認定基準等チェック表
法人名（第２表）
ﾁｪｯｸ欄

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体◯

２ 実績判定期間における事業活動のうち次の活動の占める割合が 50%未満であること

イ 会員等に対する資産の譲渡若しくは貸付け又は役務の提供（以下「資産の譲渡等」という。
）、会員等相互の交流、連絡又は意見交換その他その対象が会員等である活動（資産の譲渡等のうち対価を得ないで行われるもの等を除く。
）
ロ 会員等、特定の団体の構成員、特定の職域に属する者、特定の地域に居住し又は事務所その他これらに準ずるものを有する者その他便益の及ぶ者が特定の範囲の者である活動（会員等に対する資産の譲渡等を除く。
）（注意事項） 特定の地域とは、一の市区町村の区域の一部で地縁に基づく地域をいいます。

ハ 特定の著作物又は特定の者に関する普及啓発、広告宣伝、調査研究、情報提供その他の活動
ニ 特定の者に対し、その者の意に反した作為又は不作為を求める活動
実 績 判 定 期 間

すべての事業活動に係る金額等①……………………

②①のうちイ～ニの活動に係る金額等

イ(指標…………………………

事業費)
1,200,333 円

0 円

会員等に対する資産の譲渡等の活動（対価を得ないで行わ ⓐ0 円れるもの等を除く。
）に係る金額等
会員等相互の交流、連絡又は意見交換その他その対象がⓑ0 円

会員等である活動に係る金額等
ロ

便益が及ぶ者が特定の範囲の者である活動に係る金額等

ⓒ0 円

ハ

特定の著作物又は特定の者に関する活動に係る金額等

ⓓ0 円

ニ

特定の者に対し、その者の意に反した作為又は不作為をⓔ0 円求める活動に係る金額等
合計（ⓐ＋ⓑ＋ⓒ＋ⓓ＋ⓔ）

基準となる割合 （②÷①） ………………………………

0 円 ➯②へⓕ③−

認定基準等チェック表
法人名（第３表）（初葉）

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

ﾁｪｯｸ欄

３ 運営組織及び経理に関して次に掲げる基準に適合していること◯イ 役員の総数のうちに次の者の数の占める割合がそれぞれ３分の１以下であること⑴ 役員及びその親族等⑵ 特定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等
ロ 各社員の表決権が平等であること

ハ 会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けていること、又は帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存について青色申告法人に準じて行われていること
ニ 支出した金銭の費途が明らかでないものがある等の不適正な経理が行われていないことイ
項目

最も人数が多い「特定最も人数が役員数

区分

割 合多い「親族割 合人である者及びこれら等」のグルー

（②÷

プの人数

①）

②

③

①の法人の役員又は使用（④÷の者の親族等」のグル
①）

ープの人数
④⑤

2018年 7 月 1 日 ～ⓐⓑⓒⓓⓔ

2019年 6 月 3 0 日

８人

２人

25.0％

０人

０％

５人

０人

0％０人

０％

人人％人％人

人％人％

人人％

人％

５人０人0％

０人０％

2019年 7 月 1 日 ～2020 年 6 月 30 日
平成年月日 ～

平成年月日

平成年月日 ～

平成年月日

平成年月日 ～

平成年月日

申請時

㊟ 各欄の人数等は、第３表付表１「役員の状況」から転記してください。

ロ
各社員の表決権が平等である

ⓐⓑⓒⓓⓔ

申 請 時

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

上記を証する書類の名称とその内容等
定款第２９条第１項に「各正会員の表決権は、平等なるものとする。」と記載。

（注意事項）
・認定基準等チェック表（第 3 表）は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、上記ロの記載の必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

第３表（次葉）ハⓐⓑⓒⓓⓔ

申 請 時

監査を受けている

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存を青色申告法人に準じて行っている

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

はい・
いいえ

項

目

会計について公認会計士又は監査法人の㊟ 該当する項目を○で囲み、監査証明書又は第３表付表２「帳簿組織の状況」を添付してください。

二項

目

費途が明らかでない支出がある、帳簿に虚偽の記載がある等の不適正な経理の有無

ⓐⓑⓒⓓⓔ

申 請 時

有・無有・無有・無有・無有・無有・無（注意事項）
認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

役
法人名
役

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体
員

数⑴ 最も人数が多い「親族等」のグルー
プの人数

員のⓐ状

況ⓑ

第３表付表１ⓒⓓⓔ

申 請 時

８人

５人

人

人

人

５人

２人

０人

人

人

人

０人

０人

０人

人

人

人０人

⑵ 最も人数が多い「特定の法人の役員又は使用人である者並びにこれらの者の親族等」のグループの人数

役 員 の 内 訳
就 任 等 の 状 況
氏

名

多田 実乘

住所

職名

続柄等

代表理事

ⓐⓑ○

○ⓒⓓⓔ

申請時
○

就任・退任年月日

2017 年 1 月
18 日就任2017 年 1 月

上堀内 武尉副代表
親子

理事

18 日就任○2019 年 8 月
11 日退任2017 年 1 月

横山 和可

理事

18 日就任○2019 年 8 月
11 日退任

副代表辻田 静香○理事○○

2017 年 1 月
18 日就任2017 年 8 月

片山 雅史

理事

11 日就任○2019 年 8 月
11 日退任萩原 健太理事

○○

○

髙松 佑太

理事

○○

○

上堀内 信一

監事

○

○

○

親子

2017 年 8 月
11 日就任2017 年 8 月
11 日就任2017 年 1 月
18 日就任（注意事項）
認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

帳 簿 組 織 の 状 況
法 人 名

第３表付表２

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

伝 票 又 は 帳 簿 名

左の帳簿等の形態

記帳の時期

総勘定元帳

保存期間
７年

会計王 19 NPO 法人スタイル

随時（2017 年法人設立、7 年保存予定）

現金出納帳

装丁帳簿
会計王 19 NPO 法人スタイル

７年

随時立、7 年保存予定）

現金証憑台帳（支出決定書・交通費精算書等）（2017 年法人設７年装丁帳簿

随時（2017 年法人設立、7 年保存予定）

預金出納帳

会計王 19 NPO 法人スタイル

預金通帳
預金証憑台帳（支出決定書）７年

随時（2017 年法人設立、7 年保存予定）
７年

装丁帳簿

随時

（2017 年法人設立、7 年保存予定）

収入伺兼収入決定書

７年装丁帳簿随時（2017 年法人設立、7 年保存予定）

寄付者名簿

７年

装丁帳簿

随時

（2017 年法人設立、7 年保存予定）

領収書発行台帳

７年

装丁帳簿

随時

（2017 年法人設立、7 年保存予定）

領収書控７年複写伝票随時（2017 年法人設立、7 年保存予定）（記載要領）
・ 「伝票又は帳簿名」欄は、例えば「現金出納帳」、「総勘定元帳」、「経費帳」などのように記載します。
・ 「左の帳簿等の形態」欄は、「３枚複写伝票」、「ルーズリーフ」、「装丁帳簿」などのように記載します。
・ 「記帳の時期」欄は、「毎日」、「一週間ごと」のように記載します。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、添付の必要はありません。

認定基準等チェック表 （第４表）
法人名（初葉）特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

ﾁｪｯｸ欄

４ 事業活動に関して次に掲げる基準に適合していること
イ 宗教活動又は政治活動等を行っていないこと◯ロ 役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益を与えないこと、役員等又は役員等が支配する法人と当法人との間の資産の譲渡等に関して特別の利益を与えないこと、役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益を与えないこと、及び営利を目的とした事業を行う者、上記イの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者に対し寄附を行わないこと
ハ 実績判定期間における事業費の総額のうち特定非営利活動に係る事業費の額の占める割合が80％以上であること
ニ 実績判定期間における受入寄附金総額の 70％以上を特定非営利活動の事業費に充てていること
イ項

目

宗教の教義を広め、儀式を行い、及び信者を教化育成する活動
政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対する活動

ⓐⓑⓒⓓⓔ

申請時

有 ・ ○
無有 ・ ○
無有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無有 ・ ○無有 ・ ○
無有 ・ ○
無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ ○無有 ・ ○
無有 ・ ○
無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ ○無特定の公職の候補者若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対する活動

ロ項目

ⓐⓑⓒⓓⓔ

申請時

有・○
無有・○
無有・無有・無有・無有・○
無有・○
無有・○
無有・無有・無有・無有・○
無有・○
無有・○
無有・無有・無有・無有・○
無有・○
無有・○
無有・無有・無有・無有・○
無

役員の職務の内容、職員に対する給与の支給の状況、当法人とその活動内容及び事業規模が類似する他の法人の役員に対する報酬の支給の状況等に照らして、当法人の役員に対する報酬の支給として過大と認められる報酬の支給その他役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益の供与の有無
役員等又は役員等が支配する法人に対しその対価の額が当該資産のその譲渡の時における価額に比して著しく過少と認められる資産の譲渡その他役員等又は役員等が支配する法人と当法人の間の資産の譲渡等に関して特別の利益の供与の有無
役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益の供与の有無
営利を目的とした事業を行う者及びイの活動を行う者又は特定の公職の候補者若しくは公職にある者に対する寄附の有無（注意事項）
・「認定基準等チェック表（第 4 表）
」は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、「認定基準等チェック表 第 4 表（次葉）」（ハ及びニ）の記載及び添付の必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

（第４表 次葉）ハ項

目

実績判定期間㊟「ハ」について、事業費以外の指標により計算を行う場合には、

事 業 費 の 総 額①1,200,333 円

特定非営利活動に係る事業費の額②1,200,333 円

特定非営利活動の割合 （②÷①）③100％

使用した指標及び単位を記載してください。

使用した指標・単位算出方法を具体的に示す資料を添付してください。

ニ項

目

実績判定期間額①1,609,576 円

受入寄附金総額のうち特定非営利活動に係る事業費に充てた額②1,200,333 円

受入寄附金の充当割合 （②÷①）③74.5％

受入寄附金

総（注意事項）「認定基準等チェック表（第 4 表 次葉）」（ハ及びニ）は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。

役員等に対する報酬等の状況
法人名

第４表付表１

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係（注１）にある者（以下「役員等」という）に対する報酬又は給与の支給等（実績判定期間及び申請書の提出日を含む事業年度開始の日から申請書の提出の日までに行った取引等）について以下の項目を記載してください。
（注１）「特殊の関係」とは次に掲げる関係をいいます。
① 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係②

使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員等から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係③

上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係

１ 役員に対する報酬又は給与の支給
氏名

職 名

報酬・給与の区分

支 給 期 間 等

支 給 金 額なし円円円円円
円

２ 役員の親族等（注２）である職員に対する給与の支給受給者の氏名等

支 給 期 間 等

役員との関係

支 給 金 額なし円円円円円円（注２）「役員の親族等」とは、役員の配偶者若しくは三親等以内の親族又は役員と特殊の関係にある者をいいます（「特殊の関係」は（注１）参照）。

３ 給与を得た職員の総数及び総額
集 計 期 間給与を得た職員の総数0人

左 記 の 職 員 に 対 す る 給 与 総 額0円（注意事項）
・「役員等に対する報酬等の状況（第 4 表付表 1）」は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

役員等に対する資産の譲渡等の状況等
法人名

第４表付表２（初葉）

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

１ 役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらの者と特殊の関係（注）にある者（以下「役員等」という）又は役員等が支配する法人に対する資産の譲渡等（実績判定期間及び申請書の提出日を含む事業年度開始の日から申請書の提出の日までに行った取引等）について以下の項目を記載してください。
（注）「特殊の関係」とは次に掲げる関係をいいます。
① 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある関係②

使用人である関係及び使用人以外の者で当該役員等から受ける金銭その他の財産によって生計を維持している関係③

上記①又は②に掲げる関係にある者の配偶者及び三親等以内の親族でこれらの者と生計を一にしている関係⑴ 資産の譲渡（棚卸資産を含む。
）
取引先の氏名等法人との関係譲渡資産の内容

譲渡年月日なし

譲 渡 価 格その他の取引条件等円円円円円円円⑵ 資産の貸付け（金銭の貸付けを含む。
）
取引先の氏名等なし

法人との関係貸付資産の内容

貸付年月日

対 価 の 額

その他の取引条件等

円
円円円円円
円

（注意事項）
・「財産の運用及び事業運営の状況等（第 4 表付表 2）」は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

第４表付表２（次葉）（注意事項）⑶ 役務の提供（施設の利用等を含む。
）
取引先の氏名等法人との関係

役務の提供の内容

役務の提対価の額

供年月日なし

そ の 他 の 取 引 条 件 等円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

２ 役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関する事項（該当する事項がある場合にその内容を具体的に記載してください。
）

なし

３ 支出した寄附金（実績判定期間及び申請書の提出日を含む事業年度開始の日から申請書の提出の日までに支出した寄附金）
支 出 先 の 名 称 等

住所等

支 出 金 額支 出 年 月 日

寄 附 の 目 的 等なし

・「役員等に対する資産の譲渡等の状況等（第 4 表付表 2）」は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時には記載及び添付の必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

認定基準等チェック表
法人名（第５表）

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

ﾁｪｯｸ欄

５ 次に掲げる書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除きこれをその事務所において閲覧させること◯

イ 特定非営利活動促進法第 28 条に規定する事業報告書等、役員名簿及び定款等
ロ 各認定基準等に適合する旨及び欠格事由に該当しない旨を説明する書類
ハ 寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類
二 役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
ホ 収益の明細その他の資金に関する事項、資産の譲渡等に関する事項、寄附金に関する事項その他一定の事項等を記載した書類
ヘ 助成の実績並びに海外送金等の金額及び使途並びにその予定日を記載した書類
同

次に掲げる書類について閲覧の請求があった場合には、正当な理由がある場合を除きこれをその事務所において閲覧させることに同意する。

する

意
しない

① 事業報告書等（事業報告書、財産目録、貸借対照表、活動計算書、年間役員名簿、社員のうち 10 人
イ以上の者の氏名及び住所又は居所を記した書面）② 役員名簿③ 定款等（定款、認証書の写し、登記事項証明書の写し）

ロ

各認定基準等に適合する旨を説明する書類、欠格事由に該当しない旨を説明する書類

ハ寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載した書類

二

前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程次の事項を記載した書類① 収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項② 資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項③ 次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
・ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の多い上位５者との取引・ 役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれらの者の配偶者若しくは三親等以内の親族又はこれらホの者と特殊の関係のある者との取引④ 寄附者（役員、役員の配偶者若しくは三親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が 20 万円以上であるものに限る。
）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日⑤ 給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項⑥ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日⑦ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合（その金額が 200 万円以下の場合に限る。
）におけるその金額及び使途並びにその実施日① 助成金の支給を行った場合に事後に所轄庁に提出した書類の写し

ヘ② 海外への送金又は金銭の持出し（その金額が 200 万円以下のものを除く。
）を行う場合には事前に又は災害に対する援助等緊急を要する場合には事後に所轄庁に提出した書類の写し（注意事項）
・認定基準等チェック表第 5 表は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に記載及び添付する必要があります。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、添付の必要はありません。

認定基準等チェック表
法人名（第６、７、８表）

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

認定基準等チェック表 （第６表）
６ 実績判定期間を含む各事業年度の特定非営利活動促進法第 28 条に規定する事業報告書等を同法第 29 条の規定により所轄庁に提出していること

ﾁｪｯｸ欄

◯

特定非営利活動促進法第 28 条に規定する事業報告書等の所轄庁への提出の有無

ⓐⓑⓒⓓⓔ

申 請 時

有 ・ 無
○

有 ・ 無
○

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無
○

認定基準等チェック表 （第７表）７

法令又は法令に基づいてする行政庁の処分に違反する事実、偽りその他不正の行為により

ﾁｪｯｸ欄

◯

何らかの利益を得、又は得ようとした事実その他公益に反する事実がないこと
法令に違反する事実、偽りその他不正の行為により何らかの利益を得、又は得ようとした事実
その他公益に反する事実の有無

ⓐ有 ・ⓑ
無○

有 ・無○ⓒⓓⓔ

有 ・ 無有 ・ 無

有 ・ 無

申 請 時
有 ・無○

㊟ 認定基準等チェック表（第７表）は、法第 55 条第 1 項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に記載及び添付する必要があります。

認定基準等チェック表 （第８表）
８ 申請書を提出した日を含む事業年度の初日において、その設立の日以後１年を超える期◯間が経過していること

事業年度

７月 １日～ ６月３０日

ﾁｪｯｸ欄

設立年月日

平成２９年 １月 １８日（注意事項）
・法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）の提出時に当たっては、認定基準等チェック表（第６表及び第８表）は、記載する必要はありません。
・認定の有効期間の更新の申請に当たっては、認定基準等チェック表（第６表及び第８表）の記載の必要はありません。
また、法第 55 条第１項に基づく書類（役員報酬規程等提出書類）に記載した事項について、改めて記載する必要はありません。

欠格事由チェック表
特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体
法人名
ﾁｪｯｸ欄
認定、特例認定又は認定の有効期間の更新の基準にかかわらず、次のいずれかの欠格事由に該◯当する法人は認定、特例認定又は認定の有効期間の更新を受けることができません。
１ 役員のうちに、次のいずれかに該当する者がある場合
イ 認定特定非営利活動法人が認定を取り消された場合又は特例認定特定非営利活動法人が特例認定を取り消された場合において、その取消しの原因となった事実があった日以前１年内に当該認定特定非営利活動法人又は当該特例認定特定非営利活動法人のその業務を行う理事であった者でその取消しの日から５年を経過しないもの
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
ハ 特定非営利活動促進法若しくは暴力団員不当行為防止法に違反したことにより、若しくは刑法 204 条等（注１）若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯したことにより、又は国税若しくは地方税に関する法律に違反したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
二 暴力団の構成員等（注２）
２ 認定又は特例認定を取り消されその取消しの日から５年を経過しない法人
３ 定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人
４ 国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から３年を経過しない法人（認定、特例認定及び認定の有効期間の更新の申請時には、所轄税務署長等から交付を受けた納税証明書「その４」並びに関係都道府県知事及び市区町村長から交付を受けた滞納処分に係る納税証明書の添付が必要となります）。
５ 国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から３年を経過しない法人
６ 次のいずれかに該当する法人
イ 暴力団
ロ 暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人
１

役員のうち、次のいずれかに該当する者の有無

イ 認定特定非営利活動法人が認定を取り消された場合又は特例認定特定非営利活動法人が特例認定を取り消された場合において、その取消しの原因となった事実があった日以前

有 ・ ○
無

１年内に当該認定特定非営利活動法人又は当該特例認定特定非営利活動法人のその業務を行う理事であった者でその取消しの日から５年を経過しない者の有無
ロ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わった日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者の有無

有 ・ ○
無

ハ 特定非営利活動促進法若しくは暴力団員による不当行為防止法に違反したことにより、若しくは刑法 204 条等若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯したことにより、又は国税若
しくは地方税に関する法律に違反したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わ有 ・ ○無った日又はその執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者の有無
二 暴力団の構成員等の有無

有 ・ ○
無

２

認定又は特例認定を取り消されその取消しの日から５年を経過しない法人

はい・ いいえ３

定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人

はい・いいえ４

国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から３年を経過しない法人

はい・いいえ認定、特例認定又は認定の有効期間の更新の申請時に、上記４に係る所轄税務署長等か添付ら交付を受けた納税証明書「その４」並びに関係都道府県知事及び市区町村長から交付書類を受けた滞納処分に係る納税証明書を添付すること（役員報酬規程等提出書には添付不はい・いいえ

要）５

国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から３年を経過しない法人

６

次のいずれかに該当する法人

はい・いいえイ 暴力団

はい・いいえロ 暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人

はい・いいえ寄附金を充当する予定の事業内容等
法

事

人

業

名

子ども等の特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

名

具 体 的 な 事 業 内 容①

食育ひろば ひなた

実施予定
年

実施予定

月

場所

①年 11 回

明石市

従事者

受益対象者のの予定

範囲及び予定人数人①５名

健全育成に関する事業

数

寄附金充当
予定額

①明石市民
15 名程度②

ビーンズテラス②週 1 回

神戸市

②3 名

②神戸市民
10 名程度③

自然・社会教育活動③年 1 回

兵庫県内

③8 名

③兵庫県民

④LINE 相談(Step Link)

④随時

WEB

④3 名

④不特定多数⑤

イベント実施⑤年 3 回

兵庫県内

⑤8 名

⑤兵庫県民

学習支援に

①

学習支援［かがやき］①週 1 回

活動拠点①８名①小学４年生関する事業②

高校入試対策

〜中学３年生③ハイスペース

10 名/回②年 15 回

②４名

②中学 3 年生

③週１回

③4 名

③高校生 4 名

300,000 円

400,000 円

程度

情報発信に

①

情報発信サイトの運営

①随時

WEB

①２名

関する事業

②

情報発信イベント

②適宜

兵庫県内

②６名

児童虐待防

Web 等での啓発活動
随時

WEB

１名

不特定多数

0円

随時

WEB

１名

不特定多数

0円

止に関する

不特定多数
150,000 円

事業
小児がん・難 Web 等での啓発活動
病支援に関する事業寄附金の受入及び支出に利用する銀行口座名

三井住友銀行 明石支店

ゆうちょ銀行 ４３８支店

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体

楽天銀行 第一営業支店
特定非営利活動法人兵庫子ども支援団体