Ｒ１むかわ町空き家トリアージ・チェックリスト
1 基本情報※手持ち地図に「（1）調査番号」記入したか？

□記入した（要✓）(1)調査番号(2)調査実施日

Ｒ元 年(3)調査員名※空欄処理(4)町内会

※空欄処理

月日

(5)住所
(6)用途

※住居表示板等があれば転記、空欄処理可

1 戸建住宅2 店舗併用住宅
3 集合住宅（全室空き家のもの）
4 店舗、事務所、工場等
5 その他（回答を入力）

(7)構造

1 木造
2 CB造
3 RC造
4 S造
5 その他（回答を入力）
6 不明

(8)階数

1 平屋
2 ２階建
3 ３階建
4 その他（回答を入力）(9)延床面積※空欄処理(10)付属建物

1 物置※該当全て選ぶ

2 車庫(11)樹木1 高木（樹高３ｍ以上）※一番大きなもの１つ選ぶ

2 中木（樹高１ｍ以上３ｍ未満）

3 その他（回答を入力）

3 低木（樹高１ｍ未満）(12)緯度、経度

北緯： ※空欄処理(13)新築年※空欄処理(14)状況の確認

東経：※空欄処理

1 新規
2 継続

※町調査No.を記載⇒

3 利活用
4 除却
2 空き家チェック項目（空き家であることの確認）※該当全て選ぶ

1 電気メーターが完全に止まっている（取外されている）
2 周辺聞き取りにより空き家と判断できる
3 不動産等の管理者の告知（看板・ポスター等）がある
4 ポストが封鎖（チラシ等が滞留）している
5 その他、空家と判断した理由等（回答を入力）3 建築物が倒壊等するおそれがある(1)空家の立地状況
1 都市計画区域内の住居等がまとまって存在する区域にある※該当全て選ぶ

2 道路もしくは隣地と空家の距離が空家の高さより短い
3 空家の立地場所は上記1、2に該当しない(2)空家（主たる建物）の

1 建物全部が倒壊、もしくは建物の一部の階が全部倒壊している

倒壊等による危険性

2 地盤、基礎、軸組等の要因により建物の傾斜が認められる
3 廃屋状態である
4 草木繁茂やゴミ等散乱のため、建物2面以上の目視確認ができない(3)基礎

1 一部に目立つ傷みがある

（損傷度）

2 中破
3 大破
4 倒壊
5 いずれにも該当しない
6 目視では判断できない(4)軸組

1 一部に目立つ傷みがある

（損傷度）

2 中破
3 大破
4 倒壊
5 いずれにも該当しない
6 目視では判断できない(5)耐力壁（1階）

1 一部に目立つ傷みがある

（損傷度）

2 中破
3 大破
4 倒壊
5 いずれにも該当しない
6 目視では判断できない(6)仕上材（外壁仕上面） 1 一部に目立つ傷みがある
（損傷度）

2 中破
3 大破
4 倒壊
5 いずれにも該当しない
6 目視では判断できない(7)屋根

1 一部に目立つ傷みがある

（損傷度）

2 中破
3 大破
4 倒壊
5 いずれにも該当しない
6 目視では判断できない(8)利活用する上での1 再調査必要あり再調査必要性

2 再調査必要なし(9)メモ※再調査要否判断の補足意見※所有者特定に資する情報等があれば記載

4 保安上に係る状態の判断（そのまま放置すれば倒壊等のおそれがある）
全体的に左一部で左周辺への 対応の緊
左記の状記の状態に記の状態
悪影響が 急性があ態にないある（状態にあるあるるが著しい）

1-1 外壁・外装材
1-2 外壁・外装材
1-3 外壁・外装材
2-1 屋根・軒
2-2 屋根・軒

外壁に亀裂や穴がある
外壁の仕上げ材が剥落、破損し、下地がみえる
モルタルやタイル等の外装材に浮きが生じている
屋根の変形や破損（穴、下地の露出等）がある
屋根ふき材が破損、剥離している軒が変形、破損している
外部の設備機器、煙突、看板等が破
附属設備等
損、脱落、腐食している
屋外階段、バルコニー等が破損、脱附属設備等
落している
門、塀に傾斜、ひび割れ、破損が生じ附属設備等ている
敷地内の土地・擁壁等 擁壁表面にひび割れが発生している

2-3 屋根・軒3-1
3-2
3-3
4-1

4-2 敷地内の土地・擁壁等 敷地内に地割れがある
敷地内に崩壊・土砂流出のおそれの4-3 敷地内の土地・擁壁等ある斜面がある
前回の調査時より変形している
5-1 過去調査との比較
5-2 過去調査との比較

前回の調査時よりも壊れている

6-1 その他

内容を具体的に記載

5 衛生上に係る状態の判断（そのまま放置すれば著しく衛生上有害のおそれがある）
全体的に左一部で左周辺への 対応の緊
左記の状記の状態に記の状態
悪影響が 急性があ態にないある（状態にあるあるるが著しい）

建築物・設備等の破1-1 損による衛生上の問
題
建築物・設備等の破1-2 損による衛生上の問
題
建築物・設備等の破1-3 損による衛生上の問
題
ごみ等の放置、不法2-1
投棄
ごみ等の放置、不法2-2投棄ごみ等の放置、不法
2-3投棄
3-1 水質汚染、土壌汚染
3-2 水質汚染、土壌汚染
4-1 その他

吹きつけ石綿等が飛散し暴露する可能性がある
浄化槽等の放置、破損等による汚物の流出、臭気の発生がある
排水等の流出による臭気の発生がある
ごみ、瓦礫等の放置、不法投棄がある
ごみ等の放置による臭気の発生がある
ねずみ、はえ、蚊等の発生がある
水質汚染、土壌汚染に繋がる有害物
質等が放置されている
有害物質等を保管する容器、灯油タンク等の破損により漏出がみられる
内容を具体的に記載

6 景観に係る状態の判断（適切な管理が行われていないことにより著しく景観を損なっている）
全体的に左一部で左周辺への 対応の緊
左記の状記の状態に記の状態
悪影響が 急性があ態にないある（状態にあるあるるが著しい）

1-1
1-2
1-3
1-4
1-5

周辺の景観と著しく不 屋根、外壁等が、汚物や落書き等で調和な状態
傷んだり汚れたまま放置されている周辺の景観と著しく不窓ガラスが割れたまま放置されている
調和な状態
看板等が原型を留めず本来の用をな
周辺の景観と著しく不さない程度まで、破損、汚損したまま調和な状態
放置されている周辺の景観と著しく不 立木等が建築物の全面を覆う程度ま調和な状態
で繁茂している周辺の景観と著しく不 敷地内に瓦礫、ごみ等が散乱、山積調和な状態
したまま放置されている

2-1 その他

内容を具体的に記載

7 管理等の状態の判断（周辺の生活環境の保全を図るために放置することが不適切である）
全体的に左一部で左周辺への 対応の緊
左記の状記の状態に記の状態
悪影響が 急性があ態にないある（状態にあるあるるが著しい）

立木の傾斜、腐朽、倒壊、枝折り等が生じ、近隣の道路や隣地に侵入、枝等が散らばっている
立木の枝等が近隣の道路、隣地にはみ出し、歩行者等の通行や住民の生立木等による問題
活を妨げている空家から落雪により歩行者等の被害
建築物等の不適切なが生じるおそれがある
管理※冬期の状況で判断
放置すると隣地へ落雪するおそれが建築物等の不適切なある管理※冬期の状況で判断
建築物等の不適切な 周辺の道路、隣地の敷地に土砂等が管理
大量に流出している
防犯・防火上、放置す 外部から不特定多数の者が容易に建ることが不適切物内に侵入できる状態にある
防犯・防火上、放置す 灯油・ガソリン等の燃焼危険性のあるることが不適切
物品が放置されている状態にある

1-1 立木等による問題

1-2

2-1

2-2
2-3
3-1
3-2

4-1 その他

内容を具体的に記載

★各項目について、判断結果の○の有無を下記の表に記入し、フローに従って総合的判断を行う。
3 建築物の倒壊等に関する判定(2)-1)(2)-2)(2)-3)
建物全部 地盤、基が倒壊、又 礎、軸組等
は建物の の要因によ 廃屋状態
一部の階 り建物の傾 であるが全部倒 斜が認めら壊している れる(2)-4)(3)
草木繁茂やゴミ等散乱のため、基礎の損
建物2面以傷度
上の目視確認ができない

該当する場合は下記に○○がない

紫枠内の○の有無

該当項目

(4)

(5)

(6)

軸組の損
傷度

耐力壁（１ 仕上材（外屋根の損階）の損傷 壁仕上面）
傷度
度の損傷度

「中破」、「大破」又は「倒壊」の場合は下記に○○がある

判 断 結 果「全体的に「一部で左 左記の状 「周辺への 「対応の緊「左記の状記の状態 態にある 悪影響が 急性があ態にない」にある」の （状態が著 ある｣の○ る」の○のの○の数○の数しい）」の○ の数
数の数

4 保安上の状態○がない【そのまま活用可】【適正な修繕で利用可】

青枠内の○の有無○がある

赤枠内の○の有無

○がある

○がない

緑枠内の○の有無【大規模修繕が必要】

(7)

○がない

○がある

【利活用に適さない】