記入例
被保険者が亡くなった場合（被扶養者または同居親族が申請される場合）

被保険者
家族

健康保険
被保険者の記号・番号①記号）

他
人

、「の行
為によるものであるときは」

第三者
行
為による
傷
病
事
故
届

昭和
平成-

1

④被保険者の事業所の名称

999

999(ﾌﾘｶﾞﾅ)○○年 ○月 ○日

ケイオウ

ハナコ

慶應

花子

トウキョウトミナトク⑤氏名慶應義塾 ・ 慶應義塾大学医学部⑥電話番号

03（5427）1525（内線被保険者(申請者）の(ﾌﾘｶﾞﾅ)⑦住所

ご申請される方につい⑧メールアドレスてご記入ください。

〒

108 － 8345

東京都港区三田2-15-45

hanako.keio
ケイオウ(ﾌﾘｶﾞﾅ)⑨氏名

死亡した者の ⑪被保険者との続柄

慶應
本人

・配偶者

abc.ne.jp

＠タロウ太郎・子・その他（配偶者・⑩生年月日

昭和平成
令和

○○年○月○日⑫死亡した日

令和○○年○月○日⑭第三者(他人)の行為によるものですかはい・）

○○○○○

⑬死亡原因
⑮被保険者と申請者の関係）

ミタ

子

・

その他 （具体的に⑯埋葬に要した費用の額円

いいえ）⑰埋葬した日

令和

年月日

被保険者が ⑱被保険者が、退職などにより慶應義塾健康保険組合の被保険者資格喪失後に家族の被扶養者となった方死亡したとき で、下記ア. ～ウ.に該当する場合には、被扶養者として加入していた健康保険組合についてご記入ください。
ア. 被保険者資格喪失後、3ヶ月以内に亡くなられたとき
イ. 被保険者資格喪失後、傷病手当金や出産手当金を引き続き受給中に亡くなられたとき
ウ. 被保険者資格喪失後、イ.の受給終了後3ヶ月以内に亡くなられたとき
保険者名※該当する場合のみご記入ください。

○○○健康保険組合

記号・番号※該当する場合のみご記入く
ださい。

○○ ・ ○○○○○○⑲被扶養者が、退職などにより健康保険組合の被保険者資格喪失後に慶應義塾健康保険組合の被扶養者の認定を受けた方で、下記ア.～ウ.に該当する場合には、被保険者として以前加入していた健康保険組合についてご記入ください。
ア. 被保険者資格喪失後、3ヶ月以内に亡くなられたとき被扶養者がイ. 被保険者資格喪失後、傷病手当金や出産手当金を引き続き受給中に亡くなられたとき死亡したとき
ウ. 被保険者資格喪失後、イ.の受給終了後3ヶ月以内に亡くなられたとき
保険者名

記号・番号。

をあわせてご提出ください

③被保険者の生年月日請求書②番号（◎死亡が第三者埋葬料（費）埋葬料（費）付加金【被保険者が亡くなられた場合の申請について】
1. ⑤～⑧は、申請される方についてご記入ください。
2. ⑯および⑰は、被扶養者や同居親族がおられない場合にのみご記入ください。
【添付書類について】・被保険者が亡くなり、被扶養者が申請する場合
・被扶養者が亡くなった場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）
・被保険者が亡くなり、被扶養者以外の同居親族が申請する場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）＋住民票(被保険者と申請者の続柄が確認できるもの)
・被保険者が亡くなり、上記以外の親族や知人等が申請する場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）＋埋葬時の領収書および明細書（宛名が申請者の氏名）(原本)

記入例
被保険者が亡くなった場合（被扶養者または同居親族以外の方が申請される場合）

被保険者
家
族

健康保険
被保険者の記号・番号①記号）

他
人

、「の行
為によるものであるときは」

第三者
行
為による
傷病事故届

昭和
平成-

1

④被保険者の事業所の名称

999

999(ﾌﾘｶﾞﾅ)○○年 ○月 ○日

ケイオウ

ハナコ

慶應

花子

トウキョウトミナトク⑤氏名慶應義塾 ・ 慶應義塾大学医学部⑥電話番号

03（5427）1525（内線被保険者(申請者）の(ﾌﾘｶﾞﾅ)⑦住所

ご申請される方につい⑧メールアドレスてご記入ください。

〒

108 － 8345

東京都港区三田2-15-45

hanako.keio
ケイオウ(ﾌﾘｶﾞﾅ)⑨氏名

死亡した者の ⑪被保険者との続柄

慶應
本人

・

⑯埋葬に要した費用の額

配偶者

abc.ne.jp

＠
タロウ

太郎・子

・

その他（配偶者・⑩生年月日

昭和
平成
令和

○○年○月○日⑫死亡した日

令和○○年○月○日⑭第三者(他人)の行為によるものですかはい・）

○○○○○

⑬死亡原因
⑮被保険者と申請者の関係）ミタ子

・その他 （具体的に○ ○ ○ ○ ○ ○ 円いいえ）⑰埋葬した日

令和○○年○月○日

被保険者が ⑱被保険者が、退職などにより慶應義塾健康保険組合の被保険者資格喪失後に家族の被扶養者となった方死亡したとき で、下記ア. ～ウ.に該当する場合には、被扶養者として加入していた健康保険組合についてご記入ください。
⑯埋葬に要した費用とは、葬儀代や霊柩車代、霊前への供物代や僧侶への謝礼等があたります。
ア. 被保険者資格喪失後、3ヶ月以内に亡くなられたとき
イ. 被保険者資格喪失後、傷病手当金や出産手当金を引き続き受給中に亡くなられたとき⑰埋葬した日は、火葬された日をご記入ください。
ウ. 被保険者資格喪失後、イ.の受給終了後3ヶ月以内に亡くなられたとき
保険者名※該当する場合のみご記入ください。

○○○健康保険組合

記号・番号※該当する場合のみご記入く
ださい。

○○ ・ ○○○○○○⑲被扶養者が、退職などにより健康保険組合の被保険者資格喪失後に慶應義塾健康保険組合の被扶養者の認定を受けた方で、下記ア.～ウ.に該当する場合には、被保険者として以前加入していた健康保険組合についてご記入ください。
ア. 被保険者資格喪失後、3ヶ月以内に亡くなられたとき被扶養者がイ. 被保険者資格喪失後、傷病手当金や出産手当金を引き続き受給中に亡くなられたとき死亡したときウ. 被保険者資格喪失後、イ.の受給終了後3ヶ月以内に亡くなられたとき
保険者名

記号・番号。

をあわ
せてご
提出くだ
さい

③被保険者の生年月日請求書②番号（◎死亡が第三者

埋葬料（費）埋葬料（費）付加金【被保険者が亡くなられた場合の申請について】
1. ⑤～⑧は、申請される方についてご記入ください。
2. ⑯および⑰は、被扶養者や同居親族がおられない場合にのみご記入ください。
【添付書類について】・被保険者が亡くなり、被扶養者が申請する場合・被扶養者が亡くなった場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）
・被保険者が亡くなり、被扶養者以外の同居親族が申請する場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）＋住民票(被保険者と申請者の続柄が確認できるもの)
・被保険者が亡くなり、上記以外の親族や知人等が申請する場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）＋埋葬時の領収書および明細書（宛名が申請者の氏名）(原本)

記入例
被扶養者が亡くなった場合

被保険者
家族

健康保険
被保険者の記号・番号①記号）

他
人

、「の行
為によるものであるときは」

第三者
行
為による
傷
病
事
故届。

をあわせてご提出ください③被保険者の生年月日
昭和
平成-

1

請求書

④被保険者の事業所の名称②番号

999999(ﾌﾘｶﾞﾅ)（◎死亡が第三者埋葬料（費）埋葬料（費）付加金○○年 ○月 ○日

ケイオウ

タロウ

慶應

太郎

⑤氏名

慶應義塾 ・ 慶應義塾大学医学部⑥電話番号

03（5427）1525
（内線

被保険者
(申請者）の(ﾌﾘｶﾞﾅ)⑦住所〒

トウキョウトミナトク

108 － 8345

⑨氏名

慶應
本人

・配偶者

keio.jp

＠
ハナコ

花子
・子

・

その他（配偶者・⑩生年月日

昭和平成
令和

○○年○月○日⑫死亡した日

令和○○年○月○日⑭第三者(他人)の行為によるものですか

はい・）

○○○○○

⑬死亡原因
⑮被保険者と申請者の関係）

東京都港区三田2-15-45

ご申請される方につい⑧メールアドレス
taro.keioてご記入ください。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)ケイオウ

死亡した者の ⑪被保険者との続柄

12345

ミタ子

・

その他 （具体的に⑯埋葬に要した費用の額円いいえ）⑰埋葬した日

令和年月日

被保険者が ⑱被保険者が、退職などにより慶應義塾健康保険組合の被保険者資格喪失後に家族の被扶養者となった方死亡したとき で、下記ア. ～ウ.に該当する場合には、被扶養者として加入していた健康保険組合についてご記入ください。
ア. 被保険者資格喪失後、3ヶ月以内に亡くなられたとき
イ. 被保険者資格喪失後、傷病手当金や出産手当金を引き続き受給中に亡くなられたとき
ウ. 被保険者資格喪失後、イ.の受給終了後3ヶ月以内に亡くなられたとき
保険者名

記号・番号

⑲被扶養者が、退職などにより健康保険組合の被保険者資格喪失後に慶應義塾健康保険組合の被扶養者の認定を受けた方で、下記ア.～ウ.に該当する場合には、被保険者として以前加入していた健康保険組合についてご記入ください。
ア. 被保険者資格喪失後、3ヶ月以内に亡くなられたとき被扶養者がイ. 被保険者資格喪失後、傷病手当金や出産手当金を引き続き受給中に亡くなられたとき死亡したときウ. 被保険者資格喪失後、イ.の受給終了後3ヶ月以内に亡くなられたとき
保険者名※該当する場合のみご記入ください。

○○○健康保険組合

記号・番号※該当する場合のみご記入く
ださい。

○○・○○○○○○【被保険者が亡くなられた場合の申請について】
1. ⑤～⑧は、申請される方についてご記入ください。
2. ⑯および⑰は、被扶養者や同居親族がおられない場合にのみご記入ください。
【添付書類について】・被保険者が亡くなり、被扶養者が申請する場合
・被扶養者が亡くなった場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）
・被保険者が亡くなり、被扶養者以外の同居親族が申請する場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）＋住民票(被保険者と申請者の続柄が確認できるもの)
・被保険者が亡くなり、上記以外の親族や知人等が申請する場合→火葬許可証/埋葬許可証/死亡診断書/死体検案書/検視調書（いずれか１通 コピー可）＋埋葬時の領収書および明細書（宛名が申請者の氏名）(原本)