「早期からの緩和ケア」と「がんと診断された時からの緩和ケア」の表現に関する提言
日本がんサポーティブケア学会 IOP-ワーキンググループ「がんと診断された時からの緩和ケアの推進に関する研究」班
2019 年 10 月 9 日⑴ 提言の目的
緩和ケアを必要な患者により早期に届けるという理念は、2002 年に示された世界保健機関（WHO）による緩和ケアの定義においてもすでに言及されており 1、国際的なコンセンサスとなっている。
一方、我が国では国際的な学術的な場面で使用される「early palliative care（以下、早期からの緩和ケア）」と、行政的な場面で使用される「がんと診断された時からの緩和ケア（以下、診断時からの緩和ケア）」が混在しており、それらの定義が明確になされないまま議論される事によって、臨床、研究、施策上の誤解や混乱を生じることがある。
本提言では、がんに対する「早期からの緩和ケア」と「診断時からの緩和ケア」に関する現状での整理を行うことによって、医療従事者がより議論しやすくなるように枠組みを提供することを目的とする。

⑵ 国際的な学術的な文脈における「早期からの緩和ケア」「早期からの緩和ケア」が学術的な文脈で注目を集めるきっかけとなったのは、2010 年に、Temel らが New England Journal of Medicine 誌で発表したランダム化比較試験の結果であった 2。この研究は、転移を有する非小細胞肺癌患者を対象として、診断から 2 ヶ月以内に緩和ケア専門医や専門看護師を含む緩和ケアチームが治療に加わることの効果をランダム化比較試験によって評価したものであった。主要評価項目であった 3 ヶ月後の QOL の改善に加えて、生命予後が延長する可能性が示されたことは国際的に大きなインパクトとなった。その後、各国で同様の実証研究が行われ、コクランレビューをはじめとする複数のメタ分析も行われた 3。これらの知見を受け、2016 年にアップデートされた ASCO Clinical Practice
Guideline においても、新規に診断された進行がん患者は、診断から２ヶ月以内の早期に緩和ケアチームに紹介することを推奨している 4。
なおこれらの文脈では、「早期からの緩和ケア」は「進行（切除不能または再発）がん患者に、抗がん治療に携わる医療従事者に加えて緩和ケアチームを含む緩和ケアサービスが診療にあたること」が想定されている。

⑶ 我が国における「診断時からの緩和ケア」
一方、我が国で用いられている「診断時からの緩和ケア」の背景は、上記の「早期からの緩和ケア」とは異なっているようである。
わが国では 2006 年に「がん対策基本法」が策定され、緩和ケアが「早期から」適切に行われることが謳われた。これを受け、翌 2007 年に厚生労働省から発表されたがん対策推進基本計画では、「治療の初期段階から」緩和ケアが実施されることが重点的に取り組むべき課題の一つとして明示された。さらに、2012 年に策定された第２期基本計画では、緩和ケアを開始する時期に関する表現が「がんと診断された時から」に書き換えられた。この表現は、2016
年 12 月に改正公布されたがん対策基本法でも踏襲され、わが国における行政文脈における表現としてすでに広く定着している。
ただし、「がんと診断された時」という言葉の一般的な解釈としては、進行がん患者に限定するものではなく、治癒可能な早期がんの診断時や根治的治療後の再発フォロー期間までをも包含しているものと理解される。さらに、緩和ケアチーム・サービスが膨大な数の患者全員に関わることは不可能であり、また患者側にも必ずしもそのようなニーズがあるとは限らないため、この場合は、抗がん治療に携わる医療従事者で提供される緩和ケアを意味すると考えるのが自然である。ただし、患者の需要を丁寧に把握し、必要に応じてタイムリーに緩和ケアチーム・サービスへの紹介を検討すべきである。また、がんと診断され、上記「診断時からの緩和ケア」とともに根治的治療を受けた患者が後に再発した場合、その際に必要とされる緩和ケアは、(2)で述べた「早期からの緩和ケア」に該当することになる。

⑷ 用語の概念的整理に関する提言
以上のような経緯をふまえ、本提言ではがんに対する「早期からの緩和ケア」および「診断時からの緩和ケア」の表現に関して、以下の提言を行う。

１． 臨床家、研究者、施策担当者は、国際的な学術文脈における「早期からの緩和ケア」と、国内の行政文脈による「診断時からの緩和ケア」とでは、意味する内容が異なる可能性があることを認識する
２． 臨床家、研究者、施策担当者は、扱っている課題が、「早期からの緩和ケア」であるのか、「診断時からの緩和ケア」であるのかを区別して議論を行うようにする
３． 本ワーキンググループでは、「早期からの緩和ケア」および「診断時からの緩和ケア」について、当面の暫定的な概念上の定義を表１のように提案する。今後、国際的な議論と我が国における議論とが大きな齟齬を生じないようにさらにコンセンサスを形成していくことが必要である。

表１ がんに対する「早期からの緩和ケア」および「診断時からの緩和ケア」の暫定的な概念上の定義
早期からの緩和ケア
進行がん患者に対して、なるべく早い時期から、抗がん治暫定的な定義療に携わる医療従事者に加えて緩和ケアチーム・サービスが診療にあたること用語が最初に用いられた背景
対象者

国際的な学術的文書
進行がん患者
緩和ケアチーム・サービス

緩和ケアの提供者

抗がん治療に携わる医療従事者

診断時からの緩和ケア
がん患者全員に対して（進行がんに限らず）、抗がん治療に携わる医療従事者で、診断時より緩和ケアを提供すること

わが国の行政的文書
すべてのがん患者（進行がん患者に限らない）
抗がん治療に携わる医療従事者（患者の需要に応じて緩和ケアチーム・サービスへの紹介を検討する）

日本がんサポーティブケア学会（JASCC） IOP-ワーキンググループ
中島貴子（聖マリアンナ医科大学臨床腫瘍学講座）
佐藤温（弘前大学大学院医学研究科腫瘍内科学講座）
髙橋孝郎（埼玉医大国際医療センター緩和医療科）
清水千佳子（国立国際医療研究センター病院がん総合診療センター）
森田達也（聖隷三方原病院緩和支持治療科）
松本禎久（国立がん研究センター東病院緩和医療科）
森雅紀（聖隷三方原病院臨床検査科）
恒藤暁（京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻）
武藤学（京都大学大学院医学研究科腫瘍薬物治療学講座）
釆野優（京都大学大学院医学研究科腫瘍薬物治療学講座）
平川麻美（聖マリアンナ医科大学臨床腫瘍学講座）
堀江良樹（聖マリアンナ医科大学臨床腫瘍学講座）
厚生労働科学研究費「がんと診断された時からの緩和ケアの推進に関する研究」班
武藤学（京都大学大学院医学研究科腫瘍薬物治療学講座）
森田達也（聖隷三方原病院緩和支持治療科）
恒藤暁（京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻）
清水千佳子（国立国際医療研究センター病院乳腺腫瘍内科）
文献：
1.

https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/2.

Temel, J. S. et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer.

N. Engl. J. Med. 363, 733–742 (2010).
3.

Haun, M. W. et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2017, (2017).
4.

Armenian, S. H. et al. Prevention and Monitoring of Cardiac Dysfunction in Survivors ofAdult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J. Clin.

Oncol. JCO2016705400 (2016). doi:10.1200/JCO.2016.70.5400