お客さま各位
山形中央信用組合
定期的な「お客さま情報」の確認に関するご協力のお願い
平素は山形中央信用組合をご利用いただきありがとうございます。
当組合では、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」および金融庁が策定・公表した「マネー・ローンダリングおよびテロ資金供与対策に関するガイドライン」に基づき、新たにお取引をいただくお客さまに加え、既にお取引をいただいているお客さまにつきましても、お取引目的等「お客さま情報」を定期的に確認させていただいております。
「お客さま情報」の確認は、お客さまの預金口座がマネー・ローンダリングや犯罪に悪用されることを防ぎ、お客さまの大切な資産を守るためにおこなうものです。
現在、当組合では、「お客さま情報」更新のアンケート用紙を送付しております。アンケートの趣旨をご理解いただき、ご回答にご協力をお願いいたします。

※アンケート用紙は、同封の返信用封筒により投函願います。
※本アンケートに関するお問い合わせは、下記お取引店までお願いいたします。

連絡先★本店営業部・飯豊支店
０２３８-８４-２１８７★小松支店
０２３８-４２-３１０７★小国支店０２３８-６２-２１３７★荒砥支店
０２３８-８５-３１３１★寒河江支店・陵南支店・左沢支店
０２３７-８６-３２２９

ご住所
・お名
前

ご記入日

１．現在お届けいただいている内容をご確認ください。

年月日※ 黄色部分をご回答ください。
２．お届出電話番号・携帯電話番号を記入してください。
－電話－

携帯－－

３．お客さま情報をご記入ください。
国籍□ 日本以外の方は☑してください。
国籍が日本以外の方は以下の項目もご回答ください。
国籍の国名
在留資格

□ 特別永住者・永住者 □留学 □その他（在留期間満了日年月）日

英字氏名
外国PEPｓ該当

外国の元首、外国の政府等において重要な地位にある方、またはその家族□ 該当する方は☑してください。
ご職業を１つ選択してください。
□会社員／団体職員□公務員□会社役員／団体役員□派遣／嘱託／契約社員□学生□パート／アルバイト□年金受給者□主婦／主夫□無職□個人事業主／自営業□その他（）

お勤めの方または学生の方は、お勤め先（学校）について、以下に記入してください。
お勤め先名称（学校名）
お勤め先（学校）電話番号
個人事業主／自営業の方は、主たる事業内容を選択してください。
□農業／漁業／林業

□建設業

□製造業

□運輸業

□情報通信業□卸売業□小売業（除く貴金属／宝石）□小売業（貴金属／宝石）□金融業／保険業

□不動産業

□貿易業

□飲食業／宿泊業□資金移動業□仮想通貨交換業□人材派遣業□医師／医療／福祉□投資業□弁護士／司法書士／税理士／会計士□コンサルティング業□パチンコ関連業□中古車販売業□サービス業（郵便受取）□サービス業（両替）□サービス業（電話受付代行・転送）□サービス業（その他）□産業廃棄物処理業□ファイナンスリース業□その他（□古物商／ｵｰｸｼｮﾝ業）

当組合とお取引いただいている目的を選択してください。
□生活費決済□事業性決済□給与受取／年金受取□貯蓄／資産運用□融資（お借入れ）■貿易取引／外国為替取引（当組合未実施）■受託（当組合未実施）□その他（）※ ご住所・お名前に変更がある場合お取引店にて変更のお手続きをお願いいたします。
※ 本回答用紙を記入いただき、同封の封筒にてご返送願います。

山形中央信用組合

お客さま情報の確認（個人・個人事業主・自営のお客さま用）

ご住所
・法人
名

１．現在お届出いただいている内容をご確認ください。

年

ご記入日

月

※下記の黄色の部分をご回答ください。
２．お電話番号を記入してください
－

電話番号

－

３．お取引担当者さまのお名前、ご連絡先電話番号を記入してください。
担当者さまお名前

所属部署

お名前ﾌﾘｶﾞﾅ役 職

ご連絡先電話番号

□ 同上

他の場合

－

－

４．お客さま情報をご記入ください。
お客さまの主たる事業内容を選択してください。
□農業／漁業／林業

□建設業

□製造業

□運輸業

□情報通信業□卸売業□小売業（除く貴金属／宝石）□小売業（貴金属／宝石）□金融業／保険業□不動産業□貿易業□飲食業／宿泊業□資金移動業□仮想通貨交換業□人材派遣業□医師／医療／福祉□投資業□弁護士／司法書士／税理士／会計士□コンサルティング業□パチンコ関連業□中古車販売業□サービス業（郵便受取）□サービス業（両替）□サービス業（電話受付代行・転送）□サービス業（その他）□産業廃棄物処理業□ファイナンスリース業□ＮＧＯ／ＮＰＯ□サークル／親睦会／マンション管理組合□古物商□その他（）

当組合とお取引いただいている目的を選択してください。
□事業性決済□貯蓄／資産運用■貿易取引／外国為替取引（当組合未実施）□その他（□融資（お借入れ）■受託（当組合未実施））

貿易取引／外国為替取引を選択された場合は、以下の項目もご回答ください。
取引目的・概要

当組合未実施につき記入不要

取引先の国名当組合未実施につき記入不要

海外に所在する子会社、合弁会社の有無をご回答ください。有る場合は所在国も記入してください。

海外に所在する子会社、合弁会社が、 □ 有る （ある場合は☑する。）
所在国※本用紙をご記入いただき、同封の封筒にてご返送願います。

山形中央信用組合

お客様情報の確認（法人用）

日

４．お客さま情報をご記入ください。（続き）
お客さまの法人形態を１つ選択してください。

□資本多数決法人（株式会社、有限会社、投資法人、特定目的会社等）□資本多数決以外の法人（合同会社、合名会社、合資会社、一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人等）□法人格の無い団体□国等（国、地方公共団体、独立行政法人、それらの設立する公立学校など）□上場企業
資本多数決法人または資本多数決以外の法人を選択された場合、引き続き以下の「実質的支配者の情報」について記入してください。（実質的支配者の定義については別紙参照）

５．実質的支配者の情報をご記入ください。
実質的支配者１人目
お名前

お名前ﾌﾘｶﾞﾅ

ご住所
生年月日
お客さまとの関係性

国籍の国名□議決権の50％超を保有する者／収益・財産の50％超の配当・分配を受ける者□議決権の25％超を保有する者／収益・財産の25％超の配当・分配を受ける者□事業活動に支配的な影響を有する者□代表権を有する者

外国PEPｓ外国の元首、外国の政府等において重要な地位にある方、またはその家族に□ 該当する (該当する場合は☑する）

実質的支配者２人目
お名前

お名前ﾌﾘｶﾞﾅ

ご住所
生年月日
お客さまとの関係性

国籍の国名□議決権の50％超を保有する者／収益・財産の50％超の配当・分配を受ける者□議決権の25％超を保有する者／収益・財産の25％超の配当・分配を受ける者□事業活動に支配的な影響を有する者□代表権を有する者

外国PEPｓ外国の元首、外国の政府等において重要な地位にある方、またはその家族に□ 該当する (該当する場合は☑する）

実質的支配者３人目
お名前

お名前ﾌﾘｶﾞﾅ

ご住所
生年月日
お客さまとの関係性

外国PEPｓ

国籍の国名□議決権の50％超を保有する者／収益・財産の50％超の配当・分配を受ける者□議決権の25％超を保有する者／収益・財産の25％超の配当・分配を受ける者□事業活動に支配的な影響を有する者□代表権を有する者
外国の元首、外国の政府等において重要な地位にある方、またはその家族に□ 該当する (該当する場合は☑する）

山形中央信用組合

お客様情報の確認（法人用）

【実質的支配者の定義】
実質的支配者とは、法人の事業経営を実質的に支配することが可能となる関係にある者をいう。
（１）資本多数決法人の場合（株式会社、投資会社、特定目的会社等）
議決権の５０％超を保有する自然人がいるか？

いる場合

当該自然人
（事業経営を支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合を除く。）

いない場合間接保有１０％と、直接保有２０％を合算して３０％となるため、Ｃは議決権の２５％超を保有する自然人がいるか？

いる場合

いない場合
出資・融資・取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人がいるか？

当該自然人

Ａ社の実質的支配者となる。

（事業経営を支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合を除く。）

いる場合

当該自然人

いない場合議決権の計算に当たっては、直接保有、間接保有（※）の合計とする。

法人を代表し、その業務を執行する自然人※間接保有の例
ＣがＢ社議決権の５０％超を保有する場合のみ、間接保有として計算に含める。

議決権１０％保有

議決権５１％保有

自然人Ｃ

Ｂ社

Ａ社

議決権 2０％保有（２）資本多数決法人でない法人の場合（一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人、特定非営利法人等）
法人の収益総額の５０％超の配当を受ける自然人がいるか？

いる場合

当該自然人
（事業経営を支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合を除く。）

いない場合
法人の収益総額の２５％超の配当を受ける自然人がいるか？

いる場合

当該自然人
（事業経営を支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合を除く。）

又は出資・融資・取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人がいるか？

いない場合法人を代表し、その業務を執行する自然人いる場合
当該自然人