様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）【課名】救急課

個人情報ファイルの名称

救急活動報告書ファイル

行政機関等の名称

松阪地区広域消防組合管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

松阪地区広域消防組合

個人情報ファイルの利用目的

救急搬送を行う傷病者に対する救急活動を把握するため

消防本部救急課

1.傷病者氏名 2.傷病者生年月日 3.傷病者性別
住所 5.通報者氏名 6.通報者電話番号

4.傷病者

記録項目

記録範囲

救急要請され医療機関への搬送が必要な者等

記録情報の収集方法

本人または関係者による聞き取り等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

病歴等記録情報の経常的提供先―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）松阪地区広域消防組合（所在地）〒515-0818

消防本部救急課

松阪市川井町 1001 番地 1―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―（※「条例要配慮個人情報」を定めていません。空欄ではなく、必ず「―」を記入してください）

備考

作成日（最終修正日）：令和５年４月１日

1

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）【課名】救急課

個人情報ファイルの名称

救急活動記録票ファイル

行政機関等の名称

松阪地区広域消防組合管理者個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

松阪地区広域消防組合

個人情報ファイルの利用目的

救急搬送を行う傷病者に対する救急活動を記録するため

消防本部救急課

1.傷病者氏名 2.傷病者生年月日 3.傷病者性別
住所 5.傷病者電話番号 6.既往症

4.傷病者

記録項目

記録範囲

救急要請され医療機関への搬送が必要な者等

記録情報の収集方法

本人または関係者による聞き取り等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

病歴等記録情報の経常的提供先搬送を行った医療機関（複写）開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）松阪地区広域消防組合（所在地）〒515-0818

消防本部救急課

松阪市川井町 1001 番地 1―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―（※「条例要配慮個人情報」を定めていません。空欄ではなく、必ず「―」を記入してください）

備考

作成日（最終修正日）：令和５年４月１日

2

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）【課名】救急課

個人情報ファイルの名称

傷病者問合わせ一覧ファイル

行政機関等の名称

松阪地区広域消防組合管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

松阪地区広域消防組合

個人情報ファイルの利用目的

医療機関へ搬送した傷病者の傷病名、傷病程度の確認を行うため1.傷病者氏名

消防本部救急課

2.傷病者生年月日

3.傷病名

記録項目

記録範囲

救急要請され医療機関へ搬送された傷病者

記録情報の収集方法

搬送医療機関への傷病状態の問い合わせ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）松阪地区広域消防組合（所在地）〒515-0818

消防本部救急課

松阪市川井町 1001 番地 1―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―（※「条例要配慮個人情報」を定めていません。空欄ではなく、必ず「―」を記入してください）

備考

作成日（最終修正日）：令和５年４月１日

3

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）【課名】救急課

個人情報ファイルの名称

救急日報ファイル

行政機関等の名称

松阪地区広域消防組合管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

松阪地区広域消防組合

個人情報ファイルの利用目的

救急番号毎の救急搬送した傷病者を把握するため
1.傷病者氏名

消防本部救急課

2.傷病者年齢

記録項目

記録範囲

救急要請された傷病者を把握するため

記録情報の収集方法

本人または関係者による聞き取り等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）松阪地区広域消防組合（所在地）〒515-0818

消防本部救急課

松阪市川井町 1001 番地 1―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―（※「条例要配慮個人情報」を定めていません。空欄ではなく、必ず「―」を記入してください）

備考

作成日（最終修正日）：令和５年４月１日

4様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）【課名】救急課

個人情報ファイルの名称

救急搬送実施基準ファイル

行政機関等の名称

松阪地区広域消防組合管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

松阪地区広域消防組合

個人情報ファイルの利用目的

救急搬送を行う傷病者の状態を把握するため
1.傷病者氏名

消防本部救急課

2.傷病者性別

3.傷病者年齢

記録項目

記録範囲

救急要請され医療機関への搬送が必要な者等

記録情報の収集方法

本人または関係者による聞き取り等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）松阪地区広域消防組合（所在地）〒515-0818

消防本部救急課

松阪市川井町 1001 番地 1―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―（※「条例要配慮個人情報」を定めていません。空欄ではなく、必ず「―」を記入してください）

備考

作成日（最終修正日）：令和５年４月１日

5

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）【課名】救急課

個人情報ファイルの名称

救命講習会管理システム

行政機関等の名称

松阪地区広域消防組合管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

松阪地区広域消防組合

個人情報ファイルの利用目的

消防本部救急課

上級又は普通救命講習受講者の修了証発行及び再発行、応急手当普及員講習受講者、応急手当指導員講習受講者の認定証発行
及び再発行
１氏名、２生年月日、３性別、４住所

記録項目

記録範囲

上級又は普通救命講習を受講した者、応急手当普及員講習を受講した者、応急手当指導員講習を受講した者

記録情報の収集方法

受講申込書による要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まない

記録情報の経常的提供先―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）松阪地区広域消防組合（所在地）〒515-0818

消防本部救急課

三重県松阪市川井町 1001 番地 1―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第７項に該当するファイル ☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―（※「条例要配慮個人情報」を定めていません。空欄ではなく、必ず「―」を記入してください）

備考

作成日（最終修正日）：令和５年４月１日

6

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）【課名】救急課

個人情報ファイルの名称

救急統計システム

行政機関等の名称

松阪地区広域消防組合管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

松阪地区広域消防組合

個人情報ファイルの利用目的

救急出動に係る統計調査

消防本部救急課

１氏名、２生年月日、３性別、４住所
記録項目

記録範囲

救急搬送された傷病者

記録情報の収集方法

各署、各分署が入力したデータ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

病歴等記録情報の経常的提供先

松阪市民病院、松阪中央総合病院、済生会松阪総合病院、その他救急搬送した医療機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）松阪地区広域消防組合（所在地）〒515-0818

消防本部救急課

三重県松阪市川井町 1001 番地 1―（※該当しない場合は、必ず「―」を記入してください）☑法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）□法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―（※「条例要配慮個人情報」を定めていません。空欄ではなく、必ず「―」を記入してください）

備考

作成日（最終修正日）：令和５年４月１日

7

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）【課名】総合指令課

個人情報ファイルの名称

ひとり暮らし高齢者緊急通報サービス

行政機関等の名称

松阪地区広域消防組合管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

松阪地区広域消防組合

個人情報ファイルの利用目的

ひとり暮らし高齢者の救急要請に迅速に情報を把握するため

消防本部総合指令課

1 氏名 2 生年月日 3 性別 4 住所
7 関係者の住所 8 関係者の電話番号

5 電話番号

6 既往歴

記録項目

記録範囲

ひとり暮らし高齢者の登録者

記録情報の収集方法

緊急通報業者からの提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨

病歴

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別（名称）松阪地区広域消防組合（所在地）〒515-0818

消防本部総合指令課

松阪市川井町 1001 番地 1―
□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）☑法第 60 条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

政令第 21 条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―（※「条例要配慮個人情報」を定めていません。空欄ではなく、必ず「―」を記入してください）備

松阪市、多気町、明和町含めて 1000 人以上登録あり。
管理番号あり。

考作成日（最終修正日）：令和５年４月１日

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