<提出先>受検者→団体申込責任者→知的財産教育協会

第 49 回（2024 年 11 月実施）
知的財産管理技能検定３級 受検申請書(団体郵送申込用)※黒か青のボールペンまたは万年筆にて、丁寧にご記入ください。
（太枠は必須）※鉛筆での記入は不可

記入日

年

月

下記より該当する受検資格のいずれか１つの□にレ点を記入してください。

知的財産に関する業務に従事している
姓

年

1. 男
右記より選択のうえ番号を記入 2. 女

性日
別

月

電話番号

－－

（希望しない場合のみ□にレ点をしてください）

知的財産に関する業務に従事しようとしている<受検免除申請>
３級の学科試験又は実技試験のいずれかの合格者は、当該合格した試験が免除されます。(当該合格した試験の合格日の翌々年度までに限る)

E-mail免除申請(お持ちの方は必須)※ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄなどの場合は、部屋番号まで必ず明記してください。

都道
府県町村

－市区
郡

右記より選択のうえ
番号を記入する試験

1.

学科試験

2.

実技試験

一部合格番号(ｶﾅ)
姓

所属先名称(必須)
右記より選択のうえ番号を記入<受検地>（必須）

1.
2.
3.
4.
5.

右記より選択のうえ番号を記入<申込とりまとめ団体の名称>（必須）★中小企業者の定義は最右欄の[A 表]参照

中小企業者（会社）の経営者
中小企業者（会社）の従業者
中小企業者（個人）の経営者
中小企業者（個人）の従業者
中小企業者（会社又は個人）ではない
1.学科試験+実技試験
2.学科試験
3.実技試験

272701 大阪地区(大阪周辺)
272801 兵庫地区(神戸周辺)

130801 茨城地区(水戸周辺)
131307 東京地区(東京 23 区及びその周辺)

333301 岡山地区(岡山周辺)

131403 神奈川地区(横浜・川崎周辺)

333502 山口地区(山口周辺)

152002 長野地区(長野周辺)

333701 香川地区(高松周辺)

171701 石川地区(金沢周辺)

404001 福岡地区(福岡周辺)

232202 静岡地区(静岡周辺)

404701 沖縄地区(那覇周辺)

333401 広島地区(広島周辺)

232301 愛知地区(名古屋周辺)
272601 京都地区(京都周辺)※受検会場は受検票で通知します。
※受検地の記入については、団体申込責任者に確認してください。

7「所属先名称（必須）」に記載のとおり

9

10

11

[Ａ表]<中小企業者の定義> *中小企業基本法第 2 条に従う
常時使用する主たる事業の業種
資本金等の額
従業員の数
製造業・その他

3 億円以下又は300 人以下

<個人結果データの団体申込責任者への通知について>（必須）

卸売業

1 億円以下又は100 人以下

合否結果等の個人データを上記団体の団体申込責任者へ通知することを承諾します。

小売業

5,000 万円以下又は50 人以下

サービス業

5,000 万円以下又は100 人以下

（希望する受検地ひとつに○）

010101 北海道地区(札幌周辺)
040401 宮城地区(仙台周辺)

5←３級技能検定一部(学科又は実技)合格時と現姓が異なる場合のみ記入（必須）<中小企業者（会社又は個人）である>※団体申込責任者からアンケート（アンケート項目のみ）を受け取り、下記に回答を記入してください。

68の旧姓※右欄の<申込とりまとめ団体の名称>と同じ場合でも現在の(若しくは直前の)所属先の名称を必ずご記入ください。

≪アンケート回答欄≫
1234(ﾊｲﾌﾝ除く)

合格時受検する試験
（必須）＜当協会からの連絡について＞ *知的財産技能士会含む
当協会からの情報提供を希望しません。

名

(西暦)

自宅住所

３級

<受検資格>（必須）

日

ﾌﾘｶﾞﾅ

生年月日

技能2024 年 11 月 17 日(日)

検定実施日

氏 名

団体

（注）試験免除申請する場合は受検資格を記入する必要はありません。

知的財産管理技能検定 3 級の受検を申請します。

署名

<提出先>受検者→団体申込責任者→知的財産教育協会

第 49 回（2024 年 11 月実施）
知的財産管理技能検定 ３級 受検申請書(団体郵送申込用)<受検申請書 記入例>

知的財産管理技能検定 3 級の受検を申請します。

※記入例を参考に黒か青のボールペンまたは万年筆でご記入ください。
（太枠は必須）（鉛筆での記入は不可）
記入日 2024 年 7 月 1 日

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

チザイ
姓

名タロウ

知財

(西暦)
生年月日
1985 年 8 月 10 日

03

電話番号
E-mail－性
別名太郎

1

右記より選択のうえ番号を記入

1234

1.男
2.女－5678※ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄなどの場合は、部屋番号まで必ず明記してください。

3－

4

5

7

東京

市区郡

△△

6○○

都道
府県
町
村

１－１－１ ○○マンション△△号室
所属先名称

（必須）

知的財産に関する業務に従事している＜当協会からの連絡について＞ *知的財産技能士会含む
当協会からの情報提供を希望しません。

知的財産に関する業務に従事しようとしている

免除申請
右記より選択のうえ番号を記入する試験1.

学科試験

2.

実技試験

一部合格番号(ﾊｲﾌﾝ除く)

合格時

(ｶﾅ)
姓

≪アンケート回答欄≫
1
2
32

13

※団体申込責任者からアンケート（アンケート項目のみ）を受け取り、下記に回答を記入してください。

452

3,5,6,7

6

7「所属先名称（必須）」に記載のとおり

総務部

8910116

319←３級技能検定一部(学科又は実技)合格時と現姓が異なる場合のみ記入の旧姓株式会社 ○×商事

３級（希望しない場合のみ□にレ点をしてください）

３級の学科試験又は実技試験のいずれかの合格者は、当該合格した試験が免除されます。(当該合格した試験の合格日の翌々年度までに限る)

自宅住所
2

下記より該当する受検資格のいずれか１つの□にレ点を記入してください。

<受検免除申請>************＠ip-edu.org

技能<受検資格>（必須）レ(お持ちの方は必須)

1

団体（注）試験免除申請する場合は受検資格を記入する必要はありません。

2024 年 11 月 17 日(日)

検定実施日

※右欄の<申込とりまとめ団体の名称>と同じ場合でも現在の(若しくは直前の)所属先の名称を必ずご記入ください。

<中小企業者（会社又は個人）である>(必須)

2

右記より選択のうえ番号を記入

受検する
試験
<受検地>

1

1.
2.
3.
4.
5.

★中小企業者の定義は最右欄の[A 表]参照

中小企業者（会社）の経営者
中小企業者（会社）の従業者
中小企業者（個人）の経営者
中小企業者（個人）の従業者
中小企業者（会社又は個人）ではない

右記より選択のうえ番号を記入

1. 学科試験+実技試験
2. 学科試験
3. 実技試験（必須）（希望する受検地ひとつに○）

010101 北海道地区(札幌周辺)

272701 大阪地区(大阪周辺)

040401 宮城地区(仙台周辺)

272801 兵庫地区(神戸周辺)

130801 茨城地区(水戸周辺)

333301 岡山地区(岡山周辺)

131307 東京地区(東京 23 区及びその周辺)
131403 神奈川地区(横浜・川崎周辺)

333401 広島地区(広島周辺)
333502 山口地区(山口周辺)

152002 長野地区(長野周辺)

333701 香川地区(高松周辺)

171701 石川地区(金沢周辺)

404001 福岡地区(福岡周辺)

232202 静岡地区(静岡周辺)

404701 沖縄地区(那覇周辺)

232301 愛知地区(名古屋周辺)
272601 京都地区(京都周辺)※受検会場は受検票で通知します。
※受検地の記入については、団体申込責任者に確認してください。

<申込とりまとめ団体の名称>（必須）株式会社 ○×商事<個人結果データの団体申込責任者への通知について>（必須）
合否結果等の個人データを上記団体の団体申込責任者へ通知することを承諾します。

署名

知財 太郎

[Ａ表]<中小企業者の定義> *中小企業基本法第 2 条に従う
常時使用する
主たる事業の業種
資本金等の額
従業員の数
製造業・その他

3 億円以下又は300 人以下

卸売業1 億円以下又は100 人以下

小売業

5,000 万円以下又は50 人以下

サービス業

5,000 万円以下又は100 人以下