2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業
B.文化芸術と社会の連携推進事業
※前払有
【記入例】

↓枠内に入力してください。※ここに入力した内容が各シートに反映されます。

事業名○○プロジェクト

団体名○○○こどもサークル

代表者名 ○○ ○○
連絡担当
氏名

△△ △△

〒9**-****

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号 000-0000-0000
Eメール

aaaaa@****.***【このファイルにある様式 一覧】※ 【例】前払い依頼書① 「前払い依頼書（1回目）」 (第18-1号様式)※ 【例】前払い報告書① 「前払い報告書（1回目）」 (第20-1号様式)※ 【例】前払い依頼書② 「前払い依頼書（2回目）」 (第18-2号様式)※ 【例】前払い報告書② 「前払い報告書（2回目）」 (第20-2号様式)※ 【例】前払い金整理簿 ※前払い1回目および2回目とも同じ様式を使用 (第15-2号様式)※ 【例】書類整理簿① 「助成金前払い1回目の経費にかかる支払証明書類整理簿」 (第15-3号様式)※ 【例】書類整理簿② 「助成金前払い2回目の経費にかかる支払証明書類整理簿」 (第15-4号様式)※ 【例】B_収支決算書 ※事業報告時 (第14-B号様式)※ 【例】書類整理簿（事業報告時） 「事業報告時（前払有）の経費にかかる支払証明書類整理簿」 (第15号様式)※ 【例・委任状なし】 振込口座届出書 （第16号様式）※ 【例・委任状あり】 振込口座届出書・委任状 （第16号様式）

（第18-1号様式）

【記入例】

令和年月日

書類を提出する日付を入力してください。

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

(団体名) ○○○こどもサークル(代表者名) ○○2024年度○○印

文化芸術を地域に生かす創造支援事業
前払い依頼書（1回目）

令和6年6月19日付け仙文総第135号で助成決定通知があった事業について、下記のとおり助成金の前払い（1回目）を希望します。

１

提出書類

（１）前払い依頼書（本書類）（２）前払い金整理簿および支払い証明書類整理簿（３）上記の支払い証明書類整理簿に記載した根拠書類の写し（前払い依頼1回目分の経費）※（2）（3）はエクセル形式等のデータで提出してください。

（４）振込口座届出書（第16号様式）

２

その他以下の事項に同意します。

（１）助成が取消しになった場合、今回依頼する前払い金は返還すること。
（２）事業報告書提出後に、助成確定額が当初の助成決定額より減額となり、前払い金額を下回った場合、超過分を返還すること。
（３）助成金返還にかかる振込手数料を負担すること。
別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

□申請・連絡担当者

申請時から変更無し

担当者氏名△△／□

申請時から変更有り△△〒9**-****

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

Eメール

aaaaa@****.***

（第20-1号様式）

【記入例】

令和年月日

書類を提出する日付を入力してください。

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

(団体名) ○○○こどもサークル(代表者名) ○○2024年度○○印

文化芸術を地域に生かす創造支援事業
前払い報告書（1回目）

令和6年6月19日付け仙文総第135号で助成決定通知があった事業について、下記のとおり助成金の前払い（1回目）にかかる支払証明書類を報告します。

１

提出書類

（１）前払い報告書（本書類）（２）前払い金整理簿および支払い証明書類整理簿（３）上記の支払い証明書類整理簿に記載した根拠書類の写し（前払い依頼1回目分の経費）※（2）（3）はエクセル形式等のデータで提出してください。

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

□申
請・連絡
担
当者

申請時から変更無し

担当者氏名

△△／

□

申請時から変更有り△△〒

9**-****

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

Eメール

aaaaa@****.***

（第18-2号様式）

【記入例】

令和年月日

書類を提出する日付を入力してください。

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

(団体名) ○○○こどもサークル(代表者名) ○○2024年度○○印

文化芸術を地域に生かす創造支援事業
前払い依頼書（2回目）

令和6年6月19日付け仙文総第135号で助成決定通知があった事業について、下記のとおり助成金の前払い（2回目）を希望します。
１

提出書類（１）前払い依頼書（本書類）（２）前払い金整理簿および支払証明書類整理簿（３）上記の支払い証明書類整理簿に記載した根拠書類の写し（前払い依頼2回目分の経費）※（2）（3）はエクセル形式等のデータで提出してください。

（４）振込口座届出書（第16号様式）※本依頼書提出前に、「前払い報告書(１回目)、前払い金整理簿、支払照明書類整理簿」を提出してください。

２

その他
以下の事項に同意します。

（１）助成が取消しになった場合、今回依頼する前払い金は返還すること。
（２）事業報告書提出後に、助成確定額が当初の助成決定額より減額となり、前払い金額を下回った場合、超過分を返還すること。
（３）助成金返還にかかる振込手数料を負担すること。
別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

□申請・連絡担当者

申請時から変更無し

担当者氏名

△△／

□

申請時から変更有り△△〒

9**-****

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

Eメール

aaaaa@****.***（第20-2号様式）

【記入例】

令和年月日

書類を提出する日付を入力してください。

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

(団体名) ○○○こどもサークル(代表者名) ○○2024年度○○印

文化芸術を地域に生かす創造支援事業
前払い報告書（2回目）

令和6年6月19日付け仙文総第135号で助成決定通知があった事業について、下記のとおり助成金の前払い（2回目）にかかる支払証明書類を報告します。

１

提出書類

（１）前払い報告書（本書類）（２）前払い金整理簿および支払い証明書類整理簿（３）上記の支払い証明書類整理簿に記載した根拠書類の写し（前払い依頼2回目分の経費）※（2）（3）はエクセル形式等のデータで提出してください。

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

□申請・連絡担当者

申請時から変更無し

担当者氏名△△／□

申請時から変更有り△△〒9**-****

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

Eメール

aaaaa@****.***

記入例（第15-2号様式）

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 前払金整理簿※1回目および2回目とも同様式を使用

団体名○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト

① 助成決定金額

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

1,000,000 円

前払い（１回目）依頼時記入欄② 前払い対象経費額

350,000 円③ 前払い請求金額 ※350,000 円

別シートの「支払証明書類整理簿（前払い１回目）」を先に入力すると、該当セルに合計金額が反映されます。

※上限：②の額以内、かつ、助成決定金額の5割以内。千円未満切り捨て。

前払い（１回目）報告時記入欄④ 前払い受領金額

350,000 円⑤ 1回目報告時の前払い対象経費額

370,000 円⑥ 精算差額（⑤-④）

20,000 円

前払い（２回目）依頼時記入欄⑦ 2回目の前払い対象経費額⑧ 1回目報告時の前払い対象経費額、2回目前払い対象経費額の合計（⑤＋⑦）⑨ 前払い請求金額 ※263,000 円
633,000 円
283,000 円

別シートの「支払証明書類整理簿（前払い１回目）」を先に入力すると、該当セルに合計金額が反映されます。
自動計算

別シートの「支払証明書類整理簿（前払い２回目）」を先に入力すると、該当セルに合計金額が反映されます。
自動計算※上限：⑧-④の額以内、かつ、決定金額の５割以内で前払い2回分の合計が決定金額の８割以内。千円未満切り捨て。

前払い（２回目）報告時記入欄⑩ 前払い受領金額（2回目）

283,000 円⑪ 前払い受領金額合計（④+⑩）

633,000 円⑫ 2回目報告時の前払い対象経費額

253,000 円⑬ 1・２回目の前払い対象経費報告額の合計（⑤+⑫）

623,000 円⑭ 精算差額（⑬-⑪）△ 10,000 円

自動計算
別シートの「支払証明書類整理簿（前払い２回目）」を先に入力すると、該当セルに合計金額が反映されます。
自動計算
自動計算

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 B.文化芸術と社会の連携推進事業

助成金前払い１回目の経費にかかる支払証明書類整理簿
記入例

書類
No.
1
2

経費が発生する日（用務期間・購入日・納品期日・会場使用日等）を記入

費目
人件費

摘要
代表者○○ 人件費

広報宣伝費、印刷費 冊子、ポスター、チラシ印刷費（第15-3号様式）

前払い依頼時→「支払済」の経費についてのみ記載
前払い報告時→全ての経費について記載

前払い依頼時金額

団体名○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。
依頼時と報告時の金額に差額が発生する場合
はその理由を必ず記載

前払い報告時発生日支払日

支払済/未払2024/10/1-10/30-200,000

支払済

2024/9/20

2024/10/1

150,000

未払

金額

備考（依頼時・報告時の差額発生理由ほか）●各経費は、費目毎（人件費・作品制200,000作費…等）にまとめて並べ、その上で170,000 追加業務を依頼したため差額発生。

通し番号（「書類No.」）を付してください。

34●提出する積算根拠書類・支払証明書

5類は、本様式の「書類No.」順に並べて6提出してください。各積算根拠書類・

7

支払証明書類には、「書類No.」を記入8して、本様式との突合ができるように9してください。

1011●原則として、1行に1つの積算根拠書12類・支払証明書類が対応するよう記入13してください。

14

ただし、少額であって、同じ予算費目15の経費はまとめて記入も可能です。複16数の積算根拠書類・支払証明書類をま17とめて記入する場合は、枝番号を付し、18摘要欄に「○○費19に記入してください。また、対応する20各積算根拠書類・支払証明書類にも枝21番号を記入してください。

No.1-1～5」のよう

2223●前払い依頼時に支払が完了してお24

り、支払証明書類も提出済の経費に25ついては、前払い報告時に再度提出

26の必要はありません。未払であった

27

経費についてのみ、支払証明書類を28添付してください。

29
30
350,000
必要に応じて行数を増やしてご利用ください。

370,000

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 B.文化芸術と社会の連携推進事業

助成金前払い2回目の経費にかかる支払証明書類整理簿
記入例

経費が発生する日（用務期間・購入日・納品期日・会場使用日等）を記入

書類
No.
1

人件費

2

事業当日運営費

3

費目

摘要（第15-4号様式）

前払い依頼時→「支払済」の経費についてのみ記載
前払い報告時→全ての経費について記載

前払い依頼時金額

支払済/未払団体名○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト

前払い報告時金額

備考（依頼時・報告時の差額発生理由ほか）

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

依頼時と報告時の金額に差額が発生する場
合はその理由を必ず記載●各経費は、費目毎（人件費・作品制

発生日支払日

申請団体従事者人件費

2024/10/1

2024/10/1

150,000

支払済

150,000

作費…等）にまとめて並べ、その上で受付アルバイト代（5名分） No.7-1～５2024/12/1

2024/12/1

50,000

未払

40,000 本番時１名欠席のため減額。

通し番号（「書類No.」）を付してくだ

物品購入費

大道具用木材2024/10/1

2024/10/20

20,000支払済

20,000

さい。

4

物品購入費

受付用消耗品代2024/11/1

2024/11/1

3,000

支払済

3,000

5

会場使用料

○○ホール使用料

2024/12/1

2024/8/1

40,000

支払済

40,000 会場申込時前払い分

6●提出する積算根拠書類・支払証明書類は、本様式の「書類No.」順に並べて提出してください。各積算根拠書類・7

支払証明書類には、「書類No.」を記入8して、本様式との突合ができるように9してください。

1011●原則として、1行に1つの積算根拠書12類・支払証明書類が対応するよう記入13してください。

14

ただし、少額であって、同じ予算費目15の経費はまとめて記入も可能です。複16

数の積算根拠書類・支払証明書類をま17とめて記入する場合は、枝番号を付し、18摘要欄に「○○費19に記入してください。また、対応する20

各積算根拠書類・支払証明書類にも枝21番号を記入してください。

No.1-1～5」のよう

2223●前払い依頼時に支払が完了してお24

り、支払証明書類も提出済の経費に25ついては、前払い報告時に再度提出26の必要はありません。未払であった

27

経費についてのみ、支払証明書類を28添付してください。

2930
263,000
必要に応じて行数を増やしてご利用ください。

253,000

（第14-B号様式）

記入例

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 収支決算書(前払有）B.文化芸術と社会の連携推進事業

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

事業名 ○○プロジェクト
決算額

事業収入
収

（参加費、入場料、制作物販売等の収入）

入（当助成以外からの助成金、企業協賛金、ご祝儀、寄付等）

他の助成金等収入

決算

その他の収入（広告収入、印刷物・関連グッズ等の物販収入等）

小計（A)自己負担金（B)

収入内訳※単価や件数等を明記し、できるだけ詳しく記入してください。
有観客入場料 1,000円×100名＝100,000円
20,000円

120,000 円 配信有料視聴料 500円×40名＝クラウドファンディングでの寄付金 60,000円

100,000 円 ○○財団助成 40,000円

18,000 円 グッズ（Ｔシャツ）売上 1,500円×12枚＝18,000円
238,000 円※印刷物やCD・DVD、関連グッズの制作・販売を行う事業は、売上数に関わらず制作数×価格の合計数を記入してください。

411,000 円 ≪個人・団体資金、会員会費等≫

本助成事業の助成金額（C)1,000,000 円―

収入合計（D=A+B+C）

1,649,000 円※支出合計（G）と同額になるように記入してください。

決算額
（合計額）

人件費
（企画料・出演料等）

作品制作費（制作のためのリサーチも含む）

対事業当日運営費

支出内訳※内訳の詳細は支払証明書類整理簿にご記載ください。

前払い１回目

前払い２回目

事業報告時

710,000 円

200,000 円

150,000 円

360,000 円

250,000 円

0円

0円

250,000 円

140,000 円

0円

40,000 円

100,000 円

象（当日のアルバイト代・賃金含む）

経

広報宣伝費、印刷費

170,000 円

170,000 円

0円

0円物品購入費

43,000 円

0円

23,000 円

20,000 円

会場使用料

310,000 円

0円

40,000 円

270,000 円

旅費交通費

22,000 円

0円

0円

22,000 円

その他の費用2,000 円

0円

0円

2,000 円

1,647,000 円

370,000 円

253,000 円

1,024,000 円

費
支出（付帯設備含む）

決算（著作権料・振込手数料等）

小計（E)※対象外経費の内訳を詳細に記入してください。

対象外経費支出（F)※記載は任意です。

支出合計（G=E+F)

自動計算※シート内、青く色付けされたセルは自動計算されます。

2,000 円 ケータリング 1,000円×2回
1,649,000 円※収入合計（D）と同額になるように記入してください。

別シートの「支払証明書類整理簿」を先に入力すると、当欄の該当セルに各合計金額が反映されます。

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 B.文化芸術と社会の連携推進事業

事業報告時（前払有）の経費にかかる支払証明書類整理簿
記入例
書類
No.
1

人件費

2

人件費

3

費目

摘要（第15号様式）

経費が発生した日（用務期間・購入日・納品期日・会場使用日等）を記入

団体名○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト

金額

備考（記入任意）

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

●各経費は、費目毎（人件費・作品制発生日支払日

出演者謝礼（30,000円×４回）

2024/12/1

2024/11/30

120,000

作費…等）にまとめて並べ、その上で出演団体謝礼（60,000円×４回）

2024/12/1

2024/11/30

240,000

通し番号（「書類No.」）を付してくだ

作品制作費

音響業務委託費

2024/10/9

2024/12/10

150,000

さい。

4

作品制作費

照明業務委託費

2024/10/5

2024/12/10100,000

5

事業当日運営費

受付アルバイト代（５名分） No.7-1～５2024/12/1

2024/12/1

100,000

6

物品購入費

当日販売用グッズ（Tシャツ）制作費

2024/11/1

2024/11/30

20,0007

会場使用料○○ホール使用料

2024/12/1

2024/12/30

250,000

8

会場使用料

付帯設備使用料

2024/12/1

2024/12/30

20,0009

旅費交通費

出演者交通費2024/12/1

2024/12/1

22,000 ○○氏分 上野―仙台往復

10

その他の費用

音楽著作権使用料-2024/11/30

2,000●提出する積算根拠書類・支払証明書
類は、本様式の「書類No.」順に並べて提出してください。各積算根拠書類・支払証明書類には、「書類No.」を記入して、本様式との突合ができるようにしてください。

11●原則として、1行に1つの積算根拠書12

類・支払証明書類が対応するよう記入

13

してください。

14

ただし、少額であって、同じ予算費目15の経費はまとめて記入も可能です。複16数の積算根拠書類・支払証明書類をま17とめて記入する場合は、枝番号を付し、18摘要欄に「○○費19に記入してください。また、対応する20各積算根拠書類・支払証明書類にも枝21番号を記入してください。

No.1-1～5」のよう

2223●前払い依頼時に支払が完了してお24

り、支払証明書類も提出済の経費に25ついては、前払い報告時に再度提出26の必要はありません。未払であった

27

経費についてのみ、支払証明書類を28添付してください。

29
30
1,024,000
必要に応じて行数を増やしてご利用ください。

（第16号様式）

記 入 例

振込口座届出書
令和年月

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

日

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

申請者名（団体名）○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

助成金の振込口座について、下記のとおり届け出ます。
1.普通預金口座123456712345678○○銀行 △△ 支店 2.当座預金 番号
振込 ◆ゆうちょ銀行に振込を希望される方は、下段にもご記入ください。
先通帳番号
通帳記号

口 フリガナ座名義【お願い】

0 1 2 3 4（右詰め記入）○○○コドモサークル○○○こどもサークル※振込口座情報は正確に記入してください。
※振込口座名義は原則として次のいずれかにしてください。
①申請者名 ②代表者名 ③申請者名（団体名）＋代表者名 ④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名
ただし特別な理由で上記以外の口座に振込みが必要な場合は、下記の委任状を提出してください。
※助成金の振込は、振込手数料を差し引いた金額になりますのでご了承ください。

委 任 状
令和年月日

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様助成金の受領について下記のとおり委任します。
委任者
（代表者）

申請者名（団体名）
代表者名
住所
電話番号

受任者

団体名
役職及び氏名
住所
電話番号※委任状は、特別な理由で、①申請者名、②代表者名、③申請者（団体名）＋代表者名、④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名以外の口座に振込が必要な場合のみ記入してください。

印

（第16号様式）

記 入 例

振込口座届出書
令和年

月

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

日

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

申請者名（団体名）○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

助成金の振込口座について、下記のとおり届け出ます。
1.普通預金口座123456712345678○○
銀行 △△ 支店 2.当座預金 番号
振込 ◆ゆうちょ銀行に振込を希望される方は、下段にもご記入ください。
先通帳番号
通帳記号

0 1 2 3 4

口 フリガナ座
名義【お願い】（右詰め記入）ミヤギ ハナコ

宮城 花子①～④以外の口座の場合は、委任※振込口座情報は正確に記入してください。

記入・押印の上、提出してくださ状が必要となります。委任状欄に※振込口座名義は原則として次のいずれかにしてください。
①申請者名 ②代表者名 ③申請者名（団体名）＋代表者名 ④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名
ただし特別な理由で上記以外の口座に振込みが必要な場合は、下記の委任状を提出してください。
※助成金の振込は、振込手数料を差し引いた金額になりますのでご了承ください。

記 入 例

委 任 状
令和年月日

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様
助成金の受領について下記のとおり委任します。
委任者
（代表者）

受任者

申請者名（団体名）○○○こどもサークル

代表者名

○○ ○○

住所

仙台市○○区△町○○－○○-△△号室

電話番号000-0000-0000

団体名○○○こどもサークル

役職及び氏名会計担当 宮城 花子

住所

仙台市泉区泉中央２－１８－１

電話番号

０２２－３７５－３１０５※委任状は、特別な理由で、①申請者名、②代表者名、③申請者（団体名）＋代表者名、④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名以外の口座に振込が必要な場合のみ記入してください。

印