建築物石綿含有建材調査者講習（一般）

受付№

受講申込書
ふりが氏

□併記を希望する場合の旧姓又は通称

な（名昭和平成

生年月日
〒現

住年月）

日

（満歳）

写真貼付欄
タテ3.0㎝
ヨコ2.4㎝

あああ
無帽・無背景サングラス不可-所
緊急時に連絡をとる場合がありますので、連絡がとれる電話･FAX番号をご記入ください。

連絡先会社 ・ 自宅 ・ 携帯 (〇をつける）
TEL
（)

FAX

（）
科卒業

最終学歴

※【別添１】の「受講資格」の受講記号（２）～（５）に該当する方は記入し、卒業証明書又は卒業証書の(写)を添付してください。

所属事業場名 ：
住

所 ：

ＴＥＬ

（事業場名）（）
FAX※受講票はfaxで送りますので、必ずご記入ください。

一部免除

受講一部免除の有無(いずれかに〇）※受講一部免除は「石綿作業主任者技能講習修了者」のみとなります。（写）を添付してください。
修了考査では「建築物石綿含有建材調査に関する基礎知識１」の解答が免除となります。

令和年月：有・無建災防 青森県支部

日

建設業労働災害防止協会 青森県支部

会 員 ・ 非会員

（いずれかに○）殿

上記の受講資格ほか記載事項に相違ありません。
受 講 者（本人自署）

講習事務管理者【申込書記入にあたっての注意事項】
・この申込書に記載する氏名、生年月日等の各項目は、法令で記入することが定められています。
・誤りのないよう正確に記入し、訂正する場合は訂正印を押印してください。（修正液不可）
・事業所の方の記入だと、住所及び生年月日の誤りが多いのでご確認願います。
・必ず、「ご案内」をご覧になりお申込みください。
・本申込書にあわせ、添付書類も提出ください。
・旧姓氏名又は通称の併記を希望する場合は☑をし、併記する氏名が確認出来る書類を添付してください。
・開講１週間前のキャンセル又は欠席した場合は、受講料はお返しいたしません。
・本申込書にご記入いただいた個人情報は、講習を実施する以外においては一切使用いたしません。

担当者

【別添１】

受講資格
下記の受講記号(1)～(12)のうち該当する記号に○印を付けてください。
また、添付書類等欄にて求められている証明書類を申込書に添付してください。
受講記号

受

講資格

添付書類等

(1)

「石綿作業主任者技能講習修了者」

修了証（写）(2)

学校教育法による大学（短期大学を除く。）において、建築に関する正規の課程又 卒業証書又は卒業証明書はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務経験を （写）及び有する者【別添2】の実務経験証明Ａ(3)

学校教育法による短期大学（修業年限が３年であるものに限り、同法による専門職大学の３年の前期課程を含む。）において、建築に関する正規の課程又はこれ 卒業証書又は卒業証明書に相当する課程（夜間において授業を行うものを除く。）を修めて卒業した後（同法 （写）及びによる専門職大学の前期課程にあっては、修了した後。(4)において同じ。）、建築 【別添2】の実務経験証明Ａに関して３年以上の実務経験を有する者(4)

学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む。）又は高卒業証書又は卒業証明書
等専門学校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修め（写）及びて卒業した後、建築に関して４年以上の実務経験を有する者（(3)に該当する者を【別添2】の実務経験証明Ａ除く。）(5)

学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課 卒業証書又は卒業証明書
程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経 （写）及び験を有する者【別添2】の実務経験証明Ａ(6)

建築に関して11年以上の実務経験を有する者(7)

労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成17年法律第108号）による改正前
左記に示す修了証（写）の労働安全衛生法別表第18第22号に掲げる「特定化学物質等作業主任者技能講及び習」を修了した者で、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務を有する【別添2】の実務経験証明Ｃ者(8)

建築行政に関して２年以上の実務経験を有する者(9)

環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。）に関して２年以上の実務経験【別添2】の実務経験証明Ｄを有する者(10)

労働安全衛生法第93条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同【別添2】の実務経験証明Ｅ
項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であった者(11)

労働基準監督官として２年以上その職務に従事した経験を有する者(12)

左記に示す登録証の（写）第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士であって、建築物石綿含有建及び材調査に関して５年以上の実務経験を有する者【別添2】の実務経験証明Ｃ【別添2】の実務経験証明Ｂ【別添2】の実務経験証明Ｄ【別添2】の実務経験証明Ｄ【別添2】

実務経験証明Ａ ： 受講資格(2)(3)(4)(5)の実務経験証明欄
受講資格に必要な学歴科卒業（卒業証書又は、卒業証明書（写）のいずれかを必ず添付すること。）

建築に関する実務経験年月
年月～年月

（年月）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。
事業所名㊞

代表者役職 ・ 氏名
所在地

TEL

（）

FAX

（）

（）

Ｂ ： 受講資格(6)の実務経験証明欄
建築に関して11年以上の実務経験年月
年月～年月

（年月）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。
事業所名㊞

代表者役職 ・ 氏名
所在地

TEL

（）

FAX

Ｃ ： 受講資格(7)(12)の実務経験証明欄
建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験年月
年月～年月

（年月）

（労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成17年法律第108号）による改正前の労働安全衛生法別表第18第22号に掲げる「特定化学物質等作業主任者技能講習修了証」の（写）、又は作業環境測定士登録証の（写）を必ず添付すること。）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。
事業所名㊞

代表者役職 ・ 氏名
所在地

TEL

（）

FAX

（）

Ｄ ： 受講資格(8)(9)(11)の実務経験証明欄
建築行政又は、環境行政(石綿の飛散の防止に関するものに限る。)又は、労働基準監督官のいずれかにおいて２年以上の実務経験年月
年
月～年
月 （年
受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

月）

行政機関
㊞

代表者役職 ・ 氏名
所在地

TEL

（）

FAX

（）

Ｅ ： 受講資格(10)の実務経験証明欄
受講資格において定められた、労働安全衛生法第93条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であったことを証明します。
行政機関㊞

代表者役職 ・ 氏名
所在地

TEL

（）

FAX

（）

添付書類 (下記をここへ貼付けください。漏れの無いようご確認ください！)●受講記号（１）【石綿作業主任者技能講習修了証の（写）】●受講記号（２）～（５）
学歴を証明する書類 【卒業証書又は卒業証明書（写）】●受講記号（７）、(12)【（平成17年法律第108号）による改正前の労働安全衛生法別表第18第22号に掲げる「特定化学物質等作業主任者技能講習修了証」の（写）】【第一種作業環境測定士登録証 又は 第二種作業環境測定士登録証の（写）】●旧姓氏名又は通称の併記を希望する場合は、確認資料として次の書類を添付してください。
ア 旧姓の併記を希望する場合
戸籍謄本、旧姓を併記した住民票、自動車運転免許証等の証明書。いずれも（写）可。
イ 通称の併記を希望する場合
住民票又はそれに類する証明書。（写）可。