人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成））計画届 記載例（建作様式第２号の３）

人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成））計画（変更）届
計画届の提出の際は「（変更）」を取り消し線で削除してください。

東京労働局長 殿
飯田橋
公共職業安定所長経由）（人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成））の計画（変更）の届出を行います。
（届出年月日） 令和５ 年 １０ 月 １８ 日
（ﾌﾘｶﾞﾅ）

安定建設株式会社

中小建設事業主等の名称
社会保険労務士等に事務代行等の依頼を行う場合は記載してください。

（ﾌﾘｶﾞﾅ（請者ﾌﾘｶ地ﾞﾅ

１００－●●●●

ロ業

東京都千代田区●● ●－●－●■■ビル■階
（電話 ０３－●●●●－●●●● ）（Eメール ●●●●＠●●.●●）
ｺｳﾛｳ ｼｬｶｲ ﾎｹﾝ
ﾛｳﾑｼ
ｼﾞﾑｼｮ

ハ

常用労働者

ニ

資本金・出資総額

代表取締役

①
申

雇用保険適用
事業所番号

ケンチク

〒在イ）

代表者の役職名及び氏名

所）

代理人又は提出代行者
・事務代理者の名称（ﾌ代表ﾘｶﾞﾅ）者

氏

名

東京都港区●● ●－●－●■■ビル■階
（電話 ０３－●●●●－●●●●（Eメール●●●●＠●●.●●

事務主任

ロ 氏名

施計画

女性
作
業
員
施
設の賃
借

電話

０３－●●●●－●●●●

ニ

E-mail●●●●＠●●.●●

とび・土工工事業種70 人（施設の種類

棟ａ

更1ｂ

浴室

内
ｃ
容便所ｄ

衣

50人）

当該工事事業所の人数

事業主全体の人数

3,000

ホ

雇用保険料率万円

ヘ

建設業許可番号室

シャワー室

118.5

1,000分の知事））
雇用管理責任者の氏名及び員数

ト

当該工事事業所

●●-●●

棟

8.5

※対象外／１棟

㎡㎡

棟

㎡

㎡

棟

㎡㎡

棟

㎡㎡

別紙の内訳書の③所要費用見込額（事業実施見込み経費）を記載してください。

賃借の相手方

１棟費用／１ヶ月

25,000

雇用建機リース株式会社

総所要費用
円

275,000円

円

40,000

雇用建機リース株式会社

円

円

440,000円

円

円

715,000

計
ハ 賃借期間（契約上）人）・無■■ビル 整備工事
床面積／１棟２他

有（名称：東京都練馬区●●●●

数

第123456号
厚労 太郎

氏名

施設の設置場所
工事名

ロまでに提出してください。

大臣

建設 花子

ハ住所

実

容 女性作業員施設設置の２週間前

・③ 本事業の実施に関して公共機関からの補助や助成金の有無④内

1 2 3 4-5 6 7 8 9 0-1

社会保険労務士（提出代行者・事務代理者）
１０５－●●●●

イ 職名イ業

建築 太郎

社会 一郎
代理人

地

申請書作成担当者

事シャカイ イチロウ〒在タロウ

厚労社会保険労務士事務所［該当するものに○］所②

アンテイケンセツ カブシキカイシャ

令和５年11月１日～令和７年２月１６日※

助成対象期間（ヶ月年 月日日～年月円日）（注）この届出書を提出するときは、裏面の注意事項を参照して下さい。

申請予定の施設のみ記載してください。

契約上の貸借期間を記載してください。
※支給対象となる期間は最大１２ヶ月です。

※労働局処理欄
認定番号認定印(R5.6)※ 着色セルの記載は必須です（実施計画④「ロ 内容」欄については申請予定施設分のみの記載で問題ありません）。

人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成））計画届別紙 記載例（建作様式第２号の３別紙）

女性専用作業員施設等及び費用内訳書（R5.6）①

女性専用作業員施設の種類②費③目

235,000
40,000440,000ⅰ)女性専用作業員施設の本体に係る賃借料ⅱ)資機材の搬入に係る運搬費ⅰ)女性専用作業員施設の本体に係る賃借料

a更衣室
a更衣室
c便所

④

所要費用見込額算出基礎⑤※③のうち支給対象外の費用を差し引いた額を記入※事業実施見込み経費を記入

円

235,000
20,000440,000

備考

撤去費も含まれているため、差し引き③と④が異なる金額の場合は、理由について可能な範囲で記載してください。

715,000

計円※助成額

記入上の注意１①「女性専用作業員施設の種類」欄は、「人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野））（女性専用作業員施設設置経費助成））計画（変更）届」（建作様式第２号の３）の④ロ「施設の種類」欄で選んだ内容を記入して下さい。
女性専用作業員施設の種類

２ａ 更衣 室

ｂ

浴室

ｃ

便所

ｄ

シャワー室

②「費目」欄は、以下の費用区分を記入して下さい。
ⅰ)女性専用作業員施設の本体に係る賃借料ⅱ)資機材の搬入に係る運搬費ⅲ)設置又は据え付け、組立に係る工事費
ⅳ)設置基礎、付帯設備に係る工事費ⅴ)作業員施設内の備え付けの備品費ⅵ)その他（備考欄に記入）

３③「所要費用見込額」欄には、行ごとに事業実施にかかる見込み経費を記入し、④「算出基礎」欄には、③の金額から、支給対象外の賃借料（※）
を差し引いた額を記入して下さい。
※支給対象外の賃借料

ⅰ)権利金、敷金、礼金、補償金その他これに類するもの
ⅱ)資機材の搬出に係る運搬費ⅲ)使用期間中の維持管理費及び返却時における破損、欠品にかかる費用
ⅳ)撤去費ⅴ)光熱水料費、管理費、共益費、駐車場代人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成））支給申請書 記載例（建作様式第５号の３）

人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成・賃金向上助成））支給申請書
東京労働局長 殿飯田橋
公共職業安定所長経由）（人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成・賃金向上助成））の支給を受けたいので申請します。

（申請年月日） 令和７ 年 ５ 月 31 日

① 計画届の認定番号（ ﾌﾘｶ ﾞﾅ●●●●-●●●●●●●●-●）

安定建設株式会社

中小建設事業主等の名称
社会保険労務士等に事務代行等の依頼を行う場合は記載してください。

（ ﾌﾘｶ ﾞﾅイ

雇用保険適用
事業所番号

ロ

業（電話０３－●●●●－●●●● ）（日中連絡先）コウロウシャカイホケンロウムシジムショ

ハ

常用労働者

厚労社会保険労務士事務所

ニ

資本金・出資総額

ホ

雇用保険料率

１０５－●●●●
ヘ
東京都港区●● ●－●－● ■■ビル■階（電話０３－●●●●－●●●● ）トイ 職名 事務主任
ロ 氏名 建設 花子

建設業許可番号）

ケンチク

〒②申
請者

在（ ﾌﾘ地ｶ ﾞﾅ）

代理人又は提出代行者
・事務代理者の名称（ ﾌﾘｶ ﾞﾅ氏

１００－●●●●
東京都千代田区●●■■ビル■階在シャカイ イチロウ

名社会 一郎地

担当者の職名及び氏名（ 代理人・ 社会保険労務士（事務代理者・提出代行者）

とび・土工工事業種75 人（55人）

当該工事事業所の人数

3,0001,000分の万円

18.5

大臣
知事

第123456号

厚労 太郎

雇用管理責任者 氏名の氏名及び員数

他

有（名称：２人）・無

東京都練馬区●●●● ●●-●●■■ビル 整備工事（住所）
施設の設置場所容）④ 本事業の実施に関して公共機関からの補助や助成金の有無

イ

内

事業主全体の人数〒
所

業

1 2 3 4 -5 6 7 8 9 0-1●－●－●）［該当する項目に○］タロウ

事

代表取締役 建築 太郎

代表者の役職名及び氏名

所③アンテイケンセツ カブシキカイシャ

別紙の内訳書の③所要費用額（実際にかかった経費）を記載してください。

（工事名）

⑤

実
施計
画

女
性
作
業
員
施
設の賃
借

施設の種類

棟

ａ

更

１ｂ

浴室

内
ｃ
容

便

所

ロｄ室

8.5㎡

㎡

棟

㎡

㎡

棟

㎡

㎡

棟

㎡

㎡

棟

１

シャワー室

※対象外／１棟

賃借の相手方

１棟費用／１ヶ月

雇用建機リース株式会社

雇用建機リース株式会社

総所要費用

20,000 円

220,000 円

円

円

40,000 円

440,000 円

円

円

660,000 円

計
ハ

番号

衣

延面積／１棟数賃借期間（契約上）年間事業開始年月日
年間事業終了年月日

賃 1金
向
上 2助成

令和５年11月１日増額した賃金の最初の支払日～

令和７年２月16日

支給決定番号申請する施設のみ記載してください。

※

助成対象期間支給額（円）

ヶ月
年 月

（

※支給対象経費額日日～年※助成率月日）※助成額

契約上の貸借期間を記載してください。
※支給対象となる期間は最大１２ヶ月です。

3（注）この申請書を提出するときは、裏面の注意事項を参照して下さい。
（注）※のついている欄は労働局処理欄のため、空欄のままご提出ください。

●計画届認定年月日※
労 ●支給決定年月日
働
局長
部長
局処理欄

年月日

年月日

課長

●支給申請書受理年月日●支給決定金額●支給決定番号補佐係長

担当

年月日
円

備考(R5.6)※ 着色セルの記載は必須です（実施計画⑤「ロ 内容」欄については申請予定施設分のみの記載で問題ありません）。

人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成））支給申請書別紙 記載例（建作様式第５号の３別紙１）

女性専用作業員施設等及び費用内訳書(R5.6)①女性専用作業員施設の種類②費③目

a更衣室ⅰ)女性専用作業員施設の本体に係る賃借料

a更衣室ⅱ)資機材の搬入に係る運搬費ⅰ)女性専用作業員施設の本体に係る賃借料

c便所

④

所要費用額

180,000
40,000440,000

算出基礎※③のうち支給対象外の費用を差し引いた額を記入※実際にかかった経費を記入

円

180,000
20,000440,000

算定基準額（労働局記入欄）⑤

備考円
撤去費も含まれているため、差し引き③と④が異なる金額の場合は、理由について可能な範囲で記載してください。

660,000

計（注１）円円※助成額

労働局記入欄には、記入しないで下さい。

記入上の注意１①「女性専用作業員施設の種類」欄は、「人材確保等支援助成金（作業員宿舎等設置助成コース（建設分野）（女性専用作業員施設設置経費助成））支給申請書」（建作様式第５号の３）の④ロ「施設の種類」欄で選んだ内容を記入して下さい。

女性専用作業員施設の種類

２ａ更衣室

ｂ

浴室

ｃ

便所ｄ

シャワー室

②「費目」欄は、以下の費用区分を記入して下さい。
ⅰ)女性専用作業員施設の本体に係る賃借料ⅱ)資機材の搬入に係る運搬費ⅲ)設置又は据え付け、組立に係る工事費
ⅳ)設置基礎、付帯設備に係る工事費ⅴ)作業員施設内の備え付けの備品費ⅵ)その他（備考欄に記入）

３③「所要費用額」欄には、行ごとに実際にかかった経費を記入し、④「算出基礎」欄には、③の金額から、支給対象外の賃借料（※）を差し引いた額を記入して下さい。
※支給対象外の賃借料

ⅰ)権利金、敷金、礼金、補償金その他これに類するものⅱ)資機材の搬出に係る運搬費ⅲ)使用期間中の維持管理費及び返却時における破損、欠品にかかる費用
ⅳ)撤去費ⅴ)光熱水料費、管理費、共益費、駐車場代