提出する日付を記載

様式第１号の３（第６条関係）●●年●●月●●日
公益財団法人しまね産業振興財団代表理事理事長 ●● ●●様

申請者： 住所 島根県●●●●●●

名代

称 ●●●●株式会社
表者 代表取締役●● ●●主 た る 業 種 ●●製造業
担当者： 役 職 ・ 氏 名 ×××課 課長

×× ××

担当者電話番号0852-60-5112

担当者 Emailabcde@joho-shimane.or.jp

令和●●年度 しまねオープンイノベーション推進事業間接補助金（高度研究開発枠）交付申請書及び誓約書
しまねオープンイノベーション推進事業補助金交付要領第６条の規定により、下記のとおりしまねオープンイノベーション推進事業補助金の交付を申請します。
また、当社はしまねオープンイノベーション推進事業補助金の交付を受ける者として下記２に定める不適当な者のいずれにも該当しません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１．添付資料・補助事業計画書等 別紙のとおり
・会社パンフレットなどの会社概要が分かる資料 １部
・直近２期分の決算書 各１部（貸借対照表、損益計算書、製造原価報告書、販売費及び一般管理費内訳書、個別注記表）※決算期から６か月以上経過している場合は直近の試算表
・島根県税に係る納税証明書（一般用、全税目の未納の徴収金がないことの証明） １部
・認定申請書及び認定書の写し １部※地域未来牽引企業等の国の各種認定や中小企業等経営強化法に基づく経営革新計画の認定（申請中の場合は申請書）を受けている場合
２．しまねオープンイノベーション推進事業補助金の交付を受ける者として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。
）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（令和３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である
場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

＜別紙＞

補助事業計画書（高度研究開発枠）
1920 年

創 業 ・ 設 立 日
従業員数

現在の事業内容

1月

その他 0 名（）

※現在の生産製造内容等を記載●●部品の製造、販売※上位５社程度を記載

請●●株式会社概主 な 販 売 先

要2,000 万円

正社員 30 名、パート 15 名、アルバイト 5 名、派遣社員 7 名

申者

1 日 資本金・出資金●●株式会社●●株式会社●●株式会社●●株式会社

主 な 調 達 先

※原材料及び外注先それぞれ上位３社程度を記載●●株式会社（××原料）、●●株式会社、●●株式会社パートナーシップ ☒パートナーシップ構築宣言に登録している（申請中含む）
構築宣

言 ☐パートナーシップ構築宣言に登録していない

１．事業計画名
事業名は事業内容が分るものとしてください●●●・・・・研究開発
２．補助事業の日本標準産業分類上の業種
業種：金属製品製造業 ※中分類を記載※特定ものづくり基盤技術の該当技術分野名を記載
該当番号：
（三）
技術分野名：精密加工に係る技術に関する事項
３．補助事業の目的・実施概要■背景・理由・課題

本事業は、・・・・・を目的に、・・・・・。

■目的・手段■事業概要（手段や事業の特徴など）※２００文字程度を目安に記載ください

４．間接補助事業に要する経費、間接補助対象経費及び間接補助金の交付申請額（１）間接補助事業に要する経費金

33,000,000 円（２）間 接 補 助 対 象 経 費金30,000,000 円（３）間接補助金の交付申請額

金10,000,000 円

支出計画等に記載する金額と一致すること

５．事業の実施予定期間
令和●●年●●月●●日から令和●●年●●月●●日まで・補助事業の開始予定日と完了予定日を記載
・交付決定の前に事業を開始することはできません
ので、余裕のある開始予定日を設定してください６．補助事業の内容等（１）事業を行うに至った経緯■背景（社会的・経済的・技術的背景を踏まえた最新の技術水準、今後のトレンド、国内外の研究開発動向など）■自社の現状と課題■当該分野の研究開発の動向（従来技術の課題、これまでの取り組みなど）■新技術を実現するために解決すべき研究課題（以下、記載例）（三）精密加工に係る技術に関する事項
１

高度化指針において定める項目を記載すること。

精密加工に係る技術において達成すべき高度化目標※（４）川下分野特有の事項に（３）川下分野横断的な共通の事項て定められている内容でも可。

①川下製造業者等の共通の課題及びニーズ
ア 高機能化・精密化・軽量化（２）事業内容※新製品・新技術の開発プロセスにおける手順やその内容について大学・高等専門学校・研究機関・企業等と連携する場合は、その役割も記載■研究開発の具体的な実施内容※項目分けし、実施する内容を項目ごとに具体的に記載ください。
【1】●●●（●●株式会社）【1-1】●●●●●【●年●月～●年●月】
・・・・・・・・・・【1-2】●●●●●【●年●月～●年●月】
・・・・・・・・・・【2】●●●（××大学）【2-1】●●●●●【●年●月～●年●月】
・・・・・・・・・・※産学連携により共同研究を行う場合、どのような内容なのか記載ください。
■研究開発における項目ごとの目標■高度化目標（以下、記載例）（三）精密加工に係る技術に関する事項
１ 精密加工に係る技術において達成すべき高度化目標（４）川下分野横断的な共通の事項②高度化目標イ 品質の安定性・安全性の向上

高度化指針において定める項目を記載すること。
※（４）川下分野特有の事項にて定められている内容でも可。

※項目ごとに目標を設定ください。
【1】●●●【1-1】●●●●●【●年●月～●年●月】
・・・・・・・・・・【1-2】●●●●●【●年●月～●年●月】
・・・・・・・・・・【2】●●●【2-1】●●●●●【●年●月～●年●月】（３）現在の準備状況・取組み状況、課題
現在までの準備状況、取り組み状況、課題について、できるだけ詳しくご記入ください。

（４）競合他社・他社製品や技術との違い※特許調査や独自に調査等を行っている場合はその調査をもとに違い等を記載
従来技術と新技術の違いが明確にわかるよう図等を活用いただきご記載ください。

（５）ターゲットや市場の成長性及び販売方法
ターゲットをご記入ください。
ターゲットが抱える深刻な課題やニーズ等を記載ください。
ターゲットの市場規模、成長性等をご記載いただいた上で、どのように販売、事業化を行われるのかを記載ください。

（６）事業を実施することで期待される成果及び成果の活用方法並びに県内への波及効果※新規取引先の獲得や取引量の拡大、雇用の増加など、補助事業の成果や地域への波及効果として考えられるものを記載ください。

（７）事業推進体制（協力体制含む）

S 大学

具体的オファー
ニーズの提供 等

自社

C社

試験依頼等
共同開発・技術の提供等

A社）

技術シーズの提供※本補助事業における各機関の役割も記載ください。

（８）実施スケジュール
【１年目】
月
項目

●年●月●日から ●年●月●日まで
9

10

11

【1-1】
●●
【1-2】
●●
【2-1】
●●
【2-2】
●●
※研究項目毎に記載すること。

1212345678【２年目】
月
項目●年●月●日から ●年●月●日まで
9

10

11

【1-1】
●●
【1-2】
●●
【2-1】
●●
【2-2】
●●
※研究項目毎に記載すること。

1212345678

（９）事業化計画※事業成果が寄与すると想定している具体的なユーザー、マーケット及び市場規模や市場動向等について、事業成果の価格的・性能的な優位性・収益性等を記載※成果の事業化見込みについて、目標となる時期・売上規模・量産化時の製品等の価格等について記載■研究開発成果に係る製品等※名称や概要（用途、特徴等）を記載ください。
■想定する国内、海外市場に向けた、営業・販売戦略■知財戦略■以下表の売上及び利益目標の積算概要【補助事業終了後５年間の売上と利益目標】
１年目
売上目標

（単位：千円）

２年目

３年目

４年目

５年目

120,000

130,000

150,000

200,000

250,000

1,000

10,00020,00050,000100,000

4,800

5,200

6,000

8,000

10,000

40400

800

2,000

4,000

（内、新技術・新製品等の売上）

営業利益（内、新技術・新製品等の営業利益）※上記見込みの根拠（単価設定、販売数量等）も記載すること。

【補助事業終了後の従業員数】
現在従業員数（単位：人）
１年目

50

50

２年目
51

３年目
52

４年目
54

５年目
55

（１０）専門用語の解説「●●●」＝・・・・・・・

（１１）類似計画等の状況

事業名称
事業主体
（ 関係 省 庁等）

テーマ名
補助金額
・委託額千円

研究期間
研究開発内容・本事業との相違点
事業成果・実績※該当案件がない場合は、「事業名称」の欄に「該当なし」と記載ください。
※国、県等による研究開発事業において、「過去３年以内に実施済み」、「現在実施中」、「現在申請中」又は「今後申請予定」のものについて、本申請内容と類似した、又は関連した研究開発内容と思われるもの又はその恐れがあるものについて、それぞれの相違点を記載ください。提案後に類似計画等が発覚した場合には、助成金交付決定等を取り消す場合があります。
※複数案件がある場合は、案件毎に類似計画等の状況を記載ください。

７．収支関係（１）資金計画
別紙のとおり（２）支出計画
別紙のとおり８．経費内訳
別紙のとおり