介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和

5

年

10

月

6

日

令和5年8月18日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 特別養護老人ホーム有智の郷 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※）

1993年4月1日、晴れわたった春の素敵な１日に誕生した社会福祉法人秀孝会
は、特別養護老人ホームひまわり園や有智の郷および併設事業所などと共に、八幡市の重要な福祉拠点として着々とその歩みを進めてこられました。
昨年は、法人として「チャレンジプラン2022-31」を定め、中・長期の経営の安定、地域に根差したサービスの構築と入居者のＱＯＬ(生活の質)の向上を目指
し、職員が一丸となり、実践に取り組まれています。「自分が入りたい施設、
自分の親を入れたい施設」が、何年たっても変わらない法人と職員の目指す施設像のコンセプトです。
〇看取りへの取り組み
当有智の郷では在宅復帰を支援する一方で、重介護の方が安心して住み慣れた場で最期を迎えられるように、看取り委員会を中心に看取りの充実に力を注いでおられます。事業所の医師・看護師・介護職、他の専門職の連携のもとで、昨年度は17名の方を看取られました。亡くなられたすべての方に5段階の看取り
ケアの評価と「偲びのカンファレンス」をおこない、良かった点や問題点を洗い出し、より満足度の高い看取りへとケアの質を高める努力をされています。
〇人材確保と育成
当法人は、外国人人材を京都府内でいち早く採用し、将来の人材確保への道筋をつけました。また、動画配信で日頃の介護の実態を見てもらい、介護現場で働く職員の生き生き感、充実感、やりがいを求職者に肌で感じてもらう取り組
みもされています。同時に職員寮の建設、介護機器の活用などで、住環境や労働環境の整備をおこない、働きやすさに配慮をされています。近年、仕事とプ
ライベートのバランス重視の傾向は、職場を選ぶうえの大きな要素となっています。所定の年間休日と各種休暇制度により、「家族が必要な時にそばにいられるから」と、当法人に転職された若いパパ職員もおられます。さらに法人は職員の資格取得や研修を推奨し、費用負担、勤務保障、合格後の給与保障をおこなっています。介護福祉士に合格された技能実習生もおられ、後進の目標にもなっています。
〇地域との交流
今年度、京都府の実業団3位の実力を誇る法人の女子ソフトテニス部は、その持てる力で地域の中学校のテニス部のコーチや指導をおこなうと同時に、テニスを介して福祉の心を伝え、間接的に未来の福祉人材の育成にも寄与しています。さらに、市の認知症デイの記念行事への職員派遣、市の一般高齢者向け「はつらつ健康教室」への事業所の理学療法士の派遣などもされています。

〇研修報告・成果などの全職員周知の確認ができませんでした。
〇実習マニュアルやボランティア受け入れマニュアルの整備が望まれます。実習マニュアルはありますが、オリエンテーションに至る前の受け入れ窓口や担特に改善が望まれる点とその 当者、受け入れ後の各種調整などの経緯が明らかではありません。また、ボラ
ンティア受け入れマニュアルも未整備でした。
理由（※）
〇就業規則や単独の冊子にハラスメントに関する規程はありましたが、事業所内にハラスメントの受付窓口などを記載した掲示物等が見当たりませんでした。

具体的なアドバイス〇ペーパーレス化により、ＷＥＢ上で伝達することが多いので、既読チェックなど、全職員に周知したことが分かるような工夫が望まれます。せっかくの外部・内部の研修成果を全員が共有し、生かされるよう期待します。
〇実習マニュアルとボランティア受け入れマニュアルの整備に関し、特にボラ
ンティア受け入れでは、登録・申し込み手続き、利用者等への事前説明、実施状況の記録、事故防止のためのボランティアへの研修や学習、第三者的気づきの尊重等の視点を入れられるよう期待します。
〇ハラスメントの相談窓口を休憩室など、見やすい所に貼られてはいかがでしょう。また、法人の規模からして匿名性の高い相談窓口であることと、男性
職員・女性職員それぞれに配慮した相談窓口の設置が望まれます。
※お茶農家の利用者が、自室に趣のある茶器を用意し、他の利用者に極上のお茶を振舞うためにいくつもの湯呑を用意されていました。またある利用者は、
もと茶道の先生の腕を生かして、他の利用者や職員にお点前を披露されていると伺いました。広い事業所の廊下を自由に動き、飾ってある作品などを見て楽しまれている方もおられました。利用者の生きがいややりがいを重んじる職員の目は温かで、初心を忘れず頑張っておられました。職員へのヒアリングでも、人間関係が良く働きやすいと伺いました。今後一層のご発展をお祈りします。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2672900327

事業所名

特別養護老人ホーム有智の郷受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

短期入所生活介護事業/通所介護事業/居宅介護支援事
併せて評価を受けたサービス
業/介護予防短期入所生活介護事業/介護予防通所介護(複数記入可)事業

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

令和5年
一般社団法人9月

京都ボランティア協会

評価項目

通番

12日

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理Ａ
Ａ念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意ＡＡ
思決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1．「照千一隅」の法人理念は、ホームページやパンフレットに掲げ、法人の事業計画の冒頭にも掲載している。行事などの折に理事長が職員に対し理念の表明をしている。各職員は名札と共に理念の入ったカードを所持している。各種サービス
は、開設以来変わらない、「輝きを持ち、必要とされる人になろう」の精神に基づき提供されている。
2.各種委員会活動、ユニット会議、リーダー会議、セクション会議、マネージメン
ト会議を経て、理事会・評議員会に至る明白なプロセスがあり、現場職員の声を吸い上げ、透明性の高い事業運営がなされている事が確認できた。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

組織として介護サービスの質の向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点か
ら課題を把握している。

Ｂ

Ａ

業務レベルにおける課題の把握と目標の設定

4

各業務レベルにおいて課題を把握し、課題解決のための目標が設定され、各部門全体が組織的に目標の達成に取り組んでい
る。

Ａ

Ａ

3. 中・長期計画「チャレンジプラン２０２２－３１」をもとに、多角的視点から単年度計画を立て、毎月セクション会議で達成状況を把握し、組織として対応している。事業計画および報告は理事会に諮り、ホームページにも掲載している。
4．各セクション（部署）で事業計画を立て、半期ごとに見直している。「看取り加算60％以上取得を目標に各部署が連携する」、「人材確保への環境整備として、職員の心理的安定も図る」など、具体的で実現可能な目標を設定して取り組んでいる。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

管理者等によるリー
ダーシップの発揮

6

管理者等による状況
把握

7

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。
経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、サービスの質の向上や経営の改善、業務の実効性を高めるため事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

5．京都府の集団指導の資料や法令集を書庫に保管し、職員が見られるようにしている。法人で作った法令遵守の動画を試験的に職員研修に用い、評価を募っている。職員に直接関係のある法令は印刷して回覧し、職員への周知を図っている。
6．施設長の役割と責任は管理規程に明記されている。施設長は、リーダー会議以上の重要な会議に出席して意見を述べるとともに、職員の声を直接聞けるように施設長室を開放し、出入りを自由にしている。施設長は京都府の福祉施設士会に加入
し、施設運営について研鑽している。
7．事務所横に施設長室があり、事業の運営状況を確認しやすい位置にある。常時
パソコン内の連絡事項や業務日誌に目を通して事業の進捗状況に気を配っている。
所用で事業所を離れる場合は携帯電話で連絡を受け、緊急時には、直ちに指示ができるようにしている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
人事管理は、理念・運営方針にもとづく「期待する職員像等」
を明確にしたうえで、能力開発（育成）、活用（採用・配総合的な人事管理
8置）、処遇（報酬等）、評価等が総合的に実施される仕組みがある。
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要
質の高い人材の確保 9な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な
計画的な人材育成と知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・ＯＪ 10
的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＴの実施ある。
実習の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習の受け入れ11
している。

（評価機関コメント）

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

8．期待される人間像として、「輝きをもち必要とされる人になろう」と定め、
ホームページやパンフレットに掲げている。総合的な人事管理は総務課の人事担当や施設長が担当し、必要な人員を把握している。目標管理シートを活用して個人評価をおこない、人材育成計画と関連づけ、職種・階層別に研修や資格取得を支援している。
9．有資格者や、無資格の職員への育成計画にもとづき、段階的に育成している。
外国人技能実習生や、実業団テニス部に興味のある方の受け入れなど、多様な分野から募集し、他業種で培ったノウハウを業務に役立ててもらっている。事業所の魅力を発信するために、職員自らが動画配信をしている。
10.キャリアパス表をもとに、階層別、職種別研修をおこない、専門の研修を受けたOJT担当の職員が個々のレベルに合わせて指導に当たっている。介護職員実務者
研修受講者への一部費用負担、介護福祉士・介護支援専門員受験前の法人内講習や、合格後の給与への反映があり、新規採用者の認知症介護基礎研修受講者も多数おられる。内・外の研修案内は職員休憩室に貼り、本人の希望や、法人からの指名で参加者を決めている。
11．実習受け入れマニュアルを備え、専門学校や高校、大学の介護福祉士、(管理)栄養士、理学療法士などの実習生を受け入れている。実習を担当する職員は実習指導者研修を受けている。Ａ評価ではあるが、受け入れ窓口や担当者、受け入れ時の確認事項などもマニュアルに追記されたい。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労（働きやすい職場づ 12
働環境に配慮している。
くり）
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、職員が充分にくつ
ストレス管理13
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

12．働き方改革を推奨し、総務部の管理課と施設長とで長時間労働の職員への指導や定時退社、有給休暇取得奨励などの取り組みをしている。育児短時間勤務、夜勤
調整中の職員もあり、男性の育児休業取得実績もある。職員の負担軽減のため、見守り介護ロボットの導入、相互通信機器インカムの活用、特殊浴槽、スライディン
グボードなども使用している。
13．毎年ストレスチェックを実施し、必要な職員には産業医やカウンセラーへの相談が可能としている。福利厚生として、京都府民間社会福祉施設職員共済会の各種特典や、法人独自の10年、20年の勤続表彰がある。また、以前の懇親会に代えて、蟹や数の子の当たる年末抽選会などがある。ハラスメントに関する規程は就労規則
や単独の冊子に綴じられているが、相談窓口の明示や職員周知はされていなかった。休憩室は広く、ミニパントリーや、ソファやベッドなどの必要品が用意され、くつろげるようになっている。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念や事業所情報を地域に発信するとともに、地域の情報を積極的に収集してサービス提供に活かしている。ま
地域との連携・情報
14
た、地域の各種団体や機関、介護サービス事業所等と連携して発信いる。
地域との交流 （入ボランティアの受入れ、地域の学校教育への協力を通じて様々
所系・通所系サービ 15
な地域との交流を積極的に行っている。
スのみ）
地域への貢献

16

小項目

Ａ

Ａ

Ｂ

Ａ

Ａ

14．理念や運営方針はホームぺージやパンフレットなどに明示されている。地域との連携は事業計画にも具体的な実践目標としてあげられている。地元の神社の太鼓祭りに協賛し、ジュースを寄贈している。コロナ禍以前は近くの認定こども園と交流があったが現在は認定こども園から手紙や作品をもらっている。事業所に属する
京都府実業団テニスのメンバーが中学校に出向きテニス部の生徒に指導をしている。
15.事業所の花見外出にボランティアが同行してくれている。コロナ禍で中断していたボランティアも再開しつつあり、カラオケボランティアの来所がある。ボラン
ティア受け入れについてのマニュアルや、事故を防ぐための受け入れ時の研修や学習に関しては明文化されていない。市内にある府立高校の介護福祉科の生徒対象に介護技術の勉強会を開催している。
16．ケアプランセンターの職員が、京都地域包括ケア推進機構主催の「認知症の人とその家族を支えるためのケアマネジャー養成研修」の講師経験があり、八幡市の世界アルツハイマーデーの認知症啓発イベントにも協力している。市主催の「はつらつ健康教室」に事業所の理学療法士を派遣している。施設長が八幡市の健康福祉
計画や介護保険事業計画の策定に参画している。車椅子の洗車サービスを地域に発信し、在宅の方にも利用してもらっている。ケアプランセンターや地域包括支援センターと連携して、緊急のショートステイに対応している。市と地域包括支援セン
ターが月1回開催する「カフェ・おりおり」に当事業所職員が不定期で参加し、地域の方の相談にあたっている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目事業所が有する機能を地域に還元している。
事業所の特性を活かした地域貢献活動を行っている。

Ａ

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供 17

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

（評価機関コメント）

17. ホームページやパンフレット等で、写真を入れて施設の情報を分かりやすく提供している。情報の内容は必要に応じて見直している。利用者からの問い合わせがあった時は、「入所相談受付票」に記載し、希望時は施設内見学もおこなっている。特別養護老人ホームの体験利用をされたい場合は、併設のショートスティを利用してもらっている。

ＡＡ

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、
内容・料金の明示と
18
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
説明

Ａ

Ａ

18. 利用前に契約書や重要事項説明書を用いて、サービス内容を丁寧に説明している。重要事項説明書には、保険外サービスの料金も記載している。説明後、本人・家族等の理解を得た上で同意の署名・捺印をもらっている。成年後見人等と契約しているケースもある。電磁的方法での交付は現在はない。利用者の状況を予測しながら、必要に応じて成年後見制度や地域福祉権利擁護事業の説明を親族等に早めにおこなうようにしている。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

Ａ

Ａ

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希望
20て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
尊重

Ａ

Ａ

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門職種を含めた意
21 医・リハビリ職（OT/PT/ST等)・介護支援専門員・他のサービス
見集約
事業所等に意見を照会している。

ＡＡ

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等の見
22
る。
直し

Ａ

Ａ

アセスメントの実施 19

19. 利用者の意向を聞き取り、主治医や専門家とも連携しながらアセスメントをおこなっている。アセスメント様式は事業所独自のものを使用しており、各項目にはチェックだけではなく、詳細な記述がある。そこから、利用者のニーズや課題を導き出し、介護計画への道筋をつけている。アセスメントは、入所後や、ケアプラン
見直しの時期のほか、状態変化時、退院時等、必要な時におこなっている。
20.アセスメントに基づき個別援助計画を策定しており、個々の目標も設定されている。サービス内容も、利用者の意向を勘案したうえで余暇的な内容を多く取り入れ、生活の質を重視している。サービス担当者会議にはできる限り本人に参加してもらい、家族にも参加を呼びかけている。個別援助計画は、利用者や家族に書面で同意を得ている。
21.個別援助計画策定に当たり、サービス担当者会議で医師、栄養士、理学療法士などの各専門家と意見交換をおこなっている。参加が困難な場合は意見照会により、専門家の意見を個別援助計画に反映させている。
22.個別援助計画の内容をユニット職員が理解し、計画通りに支援を行ったかどうかを内容ごとに毎日チェックをしている。また、月1回モニタリングをおこなっている。個別援助計画の見直し時も、サービス担当者会議や照会で専門家から意見を聴取している。本人の同意を得た個別援助計画は、各セクションにコピーを配布し周知を図っている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

23

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

利用者の状況変化等により、他サービスへの移行をする場合
サービス移行時の連24や、介護施設を変更する場合の連携がとれている。
携・相談対応（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

23.利用者の主治医とは、医師が来所した時に看護職員や介護支援専門員が連携を図っている。利用者が入院する時は、診療情報提供書や看護サマリーを病院に渡し、退院時には同様に書類を受け取ったり、病院でカンファレンスを開催してもらうなどしている。関係機関・団体のリストは、八幡市が作成している「サービス事
業所マップ」や、「サービス事業所一覧表」を活用し、介護タクシー等のリストも作成している。虐待事例や感染症など、地域の関係機関・団体に共通の課題等があれば、地域包括支援センターや行政と事業所の職員が連携を図りながら対応している。
24.利用者が他のサービスに移行する場合を考慮し、重要事項説明書に「円滑な退所のための援助」の内容を記載し、退所後の相談にも応じている。利用者が退所して他の病院や施設、在宅に移る場合には、申込の支援や、移行先の施設や居宅介護支援事業所等との連携を図っている。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自業務マニュアルの作
25
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっ
成
ている。

Ｂ

Ａ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておサービス提供に係る26
り、管理体制が確立している。
記録と情報の保護

Ａ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

職員間の情報共有

27 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報
利用者の家族等との28交換を行っている。
情報交換（評価機関コメント）

25. 業務マニュアルや各種マニュアルは、具体的に写真や挿絵等を用いて分かりやすく作成している。業務マニュアルには、プライバシーの保護や、利用者の尊厳を保持する姿勢を手順の中に組み入れている。マニュアル通りにサービスをおこなっているかをチェック表で確認している。業務マニュアルの見直しは、各委員会に関連する内容については、委員会の中で年1回おこない、それ以外のマニュアルについては4月のセクション会議で見直している。業務マニュアルの見直しに当たっては、苦情や事故予防検討委員会での改善内容を反映させている。
26. 利用者一人一人の記録は、個別ファイルに整然とファイリングし、介護ソフト「ほのぼの」でも、個別に日々の記録や個別援助計画に基づいたサービスの実施状況を記録している。記録の管理は文書管理規程が作成され、ICT関連の情報管理にも触れているが、文書持ち出しに関する記載がなかった。また、記録の管理についての研修はおこなっているとのことであるが、具体的な研修記録が見つからなかった。個人情報の取り扱いについて、利用者には契約時に、職員には入職時に説明し同意を得ている。事業所内で全職員の連絡先を書いた連絡網を作成していたが、職員情報保護の観点から、無記名の緊急連絡網とグループ別・階層別LINEに変更している。
27．個別援助計画はコピーを各セクションに配布し、利用者の状況等はパソコン内の経過記録を見て確認している。朝と夕方の申し送りは、代表者がそれぞれ確認した後、その時間帯に勤務する職員全員に通信機器インカムにて伝達している。ユニット会議でも意見集約と情報共有をおこなっている。勤務前に全職員が休憩室の業務ノートに目を通してから勤務に入っている。
28. 利用者の家族等との情報交換は、電話や面会、サービス担当者会議の時におこなっており、利用者の状況を詳しく伝えている。また、月1回、家族に写真付きの手紙を送っている。新型コロナウイルスまん延時等、面会が困難な時にはLINE面会をおこなっていた。現在は家族の場合は回数を制限して部屋での面会が可能で、それ以外の方は事業所の玄関でパーティション越しの面会をおこなっている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職感染症の対策及び予29 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行って
防
いる。

Ａ

Ａ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を
事業所内の衛生管理
30
行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
等

ＡＡ（評価機関コメント）29.感染症対策・予防に関するマニュアルを作成しており、マニュアルには各職種ごとに役割や連絡の流れ等も記載している。研修は、新入職員および現任の職員向けに毎年おこなっている。WAMNET(福祉全般の情報サイト)や行政のホームページから最新の情報を適宜入手しており、感染症発生時には適切に対応している。勉強会
で必要物品等の準備や使用方法等についてのシミュレーションをおこなっている。
感染症である利用者も、個室対応や感染症対応マニュアルをもとに受け入れ、使い
捨て手袋、汚物処理等の適切な対応により二次感染を防いでいる。
30.事業所内の備品は、きれいに整理・整頓されている。フロアの清掃は、外部の業者がおこない、点検表も提出してもらっている。それ以外の場所は、職員が分担している。事業所内の臭気対策にはオゾン発生器を使用し、定期的に換気もおこなっている。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応 31

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ａ

Ａ

事故の再発防止等

32

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

Ａ

Ａ

災害発生時の対応

33

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ｂ

Ａ

大規模な自然災害、感染症まん延等に備えて、被害の拡大を抑事業の維持・継続の34
え事態を迅速に収束させ、事業を維持する体制を整えている。
取り組み

Ｂ

Ａ

（評価機関コメント）

31.事故防止・緊急時対応のマニュアルに指揮命令系統は明示され、ファイル化してパソコンに入っている。また、職員休憩室・宿直室等にも緊急連絡網を置いている。夜間オンコール当番の看護師ともすぐに連絡が取れる体制にある。事故予防検討委員会で各セクション代表と、担当になった一般職員とが事故事例を検討し、法人の勉強会でも事故防止・事故事例について研修をしている。この2月には外部講師によるAEDの使用方法と心肺蘇生について学び、危険予知トレーニングも毎年実施している。
32．事故報告書(ヒヤリハット含)には、発生日時、事後対応、考察、検討結果などが記載され、施設長以下各5セクションの確認印がある。事故予防検討委員会でも対応策や再発防止策が話し合われ、結果を各ユニットに伝達している。また、夜間体制のフローチャートを見直し、具体的な報告手順と役割を定めるなどして、マ
ニュアル改訂につなげた例がある。
33.災害発生時対応マニュアルが作成され、責任者および指揮命令系統が明らかになっている。入職時に災害マニュアルについて説明し、回覧もしている。消防訓練
は八幡消防署の指導の下、昼間・夜間想定にて年2回おこない、利用者と共に避難し、写真や記録を残している。近くの木津川氾濫に備え、2階までの浸水を想定した垂直避難訓練や、同法人の他施設への移送シミュレーションも7月に実施している。大規模地震の訓練は年内に法人の他の事業所と連携しておこなう予定である。
災害時は福祉避難所の機能を生かし地域と連携する用意がある。利用者および職員の安否確認には災害伝言ダイアルの使用も考えている。職員連絡網は、個人情報保護に配慮し、無記名のフローチャートとし、ユニットごとのグループLINE、階層別のグループLINEを使用して即時の連絡体制を整えている。3階材料室には発電機・毛布、2階3階にはシーツ・オムツ等の物品、1階にも備蓄準備がある。食料関係は1階の栄養科が担当している。訓練に参加できなかった職員には会議で伝達している。
34．法人の各事業所合同でBCP(事業継続計画)策定委員会を結成し災害対応BCPを策定している。感染症BCPは現在作成中である。有智の郷からは防災士の資格を持つ職員が参画している。BCPには利用者や家族への配慮を盛り込み、事業所の立地条件から想定される二次災害や支障をイメージした上で早期復旧の体制を整えている。

大項目 中項目

小項目

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
虐待防止、身体拘束禁止等の利用者の権利擁護に配慮したサー
利用者の権利擁護36
ビス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっプライバシー等の保37てサービスの提供を行っている。
護人権等の尊重

利用者の決定方法（評価機関コメント）

35

38 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

35.人権尊重の姿勢は法人理念・パンフレット・事業計画等に明示されている。入職時の人権・尊厳の研修や、毎年の法人の自主勉強会「職業倫理」の中で管理者が講師となり、職員に周知している。認知症の利用者にあっても、アセスメントや日頃の支援の中で本人の意志をくみ、選択肢を複数用意して日々のケアプランチェッ
クやユニット会議等で実践状況を振り返っている。
36．虐待防止のための指針、身体拘束廃止マニュアルを作成し、虐待防止の責任者
を管理者と明記している。身体拘束・虐待防止委員会は3ヶ月に1回開催している。
法人の「権利擁護」の勉強会への参加や、八幡市主催「高齢者虐待防止研修会」に管理者が出席し、職員への伝達研修をおこなっている。各職員に「虐待のチェックリスト」を配布し、それをもとに、主任・リーダーによる職員面談をおこない、個別に話し合っている。また、ユニット会議でも、不適切ケアの遠因となる心配事や不安はないかを確認している。虐待の芽を摘む・見過ごさないケアの実施に力を入れている。
37．個人情報・プライバシー保護マニュアルを作成し、入職時に職員に説明している。毎年の法人の自主勉強会でも研修し、利用者・ご家族に不快感を抱かせることがないように気を付けている。排泄時や入浴時は扉やカーテン・タオルの使い方に気を付け、面談は個室でおこない、羞恥心や守秘義務に配慮した支援を心がけている。
38．基本的には利用者受け入れを断わらない方針で、施設でできる医療行為を家族等に明確に伝えている。断わった事例はここ最近はないが、結果的に受け入れできない場合は、他の専門職と連携し、病院や他施設や他のサービス事業所を紹介するなどしている。地域包括支援センターやケアプランセンターと連携し、虐待事例の利用者の入所受け入れをした例がある。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
意見・要望・苦情の39
仕組みが整備され、利用者等に周知されている。
受付
意見・要望・苦情等
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともへの対応の仕組みと 40に、サービスの向上に役立てている。
サービスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者第三者への相談機会
41
及びその家族に周知している。
の確保（評価機関コメント）

Ｂ

Ａ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

39.利用者の意向の吸い上げは、サービス担当者会議や定期モニタリングの時以外にも日常的におこなっている。介護支援専門員兼相談員は、まんべんなく居室を訪問し、利用者の意向を聞き、施設長もラウンドの際に利用者に声を掛けている。家族からは面会時や電話などで意向を引き出している。家族から「料金の説明が専門
用語が多く分かりにくい」との意見があり、分かりやすい文書や口頭説明をするよ
うに改善している。意見や苦情は、職員の朝礼や各会議で共有し、改善に向けて話し合っている。利用者は、「ここに言えば・この人に言えば」と、それぞれの相談しやすい人を心に決めているようだと、職員から聞き取った。
40.苦情を訴える方法や受付担当者は重要事項説明書に記載し、利用開始の際本人や家族等に説明し、事業所玄関にも掲示している。相談・要望・苦情があれば施設長に報告し、緊急性を判断し、記録に基づき、内容に見合った部署やセクション会
議などで改善策を講じるとともに、結果を利用者や家族に返している。利用者の意
向や苦情の改善内容の公開については、検討中である。
41.相談窓口として第三者委員を設置し、重要事項説明書には事業所や公的機関の相談窓口を記載して、玄関にも掲示している。寄せられた相談は、解決までの道筋を苦情受付書に記録している。花見ボランティアやカラオケボランティアの協力はあるが、同ボランティアが相談機能を有するか否かはマニュアルの未整備により不明瞭であり、Ｂ評価とした。他に相談に応じてくれる外部人材の受け入れはおこなっていない。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上
42 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てているの取組み
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含質の向上に対する検43
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
評価の実施と課題の44とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている
明確化（評価機関コメント）

Ｃ

Ｂ

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Ａ

Ｃ

Ｂ

42.満足度調査というタイトルでの調査実施はないが、介護計画更新の際は必ず家族に意向を聞き取り、本人の居室に訪問し、サービスへの満足度や、介護計画以外の要望も聞き、実現に向けて取り組んでいる。栄養課が嗜好調査を実施し、現在集計中である。また、全利用者に対して看取り希望の有無を聴き取り、看取った利用者の家族等へのアンケートは、「偲びのカンファレンス」に反映させて今後に生かしている。介護計画・嗜好・看取り以外への満足度を測る視点も望まれる。
43．この度の第三者評価受診に向けて、法人管理者会議とサービス向上委員会を中心に自己評価を実施し、事業所内の各会議でその情報を共有し検討に当たった。法
人内で身体拘束廃止・虐待防止・研修・事故予防検討・看取りなどの委員会を組織し、サービス向上を図っている。また、法人のマネージメント会議や「八幡市高齢者健康福祉計画及び介護保険事業計画」に施設長が参画し、積極的な情報収集や自事業所との比較検討をおこなっている。近畿老人福祉施設研究協議会の大会で、当事業所は看取りの発表をする予定で準備をしている。
44．事業計画の柱に「経営基盤の安定と強化」、「サービスの質」、「人材確保」、「地域貢献」を据え、詳細な計画を立て、半年ごとの見直し・評価を報告書にまとめ、各種委員会活動の状況なども踏まえて、セクション会議やマネージメン
ト会議で組織としての課題を把握している。結果を理事会に諮り、次期の事業計画
等につなげている。今回の第三者評価受診は、前回から間が空いているが、次年度以降は、従来の事業計画に今回の第三者評価で得たヒントや気づきを加えて、定期的に自己評価を実施していく予定である。自己評価の精度を高める一つの方法として、第三者評価を受診しない年度においても、当該評価項目チェックシートを用いての組織としての自己評価を提案したい。