書式① 発信者情報開示請求標準書式

年月日【株式会社JPIX】御中［権利を侵害されたと主張する者］（注１）
住所
氏名

印

連絡先

発信者情報開示請求書
貴社が管理する特定電気通信設備に掲載された下記の情報の流通により、私の権利が侵害されたので、特定電気通信役務提供者の損害賠償責任の制限及び発信者情報の開示に関する法律（プロバイダ責任制限法。以下「法」といいます。）[第５条第１項・第５条第２項]に基づき、貴社が保有する、下記記載の、侵害情報の発信者の特定に資する情報（以下、「発信者情報」といいます）を開示下さるよう、請求します。
なお、万一、本請求書の記載事項（添付・追加資料を含みます）に虚偽の事実が含まれており、その結果貴社が発信者情報を開示された契約者等から苦情又は損害賠償請求等を受けた場合には、私が責任をもって対処いたします。

記
貴社が管理する特定電気 （注２）
通信設備又は侵害関連通信の用に供される電気通信設備等掲載された情報侵害情報等侵害された権利権利が明らかに侵害されたとする理由（注３）

発信者情報の開示を受け るべき正当理由（複数選択可）（注４）

１．損害賠償請求権の行使のために必要であるため
２．謝罪広告等の名誉回復措置の要請のために必要であるため
３．差止請求権の行使のために必要であるため
４．発信者に対する削除要求のために必要であるため
５．その他（具体的にご記入ください）-1-

補充的な要件を満たす理由（注５）（注６）

開示を請求する発 １．発信者その他侵害情報の送信又は侵害関連通信に係る者の氏
信者情報名又は名称（複数選択可）２．発信者その他侵害情報の送信又は侵害関連通信に係る者の住所
３．発信者その他侵害情報の送信又は侵害関連通信に係る者の電話番号
４．発信者その他侵害情報の送信又は侵害関連通信に係る者の電子メールアドレス
５．侵害情報の送信に係るIPアドレス（接続元IPアドレス及び接続先IPアドレス）及び当該IPアドレスと組み合わされたポート番号（注７）
６. 侵害情報の送信に係る移動端末設備からのインターネット
接続サービス利用者識別符号（注７）
７. 侵害情報の送信に係るＳＩＭカード識別番号（注７）８．５ないし７から侵害情報が送信された年月日及び時刻
９．専ら侵害関連通信に係るIPアドレス及び当該IPアドレスと組み合わされたポート番号
10. 専ら侵害関連通信に係る移動端末設備からのインターネッ
ト接続サービス利用者識別符号
11. 専ら侵害関連通信に係るＳＩＭカード識別番号
12．専ら侵害関連通信に係るＳＭＳ電話番号
13．９ないし12 から侵害関連通信が行われた年月日及び時刻
14．発信者その他侵害情報の送信又は侵害関連通信に係る者についての利用管理符号
証拠（注８）
添付別紙参照発信者に示したく １．氏名（個人の場合に限る）ない私の情報（複 ２．
「権利が明らかに侵害されたとする理由」欄記載事項数選択可）（注９） ３．添付した証拠弁護士が代理人と □ 私（代理人弁護士）が、請求者が間違いなく本人であることを確認しています。
して請求する際に本人性を証明する資料の添付を省略 ※上記チェックボックス（□）にチェックしてください。
する場合
（注１０）
（注１）原則として、個人の場合は運転免許証、パスポート等本人を確認できる公的書類の写しを、法人の場合は資格証明書を添付してください。
（注２） URLを明示してください。ただし、経由プロバイダ等に対する請求においては、IPアドレス、当該IPアドレスと組み合わされた接続元（送信元）ポート番号、接続先ＩＰアドレス、タイムスタンプ（侵害情報が送信された年月日及び時刻）等、発信者の特定に資する情報を明示してください。また、侵害関連通信を媒介した経由プロバイダに対する請求において、IPアドレス、当該IPアドレスと組み合わされた接続元（送信元）ポート番号、接続先ＩＰアドレス、タイムスタンプ（侵害情報が送信された年月日及び時刻）等を示す場合には、それが①侵害情報を送信したアカウントの作成、認証、②削除、又は③当該アカウントへのログイン、④ログアウトの際の通信のいずれの通信に係るものかを示してください。
（注３）著作権、商標権等の知的財産権が侵害されたと主張される方は、当該権利の正当な権利者であることを証明する資料を添付してください。

（注４）法第７条により、発信者情報の開示を受けた者が、当該発信者情報をみだりに用いて、不当に当該発信者の名誉又は生活の平穏を害する行為は禁じられています。
（注５）特定発信者情報以外の発信者情報のみの開示を請求する場合又は関連電気通信役務提供者を請求の相手方とする場合には記載は不要です。
（注６）開示関係役務提供者が特定発信者情報以外の発信者情報を保有していないことを示す資料又は開示関係役務提供者から開示を受けた発信者情報では発信者を特定できないことを示す資料を添付してください。
（注７）移動端末設備からのインターネット接続サービスにより送信されたものについては、特定できない場合がありますので、あらかじめご承知おきください。
（注８）証拠については、プロバイダ等において使用するもの及び発信者への意見照会用の２部を添付してください。証拠の中で発信者に示したくない証拠がある場合（注９参照）には、発信者に対して示してもよい証拠一式を意見照会用として添付してください。
請求者が著作権等又は商標権の権利者であること及び著作権等又は商標権侵害の事実に関して、プロバイダ責任制限法ガイドライン等検討協議会（以下「協議会」といいます）によって認定された信頼性確認団体がその内容を証した場合は、その旨記載して下さい。
Ｐ２Ｐによる権利侵害を理由として請求する場合であって、協議会によって認定されたシステムを用いたときは、当該システムの名称を記載するとともに当該システムに記録された発信元ノード（ユーザのＰＣ等）のＩＰアドレス、接続元（送信元）ポート番号、接続先ＩＰアドレス、ファイルハッシュ値、ファイルサイズ、ダウンロード完了時刻等のメタデー
タの出力結果を添付することとします。
当該システムの特定方法の信頼性等に関して協議会が認定した技術的範囲に関する技術的資料の添付は不要です。
（注９）請求者の氏名（法人の場合はその名称）、「管理する特定電気通信設備又は侵害関連通信の用に供される電気通信設備」、「掲載された情報」、「侵害された権利」、「権利が明らかに侵害されたとする理由」、「開示を受けるべき正当理由」、「補充的な要件を満たす理由」、「開示を請求する発信者情報」の各欄記載事項及び添付した証拠については、発信者に示した上で意見照会を行うことを原則としますが、請求者が個人の場合の氏名、「権利侵害が明らかに侵害されたとする理由」及び証拠について、発信者に示してほしくないものがある場合にはこれを示さずに意見照会を行いますので、その旨明示してください。
なお、連絡先については原則として発信者に示すことはありません。
ただし、請求者の氏名に関しては、発信者に示さなくとも発信者により推知されることがあります。
（注10）（注１）の例外として、請求者の代理人が弁護士である場合において、当該代理人が、権利を侵害された者が本人であることを確認していることを表明する場合には、本人性を証明する資料の添付を省略することができます。
以上－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－［特定電気通信役務提供者の使用欄］
開示請求受付日（日付）

発信者への意見照会日

発信者の意見（日付）有（日付）
照会できなかった場 無合はその理由：-2-

回答日
開示（日付）
非開示（日付）