令和 3 年 10 月 13 日改正

知的財産届出書 作成時の注意◆特許の申請を希望する場合は、下記の書類の提出が必要です。

書類名

作成対象者

知的財産届出書

本届出の代表者

権利譲渡書

発明者全員

備考

（※学生,非常勤職員も含む）
委任状及び同意書

学生,非常勤職員※１ 知的財産を創出した者に学生及び非常勤職員が含まれる場合は，知的財産届出書に本書面も添付して下さい。該当者が複数の場合は,本様式を複製し，各該当者について本書面を作成してください。
※２ 該当者には,「＊」で記した箇所への記入及び記入後の本書面写しの厳重保管をお願いいたします。

研究・産学官

発明者全員

発明者が複数人の場合,様式を複製しリスクマネジ（※学生は除く）て全員回答,提出をお願いします。

メントに係る

但し、発明者中の学生は提出不要

回答書です。
☆利益相反に関しては,下記をご参考ください。
https://www.crc.mieu.ac.jp/rm/coi/☆秘密情報及び営業秘密に関しては,下記をご参考ください。

令和 3 年 10 月 13 日改正

https://www.crc.mieu.ac.jp/rm/secret/☆海外遺伝資源に関しては,下記をご参考ください。
https://www.crc.mie-u.ac.jp/rm/abs/

令和 3 年 10 月 13 日改正

【秘】
受付番号

日付

受付者

届出書を提出する日付をご記入ください。

知 的 財 産 届 出 書
令和年月日

国立大学法人三重大学 知的財産統括室長 殿
本届出の代表者※複数発明者の１人に研究代表者が含まれる場合，当該研究代表者を本届出の代表者にしてください。

所属：〇〇学研究科 △△学専攻
職名・氏名：准教授 山田 一郎
E-mail：abcdefg@crc.mie-u.ac.jp
内線：2222

代表者のお名前をご記入、押印お願いします印

国立大学法人三重大学知的財産規程に基づき，下記の知的財産に関し，権利譲渡書，委任状及び同意書，研究・産学官連携リスクマネジメントに係る回答書を添えて届け出ます。
記【１】 知的財産の種類※該当するもの１つにチェックしてください。

特許（□新規・□追加）
・□実用新案・□意匠・□商標・□品種登録・□著作権・□ノウハウ・□有体成果物【２】 知的財産の名称【３】 知的財産の要旨（１）従来技術等（２）従来技術等の問題点

令和 3 年 10 月 13 日改正（３－１）本発明における解決案及び特徴※１ 可能な限り，図表及びその図表の簡単な説明を添付してください。
※２ 特に，技術的説明（どの部分が発明か）及び技術的優位性（従来技術と比較した改良点・利点）を明記してください。

（３－２）本発明に最も近い文献（特許，論文，教科書等）（３－３）本発明と上記文献との差違（４）本発明の効果【４】 知的財産を創出した者（所属，職名，氏名等）※「権利譲渡書」（4頁）の該当欄へ記入してください。

【５】 研究経費及び研究設備（１）使用した主な研究経費（該当するものに○をつけ，その使用割合(%)も記入してください。）［ ］外部機関との共同研究経費［］ %［ ］受託研究費［］ %［ ］科学研究費補助金［］ %［ ］運営費交付金（校費）［］ %［ ］奨学寄附金［］ %［ ］その他（具体的内容を下欄に記入してください。
）
［］ %
［］
※上記で，外部機関等との共同研究経費，受託研究費及び科学研究費補助金に○をつけた場合，下欄もすべて記入してください。複数の経費に○をつけた場合は，下欄を複製し，すべてについて記入してください。
共同研究先，受託研究元等
［］
研究課題名
［］
受入年度
［］
経費の金額
［］
研究代表者，研究分担者の別 ［］令和 3 年 10 月 13 日改正（２）使用した主な施設，設備又は装置※本学の管理する施設，設備又は装置について下欄に記入してください。

【６】 他委員会の承認状況※１ 本発明を創出するにあたり,その発明内容について下記委員会の事前承認を必要とするものですか。

［ ］はい
※２

［ ］いいえ「はい」の場合は, 該当するものすべてに○をつけ，詳細を下欄に記入してください。
「いいえ」の場合は, その理由を下欄に記入してください。

［ ］研究倫理審査委員会（教育学部において，本発明に人を対象とした実験結果やデータ等が含まれる場合）［ ］実験倫理委員会（工学研究科において，本発明に人を対象とした実験結果やデータ等が含まれる場合）［ ］医学系研究倫理審査委員会（医学系研究科において,本発明に人を対象とした実験結果やデータ等が含まれる場合）［ ］倫理審査委員会（上記以外の部局において，本発明に人を対象とした実験結果やデータ等が含まれる場合）［ ］認定再生医療等委員会（本発明に再生医療等の安全性の確保等に関する法律に該当する研究が含まれる場合）［ ］臨床研究審査委員会 （本発明に臨床研究法に該当する研究（特定臨床研究等）が含まれる場合）［ ］医薬品等受託研究審査委員会(IRB) （本発明に「医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令」に該当する臨床研究（治験）が含まれる場合）［ ］動物実験委員会（本発明に動物実験の結果やデータ等が含まれる場合）［ ］組換えDNA実験安全委員会（本発明に遺伝子組換え実験及び細胞融合実験の結果やデータ等が含まれる場合）
発表済の場合は知的財産統括室へ［ ］その他
メールで至急ご連絡ください。
例（「はい」の場合） 20〇〇/〇/〇 医学系研究倫理審査委員会 承認番号：〇〇〇〇」
例（「いいえ」の場合）人を対象とした実験結果やデータは含まれていないため【７】 知的財産の発表状況（該当するものに○をつけてください。）［ ］未発表［ ］発表済※発表予定がある場合又は発表済みの場合，発表年月日及び発表学会名等を下欄に記入し，講演要旨，プログラム等の参考資料があれば添付してください。

【８】 緊急な出願等の要否（該当するものに○をつけてください。）［ ］必要とする。
［ ］必要としない。
※必要な場合は，その理由及び出願希望時期を下欄に記入してください。

【９】 外国出願等（該当するものに○をつけてください。）［ ］希望する。
［ ］希望しない。
※希望する場合は，出願希望国名及び必要とする理由を下欄に記入してください。

【１０】 技術移転について（外部機関との共同発明の場合は，記入は不要です。）※本発明に興味を示しそうな企業名を下欄に記入してください（可能な限り多数）。本発明の実用化・商業化について，既に企業からのコンタクトがあった場合は，その旨並びに企業名，担当者名及び連絡先を記入してください。

令和 3 年 10 月 13 日改正
届出書を提出する日付をご記入ください。 【秘】権 利 譲 渡 書
令和年月日

国立大学法人三重大学長 殿
知的財産評価委員会において下記の知的財産に関し，特許等を受ける権利を本学が承継すると決定した
場合，国立大学法人三重大学知的財産規程に基づきその権利を譲渡します。
記【１】 知的財産の名称【２】 知的財産を創出した者※１ 本知的財産が創出された時点における発明者，及びその所属，発明に対する貢献割合(%)を記入してください。
三重大学の発明者全員で※２ 共同発明者に学生又は非常勤職員が含まれる場合は，本知的財産の届出を行った教員が，届出以降の諸手続の代表100％となるようにしてくだ者になります。当該学生に対しては，「委任状及び同意書（学生用）」（5頁）の提出，また，当該非常勤職員に対しさい。ては，「委任状及び同意書（非常勤職員用）」（6頁）の提出及び公開されるまでは当該出願に係る内容を秘密にすること等の徹底をお願いいたします。
押印を※３ 外部機関の共同発明者については，「３．外部機関の共同発明者」に記入してください。
ふりがな

所属

発明者名

身分

職名

お願い

個人番号又は学籍番号

貢献割合(%)

印します。

■常勤 □学生
准教授
12345678
40%
印
○
☐非常勤
■常勤 □学生
助教
11111111
40％
印
○
山田太郎
△△学専攻
☐非常勤
やまだ じろう〇〇学部☐常勤■学生
学生
22222222
10％
印
○
山田 次郎
△△学科
☐非常勤
やまだ さぶろう ○○学研究科☐常勤 □学生 リサーチ33333333
10％
印○山田 三郎フェロー■非常勤（１）本知的財産の創出又は発明等は，共同発明者以外の第三者の著作物等に依拠したものでなく，本創出した者が独自に行ったものであることをここに証します。
（２）上記個人番号を提供し，特許等を受ける権利の譲渡にともなう補償金の支払い等，特許管理業務のため使われることに同意します。
以上
やまだ いちろう 〇〇学研究科
山田一郎
やまだ たろう△△学専攻〇〇学研究科【３】 外部機関の共同発明者※１ 外部機関に共同発明者がいる場合は，下欄に記入してください。
※２ 外部機関の共同発明者は，上記権利譲渡書とは関係ありません。
ふりがな

発明者名

機関名又は会社名

役職

ABC株式会社

代表取締役

ABC株式会社

研究員

ちざい たろう

知財太郎

ちざい はなこ

知財花子※３ 上記外部機関の共同発明者のうち，代表者の方の氏名，E-mail及び電話番号（FAX番号）を下欄に記入してくださ必ずご記入ください。
い。

氏名［電話 [］E-mail［]
FAX[］]

令和 3 年 10 月 13 日改正
届出書を提出する日付を【秘】委 任 状 及 び 同 意 書 （学 生 用）ご記入ください。

令和年月日※１ 知的財産を創出した者に学生が含まれる場合は，知的財産届出書に本書面も添付してください。当該学生が複数の場合は，本様式を複製し，各学生について本書面を作成してください。
※２ 当該学生には，「＊」で記した箇所への記入及び記入後の本書面写しの厳重保管をお願いいたします。

国立大学法人三重大学 知的財産統括室長 殿
本届出の代表者（教員） 所属(＊)：〇〇学研究科 △△学専攻
職名・氏名(＊)：准教授 山田一郎 殿
下記知的財産について，三重大学への届出，三重大学への承継及び出願・登録等に係る諸手続を，上記本届出の代表者に委任します。
記【１】 知的財産の名称(＊)
押印をお願い【２】 学生の氏名等 (＊)
ふりがな

所属

発明者名
やまだ じろう
山田次郎

○○学部
△△学科

学年

学籍番号

4年

2222222

現在の連絡先（電話番号，E-mail等）

090-XXXX-YYYY

します。

印
印
○

なお，私は，（１）国立大学法人三重大学知的財産規程に基づき支払われる上記知的財産に対する補償金について，今後所属が変更となっても，本届出の代表者と協議・決定した貢献度に応じ受領する権利を有します。
（２）上記知的財産に関し，特許等を受ける権利及びそれに基づく特許権等を三重大学が取下げ・放棄・譲渡等をすると決定した場合，当該決定に同意します。
（３）知的財産評価委員会において，上記知的財産に関し，特許等を受ける権利を三重大学が承継すると決定した場合，国立大学法人三重大学知的財産規程に基づきその権利を三重大学へ譲渡します。
（４）上記（３）に関し，国立大学法人三重大学へ承継された場合，上記知的財産に係る特許出願等が公開されるまでは，当該出願に係る内容を秘密にします。
（５）上記（３）に係る補償金の振込に関し，別途，振込依頼書（※３）を提出します。又，当該補償金の振込に関し，卒業若しくは修了にともなう所属の変更後も有効な連絡先として，下記を指定します。
必ずご記入ください。
連絡先（必ず，卒業若しくは修了後も有効な連絡先を記入してください。）
郵便番号(＊)：
住所(＊)：
電話･FAX(＊)：
E – mail(＊)：
備考 (＊)：（６）上記（１），（２），（３）及び（５）の定めにも係わらず，私が，振込依頼書を提出しなかった場
合，並びに三重大学知的財産統括室（※４）への連絡無しに振込先又は上記連絡先を変更した場
合（包括承継に係る場合も含む）は，その後の補償金の一切を受領する権利を失うことに同意します。
（７）上記連絡先を含む本書面に記載した個人情報について，特許等を受ける権利の譲渡にともなう補償金の支払い等，特許管理業務のため使われることに同意します。
※３ 別途，担当部署より当該学生に連絡します。ただし，既に債主登録されている学生については提出不要ですが，卒業若しくは修了後は改めて学外者としての提出が必要となります。
※４ 知的財産統括室 連絡先 電 話：（直通）059-231-5495，（内線）6937 E-mail：chizai-mip@crc.mie-u.ac.jp

令和 3 年 10 月 13 日改正
届出書を提出する日付を【秘】委 任 状 及 び 同 意 書 （非 常 勤 職 員 用）

ご記入ください。

令和年月日※１ 知的財産を創出した者に非常勤職員が含まれる場合は，知的財産届出書に本書面も添付してください。当該非常勤職員が複数の場合は，本様式を複製し，各非常勤職員について本書面を作成してください。
※２ 当該非常勤職員には，「＊」で記した箇所への記入及び記入後の本書面写しの厳重保管をお願いいたします。

国立大学法人三重大学 知的財産統括室長 殿
本届出の代表者（教員） 所属(＊)：〇〇学研究科 △△学専攻
職名・氏名(＊)：准教授 山田一郎 殿
下記知的財産について，三重大学への届出，三重大学への承継及び出願・登録等に係る諸手続きを，上記本届出の代表者に委任します。
記【１】 知的財産の名称等(＊)
押印をお願い【２】非常勤職員の氏名等 (＊)
ふりがな

発明者名
やまだ さぶろう
山田三郎

所属○○学研究科します。

職名
リサーチフェロー

個人番号33333333

現在の連絡先（電話番号，E-mail等）

090-aaaa-bbbb

印
印○

なお，私は，（１）国立大学法人三重大学知的財産規程に基づき支払われる上記知的財産に対する補償金について，所属が変更となっても，知的財産届出時の権利譲渡書に記載の貢献度に応じ受領する権利を有します。
（２）上記知的財産に関し，特許等を受ける権利及びそれに基づく特許権等を三重大学が取下げ・放棄・譲渡等をすると決定した場合，当該決定に同意します。
（３）知的財産評価委員会において，上記知的財産に関し，特許等を受ける権利を三重大学が承継すると決定した場合，国立大学法人三重大学知的財産規程に基づきその権利を三重大学へ譲渡します。
（４）上記知的財産に係る特許出願等が公開されるまでは，当該出願に係る内容を秘密にします。
（５）上記知的財産に係る補償金の振込に関し，別途，振込依頼書（※３）を提出します。又，当該補償金の振込に関し，所属変更後も有効な連絡先として，下記を指定します。
連絡先（必ず，自宅,実家等所属変更後も有効な連絡先を記入してください。）
必ずご記入ください。
郵便番号(＊)：
住所(＊)：
電話･FAX(＊)：
E – mail(＊)：
備考 （＊）：（６）上記（１），（２），（３）及び（５）の定めにも係わらず，私が，振込依頼書を提出しなかった場合，三重大学からの連絡に期日までに応じなかった場合並びに三重大学知的財産統括室（※４）
への連絡無しに振込先又は上記連絡先を変更した場合（包括承継に係る場合も含む）は，その後の補償金の一切を受領する権利を失うことに同意します。
（７）上記連絡先を含む本書面に記載した個人情報について，補償金の支払い等，特許管理業務のため使われることに同意します。
※３ 別途，担当部署より当該非常勤職員に連絡します。既に債主登録されている方については提出不要ですが，転出後は改めて学外者としての提出が必要となります。
※４ 知的財産統括室 連絡先 電 話：（直通）059-231-5495，（内線）6937 E-mail：chizai-mip@crc.mie-u.ac.jp

令和 3 年 10 月 13 日改正【秘】研 究 ・ 産 学 官 連 携 リ ス ク マ ネ ジ メ ン ト に 係 る 回 答 書
令和年月日※１ 届出された知的財産に係る「利益相反（本頁）」，「秘密情報管理（次頁以降）」等について回答してください。
※２ 回答者（知的財産を創出した者。ただし，学生及び外部機関の共同発明者を除く。
）が複数の場合，本様式を複製して回答してください。

国立大学法人三重大学長 殿
下記知的財産について，利益相反に関する自己申告，秘密情報管理等に関する回答を致します。
記【１】 知的財産の名称【２】 回答者（知的財産を創出した者）
申告者名
所属

職名

連絡先(E-mail)連絡先(内線)

印【３】 知的財産に係る利益相反等自己申告（質問事項及び回答）※３ 申告日の前年度から申告日までの実績及び今年度予定している活動・報酬について，いずれかに「〇」をつけて回答してください。

本知的財産は，企業等と共同で発明・創出されたものですか？
［ ］はい⇒ 共同発明先又は技術移転先候補
又は，本知的財産の技術移転先候補の中に，下記質問１～６に（以下「共同発明先等」という。
）「はい」が一つでも該当する企業等がありますか？の名称を記載の上，質問１～６に＊「企業等」には公共的機関（国，地方公共団体，大学，独立行政法人）回答して【４】に進んでください。
は含まれません（［ ］いいえ⇒ 【４】に進んでください。

［質問１］あなた又はあなたの親族（配偶者並びに一親等以内の［血族及び姻族に限る）は，共同発明先等の公開株式［（ストックオプションを含む）を保有している，又は今後得る予定がありますか？
［質問２］あなた又はあなたの親族（配偶者並びに一親等以内の［［血族及び姻族に限る）は，共同発明先等の未公開株式（ストックオプションを含む）を保有している，又は今後得る予定がありますか？
［質問３］あなたは，共同発明先等から，ロイヤリティ収入（個人が保有 ［する特許，プログラム著作権等に関わるもので，相手先から ［受け取るもの）を得ている，又は今後得る予定がありますか？
（本知的財産によって得るロイヤリティ収入を除く）［質問４］あなたは，共同発明先等から，年間100万円以上の［兼業報酬を得ている，又は今後得る予定がありますか？
［（産業医，非常勤医師等の活動を除く）［質問５］あなたは，共同発明先等から，設備・物品を自分の判断で［［購入等した，又は今後購入する予定がありますか？
［質問６］あなたは，共同発明先等から，寄附金を得ている，［又は今後得る予定はありますか？
［］はい］いいえ］はい］いいえ］はい］いいえ］はい］いいえ］はい］いいえ］はい］いいえ）

令和 3 年 10 月 13 日改正【４】 知的財産に係る秘密情報管理等回答（質問及び回答）※４ 以下，［質問１］～［質問３］全てについて，太枠内に回答してください。
※５ 青字で記載されている用語の定義については，下記を参照してください。
http://www.crc.mie-u.ac.jp/rm/term.html［質問１］本知的財産を創出した際に，「それより前に本学独自で創出又は取得した」下記のものを使用しましたか？
あるいは下記の中に，本知的財産の基になる又は本知的財産に関連するものがありますか？
それぞれについていずれかに「○」をつけてください。
［質問１－１］発明・技術

［ ］ある
⇒

［ ］ない

出願番号又は公開番号（※６）：［質問１－２］秘密情報又は営業秘密（※７）
［ ］ある
［ ］ない
秘密情報又は営業秘密の概要：⇒＊有体成果物に化体された
秘密情報又は営業秘密については［質問１－３］で回答してください。
［質問１－３］有体成果物（※８）［ ］ある［ ］ない
有体成果物の概要：⇒＊海外遺伝資源については［質問１－４］で回答してください。
［質問１－４］海外遺伝資源

［ ］ある

［ ］ない

⇒ 取得国：（）

海外遺伝資源の概要：［質問１－５］個人情報（※９）

［ ］ある

［ ］ない

［質問２］本知的財産を創出した際に，「第三者（権利譲渡書（4頁）記載の発明者及びその所属機関以外の人物・団体）から提供された若しくは購入した又は第三者と共有する」下記のものを使用しましたか？
あるいは下記の中に，本知的財産の基になる又は本知的財産に関連するものがありますか？
それぞれについていずれかに「○」をつけてください。
＊「他機関からの転入に伴って持ち込んだ」ものについては［質問３］で回答してください。
［質問２－１］発明・技術

［ ］ある
⇒

［ ］ない

出願番号又は公開番号（※６）：［質問２－２］秘密情報又は営業秘密（※７）
［ ］ある
［ ］ない
秘密情報又は営業秘密の概要：⇒＊有体成果物に化体された秘密情報又は営業秘密については［質問２－３］で回答してください。
［質問２－３］有体成果物（※８）
［ ］ある
［ ］ない
有体成果物の概要：⇒＊海外遺伝資源については［質問２－４］で回答してください。
［質問２－４］海外遺伝資源［ ］ある［ ］ない⇒ 取得国：（）

海外遺伝資源の概要：［質問２－５］個人情報（※９）［ ］ある［ ］ない令和 3 年 10 月 13 日改正［質問３］本知的財産を創出した際に，「他機関からの転入に伴って持ち込んだ」下記のものを使用しましたか？
あるいは下記の中に，本知的財産の基になる又は本知的財産に関連するものがありますか？
それぞれについていずれかに「○」をつけてください。
［質問３－１］発明・技術

［ ］ある
⇒

［ ］ない

出願番号又は公開番号（※６）：［質問３－２］秘密情報又は営業秘密（※７）
［ ］ある
［ ］ない
秘密情報又は営業秘密の概要：⇒＊有体成果物に化体された
秘密情報又は営業秘密については［質問３－３］で回答してください。
［質問３－３］有体成果物（※８）
［ ］ある
［ ］ない
有体成果物の概要：⇒＊海外遺伝資源については［質問３－４］で回答してください。
［質問３－４］海外遺伝資源

［ ］ある

［ ］ない

⇒ 取得国：（）

海外遺伝資源の概要：［質問３－５］個人情報（※９）［ ］ある［ ］ない以上で質問は終わりです。回答結果により，詳細を報告いただく場合があります。
※６ 番号等が不明な場合は知的財産統括室にお問い合わせください。
知的財産統括室 連絡先 電話：（直通）059-231-5495，（内線）6937 E-mail：chizai-mip@crc.mie-u.ac.jp※７ 公表前の学術論文や学会要旨等も含まれます。
※８ 一般に流通しているものは対象外です。
ただし， MTA等の契約を締結して購入したものについては対象としてください。
※９ 「顧客」，「患者」，あるいは被験者やアンケート回答者などの「研究の対象となった方」の個人情報が対象となります。
研究や業務の「当事者」の個人情報は対象ではありません。