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フリーローン

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仮審査申込書金融機関名

水島信用金庫 御中（取扱店金融機関ｺｰﾄﾞ・支店ｺｰﾄﾞ支店）

1

734－

保証会社：株式会社オリエントコーポレーション御中※お申込にあたっての留意事項
1.下記の「本申込みに係る個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込ください。
2.この申込書はローン（以下「本ローン」）の仮審査申込書です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、1ヵ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
3.必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。
この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書及び確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
4.資金使途はフリーローンについても具体的にご記入ください。尚、借換目的の場合は借換先および残高を必ずご記入ください。
5.この仮審査申込書は、審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

私は下記の本申込みに係る個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンの仮審査を申込みます。
申込日

年

お申込金額万円（10万円以上500万円以内）

申込経緯

１．ＦＡＸ

月日
ご返済期間
年
（10年以内）
２．店頭
３．その他（ヵ月

ごお 住所申
ご込 家族者

生年
月日

（名）

昭和
自宅

電話

（〒１．ご自宅 ２．携帯 ３．お勤め先支店）

フリガナ

お （姓）
名
前

ご連絡先
お取引
（希望店）

お使いみち

平成年

令和
月

呼出（）様方-

性歳） 別

日 （無携
帯--） フリガナ

-男

他 社
ローン
残 高女

（住宅ローンを除く）

万円
配偶者

無同居家族（名称居住有人）

自己所有

借家

寮

公団・公営

家族所有

社宅・官舎

賃貸マンション

アパート

フリガナ

電話

その他--） フリガナ

ご住
職所
業）
自由業

年所
属部課

内線（（〒居 住
年 数ヵ月

従業
員
数

無職・ 年金受給者

職
種

公務員

会社員(外勤)

主婦

自営業

会社員(内勤)

業
種

小売

教育

不動産

陸運

飲食

医療機関

サービス

建築・工事

金融

製造

接客・娯楽

他 (臨時・パート 公的資格者 他())

人

勤続年数

ご自身の年収年ヵ月(その他収入含め)
税込年収万円(出向・派遣されている方はご記入ください。)

出 向
派遣先

電話

-

ご記入いただける範囲でご記入ください

当金融機関との取引状況

ご自身には収入がなく配偶者配偶者に収入がある の職種
方-

公務員

会社員(外勤)臨時・パート 無職・ 年金受給者

自営業

会社員(内勤)公的資格者 他()

配偶者の年収(その他収入含め)
税込年収万円

ご記入いただける範囲でご記入ください

取引開始

年月

普通・当座・定期・定積

金融機関名

財形 ・財形年金

当金融機関

金融機関ご利用状況
預金(内定期性）

住宅ローン・カードローン・その他ローン
自振（電話・電気・ガス・水道・税金・ＮＨＫ・カード・その他））

計月
借入残高千円

千円

給与・年金・配当金振込

その他（ローン名（（））（（（）））

日現在
年間返済額
千円

千円

本申込みに係る個人情報の取扱に関する事項
１．個人情報の収集、利用、保有申込者は、水島信用金庫（以下「金庫」という）及び株式会社ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ(以下「保証会社」という)との本申込みに係る以下の個人情報を本申込み及び本申込み以外に金庫及び保証会社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、金庫及び保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、一定期間保有することに同意します。①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②申込情報（申込の種類、申込日、利用日、利用店名、商品名・回数、申込額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本申込に関する取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産、負債、収入、支出、本申込以外に金庫及び保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票、在留カード等に記載された事項）⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２.個人関連情報の取得
申込者は、本契約及び本契約以外の金庫及び保証会社と締結する契約の与信及び与信後の管理のため、金庫及び保証会社が以下の情報を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
①電話番号の現在及び過去の有効性に関する情報②住所及び当該住所に所在する住居の現況（電気・ガス等の公共サービス設備情報を含む)に関する情報
３.個人信用情報機関への登録・利用(1)申込者は、金庫及び保証会社が申込者への与信又は与信後の管理のため、金庫または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、金庫及び保証会社がそれを利用することに同意します。(2)金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関の名称、電話番号は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(KSC) ℡03-3214-5020 https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/㈱日本信用情報機構（JICC） （貸金業法に基づく指定信用情報機関） ℡0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/②保証会社が加盟する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー (CIC) （割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）℡0120-810-414 https://www.cic.co.jp/㈱日本信用情報機構（JICC） （貸金業法に基づく指定信用情報機関）℡0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/③CIC及びKSC並びにＪＩCCは相互に提携しています。
(3)申込者は、本申込みに関する客観的な取引事実に基づく個人情報が金庫または保証会社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、金庫または保証会社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

KSC

登録期間
CIC

JICC

下記が登録されている期間

同左

同左

登録情報
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報

取次経緯

面談日時

確認

店頭申出 店頭勧誘
得意先（以上金庫が信用情報を利用した日 保証会社が個人信用情報機関 保証会社が個人信用情報機関から１年を超えない期間に照会した日から6ヵ月間に照会した日から6ヵ月以内

本契約に係る申込みをした事実

金融機
関記
入欄

（4）個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、申込の種類、申込日、商品名・回数、申込額又は極度額、支払回数、年間請求予定額等申込の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。
４.個人情報の提供・利用申込者は、本申込みにおいて、金庫及び保証会社が与信取引上の判断をするにあた り、申込者の金庫及び保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
５.個人情報の開示・訂正・削除(1)申込者は、個人情報について金庫及び保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。(2)開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
(3)金庫及び保証会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関の定めに従うものとします。
６.本条項に不同意の場合
金庫及び保証会社は、申込者が本申込みに必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
７.本申込み契約が不成立の場合
申込者は、本申込みが不成立であっても、その理由の如何を問わず左記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が金庫及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。
８.お問合せ窓口
本条項に関するお問合せ及び上記５の開示・訂正・削除の請求のお申出先は、下記お問合せ窓口とします。
なお、保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者（個人情報の保護と利用に関する所管部の担当役員）を設置しております。
(1)金庫のお問合せ窓口
水島信用金庫（http：//www.mizushin.co.jp）
審査管理部 岡山県倉敷市水島西常盤町8-23 TEL086-446-2227(2)保証会社のお問合せ窓口
株式会社オリエントコーポレーション（https：//www.orico.co.jp）
お客様相談室 〒102-8503東京都千代田区麹町5-2-1 TEL03-5275-0211（当社は電話リレーサービスに対応しています。）

）

申込者

面談場所

月日（午前・午後店頭

勤務先

自宅

その他（時分）
検印）

係
印

本人
確
認
資料

運転免許証

番号

健康保険証

種類

その他

組合・国民・政府・その他（記号番号）