介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成22年11月22日
平成２２年１０月２６日に第三者評価の実施をいたしましたサンヒルズ紫豊 館に つきま して は、第 三者評 価結 果に 基づき、下記 のとお りア ドバイ スを いた しま すので 、今 後 の 事 業 所 の 運 営 及 び サ ー ビ ス の 提 供 に 役 立 て て く だ さ い 。
記
Ⅱ組織の運営管理(2)労働環境の整備(通番12)ストレス管理
職員が 横にな れるよ うな休 憩室等 が確保さ れ 、業務か ら離れて心身を 休める 事が出 来る環 境の整 備を行っ て いる。外 部の福利厚生サ ービス を活用 し、希望 する職 員は各 種 サービス の割引や外部カ ウンセ ラーへ の悩み 相談等 を利用す る ことがで きる。
毎週月・木の 朝礼時 にメン タルヘ ルス体 操を実 施し、職員の ストレスの 軽減に 繋がる ような 取組も 行ってい る 。また 、親睦会を年5、6回開 催し 、ス ポー ツ大 会を 年1回程 行 う等 、職 員のリフレッシ ュだけ でなく、職員間 の交流 や情報 交 換にも努 めている。

特に良かった点とその理由(※)

Ⅲ適切な介護サービスの実施(5)サービスの提供(通番22)業務マニュアルの作成
ISOを取 得し 、サ ービ ス提 供や 緊急 時対 応 等 、事 業所 運営に関わる様 々な業 務に関 するマ ニュア ルや規定 を 詳細に作 成し、定期的に 見直し を行っ て、実用 的な標 準的サ ー ビス実施 手順を確立している。
Ⅳ利用者保護の観点(3)質の向上に係る取組(通番38)評価の実施と課題の明確化
法 人内 の各 職種 の職 員をISOの 内部 監査 員 と して 養成 し、その 専 門 性 を 活 か し て 、 京 都 府 、 大 阪 府 の 計 6施 設 を 対 象 に 年 2回内部監 査を行 ってい る。また 、第三 者評価 も 定期的に 行っている。内部監 査や第 三者評 価を実 施した 際には 、その 結果を 確認して期 間を定 めて改 善に取 り組み、サービ ス の質の向 上に向け全職員で取り組んでいる。

介護サービス第三者評価事業

Ⅲ適切な介護サービスの実施(3)個別状況に応じた計画策定(通番17)アセスメントの実施
法人独自のアセスメントシートを使用して入所前にアセスメントが 実施さ れてお り、随時 モニタ リング も 実施され ているが、入所後は再度のアセスメント実施は行っていない。

特に改善が望まれる点とその理由(※)

具体的なアドバイス(6)衛生管理(通番27)事業所内の衛生管理
臭気対 策を課 題とし て認識 してお り、現在 特 殊な加湿 器を施設内に複数設置し、感染症予防と同時に臭気対策も行っている。しか しなが ら、訪 問調査 時に数 カ所で臭 気 が感じら れた。
Ⅳ利用者保護の観点(3)質の向上に関わる取組(通番37)質の向上に対する検討体制
サービ スの質 の向上 を図る べく、各 種会議 や 委員会を 設置し定期に開 話し合 いを行 い改善 に繋げ ている。み とりに関 してですが、年 に一回家 族等に 聞き取 りを行 ってい る ものの事 業所としての考え方、取組が不十分に感じられた。
Ⅲ適切な介護サービスの実施(3)個別状況に応じた計画策定(通番17)アセスメントの実施
利用者 の様々 な状態 が日々 変化し うること を 念頭に置 き、利用者の希望や置かれている状況、ADL、認知状態等を含めて変化があったとき等の再アセスメントについて検討されることを期待し たい。 また、 入所に 至った 理由、生 活 歴、その 背景 、趣味や嗜 好に至 るまで の情報 等をよ り深く把 握 すること で、その利用者のニーズや課題をさらに具体的に把握することが出来ると考えられる。
(6)衛生管理(通番27)事業所内の衛生管理
介護サ ービス 事業所 の臭気 につい ては、様 々 な要因が 考えられる。加湿器 による 臭気対 策と同 時に 、事業 所 内の構造 や設備を考慮に 入れて 、汚 染物の 管理方 法やそ の処理 方法、そのと きの職員の 動線 、室内 の温度 管理等 につい て、全 職員で更 なる検討をされることを期待したい。

その他

Ⅳ利用者保護の観点(3)質の向上に関わる取組(通番37)質の向上に対する検討体制
年に一度 は看取 りにつ いての 意思確 認が行わ れ ており、終末期を含めた 重度化 と認知 症への 対応を 検討され て います。職員の不安やストレスの観点からも、事業所としての方針や対応方法、定 期的な 研修や 勉強会 などを 通じて 、職 員 の看取り に関するサービスの統一や不安の低減等についてご検討を続けられることを期待したい。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

大項目 中項目

小項目

事業所番号

2672600075

事業所名

サンヒルズ紫豊館

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護、通所介護、訪問介護、居宅介護支援

訪問調査実施日

平成22年10月26日

評価機関名株式会社ケア・ウィル

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

理念、運営方針を事業計画に明示し、広報誌やホームページなどにも掲載して、利用者や家族へ公表している。毎日の朝礼で運営方針を唱和し、職員の名札の裏に掲載するなど、職員への周知にも努めている。リーダー会議や職員会議など役職別、部署別に定期的な会議が行われ、それぞれ有機的に結びついている。各職務について人事システムガイドを作成し、明確に規定しており、毎年度の事業計画でもそれぞれの役割分担を明示している。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をAA把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
AAに取り組んでいる。
各年度の事業計画を作成し、その中で中長期の計画についても確認している。利用者へのアンケートの分析などからサービスに関する品質目標計画を作成し、その進捗について定期的に確認している。各部署の品質目標はそれぞれの部署で検討されてリーダーが設定し、リーダー会議で進捗報告、分析が行われている。また、管理者によって3か月毎の確認も行われている。毎年度全職員が個人目標を設定し、半期毎に達成状況を確認、必要に応じて指導等を行っている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつAA
でもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
マニュアルの中で法令遵守について規定し、ISOに基づく内部監査、外部監査を実施し、職員に徹底されている。法改正等については、法人が情報収集し、幹部職員は法人研修を受けている。各種マニュアル等が整備され、組織体制が確立されており、日常の報告や緊急時の対応などが明確にされている。管理者は、毎年度末に全職員から提出される申告書や月1回の職員会議などで、職員からの意見に耳を傾けている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なA
A人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・ＯＪ9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にAAＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10AAしている。
れ
職員採用は法人本部で行われ、正規職員については有資格者を基準にしている。資格取得委員会が資格取得に関する情報や参考書などについて情報提供しており、保有資格に対する手当も支給されている。自己啓発援助制度として、業務扱いで外部の研修に参加することもできる。外部研修の情報は施設の総務課が入手し、職員に提供されている。新人職員は法人が（評価機関コメント）一括して研修を行い、サービス提供現場でも指導担当者が1年間指導を行っている。その後も階層別に研修計画が立てられている。実習生を受け入れており、その担当者に対する講座にも参加している。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのAA労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12AA
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
就業規則で育児･介護休業について規定され、職員の労働状況を管理して、有給休暇もしっかりと消化されている。週2回、朝礼の後にメンタルヘルス体操を行い、職員が心身をリラックスし（評価機関コメント）て業務にあたれるよう図っている。福利厚生として、外部の福利厚生サービスを利用する他、年に5、6回の法人内施設合同親睦会や施設内スポーツ大会等を行っている。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AAAA

施設の広報誌等を民生委員や自治会に配布し、夏祭りや敬老式典を主催して地域住民を招く
等、地域への情報開示を行っている。回覧板等で地域の情報を収集し、利用者の地域行事への参加を促している。介護予防教室やヘルパー研修、介護用品の貸し出し等地域の介護力の向上に努めている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供AAしている。
ホームページが法人で作成され、施設ごとの情報公開委員会がパンフレットや広報誌を作成し、利用者に対して必要な情報を提供している。パンフレット等の資料は事業所の窓口にも設置しており、地域の方に判りやすいような形で情報提供をしている。利用者からの問い合わせがあった場合は、個別に丁寧に対応し、相談ごとに内容を記録している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利AA用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
利用者と新規に契約するときには、契約書と一体となった重要事項説明書に沿ってサービス内容、利用料金等の説明を分かりやすく行っている。それらの内容について、利用者、家族の同意が得て、契約している。利用者本人の判断能力に支障がある場合は、必要に応じて成年後見制度などの権利擁護への取り組みがなされ、パンフレット等で利用者、家族への周知を図っている。

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17A

A

A

A

A

A

A

A

アセスメントの様式は、全体状況アセスメントを利用しており、施設用と在宅用とがある。利用者一人一人に対してアセスメントが行われ、フェイスシートとして利用者理解につとめている。
利用者の状況が変化した場合は、随時モニタリングを実施し、定期的および随時に個別ケア計画に反映されている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

利用者が病院から入退院される場合は、その都度医療機関や関係機関等との話し合いに参加して、利用者状況等の情報を交換し、互いに連携をとっており、施設での生活を安心して継続できるよう支援されている。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

A

AA

AA

A

A

A

ISOを取得し、各種業務マニュアルを作成、整備しており、職員が実務書として日常的に使用できるようになっている。マニュアルは毎年見直され、職員が安心してサービスを提供できるようにしている。利用者へのサービス提供内容を記録に残し、職員間で情報が共有できるようにしている。利用者の家族との情報交換は連絡ノートが利用され、内容に応じて電話や面談、懇談会等も行われている。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っAAている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
A
B
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
2ヶ月に1回開催される感染症対策委員会では、感染症についての様々な事例検討、感染症対策マニュアルの作成、勉強会や研修等が行われている。委員会の議事録が残されていて、（評価機関コメント）
職員は誰でも閲覧できるようになっている。通路の各所に特殊な加湿器を設置し、湿度調整とノロウイルス予防を図っている。施設内の見学中に若干の臭気が感じられた。
感染症の対策及び予防(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

A

A

A

A

リスク管理や緊急時対応等のマニュアルが作成され、事故予防対策が図られている。緊急連
絡網等、緊急時の連絡体制が整備されている。事故等が発生した場合は事故報告書やヒヤリハット記録が作成され、速やかに報告される体制がある。消防計画を作成し、定期的に避難訓練を行っている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

AA

A

A

利用者の人権擁護の方針を明文化し、利用者の人権や意思を尊重したサービスの提供に取組んでいる。毎年度全職員に対して人権や高齢者虐待に関しての研修や勉強会を実施し職員の意識づけと日々のサービスの振り返りの機会としている。サービス利用希望者は基本的に受け入れる方針を掲げており、満床時に限り説明の上納得頂いている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

第三者委員や市の相談員が定期に訪問し苦情や要望の聞き取りを行っている。また家族の来訪の際にも意見を聞きとれるよう注力している。苦情や要望は各種会議の議題として話し合いがなされ報告書に記載されている。それらの内容や集計結果は機関紙にも掲載し、情報の公開にも取り組んでいる。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AA

A

A

AA

年に1度、法人主導の利用者満足度調査を実施し、その結果について公表している。ＩＳＯの基準に沿った内部監査員による内部監査を年に２回実施し、各専門分野のなかで事業所の現状の把握、日々の業務の振り返り、指摘事項に関しての改善に向け全職員で取り組んでいる。