海難防止へのインフォメーション（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会報告書

運輸安全委員会は、令和３年７月２９日（木）、１１２件の船舶事故等調査報告書をホームページで公表しました
区分

事故： 重大１、 重大・軽微以外６９、軽微２８

計９８件

インシデント： 重大・軽微以外２、軽微１２

計１４件

事故等種類（件）

乗揚２６、死傷等２４、衝突１４、転覆１０、衝突（単）７、火災５、施設等損
傷５、沈没４、浸水２、爆発１

運航不能１３（機関故障７、舵故障３、燃料供給不能１、燃料不足１、絡索１）、座洲１

関係船舶（隻）

漁船４４、プレジャーボート３５、遊漁船８、貨物船６、旅客船３、台船３、作業船、ミニボート、ケミカルタンカー、水上オートバイ、引船及びプレジャー
ヨット各２、その他８
計１１９隻

プレジャーボート９、貨物船３、水上オートバイ２

計１４隻

死傷者等（人）

死亡１５、行方不明６、重傷２０、軽傷２０、程度不詳の負傷１

軽傷１計１人

計６２人

上記事故のうち、東京（委員会事務局）及び那覇事務所の船舶事故調査報告２件について、“概要版”を作成しました
公表された調査報告書をもとに当協会の責任で編集しましたので、詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認ください① 旅客船が、京浜港横浜第１区に係留中、火気を使用して修繕作業を行った際、火災が発生した事例
旅客船が、京浜港横浜第１区に係留中、火気を使用し、第１２甲板ベントスペースの床板（鋼板）を切り替える修繕作業を行った際、隣接する*アップホルスタリーショップで火災が発生し、同ショップが焼損した* 椅子等の家具の張り地（布及び皮）を補修したり、補修資材を保管する場所② 沖縄県恩名村で、押船列が漂流して海岸沖のリーフに乗り揚げた事例
押船は、船首部を台船の船尾凹部に嵌合し、押船列を構成して錨泊中、アンカーワイヤロープが破断して漂流を始め、恩名村名嘉真の海岸沖のリーフに乗り揚げた

（公財）海難審判・船舶事故調査協会

運輸安全委員会（事務局）

海難防止へのインフォメーション①旅客船A（50,444ﾄﾝ） 火災（火気を使用してベントスペースで修繕作業を行った際、隣接するアップホルスタリーショップで火災が発生した）
ベントスペース及びＵＳ室の概略図【事故概要】 旅客船Ａ（50,444ﾄﾝ、１５３人乗組、乗客なし）は、京浜港に係留中、アップホルスタリーショップ（ＵＳ室）で火災が発生し、同ショップに焼損を生じたが死傷者はなかった《原因等》 修繕作業に係る(*1)安全管理システム（ＳＭＳ）マニュアルに定める安全措置が確認されていない中、ＵＳ室の隣のベントスペースで床板のガス切断作業が行われたため、乗組員が気付かないうちに、ＵＳ室におけるベントスペースとの間にある(*2)右舷側壁面に高温の熱が伝わり、ＵＳ室の同壁面付近にあった可燃物が発火して他の可燃物に延焼した(*1) 担当技師が、本件作業の安全措置の確認を行った際、床板を切り替えることから、下方向だけが火気作業の確認対象と思ってUS室を隣接する区画の対象として扱わなかった、また、作業の指示をした担当部長が、担当技師と作業に関する情報共有を行わず、担当技師に安全措置の確認を任せた(*2) 右舷側壁面付近にあった段ボール箱が壁面に伝導した高温の熱によって過熱され続けて発火し、補修資材の端切れ状の布及びその上部に収納されていたロール状の布に燃え移った

本船外観《関連情報》〇本件修繕作業は、ベントスペースの腐食していた鋼製床板を切り出して新しい甲板に代える
作業〇自動スプリンクラー装置は、数日前の修理時にポンプが手動始動とされ、自動始動モードに戻されていなかった【発生日時】 令和２年６月１６日１３時１１分ごろ【発生場所】 京浜港横浜第１区大さん橋ふ頭Ｄ号【死傷者等】 なし【 損 傷 等 】 ＵＳ室焼損《再発防止策》（船舶所有者兼船舶管理会社（A社）により講じられた事故防止策については、船舶事故調査報告書を参照）⑴ 乗組員は、火気作業に係るSＭSマニュアルに定める安全措置の確認を遵守し、形式的にならないようにすること そのため、手順書に沿った安全措置の確認、火気作業に関する許可証の適正な発給手続き及び船内への周知並びにこれらの意義について、乗組員に再教育を行うこと⑵ 火気作業を監督する現場作業責任者は、次の事項により、安全の確保、作業の実行及び進捗の把握、安全担当者と情報共有を行うこと①作業範囲及び作業方法についての具体的な作業指示、②左右、上下の区域の背面について、見張員の配置又は頻繁な巡視、③前後、左右、上下の床面、壁面等における温度変化及び背面の状態の確認、 ④①～③の事項を火気作業許可証等に加え、詳細な確認を行う⑶ 安全担当者又は現場作業責任者は、機関室以外で火気作業が行われる場合、自身でも手順書に従い、作業場所、作業安全措置及び作業の取り掛かりの様子を確認すること⑷ 船内巡視を行う乗組員は、機関室以外で火気作業が行われる場所付近の巡視を行うこと⑸ 自動スプリンクラー装置は、保守整備の後に必ず所定の設定とし、非常時に確実に作動する状態とするとともに、船内巡視の際に所定の設定となっていることを確認すること⑹ Ａ社は、船上における火気作業が火気工具の取扱い及び熱伝導等の安全確認を含む知識及び経験を要することから、乗組員及び作業員に対し、ＯＪＴ、研修等による教育を行い、必要な知識及び技能を習得するよう努めること また、火気作業の作業者及び現場作業責任者に指名しようとする者が、十分な知識及び技能の習得をしていない又は確認できないまま、単独で火気作業に従事させないこと＊本調査報告書は、Ｒ3.7.29に公表されました。 詳細は運輸安全委員会のＨＰでご確認下さい。

運輸安全委員会（那覇事務所）

海難防止へのインフォメーション②押船A（19ﾄﾝ） 被押台船B （1,492ﾄﾝ） 乗揚（公財）海難審判・船舶事故調査協会（押船が台船と押船列を構成して錨泊中、アンカーワイヤロープが破断して漂流を始め、リーフに乗り揚げた）【事故概要】 押船A（19ﾄﾝ）は、台船B（1,492ﾄﾝ）の船尾凹部に嵌合し、押船列（A船押船列）を構成して錨泊中、アンカーワイヤロープが破断して漂流を始め、名嘉真の海岸沖にあるリーフに乗り揚げた《原因・背景等》 海上強風警報、波浪警報及び強風注意報が発表され、風速20㎧
以上の北北西から北北東寄りの風が吹く荒天下、◎ A船押船列が(*1)無人の状態で錨泊中、(*2)右舷船首部アンカーワイヤロープがフェアリーダローラ上で破断したため、アンカー、アンカーチェーン等が海中に脱落して漂流し始め、風波を受けて南東から南方に向けて漂流を続け、名嘉真の海岸沖のリーフに乗り揚げた

本件押船列《関連情報》(*1) 次の当直者である船長が現当直者との引継時刻に間に合わず、現当直者が引継ぎを直接行うことなく船長の許可を得てA船押船列を離れた当直者が配置されていたなら、漂流を開始したことに気付き、本事故を回避できた(*2) 風波を受けて船体が動揺し、右舷船首部フェアリーダーローラ上でアンカーワイヤロープが緊張した状態となり、同部フェアリーダーローラに接していた箇所で摩擦が生じた** 船長及び船舶借入人(A社)統括部長が、錨泊を開始する際、今後の気象及び海象の悪化を想定していたものの、風速20㎧を超えて荒天下の状況になることを想定していなかった
ことは、本事故の発生に関与した(A社統括部長は、台風の接近や風速20㎧を超えるようなときには、沖泊ではなく、定係港の糸満港に所属船舶を戻していた)〇船長は、フェアリーダローラに錆が付着して回転しない状態であることに気付いたが、ワイヤロープの繰り出しに支障がなかったのでそのまま錨泊した○船長は、１２月２６日から１月３日までは休みで、その間、船長と作業員３人の４人で順番に１人当直を行うこととし、自らは１２月３０日から１月１日の当直で、１１時００分ごろ当直を引き継ぐこととなっていた《再発防止策》⑴ 船長は、船舶設備の使用に当たり、正常に作動することを確認した上で使用すること⑵ 船長及びA社は、当直体制について、当直者が次の当直者に引き継ぐまで船舶から離れないことを徹底し、確実に実施されているか確認する態勢を構築すること⑶ 船長及びA社は、気象及び海象の悪化が想定される際、経験則のほかリアルタイムの情報を入手し、定係港に避難させるなどにより安全な策を講じることが望ましい

ワイヤーロープ破断状況（Ｂ船右舷船首部）【発生日時】 令和２年１２月３０日 １５時３１分ごろ【発生場所】 沖縄県恩納村名嘉真の海岸沖【 死 傷 者 】 なし
【 損 傷 等 】 Ａ船：プロペラ翼の曲損、折損、船底外板に凹損、舵脱落
Ｂ船：船底外板の凹損、右舷船首部ワイヤロープ破断＊本調査報告書は、Ｒ3.7.29に公表されました。
詳細は運輸安全委員会の ＨＰでご確認下さい。