㊙

保健調査票 Health Record （フィリピノ語）

平成年度 Year

学年 Grade組 Class番 Number

平成年度 Year

学年 Grade組 Class番 Number

平成年度 Year

学年 Grade組 Class番 Number

これまでの健康状態

ふりがな
名前 Pangalan
男・女 Lalaki・BabaeNakaraang health condition ng bata

以下の項目について「なし・あり」のどちらかに○をつけ、「あり」の場合は｢内容｣欄を記入してください。
Bilugan ang Mayroon o Wala sa bawat katanungan. Kung mayroon ang inyong isinagot, sagutin ang mga detalye.
追加や変更があった場合は、赤字で記入してください。
Kung may dagdag o pagbabago sa impormasyon, pakisulat lamanｇ sa kulay pulang bolpen.

項目 Sakit

しん ぞう しつ かん心臓疾患

Cardiovascular disease［ なし ・ あり ］→
Wala ・ Mayroon
じん ぞう しつ かん

腎臓疾患

Kidney disease［ なし ・ あり ］→
Wala ・ Mayroon
ぜんそくAsthma［ なし ・ あり ］→
Wala ・ Mayroon

たいしつアレルギー体質
Allergy［ なし ・ あり ］→
Wala ・ Mayroon

内容

Detalye＊病
名［］Pangalan ng sakit＊手術なし ・ あり →（年月歳）
Operasyon
Wala ・ Mayroon→Kailan?( Taon_____, Buwan_____, Edad_____, Baitang_____)＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Regular check-up Wala ・ Mayroon →Gaano kadalas? (_____beses twingbuwan o taon Pangalan ng ospital______________ )＊運動制限なし ・ あり →［具体的に］Limitasyon sa pag-eehersisyoWala ・ Mayroon → (Tukuyin ang mga detalye.
＊病名［］Pangalan ng sakit＊手術なし ・ あり →（年月歳）
Operasyon
Wala・Mayroon →Kailan?( Taon_____, Buwan_____, Eadad_____, Baitang_____)＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）
Regular check-up

Wala ・ Mayroon →Gaano kadalas? (_____beses twing＊生活上の制限なし ・ あり →［具体的に)

buwan o taon Pangalan ng ospital___________ )］Ang mga pinagbabawal sa pag-araw-araw na pamumuhay Wala ・ Mayroon → (Tukin ang mga detalye.

)＊発作時の処置 → ［飲む薬、吸入等］
Ano ba ang ginagawa kapag siya ay inaatake ng asthma? Umiinom ba siya ng gamot o nag-iinhale ba siya ng oxygen? Pakisulat
ang detalye.
＊いつも飲んでいる薬 なし ・ あり→（薬品名）
Mayroon ba siyang espesyal na gamot para sa kaniyang asthma? Wala ・Mayroon→Pangalan ng gamot _______________________＊生活上の制限なし ・ あり→（）Ang mga pinagbabawal sa pag-araw-araw na pamumuhay Wala ・Mayroon→(Wala ・ Mayroon →()・食 品（）→ 症状（＊原因
Mga bagay na may allergy ang inyong anakPagkain ()Sintomas(・その他（）→ 症状（Iba pa ()Sintomas(＊医師の診断なし ・ ありDiagnosis ng doktor
Wala ・ Mayroon＊定期検診なし ・ あり →（に回病院）)）)）)

Regular cehck-up Wala・Mayroon →Gaano kadalas? (Tuwing ________buwan/taon Pangalan ng ospital______________)

アナフィラキシー
Anaphylaxis［ なし ・ あり ］→＊いつ頃・回数・症状［Kailan? Gaano Kadalas? Ano ang sintomas?［＊原因 → （Mga bagay na may allergy ang inyong anak (＊緊急時に備えた処方薬
Resetadong gamot para sa emergency］］）)
内服薬なし・あり → 〔Iniinom na gamot
Wala・Mayroon→(エピペンなし・あり →EpipenWala・Mayroon→(その他なし・あり →Iba pa
Wara・Mayroon→(Wala ・ Mayroon〕)))

せいひ ふ え ん

アトピー性皮膚炎＊治療状況 （通院中・家庭で経過観察・受診なし）

Atopic dermatitis［ なし ・ あり ］→
Wala ・ Mayroon
せいしっかんけいれん性疾患（ひきつけ）

Spasticity disease(Febrile convulsion)

Kalagayan ng pagpapagamot (Nagpapagamot

Inoobserbahan sa tahanan＊いつ頃・回数・症状［Kailan? Gaano Kadalasan? Ano ba ang sintomas?［＊いつも飲んでいる薬 なし ・ あり →（薬品名Mayroon ba siyang espesyal na gamot para sa kaniyang asthma?
＊定期検診なし ・ あり →（に回Hindi nagpapatingin］］）
Wala ・Mayroon→Pangalan ng gamot _______________________
病院）

Regular cehck-up Wala・Mayroon →Gaano kadalas? (Tuwing ________buwan/taon Pangalan ng ospital______________)

脳波の検査なし ・ あり →（Sumailalim na ba siya sa brain wave examination dati?

年月歳）

Wala ･ Mayroon (Noong taon __________,buwan _______, edad _____)

異常 … なし ・ あり →結 果
Resulta ng pagsusuri Walang problema / May problema→anong klaseng problema? ()＊生活上の制限なし ・ あり → ［具体的に］Wala ・ Mayroon
Ang mga pinagbabawal sa pang-araw-araw na pamumuhay Wala ・ Mayroon→ (Tukuyin ang mga detalye.
)（）歳＊水痘（みずぼうそう）（）歳
今までにかかった主な感染症 ＊麻疹（はしか）Measles Noong()taon gulang
Ang mga Inpeksyon
Chickenpox Noong()taon gulang［ なし ・ あり ］→＊流行性耳下腺炎（おたふく） （）歳＊風疹（三日ばしか）（）歳
Wala ・ Mayroon
Mumps
Noong()taon gulang
Rubella() Noong ()taon gulan＊麻疹（はしか）の予防接種を受けていますか。
いいえ ・ はい （・）歳
Binakunahan na ba siya para sa measles?
Hindi pa ・ Oo Noong()taon gulang［ なし ・ あり ］→

現在の健康状態
Health condition sa kasalukuyan
該当するところに○をつけてください。
Bilugan ang angkop sa kalagayan ng inyong anak mula sa mga nakasulat sa ibaba.

項
1
23
4567

Sakit

目年生

年生

年生

Grade

Grade

Grade

ときどき扁桃腺がはれて熱がでる。
Minsan ay namamaga ang kaniyang tonsil at nilalagnat siya.
ぜんそくの発作が１年以内にあった。
Inatake ba siya ng asthma sa loob ng isang taon?
頭痛をおこしやすい。
Madaling sumakit ang ulo.
ひきつけやけいれんを１年以内におこした。
Nagkroon siya ng Febrile convulsion or spasm sa loob ng isang taon.
腹痛・下痢をおこしやすい。
Madaling sumakit ang tiyan (abdominal pain) o diarrhea.
めまいや立ちくらみをおこすことがある。
Madali siyang mahilo.
息ぎれや、どうきをおこしやすい。
Madalas siyang hirap sa paghinga o mabilis ang pagtibok ng kaniyang puso.

★ 上記の項目で、該当するところはありません。
Walang naging sakit mula sa mga nakalista sa itaas ang aking anak.
裏面の運動器の健康状態（検査の方法）を参考にして該当するところに○をつけてください。 Gamiting

gabay ang drowing sa likod ng papel at bilugan ang angkop sa kalagayan ng inyong
運動器の健康状態
anak mula sa mga nakalista.
Kasalukuyang kondisyon ng Musculoskeletal System.

項Sakit

目年生

年生

年生

GradeGradeGrade〈後ろ向きで起立〉Patayuin ng nakatalikod sa inyo.
① 両肩の高さに差がある。
Magkaiba ang taas ng magkabilang balikat② 左右の脇線の曲がり方に差がある。
1 背骨 Magkaiba ang taas ng kili-kili
Buto sa ③ 両肩甲骨の高さ・位置に差がある。
likod
Magkaiba ang taas ng skapula ng balikat (shoulder blades).
〈手のひらを合わせて前屈〉
Pagdaupin ang dalawang kamay at payukuin nang husto ang katawan.
④ 前屈した左右の背面の高さに差がある。
Magkaiba ang taas o hindi pantay ang balikat kapag pinayuko.
腰を曲げたり、反らしたりすると、痛みがある。
2 腰Bay wanｇ Sumasakit ang baywang kapag yumuyuko o babanatin ang katawan.
3 上肢 手の平を上に向けて腕を曲げたり伸びをした時や、バンザイをした時に、肩Bandang や肘に痛みや動きの悪いところがある。
itaas ng Sumasakit ang balikat at siko kapag binabaluktot o idederetso ang braso
katawan habang nakaharap sa itaas ang mga palad.
4 下肢 しゃがむと膝に痛みや動きの悪いところがある。

Bandangibaba ng Kapag umupo nang pai-squat ay sumasakit ang tuhod o hindi maayos ang
paggalaw nito.
katawan
5 下肢 片脚立ちができない。（約５秒）
Bandangibaba ng Hindi makatayo sa isang paa lamang (5 segundo)
katawan★ 上記の項目で、該当するところはありません。
Walang mga sintomas na naaayon sa kalagayan ng aking anak.
すでに受診、経過観察中の場合は記入してください。 Isulat kung kumonsulta sa doktor o nagpapagamot sa kasalukuyan.

＊ 定期的に治療や検査をしている病気、健康診断で学校医の先生に相談したいこと、健康面で学校に知らせたいことがあればご記入ください。
Isulat kung may mga karamdamang ikinukonsulta o ipinapagamot sa doktor, gustong ikonsulta sadoktor ng paaralan, may mga nais ipaalam sa paaralan hinggil sa kalusugan ng inyong anak.

年生Grade年生

Grade年生

Grade◎ 記載内容は個人情報として管理し、健康診断及び健康管理をしていく上での目的以外には利用しません。
Ang mga personal na impormasyon ng mga mag-aaral ay iingatan ng paaralan.. Gagamitin lamang
ito para sa medical-check up at sa pagbabantay ng kalusugan ng mga bata. Hindi ito gagamitin sa
ibang layunin o rason.

運動器の健康状態（検査の方法）
Paraan ng pagsusuri［後ろ向きで起立］ ［手のひらを合わせて前屈］
Patayuin nang nakatalikod sa inyo ang bata. (Pagdaupin ang dalawang palad at payukuin)

１ 背骨
1 Buto sa

２ 腰
2 Baywanｇ

３ 上肢
3 Bandangitaas ngkatawan

４ 下肢
4 Bandangibaba ngkatawan

５ 下肢
5 Bandang ibabang katawan