様式第１３

経営革新計画に係る承認申請書

年
山形県知事

月日

殿

住

所

名 称 及 び代表者の氏名中小企業等経営強化法第１４条第１項の規定に基づき、別紙の計画について承認を受けたいので申請します。

（別表１）
経営革新計画

企業 HP や決算書、定款等の内容との整合性を確認してください。
業種は日本標準産業分類小分類（分類番号３桁のもの）を記載。
法人番号は国税庁届けの 13 桁を記載。
※国税庁法人番号公表サイトから確認が可能です。
※個人事業者の方は法人番号の記載は不要です。

企業の体制を記入して下さい。他組織等と連携している場合は組織名称、連携内容も記入して下さい。

申請者名・資本金・業種
申請者名：業種：

資 本 金 ：

法人番号：
実施体制

新事業活動の類型

経営革新の目標

計画の対象となる類型全てに丸印を付 経営革新計画のテーマ： （取り組み内容を３０字程度にける。
体言止めでまとめる）
経営革新計画の内容を簡潔にまとめた

１．新商品の開発又は生産テーマを記載してください。
２．新役務の開発又は提供○○○・・・・
３．商品の新たな生産又は販売の方式 下記本文内容を１００~２００字程度でまとめる。の導入
別表８「経営革新計画の概要」と内容が概ね同一であること。
４．役務の新たな提供の方式の導入
計 画 内容 を踏 ま え
該 当 類型 に○ 印 を
５．技術に関する研究開発及びその成つけてください。
果の利用
６．その他の新たな事業活動
計画期間又は事業期間：
研究開発期間：

年

年
月 ～

月 ～ 年
年 月

月
事業期間：

年

月 ～年 月

経営革新の実施に係る内容
１．当社の現状と経営課題①沿革と現状における課題（創業年、従業員規模、略歴、現在の事業概要、取引先、エンドユーザーなど）（事業毎の売上比率、市場シェア、商品・サービスの特徴、自社の強みなど）（必要に応じて上記を表現するのにふさわしい画像などの貼り付け）②経営革新に至る経緯（社会情勢、顧客ニーズの変化、現状の経営課題認識、社内外での出来事、事業背景、既存の経営資源の活用など新事業計画を立案した経緯について、統計的資料や図表を用いてわかりやすく記載）【研究開発期間がない場合】
・計画期間又は事業期間：3～5 年以内
・研究開発期間：記載不要
・事業期間：3～5 年以内※「計画期間又は事業期間」と「事業期間」は一致すること。
※期間の始期は申請月以降（承認予定月）とし、別表１の最終頁（指標の表）の始期と一致すること※別表３の決算期とズレが生じても構いません。
【研究開発期間がある場合】・計画期間又は事業期間：研究開発期間を含めて 3～8 年以内
・研究開発期間：5 年以内
・事業期間：研究開発期間終了後、3～5 年以内（注意：研究開発期間＋事業期間=8 年以内であること）※期間の始期は申請月以降（承認予定月）とし、事業期間の始期と別表１の最終頁（指標の表）の始期が一致すること※別表３の決算期とズレが生じても構いません。

２．経営革新の具体的内容（既存事業との相違点、経営戦略における位置付け等）①新事業の内容
新事業の内容において、業務の流れはフロー図、（新事業の内容と具体的例示。既存事業との相違点、製品や設備機器などは写真や画像を用いてでき想定する顧客、価格、用途、解決するニーズなどについて） るだけイメージしやすい内容にして下さい。
個人情報の取り扱い及び使用目的の承諾の有無には十分ご留意下さい。
（業界・地域内において何が新しいのか、同業他社等との差別化は何かなど）（新たな取り組みのポイントやその必要性、変更前・変更後など図表等を用いてわかりやすく）※ 単に新設備導入による生産性向上といった内容では承認要件に該当いたしません。
②計画の実施（実施体制、実施時期、現在までの取り組み状況、新たな投資の必要性、連携先、今後の課題など）③売上計画（販売先への売り込み状況、販売チャネル、販促ツール、新規顧客の開拓方法など）（販売単価×数量=売上について決算年度ごと図表化する、別表３（新規）の売上高と一致）
新事業に係る年間売上計画（予定）を記載して下さい。
（誰に、どのくらいの量を、いくらで売るのか、どうやって販売展開していくのかなど）
Excel ファイルの別表 3（合算）の伸び率から転記してください。
「付加価値額」又は「一人当たりの付加価値額」
3 年計画 9%以上
4 年計画 12%以上
5 年計画 15%以上

付加価値額＝営業利益+人件費+減価償却費

経営の向上の程度を示す指標

現「給与支給総額」の伸び率
3 年計画 4.5%以上
4 年計画 6.0%以上
5 年計画 7.5%以上※但し、研究開発期間内（5 年以内）は除外され、研究開発期間後の事業期間（3～5 年）に上記伸び率がそれそれ適用されます。

１ 付加価値額
２

一人当たりの付加価値額

計画終了時の目標伸び率（％）（事業期間終了時点）

状（千円）（年 月～ 年 月（事業期間年））

別表３の直近期末の各数値と一致

３ 給与支給総額「給与支給総額」＝給料＋賃金＋賞与＋各種手当（各種手当：給与所得とされる手当であり、残業手当、休日出勤手当、家族（扶養）手当、住宅手当等）※退職手当等や福利厚生費等の給与所得とされない手当は含みません。

事業期間の始期は申請月以降（承認予定月）終期は最終年度の決算月を記載※研究開発期間は含みません。
※始期については、別表１（１頁目中段）「事業期間」の始期と一致すること。

【伸び率の算出式】
伸び率(％)＝（目標額（別表 3 合算の最終年月期）－直近決算額）÷直近決算額の絶対値×100※小数第 2 位四捨五入

（別表２）
実施計画と実績（実績欄は申請段階では記載する必要はない。）
計
番号

実

施 項 目

画
評価基準

実
評価頻度

実施時期

実施状況

績
効果対策

申請時は記載不要です。

○○の技術開発、○○のマニュアル作成等具体的な項目を記載

評価基準は進捗が確認できる文書や項目名などを記載して下さい。
（納品書や売上など）

評価頻度は進捗評価する頻度や時期を記載（毎日、毎月、半年など）

実施時期
実施項目に対し、事業者の決算期を基準に四半期で表記してください。
記載例「1-1」は 1 年目の第 1 四半期、「2-4」は 2 年目の第 4 四半期を表します（別表３）は別途 Excel ファイルを使用してください。
Excel ファイルにて、「既存事業」「新規事業」「合算」の３つのシートに分けて作成し添付してください。
※Excel には数式が含まれています。各数値入力の際は「既存事業」「新規事業」シートの『青色』に塗りつぶされたセルのみ入力してください。
（申請書 Word ファイルに数字を入れ直す必要はありません。
）
参加特定事業者名

売上計画の詳細
Excel ファイルに「既存事業」「新規事業」「合算」の３つのシート区分があります。
「既存事業」には、2 年前～直近期末まで決算額を入力し、１年目以降は経営革新計画事業に関与しない事業の計画を記載してください。
「新規事業」には、経営革新計画事業で計画している内容を記載（別表１の売上計画と整合性を確認）してください。
「合算」は、上記２つのシートの合計額となります。

経常利益＝決算書の数字をそのまま記載してください。

給与支給総額＝給料（役員報酬を含む）＋賃金＋賞与＋各種手当（各種手当：給与所得とされる手当であり、残業手当、休日出勤手当、家族（扶養）手当、住宅手当等）※退職手当等や福利厚生費等の給与所得とされない手当は含みません。
※個人事業者の場合は青色決算申告書における、給与賃金(⑳)＋専従者給与(㊳)＋特別控除前の所得金額(㊸)＝給与支給総額となります。

設備投資や運転資金において、新事業については（別表 4）設備投資計画、運転資金計画の金額との整合性を確認してください。

売上(製造)原価に含まれる労務費（法定福利費や福利厚生費、退職金等を含む）と販売費及び一般管理費に含まれる役員報酬、社員給与、法定福利費、福利厚生費、賞与、賞与引当金繰入、退職金、退職引当金繰入、派遣労働者・パート社員給与等が該当します。
※利益処分の結果による役員賞与や役員退職積立金は含みません。

減価償却費（普通償却額）には、売上(製造)原価や販売費及び一般管理費に計上された「リース・レンタル費用」も含める。
リース・レンタル費用は事業者により計上する科目が異なるので注意。

従業員数には、代表者と役員数も含めてください。
また、時短パート社員等がいる場
合は従事割合により換算してください。
（例）4 時間勤務 2 人 ⇒ 1 人

特別償却額は、売上(製造)原価又は販売費及び一般管理費に計上されている場合のみ記載してください。
※特別損失に計上された特別償却は該当しませんので注意。

「既存事業」「新規事業」の事業に応じて、それぞれのシートに制度資金利用、民間・政府系等を正確に記載してください。
特に、「新規事業」においては（別紙 4）にて記載された設備導入や運転資金の整合性を確認してください。
※資金調達の必要がなければ記入する必要はありません。

「既存事業」「新規事業」シート全てチェックしてください。
（はい）が該当（表示）するよう算出してください。

経営革新計画に係るものを記載してください。
※別表３（Excel）「新規事業」シートに関係するもの※既存事業における設備投資の記載は不要です。

（別表４）
参加特定事業者名
設備投資計画（経営革新計画に係るもの）
機械装置名称（単位導入年度

単価数量合千円）

計 金 額

１２３

別表３（Excel）「新規事業」シートとの整合性を確認してください。

設備名称を具体的に記載して下さい。

４

申請者の事業年度をベースに導入時期を具体的に記載して下さい。

５６７８９10

運転資金計画（経営革新計画に係るもの）（単位 千円）
年度

金額

経営革新計画に係るものを記載してください。
※別表３（Excel）「新規事業」シートに関係するもの※「既存事業」における運転資金の記載は不要です。
申請者の事業年度をベースに調達時期を記載して下さい。

該当時のみ記載してください。

（別表５）
組合等が研究開発等事業に係る試験研究費に充てるためその構成員に対して賦課しようとする負担金の賦課の基準（単位 千円）試験研究の名称
１２３４５

年度

賦課基準

負担金の合計及びその積算根拠

構成員別の賦課金額
及びその積算根拠

（別表６）
関係機関への連絡希望について計画が承認された場合に、当該承認を受けた計画の内容について下記関係機関に送付することを希望する場合には、当該箇所に○を記入して下さい。
承認書類の送付を希望する機関名

送付の希望の有・無東京中小企業投資育成株式会社

有・ 無

山形県信用保証協会

有・ 無

公益財団法人山形県企業振興公社（設備貸与）

有・ 無株式会社日本政策金融公庫（下記支店名を記載すること）

中小企業事業（支店）有・ 無

国民生活事業（支店）有・ 無

日本政策金融公庫への送付希望の場合は、支店名まで記載してください。
※農林水産事業は項目が設けられておりませんので記載不要です。

（別表７）
中小企業経営革新事例集の作成に関するお願い「経営革新計画」が承認された場合、記載内容を事例集等により公表してよろしいでしょうか。以下の該当する項目に○印をして下さい。

①企業名（可 ・ 否 ）②代表者名（可 ・ 否 ）③業 種（可 ・ 否 ）④資本金（可 ・ 否 ）⑤従業員数（可 ・ 否 ）⑥所在地（可 ・ 否 ）⑦電話番号（可 ・ 否 ）⑧経営革新計画テーマ（可 ・ 否 ）⑨経営革新計画の概要（可 ・ 否 ）現在は本項目を参考に県の HP にて承認された企業を一覧形式にて公開しています。
（否の場合は非公開）

（別表８）

経営革新計画承認申請企業の概要
１ 企業概要企業

名（代表者氏名〒990-8580

所在）

山形県

地 TEL：FAX：

E-mail：
立年

資本

金千円

数

名（代表者・役員数も含む）

高千円（従業

売事

員上業

内

年

別表３（Excel）に記載した直近期の従業員数（代表者・役員も含む）と同一の人数を記載して下さい。

設月年

容主 要 取 引 先２月期）

別表３に記載した直近期の売上高と決算期を記載して下さい。

経営革新のテーマ（別表１）の「経営革新の目標」に記載したテーマと相違がないようご注意下さい。

３

経営革新計画の概要（別表１）の「経営革新の目標」に記載の内容と概ね同一であること。

４

期待する支援措置（該当する数字を○で囲んでください）
１．中小企業信用保険法の特例（信用保証の特例）
２．政府系金融機関による低利融資制度
３．特許関係料金減免制度
４．販路開拓コーディネート事業
５．その他（）この経営革新計画申請に基づき承認を受けた場
合でも、左記記載の各種支援を保証するものではありません。
それぞれの項目において、別途各支援機関の審査が必要となりますのでご注意願います。

（備考）
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

（記載要領）
申請者は以下の要領に従って、経営革新計画の必要事項を記載すること。ただし、経営革新計画を共同で実施、作成する場合にあっては、別表３及び別表４については、参加する特定事業者毎に記載すること。
様式第１３の申請者名は、共同で経営革新計画を実施する場合においては、当該計画の代表者の名称及びその代表者を記載し、代表者以外の経営革新計画参加企業については、申請書の余白に企業名を記載すること。

１ 経営革新の目標
別表１の該当する欄に記載すること。

２ 経営革新による経営の向上の程度を示す指標
別表１の該当する欄に記載すること。経営の向上の程度を示す指標は、付加価値額（営業利益、人件費及び減価償却費の合計額）又は一人当たりの付加価値額のいずれか及び給与支給総額（役員並びに従業員に支払う給料、賃金及び賞与のほか、給与所得とされる手当（残業手当、休日出勤手当、家族（扶養）手当、住宅手当等）を含み、給与所得とされない手当（退職手当等）及び福利厚生費は含まない。以下、「各種手当」という。）を用いること。付加価値額及び一人当たりの付加価値額並びに給与支給総額をそれぞれ記載すること。
（１）人件費は、以下の各項目の全てを含んだ総額とすること。ただし、これらの算出ができない場
合においては、平均給与に従業員数を掛けることによって算出すること。
・売上原価に含まれる労務費（福利厚生費、退職金等を含んだもの）
・一般管理費に含まれる役員給与、従業員給与、賞与及び賞与引当金繰入れ、福利厚生費、退職金及び退職給与引当金繰入れ
・派遣労働者、短時間労働者の給与を外注費で処理した場合の当該費用（２）減価償却費は、以下の各項目の全てを含んだ総額とすること。ただし、各費用項目について把握できない場合においては、当該項目については省くこと。
・減価償却費（繰延資産の償却額を含む。
）
・リース・レンタル費用（損金算入されるもの）（３）一人当たりの付加価値額
・勤務時間によって人数を調整すること。
・従業員数の定義については、付加価値額の定義と整合性のとれるものとすることが必要である。
例えば、派遣労働者や短時間労働者に係る経費を付加価値額に算入した場合は、分母にも加える必要がある。（その際には、勤務時間によって人数を調整する必要がある。
）
・伸び率の算出は、小数点以下第２位を四捨五入したものを記載すること。

３ 経営革新の計画期間
別表１の「計画期間又は事業期間」等に関する記載方法は、次のとおりとする。
（１）研究開発を実施する期間（以下「研究開発期間」という。
）がある場合「計画期間又は事業期間」欄には、計画期間として、３年間ないし８年間の期間を記載すること。その上で、「研究開発期間」欄には、研究開発を実施する期間を記載し、「事業期間」欄には、計画期間のうち研究開発期間を除く新事業活動を実施する期間として、３年間ないし５年間の期間を記載すること。
（２）研究開発を実施する期間がない場合「計画期間又は事業期間」欄及び「事業期間」欄に、事業期間として、研究開発期間を除く新事業活動を実施する期間として、３年間ないし５年間の期間を記載すること。
「研究開発期間」欄は記載不要。

４ 経営革新の内容及び実施時期
別表１の「経営革新の実施に係る内容」欄及び別表２に記載すること。経営革新の内容については、新事業活動の類型に則して、新たな取組の内容を具体的に記述すること。
なお、別表２の記載方法は、次のとおりとする。
（１）番号は、１、２ 、１－１、１－２、１－１－１、１－１－２というように、実施項目を関連付けて記載すること。
（２）実施項目は、具体的な実施内容を記載すること。
（３）評価基準は、定量化できるものは定量化した基準を設定することとするが、定性的な基準でも可とする。
（４）評価頻度は、自社で計画の進捗状況を評価する頻度又は時期を毎日、毎週、毎月、隔月、半年、１年、半年後、１年後などと記載すること。
（５）実施時期は、実施項目を開始する時期を４半期単位で記載すること。１－１は初年の最初の四半期に開始、３－４は３年目の第４四半期に開始することを示す。

５ 経営革新を実施するために必要な資金の額及びその調達方法
別表３に記載すること。直近３年間の決算書から記入すること。創業３年未満の場合は記入できる範囲を記載すること。また、資金調達額については、計画期間の間のみ記載し、経営革新計画に係る設備投資計画及び運転資金計画を予定している者は、併せて別表４に記載すること。

６

組合等が経営革新に係る試験研究のための費用に充てるためその構成員に対し負担金を賦課しようとする場合にあっては、その賦課の基準
別表５に記載すること。賦課の基準については、生産数量（金額）、従業員数、出資金等具体的に記載すること。

７ その他
別表１の「申請者名・資本金・業種」欄の業種は、日本標準産業分類に掲げる小分類を記載すること。
「実施体制」欄は、自社の経営革新を大学・公設試験研究機関・他の企業などと連携して行う場合には、その連携先と連携内容について記載すること。別表２の実績欄は、経営革新計画が実施された後、申請者が計画の実施状況を把握することを容易にするためのもので、申請の段階で記載する必要はないが、計画の進捗に応じ以下のとおり記載すること。
◎計画どおり実行できた。
○ほぼ計画どおり実行できた。
実施状況△実行したが不十分だった。
×ほとんど実行できなかった。
◎効果が十分上がった。
○ほぼ予定していた効果が得られた。
効果△効果が不十分だった。
×ほとんど効果がなかった。
実施状況に応じて、実施する取組を追加することとした場合は、追加した対策
実施項目を別表２に記載すること。