Equilibrium Res Vol. ７３(2) ７９〜８９，２０１４

メニエール病難治例の診療指針について
厚生労働省難治性疾患等克服研究事業
前庭機能異常に関する調査研究班（２０１１―２０１３年度）

研究代表者：鈴木衞（東京医科大学）

１９７４年に発足した厚生省特定疾患メニエール病調査研究班で，疫学，基礎，臨床の３分野でメニエール病の研究が行われてきた。病態は内リンパ水腫とされて久しいが，真の原因はなお不明である。しかしながら，一連の基礎研究から水代謝関連受容器の内耳内局在，ストレス遺伝子や抗利尿ホルモンの内リンパ水腫への関与などが解明されてきた。また，新しい内リンパ水腫動物
モデルも作成されている。治療面では，有酸素運動や薬物療法に加え，水分摂取療法，中耳加圧療法，手術的治療の有効性が評価され選択の幅が広がっている。めまいは休業や転職を余儀なくされるなど就業や社会生活への影響が大きく，速やかにめまいを取り去ることが望まれる。種々の治療の組み合わせから，めまいは比較的良好にコントロールできることが判ってきた。しかし，少数ながら難治例が存在するのも事実で，これには適切な対応が必要とされる。
平成２３―２５年度の本研究班では，難治例への対応を中心テーマとした。研究成果と過去の文献をあわせて，このたび難治例の診療指針を策定するに至った。新しい研究成果を取り入れながら今後も継続的に見直していく必要はあるが，日本めまい平衡医学会会員諸先生方のご参考になれば幸いである。

( 79 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)メニエール病難治例の診療指針
厚生労働省難治性疾患等克服研究事業
前庭機能異常に関する調査研究班（２０１１―２０１３年度）

研究代表者：鈴木 衞（東京医科大学）
研究分担者：池園哲郎（埼玉医科大学），伊藤壽一（京都大学），柿木章伸（東京大学），
北原 糺（大阪大学），肥塚 泉（聖マリアンナ医科大学），將積日出夫（富山大学），
高橋克昌（群馬大学），工田昌也（広島大学），武田憲昭（徳島大学），土井勝美（近畿大学），
山下裕司（山口大学）
研究協力者：青木光広（岐阜大学），宇佐美真一（信州大学），
高橋正紘（横浜中央クリニック・めまいメニエール病センター），
長沼英明（北里大学），渡辺行雄（富山大学）

メニエール病治療選択のアウトライン（メニエール病診療ガイドライン２０１１を改変）①保存的治療：生活指導，心理的アプローチ，
薬物療法→②中耳加圧治療→③内リンパ嚢開放術→④選択的前庭機能破壊法
低侵襲の治療から開始し，有効性が確認されない場合に次の段階へ進む。症例によっては①から③または④へ，または②から④へ進む場合もある。
難治例の疫学
難治例を客観的に定義することは困難な点が多い。自覚的な重症度，生活・就業支障度，めまい係数，保存的治療への抵抗性などが一応の基準となる。また，施設による取り扱い患者や治療法のばらつきもある。それらを踏まえた上で，班員各施設での難治例の割合を算出した。難治例がまったくない施設もあるが，少ない施設で３％，多い
施 設 で４８％で あ っ た。内 訳 は，０―１０％が５施
設，１１―２０％３施 設，２１―３０％１施 設，４１―５０％１
施設であり，１０％前後の割合と思われる。富山大学による富山県の調査では，Ａ病院３５．
０％，Ｂ病
院１１．
１％，Ｃ病院では６１．
１％，３総合病院全体では３５．
７％が難治例とされた。なお，各病院の背景は以下のとおりである。
・Ａ病院：新潟県糸魚川市（人口４６，５２３）の急性期総合病院，２２０床，市内唯一の耳鼻咽喉科診療施設。富山県との県境に位置。
・Ｂ病院：新潟県上越市（人口１９９，２５２）の急性期総合病院，３１８床，市内には２つの総合病院，
複数の診療所が存在。
・Ｃ病院：富山市（人口４２０，２２６）の急性期総合病院，４３５床，県庁所在地である市内には大学
病院，５つの総合病院，多数の診療所が存在。
難治例への対応
１．鼓膜換気チューブ留置術
耳管狭窄によって生じる中耳腔の陰圧が内リン
パ 腔 を 拡 大 さ せ る と の 仮 説 に 基 づ い て，Tumarkin１），Lall２）らが有効性を報告した。しかし，
Cinnamond３），Hall and Brackmann４）に よ っ て 耳
管機能障害とメニエール病の関連は否定された。
その後 Montandon ら５）により再び有効性が報告された。
１）作用機序内 リ ン パ 水 腫 軽 減 の メ カ ニ ズ ム に つ い て，Kimura ら６）はモルモットを鼓膜穿孔群，チュー
ブ留置群，および未処置群に分け，内リンパ管閉
鎖後の内リンパ腔容積を計測した。その結果，未処置群に比較して鼓膜穿孔，チューブ留置の両群( 80 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)ら７）も鼓膜換気チューブ群，内リンパ嚢開放術群
とも術後聴力に大きな変化はなかったとした。過去の報告では，鼓膜換気チューブ留置に聴力改善の効果はないという見解で一致している。
鼓膜換気チューブ留置は保存的治療に抵抗する
メニエール病に対し，めまい発作頻度の減少を目的として中耳加圧治療，内リンパ嚢開放術，GM鼓室内投与に先立って試みる価値があると考えられる。また低侵襲性で後遺障害も少ないため，侵襲的外科治療を希望しない症例へも適応される。
文
献１）Tumarkin A: Thoughts on the treatment oflabyrinthopathy. J Laryngol Otol 80: 1041―
1053, 1966
２）Lall M: Meniere’s disease and the grommet(survey of its therapeutic effects). J Laryngol
Otol 83: 787―791, 1969３）Cinnamond MJ: Eustachian tube function in
Menière’s disease. J Laryngol Otol 89: 57―61,
1975４）Hall M, Brackmann DE : Eustachian tube
blockage and Meniere’s disease. Arch Otolaryngol 103: 355―357, 1977
５）Montandon P, Guillemin P, Häusler R: Prevention of vertigo in Ménière’s syndrome bymeans of transtympanic ventilation tubes.
ORL 50: 377―381, 1988
６）Kimura RS, Hutta J: Inhibition of experimentally induced endolymphatic hydrops by middle ear ventilation. Eur Arch Otorhinolaryngol 254: 213―218, 1997
７）Thomsen J, Bonding P, Becker B, et al: The
non-specific effect of endolymphatic sac surgery treatment of Ménière’s disease. Acta
Otolaryngol 118: 769―773, 1998
８）Barbara M, Consagra C, Monini S, et al: Local pressure protocol, including Meniett, inthe treatment of Meniere’s disease : shortterm results during the active stage. Acta
Otolaryngol 121: 939―944, 2001
９）Sugawara K, Kitamura K, Ishida T, et al: Insertion of tympanic ventilation tubes as atreating modality for patients with Meniere’s
disease : a short- and long-term follow-up

とも内リンパ腔拡大が有意に軽減し，中耳腔の大気への開放が内リンパ水腫を軽減させたと報告している。その機序としては，大気への開放によって中耳腔の陽圧が解消されて内外リンパ腔圧が調整され，水腫を抑制したとしている。また中耳腔の大気圧化によって酸素分圧が上昇し，内耳の酸
素分圧も上昇して血管条機能が改善し，内リンパ水腫が抑制されたと述べている。
２）適応
保存的治療でめまいのコントロールが不良な症例に対し，中耳加圧療法，内リンパ嚢開放術，ゲンタマイシン（GM）鼓室内注入を施行する前段階の治療として試みる価値があると考えられる。
３）治療効果（図）AAO-HNS によるめまい評価は，治療後１８―２４か月の月平均発作回数を治療前６か月間の月平均
めまい発作回数で除してめまい係数を算出し，0：class A，1―40：class B，41―80：class C，81―120：class D，＞120：class E，制御不良のため次の治療を開始したもの：class F としている。
Montandon ら５）は難治性メニエール病２８例に鼓膜 換 気 チ ュ ー ブ を 留 置 し，完 全 コ ン ト ロ ー ル（Class A）は２０例（７１．
４％），改善（Class B）は１例（３．
５％）と報告している。Thomsen ら７）は，
メニエール病２９例のうち１４例に鼓膜換気チューブ
留置，１５例に内リンパ嚢開放を行い，めまいの完
全コントロールは，チューブ留置群で３５．
７％，内リンパ嚢手術群で３３．
３％，改善はそれぞれ２０％と両群の治療効果に差はなかったとしている。しかし，内リンパ嚢開放群で術後に高度の感音難聴を呈した症例が２例あったため，鼓膜換気チューブ留置は難治例の外科的治療の第一選択として検討すべきとした。Barbara らも２０例の検討で１０例が完全コントロール，８例 が 改 善 と し た８）。ま た
Sugawara ら９）は，７例のうちチューブ留置後２４か 月 で は 改 善 が５例（７１．
４％），４２か 月 で４例（５７．
１％）で，２年程度の短期経過では有効と報告している。一方，Park らはめまい症状は約６８％で改善したものの，AAO-HNS の評価では Class
A は９．
１％，Class B は２２．
７％としている１０）。
聴力に関しては，Montandon ら５）はチューブ留置 後２８例 中３例 で 10 dB 以 上 の 聴 力 改 善 が あり，３例で 10 dB 以上の悪化，その他の症例に関しては変化がなかったと報告している。Thomsen( 81 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)disease and middle ear pressure: vestibularfunction after transtympanic tube placement.
Acta Otolaryngol 129: 1408―1413, 2009

study in seven cases. Auris Nasus Larynx 30:
25―28, 2003
１０）Park JJ, Chen YS, Westhofen M: Meniere’s

Montandon
1988

1 2

20

Thomsen1998 (1year)

4

5

Sugawara
2003

3

5

Park
2009

2
0%

8
40%

䠝

䠞

1
1

7
60%

䠟

3
1

1

5
20%

2

䠠

80%

䠡

100%

F

Numerous value=100 x (἞⒪ᚋ18-24䛛᭶䛾ᖹᆒ䜑䜎䛔Ⓨసᅇᩘ/ ἞⒪๓䠒䛛᭶䛾ᖹᆒ䜑䜎䛔Ⓨసᅇᩘ䠅
A=complete control 0, B=1 to 40, C=41-80, D=81 to 120, E> 120 F= Secondary treatment

難治性メニエール病に対する鼓膜換気チューブ留置術の治療効果

２．中耳加圧治療
１）中耳加圧治療の変遷
中耳加圧療法は１９７０年代からスウェーデンを中心に試みられ，初期には減圧室に鼓膜正常の患者を入れ，室内の気圧を徐々に減圧させることで相対的に中耳圧を陽圧にして加圧を行った１）２）。減圧室という大規模施設が必要であったが，後に携帯型中耳加圧治療器具（MeniettⓇ）が開発され３），
簡便に中耳加圧治療が行えるようになった。１９９９年，FDA に許可され，欧米ではメニエール病の新しい治療法として広く行われており，二重盲検比較試験および長期成績での有用性が報告されている。２０１１年版メニエール病診療ガイドライン４）
では，保存的治療に抵抗する症例の手術治療前に行う治療と位置づけている。しかし，現在のところ医療機器としては未承認のため，滲出性中耳炎
治療装置である鼓膜マッサージ機を MeniettⓇ の代替器として使用する試みもある。
２）MeniettⓇ の作用機序
２つの作用機序が考えられている。第一は，内リンパの longitudinal flow への影響である。１９９７
年，Gibson と Arenberg５）は，内リンパ水腫の発生について新しい仮説を提唱した。drainage theory と呼ばれる仮説では，内リンパ水腫は前庭水管が耳石などの debris によって閉塞したため内リンパの longitudinal flow が障害され，内リンパ液が過剰に貯留するとした。一方，
めまい発作は，
内リンパ圧の上昇により前庭水管を閉塞している
debris が内リンパ嚢へ排出された時の急激な圧変化によって生ずるとしている。MeniettⓇ による
中耳加圧療法では，中耳から正円窓を介して内耳に波及した圧波６）が内リンパ圧を振子様に変化さ
せ る こ と で debris の 内 リ ン パ 嚢 へ の 排 出 を 促
し，longitudinal flow が回復し，内リンパ水腫が改善すると考えられている７）。
第２の説は circulatory flow への影響である。
Sakikawa と Kimura８）は前庭水管を閉塞したモル
モット内リンパ水腫モデルへの効果を検討した。
加圧刺激を２週間行った群では，行わなかった群に比較して蝸牛管面積の増加率が有意に低く，加圧刺激が内リンパ水腫形成を軽減させたとした。
さらに前者では蝸牛感覚細胞の萎縮が少なく，加圧刺激による感覚細胞の機能低下防止効果も示唆された。彼らの実験では前庭水管がすでに閉塞さ( 82 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)れているため，加圧刺激は longitudinal flow ではなく，ライスネル膜を介する内リンパの代謝や血管条の分泌を低下させる circulatory flow に影響した可能性があるとしている７）。
３）MeniettⓇ 治療の適応
MeniettⓇ 治療は，保存的治療と手術療法の中間に位置づけられ，侵襲性の面からは保存的治療の一部と考えられる。難治例に対して侵襲的手術療法の前に考慮する治療である。
４）MeniettⓇ 治療の効果ランダム化二重盲検比較試験（RCT）は３編報
告されている。Odkvist ら９）は，メニエール病５６例を MeniettⓇ 治療群とプラセボ群の２群に分け評価した。その結果，めまい発作，めまい感，日常生活支障度，耳閉塞感および耳鳴において治療
群ではプラセボ群よりも有意に改善したことを報告した。聴力は，低音域の２周波数（500 Hz，1000
Hz）で改善していた。Gates ら１０）は，メニエール病６７例を治療群とプラセボ群に分け，４か月目にめまい発作が有意に減少し，聴力検査で低音域の平均聴力に両群間で差がないこと，蝸電図検査にも変化がないことを報告した。Thomsen ら７）は，
メニエール病４０例において，２か月後に MeniettⓇ
治療群でめまいスコアと前庭機能が有意に改善したとした。蝸牛症状は両群で差はなかった。
RCT の報告は評価判定が比較的短期のものが多い。３論文ともめまい発作の制御には有効としたが，聴力改善の評価は分かれている。
AAO-HNS の判定基準１１）で２年間の長期成績を検 討 し た 報 告 で は，Densert ら１２）は３７例 中１９例
（５１％）で class A，１５例（４１％）で class B，残る３例（８％）は class F でゲンタマイシン鼓室
内注入を行ったとしている。Gates ら１３）は，５８例
中２６例（４５％）で class A，１３例（３２％）で class
B，Barbara ら１４）は３６例中２５例（６９％）
で class A，１１
例（３１％）では効果がなかったと報告している。
Huang ら１５）は，１８例中１０例（５６％）で class A，８
例（４４％）で class B，Shojaku ら１６）は，２８例 中
１６例（５７％）で class A，９例（３２％）で class Bと報告した。
以上から，AAO-HNS の判定基準による長期成績 か ら み た MeniettⓇ の 効 果 は，class A 45―
６９％，class A とＢを合わせると６９―１００％の有効性となった。

AAO-HNS の判定基準に準じて MeniettⓇ 治療前の６か月間の最悪平均聴力レベルと治療後１８―２４か月の最悪平均聴力レベルを比較した論文は４編報告されている。Rajan ら１７）は１７耳中３耳（１８％）に 10 dB 以上の改善を認め，１４耳（８２％）では変化 な か っ た と 報 告 し て い る。Dornhoffer ら１８）は，６耳中２耳（３４％）で不変，４耳（６６％）で
悪 化，ま た Huang ら１５）は，１７耳 中９耳（５３％）に 10 dB 以上の聴力改善を認め，８耳（４７％）で変 化 が な か っ た と 報 告 し て い る。Shojaku ら１６）は，２９耳中３耳（１１％）に 10 dB 以上の改善を認
め，２１耳（７１％）で不変，５耳（１８％）で悪化を認めたと報告した。
以上をまとめると，改善１５耳（２２％），不変４５
耳（６５％），悪化９耳（１３％）であり，聴力の長期成績においては MeniettⓇ の明らかな効果は認められなかった。
日本めまい平衡医学会の治療効果判定基準案
１９）（１９９３）
で評価した研究では，將積ら２０）は，めまいは８例中１例（１３％）が著明改善，６例（７８％）
が改善，１例が不変で，聴力が改善した例はな
く，７例（８７％）が不変，１例（１３％）で悪化したと報告した。青木ら２１）は，めまいは７例中６例（８６％）が改善，聴力は２例（２９％）が改善，３
例（４３％）が不変とした。五島ら２２）は，めまいは４例中２例（５０％）が改善，２例（５０％）が軽度改善と報告した。
以上をまとめると，めまい発作に関しては，著
明改善１例（５％），改善１４例（７４％），軽度改善
３例（１６％），聴力に関しては不変が多かった。
め ま い 発 作 に は MeniettⓇ の 効 果 が 認 め ら れ たが，聴力改善の明らかな効果はなく，AAO-HNSの判定基準による報告と同様の結果であった。
５）鼓膜マッサージ器について
MeniettⓇ は本邦では医療機器として未承認のため，Watanabe ら２３）は滲出性中耳炎治療装置である鼓膜マッサージ器を MeniettⓇ の代替として使用した。MeniettⓇ を使用した１６耳と鼓膜マッサージ器を使用した１２耳の検討で，１２か月後に両群ともめまい発作回数が有意に減少し，めまい症状の経時的変化も両群間に違いはなかったとしている。鼓膜マッサージ器は MeniettⓇ と同等の治療効果が期待でき，さらに入手が容易で安価，鼓膜換気チューブ挿入が不要という利点がある。
( 83 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)文献１）Densert O, Ingelstedt S, Ivarsson A, et al: Immediate restoration of basal sensorineural
hearing ( Mb Meniere ) using a pressurechamber. Acta Otolaryngol 80: 93―100, 1975
２）Ingelstedt S, Ivarsson A, Tjerstrom O: Immediate relief of symptoms during acute attacks
of Meniere’s disease, using a pressure chamber. Acta Otolaryngol 82: 368―378, 1976
３）Densert B, Densert O: Overpressure in treatment of Meniere’s disease. Laryngoscope 92:
1285―1290, 1982
４）メニエール病診療ガイドライン．厚生労働省
難治性疾患克服事業前庭機能異常に関する調査 研 究 班（２００８〜２０１０）編，金 原 出 版，東京，２０１１５）Gibson WP, Arenberg IK: Pathophysiologic
theories in the etiology of Meniere’s disease.
Otolaryngol Clin North Am 30: 961―967, 1997６）Feijen RA, Segenhout JM, Wit HP, et al:
Monitoring inner ear pressure changes innormal guinea pigs induced by the Meniett
20. Acta Otolaryngol 120: 804―809, 2000
７）Thomsen J, Sass K, Odkvist L, et al: Local
overpressure treatment reduces vestibular
symptoms in patients with Meniere’s disease:a clinical, randomized, multicenter, doubleblind, placebo-controlled study. Otol Neurotol
26: 68―73, 2005
８）Sakikawa Y, Kimura RS: Middle ear overpressure treatment of endolymphatic hydrops inguinea pigs. ORL J Otorhinolaryngol Relat
Spec 59: 84―90, 1997９）Odkvist LM, Arlinger S, Billermark E, et al:
Effects of middle ear pressure changes onclinical symptoms in patients with Ménière’s
disease-a clinical multicentre placebo-controlled study. Acta Otolaryngol Suppl 543:
99―101, 2000１０）Gates GA, Green JD Jr, Tucci DL, et al: The
effects of transtympanic micropressure treatment in people with unilateral Meniere’s disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130:718―725, 2004

１１）Committee on hearing and equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Menière’s disease. Otolaryngol Head
Neck Surg 113: 181―185, 1995
１２）Densert B, Sass K: Control of symptoms inpatients with Meniere’s disease using middle
ear pressure applications: two years followup. Acta Otolaryngol 121: 616―621, 2001
１３） Gates GA, Verrall A, Green JD Jr, et al:
Meniett clinical trial : long-term follow-up.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 132 :
1311―1316, 2006
１４）Barbara M, Monini S, Chiappini I, et al:
Meniett therapy may avoid vestibular neurectomy in disabling Meniere’s disease. Acta
Otolaryngol 127: 1136―1141, 2007
１５）Huang W, Liu F, Gao B, et al: Clinical longterm effects of Meniett pulse generator for
Meniere’s disease. Acta Otolaryngol 129 :819―825, 2009１６）Shojaku H, Watanabe Y, Takeda N, et al:
Clinical characteristics of delayed endolymphatic hydrops in Japan: A nationwide survey
by the Peripheral Vestibular Disorder Research Committee of Japan. Acta Otolaryngol
130: 1135―1140, 2010１７）Rajan GP, Din S, Atlas MD: Long-term effectsof the Meniett device in Ménière’s disease:
the Western Australian experience. J Laryngol Otol 119: 391―395, 2005
１８） Dornhoffer JL, King D: The effect of theMeniett device in patients with Ménière’s disease: long-term results. Otol Neurotol 29:
868―874, 2008
１９）水越鉄理，渡辺行雄，将積日出夫，他：めまいに対する治療効果判定の基準案（メニエー
ル病を中心に）―１９９３年めまいに対する治療
効果判定基準化委員会答申―．Equilibrium
Res Suppl 10: 117―122, 1994２０）將積日出夫：メニエール病研究に関する最近の話題 治療を中心に 中耳加圧療法．Equilibrium Res 62: 121―124, 2003
２１）青木光広，西堀丈純，
浅井雅幸，他：メニエー
ル病に対する Meniett による中耳加圧療法の( 84 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)とされている１５）。同論文のデータ解釈の問題点をまとめた報告もされており，めまい，耳鳴などに対する効果も示された１６）。ELSD は内耳機能温存
手術ではあるが感音難聴のリスクはあり，短期成績では２１％，長期成績では２９％に合併するという報告がある１７）。
メニエール病の病態は初期には可逆性である。
よって保存的治療が第一選択であるが，それに抵抗する難治例が存在することは疑いのないところである。難治例に対してむやみに保存的治療を継続することは避けるべきであるが，機能回復の可能性はあるため機能廃絶を目的とした外科手術は避けたい。またメニエール病の側頭骨病理の検討
で約３０％で両側性に内リンパ水腫があるといわ
れ１８），長い経過をたどると両側性に移行する可能性がある１９）ことからも，外科的治療にはまず機能温存を考慮した手術を選択すべきである。
両側化についてはメニエール病の初期に手術を行えば対側発症を予防でき る と す る 報 告 も ある２０）。北原らも本研究班の成果として，ELSD は対側に内リンパ水腫のあるメニエール病の両側化を抑制する傾向があると述 べ て お り 注 目 さ れ
る２１）。
ELSD に よ る QOL の 改 善 率 は８０〜８７％と 高い５）２２）。しかし，機能温存手術であるがゆえに再発のリスクも伴う。内リンパ嚢高濃度ステロイド挿入術後の再手術所見では，乳突洞粘膜の増生による内リンパ腔の閉塞がみられたとの報告もある２３）。手術法の改善などによる内リンパ腔の確実な開存が治療成績の向上に重要であろう。
文
献１）Kitahara M, Kitajima K, Yazawa Y, et al: Endolymphatic sac surgery for Menière’s disease: eighteen years’ experience with the Kitahara sac operation. Am J Otol 8: 283―286,
1987２）Huang TS, Lin CC: Endolymphatic sac ballooning surgery for Menière’s disease. Ann
Otol Rhinol Laryngol 103: 389―394, 1994
３）Ostrowski VB, Kartush JM: Endolymphatic
sac-vein decompression for intractable
Meniere’s disease: long term treatment results. Otolaryngol Head Neck Surg 128: 550―
559, 2003

臨 床 的 検 討．Equilibrium Res 69: 418―423,2010２２）五島史行：メニエール病 Update 中耳加圧治
療．耳 鼻 咽 喉 科・頭 頸 部 外 科 ８４：１００７―
１０１０，２０１２２３）Watanabe Y, Shojaku H, Junicho M, et al: Intermittent pressure therapy of intractable
Meniere’s disease and delayed endolymphatic hydrops using the transtympanic
membrane massage device: a preliminary report. Acta Otolaryngol 131: 1178―1186, 2011
３．内リンパ嚢開放術
内リンパ嚢開放術（endolymphatic sac decompression：ELSD）は，保存的治療や中耳加圧治療に抵抗する難治性メニエール病の外科的治療法の中では第一選択の位置を占める。ELSD は内リ
ンパ水腫を軽減させる直接的な治療であるとともに，ゲンタマイシン鼓室内注入，
前庭神経切断術，
迷路破壊術などの外科的治療に比べて機能が温存できることがその理由である。
ELSD 術 後１〜２年 目 の め ま い 制 御 率 は９２〜
９４％の高率と報告されている１）２）。しかし４年以上の長期成績では６４．
５〜７９％に低下する３）〜５）。肉芽や瘢痕による内リンパ管の再狭窄から再閉鎖に至る報告もある６）７）。そこで再狭窄を来さない工夫がされてきた。内リンパ嚢外壁のＬ字切開，翻転８）に加え，ゼルフィルムを開放部から内リンパ腔内に挿入して狭窄を予防したり９），側頭筋膜で翻転した内リンパ嚢外壁を挙上固定する１０）などの試みがある。瘢痕防止のため開放部にマイトマイシンを塗布する報告もある１１）。また，内リンパ腔へ高濃度ステロイドを局所投与することで，めまい制
御のみでなく聴力の改善や悪化防止も期待できるという４）。
ELSD に懐疑的な意見もある。ELSD と shamsurgery である乳突削開術１２），さらに鼓膜換気チ
ューブ挿入とを比較したラ ン ダ ム 化 比 較 試 験
１３）
（RCT）
では，ELSD のめまいに対する効果は否定的であった。しかし，Pullens らは systematic review で，両論文とも研究手法や統計処理などに問題点があり，さらなる検討が必要とした１４）。また，Thomsen らの論文１２）は再解析されており，
ELSD は乳突削開以上にめまい制御の効果がある( 85 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)４）Kitahara T, Kubo T, Okumura S, et al: Effects of endolymphatic sac drainage with steroids for intractable Meniere’s disease: a longterm follow-up and randomized controlled
study. Laryngoscope 118: 854―861, 2008５）Hu A, Parnes LS: 10―year review of endolymphatic sac surgery for intractable Meniere
disease. J Otolaryngol Head Neck Surg 39:
415―421, 2010６）Paparella MM, Sajjadi H: Endolymphatic sac
revision for recurrent Meniere’s disease. Am
J Otol 9: 441―447, 1988
７）Huang TS, Lin CC: Revision Endolymphatic
Sac Surgery for Recurrent Meniere Disease.
Acta Otolaryngol 485 (Suppl): 131―144, 1991
８）北原正章：メニエール病手術の適応．内リン
パ嚢手術．耳喉頭頸 １９７４；６７：１１７１―１１８４９）Kitahara M, Goto E: Sac Expanding surgery
for Meniere’s disease. In Proceedings of the
4th International Symposium on Meniere’s
Disease. pp 819 ― 822 Kugler Publications,Hague, the Netherlands, 2000
１０）関聡，山本 裕，高橋 姿：内リンパ嚢開 放 術 の 問 題 点．頭 頸 部 外 科 １５：５―
９，２００５
１１）矢沢代四郎：内リンパ嚢手術治療の長期成績．Equilibrium Res 63: 142―148, 2004
１２）Thomsen J, Breatlau P, Tos M, et al.: Placebo effect in endolymphatic sac surgery for
Meniere’s disease. Arch Otolaryngol 107 :271―277, 1981
１３）Bretlau P, Thomsen J, Tos M et al: Placebo
effect in surgery for Meniere’s disease: nineyear follow-up. Am J Otol 10: 259―261, 1989
１４）Pullens B, Giard JL, Verschuur HP, et al:
Surgery for Ménière’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 20; CD 005395, 2010１５）Welling DB, Nagaraja HN : Endolymphatic
mastoid shunt: a reevaluation of efficacy. Otolaryngol Head Neck Surg 122: 340―345, 2000
１６）矢 沢 代 四 郎：内 リ ン パ 嚢 手 術 の 再 評 価Thomsen 論文の問題点．Equilibrium Res 61:
435―445, 2002
１７）Convert C, Franco-Vidal V, Bebear JP, et al:

Outcome-based assessment of endolymphaticsac decompression for Ménière’s disease using the Ménière’s disease outcome questionnaire: a review of 90 patients. Otol Neurotol
27: 687―696, 2006
１８）Yazawa Y, Kitahara M: Bilateral endolymphatic hydrops in Menière’s disease: reviewof temporal bone autopsies. Ann Otol Rhinol
Laryngol 99: 524―528, 1990
１９）House JW, Doherty JK, Fisher LM, et al:
Meniere’s disease: prevalence of contralateralear involvement. Otol Neurotol 27: 355―361,
2006.
２０）Rosenberg S, Silverstein H, Flanzer J et al:
Bilateral Meniere’s disease in surgical versus
non-surgical patients. Am J Otol 12: 336―340,
1999
２１）北原 糺，宇野敦彦，今井貴夫，他：一側メニエール病の両耳移行に関する検討．厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事
業 前庭機能異常に関する調査研究 平成２４
年度 総括・分担研究報告書：１６４―１６５，
２０１３２２）Kato BM, LaRouere MJ, Bojrab DI, et al:
Evaluating quality of life after endolymphaticsac surgery: The Ménière’s disease outcomes
questionnaire. Otol Neurotol 25 : 339 ― 344,
2004
２３）北原 糺，久保 武，三代康雄：内リンパ嚢
高濃度ステロイド挿入術の再手術所見．頭頸部外科 １６：１７１―１７５，２００７
４．選択的前庭機能破壊術
難治性のめまいに対して，前庭機能を低下させる目的の前庭機能破壊は古くから行われてきた。
手術的に内耳を摘出する方法や前庭神経切断などがある。薬物の全身投与で前庭機能を破壊する方法は Fowler により試みられた１）。Schuknecht はより局所的な作用を目的として鼓室内投与を始めた２）。ストレプトマイシンが使用されることもあった３）が，近年ではより前庭系への作用が大きい
ゲンタマイシン（GM）が使われている。ここでは GM 鼓室内注入法について述べる。
これまで GM 鼓室内注入のメニエール病への応用には多くの報告がある。しかしながら，ラン( 86 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)

このうち前向き研究と後ろ向き研究がそれぞれ８研究ずつであった。全体のめまい発作の抑制効果
は class A で７４．
７％，class A とＢと を あ わ せ て
９２．
７％であった。また，１回注入法と titration 法
で効果を比較したところ，注入法にかかわらず約
９０％以上が効果ありと判定された。聴力の変化は
１回 注 入 法 で 平 均 5.4 dB，titration 法 で 0.02 dB
で，他の報告と同様，後者の方が聴力への影響が少ないとした。ただ，これらの研究は RCT でな
いうえ，メニエール病のめまいや聴力が変化しうることから，解釈は慎重であるべきとした。また，GM の内耳組織中の半減期が３０日という実験データがあることから１０），短期間に反復投与するよりも少量を充分な間隔で投与するか titration で投与する方が耳毒性を回避しやすいと考察している。
Chia ら１１）も meta-analysis によって５つの注入経路と効果を２７の研究群で比較した。Class A の
めまいのコントロールは全体で７３．
６％，ＡとＢで９０．
２％であった。有意の聴力悪化は全体で２５．
１％あり，複数回の連日注入で悪化する傾向があった。また，１週１回の注入や少量注入法では聴力への影響が最小であったが，めまい抑制効果も小さかったという。titration 法ではめまい抑制効果は他よりも有意に高かったが，聴力への影響は他と変わりなかった。GM に対する前庭器の感受性や薬剤浸透性の個人差を考慮すると，titration 法
が安全かつ有効な投与法と考えられる。工田らも２７編の論文のレビューから，めまいの改善率は平均８６．
５％であるが，難聴の発生率の低さから titration 法を推奨している１２）。ただ，Chia ら１１）も述べるように，患者の症状，眼振所見，前庭機能などを詳細かつ経時的に追う必要があるため，医療者側への負担は比較的大きい。
勝部らは２００４年から２０１１年の難治性メニエール
病と遅発性内リンパ水腫の９例に対し，GM 鼓室
内注入を施行した１３）。GM 10 mg/ml（１回）を８
例に titration 法，１例に１回注入法で施行した。
titration 法の注入回数は３回から１０回で，３回が多く４例あった。日本めまい平衡医学会のめまい係数を指標にした効果は，著明改善１０例，改善１
例で，１００％の有効性であった。聴力は１例で悪化，１例で改善，他は不変であった。
どの時点で注入を中止するかは重要な問題であ

ダム化比較試験（RCT）は少なく，系統的な systemic review も少数である。これには難治例自体が少ないこと，薬剤投与量・濃度が一定しないこと，内耳への吸収量に個体差が大きいこと，投与方法が多様なことなどの要因があげられる。
１）適応保存的治療，鼓膜換気チューブ挿入，中耳加圧治療，さらに内リンパ嚢開放術に反応しない難治性の一側性メニエール病である。原則として聴力低下例とする。少なくとも６か月間，他の治療で経過をみることが必要とされる。年齢も適応決定の要素であるが，詳しく検討した報告はない。８０
歳代に施行した報告４）もあるが，７５歳以上は少ない。高齢者ではふらつきが長引きやすいため注意が必要とされる５）。７０歳以前を一応の適応とするのが安全と思われる。遅発性内リンパ水腫の適応条件も基本的に同じである。
２）方法
１回注入，少量注入，titration，持続注入法などがある。GM の１回注入濃度は 10―40 mg/ml，
titration 法では 20―40 mg/ml が多い。一回注入量は 0.4〜1.0 ml である。GM の内耳への吸収は，内耳窓の透過性，蝸牛小管のサイズ，感覚細胞の
薬剤感受性，遺伝子異常など種々の要素で左右されるので，一回注入量や回数を一律に規定できないのが実情である。東京医科大学では一層の安全を確保するため１回 10 mg/ml の低濃度としている。
３）効果RCT は２編６）７）知られており，Pullens らによる
review もある８）。それによると両者ともプラセボに比して有意にめまいを抑制し，聴力の変化はわずかであった。Postema ら６）は毎週１回計４回，
GM とプラセボを２８例に投与し，前者でめまいは有意に抑制され，聴力低下は前者で平均 8 dB，
後者は 0 dB とした。また，Stokroos ら７）は titration
法で GM とプラセボを２２例に投与し，やはり GM
でめまいが有意に抑制され，有意の聴力低下はなかったとした。なお，平均注入回数は１．
５回であった。
Cohen-Kerem ら９）は１９８５年 か ら２００３年 ま で のsystemic review を行った。１５の文献から１６の患者群の研究結果について解析し，AAO-HNS のガ
イドラインにそった診断と治療効果を判定した。
( 87 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)る。GM の内耳への吸収は，前述の種々の要素で左右されるので，GM の濃度と投与回数は一律に規定できない。投与中は慎重に自覚症状，聴力，
前庭機能をモニターし，総合的に判定して中止の時期を決定する。温度眼振反応とめまい抑制効果には直接の関係はない１４）。温度刺激検査が半規管
感覚細胞機能のすべてを反映しないことも要因であろう。感覚細胞障害のほか暗細胞の機能低下も
GM の作用メカニズムとして知られている９）。前
庭機能が廃絶しなくても反応閾値が上昇するか，
暗細胞の機能が低下すればめまいはコントロール
できると考えられる。勝部らの報告でも温度刺激検査で CP であったものは有効であったが，CPがなくても C-VEMP が低下した症例は有効であった１３）。温度刺激検査での CP を必ずしも投与中止の条件にする必要はないと考えられる。前庭機能が低下する速度が遅ければ中枢代償も作用しや
すく４）５），Pullens らも十分な間隔をあけた少量投与法を推奨しているように８），少なくとも急激に前庭機能を低下させることは避けるべきと考える。なお，Stokroos ら７）は具体的な中止の目安として，めまい症状の改善，GM 総投与量が 360 mg
以上，６か月以上の治療期間，連続した２周波数域での 15 dB 以上の聴力低下，反対側での発症の疑い，中耳病変の発生をあげている。工田らはさらに安全を考慮して総投与量を 50 mg 未満とした１２）。
以上から，難治性メニエール病に対しては，慎重に病態を評価し，十分なインフォームド・コン
セント（IC）を取得した上で，titration による投与が適当と判断したい。
な お，以 下 に IC の ポ イ ン ト を あ げ る。Assimakopoulos らも同様の内容を報告している５）。
・めまい発作の改善が目的であること
・投与後の浮遊感持続の可能性
・聴力低下の可能性
・耳鳴が変化する可能性
・鼓膜穿孔残存の可能性
・平衡リハビリテーションが必要となる可能性（とくに高齢者）
・薬物の delayed toxicity
文献１）Fowler EP: Streptomycin treatment of vertigo. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol

57: 239―301, 1948
２）Schuknecht HF: Ablation therapy in the management of Meniere’s disease. Acta Otolaryngol Suppl 132: 1―42, 1957
３）Beck C, Schmidt CL: 10 years of experience
with intratympanally applied streptomycin( gentamycin ) in the therapy of Morbus
Meniere. Arch Otorhinolaryngol 221: 149―
152, 1978４）Bauer PW, Macdonald CB, Cox LC: Intratympanic Gentamicin therapy for vertigo in nonserviceable ears. Am J Otolaryngol 22: 111―
115, 2001
５）Assimakopoulos D, Patrikakos G: Treatmentof Meniere’s disease by intratympanic gentamicin application. J Laryngol Otol 117: 10―
16, 2003
６）Postema RJ, Kingma CM, Wit HP et al: Intratymanic gentamcin therapy for control ofvertigo in unilateral Meniere’s disease: a prospective, double-blind, randomized, placeboconrolled trial. Acta Otolaryngol 128: 876―
880, 2008７）Stokroos R, Kingma H: Selective vestibular
ablation by intratympanic gentamicin in patients with unilateral active Ménière’s disease : a prospective, double-blind, placebocontrolled, randomized clinical trial. Acta Otolaryngol 124: 172―175, 2004
８）Pullens B, van Benthem PP: Intratympanic
gentamicin for Ménière’s disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev : Mar
16, 2011
９）Cohen-Kerem R, Kisilevsky V, Einarson TR,
et al: Intratympanic gentamicin for Menière’s
disease: a meta-analysis. Laryngoscope 114:
2085―2091, 2004
１０）Tran Ba Huy P, Bernard P, Schacht J: Kinetics of gentamicin uptake and release in therat. Comparison of inner ear tissues and fluids with other organs. J Clin Invest 77: 1492―
1500, 1986
１１）Chia SH, Gamst AC., Anderson JP, et al: Intratympanic Gentamicin therapy for Ménière’s( 88 )

Equilibrium Res Vol. ７３(2)

業 前庭機能異常に関する調査研究 平成２４
年 度 総 括・分 担 研 究 報 告 書：１６６―
１６７，２０１３
１４）Bodmer D, Morong S, Stewart C et al: Longterm vertigo control in patients after intratympanic gentamicin instillationfor
Meniere’s disease. Otol Neurotol 28: 1140―
1144, 2007

disease: A Meta-analysis. Otol Neurotol 25:
544―552, 2004
１２）工田昌矢，平川勝洋，夜陣紘治：ゲンタマイ
シン鼓室内注入によるメニエール病の治療．
耳鼻臨床 補１ １７：７―１１，２００７
１３）勝部泰彰，小川恭生，岡吉洋平，他：当科における難治性メニエール病の検討．厚生労働ࡲ࡜ࡵ㸦἞⒪ࡢ࢔࢘ࢺࣛ࢖ࣥ㸧
科学研究費補助金 難治性疾患等克服研究事ಖᏑⓗ἞⒪䠄⏕άᣦᑟ䚸ᚰ⌮ⓗ䜰䝥䝻䞊䝏䚸⸆≀⒪ἲ䚸᭷㓟⣲㐠ື䚸Ỉศᦤྲྀ⒪ἲ䠅

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まとめ（治療のアウトライン）( 89 )

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