総合診療医学教育講演会「型」が身につくカルテの書き方

報告書

佐藤健太先生
北海道勤医協札幌病院
副院長 内科・総合診療科科長

日時 2017年4月28日（金）17:30～18:30
場所 富山大学杉谷キャンパス 臨床講義室2

目次

ポスター

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

p.1

写真集

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

p.2

参加者内訳 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

p.4

資料

p.5

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

総合診療：医学教育講演会
講師：佐藤健太先生
北海道勤医協札幌病院 内科・総合診療科

・総合診療医があつかう多彩な問題、複雑な状況も扱いやすくなるジェネラリストのための「カルテの型」を編み出しましょう！
・プロブレムリストの書き方を中心に講演します。
対象

医師・看護師・医学生・コメディカル 参加申し込み不要

日時 平成29年4月28日（金）17：30 ～ 18：30
場所 附属病院 臨床講義室Ⅱ
主催 とやま総合診療イノベーションセンター、総合診療部
1
問合せ 富山大学附属病院総合診療部
内線7244

写真集＜山城先生から佐藤先生をご紹介＞＜佐藤先生のご著書＞＜熱心に講義に耳を傾ける臨講2いっぱいの参加者の皆さん＞
＜Q&A＞

2

＜スクリーンから＞

3＜講演後も続々質問が＞「型」が身につくカルテの書き方 参加者内訳

日時平成29年4月28日（金） 17:30-18:30

講師

北海道勤医療協札幌病院
副院長 内科・総合診療科科長 佐藤健太先生

場所

臨床講義室2

参加者 64人【学内】 50人

(人）

医師

11

研修医

20

大学院生

1

医学科6年生

4

5年生

10

4年生

1

薬剤部

1

事務

2

【学外】 14人(人）

飛騨市民病院

2

かみいち総合病院

4

富山県立中央病院

1

富山赤十字病院2

富山市まちなか診療所2

氷見市民病院

1

南砺市民病院

2

＜書籍＞

4

5

富山大学附属病院総合診療部主催

105床：内科30床（一般＋包括）＋各科＋回リハ
亜急性期、軽症～中等症
総合診療・研修医教育、老年医学・リハビリ

勤医協札幌病院

佐藤健太 dr.kenta.sato@gmail.com

２０１７年４月２８日
勤医協札幌病院 内科・総合診療科
総合内科専門医・家庭医療専門医・リハビリフェロー

総合診療医バージョン「型」が身につくカルテの書き方

総合診療：医学教育講演会

都道府県別統計とランキングで見る県民性
http://todo-ran.com/

全日本民医連HP 「ＨＰＨについて」http://www.min-iren.gr.jp/ikei-gakusei/igakusei/zi5_medi/2011/049/mw-ken-49.html
千鳥橋病院HP http://www.chidoribashi-hp.or.jp/chidoribashi-hph/index.html【画像まとめ】よくわかる都道府県の画像がTwitterで話題
http://www.danshihack.com/2014/01/27/junp/twitter_yoku
wakaru.html

2位 介護療養型医療施設病床数7位 精神科病院数45位 うつ病患者数→Sz・認知症？

47位 高齢者の生活保護受給者数
7位 高齢世帯の相対的貧困率（高い）47位 生活保護受給者（少ない）

1位 団塊の世代人口
1位 自家用車通勤・通学率
1位 持ち家住宅述べ床面積2位 持ち家率5位 年収1000万円以上世帯数

1位 魚屋店舗数
1位 年間相対湿度

1位 ブリ消費量

帯広病院
55床

1病院２診療所

十勝勤医協

1病院4診療所

道北勤医協

学

産
メ
メが
メ産
がメ
ン
ンん
タ業
んタ
タ ボ
医
タ
ボ業
ル
ル
学
医

老虚廃老
年弱用
・年
症 栄
候 養医
群
学

北見病院
50床

学

超慢癌緩
高性診和
齢疾療
者患 医

釧路協立病院
199床 3

１病院3診療所

道東勤医協

1病院

教育：医学教育・成人教育・多職種共同学習

研究：プライマリ・ケア現場での臨床研究・地域住民参加型研究

管理：診療の質改善・地域の健康指標改善、企業経営、組織管理、街づくり

技術：IT、ライティング、ネゴシ
エーション、etc.

公衆衛生学（集団の健康管理→病院と地域の橋渡し）

リハビリ医学（生活困難のケア→医療と介護の橋渡し）

内科学（疾病の診断と治療→全ての基本）
私の専門性を形作る様々な要素

家庭医療学（旧医学の超越→内科と他領域の融合）

病院（多職種、委員会、組織）
産
小
ス小
更周
周婚
学思
思ス
婚産
更
学
婦
児
ポ児
年産
産前
校春
春ポ
前婦
年
校
ー科
期期
期評
医期
期ー
評人
期
医
ツ科
ツ
科
学
価人
価
科
学

診療所

病院

オホーツク勤医協

一条通病院
臨床研修病院
185床

地域（他院・医師会、介護・施設、他業種・企業、行政・NPO、学会地方会）

全国（学会・論文、全日本民医連、Web・SNS）

函館稜北病院
104床

1病院4診療所

道南勤医協

苫小牧病院
80床

4病院16診療所

北海道勤医協札幌西区病院
194床

札幌病院
151床

中央病院
臨床研修病院
415床

6法人、9病院、35診療所、211医師

全道に広がる北海道民医連

6

５分

１５分

• カルテの型 3類型• 総合医向けの「応用の型」• グループワーク
富山大総診のカルテの「型」• 締め

SOAPの順に記載することを提唱したもの• 患者の抱える問題点ごとに、• 現代のカルテ記載の「基本の型」

Problem Oriented System

問題志向システム

２０分
１０分

１０分

• 自己紹介コンテンツ※患者からの「S・O」を元にA・Pを考える。

患者の抱えている問題から「プロブレム」を立案し、解決していく過程を記載する

患者の問題ありき＝「問題志向型」

主治医が立てた仮説にあう事柄を記載し，仮説に合わないことや専門外のことは記載しない※頭の中に「A・P」があり、それ以外はオマケ。

医師の診断ありき＝「疾患志向型」

問題志向と疾患志向– 雑多な情報が整理される（S・O）– 診断（A）の論理破綻に気付き、漏れのない計画（P）を生む– プレゼンの上達が早く、コンサルトもシャープになる• 臨床面での直接的メリット– 初学者でも、経験・センスの差を埋められる– 状況・患者が異なっていても「毎回同じこと」を反復練習できるので、上達が早い– 土台がしっかりすれば、応用範囲も広がる• 型通り繰り返すことは全ての基本

良いカルテは、臨床能力を伸ばす！

内科学研鑽会 http://kensankai.lolipop.jp/pukiwiki/

プロブレム/プロブレムリストが明確に定義され、記載方法にもルールが定められています。
患者の病態が複雑で混沌としたものであっても、プロブレムリストを立てる過程で適切に病態を整理して理解することができます。

内科学研鑽会が「総合プロブレム方式」を開発

SOAPの記載内容や、プロブレムの定義
プロブレムリストのまとめ方は適当だった

POSは素晴らしい発想

POSの限界

結論を云えば型をつくるには稽古しかないんだ

型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる。
どうだ、わかるか？ 難しすぎるか。

型ができてない者が芝居をすると形なしになる。メチャクチャだ。

守・破・離

7

0

1

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

1

2

4

5

6

7

2

8

3

17名（5％）

主観的困難度、平均値1.5（SD0.6)

3

診察で扱った話題数、中央値３（最小１ – 最大９）5

1名

診察所要時間、中央値10分（最小１ – 最大56)

9

60

1名

困難度：Light（気楽・楽しい）＝１, Medium（大変・気を使う）＝２, Heavy（困難・苦痛・感情疲弊）＝３

0

100

200

0

50

100

0

20

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80

100

120

140

160

総合診療を「内科学」で扱うことの限界！！

利点：１００年でも通用する
欠点：重要度のメリハリがない
１０個越えたあたりで限界• プロブレムリスト＝登録日付順

利点：症状や検査以上も名前として登録できる
欠点：疾患しか入れられない
心理社会的問題は扱わない• プロブレム＝患者の病気とその呼び名

総合プロブレム方式にも限界が…

– 総合医のための「特殊な型」もある！

– 病棟、救急、診療所別に「応用の型」がある• 佐藤式 「型」に基づくカルテの書き方– 問題が複数あっても論理的に分析可能– 学生・初期研修医指導はこれで十分• 総合プロブレム形式– 医師中心から患者中心になった！
– SOAP枠は出来たが、細かいところは曖昧• Problem Oriented System

総合医のための「第３の型」が必要

北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター（GPMEC）
北海道勤医協札幌病院 内科

佐藤 健太

診療内容や臨床経過との関連

患者特性や扱う問題の量・複雑さの分析と小規模病院の総合診療医外来における2015年6月14日
第６回日本プライマリ・ケア学会学術大会
一般演題（口演）18 O-124

3

1

6

12

15

18

2

3

35％

複雑度、平均2.1（SD0.8）

9

10個以上 31%21

問題リスト数、中央値６（最小１－最大２３）

4

1名

24

https://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02985_05

Googleで「医学書院 型が身につくカルテの書き方」を検索すると出てきます

Simple（単純）＝１, Complicated（複合）＝２, Comprex（複雑）＝３, Chaotic（混沌、解析不能）＝４

160
140
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8

#3. プロブレム③#2. プロブレム②#1. プロブレム①

病歴や身体所見から，キーワードを抽出し、「病気」がいくつあるか考える

キーワードリスト→プロブレムリスト

22

ACCCC
家庭医療的
SOAP

Brief titleと長期ゴール– 全てが治癒・軽快・安定となれば退院できる– 数日変化のない問題は、退院延期や偶発症の温床となる– 深化させた日のカルテをみれば、判断の根拠をすぐに見つけられる（サマリー書きやすい）– スキのない診断推論ができ、誤診によるトラブル・遅延をほぼゼロに出来る– すべての問題点がそこにあり、漏れ・忘れを防げる• 診療の進捗状況を俯瞰できる問題リスト の ご利益

長期間関わる「かかりつけ医」

心理社会的複雑 Complexity
事例を丸ごとみる

２０分
１０分

カルテへの
反映

Multimorbidity グルーピング
問題リスト

キーワード

• グループワーク
富山大総診のカルテの「型」
• 締め

診療の特徴

• 総合医向けの「応用の型」１５分

１０分
５分

総合診療医の診療の特徴

超高齢時代に包括的に関わる• 自己紹介• カルテの型 3類型

コンテンツ– 包括的な診療にならない– 無視した問題に足をすくわれる• 必要な問題だけ列挙する？

– 情報量が多すぎるため閲覧性が悪い– 「全体像」がわかりにくい– 重要点が埋もれる• 全ての問題を列挙する？

• 内科疾患だけで10個近く• 他科・他院病名や老年評価で20を超える…

高齢者診療はMultimobidity対応

4．診断確定後も追加情報で深化させる

3．他疾患が除外されれば，「確定診断名」を記載する

2．「診断学的に有用な形容詞（Semantic qualifier : SQ）」をつける

1．プロブレムに名前を付ける

0．キーワードリスト作成

問題リスト 作成・活用の手順

9

５±２個

発症の時系列はわからなくても、
とりあえず「どんな問題群があるか」はわかり対応の「大雑把な方針」も見えやすい。

心血管…高血圧・糖尿病、心筋梗塞・慢性心不全
精神 …認知症・うつ病、独居
運動器…骨粗鬆症・膝OA、易転倒性、白内障

山ほど問題のある高齢者
プロブレムリスト→グルーピング

１．グルーピングする
２．プロブレム番号をはずす
３．重要度順に並び替える• 5個を越えたら• 10を超える数字は「たくさんある」という印象にしかならない• 頭に保持できるのは







その他
#a. 不安#b. 併存症管理#c. 内服薬調整

メイン#1. 胸部絞扼感
#2. ショック
#3. 糖尿病

悪性 ：子宮頸癌（子宮全摘）→失職・離婚
心理 ：不幸な一年→適応障害、母子家庭（娘高２）→娘家出・放浪中
社会 ：生活保護・独居→復職成功→職場ストレス
内科 ：慢性片頭痛、気管支喘息、喫煙（関心期）

Complex/Medium、Mallig./Mental/Family、２０１２年１１月～

免疫 ：シェーグレン、抗リン脂質抗体症候群、白血球減少症（他院リウマチ科)
精神 ：統合失調症（他院精神科）
代謝 ：糖尿病・脂質異常症・高血圧症・過体重・橋本病
悪性 ：乳癌（14年１０月本院外科手術→化学療法副作用で中断）

Complex/Heavy、Collagen/Mental/Metabo.+Malig、２０１４年１月～

その他：不明熱
悪性 ：前立腺癌、直腸癌
臓器 ：CHF/OMI、COPD
老年 ：低栄養・サルコペニア、乾燥性皮膚炎、IADL障害・要介護２、骨粗鬆症（圧迫骨折×２回）、膝OA

Complicated/Medium、Organ/Frail、２０１３年８月～

佐藤外来のよくある問題リスト

ショックインデックス＞１
頻呼吸・頻脈、発汗・冷感
貧血，S3(+)，ラ音なし
トロポニンT陽性、V1-4でST上昇（＋）

息切れ(-)、咳・痰(-)。
冷汗（＋）、嘔気（＋）・嘔吐(-)
高血圧・糖尿病・CKD、喫煙・飲酒
ビグアナイド・ACE-I内服中

胸が苦しい
胸部違和感・絞扼感、急激、7/10
持続性、移動なし、肩放散痛？
不安

問題点の少ない若年者
キーワードリスト → プロブレムリスト#1. 高血圧#2. 心筋梗塞#3. うつ病#4. 両膝OA#5. 白内障#6. 骨粗鬆症#7. 慢性心不全#8. 認知症#9. アルコール多飲#10. 独居

グループ名の例
血圧・脂質・血糖・飲酒・喫煙など
リスク
臓器障害 慢性心不全、COPD、慢性腎臓病など
運動器
骨粗鬆症、易転倒性、変形性関節症、骨折など
精神神経 うつ・不安、認知症・統合失調症、発達障害など
認知機能障害・運動機能障害・排泄障害など
老年
家族
離婚、死別、娘家出孤立・失職・僻地など
社会
無収入・生活保護、年金十分、借金多額など
経済
支援
同居介護者２名、ヘルパー３／週、要介護３など
急性上気道炎、頭痛など症状
健康管理 疾病予防や健康増進の実施状況
ACP
生きがい・趣味、DNAR、死に方の希望など

あれやこれやぐちゃぐちゃ
たくさん
・
・
・
・
・
・

山ほど問題のある高齢者
キーワードリスト→プロブレムリスト

10・複数の科にコンサルト・ある程度一般化可能

関連はあっても
個別に1つずつ叩けば全体も良くなる・多職種で知恵を絞り合う
・分解・一般化不能、個別的

複合の掛け算単純の足し算病態の分解・読み取りにくさはあるが、努力で「解読可能」

複雑 Complex

個別の問題を切り出して介入してもう
まくいかない、他が悪くなる
介入の効果を読みきれない• 関係者全員でじっと中腰で付き合う• MaintenanceでCrisisを防ぐ

高血糖性昏睡で他院入院、インスリン導入して帰宅うつ病の息子がインスリンで自殺
息子の忘れ形見のネコのために施設には入れない
入院生活で美味しいものに目覚めて食欲抑制困難
失職後、就職活動困難、失業手当
引っ越し、当院通院困難
他院受け入れ困難

70代女性
ゴミ屋敷＋ネコ屋敷
介護サービス拒否・往診拒否
家族連絡拒否・死亡後連絡のみ

重症かもしれないがすごく「単純」30代女性の
肺炎球菌性肺炎

認知症なし、重度難聴、電話なし
生来の世話され嫌い、質素な生活
足腰が弱く外出不能、食材宅配

解析不能

混沌 Chaotic

・専門科で完結
・教科書的原因と結果が1対1

単純 Simple

軽度発達障害、社会不安障害
問題飲酒＋喫煙＋ベンゾ依存
妻もうつ・パニック、離婚騒動

40代男性
DM＋DL、NAFLD＋HCV
甲状腺癌・術後甲状腺機能低下

複雑になると急に判断が雑になる人が多いが、知識と技術で克服可能！

重症度、緊急性、専門性とは別次元の話

問題点の「数の多さ」
×問題同士の「絡まり具合」

Simple、Complicated、Complex、Chaotic

複雑度の４分類

複合 Complicated60代男性
呼吸不全＋心不全＋AKI＋
RA＋DM＋下肢壊疽

– 臨床上の基本的アプローチが決まる– カルテの書き方も使い分けられる• 問題群の構造そのものを記述する

A. 個々の問題に「分解」し、その足し算で考える
B. 全体を全体のまま捉え、その上で個々の問題の関係、絡まり具合も見る• 複数ある問題の捉え方

複雑さの捉え方11

患者の主訴から始まり
SOAPと順に埋める

網羅的な問題リストが必須。
SOAPは問題ごとに切り分けて「分解」する

基本の型

応用の型

正式な問題リスト

単純

Simple複合

全体＞部分の評価

医師記録には収まりません・・・

複雑

Complex

混沌

主治医名をそのまま記載（同姓者がいなければ苗字のみ）（担当何ヶ月目という記載だと毎回更新が面倒）

初診年月を記載

初診時期

主治医名

ライフサイクル（乳幼児、青壮年、超高齢期）や虚弱度（健康状態、臓器障害、虚弱状態、終末期）などグループ名を２－３個選択

Risk(リ スク）、 Organ( 臓器障 害)、 Mental(精 神)

ステージ

主な問題群

の３段階

Light（快適）、Medium（中間）、Hard（苦痛）の4段階

Simple、Complicated、Complex、Chaotic

Brief titleの項目例

主観的困難度

複雑度

Chaotic

総合診療の専攻医になったら教えます

全体像のラベリング

×

網羅性より直観・俯瞰重視「森を見てから木を分析」

By ploblemの記載

Complicated××

カルテ記載法 ポイント

複雑度

あまり構えず診察に入り、患者ペースで診察を進めるが、臓器障害や身体障害の変化には注意して適宜Closed question・身体診察をしよう

解釈：複雑度や主観的困難度は高くないあの人なので例：Complicated/L、Organ+Disability、14年2月から佐藤担当「複雑度」、「困難度」、「主問題」、「担当期間」

Brief titleの具体例• 全体像に名前をつける作業が有用• 全体としてどうすればいいのか見えにくい↓• 問題数が多い（２０個超えも）• 問題群同士の相互影響が大きい

複雑事例の特徴「複雑度が高く少し気合がいる、臓器障害はあるが老年問題が目立つ高齢女性。
老年症候群が多発し引きこもりや骨折などが起きそうなハイリスク状態。
その中でも心筋梗塞再発や心不全急性増悪予防をしなければならない。
しかし、キーパーソンもACP確認もできていないので何かが起きたらまずい」＃：Complex/moderate、Frail＋ Organ、13年2月から担当の82歳女性
老年 …独居、うつ病・認知症、両膝OA・骨粗鬆症、難聴・白内障
臓器 …心筋梗塞→CHF(虚血性・HFrEF・ AHA stage2)
リスク …高血圧症・高LDL血症・糖尿病（二次予防）、
アルコール多飲（AUDIT未実施）
周囲 …家族・支援・経済状況未把握
ACP …未確認

複雑事例の問題リスト 作成例

問題名一つ一つを読む前に全体像をつかめる

全体像を１行でまとめる• プレゼンの「Opning statement」の応用でBrief title

12

カンファ記録、診療チームで統一した対応方針
患者・家族の聞き取りメモ、他院・施設手紙情報→これらの記載場所、格納場所を問題リストに追記する（外来カンファ：2017/04/27チーム記録参照）

膨大な資料を整理した場所を明示する

病院・診療所全員～地域全体で「全体像」を見ながら無理に解決を目指さず、「現状維持」を行い「状況変化」を待つ（Watchful waiting、クラッシュ待ち）
対応の良し悪しは、「全て終わった後」に初めてわかる

最適解は見えず、短期解決も見込めない診断に役立つ「陰性症状」を中心に書く

３．Review of Systems

主訴の性状や経過、増悪緩寛因子など(OPQRST)

２．症状解析

発症前から現在に至るまで途切れなく

１．経過

診断学的情報の３要素

最終的に、何年後にどんな状態を目指すか（QOLや社会参加のレベルで）そのために、何ヶ月後までにどんな短期ゴール・中間目標を達成するか何ヶ月ごとに定期カンファをするか（全体像が大きすぎるため、たまにみんなで再評価）• 長期ゴールや定期振り返り時期を定める••

更に複雑、または混沌ケースでは？

略語・英語を避ける、要点を絞って簡潔に書く、プランを具体的に書くことで後医・多職種が意図を読み取りやすくなる

今回行うことに加え次回やるNext planや中長期目標を記載し今後にも配慮

患者のナラティブやこれまでの経過を重視し、きちんと記録に残す多数の問題を扱うために、問題リストやアセスメントの書き方に工夫が必要

臨時受診が多いため、定期受診と区別した記載で受診リズムを把握しやすくするPx） 再発予防策、健康増進
Next Plan） 次回やること• 影響 日常生活や周囲の人への影響

長期ゴール） どういう状態を目指したいか

Ex） 説明計画、 教育計画Dx） 観察計画、 診断計画Tx） 根治治療、 対症療法、 支持治療

（方針）

Pの「型」

– どうすれば満足・健康になるかのヒントが満載「患者の言葉」のまま書く• 患者の考え・価値観など（ナラティブ）は、– ノイズの少ない、診断に直結する記載となる「医学用語」に置き換える• 診断学的な情報は、患者の言葉 or 医学用語 問題• 感情 どんな気持ちか• 期待 どうしてほしいか、どうなりたいか• 解釈 解釈モデル「か・き・か・え」アプローチ

患者視点の情報（ナラティブ）

Coordination
協調性

Access近接性
Comprehensive
包括性Context
文脈性
Continuity
継続性

総合診療のACCCCとカルテへの反映

13

P：Tx・Dx・Ex
Next plan
長期ゴール

むしろ辛いまま働き続け、ストレス持続による適応障害増悪、休職のリスクが心配。

IBSの心理的ストレス±ウィルス性胃腸炎による増悪でよいだろう。

A：
IBSがあり、仕事負荷増加後に見られた、普段と同等かやや悪化気味の腹痛・下痢

臨時受診記載例

O：バイタルサイン
観察所見
身体診察所見S：ナラティブ
症状・経過

A：
＃：
主訴や受診理由（臨時） 全体像
総合的問題リスト（定期） プロブレム毎の個別記載

ACCCCを踏まえた記載の型• グループが5つを越えるか、心理社会的問題が加わって「複雑」になったら、全体像をBrief summaryでまとめよう• 「混沌」として先が見えない場合は、定期的なカンファで長期ゴールを繰り返し確認しよう

Ex：危険な症状ではないが、下痢が治まるまで２－３日休み、
ストレスとも一旦距離を置きましょう。
Next plan：３日後佐藤外来再診予約
消化器症状と、主観的な体調自己評価確認し、仕事復帰への自信度確認を。
心理的に悪化していれば、カウンセリング検討。

• 個々の診療記録は、受診種別を明示してメリハリを付け、診断学的情報とナラティブを両方重視し、具体的なプランにNext planを追加しよう。

• 患者の抱える問題（S+O）からキーワードを全て拾い、包括的なプロブレムリストを作ろう！
• プロブレムが5個を越えたら、グルーピングを検討しよう

まとめ

頸静脈やや虚脱、末梢冷感なし。
下腹部で圧迫時軽度違和感のみ、
圧痛・打診痛・筋強直なし。

歩行・立ち上がりのふらつきなし
重症度に比して不安そうな様子が目立つ。

O：General appearance:
いつもに比べると少し勢いはなく、会話はいつもよりネガティブな雰囲気。

臨時受診記載例P：
Tx：五苓散＋整腸剤
Dx：なし、

臨時受診記載例

緩徐発症、増悪傾向なし。下腹部間欠痛で排便で楽になる。過去もストレスで悪化歴あり。
嘔気なし、大量水様便・血便・渋り腹なし。
周囲で感染症流行なし。飲食可能。

S：３日前くらいからのいつもの腹痛。
あまり心配はしてないけど早めに相談にきた
その前日夜に食べたものが腐っていたかもしれないが最近仕事が忙しい。

＃：【主訴】３日前からの腹痛・下痢
佐藤かかりつけ、先月カルテ参照（IBS、適応障害、気管支喘息など）

３７歳男性

臨時受診記載例

14

１０分

• 締め

http://www.nanzando.com/journals/chiryo/「総合診療専門医らしいカルテの書き方」

南山堂、２０１６年２月号
特集「読む・書く・話す」• 雑誌『治療』

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02985_05

医学書院、２０１５年４月• 「型」が身につくカルテの書き方

参考文献

２０分

１０分
５分
１５分

• 自己紹介• カルテの型 3類型• 総合医向けの「応用の型」• グループワーク
富山大総診のカルテの「型」

コンテンツ– 日々の診療が反映され、蓄積される– 診療の質や効率に影響する– 他の要素よりも目に見えて分析しやすい• でも、カルテは重要– 診療内容の分析– 教育方針の影響– 医師だけでなく多職種の意見も大事• 結局のところ、カルテだけ取り出しても難しい

カルテの書き方の講演でしたが…

結論を云えば型をつくるには稽古しかないんだ

型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる。
どうだ、わかるか？ 難しすぎるか。

型ができてない者が芝居をすると形なしになる。メチャクチャだ。

守・破・離

15

–過去カルテの情報–前医の手紙–過去の健診結果の口頭報告⇔生データ持参–患者の口から語られる現病歴–既往歴、家族歴、生活歴、etc

Oは「今入手した、自分で直接得た情報」• 「過去から現在に至る、第3者からの間接情報」

S のポイント

おまけSOAPの書き方

診断に役立つ「陰性症状」を中心に書く

３．Review of Systems

主訴の性状や経過、増悪緩寛因子など(OPQRST)

２．症状解析

発症前から現在に至るまで途切れなく

１．経過

診断学的情報の３要素： Subjective• 影響 日常生活や周囲の人への影響• 感情 どんな気持ちか• 期待 どうしてほしいか、どうなりたいか• 解釈 解釈モデル「か・き・か・え」アプローチ

患者視点の情報（ナラティブ）

家族歴
生活歴：（嗜好品・生活習慣など）
社会歴：仕事，交友関係，居住地・家屋など。

■その他

併存症：治療内容も忘れずに
既往症：手術歴、輸血歴，アレルギー歴，妊娠・出産歴も忘れずに。

■既往歴

経過
症状解析
Review of systems
ナラティブ

■現病歴

主訴
受診理由・入院目的■前提

S の 「型」

16– どうすれば満足・健康になるかのヒントが満載「患者の言葉」のまま書く• 患者の考え・価値観など（ナラティブ）は、– ノイズの少ない、診断に直結する記載となる「医学用語」に置き換える• 診断学的な情報は、

おまけ① 患者の言葉 or 医学用語

・大動脈弁置換術を９０歳、ADL低下の女性に行うかどうか・夏場の下痢症で、便培養を出すかどうか

総合診療にかぎらず、どんな場面でも重要• エビデンス• 臨床経験
• 患者の好み（物語）• 周囲の環境（文脈）

http://spell.umin.jp/EBM.htm

EBMの基本要素• ナラティブは、： Objective

家族歴
生活歴：（嗜好品・生活習慣など）
社会歴：仕事，交友関係，居住地・家屋など。

■その他

併存症：治療内容も忘れずに
既往症：手術歴、輸血歴，アレルギー歴，妊娠・出産歴も忘れずに。

■既往歴

経過
症状解析
Review of systems
ナラティブ

■現病歴

主訴
受診理由・入院目的■前提

S の 「型」

配布資料の２ページ参照

HEENT：頭頸部Chest ：胸部・背部
Abd ：腹部・腰部・会陰部
Ext：四肢Neuro.：神経系・筋骨格系
Vasc. ：血管系，皮膚系

画像検査
単純Xp
CT
MRI

生理検査
心電図
スパイロ，エコー等

■検査所見
検体検査：
尿
血算・生化学・凝固
血ガス
感染症検体

General appearance：A：
B： RR SpO2
C：BP PR
D：JCS GCS
E： BT

【家族歴】兄と弟が高血圧・糖尿病あり，
若年発症の心疾患や脂質異常症のものなし。
【嗜好品】ビール700 mL／日，喫煙20本／日×60年。
【社会歴】2階建て一軒家に妻と同居。
金融業を60歳で引退後無職、無趣味【併存症】
高血圧症（15年前に指摘され内服治療中）
糖尿病（10年前に指摘され治療中、HbA1cは7前後）
慢性腎臓病（eGFR60以下）【既往症】
心血管疾患の指摘歴なし，気管支喘息・COPD指摘歴なし、手術歴・輸血歴なし，アレルギー歴なし。
【内服薬】
エナラプリル5 mg 1×，アムロジピン5 mg 1×，
メトフォルミン750mg3×、グリメピリド2mg2×。
市販薬などの使用なし。

■身体所見O の 「型」

ﾅﾗﾃｨﾌﾞ：もともと大きな病気はないので大丈夫だと思うが、妙に不安になるいやな症状。きちんと検査をしてほしい。

ROS：息切れ(-)、咳・痰(-)。冷汗（＋）、嘔気（＋）・嘔吐(-)

症状：胸痛や息苦しさというよりは胸部絞扼感で、急激な発症。強さは7／10。周期性はなく持続しており、部位は
胸部正中、背中や腹部への移動なし、両肩への放散あり。安静や労作での増悪寛解なし。初めて経験する痛
み。

【現病歴】
経過：後述の併存症で近医定期受診していたが，病状は安定していた。今日も午前中はいつもと変わらず生活していたが、夕方に庭の手入れをしている時に急な胸部違和感が出現した。手持ちの痛み止めを飲み安静にしても改善しないため不安になって当院内科外来を臨時受
診した。

78歳男性
【主訴】胸が苦しくて不安【受診理由】胸痛の迅速な原因精査・初期対応。

S の 「型に沿った記載例」

17

HEENT：頭頸部Chest ：胸部・背部
Abd ：腹部・腰部・会陰部
Ext：四肢Neuro.：神経系・筋骨格系
Vasc. ：血管系，皮膚系

General appearance：A：
B： RR SpO2
C：BP PR
D：JCS GCS
E： BT

画像検査
単純Xp
CT
MRI

生理検査
心電図
スパイロ，エコー等

■検査所見

検体検査：
尿
血算・生化学・凝固
血ガス
感染症検体

■身体所見

O の 「型」※看護師や検査技師が自院でとった情報は、信頼できる現時点の情報としてOに記載して良い■検査所見（検体検査、画像検査、生理検査、特殊検査）• General appearance（重篤感、印象、雰囲気）• First impression（五感での観察によるABCD評価）• Vital signs（機器を用いた数値測定）• Head to Toe（全身の身体診察）■身体診察所見• 「自分自身で得た、現時点の情報」

O の ポイント

配布資料の４ページ参照【検査所見】
血液 ：血算・肝機能正常、BUN20.1，Cr1.23、トロポニンT陽性
心電図：洞調律＋PVC散発，HR90台，V1-4でST上昇（＋）
胸部Xp：CTR55 ％，ほか特記すべき異常なし。

頭頸部：結膜蒼白あり，黄染なし。頸静脈臥位で虚脱なし
胸部 ：心音不整，S3(+)、心雑音(-)。呼吸音正常，ラ音なし
腹部 ：平坦・手術痕なし、圧痛(-)、拍動性腫瘤触知(-)・血管雑音聴取(-)
四肢 ：末梢冷感(+)・じっとり汗ばんでいる、浮腫なし，末梢動脈触知良好【身体所見】
General appearance：不安そうな表情で、シャツが汗で湿っている。
JCS0，BP94／56，PR96・欠滞あり，RR26 ，SpO2 92%（R/A），BT36.8

O の 「型に沿った記載例」– 特異度・陽性反応的中率が高い– 小児・高齢者・精神疾患など病歴聴取が信頼出来ないケースでは、最新の検査よりも「ベテランの直観」が上回る• ヤバそうならヤバイ• 「これはヤバイ・・・」という直感• 「最速」かつ「いつでもどこでも」できてオトク

General appearance

BMJ論文の解説ブログ

Kernig徴候がなくても髄膜炎は否定出来ない

Joltがあっても髄膜炎とは言えない

打診痛がないから腹膜炎ぽくない

筋強直があるから腹膜炎ぽい

すべての情報（Non-pertinent）の転記は不要
異常値だけの列記も不十分（Pertinent negativeが重要）

Non-pertinent positive
Non-pertinent negative

Pertinent positive
Pertinent negative

Pertinentに絞ろう

https://www.jstage.jst.go.jp/article/generalist/35/4/35_299/_article/-char/ja/

城西国際大学佐仲先生の「重症感」に関する論文

https://www.facebook.com/journalofI/posts/287005368067429

おまけ②
鑑別診断を左右する重要な情報––• 参考文献×Good、Soso、Bad →他の人が読んでもわからない自分基準
そもそも、所見じゃなく評価◯日本語で記述「じっとり汗をにじませ苦悶様表情で胸を押さえ、一見して重篤感あり」→他の人が読んでイメージがわく、経時的に評価可能な観察所見• 記載方法– 出会った瞬間に感覚全開にして、直感的に判断– ベテランNsや医師の感覚とすりあわせ磨いていく• 判断方法18– 年齢・性別、症状・背景などのうちPertinentな情報を選ぶ
例：多重する心血管リスク（高血圧・糖尿病・喫煙）を認める患者の，冷感と嘔気を伴い30分以上持続する胸部絞
扼感

• 書き方

– プレゼンのOpening statementと同じで、カルテが読みやすくなる– 長いS・Oの情報を要約でき、アセスメントしやすくなる– プレゼンやコンサルトにも役立つ• 意義

Brief summary： Assessment

A の「型」
（∵
（∵
（∵

）
）
）

・definite＞probable
ruled out
・ 本命 ＞ 対抗 ＞ 大穴・S/O ＞ R/O＞possible＞less likely＞unlikely ＞• 鑑別診断は「５個±２個」までで、「重み付け」も

日循STEMI診療ガイドライン(2013)の基準を満たす• 基本的には「出典（Warrant）」もつける

急性心筋梗塞疑い（∵典型的狭心痛＋ST上昇＋トロポニンT陽性）• 最初に「鑑別診断名」• その後に「根拠となるデータ（S・Oの情報＝Data）」– I think ~~~, because ・・・・・・• 構文は、日本語でなく英文法で鑑別診断の書き方• 特記事項：• 方針：• Probable• Less likely• Ruled out#1.
• Brief summary• 特記事項：• 方針：• Probable• Less likely• Ruled out#1.
• Brief summary

A の「型」

必要最低限、最後に書く

３．方針、特記事項

（∵
（∵
（∵

根拠を明示しながら簡潔に列挙）））

２．鑑別診断や病状評価と、その根拠

プロブレムの全体像を簡潔にまとめる

１．Brief summary• 「自分の意見」を書く

A の ポイント19
方針 と 計画 は異なる

説明計画、

Ex）

Px）

観察計画、

Dx）

再発予防策、健康増進

教育計画– 各自がどうやって行動すればいいか読めばわかる– 「5月23日の19時から、風雲児で、予算は○○円。
参加者は誰で、幹事◎◎の名前で予約してます」• 計画は、具体的な行動計画（Plan）– みんなの進む方向が見えればよい

診断計画– 「今度飲みに行こーぜ」• 方針は、全体の方向性を示す指針（Assessment）

おまけ④◯・・・と診断する・考える。・・・の治療を行う
×・・・病と考えられた。・・・を行うこととなった。

– 主語・視点は医師（というか自分）– 時制は現在形• AとPは、医師が行った「判断」や「意見」◯・・・を受診した。・・・と前医に診断された。
×・・・を処方した。・・・の診断となり、入院となる。

– 主語・視点は患者– 時制は過去形• SとOは、患者に起きた「事実」や「情報」

おまけ③「S・O」と「A・P」との、大きな違いTx） 根治治療、 対症療法、支持治療

（方針）

Pの「型」

（方針）
ACSとみなして禁忌がないことも確認できればアスピリン等の内服治療を開始し、ACSの評価目的で心臓カテーテル検査を速やかに行い診断確定する。

（特記事項）
AHAや日循の診断基準からSTEMIで間違いない。
ただし，心機能のわりには重症感・バイタル異常が強いため，#2ショックについては心原性ショック以外も視野に入れて同時並行で精査を進める。

（鑑別診断）
Definite …急性冠症候群（∵心電図異常と心筋逸脱酵素上昇）
Less likely…心膜心筋炎，たこつぼ型心筋症，心筋以外からの酵素逸脱#1．ACS（Brief summary）
多重する心血管リスク（高血圧・糖尿病・喫煙）を認める患者の，冷感と嘔気を伴い30分以上持続する胸部絞扼感。

配布資料の６ページ参照

A の 「型に沿った記載例」

主病名の再発・進行予防策、年齢・性別ごとに必須の疾病予防Px） 予防プラン

見通しの説明、患者教育、退院前面談などの内容・予定Ex） 説明プラン

観察計画＋診断計画Dx） 診断プラン

まずは対症療法、支持療法。診断確定していれば根治療法Tx） 治療プラン

具体的な行動計画に落としこむ→枠組みを作ると漏れない

P の ポイント： Plan20Px）ACE・β・スタチン・アスピリン・回復期外来心リハ
ニューモバックス・インフルエンザワクチン
禁煙外来通院希望

Ex）本人と妻に，病態と治療方針説明し、同意書サイン得た。

Dx）心エコー検査実施する。
ECG・SpO2持続モニタリング，血圧・意識5分ごと再評価

迅速なPCIに向けて、初期治療と検査を同時に進めるTx）ニトログリセリン20mg＋5％ブドウ糖50mLを4mL/時。
バイアスピリン100mg2錠、プラビックス75mg錠4錠内服

配布資料の８ページ参照– 診断に合わせて• 根治療法

– 疼痛
– 不安
– 不眠
– 排泄
– 食事

• 対症療法P の 「型に沿った記載例」– Air way
– Breathing– Circuration– Dysfunction of CNS– Environment– Infection P&C– Insulin & Nutrition– Ion & fluid– Rest or Rehabilitation• 支持療法

治療計画の枠

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

• 鑑別診断に合わせて– 特異的検査• ABG（血ガス）• Blood（血算・生化学）• CXR（レントゲン）• Dextor（血糖）• ECG（心電図）• FAST & FEER（ｴｺｰ）• Gram（感染症検体）– 初期検査の7項目• 診断プラン「昨日から腰がいたい」
看護師から「体交時の腰痛の訴え」の報告
腰椎棘突起の圧痛やCVA叩打痛の有無
腰椎部の自発痛の有無
昨日、自宅で測った体温の自己申告値
今看護師が測った体温の数値
整形外科医の「腰椎圧迫骨折疑い」の意見
感染症科医の「化膿性脊椎炎疑い」の意見
自分なりの「IE＋腸腰筋膿瘍」の意見
研修医向けマニュアルの診断基準
UpToDateの不明熱診療における疾患頻度データ
身体診察テキストの、各所見感度・特異度や尤度比情報
Fever work-upの方針
血培採取、MRI撮影の指示

SOAP確認テスト• 臓器特異的パラメーター• 病態特異的パラメーター• 全身状態のパラメーター– バイタル測定頻度– モニター項目、ｱﾗｰﾑ– 観察パラメーター設定• 経過観察プラン

診断計画の枠

教育計画

診断計画

再発予防策、健康増進

説明計画、

Ex）
Px）

観察計画、

Dx）

Tx） 根治治療、 対症療法、支持治療

（方針）

Pの「型」

超高齢時代に包括的に関わる総合医→グルーピング問題リスト
１０個を超える問題リストのまとめ方はどうするか？
どこまで含めるか（内科疾患以外は？）どこに書くか（専用の場所？経過記録内？）

心理社会的複雑事例を丸ごとみる総合医→Brief title と長期ゴール
心理社会的要因の記載場所（問題リスト内、日々の経過記録、既往歴欄、その他）は？
Brief title を採用するか否か？
Brief title に何を盛り込むか？
カンファ記録や長期ゴールはどこに書くか、どうやったら参照しやすいか？
その他工夫は？

長期間関わる「かかりつけ医」としての総合医→ACCCC な家庭医療的 SOAP
受診種別の記載をするか？
風邪など Simple な臨時受診の記載ルールを別途定めるか？
ナラティブを扱うか？
Next plan を採用するか？
後医や多職種が読みやすい工夫は？

これら細かいルールごとを、総合診療部としてどうやって決めていくか？
個々人の創意工夫？
院所毎に議論？
総合診療部と関連院所全体で統一？
議論？多数決？研究？PDSA？

ルール：
１５~２０分で３～４人くらいで皆さんの普段の診療スタイルや教育内容、電子カルテの様式を踏まえてください21

総合診療医の SOAP、応用の型（Simple～Complicated まで）＃：主訴や受診理由（初診や臨時受診の場合）
総合的問題リスト（定期受診の場合、詳細は次項参照）
S：ナラティブ「・・・・・・・・・・・・（重要なセリフはそのまま抜き出す）」
症状・経過（判断に影響するキーワードのみを簡潔に切り取り、ノイズを減らす）
O：バイタルサイン（看護師記録にあっても、重要なら転記）
観察所見（重篤感を表すいわゆる General appearance に限らず、心理的雰囲気、
家族間の雰囲気、歩様・起居動作や、など）
身体診察をした場合は所見を記載
A：全体像（全体の印象、これまでの経過・文脈の変化などへの印象など）
プロブレム毎の個別記載（動きのあったプロブレムに対してのみ言及）→注１
P：短期目標（今日やる検査・治療・教育）
Next plan（次回診察時にやること…次回までに忘れてしまいやすく、自分の出ていない日の臨時受診でも方針がブレにくくなる）
長期目標：年間定期検査・評価・指導プラン

カルテ記載例（Simple、臨時受診）
３７歳男性＃：【主訴】３日前からの腹痛・下痢
佐藤かかりつけ、先月カルテ参照（IBS、適応障害、気管支喘息など）
S：３日前くらいからのいつもの腹痛。あまり心配はしてないけど早めに相談にきた
その前日夜に食べたものが腐っていたかもしれないが、最近仕事が忙しい。
緩徐発症、増悪傾向なし。下腹部間欠痛で排便で楽になる。過去もストレスで悪化歴あり。
嘔気なし、大量水様便・血便・渋り腹なし。周囲で感染症流行なし。飲食可能。
O：General appearance: いつもに比べると少し勢いはなく、会話はいつもよりネガティブな雰囲気。
歩行・立ち上がりのふらつきなし、重症度に比して不安そうな様子が目立つ。
頸静脈やや虚脱、末梢冷感なし。下腹部で圧迫時軽度違和感のみ、圧痛・打診痛・筋強直なし。
A：IBS があり、仕事負荷増加後に見られた、普段と同等かやや悪化気味の腹痛・下痢
IBS の心理的ストレス±ウィルス性胃腸炎による増悪でよいだろう。
むしろ辛いまま働き続け、ストレス持続による適応障害増悪、休職のリスクが心配。
P：Tx：五苓散＋整腸剤
Dx：なし、
Ex：危険な症状ではないが、下痢が治まるまで２－３日休み、ストレスとも一旦距離を置きましょう。
Next plan：３日後佐藤外来再診予約
消化器症状と、主観的な体調自己評価確認し、仕事復帰への自信度確認を。
心理的に悪化していれば、カウンセリング検討。

22

複雑事例の応用の型（Complex~Chaotic 向け）＃：Brief summary：複雑度・困難感、主問題、担当期間・主治医名
グルーピング問題リスト
S：より Context（文脈、前回までの流れ）、Narrative（本人目線の苦悩）を重視
O：より観察所見、雰囲気や言動に注目
A：全体像についてのコメントを、これまでのベースラインや流れと比較して記載
全般的な対応策と、重要度の高い問題については個別的な対応方針も記載する。
P： やることが多いので、普段よりも Dx/Tx/Ex は分けて書いたほうがよい。Px（予防的プランも重要）
Next plan も忘れずに。

カルテ記載例（Complex、定期診察）＃：Complex/moderate、Frail＋Organ、13 年 2 月から佐藤かかりつけの 82 歳女性
老年…独居、うつ病・認知症、両膝変形性関節症・骨粗鬆症、難聴・白内障

臓器障害…心筋梗塞→CHF(虚血性・HFrEF・AHA stage2)
リスク…高血圧症・高 LDL 血症・糖尿病（二次予防）、アルコール多飲（AUDIT 未実施）

周囲・ACP…家族・支援・経済状況未把握
S：前回診察は１ヶ月前。その後転倒で１回、薬がなくなっての臨時処方で１回の臨時受診がある。
「お久しぶりです。え？（外来には）来てないですよ。元気です。ころんだかねぇ…」
痛いところなし、生活困っていない。家族は道外にいる、連絡先はわからない。
O：笑顔で挨拶、臨時受診時のことは忘れている様子で、一部取り繕い様言動もあり。
歩行はゆっくり・小刻みでやや Wide base。上体フラつきと、壁・机つたいを要する。
A：これまでも低空飛行であったが、ついに転倒し始め、骨折・入院のリスクが上昇している
Ambulatory-care sensitive condition である。早急な介入が必要。
運動器と認知面が今までより１段悪化した印象→R/O 硬膜下血腫・水頭症、脱水・低血糖
平行して急ぎで生活面を立て直し、薬飲み過ぎ・飲み忘れや、転倒・事故を防ぐ必要もある
P： Dx）頭部 CT 緊急、二次性認知症評価採血も一通り取るTx）SU 剤中止、αブロッカー中止
Ex）（取り繕いを利用して）今日は毎年やっている頭部検査しますね→承諾得た
Next plan…器質疾患除外後、転倒リスク評価を行い介入につなぐ。
次いで認知機能評価を行い、平行して支援状況評価と補強を１ヶ月程度で詰める

問題リストを流し読みすることで、「複雑度が高く少し気合がいる、臓器障害はあるが虚弱・老年問題が目立つ後期高齢者の女性であり、老年症候群が多発し事故や引きこもり、骨折などのトラブルが起きそうな問題が積み重なっているがその支援状況が不明で、その中でもきちんと心筋梗塞再発予防や心不全急性増悪予防をしなければならない（というか、これまでの内科管理では循環器しか見られていなかったのだろう）が、キーパーソンも ACP 確認もできていないので何かが起きたらまずい」ということが 10 秒程度で読み取れる。

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