訪問看護師用ACP シート活用手引き
１、作成に至った経緯
ACP の愛称を「人生会議」として一般的にその名称が知られるようになり関心も広まってきましたが、実際には在宅看取りの場で ACP の心構えができている利用者は少なく、本来の意味である土壌はまだまだ浸透してはいません。2019 年 11 月静岡県訪問看護ステーション協議会で、県内の訪問看護ステーションに ACP に関するアンケートを行ったところ、多数の訪問看護ステーションから「協議会で ACP シートを作成したらぜひ使ってみたい」との回答が得られました。アンケートの結果を踏まえ、静岡県訪問看護ステーション協議会で ACP シートを作成することとなりました。いろいろな市町で作られている ACP シートを参考にしながら、ACP の普及促進を図るため、このシートを作成しましたので是非ご活用ください。
＊活用前に厚生労働省のガイドライン「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を必ずご一読ください。
２、ACP とは・・・
Advance Care Planning (ACP)とは「もしもの時のために、望む医療やケアについて事前に自身の考えを示し、繰り返し話し合い、家族（代理意思決定者など）、医療従事者などとその内容を共有する取り組み」のことです。
ACP を行う時期は次の 3 段階です。
第１段階：健康な時期
第２段階：何らかの病気や障害が進行した、または要介護状態の時期
第３段階：予後が一年程度、または看取りが差し迫っている時期
訪問看護の利用者は病気を抱え在宅療養をしていることから、すべての利用者が対象となります。
３、利用についてこのシートは利用者または家族などと医療従事者などを結ぶもので、用紙をただ渡して書いてもらうものではありません。利用者または家族などの話を聞き、話し合いを積み重ねて医療やケアの方向性について共有していくものです。
訪問看護師は普段から実践していることと思いますが、初回訪問時から短期間での関りとなる場合でも、利用者や家族などの意思を確認し、最善のケアが実施できるよう看護を行っています。意思表示や意思決定のできる段
階から、折に触れて利用者の意向や希望を確認し、医療ケアチームで合意形成していくことが重要です。
何を選択するかという結論だけではなく、人生観、死生観、価値観、信念を理解しながら、医療やケアの方向性について合意形成し、利用者または家族などが意思決定できるよう訪問看護師がサポートしていきます。
４、ACP の進め方について訪問開始当初から、希望や願い、大切に思っていること等の利用者の思いを聞いていきます。ケアの方向性、今後の訪問計画の話をしながら少しずつ、先の具体的な内容を聞いていくようにしましょう。一日にいっぺんに聞く必要はありません。段階を追って、話し合いのタイミングを配慮して行うようにしましょう。例えば、利用者にとって心身ともに余裕がない状態の時や抗がん剤治療後の副作用が強い時は避けるべきです。人生の最終段
階に差し掛かっていて時間的余裕がない場合は、初回訪問当日からすべての項目を確認しておく必要があります
が、いきなり聞いて、信頼関係が崩れるのは本末転倒です。単に意思決定が必要だから話し合うというスタンス
ではなく、訪問看護師が利用者を理解して、できる限り支援したいという気持ちを伝えることが大切です。そのためのコミュニケーションスキルは普段からの実践で磨いておく必要はあります。
限られている訪問時間の中で、ケアの後にじっくり話を聞くことは難しいかもしれませんが、そのための時間を計画的に設けておくことで訪問看護師自身もゆとりを持って話が聞けます。そのためには事業所全体で取り組む必要があるでしょう。

訪問看護師用
５、ACP を行う時の具体的なコミュニケーションのポイント
ACP を切り出す時

代理意思決定者を選ぶ
時状態が悪化した場合の話を切り出すとき

利用者や家族などが答えに窮してしまった時「一般的なことでお伺いしたいのですが」「万が一のことを考えて、どの方にもお伺いしていることなのですが」「今はまだ、問題がないと思うのですが、一応の確認のために聞いておきたいのですが」と前置きし、不安を煽らないよう注意して話を切り出す。単に治療上の選択を考えるのではなく、なるべく意向に沿うような医療・ケアを実現したいことを伝える。基本的に辛い現実についての話が出てくるので「できる限り○○さんの力になりたい」などの利用者や家族などの事を考え支援したいという気持ちを言葉にして伝える。
「あなたのことを良く知っていて、あなたの考えを大切にしてくれる人」「あなたの価値観を知っていて、それに基づいて考えて選択してくれる人」が誰かを尋ねる。
単に家族や身内とするのではなく、自分のことをよくわかってくれて価値観や選択を大事にし、それに基づいて判断してくれる人を考えてもらう。
「呼吸や心臓が止まった時のことについて考えたことがありますか」「判断力がなくなったとき、身体が動かなくなった時、どのような状態で過ごすのがいいと考えますか」など、状態が変化した時のことを思い浮かべながら、「そのような状態になった時に、あなたが望むこと、してほしくないことは何ですか」など、もしもの時に備えての医療行為について考えてもらう。表情や仕草などの様子を確認しながらコミュニケーションをとる。
利用者や家族などから「今はわからない」と返答があった場合はそのままの言葉を記載する。そして、「もしよろしければ、また考えをお聞かせください」「今後のことに生かしていきたいので、また思いついたら話してください」など、継続的な問いかけを行うと、印象に残り別の機会に考えてきてくれることもあり、話し合いのきっかけづくりになる。利用者や家族などの様子を観察しながら、ACPに不安や苦痛を感じないよう途中で話を切り上げることも必要。タイミングを計ることが重要である。

＊利用者や家族などの気持ちが変わったり、内容の変更があった場合には用紙に書き加えましょう。ACP は話し合いにより、本人の情報を繰り返し更新することとあります。用紙自体を書き直したり、使い方に決まりはありません。各事業所で使いやすいよう変更して下さい。
＊事業所で一枚保管し、利用者にも一枚渡すようにしていつでも確認できるようにしておきましょう。

＊注意点＊
利用者や家族などが死を意識しすぎて、ACP が辛い体験になる可能性も指摘されています。医療者側の価値観を押し付けることなく、利用者や家族などが納得のいく選択ができるようにかかわっていくことが大切です。また、
ACP は、「最期の迎え方や死に方を準備すること」と誤解されがちですが、胃ろうをどうするか心臓マッサージをどうするか、といったことやあるいは話し合いによって医療行為を控えることが目的として取り組むものではありません。

ACP は本人の意向を尊重した医療の在り方を考え、その人らしく生き抜いてもらうためのものです。
参考引用文献：１）角田ますみ編：患者・家族に寄り添うアドバンス・ケア・プランニング、メヂカルフレンド社、2019
２）中島朋子：〈解説〉アドバンス・ケア・プランニング実践のポイント、コミュニティケア 2020.４

３）宇井睦人編：まるっと！アドバンス・ケア・プランニング－いろんな視点で読み解く ACP の極上エッセンス－、南山堂、2020
４）広島県地域保健対策協議会 ACP 普及促進「ACP の手引き」「私の心づもり」静岡県訪問看護ステーション協議会 研修委員

ターミナルケア計画書【看護目標】
１．苦痛が緩和され、自宅で最期まで安心して穏やかな生活が送れる
２．家族・介護する方が安心してケアができる【看護計画】
１．本人の意向を ACP シートに沿って伺い、希望に応じた対応をしていきます。
２．身体的・精神的な苦痛を予防し、和らげられるように支援します。
３．家族・介護する方ができることをお伝えし、安全に負担の少ない介護方法を指導します。
４．緊急時の相談・対応をします。
５．主治医・ケアマネージャー及びサービス事業者との連携をはかります。
６．

【支援体制】
１．訪問看護ステーション
電話番号①

電話番号②

２．主治医
病院名

主治医名

電話番号
３．ケアマネージャー
上記、ターミナルケアについて説明しました。
訪問看護師名上記、ターミナルケアについて説明を受けました。
令和年

月日
利用者名
署名代行者名ターミナルケア算定チェック表

利用者

様

算定日

令和

□

ターミナルケア加算（介護保険）□

訪問看護ターミナルケア療養費１（医療保険）□

訪問看護ターミナルケア療養費２（医療保険）

チェック項

年

月日

目

亡くなる前 14 日以内に 2 回以上のターミナルケアの提供・記録がある（月日） （月日）

主治医との連携のもとに、ターミナルケア経過及び支援体制について利用者家族等に説明を行い、同意がある（月日）

ACP に沿った対応（話し合った日

月日）

医療・介護関係者との情報共有・連携（月日）

在宅で死亡した月に算定（死亡日：月日時分 ）（死亡した場所： 自宅 ・）

訪問看護ステーション