テモダールを服用されている方へ

テモダール カプセル服薬日誌1

この服薬日誌の使い方
お薬を処方されたとき●主治医から指示されたとおりに『あなたが服用するお薬の種類と数』を記入しましょう。
●服薬記録のカレンダーに日付を記入し、お薬を服用する日や受診・検査の予定などを記入しましょう（巻末についているシールを貼付すると簡単です）。
●このお薬は、あなたの身長と体重から割り出された体表面積に基づいて投与量が決められます。
『あなたのパーソナルデータ』に必要な情報を記入しておきましょう。

毎日●お薬は1日1回服用します。服用できなかった日には、カレンダーに×印をつけましょう。
●気になる症状があれば、『体調の記録』に記入しておきましょう。
詳しくは5、6ページの『服薬記録（記入例）』をごらん下さい。

受診する日●この服薬日誌を持参して、主治医や薬剤師に見せましょう。
●検査を受けた時は、その結果も『体調の記録』に記入しましょう。

主治医からのメッセージ

診療の記録
手術放射線治療• 手術日：

• 実施日：

併用するお薬①

併用するお薬②併用するお薬③• お薬の名前：• お薬の名前：• お薬の名前：• 用法・用量：• 用法・用量：• 用法・用量：2

3

お薬の服用方法

主治医に指示された用法・用量を守って正しく服用して下さい。
服用中に少しでも体調に変わったこと・ふだんと違ったこと・不安に思うことなどがあれば、すぐに主治医に連絡して下さい。

1

主治医に指示された数のカプセルを用意します。
注意！

●絶対にカプセルを開けて中のお薬（粉）を取り出してはいけません。
●誤って中のお薬（粉）が皮膚などに触れてしまった場合は、すぐにその部分を水でよく洗い流し、主治医・薬剤師にご相談下さい。
●カプセルは、高温多湿を避けて保管して下さい。もしも、カプセルが変色・変形していたり、いつもよりやわらかくなったりした場合には、服用しないで下さい。
●このお薬を飲むと吐き気がしたり、嘔吐することがあります［このため主治医からあらかじめ制吐剤（吐き気どめのお薬）を服用するよう指示されることがあります］。

2

コップ一杯程度の水とともに、1日1回、空腹時にカプセルを服用します。
注意！

●カプセルは、絶対にかみ砕いたりしてはいけません。
●カプセルを服用した後に嘔吐した場合、その日は服薬するのをやめて下さい（同じ日にもう一度服用するようなことはしてはいけません）。

必ずお守り頂きたい注意事項★ 自己判断で服用をやめたり、服用を再開したりしないで下さい。
★ 変わったことがあれば、すぐ主治医・薬剤師に連絡して下さい。
★ 必ず、定期的に主治医の診察を受けるようにして下さい。
★ お子様の手の届かないところに保管して下さい。
★ 妊娠する可能性のある人は、この薬の使用中および使用終了後6ヵ月間は適切な方法で避妊して下さい。
★ 男性は、この薬の使用中および使用終了後３ヵ月間はバリア法（コンドーム）を用いて避妊して下さい。

このような症状がみられたら主治医にご相談下さい

便秘

めまい・立ちくらみ

感染症（カゼのような症状）

頭痛

疲れやすい
4

5記入例
服薬記録

8日

月

火

水

木

金

カレンダーに日付を記入して下さい。

月234561検査

91011服薬1623172412服薬182513服薬1926

服薬20271514服薬

2122

服薬し忘れた日には、×印をつけて下さい。

282100mgカプセル（青字で印字）87

あなたが服用するお薬の種類と数

土

29

カプセル

320mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ

20 8 7165501.53●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

軽度の肝機能障害あり
服用方法のポイント30

31● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）

1234567

血液検査を受けた

8910

頭痛があった1112131415

薬を飲み忘れた

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

特記事項

有 16
有 17 吐き気があった
無 18 下剤を飲んだ
有 19
有 20
無 21 口内炎ができた
2,000 200,000 有 22
有 23
有 24
有 25 発熱（38.6℃）があった
有 26 よくせきが出る
無 27 よくせきが出る
有 28
無 29
無 30
31

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果日

無無無有有無無無有有有無有無有無メモ

6

服薬記録

1月日

月火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）

カプセル20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

1162173

1841952062172282392410251126122713281429153031メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

2月日

月火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

1152163174185196207218229231024112512261327142829

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果日

服薬記録3月日

月火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル20mgカプセル（茶字で印字）

カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

1162173

1841952062172282392410251126122713281429153031

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果日

服薬記録4月日

月火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

116217318419520621722823924102511261227132814291530

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

5月日

月火

水木金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

11621731841952062172282392410251126122713281429153031

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

6月日

月火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル20mgカプセル（茶字で印字）カプセルあなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

1162173

18419520621722823924102511261227132814291530

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

7月日

月火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

1162173

1841952062172282392410251126122713281429153031

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

8月日

月

火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

1162173

18419520621722823924

10251126122713281429153031

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

9月

日

月火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル

20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

116217318419520621722823924

102511261227132814291530

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

10月日

月

火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル

20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

1162173

1841952062172282392410251126122713281429153031

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

11月日

月

火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル

20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録（気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

116217318419520621722823924102511261227132814291530

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

服薬記録

12月

日

月

火

水木

金

あなたが服用するお薬の種類と数

土100mgカプセル（青字で印字）カプセル

20mgカプセル（茶字で印字）カプセル

あなたのパーソナルデータ●測 定 日：年月●身長：cm●体重：kg●体表面積：m2

日●特記事項：

服用方法のポイント● コップ一杯程度の水とともに服用して下さい。

● 1日1回服用して下さい。
● 空腹時に服用して下さい。

体調の記録 （気がかりなことがあれば記入して下さい）
好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

血液検査の結果
日

1162173

1841952062172282392410251126122713281429153031

メモ

特記事項

好中球数 血小板数（/mm3） （/mm3）

排便の有無

特記事項

排便の有無

血液検査の結果
日

メモ

メモ

医療機関名

主治医名

緊急連絡先

2024年7月作成
TEM03PI202407①