仙台市立病院医誌

索引用語
感染性心内膜炎
G. morbillorum
肺動脈自己弁42, 77-81, 2022

症例報告

Gemella morbillorum による肺動脈自己弁感染性心内膜炎の 1 例
早 川 博 騎，鈴諸 沢
薦，中佐 藤 英 二，山三 引 義 明，石八木 啓 資，鈴 木
舞潟寛，青 木 恒 介
科 順 裕，宮 下 武 彦
田 明 彦，八 田 益 充＊木 哲 夫

要旨 : 症例は 76 歳の女性．持続する倦怠感を主訴に当院に救急搬送された．肺炎，尿路感染症疑いで内科入院となったが，第 1 病日に施行された心臓超音波検査で肺動脈弁背側に可動性のある疣贅を認め，感染性心内膜炎（以下 IE）が疑われた．第 6 病日に血液培養 2 セットから Gemella morbillorum（以下 G. morbillorum）が検出され，第 8 病日の CT では新規の多発梗塞像を認めた．以上から IE と診断となった．その後，循環器内科へ転科となり，薬剤感受性検査の結果をもとに Ampicillin での加療を行った．肺動脈弁に疣腫は残存し，肺動脈弁逆流も認めたが，臨床的な心不全兆候は認めず，第45 病日に退院となった．G. morbillorum による自己肺動脈弁の IE の報告は我々の知る限り認めなかった．本症例では開心術を施行せずに抗菌薬治療のみで良好な転帰を得られたため，当院の 5 年間のIE 患者 27 例の統計との比較も加えて報告する .

緒

請し当院搬送となった．来院時 36.4℃と発熱は認言めなかったが，各種検査の結果，肺炎，尿路感染

Gemella morbillorum（G. morbillorum）は，口腔内や上気道，消化管，尿路などに常在する嫌気性グラム陽性球菌である ．感染性心内膜炎（IE）
1）症疑いで内科入院となった．
既往歴 : 61 歳 2 型糖尿病・高血圧症，67 歳 右乳癌手術の原因菌として検出される事は少ない．肺動脈弁

処方薬 : ニフェジピン CR 40 mg/ 日，カンデサ2）の IE は IE 入院の 2% 未満と報告されている ．

ルタン 8 mg/ 日，メトホルミン 500 mg/ 日，エン

また G. morbillorum が原因菌としての IE 報告例

パグリフロジン 10 mg/ 日，デュラグルチド 0.75

でも心房中隔欠損症（ASD）や先天性心疾患術後mg/日の 報 告 が ほ と ん ど で あ る3,4）． 回 我 々 は，G.

喫煙歴 : なし

morbillorum による肺動脈自己弁 IE の 1 例を経験

飲酒歴 : 機会飲酒したので当院での過去 5 年間の IE 患者 27 症例のアレルギー : 生卵，犬，猫，花粉症

統計と比較しながら報告する．
症例

入院時現症 : 身長 154.6 cm，体重 76.5 kg，体温 36.4°C，血圧 116/67 mmHg，脈拍 71 回/ 分で整，眼球結膜蒼白を認めず，眼瞼結膜黄染を認めず，

症例 : 76 歳，女性齲歯を認める．明らかな呼吸副雑音を聴取せず，

主訴 : 倦怠感

肺動脈弁領域に収縮期雑音（Levine 3 度）を認め

現病歴 : 20XX 年 Y 月初旬から倦怠感を認め，る．腹部は膨隆し軟，圧痛は認めず，肝脾は触知数日経過観察しても改善得られないため，救急要せず，肋骨脊椎角叩打痛認めず，下腿浮腫は認め

仙台市立病院循環器内科
同 感染症内科＊ず，右乳房外側に痂疲を認める，その他明らかな皮疹認めず，左第 4 趾に有痛性の結節を認める .

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入院時検査所見 :経食道心臓超音波検査を施行し，その他の弁膜症【 血 液 検 査 】 WBC 25,400 /μL，Hb 12.6 g/dL，や疣腫の評価を行ったが，肺動脈弁の疣腫と逆流，

Plt 117×10³/μg，TP 7.5 g/dL，BUN 28 mg/dL，三尖弁逆流の所見以外は認めなかった．また同日

Cre 1.06 mg/dL，AST 28 U/L，ALT 16 U/L，LDH

より感染症内科と相談の上，CTRX の最小発育阻

370 U/L，ALP（IFCC）90 U/L，CRP 19.6 mg/dL，止濃度（MIC）が高いことから ABPC 12 g/ 日へ，Procalcitonin 30.16 ng/mL，D-dimer 31.58 µg/mL，また，GM のトラフ値を考慮し GM 80 mg/ 日へ

HbA1c 7.1%，BNP 244.8 pg/mL変更とした．その後 GM の感受性が不明であり【尿所見】 尿糖定性（3+），尿蛋白定性（1+），投与は最大 2 週間までと考えられ，第 22 病日にウロビリノーゲン（1+），ビリルビン（－），ケト

GM は終了とした．第 27 病日に心臓超音波検査

ン体（2+），pH 5.5，比重 1.024，潜血反応（+/－），再検し，肺動脈弁の疣腫は残存していたが弁破壊

RBC 1-4/HPF, WBC>100 /HPFの進行がないことを確認し，治癒期 IE となった

【胸部 X 線】 CTR 60%，sharp，肺野に明らかものと判断した．第 8 病日に施行した血液培養はなうっ血所見なし

陰性であり，培養陰性確認から 4 週経過した第【胸腹部単純 CT】 右上葉抹消にスリガラス陰36 病日で抗菌薬投与終了とした．抗菌薬終了後影，腎盂・尿管に拡張は認めず

第 38 病日に提出した血液培養も未発育であり，【12 誘導心電図】 洞調律，62 回/ 分，整，完

全身状態が安定していることを確認の上，第 45

全右脚ブロック

病日に退院となった（図 3）．

入院後経過 : 肺炎，尿路感染症が疑われたた考

察め，各種培養採取後に Ceftriaxone（以下 CTRX）

感染性心内膜炎（IE）は，弁膜や心内膜，大血2g/ 日で加療開始となった．同日，血液培養，尿管内膜に細菌集蔟を含む疣腫を形成し，菌血症，培養からグラム陽性球菌が検出された．第 1 病日

血管塞栓，心障害などの多彩な臨床症状を呈するに心臓超音波検査施行され，肺動脈弁背側に可動全身性敗血症性疾患である．診断には修正 Duke性のある疣腫を認め，感染性心内膜炎（IE）が疑診断基準が用いられる．本症例では大基準を 1 つわれた．第 2 病日よりグラム陽性球菌が検出され（肺動脈弁に振動性の心臓内腫瘤）と小基準を少た結果から Vancomycin（以下 VCM）1.25 g/ 日をなくとも 3 つ以上（最大 40.2°C の発熱，Osler 結追加とした．第 6 病日に血液培養 2 セットから節の免疫学的異常，血液培養で 2 セットが陽性にGemella morbillorum（G. morbillorum）が検出されなる微生物学的所見，多発肺塞栓像）を満たした． 同日，薬剤感受性検査の結果から Ampicillin

IE の診断となった .

（ 以 下 ABPC）8 g/ 日 へ de-escalation し た． 第 7

IE は左心系に生じることが多く，右心系の IE

病日に心臓超音波検査を再検し，疣贅と右室拡張は全体の 5 から 10% であると報告されている5）．と右房-右室圧較差が 39 mmHg と上昇認めたた

また，右心系の IE は小児で多く報告され，先天め肺塞栓の合併が疑われた．第 8 病日に造影 CT性心疾患の合併が多い6）．成人では静脈薬物使用施行したが肺動脈に造影欠損は認めなかった（図者の報告が認められるが7），本症例では先天性心1, 2）．しかし，肺野に新規スリガラス影を認め疾患も静脈薬物使用の経歴も認めなかった．右心septic emboli が考慮された．身体所見と検査所見

系 IE では肺塞栓を起こすことがあり8），本症例が修正 Duke の基準を満たし，IE と診断した．第でも多発塞栓を疑う所見を認めている．また肺動

9 病日に加療目的に循環器内科へ転科となった．

脈弁の IE は IE 入院の約 2% 未満とまれであり，

既報12,13） か ら G. morbillorum の 抗 生 剤 の 治 療 はその約 55% は先天性心疾患である2）．当院におけCTRX 2 g/ 日と Gentamicin（以下 GM）160 mg/ 日

る過去 5 年間の IE 患者の統計では右心系 IE はとの記載を認めたため変更とした．第 15 病日に27 例中 2 例（7.4%）であった（図 4）
．

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図 1.

経胸壁心臓超音波検査所見（左），3D 経食道心臓超音波検査所見（右）肺動脈弁背側に可動性の疣腫を認める．（黄色点線）

図 2.

胸部単純 CT
経時的に新規の塞栓像を疑う所見を認める．（赤色点線）

IE では様々な細菌が起因菌となるが，アジア・所見は認めなかった．G. morbillorum を起因菌と日 本 で は viridans group streptococci（ 以 下 VGS）

する IE は珍しく，ASD や先天性心疾患術後の報の報告が多い ．G. morbillorum は VGS に属す弱告のみである3,4）．当院の過去 5 年間の IE 患者で毒菌であり，口腔内や上気道，消化管，尿路などは 様 々 な 菌 が 起 因 菌 と な っ て い た が，G.に常在する嫌気性グラム陽性球菌である．歯科処

morbillorum を起因菌とする IE は本症例が初めて置，結腸悪性腫瘍，炎症性腸疾患，内視鏡的処置，であった（図 4）．G. morbillorum を起因菌とする

既存の心臓弁膜症，ステロイド治療，糖尿病が感

IE は他の起因菌同様に全ての弁が侵させれる可染のリスクとされている．本症例では齲歯と能性があるとされている12）．しかし，渉猟した限糖尿病は認めたが，その他のリスクとなるようなり，報告されている症例は他の菌と同様に左心系

8）

9-11）

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図 3.

治療経過
起炎菌が不明であったため Ceftriaxone と Vancomycin で加療開始し解熱した．起炎菌が判明
し薬剤感受性検査の結果から Ampicillin に変更したが，Ceftriaxone と Gentamicin 併用で加療の報告があり一時的に変更した．最終的には感染症内科と相談の上 Gentamicin と Ampicillinを併用後，Ampicillin 単剤で治療を行った．
ABPC, Ampicillin ; CTRX, Ceftriaxone ; G. morbillorum, Gemella morbillorum ; GM,Gentamicin ; VCM, Vancomycin

図 4.

当院での 5 年間の感染性心内膜炎の内訳
2016 年 4 月から 2021 年 3 月の当院での感染性心内膜炎（IE）の内訳．約 7 割が男性であり，8 割が自己弁に感染したものであり，右心系 IE は 2 例（7.4%）であった．肺動脈弁の IE症例は 1 例のみであった．また，G. morbillorum を起因菌とする IE は本症例が初めてであった．
量的データは中央値（四分位範囲），カテゴリーデータは数値（%）で表示．
IE, infective endocarditis ; pEF, preserved ejection fraction ;rEF, reduced ejection fraction ; mrEF, mid-range ejection fraction, G. morbillorum, Gemella morbillorum

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IE の症例が多く，右心系 IE であっても弁膜症を

organism : Gemella morbillorum.

罹患していた症例

17 : bcr2014204726, 201412）

であり，当院の統計とあわせても本症例のような G. morbillorum を起因菌とする自己弁の右心系の IE は，希少であると考えられる．
G. morbillorum を起因菌とする IE の治療法は

BMJ Case Rep

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ガイドラインでは明記がない．抗生剤としては

7） Habib G et al. : 2015 ESC Guidelines for the manage-

Benzylpenicillin（PCG）や ABPC に感受性が高いと報告されている13）．その他 β ラクタムとアミノ

ment of infective endocarditis : The Task Force for the

グリコシド系の併用により治療を行った報告もある14）．本症例では G. morbillorum と判明するまでは，CTRX と VCM で加療されていたが，起炎菌が同定され，CTRX の MIC が高値であったため，ABPC で加療を行い治癒が得られた．
結語

IE であり，先天性の心疾患を認めない稀な症例であった．手術は施行せずに抗菌薬治療のみで良好な転帰を得られた．

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