教員免許状一括申請に係る書類の提出について提出物や記載内容に不足・不備があると教育委員会に受理されません！
神戸大学で取りまとめの上，教育委員会に提出する書類です【提出方法】教育委員会からの指示です。このとおりに提出して下さい。
１～５の書類を校種・科目ごとに作成し，左上をホッチキスでとめる●２つ以上の免許を申請する場合は書類や収入証紙はそれぞれ必要です。
例）A さんが中高一種の理科を申請する場合、Ａさん（中一（理科））とＡさん（高一（理科））の２セットを作ってください。
以下の順序で、申請する個人の校種・教科ごとにホッチキスでとめてください。
１．教育職員免許状授与申請書・誓約書・教育職員免許状の保有状況について（様式３）※収入証紙は教務学生係がチェックした後で貼り付けてください。
２．戸籍抄本 ※戸籍謄本は不可
３．介護等体験終了証明書（２日間）（小・中のみ）
４．介護等体験終了証明書（５日間）（小・中のみ）※介護等体験代替措置完了証明書がある場合は 3・4 の代わりに添付する。
５．必要に応じて、基礎免許状の写し ※原本も提出時に確認します。
※順序は必ず守ってください。特に３．４．が逆のケースが多いです。

共通事項
・申請書は黒ボールペン（消せるボールペンは不可）を使用し，楷書で正確に記入すること。
・２つ以上の免許を申請する場合，戸籍抄本と介護等体験終了証明書は１つ目に原本，２つ目以降には写し（白黒で可）を添付すること。
※編入学生で教科・教職に関する科目を他大学で取得した場合や，国際人間科学部の課程にない国語について申請する場合は個人申請となり，一括申請は出来ません。各自で居住地の教育委員会に申請方法を確認してください。
教育職員免許状授与申請書・誓約書・教育職員免許状の保有状況について（様式３）※手書きで作成すること

氏名は、必ず戸籍抄本どおり楷書で丁寧に記入してください。
※住民票に通称の記載がある方も、必ず戸籍抄本どおりの氏名を記入してください。

本籍地は都道府県名を記入してください。市町村名以下は記入しないこと。
現住所欄は、本籍地ではなく現在の住所を都道府県から記載してください。住民票の住所と相違があっても構いません。郵便番号の記入は不要です。
免許状の種類は以下のとおり略記してください。

幼稚園教諭一種免許状：幼一小学校教諭一種免許状：小一
中学校教諭一種免許状：中一高等学校教諭一種免許状：高一
特別支援学校教諭一種免許状：特支一幼稚園教諭専修免許状：幼専
小学校教諭専修免許状：小専
中学校教諭専修免許状：中専
高等学校教諭専修免許状：高専
特別支援学校教諭専修免許状：特支専教 科 ・ 領 域：略さずに記載してください。
保健体育，美術，音楽，家庭，理科，数学，社会，地理歴史，公民，英語（よくある誤記入例：×地歴→○地理歴史

×家庭科→○家庭）特別支援学校の免許状を取得する場合は，国際人間科学部生は「知的障害者・肢体不自由者」，発達科学部生は「知的障害者」と書いてください。

幼稚園及び小学校の免許状を取得する場合は，空白のままにしてください。
教育職員免許状の保有状況◇今回初めて免許を取得する方→表の中は空欄にし，署名・押印のみ必要◇過去に一種免許状等を取得している方→保有する全ての免許状について，種類・教科・授与年月日・授与権者（都道府県名）・免許状番号を記入し，署名・押印すること。
種類：表面に記載してある通り，略記すること。
（例 小一，特支一など）
教 科 領 域：略記しないこと。
（例 ○地理歴史 ×地歴）
授 与 年 月 日：（例：平成 29 年 3 月 31 日取得 ならば → H29･3･31）
授 与 権 者：基礎免許状を発行した都道府県名を記入。
免許状番号：（例：平二九小一種第○○号など ※授与権者によって多少異なります）


印鑑は印影がかすれないように朱肉で鮮明に押してください。＜シャチハタは不可＞
必ず、教育職員免許状授与申請書・誓約書・教育職員免許状の保有状況（様式３）の３ヶ所に署名・押印してください。
収 入 証 紙：申請一件につき兵庫県収入証紙 3,300 円を兵庫県内の三井住友銀行，みなと銀行及び但馬銀行等で購入し，教務学生係で書類に不備がないか確認してもらった後に所定の欄に貼付けてください。 ※郵便局で売っている収入印紙は使えません。
極端に読みづらい字や誤記、押印ミスがある場合は訂正せずに書き直してください。

戸籍抄本について‘（令和２（２０２０）年４月１日以降に発行されたもの）
複数の免許に使用する場合は，原本を添付していない申請書には写し（白黒で可）を添付し，写しの右上に「原本は○○（△△）に添付」と記入してください。○○=校種、△△=教科。また，複数枚の免許状を申請する場合，原本は校種コードの若い方に添付してください。（幼・小であれば小，中・高であれば中）。本文言に誤記等があった場合は，訂正せずに再度作成してください。原本に何か書き込んだり，汚したりしていないことを確認してください。
（例 「原本は中一（国語）に添付」）※校種コードは別添コード一覧表の免許種類コード欄を参照。
（例 幼一と小一を申請する場合，小一に原本，幼一に写しを添付）
介護等体験終了証明書について（様式６） （小学校及び中学校の一種免許状申請者は要提出。）

介護等体験終了証明書は２種類の原本を提出してください。（５日間と２日間の計７日間分）

介護等体験（５日間）の実施日は５日間分の日程が特定されているか、確認してください。
例）○『令和２年７月１日,２日,４日,９日,10 日』、『令和２年 7 月 1 日～５日』
×『令和２年 7 月１～10 日（5 日間）』
介護等体験終了証明書が必要な免許状申請が複数ある場合、原本を添付していない申請書には写し（白黒で可）を添付し、写しに「原本は○○（△△）に添付」と記入してください。○○=校種、△△=教科（例：「原本は中一（国語）に添付」）なお、小・中の免許を両方申請する場合、原本は小に添付してください。複数教科を申請する際は、教科コードの若い方に添付してください。本文言に誤記等があった場合は、訂正せずに再度作成してください。
介護等体験終了証明書の本籍地記入欄は、都道府県のみを記入します。市町村名以下の記入をした場合は，二重線を引いて訂正印を押印してください。修正液は不可です。

体験終了後に氏名・本籍等の変更があった場合、終了証明書の情報は戸籍抄本・申請書に合わせて二重線を引いて訂正印を押印して訂正してください。
生年月日が西暦で記載されている場合は、その下に括弧書きで和暦を記入してください。既に和暦で記載している場合、西暦の追記は不要です。
記以下の記述（期間・施設名・住所・概要等）については、訂正に体験先の施設長印を要します。誤記がある場合や既に学生の印鑑にて訂正している場合は、至急所属学科の教務学生係に相談してください。
４年次で後期介護等体験を行い、申し込み時に終了証明書が未だ手元にない場合は、その旨提出時に伝えるとともに，後日可能な限り速やかに提出してください。



特別支援学校免許状を同時に申請する場合、本書類の添付は不要です。申請書に「特支免同時申請」と記載した付箋を貼付ください。

専修免許状の申請について（専修免許状を申請する学生は要提出。）申請しようとする校種・教科の一種免許状の原本と写しが必要です。例えば、高一種（数学）及び高
一種（理科）を保有する大学院生が高専修（数学）を申請する場合、高一種（数学）のみ必要です。
（原本は，教務学生係にて確認して，その場でお返しします）

中・高の免許状を申請する場合、中・高の一種免許状を両面にコピーしないでください。両面コピーが必要なケースは、教育委員会発行の免許状が両面で印字されている場合のみです。

※免許状に記載される漢字の表記について
免許状の姓名は JIS 第二水準までの漢字の記載となります。
但し，JIS 第二水準外の文字のうち，一部の文字は戸籍通りの表記となります。
必ず自分の姓名に用いられる漢字が JIS 第二水準までか確認し，それ以外の文字が含まれる場合は，提出時に必ず申し出ること。
免許状の表記が標準字体となる場合でも，教育職員免許状授与申請書等に記載する際は，戸籍抄本通り記入すること。
参考 URL：https://kanji.jitenon.jp/cat/jisdai1.html（例）JIS 第二水準外の文字の例
戸籍と同じ表記になる例
戸籍上の姓髙﨑

免許状の表記髙﨑

戸籍と異なる表記になる例

吉標準字体で作成されます。

※ 原則として個別対応はできませんが，戸籍通りの表記を強く希望される場合は教育委員会に問い合わせますので，申請時に窓口に申し出てください（申し出がない場合は，標準字体で作成されます）。
ただし，外字を使用すると免許状の姓名のフォントはかなり粗くなります。

■免許状受理証明書について（兵庫県教育委員会からのお知らせ）
免許状の申請後、発行までの間に就職先等で申請中の免許状が必要になった場合は、個人申請であれば、兵庫県教育委員会において免許状受理証明書の発行が可能ですが（要申請）、一括申請では、免許状受理証明書は発行できませんのでご注意ください。

楷書で間違いのないよう丁寧に記入すること。
収入証紙は貼付せずに必要書類を教務担当窓口に持参し、記（様式３）
入内容の確認を受けてからその場で貼付すること。
（受付）（台記入要領帳）
兵 庫 県 収 入 証 紙

貼 付

３，３００円（割印不要）

戸籍抄本と一致させる。

教育職員免許状授与申請書

都道府県のみ記入

都道府県から記入

本

籍地

大阪府

現住所

兵庫県神戸市灘区鶴甲 1-2-1

ふ り が な氏
名

こうべ

免許状の種類中専

神戸

郵便番号は不要

たろう

昭和
平成

生年月日

太郎

教科
(領域)

幼一・幼専・6年

4月3日

国語

中一・中専・

私は上記の免許状を授与していただきたいので、別紙関係書類を添えて申請します。
令和 3 年3月25 日高一・高専・確認。

小一・小専・兵庫県教育委員会 様のいずれかを記入。

氏

誓

押印が薄い、一部消えてしまっている等の場合は、押し直しではなく、書類を書き直してください。

神戸

名約太郎

神戸

特支一・特支専R03.3.25 であることを印○書

私は、次の各号のいずれかに該当する者でないことを誓います。
（１）成年被後見人又は被保佐人（２）禁錮(こ)以上の刑に処せられた者（３）懲戒免職の処分を受け、免許状がその効力を失い、当該失効の日から３年を経過しない者（４）免許状取上げの処分を受け、当該処分の日から３年を経過しない者（５）日本国憲法施行の日以降において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
R03.3.25 であることを3月25 日確認。

氏

神戸名太郎

神戸3年

令和

印
○

教育職員免許状の保有状況
幼一・幼専・種

小一・小専・中一・中専・高一・高専・特支一・特支専のいずれかを記入。

類

教科(領域)

授与年月日

授与権者

中一

国語

H29．3．31

兵庫県

平二九中一種第一二三号

中一

英語

H29．3．31

兵庫県

平二九中一種第四五六号

保有する教員免許状は全て記入する。
免許状の記載内容をよく確認の上記入すること。

．

．

．

．

．

．

免許状番号

授与権者は教育委員会ではなく都道府県を記入すること。

氏

名

神戸太郎

神戸

上記のとおり相違ありません。

印○＜様式６＞（学生 → 受入施設 → 学生→ 大学等）

「介護等体験終了証明書」
本籍地 兵庫県
氏名（都 道 府 県 ）神戸 太郎（和暦） 平成 ８年 １月２３日生
西暦で記入されている場
合は直下に括弧上記 の者は、下 記のとおり本施 設において、小学 校及び中学 校の教諭の普通免許書きで和暦を記入す

状授与に係る教育職員免許法の特例等に関する法律第２条に規定する介護等の体験る。
を終了したことを証明します。
記期間

令和 2 年 ９月１４日～令和 2 年 ９月１８日（ ５日間 ）〒○○○-○○○○施設名及び住所

神戸市灘区六甲台町△-△△
社会福祉法人□□サービスセンター体 験 の概 要

高齢者介護等

施設長名及び印（施設長の公印に限る）

施設長 兵庫 花子

施設印
長印
枠内の訂正は施設長

備考１ 「期間」の欄には、複数の期間にわたる場合には期間毎に記入すること。
印で行う。本人印で訂正している場合は
２ 「体験の概要」の欄には、「高齢者介護等」「知的障害者の介護等」等の区分を記入すること。

再発行が必要。

３ 公印については、法律の中でも「施設長」とされており、「施設長等」という文言もない
ため施設長印以外は認められない。施設内の体験であるので管理者である施設長が証明すること。
４ 「本籍地」「氏名」「生年月日」について記入を間違った場合は、二重線の上に本人の訂正印を押印すること（修正テープ不可）。なお、「期間」「施設名及び住所」「体験の概要」「施設長名及び印」に訂正箇所が有る場合は、施設の担当者へ報告をし、訂正印（施設長印）をもらうこと。
【学生の方へ】本証明書が交付された後、学校の担当者へ提出し介護等体験を終了したことを報告してください。

★一括申請□提出時 書類確認★

以下の順で，左上ホッチキス止め（校種・教科ごと）したか① 教育職員免許法授与申請書・誓約書・教育職員免許状の保有状況□ 兵庫県収入証紙 3,300 円分が用意されているか？ ※収入印紙は不可□ 本籍地は都道府県のみ記載されているか？戸籍抄本と同じか？
□ 現住所は都道府県から記載されているか？（郵便番号は不要）□ 免許状の種類は略記しているか？教科については正しく記載しているか？
□ ３カ所全てに署名・押印があるか?
□ 捺印はかすれていないか？→作成し直してください。
□ 二重線や修正液などで修正していないか？→作成し直してください。

② 戸籍抄本（令和 2 年 4 月 1 日以降に発行されたもの）□□

写しには、右上に「原本は○○に添付」又は「原本は○○（△△）に添付」と記入したか？ 原本は校種コードの若い方に添付したか？
戸籍謄本は不可③ 介護等体験終了証明書（２日間のものと５日間のもの、計２枚）※小学校・中学校教諭一種免許を申請する者のみ。
併せて特支も申請する場合は不要。
□ ２日間→５日間の順番にホッチキスどめしているか？
□ ５日間のものについては、５日間分の日程が記載されているか○『令和 2 年 7 月 1 日,2 日,4 日,9 日,10 日』,『令和 2 年 7 月 1 日～5 日』

□□
□
□

□

×『令和 2 年 7 月 1 日～10 日』←どの５日間に体験をしたのか不明
生年月日は和暦を記入したか？西暦で記入した場合は、その下にカッコ書
きで和暦を記入すること。
本籍地（都道府県名のみ）を記入したか？（市町村名以下まで書いてしまった場合は、該当箇所に二重線を引いて訂正印を押印すること）
写しには、右上に「原本は○○に添付」又は「原本は○○（△△）に添付」と記入したか？→記入ミスした場合は再度コピーを取って作成する。
小学校又は中学校の免許申請の場合でも、特別支援学校免許状を同時に申請する場合、本書類の添付は不要だが、申請書に「特支免同時申請」と記載した付箋を貼付したか？
期間・施設名・住所・概要等については、自分の印鑑等で訂正していないか？
→再発行が必要なため，至急教務学生係に相談してください。

④（専修免許状を申請する者）基礎となる一種免許状の原本と写し□□

原本はホッチキスどめしない →原本は教務学生係で確認し、その場で返却。写しはホッチキスどめする
申請する校種・教科の一種免許状のみを用意したか。

コード一覧表(免許種類・免許教科）
免許種類コード
0101
0201
0301
0701
3001
免許種類コード0102
0202
0302
0702
3002

学校種区分＋免許種区分
小学校専修
中学校専修
高等学校専修幼稚園専修
特別支援学校専修学校種区分＋免許種区分小学校一種
中学校一種
高等学校一種幼稚園一種
特別支援学校一種

免許教科コード
0200
0400
0600
0800
1000
1200
1300
1901
2200
2300
6100
6900

科目名
社会
理科
音楽
家庭
数学
美術
保健体育
英語
地理歴史
公民
知的障害者
知的障害者・肢体不自由者

専修免許用

一種免許用

← ※特別支援（発達科学部生）← ※特別支援（国際人間科学部生）