第67巻第13号「厚生の指標」2020年11月

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回復期リハビリテーション病棟入院料と医療機関所在二次医療圏人口との関係
ナ ラ

ヒロユキ

イズミ

ユウ コ

ヤマ ダユウ コ

サ サ キノリヤス

奈良 浩之＊ １ 和泉 優子＊ ２ 山田 裕子＊ ２ 佐々木 典恭＊ ２
目的

過疎地では，コメディカルをはじめとするスタッフに乏しく，回復期リハビリテーション病棟入院料の高い施設基準を満たせない可能性がある。そこで，二次医療圏における人口と届け出た回復期リハビリテーション病棟の最も高い入院料との関連を明らかにする。

方法

二次医療圏ごとの最も高い回復期リハビリテーション病棟入院料は，各地方厚生局のホームページから，二次医療圏の人口は2015年国勢調査から引用した。統計処理は，Mann-Whitney
U検定を行い，Bonferroniの補正を行った。

結果

最も高い回復期リハビリテーション病棟入院料により二次医療圏を分類して居住人口の中央値を求めると，回復期リハビリテーション病棟入院料届け出医療機関のない場合では56,788人，入院料 １ では387,945人，入院料 ２ では143,548人，入院料 ３ では103,250人，入院料 ４ では107,724人，入院料 ５ では121,387人，入院料 ６ では117,192人であった。施設基準（アウトカム評価）の最も高い入院料 １ の二次医療圏人口が，他の入院料の二次医療圏人口に比べ有意に多く，施設基準上の専門職の人員配置でほぼ類似する入院料 １ と ２ の二次医療圏人口においても，有意差を認めた（ともにBonferroniの補正後ｐ＜0.01）。
結論

良好な回復度を有し，高い施設基準を満たす入院料 １ の回復期リハビリテーション病棟は，人口規模の大きな二次医療圏に限られることが明らかになった。国民の間に健康格差があることは望ましくなく，リハビリテーションの質が都市部のみ高くなる診療報酬制度に課題があると思われる。さらに，地域の医療連携や病床機能分化により，回復期リハビリテーション病棟をより有効に機能させるべきである。また，専門職の人員不足や病床利用率低下，在宅復帰にも苦慮する過疎地においても達成可能なアウトカム評価を設定する必要性があろう。

キーワード

回復期リハビリテーション病棟入院料，アウトカム評価，二次医療圏人口，診療報酬，施設基準

Ⅰ は じ め に討1）され，2018年の診療報酬改定で，アウトカム評価がより反映された回復期リハビリテー

2016年の診療報酬改定より，回復期リハビリション病棟入院料２）（表 １ ）が設定された。

テーション病棟にアウトカム評価が導入された。

回復期リハビリテーション病棟入院料 １ におその後，回復期リハビリテーション病棟におけいては，管理栄養士などの専門職の配置が追加

るリハビリ提供単位数や在院日数と機能的自立され，アウトカム評価のみならず，専門職の配度評価表（FIM）の改善などの関係が確認・検置もさらに求められるようになった。地方の医＊ １ 一般社団法人三次地区医師会三次地区医療センター事務部作業療法士＊ ２ 同リハビリテーション技術科理学療法士― 28 ―

第67巻第13号「厚生の指標」2020年11月

表1 回
 復期リハビリテーション病棟入院料の主な内容
（2018年12月時点）

図1 回
 復期リハビリテーション病棟入院料届け出医療機関数 2018.12時点

入院料
入院料
1213対 1 以上

入院料 入院料 入院料 入院料
345
6
15対 1 以上

N
700

リハビリ
専門職

専従PT 3 名以上，
OT 2 名以上，ST1 名以上専従PT 2 名以上，OT
1 名以上

500

社会福祉士

専従 1 名以上――――――――――

看護職員

管理栄養士 専従 1 名

600

400
300

―――――――――――――――

重症者割合

3 割以上2 割以上

――――

200

重症者改善

3 割以上が4 点以上改善

3 割以上が3 点以上改善

――――

100

――――

0

在宅復帰率

7 割以上

実績指数

37以上

―――

30以上 ―― 30以上 ――

回復期
リハビリ
入院料 1

回復期
リハビリ
入院料 2

回復期
リハビリ
入院料 3

回復期
リハビリ
入院料 4

回復期
リハビリ
入院料 5

回復期
リハビリ
入院料 6

療機関の多くは，専門職の確保・配置に苦慮し，を有意とした。解析には，マイクロソフト社

回復期リハビリテーション病床利用率が低下しExcelおよびEZR13）14）を用いた。ている３）。

三次地区医療センター学術委員会において倫

そこで，各二次医療圏４）における最も高い回
復期リハビリテーション病棟入院料と居住人口理審査の承認（番号の記載はなし）を受けた（2019年 2 月 5 日）。との関連について解析した。

Ⅱ 方Ⅲ 結法

果

全国の回復期リハビリテーション病棟入院

二次医療圏ごとの最も高い回復期リハビリ料届け出医療機関の総数は1,633（重複届け出テーション病棟入院料（入院料の数字が小さいも含む）であった。回復期リハビリテーションほど施設基準は高い）は，各地方厚生局のホー病棟入院料 １ は655（40.1％），入院料 ２ は241

ムページ５）-11）より引用した（2018年12月時点）。

（14.8％），入院料 ３ は458（28％），入院料 ４

二次医療圏人口は，2015年国勢調査 より引は163（10％），入院料 ５ は48（2.9％），入院料12）

６ は68（4.2％）であった（図 １ ）。

用した。
回復期リハビリテーション病棟の入院料ごと全国二次医療圏（344）で，回復期リハビリに二次医療圏人口をMann-Whitney U検定で検テーション病棟入院料の届け出医療機関のない定し，多重比較の際にはBonferroni法によるｐ二次医療圏が43あった。

値の補正を行った。具体的には入院料 １ と他の二次医療圏の居住人口の中央値は，回復期入院料の比較が ５ 回あるので，ｐ値が0.01未満

リハビリテーション病棟入院料の届け出医療機関のない場合では56,788人，
入 院 料 １ で は387,945人，

表 2 回復期リハビリテーション病棟入院料別，二次医療圏人口（単位人）

入 院 料 ２ で は143,548人，
入 院 料 ３ で は103,250人，
入 院 料 ５ で は121,387人，

入院料 1

入院料 2

入院料 3

入院料 4

入院料 5

入院料 6

回復期リハビリ病棟なし

25パーセンタイル

210 060

101 558

73 41783 30991 56677 23635 522

中央値

387 945

143 548

103 250

107 724

121 387

117 192

56 78875パーセンタイル

708 951285 858

160 218

138 775

151 208

149 476

72 649― 29 ―

入 院 料 ４ で は107,724人，
入 院 料 ６ で は117,192人 であった（表 ２ ）。
施設基準ごとに比較する

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図2 回
 復期リハビリテーション病棟入院料別の二次医療圏
人口比較
万人300

表3 同
 一医療機関での入院料の異なる届け出（総数120医療機関，2018年12月時点）
入院料 1 入院料 2 入院料 3 入院料 4 入院料 5 入院料 6＊

入院料 2250

2762411

入院料 420031入院料 5＊入院料 6150

表4 回
 復期リハビリテーション病棟入棟疾患別入棟期間（2018年12月時点）

100

発症等から 病棟に入棟までの 入棟可能期間
な期間
脳血管疾患，脊髄損傷，頭部外傷，くも膜下出血のシャント手術後，脳腫瘍，脳炎，急性脳症，脊髄炎，150日
多発性神経炎，多発性硬化症，腕神経叢損傷等の発症又は手術後，
1
2 カ月以内義肢装着訓練を要する状態
高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害，重度の脊髄損傷及び頭部180日
外傷を含む多部位外傷
疾患

50

注

281923

入院料 3＊027

入院料 1

回復期 入院料 1 入院料 2 入院料 3 入院料 4 入院料 5 入院料 6
リハなし1） 入院料 1 と他の入院料の比較が 5 回であるため，Bonferro­ni法による補正により，ｐ値が0.01未満（0.05／ 5 ）の際に有意とした。
2） ＊ｐ＜0.01と入院料 １ と ２ ，３ ，４ との間で，有意差（Bon­ferroniの補正後ｐ＜0.01）を認めた。特に人員配置の類似した入院料 １ と ２ の届け出医療機関
二次医療圏人口でも有意差（Bonferroniの補正後ｐ＜0.01）を認めた（図 ２ ）。
同一医療機関内で回復期リハビリテーション病棟入院料の異なる複数の届け出が確認できた
医療機関総数が120あった。主な入院料の組み合わせとして，入院料 １ と ３ の届け出が28医療機関，入院料 １ と ２ の届け出が27医療機関，入大腿骨，骨盤，脊椎，股関節もしく
2 は膝関節の骨折又は二肢以上の多発 2 カ月以内
骨折の発症後又は手術後の状態
外科手術又は肺炎等の治療時の安3 静により廃用症候群を有しており， 2 カ月以内
手術後または発症後の状態
大腿骨，骨盤，脊椎，股関節又は膝関
4
1 カ月以内節の神経，筋又は靭帯損傷後の状態
5 股関節又は膝関節の置換後の状態

90日
60日
90日図3 回
 復期リハビリテーション病棟における実績指数計算
式と計算上の除外患者

院料 ３ と ４ の届け出が23医療機関で確認できた各患者の（2018年12月時点）（表 ３ ）。

Ⅳ 考

1 カ月以内90日

実績指数27≧察17)＝
各患者のFlM運動項目得点の改善点数
在棟日数入院料の算定上限日数の総和の総和＊医療機関の判断で，各月の入棟患者数の 3 割以下の節囲で除外できる患者
入棟時にFlM運動項目が20点以下
入棟時にFlM運動項目が76点以上
入棟時にFlM認知項目が24点以下
入棟時に年齢が80歳以上

回復期リハビリテーション病棟入院料届け出
医療機関は，人口規模の大きい都市部を中心に配置されていることが確認できた。都市部では医師や理学療法士（PT），作業療法士（OT），言語聴覚士（ST），看護師，社会福祉士，管理

回復期リハビリテーション病棟入院料 １ と ２

栄養士といった専門職の確保や配置が容易なこでは，専門職の人員配置等ほぼ同じであるが，とや，対象疾患，発症，受傷等からの期間が限入院料 １ においては，アウトカム評価とされる定された回復期リハビリテーション病棟入棟患実績指数が37以上とされている。各医療機関の者の継続的な紹介入院等も可能なことが考えら判断で，実績指数を計算する際の除外患者・割れる（表 ４ ）。

合等（図 ３ ）も設けられている。人口規模の大― 30 ―

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地方では，専門職の人員不足や病床利用率低きな二次医療圏では，回復期リハビリテーション病棟入院料 １ の届け出医療機関が多く存在し， 下，在宅復帰にも苦慮している。したがって，地方における回復期リハビリテーション病棟のアウトカム評価の達成も可能となっている。
回復期リハビリテーション病棟入棟患者の二運営を促進する診療報酬の設定が必要である。
本稿は，第53回日本作業療法学会において発次医療圏での流入出も確認できるが，著者が三次地区医療センターの回復期リハビリテー表した内容に加筆修正を施したものである。

ション病棟の受療圏面積を確認15）したところ，1431.73㎢（2015年）であった。全国二次医療圏

謝辞面積16）の25パーセンタイル値が406.76㎢，中央本稿をまとめるにあたって，広島国際大学健値が831.2㎢，75パーセンタイル値が1400.66㎢

康科学部医療経営学科教授江原朗先生に貴重なであることからも，ほぼ二次医療圏の面積と合ご助言を賜りましたことを深く感謝いたします。

致している。したがって，二次医療圏の人口で回復期リハビリテーション病棟入院料届け出医療機関を比較議論することに矛盾はないと考え

文献1 ）中央社会保険医療協議会総会（第365回）資料．

る。

（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000180531.

同一医療機関内においても，回復期リハビリテーション病棟入院料 １ と ２ の届け出を行ってhtml）2017．10．26．
２ ）社会保険研究所，基本診療料の施設基準等．医科いる医療機関も存在し，回復度の高いことが予測される患者を入院料 １ の病棟に入棟を選択し，点数表の解釈
3 ）一般社団法人

2018； ４ ：1630︲4．
回復期リハビリテーション病棟協

そうでない患者は入院料 ２ の病棟に入棟選択す会主催総務委員会報告．「都道府県別連絡会ることも不可能ではない。

回合同会議」．回復期リハビリテーション病棟協会

また，多くの紹介患者が存在する都市部を中

第7

機関誌，2019；18（ ２ ）：60︲2．

心とした医療機関においては，回復見込みのあ４ ）厚生労働省．平成29年医療施設（静態・動態）調査，る患者だけを入院させるといったクリームスキ

閲 覧（https://www.e︲stat.go.jp/statsearch/ﬁles?pミング（いわゆる「いいとこ取り」）も可能で

age=1&layout=datalist&toukei=00450021&tstat=0ある。

00001030908&cycle=7&tclass1=000001123595&tcla

各医療機関において，予後予測等に基づく，ss2=000001123598）2019．1．6．

実績指数計算上の除外患者の決定17）や，回復期５ ）中四国厚生局．届出受理医療機関名簿（主な届出リハビリテーション病棟入棟患者のFIMの改善

項 目 別 ）（https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/chu

や在宅復帰等に向けた計画的・効率的な目標設

gokushikoku/chousaka/shisetsukijunjuri.html）

定に基づく在院日数の短縮等によるアウトカム評価達成への取り組みがされている。

2019．1．2．
６ ）北海道厚生局．届出受理医療機関名簿（https://

しかし，紹介患者数にも左右される可能性もkouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/gyomu/gyo

ある回復期リハビリテーション病棟におけるア

mu/hoken_kikan/todokede_juri_ichiran.html）

ウトカム評価においては，回復度の高いことが2019．1．2．

予測される患者のみを選択している可能性も否

7 ）関東甲信越厚生局．施設基準の届出受理状況（届定できない。

出 項 目 別 ）（https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kan

レベルの高い病棟が都市部のみに限定される

toshinetsu/chousa/kijyun.html）2019．1．2．

ことは望ましくない。地方においても生存権が₈ ）近畿厚生局．施設基準の届出受理状況（全体）保障されるべきである。地域の医療連携や病床（https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/

機能分化により，回復期リハビリテーション病

gyomu/hoken︲kikan/shitei︲jokyo_00004.html）

棟をより有効に機能させるべきである。

2019．1．2．

― 31 ―

第67巻第13号「厚生の指標」2020年11月

₉ ）九州厚生局．届出受理医療機関名簿（届出項目別）

sei/2015）2019．1．2．

（https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/Kyushu/gyomu/

13）Bone Marrow Transplantation 2013：48：452︲8．

gyomu/hoken_kikan/todokede_jiko/koumoku_

14）自治医科大学附属さいたま医療センター血液科

betsu.html）2019．1．2．

（http://www.jichi.ac.jp/saitama︲sct/SaitamaHP.

10）東北厚生局．届出受理状況（届出項目別）（https://ﬁles/statmed.html）2019．4．11．

kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/gyomu/gyomu/

15）奈良浩之．競合のない回復期リハビリテーション

hoken_kikan/documents/201805koushin.html）

病棟における受療圏解析－三次地区医療センター

2019．1．2．の事例を通して．広島国際大学医療経営学論叢11）東海北陸厚生局．施設基準の届出受理状況（全体）（https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tokaihokuriku/

2018：11：1︲18．
16）国土交通省．国土地理院

全国都道府県市町村別

gyomu/gyomu/hoken_kikan/shitei.html）

面 積 調（https://www.gsi.go.jp/KOKUJYOHO/

2019．1．2．

OLD︲MENCHO︲title.htm）2019．2．24．

12）総務省統計局．国勢調査平成27年国勢調査

人口17） 社 会 保 険 研 究 所． 医 科 点 数 表 の 解 釈

等 基 本 集 計（https://www.stat.go.jp/data/koku-― 32 ―225︲32．

2018．4．