小倉記念病院 診察申込書（予約票）
申込日
受診科

令和年

月日

医療機関名

科先生

有

受診希望日

・無・

所在地
TEL

最短日

FAX
令和年

月日
医師名

予約日時のご連絡は、ご紹介元(医療機関)へFAXにてご返信いたしますので、FAX番号のご記入をお願いします。
ふりがな

明 ・様

患者様氏名

男女

大 ・

生年
月日

昭年

・平 ・

令月日

歳

旧姓
患者様住所

電話番号

※ 保険情報は、保険証をFAXしていただいても結構です。
公費番号等すべて記入をお願いします。

保険者番号
被保険者記号番号
被保険者名（世帯主名）

母子の方は負担金

被保険者との続柄○をおつけ下さい

本人

本人負担割合割
有・

無

貴院での入院状況 （受診希望日現在）

外来・

入院中

Ｒ

画像データ

家族

小倉記念病院での受診歴 （他科含め）

入院日
入院中の方・¥・・有～・無科

種類（例：一般病棟）

ＣＤ－Ｒ （枚）病棟フィルム （枚）小倉記念病院 連携室直通FAX : 0120-020-027
FAX送信後に以下の情報が記入された状態で返信いたしますので、患者さんへお渡しください。
診療情報提供書は受診日の前日までにFAXにてご送信ください。原本は患者さんへお渡しください。

予約情報 ＊以下は小倉記念病院 連携室にて記入します。
予約日時：
診療科：

患者ID：

＜当日の受付窓口について＞
本用紙のみを2階「1-B：新患受付窓口」に置いてある黄色い「医療連携箱」にお入れください。
順番でお呼びしますので座ってお待ちください。
＜患者さんへのお願い＞
・本用紙、紹介状、健康保険証、お薬手帳をご持参ください。各医療証と診察券をお持ちの方はご持参をお願いします。
・ご来院の際は、不織布マスク（サージカルマスク）の着用をお願いします。

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小倉記念病院 検査申込書
令和年月日

医療機関名
医師名
患者氏名
様

希望日

第一希望

□ ＣＴ部位 □ 頭部 □ 頚部年月□ 胸部 □ 腹部□ その他（）□ ＭＲ 部位 □ 頭部
□ ＭＲＡ

□ 胸部 □ 腹部□ 頚椎 □ 胸椎□ 腰椎 □ 骨盤□ その他※（右・左）含め、具体的に記載下さい日

第二希望年月日□ 単純□ 造影
※３ヵ月以内の腎機能データー （※必須）□ 放射線科・ｅＧＦＲ（）
医師に一任・クレアチニン（）※ピグアナイド系糖尿病服用（有 ・ 無）※アレルギー体質（有 ・ 無）
※過去に造影剤副作用（有 ・ 無）※気管支喘息（有 ・ 無）※甲状腺機能亢進症（有 ・ 無）※腎機能低下（有 ・ 無）
□ 単純

□ 造影
※３ヵ月以内の腎機能データー （※必須）□ 放射線科・ｅＧＦＲ（）
医師に一任・クレアチニン（）※該当項目に○を、お願いします。
・ＭＲ対応ペースメーカー ・体内金属片
・心臓人工弁・脳動脈瘤クリップ・人工骨関節等※ＭＲは、一度のお申込みで一部位となります□ ＭＲＣＰ※ＭＲＣＰは、必ず当日朝絶食でお願いします※欄は、もれなくご記入下さい。
※検査申込書とは別途、診療情報提供書をお願いいたします。
※検査の結果は後日、画像ＣＤ‐ＲＯＭとともに、郵送させていただきます。

ＣＴ検査における造影剤使用に関する説明書
CT検査は、X線とコンピュータを使用して体内の深部を画像化して、診断や治療に役立てる検査法です。
CT検査ではヨード造影剤という検査薬の静脈内投与を必要とする場合があり、これを造影CT検査といいます。
造影剤を使用すれば、一般に病気の有無や性質・範囲をより正確に評価できるため、診療を行う上で重要な情報となることが多いです。また、造影剤を使わなければ病気を見つけることができない場合もあります。
１．造影剤で副作用が生じる危険が高い状態について
アレルギー体質の方は副作用を生じる可能性が約３倍高く、なかでも気管支喘息の方は約１０倍といわれています。また、腎臓の機能が低下している方にCTの造影剤を使うと、腎機能を悪化させることがあります。さらに、ある種の糖尿病の薬の副作用が出やすくなることがあります。 次に該当する方は、造影検査の前に、主治医とご相談下さい。
・以前に 造影剤で具合が悪くなったことがある。

・気管支喘息やアレルギー体質と診断されている。

・腎臓の機能が低下している あるいは 重い腎臓病と診断されている。
・心臓ペースメーカーを植え込んでいる。
・甲状腺機能亢進症と診断されている。

・糖尿病の飲み薬を服用している。
・妊娠中である もしくは 妊娠している可能性がある。

・授乳中である(造影剤使用後48時間は授乳を避けて下さい)。
※以前に造影剤を用いた検査で副作用のなかった方でも副作用が起こる可能性があります。
２．造影剤の副作用について
CT用造影剤(ヨード造影剤)では次のような副作用が生じることが知られています。
即時性副作用１）軽い副作用(約100人に1人程度：１％程度)
嘔気、嘔吐、動悸、かゆみ、くしゃみ、発疹、発赤が生ずることがあります。
２）重篤な副作用（約1万人に5人程度：0.05％程度）
血圧低下（ショック）、息苦しさ、意識消失、腎不全などが生ずる可能性があります。
さらに、他の通常の薬剤と同じように10万人～40万人に1人の割合で死亡の報告があります。
遅発性副作用まれに検査後数時間から数日後に倦怠感、頭痛、発疹が現れることもあります。
この様な症状や、何らかの異常が現れた場合には、下記にある連絡先までご連絡下さい。
※副作用ではありませんが、造影剤を血管内に注入する際に血管外に造影剤が漏れることがあり、注射部位の腫れ、痛み、内出血を生ずることがあります。通常は時間が経てば自然に吸収されるので心配はありません。
３．副作用等の発現時の対応について万が一、上記の副作用等が生じた場合には医師が迅速に対処いたします。
この場合の治療対応については 通常の保険診療の取り扱いとなります。あらかじめご了承ください。
※造影検査後は造影剤の排泄を促すために、普段より多めの水分摂取を心がけてください。
小倉記念病院（代）（093）511-2000

CT 検査における造影剤使用に関する問診票（患者氏名様）

この書類に、必要事項をご記入の上、ＦＡＸにてお申込み下さい。原本は検査当日ご持参下さい。
以下の当てはまる箇所に✓印を入れてください。
“はい”を選ばれた方は、次項の適した選択肢を○で囲むか、いずれの選択肢にも該当しない場合は()の中に具体的な言葉を書いてください。

１）今までにCT検査を受けたことがありますか？

口はい

口いいえ

２）今まで、造影剤（注射/点滴）を用いた検査を受けたことがありますか？

口はい

口いいえ

●“はい”にチェックを入れた方のみお答えください。
・検査はいつ頃ですか？

（年前）

・どの様な検査を行いましたか？当てはまるものを○で囲んでください。
[CT MRI 心臓カテーテル/血管造影 尿路造影 胆道造影 その他（）]

・検査の時、以下のような症状はありましたか？あれば症状を○で囲んでください。
[発疹、かゆみ、吐き気、嘔吐、頭痛 その他（）]● 症状の出た方のみお答え下さい。
・ いつ頃受けられた検査で症状が出ましたか？

（・ 症状が出たのは検査後どのくらい時間が経っていましたか？

□検査直後 □検査終了後・ 症状が出た際に検査を行った医療施設はどこですか？

□ 当院

□ 他施設

口はい

口いいえ

３）アレルギー体質あるいはアレルギー性の病気をお持ちですか？

年月頃）●“はい”にチェックを入れた方のみお答えください。
・ どのようなアレルギーですか？当てはまるものを○で囲んでください。
[じんましん、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎、花粉症、アルコール、食物アレルギー()その他アレルギー（薬剤アレルギー()）]

・ 現在アレルギーのお薬を飲んでいますか？

口はい（薬剤名口いいえ）

４）今までに喘息(ぜんそく)といわれたことはありますか?

口はい

口いいえ

口はい

口いいえ

●“はい”にチェックを入れた方のみお答えください。
・ 最近いつ頃発作が起きましたか？
（頃）
・ 使用している内服薬、吸入剤はありますか？
（薬剤名）

５）腎臓のはたらきが悪い(腎不全など)といわれたことはありますか?

口はい

口いいえ

６）心臓ペースメーカーを埋め込んでいますか？

口はい

口いいえ

※ はいの方は検査時にペースメーカー手帳をご持参下さい。
７）糖尿病や甲状腺機能亢進症のお薬を飲んでいますか？

口はい

口いいえ

● そのお薬の名前をご記入下さい。
（薬剤名８）現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？
現在、授乳中ですか？

）
口はい口いいえ 口わからない

口はい口いいえ

９）なにか気になることはありませんか？

検査担当医・放射線科医の判断で造影剤を使用しない場含もありますので、ご了承ください。

（患者ＩＤ氏名様）

CT 造影剤使用に関する同意書

小倉記念病院 宛
私は、CT 造影剤使用についての説明文書に基づき説明を受けました。
CT 造影剤使用の実施に関して、口口希望します。
希望しません。
注：希望された後であっても、いつでも撤回(拒否)することができます。
希望しない場合は、造影剤を用いないで検査を行います。

年月日

年月日

説明医師

ご本人署名
(続柄※ご本人が承諾不能な場合は代諾者が署名)

親権者署名※検査を受けられる方が未成年の場合、親権者もご署名願います。

小倉記念病院（代）（093）511-2000