CQ- 2

抗 CGRP 抗体ガルカネズマブ (エムガルティ)は片頭痛の予防に有効か

推奨

抗 CGRP 抗体ガルカネズマブ (エムガルティ)は、反復性および慢性片頭痛に対する予防薬としての安全性と有効性が複数の大規模プラセボ対照ランダム化二重盲検試験によって実証されている。また、既存の片頭痛予防治療薬で治療が奏功しない症例に対しても有効性が確認されている（強い推奨、エビデンスの確実性：A）

解説・エビデンス

ガルカネズマブ (エムガルティ)は、CGRP をエピトープとするヒト化 IgG4モノクローナル抗体である。反復性片頭痛患者を対象にした 2 つの第 3 相臨床試験が施行されており、試験薬 (ガルカネズマブあるいはプラセボ)が 4 週間毎に皮下注投与された。主要評価項目は 24 週間の二重盲検期間における 1ヵ月あたりの平均片頭痛日数のベースラインからの変化に設定された。
EVOLVE-1 では 858 名を対象とし、ベースラインの片頭痛日数は、プラセボ
群 9.1 日、120 mg 投与群 (初回投与時は 240 mg)9.2 日、240 mg 投与群 9.1日であった。プラセボ投与群で 2.8 日の減少が認められたのに対して、120mg 投与群では 4.7 日、240 mg 投与群では 4.6 日の減少を認め、いずれも有意差が確認された 1。有害事象としては注射部位疼痛があったが、発生率に群間有意差は認められなかった。EVOLVE-2 では、915 名を対象に同様の検討が行われ、ベースラインの片頭痛日数は、プラセボ群 9.2 日、120 mg 投与群(初回投与時は 240 mg)9.07 日、240 mg 投与群 9.06 日であった。プラセボ投与群で 2.3 日の減少が認められたのに対して、120 mg 投与群では 4.3 日、240 mg 投与群では 4.2 日の減少が認められ、両投与量でプラセボの 2.3 日の減少に比較して有意差が確認されている 2。注射部位反応は実薬投与群で有意に高かった。また、投与 1 週間後の段階で既に有意な効果が実証されている3。慢性片頭痛患者を対象にした第 3 相臨床試験 REGAIN では 1113 名が対象となり、3 ヵ月間の二重盲検期間における 1 ヵ月あたりの平均片頭痛日数のベースラインからの変化を主要評価項目とした。ベースラインの片頭痛日数は、プラセボ群 19.6 日、120 mg 投与群 (初回投与時は 240 mg)19.4 日、240 mg 投与群 19.2 日であった。プラセボ投与群で 2.7 日の減少が認められたのに対して、120 mg 投与群で 4.8 日、240 mg 投与群で 4.6 日であり、両投与量ともプラセボに対して有意差を示した 3。240 mg 投与群で注射部位反応や副鼻腔炎の頻度が有意に高かった。また、これらの臨床試験では片頭痛日数の改善だけでなく、QOL 向上も報告されている。治療効果の持続性に関しては、片頭痛日数低下を 6 ヶ月間にわたって 50%以上に維持できた症例は反復性片頭痛患者で約 20%、慢性片頭痛患者で約 15%であった 4。一方、有害事象に関しては注射部位疼痛が最多であり、重篤な有害事象の発現に関して群間差は認められなかった 5。さらに、EVOLVE-1、EVOLVE-2、REGAIN の患者を解析したところ、薬剤の使用過多による頭痛 (medicationoveruse headache: MOH)の合併例でも有効性が確認されている 6。日本人反復性片頭痛患者を対象にした第 2 相臨床試験（CGAN 試験）においては、二重盲検期間が 6 ヵ月に設定され、ベースラインの片頭痛日数は、プラセボ群8.6 日、120 mg 投与群 (初回投与時は 240 mg)8.6 日、240 mg 投与群 9.0 日であった。この期間中での 4 週間あたりの平均片頭痛日数のベースラインからの変化は、120 mg 投与群で 3.60 日、240 mg 投与群で 3.36 mg 日の減少がそれぞれ認められ、いずれもプラセボ群の 0.59 日の減少に対して有意差が示された 7。また、4 週間あたりの片頭痛日数が 50%以上減少した患者の割合
は、120 mg 投与群で 49.8%、240 mg 投与群で 48.2%であり、いずれもプラセボ群の 20.3%に対して有意に高値であった。さらに、長期安全性 8、治療満足度 9、QOL 改善効果 10 も確認されている。反復性片頭痛、慢性片頭痛に対する第３相非盲検長期投与試験（CGAP 試験）が実施され、有効性と安全性が確認されている。
β遮断薬、トピラマート、バルプロ酸あるいは divalproex、アミトリプチリン、フルナリジン、カンデサルタン、A 型あるいは B 型ボツリヌス毒素の7 つの予防薬のカテゴリーの中で 2～4 つを用いても治療困難であった症例を対象にした 第 3b 相臨床試験 CONQUER も行われている 11。対象者は 120mg (初回投与時は 240 mg)あるいはプラセボを 4 週間毎に皮下注射され、二重盲検期間は 3 ヵ月と設定された。また、対象者は低頻度反復性片頭痛患者(片頭痛日数 4～7 日/月)、高頻度反復性片頭痛患者 (片頭痛日数 8～14 日/月かつ頭痛日数 15 日/月未満)、慢性片頭痛患者 (片頭痛日数 8 日/月以上かつ頭痛日数 15 日/月以上)に層別化された。参加人数は反復性片頭痛患者 269 名、慢性片頭痛患者 193 名であった。主要評価項目は二重盲検期間における 1 ヵ月あたりの平均片頭痛日数のベースラインからの変化であった。ベースラインの片頭痛日数は、実薬群 13.4 日、プラセボ群 13.0 日であった。実薬群とプラセボ群の差は-3.1 日であり、有意な効果が示された。反復性片頭痛、慢性片頭痛の両者に有効であった。有害事象の多くは注射部位反応であり、重篤な有害事象の発現に関して群間差は認められなかった。
抗 CGRP 抗体 fremanezumab と eptinezumab、抗 CGRP 受容体抗体
erenumab にも片頭痛予防効果が確認されているが、その詳細は別項目で解説する。

参考文献のリスト

1.

2.

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