（様式第１号）
地域における情報モラル向上支援事業補助金交付申請書

記入例

令和 〇 年 〇 月 〇 日
長野県将来世代応援県民会議会長

様

学校行事（申請代表者が学校長）の場合は、補助金の交付対象になりません。

申請団体名
代表者名

長野県将来世代応援中学校PTA
会長 長野 太郎

連絡先住所

電話番号

〒 380-8570
長野市大字南長野字幅下692-2
長野県将来世代応援中学校
026-235-8996

メールアドレス

youth@axel.ocn.ne.jp（担当者名）

長野

ご担当者様と連絡のつく住所、電話番号、メールアドレスを記入してください。

次郎

地域における情報モラル向上支援事業を下記のとおり実施したいので、補助金を交付してください。
記１

申請額20,000 円

２

事業実施内容講師の所属する団体名： インターネットメディア研究会

研修内容

講師名： 長野三郎

演題等： 子どもとインターネットメディア
開催日時
開催場所

参加予定人数

開催日： 令和〇 年 〇 月 〇 日（ 〇）時間帯： 午前 〇 時 〇 分 ～ 午後 〇 時
施設名： 長野県将来世代応援中学校体育館
所在地： 長野市大字南長野字幅下692-2
幼児
0 人 小学校低学年
0 人 小学校高学年
中学生
50 人 高校生
0 人 大人合計

学校行事（参加者が生徒・教職員のみ）の場合は、補助金の交付対象

３

〇

分

0人
50 人
100 人になりません。地域住民（保護者等）も交えて開催してください。
補助金額の算定

支出（①）

講師謝金及び旅費

34,000 円

収入（②）

本補助金以外の収入

14,000 円（例：参加料、申請団体が負担する金額など）

本補助金の必要額（＝①－②）
支出－収入（③）

・過不足がないように計算（申請額＝③）・20,000円を上限とし、20,000円未満の場合は1,000円未満の端数を切り捨てる③が補助金額と同額になるように計算してください。

補助金額※開催日の15日前までに郵送、FAX、メールのいずれかで提出。

20,000 円
20,000 円（様式第２号）
地域における情報モラル向上支援事業廃止承認申請書

令和 〇 年 〇 月 〇 日「変更」「中止」「廃止」のうち、・該当するものを〇で囲う
長野県将来世代応援県民会議会長
様
・該当しないものに取消し線
申請団体名・該当しないものを削除のいずれかを行った上で提出してください。 代表者名

☆変更
・金額を変更する場合
・開催日を大幅に変更する場合☆中止
・今年度実施する場合（＝延期）☆廃止
・今年度実施しない場合

記入例

長野県将来世代応援中学校PTA
会長 長野 太郎

連絡先住所

電話番号

〒 380-8570
長野市大字南長野字幅下692-2
長野県将来世代応援中学校
026-235-8996

メールアドレス

youth@axel.ocn.ne.jp（担当者名）

長野次郎

令和 〇 年 〇 月 〇 日付け 〇 長将県第 〇 － 〇 号 で補助金の交付決定があった地域における情報モラル向上支援事業を、下記のとおり廃止したいので承認してください。
記１２廃止の理由
新型コロナウイルス感染拡大防止のため補助金申請額
当初交付決定額
変更後補助金所要額
変更による増減

３

開催日時を変更する場合は、「１ 変更の理由」へ、変更前と変更後の開催日時を記入してください。
文字が入りきらない時は「別紙のとおり」と書いた上で、変更理由と変更前後の日時を記した書類を１枚添付してください。

20,000 円
0円▲20,000 円

補助金額の算定
支出（①）

講師謝金及び旅費0円

収入（②）

本補助金以外の収入0円（例：参加料、申請団体が負担する金額など）

本補助金の必要額（＝①－②）
支出－収入（③）

・過不足がないように計算（申請額＝③）・20,000円を上限とし、20,000円未満の場合は1,000円未満の端数を切り捨てる

補助金額0円0円

（様式第３号）
地域における情報モラル向上支援事業実績報告書兼請求書

記入例

令和 〇 年 〇 月 〇 日
長野県将来世代応援県民会議会長

様

申請団体名
【申請代表者】と補助金振込先の【口座名義人】 代表者名が異なる場合、委任状が必要になります。

連絡先住所

この記入例の場合、【申請代表者】は「長野 太郎」（PTA会長）【口座名義人】は「長野 次郎」（教頭）となっているため、委任状が必要です。

長野県将来世代応援中学校PTA
会長 長野 太郎

電話番号

〒 380-8570
長野市大字南長野字幅下692-2
長野県将来世代応援中学校
026-235-8996

メールアドレス

youth@axel.ocn.ne.jp（担当者名）

長野次郎

令和 〇 年 〇 月 〇 日付け 〇 長将県第 〇 － 〇 号で補助金の交付決定があった地域における情報モラル向上支援事業を下記のとおり実施したので報告します。
ついては、補助金を交付してください。
記
１ 事業実施内容講師の所属する団体名： インターネットメディア研究会
講師名： 長野

研修内容

三郎

演題等： 子どもとインターネットメディア〇 年 〇 月 〇 日（ 〇）時間帯： 午前〇 時 〇 分 ～ 午後〇 時
施設名： 長野県将来世代応援中学校
所在地： 長野市大字南長野字幅下692-2
幼児
0 人 小学校低学年
0 人 小学校高学年
中学生
40 人 高校生
0 人 大人
合計
開催日：

開催日時
開催場所

参加人数

２

令和

〇分

0人
80 人
120 人

補助金額の算定
支出（①）

講師謝金及び旅費収入（②）

本補助金以外の収入

34,000 円（領収書に記載の金額と同額）14,000 円（例：参加料、申請団体が負担する金額など）

本補助金の必要額（＝①－②）
支出－収入（③）

20,000 円

・過不足がないように計算（申請額＝③）・20,000円を上限とし、20,000円未満の場合は1,000円未満の端数を切り捨てる

20,000 円

補助金額③が補助金額と同額になるように※補助対象経費の支出に係る証拠書（領収書、支払証明書等）の写しを添付してください。
計算してください。

３

補助金支払先金融機関名

一八銀行

口座番号01234567

支店名

県庁内支店

預金種別

普通（フリガナ）

ﾅｶﾞﾉｹﾝｼｮｳﾗｲｾﾀﾞｲｵｳｴﾝﾁｭｳｶﾞｯｺｳ

ｷｮｳﾄｳ

口座名義人

長野県将来世代応援中学校

教頭※申請代表者と口座名義人が異なる場合は、別途委任状が必要です。

ﾅｶﾞﾉｼﾞﾛｳ

長野次郎

記入例

委任状
【申請代表者】と補助金振込先の【口座名義人】が異なる場合、委任状が必要になります。

令和〇年

〇太郎

長野

月〇日

長野市大字南長野字幅下692-2
長野県将来世代応援中学校PTA

委任者

会長
長野

実績報告の際に、委任者が押印した原本を提出してください。
（他の書類はメール等で問題ありません）

下記の者を代理人と定め「地域における情報モラル向上支援事業補助金」の受領に関する一切の権限を委任します。
この記入例の場合、【委任者】が【申請代表者】の「長野 太郎」（PTA会長）【受任者】が【口座名義人】の「長野 次郎」（教頭）記となっています。

長野市大字南長野字幅下692-2
長野県将来世代応援中学校

受任者

教頭
長野次郎