc subgroup analysis by the japanese
association for acute medicine sepsis registry study group. J
Infect Chemother 23: 757-762, 2017.

3.

Iba T, Hagiwara A, Saitoh D, Anan H, Ueki Y, Sato K,
Gando S. Effects of combination therapy using antithrombin
and thrombomodulin for sepsis-associated disseminatedintravascular coagulation. Ann Intensive Care 7: 110, 2017.

4.

Nakamura Y, Ishikura H, Kushimoto S, Kiyomi F, Kato H,
Sasaki J, Ogura H, Matsuoka T, Uejima T, Morimura N,
Hayakawa M, Hagiwara A, Takeda M, Kaneko N, Saitoh D,

スレター（資料添付）としてまとめたので、ご参照いただきたい。
Ｄ.考察
災害やテロが発生した際には広範囲熱傷が数多く同時に発生する可能性が高い。その救護・搬送システムをオールジャパンで整備していくことは、重要と考える。何故ならば、熱傷は重症であっても広域に搬送可能な外傷であるからである。しかしながら、四半世紀

235

Kudo D, Maekawa K, Kanemura T, Shibusawa T, Hagihara
Y, Furugori S, Shiraishi A, Murata K, Mayama G, Yaguchi
A, Kim S, Takasu O, Nishiyama K. Fibrinogen level on
admission is a predictor for massive transfusion in patientswith severe blunt trauma: Analyses of a retrospective
multicentre observational study. Injury 48: 674-679, 2017.
5.

Am J Emerg Med 35: 62-65, 2017.

2.学会発表Kudo D, Kushimoto S, Shiraishi A, Ogura H, Hagiwara A,
Saitoh D. The impact of preinjury antithrombotic
medication on hemostatic interventions in trauma patients.

Ｈ.知的財産権の出願・登録状況（予定を含む。）
1.特許取得なし
2.実用新案登録
なし
3.その他
なし

236

6.

齋 藤 大 蔵 . 教 育 セ ミ ナ ー ： TCCC （ Tactical Combat
Casualty Care）から紐解く事態対処医療. 第 31 回日
本外傷学会総会・学術集会, 横浜, 2017.

7.

齋藤大蔵. 教育講演：事態対処医療の課題と展望. 第23 回日本集団災害医学会総会・学術集会. 横浜, 201

平成 29 年度厚生労働行政推進調査事業費（厚生労働科学特別研究事業）

2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究（研究代表者：横田裕行）

重症熱傷診療に関する現状調査と

熱傷初期診療に役立つ教育資材の開発

平成 30 年（2018 年）3 月

237

［内 容］
1．

熱傷診療に関する現状調査（速報値，平成 29 年 12 月）

2．

熱傷初期診療施設における 12 の Q&A

3．

やけど（熱傷）をみたら〜応急処置ハンドブック〜［監 修］
一般社団法人 日本熱傷学会
オリンピック・パラリンピック開催準備特別委員会
織田 順 （東京医科大学救急・災害医学分野）
清住 哲郎 （防衛医科大学校防衛医学講座）
齋藤 大蔵 （防衛医科大学校防衛医学研究センター外傷研究部門）
佐々木 淳一 （慶應義塾大学医学部救急医学）田中 裕 （順天堂大学医学部附属浦安病院救急・災害医学）238

一般社団法人 日本熱傷学会 災害ネットワーク検討委員会

239

一般社団法人 日本熱傷学会 災害ネットワーク検討委員会

240

一般社団法人 日本熱傷学会 ABLS特別委員会

熱傷初期診療施設における 12のQ&A
Q1 熱傷診療に慣れていない施設で熱傷浮腫が増強して、あるいは鎮静を要するような管理的な理由で気管挿管が必要なことがあります。いずれもリスクを先読みして、後⼿に回らないように対処すべきでしょう。

患者を受け⼊れざるを得ない場合に気をつけることはなんでしょうか︖

A1 熱傷の発⽣は減少しており、多くのQ4 輸液はどう開始すればよいですか︖

熱傷患者を⽇常的に診療している施設はそれほど多くはありません。専⾨的に熱傷診療を⾏う施設で速やかに診療を開始できることが理想的ですが、離れたところで発⽣したり、多くの熱傷患者が発⽣するような状況
では、近隣の医療機関で基本的な処置を⾏った後に、必要に応じて根本治療を⾏う
ことのできる施設に転送 (2次トリアージ)する必要があります。

A4 まずは末梢輸液路から乳酸リンゲル液を開始しましょう。広範囲熱傷では2ルート以上確保しましょう。熱傷急性期の病態は⾎管透過性の亢進、つまり⾎管内から外への⽔分・ナトリウム・たんぱく成分の移動がその本体です(熱傷ショック)。

Q5 輸液はどう調節すればよいですか︖

Q2 Primary Survey が ⼤ 事 な の は

A5 輸液速度には様々な指標がありますが、なぜですか︖

成⼈では24時間に2 x 体重(Kg) x 熱傷
⾯積(%) ml、⼩児では3 x 体重(Kg) x
熱傷⾯積(%) mlが⽬安です。このうち半分を最初の8時間に投与する、つまり初期により多く輸液を要する⾒込みとなっています。
ただしこれらは⽬安に過ぎず、実際には尿道カテーテルを留置した上で、時間尿量を測定しつつ、輸液速度を調節します。時間尿量の⽬標値は成⼈で0.5ml/体重(kg)、⼩児で1ml/体重(kg)です。
つまり診療開始時には「体重」を測定し、「熱傷⾯積」を評価しておく必要があります。

A2 ⽕災で煙を吸って受傷した後に喉頭が腫れてきて窒息した、意識レベルが悪いのは広範囲熱傷のためだろうと思ったら⼀酸化中毒であった、初療時の⾎圧低下は熱傷ショックではなく合併損傷による出⾎性ショックのためだったーーなど、 ⽪膚の損傷
以外の原因が⽣命を脅かす例があるため、まずは気道・呼吸・循環の安定化を図る
必要があるためです。これがQ1(A1)の基本的な処置として最も重要です。

Q3 熱傷診療で気道確保を要する場合

Q6 熱傷⾯積はどう評価すればよいですはどんな時ですか︖

か︖

A2 吸⼊損傷で、熱によって喉頭が傷害

A6 成 ⼈ で は 「 9 の 法 則 」 つ ま り 頭 部 ・され腫脹すると窒息リスクがあるため気管挿管を要します。気管⽀鏡で観察できない
場合、嗄声の有無や、顔⾯の熱傷や煙の吸⼊状況を勘案して判断します。また、
広範囲熱傷では⼤量の輸液を要するため

上肢・下肢前⾯・後⾯・体幹前⾯上半分・下半分・後⾯上半分・下半分をそれぞれ
概ね全⾝の9%と評価する概算⽅法です。
(裏⾯に続く)241

一般社団法人 日本熱傷学会 ABLS特別委員会

熱傷初期診療施設における 12のQ&A
⼩児は頭部が⼤きく四肢が短いことを勘案して計算します。患者⾃⾝の⼿掌は1%に相当すると考えるのも概算の助けになります。

Q10 酸・アルカリなどの化学物質に暴露

Q7 外傷初期診療に照らして、⾒落とし

A10 中和は⾏わず、他の化学物質暴露

して受傷したようですが、どう処置すれば良いですか︖

やすい点は何ですか︖の場合と同じく、⼆次災害防⽌策を講じた
上で、脱⾐させ⼤量の⽔で洗い流すようにしてください。低体温にならないよう留意してください。ただしフッ素については、致死的な低カルシウム(Ca)⾎症を引き起こす可能性が あ る た め 、 Ca 濃 度 モ ニ タ リ ン グ ・ 補 正 と循環モニタリングが必須となります。

A7 特に広範囲熱傷では⽪膚損傷にばかり⽬を奪われることのないようにしましょう。気道確保の際には頸椎保護は必要ですし、ショックに対しては胸腔、腹腔、後腹膜の損傷を疑い、FAST(超⾳波検査)や頸椎・胸部・⾻盤レントゲンなどをチェックするのは同じです。閉塞性ショックの可能性にも留意します。

Q11 雷による受傷に対して、現場対応・初期対応はどうすれば良いでしょうか︖

Q8 意識レベルの評価はどうすれば良いで

A11 雷撃傷ではまず、現場の安全確認すか︖

が最重要です。現場でさらに犠牲者が増える
ことのないように⼗分気をつけます。
初期診療では、外傷(頭部、頸部外傷を含む)を伴うことがある点、重篤な不整脈を⽣じることがある点、着⾐の燃焼を伴うことがある点すべてに対処する必要があります。雷撃への接触点をチェックする必要があること、神経所⾒を経時的に記録することが重要です。
連続的に⼼電図モニタリングを⾏います。

A8 外傷初期診療と同じく、GCS、JCSでの評価と神経学的な評価を⾏いましょう。広範囲熱傷であっても、通常意識レベルは保
たれています。意識レベル低下を認める際には熱傷のためと思い込まず、⼀酸化炭素中
毒、低酸素⾎症、頭部外傷、⾎糖異常、ショック、薬物など積極的に原因を探すようにしましょう。

Q9 熱傷創の処置はどのようにすれば良い

Q12 熱傷専⾨治療施設への転送基準

A9 汚染があれば洗浄します。熱傷専⾨

A12 初期診療を⾏った医療機関で熱傷は何でしょうか︖

でしょうか︖

診療を⾏っていない場合のみならず、医療リソース不⾜や患者数が多すぎる、など継続診療が困難であれば、すべて転送の適応となります。ただし重要なのは、転送時には転送先に医師から医師へしっかりと情報を伝えること、気道・呼吸・循環の安定化を図りこれらを維持しつつ搬送することです。

施設への転送が前提の場合は、軟膏処置は⾏わず、清潔なシーツで被覆するだけで良いでしょう。⼼配な場合は転送先医療機関と相談しましょう。なお創汚染が強い場合を除き、予防的な抗菌剤投与は不要です。

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厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書
開催地の救急医療体制の構築に関する研究
研究分担者 坂本 哲也 帝京大学医学部救急医学講座 教授
研究協力者 溝端 康光 大阪市立大学大学院医学研究科救急医学 教授
明石 惠子 名古屋市立大学看護学部
神田教授

潤 帝京大学医学部救急医学講座 助手

佐々木 亮 国立国際医療研究センター救急科 診療科長
清水 敬樹 都立多摩総合医療センター救命救急センター 部長
布施

明 日本医科大学付属病院救命救急科 准教授

松本 吉郎 公益社団法人日本医師会

常任理事

三宅 康史 帝京大学医学部救急医学講座 教授
森住 敏光 東京消防庁 救急部長
横田順一朗 地方独立行政法人堺市立病院機構 副理事長
（日本臨床救急医学会「東京オリンピック・パラリンピックに係る救急災害医療体制のための小委員会」）
研究要旨：
救急医療提供体制の構築につき提言を行うことを目的として、日本臨床救急医学会「東京オリンピック・パラリンピックに係る救急災害医療体制のための小委員会」とともに大会前後の救急医療ニー
ズや対応策、医療提供の際に生じる問題点の検討につき調整を行い、外国人観光客対応、熱中症の発生予測・現場判断・対応と教育･研修の開催対象、および選手側医療スタッフへの応急処置･救急医療の教育研修を課題として検討を行った。
外国人観光客への対応として、オリンピック開催中の訪日外国人は現在の数倍に増える見込みであるが、言語と医療通訳、文化と医療事情の相違、旅行保険の未加入などの多くの問題に対し、外国人患者の受入れ体制整備はまだ途上段階にあると考えられた。観光局のホームページにおいて旅行保険加入の啓発や訪日外国人旅行者受入れ可能な医療機関の検索なども可能となっているが、医療機関の数といった枠組みだけではなく、言語、宗教や生活環境、医療事情、費用といった面で整備を図る必要がある。
熱中症については、ここ数年の調査にて 7 月、8 月の熱中症搬送数の著明な増加が明らかとなり、
特にオリンピックは熱中症が多発する時期の開催となることから対策が必須である。消防機関等により市民に向けての応急手当の啓発が進められているとともに、日本救急医学会が公表している熱中症
診療ガイドラインでは学術的な面からの対応の推奨がなされているが、発生予測の新たな指標や予防法、救護所での first aid、現場での緊急度判断、救急初療での対応などの検討も必要と考えられた。
選手側医療スタッフへの応急処置・救急医療の教育研修については、選手用医務室に配置される医療スタッフが救急医ではなく、スポーツ医療を専門とする医師およびメディカルスタッフが中心になることから、心停止や多発外傷、重症外傷、災害やテロリズム発生時の対応について教育研修が必要と考えられる。IOC が求める水準を満たす実技を中心とした講習として、AED を含む一次救命処置、頸部保護を含む外傷患者の初期対応と搬送、大規模事象発生時の基本的な考え方、その他競技特性に応じた講習が想定される。

245

Ａ．研究概要

これらの訪日外国人に対して適切な救急医

日本臨床救急医学会の小委員会と共同で大療を行うためには様々な課題が存在する。言語会前後の救急医療ニーズや対応策、医療提供のと医療通訳についての問題として、母国語では際に生じる問題点の検討につき調整を行い、救症状が伝えにくいだけでなく、医療通訳が介入

急医療提供体制の構築につき提言を行うこと

しても患者のプライバシーを守る体制が必要を目的とした。具体的には、日本臨床救急医学となる。旅行保険に未加入の患者については医会「東京オリンピック・パラリンピックに係る療費の支払いができないことが想定される。母

救急災害医療体制のための小委員会」とともに、国と日本との間では文化そのものと医療事情①外国人観光客対応、②日常の救急医療業務へが異なることがあり、母国での常識が日本でのの影響とその軽減、③熱中症の発生予測・現場

非常識となる可能性がある。宗教上の問題や、判断・対応、教育･研修の開催対象等を課題と生活レベルの相違から生じる問題も課題としした。また、④選手側医療スタッフへの応急処て考慮する必要がある。

置･救急医療の教育研修、⑤ボランティアへの国土交通省観光庁では、訪日外国人の医療費

応急処置教育（初期対応）、⑥法執行機関等初対策として、海外旅行保険への加入を HP で推動要員に対する応急処置･救急医療の教育研修奨しているが、未加入の外国人旅行者も多いの構築についても課題とした。上記の課題の内、（図 1）。

本年度は①、③、④についての検討を行った。

言語の問題については、国土交通省観光庁として医療機関受診のガイドブックをホームペ

Ｂ．研究結果ージに掲載している（図 2）。

1．外国人観光客への対応

厚生労働省は、医療通訳・医療コーディネー

日 本 政 府 観 光 局 日 本 政 府 観 光 局 （ JNTO;

タの配置により外国人患者の受入れ体制整備

Japan National Tourism Organization）の調を進めようとしている。ホームページにおいて、査によれば、2003 年から 2017 年の訪日外国人

医療通訳育成カリキュラムやさまざまな診療

数は、2013 年に東京オリパラの開催が決定し現場で使用される書類様式の多言語資料を公た 後 に 急 増 し は じ め 、 2017 年 に は 合 計開している。これらの書類様式には診療申込書、28,691,073 人となり、前年比で 19.3%の増加が選定療養費、院外処方箋の説明、診療情報提供

見られている。また、政府は 2020 年%までに訪書、入院部門、会計部門、問診票、手術・検査

日外国人数を 4,000 万人に増加させるとして部門の書類等が含まれている。

いるが、開催決定後の推移をみると 4,000 万人

国土交通省観光庁は、「観光ビジョン実現プ

は実現可能な人数であると考えられる。

ログラム 2017」において、診療所やクリニッ

国土交通省観光庁のデータでは訪日外国人

クも含め、訪日外国人旅行者受入れ可能な医療の 48%が東京に滞在し、平均の日本滞在泊数は機関リストを作成しており、現在 320 箇所登録

6 泊（7 日）であった。これをもとに 1 日あた

されているのを 900 箇所に増やすとしている。

りの東京滞在外国人を算出すると、2016 年のまた、2020 年までに外国人患者受入れ体制が時点で 22 万人、2020 年では 38 万人程度にな整備された医療機関を 100 箇所整備するとしると思われる。また、みずほ総合研究所は観戦ていた計画を 2017 年度中に前倒しするとして外国人を 80 万人と予測しており、オリンピッ

いる。

ク開催中の訪日外国人は、現在の数倍に増える

実際、日本政府観光局のホームページ上では見込みである。

これらの医療機関を検索することができるが、246

東京都・救急科・英語対応で医療機関を検索しだ十分な準備ができているとは言い難く、医療ても 17 箇所の医療機関しか検索されず、十分機関の数といった枠組みだけではなく、言語、な情報が提供されているとはまだ言い難い。以

宗教や生活環境、医療事情、費用といった面で上のことから、訪日外国人への対応として、未整備を図る必要がある。

図 1 海外旅行保険への加入の推奨（国土交通省観光庁ホームページ）

図 2 医療機関受診のガイドブック（国土交通省観光庁ホームページ）247

2．熱中症への対策

対応（first aid、緊急度判定）についてのも

東京消防庁の資料によると、熱中症の搬送件のは、CQ3：熱中症の発生に関係する気象条件、

数は、
ここ数年 7 月と 8 月に多く、各月で 1,500

CQ4-1：熱中症の診断基準、CQ4-2：熱中症の重人から 2,400 人、１日平均 50 人から 80 人が救症度、CQ5：熱中症の予防・治療、CQ6：新たな急搬送されている。東京オリンピックの開催は冷却法、CQ7：冷却目標温度と冷却時間の 6 つ

7 月 24 日から 8 月 9 日、パラリンピックは 8の CQ をあげている。上記以外にも、暑さ指数

月 25 日から 9 月 6 日であり、特にオリンピッ（WBGT）以外の発生予測にはどのようなものがクは熱中症が多発する時期の開催となる。東京あるか？予防法にはどのようなものがある

消防庁は、市民に向け、熱中症が疑われる際のか？救護所での first aid はいかにすべきか？

応急手当てを公表している（図 3）。

現場での緊急度判断はいかにすべきか？救急日本救急医学会は、熱中症診療ガイドライン

初療での対応はいかにすべきか？など、より範を公表し、学術的な面から対応の推奨をすすめ囲を広げた CQ として検討が必要である。

ている。その CQ のなかで、予測、予防、現場

図 3 市民向けの熱中症疑い時の応急手当（東京消防庁）

248

3．選手側医療スタッフへの応急処置･救急医

は、それぞれ実施される競技についての国際競療の教育研修技連盟（IF; International Federation）規則

東京オリンピック・パラリンピック競技大会に基づいて、医療スタッフが配置される。診療組織委員会が提供する医療サービスの概要はの対象となるのは、原則として選手及び審判の

図 4 に示すような予定とされている。

みであり競技により医師、歯科医師、看護師、

その中で、競技会場の医療体制は救急・災害

理学療法士等が配置される。当該競技の国内競医 療 の 専 門 家 で あ る 医 師 の Venue Medical

技連盟（NF; National Federation）を通して、

Officer（医療責任者）と運営スタッフの責任

当該競技に詳しい医師が配置される予定であ者である Medical Operations Manager（会場る。また、ファーストレスポンダー（FR; First責任者）の統括のもとで、観客用医務室と選手

Responder）として、十分な応急手当の訓練を用医務室（FOP; Field of Play）の両者が担う受けたボランティアが２人１組で会場内を巡ことになる予定である。観客用医務室は、東京回する予定である。FR により傷病者が発生し

都大規模イベントガイドラインに基づいて、医た際、医師や救急隊が到着するまで早期に応急療機関からボランティアとして参加する救急手当を開始することで救命効果の向上を期待

医、看護師が中心となり配置される予定である。

している。FR は応急手当セット、AED、アイス

収容人員１万人あたり 1 か所の救護所が設置

パック等を携帯する予定である。リオデジャネ

され、それぞれに医師１名、看護師４名を配置

イロ大会では収容人員 1,000 人ごとに１名のし、以後収容人員が１万人増えるごとに、救護FR が配置されていた。FR は各競技場の他、選所が１か所を増設し、医師１名、看護師 2 名が手村やプレスセンター等にも配置される予定

増員される予定である。選手用医務室（FOP）

である（図 5）。

図 4 東京オリンピック・パラリンピック競技大会組織委員会が提供する医療サービスの概要249

図 5 競技会場の医療体制（案）
選手用医務室（FOP）に配置される医師は救した消防職員、日本赤十字社の指導員等に協力

急医ではなく、スポーツ医療を専門とする医師を要請する予定である。選手用医務室（FOP）

およびメディカルスタッフが中心になると考の数と配置される医療スタッフの人数を勘案えられる。競技による運動器外傷等を専門とす

すると少なくとも 20 回程度の講習を実施する

るため、心臓震盪等による心停止や多発外傷や必要があると推定される。

脊椎・脊髄損傷などの重症外傷についての知識と技術が不十分である可能性があり、競技中のＣ．健康危機情報

事故だけでなく、万が一の災害やテロリズムがなし発生した場合への対応を含めた対応を可能とするため、選手側医療スタッフを対象に、 IOC

Ｄ．研究発表が求める水準を満たす実技を中心とした講習

１）論文発表が必要となる。講習内容は、AED を含む一次救なし

命処置（実習中心）、頸部保護を含む外傷患者

２）学会発表の初期対応と搬送（実習中心）、大規模事象発なし

生時の基本考え方（座学のみ）、その他競技特性に応じた講習が想定される。講習は１日（６Ｅ. 知的財産権の出願・登録状況時間）で実施し、テキストは日本臨床救急医学なし

会が中心となって作成することとした。実際の講習は、調整を経た上で、東京消防庁を中心と250

厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書
開催地域の救急医療体制の構築とリスク評価に係る研究研究分担者 森村 尚登 東京大学大学院医学系研究科救急科学 教授
研究協力者
浅利

靖：北里大学救命救急医学教授

問田千晶：横浜市立大学救急医学助教

安部猛：横浜市立大学センター病院助教

中川

儀英：東海大学救命救急医学准教授

猪口正孝：東京都医師会副会長

野口

英一：戸田中央医科グループ顧問

内山宗人：横浜市立大学救急医学助教

服部潤：北里大学救命救急医学助教

勝見

敦：武蔵野赤十字病院救命救急センター副部長

服部響子：北里大学産婦人科助教

蕪木友則：武蔵野赤十字病院救命救急センター副部長

渕本雅昭：東邦大学医療センター大森病院看護部

橘田

要一： 東京大学救急科学准教授

本多英喜：横須賀市立うわまち病院副院長

坂本

哲也：帝京大学医学部救急医学講座教授

松田

潔：日本医科大学武蔵小杉病院副院長

高橋

耕平：横浜南共済病院救急科医長

吉田茜：東京都立広尾病院看護部

高山泰広：花と森の東京病院救急科医長

吉原克則：東邦大学医療センター大森病院臨床教授

竹内一郎：横浜市立大学救急医学教授

渡邊顕弘：日本医科大学武蔵小杉病院救命救急センター助教

研究要旨：【はじめに】大規模イベント開催時の救急・災害医療体制の構築にあたっては、具体的なリスクの想定が不可欠である。本分担研究班において、東京オリンピック開催中の開催地域内での同時多数傷病者事故（Mass casualty incident：MCI）を想定し、初期対応における至適救急車派遣台数ならびに搬送先医療機関業務負荷の視点からの至適搬送様式について検討した。【研究方法】東京オリンピック開催地域内にMIC発生場所（オリンピック村、新国立競技場、皇居外苑）と傷病者数（300人）および緊急度（緊急例20%・準緊急例20%）、病院収容終了時間（2時間以内）を仮定したうえで、海外先行文献の予測式に基づいて、初動時にMCI発生現場に派遣する必要がある救急車台数を算出した。次に、搬送様式をランダム搬送
モデル（6㎞圏内または12km圏内の医療機関にランダムに搬送）、緊急度別搬送モデル（緊急例を6km圏内、準緊急例を6-12km圏内に搬送）に分けて、それぞれの搬送様式における死亡率と各医療機関の業務負担（時間当たりの収容傷病者数等）を試算し、最適な搬送様式を検討した。【結果】想定発生場所の各々において、300人中120人の緊急・準緊急例を発生後2時間以内に病院収容終了するための最少の初動時救急車派
遣台数は50台であった。他の搬送様式と比べて緊急度別搬送モデルに基づく搬送様式では、予測死亡率は概ね5.0%で差異がなく、各医療機関の業務負担は最少であった。【考察】今回の被災仮定では、初動時に50台の救急車を派遣し、緊急度別搬送モデルに基づく搬送様式が最適な対応と考えられた。先行論文（米国データ）を基にしたパイロット研究であり、今後は本邦データを参考に改訂を図ったうえで、すべての会場で概算する必要がある。さらにイベントとは関係しない人口の高密度地域を想定した予測を行う必要
がある。

251

合）、90分（12km圏内の場合）

A. 研究目的(2) 至適搬送様式の検討

大規模イベント開催時の救急・災害医療体制の構

搬送様式をランダム搬送モデル（6㎞圏内ま築にあたっては、具体的なリスクの想定が不可欠で

たは12km圏内の医療機関にランダムに搬送）、ある。本分担研究班において、東京オリンピック開

緊急度別搬送モデル（緊急例を6km圏内、準催中の開催地域内での同時多数傷病者事故（Mass c

緊急例を6-12km圏内に搬送）に分けて、それ

asualty incident：MCI）を想定し、初期対応におけぞれの搬送様式における死亡率と各医療機る至適救急車派遣台数ならびに搬送先医療機関業務

関の業務負担（時間当たりの収容傷病者数、負荷の視点からの至適搬送様式について検討した。

ICU入室者数、手術件数）を算出し、最も死亡率が低く医療機関業務負担の少ない搬送

B. 研究方法

様式を検討した。なお1時間ごとの緊急度類

まず、東京オリンピック開催地域内にMIC発生型の変化率については、先行文献（※）に基場所と傷病者数および緊急度を仮定した。MCI発

づき、1時間経過ごとに緊急例の10%が死亡に

生場所は、オリンピック村、新国立競技場、皇至ると仮定した。

居外苑とし、想定傷病者御総数を300人とし、その緊急度の内訳を先行文献（※Prehosp DisasterC. 研究結果

Med.2016;31:413-421.）に基づいて、緊急例20%、

全傷病者を2時間以内に病院収容するのに必準緊急例20%、低緊急例40%、現場死亡20%とした。

要な最少の初動時救急車派遣台数は、緊急度別

これらの仮定を基に下記の検討を行った。

搬送モデルとランダム搬送（6km圏内）では50台、(1) 初動時の至適救急車派遣台数の検討

ランダム搬送（12km圏内）では60台であった（図米国の先行文献（※）の「1時間あたりの傷病

1）。

者病院収容最大数：時間あたりの最大傷病者搬送率」の予測式に基づいて初動時の救急車
派遣台数（20-70台）毎の病院収容終了時間を算出し、目標時間内（本研究では2時間以内）での収容を実現するための至適台数を求めた。1台の救急車には1人の傷病者を搬送し、医療機関収容後再び現場に戻ると仮定した。
予測式は下記を用い、各々の変数に当てはめた数値を示した。
EV=SS*(AR/SS)*(TV/AR)*(patients/TV)*(1/LM)*(minutes/hour)
EV：1時間あたりの傷病者病院収容最大数：

図1．緊急度別搬送モデルにおける初動時の救急車派遣台数と全時間あたりの最大傷病者搬送率

傷病者医療機関収容時間

SS: MCI発生現場の数=1
AR: 現場における傷病者の収容ポイント（アまた、いずれの搬送様式においても予測死亡

クセスルート）=1

率は概ね5.0%で差異がなかった（表1）。

TV: 救急車台数=20、30、40、50、60、70
LM: 救急車の現場-医療機関往復時間（分）=60分（現場から6km圏内の医療機関収容の場

252

あり、今後は本邦データを参考に改訂を図ったうえ

表1．初動時救急車派遣台数と各搬送様式における予測死亡率

で、すべての会場で概算する必要がある。さらにイベントとは関係しない人口の高密度地域を想定した予測を行う必要がある。

F.

研究発表

1.Morimura N. Time courses of patient load at
hospitals in the setting of previous Mass Casu
alty Incident in Japan: using mass-balance dyn
amic simulation model. French-Japanese week on

No.of ambulance：初動時の救急車派遣台数、Severity M：緊disaster risk reduction. Oct.2, 2017, Tokyo.

急度別搬送モデル、Circ M60：ランダム搬送レベル（6km圏内）、
Circ M90：ランダム搬送レベル（12km圏内）、Mean：平均値、M
in：最小値、Max：最大値

G.

知的財産の出願・登録状況

特になし
また、他の搬送様式と比べて緊急度別搬送モ
デルに基づく搬送様式では、各医療機関の業務負担は最少であった（図2）。

図2．緊急度別搬送モデルにおける医療機関業務負担（MCI発生
想定場所：オリンピック村）

D. 考察
今回の被災仮定では、初動時に50台の救急車を派遣し、緊急度搬送モデルに基づく搬送様式
が最適な対応と考えられた。

E. 結論
今回の解析は、リスク評価の点で有用である。先行論文（米国データ）を基にしたパイロット研究で253

厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究事業）
分担研究報告書東京都医師会と連携した医療体制の構築：
ロンドンオリンピックのテロ対応準備に係る調査・研究
研究分担者 山口 芳裕 杏林大学医学部救急医学 教授
研究要旨：
ロンドンオリンピックにおいて展開されたテロ対策は、過去のオリンピックでは最も重厚なもので、現代の都市テロ対策のお手本と言われるまでに進化したものであった。しかし、その要諦は、ヘリコプターを搭載する揚陸艦「オーシャン」がテムズ川を遡上して会場近くで待機したり、地対空ミサイルを民間アパートの屋上に設置したりするハード面では必ずしもなく、機能別対応部隊（一般治安対応、群衆事案対応、爆発物事案対応、銃器テロ対応等）の相互連携の調整と、緻密なシナリオによって入念に繰り返された訓練にあったと言える。
こうしたロンドンオリンピックにおける対策の分析・調査は、2020 年東京オリンピック・パ
ラリンピックにむけ、きわめて貴重な情報と課題を提供してくれるものである。
A. 研究目的

策は、現代の都市テロ対策のお手本とも言

英国は、米国とともに世界で最も先進的えるまでに進化していた。ヘリコプターをなテロ対策を実施している国のひとつであ搭載する揚陸艦「オーシャン」がテムズ川る。英国がテロ対策に力を入れてきた背景を遡上して会場近くで待機したり、地対空には、北アイルランド問題がある。1980 年

ミサイルを民間アパートの屋上に設置した代以降、長きにわたるアイルランド共和軍

り、高周波電気フェンスで敷地を囲むなど(Irish Republican Army : IRA)との闘いをの軍事作戦を展開した。また、カメラによ通じて培われたものとも言える。IRA による顔認証を始めとする種々の生体認証技術

るテロは多くの犠牲者を出してきたが、爆や、ドローンの活用、SNS で発信される膨弾を使用し、テロ予告を行うところにその大なデータの情報分析技術が採用された。

特徴があった。そのため、英国のテロ対策

こうした対策は、過去のオリンピックに関係者は、IRA の常套手段である爆弾テロ

おけるセキュリティ対策の中で、2020 年東対策に多くの時間と労力を費やさざるを得

京オリンピック・パラリンピックにむけて、ず、爆弾に傾倒し過ぎる傾向にあったこと最も貴重な情報と課題を提供してくれるもも事実である。

のである。

他方、1990 年以降の世界は、テロ行為主体の拡大化と手段の多様化が拡散した。とB. 研究方法

りわけ、2001 年 9 月 11 日の米国同時多発

英国家 CBRN センターを訪問し、イアン・

テロ事件は、英国の対テロ政策の大きな転

ウォムズリー所長を始め関係者に面談、聞換点となった。警察の権限は大幅に強化さき取り調査を行った。また、提供された公れ、多様な手段に対する対応能力の向上が

文書の内容について、調査・分析を行った。

図られた。

英国家 CBRN センターは、2001 年に発足

その結果、2012 年ロンドンオリンピック

した内務省直轄の組織である。平時においのメイン会場に展開されたセキュリティ対ては、警察・消防・救急隊等の初動対応者

254

を対象に訓練を実施し、英国内における

く、指揮官を対象とした訓練も別コースで

CBRN テロ対処能力の向上を図っている。一

実施しているほか、資機材の研究・運用も方、有事には事案対処に必要なアドバイス

実施している。24 時間当直体制を敷いておを提供する組織として機能する。警察、消り、事案発生時にはセンターの担当官が専防、救急からの出向者から構成され、医療門家としての知見に基づく指導や助言を現専門家も所属している。

場対処機関に与えることが可能である。まロンドンオリンピックの準備を経て、英た、センターでは、事案対処に係る科学的国内のテロ対処能力は飛躍的に向上したとな助言だけでなく、大規模警備イベントの分析されている。オンライントレーニング

実施計画立案に際して、戦術的指導や助言の頻回な実施に加え、それまでは縦割りだも行っている。

った活動部分も、少人数の混成チームによ（４）センターが対応する事案は、年間平る対処訓練を繰り返すことで、警察・消防・

均で 700 件程度。その多くは化学物質を用救急の連携が深化している。英国家 CBRN セ

いた自殺事案への対応や、いわゆる不審なンターは、その主体的な役割を演じている「白い粉」事案への対応である。

機関である。

（５）センターでは、センター外の科学者、専門家とも緊密に連携している。また、セC. 研究結果

ンター内には８人の医療専門家を有している。センター外の専門家として、Dstl（The１ 組織概要Defence

ScienceandTechnology（１）英国家 CBRN センター（以下、「センLaboratory）関係者と緊密に連携している

ター」と表示）は、第一次湾岸戦争や東京し、センター内の医療専門家はそのネット

地下鉄サリン事件の発生を契機に、CBRN テ

ワークを活用して様々な情報収集・分析をロの脅威の高まりを受けて、2001 年に設置行っている。特に、センター内外の研究者された組織である。現在、センターには、とのネットワークはここ２年くらいに深化

警察、消防、救急等からの出向者として、したと自負しているところである。

34 名の常勤職員がおり、警察出身者（警視正）が組織の長を務めている。

２（２）英国内におけるテロ対策ネットワー（１）
現在、
全英警察において、
累計約 3,500

クは、地域ごとに編成され、警察、消防、人の警察官が CBRN テロ対策の訓練を受け

救 急 と い っ た 「 緊 急 対 応 要 員 （ firstており、事案発生時には彼らが専門家としresponder）」が緊密に連携できるシステムて対応することが期待される。彼らは防護となっている。センターは、CBRN に特化し資機材を着装し、現場において人命救助、た「国家版」の組織との位置づけである。

鑑識、捜査、原因物質の特定などの作業に（３）平時におけるセンターの業務の一つ従事する。

に「訓練」がある。現場の対応要員（２）消防にも、原因物質を特定する機能（front-line responder）の訓練だけでなを有し即時対応できるユニットが、全国に255

英国における CBRN テロ対策

19 部隊が配備されている。

こで、例えば「白い粉」への対応訓練では、（３）センターは、こうした人的リソース

警察官２名、消防２名、救急２名の合計６を予めすべて掌握しているため、CBRN 事案

名という小さなチームを組ませて、チーム発生時には 30 分以内に現場に臨場させらでの活動を行うことを徹底させた。また、れる体制を敷いている。

図上訓練の効果を過小評価するべきではない。化学・放射性物質を搭載したタンカー

３ ロンドンオリンピックの教訓が衝突した、というような想定はなかなか（１）英国における CBRN テロ対応能力は、実地に行うことができないので、図上訓練

2012 年のロンドンオリンピックの準備期間

により十分な効果が得られている。

を通じて向上した。オリンピック準備に際（４）ロンドンオリンピック成功の背景にしての脅威評価では、爆発物や銃器テロのは、CBRN テロ対策部隊のみならず、各機能

リスクにやや重きが置かれていたが、CBRN

別対応部隊（一般治安対応、群衆事案対応、テロについても一定の留意が必要という評

爆発物事案対応、銃器テロ対応等）の相互価のもとで、各種対策能力の向上に努めた

連携がきちんと調整されていたことであげ経緯がある。例えば、第一線で対応する要られる。オリンピックセキュリティ調整セ

員にはオンライントレーニングをきめ細かンター（NOCC）が、各省庁の垣根を越え、く実施することで、「何か」が発生した際の各部隊をきちんと調整・統括する上で、十「兆候や被害者の症状」から、いかに対応

分な機能を果たした。

するべきかというマニュアルの周知徹底を（５）センターは、英国を CBRN テロから守図ることができた。

ることを使命としているが、英国外の英国（２）オリンピックの準備をする上におい権益を守ることもその使命に含まれる。こて殊更重視したのは、「現実的なシナリオをの点において、東京オリンピックは英国関想定した上で訓練を繰り返す」ことであっ係者が参加する英国権益関連事案とみなさた。十分に分析された妥当性のある脅威評れるため、英国側で協力できることがあれ価の下で、起こり得る正しいシナリオをセば惜しみなく協力する用意がある。両国のッティングし、テストを繰り返した。現在

知見・経験を共有することができれば、まは、年間４～５回の大規模 CBRN テロ関連訓すます有益と考える。

練を実施するに至っている。訓練は、英警視庁のテロ対策コマンド（SO15）と合同で４実施し、警察・消防・救急の連携を丁寧に（１） マンチェスター爆弾テロ事案では、確認することに努めている。なお、テロ事「ダーティボム」としての取り扱い案においては、軍の出動は原則として想定がなされなかったのはなぜか？

されていない。

（回答）本事案は単純な「爆弾事案」（３）
オリンピック準備以前は、英国の CBRNとして、現地マンチェスター警察、

テロ対策は現場対応機関ごとに縦割りで、消防、救急が現場でよく連携して対横の連携がきちんと取れていなかった。そ応した。「ダーティボム」でないこ

256

質疑応答・その他

とは、現場の状況や被害者の症状から容易に判断できた。

開催地ロンドンにおいても、３３の区と大ロンドン市、警察・消防・救急等の緊急（２） ３月のウェストミンスター事案で、サービスおよび電気・水道・交通等の事業被害者が最小限に抑えられた要因

者の間でチームが組まれ、オリンピックにをどう分析しているか？

向けたリスク評価や情報共有、事態対応の（回答）発生現場の直近に大病院が計画策定が行われた。考え方や対応策につあり、そこでの応急医療がスムーズ

いて、決して一枚岩とは言えなかったが、に行われたことが挙げられる。発生

共同作業の第一歩として、さまざまな機関

現場と病院の距離というのは、犠牲の異なる考え方を共通のテーブルの上で突者数に影響を及ぼす要素である。

き合わせた。今回の面談者によれば、この（３） 銃器テロ対応に際して、救急隊員の安全確保はどのようになっている

経験こそがオリンピック後のレジリエンスを高めることにつながったという。

か？

そして、もう一つ強調されたことは訓練（回答）警察は、①規制線の設定（避の重要性であった。訓練は、できる限り現難誘導）、②犯人の制圧、②規制線

実に近い状況や臨場感のあるシナリオのも内にいる被害者の救出オペレーシとで実施することが重要である。その優れョンを同時並行に行わなくてはいたシナリオ作りの前提となるのがインテリ

けない。これは極めて難度の高いオ

ジェンスの介入である。テロ対策をより強ペレーションである。これに現場の固なものにするためには、過去の事例を参

救急隊員をどう関与させるか、は英考にした教育や訓練を継続的に実施して経国においても、ブラインド方式の訓験を積み上げると同時に、最先端のインテ練を繰り返しながら、戦術を開発しリジェンスによって最も蓋然性の高い想定ている状況である。防弾装備を施しに対する新たな知識や技術を不断に取り入た救急隊員が「Warm Zone」内で活れることが必要となる。

動できるようにする訓練も進められている。人命救助の観点から、警E. 結論

察と救急隊員の連携が重要である（１） オリンピック準備を通じて強化しことは論を俟たない。

たテロ対応能力は、その後の貴重な遺産（レガシー）となる。

D. 考察（２） 準備過程では、「現実的なシナリオ

英国も、わが国同様に行政機構の分掌・を想定した上で訓練を繰り返す」こ

縦割り問題を抱えてきた。2004 年に危機管とが重要である。シナリオ作成には、理に関わる一括法である「民間緊急事態法」

緻密かつ正確なインテリジェンスが制定され、その下で国と地方のあらゆるが前提となる。

関係機関が連携する枠組み作りが模索され（３） 現場対応では、テロ対応にあたる機てきた。

能別対応部隊（一般治安対応、群衆257

事案対応、爆発物事案対応、銃器テロ対応等）の相互連携の調整が必須である。英国においては、オリンピ
ックセキュリティ調整センター（NOCC）が、各省庁の垣根を越え、各部隊をきちんと調整・統括する上で、十分な機能を果たした。
F. 研究発表特になし。
G. 知的財産権の出願・登録状況
特になし。

258

Ⅲ．研究成果の刊行に関する一覧表

259

260

研究成果の刊行に関する一覧表

雑誌
発表者氏名

論文タイトル名

発表誌名

巻号

ページ

出版年

木村昭夫,大友康弘,他 銃創・爆傷患者診療指針 日本外傷学会雑誌 32巻3号

掲載予定

2018

261

262

厚生労働行政推進調査事業費補助金（厚生労働科学特別研究）2020 年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての救急・災害医療体制の構築に関する研究
平成 29 年度 総括・分担研究報告書

研究代表者 横田 裕行（日本医科大学大学院医学研究科外科系救急医学分野）
東京都文京区千駄木 1-1-5 Tel. 03-3822-2131

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