株式会社エスシー倶楽部 御中※必ず自筆でご記入ください。

FAX：0120-937-137

事業内容等確認書

顧客番号：※記入方法が分からない箇所は空欄にして頂き、お電話でご確認させていただきます。
※本書面は２頁ございます※ご代表者様の自筆でご記入ください

作成・記載日：西暦 2 0 〇〇年 〇〇月 〇〇 日

エスシーショウテンカブシキガイシャ

フリガナ

法人名

エスシー商店株式会社

代表者氏名（自署）（保証人予定者）

倶楽部 太郎

会社住所

大阪市中央区南船場＊-＊＊

会社ＴＥＬ＊＊＊ （＊＊） ＊＊＊＊

フリガナ

クラブ

タロウ

１、事業等計画書
事
業の現し 状と見通【事業やご商売の内容をご記入ください】

繊維・衣類の販売
当期の見通し（該当番号を○で囲んでください）
今後の見通し２．前期より上向き

１．前期並み

３．その他

(記載例)
受注の増加により、売上げの増加を見込む。

受注の増加により、売上げ増加を見込む※「資金使途」、「返済原資」それぞれ該当する全ての番号を○で囲んでください
資 金 使 途
資金計
画

1、緊急時の資金確保（枠登録のみ）

2、商品・材料仕入資金

1、売上金

3、季節性資金（賞与・納税等）

4、経費支払資金

2、事業より生ずる利益

5、売上回収遅延に伴うつなぎ資金

6、外注費支払資金

3、その他

7、設備資金（具体的に8、その他（具体的に赤枠内はご提出いただく直近決算書（損益計算書）の実績を参考にしていただき、（具体的に））当期・来期の決算見込額（予想売上高など）を万単位でご記入ください。
）

項目
収
支の見通
し返 済 原 資① 売②

上当期（決算見込額）

来期（決算見込額）

１１，０００
５，５００
４，０００
１，５００

高

売上総利益

③ 営業利益④ 経常利益１２，０００６，０００
４，５００
１，５００万円
万円
万円万円※金融機関からの新たな借入の予定（□内にレ点でチェックをしてください）
資金調達の予定
金融機関名
区分詳細（運転・設備等）
当期（見込）□ 無し（右欄記入不要）６００ 万円□ 有り（右欄へ記入）万円「従業員数」・「自宅同居人数」は、ご代表者様を含めた人数をご記入ください。

○○銀行

万円
万円
万円
万円

来期（見込）

運転資金

０万円
万円

例）従業員を 3 名お雇いの場合、ご代表者様を含めた「4 人」とご記入ください。
２、事業及び代表者様（連帯保証人予定者）について事業について代表者様について従業員数

本人含む

自宅同居人数

本人含む

自宅住居

３ ０５人

現代表者の就任年月(西暦)人

自宅入居年月(西暦)15

自己所有（住宅ローン：月賃貸（家賃：月【収入状況】

当該法人からの年間役員報酬【保有資産】

預貯金・有価証券万円）

３、お借入状況件数

3 件

残高5,000 万円※次頁の 4～6 についてもご記入ください・

９６０
1,000

年収

金融機関（ノンバンクを含む）からの事業資金借入の総件数、総額、総支払月額をご記入ください

法人借入状況万円） ・

毎月返済額

20 万円

2 0 0 02 0 1 0年
年

家族所有 （住宅ローン：月

11月
月万円）

その他（）万円

その他年間収入万円

所有不動産時価

年収

０5,000万円
万円

金融機関（ノンバンク、住宅ローン等も含む）から代表者様がプライベート資金として借入れされている総件数、総額、総支払月額をご記入ください
代表者様
借入状況

件数

2 件

残高

毎月返済額

2,500 万円③-44-2024

15 万円
1-１※前頁に記載の法人についてご記入ください。

顧客番号：４、実質的支配者について※犯罪収益移転防止法に係る申告事項※記入方法につきましては、次頁〈犯罪収益移転防止法改正に伴う対応について〉をご参照ください。

実質的支配者①
フリガナ
氏名
住所

クラブ タロウ倶楽部 太郎

生年月日

5月

昭和 ／ 平成 34 年

6日

大阪市中央区南船場＊-＊＊

法人との関係□ 50％超の議決権・配当（直接・間接を含む）を保有※該当する項目のいずれかに✔をしてください※上記項目に「✔」をされた方は、実質的支配者②・③のご記入は不要です※50％超の議決権等を保有される個人に該当する方がいれば、実質的支配者②③のご記入は不要となります□ 25％超の議決権・配当（直接・間接を含む）を保有□ 支配的影響力を有する者（大口債権者、大口取引先、創業者）□ 上記以外の代表者（業務執行者） □ その他（）

実質的支配者②
フリガナ
氏名
住所

クラブ ハナコ

生年月日

倶楽部 花子

9月

昭和 ／ 平成 36 年

3日

大阪市中央区南船場＊-＊＊

法人との関係□ 25％超の議決権・配当（直接・間接を含む）を保有※該当する項目のいずれかに□ 支配的影響力を有する者（大口債権者、大口取引先、創業者）✔をしてください□ 上記以外の代表者（業務執行者） □ その他（）

実質的支配者③
フリガナ
氏名
住所

クラブ ゴロウ

生年月日

倶楽部 五郎昭和 ／ 平成8月

37 年

9日

大阪市中央区南船場＊-＊＊

法人との関係□ 25％超の議決権・配当（直接・間接を含む）を保有※該当する項目のいずれかに□ 支配的影響力を有する者（大口債権者、大口取引先、創業者）※別紙〈犯罪収益移転防止法改正に伴う対応について〉を✔をしてください□ 上記以外の代表者（業務執行者） □ その他（）
ご確認いただき、外国政府等において重要な地位についている方（ついていた方）
５、外国政府等において重要な地位を占める方について※犯罪収益移転防止法に係る申告事項に該当がなければ、非該当に✔してください※該当する項目の□内にレ点でチェックをしてください
法人の代表取締役（連帯保証人予定者）、法人の実質的支配者、または□非該当そのご家族が外国政府等において重要な地位を占める□

該当（別途確認事項がございます）

６、役員について実質的支配者に該当しない役員（商業登記簿謄本に現在登記されている役員の方全て）ﾌﾘｶﾞﾅ

役員 役職名：取締役
住所

氏名

クラブ トモコ倶楽部 友子

38 年 9 月 1 日

生年月日

昭和 ／ 平成

生年月日

昭和 ／ 平成年月日

生年月日

昭和 ／ 平成年月日

生年月日

昭和 ／ 平成年月日

大阪市中央区南船場＊-＊＊

役員 役職名：住所

役員 役職名：ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名※実質的支配者以外の商業登記簿謄本に登記されている役員の方すべてご記入ください
ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

住所

役員 役職名：

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

住所

※ご記入事項に変更があった場合は速やかにお申し出ください。
【弊社使用欄】（ 検印 ）③-44-2024 1-2

〈 犯 罪 収 益 移 転 防 止 法 改 正 に伴 う対 応 について〉2016 年 10 月 1 日(土)施行の｢犯罪による収益の移転防止に関する法律｣の改正に伴い､新規お申し込み手続きや契約期限更新手続き時の｢取引時確認｣方法が一部変更となりました｡弊社では下記の通りお取り扱いをさせていただきますので､ご理解ご協力をお願いいたします｡⚫

法人の実質的支配者のご確認についてお客さまが弊社の商品をお申し込みいただく際に､以下のフローチャートに従い､ご確認の上､法人であるお客さまを実質的に支配する方(以下｢実質的支配者｣といいます)すべての個人について、関係性､氏名･住居･生年月日を申告いただきます｡

株式会社、有限会社、投資法人、特定目的会社等(資本多数決法人の場合)
1 議決権の 50％超を直接・間接(※1)に保有する個人がいる

YES『実質的支配者①』の「□50％超の議決権・配当権を保有」に「✔」を記入し、その個人を実質的支配者として記入して下さい

YES『実質的支配者①～③』の「□25％超の議決権・配当権を保有」に「✔」を記入し、その個人を実質的支配者として記入して下さい

YES『実質的支配者①～③』の「□支配的影響力を有する者」に「✔」を記入し、その個人を実質的支配者として記入して下さいNO
2 議決権の 25％超を直接・間接(※1)に保有する個人がいるNO
3 出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有する個人がいる
1・2・3 が NO
『実質的支配者①』の「上記以外の代表者」に「✔」し、法人を代表し、その業務執行する個人を実質的支配者として記入してください※1 間接保有とは、議決権の 50％超を保有する支配法人を通じて、議決権を保有することを言います。

財団法人、医療法人、合名会社、合資会社、合同会社等(資本多数決法人以外の場合)
1 事業上の収益又は事業上の財産の 50%超の配当又は分配を受ける個人がいる (※2)

YES

『実質的支配者①』の「□50％超の議決権・配当権を保有」に「✔」を記入し、その個人を実質的支配者として記入して下さい

YES『実質的支配者①～③』の「□25％超の議決権・配当権を保有」に「✔」を記入し、その個人を実質的支配者として記入して下さい

YES『実質的支配者①～③』の「□支配的影響力を有する者」に「✔」を記入し、その個人を実質的支配者として記入して下さいNO
2 事業上の収益又は事業上の財産の 25%超の配当又は分配を受ける個人がいる (※2)
または3 出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有する個人がいる
1・2・3 が NO

『実質的支配者①』の「□代表者」に「✔」を記入し、法人を代表し、その業務執行する個人を実質的支配者として記入して下さい⚫

※2 当該個人が事業経営を支配しないことが明らかである場合は除きます。

外国政府等において重要な地位を占める方のご確認について犯罪収益移転防止法に基づき、法人の代表取締役（連帯保証人予定者）、法人の実質的支配者が以下 1．2.に該当するかを確認させていただいております。
1.外国政府等において重要な地位を占める方・・・以下の日本における職業と同等の職業に外国でついている方 又は、過去ついていた方•国家元首、内閣総理大臣その他国務大臣および副大臣に相当する職（外国の大統領、首相等）•衆議院議長・副議長、参議院議長・副議長に相当する職・最高裁判所の裁判官に相当する職（外国の国会、最高裁判所）•特命全権大使・公使、特派大使等（含政府代表・全権委員）に相当する職（例：駐日大使 等）•統合幕僚長、統合幕僚副長、陸・海・空幕僚長（含副長）に相当する職（外国軍隊の大将、中将等）•中央銀行の役員•予算について国会の議決を経、または承認を受けなければならない法人の役員に該当する場合（国家予算の外国企業の役員）
2.家族
上記、「外国政府等において重要な地位を占める方」に該当する方と、以下の範囲でご家族に該当する方
外国政府等において重要な地位を占める方の配偶者（含内縁の配偶者）、父母、子および兄弟姉妹ならびに配偶者の父母および子③-44-2024

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