北海道

江差町◆ 自治体の状況（数値は平成 28 年 4 月 1 日現在 ※）総人口

8,248 人51.7 歳

平均年齢（全国平均 45.0 歳）

高齢者人口2,839 人
34.4%

高齢化率

（全国平均 25.6%）

面積109.53 ㎢

人口密度

75.3 人／㎢（全国平均 340.8 人/km²）※数値は平成 27 年国勢調査より

国土地理院ウェブサイト 地理院地図を加工して作成◆ 施設・地域の状況
要介護認定者（市町村全体）

563 人

施設数

病院

2 か所

訪問介護事業所

4 か所

診療所

2 か所

訪問看護ステーション

１か所

歯科診療所

6 か所

特別養護老人ホーム

1 か所

地域包括支援センター

１か所

介護老人保健施設

１か所

居宅介護支援事業所

6 か所

介護療養型医療施設

0 か所

通所介護事業所３か所、地域密着型通所介護 1 か所、通所リハ
その他

１か所、地域密着型施設 3 か所、調剤薬局６か所、養護老人ホーム１か所

多職種研修の開催状況

平成 24 年度から実施している。

取組の特徴■＜きっかけに関する特徴を記述＞
・病院の看護師からの要請がきっかけで立ち上がった「在宅医療連携のための研修会」が母体となった。

■＜取組内容に関する特徴を記述＞
・グループワークやロールプレイ、事例検討等の様々な手法を取り入れた、バラエティ豊かな研修を実施。
・医療機関や介護サービス事業所だけでなく、歯科医院や薬局等、幅広い機関から専門職が参加。
・顔の見える関係づくりに特化したケアカフェを開催。
事業項目（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握

取組み内容
・町内の事業所の一覧表を作成
・平成 28 年度からはマップ作成に着手した。マップ作
成実行委員会が中心となり、医療介護連絡会での議論を取り入れながら進めている（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と ・医療介護連絡会において、主にグループワーク形式対応策の検討での事例検討を積み上げることで、連携における課題抽出と対応策の議論を行っている（ウ）切れ目のない在宅医療と介護サービスの ・24 時間の対応が難しく、未達となっている
提供体制の構築推進
・今後の多職種研修会に置いて、切れ目ない医療・介護の連携に必要なものをテーマに、グループワークを行う（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
・町内事業所マップを作成した後、認知症ケアパス作成に着手する予定である（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 ・地域包括支援センターでの窓口相談で対応
・ケアマネ連絡会で各自の相談対応について報告し、意見交換を行っている（カ）医療・介護関係者の研修
・多職種連携研修会を年５～６回（偶数月）開催している（キ）地域住民への普及啓発
・町内会等から地域包括ケアセンターへの申し入れがあれば、講演会等を行っている。
・ケアカフェえさしは、介護サービス事業所に勤務する人であれば専門職でなくても受け入れており、住民啓発にもつながっている（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区 ・近隣 5 町の医療介護連携推進協議会において、年町村の連携1 回の研修会が実施されている■＜発展過程・今後の発展性等に関する特徴を記述＞
・研修を継続するために雰囲気作りを重視している。初回で参加者のためになる、楽しんでもらえる研修会を開催できれば、口コミで地域に評判が伝わり、その後につなげやすくなるとの考えがある。
・平成 28 年度の第 5 回研修会では、近隣自治体へも参加を呼び掛けている。今後は年 1 回のペースで、近隣自治体との合同研修会を開催したいと考えている。

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（１）医療・介護連携を推進するための多職種研修の発展過程＜多職種研修を始めたきっかけや問題意識＞【多職種連携に関する問題意識】○

平成 21 年から「ケアマネジャー連絡会」を月１回開催していたが、ケアマネジャーのみでの勉強会や情報交換に留まっており、医療との連携が課題となっていた。

○

このような状況の中、「病棟看護師も在宅医療・介護について知る必要がある」との問題意識を抱いた北海道立江差病院の総看護師長から、平成 24 年 12 月に地域包括支援センター主催での病棟看護師の実務研修の依頼があった。

【医療連携に関する研修会】○

要請を受けて平成 24 年 12 月にケアマネジャー連絡会と併せて、初めての医療と介護による連絡会によるグループワーク等の勉強会が開催された。その後、平成 24 年度中に計３回開催された。

○

平成 25 年度は、ケアマネジャー連絡会と併せて４回開催された。各回のテーマは下記の通りであった。当時は病院と在宅の医療連携（特に退院時支援）が主な関心事であった。

○

第1回

退院時支援についてのグループワーク

第2回

ロールプレイによる事例検討会

第3回

退院時フローチャートについての検討

第4回

医療連携についてのワークショップ

平成 26 年度は、町内にある医療機関同士の繋がりに重点をおくため、医療機関５か所と訪問看護ステーション１か所に周知し、参加者を募った。計 5 回開催され、各回のテーマは下記の通りであった。

第1回

介護保険制度と町内サービスについての学習と意見交換

第2回

事例検討、トレーニングルーム体験会

第3回

サービス担当者会議ロールプレイ

第4回

グループワーク（高齢者が住み慣れた地域で暮らすための多職種専門職の役割）

第5回

ケアマネジャーとの連携○

上記の研修会の参加者からのニーズ等を背景に、平成 27 年度からは在宅医療・介護に係る多職種連携に焦点を当てた研修会「医療介護連絡会」を開催することとなった。

3

＜多職種研修までの準備作業、軌道に乗るまでの経緯等＞【できる範囲からの地道な参加者募集】○

当初は道立江差病院の看護師を対象とした研修会からのスタートであった。多職種連携をテーマとした研修会まで一気に拡大したいという思いはあったが、まずは「できる範囲」で「無理なく」「協力しても良い・勉強したい・介護の人たちと話をしたい」と考える医療機関へ働きかけた。その後、徐々に他の医療機関へ声掛けを行ったことで、参加する医療機関や事業所が少しずつ広がっていった。

○

参加職種も、当初の病棟看護師から徐々に拡大し、歯科医院や調剤薬局等を含む幅広い専門職に参加していただけるまでになった。

【1 名の担当者による企画・運営】○

江差町役場健康推進課で地域医療介護連携を担当する主任ケアマネが、立ち上げ当
初から平成 27 年度までは、研修会の企画、参加者募集、当日の運営・司会、アンケート集計等の業務を 1 人で取りまとめていた。（平成 28 年度からは 3 名からなる主任ケアマネ会を設置し、合同で企画運営を開始。
）業務負担が大きい一方で、1 人で全てを回しているため、フットワークが軽く柔軟な企画・運営が実現できた。

○

担当の主任ケアマネは行政での経験が長く、地元出身でもあることから、地域の専門職・非専門職に顔が通じる。こうした繋がりを生かし、専門職に地域課題や研修ニーズについて直接聞き取りを行う等、ニーズに即した研修会の企画を行ってきた。

○

また、地域医療介護連携担当として様々な研修会に参加しており、本事業のコーディネーター研修会もその一つであった。書籍等による学習も含め、研修会の手法等について積極的に情報収集を行うことが、参加者を飽きさせない多様な研修企画・研修手法の導入につながっている。

＜多職種研修が軌道にのるために行った工夫・苦労＞○

研修の位置づけについては、開始当初から試行錯誤が続いた。平成 24 年度の開始当
初はケアマネ会議に看護師が参加する形で参加したが、同職種同士で話した方が意見が出やすいと考え、次年度からはケアマネと看護師は別々に研修会を行った。その後、多職種連携のため改めて両職種の研修会を統合することとなり、多様な専門職がこれに加わる形で現在の研修会の実施形態に至った。

○

毎回の研修会後の参加者アンケートに加え、研修会の終わりに数名の参加者から感想や次回の研修ニーズを話してもらうことで、研修企画に参加者のニーズを反映できるよう工夫した。

○

研修スケジュールを早期に伝えることで参加者の業務調整がしやすくなると考え、年度初めに年間の研修会開催スケジュールを各事業所に展開している。

4

（２）医療・介護連携を推進するための多職種研修の実施内容＜多職種研修の実施状況＞【医療介護連絡会の開催】○「医療介護連絡会」として、平成 27 年度は年 5 回開催した。内容は以下の通り。
平成 27 年度 医療介護連絡会の開催概要

回数内容

参加者

第1回

認知症について、認知症の人の気持ちに専門職が近づいてみるグループワーク

35 名

第2回

誰でも使いやすい医療連携マップについてグループワーク

24 名

第3回

事例検討

50 名

第4回

認知症を通して医療と介護の連携についての講義及びマップ意見交換会

32 名第5回

地域ケア会議について学ぶ

41 名

○

第 2 回、第 4 回では医療・介護サービス資源マップの作成に向け、観光マップ等を参考にしながら、使いやすいマップにするために必要な情報等を整理した。議論の結果は、平成 28 年度から設置されたマップ作成実行委員会に共有され、マップ作成方針の検討材料となっている。

○

平成 28 年度は計 5 回開催（うち 1 回は未済）を計画している。内容は以下の通り。
平成 28 年度 医療介護連絡会の開催概要

回数

内容

参加者

第1回

自分たちの職場を知ろう・それぞれのコミュニケーション（グループワーク）

28 名

第2回

障がい者支援から見える専門職の関わり（障がい者施設職員に聞いてみよう）
ロールプレイ

28 名

第3回

事例に基づく退院時支援の寸劇の観察と事例検討

35 名

第4回

アイスブレイクとロールプレイ

27 名

第5回

新しい総合事業の説明会
切れ目のない医療と介護のサービスについて検討シートを使った意見交換
来年度の研修内容の希望の聞き取り

未済○

平成 28 年度の第 4 回研修会では、企画運営担当者が参加した本事業のコーディネー
ター研修会での学びを生かし、アイスブレイクとロールプレイを実施した。特にアイスブレイクは参加者が盛り上がり、より本音で話し合える雰囲気作りに貢献した。
また、ロールプレイはあえて司会役のケアマネ役を置かずに実施するといったアレンジを加えた。

【ケアカフェによる顔の見える関係づくり】○

平成 27 年度からは、研修会よりも「互いにに顔の見える関係づくり」に重点を置い5

た「ケアカフェ」が発足された。
（年 12 回）。研修会が専門職の資質向上を目的としているのに対し、ケアカフェでは気楽に話せる環境の提供を目指している。
○

町内の医療・介護・福祉関連の事業所に勤める方に対して参加を呼び掛け、専門職・非専門職を問わず一つのテーマについて、お茶を飲みながら自由に会話する場として運営している。

○

開催時間は平日 18 時～19 時の１時間とし、勤務終了後にサッと立ち寄れるよう工夫した。

＜多職種研修の実施効果・評価＞【参加者】○

医療職については、コメディカルスタッフの参加が多く、医師の参加は少ない。一方で歯科医師・歯科衛生士からは積極的に参加していただいている。函館歯科医師会が在宅推進に力を入れていることもあり、歯科からの関心は強い。

○

薬局薬剤師については、6 カ所中 4 カ所の薬局から参加していただいており、関心が強いと感じる。また、福祉職については、介護支援専門員・相談業務担当者の参加が多い一方、介護職員の参加は少ない。

【研修内容】○

ケアカフェの開始もあり、顔の見える関係づくりや互いの業務内容・ケア手法に関する情報共有は進んだ。

○

特に本事業のコーディネーター研修を受けて実施したアイスプレイクは参加者からの評価が良く、研修会前の固い雰囲気から一気に「顔なじみ」の関係づくりにつながった。

○

一方、参加者が所属する施設・医療機関を背負って参加しているというスタンスがあり、連携推進に向けたアイディアが出ても、決定権を持っていないことから発言に慎重になり、具体的な取組みにまで踏み込まない傾向にある。

＜多職種研修の実施に当たっての工夫＞【参加者の募集、参加者のニーズに沿った研修企画】○

研修会の案内は、担当が全ての施設・医療機関に直接訪問し、手渡ししている。介護サービス事業所については、所長と直接交渉し、参加を呼び掛けている。

○

ケアカフェの参加者募集にあたっては、ポスター等で広く参加者を募ることはせず、名刺サイズの宣伝カードを作成し、人づてで口コミと共に広がるよう工夫した。

○

毎回の研修後の参加者アンケートに加え、研修会の最後に参加者から感想と次回の希望テーマを聞き取っている。

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【研修の実施形態】○

参加者を飽きさせないよう、グループワークやロールプレイ、事例検討等の様々な研修手法を取り入れている。多様な研修企画の考案のため、本事業のコーディネー
ター研修を含め、様々な研修会への参加や書籍等による情報収集に取り組んでいる。
研修会の内容は課内ですぐに共有し、研修会への活用方法を提案・検討することにしている。

○

本事業のコーディネーター研修はプログラムが具体的にまとまっており、そのまま研修に活用できたため、研修会準備の負担は少なかった。研修会のハウツーが分かり、使いやすかった。

【継続的な運営に向けた取組み】○

多職種研修会については、平成 27 年度までは担当が 1 人で企画運営を行ってきたが、平成 28 年度からは主任ケアマネ会（３名）を立ち上げ、企画内容の検討と当日の運営を実施した。

○

ケアカフェについては、平成 28 年度からは参加者の中から「マスター」を選定し、当日の司会を担当していただいた。また、テーマを企画するボランティアメンバーも募集し、参加者による運営が実現しつつある。

（３）多職種研修の今後の展開＜多職種研修を継続するために必要な条件＞【研修会の雰囲気作り】○

研修を継続するためには、特に初回の雰囲気作りが重要な役割を持つ。初回で参加者のためになる、楽しんでもらえる研修会を開催できれば、口コミで地域に評判が伝わり、その後につなげやすくなる。

○

参加者のニーズに沿って研修テーマを選定したり、グループワークやロールプレイ、事例検討等の様々な研修手法を取り入れることで、参加者を飽きさせず、継続的に参加していただくことができる。

＜多職種研修の方向性＞【参加者の募集】○

医療機関からの参加が少なく、参加実績のない医療機関もある。特に医師の参加がないことが課題であると感じている。江差町では医師会員が少ないため、組織的な参加呼びかけが難しい。

○

介護サービス事業者からはケアマネ、相談員が多く参加している一方で、ケアワーカーの参加が少ない。今後はより介護の現場に近い職種にも積極的に参加を呼び掛けたい。
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【本音を言える雰囲気作り】○

参加者が所属する施設・医療機関の代表として意見を述べる雰囲気があり、腹を割った話し合いができていない。連携に向けた取組みを議論していても、「自分の所属先の現状から考えると実現は難しい」と発言するなど、真に必要な取組みの実現に向けた前向きな議論に向かわない傾向にある。

○

平成 28 年度からは本音を言える雰囲気作りにつなげるため、ケアカフェを開始した。
研修会と異なり、施設・医療機関の職員としてではなく、いち住民として自分の家族の介護について話すなど、地域課題を自分ごととして捉えて話ができている。

【広域的な取組み】○

平成 28 年度の第 5 回研修会では、近隣自治体へも参加を呼び掛けている。今後は年1 回のペースで、近隣自治体との合同研修会を開催したいと考えている。

○

保健所職員が研修会に参加しており、今後の研修会開催に向け、医師会へのアプローチ等を相談している。

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検討委員会・作業部会
委員の意見・コメント○≪多職種研修の準備において工夫を感じた点、課題と感じた点≫○研修機会を持ち研修での取り組み方を実際江差町において実践するといった形態を持っている。
○担当の地域包括支援センター職員（畑さん）の活動性が極めて高く、概ね一人でこなしていることが、かえって研修の流れの中のベクトルが乱れない方向になっている。一方このことは今後の継続性を考慮した際、課題になりうる（主任ケアマネの研修計画参加に取り組み始めている）。小規模自治体であるからこそ関わることができる職員が少ない可能性もある。
○必ずしも医師の参加が十分ではない。

≪都道府県・保健所からの支援として、特徴的または効果的と感じた点≫○医師会との調整役は期待できそうではあるが実際は特に支援としては受けていない。

≪研修の実施内容（テーマや研修の進め方等）について特徴的と思われた点≫○研修計画者が研修を繰り返していく中（事例の積み上げでの課題抽出）でテーマ設定しており江差町に適した研修テーマになっている一方、客観的評価が入りにくい欠点もありうる。
○研修会に加えケアカフェ（多職種がカフェの気分で顔を合わせる機会）を開催し、こちらは参加者での運営にシフトしていっている。
○研修会自体は、ほぼ一人の人の手にかかっている。
○行政主導であるために、行政側からの声掛けに各施設が対応しているという形での実施となっている。

≪研修後、研修内容がその後どう生かされたかについて特徴的と思われた点≫○顔の見える関係構築には至っている。また、マップ作りやケアカフェなどの展開も見られている。
○実際在宅医療への展開や在宅見取りへの展開には至っていない。施設完結型が形としてはできており、地域完結型への意向はまだまだ課題であると思われた。
○特に、行政が開催する研修会であることもあってか参加者は各施設の代表といった感じでの参加が多く引き気味になることも認められているとのこと。

≪ヒアリングを通して印象に残ったこと≫○研修会やケアカフェなど多職種連携機会の場を様々な形でつくることで、機会の拡大と人材の拡大を図っている。
○研修計画者自体の研修が研修計画者のモチベーションを上げ実際現場での取り組みにつながっておりコーディネータ研修の重要性が示唆された。ただし、実際の研修内容を実践するためには個人的資質の関与も大きいように思われる。
○コーディネータ研修会に準拠して行うことは、研修会実施の壁が低くなりやりやすいとのことであった。
○ごちゃまぜやアイスブレイクの印象が強く、地域診断や施設相互見学などの研修プログラムの協調も必要であると思われた。

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