会 員 投 稿
調査報告

実地診療における軽症～中等症 I の COVID-19 外来症例のモルヌピラビルとエンシトレルビル フマル酸の有効性と安全性に関する観察研究平田貴文＊ 太路亜紀＊＊
要旨：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するモルヌピラビルとエンシトレルビル

フマル酸の治療経験について報告する．2022 年 1 月 7 日〜2023 年 8 月 21 日の期間，当院で COVID-19 と診断した患者のうち 275 例にモルヌピラビルを処方した．平均年齢 65.3 歳（20〜98 歳）で，診断時の重症度分類は全例軽症〜中等症 I で重症化リスク因子を平均 2.2 個有していた．施設入所の高齢者 3 例に死亡例を認めたが，その他重篤な有害事象は認めなかった．同期間中に COVID-19 と診断した軽症患者 204 例にエンシトレルビル フマル酸の投与を行った．平均年齢は 37.3 歳（12〜91 歳），全例治療終了後も入院や死亡例などは認めなかった．抗ウイルス薬の役割としてハイリスク患者の重症化予防，ウイルス増殖抑制・消失時間の短縮に伴う周囲への感染リスクの低減，COVID-19 の罹患後症状発生抑制などが期待されると考えられた．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，経口抗ウイルス薬，モルヌピラビル，エンシトレル

ビル フマル酸

察した．なお，ニルマトレルビル/リトナビル

はじめに（パキロビッドⓇパック）は使用経験が少なく検新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流討を行っていない．

行第 6 波以降，一般外来でも経口抗ウイルス薬I．方が使用できるようになった．
「新型コロナウイル法

ス感染症（COVID-19）診療の手引き」（以下，モルヌピラビル，エンシトレルビル フマル

手引き）第 10.1 版 では治療薬選択指針が示さ

酸，いずれの薬剤も投薬適応基準1,2）に沿って外れているが，臨床現場では治療薬選択に難渋す来処方した．投与終了後 2 か月以上経って電話ることがある．2022 年 1 月 7 日〜2023 年 8 月や手紙を用いて服薬状況，有害事象，罹患後症

21 日に当院で COVID-19 と診断し，モルヌピラ状の有無について確認した．なお，患者の重症ビル（ラゲブリオⓇ）を投与した 275 例とエン化リスク因子は手引き 第 9.0 版2）を参考にした

シトレルビル フマル酸（ゾコーバⓇ）を使用し（表 1）．コロナウイルスワクチン接種の有無は，た 204 例について，患者背景，重症化予防効

接種回数や接種時期が不明なため検討対象から果，有害事象の有無，罹患後症状 を評価し，除外した．

1）

1）

抗ウイルス薬投与の意義と治療薬選択指針を考＊

ひらた・たかふみ：田原坂クリニック 院長，＊＊ おおじ・あき：田原坂クリニック
日医雑誌 第153巻･第 4 号/2024年 7 月II．モルヌピラビル投与群（表 2）
当院で COVID-19 と診断し初診時の重症度分類が軽症〜中等症 I，重症化リスク因子を 1 つ445表1

重症化リスク因子・65 歳以上の高齢者
・高血圧・悪性腫瘍
・脂質異常症・慢性呼吸器疾患（COPD など） ・心血管疾患
・慢性腎臓病・脳血管疾患・肥満（BMI＞30）
・糖尿病
表2モルヌピラビル
年齢（歳）
初診率

患者背景

275 例

エンシトレルビル フマル酸

132/143

83/121
91.2%（186/204）

272

204

30

中等症 I（人）204 例

37.3（12～91）

58.2%（160/275）症（人）重症化リスク因子（例）・喫煙65.3（20～98）

男性/女性（人）軽・固形臓器移植後の免疫不全・妊娠後半期・免疫抑制・調節薬の使用
・HIV 感染症（特に CD4＜200/μ L）

高血圧 156，年齢 152，脂質異常症 72，糖尿病 46，
心疾患 45，CKD 41，肥満 29，呼吸器疾患 15，
年齢 5，高血圧 4，肥満 2，CKD 1
脳血管疾患 9，免疫抑制・調整 11，喫煙 11，
悪性疾患 10，その他 7有害事象

湿疹 7，気分不良 1

下痢 1，気分不良 2

死亡（例）

30

罹患後症状（例）01以上有する症例に，臨床症状の程度の有無にか見は認めなかったが，体力低下により発症からかわらずモルヌピラビルを処方した．

2 か月後に衰弱し死亡したため罹患後症状1）に患者数 275 例の初診率は 58.2％，平均年齢65.3 歳（20〜98 歳）で，80 歳以上は 46 例，そのうち 90 歳以上が 17 例であった．内服困難よる死亡と考えた．

III．エンシトレルビル フマル酸投与群（表 2）

15 例に脱カプセルで投薬を行った1）．重症化リ

当院で COVID-19 と診断し，発熱や強い咳，咽スク因子は平均 2.2 個有した．内服中止は 8 例

頭痛などを認めた患者で重症度分類が軽症の患で，7 例は内服開始後に湿疹が出現し内服中止，者にエンシトレルビル フマル酸投与を行った．

1 例は症状改善のため内服自己中止した．その患者 204 例の初診率は 91.2％，平均年齢は他の有害事象として気分不良 1 例を認めたが，37.3 歳（12〜91 歳）で，80 歳以上の症例が 5すみやかに改善した．

例，90 歳以上が 2 例であった．重症化リスク因

重篤な有害事象は，施設入所者 3 例に死亡を子を有する症例を 7 例認めたが．重症化リスク認めた．86 歳男性はモルヌピラビル投与開始後が高い症例（ハイリスク患者）にはエンシトレより感染症状は改善したが，投薬 4 日目に誤嚥

ルビル フマル酸以外の抗ウイルス薬の投与が性肺炎を発症し死亡した．94 歳男性は投薬終了推奨されている1）．しかし高齢感染者は嚥下能

後 3 日目に基礎疾患である肺気腫の悪化に伴う力が低下しており日常生活全般に介護を要する気胸再発を認め，最終的に死亡した．97 歳女性

ことが多い．そのため，嚥下しやすい錠剤で 1は投薬終了し感染症状は改善したが，罹患後よ日 1 回投与のエンシトレルビル フマル酸を選り出現した食欲不振が持続した．精査で異常所択した症例が 5 例あった．2 例に内服途中中止

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を認めたが，1 例は気分不良，1 例は症状改善がある．なお，脱カプセル1）投与に関しても自し内服自己中止していた．その他有害事象は下験例では嚥下が容易ではなかった．また高齢者

痢 1 例，気分不良 2 例を認めたが，すみやかにおよび基礎疾患のある COVID-19 患者に対し改善した．重篤な有害事象は認めなかったが 1て，WHO ならびに米国 NIH のモルヌピラビル

例に罹患後 3 か月間持続する咳を認め，罹患後推奨度は弱い推奨1）であり，症例の蓄積と解析症状1）と考えた．

が必要と考える．
エンシトレルビル フマル酸は，重症化リスク

察IV．考因子やワクチン接種の有無にかかわらず臨床症

2023 年 12 月 31 日現在，日本で流行してい状の消失時間を 24 時間短縮する1,2,4）．ただオミる SARS-CoV-2 オミクロン株は，重症化率，死クロン株での臨床試験では，重症化リスク因子

亡率は低下したが，COVID-19 流行第 8 波ではのある軽症患者への重症化抑制効果は認めな

最多の死亡者数を認めた ．これは高齢者の感かった4）．しかしエンシトレルビル フマル酸を染者数が増加したこと3），医療・介護施設で利投与した患者ではウイルス RNA 量，力価が早用者やスタッフにクラスターが発生し医療・介期に減少している4）．またモルヌピラビルも同護施設の負荷が増大したことなどが要因であ様 に ウ イ ル ス RNA 量 の 早 期 減 少 を 認 め て いる ．高齢者の死因としてウイルス性肺炎は減る5）．COVID-19 の重症化例ではウイルス量が多少したが誤嚥性肺炎などの合併症，基礎疾患悪いと考えられており6,7），COVID-19 患者に抗ウ化に伴う心肺機能の低下が死亡者数増加の要因

イルス薬の早期投与を行いウイルス増殖を抑制になった1,3）．当院ではモルヌピラビル投与後 3することで重症化予防できれば，投薬に意義が例に死亡を認めた．治療期間中に誤嚥性肺炎をあると考える6）．また，エンシトレルビル フマ

発症した症例，治療終了後に基礎疾患が悪化しル酸，モルヌピラビルには COVID-19 罹患後症死亡した症例，罹患後より経口摂取ができず最状を抑制する可能性があると報告されてお終的に衰弱から死亡した症例である

り8,9），抗ウイルス薬には重症化予防と罹患後症

3）

3）

．

1,3）

抗ウイルス薬の意義として高齢者やハイリス状抑制が期待される．

ク患者の重症化予防がある．高齢者の重症化予COVID-19 流行第 8 波では，高齢者の感染者防のためにはウイルス性肺炎の有無にかかわら数増加や医療・介護施設でのクラスター発生がず抗ウイルス薬の投与が推奨されている ．外患者死亡者数の増加につながった3）．COVID-19

来診療での抗ウイルス薬の選択は，ハイリスクは感染症法上の取り扱いが 5 類に変更された患者に対してニルマトレルビル/リトナビルのが，オミクロン株では発症後 7〜10 日目までは投与を最初に考慮 するようになっているが，ウイルス排出を認める10）ため，医療・介護職員

初診患者が多い COVID-19 ではお薬手帳の持参が感染した場合，高齢者やハイリスク患者とのがないケースや腎機能などの確認ができないこ

接触の制限を考慮するように求められていとが多々ある．そこで，ほかの薬剤との併用禁る10）．それでは結果的に社会活動が制限され，忌がなく腎機能による用量調整が不要なモルヌ医療・介護崩壊を起こしてしまう．抗ウイルスピラビル

1,2）

薬が早期にウイルス排出を減少できれば4,5），医しやすいと考える．

療や介護従事者ならびにハイリスク患者のケア

1）

1）

は初診患者が多い COVID-19 で選択

ただカプセルサイズが大きく 1 回 4 カプセルをしている同居家族などが COVID-19 に感染しを 1 日 2 回内服する必要があるため，嚥下能力た際，職場や家庭での感染拡大防止目的，早期が低下している高齢者には慎重に投与する必要

社会復帰を目的に，抗ウイルス薬を使用するこ

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とに意義があるかもしれない．
抗ウイルス薬を使用する際，どのような患者に何を期待して投与するかを検討したうえで，薬を選択することが重要と考える．

おわりに抗ウイルス薬投与の目的として重症化予防，罹患後症状の抑制ならびに感染拡大防止と医療・介護崩壊の予防が期待されると考えられた．
［COI 開示］本論文に関して筆者らに開示すべき COI 状態はない

文

献1）診療の手引き編集委員会：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き．第 10.1 版．2024 年 4 月
23 日．https://www.mhlw.go.jp/content/001248424.
pdf（2024 年 5 月 9 日閲覧）
2）診療の手引き検討委員会：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き．第 9.0 版．2023 年 2 月 10日．https://www.mhlw.go.jp/content/000936655.pdf（2024 年 4 月 15 日閲覧）
3）厚生労働省：第 117 回 新型コロナウイルス感染症対策
アドバイザリーボード 資料 3 8．令和 5 年 2 月 22 日．
h t t p s : // w w w. m h l w. g o . j p/ c o n t e n t/ 1 0 9 0 0 0 0 0/001062650.pdf（2024 年 3 月 21 日閲覧）

4484）Mukae H, Yotsuyanagi H, Ohmagari N, et al：Efficacy
and safety of ensitrelvir in patients with mild-tomoderate coronavirus disease 2019：the phase 2b
part of a randomized, placebo-controlled, phase 2/3
study. Clin Infect Dis 2023；76：1403 1411.
5）Fischer WA 2nd, Eron JJ Jr, Holman W, et al：A
phase 2a clinical trial of molnupiravir in patientswith COVID-19 shows accelerated SARS-CoV-2 RNA
clearance and elimination of infectious virus. Sci
Transl Med 2022；14：eabl7430.
6）大曲貴夫：病態解明はどこまで進んだか．日内会誌
2021；110：2355 2360.
7）Pujadas E, Chaudhry F, McBride R, et al：SARS-CoV-2
viral load predicts COVID-19 mortality. Lancet Respir
Med 2020；8：e70.
8）迎寛，四柳 宏，大曲貴夫他：エンシトレルビルフ
マル酸による COVID-19 罹患後症状（Long COVID）抑制の可能性．Precis Med 2023；6：291 299.
9）Xie Y, Choi T, Al-Aly Z：Molnupiravir and risk of postacute sequelae of covid-19：cohort study. BMJ 2023；
381：e074572.
10）厚生労働省：新型コロナウイルス感染症の 5 類感染症移行 後 の 対 応 に つ い て．https://www.mhlw.go.jp/stf/corona5rui.html（2024 年 3 月 21 日閲覧）

受付日

2024 年 2 月 13 日

連絡先〒861 0165

熊本市北区植木町平原 212

田原坂クリニック
平田貴文

日医雑誌 第153巻･第 4 号/2024年 7 月