2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業
A.文化芸術の創造・発信事業※前払無↓枠内に入力してください。※ここに入力した内容が各シートに反映されます。
事業名
団体名
代表者名

【このファイルにある様式 一覧】□ A_収支決算書 (第14-A号様式)

記入例pdfファイルには、この様式データはありません□ 書類整理簿（事業報告時） 「事業報告時（前払無）の経費にかかる支払証明書類整理簿」（第15号様式）□ 振込口座届出書・委任状 （第16号様式）※ 【例】 A_収支決算書 (第14-A号様式)※ 【例】 書類整理簿（事業報告時） 「事業報告時（前払無）の経費にかかる支払証明書類整理簿」（第15号様式）※ 【例・委任状なし】 振込口座届出書 （第16号様式）※ 【例・委任状あり】 振込口座届出書・委任状 （第16号様式）

記入例(第14-A号様式)

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 収支決算書(前払無）A.文化芸術の創造・発信事業 （1/2ページ）
事業名 ○○プロジェクト
決算額

事業収入
収入
決算

（参加費、入場料、制作物販売等の収入）

他の助成金等収入（当助成以外からの助成金、企業協賛金、ご祝儀、寄付等）

その他の収入（広告収入、印刷物・関連グッズ等の物販収入等）

小計（A)自己負担金（B)

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

収入内訳※単価や件数等を明記し、できるだけ詳しく記入してください。
有観客入場料 1,000円×100名＝100,000円
20,000円

120,000 円 配信有料視聴料 500円×40名＝クラウドファンディングでの寄付金 60,000円

100,000 円 ○○財団助成 40,000円

18,000 円 グッズ（Ｔシャツ）売上 1,500円×12枚＝18,000円

自動計算※シート内、青く色付けされた※印刷物やCD・DVD、関連グッズの制作・販売を行う事業は、売上 セルは自動計算されます。
238,000 円
数に関わらず制作数×価格の合計数を記入してください。

46,000 円 ≪個人・団体資金、会員会費等≫

本助成事業の助成金額（C)400,000 円―

収入合計（D=A+B+C）

684,000 円※支出合計（G）と同額になるように記入してください。

＜支出決算＞
決算額
（合計額）

人件費
（企画料・出演料等）

作品制作費（制作のためのリサーチも含む）

対事業当日運営費（当日のアルバイト代・賃金含む）

210,000 円

支出内訳※内訳の詳細は支払証明書類整理簿にご記載ください。

別シートの「支払証明書210,000 円

類整理簿」を先に入力す
210,000 円
50,000 円

ると、当欄の該当セルに各合計金額が反映されます。

210,000 円
50,000 円

象
経費
支出決

広報宣伝費、印刷費

40,000 円

40,000 円

物品購入費

43,000 円

43,000 円

会場使用料

100,000 円

100,000 円

旅費交通費

22,000 円

22,000 円

その他の費用2,000 円

2,000 円

5,000 円

≪2ページ目（a-b）の額がプラスとなる場合、その金額を計上してください。≫

682,000 円

677,000 円（付帯設備含む）

算（著作権料・振込手数料等）
情報保障・鑑賞サービス補助
上限を超える経費

小計（E)※対象外経費の内訳を詳細に記入してください。

対象外経費支出（F)※記載は任意です。

支出合計（G=E+F)

2,000 円 ケータリング 1,000円×2回
684,000 円※収入合計（D）と同額になるように記入してください。

別シートの「支払証明書類整理簿」を先に入力すると、当欄の該当セルに各合計金額が反映されます。

(第14-A号様式)

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 収支決算書(前払無）A.文化芸術の創造・発信事業 （2/2ページ）【手話通訳費、音声案内費、ガイドヘルパー費、多言語翻訳費、託児費】等、 情報保障・鑑賞サービス費については、当ページに計上してください。
情報保障・鑑賞サービス費が補助決定額を超える場合、超過分の額は対象経費として計上することができます。

決算額

情報保障・鑑賞サービス補助費（a）

55,000 円

補助決定額（ｂ）

50,000 円

補助上限を超える額（ab）

支出内訳※内訳の詳細は支払証明書類整理簿にご記載ください。

別シートの「支払証明書類整理簿」を先に入力する
55,000 円 と、当欄の該当セルに各合計金額が反映されます。

≪助成決定通知に記載の補助決定額を記入してください。≫≪（a）の額が補助決定額（ｂ）を超える場合、1ページ目の「支出：5,000 円 情報保障・鑑賞サービス補助上限を超える経費」欄に超過分の金額を計上してください。≫

2024年度 文化芸術を地域に生かす創造支援事業 A.文化芸術の創造・発信事業

事業報告時（前払無）の経費にかかる支払証明書類整理簿
記入例
書類No.
1

人件費

2

摘要

団体名

○○○○○○

代表者名

○○ ○○

事業名

○○プロジェクト
備考（記入任意）●各経費は、費目毎（人件費・作品制作費…

支払日代表者○○ 人件費--50,000

等）にまとめて並べ、その上で通し番号（「書人件費申請団体従事者人件費

2024/12/1

2024/12/140,000類No.」）を付してください。

3

人件費

出演者謝礼（30,000円×２回）

2024/12/1

2024/11/30

60,0004

人件費

出演団体謝礼（60,000円×１回）

2024/12/1

2024/11/30

60,000

5

作品制作費

配信業務委託費

2024/10/9

2024/12/10

110,000

様式の「書類No.」順に並べて提出してください。

6

作品制作費

照明・音響委託費

2024/10/5

2024/12/10

100,000

各積算根拠書類・支払証明書類には、「書類7

事業当日運営費

受付アルバイト代（５名分） No.7-1～５2024/12/1

2024/12/150,000No.」を記入して、本様式との突合ができるよう

2024/9/20

2024/10/140,000にしてください。

広報宣伝費、印刷費 冊子、ポスター、チラシ印刷費

金額

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

発生日

8費目

（第15号様式）

経費が発生した日（用務期間・購入日・納品期日・会場使用日等）を記入●提出する積算根拠書類・支払証明書類は、本

9

物品購入費

大道具用木材2024/10/1

2024/10/20

20,00010

物品購入費

受付用消耗品代2024/11/1

2024/11/1

3,000

11

物品購入費

当日販売用グッズ（Tシャツ）制作費

2024/11/1

2024/11/30

20,00012

会場使用料○○ホール使用料

2024/12/1

2024/8/1

40,000 会場申込時前払い分

13

会場使用料

○○ホール使用料

2024/12/1

2024/12/30

40,000 会場使用後の支払い分まとめての記入も可能です。複数の積算根拠書

14

会場使用料

付帯設備使用料

2024/12/1

2024/12/30

20,000

類・支払証明書類をまとめて記入する場合は、

15

旅費交通費

出演者交通費2024/12/1

2024/12/1

22,000 ○○氏分 上野―仙台往復

枝番号を付し、摘要欄に「○○費 No.1-1～16

その他の費用

音楽著作権使用料-2024/11/302,0005」のように記入してください。また、対応す●原則として、1行に1つの積算根拠書類・支払証明書類が対応するよう記入してください。
ただし、少額であって、同じ予算費目の経費は

17

情報保障・鑑賞サービス補助費 字幕作成委託費

2024/10/1

2024/11/30

35,000

る各積算根拠書類・支払証明書類にも枝番号18

情報保障・鑑賞サービス補助費 当日手話通訳費

2024/12/1

2024/12/25

20,000を記入してください。

192021222324252627282930732,000
必要に応じて行数を増やしてご利用ください。

（第16号様式）

記 入 例

振込口座届出書
令和年月

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

日別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

申請者名（団体名）○○○○○○

代表者名

○○ ○○

住所

仙台市青葉区旭ヶ丘３－２７－５

助成金の振込口座について、下記のとおり届け出ます。
1.普通預金

口座123456712345678○○
銀行 △△ 支店 2.当座預金 番号
振込 ◆ゆうちょ銀行に振込を希望される方は、下段にもご記入ください。
先
通帳番号
通帳記号

口 フリガナ座名義【お願い】

0 1 2 3 4（右詰め記入）○○○コドモサークル○○○こどもサークル※振込口座情報は正確に記入してください。
※振込口座名義は原則として次のいずれかにしてください。
①申請者名 ②代表者名 ③申請者名（団体名）＋代表者名 ④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名
ただし特別な理由で上記以外の口座に振込みが必要な場合は、下記の委任状を提出してください。
※助成金の振込は、振込手数料を差し引いた金額になりますのでご了承ください。

委 任 状
令和年月日

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様
助成金の受領について下記のとおり委任します。
委任者
（代表者）

申請者名（団体名）
代表者名
住所
電話番号

受任者

団体名
役職及び氏名
住所
電話番号※委任状は、特別な理由で、①申請者名、②代表者名、③申請者（団体名）＋代表者名、④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名以外の口座に振込が必要な場合のみ記入してください。

印

（第16号様式）

記 入 例

振込口座届出書
令和年月

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様

日

別シートの【メニュー】に入力した内容が反映されます。

申請者名（団体名）○○○○○○

代表者名

○○ ○○

住所

仙台市青葉区旭ヶ丘３－２７－５

助成金の振込口座について、下記のとおり届け出ます。
1.普通預金

口座123456712345678○○
銀行 △△ 支店 2.当座預金 番号
振込 ◆ゆうちょ銀行に振込を希望される方は、下段にもご記入ください。
先通帳番号
通帳記号

0 1 2 3 4

口 フリガナ座名義【お願い】（右詰め記入）ミヤギ ハナコ

宮城 花子①～④以外の口座の場合は、委任※振込口座情報は正確に記入してください。

記入・押印の上、提出してくださ状が必要となります。委任状欄に※振込口座名義は原則として次のいずれかにしてください。
①申請者名 ②代表者名 ③申請者名（団体名）＋代表者名 ④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名
ただし特別な理由で上記以外の口座に振込みが必要な場合は、下記の委任状を提出してください。
※助成金の振込は、振込手数料を差し引いた金額になりますのでご了承ください。

記 入 例

委 任 状
令和年月日

公益財団法人仙台市市民文化事業団 理事長 様
助成金の受領について下記のとおり委任します。
委任者（代表者）

受任者

申請者名（団体名）○○○こどもサークル

代表者名

仙台 一雄

住所

仙台市青葉区旭ヶ丘３－２７－５

電話番号

０２２－７２７－１８７５

団体名○○○こどもサークル

役職及び氏名会計担当 宮城 花子

住所

仙台市泉区泉中央２－１８－１

電話番号

０２２－３７５－３１０５※委任状は、特別な理由で、①申請者名、②代表者名、③申請者（団体名）＋代表者名、④申請者名（団体名）＋役職名＋担当者名以外の口座に振込が必要な場合のみ記入してください。

印