講演 Prof. Glenn Clark 南カリフォルニア⼤学 ⻭学部教授"How well does a Virtual Patient work to improve a studentʼs clinicalreasoning skills?"｢VP(バーチャルペーシェント)は学⽣の臨床推論能⼒をどのように向上させるのか︖｣

開催⽇時
場所

2013年 11⽉ 20⽇ 17時〜18時
昭和⼤学旗の台校舎 １号館７階講堂

“Does a Virtual Patient experience improvestudents' clinical reasoning skills?
「仮想患者（VP）で学習することで、臨床推論能力は向上するか？」
Glenn Clark, DDS, MS
Director, Advanced Program in
Orofacial Pain and Oral Medicine
Professor, Ostrow School of Dentistry of
University of Southern California

略歴
Dr. Clark is Professor in the Division of Diagnostic Sciences, Herman Ostrow School of
Dentistry of USC. He is Director of the Center for Orofacial Pain and Oral Medicine andthe Founding Graduate Program Director of the dual certificate residency program in
Orofacial Pain and Oral Medicine at USC. Dr. Clark published over 145 research
articles, review papers, and chapters in textbooks. He is Past-President of the
Neuroscience Group of the International Association of Dental Research, the Southern
California Association of Dental Research, and the Association of University
Temporomandibular and Orofacial Pain programs. He is currently a member of theprestigious Council on Scientific Affairs of the American Dental Association. He has
been awarded membership as a Diplomate of the American Board of Orofacial Pain
(since 1996) and was voted alumnus of the Year of the UCLA School of Dentistry (1990).
Dr. Clark was awarded the Pierre Robin Award for Academic Excellence (2001) by the
Academy of Dental Sleep Medicine and the fellowship in the American Academy of Oral
Medicine (2004). In 2006, he was given a lifetime achievement award by the American
Academy of Orofacial Pain.

講演要旨
医学教育のトレンドとして患者シミュレーションについての論文発表は激増している。
患者シミュレーションの目的は、初心者をエキスパートにするために教育を行う事である。クラーク教授は 1988 年に VP 教育を始めた(Clark GT, Koyano K, Nivichanov A.
Case‐based learning for orofacial pain and temporomandibular disorders. J Dent
Educ.1993 Nov;57(11):815‐20.)。コンピューター症例ベースシステムで顎関節症症例における 5 症例の試験点数は症例を重ねる毎に上昇した。2003 年に UCLA から USCに転勤した。2003 年の時点で、多くの医療系大学で VP を採用していた。クラーク教
授は分岐型のアルゴリズムを用いた Web-based

VP システムを採用した。この第 2 世代システムで授業を行ったところ、VP 症例を完了させるまでの時間は症例を重ねると短縮したが、いわゆるマンネリ化して、あまり教育効果が見られなかった。そこで、第3 世代の Virtual World‐based VP System

すなわち３D 仮想現実内の３D

自律的 VP を開発した。この VP を用いて第 1 症例から第 4 症例学生と専門医における平均質問数を比較すると、第 4 症例では同一になった。しかし臨床推論の点数は専門医
は 70％だったが、学生は 50%であった。臨床見学の前後における臨床推論の成績は、見学前の平均が 67％、見学後の平均が 76％と見学後有意に上昇していた。VP による学習は、医学部学生に、どのように新患の医療面接と診断を行うかを教育するのに有効か？という問に対しては、模擬患者と同等であると評価された。また VP が模擬患者よりも優れている場面はあるか？という問に対しては状況に応じて模擬患者より優れている場合もあると考えられた。また VP で様々な診察結果と検査結果を総合して、診断をつける課題で、学生に時間制限を設けると誤答率が高くなることが証明された。医療面接の結果から立てた仮診断をより確かなものにするために、検査を実施することは診断精度を向上させるかという問いに対しては、追加の検査結果が医療面接から推論した診断と一致しない場合に診断の精度を向上させるという結果が得られた。仮説の検証を繰り返すことが診断能力の向上につながるかという問いに対しては、PBL よりも効果的であるという結果が得られた。
VP を用いて学習することで、学生の臨床推論能力は向上するかという問いに対しては、
臨床推論能力を向上させるという結果が得られた。将来的にはこの訓練が、医療過誤の減少、医療費の削減、医療職種の教育費削減に効果がある事を期待している。
The End! Thank you & remember“The future is ours to create!”
クラーク教授の講演ビデオは以下でご覧になれます。
http://dedu.showa-u.ac.jp/project/report_ws_03.html

“Does a Virtual Patient
experience improve students'
clinical reasoning skills?"

仮想患者（VP）で学習することで、学生の臨床推論能力は向上するか？

Dr. Glenn Clark
Dr. Luciano Nocera
Ostrow School of DentistryUniv. Southern Calif. [USC]

Dr. Glenn Clark
Dr. Luciano Nocera
Ostrow School of DentistryUniv. Southern Calif. [USC]

南カリフォルニア大学

University of Southern California

医学教育のトレンド（傾向）Trends in Medical Education

Medlineでの論文発表の変化 / ５年
5000

4500

4500

4000

4000

3500

3500

3000

教育ゲーム
Educational Games

3000

Educational Games

2500

Patient Simulation

2000
1500

論文数

Number of Publications

Change in Medline Publications/5 yrs
5000

2500

Patient Simulation

2000

患者シミュレーション

1500

?

1000
500
0

?

1000
500
0

1980‐1984

1985‐1989

1990‐1994

1995‐1999

2000‐20042005‐20091980‐1984

1985‐1989

1990‐1994

1995‐1999

2000‐20042005‐2009

Alternate Title:
How long for a Novice tobecome an Expert?

代行タイトル:
初心者がエキスパートとなるのに、どれだけの時間がかかるか？

? If ever!

? なれるのであれば…

Design#1: First Generation stand alone
Computer‐based VP System

Q#1: When did we begin tocreate Virtual Patients?
Project begun in 1988

Clark GT, Koyano K, Nivichanov A. Case‐based learning for
orofacial pain and temporomandibular disorders. J Dent Educ.
1993 Nov;57(11):815‐20.

Final Score on 5 Consecutive TMD Cases
using a Computer Case‐Based System(3rd Year DDS students [n = 65])

1st Design: Linear Interactive Patient Scenario
90

MedicalQuestionnaires

Medical History
Interview andExamination

Diagnostic Tests

Diagnoses &Treatment(with score based
feedback)

80

70

Percent of Maximum Score

1. User clicks question (pre‐determined)
2. Patient gives answers (data)
3. Data gathered is used to make decisions
4. Each decision = Yes/No result and Final Score.
5. Understand meaning of data = make better decisions.

60

50

40

30

20

10

0
1

2

3

TMD Cases: 1 to 545

10 yr delay: I moved in 2003!

コンピューター症例ベースシステム
顎関節症症例における5症例の試験点数(歯学部３年生 [n = 65])
90

Percent of Maximum Score

80

70

60

50

40

30

20

10

0
1

2

3

4

5

TMD Cases: 1 to 5

USC Got Games

USCはゲームが凄い！

June 27, 2010 10:35 AM
Video game design has definitely
entered the educational mainstream,
to the extent that the Princeton
Review has created a ranking of the
50 best universities in the field.

June 27, 2010 10:35 AM
ビデオゲーム制作の教育が、主流大学
教育として組み込まれるようになった。
プリンストン・レビューがこの分野でのランキングトップ５０を発表したほどだ。
USCはそのランキングで１位である。

Heading the best list is USC.

USC Game Pipe Laboratory

2 Basic Virtual
Patient Styles

USC ゲームパイプ・ラボ

仮想患者の２つのスタイルBranching, linked‐page
Non‐Autonomous
2D VPs’3D Autonomous
VPs in a 3D virtualworld

分岐的、ページリン
ク、非自律的２D仮想患者

３D仮想現実内の３D
自律的仮想患者

Pros:‐ Button or narrative input (or both).
‐ Faster to operate (usually no typing)‐ Based on commercial software.
‐ Easier to create and maintain!
Cons:‐ Still text/image on a screen (engaging?)‐ Does not force student to generate
their own questions (engaging?)!

Pros:‐ Makes student generate own Q’s‐ More Engaging and Immersive‐ All dialog is captured for analysis
Cons:‐ Question‐Answer mismatch (~20%)‐ Slower so students aren’t as thorough‐ Harder to create and maintain!
‐ Need C#, JAVA programmer/animator特徴:‐ ボタンまたは文章による入力（両方）‐ 操作時間が短い (タイプの必要無し)‐ 既製ソフトを使用‐ 作成とメンテナンスが容易
欠点:‐ 文章と静止画像のみ表示 (参加的?)‐ 学生自身で質問内容を考えさせることがない。 (参加的か?)!

特徴:‐ 学生自身が質問内容を考える‐ より魅力的で夢中にさせる‐ すべてのやり取りが記録・分析可能
欠点:‐ 質問と回答のミスマッチ(~20%)‐ 時間がかかり、学生は大雑把になる‐ 作成とメンテナンスが煩雑‐ C#、JAVA プログラマー・アニメーターが必要Q#2: In 2003, what VP systems
were being used elsewhere?

Q#2: どのような仮想患者システムがすでに開発され実用されているか

Dr. Uno Fors (Professor)

Botezatu M, Hult H, Tessma MK, Fors U. Virtual patient
simulation: knowledge gain or knowledge loss? Med Teach.
2010;32(7):562‐8.
Study: examine the value a VP vs SP on knowledge retention
1. RCT on early and delayed assessments of knowledge
2. Gp 1= learning with VP method; Gp 2= traditional SP method
3. 49 medical students exposed to both VPs and regular exams
immediately after and 4 months after course.
4. Topics were hematology or cardiology & scored on 0‐10 scale
Results:
1. Mean difference for early VP vs Traditional on both outcomes
assessed and found statistically higher scores with VP learning
2. Gp 1 scored higher (10‐22%) vs traditional learning Gp2.
CONCLUSION: Our results indicate better retention with VP
than with traditional learning methods.

Multiple Branching Interactive Scenarios ($$$)
1. Patient images, audio, text files accessed with branching‐tree structure.
2. These games are much longer because branching allows for great variation.
3. You could have the encounter show Sx progression with response to Tx.
4. Major drawback of branching scenarios is complexity and authoring effort.
5. Each branch causes a potential geometric increase in authoring effort.
More
Branches

Correct
Diagnostic
Test
MedicalQuestion‐nairesMedicalHistory
Interview
and Exam
Incorrect
Diagnostic
Test

Correct
Diagnosis +Correct Tx

ResultPositive

Correct
Diagnosis +Incorrect Tx

ResultNegative

Incorrect
Diagnosis +Correct Tx

ResultNegative

Incorrect
Diagnosis +Incorrect Tx

ResultNegative

More
Branches
More
Branches
More
Branches
More
Branches
More
Branches
More
Branches
More
Branches

Dr. Uno Fors (Professor)

Q#3: Since then how many new
VP systems have been created?

Med. College of Georgia
and Univ of Florida

Institute for Creative
Technology, USC

Univ. Minnessota andVitalSims Inc.

Texas A+M University& Breakaway, Inc

Duke University andApplied Res. Associates, Inc.

Stanford University
CliniSpace

2012: Pulse!! Game2012: HumanSim Game

More Features: but can they
be implemented on a tablet?

2. Dialogue manager lowers misrecognition;difficult to achieve; processor intensive!

1. Functioning Face Engine: more
realistic; processor intensive!

3. Speech‐to‐Text Engines
4. Text‐to‐Speech Engines‐ Both are nice features‐ Slows game play
‐ Processor intensive‐ Requires training

Q#4: What did I elect to do
in Virtual Patients at USC?

2012: CliniSpace Game

Dean’s decision: “Duh!”$70,000 (upgrades + IT support)$1,000 (durable + students buy!)

Q#4: USCで、VPを用いて何を実現したか?

Design#2: Next Generation Web‐based
VP System

Branching algorithm style VP

Branching
Web Pages

Not much improvement- Cases to complex- No chance of failure- No reward for passing

Q#5: How do we engage thestudent more?

Q#5: 生徒にどのように、より積極的に参加させるかDesign#3: 3rd Generation Virtual World‐based VP System

Clark GT, Suri A, Enciso R. Autonomous virtual patients in dentistry: systemaccuracy and expert versus novice comparison. J Dent Educ. 2012
Oct;76(10):1365‐70.
Study: examine performance of experts and novices on a virtual patient
1. VP designed as autonomous system using a NLP to recognized questions.
2. User interface was based in virtual world with movable avatars.
3. Experts were 10 boarded or board‐eligible experts (7M:3F; age 40±11 yrs).
4. Novices were 26 fourth‐year dental students (15M:11F; age 27±3 yrs).
5. 4 VP cases/user with an Orofacial Pain or Oral Mucosal/Salivary Disease.
6. After interview and mock exam users selected best DxTest, Dx, Tx and Rx.
Results:
1. Mean misrecognition rate for the NLP was between 13 and 19 percent.
2. Significant group difference existed for final total score achieved (Exp>Nov)
3. Significant group difference existed for # of DxTests ordered (Exp<Nov)
3. Significant group difference existed for # of Rx ordered (Exp<Nov)
4. Novices were very positive about the value of VP educational experience.
5. Groups asked almost the same questions and had similar encounter times.
Conclusions: While they spent equal time and asked almost same questions,experts consistently scored higher and ordered fewer diagnostic tests andmedications than the novices. This suggests clear difference inunderstanding of meaning of interview and mock exam data collected.

Clark GT, Suri A, Enciso R. Autonomous virtual patients in dentistry: systemaccuracy and expert versus novice comparison. J Dent Educ. 2012
Oct;76(10):1365‐70.
Study: examine performance of experts and novices on a virtual patient
1. VP designed as autonomous system using a NLP to recognized questions.
2. User interface was based in virtual world with movable avatars.
3. Experts were 10 boarded or board‐eligible experts (7M:3F; age 40±11 yrs).
4. Novices were 26 fourth‐year dental students (15M:11F; age 27±3 yrs).
5. 4 VP cases/user with an Orofacial Pain or Oral Mucosal/Salivary Disease.
6. After interview and mock exam users selected best DxTest, Dx, Tx and Rx.
Results:
1. Mean misrecognition rate for the NLP was between 13 and 19 percent.
2. Significant group difference existed for final total score achieved (Exp>Nov)
3. Significant group difference existed for # of DxTests ordered (Exp<Nov)
3. Significant group difference existed for # of Rx ordered (Exp<Nov)
4. Novices were very positive about the value of VP educational experience.
5. Groups asked almost the same questions and had similar encounter times.
Conclusions: While they spent equal time and asked almost same questions,experts consistently scored higher and ordered fewer diagnostic tests andmedications than the novices. This suggests clear difference inunderstanding of meaning of interview and mock exam data collected.

Q#6: What is the difference
between a novice and an
expert?

Q#6: 初心者とエキスパートの違いは何か?

versusversus第１から第４症例までの平均質問数（平均±１標準誤差）を初心者（学生）とOFP/OM専門医で比較

Average # of Interview Questions(mean ± 1 std. error) for 1st to 4th Case
Comparing Novices with OFP/OM Experts
20.00

20.00
18.00
16.00

14.00

14.00

12.00

Expert (n = 10)

10.00

Novice (n = 26)
8.00

6.00

Number of Questions

16.00

12.00

Novice (n = 26)
8.00
6.00
4.00

2.00

2.00

0.00

Expert (n = 10)

10.00

4.00

0.00

Case1

Case2

Case3

Case4

Case1

90.00%

80.00%

80.00%

70.00%

70.00%

60.00%

Expert (n = 10)
Novice (n = 26)

40.00%
30.00%
20.00%
10.00%

Percent of Maximum Score

90.00%

50.00%

Case2

Case3

Case4

第１から第４症例までの平均標準化された最終点数(平均± 1 標準誤差) を初心者（学生）とOFP/OM専門
医で比較

Average Normalized Final Choice Scores (mean ± 1
std. error) for 1st to 4th Case Comparing Novices
with OFP/OM Experts

Percent of Maximum Score

Number of Questions

18.00

60.00%
50.00%

Expert (n = 10)
Novice (n = 26)

40.00%
30.00%
20.00%*** (p<.05)

10.00%

0.00%

*

*

* (p<.05)

0.00%

Case1

Case 2

Case 3

Case 4

Design#4: Fourth Generation hosted in Unity 3D

Case1

Case 2

Case 3

Case 4

Q#7: What is the value ofclinical observation?

Q#7: 臨床見学の重要性とは？

Average Normalized Final Choice Scores (mean ± 1
std. error) for 1st to 5th Case Comparing Novices
with and without Clinical Rotation Experience in
OFP/OM (n = 50/gp)

第１から第５症例までの平均標準化最終点数（平均± 1 標準偏差）を初心者（学生）で
OFP/OMクリニックの臨床見学を経験した前後で比較 (n = 50/gp)

85%

85%
R² = 0.8007

R² = 0.8007
80%

75%
70%

Novices (after
rotation)

65%
60%
R² = 0.1482

Novices (before
rotation)

55%
50%

Percent of Maximum Score

Percent of Maximum Score

80%

75%
70%

Novices (after
rotation)

65%
60%
R² = 0.1482

Novices (before
rotation)55%
50%

1st case

2nd case

3rd Case

4th case

5th Case

Problem: What are they learning by
watching? (Some but not enough!)

Solution: Add VP cases to rotation.

1st case

2nd case

3rd Case

4th case

5th Case

問題点: 見る事でなにを学んでいるのか？ (多少、しかし不十分)

How about other
Virtual Patientresearch?

Q#8: 仮想患者による学習
は、医学部学生に、どのよ
うに新患の医療面接と診断を行うかを教育するのに有効か？

Q#8: Can Virtual Patients beused to successfully teachmedical students how tointerview and diagnose anew patient?
Answer: Yes and it was rated
equivalent to SP system

解答：はい、模擬患者と同等であると評価されました。

Stevens A, et al. The use of virtual patients to teach medical students history
taking and communication skills. Am J Surg. 2006 Jun;191 (6):806-11.
Study: assess virtual patient with acute abdominal pain as teaching model.
1. Goal: VP to teach medical students history-taking and communication.
2. Setting: Wall projection of VP in an examination room.
3. Context: student reviews patient information on tablet before encounter.
4. Task: student directed to take a history and develop differential Dx.
5. Method: 2 linked PCs, projector, 2 Webcams tracking head/hand motion
6. VP responds with specific answers/gestures after each question.
7. VP response were based on Standardized Pts responses to students.
8. Subjects: 20 students (after voice recognition training) asked questions.
9. Outcomes: Maastricht Simulated Patient Assessment method.
10. All participants had prior experience with real SPs.
Results:
1. The VP correctly recognized 60% of the student's questions.
2. Student rated VP favorable, particularly the feedback by virtual instructor.
3. Overall student rating was between 6.5±1.6 and 7.5±1.2 on 10 point scale.
4. Performance on VP compare favorably to a student scores on real SPs.
Conclusion: VP technology provided students with a controlled, secure,safe learning environment with the opportunity for repetitive practice.

Stevens A, et al. The use of virtual patients to teach medical students history
taking and communication skills. Am J Surg. 2006 Jun;191 (6):806-11.
Study: assess virtual patient with acute abdominal pain as teaching model.
1. Goal: VP to teach medical students history-taking and communication.
2. Setting: Wall projection of VP in an examination room.
3. Context: student reviews patient information on tablet before encounter.
4. Task: student directed to take a history and develop differential Dx.
5. Method: 2 linked PCs, projector, 2 Webcams tracking head/hand motion
6. VP responds with specific answers/gestures after each question.
7. VP response were based on Standardized Pts responses to students.
8. Subjects: 20 students (after voice recognition training) asked questions.
9. Outcomes: Maastricht Simulated Patient Assessment method.
10. All participants had prior experience with real SPs.
Results:
1. The VP correctly recognized 60% of the student's questions.
2. Student rated VP favorable, particularly the feedback by virtual instructor.
3. Overall student rating was between 6.5±1.6 and 7.5±1.2 on 10 point scale.
4. Performance on VP compare favorably to a student scores on real SPs.
Conclusion: VP technology provided students with a controlled, secure,safe learning environment with the opportunity for repetitive practice.

Q#9: Are there somesituations where a Virtual
Patient is better than aStandardized Patient?

Q#9: 仮想患者が模擬患者よりも優れている場面はあるか？

Answer: In one specific case
VP was clearly better but
probably not overall!

解答：ある特定の条件では仮想患者は明らかに模擬患者より優れていたが、恐らくすべての状況でそうとは言えないだろう。

Wendling AL, et al. Virtual humans versus standardized patients: which leadresidents to more correct diagnoses? Acad Med. 2011 Mar;86(3):384-8.
Study: compare prevalence of correct Dx using similar SP vs VP cases.
1. Case included Hx features of OSA (snoring, hypersomnolence, observed
apnea, hypertension, and obesity).
2. Three SPs (in 2008) and one VP (in 2009) were used in this study.
3. VP had physical appearance of OSA case (morbidly obese and large neck).
4. VP airway images showed redundant soft tissue, large tongue, and tonsils.
5. VP had 259 answers triggered by 849 questions available.
Results:
1. 5 of 21 residents (23.8%) suspected OSA after interviewing the SPs.
2. 11 of 13 residents (84.6%) suspected OSA after interviewing the VP.
3. Difference was statistically significant (OR: 17.6; 95% CI of 2.9-107).
Conclusions: Interviewing a physically appropriate VP versus a trained
but physically incorrect SP resulted a much higher accuracy rate in the
resulting diagnosis.

Wendling AL, et al. Virtual humans versus standardized patients: which leadresidents to more correct diagnoses? Acad Med. 2011 Mar;86(3):384-8.
Study: compare prevalence of correct Dx using similar SP vs VP cases.
1. Case included Hx features of OSA (snoring, hypersomnolence, observed
apnea, hypertension, and obesity).
2. Three SPs (in 2008) and one VP (in 2009) were used in this study.
3. VP had physical appearance of OSA case (morbidly obese and large neck).
4. VP airway images showed redundant soft tissue, large tongue, and tonsils.
5. VP had 259 answers triggered by 849 questions available.
Results:
1. 5 of 21 residents (23.8%) suspected OSA after interviewing the SPs.
2. 11 of 13 residents (84.6%) suspected OSA after interviewing the VP.
3. Difference was statistically significant (OR: 17.6; 95% CI of 2.9-107).
Conclusions: Interviewing a physically appropriate VP versus a trained
but physically incorrect SP resulted a much higher accuracy rate in the
resulting diagnosis.

Q#10: What is effect of time
constraints on diagnosis as
students try to integrate
clinical/lab data during avirtual patient work‐up?
Answer: time constraints fornovices caused higher errors!

Q#10:仮想患者の診査で、時間制限はどのような影響を及ぼすか解答: 初心者に制限時間を設けると、誤答の可能性が高くなるGunning WT, Fors UG. Virtual patients for assessment of medical student
ability to integrate clinical and laboratory data to develop differential
diagnoses: comparison of results of exams with/without time constraints. Med
Teach. 2012;34(4):e222-8.
Study: evaluate effect of time limitations on performance in VP-based exam.
1. Gp 1: 155 2nd yr medical students given unlimited 1 week assess to VP case.
2. Gp 2: 175 2nd yr medical students given same VP case with 3-hr time limit.
Results:
1. Gp 1 (without time constraints) spent 2x more time on VP case than Gp 2.
2. Gp 1 (without time constraints) asked 50% fewer questions than Gp 2.
3. Time constriant students used a "shotgun approach" to try to collect as many"required" inquiries as possible.
4. 91% of Gp 1 (without time constraint) were able to correctly diagnose case.
5. 31% of gp 2 (with time constraint) correctly diagnosed the case.
Conclusion: VP exams, administered with and without time constraint
resulted in very different performance. It is possible that time limitations
unravel student's ability to integrate the new data discovered during theprocess of progressive disclosure.

Gunning WT, Fors UG. Virtual patients for assessment of medical student
ability to integrate clinical and laboratory data to develop differential
diagnoses: comparison of results of exams with/without time constraints. Med
Teach. 2012;34(4):e222-8.
Study: evaluate effect of time limitations on performance in VP-based exam.
1. Gp 1: 155 2nd yr medical students given unlimited 1 week assess to VP case.
2. Gp 2: 175 2nd yr medical students given same VP case with 3-hr time limit.
Results:
1. Gp 1 (without time constraints) spent 2x more time on VP case than Gp 2.
2. Gp 1 (without time constraints) asked 50% fewer questions than Gp 2.
3. Time constriant students used a "shotgun approach" to try to collect as many"required" inquiries as possible.
4. 91% of Gp 1 (without time constraint) were able to correctly diagnose case.
5. 31% of gp 2 (with time constraint) correctly diagnosed the case.
Conclusion: VP exams, administered with and without time constraint
resulted in very different performance. It is possible that time limitations
unravel student's ability to integrate the new data discovered during theprocess of progressive disclosure.

Q#11: Does testing the
hypothesis derived from
history, as you perform exam,
improve diagnostic accuracy?

Q#11: 診査を行う上で、医療面接から得られた仮説を検証する事は診断の精度を向上させるか。

Answer: Yes! [and if additional
data has some inconsistencies
with initial history this may
improve diagnostic accuracy]

解答：はい。もし、追加のデータ
が医療面接と一致しない場合、診断の精度を向上させる。

Coderre S, et al. To think is good: querying an initial hypothesis reduces
diagnostic error in medical students. Acad Med. 2010 Jul;85(7):1125-9.
Study: examine diagnostic reasoning and effect of discordant data.
1. Subjects: 67 first-year medical students asked to diagnose 8 cases.
2. Data: All students got primary data and they formulated initial Diagnosis.
3. Gp-1: received additional data consistent with primary data.
4. Gp-2: received additional data inconsistent with primary data.
5. Students then formulated a final diagnosis.
6. Metric: (1) change in diagnosis (1st to final); (2) accuracy of diagnoses.
Results:
1. Gp-1 (concordant 2nd data): 1st to final stayed same in 84.2% of cases
2. Gp-1: changers equally likely be correct as incorrect (6.9% vs 8.9%)
3. Gp-2 (discordant 2nd data): 1st to final stayed same in 23.3% of cases.
4. Gp-2: changers were much more likely to be correct (76.3% vs 0.4%)
5. Overall, no difference existed in the accuracy of final diagnoses two groups.
Conclusion: These data suggest that querying an initial diagnostic
hypothesis does not harm a correct diagnosis but instead allows students
to rectify an incorrect diagnosis.

Q#12: Does formal training
in the process of“hypothesis testing”
improve diagnosis skills?

Q#12: 仮説を反復検証する
事を正式に訓練すれば、診断能力向上につながるか。

Answer: Yes, IHT better thanPBL trained students!

解答：はい、IHT（仮説の反復検証）はPBLよりも効果的である。

Kahl KG, et al. A randomized study of iterative hypothesis testing inundergraduate psychiatric education. Acta Psychiatr Scand. 2010
Oct;122(4):334-8.
Study: RCT created to compare problem-based learning vs IHT.
1. IHT is iterative hypothesis testing.
2. MCQ used to get baseline assessment of knowledge and skills
3. Subjects: 71 medical students taking class in psychiatry.
4. Two groups: (#1) received problem-based learning (#2) received IHT.
5. Final exams based on scores from MCQ and simulated patient encounter.
Results:
1. Gp 2: IHT-trained students recognized more diagnostic items, comorbid
psychiatric disorders and acute suicidal tendencies than PBL-trained group.
2. No group difference in acquisition of general psychiatric knowledge.
3. No group difference in global satisfaction with the course.
Conclusion: teaching IHT to medical students may enhance their clinicalability to recognize complex disease patterns in psychiatry.

Kahl KG, et al. A randomized study of iterative hypothesis testing inundergraduate psychiatric education. Acta Psychiatr Scand. 2010
Oct;122(4):334-8.
Study: RCT created to compare problem-based learning vs IHT.
1. IHT is iterative hypothesis testing.
2. MCQ used to get baseline assessment of knowledge and skills
3. Subjects: 71 medical students taking class in psychiatry.
4. Two groups: (#1) received problem-based learning (#2) received IHT.
5. Final exams based on scores from MCQ and simulated patient encounter.
Results:
1. Gp 2: IHT-trained students recognized more diagnostic items, comorbid
psychiatric disorders and acute suicidal tendencies than PBL-trained group.
2. No group difference in acquisition of general psychiatric knowledge.
3. No group difference in global satisfaction with the course.
Conclusion: teaching IHT to medical students may enhance their clinicalability to recognize complex disease patterns in psychiatry.

Q#13: How do we measureefficiency and performance?

Q#13: 効率とパフォーマンス
をどのようにして測るか?

Fourth Generation Web‐based + SQL‐DB VP System

Design#5: Fifth Generation Web‐based + SQL‐DB VP System

質問を聞くのに費やした時間
0:12:58

0:11:31

0:11:31

0:10:05

0:10:05

0:08:38

0:08:38

0:07:12

4th Year DDS students

0:05:46

PGY‐1 OFPOM Residents

Minutes

Minutes

Total Time Asking Questions
0:12:58

0:04:19

0:02:53

0:07:12

4th Year DDS students

0:05:46

PGY‐1 OFPOM Residents
0:04:19

Pilot Data!

0:02:53

0:01:26

0:01:26

0:00:00

0:00:00
1

2

3

4

1

2

1st to 4th Case4

全体的な効率スコア[症例の点数/HVQを聞くにかかった分数]

Overall Efficiency Score[Case Score/Min per HVQs]
0.45

0.45

0.40

0.40

0.35

0.35

0.30

0.30

0.25

4th Year DDS students

0.20

PGY‐1 OFPOM Residents
0.15

Efficency Score

Efficency Score

3

1st to 4th Case

0.25

4th Year DDS students

0.20

PGY‐1 OFPOM Residents
0.15

Pilot Data!
0.10

0.10

0.05

0.05

0.00

0.00
1

2

3

1st to 4th Case

4

1

2

3

1st to 4th Case4

Next Generation: Avatar + Web‐based + SQL‐DB VP System

2014: Can we makethe virtual patient
platform system evenbetter?

Design#6: Six Generation: NLP‐Avatar (TTS ??) +Improved Feedback & Case Authoring Features

Currently expanding # of cases insystem and will launch a tablet web‐based system with additional
feedback elements next year!

Final Question: Does a Virtual
Patient experience improvestudents' clinical reasoning
skills.

Linear VP interactions with branching and hypothesis testing

1. Uses modified NLP system accepting new Q’s and menu Q’s.
2. Provides criteria before and feedback after each choice.
3. Gives final screen providing individualized hints retry options(a) failing performance = give general advice & repeat case.
(b) low score: access Q’s asked & suggest new HVQ’s + repeat.
(c) medium score: access FC’s & give criteria for wrong FC’s.
4. Gather 1st & 2nd Dx‐Ho to see if user actively tested Dx‐Ho
Modified NLP
systemMedicalQuestionnaire
and photos

MedicalInterview andExamination

1st Diagnosis
Guess Recorded

2nd Diagnosis
Guess Recorded

Criteria & FBk

Criteria & FBk

Final Feedback(Fail = generaladvice, try again)

Diagnostic
Tests

Final Dx & Tx
Choices

Final Feedback(low score = HVQ
hints, try again)

3rd Dx Analysis: did user
actively test/adjust
hypotheses using data?

Final Feedback(medium score =Give FC hints &try again)

最後の質問:仮想患者（VP）で学習することで、学生の臨床推論能力は向上するか？

Absolutely!

● More VP training = improved case scores.
[would it improve faster with formal IHT training?]● More VP training = better user efficiency.
[need to identify, track + train how to find HVQ’s?]● VP training supplements clinical training?
[would interactive VP be >/= clinic observation?]● VP training can be more engaging.
[which game elements are most important?]---------------other theories which need testing--------------------● Ho1: lower medical mistakes.
● Ho2: reduce unneeded healthcare costs.
● Ho3: reduce cost of training MD/DDS/RN

The End! Thank you & remember“The future is ours to create!”

もちろん!
● VPトレーニング= 症例の点数を改善.
[正式なIHTの練習によりさらなる改善が望めるか?]● VPトレーニング= ユーザーの効率を改善.
[HVQを識別し、追跡する必要がある]● VPトレーニングは臨床訓練の補足となる.
[魅力的な仮想患者システムは臨床見学と同等か？]● VPトレーニングは生徒により魅力的である.
[ゲーム要素をより向上させる必要がある]● Ho: 医療過誤の減少.
● Ho: 不要な医療費の削減● Ho: 医師・歯科医師・看護師の教育費削減

ありがとうございました“未来は我々が創る!”

講演 Prof. Roseann Mulligan 南カリフォルニア⼤学 ⻭学部教授"How to teach about the management of dry mouth and burningmouth
syndrometo dental students?“｢⼝腔乾燥症や⾆痛症の診断治療を学⽣にどのように教育するか︖｣

開催⽇時 2013年 11⽉ 21⽇ 11時20分〜12時20分
場所
昭和⼤学旗の台校舎 １号館７階講堂

Educating Dentists about Burning Mouth and Dry Mouth
Roseann Mulligan, D.D.S., M.S.
Associate Dean, Community Health Programs and Hospital Affairs
Chair, Division of Dental Public Health & Pediatric DentistryCharles M. Goldstein Professor of Community Dentistry
Ostrow School of Dentistry of University of Southern California

Dr. Mulligan is Associate Dean, Community Health Programs and Hospital Affairs,
Chair, Division of Dental Public Health and Pediatric Dentistry and Charles M.
Goldstein Professor of Community Dentistry. Ostrow School of Dentistry of USC.
Dr. Mulligan is expert in dentistry for special patients, including geriatric dentistry,
dentistry for the special patient (including the mentally handicapped, physicallychallenged or medically compromised). She is also expert in community health and its
funding, the oral health of geriatric patients and HIV-infected women.
Dr. Mulligan is Fellow, Gerontological Society of America and Academy of Dentistry for
the Handicapped and Past President, Academy of Dentistry for the Handicapped. She is
Secretary and Board Member, Past President, American Society for Geriatric Dentistry.

3rd Workshop on the 21th of November, at Showa University
under the Program for Promoting Inter-University Collaborative Education among
Showa University, Iwate Medical University and Health Sciences University of
Hokkaido by the Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology(MEXT).

歯科医のための舌痛症と口腔乾燥症教育「もし歯学部学生が臨床実習中に、口腔乾燥症と舌痛症の患者さんを担当した経験が少ない又は無いのであれば、彼らはどのように学習すればよいのだろうか？」
卒前の臨床経験が限られている時に考えられる解決方法：
１． 基礎知識の提供
事前学習

→

解説講義

インタラクティブな講義: 例） ARS (聴者回答システム) 協調したい点
PBL のようなグループディスカッション
２．患者を実際に診る代わりの経験
病理スライド集‐可能な場合‐
グループでのケーススタディー（PBL 又は症例ベース）
個人でのケーススタディー （増進因子を加えて）VP を含む
３． 実際に患者を診る経験患者が多い施設での臨床実習（高齢者施設、老人ホームなど）

JIT(Just in Time) 学習：必要になった際に学ぶのが最も効果的である。
Barsalou 1999; Brown et al. 1989; Glenberg and Robertson 1999
JIT(Just in Time)学習: 教室での能動的学習法と IT 教材による学習を組み合わせて行うのが効果的である。
Gregor Novak, Distinguished Scholar in Residence, US Air Force Academy Friday,
September 15, 2006
臨床経験が限られている場合のコンピテンシーの評価方法
・TOSCE (時間制客観的臨床能力試験)
・模擬患者を用いた試験
・VP を用いた試験
教育提言のまとめ
１． 能動的、参加型学習を行う。
２． 症例に基づいたシナリオ（case based study）を活用する。
３． 知識だけでなくコンピテンシーの評価を実施する。
４．
マリガン教授の講演ビデオは以下でご覧になれます。
http://dedu.showa-u.ac.jp/project/report_ws_03.html

Educating Dentists about
Burning Mouth and Dry Mouth

歯科医のための舌痛症と口腔乾燥症の教育

Roseann Mulligan DDS, MS

Roseann Mulligan DDS, MS

Ostrow School of Dentistry of USC

Ostrow School of Dentistry of USC

Today’s Discussion
If DDS students havelittle (severe dry mouth)
to no (BMS) experiencediagnosing andmanaging these complex
conditions during theirclinical educational
programs, how will they
become proficient?

Usual Teaching
Methodology for
BMS and Severe
Dry Mouth
Topicso Lectures
http://www.udmercy.edu/giving/newsletter/2011-06/dental-facility.htm
o Viewing clinical slides
o Reading assignmentso Fact-based exams (MC, Fill-in, short answer)

本日のテーマもし歯学部学生が臨床教
育中に、口腔乾燥症と舌痛症の診断およびマネー
ジメントをした経験が少ない又は無いのであれば、彼らはどのように熟達す
ればよいのだろうか？

舌痛症と口腔乾燥症のトピックの通常教育方法o 講義
http://www.udmercy.edu/giving/newsletter/2011-06/dental-facility.htm
o 症例スライドの観賞
o テキストや文献を読む
o 事実に基づいた試験 (MCQ, 穴埋め, 小論文)

２週間後に記憶してい
るのは…
読む

読んだうちの10%

言葉を聞く

聞いたうちの20%

見る

見たうちの30%

映画を観る
展覧会を観る
デモを見る
その場で行うのを見る見て聞いたうちの50%

ディスカッションに参加
話をする

言ったうちの70%

ドラマチックなプレゼンテーションを行う
実経験のシミュレーション
実際に行う

行ったうちの90%

Edgar Dale氏の研究による、「学習の三角錐」より。

Dental Students have little opportunity to take thelead in managing these patients while in school
Burning Mouth Syndrome

Severe Dry Mouth

歯学部学生は在学中、自らが率先してこのような患者のマネージメントを行う機会が少ない。
舌痛症

重度の口腔乾燥症

Possible Solutions When There is a Lack of
Dental School Clinical Exposures

卒前の臨床経験が限られている時に考えられる解決方法~Discussion Topics~~ディスカッションのトピックス~• Providing the basic information• 基礎知識の提供• Experiences in place of live patients• 実際に患者を診る経験• Experiences with Live Patients• 実際に患者を診る代わりの経験• Assessing Competency• コンピテンシーの評価

Possible Solutions When There is a Lack of
Dental School Clinical Exposures

卒前の臨床経験が限られている時に考えられる解決方法• Providing the basic information• 基礎知識の提供

 Typical Lecture Format
 Flipping the Classroom
 Interactivity lecture: e.g. ARS (Audience Response
Systems) Group Discussions such as PBL

 典型的な講義形式
 教室をひっくり返す インタラクティブな講義: 例） ARS (聴者回答システム)
 PBLのようなグループディスカッション

教室をひっくり返す事で簡単に典型的な教室ひっくり返した教室
•



学校

家

• 最初に起こる
 講義
 宿題

家

• 2番目に起こる
 宿題を終わら
せる

•


学校

Assigned Readings from Texts, Syllabi, Published papers:

What are Burning Mouth
Syndrome (BMS) and Dry
Mouth?



最初に起こる家で説明ビデオを観る
先生のポッドキャストを聞く
簡単な課題を完了する事
で次の日のクラスの前に理解度を知る事ができる。

2番目に起こる
学校で先生や同級生と課題を行う（今まではこれが宿題だった）先生が1対1の指導をする
事ができる

教科書、シラバス、論文などを読む課題:

舌痛症（BMS）と口腔乾燥症とは何か？

Diagnosis of Burning Mouth
Syndrome!

舌痛症の診断 Chronic, idiopathic intraoral mucosal pain Accompanied by 慢性的特発的口腔粘膜の疼痛 随発• 口腔乾燥感
• 味覚異常• Xerostomia• Taste disturbances Not accompanied by 随発しない• 臨床病変• 全身性疾患• Clinical lesions• Systemic diseases

Patton LL, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S39.e1-13.

Patton LL, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S39.e1-13.

Prevalence of BMS
•
•
•
•
•
•

No racial or ethnic predisposition
0.7%-4% of US adults have BMS
7-16% of European adults report BMS
32.8% of Fibromyalgia cases have BMS
7:1 F:M and > 90 % postmenopausal
BMS is highly uncommon in women under 30 andmen under 40

Bergdahl M, Bergdahl J J Oral Pathol Med. Sep 1999;28(8):350-4.

舌痛症の有病率
•
•
•
•
•
•

人種間・民族間による傾向は無い
アメリカ成人の0.7%-4%が舌痛症を有する
ヨーロッパ成人の7-16%が舌痛症を報告
線維筋痛症の32.8%が舌痛症を有する
7:1 女:男 で > 90%が閉経後
舌痛症は30歳以下男性と40歳以下女性では非常に稀である

Bergdahl M, Bergdahl J J Oral Pathol Med. Sep 1999;28(8):350-4.

舌痛症の症状でないのは以下のう
ちどれか？

1. 味の苦味・金属味への変化
2. 舌尖部または口腔内のピリピリ感または知覚鈍麻
3. 息切れ4. 口の乾燥またはヒリヒリ感

Audience Response System

聴者反応システム
以下のような
質問を作成:Createquestionsrelated to:

Audience• Factors to
be stressed• Discussion
pointsAudience• 強調したい点• ディスカッションを行
いたい点

舌痛症の症状でないのは以下のう
ちどれか？

1. 味の苦味・金属味への変化
2. 舌尖部または口腔内のピリピリ感または知覚鈍麻
3. 息切れ4. 口の乾燥またはヒリヒリ感

BMS involves the lips and tongue(mainly the tip & anterior 2/3rds).

舌痛症は口唇と舌に発症する(主に舌尖部 & 舌前方 2/3).

http://www.youtube.com/watch?v=a9qoYyu2_jg

http://www.youtube.com/watch?v=a9qoYyu2_jg

http://www.youtube.com/watch?v=a9qoYyu2_jg

http://www.youtube.com/watch?v=a9qoYyu2_jg

Possible Solutions When There is a Lack of
Dental School Clinical Exposures

卒前の臨床経験が限られている時に考えられる解決方法• Providing the basic information• 基礎知識の提供

 Typical Lecture Format
 Flipping the Classroom
 Interaction with ARS (Audience Response Systems)

 典型的な講義形式
 教室をひっくり返す インタラクティブな講義: 例） ARS (聴者回答システム)

Group Discussions such as PBL

PBLのようなグループディスカッション

Set up the Activity
Short introductions:

アクティビティのセットアップ
簡単な概説:BMS is best subcategorized as:
1° BMS (no other evident disease)
2° BMS (burning from other abnormality)

舌痛症は以下の小分類に分類される:
一次性舌痛症 （その他の原因疾患が認められない）
二次性舌痛症（その他の原因疾患により起こる痛み）

GROUP DISCUSSION POINTS ON
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH BMS

舌痛症患者のマネージメントをテーマとしたグループディスカッションの要点

1. What might be treatable secondary causes that could result inprimary BMS like symptoms?
2. Are topicals and cognitive therapy efficacious in some patientswith BMS? If so, describe them and their mechanisms.
3. Is there an effective agent being used today to treat BMS? If so,
how effective is it and what is its mechanism?
4. Where is future research on BMS headed? Is it going in theright direction?

1. 治療可能な二次的因子で、一次性舌痛症様症状を引き起こす
可能性のある疾患は何か？
2. 局所治療と認知療法は舌痛症患者に有効な場合があるか？そうであれば、どのような方法か、そして作用機序について説明せよ。
3. 現在、舌痛症に有効とされる治療は存在するか？そうであれ
ば、どれほど有効か、そして作用機序は何か？
4. 現在、舌痛症の研究などのような方向に向かっているか？それは正しい方向であるか？

What is Dry Mouth ?

口腔乾燥症とは何か？
簡潔な概説
テーマに触れる

Limited Introduction
Touches on Themes

Dry Mouth

Dry Mouth

Piedad Suarez Durall, DDS

Piedad Suarez Durall, DDS

Irwin D. Mandel DDS, ScD

Irwin D. Mandel DDS, ScD

I

I“Saliva is not one of the popularbodily fluids. It lacks the drama of
blood, the sincerity of sweat and theemotional appeal of tears.”“唾液はあまり人気のある体液ではない。血液の持つドラマ、汗の丹精さ、そして涙の感情的表現に欠ける”
Mandel, Irwin D. Journal of Oral Pathology & Medicine 1990.19(3):119–125.

Mandel, Irwin D. Journal of Oral Pathology & Medicine 1990.19(3):119–125.

Review: Functions of Saliva

復習：唾液の機能

Lubricatory proteins

Antibacterial factors
to regulate the
distribution andnumbers of oral
microorganisms”Remineralizing”
proteins allowing
supersaturation

潤滑性タンパク質

口腔内微生物の分
布と数を抑制する
抗菌因子”再石灰化” タンパ
ク質の過飽和状態

Inorganic andorganic buffers toneutralize proton
production bycariogenic bacteria

Appropriate viscosity
contributing todissolve tastants andcontribute to foodbolus formation

Aiding initial stagesof deglutition

齲蝕原因細菌のプロトン産生能力を無効化する有機・無機の緩衝作用

味物質の溶解と食塊の形成に適した粘稠性

嚥下の初期ステー
ジの援助

41

42

Causes of Salivary
Hypofunction

唾液腺機能低下の原因

Systemic
Disease

Medications

全身性疾患

薬剤

Radiationtherapy headand neck

Other

頭頸部の放
射線治療

その他

Age Changes in Salivary
Glands and Salivary Secretion
There is NO
generalized
diminution insalivary gland
performance withincreasing age orSalivary
Hypofunction

唾液腺と唾液分泌の加齢変化

Sensation of
having a Dry
Mouth

加齢による一般的な唾液腺の機能低下は無い

Xerostomia

唾液腺機能低下

口の中が乾いているという感覚口腔乾燥感

45

Mean Flow Rate, SGH and Xerostomia by Age
Group and Sex (n = 700)46

年齢と性別における平均唾液流量、唾液腺機能低下、口腔乾燥感 (n = 700)
平均唾液流量（SD）

唾液腺機能低下
有病率（％）

口腔乾燥感
有病率（％）

年齢群

性別

総和

Thomson M, et al. Spec Care Dentist. 1999 Jan-Feb;19(1):20-3

Thomson M, et al. Spec Care Dentist. 1999 Jan-Feb;19(1):20-3

Relationship Between Xerostomia andSalivary Gland Hypofunction (N = 700)

口腔乾燥感と唾液腺機能低下の関連性(N = 700)
唾液腺機能低下
男+女
口腔乾燥感

女性のみ
口腔乾燥感

男性のみ
口腔乾燥感

Thomson M, et al. Spec Care Dentist. 1999 Jan-Feb;19(1):20-3

Thomson M, et al. Spec Care Dentist. 1999 Jan-Feb;19(1):20-3

Possible Solutions When There is a Lack of
Dental School Clinical Exposures

卒前の臨床経験が限られている時に考えられる解決方法• Experiences in place of live patients• 患者を実際に診る代わりの経験 Pathology slide library – when possible
 Case Studies in Group Activities (PBL or case-based) Individual case studies (with enhancements)
 Paper-based
 Computer-based Videos Combinations of the above types
 High fidelity simulations (virtual patients)

Case # 178• 48 y/o Indian female• CC: Urgent need for dental treatment because nobody
wants to “touch her”
• Patient with history of Hodgkin's Lymphoma• Bone marrow transplant• Myastenia Gravis• IV Bisphosphonate use 病理スライド集‐可能な場合‐
 グループでのケーススタディー（PBL又は症例ベース）
 個人でのケーススタディー （増進因子を加えて）
 紙ベース コンピューターベース
 ビデオ
 上記の組み合わせ
 高性能なシミュレーション（仮想患者）

症例# 178• ４８歳インド人女性• 主訴：誰も私に「触れたくない」ために早急に歯科治療が必要。
• 患者はホジキンリンパ腫の既往がある。
• 骨髄移植• 重症筋無力症• ビスフォスフォネート製剤の静注使用。

Case #178

Case #178 Dry
Mouth

Case #178

Computer Based Cases

Case #178 Patient

コンピューターベースの症例

Self- paced

自分のペース

Immediate feedback

即時のフィードバック
複数回繰り返せる

Multiple repetitions
ComputerComputer

Range of difficulties

難易度の幅

Non-threatening
environment

怖くない環境A Controlled Evaluation Of Computer Assisted Training
Simulations In Geriatric Dentistry.

BACKGROUND:
Compares learning outcomes of a computer-assisted instructional program,developed to simulate the dentist-geriatric patient interaction and to train students
in clinical decision making for the geriatric patient. : with traditional approachbased on readings from the geriatric dentistry literature.
METHODS: Twenty third-year dental students were matched on grade point
average and randomly assigned. They were pre and post-tested using clinicalanalogue of a geriatric patient prior to using the instructional model.
RESULTS: Students performed similarly at pretest. At post-test, both the computerand literature-based subjects were found to have acquired significantly greater
evaluation points, to make fewer errors, and to design more involved treatment
plans than at pretest.
CONCLUSION: Comparison of computer and literature-based subjects'
performance revealed no significant main or interaction effects regarding type of
educational unit used. The computer-based subjects had more positive feelings
about the educational unit than the literature-based subjects at a statisticallysignificant level. These findings suggest that the computer program is an effective
alternative method for developing clinical decision skills in students treating
geriatric patients.
Mulligan, R, Wood, G.. J of Dental Education 57(1):1-9, 1993.
.

Case #178
Patient

Activities could include: PBL
or Group discussion
Individual study• Case information exercises could be staged around thefollowing questions:– What other questions should you ask the patient?
Case –information
exercises
could
be herstagedWhat information
would youask from
physican?
aroundthe treatment
followingquestions:– Whatmodifications
are needed prior todental care?
– Do you think that complete dentures are theappropriate treatment for this patient?
– Do you have any concerns about how successful thepatient would be in wearing dentures?
– Do you expect her intra-oral environment to change?
– What other options are there?

Case # 178

症例#178
患者行える活動: PBL、グループ
ディスカッション、個別学習• 症例情報による学習は段階的に以下のような質問を使う事ができる：– 他に患者にどのような質問をするべきか？

Case –information
exercises could be staged
彼女のかかりつけ医からどのような情報を提供してもaroundらいたいか？
the following questions:– 歯科治療を行うに当たって、どのような治療の修正が必要か？
– 総義歯はこの患者さんに適した治療だと思うか？
– 患者が義歯をうまく使えるかどうか、何か不安要素はないか？
– 彼女の口腔内状況が変化する事が想定できるか？
– 他にどのようなオプションがあるか？

病歴

Case # 178

主訴

現病歴

• 48 y/o Indian emale• CC: Urgent need for dental treatment because nobody
wants to “touch her”
• Patient with history of Hodgkin's Lymphoma• Bone marrow transplant• Myastenia Gravis• IV Bisphosphonate use

あなたは患者さんの病歴情報を集• 48 y/oIndian emale
めなくてはなりません。
既往歴終了後、診察に進んでください。
• CC:
Urgent need for dental treatment because nobody
wants to “touch her”
全身疾患
• Patient with history of Hodgkin's Lymphoma• Bone marrow transplant
心理社会的背景• Myastenia Gravis• IV Bisphosphonate use
受傷歴注意
一度診察ページに進むと、病歴ページに戻る事はできません！

診察ページに進む

家族歴提案された歯科治療
CAMBRAプロトコルの開始• 逆流性食道炎により歯の酸蝕症や軟組織障害が起こる可能性があるので、口腔の軟組織と硬組織をモニタリングするよう患者に教育する。
• #26: 歯内治療は症状が出た場合のみ開始。骨関節炎が、患者の良い口腔衛生状態を保つための能力の妨げになっていないかを評価する。電動歯ブラシやハンドルグリッ
プが改良された歯ブラシの使用を考慮する。
• スケーリングとルートプレーニング、そして将来的に歯周外科を行う可能性もある。
• 歯石除去と組織治癒後、根面齲蝕の有無を再評価• #17, #26, #46, #47: 保存修復、#26の歯内療法または抜歯を含む。

The Effectiveness of Case Based Learning
in Health Professional Education: A review of CBL in
Health Professional Programs
BACKGROUND:
Case-based learning (CBL) is a long established pedagogical method withlearning activities commonly based on patient cases. Basic, social and clinicalsciences are studied in relation to the case and are integrated with clinicalpresentations and conditions (including health and ill-health) and student
learning is, therefore, associated with real-life situations.
AIM:
To explore, analyse and synthesize the evidence relating to the effectiveness of
CBL as a means of achieving defined learning outcomes in health professional
prequalification training programs.
METHOD:We focused the review on CBL for prequalification health professional
programs including medicine, dentistry, veterinary science, nursing andmidwifery, social care and the allied health professions.
Thistlethwaite JE, et al. Med Teach. 2012;34(6):e421-44.

The Effectiveness of Case Based Learning
in Health Professional Education

Results• The final number of coded papers for inclusion = 104.
• Overwhelmingly, students enjoy CBL and think that itenhances their learning. The empirical data taken as a whole
are inconclusive as to the effects on learning compared withother types of activity.
• Teachers enjoy CBL, partly because it engages, and is perceived
to motivate, students.
• CBL seems to foster learning in small groups though whether
this is the case delivery or the group learning effect is unclear.

Thistlethwaite JE, et al. Med Teach. 2012;34(6):e421-44.

Possible Solutions When There is a Lack of
Dental School Clinical Exposures

卒前の臨床経験が限られている時に考えられる解決方法• Experiences with Live Patients• 実際に患者を診る経験– Rotations to sites where population more

– 影響を受けやすい人が多い場所での臨床実習

likely to be affected• 高齢者医療クリニック• Geriatric Medical Clinics• 老人ホーム• Nursing homes• ペインクリニック• Pain clinics

Possible Solutions When There is a Lack of
Dental School Clinical Exposures

卒前の臨床経験が限られている時に考えられる解決方法• Rotations to Medical Clinics with Geriatric• 高齢患者の多い医療クリニックでの臨床実習

Patients– クラスルームをひっくり返す事を忘れない事– Don’t forget to Flip the Classroom– 行く前に資料を読む– Reading assignments before attending– その場所で、 実習前と後のセッション– Pre and Post sessions on site

Just in Time (JiT) Learning

Just in Time (JiT) 学習

People have a hard time understanding orremembering information too long before they need
to use it or out of context.

人々は実際に必要とされるまで、もしくは脈絡外の事に、長期間にわたり情報を理解または覚えておく事に苦しむ

Barsalou 1999; Brown et al. 1989; Glenberg and Robertson 1999]

Barsalou 1999; Brown et al. 1989; Glenberg and Robertson 1999]J
JIT Definition: The acquisitionof knowledge orskills at the times
when needed rather than in advance.

J
JIT 定義: 事前ではなく、必要とされた時にその知識または技術を習得する事。

臨床プレセッション‐即座で実用的な知識の応用
Clinical Pre-session –Immediate andpractical application of knowledge.

What Can Be Done forDry Mouth

口腔乾燥症に対して何ができるか• Salivary buffering: toothpastes,
bicarbonate rinse or spray• Palliative products: saliva
substitutes• Medications – cholinergic
agonists• Change causative medications• 唾液の緩衝: 歯磨剤, 重炭酸
塩リンスまたはスプレー• 緩和製品：代行唾液
• 薬剤–アセチルコリン受容体
アゴニスト• 原因薬剤の変更

7778

Behavioral Adjustments for Symptomatic
ReliefSip water
frequently

Restrict
caffeine
intakeAvoid
alcohol

症状緩和のための行動改変

Let ice meltin the mouth

頻繁に水を少し飲む

口の中で氷を溶かす

Humidify
the sleepingarea

カフェイン摂取を控える。
アルコールを避ける。

睡眠環境の加湿

Cost Effective Analysis of Treatment Addressing
Xerostomia for H&N Cancer Patients

Treatment Gap Analysis

Sa

Saspostas LS. et al. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol 2013 Jul 116(1):e37-51.

Just in Time (JiTT)
Teaching/Feedback

Just in Time (JiTT)
教育・フィードバック

The JiTT pedagogy blends active learningclassroom methods with web-based technologies.

JiTT 教育法は教室での能動的学習法とウェブベースの技術をブレンドさせたものである。

Gregor Novak, Distinguished Scholar in Residence, US Air Force Academy Friday,
September 15, 2006

Gregor Novak, Distinguished Scholar in Residence, US Air Force Academy Friday,
September 15, 2006

J

Clinical Post - session• Reviewing of new learning• Context• Positive Reinforcement - Success inapplication of knowledge.

J

臨床ポストセッション• 新しく学習した事の復習• 脈絡• 正の強化‐知識の応用に成功

Prognosis and Treatment of Dry Mouth: A
Systematic Review• Med Clin (Barc). 2013 May 30. pii: S0025-7753(13)00269-8. doi:
10.1016/j.medcli.2013.02.036. [Epub ahead of print]• López-López J, Jané Salas E, Chimenos Küstner E.

• Abstract• The aim of this paper is a systematic review of the literature of the past
10 years. Of the 29 items tested, 15 were controlled trials, 2 uncontrolled
trials, 4 observational studies, 2 systematic reviews and 5 non systematic
reviews. The most studied patients were Sjögren's syndrome and theirradiated patients. Treatments are focused on the etiology, prevention,
symptomatic, local salivary stimulation and systemic treatments. It canbe concluded that treatment must be individualized, salivary
substitutes and mechanical stimulation techniques can be applied.

Competency Assessment Strategies When
Lack of Dental School Clinical Exposures
Traditional Testing

Interactive Methods• Pen and paper test.

• TOSCE (Timed
Objective Structured
Clinical Exam)• Exams withStandardized Patients• Computer-based Virtual
Patient• Assesses knowledge• Does not assess
competency
Traditional

卒前の臨床経験が限られている時のコンピテンシー評価方法
従来通りのテスト

インタラクティブな方法• 紙とペンのテスト• 知識の評価• TOSCE (時間制客観的臨床能力試験)• 模擬患者との試験• コンピテンシーの評• コンピューターベースの仮想患者

価にはならない

The incomplete understanding of the epidemiology, etiology,
pathophysiology, and lack of diagnostic criteria are barriers to
critical investigation and selection of effective treatments.
Patton LL, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S39.e1-13.

Original Question
If DDS students havelittle (severe dry mouth)
to no (BMS) experiencediagnosing andmanaging these complex
conditions during theirclinical educational
programs, how will they
become proficient?

Yes! Provided that we:• Use more engaging
teaching methods
requiring active learning!
• Provide more case based
scenarios (i.e. papercases, computer cases,
PBL cases, virtual casesand standardized patient
cases).
• Assess competency inaddition to knowledge.

疫学、病院、病態、診断基準の欠如に対する不十分な理解は、重要な診査と効果的な治療法選択への障壁である。
Patton LL, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S39.e1-13.

元の質問
もし歯学部学生が臨床教
育中に、口腔乾燥症と舌痛症の診断およびマネー
ジメントをした経験が少ない又は無いのであれば、彼らはどのように熟達す
ればよいのだろうか？

はい！もし我々が：• より、能動的学習が求められる学生参加型の教育方法を用いたら！
• 症例に基づいたシナリオ
を与えれば (例： 症例を印刷、コンピューター、PBL症例、仮想患者と模
擬患者の症例).
• 知識に加えて、コンピテンシーの評価。

Ac ti v e
Le a r n i n g
文部科学省 大学間連携共同教育推進事業

教育セ ミ ナ ー
e-portfolio

e- l e a r n i n g

VirtualPatient

昭和大学学士会 後援セミナー

ＩＴを活用した教育について
報告書

開催
日時

2015 年 3 月 11 日 16：00 ~開催
場所

昭和大学 旗の台校舎 1号館 7 階講堂

文部科学省 大学間連携共同教育推進事業

平成 24 年～ 28 年度「ＩＴを活用した超高齢社会の到来に対応できる歯科医師の養成」

ＩＴを活用した教育センター
北海道医療大学 ・ 岩手医科大学 ・ 昭和大学 ・ 関連歯科医師会
昭和大学 学士会後援（リカレント教育）

医学教育における e ラーニングの背景

大西 弘高
東京大学大学院 医学系研究科医学教育国際研究センター

e ラーニングとは，電子機器を用いた学習の意味である。使用する機器として、コンピュータ、携
帯電話、スマートフォン、CD、DVD、テレビなどがあげられる。e ラーニングと似た概念として、遠隔学
習、通信教育も挙げられ、これらを併せた概念は、柔軟型・分散型学習と呼ばれる．
歴史的には、19 世紀半ばの英国において、郵便を用いた通信教育がシステム化された。指導者側が教材と添削用の課題を郵送し、受講者が課題に対する学習成果を返送することで、遠方からも双方向性を持つ教育が受けられる。20 世紀に入ると、スライドや動画、音声録音、ラジオによるコースなど、メディアが多様化していった。1950 年代にはテレビも教育に利用されるようになった。テレ
ビは、情報量が多く雄弁だが、通常は一方向性の教育でしかない。この頃から、メディアの種類だけ
でなく、教授方法による教育効果の違いに徐々に関心が移っていった。
1960 年代以降、コンピュータの発達と共に、コンピュータ支援教育（CAI）が始められた。初期の
CAI は、専ら知識の伝達や確認のために利用される一方向教育であった。1990 年代にウェブや各種ブラウザが公開されると、情報のやり取りは一気に加速した。インターネットに接続しさえすれば、無料で電子掲示板による情報共有、e メールによる情報交換が可能となったのである。2000 年
以降，ブログ、ソーシャルネットワークの広がりなどにより、コンピュータ、携帯端末は生活、学習のあり方を大きく変化させた．その結果、コンピュータの強み、弱みもかなりよく理解されるようになったが、e ラーニングが教育の主流を占めるところまではいかない。
Harden による IVIMEDS（国際バーチャル医学校）には、多くの協力校が、様々な e ラーニングコン
テンツに貢献してきた。私がマレーシア国際医学大学で従事していた頃、IVIMEDS にもっと貢献すべきか否かがよく議論されていた。このときの経験から、教員が e ラーニングに貢献することに対し、どのように評価すべきかに関しての示唆を共有したい。

略

歴

教

育： 奈良県立医科大学 (-1992.3)
佐賀医科大学大学院医学系研究科 (1999-2003)
イリノイ大学シカゴ校大学院医療者教育学修士課程 (2000-2002)

職

歴： 天理よろづ相談所病院ジュニアレジデント (1992-1994）
天理よろづ相談所病院内科シニアレジデント (1994-1997）
佐賀医科大学総合診療部 (1997-2003）
イリノイ大学医学教育部（2000-2002）
国際医学大学（マレーシア）医学教育研究室（2003-2005）
東京大学大学院医学系研究科医学教育国際研究センター（2005-）

学会活動：日本医学教育学会理事
日本プライマリ・ケア連合学会理事
日本医療教授システム学会理事ୢ৾ઇ୘峕岴岻峵H嵑嵤崳嵛崘峘ూବপਧ൞ৈূ਎প৾প৾੹ୢ৾௺ଢ଼஢ఐ
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“Blended approaches to e-learning:
Principles and practices at The University of Hong Kong”

Susan Bridges
Associate Professor, Centre for the Enhancement of Teachingand Learning/ Faculty of Education, The University of Hong Kong

In the area of online learning, Massive Online Open Courses (MOOCs) hosted as
mainly non-credit bearing web-based University courses are gaining international
interest in global higher education. By the very nature of its learning demands, theundergraduate learning experience in health professions education is, however,mainly local with face-to-face interactions in university-based lecture halls, tutorial
rooms, laboratories and clinics. Blended approaches are defined broadly as theinclusion of technology alongside face-to-face learning. It has been shown thatthoughtful inclusion of educational technologies to enhance student learning both
inside and outside the classroom can support, among others, key University aims of
critical intellectual inquiry and collaboration. The challenge in adopting a blended
approach is how one draws upon emerging trends and new affordances in a principled
and integrated manner to enhance both face-to-face, in-class and online,
out-of-class learning experiences. In this talk, I examine some of the opportunities of
blended approaches for the health sciences and expand upon examples in Dentistry
and Medicine at The University of Hong Kong where the adoption of a blended
approach to learning has supported curriculum re-design and the development of newlearning spaces. There will also be an opportunity to preview a forthcoming edited
volume (Bridges, S., Chan, L.K & Hmelo-Silver, C) which shares current scholarshipon educational technologies in both problem-based and clinical learning contexts.

ブレンド型 e- ラーニング授業：
香港大学での原理と実践

Susan Bridges
岐阜大学医学教育開発研究センター
香港大学

客員教授

オンライン学習の分野では、主にウェブ上での開かれた大学のコースを管理・提供する Massive
Online Open Courses (MOOCs: ムークス ) が、世界の高等教育において大きな関心を集めている。
しかし、卒前医療者教育における学習経験は、その学習需要の本質上、大学講堂やテュートリアル
室、実験室、診療所での教員と学習者間の対面による学習に限られる場合が多い。ブレンド型 eラーニング授業は対面型の授業と e- ラーニング学習を包含する教育方法として広く定義される。
綿密な考えに基づいたテクノロジーの適用は、教室内外の学習を高め、他者との知的探求や協働な
どの鍵となる教育目標をサポートすることが可能になる。ブレンド型 e- ラーニング授業を採用する際の課題は、どのように新たな考え方やアフォーダンス（学習環境と学習者間で起こる経験とその関係性）を活用するかであり、それは、対面、オンライン、教室内外などの全ての学習経験を高めるために、統合的で目的に応じたやり方でされなければならない。今回の発表では、健康科学分野
におけるブレンド型 e- ラーニング学習授業を検証していくと同時に、ブレンド型 e- ラーニング
授業の採用によりカリキュラムの再構築や新たな学習空間の開発が推進された香港大学医学部と歯学部の事例を紹介する。最後に、PBL や臨床教育の文脈で活用されているテクノロジーのこれまでの学識を集めた著書が発刊予定 (Bridges, S., Chan, L.K & Hmelo-Silver, C) なので、その内容を概観していきたい。

略歴
香港大学教育学部 兼 高等教育推進センター准教授。
岐阜大学医学教育開発研究センター客員教授（2014 年度）。専門は教育学・応用言語学であり、現在は、医療者教育、高等教育の推進に努める。2007~2013 年には香港大学歯学部のカリキュラ
ム開発部門の副部門長として、卒前歯学教育の開発・研究に従事する。ブレンド型学習、PBL、
医療コミュニケーション、シミュレーション教育に関する研究論文を多数発表し、European
Journal of Dental Education の編集委員も務めている。2015 年には、ブレンド型学習の論文を収載した著書「Educational technologies in contextual learning (Bridges, Chan &Hmelo-Silver)」を出版予定である。

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東京医科大学における ICT 活用教育の三つの柱
～ LM
LMS、e
、e ポートフォリオ、コンテンツ～

R. ブルーヘルマンス
東京医科大学 医学教育学分野

大学教育において ICT（情報通信技術）を活用した教育・学習システムの導入が加速している。医学教育においては、医学教育分野別評価基準からも ICT の活用が求められている。東京医科大学では、2010 年に ICT 活用教育ワーキンググループを立ち上げ、2011 年度より e ラーニングシステム「e 自主自学」を運用している。
「e 自主自学」は、いずれもオープンソースでフリーのソフトである
学習管理システム（LMS）「Moodle」、e ポートフォリオシステム「Mahara」、コンテンツ作成システム「Xerte Online Toolkits (XOT)」の三つの柱からなっている。本学医学科・看学科の全学生および全教職員がシングルサインオンで利用できるのが一つの特徴である。
最初に導入した LMS には、シラバスの全科目全授業が設定されており、担当教員が予習・復習用教材の掲載、小テスト、課題提出、学生による授業評価、お知らせ掲示板などから、利用する機能を選択できる。主に既存の対面式授業を補う「ブレンド型学習」（blended learning）に使用されている。
2014 年度の新カリキュラム発足と同時に、学習者単位の学習記録の蓄積、振り返り、形成的評価などを目的とした e ポートフォリオを導入した。低学年では、症候学入門や早期臨床体験実習での振り返り、高学年では、臨床実習の日誌や経験した手術などの記録に使用し、科目や学年をまたいで、
医学科 6 年間の学習を通して振り返りながら作り上げていく 6 年一貫 e ポートフォリオを目指している。
現在、三つ目の柱のコンテンツ作成システムの使用を推進ている。e ラーニング教材を作成するにはプログラミングなどの IT の専門知識が本来必要であり、今までは業者に頼らざるを得なかったため、e ラーニング教材の開発は大変高価で、気軽に作成するのは難しいものだった。最近、IT の専門知識がなくても e ラーニング教材が作成できるソフトがいくつか開発され、本学では英国ノッティンガム大学で開発された XOT を使用している。多数用意されているひな型に記入するだけで気軽にオリジナルの e ラーニング教材が作成できるのが特長である。
ICT 活用教育はシステムを選定し、導入することでスタートを切れる。しかし、導入するだけでなく、その運用についてはワーキンググループおよび使用者の意見を取り入れ、定期的な FD や著作権処理などのサポートを行い、学生および教員にとって使いやすいシステムにしていくことが大切だと考える。
略

歴1987 年に、オレゴン大学において、言語学と日本語学の学士号を取得。翌年に来日し、明治大学大学
院修士・博士課程を経て、1997 年からは東京医科大学で医学英語の非常勤講師、2005 年 8 月から助教授（准教授）として教鞭を執る。
2004 年より医学英語教育に特化した e ラーニングサイトを構築し、2010 年より東京医科大学の総合 e ラーニングシステム「e 自主自学」を開発・導入し、先進性の高い情報通信技術（ICT）を活用した医学教育を目指している。
2012 年よりカリキュラム改編に携わり、その中でも特に新カリキュラムにおける e ポートフォリ
オの構築と推進を中心に活動を行っている。
さらに、日本医学英語教育学会理事、日本医学教育学会代議員、日本旅行医学会理事として活躍している。

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