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二木立

日本福祉大学副学長

医療経済・医療政策の視座で日本を見る
リハビリテーシヨンの現場から医療経済学・医療政策学に軸足を移し、日本の医療の実証研究と政策に対する積極的な批申1・提雷に力を注いできた。
「医療費抑柳Ⅱが叫はれ、現場に閉塞感が充満する中公平、良質、しかも効率の良い医療のあるべき方向性はいずれにあるのか。

;ε゛越劃鉾謬郵隠野WW ︑;︑一が'弓〆凾ーンーピ'^^日本で医療費抑制が言われるようと言われています。

︑︑︑しかL、そういう指標は古くて今の究していますが、90年代後半に流れが二木 1983午、当時の厚生省保険局長日本には合わないのです。感染症が中変わったと感じました。それ以前は、だった吉村仁氏が発表した、いわゆる心の剛tや途上国では、医療の効果は政府の意を受けた厚生省が公的医療賓「医療費亡国論」が、医療費抑制ひいて死亡率で測れます。しかし、日本のよも総医療贅も抑制する、それに対し医は医療荒廃の元凶と考える人が多いのうに疾病構造が慢性疾患中心になるですが、実は間述いです。と、死亡率だけでは判断を誤ります。

師会や医療団体が反対して「国民医療を守れ」「医療費を増やせ」と主張す

80年代前半に財政再建を目指した

例えぱ、私が専門としてぃたりハビる、という二つのシナリオでした。 90

第二次臨時行政調査会(士光臨調)で出た答申に基づいて社会保障費を抑制す
ると82年に閣誕決定され、厚生省はそ

リテーション医学は、寝たきりの人を年代末、同じ医療費抑制論でも、特に減らせますが、死亡率低下を尺度にす経済官庁から、医療にも市場原理を導れば、ほとんと劾果がないことになり入しいわゆる規制緩和をして、私費部れを具体化した"番頭"に過ぎません。

かねません。りハビリ医学はADL(日分を大幅に増やしたり、株式会社の医

当時、社会保障の中では、年金がまだ常生活動作)を指標に用いましたが、療機関経営を認め競争を促進したりし十分に成熟していないーカ、医療費はそれでも重度の障害者はすくい取れなて医療の質を高めようという流れが出圧倒的に多くて目に村く、ということいので、 80年代頃からQU址虻yofLife(QOL)が使われるようになりました。てきました。政府の文書では、小渕内閣の経済戦略会'議最終符申四9年)に

吉村氏は、「医療費効率逓減Ξ制も唱現在では、どの領域でもQOLが重視初めて登場します。究極的には国民皆えました。各国の国民1人当たり所得され、その視点から医療費の効果がよ保険はやめ、イ即斤得向けの医療は公的が中程度になるまでは、'医療費を増やく分かるのですが、当時は、そうぃう理保険、それ以外はアメリカ刑民間保険

せ1好E亡率は低下します。しかし、豊解が十分でなく医療費か抑制の標的とにしょうという論調です。

かになって医療鬢もある程度以上にななったのです。

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で抑制の夕ーゲットにされました。

ると、増やしても死亡率の低下には大きく効かない、だから医療費を抑制しても実害は大きくないという主張です。 WH0の統計でも、確かにそういう傾向はあり、境界は1万ドルぐらい

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二木私は70年代から医療政策を研になったのは、ずいぷん前からですね。

MedicalASAH1 2010 November

将来の医療に三つのシナリオ

小泉政椛H割tにそれ力顎点に達しましたが突然出てきたのではない。世界も日本も新自由主義的改革という流れの中で、三つ目のシナリオが登場した^日本の医療の行く末につぃて三つというのが、私の理角早です。のシナリオを挙けちれています。

^どこに向かうべきでしょうか。

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写真山本倫子(束京・丸の内で。2010年9月2日以下同じ)にき・りゅう◎1947年生まれ。 72年束京医科歯科大学医学部卒鞭、代々木病院勤務。東京火学医学言"附属病院りハビリテーション部

二木今後の医療改革に唯一の「正しして、私は医療経済学の立場から、費い」ものはなく、各自の価値判断が問用対効果という意味での効率はとてもわれます。私は、医療に市場原理を導重要だと指摘しました。ただし、この入することには、「自らの価値判断に照文書には公平の概念がないので、直後らして、反対」です。に論文を発表し、「公平、平等なき効率

私は、「公平で、良質で、しかも効率重視ヘの疑問」をだしまLた。

的な医療を目指すべきだ」と思っています。厚生省が87年に出した「国民医医員を経て、74年代々木病院りハビリテーション科開設、聿隈・病棟医療部長。85年
日本福祉大学ネ士会福祉学音院媛。20的年から琳哉。

導入すれぱ、医療が標準化されて在院日数が短縮され、医療の質も向上しま」J

療総合対策本部中間報告」は今でも影す。1人の患者について見れば、在院日数が短くなれぱ医療賓は減ります粋力を持っていますが、そのキャッチ^今でも、効率と医療費抑制は混同

が、i農厚な医療をするので1日当たりコピーが「良質で効率的な国民医療をされているように感じます。の医療費は増えます。なおかつ病床の目指して」で、医療分野で「効率』が二木実際に、厚労省が「効率化」と回転が良くなるので、医療費総額は増前面に出てきました。

使う場合は、ほとんど医療費抑制と同えます。別の例では、画期的な新薬や良質には誰も反対しないが、効率はじ意味です。しかし現実には、効率を治療法が出てくるとゞ治療効率が上が当時、医療になじまないと、多くの医高めると医療費が増えることは、よくつて費用が増えることがあります。

療団体から反i肋ゞ出ました。それに対あります。例えぱ、クリニカルパスを^混合診療の問題もいわれます。

MedicalASAH1 2併O November11゛

二木新自由主義派で市場原理が正し日本にはドラッグラグがあって、新ことがありますが、消費税を引き上げいと信じている人は、所得方d佐が違う人が、同じ医療を受けるのはむしろ不公平だという論調です。車なら、金持規の抗がん斉4などは混合診療でなくてても、まず国民年金の国庫負担分の増は困るといわれます。しかし、例えぱ、額に使われ、次に少子イヒ対策、財政再イギリスの国営医療では、費用対効果建にも回るでしょうから、医疫にはほちは高級車、貧しい人は軽自動車で我が悪い高価な薬は給付対象になりませ

とんど回らない。また、先の参院選で慢する。それと同じロジックで、日本ん。もし、書師療養制度をなくし、況は、菅首相が持ち出した消費税増税がの皆保険は高所得層の需要を抑制して合診療を全面的に解禁すれぱ、喜ぶの敗因のーつだと言われており、当面引いるから不公平・不公正だというのでは財務省です。「保険診療はここまで、き上げはできないはずです。

す。価値観の問題ですが、これだと皆あとはご自由に」と、いつまでも保険税金派の人は、国家予算の無駄を省保険も原理的に否定されます。

診療にならないことも考えられます。

き、霞が関の埋蔵金を掘り出せぱ、国大学病院や大病院の医師には、先端選定療養はいわゆるアメニティー部

民負担を増やさなくても捻出できると的な医療が制約を受けずに済むよう、分で、差類ベッドは全病床の5割まで、主張もします。しかし、公共事業費は混合診療の原則解禁、全面解禁を支持

90年代後半をピークにどんどん減り

でも、国民皆保険の医療が最低でいい承認を受けれぱ10割にもできます。食事も標準負担額を超える部分は自由料金で東京にはレストラン並みの食事をと言う人はいないと思います。医測倫提供する病院もあります。混合診療全上げは公称で700億円(うち国庫負担

理の基本は、あくまでも良心的に病気面解禁で、これ以上何をするのかといは160億円)。後発品ヘの置き換えによの「重い」「軽い」を基準にすべきだとうことです。

る薬価の隠れ引き下げを除けぱ100億する人が結構多くいます。そうした人

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鵬題窯鄭W1ど'︑︑︑︑理角早されているからです。
日本で混合診療力喋止されてぃると︑一いうのは誤解です。保険外併用療養という制度があり、評価療養と選定療養︑.︑︑という2種類が導入されています。評
価療養の代表が先進医療で、新しい医^医療の財源として、社会1呆険を充実させるべきだとお考えですね。とありますが、昨年末の事業仕分けでも捻出できたものは約1兆円です。
医療費財源を捻出できなけれぱ、社二木主財源力斗士会保険料ということで、社会保険料だけと言っているわけ会保険料を相当上げざるを得ません。

認されていてもまだ十分に普及していではありません。医療制度改革には所得の人には負担なので、保険者間のないものについて、とりあえず混合診

様々な議論がありますが、少なくとも財政調整をしなくてはいけないと思っ療で使い、ある程度広まってきたとな

現状は全政党が、国民皆保険制度の維持あるいは堅持を主張しています。ています。社会保険制・は、経済学的に言えぱ、究極の目的税でもあります。

今の国民皆保険の財源構成は、ざっ日本のように国民全体を対象にしたす。

'ず" r',ン3︑し顎.W、汝浴と半分力斗士会保険料、次医剰呆障制度ができている国では、抜いで公費(国費または自本改革は不可能で、部分改革をしてい̲、゛{.1、、.f゛,治体負担)が35%、患者くべきです。社会保障としての阪療の負担が15%ほどです。社

樹投は、赤ちゃんから高歯緒まで、ほ会保険方式を維持するのぽ国民全部が利用することです。年金

なら、論理的には、社会や介護保険は、基本、は高歯諸向けです'、゛,A叫才,{ゞ一抽.,」匙

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すると、国民健康保脚n入者に多い低{'ー、ゞ会晃畿剛僻ι・,'邉',マエ司[下門.^占手,^,

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無駄の排除で約20兆円を捻出できる療技術で、効果や安全→生はある程度確つたら保険診療に移すというルールで劉大幅i咸額にもかかわらず、医療費引き円です。民主党のマニフェストでは、財源には社会保険を充実させるべき、赫ました。2010年度の予算で13兆円のし、陣害者、母子、生活保護などの福祉を利用する人は限られます。

消費税は、「打ち出の小また、例えば年金問題ならば、国はづち」のように言われるお金を支払うだけなので割と簡単です、'气气゛ム、 0七J、、〒、、 1、゛'、ー?、、 yリ,、,fq,、Y,ー、署,』即g‑、,ν

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る人が出る反面、多大な被害を受ける
例えば最近の例で、りハビリテーショ

私はこうしたデータによる検証をやつてきました。 05年から、「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」

ンの給付制限をしたらりハビリ難民がを配信し、「非営利・協同総合研究所出て袋だたきに遭う。

いのちとくらし」のホームページ

人も出て人命がかかわりかねません。

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民主党政権で、医系技官は臨床を知(http://WWW,inhcc'org/jp/

らないとして、バッシングが盛んになresearch/news/nikv)に転載していりました。しかし、医療政策は医学のます。

'X論理ですべて決まるわけではない。それは独自に勉強するしかないので、私も臨床をやめました。医療政策は、医学

医療は他産業に比ベまだ恵まれているの論理だけでなく政治・経済などいろ^現場の医師にはどうもモチベー

いろな論理を組み合わせて総合しない

ションが上がらない剛tと見えていま

乱"^'、Lと、国民の納得を得られません。

す。

す。医師は過牙田労働気味で、特に勤務^政治家も思、い込みで発言している

二木医療は日本の産業で最も恵まれ医の報酬はちょっと低いと思いますことが多いですね。ている産業のーつです。今は国策としが、社会人一般と比ベて安いわけでは二木価値判断について、「正しい」「間て医療の強化力信われており、医療費ない。 GDP比で見た日本の医療費は違い」とは言えませんが、その主張のの伸ぴは小泉政権の剛tからほぼ一貫

OECD30力国中20番程度ですが、経是非をデータで撫正できる分野もありしてGDPの伸ひ率を上回っています。

済成長の源であるべき教育の予算は最ます。例えば、「医療分、野に市場原理を私は大学の副学長と常任理事として下位です。医療は永遠の安定成長産業導入すると、競争力斗足進されて医療費経営にもかかわっていますが、大学にであり、疾師は社会的尊敬も受ける良が抑制され、医療の質が上がる」とい比ベると、少なくとも五つの点で医療い職業で、恵まれていると思います。

う主張があります。しかし、アメリカのほうが恵まれています。

では、株式会社立病院は非営利病院よまず、高齢人口が増えるので、それり医療費が高いことが100%証明されに応じて医療二ーズは確実に増えまています。質も低いというデータも多す。 2番目が、医療はほとんどが公的いのですが、まだミ兪争が続いています。

な費用で賄われているので、取りっぱまた、人口高齢化によって医療費がぐれがない。 3番目に、医療は地域性急増するとの議論があります。これががあり、よほど特殊な疾患を除けぱ、J」工t=、ノ(構成塚崎朝子ジャーナリスト)'一瓢
医擦と政治・経済の傑漣という問題は重要だ。政誤りであることは、90年代に、私が最ある地域で賄える。特に高歯諸の診療治・経清の時々の者胎で、裳々の健康・医療か軽々しく抓われるのは、なんとも裂慢がならないのも離初に実証し、現在では厚生労働白書な圈はとても狭い。大学は首都圈・近畿かである。日本に住む人たちの健康と医療を考えるどにも載っています。直感的に言うと、圏のブランド大学とそれ以外の地方大高齢者の医療費は若者の医療贄の4倍学との2極分化が進んでいます。 4番

圀いかけが、選挙の時にしても、日々の瑚台・経済報道にしても往々にして忘れ去られてぃるのではなで、「だから上がる」となりますが、目に、医療の場合は機能分化で、棲み能な分野の専門家をこのインタビューの場にお招き方で、若年人口の減少'で、若年者の医分けがなされています。最後は経営者

療費は減ります。高苗諸の医療費増加の視点ですが、医師は過労死が問題に分から若年者の医療贄減少分を差し引なるぐらいよく働きます。

くと、人口高齢化による正味の医療費職員も医療現場は常勤雇いが基本で中で、^何が最も大切なものか、という基本的ないか。医療経済という数宇を扱い客観的な體論力句したのは、そんな日本の医療の「基本」はなんで高るべきなのかをお闘きしたかったからにほかならない。さて、この「基本」からどういう方向性と広がりを日本の医療と政治が持つのだろうか。まだまだ揺れ勳きそうである。(本^集長・内村直之J

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