重要事項説明書
１． 当事業所は富山市指定の認知症対応型共同生活介護サービスです。
（介護予防サービス含む）（事業所番号 1690100936 ）２． 当事業所では、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、指定を受けた当該事業所において認知症のあるご利用者が家庭的な環境のもとで、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう各種サービスを提供します。事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健、医療、福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
３． 事業の実施地域
富山市内
４． 営業日及び営業時間は、次の通りです。
日曜日から土曜日
午前 0 時～午後 12 時
５． 利用料等（365 日 24 時間体制）

原則としてお支払いは① 郵貯銀行での自動引き落とし（手数料 10 円 翌月 17 日引落し）② 北陸銀行での自動引き落とし（手数料 110 円 翌月 22 日引落し）③ 郵貯銀行か銀行でのお振り込み（翌月 17 日まで振込み）
上記のいずれかとなります。
※食事のキャンセルにつきましては、2 日前までのキャンセル申し入れがない場合は料金が発生します。
※介護負担割合によって料金が変わる可能性があります。
６．非常災害対策
事業者は、非常災害その他緊急の事態に備え、常に関係機関と連絡を密にし必要な措置を講じます。
また、洪水、巨大地震などの場合に必要に応じて、一時的に帰宅のご協力をお願いする場合があります。
７．損害賠償保険の有無
当事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 東京海上日動火災保険
保険名
居宅介護事業者賠償責任保険
８．苦情相談①苦情相談窓口
当事業所に対する苦情等がありましたら、（076-464-6738）までお申し出下さい。
苦情受付担当
職名、管理者 太田 明憲
苦情解決責任者 職名、代表
村野 秀治
富山市介護保険課

所在地
電話番号

富山市新桜町７番３８号
０７６－４４３－２０４１

国民健康保険団体連合会

所在地
電話番号

富山市下野宇野豆田９５５－３
０７６－４３１－９８２７

富山県福祉サービス運営適正化委員会所在地
富山市安住町５－２１
電話番号
０７６－４３２－３２８０②苦情に関する体制及び手順⑴ 苦情があった場合は、直ちに利用者やその家族と連絡をとり、事情を聴衆し、苦情の内容を整理する。
⑵ 担当者は、その場で対応可能なものであっても、管理者に相談した上で利用者などに対応する。
⑶ 管理者は、担当者及び、他の従業者と苦情の処理に向けた検討会議を開催し協議する。
⑷ 検討会議の結果を踏まえ、処理対応内容を纏める。
⑸ 管理者は、原則として翌日までに従業員に指示する。

⑹ 苦情処理台帳を作成し、処理結果を記載するとともに再発防止に努め且つ役立てる。
９．事故発生時の対応
事業者は、利用者が訪問介護の実施中に病状に急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかに主治医または事業所連携医に連絡する等の措置を講ずる。
また必要に応じ、緊急車両を要請する。
１０．秘密保持
1. 事業所の職員は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密保持を厳守する。
2. 職員であった者が、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことの無いよう、必要な処置を講ずる。
１１．勤務体制
管理者 1 名（兼務）、計画担当責任者１名、看護師 1 名以上、介護職員 8 名以
上

１２. 虐待 防止に つい て事 業所 は、ご利用 者の 人権 の擁護・虐 待の 防止 等のた め、指針 を整 備
し 責任 者を設 置す る等 必要 な体制 の整 備を 行う ととも に、その 従業 者に 対し 、虐 待防 止を啓 発・普及 する ための 研修 を実施 する 等の 措置 を講 じま す。
① 事業 所はご 利用 者が 成年 後見制 度を 利用 でき るよう 支援 を行 います。
② 当該 事業所 従業 者又 は養 護者（現に 養護 して いる家 族・親族・同 居人 等 ）によ る虐 待を受 けた と思わ れる 利用 者を 発見し た場 合は 、速やか に、 これを 市町 村に 通報 します 。
③ 虐待 防止の ため の対 策を 検討す る委 員会 を定 期的に 開催 し、その結果 につ いて従 業者 に周 知徹 底を図 りま す。
④ 事業 所は次 の通 り虐 待防 止責任 者を 定め ます 。
役 職： 管理者

氏 名： 太田 明憲

１ ３. 感染 症対策 につ いて事 業所 におい て感 染症 が発 生し、 又は まん 延し ないよ うに 、次 に掲
げ る措 置を講 じま す。
① 事業 所職員 等の 清潔 の保 持及び 健康 状態 につ いて、 必要 な管 理を行 いま す。
② 事業 所の設 備及 び備 品等 につい て、 衛生 的な 管理に 努め ます 。
③ 事業 所にお ける 感染 症の 予防及 びま ん延 の防 止のた めの 対策 を検討 する 委員会 をお おむ ね６ 月に１ 回以 上開 催す るとと もに 、そ の結果 につ いて、 従業 者に 周知 徹底し てい ます 。

④ 事業 所にお ける 感染 症の 予防及 びま ん延 防止 のため の指 針を 整備し てい ます。
⑤ 従業 者に対 し、 感染 症の 予防及 びま ん延 防止 のため の研 修及 び訓練 を定 期的に 実施 しま す。
１ ４. 業務継続に向けた取り組みについて①感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する 認知症対応型共同生活介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
②従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１ ５. ハラスメント対策について①事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。
②利用者が事業者の職員の職員に行う、暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止しま す。
１６．第三者評価の実施なし
事業所の自己評価を運営推進会議に報告し評価を受けている。
実施した直近の年月日：令和 ６年 ４月３０日
評価結果の開示状況：ホームページにて開示

グループホーム「ふる里の風」〒９３０－０９９２ 富山市新庄町２丁目９番４３号
TEL：０７６－４６４－６７３８
FAX：０７６－４６４－６７３７
事業所名称
グループホーム「ふる里の風」
管理者
太田明憲（住所 富山市新庄町２－９－４３）
法人名 株式会社 ビレッジ・フィールド代表取締役 村野秀治（住所 富山市住吉町２－６－１９）
サービスの提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
グループホーム「ふる里の風」
説明者氏名
私は、利用契約書および本書面により、事業者から認知症対応型共同生活介護についての重要事項の説明を受けました。
令和年月日
住所
利用者

（家族代表者又は代理人印

住所
氏名

続柄印）

認知症対応型共同生活介護サービス契約書（介護予防サービス含む）（事業所番号 1690100936 ）
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法に従い、個人の歴史や生活スタイルを重視しながら、利用者が有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を行うことによって役割や、やりがいを持ち、住み慣れた地域で過ごせるように支援することを目的とします。
第２条（契約期間、解除）
本契約の有効期限は、契約締結の日からその年の１２月３１日までとする。但し、契約期間満了の日の１０日前までに利用者からの契約終了の申し入れがない場合には、本契約同条件にて更新されるものとします。また、契約期間中であっても、利用者の意思により途中で契約を打ち切ることに、事業者はいつでも応じることとする。また、事業者は利用者が他の利用者、サービス従業者に対し生命、身体、財物、信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、改善が見込めない場合は契約を解除することができる。
第３条（認知症対応型共同生活介護計画の作成 変更）
１．事業者は計画作成担当者が作成した認知症対応型共同生活介護計画（ケアプラン）に沿ってサービスを実施します。
２．事業者は認知症対応型共同生活介護計画（ケアプラン）について、利用者またはその家族に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
３．事業者は計画作成担当者と連携を密にし、利用者の心身及び生活環境に変化がないかを定期的に確認し、認知症対応型共同生活介護計画（ケアプラン）に変更がある場合には書面にてその内容を利用者に伝えるものとする。
第４条（サービス内容）
9 人 1 ユニットとして、出来る限り家庭に近い環境で、入居者の能力に応じてそれぞれが料理や掃除などの役割を持ちながら、自立した生活を送ります。
食事準備、片づけ、清掃、洗濯など日常生活での作業やリクリエーション、機能訓練も入居者の意思を尊重しながら進めていきます。
また、歩行、入浴、食事、着脱など介助が必要な場合は、介護職員が寄り添いながら生活支援を行います。
5:30～

起
床、バ
イタル
測
定

6： 30
～

7： 30
～

8： 15
～

9： 00
～

朝
食
準備

朝
食

朝
食
片づ
け

団静体養
操、、 入
機浴
能、
訓清練掃
な 、
ど 外
出、買
い物、散
歩、
花壇
作業
、集

（作業
できる
方は参
加
していただ
きます）

（作業
できる
方は参加
していただ
きます）

11： 00 12： 00 12： 45 13： 00～～～～

加（し 曜て 日
い にた よだ り
き 内ま 容す は） 変
わります）
（身体状況に合せて参

昼食
準備

昼食

昼食
片
づ
け

団静
体養
操、、 入
機浴
能、
訓清
練掃
な 、
ど 外出、
買
い物、散歩、
花壇
作業、
集

17： 00 18： 00 18： 45 19:00～～～～

加（し 曜て 日
い にた よだ り
き 内ま 容す は） 変
わります）
（身体状況に合せて参

夕食
準備

夕食

夕食
片づ
け

静
養、
就
寝、
準備

21： 00～就寝

第５条（利用料金の支払い）※食事のキャンセルにつきましては、2 日前までのキャンセル申し入れがない場合は料金が発生します。
※介護負担割合によって料金が変わる可能性があります。
第６条（利用料金の変更）
サービス利用料金については介護保険法の改正により、介護給付費体系、加算等に変更がある場合サービス料金が変更される場合がある。
第７条（事業者及び従業者の義務）
１．事業者及びサービス提供従事者は利用者の生命、身体の安全確保に配慮するものとします。
２．事業者は利用者の体調に不調がある場合には、家族、利用者の主治医、または事業者の連携医に確認し、サービスを実施します。
３．事業者はサービス提供時に利用者に病状の急変が生じた場合には速やかに主治医に連絡を行う。また必要に応じ緊急車両の判断による医療機関に搬送を要請する。
４．事業者はサービス提供の記録を完結の日より 5 年間保管し、利用者、その家族等の請求に応じ、これを閲覧、複写するものとする。

第８条（守秘義務）
事業者及び従業者はサービス提供上知り得た利用者、その家族に関する内容について第３者に漏洩しません。契約終了後も守秘義務は継続します。ただし、緊急時の医療機関への連絡等はこの限りではない。
第９条（損害賠償）
事業者はサービスの提供にあたって、自己の責任により利用者に生じた損害について賠償責任を負います。但し事業者に過失が認められない場合（例えば歩行が自立の方が一人で転倒したなど）、また、従業者の指示に反して起きた事故、事業者の必要事項の聞き取りの際に不実の告知を行ったものに起因する損害などについては、この限りではないものとする。

第１０条（苦情処理）
当事業所に対する苦情等がありましたら、（076-464-6738）までお申し出下さい。
苦情受付担当
職名、管理者 太田 明憲
苦情解決責任者 職名、代表
村野 秀治
富山市介護保険課

所在地
電話番号

富山市新桜町７番３８号
０７６－４４３－２０４１

国民健康保険団体連合会

所在地
電話番号

富山市下野宇野豆田９５５－３
０７６－４３１－９８２７

富山県福祉サービス運営適正化委員会
所在地
富山市安住町５－２１
電話番号
０７６－４３２－３２８０

第１１条（事故発生の対応）
事業者は、利用者がサービス中に病状の急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかに主治医または事業所連携医に連絡する等の措置を講ずる。また必要に応じ、緊急車両を要請する。
第１２条（身体拘束）
緊急やむを得ず、最小限の身体拘束を行う場合がある。身体拘束を行う場合は、ご家族に同意のもと実施することとし、身体拘束を解除することを目標に鋭意検討を行う。
１．切迫性：利用者本人又は、他の利用者の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い。
２．非代替性：身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護、看護方法がない。
３．一時性：身体拘束その他の行動制限が一時的である。

１３条（現金の預かり）
少額の現金の預かりを行う場合がある。預かる際は、現金預かり記録を作成し、入手金の際にも書面にて記録することとする。管理は管理者又は居宅介護支援専
門員が管理するものとする。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者と事業者が記名捺印し、各１通を保有するものとします。

令和年月日

利用者
住所
氏名

印

利用者ご家族
住所
氏名

印
（続柄）

事業者
住所
氏名

富山市住吉町２丁目６の１９
株式会社 ビレッジ・フィールド代表取締役
村野 秀治
印