様式第１号
談合情報報告書
年

情報を受けた日時・場所

月

年月日（）時分年月日（）時分

対象案件名

開札（予定）日

通報者
提供者

氏名
連絡先

受信者

所属・氏名

情報手段

電話

書面

面接

報道

情報内容

応答の概要

問い合わせ先ＴＥＬ．

日

（様式第１号裏面）【談合情報があったときの聞き取り・確認事項】
通報者の連絡先は、談合情報の取り扱いについて判断する要件となるため、可能な限り確認すること。
あわせて、総合評価方式による入札の場合は、コ（ウ）の情報の確認に努めること。
項

目
ア 通報者
氏名
イ
連絡先【※】
ウ 対象案件名【必須】
エ 対象案件の履行場所等（業務委託の場合は業務委託内容・業務委託履行場所等、物品の場合は品名・納品場所等）
オ 落札予定業者名【必須】
カキ
クケ

当該入札に参加する業者名
具体的な落札金額又は落札率
他にこの情報を知っている人はいるか
情報の入手先提供者の氏名提供者の連絡先
情報入手の手段（電話、会話等）
通報者との関係

コ 入札談合をしていると思われるような根拠として（ア）入札談合に関与した業者名又は氏名取りまとめを行った者の業者名又は氏名（イ）入札談合が行われた
日時
場所
方法（ウ）【総合評価方式の場合】
技術提案の内容にかかる談合方法の具体的な情報（エ）客観的な物的証拠（メモ、会話を録音した記録媒体又は入札談合が行われている様子を録画した記録媒体、ファック
ス送信表等）
サ その他入札談合に参加した当事者以外には知り得ない情報や公表していない事
項

聴き取り内容様式第１－２号
談合疑義事実報告書
年

事実を得た日時

月年

月日（）

時

分

年

月日（）

時

分

対象案件名

開札（予定）日

事業主管課名談合の疑義の内容

問い合わせ先ＴＥＬ．
※談合疑義のきっかけとなった資料等を添付すること。

日様式第２号
第年
四日市港管理組合公正入札調査委員会委員長

月号
日様事業主管課長

談合情報の取扱いについて（通知）【 Ａ 】の入札に係る談合情報については、四日市港管理組合物件関係談合対応マ
ニュアル第３の２（１）により【 Ｂ 】として取り扱うこととしますので報告します。

Ａ＝対象案件名
Ｂ＝以下より選択すること。
１ 調査に値する談合情報
２ 調査に値しない談合情報を記載すること。

様式第３号
第年月号
日

事業主管課長 様
四日市港管理組合公正入札調査委員会委員長
談合疑義事実に係る取扱いについて（通知）【 Ａ】の入札に係る談合疑義事実については、【Ｂ】ため、【Ｃ】。

Ａ＝対象案件名
Ｂ＝理由を記載すること。
※記載例
・入札談合があると疑うに足りる事実である・入札談合があると疑うに足りる事実ではないなど
Ｃ＝１ 四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアルに基づく調査の実施をお願いします
２ 談合疑義事実として扱わないこととします
を選択すること。
を記載すること。

様式第４号
第年
四日市港管理組合公正入札調査委員会委員長

月号
日様事業主管課長

調査に値する談合情報の取扱いについて（通知）【 Ａ 】の入札に係る談合情報については、四日市港管理組合物件関係談合対応マ
ニュアル【 Ｂ 】により【 Ｃ 】ので報告します。

Ａ＝対象案件名
Ｂ＝以下より選択すること。
１ （通報が開札前にあった場合）
・ 第３の３（１）２ （通報が開札後にあった場合）
・ 第３の２（１）により調査に値する談合情報として取り扱うこととし、第３の３（２）Ｃ＝以下より選択すること。
１ 調査を実施します
２ 調査は不要としますを記載すること。

様式第５号
第年
四日市港管理組合公正入札調査委員会委員長

月号
日

様事業主管課長

入札談合に係る調査の実施について（通知）【 Ａ 】の入札に係る【 Ｂ 】については、四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアル第３の５（１）により【 Ｃ 】について審査したところ、【 Ｃ 】の内容に入札談合の疑い【 Ｄ 】、同（２）により事情聴取を実施することとしますので報告します。

Ａ＝対象案件名
Ｂ＝以下より選択すること
１ 談合情報２ 談合疑義事実
Ｃ＝以下より選択すること。
１ 工事費内訳書
２ 技術提案に係る書類
３ 工事費内訳書及び技術提案に係る書類
Ｄ＝以下より選択すること。
１ が認められたため２ が認められ、かつ、【 ａ 】
３ は認められませんでしたが、【 ａ 】
ａ＝以下より選択すること。
１ 客観的な物的証拠があるため
２ 談合情報に、【 （ａ） 】が含まれるため（ａ）＝以下より選択すること。
１ 談合に参加した当事者以外に知り得ない情報
２ 公表していない事項を記載すること。

様式第６号

事情聴取書
対象案件名
業者名
事情聴取を受けた者
事情聴取者
日時・場所
質問

聴取内容

様式第６―２号

事情聴取一覧表
案件名：
業者名

Ａ社

Ｂ社

聴取内容

聴取内容

事情聴取を受けた者
事情聴取者
事情聴取時間質問※対象者数に応じ、列数は適宜増減すること。

様式第７号
第年
四日市港管理組合公正入札調査委員会委員長月号
日

様
事業主管課長

入札談合に係る調査結果について（通知）【 Ａ 】の入札に関する【 Ｂ 】について、四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアル第３の５により調査しましたので、その結果について下記のとおり報告します。
記
１ 談合情報の概要
２ 調査結果（１）四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアル第３の５（１）による審査結果（２）四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアル第３の５（２）による事情聴取結果３

調査結果まとめ４

資料

Ａ＝対象案件名
Ｂ＝以下より選択すること。
１ 談合情報２ 談合疑義事実を記載すること。

様式第８号
第年月号
日

事業主管課長 様
四日市港管理組合公正入札調査委員会委員長
平成○年度第○回四日市港管理組合公正入札調査委員会の審議結果について（通知）○年△月□日に四日市港管理組合公正入札調査委員会を開催し、下記のとおり審議しましたので通知します。
記
１

対象案件名

２

審議結果
※記載例
・「入札談合の事実があったと認められる」との結論になりました。
・「入札談合の事実は確認できない」との結論になりました。
・「入札札談合の事実は確認できないが、【Ａ】ため、入札談合の疑いが払拭できない」との結論になりました。など適宜記載すること。

Ａ＝理由を記載すること※記載例
・入札参加者の内訳書の内容に不審な点があるなどを記載すること。

様式第９号
第年
公正取引委員会事務総局中部事務所長
三重県警察本部刑事部長 様

月号
日様
四日市港管理組合
管理者

談合情報等に関連する資料について（送付）【 Ａ
１】の入札に係る談合情報等に関連する資料を、別添のとおり送付いたします。

添付資料（１）談合情報報告書（又は談合疑義事実報告書）（写）（２）事情聴取書（写）（３）誓約書（写）（４）入札（見積）結果調書（写）（５）その他関連資料※ 通報の時点で添付可能な資料を添付すること。
２ 対応状況
※通報の時点での対応状況を記載すること。
記載例・ ○月△日、談合情報が入りました。○月□日に開札を行ったところ、開札結果が談合情報と一致したため、落札者決定を保留し、四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアルに基づく調査を実施します。
・ ○月△日、談合情報が入りました。○月□日に開札を行ったところ、開札結果が談合情報と一致しなかったため、四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアルに基づく調査は実施せず、入札・契約手続きを続行することとしました。
・ 四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアルに基づく調査を実施したところ、談合の事実は確認できませんでしたので、入札・契約手続きを続行することとしました。
・ ○月△日、談合情報が入りましたが、調査に値しない情報であると判断し、四日市港管理組合物件関係談合対応マニュアルに基づく調査は実施しないこととしました。
なお、開札結果は、別添のとおりです。など
Ａ＝対象案件名を記載すること。