別紙１
労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト 新旧対照表
新旧労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト（2023 年改正版）

労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト

記入者

実施日

年月日

このチェックリストは、労働者の疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

このチェックリストは、労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

１． 最近 1 か月間の自覚症状
各質問に対し、最も当てはまる項目の□に□

１．最近 1 ヶ月間の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目の□に を付けてください。

を付けてください。
ほとんどない

□時々ある

□よくある

1. イライラする□ほとんどない

□時々ある

□よくある

1. イライラする（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

2. 不安だ□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある2. 不安だ（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）□（０）

よくある3. 落ち着かない□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある3. 落ち着かない（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

4. ゆううつだ□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある4. ゆううつだ（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

5. よく眠れない□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある5. よく眠れない（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

6．体の調子が悪い□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある6．体の調子が悪い（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

7. 物事に集中できない□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある7. 物事に集中できない（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

8. することに間違いが多い□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある8. することに間違いが多い（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

9. 仕事中、強い眠気に襲われる□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある9. 仕事中、強い眠気に襲われる（０）□ほとんどない（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

10. やる気が出ない□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある10. やる気が出ない
（０）

（１）

（３）

（０）

（１）

（３）

新
11. へとへとだ（運動後を除く）★１
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れ□

旧ほとんどない

□時々ある

□よくある

□ほとんどない□時々ある□

よくある11. へとへとだ（運動後を除く）（０）□を感じる（１）ほとんどない

□（０）
□（３）

時々ある

□（１）

ほとんどない

□

時々ある

（０）

よくある

12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れ

（３）

を感じる

□

□ほとんどない

□（０）

よくある

□

13. 以前とくらべて、疲れやすい

（１）

（３）

時々ある

□（１）

ほとんどない□よくある（３）

時々ある

□

よくある

13. 以前とくらべて、疲れやすい（０）□（１）

ほとんどない

□（３）

時々ある

□（０）

（１）

（３）

よくある

14.食欲がないと感じる
（０）

（１）

（３）

★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。
Ⅰ：

０－２点

Ⅱ：

３－７点

Ⅲ：

８―１４点

合計Ⅳ： １５点以上点＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（Ⅰ： ０－４点

Ⅱ：）内の数字を全て加算してください。

５－１０点

Ⅲ：１１―２０点

合計
Ⅳ：点

２１点以上

２． 最近 1 か月間の勤務の状況
各質問に対し、最も当てはまる項目の□に

２．最近 1 ヶ月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目の□に を付けてください。

を付けてください。

□ ない又は適

1. １か月の労働時間（時間外・□ 適当（０）□多い（１）□ 非常に多い（３）1. １ヶ月の時間外労働

2. 不規則な勤務（予定の変更、□多い（１）□多い（１）□大きい□少ない□突然の仕事）（０）

3. 出張に伴う負担（頻度・拘束□ない又は小□多い（１）

2. 不規則な勤務（予定の変更、□少ない

突然の仕事）（０）

3. 出張に伴う負担（頻度・拘束□

時間・時差など）

さい（０）

（１）

□ ない又は小

□

さい（０）

（１）

□

□－大きいない又は小さい（０）（１）□ ない又は小□大きい

4. 深夜勤務に伴う負担 ★２□ 非常に大きい（３）
さい（０）

（１）

□

□不適切である

適切である

5. 休憩・仮眠の時間数及び施設
6. 仕 事 に つ い て の 身 体 的 負 担

－（０）

（１）

□

□

小さい

★３

（０）

（１）

大きい

4. 深夜勤務に伴う負担（★1）□ 非常に大きい（３）
適切である

不適切であ

5. 休憩・仮眠の時間数及び施設大きい□ 非常に大きい（３）－－－時間・時差など）□ 非常に多い（３）当（０）休日労働時間を含む）

－（０）

る（１）

□

□

小さい

大きい

6. 仕事についての精神的負担□ 非常に大きい（３）
（０）

（１）

新
□小さい旧
□

大きい

7.仕事についての精神的負担
8.職場・顧客等の人間関係による

7. 仕事についての身体的負担

□小さい

（★2）

（０）

□大きい

□ 非常に大きい（３）
（０）

（１）

□

□小さい大きい□ 非常に大きい（３）（１）★1：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断して下さい。
□ 非常に大きい（３）

負担（０）
□（１）

深夜勤務は、深夜時間帯（午後 10 時－午前 5 時）の一部または全部を含む勤務を言います。
★2：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担少ない

9. 時間内に処理しきれない仕事□多い（１）□ 非常に多い（３）□多い（１）□ 非常に多い（３）

（０）
□少ない

10.自分のペースでできない仕事（０）
11.勤務時間外でも仕事のことが□ほとんどな気にかかって仕方ないい（０）12.勤務日の睡眠時間□□ 時々ある□ よくある（３）（１）□ やや足りな

十分（０）□ 足りない（３）い（１）13. 終業時刻から次の始業時刻□ やや足りな□十分（０）の間にある休息時間 ★４□ 足りない（３）い（１）★２：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断してください。
深夜勤務は、深夜時間帯（午後 10 時－午前 5 時）の一部または全部を含む勤務をいいます。
★３：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担をいいます。
★４: これを勤務間インターバルといいます。

＜勤務の状況の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A: ０点

B: １－５点

C: ６－１１点

点

D: １２点以上

３．総合判定次の表を用い、自覚症状、勤務の状況の評価から、あなたの疲労蓄積度の点数（０～７）を求めてください。

＜勤務の状況の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A: ０点

B: １－２点

C: ３－５点

点

D: ６点以上

３．総合判定次の表を用い、自覚症状、勤務の状況の評価から、あなたの仕事による負担度の点数（０～７）を求めてください。

新旧【疲労蓄積度点数表】【仕事による負担度点数表】

勤 務 の 状 況自覚症
状※勤 務 の 状 況A

BCDⅠ0024Ⅱ0135Ⅲ0246Ⅳ

1357

自覚症
状

糖尿病、高血圧症等の疾患がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

あなたの疲労蓄積度の点数：

点数

判

定AB

C

DⅠ0024Ⅱ0

135Ⅲ0246Ⅳ

1357※糖尿病や高血圧症等の疾病がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

点（０～７）

あなたの仕事による負担度の点数：

疲労蓄積度

点数

：

仕事による負担度０～１：

低いと考えられる

２～３：

やや高いと考えられる

０～１

低いと考えられる

２～３

やや高いと考えられる

４～５

高いと考えられる

４～５：

高いと考えられる

６～７

非常に高いと考えられる

６～７：

非常に高いと考えられる

４．疲労蓄積予防のための対策

判

定（０～７）

４．疲労蓄積予防のための対策

あなたの疲労蓄積度はいかがでしたか？本チェックリストでは、健康障害防止の視点から、これまであなたの仕事による負担度はいかがでしたか？本チェックリストでは、健康障害防止の視点から、これまの医学研究の結果などに基づいて、疲労蓄積度が判定できます。疲労蓄積度の点数が２～７の人は、疲での医学研究の結果などに基づいて、仕事による負担度が判定できます。負担度の点数が２～７の人は、疲労が蓄積されている可能性があり、チェックリストの２に掲載されている“勤務の状況”の項目（点数労が蓄積されている可能性があり、チェックリストの２に掲載されている“勤務の状況”の項目（点数が１が１または３である項目）の改善が必要です。個人の裁量で改善可能な項目については、自分でそれらまたは３である項目）の改善が必要です。個人の裁量で改善可能な項目については、自分でそれらの項目のの項目の改善を行ってください。個人の裁量で改善不可能な項目については、勤務の状況を改善するよ改善を行って下さい。個人の裁量で改善不可能な項目については、上司や産業医等に相談して、勤務の状況う上司や産業医等に相談してください。なお、仕事以外のライフスタイルに原因があって自覚症状が多を改善するように努力してください。なお、仕事以外のライフスタイルに原因があって自覚症状が多い場合い場合も見受けられますので、睡眠や休養などを見直すことも大切なことです。疲労を蓄積させないたも見受けられますので、睡眠や休養などを見直すことも大切なことです。疲労を蓄積させないためには、負新旧めには、負担を減らし、一方で睡眠・休養をしっかり取る必要があります。労働時間の短縮は、仕事に担を減らし、一方で睡眠・休養をしっかり取る必要があります。労働時間の短縮は、仕事による負担を減らよる負担を減らすと同時に、睡眠・休養が取りやすくなることから、効果的な疲労蓄積の予防法のひとすと同時に、睡眠・休養が取りやすくなることから、効果的な疲労蓄積の予防法のひとつと考えられていまつと考えられています。あなたの時間外・休日労働時間が月 45 時間を超えていれば、是非、労働時間す。あなたの時間外・休日労働時間が月 45 時間を超えていれば、是非、労働時間の短縮を検討してくださの短縮を検討してください。

い。

労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト（2023 年改正版）

記入者

実施日

年

月

このチェックリストは、労働者の疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

１． 最近 1 か月間の自覚症状
各質問に対し、最も当てはまる項目の□にを付けてください。
□ほとんどない□ 時々ある1. イライラする（０）□ほとんどない（０）
ほとんどないる

ほとんどないほとんどない□よくある（３）□よくある（３）□よくある（３）（１）□ 時々ある（０）
ほとんどないよくある（３）□ 時々ある13. 以前とくらべて、疲れやすい
□

□（１）

（０）
□よくある（３）□ 時々ある

（０）
□

□（１）

11. へとへとだ（運動後を除く）★１
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れを感じ

よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

10. やる気が出ない□よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

9. 仕事中、強い眠気に襲われる□よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

8. することに間違いが多い□よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

7. 物事に集中できない□よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

6．体の調子が悪い□よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

5. よく眠れない□よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

4. ゆううつだ□よくある（３）□ 時々ある（０）
ほとんどない□（１）

3. 落ち着かない□よくある（３）□ 時々ある2. 不安だ□□（１）（１）□ 時々ある

14.食欲がないと感じる（０）（１）★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（Ⅰ：０－２点

Ⅱ：）内の数字を全て加算してください。

３－７点

Ⅲ： ８―１４点

合計点
Ⅳ： １５点以上

日２． 最近 1 か月間の勤務の状況
各質問に対し、最も当てはまる項目の□にを付けてください。

1. １か月の労働時間（時間外・休□ 適当（０）□多い（１）□多い（１）□大きい□ 非常に多い（３）日労働時間を含む）
2. 不規則な勤務（予定の変更、突□少ない然の仕事）（０）

3. 出張に伴う負担（頻度・拘束時□間・時差など）

さい（０）

（１）

□ ない又は小□さい（０）（１）□□不適切である

ない又は小－－
大きい

4. 深夜勤務に伴う負担 ★２□ 非常に大きい（３）適切である

5. 休憩・仮眠の時間数及び施設－（０）（１）6. 仕 事 に つ い て の 身 体 的 負 担□□★３（０）

（１）

□

□

小さい

大きい
□ 非常に大きい（３）

小さい

大きい

7.仕事についての精神的負担□ 非常に大きい（３）
（０）

（１）

8.職場・顧客等の人間関係による

□

□負担

（０）

小さい

大きい
□ 非常に大きい（３）

□（１）

少ない

9. 時間内に処理しきれない仕事□多い（１）□ 非常に多い（３）□多い（１）□ 非常に多い（３）

（０）
□少ない

10.自分のペースでできない仕事（０）
11.勤務時間外でも仕事のことが□ほとんどな気にかかって仕方ないい（０）12.勤務日の睡眠時間□□ 時々ある□よくある（３）□足りない（３）□足りない（３）（１）□ やや足りな十分（０）い（１）13. 終業時刻から次の始業時刻の□ やや足りな□間にある休息時間十分（０）★４い（１）★２：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断してください。
深夜勤務は、深夜時間帯（午後 10 時－午前 5 時）の一部または全部を含む勤務をいいます。
★３：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担をいいます。
★４: これを勤務間インターバルといいます。

＜勤務の状況の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A: ０点

B: １－５点

C: ６－１１点点
D: １２点以上

３．総合判定次の表を用い、自覚症状、勤務の状況の評価から、あなたの疲労蓄積度の点数（０～７）を求めてください。

【疲労蓄積度点数表】
勤 務 の 状 況自覚症
状※ABCDⅠ002

4Ⅱ0135Ⅲ0246Ⅳ1357

糖尿病、高血圧症等の疾患がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

あなたの疲労蓄積度の点数：点数

判

定点（０～７）

疲労蓄積度

０～１

低いと考えられる

２～３

やや高いと考えられる

４～５

高いと考えられる

６～７

非常に高いと考えられる

４．疲労蓄積予防のための対策
あなたの疲労蓄積度はいかがでしたか？本チェックリストでは、健康障害防止の視点から、これまでの医学研究の結果などに基づいて、疲労蓄積度が判定できます。疲労蓄積度の点数が２～７の人は、疲労が蓄積されている可能性があり、チェックリストの２に掲載されている“勤務の状況”の項目（点数が１または３である項目）の改善が必要です。個人の裁量で改善可能な項目については、自分でそれらの項目の改善を行ってください。個人の裁量で改善不可能な項目については、勤務の状況を改善するよう上司や産業医等に相談してください。なお、仕事以外のライフスタイルに原因があって自覚症状が多い場合も見受けられますので、睡眠や休養などを見直すことも大切なことです。疲労を蓄積させないためには、負担を減らし、一方で睡眠・休養をしっかり取る必要があります。労働時間の短縮は、仕事による負担を減らすと同時に、睡眠・休養が取りやすくなることから、効果的な疲労蓄積の予防法のひとつと考えられています。あなたの時間外・休日労働時間が月 45 時間を超えていれば、是非、労働時間の短縮を検討してください。

別紙２
家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト 新旧対照表
新旧家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト（2023 年改正版）

家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト

記入者

実施日

年月日

ご家族で働いている方（以下、ご家族）の最近の様子について、あなたから見た感じをお答え ご家族の最近の様子について、あなたから見た感じをお答えください。
ください。
１． 最近 1 か月の疲労・ストレス症状

１

ご家族について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□にを付けてください。

（あなたから見て判定の難しい項目については、「ほとんどない」に
1. イライラしているようだ

2. 不安そうだ

3. 落ち着かないようだ

4. ゆううつそうだ

5．体の調子が悪そうだ

6. 物事に集中できないようだ
7. することに間違いが多いよう□ほとんどな□

時々あるを付けてください）□最近 1 か月の疲労・ストレス症状

その方について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□にを付けてください。

（あなたから見て判定の難しい項目については、「ほとんどない」によくある□ほとんどない□

時々あるを付けてください）□

よくある1. イライラしているようだい（０）□ほとんどな（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある2. 不安そうだい（０）□ほとんどな（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある3. 落ち着かないようだい（０）□ほとんどな（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある4. ゆううつそうだい（０）□ほとんどな（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある5．体の調子が悪そうだい（０）□ほとんどな（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある6. 物事に集中できないようだい（０）□ほとんどな（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある7. することに間違いが多いようだ

だ

い（０）
□

8. 強い眠気に襲われるようだ

9. やる気が出ないようだ

ほとんどな（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある8. 強い眠気に襲われるようだい（０）□ほとんどな（１）□時々ある（３）
□（０）

よくある

□ほとんどない（１）□時々ある（３）□よくある9. やる気が出ないようだ

い（０）

（１）

（３）

（０）

（１）

（３）

新
10. へとへとのようだ（運動後を□旧ほとんどな

□

時々ある

□よくある

□ほとんどない

□時々ある

□よくある

10. へとへとのようだ（運動後を除く）

い（０）

除く）★１
11. 朝起きた時、疲れが残ってい□るようだ

ほとんどな（１）□い（０）12. 以前とくらべて、疲れやすい

□ようだ

ほとんどな

□

ほとんどない（０）

時々ある

□（１）
□い（０）

13. 食事量が減っているようだ

（３）

時々ある

□（１）
□時々ある

□（１）

（０）

よくある

11. 朝起きた時、疲れが残っているよ

（３）

うだ

よくある

12. 以前とくらべて、疲れやすいよう（３）だ□ほとんどない（１）□（０）□ほとんどない（０）

（３）

時々ある

□（１）
□よくある（３）

時々ある（１）□よくある（３）よくある（３）★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま。

各々の答えの（ ）の中の数字を全て加算してください。
各々の答えの（）の中の数字を全て加算してください。

合計

２
２．最近 1 か月の働き方と休養
ご家族について、当てはまる項目の□全てに合計点

点
最近 1 か月の働き方と休養
その方について、当てはまる項目の□全てにを付けてください。

を付けてください。

□

1. 終業時刻から次の始業時刻の間にある休息時間（★２）が十分でない□

2. 休日も仕事をすることが多い□

3. 勤務日における時間外労働が多いようだ□

4. 宿泊を伴う出張が多い□

5. 仕事のことで悩んでいるようだ□

6. 睡眠時間が不足しているように見える□

7. 寝つきが悪かったり、夜中に目覚めたりすることが多いようだ□

8. 勤務時間外でも仕事のことが気にかかって仕方ないようだ□

9. 勤務時間外でゆっくりくつろいでいることはほとんどないようだ□

1. ほとんど毎晩、午後１０時以降に帰宅する（★１）□2. 休日も仕事に出かけることが多い□

3. 家に仕事を持ち帰ることが多い□4. 宿泊を伴う出張が多い□

5. 仕事のことで悩んでいるようだ□6. 睡眠時間が不足しているように見える□7. 寝つきが悪かったり、夜中に目覚めたりすることが多いようだ□

8. 家でも仕事のことが気にかかって仕方ないようだ□

9. 家でゆっくりくつろいでいることはほとんどない★１：夜勤等の勤務形態の方は、仕事のため家を出てから帰るまでの時間が 14 時間以上であることを目安★２: これを勤務間インターバルといいます。

にしてください。

を付けた項目の数を付けた項目の数個個

新３

旧総合判定

３次の表を用い、疲労・ストレス症状、働き方と休養のチェック結果から、ご家族の疲労蓄積度の点数（０～２）を求めてください。

総合判定次の表を用い、疲労・ストレス症状、働き方と休養のチェック結果から、対象者の仕事による疲労の蓄積度の点数（０～２）を求めてください。

疲労蓄積度点数表

仕事による疲労蓄積度点数表「働き方と休養」項目の該当個数

該
当項
目の合計
点
数

３個未満３個以上

０１１１点
未満質
問
対１１点
以上

該
当項
目の合計
点
数
１２

※糖尿病、高血圧症等の疾患がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

ご家族の疲労蓄積度の点数は：「働き方と休養」項目の該当個数

点（０～２）

１０点
未満質
問
対

１０点
以
上

３個未満

３個以上

０１１２

※糖尿病や高血圧症等の疾病がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

対象者の仕事による蓄積疲労度の点数は：点（０～２）

新点数
０判

旧
疲労蓄積度：

仕事による負担度０：低いと考えられる低いと考えられる
判

定

定

１

やや高いと考えられる

１：やや高いと考えられる

２高いと考えられる２：高いと考えられる※ご本人の評価とあなたの評価は異なっていることがあります。

※ご家族の評価とあなたの評価は異なっていることがあります。

４

点数

疲労蓄積予防のための対策

４

疲労蓄積予防のための対策

ご家族の疲労蓄積度はいかがでしたか？疲労が蓄積すると心身の健康状態の低下を招き、対象とされた方の疲労の蓄積はいかがでしたか？疲労が蓄積すると心身の健康状態の低下を健康障害を引き起こすことがあります。疲労の蓄積を防ぐために、あなたとご家族で、働き方招き、健康障害を引き起こすことがあります。疲労の蓄積を防ぐために、あなたと対象者で、と休養について話し合い、働き方や休養について改善を心がけてください。また、必要に応働き方と休養について話し合い、働き方や休養について改善を心がけてください。また、必要

じ産業医等の産業保健スタッフや医療機関に相談･受診するようご家族に勧めてください。

に応じ産業医等の産業保健スタッフや医療機関への相談･受診をお勧めします。

家族による労働者の疲労蓄積度チェックリスト（2023 年改正版）

記入者

実施日

年月

ご家族で働いている方（以下、ご家族）の最近の様子について、あなたから見た感じをお答えください。

１． 最近 1 か月の疲労・ストレス症状
ご家族について、各質問に対し、最も当てはまる項目の□にを付けてください。

（あなたから見て判定の難しい項目については、「ほとんどない」に
1. イライラしているようだ

□

□（０）
□
2. 不安そうだ

ほとんどないほとんどない□ほとんどない□□ほとんどない□□□

ほとんどない（０）6. 物事に集中できないようだ

7. することに間違いが多いようだ

8. 強い眠気に襲われるようだ

9. やる気が出ないようだ
10. へとへとのようだ（運動後を除く）□ほとんどない

ほとんどない□□ほとんどない（０）□ほとんどない

ほとんどない★１□□□

ほとんどないだ（０）

12. 以前とくらべて、疲れやすいようだ

13. 食事量が減っているようだ□ほとんどない

ほとんどない（０）

□

□時々ある

□時々ある

□時々ある

□

よくある（３）

時々ある□

よくある（３）時々ある□よくある（３）

時々ある□よくある（３）

時々ある□よくある（３）

時々ある□よくある（３）

時々ある□（１））の中の数字を全て加算してください。 合計

よくある（３）

よくある（３）★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま。

各々の答えの（よくある（３）（１）□よくある（３）（１）（０）□時々ある（１）□よくある（３）（１）（０）

11. 朝起きた時、疲れが残っているよう

□（１）

（０）
□時々ある（１）□よくある（３）

（１）

（０）
□

□

（１）

（０）
□時々ある（１）□よくある（３）（１）（０）
5．体の調子が悪そうだ

□（１）

（０）
4. ゆううつそうだ

時々ある（１）（０）
3. 落ち着かないようだを付けてください）点日２．最近 1 か月の働き方と休養
ご家族について、当てはまる項目の□全てにを付けてください。

□1. 終業時刻から次の始業時刻の間にある休息時間（★２）が十分でない□

2. 休日も仕事をすることが多い□

3. 勤務日における時間外労働が多いようだ□

4. 宿泊を伴う出張が多い□

5. 仕事のことで悩んでいるようだ□

6. 睡眠時間が不足しているように見える□

7. 寝つきが悪かったり、夜中に目覚めたりすることが多いようだ□

8. 勤務時間外でも仕事のことが気にかかって仕方ないようだ□

9. 勤務時間外でゆっくりくつろいでいることはほとんどないようだ★２: これを勤務間インターバルといいます。

を付けた項目の数個

３

総合判定次の表を用い、疲労・ストレス症状、働き方と休養のチェック結果から、ご家族の疲労蓄積度の点数（０～２）を求めてください。

疲労蓄積度点数表「働き方と休養」項目の該当個数

該
当項目の合計点
数１１点
未満質問対

１１点
以
上

３個未満

３個以上

０

１

１２

※糖尿病、高血圧症等の疾患がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

ご家族の疲労蓄積度の点数は：点数
判点（０～２）

疲労蓄積度

０低いと考えられる

１

やや高いと考えられる

２

高いと考えられる

定※ご家族の評価とあなたの評価は異なっていることがあります。

４

疲労蓄積予防のための対策
ご家族の疲労蓄積度はいかがでしたか？疲労が蓄積すると心身の健康状態の低下を招き、健康障害を引き起こすことがあります。疲労の蓄積を防ぐために、あなたとご家族で、働き方と休養について話し合い、働き方や休養について改善を心がけてください。また、必要に応じ産業医等の産業保健スタッフや医療機関に相談･受診するようご家族に勧めてください。