【電子申請用】
職場内障害者サポーター事業

サポーター設置奨励金申請の手引き
（令和６年度）

公益財団法人東京しごと財団
総合支援部 障害者就業支援課 雇用促進係
電話：03-5211-2303

令和６年(2024 年)４月作成

【電子申請用】職場内障害者サポーター事業
サポーター設置奨励金申請の手引き 目次○電子申請における注意事項

・・・・・・・・・・・・1○サポーター設置奨励金の支給申請について・・・・・・・・・・・2○本手引きで使用する略称

・・・・・・・・・・・2○職場内障害者サポーター事業全体の流れについて・・・・・・・・・・・2

1. 支給要件 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
2. 支給額 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
3. 申請期間・方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・44. 支給申請時の注意事項等

・・・・・・・・・・・・・・・・・・55. 支給申請時の提出書類一覧

・・・・・・・・・・・・・・・・・6

6. 支給の決定・支給方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
7. 支給申請の変更・撤回 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
8. 支給決定の取消し、奨励金の返還 ・・・・・・・・・・・・・・・・7○J グランツ入力必要事項

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8○各種様式 記入例・記入上の注意点等
第８号様式（職場内障害者サポーター事業実施要領）支援報告書 ・・・・ 10
参考書式「障害者手帳の写し」（提出用） ・・・・・・・・・・・・12

サポーター設置奨励金申請等に必要な書類・様式は、ホームページよりダウンロードしてご利用ください。

職場内障害者サポーター検索

トップページ

https://www.shougaisya-support.jp＞

奨励金について電子申請における注意事項～ご申請の前に必ずお読みください～□この手引きは、電子申請を行う事業者向けに作成しております。電子申請を検討する事業者においては、必ず確認した上で申請を行ってください。
□職場内障害者サポーター事業では、国（デジタル庁）が提供する電子申請システム「jGrants（以下、「Ｊグランツ」という。）」のほか、郵送（または持参）でも申請を受け付けます。
□Ｊグランツでは、電子的に申請を受け付けるとともに、当該システムを通じて行われた申請に対する公益財団法人東京しごと財団（以下、「財団」という。
）からの通知等についても、原則として当該システムにより行います。
□Ｊグランツを利用するには、「Ｇビズ ID」アカウント（gBizID プライム）の取得が必要です。
取得には約２～３週間かかるため、余裕を持って準備してください。アカウントを取得できない場合は、郵送（または持参）により申請してください。
□申請企業等の在籍者以外（社会保険労務士等）が申請に係る手続きを代行する場合は郵送（または持参）により申請してください。
□サポーター登録を紙申請（郵送または持参により申請）した方も、電子申請で奨励金の申請を行うことができます。

【Ｊグランツ】公式ウェブサイト https://www.jgrants-portal.go.jp/＊操作方法については、画面上部の「申請の流れ」＞「事業者クイックマニュアル」を確認してください。

【Ｇビズ ID】公式ウェブサイト https://gbiz-id.go.jp/＊取得方法については、画面上部の「マニュアル」＞「利用者向けマニュアル」＞「法人／個人事業主向けマニュアル」＞「Ｇビズ ID クイックマニュアル gBizID プライム編」を確認してください。

【職場内障害者サポーター奨励金申請に関するお問い合わせ先】
公益財団法人東京しごと財団 総合支援部障害者就業支援課雇用促進係〒102-0072

東京都千代田区飯田橋 3-10-3

東京しごとセンター8 階

電話番号：03-5211-2303（平日 9 時～17 時）*平日 12 時～13 時、土日・祝日、年末年始を除く

1

サポーター設置奨励金の支給申請について養成講座修了後に「職場内障害者サポーター」として登録し、支援計画に基づき障害のある社員を６か月間支援し、フォローアップ研修を修了した場合に、奨励金を支給します。
※「職場内障害者サポーター事業 サポーター登録申請の手引き」を併せてご参照ください。

○本手引きで使用する略称
・サポーター：職場内障害者サポーター

・被支援者：支援の対象となる障害のある社員

・認定サポーター：認定職場内障害者サポーター

・奨励金：サポーター設置奨励金

・設置事業所：サポーターを設置する事業所

・財団：公益財団法人東京しごと財団

・運営事務局：職場内障害者サポーター事業運営事務局

・サポーター登録手引き：職場内障害者サポーター事業

サポーター登録申請の手引き

・複数登録：同一企業にサポーターを複数設置すること（連名登録を除く）

・連名登録：被支援者を共同で支援するために複数のサポーターを連名により登録すること○職場内障害者サポーター事業全体の流れについて＜事業全体の流れ＞【日程例*対象者：認定サポーター（サポーター支援活動終了者）

１月２２日に養成講座を修了した場合】

養成講
座
修了

登サ
録ポ
申ー
請タ
ー

修了日から申請可能
遅くとも修了後６か月以内に申請（※被支援者が※（被支援者の確定していること）雇用日以降）

登サ
録ポ
完ー
了ター

支援
開始日

支援計画に基づく支援活動（職場内にて）フォローアップ研修（１日）
運営事務局の専門知識を有した支援員が職場を定期訪問（月１回程度）

6か月間

登録申請後、2週間から2か月以内に開始日を設定※（3か月延長の場合あり）

財団内登録手続き(2週間程度）

支援
終了
日

奨
励
金
支給
申請

奨
励
金
支給

支援終了日
から1か月以内に提出

個
別
電話
相談

アアッフ
プタ研ー
修フ
（ォ2 ロ時ー間）

対象者*は何度でも参加可

標準日程

8/18
1/22

2/1

2/13

9/17

10/末

2/19

随時（11/18）（12/17）（ 1 / 末）※支援期間を3か月延長した場合の日程

2

１

支給要件

（１）次の要件をすべて満たす企業等に対して奨励金を支給します。
①サポーターとして登録後、自ら策定した支援計画に基づき、被支援者に対して６か月間支援活動を行ったこと。
※支援活動期間の算定においては、支援活動が十分に行えなかった期間が除外されます。支援活動については、サポーター登録手引き７ページ「６（１）支援計画に基づく支援活動」を併せてご参照ください。
②被支援者が、支援開始日から起算して６か月以上にわたり設置事業所に定着していたこと。
③サポーターが支援活動期間中にフォローアップ研修を修了していること。
※連名登録した場合、すべてのサポーターが支援活動期間中にフォローアップ研修を修了している必要があります。なお、修了日は同一・不同を問いません。
④サポーターまたは被支援者が、同一企業内における支援活動により、過去に奨励金の対象となっていないこと。
※サポーターや被支援者が支援活動期間に退職又は異動となった場合は、奨励金は支給されません。
（２）奨励金は、事業所に設置するサポーターや被支援者の人数にかかわらず、設置事業所一所あたり１年度につき１回の支給を限度とします。また、サポーターまたは被支援者が同一企業内における支援活動により過去に奨励金の対象となっていないことが奨励金の支給要件の１つです。なお、奨励金の支給対象は、連名登録したすべてのサポーターおよび被支援者です。
※１年度は、財団の事業年度である４月１日から翌年３月３１日までをいい、財団が申請書類一式を受理した日が属する年度です。
（具体例）
企業名

事業所名

サポーター

被支援者

１

Ａ社

Ｂ事業所

Ｃ氏

Ｄ氏

支援期間中にＣ氏又はＤ氏が退職（転勤）した場合

⇒対象外

２

Ａ社

Ｂ事業所

Ｃ氏

Ｄ氏・
Ｅ氏

Ｃ氏の支援計画に基づき、Ｄ氏及びＥ氏の２名を支援し、２名とも支援期間が満了した場合⇒１事業所分申請可能

３

Ａ社

Ｂ事業所

Ｃ氏

Ｄ氏

２事業所で複数登録し、２名とも支援期間が満了した
場合

Ｅ事業所

Ｆ氏

Ｇ氏

⇒２事業所分申請可能※ 社 内 カ ン パニ ー 制や事 業 部 制 等 の形 態 をとっており、グループや事業 部 ご と に 雇用 保 険適
用 事 業 所 番 号が 異 なる等 に よ り 別 の事 業 所であ る こ と が 明白 で ある場合を含む。

Ｂ事業所

Ｃ氏

Ｄ氏

Ｅ氏

Ｆ氏・Ｇ氏

Ｂ事業所で同一年度内に複数登録し、支援期間が満了した場合⇒１事業所分申請可能※ただし、奨励金の申請
年 度 が そ れ ぞれ 異 なる
場合は、年度当たり１回まで申請可能。

Ｃ氏
Ｅ氏

Ｄ氏

Ｃ氏及びＥ氏が連名登録
し、支援期間が満了した場
合⇒１事業所分申請可能

４

５

Ａ社

Ａ社

Ｂ事業所

事例

3

判定

（３）上記（1）の支給要件を満たしていても、支給申請日又は支給決定日の時点で以下に該当する企業等には奨励金は支給しません。
①会社更生法に基づく更生手続き開始の申立てをした企業等又は更生手続きの開始決定を受けた企業等②民事再生法に基づく再生手続き開始の申立てをした企業等又は再生手続きの開始決定を受けた企業等③破産法に基づく破産の申立てをした企業等又は破産宣告手続きの開始決定を受けた企業等④会社法に基づく特別清算の開始等経営状況が不健全であることが明らかになった企業等※ただし、会社更生法に基づく更生手続き開始の申立て又は、民事再生法に基づく再生手続きの申立てを行った企業等であって、事業活動を継続する見込みがある企業等には支給します。

２

支給額

奨励金は事業所に設置するサポーターの人数にかかわらず、設置事業所一所あたり 1 年度につき 1 回を限度として下記の金額を支給します。

中小企業（奨励金申請日現在 常時雇用する労働者数 300 人以下) ＊24 万円

大企業、特例子会社

12 万円

＊

奨励金の支給を申請する日（提出日）において、常時雇用する労働者数が 300 人以下の企業［注］本事業における「常時雇用する労働者」とは、雇用契約の形式にかかわらず、１週間の所定労働時間が 20 時間以上かつ次の要件を満たす労働者を指します。
①雇用（契約）期間の定めなく雇用されている労働者②一定の雇用（契約）期間を定めて雇用されている労働者のうち、その雇用（契約）期間が反復更新され、雇い入れの時から 1 年を超えて引き続き雇用されると見込まれる労働者、又は過去 1 年を超える期間について引き続き雇用されている労働者

３

申請期間・方法

奨励金の支給を申請する企業等は、サポーターの支援活動期間が終了した日から１か月以内にＪグランツにある所定フォームから提出書類一式を財団に提出してください。
なお、Ｊグランツを利用するには、「Ｇビズ ID」（gBizID プライム）の取得が必要です。
Ｇビズ ID の取得には約２～３週間かかるため、余裕を持って準備してください。Ｇビズ ID が取得できない場合は、郵送（または持参）により申請してください。
【Ｊグランツ】公式ウェブサイト https://www.jgrants-portal.go.jp/＊操作方法については、画面上部の「申請の流れ」＞「事業者クイックマニュアル」を確認してください。

【ＧビズＩＤ】公式ウェブサイト https://gbiz-id.go.jp/＊ID の取得方法については、画面上部の「マニュアル」＞「利用者向けマニュアル」＞「法人／個人事業主向けマニュアル」＞「Ｇビズ ID クイックマニュアル gBizID プライム編」を確認してください。

4

４

支給申請時の注意事項等（１）支給申請に関する注意事項① 奨励金の支給を申請する企業等は、支援活動が終了した日から原則として１か月以内に申請書類一式を J グランツにある所定の申請フォームから提出してください。
※電子申請では、締切日の 23 時 59 分までに J グランツにより申請したものを受付します。
② 電子申請では、J グランツに登録された情報を出力した書類をもって「職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請書兼請求書（第１号様式）」「職場内障害者サポーター設置奨励金の支給申請に関する誓約書（第１号様式別紙１）」「職場内障害者サポーター設置奨励金口座振替依頼書（第１号様式別紙２）」として取り扱います。
③ 複数の被支援者を支援した場合は、職場内障害者サポーター支援報告書（職場内障害者サポーター事業実施要領（以下「要領」という。
）第 8 号様式）を被支援者ごとに作成してください。
④ 電子申請では、代表者の押印又は代表者本人の署名は不要です。
※障害者手帳の写し【被支援者本人同意欄】については、押印又は被支援者本人の署名は必要です。
⑤ 電子申請では印鑑証明書の提出は不要です。
⑥ 提出された書類は返却することができませんので、必ず控え及びバックアップを保管してください。不備・訂正等がある場合には、差戻しの後再提出をお願いする場合があります。提出前に必ず記入内容をご確認ください。
⑦ 必要に応じ、本手引きに記載のない書類の提出を求める場合があります。
⑧ 電子申請では、Ｊグランツの利用規約およびプライバシーポリシーに同意することが必要です。
なお、Ｊグランツのシステム仕様上、社会保険労務士等の代理人による申請代行については不可となります。代理人による申請代行を希望する場合は、郵送（または持参）により申請してください。
⑨ 審査の結果や都の予算額によって、支給申請が決定されないことや、支給申請額から減額して支給決定又は確定することがあります。
また、予算の範囲を超えた場合は、申請期間内であっても受付を終了することがあります。
⑩ 奨励金支給申請後、現地調査を実施する場合があります。なお、その際に確認した事実と申請内容が異なっているなど疑義がある場合には、奨励金を支給しない場合があります。
（２）企業等におけるサポーターの支援活動への積極的支援についてサポーターを設置する企業等及び設置事業所は、サポーターによる支援活動を積極的に支援してください。
（３）奨励金支給後の注意事項① 奨励金に係るすべての関係書類及び帳簿類は、支給決定のあった日の属する会計年度（4 月 1 日から翌年 3 月 31 日まで）終了後、5 年間(年度単位)保存してください。
② 奨励金の支給を受けた事業主の、企業名、代表者名、所在地、業種、支給年度、奨励金額を公表する場合があります。
（４）企業等の名称、所在地、代表者等に変更があった場合の注意事項
企業等の名称、所在地、代表者等に変更があった場合には、速やかに財団までご連絡ください。
※登記の変更を完了した後、まずＧビズ ID の登録情報を変更してから、「職場内障害者サポーター登録変更申請書」（要領第４号様式）を J グランツにある所定の申請フォームから財団まで提出してください。
（５）個人情報の保護について提出された書類等に含まれる個人情報の取扱いにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」「東京都個人情報の保護に関する条例」及びその他の関係法令に基づいて管理します。
5５ 支給申請時の提出書類一覧
電子ファイル（原則ＰＤＦ形式）で J グランツの申請フォーム各項目にアップロードしてください。
※必ず控え及びバックアップを保管してください。
記入例
提出書類
備考
確認欄
（㌻）
職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請
複数登録をした場合はサポー書兼請求書（第１号様式）
ター毎に提出すること。
18-9□

J グランツ補助金「令和 6 年度職場内障害者サポーター事業」

2
3
4

5

6

7

「05.職場内障害者サポーター事業_職場内障害者サポーター
職場内障害者サポーター設置奨励金の支給―
10申請に関する誓約書（第１号様式別紙１）設置奨励金申請フォーム」を入力してください。
職場内障害者サポーター設置奨励金口座振替―依頼書（第１号様式別紙２）
複数の被支援者を支援した場
職場内障害者サポーター支援報告書 ※1
合は人数分を提出すること。

11

□

10-11

□

法人の場合：登記事項証明書又はその写し発行日から３か月以内のものであること。

個人事業主の場合：
個人事業の開廃業等届出書の写し
住民票の写し又はそのコピー

・住民票の写し又はそのコピーは発行日から３か月以内のものであること。
・各１部ずつ提出すること。

―

発行日から３か月以内のものであること。
J グランツによる申請では印鑑証明書は提出不要です。

―

印鑑登録証明書 ※2

法人の場合：
都税（法人事業税と法人都民税）の納税証明書若しくはその写し、又は領収書の写し

※2

□

―
□□

申請時点で直近の納期が到来しているものであること。
―
地方税ポータルシステム（eLTAX）で納付の場合は「納付完了通知」を印刷し提出可□

・申請時点で直近の納期が到
個人事業主の場合：
個人事業税と住民税の納税証明書若しくはそ 来しているものであること。
・各１部ずつ提出すること。の写し、又は領収書の写し―

8

被支援者の障害者手帳等の写し（被支援者から障害者手帳等の写しを提出することの同意を得ているものであること）

12

□

9

社名、代表者役職・氏名、本社所在地、事業概要、従業員数、サポーターを設置する事
業所の名称・所在地が確認で設置事業所が登録申請者の事業所であり、その きるものであること（様式は。
名称、所在地、一定の経済活動を行っているこ 自由）
例）会社案内、パンフレット、とがわかる書類
ホームページの該当部分等※従業員数の記載がない場合は、提出日現在の数を余白に補記すること。

―□―※1 職場内障害者サポーター事業実施要領第８号様式「職場内障害者サポーター支援報告書」のこと※2 都税の納付義務を有しない企業等はそれが分かる書類を提出
6６支給の決定・支給方法(１)支給の決定
財団が支給申請書を受領後、必要な審査を経て奨励金の支給又は不支給を決定します。支給の場合は「職場内障害者サポーター設置奨励金支給決定通知書」（第２号様式）を、不支給の場合は「職場内障害者サポーター設置奨励金不支給決定通知書」（第３号様式）を J グランツにて支給申請者に通知します。
(２)支給方法
奨励金の支給を決定した申請者には、支給申請書を受理した日が属する月の翌月末日までに、申請者が指定する金融口座への振替（振込）により支給します。

７

支給申請の変更・撤回

支給申請から支給決定通知書を受領するまでの間に申請内容の変更又は申請の撤回をするときには、事前に財団へお問合せください（03-5211-2303）。
また、すでに支給決定通知を受けた場合でも、支給決定の内容と支給申請の内容に相違があるとき、又は支給申請の撤回をするときには支給決定通知書受領後 7 日以内に「職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請変更・撤回届出書」(第 4 号様式)を J グランツの所定フォームにより財団へ提出し、支給の変更又は撤回をしてください。

８ 支給決定の取消し、奨励金の返還（１）支給決定の取消し支給申請者が以下に該当する場合は、奨励金の支給決定を取り消します。支給決定を取り消す場合
は「職場内障害者サポーター設置奨励金支給決定取消通知書」（第６号様式）を支給申請者に J グランツにて通知します。
①重大な法令違反を犯した場合又は虚偽その他不正な手段により奨励金の支給決定を受けた場合②登録に関する誓約書の内容に反する場合、虚偽の申告であることが判明した場合③奨励金の支給に関する誓約書の内容に反する場合、虚偽の申告である場合④奨励金支給申請変更・撤回届出書の提出があり、その理由等から奨励金の支給決定を取り消すことが適当と認められる場合（２）奨励金の返還奨励金の支給後に支給決定を取り消した場合は、受給者に対して期限を定めて返還を請求します。
その際は、奨励金を受給した日から返還の日までの日数に応じ、当該奨励金の額につき、年 10.95 パーセントの割合で算出した違約加算金を財団に納付していただきます。
また、受給者が定められた納期日までに違約加算金を含む奨励金を納付しなかった場合は、納期日の翌日から実際の納付日までの日数に応じ、その未納付額につき年 10.95 パーセントの割合で計算した延滞金を財団に納付していただきます。

7

J グランツ入力必要事項※ Ｊグランツの操作方法等については、Ｊグランツにログイン後、「申請の流れ」ページの「事業者クイックマニュアル」を確認してください。

事業者基本情報（※1）
事業形態

法人番号/事業者識別番号法人名/屋号

法人名/屋号（カナ）

本社所在地/印鑑登録証明書住所（都道府県）

本社所在地/印鑑登録証明書住所（市区町村）

本社所在地/印鑑登録証明書住所（番地等）

電話番号

代表者名/個人事業主氏名（姓）

代表者名/個人事業主氏名（名）代表者役職
申請担当者の連絡先（※2）
連絡先郵便番号

連絡先住所（都道府県）

連絡先住所（市区町村）

連絡先住所（番地等）

連絡先住所（建物名等）

部署名

担当者氏名（姓）

担当者氏名（名）連絡先電話番号担当者メールアドレス

事業基本情報（※3）
事業の名称

事業開始日

事業終了日

補助事業に要する経費（※4）

補助対象経費（※4）

補助金交付申請額（※4）

職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請兼請求（※5）※1、Ｇビズ ID の事業者情報がプレ入力されています。空欄があれば入力してくだい。
※2、Ｇビズ ID アカウント利用者情報がプレ入力されています。必要に応じて修正してください。
※3

Ｊグランツのシステム仕様上入力が必要ですが、審査にかかわるものではありません。

※4、「補助金交付申請額」は半角数字で金額を入力、「補助事業に要する経費」および「補助対象経費」は「0」を入力してください。
※5、「職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請書兼請求書（第 1 号様式）」および「職場内障害者サポーター設置奨励金の支給申請に関する誓約書（第 1 号様式別紙１）」に代えて、入力してください。
（入力項目は次ページ）

8職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請兼請求
１

入力項目

企業等情報

法人名称

本社情報を入力

所在地※法人名称及び所在地が J グランツの「事業者基本情報」と一致してい

事業内容
常時雇用する労働者数

ない場合は、先にＧビズ ID の登録情報を変更してから入力
・申請日（提出日）現在の雇用保険の常時雇用する労働者数を入力
・該当する企業規模（大企業・中小企業・特例子会社）を選択［注］本事業における「常時雇用する労働者」とは、雇用契約の形式にかかわらず、１週間の所定労働時間が 20 時間以上かつ次の要件を満たす労働者を指します。
①雇用（契約）期間の定めなく雇用されている労働者②一定の雇用（契約）期間を定めて雇用されている労働者のうち、その雇用（契約）期間が反復更新され、雇い入れの時から 1 年を超えて引き続き雇用されると見込まれる労働者、又は過去 1 年を超える期間について引き続き雇用されている労働者

２

サポーター設置事業所情報

設置事業所
設置事業所所在地
雇用保険適用事業所番号

サポーター登録申請書どおりに入力

サポーター氏名
登録番号
上記設置事業所におけ 同事業所における奨励金申請履歴の有無を選択る、奨励金申請実績（『あり』の場合は申請年度を記入）

サポーター又は被支援者確認して、確認済に☑を入力

が、上記企業内における支※この度申請するサポーターまたは被支援者が過去に奨励金の対象と援活動により過去に本事なった実績がある場合は、奨励金を申請いただけません。

業の奨励金の対象となっていないことを確認した。

※本手引き 4 ページ「2 支給額」を参照し入力

３

支給申請・請求額

４

職場内障害者サポーター設置奨励金の支給申請に関する誓約事項

５

奨励金申請手続き担当者※誓約事項に☑を入力※奨励金申請担当者名等を入力

職場内障害者サポーター設置奨励金口座振替依頼（※6）
提出書類（※7）
利用規約（※8）※6、「職場内障害者サポーター設置奨励金口座振替依頼書（第 1 号様式別紙 2）」に代えて、入力してください。
預金通帳等の表紙裏面に記載されている「カナ口座名義人」等を正しく転記すること。
※7、 本手引き 6 ページ「5支給申請時の提出書類一覧」を参照の上原則ＰＤＦを添付してください。

※8、 同意にチェックしてください。

9

各種様式

記入例・記入上の注意点等
奨励金支給申請書兼請求と日被支援者が複数の場合は被支援者１名につき１枚提出すること（第８号様式）付を揃えること年月日

公益財団法人東京しごと財団 理事長 殿所

在地

奨励金支給申請書兼請求（J グランツ入力項目）と表記を揃J グランツによる申請のため、

法 人 名 称押印又は代表者本人の署名は不要えること

代表者役職・氏名（自署又は記名・押印）

職場内障害者サポーター支援報告書【サポーター氏名】
連名登録した場合は、すべてのサポーターの情報を記入

１

職場内障害者サポーター

法 人 名 称株式会社

サポーター氏名

新宿２

飯田橋しごとサービス

はじめ・千代田あおい

設 置 事 業 所

新宿営業所

登Ｔ〇〇〇〇〇〇

録番号

支援活動の結果

支援期間

令和○年 2月19日～ 令和○年 8月18日の 6 か月

支援員訪問

訪問回数 ６回

フォローアップ研修受講日
被 支 援 者支 援 計 画概要

訪問日（2/28、3/26、4/25、5/30、6/26、7/25）
令和○年 5月 18日（名字のみカタカナ記入）タナカ□未受講
計 1人中/

1人目

支援計画書に記載した現状での課題、被支援者や企業の今後の目標、目標を達成するためにサポーターが行うとした支援内容を簡潔に記載

目標達成度
支援計画の内容から見た達成度を記載

・成

備果考欄
※運営事務局から送付される「職場内障害者サポーター支援終了報告書」の内容と相違がないようにすること

10３
雇【所定労働時間】
提出時の状況を選択

被支援者の定着状況
用日

9月 1日

令和 〇年

所定労働時間□週１０時間以上２０時間未満 ☑週２０時間以上

支援終了時☑支援活動終了日現在 在職□離職（離職日：年

１か月

2か月

3か月

4か月

5か月

6か月

2月19 日～
3月18 日

3月19 日～
4月18 日

4月19 日～
5月18 日

5月19 日～
6月18 日

6 月 19 日～
7 月 18 日

7 月 19 日～
8 月 18 日

※〇

〇

〇

〇

〇

〇

実績/予定（％）

100％

99％

99％

100％

100％

100％

実績(時間)①116②115.75③115時間20分

116

116

116

予定(時間)

116

116

116

116

116

116

支 援 期 間判

備定考

月日

欄

※判定は、勤務実績が予定時間の８割以上の場合は〇とし、８割未満は×とする。

【支援期間】※運営事務局から送付される「職場内障害者サポーター支援終了報告

支援開始日から１か月ずつ記入。支援書」の内容と相違がないようにすること

期間を延長した場合は併せてその期間を記入。

【実績（時間）および 予定（時間）】例①116 時間

⇒ 116

②115 時間 45 分 ⇒ 115 時間 45 分または 115.75③115 時間 20 分 ⇒ 115 時間 20 分
（時間表示で割り切れない場合は時間分単位で記入）【判定 および 実績/予定（％）】・実績÷予定。小数点以下切り捨て。
・80％以上の場合判定欄を〇とする
例①116 時間／116 時間＝100％②115.75 時間／116 時間＝0.9978≒99％③115 時間 20 分／116 時間（＝115×60 分＋20 分／116×60 分）＝6920 分／6960 分＝0.9942≒99％※判定欄に〇が６個あることが奨励金支給要件の１つです。

11

「障害者手帳等の写し」添付欄『

障害者手帳等の写しをここに添付してください。

』

職場内障害者サポーター設置奨励金の申請のため、障害者手帳の写し又は医師の診断書、意見書等の写しを提出することに同意します。
被支援者本人同意欄【被支援者本人同意欄】
被支援者が複数名の場合は、全員分自筆又は押印すること
押印の場合：シャチハタ不可
署名の場合：姓名、姓のみ、名のみいずれも可12佐藤田中印又は署名