報告

造血幹細胞移植前に行う口腔ケアの感染防止効果に関する文献検討
櫻田直也 1西岡みどり 2

網中眞由美 2

平松玉江 3

1 国立看護大学校研究課程部前期課程 / 国立がん研究センター中央病院
2 国立看護大学校
3 国立がん研究センター中央病院
nishiokam@adm.ncn.ac.jp

Efficacy of oral care before hematopoietic stem cell transplantation for preventing infections: A review
Naoya Sakurada1
Midori Nishioka2
Mayumi Aminaka2
Tamae Hiramatsu3
1 National College of Nursing, Japan/ National Cancer Center Hospital
2 National College of Nursing, Japan
3 National Cancer Center Hospital【Abstract】Background: Oral adverse events that frequently occur in hematopoietic stem cell transplantation can become a portal of entry for
intraoral microorganisms. However, no comprehensive review of the literature regarding the efficacy of oral care in preventing infection after
transplantation has been conducted. Purpose: This study aimed to clarify the infection prevention effects of oral care performed before
hematopoietic stem cell transplantation. Methods: We conducted a review of the literature using the Japan Medical Abstracts Society and PubMed,from which we extracted four papers to examine. Two of the papers were on studies conducted in Japan and the remaining two were on studies
conducted in Germany and Brazil. Results and Discussion: The studies examined the preventive effects of oral care on bloodstream infections,pneumonia, and dental infections. Multidisciplinary “specialist oral care” was suggested to have a preventive effect on pneumonia. However, thepreventive effects of oral care on other types of infection remained unclear. Conclusions: Future investigations are needed into the preventive effectsof oral care on infections other than pneumonia.

【Keywords】 造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation，口腔ケア oral care，感染 infection

Ⅰ．緒は行われていない。

言

そこで，本研究では網羅的な文献検討を行い，造血幹細
造血幹細胞移植患者は，幹細胞が生着するまでは無顆粒

胞移植前に行う口腔ケアの感染防止効果を明らかにし，造球状態であるため，細菌性日和見感染症を発症しやすい

血幹細胞移植患者の看護への示唆を得ることを目的とす（ 権藤, 1998）。 移 植 早 期 に 患 者 の 20% が 血 流 感 染 症 を，る。

8% が細菌性肺炎を発症する（Meyer et al., 2007）。移植前
Ⅱ．目

処置は，大量化学療法や全身放射線療法を組み合わせた治的療であるため，細胞分裂の活発な口腔粘膜などにダメージを与え，口腔有害事象を多く引き起こす（Vera-Llonch etal., 2007）。特に前処置として全身放射線照射を行うと，口造血幹細胞移植前に行う口腔ケアの感染防止効果を明らかにする。

腔有害事象は 79 〜 100% の患者に発生する（Vera-Llonch
et al., 2007; Woo et al., 1993）。口腔有害事象で最も多い口腔Ⅲ．用語の定義

粘膜炎では（勝良, 2015），損傷した粘膜が微生物の侵入門戸になり，移植患者に発生した口腔常在菌による血流感染

1 ．造血幹細胞移植の報告もある（Kennedy et al., 2000）。

造血幹細胞移植には，患者自身の幹細胞を用いる自家移

造血幹細胞移植前に行う口腔ケアについては，口腔粘膜植とドナーから提供された幹細胞を用いる同種移植がある。

炎防止効果に関する文献検討は行われている（Keefe et al.,

本研究では造血幹細胞移植を自家移植と同種移植とする。

2007）。しかし，感染防止効果に関する網羅的な文献検討− 47 −J Nurs Studies NCNJ Vol. 17 No. 1 2018

2 ．口腔ケアの感染症防止効果を検討した。「移植前早期歯科介入」の口腔ケアには，看護師が行う口腔ケアのほかに，患者が内容は以下のとおりである。まず，移植前に 2 名の歯科医

セルフケアとして行うブラッシングや含嗽，歯科医師等が師が歯科診察を行った。その後，主治医が歯科処置を実施

行う治療処置を含む専門的な介入がある。

できるかどうかと，その場合に必要な予防抗菌薬について検討した。患者は出血傾向に関する検査を受けた後に移植

本研究では，これらすべてを網羅するものとする。

日までに歯科医師による歯科処置を受けた。
Ⅳ．方

その結果，歯科処置不要と診断された患者を含む 36 名

法が移植日までに歯科処置を終了したが，22 名は必要な歯医学中央雑誌と PubMed を用いて全年の文献を検索し科処置を終了できなかった。そこで歯科処置が終了できた

た。検索語は，医学中央雑誌では，造血幹細胞移植 AND

患者群と終了できなかった患者群を対象にして感染率を比【口腔ケア OR 口腔処置 OR 口腔衛生 OR 歯科処置 OR 歯

べたところ統計学的に有意な差は認められなかった。

科 介 入 】AND 感 染 症 を，PubMed で は，【hematopoietic

Yamagata ら（2006）は，1998 年から 2004 年に造血幹細stem cell transplantation OR stem cell transplantation OR bone

胞移植をした 41 名に対し，新しい「歯科処置プロトコー

marrow transplantation】AND【oral care OR oral hygiene ORル」を行い，その歯性感染症防止効果を検討した。新しい

oral treatment OR dental care OR dental hygiene OR dental「歯科処置プロトコール」では，歯科医師が前処置開始 10

treatment】AND infection を用いた。

日前までに次のような歯科処置を行った。齲歯には，進行文献の採用基準は，造血幹細胞移植前に行った口腔ケア度と確保できる治療期間に応じて充填，抜髄，経過観察をの効果を移植後早期の感染を指標に用いて検証した原著論行った。根尖性歯周組織炎には，症状と炎症に応じて抜文とした。文献の除外基準は，日本語または英語以外のも歯，根管治療，経過観察を行った。辺縁性歯周組織炎にのとした。医学中央雑誌より検索された 28 件より基準には，症状，炎症，歯の動揺の程度に応じて抜歯，ブラッシ

沿って選定した 1 件と，PubMed で検索された 75 件よりング指導，歯石除去を行った。第三大臼歯の萌出には，症基準に沿って選定した 3 件の合計 4 件を検討した。

状に応じて抜歯または経過観察を行った。その結果，歯科処置不要と診断された 5 名を含む 41 名全員が，移植後に歯性感染症を発症しなかった。

Ⅴ．結果および考察

片岡ら（2009）は，2003 年 8 月に導入した「専門的口1 ．文献概要

腔ケア」の肺炎防止効果を検討した。
「専門的口腔ケア」

4 件の検討文献を表 1 に示す。いずれも 2003 年以降の導入後の 40 名を介入群とし，導入前の 37 名を対照群とし論 文 で あ り， 日 本 が 2 件（ 片 岡ら, 2009; Yamagata et al.,た。介入群には，以下の「専門的口腔ケア」を実施した。

2006），ドイツが 1 件（Melkos et al., 2003），ブラジルが 1

無菌室入室までに歯科医師が歯科撮影をし，歯科処置を終件であった（Antunes et al., 2010）。研究デザインはプロス了した。歯科衛生士がブラッシング指導（バス法，スクラ

ペクティブスタディ（Melkos et al, 2003），ヒストリカルコ

ッピング法）と歯石除去を行い，口腔ケア用品について説

ントロール（片岡ら , 2009），ケースシリーズ（Yamagata et

明した。看護師が口腔パンフレットを提供し，患者がブラal, 2006），レトロスペクティブスタディであった（ Antunes

ッシングを 1 日 3 回，含嗽を 1 日 7 回励行した。無菌室入

et al, 2010）。大学病院での検討が 2 件（Melkos et al., 2003;

室中は，歯科医師が 1 〜 2 週間ごと（口内炎増悪時は毎Yamagata et al., 2006），国立病院が 2 件であった（片岡ら,日）に往診し，含嗽薬と抗菌薬を処方した。看護師が毎2009; Antunes et al., 2010）。同種移植と自家移植を対象とし日，口腔状態を観察し，口内炎増悪時にはポビドンヨード

たもの 2 件（Melkos et al, 2003; Antunes et al, 2010），同種移による口腔内清掃を 1 日 3 回実施した。また，口内炎カン植のみを対象としたものとが 1 件（片岡ら, 2009），記載な

ファレンスを開催し，必要時に歯科医師に連絡した。患者

しが 1 件であった（Yamagata et al., 2006）。

は引き続きブラッシングと含嗽を励行した。主治医，看護効果の評価指標としての感染症の種類は，すべての感染師，薬剤師，栄養士，歯科医師が毎週，移植カンファレン症（Melkos et al, 2003），歯性感染症（Yamagata et al, 2006），

スで問題を解決した。対照群には，無菌室入室までに，歯肺炎（片岡ら, 2009），血流感染症であった（Antunes et al,

科医師が歯科撮影をし，歯科処置を終了した。看護師は，

2010）
。

口腔パンフレットを提供し，無菌室入室中は毎日，口腔状態を観察した。患者は，ブラッシングと含嗽を 1 日 3 回励

2 ．造血幹細胞移植前の口腔ケアの感染防止効果

行した。

Melkos ら（2003）は，2000 年 1 月から 12 月に造血幹細胞移植をした 58 名に「移植前早期歯科介入」を行い，そ

国立看護大学校研究紀要

第 17 巻

第1号

2018 年

この結果，介入群のほうが対照群よりも肺炎発症率が低かった（p=0.043）。

− 48 −

− 49 −J Nurs Studies NCNJ Vol. 17 No. 1 2018

表1

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-：記載なし；同種：同種移植；自家：自家移植；CHG：chlorhexidine，クロルヘキシジン；歯科処置：充填処置，根管充填，抜歯等㻭㼚㼠㼡㼚㼑㼟㻌㼑㼠㻌㼍㼘㻚
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ラッシングとクロルヘキシジン chlorhexidine（CHG）含嗽」

によるブラッシング指導が移植後の感染防止効果があるのの血流感染防止効果を検討した。「ブラッシングと CHG

かどうかは，交絡因子を制御して検討されていないため，

含嗽」を行った同試験の被験者 38 名と，同時期（2004 年

今後検討が必要である。歯科医師往診も追加されていた

1 月から 2005 年 5 月）に入院して通常の口腔ケアを行っが，吉田ら（2010）は，造血幹細胞移植患者は口内炎出現た患者 35 名とを比較した。
「ブラッシングと CHG 含嗽」

が高く，積極的な歯科医師の介入が必要だと述べている。

の内容は以下のとおりである。入院までに歯科医師が歯科移植前から歯科医師が介入することによる感染防止効果に

撮影，軟部組織と骨の検査，歯周病検査を行って診察しついては，今後も検討する必要があると考える。

た。患者は，口腔衛生教育，歯科処置（充填，根管治療，看護師による口内炎カンファレンスの実施に関しては，抜髄，抜歯等），口腔粘膜を傷つける恐れのある矯正器具

論文中に頻度や内容などの記載がなく，詳細は不明であっ等の除去，歯石除去などのケアを受けた。患者は入院までた。しかし，看護師間で口腔状態に関して情報共有を図るの 15 日 間， フ ッ 素 配 合 歯 磨 剤 に よ る ブ ラ ッ シ ン グ とことは，共通した口腔ケアを継続的に実施でき，口腔ケア

0.12%CHG 含嗽を 1 日 3 回実施した。入院後は，軟毛ブラの質の向上につながると考える。しかし，移植前処置の大シとペルオキシダーゼ配合歯磨剤によるブラッシングと量化学療法や全身放射線照射によって引き起こされた口腔0.12%CHG 含嗽を 1 日 3 回継続した。通常の口腔ケアと粘膜炎は（Vera-Llonch et al., 2007; Woo et al., 1993），その「ブラッシングと 0.12%CHG 含嗽」の違いは，通常の口腔痛みにより口腔ケアの継続を困難にする。そこで，看護師

ケアでは入院後に 0.12%CHG 含嗽は行わず，患者の裁量

は，保湿剤やスポンジブラシなどさまざまな口腔ケア物品

で食後に軟毛ブラシとフッ素配合歯磨剤によるブラッシンを活用して，苦痛の少ない口腔ケア技術を工夫することグを行ったことである。その結果，好中球生着日までの血で，口腔ケアの継続に貢献できると考える。
今回の文献検討では，看護師が造血幹細胞移植前に行う

流感染の発生率に統計学的に有意な差は認められなかっ口腔ケアの感染防止効果は明らかにならなかったが，今後た。
以上，造血幹細胞移植前に行う口腔ケアの感染防止効果

は感染防止効果の高い口腔ケア開発のために，まずは，観については，4 件の論文で検討されていたが，有意な感染察研究を行って移植時の口腔状態と移植後の感染症との関防止効果が認められた論文は 1 件のみであった。

連を明らかにする必要があるだろう。この際，造血幹細胞効果が認められた論文が少なかった原因としては，いず移植は症例数が少ないため，レトロスペクティブ研究が適れの論文の検討でも交絡因子の制御は行われていなかった

当であり，結果に関しては，多様な交絡因子を制御して検ことがあげられる。先行研究では，移植後の感染症のリス証する必要があるだろう。

ク因子として，急性骨髄性白血病やリンパ腫などの原疾患の種類（Poutsiaka et al., 2007; Chaberny et al., 2009; Meyer etⅥ．結論

al., 2007），同種移植や非血縁者間末梢血幹細胞移植などの移 植 の 種 類 が 示 さ れ て い る（Lim et al, 2006;Meyer et al,

本研究では，文献検討を行い以下のことが明らかになった。

2007）。また，年齢についても，14 歳以上が血流感染のリ

1 ．造血幹細胞移植前に行う「専門的口腔ケア」に肺炎スクであるというものや（Kobayashi et al., 2014），20 歳以防止効果がある可能性が示唆された。

上が肺炎リスクになるというものがある（Weiner et al.,

2 ．今後は，感染防止効果の高い口腔ケア開発のため

1989）。今後，造血幹細胞移植前に行う口腔ケアの感染防に，移植時の口腔状態と移植後の感染症との関連を

止効果を検証する際には，少なくともこれらの交絡を制御明らかにする必要がある。

して評価する必要があると考えられた。
謝3 ．看護への示唆辞
本研究は JSPS 科研費 JP26293458 の助成を受けて実施し肺炎防止効果が示唆された片岡ら（2009）の「専門的口た。

腔ケア」において，従来の口腔ケアに追加されていたケア
は，歯科衛生士によるブラッシング指導と口腔ケア用品の利益相反（COI）

説明，歯科医師往診，看護師による口内炎カンファレンスの実施であった。歯科衛生士によるブラッシング指導は，移植患者が適切なブラッシング方法を学ぶことができる重要な機会である。今村ら（2015）は，移植前に歯科衛生士

国立看護大学校研究紀要

第 17 巻

第1号

2018 年− 50 −

開示すべき COI はない。

■文

20
（8）
, 1145–1149.

献

アスタリスクをつけた文献は文献検討に使用した研究をLim, D. H., Lee, J., Lee, H. G., Park, B. B., Peck, K. R., Oh,
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【要旨】 背景：造血幹細胞移植で頻発する口腔有害事象は口腔内微生物の侵入門戸となる。どのような口腔ケアが移植後の感染防止に有効であるかについての網羅的な文献検討は行われていない。目的：造血幹細胞移植前に行う口腔ケアの感染防止効果を明らかにすることを目的とした。方法：文献検討を行った。医学中央雑誌と PubMed を用いて抽出した 4 件の論文を検討した。論文は日本での検討が 2 件，ドイツ，ブラジルが 1 件ずつであった。結果および考察：血流感染，肺炎，歯性感染症の防止効果が検討されていた。多職種で行う「専門的口腔ケア」の肺炎防止効果が示唆された。ほかの種類の感染症の防止効果については明らかにならなかった。結論：今後は，肺炎以外の感染の防止効果の検証が必要である。

受付日 2017 年 9 月 13 日

国立看護大学校研究紀要

第 17 巻

第1号

2018 年− 52 −

採用決定日 2017 年 9 月 29 日