健康保険被扶養者申請 必要書類提出表紙

提出書類をチェックして、提出書類の表紙として添付し、人事手続きシステム入力後、原則2週間以内に提出してください

提出できない書類がある場合は、事前に当健保組合へご相談ください。
代替書類をご案内いたします。
提出された書類を確認後、他の書類を追加提出いただくことがあります。

被番号：
保 記号：
※就任時のみ記入
険義塾以外の収入見込(年額)者Ⓐ

書類入手の費用は、自己負担してください

家族異動届

氏名：

□入力
申請書・届

HHG

□提出

注意事項

入手先円

提出書類
・世帯全員、続柄が記載されている□ 住民票（コピー不可）ⓐ（住民票の上部または下部に「この住民票は世帯全員が記載された住民票であることを証明する」等が印字されている）

市区町村

・マイナンバーの記載がない
・提出日の3ヶ月以内に発行※任意継続被保険者のみ、扶養能力（申請日以降の収入）を証明する書類が必要□ 給与明細3カ月分(コピー) ・申請日以降も就労する勤務先から支給された直近3ヶ月分の給与明細書、または雇用契約書
申請
対象者

氏名:続柄

生年月日:
□配偶者

□子

書類②

Ⓑ 提出書類(基本)

□父・母

書類③

外国籍 □

年齢(

□兄・弟・姉・妹書類③も提出) 医療滞在・ﾛﾝｸﾞｽﾃｨ不可□その他（）

注意事項
・世帯全員、続柄が記載されている在留期間1年未満不可

入手先□ 住民票（原本）（住民票の上部または下部に「この住民票は世帯全員が記載された住民票であることを証明する」等が印字されている）ⓐに記載されていればⓐのみでよい

・マイナンバーの記載がない
・提出日の3ヶ月以内に発行

市区町村・申請対象者が同居の配偶者、子以外は提出□ 戸籍謄本（原本）・申請対象者が父母、兄弟姉妹の場合は、被保険者の兄弟姉妹全員が確認できるものを提出（改製原戸籍になることもあります）※□ 所得(課税非課税)証明書(原本)・収入の有無に関わらず19歳以上は全員提出 （19歳未満でも収入がある場合は提出）□ 確定申告Ｂ第一表・第二表（源泉徴収票は不可）(コピー)※どちらかを提出 記のものを入手
・確定申告をされている方は、必ず確定申告Ｂを提出

市区町村

市区町村

※所得(課税非課税)証明書は、金額が****表示、税額のみの記載は不可。
無収入であっても市区町村にて申告を行い、「0円」表
提出書類(追加分)
注意事項
入手先□ 年金収入がある〔 □老齢

□障害

□遺族

□企業

□個人 〕

○年金額改定通知書または振込通知書(コピー)・最新のもの（6月1日以降発行）

年金事務所□ない（提出書類なし）□ 給与･年金以外の収入がある□営業・農業・不動産 ○収支内訳書または青色申告決算書一式(コピー)□株式・資産運用○申告書第三表・第四表(一･二)・第五表、確定申告書付表(1･2面)、計算明細書(1･2面)、特定口座年間取引報告書(コピー)※該当するもの全てを提出□ない（提出書類なし）□ 収入が大幅に減少する□退職○退職証明書または喪失証明書(原本)○雇用保険の取り扱いに関する申立書(原本)○雇用保険受給資格者証(第1面～4面)(コピー)※※雇用保険受給資格通知の場合は、全件版と最新処理状況版両方のコピーを提出すること□廃業○廃業届(コピー)

・税務署の受付印があるもの□雇用条件変更○雇用契約書または条件書(コピー）○給与明細3カ月分(コピー）〇傷病または出産手当金支払決定通知書(コピー)〇雇用保険受給者資格者証(両面コピー)※・受給期間が記載されているもの
・受給終了と記載されているもの□給付等終了勤務先
当健保Webページ
ハローワーク
税務署□しない(提出書類なし）□ 別居している□国内○仕送り実績(銀行振込控え、通帳記録)3カ月分(コピー）□国外○仕送り実績(銀行振込控え、通帳記録)3カ月分(コピー）○在学証明書(原本）または学生証(コピー)□同居(提出書類なし）

・通帳コピーは入出金記録面(不要箇所をマスキング)と名義人面を提出
・学生証は在学期間(有効期限）の表
示があるもの②申請対象者〔 子 〕の場合
□ 被保険者の配偶者は被扶養者に申請しない（当健保組合の被扶養者ではない）○配偶者の最新の所得(課税非課税)証明書(原本)○配偶者の資格喪失証明書(原本)□被扶養者(提出書類なし）□配偶者と離別〇仕送り(養育費）
月額\□なし□ 申請対象者に配偶者がいる○配偶者の最新の所得(課税非課税)証明書(原本)○配偶者の退職証明書または資格喪失証明書(原本)□いない(提出書類なし）

・配偶者の退職により申請する場合
は、資格喪失証明書（申請対象者も記載）も提出
・配偶者が育休等で収入が減少する
場合は、育休等を証明する書類も提出③申請対象者〔 父・母・兄・弟・姉・妹 〕の場合
□ 申請対象者に配偶者がいる□いない○申請対象者の配偶者の所得(課税非課税)証明書(原本) また・配偶者、父母兄弟姉妹の存在するは確定申告(コピー)○申請対象者の配偶者の年金額改定通知書または振込通知 全員の書類を提出
書(コピー)○申請対象者の父母兄弟姉妹、被保険者の兄弟姉妹の所得(課税非課税)証明書(原本)
父母兄弟姉妹から申請対象者への仕送り（月額￥）□なし※提出された書類は返却いたしません

問合せ先 keio-kenpo@adst.keio.ac.jp※所得(課税非課税)証明書は、金額が****表示、税額のみ記載は不可。
〒108-8345 東京都港区三田２－１５－４５慶應義塾健康保険組合（慶應義塾人事部健保担当） 無収入でも市区町村に申告を行い「０円」表記のものを入手ください。

提出先

健康保険の被扶養者認定
最も重視するのは「生計維持関係」
被扶養者になれるのは、日本国内に住所を有し、主として被保険者の収入で生計維持されている被保険者から見て3親等内の親族で、収入が認定基準額以下である人です。
被保険者による生計維持の事実が確認できなければ、被扶養者になれません。
別居の場合は、被保険者から被扶養対象者の収入以上の送金が条件となります。
※同居が要件の親族もあります

主として生計維持しているとは国内居住要件の例外

継続的に生活費のほとんどを被保険者が負担していること留学や海外赴任の同行など、日本国内に生活の基礎があると認められれば、国内に住所がなくても例外的に被扶養者になることができます。

内縁は？
同居で住民票上の続柄が「妻(未届)」「夫(未届)」になっていれば、法律婚と同様に扱う＜子＞
実子・・・実父母が離婚しても、親権の有無に関わらず、その父母に対しては実子として扱う
養子・・・実子と同様に扱うが、父母の離婚に伴い養子縁組が解消した場合は対象外
配偶者の子（養子縁組なし）・・三親等親族（同居要件）として扱う
内縁の配偶者の子・・・父母の内縁関係が認められれば、三親等親族（同居要件）として扱う＜父母＞
養父母・・・実父母と同様に扱う
義父母・・・三親等親族（同居要件）として扱う
父母の配偶者・・・三親等親族（同居要件）として扱う

被扶養対象者の収入限度額
年齢など
60歳未満の場合
60歳以上の場合
障害年金受給の場合

年間収入130万円未満
180万円未満180万円未満

同居とは住民票上で同一世帯で、日頃から家計が同一であることです。
別棟、二世帯住宅はそれぞれ独立した家計であり、住民票の世帯分離はそれぞれ独立していることを公的に証明されているため、別居として取り扱います。

健康保険における収入とは税法上とは異なり、課税・非課税を問わず、継続的に受け取る現金、現物収入（交通費等）の全てです。
直近の収入（原則として前年の収入）から、将来の収入を見込みます。被扶養者認定後、毎年前年の実収入が認定基準を満たしていることを確認します。

月額（給与、年金など） 日額（失業給付など）
108,334円未満
3.612円未満
150,000円未満
5,000円未満
150,000円未満
5,000円未満

被保険者との世帯関係・収入・仕送り
被保険者と被扶養対象者が同居の場合被扶養者の年収が被保険者の年収の1／2未満であること

被保険者と被扶養対象者が別居の場合被扶養者の年収が被保険者の年収の1／2未満であること。
かつ、被保険者からの仕送り額未満であること別居の場合は継続的な送金事実を確認銀行振込・振替など、だれから・だれに・いつ・いくら の記録が残る方法で、毎月定期的に送金してください。
現金の手渡し、銀行口座への直接入金、現金書留、数ヶ月または1年分をまとめて送金、被保険者名義のクレジットカード使用は認められません。

※失業給付等、傷病手当金等、奨学金（学費に充てるものは除く）、被保険者以外からの援助も含まれます。

※生計維持の判断では、被保険者に継続して扶養ができる経済的能力があるかも確認します。

※事業収入がある個人事業主
自営業者は経済的に自立した存在であり、その事業の結果すべてに責任を負いますので、社会通念上、被扶養者になることは妥当とは考えられず、基本的には国民健康保険に加入することになります。但し、被保険者の収入により生計が維持されている場合は、被扶養者申請をすることができます。事業収入で認められる経費は、必要最低限の「直接的必要経費」に限られます。確定申告の所得金額ではなく、健保組合で別途算出します。

扶養義務者が他にいないか
民法では夫婦や直系血族および兄弟姉妹の間に扶養義務があることを定めています。
被扶養対象者に、被保険者以外の扶養義務者がいないかを確認します。いる場合は、その扶養義務者に扶養能力がないこと、被保険者が扶養しなければならないやむを得ない理由を確認します。
被扶養対象者と、他の扶養義務者が同居の場合、両者の合算収入も確認します。
夫婦共働きで、同じ家庭に経済的な扶養能力がある人が複数いる場
合は、家計の主体となる１名を選び、その人が被扶養対象者の人数に関わらず、全員に対する生計維持者となります。家計の主体となる人は、原則として収入の最も多い（年収の差額が１割を超える）人です。
複数の子供を父母で分けて被扶養者にすることは、健康保険法では認められません。

※当健保Webページ「合算限度額」参照

育児休業中の特例措置
既に子供を被扶養者としている被保険者が育児休業を取得した場合、子供の地位安定のため、育児休業期間中は被扶養者異動は行いません。ただし、出生により新たに被扶養者認定をする子供は、収入の多い親の被扶養者になります。