別紙
登録事項等についての説明（高齢者住まい法第17条関係）年月日

登録事項等についての説明
貸主（甲） 住所
氏名
代理人
住所
氏名
サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地(ふりがな) さーびすつきこうれいしゃじゅうたくふるさとのかぜ
住宅の名称
サービス付高齢者住宅「ふる里の風」

所在地〒930-0816 富山県富山市上赤江町（住居表示）
1丁目12-6■ 1.電車（ ライトレール線

下奥井駅から徒歩で12分 ）利用交通手段□2.その他（）

住宅に関する ■ 1.所有権
権原期間
施設に関する権原敷地に関する権原□ 2.賃借権□ 3.使用貸借による権利

年日から

月年

■ 1.所有権□ 2.賃借権□ 3.使用貸借による権利

期間

年日から

■ 1.所有権□ 2.地上権月年□ 3.賃借権期間日から年月（注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。

月日まで

月日まで

□ 4.使用貸借による権利
年

月日まで

２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別■ 法人□ 個人(ふりがな) かぶしきがいしゃびれっじふぃーるど

商号、名称
又は氏名

株式会社ビレッジ・フィールド(郵便番号 930-0031
住所（法人にあっては富山県富山市住吉町2-6-19
主たる事務所の所在地））

電話番号 076-422-0218
法人の役員

別添

１のとおり

(ふりがな)

商号、名称、又は氏名
法定代理人
（郵便番号
（未成年の個 住所（法人にあっ人である場合） ては主たる事務所の所在地）
法人の
役員

別添２）

電話番号のとおり

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所(ふりがな) かぶしきがいしゃびれっじふぃーるど

事務所の名称
株式会社ビレッジ・フィールド(郵便番号 930-0031）

事務所の所在地 富山県富山市住吉町2-6-19

電話番号 076-422-0218

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数

登録申請対象戸数24戸

居住部分の規模（最小）18.00㎡

（最大）

18.30

㎡

共同利用設備
構造及び設備
竣工の年月

構

■ あり造
2014

3３のとおり

□ なし

軽量鉄骨
年

詳細については、別添

月造
25階

数

地上 2階建日■ 登録基準に適合している
加齢対応構造■ エレベーターを備えている等■ 緊急通報装置を備えている
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）入居契約の別 ■ 賃貸借契約□ その他

入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨終身賃貸事業者の事業の認 □ 法第52条の認可を受けている
可
次の①又は②に該当する者である。
①単身高齢者世帯②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受け入居者の資格 ■ ている
60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者）（「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容

別添入居契約書のとおり※以下は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。
入居開始時期年

月日から

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭サービスの種類
状況把握

□ 自ら

■ 委託

食事の提供

■ 自ら

■ 委託

入浴等の介護□ 自ら調理等の家事提供の対価（概算・月額）

約5,000円□ 提供しない

約45,900□ 委託■ 提供しない

約円 詳細について
は、別添 ４円 のとおり

■ 自ら

□ 委託

□ 提供しない約

健康の維持増進 □ 自ら

□ 委託

■ 提供しない約円□ 委託■ 提供しない約円

生活相談
高齢者生活支
援サービス

提供形態

その他

□ 自ら家賃の概算額（最低）約43,000円（最高）約43,000円

共益費の概算額（最低）

約29,000円（最高）約29,000円

敷金の概算額（最低）約129,000円（最高）

約129,000円

0円

住戸ごとの内容は別添

家賃の３のとおり

3.0 月分

水道光熱費の支払方法
前払金※の有無□ あり

家賃等の前払（最低）
金の概算額

■ なし

約円

（最高）

約円

家賃
家賃等の前払金の算定の基
礎

サービス提供の対価

返還額の算定方法
家賃等の前払金の返還債務が消滅するま
での期間

年

月日まで

家賃等の前払金の返還額の （※原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする。）
推移□ 銀行による債務の保証
前払金の保全 □ 保険事業者による保証保険措置の内容□ 信託会社等による元本補てん又は信託□ その他（）特定施設入居 □ 指定を受けている者生活介護事業所■ 指定を受けていない
地域密着型特 □ 指定を受けている
定施設入居者
生活介護事業■ 指定を受けていない所
介護予防特定 □ 指定を受けている施設入居者生活介護事業所 ■ 指定を受けていない（特定施設入居者生活介護事業者、地域密着型特定施設入居者生活介護事業所若しくは介護サービス
介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定を受けている場合には、別紙により、介護情報
保険法第115条の35第1項に規定する介護サービス情報を示す。）※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。
７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
管理の方法■ 自ら管理□ 管理業務を委託

委託する業務の内容（契約事項）
管理業務の委託先(ふりがな)

商号、名称又は氏名(郵便番号）

住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）
電話番号
修繕計画
計画策定の有無
大規模修繕の実施予定

□ あり

■ なし
頃実施予定

その他計画的な修繕予定
登録の更新の入居者の数
5 人
申請の日前一年間における入居者の数及退去者の数
6 人
び退去者の数※登録の更新の申請の日前一年間における入居者の数及び退去者の数は、法第５条第２項の登録の更新の申請をする場合に限り記入すること。

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設（該当する場合のみ）施設の名称提供されるサービスの概要

ふる里の風訪問介護事業所

・訪問介護支援事業所（掃除、洗濯、入浴介助、排泄介助等）、・（委託）高齢者生
活支援サービス（状況把握、生活相談）

ふる里の風居宅介護支援事業所

居宅介護支援事業所（ケアプラン作成、相談業務等）

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）
連携又は協力の相手方(ふりがな)

事業所の名称(郵便番号）

事業所の所在地

電話番号
連携又は協力の内容事業所の場所■

同一の建築物内□

同一の敷地内□隣接する土地■

同一の建築物内□

同一の敷地内□隣接する土地□同一の建築物内□同一の敷地内□

隣接する土地□同一の建築物内□同一の敷地内□隣接する土地

１０．保健医療サービスを提供する体制に関する事項
保健医療サービスを提供する体制に関する事項※保健医療サービスを提供する場合に限り記入すること。
１１．運営方針
別添５のとおり１２．登録の申請が基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に照らして適切なものである旨
少子高齢化に伴う介護需要の増加を踏まえ、高齢者に安心、安全、快適でなおかつ住み慣れた地域でのサービス高齢者住宅を提供する。また「高齢者の居住の安定の確保に関する基本的な方針」と「高齢者居住安定確保計画」に沿って適切に運営することとし、住宅内に居宅介護支援事業所を設けることで、より入居者の健康で自立した生活を維持できるように支援する。

上記につきまして、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づく書面による説明を受けました。
年月 日
借主（乙） 住所
氏名