自己紹介

患者中心の医療の方法
Patient-centered clinical method
川崎市立多摩病院小児科
家庭医小児フェロー
プライマリ・ケア連合学会認定
家庭医療専門医、指導医
太田浩
富山大学総合診療部 2015．7．25

平成17年
奈良県立医科大学卒
地域医療振興協会伊東市民病院初期研修
平成19年
地域医療振興協会家庭医療後期研修
伊東市民病院内科小児科
平成21年1月
東京都神津島村国民健康保険直営診療所
平成21年4月
地域医療振興協会揖斐川町春日診療所所長
平成27年5月
川崎市立多摩病病院 家庭医小児フェロー

なぜ小児科！？

• ロールプレイ＆レクチャー「患者中心の医療」• グループディスカッション１「経験した事例を振り返ろう」• グル―プディスカッション２「明日から現場で使ってみよう」『血圧の薬ほしいんです』
81才 女性
血圧を測ると160/90
毎日、測ると140～149/80～88

明日から自分の現場にあった形で少しでいいので患者中心の医療の方法を実践してみよう

まとめてみると医師

患者
血圧高い！

問題点

脳卒中になったら困る
薬で血圧下げたいどうしますか？

目標

薬の内服の自己管理
役割

まとめの例
医師
患者
80代なら140台の血圧でもいい 血圧高い！
問題点 心配しすぎ？
脳卒中になったら困る
あえて言うなら梅干しかな
適正血圧の理解薬で血圧下げたい

目標するとしても減塩

脳卒中予防

役割

医学情報の説明

薬の内服の自己管理
家庭血圧測定脳卒中予防

家庭血圧測定患者中心＝患者の要求に従う“患者中心”
定義はそれぞれ『血圧の薬ください。』『風邪です。抗生物質ください。』

患者中心の医療

臨床技法

医療者が患者の思いやその背景を十分理解し、ともに現在の健康問題の解決に向け協働していくモデル

患者中心の医療の方法

患者中心の医療の方法

Patient-centered clinical method

Patient-centered clinical method(Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2014,和訳、一部改編)(Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003)(1)疾患と病いの経験両方を探るてがかり・きっかけ
疾患

病歴・診察検査(2)地域・家族を含め全人的に理解する(1)健康、疾患、病い経験を探る(2)地域・家族を含め全人的に理解するてがかり・きっかけ
疾患

病気

人間
病気

解釈・期待感情・影響(3)
共通の理解基盤を見出す
問題・ゴール・役割(4)診療に予防
健康増進を取り入れる

第３版 2014

相互意志決定(5)患者-医師関係を 強化する

disease
疾患

illness
病気

病歴・診察検査

Proximal context

Distal context

health健康意味・目標(6)実際に実行可能であること

diseaseillness

病気疾患

解釈・期待感情・影響

health(3)
共通の理解基盤を見出す
問題・ゴール・役割
相互意志決定統合された理解(4)患者-医師関係を 強化する

健康人間

Proximal context

Distal context

患者中心の医療の方法
１、健康、疾患、病いの経験を探る
２、地域・家族を含め全人的に理解する
３、共通の理解基盤を見出す
４、患者・医師関係を強化する

共通の理解基盤• ギャップにきづいたら• Win-Winをめざそう―打ち負かす、説得するではない• まず相手を知ろう• 自分のことも伝えよう• 『正しい』『間違い』ではない―「患者にとっては正しい認識」かもしれないー「医師にとっては正しい認識」かもしれない• プランの交渉

まず相手を知ろう！

患者中心の医療の方法
１、健康、疾患、病いの経験を探る
２、地域・家族を含め全人的に理解する
３、共通の理解基盤を見出す
４、患者・医師関係を強化する

EBM

NBM
行ったり来たりおばあさんのDisease 疾患

80代女性の高血圧• 80代女性• 家庭血圧は正しく測れている• 140台/80台• 身体所見に異常なし• コレステロール、腎機能、血糖値、電解質正常• うめぼし毎日食べてるガイドライン
JSH201475才以上 <150/90
JNC860才以下 <150/90
NICE2011 80才以上 <150/90

Illness 病いの経験

かきかえ

かきかえで覚えよう！

かかきかえ

解釈
期待感情
影響

き

idea
expectation
feelingfunctionかえ

解釈 病気に対する患者の解釈・意味『原因に心あたりはありませんか？』
期待 医師への期待『治療（検査）に希望はありますか？』
感情 病気への感情、とくに、恐れ『心配なことはありますか？』影響 生活への影響『生活に影響はありますか？』

原著ではＦＩＦＥと略している

おばあさんのかきかえ

Health 健康か解釈

介護ストレスで血圧あがってるのかな

き

期待

血圧の薬を飲んで脳卒中を予防したい• 健康healthは、患者ごとに固有のものであり、疾患diseaseがないということだけではない。
• Healthには、meaningとaspirationが含まれる。

か感情

老人会で血圧測ったら高いと言われた
友達はみんな血圧の薬飲んでる
夫の世話をするために元気でいたいえ影響

もし、倒れたら夫の世話できないそうなったら、息子に迷惑かける

Healthは第３版で導入された概念
Health,meaning,aspirationの定まった日本語はない
第２版のコンポーネント４の予防、健康増進は、第３版でなくなったがhealthの探索とともに行う

Health 健康
Meaning

意味おばあさんのhealth

患者にとっての健康の意味『あなたにとって健康とはどういうものですか？』

Aspiration 目標

80代なら血圧140台/90台でもいいのかもしれない。
“高血圧ではない”＝“健康”？？
Meaning 意味
夫を助けられるように、畑ができるように体調を整えておきたい

人生の目標、目的『今の生活の中での目標はありますか？』『何ができたら、あなたはより健康と感じますか？』

Aspiration 目標
息子に迷惑かけずに夫の暮らしを助けたい
楽しく畑を続けたい
血圧が低いほうが健康と感じられる

患者中心の医療の方法

EBM

NBM

１、健康、疾患、病いの経験を探る
２、地域・家族を含め全人的に理解する
３、共通の理解基盤を見出す
４、患者・医師関係を強化する

行ったり来たり統合された理解

地域・家族を含めた背景の理解

diseaseillness

病気疾患

health

健康患者

Proximal context

近位コンテクスト

Distal context

遠位コンテクスト

近位コンテクスト
ー家族ー家計ー教育ー職業ー余暇ー社会サポート
遠位コンテクスト
ー地球の生態系
ーメディア
ー地理的条件ー社会的・歴史的経緯
ーヘルスケアシステム
ー経済状況
ー文化ー地域コミュニティー

おばあさんの背景
夫 85才
30年前に交通事故
右膝可動域制限
ここ1年で、歩くのが大変になってきた
おばあさんが着替えを手伝うこともある
息子 58才両親とは1時間離れたところに住んでいる
仕事も忙しいが、月2回両親を見に行っているおばあさんの背景

患者中心の医療の方法• 余暇
家の前の畑で野菜作って、配るのが楽しみ• 社会サポート
近所や老人クラブで仲良しがいる• 地理的条件
坂道の多い地区で夫の外出は大変• ヘルスケアシステム
夫に介護保険をすすめたが拒否• 文化地区の高齢者は畑が楽しみ• 地域コミュニティー
老人クラブで血圧を測ったら、高かった。みんなに薬飲むよう勧められている。

１、健康、疾患、病いの経験を探る
２、地域・家族を含め全人的に理解する
３、共通の理解基盤を見出す
４、患者・医師関係を強化する

共通の理解基盤• ギャップにきづいたら• Win-Winをめざそう―打ち負かす、説得するではない• まず相手を知ろう• 自分のことも伝えよう• 『正しい』『間違い』ではない―「患者にとっては正しい認識」かもしれないー「医師にとっては正しい認識」かもしれない• プランの交渉

プラン

患者中心の医療の方法
１、健康、疾患、病いの経験を探る
２、地域・家族を含め全人的に理解する
３、共通の理解基盤を見出す
４、患者・医師関係を強化する

患者・医師関係を強化する
癒しディスカッション１• 患者中心の医療の方法の考えが有効だった事例や活かせそうな事例を振り返ろう

信頼共感• みんなでシェア

希望
ケア

ディスカッション２

意味あるの？‐エビデンス• 明日から、現場で、患者中心の医療の方法を少しでいいので取り入れられそうですか？

• 患者中心のコミュニケーション/診療プロセス-システマティックレビューで16の研究のうち12で統計的に優位で臨床的意義のある改善
Dowamena et al 2012

• アドヒアランスの改善

ーできそうなことー難しそうなこと-メタ分析でよいコミュニケーションをとるとアドヒアランス2.16倍。悪いコミュニケー
ションだとノンアドヒアランス1.47倍-コミュニケション研修を受けるとアドヒアランス1.62倍。受けてないとノンアドヒアラン
ス1.27倍 Zolnierek,DiMatteo 2009

• 健康アウトカムの改善-患者中心のアプローチで、26の研究のうち46％で健康アウトカムの改善。患者中心のケアに患者に説明資材を配ると95％で改善 Dowameana et al 2012
-うつ患者の主観的なpositive mental health outcomeの改善 Jani et al 2012

• 費用の軽減-検査費用。患者中心スコアの最低群＄29.48、最高群＄11.46 Stweart 2011

Patien-Centered Medicine Transforming the clinical Method ,3rd ,2014

時間がかからないの？

全員にやるの？

• ＰＣＣＭを提供する家庭医とそうでない家庭医を比較したところ、診療時間はほぼ同等で、前者のほうが病い体験やコンテクストを深く聴取し、患者との協同もより多くなされていた。Marvel et al1998
臨床現場での工夫• 診療の継続性を活かして、コンテクスト情報を徐々に蓄積し活用• 診療全体を見渡した上で、患者の関心と医学的緊急度に応じた柔軟な優先順位付けを実施• チームワークによる業務分担で診療の効率を向上• ルーティン（例 降圧薬の定期処方のみ）の診察では必要ないのかもしれないが・・・• その受診がルーティンかどうか診察の初めに判断しなければならない。
• 真の受診動機、illnessの把握• 患者中心度の高い面接のできる医師は、柔軟性があり、患者中心度の幅が大きい• 患者中心度の低い面接を行う医師は、柔軟性が低く、患者中心度も一貫して低い

草場鉄周編

家庭医療のエッセンス

カイ書林

2012

Patien-Centered Medicine Transforming the clinical Method ,3rd ,2014

病院では忙しいよ！

総合内科医と総合診療医• 病棟は医師と看護師の役割分担が明確• 看護師は入院時情報収集で詳細なコンテクストを把握• 患者の思いを引き出す看護師も少なくない• 制度上の制約―ＤＰＣ，在院日数短縮• その中で限界を共有しながら個別ケアを行う
ージェネラリストの役割
草場鉄周編

家庭医療のエッセンス

カイ書林

病院では何が違うの？

｢総合診療専門医に関する委員会｣からの報告
平成27年4月20日
日本専門医機構総合診療専門医に関する委員会

2012

６つのコアコンピテンシー
１ー１）がＰＣＣＭ
１．人間中心の医療・ケア
一般目標：１）患者中心の医療の方法を修得する。
個別目標：(1)患者の健康観を把握し、健康問題に対する患者の解釈、感情、医療者や予後に対する期待、問題による影響を明らかにして医療・ケアに反映することができる。知識Ａ(2)患者を取り巻く家族、社会、文化的なコンテクストを含めて、健康問題を理解・評価することができる。知識Ａ(3)健康問題に対するマネジメントの方針に関して、豊かな人生を送ることにつながるように、患者と共通の理解基盤を見出し、患者・医療者、それぞれの役割について計画することができる。知識Ａ

どのコンポーネントからはじめてもいい！
(1)健康、疾患、病いの経験を探る(2)地域・家族を含め全人的に理解するてがかり・きっかけ
disease
疾患

illness
病気

病歴・診察検査

diseasehealth
健康病気

health(3)
共通の理解基盤を見出す
問題・ゴール・役割

意味・目標

illness

疾患

解釈・期待
感情・影響

健康

人間

Proximal context

Distal context

相互意志決定統合された理解(4)患者-医師関係を 強化する

参考文献

明日から自分の現場にあった形で少しでいいので患者中心の医療の方法を実践してみよう

Stewart.M.A.;Brown.J.B;Weston.W.W.;McWhinney.I.R.;
McWilliam.C.L.;Freeman.T.R;Patien-Centered Medicine
Transforming the clinical Method ,3rd , Oxon : Radcliffe
Medical Press 2014
草場鉄周編
2012

家庭医療のエッセンス

カイ書林