2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業
A.文化芸術の創造・発信事業
※前払有
【記入例】

↓枠内に入力してください。※ここに入力した内容が各シートに反映されます。

事業名○○プロジェクト

団体名○○○こどもサークル

代表者名 ○○ ○○連絡担当
氏名△△ △△〒9**-****

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号 000-0000-0000
Eメール

aaaaa@****.***【このファイルにある様式 一覧】※ 【例】前払い依頼書① 「前払い依頼書（1回目）」 (第18-1号様式)※ 【例】前払い報告書① 「前払い報告書（1回目）」 (第20-1号様式)※ 【例】前払い依頼書② 「前払い依頼書（2回目）」 (第18-2号様式)※ 【例】前払い報告書② 「前払い報告書（2回目）」 (第20-2号様式)※ 【例】前払い金整理簿 ※前払い1回目および2回目とも同じ様式を使用 (第15-2号様式)※ 【例】書類整理簿① 「助成金前払い1回目の経費にかかる支払証明書類整理簿」 (第15-3号様式)※ 【例】書類整理簿② 「助成金前払い2回目の経費にかかる支払証明書類整理簿」 (第15-4号様式)※ 【例】A_収支決算書 ※事業報告時 (第14-A号様式)※ 【例】書類整理簿（事業報告時） 「事業報告時（前払有）の経費にかかる支払証明書類整理簿」 (第15号様式)※ 【例・委任状なし】 振込口座届出書 （第16号様式）※ 【例・委任状あり】 振込口座届出書・委任状 （第16号様式）

（第18-1号様式）

【記入例】

令和年

月日

書類を提出する日付を入力してください。

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

(団体名) ○○○こどもサークル(代表者名) ○○2024年度○○印

文化芸術を地域に生かす創造支援事業
前払い依頼書（1回目）

令和6年6月19日付け仙文総第135号で助成決定通知があった事業について、下記のとおり助成金の前払い（1回目）を希望します。

１

提出書類

（１）前払い依頼書（本書類）（２）前払い金整理簿および支払い証明書類整理簿（３）上記の支払い証明書類整理簿に記載した根拠書類の写し（前払い依頼1回目分の経費）※（2）（3）はエクセル形式等のデータで提出してください。

（４）振込口座届出書（第16号様式）

２

その他以下の事項に同意します。

（１）助成が取消しになった場合、今回依頼する前払い金は返還すること。
（２）事業報告書提出後に、助成確定額が当初の助成決定額より減額となり、前払い金額を下回った場合、超過分を返還すること。
（３）助成金返還にかかる振込手数料を負担すること。
別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

□申請・連絡担当者

申請時から変更無し

担当者氏名△△／□

申請時から変更有り△△〒

9**-****住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

Eメール

aaaaa@****.***

（第20-1号様式）

【記入例】

令和年月日

書類を提出する日付を入力してください。

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

(団体名) ○○○こどもサークル(代表者名) ○○2024年度○○印

文化芸術を地域に生かす創造支援事業
前払い報告書（1回目）

令和6年6月19日付け仙文総第135号で助成決定通知があった事業について、下記のとおり助成金の前払い（1回目）にかかる支払証明書類を報告します。

１

提出書類

（１）前払い報告書（本書類）（２）前払い金整理簿および支払い証明書類整理簿（３）上記の支払い証明書類整理簿に記載した根拠書類の写し（前払い依頼1回目分の経費）※（2）（3）はエクセル形式等のデータで提出してください。

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

□
申
請・連絡
担
当者

申請時から変更無し

担当者氏名

△△／

□

申請時から変更有り△△〒

9**-****

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

Eメール

aaaaa@****.***

（第18-2号様式）

【記入例】

令和年月日

書類を提出する日付を入力してください。

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

(団体名) ○○○こどもサークル(代表者名) ○○2024年度○○印

文化芸術を地域に生かす創造支援事業
前払い依頼書（2回目）

令和6年6月19日付け仙文総第135号で助成決定通知があった事業について、下記のとおり助成金の前払い（2回目）を希望します。
１

提出書類（１）前払い依頼書（本書類）（２）前払い金整理簿および支払証明書類整理簿（３）上記の支払い証明書類整理簿に記載した根拠書類の写し（前払い依頼2回目分の経費）※（2）（3）はエクセル形式等のデータで提出してください。

（４）振込口座届出書（第16号様式）※本依頼書提出前に、「前払い報告書(１回目)、前払い金整理簿、支払照明書類整理簿」を提出してください。

２

その他以下の事項に同意します。

（１）助成が取消しになった場合、今回依頼する前払い金は返還すること。
（２）事業報告書提出後に、助成確定額が当初の助成決定額より減額となり、前払い金額を下回った場合、超過分を返還すること。
（３）助成金返還にかかる振込手数料を負担すること。
別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

□申請・連絡担当者

申請時から変更無し

担当者氏名

△△／

□

申請時から変更有り△△〒

9**-****

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

Eメール

aaaaa@****.***

（第20-2号様式）

【記入例】

令和年月日

書類を提出する日付を入力してください。

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

(団体名) ○○○こどもサークル(代表者名) ○○2024年度○○印

文化芸術を地域に生かす創造支援事業
前払い報告書（2回目）

令和6年6月19日付け仙文総第135号で助成決定通知があった事業について、下記のとおり助成金の前払い（2回目）にかかる支払証明書類を報告します。

１

提出書類

（１）前払い報告書（本書類）（２）前払い金整理簿および支払い証明書類整理簿（３）上記の支払い証明書類整理簿に記載した根拠書類の写し（前払い依頼2回目分の経費）※（2）（3）はエクセル形式等のデータで提出してください。

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

□申請・連絡担当者

申請時から変更無し

担当者氏名△△／□

申請時から変更有り△△〒

9**-****住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

Eメール

aaaaa@****.***

記入例（第15-2号様式）

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 前払金整理簿※1回目および2回目とも同様式を使用

団体名○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト

① 助成決定金額

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

500,000 円

前払い（１回目）依頼時記入欄② 前払い対象経費額

140,000 円③ 前払い請求金額 ※140,000 円

別シートの「支払証明書類整理簿（前払い１回目）」を先に入力すると、該当セルに合計金額が反映されます。

※上限：②の額以内、かつ、助成決定金額の5割以内。千円未満切り捨て。

前払い（１回目）報告時記入欄

別シートの「支払証明書類整理簿（前払い１回目）」を先に入力すると、該当セルに合計金額が反映されます。

④ 前払い受領金額

140,000 円⑤ 1回目報告時の前払い対象経費額

160,000 円⑥ 精算差額（⑤-④）

20,000 円

自動計算⑦ 2回目の前払い対象経費額

213,000 円⑧ 1回目報告時の前払い対象経費額、2回目前払い対象経費額の合計（⑤＋⑦）

373,000 円

別シートの「支払証明書類整理簿（前払い２回目）」を先に入力すると、該当セルに合計金額が反映されます。

⑨ 前払い請求金額 ※233,000 円

自動計算

前払い（２回目）依頼時記入欄※上限：⑧-④の額以内、かつ、決定金額の5割以内で前払い2回分の合計が決定金額の8割以内。千円未満切り捨て。

前払い（２回目）報告時記入欄⑩ 前払い受領金額（2回目）

233,000 円

自動計算⑪ 前払い受領金額合計（④+⑩）

373,000 円⑫ 2回目報告時の前払い対象経費額

203,000 円⑬ 1・2回目の前払い対象経費報告額の合計（⑤+⑫）

363,000 円

別シートの「支払証明書類整理簿（前払い２回目）」を先に入力すると、該当セルに合計金額が反映されます。

⑭ 精算差額（⑬-⑪）△ 10,000 円

自動計算
自動計算

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 A.文化芸術の創造・発信事業

助成金前払い１回目の経費にかかる支払証明書類整理簿
記入例

書類
No.
12

経費が発生する日（用務期間・購入日・納品期日・会場使用日等）を記入

費目
人件費

摘要
代表者○○ 人件費

広報宣伝費、印刷費 冊子、ポスター、チラシ印刷費（第15-3号様式）

前払い依頼時→「支払済」の経費についてのみ記載
前払い報告時→全ての経費について記載

前払い依頼時金額

支払済/未払

団体名○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト

前払い報告時金額

備考（依頼時・報告時の差額発生理由ほか）

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。
依頼時と報告時の金額に差額が発生する場合はその理由を必ず記載●各経費は、費目毎（人件費・作品発生日支払日2024/10/1～10/30-100,000

支払済

100,000制作費…等）にまとめて並べ、その2024/9/20

2024/10/140,000

未払60,000 追加業務を依頼したため差額発生。

上で通し番号（「書類No.」）を付してください。

345●提出する積算根拠書類・支払証明

6書類は、本様式の「書類No.」順に並7べて提出してください。各積算根拠

8書類・支払証明書類には、「書類9No.」を記入して、本様式との突合が10できるようにしてください。

1112●原則として、1行に1つの積算根拠13書類・支払証明書類が対応するよう14記入してください。

15

ただし、少額であって、同じ予算費16目の経費はまとめて記入も可能です。

17

複数の積算根拠書類・支払証明書類

18をまとめて記入する場合は、枝番号19を付し、摘要欄に「○○費 No.1-1

20～5」のように記入してください。ま21

た、対応する各積算根拠書類・支払

22

証明書類にも枝番号を記入してく23

ださい。

24
25

●前払い依頼時に支払が完了してお26

り、支払証明書類も提出済の経費に27ついては、前払い報告時に再度提出

28の必要はありません。未払であった

29

経費についてのみ、支払証明書類を30添付してください。
140,000

必要に応じて行数を増やしてご利用ください。

160,000★情報保障・鑑賞サービス補助費は前払いの対象とすることはできません。

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 A.文化芸術の創造・発信事業

助成金前払い2回目の経費にかかる支払証明書類整理簿
記入例

経費が発生する日（用務期間・購入日・納品期日・会場使用日等）を記入

書類
No.
1

人件費

2

事業当日運営費

3

費目

摘要（第15-4号様式）

前払い依頼時→「支払済」の経費についてのみ記載
前払い報告時→全ての経費について記載

前払い依頼時金額

支払済/未払

団体名○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト

前払い報告時金額

備考（依頼時・報告時の差額発生理由ほか）

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。
依頼時と報告時の金額に差額が発生する
場合はその理由を必ず記載●各経費は、費目毎（人件費・作品発生日支払日

申請団体従事者人件費

2024/10/1

2024/10/1

100,000支払済

100,000

制作費…等）にまとめて並べ、その受付アルバイト代（5名分） No.7-1～５2024/12/1

2024/12/1

50,000

未払

40,000 本番時１名欠席のため減額。

上で通し番号（「書類No.」）を付し

物品購入費

大道具用木材2024/10/1

2024/10/20

20,000支払済

20,000てください。

4

物品購入費

受付用消耗品代2024/11/1

2024/11/1

3,000

支払済

3,000

5

会場使用料

○○ホール使用料

2024/12/12024/8/140,000

支払済

40,000 会場申込時前払い分●提出する積算根拠書類・支払証明

6

書類は、本様式の「書類No.」順に並7べて提出してください。各積算根拠8書類・支払証明書類には、「書類9No.」を記入して、本様式との突合が10できるようにしてください。

1112●原則として、1行に1つの積算根拠13書類・支払証明書類が対応するよう14記入してください。

15

ただし、少額であって、同じ予算費16目の経費はまとめて記入も可能です。

17

複数の積算根拠書類・支払証明書類18をまとめて記入する場合は、枝番号19を付し、摘要欄に「○○費 No.1-120～5」のように記入してください。ま21

た、対応する各積算根拠書類・支払22

証明書類にも枝番号を記入してく23

ださい。

2425

●前払い依頼時に支払が完了してお26

り、支払証明書類も提出済の経費に27ついては、前払い報告時に再度提出

28の必要はありません。未払であった

29

経費についてのみ、支払証明書類を30添付してください。
213,000

必要に応じて行数を増やしてご利用ください。

203,000★情報保障・鑑賞サービス補助費は前払いの対象とすることはできません。

（第14-A号様式）

記入例

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 収支決算書(前払有）A.文化芸術の創造・発信事業 （1/2ページ）

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

事業名 ○○プロジェクト
決算額

事業収入
収入
決算

（参加費、入場料、制作物販売等の収入）

他の助成金等収入（当助成以外からの助成金、企業協賛金、ご祝儀、寄付等）

その他の収入（広告収入、印刷物・関連グッズ等の物販収入等）

小計（A)自己負担金（B)

収入内訳※単価や件数等を明記し、できるだけ詳しく記入してください。
有観客入場料 1,000円×100名＝100,000円
20,000円

120,000 円 配信有料視聴料 500円×40名＝クラウドファンディングでの寄付金 60,000円

100,000 円 ○○財団助成 40,000円

18,000 円 グッズ（Ｔシャツ）売上 1,500円×12枚＝18,000円
238,000 円

自動計算※印刷物やCD・DVD、関連グッズの制作・販売を行う事業は、売上数に関わらず制作数×価格の合計数を記入してください。

656,000 円 ≪個人・団体資金、会員会費等≫

本助成事業の助成金額（C)500,000 円―

収入合計（D=A+B+C）

1,394,000 円※支出合計（G）と同額になるように記入してください。

＜支出決算＞
決算額
（合計額）

人件費

※内訳の詳細は支払証明書類整理簿にご記載ください。

前払い１回目

前払い２回目

事業報告時

100,000 円

100,000 円

360,000 円

250,000 円

0円

0円

250,000 円

140,000 円

0円

40,000 円

100,000 円

広報宣伝費、印刷費

60,000 円

60,000 円

0円

0円

物品購入費

43,000 円

0円23,000 円

20,000 円

会場使用料

310,000 円

0円

40,000 円

270,000 円

作品制作費（制作のためのリサーチも含む）

対

支出内訳

560,000 円（企画料・出演料等）

事業当日運営費（当日のアルバイト代・賃金含む）

象
経費
支出（付帯設備含む）

決

旅費交通費

22,000 円

0円

0円

22,000 円

その他の費用2,000 円

0円

0円

2,000 円算
（著作権料・振込手数料等）
情報保障・鑑賞サービス補助
上限を超える経費

小計（E)5,000 円
1,392,000 円≪2ページ目（a-b）の額がプラスとなる場合、その金額を計上してください。≫

160,000 円

203,000 円

1,024,000 円※対象外経費の内訳を詳細に記入してください。

対象外経費支出（F)※記載は任意です。

支出合計（G=E+F)※シート内、青く色付けされたセルは自動計算されます。

2,000 円 ケータリング 1,000円×2回
1,394,000 円※収入合計（D）と同額になるように記入してください。

別シートの「支払証明書類整理簿」を先に入力すると、当欄の該当セルに各合計金額が反映されます。

(第14-A号様式)

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 収支決算書(前払有）A.文化芸術の創造・発信事業 （2/2ページ）【手話通訳費、音声案内費、ガイドヘルパー費、多言語翻訳費、託児費】等、 情報保障・鑑賞サービス費については、当ページに計上してください。
情報保障・鑑賞サービス費が補助決定額を超える場合、超過分の額は対象経費として計上することができます。
★情報保障・鑑賞サービス補助費は前払いの対象とすることはできません。

決算額

情報保障・鑑賞サービス補助費（a）

55,000 円

補助決定額（ｂ）

50,000 円

支出内訳※内訳の詳細は支払証明書類整理簿にご記載ください。

別シートの「支払証明書類整理簿」を先に入力すると、当欄の該当セルに各合円55,000計金額が反映されます。

≪助成決定通知に記載の補助決定額を記入してください。≫≪（a）の額が補助決定額（ｂ）を超える場合、1ページ目の「支出：補助上限を超える額（a-b）

5,000 円 情報保障・鑑賞サービス補助上限を超える経費」欄に超過分の金額を計上してください。≫

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 A.文化芸術の創造・発信事業

事業報告時（前払有）の経費にかかる支払証明書類整理簿
記入例
書類
No.
1

人件費

2

人件費

3

費目

摘要（第15号様式）

経費が発生した日（用務期間・購入日・納品期日・会場使用日等）を記入

団体名○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト

金額

備考（記入任意）

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

●各経費は、費目毎（人件費・作品制作費…

発生日支払日

出演者謝礼（30,000円×４回）

2024/12/1

2024/11/30

120,000等）にまとめて並べ、その上で通し番号出演団体謝礼（60,000円×４回）

2024/12/1

2024/11/30

240,000（「書類No.」）を付してください。

作品制作費

音響業務委託費

2024/10/9

2024/12/10

150,000

4

作品制作費

照明業務委託費

2024/10/5

2024/12/10

100,000

5

事業当日運営費

受付アルバイト代（５名分） No.7-1～５2024/12/1

2024/12/1

100,000

本様式の「書類No.」順に並べて提出してくだ

6

物品購入費

当日販売用グッズ（Tシャツ）制作費

2024/11/1

2024/11/30

20,000

さい。各積算根拠書類・支払証明書類には、

7

会場使用料

○○ホール使用料

2024/12/1

2024/12/30

250,000「書類No.」を記入して、本様式との突合がで

8

会場使用料

付帯設備使用料

2024/12/1

2024/12/30

20,000きるようにしてください。

9

旅費交通費

出演者交通費2024/12/1

2024/12/122,000 ○○氏分 上野―仙台往復

10

その他の費用

音楽著作権使用料-2024/11/30

2,000

11

情報保障・鑑賞サービス補助費 字幕作成委託費

2024/10/1

2024/11/30

35,00012

情報保障・鑑賞サービス補助費 当日手話通訳費

2024/12/1

2024/12/25

20,000●提出する積算根拠書類・支払証明書類は、●原則として、1行に1つの積算根拠書類・支払証明書類が対応するよう記入してください。
ただし、少額であって、同じ予算費目の経費13はまとめて記入も可能です。複数の積算根拠

14

書類・支払証明書類をまとめて記入する場合

15

は、枝番号を付し、摘要欄に「○○費 No.1-161～5」のように記入してください。また、対17応する各積算根拠書類・支払証明書類にも枝18

番号を記入してください。

1920●前払い依頼時に支払が完了しており、支払21証明書類も提出済の経費については、前払い

22報告時に再度提出の必要はありません。未払

23であった経費についてのみ、支払証明書類を24添付してください。

252627282930
1,079,000
必要に応じて行数を増やしてご利用ください。

（第16号様式）

記 入 例

振込口座届出書
令和年月

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

日

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

申請者名（団体名）○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

助成金の振込口座について、下記のとおり届け出ます。
1.普通預金口座123456712345678○○
銀行 △△ 支店 2.当座預金 番号
振込 ◆ゆうちょ銀行に振込を希望される方は、下段にもご記入ください。
先
通帳番号
通帳記号

口 フリガナ座名義【お願い】

0 1 2 3 4（右詰め記入）○○○コドモサークル○○○こどもサークル※振込口座情報は正確に記入してください。
※振込口座名義は原則として次のいずれかにしてください。
①申請者名 ②代表者名 ③申請者名（団体名）＋代表者名 ④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名
ただし特別な理由で上記以外の口座に振込みが必要な場合は、下記の委任状を提出してください。
※助成金の振込は、振込手数料を差し引いた金額になりますのでご了承ください。

委 任 状
令和年月日

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様
助成金の受領について下記のとおり委任します。
委任者
（代表者）

申請者名（団体名）
代表者名
住所
電話番号

受任者

団体名
役職及び氏名
住所
電話番号※委任状は、特別な理由で、①申請者名、②代表者名、③申請者（団体名）＋代表者名、④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名以外の口座に振込が必要な場合のみ記入してください。

印

（第16号様式）

記 入 例

振込口座届出書
令和年月

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

日

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

申請者名（団体名）○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

助成金の振込口座について、下記のとおり届け出ます。
1.普通預金

口座123456712345678○○
銀行 △△ 支店 2.当座預金 番号
振込 ◆ゆうちょ銀行に振込を希望される方は、下段にもご記入ください。
先
通帳番号
通帳記号

0 1 2 3 4

口 フリガナ座名義【お願い】（右詰め記入）ミヤギ ハナコ

宮城 花子①～④以外の口座の場合は、委任※振込口座情報は正確に記入してください。

記入・押印の上、提出してくださ状が必要となります。委任状欄に※振込口座名義は原則として次のいずれかにしてください。
①申請者名 ②代表者名 ③申請者名（団体名）＋代表者名 ④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名
ただし特別な理由で上記以外の口座に振込みが必要な場合は、下記の委任状を提出してください。
※助成金の振込は、振込手数料を差し引いた金額になりますのでご了承ください。

記 入 例

委 任 状
令和年月日

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様
助成金の受領について下記のとおり委任します。
委任者
（代表者）

受任者

申請者名（団体名）○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

団体名○○○こどもサークル

役職及び氏名会計担当 宮城 花子

住所

仙台市泉区泉中央２－１８－１

電話番号

０２２－３７５－３１０５※委任状は、特別な理由で、①申請者名、②代表者名、③申請者（団体名）＋代表者名、④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名以外の口座に振込が必要な場合のみ記入してください。

印