愛媛県総合科学博物館資料特別利用許可申請書
記載要領
１

申請書の記入例について

愛媛県総合科学博物館所蔵の資料を閲覧、複写、撮影、模写、模造等又はこれらにより得たものの展示若しくは刊行物への掲載（以下、「特別利用」という。）を希望される場合は、申請書を提出してください。
申請書の提出にあたっては、申請者によって留意いただく点が異なりますので、以下の各頁の記入例等をご参照下さい。

申請者の種別記入例等

個人の方
非営利法人・団体の方
営利事業者の方

地方公共団体、独立行政法人、国立大学法人、日本放送協会(子会社除く)等
博物館・美術館・資料館等（博物館等の指定管理者、展覧会実行委員会等を含む）

公共団体
博物館等
２

公益法人等(財団法人、学校法人等)、NPO、営利を目的としない任意団体等
株式会社、有限会社、個人事業者 等

Ｐ２

Ｐ４
Ｐ６
Ｐ７

特別利用について特別利用の際は原則として担当の学芸員が立会い、博物館資料によっては資料所有者の事前承諾を要する場合、資料の管理上やむをえず特別利用を制限している場合、また一度に大量の申請があったときは対応可能なものから順次特別利用に供する場合などがあります
ので、事前に博物館の担当窓口とご相談ください。
なお、資料の取扱いにあたり、Ｐ10 の通り要綱を設けておりますのでご了承ください。

３

特別利用料の納入及びその減免について

管理規則第３条により、営利を目的とした特別利用をしようとする方からは、特別利用に係る使用料（以下、「特別利用料」という。）を以下のとおり納入いただくこととなりました。
（非営利利用の場合は、無料でご利用いただけます）
利用区分
閲覧
模写・模造
撮影・複写
原版使用

特別利用料
１点１回
１点１回
１点１回
１点１回

550 円
5,500 円
5,500 円
5,500 円

なお、営利を目的とする特別利用であっても、特に必要と認める場合は特別利用料が免除されます（詳しくは、Ｐ９をご覧下さい。）。
1

様式第１号（第４条関係） 愛媛県歴史文化博物館資料特別利用許可申請書①個人の方、非営利法人・団体の方の申請
愛媛県総合科学博物館資料特別利用許可申請書
××年
愛媛県総合科学博物館長×月×日

様
住所（団体にあっては、所在地）

愛媛県○○市○○町○－○
申請者

氏名（団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
愛媛○○○○研究会

会長
電話番号
名

特 別 利 用 に係る博物館資称

愛媛

0××-000-0000

規 格 数 量 等

利 用 の 方 法５

撮影・掲載
博物館資料のフィ
ルム又は画像データの利用を希望する場合は、その旨を記入

昆虫標本料及び特別利用の方法

特別利用

××年×月×日

用

■非営利
□営利

太郎

13:00～の 日 時
特別利の 目 的

会報『愛媛県の○○』××号に掲載のため発行予定：××年×月 300部

個人・非営利団体の利用でも、販売収入等が発生する事業に用いる場合
は、「営利」にチェック

名

事務局
利 用 責 任 者

住所又は連 絡 先同
注意 １

発行時期、部数等を具体的に販売・入場有料の場合は価格も記入⇒詳しくは次ページ
氏

利用する刊行物名（イベント名）等を記載

上

電 話 番 号
愛媛

090-0000-0000

花子

特別利用の詳細を確認
可 能 な担 当者の 氏名 ・
連絡先

ＦＡＸ番号

0××-000-001

特別利用の方法は、次のとおりです。

閲覧、撮影、複写、模写、模造等又はこれらにより得たものの展示若しくは刊行物への掲載
２

特別利用に係る博物館資料等が寄託されたものであるときは、その寄託者の承諾書を添付してください。

注１ 特別利用の目的の欄は、該当する□の中にレ印を付するとともに、特別利用の目的を具体的に記入すること。
２

用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。

2

＜注意事項＞○特別利用の目的
個人又は非営利団体等の利用にあたり、以下の場合は「営利」にレ印を入れてください。
・当該個人・団体に、刊行物等の販売収入が発生する事業
・展示会等で、入場料収入等が発生する事業確認したい場合は、事前に担当窓口（学芸課い。

電話 0897-40-4100）までご連絡下さ・利用しようとする目的が、営利目的にあたるかどうか、・営利目的であっても減免の要件に該当するかどうか

営利を目的とする特別利用であっても、特に必要と認めた場合、特別利用料が免除されることがあります。詳しくはＰ９をご覧下さい。
・教育、学術上の調査研究又は啓発のために行う者で、特に必要と認めた者
・博物館の広報に関し効果があると認められる用途に供することを目的とする者等※愛媛県総合科学博物館資料特別利用取扱要綱第６条に基づき、虚偽の申請を行った場合、当該特別利用の許可を取り消し、新たな特別利用の申請を許可しないことがあります。

3

様式第１号（第４条関係）

愛媛県歴史文化博物館資料特別利用許可申請書②営利事業者の方の申請
愛媛県総合科学博物館資料特別利用許可申請書
××年
愛媛県総合科学博物館長

×月

×日

様
住所（団体にあっては、所在地）

愛媛県○○市○○町○－○
申請者

氏名（団体にあっては、名称及び代表者の氏名）

株式会社○○出版代表取締役 愛媛
電話番号名

特 別 利 用 に称

0××-000-0000

規 格 数 量 等

昆虫標本

５料及び特別利用の方法

別利用

利 用 の 方 法撮影・掲載
博物館資料のフィルム又は画像データを利用する場
合は、その旨を記入係る博物館資特太郎

××年×月×日

13:00～の 日 時

特 別 利

用の 目 的□非営利■営利刊行物『愛媛の昆虫』（仮）に昆虫の記事を掲載するため
発行部数：2,000部 価格：1,200円
発行予定：xx 年 x 月
刊行物名、目的、発行部数、価格、発行予定日等を具体的に記載

営利事業者の方は、事業が有料か無料かに係らず「営利」にチェック⇒詳しくは次ページ
氏

名

第二編集部
利 用 責 任 者

住所又は連 絡 先

同
注意 １

上

電 話 番 号
愛媛花子

特別 利用の詳 細を確認可能な担当者の連絡先

090-0000-0000
ＦＡＸ番号0××-000-001

特別利用の方法は、次のとおりです。
閲覧、撮影、複写、模写、模造等又はこれらにより得たものの展示若しくは刊行物への掲載

２

特別利用に係る博物館資料等が寄託されたものであるときは、その寄託者の承諾書を添付してください。

特別利用の目的の欄は、該当する□の中にレ印を付するとともに、特別利用の目的を

注１

具体的に記入すること。
２

用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。

4

＜注意事項＞○特別利用の目的
営利事業者の方の利用の場合、当該事業の内容（有料か無料か）を問わず、特別利用の目的欄の「営利」にレ印を入れてください。
営利を目的とする特別利用であっても、館長が特に必要と認めた場合、特別利用料が減免されることがあります。詳しくはＰ９をご覧下さい。
利用目的が、減免の要件に該当するかどうか確認したい場合は、事前に担当窓口（学芸課 電話 0897-40-4100）までご連絡下さい。
・教育、学術上の調査研究又は啓発のために行う者で、特に認めた者
・博物館の広報に関し効果があると認められる用途に供することを目的とする者
・その他、必要と認める場合

5

様式第１号（第４条関係）

愛媛県歴史文化博物館資料特別利用許可申請書③公共団体の利用

愛媛県総合科学博物館資料特別利用許可申請書
××年
愛媛県総合科学博物館長

×月

×日

様
住所（団体にあっては、所在地）

愛媛県○○市○○町○－○
申請者

氏名（団体にあっては、名称及び代表者の氏名）○○市教育委員会

教育長
電話番号
名

特 別 利 用 に称

愛媛

0××-000-0000

規 格 数 量 等

昆虫標本

１

利 用 の 方 法撮影・掲載
博物館資料のフィルム又は画像デー
タを利用する場合
は、その旨を記入

係る博物館資料及び特別利用の方法

特 別 利 用次郎

××年×月×日

13:00～の 日 時

特別利用の 目 的

■非営利
□営利

公共団体の利用は、「非営利」にチ

広報『○○市の自然科学』（仮）に市域の自然環境状況を掲載のため発行予定：××年×月

ェック

刊行物名、目的、予定日等を具体的に記載
氏

名

電 話 番 号○○課
利 用 責 任 者

主任

愛媛

住所又は連 絡 先同
注意 １

090-0000-0000

○○係

上花子

特別利用の詳細を確認可能な担当者の部署・連絡先

ＦＡＸ番号089-000-001

特別利用の方法は、次のとおりです。
閲覧、撮影、複写、模写、模造等又はこれらにより得たものの展示若しくは刊行物への掲載

２

特別利用に係る博物館資料等が寄託されたものであるときは、その寄託者の承諾書を添付してください。

特別利用の目的の欄は、該当する□の中にレ印を付するとともに、特別利用の目的を注１具体的に記入すること。
２

用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。

6

④博物館・美術館等（指定管理者・実行委員会等を含む）の申請
愛媛県歴史文化博物館資料特別利用許可申請書

様式第１号（第４条関係）

愛媛県総合科学博物館資料特別利用許可申請書
××年
愛媛県総合科学博物館長

×月

×日

様
住所（団体にあっては、所在地）○○県○○市○○町○－○
申請者

氏名（団体にあっては、名称及び代表者の氏名）○○○○博物館
館長 愛媛
電話番号
名

特 別 利 用 に称

0××-000-0000

規 格 数 量 等

昆虫標本

５

係る博物館資料及び特別利別利用利 用 の 方 法撮影
展示・掲載
博物館のフィルム
又は画像データを利用する場合は、その旨を記入

用の方法

特太郎

撮影：××年×月×日 13:00
展示：××年×月×日～××年×月×日（××日間）の 日 時

特別利用の 目 的

■非営利
□営利企画展『○○○○』（仮）への出展及び企画展図録への掲載のため （博物館利用）

営利事業者や指定管理者、私立博物館等で、有料の展示に用いる場合は「営利」にチェック⇒詳しくは次ページ
氏

名

学芸員
利 用 責 任 者

住所又は連 絡 先同
注意 １

展覧会名、期間等を記載(展覧会の場合、別途開催要領を添付）

上

電 話 番 号
愛媛

090-0000-0000

花子

特別 利用の詳 細を確認可能な担当学
芸員等の連絡先ＦＡＸ番号0××-000-001

特別利用の方法は、次のとおりです。
閲覧、撮影、複写、模写、模造等又はこれらにより得たものの展示若しくは刊行物への掲載

２

特別利用に係る博物館資料等が寄託されたものであるときは、その寄託者の承諾書を添付してください。

特別利用の目的の欄は、該当する□の中にレ印を付するとともに、特別利用の目的を

注１

具体的に記入すること。
２

用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。

7

＜注意事項＞○特別利用の目的区
分・公立博物館・美術館（直営施設）
・非営利法人・団体が運営する博物館・美術館が実施する、無料の事業

対応
特別利用の目的欄の「非営利」にレ印を入れてください。

・非営利法人・団体が運営する博物館・美術館が実施する、有料の事業・営利事業者が運営する博物館・美術館
・営利事業者である指定管理者
・営利事業者を含む展覧会実行委員会

特別利用の目的欄の「営利」にレ印を入れてください。

営利を目的とする特別利用であっても、博物館等の事業に用いることを目的とする特別利用は、原則として特別利用料が免除されます。詳しくはＰ９をご覧下さい。

8

営利目的の特別利用に係る特別利用料の減免について
１

特別利用料の免除

営利を目的とする特別利用の場合、特別利用料の納入が必要ですが、愛媛県総合科学博
物館管理規則第４条及び特別利用料減免に関する取扱要綱に基づき、以下の利用については、必要と認め、特別利用料を減免します。
利用しようとする目的が、免除にあたるかどうか確認したい場合は、事前に担当窓口（学芸課 0897-40-4100）とご相談下さい。
項目

具体

科学技術に関する ・学術刊行物への掲載
教育、学術上の調査研究又は啓発のために特別利用をす ・教科書への掲載る者で、知事が必要と認めるもの

例

減免 の額
【学術利用】 全額免除
【教科書利用】 全額免除

・他の博物館等における事業のため用いるとき。 全額免除
【博物館等利用】・総合科学博物館を紹介する記事等への掲載
全額免除
・総合科学博物館の事業等を紹介する記事等への掲載【広報利用】

博物館の広報に関し効果があると認められる用途に供することを目的として特別利用をする者
前項に定めるもの ・博物館類似施設、各種展示会で使用するとき。のほか、必要と認めるとき全額免除
又は一部減額・私企業が、地域貢献のため参加費無料で行う催 （ 個 々 の 事 例
しに利用するとき。
ごとに、館長が・愛媛県又は愛媛県教育委員会が協力する事業の 定める。）ため利用するとき。
・その他、他の申請者との間の均衡を失しない範囲内で、館長が特に必要と認めた特別利用「その他、館長が特に必要と認めた特別利用」は、例えば、以下のような場合を想定していますが、免除の可否や減免の額は、個々の事例ごとに、館長が決定することとなります。
（例）
・当該資料の寄贈者・寄託者の方が利用するとき。
・収入を得る事業であっても、採算が度外視されていることが明らかなとき。

9愛媛県総合科学博物館資料特別利用取扱要綱（目的）第１条 この要綱は、愛媛県総合科学博物館管理条例第 15 条第２項の規定に基づき、愛媛県総合科学博物館（以下、「博物館」という。
）の資料（以下、「博物館資料」という。）の特別利用について、博物館資料の取扱等の必要な事項を定めるものである。
（特別利用の制限）第２条 愛媛県総合科学博物館長（以下、「館長」という。）は、次にあげる博物館資料の特別利用を制限することができる。
１ 損傷の恐れのあるもの
２ 整理中のもの
３ 寄贈及び寄託を受けた資料のうち、特別利用について寄贈者、寄託者と特約があるもの
４ その他館長が必要と認めるもの（特別利用の場所）
第３条 博物館資料の特別利用は、閲覧室で行わなければならない。ただし、特別な理由がある場合は、職員が指示するところで、行うことができる。
（特別利用の基準）
第４条 博物館資料を特別利用するものは、以下の行為を遵守しなければならない。
１ 筆記用具は鉛筆に限ること。
２ 博物館資料に字・線等の書き込みをしないこと。
３ 博物館資料の取り扱いは慎重に行い、万一破損した場合は、職員に申し出ること。
４ 博物館資料の利用の内容により人権を侵害しないよう配慮すること。
５ 博物館資料の複写・撮影は、原則として写真撮影によることとし、当該複写、撮影等をしようとするものが持参した写真機で自ら行うこと。
６ 申請の目的以外には、特別利用により得たものを使用しないこと。
７ 博物館資料を展示若しくは刊行物へ掲載する場合は、当該博物館資料が愛媛県総合科学博物館所蔵であることを明示すること。
８ 博物館資料を刊行物へ掲載した場合は、掲載物２部を博物館に寄贈すること。
９ 博物館資料の撮影にあたり、博物館が当該資料の写真原版又は電磁的記録を所蔵していない場合は、写真原版１部又は電磁的記録を博物館に寄贈すること。
１０ そのほか職員の指示に従うこと。
（許可の取消）第５条 館長は、次の各号のいずれかに該当する場合は、特別利用の許可を取り消すことができる。
（１）虚偽の申請により許可を受けたとき（２）第４条の基準に該当しなくなったとき（３）その他、承認することが不適当となったとき（その他）第６条 館長は、前条の規定により許可を取り消した者に対しては、新たな特別利用を許可しないことができる。
附 則
この要綱は、令和２年４月１日から施行する。

10

愛媛県総合科学博物館資料特別利用料減免に関する取扱要綱（目的）
第１条 この要綱は、愛媛県総合科学博物館管理規則（以下「規則」という。）第６条及び愛媛県総合科学博物館処務規程第５条の規定に基づき、愛媛県総合科学博物館（以下「博物館」という。）の博物館資料の特別利用料の減免に関し、必要な事項を定めるものとする。
（承認基準）
第２条 規則第６条第１項第１号に基づき、愛媛県総合科学博物館長（以下「館長」という。）が特別利用料を免除する者は、次のとおりとする。
（１） 学術刊行物への掲載のため特別利用をするもの（２） 教科書（教科書の発行に関する臨時措置法第２条に規定する教科書をいう。）への掲載のため特別利用をするもの（３）

博物館等（博物館法第２条に規定する博物館及び第２９条に規定する博物館相当施設）における事業のため特別利用をするもの
２規則第６条第２項に基づき、館長が特別利用料を免除又はその一部を減額する者は、次のとおりとし、減免の額は、その都度館長が定める。

（１） 愛媛県及び愛媛県教育委員会が協力する事業に用いるため特別利用をするもの（２） 博物館類似施設（博物館と同種の事業を行う施設）での事業に用いるため特別利用をするもの（３） その他必要と認めるもの（減免手続）
第３条 館長は、特別利用料の減免が適当と認めたときは、特別利用料の減免を決定するものとする。
（減免の取消）第４条 館長は、次のいずれかに該当する場合は、減免を取り消すことができる。
（１） 虚偽の申請により承認を受けたとき（２） 第２条の承認基準に該当しなくなったとき（３） その他、承認することが不適当となったとき
附 則
この要綱は、令和２年４月１日から施行する。

11