Ｄ．総合的考察と展望
上別府圭子研究員

１．本調査研究の意義
2000年に高野らによって実施された全国調査以来の、全国規模の調査研究を実施した。
2009年４月から適用された新「保育所保育指針」に「看護師等が配置されている場合には、その専門性を生かした対応を図ること」と明示され、国家的にも保育所看護師等への期待が高まる中での調査研究であった。この背景には、全国保育園保健師看護師連絡会の活動の成果があったことは明白であるが、中でも2005年12月に保育所看護師等の業務をハンドブック『保育の中の保健』としてまとめ、保育所看護師等の業務を可視化した功績は大きい。本調査ではここで明示された『保育園保健業務活動領域』をもとに、専門家パネルを通じてよりわかりやすい16項目の保健活動を選択し、質問票を作成した。そして、全国の保育所における看護師等配置の実態、看護師等配置の有無による保健活動の実態の違い、看護師等配置のニーズと、保育所看護師等に必要なサポートを明らかにすることを目的に調査研究を行なった。
保育所長、保育士、看護師等の３者に対してこの16項目の質問票を用いて尋ねることにより、課題に関する多角的なアプローチが可能となった。16項目の質問とは以下である。

表．16項目の保健活動①

子どもの発育発達の把握（計測・異常の早期発見など）②

嘱託医との連携（健診・体調不良時など）③

子どもの健康管理（予防接種・罹患歴・体調など健康情報の把握と記録）④

生活習慣の健康教育（生活リズム・食育・歯磨き習慣など）⑤

薬の管理や与薬前後の状態観察⑥

感染症の早期発見・対応、関係機関との連携⑦

けが・体調不良時の処置・対応⑧

慢性疾患（アレルギー、その他）がある子どもへの対応⑨

障がい児（診断されている）への対応と関連機関との連携（保護者や子どもへの関わり）⑩

気になる子への対応（保護者や子どもへの関わり）⑪

被虐待児への対応（発見・児童相談所への通告など）⑫

職員指導（安全衛生管理・子どもの健康把握・職員の健康管理など）⑬

保護者への保健指導（保育だよりの作成、個別相談など）⑭

病児・病後児保育での健康観察⑮

地域の子育て支援（保健講座の開催・電話相談など）

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⑯災害等緊急時に備えた対応

２．調査参加保育所の特徴
全国認可保育所22,840施設のうち2,289施設に調査票を送付し、保育所長1,075名（47.0％）、保育士1,059名（46.3％）、看護師312名より回答を得た。３者とも調査に参加した施設は311施設であった。また保育所長の回答により看護師等配置のある施設は320施設であったので、看護師等配置があり保育所長が調査参加した施設における看護師等は97.5％という高率で調査に参加したことになる。保育士も、保育所長が調査参加した施設では、98.3％が調査に参加した。
保育士のみ参加した施設が2施設あり、全体で1,077施設から１名以上の参加があった。
厚労省の21年度４月の報告では、３歳未満児比率30〜49％の保育所が21.7％であったのに比べ、今回の調査参加保育所では64.9％と３歳未満児の割合が多かった。看護師等の配置は29.3％（315施設）であり、2000年の調査（17.7％）よりも11.6％増加しているが、今回の結果で３歳未満児比率が厚労省報告よりも高いことから、参加保育所は比較的看護師等の配置がなされている保育所であることが考えられる。しかしながら、看護師等配置の時期について、全体の60.5％は1997年以降で、うち20.4％は2007年以降であることから看護師配置は以前よりは進んでいる可能性が示唆された。
看護師等の配置人数は、その90％が１人であり、一人職種として保育所の中で保健活動の専門家として活動している。しかしながら常勤で専任配置をされている割合は、50.5％にとどまり、22.9％は常勤であっても保育士定員内配置であり、保健活動に専念することが難しい状
況が明らかとなった。

３．看護師等の特徴
調査に参加した看護師等の平均年齢は筆者らの計算によると43.6歳（range：23〜70歳）、専門学校卒で子育て経験があり、小児科経験は少なく、保育所勤務年数も半数近くが３年未満であった。定着率が低いことは門倉委員の考察のとおりであり、処遇の改善、研修や連絡会によるサポート、専門性の生かせる職場作りが課題となろう。

４．通常保育以外の特別事業
通常保育以外の特別事業では、延長保育を実施していると回答した保育所は82.3％で最も多く、民営90.8％に対し、公営が71.6％と民営のほうがその実施率が高かった。休日保育や病児・病後児保育は全体の５％程度と少なく、特に公営は２％程度とごくわずかだった。一時預かり事業は48.9％と約半数の保育所で行っていたが、地域子育て支援事業は28.5％にとどまっている。2009年に適用された保育指針でも述べられている、延長保育や一時保育などの保護─ 83 ─

者の多様なニーズに応じた保育所内のサービスの普及は進んでいるが、地域の子育て支援という新しい事業については、全体では展開されていないことが明らかとなった。
障がい児保育は全体の72.2％にものぼり、受け入れている障がいの種類を尋ねる問いでは、多くの様々な障がいをもつ子どもを保育所が受け入れている現状が明らかとなった。
看護師等の配置の有無によるこれらの事業の実施率を調べたところ、0歳児保育（96.8％ vs.
72.6％）、延長保育（94.3％ vs. 80.4％）、休日保育（9.5％ vs. 3.9％）、病児・病後児保育（13.9％ vs. 1.5％）、一時預かり事業（55.8％ vs. 47.6％）、子育て支援事業（37.5％ vs. 25.4％）
において、看護師等の配置のある保育所ではない保育所に比べて、有意に高率に行なわれていた。障害児保育は看護師等の配置等のありなしに関わらず、７割強の保育所で行なわれていた（74.8％ vs. 73.5％）。

図．看護師等配置有無別の特別事業実施率

５．保健活動
保健活動の実施率は、４項目以外は90％以上の実施率であり、その認識は保育所長、保育士、看護師等で同様の結果であった。実施率が最も低い保健活動は⑭病児・病後児保育での健康観察で保育所長55％、保育士58.1％、看護師71.5％であった。宮崎委員の指摘のとおり、特別事業としての病児・病後児保育と混同しやすい設問であったという限界はあるものの、病児・病後児保育を特別事業として実施している割合は全体としては5.2％であり、看護師等配

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置のある保育所においても14.1％であったことを考慮すると、病児・病後児保育として銘打って実施されている特別事業の割合をはるかに越えて、保健活動として病児・病後児保育が行なわれている実態が示された。さらにその割合は特に看護師等が配置されている保育所で多いことが推察される。

図．看護師等配置有無別の保健活動担当状況（グラフはいつも担当・ほとんど担当の合計）

６．食物アレルギーや慢性疾患のある子への保育
食物アレルギーのある子がいるかという問いに対して、全体で83.6％がいると答えており、特に都市部では96.1％と、ほとんどの保育所でアレルギーのある子どもへの対応を迫られている現状が明らかとなった。またその人数に関しては、診断がされている子どもが複数いる現状

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が示された。これに対し、ほとんどの保育所で給食・おやつをアレルギー対応にしていた。食物除去の方法について医師と指示書類等で話し合いを持っていると答えた保育所は「一部できている」という回答をふくめて86％であった。かなりの率で医師との連携ができているものの、発育の重要な要素であり、時には命にも直結する事項でありながら100％ではない状況も認められた。
慢性疾患のある子の受け入れでは、全体の25.7％が受け入れていると回答している。都区部など大都市で高い受入れ割合であった。複数名受け入れている保育所が全体の半分を占めており、保育をするにあたり様々な疾患やケアの知識が必要である現状が明らかとなった。今後さらにハイリスク児が保育所に入所することが増加すると予測され、その意味でも専門的なアセスメントや緊急対応のできる看護師等配置のニーズが高まることは、藤城委員の指摘のとおりである。

７．感染症への対応
日常の保健活動としての感染症の早期発見・対応・保護者への周知などに関して、看護師等配置の有無に関わらず保育所長が担当している割合が高かった。看護師等配置がある場合には看護師等が、看護師等配置の無い場合には保育士の多くが担当している実態については、前頁の図に示したとおりであった。本調査を計画した2009年に、パンデミック（H1N1）2009の発生があり、地域によっては保育所を閉鎖する事態も発生したという由々しき事態があったため、パンデミック（H1N1）2009への対応や課題に関する調査を３者に対して行うことにした。
予防接種については、保育所によって様々な対応を行っていた。感染症については広がりを防ぐため、全体の73.4％の保育所では、１名でも発生したらお知らせするという方法をとっていた。パンデミック（H1N1）2009への対応については、保育所長の67.5％、保育士の70.6％、看護師等の75.6％が、課題があると回答していた。具体的な課題については、保育所長、保育士、看護師等すべてが、１位に隔離できるスペースの不足をあげており、次いで２位に職員体制の困難、３位健康状態の把握をあげていた。そのほかに、保育士、看護師等の45％は保護者への情報提供や指導の不安をあげており、保育所長の31.1％とは差異が認められた。多屋委員の詳細な分析を参照していただきたいが、普段からのきめ細かなワクチン接種の勧奨に加え、隔離スペースの確保など保育所のハード面での整備や、看護師等の配置などの人的資源の準備により、第二波、第三波に備えるべきことを提言する。

８．子育て支援および被虐待児への対応⑭病児・病後児保育での健康観察に次いで実施率が低い保健活動は⑮地域の子育て支援で、保育所長75.4％、保育士74％、看護師等73.7％であった。もっともこれも子育て支援事業とし─ 86 ─

ての実施率28.5％をはるかに越えている実態であった。
このほかに90％をきる実施率の項目は⑪被虐待児への対応、保育所長86.7％、保育士83.1％、看護師等79.2％、⑨障がい児への対応と関連機関との連携、保育所長86.9％、保育士84.8％、看護師等82.1％であった。
新しい保育指針では、健康・安全のための体制充実として不適切な養育に関する早期把握、要保護児童対策地域協議会（子どもを守る地域ネットワーク）など地域の専門機関との連携に言及しているが、今回の調査結果から要保護児童地域対策連絡会議に出席したことがある保育
所長は全体で30.4％で、回数も１回または２回と答えた人がその中の54.7％とまだまだ浸透していない状況が明らかとなった。
被虐待児への対応に関する調査では、被虐待児の対応を実施しているかという問いには保育所長の86.7％、保育士の83.1％、看護師等の79.2％が実施していると回答しているが、その担当状況で「ほとんど担当する」「いつも担当する」と答えた割合は、保育所長87.7％、保育士42.5％、看護師等14.2％であり、その中心を保育所長が担っていることが推察された。実際、被虐待児の対応に関して看護師等の肯定的な自己評価の割合は11.5％と、16項目の保健活動の中で最も低い。一方、過去３年で保育所において被虐待児の対応をしたかという保育所長あての問いには、対応したと答える割合が35.6％にもおよび、その半数が対応した人数を複数名あげていた。虐待の場面である家庭と近い保育所は発見をしやすく対応が迫られているにもかかわらず、その対応の中心が保育所長であるということは発見や通報の段階にあって、虐待問題に伴う、母親やこどものメンタルヘルスに関する日々のケアについては、今後の課題である可能性がある。

９．看護師等の自己評価と研修・連絡会のニーズ
上別府の担当した部分であるが再掲すると、保健活動に自信のある看護師等は、小児科経験、子育て経験があり、10年以上の保育所経験を有し、現在、都区部・指定都市の保育所に勤務している看護師等であった。さらに保育所経験年数10年以上のベテラン看護師等が学会や研修会で研鑽を積むことや、また保健センター等他領域との連絡会にも重要性を見出していることに比べ、保育所勤務経験３年未満あるいは３年から９年の看護師等の中では、保育所看護師等の連絡会のニーズが最も高かった。経験の浅い保育所看護師等が一人職場で子どもたちの健康を守るという重要な保健活動を継続するためには、同じ立場の看護師等による情報交換や交流会による、情緒的サポートや評価的サポートを包含した、専門知識の更新やスキルアップの機会が重要であることが、改めて明らかになった。

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10．看護師等配置の評価
看護師等の配置がある保育所において看護師等が保健活動に関与することについての印象として、「とても助かる」「やや助かる」と保育所長が答えた割合は、保健活動を平均して71.7％であり、もっとも好印象の割合が高い保健活動は⑦けが、体調不良時の処置対応で94.4％であった。保育士も、看護師等が配置されていることにより、「とても助かる」「やや助かる」と答えた割合は、保健活動を平均して73.4％であり、保育所長と同様の傾向で、⑦けが、体調不良時の処置対応が90.2％と最も割合が高かった。
日吉委員が検討しているように、「とても助かる」「やや助かる」の割合が低かった項目も、保育所長と保育士で共通しており、⑨障がい児への対応と関連機関との連携、⑩気になる子への対応、⑪被虐待児への対応であった。これらの項目は看護師等の自己評価が低い項目とほぼ一致する結果であり、また図に示したように、看護師等の担当割合が少なく、看護師等配置の有無に関わらず保育所長または保育士が担当することの多い活動であった。⑯災害時救急時に備えた対応は自己評価が17.6％と低いが、関与の印象の「とても助かる」「やや助かる」が62.1％と、保育所長からの評価が自己評価を大きく上回っていた。
看護師等がいることで保育所長は管理業務に専念できる時間が増えているかという問に対し、「とてもそう思う」40.8％、「ややそう思う」28.2％と７割近くが看護師等が配置されていることで業務が効率よく行われていると感じていた。同様の質問で保育士は「とてもそう思う」
57％、「ややそう思う」20.6％の77.6％が、看護師等の関与により業務に専念できると感じていた。
看護師等配置なしの保育所長に尋ねた未配置の理由は、経営的な問題と法的な問題がどちらも４〜５割あった。この問題は、国家的に考えるべき２大課題であることが改めて示されたと言ってよいだろう。

おわりに全国の保育所における看護師等配置の実態、看護師等配置の有無による保健活動の実態の違い、看護師等配置のニーズと、保育所看護師等に必要なサポートを明らかにした。時間的・経済的・マンパワー的制約により、当初計画していた看護師等配置の有無による保健活動の比較分析が、限定的である段階での報告書作成となったものの、本調査は、21世紀を担う人材である子どもたちの健やかな育成を目標とした、保育所保健を中心に据えた保育所の環境整備に関する意義深い調査研究となった。
本調査結果では約３割の保育所に看護師等が配置されていたが、ほとんどは一人職場であった。多くの保健活動領域において、保育所長・保育士は看護師等の配置があり助かっていると回答していた。また看護師等の配置があると、管理／保育業務に専念できると評価していた。

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看護師等配置の無い保育所では、保育所長・保育士とも保健活動のいくつかの領域で困ることがあると回答していた。配置していない理由として、国や自治体からの経済的支援の不足と法的整備の問題が、保育所長のあげた２大理由であった。
特別事業として病児・病後児保育の実施を標榜しているとしていないとに関わらず、また看護師等の配置に関わらず、多くの保育所で多彩な基礎疾患を持った病児や障がい児を受け入れ、与薬やアレルギー食の提供などを行なっている実態が明らかになった。この実態は重く捉えるべきである。さらにパンデミック（H1N1）2009の課題に対しては、保育所のハード面の課題や人的資源（看護師等）の課題も明らかになった。早急に来るべきパンデミックに備えなければならないだろう。また、看護師等が経験を重ね自信をもって保健活動に臨めるようになるための必要な連絡会や研修等の条件も、一部明らかになった。本報告書に掲載できなかった分析については、今後の課題としたい。
本調査研究にご協力くださった全国認可保育所の皆さまに委員を代表して心より感謝申し上げます。また、協力くださった東京大学大学院医学系研究科家族看護学分野の山本弘江助教および東京大学大学院医学系研究科家族看護学分野博士課程の西垣佳織さんに御礼申し上げます。本報告書が未来に向かうこどもたちのために、少しでも役に立つことを願ってやみません。

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