（様式第１－１号）

競争参加資格確認申請書
年
四日市港管理組合
管理者

月日宛
共同化統一コード

住所印○

商号又は名称

代表者氏名（電話番号）
下記の工事に係る競争参加資格について確認されたく、申請します。
なお、地方自治法施行令第 167 条の４第１項各号の規定に該当する者でないこと及び下記内容に相違ないことを誓約します。
また、この工事に係る設計業務の受託者との関係において、応募条件に反しないことをあわせて誓約します。
記
１．公 告 日（２．工 事 名（））

３．工事箇所（４．登録内容等）

項目

必要となる参加資格条件（発注機関記入欄）

参加資格条件の有無（参加者記入欄）

入札参加資格者名簿
登録業種（発注業種の指定）○もしくは×格付け（格付けの指定）○もしくは×総合点（格付けのない業種については総合評定値）（点数の指定）○もしくは×

本社所在地
営業所等所在地（地域の指定）（地域の指定）○もしくは×○もしくは×

社会保険等への加入○もしくは×

建設業退職金共済制度への加入の有無有もしくは無資格停止の有無

有もしくは無経営事項審査の受審状況

直近の審査基準日

平成年月

確認欄（発注機関記入欄）

日※建設業退職金共済制度への加入の有無、資格停止の有無については、該当するいずれかに○を付してください。
※その他の項目については、○×を記入してください。
※社会保険等への加入については、健康保険法第 48 条の規定による届出の義務、厚生年金保険法第 27 条の規定による届出の義務、雇用保険法第 7 条の規定による届出の義務を履行している場合（届出義務のない者を含む）は○を、履行していない場合は×を記入してください。
※参加資格の有無の記入にあたっては、錯誤のないよう十分確認のうえ記入してください。
※虚偽の申請が行われた場合は、資格（指名）停止措置の対象となりますのでご注意ください。
※添付書類は別途指示がない場合は不要です。
工事実績（コリンズ登録カルテ等）、配置予定技術者の資格に関する資料は入札時に提出していただきます。ただし、総合評価方式にあっては技術提案資料の提出を別途指示していますのでご確認ください。
※競争参加資格の有無は、入札後落札候補者（くじの場合はくじ当選者）についてのみ行う詳細の競争参加資格確認により確定します。
※落札候補者以外の者に無効な入札があった場合でも落札決定は有効とします。また、工事費内訳書も同様とします。
※提出された資料の修正、差替え又は新たな提出は認めません。
※落札候補者には、提出資料の内容確認を行うことがあります。この場合、詳細内容を確認するため提出資料の原本の提示を求める場合があります。
※申請書は２部提出してください。１部は総務課受付印を押印して返却します。後日、競争参加資格事前条件確認通知書（様式５－１号）により「参加資格がない」として申請書を受付できないことの通知がない場合は、事前条件確認の証となりますので、入札が終了するまで保管しておいてください。

(様式第２－１号) 企業要件（施工実績）及び配置予定技術者（資格及び施工実績）届出書
入札参加申請対象工事名：商号又は名称及び代表者氏名：
企業要件（施工実績）□

総合評価方式の場合で、技術資料として提出した実績と同じ（以下「技術資料と同じ」という。
）（該当するときはチェックしてください。その場合、施工実績の内容の分かる書類の提出は省略できます。）

工事

名

発 注 機 関 名
発

注

業

種工事

場

所

契

約金額

工期

受

注形態

工事

概要

年
☐単独月日～年

月日☐共同企業体（出資比率％）※以下は、入札公告（別表）において、配置予定技術者の届出を求めている場合に記載してください。
配置予定技術者（資格及び施工実績）
配置予定技術者（１）
氏

氏
名・資格等

名

国家資格等
監理技術者
技術

資 格 名 称
取得年月日
資格者証交付年月日

講習終了年月日者

区分

配 置 予 定 期 間施
工実績（求められている場
合に記載）

右に該当するときはチェックしてください。その場合、施工実績の内容の分かる書類の提出は省略できます。

工発事注機関

☐全期間☐監理技術者☐工場製作☐主任技術者

☐現地施工

☐全期間

☐監理技術者

☐工場製作

☐現地施工

☐技術資料と同じ☐技術資料と同じ☐企業要件（施工実績）と同じ☐企業要件（施工実績）と同じ

名

注

業

種工事

場

所

契

約金

額

工期
注

☐主任技術者名

発受

配置予定技術者（２）

形

役

年

月日～

年

月

態

☐単独☐共同企業体（出資比率割☐主任(監理)技術者☐現場代理人

年

年

従事

期

間

工事

概

要

月日～日

年

月日～年

月％） ☐単独☐共同企業体（出資比率
月日％）☐主任(監理)技術者☐現場代理人

年

年

月日～日

月日

(様式第２－１号裏面)
１

企業要件（施工実績）について（１）公告において明示した施工実績について、的確に判断できるよう具体的に記入してください。
（２）記載した内容が確認できるコリンズの登録内容確認書（竣工登録されたもの）の写し等を添付してください。
（３）登録内容確認書（竣工登録されたもの）がない場合（簡易コリンズの場合も含む。
）は、施工実績を確認できる契約書（変更契約を含む。）、仕様書及び完成認定書又は完成認定書に類する書類の写しを添付してください。
（４）発注業種欄については、建設業法別表第１に規定する建設工事の種類を記載してください（配置予定技術者の施工実績おいても同様とします。）。
２

配置予定技術者（資格及び施工実績）（１）公告において配置予定技術者の届出を求めているにもかかわらず氏名の記載がない場合は、配置予定技術者の届出がなかったものとみなします。
なお、この場合は、公告６（４）ア（ア）に該当するため、当該入札は無効とします。
（２）本工事が総合評価方式の場合、技術資料において届け出た配置予定技術者以外の者を届け出たときは、公告６（４）ア（ケク）に該当するため、当該入札は無効とします。
（３）配置予定技術者の追加又は差し替えは認めません。
（４）公告において明示した資格及び施工実績について、的確に判断できるよう具体的に記入してください。
（５）特定建設工事共同企業体で施工する場合は、各構成員別に作成してください。
（６）資格及び施工実績を確認できる資料を添付してください（資格者証及びコリンズの登録内容確認書（竣工登録されたもの）の写し等）。
（７）コリンズの登録内容確認書（竣工登録されたもの）がない場合（簡易コリンズの場合も含む。
）は、施工実績を確認できる契約書（変更契約を含む。）、仕様書及び完成認定書又は完成認定書に類するもの並びに配置技術者であったことを発注機関が証する書類の写しを添付してください。
（８）監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び講習修了証を添付してください。
（９）専任を要する主任（監理）技術者については、建設業法上の営業所専任技術者とは兼務できません。
（10）施工実績を求められていない場合は、施工実績欄の記入を要しません。
（11）技術者区分欄については、監理技術者又は主任技術者のいずれかを選択するか、不要なものを消去してください。
また、配置予定技術者（２）については、複数の配置予定技術者を届け出る場合のみ記載してください。
（12）配置予定期間欄については、いずれかを選択するか、不要なものを消去してください。
なお、工場と現地で工事の現場が移行する時点において交代して配置する技術者がある場合は、それぞれの技術者を記載してください。
３

その他（１）上記の他、公告・入札説明書等により指定された資料がある場合は必ず添付してください。
（２）資料は、入札書と同時に「開札日」「案件番号・案件名」「会社名」等の必要事項を明記した封筒に厳封し、提出してください。なお、この場合、受付において開封・審査は行いません。

※注意書き等を加工して使用する場合は、その旨公告において周知を図ってください。

（様式第５－１号）
第年
住所
商号又は名称
代表者氏名

月号
日

様
四日市港管理組合
管理者

競争参加資格事前条件確認通知書
下記案件に係る競争参加資格事前条件確認について、下記のとおり確認しましたので、通知します。
記
公告日

案 件 番 号
工事

平成年

月日

○○○○○○○○名

入 札 方 式一般競争入札

配達指定日

平成年

月日

開札予定日時

平成年月日

（分無 ）

競争入札参加資格申請事前条件確認結果

時（競争参加資格が無いと認めた理由を記載）

理由※本通知は、競争入札参加資格申請について受理できないことを通知するものです。

（様式第５－２号）（失格者用)（条件付き一般競争入札）

第年
住所
商号又は名称
代表者氏名

月号
日

様
四日市港管理組合
管理者

競争参加無資格確認通知書
下記案件に係る競争参加資格確認について、競争参加資格が無いと認められましたので、下記のとおり通知します。
記公

告日

案 件 番 号
工事

平成年月日○○○○○○○○

名

入 札 方 式

一般競争入札開 札 日 時平成

競争参加資格の有無
説明請求期限

年

月日

月日

時

分

無理 由
又は条件
平成年

※本通知は、入札後の詳細の競争参加資格確認により、確定したものです。
※競争参加資格がないと通知された者は、この理由について説明を求めることができます。
この説明を求める場合は、上記期限までに当該案件の発注者へ、その旨を記載した書面を提出してください。

（様式第６－１号）

競争参加資格取消し通知書
第年
住所
商号又は名称代表者氏名

月号
日様
四日市港管理組合
管理者

平成○年○月○日付け△△第○○○号で確認を通知した○○○○○工事に係る競争参加資格を下記の理由により取り消したので、通知します。
記公

告日

案 件 番 号
工事

平成年月日○○○○○○○○

名

入 札 方 式

一般競争入札競争参加資格を取り消した理由

なお、競争参加資格を取り消された者は、この取消し理由について説明を求めることができます。
この説明を求める場合は、平成○年○月○日までに（当該案件の発注者へ）、その旨を記載した書面を提出してください。