様式第六の二（第十五条関係）

技術

士

補

登録

申

請書

技術士補の登録を受けたいので、技術士法施行規則第 15 条の規定により申請します。
（フリガナ氏）（ 男 ・ 女 ）

名

生

年

月年日

本

籍

地

現住所

月日 生

（〒歳）

〔電話番号〕

技術士法第31条の2第2項の規定により文部科学大臣が指定した大学その他の教育機関における課程及び当該課程に対応するものとして文部科学大臣が指定した技術部門の名称
文部科学大臣が指定した大学その他の教育機関における課程の修了年月

登補す
助る
し
技よう術と士録

番

氏号
名

名

称

事務所
所在地
1

〔電話番号〕

精神の機能の障害を有する。･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）【注】 （イ）を選択する場合は、技術士補の業務を適正に行うことができるかどうかを確認するために参考となる事項を記載した医師の診断書を添付すること。

その他

234

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

5(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
令和

指定登録機関
公益社団法人年月

日本技術士会会長

日

黒﨑靖介

殿

氏

名
（自署すること）

郵便振替払込受付証明書貼付欄

又収入 印 紙
15,000 円（消印しないこと。）

は領

公益社団法人日本技術士会指定の郵便振替又は郵便局及び銀行備え付けの払込用紙を使用すること。
（登録手数料 6,500 円）

収証
書貼付欄

備考
1 氏名の欄及びその他の欄中（）内は、該当するものに○印を付けること。
2 この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙又は領収証書をはること。
3 指定登録機関に申請する場合には、所定の手続により登録手数料を納付すること。
4 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

JABEE 認定課程修了者の方 登録申請書（様式第六の二）記入例 … 裏面の例は省略

申請書類の作成に当たっては、黒又は青色のボールペンにより明瞭に記入して下さい（鉛筆書きは不可）

添付書類①登録証発送用宛名ラベル ②証明書（補登録用書類 No.2） ③必要に応じ、同意書（補登録用書類 No.3）… 補助しようとする技術士と会社等が異なる場合 ④ＪＡＢＥＥ認定課程の修了を証する書類 → ＪＡＢＥＥ認定課程の修了証のコピー、修了証明書（課程の名称が明記されたもの）等 ※その他欄の１（イ）に該当する場合は試験センターへお問い合わせください。（「技術士の新規手続き案内」8 頁参照）

（リフガナ氏生年月）

ギジュツ

ジロウ

名技術次郎

日

平成 ■■年

試験合格時と氏名が異なる場合は、戸籍抄本を添付して下さい。
■ 月

■ 日 生

（ ■■ 歳）日中、申請者ご本人と連絡可能な番号をご記入願います。
又、電話番号の下に E-mail をご記入願います。

本籍

地

東京都

現住所

〒158-■■■■ 東京都世田谷区二子玉川■丁目■番■号
二子玉川ヒルズ■■■号室

技術士法第31条の2第2項の規定により文部科学大臣が指定した大学その他の教育機関における課程及び当該課程に対応するものとして文部科学大臣が指定した技術部門の名称
文部科学大臣が指定した大学その他の教育機関における課程の修了年月

登補す
助る
し技よう術と士録番

氏名

1

令和■■年 ■ 月
第 ■■■■■ 号

名

世良 満久

称

山王マテリアル株式会社

所在地〔電話番号〕090-■■■■-■■■■

gizyutsu@****.com

補助しようとする技術士の技術部門と同一でない場合は、技術士補に登録することができません。

化学部門号

事務所

（ 男 ・ 女 ）補助しようとする技術士 の、登録番号、氏名、事務所の名称・所在地を記入して下さい。
(技術士登録上の事務所の名称・所在地と合わせて下さい。)※技術士は登録している事務所が本社で、実際に勤務している事務所は指定された課程の一覧は、本会ホームページの試験･登録情報→指定された教育課程の修了者を参照して下さい。
（対応する技術部門も記載されています）

支店や事業所等の場合がありますのでご確認ください。

東京都千代田区永田町■丁目■番■号
日中、補助しようとする技術士と連絡 〔電話番号〕090-■■■■-■■■■
溜池第二ビル
可能な番号をご記入願います。

精神の機能の障害を有する。･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）【注】 （イ）を選択する場合は、技術士補の業務を適正に行うことができるかどうかを確認するために参考となる事項を記載した医師の診断書を添付すること。

その他

23
4

禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

5(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）

私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
令和 ■ 年

指定登録機関
公益社団法人■ 月■ 日

日本技術士会会長

会長は「黒﨑 靖介」です。
△△ △△

殿氏

名

欠格事項に関する確認
必ず○印を付けて下さい。

技術 次郎（自署すること）

ご自身で署名して下さい。