【研究報告】（自然科学部門）

エネルギー制限食が実践できない 2 型糖尿病患者における糖質制限食の有効性と安全性

佐藤

順天堂大学大学院医学研究科代謝内分泌内科学
緒言淳子

博士課程

として、糖質制限食の有効性と安全性を検証した。

日本の糖尿病患者は 1,070 万人にのぼり、世界ワース試験方法

ト 6 位である。糖尿病は全身の動脈硬化をもたらし、心筋梗塞や脳梗塞、失明や透析を要する腎不全など、さまこれまでにエネルギー制限食による栄養指導を 2 回以ざまな合併症を招く。患者の ADL を低下させ、医療費上受けているものの、実践することができず、HbA1cを圧迫する糖尿病を効果的に予防し、治療する方法がが 7.5％以上とコントロール不良で、BMI23 以上の成人日々検討されている。

2 型糖尿病患者 66 人を対象に、6 か月間の前向き無作為食事療法は、すべての糖尿病患者が最初に学ぶべき、化試験を行った。現行の治療法は問わないが、インスリ基本の治療法である。日本糖尿病学会による『科学的根ンやスルホニルウレア薬使用者らは低血糖の危険を考慮

1）し、状況に応じて薬量を減らすこととした（表 1）。

拠に基づく糖尿病診療ガイドライン』 にも「食事療法は、すべての糖尿病患者において治療の基本である。食

1.

事療法の実践により、血糖コントロール状態が改善され
2–4）

調査スケジュール・登録した患者をランダムに以下の 2 群に振り分ける」 と記されている。

る。

ガイドラインでは、現在の糖尿病食であるエネル

1：通常の糖尿病栄養指導継続（エネルギー制限食）。

ギー制限食の総量や成分量に関しても基準を設けている。エネルギー量は、身長から計算した標準体重に、身標準体重×28 で計算したエネルギー量を基本体活動量（kcal/kg 標準体重）を掛け合わせて算出する。

として指導。

また摂取エネルギー量の成分量は、「炭水化物は指示エ2：糖質制限食に切り替える。

ネルギー量の 50% 以上 60％を超えない範囲とし、たん・各群の栄養指導のポイントを記した順天堂医院栄

ぱく質は標準体重 1 kg あたり 1.0〜1.2 g、残りを脂質で養部作成の冊子（自己記録ノート兼用）をもとに、摂取する」としている。

患者に説明を行う。

エネルギー制限食のエネルギー総量は、厚生労働省

・担当栄養士による指導は 0、1、2 か月目までは毎月、の決める日本人の栄養所要量に比べて少なめであり、満その後 2 か月ごとに 4、6 か月目まで施行。患者に足感が得られないとして守れない 2 型糖尿病患者も多は、毎回の栄養指導時に自宅で食べたものを 3 日い。そうした患者の中で、マスコミで盛んに取り上げら分、自己記録ノートに記載、持参してもらう。またれている糖質制限食（炭水化物は糖質＋繊維質である栄養部作成の「患者の理解度の確認事項」をもとに、が、一般的に糖質制限食≒炭水化物制限食とされてい栄養士が理解度、遵守度のチェックを行う。

る）が注目されている。なかにはまったく炭水化物を摂・食事内容の推移に関して各回で 3 日間の食事記録法取しないような過激な制限を行っている人々もいるたを採用、さらに BDHQ（簡易式自記式食事歴法質め、その安全性や糖尿病患者にとっての有効性を正確に問票：Brief-type self-administered diet history

評価する必要がある。

questionnaire）、また糖尿病治療に関する満足度の今回、順天堂大学医学部付属順天堂医院糖尿病内分確 認 と し て DTSQ（糖 尿 病 治 療 満 足 度 質 問 票：

泌内科に通院する、エネルギー制限食の指導だけでは、Diabetes treatment satisfaction questionnaire）を血糖コントロールの改善を見ない 2 型糖尿病患者を対象

試験開始時と終了時（0、6 か月目）に施行。
1

佐表1

藤淳子

試験登録時の除外基準

次のいずれかに該当する患者は対象から除外する。
1. 脂肪肝を除く重篤な肝疾患を有する患者、あるいは AST または ALT が 100 IU/L 以上の患者。
2. 重篤な腎疾患を有する患者、試験開始前の血清クレアチニン値が 2.0 mg/dL 以上の患者。
3. 尿定性検査で、持続的に尿たんぱくが陽性の患者。
4. 顕在性の心不全症例および試験開始前 3 か月以内に心筋梗塞を起こした患者。
5. 重篤な膵疾患を有する患者。
6 3 年以内に発症した癌を有する患者。
7. 高度な糖尿病性神経障害を有する患者。
8. 増殖性網膜症を有する患者。
9. 重篤な感染症、重篤な外傷のある患者。手術前後である患者。
10. 過度の常習飲酒者。
11. 妊婦または妊娠している可能性のある女性、妊娠を希望している女性および授乳中の女性。
12. その他、試験担当医師が不適当と判断した患者。

2.

糖質制限食の指導ポイント

現在、終了人数が 14 人と少ないため、明らかな結果・一日の糖質は 130 g/日とする。

はでていないが、糖質制限食群で体重、HbA1c、TG・一回の食事時に主食として糖質約 20 g、加えて副（中性脂肪）の低下傾向が認められる。また治療満足度

食・その他の糖質として約 20 g 摂取することを目に関しては、糖質制限食群で上昇傾向が認められる。

標とする。菓子、アルコール類は血糖をあげない
考ように工夫したものなら可とする。一日 3 食を基本察
糖尿病治療の基本となるべき食事療法に関しては、とする。

現在さまざまな議論が世界中で繰り広げられている。否3.

評価項目

定的な態度を示していたアメリカ糖尿病学会も、2008

エネルギー制限食を守ることができず体重、糖尿病

年に初めて糖質制限食に肯定的見解を出した。アメリカ

コントロールがうまくいかない患者が、糖質制限食を実の医師バーンスタインは 2008 年の著作 5）の中で、糖質施することによって減量が可能になり、HbA1c 等のコ制限食の定義を「1 日の炭水化物摂取量は 130 g 以下とントロールが改善するか、また合併症の進展が軽減されする」としており、その後の多くの議論はこの数値を参る可能性があるか、の検討を行う。半年間の糖質制限食考にしている。

が安全性の点で問題ないかも確認する。

アメリカ糖尿病学会は、2011 年には糖質制限食の有益性保証期間を 1 年間から 2 年間に延長し、2013 年まで結果はエビデンスレベルの高い Grade A として、その有益

現在、全 66 人中、51 人の登録が終了し、そのうち 14性を記載していた。しかし 2014 年 1 月の改訂版では、こ人は半年間の試験期間が終了した。表 2 に 14 人の試験開のステートメントをいったん削除し、「すべての糖尿病始前、開始後のデータを示す。ランダム化する際に、年患者にとって理想的な、炭水化物、たんぱく質、脂質の齢、BMI、HbA1c に関して両群でのバランスをとって割合はない」（Grade B）と変更した。そのうえで、炭おり、基本データに有意差はない。

水化物や脂質の量・質に関して、現在少しずつ明らかと試験終了時の炭水化物量、および試験前後での炭水なってきているステートメントを新項目として示しつ

化物摂取量の差に関しては、現時点で有意差がでていつ、今後の具体的な検討を促した。こうした点からも、る。通常糖尿病食であるエネルギー制限食群は終了時の我々の研究は重要な意味があると考える。

炭水化物量が 210.5±62.8 g なのに対し、糖質制限食群は我々の研究は現在進行中であり、まだ結論を出すと145.3±25.6 g であり、開始時に比べて 94.6±31.3 g 減っころまでには至っていない。興味深いのは、糖質制限食ている。興味深いことに糖質制限食群ではたんぱく質やを実践したところ、炭水化物量だけではなく、総摂取エ脂質の量も、有意ではないがエネルギー制限食群よりネルギーが減っていることである。もともとカロリー過減っており、全体としては総摂取エネルギー量が 529.1多となっている 2 型糖尿病患者が、エネルギー制限食よ±465.5 キロカロリーも減っている。

りも糖質制限食のほうがエネルギーを抑えることができ2

エネルギー制限食が実践できない 2 型糖尿病患者における糖質制限食の有効性と安全性

表2

試験を終了した 14 人のデータ
エネルギー制限食群

糖質制限食群

男女比
年齢（才）
身長（cm）
体重（kg）
終了時–開始時体重差
開始時 HbA1c（％）
終了時–開始時 HbA1c 差
開始時 TG（mg/dL）
終了時–開始時 TG 差
開始時 HDL（mg/dL）
終了時–開始時 HDL 差
開始時 LDL（mg/dL）
終了時–開始時 LDL 差
開始時 Cr（mg/dL）
終了時–開始時 Cr 差
開始時 DTSQ（高血糖）終了時–開始時（高血糖）差開始時 DTSQ（低血糖）終了時–開始時（低血糖）差開始時 DTSQ（満足度）
終了時–開始時（満足度）差遵守度点数

男5人 女1人50.2±8.4
170.6±9.4
85.1±15.8
0.98±1.73
9.4±1.47
0.78±1.04
171.5±139.8
4.2±97.645.2±7.7
1.3±7.185.8±21.1
18±31.5
0.66±0.15
0.01±0.04
3.8±0.8
0.7±0.8
0.7±1.2
0.5±1.2
22.3±4.7−1.2±4.9
2.3±0.3

男5人 女3人
59.4±11.2
160.4±10.4
76.8±14.7−0.64±4.128.51±1.18−0.06±1.15
215±111.1−60.5±89.7
55.1±16.7
1.1±3.5103±28.8
3.6±280.8±0.35
0.04±0.1
3.8±1.5−0.1±1.7
0.9±1.1−0.1±0.8
22.9±6.6
1.4±7.2
2.4±0.2

開始時摂取エネルギー（kcal）
開始時摂取たんぱく質（g）
開始時摂取脂質（g）
開始時摂取炭水化物（g）

1675±17661.9±14.8
56±24.4
219±47.8

1888±15378.1±23.1
61.5±21.7
239.9±43.4

終了時摂取エネルギー（kcal）
終了時摂取たんぱく質（g）
終了時摂取脂質（g）
終了時摂取炭水化物（g）

1559±448.2
55.7±17.2
50.2±14.7
210.5±62.81358.4±199.2
61.6±8.4
53.7±14.3
145.3±25.6（ ＝0.0201）−116.2±566.5−6.2±22.4−5.7±29.5−8.5±72.9−529.1±465.5−16.5±21.3−7.9±27.6−94.6±31.3（ ＝0.0107）

終了時–開始時エネルギー（kcal）
終了時–開始時たんぱく質（g）
終了時–開始時脂質（g）
終了時–開始時炭水化物（g）

DTSQ は「血糖が望ましくないほど高いと感じることがどれくらいあるか」「血糖が望ましくないほど低いと感じることがどれくらいあるか」「6 つの糖尿病治療法に関する満足度の質問」からなる。各
問いに対しそれぞれ、0〜6 の点数をつける構成となっている。遵守度点数は、「全く守れなかった（0％＝1 点）」、「少ししか守れなかった（30％未満位＝2 点）」、「まあまあ守れた（60％未満位＝3 点）」、「かなり守れた（80％未満位＝4 点）」、「ほとんど守れた（80–100％位＝5 点）」の中から選択するようにした。

るのであれば、今後の栄養指導の方法も見直していくこ

66 人であるが、現在 14 人が試験を終了しており、このとが必要かもしれない。

データを検討した。

糖質制限食はすべての糖尿病患者に適するわけでは試験終了時の炭水化物量、および試験前後での炭水ない。また今回も半年間の期限付きで実施しており、長化物摂取量の差に関しては、現時点で有意差がでてい期的な有効性や安全性は、今後の検討課題としている。

る。糖質制限食群ではたんぱく質や脂質の量も、有意ではないがエネルギー制限食群より減っており、全体とし要約ては総摂取エネルギー量が 529.1±465.5 キロカロリーも糖尿病患者の食事療法の選択肢として注目されてい減っている。糖質制限食群で体重、HbA1c、TG（中性る「糖質制限食」の有効性と安全性を確認するため、6脂肪）の低下傾向が、また治療満足度に関しては、糖質か月間の前向き無作為化試験を行った。登録予定人数

制限食群で上昇傾向が認められる。なお本研究はすべて
3

佐藤淳子

びに関係者各位に深く感謝いたします。のデータが集まった時点で再検討を行い、論文化する予定である。

文謝辞献1） 日本糖尿病学会編：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイ
ドライン，pp. 31–40，南江堂，2013.
2） UKPDS Group:, 39, 905–912, 1990.
3） J. G. Pastors, et al.:, 25, 608–613, 2002.
4） R. R. Wing, et al.:
, 17: 30–36, 1994.
5） A. Accurso, et al.:
, 5, 9, 2008.

本研究は平成 25 年度三島海雲記念財団学術研究奨励金により行われました。本研究を遂行するにあたりご支援をたまわりました公益財団法人三島海雲記念財団なら4