捨印

買受

適格

証

明

願年

下呂市農業委員会会長

月日

様

＜出願人＞
住所
××市××町××２３番地４
氏名□ × 太 郎印
電話番号 ０９０－１２３４－５６７８

下記のとおり農地法第３条第１項の適用を受ける土地の競売に参加したいので競落人となった場合には、同法同上の許可を得られるものであることを証明願います。

記
１

出願人の氏名等氏 名□ × 太 郎

２

職業

５５

農業

住所

××市××町××２３番地４

許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)
地目

所在・地番

面 積 (㎡ )
登記簿

現況

××町××字○○
123番1

田

田

500

××町××字○○
123番2

田

田

1000

××町××字○○
123番3

畑

畑

500

計３

年齢

競売に参加する事由の詳細

規模拡大のため

2000

対価、賃料等 の 額 (円 )所有者の氏名又は名称(10a当たりの額)(現所有者が登記簿と異なる場合）

所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利者の権利氏名又は種類
名称、内容

譲受人の状況について記載してください。面積の確認

Iは農地の管内の農業委員会にお問い合わせください。

一般的記載事項＜農地法第３条第２項第１号および第４号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）

農地面積(㎡)
自作地
所
有地

4,000

田

畑

2,800

1,200

採草放牧地面（㎡）

貸付地
地目

所在・地番
非耕作地
所
有地
以外の土地

樹園地

登記簿

現況

面積（㎡）

状況・理由なし
農地面積(㎡)

借入地2,300田畑

樹園地

採草放牧地面積（㎡）

2,300

貸付地
所在・地番
非耕作地

地目
登記簿
現況面積（㎡）

状況・理由なし（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載してください。また、「状況・理由」欄には、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」
等耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載してください。

１-２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
田

畑

作付(予定)作物

水稲野菜権利取得後の面積(㎡)

6,600

1,700

トラクター

田植え機

１台

１台

樹園地

採草
放 牧 地

申請地を含んだ面積を記載してください。

(2) 大農機具又は家畜種類
数量

所確保しているもの

導入予定のもの

有

コンバイン

リース

１台

所

１台

有リース

（資金繰りについて）

ＪＡより借入機械の保有状況等を記載してください（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
２ 「導入予定のもの」については、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。)等資金繰りについても記載してください。１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地です。

１－３（１）権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者又はその世帯員等の農作業経験および農作業への従事状況
農作業に従事している者の氏名□× 太郎
世 □× 恵
帯
□× 耕太
員
□× 豊子
等

権利取得者
農作業経験の状況との関係
本人
35年

農作業
従事日数300日

年齢

主たる職業

55

農業

55

農業

妻

15年

200日

28

会社員

子

５年

150日

75

農業

母

50年

250日

常時雇用労働力

人数

臨時雇用労働力

年間延人数人
５人

備考

農業に常時従事（＝年間 150 日以上）しない世帯員については記入不要です（２）住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間平均距離
平 均 時 間５.０Km

自動車・自転車・徒歩（７）分＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)
一般個人であれば記載不要＜農地法第３条第２項第３号関係＞（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）
３ 信託契約の内容
一般個人であれば記載不要＜農地法第３条第２項第５号関係＞
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般）(1) 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝ ８，３００(㎡)
作付け予定面積とイコールです(2) 権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積）＝(㎡)

５

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）以下のいずれかに該当する場合は、４を記載することに代えて該当するものに印を付してください。
□ 権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。
□ 権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下ることとならない。
（「所要の面積」とは、北海道で２ha、都府県で 50ａです。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は当該面積です。）□本件権利の設定又は移転は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得するものである。
該当する場合のみ＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）□ 農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。
＜農地法第３条第２項第７号関係＞
７ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)（例）
必ず記入してください
・地域の水利調整に参加し、取り決めを遵守します。
・地域の農地の利用調整に協力します。
・農薬の使用方法等について、地域の防除基準に従います。

次頁からの事項に該当なければここまでの提出で可