第 54 回真空に関する連合講演会申込書
Application form of 54th Annual Symposium of Vacuum Society of Japan

1.

登壇者Ｅメールアドレス（必須）(半角)E-mail of the presenter [required]2.

登壇資格（必須）
Qualification for presentation [required]・ 登壇者は日本真空学会の個人会員，学生会員，および法人会員に属する個人，日本表面科学会の正会員，学生会員，および賛助会員・維持会員の所属会社員に限ります．
・ これらに該当しない方で講演を希望される場合は，日本真空学会への入会手続きを行ってください．
・ 但し，登壇者が，基調講演者・シンポジウム講演者・招待講演者である場合には，非会員であっても登壇資格があります．
□あり [Yes]□

入会手続き中 [Membership is applied for]

「入会手続き中」にチェックされた場合は，お早めに日本真空学会または日本表面科学会への入会手続きをして下さい．
3.

登壇者の会員区分（必須）Membership status of presenter [required]・ 登壇資格のところで「入会手続き中」にチェックされた場合は，「学会入会予定[Membership is applied for]」を選択してください．
□ 日本真空学会個人会員 [Indiv. member of VSJ]
□ 日本真空学会学生会員 [Student member of VSJ]
□ 日本真空学会法人会員に属する個人 [Employee of corp. member]□ 日本表面科学会正会員[Indiv. member of SSSJ]□ 日本表面科学会学生会員[Student member of SSSJ]□ 日本表面科学会維持会員・賛助会員の所属会社員[Employee of sustaining orsupporting member of SSSJ]□ 非会員（基調講演者・シンポジウム講演者・招待講演者）[Invited]□ 学会入会予定[Membership is applied for]4.

登壇者の会員番号(半角数字) （必須）
Membership number of presenter [required]・ 真空学会の会員の場合，会員番号を記入してください．
・ 表面科学会の会員，会員番号不明または非会員の場合は「9999」を入力してください．

5.

登壇者氏名（必須）(姓と名の間に全角空白)
Name of presenter [required]6.

希望セッション（必須）Desired session [required]（基調講演者・シンポジウム講演者の方は「９．その他」を選択してください）7.

□

１．真空科学技術 [Vacuum science and technol.]□

２．表面工学 [Surface technology]□

３．表面科学 [Surface science]□

４．応用表面科学 [Applied surface science]□

５．薄膜 [Thin films]□

６．プラズマ科学 [Plasma science/technique]□７．ナノ構造 [Nanometer structures]□

８．電子材料・プロセス [Electronic materials/processing]□

９．その他 [Others]

発表形式（必須）Type of presentation [required]□ 口頭 [Oral]□ ポスター [Poster]□ どちらでも可 [Either]□ 基調講演・シンポジウム講演 ・招待講演[Invited]8.

講演題目（必須）
Title of presentation [required]9.

発表者氏名（必須）
Names of all authors [required]・ 発表者氏名(日本語)には所属機関に対応する番号を後ろに付けて記入してください．
また，登壇者には＊を付けてください．姓と名の間に全角空白を入れてください．

10. 発表者数(半角数字)（必須）
Number of authors [required]

11. 発表者所属機関（必須）Affiliations of authors [required]・ 所属機関(日本語)は略称で記入してください．

12. 登壇者所属研究室・グループ名
Name of laboratory or group of presenter
・登壇者の所属する研究室名・グループ名を記入してください．教授・准教授やグループ長の名前でも結構です．

13. 発表者所属機関数(半角数字)（必須）
Number of affiliations [required]

14. 優秀ポスター賞申し込み□ Application for poster award 無し [No]□ 優秀ポスター賞に申し込む [Yes]15. 優秀ポスター賞申し込み者年齢
Age of presenter at April 1, 2013 (less than 40) in case of application for the posteraward
・ 2013 年 4 月 1 日時点の年齢をお書きください．なお、真空学会優秀ポスターの受賞資格は 2013 年 4 月 1 日現在 40 歳未満の日本真空学会会員・学生会員あるいは入会予定者となります．

16. 講演要旨（必須）Abstract of presentation [about 200 characters] [required]・ プログラム編集の参考にしますので，研究の目的，方法などを全角 100 字程度でお書きください．[about 200 characters]

17. プロシーディングス（必須）Proceedings [required]□ 投稿する□ 投稿しない
18. 連絡者氏名（必須）(姓と名の間に全角空白)
Name of contact person [required]

19. 連絡者氏名（必須）(姓と名の間に全角空白)
Name of contact person [required]

20. 連絡先住所区別（必須）Contact Address Type [required]□ 勤務先 [Job site]□ 所属機関 [Organization]□ 自宅 [Home]□ その他 [Other]
21. 連絡者〒（必須） (半角英数字)
Contact Postal Code [required]

22. 連絡者住所（必須）Contact Address [required]23. 連絡者電話番号（必須）(半角英数字)
Contact Phone number [required]

24. 連絡者内線番号(必要な方のみ)(半角英数字)
Extension number (if necessary)

25. 連絡者ＦＡＸ番号(半角英数字)
Contact FAX number

26. 連絡者Ｅメールアドレス（必須） (半角)Contact E-Mail Address [required]

27. 保育料の一部援助
Application for financial assistance for the charge for childcare□ 申し込む[YES]□ 申し込まない[NO]28. 備考欄
Remarks