「介護サービス情報の公表」制度

調査票（基本情報）記入マニュアル
2023 年度版
定期巡回・随時対応型訪問介護看護

Ver.01
指定情報公表センター

０

●●●

入力にあたって必ずお読みください●●●「介護サービス情報の公表」制度は、介護保険法第１１５条の３５に基づく都道府県、政令市の自治事務であり、公表事務、事業所訪問調査等は都道府県、政令市単位で実施されます。したがって、項目に対する解釈や、訪問調査の実施方法等、厚生労働省の指針を基本としながらも、当制度の趣旨の範囲内で若干違いが生じる場合があります。このマニュアルの記載内容は、今年度の調査票記入マニュアルであることにご留意の上、ご活用願います。
2022 年 1 月～2022 年 12 月の介護報酬額 100 万円超のサービスが公表制度の対象となり、報告が義務付けられています。さらに、公表対象事業所の中から、事業所の指定年度により、訪問調査の有無が決定されます。
また、公表後、県又は市町村に申請及び変更の際に提出された内容と、公表で報告された基本情報の内容を突合させていただきます。両データに齟齬があり修正がされなかった場合、次年度に訪問調査となる可能性がございます。ご入力にはご留意ください。
訪問調査時の調査確認の際、指定申請時に提出されている情報と、異なる場合が多く見受けられます。データの入力には十分に注意していただきますようお願いいたします。
今年度の調査票は、介護及び予防サービスが１つの調査票に統合されています。公表対象サービスの項目について、ご記入ください。

１．各項目の下部には、国の記載要領を掲載しています。
「★」は補足説明及び、情報の公表制度における考え方を掲載しています。
２．調査票は特記事項に記載がない場合は、原則記入年月日の状況をご報告ください。数字は、全て半角数字で、日付は西暦で入力してください。実績や人数など、該当なしの場合は「0」を必ず入力してください。
また、予防サービスが報告対象外の場合、必須入力の欄には以下のように入力してください。
①日付を入力する欄 → 「-」（半角ハイフン）②人数など、数値を入力する欄 → 「0」（半角数字ゼロ）
３．半角ｶﾀｶﾅ、丸付文字（①等）、記号文字（㈱、㎞、㎡等）、旧字体等は入力できますが、公表
時に文字化けする可能性がありますので、使用しないでください。
４．自由記載の項目は、400 字程度までに収めることをお勧めします。文章の改行をする際には、公表時に不要な空欄が入ることを防ぐために、スペースキーで次の行へ移るのではなく、必ず Enter キー で改行するようにしてください。
５．介護サービスの内容（加算）及び提供実績の項目は、介護報酬を請求する際に算出しているものですので、不明な点は事業所内請求事務担当にご確認ください。
６．基本情報の内容に変更がある場合は、公表後の修正が可能です。運営情報については、公表
後の修正は出来ません。

１

目

次

１．事業所を運営する法人等に関する事項

1

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

5

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項

10

４．介護サービスの内容に関する事項

18

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項

24２

基本情報項目

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

各項目の下部には、国の記載要領を掲載しています。
★は補足説明及び、情報の公表制度における考え方を掲載しています。

１．事業所を運営する法人等に関する事項

事業所名：

事業所番号：（枝番）

基 本 情 報 調 査 票 :定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護（20XX年XX月XX日現在）
計画年度

年度

記入年月日

記入者名

所属・職名

１．事業所を運営する法人等に関する事項
法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先［］

法人等の種類

01：社会福祉法人（社協以外） 02：社会福祉法人（社協）
03：医療法人 04：社団・財団 05：営利法人 06：ＮＰＯ法人
07：農協 08：生協 09：その他法人
10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村）
12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）
99：その他（その他の場合、その名称）

法人等の名称（ふりがな）
名称

法人番号の有無［］

0. 法人番号の指定を受けていない ・ 1. 法人番号の指定を受けている

法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地

〒

電話番号
ＦＡＸ番号
法人等の連絡先
ホームページ［（ホームページアドレス）
法人等の代表者の氏名及び職名

氏名
職名

法人等の設立年月日

１］0. なし・ 1. あり■記入年月日
記入年月日を記載すること。

（例：

20××年○月×日）★・「計画通知書」に記載されている「報告書の提出期間」内の日付を、半角英数でご入力をお願いします。
・記入年月日は基本情報、運営情報の報告の基準日となります。

■記入者名
省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
★現在作成している調査票の内容に対して、責任をお持ちいただける方の氏名をご記入ください。

■所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉

運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等■法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先●「法人等の名称」
ａ「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他★・医療法人社団、社会医療法人は、『03：医療法人』を選択してください。
・株式会社、有限会社、合同会社等は、『 05：営利法人 』を選択してください。
・『99：その他』を選択した場合は、下欄『その他の場合、その名称』に具体的名称を、記入してください。個人病院の場合は「個人」と記入してください。
ｂ「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。
ｃ「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。

２

★・法人番号は、国税庁から 1 法人 1 つ割り振られている 13 桁の番号です。
・登記所で手続に使われる12桁の番号は法人等の識別番号で、「法人番号」ではありません。
・法人番号は、インターネットの国税庁「法人番号公表サイト」https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
で検索できます。
●「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。
なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となるが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
●「法人等の連絡先」
ａ「電話番号」

利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。

ｂ「FAX 番号」

利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。

ｃ「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
★・電話番号、FAX 番号には、「フリーダイヤル」「㈹」のような文字は記入せず、半角数字と「-（半角ハイフン）」のみで記入してください。
（FAX 番号は任意記入）
・法人等のホームページアドレスは半角英数字で必ず http:// から記入してください。
・メールアドレスではありませんのでご注意ください。

■法人等の代表者の氏名及び職名
ａ「氏名」

当該法人等の代表者の氏名を記載すること。

ｂ「職名」

代表者の当該法人内の職名を記載すること。

■法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

３

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類

か所数

事業所等の名称 （主な事業所1箇所分を記載）

所 在 地 （主な事業所1箇所分を記載）＜居宅サービス＞
訪問介護［］ 0. なし・ 1. あり

訪問入浴介護［］ 0. なし・ 1. あり

訪問看護

［

］ 0. なし・ 1. あり

訪問リハビリテーション［］ 0. なし・ 1. あり

居宅療養管理指導［］ 0. なし・ 1. あり

通所介護

［

］ 0. なし・ 1. あり

通所リハビリテーション［］ 0. なし・ 1. あり

短期入所生活介護［］ 0. なし・ 1. あり

短期入所療養介護［］ 0. なし・ 1. あり

特定施設入居者生活介護 ［］ 0. なし・ 1. あり

福祉用具貸与［］ 0. なし・ 1. あり

特定福祉用具販売［］ 0. なし・ 1. あり■法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事
業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援セン
ターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。

★＜主な事業所等の名称＞＜所在地＞
・主な事業所１つだけ記入してください。
・事業所の所在地は、市名・郡名から記入してください。

★＜介護サービスの種類＞実施していない場合は「なし」を選択してください。
➡報告数に含める場合
・当調査票の対象である事業所・同所在地、同事業所名でも異なるサービス（介護サービスと予防サービス等）
・『介護予防支援』は市町村から委託を受けた地域包括支援センター➡報告数に含めない場合
・地域包括支援センターからの委託を受けて『介護予防支援』を実施している居宅介護支援事業所

４

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先(ふりがな)
事業所の名称
市区町村コード〒
事業所の所在地（都道府県から番地まで）（建物名・部屋番号等）
電話番号

事業所の連絡先

FAX番号
ホームページ［］

0. なし・ 1. あり

生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定［］

0. なし・ 1. あり

社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者［］

0. なし・ 1. あり（ホームページアドレス）
介護保険事業所番号
氏名
事業所の管理者の氏名及び職名
職名
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日
指定の年月日
指定の更新年月日（直近）（未来の日付は入らない）

事業所までの主な利用交通手段■事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名称、所在地及び電話番号、
FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
★・『ふりがな』は全角ひらがなで記入してください。
・事業所の所在地は、県名から記入してください。正確に入力されていないと、公表システムの地図表
示が出来ないことがあります。
・電話番号、FAX 番号は「㈹」のような文字は記入せず、半角数字と「-（半角ハイフン）」で記入してください。
・FAX 番号は任意記入です。
・ホームページアドレスは半角英数字で必ず http:// から記入してください。

５

■介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。
★調査票にあらかじめ入力されているので入力の必要はありません。

■事業所の管理者の氏名及び職名
a 「氏名」

当該事業所の指定地域密着型サービス基準第３条の５に規定する管理者(以下、
「管理者」
という。
）の氏名を記載すること。

b 「職名」

管理者の当該事業所内の職名を記載すること。

★県または市町村へ届け出ている管理者の氏名および事業所内における役職名を入力してください。

■事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）●「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
★・指定年月日に関係なく、事業を開始した年月日を入力してください。（例：2000/04/01）
・介護保険制度開始以前も対象となります。
・次の場合は介護事業を開始した最初の年月日を記入してください。
✔事業所番号が変更になった場合、✔休止再開した場合、✔事業所名称が変更になった場合●「指定の年月日」
当該報告に係る法第 42 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービス事業者の指定を受けた年月日を記載すること。
●「指定の更新年月日（直近）」
当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法 70 条の２第１項に規定する指定地域密着型サービ
ス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
★最新の指定更新年月日をご記入ください。当報告においては、以下の場合は記入不要です。
✔まだ更新手続きを行っていない場合✔記入年月日以降に指定更新手続きを行う予定の場合■生活保護法第 54 条の 2 に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の 2 に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。

■社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の 3 に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の 3 に規定する登録喀痰吸引等事業者の場合には「あり」に記すこと。

■事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
★＜記載例＞

JR 京浜東北

根岸線

●●駅下車

▲▲行きバス

６■■バス停から徒歩 1 分

事業所の形態[]

1.一体型 ・ 2.連携型 ・ 3.一体型・連携型

定期巡回サービス［］

0. なし・ 1. あり［］

0. なし・ 1. あり［］

0. なし・ 1. あり［］

0. なし・ 1. あり［］

0. なし・ 1. あり

委託先事業所名
介護サービス情報公表
URL

随時対応サービス
委託先事業所名
他の訪問介護事業所等への一部委
託の有無

介護サービス情報公表
URL

随時訪問サービス
委託先事業所名
介護サービス情報公表
URL

訪問看護サービス
委託先事業所名
介護サービス情報公表
URL

事業所名
1 介護サービス情報公表
URL

事業所名
2 介護サービス情報公表
URL

事業所名
3 介護サービス情報公表
URL

事業所名
4 介護サービス情報公表
URL

連携する訪問看護事業所（※事業所の形態が連携型の場
合のみ記入すること）

事業所名
5 介護サービス情報公表
URL

事業所名
6 介護サービス情報公表
URL

事業所名
7 介護サービス情報公表
URL

事業所名
8 介護サービス情報公表
URL

事業所名
9 介護サービス情報公表
URL

事業所名
10 介護サービス情報公表
RL

ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

７■事業所の形態
当該事業所が法第８条第 15 項第１号のみに該当する場合は「一体型」（訪問介護と訪問看護のサービスを当該事業所が一体的に提供）を、同２号のみに該当する場合は「連携型」（当該事業所が他の訪問看護事業
所と連携して訪問看護サービスを提供）を、同１号かつ２号に該当する場合は「一体型・連携型」を選択すること。なお、記載内容は、市町村長への届出事項等との整合性を図ること。

■他の訪問介護事業所等への一部委託の有無
a.「定期巡回サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定地域密着型サービス基準第３条の３第 1 項に規定する「定期巡回サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス
情報公表システムにおける公表 URL を記載すること
b.「随時対応サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定地域密着型サービス基準第３条の３第２項に規定する「随時対応サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
c.「随時訪問サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定地域密着型サービス基準第３条の３第３項に規定する「随時訪問サービス」を他の訪問介護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
ｄ.「訪問看護サービス」
当該事業所が当該報告に係る介護サービスの提供にあたって、指定地域密着型サービス基準第３条の３第３項に規定する「訪問看護サービス」を他の訪問看護事業所等に一部委託している場合は、「あり」に記し、うち記入年月日時点で最も利用者数の多い事業所の名称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。

８

■連携する訪問看護事業所
当該事業所が法第８条第 15 項第２号に該当する場合は、省令第 131 条の２の２に基づき、市町村長に届け出ている連携する他の訪問看護事業所のうち、記入年月日時点で利用者数の多い順に 10 カ所の事業所の名
称及び介護サービス情報公表システムにおける公表 URL を記載すること。
※一部委託先、連携先事業所の公表 URL については、「事業所の概要」ページの URL を掲載すること。また、公表 URL については年度ごとに変更されるため、注意すること。
★ 介護サービス情報公表システムの事業所の公表画面を開き、事業所概要のページ内の URL（アドレス）をコピーしたものを貼りつけしてください。

**** ⁂ ⁂ ***** ⁂**⁂■ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

９

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項
職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等
常勤

実人数
専従

非常勤
兼務

専従

合計
兼務

常勤換算
人数

オペレーター

人

人

人

人

0 人

人

訪問介護員等

人

人

人

人

0 人

人

保健師

人

人

人

人

0 人

人

看護師

人

人

人

人

0 人

人

准看護師

人

人

人

人

0 人

人

理学療法士

人

人

人

人

0 人

人

作業療法士

人

人

人

人

0 人

人

言語聴覚士

人

人

人

人

0 人

人

事務員

人

人

人

人

0 人

人

その他の従業者

人

人

人

人

0 人

人

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

時間※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※連携型の場合は、申請元事業所の情報を記入すること。
※計画作成責任者は、上記のうちいずれかと兼務（重複）するものとする。

■職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者一人当たりの利用者数等●「実人数」
以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数をそれぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
①

オペレーター（指定地域密着型サービス基準第３条の４第１項に規定する「オペレーター」をいう。以下、この事項において同じ）②

訪問介護員等（指定地域密着型サービス基準第３条の４第２項及び第３項に規定する「訪問介護員等」をいう。以下、この事項において同じ）③

保健師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「保健師」をいう。以下、この事項において同じ）④

看護師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「看護師」をいう。以下、この事項において同じ）⑤

准看護師（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項イに規定する「准看護師」をいう。以下、この事項において同じ）⑥

理学療法士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「理学療法士」をいう。
以下、この事項において同じ）⑦

作業療法士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「作業療法士」をいう。
以下、この事項において同じ）⑧

言語聴覚士（指定地域密着型サービス基準第３条の４第４項ロに規定する「言語聴覚士」をいう。
以下、この事項において同じ）

１０

⑨

事務員

⑩

その他の従業者

常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数

÷

当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数★＜調査票への記入手順＞
1

記入年月日前月分の勤務形態一覧表を作成します。

※新規事業所が開設月に報告する場合は、開設月の状況又は指定申請時の勤務形態一覧表となります。
2

調査票の各欄には、勤務形態一覧表に記載されている数字を記入してください。
※訪問調査時は、調査票と勤務形態一覧表の記載内容に違いがないかどうかを確認します。

・該当者がいない場合は、必ず「0」を記入してください。
・従業者の実人数については、複数職種を兼務している場合、兼務している職種欄に人数を計上してください。
・当調査票において管理者は「従業者」に含まれません。管理者が他の職種を兼務している場合のみ『常勤・兼務』として、該当する職種に、人数を計上してください。

★＜常勤・非常勤について＞・「常勤」とは当該事業所で定める『常勤が勤務すべき時間数』勤務している者を指します。正規職
員、非正規職員（派遣労働者、パートタイム労働者）の別は問いません。
・当該事業所に併設される事業所の職務であって、当該事業所の職務と同時並行的に行われることが差し支えないと考えられる場合は、それぞれに係る時間数を足して『常勤が勤務すべき時間数』に達していれば、当該職員は「常勤」となります。
・「非常勤」とは『常勤が勤務すべき時間数』を下回る勤務時間数の者を指します。
★＜専従・兼務について＞
・「専従」とは、当該サービスの当該職種にのみ従事している者を指します。
・「兼務」とは、他のサービス、他の職種、他の事業所業務を兼務している者を指します。
★＜常勤換算人数について＞
・行政に提出する常勤換算方法で記入してください。
・訪問調査がある事業所につきましては、勤務形態一覧表（もしくは類似した書類）を確認させていただきます。
・指定を受けた各市町村発出の運営状況点検書などの勤務形態一覧表をご参照ください。

●「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。な
お、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
★・32 時間から 40 時間内で記入してください。
・32 時間未満の場合は 32 時間、40 時間以上の場合は 40 時間と記入してください。

１１

従業者である訪問介護員等が有している資格
常勤

延べ人数
専従

非常勤
兼務

専従

兼務

介護福祉士

人

人

人

人

実務者研修

人

人

人

人

介護職員初任者研修

人

人

人

人

従業者であるオペレーターが有している資格
常勤

延べ人数
専従

非常勤
兼務

専従

兼務

看護師

人

人

人

人

准看護師

人

人

人

人

介護福祉士

人

人

人

人

医師

人

人

人

人

保健師

人

人

人

人

社会福祉士

人

人

人

人

介護支援専門員

人

人

人

人

管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等（資格等の名称）

１２［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり●「従業者である訪問介護員等が有している資格」
以下の資格を有する訪問介護員等について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
①介護福祉士②実務者研修③介護職員初任者研修※複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１級は②、
訪問介護員２級保有者は③として計上すること。
★

家庭奉仕員講習会修了者・家庭奉仕員採用時研修修了者など、旧課程 1 級相当の資格・研修課程修了者は②としてください。

★該当者がいない項目については「0」を記入してください。

●「従業者であるオペレーターが有している資格」
以下の資格を有するオペレーターについて、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
①看護師

②准看護師

③介護福祉士④医師⑤保健師⑥社会福祉士⑦介護支援専門員※複数の資格を取得している場合は、重複計上すること●「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。
「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
★『他の職務』とは、事業所内の他の職務だけではなく、同一敷地内にある他事業所の職務を兼務している場合等も対象となります。他サービスの管理者である場合も「あり」を選択してください。
★該当者がいない項目については「0」を記入してください。

１３

従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
訪問介護員等

オペレーター

区分
常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度の採用者数

人

人

人

人

前年度の退職者数

人

人

人

人

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数

非常勤

常勤

非常勤

１年未満の者の人数

人

人

人

人

１年～３年未満の者の人数

人

人

人

人

３年～５年未満の者の人数

人

人

人

人

５年～１０年未満の者の人数

人

人

人

人

１０年以上の者の人数

人

人

人

人

保健師・看護師

准看護師

区分
常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度の採用者数

人

人

人

人

前年度の退職者数

人

人

人

人

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数

非常勤

常勤

非常勤

１年未満の者の人数

人

人

人

人

１年～３年未満の者の人数

人

人

人

人

３年～５年未満の者の人数

人

人

人

人

５年～１０年未満の者の人数

人

人

人

人

１０年以上の者の人数

人

人

人

人

※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況［］

0. なし・ 1. あり

従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況（その内容）

実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数

人
レベル２①

レベル２②

レベル３

レベル４

段位取得者の人数
人

人

外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況［

認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数人

認知症介護実践リーダー研修修了者の人数人

認知症介護実践者研修修了者の人数

人

それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）

人

１４

人

人
］

0. なし・ 1. あり■従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等●「採用者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増
加は、新規採用者に含めずに記載すること。

●「退職者数」
前年度１年間の当該事業所における訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減
少は、退職者数に含めずに記載すること。

★【前年度 2022 年４月１日～2023 年３月 31 日の状況を報告】
・同法人内での移動は、新規採用者・退職者数に含めないでください。
・該当者がいない場合、今年度に新規指定を受けた事業所の場合は「0」を記入してください。

●「当該職種として業務に従事した経験年数」
訪問介護員等、オペレーター、保健師及び看護師並びに准看護師の当該職種としての経験年数について、
1 年未満、1 年～3 年未満、3 年～5 年未満、5 年～10 年未満及び 10 年以上経験を有する者に該当する人数を記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。
★【記入年月日の前月末日の状況を報告】
・複数職種を兼務している場合は、それぞれの職種で人数を記入してください。
・ただし、訪問介護員等の経験年数には、訪問介護事業所及び夜間対応型訪問介護事業所において同職種として勤務した経験年数も含みます。
・オペレーターの経験年数には、夜間対応型訪問介事業所において同職種として勤務した経験年数も含みます。
・保健師及び看護師並びに准看護師の経験年数には、訪問看護事業所において同職種として勤務した経験年数も含みます。
★「職種別従業者の実人数」との整合性にご注意ください。

１５

■従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。
★【記入年月日前１年間の状況を報告】■従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況●「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

★記入年月日前１年間において、資質を向上させるために実施した研修を具体的に、記入してください。

★研修の実施方法については WEB や書面等も含みます。

〈記載例〉
・５/24 初任者対象、接遇研修「挨拶・言葉づかい他

１６

基礎知識編」2 時間

等

●「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組」
ａ．
「アセッサー（評価者）の人数」
事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了しアセッサーとなっているものの人数を記載すること。
ｂ．
「段位取得者の人数」
アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
ｃ．
「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」
前年度１年間に、介護プロフェッショナルキャリア段位制度の外部評価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。

★「外部評価の実施状況」は「４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項」の「第三者による評価の実施状況等」の評価とは、異なりますのでご注意ください。

★「介護プロフェッショナルキャリア段位制度」とは、厚生労働省が介護職員の資質向上及びキャリアパスの確立に向けた評価の仕組みの普及促進を図るため、介護サービス分野における新しい職業能力を評価する仕組みを作り、事業所・施設ごとに行われてきた職業能力評価に共通のものさしを導入し、これに基づいて人材育成を目指す制度です。

●「認知症に関する取組の実施状況」
a.「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b.「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c.「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d.「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載す
ること。

１７

４．介護サービスの内容に関する事項
４．介護サービスの内容に関する事項
事業所の運営に関する方針

介護サービスを提供している日時
当該サービスを利用できる時間帯

24時間

留意事項
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域

介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近1年間の状況）
特別地域定期巡回・随時対応型訪問介護看護加算［］

0. なし・ 1. あり

中山間地域等における小規模事業所加算［］

0. なし・ 1. あり

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算［］

0. なし・ 1. あり

総合マネジメント体制強化加算［］

0. なし・ 1. あり

生活機能向上連携加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

生活機能向上連携加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり認知症専門ケア加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり認知症専門ケア加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅳ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅴ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員等ベースアップ等支援加算［］

0. なし・ 1. あり

緊急時訪問看護の実施［］

0. なし・ 1. あり

特別管理加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

特別管理加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

在宅での看取り（ターミナルケア）の対応［］

0. なし・ 1. あり

退院時共同指導加算［］

0. なし・ 1. あり

介護報酬の加算状況（記入日前月から直近1年間の状況） ※連携型の場合は「なし」で記入■事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型
サービス基準第３条の 29 に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

１８

■介護サービスを提供している日時●「サービスを利用できる時間」
ａ 「留意事項」

利用者が指定地域密着型サービス基準第３条の２に規定する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。
また、当該留意事項がない場合にはその旨を記載すること。

★年末年始の営業体制や、オペレーションシステムを利用している場合の状況などご記入ください。

■事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定地域密着型サービス基準第３条の 19 第３項に規定する交通費の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第３条の 29 に規定する運営規程等との整合性を図ること。

■介護サービスの内容等●「介護報酬の加算状況」（ｓからｗは一体型の場合のみ算定可能なため、連携型の場合は「なし」を記載すること。）
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
a.

特別地域定期巡回・随時対応型訪問介護看護加算b.

中山間地域等における小規模事業所加算c.

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算d.

総合マネジメント体制強化加算e.

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

f.

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

g.

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

h.

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

i.

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

j.

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

k.

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

l.

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

m.

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

n.

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

o.

介護職員処遇改善加算（Ⅳ）

p.

介護職員処遇改善加算（Ⅴ）

q.

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

r.

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

s.

緊急時訪問看護の実施t.

特別管理加算（Ⅰ）

u.

特別管理加算（Ⅱ）

v.

在宅での看取り（ターミナルケア）の対応

w.

退院時共同指導加算

１９

特別な医療処置等の実施状況（記入日前月から直近１年間の状況） ※連携型の場合は「なし」で記入
経管栄養法（胃ろうを含む）［］ 0. なし・ 1. あり

在宅中心静脈栄養法（ＩＶＨ）［］ 0. なし・ 1. あり

点滴・静脈注射［］ 0. なし・ 1. あり

膀胱留置カテーテル［］ 0. なし・ 1. あり

腎ろう・膀胱ろう［］ 0. なし・ 1. あり

在宅酸素療法（ＨＯＴ）［］ 0. なし・ 1. あり

人工呼吸療法（レスピレーター、ベンチレーター）［］ 0. なし・ 1. あり

在宅自己腹膜灌流（ＣＡＰＤ）［］ 0. なし・ 1. あり

人工肛門（ストマ）［］ 0. なし・ 1. あり

人工膀胱

［

］ 0. なし・ 1. あり

気管カニューレ［］ 0. なし・ 1. あり

吸引［］ 0. なし・ 1. あり

麻薬を用いた疼痛管理［］ 0. なし・ 1. あり

その他［］ 0. なし・ 1. あり

介護・医療連携推進会議の開催状況（前年度）(開催実績）（参加者延べ人数）人(協議内容等）
介護サービスの利用者（要介護者）への提供実績（記入日前月の状況）
要介護１ 要介護２ 要介護３

利用者の人数（前年同月の提供実績）

要介護４

要介護５

合計

人

人

人

人

人

0

人

人

人

人

人

人

0

人

※該当する利用者がいない場合は0を入力してください。

●「特別な医療処置等の実施状況（記入日前月から直近１年間の状況）」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項を実施している場合には「あり」に記すこと。さらに「その他」欄には、以下の事項以外の特別な医療処置等を必要とする利用者の受け入れを実施している場合には「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。
①

経管栄養法（胃ろうを含む）②

在宅中心静脈栄養法（ＩＶＨ）③

点滴・静脈注射④

膀胱留置カテーテル⑤

腎ろう・膀胱ろう⑥

在宅酸素療法（ＨＯＴ）⑦

人工呼吸療法（レスピレーター、ベンチレーター）⑧

在宅自己腹膜灌流（ＣＡＰＤ）⑨

人工肛門（ストマ）

２０

⑩

人工膀胱

⑪

気管カニューレ⑫

吸引⑬

麻薬を用いた疼痛管理●介護・医療連携推進会議の開催状況
指定地域密着型サービス基準第 3 条の 37 第 1 項に規定する「介護・医療連携推進会議」について、前年
度 1 年の開催実績、延べ参加者人数、協議内容等について記載すること。
★前年度 2022 年４月１日～2023 年３月 31 日までの期間に開催された介護・医療連携推進会議の実績を記入し、延べ参加者人数、協議内容等について記入してください。

■介護サービスの利用者への提供実績
記入年月日の前月における以下の事項について記載すること。
★介護サービスの提供実績の項目は、介護報酬を請求する際に算出しているものですので、不明な点は事
業所内請求事務担当にご確認ください。
●「利用者の人数」
介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービ
スの利用者数について、要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
★【記入年月日の前月およびその前年同月の実績を報告】
・利用者数を、介護度別に実人数で記入してください。延べ人数ではありません。
・該当者がいない場合は必ず「0」を記入してください。

２１

利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称
電話番号

対応している時間

平日

時

分

～

時

分

土曜

時

分

～

時

分

日曜

時

分

～

時

分

祝日

時

分

～

時

分

定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり

介護サービスの提供内容に関する特色等（その内容）
利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
当該結果の開示状況
地域密着型サービスの外部評価の実施状況実施した直近の年月日（評価結果確定日）
結果の内容又は開示方法■利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な
通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
★・市区町村や国保連窓口等の公的窓口以外で記入してください。
・電話番号は「㈹」のような文字は入力せず、半角数字と「-（半角ハイフン）」で記入してください。
・『対応している時間』は 24 時間制で記入し、24 時間対応の場合、時間帯は「 0 時 00 分～24 時 00分」 留意事項は「24 時間対応」とご記入ください。
・『留意事項』には通常の対応時間以外の対応状況や、年末年始等の特別休業期間等があれば、記入してください。対応窓口を複数設置している場合、オンブズマン、第三者委員制度を導入している場
合等についても、当欄に記入してください。

２２

■介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、
当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。

■介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第３条の 34 に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
★<記載例> 職員の質に関してアピールしたい→経験豊富、○○資格を持った～

聴覚障がい者に対応したサービス提供 →手話によるコミュニケーションが可能
聴覚障がい者に対応■利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等●「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。
★【記入年月日よりも前 1 年間における実績を報告】
・「あり」を選択した場合は、その結果の開示状況の有無についても選択してください。
●「地域密着型サービスの外部評価の実施状況」「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準第３条の 37 第１項に定める介護・医療連携推進会議、第 85 条第１項（第 182 条第１項において準用する場合を含む。
）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について」において定められている外部評価を実施している場
合には、「あり」に記すとともに、実施した直近の年月日（評価結果確定日）を記載すること。さらに、結果の内容又は開示方法について記載すること。

★ 調査票記入年月日を含めた過去４年度に実施した直近の評価年月日を記入してください。
★・地域密着型サービス外部評価の実施の有無を選択してください。
・「あり」を選択した場合は『実施した直近の年月日（訪問日）』『結果の内容又は開示方法』を記入してください。
・『（その開示している結果の内容［ホームページアドレス］）』欄の記載について評価結果をホームペー
ジ上で開示している場合は、評価結果に直接リンクできるホームページアドレス「http://～」を記入
してください。

２３

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項
５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項
介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法

オペレーターから利用者宅への連絡に必要な通話料の請求の有無及びその算定方法［］

0. なし・ 1. あり［］

0. なし・ 1. あり（その額、算定方法等）

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無■介護給付以外のサービスに要する費用●「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第３条の 19 第３項に規定する交通費の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該サービスを行っていない場合及び当該費用の徴収を行っていない場合には、その旨を記載すること。
★通常の事業の実施地域以外でのサービスを実施していない場合、または実施してもその費用を徴収していない場合は、その旨記入してください。

■オペレーターから利用者宅への連絡に必要な通話料の請求の有無及びその算定方法
オペレーターから利用者宅へ連絡する場合に係る通話料の請求を実施している場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
★算定方法の記載が困難な場合は、利用者に対して実際に請求する通話の実費額をご記入ください。
<記載例>「通話時間１分あたり○○円」等■社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該軽減制度を実施している場合には「あり」に記すこと。
★生活保護受給者のことではありませんので、ご注意ください。

２４