第２章

総論
保育所における乳幼児の事故予防
─発達と事故─第２章

総論

保育所における乳幼児の事故予防 ─発達と事故─巷野 悟郎 委員

１．保育所が対象とする乳幼児保育所が入所の対象としているのは乳幼児であるが、この場合、出生後８週間を経過した翌日の「産休明け」（生後57日）から満１歳に達する前日までが乳児、満１歳から満６歳までの小学校入学前が幼児である。
乳幼児は、常に「発育」の過程にあり、からだが大きくなる「成長」と機能・生理などの「発達」で、毎日の保育環境のなかで未熟から成熟への発育が期待される。それだけに、常に不慮の「事故」と、その結果の「傷害」が潜在していることを避けて通ることができない。
個々の順を追っての発育を十分理解しておくことと同時に、そこに潜在しているであろう事故を未然に防ぐ知識や技術を体得しておくことこそ、保育士の役割であり責任である。それには個々の乳幼児の生後からの発育の実態を十分に学び、保育現場での実践を身につけておきたい。

２．乳幼児の保育と事故予防「保育」の意味は、「乳幼児を保護して育てること」（広辞苑）とある。子どもを預かって育てる施設は古い時代からあるが、いつの時代でも第一の目的は保護であって、昔も今も変わることのない保育の原点である。これに対して「育児」は育児学の実際的な応用で、保育する者が準備した環境で子どもに対して行う一連の行事とある。その目的は子どもたちが心身ともに健やかな社会人へ成長することであるが、ここでも育児は英語で「child care」であり、「care」は日本語では注意、世話、看護である。
（南山堂医学大辞典）
また、「事故」という言葉は予期し得なかった出来事として日常的に使用されているが、不慮の事故に遭ったのが乳幼児の時期であれば、その影響が被害者の長い一生に及ぶ場合がある。
このため、日常の保育には、事故を予想しつつその対応を考え、より合理的なしくみを構築した、安心できる環境が求められる。

３．新生児期人は誰でも母の子宮内で育ち、新生児の発達段階になってこの世に生まれてくる。体重は平均３㎏で産声とともに呼吸が始まる。
呼吸運動は、呼吸中枢の支配によって継続されるので、これが順調であったかどうかなど、出生時の状況については、「母子健康手帳」（以下「母子手帳」）に記載された出生時の状態や、
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早期新生児期（生後１週間以内）の経過などを参考にして、保育所保健で参考にすることがあるかどうか尋ねておきたい。
産後の休暇８週間は、母親にとっては毎日が新しい育児経験であると同時に、母親が判断して実行しなければならないことが多い。乳児が泣いて母乳を飲ませるとき、始めはいつまでも乳首を口にしていると、どこで中止してよいか判断に迷うことがある。少しでもよけいに飲ませたい気持ちと同時に、もし飲みすぎて吐いてしまったら、という心配がある。吐けば窒息が心配。子どもは空腹だけでなく、口唇に触れるものを反射的に飲んでいることがある。飲みすぎて吐いたときは溢乳ということがあるが、吐乳では肺への誤嚥ということがあり、時にこれが事故となる危険がある。液体栄養は飲むには容易であるが、飲む量そのものは流動的であり瞬間的である。厚労省の統計年表で年齢別による不慮の事故の死因を見ると、０歳児では毎年「不慮の窒息」が挙げられている。
乳児期早期の授乳は誰でも経験が浅いので、飲ませる努力が時にこのような事態になることがある。早期の育児において母親が一番心配で気になるのが、日常的な授乳である。そこで産休明けの入所に当たっては、今までの授乳の状況や母親の心配することや気になることを納得できるまで尋ねておこう。
自然界の中での人は、始めは犬や猫などと同じで、乳による栄養（哺乳動物）であり、体温はほぼ一定（恒温動物）。ところが犬や猫は生まれて間もなく空腹になると自分から親の乳を飲み、寒ければ親に身を寄せ、間もなく自立し親から離れていく。人の子は泣くだけで、自分で何をすることもできない。泣いたとき親は抱いて乳を飲ませ、暖かくしてあげる。こうして人の親は手をかける子育てで、不慮の事故をできるだけなくすようにしている。その結果親と子は結ばれて、親は子どものことをよく知るようになる。

４．産休明けの頃
保育所の集団保育の対象は、産後８週間を経過した乳児で、月齢はおよそ２ヶ月を過ぎた乳幼児である。個人差のあることを理解して接しなければならない。子の月齢のほか、生まれたときの在胎月数と出生体重の情報が必要で、現在の体重と比較することにより、その間の発達状況を大きく理解することができる。
母子手帳の体重曲線に合わせたとき、平均値から下に離れていけば、先ずは哺乳量不足。
さらにこの頃はまだ昼夜なく乳を欲しがるときだが、実際にはどうか。飲む回数や昼夜欲しがる様子を尋ねると、その飲み方と体重増加のカーブはよく平行しているので判断できる。同時にそのときの飲ませ方はどうしているかをくわしく尋ねると、かなり無理をして飲ませていることがある。この頃の乳児は反射的に飲むが、むせるような時、無理な授乳で誤嚥の危険が─ 10 ─

あるため、このあたりの飲ませ方について細かく尋ね、入所後の授乳の参考としたい。このようなことは母乳から始めてミルクに移って飲ませようとするときの参考になる。
産休明けの月齢では首もしっかりしていないので、抱いて乳を飲ませるときの状況にも注意したい。この頃の乳児の世界は保育者との関係で、あとは乳を通じての満足だけ。しかしときに飲みすぎなどによる吐乳・溢乳・誤嚥などがあるので、飲ませる度にしばらく様子を見る習慣をつける。
日本は海で囲まれた島国で農耕民族。生活は家族が一つになって、木造家屋が普通であった。
江戸時代の家族が生活しているところの絵を見ると、畳に布団を敷いての親子の絵姿だから、小さな頃から仰向け寝であったことがわかる。時代が移って戦後まもなく、アメリカ軍が日本に駐留したとき、日本では小さな赤子までが仰向けで寝かせられていたので、驚かれたとある。
日本では普通のことであるが、部屋中暖房してベッドで寝かせる国では、自然のうつぶせ寝の方が普通であったのであろう。
平成７年（１995年）、生まれて間もない２～３ヶ月の赤ちゃんの「乳幼児突然死症候群（SIDS）」が問題になったことがある。その原因は不明だが、死亡したときの状態は①仰向け寝よりうつ伏せ寝が多かった、②母乳栄養より人工栄養が多かった、③薄着より厚着が多かった、のである。しかしよく考えてみると、これらの三つには共通点がある。仰向け寝よりうつ伏せ寝の方が呼吸は楽で自然、母乳よりミルクの乳首の方が飲みやすい、そして薄着より厚着の方が暖かくて恒温動物に向いている。乳児にとってはいずれも快適な状態である。
その後は今まで通り、月齢の小さいうちから仰向け寝がすすめられている。しかしそれだけに、向けられた方の後頭部は平らで、頭の形がいびつになることがあっても、年齢とともに目立たなくなっていく。

５．３ヶ月の頃から生まれてしばらくは体に力がないから、抱っこするとその体重をそのまま感じるだけだった
新生児も、この月齢頃になると何となく抱かれる子どもの存在を感じられるようになる。抱く人と抱かれる赤子と、どこかで融合した感じで可愛さ一杯になる。
この生後３ヶ月間は、母親のからだの中の環境から、ひとりの子として毎日の新しい世界を感じながら、すべてが試運転であった。それはときにはからだの無意味な負担であったり、外力であったり、些細な障害のこともあったであろう。それが現実の世の中での経験で、これからが赤ちゃんの有している成長・発達の力を何かが刺激するから、赤ちゃんの各部は順を踏んで具体的な反応を見せるようになる。
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抱っこすれば抱っこに協力して抱かれやすい行動をとるし、乳首を口に当てればそれを口にする方向に首を動かして飲み、目的を果たせば御機嫌。この頃からのからだの動きは自分の目的に合う方向に向かうから、いわゆる運動機能の発達は、一つひとつ完成していくのが目に見えるほどである。その動きこそ呼吸にとっても乳を飲むにも基本的な動力である。
頭を立てるようになる「首の坐り」は、生まれて３ヶ月頃より見られ、新生児期から将来に向けての発達の第一歩でもある。体の中で一段高いところで持っている感覚器を使って、情報を獲得するようになる。すべてが新しい経験で、これが手や足の動きに連動して、からだに力が付き、手足の動きも活発になってそれぞれが目的に沿って順序を経て発達していく。身近なものを手で持って遊ぶ。うつぶせにすると、頭を上げてやがて手足を動かして這うようになる。
お座りさせると自分で視野を広げて手足の協力が遊びを広げていく。はいはいの時期は様々であるが、赤ちゃんにとっては人生のなかで初めての自分の力での行動だから、すべてが新天地となる。
子育てが初めての母親の言葉「首がしっかりするようになってから、色々なことに興味の目が届くせいか、急に子どもらしい表情になりました」。おおいに抱っこして周囲に興味をもつようにし、同時に話しかけることで、赤ちゃんの世界は広がっていく。
子育てを初めてする母親には、赤ちゃんが何をするかわからない。言葉も喋らない。よく見ると、周囲は危険がいっぱい。しかもすべてが瞬間の行動だから手を出す間もなく危ない行動の連続。この頃より何でも口に入れる要注意の段階となる。
乳児の事故の統計を見ると、この頃の「不慮の事故」は多い。子どもにとってはすべてが新しい行動なので興味もいっぱいである。首の坐りからはいはいまでは子どもの新天地で多くのことを学ぶときであるが、すべてが試運転のようなものだから、まずは十分な観察と注意が必要である。
誰にもこのような時期があって、発達の基礎づくりのときであるが、この頃のことは何も覚えていない。しかし何も覚えていないようなときだからこそ、本人は何でもやってみたいときなのである。そばの大人が見守る他にない。

６．離乳期
生まれたときは何も出来なくて泣いているだけの乳児は、親の手を借りて乳を飲み、すべてを守ってもらっているうちに、運動機能が発達し、体重も増加していくから、水分の多い乳汁の栄養だけでは不足してくる。生後半年頃から１年半頃までは、液体栄養から脱して大人の食事に移行する時期として、食事内容を順序よく移行する離乳期がある。この時期には消化機能─ 12 ─

の発達だけでなく、食をとる本人が液体栄養から普通食へ興味を示して口にして噛む、飲み込むなど、全体の発達に平行していくことになる。そこで生後５～６ヶ月になると、母乳やミルクのような液体栄養のほかに、家庭や地域の食生活を目標にした離乳食を与えていく。すすめ方については、厚生労働省から示されている「授乳・離乳の支援ガイド」に示されている。
離乳食の目標は、その国で一般に食している日常食が目標なので、例えば日本での離乳食の内容は日本食が中心のことが多い。
日本食の特徴は、「和食」として世界で知られているように、海山の自然の環境でとれた物が食材の中心なので、離乳食は慎重に順序を踏んで進めていくことが特に大切である。離乳食の始めは消化のよいおかゆが主食で、順次水分を少なくしてご飯へと移っていく。
生まれて間もなく開始した乳のような液体栄養は、生まれつきの原始反射によって飲むには容易であったが、離乳食はその月齢に対応した、また本人の順序を経た発達に沿っての行動であり、誤飲や誤嚥などに十分な注意が必要である。本人にとってその大きさや固さなどが不適切なのに、口に入れてしまうことがあり、不慮の事故となる例が多い。
また、離乳食は初期に始まって中期・後期へと順序を経て、新しい食内容が変化していくので、本人にとっては常に興味の対象で進行していく。ただし、同月齢でもその進行には個人差があることを、十分に理解していなければならないし、家庭での食内容や食行動についても、個々の情報を得ておく必要がある。

７．ひとり歩き離乳食が始まる頃になると、全身の運動機能や知能の発達など全体がそれまでとは違ってしっかりしてくる様子。お座りさせてみると、自分から上半身を上げようとくり返しているうちに、からだに力がついてくる。お座りで手があけば、身近なものを持って口に入れる。
はいはいして、行動範囲が広がると不慮の事故が多くなる。本人は何かと瞬間的な行動だから目が離せない。誤飲も多くなる。
母子手帳の「知っておきたい救命手当・異物による窒息」のページには「この円（直径39㎜）の中を通る物は赤ちゃんの口に入ります」と、実物大の図がある。誤飲・誤嚥は瞬間なので、小さな手で何かを持ったときは要注意。
お座りからはいはいで、またはいはいからお座りでからだに力がついてくると、いつの間にか手で何かにつかまって立つことがある。これを覚えてしまうと視界が広くなるから、くり返しているうちに、手の届く何かを発見して口に入れることがある。ここでも誤飲に要注意。
─ 13 ─つかまり立ちが自由になると、何かの折に両手を離して「たっち」をしていることがある。
本人にとっては、からだが自由になって足裏の感覚が特別なのでは、と想像したくなる。４本足の哺乳動物から手を使う人類の進歩への瞬間である。始めはうまく立っていられないので、腰をついてしまうが、それで機嫌を悪くする赤ちゃんはいない。そばにいる母親も保育士も一歩しか歩けなかったことより、「歩いた、歩いた」と前向きに喜ぶので、そのときの雰囲気で子どもは再び立って歩いてみる。
やがて２本足の歩きは普通になって行動が自由になり、子どもの動きの範囲は広がっていく。
それはすべてが始めての体験だから、不慮の事故と表裏にあると理解して、常に事故予防に配慮しなければならない発達段階である。
同じ哺乳動物でも人間以外の自然界の動物の発育は早い。生まれたばかりでも空腹になると自分から母の乳を求めて飲むし、やがて歩けるようになると、親から離れて自立してしまう。
人の子どもは「早産で生まれる」「未熟で生まれる」と言われるように、生まれて空腹になっても泣くだけで、母の授乳で大きくなる。その後１歳から１歳半頃になると、それまでの首の坐り、お座りなどに続いて、つかまり立ち、ひとり立ち・そして二本足歩行が始まるが、まだ自分がわからない段階である。行動は自分中心だから転倒・打撲などが多いことを理解してよく見守り、何かと手を貸してあげることが必要である

８．そして３歳以降へ
生後の年齢順に子どもの発達を並べると、２歳から３歳へは発達が一段と進んでいることがわかる。排泄の自立でおむつがとれるのもこの頃で、言葉でゆっくり話してあげると、自分が大きくなったように感じてか、言うことを理解し、聞くようになる。スーパーなどにいるとき、「ママこれ買って」で「あとでね」と言われて駄々をこねるのは２歳の子。
「いまお金を持っていない」でわかるのは３歳の子。保育所でこのくらいの年齢差のある幼児同士が一緒に遊んでいるとき、このような場面を経験することがある。
３歳児は話して説明すると理解できる年齢。それは今までの年月を踏んで、親や保育士との関係が時間を積み重ねられてきた結果でもある。この頃になると脳の発達とともに、言葉を理解するようになる。何か失敗しても、「こんど…するときは、…しよう」と、次には注意するようになる。時間差が理解できるだけの年齢になっているのである。
スポーツの選手に、何歳頃から練習を始めるのかと尋ねると、体操・水泳・サッカーなどは３～４歳頃からで、スポーツは自分からの積極的な行動の時間だけでなく、日常生活でもしてはいけないことがわかるようになってからだという。子どもの自由な遊びに対しても、事故予─ 14 ─

防を意識して実行できるようになるのは、３歳以後であろう。日本の昔からの箸の正しい持ち方も、話せば理解でき、スポーツを始める時期と同じ３歳以後に教えると正しい持ち方を覚える。
私達おとなは誰でも子どもの頃があって、母親のお腹の中から生まれて、０～２歳の頃までのことは記憶にない。沢山のおとなや学生に、自分の最も古い記憶の年齢を調査した結果は、４歳がもっもと多く、次いで３歳で、２歳はわずか、２歳と３歳では大きな差である。０～２
歳の頃はすべてが自分中心だったからこそ、素晴らしい発育であった。それは不慮の事故が起こらぬよう、身近な人たちの見守りがあったからでもある。３歳頃になると自分がわかるようになって時間と空間が身について、自分を守り、相手を傷つけないことができるようになる。

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