海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和３年１２月１６日（木）、７４件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故： 重大１、 重大・軽微以外３２、軽微３１

計６４件

インシデント： 重大１、 重大・軽微以外なし、軽微９

計１０件

事故等種類（件）

衝突１６、乗揚１５、転覆９、死傷等９、衝突（単）８、施設等損傷３、浸水３、火災１

運航不能９（機関故障３、バッテリ過放電３、絡索２、燃料供給不能１）、座洲１

関係船舶（隻）漁船３０、プレジャーボート２０、貨物船１８、旅客船３、遊漁船３、引船・押船２、作業船２、タンカー１、非自航船１、その他３計８３隻

プレジャーボート９、貨物船１死傷者等（人）

死亡１３、重傷３、軽傷６

計１０隻

計２２人

上記事故のうち、東京（委員会事務局）及び広島事務所の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 濃霧で視界が制限された犬吠埼南方沖で貨物船同士が衝突した事例
濃霧で視界が制限された犬吠埼南方沖で貨物船同士が衝突し、１隻が沈没して乗組員４人が死亡した② 貨物船が、徳山下松港で荷揚げ作業中、同作業の合図をしていた作業員が負傷した事例
荷揚げ作業中、クレーンのグラブバケットが作業の合図をしていた作業員の頭部に当たって負傷した

運輸安全委員会（事務局）

海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会① 貨物船A（499ﾄﾝ） 貨物船B （499ﾄﾝ） 衝突（濃霧で視界が制限された犬吠埼南方沖で貨物船同士が衝突し、A船が沈没して乗組員４人が死亡した）【事故概要】

濃霧により視界が制限された千葉県犬吠埼南方沖において、貨物船Ａ（499ﾄﾝ、５人乗組、鋼材約1,300ﾄﾝ積載）は、阪神港に向け南西進中、貨物船B(499ﾄﾝ、４人乗組、鋼材約869.5ﾄﾝ積
載)は、仙台塩釜港に向け北東進中、両船が衝突し、A船が沈没して乗組員４人が死亡した《原因・背景等》 夜間、濃霧による視界制限状態の犬吠埼南方沖において、A船が南西進中、B船が北東進中、両船が真向かいに接近する状況下、◎ A船が、(*1)左舷対左舷で航過する目的で 速力を維持したまま 右転し 、◎ B船が、(*2)右舷対右舷で航過する目的で針路をわずかに左へ転じ 、その針路と速力を維持したまま目視で航行したため、(*3)(*4)互いに接近していることに気付くのが遅れ、両船が衝突した【発生日時】
令和元年５月２６日
０２時０９分ごろ【発生場所】
千葉県銚子市犬吠埼南方沖【死傷者】

A船：死亡４人(乗組員)
【損傷等】
A船：沈没
B船：左舷船首部外板の凹損等（*1） 視界制限状態における船舶の航法により右転した（Ｂ船まで約1,600ｍ）（*2） B船の航海士が、A船がレーダー映像で船首輝線の少し右寄りで南西進していたことから、針路を左に２°転じたことで最接近距離が拡大して安心した（Ａ船まで約2海里）(*3) 両船の当直航海士が、レーダー画面で互いの動きを確認し、音響信号、早期にVHFによる交信を行っていれば、互いの動きや相手船の操船意図を確認でき、減速するなどの衝突を避けるための措置を採ることができた(*4) 両船の当直航海士が、共に大幅に針路の変更を行っていたならば、互いの操船意図に気付くことができ、事故発生の回避に繋がった（令和元年５月２６日０２時０９分ごろ発生）(**) 各船長が、視界制限状態の状況を知らされ、安全管理規程及び運航基準に従って当直体制を強化していたならば、事故発生の回避に繋がった《再発防止策》（両船の運航者によって事故後に講じられた事故等防止策については事故調査報告書参照）

航跡図⑴ 当直航海士は、ＶＨＦ及び音響信号を用いて他船とコミュニケーションをとり、操船意図を確認すること⑵ 当直航海士は、避航動作を行うとき、大幅な針路の変更を行うこと⑶ 当直航海士は、視界制限状態の状況となった場合には、速やかに船長へ報告し、昇橋した船長の指示を受けるなど、安全管理規程及び運航基準を遵守すること⑷ 運航者は、乗組員が、視界制限状態の状況となった場合などにおいて、安全管理規程及び運航基準を遵守するよう、教育又は指導を行うこと《勧告》（運輸安全委員会は、両船の運航者に対し、次のとおり勧告した）
運航者は、運航船舶の乗組員に対し、⑴ 視界制限状態時に他船と接近する状況となった場合は、ＶＨＦ及び音響信号を用いてコミュニケーションをとるよう継続的に指導すること⑵ 視界制限状態の状況下、船長が昇橋して指示することの重要性を周知するとともに、当直体制を強化するよう継続的に指導すること＊本調査報告書は、Ｒ３.１２.１６に公表されました。
詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（広島事務所）

海難防止へのインフォメーション② 貨物船A（499ﾄﾝ） 作業員負傷（荷揚げ作業中、クレーンのグラブバケットが、作業の合図をしていた作業員の頭部に当たって負傷した）【事故概要】 貨物船Ａ（499ﾄﾝ、6人乗組、オイルコークス約1,550ﾄﾝ積載）は、 【発生日時】
令和２年１月２４日
１４時３４分ごろ【発生場所】
山口県徳山下松港《原因・背景等》 (**)作業指揮及び安全確保に関する指導等に専従する者が 第１区の晴海５号岸壁配置されていない中、(***)合図者が本船右舷上甲板通路の中央部に立ち、また、 【死傷者等】
クレーン運転員が、グラブバケットをホッパーから本船上方に移動させる目的で、ジ 重傷１人
ブ操作レバーでジブを押し出しながら、吊下のワイヤの巻き込み（巻き出し）を行う （荷揚げ作業員）【損傷等】
操作レバー（本件操作レバー）によりグラブバケットを降下させた際、◎ 少し振れていたグラブバケットを止めようとその揺れを注視して(*1)両方の操作 右舷中央部手すりに凹損

徳山下松港で着岸中、ダブルリンク型クレーンで荷揚げを行っていたところ、同クレーンのグラブバケットが右舷中央部の手すりに当たった後、荷揚げ作業の合図をしていた作業員の頭部に当たり、同作業員が負傷した

レバーの同時操作を続けたたため、グラブバケットが、(*2)右舷上甲板通路の方に接近し、右舷中央部の手すりに当たるとともに、(*3)合図者の頭部に当たった(*1) 船倉内のオイルコークスが少なくなってグラブバケットで荷揚げできる量が少なくなり、ホッパー下のトラックの運転手を待たせることに焦りを感じ、少しでも早く荷揚げしようと思った(*2) ジブを押し出しながら、本件操作レバーによりグラブバケットを降下させたことから、グラブバケット下端などの見通し線が上甲板右舷端に対して、視覚上ほとんど変化のない状況になり、右舷上甲板通路の方に接近していることに明確に認識できなかった(*3) クラブバケットが右舷上甲板通路まで来ることはないと思い、その動線上で構造的に退避などの行動に制約を受ける場所に立ち、また、グラブバケットが、水平移動のみの行程を経ずに接近して来たことから、危険を感じたものの、降下位置の是正などの指示を行うことも、退避することもできなかった(**) 合図者の位置及び(*4)クレーン運転員の運転時間の超過が是正されなかったことに関与した(***) 合図者は、移動式クレーンで作業を行うのは初めてで、立ち位置や立ち入り禁止区域等について具体的な知識がなく、また、荷役業者(C社)の作業基準書等に危険区域の通行制限及び立ち入り禁止について明記されておらず、部門教育及び事前のミーティングにおいて具体的に指導されていなかった(*4) クレーンの運転を1時間で交代する予定であったが、これまで経験したことのない1時間30分を超える連続した作業になり、注意力が低下した状態であった＊本調査報告書は、Ｒ３.１２.１６に公表されました。 詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

＊クレーンは旋回が固定され、バックホウでオイルコークスを集積し、船倉の同じ位置でオイルコークスをすくい上げるようにしていた《再発防止策》（事故後に講じられた事故等防止策は事故調査報告書参照）⑴ Ｃ社は、作業指揮及び安全確保に専従する者（指揮者）を配置し、指揮者が、合図者の立ち位置の指定又は許可を行い、また、合図者も指示又は許可を受けた立ち位置で作業を行い、重量物の下に入らないように注意すること⑵ C社は、指揮者と各作業員との間で緊密な情報連絡及び作業の連携が保たれるようにして安全な作業態勢を構築し、また、クレーン運転士の集中力及び注意力が持続されるよう、適切な時間に交代が行われるよう徹底すること⑶ クレーン運転士は、作業半径が明確に把握されるよう、ジブの起伏とクラブバケットの巻き下げ作業を同時に行わないこと⑷ 荷役責任者は、作業上の危険予知を行い、危険を周知徹底すること《関連情報》 〇荷役責任者は、翌日の揚荷計画の立案のため、現場を離れていた