北新宿特別養護老人ホーム

かしわ苑

ショートステイ（短期入所）ご利用のしおり利用までの流れ・基本的にはｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ様と相談の上日程を申し込んでいただきます。
・初回はご自宅へ訪問させていただき契約、状況確認、説明等を行います。
・２回目以降はお電話で入所希望の確認や生活への意向を確認させていただきます。
利用中の生活について
・特別養護老人ホーム“かしわ苑”の入居者８６名とともに生活をしていただきます。
２階（個室)、３階（２人部屋）のいずれかの居室をご案内させていただくことになります。
・ 利用期間中に行われるクラブ・レク活動、行事等の参加についてはご希望を伺いながら対応させていただいております。
趣味や興味のある活動に際し道具の持ち込みも可能です。ご意向に寄り沿いお手伝い致します。
・ 普段と変わらない日常生活のリズムを大切にした空間の中ゆったりとお過ごしいただけます。
・ 第１週目にご利用の方限定となりますが理美容を希望される場合、サービスが受けられます。
予約制になっておりますので事前にご相談下さい。
・ 面会にいらしていただくことは可能です。来苑の際は面会簿にご記帳下さい。
入所時以降に荷物や飲食物をご持参される場合はお知らせください。
・ ご家族様が付き添い外出、又は通院のための外出を予定する場合は事前にご相談ください。
※感染症等の状況に応じ、安全安心を最優先に考えた生活の提供を心掛けておりますので、上記内容につきましては都度相談員迄お声を掛けていただけますと幸いに思います。
一日の流れ＊レクレーション、行事等は特養ホームのプログラムに準じます。
＊機能訓練は生活リハビリが主となり、随時調整しますがご意向に添えない場合もございます。

時間

あさ時間

ひる時間

よる

4:30

トイレ

12:00

ご昼食

18:00

ご夕食

6:15

起床・洗面

12:30

トイレ・お昼寝

18:45

就寝介助

8:00

ご朝食

13:30 ご入浴（週２回） 20:00

水分補給

9:30 ご入浴（週２回） 15:00

おやつ

20:30

トイレ・就寝準備

10:30

トイレ

21:00

消灯

トイレ

16:15

※夜間帯は１時間おきに巡視し安息確認を実施します。排泄時の付き添いやオムツ交換も実施します。

ご持参いただくもの
１.書類・◎・・・◎◎◎

について
初回
契約書
契約書別紙
重要事項説明書
個人情報同意書
延命処置意思確認書
ショートステイ利用票
持参品リスト
健康チェック表

🌸１，２，３，４項目を御確認下さい🌸

◎◎◎◎
※

２回目以降
契約書別紙
ショートステイ利用票
持参品リスト
健康チェック表

契約当日に署名、捺印をいただけるようでしたら◎印のついている書類をご持参下さい。

２.保険証類 について※ 初回、更新後に交付された新しい証書類は必ず確認をさせていただいております。
コピーをさせていただき直ぐにお返しいたします。（原本はお預かり致しません。）
・ 介護保険証
・ 介護保険負担割合証・ 後期高齢者医療証または健康保険証
・ 身体障害者手帳 障害者受給者証等（お持ちの方のみ）
・ 医療機関診察券
・ 食費、居住費に関する減額証「介護保険負担限度額認定証」(対象の方）
３.印鑑 について入所に際し毎利用時、契約書別紙に捺印をいただくことになります。認印、シャチハタ印で構いませんがご用意が難しいようでしたらご署名を頂いてます。
４.日用品 について
☆代替のきかない物品についてはご用意をお願いしております。
・ティッシュボックス
・上履き （踵のある物をご用意ください）
・義歯ケースや歯を磨くもの
・市販薬
・嗜好品 （菓子等）
・メガネ、補聴器、ラジオなど愛用品や必要と思われるもの
・電気シェーバー（カミソリは使用できません）
・クッション類（ご使用のものがあれば）・テレビイヤホン

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＜衣類一例＞☆施設にてご用意できるもの（※料金の発生はございません）
・衣類（ご自分の衣類でもかまいません）
・下着、靴下・オムツ・パット類
・ＴＶ・石けん・洗面器・タオル、バスタオル類
・箸、食器類（ご用意ができないものもありますので事前にご相談下さい）医薬品について※処方された内容のお薬とご持参いただいたお薬が合致しているかの確認を行うためお薬手帳又は薬事情報をご提示いただき誤薬防止にご協力くださいますようお願い申し上げます。
・ 点眼薬・塗布薬がある場合、希望する時間帯や部位を教えて下さい。
・ 食前薬、食後薬も含め、必ず一回ごとに分けてご持参下さい。簡略化する方法として医師、薬剤師に相談の上「一包化」を希望されるのも良いと思います。
・ 医師の処方していない薬や健康食品、飲料は、お預かり出来ないことがあります。
・ ガーゼや包帯、テープ、軟膏塗布等の処置が必要な場合は、あわせてご持参下さい。

朝食分
かしわ太郎

夕食後
かしわ太郎

×６日分

昼食分
かしわ太郎

×７日分

×６日分

就寝前
かしわ太郎

×６日分

※上記日数は一週間ご利用される場合の一例です。
入退所送迎について※初回の方はご自宅での契約締結後に入退所の時間を調整致します。
※２回目以降は、利用日の3,４日前にお電話で聞き取りを行ない時間調整を致します。
＊お電話での聞き取り内容について（２回目以降）
・前回利用してからのご様子（体調の変化や介護状況の変化等）
・医師からの指導や薬の変更がないかの確認。
※ご状態に大きな変化がみられる場合は医師の意見書の作成依頼や直接、医師に聞き取りを行う場合がございます。

・利用中のご要望や入退所時間、利用期間の変更がないか等の確認を致します。
右記の時間内で調整します。

入所退所

午前
午後

９：３０
１３：３０～～

１１：００
１５：３０

＊送迎に関しご理解、ご協力のお願い＊
・可能な限り日頃の様子がお分かりになるご家族の同乗をお願いしております。
ご家族は入所後公共交通機関等でお帰り頂き、退所にあたっては公共交通機関等でご来苑いただきます。
・交通事情により予定時間通りに送迎できないこともあるのをご承知おきください。
・１日あたり複数の方の入退所がある場合、窓口でお待ちいただくことがございます。
・ご家族送迎の場合は入所（到着時間）、退所（退苑時間）の時間をお知らせください。
入所当日の流れ・ご到着されましたら1階窓口までお声掛けください。
・窓口にて検温を実施します。
・ご利用前に郵送いたしました書類（記入済み）と契約書別紙をご提出下さい。
契約書別紙にて利用期間の契約を行い、記入済みの書類、薬関係、荷物の確認を致します。
・事前に伺った希望内容等を反映した計画書を作成しております。ご同意いただけましたらご署名下さい。
・居室へご案内し介護士看護師による全身状態の確認や利用期間中の留意点等の情報を共有、具体的なｻｰﾋﾞｽ内容についてご説明いたします。
・最終的に入所のお受入れが可能と判断した後にご家族はお帰りになっていただきます。

退所当日の流れ
・ご家族は退所時間前にご来苑をお願いしております。
・平日退所の場合は窓口にて現金での精算をお願いしております。週末退所の場合は請求書と払込用紙をお渡しいたしますので後日お振込みいただくか、お手数ですがご来苑ください。
※カードはお使いになれません。
・一日のご利用料金の目安は基本料金（介護度により異なる）の他に食事代（1,500円）と居住費（多床室855円、個室1,171円）が必要となり、減額証（食費、居室費の軽減）をお持ちの方は下記表の料金とは異なりますのでお問い合わせください。
※介護保険１割負担+お食事・お部屋代金

1日あたりのご利用料金目安

要支援１

要支援2

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

多床室２，９５７円３，０９３円３，１６２円３，２４８円３，３３９円３，４２７円３，５１４円
個室 ３，２７３円３，４０９円３，４７８円３，５６４円３，６５５円３，７４３円３，８３０円

送迎料金：片道２２６円
1日あたりのご利用料金目安※介護保険２割負担+お食事・お部屋代金

要支援１

要介護２

要支援2

要介護１

要介護３

要介護４

要介護５多床室３，５５９円３，８３１円３，９６９円４，１４０円４，３２４円４，４９９円４，６７３円
個室 ３，８７５円４，１４７円４，２８５円４，４５６円４，６４０円４，８１５円４，９８９円

送迎料金：片道４５３円※介護保険３割負担+お食事・お部屋代金

1日あたりのご利用料金目安

要支援１

要支援2

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

多床室４，１６０円４，５６９円４，７７６円５，０３２円５，３０９円５，５７２円５，８３２円
個室 ４，４７６円４，８８５円５，０９２円５，３４８円５，６２５円５，８８８円６，１４８円

送迎料金：片道６７９円※減額を含まない料金の目安となっております。端数処理の関係上１円程度の誤差が生じることもあります。

注意事項①常駐医師の配置はありません。
②医療機関ではないため看護師は、日中のみの配置とし、夜間は不在となります。
③介護職員は医療行為を行えません。
・提供可能な医療行為は在宅と同等又はそれ以下になることもありますのでご承知おきください。
・利用期間中にご本人の体調や状態に変化があった場合は、緊急連絡先へご連絡するとともに医療機関への受診やご利用を中止させていただくこともあります。
医療機関の受診が必要となった場合は、ご家族の付添いをお願いしております。
④他利用者への暴力行為や秩序を乱す行為があった場合は利用を中断させていただくことがあります。
⑤ショートステイご利用前は、必ず主治医に利用施設名と利用期間をご相談下さい。
主治医から注意・指導を受けた場合は、必ずお知らせ下さい。
⑥退院直後で病状が不安定な方、高度医療処置が必要な方はご利用ができない場合がございます。
利用中に通院の必要性がある場合は事前にご相談ください。
⑦当日明らかに体調不良とみられる場合は、ご利用を見合わせていただく場合があります。
⑧緊急連絡先は、利用中必ずご連絡が付く方で、また複数のご提出をお願いしています。
⑨職員も細心の注意をはらっておりますが、アクシデントも起こりうる可能性があります。
介護の工夫等を重ねた上でも応対できない場合は利用を中止させていただくことになります。

設備紹介
お部屋一例

＊各お部屋には必ずTVやトイレ、洗面所がございます。
洗面所⇓畳と布団もご用意できます！
トイレ

機械浴
・お身体に負担を掛けずゆったりとご入浴いただけます。

介助浴・ タオル類、シャンプー、石鹸、洗面器等のご用意はありますが、普段お使いの物品を持ち込んでいただくことも可能です。

お楽しみ入浴・季節により菖蒲湯やゆず湯等の変わり風呂の提供をさせていただき大好評です！

廊下
・施設全体的に木目を基調にした温もりのある食堂
・日中は食堂でTVを見たり、簡単な体操をして過ごします。

食事の一例
・常食

雰囲気になっており廊下も広々しています。

🍴管理栄養士による栄養バランスに配慮された食事を提供しています🍴
・１日あたり1,400キロカロリー、塩分10g
・食事の形態は常食、刻み、ソフトの３種類がございます。
・水分を摂取する際に咽る方はトロミ剤もございます。

ｱﾚﾙｷﾞｰや制限、禁止されている食品、医師からの指導等がある方は事前にお知らせください。
・安全性を高めた環境の中食事を楽しんでいただいてます！
内訳：朝食330円＊お身体に合った自助具等をお使いでしたらご持参ください。

昼食（おやつ含む）650円

夕食520円か し わ 苑 ま で の 案 内 図
スーパー
いなげや

カディ
メ
ガード下
山手
日本閣 ガード下②ＧＳ（シェル）
京
東
①
ヤマヒロ
交番
信号

山手
通
りーンタ
セル

東口

階段

住所

〒169-0074

電話

03-3363-3291

ショート専用電話

東京都新宿区北新宿
ＦＡＸ

03-3363-3605

3-27-603-3363-3293
短期入所担当相談員：黒川蓮見＊事前のご見学をご希望の際は、上記連絡先、相談員までご連絡ください。

メモ