全⽇本印刷⼯業組合連合会共済センター〜⽣命共済 ライフピア〜
申込書・通知書記⼊要領【必要書類】
１．新規加⼊（事業所が新規に加⼊する場合）

加⼊申込書兼告知書
被保険者告知票(健康状態の告知が「いいえ」の場合必須)
預⾦⼝座振替依頼書・⾃動払込利⽤申込書

２．中途加⼊（事業所はすでに加⼊、被保険者の追加の場合）
３．保険⾦額変更

加⼊申込書兼告知書
被保険者告知票(健康状態の告知が「いいえ」の場合必須)

４．脱退・被保険者または保険⾦受取⼈の訂正変更時

脱退（死亡）・訂正通知書

５．⼝座変更預⾦⼝座振替依頼書・⾃動払込利⽤申込書

６．住所変更・代表者名変更※事業所名変更

住所契約者名変更依頼票※事業所名変更の場合は「管理番号1申請書」も提出【※注意※】それぞれの記⼊要領には下記のような形で記載いただく⽅を明⽰させて載せております。
（１）被保険者（２）各事業所（３）各工組（１）被保険者様︓ご本⼈様記⼊箇所（２）各事業所︓各事業所記⼊箇所＋（１）被保険者様記⼊箇所の不備チェック（３）各⼯組︓各⼯組記⼊箇所＋（１）被保険者様（２）各事業所記⼊箇所の不備チェック
各⼯組は書類の不備を確認し、必要書類すべてそろえた上で、東京海上⽇動⽕災保険（株）にご提出をお願いいたします。
※ 各申込書・通知書の締切スケジュールにつきましては各⼯組にてご確認ください。
【ご提出先】
東京海上⽇動⽕災保険株式会社 広域法⼈部・団体協同組織室9F〒102-0075 東京都千代田区三番町6-4【ご照会先】 ※ご不明な点は全印⼯連へご照会をお願いいたします。
全⽇本印刷⼯業組合連合会〒104-0041 東京都中央区新富1-16-8 ⽇本印刷会館4F
TEL:03-3552-4571※ 別途、保険⾦・給付⾦請求につきましてのご提出・お問い合わせは全印⼯連へお願いいたします。

【加入申込書】（１）被保険者③①

共済センター⑤②①申込日(告知日)

全日本印刷工業組合連合会

④会⻑

○○○○

団体印

⑥⑦⑧⑩⑪⑫⑭⑮⑯ ⑰⑱⑲

加入申込書兼告知書の健康状態の告知が「いいえ」の場合は別途「告知書」のご提出が必須です。
※申込保険⾦額に変更される際に、死亡保険⾦受取⼈も同時に変更される場合、脱退(死亡)・訂正通知書を同時にご提出お願いします。

⑳（３）各工組記⼊⽇を記⼊訂正印
企業負担︓事業所印、個⼈負担︓被保険者印*¹(全員分)②加入日締切の2か⽉後の⽇付 ※締め切りはスケジュール⼀覧ご参照ください③事業所コード ★

既加⼊の⽅は記⼊、新規は東京海上⽇動⽕災（株）で採番⼝座振替書類の添付も要確認④県コード ★

事業所にて記⼊⑤所属工組⑨⑬（２）各事業所

企業負担︓被保険者印または事業所印または⼯組印
個⼈負担︓被保険者印*¹
既加⼊の⽅は記⼊、新規は東京海上⽇動⽕災（株）で採番⼝座振替書類の添付も要確認

不要不要⼯組にて記⼊の上、⼯組印を押印

不要

東京・神奈川・愛知・⼤阪は⽀部コードと所属⽀部の記⼊が必要

不要⑥支部コード ★
所属支部

東京・神奈川・愛知・⼤阪は⽀部コードと所属⽀部の記⼊が必要⑦事業所・代表者

事業所、代表者名記載の上、事業所の代表者役職印（公印）を押印

事業所の代表者役職印（公印）⑧事業所申込区分

新規は１に〇 → 「⼝座振替書」のご提出が必須
既加⼊は２に○ →変更で増額の場合は告知が必要

不要➈掛⾦負担*²「企業負担」or「個⼈負担」にどちらか○両⽅⼊る場合は別々の申込書で提出

不要

➉主配区分

「本⼈」なら０、「配偶者」なら１に〇配偶者は個⼈負担のみ加⼊可⑪被保険者番号

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要⑫被保険者名カタカナで記⼊原則、被保険者印*¹
ただし、企業負担であれば訂正印は事業所印でも可⑬性別・年号

該当に〇原則、被保険者印*¹
ただし、企業負担であれば訂正印は事業所印でも可⑭⽣年月日

和暦で記⼊（⻄暦は不可）

原則、被保険者印*¹
ただし、企業負担であれば訂正印は事業所印でも可⑮申込保険⾦額*³「新」に申し込み保険⾦額を記⼊⑯申込区分

新規加⼊なら新規に〇既加⼊で⾦額の増減の場合は変更に〇⑰保険⾦受取⼈*⁴

企業負担契約の場合︓事業主、配偶者、その他いずれも可個⼈契約の場合︓配偶者、その他いずれかに〇
その他の場合は2〜5の該当に〇をつけ、⽒名（ｶﾅ）を記⼊⑱健康状態の告知*⁵

告知事項1〜4のすべてに該当する場合は「はい」「いいえ」の場合、別途「告知書」のご提出が必須

被保険者印*¹⑲被保険者の同意印

被保険者の印鑑で捺印（認印｟シャチハタ｠でも可）

被保険者印*¹⑳月額掛⾦

パンフレットを参照して記⼊不要

不要
東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要※ 変更で増額の場合は告知が必要（現・新両⽅記⼊）原則、被保険者印*¹
ただし、企業負担であれば訂正印は事業所印でも可
原則、被保険者印*¹
ただし、企業負担であれば訂正印は事業所印でも可※ その他の場合は2〜5の該当に〇をつけ、⽒名（ｶﾅ）を記⼊

原則、被保険者印*¹
ただし、企業負担であれば訂正印は事業所印でも可*¹ 被保険者印は⑲の被保険者同意印*² ⽣年⽉⽇による加⼊限度額があるので、企業負担していただけない場合に個⼈負担で契約できる⽅は限られます。また、個⼈負担加⼊者のみ配偶者の加⼊が認められていますので、配偶者を加⼊対象としたい場合は個⼈負担を選択してください。
*³ 既加⼊者で変更の場合は申し込み保険⾦額は「現」に現在加⼊している保険⾦額を記⼊、「新」に新たに変更した後の保険⾦額を記⼊「減額」の場合は「はい」「いいえ」の記載不要。減額の場合の告知書不要。
*⁴ 2〜5に該当しない場合は設定不可*⁵ 保険⾦額を増額する場合も「いいえ」の場合は別途告知書提出★ 被保険者名簿にて確認ができます。ご不明な場合は所属の⼯組へご確認ください。

【被保険者告知書】①③②

全日本印刷工業組合連合会共済センター
☓ ☓

④⑤☓ ☓

⑥☓☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓☓被保険者様の印鑑でご捺印☓ ☓☓ ☓⑧☓ ☓○○○○⑦いずれかに〇☓ ☓☓ ☓ ☓ ☓☓ ☓ ☓ ☓ください。（認印でも可）

○○○○

●● ●●
☓ ☓☓ ☓⑨☓ ☓◎◎ ◎◎いずれかに〇

加入申込書兼告知書の健康状態の告知が「いいえ」の場合は本「告知書」提出必須

告知書を提出後、内容によっては追加告知の提出が必要となる場合があります。
その場合は別途ご連絡をいたします。

右表「記入上の注意」をご参照ください。

※告知書につきましては、帳票が変わる場合がございます。常に全印⼯連から配布される最新の帳票をご使⽤ください。
（１）被保険者①団体名「全⽇本印刷⼯業組合連合会共済センター」と記⼊②証券番号

記⼊不要（２）各事業所（３）各工組訂正印
不要

記⼊不要

③管理番号１ ★

事業所コード記⼊④管理番号２ ★

県コード記⼊記⼊不要
不要
不要⑤被保険者番号

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要⑥告知日

記⼊⽇を記⼊⑦被保険者氏名

漢字で記⼊（申込書と同⼀印鑑で捺印）被保険者印*¹⑧⽣年月日/性別

和暦で記⼊/いずれかに〇

被保険者印*¹⑨親権者・後⾒⼈の署名

被保険者が満15歳未満の場合署名が必須

被保険者印*¹

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要※各告知事項の「はい」「いいえ」区分に訂正が入る場合は、申込書と同様の被保険者印を訂正印としてください。

★ 被保険者名簿にて確認ができます。ご不明な場合は所属の⼯組へご確認ください。

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要
被保険者印*¹*¹被保険者印は申込書に捺印の同意印

【追加告知・告知訂正書】（１）被保険者①③

全日本印刷工業組合連合会共済センター

☓☓ ☓

④

②⑤

☓☓

⑥
⑦
⑧

☓☓☓ ☓☓☓ ☓ ☓☓☓☓ ☓ ☓☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓☓☓☓○○○○ ○○○○

☓

●● ●●

①団体名

「全⽇本印刷⼯業組合連合会共済センター」と記⼊②証券番号

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要（２）各事業所（３）各工組

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要

不要③管理番号１ ★

事業所コード記⼊不要④管理番号２ ★

県コード記⼊不要⑤被保険者番号

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要⑥ご記入日

記⼊⽇を⻄暦で記⼊

被保険者印*¹⑦被保険者氏名

漢字で記⼊（申込書と同⼀印鑑で捺印）被保険者印*¹⑧親権者・後⾒⼈の署名

被保険者が満15歳未満の場合署名が必須

被保険者印*¹⑨⽣年月日/告知日

正当な⽣年⽉⽇/告知⽇を記⼊

被保険者印*¹

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要★ 被保険者名簿にて確認ができます。ご不明な場合は所属の⼯組へご確認ください。

◎◎ ◎◎被保険者様の印鑑でご捺印ください。
※先の告知時と同一の印鑑（申込書の被保険者同意印と同一）⑨訂正印

告知書にて「⽣年月日」「告知日」を誤記入してしまった場合
告知書１〜４記載

該当項目を記載

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要*¹被保険者印は申込書に捺印の同意印

【口座振替依頼書】②①③④⑥⑧⑩⑫（１）被保険者

全日本印刷工業組合連合会共済センター
６１ ００００ ００２２⑤⑦⑨⑪（２）各事業所（３）各工組

訂正印

①銀⾏名

銀⾏名を記⼊し該当に〇不要②記入日

⼝座振替依頼書申込⽇（記⼊⽇）記⼊不要③委託団体名「全⽇本印刷⼯業組合連合会共済センター」と記⼊不要④異動コード新規登録→２，変更登録→３記⼊不要⑤適⽤振替年月日

記⼊不要⑥顧客番号 ★

県コード＋事業所コード記⼊不要⑦委託者番号「6100000022」を記⼊（固定）

不要

⑧銀⾏名

銀⾏名を記⼊し該当に〇

不要

⑨支店名

本店or⽀店名を記⼊不要⑩預貯⾦者名

預貯⾦者名を記⼊不要⑪⾦融機関お届け印

預貯⾦者の印鑑を捺印

不要

⑫お申込者

お申込者本⼈にて記⼊不要★ 被保険者名簿にて確認ができます。ご不明な場合は所属の⼯組へご確認ください。

記⼊不要【脱退（死亡）・訂正通知書】【死亡・脱退】（１）被保険者⑦②③①会⻑ ○○ ○○
団体印⑩⑬⑭②事業所コード ★

事業所にて記⼊不要③県コード ★

事業所にて記⼊不要⑯

東京・神奈川・愛知・⼤阪は⽀部コードと所属⽀部の記⼊が必要

⑥異動年月

⑰⑮⑱⑲⑳

訂正印
不要

⑤支部コード ★
所属支部⑪（３）各工組事業所、代表者名記載の上、事業所の代表者役職印（公印）を押印

④所属工組

⑥⑨⑫

共済センター④⑤⑧

全日本印刷工業組合連合会（２）各事業所①事業所・代表者

⼯組にて記⼊の上、⼯組印を押印

不要※ 東京・神奈川・愛知・⼤阪は⽀部コードと所属⽀部の記⼊が必要

不要※ 脱退は脱退⽉記⼊、「死亡・⾼度障害」の場合は記⼊不要
記⼊した場合は二重線と訂正印が必要になるので注意

事業所印または⼯組印⑦通知発信日記⼊⽇を記⼊不要⑧被保険者番号 ★

被保険者名簿で確認し、記⼊不要（訂正時は二重線）⑨被保険者名*¹

カナで記⼊
登録⽒名と記⼊⽒名不⼀致の際、登録を訂正する場合には別途書類の提出が必要
記載の⽒名を訂正する場合→事業所印または県⼯業組合印が必要

事業所印または⼯組印⑩脱退区分

脱退、死亡、⾼度障害いずれかに〇不要⑪死亡・⾼度障害認定日

死亡の場合は死亡⽇を記⼊、⾼度障害の場合は記⼊不要不要（訂正時は二重線）*¹ 既に脱退済みの⽅を被保険者名に記載してしまった場合は、⽒名の上に二重線、及び該当被保険者の印鑑を訂正印としてご捺印ください★ 被保険者名簿にて確認ができます。ご不明な場合は所属の⼯組へご確認ください。

【訂正・変更】（１）被保険者⑫被保険者（２）各事業所

現在登録している被保険者名をカナで記⼊⑬被保険者番号 ★

（３）各工組訂正印
事業所印または⼯組印

被保険者名簿で確認し、記⼊不要

⑭⽣年月日

和暦で記⼊

⑮訂正・変更区分

該当に〇事業所印または⼯組印⑯訂正後の被保険者名
または保険⾦受取⼈名

カナで記⼊

事業所印または⼯組印⑰変更後の保険⾦受取⼈

該当に〇、その他の場合該当コードを記⼊

事業所印または⼯組印⑱訂正後の性別

該当に〇事業所印または⼯組印⑲訂正後の⽣年月日

和暦で記⼊

事業所印または⼯組印⑳被保険者確認印

被保険者印*²不要*² 被保険者印は申込書の被保険者同意印

【住所・契約者名変更依頼書】①☓☓☓☓☓☓☓☓☓☓☓☓☓ ☓●●県印刷⼯業組合②⑥③⑤ ☓ ☓ ☓☓ ☓☓ ☓ ☓☓ ☓ ☓ ☓☓ ☓☓④☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓（１）被保険者（２）各事業所（３）各工組訂正印

①依頼日

⻄暦で記⼊

不要

②委託団体名担当者

⼯組名記⼊の上、⼯組印押印＋電話番号記⼊不要③適⽤振替年月日

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要 不要④委託者番号

東京海上⽇動⽕災（株）で⼊⼒するため記⼊不要 不要⑤顧客番号

県コード＋事業所コード記⼊

不要

⑥ご契約者

変更後の該当箇所すべて記⼊不要☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓ ☓☓ ☓☓ ☓ ☓☓ ☓ ☓ ☓☓☓☓☓☓ ☓☓☓☓

住所変更時記入

契約者名変更時記入※代表者名のみ変更でも、会社名からフルで記入
電話番号や⽣年月日も変更がある場合のみ記入【管理番号１登録申請書】※事業所名に変更がある場合には東京海上⽇動⽕災保険(株)にご提出ください
東京海上日動で書類受領後①②記載する部分ですので記入不要です20XX

１０ ７０００ ２４ １３③

全日本印刷工業組合連合会共済センター

XXXX（１）被保険者（２）各事業所

不要

タ1070002413と記⼊

不要

③団体名

全⽇本印刷⼯業組合連合会共済センターと記⼊不要④管理番号１・＜変更前＞事業所名

変更前の管理番号＝事業所コード
事業所名漢字・ｶﾅ記⼊不要⑤＜変更後＞事業所名変更後の事業所名漢字・ｶﾅ記⼊

不要

⑤

XXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

訂正印

記⼊⽇を⻄暦で記⼊②証券番号

使⽤しません④（３）各工組①記入日

事業所名変更時記入※事業所名に変更がある場合には東京海上日動⽕災保険(株)にご提出ください使⽤しません