健康保険

傷病⼿当⾦ ⽀給申請書 の⼿引き

仕事を辞めて被保険者資格が喪失した場合、以下５つの条件をすべて満たしている場合は、退職後も継続して給付を受けることが可能です。
１

退職⽇までに、１年以上継続して健康保険の被保険者資格があること

２

退職⽇の前⽇までに連続して３⽇以上休業し、退職⽇も休業していること（退職⽇に半⽇であっても勤務した場合、退職後は⽀給対象外となります）

３

失業給付等を受給していないこと（失業給付は働くことができる⽅に対して⽀給されるため、傷病⼿当⾦との併給はできません）

4

同⼀の傷病により、退職後も引き続き療養のために労務不能であること

5

労務不能期間が継続していること （退職後は、断続しての受給はできません）

資格喪失後の給付については法定給付のみとなり、傷病⼿当⾦付加⾦や延⻑傷病⼿当⾦付加⾦は⽀給対象外となります

申請書は２〜4ページ⽬です。漏れなく正確にご記⼊ください● 被保険者が亡くなられている場合は、相続⼈の⽅が申請者としてご記⼊ください。

退職後の初回申請時等は、添付書類をご⽤意ください●雇⽤保険を受給延⻑する場合「雇⽤保険受給期間延⻑通知書」（写）を添付してください●雇⽤保険の受給延⻑をしない場合理由の確認等必要となります。事前に健保へご連絡ください●年⾦を受給する（している）場合
記載内容の確認可能な「年⾦証書」（写）または 「年⾦額改定通知書」（写）を添付してください
また、前回より年⾦額が改定された場合は、「年⾦額改定通知書」（写）を添付してください

パナソニック健康保険組合

2023.04

常務理事

検印

担当

決 定 年 月 日

Ｂ

2

１

退職後申請用

健康保険

傷病手当金支給申請書

３

被保険者(申請者)記入用※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消のうえ、証明者名をご記⼊ください
また、記⼊漏れがある場合は返戻をいたしますので、記⼊漏れのないようご注意願います。
記入日 令和ﾊﾟﾅｿﾆｯｸ健保の記号

被保険者情報□ 昭和（右づめ）□ 平成名住所被保険者申請内容

２ 発 病
または負 傷年月日⑵

３ 療養のため休んだ期間（申請期間）

金融機関（金融機関コード）

令和

年

月日

□ 昭和
□ 平成
□ 令和（日）

□ 昭和
□ 平成
□ 令和
□ 昭和
□ 平成
□ 令和
年

～ 令和

年

月日

年

月日

年

月日

月日

まで ⽇数日間（店番コード）

預金
種別

普通口座番号（右づめ）▼ カタカナ（姓と名の間は１マス空けてご記入ください。濁点、半濁点は１文字としてご記入ください。）◆ 被保険者名義の口座に限る

口座名義人

公金受取口座

月－

⑶

コード番号

年

☎⑴
１ 傷病名

日

電 話 番 号（日中の連絡先）（フリガナ）

氏

月

生年月日

被保険者証

〒

申
請者の口座

番号年

現在、任意継続被保険者制度に加⼊されている場合は、記⼊不要です。加⼊時に申請された給付⾦⼝座へ振込いたします。

※口座の確認ができない場合、別途申請書の提出に伴い、給付の遅延が発生します。利用の場合は下記に☑。
（上記の欄に記入がある場合は、上記口座に振込いたします）□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。

㊟ 被保険者死亡のため相続人が申請者となる場合は、被保険者との続柄が確認（戸籍謄本、住民票等)できる書類の提出が必要です。
また、委任状を追加で求める場合があります。ただし、死亡時に相続金がパナソニックの被扶養者であった場合は不要です。

パナソニック健康保険組合

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１

退職後申請用

傷病手当金

健康保険支給申請書

３

被保険者(申請者)記入用※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消のうえ、証明者名をご記⼊ください
また、記⼊漏れがある場合は返戻をいたしますので、記⼊漏れのないようご注意願います。
1 退職後の傷病手当金支給については雇用保険の失業給付（基本手当）の受給期間延長の申請を行いましたか□⒈ はい ➜ 受給期間延長通知書（写）を添付してください。 ㊟添付がない場合、書類不備のため返戻となります□⒉ ２回目以降の支給申請のため、すでに受給期間延長通知（写）は提出済□⒊ いいえ ➜ 理由の確認が必要となりますので、事前に健保へご連絡ください。
２ 雇用保険の失業給付等の現在の状況について□⒈ 給付の申請は行っていない□⒉ 受給期間延長の申請を行った（ 令和□⒊ 受給手続き中である （ 令和年年月月日から延長継続中 ）日から受給予定 ）□⒋現在、すでに再就職済である□⒌ その他（）

３ 以下の年金を受給していますかⒶ 障害厚生年金・障害手当金を確受給していますかⒶで「はい」の場合、どちらを受給していますか

□ はい
□ 請求中
□ いいえ

□ 障害厚生年金□ 障害手当金Ⓐで「はい」・「請求中」の場合、受給の要因となった（なる）傷病名
年 金 コ ー ド認Ⓐ・ⒷでⒷ 老齢または退職を事由とする

事公的年金を受給していますか□ はい

基礎年金番号「はい」・「請求中」

□ 請求中

年

受 給開始日の場合

□ いいえ

年金月日

額円

項

㊟ 初めて「はい」と答えた場合は、記載内容の確認可能な年金証書（写）、年金額改定通知書（写）の添付が必須です。
また、前回より年金額が改定された場合も、年金額改定通知書（写）の添付が必須です。
保険者番号

４ 介護保険法のサービス

保険者名称

被保険者番号を受けたとき
□は い
□ 請求中
□ いいえ

５ 労災保険から休業補償給付を受けていますか「はい」又は「請求中」の場合、支給元（請求先）の労働基準監督署の名称
労働基準監督署

６ 現在の状況について□⒈ 良くなっている

６-① 症状の経過について□⒉ 少し良くなっている□⒊ あまり変わらない□⒋ 少し悪くなっている □⒌ 悪くなっている □⒍ その他（）□⒈ 療養に専念しているため就労不能 及び 就労 又は 就職の予定も無い
６-② 療養および就労について□⒉ 現在、求職中である □⒊ 就職予定である（□⒋ 少し悪くなっている

年

月日から）

□⒌ その他（）□⒈ パナソニック健康保険組合の任意健康保険に加入中

６-➂ 現在の健康保険の□⒉ 国民健康保険に加入中

加入状況について□⒊ 家族の健康保険の被扶養者である□⒋ 上記以外の社会保険に加入中※この調査は健康保険法第59条（文章の提出等）に基づいて行っており、利用目的の範囲内で活用されます。

退職後傷病手当金の申請にあたり、上記の内容に相違ありません。
年月日

被保険者氏名
パナソニック健康保険組合

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退職後申請用

健康保険

傷病手当金支給申請書

３

医師記入用

※記載内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消のうえ、証明者名をご記⼊ください
また、記⼊漏れがある場合は返戻をいたしますので、記⼊漏れのないようご注意願います。
患 者 氏 名➊傷

❷ 当院での⑴病名医 師 （ 療 養 担 当 者 ）が 意 見 を 記 入 す る と こ ろ

療養の給付
開始年月日
（初 診 日）⑵⑶

発病または負傷の年月日❸労 務 不 能 と認めた期間
上記期間中

□ 昭和
□平成年

月日

□令和

令和

年

月日から令和

年

月日まで

令和

年

□ 発病

⑴ 昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日⑵ 昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日⑶ 昭和 ・ 平成 ・ 令和

年月日

発病または負傷の原因

□ 負傷

□ 健保
□ 自費

療養費用の別日間

入院期間

診療実日数日

診察日を◯で囲んでください

転月

帰日 から 令和

□ 治癒年

□ 公費（□ その他（□ 中止月））□ 繰越□ 転医日 まで日間

月月月

❹ 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）
手術年月日

令和年月日

症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見および就労の見込みについて

⑴

年

月

日頃から就労可能の見込み

人工透析を実施 又は人工臓器を装着したとき⑵ 現時点では不明❺ 記載内容について相違ありません。

•人工透析を実施 または 人工臓器を装着した日

所 在 地

昭和 ・ 平成 ・ 令和

医療機関名

年月日

•人工臓器等の種類□ 人工肛門□ 人工関節 □ 人工骨頭
□ 心臓ペースメーカー□ その他（令和年月日

医師氏名□ 人工透析）電話番号（）【療養担当者（主治医）の⽅へ】❶ 複数の傷病名がある場合、⑴から主たる病名を順次ご記⼊ください。
❷ 左の傷病名について、その傷病名の初診⽇をご記⼊ください。
❸ 治療期間でなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその⽇数をご記⼊ください。
❹ 症状 および 経過、労務不能と認められた医学的な所⾒を詳しくご記⼊ください。
❺ ❸の労務不能と認めた期間以降にご記⼊ください。
パナソニック健康保険組合

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