とやま総合診療イノベーションセンター国際教育セミナー

植村健司先生講演会
報告書

老年病・緩和ケア科フェロー
The Mount Sinai Hospital, New York

December 13[Wed], 14[Thu], 2017, Toyama University

目次

ポスター/写真/参加人数p.1「米国臨床留学について」

p.7「米国における緩和ケア
および老年病科について」p.20

植村健司先生講演会 国際教育セミナーとやま総合診療イノベーションセンター

マウントサイナイ病院 (New York)
老年病・緩和ケア科フェロー

2017.

12.13(Wed)17:00-18:30 臨床講義室1「臨床留学について」ようこそ先輩！

<講師紹介>
ご出身：埼玉県
植村先生が研修されているマウントサイナイ病院は、全米で非常に高い評価を2008年 富山大学医学部卒業
得ています。ニューヨーク内の総合ランキングでも2位、特に、先生が所属されて同年 東京大学医学部附属病院
いる老年科は、全米で3位にランクされています。さらに、全米で最初の大学病院
初期研修医
老年科 としても 知られています。また、緩和ケアは同様のランキングがありませ2010年 佐久市立浅間総合病院 内科
2013年 Mount Sinai Beth Israel
んが、老年科と同様 に高い評価を国内外から得ています。
(旧 Beth Israel Medical Center)
貴重なご講演をいただきます。
内科レジデント
2016年 Icahn School of Medicine at Mount Sinai
老年病・緩和ケア科フェロー(Geriatrics and Palliative Medicine Fellow)

主催&お問い合わせ ☏ とやま総合診療イノベーションセンター(CIGM) （076-415-8867）
1
主催&お問い合わせ ☏ とやま総合診療イノベーションセンター(CIGM)（076-415-8867）, 総合診療部
総合診療部

とやま総合診療イノベーションセンター

国際教育セミナー

植村健司先生講演会
マウントサイナイ病院 (New York)
老年病・緩和ケア科フェロー

ようこそ先輩！

2017.

12.14(Thu)

17:00-18:30 臨床講義室1「米国の老年医学と緩和医療」<講師紹介>
ご出身：埼玉県
植村先生が研修されているマウントサイナイ病院は、全米で非常に高い評価を2008年 富山大学医学部卒業
得ています。ニューヨーク内の総合ランキングでも2位、特に、先生が所属されて同年 東京大学医学部附属病院
いる老年科は、全米で3位にランクされています。さらに、全米で最初の大学病院
初期研修医
老年科 としても 知られています。また、緩和ケアは同様のランキングがありませ2010年 佐久市立浅間総合病院 内科
2013年 Mount Sinai Beth Israel
んが、老年科と同様 に高い評価を国内外から得ています。
(旧 Beth Israel Medical Center)
貴重なご講演をいただきます。
内科レジデント
2016年 Icahn School of Medicine at Mount Sinai
老年病・緩和ケア科フェロー(Geriatrics and Palliative Medicine Fellow)

2
主催&お問い合わせ ☏ とやま総合診療イノベーションセンター(CIGM)（076-415-8867）, 総合診療部

平成29年12月13日（水） 17:00-18:30
植村健司先生講演会「臨床留学について」＜山城先生から植村先生をご紹介＞＜植村先生＞＜臨床留学について、さまざまなお話をしてくださいました＞＜熱心に聴講される学生、研修医、医師の皆さん＞＜Q&Aタイム＞

3平成29年12月14日（木） 17:00-18:30
植村健司先生講演会「米国の老年医学と緩和医療」

4植村健司先生講演会「臨床留学について」 参加人数

日時

平成29年12月13日（水） 17:00-18:30

場所

臨床講義室1

参加者

29人【学内】 28人

(人）

医学部教員

7

研修医

1

医学科6年生

3

5年生

1

4年生

8

3年生

4

2年生

2

事務

2

【学外】 1人(人）

かみいち総合病院15

植村健司先生講演会「米国の老年医学と緩和医療」 参加人数

日時

平成29年12月14日（木） 17:00-18:30

場所

臨床講義室1

参加者

26人【学内】 24人

(人）

医学部教員

7

医学科6年生

3

5年生

2

4年生

2

3年生

5

2年生

1

その他職員

4

【学外】 2人(人）

かみいち総合病院

1

その他

1

6

Financial Disclosure

米国臨床留学について

基本的にはfinancial conflictとなるようなものはありません。
● しかし、最後に小生が執筆に参加した本の宣伝をします。印税収入にご協力お願いいたします。
●

植村健司
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
老年病・緩和ケア科フェロー

本日の目標

まずは僕が誰なのか？

米国臨床留学を達成するためのプロセス（いかに大変か）に対するイメージを持ってもらう
2. 臨床留学をする意義は何なのか、考えるきっかけを作る
3. 英語学習（医療英語含む）のコツを少し伝授する
4. Nプログラムの素晴らしさを伝える
5. レジデンシー選考の仕組みが分かる

出身：埼玉県さいたま市（元岩槻市）
略歴：
2008年 富山大学医学部卒業
同年 東京大学医学部附属病院 初期臨床研修
2009年 佐久市立浅間総合病院 初期臨床研修（たすき）2010年 佐久市立浅間総合病院 内科医員
2013年 Beth Israel Medical Center, Internal Medicine
Residency
2016年 Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Geriatrics
and Palliative Medicine Fellowship

あなたにも出来る！ 富山からアメリカへ

今日の話の流れ1.

1995年卒 大蔵暢 先生 （ワシントン大学MPH→バージ
ニアメイソン医療センターで内科研修→ミシガン大学で老年病科フェロー）
2000年卒 大宜見力 先生 （エルムハースト病院小児科→ ワシントン大学小児感染症フェロー）
2002年卒 加藤陽一 先生 （ベス・イスラエル病院 救急）2008年卒 植村健司
2008年卒 紙谷聡 先生 （コロラド大学 小児科）

1.
2.

米国臨床留学の現状
米国臨床留学に至るまでのプロセス
a. ECFMG取得まで
b. インタビューからマッチまで

3.
4.

7

渡航時期・英語学習のアドバイス
米国臨床留学の意義

アメリカの医学教育

1. 米国臨床留学の現状

レジデンシー
●
●
●
●
●

●
●

３から７年
ACGMEによって質と量が担保
給与は４から６万ドル
科によって入りやすさが異なる
科によってはpreliminary が必要な科がある (neurology, anesthesia,
ect)
評価の低いレジデンシーに行くと、フェローに進む時に不利になる
大学病院は人気が高い

ライバルは誰なのか？

8

US IMG
●●●

成績、経済的、家族の理由などで国外の医学部に進学するアメリカ人医
学生
代表的にはカリビアンスクール– 入学は年に3回のところも– クラスは４００人程度– １年以上アメリカ本土で臨床実習– 卒後現地に残る人はほぼ皆無
その他にもメキシコ、オランダ、イスラエル等の医学部に行く人がいる

ECFMG発行数 国別

IMG (International Medical Graduate)どこの国から？

科によってレジデンシーへの入りやすさが全然違う
現実的
内科、家庭医療、小児科、精神科、神経内科、救急、病理、（心臓血管外科）●

不可能に近い外科（一般外科、専門外科）、産婦人科、皮膚科、放
射線科

●

9

2. 米国臨床留学に至るまでのプロセス
a. ECFMG取得まで

Warning

ECFMGを取得する

ルールは頻繁に変わるので最新の情報は公式ウェブサイトで自分で確認すること● 本スライドの情報はその正確性を保証するものではありません

ECFMG Certificate とは●● 外国の医学部を卒業した人がアメリカで臨床研修を受けるために必要な仮免許（医師免許ではない）● ECFMG (Educational Commition for Foreign Medical
Graduates) が研修医としてアメリカで働くための質を担保したという証明
大まかな要件● USMLE step 1, 2CK, 2CS を全て合格● 必要な医学部教育の修了証明

USMLEs●●●●Step 1

アメリカの医師国家試験のようなもの
どの順番でも受けれる
7年以内に全てのstepを合格しなければならない
一度の受験で、できるだけ高い点数で受かることが重要– 一度不合格になるとマッチする可能性は絶望的に低くなる
USMLE

内容

形態

受験場所

Step 1

基礎医学中心CBT (Multi-choice)日本国内可能Step 2CK臨床医学中心CBT (Multi-choice)日本国内可能Step 2CS

ベッドサイドマナー、
英語力、問診・身体所見能力

模擬患者診察アメリカのみ●●●●基礎医学知識中心
60分ｘ７ブロック（プラス６０分休憩）
１ブロックあたり問題数は最大４０問
内容
–
–
–
–
–
–
–
–
–

anatomybehavioral sciences
biochemistry
biostatistics and epidemiology
microbiology
pathology
pharmacology
Physiology
interdisciplinary (genetics, aging, immunology, nutrition, molecular and cell biology)● 日本の各地で受験可能● 受験料（日本国内）：$1260

10

Step 1 何点取ればいい？

An 84-year-old woman who resides in an assisted living facility is brought to the emergency
department because of fever and cough for 1 week. The cough has been productive offoul-smelling, yellow-green sputum for 24 hours. She has a 2-year history of dementia,
Alzheimer type. Her temperature is 38.5°C (101.3°F), pulse is 80/min, respirations are 20/min,and blood pressure is 116/66 mm Hg. Coarse inspiratory crackles are heard over the right lungfield. Laboratory studies show a leukocyte count of 13,500/mm3 (72% segmented neutrophils,
8% bands, 1% eosinophils, 16% lymphocytes, and 3% monocytes). A CT scan shows acavitary lesion in the superior segment of the right lower lobe. The lesion has a thick wall andan irregular peripheral margin; there is no displacement of the adjacent bronchovascularbundle. Which of the following is the most likely cause of the lung lesion in this patient?
(A) Antecedent viral pneumonia(B) Aspiration of gastric contents(C) Bronchial obstruction by metastatic carcinoma(D) Lung infarction secondary to arterial thrombosis(E) Primary carcinoma of the lung(F) Secondary infection of a congenital lung cyst(G) Septic embolism from an extrapulmonary site

A 67-year-old woman comes to the physician for a follow-up examination. She had apulmonary embolism and required treatment in the hospital for 3 weeks. She had aretroperitoneal hemorrhage; anticoagulant therapy was temporarily discontinued, andshe underwent placement of an inferior vena cava (IVC) filter. She had a hematoma thatwas resolving on discharge from the hospital 2 weeks ago. Today, she says she has had
a persistent sensation of tingling and numbness of her left thigh that she did not report in
the hospital because she thought it would go away; the sensation has improved
somewhat during the past week. Her only medication is warfarin. Vital signs are within
normal limits. Examination of the skin shows no abnormalities. Muscle strength isnormal. Sensation to light touch is decreased over a 5 x 5-cm area on the lateral aspectof the left anterior thigh. Which of the following is the most likely cause of this patient's
decreased sensation?

Step 2CK (Clinical Knowledge)● 臨床医学中心● 60分x８ブロック（プラス60
分休憩）● １ブロックあたり問題数は最大４０問● CBT、日本で受験可能● 受験料：$1305(A) Cerebral infarction during the hospitalization(B) Complication of the IVC filter placement(C) Compression of the lateral femoral cutaneous nerve(D) Hematoma of the left thigh(E) Spinal cord infarct(F) Vitamin B12 (cobalamin) deficiency

Step 2CK 何点取ればいい？

USMLEの準備の仕方
参考書
問題集（USMLE world,
Kaplan）
● 勉強会

●
●

11

Step 2 CS (Clinical Skills)

Sample encounter● 模擬患者診察 １２症例
● 15分の診察 + 10分のカルテ記載● アメリカ国内５箇所でのみ受験可能– アトランタ、シカゴ、ヒューストン、ロサンゼルス、フィラデルフィア● 結果は合格もしくは不合格のみ（点数はない）● 採点項目– Communication and Interpersonal Skills– Spoken English Proficiency– Integrated Clinical Encounter● この３項目全てをpassすることが必要● 一度でも不合格になると記録が残り、絶望的に不利になる● 受験費：$1550 + 旅費

https://www.youtube.com/watch?v=AZbPmkICD7I

USMLE step 2CS 準備の仕方
Kaplan school prep course● 米国内３箇所（ニューヨーク、シカゴ、パサデナ）● ４日間のコース + 1日模擬試験● 費用：$3000●

2. 米国臨床留学に至るまでのプロセス
b. インタビューからマッチまで

Match
Application

CV (Curriculum Vitae)
Interview

英語版履歴書
学歴・職歴だけではない● 受賞● 著書・論文● 学会発表● ボランティア
●

Match

●

● 必要書類を準
備
○ CV
○ PS
○ LOR
● ERASを通じて
応募● Interviewのオファー● 現地でインタビュー● Rank Order
Listの登録● Match Day!!

12PS (Personal Statement)
僕のCV貼り付け

自分のことを簡単なエッセイにしたもの
ストーリーを通じてCVに彩りを与えるもの● なぜその科を志望したのか、どうしてアメリカに来た
いのか、将来の展望は等● 自分のことを見直すきっかけになる●●

LOR (Letter of Recommendation)

ERASを通じて応募

いわゆる推薦状● 通常は３から４通の推薦状が必要● アメリカで活躍する医師によって書かれたものでないと、通常読まれない● インタビューを得る、もしくはマッチする過程において非常に重要● 通常はエクスターンや海軍を通じて、推薦状を書いてくれるアメリカ人医師を探す● ネット上で応募● インタビューをもらえる可能性は非常に低いので、できるだけ多くのプログラムに応募する● 通常は１５０から２００程度のプログラムに応募● 応募数が増えるとお金もかかる。通常は$3000程度

Match

Interview のオファーを受け取る●

Application

Interview

●

Match

●

● 必要書類を準
備
○ CV
○ PS
○ LOR
● ERASを通じて
応募● Interviewのオファー● 現地でインタビュー● Rank Order
Listの登録● Match Day!!

インタビューをもらうのは非常に難しい
通常は１つのポジションに対して１００倍近いの応募がある– ３０個のレジデントのポジション → ３０００通の応募

インタビューは通常１ポジションに対して１０人に与えられる● USMLEの点数で通常は足切りされる● 外国人を取らないプログラムも多い●

13インタビュー

Match

通常冬に行われる
一日がかりのインタビュー● 通常スケジュール●

Application

InterviewMatch● 必要書類を準
備
○ CV
○ PS
○ LOR
● ERASを通じて
応募● Interviewのオファー● 現地でインタビュー● Rank Order
Listの登録● Match Day!!

●

–
–
–
–
●

朝集合、カンファレンスの場合もあり
3-5人程度とインタビュー（３０分／人）
現役レジデントと昼食
病院のツアー

インタビュー後には必ずthank you letter (mail) を送る

ROL (Rank Order List) の登録

Match Day!!

●

NRMP (national resident matching program) を通じてマッチが行われる● 参加費$80● 行きたいプログラムを考え、順位をつける●

僕のcredential（2011年冬）Interview

Step 1: 241
Step 2CK: 243
Step 2CS: 一回合格
Grad year: 2008 (卒後５年以内）
Publication: なし
US clinical experience: 開業医の見学１ヶ月
LOR: 2通 from US physicians （開業医）● 150個ほどのプログラムに応募 ($2,635)● 合計７つのインタビュー– St. Lukes Roosevelt– University of Hawaii– Creighton University– Hospital of Saint Raphael– Danbury Hospital– Cook County Hospital– St. Barnabas Medical Center● 合計３回の面接旅行● ５つをランク

３月の中旬● ニューヨーク時間の昼に一斉にネット上に掲示される● アメリカ医学部では学生が結果を一斉に開封する

14

Match の結果振り返ってみれば●●受かる訳がない
面接でのvibeが必要– 当時は原稿を棒読みしていた– 英語のアドリブ力が必要– アメリカで何が求められているのかわかっていなかった

We are sorry,
you did not match to any position.

アメリカで求められているもの

アメリカで求められているもの● アメリカではチームプレーが非常に大切– チームの全職種が対等– 医学部生はみな驚くほどコミュニケーション力が高い● 頭よくて当たり前。そんなものは重要ではない。
● USMLEの点数とかどうでもいい（足切りされなければ）● プロ意識、humbleであること、信用力、仕事に対する熱い思い● 人間力の高さが問われる● ようは、「この人と一緒に仕事がしたい！」と思ってもらえるかどうか。

１. コミュニケーション力
2. コミュニケーション力
3. コミュニケーション力

US Clinical Experience

海軍病院● アメリカの医療システムの中で実習することが非常に重要– アメリカに来てもやれるということを証明– アメリカに本当に来たいのか確かめる● しかし、患者プライバシー保護の問題もあり簡単に出来ない（個人ではほぼ不可能）● 医学生のうちはいいが、卒業すると更に難しい● 日本人で現実的な選択肢– 医学部の提携校があれば、それがベスト– 海軍病院– 野口関連●●●●●横須賀、もしくは沖縄海軍病院で１年間
米国領土であるため、医師としては働けない
基本はシャドーイング、そして通訳として活躍
長い歴史があり、多くの卒業生が臨床留学を果たしているメリット– アメリカ人医師から推薦状がもらえる– アメリカの医療システムに慣れることができる– 卒業生とのつながり– 英語の力がつく● デメリット– 給与が安い（月額２６万）– １年間の時間を費やす– 医師としては働けない

15

野口海外派遣プログラム

USCEについてThomas Jefferson
University, University of
Hawaii, UPennなど● ３から４週間の研修● 年に１度の選考会→経済負担なし● もしくはお金を払えば行けるはず●

一か月ではよく分からない
インターンも忙しいので構ってられない● 受け身ではダメ● 主体性が非常に重要●●

Visaについて
J1

H1

ECFGMがサポート

各病院がサポート弁護士の必要なし

弁護士が必要Step 3 必要なし

Step 3 合格が申請前に必要

7年間

6年間

多くの病院が welcome

嫌がる病院がある（フェローの時も）研修終了後は２年間以上帰国の義務あり（もしくは医療過疎地で３年間勤務）

直接グリーンカードに切り替え可能

配偶者も米国内で働ける

配偶者は働けない

バイトは基本的に不可

バイト可能

3. 渡米時期・英語学習に関するアドバイス

渡米のタイミング

英語について● 卒後研修を受けてからがおすすめ。卒後４−５年がベスト（個
人的意見）

●

– アメリカの医学生は臨床実習が充実しており、日本の医学部卒
業すぐだと相手にならない– アメリカでは手技を磨く機会が非常に少ない– 救急を見る機会も少ない– 画像を読むこともあまりしない– 日本の医療の現状をわかってから渡米したほうがいい

渡米するしないに関わらず、医師であれば英語力は
必須
–
–
–
–
–

● 卒後年数で足切りするプログラムもある（５年程度）● テスト準備：最低でも２から３年● マッチ・インタビュー：１年

16

最新の医学情報は全て英語
エビデンスも英語
海外の学会に参加する機会もある
海外のスピーカーを招く機会もある
日本（あと韓国）以外の国の医師は皆英語ができると思った方がいい医学英語 学習のコツ●

英語 リスニング、スピーキング● アメリカ英語の発音ルールを知る（もごもごバスター等）– Water, bottle, meddle, student, Clinton– Should have → should’ve– Beat him → Beat’m● アメリカに一度行き、本当の英語の早さを知る● きちんと発音できないと、聞き取れるようにならない● ネット電話で英会話のレッスンを受ける（レアジョブ等）

医学英語は「語源」をまず覚える– Retroperitoneum → Retro （後）+Peritoneum （腹膜）– Adrenal → Ad （接している） +Renal （腎臓）●複数形に注意：– Diagnosis vs diagnoses– epithelium vs epithelia●

とにかく読んで、辞書を引く

アメリカに住むという経験
異文化、多様性● 自由と責任● 自分の時間の充実● 大学教育のレベルの高さ●

4. 米国臨床留学の意義– 教養レベルが非常に高い– 人格者が多い– 医学部生の質が信じられないくらいに高い●

アメリカに臨床留学する理由●

英語で生活するということ

アメリカに永住したい場合

将来的に帰国 vs アメリカ永住

●
●

●

17

Go for it!!
良い点
– 金銭的な面• 給与は２千万〜１億円– 広い家に住む• 土地が広いため豪邸建て放題– 自由な時間（5時に終わる仕事も多いし、休暇もしっかり）– 教育がいい、子供がバイリンガルになる
悪い点
– 食べ物
– サービスの問題– 医療訴訟の問題– 保険の複雑さ– 治安アメリカに臨床留学する理由●

将来的に帰国する場合 → メリット
● アメリカでしか勉強できない（日本では勉強できない）ことも沢
山ある● 臨床研究・論文執筆に関われる機会が多い● 日本の医療の良い点、足りない点が明確になる● 系統だったトレーニング● 世界での立ち位置がわかるようになる● 自信につながる● 世界的な人脈ができる● 日本ではめったに出会えないようなロールモデル・リーダー● 異文化に触れ視野が格段に広くなる

将来的に帰国 vs アメリカ永住

将来的に帰国：帰国したら「アメリカ帰り」として活躍できる
アメリカに留学すれば名医になれる
留学ってかっこいい
アメリカの方が医療が進んでいる

将来的に帰国する場合 → 落とし穴
落とし穴
● 目指す分野のトレーニングが帰国した際に本当に役立つのか？
● 本当にアメリカで受けたいトレーニングが受けれるのか？
–
–
–
–
–

●
●
●
●

感染症：グラム染色など存在しない、抗生剤もあまり狭めない
総合内科：身体所見はいうほど重視しない
循環器：カテをやれるようになるのはかなり先
消化器内科：内視鏡は明らかに日本の方が進んでいる
外科：術後管理は PA任せ

番外編：僕のマッチストーリー続き

アメリカに行きさえすればスーパースターになれる時代ではない– Nプログラム派遣生：過去３０年、通算170名以上が臨床留学
時間的、金銭的な負担
帰国しても、その経験が地位に反映されるとは限らない（年功序列）
既存勢力からの反発

N プログラム
●
●
●
●

●
●
●
●

マッチ再挑戦（2012年冬）

東京海上日動メディカルサービスが提供するプログラム
１９９１年から、ニューヨーク内の病院に毎年日本人医師を送り続けている
通算１７０名程度派遣
主な病院– Mount Sinai Beth Israel (IM, ED?, Path?)– SUNY downstate (Peds)– Maimonides (peds)– Mount Sinai St Lukes?
– その他、交渉中の病院あり
マッチを通さずにポジションがもらえる
年に一度の選考会（１次、２次）（都内）で派遣が決まる
同窓会のつながりも非常に強い
これが一番現実的かつ最強な渡米方法

LOR: 佐藤先生（TJU）を追加
１５０程度応募● インタビュー

●

●

–
–
–
–
●

18

Mercy Catholic Medical Center

Bridgeport Hospital
Albert Einstein Medical Center
Saint Francis Hospital

Nプログラムも再挑戦オススメ参考図書

2012年12月末日

Nプログラム合格通知を受け取る！！！

その他情報源● NRMP の公式HP: http://www.nrmp.org/– マッチに関する様々な統計データが公開されている● NプログラムHP：http://www.tokio-mednet.co.jp/nprogram.html– 過去の留学生による留学エッセイにも留学に関する情報が満載● 日米医学医療交流財団HP：http://www.janamef.jp/– 米国臨床留学に対する様々な経済的サポートを提供しているもよう。一見の価値あるかも。

Odysseus said…...
I long to reach my home and see the day of my return. It is
my never-failing wish. ….. I have had many bitter andpainful experiences in war and on the stormy seas. So let
this new disaster come. It only makes one more.

Questions?

19大まかな構成
緩和ケア・老年病を目指すようになった経緯
緩和ケアについて
3. 老年病科について
4. 老年病と緩和ケアの融合（Mount Sinai が描く未来）
5. まとめ1.

米国における緩和ケア
および老年病科について

2.

植村健司
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
老年病・緩和ケア科フェロー

卒後２〜４年目 長野県佐久市 浅間病院 内科

緩和ケア・老年病を目指すようになった経緯

でも実際の最期は「コロリ」とは程遠い・・・

https://www.kango-roo.com/sn/k/view/3135

20

印象に残っている症例

何のための医療なのか● 高齢女性、重度の認知症（発語困難）● 重症肺炎で救急搬送● 人工呼吸器● 肺炎は回復するも、身体が弱ってしまい自分で呼吸できない● 気管切開● 人工呼吸器をつけたまま病院で６ヶ月● 息子さんは経済困難から蒸発● 医療とは本来、患者さんのためのもの● 患者さん不在の医療● 寿命を伸ばす治療が必ずしも正しいとは限らない

提供される
医療

患者さんが求めている医療２０１３年 ニューヨークへ

1. コミュニケーションの不足
2. 病気中心の医療
3. 医学は「治す」ことを目的にデザインされている
4. 医療訴訟の問題「死」がタブー

緩和ケアとは何か
WHO定義
Palliative care is an approach that improves thequality of life of patients and their families facing
the problem associated with life-threatening
illness, through the prevention and relief ofsuffering by means of early identification and
impeccable assessment and treatment of pain andother problems, physical, psychosocial andspiritual.

Palliative Care
緩和ケア

21

アメリカにおける緩和ケアの歴史

St. Christopher’s Hospice, London, UK (1967-)

1974 Connecticut Hospice (Branford, CT) 設立
1986 Medicare Hospice Benefit 施行
1988 The Academiy of Hospice Physicians 設立（250名）
1997 緩和ケア・ホスピス科の専門医制度が開始
1998 Mount Sinai Hospital で palliative care service 開始
2006 緩和ケア・ホスピス科が専門科として正式に認められる2012 専門医数が6500に達する

https://cicelysaundersarchive.wordpress.com/

緩和ケアは医療費を削減する

Hughes M, et al. Annu. Rev. Public
Health 2014. 35:459–75

Temel study ハイライト● 非小細胞肺癌と新規に診断された患者（151人）● ランダム化試験：● 早期（8週間以内）に緩和ケア外来通院 vs 通常のケア
主な結果● 不安症状、うつ症状の軽減● 最期における侵襲的な治療（抗がん剤治療、ICU入院等）を防ぐ● 寿命の中央値が伸びた！ (11.6ヶ月 vs 8.9ヶ月, p 0.02)

22

緩和ケア 対象疾患
適応疾患は全ての重篤性疾患● 全ての悪性疾患（固形、血液）● 心不全（心臓移植、LVAD等含む）● 呼吸不全（COPD、ILD、CF）
● 腎不全
● ALS
● 脳梗塞、脳出血、PD● 重度認知症、フレイル● 多臓器不全、敗血症● 末期HIV

Fellowship program 専門研修

Mount Sinai Hospital

期間：1年間
対象：内科レジデンシー修了者（その他、家庭医、麻酔科、小児科、精神科、救急、外科などのレジデントも研修可能）プログラム数：１２８プログラム（３９６ポジション）
年々、人気が上がってきている

設立：1852
医学校：Icahn School of Medicine atMount Sinai
US News Best Hospitals 総合ランク全米
１８位

23

ベッド数

1,144
（グループ合計3,468）

医師数6,500+

レジデント・フェロー数

2,000+

従業員

38,000+

入院総数（年間）

145,336

外来総数（年間）

3,100,000+

救急患者総数（年間）480,000+

全米最大の緩和ケア・老年病フェロープログラム

Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine

総faculty 数：100名以上

マウントサイナイにおける緩和ケアサービス

入院コンサルテーション

入院コンサルテーション（トリガー含む）● 緩和ケア病棟（Palliative Care Unit）● 外来● （ホスピス）● 内容：治療ゴール決定の支援、症状緩和、緩和ケア病棟入院の適応● 2016年実績：2350件の新規コンサルト（サイナイ本院のみ）● 構成：2チーム＋トリガーチーム● チーム：指導医、フェロー、ナースプラクティショナー、チャプレ
ン、ソーシャルワーカー、（マッサージセラピスト、アートセラピ
スト、ボランティア）● 毎朝IDTミーティング

なぜIDT (Inter-Disciplinary Team) が大切なのかInterdisciplinary Team（多職種・多業種チーム）

●

● 医師
● 看護師
● NP, PA● ソーシャルワーカー● チャプレン● 臨床心理士● 薬剤師

24● マッサージセラピスト● アートセラピスト● ミュージックセラピス
ト● ボランティア

Goals of Care 意思決定支援
ICUでMOFになっており回復の見込みが低いが、家族が「全て」を希望している場合
患者さんと家族の意見が食い違っている場合
新たなガンが見つかった場合
ホスピスが適応と考えられる場合
人工呼吸器取り外しが適当と考えられる場合

コミュニケーション・スキル・トレーニング
Geri-Talk
Anthony BackのOncoTalk が元● 2日間● コミュニケーションスキルを学ぶ● 模擬患者を使用● 小グループ、コンスタントフィードバック● NURSEやREMAPなど● 認知データ → 感情データ●

Anthony Back
U of Washington

Robert Arnoldo
UPMC

James Tulsky
Duke -> Harvard

日本語訳『医療コミュニケーションを極める（仮）』
中外医学社から5月頃に出版予定！

翻訳：植村健司
ぜひ購入してください！

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意思決定支援

緩和ケア医はソムリエである

従来の医療 ＝ インフォームドコンセント
情報を提供● 患者さんに選んでもらう●

緩和ケアのやり方 ＝ 全く違うやり方
患者さんの価値観を知る● 患者さんにあった選択肢をすすめる● 予後をきちんと伝える●

トリガーによるコンサルト
がん患者、およびSICU入院患者● 一定基準を満たすと自動的に緩和ケアコンサルト● 多数のリサーチあり● スティグマによるバリア克服に貢献

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提供される

患者さんが

医療

求める医療

緩和ケア病棟（Palliative Care Unit）

Terminal Extubation（呼吸器中止）● Intensive symptom management が目
的● 13ベッド● 例：呼吸器中止、PCA、SBO、最期● 転棟元：ICU、一般病棟（救急、外来）● 1週間以内で退院する場合がほとんど（死亡退院含む）● 昨年実績：640件の新規入院● 毎日IDTミーティング

非常に多い（おそらく１−２件／週）回復の見込みがない肺炎、ILD、心不全、脳梗塞、敗血症など● 使用薬剤：基本ベンゾとオピオイド● 取り外し数時間から数日で亡くなる● 家族へのサポートをIDT全体で提供する●●

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緩和ケア外来

Ventilator Withdrawal, Physician Assisted
Suicide, Euthanasia の違い

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死亡原因

Ventilator
Withdrawal
呼吸器中止

PAS
自殺ほう助

原疾患

Euthanasia
安楽死

通常外来
Supportive Oncology– Temel study の影響により腫瘍内科からの依頼が増加

症状のコントロール、ACP、ゴールの特定● ノートのサンプル
●

薬物

薬物

米国での合 合法
法性

限られた州で合法

違法

主体性

能動的

受動的

N/A

●

完治できなくてもケアできる

ホスピス

治療の対象：病気 → 症状
● がん ＝ 治療できない● 呼吸困難 ＝ 治療できる● 対象：予後６ヶ月以下● 場所：自宅、ナーシングホーム、緩和ケア
病棟● サービス：訪問診療、常備薬剤キット、２４
時間電話相談、グリーフケア● 保険：メディケアによってカバー● チーム：専門医、ナース、ソーシャルワー
カー、チャプレン● 毎週IDTミーティング

治す

癒す

CURE

CARE

Advance Directives●●

Health Care Proxy (HCP)
患者さんが意思決定出来ない際に、患者さんの代わりに意思決定を行う● 患者さんのことをよく知っている人なら誰でも● 患者さんのケアに関わる人はなることが出来ない● 専用フォームに患者さんが署名をし、2人のwitness
をつければ手続き完了（医師の署名は必要ない）

Health Care Proxy
Living Will●

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Surrogate Decision Maker

代理人による意思決定

予め決められたHCPが存在しない場合には州の法律にしたがってsurrogate deicision maker 代理意思決定人が同定される● ニューヨーク州では以下の順位●

大事なこと：患者さん本人の希望を推定すること
代理人の希望を聞くことではない● 医師の価値観を押し付ける場面でもない● 適切な問いで代理人を誘導してあげることが重要

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–
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– ✖ What do you want us to do for your mam?
– ⭕ What would she say if she were sitting here?

Legal Guardian
配偶者、およびドメスティックパートナー
子供
親
兄弟姉妹
親しい友人

●

代理人は罪悪感を感じることが多いため、適切な意
思決定のためのサポート（感情への対処等）が非常に重要Living Will

Advance Care Planning アドバンスケアプランニ
ング● 1969年：イリノイ州の弁護士がliving will を提唱● その後全米に広がる● 1991年：Patient Self-Determination Act が成立– 入院時にliving will の有無を尋ねることを義務付け– 無慈悲なケアを防ぐことと、医療費の削減が目的であった● 1995年：SUPPORT trial の結果がJAMAに発表– Advance Directives (HCP or living will)によるケアの改善は認められなかった

Step 1: 話し合いの準備をする（カルテを復習）
Step 2: どのタイミングで ACPを行うのか
1. 患者さんが重篤な疾患に罹患した場合
2. 余命が1年以内と考えられる場合（患者さんが 1年以内に亡くなった場合に自分は驚くだろうか？）
Step 3: 相手が何を知っているのか？何をどの程度まで知りたいと思っているのか？ HCPを交えて話し合いをしてもいいか？
Step 4: もしも新しいニュースがあれば伝える
Step 5: 感情に対処する

Living Will の問題点
● 弁護士によって作成される書類であり、患者さん、代理人、医師を交えての会話がない

Step 6: 治療の目標、優先項目を決める
何が大切なのかを探ること。出来ないことではなく、出来ることに重きを置く
Step 7: ケアの計画をお互いに同意する話し合った内容をカルテに記載し、ケアに反映できるようにする (POLST)

LIving WIll → Advance Care Planning

POLST（MOLST）について

ePrognosis● オレゴンで1990年台に導入● ケアを改善するという研究結果が多数ある● 全米に広がっている● ニューヨークでは2005年から● DNR, DNI, DNH, artificial nutrition等● UCSFのグループが作成しているウェブツール
● 様々な項目を入力→現存する研究データを総合し予後を算出

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老年病科(Geriatrics)とはなにか
Wikipedia says….
Geriatrics, or geriatric medicine, is a specialitythat focuses on health care of elderly people. It
aims to promote health by preventing and treating
diseases and disabilities in older adults.
● Geriatrics differs from standard adult medicine
because it focuses on the unique needs of theelderly person.
●

Geriatrics
老年病科

Geriatrics の歴史

米国老年病科の歴史● 1025 The Canon of Medicine was written by Avicenna● 1849 George Day published the Diseases of Advanced Life
● 1909 The term geriatrics was proposed by Dr. Ignatz Leo
Nascher, former Chief of Clinic in the Mount Sinai Hospital
Outpatient Department (New York City) and a "father" ofgeriatrics in the United States.

●

Medicare

Medicaid●

対象：65歳以上、腎透析患者、ホスピス
財源：連邦政府● 構成：パートA（入院費用）、パートB（外来費用）、
パートD（処方箋）● Graduate Medical Education （レジデンシー、フェローシップ）の補助もMedicare から捻出されている

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1914: Dr. Nascher (Mount Sinai) が全米初の老年病科の教科書を執筆● 1942: American Geriatric Society 設立（当初30名）（65歳以上は全人口の6.9%)● 1965: Medicare and Medicaid 成立● 1974: NIA (National Institute of Aging) が作られる

対象：低所得者（基準は州によって異なる）
財源：州政府および連邦政府● 払い戻しが悪いことで有名

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アメリカも高齢化が進んでいる

老年病科フェローシップ
期間：1年間（２−３年のプログラムもあり）● 141プログラム（401ポジション）● アメリカ人の間では人気がない科として有名● 昨年充足率は45％●Mount Sinai における老年病科●●

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米国老年病科の発祥の地
US News Report で geriatrics 全米3位

マウントサイナイにおける老年病科サービス

老年病外来

老年病科外来入院主科● 入院コンサルト● 訪問診療● Mobile Acute Care Team (Hospital at Home)● Commanagement 外来● Sab-Acute Rehab 亜急性期リハビリ● Long-Term Care 長期入所

● 内装は高齢者のニーズに合わせて設計

老年病入院主科 (MACE)

Hazard of hospitalization

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光の反射を少なく、音の反射を減らす

２０部屋程度
老年精神科も併設
専属のソーシャルワーカーが在中
診察時間：新患１時間、フォロー３０分
主治医、もしくは老年科コンサルタントとして機能
Geriatric assessment、フォーカスはファンクション
サンプルノート

老年病外来患者の内科的入院を主科として担当
チーム構成：指導医、フェロー、医学生、NP、SW、薬剤師
患者数：最大16人
老年病科的アプローチ
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Hospital-hazard の防止
薬の副作用 (CCrを計算)
せん妄• Non-pharmacological approach （1:1 observationを使用。拘束は原則使用しない）
便秘
寝たきり防止治療ゴール
適切な退院先の決定
ケアのスムーズなトランジション
Creditor M. Ann Intern Med. 1993;118(3):219-23.

老年病科コンサルトチーム (Concurrent team)

訪問診療 (Mount Sinai Visiting Doctor)

他科からのコンサルト
老年病外来からの入院で他科に入院した場合は、自動的にコンサルトが入る● チーム構成：指導医、フェロー、医学生● 老年病科的アプローチが焦点

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全米で最大級
マンハッタン全体をカバー需要が多く新患は平均６ヶ月待ち
チーム：指導医 ＋（フェロー or 医学生）
一件３０分程度
血液検査、超音波、レントゲンも自宅でできる
Urgent visit
患者構成：自宅から出ることが困難な患者（高齢者に限らない）
主治医として機能
NYはヘルパーサービスが充実している（最大24時間／365日）

Commanagement 外来

MACT (Mobile Acute Care Team)
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重症でない疾患に対して入院レベルのケアを自宅で提供
パイロットプロジェクト（Johns Hopkins がモデル。全米に数カ所のみ）– 研究費によって一部カバーされている
適応疾患– 肺炎、心不全、COPD、尿路感染症、蜂窩織炎等
点滴や検査可能
基本は毎日MDもしくはNPが訪問
ケアコストの削減、hospital hazard の予防
自宅の環境の安全性（トイレに行けるか等）の評価が大切
依頼元– 救急外来、老年病科外来、visiting doctors
プログラムから退院した後も30日間はフォローアップ期間がある（必要なら再訪問する）

腎移植希望の高齢者（65歳以上）に対して geriatricassessment を行う● 基本的には
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Cognitive assessment (Mini-cog)
Depression screening
ADL/IADL
Gait
Polypharmacy
Advance Directives (HCP等）

効果はまだ研究段階

亜急性期リハビリ Sub-Acute Rehabilitation

Long-Term Care

入院中にPhysical Therapist によりSARの適応と認められた場合に、退院後リハビリを行う● 通常はナーシングホーム内にある● Medicareでカバーされるのは２０日間まで● 通常は毎日リハビリ● 医師による診察も定期的に行われる● 自宅退院が目標 → 退院困難な場合はLTCに切り替える●

ナーシングホームに長期の入所● MDによる90日ごとの診察が義務付けられている● その他クオリティの評価が厳しい● 予算が限られている●– 看護師1人が30から40人程度カバーしていることも費用は自費（Medicare ではカバーされない）● 費用：500ドル／日以上が普通● 資産を使い切りmedicaid に切り替わるのが通常（資産を譲渡することは出来ない）●

胃ろう、栄養について● 認知症による食欲不振に対する胃ろうの増設は勧められていない– Choosing wisely の第一項
● 胃ろうに誤嚥肺炎防止の効果はない● 認知症で胃ろうを増設している患者はマウントサイナイにはいない● 中心静脈栄養はもってのほか

老年病と緩和ケアの融合
我々が目指す未来32アメリカの入院費は高い！

世界各国の急性期ベッド数????

トレンドは病院から外来、自宅へ

世界各国の平均在院日数
????

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このまま医療費が増え続けると。。。

誰がそんなに医療費を使っているのか？

Slide by Diane Meier, MD

医療費の高い人は慢性疾患と機能低下がある

By RS Morrison, MD

Integrated program

これから期待されることMount Sinai 発のパイロット・プログラム
2年間で老年病と緩和ケアの両方を同時に学ぶ● 必須項目で重複が多いため、一度の履修で済む● 余分な期間は研究、選択研修に当てる● 現在はsinai 以外に Yale, U of Texas at San
Antonio, UCSF, UPMCに統合プログラムがある

循環器内科医 １対７０人（心筋梗塞患者）
腫瘍内科医 １対１４５人（癌患者）
緩和ケア医 １対１３００人（重篤疾患患者）
老年病科医 １対６０００人（６５歳以上）●●

難しい症例 → 老年科・緩和ケア医が担当

一般的な症例 → 一般医が老年病・緩和ケアの知識を用いてケア

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Dr. Diane Meier

Dr. Sean Morrison

By RS Morrison, MD

日本の医療、こうなったらいいのにな
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老年病・緩和ケアとは緩和ケアの対象疾患を全ての重症疾患に拡大する
人工呼吸器の取り外しを法的に可能にする
POLSTのようなシステムを確立する
認知症老人への胃瘻造設および中心静脈栄養を減らす
医療者のコミュニケーション・レベルの向上
急性期ベッドの削減、入院日数の短縮
亜急性期リハビリ、および在宅リハビリの充実
自宅でのケアを行うためのサポートの充実
外来通院頻度を減らす、検査の頻度を減らす
老年病・緩和ケアの基本的な知識を医学生・研修医・医師全体に教育する––

人を助けるための医療のはず→いつの間にか検査
値・画像を治す医療へ→本当に患者さんのためになっているのか？
● 医療を科学から人間へとりもどす行為● もっとも人間らしい医療行為● 超高齢化社会を迎える日本で特に重要になる！
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多職種チームの重要性を教育する
全人的な視点を身につける（身体・病理的側面だけにとらわれない）

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Questions?

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