「重要事項説明書」（指定地域密着型介護⽼⼈福祉施設⼊所者⽣活介護/ユニット型個室）
当施設は介護保険の指定を受けています。
（ 事業所番号 ： ４２９１２０００１４ ）
当施設は、ご利⽤者に対して指定地域密着型介護福祉施設⼊所者⽣活介護サービスを提供します。
施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたい事を次のとおり説明します。
※当施設への利⽤は、原則として要介護認定の結果「要介護３」以上と認定された⽅が対象となります。要介護１・２の⽅でも特例的に⼊所が認められる場合もあります。
１． 施設の経営法⼈（１）法 ⼈ 名（２）法⼈所在地（３）電 話 番 号（４）代表者⽒名（５）設⽴年⽉⽇
２． 施設の概要（１）施設の種類

社会福祉法⼈ 愛隣会
⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９４番地１
０９５６−８５−４５９８
理事⻑
岡﨑 敏幸
昭和６１年４⽉２１⽇

指定地域密着型介護⽼⼈福祉施設⼊所者⽣活介護（令和２年４⽉１⽇指定更新）（２）施設の⽬的
地域密着型介護⽼⼈福祉施設⼊所者⽣活介護（ユニットケア）において、介護保険法及び関係法令に基づき、その専⾨性を⽣かし、ご利⽤者ひとり⼀⼈の意思及び⼈格を尊重し、居宅における⽣活への復帰を念頭に置いて、⼊所前の⽣活が連続したものになるよう配慮しながら、各ユニットにおいて利⽤者が相互に社会的関係を築き、⾃律的な⽇常⽣活を営むことができるよう介護サービスを提供することを⽬的とする。
（３）施設の名称
特別養護⽼⼈ホーム はさみ荘
（４）施設の所在地等
⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９４番地１（５）電話番号０９５６−８５−４５９８（６）施設⻑⽒名
髙⽊ 敏彦（７）当施設の運営⽅針
施設の従業者は、施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅における⽣活への復帰を念頭に置いて、⾷事、排泄、⼊浴等の介護、相談及び援助、さらに社会⽣活上の便宜の供与やその他、⽇常⽣
活のお世話、機能訓練、健康管理及び療養上のお世話を⾏うことする。これにより利⽤者が、その有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むことが出来るようにする事を⽬指すものとする。
（８）開設年⽉⽇
昭和６１年４⽉２１⽇（平成２３年１２⽉１⽇ ユニット型開設）（９）⼊ 所 定 員
１９⼈（１階１０⼈と、２階９⼈の２ユニット）
３． 居室の概要
施設は、ユニット棟が、本館（広域型施設）と渡り廊下で結ばれており、ユニット部分は、居室扉の建付け位置を⼯夫し意図的に死⾓を設けるなど、ご利⽤者のプライバシー尊重を重視しました。居室は−1−（R6.8.1改定）

全室個室で冷暖房完備、窓は２重サッシとなっており、洗⾯台が付いています。
居室・設備の種類

室数

備考

個 室

１９室

共同⽣活室(ﾘﾋﾞﾝｸﾞ)

２室

エアコン、洗⾯台、チェスト、３モーターベッ
ド、
洗⾯台付

共同トイレ

６室

各ユニットに計３箇所

浴 室

３室

１室の浴室と特殊浴室は、併設広域型施設と兼⽤

医務室・機能訓練室・調理室
各１室
併設広域型施設と兼⽤〇上記は、厚⽣労働省が定める基準により、指定地域密着型介護⽼⼈福祉施設に設置が義務づけられている施設・設備の⼀部です。
〇ご利⽤者及びご家族から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により、施設でその可否を決定します。また、ご利⽤者の⼼⾝の状況により居室を変更する場合があります。
４． 職員の配置状況
当施設では、ご利⽤者に対して地域密着型介護福祉施設⼊所者⽣活介護サービスを提供する職員として、以下職種の職員を配置しています。職員の配置については、指定基準を遵守しています。
<主な職員の配置状況>
・施設⻑（管理者） … 1名以上（併設事業所兼任）
ご利⽤の申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を⼀元的に⾏います。
・⽣ 活 相 談 員 … 1名以上（併設事業所兼任）
ご利⽤者の⽇常⽣活上の相談に応じ、適宜⽣活⽀援を⾏います。
・介 護 職 員 … 7名以上ご利⽤者の⽇常⽣活上の介護並びに健康保持の為の相談助⾔等を⾏います。
・看 護 職 員 … 1名以上ご利⽤者の健康管理や療養上の世話を⾏いますが、⽇常⽣活上の介護等も⾏います
・機能訓練指導員 … １名以上（併設事業所兼任）
ご利⽤者の⼼⾝状況に応じ、⽇常⽣活を通した機能回復訓練、レクレーション、⾏事の指導実施等を⾏います。
・介護⽀援専⾨員 … １名以上（介護職員兼任）
ご利⽤者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
・管理栄養⼠ … １名以上（併設事業所兼任）
ご利⽤者の献⽴の作成及びこれに関連する業務に従事する。
・医師 … １名（⾮常勤）（併設事業所兼任）
ご利⽤者に対して健康管理及び療養上の指導を⾏います。
<主な職種の勤務体制>
職 種
１．
施設⻑
管理者
⽣活相談員
管理栄養⼠

勤 務 時 間⽇勤（９：００〜１８：００）−2−（R6.8.1改定）

２． 医師（内 科）（⻭ 科）
３． 看護職員
介護職員
４． 看護職員
機能訓練指導員

介護⽀援専⾨員

毎週⽉曜⽇と⽔曜⽇（１４：００〜１６：００）
不定期
早出（8：0０〜17：00） ⽇勤（9：00〜18：00）
夜勤（16：30〜翌9：00）
早出（８：００〜１７：００）
⽇勤（９：００〜１８：００）

５． 当施設が提供するサービスと利⽤料⾦
当施設では、ご利⽤者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、① 利⽤料⾦が介護保険から給付される場合② 利⽤料⾦の全額をご利⽤者に負担頂く場合があります。
（１）当施設が提供する基準介護サービス（契約書第３条参照）
以下のサービスについては、居住費、⾷費を除き通常は利⽤料⾦の９割（通常１割が⾃⼰負担）が介護保険から給付されます。
※⾃⼰負担の割合は介護保険負担割合証によります。
〈介護サービスの概要〉①居室の提供②⾷事・当施設では、管理栄養⼠の献⽴表により、栄養並びにご利⽤者の⾝体の状況及び嗜好を考慮した
⾷事を提供します。
・ご利⽤者の⾃⽴⽀援の為、離床して⾷堂にて⾷事をとって頂く事を原則としています。
（⾷事時間）
朝⾷（７：３０〜９：３０）
昼⾷（１１：３０〜１３：３０）
⼣⾷（１７：１５〜１９：１５）③⼊浴・⼊浴⼜は清拭を週２回⾏います。
・寝たきりの⽅でも特殊浴槽を使⽤して⼊浴する事が出来ます。
④排泄・排泄の⾃⽴を促す為、ご利⽤者の⾝体能⼒を最⼤限活⽤した援助を⾏います。
⑤機能訓練
・機能訓練指導員により、ご利⽤者の⼼⾝等の状況に応じて、⽇常⽣活を送るのに必要な機能の回復
⼜はその減退を防⽌する為の訓練を実施します。
⑥健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を⾏います。
⑦その他⾃⽴への⽀援
・寝たきり防⽌の為、出来る限り離床に配慮します。
・⽣活のリズムを考え、毎朝⼣の着替えを⾏うよう配慮します。
−3−（R6.8.1改定）

・清潔で快適な⽣活が送れるよう、適切な整容が⾏われるよう援助します。
⑧看取り介護・常勤の看護職員を配置し、夜間の看護職員不在時の連絡体制を整えています。
・看取り介護に関する指針を定めています。ご同意があれば看取り介護体制に移⾏します。
（看取り介護に関する指針参照）〈サービス利⽤料⾦（１⽇あたり）〉（契約書第５条参照）
下記の料⾦表によって、ご利⽤者の要介護度に応じたサービス利⽤料⾦から、介護保険給付費額を除いた⾦額（⾃⼰負担額）と⾷事に係わる標準⾃⼰負担額の合計⾦額をお⽀払い下さい。
（サービスの利⽤料⾦は、ご利⽤者の要介護度に応じて異なります。）【介護保険負担分】※介護保険負担分については「介護保険負担割合証」により、⾃⼰負担額が1割〜3割に変わります。

単位：円
ユニット型地域密着型介護⽼⼈福祉施設⼊所者⽣活介護費Ⅰ

看護体制加算Ⅱ
個別機能訓練加算Ⅰ
夜勤職員配置加算Ⅱ
サービス提供体制強化加算Ⅱ
介護職員等処遇改善加算Ⅰ※介護保険負担分に14.0％を乗じた⾦

要介護 １
21,142要介護 ２
23,343要介護 ３25,668

要介護 ４27,931

要介護 ５30,101(⽇額) 682(⽇額) 753(⽇額) 828(⽇額) 901(⽇額) 971

713

713

713

713

713

(⽇額) 23(⽇額) 23(⽇額) 23(⽇額) 23(⽇額) 23

372

372

372

372

372

(⽇額)12(⽇額)12(⽇額)12(⽇額)12(⽇額)12

1,426

1,426

1,426

1,426

1,426

(⽇額) 46(⽇額) 46(⽇額) 46(⽇額) 46(⽇額) 46

５５８

５５８

５５８

５５８

５５８

(⽇額) １８(⽇額) １８(⽇額) １８(⽇額) １８(⽇額) １８

3,390

3,698

4,023

4,340

4,644

(⽇額) 109(⽇額) 119(⽇額) 130(⽇額) 140(⽇額) 150

額【⾷費・居住費】◎ひと⽉31⽇で計算(上記は1割負担)※⾷費・居住費については、市町村発⾏の「介護保険負担限度額認定証」をご確認ください。
項⽬
第１段階
第２段階
第３段階① 第３段階②
第４段階
9,300
12,09020,15042,16044,795
⾷費居住費(⽇額) 300(⽇額) 390(⽇額) 650(⽇額) 1,360(⽇額) 1,445

27,28027,28042,47042,47077,500(⽇額) 880(⽇額) 880(⽇額) 1,370(⽇額) 1,370(⽇額) 2,500◇介護保険負担分＋⾷費＋居住費＝ひと⽉31⽇計算での合計⾦額◇
項⽬

限度額区分

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

第1段階

54,881
66,971

57,39069,48060,04072,13062,62074,71065,094
77,18490,221
112,231
149,896

92,730114,740
152,405

95,380117,390155,055

97,960119,970
157,635

100,434
122,444
160,109

第2段階
利⽤料合計

第3段階①
第3段階②
第4段階

【加算内容の説明】
項⽬

内容

⽇額（円）

−4−
（R6.8.1改定）

看護体制加算Ⅱ

看護職員を常勤換算で2名以上配置

個別機能訓練加算Ⅰ

機能訓練指導員が計画的に機能訓練を実施

夜勤職員配置加算Ⅱ

夜勤職員の最低基準が1⼈以上上回る

サービス提供体制加算Ⅱ

介護職員の総数のうち介護福祉⼠の割合が６０％以上

初期加算

⼊所後・ひと⽉を超える⼊院後30⽇以内

外泊時費⽤

外泊、⼊院時、ひと⽉に6⽇まで

安全対策体制加算

事故の発⽣・再発を防⽌するための措置を適切に実施(⼊所時1回)

退所時情報提供加算
特別通院送迎加算

医療機関へ⼊院退所した際に情報提供を⾏う（⼊院時１回のみ）療養⾷加算
看取り介護加算

透析が必要な利⽤者に対し、家族による送迎が困難であり施設職員が⽉１２回以上、通院のための送迎を⾏う
医師、管理栄養⼠の管理のもと特別な⾷事を提供(1⽇3⾷を限度)

死亡⽇45⽇〜31⽇前

72

死亡⽇前々⽇・前⽇

死亡⽇30⽇〜4⽇前

144

死亡⽇

23
12
46
１８
30
246
20
２５０
594/⽉
6
680
1,280

※介護保険給付額や加算内容、要介護度、⾷費・居住費に変更が有った場合は、変更された額に合わせて、ご利⽤者にご負担いただきます。
【負担段階の説明】
段階
所得要件
資産要件
1
2
3-①
3-②

・⽣活保護受給者なし

・⽼齢福祉年⾦受給者
町⺠税⾮課税世帯で課税年⾦収⼊額＋その他の合計所得⾦額

単⾝：650万円以下＋⾮課税年⾦収⼊額の合計が80万円以下の⽅

夫婦：1,650万円以下

町⺠税⾮課税世帯で課税年⾦収⼊額＋その他の合計所得⾦額＋⾮課税年⾦収⼊額の合計が80万円超120万円以下の⽅

単⾝：550万円以下
夫婦：1,550万円以下

町⺠税⾮課税世帯で課税年⾦収⼊額＋その他の合計所得⾦額

単⾝：500万円以下＋⾮課税年⾦収⼊額の合計が120万円超の⽅

夫婦：1,500万円以下☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利⽤者の負担を変更します。
☆居室と⾷事に係わる費⽤について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
（２） （１）以外のサービス（契約書第４条、第５条参照）
以下のサービスは、利⽤料⾦の⾦額がご利⽤者の負担となります。
〈サービスの概要と利⽤料⾦〉①特別な⾷事（お酒を含みます）
ご利⽤者のご希望に基づいて、特別な⾷事を提供した場合、要した費⽤は実費となります。
②貴重品の管理
ご利⽤者の都合により、施設⻑、⽣活相談員と協議の結果、貴重品管理サービスをご利⽤頂ける場合があります。詳細は以下の通りです。
○管理する⾦銭の形態：施設の指定する⾦融機関の預貯⾦○お預かりするもの：上記預貯⾦通帳と⾦融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年⾦証書○保管責任者：施設⻑
○出納⽅法：⼿続きの概要は以下の通りです。
・預⾦の預け⼊れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管責任者へ提出して−5−（R6.8.1改定）

頂きます。
・保管責任者は上記届出の内容に従い、預⾦の預け⼊れ及び引き出しを⾏います。
・保管責任者は出⼊⾦の都度、出⼊⾦記録を作成し、その写しをご利⽤者へ交付します。
・利⽤料⾦：現在は無料③レクリエーション、クラブ活動
ご利⽤者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加して頂く事が出来ます。
１）クラブ活動（⽣花）に係る利⽤料⾦：
800円２）外出先でのレクリエーション等に係る利⽤料⾦ ： 要した費⽤の実費④複写物の交付
ご利⽤者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする
場合には実費をご負担頂きます。
利⽤料⾦：要した費⽤の実費⑤⽇常⽣活上必要となる諸費⽤実費
⽇常⽣活品の購⼊代⾦等ご利⽤者の⽇常⽣活に要する費⽤で、ご利⽤者に負担頂く事が適当である
ものにかかる費⽤を負担頂きます。
利⽤料⾦：要した費⽤の実費※オムツ代は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要はありません。
⑥契約書第２１条に定める所定の料⾦
ご利⽤者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了⽇から現実に居室が明け渡された⽇までの期間に係わる料⾦（１⽇あたり）
ご利⽤者の要介護度料⾦

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

6,６１０円 7,３０0円 ８,０３0円 8,７４０円 9,４２0円＊ご利⽤者が、要介護認定で⾃⽴⼜は要⽀援と判定された場合 ６，６１０円⑦電気利⽤料⾦
テレビ
電気アンカ
電気⽑布

（1⽇： 23円）：0.019円×100W×12H＝23円(1⽇： 23円) ：0.019円×100W×12H＝23円（1⽇： 114円）：0.019円×500W×12H＝141円

扇⾵機（1⽇： 12円）：0.019円× 60W×12H＝12円
医療⽤吸着型酸素濃縮機（1⽇： 130円）：0.019円×290W×24H＝130円（３）利⽤料⾦のお⽀払い⽅法（契約書第５条参照）
前記（１）、（２）の料⾦・費⽤は、１ヶ⽉ごとに計算し、ご請求しますので、翌⽉２５⽇までに受付窓⼝にて
現⾦でお⽀払い下さい。（１ヶ⽉に満たない期間のサービスに関する利⽤料⾦は、利⽤⽇数に基づいて計算した⾦額とします。）（４）⼊所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、下記協⼒医療機関において診療や⼊院治療を受ける事が出来ます。
⼊院を要すると認められた場合、原則として受け⼊れる体制を確保しています。但し、下記医療機関での⼊院治療を義務付けるものでもありません。
−6−（R6.8.1改定）

【協⼒医療機関】
医療機関の名称
院⻑名

波佐⾒病院
岡﨑敏幸

所在地
電話番号

⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９２−１
０９５６−８５−７０２１

診療科

内科・循環器科・消化器科・胃腸科・呼吸器科・⽪膚科・放射線科
・泌尿器科・リハビリテーション科・整形外科・外科

医療機関の名称なかはら⻭科

院⻑名

中原裕⼆

所在地

⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町⻑野郷２２３１−４

電話番号0956-56-6677

診療科

⻭科

（５）ご利⽤者が医療機関に⼊院、⼜は⾃宅等へ外泊された場合の対応について
ご利⽤者が、⼊院⼜は外泊をされた場合の対応は次のとおりです。（契約書第２０条参照）【６⽇間以内の検査⼊院や短期⼊院、または外泊】・1か⽉につき6⽇以内（連続して7泊、⽉がまたがる場合は12泊)の短期⼊院等の場合は、退院後再び施設に継続して⼊居することができます。但し、⼊院外泊期間中であっても所定の利⽤料⾦をご負担いただきます。（1⽇当たり、246円）【上記期間を超える⼊院の場合】
⼊院から3か⽉以内に退院した場合には、退院後再び施設に⼊居することができます。な
お、7⽇⽬以降、2,066円/⽇を居住費としてお⽀払い頂きます。（⼊院後7⽇⽬以降介護保険負担限度額適⽤外のため）【３か⽉以内の退院が⾒込まれない場合】
・この場合は、契約を解除することがあります。契約を解除した場合、施設再⼊所には優先権はなくなりますが、再⼊居にはできるだけの配慮をさせて頂きます。

６． 施設利⽤の留意事項
当施設のご利⽤にあたって、施設に⼊所されている利⽤者の共同⽣活の場としての快適性、安全性を確保する為、下記の事項をお守り下さい。
（１）⾯会 ・・・ ⾯会簿が事務所前にありますので、ご記⼊をお願いします。
⾯会時間 10：００〜17：００（18時以降は、正⾯⽞関は施錠いたします。）（夜間緊急の場合は、正⾯⽞関横の夜間受付ボタンにて職員にお知らせ下さい。）（２）外出外出をされる場合は、事前に⾏き先や帰宅時間を職員にお申し出下さい。
（３）⾷事
外出等で⾷事が不要な場合は、前⽇までにお申し出下さい。
（４）施設・設備の使⽤上の注意義務（契約書第１０条参照）①居室及び共⽤施設、敷地をその本来の⽤途に従って利⽤して下さい。
②ご利⽤者に対するサービスの実施及び安全衛⽣等の管理上の必要があると認められる場合には、ご利⽤者の居室内に⽴ち⼊り、必要な措置を取る事が出来るものとします。但し、その場合ご本⼈のプライバシー等の保護について、⼗分な配慮を⾏います。
③故意に、⼜は重⼤な過失により、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利⽤者に⾃−7−（R6.8.1改定）

⼰負担により原状に復して頂くか、⼜は相当の代価をお⽀払い頂く場合があります。
（５）施設利⽤時の禁⽌⾏為（契約書第１１条参照）①喧嘩、⼝論または暴⾏等、他⼈の迷惑となる⾏為②宗教、政治、営利活動等により他⼈の⾃由を侵害したり、他⼈を排撃する⾏為③指定した場所以外での⽕気の使⽤④施設の秩序、⾵紀を乱し安全性を害する⾏為⑤故意⼜は無断で施設や備品に損害を与え、または施設以外に持ち出す⾏為
７．⾮常災害対策
⾮常災害時に関する具体的計画を作成し、防⽕管理者⼜は⽕器・消防等についての責任者を定めておくとともに、⾮常災害に備える為に、年２回、防災訓練（避難・通報・消⽕訓練等）を⾏います。
８．残置物引取⼈（契約書第２2条参照）
契約が終了した後、当施設に残されたご利⽤者の所持品（残置物）をご利⽤者⾃⾝が引き取れない場合に備えて、「残置物引取⼈」を定め、引取⼈に残置物を引取って頂きます。郵送・配送をご希望される場合、引渡しにかかる費⽤は、ご利⽤者⼜は残置物引取⼈にご負担頂きます。⼊所契約締結時に残置物引取⼈が定められない場合であっても、⼊所契約を締結することは可能です。残置物を引取ることができない場合は、処分後の異議申し⽴て等がないことを保証した上で、別途料⾦（５００円）を頂き、事業者で処分することと致します。
９．苦情の受付について（契約書第２4条参照）（１）当施設における苦情の受付○苦情受付窓⼝［管理者］ 渕野修
○苦情解決責任者［施設⻑］ 髙⽊敏彦
○受付時間
毎⽇午前１０時〜午後５時 電話：０９５６−８５−４５９８○第三者委員兒⽟涼⼦
電話：０９５６−８５−５５５３
⼭⼝ 徹
電話：０９０−８８３８−７１１０○処理体制⼿順①利⽤者及びその家族から苦情・相談を受け、内容を⼗分に聴き確認した上で、その段階で解決できると判断されるものは、その場で解決致します。
②その場で解決が困難な場合は、処理を保留し、管理者及び苦情相談の対象となっている部署の責任者と協議し解決致します。
③当該事業所内での解決が困難な場合は、あらかじめ事業所が選任した第三者委員⽴会いのもと、
当該利⽤者との話し合いを⾏い解決致します。
④ ③での解決が困難な場合は、当該利⽤者及びその家族に苦情受付機関（⾏政機関）への申し⽴てが出来る旨を伝え、速やかに当該事案の概要を県当局に報告し、その指⽰を仰ぐものとします。
・⻑崎県国⺠健康保険団体連合会介護保険課（TEL：０９５−８２６−１５９９）・波佐⾒町役場⻑寿⽀援課⻑寿介護班（TEL：０９５６−８０−６６５５）
１０．事故発⽣の対応
サービス利⽤時に事故が発⽣した場合は、速やかに下記の対応を致します。
−8−（R6.8.1改定）

①緊急処置の実施（看護職員の指⽰の下、応急⼿当の実施）を⾏うとともに、協⼒病院へ連絡を取必要に応じては医療機関への移送を致します。
②管理者・家族に連絡を取り事故の事実関係や経緯を明確にし、記録に残しておくように致します。
③保険者への連絡や報告を致します。
※当施設の責に帰すべき事由によって損害が発⽣した場合は、誠意をもって対応し損害賠償を致します。
１１．衛⽣管理体制
感染症及び⾷中毒の予防及びまん延の防⽌に対する対策として、事業所は平常時の対策及び発⽣時の対応を規程し、従業者に対し周知徹底します。
１２．虐待防⽌に関する事項
事業所は、サービス提供中に従業者⼜は養護者（利⽤者の家族等⾼齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる⼊所者を発⾒した場合は、速やかに市町村へ報告します。
１３．⾝体拘束に関する事項
事業所は、当該⼊所者⼜は他の⼊所者の⽣命⼜は⾝体を保護するやめ緊急やむを得ない場合を除き⼊所者に対する⾝体拘束その他⾏動を制限する⾏為は⾏いません。
やむを得ず⾝体拘束を⾏う場合は、⾝体拘束適正化委員会を開催し、厚⽣労働省が策定した「⾝体拘束ゼロへの⼿引き」を遵守し、適正な取り扱いにより⾏うものとします。また、その実施状況等は家族・保険者等へ報告します。
１４．地域との連携
事業所は、その運営にあたっては地域住⺠、⼜はその⾃発的な活動等の連携及び協⼒を⾏う等、地域との交流に努めます。
指定地域密着型介護⽼⼈福祉施設⼊所者⽣活介護の提供にあたっては、⼊所者、⼊所者の家族、地域
住⺠の代表者、市町の職員もしくは地域包括⽀援センターの職員等により構成される運営推進会議を設置し、おおむね2か⽉に1回以上、活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、必要な要望、助⾔等を聞く機会を設けます。
１５．業務継続計画に関する事項
事業所は、感染症や⾮常災害の発⽣時において、⼊所者に対する指定地域密着型介護⽼⼈福祉施
設⼊所者⽣活介護の提供を継続的に実施するための、及び⾮常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
１6． 肖像権に関する事項
事業者が施設の事業紹介や同内容の取り組みを紹介する⽤途に限り、事業所内外で撮影しましたご利
⽤者の写真等を使⽤させて頂く場合がございます。
この同意により、利⽤者本⼈・家族⼜は第三者から、クレーム等の異議申し⽴てが⼀切なされないことを保証致し、使⽤した広告・映像・印刷物・商品などについて、使⽤されたことによる⾦銭的対価を求めないことに同意します。

−9−（R6.8.1改定）

□ 社会福祉法⼈愛隣会の、【 ホームページ ・ パンフレット ・ 広報誌 ・ 施設内掲⽰物 】に、使⽤されることに対して同意します。
□ 私は、肖像権の利⽤に対して同意しません。
１7． 事例検討、報告会への協⼒のお願い
従業者は、質の向上のため様々な研修会へ参加しています。その研修会にあたり、実際の事例を⽤いた勉強会も増えてきました。事例報告をする際には、ご利⽤者の住所、⽒名、⽣年⽉⽇など個⼈の特定に繋がる情報は記載致しません。このようなことにご理解頂き、事例報告にご協⼒いただけますようよ
ろしくお願いいたします。なお、ご協⼒頂けなかった場合でもご利⽤者に不利益がないことをお約束致します。
このような趣旨をご理解の上、事例報告に対して （ 同意します ・ 同意しません ）。

指定地域密着型介護福祉施設⼊所者⽣活介護サービスの提供の開始に際し、本書⾯に基づき重要事項の説明を⾏いました。

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指定地域密着型介護⽼⼈福祉施設⼊所者⽣活介護 特別養護⽼⼈ホームはさみ荘

説明者職名：

⽒名：

私は、本書⾯に基づいて事業者からの重要事項説明を受け、指定地域密着型介護⽼⼈福祉施設⼊所者
⽣活介護サービス提供の開始に同意し受領しました。

令和

年

⽉

利⽤者

⽇

住所：波佐⾒町郷

⽒名：

家族⼜は代理⼈

住所：

⽒名：

残置物引取⼈

住所：

⽒名：
柄：

（続
）

−11−
（R6.8.1改定）