一般競争（指名競争）参加資格審査申請書記入要領

令和４・５・６年度（2022・2023・2024 年度）において東京かつしか赤十字母子医療セン
ター一般競争（指名競争）参加資格審査申請書を提出しようとするものは、以下の記入要領
を精読のうえ、誤りの無い様に記入し、提出すること。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（１）申請日東京かつしか赤十字母子医療センターへの申請であることを確認し、申請日（郵送日でも可）を記入すること。
（２）住所、商号等
住所は、本社機能を有する拠点の住所を記入し、商号は、登記と同じ商号を記入すること。それぞれフリガナを記入すること。
また、過去の登録については、平成 31・32・33 年度（2019・2020・2021 年度）において有効な資格を有している者は、継続を選ぶこと。
※法人の場合、住所は登記事項証明書の「本店住所」の記載の通りに記入すること。
※平成 28・29・30 年度に認定を受けたが、平成 31・32・33 年度（2019・2020・2021 年度）に認定を受けていない場合は「新規」を選ぶこと。
（３）代表者名
役職については、登記事項証明書の「役員に関する事項」に記載されている、代表権のある役員の役職名を記入すること。
代表者氏名については、登記事項証明書の「役員に関する事項」に記載されている、代表権のある役員の氏名を記入し、代表者の印鑑(契約書押印の際に使用する印鑑)を押印すること。
なお、契約行為者が代表者以外である場合は、日本赤十字社における契約行為の一切を委任する旨を記入した委任状を添付書類として提出すること。
※委任状の様式については任意とするが、委任者、受任者の記名押印、委任事項及び委任期間について記入すること。
（４）申請担当者名、電話番号等申請する法人に属する担当者を記入すること。
なお、担当者名については申請内容の確認等で連絡をする可能性があることから、申請書類の作成者を記入することが望ましい。
また、部署・役職及びフリガナについては、必ず記入すること。
（５）製造・販売等の実績

ア

前年度決算
直前の財務諸表の損益計算書の「売上高」に該当する額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
イ 前々年度決算「前年度決算」よりさらに１年前の財務諸表の損益計算書の「売上高」に該当する額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
ウ 前２ヵ年間の平均実績高
上記ア「前年度決算」及びイ「前々年度決算」に記入した数字の平均を千円単位（平均を算出した際に小数点以下の数字が生じた場合は四捨五入）で記入すること。
※個人企業から会社組織に移行した場合又は他の企業体を吸収した場合は、移行・吸収前の企業体の実績（ただし、申請者が行っている事業に関わるものに限る。）を含めた金額を記入すること。
※分社した場合は、分社前の企業体で該当する事業の実績のみの金額を記入すること。
※公益法人の場合は、会費収入、補助金収入等を除き、法人の事業活動によって得た収入（受託事業収入等）のみを記入すること。
※新規設立法人等で２年度分の決算実績がない場合は、以下のように記入すること。
（ア）「前々年度決算」がなく、「前年度決算」が 12 ヵ月分又は 12 ヵ月に満たない月数の場合は、「前年度決算」の欄へ直前に確定した決算の「売上高」を記入し、「前々年度決算」においては、記入しないこと。
なお、「前２ヵ年間の平均実績高」の欄には、前年度決算の売上高と同額を記入すること。
（イ）「前々年度決算」及び「前年度決算」が 12 ヵ月に満たない月数の場合は、前々年度決算及び前年度決算の欄にそれぞれの金額を記入すること。
なお、「前２ヵ年間の平均実績高」の欄には、以下の計算で求められる数値を記入すること。
【（前年度決算＋前々年度決算）÷決算期間の延べ月数×12 ヵ月】（６）自己資本額
申請書に、登記事項全部証明書及び貸借対照表を確認の上、以下を参考にして自己資本額を千円単位（百円以下四捨五入）で記入すること。
（７）経営状況ア 流動資産直前の財務諸表の貸借対照表から「流動資産」を記入すること。
イ 流動負債直前の財務諸表の貸借対照表から「流動負債」を記入すること。
ウ 流動比率下記の式で算出した数値を記入すること。
なお、小数点以下は四捨五入すること。
【流動資産÷流動負債×100％】（８）営業年数
申請書の添付書類である履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書に記載の設立年月日（個人の場合は、創業年月日）から計算した満年数を記入すること。
（９）常勤従業員数
常勤役員を含む常勤従業員の人数を記入すること。
なお、パート（フルタイム含む）やアルバイトは含まないこと。
（10）希望する資格の種類
公示の「別表１．業種及び調達物品等の種類等」に従い、希望する資格の種類を選択（複数選択可）して□欄に○印を記入すること。次に、選択した□の種類ごとに扱っている営業品目を選択（複数選択可）し、□に○印を記入すること。
※「130 その他」、「230 その他」及び「319 その他」の項目については、安易に選択をせず、他の資格番号に該当しない内容を申請する場合にのみ選択すること。その際は必ず括弧内に事業内容を記入することとし、括弧内に記載がない場合は資格を付与しないこと。
※建設工事の申請において、経営事項審査結果通知書に総合評定値（Ｐ）がない業種は資格として認定されないこと。
（11）有資格者数
ア 有資格者数「設計・測量」の資格を選択した場合は、当該項目における表の区分に従い該当する有資格者数を記入すること。営業にあたっての許可・認可等を受けている事業の資格が同表に該当しない場合は、空欄に追加すること。
なお、１人で複数の資格を有している者がある場合は、重複して計上すること。
ただし、１、２級、士、士補の資格を有している者がある場合は上位の者のみ計上し、協力関係にあっても別の法人の職員は含めないこと。
イ 有資格者総数
総数の欄には、上記アの「有資格者数」の総数を記入すること。
（12）設備の額及び規模「物品の製造」の資格を選択した場合は、直前の財務諸表の貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の金額であること。
）から該当する金額を記入すること。
ア

機械装置類「機械装置」の金額を記入すること。

イ

運搬具類

「車両運搬具」の金額を記入すること。
ウ

工具・その他「構築物」、「工具器具」及び「備品」、「建設仮勘定」並びに「その他」の合計金額を記入すること。
（土地、建物（その付帯設備含む）は含まないこと。
）
エ

規模及び概要該当資格にかかる自社の主要設備を記入すること。
※物品の製造を希望する場合で、貸借対照表に「リース資産」の項目を設けている場合、リース資産を機械装置類等の額として計上することが可能である。計上する場合は、具体的な設備内容を判断するため、機械設備や車両等のそれぞれの資産額がわかる書類又はリース残額が確認できる書類、減価償却に関する明細書等を提出すること。
なお、貸借対照表に記載のないものは、別途明細があっても計上しないこと。

（13）過去３ヵ年の契約実績
申請日から過去３年間の「官庁等」、「民間」、「赤十字」の契約実績をそれぞれ上位３件まで記入すること。
ア 件名
契約書等記載の件名を記入すること。
イ 発注者名
契約書等記載の発注者名を記入すること。
ウ 契約年月日
契約書等記載の契約年月日を記入すること。
エ 契約金額契約書等記載の契約金額（消費税込み）を記入すること。単価契約の場合は、契約履行後の実際の請求金額（年額）あるいは、推定総金額（年額）を記入すること。
※申請日から過去３ヵ年以内に契約締結日が含まれる契約実績が対象であること。
※発注者名または契約金額について公開ができない場合は、「非公表」と記入すること。
※当該項目は、競争入札参加資格の等級・順位の格付には影響しないこと。