ISSN 2185-0054

聖マリア学院大学紀要

聖マリア学院大学紀要
BULLETIN OF
ST.MARY'S COLLEGE

二〇一四 年三 月 二五日 第五巻

Vol. 5 , 2014

1

目

次

Ⅰ．特別寄稿廣田良夫 3

 次脳機能障害者のセルフケアの再構築を促す看護介入モデル
高
の構築

日高

艶子 

7

 実な内服薬の自己管理に向けて確ー インシデントレポート分析からの一考察 ー

白水

麻子 

23

Chaos theory and its application to language learning

Eric Fortin 29

 護保険施設におけるインフルエンザシーズンの感染予防
介ー 地理的条件が似ている 2 県の比較からの考察 ー

髙山

直子

他

37

 護女子大学生の喫煙状況ならびに喫煙経験と喫煙する看護師
看に対する意識

元山

彩織

他

45

小森あき奈

他

51

摂食・嚥下障害とその対策

近江

雅代

他

55

 法看護職に必要とされる性暴力被害者支援コンピテンシー
司
ー 刑事裁判プロセスにおける専門家としての証言能力に焦点を当てて ー

竹元

仁美

他

63

感染症制御のための公衆衛生学の役割
ー Role of public health sciences in controlling communicablediseases ー
Ⅱ．寄稿



Ⅲ．報告

Ⅳ．資料
 災地支援におけるボランティア活動の概要と学生の学び
被ー カリスタジャパン大槌ベースにおける活動報告 ー
Ⅴ．解説

投稿規定



77

聖マリア学院大学紀要 vol.5 2013 年度 査読審査者



79

編集後記



80

聖マリア学院大学紀要 ,5, 3~5, 2014

【特別寄稿】

3

感染症制御のための公衆衛生学の役割－ Role of public health sciencesin controlling communicable diseases －廣田良夫
大阪市立大学大学院 医学研究科公衆衛生学< キーワード >公衆衛生学、公衆衛生、公衆衛生対策

はじめに感染症制御のための「公衆衛生学」の役割として、1854 年にロンドンで起こったコレラ流行時に、John Snow（1813-1858）が感染源を特定した功績は特筆されよう。
当時ロンドンでは複数の水道会社が単独で、あるいは入り交って地域に給水していた。Snow
は、異なる水道会社の給水地域の住民の間で、あるいは個々の水道会社の水を実際に利用している

感じずにはおれない。冒頭述べたロンドンのコレ
ラ流行のように、「公衆衛生学」に基づく関連性の解明が直ちに感染症制御に結びつくような事例
は、「公衆衛生」が向上した今日、度々あるとは思われない。そのような環境下で「公衆衛生学」が役割を果たすためには、公衆衛生対策（政策）に
科学的根拠を与える、という重要な任務を地道に遂行することが必要であろう。
感染症制御のために実施する公衆衛生対策は、言わずと知れた感染源対策、感染経路対策、感受住民の間でコレラの死亡頻度を比較し、感染源となっている水道会社を特定した 1）。別途、まん延
地域で地図上にコレラ患者の位置をプロットするとともに詳細な聞き取り調査を行い、感染源となっている井戸を特定して使用を禁止することにより、コレラの地域流行を終息に導いた 2 ）。これ性対策である。
インフルエンザ対策では、患者の外出差し控

は Koch によるコレラ菌発見（1884）の 30 年前のことである。

ぼす実際の効果はほとんど検証されていない。それにも拘わらず、感染源対策あるいは感染経路対「公衆衛生学」のジレンマ

え、咳エチケット、手洗いなどの注意喚起に併せて、学級閉鎖や休校、集団行事の中止などの措置が取られる。しかし、主にウイルスの特性に着目したそれらの手段が、感染・伝播・流行防止に及策としては常識的な方策と認識されており、俎上に上ることはない。一方、感受性対策の中心とな
る予防接種は、ワクチン有効性に関する科学的根拠の提示を常に求められてきた。

感染症制御において、「公衆衛生」の向上が大きな役割を演じてきたことに疑う余地はない。安全

我が国では長いことインフルエンザワクチン無効論が支配的であった。そのような状況下で、著な水供給、下水道の普及、栄養状態の改善など、説明材料には事欠かない。一方、「公衆衛生学」の立場から感染症制御への役割を考えると、非力を者らは 1988/89 シーズンに調査を実施し、1992
年に論文発表に漕ぎ着けた。これは国内の有効性研究で国際誌に発表された 2 番目の論文であり、

4

Sugiura らによる最初の論文発表から 22 年ぶりのことであった 3）4）。しかし当時は、学術論文以外の発表形態によってワクチン無効論が高々と謳いあげられていた。そして 1994 年の予防接種法
改正により、インフルエンザは接種対象疾病から除外されることとなった。
「公衆衛生学」のもとで、時間と労力を費やして科学的根拠を確立しようとしても、往々にして公衆衛生対策（政策）はそれを凌いで動いてしまう。

能を失い、単に通説に基づいた議論の中で公衆衛生対策（政策）が決定されていく危険性が生じる。

「公衆衛生学」が役割を果たすために要因と疾病の関連性や因果性を解明する学問とされている “ 疫学 ” のテキストに、以下の文章が記載されている 7 ）。
『Scientist は 彼 ら の 学 説 を policy maker に科学的解明への動機付けの脆弱性と “ 通説 ”

示し、どの学説に基づいて対応するかの選択を
policy maker に委ねるべきである。Science とpolicy の間をそのように厳密に区別しようとす

前述のように、インフルエンザワクチンの有効性については、科学的根拠を確立することが長い
こと求められてきた。しかし、我が国ではなかな

る public health scientist は多くはない。しかし行動哲学の観点から、そのような対応は scientist
にとって利点をもたらすことになる。なぜなら、か真剣な議論に到らない。
かつてインフルエンザワクチンの集団接種の妥当性について議論を巻き起こした前橋スタディでは、1984/85 および 1985/86 シーズンの調査結果をまとめた報告書（1987）の中で、虚弱小児や喘息児が非接種群に含まれることの問題を指摘している 5 ）6）。それにもかかわらず、20 年以上経た
現在、未だに交絡因子 * を考慮しない研究がまか
り通っており、そのような報告が学会の場で絶賛されたり、医学雑誌に掲載されてしまう事態が続いている。
臨床の場における治療は、科学的根拠なくしては受け入れられない。一方、感染症対策で実施される方策の多くは、病原体の特性をもとに常識的に認容されたものであり、その方策の効果自体は特定の学説どおりに事が運ぶように固執すること は、scientist を “ 不 具 合 な 立 場（awkward
position）” に追い込むことになるからである』
Scientist が 研 鑽 の 上 に 学 説 を 築 く 努 力 を 怠り、専ら “ 通説 ” を駆使することによって公衆衛生対策（政策）に影響力を発揮しようとするなら、
scientist と policy maker の境界が不鮮明になり、本来、信頼の切り札となり得る「公衆衛生学」の役割を自ら放棄することになるであろう。感染症制御のために公衆衛生学の役割を正常に機能させるためには、科学的根拠の確立に頑なに固執する scientist と、科学的根拠の尊厳を理解する
policy maker の両者が必要である。

必ずしも検証を経たものではない。実際、感染症
流行の局面で緊急な制圧が必要な場合は、考え得るあらゆる手段が駆使され、それが本当に有効であったかどうか不明のまま沈静化あるいは終息に到るのが普通である。そこには科学的根拠を吟味する必要がない環境が作り出される。
同様に、予防接種を推進する（または中止する）
場面では、研究の質はどうであれ、単に有効である（または無効である）という結論を見つけてそれを強調すれば事足りる、という風潮が醸し出される。公衆衛生対策（政策）にとって、無理のな
い “ 結論 ” のみが利用され、やがてその “ 結論 ” が社会に定着し、科学的根拠の代用品として蔓延し“ 通説 ” と化す。本来、公衆衛生対策（政策）に科学的根拠を提供する役割を担う立場の者が、“ 対策（政策）” という巨大かつ強力な動きに飲み込まれて、科学的根拠の必要性を主張しなくなる。そして、感染症制御のための公衆衛生学の役割が機＊交絡因子 :
肺がんの調査をすると、飲酒と肺がんに関連を認めることがある。これは、肺がんのリスク因子
である喫煙が飲酒習慣と相関するからである。飲酒と肺がんの関連は、喫煙による “ 交絡 ” の結果生じた見かけ上の関連であり、真の関連ではない。この場合の喫煙のことを “ 交絡因子 ” という。
交絡因子を適切に考慮しないと、要因と疾病の間に関連が存在しないにも拘わらず「関連あり」と判断したり、存在する関連を過大・過小評価した
り「関連なし」と判断したりする。
アレルギーや気管支喘息を有する者はインフル
エンザ感染時に特定されやすい（症状を呈しやすい）。そのような患者が非接種群に多く含まれるとワクチン有効性を過大評価する。ハイリスク者への接種が普及し、そのような患者が逆に接種群に多く含まれるようになると、ワクチン有効性を過小評価することになる。
無作為化試験では、接種群と非接種群に交絡因

5子が均等に分布することが期待される。一方、非無作為化試験（観察研究）では比較群間で交絡因

Int J Epidemiol 21: 574-582, 1992.
4）Sugiura A, Yanagawa H, Enomoto C,子の分布に差が生じやすいので、その影響を考慮していない研究は、例外的なものを除いて信頼できない。

et al: A field trial for evaluation of theprophylactic effect of influenza vaccine
containing inactivated A2/Hong Kong

文献

and B influenza viruses. J Infect Dis
122: 472-478, 1970.
5）H i r o t a Y : E c o l o g i c a l f a l l a c y a n d1）M a c M a h o n B a n d P u g h T F :Epidemiology: Principles & Method.

skepticism about influenza vaccine
efficacy in Japan: The Maebashi Study.
Vaccie 26: 6473-6476, 2008.

Little, Brown and Company, Boston,
6-11, 1970.
2）ibid. 148-150.
3）H irota Y, Takeshita S, Ide S, et al:6）由上修三 : ワクチン非接種地域におけるイン
フルエンザ流行状況 . トヨタ財団助成研究報
告書 C-010.21-25, 1987.
7）R othman KJ: Modern Epidemiology.

Various factors associated with the
manifestation of Influenza-like illness.

Little, Brown and Company, Boston,
16-20, 1986.

聖マリア学院大学紀要 ,5, 7~14, 2014

【寄稿】

7

高次脳機能障害者のセルフケアの再構築を促す
看護介入モデルの構築
日高艶子
聖マリア学院大学< キーワード >高次脳機能障害、セルフケア、看護介入モデル、リハビリテーション看護学

Ⅰ．はじめに
高次脳機能障害とは、人が社会生活を営むうえ
で重要な言語、物や空間の認知、目的を持った行
為、注意、遂行機能などの高次脳機能が脳血管障
害や頭部外傷などを主たる原因として障害されることをいう。わが国の高次脳機能障害者数は、宮永ら 1）の報告によると認知症を除くと約 27 万人といわれている。高次脳機能が障害されると、摂食、更衣／整容、入浴／清潔、排泄などのセルフ
ケア不足が起こり家庭生活や社会生活が困難な状況となる。
リハビリテーション看護の領域においては、対象者のセルフケアの再構築を看護の目標とする。
従って、高次脳機能障害が要因となりセルフケア
不足を来たしている場合は、高次脳機能障害に対する看護介入技術が必須となる。しかしながら、リハビリテーション看護の領域において高次脳機能障害とセルフケアに関する関心が高まったのは、2000 年以降であり、高次脳機能障害に対する看護介入はいまだ確立されていない現状にある。
このような現状を踏まえ筆者は、高次脳機能障
害により、セルフケアの不足をきたした患者への介入を通して、高次脳機能障害者のセルフケアの再構築を促す看護介入モデルの試案を提示し、モデルの検証を 2010 年度から 2012 年度まで科学研究費補助金を受託し研究活動を行ってきた。本
研究はモデルの検証に向けて継続中である。
本稿においては、まず、高次脳機能障害に関する看護研究の動向について述べ、次いで、高次脳機能障害の中から、認知の基盤である注意障害、看護師によって臨床で発見されることが多い、半側空間無視、観念失行、自発性の低下をきたした
患者への介入方法を筆者らの事例報告をもとに紹介する。そして、最後に高次脳機能障害者のセル
フケアの再構築を促す看護介入モデルの試案について述べる。

Ⅱ．日本リハビリテーション看護学会に
みる高次脳機能障害に関する看護研
究の動向
冒頭で述べたように高次脳機能障害への関心が幾分か高まったのは 2000 年以降である。その要因のひとつには平成 13 年度から 5 年間に亘り全国 10 箇所で開始された〈高次脳機能障害支援モ
デル事業〉の影響が考えられる。看護の領域における高次脳機能障害に関する看護研究は、リハビ
リテーション看護に従事する臨床看護師と大学でリハビリテーション看護学を教授する教員によって主に日本リハビリテーション看護学会で事例報告が行われてきた。
そこで、本章においては、日本リハビリテー
ション看護学会の集録集より 2003 年から 2012年までの 10 年間に報告された高次脳機能障害に関する看護研究について、報告演題数、経年変化
別演題数、内容、急性期・回復期における演題数
について状況を整理する。
2003 年から 2012 年までの 10 年間に日本リハビリテーション看護学会で報告された総演題数は690 演題であり、その内 69 演題が高次脳機能障

8

害に関する演題であった。経年変化別演題数は表1 に示すように 2003 年は 10 件、2004 年に 9 件、報告演題の内容は、表 2 に示すように失語症、半側空間無視、記憶障害、自発性低下、注意障害、2005 年 6 件、2006 年 10 件、2007 年 5 件、2008
年 8 件、2009 年 8 件、2010 件 7 件、2011 年 2 件、2012 年 4 件であった。

失行を呈する患者への看護介入事例や高次脳機能障害を持つ患者の在宅生活を可能にするための患者と家族の教育方法に関する事例報告が主体で表1．経年変化別演題数（2003－2012）

あった。
急性期・回復期別における演題件数を見てみると表 3 に示すように回復期が演題の殆どを占め、急性期は 0 件であった年

演題数

高次脳機能障害に関する演題

％

2003

52

10

19.2
12.7

2004

71

9

2005

69

6

8.7

2006

70

10

14.3

2007

69

5

7.3

2008

66

8

12.1

2009

97

8

8.2

2010

55

7

12.7

2011

73

2

2.7

2012

68

4

5.9

表2．高次脳機能障害報告演題数（69演題）
の内容
内容

件数

失語症

8

半側空間無視

6

記憶障害

5

自発性低下

4

注意障害

3

失行

3

複数の高次脳機能障害

4

高次脳機能障害 + セルフケア

3

高次脳機能障害 + 内服自己管理

3

高次脳機能障害 + 在宅 + 退院調整

8

高次脳機能障害 + 家族

3

高次脳機能障害 + チームアプローチ

2

高次脳機能障害 + 転倒

3

研究の動向

2

その他

12

表3．急性期・回復期における演題数
年

件数

急性期

回復期

在宅

その他

2003

10

0

10

0

0

2004

9

0

9

0

0

2005

6

0

5

1

0

2006

10

0

7

2

1

2007

5

0

4

1

0
1

2008

8

0

4

3

2009

8

0

6

1

1

2010

7

0

7

0

0

2011

2

0

1

0

1

2012

4

0

4

0

0

Ⅲ．注意障害とセルフケア
加藤 2 ）は、「注意は様々な認知機能の基盤であり、ある特定の認知機能が適切に機能するためには、注意の適切かつ効率的な動員が必要である」と述べている。つまり、注意機能が改善すると半側空間無視や観念失行など、その他の高次脳機能障害への介入の準備が整ったといえる。
注意障害は、高次脳機能障害の中でも最も多く認められる障害である。そのため、摂食、更衣／
整容、入浴／清潔、排泄セルフケアにおいても顕著に観察される症状である。
摂食セルフケアにおいては、食事中に他者の声や物音などの聴覚刺激や視野に入る人の姿などの視覚刺激に反応し、突然立ち上がり音のする方向に向かって歩き出したり、視野に入るものを手に取ろうとしたり、食事行為が幾度となく中断される。その結果、食事時間が他の患者に比べ長時間を要することや、食事を中断したまま再び食事に注意を向けることなく次の行動を開始することなどが問題となる。
更衣／整容、入浴／清潔、排泄セルフケアにおいても、それぞれの行為の途中で同様の行動が観察される。したがって、患者がその行為に注意を集中することができるように介入することが看護の課題となる。
本章では注意障害への介入方法として、中藤、日高、小浜ら 3）の報告「注意障害患者の看護介入における一考察―食事環境における刺激の調整―」について紹介する。
患者は、脳梗塞発症後に左上下肢の麻痺、注意障害を呈し食事時間に 50 分程要した 78 歳の女性である。患者の注意の持続を維持するために、視覚・聴覚刺激を減少した環境調整を行った。方法は、次の A・B・C 三つの環境下において、患者が昼食を摂取することを課題とした。環境 A は、通常の食事環境である 3 人部屋とした。環境 B は、
視覚・聴覚刺激を調整した個室で壁に向かって9

オーバーテーブルを設置しオーバーテーブルの上に食事のトレイをセッティングした状況とした。

ともに 4 回であった。
環境 A において、患者は、物音や人の声、つま患者はこの環境で 7 日間昼食を摂取する。環境 C
は環境 B の 7 日間を終えて環境 A に戻るという 3
つの環境を設定した。

り聴覚刺激に頻回に反応し食事中に 14 回注意が逸れその結果、昼食に 50 分を要した。一方、聴覚
刺激、視覚刺激を減少した個室環境 B では、注意

食事摂取中の患者の行動は参与観察を行うと共に、ビデオカメラに撮影し記録した。参与観察は、観察者が患者の視野に入らない位置に立ち実施しが逸れた回数は 4 回であり、食事に要した総時間
値は 25 分程度に短縮した。
本報告において、興味深い点は環境 B、環境 C

た。 ビデオカメラで撮影した行動の記録は、タ
イムサンプリング法を用いて、環境 A~C のそれ
ぞれの環境下において食事開始から終了までを、において、注意が逸れた回数は同じであるにもかかわらず、食事に要した時間値は、環境 B が環境
C より短いことである。ここでは、注意が逸れた

1 秒間隔で時系列に記載した。そして、食事摂取に要した時間、食事中に注意が逸れた回数を比較した。
結果は、図 1 に示すように、環境 A の食事時間

間の時間値に差があることが確認された。環境 B
では、食事から注意が逸れてもすぐに食事行為に戻ることができていた。
さらに、患者は、7 日間の個室環境の後に環境は 50 分、環境 B は 22 分であり、環境 A より 28分間の短縮を認めた。また、環境 C では、32 分とC に戻っても食事時間は延びることなく、その他のセルフケア行為においても注意の持続を認めなり、環境 B と比較すると 10 分伸びたものの環
境 A より 18 分短縮された。
注意が逸れた回数は、図 2 に示すように、環境A では、14 回、環境 B、環境 C においては、両者た。

Ⅳ．半側空間無視とセルフケア
半側空間無視とは、大脳半球病巣と反対側の空間に提示された刺激に気づかず、注意を向けたり、反応したりすることが障害される病態である。患者は一側の空間に対する認知ができないことへの認識がない。半側空間無視で問題となるのは、右半球損傷後に生じる左の半側空間無視であるといわれている。左半側空間無視は、1 ヵ月以
上続くと障害として残りやすく、症状が完全に消失することはまれである。

（秒）
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0

環境 A（介入前）

環境 B（介入中）

環境 C（介入後）

図１．環境 A・B・C における食事摂取時間（回）
16

半側空間無視も患者のセルフケア不足の大きな要因となる。例えば患者は、食事中は左側に配置された食器に気づくことができず左側に配置された料理を食べることができない。更衣／整容においては、男性であれば、髭をそる時に左顔面を無視し髭を剃ることができない。女性は、化粧をする時に左顔面の化粧をすることができない。排泄、入浴／清潔セルフケアにおいても同様に左側に呈示された刺激が無視される。
半側空間無視は、障害として残ってしまうために、患者が無視を代償する能力を獲得することが128できるように介入することが課題と言える。しかし、代償方法を獲得するためのリハビリテーショ「代償を目ンの治療について Penelope S.4）は、的とした聴覚的、視覚的、触覚的な手がかりは、

40

環境 A（介入前）

環境 B（介入中）

図２．注意が逸れた回数

環境 C（介入後）ある状況では役に立つかもしれないが、自立に結びつくことはほとんどない」と述べている。つまり、患者に「左を見てください」と言語的手がか10

りや左側に赤い色のテープなどで印をつけて視覚的に手がかりを与えたとしても患者の注意が左に

本事例は、介入 2 ヵ月で無視側への探索行動が出現した（図 3）。野菜の皮むきに必要とされる動向かない限り日常生活には般化されず、更衣／整
容、摂食、入浴／清潔、排泄セルフケア行為の遂行は期待できないということである。

作も混乱することなく手際よく行われていた。患者にとって最も関心が高いと考えられた主婦役割
は、家族のために美味しい料理を作ってあげたい

看護介入においては、ただ単に訓練として準備された道具を使って無視側への注意を促すのではなく、日常生活の中で患者が意図的に探索行動をという患者の強い欲求であり、調理動作への動機付けを高めることができたといえる。

とることができる介入を検討することが肝要といえる。筆者は、患者にとってこれまでの生活の中で最も関心が高く、意味をもつと考える役割に注目する。患者がその役割を遂行しながら意図的に無視側を探索する環境を設定し、無視側への探索行動を促す看護介入を探求している。
本章においては、高血圧性脳内出血発症後に左半側空間無視、身体失認、左片麻痺を呈し摂食、更衣／整容、排泄、入浴セルフケアの低下を認めた 66 歳の女性への介入を紹介する。
患者は、夫と娘、息子との 4 人暮らしであった。
患者は、母親・妻・主婦としての役割をもち、料理を得意とし「家族のために美味しい料理を作ってあげたい」と話していた。そこで、まず患者の行動を促すための動機付けとして患者の持つ役割の中から、患者が最も高い関心を示した主婦役割を介入に位置づけた。次に主婦役割の中でも患者が得意とする料理に注目し調理の行程の中から「野菜の皮をむく」動作を介入方法として選択した。
これは、家族のために美味しい料理を作ってあげたいという患者の欲求に注目した介入である。
ここで重要なことは、目標は、無視側への探索行動を促すことにあるため、使用する野菜や物品の配置を考慮することである。配置の基本は、初期の段階においては、無視されていない側に物品を配置し、除々に無視側に配置していくことが重要といえる。また、探索行動には、記憶も大きく関与している。
（介入前）

（介入後）

Ⅴ．観念失行とセルフケア
観念失行は、山鳥 5 ）によると、「使用すべき道具の認知は保たれており、運動遂行能力にも異常がないのに、道具の操作に失敗する状態。使用のまずさに（運動拙劣症）によるのではなく、使用に際しての困難、誤りの障害」と定義されている。
観念失行を呈した患者のセルフケアにおいて観察される行為は、衣服の上下を正しく着用できない、衣類を整理できない、歯ブラシで髪を整えようとする、櫛で歯を磨こうとする、箸やスプーンの使用方法を誤る、入浴中に使用する道具の使い方を誤る、ポータブルトイレに客体を合わせることができない、水を流すことができないなどである。
観念失行の病態は、行為遂行の情報処理過程における頭頂連合野での異種感覚情報の統合処理過程における障害によるものと考えられている。したがって、介入は異種感覚間の統合を促す適切な感覚刺激を提供することが効果的であるといえる。適切な感覚刺激としては、患者がこれまで使用していた道具を用いることや行為は、その行為に適した状況下で遂行することで混乱を避けることができるといわれている。
従って、観念失行患者の介入は病院より自宅環境がより異種感覚情報の統合を促すのではないかとの仮説が成り立つといえる。ここで、岩場、日「観念失行を呈した患者
高、中村ら 6）の報告事例、の病棟と自宅におけるセルフケア行為の検討」を紹介する。
患者は、脳梗塞発症後に右上下肢不全麻痺、観念失行、失語を呈した 76 歳の男性である。病棟と自宅におけるセルフケア活動を評価するために患者が自宅に外泊した際に自宅におけるセルフケア
行為をビデオカメラで撮影し記録した。そして、撮影記録と家族からの情報を基に病棟と自宅におけるセルフケアの遂行状況について検討した。
評価のための観察の視点は、更衣／整容 , 摂食、

図3．介入前後の線分二等分線と図形抹消課題による評価

入浴／清潔、排泄セルフケアにおいて、道具を目的に応じて使用しているか、道具の使い方・持ち11方に誤りはないか、両手の使い方に問題はない
か、道具の種類により行為の障害はないか、環境は道具の使用に適した環境であるか、行為を遂行する動作の滑らかさやスピードについてである。
そして、誘導・助言がなくても行為が遂行できた
場合を 2 点、誘導・助言により行為が遂行できた
場合を 1 点、誘導・助言によっても行為が遂行できなかった場合を 0 点と評価した。セルフケア行
為において、評価したすべての項目が 2 点であった場合の合計得点を満点とし、セルフケア行為の達成率を算出した。
病棟と自宅におけるセルフケア活動の達成率
は、更衣／整容セルフケアは、（病棟 56%、自宅
100%）、摂 食 セ ル フ ケ ア は、
（ 病 棟 46%、自 宅
92%）、入浴／清潔は、（病棟 66%、自宅 100%）、
排泄は、（病棟 56%、自宅 100%）の達成率であった。
更衣／整容セルフケアは、病棟では、髭を剃るために T 字剃刀を手渡しても剃刀を見ているだけ
で行為を遂行することは出来ず誘導や助言を必要とした。自宅では、入院前まで使用していた電気剃刀を用いて、小さな鏡を見ながら行為を遂行していた。歯磨きは病棟では、水道の蛇口の使用方法に戸惑う、歯磨き粉を直接口腔内に入れる、うがいができないなどの行為の混乱や道具の使用方
法に混乱がみられた。自宅では、水道の蛇口の操作にも戸惑うこともなく、歯を磨く、うがいをする、入れ歯の出し入れ、全ての行為に混乱や誤りなく遂行することができた。
摂食セルフケアは、病棟では、スプーンの裏側
ですくおうとする、スプーンを頻回に持ちかえ
徐々に混乱していくなどが観察された。自宅では、右手で箸を持ち、左手で茶碗を持って若干のぎこちなさはあるがスムーズに行為を遂行していた。
入浴／清潔、排泄セルフケアにおいても同様の行為が観察された。観念失行のために日常生活で用いる道具の使用に失敗することへの介入方法としては、Miller7 ）により、混乱する道具の数を少なくすることや物品は簡単に使用できる物品であること、余分で目新しい操作方法がないようにする
ことが提示されている。作業療法の領域においても、林 8）、や種村 9）により入院患者の場合においても日常生活で使用する道具は、入院前に患者が使用していた、慣れ親しんだ道具を使用すること
で行為の遂行が可能になる事例報告がなされている。
本事例の場合は、使用する物品を病院に持ち込
むという部分的な介入ではなく、環境そのものを自宅という慣れ親しんだ環境とした。結果は、病棟では、更衣／整容、摂食、入浴／清潔、排泄セル
フケア行為に混乱がみられるものの自宅では、大きな混乱はなく全てのセルフケア行為を遂行することができた。
前述したように、観念失行の病態は、行為遂行の情報処理過程における頭頂連合野での異種感覚情報の統合処理過程における障害によるものであると考えられている。自宅と病棟における刺激の量と質を検討すると、例えば食事環境においては、自宅の方がテレビの音、外を走る車の音、家族の声、ひとつのテーブルに並ぶ数多くの食器など視覚刺激、聴覚刺激ともに刺激の量は多く、複雑であった。このような状況であったにもかかわらず患者のセルフケア行為は、自宅の方がスムー
ズに遂行されていた。これは、「慣れ親しんだ」という状況が行為の遂行を促していると考えることができるといえる。つまり、多くの複雑な刺激が本患者にとっては、異なる感覚情報を統合させるための意味ある刺激であったといえる。従って、刺激の量や質というものは、ただ単に第三者
によって多いとか、少ないとか、単純であるとか、複雑であるとか判断されることではなく、あくま
でも個々の患者にとっていかなる意味をもつのかが検討されなければならないといえるであろう。

Ⅵ．自発性の低下とセルフケア
自発性の低下を特徴づける最も主要な側面は、外部からの刺激には最小限応じるが、意識・情動・認知に大きな障害がないにもかかわらず、個体自身の内部からの自発的な賦活が認められず、かつ外界で生じていることに対し根本的に無関心である 10）ということである。自発性の低下は、脳血管障害や頭部外傷により前頭葉一基底核回路、右半球の損傷により起こるとされる。患者は他者に誘導されない限り就床している、もしくは誘導されても動こうとしない不動の状態である。当然、更衣／整容、摂食、入浴／清潔、排泄のすべてのセルフケア行為に関しても自発的な行動はみられない。したがって、患者の自発的な行動をいかにして促すかは看護の臨床的な課題といえる。
本章では、早瀬、野瀬、日高ら 11）の報告事例、「前頭葉障害により自発性の低下をきたした患者の看護介入―S-Score による評価と患者の役割を介入に取り入れた一つの試み―」を基に自発性の低下がセルフケアに与える影響と看護介入について紹介する。

12

患者は多発性脳梗塞発症後に左不全麻痺、自発性の低下、注意障害、左半側空間無視を認めた 65

協力を得て、病院内で調理を実施することを介入に位置づけた。

歳の女性である。自発性の評価には、涌井ら 12 ）の S-Score 評価基準（表 4）と S-score リハビリ
テーション看護用評価項目（表 5）を用いた。

調理の実施は、注意障害を考慮して他の患者が使用しない時間帯で 1 週間に 1 回デイルームで行なった。介入から 4 ヵ月半後には、調理を自発的表4．S-score 評価基準に行うことができた。同時に、更衣／整容セルフ
ケアが 4 点、入浴／清潔、排泄セルフケアが 3 点と向上した。摂食は介入前の 4 点を維持していた

４

自発（自分からすすんで行う）

３

模倣・指摘
（周囲の人の真似をする。指摘すれば行う）

２

誘導・助言
（促せば行う）

１

代行・強制（一緒に行う必要がある）

０

不動・拒否
（介助してもやらない。やれない）

表5．リハビリテーション看護用評価項目

が介入前には見られなかった食事時に左手の参加を認めるようになり、食事のマナーが向上した。
本事例を通して自発性の低下によりセルフケア
不足を来した場合には、各々のセルフケア行為そのものに介入するのではなく、その人にとって意
味ある役割を活用し介入することによって行為が遂行できることが示唆された。

（表４、表 5 の出典）涌井「脳障害患者に対する新しい自発性評価
表 (S-Score) 使用の試み、総合リハビリテーション、第 21 巻第 6号 1993 年、507− 510 頁。

自発性の低下は、前頭前野の損傷による行動の変化として知られている。大東 10）は「自発性」という場合には、意欲も発動性もともに含むような概念であるといってよいと述べている。そして、自発性の低下の病像について、「①放置すると自ら何かをするという傾向がほとんど認められない、②言語表現のみならず表情、仕草などの非言語的表現にも乏しい、③外からの働きかけがあると、それには最小限の反応を示すことが稀ではな
い、④自発性の低下はすべての活動に及ぶこともあれば、例えば言語にのみ、あるいは思考にのみ限定している場合もある。⑤内的体験としては、外界で生じている出来事に対して「無関心」であるのが一般的であり、「抑うつ感」や「悲哀感」が訴えられることは、原則としてない、⑥意識障害、各セルフケア活動のそれぞれの行為における介入前の評価は、摂食は自発（自分からすすんで行う）の 4 点、更衣／整容、入浴、は不動・拒否（介助してもやらない、やれない）の 0 点、排泄

現在、自発性の低下に対する本格的なリハビリ
テーションの治療や看護介入として適切な方法は

食事

食事する
（出された食事を食べる）

整容

洗面道具を揃える・洗面に行く・歯を磨く・顔を洗う・
髭を剃る・化粧する・整髪する

入浴

入浴の道具を揃える・自分で体を洗う・洗髪する

更衣

自分の着替えるものを揃える（好みのものを取り出す）
・間違えずに着替える・着替えたものをかたづける・
汚れたものに気付き、取り替える

トイレ

トイレに行く（昼・夜）・トイレから戻る（昼・夜）・排泄の一連の動作を行う
（昼・夜）

訓練

訓練時間になったら出掛ける・訓練室へ行く・訓練する

洗濯

洗濯する・洗濯物を干す・洗濯物を取り込む・たたんで整理する

社会性 挨拶をする・周囲に気をつかう・他患と交流する・必要なとき他人に頼む・買い物をする・フリーの時間を活用する

は、誘導・指摘（周囲の人の真似をする、指摘す
れば行う）の 3 点であった。以上の評価を基に、S-Score の原則に基づき、セルフケア活動に対して介入したが 2 ヵ月が経過しても自発性が向上
することはなかった。そこで、患者の内部からの自発的な賦活が認められるもの、つまり〈やる気〉
を起こす刺激について検討した。
その結果、患者にとって意味ある刺激を検討し介入に用いることとなり、再び患者の自己概念や役割機能について家族の情報を基にアセスメント
していくことになった。アセスメントの結果、患者は、主婦としての役割の中で特に調理に自信を持っていたことが明らかになった。そこで、娘の認知障害、情動障害には帰着し得ない独自な病態と考えられる、⑦他の認知障害は、原則としてみられないか、あったとしても軽度である」という七つの点をあげている。

示されていない。看護の臨床においては、前述した病像の中で、「外からの働きかけがあるとそれには最小限の反応を示すことが稀ではない」を手がかりとして患者が反応を示す外的な刺激について個々の看護師が検討し、介入を試みている現状にあるといえる。
自発性の低下を来した患者への介入は、半側空間無視を呈した患者への介入と同様に、患者にとって最も意味のある役割に注目することが鍵となるといえる。
本事例において娘から聴取した、入院前に患者が最も自信をもっていたもの、興味をもっていたもの、重視していたもの、モットー、パーソナリ

13

概念や役割に関する情報であり、自発性を促す介入への手がかりとなった。

入看護介入方法高次脳機能障害

自発性の低下介入

看護介入

介入効果が最も高く出現＜環境調整＞が注意障害の改善を媒介して他の三つに働くことが予測される

主意的役割
の活用

看護介入

看護

あったといえる。ゆえに、調理を用いた介入により食事のマナーが向上する、自ら更衣／整容を行う、他者とコミュニケーションを介入

半側空間無視環境調整

看護介入（最初に介入）慢であった。娘の自慢である母親としての役割は、患者の自信となり自己概念の中核を支えるものでとるなど、自己への関心、他者への関心を高めることができたとい

看護

介
看護

注意障害

患者にとって調理は、料理教室を開いていたほどの腕前であり、料理の得意なお母さんは、娘の自観念失行

ティ、家庭や社会における役割や地位についての情報は患者の自己介入

看護

介入効果が出現

出所：日高（2013）14）

図4．高次脳機能障害者のセルフケアの再構築を促すえる。
看護介入モデルの試案
人間は社会的存在であることを余儀なくされており、同時にそれ
まず、介入の順序性としては、モデルで最も基は多種多様な役割をもち社会生活を営んでいるこ
礎的部分に位置づけている、認知の基盤である注とを意味する。ライフ・サイクルを通して取得し、意障害に対して介入することで他の高次脳機能遂行してきた役割は、個人にとって様々な意味を障害への介入の準備が整うことを提示した。つま持ち自己概念を形成しているといえる。
り、〈環境調整〉が注意障害の改善を媒介して観念なかでもその役割が個人にとってヴェーバー
13）のいう主意主義的な観点から人間の行為をと
失行や半側空間無視、自発性の低下に働くことが予測される。介入の方略としては、〈環境調整〉とらえ、その行為者にとって特別な意味を持つ役〈主意的役割の活用〉の二つの介入方法を用いた。
割、その人の主観的観点において特別な価値を有
この二つの介入方法は、四つの高次脳機能障害
するとみなされている役割、つまり〈主意的役割〉に何らかの効果をもたらすが同等に作用し同等にであり得た場合においては、役割は自己概念の周効果が見られるわけではない。
〈環境調整〉の場合
辺部分ではなく中核的部分に位置づくといえる。
においては、太線で示しているように、視覚 , 聴
従って、個々の〈主意的役割〉を検討し〈主意的役
覚刺激を制限する必要がある注意障害に対して、割〉を生かした介入を行うことで自発性を促すことが期待できるといえる。

明らかな効果を認めた。また、観念失行事例においても自宅環境という環境の効果が行為の遂行を

Ⅶ．高次脳機能障害者のセルフケアの
再構築を促す看護介入モデルの試案促すという結果を導いた。
〈主意的役割の活用〉を用いた介入においては、
自発性の低下事例に顕著な効果を認めた。また、
半側空間無視の探索行動を促す際にも〈主意的役

ここまで、高次脳機能障害の中から、注意障害、
半側空間無視、観念失行、自発性の低下によりセ

割の活用〉を用いた介入は探索行動を促すという効果を認めた。

ルフケアの不足をきたした患者への介入方法について述べてきた。では、次に高次脳機能障害者のセルフケアの再構築を促す看護介入モデルの試案（図 4）について説明する。

しかしこれらの介入効果は、特定の高次脳機能障害と〈環境調整〉〈主意的役割の活用〉のいずれかの介入と一対一の関係からのみ得た効果ではな
く、〈環境調整〉と〈主意的役割の活用〉の両者が本モデルは、今回提示した、注意障害、観念失行、半側空間無視、自発性の低下への看護介入の順序性と介入のための二つの方略を提示し期待で効果的に影響し合ったことによる効果であることが推測される。
また、介入の順序性においても最初に認知の基きる効果の程度について示したものである。

盤である注意障害から〈環境調整〉を主とした介14入を実施するが、その経過の過程で半側空間無視や自発性の低下に対して〈主意的役割の活用〉を

3）中 藤ひとみ・日高艶子・小浜さつき : 注意障
害患者の看護介入に関する一考察 ―食事環用いて介入することで注意の維持機能が高まることも予測される。
したがって、今後の課題として、注意障害に対境における刺激の調整―、第 27 回日本看護して最初に介入し注意機能と他の高次脳機能の評
価を行いながら〈主意的役割の活用〉をどの段階で用い介入するかについて検討する必要がある。
つまり、注意障害の程度を見極め、〈環境調整〉と〈主意的役割の活用〉をいかに効果的に介入に位置づけるかについて検討する必要があるといえる。

Ⅷ．おわりに
高次脳機能障害に関する看護介入は、現在もリハビリテーション看護の臨床に従事する看護師たちによって事例報告が蓄積され、一般化の試みが継続されている。彼女たちと共に高次脳機能障害者のセルフケアの再構築を促す看護介入モデルの構築に向け、今後も研究を継続していく所存である。
本稿は、2010 ~2012 年科学研究費助成事業（科学研究費補助金）基盤研究（C）の助成を受けて実施した研究（課題番号 22592633 ）の 1 部であり、現在も進行中の研究に関するものである。

文献1）宮永和夫 : 高次脳機能障害の概念と実態 . 臨
床精神医学 .35（2）、113-120、2006．
2）加藤元一郎 : 講座 高次神経機能障害のリハ
ビリテーション 4 注意障害、PT ジャーナル
33（8）575-581,1999.

科学学会学術集会講演集 ,2007．
4）Penelope.S.Myers、宮森孝史 監訳 : 右半球
損傷 , 協同医書出版社 , 東京都 ,2007．
5）山鳥重 : 神経心理学入門 , 医学書院 ,1985．
6）岩 場加奈子・日高艶子・中村真紀 : 観念失行
患者の病棟と自宅におけるセルフケア行為の検討 , 第 4 回 NPO 法人日本リハビリテー
ション看護学会学術大会集録 .40-42,2005.
7）M i l l e r . N , 1 9 8 6 , “ D e v e l o p m e n t a l
Dyspraxia. Dyspraxia and its
Management” Croom Helm, London.
8）林克樹・渕雅子 : 観念失行患者の評価と訓練 ,作業療法ジャーナル ,28（8）,594-602,1994.
9）種 村 留 美 : 肢 節 失 行 , よ く わ か る 失 語 症 セ
ラピーと認知リハビリテーション , 永井書店 ,2008.
10）大東祥孝 : 意欲・発動性の障害 . よくわかる失語症セラピーと認知リハビリテーション . 永
井書店．
11）早瀬淳子 , 野瀬明美 , 日高艶子 : 前頭葉障害により自発性の低下をきたした患者の看護介
入―S-Score による評価と患者の役割を介入に取り入れた一つの試み―. 第 32 回日本
看護学会論文集―成人看護Ⅱ―. 日本看護協会 ,2001.
12）涌井冨美子 , 園田茂 , 赤星和人他 : 脳障害患者に対する新しい自発性評価法（S-Score）使用の試み、総合リハビリテーション ,1993．
13）マ ックス・ヴェーバー、清水幾太郎 訳 : 社会学の根本概念 , 岩波書店 ,1983.
14）科学研究費助成事業研究成果報告書：高次脳機能障害者のセルフケアの再構築を促す看護
介入モデルの構築 ,2013．

（欠頁 15 ～ 21）

聖マリア学院大学紀要 ,5, 23~28, 2014 23【寄稿】

確実な内服薬の自己管理に向けてー インシデントレポート分析からの一考察 ー
白水麻子
聖マリア学院大学< キーワード >内服薬自己管理、インシデントレポート、医療安全

はじめにA 病院の血液内科病棟では 8 割以上の患者が化学療法を受けており、化学療法に関連した副作用
症状予防・軽減の為に、内服管理が重要となってくる。また、高齢化社会に伴い、A 病院でも 65 歳
以上の高齢患者が約 6 割を占めており、約 5 割の患者が生活習慣病やその他の既往症を有し、複数の内服薬を服用している。
安全に化学療法を行うためには、糖尿病・高血圧などの既往症や、治療による合併症のコント
ロールは欠かせない。しかし平成 18 年 9 月 ~ 平
成 20 年 8 月までに内服自己管理患者の内服忘れ
やのみ間違いが 50 件発生しており、そのうち 21
件が化学療法を受けた患者の内服間違えであった。その都度、原因と対策を検討し実施しているが、内服忘れやのみ間違いは依然として発生している。
今回、自己管理薬内服間違いを起こした患者の過去のインシデントの分析を行い、発生時の状況や傾向を明らかにしたため、ここに報告する。

Ⅰ．研究目的
これまでの先行研究では、内服管理の判断指標の有用性の検証や、内服自己管理の援助方法の検討などが行われてきたが、化学療法を受ける患者の自己管理薬内服間違いの実態についての研究は行われていない。今回の研究では、自己管理薬内
服間違いを起こした患者の過去のインシデントの分析を行い、発生時の状況や傾向を明らかにすることを目的とする。
【用語の定義】

自己管 理 : 処方された内服薬を患者自身が管理し、医師の指示どおりに内服ができること
内服間 違い : 自己管理薬の、量や時間などののみ
間違い、のみ忘れなど、本来内服すべき薬が予定通り内服されなかったこと

Ⅱ . 研究方法
1. 研究期間
平成 20 年 4 月 ~ 平成 21 年 2 月。
2. 対象

平成 18 年 9 月 ~ 平成 20 年 8 月までの自己管理
薬内服間違いのインシデントレポート。
3. 方法
1）研究方法 : 記述分析
2）データ収集方法（1）平成 18 年 9 月 ~ 平成 20 年 8 月までに化学療法を受け、かつ自己管理薬内服間違いをした患者のインシデントレポートとカルテからデータを
収集する。
（2）
（1）から得た情報を、今回独自に作成したデータ収集用紙にまとめる。データ収集用紙は①
年齢、②性別、③主病名、④入院時の内服薬の種
類、⑤内服間違い日の内服薬の種類、⑥入院前の24

内服管理方法、⑦過去の化学療法経験の有無、⑧同じ化学療法経験の有無、⑨身体症状（発熱、倦

（14.2%）であった。化学療法の経験がある患者

怠感、嘔気、疼痛、不眠、排便異常の有無）、⑩化
学療法何日目に内服間違いをしたか、⑪発生時の時間帯（朝・昼・夕・眠前）、⑫間違えた薬の種類（毎（50%）であった。

日内服か隔日内服か）、⑬間違えた薬の種類（食前薬・食後薬・食間薬・眠前薬）、⑭内服間違いのタイプ（時間・量・飲み忘れ）、⑮いつから内服しているか、⑯内服間違い発生時の状況（記述式）の
16 項目から構成されている。
3）データ分析方法（1）内服間違い発生時の状況（記述式）を除く、
上記の 15 項目のデータを数字化し、縦軸を対象者、横軸を項目として表にまとめた。
（2）（1）でまとめた表を、さらに上記の 15 項目の 1 項目ずつについて他の 14 項目との関連をみるため、データの並び替えを行い、15 個の表を作成した。
（3）（2）で得られた 15 個の表を元に、それぞれの項目に関係があると考えられた項目を抽出し、2 項目間で統計ソフト SPSS を使用してχ 2 検定
にて統計的に分析した。

18 名中、同じ化学療法の経験がある患者は 9 名

2. 性別について
1）性別と化学療法の経験・同じ化学療法の経験の有無
男性では 13 名中化学療法の経験があった患者は 11 名（61.9%）、化学療法の経験がこれまでなかった患者は 2 名（9.5%）であった。一方、女性は 8 名中化学療法の経験があった患者が 7 名（33.3%）、化学療法の経験がこれまでなかった
患者は 1 名（4.8%）であった。また、男性 13 名中同じ化学療法の経験がある患者は 3 名（14.3%）、
無 い 患 者 は 10 名（47.6%）で あ っ た。女 性 では 8 人中同じ化学療法の経験がある患者は 6 名（28.6%）、無い患者は 2 名（9.5%）であった。
2）性別と間違えた薬の種類（毎日内服か隔日内服
か）
（表 2）

表2. 性
 別と間違えた薬の種類
毎日内服

隔日内服

隔日内服

男性

11 名
（84.6%）

2名（15.4%）

13 名（100%）

女性

4名
（50%）

4名
（50%）

8名
（100%）

Ⅲ．結果
1. 対象者の属性（表 1）
平成 18 年 9 月 ~ 平成 20 年 8 月までに化学療法を受け、かつ自己管理薬内服間違いをした患者

男性では毎日内服の薬を間違えた患者が 13 名
中 11 名（61.9%）で、隔日内服薬を間違えた患者
は 2 名（9.5%）であった。女性では、毎日内服のは 21 名であり、平均年齢は 61.6 歳であった。性別別にみると男性が 13 名、女性が 8 名で平均年齢は男性 60.5 歳、女性 63.5 歳であった。年齢別の構成は 20 歳代 1 名、40 歳代 4 名、50 歳代 3 名、薬を間違えた患者が 8 名中 4 名（19%）で、隔日内服薬を間違えた患者は 4 名（19%）であった。

60 歳代 6 名、70 歳代 4 名、80 歳代 3 名である。
疾患の内訳は、悪性リンパ腫 10 名、急性骨髄性

1）化学療法施行日と性別（図 1）
対象者 21 名のうち、化学療法施行 0~5 日目に白血病 7 名、多発性骨髄腫 4 名である。
化 学 療 法 の 経 験 が あ る 患 者 は 21 名 中 18 名
（85.7%）で、化学療法の経験がない患者は 3 名

3. 内服間違いがあった時期と状況について

1

21～25日目

男

0

女

平均年齢
性別

1

16～20日目

表1. 対象者の属性について
61.6±14.5 歳

1
3

11～15日目

1

男性：13 名（62％） 女性：8 名（38％）

化学療法何日目に発生したか

7.95±6.3 日

入院時内服薬の数

4.66±2.8 個発生時日の内服薬の数

6.42±2.5 個

化学療法の経験（21 名）

あり：18 名（85.7％） なし：3 名（14.2％）

同じ化学療法の経験（18 名） あり：9 名（50％）

なし：9 名（50％）

6～10日目

4

0～5日目

4
0

2

1
5
4

6

8

図1. 化学療法施行日と性別の関係

10
人数

25

内服間違いをした患者は 9 名（42.9%）、6~10 日
目 は 5 名（23.8%）、11~15 日 目 は 4 名（19%）、
16~20 日 目 は 2 名（9.5%）、21~25 日 目 は 1
名（4.8%）で あ り、0~10 日 目 に 21 名 中 14 名
（66.7%）が集中していた。
男性 13 名の場合、化学療法施行 0~5 日目に内服間違いをした患者は 4 名（19%）、6~10 日目は
4 名（19%）、11~15 日 目 は 3 名（15%）、16~20
日目は 1 名（4%）、21~25 日目は 1 名（4%）であった。女性 8 名の場合は、0~5 日目が 5 名（24%）、
6~10 日 目 は 1 名（4%）、11~15 日 目 は 1 名

あり

排便異状
疼痛
不眠
嘔気
倦怠感
発熱
0

4

人数

行 0~5 日 目 に 内 服 間 違 い が あ っ た 患 者 は 4 名（19%）
、6~10 日 目 は 4 名（19%）、11~15 日
目 は 4 名（19%）、16~20 日 目 は 2 名（9.5%）、
21~25 日 目 は 1 名（4.8%）で あ っ た。隔 日 内 服
薬を間違えた患者で、化学療法施行 0~5 日目に
内服間違いがあった患者は 5 名（23.8%）、6~10
日 目 は 1 名（4.8%）、11~25 日 目 は 0 名 で あ り、
0~10 日目に集中していた。

8

症状あり
症状なし

21～25日目 0 1

毎 日 内 服 薬 を 間 違 え た 患 者 で、化 学 療 法 施

6

図3. 身体症状の有無（4%）
、16~20 日目は 1 名（4%）、21~25 日目は
0 名であった。
2）化学療法施行日と間違えた薬の種類（毎日内服か隔日内服か）
（図 2）

2

16～20日目

2

0

11～15日目

3

6～10日目

3

0～5日目

1
2
7

0

2
5

人数

10

図4. 化学療法施行日別の症状出現者の数の関係
21～25日目

1

16～20日目

毎日内服
隔日内服

0
2

0

11～15日目

4

6～10日目

4

0～5日目

5
0

5 名（23.8%）、嘔気が 7 名（33.3%）、不眠が 2 名（9.5%）、疼 痛 が 4 名（19.0%）、排 便 異 常 が 3 名（14.3%）であった。
また、化学療法施行 0~5 日目に身体症状が出0現した患者は 7 名、6~10 日目は 3 名、11~15 日
目は 3 名、16~20 日目は 2 名、21~25 日目は 0 名
であり、0~10 日目に 10 名が集中している結果
となった。

1
5
5

人数

10

図2. 化学療法施行日と内服薬の種類の関係

3）化学療法施行日と身体症状出現について（図 3、図 4）
対象者の身体症状に関しては 21 名中、身体症状が出現していた患者は 15 名（71.4%）で症状

4）化学療法施行日と化学療法経験の有無について化学療法の経験がない患者は、化学療法開始から平均 3.3 日目、化学療法の経験があるが同じ化
学療法の経験がない患者は平均 8.3 日目、化学療法の経験があり同じ化学療法の経験もある患者は平均 9.1 日目に内服間違いが発生していた。

がなかった患者は 6 名（28.6%）であった。身体症状が出現していた 15 名のうち、6 名が 2 つ以上の身体症状を有していた。身体症状が出現し

4. 内服間違いのタイプについて
1）内服間違いのタイプと平均年齢について（表 3）
服薬時間間違いをした患者 4 名の平均年齢はた患者の内訳は、発熱が 1 名（4.8%）、倦怠感が65.5 歳、量間違いをした患者 6 名の平均年齢は

26

表3. 内
 服間違いのタイプと平均年齢についてた患者が約半数いた。内服間違いのタイプでは、入院前から内服していた薬を間違えた患者では特に差はないが、入院後に内服開始となった薬を間違えた患者では、のみ忘れが 12 名中 9 名と大半

平均年齢
時間間違い

4 名（19％）65.5 歳量間違い

6 名（28.6％）

69.3 歳のみ忘れ 11 名（52.4％）

56 歳

計

をしめていた。

21 名（100％）4）内服間違いのタイプと身体症状について（図 6）69.5 歳、のみ忘れをした患者 11 名の平均年齢は56 歳であった。

内服間違いのタイプ別にみると、のみ忘れでは何らかの身体症状が出現していた患者が 8 名（38.1%）と最も多かった。

2）内服間違いのタイプと化学療法の経験について（図 5）
化学療法の経験があった 18 名のうち服薬時間間違いをした患者は 2 名（9.5%）、量の間違いがあった患者は 5 名（23.8%）、のみ忘れがあった患者は 11 名（52.4%）であった。化学療法の経験が無かった 3 名のうち、服薬時間間違いをした患者
は 2 名（9.5%）、量の間違いがあった患者は 1 名（4.8%）、のみ忘れがあった患者は 0 名であった。
同じ化学療法の経験についてみてみると、同じ化学療法の経験があった 9 名のうち、服薬時間間違いをした患者は 2 名（9.5%）、量の間違いがあった患者は 3 名（14.2%）、のみ忘れがあった患者は 4 名（19.0%）であった。また、同じ化学療法の経験が無かった 9 名のうち、服薬時間間違いをした患者は 0 名、量の間違いがあった患者は 2 名（9.5%）、のみ忘れがあった患者は 7 名（33.3%）
であった。

のみ忘れ

2

9

量間違い

4

のみ忘れ

8

量間違い

3

5

1

症状あり
時間間違い

2
0

症状なし

2
5

人数

10

図6. 内服間違いのタイプと症状出現者の関係

5. 同じ化学療法の経験の有無（表4）
21 名のうち化学療法の経験がある患者は 18 名
（85.7%）で、全く経験がない患者は 3 名（14.3%）であった。その 18 名中、同じ化学療法の経験の有無と、間違えた薬が毎日内服と隔日内服での差はなかった。

表4. 化学療法の経験の有無と間違えた薬の種類について2

毎日内服 隔日内服
内服開始日 入院前
時間間違い

3
0

内服開始日 入院後

1
5

15

人数

10

15

図5. 内服間違いのタイプと内服開始日の関係なし

3名（100%）

0名

計

3名（100%）

化学
6名
6名
12 名
同じ
療法の
あり
（50.0%）（50.0%） （100%）
化学
経験
あり
療法の
3名
3名
6名
なし
経験
（50.0%）（50.0%） （100%）
収集したデータを、χ 2 検定にて統計的に分析したが、有意差は認めなかった。

3）内服間違いのタイプと内服開始日について入院前から内服していた薬を間違えた患者は21 名中 9 名（42.9%）であった。また入院後からⅣ．考察開始となった薬を間違えた患者は 12 名（57.1%）
であり、入院前から内服していた薬をのみ間違え

内服間違いが化学療法何日目に発生したかということに着目すると、対象者 21 名中、0~5 日が 9

27

名と最も多く、0~10 日目までを合わせると、14名と全体の 66.7% と集中していることがわかった（表 4 参照）
。何らかの症状を有している患者
も、0~10 日目に 15 名中 8 名であり最も多かった（表 6 参照）。杉山 1）は「高熱が出たり疼痛が強い
ときなどは確実に正しい判断ができないと考えら差が出なかった。その要因として、データ数が少なく、対象患者の疾患や治療期間等にばらつきがあったことが関係していると考える。

Ⅴ．結論

れ服薬忘れや誤薬の可能性が高い」と述べている。
化学療法開始後 0~10 日目は、化学療法に伴う急性副作用症状の出現時期であり、内服間違いに何・化 学 療 法 開 始 後 0~10 日 目 は、化 学 療 法 に 伴う急性副作用症状の出現時期であり、この時期

らかの影響を及ぼしていることが考えられた。このことから、症状出現時は注意深く観察し、身体症状を軽減できるように積極的に介入していくとに、内 服 間 違 い を 起 こ す 患 者 が 21 名 中 14 名
（66.7%）と過半数を占めていた。
・入院前から内服していた薬を間違えた患者は 21

ともに、早期に内服管理方法の検討を行い、一時的に内服管理方法を変更するなどの対応が必要であると考える。
また、北沢ら 2 ）が「65 歳以上の高齢者は、加齢に伴う身体的変化や慢性疾患の治療の為に複数薬

名中 9 名（42.9%）であった。また入院後から開始となった薬を間違えた患者は 12 名（57.1%）
であり、入院前から内服していた薬をのみ間違剤を服薬していることが多く、在宅ケアにおいては患者の 30% に何らかの薬剤エラーの可能性が認められ、これは服薬数が増えるとともに増加する傾向がある」と述べているように、今回の調査においても、入院時の内服薬の平均個数が 4.66
± 2.8 個であるのに対し、発生時の平均内服薬数
は 6.42 ± 2.5 個と増加しており、化学療法に伴う内服薬数の増加が内服間違いのリスクを高めるという意識を持っておかなければいけない。
毎日内服と隔日内服とを比較した場合、毎日内服する薬の内服間違いが多かった。その理由としては、毎日内服する薬のほうが内服の機会も多い
こと、隔日内服は患者も注意する意識が高く、看護師も注意を促し、内服確認を行うことが考えられる。隔日内服は化学療法開始から 5 日以内に 6
人中 5 名が集中していることから、特異な内服の仕方に慣れておらず、早期に間違える人が多いと言える。しかし、化学療法経験がある患者では、毎日内服と隔日内服の内服間違いは差がなかった
ことや、入院前から内服している薬と入院後開始になった薬の内服間違いでも差は無く、経験していても十分な説明と注意を促し、確認が必要であると考えられる。
内服間違いのタイプでは、飲み忘れが 21 名中11 名（52.4%）と約半数を占めていた。内服開始
時期は、入院後より内服開始となった薬を飲み忘れる人が 11 名中 9 名と入院前より多かった。また何らかの症状を有している患者が 8 名と最も多く、症状出現に伴う身体的・精神的苦痛により、通常の生活リズムを保てなくなることが、飲み忘れに影響を及ぼしている可能性がある。
今回、χ2 検定にて統計的に分析したが、有意えた患者が約半数いた。
・内 服間違いのタイプでは、入院後に内服開始となった薬を間違えた患者ではのみ忘れが 12 名中
9 名と大半をしめていた。
・隔 日内服薬を間違えた患者で、化学療法施行
0~5 日 目 に 内 服 間 違 い が あ っ た 患 者 は 5 名（23.8%）、6~10 日目は 1 名（4.8%）、11~25 日
目は 0 名であり、0~10 日目に集中していた。

おわりに今回、自己管理薬の内服間違いの実態調査を行い、傾向を明らかにすることができた。しかし、今回の研究では、データ数が少なく、実際にどのような関連があるか、要因の抽出までには至っていない。今後、更にデータを収集し要因を明らかにしていくことで、患者の内服自己管理の支援につなげていきたい。また、化学療法開始に伴う身体症状出現時の早期介入や、一時的な内服管理方法の変更、そして化学療法初回に限らず、化学療法経験者においても十分な管理方法の検討・確認を行なうことが確実な内服管理へとつながると考える。

文献1）杉山美幸 : 患者内服薬の管理についてー看護師は何を見て「自己管理が出来る」と判断しているのか , 東京都看護協会看護研究学会プ
ログラム , 12-13, 20042）北沢直美他 : 高齢者の誤薬防止に有効な介入 ,EB NURSING, 4（2）, 39-45, 2004283）足 利幸乃：がん化学療法に必要な看護の役
割とセルフケア支援 , 看護学雑誌 , 67（10）,420, 20076）大 橋亜紀子他 : 内服薬の自己管理に向けて

954-958, 20034）竹内麻紀子他：化学療法を受けるがん患者の生活実態とセルフケア行動 , 看護学雑誌，67~ 内服管理能力スケールを使用して ~, 日本看護学論文集 老年看護 , 37 号 , 106-108,
2006（11）, 1132-1137, 20035）河 内彰子他：安全で正確な与薬を目指して ,日本看護学会論文集 看護総合 , 38 号 , 418-7）足 利幸乃：がん化学療法におけるセルフケ
ア支援のポイント , 看護学雑誌 , 67（11）,1054-1059, 2003

聖マリア学院大学紀要 ,5, 29~36, 2014 29【寄稿】

Chaos theory and its application
to language learning
Eric Fortin
St. Mary’s College<Keywords>
Chaos theory, complex systems, multiple intelligences, language learning,
language teaching

Abstract
Chaos theory, otherwise known as complex systems theory, has been utilized inmathematics and the natural sciences to attempt to explain the apparently random
occurrences of events resulting from influences of various factors, as well as the interactions
among those factors. However, this theory has only recently begun to be explored for its
potential application within the social and cognitive sciences, including language learning.
This paper will first introduce the concept of chaos theory, and then demonstrate how themain criteria of a chaotic system can be observed in various aspects of language learning.
The paper will go on to explain how the concept of multiple intelligences, as derived fromthe recognition of individual learning styles, can be utilized as one method of implementing
chaos theory in the language classroom.

Brief history of chaos theory

computer computed a corresponding

Although precedents of what later

curve that showed a previously recorded
weather pattern over a given time period.

formed some of the basic tenets of chaostheory made their appearance in the
1880’s under the name of ergodic theory,
the theory really became formalized

Later, when Lorenz wanted to view thepattern again, in order to save time
he entered the starting value as .506,
dropping the seemingly insignificant lastin 1960, when a meteorologist named
Edward Lorenz accidentally stumbled

three digits of the equation. What Lorenz
discovered was that, although in theupon the importance of sensitivity toinitial conditions. He had been working
on weather prediction models. For one
particular model the starting value of an

short term the curve patterns of the two
equations were identical, they began todiverge after a certain time interval. Over
time the outcomes of the two models had

equation for a particular weather patterncurve sequence was .506127, and Lorenz’s

become very different, the result being that
two entirely different weather outcomes30

This is then followed by a breakout into arandom pattern, after which the patternsettles again into another spiral.
Lorenz called the conditions that leadto repeated spiral patterns as “strange
attractors,” which is a third aspect of achaotic system. These attractors create a
temporary order within a chaotic equation.

Figure1. Lorenz’s weather patternsequences（Gleick, 1987）

In meteorology, an example of a strange
attractor might be the formation of aneye in a hurricane. It may not be possible

were recorded.（Figure 1 shows the two
curve patterns of Lorenz’s equations,to accurately predict when or where ahurricane will form, but once formation
begins, it is possible to predict that an eye

which began to diverge about one third of
the way into the pattern.）
This sensitivity to initial conditions（thewill form. However, randomness reappears
in equations that attempt to predict thehurricane’s exact future direction andapparently insignificant .000127 difference
in starting values）is now recognized as
one aspect of chaos theory; it gave riseto the notion of the “butterfly effect,”whereby the notion of the flapping of asingle butterfly’s wings in Brazil could
result in the formation of a hurricane in
Florida （through the accumulation andinteraction of diverse factors that would
not have arisen if that butterfly had not
flapped its wings）. The implication of this
aspect for weather forecasting is that inorder to accurately predict future weather,
one would need to take into account all of
the potential weather factors, including not
only atmospheric pressure, temperature,strength beyond a day or so.（Figure 2
shows Lorenz attractors, where due tosome initial factor a single spiral begins
to form around a strange attractor,
represented by the small black holes in thecenters of the bottom spirals, after which
secondary spirals appear, creating double
spirals or figure eights.）1）
The following four properties summarize

and wind direction and speed, but also
all movements of all butterflies, birds,
icebergs, solar flares, and so forth, an
unfathomable if not impossible task.
As Lorenz continued with his experiments
into his new discovery, he came upon asecond key aspect of chaos theory, namely
non-linearity. Prior to the observation of
chaotic behavior, only two kinds of orderwere known, a steady state, in which
variables never change, and periodic
behavior, in which the system goes into a

Figure 2. Lorenz’s strange attractors（Gleick, 1987）

the criteria required in chaotic systems

loop that repeats itself indefinitely. What
Lorenz found was that some systems show
spiral patterns over a period of time, withmentioned above: 1）Sensitivity to initialconditions, 2）Non-linearity, 3）Attractor
states, and 4） Recursiveness （selfsimilarity）. The next section describes how
these properties can be seen to exist in theeach loop either expanding or shrinking.

field of language learning.

31

Main elements in language
learning

Engagement

Noticing

According to Harshbarger （2007）,
language learning involves a number ofMaking sense

elements.

Engagement - feeling some desire or
incentive to learn. Although this element isIncorporating

generally acknowledged to be of vital
importance at the beginning of language
learning, it is important to recognize thatlearners’ interests and language learningneeds change continually over time.
Noticing - detecting patterns based on
feedback and other input. Noticing is
influenced by the sensory and cognitive
abilities of the learner, as well as variationsin learning styles.
Making sense - trying to determine thesignificance or usefulness of the patterns
to which the learner is exposed. Thiselement is in perpetual flux; learners may
feel that something makes sense or iscorrect at some point, and then proceedon that assumption until new information
causes a re-evaluation of its correctness.
Organizing - sorting meaningful
information into categories. This ability,
which varies among individuals and even
within one individual over time, may tend
to facilitate memory.
Applying - using the information obtained
for some purpose. This element may or
may not involve output; it could also result
from passive observation of the teacher orOrganizing
Applying
Remembering

Figure 3.
Harshbarger’s linear diagram oflanguage learning（Harshbarger, 2007）

Engagement

Noticing

Making sense

Incorporating
Organizing
Applying
Remembering

Figure 4.
Harshbarger’s dynamic diagram oflanguage learning（Harshbarger, 2007）
are explained in an apparent linear order,
it must be remembered that all of theelements influence each other at different
stages of language learning. Therefore, aother learners.

Incorporating - making what has beentruer understanding of language learning
as a dynamic system that involves

learned a part of the learner’s identity. Thiselement relates to competence andautomaticity of language production.
Figure 3 illustrates this learning tendency

interactions between each element at
different stages of the learning process
would be better illustrated by the diagramin Figure 4.

sequence in its linear form.
If these elements were truly linear,

Harshbarger goes on to summarize
the following attributes of this model oflanguage instructors could teach aspectsof language learning such as grammar
and vocabulary in a sequential manner,
moving from one step to the next until

language learning:
1. It is non-linear.
2. It has limited predictability and only
general directionality.

the incorporation element is achieved.
However, although the above elements

3. It is subject to many variables that havecomplex interactions.

32

4. It is difficult to control.
5. It is su sc e pt i bl e t o i n f l u e n c e s andcontextual conditions.
6. It is unfathomable – teachers’ insights
into what is going on with each learner,
including observed behaviors and test
results, are at best indirect, partial, andtemporary.

Implications of a complex systems
model
It can be argued that if learning is so
ch a o tic a n d u n pr e di c t a bl e , t e ac hingmust therefore be pointless. However,Harshbarger（2007）argues that although“complex systems are difficult to control,
they are subject to influences. The exact
impact of these influences cannot be
predicted, but general trends can be
expected over time. Predictions of complex
systems and ways to influence such
systems’ outcomes are also getting betteras more is learned about complex systems
behavior.”
Regarding impacts on language
instruction and teaching behavior, an
explicit implementation of revolutionary
and innovative methods of instruction
may not necessarily be needed. Students
still need to be encouraged, provided
with input, given explanations, tasks,
and feedback. Examinations and otherassessments also will continue to berequired by school administrators.
However, an enlightened understanding of
the complex, dynamic nature of learning
should lead to a deeper understanding
and lead to more effective learning overtime. Some of the fundamental changes
that Harshbarger sees happening with the
adoption of a dynamic systems model oflearning are:

Emphasis on individual learning processes.

Instead of standardized materials,
teachers will focus on providing an inputrich environment with varied, interesting,and student-centered education entailingthe concepts of multiple intelligences andlearning styles. （See below for a list ofintelligences/learning styles, associatedoccupations, and teaching activities.）

Use of teachers as resources and models.

Rather than viewing teachers astransmitters of information, they will
become models that encourage students,
strengthen their learning abilities, andpromote such learning that has as muchmeaning for the students as possible.

Holistic engagement levels and proficiency
over time as the basis of program, teacher, andstudent assessment. Measurement of learning
outcomes will be based on long-term goals.

Students will also be assessed based on
student-based motivational behaviors
such as class participation, amount ofreading accomplished, length of journal
entries, and self-evaluations of personalattainments vis-à-vis their original goals.2 ）Chaos theory and second
language acquisition
Regarding the similarities between
chaotic systems and second language
acquisition, Larsen-Freeman （1997）
emphasizes that language learning is
dynamic, self-organizing, and feedback
sensitive, and that these attributes canbe seen in the ever-changing characterof learners’ internal second language（L2）grammars. She argues that second
language acquisition reacts to external
input, and its entire organization changes
with the new input, constantly reorganizing
to obtain equilibrium. In addition, the nonlinearity of the process is shown by theway a student learns the grammaticaltenses. The student learns the simple
present, present progressive, and simple
past, and may do very well in implementing
those tenses accurately in conversation.
Then the teacher introduces the past
perfect, and the student may suddenly
become less proficient in using the simple
past due to this new distracting input.

33

Hopefully at some point the student will
be able to accommodate the new input
into his/her awareness of how the system
works. In other words, in second language
acquisition there are orderly periods
followed often by chaos, and then orderis restored through interactions withothers. Larsen-Freeman asserts that inaddition to providing fresh light on second
language acquisition phenomenon, chaostheory underscores the importance ofdetails, discourages simple cause-andeffect –based theories, and reminds
teachers to focus on a student’s holistic
understanding of a language rather thanon atomistic learning of specific aspects of
the language.3）4）

Personal learning and teachingexperiences with the non-linear
element of language learning
Learning experience

An understanding of the dynamic aspectof language acquisition has helped theauthor overcome personal disappointmentsthat he has experienced in his personal
study of languages. As an example, in
his study of Japanese, he learned of theexistence of two kinds of adjectives, socalled -i adjectives and na adjectives. He
first learned the -i adjectives, and he also
learned that to express the idea of“（I）think that（noun）is …（adjective）”, theadjective comes first, followed by theparticle to , and then the verb omoimasu（think）is added. So taking an -i adjective
such as kawaii （pretty, cute）, to saysomething is pretty Japanese say （“ subject+ subject/topic particle） + kawaii toomoimasu .” The author was doing well fora while, making all kinds of sentences withdifferent -i adjectives, and he received
compliments from his Japanese friends
about his good usage of the language.
Then the author learned the na
adjectives, which require the addition of
the copula da between the adjective andthe particle to . So in a sentence using

the na adjective such as kirei （pretty）,

in order to say something is pretty

Japanese say “（subject + subject/topic
particle）+ kirei da to omoimasu .” Again hebecame proficient at making sentenceswith various na adjectives for a while.
However, this recently-learned grammar
device of adding the copula da after thena adjective became a distraction, and hefelt himself wanting to consistently use thisrecently-learned grammar aspect with all
adjectives, thereby making ungrammaticalsentences such as “（subject + subject/
topic particle）+ kawaii da to omoimasu.” His
Japanese friends were surprised at how“bad” his Japanese was becoming, sayingthat he had spoken so well before andthen asking him what had happened. He
now realize that he had fallen into a periodof chaos due to the influence of the new
input. Fortunately, as Larsen-Freeman
predicted, order was eventually restored in
the author’s Japanese study, and he now
only very rarely confuses the two types ofadjectives.

Teaching experience

The author has discovered a similar
phenomenon in the beginners’ Frenchlanguage class that he teaches for firstyear college students. One aspect ofFrench grammar is that all nouns are either
masculine or feminine, with corresponding
masculine and feminine articles for singularnouns. Although his students had always
had problems at the beginning of thecourse with trying to associate masculinity
or femininity with inanimate objects, after
intensive drilling and practice, most of thestudents could use nouns with their proper
articles quickly and accurately. Then,assuming that they had understood themasculine and feminine aspects of nouns
and had memorized the gender of a few
common nouns, he went on to introduce
another grammar feature such as a verb
conjugation. He was surprised to find thatthe students, by concentrating so much on
this new input, soon forgot which nouns

34

were masculine and which were feminine,in spite of having “learnt” them thoroughly
earlier. This resulting period of chaos
following one of order had frustrated
both the author as the teacher, who felt
disappointed in the students as well as
his own teaching ability, and the students
themselves, who thought that they had
been progressing in their acquisition of
French, only to discover that they wereregressing to an earlier phase of theirstudy. However now, with an appreciationof the complexity of learning and theinevitable occurrence of backtracking
stages throughout the learning process,he feels less frustrated, as he now has
an expectation that students will regress
at certain points. He also does not fail totell his students that they will not fail toprogress in their study in the long term
despite occasional lapses.

Multiple intelligences / learning
stylesIn an endeavor to help as many students
to reach their language learning potential,
it will be necessary to understand thelearning styles of each individual students.

Students with similar learning styles could
then be grouped together and taught using
teaching methods and activities that reflect
those learning styles. Below is a list of theprincipal learning styles, or intelligences,that people demonstrate in their daily life
activities. Appendix 1 lists the kinds ofoccupations that can be associated witha particular learning style. Appendix 2
includes language teaching activities thatcan be implemented to allow students tomake the best use of their learning styles
in order to achieve their best possible
language learning outcomes.

Conclusion
It may take some time for the applicationof chaos/complex systems theory to
become ingrained in the minds of socialand cognitive science practitioners suchas language teachers, due to its seemingly
pessimistic view that systems like language
instruction are less linear and therefore
less predictable than most educators feel
comfortable with. After all, as educators
we want to be able to control what ourstudents learn, and we want to feel that wehave had a hand in their success. However,Appendix 1．
Description of intelligences and associated occupations
Intelligence

Ability

Associated Occupations

linguistic/verbal

Adept at using language in either
Writers, orators, lawyers.
written or oral form.

logical ／mathematical

The ability to manipulate numbers,
Mathematicians, scientists.
quantities, operations.

visual/spatial

Those with exceptional abilities in visual
The ability to visualize the spatial worldarts, navigation, architecture, and certain
internally.
games such as chess.

bodily ／ kinesthetic

Those involved in the performing arts
An understanding of the body in terms
or sports. People who use complexof physical movement.
machinery and undertake intricate work.

musical ／ rhythmic

The ability to recognize and manipulate
Musicians.
musical elements.

interpersonal

The ability to understand and empathize Teachers, social workers, counselors,with other people.
politicians, and salespeople.

intrapersonal

An ability to understand oneself andPsychotherapists and religious leaders.
one's inner-most feelings.

naturalist

The ability to discriminate among living
things (plants, animals) as well as Botanists, farmers, chefs.
features of the natural world.

N.B. Appendix 1 compiled from Gardner (1983) and Checkley (1997).

35

Appendix 2.
An overview of MI activities and contexts for second language learning.
linguistic/verbal

Reading, writing, speaking, and listening. This may be in the form of stories,
poems, recordings of authors, conversation activities, and word games.

logical ／mathematical

Sequential word/story games e.g. 'What happens next?', mysteries, word problem
activities, language analysis, planning schedules, the exploration and description of
objects such as old wind-up clocks, kitchen gadgets, mechanical devices, giving
and receiving change in a variety of situations involving the exchange of money.

visual ／ spatial

The use and creation of maps, charts, illustrations/artwork, films, videos. These
may also serve as a source for discussion, creative writing activities, or whenwriting descriptive passages.

The use of 'hands-on' craft materials such as wood, clay, fabric, yarn,
construction paper in the creation of models or projects. The materials may be
used as a source for or in support of language skills such as following written
bodily ／ kinesthetic
directions, writing descriptive passages to elaborate on the models or projects.
Total physical response approach (TPR) could be used where students listen andmove according to instructions. Drama/role play activities.
musical ／ rhythmic

Tapes, records, CDs of songs, ballads. Musical instruments may be used toaccompany stories, poems, etc. Students may write and perform their own songs.
Students may listen to musical passages and discuss and/or write about feelings
and images which are invoked.

interpersonal

Activities involving students working cooperatively with each other. Lesson material
may be adapted in ways which require working with a partner or in small groups
such as interviews, jigsaw tasks, and 'missing information' sheets. Activities which
require the interpretation of another person's feelings or personal perspective.
Drama and role play activities may also be of benefit.

intrapersonal

Projects and activities which require students to assume responsibility in termsof planning and independent research. The exploration of one's own feelings.
Fantasy type activities. Show-and-tell involving presentations of one's interestsand hobbies.

naturalist

The study of various types of living things such as plants and animals. Following
a recipe. Field trips to parks and/or shopping malls where students identify andcategorize the things they see.

N.B.: Appendix 2 adapted from Schmidt-Fajlik, R. (2003, 228-230). ５）

I believe the greatest value of chaostheory is that it would help educators tounderstand why some teaching methods

previously unnoticed and/or unpredictablefactors might have been involved in thepoor results of an examination or thework for one student or class but not foranother, or why an activity had worked
well for a particular class at the beginningof a semester but failed completely with

failure of a particular class activity.

the same class toward the end of thesemester. If language instructors becomeaware of the potentially significant
influences that seemingly minor factors
might exert on an individual student,
class, or learning environment, they may
be able to anticipate potential problems
to a certain extent; and even if problems
cannot be imagined, instructors will at
least be better able to adapt to changing
circumstances and have alternative
methods or activities prepared just incase. They would also almost certainly
feel less frustrated with themselves andtheir students with the knowledge that

References
1）G l e i c k , J . : C h a o s : M a k i n g a n e w
science: New York: Viking Penguin,
1987.
2）H arshbarger, B.: Chaos, complexityand language learning. Language
Research Bulletin, 22: 2007. [Online]
Available: <scribd.com/doc/3017595/
Chaos-Complexity-and-LanguageLearning>.
3）Hadidi Tamjid, N.: Chaos / Complexity
Theory in Second Language Acquisition,
Novitas Royal, 1（1）: 10-17, 2007.
[Online] Available: <novitasroyal.org/
tamjid.pdf>.

364）Larsen-Freeman, D.: Chaos/complexity,
science, and second language5）S c h m i d t - F a j l i k , R o n a l d , M u l t i p l e
intelligences and lifelong language

acquisition. Applied Linguistics, 18（2）:141-155, 1997.

learning. The Language Teacher 8: 1924, 2004.

聖マリア学院大学紀要 ,5, 37~43, 2014 37【報告】

介護保険施設におけるインフルエンザシーズンの感染予防ー 地理的条件が似ている 2 県の比較からの考察 ー
髙山直子、橋本智江、鷲尾昌一＊
金沢医科大学、＊聖マリア学院大学< キーワード >インフルエンザ、感染予防、高齢者入所施設、インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチン

要旨
隣接しながらインフルエンザワクチン接種率に違いのある二つの県において、県内の介護保険施設を対象にその理由を明らかにすることを目的に郵送法による質問紙調査を行った。その結果、インフルエンザ
ワクチン接種率の高い県は低い県に比べ、肺炎球菌ワクチンの公費補助の割合、入所者への抗ウイルス薬の予防投与を行っている割合が高かった。行政の積極的な関与（公費補助）が高齢者入所施設の感染予防対策にも反映されている可能性が示唆された。

１．はじめに高齢者（65 歳以上）はインフルエンザ感染に対しハイリスク群であり 1）2 ）、インフルエンザ関連
死亡の 90% 以上は高齢者である 1）。そのために、感染予防と感染した場合の重症化予防を目的としてインフルエンザワクチン接種が行われている。
欧米の多くの国では施設入所高齢者などハイリス
ク者への予防接種を勧告し、インフルエンザワク
チンの接種費用を公費（税金または社会保険）で負担している。わが国でも 2001 年の予防接種法
改正により 65 歳以上の高齢者に対して本人が希望すれば接種費用の一部を公費で負担するようになっている 1）。ただし、インフルエンザワクチンの接種は任意で日本における高齢者のワクチン接
種率は 2008 年時点の全国平均で 60% に届かな
い 3）4）。また、地域差があり接種率が最も高い鳥取県は 69.5%（2008 年）であるのに対し、最も低い神奈川県では 48.1%（2008 年）である。筆者らは都道府県別にみた高齢者のインフルエンザワク
チン接種率とその関連要因について生態学的に概観する研究を先に行った 4）。その結果では、高齢者のインフルエンザワクチン接種率には、医療関係者によるワクチン接種を勧奨する働きかけなどが影響していると思われた。しかし、集団生活する施設入所高齢者のインフルエンザを予防するた
めには、個人に対するワクチン接種の勧奨のみならず、看護・介護職をはじめとする施設職員の協働による施設全体として感染予防対策を徹底するなど組織的な取り組みが求められる。さらに、感染予防対策は高齢化率や気候などの地域の特性を踏まえる必要がある。なぜならインフルエンザウ
イルスは温度が低く乾燥した環境を好み、温帯地
方では冬季にインフルエンザが流行する 5 ）。イン
フルエンザウイルスは生物学的に低温、低湿度の環境で長時間活性を維持するという特徴を持ち、絶対湿度が 11g/㎥以下になると流行が始まると言われる 6）。
そこで本研究は、同じ四国地方にあり気温や湿度などの環境要因が類似している一方で高齢者のインフルエンザワクチン接種率が高い香川
県（2008 年全国 2 番目の 67.5%）と低い徳島県（2008 年全国 45 番目の 49.7%）3）4）に注目して、両県の介護保険施設を対象に、2011/12 シーズ
受理日 :2013. 11. 27

38

ン（2011 年度冬）における入所者や看護・介護職
員のインフルエンザ感染の状況やワクチン接種状

2.5 ．倫理的配慮
調査票は無記名で回答してもらい同封の封筒に況および、施設における感染予防対策等について調査したので報告する。なお、ワクチン接種については、高齢者のインフルエンザによる重症化をて返信を依頼した。返信をもって研究への同意を確認した。なお、調査は研究者が所属する大学の研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（2012

予防するにはインフルエンザワクチンと併用で肺炎球菌ワクチンを接種することが有効との報告 7 ）がなされていることから、この両者の接種状況について調査した。

年 4 月）。

3 ．結果

2 ．研究方法

質問票調査を郵送した 241 施設のうち、74 施設（30.7%）から回答が得られた。回収率は香川

2.1 ．対象
香川県内の介護老人福祉施設（78 施設）、介護
老人保健施設（51 施設）の計 129 施設と、徳島県内の介護老人福祉施設（60 施設）、介護老人保健施設（52 施設）の計 112 施設を調査対象とした。
なお、介護保険施設 3 施設（介護老人福祉施設、
介護老人保健施設、介護療養型医療施設）のうち介護療養型医療施設を対象から除外したのは、介護療養型医療施設は病院の一部として、もともと看護・医療管理を行う施設であり、生活援助中心の介護老人福祉施設や介護保健施設とは環境条件が異なるためである。
2.2 ．方法
香川県および徳島県内の対象施設（計 241 施設）の看護責任者宛に質問票調査を実施した。調査の内容は、施設の特性 [ 施設長の専門、入所者の定員数、医療専門職者（医師、看護師、理学 / 作
業療法士）の人数、介護職員の人数 ]、入所者の特性 [ 認知症・寝たきり・80 歳以上の高齢者の人数 ]、入所者のインフルエンザワクチン接種状況、肺炎球菌ワクチン接種状況、2011/12 シーズン（2011年度冬）におけるインフルエンザの罹患者数、施設内流行の有無、感染症対策、看護・介護職員の
イ ン フ ル エ ン ザ ワ ク チ ン 接 種 状 況 と 2011/12
シーズン（2011 年度冬）におけるインフルエンザ
罹患者数などである。
2.3 ．調査期間
調査は 2012 年 4 月から 6 月の期間に実施した。
2.4 ．分析

統計的分析には、SPSS21.0 for Windows を使用し、割合の比較にはχ2 検定を行った。
p<0.05 を統計学的に有意とした。

県 33.3%（129 施 設 中 43 施 設 ）、徳 島 県 27.7%（112 施設中 31 施設）であった。
3.1 ．対象施設の概要
表 1 に施設の概要を示す。香川県と徳島県とで、施設の種類、施設長の専門、施設の規模（看護職員数、介護職員数、入所者数）に差を認めなかった。寝たきり（ランク B、C）の入所者は香川

表1. 施
 設の概要
香川県

徳島県

p- 値

24(55.8)
19(44.2)

15(48.4)
16(51.6)0.53

18（45.0）（
3 7.5）
10（25.0）（
9 22.5）14（48.3）（
2 6.9）（
3 10.3）10（34.5）

0.88

18（41.8）
25（58.2）

44（35.5）
20（64.5）

0.58（
9 20.9）34（79.1）（
8 25.8）23（74.2）

0.63

49 人以下（5 11.6）37（86.0）
50 − 99 人
100 人以上（
1 2.3）
80 歳以上の入所者
69％以下（
2 4.8）
26（61.9）
70-89％
90％以上
14（33.3）
寝たきり（ランク B、C）の入所者
69％以下
27（64.3）
10（23.8）
70-89％
90％以上（
5 11.9）（3 9.7）
26（83.9）（
2 6.5）

0.50（
1 3.2）
24（77.4）（
6 19.4）0.31

13（41.9）
11（35.5）（
7 22.6）0.07（
5 16.1）14（45.2）
12（38.8）

0.63

施設の種類
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
施設長の専門医師
その他の医療職
事務職
その他
看護職員数

4 人以下
5 人以上
介護職員数

19 人以下20 人以上
入所者数

認知症の入居者

69％以下
70-89％
90％以上（
9 21.4）18（42.9）
15（35.7）

39

県のほうが徳島県に比べて少ない傾向を示した（p=0.07）以外は入所者の特性（80 歳以上の入所

接種公費負担や看護・介護職員のインフルエンザ者割合、認知症の入居者割合）に差を認めなかった。

ワクチン接種、インフルエンザ感染、インフルエ
ンザワクチン接種への施設からの補助には両県で差を認めなかった。

3.2 ．2011/12 シーズン（2011年度冬）の入所者と職員のインフルエンザ感染とワクチン接種

3.3 ．ワクチンの接種以外のインフルエンザ予防対策

表 2 に 2011/12 シ ー ズ ン（2011 年 度 冬 ）の入所者と職員のインフルエンザ感染とワクチン接種を示す。香川県は徳島県に比べ、入所者の表 3 にワクチン接種以外のインフルエンザ予防
対策を示す。香川県は徳島県に比べ、入所者の食前の手指衛生（p=0.02）、抗ウイルス薬の予防投

インフルエンザワクチン接種 90% 以上の施設（p<0.01）、高齢者への肺炎球菌ワクチンの公費補助がある自治体にある施設（p=0.04）が多く、

与（p=0.02）の実施率が高く、食前の嗽（p=0.06）の実施率が高い傾向を示した。一方、入所者の食後の歯磨き・嗽や看護・介護職員の検温、マスク

施設内でのインフルエンザの流行を認めた施設が多い傾向を示した（p=0.08）。入所者に対する肺炎球菌ワクチン接種、インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの併用推奨、入所者のインフル
エンザ感染、高齢者へのインフルエンザワクチン

表3. ワクチン接種以外のインフルエンザ予防対策

実施

表2. 2011/2012シーズンの入所者と職員のインフルエンザ感染とワクチン接種
香川県

徳島県

p- 値

23
（74.2）
8(25.8)＜ 0.01（
1 3.6）

0.26

入所者のインフルエンザワクチン接種

90％以上
90％未満

42
（97.7）
1(2.3)

90％以上
90％未満

（
4 11.4）31（88.6）

27（96.4）

あり

13(31.0)8(25.8)なし

29(69.0)23(74.2)

入所者へのインフルエンザと肺炎球菌ワクチンの併用推奨

0.63

10(32.3)

なし

21(50.0)21(67.7)

0.13

4(13.3)なし

29(69.0)26(86.7)

0.08

一部のみ

2(6.5)
29(93.5)

なし
知らない13(35.1)
15(40.5)9(24.3)1(3.3)
22(71.0)8(25.8)33（78.6）
9(21.4)あり

36(83.7)
7(16.3)25(80.6)
6(19.4)

一部施設負担全額自己負担23(56.1)
14(34.1)4(9.8)

19(31.3)
10(32.3)
2(6.5)

0.02

21(67.7)
10(32.3)

0.53

12(27.9)31(72.1)

2(6.5)
29(93.5)

0.02

9(20.9)34(79.1)

6(19.4)25(80.6)

0.87

28(90.3)3(9.7)

0.29

30(96.8)1(3.2)

0.76

入所者の食後の歯磨き・嗽
実施

非実施
実施
非実施

32(74.4)
11(25.6)

看護・介護職員の検温
実施
非実施
実施
非実施

非実施

非実施

非実施
実施
非実施

0.83

35(81.4)8(18.6)41(95.3)2(4.7)
7(16.3)36(8.7)5(16.1)26(83.9)

0.98

41(95.3)2(4.7)

28(90.3)3(9.7)

0.40

24(55.8)
19(44.2)

14(45.2)
17(54.8)

0.37

34(79.1)
9(20.9)27(87.1)
4(12.9)0.37

41(95.3)2(4.7)

31(100)0(0)0.23

34(81.0)8(19.0)27(90.0)3(10.0)0.30

加湿器の設置実施
非実施

23(74.2)8(25.8)19(61.3)
12(38.7)

37(86.0)6(14.0)

訪問者の制限0.32

感染対策委員会の設置あり

看護・介護職員のインフルエンザワクチンへの補助
全額施設負担

非実施

実施

0.04

看護・介護職員のインフルエンザ感染
なし

0.06

訪問者の手指衛生

看護・介護職員のインフルエンザワクチン接種

90％以上
90％未満

実施

実施

0.16

高齢者への肺炎球菌ワクチンの公費補助あり

3(9.7)
28(90.3)

看護・介護職員への抗ウイルス薬の予防投与

高齢者へのインフルエンザワクチン接種公費負担

7(17.9)32(82.1)

12(27.9)31(72.1)

入所者の食前の手指衛生実施

13(31.0)

全額

非実施

看護・介護職員の手指衛生施設内でのインフルエンザの流行
あり

p- 値

看護・介護職員のマスク着用

入所者のインフルエンザ感染

21(50.0)

徳島県入所者への抗ウイルス薬の予防投与

入所者の肺炎球菌ワクチン接種あり

香川県
入所者の食前の嗽

なし

0.58

感染対策マニュアル
あり
なし

40

着用、手指衛生、抗ウイルス薬の予防投与は両県で差はなく、訪問者の手指衛生や制限、加湿器の設置、感染対策委員会の設置、感染対策マニュア
ルの有無においても両県で差を認めなかった。
3.4 ．インフルエンザ流行情報の主な入手先
表には示していないが、地域におけるインフル
エンザの流行に関する主な情報の入手先を自由記述からみると両県ともに新聞やテレビのニュース（香川県 26、徳島県 24）、インターネット（香川県
15、徳島県 7）、県（香川県 14、徳島県 5）、関連病院や医師（香川県 7、徳島県 5）であった。この他、徳島県では保健所（4）、医師会（2）、研修会（1）、雑誌（1）であった。

4 ．考察
4.1 ．インフルエンザワクチン接種率とインフルエンザ感染について
インフルエンザワクチン接種は香川県においては回答の得られた 43 施設中 42 施設とほぼ全ての施設において入所者の 90% 以上に接種しているが、入所者に感染を認めた施設は 5 割、施設内流行が発生した施設は 3 割となっていた。一方、徳島県においては 90% 以上の入所者にインフルエ
ンザワクチンを接種したのは 23 施設であり全体の 7 割だったが、入所者に感染を認めた施設は 3割、施設内流行の発生は 1 割となっていた。
インフルエンザワクチン接種の目的は、ハイリ
スク者における重篤な合併症や死亡を予防することにある 1）2 ）8）。つまり、インフルエンザワクチ
ンの発症予防効果は 100% ではなく、ワクチン接種者でもインフルエンザに感染する例が認められるが、ワクチン接種者がインフルエンザに感染しても症状が軽くてすむというものである 1）2 ）8）9）。
Arden ら 10）の報告によると施設内流行が少ない

11）
ことがあげられるが、今回の調査では外来者数の多さなどは確認していないため今後の課題としたい。
感染対策は 99% の者が実行したとしても、1%の者の不適切な行為によって感染は広がっていく。つまり、感染対策は全ての関係者によって継続的に取り組む必要がある 12 ）。 インフルエンザ予防の第一は入所者に対するインフルエンザワク
チン接種であるが、それだけでは十分とはいえない。看護・介護職員がインフルンザに罹患すると高齢者入所施設でのインフルエンザの流行のリス
クは統計学的に有意に上昇する 13）。施設での感染拡大を防ぐためには虚弱な高齢者をケアする看護・介護職員等のケアスタッフに対するインフル
エンザワクチン接種などの健康管理や、感染経路を遮断する対策の徹底も必要といえる。
また、両県のインフルエンザワクチン接種を除く感染予防対策において、入所者の食後の歯磨き・嗽や看護・介護職員の検温、マスク着用、手指衛生、抗ウイルス薬の予防投与は両県で差がな
く、訪問者の手指衛生や制限、加湿器の設置、感染対策委員会の設置、感染対策マニュアルの有無においても両県で差を認めなかった。しかし、香川県は徳島県に比べ、入所者の食前の手指衛生（p=0.02）、抗ウイルス薬の予防投与（p=0.02）の実施率が高く、さらに食前の嗽（p=0.06）の実施率が高い傾向を示した。今回、回答を得た香川県と徳島県の施設（職員）の感染予防に対する意識の差がワクチン接種率にも関係していると考えられる。
4.2 ．肺炎球菌ワクチンについて
今回の調査では入所者に対してインフルエンザ
ワクチンと肺炎球菌ワクチンの併用を推奨している施設は香川県、徳島県いずれも 3 割ほどで決して高くはなかった。また、施設のある市町村において高齢者への肺炎球菌ワクチン接種の費用補助

施設の接種率は 80% 以上であり、入所者全員にインフルエンザワクチンを接種しなくても集団免疫により、インフルエンザの施設内流行の予防は可能である。それを目標の目安にすると、今回のがあることについて「知らない」と回答した施設
が 2 割以上あり、肺炎球菌ワクチンの接種については積極的に行われていない状況が認められた。
厚生労働省が 2010（平成 22）年に全国の市区町

香川県のインフルエンザワクチン接種率は施設内流行の発生を予防するに十分なレベルにあったと村を対象に予防接種に係る費用負担の現状について調査した結果 14）によると、インフルエンザワ判断される。しかし、香川県の入所者のインフル
エンザ感染はワクチン接種率の低い徳島県に比べて多い傾向を示した（p=0.08）。その一因として
は、施設での感染拡大は新規入所者（ショートス

クチンについては予防接種法によって 65 歳以上の高齢者に対しては接種費用を公費で補助する

テイ、通所サービス利用者を含む）、職員、家族などの面会者が病原体を持ち込む場合が少なくない

ように定められているため、全国の 68 市区町村
（3.9%）で全額公費負担しており、1,667 市区町
村（96.1%）が一部公費負担していた。これに対して、肺炎球菌ワクチンについては、公費助成に

41

ついて法的な定めはなく、同調査結果によると肺炎球菌ワクチンの助成が行われているのは全国の327 市区町村（18.8%）であった。さらに詳しくみると、今回の調査対象である香川県と徳島県における公費助成は香川県で 4 市、徳島県では 3 町
のみが一部公費負担を行っている状況であり 15 ）、
高齢者施設職員においてインフルエンザワクチンの理解はあっても肺炎球菌ワクチンに対する認知度は高くないと推察される。
インフルエンザシーズンにおける高齢者の肺炎予防に対してはインフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチンの併用効果が報告されており 16）17 ）、
インフルエンザ感染や二次的な肺炎併発による重篤化を予防するためには手洗いや嗽といった標準予防対策を徹底すると共に、インフルエンザワク
チンの接種と併せて肺炎球菌ワクチンの接種を推奨することが望ましく、高齢者施設でケアにかかわる看護・介護職員における理解の浸透を図るこ
とも必要と思われる。
4.3 ．行政の関わりについて
高齢者のワクチン接種にかかる公費助成について、香川県ではインフルエンザワクチンに対して全額補助があると回答した施設は 17.9%、
徳 島 県 で は 6.5% だ っ た。ま た、肺 炎 球 菌 ワ クチンについては公費助成が「ある」と回答した
施 設 は 香 川 県 が 35.1%、徳 島 県 3.3% で、こ れについては香川県が徳島県に比べて有意に高か っ た（P=0.04）。そ し て、入 所 者 の 90% 以 上にインフルエンザワクチンの接種を行ったのは
香川県 97.7%、徳島県 74.2% であり、これについても香川県が徳島県に比べて有意に高かった（P<0.01）。さらに、入所者への抗ウイルス薬の予防投与についても香川県では 27.9%、徳島県6.5% と、香川県が徳島県に比べて有意に高かった（P=0.02）。
厚生労働省の統計 18）によると、県別の老人福祉費割合（対歳出決算総額）は全国平均 5.6% で、香川県はそれを上回る 6.2%、徳島県は 5.3% となっている。また、老年人口割合は香川県 26.1%、徳島県 27.1% と香川県の方が若干低いが老人ホー
ム数（65 歳以上人口 10 万人当たり）については、
香川県 70.3 施設、徳島県 60.0 施設となっている。
今回の調査で地域のインフルエンザ流行情報の入手先として香川県では県から直接施設にファックスなどによってもたらされると回答している施設も多いことから、香川県では高齢者問題について
行政の積極的な取り組みがうかがえる。感染症対策についても行政の啓発が影響して県全体の高齢者のインフルエンザワクチン接種率を高めていると共に施設入所高齢者のワクチン接種率も高いのではないかと推察する。しかし、行政の具体的な関わり内容については今回の調査では明らかにしていないため今後の課題としたい。

研究の限界と意義
研究者らは過去にもインフルエンザに関する同様の調査を所属大学の在る県で実施している。
2009/10 シーズン（2009 年度冬）に北陸地方で行った際の回収率は 66.8% だった 19）。それと比較すると今回の回収率は低く（30.7%）、その理由として研究者らの所属が香川県、徳島県以外の県であることから関心が低かったためではないかと推察する。
しかし、高齢者のインフルエンザワクチン接種状況および感染予防対策について、感染予防対策を考える上で必要な環境に着目し環境条件が類似
する 2 県比較を行った研究はこれまでに無く専門分野における新たな知見を得られたと考える。今後は回収率の向上を図り信頼性のより高い結果を導き更に検討していく。

終りに
インフルエンザワクチン接種率の高い香川県は低い徳島県に比べ、入所者のインフルエンザワク
チン接種率 90% 以上の割合、肺炎球菌ワクチンの公費補助の割合、入所者への抗ウイルス薬の予防投与を行っている割合が高かった。行政の積極的な関与（公費補助）が高齢者入所施設の感染予防対策にも反映されている可能性が示唆された。

謝辞
本研究の実施にあたり、お忙しい中ご協力いた
だきました施設の皆様に深く感謝申し上げます。
本研究は「厚生労働科学研究費補助金（新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業）予防接種に関するワクチンの有効性・安全性等についての分析研究」の一部として行った。

文献1）髙 山直子 , 鷲尾昌一 : 高齢者をインフルエン

42

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年看護学 15（2）,264-72,2011.

43

Infection control in the elderly carenursing homes during the influenza season
Naoko Takayama、Tomoe Hashimoto、Masakazu Washio ＊Kanazawa Medical University、＊ St.Mary’s College

Summary
The present study was conducted to clarify the difference in the influenza vaccination rateof institutionalized elderly between two neighboring prefectures. The heads of long-termcare units for the elderly were asked to answer a self-administrated questionnaire by mail.
Compare to the prefecture with lower vaccination rate, more municipalities supported theelderly to e receive pneumococcal vaccination and more nursing homes gave anti-influenza
agents in the prefecture with higher vaccination rate. These findings suggest that local
goverments may play an important role on the infection control in the nursing homes for theelderly during the influenza seasons.

聖マリア学院大学紀要 ,5, 45~50, 2014 45【報告】

看護女子大学生の喫煙状況ならびに喫煙経験と喫煙する看護師に対する意識
元山彩織、鷲尾昌一、西地令子、井手三郎

聖マリア学院大学< キーワード >禁煙教育、看護大学生、看護師

要旨
目的： 看護大学生に対する「たばこ教育」（防煙・禁煙教育ならびに禁煙支援）の一助とする。
方法： 2010 年 4 月に A 看護大学学生（1~4 年）462 名を対象に自記式アンケート調査を行った。409 名の学生から回答を得た。女子学生 371 名のみを解析対象とした。
結果： 現在喫煙者 4.9%、過去喫煙者 3.0%、未喫煙者 89.2%.「煙草が喫煙者自身の健康に悪影響を及ぼす」と考える学生は 84.6% に対し、「煙草を吸う看護職は患者に悪い影響がある」と考える学生は58.2% に過ぎなかった。喫煙経験者 29 名の 79.3% が大学入学前に喫煙を経験していた。喫煙経験者が煙草を吸いはじめた理由としてはストレスが最も多く（65.5%）、現在喫煙者 18 名が喫煙を継続している理由としてもストレス解消が一番多かった（77.8%）。
結論： 入学早期からの「たばこ教育」が必要であり、「たばこ教育」の環境として看護大学の敷地内全面禁煙化や看護教育の中での「たばこ教育」のためのカリキュラムを整備する必要があると考えられた。

はじめに
喫煙は虚血性心疾患だけではなく、肺がんをはじめとする各部位のがんや慢性肺疾患を引き起こし、それらを悪化させることはよく知られている 1）。たばこは循環器疾患の危険因子であり、これらの再発予防、重症化予防のためには看護職は最も身近な最も多数の医療職として科学的根拠を示し、喫煙者に禁煙指導を行うなど、患者に対する「たばこ教育」（防煙・禁煙教育ならびに禁煙支援）を行うことが求められている。
看護職や医師は患者に対して「たばこ教育」を行う立場上、自ら喫煙しない態度が求められている。しかし、女性看護師の喫煙率は一般女性に比べ、高いことが報告されている 2 ）3）4）。看護師の高い喫煙率は世界的に認められ、世界保健機構も保健医療従事者や保健医療機関での禁煙を勧告している 5 ）。
今村らの総合病院で働く女性看護師を対象にした調査 6） では、喫煙看護師 101 人中 53 人
（52.5%）は看護学生の時に、34 人（33.7%）は高校生までに喫煙を開始しており、将来、看護職として働くようになる看護学生に対する「たばこ教育」は看護師の喫煙率を減らすために重要と考えられる。また、看護学生の喫煙率は学年が上がる
につれて上昇すると報告されており 7 ）8）、入学早期からの「たばこ教育」が大切である。しかしながら、看護系教育機関の喫煙状況は一般の大学と同じ環境であり、喫煙学生は禁煙推進に消極的である 8）とされ、喫煙しない学生に対する防煙だけではなく、喫煙する学生に対する禁煙教育と禁煙支援が求められている。
今回、我々は看護大学生を対象に看護大学生に対する「たばこ教育」の一助とするために、学生
受理日 :2013. 11. 27

46

自身の喫煙状況ならびに喫煙経験と喫煙する看護師についての意識等に関する質問票調査を行った
ので、文献的考察を加えて報告する。

対象と方法
2010 年 4 月 に A 看 護 大 学 学 生（1~4 年 ）462
名を対象に学生自身の喫煙状況や喫煙経験と喫煙する看護師についての意識等に関するアンケー
ト調査を行った。質問内容は、性別、年齢、学年、
喫煙経験、喫煙状況、喫煙を始めた理由、喫煙をする看護師が患者に悪い影響を与えるかどうか、等であった。409 名からアンケートの提出を受けた。男子学生は女子学生に比べ喫煙率が高く 8）、
人数も少ないため、本論文では男子学生 38 名を除外し、女子学生 371 名のみを解析対象とした。
量的データは S 大学のパーソナルコンピュータ
を用い、統計ソフト SAS を使用して、平均±標準偏差と平均（%）を求めた . 喫煙する看護師が患者に与える悪影響については、自由記述欄に記述された内容を主語と述語からなる 1 文章として記述
内容の類似性に従い分類し、サブカテゴリー、カテゴリーとして命名し、記録数を算出した。

倫理的配慮
調査は任意であることを説明した後、無記名のアンケート用紙を配布した。インフォームド・コ
ンセントの取得は調査票の提出をもって同意が得られたとした。なお、本研究は聖マリア学院大学の倫理委員会の承認を得て行った。

結果
表 1 に示すように、解析対象となった女子看護大学生 371 名の年齢は 19.5 ± 1.9 歳で、各学年の人数（年齢）は各々、1 年生 115 名（18.1 ± 0.7

表1. 女子看護大学生の喫煙状況
学年

人数

年
（歳）

喫煙

禁煙

未喫煙

未記入

1

(n ＝ 115) 18.1 ± 0.7

0(0)

0(0)

111(96.5)

4(3.5)

2(n ＝ 91) 19.1 ± 0.3

6(6.6)

3(3.3)

82(90.1)0(0)3(n ＝ 93) 20.4 ± 1.1

5(5.4)

5(5.4)

77(82.8)6(6.5)

4(n ＝72) 21.5 ± 1.57(9.7)

3(4.2)

61(84.7)1(1.4)

11(3.0) 331(89.2)

11(3.0)全体 (n ＝ 371) 19.5 ± 1.9 18(4.9)

平均±標準偏差または人数（％）で表示在 喫 煙 者 18 名、過 去 喫 煙 現 在 非 喫 煙 者 11 名 ）が 初 め て 煙 草 を す っ た 時 期 は 中 学 生 以 前 11
名（37.9%）、高 校 生 の と き 10 名（34.5%）、予
備 校 生 の と き 2 名（6.9%）、大 学 生 の と き 5 名（17.2%）、覚えていない 1 名（3.4%）であり、喫煙経験者 29 名中 23 名（79.3%）が大学入学前に喫煙を経験していた。
また、喫煙経験者 29 名中 16 名が他の人から誘われて喫煙を開始しており、その内訳は先輩 3 名、同性の友人 9 名、異性の友人 4 名であった。
表 2 に示すように、喫煙経験者 29 名が煙草を吸いはじめた理由（複数回答）はストレス 19 名、
好奇心 11 名、周りの人が吸っているので 6 名、友人や先輩に勧められた 5 名、大人の仲間入り 2 名、美容のため 2 名の順であった。
表 3 に喫煙者 18 名が現在煙草を吸っている理
由（複数回答）を示す。喫煙の理由としてはストレス解消 14 名、習慣 11 名、やめられない（中毒・依存症）5 名、周りとのコミュニケーション 1 名、美容のため 1 名の順であった。

表2. 煙草を吸いはじめた理由（複数回答）
ストレス

19

好奇心

11

周りの人が吸っているので

6

友人や先輩にすすめられた5

大人の仲間入り

2

美容のため

2
人数で表示

歳 ）、2 年 生 91 名（19.1 ± 0.3 歳 ）、3 年 生 93 名
（20.4 ± 1.1 歳）、4 年生 72 名（21.5 ± 1.5 歳）であった。
表 1 に示すように、371 名中現在喫煙している表3. 現在煙草を吸っている理由（複数回答）

者 18 名（4.9%）、過去に喫煙していたが現在は喫煙していない者 11 名（3.0%）、一度も喫煙したことのない者 331 名（89.2%）、未記入 11 名（3.0%）であった。
表には示していないが、喫煙経験者 29 名（現ストレス解消14

習慣11

やめられない（中毒・依存症）

5

わからない

4

周りとのコミュニケーション

1

美容のため

1
人数で表示

47

表4. 煙草をやめたいと思ったことがあるか

表5. 煙草をやめたいと思うかはい11(61.1)

はい

8(44.4)いいえ

5(27.8)いいえ

6(33.3)わからない2(11.1)

わからない（現在喫煙者：n=18）（現在喫煙者：n=18）

人数（％）で表示表6. 煙草が喫煙者自身の健康に及ぼす影響に関する認識（n=371）

4(22.2)
人数（％）で表示表7. 煙草を吸う看護職が患者に与える影響に関する認識（n=371）

害があるとは思わない

14
（3.8）

悪影響があるとは思わない

13
（3.5）

害は多少あるが、たいしたことはないと思う

12
（3.2）

悪影響は多少あるが、たいしたことはないと思う43（11.6）

害があると思う

314（84.6）

悪影響があると思う216（58.2）

31(8.3)

わからない、無回答

わからない、無回答

99（26.7）

人数（％）で表示人数（％）で表示表 4 に示すように、喫煙者 18 名中半数以上の11 名（61.1%）が過去に「煙草をやめたいと思っ関するものでは、「禁煙指導の説得力がない」51
名、「禁煙している患者に悪い影響を与える」7 名

たことがある」と回答したが、表 5 に示すように
現時点で「煙草をやめたいと思っている」と回答
した者は半数以下の 8 名（44.4%）であった。
表 6 に煙草が喫煙者自身の健康に及ぼす影響に関する看護女子学生の認識を示す。
「害があると思う」と回答した者が 314 名（84.6%）で 8 割以上を占めていた。一方、「害があるとは思わない」と回答した者は 14 名（3.8%）、「害は多少あるが、たいしたことはない」と回答した者は 12 名
（3.2%）で、煙草の有害作用に関する認識に乏しい学生は 26 名（7.0%）と少なかった。
表 7 に示すように、「煙草を吸う看護職は患者に悪影響がある」と思うものは 216 名（58.2%）であった . 一方、「悪影響があるとは思わない」と回 答 し た 者 は 13 名（3.5%）、「悪影響は多少あであった。

るがたいしたことはない」と回答した者は 43 名
（11.6%）で、56 名（15.1%）の学生は喫煙看護師
をあまり否定的に考えていなかった。
表 8 に示すように、喫煙看護師が患者に与える悪影響では 患者の健康に関するものでは「臭いが不快」113 名、「受動喫煙の被害を与える」16 名、「漠然と害があると思う」7 名で、看護師の資質に

表8. 喫煙する看護師が患者に与える悪影響（自由記載）

カテゴリー
患者の健康

看護師の資質サブカテゴリー

記述数

臭いが不快

113

受動喫煙の被害を与える

16

漠然として害があると思う7

禁煙指導の説得力がない

51

禁煙している患者に悪い影響を与える

7

記述数で表示考察
今回の調査では女子看護大学生の喫煙率は4.9% で、2007 年の調査では女子学生 297 名中20 名（6.7%）が喫煙者であった 9）のに比べると、喫煙者の割合は低下していた。今村ら 6）が行った総合病院で働く女性看護職の喫煙調査では看護資格が「看護師・保健師」の喫煙率（8.7%）は「看護師のみ」の看護職の喫煙率（18.0%）に比べ低かった。また、同調査では学歴別の喫煙率の比較も行っており、4 年制大学 6.5% に対し、短期大学
15.6%、専修学校 18.7%、各種学校 14.3% と、4年制大学で看護教育をうけた者は喫煙率が低かった 9）。4 年制大学で看護教育をうけた者は保健師教育も受けており、喫煙や受動喫煙が健康に対していかに有害であるかについて、学ぶ機会が多かったからと考えられる . 前回の調査では 3 年生
は短期大学生で、1 年生と 2 年生のみが看護大学生であったのに対し、今回の調査では 4 学年すべてが看護大学生であり、統合カリキュラムにより看護師教育に加え、保健師教育を受けていることが今回の調査で喫煙率が下がっている理由と考えられた。
今 回 の 調 査 で は、喫 煙 経 験 者 29 名 中 23 名
（79.3%）が大学入学前に喫煙を経験した。看護大
学生の間に喫煙を開始した者は 5 名（17.2%）に過ぎなかったが、今村らの報告 6）では、総合病院で勤務する喫煙看護師の 3 割以上は高校生の時に、半数以上は看護学生の時に喫煙を開始してお48

り、看護大学入学早期からの禁煙教育・禁煙支援が必要であると考えられた。
今回の調査では喫煙経験者が煙草を吸いはじめた理由としてはストレスが最も多く（29 名中 19
名 :65.5%）、喫煙者が喫煙を継続している理由としてもストレス解消が一番多かった（18 名中 14
名 :77.8%）。看護学生の喫煙率は学年が上がるにつれて上昇すると報告されており 7 ）8）、病院での実習や試験勉強などのストレスの増加が喫煙率の喫煙看護師が患者悪い影響を与えると考える割合は低くなっている。今回の調査では喫煙する看護師が患者に与える悪影響の第一位は「臭いが不快」（113 名）であり、看護職としての禁煙指導や禁煙支援、防煙教育に関する項目をあげた学生は「禁煙指導の説得力がない」（51 名）、「禁煙している患者に悪い影響を与える」（7 名）と半分以下であった。
「不快」は患者にとって苦痛につながり、
健康を増進する上でマイナスとなる。看護職が患上昇と関係しているのかもしれない。
2006 年に日本看護協会が行った全国の「看護職のたばこ実態調査」結果によると女性看護職の者とかかわり合う時の接点は、じかに患者の「からだ」に触れることに始まり、「からだ」に触れる
ことに終わる 10）。
「からだ」という、威厳と羞恥が喫煙率は 18.4% と 2004 年度の厚生労働省「国民栄養の現状」による女性喫煙率 12.0% に比べ高い
ことが問題となっている 4）。今村らの看護職の調査 6）では職業性ストレスが喫煙開始のリスク、保健師の資格が喫煙の予防因子となっている。今村ら 6）は看護職にはさまざまな原因によるストレスがあり、事務職員よりもストレスが強いと考察している。看護職となってからの喫煙開始を予防する意味でも、看護大学での「たばこ教育」ではス
トレスに対するコーピングスキルを看護学生に伝授することが必要である。
喫煙者の 6 割以上が過去に「煙草をやめたいと思ったことがある」と回答し、現時点でも 4 割が「煙草をやめたいと思っている」と回答しており、いったん喫煙を開始すると、禁煙したくてもなか
なかできないでいると考えられる。喫煙学生が喫煙を続けている限り禁煙サポートができる看護職になるのは難しい 8）。また、健康指導に従事する

紙一重の表裏ほどの薄さで存在している領域に入っていけるのは看護職だけである 10）。看護職は患者に対する健康支援の実践者であり、患者の回看護職としての役割意識を持たせるような教育も必要であり、健康指導のグループワークを行った
り、実際に小中学校へ出向いて「たばこ教育」の実習を行うなどの職業教育が必要である 8）。
日本看護協会は「看護職たちの禁煙アクションプラン 2004」の行動計画で「看護学生の防煙・禁煙教育の推進」を掲げており、学生を非喫煙者として社会に送り出すためにも、防煙・禁煙教育の環境として看護大学の敷地内全面禁煙化が必要である 8）。
今回の調査では「煙草が喫煙者自身の健康に悪影響を及ぼす」と考える学生は 8 割以上を占めていたのに対し、「煙草を吸う看護職は患者に悪い影響がある」と考える学生は 6 割弱に過ぎなかった。この結果は、2007 年の調査 9）においては 9 割
以上の学生が自身の喫煙が健康への悪影響を与えると考え、8 割以上の学生が喫煙する看護師は患者に悪影響を与えると考えていたことと比べると自身の喫煙が健康へ悪い影響を与えることや復力を増進するために、心地よい環境を整える責務があり、自らがその障害となってはならない、
岡田 11）は看護職の喫煙が看護職の禁煙支援や禁煙環境の推進への取り組みを消極的にすることを指摘している。
看護教育の中での「たばこ教育」は①喫煙しない学生が喫煙しない状況を継続し、喫煙する学生が禁煙するための医学的知識を伝授する専門基礎
科目教育と②学生自身が卒業後に看護職として個人あるいはグループに「たばこ教育」をする技術を習得する看護専門科目教育に分けられる 8）。看護職は最も身近な最も多数の医療職として科学的根拠を示し、患者に対する「たばこ教育」を行うことが求められているので、看護教育の中での看護学生に対する「たばこ教育」のためのカリキュラムを整備する必要があると考えられる。
大学生の喫煙行動は友人の影響を受けることが知られており 12 ）、喫煙する学生がいるとその影響で喫煙を開始する学生が出てくる。今回の調査でも喫煙経験者の半数以上（29 名中 16 名）が先輩や友人から誘われて喫煙を開始している。このため、看護大学生に対する「たばこ教育」は入学早期に未喫煙者を対象に防煙教育を行うとともに、喫煙する看護学生に対しては禁煙教育に加え、禁煙支援を行うことで、学内に喫煙する学生を増やさないことが重要である。
たばこの煙には 4000 種以上の化学物質が含まれていて、喫煙者では肺がんをはじめとする各種の癌、虚血性心疾患、慢性気管支炎・肺気腫などの閉塞性肺疾患、胃・十二指腸潰瘍などの消化器疾患などの危険性が増加するだけではなく、妊婦が喫煙した場合には低出生体重児、早産、妊娠合併症の危険性が高くなる 13）。また、受動喫煙により、肺がん、虚血性心疾患、呼吸器疾患、乳幼児突49

然死症候群、低出生体重児、小児の呼吸器疾患な
どの危険性が高くなる 13）。このため、第三次の国
民健康づくり運動である「健康日本 21」では有害で依存性物質を含む「たばこ」に対する対策は重点課題の一つとなっており 13）、看護職は積極的に禁煙支援に取り組むことが期待されている。今回の調査では「煙草が喫煙者自身の健康に悪影響を及ぼす」と考える学生は 84.6% に対し、「煙草を吸う看護職は患者に悪い影響がある」と考える学生は 58.2% に過ぎなかった。喫煙の有害作用を早期に認識させる教育を行うだけではなく、患者に対する健康支援の実践者として「自らが患者の禁煙の障害とならない」という看護職の自覚を促す教育も必要である。

おわりに未成年の喫煙は法律で禁止されているにもかかわらず、平成 20 年度の中・高生を対象とした喫煙実態調査では過去 30 日以内に 1 日以上たばこを吸ったことのある者は高校 3 年生男子の 12.8%、
女子の 5.3% であった 13）。今回の調査では喫煙経
験者の 8 割が大学入学前に喫煙を経験していた。
看護大学生に対する「たばこ教育」は入学早期に未喫煙者を対象に防煙教育を行うとともに、喫煙する看護学生に対しては禁煙教育だけではなく禁煙支援をあわせて行う必要がある。また、実習病院で働く看護職は看護学生にとっての目標となるので、看護大学の敷地内全面禁煙化だけではな
く、実習病院の敷地内全面禁煙化も検討する必要
があろう。

文献

2）大井田隆、尾崎米厚、望月友美子、他 : 看護師の喫煙行動に関する調査研究 . 日本公衛誌
44（9）: 649-701, 1997.
3）大 井田隆、尾崎米厚、小椋正之、他 : わが国における看護師の喫煙行動 . 厚生の指標 46（6）: 18-22, 1991.
4）倉 田トシ子 : 看護職への禁煙支援 . 日本禁煙科学会、編、禁煙指導・支援者のための禁煙科学 . 文光堂 , 332-337, 2007.
5）臼 田 寛、紺野圭太、河野公一、他 「: たばこ規制枠組み条約」を中心とした WHO のたば
こ政策 - わが国へのたばこ政策への影響 . 日
本公衛誌 49（3）: 236-245, 2002.
6）今 村桃子、鷲尾昌一、山田公子、他 : 総合病院で働く看護師の喫煙に関連する要因 . 日
本循環器予防学会雑誌 44（3）: 161-168,
2009.
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2003.
8）小 牧 宏 一、鈴 木 幸 子 : 看 護 教 育 と し て の 禁
煙教育 . 日本禁煙科学会、編、禁煙指導・支援者のための禁煙科学 . 文光堂 , 411-415,
2007.
9）弥永和美、鷲尾昌一、豊島泰子、他 : 看護学生の喫煙行動とその関連要因 . 聖マリア学院紀要 22:41-47, 2008.
10）余善愛 : 看護におけるものの見方・考え方 . 日
本看護協会出版会、2009.
11）岡 田加奈子 : 喫煙に関する教育の重要性 . 看
護教育 38（6）: 422-425, 1997.
12）上原佳子、長谷川智子、上野栄一、他 : 大学生の喫煙行動と喫煙に対する態度と知識への影
響要因 . 日本呼吸リハビリテーション学会誌1）喫 煙と健康問題に関する検討会（座長 : 富永

19:110-114,2009.
13）伊 藤 雅 治、椎 名 正 樹、遠 藤 弘 良、他 : 生 活祐民）: 喫煙者本人への影響 . 新版、喫煙と健康 - 喫煙と健康問題に関する検討会報告書、
保健同人社、90-173, 2002.

習慣病と健康増進対策 . 国民衛生の動向
2012/2013. 厚 生 労 働 統 計 協 会、84-99,
2012.

50

Smoking habits among female nursing college
students and their ideas of smoking nurses
Saori Motoyama, Masakazu Washio, Reiko Nishichi, Saburo Ide

St. Mary’s College<Key words>
anti-smoking education, student nurse, nurse

Abstract
The present study was conducted to survey smoking habits among female nursing college
students and its related factors. Among 371 female student nurses, 4.9% were current
smokers, 3.0% were former smokers, and 89.2% were never smokers. Among them, 84.6%
recognized that smoking was harmful for smokers themselves while only 58.2% consideredthat smoking nurses were not good nurses for their patients. Among 29 current andformer smokers, 79.3% had experienced smoking before the entrance of nursing college
and 65.5% did so because of psychological stress. Among 18 current smokers, 77.8%
continued smoking in order to reduce psychological stress. Anti-smoking education for
nursing students should be started soon after their admission to a nursing college. Smoking
free school policy as well as anti-smoking education in nursing curriculum should be also
recommended.

聖マリア学院大学紀要 ,5, 51 ～ 54, 2014 51【資料】

被災地支援におけるボランティア活動の概要と学生の学び－ カリタスジャパン大槌ベースにおける活動報告 ー
小森あき奈、溝部昌子＊ 、井手信、田上朝子
聖マリア学院大学、＊ 前聖マリア学院大学＜キーワード＞
被災地、ボランティア、教育

Ⅰ．はじめに本学では、建学の精神である「カトリックの愛の精神」について深い理解を育むために、さまざまなボランティア活動への参加が推奨されている。また、1 年次には「社会とボランティア」という科目（選択）が開設されており、申請者には単位が認められるなど、学習を支援するためのカリキュラムが整備されている。学生は、ボランティ
ア活動を通して、ケア / ケアリングの要素である
思いやりや信頼、奉仕の精神について学ぶことが期待されている。
東日本大震災（以下、震災）の被災地支援ボラ
ンティア活動もその一環である。被災地支援ボラ
ンティア活動は、本学カトリックセンターによって企画・運営されており、全国カトリック教会のネットワークを通じて、カリタスジャパンの各施設に学生や教職員の派遣を行っている。今回、学生とともにカリタスジャパン大槌ベース（以下、大槌ベース）にてボランティア活動に参加させて頂いたので、活動の概要と学生の学びについてここに報告する。

Ⅱ.

活動概要

1 ．期間

平成 24 年 9 月 6 日 ~12 日（実働 5 日間）

2 ．場所
岩手県大槌町 カリタスジャパン大槌ベース
3．参加者
本学 1 年 2 名、2 年 2 名、教員 2 名（うち 1 名は
9 月 8 日迄）4 ．大槌町の概要と被災状況 1）

大槌町は、岩手県の陸中海岸中央から少し南に位置する総面積 199,72k㎡、人口 15,994 人（震災前 : 平成 23 年 2 月 28 日）の町である。大槌湾に浮かぶ蓬莱島は、井上ひさし氏原作の NHK の人形劇「ひょっこりひょうたん島」のモデルの一つとして知られている。被災者は、地震による津波と町中心で発生した火災によって被害を受けており、人的被災状況は、死亡届受理数 1,230 人（うち、身元判明者数 797 人、行方不明者数 433 人）、行方不明者数（死亡届未受理）4 人、関連死 47 人の合計 1,281 人となっている（平成 25 年 4 月 1 日
時点）。
5 ．活動内容
1）大槌ベースでの一日のスケジュール
大槌ベースには、休暇中の大学生や年配者等の個人参加者、サークル等の団体参加者が宿泊している（活動期間中は、本学参加者を含め約 20 名
から 30 名で推移）。食事や活動時間等は、定められた集団スケジュールにしたがい行動した。毎日
夕食前には、大槌ベーススタッフと参加者全員で受理日：2013. 12. 18

52

行う「分かち合い」があり、各自がその日参加した活動と学びについて発表し、経験を共有した（表 1）。

表１. 一日のスケジュール
7:00

ミサ（参加は自由）

7:30

朝食

8:15

ミーティング（活動前打ち合わせ）

9:00

ボランティア活動

食後、整理整頓

清掃

活動外出準備2）５日間のスケジュールと参加した
ボランティア活動 2 ）12:00 昼食

大槌ベースの運営スケジュールに準じて活動を行った。活動は、大槌町社会福祉協議会ボラン

17:30 分かち合い（活動のふりかえり、感想）

ティアセンターをはじめ、地域住民や各団体からの依頼によって構成されていた。活動には、1）仮設住宅を訪問し被災者と直接コミュニケーションを図る ｢お茶っこサロン｣ や ｢チラシ配り｣、2）事業の開始や再開のための整地作業である ｢海岸清掃｣ や ｢水路のヘドロかき｣ 等があった。これらの活動について、本稿では前者を ｢直接的な支
援｣、後者を「間接的な支援｣ として学生の活動状況を整理した（表 2）。活動場所やメンバーは、大槌ベーススタッフが参加者の希望や活動の特性に合わせて前日に調整を行い、当日朝食後に参加者へ伝達された。写真は、海岸清掃をしている場面である。当日参加した 6 団体約 70 名が少人数制のチームに分かれ、スコップで穴を掘り（幅2m、深さ 1m）、砂をふるいにかけ、大きな石や瓦礫、ガラスの破片などを収集した。収集物は、一か所に集められたのち手作業で分別した。炎天下、30~40 分毎に水分補給をはさみながら作業を行った。
3）学生の健康状態
全行程において、体調不良により休養を要した
学生は 2 名であった。1 名は大槌ベース到着日の午前中に、もう 1 名は 4 日目の午前中に活動への参加を見送った。両者ともに半日の休養で体調は回復し、その後の活動は参加可能であった。体調不良の原因は、一人目は長時間の移動と睡眠不足（夜行バス車中泊）による頭痛であった。二人
目は、初めて被災地で活動を行うことによる緊張や、集団行動や集団生活といった不慣れな環境に

15:00 ボランティア活動終了
18:00 夕食
19:30 スライド・大槌震災時の上映（新規ボランティア参加者のみ）
22:30 門限

出典 : 大槌ベース ボランティアオリエンテーション資料より一部抜粋、加筆表2. 活動スケジュールと概要
日付

午前

午後

15 時 15 分 福岡空港発 → 16 時 50 分 羽田空港 着
9月6日
21時 40 分 池袋駅西口バス乗り場発 高速バスへ乗車
7 時 04 分 大 槌 バイパス下 ・吉里吉里海岸清掃作業車、大 槌 ベースへ到 着後 活 （2 名 /1名）
・刺し子プロジェクトお茶会
動開始
9月7日（2 名 /1名）
・吉里吉里海岸清掃作業（3 名 /1名）
・お茶っこサロン（2 名 /1名）
9月8日
・草刈り作業（2 名）・澤山地区水路ヘドロ
かき出し作業（4 名 /1名）

・お茶っこサロン（2 名）・神社境内の草取り（4 名 /1名）
・鯨山神社境内の草取り
9 月 9 日 （1名 /1名）
・大槌お楽しみ市フリマ補助（1名）
9 月10 日・お茶っこチラシ配り（3 名 /1名）

・大槌町周辺の見学（ガイド付き）（4 名 /1名）

・河川敷菜の花プロジェクト ・兼沢農園収穫祭の補助（3 名）（4 名 /1名）
・お茶っこサロン
・被災校舎の見学（4 名 /1名）
9 月11日 （1名 /1名）
20 時 50 分 大槌バイパス発
高速バスへ乗車
9 月12 日5 時 53 分 JP 秋葉原 着
9 時 10 分 羽田空港 発 → 11時 福岡空港到着後、解散

表中の
（

）内には、
（学生 / 教員）の参加人数を記載 .

より蓄積された疲労であった。学生への支援として、体調の回復に専念したことに対し肯定的なフィードバックを行った。

Ⅲ．学生の学び
夕食後から就寝までの自由時間を活用し、本学学生と教員間で学びの整理を行った。学生には、学んだことを各自記録に残すよう助言を行い、日々の感想や写真を整理する時間を設けた。学生

写真 . 吉里吉里海岸清掃作業

53

表3. 直
 接的な支援を通して得た学び
項目

被災時の体験を知る

記述例（人数）・津波の悲惨さや津波が奪ったものについて改めて考え（4 名）、胸が苦しくなった（左記 4 名のうち 3 名）
・言葉にできない初めての感情を経験した（2 名）

・一人ひとりおかれた状況や震災の受け止め方も違うことを知った（4 名）
被 災者が今 置かれてい・住宅だけでなく、就労支援など復興までる状況を知るはまだまだ遠い道のりであると思った（2名）

動の概要と学生の学びについて大学へ報告するために内容を検討した。
報告書に記述された内容について、類似する項
目毎にまとめた結果、直接的な支援では【被災時の体験を知る】【被災者が今置かれている状況を知る】【自分が置かれている状況に目を向け、自分にできることを考える】【支援者としての態度について考える】【自己の成長と他者への感謝】の項
目が得られた（表 3）。間接的な支援では【達成感・私たちが今過ごしている日常は、決して普通ではないのだということに気づいた（4 名）
自分が置かれている状況 ・私たちは、絶えず誰かの支えを受けてに目を向け、自分にでき いること、また支える力を持っていることることを考えるに気づいた（2 名）
・自分にできること、やるべきことを模索しながら今後に活かしていきたいと思った（4 名）を得た喜びと自己満足ではないかという問い】【支
援の多様性の理解】【支援する人々との交流と体験の共有】【継続支援の必要性の理解】の項目が得られた（表 4）。

・相手の立場に立って考えること（3 名）、信頼関係に基づいて支援を行っていくことが必要だと思った（左記 3 名のうち 2 名）
支援者としての態度につ・互いに声をかけ 合 い協 力すること（3
いて考える名）、皆が自分にできることを見つけて努力することが大切だと思った（左記 3 名のうち 2 名）Ⅳ．考察

・この土地にこられて、ここの方々と出会えて気づけたことが沢山あった（4 名）
・ほ自己 の成 長と他 者へ の んの少しだが、活動に貢献できたことを嬉しく思った（3 名）
感謝・励ますつもりが、いつも気付けば励まさ
れていた
（2 名）

表4. 間接的な支援を通して得た学び
項目

記述例
（人数）

・目の前のことに必死に取り組むことで達成感を得た喜びと自己達成感を得ることが出来た（4 名）しかし、満足ではないかという問
自己満足なのかもしれないという思いもいあった（左記 4 名のうち 2 名）

支援の多様性の理解

・もとの生活に近づけるためには、多方面からの協力や政策が必要であると感じた（2 名）・こうして手作業で少しずつ進むのは、多くの人の善意と協力の結果だと感じた（4名）
・物資と心の復興両面からの支援が必要
だと感じた
（2 名）

・全国からいろいろな気持ちや考えを持った人が活動に参加している事を知ること支援する人々との交流と ができた
（2 名）
体験の共有
・ボランティアにかける思いについて共有することができた（2 名）・一日にできる作業はほんの少しだが、こ継続支援の必要性の理 れを継続することでいつか大きなボラン
解
ティアにつながっていくのかもしれないと
思った
（4 名）

学生は、被災された方々との関わりを通して【被災時の体験を知る】【被災者が今置かれている状況を知る】ことで、相手の今置かれている “ 状況 ”、体験している世界に目を向けることの重要性に気づくことができていた。また、【自分が置かれている状況に目を向け、自分にできることを考える】とあるように、被災地に身をおき被災者と直接向き合う経験は、当たり前だと思っていた“ 日常 ” を振り返る機会となっていた。そして、自分が今生きていることについての意味を改めて見つめ直すことにつながっていた。
「今自分に何ができるのか」という問いは、被災地に深く関心を寄せ、相手を知ろうと努力したことでもたらされたのではないかと考えられた。今後、いのちの支援者を目指す者として、“ 相手を知る ” ことの意味について深く考える機会となったのではないかと考える。
学生全員が活動に参加できたことに対し感謝の意を表していた。これは、被災者の方や復興を支える沢山の方々との出会いを通して、支援者としての姿勢を学び、社会に貢献できた喜びを経験できたからではないかと考える。
【達成感を得た喜びと自己満足ではないかという問い】は、自分の言動を相手の立場で振り返り省察したことで、達成感を得ると同時に自己満足ではないかという問いへとつながったのではないかと考える。今後
は、【支援の多様性】【継続支援の必要性】についが持参した記録媒体には、ノートとパソコン 1 台（任意）があり、各自がまとめた内容を交代でパソて学んだ経験を、看護の学習者として、また社会の一員として日常生活において体現していくことコンに入力していた。学生は、全日程終了後 1 週間かけて ｢活動を終えて｣ という形式で報告書を作成した。提出された報告書について、筆者が活が期待される。
今回、大きな事故や怪我等なく無事に活動を終了することができた。しかしながら、体調不良者

54

が 2 名出たことから、不慣れなフィールドいう環
境への適応支援について検討の必要性が考えられた。今回の被災地支援ボランティアに参加した学生の特性として、低学年次生であり集団生活経験が少ないこと、県外で一定期間活動に参加する意
欲があり責任感が強いことが考えられる。また、活動の特徴として、活動内容毎に場所や参加メン
バー、統括者が変わることがあげられる。学生は、制についても検討を行うことで、学生の活動終了
後の身体的・精神的変調の早期発見と対処につながるのではないかと考えられた。

Ⅴ．おわりに学生は、活動を通して被災地の現状を知り、支援者としての態度や支援の多様性について理解を個々を取り巻く環境が常に変化する中で、人間関係を構築しながら役割を果たしていく能力を要求されていたことから、活動に伴う身体的・精神的深めることができていた。今後、これらの学びについての意味づけを強化し、建学の精神について
経験的な理解の積み重ねができるよう教育的な支

疲労度はさらに高まる傾向にあったと考える。今回、体調不良を訴えた学生に対し自責の念を最小限に抑えることができるよう支援を行った。学生
は、半日の休養で体調が回復し、その後身体的・援を行っていく必要がある。

精神的症状の訴えがきかれることなく活動を終了
することができていたことから、体調管理の必要性について十分に説明を行い、休養することに対し肯定的な意味づけを付与しながら身体・精神両面のフォローを行っていく必要があると考える。
また学生が、自分自身の身体的・精神的健康に目を向けることができるよう、活動中の自己の心身の状況について言語化できる場を意図的に設けていくことが重要であると考える。
看護大学生の被災地支援ボランティアに関する先行研究には、お茶っこサロンや家庭訪問（子どもとの遊びを含む）のほか、血圧測定やハンド・
リフレクソロジー、健康教育等の実施報告がある 3）4）。今回は、参加学生が看護の知識や関連技術が学習段階にあったため、被災者の心身の健康に直接寄与する独自の活動は行っていない。今後
は、ベースでの活動と併せて、学生の学習進度に合わせた本学独自の看護活動プログラムを検討
し、活動スケジュールに組み入れることで、看護の教育的側面からの学習効果も期待できるのではないかと考えられた。
今回教員は、被災地支援ボランティアにおける学生への教育的な支援として、毎日活動終了後に学生と活動内容や学びの整理を行った。これらの時間を確保することは、日々異なる場所で多様な活動に参加する学生にとって思考の混乱を最小限に抑え、感情を表出・言語化することにつながったと考えられることから、有効であったと考える。今後は、活動全体終了後のフォローアップ体

謝辞
今回、ボランティア活動に参加させて頂くにあたり、活動・生活の両面よりご支援頂きました大
槌ベースのスタッフの皆様、貴重なお話を聞かせていただきました大槌町の皆様に深く感謝するとともに、今後の大槌町の復興と発展を、心よりお祈り申し上げます。
なお、本稿の内容は、第 63 回聖マリア医学会にて口頭報告した内容に加筆したものである。

文献1）大 槌 町 ホ ー ム ペ ー ジ http://www.town.
otsuchi.iwate.jp/（2013 年 6 月 14 日参照）
2）カ リタスジャパン大槌ベースホームページ
http://otsuchibase.web.fc2.com/（2013年 6 月 14 日参照）
3）中 島佳緒里、大渡佳世、奥村潤子 : 仮設住宅におけるボランティア活動を通した看護学
生の学び . 日本赤十字豊田看護大学紀要 .8（1）:41-46,20134）茶 屋 道 拓 哉、筒 井 睦 : 東 日 本 大 震 災 ~ 被 災地における支援活動の体験 ~ 東日本大震
災における学生ボランティア活動の教育的意義 . 九州看護福祉大学紀要 .12（1）:2537,2012

聖マリア学院大学紀要 ,5, 55 ～ 61, 2014 55【解説】

摂食・嚥下障害とその対策

近江雅代、鷲尾昌一＊
西南女学院大学、＊聖マリア学院大学＜キーワード＞
摂食・嚥下障害、口腔ケア、誤嚥性肺炎

はじめに「食べる」ということは、体に必要な栄養素を摂り入れ、身体の組織を合成し、生命を維持するために必要である。特に、ヒトの場合、食事を摂取することは、単に栄養素を体内に摂り込むというだけでなく、生活に潤いを与え、食欲や嗜好が満たされ、精神的な満足感をも得ることができる行為であり、QOL の向上にも関わる重要な機能を持つ。
適正な栄養管理を行なうにあたり、患者に適切な栄養補給法を選択することは重要である。体内

きることから、「経腸栄養法」と「経静脈栄養法」
を併せて「強制栄養法」ということもある（図 1）。
ヒトにとって口から食事（食べ物）を摂取する
ことは、最も理想的、かつ、自然な生理的栄養補給であることから、基本的には経口摂取が最も望ましい栄養法である。しかし、経口摂取が可能であっても、患者の疾患によっては、食事の形態を変えたり、栄養成分をコントロールするなどの食事療法が必要となる場合がある。
ヒトが口から食べ物を摂取するには、まず、食物を認識し、口に入れて咀嚼、食塊を形成後、咽頭から食道を経由して、胃に送り込む。口から食に栄養素を補給する方法として、消化管を通して栄養素を体内に入れる方法（経消化管栄養法）と事を摂取することは、嗜好を満たし、心理的な満足感を得ることができ、QOL にも影響を及ぼす。

静脈に直接栄養素を入れる方法（経静脈栄養法）の 2 つに分けられる。
「経消化管栄養法」は消化管を通す栄養補給法で、経口的に摂取する「経口栄養法」と、経口摂取が無理な場合、咀嚼や嚥下をこのため、「口から食べる」という一連の過程のど
こかに障害が起こってしまうと、スムーズに食事を摂取することができなくなり、誤嚥を引き起こしたり、栄養状態の低下を招くことにも繋がる。

必要とせず、消化管に栄養素を投与する「経腸栄養法」とに分けられる。患者の食欲や消化・吸収

しかし、消化管機能は維持されているため、できる限り、口から食事を摂取できるように、患者のの障害にかかわりなく栄養素を補給することがで摂食機能に合わせ、喫食しやすい食事形態に調理することは、栄養状態を改善するだけでなく、患者の QOL 向上のために、重要である。
摂食・嚥下運動は、臨床的には①先行期（認知期）、②準備期（食塊形成期）、③口腔期（咽頭送り経口栄養法
経消化管栄養法
栄養補給法

・治療食
（病人食）

食事療法

・介護食
経腸栄養法
（経管栄養法）経静脈栄養法図１. 栄
 養補給法

末梢静脈栄養法
中心静脈栄養法

栄養療法（強制栄養法）込み期）、④咽頭期、⑤食道期の 5 つの過程に分け
1）
られる 2 ）3）4）5 ）6）。①先行期は、摂食の始まりである . 食べ物を見て、食物であるかを認識し、形、量、味、食感、匂い等を確認し、どのくらい食べるかを判断することである。②準備期は、口唇や前受理日：2013. 11. 27

56

歯で食物を捉え、口腔内へ摂り込み、食物を咀嚼、唾液と混ぜて飲みこみやすい食塊形成を行う。③

1 ．先行期（認知期）の障害と対策

口腔期は、嚥下の第Ⅰ相である。口腔内で形成した食塊が、舌で軟口蓋に押し付けられ、自然に咽頭へ送られる過程を指す。④咽頭期は嚥下の第Ⅱ

先行期は、摂食の始まりである。食べ物を見て、食物であるかを認識し、形、量、味、食感、匂い等相であり、連続した反射運動により、食塊が咽頭を通過し、食道へ送り込まれるまでの段階である。この嚥下反射は、不随意運動であり、途中で止めることはできない。食塊が咽頭に入ると、鼻咽腔を閉鎖して、嚥下圧を適正に保ちつつ、舌口蓋を閉鎖して食塊の流入量をコントロールする。
咽頭蓋が前方に倒れて、気管の入り口を塞ぐことにより、食塊が喉頭・気管に流入しないようにする。⑤食道期は、嚥下の第Ⅲ相である。食塊が食道に送り込まれると、逆流しないよう、食道は閉
鎖し、蠕動運動により、胃へと運ばれる過程を指す。このように、「食べる」という行為は、連続的な動きであるため、いずれかの過程が滞ると、摂食・嚥下障害をきたし、誤嚥性肺炎や窒息などの致命的なリスクを伴う 4）。
摂食・嚥下障害は、「食べる」ことができなくなった状態をいい、意識障害、咀嚼障害、加齢に伴う嚥下障害や器質的・機能的・心理的原因による嚥下障害等、原因はさまざまである。
「食べる」という行動は、ヒトが生きることの基本であり、「食べたい食物を口から食べる」という行動が障害されると、ヒトの QOL は著しく低下する。口腔ケアとは、①口腔内清掃、②唾液の分泌促進、③感覚受容器への刺激、④摂食に関連する運動機
能の維持・回復を目的としている。口腔の疾病予防、健康保持・増進、リハビリテーションにより、患者の QOL の向上をめざすものである。口腔ケ
アにより、口腔内を清潔にして、細菌を減らし、捕食、咀嚼、食塊形成、嚥下等の口腔機能を回復することで、誤嚥性肺炎を予防することが可能となる。
高齢化社会が進んでいる我が国において、摂食・嚥下障害を持つ患者は多く、今後も増加する
ことが予想されることから、患者に関わるすべてのメディカルスタッフは、摂食・嚥下のメカニズ
ムを十分に理解しなければならない。患者に対し、質の高い病態に応じた適切な栄養療法を行う
ことは、患者の栄養状態の改善を導くだけでな
く、患者の QOL の向上をもたらす。さらには、できる限り、口から食物を摂取し、患者が「食べる」を確認し、どのくらい食べるかを判断することである。目の前の食物を食べるのか、食べないのか、
姿勢を保持・調整し、食物を口まで運ぶことができるのか、1 回に口に運ぶ食物の量はどれくらいが適当か、食物を口まで運ぶペースは適当か、等が問題となる 1）2 ）3）4）5 ）6）。
高齢化の進展とともに、介護が必要な高齢者は増加している。その中には、脳障害等の意識障害、認知症の他、失認（視力低下等、感覚障害がないにもかかわらず、正しい認識が行えない）や、失行（麻痺等、運動機能に障害がないにもかかわらず、目的を持った意識的な行為を正しくできない）のように、高次機能の障害により、食べることに問題のある者も含まれている 1）3）。
脳障害による意識障害、あるいは、認知機能に障害を持つ高齢者の場合、食事を行う環境を整えることが必要となる 1）3）5 ）。食物を見ても何の反応も示さず、食物をスプーンで口に近づけても、開口しないことや、見当識の障害があり、食物とそうでない物との区別がつかず、異食（食べ物でないものを口に運ぶ）が問題となる。異食は、誤嚥や窒息、咽頭異物や喉頭異物等の事故の原因となる。また、液体であっても、消毒薬・殺虫剤等は、薬物中毒の原因となるので、異食の可能性のあるものは、患者の周囲には置かないよう、注意する。
失認がある場合、食物が見えているにもかかわらず、食物の場所が認識できないことがある。半側
空間無視では、麻痺側の物が認識できないため、健側にカーテンを引くか、健側を壁とする等、健側の刺激を遮断することで、正面にある食物を認識しやすいようにする。食膳は、健側寄りに配置
し、健側や正面から声をかけ、注意を患側に誘導することが必要である。
安全な食物であったとしても、患者の咀嚼・嚥
下能力を超えた量の食物を口腔内に運び込むことは、誤嚥や窒息の原因となる。食事の際には 1 回に口に運ぶ食物の量や食物を口まで運ぶペースが適当かどうかを見守り、声かけを行う等、適切な食事のペースを守れるように誘導する。自力摂取ことの喜びを感じることのできる栄養管理が望までペースコントロールが困難な場合は、介助によりペースコントロールを行う 5 ）。食物を口に運んだ後、喉頭の動きを見て、嚥下したことを確認し、れる。本稿では、①先行期、②準備期、③口腔期、④咽頭期、⑤食道期における障害の特徴と栄養的対策について、解説する。

次の一口を介助する。日本人の一口量は約 10mlといわれているが、むせや音声の変化を認め、口腔内残留やスプーン上の残留が多い場合には、一57

口量を 3~5ml に減らす必要がある。また、注意が散漫になると、誤嚥や窒息のリスクが高くなるの

表１．高齢者における口腔ケアの目的と手順

で、食べることに意識が集中できるよう、テレビ等のノイズを避け、食事以外のことを話したりしないことが大切である .

＜目的＞

（文献8）
、
9）
、
10）
より作成）

① 口腔清掃 : 口腔内に付着した食物残渣や歯垢を取り除き、口腔・咽頭の常在菌の増殖抑制、異臭を除去し、誤嚥性肺炎を予防する。
② 唾液の分泌促進 : 口腔内を刺激することで唾液の分泌を促進する。

2 ．準備期（食塊形成期）の障害と対策
準備期は、口唇や前歯で食物を捉え、口腔内へ摂り込み、食物を咀嚼、唾液と混ぜて飲みこみやすい食塊形成を行う 1）2 ）3）4）5 ）6）。健常人は、様々な物性の食物を安全に摂食・嚥下することができる。それは、歯が機能し、口腔内の食物を噛み砕
いてやわらかくして、充分な量の唾液と混ぜ合わせ、食塊形成を良好に行うことができるからである 7 ）。しかし、口唇の閉鎖機能に異常があると、食物を口腔内に留めておくことができず、口唇からの食物や唾液の濾出が起こる。また、加齢に伴う歯牙喪失、口腔顔面筋群の筋力低下、舌の運動低下、唾液の分泌低下が生じると、咀嚼能力の低下や口腔内乾燥による食塊形成不良、食物の口腔
内停滞や口腔・咽頭内の常在菌の増加をもたらし、
誤嚥性肺炎のリスクが上昇する 4）8）。誤嚥性肺炎
は、誤嚥の結果生じた肺炎であるが、食物や口腔内の分泌物が誤って気管や肺に入り、異物反応として起こるだけでなく、それらに含まれている口腔内常在菌が原因となって、引き起こされる。また、誤嚥性肺炎は、高齢者の肺炎では高頻度で生じ、致命的であることから、徹底したプラークコ
ントロール、歯石や舌苔の除去等の口腔ケアは、大変重要である 6）。
口腔ケアとは、口腔の疾病予防、健康保持・増進、リハビリテーションにより、患者の QOL の向上をめざすもので、①口腔内清掃、②唾液の分
泌促進、③感覚受容器への刺激、④摂食に関連する運動機能の維持・回復の 4 つを目的としている（表 1）8）9）。口腔ケアにより、口腔内を清潔にして、細菌を減らし、捕食、咀嚼、食塊形成、嚥下等の口腔機能を回復することで、誤嚥性肺炎を予防することが可能となる。また、口腔機能の回復により、「口から食べられる」ようになることは、患者の QOL の向上だけでなく、免疫力を上げることにも繋がる。ヒトにとって、最も生理的な栄養補給法は経口栄養であり、食欲や嗜好は満たされ、精神的な満足感をも得ることができる。しかし、非経口による栄養摂取は、長期化するに伴い、腸管粘膜の萎縮が生じ、腸管の免疫機能が低下する 6）。口腔ケアを行い、口から食べることを可能③ 感覚受容器への刺激 : 口腔内の感覚受容器を刺激する。
④ 摂食に関連する運動機能の維持・回復 : 口唇、舌、頬、顎、頸部、咽頭部の運動機能を維持・回復する。
＜手順＞① 器具を準備する（歯牙 : 歯ブラシ・歯間ブラシ、舌苔 : 舌ブラ
シ、口腔内 : スポンジブラシ）。
② 声かけを行ない、覚醒させる。
③ 口腔ケアの最中に誤嚥をしないような体位を設定する（可能なら座位、できなければ 30 度ギャジアップ頚部前屈位、それができない場合には側臥位）。
④ スポンジブラシなどで口唇を湿らせる。
⑤ 開口させ、義歯を取りはずし、洗浄する。
⑥ スポンジブラシで食物残渣等の口腔内の大きな汚れを除去する。
⑦ 歯ブラシで歯牙を、歯間ブラシで歯間を清掃する。
⑧ 舌を舌ブラシで清掃する。
⑨ スポンジブラシで口腔全体を清掃する。
⑩ 可能であれば嗽をする。

にすることは、免疫力を上げ、誤嚥性肺炎を予防するためにも、重要である。
また、日々の口腔ケアは、口腔内を清潔にし、
誤嚥性肺炎を防ぐだけではなく、感染性心内膜炎の予防にも有効である 9）。脳卒中等により、舌や頬筋に麻痺のある高齢者は、口腔内で食物を移動できないだけでなく、感覚が麻痺しているために、口腔内の食物残渣の存在が判らない。そのため、口腔内（特に麻痺側）に食物残渣や口腔内微生物の塊であるプラークが蓄積し、う歯や歯周病の原因となる . さらには、誤嚥性肺炎や感染性心内膜炎のリザーバーにもなる 9）。
口腔ケアを確実に行うためには、家族介護者の協力が不可欠であり、家族介護者を口腔ケアチー
ムの一員として育成することが必要である。
家族介護者は、口腔ケアの目的と意義を理解し、患者の口腔状況にあった器具を準備する。歯牙の汚れには歯ブラシ・歯間ブラシを、舌苔の除去に舌ブラシを、口腔内の食物残渣の除去にはス
ポンジブラシを用意する 10）。準備ができたら、患者へ声かけを行ない、覚醒させる。口腔ケアの際は、誤嚥を防ぐために、可能なら座位、できなけ
れば 30 度頚部前屈位、もしくは、側臥位にする
10）。スポンジブラシ等で口唇を湿らせた後、開口させ、義歯を取りはずし、洗浄する 10）。口唇が乾燥していると、開口時の出血や疼痛の原因となる

58

ので注意する。スポンジブラシ等で口腔内の大きな汚れ（食物残渣等）を除去した後、歯ブラシで歯牙を、歯間ブラシで歯間を清掃する 10）。歯と歯間の清掃が終わったら、舌を舌ブラシで、口腔全体をスポンジブラシで清掃し、可能であれば嗽をさせる 10）。

3 ．口腔期（咽頭送り込み期）の障害と対策
口腔期は、嚥下の第Ⅰ相である . 口腔内で形成した食塊が、舌で軟口蓋に押し付けられ、自然に咽頭へ送られる過程を指す 1）2 ）3）4）5 ）6）。口腔期の問題には、食塊を口腔内に保持し、咽頭への送り込む動作が見られない嚥下失行、むせの原因となる嚥下動作前での咽頭への食塊流入、十分に咀嚼・食塊形成ができないままに食物が咽頭へ送り込まれる丸のみ（食塊の形成不全）等がある。
嚥下は、食塊を咀嚼して食べる場合と液体を飲み込む場合とでは大きく異なる。咀嚼されてできつつある食塊は、舌と口蓋の能動的過程により、咽頭期嚥下運動が惹起される前に喉頭蓋に輸送される 7 ）。このように、咀嚼を伴う嚥下では、食塊
は喉頭が開いた状態で咽頭まで進行するため、喉頭閉鎖機能の障害がある者では誤嚥のリスクが高まる。
舌は、食塊を咽頭へ送るのに重要な役割を果たしている。舌の運動機能が低下している場合や食塊に対する認知が低下した場合には、溜め込みがみられ、食事時間が長くなる 3）。また、嚥下躊躇と言われるような口腔失行によっても、溜め込みは認められる 3）。
嚥下障害のある場合、介護食を用いるが、ゼリー食は口腔内で融解し、ミキサー粥は唾液中のアミラーゼにより消化され、いずれも液体状となる。溜め込みがみられる患者では、いずれの食形
態も誤嚥のリスクを高める 3）。咽頭への送り込みを安全に行うために、顎を十分に引く等の考慮をしたうえで、体幹を傾けるとよい 3）。また、ベッドの角度を 30 度ギャッジアップにすると、食塊を後方へ送り込みやすくなる 11）12 ）。ただし、食物を大量に口に含ませると、窒息や誤嚥につながるリスクがあるため、少量ずつ摂取させるように配慮する。頚部の進展は、咽頭と気道が一直線となり、誤嚥のリスクが高まる。誤嚥予防のためには、頭に枕を入れ、頚部が前屈して咽頭と気管に角度がつくよう、顎を引かせる 10）11）12 ）。また、食塊を完全に食道に送り込んだ後、次の一口を運ぶよ
うに介助することが大切である。

食物を口腔内に溜めこむこととは逆に、咀嚼を必要とする食べ物を咀嚼することなく咽頭へ送りこみ、丸のみすることがある。口腔内で食物を保持・咀嚼することができず、食塊形成が不十分なまま、咽頭へ送り込まれるため、窒息のリスクとなる。窒息予防のため、丸のみしても安全な食形
態への変更が必要となる 3）。
摂食・嚥下障害のある場合、舌で押しつぶせるほどに調理した食事をゼリー状にしたものや、トロミをつけて粘度をあげたものを用いることが多い。実際には、離乳食や、市販の高栄養のゼリー
食も使われている 11）。また、調理した食事を細かくきざんだ「きざみ食」は、見た目が良くないだ
けでなく、口腔や咽頭でバラバラになり、食物が

表2．摂食・嚥下障害のある高齢者の食事（文献11）、13）、16）、17）より作成）

1. 噛みやすくするための工夫
消化の良いものを選び、素材の下ごしらえで噛みやすくする。

1 ） 野菜は生の野菜を小さく切るのではなく、比較的大きく切り

加熱し柔らかくする。
野菜は柔らかく茹で、切ってから塩もみをして繊維を壊す。
生野菜は繊維を切り、根菜類はかくし包丁を入れる。
2 ） 魚は小骨をとり、すり身にし、山芋、里芋等でつなぎ、焼く、蒸す等する。
3 ） 肉は薄切りやひき肉を使い、リンゴや玉ねぎのおろしで柔らかくする。
ひき肉のつなぎには卵や玉ねぎをたっぷり使い、柔らかい肉団子を作る。
4 ） 食形態としては柔らかく加熱したものを一口大として咀嚼を促す。

2. 飲み込みやすくするための工夫
食塊を作り飲み込みやすく加工したり、トロミをつけたり、つなぎになる材料を使う。

1 ） 口の中でまとまりやすい食材を選ぶ . キザミ食は口の中でまとまりにくいので、かえって危険 . ミキサーにかけ、卵や寒天、ゼラチン等でまとめる。

2 ） 喉の通りが良くなるようにトロミをつける。
3 ） マヨネーズやバターなどの油脂を加える（蒸したジャガイモ→ポテトサラダ）。

4 ） 食材の下準備ではトマトや野菜の薄皮を剥いておく。
5 ） 食べやすい自助具を使用する（先割れスプーン、ねじりスプー
ン、傾斜つき皿等）。

3. むせにくくする工夫
酸味を少なくし、適度のトロミをつけ、口当たりを良くする。
1 ） 増粘剤、水溶き片栗粉や葛でトロミをつける。
2 ） 加熱して酢をとばし、お湯やだし汁で薄める。
3 ） 適当な粘度になるように水分を加え、増粘剤を追加する。

4. 水分補給のための工夫
ゼリー等を利用して水分補給を行なう。

1 ） 水やお茶に増粘剤でとろみをつける。
2 ） 毎日飲んでいるお茶をゼラチンでゼリー化し、食事中や食後に食べさせる。
食事中や食後に与える場合には、砂糖等は加えず、ストレートで与える。
3 ） 市販の水分補給用アイソトニックゼリーを食事と食事の間にこまめに与える。

59

口腔内に残留し、誤嚥しやすい . 誤嚥のリスクを軽減し、安全な栄養補給のためには、食形態の工夫が必要である 3）11）13）（表 2）。
食塊の咽頭への送りこみを助けるためには、嚥
下補助用義歯の装着も有用である 8）。離乳初期の口腔はまだ歯の萌出もなく、舌の力や口腔周囲の筋力は弱いものの、口腔の容積が小さいことにより、口腔器官の機能を十分に発揮している。嚥下
能力の低下した高齢者においても、固有口腔の容積を狭くし、嚥下時に舌背部分が上顎口蓋部分に触れやすいようにした嚥下補助用義歯（舌接触補助床）を装着することにより、食塊の移動を容易にすることが可能となる 8）。このような歯科的対応は、準備期（口腔内清掃・食塊形成）と口腔期（咽頭送り込み）の両方に関係しており、摂食・嚥下障害の医療チームには、歯科医の参加は不可欠である。

4 ．咽頭期の障害と対策
咽頭期は嚥下の第Ⅱ相であり、連続した反射運動により、食塊が咽頭を通過し、食道へ送り込まれるまでの段階である 1）2 ）3）4）5 ）6）。咽頭期には、鼻咽腔を閉鎖して嚥下圧を適正に保ち、舌口蓋を閉鎖して食塊の流入量をコントロールする。また、喉頭を閉鎖し、食塊が喉頭・気管に流入しないようにする。特に、口腔鼻咽腔閉鎖不全、口腔咽頭閉鎖不全では、食塊が咽頭に残留しやすく、喉頭閉鎖不全では誤嚥性肺炎を発症することがある。
嚥下反射は、舌が口腔内に残った食塊をすくい上げ、咽頭に移送することから始まる 14）。口腔は咽頭で鼻腔と連絡しており、安静時や咀嚼時には呼吸気が通過する。しかし、食塊を咽頭に移送し始めると、軟口蓋が挙上し、咽頭後壁と接触、鼻させる訓練）を行なうことが有用である 15 ）。
咽頭期に障害がある場合、もち、海苔、葉物野菜等の付着性が高く、粘膜に貼りつくもの、食パ
ン、焼き魚、ゆで卵等の水分を吸収し、パサつく
ものは、咽頭残留を起こしやすく、ある程度の大きさのものが咽頭に残った場合、窒息の原因となる 11）16）17 ）。ゆで卵等のパサつく食材は、マヨネーズやバター等を加え、パサつきを抑える。タコ、イカ、こんにゃくの他、ごぼう、蓮根等の根
菜や青菜等といった繊維の多い野菜等、咀嚼しにくいものも注意が必要である 11）16）17 ）。嚥下反射の遅延や気道防御が不十分な場合、水、お茶な等のサラサラした液体は、誤嚥の原因となる 11）16）17 ）。水分を含む食品には、市販増粘剤でトロミをつけたり、ゲル化剤で軟らかいゼリー状に仕上げ、脱水防止に努める 6）。味噌汁、五分粥、お茶づけ等の液体と固体が混ざったものは、固形物を咀嚼している間に液体のみが咽頭へ流入し、誤嚥の原因となる 11）16）17 ）。また、酸味の強いものはむ
せやすいので注意が必要である 11）16）17 ）。
嚥下運動が弱いと、食塊を 1 回で飲み込むことができず、口腔や咽頭に残留する。咽頭残留が認められる場合、一口につき 2 回以上嚥下して咽頭残留を除去し、嚥下後の誤嚥を防止する「空嚥下」
を促す。空嚥下を行い、食塊を完全に食道に送り込んだ後に、次の一口を運ぶことにより、誤嚥の「空嚥下」ができないとき
リスクが減少する 12 ）。
は少量の水（1~2cc）を飲ませて嚥下を促し、食塊を完全に食道に送り込んだ後、次の一口を運ぶ . 食物と水やゼリーとを交互に嚥下させる「交互嚥下」も、誤嚥の予防に有効である 12 ）。

5 ．食道期の障害と対策

咽腔を閉鎖する。通常、食道は脊柱と喉頭に挟まれて狭く、食塊の通過は困難であるが、嚥下の際

食道期は、嚥下の第Ⅲ相である . 食塊が食道に送り込まれると、逆流しないよう、食道は閉鎖し、には、喉頭が前上方に挙上し、喉頭蓋による喉頭口の閉鎖と食道の開大が起こる。嚥下反射の消失や遅延により、食道入口部の良好な開大が得られなければ、誤嚥のリスクは上昇する 15 ）。また、軟口蓋の挙上が不十分であれば、嚥下時に食塊が鼻腔に逆流する 15 ）。

蠕動運動により、胃へと運ばれる過程を指す 1）2 ）
3）4）5 ）6）
。食道の疾患（腫瘍、裂孔ヘルニア、アカラジア等）や加齢による食道の蛇行により、蠕動運動が障害され、食道通過障害や胃食道逆流が起
こる 14）。胃食道逆流では、胃液や消化液、雑菌をわることにより、高齢者の誤嚥のリスクは高まる
14）。高齢者では、咽頭アイスマッサージ等の嚥下含んだ胃内容物が咽頭まで逆流することがあり、誤嚥した場合、重篤な誤嚥性肺炎となるだけでな
く、肺の中が化膿する肺化膿症や肺膿瘍を起こす。防止するためには、食事のスピード、食中・食後の体位等に注意を要する 14）。できるだけ座位を反射惹起のための訓練や誤嚥性肺炎予防のために意識的に咳をする訓練（むせた時の喀出力を向上とるようにし、できない場合はリクライニング車
椅子を使用する 4）。また、寝たきりの場合は軽度加齢に伴い、内臓を固定している腱・靱帯はたるみ、喉頭は下垂する。さらに、筋力の低下が加60

上体挙上にとどめる。ただし、長期のベッド上での上身体を起こした座位は、仙骨部の褥瘡形成のリスクとなることから、除圧等の対策が必要である 4）。

6 ．誤嚥性肺炎の予防
誤嚥に由来する肺炎には、摂食に伴うものと伴わないものがあるが、摂食に伴う肺炎の予防に は、実 際 の 摂 食 の 場 面 で の 誤 嚥 を 最 小 に 留
め る よ う、食 形 態、体 位、疲 労 等 を 考 慮 し た 食
事 介 助 を 行 な う と と も に、適 切 な 歯 科 治 療 や義歯装着を検討する必要がある 4）。一方、摂食に伴わない誤嚥性肺炎の予防としては、口腔・咽頭の常在菌を含む分泌物の下気道への吸引（micro-aspiration）による肺炎と、胃内容の吸引（macro-aspiration）による誤嚥性肺炎の対策を行う 4）。前者の対策は、口腔内の細菌数を減少することであり、口腔ケアである。後者の対策は、「5. 食道期の障害と対策」で述べたように、食後、上体を起こした体位を保つことである 4）。制酸剤の投与は、胃粘膜での細菌増殖に繋がり、安易な投与は逆流・誤嚥時の肺炎のリスクを上昇させる
ので、高齢者では注意が必要である 4）。
むせや咳嗽、喘鳴、呼吸状態の悪化、呼吸困難、
高熱（37.5℃以上が持続）、痰の量の増加、膿性痰等の症状と血液検査において炎症反応があれば、肺炎を疑う。しかし、高齢者の場合、①元気がな
い、②食事時間が長くなる、③食後に疲れて元気がない等の症状が見られた場合でも、誤嚥性肺炎を発症している可能性考えられる 13）。また、発熱がみられても、尿路感染症等の場合もあるため、胸部の聴診での複雑音の有無と胸部レントゲンでの肺炎像を確認する必要がある。

おわりに「食べる」という行動は、ヒトが生きることの基本であり、生涯行われることであり、健康に過ごすため、また、疾病の予防や治療にためにも、必要不可欠である。しかし、その方法はさまざまで、最期まで食事を口から食べることのできる高齢者もいれば、摂食・嚥下障害のために、口からの栄養摂取が困難となり、胃瘻等の経腸栄養の選択を迫られるケースもある。また、経腸栄養を用いている場合でも、胃瘻から水分や栄養を補い、脱水や低栄養を予防しながら、嚥下可能な食材を利用して「食べること」を楽しむケースもあれば、経口摂取が全くできずに経腸栄養のみのケースもある。ヒトにとって、食事を摂取することは、食欲や嗜好が満たされ、精神的な満足感をも得ることができる行為であり、QOL の向上にも関わる重要な機能を持っている。そのため、摂食・嚥下障
害のある場合でも、「口から食べる」という行為をできる限り尊重し、安全に進めることは、患者のQOL の向上に繋がる。患者に関わるすべてのメ
ディカルスタッフは、摂食・嚥下のメカニズムを十分に理解し、患者の状態に応じた、窒息や誤嚥といったリスクを起こすことのない安全な栄養療法を行う必要がある。

文献1）前 田真治 . 老人のリハビリテーション . 第 7
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2）新 田國夫 . 在宅医療に役立つ嚥下障害の基
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6）井 上久美子 . 摂食障害 . 吉田勉監修 . わかりやすい臨床栄養学 . 三共出版 .2012.pp208224.
7）馬場 尊、才藤栄一、岡田澄子 . 摂食・嚥下障
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10）大 野友久、平山友恵、松田紫緒、高柳久与、
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61

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ビリテーション . 金原出版 .2005.pp72-80.

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15）稲 川 利 光 . 状 態 に 応 じ た 摂 食・嚥 下 障 害 への 対 応 . 新 田 國 夫 編 .“ 口 か ら 食 べ る ” を 支
え る ― 在 宅 で み る 摂 食・嚥 下 障 害 ―. 南 山堂 .2010.pp86-95.
12）藤 島一郎 . 口から食べる、嚥下障害 Q&A. 第
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16）大 熊るり . 咽頭期における嚥下食 . 金谷節子
編 . ベッドサイドから住宅で使える嚥下食の13）佐 藤悦子 . 摂食・嚥下障害の栄養管理―食の危機状況の発見と適切な食事形態 . 新田國夫
編 .“ 口から食べる ” を支える―在宅でみる摂

すべて . 医歯薬出版 .2006.pp91-98.
17）江頭文江 . 食異形態の工夫 . 小野沢滋編 . 在宅
栄養管理 経口から胃瘻・経静脈栄養まで . 南

食・嚥下障害―. 南山堂 .2010.pp122-130.
14）山田好秋 . 摂食・嚥下の生理学 . 千葉直一、安山堂 .2010.pp77-83.

聖マリア学院大学紀要 ,5, 63 ～ 76, 2014 63【解説】

司法看護職に必要とされる性暴力被害者支援コンピテンシー
ー 刑事裁判プロセスにおける専門家としての証言能力に焦点を当てて ー
竹元仁美、山本八千代＊
聖マリア学院大学、＊北海工業大学< キーワード >司法看護職、性暴力被害者支援、コンピテンシー、刑事裁判、証言能力

Ⅰ．はじめに
司法看護師の役割は、1）性犯罪被害の急性期の医療ニーズのアセスメント、身体的心理社会的ケア、情報提供、意思決定の支援、2）司法学的医療歴の聴取・証拠採取、記録、保存、証言、3）関連機関との連絡調整、などである 1）。先回の報告
では、性暴力被害者支援看護師（SANEs:Sexual
Assault Nurse Examiner）が司法看護において果たすべき役割について、証拠採取を中心に検討を行った 1）。
今回は、司法看護に関わる看護師の性犯罪の刑
事裁判プロセスにおける証人としてのコンピテン
シーに焦点を当て、米国の刑事裁判プロセスおよび司法看護師の専門家としての証人活動を概観した。本稿の主目的は、本邦の刑事裁判プロセスにおいて司法看護師に求められる能力構築に資することである。

Ⅱ．アメリカ合衆国における性犯罪に関する刑事裁判
1 ．性犯罪について

1）性犯罪とは性犯罪とは、「身体的かつまたは心理的な性的被害を与える行為であり、被害を受けて人がその被害を認識する必要はなく、加害者に性的な目的があれば行為自体に性的内容が伴う必要もない」
ものである 2 ）。

2）米国における強姦罪の法的な定義
米国の強姦罪に関する法制度を中心に文献レ
ビューを行った 3）4）5 ）。
従来、米国では強姦罪は「被害者の意思に反して暴力的に性交すること」6）と定義されており、強姦罪成立要件として、①暴力の存在、②同意の欠如（不同意）が必要であった。しかも、②の同意の欠如を示すため、被害者が自らの身の安全を脅かしかねないほど必死の抵抗をすることが要件とされていた 3）4）。
時代の潮流として、1970 年代は強姦罪を「暴力犯罪」として捉えることが主流であったが、現在は「性的自律と自己決定権」を脅かす「不同意」をもって、強姦罪とするという主張が中心的である
3）4）。しかし現行法においても、依然として、強姦罪の成立要件として、「暴力」と「不同意」がある
ことや、「暴力」についても身体的暴力 / 身体的暴力の脅迫が存在することを求められる 7 ）。
ここでは「同意の欠如」を強姦罪の本質的要素とみなし、死ぬ危険を冒すほどの抵抗をもって女性の意思に反することを証明することを要求
する 8）。そして、被害者側の法廷戦術として、被害者の証言に対する補強証拠の要求や、被害者の過去の性体験や被害者の性格を証拠として許容する強姦法固有の証拠法が容認されてきた。
強姦罪は、被害届を提出する率の最も低い犯罪であり、被害届を提出しても 15% は警察によって証拠不十分として受理してもらえず、首尾よく警察に受理されたとしてもその 52% が立件されず、立件されてもその 48% が無罪放免となり、被受理日 :2013. 11. 27

64

害届のわずか 3% しか有罪判決を獲得できていな
い 9）。
しかし最近になって、暴力概念を拡大する判例や、事実上暴行要件を不要とする法律や判例が見られるようになってきた 1）4）（例えば、デート・
レイプにおいて暴力の要件を排除したケース、被害者の同意についての合理的錯誤の説示を陪審に認めないケース、など 7 ）10））。このような現行の強姦法は、1950 年代の模範刑法典の策定と、1970 年代半ばのフェミニストによる改革の成果とされている 1）4）。
3）米国における強姦罪の変遷（1950 年代から現在まで）（1）1950 年代
1950 年代の合衆国各州の強姦法は、ブラックストーンの定義 6）に依拠して暴力と不同意を成立要件としていた。この暴力と不同意という要件を証明するため、被害者の抵抗、すなわち「必死の抵抗」、「真剣な抵抗」、あるいは「合理的な抵抗」があったことを証明することが州法で要求されていた 3）4）。このようなコモン・ロー上の強姦罪の定義を見直し、「暴力による強姦罪の成立」が 2 つの改革に共通する特徴であった 3）4）。
（2）1960 年代
模 範 刑 法 典 は、1962 年、ア メ リ カ 法 律 協 会（American Law Institute）によって制定法典として公刊された（強姦法の初期の改正）3）4）。その背景には、強姦罪における低い有罪率の原因が、不同意の認定のため被害者の抵抗を厳格に要求してきたことにあるとし、暴力による強姦罪の成立
を改革の骨子として提案した 3）4）。この刑法典により、強姦罪は「男性が妻ではない女性に対して暴力によって、あるいは即座の死、身体に対する深刻な危害、ひどい苦痛又は誘拐の脅迫によって被害者に服従を強制し、性交を行った場合」と再定義し直され 11）、被告人による暴力行為のみが犯罪の成立要件とされたのである。
1960 年代に入ると、社会を席巻したフェミニ
ズム運動は「法と秩序」のスローガンを掲げ、刑事事件で被害者が直面する苦難を課題として強姦法改革の乗り出した 3）4）。改革の主な内容は、強姦罪を性的犯罪ではなく暴力犯罪としての再定
義、条文の中性化、配偶者の例外の排除、黙示の同意の排除、抵抗要件の排除、補強証拠要求の廃止、被害者の過去の性体験を証拠として裁判に提出することの禁止、等であった 3）4）。
それまでは、被害者の不同意が強姦罪の本質的要素と捉えられていたため、判例上、被害者による決死の抵抗の証明が要求された 3）4）。犯罪を裁くべき法廷において、犯罪事実とは関係のない被害者の性的な評判や過去の性的体験が、「不同意」
に関する実質証拠 / 被害者の証言の信用性に対する証拠として、許容され争点化されてきた 3）4）。
このような被害者に苦痛と屈辱をもたらす「セカンド・レイプ」が、法廷で公然と行われていたのである 3）4） 。
（3）1970 年代
1970 年以降、フェミニズム運動の成果として、相次いで強姦法の改正が各州で行われてきたた
12 ）。その中で、強姦罪が暴力犯罪であることを周知させることを目的として、強姦罪（rape）という犯罪名称を、性的暴力罪（sexual assault）/ 性的犯罪（criminal sexual conduct）/ 性的暴行罪（sexual battery）、に変更することとなった。さらに、被害者の範囲を男性や配偶者まで拡大し、性的犯罪行為に含まれる行為の範躊も拡大されることになった。このように加害者の暴力行為による「暴力犯罪」と再定義したことによって、「暴力」
や「暴力的強制」が中心的要件となった。ただし、依然として「暴力」は身体的暴力のみを対象とすることを踏襲している 7 ）。
強姦法のモデルとして言及されることの多いミ
シガン州性犯罪法（Criminal Sexual Conduct
Act,1974 年）15 ）は、犯罪要件として被害者の「不同意」から加害者の「暴力行為」に移行した最初の州法である 13）。このようにミシガン州法をはじめ多くの改正法が強姦罪を暴力犯罪として位置づけたが、一方ではウィスコンシン州法のように、「暴行と同意の欠如」を強姦罪の成立要件としたコモ
ン・ローの定義をそのまま踏襲し残している州もある 3）4）。
1970 年代を中心に行われた強姦法改革は、手続法、実体法に渡る大規模なものであった 3）4）。
しかし、被害者保護法が制定された現在においても依然として、被害者の過去の性体験や素行等の落ち度が被害者の同意に関する証拠として許容されている 3）4）。法改正後、実際の司法に携わる警
察官、検察官、裁判官、そして陪審員の意識が変わり、それが捜査・訴追実務や、裁判官の法解釈や陪審の評決に反映されるまでには時間がかかる。そのため、裁判官教育等の意識改革のための制度的環境を整える必要がある 3）4）。
1970 年代以降の法改正によっても、暴力と不同意の 2 つを強姦罪成立の本質的要素とする旧来からの基本的な枠組みを変えることはできなかった。強姦罪を暴力犯罪と捉えるアプローチは、暴力ケースの処罰には有効ではあるが、シンプル・
レイプの典型例に見られるように身体的暴力を用65

いない強制的な性行為の処罰を非常に困難にしたのである 3）4）。
（4）1970 年代から現在的であるが、合衆国裁判所と州裁判所は繋がっており、最終審議の場は合衆国最高裁判所となって現在の議論では、女性の性的自律という観点か
ら被害者の不同意に焦点を当てて強姦罪を再構成しようとするアプローチが中心的である 3）4）。
SusanEstrich は、強姦法の保護法益は女性の通常の刑事事件では州最高裁判所の判断が最性的自律であり（112）、女性の性的自律の保護す
なわち望まない性的行為から女性を保護することにあるとしている 14）。ただし、犯罪の成立要件としては、被害者の主観的な心理的状態としての不同意ではなく、被害者の拒絶の意思表示を加害者が聞いたか否かという客観的事実を成立要件とする点で異なる 3）4）。
現在の議論の中心は、前述の被害者の性的自律・性的決定権が強姦罪の保護法益であるとする
点や具体的な強姦法の改正内容等である。代表例
をあげれば、加害者の主観的要件に焦点を当てる
提案、無過失責任を認める提案、"No Means No"
アプローチ、明示的な同意なしの性交を違法とする提案、非暴力的であるものの性的自律を侵害す
る性的収奪罪の提案などがある 3）4）。
"No Means No" というアプローチ（Susan Estrich）15 ）英国のコモン・ローにおける強姦法においては、"No" を拒絶の意思表示と解釈しなかった。伝統的な性別役割観に基づいた、女性には受動的な性的役割、男性には積極的な性的役割を割り当てる男性中心主義が、性犯罪を裁く刑事司法においても現代においても脈々と受け継がれている。ただ "No" といって泣くことしかできない女性の現実は見過ごされてきた（128）。
従来の強姦法においては、"No" という言葉は拒絶の意思表示として不十分であるとして認めてこなかったが、フェミニスト運動において、女性の "No" は性行為に対する明快な不同意の表明として、"No Means Nc" であると主張をしてきた（125）。Estrich は、これを強姦法のルールとすべきで、「NO」には恐喝的脅し・重要な事実を偽る不実表示も含まれるべきであると主張している。

いる 15 ）17 ）18）。
終であるが、ほとんど（90%）の刑事事件は州裁判所で開始され司法取引等によって第 1 審で終わる。そのため第 1 審である「郡裁判所」の刑事訴追手続を概観することで、現実的な刑事裁判を理解することができる。
2）刑事訴訟手続き

起訴前は「管轄に制限のある裁判所」、起訴後は「上級裁判所」で行われ、陪審裁判を受ける権利、公設弁護人を付される権利など、諸権利が被告人（加害者）に保障されている。陪審員の数は重罪事件では 12 人、軽罪事件では 6 人と異なるが、基本的な刑事手続の流れは同じである。量刑手続においても陪審裁判を受ける権利が保障され、州最高裁判所への直接上告が権利として認められており、基本的な流れと構造は重罪事件と同じである。
17 ）18）3）刑事手続きの流れ（図1）
強姦犯罪など重罪事件に関する基本的な刑事手
続の流れを図示した 17 ）18）。以下、その概略を述べる。
（1）告発・逮捕
告発・逮捕の段階では、無令状逮捕（重罪等）/

段階
捜査

手

続

時間

逮捕
最初の尋問

48 時間

起訴
公判前尋問 アレインメント

72 時間
答弁の取引

14 日

有罪の答弁
保釈 金 : 自 白 ; 証 拠 排 除； 15 日
証拠 ・秘密情報提供者
審理日程の設定尋問の開示 ; 審判の分離 ; 体 44日（〜 74日）液 ・体毛の採取 ; 等の

2 ．アメリカの刑事裁判プロセス

1）刑事司法制度の概観
米国の刑事司法制度は、合衆国全体の事件に関する合衆国裁判所と、各州の事件に関する州裁判所の「二重構造の司法制度」から成立している
16）。最高位は合衆国最高裁判所であり、合衆国控訴裁判所、合衆国地方裁判所の順で下級裁判所が設置され、3 審制となっている 15 ）17 ）18）。同様に、州の裁判制度も 3 審制で、州最高裁判所、中間裁
判所、事実審裁判所（地方裁判所）が設置されている 15 ）17 ）18）。さらにこの下に、簡易裁判所にあたる第 1 審管轄を有する裁判所が設置されている（呼称は州によって異なる）。そして、非常に限定

オムニバス・ヒアリング

各種尋問

1日
公判準備の最終確認
公判

証拠に関する尋問
陪審選任
公判審理
評議・評決

無罪放免
評決に対する不服申立て

量刑手続

量刑前調査
量刑審問
刑の宣告

上訴
その他の救済図1. 刑
 事事件の流れ 17）18）

66

逮捕→ブッキング（身柄登録 ; 被疑者の逮捕を記録する手続き）→取調べ→告発となる。

る）。しかし、現在では検察官による略式起訴が多くなっている。

犯罪を告発した場合、告発者（被害者等）が宣誓供述書を裁判所に提出し逮捕状を発布してもらう必要がある。警察官が直接犯行を目撃した場合（4）審理前手続き
罪状認否手続き（アレインメント）→無罪の答
弁 / 有罪の答弁となる。

には直接裁判所で逮捕状を取るケースもあるが、強姦罪については、通常、無令状による非現行犯逮捕がなされることが多い。

通常、起訴状 / 略式起訴状が発布され起訴となった場合、被告人側と検察側との間で事件処理についての取引（答弁取引）によって裁判所がそ被疑者逮捕後は、警察署へ連行し人定質問（住所氏名の確認）、写真撮影、指紋採取、身体検査などのブッキング（身柄登録）後、留置所に収容すの採否を決定する。これは膨大な訴訟を処理しコスト削減を図るために行われる合法的な取引とされる。被告人がこの後の罪状認否手続きで有罪のることになる。強姦等の重罪の場合、通常、被疑者に対する 24 時間の取調べが行われる（自白を得る目的）。警察官はブッキングまたは取り調べが終了した段階で、被疑者を裁判所へ告発するか答弁をすることと引き換えに、罪名を軽い犯罪に変え軽い刑を求刑する条件が提示される。
罪状認否手続きにおいては弁護人が出席し、被告人は起訴状に対して「無罪（NOT Guilty）」、「有

否かを決定する。告発する場合には、被疑者を治安判事に引き渡し告発状を裁判所に提出する。

罪（Guilty）」、「不抗争（一種の有罪答弁）」の答
弁のいずれかを選択しなければならない。この罪（2）起訴前手続
冒頭手続き→予備審問→場合によっては保釈、となる。
被疑者が最初に裁判所に出頭する手続を冒頭手続きと呼び、治安判事が被疑者の容疑事実について審理され、被疑者の逮捕における相当の理由の有無が焦点となる。この段階で被疑者が保釈されることが多いが、一定の保釈金を裁判所に納める必要があり、経済力がない被疑者は民間の保証業
者に保釈金を納めてもらうこととなる。保釈が認められなかった場合は収監され、警察官はシェリ
フの許可の下で被疑者に事情聴取する。強姦罪の場合、通常、冒頭手続き終了後 2 週間以内に、治安判事が予備審問を開くことになる。しかし、現
実には、ほとんど（約 90%）のケースは、不起訴状認否手続きは、審理手続きではなくその前の手続きとされ、被告人の答弁が「無罪」の場合のみ
次の公判における審理に進むこととなる。被告人が司法取引で「有罪」の答弁を選択すれば、公訴事実を認めたことになり、次の量刑の手続きに進む。
（5）審理（公判）
公判においては、冒頭陳述→直接証拠提出→反対証拠提出→検察側による冒頭最終陳述→被告側による最終陳述→検察側による最終陳述→陪審員への説示→評決→判決の流れとなる。しかし、評決が不成立の場合は、審理無効→再審理となる。
公判の審理では、検察側が冒頭陳述でこれから何を立証しようとしているかについて陪審員に説明し、それを受けて弁護側が冒頭陳述を行う。そ処分もしくは司法取引による軽罪事件への変更によって終結する。
予備審問に至るケースでは、被疑者が犯行を行ったと信じるに足りる相当な理由が存在するか

れぞれの冒頭陳述の後、検察側と弁護側双方による立証が行われる。
検察官が検察側証人（警察官が多い）に対して行う直接尋問が終わると、交互尋問制に則り、被否かが審議される。言い換えると、公判に耐えるだけの証拠があるのか慎重に審議され、相当な理由があると判断され起訴されると裁判で事実認定

告弁護人が反対尋問を行う。検察側の証拠提出が終了するまで、この交互尋問のスタイルによって、証人の証言に対して事実認否をめぐる攻防戦を争うことになる。
（3）公訴の提起
公訴は、検察官・大陪審による正式起訴 / 検察が繰り広げられる。反対尋問は原則として、直接尋問で尋問された事項に限定されるが、それ以外の事柄についての尋問も裁判所が認定すれば、例

官が直接起訴する略式起訴 / 大陪審の職権で行う告発、のいずれかによってなされる。原則として、
強姦罪については予備審問後、大陪審で正式起訴

外的に認めらることもある。
以上のプロセスを経て事実審理が終了すると、陪審員に主張の正当性を訴えるため、提示されたすることが必要とされている。大陪審は「起訴陪審」と呼ばれ、16 名 ~23 名の陪審員で構成され、起訴を支えるだけの証拠があるか審査する場所

証言や証拠を踏まえた上で、原告側 / 被告側双方が相手の主張を論駁し、最終陳述を行うこととなる。この最終弁論が終了すると、陪審員たちは別である（非公開審理 ; 検事が検事側証人に質問す

室で評決を出すための評議をする。この段階で、

67

裁判官によって、法律問題についての説明である
最終説示が行われる。陪審の評決は、原則、陪審
員全員一致とされているが、非全員一致評決を認める州も存在する。
裁判所は陪審員による評決に従い、判決を下す義務を負っている。無罪の場合のみ、それまで公判で提出された証拠から事実認定に検討すべき点がないと判断され「指示評決（裁判官の指示）」が下されることがある。また、陪審が協議を重ねても、陪審員による同意が必要数に達しない場合には評決が不成立で「審理無効」とされる場合がある（新たに陪審員が選任され、再審理が行われる）。
3 ．看護専門職としての証人の責務 3）4）
米 国 の 刑 事 裁 判 に お い て、SANE（Sexual
Assault Nurse Examiners）を代表とする性暴
力被害者支援を行う看護職は、法廷で専門家として証言を求められることが多い。強姦罪は陪審裁判で「有罪」か「無罪」が争われるため、陪審が公訴事実を合理的に認められるように、証拠能力のある証言を求められる。
Black’s Law Dictionary によれば専門家である証人は、物的証拠・書的証拠もしくは素人である証人と以下の点で異なっている。専門家は、何を観察したのか、もしくは何を実施したかについて、専門的知識の提供に関する証言を求められる。また、専門家は特別な訓練を受け、専門的知識・技術をもち、平均的な人間を超える経験を持っているため、専門職業人としての意見および結論を述べることが許される 4）。Girardin ら 19）
は「司法看護師の専門的証人の責務は弁護士、裁判官、陪審が特定の患者の証拠を理解することを促進するために情報を与えることである」としている。
1）公判における専門家としての心構え 20）
証人尋問における心構えとして、以下の 8 点があげられる。
① Pause: 質問に返答する前に時間を取り、客観的な回答をすること。
② Think: 熟考すること。弁護人からのアドバイスに留意しながら、自分の言葉を注意深く選ぶ必要がある。
③ Be polite: 被告側弁護人等が証人尋問において、証人を怒らせたり、侮辱したりしても、礼儀正しく対応すること。冷静に対応し、彼らの尋問の裏をかこうとしてはならない。
④ Answer: 質問されたことにのみ答えること。
もし質問が曖昧であるか、自分の知らない言葉が含まれている場合には、それを明確にすること。
⑤ Don’t make assumptions: 推 測 に 基 づ い た
発言はしないこと。
⑥ Refer: 記録には日時、時間、要旨、もしくは他の事実について記述すること。誤った推測をす
るよりも記録をレビューする方がより正確である。
⑦ Watch out: 証人の主尋問の前にある導入部には注意すること。しばしば証人が真実かどうか知らない事実を含む誘導尋問がなされる。被告側弁護人は証人尋問において、証人が知らない事実に同意させたり、仮説的な質問に答えさせたりするので、誘導尋問に乗らないように注意する。
⑧ Don’t Keep talking: 証人尋問では証人が注目されているので、回答が終わったら沈黙し、静かに次の質問を待つ。
2）証人として求められる資質とは2006 年 1 月、the American Association of
Legal Nurse Consultants（AALNC）は、看護職が専門家証人になることについて声明を発表した 2 1）2 2 ）。
AALNC は、免許を持った登録看護師は専門家証人としての基準を満たしているとしており、医師に求められる要件とは異なるとしている。その理由として、AALNC は看護専門家集団が LNC（Legal Nurse Consulting）および証人としての実践を促進し、専門職機関としての基準を評価す
る義務を負っていることをあげている。AALNC
は看護学、医学、法学学術論文などのエビデンスを用いて、看護専門職の証人として勧告を構築
し、推進し、維持する活動に貢献している。看護専門職の証人になる際の推奨基準 2 3）24）として、次の 5 点があげられている。① 登録看護師、②学士号、③専門看護領域の認定（i.e. Critical Care
Registered Nurse（CCRN））、④臨床実践経験
and/or 教育背景、⑤ 標準的な看護の知識、である。

3）看護専門家として証言するための資質 2 2 ）司法看護師は、直接的に関わった性暴力被害者の事件について法廷で証言することを求められることが多い。司法看護師は観察した損傷（傷害）および記録に関する意見を述べるため、客観的な報告者として出廷することが重要である。司法看護師は客観的に観察し科学的方法で収集したエビ
デンスについて、偏りのない陳述するために証人として存在する。そのため、看護師は専門的な証言ができる能力を求められ、標準的な医療につい68て述べたり、または他の医療専門家の仕事を監査したりもする。さらに看護専門家として証言をするだけではなく、看護コンサルタントとして、医学記録の監査、看護ケアにおける知見の要約（記録の準備）、ケアに関する意見を法廷で証言する、役割をとることもある。
（1）法廷で証言することの背景として
米国の司法制度は、英国コモン・ローの流れを汲んでいる 2 3）。欧米のアングルサクソン社会では犯罪から身を守るため、または犯罪に巻き込まれ犯罪者を追跡するため、法廷は闘争の場となり、弁護人は戦闘員、裁判官は全てに権威をもつ王になぞらえられる 2 3）。歴史的に専門家は法廷に召喚され専門家としての意見を述べる役割を取ってきた。法医学の事例では、医師が専門家として法廷に召喚されてきた経緯がある。しかし、最近徐々に、看護師が証人として法廷に召喚されかに詳細で記述的である。また、CV は大学・研究所などアカデミック・ポジションに応募する際にも準備するが、学歴、資格、スキル、業績そして専門的な活動が網羅されている（職業教育、職歴、資格、専門家学会、褒賞歴、研究業績、学会発表などが含まれる）。看護専門家である証人としては、弁護人に求められれば早急に CV を提示し、法廷で証人として証言する資格を認定される準備とすべきである。
経験豊富な看護専門職である証人の中には、それまでに関与した事件の記録を全て保管しているものもいる。その記録には、証言日時、法廷、裁判官の氏名、被告人の氏名が含まれる。これらの情報は召喚した弁護人にとっても、看護専門家として証人認定する準備として最も有用であると考えられる。過去に証人として認定された経歴があれば、裁判官は即座に証人として認定できる。

るようになってきている。
それは、The National Association of Medical/Legal Nurse Consultants（以下、AALNC）2 2 ）にみられるような、看護師の包括的で専門的な知
識体系が認知されるようになってきたことが寄与している。AALNC は、1988 年に看護専門家の証人として看護職を支援する機関として設立された。一 方 で、LNC（Legal Nurse Consultants）
は弁護士、保険会社の相談を受け、専門的な証人として働いている。
AALNC は LNC の活動の 1 つとして、医療に関する事件や司法手続きに関与する弁護人に対する教育を行っている 2 2 ）。LNC は法的知識や経験

反対尋問において、被告側の弁護人が検察側の証人の証言を論破するために尋問した場合に備え、専門職として最新の臨床知識をブラッシュ
アップしておく必要がある。しかし、専門家であっても全てを知っているわけではなく、知らな
いこと・実施してないことについては、恐れずに自信をもって返答する必要がある。被告側の弁護
人は証人の信用性を問題にしようと様々な戦術を用いるが、冷静に対応することが重要である。
（3）弁護人との事前調整 16）17 ）18）

を弁護士と法廷で協働することによって獲得してきており、看護および医療における臨床バックグ
ラウンドをもつ。しかし、専門家として証言することを目的として LNC として認定される必要はない。

もある。いずれにしても、医療記録をする際には、包括的で読みやすい記録をすることが、将来的に証人召喚の機会を少なくすることにつながる。
（4）証人に対する召喚令状 16）17 ）18）
強姦事件など重大刑事事件では、看護師は証人（2）法廷で証言することについて準備すべきこととして出廷を求める召喚礼状を受け取ることがある（召喚礼状は出廷を要求する裁判所の命令）。

看護職・医療従事者は、証人として法廷に召喚

令状には 1 枚の用紙に被告の氏名、法廷、弁護
士名、検察官名が記載されている。召喚礼状を無視することはできず、公判の期間中法廷に立つことが求められる。召喚礼状を受け取ったら、そこ

16）17 ）18）

される可能性を持っている。医療従事者は、目撃したことや特定の患者に実施した診察・検査・治療について、事実確認の証人として、もしくは事件について専門家として高度に専門的な意見を述べる証人として証言を求められる。ゆえに、召喚理由に関わらず、全ての医療従事者はその一生涯

裁判の召喚の前に弁護人と打ち合わせをする際に、不安が生じることがある。召喚の際、わずか1 つの質問の場合もあれば、数時間にわたる場合に記載されている弁護士に連絡して、自分のスケジュールについて報告し出廷可能日を調整する。

において患者の事件や状況について証言するように求められる機会があり、十全に準備しておくべ（5）宣誓証書 16）17 ）18）
宣誓とは「証人が自己の証言を真実であり、誠実に行うと言明すること」である（宣誓を書面できである。
その準備には、医療従事者の CV（履歴書）を更新することが含まれる。CV はレジメよりもはる

行った場合は宣誓証書という）。そのため、それに反した場合は偽証罪などに問われることもある。
看護師を召喚した弁護人が宣誓証書を準備する

69

が、宣誓後、証人は宣誓証言のコピーをもらい、その内容と明確性を確認することが必要である。

さわしい外観や態度が求められる。公正公平とは言えないが、往々にして陪審は証人が不適切な服

公判の前に、証言内容に関する記憶を新たにするために宣誓証言を見直す必要がある。これは、宣誓から時間が経過している場合非常に重要であ装をしていると判断した場合、証人としての信用る。被告側弁護人は証人の信用を貶める目的で証人の証言を否認したり、宣誓書にある情報を意図的に誘導的に使ったりする可能性がある。従って、医療記録をしっかり読み直しておくことが正
確な証言のため重要となる。さらに、被害者の診察の時に撮影した患者の写真も忘れずに確認しておくべきである。
証人尋問の際、看護師は専門家の証人として、
1 つ 1 つの質問 / 尋問にできる限り正直に簡潔に回答すべきである。そこで防衛的になったり、怒ったり、感情的になってはいけない。
その他、公判に関する準備として、召喚した弁護士と非常用の電話（連絡先）について確認する、
職業にふさわしい服装にする、最新版の CV（履歴書）をもっておく、時間厳守、裁判所へはさみ・
カメラ・武器と思われるようなものを持ちこまな
い、待つ心構え（裁判官と陪審が着席し、呼ばれない限り法廷に入らない）、資料を読むためのライトを準備する、などがある（6）公判における証言のヒント 16）17 ）18）
公判の日、法廷の情報（裁判官、割り当てられた法廷）を確認しておく。
以下に、証言のヒントを列挙する。
・事実を述べる
・質問を完全に聞く・相手の話を中断しない、さえぎらない性にも疑いを持ちやすい。理想論では、陪審は外観に対してではなく、客観的で科学的な証言に基づいて（Evidence-based）事実認定について判断をすべきである。しかし、現実問題として陪審員の心理も十分考慮して、証言が正当に評価されるよう留意する必要がある。
（7）公判の参加者 16）17 ）18）
①裁判官 : 法廷を統括する、②廷吏 : 公判の間、法廷の雑務をする、③陪審 : 法に基づいて選任された人々。提示された証拠に基づいて事実を検証
し事実認定をする、④検察官 : 犯罪の捜査・公訴・裁判の監督を行なう行政官、⑤弁護士 : 被告人の弁護をする、⑥書記官、⑦証人、がいる。
（8）証人尋問時の宣誓 16）17 ）18）
証人喚問のため、証人席を確認し自信をもって証人席まで歩く。証人席に着くと、廷吏が証人に右手を挙げ真実のみを述べることを宣誓するように告げるので、”I do” と答える。証人席では椅子の高さを調整し、マイクの位置も調整しておく。
もし必要なら水を準備しておく。手は膝の上に置
き正しく座る。証言の間、ゆっくりと明確に簡潔に話す。
尋問の始めに、名前を言うように求められる。
続いて、専門家証人として資格を付与する質問などが始まる（書記官が証言全てを記録する）。
（9）専門家として証言することを認定 16）17 ）18）
召喚した弁護人は、裁判官に「看護専門家の証

・質問に対して自分の考えをまとめて回答するた
めに時間を取る・異 論があれば口述を止め、裁判官が異議を裁定するのを待つ人」であることを認定してもらうため質問を行う。
証人は学歴、特別のトレ - ニング、所属学会、事件に関連する論文業績などを質問される。経験豊富な専門家は、今まで証人として参加した公判の日時、公判、裁判官について記録を持っている。こ・質 問に答える際、陪審員とアイコンタクトを取るの専門家証人としての経験・経歴の情報は有用で、証人として信用を与える。例え、被告側弁護人が・裁判官を ”Your Honor” と呼ぶ・冷静沈着さを保つ
・自信をもって答える
・理解できない質問には答えない

証人として認定することに異議を唱えても不安を感じる必要はない。これは被告側弁護人の役割の一部であり、通常の法廷戦術の範囲内である。召喚した検察側弁護人が証人としての認定につい・質問を繰り返すよう依頼する・難解な用語は朗誦し、スペルを言うて、前述の情報について強調する。
証人を認定するか否かの決定は裁判官に委ねら・防 衛的にならない、怒らない、感情的にならない・知らないとか思い出せないと言わない・イライラした仕草や行動を見せない
・手は自分の膝の上に置く

れるが、証人として認定されれば標準的な医学 /看護学に関する意見を述べることが認められる。
被告側弁護人の法廷戦術に翻弄されず、冷静沈着に対処すべきである。

さらに、陪審に信頼されるため、証人としてふ（10）看護専門家として証言すること 16）17 ）18）
①陪審員裁判において証人として尋問に答えるこ70と陪審員は「事実の試験者」で、証言の中に事実があるか判断する役割を担う。陪審員と短いアイコンタクトをとり、陪審員を見ながら回答する。
質問が理解できない時は質問には答えず、時間が必要なときや質問が理解できない時は、質問を繰り返すように頼む。事実知らない場合には、知らない、思いだせないと自信を持って言うことが重要である。
②事件における事実について新たな情報を提供しないこと
追加の情報を加えたくても、質問された事にのみ回答する。うなずくなど意思表示のしぐさをすると、書記官や裁判官が言語的に返答するよう求められ、証人としての信用性に影響を与える可能性がある。
③専門用語と定義に精通しておくこと
証人喚問の際、すべての用語や定義について説明できることが重要である。もし誤ると、証人としての信用性を損なう可能性がある。しかし間違った場合でも、自信をもって誤りを認める。法
廷にいる人すべてが理解できる用語を選び、人格を傷つけるような用語やスラングを使わず、医学用語は正確に定義をすべきである。
④解剖などは図解すること
解剖などの説明を求められた場合には、図を書く必要がある。従って、法廷に入る前に準備しておくことが最善の方法である。図解をしている最中に質問されたら、一旦書くのをやめて質問した
人を見て質問に答える。陪審員、裁判官、書記官、法廷にいる人が、証言を聞くことが出来なければならない。
（11）主尋問 / 反対尋問 16）17 ）18）
主尋問は「体系的かつ論理的で連続的な質問」、
反対尋問は「証人を呼び出した側の相手方が主尋
問に引き続いて行なう証人の質問」である。
反対尋問において、被告側弁護人は検察側の証人が行った証言に間違いがないか探し、証人の思考や感情を乱すため論理的な質問をする。そのため、証人は主尋問の際と同じ方法で回答することが非常に重要である。
反対尋問の間、被告側証人は同意できない質問に回答する必要はない。被告側弁護人の質問を集を持ちかけ、証人が陪審員に注意を向けないように謀ることがある。被告側弁護人の目的は、証人の信用性を問題視させることである。反対尋問の際、冷静で謙虚であることを意識し、主尋問の際と同じ方法で被告側弁護人に対処することが重要である。証言に対して否認・反駁があった場合、回答について説明することを求める。
複数人の専門家が証人として召喚される場合がある。それらの専門家は別の見方を支持したり、証人が述べたことに異議を唱えたりする可能性がある。異議を申し立てられた場合には、専門家として自信をもって一貫して証言することが重要である。
（12）証人役割の放免 16）17 ）18）
双方の弁護人が尋問を終了したときに、裁判官にそれを「これ以上の尋問はない」と宣言する。
裁判官は証人を放免するが、証人は証言したことについて話すことを許されていない。
（13）証言後について 16）17 ）18）
召喚した検察側弁護人から公判の結果を伝えられるが、証人の役割は証言することだけであって、証人に公判の結果に責任はない。しかし、証言の質の改善目的で、召喚側の弁護人と話し合う
ことは容認される。
4 ．我が国の性暴力被害者支援で求められる
司法看護師としての能力
1）我が国の刑事裁判プロセス（表1、図2、図3）24）2 5 ）2 6 ）2 7 ）本邦の刑事裁判プロセスは、表 1、図 2、図 3 に示すとおりである。米国のような連邦政府と各州の司法制度の 2 重構造はなく、地方裁判所、高等裁判所、最高裁判所のシンプルな 3 層構造になっている。
また、前述のように米国では約 90% が「司法取引」で公判前に決着する。これは膨大な費用や時間がかかる陪審裁判を維持するためのシステム
で、強姦罪、殺人罪などの重大犯罪のみを陪審裁
判で事実認定を行う。また、米国の陪審裁判では「有罪」か「無罪」の事実認定を行うのみで量刑は判事が裁定するが、日本の 2009 年に始まった裁判員制度では「有罪か無罪か」の判断だけでなく「量刑」判断も行う。そのため、裁判員の負担が大中してよく聞き、曖昧な質問には被告側弁護人に質問を繰り返すように求める。

きいとされるが、市民感覚として被害者の心情を理解できるため量刑が重くなる傾向にある。

証人喚問について不安に感じる時は、リラク
ゼーション技法を使うことが有効である。反対尋問で用いられる戦術を個人的に受け止めないように努める。往々にして被告側弁護人は証人に論争

2）被害者からみた性犯罪被害を告発することの困難性 2 8）2 9）3 0）（1）現行法のしくみ
明治 40 年に制定された現行の法律の下では、

71

表1. わが国の刑事事件の流れ 24）25）26）27）
１．捜査
被害届の提出等などにより、警察による捜査が開始される。警察は犯行現場の状況調査、目撃者や周辺住民への聞き込み、などの捜査によって証拠収集、事件の解明の手掛かりを探す。

２．逮捕および送致
犯人逮捕の場合、警察は逮捕から４８時間以内に被疑者の身柄や事件の関係書類、証拠等を検察庁に送致する。送致を受けた検察官は２４時間以内に被疑者（事件に関係してると推定されるもの）に対する取り調べ（必要時、独自に捜査）を行い、供述調書を作成する。また、被疑者逃亡のおそれなど身柄拘束の必要性があるとされ判断た場合、裁判所に対し勾留請求を行う。

３．勾留
勾留請求中、裁判官が被疑者に対し質問を行い、被疑者の弁解を聞いたうえで勾留するか決定する。勾留の必要があると判断した場
合、原則として勾留請求がなされた日から１０日間以内で勾留される。この期間は拘置所や警察の留置施設に身柄を拘束され、取り調べが行われる。
１０日間以内に捜査が終わらない場合には、検察官が勾留延長請求する。裁判官が勾留の必要があると判断した場合、約１０日間勾留が延長され、取り調べが行われる。
★在宅事件
勾留の必要がないと判断された場合には釈放され、普段どおりの自宅での生活にもどる。しかし、疑いが残る場合には、検察から出頭を求められ捜査の継続となる。

５．起訴
勾留期間内に、検察官は被疑者を起訴か不起訴を決定する。決定する権限は検察官のみが持っている。起訴とは、検察官が裁判所に対し特定の刑事事件について審判を求め、公判請求および略式命令請求がある。
公判請求とは、検察官が裁判所に対し、通常の公開の法廷での裁判を求めることをいう。略式命令請求とは、検察官が裁判所に対し、通常の公開の法廷での裁判を経ないで、検察官が提出する証拠のみを審査して 100 万円以下の罰金又は科料（1,000 円以上 1 万円未満の金銭的罰則）を科す簡易な裁判を求めることをいう。この請求をするには予め被疑者の同意が必要、不起訴となった場合には釈放される。

６．裁判
１）公判請求：裁判所は、期日指定し公開の法廷で裁判を開く。
①裁判では、まず本人確認が行われ、検察官が起訴状を読み上げる。その後、裁判官は被告人には黙秘権があることを告げ、起訴状に書かれている犯罪事実について認否を聞く。
②検察官が証拠により被告人が有罪であることを立証しようとし、一方では弁護人が被告人にとって有利な事情を証拠により立証しようとする。
③弁護人、検察官、裁判官がそれぞれ被告人に対し尋問を行う。
④尋問終了後、検察官が本事件に対する意見を述べた上で被告人に対する求刑を行い、続いて弁護人が被告人にとっての有利な事情を踏まえながら同じく意見を述べる。
⑤被告人本人が裁判官に対し意見を述べて審理は終了する。
⑥罪を認めた場合、通常１週間前後で判決を言い渡すための裁判が開かれ、有罪判決もしくは無罪判決が言い渡される。無罪判決、執行猶予付きの有罪判決の場合、身柄は釈放されるが、有罪の実刑判決の場合は刑務所に収容される。
⑦判決に不服がある場合には、判決を言い渡された日の翌日から１４日以内に控訴ができる。
２）略式命令請求：検察官から提出された証拠をもとにその事件が略式命令をするのに相当の事件であるかを考慮する。略式命令相当であると判断した場合、略式命令請求の日から１４日以内に百万円以下の罰金又は科料を科す。しかし、相当でないと判断した場合、通常の公開の法廷での裁判手続きに移行させる。被告人が不服があれば、その日から１４日以内であれば通常の公開の法廷での裁判を請求することができる。

72【刑事手続きの流れ１】
警察の段階
事件の発生
↓
捜査の端緒・・・・被害者や第三者による通報･告訴･告発・職務質問･聞き込み等↓捜査の実行・・・・証拠の収集･保全：実況見分･検証･押収・鑑定委託･被疑者の取調べ↑
供述拒否権の告知
被疑者の身柄確保：逮捕（通常逮捕・現行犯逮捕・緊急逮捕）↑
被疑事実・弁護人先任権の告知、弁解の機会/接見交通↓
検察官への事件送致

| 25

検察の段階
送致事件の受理↓
捜査の実行・・・・証拠の収集･保全：上記の捜査、証人尋問の請求↓
被疑者の身柄拘束：（逮捕）、勾留請求→勾留質問→勾留（釈放）↑
勾留理由開示接見交通
捜査の終結↓
検察官の事件処理・・不起訴（狭義の不起訴･起訴猶予）←検察審査会・付審判請求手続
家庭裁判所送致
起訴（起訴状提出）：公判請求、略式命令請求、即決裁判請求

第 1 回公判期日前手続の段階
裁判所の事件（起訴状）受理
↓
事件の配転
↓
起訴状謄本の送達および弁護人選任に関する照会通知→国選弁護人の選任↓
事前準備・・・・公判前整理手続・・・・・ 裁判員の選任↓↓↓
第 1 回公判期日の指定 ←被告人の召喚・保釈・訴訟関係人への期日通知

図2. 刑事裁判における訴訟手続きフローチャート2 6）

図２．刑事裁判における訴訟手続きフローチャート 26）

性犯罪は親告罪とされ、被害届では起訴できず被などを包含する無言の圧力が存在するからであ

害者による告訴状が必要となる。
（2）社会文化による圧力
Butler S.（1978）によると、沈黙の共謀と呼ばれる圧力構造があり、性暴力被害者が被害につる。このような様々な要因から、被害者の告発に伴う困難性が高い。勇気を振り絞って告発したとしても、被害者の心情が理解され、癒される社会にはなお大きな隔たりがある。

いてカミングアウトし、加害者を告発することは決して容易なことではない。沈黙の共謀とは、①（3）性暴力被害者の深刻な心身の状況 3 1）3 2 ）性犯罪被害者は、身体と心を自分の意思に反し加害者が強いる沈黙、②被害者が守る沈黙、③社会が培養する沈黙、の 3 つの沈黙を強いる社会構造的圧力である。このような圧力構造が生じるのは、社会的にタブーとされる性問題に関する意識て他者に支配されコントロールされる侵害状況におかれ、しかもその事実を周囲から隠蔽すること的、無意識的、文化的、社会的な暗黙の規制や抑制、恐怖や嫌悪感、被害者の屈辱感、スティグマ、を加害者に強要させられている。そのため、周囲に対する罪障感、無力感、事実が明らかになることへの恐れ、をもっている。
現在、被害者保護のための措置として、公判に

73（図２の続き）（図2の続き）第 1 回公判手続■冒頭手続
人定質問（裁判長）↓
起訴状朗読（検察官）↓
黙秘権の告知（裁判長）↓
被告事件に対する陳述（被告人･弁護人）| 26↓
簡易公判手続■証拠調べ手続
冒頭陳述（検察官）↓↓
被告人･弁護人の冒頭陳述
犯罪事実に関する立証（検察官）・・・人証･書証・物証↓
犯罪事実に関する立（反）証（被告人･弁護人）↓
被告人調書等の請求･取調べ↓
情状に関する立証（検察官、被告人・弁護人）
↓
被告人質問
↓
証拠調べ終了↓■最終弁論
論告･求刑（検察官）↓
弁論（弁護人）↓最終陳述（被告人）↓
終審↓
判決宣告（有罪･無罪、管轄違い・公訴棄却・免訴） → 確定

上訴手続
■控訴審
公訴申立て
↓
訴訟記録等の送付↓
控訴趣意書の提出（謄本の送達）↓
公判期日の手続↓
裁判（控訴棄却、原判決破棄、公訴棄却）
↓
■上告審
上告申立て
↓
裁判（上告棄却、原判決破棄） → 確定
↓
判決の訂正
→ 確定

確定後救済手続

再審

／

→

確定

非常上告

図３【刑事手続きの流れ２】2 6）
図3. 刑事手続きの流れ２

26）

おける付添い人の随行、遮蔽物の設置、ビデオリンク方式などが採用されている。しかし、性犯罪被害者は事件に伴い PTSD を引き起こることが多く、事件そのものの正確な記憶がなく、証言に際してもフラッシュバック等でパニック状態に陥り、証人として陳述する困難性が高い。しかも、加害者からの報復を恐れる心情もあり、告発をた
めらうことは十分理解できる。
2）司法に関わる看護専門職としての責任 3 3）3 4）（1）SANE の証言能力を高めるためのプログラム
1980 年代から 1990 年代にかけて SANEs のプログラムが開発されてきており、SANE は、包括的な患者のケア、エビデンス採取技術、法廷での証言における特別なプログラムを追究してきた 3 4）。
性暴力事件が起訴されると、SANE は公判で専門家としての証言を行うことが多い 3 6）。SANE
は被害者との関わり（証拠採取、受傷）について何があったかを正確に証言する。SANE は法廷で専門家として認められれば、採取した証拠や事件の事実のみならず、意見や証拠から導かれる結論について証言することができる。しかし、専門家として認容されるには、証人としての知
識、スキル、経験、訓練、教育、資格、その他の専門家としての信任などが必要である（証拠に関す る 連 邦 規 則 FRE702,703）3 4）。こ れ ら は 全 て74

Forensic Nurses の訓練と認定証に規定されてい る（IAFN,2006;United States Departmentof Justice,2006）3 4）。
しかし、SANE の法廷での証言に関する経験にとが性犯罪を誘発するなど）に基づく「被害者の落ち度論」が法廷で幅を利かせている。性犯罪は加害者に全責任があり、被害者には責任がないことを明確に社会に伝える法制度改革が真に望まれついての研究は数少ない。Campbell らは、ランダムサンプリングした全米の SANE に法廷での証言経験についてインタビュー調査を行った 3 4）。
その結果、看護師教育、専門的な研修、患者の直る。
明治 40 年に制定された現行の性犯罪法規を全面的に見直し、性犯罪の全てを被害者の告訴により捜査を開始する親告罪ではなく、他の犯罪と同様に犯罪の発生をもって捜査を開始すること、その際アメリカのレイプシールド法を取り入ること

接的なケア経験が看護領域における専門家としての重要な能力を形成し、看護師の専門家として証言する能力を高めていることがわかった。
3）看護専門家として証人になるための教育プログラム
伝 統 的 に、医 師 が フ ィ ジ カ ル エ グ ザ ミ ネ ーション、傷害（損傷）の原因の診断、医学的所見の記録、などの医学実践を行ってきたため、医師のみが専門家として証人にふさわしいと考えられてきた 3 5 ）。しかし、医師だけが暴力・虐待の存在を診断 ･ 証明できるという一般的な推測に反して、専門家として教育を受け経験をもつ看護師は傷害の原因および医学的所見に関する証言をすることができると、証言能力が徐々に認めるようになってきた 3 5 ）。
Kelly らの調査 3 6）（221 名の NP,PA,RN 対象 ,勤務歴は平均 6 年）では、95.2% が性的虐待の診
察、70% は身体的虐待の診察を行っていた。その中で、76.9% はコルポスコープを使用する診察を実施しており、約 80% が MD によるスーパービ
ジョンを受けていたと報告している 3 6）。また、回答者の 78% が公判で看護専門家の証人としての経験を持っており、証人回数は平均 25.6 回（レンジ :0-360 回）であった 3 6）。
現在の米国社会においても、司法看護職やコメ
ディカルスタッフが司法医学検査を提供することに対する受け入れにはばらつきがある 3 7 ）。そのため、司法インタビュー技術、コルポスコープ、
写真工学、DNA 鑑定などの教育、トレーニングを構築し、起訴された事件の証人として経験を積む
ことによって、看護専門職の証人として必要とされる信用性を強化することが推奨されている 3 7 ）。
そして、何よりも、大きな専門職集団をもつ看護師が医師と同程度の証言能力をもつことを司法コ
ミュニティや社会全体が気づく必要がある 3 8）。
5 ．司法看護における課題

被害者の性犯罪を告発させるために、フェミニ
ズムらの運動によってアメリカの性犯罪法の改革が進められている。一方、我が国ではいまだレイ
プ神話（暗い夜道をセクシーな服装をして歩くこが必須であると考える 3 9）4 0）。レイプシールド法とは、強姦罪の適用に当たり、「被害者の貞操観念」、「被害者の性的経歴」、「被害者の抵抗」、などを示すことによって「合意」を証明するような行為を禁ずる法律である 4 0）41）。
性暴力被害者が性犯罪を告発することで「セカンド・レイプ」されることのない法律の改革、社会の合意形成が急務であり、性暴力被害者に関わる司法看護職の責務として求められる。
本稿は、平成 23~25 年度独立行政法人日本学術振興会科学研究費（挑戦的萌芽研究）の研究成果の一部である（科研費採択番号 :23660086）。

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SANE（Sexual Assault Nurse Examiner）の役割 聖マリア学院紀要 3：105-115, 20122）田 口真二 : 性犯罪の行動科学 北大路書房 .
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革の現状 . 明治大学短期大学紀要 71：1-32,
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27）C-Book 刑事訴訟法Ⅱ 総論 ･ 捜査2008 東京リーガルマインド

第2版

rape if he compels her to submit byforce, or by threat of imminent death,serious bodily injury, extreme pain, or28）ジェンダー法学会 : 講座 ジェンダーと法第 3 巻暴力からの開放 日本加除出版株式会
社 東京 . 2012.

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japan.usembassy.gov/j/jusaj-ejournalsjury.html

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日新聞出版 東京 200832）小林美佳 : 性犯罪被害とたたかうということ
朝日新聞出版 東京 201033）児童相談所における性的虐待対応ガイドライ
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明石書店

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40）性 暴 力 犯 罪 に つ い て の 関 係 法 規 の 見 直 し41）福 岡ともみ（NPO なら人権情報センター）:
性犯罪と裁判員制度-傍聴して考えたこと被害者支援の制度確立等を求める決議
http://www.kinbenren.jp/declare/2009/
k20091127-01.pdfと - http://www.sl.inets.jp/~yoshii/
fukuoka6.html

77

聖マリア学院大学紀要投稿規定
（総則）
第１条

「聖マリア学院大学紀要」は、聖マリア学院大学の機関紙である。

第２条

刊行は原則として、年１回とする。

（投稿資格）
第３条  投稿論文は他の雑誌に未掲載のものに限り、また、投稿者は原則として、本学大学教職員および聖マリア医療福祉研究所研究員、本学卒業生、に限る。ただし、本学教職員の共同研究者の場合はこの限りではない。

（倫理的配慮）第４条  本誌に掲載する論文は、人を対象とした研究においては、ヘルシンキ宣言、文部科学省・厚生労働省の研究倫理規程（「疫学研究に関する倫理指針（文部科学省・厚生労働省）」、「臨床研究に関する倫理指針（厚生労働省）」、「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針（文部科学省・厚生労働省・経済産業省）」等）を遵守していることを本文中に明記する。
２

 研究倫理審査委員会の承認を得ておく必要がある。なお、場合によっては証明書の提示を求めることがある。

３

 動物実験に当たっては、「聖マリア学院大学動物実験取扱規程」に基づき、適切に研究が行われていなければ論文を受理しない。

（論文の種類）第５条  論文の種類は、原著論文、研究報告、資料、総説、その他であり、その内容は以下のとおりである。
【原著論文】 研究そのものが独創的で、新しい知見が論理的に示されているもの。
【研究報告】 内容的には原著論文には及ばないが、研究結果の意義が大きく、本学での研究・教育の発展に寄与するもの。
【資料】 新しい知見に乏しく、研究結果の意義も小さいが、本学での教育の発展に寄与するもの。
【総説】 特 定のテーマについて多面的に内外の知識を集め、また、文献的にレビューして、当該テーマについて総合的に学問的状況を概説したもの。
【そ の 他】 本学での教育に関与するもので、本誌編集委員会が適当と認めたもの。

（投稿方法）
第６条

本誌編集委員会を投稿先とする。

（執筆要項）
第７条
執筆要領については、別に定める。

78

（校正）
第８条

校正は初稿のみ執筆者が行う。但し内容の変更は認めない。

（掲載）
第９条

掲載料は原則として無料とする。

（原稿の採否）第 １０ 条
原稿の採否は査読を経て、本誌編集委員会が決定する。

（著作権）
第 １１ 条
本誌に掲載された記事の著作権は、本学に帰属するものとする。
２

付則
付則
付則

 本誌は、提出された論文を冊子体で刊行する以外にも二次的利用として、電子的記録媒体（CD-ROM、DVD-ROM 等）への変換・送信可能化・複製・学内外への配布およびインターネッ
ト等で学内外へ公開する権利（公衆送信権、自動公衆送信権等）を専有するものとする。

この規定は、平成 18 年度より適用する。
この改正は、平成 19 年 1 月 10 日より適用する。
この改正は、平成 20 年 2 月 13 日より適用する。

79

聖マリア学院大学紀要 vol.5
2013 年度査読審査者（50 音順 敬称略）

大町

福 美 （聖マリア学院大学）

﨑 田 マ ユ ミ （聖マリア学院大学）
小 路 ま す み （聖マリア学院大学）
白水

麻 子 （聖マリア学院大学）

竹元

仁 美 （聖マリア学院大学）

堤

千 代 （聖マリア学院大学）

中村

和 代 （聖マリア学院大学）

秦野

環 （聖マリア学院大学）

日高

艶 子 （聖マリア学院大学）

松 尾 ミ ヨ 子 （聖マリア学院大学）
桃井

雅 子 （聖マリア学院大学）

山邉

素 子 （聖マリア学院大学）

鷲尾

昌 一 （聖マリア学院大学）

80

編 集 後 記聖マリア学院大学紀要第 5 巻には廣田良夫先生の特別寄稿をはじめ、計 10 本の論文が掲載されることになりました。御寄稿をいただいた論文の査読を担当してくださった先生方に深謝いたします。
今回は看護系の教員の方のみならず、非医療系の先生の論文も掲載されています。本学は看護系単科大学ですが、本紀要が本学で教育・研究活動を行う全ての教職員や大学院生、卒業生にとって、教育や研究、看護活動の成果発表の場として活用されれば幸いです。

平成25年度研究紀要編集委員会
鷲尾昌一

日高艶子

竹元仁美

桃井雅子

秦野

聖マリア学院大学紀要

Vol . 5発 行日 2014 年 3月25日
編

集 聖マリア学院大学研究紀要編集委員会

発

行 学校法人 聖マリア学院

印

刷 聖母の騎士社〠 830ｰ8558 福岡県久留米市津福本町422☎ 094 2ｰ3 5ｰ7271 （代） Fax0 9 4 2ｰ3 4ｰ9125〠 850ｰ0012 長崎県長崎市本河内 2ｰ2ｰ1☎ 095ｰ824ｰ2080  Fax095ｰ823ｰ5340

環ISSN 2185-0054

聖マリア学院大学紀要

聖マリア学院大学紀要
BULLETIN OF
ST.MARY'S COLLEGE

二〇一四 年三 月 二五日 第五巻

Vol. 5 , 2014