介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
平成２５年１月８日
平成２４年７月５日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた京都福祉 サー ビス協 会高 野事務 所に つき まして は、第三 者評 価結果 に基 づき、下記のと おり アドバ イス をいた しま すの で、今 後の事 業所の 運営 及びサ ービ スの 提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

特に改善が望まれる点とその理由(※)

Ⅰ－（１）通番３ 事業計画等の策定
・介護事業に先進的、且つ機能的に取組んでおられます。
・事業計画は経営ビジョン「０９－チャレンジ２４」に基づき策定されますが、今年度事業計画は介護保険法の改正の趣旨をふまえ、地域包括ケアの実現に向けた「今後の３ヵ年等の取組み」を重要目標としてその実現に取り組んでおられます。
Ⅱ－（１）通番９ 継続的な研修・OJTの実施
・研修は「互学共育」の人事理念に基づき、採用時のプリセプター研修、フォローアップ研修、中堅研修、介護福祉士受験対策講座の開設、外部研修への参加等も含めて体系化し、継続的に実施されています。
・ＯＪＴをケアリーダーが担当してモニタリング時に計画的におこなっておられます。
Ⅲ－（７）通番２８ 事故・緊急時等の対応
・災害時対策として簡易トイレや水、おかゆ等の備蓄をおこない、トリアージ的に地域の重篤者一覧表を作成。災害時に最優先して訪問する体制がとられています。
・緊急事故対応マニュアルを周知・徹底。安全委員会で事故の分析をおこなうとともに、報告書の作成、供覧をおこない事故の再発防止に努めておられます。
Ⅱ－（２）通番１２ ストレス管理
・組織・上司への要望・不満をくみ取り解決する仕組みがありませんでした。
Ⅳ－（２）通番３４ 利用者からの意見・要望・苦情への対応とサービスの改善・意見・要望・苦情についての改善状況が公開されていませんでした。
Ⅳ－（３）通番３８ 評価の実施と課題の明確化
・年に１回以上、自己評価を行っておられませんでした。

介護サービス第三者評価事業具体的なアドバイス

Ⅱ－（２）通番１２ ストレス管理
・メンタルヘルスに重要なのは治療より予防対策です。そのためには個人のメンタルヘルスに対する正しい理解と職場の受け入れ態勢が必要と考えられます。
・貴事務所では現在「毎水曜日のヘルパー１１０番」と「安全委員会を通じるシステム」で対応されていますが、さらに機能の充実を目指して、例えば「メンタルヘルス講座」の開催、日常的に相談できる「専門部門」の常設等を検討されては如何でしようか。
Ⅳ－（２）通番３４ 利用者からの意見・要望・苦情への対応とサービスの改善
・ご利用者アンケート調査の分析結果の一部（抜粋）がホームページで公開されています。
・公開を事業所の利用者に対する貢献の場とポジティブに捉え、プライバシーと個人情報保護を遵守して情報の提供を検討されては如何でしょうか。
・例えばア ンケー ト調査 担当部 門を中 心に情 報 公開検討 会（仮称）を設置して公開内容を検討されては如何でしょうか。
Ⅳ－（３）通番３８ 評価の実施と課題の明確化
・年度事業計画策定に基づき業務担当レベルにおいて各担当は自分の 強み・弱 みを認 識して 課題を 設定し て おられま す。
・自己評価は課題の達成度を測る尺度です。自己のサービスの質向上と年度事業計画の達成に直結する重要で不可欠の役割をもっていますから、定期的に自己評価をおこなう仕組みを工夫されることをお奨めします。
・例えば一人ひとりが設定した課題に対する「自己課題達成計画表（何時までに、何を、どのレベルまで等を一表にまとめる）」を作成して、その達成度を一定の時期に（例えば、１カ月・四半期ごと）評価する仕組みを検討されては如何でしようか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670600044

事業所名

社会福祉法人京都福祉サービス協会 高野事務所

受診メインサービス（1種類のみ）訪問介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

居宅介護支援訪問調査実施日

ＮＰＯ法人 京都ビジネスサポートセンター

評価機関名

大項目 中項目小項目

通番

平成 ２４ 年 １２ 月 ７ 日

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

・法人の理念「くらしに笑顔と安心を」を事務所内正面に大きく明示。職員倫理綱領・運営方針等が入口左側面に掲示され、職員・介護スタッフ等が日常的に確認できる環境が整っていました。また
首の職員結束式での研修をはじめに、１年を通じた職場での諸会議・各委員会・各種研修等によって一層の意識向上を図り、理念に沿ったサービスの提供に努めておられました。
・組織体制は事業運営体制図、職務分担等で明文化されていました。組織は定期的または必要応じて開かれる理事会、マネジャー会議・サービス向上委員会・リスク管理委員会等を通じて公正に運営され、職員の意思疎通の徹底を図っておられました。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AＡ

A

A

・経営ビジョン「０９－チェンジ２４」のもと、法人の年度計画・事業所の年度計画が策定されています。前期の事業総括を全職員でおこない、独自の「利用者アンケート」・「関係事業者アンケート」の結果および介護保険法の改正にともなう地域包括ケアを目指した「今後の３ヵ年等の取組み」をもとに、サービスの質の向上と多様なニーズに対応する事業計画を策定しておられました。
・各業務担当者は、示された事業計画を達成するために自己の強み弱みを認識した課題を設定しておられました。課題の達成状況はケアマネジャー統括会議、各種委員会（リスク管理、技術向上、高度ケア普及等）で確認し、ヘルパーは倫理研修等でも振り返りをおこなって、自分の課題の達成状況の確認をおこなっておられました。

法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

A

Ａ

・法令遵守に関しては、介護保険法、個人情報保護法等について倫理研修・マナー研修の実施、また自主点検表の供覧。さらに管理者が地域ケア会議等で行政関係者から収集した情報を事務所会議・マネジャー会議等で共有し、職員・介護スタッフに周知徹底を図っておられました。
・管理者は業務命令、指示、助言等また各種会議でのオープンなコミュニケーションによって意思の疎通を図り、リーダーシップを発揮して職員の信頼を得ておられました。
・日常の業務は労働指示書・業務マニュアルに従って、緊急時は緊急・事故マニュアルに従って、管理者が不在の場合は携帯電話・メールによって具体的・迅速に指示できる体制が確立していました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AＡ

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

A

Ａ

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

AＡ

小項目

自己評価

第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

・職員・ヘルパーの採用条件は２級ヘルパーの有資格を条件とし、育成は「互学共育」の人事理念に基づき体系的に実践しておられました。
・新規採用者はプリセプター制で３ヵ月間の理論と実務研修。職場に配置後もフォローアップ研修や現任研修、介護福祉士受験対策講座を開設。職員・ヘルパーの介護福祉士取得は６２％以上が資格を有しておられました。また、ケアリーダーによりＯＪＴを計画的におこなっておられました。
・実習生の受け入れは、各大学や介護労働安定センターの在宅実習として、また介護支援専門員更新研修の実務研修等を積極的に受け入れておられました。指導者に対しては「実習指導マニュアル」を使って研修をおこなっておられました。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

AA

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

BB（評価機関コメント）

・時間外勤務、有給休暇、育児・介護・看護休業等、規則は整備されていました。日々の就業状況は勤務報告書等によって把握されていました。また、毎月安全衛生委員会を開催して職場の安全衛生の向上に取組んでおられました。
・職員の悩み・ストレス解消対策として法人本部に経験豊富な専門員による「ヘルパー１１０番」を設けておられます。また安全衛生委員会を通して産業医に相談できる体制をとっておられますがメンタルヘルス対策が間接的で不十分でした。休憩場所は事務所の南西の隅をパーテーションで仕切り、ベッド、車イス、机、椅子等を備えたスペースを確保しておられました。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目AＡA

Ａ

・ホームページの他、協会だより「きょうほのぼの」を発行。法人理念、事業計画、ヘルパー派遣体制、ご利用者アンケートの分析結果等、事業所の情報を地域に公開しておられました。
・左京区の事業者連絡協議会の運営委員、地域包括支援センターや北部自立支援協議会主催の研修会で徘徊、虐待、骨折等についての講師を務める等、地域に主体的に参画しておられました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

・ホームページで法人の理念・事業報告、決算報告、事業所概要、ご利用者アンケート調査の分析結果を公開。事務所には重要事項説明書・運営方針・事業計画等を掲示、来所された希望者に対してパンフレットを用意しておられました。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

・重要事項説明書や訪問介護計画書にサービスコード別の利用料が明記されています。保険外サービスについても別途契約書が作成されていました。成年後見人制度、権利擁護事業について社協や地域包括支援センターと連携し活用されていました。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施

17

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

AA

利用者・家族の希望尊重

18

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその家族の希望を尊重している。

AA

AAA

A

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し・アセスメントは、①生活状況票②身体状況票③ケアマネジャー作成の「基本情報・課題分析シート」、その他専門家の意見を聴取して利用者の全体像を把握されておられました。
・ケアプランは利用者、家族の希望・意見を入れて作成し同意を得ておられました。
・ケアプランの策定にあたっては、利用者・家族の要望、サービス担当者会議、関係者会議等の意見を集約し、必要に応じて主治医連絡票を活用しておられました。
・個別援助計画の見直しは、ヘルパー活動、ケアマネジャーの訪問、ケアリーダーによるモニタリン
グ、サービス提供事業所によるサービス調査にもとづいて適宜見直をしておられました。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

A

A・主治医や訪問看護の事業所連絡先や所見が個別ファイルに記載してあります。利用者の退院時にはカンファレンスにも積極的に参加しておられました。また、地域ケア会議にも参加し、民生委員や老人福祉委員等の関係機関との連携が図られていました。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

AAＡABAＡ

A

・各種マニュアルは整備され、年１回見直をおこない適宜改訂版を作成。職員が随時閲覧できるよう備えておられました。
・利用者の状況はヘルパーの訪問記録、モニタリング票、経過記録等により確認され、ファイルキャビネットで厳重に保管されていました。記録の取り扱いは個人情報保護マニュアルで規定していました。
・年１回更新時に、また介護状況急変時等に随時ケアカンファレンスを実施していました。利用者の状況は毎朝の申し送り、ケアリーダーとヘルパーの合同サポートミーティング、チーム会議等で確認され、さらに全員貸与の携帯電子メールで責任者と緊密な連携を図って情報の共有化を促進しておられました。
・家族との情報交換はケアマネジャーの訪問時、モニタリング時に、また遠方（外国）の場合はメール等で随時おこなっておられました。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

A

A

・感染症マニュアルを整備、ヘルパーには「ヘルパーハンドブック（法人作成）」を配布して感染症対策の周知をおこない、また使い捨てエプロン・マスク・手袋等を常用して感染症対策の徹底を図っておられました。
・事務所内の清掃・害虫駆除等は専門業者に委託して定期的におこなっておられました。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応

28

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

A

A

事故の再発防止等

29

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

AA（評価機関コメント）

・緊急時の対応はマニュアルに明示。災害発生対応としては、簡易トイレや水・おかゆ等が備蓄されていました。また、トリアージ的に重篤者のリストを作成して災害時に最優先して訪問する制度を整えておられました。
・安全衛生委員会での介護事故・交通事故等の分析・結果を朝礼やヘルパー会議・ヘルパー通信でで周知・徹底。また法人発行のヒヤリハット事例集「具体例で学ぶリスクマネジメント」を活用して再発防止に努めておられました。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

人権等の尊重30

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。

AA

プライバシー等の保護31

利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。

AA

利用者の決定方
法

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

小項目

自己評価

第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点（１）利用者保護・人権尊重に関しては、職員倫理綱領、高齢者虐待防止対応マニュアルの中で明示。結束式や倫理研修・ＶＴＲによる虐待防止研修・グループワーク、また外部研修への出席等、人権尊重のサービス提供に努めておられました。
・プライバシー保護に関しては、採用時研修・現任研修・ヘルパー会議等で周知・徹底を図るとともに、個人情報管理チェックシートを活用して意識の向上を図っておられました。
・利用申し込みは、基本的にすべて受け入れておられました。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

A

A

意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善

B

B

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

A

A

意見・要望・苦情の受付

第三者への相談機会の確保（評価機関コメント）

33

35

・ケアマネジャーの訪問時、３ヵ月ごとのモニタリングで意見等を聴くとともに、事務所内に意見箱を設置。また毎年利用者アンケートによって意見・要望・苦情の把握に努めておられました。
・苦情・クレーム対応マニュアルを作成し、全ての苦情・クレームはマネジャー・管理者・本部が確認できる仕組みになっていますが、公開はされていませんでした。
・相談事や苦情解決のための第三者委員会窓口、公的機関の窓口を重要事項説明書に明記し、所内の掲示、協会だより「きょうほのぼの」、利用者・家族との面談を通じて周知を図っておられました。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

AA

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する37各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制

A

A

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化

BB（評価機関コメント）

・毎年利用者アンケートを実施し、分析結果を機関紙「きょうほのぼの」で公開されています。分析
結果から明確になった課題はチーム会議・事務所会議等で解決策を検討して改善に取り組んでおられました。
・経営ビジョン「０９－チェンジ２４」にもとづき、２４時間ケア・高度ケア・運用改善等の課題に対して各種委員会による取組みの明確化をおこない、事務所会議・チーム会議・ヘルパー会議で共有して組織全体でサービスの質向上に取組んでおられます。また、札幌市在宅福祉サービス協会、横浜福祉サービス協会との間で人事交流研修を継続しておこない、お互いの事業について意見を交換されていました。
・毎年「関係事業者のアンケート調査」を実施し、評価結果を改善に役立てていますが、定期的に自己評価をおこなう仕組みができていませんでした。