介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書
１ 事業所の概要
事 業 所 名津中部東地域包括支援センター所

津市津興２９４７（八幡園敷地内）

在地

連絡先（代表）緊急時の連絡先ＴＥＬ ０５９－２１３－８１１５
ＴＥＬ ０５９－２１３－８１１５（転送電話にて対応）

管理者連絡先管理者 中山 晋

ＴＥＬ ０５９－２１３－８１１５
ＦＡＸ ０５９－２１３－８１１６

営
営

業
業

日時

間

月曜日から金曜日（ただし、祝日及び年末年始の１２月３０日から１月３日は除きます。）
午前８時３０分～午後５時３０分まで

サービス提供実施地域

修成・育生・藤水・南が丘

指定開設年月日

平成２１年８月１日

２ 当事業所の法人概要
名所

在称

社会福祉法人 寿泉会地

津市乙部４番１０号

連絡先（代表）ＴＥＬ ０５９－２１３－５３３１
ＦＡＸ ０５９－２１３－５３３２

法 人 種 別社会福祉法人代

理事長 柳 瀬 仁

表者

３ 当事業所の従業員
職

種人 数資

格

勤務体制

管理者

１ 人

主任介護支援専門員

常勤１人

保健師

１ 人

保健師

常勤１人

社会福祉士等

２ 人

社会福祉士

常勤２人

主任介護支援専門員

１ 人

主任介護支援専門員

常勤１人

介護支援専門員

１ 人

介護支援専門員

常勤１人

４ 事業の目的・運営方針

事業の目的 ・介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントは、その利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮して行われるものとします。

・心身の状況等に応じた適切な介護予防サービス・支援計画表を作成し、作成された計画表に沿って指定介護予防サービス等の提供が確保されるよう、サービス提供事業者との連絡調整等を図ることを目的とします。

・心身の状況等に応じて、訪問型サービス、通所型サービス等が包括的かつ効果的に提供されるよう必要な援助を行うことを目的とします。

運営方針・介護保険法令を遵守し、公正中立な立場で介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを行います。
・利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう介護予防サービス・支援計画表の作成を行います。
・地域における介護予防・生活支援サービス事業者、介護保険以外のサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者や家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
・事業運営にあたり、津市、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者、介護保険施設、住民による自発的なサービスを含めた地域における様々な取り組み等との連携を図ります。
・感染症の予防及びまん延防止のため、委員会の設置、指針の整備、研修及び訓練の実施等必要な措置を講じます。
・感染症や災害が発生した場合であっても、ご利用者に必要なサービスが安定的・継続的に提供されるように業務継続計画を予め策定し、必要な研修や訓練を定期的に実施します。感染症や災害発生時には、計画に従って速やかに必要な措置を講じます。
・虐待の発生又はその再発を防止するため、委員会の設置、指針の整備、研修の実施等必要な措置を講じます。

５ 提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容
内 容
介護予防サービス・支援計画表の作成

サービス事業者等との連絡調整等

提 供 方 法１ 利用者の自宅を訪問し、利用者や家族に面談して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。
２ 自宅周辺地域における指定介護予防支援サービスやインフォーマルサービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者や家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
３ 提供するサービスの目標、目標達成時期、サービスを提供するうえでの留意点等を盛り込んだ介護予防サービス・支援計画表の原案を作成します。
４ 介護予防サービス・支援計画表の原案に位置付けた指定サービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象にならないサービス（自己負担）を区分して、それぞれ種類、内容、利用料等を利用者や家族に説明し、その意見を伺います。
５ 介護予防サービス・支援計画表原案は、利用者や家族と協議したうえで、必要があれば変更を行い利用者からの文書または電磁的方法等により同意を得ます。
１ 介護予防サービス・支援計画表の目標に沿ってサービスが提供されているよう介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。

サービス実施状況の把握・
１ 利用者及び家族と連絡をとり、サービスの実施状況の把握に努めます。
介護予防サービス・支援計画
２ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、利用者の申し出により、又表等の評価は状態の変化等に応じて介護予防サービス計画の評価、変更等を行います。
１ 利用者が介護予防サービス・支援計画表の変更を希望した場合又は事業者が介護予防サービス・支援計
変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、変更画表の変更を行います。
給付管理

医療との連携・主治医への連絡

１ 介護予防サービス・支援計画表作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、三重県国民健康保険団体連合会に提出します。
１ 介護予防サービス・支援計画表の作成時（又は変更時）やサービスの利用時に必要な場合は、利用者の同意を得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治医との連携を図ります。
２ 医療機関に入院しなければならない場合は、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に連携をする必要がありますので、医療機関に担当職員の氏名および連絡先を伝えてください。
１ 利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護につ財産管理・権利擁護等への対応

いて問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて関係機関への連絡を行います。

要介護認定等にかかる申請の援助

サービス提供記録の閲覧・ 交付

担当職員の変更モニタリング・訪問回数の目安

１ 利用者の意思を踏まえ、要介護認定または要支援認定（以下「要介護認定等」という。）、介護予防・生活支援サービス事業の申請に必要な協力を行います。
２ 利用者の要支援認定有効期間満了の６０日前には、要介護認定等の更新申請に必要な協力を行います。
１ 利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物の交付を受けることができます。
２ 利用者は契約終了の際には事業者に請求して直近のケアプラン及びその実施状況に関する書面の交付を受けることができます。
１ 担当職員の変更を希望する場合は、相談窓口までご連絡ください。
１ 地域包括支援センターの職員や委託を受けた居宅介護支援事業所のケアマネジャーが利用者の居宅を訪問し状況の把握等を行います。
・モニタリングは毎月実施する。
・訪問は概ね３か月あたり１回程度実施する。
(訪問の代替として、テレビ電話装置を活用する場合があります。)

６ 複数のサービス事業者等の紹介および選定理由
介護予防サービス計画の作成にあたり、利用者は担当職員に対し、複数の指定介護予防サービス事業者等の紹介を求めることや、介護予防サービス計画に位置付けた指定介護予防事業者の選定理由について説明を求めることができます。

７ サービスの利用料及び利用者負担
当方の介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（介護予防サービス・支援計画表の作成・変更、事業者との連絡調整、相談説明等）については、原則として利用者の負担はございませんが、保険料の滞納等により利用者負担が発生する場合があります。
また、利用料金の変更について、今後介護報酬の改定があった場合、変更された額にあわせて、利用者の利用料金は変更します。その内容については、文章にて通知します。

８ 契約の終了と自動更新について契約の有効期間については、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント利用契約書の第６条に該当がない場合は、自動的に更新されます。

９ プライバシーの保護
当方は、利用者にサービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。
また、利用者や家族に関する個人情報が含まれる記録物（電磁的記録等も含む）に関して、善良な管理者の注意をもって管理を行い、処分の際にも漏洩の防止に努めます。
ただし、当事業所がサービスを提供する際に利用者や家族に関して、知り得た情報については、サービス担当者会議などでサービスの利用調整を行う際に必要となります。このため、その利用には利用者の同意が必要となりますので、電子メールまたは付属別紙２による同意書に署名をいただくことになります。

10 サービス提供中における事故発生時の対応
担当職員は、利用者に対する指定介護予防支援等の提供により事故が発生した場合には、速やかに津市、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じ、管理者に報告します。

11 損害賠償について当事業所が利用者に対して賠償すべきことが起こった場合は、契約書本文第１０条に基づき、必要な措置を講じます。

12 新型感染症等の感染拡大防止対策等について新型感染症等が蔓延した時には、厚生労働省や三重県から発表される新型感染症感染拡大防止対策マニュアル等に沿い対応いたします。
13 第三者による評価の実施状況
第三者による評価の １ あり
実施状況

実施日

令和 5年 10月5日

評価機関名称

津市介護保険等事業検討委員会

結果の開示

１ あり

２ なし

２ なし

14 サービスの苦情相談窓口
当事業所が提供したサービスに苦情がある場合、又は作成した介護予防サービス・支援計画表に基づいて提供された介護予防サービス等に関する苦情の申し立てや相談がある場合は、速やかに対応を行います。サービスの提供に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡下さい。
○ 当事業所の苦情相談窓口
津中部東地域包括支援センター担当者 中山連絡先
０５９－２１３－８１１５ＦＡＸ
０５９－２１３－８１１６
受付時間 ８：３０～１７：３０（平日）○ 介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります。
【介護保険サービスの苦情について】
三重県国民健康保険団体連合会

連絡先 ０５９－２２２－４１６５
受付時間 ８：３０～１７：１５（平日）【介護保険全般に関するお問い合わせ】
津市役所 介護保険課
連絡先 ０５９－２２９－３１４９
受付時間 ８：３０～１７：１５（平日）

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供開始にあたり、利用者に対して本書面（及び付属別紙）に基づいて重要事項の説明を行いました。
（※利用者が自書する場合は、押印を省略することができます。）
令和年月日

住 所

津市津興２９４７
津中部東地域包括支援センター

担当者
連絡先

０５９－２１３－８１１５

私は、本書面（及び付属別紙）により地域包括支援センターから重要事項の説明を受け、理解しました。
利用者 住 所

氏 名

上記代理人（代理人を選定した場合） 住 所

氏 名印

（付属別紙1）

要介護認定等の前に介護予防支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定等の申請後、認定結果通知を受けるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護予防サービス等の提供を受けるために、暫定的な介護予防サービス計画等の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
１ 提供する介護予防支援サービス等について・利用者が要介護認定までに、介護予防サ－ビス等の提供を希望される場合には、この契約の締結の日からサービス利用時までに介護予防サービス・支援計画表を作成し、利用者にとって必要な介護予防サービス等提供のための支援を行います。
・介護予防サービス・支援計画表の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定の結果を上回る過剰な介護予防サービス等を位置付けることのないよう配慮しながら計画の作成に努めます。
・作成した介護予防サービス・支援計画表については、要介護認定等の後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。
２ 要介護認定等の後の契約の継続について・要介護認定等の後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。
このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・また、利用者から解約の申し入れがない場合には、契約は継続します。
３ 要介護認定等の結果、自立（非該当）となった場合の利用料について要介護認定の結果がでる前にサービス利用し、認定の結果自立（非該当）となった場合は、介護予防サービス・支援計画表の作成料４，６０５円をいただきます。また、必要に応じて初回加算３、１２６円、委託連携加算３，１２６円が加算される場合があります。
４ 注意事項
要介護認定等の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（１）要介護認定等の結果、自立（非該当）となった場合には、要介護認定前に提供された介護予防サービスに関する利用料は、原則的に利用者にご負担いただくこととなります。
（２）要介護認定等の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。
この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくこととなります。

（付属別紙２）

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約に関する個人情報使用同意書
私及び家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１ 使用する目的事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の介護予防サービス・支援計画表に基づき、指定介護予防サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議（テレビ電話装置等を活用した場合も含む）等において必要な場合に使用する。
２ 使用にあたっての条件① 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
② 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３ 個人情報の内容（例示）・ 氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が介護予防ケアマネジメント及び介護予防支援を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報
・ 認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における意見（認定結果通知書）
・ その他の情報
４ 使用する期間
サービス提供を受けている期間
令和年月日

利 用 者

住所氏名家族又は代理人

住所（代理人を選定した場合）
氏名

続柄（印）