１． 経営法人
（１）法人名社会福祉法人筑水会（２）法人所在地

茨城県常総市水海道高野町６７１－１（３）電話番号

０２９７－２５－１６１６（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月日

平成１５年７月１日

今川 武彦

２． ご利用施設（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設
平成１６年８月１日指定
茨城県 ０８７１１０２３６号（２）施設の目的

指定介護老人福祉施設は、介護保険法令に従い、ご利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指した施設です。
当施設は、入所者の意志及び人格を尊重し、常にその者の立場に立って施設サービスを提供するように努めます。

（３）運営方針

ご利用者の個別性と自己決定を尊重し、「安心なこころ・安全な介護・快適な生活」を運営方針として、必要な施設サービスを提供します。

（４）事業所名及び所在地等
事業所名

特別養護老人ホーム所在地

茨城県常総市水海道高野町６７１－１

電話番号

０２９７－２５－１６１６

管理者

施設長 粟野 康弘

開設年月日

平成１６年８月１日

入所定員９０人

1筑水苑

３． 居室などの概要
当施設では以下の居室、設備をご用意しています。
（厚生労働省が定める基準による）居室・設備の種類

内容

備考

居室（本館・新館）

個室９０室

共同生活室

食事・談話等

浴室

各ユニット内に個浴（１室）

医務室

入所者の看護及び健康管理等

看護室併設

地域交流センター

地域住民への交流・研修活動

映写設備有り本館各ユニットに和室２室
たんぽぽのみ１室（計９室）
各ユニットに１室
特浴室・個浴リフト付（２機）
一般浴室（リフト付）＊居室の変更：ご利用者から居室変更の希望の申し出があった場合には、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際にはご利用者やご家族と協議の上決定するものとします。

４． 施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されているご利用者の生活の場としての快適性、安全性を確保するため、以下の事項をお守りください。
（１） 持ち込み品
できるだけ自宅に近い環境で生活していただけるよう、身の周りの品々をご持参ください。火気及びカミソリ等につきましてはお持込みできません。
（２）面会時間

平日

午前９時００分～午後７時００分

土・日

午前９時００分～午後６時００分①面会者は受付にて必ず面会カードに記入してください。
②ご面会者の方の、食品のお持ち込みは可能ですが、原則として面会時間中に食べきれる量をお持込み下さい。置いていかれる食品による事故については、責任を負いかねますのでご了承下さい。又、食事制限のある方もおりますので、他の利用者へのお裾分けはご遠慮ください。（食品を持ち込まれる際は、受付にて持ち込み表に記載し、ユニット担当職員にその旨をお話し下さい）（３）外出、外泊
外出、外泊をされる場合は、「外出、外泊届」により事前にお申し出下さい。ただし、外泊につきましては、最長で月６日間までとさせていただきます。

2（４）食事の取り消し
食事が不要な場合は前日までにお申し出下さい。前日までにお申し出がなかった場合には、通常の料金となります。尚、食事代は１日分の料金となります。
（１食でも３食でも定額です）（５）施設、設備の使用上のご注意①居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従ってご利用下さい。
②施設の設備を壊したり、又は居室内を破損したり汚したりした場合には、ご契約者の自己負担により原状に復していただくか、又は相当の対価をお支払いただきます。
（居室内においてネジやピンの使用は禁止します）③施設内において、他の利用者や当施設の職員に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行なうことはできません。
（６）喫煙及び飲酒①施設内は全館禁煙です。煙草の持ち込みはできません。
②お酒類を持ち込む時は、事前にご相談ください。（無断での持ち込みは禁止です）

５．職員の配置状況
当施設では、ご利用者に対して指定介護老人福祉施設サービスを提供するため、以下の職種の職員を配置しています。
（１）主な職員の配置状況 （職員の配置につきましては短期入所生活介護と兼務となっております）
職種

特養常勤換算指定基準

施設長（管理者）

１

１

介護職員

３６

２８

生活相談員

３２

看護職員

３

３

機能訓練指導員

看護職兼務

１

介護支援専門員

１

１

医師

嘱託医

週２回

管理栄養士

１

１

※常勤換算について：職員それぞれ週あたりの勤務延べ時間の総数を、当施設における常勤職員の所定勤務時間数（週４０時間）で除した数です。

3

（２）主な職員の勤務体制
職種

勤務体制

医師

毎週 火・金曜日に定期回診

介護職員

早番：

７：００～１６：００

日勤：

８：３０～１７：３０

遅番： １０：３０～１９：３０
１３：００～２２：００
夜勤： １６：３０～９：３０
２２：００～７：００

看護職員
機能訓練指導員
生活相談員
介護支援専門員
管理栄養士

早番：

７：００～１６：００

日勤：

８：３０～１７：３０

遅番：９：００～１８：００

日勤：

８：３０～１７：３０

月曜日～金曜日
日勤：

８：３０～１７：３０

月曜日～金曜日
日勤：

８：３０～１７：３０

シフト制による
日勤：

８：３０～１７：３０

６．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供いたします。
当施設が提供するサービスについて、【利用料金が介護保険から給付されるサービス（介護保険給付対象サービス）】【利用料金の全額をご利用者にご負担いただくサービス（介護保険給付対象外サービス）】があります。利用料金の詳細につきましては、別添の利用料金表をご参照ください。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第３条参照）
以下のサービスについては、原則利用料金のうち各利用者の負担割合に応じた額が介護保険より給付されます。
サービスの種類と概要については次のとおりです。
①入浴
ア．入浴は原則週２回です。必要に応じて清拭を行います。
イ．寝たきりの方や、車椅子を使用されているご利用者のかたは、特浴及びリフト浴により入浴することができます。
4

②排泄
ア．排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限に引き出せるよう援助を行います③健康管理
ア．医師や看護職員が健康管理を行ないます。
④その他ご利用者個人にそった支援
ア．寝たきり防止のため、ご利用者の身体状態に合わせて離床します。
イ．居室内の環境整備や利用者の身だしなみを整え、快適な生活が送れるよう援助いたします。
ウ．生活のリズムを考えた支援を行います。
（２）介護保険給付対象外サービス（契約書第４条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者のご負担となります。
①食事の提供ア．当施設では、管理栄養士が作成する献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
イ．利用者の自立支援のため離床してユニット内、共同生活室にて食事をとっていただくことを原則としています。
ウ．定時におやつ及び入浴後等状態に応じてお飲物を提供いたします。
②居室の提供ア．完全個室を提供いたします。家具類は必要に応じて持ち込むことができます。（居住費は入院及び外泊時においてもご負担いただきます。
）
イ．居室について、ご利用者の心身の状況又は、他の利用者の身体状況により居室を変更する場合があります。その際にはご利用者やご家族と協議の上決定するものとします。
③特別な食事ア．利用者及び契約者の希望に基づいて特別な食事を提供します。
利用料金は実費となります。
④理容及び歯科ア．理容師・歯科医師の訪問により施設内で理容サービス及び歯科診療をご利用いただけます。利用料金は実費となります。
⑤金銭管理
ア．契約者は、金銭管理サービスをご利用いただけます。詳細は以下の通りです。
・管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金・お預かりするもの：預金通帳と金融機関への届出印、定期預金証書、年金証書・保管管理者：施設長
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・出納管理：払戻しは出納職員が必要に応じて行います

イ．契約者が入金するときはキャッシュカードにより入金するものとします。
ウ．保管管理者は４ヶ月に１度、預かり通帳確認書を契約者に通知します。
エ．出納職員は出金の都度、預かり金台帳に記入し、契約者及び利用者から台帳及び通帳の開示を希望されたときは提示します。
・金銭管理費２,０００円／月⑥貴重品等管理
ア．介護保険証、健康保険証をはじめとした各種重要書類のお預かり及び、介護保険負担限度額認定証等の申請代行事務等を行います。
・貴重品等管理費

１,０００円／月⑦趣味的活動や行事等に伴う費用
ア．利用者個人の趣味的な活動や、行事等でかかる費用は、実費とさせていただきます。
⑧付添及び代行サービス等
ア．付添サービス
・外出付添

３０分毎 １，０００円

・通院付添

３０分毎 １，０００円※外出・通院付添対象：常総市内・常総市外（営業区域内・区域外全ての区域）※全ての医療機関（協力医療機関も含む。
）

イ．代行サービス
・買物代行

３０分毎 １，０００円※買物代行対象：常総市内・常総市外（営業区域内・区域外全ての区域）
ウ．交通費
・上記ア、イのサービスには別途交通費がかかります。交通費は１ｋｍ ３０円です。
⑨複写物の交付
・１枚 １０円（Ａ４サイズを標準）＊お預かりしているものについては無料です。
⑩証明書等の交付
ア．希望により発行するサービスです。
各種証明書

１通３００円⑪その他の費用
ア．日常生活用品の購入代金等、利用者の日常生活に要する費用及びご利用者のかゆみ肌等対策のため、ご契約者に負担していただくことが適当であるものにかかる費用をご負担いただきます。
・ユニット活動費

５００円／月・家電利用料金

５０円／日（1 点につき）＊家電持ち込みの方・乾燥肌対策費

１,０００円／月

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（３）ご利用料金のお支払い方法（契約書第７条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求いたします。
（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額といたします。
）
ア．窓口での支払い
イ．指定口座への振込み
ウ．金融機関口座からの引き落とし＊お支払いは翌月末までとします（例）８月分 ― ９月３０日まで（４）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご利用者及びご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものではありません。）〈 協力医療機関 〉
ア． 守谷慶友病院（嘱託医）

イ． きぬ医師会病院

７．施設を退所していただく場合（契約の終了について）（契約書第六章参照）

当施設との契約では、契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。仮にこのような事由に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、利用者に退所していただくことになります。
①

要介護認定により、ご利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合②

当施設が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合③

施設の消滅や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合④

当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤

ご契約者及びご利用者から退所の申し出があった場合（詳細は下記（１）による）⑥

当施設から退所の申し出を行なった場合（詳細は下記（２）による）（１）ご契約者およびご利用者からの退所の申し出の場合本契約の有効期間であっても、ご契約者及びご利用者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届書を提出して下さい。但し、次の場合には即時に契約を解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者が入院された場合③ 当施設もしくはサービス従事者が、正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設

7

サービスを実施しない場合④ 当施設もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 当施設もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他のご利用者が本人の身体・財物・信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場合において、当施設が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退所していただく場合
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことになります。
①

ご契約者が契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②

ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を含めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③

ご利用者が、故意又は重大な過失により、事業者又はサービス従業者もしくは他のご利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行なうことなどによって本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④

ご利用者が継続して３ヶ月をこえて病院又は診療所に入院すると見込まれる場
合、もしくは入院した場合⑤

ご利用者が介護老人保健施設に入所又は介護療養型医療施設に入院した場合（３）ご利用者が病院等に入院された場合当施設に入所中に、医療機関に入院された場合は次の通りです。
① ３ヶ月以内に退院された場合３ヶ月以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。
但し、入院期間中であっても所定の利用料金をご負担いただきます。
② ３ヶ月以内に退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。
この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。

（４）退所時における援助内容
ご利用者が当施設を退所する場合には、ご利用者及びご契約者の希望により、事8

業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得た上で、以下の援助を契約者に対して速やかに行ないます。
①

適切な病院もしくは診療所又は介護老人施設等の紹介②

居宅介護支援事業者の紹介③

その他保健医療サービス又は福祉サービス提供者の紹介

８．看取り介護８－１〈基本方針〉
１ 筑水苑は、看取り介護を実施するにあたり、看取り体制を整備すると共に看取り介護に関する理念に基づき質の高いサービスを提供しなければならない。
２ 筑水苑は、入所者が有している人道的かつ安らかに終末を迎える権利を尊重し、可能な限り尊厳と安楽を保ち、安らかな死が迎えられるよう全人的介護を提供しなければならない。
３ 筑水苑は、看取り介護を実施するにあたり、医師並びに医療機関と充分な連携を図ると共に医師の指示に基づき管理者を中心とした多職種協働体制により、入所者の尊厳及び家族の意向を尊重した看取り介護に努めなければならない。

８－２ 看取り体制（１） 自己決定と尊厳を守る看取り介護① 筑水苑における看取り介護の基本理念を明確にし、本人又は家族に対し生前意思（リビングウィル）の確認を行うこと。
② 筑水苑の看取り介護においては、医師による診断（医学的に回復の見込みがないと判断したとき）がなされたときが、看取り介護の開始となる。
③ 看取り介護実施にあたり、本人又は家族に対し、医師又は協力病院から十分な説明が行われ、書面にて本人又は家族の同意を得ること（インフォームドコンセント）。
④ 看取り介護においてはそのケアに携わる管理者、生活相談員、介護支援専門員、看護師、栄養士、介護職員等従事する者が協働し、看取り介護に関する計画書を作成し、本人家族への説明を行い、同意を得て看取り介護を適切に行うこと。尚、必要に応じて適宜、計画内容を見直し、変更する。

9

（２） 医師・看護師体制① 看取り介護実施にあたり常勤医師、協力病院医師、又は嘱託医師等との情報共有による看取り介護の協力体制を築いていること。
② 看護師は医師の指示を受け看護責任者のもとで利用者の疼痛緩和等安らかな状態を保つように状態把握に努め、利用者の状況を受け止めるようにする。又日々の状況等について随時、家族に対して説明を行い、その不安に対して適宜対応していく。
③ 医師による看取り介護の開始指示を受けて、カンファレンスに基づき多職種による看取り介護計画書を作成し実施するものとする。
④

その他、緊急時の医師・看護師及び医療機関との連携については緊急時対応マニュアル（別紙）のとおりとする。

（３） 看取り介護の施設整備①

尊厳ある安らかな最期を迎えるために個室の環境整備に努め、その人らしい人生を全うするための施設整備の確保を図ること。

②

施設での看取り介護に関して、家族の協力体制（家族の面会、付き添い等）のもとに個室の提供を行う。

（４） 看取り介護の実施とその内容①

看取り介護に携わる者の体制及びその記録等の整備
1） 看取り介護同意書
2） 医師の指示
3） 看取り介護計画書作成（変更、追加）
4） 経過観察記録
5） ケアカンファレンスの記録
6） 臨終時の記録
7） 看取り介護終了後のカンファレンス会議録②

看取り介護実施における職種ごとの役割（管理者）
1） 看取り介護の総括管理
2） 看取り介護に生じる諸課題の総括責任
（医 師）

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1） 看取り介護期の診断
2） 家族への説明（インフォームドコンセント）
3） 緊急時、夜間帯の対応と指示
4） 各協力病院との連絡、調整
5） 定期的カンファレンス開催への参加
6） 死亡確認、死亡診断書等関係記録の記載（生活相談員、介護支援専門員）
1） 継続的な家族支援（連絡、説明、相談、調整）
2） 看取り介護にあたり多職種協働のチームケアの連携強化
3） 定期的カンファレンス開催
4) 看取り介護計画書作成（変更、追加）
5） 緊急時、夜間帯の緊急マニュアルの作成と周知徹底
6） 死後のケアとしての家族支援と身辺整理（看護職員）
1） 医師又は協力病院との連携強化を図る
2） 看取り介護にあたり多職種協働のチームケアの確立
3） 看取り介護に携わる全職員への死生観教育と職員からの相談機能
4） 看取り介護期における状態観察の結果に応じて必要な処置への準備と対応を行う。
5） 疼痛緩和
6） 急変時対応（オンコール体制）
7） 随時の家族への説明と、その不安への対応
8） 定期的カンファレンス開催への参加（管理栄養士）1） 利用者の状態と嗜好に応じた食事の提供
2） 食事、水分摂取量の把握
3） 定期的カンファレンス開催への参加
4） 必要に応じて家族への食事提供（介護職員）
1） きめ細かな食事、排泄、清潔保持の提供

112） 身体的、精神的緩和ケアと安楽な体位の工夫
3） コミュニケーションを十分にとる
4） 看取り介護の状態観察、食事・水分摂取量の把握、浮腫、尿量、排便量等のチェックときめ細かな経過記録の記載
5） 定期的カンファレンス開催への参加
6） 生死の確認のため細かな訪室を行う③

看取り介護の実施内容
1）栄養と水分
看取り介護にあたっては多職種と協力し、利用者の食事・水分摂取量、浮腫、尿量、排便量等の確認を行うとともに、利用者の身体状況に応じた食事の提供や好みの食事等の提供に努める。
2）清 潔
利用者の身体状況に応じ可能な限り入浴や清拭を行い、清潔保持と感染症予防対策に努める。その他、本人、家族の希望に沿うように努める。
3）苦痛の緩和（身体面）
利用者の身体状況に応じた安楽な体位の工夫と援助及び疼痛緩和等の処置を適切に行う。（医師の指示による緩和ケア、又は日常的ケアによる緩和ケアの実施）（精神面）
身体機能が衰弱し、精神的苦痛を伴う場合、手を握る、体をマッサージする、寄り添う等のスキンシップや励まし、安心される声かけによるコミュニケーションの対応に努める。
4）家 族
変化していく身体状況や介護内容については、定期的に医師及び施設職員からの説明を行い、家族の意向に沿った適切な対応を行う。
継続的に家族の精神的援助（現状説明、相談、こまめな連絡など）あるいは本人、家族から求められた場合における宗教的な関わりと援助を行い、カンファレンスごとに適時の状態説明を通し、家族の意向を確認する。また、説明や意思確認の方法については面談及び電話連絡にて行うこととする。
5）死亡時の援助

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医師による死亡確認後、エンゼルケアを施行し、家族と看取り介護に携わった全職員でお別れをすることが望ましい。
死後の援助として必要に応じて家族支援（葬儀の連絡、調整、遺留金品引渡し、荷物の整理、相談対応等）を行うこととする。
＊ 原則、嘱託医による夜間時死亡確認の対応時間を午前６時００分から午後８時００分までとなります。

④

看取りに関する職員教育
筑水苑における看取り介護の目的を明確にし、死生観教育と理解の確立を図るものとする。
1） 看取り介護の理念と理解
2） 死生観教育 死へのアプローチ
3） 看取り期に起こりうる機能的・精神的変化への対応
4） 夜間・急変時の対応
5） 看取り介護実施にあたりチームケアの充実
6） 家族への援助法
7） 看取り介護についての検討会

８－３． 医療機関や在宅への搬送の場合（１）医療機関への連絡
医療機関にこれまでの経過説明を十分に行い、家族の同意を得て、経過観察記録等の必要書類を提示する。
（２）本人、家族への支援
継続的に本人や家族の状況を把握するとともに、面談、電話等での連絡を行い、介護面、精神面での援助を確実に行う。
死後の援助として必要に応じて家族支援（葬儀の連絡、調整、遺留金品引渡し、荷物の整理、相談対応等）を行うこととする。

９． 個人情報の取扱いについて
別記『個人情報利用目的』のとおり

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１０．介護保険指定基準の身体拘束禁止（１）サービス提供にあたっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他、利用者の行動を制限する行為を禁止しています。
（２） 施設及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、下記のような緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。なお、緊急やむを得ず身体拘束を実施する場合は、利用者やその家族に拘束の内容、目的、理由、拘束の時間、期間等について説明し、文書による同意を得ることとします。
① 切迫性：利用者本人または他の利用者等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと。
② 非代替性：身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がないこと。
③ 一次性：身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること。
＊身体拘束を行う場合には、以上の三つ要件をすべて満たすことが必要です
１１．高齢者虐待の防止
職員の研修の実施、ご利用者及びその家族からの苦情の処理の体制の整備その他の職員による高齢者虐待の防止等のための措置を講ずるとともに、職員は、施設において業務に従事する職員による高齢者虐待を受けたと思われる高齢者を発見した場合は、速やかに、これを茨城県・常総市及び該当する県市町村に通報するものとします。又、虐待通報者が満足する解決が図られなかった場合には、茨城県社会福祉協議会

福祉運営適正化委員会の窓口を紹介するものとする。
１２．所持品（残置物）の引き取り等
ご利用者の入所契約が終了した後、当施設に残された利用者の所持品は、速やかにご契約者にお引き取りいただきます。尚、催告期限を過ぎてもご契約者が所持品の引き取りを履行しないときは、ご契約者に連絡のうえ、所持品をお引渡しいたします。又、引き渡しにかかる費用については、ご契約者にご負担いただきます。
１３．苦情の受付について
当施設のサービスに関する苦情やご相談は以下の専用窓口で受付けます。
○苦情受付窓口
担当者 生活相談員○受付時間
毎週日曜日～土曜日（午前８：３０～午後５：３０）
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○ご利用方法
電話（０２９７－２５－１６１６）
受付（１Ｆ事務室）
苦情ボックス（１Ｆ・喫茶コーナーへ設置）（１）行政機関その他の苦情受付機関
常総市役所

所在地

茨城県常総市水海道諏訪町３２２２－３

福祉部介護保険課

電話番号

０２９７－２３－２１１１

指導係

ＦＡＸ

０２９７－２３－２４５０

所在地

茨城県水戸市笠原町９７８番２６

電話番号

０２９－３０１－１５６７

ＦＡＸ

０２９－３０１－１５８０

所在地

茨城県水戸市千波町１９１８

電話番号

０２９－２４１－１１３３

ＦＡＸ

０２９－２４１－１４３４

所在地

茨城県水戸市笠原町９７８番６

電話番号

０２９－３０１－３３１３

ＦＡＸ

０２９－３０１－３３４８

国民健康保険団体連合（茨城県市町村会館内）

茨城県社会福祉協議会

茨城県福祉部長寿福祉課
地域ケア推進室

１４．第三者による評価の実施状況
第三者による評価の実施状況

実施日
１あり

評価機関名称結果の開示１ あり ２ なし

２ なし
１５．事故発生時の対応について
ご利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかにご利用者の家族及び関係機関等に連絡を行うと共に必要な処置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は、できる限り速やかに損害賠償を行います。但し、職員の指示に従わずに生じた事故または転倒や徘徊などの不可避的な事故については、施設は一切責任を負いません。

15

以上、指定介護老人福祉施設入所にあたり、重要な事項を説明いたしました。

令和

法人名年月日

〒３０３－００３３
茨城県常総市水海道高野町字石橋６７１番地１
社会福祉法人 筑水会

説明者

事業所名

理事長

特別養護老人ホーム

今川 武彦

印

筑水苑

職員氏名印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

令和

利用者

契約者

住所

氏

名

住所

氏

名

年月日

印

印

（続柄）

身元保証人

住所

氏

名

印

（続柄）
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