指定通所介護重要事項説明書

社会福祉法人筑 水

指定通所介護事業所

筑会
水 苑

１．事業者（１）法人名社会福祉法人筑水会（２）法人所在地

茨城県常総市水海道高野町６７１番地１（３）電話番号

０２９７－２５－１６１６（４）代表者氏名

理事長 今川（５）設立年月

平成１５年 ７月 １日

武彦

２．事業者の概要（１）事業者の種類

指定通所介護事業所・平成１６年 ８月 １日指定
茨城県 ０８７１１００２５１号＊当事業所は特別養護老人ホーム筑水苑に併設されています。

（２）事業所の目的

指定通所介護は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営む事が出来るように支援することを目的として、ご契約者に通所介護サービスを提供します。

（３）事業所の名称

指定通所介護事業所

筑水苑（４）事業所の所在地

茨城県常総市水海道高野町６７１－１（５）電話番号

０２９７－２５－１６１６（６）管理者

施設長 粟野（７）当事業所の運営方針

利用者が居宅において、可能な限り自立した日常生活を康弘営むことが出来るよう、生活上の援助及び機能訓練等を提供し、心身機能の維持並びに利用者の家族への心身の負担軽減を図ることを目的とします。
（８）開設年月

平成１６年 ８月 １日（９）通常の事業の実施地域

常総市及びその近隣市町村（１０）営業日及び営業時間
営 業 日

月曜日～土曜日（日曜、12 月 31～1 月 2 日までを除く）

受付時間

月曜日～土曜日
午前８時３０分から午後５時３０分

営業時間

サービス提供時間 ７時間以上８時間未満
但し、５時間まで延長できるものとする（１１）利用定員
本事業所が通所介護サービスを提供する定員は一日あたり２５名

１３．職員の配置状況
当事業所では、ご利用者に対して指定通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞＊職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種常勤換算

指定基準

１．管理者

１

１

２．介護職員２２

３．生活相談員

１１

４．看護職員

１１

６．栄養士

１１

７．機能訓練指導員

１１＊ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの、勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷４０時間＝１名）となります。
＜主な職種の勤務体制＞
職種

勤務体制
勤務時間 ８：００～１７：００

１．介護職員８：３０～１７：３０＊原則として職員１名あたり利用者５名のお世話します
勤務時間 ８：３０～１７：３０

２．看護職員＊原則として１名の看護職員が勤務します。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて（１） 利用料金が介護保険から給付される場合（２） 利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合があります。
☆ ご利用者がまだ要介護認定を受けてない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払いもどされます。
（償還払い）。又、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
２

☆ ご利用者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。
（下記（２）①参照）☆ 介護保険からの給付に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、原則利用料金のうち各利用者の負担割合に応じた額が介護保険より給付されます。
＜サービスの概要＞①食事（但し、食材料費は別途頂きます）
当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況及び嗜好を考慮し、選択メニューによる食事を提供します。
ご契約者の自立支援のため、離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間） １２：００～１３：００②入浴
入浴又は清拭を行います。車イスご利用の方及び寝たきりの方でも入浴できる設備があります。
③排泄
ご利用者の排泄の介助をおこないます。
④機能訓練
機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復、又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤送迎
通常の事業実施区域にお住まいの方の送迎をいたします。
＜サービス利用料金（１回あたり）＞ （契約書第８条参照）
下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担金）をお支払いください。
（上記サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。
）

３通常規模型通所介護費（所要時間 7 時間以上８時間未満の場合）
サービス種類／介護区分
①②

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５６５８単位

７７７単位

９００単位

１，０２３単位

１，１４８単位

7 時間以上～８時間未満

約６，６７２円

約７，８７９円

約９，１２６円

約１０，３７３円

約１１，６４１円（ ）内が自己負担金（約６６７円）（約７８８円）（約９１３円）（約１，０３７円）（約１，１９３円）

通常規模型通所介護費

４０単位

入浴介助加算

約４０６円（ ）内が自己負担金③

約（４１円）
１８単位

サービス提供体制強化加算Ⅱ

約１８３円（ ）内が自己負担金（約１８円）
５０単位

延長加算 最大５時間まで

約５０７円（ ）内が自己負担金

介護職員等処遇改善加算Ⅰ
合計自己負担額（①＋②＋③）（約５１円）
６６単位

７７単位

８８単位

９９単位

１１１単位

約６６８円

約７７９円

約８９４円

約１，００８円

約１，１２５円（約６７円）（約７８円）（約８９円）（約１０１円）（約１１３円）

約７９３円

約９２５円

約１，０６１円

約１、１９７円

約１，３３５円＊通所介護利用料金
単位に地域加算「1 単位あたりの単価…10,14 円（7 級地）」を加えた金額で算定し、表示しています。
＊別途、介護職員等処遇改善加算Ⅰ･･･所定単位数に 9.2％相当を乗じた単位数がかかります。
所定単位数…基本サービス費に各種加算を加えた総単位数
注１）通常規模の事業所とは、当該年度の前年度の 1 月当たりの平均利用者延べ人数が 750 人以内の指定通所介護事業所をいいます。
注２）心身の状況その他利用者のやむ得ない事情により、長時間のサービスの利用が困難である場合は、所要時間 2 時間以上 3 時間未満のサービスをご利用になれます。その際のサービス利用料金は所要時間 3 時間以上 5 時間未満のサービス利用料金の 70％となります。
注３）サービスご利用の前後に、当事業所の従事者により日常生活上の世話を行い、その通算した時間が9 時間以上となるときは、以下の料金を上記のサービス利用料金に加算させて頂きます。

加算の種類

延長加算

加算の要件

基本利用料

利用者負担金

所要時間が 9 時間以上 10 時間未満の場合 50 単位

507 円

51 円

所要時間が 10 時間以上１１時間未満の場合 100 単位

1,014 円

101 円

所要時間が 1１時間以上 1２時間未満の場合 150 単位

1,521 円

152 円

所要時間が 1２時間以上 1３時間未満の場合 200 単位

2,028 円

203 円

所要時間が 1３時間以上 1４時間未満の場合 250 単位

2,535 円254 円

４

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条）
以下サービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞①食事の材料の提供（食材料費）
ご利用者に提供する食事の材料にかかる費用です。
料金：昼食１食あたり

８００円、 夕食１食あたり

７００円②通常の事業実施区域外への送迎
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、お住まいと当事業所との間の送迎費用として、下記料金をいただきます。
以外： 片道１ｋｍあたり20 円③レクリエーション、クラブ活動
ご利用者の希望により、レクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
④複写物の交付
ご利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする
場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき10 円⑤オムツ等の費用
尿取りパット 1 枚につき50 円

リハビリパンツ・紙おむつ 1 枚につき 130 円⑥日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活の購入代金等、ご利用者の日常生活に要する費用で、ご利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
電話代
理美容代（但し利用時間外）⑦時間延長あり⑧その他利用者が負担することが適当と認められる費用（３）利用料金のお支払い方法（契約書第８条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用終了時に、その都度お支払い下さい。
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第９条参照）○利用予定日の前に、ご利用者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用者の中止の申し出をされた場合、取り消し料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、ご利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
５

利用予定日の前日までに申し出があった場合
利用予定日前日までに、申し出が無かった場合

無料
当日の利用料金 １００％
（自己負担相当額）○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により、利用者の希望する期間にサービスの提供が出来ない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。
５．苦情の受付について（契約書第２３条）（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口

倉持 珠巳（生活相談員）○受付時間

毎週 月曜日 ～ 土曜日
午前 ８：００ ～ １７：００
ＴＥＬ ０２９７－２５－１６１６
ＦＡＸ ０２９７－２２－２０８１

また、苦情受付ボックスを受付カウンターに設置しています。
＊食事代、入浴料以外、別途消費税を頂くものもありますので、ご了承ください。
常総市役所

所在地

福祉部

茨城県常総市水海道諏訪町３２２２番地３

電話番号 ０２９７－２３－２１１１

介護保険課 指導係
国民健康保険団体連合

ＦＡＸ

０２９７－２３－２４５０

所在地

茨城県水戸市笠原町９７８番２号

電話番号 ０２９－３０１－１５６７

茨城県社会福祉協議会

ＦＡＸ

０２９－３０１－１５８０

所在地

茨城県水戸市千波町１９１８

電話番号 ０２９－２４１－１１３８ＦＡＸ

０２９－２４１－１４３４

茨城県福祉部

所在地

茨城県水戸市笠原町９７８番６

長寿福祉課

電話番号 ０２９－３０１－３３４３

介護保険指導監査ＦＡＸ

０２９－３０１－３３４８６．第三者による評価の実施状況
第三者による評価の実施状況

実施日
１あり

評価機関名称
結果の開示

２なし
６１あり

２ なし

７．事故発生時の対応についてご利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかにご利用者のご家族及び関係機関等に連絡を行うと共に必要な処置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は、できる限り速やかに損害賠償を行います。但し、職員の指示に従わずに生じた事故または転倒や徘徊などの不可避的な事故については、施設は一切責任を負いません。

７令和年月

指定通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

法人名〒３０３－００３３
茨城県常総市水海道高野町字石橋６７１番地１

説明者

社会福祉法人

筑水会

理事長

事業所名

指定通所介護事業所

職員氏名

今川 武彦

印

筑水苑
印

私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、指定通所介護サービスの提供開始に同意しました。

利用者

契約者

保証人

住所氏名住所

氏

名

住所

氏

名印

印

印

連 絡 先
８日