海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和３年１１月１８日（木）、７７件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故： 重大なし、 重大・軽微以外２１、軽微３７

計５８件

インシデント： 重大なし、 重大・軽微以外１、軽微１８

計１９件

事故等種類（件）衝突１７、乗揚１５、死傷等９、転覆６、衝突（単）４、施設等損傷４、火災２、浸水１

運航不能１６（機関故障７、絡索３、燃料供給不能２、燃料不足２、推進器故障１、舵故障１）、運航阻害２、座洲１

関係船舶（隻）プレジャーボート２６、漁船１５、貨物船１２、水上オートバイ４、作業船４
旅客船３、タンカー３、引船・押船３、公用船２、遊漁船１、瀬渡船１、非自航船１、その他３計７８隻

プレジャーボート１２、漁船４、旅客船１、貨物船１、タンカー１計１９隻

死傷者等（人）

死亡５、重傷５、軽傷１１

計２１人上記事故のうち、横浜事務所及び長崎事務所の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 東京都新島港で消波ブロックの荷揚げ作業中、乗組員が消波ブロックに挟まれて死亡した事例
甲板上でホイールローダーを使用して消波ブロックを移動していたところ、乗組員１人が消波ブロックに右足を挟まれ、その後死亡した② 貨物船が、三池港の内港航路で、打設されていた海面下の鋼管矢板に乗り揚げて通過した事例
貨物船が、三池港の内港航路を東北東進中、打設されていた海面下の鋼管矢板に乗り揚げて通過した運輸安全委員会（横浜事務所）

海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会① 一体型押船A（2,613ﾄﾝ） 乗組員死亡（甲板上で消波ブロックを移動中、乗組員１人が消波ブロックに右足を挟まれ、その後死亡した）【事故概要】

一体型押船Ａ（2,613ﾄﾝ、１１人乗組、消波ブロック５０基積載）は、着岸して荷揚げ作業中、玉掛けワイヤーを掛ける作業スペースを確保するためにホイールローダーを使用してブロックＡを移動していたところ、ブロックＡに押されたブロックＢが、指示を出していた機関士Ｂの方向に移動し、機関士Ｂの右足がブロックＢとブロックＣに挟まれ、病院に搬送されたが、その後死亡した《原因・背景等》

消波ブロックの陸揚げ作業中、(*1)消波ブロックが不均一に並んで接着している中、(*2)ブロックＡの玉掛けに必要な作業スペースを確保する目的で、ホイールローダーによりブロックＡを移動させる際、◎ 機関士Ｂが、(*3)ブロックＢとブロックＣの間に位置して機関士Ａに指示を出すことに集中し、◎ 機関士Ａが、(*4)ホイールローダーの操縦に集中してブロックＡを移動させていたことからブロックＡに押されたブロックＢが移動し、機関士Ｂの右足がブロックＢとブロックＣに挟まれた（*1）消波ブロックを積載した際、通常2時間を要する消波ブロック50基の積載が大型旅客船の入港で、積載時間を1時間30分に短縮して行い、消波ブロックの間隔が不均一になって接着していた（*2）消波ブロックの間隔が不均一になって接着していたことから、消波ブロックの陸揚げ時の玉掛けに必要な作業スペースがない消波ブロックが発生した（*3）ブロックＢとブロックＣの間に通れる隙間があり、ブロックＡの作業スペースを見ながらブロックＡを動かそうとしたことから、ブロックＢとブロックＣの間の狭い場所に位置した（*3）、（*4） 機関士Ａ、機関士Ｂは、ブロックＡに押されたブロックＢが機関士Ｂの方向に移動していることに共に気付かなかった【発生日時】
令和２年１月２５日
１０時０５分ごろ【発生場所】
東京都新島村新島港【死傷者】
死亡１人（機関士Ｂ）
【損傷等】
なし

ブロックＢ

ブロックＡ

ブロックＣ

《再発防止策》（船舶所有者（Ａ社）は、作業手順を追記して新たな作業手順書を作成し、その実施について全作業員に指導した
詳細は事故調査報告書参照）⑴ 作業指揮者は、他の作業を兼務することなく、作業全般を監視するとともに、重量物を移動する際は、全体が把握できる場所で指示等を発出すること⑵ 荷役作業員は、重量物と重量物の間に入らないように、また、周辺の資機材に接触しないように注意して作業を行うこと⑶ Ａ社は、新たに作成した作業手順書の内容を全作業員に周知徹底すること＊本調査報告書は、Ｒ３.１１.１８に公表されました。詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

事故発生状況（再現）

玉掛けイメージ《関連情報》〇 機関士Ｂの死因は、本事故での負傷に起因する右膝窩動脈損傷による出血性ショックであった〇 本事故当時のＡ社の作業手順書には、甲板上でホイールローダーを使用して消波ブロックを押して移動させる作業についての記載はなかった

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（長崎事務所）

海難防止へのインフォメーション② 貨物船A（17,979ﾄﾝ） 乗揚（三池港の内港航路を東北東進中、打設されていた海面下の鋼管矢板に乗り揚げて通過した）【事故概要】 貨物船Ａ（17,979ﾄﾝ、パナマ共和国籍、22人乗組、水先人乗船、石炭約２０,０００ﾄﾝ積載）は、三池港の内港航路を東北東進中、南護岸に沿って打設されていた海面下の鋼管矢板に乗り揚げて通過した《原因等》

三池港第２区の錨地から同港第１区の内港８号岸壁に向かっていたところ、内港航路入口付近に海図W189図載の水深と比べて３ｍ程度浅くなっている浅所域（本件浅所域）が存在していたものの、【発生日時】 令和２年７月１７日 １７時４５分ごろ【発生場所】 三池港の内港航路【死傷者等】 なし【 損 傷 等 】 右舷前部船底外板に擦過傷◎ 本件浅所域の(*1)水深等の詳細を把握していない水先人が、(*2)操船要領に定められた入航針路より約５０ｍ南側を通過する針路で、同航路入口付近の本件浅所域を航行したため、船首部が(*3)海底斜面から反発力を受けて深い方に押し出され、左回頭が生じて北防砂提に向かうこととなった後、(*4)右回頭し、南鋼管矢板に向かうことになって同矢板に乗り揚げた(*1) 内港航路入口付近に浅所が存在していることは知っていたが、本件浅所域の範囲や正確な水深について、詳細を把握していなかった(*2) ふだんは、一旦北方に向け、西側から大回りして操船要領に基づく針路としていたが、本件当時、錨泊していた本船を左回頭させた後、小回りして内港航路の入口に向かった(*3) 本件浅所域を航行し、浅水影響により速力が低下するとともに、バンク・クッションにより船首部が海底斜面から反発力を受けて深い方に押し出され、左回頭が生じた(*4) 水先人は、舵効きが悪いと感じるとともに、左回頭が止まらないので、右舵一杯を指示して舵効を得るため全速力前進とし、右回頭するようにタグボートに船尾を押させた《再発防止策》（島原海湾水先区水先人会（水先人会）は、事故対策防止委員会に諮り、水先人に対し、入港方法に関する再教育訓練を実施し、水先人は、本事故後、不測の事態に備え、内港航路に入航する前にできる限りタグラインをとることとした）⑴ 水先人は、浅水影響、側壁影響等が生じる三池港の内港航路においては、船位及び針路の確認を慎重かつ適切に行い、操船要領に従って水先業務に当たること⑵ 水先人会は、所属する水先人に対し、三池港での水先業務を行うに当たり、操船要領に従うように指導すること⑶ 港湾管理者は、港内の水深減少が判明した場合には、水深に関する情報を海上保安庁に提供すること⑷ 船舶の運航に関係する者は、浅所乗揚等の航行の安全に係る事故の発生が判明した場合、速やかに海上保安庁に通報すること＊本調査報告書は、Ｒ３.１１.１８に公表されました。詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

《関連情報》〇後日、南鋼管矢板の変形や、潜水調査による右舷前部船底外板の擦過傷が確認され、潮高や本船の喫水等から乗り揚げた事
実と時刻等が確定された