見本

申請書記入日を記載

地域包括医療・ケア認定申請（新規・認定医）
2021年〇月〇日
20○○年○月○日

申請年月日
1.地域包括医療・ケア認定施設
施設名称

○○病院

施設長

□□ □□

郵便番号

○○○-○○○○

住所

東京都○○区○○

電話番号○○-○○○○-○○○○

FAX番号○○-○○○○-○○○○

氏名

○○ ○○

所属施設の情報を記載

申請者の施設情報

2.地域包括医療・ケア認定医

職種
申請者情報

医師

歯科医師

生年月日

19○○年○月○日

メールアドレス○○○@○○○○

医師・歯科医師免 取得年月日
許番号

19○○年○月○日○○○○○○

申請者の情報を記載

（様式第１号）
申請年月日

20○○年○月○日
2021年〇月〇日（認定者） （公社） 全国国民健康保険診療施設協議会長（公社） 全 国 自 治 体 病 院 協 議 会 長殿

地域包括医療・ケア認定審査申請書
地域包括医療・ケア認定医の認定審査を受けたいので、 申請いたします。

１

地域包括医療・ケア認定施設

所在地

東京都○○区○○

施設の名称

○○病院

電○○-○○○○-○○○○

話

ＦＡＸ○○-○○○○-○○

病院長・診療所長 □□ □□印

2箇所 要押印
２

地域包括医療・ケア認定医

氏名

○○ ○○

職種

医師

医師・歯科医師免許取得年月日 19○○年○月○日 番

印

号 ○○○○○○◎様式第1号（申請書の本ページ）は押印文書となりますので、下記まで郵送をお願いします。
生年月日
19○○年○月○日※申請書のエクセルデータはE-mailでのご提出をお願いします
メールアドレス○○○@○○○○〔送付先〕〒105-0012 東京都港区芝大門2-6-6 4階
公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会
E-mail：office@kokushinkyo.or.jp

【新規】地域包括医療・ケア認定審査申請書

別添2

各設問項目に回答してください。
◎回答に関する注意事項＜申請者情報＞○○病院
施設名称「※未入力です」、「※未選択です」と表示される項目は必須回答となりますので、必東京都○○区○○
施設住所
○○ ○○
申請者氏名
ず「該当」「非該当」の入力をお願いします。
申請者職種
性別

医師男性

女性

＜会員資格について＞
a.全国自治体病院協議会の会員施設に所属している
b.全国国民健康保険診療施設協議会の会員施設に所属している

該当
該当

非該当
非該当

c.上記2団体の会員施設ではないが、地域包括医療・ケアを実践している施設に所属している

該当

非該当

（設問cに該当する施設である理由）＜実績要件について＞●地域包括医療・ケアの実績◇次の（1）～（5）の項目の内、2項目以上に「該当」している◇次の（6）～（9）の項目の内、2項目以上に「該当」している（1）地域包括医療・ケアの意義を理解し、指導している（2）他科への紹介や連携を通して、患者を総合的に治療している

該当
該当
該当
該当

非該当
非該当

（3）他院や他施設を紹介し、患者のクオリティの高い治療ができるようにマネジメントしている

該当

非該当

（4）患者や家族に生活指導できるように指導している

該当

非該当

（5）病院や診療所内の他職種のスタッフと一緒にチーム医療を行い、その意義を指導している

該当

非該当

（6）医療保険制度を理解し、指導している（7）介護保険制度を理解し、利用し、指導している

該当
該当

非該当
非該当

（8）治す医療だけでなく、障害のある患者やターミナルステージにいる患者を「支える医療」を指導している

該当

非該当
該当

（9）次に掲げる項目に2項目以上該当している①在宅診療の技術や意義を指導している

該当

非該当

②老人保健施設や特別養護老人ホームなどで医師、歯科医師の役割を指導している

該当

非該当

③地域の健康づくり運動を指導している④学校医のあり方を指導している⑤予防接種や学校・企業の健診のあり方を指導している

該当
該当
該当

非該当
非該当
非該当

⑥地域における障害者の会のイベントやスポーツ大会を、医師、歯科医師としてサポートするあり方を指導している

該当

非該当

⑦その他、医師、歯科医師として地域で支援することを指導している

該当非該当◇〈実績要件について〉における認定要件〔1〕（1）～（5）の項目の内、2項目以上に「該当」である〔2〕（6）～（9）の項目の内、2項目以上に「該当」である◆（9）については、（9）-①～⑦の項目の内、2項目以上に当てはまれば「該当」

■地域包括医療・ケアへの取り組み実績年数

実績年数5年以上が認定要件（地域包括医療・ケア認定施設での実績年数）①地域包括医療・ケアへの取り組みを始めた時期
2015年4月～※例）2015年4月～○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○②取り組みの概要
取り組み内容について○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

簡潔にご記載ください＜地域包括医療・ケアに関する学会等への参加状況について＞■所属職員の地域包括医療・ケアに関する学会・研究会 （院内研究会等を含む） への参加実績又は地域包括医療・ケアに関する研究実績 （院内誌等への発表を含む）
a.全国国保地域医療学会への参加実績
b.国診協都道府県支部主催国保地域医療学会への参加実績
c.全国自治体病院学会への参加実績
d.上記以外の地域包括医療・ケアに関する学会、 研究会等への参加実績

e.地域包括医療・ケアに関する研究発表等の実績
f.その他

該当
該当
該当
該当
該当
該当

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

該当

非該当

参加実績の回答（その他の内容） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○＜教育・指導に関して＞①医師、歯科医師、看護師その他のコメディカル（介護職種を含む）（これらの教育課程にある者を含む）を対象とする教育指導経
験が豊富である②次の臨床研修指導医講習会への参加経験がある（ディレクター・タスクフォース・受講者としての参加実績いずれも可）a.富士研ワークショップ
b.臨床研修開発ワークショップ
c.国診協・全自病協共催指導医養成講習会
d.その他、厚生労働省が定める開催基準に該当していることとして確認されている講習会又は厚生労働省が後援した講習会

該当
該当
該当
該当

非該当
非該当
非該当該当非該当◆〈教育・指導に関して〉の設問について（1）認定要件「教育指導に関して熱意があり、教育指導の経験があること又は、指導医養成講習会への参加経験を有していること」が条件となる為、①、②のいずれかが「該当」である必要があります。
（2）選択肢の回答（1）の通り、いずれかが「該当」であれば要件を満たすこととなりますが、審査委員会では①、②の両方の項目が「該当」であることが望ましいとしています。

【新規】地域包括医療・ケア実践申立書

別添2の1＜申請者情報＞

施設名称
施設住所
氏名
職種
医師・歯科医師
免許

専門医

○○病院
東京都○○区○○
○○ ○○
医師
性別
男性
取得年月日
19○○年○月○日
番号○○○○○○
取得している専門医について記載
取得専門医名称
取得年月日(例)○○専門医（例）2003.2.1
○○専門医
○○専門医

20○○年○月○日
20○○年○月○日（経歴）
勤務施設名称

役職・職種

勤務期間

勤務年数

（例）○○病院（例）2010.4～2013.3
（例）医員
（例）3年
○年
○○病院
○○
19○○年～19○○年
○年
▲▲診療所
○○
19○○年～20○○年
○年
◆◆病院
○○
20○○年～20○○年◎これまでの経歴について記載し、そのうち地域包括医療・ケアに関わった合計年数について記載ください
○年
○○病院
○○
20○○年～現在※審査の際、経歴欄で地域包括医療・ケア認定施設での実践かを判定しております（認定要件は5年以上）
うち地域包括医療・ケアに関わった年数※合計年数○○年

地域包括医療・ケアの取り組み（申請者が関わり過去5年間に取り組んだ地域包括医療・ケアに関する事
例、研究、論文、学会発表などのうち一つを選び800～1200字にまとめて記載してください）○○○○・・・・◎申請者の地域包括医療・ケアの取り組みについて、過去5年間で取り組んだ内容を800字～1200字にまとめて記載ください。
※審査の際に、再審査の対象となった例
・地域包括医療・ケアにあまり関連していない研究や学会発表についての記載
・過去5年間での取り組みとはいえない ※平成16年には・・・・
・主に申請者の所属施設の取り組みを記載しており、申請者本人の取り組み内容が明記されていない・800字～1200字の記載となっていない
・（同施設から複数人申請があった際）複数の申請書の記載内容が類似している

今後の方向性・抱負（今後、目指す方向性についてのお考えを400字以内で自由にお書きください）○○○○・・・・・◎申請者の今後の方向性・抱負を400字程度にまとめて記載ください。
※審査の際に、再審査の対象となった例
・400字以内の記載ではあるが記載量が少なすぎる※50字～100字程度
・今後の方向性・抱負とはいえない・（同施設から複数人申請があった際）複数の申請書の記載内容が類似している