R6.4

記入例(表)

令和□年○○月△△日
上市町長 宛て提出日を記入（申請者）

住所 上市町○○ △番地 □□アパート ××号
氏名 上市 太郎
電話番号 ○○○-○○○○-○○○○

申請書は、夫婦のどちらか本人が申請者として記入してください。

上市町結婚新生活支援補助金交付申請書兼実績報告書
上市町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、上市町結婚新生活支援補助金交付要綱（令和２年
上市町告示第 10 号）第７条の規定により、次のとおり申請し、及び対象経費の実績を報告します。
２ は住民票を確認し、現に同居している住宅に住民票をおいた日を記入します。
１ 婚姻年月日
令和６年５月６日
２

新居等に住所を定めた年月日（夫） 令和６年５月 15 日
夫

３

新婚夫婦の所得の合算額

妻（妻）令和６年５月 15 日

所得額3,000,000 円①

奨学金返済額

150,000 円②

所得額

1,500,000 円③

奨学金返済額

0 円④計(①－②＋③－④)
住居費（新築・取得）
住居費（リフォーム）

象
経

契約締結年月日年円⑤契約締結年月日

年月

賃貸借契約書に記載されてい契約金額

日日円⑥

令和６年５月７日

賃料（月額）

50,000 円⑦

夫婦共に住宅手当が支給されて住宅手当（月額）10,000 円⑧

住居費（賃借）いる場合は、その支給額の合計額共益費（月額）2,000 円⑨を記入します。

実質負担額×補助対象月数＋( )日分費(⑦－⑧＋⑨)×(5)月数

内
訳

他の補助等の額＋（210,000 円⑩）円

敷金、礼金、仲介手数料又は保証金

50,000 円⑪

小計(⑩＋⑪)260,000 円⑫

引越年月日

引越費用

令和６年５月 10 日

引越費用

55,000 円⑬

その他補助金や勤務先からの手当(引越手当等)が支給されている場合に記入します。

対象経費の合計額(⑤＋⑥＋⑫＋⑬－⑭)
５月

契約金額（建物分）

契約締結年月日 る契約締結日を記入します。

４対

4,350,000 円

0 円⑭315,000 円⑮

補助金の交付申請額（前年度に本補助金の交付決定を受けている場合は、裏面に記入してください。
）⑮（1,000 円未満の端数切捨て）と 300,000 円（新婚夫婦ともに 29 歳以下300,000 円の場合は、600,000 円）のいずれか低い額

備考 賃料に駐車場代を加算することができる場合は、その住宅の賃貸借契約に基づく駐車場代であって、その契約書等により賃料と区分することができない場合に限ります。

1（裏面に続く。
）

R6.4(裏)
前年度に交付決定を受けた経費の種類：
新築・取得

６/ リフォーム/ 賃借 /

前年度に本補助金の交付 前年度上限額

引越円⑯

決定を受けている場合のみ記 前年度交付（見込）額円⑰入円⑱

当年度上限額（⑯-⑰）
当年度交付申請額⑮と⑱のいずれか低い額（1,000 円未満の端数切捨て）＜添付書類＞
１円

添付書類を全て揃えた状態で、申請書を提出してください。

戸籍謄本の写し又は婚姻届受理証明書その他の新婚夫婦の婚姻日及び双方の生年月日を確認することができる書類

２

住民票（新婚夫婦双方の住所を確認することができるものに限る。）の写し

３

新婚夫婦の所得証明書

４

奨学金返還証明書その他の貸与型奨学金の返済額を確認することができる書類（貸与型奨学金を返済した場合に限る。
）

５

住宅の新築に係る建物の工事請負契約書の写し（住宅を新築した場合に限る。）

６

住宅の取得に係る建物の売買契約書の写し（住宅を取得した場合に限る。）

７

住宅のリフォームに係る工事請負契約書又は請書の写し（住宅をリフォームした場合に限る。
）

８

住宅の賃貸借契約書の写し（住宅を賃借（その契約名義が新婚夫婦のうちいずれかのものであるものに限る。）した場合に限る。
）

９

勤務先に賃料相当額を支払ったことを確認することができる書類（住宅を賃借（その契約名義が新婚夫婦のうちいずれかのものの勤務先であるものに限る。）した場合に限る。
）

10

領収書の写しその他の対象経費を支払ったことを証する書類

11

給与明細の写し、住宅手当支給証明書（様式第２号）その他の住宅手当の支給額を確認することができる書類（新婚夫婦がともに無職又は自営業である場合を除く。）

12

補助金以外の補助等（住宅手当を除く。以下この項において同じ。
）の額を確認することができる書類（対象経費に対し補助金以外の補助等を受けた場合に限る。
）

13

同意書兼誓約書（様式第３号）

14

その他補助金の交付の審査に関し町長が必要と認める書類

2

R6.4

様式第２号（第８条、様式第１号関係）
この証明書は、勤務先など給与の支払者に発行を依頼してください。
夫婦がともに給与所得者の場合は、双方の証明書が必要です。

記入例
令和△年○○月□□日（給与等の支払者）
所在地
名称
代表者氏名
電話番号

上市町△△△ ○○番地
株式会社 □□□株
会社代表者の氏名□式

印之会印社

住宅手当支給証明書
法人の場合は社印又は代表者印を、住宅手当の支給について、次のとおり証明します。

１

個人事業主の場合は代表者印を押印してください。

住宅手当の支給対象者(1) 住所 上市町○○ △△番地 □□アパート ××号(2) 氏名 上市 太郎

２

住宅手当の支給の状況等(1) 現在の支給の有無

有「有」又は「無」のいずれかを記入してください。

(2) 支給期間

令和△年□月分から令和△年〇月分まで(3) 支給金額

月額 10,000 円＜注意事項＞
１

住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対し支給し、又は負担する全ての手当等をいいます。

２

法人の場合は社印又は代表者印を、個人事業主の場合は当該個人事業主の印を押印してください。

3

R6.4

記入例

様式第３号（第８条、様式第１号関係）

令和△年○○月△△日

上市町長 宛て
住所上市町○○ △△番地 □□アパート ××号

申請者氏名（署名）上市 太郎

配偶者氏名（署名）上市 花子

同意書兼誓約書
次に掲げる事項について、同意し、及び誓約します。
１

同意事項（同意する事項の申請者及び配偶者の欄に✔を付してください。）
申請者

配偶者事項
※申請者及び配偶者の婚姻届又は戸籍、住民票、所得及び町税の納付状況に✔

✔

ついて、補助金の交付の審査に必要な範囲内で、公簿等を閲覧し、及び関係機関に資料等を求めること。

２

誓約事項（誓約する事項の申請者及び配偶者の欄に✔を付してください。）
申請者

配偶者事項

✔

✔

※上市町補助金等交付規則及び上市町結婚新生活支援補助金交付要綱の規

✔

✔

✔

✔

※上市町暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に✔

✔

※補助金の交付申請の内容に虚偽又は不正があった場合は、速やかに補助✔

✔

✔

✔

定を遵守すること。
※本制度に基づく補助を過去に受けていないこと。
規定する暴力団員等と関係がないものであること。
金を返還すること。
対象経費につき他の補助等（住宅手当を除く。）を受けていないこと。
住宅の新築、取得、リフォームに関して、国が実施する別表に掲げる補助を受けていないこと。
住宅の賃借に要する経費について、次の理由により住宅手当の支給を受けていないこと。
＜理由（該当の項目に☑を付し、又は必要な事項を記入してください。＞✔

□無職であるため✔
（夫）旧勤務先

退職年月日

年

月

（妻）旧勤務先 ○○○商社

退職年月日 令和３年１0 月 31 日

□自営業であるため✔

✔

その他誓約につき町長が必要と認める事項

備考 ※欄の事項については、申請者及び配偶者ともに同意又は誓約が必須の事項です。

4日

R6.4

様式第６号（第 11 条関係）
令和〇年△△月□□日
交付申請者と同一の方がご請求願います（受取上市町長 宛て口座名義も同様です）。捺印が必要です。

（請求者）
住所 上市町○○ △△番地 □□アパート ××号
氏名 上市 太郎印印
電話番号 ○○○-○○○○-○○○○○

上市町結婚新生活支援補助金交付請求書令和□年○○月△△日付け上福第××号で交付の決定及び額の確定のあった上市町結婚新生活支援補助金について、上市町結婚新生活支援補助金交付要綱（令和２年上市町告示第 10 号）第 11 条第１項の規定により、その交付を次のとおり請求します。
１

補助金の交付請求額

２

補助金の振込先

300,000 円

金

○○ 銀行

本店

信用金庫

金融機関

○○ 支店

農協

出張所

労働金庫
口座の種別

普通

フリガナ

カミイチ タロウ

口座名義人

上市 太郎

口座番号

○

○

・ 当座 ・ その他（）

姓と名の間は、一字分スペースを開けて記入してください。

○○○

○

○

備考
１ 口座名義人については、必ず補助金の交付申請者と同一の者とすること。
２ 金融機関の欄については、必要な事項を記入し、及び該当の項目に〇を付してください。
３ 口座の種別の欄については、該当の項目に〇を付し、又は必要な事項を記入してください。

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