協定書

見本

昭和クリニック（以下甲という）と昭和大学病院（以下乙という）及び昭和大学病院附属東病院（以下丙という）とは昭和大学病院・昭和大学附属東病院 地域連携医療協力機関制度の実施について下記のとおり協定を締結する。
（目 的）
第１条 本協定は、甲と乙及び丙とが患者に最適な質の高い医療を提供するため、相互に緊密な医療連携を図ることを目的とする。
（実 施）
第２条 甲と乙及び丙は、次のとおり患者の紹介・逆紹介を行うものとする。
(１) 患者の治療や検査に関して紹介及び逆紹介を中心とした連携を行う。
(２) 症状の安定・軽快等が得られた紹介患者は、紹介元の医療機関に継続診療を依頼する。
(３) 紹介元で止むを得ず受入れ対応が困難な場合は、患者の病状に応じて適切な医療機関に紹介する。
(４) 登録された地域連携医療協力機関の受入れ機能に応じて逆紹介する。
（協定期間）
第３条 本書の協定期間は、２０○○年○○月○○日から２０○○年３月３１日までとする。ただし、双方に異議の無い場合は、さらに１年間延長するものとし、以後も同様とする。
（相互連携）
第４条 登録医療機関への相互連携は次のとおりとする。
(１) 地域連携医療協力機関登録証の発行(２) ｢昭和大学病院・昭和大学病院附属東病院 地域連携医療協力機関｣の呼称使用(３) ｢地域連携医療協力機関｣としてホームページへの掲載(４) 紹介患者の診断確定後あるいは退院時の原則逆紹介(５) 当院担当医師同席のもと紹介患者のカルテ閲覧(６) 当院訪問時の白衣貸与(７) 病院情報の提供（外来担当医表、広報紙、公開講座、講習会、講演会のご案内）（守秘義務）
第５条 本制度で知り得た患者及びその他の個人情報に関して、協定期間中はもとより協定期間終了後も第三者に漏らしてはならない。なお、「昭和大学病院・昭和大学病院附属東病院における個人情報保護に関する基本方針」に則り取り扱うものとする。
２ 院内の情報を各種電子メディアや紙を用いてこれを院外に持ち出すことを禁止する。
（その他）
第６条 本協定に定めない事項及び疑義事項が生じた場合は甲乙丙双方にて協議のうえ、その都度定めるものとする。
２ この協定を証するため、本書を 3 通作成して、甲乙丙双方署名捺印の上、各自その１通を保有するものとする。
２０○○年○○月○○日

部分のご記入をお願いいたします。

甲 東京都○○区○○町○○－○○－○
昭和クリニック
院長 ○○ ○○
乙丙

東京都品川区旗の台 1-5-8
昭和大学病院病院長

相良 博典

東京都品川区西中延 2-14-19
昭和大学病院附属東病院 病院長 村上秀友

協定書

貴院控用

（以下甲という）と昭和大学病院（以下乙という）及び昭和大学病院附属東病院（以下丙という）とは昭和大学病院・昭和大学附属東病院 地域連携医療協力機関制度の実施について下記のとおり協定を締結する。
（目 的）
第１条 本協定は、甲と乙及び丙とが患者に最適な質の高い医療を提供するため、相互に緊密な医療連携を図ることを目的とする。
（実 施）
第２条 甲と乙及び丙は、次のとおり患者の紹介・逆紹介を行うものとする。
(１) 患者の治療や検査に関して紹介及び逆紹介を中心とした連携を行う。
(２) 症状の安定・軽快等が得られた紹介患者は、紹介元の医療機関に継続診療を依頼する。
(３) 紹介元で止むを得ず受入れ対応が困難な場合は、患者の病状に応じて適切な医療機関に紹介する。
(４) 登録された地域連携医療協力機関の受入れ機能に応じて逆紹介する。
（協定期間）
第３条 本書の協定期間は、20年月日から 20年 3 月 31 日までとする。ただし、双方に異議の無い場合は、さらに１年間延長するものとし、以後も同様とする。
（相互連携）
第４条 登録療機関への相互連携は次のとおりとする。
(１) 地域連携医療協力機関登録証の発行(２) ｢昭和大学病院・昭和大学病院附属東病院 地域連携医療協力機関｣の呼称使用(３) ｢地域連携医療協力機関｣としてホームページへの掲載(４) 紹介患者の診断確定後あるいは退院時の原則逆紹介(５) 当院担当医師同席のもと紹介患者のカルテ閲覧(６) 当院訪問時の白衣貸与(７) 病院情報の提供（外来担当医表、広報紙、公開講座、講習会、講演会のご案内）（守秘義務）
第５条 本制度で知り得た患者及びその他の個人情報に関して、協定期間中はもとより協定期間終了後も第三者に漏らしてはならない。なお、「昭和大学病院・昭和大学病院附属東病院における個人情報保護に関する基本方針」に則り取り扱うものとする。
２ 院内の情報を各種電子メディアや紙を用いてこれを院外に持ち出すことを禁止する。
（その他）
第６条 本協定に定めない事項及び疑義事項が生じた場合は甲乙丙双方にて協議のうえ、その都度定めるものとする。
２ この協定を証するため、本書を 3 通作成して、甲乙丙双方署名捺印の上、各自その１通を保有するものとする。
２０

年月

甲乙 東京都品川区旗の台 1-5-8
昭和大学病院病院長丙相良 博典

東京都品川区西中延 2-14-19
昭和大学病院附属東病院 病院長 村上 秀友

日協定書

昭和大学病院提出用（以下甲という）と昭和大学病院（以下乙という）及び昭和大学病院附属東病院（以下丙という）とは昭和大学病院・昭和大学附属東病院 地域連携医療協力機関制度の実施について下記のとおり協定を締結する。
（目 的）
第１条 本協定は、甲と乙及び丙とが患者に最適な質の高い医療を提供するため、相互に緊密な医療連携を図ることを目的とする。
（実 施）
第２条 甲と乙及び丙は、次のとおり患者の紹介・逆紹介を行うものとする。
(１) 患者の治療や検査に関して紹介及び逆紹介を中心とした連携を行う。
(２) 症状の安定・軽快等が得られた紹介患者は、紹介元の医療機関に継続診療を依頼する。
(３) 紹介元で止むを得ず受入れ対応が困難な場合は、患者の病状に応じて適切な医療機関に紹介する。
(４) 登録された地域連携医療協力機関の受入れ機能に応じて逆紹介する。
（協定期間）
第３条 本書の協定期間は、20年月日から 20年 3 月 31 日までとする。ただし、双方に異議の無い場合は、さらに１年間延長するものとし、以後も同様とする。
（相互連携）
第４条 登録療機関への相互連携は次のとおりとする。
(１) 地域連携医療協力機関登録証の発行(２) ｢昭和大学病院・昭和大学病院附属東病院 地域連携医療協力機関｣の呼称使用(３) ｢地域連携医療協力機関｣としてホームページへの掲載(４) 紹介患者の診断確定後あるいは退院時の原則逆紹介(５) 当院担当医師同席のもと紹介患者のカルテ閲覧(６) 当院訪問時の白衣貸与(７) 病院情報の提供（外来担当医表、広報紙、公開講座、講習会、講演会のご案内）（守秘義務）
第５条 本制度で知り得た患者及びその他の個人情報に関して、協定期間中はもとより協定期間終了後も第三者に漏らしてはならない。なお、「昭和大学病院・昭和大学病院附属東病院における個人情報保護に関する基本方針」に則り取り扱うものとする。
２ 院内の情報を各種電子メディアや紙を用いてこれを院外に持ち出すことを禁止する。
（その他）
第６条 本協定に定めない事項及び疑義事項が生じた場合は甲乙丙双方にて協議のうえ、その都度定めるものとする。
２ この協定を証するため、本書を 3 通作成して、甲乙丙双方署名捺印の上、各自その１通を保有するものとする。
２０年

月

甲乙 東京都品川区旗の台 1-5-8
昭和大学病院病院長
丙相良 博典

東京都品川区西中延 2-14-19
昭和大学病院附属東病院 病院長 村上 秀友

日協定書

昭和大学病院附属東病院提出用（以下甲という）と昭和大学病院（以下乙という）及び昭和大学病院附属東病院（以下丙という）とは昭和大学病院・昭和大学附属東病院 地域連携医療協力機関制度の実施について下記のとおり協定を締結する。
（目 的）
第１条 本協定は、甲と乙及び丙とが患者に最適な質の高い医療を提供するため、相互に緊密な医療連携を図ることを目的とする。
（実 施）
第２条 甲と乙及び丙は、次のとおり患者の紹介・逆紹介を行うものとする。
(１) 患者の治療や検査に関して紹介及び逆紹介を中心とした連携を行う。
(２) 症状の安定・軽快等が得られた紹介患者は、紹介元の医療機関に継続診療を依頼する。
(３) 紹介元で止むを得ず受入れ対応が困難な場合は、患者の病状に応じて適切な医療機関に紹介する。
(４) 登録された地域連携医療協力機関の受入れ機能に応じて逆紹介する。
（協定期間）
第３条 本書の協定期間は、20年月日から 20年 3 月 31 日までとする。ただし、双方に異議の無い場合は、さらに１年間延長するものとし、以後も同様とする。
（相互連携）
第４条 登録療機関への相互連携は次のとおりとする。
(１) 地域連携医療協力機関登録証の発行(２) ｢昭和大学病院・昭和大学病院附属東病院 地域連携医療協力機関｣の呼称使用(３) ｢地域連携医療協力機関｣としてホームページへの掲載(４) 紹介患者の診断確定後あるいは退院時の原則逆紹介(５) 当院担当医師同席のもと紹介患者のカルテ閲覧(６) 当院訪問時の白衣貸与(７) 病院情報の提供（外来担当医表、広報紙、公開講座、講習会、講演会のご案内）（守秘義務）
第５条 本制度で知り得た患者及びその他の個人情報に関して、協定期間中はもとより協定期間終了後も第三者に漏らしてはならない。なお、「昭和大学病院・昭和大学病院附属東病院における個人情報保護に関する基本方針」に則り取り扱うものとする。
２ 院内の情報を各種電子メディアや紙を用いてこれを院外に持ち出すことを禁止する。
（その他）
第６条 本協定に定めない事項及び疑義事項が生じた場合は甲乙丙双方にて協議のうえ、その都度定めるものとする。
２ この協定を証するため、本書を 3 通作成して、甲乙丙双方署名捺印の上、各自その１通を保有するものとする。
２０

年月

甲乙 東京都品川区旗の台 1-5-8
昭和大学病院病院長丙相良 博典

東京都品川区西中延 2-14-19
昭和大学病院附属東病院 病院長 村上 秀友日