令和Date:
Year＜R7 入学＞
年月日//.
monthday

北海道大学大学院歯学院長 殿To the Dean of Graduate School of Dental Medicine, Hokkaido University

受 験 資 格 審 査 願Application for the preliminary examination of the applicant's eligibility

出願希望者氏名 Name of Applicant（自署）(Signature)
この度，貴大学院入学を出願するにあたり，下記出願資格に該当の可否について予めご審議願いたく，関係書類を添えて申請いたします。
I submit the prescribed documents for the preliminary examination of the applicant's eligibility.
記
１．予め審査を希望する出願資格（以下から選択し，該当の□にを入れること）
1. Please check the statement applicable to you, attach necessary documents with the application form;□（１）我が国において，外国の大学の課程(その修了者が当該外国の学校教育における18年の課程(最終の課程は歯学等の課程)を修了したとされるものに限る。)を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学
大 臣 が 別 に 指 定 す る もの の 当 該 課 程 を 修 了 した 者 又 は 令 和 7年 3月 31日 ま で に 修 了 見 込
みの者
1) Individuals who have completed 18 years of school education (ending with dentistry, medicine,pharmacology or veterinary) of that foreign country at an educational institution in Japan. The
institution needs to be positioned within the school education system of that foreign country as an
educational body with a university course and is required to be designated by the Japanese ministerof education, culture, sports, science, and technology. This includes those who expect to be such adegree by March 2025.
□（２）外国の大学その他の外国の学校において，修業年限が5年以上である医学，歯学，獣医学又は薬学を履修する課程を修了すること(当該外国の学校が行う通信教育における 授 業 科 目 を 我 が 国 にお い て 履 修 す る こ と によ り 当 該 課 程 を 修 了 する こ と 及 び 当 該 外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって(4)の指定を受けたものにおいて課程を修了することを含む。)により，学士の学位に相当する学位を授与された者又は令和7年3月31日までに学位を授与される見込みの者
2) Individuals who have received or expect to receive a degree equivalent to a bachelor’s degreefrom a university or a school in a foreign country upon completion of a program or a course of study

in Medicine, Dental Medicine, Veterinary Medicine or Pharmacology requiring 5 or more years(including completion of a correspondence course of a foreign institute taken in Japan, andcompletion of a course of study designated in the preceding item at an overseas educational
establishment within the public education system of the country concerned) by March 2025.
□（３）文部科学大臣の指定した者(昭和30年文部省告示第39号) （詳しくは募集要項を確認すること）
3) Individuals who have been designated by the minister of education, culture, sports, science andtechnology (See note below.)□（４）大学(歯学等の課程に限る。)に4年以上在学し，又は外国において学校教育における16年の課程(歯学等の課程を含むものに限る。)，外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における16年の課程(歯学等の課程を含むものに限る。)若しくは我が国において，外国の大学の課程(その修了者が当該外国の学校教育における16年の課程(歯学等の課程を含むものに限る。)を修了したとされるものに限る。)を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了し，本学院において，本学における所定の単位を優れた成績をもって修得したと認めた者
4) Individuals who have attended a university for four years or longer (including the coursework indentistry, medicine, pharmacology or veterinary) or who have completed 16 years of school
education (including the coursework in dentistry, medicine, pharmacology or veterinary) in a foreigncountry, or 16 years of school education (including the coursework in dentistry, medicine,pharmacology or veterinary) in Japan by taking a correspondence course offered by a foreign school
and who have been deemed by this graduate school to have obtained the number of credits prescribedby Hokkaido University with excellent grades.
Also individuals who have completed 16 years of school education (including the coursework indentistry, medicine, pharmacology or veterinary) of that foreign country at an educational institution
in Japan, and who have completed with academic records approved by the graduate school. The
institution needs to be positioned within the school education system of that foreign country as an
educational body with a university course and is required to be designated by the Japanese ministerof education, culture, sports, science, and technology.
□（５）本学院において，個別の入学資格審査により，大学を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者で，令和7年3月31日までに24歳に達するもの
5) Individuals who are recognized as possessing the equivalent or greater academic skills as auniversity graduate (ending with dentistry, medicine, pharmacology or veterinary) based on anindividual qualification review conducted by this graduate school, and who will be 24 years of age asof March 31, 2025.

２．事前審査に係る添付書類
2. Documents to be submitted

出願区分に基づき，必要な書類を提出してください。なお，最終学歴が海外の大学等の者は，出願資格の区分にかかわらず，6）に記載の書類を提出してください。
Based on Application Qualification, you should contact
the Admission Section in advance and then carry out the following procedures.
If you graduated from foreign university, you also need to add (6) document.
出願資格等
Application
qualifications
提出書類
備 考
category, etc.
Documents to Be SubmittedNote1) 4) 5) 6)
2)
3)
受験資格審査願
Application for the preliminary 所定の様式
Designated form
１ ○ ○ ○ ○examination of the applicant's
eligibility
所定の様式
履歴書
２ ○ ○ ○ ○Designated form
Curriculum vitae
卒業証明書
最終学歴のもの。
Certificate of graduation
ただし，大学を編入学した者は，編入学する前のすべての大学等の卒業書も提出すること。
証明書の原本が日本語又は英語以外の言語で書かれている場合は，当該言語で書かれた証明書の原本」と「公的な和訳又は英訳の原本」の両方を添付すること。
Most recent academic history.
However, All certificates of graduation are required
if you have experience of transfer admission before.
Also, if certificate isn’t written in Japanese orEnglish, you also need to submit certified
３ ○ ○ ○ ○translation in Japanese or English.
※中国（香港，マカオを除く）の大学を卒業（修了），または卒業（修了）見込みの者は，他に提出が必要な書類有（※１参照）
Applicants from China (except Hong Kong andMacao) must submit other documents.
Please refer to （※１）

４

○

○

－

５

○

－－

○
－

６

○

－－－

○

－

○

成績証明書
Transcript

最終学歴のもの。
ただし，大学を編入学した者は，編入学する前のすべての大学等の成績証明書も提出すること。
証明書の原本が日本語又は英語以外の言語で書かれている場合は，当該言語で書かれた証明書の原本」と「公的な和訳又は英訳の原本」の両方を添付すること。
Most recent academic history.
However, All certificates of graduation are required
if you have experience of transfer admission before.
Also, if certificate isn’t written in Japanese orEnglish, you also need to submit certified
translation in Japanese or English.

推薦書

所 属 学 長 又 は 学 部 長発 行 の も の 。

Recommendation letters

Issued by university president or dean of faculty

推薦書

本学部学生は，志望分野の教授又は准教授の推薦書

Recommendation letters(希望教室の指導教員)(prospective supervisor)

Prepared by prospective supervisor in desired department(only for students in School of Dental Medicine,
Hokkaido University)

研究歴証明書

所定の様式
Designated form

Certificate of Research Career

研究業績目録Record of achievements

７－－○

○

様式は任 意ですが，A4サイズの用紙を使用してください。論文・研究論文・学会発表等の一覧を記載してください。
論文については，次の事項も記載してください。
1.論文名
2.共著者および共同発表者の名前
3.発行日
4.出版社、ジャーナルの誌名等
5.要約（日本語の場合200字程度で作成）
備考
Reference numberを含めること
No designated format. Use A4 size paper.
Fill in papers, research articles, and conferenceRegarding. Regarding papers, include below
information.
1. Dissertation titles
2. Names of co-authors and collaborating presenters
3. Date of publication or presentation
4. Name of publisher, journal thatcarried paper, or conference where it was presented
5. Summary of no more than 200 Japanese characterこれまでの研究内容及び今後の研究計画
８－－○○

Summary of research conductedto date and Plans for research to
be conducted in preferred field

No designated format. Use A4 size paper.
様式は任 意ですが，A4サイズの用紙を使用してください。

パ ス ポー ト の 写し
A copy of your passport○ 在留カードの写し
所 有 し てい る 場 合 のみ
10 － － －A copy of your residence Please submit if you have it.
card
９－－－

○

（※１）中国（香港，マカオを除く）の大学を卒業（修了），または卒業（修了）見込みの者は，卒業（修了）（見込）証明書に加えて，以下の書類を提出すること。
・既卒者…a 学歴証書電子登録票（教育部学历证书电子注册备案表）（英語版）
b 所属大学の原本証明を受けた卒業証書（毕业证书）及び学位証書（学位证书）の写し
・卒業（修了）見込者…a オンライン在籍認証レポート（教育部学籍在线验证报告）（英語版）
書類 a は中国教育部認証システム（ 中 国 高 等 教 育 学 历 证 书 查 询 https://www.chsi.com.cn/xlcx/bgys.jsp） よ り 取 得 し て く だ さ い 。
ま た ， 提 出 時 点 で Web 認 証 の 有 効 期 限 が 15日 以 上 残 っ て い る こ と を 確 認 し て く だ さ い 。

◎Applicants from China (except Hong Kong and Macao) must submit the following document(s) as well.
・those who have completed a graduate program:a. electronic academic certificate (教育部学历证书电子注册备案表 )b. degree certificate【original copy of 毕业证书 】and the original copy of 学位证书・those who will complete a graduate program:a. online certificate of the studentship ( 教育部学籍在线验证报告 )Among above, you can obtain document (a) through the Chinese Education Certificate System (中国高等教育学历证书查询 https://www.chsi.com.cn/xlcx/bgys.jsp). Note also that the Web certificates you obtained must be valid
more than 15 days after the date of your application.