序イタリア・ルネサンス期の芸術家であるレオナルド・ダ・ヴィンチは，解剖学にも精通し，手稿のなかには多くの人体解剖スケッチが遺されている．そのなかに足部・足関節の解剖図があり「足は人間工学上の最大傑作であり，最高の芸術作品である｣とその精緻な構造と機能に感歎している．
アートに比肩されるこのような器官も，外傷や疾患により構築が破綻し障害をきた
すようになると，機能再建のため外科的介入が必要となる．手術にはアートの部分もあるが，最新かつ標準となるような手術法について熟知しておくことが基本であり，かつ肝要と言える．また，その経験に基づいてこそアートの部分を極めることができるのではないだろうか．
整形外科は守備範囲の広い診療科であり，それゆえ幅広い知識と経験が求められる．
各種疾患・外傷に対してガイドラインがあり標準的治療の指針となっているのと同様に，整形外科手術治療の分かりよい手引書として本シリーズが企画された．
本書『下腿・足の手術』では，下腿，足関節，足部の領域を解説している．編集にあたり留意した点をいくつかあげると，まず関節鏡視の実際について解説したことである．足の外科領域でも関節鏡が多用されるようになった．基本的な手技と鏡視下の正常解剖を知ることは必須のことであろう．次に，比較的頻度の高い外傷や疾患に対する手術を選んだことである．紙面の都合もあり割愛した手術法もあるが，知っておきたい手術については頻度とは関係なく項目に入れた．さらに，昨今遭遇する機会が少なくない切断術を取り上げた．整形外科医にとって敗北感のある切断術も，手術の仕方で機能損失を最小限にすることができるからである．
執筆はその分野に精通している実力者にお願いした．健筆をふるっていただき，手術の流れから後療法にいたるまで，全体像が浮き彫りにされた感がある．
従来の手術書の形式にとらわれず，簡潔な解説と，豊富なイラストや写真に動画も組み込んでいる．そして，手術のコツのみならずピットフォールについても触れ，最新の手術方法が会得しやすいよう工夫した．まさしく「百聞は一見に如かず」の故事に例えられる実践的な手術書であると言えるだろう．
本書が，整形外科医のみならず運動器の診療に関わるすべての方々にご活用いただ
ければ望外の幸いである．
最後に，ご執筆いただいた先生方ならびに中山書店編集部の皆様に深謝申し上げます．
2019 年 11 月

専門編集

木下光雄

大阪医科大学名誉教授
西宮協立脳神経外科病院名誉院長

整形外科手術イラストレイテッド

下腿・足の手術
CONTENTS

I 進入法
下腿骨へのアプローチ ………………………………………………………… 瀧川直秀

2

内側アプローチ（前内側，後内側） …………………………………………………

3❶手術体位と皮切❷脛骨内側面を展開する❸深部を展開する

前外側アプローチ ……………………………………………………………………………
❶手術体位と皮切❷脛骨外側面を展開する

外側アプローチ ………………………………………………………………………………
❶手術体位と皮切
切り

5❷皮下を展開する❸腓骨を展開する

足関節への直視アプローチ

7❹採骨時の遠位骨……………………………………… 渡邉耕太

11

前方アプローチ ………………………………………………………………………………

11❶手術体位と皮切❷伸筋支帯を縦切する❸関節内を展開する

側方アプローチ ………………………………………………………………………………

13：❶手術体位と皮切 ❷屈筋支帯を縦内側アプローチ（経内果アプローチ）
切し，内果骨切りを行う❸関節内を展開する：❶手術体位と皮切 ❷腓骨を骨切りし，外側アプローチ（経外果アプローチ）
関節内を展開する

後方アプローチ ………………………………………………………………………………

17

後外側アプローチ：❶手術体位と皮切 ❷長母趾屈筋の外側縁を縦切する❸関節包を露出し，切開する

後内側アプローチ：❶手術体位と皮切 ❷屈筋支帯・筋膜を縦切して，足関節へ到達する

足関節への鏡視アプローチ…………………………… 松井智裕，熊井 司❶手術体位 ❷マーキング ❸前内側ポータルの作製
製 ❺前内側ポータルからの観察手順と正常鏡視所見の観察手順と正常鏡視所見❹前外側ポータルの作❻前外側ポータルから21

距骨下関節へのアプローチ……………………………………… 栃木祐樹

27

鏡視下手術のアプローチ …………………………………………………………………

29

❶術前準備

❷手術体位

❸関節鏡の選択❹観察用ポータルの作製❺処置用副ポータルの作製

直視下手術のアプローチ …………………………………………………………………
❸後距踵関節前方〜足根洞の展開

31❹後距踵関節後方の展開

II 手術法
骨・関節外傷の手術
脛骨骨幹部骨折………………………………………………………… 佐藤 徹

34

髄内釘（インターロッキングネイル法）……………………………………………

34❶術前計画 ❷手術体位 ❸ネイル挿入部位にアプローチする ❹ガイドロッ
ドを挿入しリーミングする ❺整復位を獲得・保持し，ネイルを挿入する

プレート固定法 ………………………………………………………………………………
❶手術体位と皮切，プレート設置

40❷骨幹部を整復し，プレート固定を行う

MIPO

創外固定法 ……………………………………………………………………………………
❶固定性を高めるための生体力学的基本
方法 ❹術後管理❷外科的解剖とピンの挿入❸整復

足関節天蓋骨折 ………………………………………………………………… 伊勢福修司❶初療時の一時的な創外固定 ❷術前計画 ❸腓骨骨折を整復固定する
蓋関節面を整復固定する ❺天蓋部と骨幹端部を整復固定する

足関節果部骨折

42

45

❹天

………………………………………………………… 原口直樹

53

Danis-Weber 分類 Type C の手術 …………………………………………………

54❶手術体位と皮切 ❷腓骨骨折を整復する
帯結合を整復し，スクリュー固定を行う❸プレート固定を行う❹脛腓靱

距骨脱臼骨折 …………………………………………………………………… 早稲田明生❶徒手整復を試みる ❷関節切開してアプローチする（内側進入，外側進入）❸骨折を整復・固定する

57

踵骨骨折 ……………………………………………………………………………… 佐本憲宏

64

❶術前計画

舌状型骨折，陥没型骨折の手術 ………………………………………………………
❷徒手整復と経皮的ピンニング
レートによる内固定を行う❸皮切❹展開下で整復操作を行う

66❺プ

踵骨隆起骨折，アキレス腱付着部裂離骨折の手術 ……………………………

71

足根中足関節脱臼骨折 ………………………………………………………… 平野貴章

74

Lisfranc 関節損傷 …………………………………………………………………………

76

Chopart 関節損傷 …………………………………………………………………………

78

舟状骨疲労骨折 …………………………………………………………………… 荻内隆司

80

スクリュー固定 ………………………………………………………………………………

81❶術前計画 ❷手術体位 ❸ X 線透視で確認する ❹皮切〜ガイドワイヤー刺入部位を展開する ❺ X 線透視下にガイドワイヤーを刺入する ❻適切なスクリューを挿入する

プレート固定，あるいは骨移植併用 …………………………………………………

84

中足骨疲労骨折 …………………………………………………………………… 荻内隆司

85

第 5 中足骨髄内スクリュー固定 ………………………………………………………

86❶術前計画 ❷手術体位 ❸ X 線透視による皮膚のマーキングと皮切 ❹ガイ
ドワイヤーを刺入する ❺髄腔のドリリングとタッピングを行う ❻スク
リューの髄内挿入 ❼骨移植を行う

軟部組織の手術
アキレス腱断裂・障害

新鮮アキレス腱断裂 ………………………………………………… 内山英司，山口 玲

91❶麻酔と手術体位，皮切 ❷腹臥位自然下垂底屈角度を測定する ❸アキレス
腱を展開する ❹ Half-Mini-Bunnell（HMB）縫合を行う ❺腱の長さを調節する（津下縫合） ❻縫合を行う

陳旧性アキレス腱断裂…………………………………………… 安田稔人

97

direct repair method ……………………………………………………………………

98❶手術体位と皮切 ❷アキレス腱断端に介在する瘢痕組織を露出させる ❸瘢
痕組織の正中に縦切開を入れ，腱断端と瘢痕組織の境界を同定する ❹瘢痕組
織の中央部を切除し，腱長を短縮する ❺腱断端を Krackow 法にて直接縫合する ❻閉創するアキレス腱付着部症 …………………………………………………………… 生駒和也

102

❶手術体位 ❷正中進入によりアキレス腱を展開する ❸アキレス腱変性部切除と付着部を剥離する ❹踵骨後上隆起を切除する ❺ suture bridge 法により腱─骨移行部を再建する

腓骨筋腱の手術

腓骨筋腱脱臼………………………………………… 亀山 泰 ，井戸田 仁

107

仮性囊閉鎖術（上腓骨筋支帯修復術） ………………………………………………

108❶手術体位と皮切 ❷仮性囊内での腓骨筋腱の脱臼を確認し，仮性囊を切開す
る ❸筋・腱・骨・軟部組織を確認する ❹損傷や形成不全の筋・腱・骨・軟部組織を処置する ❺腓骨外側面母床を新鮮化し，必要に応じ骨溝を形成する❻骨孔を作製し，アンカーを挿入する ❼上腓骨筋支帯を縫合する

腓骨筋腱断裂 ……………………………………………………………………… 門田 聡

113

上腓骨筋支帯の手術 ………………………………………………………………………

114❶手術体位と皮切 ❷上腓骨筋支帯を切開する❹障害（圧迫）因子を除去する ❺閉創する❸腱の状態を確認・修復する

下腓骨筋支帯（腓骨筋滑車障害）の手術 …………………………………………
❶手術体位と皮切 ❷下腓骨筋支帯を切開し，腱の状態を確認する迫）因子を除去する ❹閉創する

116

❸障害（圧

母趾ガングリオン ………………………………………………………………… 羽鳥正仁

119

❶ MRI による術前画像診断 ❷ジグザグ皮切で術野を展開し，ガングリオンを剥離する ❸ガングリオンを切除する

足底腱膜炎 …………………………………………………………………………… 門田 聡
❶手術体位と皮切 ❷足底腱膜を露出させる
切除する ❹閉創する

124❸足底腱膜を切離し，踵骨棘を絞扼性神経障害の手術
足根管症候群 ……………………………………………………………………… 野口昌彦

127

❶手術体位と皮切 ❷屈筋支帯を切開する ❸後脛骨動静脈と脛骨神経を同定する ❹神経圧迫の原因を除去する ❺皮下・皮膚を縫合する

前足根管症候群 …………………………………………………………………… 野口昌彦
❶手術体位と皮切 ❷下伸筋支帯を展開し，切開するて，圧迫原因を除去する ❹皮下・皮膚を縫合する

Morton 病132❸深腓骨神経を同定し……………………………………………………………… 羽鳥正仁

❶術前準備 ❷手術体位と皮切 ❸背側アプローチで進入する ❹深横中足靱帯を切離する ❺神経腫を周囲組織から剥離，切離する ❻局所麻酔薬を注入し，閉創する135足関節の手術
距骨骨軟骨損傷………………………………………………………… 高尾昌人

139

重度例・再発例に対する逆行性自家海綿骨柱移植術 …………………………

141

❶手術体位

❷皮切

❸骨軟骨片を切除する ❹ガイドワイヤーを刺入する ❺骨孔を作製する
病巣を掻爬する ❼自家海綿骨柱を骨孔に挿入し，整容する

足関節不安定症❻……………………………………………… 磯本慎二，杉本和也

143

足関節外側靱帯修復術 ……………………………………………………………………

143❶手術体位と皮切 ❷関節包と外果骨膜を切開する❹靱帯を縫着する ❺閉創する❸骨棘，骨片を切除する

足関節・距骨下関節不安定症 …………………………………… 磯本慎二，杉本和也

147

足関節外側靱帯再建術 ……………………………………………………………………

147❶手術体位と皮切 ❷関節包と外果骨膜を切開する
する ❺骨孔を作製する ❺グラフトを固定する❸グラフトを採取し作製

足関節インピンジメント症候群 ………………… 安井洋一，三木慎也，宮本 亘❶術前準備 ❷足関節前方のポータルを作製する
作製する ❹ワーキングスペースを作製する

153❸足関節後方のポータルを

足関節前方：❺脛骨病変を切除する ❻距骨病変を切除する
足関節後方：❼長母趾屈筋腱を露出する
趾屈筋腱周囲の病変部を切除する❽距骨後突起を切除する❾長母足関節症の手術

関節デブリドマン ……………………………………………………………… 伊藤 宣
❶術前準備 ❷手術体位 ❸関節鏡ポータルを作製する❺骨棘を切除する ❻直視下手術への移行

遠位脛骨斜め骨切り術❶手術体位❹滑膜切除を行う…………………… 原田将太，浅原智彦，寺本 司❷ X 線透視下ストレステストを行う

159

163

❸骨切りを行う

リング型創外固定器を用いる場合
ロッキングプレートを用いる場合❹骨切り部を開大する

足関節牽引形成術❺骨切り部を固定する❻海綿骨移植を行う…………………………………………………… 嶋 洋明

❶手術体位と皮切 ❷関節内デブリドマンと骨穿孔を行う ❸リング型創外固定器を設置する ❹下位脛骨骨切り術を行う ❺創閉鎖後，可動性を確認する

170

人工足関節全置換術 ………………………………………………… 黒川紘章，田中康仁

176❶脛骨骨切りを施行する ❷距骨骨切りを施行する ❸軟部組織バランスを調整し，脛骨アンカー部の骨切りを施行する ❹インプラントを挿入する ❺閉
創するcombined TAA ……………………………………………………………………………

180

足関節固定術182………………………………………………………… 木下光雄

❶手術体位と皮切 ❷足関節を展開する ❸足関節の処置を行う
固定する ❺固定肢位を確認し，間隙に骨移植する ❻閉創する❹足関節を

足変形の手術扁平足長趾屈筋腱移行術 ……………………………………………………………… 仁木久照
❶移行腱を準備するに移行する❷舟状骨結節内側に骨孔を作製する

188❸ FDLT を舟状骨

踵骨内側移動骨切り術 ……………………………………………………… 仁木久照

192

❶手術体位 ❷皮切と展開 ❸骨切りする ❹踵骨結節部を用手的に平行に内側移動する ❺ヘッドレススクリューで固定する

外側支柱延長術 ………………………………………………………………… 嶋 洋明

197

踵立方関節延長固定術 ……………………………………………………………………

197❶手術体位と皮切 ❷踵立方関節を展開する ❸踵立方関節を開大して延長量を決定する ❹自家骨を移植してプレートで固定する ❺閉創する

距骨下関節固定術 ……………………………………………………………… 吉村一朗
❶手術体位と皮切 ❷距骨下関節を展開する
クリューによる固定を行う

二関節固定術❸距骨下関節を掻爬する

203

❹ス

………………………………………………………… 嶋 洋明

207

❶手術体位 ❷外側皮切〜踵立方関節を展開する ❸内側皮切〜距舟関節を展開する ❹変形を矯正して二関節を固定する ❺アキレス腱延長術を行う

尖足創外固定器による矯正手術 ……………………………………………… 谷口 晃
❶術前計画
ラムの策定

❷軟部組織を解離する❸創外固定器を装着する❹矯正プログ213

アキレス腱延長術 ……………………………………………………………… 北野利夫

218

Silfverskiöld test 陰性例に対する手術 ……………………………………………

219

❶術前計画

❷手術体位

❸皮切

open Achilles Z-lengthening：❹アキレス腱を展開するを Z 状に切離する
る❺アキレス腱❻アキレス腱を延長し，断端を腱縫合した後，皮膚縫合す

percutaneous Achilles Z-lengthening：❹アキレス腱をスプリットする❺アキレス腱の両端を横切する❻矯正位を得て，皮膚縫合する（semi-open）sliding Achilles lengthening：❹アキレス腱を切離する❺足関節を背屈して矯正位を得る❻皮膚縫合する

アキレス腱延長以外の処置

Silfverskiöld test 陽性例に対する手術 ……………………………………………

225

腱移行術……………………………………………………………………………… 高倉義幸

227

❶手術体位と皮切 ❷移行腱である後脛骨筋腱を付着部から採取する ❸下腿内側から後脛骨筋腱を引き抜く ❹下腿前面の皮切から遊離した後脛骨筋腱を下腿前面に出す ❺足背の中央やや外側に皮切を加える ❻足関節前方で伸筋支帯の下を通す ❼移行腱を固定する ❽必要な追加手術を行う

関節制動術 ………………………………………………………………………… 嶋 洋明
❶手術体位と皮切 ❷足関節後方を展開し，踵骨に骨溝を作製する
柱を採取する ❹移植骨柱を設置，固定する ❺閉創する

235

❸移植骨

内反凹足 …………………………………………………………………… 辻中聖也，藤原憲太

239

関節温存手術 …………………………………………………………………………………

239❶手術体位 ❷足底腱膜を切離する ❸踵骨を骨切りする ❹第１中足骨を骨切りする ❺前脛骨筋腱の移行術を追加する ❻後脛骨筋腱の移行術を追加する

趾変形の手術外反母趾…………………………………………………………………… 奥田龍三

247

遠位中足骨骨切り術（chevron 骨切り術） ………………………………………

247❶手術体位と皮切 ❷母趾 MTP 関節内側の処置を行う ❸第１中足骨遠位部
での chevron 骨切りを行う ❹骨切り部を矯正して固定する ❺母趾 MTP 関
節内側関節包を縫縮する

近位中足骨骨切り術（crescentic 骨切り術）……………………………………
❶手術体位と皮切 ❷母趾 MTP 関節内側の処置を行う ❸母趾 MTP 関節外側の処置を行う ❹中足骨近位部での crescentic 骨切りを行う ❺骨切り部を矯正して内固定する ❻母趾 MTP 関節内側関節包を縫縮する

250

中足痛の手術 ……………………………………………………………………… 奥田龍三

257

遠位中足骨短縮術（Weil 骨切り術）…………………………………………………

257❶ MTP 関節を展開する ❷中足骨頭部で骨切りし，遠位骨片を移動させる❸骨切り部を内固定し，関節包を縫合する

近位中足骨斜め短縮骨切り術……………………………………………………………

259❶中足骨近位部を展開する ❷中足骨近位部で骨切りし，遠位骨片を移動させる ❸骨切り部の内固定を行う

強剛母趾 …………………………………………………………………… 秋山 唯，仁木久照

261

cheilectomy …………………………………………………………………………………

262❶手術体位 ❷皮切〜関節包を切開し，MTP 関節を展開する ❸残存軟骨を評価し，骨切り範囲を決定する ❹癒着を剥離し，可動域を確認する ❺閉創するcapsular interposition arthroplasty（CIA，中間膜挿入術）…………
❶手術体位
る❷皮切〜関節包を展開する❸骨切りを行う❹中間膜を挿入す関節固定術 ……………………………………………………………………………………
❶手術体位 ❷皮切〜関節包を切開し，MTP 関節を展開するう ❹ MTP 関節を固定する

内反小趾❶手術体位と皮切❹骨切りを行う

265❸骨切りを行…………………………………………………………………… 神崎至幸
❷関節包を切開する

263

267

❸中足骨頭外側顆の切除を行う

Weil 法Coughlin 法❺スクリュー固定を行う❻関節包を縫縮する

ハンマー趾 …………………………………………………………………………… 奥田龍三

273

屈筋腱移行術 …………………………………………………………………………………

273❶長趾屈筋腱を展開し，分割するを長趾伸筋腱へ縫着する❷腱断端を趾背腱膜へ移動する❸腱断端

PIP 関節固定術 ………………………………………………………………………………
❶ PIP 関節を展開する❷関節面の処置を行う

275❸内固定を行う

手綱法 ……………………………………………………………………………………………
❶ MTP 関節を展開する ❷ MTP 関節包を切開・切離し，関節内を展開する❸関節包と側副靱帯を再建する ❹ MTP 関節を固定する

278

リウマチ前足部変形❶外反母趾を矯正する………………………………………………… 福士純一
❷第２〜第４足趾を矯正する

282❸内反小趾を矯正する

小児足変形の手術
外脛骨障害……………………………………………………… 守 克則，嶋 洋明

286

Kidner 手術 ……………………………………………………………………………………

287❶手術体位と皮切❷外脛骨を切除する❸後脛骨筋腱を舟状骨に再縫着する

足根骨癒合症

距・踵骨癒合症の手術 ……………………………………………………… 垣花昌隆
❶術前画像評価 ❷麻酔，手術体位と皮切認する ❺癒合部を切除する

踵・舟状骨癒合症の手術❸術野を展開する❹癒合部を確………………………………………… 薩摩眞一

❶手術体位と皮切 ❷癒合部を展開するのための処置を行う❸癒合部を切除する❷癒合部を切除する

295❹再癒合予防舟状楔状骨癒合症の手術 …………………………………………………… 窪田 誠
❶皮切〜癒合部を展開する
閉創する

290

❸骨切除量を調整する

300❹

先天性内反足後内外側解離術 ……………………………………………………………… 若林健二郎
❶後方解離
る

❷内側解離

❸外側解離

❹変形を矯正する

304❺矯正位を確認す先天性脛骨欠損症 ………………………………………………………………… 町田治郎

310脛腓骨接合術 …………………………………………………………………………………

311❶皮切〜脛骨と腓骨を展開する❷骨接合術を行う

足部の形成術 …………………………………………………………………………………
❶軟部組織解離術を行う

313❷腓骨遠位と距骨を固定する

先天性腓骨欠損症 ………………………………………………………………… 町田治郎
❶皮切〜足関節を展開する
固定する❷脛骨，腓骨，距骨の骨切りを行う

❸足関節を

315

切断術・関節離断術
下腿切断術 …………………………………………………………………………… 柴田芳宏

319

❶手術体位 ❷骨切り部位を決定し，皮切をデザインする ❸軟部組織を展開
し，骨切りと神経・血管の切離を行う ❹軟部組織を縫合する

Syme 切断術 ……………………………………………… 藤井唯誌，谷口 晃，田中康仁

323❶手術体位と皮切 ❷血管・神経の処理を行う ❸踵骨の剥離など骨の処理を行う ❹筋肉，腱の処理を行う ❺皮膚縫合を行う

Pirogoff 切断術 ………………………………………… 藤井唯誌，谷口 晃，田中康仁❶手術体位と皮切 ❷血管と神経の処理を行う❹筋と腱の処理を行う ❺皮膚縫合を行う

327❸骨切りと骨接合を行う

Chopart 関節離断術 ……………………………………………… 熊野穂積，森川潤一

332❶手術体位と皮切のデザイン ❷距舟・踵立方関節を離断する ❸前脛骨筋腱（TAT）と短腓骨筋腱（PBT）を移行する ❹アキレス腱を延長する ❺閉創する

Lisfranc 関節離断術………………………………………………… 熊野穂積，村尾 浩

336❶手術体位と皮切のデザイン ❷足根中足関節（TMTJ）を離断し，足底皮弁，長母趾伸筋腱（EHLT）を移行を作製する ❸長・短腓骨筋腱（PLT，PBT）
する ❹閉創する

索引 …………………………………………………………………………………………………………… 341

DVD CONTENTS
進入法

Movie 1
Movie 2
Movie 3

足関節への前方アプローチ
足関節への前内側ポータルからの鏡視アプローチ
距骨下関節への鏡視アプローチ

渡邉耕太
松井智裕，熊井 司
栃木祐樹

骨・関節外傷の手術

Movie 4
Movie 5脛骨骨幹部骨折に対する MIPO 法
足関節果部骨折 Danis-Weber 分類 Type C の手術

佐藤 徹
原口直樹

陳旧性アキレス腱断裂に対する direct repair
腓骨筋腱脱臼に対する仮性囊閉鎖術（上腓骨筋支帯修復術）

安田稔人
亀山 泰

軟部組織の手術

Movie 6
Movie 7

絞扼性神経障害の手術

Movie 8Morton 病に対する背側アプローチによる神経腫切除術

羽鳥正仁

足関節の手術高尾昌人
Movie 9 距骨骨軟骨損傷に対する逆行性自家海綿骨移植術
磯本慎二，杉本和也
Movie 10 足関節不安定症に対する足関節外側靱帯修復術
Movie 11 内反型変形性足関節症に対する遠位脛骨斜め骨切り術（DTOO）
原田将太，浅原智彦，寺本 司
嶋 洋明
木下光雄

Movie 12 重度の変形性足関節症に対する足関節牽引形成術（DAA）
Movie 13 足関節固定術
足変形の手術

Movie 14 外反扁平足に対する二関節固定術

嶋洋明

趾変形の手術

Movie 15 外反母趾に対する近位中足骨回外骨切り術
Movie 16 内反小趾に対する Weil 法と Coughlin 法
Movie 17 リウマチ前足部変形に対する関節温存手術

奥田龍三
神崎至幸
福士純一

小児足変形の手術

Movie 18 外脛骨障害に対する Kidner 手術
Movie 19 踵・舟状骨癒合症に対する癒合部切除術

守克則，嶋 洋明
薩摩眞一

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足関節への鏡視アプローチ

足関節への鏡視アプローチ

足関節への鏡視アプローチ
アプローチの概要
足関節を鏡視する際には，通常，仰臥位で前方からアプローチする．作製する
ポータルは，通常，前内側ポータルと前外側ポータルの 2 つであるが，鏡視部
位や手術目的に応じて，適宜，内側正中ポータル（medial midline portal）やその他の副ポータルを作製する．前中央ポータル（anterocentral portal）は神経障害のリスクが高いといわれているので注意が必要である1, 2）．
本項では，最も汎用される前内側ポータルと前外側ポータルの作製手順および30°斜視鏡を用いて筆者らが行っている標準的な観察順序と，その正常鏡視所見について述べることにする．

適応
足関節内の骨・軟骨，軟部組織の検査（病態の把握）と，これらの病変に対する手術治療を目的に関節鏡を用いる．
適応疾患としては，足関節骨折，陳旧性足関節外側靱帯損傷，足関節前方イン
ピンジメント症候群，距骨骨軟骨損傷，足関節内遊離体，増殖性滑膜炎，変形性足関節症が挙げられる．
血友病の場合は，病態・病状を把握してから実施する．

アプローチのポイント①体位：仰臥位とし，前方からアプローチする．
②ポータル作製のために前脛骨筋腱，第３腓骨筋腱，浅腓骨神経の走行をマーキングする．前内側ポータルは前脛骨筋腱のすぐ内側に，前外側ポータルは第 3腓骨筋腱の外側で浅腓骨神経を避けた位置にマーキングする．
③前内側ポータルを作製する．
④前外側ポータルを作製する．
⑤前内側ポータルから足関節内を鏡視する．
⑥前内側ポータルからの鏡視が終了後，必要に応じて前外側ポータルからの鏡視にスイッチして，観察しにくかった部位を鏡視する．

アプローチの実際❶…手術体位
仰臥位とし，前方からアプローチする．

21

22

I．進入法

❷…マーキング［１］
ポータルの作製に重要な組織は前脛骨筋腱，第 3 腓骨筋腱である．これらの組織は

前中央ポータル

直接触れることが容易であるため，走行を長母趾伸筋腱

マーキングしておく3）．

前外側ポータル

また，下腿遠位外側から足関節前外側を走

内側正中ポータル

行する浅腓骨神経は前外側ポータルを作製

前下脛腓靱帯する際に損傷しないように気をつける必要

前内側ポータルがある．足関節を内返し位にして注意深く触診すれば 30 % の症例で確認が可能であ外果るという報告もあり，走行を確認しておくと有用である4）．
大伏在静脈など足関節前方の皮静脈につい第 3 腓骨筋腱てもポータル作製時に損傷しないように走行を把握しておく．
長趾伸筋腱の内側縁関節高位は足関節を底背屈することで触診

前脛骨筋腱により確認し，前脛骨筋腱のすぐ内側に前内側ポータル，第 3 腓骨筋腱の外側で浅腓
骨神経を避けた位置に前外側ポータルのマ［1］マーキングーキングをする．

破線は皮静脈を示す．

ポイント

浅腓骨神経

大伏在静脈

長趾伸筋腱

前脛骨筋腱

足関節を牽引した状態で関節鏡視を行う場合には，マーキングも牽引してから行うようにする．

長母趾伸筋腱前中央ポータル

前外側ポータル

内側正中ポータル
前内側ポータル

足背動脈

深腓骨神経
長趾伸筋腱

第 3 腓骨筋腱深腓骨神経

第 3 腓骨筋腱
浅腓骨神経

前外側ポータル

足背動脈
長母趾伸筋腱
前脛骨筋腱

前内側ポータル足関節への鏡視アプローチ

23❸…前内側ポータルの作製
マーキングした前内側ポータルから注射針を刺入し，生理食塩水を注入する．
最適な位置から針を刺入できていれば，23G 注射針が骨に当たることなく根元まで刺入することができる．生理食塩水は抵抗なく注入でき，手を放すと注射器内に生理食塩水の逆流を認めることで，関節内への正しい注入を確認できる．
また，関節内へ生理食塩水を注入することにより，前外側ポータル付近がわずかに膨隆することを確認できる．ただし，足関節骨折例や変形性足関節症など
で関節包が破断している症例では，生理食塩水が関節外へ漏出してしまうため注射器内への逆流や前外側ポータル付近の膨隆を認めないこともある5）．
尖刃刀で約 4 mm の皮膚切開を入れ，皮下組織を先の細いモスキート鉗子で鈍的に剥離する．そのままモスキート鉗子先端で関節包を穿破したのちに，関節包突破部を十分に広げ，外套管に鈍棒を取り付けて挿入する．神経を損傷しないように鋭的な切開は皮膚のみとして，それより深部の組織は鈍的に展開する．

❹…前外側ポータルの作製
前外側ポータルの作製は，前内側ポータルから鏡を挿入し，前外側関節包を鏡視した状態で，あらかじめマークしておいた前外側ポータル周辺を指で圧迫し，さらに注射針を刺入して関節後方や病変部に鉗子類やシェーバーなどのデバイスが届くことを確認して最も適した高位を決定する［2］．
ポータルの位置が決まれば，前内側ポータルと同様に皮膚切開後，鈍的に関節内まで到達する．

脛骨

外果

距骨

［2］前外側ポータルの作製

前内側ポータルから左手前を見ている．

24

I．進入法

❺…前内側ポータルからの観察手順と正常鏡視所見
脛骨FHL

前内側ポータルから
中央・奥を見ている．

距骨［3］後方鏡視FHL：flexor hallucis longus（長母趾屈筋）．

鈍棒を取り付けた外套管を後方まで挿入してから鏡視に移る．まず足関節後方
関節包の状態を観察する．後方やや内側には長母趾屈筋（FHL）腱が縦走しており，母趾を屈伸することで確認することができる［3］．変形性関節症など
で後方関節包が破断しているために長母趾屈筋腱が直に見えることもある．後上方からは滑膜ひだが垂れ下がっているのを確認できる．

三角靱帯

距骨

内果

前内側ポータルから右側下方を見ている．

［4］内側関節溝

関節鏡をわずかに内側手前に移動させて，光源ケーブルを回転させることで脛
骨天蓋面が内果へと移行する部位が観察できる．さらに関節鏡を内側に移し，
光源ケーブルを上から見下ろすように回すと内果関節面と距骨内側関節面で構成された内側関節溝を観察できる．内側関節溝の最下端には滑膜に覆われた三角靱帯深層線維を観察できる［4］．

外反母趾

趾変形の手術外反母趾
手術の概要
外反母趾に対する第 1 中足骨骨切り術は，一般に遠位軟部組織の処置，中足骨
頭内側骨隆起の切除，そして第 1 中足骨の遠位部，骨幹部あるいは近位部での骨切りから成る矯正術である．
中 足 骨 の 骨 切 り 方 法 に は 数 多 く の 種 類 が あ る． 遠 位 部 で は Mitchell 法，
chevron 法，Wilson 法など，骨幹部では Ludloff 法，scarf 法，Mau 法など，
近位部では三日月状（crescentic），閉じ合わせ楔状（closed wedge），開大式
楔状（open wedge），山形状（chevron）などの骨切りがある．
第 1 中足骨内反に対する矯正力は，大きい順に近位，骨幹，遠位骨切りとなる．そして骨切り部の力学的負荷は，大きい順に近位，骨幹，遠位骨切りとなる．
本項では，筆者らが行っている遠位中足骨骨切りと近位中足骨骨切りのそれぞれの代表である chevron 骨切り1 ─ 3）と crescentic 骨切り4 ─ 7）による外反母趾矯正術について述べる．

遠位中足骨骨切り術（chevron 骨切り術）
適応
保存療法に抵抗する軽度から中等度の有痛性外反母趾（外反母趾角＜ 30°または第 1─第 2 中足骨間角＜ 13°）に適応される．
ポイント
変形矯正の限界chevron 骨切り法は母趾の回内矯正と種子骨の亜脱臼や脱臼の整復に限界があり，これらを認める例では適応に注意を要する．

手術のポイント①体位と皮切：仰臥位とし，母趾 MTP 関節背内側に 5〜6 cm の皮切をおく．
②母趾 MTP 関節内側の処置を行う．
③第 1 中足骨遠位部での chevron（山形状）骨切りを行う．
④骨切り部の矯正と内固定を行う．
⑤母趾 MTP 関節内側関節包を縫縮する．

247

250

II．手術法／趾変形の手術❺…母趾 MTP 関節内側関節包を縫縮する
第 1 中足骨頭と頚部にそれぞれ 1.2 mm 径の骨孔を設け，それぞれに非吸収性縫合糸を通す．
内側関節包を中枢方向へ牽引して母趾の外反を矯正した後，内側関節包に縫合糸を掛けて中足骨頭内側に縫着する．
ポイント
変形の矯正不足chevron 骨切り法による外反母趾変形の矯正が不十分な場合には，母趾基節骨基部で閉じ合わせ楔状骨切り（Akin 法）を追加する．

後療法
術後 2 週間の短下肢ギプス固定と免荷歩行の後，ROM 訓練と部分荷重歩行を開始する．
術後 5 週目から全荷重歩行とする．
K-wire は術後 6〜7 週で抜去する．

近位中足骨骨切り術（crescentic 骨切り術）
適応
保存療法に抵抗する中等度から高度の有痛性外反母趾（外反母趾角≧ 30°または第 1─第 2 中足骨角≧ 13°）に適応される．
ポイント
変形矯正の限界
外反母趾の変形矯正の限界については明らかでないが，外反母趾角が 55 °あるいは第 1─第 2中足骨間角が 25 °を超える例では矯正が困難
なことがある．

手術のポイント①体位と皮切：仰臥位とし，母趾 MTP 関節背内側に 3〜4 cm の背側凸の弓状皮切をおく．
②母趾 MTP 関節内側の処置を行う．
③母趾 MTP 関節外側の処置を行う．
④中足骨近位部での crescentic（三日月状）骨切りを行う．
⑤骨切り部での矯正と内固定を行う．
⑥母趾 MTP 関節内側関節包を縫縮する．

外反母趾

251

手術手技の実際❶…手術体位と皮切
仰臥位，膝関節軽度屈曲位とし，足背を正面にする．
母趾 MTP 関節背内側に 3〜4 cm の背側凸の弓状皮切をおく．

❷…母趾 MTP 関節内側の処置を行う
母趾 MTP 関節背内側から進入す足背趾神経

る．足背趾神経を損傷しないように皮下と関節包との間を母趾
MTP 関節背内側から足底内側まで十分に剥離する．
母趾 MTP 関節包の背内側に縦切開を加え，さらに内側関節包と内側側副靱帯の骨頭付着部を底側ま母趾基節骨で切離する（L 字状関節包切開）．
L 字状に関節包を切開する．

第 1 中足骨長母趾伸筋腱

中 足 骨 頭 の 内 側 骨 隆 起 を 1〜
2 mm 程度の幅で骨頭関節面を損傷しないように切除する．

❸…母趾 MTP 関節外側の処置を行う
エレバトリウム母趾内転筋腱を切離する．

第 1─第 2 中足骨頭間に 2〜3 cm の縦切開を用いて進入し，外側種子骨と基節骨基部に付着している母趾内転筋腱（斜頭と横頭）を切離し，さらにこの深層に見える深横中足靱帯も切離する．

252

II．手術法／趾変形の手術

エレバトリウムポイント
深横中足靱帯切離時の注意
深横中足靱帯の直下には神経血管束が走行しているため，十分な術野を確保して神経血管束を損傷しないように保護しながら同靱帯を切離す
る．

深横中足靱帯（母趾内転筋の深層に見える）
を切離する．

母趾 MTP 関節背外側の関節包に縦切開を加える．

さらに背外側関節包に 2 cm 程度の縦切開を加える．
母趾 MTP 関節の内側関節包を中枢かつ背側方向に牽引することにより，母趾の外反と回内変形が矯正されることを確認する．変形矯正が不十分であれば拘縮した外側関節包の解離部を少しずつ広げる．

ポイント
軟部組織解離のコツ
母趾 MTP 関節の外側関節包や外側側副靱帯の過度の解離は，内反母趾を生じさせるため注意する．
筆者は，外側解離の範囲の目安として，用手的に母趾の外反を矯正したときに外反母趾角が 0〜10°で抵抗を感じる程度としている．

外反母趾

253

❹…中足骨近位部での crescentic 骨切りを行う
矢状面では，
第 1 中足骨長軸に対して垂直方向に骨切りを行う．

冠状面では，
足底に対して垂直方向に骨切りを行う．

ポイント

遠位骨片を外転から回外させる．

骨切り方向に注意
骨切り方向を冠状面で足底に対して垂直ではな
く内方，あるいは外方へ傾斜させて行うと，遠位骨片の移動時にそれぞれ背側や底側に中足骨頭が偏位する．骨切り方向を誤らないように注
意する．

内側

外転
回外
外側

内転

近位骨片を内転させる．

第 1 足根中足関節背内側から第 1 中足骨近位に 4 cm の縦切開を用いて進入する．
長母趾伸筋腱の内側に沿って第 1 中足骨基部から骨幹部にかけて骨膜を縦切開し，これを全周性に剥離する．
第 1 足根中足関節から 15 mm 遠位部をマーキングした後，弯曲したボーンソーを用いて末梢凸のドーム状骨切りを行う．骨切り方向は冠状面では足底に対して垂直に，矢状面では第 1 中足骨長軸に対して垂直とする．

三日月状骨切り