記入要領１
第１号様式・・業務管理体制の整備に関して届け出る場合
全ての事業者は、業務管理体制を整備し、事業所等の展開に応じ関係行政機関に届け出る必要がありますので、この様式を用いて関係行政機関に届け出てください。
記入方法○ 受付番号及び「１ありません。

届出の内容」欄の上段の事業者（法人）番号には記入する必要は

１「届出の内容」欄
業務管理体制の整備に関して届け出る場合は、(1)法第115条の32 第２項関係の（整備）に○を付けてください。
届出先行政機関が変更される場合（区分の変更）については、次の記入例２及び３を参考にしてください。
２「事業者」欄① 事業者の「名称」、「住所」、「法人の種別」、「代表者の職名」、「代表者の住所」等は、登記内容等と一致させてください。
② 「法人の種別」は、届出者が法人である場合に、営利法人、社会福祉法人、医療法人、社団法人、特定非営利活動法人等の区別を記入してください。
３「事業所名称等及び所在地」欄① 介護予防及び介護予防支援事業所を含み、みなし事業所を除いた事業所等を記入し、「事業所名称」欄の最後に事業所等の合計数を記入してください。
②

みなし事業所とは、病院等が行う居宅サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーション）であって、健康保険法の指定があったとき、介護保険法の指定があったものとみなされている事業所をいいます。

③

この様式に書ききれない場合は、記入を省略し、事業所名称等及び所在地のわかる資料を添付していただいても差し支えありません。
添付資料は、A４用紙により、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いませんが、その場合は添付資料の表紙に、事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○○カ所」と記入してください。

４「介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号に基づく届出事項」欄① 事業所等数に応じて整備し届け出る業務管理体制については、次の表を参考に、該当する番号全てに○を付けてください。
第２号
第３号
第４号

法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要業務執行の状況の監査の方法の概要事業所等の数に応じて整備する業務管理体制
事 業 所 等 の 数
20未満
20以上100未満
100以上
第２号
○
○
○
第３号
×
○
○
第４号
×
×
○

②

第２号については、その氏名（フリガナ）及び生年月日を記入してください。

③第３号及び第４号を届け出る場合は、概要等がわかる資料を添付してください。
添付資料は、Ａ４用紙により、既存資料の写し及び両面印刷したもので構いません。
添付資料については、(参考資料)に御留意ください。

５「区分変更」欄
業務管理体制を整備し届け出る場合は、記入する必要はありません。

(参考資料)
法令遵守規程（業務が法令に適合することを確保するための規程）について
法令遵守規程には、事業者の従業員に少なくとも法及び法に基づく命令の遵守を確保するための内容を盛り込む必要がありますが、必ずしもチェックリストに類するものを作成する必要はなく、例えば、日常の業務運営に当たり、法及び法に基づく命令の遵守を確保するための注意事項や標準的な業務プロセス等を記載したものなど、事業者の実態に即したもので構いません。
届け出る「法令遵守規程の概要」につきましては、必ずしも改めて概要を作成する必要はなく、この規程の全体像がわかる既存のもので構いません。また、法令遵守規程の全文を添付しても差し支えありません。

業務執行の状況の監査について事業者が医療法人、社会福祉法人、特定非営利法人、株式会社等であって、既に各法の規定に基づき、その監事又は監査役（委員会設置会社にあっては、監査委員会）が法及び法に基づく命令の遵守の状況を確保する内容を盛り込んでいる監査を行っている場合には、その監査をもって介護保険法に基づく「業務執行の状況の監査」とすることができます。
なお、この監査は、事業者の監査部門等による内部監査又は監査法人等による外部監査のどちらの方法でも構いません。また、定期的な監査とは、必ずしも全ての事業所に対して、年１回行わなければならないものではありませんが、例えば事業所ごとの自己点検等と定期的な監査とを組み合わせるなど、効率的かつ効果的に行うことが望まれます。
届け出る「業務執行の状況の監査の方法の概要」につきましては、事業者がこの監査に係る規程を作成している場合には、当該規程の全体像がわかるもの又は規程全文を、規程を作成していない場合には、監査担当者又は担当部署による監査の実施方法がわかるものを届け出てください。

記入例１

業務管理体制の整備に関して届け出る場合

第１号様式（第２条・第４条関係）
受付番号
受付番号に記入する必要はありません。
届出日を記入してください。

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

平成
岐阜県知事

年

月

事業者の名称、代表者氏名は登記内容等と一致させてください。法人の代表者印を押印してください。

日様

事業者（法人）番号に記入する必要はありません。

事業者

薮田株式会社
岐阜 一郎

名称
代表者氏名

印

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

業務管理体制を整備し届け出る場
合は、（整備）に○を付けてください。

事業者（法人）番号１

届出の内容(1)法第115条の32第２項関係（整備）(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）
フ リ ガ ナヤブタカブシキカイシャ

名薮田株式会社

称(郵便番号２事

住所（主たる事務所の所在地）

者

500 – 8384 ）
都道 岐阜
郡 市
府県

薮田南二丁目１番地１号

区(ビルの名称等）○○ビル
連業

岐阜

絡

先

法人の種別

電話番号 058-272-****

ＦＡＸ番号

営利法人

フリガナ
代表者の職名・ 職
代表取締役
氏名・生年月日 名
氏 名(郵便番号
代表者の住所

058-272-****

岐阜

ギフ

岐阜

500 -＊＊＊＊）
都道 岐阜郡 市
府県(ビルの名称等）

区

イチロウ

一郎

生年月日

年 月 日
昭和＋＋年△月□日*** 一丁目２番地３号

事業者の名称、住所、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所は、登記内容等と一致させてください。

３ 事業所名称等
及び所在地○○事業所名称 指定(許可)年月日 介護保険事業所番号(医療機関等コード)

所

在地

介護予防、介護予防支援を含み、「みなし事業所」を除いた事業所等を記入して下さい。
「事業所名称」欄の最後に事業所等の合計数を記入してください。

○ 欄内に書ききれない場合 は、この様式への記入を省略し、事業所名称等及び所在地のわかる資料を添付していただいても差し支えありません。
○ 添付資料は、Ａ４用紙により、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いません。
○ なお、添付資料の表紙に事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○○カ所」と記入してください。

添付資料
計
４ 介護保険法施行規則第140条の40第1項

カ所
法令遵守責任者の氏名（フリガナ）

第２号

第2号から第4号に基づく届出事項

飛騨花子(ﾋﾀﾞ ﾊﾅｺ)

生 年 月 日昭和○○年＋月＊日

第３号 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
第４号 業務執行の状況の監査の方法の概要○○○届け出る事項について該当する番号全てに○を付けて下さい。
第２号については、氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日を記入してください。
第３号及び第４号を届け出る場合は、概要等がわかる資料を添付してください。
添付資料は、Ａ４用紙により、既存資料の写し及び両面印刷したもので構いません。
（注）添付資料については、(参考資料)に御留意ください。

業務管理体制を整備し届け出る場合は、５の欄に記入する必要はありません。

区分変更前行政機関名称、担当部(局)課

５

事業者（法人）番号
区
分
変 区分変更の理由
更区分変更後行政機関名称、担当部(局)課

区分

変更日

年月日

（日本工業規格Ａ列４番）