ABA 公費化に関する厚労省見解への反論・補論
2019 年 8 月 25 日
一般社団法人 ABA 公費化を目指す親の会
NPO 法人つみきの会

先日、4 月 3 日付で厚生労働省障害福祉課障害児・発達障害児支援室より、「ABA の公費化について」と題する見解が示され、それに対して、4 月 24 日に我々の反論をメールにてお伝えしました（「ABA 公費化に関する厚労省見解への反論」）。
この度、この件について再度の面談の機会を与えてくださることに先立ち、若干の補論を述べさせていただきます。
上記厚労省見解では、ABA に基づく支援（週 20 時間の ABA による個別療育等）を公費化することが時期尚早という見解の根拠が三点示されていました。そのうち①と③について、4 月 24
日付の反論に若干、付け加えさせていただきます。
①週 20 時間の ABA 個別療育に関する効果等について、十分な検証がなされておらず、まずその効果等を検証するための研究が必要である、という点についてABA 個別療育の効果に関しては、すでに厚労省科研補助金助成研究により確認されています。
○杉山研究
平成 22（2010）年 3 月に報告書が出された「厚生科学研究奥山班：発達障害の新しい診断・治療法の開発に関する研究における分担研究、「広汎性発達障害に対する早期治療法の開発 早期療育の成果に関する前方向視的研究（分担研究者 杉山登志郎）」では、PDD 及び知的障害児の早期療育の効果に関して、全国の 4 つの療育グループ（TEACCH、 PECS、設定保育、ABA）を選び、平均月齢 33.1 ヶ月の幼児各 10 数名（計 50 名）に対し、各グループがそれぞれの療育法で 1 年間の療育を行い、新版 K 式、CBCL、PARS、養育者の GHQ を事前事後で測定しました。結果は ABA を基本とする個別指導（親による 1 日 1 時間以上の療育＋訓練されたセラピストによる週 1 日 2 時間の訪問療育）を行ったグループ（つみきの会）が、ほぼすべてのテストで有意の改善を示し、最も優れた効果を示しました。TEACCH グループはどの検査項目でも有意差が認められませんでした（１）。
この研究は、わが国で、この分野で初めての前方向視的研究であり、かつ計 50 名の対象児に1 年間の療育を実施した、わが国としてはかなり大掛かりなものです。そこで ABA 個別療育が最も優れた成果を挙げたことは、きわめて重視されるべきです。
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今後は比較群を設けた（できればランダム化した）より本格的な研究でこの成果を確認すべきと考えますが、一方で、ABA のような効果が期待される新しい療育法について、実施群と非実施群をランダムに振り分けて長期にわたって追跡する比較研究については、倫理面からの疑義もあり、果たして今後わが国で実施可能か、疑問が残ります。また民間の ABA 療育事業者が複数存在するわが国の現状で、純粋な非 ABA 群が果たして確保できるのかも疑問です。したがって、すでに国内で行われているこれらの研究に、海外の優れた研究成果を加味することで、ABA の効果の検証に関しては十分と考えることが現実的ではないでしょうか。
○神尾研究
その後、平成 29（2017）年 5 月に報告書が出された、日本医療研究開発機構 長寿・障害総合研究事業、「我が国における、自閉症児に対する「応用行動分析による療育」の検証に関する研究」（研究開発担当者 神尾陽子）（２）は、「欧米では応用行動分析（ABA）に基づく療育のエビデンスがこれまで最も蓄積されている」ことを認めたうえで、「我が国の実臨床で実施可能なABA,すなわち標準とされる ABA に比べて週当たりの療育時間が少ない ABA」が「日本の ASD幼児に効果があるのかどうか」を検証することを目的とするものでした。
この研究のうち、前向き観察研究では、ABA 群 27 名（平均 4.0 才）、地域通常療育群 34 名（平均 3.81 才）を 1 年間追跡し、事前事後の結果を比較しました。結果、実施された主要な検査である新版 K 式 DQ 及びヴァインランド適応行動尺度のうち、言語-社会 DQ のみ、ABA 群が通常療育群を有意に上回りました。
この研究は、もともと「標準とされる ABA」、すなわち我々が求める週 20 時間以上の ABA の効果を検証するものではなく、海外でも十分効果が確認されていない低密度（low intensity）のABA の効果を検証するものです。しかも前述した杉山研究とは異なり、ABA 群が 5 つの大学および 3 つの民間機関から構成されており、療育内容や療育時間について統一はなく、実際に実施された療育内容も療育時間も公表されていません。したがって、ABA の効果を検証するには極めて不十分なものと考えます。その中で、言語-社会 DQ のみでも有意差が確認されたことは、将来のより本格的な研究に希望をもたせるものでしょう。
○立花研究
上記神尾研究では、前向き観察研究のほかに、ASD 早期療育の国内外の先行研究のメタアナリシスも行われました（分担研究３ 「自閉症児の早期療育についてのシステマティックレビューとメタアナリシス」（研究開発分担者 立花良之））（３）。この研究は、公刊済みの自閉症早期療育研究のうち、無作為化比較対照試験（RCT）に限定し、バイアスリスクの低い 14 の RCT について、①応用行動分析モデル、②コミュニケーション焦点モデル、③多面的発達モデルに三分類して、相互に結果の比較を行ったところ、各検査結果について、3 つのモデルに有意差は認められませんでした。
しかしこの研究は、RCT に対象を限定することで、ABA に関してこれまで蓄積された RCT 以外の豊富な比較研究の成果を全く等閑視するもので、「木を見て森を見ない」ものと言わざるを得ま2

せん。ABA のうち、特に成果を出しているロバースらの EIBI（早期集中行動介入）は、通常 2 年以上の長期研究であり、RCT を実施することには倫理的な疑義及び保護者の反対もあり、EIBIの RCT はこれまで 1 件しか実施されていません。一方、他モデルでは数週間から数か月の短期研究が多く、RCT が比較的容易な代わりに、効果が限定的、という特徴があります（例えば②に分類される JASPER は、象徴的遊びと共同注視に限定した 5-6 週間の短期介入です）。立花研
究はこれらの側面に全く考慮を払っていません。また③多面的発達モデルには、発達論から出発しながら ABA を大幅に取り入れて成果を挙げている ESDM と、ABA とは対極にある DIR がともに含まれているなど、分類の仕方にも疑問があります。
ちなみに TEACCH は多面的発達モデルに分類されていますが、立花論文で取り上げられた
TEACCH の RCT は２つとも介入群と待機群との間に有意差を出すことに失敗しています。
③ABA に基づく支援のほかにも、有効とされる様々な支援があり（TEACCH プログラムなど）、ABA のみを公費化の対象とすることはバランスを欠く、という点について、この点に関して、ABA 以外にも有効とされる支援として特に言及された TEACCH プログラムに関して、どのようなエビデンスがあるのか、調べてみました。
まず前述の立花論文には、TEACCH の RCT が 2 本取り上げられています（Welterlin, et al.
2012, Ichikawa, et al.2013）（４）。しかしそのいずれも治療群と待機群との間で、測定テストの事前事後の変化量の差に有意差は認められませんでした。
次に 2007～2017 年に英語で公刊された TEACCH プログラムの有効性を評価する研究を網羅したエビデンスレビュー（５）では、基準を満たした 14 の研究のうち RCT は 2 つしかなく、一つは上述の Welterlin, et al.(2012)、もう一つは Turner-Brown et al.(2019）（６）ですが、後者もやはり総合的な指標である MSEL（Mullen Scales of Early Learning）で有意差を示せませんでした。
TEACCH の研究は比較的短期間のペアレントトレーニングが多く、Welterlin et al.(2012)の介入期間は 3 ヶ月、Turner-Brown et al.(2019)は 6 ヶ月でした。時間数も少なく、両者とも週 1 回 90分の親指導セッションのみです。週 20 時間以上の子どもへの直接介入を２年以上継続した
ABA・EIBI の諸研究とは到底比較にならない、というべきでしょう。
我々が求めているのは、DQ や社会適応度などの総合的発達指数で、対照群に比べて、長期的に有意な改善を示すほどの有効性のある介入です。今日まで、そのような結果を出しているのは、ABA・EIBI のほかは、発達論から出発しながら、ナチュラリスティックな ABA を大幅に取り入れた ESDM(アーリースタートデンバーモデル）しかありません。ESDM も RCT でそのような結果を出すために、週 20 時間の介入を必要としました。したがって、真に有効な療育はやはり ABA ないしその方法を大幅に取り入れた折衷的アプローチによる週 20 時間以上の個別療育であると考えます。

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（１）厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業 発達障害者の新しい診断・治療法に関する研究 平成 19-21 年度 総合研究報告書（総合・分担）。分担研究「広汎性発達障害に対する早期治療法の開発研究 早期療育の成果に関する前方向視的研究（杉山登志郎）6170p.
http://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NIDD00.do?resrchNum=200935006B（２）https://www.amed.go.jp/program/houkoku_h28/0104015.html（３）https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5718481/（４）Ichikawa, et al., (2013). TEACCH-based group social skills training for children with highfunctioning autism : a pilot randomized controlled trial, BioPsychoSocial Medicine, 2013,7:14.
Welterlin, et al., (2012). The home TEACCHing program for toddlers with autism, Journal ofAutism and Developmental Disorder,42:1827-1835.
（５）Sanz-Cervera, et al. (2018). The effectiveness of TEACCH intervention in autism spectrum
disorder : A review study, Psychologist Papers, 39(1),40-50.
（６）Turner-Brown et al. (2016). Preliminary efficacy of family implemented TEACCH fortoddlers: effects on parents and their toddlers with autism spectrum disorders. Journal ofAutism and Developmental Disorders, 1-14.

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