岸和田市勤労者互助会制度
事業のあらましと事務の手引き

岸和田市勤労者互助会〒596-8510 岸和田市岸城町７番１号
岸和田市役所別館４Ｆ
ＴＥＬ：072－423－8895
ＦＡＸ：072－423－8897
E-mail:info@kishwada-gojokai.jp
https://www.kishiwada-gojokai.jp/

目

次

一般的な事務手続きとその流れ… ……………………………… Ｐ１・２
１．入会案内… …………………………………………………… Ｐ３
２．入会・退会手続き等… ……………………………………… Ｐ４・５
３．入会金・会費… ……………………………………………… Ｐ６
４．各種事業の手続き等… ……………………………………… Ｐ７～１３《慶弔給付事業》… …………………………………………… Ｐ７・８
《健康維持増進事業》… ……………………………………… Ｐ９《余暇活動事業》… …………………………………………… Ｐ１０〜１２【主催事業】… ……………………………………………… Ｐ１０【旅行会社推奨ツアー】… ………………………………… Ｐ１０【斡旋利用補助】… ………………………………………… Ｐ１０【宿泊補助】… ……………………………………………… Ｐ１１【自己啓発事業】… ………………………………………… Ｐ１２《その他各種申込方法》… …………………………………… Ｐ１２《老後安定事業》… …………………………………………… Ｐ１２
申請書・申込書等… ……………………………………………… Ｐ１３～３０
加入申込書（様式第１号）……………………………………… Ｐ１３
事業所カード（様式第２号）…………………………………… Ｐ１４
会員カード（様式第３号）……………………………………… Ｐ１５
会員名簿（様式第４号）………………………………………… Ｐ１６
退会申出書（様式第８号）……………………………………… Ｐ１７
退会同意書（様式第９号）……………………………………… Ｐ１８
異動届（様式第11号）… ……………………………………… Ｐ１９
会員（事業所）変更事項届（様式第12号）… ………………… Ｐ２０
共済金給付申請書（様式第13号）… ………………………… Ｐ２１
健康管理費補助申請書… ……………………………………… Ｐ２２宿泊費補助申請書… …………………………………………… Ｐ２３
会員証再交付申請書… ………………………………………… Ｐ２４
休業証明書… …………………………………………………… Ｐ２５
利用券使用事業所登録申込書… ……………………………… Ｐ２６
利用券使用事業所登録申込書【記入例】……………………… Ｐ２７
各種イベント参加申込書… …………………………………… Ｐ２８
各種チケット・コンサート申込書… ………………………… Ｐ２９
旅行会社推奨ツアー等参加申込書… ………………………… Ｐ３０

一般的な事務手続きとその流れ
1 新規採用などの従業員等について、追加加入の申込を行なうとき②「異動届」｢会員カード｣を提出し、加入申込

互 助 会

事 業 所

従業員等

①加入申込のための｢会員カード｣の提出③加入承諾後、異動届（事業所控）｢互助会百科｣「会員証｣などを送付④「会員証｣などの配布

2 届け内容に変更があったとき（１）事業所の移転や事務取り扱い担当者の変更があったとき※変更したい事項によっては、添付書類が必要です。

互 助 会

事 業 所

｢会員（事業所）変更届｣の提出（２）会員の届出事項の訂正や変更があったとき②｢会員（事業所）変更届｣の提出※変更したい事項によっては、証明書類を添付してください。

互 助 会※変更したい事項によっては、添付書類が必要です。

事 業 所

従業員等

①変更内容の届出

3 会員および事業所の退会手続きを行なうとき（１）退職などにより、会員の退会手続きを行なうとき②「異動届」
と
「会員証」
を提出

互 助 会

事 業 所

従業員等

①
「異動届｣と｢会員証｣を添えて提出③異動承諾後、異動届（事業所控）を送付（２）死亡などにより、会員の退会手続きを行なうとき②「異動届｣と｢共済金給付申請書｣に「会員証」を添えて提出③異動承諾後、異動届（事業所控）を送付④過収会費の返戻⑤共済金の支払いと通知※死亡の場合は添付書類を要します。

互 助 会

事 業 所

従業員等

①｢異動届｣と｢共済金給付申請書｣に｢会員証｣を添えて提出（３）事業所の退会手続きを行なうとき②「退会申出書｣と｢退会同意書｣に「会員証｣を添えて提出

互 助 会

事 業 所

従業員等

①｢退会同意書｣と｢会員証｣を添えて提出③異動承諾後、異動届（事業所控）を送付④過収会費の返戻

1

4 慶弔金（共済給付金）の請求手続きを行なうとき③共済金の支払いと通知

全労済協会

②
「共済金給付申請書」に添付書類を添えて提出

全福センター④共済金の支払いと通知

互 助 会

従業員等

2

①
「共済金給付申請書」に添付書類を添えて提出

１．入会案内【入会できる方】
・岸和田市内の中小企業で働く従業員（パート含む）と事業主の方・その他、互助会に置いて適当と認められる方
  ただし、岸和田市暴力団排除条例第２条に規定する
  暴力団及び暴力団密接関係者でないこと。
【入会区分】
・事業所単位の団体加入【ご利用開始時期】
・入会書類を20日までにご提出いただいた場合、
  翌月1日からのご利用開始となります。
・入会書類を21日以降月末までにご提出いただい  た場合、翌々月1日からのご利用開始となります。
【ご利用対象者】（家族の範囲）・会員本人と登録家族になります。
（サービス内容により会員本人のみ対象となる場合もあります。）
登録家族の範囲

兄弟姉妹

父母

父母

本人

配偶者

兄弟姉妹

子

※

※生計が一で無い場合は除く【ご利用方法】
・各種サービスは、各会員様が直接お申込みください。
  （事業所対象のサービスは、事業所担当者からお申込みください。）【事業所担当者】
・新規採用者の追加入会・退職者の退会手続き。
  （その他異動・変更手続き）
・会費の納付・事業所対象サービスの取りまとめ。
・会報を事業所宛に送付しますので会員に配布してください。

キッシー君

バラッキー

ワダミンちゃん3２．入会・退会手続き等
入会・退会の手続きは毎月20日が締切です。
（事務局必着）※当月末退会、翌月1日入会【入会手続き】①必要書類に記入・押印の上、入会金を添えて互助会に提出（窓口持参・郵送）
入会時の必要書類
１．新規入会（事業所の新規入会）

２．追加入会（従業員の追加入会）

加入申込書（様式第１号）
事業所カード（様式第２号）
会員カード（様式第３号）
会員名簿（様式第４号）

会員カード（様式第３号）
異動届（様式第11号）※入会金として1人500円必要②加入承諾書（様式第５号）
・会員証・会費の振込用紙を郵送
・すべての必要書類を20日までに互助会事務局に提出（必着）した場合
  翌月1日が入会日となります。
・すべての必要書類を21日以降月末までに互助会事務局に提出（必着）した場合
  翌々月1日が入会日となります。
  ※必ず20日までに入会手続きしてください。
   （入会手続きが21日以降になりますと、翌々月1日からのサービス開始となります。）③お振込み（振込手数料必要）例）3月20日までに入会手続き完了 ⇒ 入会日：4月1日（会費4月・5月・6月分）
3月21日以降に入会手続き完了 ⇒ 入会日：5月1日（会費5月・6月分）【退会手続き】①必要書類に記入・押印の上、会員証を添えて互助会に提出（窓口持参・郵送）※未納会費がある場合は未納会費も添えて退会時の必要書類
１．事業所退会（事業所全体の退会）

２．従業員の退会（退職・死亡等）

退会申出書（様式第８号）
退会同意書（様式第９号）
会員証（全員）
未納会費あれば未納会費

異動届（様式第11号）
会員証
未納会費あれば未納会費②退会承諾書（様式第10号）を郵送
・すべての必要書類を20日までに互助会事務局に提出（必着）した場合
  月末日が退会日となります。
・すべての必要書類を21日以降月末までに互助会事務局に提出（必着）した場合
  翌月末日が退会日となります。
  ※末日付け退職等の場合は、必ず20日までに退会手続きしてください。
   （退会手続きが21日以降になりますと、翌月分までの会費が必要です。）③会費過納がある場合は退会手続き完了後お返しさせていただきます。
例）会費4月・5月・6月分納付済みの場合4月20日までに退会手続き完了 ⇒ 退会日：4月末日（5月・6月分お返しします）
4月21日以降に退会手続き完了 ⇒ 退会日：5月末日（6月分お返しします）

4

【事業所間異動手続き】（同系列のＡ社からＢ社に会員が異動になった場合）※この場合は、入会金は不要です。
①必要書類に記入・押印の上、会員証を添えて互助会に提出（窓口持参・郵送）
事業所間異動時の必要書類
異動届（様式第11号） ※異動前、異動後の会社共に必要
会員証※入会金不要②加入承諾書（様式第５号）を郵送
・すべての手続きが異動月の前月20日までに完了した場合
  異動前の会社：当月末日退会扱い。
  異動後の会社：翌月1日入会扱い。
・すべての手続きが異動月の前月21日以後に完了した場合
  異動前の会社：翌月末日退会扱い。
  異動後の会社：翌々月1日入会扱い。
例）3月20日までに異動手続き完了
異動前の会社（Ａ）⇒退会日：3月末日（会費3月分まで）
異動後の会社（Ｂ）⇒入会日：4月1日（会費4月・5月・6月分）
例）3月21日以降異動手続き完了
異動前の会社（Ａ）⇒退会日：4月末日（会費4月分まで）
異動後の会社（Ｂ）⇒入会日：5月1日（会費5月・6月分）【会員（事業所）変更事項手続き】（住所（所在地）
・氏名（事業主名）
・家族・電話番号等）①必要書類に記入・押印の上、提出（窓口持参・郵送）
会員（事業所）届出事項変更時の必要書類
会員（事業所）変更事項届（様式第12号）
その他必要書類
氏名変更の場合：会員証②氏名変更（結婚等）の場合は、会員証を再発行【会員証再発行手続き】①必要書類に記入・押印の上、提出（汚損（破損）の場合は、会員証添付）
会員証再発行時の必要書類
会員証再交付申請書
汚損（破損）の場合：会員証②会員証再発行5３．入会金・会費【入会金・会費】①入会金：５００円／会員１人につき入会時のみ②会

費：８００円／会員１人につき月額・ご負担方法は、事業主が1/2以上負担でお願いします。
・事業主が負担した入会金・会費は税法上、必要経費又は損金として処理できます。
【会費の請求】①新規・追加入会金・会費・追加入会時の会費相殺
  同事業所で入会・退会手続きを同時に行った場合、入会の際に必要な会費のうち、
  退会人数分の会費は相殺いたします。
②継続加入の会費
起算日の会員人数で１期毎（3ヶ月）に、前納していただきます。
対象月

起算日

納入期限

第1期

4 月・5 月・6 月

4月1日

4 月 10 日

第2期

7 月・8 月・9 月

7月1日

7 月 10 日

第3期

10 月・11 月・12 月

10 月 1 日

10 月 10 日

第4期

1 月・2 月・3 月

1月1日

1 月 10 日※納入期限が休業日の場合は、翌営業日
ご注意：会費を滞納されますと、一切のサービスが停止されます。また、退会となることもあります。

6

４．各種事業の手続き等《慶弔給付事業》【慶弔給付】①給付の申請・支給
事

由

発

生

結婚や子の入学など

書

共済金給付申請書（様式第13号）は、事務の手引の該当ページをコピーいただくか…
ホームページよりダウンロードしてください。
死亡弔慰金（会員本人）、見舞金、住宅災害見舞金の申請については、別途保険金請求書が必要となりますので事務局までお問い合わせください。

扌
申

請

扌
申請書の提出扌審査必要事項を記入・押印のうえ、添付書類をそろえて提出してください。
（郵便でも結構です。FAX不可。）
申請が適正かどうか審査します。（全労済協会へ送付）

扌
給 付 の 決 定

扌
給

付

口座振込
現金支給

申請者の指定された口座へ振込みます。…
印鑑を持参して互助会窓口でお受け取りください。

②給付金の返還
虚偽の申請、その他不正行為等により、共済給付金を受けた場合には、返還していただきます。
また、場合によっては会員の資格を失うことがあります。
③その他・給付事由発生時に会員であること。
・給付金請求の時効は給付事由発生から3年です。3年以内に申請がない場合は受給資格を失います。
・夫婦で会員の場合、該当の給付金はそれぞれ受給する資格があります。
・会員死亡のときの給付金の請求順位は、配偶者・子・父母・孫・祖父母及び兄弟姉妹の順です。
・会員死亡のとき、給付金受取人の印鑑が必要となります。
・出産の際は出産された病院名・名前のよみがな、入学の際は学校名をお知らせください。
・申請から給付まで1〜2ヶ月かかります。ご了承ください。
・死亡弔慰金（本人）、見舞金、住宅災害見舞金は「自治体提携慶弔共済保険

保険金請求書 兼 証明書〈一括用〉」の提出も必要となります。
・戸籍謄本などの証明書類は、全てのページを添付してください。
（証明発行日から1年以内有効です。）なお給付事由の確認に不要な部分は塗りつぶすなどの処理をしていただいても差し支えありません。
・戸籍謄本などの証明書類は、事由発生日以降に発行したものを添付してください。

7

【給付金の内容】
共済事由
結添付する証明書類（コピー可）

30,000円 戸籍謄（抄）本、婚姻受理証明書等いずれか

婚

祝金

結婚記念
（25年）

10,000円

戸籍謄（抄）本・満25年経過した後に発行したもの

出

16,000円

戸籍謄（抄）本、出生届受理証明書、母子手帳（出生届出済証明）等いずれか

産
入学

小学校
中学校

10,000円 就学通知書、在学証明書、健康保険証等
10,000円 いずれか

死亡弔慰金

会員本人

疾病に ７１歳未満
よる死亡 ７１歳以上（死体検案書）と100,000円 死亡診断書請求者との続柄が確認できる戸籍謄本50,000円 ※別途保険金請求書が必要

不慮の事故による死亡

150,000円 上記に加え、不慮の事故証明書

交通事故による死亡

250,000円 上記に加え、交通事故証明書

配偶者の死亡100,000円

子の死亡

40,000円

親の死亡（配偶者の親も含む）

12,000円

同居親族の死亡（住宅災害が原因）

10,000円

後遺障害
見舞金
傷病

住宅災害見舞金

火災等

上記に加え、住宅災害が原因と確認できる証
明書

医師の後遺障害診断書と交通事故（1級～14級）後遺障害 250,000円～
交通事故証明書
等級表による。
10,000円※別途保険金請求書が必要
休業14日以上30日未満

15,000円

休業30日以上60日未満
休業90日以上120日未満

30,000円 医師の診断書または健康保険などの傷病手当の請求書と35,000円
事業主の休業証明書（原本に限る）50,000円 ※別途保険金請求書が必要

休業120日以上

55,000円

損害程度（50%以上）100,000円

損害程度（30%以上50%未満）

70,000円

損害程度（20%以上30%未満）

50,000円

休業60日以上90日未満

慰労金

損害程度
（20%以上70%未満）

関係官庁の罹災証明書
20,000円 修理業者による見積書
30,000円 写真※別途保険金請求書が必要
15,000円

損害程度（20%未満）  3,000円

床上浸水

6,000円

１０年

10,000円

２０年

20,000円 互助会にて確認、会員に連絡

３０年30,000円

損害程度（70%以上）

永年在会

死亡診断書
（死体検案書）と会員との続柄が確認できる戸籍謄（抄）本

医師の後遺障害診断書と不慮の事故（1級～14級）後遺障 150,000円～
不慮の事故等証明書
害等級表による。
6,000円※別途保険金請求書が必要

損害程度（20%未満）

自然災害

8

給付額
（円）

《健康維持増進事業》【健康管理事業】①補助金の申請・支給
受

診受診者名・受診日・受診機関・受診内容（人間ドック・脳ドック・健康診断等）
・受診料が明記されている領収書をもらってください。

書

健康管理費補助申請書は、事務の手引きの該当ページをコピーいただくか、ホームページよりダウンロードしてください。

扌
申

請

扌
申請書の提出扌審査必要事項を記入・押印のうえ領収書（コピー可）を添えて提出してください。
（郵便でも結構です。FAX不可。）
申請が適正かどうか審査します。

扌
給 付 の 決 定

扌
給

付

口座振込
現金支給

申請者の指定された口座へ振込みます。
…
印鑑を持参して互助会窓口でお受け取りください。

②補助の内容
区

分

対

象

者

補

助

額

成人病予防検診又は一般健康診断

35 歳以上の会員

年度につき１回

3,000 円人間ドック又は脳ドック

35 歳以上の会員

年度につき 1 回

5,000 円③その他
・受診日に会員であること。
・申請の時効は受診日から1年です。
1年以内に申請がない場合は受給資格を失います。
・医療機関の指定はありません。
【家庭用常備薬等の斡旋】
家庭用常備薬等を年2回斡旋いたします。
会報で案内いたします。
事業所で取りまとめの上、お申込み・お支払いください。

9《余暇活動事業》【主催事業】
近畿ブロック共同事業・おおきにNet共同事業・ボウリング大会等
事業内容・申込方法は会報に掲載します。
各種イベント参加申込書に記入のうえFAXでお申込みください。
※各種イベント参加申込書は事務の手引きの該当ページをコピーしていただくか
ホームページよりダウンロードしてください。
【旅行会社推奨ツアー】
ツアー内容は会報に掲載します。
旅行会社推奨ツアー等参加申込書に記入のうえ旅行会社に直接FAXでお申込みください。
※旅行会社推奨ツアー等参加申込書は事務の手引きの該当ページをコピーしていただくかホームページよりダウンロードしてください。
【斡旋利用補助】①割引チケット情報
各種チケット・コンサート申込書に記入のうえ互助会事務局までFAXまたはLINEのトークからお申込みください。
※各種チケット・コンサート申込書は事務の手引きの該当ページをコピーしていただくか、ホームページよりダウンロードしてください。
※チケット購入後の払い戻しはできません。
※互助会料金は、料金改正等がありますので会報をご覧ください。
②観劇・コンサート等のチケット斡旋
各種チケット・コンサート申込書に記入のうえ互助会事務局までFAXまたはLINEのトークからお申込みください。
※各種チケット・コンサート申込書は事務の手引きの該当ページをコピーしていただくか、 ホームページよりダウンロードしてください。
※お申込みいただいた各種チケットは、キャンセル・返券はできません。
③各種スポーツ観戦チケットの斡旋
各種チケット・コンサート申込書に記入のうえ互助会事務局までFAXまたはLINEのトークからお申込みください。
※各種チケット・コンサート申込書は事務の手引きの該当ページをコピーしていただくか、 ホームページよりダウンロードしてください。
※お申込みいただいた各種チケットは、キャンセル・返券はできません。

10

【宿泊補助】互助会独自の補助事業
施設に宿泊された場合、互助会に補助申請をしてください。補助金を支給します。
①補助金の申請・支給
申

請

書

↓
宿

泊
↓

宿泊費補助申請書は、事務の手引きの該当ページをコピーしていただくか、
ホームページよりダウンロードしてください。
会員名宛の領収書を発行してもらうか、宿泊施設で宿泊費補助申請書の【宿泊証明書】欄に会員本人の宿泊証明をもらってください。
宿泊費補助申請書に必要事項を記入・押印の上、申請書の提出

会員名宛の領収書（コピー可）を添えて提出してください。
※領収書の宛名が会員本人でない場合は、宿泊証明書が必要です。

↓
審

査
↓

申請内容が適正かどうか審査します。
その際、宿泊施設に確認することもあります。ご了承ください。

給付の決定
↓
給

付

口座振込

申請者の指定された口座へ振込みます。

現金支給

印鑑を持参して互助会窓口でお受け取りください。

②補助の内容会員

年度１泊

３，０００円③その他
・宿泊日に会員であること。
・申請の時効は宿泊日から1年です。
1年以内に申請がない場合は受給資格を失います。
・宿泊施設の指定はありません。
【注意事項】
・以下は対象外です。
飛行機・船舶・列車・バス等交通機関による宿泊、キャンプ場・ネットカフェ等宿泊施設を有しない施設の宿泊。
・申請内容について、お電話にて確認することがあります。また、宿泊施設にも確認することもあります。
ご了承ください。

11【自己啓発事業】
各種セミナー・教室の開催
ビジネスマナーセミナーや料理教室、ヨガ、ガーデニングなどいろいろな教室を開催します。
詳細は会報に掲載します。各種イベント参加申込書に記入のうえFAXでお申込みください。
※各種イベント参加申込書は事務の手引きの該当ページをコピーしていただくかホームページよりダウンロードしてください。
通信・通学講座
会員割引施設多数あります。詳しくはホームページをご覧ください。
全福センター

http：//www.zenpuku.or.jp
ログインID：*****

パスワード：*****（半角小文字アルファベットで入力）
おおきにNethttp://www.l-osaka.or.jp/fukushi-kyousai/okini-net/《その他各種申込方法》【全福センター（全福市場）】
全福センターの割引宿泊施設やレジャー施設、新規契約施設などお得な情報が盛り沢山。
ホームページ

http：//www.zenpuku.or.jp
ログインID：*****

パスワード：*****※ログインIDとパスワードは半角小文字アルファベットで入力【おおきにNet】
会員証を提示すると割引となる施設の情報など。
ホームページ

http://www.l-osaka.or.jp/fukushi-kyousai/okini-net/《老後安定事業》【中小企業退職金共済制度】
中小企業退職金共済(中退共)制度は、昭和34年に国の中小企業対策の一環として制定された「中小企業退職金共済法」に基づき設けられた制度です。中小・零細企業において単独では退職金制度をもつことが困難である実情を考慮して、中小企業者の相互扶助の精神と国の援助で退職金制度を確立し、これによって中小企業の従業員の福祉の増進と雇用の安定を図り、ひいては中小企業の振興と発展に寄与することを目的としています。この制度は、独立行政法人勤労者退職金共済機構(機構)中小企業退職金共済事業本部(中退共本部)が運営しています。
加入条件、退職金額等、詳しくは中退共のホームページをご覧ください。
中小企業退職金共済制度ホームページ http://chutaikyo.taisyokukin.go.jp/※申込用紙は、岸和田市勤労者互助会までご請求ください。

12

所

在

地

13

※事業所番号14

15

事業所番号16

岸和田市勤労者互助会

会長

様

事 業 所 番 号
所

事

在

業

地

主

名

（個人の場合、⑵の書類は不要です。
）
⑴
⑵

退

会

同

意

書

17

事業所番号18

19

岸和田市勤労者互助会

会長

様

事業所番号
または

会員番号
事業所名
代表者名
または

会員氏名
※自署の場合は押印不要

下記事項について、変更がありましたので、届けます。

事業主名（会員氏名）

20

所在地（会員住所）

岸和田市勤労者互助会

会長

様※自署の場合は押印不要

21

健 康 管 理 費 補 助 申 請 書
下記のとおり健康管理費補助金の交付申請をいたします。
人間ドック・脳ドック
利

用

受
補

施

設

診
助

名
日

金

年

月

日

〜

年

月

日

５，０００円

額

成人病予防検診・一般健康診断
利

用

受
補

施

設

診

名
日

助

金

額

年

月

日

年

月

日

３，０００円岸和田市勤労者互助会会長 様
事業所名
会員番号
印
○

申請人（会員）※自署の場合は押印不要

受取方法
金
フ

融
リ

口
口

機

関
ガ

座
座

名

①口座振込方式
銀行

ナ

名
番

号

当座、普通

必要書類として健康管理費の領収書を裏面に添付いたします。

22②現金受取方式
本、支店

宿泊費補助申請書
年
岸和田市勤労者互助会会長

月

日

様
事業所名
会員番号
会 員 名

㊞
※自署の場合は押印不要

下記のとおり宿泊費補助金の交付申請をします。
宿泊施設名
宿

泊

日

年

月

日

１．口座振込（振込先記入）

金 融 機 関預 金 種 別年

月日

３，０００円補 助 金 額
受 取 方 法～２．現金受取（互助会窓口渡し）
銀行

普通

支店

口座番号

当座

※フリガナ
口 座 名 義【 提 出 書 類 】 ※ ① または ② のいずれか① 会員名宛の領収書（コピー可）【宿泊証明書】② 宿泊証明書（下記の証明書）※宿泊施設記入欄（お手数ですがご証明願います）

下記のとおり宿泊したことを証明する。
宿 泊 期 間

年

月

日

～

年

月

日

宿泊者氏名
(宿泊先証明印)

連 絡 先 (TEL)

担 当 者

23

※自署の場合は押印不要

24

休

業 証 明 書

会員住所
会員氏名
生年月日

休業期間

自）

年

月

日

至）

年

月

日

（

日間）

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

日

事業所名

事業主名

㊞

25

※コピーしてお使いください
この様式で、FAX又は郵送で互助会事務局までお申し込みください。

利用券使用事業所登録申込書
年月日

岸和田市勤労者互助会 様
事業所名
代表者名

印

このたび、岸和田市勤労者互助会主催事業の業種別利用補助券提携事業所として登録いたします。

事業所番号
事業所住所
事業所名
代表者氏名
連絡先
担当者
業種名

1 経営・税務・年金・保険

2 建設・不動産・リフォーム

4 工業・産業・業務用

5 教育・育児

9 レストラン・食品全般

10 印刷・広告・写真

3 病院・健康・薬・科学

6 引越し・運送

13 電話・電気・ガス・水道 14 車・バイク・スポーツ

11 趣味・ペット・園芸

15 その他取扱商品等

貴事業所でできるサービス（割引等）があれば記入してください。

ご意見

26

7 コンピュータ

8 ライフ・冠婚葬祭

12 ファッション・和装・美容記入例※会社角印の無い場合は代表者印のみ押印

利用券使用事業所登録申込書
会社角印

令和元年 5月 1日

岸和田市勤労者互助会 様
代表者印

印
事業所名

（株）互助会

代表者名

代表取締役 岸 城 太 郎 印

このたび、岸和田市勤労者互助会主催事業の業種別利用補助券提携事業所として登録いたします。

事業所番号

××××

事業所住所

〇〇町××－××

事業所名（株）互助会

代表者氏名

岸 城 太 郎連絡先

TEL：072-423-8895 FAX：072-423-8897

担当者

岸 城 花 子

業種名

飲食業（和食）※ 下記の中から該当するものを選んでください。
1 経営・税務・年金・保険

2 建設・不動産・リフォーム

4 工業・産業・業務用

5 教育・育児

9 レストラン・食品全般

10 印刷・広告・写真

3 病院・健康・薬・科学

6 引越し・運送

13 電話・電気・ガス・水道 14 車・バイク・スポーツ

7 コンピュータ

11 趣味・ペット・園芸

8 ライフ・冠婚葬祭

12 ファッション・和装・美容

15 その他取扱商品等 （詳しくお書きください。）
和食（コース料理・なべ料理・一品）

貴事業所でできるサービス（割引等）があれば記入してください。
利用券１枚につき、生ビール・日本酒・ウーロン茶のうち1杯サービス
料金の５％割引ご意見27

受 付 印イ ベ ン ト 名

事 業 所 名

イベント日

時

間

住 所 （案内・請求書等送付先）※グループ代表者宛にお送りします。
会社・自宅

グループ代表者名

NO

28

会員番号

グループ代表者の当日連絡先

参加者名(フルネーム漢字)

生年月日

年齢

※互助会使用欄

性別

区分

1

会
員
登録家族
一
般

2

会
員
登録家族
一
般

3

会
員
登録家族
一
般

4

会
員
登録家族
一
般

5

会
員
登録家族
一
般

6

会
員
登録家族
一
般

TEL

072-423-8895

FAX

072-423-8897

596-8510〒
岸和田市岸城町７番１号 岸和田市役所別館４Ｆ
岸和田市勤労者互助会 宛

備考

受

事

業

所

名

付

印

昼間連絡が取れる連絡先電話番号
会社 ・ 自宅 ・ 携帯

受取方法
どちらかに○
NO 会員名(フルネーム漢字)

チケット(公演)名券種

窓口 ・ 郵送
枚数

備

考 (公演日・時間等)

1

2

3

4

5

6

7

TEL

072-423-8895

FAX

072-423-8897〒
596-8510
岸和田市岸城町７番１号 岸和田市役所別館４Ｆ
岸和田市勤労者互助会 宛

29

事

業

ツ

ア

所

名

ー

名

住

ツアー日程

時

間

所 （案内・請求書等送付先）※グループ代表者宛にお送りします。

会社・自宅

グループ代表者名

NO

30

会員番号

グループ代表者の当日連絡先

参加者名(フルネーム漢字)

生年月日

年齢

※互助会使用欄

性別

区分

1

会
員
登録家族
一
般

2

会
員
登録家族
一
般

3

会
員
登録家族
一
般

4

会
員
登録家族
一
般

5

会
員
登録家族
一
般

6

会
員
登録家族
一
般

備考