医療法人久仁会
やまかみ訪問看護ステーション利用契約書様（以下「利用者」といいます。）と医療法人久仁会が営むやまかみ訪問看護ステーション（以下「当事業所」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う訪問看護サービスについて、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条

当事業所は、要介護状態（介護予防訪問看護にあっては要支援状態）と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の 期間、訪問看護（介護予防訪問看護）を提供し、一方、利用者及び代理人 は、当事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払う ことについて取り決めることを、本契約 の目的とします。
（適用期間）
第２条

本約款は、利用者が訪問看護（介護予防訪問看護）利 用契約書を当事業所に提出した以降から効力を有します。但し、代理人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２

利 用 者 は､前 項 に 定 め る事 項 の 他､本 契 約 の 改 定が 行 わ れな い 限り ､初回 利 用 時の利用契約書提出をもって､繰り返し訪問看護（介護予防訪問看護）を利用することができるものとします｡（利用者からの解除）
第３条

利用者及び代理人は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより 、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本契約 に基づく訪問看護（介護予防訪問看護）利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び代理人は､速やかに当事業所及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします｡
但し､利用者が正当な理由なく､訪問看護（介護予防訪問看護）実施時間中に利用中止を申し 出た場 合に つい ては､原則､基本料 金及 びその 他ご利 用いた だ いた費 用を当 事業所にお支払いいただきます｡（当事業所からの解除）
第４条

当事業所は、利用者及び代理人に対し、次に掲げる場合には、本契約 に基づく訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの利用を解除・終了することができます。

①

利用者が要介護認定において自立と認定された場合②

利用者が介護保険施設に入所した場合③

利用者が死亡した場合
- 1 -

④

利 用者 及び 代理人 が､本契 約 に 定める 利用 料金を ２か 月分 以上滞 納しそ の支 払いを督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合⑤

利用者又は代理人が、当事業所、当事業所の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥

天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合（利用料金）
第５条

利用者及び代理人は、連帯して、当事業所に対し、本契約 に基づく訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの対価として、 利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２

当事業所 は、利用 者及び代理 人 が指定す る送付先に対 し、前月 料金の合計額 の請求書及び明細書を、毎月１０日以降に発行し、所定の 方法により交付する。利用者及び代理人は、連帯して、当法人 に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
（※日々支払う方法でも可）３

当事業所は、利用者又は代理人 から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は代理人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第６条

当事業所は、利用者の訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。

２

当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧 、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、代理人その他の者 に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第７条

当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は代理人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を 定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
①

サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等②

居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③

利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④

利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤

生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
- 2 -（緊急時の対応）
第８条

当事 業所は、 現に訪問看護 を行なっ ているときに 利用者に 病状の急変が 生じた場 合には、必要に応じて 臨時 応急の手当を行な うと 共に、速やかに主 治医 に連絡を行い、指示を求める等の必要な措置を講じます。

２

前項のほ か、訪問 看護利用中 に 利用者の 心身の状態が 急変した 場合、当事業 所は 、利用者及び代理人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第９条

サービス提供等により事故が発生した場合、当事業所は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２

主治医に連絡を行い、指示を求めます。

３

前２項のほか、当事業所は利用者の家族等利用者又は代理人 が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）
第10条

利用者及び代理人は、 当事業所の提供する訪 問看護（介護予防訪問 看護）に対して の要望又は苦情等について、管理者に申し出ることができます。当事業所は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。

（賠償責任）
第 11 条

訪問看護（介護予防訪問看護）の提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２

利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者及び代理人は、連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）
第 12 条

この契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は代理人と当法人が誠意をもって協議して定めることとします。

- 3 -本 契 約 の 締 結 を 証 す る た め 、 本 書 を 2 通 作 成 し、利用者、事業者が署名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。
契約締結日

令和年月日

契約者氏名
事業者
事業者名

医療法人久仁会
介 護 保 険 事 業 者 指 定 番 号 （3670200017）

住所

代表者名

指 定 都 道 府 県 名 （徳島県）

徳島県鳴門市鳴門町土佐泊浦字高砂 205 番地 29
理事長

山上敦子

印

利用者
住所

氏名印

（代理人）
住所

氏名

印

【本契約第５条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏

名

・住所

（続柄・電話番号【緊急時の連絡先】
氏名
主治医
連絡先

電話番号

氏名
ご家族
連絡先

電話番号- 4 -）