NANTO-RENKEI プログラム

ポートフォリオ発表会
2016.1.23

家族図を診療にうまく活かすコツ

配付資料

福島県⽴医科⼤学医学部

地域・家庭医療学講座
菅家【講師略歴智史】

1979(S54) 福島県会津若松市⽣まれ
2004(H16) 福島県⽴医科⼤学医学部卒業
2004(H16)
2006(H18)
2007(H19)
2012(H24)
2014(H26)

北海道勤医協中央病院 初期臨床研修医
同上 総合診療内科 後期研修医
福島県⽴医科⼤学 家庭医療学専⾨医コース
福島県⽴医科⼤学医学部地域・家庭医療学講座 助⼿
福島県⽴医科⼤学⼤学院医学研究科 修了
福島県⽴医科⼤学医学部地域・家庭医療学講座 助教

⽇本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専⾨医
⽇本プライマリ・ケア連合学会認定指導医
医学博⼠【家族とは？

家族志向ケアとは？】

家族とは、⽣物学的、法的、感情的、いずれかでつながっている集団
家族志向ケアとは、単に 1 ⼈の医師が同居している家族を診療していること、ではない「家族」というシステムを診療に活かすための考え⽅
その場に家族がいなくても実践可能
全⼈的医療を提供する総合診療医（家庭医）にとって必須の考え⽅〜

家族志向ケアの⼤原則 〜患者をケアするとき、家族は重要な”リソース（資産・財産）”患者をケアするとき、家族もあわせてケアの対象となるである【家族志向ケアの「キモ」】

１ ⽣物⼼理社会的なアプローチで全体像を理解する
⽣物学的なアプローチでは、病気は「測定できる⽣物学的変数」に分解できるという考え⽅に基づいている。家庭医が直⾯するような診療では、⽣物学的な側⾯だけでは解決できないことが多い。⼈としての⼼理的な側⾯、医療者－患者関係、家族、社会背景といったより⼤きなシステムが患者の症状に影響を与えていることも多い。家族は最も⾝近で最も⼩さい「社会」
である

よくあるパターンとして、先に純粋な⽣物学的側⾯だけを⾒て、それで説明できないから⼼理⾯、社会的な⾯、と⽬を向けるような「分離された」アプローチ法を⾏う医師がいる。このアプローチ法は「医者は私の頭の中に問題があると思っている」と患者に誤解させてしまうことがある。そのため、初めから患者とその問題を様々な背景で理解しようと努めたほうがよい。

２ 患者は「家族という背景」を持っている （図１）
健康に対する考え⽅や⾏動は家族の影響を受ける
家族ライフサイクルの移⾏期にはメンバーに変化が⽣じ、そのストレスが症状として表れる家族の機能を保つために⾝体症状が⽣じることもあり、そういった状況では、同じパターンの⾝体症状・受療⾏動を繰り返すことがある
治療において、家族は重要な役割を担ってくれることもあれば、治療を妨げることもある

図１

家族の⽊

診察室で 1 ⼈の患者を診察しているときでも、その背景には『患者』を幹とした『家族』の枝葉がついている。

＜例＞

発熱時、「布団をたくさんかぶって汗を出しなさい」とおばあちゃんに⾔われた。その通りにして脱⽔になってしまった。
内服薬を飲んだかどうか忘れてしまう⾼齢者でも、家族の服薬確認で内服が可能になる。
夫婦喧嘩が始まると、こどもが決まって腹痛や頭痛を訴える。こどもの症状に注意が向くため夫婦喧嘩が中断される。
2

３

患者、家族、医療者の 3 者がパートナーシップを築いて医療を⾏う
医療者は、⾃分が 3 者のシステムに組み込まれていることを⾃覚する（図２）

その場には医療者と患者しかいなくても、その場にいない家族も医療に関わっている＜ 例 ＞
夫の帰宅が遅いため、不規則な⾷事をやめられない糖尿病の妻
医療者⾃⾝の⾔動・態度が、患者や家族に影響を与えることもある
図２

三⾓関係の視点

医師－患者の 2 者関係ではなく、家族も含めた 3 者の関係で、医療が⾏われる。
家族は医師－患者関係に影響を及ぼすかもしれない
し、医師も患者－家族関係に影響を及ぼすことがある。

【

家族志向ケア実践のポイント】

⽇常診療から家族の参加を促す
Dr. Family に当てはまる場合は積極的に家族と関わる
家族図を書いて読みとる
家族ライフサイクルを考えて患者・家族を理解する【

⽇常診療への家族の参加】

どのように実践するか重要事項の判断・決定の前に、早め早めに家族を参加させる
家族は患者のケアに参加したいと思っていることが多い
家族に会うことに前向きになる「ぜひあなたのご家族とお話ししたいのですが、次回こちらへ来ることはできますか？」「私はこういうスタイルで診療するのが好きなので、よく家族に来ていただくんです」
ケアにおける家族の重要性を強調する「治療には、家族の⼒がとても役⽴つのです」「家族のメンバーに援助者として参加してもらいたいのです」
家族⾯談の有⽤性を強調する「家族の１⼈に痛みがあると、他の家族メンバーも同様に苦痛があるものです。皆が来ることで、より多くの⼈が治療の恩恵を受けることができますよ」
3

召集する具体的な指⽰を伝える「私のうつ病について、あなたの考えを聞きたいので、⼀緒に来てほしいと⾔っていました」という⾔葉で本⼈から伝えてもらう。
そうしないと、「私の調⼦が悪いのは、あなたが原因だろうと先⽣は考えているみたいで、だから次回⼀緒に来て欲しいと⾔っていました。」となるかもしれない。

家族といつ会うか？
⼊院したときや、ターミナルケアの時はもちろん、今後⻑くつきあう慢性疾患の診断、治療がうまく進まないとき、うつ・不安・アルコールなどの⼼理社会的アプローチが必要な問題などは、ぜひ家族と会っておきたい。また、家族の葛藤・機能不全でケアが妨げられたときは、家族へのアプローチが必須である。
＜Dr. Family のアプローチ＞ 〜家族志向ケアが必要なとき〜
Kassai. R: Family-Oriented Care, プライマリ・ケア 21(2), 1998.

「M」ental illness「D」eath and dying

精神疾患、⼼理社会的問題

死に⾄る病、ターミナルケア
悲嘆ケア、悪性疾患の検査「I」 have a family, too.
職業と個⼈の⽣活のバランス「R」ecurrent problem（医療者⾃⾝の問題）

頻繁な受診、過⼤なケアの要求
治療と効果のギャップ、慢性の病気

アルコール問題、喫煙、⾼⾎圧「F」rail elderly

脂質異常、糖尿病、肥満

⾼齢者ケア、在宅ケア「A」cute problem「Y」oung family
妊娠、避妊、不妊、育児、重篤な急性疾患、⼊院
⼩児の問題⾏動、予防接種、遺伝相談
家族図 】【「L」ife style problem⼩児の問題⾏動、予防接種、遺伝相談

遺伝学者の家系図の意味（⽣物学的な意味）だけではない各メンバー間のつながり（⼼理・社会的な意味）も視覚的に表す
新たな情報が得られた際にその都度更新する
内容：名前、年齢、結婚、過去の結婚、⼦ども、同居家族、重⼤な病気、死亡、職業各メンバー間の⼼理的関係（親密、距離、敵対など）＜例＞

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〜家族図の書き⽅、記号の意味〜

図３

家族図の記号5【家族ライフサイクル】

患者やその家族の⼀⽣の過程を段階的に表したもの
どの時期、どの移⾏期なのかを考えることで、起こりやすい問題を予測できる
図４

家族ライフスパイラル

家族メンバー個々のライフサイクル
は、家族の他のメンバーのライフサイク
ルと絡み合う１．巣⽴ち ： 未婚の若い成⼈
感情的・経済的な⾃⼰責任を受け⼊れる
巣⽴つ家族との間で、新たな関係を構築する
親密なパートナーとの関係を構築する
仕事や経済的⾃⽴の確⽴＜例＞
・同居から１⼈暮らしへ

⽣活環境の変化・仕事とプライベートの両⽴

２．結婚 ： 新しいカップルの形成
新しい家族システムへの献⾝
パートナーと⼀緒になるための、拡⼤家族や友⼈との関係の再構築＜例＞
・結婚する相⼿家族との関係構築
・新たな⽣活の場所での共同⽣活

３．出産、⼦育て新しいメンバーを家族の中に受け⼊れる⼦どもの居場所を儲けるために、夫婦間の関係を調整する
⼦育て、家事、経済的活動に参加する⼦どもができたことによる、拡⼤家族の変化を再構築する＜例＞
・夫婦間での育児分担・育児不安、ストレス・出産休暇、復職・育児の不安
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４．思春期の⼦どもを持つ家族
⼦どもの⾃⽴と祖⽗⺟の衰えを受け⼊れるために、家族の境界をより柔軟にする
思春期の⼦どもが家族システムから出たり⼊ったりするのを許すため、家族システムを変える
中年期の夫婦関係や仕事に再び焦点を当てる
⾼齢世代のケアに参加するよう変わり始める＜例＞
・⼦供の進学・就職に頭を悩ませる
・親が病気になり、その対応と仕事との板挟み

５．⼦どもの巣⽴ち
家族システムから出る⼈を送り出し、新たに⼊る⼈を受け⼊れる
夫婦 2 ⼈からなる家族システムを再構築する
成⻑した⼦どもと⾃⾝との間で、⼤⼈としての関係を発達させる
義理の関係（⼦どもの配偶者とその家族など）や孫との関係を構築する
祖⽗⺟（親）の死や⾝体障害に対処する＜例＞
・⼦供が独⽴し、夫婦⼆⼈での⽣活に慣れない・親の病気、障害で介護の問題に困る

６．晩年期
求められる役割、果たす役割の変化を受け⼊れる
⾝体的衰えに直⾯する仲で、⾃分の役割や家族の関係を維持する
中間世代の中⼼的な役割をサポートする
⾼齢者の知恵・経験を⽣かす場所を作る
配偶者、兄弟、他の仲間の喪失に対処し、⾃⾝の死のために準備する【参考⽂献】

家族志向のプライマリ・ケア
著 S.H.Mcdaniel 他
監訳

松下 明

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丸善出版