介護サービス第三者評価事業

アドバイス・レポート
平 成 29 年

1 月 16 日

平 成 28 年 11 月 8 日 付 け で 第 三 者 評 価 の 実 施 を お 申 込 み い た だ い た 小 規 模 多 機 能
ホーム向島美郷 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記通番２）組織体制
月一度の職員会議にて職員の意見を聴収して随時業務に反映されて い ま す 。介 護 職 員 の キ ャ リ ア ア ッ プ 基 準 書 に て 組 織 上 の 責 任 と 権 限について明記され、昇格の目安なども明確化されていました。

特に良かった点とそ の 理 由 (※ )通番６）管理者等によるリーダーシップの発揮
介護職員のキャリアアップ基準書にて職務の内容について明文化さ れ て お り 、管 理 者 の 役 割 と 責 任 を 明 確 に さ れ て い ま し た 。職 員 の 年
2 回の個別面談で職員が管理者をどう評価しているか必ず聞くようにさ れ て お り 、加 え て 法 人 が 年 １ 回 行 っ て い る 職 員 ア ン ケ ー ト に 上 司 に対する評価項目が設定されていました。
通番１４）地域への貢献
健 康 教 室 を 地 域 住 民 対 象 に 年 に 2 回 開 催 し て い ま す 。ま た 、地 域 自治 会 の 会 合 に デ イ の フ ロ ア を 貸 出 し 、地 域 住 民 活 動 に 貢 献 さ れ て い ま
した。
通番２５）利用者家族との情報交換
小 規 模 多 機 能 施 設 の 利 点 を 生 か し 、月 に 1 回 以 上 、サ ー ビ ス 付 き 住
宅 で あ る 利 用 者 自 宅 に 家 族 を 呼 び 、本 人 と 一 緒 に 面 談 を 行 っ て い ま す。家 族 と の コ ン タ ク ト が と り に く い 家 族 に つ い て は 、電 話 な ど で 連 絡を取り合っています。
通番３）事業計画の策定
取 り 組 み 課 題 と 具 体 対 策 に つ い て 、職 員 会 議 に て 議 論 さ れ た 内 容 を主 任 会 議 に て 明 文 化 し 、単 年 度 の 事 業 計 画 が 策 定 さ れ て い ま す 。小 規
模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 と し て 収 支 計 算 書 が 10 年 先 ま で 作 ら れ ていますが、中長期計画は策定されていませんでした。

特に改善が望まれる点とそ の 理 由 (※ )通番５）法令遵守の取り組み
法 令 、 倫 理 に 関 す る 職 員 勉 強 会 を 年 1 度 実 施 さ れ て い ま す 。 ま た、地 域 密 着 事 業 者 管 理 者 研 修 に 管 理 者 が 参 加 し て 、法 令 の 改 正 な ど に つ
い て も 情 報 を 得 て い ま す 。た だ 、関 係 法 令 に 関 す る 事 柄 は わ か り や す
いようにしていますが、リスト化がされていませんでした。
通番３６）第三者への相談機会の確保
利用者や家族には公的機関等の相談窓口の詳細を契約時に重要事
項 説 明 書 に 記 載 し た う え で 説 明 し て い ま す 。苦 情 解 決 の 第 三 者 委 員 は
定 め ら れ て い ま す が 、重 要 事 項 説 明 書 や 事 業 所 内 の 掲 示 に は 明 記 さ れていませんでした。
通番３７) 利用者満足度の向上の取組み
サービス全般に関する要望に対してはなるべく個別対応を基本とし て 実 施 し て い ま す 。ご 意 見 箱 は 設 置 し て い ま す が 、利 用 者 の 満 足 度
調 査 は 現 在 の と こ ろ 実 施 さ れ て い ま せ ん で し た 。早 急 に 実 施 さ れ る ことをお勧めします。

介護サービス第三者評価事業

具体的なアドバイス

高齢者複合施設 向島美郷は京都市伏見区向島の住宅地に「特別養護 老 人 ホ ー ム 」と「 サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 」、介 護 保 険 サ ー ビ
ス の 「 シ ョ ー ト ス テ イ 」 ･「 デ イ サ ー ビ ス （ 通 所 介 護 ） 」 ・ 「 小 規 模
多 機 能 」･「 ホ ー ム ヘ ル パ ー（ 訪 問 介 護 ）」･「 ケ ア プ ラ ン 」を 併 設 して 。多 様 な サ ー ビ ス を 複 合 的 に 整 備 さ れ て い ま す 。そ の よ う な 複 合 的
サ ー ビ ス の 拠 点 事 業 所 と し て 、よ り 良 い サ ー ビ ス を 提 供 し 、地 域 に 根付いた施設を目指されています。
小規模多機能事業所は開設して１年に満たない事業所でありますが 、 母 体 法 人 が 40 年 近 く 前 よ り 医 療 機 関 の 運 営 を さ れ て お り 、 8 つの病院・診療所をはじめ２０以上の介護事業所を持ち規模も大きく、経営から見てもサービスのノウハウから見ても安定感がうかがえる
運営規模です。
事 業 所 の ハ ー ド 面 と し て「 デ イ 」は 共 用 部 が 広 く ゆ っ た り と し て いて 、い ろ い ろ な こ と が で き る 可 能 性 を 感 じ さ せ る 雰 囲 気 が あ り ま し た。ま た「 デ イ 」を 中 心 に「 訪 問 」「 泊 ま り 」の 機 能 を 組 み 合 わ せ る こと で 、心 身 状 態 や 家 庭 環 境 に 合 わ せ た サ ー ビ ス が 提 供 で き る 、と 考 えられます。
ケアマネ―ジャーである管理者が毎日モニタリング表を確認する
こ と で 、実 施 状 況 の 把 握 や 必 要 時 の 計 画 変 更 を フ レ キ シ ブ ル に 行 え る
こ と に つ な が っ て い ま し た 。ま た 、小 規 模 多 機 能 サ ー ビ ス 評 価 の 項 目
を 利 用 し て 、２ ヶ 月 に 一 度 自 己 評 価 を し 、サ ー ビ ス の 質 の 向 上 に つ いて 職 員 が 意 識 し 、議 論 す る 取 組 み に な っ て い ま し た 。こ の こ と で よ り
よいサービスが迅速に提供できることになると考えられます。
法 人 職 員 の 携 帯 す る 職 員 ハ ン ド ブ ッ ク に は 、法 人 の 理 念 を 初 め 、倫理 綱 領 、接 遇 マ ニ ュ ア ル 、緊 急 時 対 応 、苦 情 対 応 、就 業 規 則 等 、職 員に と っ て 必 要 な 項 目 が 多 岐 に わ た り 明 記 さ れ て い ま し た 。こ の ハ ン ド
ブ ッ ク を 元 に 職 員 研 修 が 実 施 さ れ 、日 々 内 容 を 確 認 す る こ と で 職 員 がよ り よ い 介 護 感 を 育 て て い る こ と に 感 心 い た し ま し た 。そ の 他 職 員 教
育 と し て は 能 力 開 発 ガ イ ド ラ イ ン を 活 用 し て 、研 修 計 画 や キ ャ リ ア アップを支援するしくみがありました。
全 体 的 に 見 て 、複 合 型 介 護 施 設 の 新 し い 形 と し て 、可 能 性 を 感 じ る 事
業所でした。
今 後 よ り よ い 介 護 支 援 を 提 供 さ れ る た め に 、具 体 的 な ア ド バ イ ス をいたします。
・入 浴 施 設 は 廊 下 か ら 直 接 入 り 口 が 見 え る 構 造 で は 無 い の で す が 、脱衣 所 の プ ラ イ バ シ ー の 面 か ら 、暖 簾 な ど の 目 隠 し の 配 慮 が あ れ ば な お
良いと感じました。
・事 業 所 内 に 理 念 の 掲 示 が あ り ま せ ん で し た 。利 用 さ れ て い る 方 々 に
少しでも理念に触れる機会として掲示をお薦めします。
・法 人 内 に カ ウ ン セ リ ン グ で き る 認 定 看 護 師 が お り 、職 員 に 周 知 さ れて い ま す が 、職 員 の 悩 み や ス ト レ ス を サ ポ ー ト す る た め に は 、法 人 外部にも相談できる専門職を確保することが望ましいと思います。
・物 が 少 な い 、視 界 を さ え ぎ る も の が な い と い う こ と が 、職 員 側 が 安
全 の た め に 見 渡 す と い う 視 点 で は 良 い か も し れ ま せ ん が 、利 用 者 が 少
し 一 人 に な り た い 、静 か に し た い と い う 時 の 逃 げ 場 が な い よ う に 感 じ
ま し た 。ま た 、生 活 感 を 出 す た め に 、観 葉 植 物 を 置 い て み た り 、あ えて死角を作ることも大切な事と考えます。

介護サービス第三者評価事業

・開 設 １ 年 に 満 た な い 施 設 な の で 、い ろ い ろ な 部 分 で 地 域 と の 関 係 が確 立 し て い な い 面 が う か が え ま す が 、今 後 、健 康 教 室 や フ ロ ア の 開 放
等 の と り く み を 継 続 す る こ と で 、地 域 と の つ な が り が 増 え 、住 民 に とって頼りになる存在になられることを切に望みます。

※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを「 評価 結 果 対比
シー ト 」に 記 載し て い ます 。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2690900358

事業所名

小規模多機能ホーム 向島美郷

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

2016年11月30日

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通
番

小規模多機能型居宅介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実
践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

A

A

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)理念は明文化され広報誌やホームページに載せており、名札の裏面にも印刷されている。
理念や職務規定等を明記したハンドブックを全職員に配布している。入職時の研修には組織の倫理や運営方針について説明している。広報誌を年に４回利用者に配布し、理念や運営方
針を伝えている。
2)月１度の会議にて職員の意見を聴収して随時業務に反映している。介護職員のキャリアアッ
プ基準書にて組織上の責任と権限について明記されており、昇格の目安なども明確化されている。

（2）計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

A

B

A

A

3)職員会議にて議論された取り組み課題と具体対策についてのまとめを主任会議にて議論し、単年度の事業計画として策定している。小規模多機能型居宅介護事業所として収支計算
書が10年先まで作られているが、中長期計画は策定されていない。
4)事業計画にて目標が設定され、月一度の連絡会議にて進捗状況が確認されている。

（評価機関コメント）（3）管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

B

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ5）法令、倫理に関する職員勉強会を年１度実施している。事務部門で関係法令に関する事柄はわかるようにしているが、リスト化がされていない。
6）介護職員のキャリアアップ基準書にて職務内容について明文化されており、管理者の役割と責任を明確にしている。職員の年２回の個別面談で職員が管理者をどう評価しているか必ず聞くようにしている。法人が年１回行っている職員アンケートに上司に対する評価項目がある。
7）緊急時マニュアル、緊急連絡網を整備している。日報、管理日誌にて利用状況を把握している。いつでも連絡が取れるように管理者は専用の携帯電話を所持している。

大項目

中項
目

評価結果

通
番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡA

継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

B

A

実習生の受け入れ

10

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成（評価機関コメント）

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
B
A
している。
8）資格の有無を問わず採用を行っている。ホームページの求人情報に望む介護職の姿勢を謳っている。資格取得のための勉強会を行っている。資格取得を含む「能力開発ガイドライン」
を活用し、キャリアアップを支援している。
9）「能力開発ガイドライン」に沿ったキャリア別の研修を実施している。研修計画が策定されている。半年に１度「成績評価フィードバックシート」にて振り返りと今後の勉強の方向性を上司との面談を経て決めている。
10）マニュアルが整備されている。法人内の職員が介護福祉士の実習指導者の研修会に参加している。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に
12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11

Ａ

Ａ

Ａ

A

11)介護休暇、育児休暇は規定されている。短時間勤務の配慮もある。有給休暇、時間外手当については人事部にて管理している。機械浴、体位変換時のスライディングシートなど法人内にある福祉用具関係事業所から最新の情報を得ることができる。
12)職員個々にストレスチェックを実施している。メンタルヘルス研修を実施している。リラックスできる広さを持った休憩室がある。外部のカウンセリングなどの相談体制はないが、法人内にカウンセラー(認定看護師)がおり、職員に周知されている。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

13）地域の関係事業所にパンフレット等を配布している。開設時には施設概要のチラシを近隣地域にポスティングした。地域の各事業所の情報資料を収集し、必要に応じて情報提供している。
14)健康教室を地域住民対象に年に２回開催している。地域自治会に施設のフロアを貸出している。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

A

A

15）ホームページ、パンフレットなどで情報発信している。利用料金もわかりやすく表示している。利用者の問い合わせ、見学については、適切に対応している。

（評価機関コメント）（2）利用規約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者にわかりやすく説明し同意を得ている。

AA16）契約時に重要事項説明書の内容の確認を行うと同時に、利用料金等の説明を行っている。成年後見制度、日常生活自立支援事業の説明も行っている。介護保険対象外のサービス
や料金についても説明を行っている。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい
20
る。
17

A

A

A

A

A

A

A

A

17)MDSシートの様式によりアセスメントを行っている。本人家族の思いを聞き取る項目があり、利用者が望む生活を聞き取っている。できる限り医療機関から医療情報提供書を取り寄せている。
18)アセスメントに基づいた利用者の意向、希望を尊重した個別援助計画を作成している。本人、家族に説明の上、同意を得て、署名捺印にて確認している。サービス担当者会議にはほとんど本人が参加している。
19)サービス担当者会議に看護師や他の専門職(法人内の福祉用具担当者を含む)が参加している。参加できない場合は事前にコメントをもらっている。
20)多機能型計画書が３か月更新、居宅サービス計画書を６か月更新が義務付けられており、その都度見直しを行っている。モニタリング表にて毎日計画実施状況をチェックし、評価している。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21)病院受診時に看護師、ケアスタッフが同席している。利用者の退院時にカンファレンスや医療情報提供書により医療情報の把握を行っている。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順
等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等
25を行っている。
との情報交換（評価機関コメント）

A

A

A

A

A

A

A

A

22)業務マニュアルが作成され、職員業務を明確化している。年に１度の見直しの時期を定めている。
23)利用者個々の記録については手書きにて行われている。個人情報の廃棄等の取り扱いについては職員ハンドブックに明記されている。鍵のかかるロッカーに個人記録は保管されている。開示に関しては重要事項説明書に明記している。新人職員の研修に記録に関する研修がある。
24)月に１度、個別のケアカンファレンスにて情報共有している。毎日の申し送り用紙が記入され、利用者全員の様子を次の勤務職員に申し送りをしている。
25)月に１回以上、サービス付き住宅である利用者自宅に家族を呼び、本人と一緒に面談を行っている。家族とのコンタクトがとりにくい家族については、電話などで連絡を取り合っている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

A

A

A

A

26)感染症のマニュアルが整備されている。職員研修が実施されている。年に１度見直し時期が定められている。
27)清掃については業者委託しており、清掃内容、時間については契約で定められている。清潔に保たれている。

（7）危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等
事故の再発防止等

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害時における対応等を定めたマニュアルがあり、年1回以上、必30
要な研修又は訓練が行われている。
28

中項
目

小項目

A

A

A

B

B

28)緊急時、急変時の対応マニュアルが整備されている。職員ハンドブックに医療事故発生時の緊急対応と連絡体制も記載されている。緊急時対応訓練を実施している。指揮命令系統が明記されている。
29)「ヒヤリハット」、「事故報告書」を作成し、事故の状況や対応等記載している。事故発生後は家族や行政へ迅速に報告している。リスク委員会にて対応策を協議している。
30)災害時の対応マニュアルが作成されている。夜間を想定した避難訓練が行われている。地域との連携を意識した訓練を計画しているが、実施には至っていない。

（評価機関コメント）

大項目

A

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

Ａ

A

Ａ

A

Ａ

A

31）人権等の尊重については重要事項説明書に明記している。また、職員ハンドブックにも記載している。高齢者虐待に関する研修を行っている。身体拘束マニュアルを整備している。
32）プライバシー保護に関するマニュアルを整備している。職員ハンドブックにも記載されている。小規模多機能自己評価にて人権・プライバシーに関して具体的な方策を職員個々にチェックを行っている。
33)これまでに受け入れを断ったことはない。困難ケースも受け入れたこともある。

（評価機関コメント）（2）意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

A

A

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

A

A

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＡB

34）苦情、意見の受け入れについては、重要事項説明書、職員ハンドブックに対応について明記している。ご意見箱が設置されている。月１回以上の利用者・家族の面談を行っている。運営推進会議に利用者・家族も参加しており、要望等を聞く機会にしている。日常的に利用者が意見を言える雰囲気を意識して作っている。
35）利用者、家族からの意見・要望・苦情については迅速に対応している。運営推進会議にて出た意見、苦情を会議に参加した地域包括のケアマネジャーや自治会長、民生委員、家族等に報告している。
36）利用者や家族には公的機関等の相談窓口の詳細を契約時に重要事項説明書に記載した
うえで説明している。第三者委員は定められているが、重要事項説明書や事業所内には明記されていない。

（評価機関コメント）（3）質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

B

B

質の向上に対する検討体制

38

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。

A

A

評価の実施と課
題の明確化

39

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

A

A（評価機関コメント）37)サービス全般に関する要望に対しては個別対応を実施している。ご意見箱は設置しているが、満足度調査は現在のところ実施されていない。
38)小規模多機能サービス評価を２か月に１度実施している。サービスの質の向上について話し合いを行い､問題点を検討している。地域密着型サービス事業所協議会に参加して他の事
業所の状況についても情報を得ている。
39)自己評価を実施し、その結果を職員間で協議している。