戸建て・共同住宅

年申込日

月日

住宅省エネルギー性能証明書 サービス申込書
標記につきましては、下記の通り申し込みます。

<申込者名>

申請書類が整い次第、「住宅省エネルギー性能証明書 発行申請書」を提出します。

申込の種類

住宅の建て方□ 一戸建ての住宅 □ 共同住宅等

住宅の種類□ 居住用住宅の新築等に係る家屋□ 既存住宅(新築時に当社が性能を証明したものに限る）

適合する省エネルギー性能 □ 5-1 断熱５以上、かつ、5-2 一次エネ等級６以上□ 5-1 断熱４以上、かつ、5-2 一次エネ等級４以上
住宅の名称

建築主名

建築概要
所在地
※住居表示が未定の場合は地番を記入してください。

証明書発行
希望日
一次エネ
審査範囲
（共同住宅）

延べ面積
建物構造
戸数（共同）㎡
階 数
地上階
ＲＣ造(一般)（）造・証明書発行対象住戸（)戸 ／ 全住戸（)戸年月□ 住棟全体(全住戸＋共用部）（ﾌﾘｶﾞﾅ）（氏 名）

申請内容に関 （住所）〒するお問合せ、契約書類等のご送付先です。 （所属・役職）

（電話）
（FAX）

（E-mail）＊見積書の宛名が送付先と異なる場合は、宛名を記入して下さい。 （宛名）
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
送付先（会社名）（氏 名）(3)証明書
(送付先)

様

（住所）〒
（電話）
（所属・役職）（FAX）

送付先（会社名）（E-mail）（ﾌﾘｶﾞﾅ）
（氏 名）

（住所）〒
（電話）
（FAX）

（所属・役職）（E-mail）＊請求書の宛名が送付先と異なる場合は、宛名を記入して下さい。 （宛名）
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
送付先（会社名）（氏 名）(4)請求先（送付先）

階日□ 証明書発行対象住戸のみ □ 全住戸(1)申込担当 （会社名）
者(2)見積書
(送付先)

地下

様

（住所）〒
（電話）
（FAX）

（所属・役職）（E-mail）

社長

営企※ 上記の情報は本サービス以外には利用致しません。
建確審査

別記第1号様式

住宅省エネルギー性能証明書

発行申請書
年

関西住宅品質保証株式会社

月日殿
証明申請者の住所又は主たる事務所の所在地
証明申請者の氏名又は名称(日中の連絡先）代理者の住所又は主たる事務所の所在地
代理者の氏名又は名称(日中の連絡先）住宅省エネルギー性能証明書発行を申請します。
この申請書及び提出図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
記【住宅の名称】（複数戸の場合は、別紙【家屋番号】

申請住戸一覧に記入ください）【所在地】【住宅の建て方】□ 一戸建ての住宅 □ 共同住宅等【住宅の種類】□ 居住用住宅の新築等に係る家屋□ 既存住宅【適用する省エネルギー性能】①租税特別措置法施行令第26条第23項（同条第32項において準用する場合を含む。以下同じ。）に規定するエネルギーの使用の合理化に著しく資する住宅の用に供する家屋に該当※次の全ての基準に適合する住宅用の家屋□・評価方法基準第５の５の５－１（３）または（４）の等級５以上の基準（結露の発生を防止する対策に関する基準を除く。）
・評価方法基準第５の５の５－２（３）または（４）の等級６以上の基準②租税特別措置法施行令第26条第24項（同条第32項において準用する場合を含む。以下同じ。）に規定するエネルギーの使用の合理化に資する住宅の用に供する家屋に該当※次の全ての基準に適合する住宅用の家屋（①に該当する場合を除く。）□・評価方法基準第５の５の５－１（３）または（４）の等級４以上の基準（結露の発生を防止する対策に関する基準を除く。）
・評価方法基準第５の５の５－２（３）または（４）の等級４以上の基準【請求書送付先会社名】〒

住所
所属・役職名・氏名

(TEL)

備考
1 【家屋番号】及び【所在地】の欄には、当該家屋の登記簿に記載された家屋番号及び所在地を記載ください。

※料金欄

※受付欄
年
第月－日号

申請受理者名関西住宅品質保証株式会社

別紙

住宅省エネルギー性能証明書申請対象住戸一覧＊必ず当該家屋の登記簿に記載された【家屋番号】、【所在地】を記載ください。
住宅の名称【所在地】*
評価単位
申請戸数
No.
123456789101112131415161718192021222324252627282930

住戸番号号室□

住戸単位□

住棟単位(全住戸の合計)：全住戸の審査が必要□

住棟単位(全住戸＋共用部の合計)：全住戸及び共用部の審査が必要
戸（証明書発行戸数）全住戸数【家屋番号】*戸令和6年4月1日

住宅省エネルギー性能証明書発行 申請時に必要な書類一覧
正・副として、各２部づつ提出願います。
計算書、図面などは、必ず、竣工時の状態に合致しているものを提出ください。
（具体的な資料の確認は、弊社と最終確認をお願いいたします）
書 類 名備 考1 住宅省エネルギー性能証明書 サービス申込書
2 住宅省エネルギー性能証明書発行申請書

複数戸の場合は、別紙 申請住戸一覧に記入ください

申請住戸の登記簿の写し（所在地、家屋番号を確認します。）

共同住宅の場合、他室の家屋番号が推定できる
場合は、代表一室の登記簿の写しでも可。

3

検査済証の写し（建築基準法第７条第５項に規定するもの）

4 工事監理報告書の写し

5（建築士法第20条第3項、施行規則第十七条の十五に規定するもの）（参考）工事監理報告書様式①断熱性能等級関係資料※※証明が必要な等級以上が証明されているもの（断熱等級４，または、５）

建設住宅性能評価書(断熱等級４、または５以上）写し
②一次エネ等級関係資料※※証明が必要な等級以上が証明されているもの（一次エネ等級４以上，または、６）6・平面図、設備図
一次エネ計算に使用した面積及び設備機器配置（電気、機械、給排水：当該住戸の設備機器リスト含 がわかるもの。
む）

7・一次エネ計算書

8・一次エネ計算書に入力したUA値、ηAH、ηAC値の計算書(竣工時点の値）

計算結果一覧表でも可
例：給湯機（機種、能力等）、換気扇（DCモータ）、・一次エネ計算に省エネ機器として入力した機器のエアコン(工事で設置分）
出荷証明書(省エネ機能が特定できる型番等明示され水栓(水優先吐水、小流量吐水、手元止水機9 たもの）能）、および各機器の性能がわかるもの（メーカーのカタ
高断熱浴槽、LED、人感センサー
ログや、自己宣言書等）。
床暖房（敷設面積がわかるもの）、太陽光等、（現場確認）
一次エネ機器の設置状況を確認します。

委任状

私はを代理人と定め下記に関する権限を委任します。

記・住宅省エネルギー性能証明書発行の申請業務に関する手続き、提出図書の作成、訂正及び登録
住宅性能評価機関から発行される文書の受領【建築物の名称】

平成
住所

氏

名

年

月日

関西住宅品質保証株式会社

住宅省エネルギー性能証明書 再発行申請書

年
関西住宅品質保証株式会社

月日殿

証明申請者の住所又は主たる事務所の所在地
証明申請者の氏名又は名称(日中の連絡先）

下記の住宅省エネルギー性能証明書の再発行を申請します。
この申請書の記載事項は、事実に相違ありません。

記【申請理由】

□ 滅失

□ 汚損

□ 破損

□ その他

【建築物の名称】【家屋番号】【所在地】

備考【家屋番号】及び【所在地】の欄には、当該家屋の登記簿に記載された家屋番号及び所在地を1記載してください。
2 共同住宅等で一括申請の場合は、別途書面にて必要な事項を記載してください。

※料金欄

※受付欄
年
第月－日号

申請受理者印

関西住宅品質保証株式会社