本用紙のご送付と同時に添付の利用条件にご同意いただいたものとみなします。

本用紙をプリントアウトしていただき、1箱に1枚、同梱してください。

物件回収依頼書※データ消去作業報告書発行サービス（有料）をご利用のパソコンは、同梱不可です。
※「データ消去作業報告（有料）利用 回収依頼書」にてご依頼ください。
【専用コード記入欄】※専用コードをご記入いただけない場合には、ご利用いただけません。

専用コード
オリックス環境が提携する佐川急便株式会社（以下「佐川急便」とします）が、物件回収日に集荷にお伺いいたします。
処理過程には、万全を期しておりますが、宅配運送時やオリックス環境ストックヤードから工場への移送時における事故など、本サービスに関わる万が一の事故・トラブルについては、オリックス環境は責任を負いかねます
ので、ご心配な方はご自身であらかじめデータを消去した上でのお引き渡しをお願いいたします。
▼以下引き取りに関する内容をすべてご記入ください。
物件回収日

年月日

※お申し込み日より、1週間以上あけてご指定ください（GW・年末・年始除く）。
※時間指定はできません。

お客さま名※沖縄県、離島は本サービスの回収エリア対象外となります。

集荷先住所
梱包数

箱

※液晶モニターはパソコンと同梱のみ回収可能です。

ご担当者名
連絡先（ＴＥＬ）
台）、ノートパソコン（デスクトップパソコン（台）、液晶一体型パソコン（台）回収パソコン 内訳
液晶モニター（）台）、その他（

回収依頼受付 FAX： 03-6777-4102※オリックス環境より、FAX受領の確認連絡はございませんのであらかじめご了承ください。

【佐川急便 物件回収のご案内】◆物件回収日前日までに物件の梱包をお願いいたします（梱包されていない場合、回収できません）。
◆物件回収日は、お申し込み日より1週間以上あけてご指定ください。
GW・年末・年始の回収依頼受付は行なっておりません。お申し込み時にはご注意ください。
◆回収物件の箱数が2箱以上となる場合、すべての箱に「物件回収依頼書」をコピーの上、同梱ください。
◆1箱あたりの梱包サイズ上限︓3辺合計140ｃｍ以内、重量︓おおよそ20ｋｇ以下（男性一人で運べる重さが目安）

140サイズまでOK箱の3辺合計 140㎝以下重さ 20ｋｇまで沖縄県、離島は本サービスの回収エリア対象外となります。

◆物件の引き渡し時に必ずお立ち会いをお願いいたします。
ご担当者さま以外の方にもお立ち会いいただけます。
◆お客さまの営業時間内にお伺いできない場合があります。
◆回収日当日ご不在の場合、「不在連絡票」を佐川急便がお届けいたします。
「不在連絡票」の再依頼手続きに従ってお客さまご自身で回収の再依頼をお願いいたします。
◆送付用の伝票は佐川急便が持参いたしますので、お客さまでのご準備は不要です。
【注意事項】◆回収させていただいた物件は、原則、返却いたしかねますのでご了承ください。
リース物件等、お客さまに所有権のない物件の回収はできません。
【サービスに関するお問い合わせ先】
E-mail︓ kankyo-a@orix.jp
お問い合わせの際、件名に[不用パソコン回収問い合わせ]専用コードをご記入ください。

不用パソコン等無償譲渡取引利用条件
第１条 お客さまがオリックス環境株式会社（以下「当社」といいます）のホームページから出力し必要事項を記入した「物件回収依頼書」または「データ消去作業報告（有料）利用 回収依頼書」（以下「回収依頼書」といいます）を FAX にて当社に送信し、当該 FAX が当社に到達した時点で、お客さまと当社との間に、本利用条件に従い、不用パソコン等無償譲渡取引（以下「本取引」といいますが成立します。
なお、回収依頼書や本取引にかかる当社のホームページの記載と本利用条件に齟齬がある場合、本利用条件の定めが優先適用されるものとします。
第２条 本取引の取扱対象製品（以下「対象製品」といいます）は、当社のホームページにて定める回収可能製品によるものとします。
第３条 対象製品の運送契約は、お客さまと佐川急便株式会社（以下「佐川」といいます）との間で成立します。
佐川の対象製品の紛失その他運送上のトラブル等について、当社はなんら責任を負わないものとします。
ただし、当該運送料金は、いわゆる「着払方式」により当社が負担します。
なお、最初の運送にかかる集荷手続きは、回収依頼書の記載日に従い、当社が手配します。お客さまのご不在その他お客さまのご都合により当該回収依頼書の記載日に集荷ができない場合は、佐川の指定する手順・方法に従いお客さまご自身にて集荷の再依頼をお願いします。
第４条 お客さまが回収依頼書にて集荷を依頼した対象製品について、当社の指定する場所（以下「指定場所」といいます）へ配送が完了した時点で、当該対象製品（以下「目的物件」といいます）の所有権および危険負担が当社に移転します。
なお、回収依頼書に記載されていない対象製品が目的物件に同梱されて指定場所に配送された場合、当社の任意の判断により、当該対象製品を、お客さまの費用負担にてお引き取りいただくか、または目的物件とみなして取り扱うことができるものとします。また、回収依頼書に記載された対象製品の全部または一部が指定場所に配送されなかった場合、当社は、配送された対象製品のみを目的物件として取り扱うことができるものとします。
２．お客さまは目的物件について、なんら負担・制限のない所有権を当社に移転させることを保証します。
第５条 お客さまが佐川へ目的物件の引き渡し後、目的物件の返還は請求できないものとします。
２．対象製品以外の機器等が目的物件に同梱されて指定場所に配送された場合、お客さまの費用負担にて当該機器等をお引き取りいただきます。
第６条 目的物件がパーソナルコンピューター（以下「パソコン」といいます）の場合に限り、当社は次のいずれかの方法にて、パソコンの Hard Disk Drive に記録されているデータを読取不能とする作業を実施します。なお、お客さまは当該データを完全に読取不能にできない可能性があることを確認し、これにより、データを完全に読取不能にできなかったことによりお客さまに損害が生じた場合であっても、当社はなんらの責任を負いません。また、お客さまは当該データの復元の請求をすることもできません。
① 当社の選択する Hard Disk Drive データ消去プログラムで固定データを上書きすることにより塗り潰す方法。

② 当社所定の専用装置にて Hard Disk Drive に高い磁気を帯びさせる方法。
③ パソコンの Hard Disk Drive を物理的に破壊する方法。
２．前項のデータを読取不能とする作業完了の報告書をご希望のお客さまには、１パソコン毎に 5,000 円（消費税額、地方消費税額別途）にて、当該報告書をご提供します。お客さまには、当該報告書受領後当該報告書に同封の請求書のお支払期日までに当社の指定する銀行預金口座への振り込みの方法によりお支払いいただきます。また、当該報告書をご希望された場合でパソコンに Hard Disk Drive が未搭載のときでも、作業費および調査費として、お客さまより当社に上記の金額をお支払いいただきます。
第７条 本取引に関して当社が受領したお客さまに関する情報の取扱いについては、当社ホームページに定めるプライバシーポリシーに従うものとし、お客さまにはこれに同意していただきます。
第８条 お客さまは、現在および将来にわたり、自己、自己の役員、自己の関係会社、自己の支配株主その他の実質的支配者および本契約に基づく取引に関与する自己の関係者（目的物の仕入先・転売先、業務等の委託元・再委託先等をいう）ならびにこれらに準じる者（以下これらを「自己関係者」という）が、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、保証します。
① 暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」といいます）② 暴力団員等に経営を支配され、または経営に実質的に関与されていると認められる関係その他社会的に非難されるべき関係にある者③ 自己もしくは第三者の不正利益目的または第三者への加害目的等、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係にある者④ 暴力団員等への資金等提供、便宜供与などの関与をしていると認められる関係にある者⑤ 犯罪による収益の移転防止に関する法律において定義される「犯罪による収益」にかかる犯罪（以下「犯罪」といいます）に該当する罪を犯した者
２．お客さまは、自己および自己関係者が自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
① 暴力的または法的な責任を超えた不当な要求行為② 脅迫的な言動、暴力を用いる行為をし、または風説の流布、偽計もしくは威力を用いて当社の信用を毀損し、または当社の業務を妨害する行為③ 犯罪に該当する罪に該当する行為④ その他前各号に準ずる行為
３．お客さまは、現在および将来にわたり、自己および自己関係者に関して、以下に掲げる各号について表明し、保証します。
① 本取引を、マネー・ローンダリング、テロ資金供与等（以下「マネロン等」という）に利用しないこと。
② 国内外の政府機関等（米国財務省外国資産管理室、国連安全保障理事会を含むが、これらに限られない）において指定されるテロリスト、制裁対象者等に該当せず、また本取引にそれらの者を関与させないこと。
③ 本取引の関係国・地域に、国内外の政府機関等において指定される経済制裁対象国または地域（北朝鮮、イランを含むが、これらに限られない）が含まれないこと。
４．当社は、前三項の遵守状況等を適切に把握するため、定期または随時に、お客さまに対し期限を指定して必要な資料・情報の提供を求めることができるものとし、お客さまは、これに協力するものとします。
お客さまは、前三項の違反を認識したときは、直ちに当社に報告するものとします。
５．お客さまが前各項に違反したときは、当社は本取引を解除することができるものとし、これによりそのお客さまに損害が生じた場合にも、当社はなんらの責任も負担しません。
第９条 本取引は日本法を準拠法とし、日本法に従って解釈されるものとします。
２．本取引に関する争訟については東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とするものとします。
以上