一般社団法人日本獣医がん学会 会員各位
2019 年３月 27 日

口座振替をご希望される方へのご注意
本学会では年会費や学会参加費をご登録の銀行口座より、口座振替にてお支払頂くことができます。お振込手数料は学会負担です。
ご登録をご希望の場合は、下記の内容をご一読頂き、ご理解の上、ご申請をお願いいたします。
１．口座振替をご希望の場合は、事前の銀行口座登録が必要です。
２．書類提出から銀行によっては、約２～３ヵ月のお時間を要することがあります。
３．口座からの振替日は、個人様で指定はできません。学会が指定する日となります。
年会費の場合：５月２７日
各学会の場合：学会のご案内ページに記載した日付になります。
４．残高不足でお振替が出来なかった場合は、再度のお振替設定はしておりません。
ご自身にて振込手数料をご負担いただき銀行振込にてお支払いただきます。
５．ご記入にあたって、必要事項は漏れなく記入をしてください。
１）預金者名会員個人様、または所属する法人名でも口座登録は可能です。
２）金融機関お届け印
誤りや印鑑の不鮮明があると資料不備となり、登録が出来ません。
正しいご印鑑を、鮮明に枠内に押印してください。
万一、かすれ等があった場合は、枠外に鮮明に押印をして頂く事で銀行が確認できる場合があります。
（銀行によっては書類不備となる場合もあります。
）
３）委託者使用欄にある「契約者」の太枠内「住所・電話・フリガナ・氏名」は、必ず会員様ご本人の情報をご記載ください。ご記入がない場合は、会員を特定することが不可能です。３ヵ月以上、不明な場合は口座登録申請用紙を廃棄させていただきます。
＊委託者番号および委託者名は学会事務局が記入します。
４）すべてご記入後は、お控え用にコピーをご自身のお手元に必ず残してください。
５）ご郵送先〒192-0364 東京都八王子市南大沢 5-4-1407
日本獣医がん学会事務局 口座登録受付 宛

「預 金 口 座 振 替 依 頼 書」 記 入 例
お手元の通帳により正確にご記入ください｡（ボールペンで強くお書きください）
尚、法人の場合は法人代表者肩書き・代表者名までご記入下さい。

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

金融機関用

東 西

フリガナは必ずご記入下さい。姓と名の間は１字空けて下さい。

収納企業名

神 田一 郎番

南北号

店

1コード支店番号

23

預 金 種 目

口座番号

（どちらか一方○印）（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座0 0 9 8 7 6 4※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード

契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）

1 6 6 3 0 1 0 4 5 0

※

払 込 先
口座番号

払 込 先
加入者名

00140−9−654553

振替日番号 （右づめでご記入ください）

0 0 1 2 3 4 5 1（金融機関休業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行を除く。

（）（）

貯金通帳の記号・番号をご記入下さい。

（委託者使用欄）※委託者番号・委託者名は必ずご記入ください。
委託者番号・契約者番号
委者

料金等の種類

名

契

電話（）

−

約者

氏 名

フリガナ

（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）（預金者と異なる場合のみご記入ください）（預金者名が法人の場合の記入例）

銀
コード

行

番

支店

本銀行
金庫
組合号

店

0番

0号

1

預 金 種 目

口座

番

業

産

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合

東 西取代
締役表
印

神太 郎

※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡

会社

お届出印
金融機関

神田産業株式会社
代表取締役
神 田

株 式

カンタ゛サンキ゛ョウ（カ）タ゛イヒョウトリシマリヤクカンタ゛田

フリガナ

預金者名

会社名・金融機関お届けの肩書き・代表者名を省略せずに正確にご記入下さい。

託住 所

◆ご注意◆
お客さまからのこの口座へのお振込みはできません。

ご注意
通帳番号は右づめで記入し、空欄になった部分は ０ でうめて下さい。

印 印鑑照合 受 付 印（不備返却事由）
1.預金取引なし
3.印鑑相違2.記載事項等相違
4.印鑑不鮮明
店名、預金種目、 5.その他
口座番号、口座名義（備考）

1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

口座番号は右づめで記入し、空欄になった部分は ０ でうめて下さい。
必ず一方に○印をして下さい。

検−預金口座振替規定−

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のう
え鮮明に押印してください。

三菱UFJファクター株式会社

6 日 ・ 12日 ・ 20日 ・ 26日 ・ 27日 ・ 月末日（払込日）

い ず れ か 一 方 に 記 入

銀行
金庫組合

東 西行

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ、金融機関お届出印を鮮明に押印してください。
金融機関にサイン登録の方はサインしてください。

神田※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
銀ご注意

イチロウ

金融機関使用欄

金融機関名､支店名､店番号は通帳などでご確認下さい。
銀行・金庫・組合の別を○で囲んで下さい。

カンタ゛

日

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

お届出印
金融機関どちらか１つをご指定ください。

フリガナ

月御中

［フリガナ欄 注意事項］
・法人の場合、「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください。
（預金者名欄は略さずご記入下さい）
・左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください。
・ゆうちょ銀行の場合はお届け内容を正確にご記入ください。

預金者名

ご注意

行庫
合

私は、右記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

お手許の通帳により太枠内に正確にご記入ください︒︵強く書いてください︒︶

預金者名を正確にご記入下さい。

銀金組

年

フリガナは必ずご記入下さい。
「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください（預金者名欄は略語は不可です）。

号（どちらか一方○印）（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座0 0 0 1 9 2 0◎お願い①預金口座振替依頼書内に記載の「払込先口座番号：00140‑9‑654553」へのお振込みはできません。
決してお振込みされませんようお願いいたします。

（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）②ご記入内容に誤りがありますとお客さまへ何度もお手数をかけることになりますので、正確にご記入下さい。
③依頼書の訂正方法につきましては、お取引金融機関へお問合せください。

49-130312-08