<提出先>受検者→団体申込責任者→知的財産教育協会

下記より該当する受検資格１～５のいずれか１つの□にレ点を記入し、その指示に従ってください。

1

知的財産管理技能検定 1 級(特許専門業務)学科試験の受検を申請します。

2024 年 11 月 17 日(日)

検定実施日

記入日

年月日

２ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

名

姓
(西暦)

生年月日

年

電話番号

日 性別

月
－

1. 男

右記より選択のうえ番号を記入 2. 女

－

自宅住所

※ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄなどの場合は、部屋番号まで必ず明記してください。

－
市区郡

都道
府県
町村

(複数の場合は複数記入)

知的財産管理技能検定
1 級（特許専門業務）学科試験<受検地>（必須）（希望する受検地ひとつに○）

010101 北海道地区(札幌周辺)
272701 大阪地区(大阪周辺)
040401 宮城地区(仙台周辺)
272801 兵庫地区(神戸周辺)
130801 茨城地区(水戸周辺)
333301 岡山地区(岡山周辺)
131307 東京地区(東京 23 区及び333401 広島地区(広島周辺)その周辺)
131403 神奈川地区(横浜・川崎周
333502 山口地区(山口周辺)辺)152002 長野地区(長野周辺)
333701 香川地区(高松周辺)
171701 石川地区(金沢周辺)
404001 福岡地区(福岡周辺)
232202 静岡地区(静岡周辺)
404701 沖縄地区(那覇周辺)
232301 愛知地区(名古屋周辺)
272601 京都地区(京都周辺)※受検会場は受検票で通知します。
※受検地の記入については、団体申込責任者に確認してください。

(複数選択可)年(ｶﾅ)←３級技能検定合格
時と現姓が異なる場合のみ記入

経験業務(月数は切捨て)

企業名
団体名

実務経験
通算年数

＜当協会からの連絡について＞ *知的財産技能士会含む
当協会からの情報提供を希望しません。

修得
単位数≪アンケート回答欄≫
1
23※団体申込責任者からアンケート（アンケート項目のみ）を受け取り、下記に回答を記入してください。

45(複数選択可)年

6※履修証明書（原本）及び履修科目の講義内容を記載した書類（シラバス等）を添付（ホチキス止め）してください。
教科・科目名（希望しない場合のみ□にレ点をしてください）｢業務一覧｣より番号を選択

学校教育法による大学又は大学院において検定職種に関する科目（*2）について 10 単位以上を修得した者で、知的財産に関する業
務について１年以上の実務経験を有する<中小企業者（会社又は個人）である>

受検する試験

経験業務｢業務一覧｣より番号を選択

合格時
姓の旧姓

(複数の場合は複数記入)※右欄の<申込とりまとめ団体の名称>と同じ場合でも現在の(若しくは直前の)所属先の名称を必ずご記入ください。

署名

３級技能検定の合格者（*1）で、知的財産に関する業務について２年以上の実務経験を有する(ﾊｲﾌﾝ除く)（必須）<個人結果データの団体申込責任者への通知について>（必須）
合否結果等の個人データを上記団体の団体申込責任者へ通知することを承諾します。

←２級技能検定合格
時と現姓が異なる場合のみ記入(月数は切捨て)

実務経験
通算年数

技能士
番号 Ｉ Ｐ所属先名称★中小企業者の定義は最右欄の[A 表]参照
1. 中小企業者（会社）の経営者(必須)
2. 中小企業者（会社）の従業者
3. 中小企業者（個人）の経営者
右記より選択のうえ番号を記入 4. 中小企業者（個人）の従業者
5. 中小企業者（会社又は個人）ではない

(ｶﾅ)

合格時
姓の旧姓

企業名
団体名

４

(複数選択可)年

２級技能検定の合格者（*1）で、知的財産に関する業務について１年以上の実務経験を有する(ﾊｲﾌﾝ除く)

３

E-mail(お持ちの方は必須)｢業務一覧｣より番号を選択

実務経験通算年数

技能士
番号 Ｉ Ｐ名<申込とりまとめ団体の名称>（必須）

経験業務(月数は切捨て)企業名
団体名※鉛筆での記入は不可

技能１級（特許専門業務）学科

知的財産に関する業務について４年以上の実務経験を有する(複数の場合は複数記入)※黒か青のボールペンまたは万年筆にて、丁寧にご記入ください。
（太枠は必須）<申請者情報>（必須）

団体<受検資格>（必須）

第 49 回（2024 年 11 月実施）知的財産管理技能検定
1 級(特許専門業務)学科試験 受検申請書(団体郵送申込用)

7「所属先名称（必須）」に
8

記載のとおり91011修得
単位数

教科・科目名[業務一覧]★欄が足りない場合は、添付別紙に記載可（本欄には「別紙に記載」と記入のこと）
経験業務(複数の場合は複数記入)(月数は切捨て)｢業務一覧｣より番号を選択
企業名
実務経験(複数選択可)
団体名
通算年数
年

５

ビジネス著作権検定上級の合格者（*3）で、知的財産に関する業務について１年以上の実務経験を有する※認定証のコピーを添付（ホチキス止め）してください。

認定
番号（8 桁又は 12 桁）

認定時
姓の旧姓

(複数の場合は複数記入)

企業名
団体名

←ビジネス著作権検定上級認定時と現姓が異なる場合のみ記入(ｶﾅ)(月数は切捨て)

実務経験
通算年数

経験業務
｢業務一覧｣より番号を選択(複数選択可)年(*1)合格日が試験の行われる日の属する年度及びその前年度並びに前々年度に属するものに限る。
(*2)検定職種に関する科目とは、1 級の「試験科目およびその範囲の細目」に記載された内容と実質的に同一の科目名を有するもの、又は同一の講義内容と判断されるものに限る。
(*3)ビジネス著作権検定とは、サーティファイ著作権検定委員会が実施する「ビジネス著作権検定」を指す。合格日が技能検定が実施される日の属する年度及びその前年度並びに前々年度に属するものに限る。

※各分類の業務内容詳細については、「実務経験について」（別紙）を参考にしてください。
1.戦略・情報・価値評価
6.技術
2.法務・リスクマネジメント
7.コンテンツ
3.予算・人材・アウトソーシング
8.デザイン
4.調査
9.契約・エンフォースメント
5.ブランド[Ａ表]<中小企業者の定義>*中小企業基本法第 2 条に従う

主たる事業の業種

資本金等の額製造業・その他

3 億円以下又は300 人以下

卸売業

1 億円以下又は100 人以下

小売業

5,000 万円以下又は50 人以下

サービス業

5,000 万円以下又は100 人以下

常時使用する従業員の数

<受検申請書 記入例>

<提出先>受検者→団体申込責任者→知的財産教育協会

第 49 回（2024 年 11 月実施）知的財産管理技能検定
1 級(特許専門業務)学科試験 受検申請書(団体郵送申込用)

下記より該当する受検資格１～５のいずれか１つの□にレ点を記入し、その指示に従ってください。

1

知的財産管理技能検定 1 級(特許専門業務)学科試験の受検を申請します。

2024 年 11 月 17 日(日)

検定実施日

※黒か青のボールペンまたは万年筆にて、丁寧にご記入ください。
（太枠は必須）※鉛筆での記入は不可

記入日 2024 年 7 月 1 日<申請者情報>（必須）

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

チザイ
姓名

ハナコ

知財名

1965 年 8 月 10 日 性別

2

花子

(西暦)

生年月日
電話番号

03E-mail1231234

1.男

右記より選択のうえ番号を記入 2.女－5678※ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄなどの場合は、部屋番号まで必ず明記してください。

－4

5

6

○○

7
市区
郡

東京
△△

２

都道
府県
町村

(複数の場合は複数記入)

㈱○×産業

△△工業㈱

<受検地>

知的財産管理技能検定
1 級（特許専門業務）学科試験（必須）（希望する受検地ひとつに○）

010101 北海道地区(札幌周辺)
272701 大阪地区(大阪周辺)
040401 宮城地区(仙台周辺)
272801 兵庫地区(神戸周辺)
130801 茨城地区(水戸周辺)
333301 岡山地区(岡山周辺)
131307 東京地区(東京 23 区及び333401 広島地区(広島周辺)その周辺)
131403 神奈川地区(横浜・川崎周
333502 山口地区(山口周辺)
辺)
152002 長野地区(長野周辺)
333701 香川地区(高松周辺)
171701 石川地区(金沢周辺)
404001 福岡地区(福岡周辺)
232202 静岡地区(静岡周辺)
404701 沖縄地区(那覇周辺)
232301 愛知地区(名古屋周辺)
272601 京都地区(京都周辺)※受検会場は受検票で通知します。
※受検地の記入については、団体申込責任者に確認してください。

←３級技能検定合格
時と現姓が異なる場合のみ記入

経験業務(月数は切捨て)

企業名
団体名

実務経験
通算年数

｢業務一覧｣より番号を選択(複数選択可)＜当協会からの連絡について＞ *知的財産技能士会含む
当協会からの情報提供を希望しません。
（希望しない場合のみ□にレ点をしてください）

修得
単位数

7

3

3

※団体申込責任者からアンケート（アンケート項目のみ）を受け取り、下記に回答を記入してください。

453

2,6,7,86※履修証明書（原本）及び履修科目の講義内容を記載した書類（シラバス等）を添付（ホチキス止め）してください。
教科・科目名≪アンケート回答欄≫
1
2
3

年

学校教育法による大学又は大学院において検定職種に関する科目（*2）について 10 単位以上を修得した者で、知的財産に関する業務について１年以上の実務経験を有する<中小企業者（会社又は個人）である>

受検する試験

2,4,9(ｶﾅ)(複数の場合は複数記入)※右欄の<申込とりまとめ団体の名称>と同じ場合でも現在の(若しくは直前の)所属先の名称を必ずご記入ください。
★中小企業者の定義は最右欄の[A 表]参照
1. 中小企業者（会社）の経営者(必須)
2. 中小企業者（会社）の従業者
3. 中小企業者（個人）の経営者
右記より選択の２
うえ番号を記入 4. 中小企業者（個人）の従業者
5. 中小企業者（会社又は個人）ではない(複数選択可)

20 年

合格時
姓の旧姓

(ﾊｲﾌﾝ除く)㈱ ○×産業｢業務一覧｣より番号を選択

３級技能検定の合格者（*1）で、知的財産に関する業務について２年以上の実務経験を有する技能士
番号 Ｉ Ｐ

知財 花子

署名

経験業務

(月数は切捨て)

実務経験
通算年数

<個人結果データの団体申込責任者への通知について>（必須）
合否結果等の個人データを上記団体の団体申込責任者へ通知することを承諾します。

←２級技能検定合格
時と現姓が異なる場合のみ記入(ﾊｲﾌﾝ除く)

４（必須）(複数選択可)年

２級技能検定の合格者（*1）で、知的財産に関する業務について１年以上の実務経験を有する

1－1－1 ○○○○マンション○○号室
所属先名称｢業務一覧｣より番号を選択

実務経験
通算年数

レ
技能士
(ｶﾅ)
合格時
番号 Ｉ Ｐ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
姓の旧姓

企業名
団体名

㈱ ○×産業

経験業務(月数は切捨て)企業名
団体名

技能１級（特許専門業務）学科<申込とりまとめ団体の名称>（必須）

知的財産に関する業務について４年以上の実務経験を有する(複数の場合は複数記入)

３***********@ip-edu.org(お持ちの方は必須)

自宅住所

－

団体

受検資格>（必須）修得
単位数

教科・科目名7「所属先名称（必須）」に
8

記載のとおり910756

商品開発部

1110[業務一覧]★欄が足りない場合は、添付別紙に記載可（本欄には「別紙に記載」と記入のこと）
経験業務(複数の場合は複数記入)(月数は切捨て)｢業務一覧｣より番号を選択
企業名
実務経験(複数選択可)
団体名
通算年数
年

５

ビジネス著作権検定上級の合格者（*3）で、知的財産に関する業務について１年以上の実務経験を有する※認定証のコピーを添付（ホチキス止め）してください。

認定
番号（8 桁又は 12 桁）

認定時
姓の旧姓

(複数の場合は複数記入)

企業名
団体名

(月数は切捨て)

実務経験
通算年数

[Ａ表]
←ビジネス著作権検定上級認定時と現姓が異なる場合のみ記入(ｶﾅ)※各分類の業務内容詳細については、「実務経験について」（別紙）を参考にしてください。
1.戦略・情報・価値評価
6.技術
2.法務・リスクマネジメント
7.コンテンツ
3.予算・人材・アウトソーシング
8.デザイン
4.調査
9.契約・エンフォースメント
5.ブランド経験業務｢業務一覧｣より番号を選択(複数選択可)年(*1)合格日が試験の行われる日の属する年度及びその前年度並びに前々年度に属するものに限る。
(*2)検定職種に関する科目とは、1 級の「試験科目およびその範囲の細目」に記載された内容と実質的に同一の科目名を有するもの、又は同一の講義内容と判断されるものに限る。
(*3)ビジネス著作権検定とは、サーティファイ著作権検定委員会が実施する「ビジネス著作権検定」を指す。合格日が技能検定が実施される日の属する年度及びその前年度並びに前々年度に属するものに限る。

<中小企業者の定義>*中小企業基本法第 2 条に従う

主たる事業の業種

資本金等の額製造業・その他

3 億円以下又は300 人以下

卸売業

1 億円以下又は100 人以下

小売業

5,000 万円以下又は50 人以下

サービス業

5,000 万円以下又は100 人以下

常時使用する従業員の数