見積依頼
見積依頼 ㈱カワシマ行きＦＡＸ：03-6206-4873
見積依頼 ㈱カワシマ行きＦＡＸ：03-6206-4873㈱カワシマ行きＦＡＸ：03-6206-4873
見積依頼㈱カワシマ行きＦＡＸ：03-6206-4873
F A X ：03-5256-5211
用紙①表 用紙①表
用紙①表
見積依頼㈱カワシマ行きＦＡＸ：03-6206-4873
見積依頼㈱カワシマ行きＦＡＸ：03-6206-4873(一財)都市農山漁村交流活性化機構 御中
用紙①表

用紙

用紙①表
市農山漁村交流活性化機構(一財)都市農山漁村交流活性化機構(一財)都市農山漁村交流活性化機構
御中
御中
御中
用紙①表
(一財)都市農山漁村交流活性化機構
御中Ⓐ宿舎賠償責任保険（旅館賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険、施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険）(一財)都市農山漁村交流活性化機構
御中

償責任保険（旅館賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険、施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険）Ⓐ宿舎賠償責任保険（旅館賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険、施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険）Ⓐ宿舎賠償責任保険（旅館賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険、施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険）
用Ⓑグリーン・ツーリズム参加者傷害保険（国内旅行総合保険・普通傷害保険）
傷害保険）
用
用
ン・ツーリズム参加者傷害保険（国内旅行総合保険・普通傷害保険）Ⓑグリーン・ツーリズム参加者傷害保険（国内旅行総合保険・普通傷害保険）Ⓑグリーン・ツーリズム参加者傷害保険（国内旅行総合保険・普通傷害保険）Ⓐ宿舎賠償責任保険（旅館賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険、施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険）Ⓐ宿舎賠償責任保険（旅館賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険、施設賠償責任保険、生産物賠償責任保険）Ⓒ体験指導者賠償責任保険（施設賠償責任保険）
導者賠償責任保険（施設賠償責任保険）Ⓒ体験指導者賠償責任保険（施設賠償責任保険）Ⓒ体験指導者賠償責任保険（施設賠償責任保険）
用Ⓑグリーン・ツーリズム参加者傷害保険（国内旅行総合保険・普通傷害保険）
用Ⓑグリーン・ツーリズム参加者傷害保険（国内旅行総合保険・普通傷害保険）Ⓒ体験指導者賠償責任保険（施設賠償責任保険）Ⓒ体験指導者賠償責任保険（施設賠償責任保険）Ⓐ Ⓑ Ⓒ 用加入依頼書（兼Ⓐ 用見積依頼書）

用ⒶⒷⒸ用加Ⓐ
入Ⓑ
依Ⓒ
頼用
書加
（Ⓐ
入
兼Ⓑ
依
ⒶⒸ
頼
用用
書
見加
（
積入
兼
依依
Ⓐ
頼頼
用
書書
見
）（
積兼
依Ⓐ
頼用
書見
）積依頼書）＊加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します＊加入依頼書は保険契約申込書の一
ⒶⒷ
ⒷⒸ
Ⓒ用
用加
加入
入依
依頼
頼書
書（
（兼
兼Ⓐ
Ⓐ＊加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します
用見
見積
積依
依頼
頼＊加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します書））
ご加入に際して：私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
Ⓐ
用書
して：私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
ご加入に際して：私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
ご加入に際して：私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。

①私が、保険契約者である(一財)都市農山漁村交流活性化機構の構成員であり、(一財)都市農山漁村交流活性化機構の「登録農林漁業①私が、保険契約者である(一財)都市農山漁村交流活性化機構の構成員であり、(一財)都市農山漁村交流活性化機構の「登録農林漁＊加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します①私が、保険契約者である(一財)都市農山漁村交流活性化機構の構成員であり、(一財)都市農山漁村交流活性化機構の「登録農林漁業①私が、保険契約者である(一財)都市農山漁村交流活性化機構の構成員であり、(一財)都市農山漁村交流活性化機構の「登録農林漁業①私が、保険契約者である(一財)都市農山漁村交流活性化機構の構成員であり、(一財)都市農山漁村交流活性化機構の「登＊加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します
業体験民宿」（以下、登録民宿）であること、もしくは「子ども農山漁村交流プロジェクト」受入地域団体（以下、子プロ受入団
体験民宿」であること、もしくは「子ども農山漁村交流プロジェクト」受入協議会または会員であること、もしくは「認定指導者
ご加入に際して：私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
ご加入に際して：私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
体験民宿」であること、もしくは「子ども農山漁村交流プロジェクト」受入協議会または会員であること、もしくは「認定指導者
体験民宿」であること、もしくは「子ども農山漁村交流プロジェクト」受入協議会または会員であること、もしくは「認定指導者
体験民宿」であること、もしくは「子ども農山漁村交流プロジェクト」受入協議会または会員であること、もしくは「①私が、保険契約者である(一財)都市農山漁村交流活性化機構の構成員であり、(一財)都市農山漁村交流活性化機構の「登録農林漁業体）またはその会員であること、もしくは「認定指導者（インストラクター・エスコーター）」であること（インストラクター・エスコーター）」であること①私が、保険契約者である(一財)都市農山漁村交流活性化機構の構成員であり、(一財)都市農山漁村交流活性化機構の「登録農林漁業（インストラクター・エスコーター）（インストラクター・エスコーター）」であること（インストラクター・エスコーター）」であること」であること②重要事項説明書の内容
体験民宿」であること、もしくは「子ども農山漁村交流プロジェクト」受入協議会または会員であること、もしくは「認定指導者
体験民宿」であること、もしくは「子ども農山漁村交流プロジェクト」受入協議会または会員であること、もしくは「認定指導者②重要事項説明書の内容②重要事項説明書の内容②重要事項説明書の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容
契約（インストラクター・エスコーター）」であること（インストラクター・エスコーター）」であること③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容④パンフレット記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容②重要事項説明書の内容②重要事項説明書の内容④パンフレット記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容④パンフレット記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容④パンフレット記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容
加
入
者
情
報
欄加
（入
必者
須情
）報欄（必須）④パンフレット記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容
者情報●
●
欄加
（入
必者
須情
）報
●
欄
（
必
須
）
④パンフレット記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容

頼日

平成 ●● 年 11 月 25 日
メールアドレス： aaaaaa11@bbb.bb
加入
入依
依頼 日
西暦
メールアドレス：
西暦20
加
●
加
入
者
情報
報
欄
（
必
須日
） 年 平成平成年欄
平成月日
月 メールアドレス：年 日
月 メールアドレス：日
メールアドレス：
加
入入
依者
頼情
日
加
入必
依頼
●
加
（
須
）
私は、
「ご加入に際分類「子ども農山漁村交流プロジェクト」 ・ 「登録農林漁業体験民宿」
・「認定指導者」→認定番号：（担当者名）
私は、「ご加入に際 私は、「ご加入に際 私は、「ご加入に際して」を確認し、保平成年
月ぐりーんかんこうきょうかい日
メールアドレス：
加
入り依
依頼
頼日
日
（担当者名）（担当者名）（担当者名）
平成年月日
メールアドレス：加
して」を確認し、保いっぱんしゃだんほうじん
かいちょう して」を確認し、保
とうかいたろう して」を確認し、保ふ入険契約者である団（担当者名）
加
入 が
者な
名
私は、
「ご加入に際 険契約者である団険契約者である団
険契約者である団
私は、「ご加入に際体に対して加入を者 名
加 入 者 名加 入 者 名「ご加入に際 体に対して加入を（担当者名）
して」を確認し、保体に対して加入を 私は、体に対して加入をして」を確認し、保依頼します。
（担当者名）（☆被保険者）して」を確認し、保険契約者である団 依頼します。
一般社団法人 グリーン観光協会
依頼します。
依頼します。
険契約者である団
険者） （☆被保険者）（☆被保険者）
加者
名
険契約者である団
加
入者名
体に対して加入を
加 入 者 名㊞
体に対して加入を東海㊞ 体に対して加入を㊞ 花子
依頼します。 ㊞
会長 東海 太郎
依頼します。
（☆被保険者）
依頼します。
（☆被保険者）㊞㊞〒
所在地（住所）〒〒〒
住所） 所在地（住所）所在地（住所）（☆ 対象施設の明細）の明細）（☆
対象施設の明細）（☆〒対象施設の明細）所在地（住所）
所在地（住所）欄

所在地（住所）先（☆ 対象施設の明細）
対象施設の明細）（☆
対象施設の明細）
連対象施設の明細）
絡
先
（☆

連
ＴＥＬ：
絡
先
連 絡 先
連
先
連
絡
先

〒 100-0000 東京都 千代田区 丸の内 １－１
〒
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
連
ＴＥＬ：
絡
先
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
ＦＡＸ：
ＦＡＸ：
T E L ： 03-1111-2222
F A X ：03-1111-3333
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：

(注) 「加入者名」欄には、登録民宿／子プロ受入団体の場合は宿名／組織名と代表者名を、認定指導者の場合は氏名と認定番号を、それぞれ記入のう★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しえ捺印（組織は代表者印）してください。
ご加入を解除し、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更がご加入を解除し、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更がご加入を解除し、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更がご加入を解除し、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に生じた場合は、遅滞なく（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の場合はすみやかに）ご契約の取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、生じた場合は、遅滞なく（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の場合はすみやかに）ご契約の取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。
生じた場合は、遅滞なく（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の場合はすみやかに）ご契約の取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。
生じた場合は、遅滞なく（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の場合はすみやかに）ご契約の取扱代理店または引受保険会社にご連★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険のご加入を解除し、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更がご加入を解除し、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更がご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険のご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険のご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください（旅館賠責、レジャー・サービス施
ご加入を解除し、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が場合はご連絡がないときには保険金をお支払いできないことや、変更の内容によってご契約を解除することがあります）。
生じた場合は、遅滞なく（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の場合はすみやかに）ご契約の取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。
生じた場合は、遅滞なく（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の場合はすみやかに）ご契約の取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。
場合はご連絡がないときには保険金をお支払いできないことや、変更の内容によってご契約を解除することがあります）
場合はご連絡がないときには保険金をお支払いできないことや、変更の内容によってご契約を解除することがあります）
場合はご連絡がないときには保険金をお支払いできないことや、変更の内容によってご契約を解除することがあります）。
。
。
生じた場合は、遅滞なく（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の場合はすみやかに）ご契約の取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。
ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険のご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金が削減されることや、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください（旅館賠責、レ
ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の1 本保険で補償の対象となる危険について、過去５年以内に損害賠償請求を受け たことがご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください（旅館賠責、レジャー・サービス施設費用保険の場合はご連絡がないときには保険金をお支払いできないことや、変更の内容によってご契約を解除することがあります）。
ジャー・サービス施設費用保険の場合はご連絡がない場合は保険金をお支払いできないことや、変更の内容によってご契約を解除することがあります）。
1 本保険で補償の対象となる危険について、過去５年以内に損害賠償請求を受け
1 本保険で補償の対象となる危険について、過去５年以内に損害賠償請求を受け
1 本保険で補償の対象となる危険について、過去５年以内に損害賠償請求を受け
たことが
たことが
たことが
場合はご連絡がないときには保険金をお支払いできないことや、変更の内容によってご契約を解除することがあります）。
場合はご連絡がないときには保険金をお支払いできないことや、変更の内容によってご契約を解除することがあります）
。
は い
いいえ
ありますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、既に告知いた

●
●告
告知
知欄
欄
●告
告知
知欄
欄
●

●告知欄

は たことが
い
いいえ
は い
いいえ
は い
い
ありますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、既に告知いたありますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、既に告知いたありますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、既に告知いた
1 本保険で補償の対象となる危険について、過去５年以内に損害賠償請求を受け本保険で補償の対象となる危険について、過去５年以内に損害賠償請求を受け本保険で補償の対象となる危険について、
過去５年以内に損害賠償請求を受けたことが1たことがだいたものを除きます）。
だいたものを除きます）
だいたものを除きます）。
だいたものを除きます）
。
。
は
い
いいえ
ありますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、既に告知いたありますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、既に告知いた
★
は い
いいえ
ありますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、既に告知いた
２ 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実が★告知事項申告欄★
項申告欄
告知事項申告欄
告知事項申告欄
２ 本保険で補償の対象となる危険について、
２ だいたものを除きます）
本保険で補償の対象となる危険について、
２ 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実が将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実が将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がだいたものを除きます）。。
だいたものを除きます）。
どちらかに○をは い
いいえ
既に発生していることを知っていますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申
★
★
に○を ★
どちらかに○をどちらかに○を
は い
いいえ
は い
いいえ
は い
い
既に発生していることを知っていますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申既に発生していることを知っていますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申既に発生していることを知っていますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申告知事項申告欄
将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実が２ 本保険で補償の対象となる危険について、本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実が告知事項申告欄
お付け下さい２
本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実が込時において、既に告知いただいたものを除きます）。
さい
お付け下さいお付け下さい込時において、既に告知いただいたものを除きます）
込時において、既に告知いただいたものを除きます）
込時において、既に告知いただいたものを除きます）。
。
。
どちらかに○を既に発生していることを知っていますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申は
い
いいえ
既に発生していることを知っていますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申どちらかに○をは い
いいえ
既に発生していることを知っていますか（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申3 上記１～2のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的なお付け下さいけください
3
上記１～2 のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な
3 上記１～2のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な
3 上記１～2 のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な込時において、既に告知いただいたものを除きます）。。
込時において、既に告知いただいたものを除きます）
お付け下さい込時において、既に告知いただいたものを除きます）
。
内容を記入
内容を記入
内容を記入のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な内容を記入
3 上記１～2
上記１～2
3のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な
内容を記入
内容を記入
★
他の保険契約等 ★(注)
商品名
満期日
★(注)
(注)
(注) 会社名
保険金額（支払限度額）
契約等 どちらかに○を他の保険契約等 他の保険契約等
会社名
商品名
会社名
商品名
満期日 商品名
満期日満期日
保険金額（支払限度額）
保険金額（支払限度額）
保険金額（支払ありなし 会社名

あり
なし
あり
なし
あり
なし
に○を ★
どちらかに○を★どちらかに○を
（注1）
(注)
(注)
お付け下さい保険種類
他の保険契約等 (注)
会社名
商品名
満期日
（注2）
保険金額（支払限度額）
他の保険契約等
会社名
商品名
満期日
さい ★お付け下さい
お付け下さい保険金額（支払限度額）
あり なし
なし★どちらかに○をあり
内容
どちらかに○を旅行中に従事する★お付け下さいけください ★ 旅行中に従事する
内容 なし
内容
内容
あり
従事する
旅行中に従事する
お付け下さい
あり
なし
あり
なし
あり
なし
職業・職務
★
★
職業・職務
職業・職務
内容
★
旅行中に従事する
内容
旅行中に従事するありなし(注)「他の保険契約等（同時に申込む契約を含みます）」とは、この保険契約と支払責任の一部または全部が重複する（例えば、傷害保険であれば国内ありなし
保険契約等（同時に申込む契約を含みます）(注)「他の保険契約等（同時に申込む契約を含みます）(注)「他の保険契約等（同時に申込む契約を含みます）」とは、この保険契約と支払責任の一部または全部が重複する（例えば、傷害保険であれば国内」とは、この保険契約と支払責任の一部または全部が重複する（例えば、傷害保険であれば国内」とは、この保険契約と支払責任の一部または全部が重複する（例えば、傷害保険で
職業・職務
職業・職務
旅行総合保険・普通傷害保険・家族傷害保険・交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・所得補償保険・積立型の傷害保険等）保険契約または保険・普通傷害保険・家族傷害保険・交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・所得補償保険・積立型の傷害保険等）保険契約または
旅行総合保険・普通傷害保険・家族傷害保険・交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・所得補償保険・積立型の傷害保険等）保険契約または
旅行総合保険・普通傷害保険・家族傷害保険・交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・所得補償保険・積立型の傷害保険等）保険(注1)「他の保険契約等」とは、この保険契約以外にご契約されている、この保険契約と支払責任の一部または全部が重複する保険契約または共済契約(注)「他の保険契約等（同時に申込む契約を含みます）」とは、この保険契約と支払責任の一部または全部が重複する（例えば、傷害保険であれば国内共済契約をいいます。
(注)「他の保険契約等（同時に申込む契約を含みます）」とは、この保険契約と支払責任の一部または全部が重複する（例えば、傷害保険であれば国内をいいます。
共済契約をいいます。
共済契約をいいます。
をいいます。他の保険契約等がある場合、そのご契約内容によっては、引受保険会社にて保険のお引受けができない場合があります。
旅行総合保険・普通傷害保険・家族傷害保険・交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・所得補償保険・積立型の傷害保険等）保険契約または
旅行総合保険・普通傷害保険・家族傷害保険・交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・所得補償保険・積立型の傷害保険等）保険契約または●
保険欄
共済契約をいいます。
料確認(注２)●
欄
保死亡・後遺障害、入院（・手術）
険料
料確
確認
認●
欄保険料確認、通院の内容についてご記入ください。
欄
共済契約をいいます。
ⒶⒷⒸ合計額
振込日
振込者名義
振込先（どちらかに○）Ⓐ宿舎賠償責任保険
●
保
険
料
確
認
欄
ⒶⒷⒸ合計額円 ⒶⒷⒸ合計額
振込日
振込者名義
ⒶⒷⒸ合計額
振込日
振込先
振込者名義
振込日
振込先
振込者名義
振込先（どちらかに○）（どちらかに○）（どちらかに○）責任保険Ⓐ宿舎賠償責任保険●保険料確認Ⓐ宿舎賠償責任保険
欄円
円
円（一時払保険料）ⒶⒷⒸ合計額
振込日
振込者名義
振込先（どちらかに○）（どちらかに○）保険料）（一時払保険料）（一時払保険料）Ⓐ宿舎賠償責任保険ⒶⒷⒸ合計額
振込日
振込者名義
振込先
みずほ銀行
東京営業部（普）2439126Ⓐ宿舎賠償責任保険円
25,000 円
みずほ銀行 東京営業部（普）2439126
みずほ銀行 東京営業部（普）2439126
みずほ銀行 東京営業部（普）24Ⓑグリーン・ツーリズム（一時払保険料）
円
月
日
ン・ツー
Ⓑ
リ
グ
ズ
リ
ム
ー
ン
・
ツ
ー
Ⓑ
リ
グ
ズ
リ
ム
ー
ン
・
ツ
ー
リ
ズ
ム
円
名義：(一財)都市農山漁村交流活性化機構（一時払保険料）
円
月
日 円
円
月
日 名義：(一財)都市農山漁村交流活性化機構
円
月日 名義：(一財)都市農山漁村交流活性化機構
円
円
名義：(一財)都市農山漁村交流活
参加者傷害保険
みずほ銀行
東京営業部（普）2439126
ｲｯﾊﾟﾝｼｬﾀﾞﾝﾎ
害保険Ⓑ参加者傷害保険
参加者傷害保険みずほ銀行 東京営業部（普）2439126
グリ
リー
ーン
ン・
・ツ
ツー
ーリ
リズ
ズム
ム
Ⓑグ
円
名義：(一財)都市農山漁村交流活性化機構円
月日
郵便振替 00110-5-0042009
2,685 円
30,285 円 11 月 30日 ｳｼﾞﾝ ｸﾞﾘｰﾝｶ 名義：(一財)都市農山漁村交流活性化機構Ⓒ体験指導者賠償責任保険
参加者傷害保険Ⓒ体験指導者賠償責任保険
郵便振替 00110-5-0042009
郵便振替 00110-5-0042009
郵便振替 00110-5-004200
者賠償責任保険
Ⓒ体験指導者賠償責任保険円
参加者傷害保険
加入者名：まちむら交流きこう円
円
円（一時払保険料）
ﾝｺｳｷｮｳｶｲ
加入者名：まちむら交流きこう
加入者名：まちむら交流きこう
加入者名：まちむら交流きこう
保険料）（一時払保険料）（一時払保険料）
郵便振替
00110-5-0042009Ⓒ体験指導者賠償責任保険
郵便振替 00110-5-0042009Ⓒ体験指導者賠償責任保険円(注) ご加入いただく際は、本用紙①表の他に用紙①裏への記入が必要です。
「Ⓐ宿舎賠責」に加入する子ども協議会は、用紙①別紙（宿舎一覧）も必要
2,600円
加入者名：まちむら交流きこう
いただく際は、本用紙①表の他に用紙①裏への記入が必要です。
(注) ご加入いただく際は、本用紙①表の他に用紙①裏への記入が必要です。
(注) ご加入いただく際は、本用紙①表の他に用紙①裏への記入が必要です。
「Ⓐ宿舎賠責」に加入する子ども協議会は、用紙①別紙（宿舎一覧）も必要「Ⓐ宿舎賠責」に加入する子ども協議会は、用紙①別紙（宿舎一覧）も必要「Ⓐ宿舎賠責」に加入する子ども協議会は、用紙①別紙（宿舎一（一時払保険料）
加入者名：まちむら交流きこうです。
「Ⓒ指導者賠責」に個人で加入する(一財)都市農山漁村交流活性化機構の認定者（インストラクター／エスコーター）は、本用紙①表の郵送だけ（一時払保険料）
指導者賠責」に個人で加入する(一財)都市農山漁村交流活性化機構の認定者（インストラクター／エスコーター）は、本用紙①表の郵送だけです。
「Ⓒ指導者賠責」に個人で加入する(一財)都市農山漁村交流活性化機構の認定者（インストラクター／エスコーター）は、本用紙①表の郵送だけです。
「Ⓒ指導者賠責」に個人で加入する(一財)都市農山漁村交流活性化機構の認定者（インストラクター／エスコーター）は、本用紙①表Ⓒ
およびⒶⒷⒸ合計額の欄は「1,200円」と記入して下さい）。登録民宿／子ども協議会を経由して体験指導者賠責に加入する場合で結構です（上記
ご加入いただく際は、本用紙①表の他に用紙①裏への記入が必要です。
「Ⓐ宿舎賠責」に加入する子ども協議会は、用紙①別紙（宿舎一覧）も必要(注)
ご加入いただく際は、本用紙①表の他に用紙①裏への記入が必要です。
「Ⓐ宿舎賠責」に加入する子プロ受入団体は、用紙①別紙（宿舎一覧）も必
ご加入いただく際は、本用紙①表の他に用紙①裏への記入が必要です。
「Ⓐ宿舎賠責」に加入する子ども協議会は、用紙①別紙（宿舎一覧）も必要
およびⒶⒷⒸ合計額の欄は「1,200Ⓒで結構です（上記およびⒶⒷⒸ合計額の欄は「1,200Ⓒ
円」と記入して下さい）
およびⒶⒷⒸ合計額の欄は「1,200円」と記入して下さい）。登録民宿／子ども協議会を経由して体験指導者賠責に加入する場合円」と記入して下さい）。登録民宿／子ども協議会を経由して体験指導者賠責に加入する場合。登録民宿／子ども協議会を経由して体験指導者賠責に加（上記Ⓒ(注)で結構です（上記は、取りまとめ担当者と相談のうえ重複なきよう手続き方お願いします。
Ⓒ指導者賠責」に個人で加入する(一財)都市農山漁村交流活性化機構の認定者（インストラクター／エスコーター）は、本用紙①表の郵送だけ
指導者賠責」に個人で加入する(一財)都市農山漁村交流活性化機構の認定者（インストラクター／エスコーター）は、本用紙①表の郵送だけ
です。
「Ⓒ
です。
「「
指導者賠責」に個人で加入する(一財)都市農山漁村交流活性化機構の認定者（インストラクター／エスコーター）は、本用紙①表の郵ⒸⒸ要です。
指導者賠責」に個人で加入する(一財)都市農山漁村交流活性化機構の認定者（インストラクター／エスコーター）は、本用紙①表の郵です。
「とめ担当者と相談のうえ重複なきよう手続き方お願いします。
は、取りまとめ担当者と相談のうえ重複なきよう手続き方お願いします。
は、取りまとめ担当者と相談のうえ重複なきよう手続き方お願いします。
･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････Ⓒ
およびⒶⒷⒸ合計額の欄は「1,200円」と記入して下さい）。登録民宿／子ども協議会を経由して体験指導者賠責に加入する場合で結構です（上記
送だけで結構です（上記およびⒶⒷⒸ合計額の欄は「1,300。登録民宿／子プロ受入団体を経由して体験指導者賠責Ⓒ
送だけで結構です（上記およびⒶⒷⒸ合計額の欄は「1,300円」と記入してください）。登録民宿／子プロ受入団体を経由して体験指導者賠責ⒸⒸ･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････
およびⒶⒷⒸ合計額の欄は「1,200円」と記入して下さい）。登録民宿／子ども協議会を経由して体験指導者賠責に加入する場合で結構です（上記･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････に加入する場合は、取りまとめ担当者と相談のうえ重複なきよう手続きをお願いします。
は、取りまとめ担当者と相談のうえ重複なきよう手続き方お願いします。
に加入する場合は、取りまとめ担当者と相談のうえ重複なきよう手続きをお願いします。
加入依頼書は、必ず捺印した原紙を「〒101-0042 千代田区神田東松下町 45 神田金子ビル 5F
は、取りまとめ担当者と相談のうえ重複なきよう手続き方お願いします。
入依頼書は、必ず捺印した原紙を「〒101-0042
加入依頼書は、必ず捺印した原紙を「〒101-0042
加入依頼書は、必ず捺印した原紙を「〒101-0042
千代田区神田東松下町
千代田区神田東松下町
45 神田金子ビル
千代田区神田東松下町
45 5F
神田金子ビル
45 5F
神田金子ビル 5･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････
まちむら交流きこう保険担当」まで郵送して下さい。
･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････
まちむら交流きこう保険担当」まで郵送して下さい
まちむら交流きこう保険担当」まで郵送して下さい
まちむら交流きこう保険担当」まで郵送して下さい。
。 45 神田金子ビル。
加入依頼書は、必ず捺印した原紙を「〒101-0042
千代田区神田東松下町
5F
加入依頼書は、必ず捺印した原紙を「〒101-0042 千代田区神田東松下町 45 神田金子ビル 5F。
てください。
まちむら交流きこう保険担当」まで郵送して下さい。
まちむら交流きこう保険担当」まで郵送して下さい。
23T-001804 2023 年 11 月作成

●Ⓐ欄

宿舎賠償責任保険

加入する保険（補償）期間：中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前 0 時～平成 2７年 1 月 1 日午後 4用紙①裏
時＜受入人数方式＞ （受入地域協議会（民泊）向け）●☆Ⓐ
欄 宿舎賠償責任保険
加入する
受入人数
保険（補償）期間：中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前
0 時～平成
2７年
日午後
2025
年 11
月月
11
日午後
44
時時
保険料
円
人 ×200 円＜年間受入人数方式＞（子プロ受入地域団体（宿泊施設）向け）＜受入人数方式＞（受入地域協議会（民泊）向け）＜総床面積方式＞（登録体験民宿向け）☆受入人数※☆総床面積
・被災者見舞金補償プラン
100 人
25,000 保
×200
円
保険料
円険料
250
㎡
・付帯する
付帯しない

円

保険料については、表面加入民宿情報欄に加え、左記
総床面積と、見舞金プラン付帯の有無をご記入の上、
表面ＦＡＸ番号にて取扱代理店までお問合せ下さい。

＜総床面積方式＞ （登録体験民宿向け）※※ 総床面積とは、民宿営業に使用している建物の各棟・各階の全部の床面積の合計を指しますが、具体的には市町村役場の「固定資産課税台帳」に記載され☆総床面積
・被災者見舞金補償プランている民宿建物の各棟の床面積合計によるものとします。（新築・増築をしてあまり期間が経っていないなどのため、固定資産台帳には未登録となっている
保険料については、表面加入民宿情報欄に加え、左記が実際には営業に使用している場合には、その床面積をも加算します。
）ただし、固定資産課税台帳に記載されている面積の中に、屋内ガレージ部分が含ま総床面積と、見舞金プラン付帯の有無をご記入の上、
㎡
・付帯する
付帯しない
保
険
料
円
表面ＦＡＸ番号にて取扱代理店までお問合せ下さい。
れている場合は、そのガレージ部分の実面積を上記の総床面積合計から除外します。
※

総床面積とは、民宿営業に使用している建物の各棟・各階の全部の床面積の合計を指しますが、具体的には市町村役場の「固定資産課税台帳」に記載されている民宿建物の各棟の床面積合計によるものとします。
●Ⓑ
欄 グリーン･ツーリズム参加者傷（新築・増築をしてあまり期間が経っていないなどのため、固定資産台帳には未登録となっている
害保険
加入するが実際には営業に使用している場合には、その床面積をも加算します。
）ただし、固定資産課税台帳に記載されている面積の中に、屋内ガレージ部分が含ま○国内旅行総合保険[通常の体験活動]
れている場合は、そのガレージ部分の実面積を上記の総床面積合計から除外します。
保険（補償）期間：中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前 0 時～平成 26 年 12 月 31 日午後 12 時（ただし、旅行行程中に限る。)
保険期間（旅行日数）
1 名あたり保険料 ☆ 年間見込参加者数（被保険者数）
暫定年間保険料●Ⓑ欄

グリーン･ツーリズム参加者傷害保険

加入する

207 円
人
２日（1 泊 2 日）まで
○国内旅行総合保険[通常の体験活動]傷害
248 円 ×４日（3泊 4 日）まで
人年 12＝ 月 31 日午後 12 時（ただし、旅行行程中に限る。)
円
保険（補償）期間：中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前
0 時～平成 26
保険（補償）期間（特約期間）：2024年１月１日午前０時（中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前０時）～2024年１２月３１日
午後１２時（ただし、旅行行程中に限る。)☆
保険期間（旅行日数）
1 名あたり保険料
年間見込参加者数（被保険者数）
暫定年間保険料
７日（6 泊 7 日）まで
289 円
人
保険期間（旅行日数）
１名あたり保険料 ☆年間見込参加者数（被保険者数）
暫定年間保険料207 円
人
２日（1 泊 2 日）まで
○普通傷害保険[危険度が高い運動を伴う体験活動]（代理店にご照会いただいた際に示された保険料をご記入ください。
）
2 日（1 泊 2 日）まで
207 円
人保険（補償）期間：中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前
0
時～平成
27
年
1
月
1
日午後
4
時
248
円
×
４日（3 泊 4 日）まで
人 ＝
円
☆ 年間見込参加者数（被保険者数）
4 日（3泊 4 日）まで
円
1 名あたり保険料（保険期間
7248
日間まで）
暫定年間保険料
5 人
７日（6 泊 7 日）まで
289 円
人
モトクロス
円
人
7 日（6 泊 7 日）まで
289 円 ×
円
5 人 ＝
2,685
○普通傷害保険）
水上オートバイ[危険度が高い運動を伴う体験活動]（代理店にご照会いただいた際に示された保険料をご記入ください。
円
人保険（補償）期間：中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前
0 時～平成スノーモービル
人 27＝年 1 月 1 日午後 4 時
円
14
日（13 泊 14 日）まで
403 円 ×☆
1 名あたり保険料（保険期間 7 日間まで）
年間見込参加者数（被保険者数）
暫定年間保険料
スカイダイビング円
人
15 日以上（14 泊 15 日～ 1 ヶ月）まで
658 円
円
人
モトクロス
人
ハンググライダー
円人
水上オートバイ円
人
スノーモービル
円 ×
人 ＝
円
●
Ⓒ
欄
体
験
指
導
者
賠
償
責
任
保
険
加入する
スカイダイビング円
人
ハンググライダー
円
2025
年 11
月月
11
日午後
44
時時
保険（補償）期間：中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前人0 時～平成2７年
日午後1,200 円
1,300●Ⓒ【☆被保険者】
欄 体験指導認定番号
者賠償責任性別
保険
氏名

×

☆

2 人

加入する
生年月日

＝
氏名【☆被保険者】

計 2,600 円
認定番号

性別

生年月日

保険（補償）期間：中途加入の場合、加入締切日の翌月１日午前 0 時～平成 2７年 1 月 1 日午後 4 時
東海 太郎
10000
男
1900.1.1
1,200 円
×
☆
人
＝
計
円
東海

花子

氏名【☆被保険者】

認定番号

女

性別

1900.2.2
生年月日

氏名【☆被保険者】

認定番号

性別

生年月日

てください。
(注)欄が不足する時は記入事項が満たされていれば様式は問いませんので別紙として提出して下さい。
2013 年 12 月作成

13-Ｔ-08952

2013 年 12 月作成

13-Ｔ-08952(注)欄が不足する時は記入事項が満たされていれば様式は問いませんので別紙として提出して下さい。

用紙①別紙［子ども農山漁村交流プロジェクト受入地域団体用］
加入者名（団体名）：Ⓐ宿舎賠償責任保険用 加入宿舎名一覧表
施設名【☆加入施設明細】

氏

名【☆被保険者】

所

在地【☆加入施設明細】

連絡先(電話番号)☆年間受入人数(人)☆受入人数(人)欄が不足する時は、この一覧表をコピーしてご使用ください。

23T-001804

2023 年 11 月作成