国際頭痛分類第 2 版第１回改訂版（ICHD-ⅡR1）における「8.2 薬物乱用頭痛」
診断基準の改正点－日本語版国際頭痛分類第２版との相違点－
五十嵐久佳、間中信也
はじめに国際頭痛分類第２版における「8.2 薬物乱用頭痛」の改訂版が発表されたため、日本語版国際頭痛分類第２版との相違点を紹介する。
薬物乱用頭痛の国際頭痛分類初版での扱い
薬物乱用頭痛は、1988 年に発表された国際頭痛分類初版1)では、「8.2 Headache
induced by chronic substance use or exposure原因物質の慢性摂取または曝露による頭痛」に分類され、原因物質を３ヵ月以上にわたり毎日使用した後に起こり、使用中止１ヵ月以内に頭痛は消失する、と定義されていた。さらに、サブフォームとして、エルゴタミンによる頭痛、鎮痛薬乱用による頭痛を挙げ、それぞれの使用量も記載されていた。
国際頭痛分類第２版（International Classification of Headache Disorders ICHD-Ⅱ）
ICHD-Ⅱは 2003 年９月にローマで行われた国際頭痛学会で報告され、2004 年にCephalalgia 24 (suppl 1)に発表された2)。ICHD-Ⅱでは、頭痛を第１部：Primaryheadache一次性頭痛、第２部：Secondary headache 二次性頭痛、第３部：Cranial
neuralgias, central and primary facial pain and other headaches 、頭部神経痛、中枢性・一次性顔面痛およびその他の頭痛と、の大きく分け、現段階では正式承認に至るまでの十分なエビデンスがないものをAppendix 付録とした。薬物乱用頭痛は二次性頭痛のなかの、８物質またはその離脱による頭痛のうちの 8.2 薬物乱用頭痛に分類されている。ICHD-Ⅱの原文（表１）では、エルゴタミン乱用頭痛、トリプタン乱用頭痛、鎮痛薬乱用頭痛などのサブフォームの頭痛の特徴がそれぞれ記載されていた。しかし、Cephalalgiaへの発表直後より薬物乱用頭痛の診断基準は改正する必要性が指摘され、2004 年３月にコペンハーゲンで行なわれたInternational Headache Research Seminarで議論がなされ、Silbersteinを中心に書き直し作業が行なわれた。日本頭痛学会では、これらの情報をいち早く取り入れ、ICHD-Ⅱの日本語訳を公表した3)｡したがって、Cephalalgiaに発表された原文を読まれた場合には、日本語版との違いがあることに気づかれたことと思う。
国際頭痛分類第２版の第１回改訂版(ICHD-ⅡR1)は国際頭痛学会のホームページで閲覧可能であるが、改定の内容は 8.2 薬物乱用頭痛の項であり、Cephalalgia25: 460-465 に薬物乱用頭痛の改訂版として発表された4)。ICHD-Ⅱ原文（英語版）
からの主な変更点は１）薬物乱用頭痛のサブフォームで記載されている頭痛の特徴を削除する、２）新しいサブフォームとして「8.2.6 急性期治療薬の組み合わせによる薬物乱用頭痛」の追加であるが、日本語版ではすでにこの２つの箇所は改正済みである。
日本語版薬物乱用頭痛と薬物乱用頭痛改訂版「8.2 薬物乱用頭痛（MOH）」日本語版（表２）と改訂版（表３）とは、その内容に大きな差は少ないものの、文章の位置の組み換えが見られる。表 4 に、日本語版と改訂版の違いを示すが、改正点は以下に集約される。
１）日本語版：緒言とサブフォームそれぞれに挿入された注→改訂版：8.2 診断基準の後のコメントと注１～注７に記載した。
３）「乱用」の定義を週あたりの治療日数（毎週２日以上）で提示した（改訂版
注２）。
４）日本語版：サブフォーム 8.2.1－8.2.7 の診断基準項目「A. 8.2 の診断基準に適合する」→改訂版：「8.2 薬物乱用頭痛の診断基準項目 A,C,および D を満たす」とした。
５）日本語版：サブフォーム 8.2.1－8.2.7 の診断基準項目 B．→改訂版：すべて「３ヵ月を超えて、定期的に」に統一した。
６）サブフォーム 8.2.6「急性期治療薬の組み合わせによる薬物乱用頭痛」診断基準項目 B の「１ヵ月に 15 日以上」→改訂版：「１ヵ月に 10 日以上」に変更した。
７）改訂版：「注３頭痛を引き起こしやすい患者では、急性期頭痛治療薬を他の適応症のために服用したときにも薬物乱用頭痛が起こりうる。」を加えた。
国際頭痛分類は今後も改定されていくと考えられるため、常に情報の更新が必要とされる。現段階では「8.2 薬物乱用頭痛」に関しては ICHD-ⅡR1 の診断基準に基づき分類していくよう提言する。
文献
1) Headache Classification Committee of the International Headache Society.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias andfacial pain. Cephalalgia 1988 8Suppl 7): 1-96
2) Headache Classification Subcommittee of the International headache Society: The
International Classification of Headache Disorders; 2nd Edition. Cephalalgia
2004;24(suppl 1): 1-160

3) 国際頭痛学会・頭痛分類委員会．国際頭痛分類 第２版(ICHD-Ⅱ). 日本頭痛学会誌 2004;31: 1-1804) Silberstein SD, Olesen J, Bousser M-G et al.: The International Classification ofHeadache Disorders, 2nd Edition (ICHD- Ⅱ )-revision of criteria for 8.2
Medication-overuse headache. Cephalalgia 2005; 25:460-465

表１．薬物乱用頭痛（ICHD-Ⅱ原文；文献 2)より）
8.2 Medication-overuse headache
8.2.1 Ergotamine-overuse headache
8.2.2 Triptan-overuse headache
8.2.3 Analgesic-overuse headache
8.2.4 Opioid-overuse headache
8.2.5 Combination medication-overuse headache
8.2.6 Headache attributed to other medication overuse
8.2.7 Probable medication-overuse headache

表２．薬物乱用頭痛（日本語版；文献 3）より）
8.2 薬物乱用頭痛
8.2.1 エルゴタミン乱用頭痛
8.2.2 トリプタン乱用頭痛
8.2.3 鎮痛薬乱用頭痛
8.2.4 オピオイド乱用頭痛
8.2.5 複合薬物乱用頭痛
8.2.6 急性期治療薬の組み合わせによる薬物乱用頭痛
8.2.7 その他の薬物乱用頭痛
8.2.8 薬物乱用頭痛の疑い

表３．薬物乱用頭痛（改訂版 ICHD－ⅡR1；文献２）より）
8.2 Medication-overuse headache
8.2.1 Ergotamine-overuse headache
8.2.2 Triptan-overuse headache
8.2.3 Analgesic-overuse headache
8.2.4 Opioid-overuse headache
8.2.5 Combination medication-overuse headache
8.2.6 Medication-overuse headache attributed to combination of acute medication
8.2.7 Headache attributed to other medication overuse
8.2.8 Probable medication-overuse headache表4. 「８．２薬物乱用頭痛」の日本語版と改定版の違い
日本語版
緒言

改訂版

この項およびその後に続く項は物質の慢性使用や曝露に関連する頭 なし（注１、注２、8.2薬物乱用頭痛のコメント欄へ移動）痛を扱っている。薬物乱用頭痛（medication-overuse headache）は過剰に使用された治療薬と感受性のある患者の間の相互作用である。
最も良い例としては、頭痛になりやすい患者において頭痛頓挫薬の乱用により頭痛を引き起こすことである。1 ヵ月に15 日以上起こる片頭痛様頭痛や1 ヵ月に15日以上起こる片頭痛様頭痛と緊張型頭痛様頭痛の混合した状況の最たる原因は、片頭痛の対症療法薬または鎮痛薬もしくはその両方の乱用である。一般に、乱用は1 ヵ月間の治療日数によって定義される。重要なことは治療が頻繁かつ定期的に行われる場合ということであり、換言すれば毎週数日間行われるということである。例えば、もし診断基準が1 ヵ月に10 日以上の使用ということであるならば、このことは毎週2～3 日の治療日ということになる。
何日間かまとめて治療し休薬期間が長い場合は（この服薬方式は一部の患者によって行われている）、薬物乱用頭痛を引き起こす可能性はかなり低い。慢性緊張型頭痛は薬物乱用に関連することが少ない。しかし特に頭痛センターの患者では、鎮痛薬乱用により反復性緊張型頭痛がしばしば慢性頭痛に移行している。以前から存在する一次性頭痛を持つ患者において、薬物乱用中に新しいタイプの頭痛が出現したり、片頭痛や緊張型頭痛が著明に悪化した場合には、以前から存在する一次性頭痛の診断と8．2「薬物乱用頭痛」の両方の診断を与えられるべきである。さらに、薬物乱用頭痛は、同じ日の中でさえも、片頭痛様の特徴から緊張型頭痛の特徴（すなわち新しいタイプの頭痛）へと特異なパターンの変化をしばしば示す。薬物乱用頭痛の診断は、患者が急性期治療薬を乱用している間は予防薬にほとんど反応しないために、臨床的に極めて重要である。

8.2薬物乱用頭痛
診断基準

A． 頭痛は1 ヵ月に15 日以上存在し，C およびD を満たす
A 頭痛（注１）は１ヵ月に15日以上存在し、CおよびDを満たす
B． 8．1「急性の物質使用または曝露による頭痛」に示す以外の薬物 B 頭痛（注３）の急性治療および対症療法（あるいはその両方）のたを3 ヵ月を超えて定期的に乱用しているめに使用された１つ以上の薬物を３ヵ月を超えて定期的に乱用していC． 頭痛は薬物乱用のある間に出現もしくは著明に悪化するる（注２）D． 乱用薬物の使用中止後，2 ヵ月以内に頭痛が消失，または以前 C 頭痛は薬物乱用のある間に出現もしくは著明に悪化するのパターンに戻る
D 乱用薬物の使用中止後、2ヵ月に以内に頭痛が消失、または以前のパターンにもどる（注１） 薬物乱用頭痛は、同じ日の中でさえも、片頭痛様の特徴から緊張型頭痛様の特徴へと特異なパターンの変化をしばしば示す。
（注２）一般に、乱用は期間と週あたりの治療日数によって定義される。重要なことは治療が頻繁かつ定期的に行われる場合ということであり、換言すれば毎週２日以上行われるということである。何日間かまとめて治療し休薬期間が長い場合は（この服薬方式は一部の患者によって行われている）、薬物乱用頭痛を引き起こす可能性はかなり低く、診断基準Bを満たさない。
（注３） 頭痛を引き起こしやすい患者では、急性期頭痛治療薬を他の適応症のために服用したときにも薬物乱用頭痛が起こりうる。

コメントなし

薬物乱用頭痛（medication-overuse headache）は過剰に使用された治療薬と感受性のある患者の間の相互作用である。最も良い例としては、頭痛になりやすい患者において頭痛頓挫薬の乱用により頭痛を引き起こすことである。1 ヵ月に15 日以上起こる片頭痛様頭痛や1ヵ月に15 日以上起こる片頭痛様頭痛と緊張型頭痛様頭痛の混合した状況の最たる原因は、片頭痛の対症療法薬または鎮痛薬もしくはその両方の乱用である。
慢性緊張型頭痛は薬物乱用に関連することが少ない。しかし特に頭痛センターの患者では、鎮痛薬乱用により反復性緊張型頭痛がしばしば慢性頭痛に移行している。以前から存在する一次性頭痛を持つ患者において、薬物乱用中に新しいタイプの頭痛が出現したり、片頭痛や緊張型頭痛が著明に悪化した場合には、以前から存在する一次性頭痛の診断と8．2「薬物乱用頭痛」の両方の診断を与えられるべきである。
薬物乱用頭痛の診断は、患者が急性期治療薬を乱用している間は予防薬にほとんど反応しないために、臨床的に極めて重要である。

8.2.1エルゴタミン乱用 A． 8．2 の診断基準に適合する
頭痛 診断基準
B． 3 ヵ月以上の期間，定期的に1 ヵ月に10 日以上エルゴタミンを摂取している

A． 8．2 薬物乱用頭痛の診断基準項目A,C,およびDを満たす
B． 3 ヵ月を超えて，定期的に1 ヵ月に10 日以上エルゴタミンを摂取している

8.2.2トリプタン乱用頭 A． 8．2 の診断基準に適合する
痛 診断基準
B． 3 ヵ月以上の期間，定期的に1 ヵ月に10 日以上トリプタンを摂取している（剤形は問わない）

A． 8．2 薬物乱用頭痛の診断基準項目A,C,およびDを満たす
B． 3 ヵ月を超えて，定期的に1 ヵ月に10 日以上トリプタンを摂取している（剤形は問わない）

8.2.3鎮痛薬乱用頭痛 A． 8．2 の診断基準に適合する
診断基準
B． 3 ヵ月を超えて，1 ヵ月に15 日以上単一の鎮痛薬を服用している
注： 1．正式なエビデンスではなく専門家の意見によると，1ヵ月に10 日以上よりはむしろ1 ヵ月に15 日以上の使用が，鎮痛薬乱用頭痛を惹起すると提案されている．

A． 8．2 薬物乱用頭痛の診断基準項目A,C,およびDを満たす
B． 3 ヵ月を超えて，定期的に1 ヵ月に15 日以上（注４）単一の鎮痛薬を服用している
注４． 正式なエビデンスではなく専門家の意見によると，1 ヵ月に10日以上よりはむしろ1 ヵ月に15 日以上の使用が，鎮痛薬乱用頭痛を惹起すると提案されている．

8.2.4オピオイド乱用
頭痛 診断基準

A． 8．2 の診断基準に適合する
B． 3 ヵ月を超えて，1 ヵ月に10 日以上オピオイドを服用している
コメント： プロスペクティブな研究では，オピオイド乱用患者は離脱治療の後に，最も高い再発率が示されている．

A． 8．2 薬物乱用頭痛の診断基準項目A,C,およびDを満たす
B． 3 ヵ月を超えて，定期的に1 ヵ月に10 日以上オピオイドを服用している
コメント： プロスペクティブな研究では，オピオイド乱用患者は離脱治療の後に，最も高い再発率が示されている．

8.2.5複合薬物乱用頭 A． 8．2 の診断基準に適合する
A． 8．2 薬物乱用頭痛の診断基準項目A,C,およびDを満たす
痛 診断基準
B． 3 ヵ月を超える期間，1 ヵ月に10 日以上複合薬物（注1）を摂取し B． 3 ヵ月を超えて，定期的に1 ヵ月に10 日以上複合薬物（注５）を摂ている
取している
注 1．複合薬物（combination medication）とは，典型的には単一の鎮 （注５） 複合薬物（combination medication）とは，典型的には単一の痛薬と，オピオイド，バルビタールまたはカフェインあるいはそれらの1 鎮痛薬と，オピオイド，バルビタールまたはカフェインあるいはそれらつ以上を含有する薬物を指す．の1 つ以上を含有する薬物を指す．

8.2.6急性期治療薬の A． 8．2 の診断基準に適合する
A． 8．2 薬物乱用頭痛の診断基準項目A,C,およびDを満たす
組み合わせによる薬 B． 3 ヵ月を超える期間，1 ヵ月に15 日以上急性期治療薬のどれかを B．単一の薬種単独ではどれも乱用されない状況下で（注６），3 ヵ月
物乱用頭痛 診断基 摂取しているを超えて，定期的に1 ヵ月に10 日以上，エルゴタミン，トリプタン，鎮準
注1．トリプタン，麦角製剤，鎮痛薬またはオピオイドの使用が，単一 痛薬、オピオイドのいずれかの組み合わせを摂取しているの薬種単独ではどれも乱用されない状況下で，合計して1 ヵ月に15 （注６） サブフォーム8.2.1－8.2.5は，これらの薬物のひとつ以上の薬日以上に及ぶ．
種について診断基準項目Bが満たされれば，診断される．

8.2.7その他の薬物乱 A． 8．2 の診断基準に適合する
A． 8．2 薬物乱用頭痛の診断基準項目A,C,およびDを満たす
用頭痛 診断基準
B． 3 ヵ月を超える期間，定期的に上記以外の薬物（注1）を乱用して B． 3 ヵ月を超えて，定期的に上記以外の薬物を乱用している（注７）いる（注７） 週あたりの治療日数についての乱用の定義は，薬物の性質に
注1．月あたりの治療日についての乱用の定義は，薬物の性質により より異なると思われる．
異なると思われる．

8.2.8薬物乱用頭痛の A． 8．2 の診断基準に適合する
A． 8．2 薬物乱用頭痛の診断基準項目
疑い 診断基準
B． 以下の項目のうちいずれか1 項目を満たす：
AおよびCを満たす
1．乱用薬物からまだ離脱していない
B． 薬物乱用は8.2.1－8.2.7のいずれかひとつの診断基準項目Bを満
2．薬物乱用は過去2 ヵ月以内に中断されているが，頭痛はまだ消失 たす
しない，あるいは以前のパターン
C． 以下の項目のうちいずれか1 項目を満たす：に戻っていない
1．乱用薬物からまだ離脱していない
コメント：
2．薬物乱用は過去2 ヵ月以内に中断されているが，頭痛はまだ消失
8．2．8「薬物乱用頭痛の疑い」のコード化が可能なサブフォームとし しない，あるいは以前のパターンに戻っていないては，8．2．8．1「エルゴタミン乱用頭痛の疑い」，8．2．8．2「トリプタン乱用頭痛の疑い」，8．2．8．3「鎮痛薬乱用頭痛の疑い」，8．2．8．4
コメント「オピオイド乱用頭痛の疑い」，8．2．8．5「複合薬物乱用頭痛の疑8.2.8「薬物乱用頭痛の疑い」のコード化が可能なサブフォームとしてい」，8．2．8．6「その他の薬物乱用頭痛の疑い」がある．
は，8.2.8.1エルゴタミン乱用頭痛の疑い」，8.2.8.2「トリプタン乱用頭痛の疑い」，8.2.8.3「鎮痛薬乱用頭痛の疑い」，8.2.8.4「オピオイド乱用頭痛の疑い」，8.2.8.5「複合薬物乱用頭痛の疑い」，8.2.8.6「その他の薬物乱用頭痛の疑い」がある．
8.2.8「薬物乱用頭痛の疑い」の診断基準を満たす患者の多くは、1.6.5「慢性片頭痛の疑い」、または2.4.3「慢性緊張型頭痛の疑い」をも満たす。これらの診断は、乱用薬物中止後、因果関係が証明されるまで、両方ともコード化しておかなければならない。
1.6.5「慢性片頭痛の疑い」は、さらに先行する片頭痛サブタイプ（通常は1.1「前兆のない片頭痛」）のコード化もされなければならない。