成人市中肺炎診療ガイドライン

日本呼吸器学会 2005．10 発行
西伊豆早朝カンファランス 2006．8 仲田

老人では肺炎の症状が軽微なことがある。とくに発熱、呼吸数増加、頻脈に注意。
食欲低下、不活発、会話をしないなども肺炎を疑う。老人は体重が小さく潜在的に腎機能が低下しているので抗菌薬の 1 回投与量は成人量の 50−70％が基本。80 歳以上の高齢者では半減期の短いものでは 1 日 2 回投与が基本で半減期の長いセフェム系薬は 1 日 1 回とする。呼吸数は肺炎治療上極めて重要なので呼吸数測定を推奨。
抗菌薬は診断後４時間以内に開始する。抗菌薬投与終了の目安は①解熱（37 度以下）、②白
血球正常化、③CRP が最高値の 30％以下、④胸部 X 線の明らかな改善。

Ⅰ．肺炎の重症度分類①．男性≧70 歳、女性≧75 歳②．BUN≧21 または脱水（＋）③．酸素飽和度≦90%④．意識障害（肺炎に由来する）⑤．ｓBP≦90mmHg
軽症：

上記５つのいずれも満たさない→ 外来治療中等症： 上記１つまたは２つを有する→ 外来または入院

重症：

→ 入院

上記３つを有する

超重症： 上記４つまたは５つ。またはショック →ICU 入院

Ⅱ．細菌性肺炎と非定型性肺炎の鑑別①. 60 歳未満②. 基礎疾患がないか軽微③. 頑固な咳④. 聴診所見に乏しい。
⑤. 痰がないか迅速診断で菌が見当たらない⑥. WBC＜ 10,000
4/6 以上合致で非定型肺炎疑い（感度 77.9%、特異度 93.0%）→マクロライド、テトラサイクリン治療
3/6 以下の合致で細菌性肺炎疑い→第一標的は肺炎球菌

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Ⅲ．検査
検査は軽症（０項目）と中等症（１、２項目）では肺炎球菌尿中抗原、必要によりレジオ
ネラ尿中抗原とインフルエンザ抗原。
中等症（１，２項目）と重症（３項目）ではさらに喀痰グラム染色、喀痰培養を追加。
超重症（４，５項目）ではさらに血液培養、血清検査とストックを追加。

Ⅳ．細菌性肺炎疑いで外来治療をする時のエンピリック療法
検査は肺炎球菌尿中抗原、必要によりレジオネラ尿中抗原とインフルエンザ抗原。
軽症（０項目）、中等症（１，２項目）では外来治療。
１．基礎疾患、危険因子がない時→βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（ユナシン、オーグメンチン）
２．６５歳以上あるいは軽症基礎疾患のある時→βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（ユナシン、オーグメンチン）±マクロライド（クラリシッド、エリスロシン、ジスロマック、リカマイシン等）
またはテトラサイクリン（ミノマイシン、ビブラマイシン、レダマイシンなど）
３．慢性呼吸器疾患/最近抗菌薬使用した/ペニシリンアレルギー の時→レスピラトリーキノロン（オゼックス、クラビット、スパラ、ガチフロ）
４．外来で注射を使う場合→CTRX（ロセフィン）

Ⅴ．細菌性肺炎疑いで入院治療をする時のエンピリック療法
１．基礎疾患がない、あるいは若年成人→βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（ユナシン S）、ペントシリン高用量
２．65 歳以上あるいは軽症基礎疾患→１に加えてセフェム系注射薬
２．慢性の呼吸器疾患がある時→１，２に加えカルバペネム系薬（チエナム、カルベニン、メロペン）またはニューキノロン系注射薬（シプロキサン、パズクロス）

Ⅵ．非定型肺炎疑いで外来治療をする時のエンピリック療法
１．基礎疾患がない、あるいはあっても軽い、または若年成人→マクロライド系経口薬（クラリシッド、クラリス、エリスロシン、ジスロマック、リカマイシン、ロイコマイシン、ジョサマイシンなど）→テトラサイクリン系経口薬（レダマイシン、ビブラマイシン、ミノマイシン）
２．６５歳以上、あるいは慢性心・肺疾患のある時→１またはレスピラトリーキノロン経口薬（オゼックス、クラビット、スパラ、ガチ

2フロ）、ケトライド（ケテック）

Ⅶ．非定型肺炎疑いで入院治療をする時のエンピリック療法
１．

テトラサイクリン系注射薬（ミノマイシン）、マクロライド系注射薬（エリスロシン、ロイコマイシン）、ニューキノロン系注射薬（シプロキサン、パズクロス）

Ⅷ．肺炎球菌性肺炎の時（尿中抗原、Ｇ染が有用）＜外来治療をする時＞① アモキシシリン高用量（サワシリン 1.5−2.0ｇ/日）② ペネム系経口薬（ファロム）③ ペニシリン耐性肺炎球菌が疑われる時（＞65 歳、アルコール多飲、幼児と同居、３ヶ月以内にβラクタム系抗菌薬の使用）→レスピラトリーキノロン経口薬（オゼックス、クラビット、スパラ、ガチフロ）
ケトライド経口薬（ケテック）＜入院治療をする時＞① ペニシリン系注射薬常用量の２−４倍（ペニシリン G,ビクシリン S,ビクシリン、ドイル、ペントシリン）、②．セフトリアキソン（ロセフィン）、③．第４世代セフェム（プロアクト、ケイテン、マキシピーム、ファーストシン）④．カルバペネム系（チエナム、カルベニン、メロペン）⑤．バンコマイシン

Ⅸ．その他の細菌の時
１．

インフルエンザ菌＜外来治療をする時＞①．βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン経口薬（ユナシン S、オーグメンチン）②．第２世代セフェム経口薬（オラセフ、パンスポリン）③．第３世代セフェム経口薬（トミロン、セフスパン、セフテム、セフィル）④．ニューキノロン系経口薬（バクシダール、タリビット、フルマーク、ロメバクト）＜入院治療をする時＞①．PIPC（ペントシリン）、②．βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン（ユナシン S、タゾシン）③．第２，３，４世代セフェム系注射薬（パンスポリン、セフメタゾン、セフォタックス、シオマリン、ヤマテタン、プロアクト、ケイテン、マキシピーム、ファーストシンなど）④．ニューキノロン系注射薬（シプロキサン、パズクロス）3

２．

クレブシエラ菌（グラム染色による迅速診断有用）＜外来治療をする時＞①．βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン経口薬（ユナシン、オーグメンチン）②．第２世代セフェム経口薬（オラセフ、パンスポリン）③．第３世代セフェム経口薬（トミロン、セフスパン、セフテム、セフィル）④．ニューキノロン系経口薬（バクシダール、タリビット、フルマーク、ロメバクト）＜入院治療をする時＞①．βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系注射薬（ユナシン S、タゾシン、）②．第２，３，４世代セフェム系注射薬（パンスポリン、セフメタゾン、セフォタックス、シオマリン、ヤマテタン、プロアクト、ケイテン、マキシピーム、ファーストシンなど）③．カルバペネム系（チエナム、カルベニン、メロペン）④．ニューキノロン系注射薬（シプロキサン、パズクロス）

３．

黄色ブ菌（G 染で迅速診断、MRSA は白血球の貪食像で定着と鑑別）＜外来治療をする時＞①．βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン経口薬（ユナシン、オーグメンチン）＜入院治療をする時＞①．βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン静注薬（ユナシンＳ）②．第１、２世代セフェム系注射薬（セファメジン、パンスポリン、セフメタゾン）③．第４世代セフェム系注射薬（ブロアクト、ケイテン、マキシピーム、ファーストシン）④．カルバペネム系注射薬（チエナム、カルベニン、メロペン）⑤．グリコペプチド系注射薬（バンコマイシン、タゴシッド）

４．

モラクセラ・カタラーリス＜外来治療をする時＞①

マクロライド系経口薬（エリスロシン、クラリシッド、ジスロマック、ジョサマイシ

ン、リカマイシンなど）、② βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系経口薬（ユナシン）、③ 2、3 世代セフェム系経口薬（パンスポリン、オラセフ、セフゾン、セフテム、メイア
クト、セフスパン、トミロン、バナン、フロモックス）＜入院治療をする時＞①．βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系注射薬（ユナシン S）②．第 2，3 世代セフェム注射薬（パンスポリン、セフメタゾン、ヤマテタン、メイセリン、トミポラン、フルマリン、サンセファール、タケスリン、クラフォラン、セフォ
ペラジン、ベストコール、エポセリン、ロセフィン、モダシン、ノイセフ、シオマリン）

4５．

連鎖球菌（G 染による迅速診断、貪食像の確認は常在菌との鑑別に重要）＜外来治療をする時＞①．ペニシリン系経口薬（バイシリン G,シンセペン、ビクシリン、ペングッド、アセオシリン、バラシリン、バストシリン、サワシリン、メリシン、ユナシン）＜入院治療をする時＞①．ペニシリン系注射薬（ペニシリン G,ビクシリン S,ビクシリン、ドイル、ペントシリン、コンビペニックス）

６．

緑膿菌（G 染による迅速診断が有用）＜外来治療をする時＞①．ニューキノロン系経口薬（バクシダール、フルマーク、タリビッド、クラビッド、シプロキサン、ロメバクト、オゼックス、メガキサシン、スパラ、ガチフロ、スオード）＜入院治療をする時＞①．抗緑膿菌ペニシリン系注射薬（ペントシリン）、②．抗緑膿菌用第 3、4 世代セフェム系注射薬（モダシン、プロアクト、ケイテン、ファーストシン）、③．カルバペネム系注射薬（チエナム、カルベニン、メロペン、オメガシン、フィニバックス）、④．ニューキノロン系注射薬（シプロキサン、パズクロス）

７．

嫌気性菌

口腔内の常在菌は嫌気性菌が主で好気性菌はその１/10 から１/100 に過ぎない。だから誤嚥性肺炎の原因菌は喀痰培養では困難である。誤嚥性肺炎を起こす細菌には嫌気性菌にはPeptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium などが多い。好気性菌では黄色ブドウ球菌が多く、次いでクレブジエラ、エンテロバクター、肺炎球菌、緑膿菌の順である。

＜外来治療をする時＞①．ペニシリン系経口薬（バイシリン G,シンセペン、ビクシリン、ペングッド、アセオシリン、バラシリン、バストシリン、サワシリン、メリシン、ユナシン）②．βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系経口薬（ユナシン S、オーグメンチン）、③．ペネム系経口薬（ファロム）＜入院治療をする時＞①．

ペニシリン系注射薬（ペニシリン G,ビクシリン S,ビクシリン、ドイル、ペントシリン、コンビペニックス）、②．

クリンダマイシン系（ダラシン）、③．

βラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリン系注射薬（ユナシン S, タゾシン）

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④．

カルバペネム系注射薬（チエナム、カルベニン、メロペン、オメガシン、フィニバックス）

８．

レジオネラ（尿中抗原が迅速簡便。急激進行あり入院が望ましい）

レジオネラ肺炎と推定された時の第一選択薬はニューキノロン系の点滴静注である。

＜外来治療をする時＞①．ニューキノロン系経口薬（バクシダール、フルマーク、タリビッド、クラビッド、シプロキサン、ロメバクト、オゼックス、メガキサシン、スパラ、ガチフロ、スオード）、②．マクロライド系経口薬（エリスロシン、ロイコマイシン、クラリシッド、ジスロマッ
ク、ジョサマイシン、リカマイシンなど）③．リファンピシン、④．ケトライド経口薬（ケテック）＜入院治療をする時＞①．ニューキノロン系注射薬（シプロキサン、パズクロス）②．マクロライド系注射薬（エリスロシン、ロイコマイシン）+リファンピシンⅩ．ＩＣＵ治療肺炎
下記の１群と２群から薬剤を選択し併用する。
＜１群＞①．カルバペネム系注射薬（チエナム、カルベニン、メロペン、オメガシン、フィニバックス）②．第３，４世代セフェム（セフォタックス、エポセリン、シオマリン、ベストコール、ロセフィン、フルマリン、モダシン、ブロアクト、マキシピーム、ファーストシン等）＋クリンダマイシン（ダラシン）③．モノバクタム（アザクタム、アマスリン）＋クリンダマイシン（ダラシン）④．グリコペプチド系（バンコマイシン、タゴシッド）＋アミノ配糖体（アミカシン、カナマイシン、トブラシン、エクサシン、ゲンタシン）＜２群＞①．ニューキノロン系注射薬（シプロキサン、パズクロス）②．テトラサイクリン系注射薬（ミノマイシン）③．マクロライド系注射薬（エリスロシン、ロイコマイシン）

6まとめ（入院治療の場合）
１．細菌性肺炎疑い、またはインフルエンザ菌、クレブシエラ菌、黄色ブ菌、モラク
セラはとりあえずユナシンＳがファーストチョイス。
２．非定型肺炎はミノマイシン。
３．肺炎球菌はビクシリンＳ，ペントシリン、ロセフィンあたり。
４．連鎖球菌はビクシリンＳ，ペントシリン。
５．緑膿菌はペントシリン、モダシン、メロペンあたり。
６．嫌気性菌はビクシリンＳ，ダラシン、ユナシンＳあたり。
７．レジオネラはシプロキサン。

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