入院患者の高血糖の管理

西伊豆早朝カンファランス 仲田 2007.2

Clinical practice: Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting
NEJM Nov.2006 および Harrison on Line: Management of Inpatient Diabetes【症例】
５３歳女性、肺炎と喘息による呼吸不全にて入院、挿管し抗生剤、β刺激剤、プレドニン治療。入院時 BG１８３。ICU で３時間後 BG２５４。糖尿病の既往はない。治療すべきか否か？

１．

The Clinical Problem

入院時の高血糖は従来、病気の付随的な現象くらいにしか見られていなかった。
しかし 250 以上の血糖は血管、血行力学、免疫に悪影響を及ぼすことが明らかである。
心臓手術後の高血糖は術後感染の重大な予測因子である。糖尿病を伴う心筋梗塞患者では入院時の高血糖は入院中および１年後の死亡率に関係する。
顕性糖尿病よりも新たに発生した高血糖のほうが入院中の死亡率が高いという論文もある。

２．

Strategies and evidence：スライディングスケールは行うな！

1499 例の糖尿病患者の心臓手術で、術後 24 時間で BG を 150−200 に下げるのに、インスリンの持続注入を行ったグループと sliding scale を行ったグループでは胸骨深部感染の発症は 0.8%対 2.0%と大きな違いがあった。
糖尿病の AMI 患者でインスリン持続注入グループと sliding scale のグループでは 24 時間
後の血糖は前者が 173mg、後者が 211mg、１年後の死亡率は前者のほうが 29％少なかった。
【Harrison on line より: sliding scale は使用すべきでない！】
sliding scale のみ使用した患者ではＢＧ300 以上になることが多い。血糖正常の場合、インスリン投与しないからやがて高血糖になる。そしてこれに対し高用量のインスリンを使うと今度は低血糖になり、さながらジェットコースターのような血糖変動を起こす。

３．

経口剤

あまり重症でなく普通に食事している患者では経口剤継続は合理的である。
Metformin(メルビン、グリコラン、メデット)は急性疾患ではまれだが乳酸アシドーシスを起こすことがありその半分は致死的になるので使うべきでない。乳酸アシドーシスは腎不全で起こしやすくクレアチニンが男で 1.5、女で 1.4 あるときは禁忌である。造影剤による腎症を起こす可能性があることから metformin は造影剤使用時も禁忌である。手術前も禁忌である。心不全や低酸素血症のような嫌気性代謝時に乳酸アシドーシスが起こりやすい。
Pioglitazone(アクトス)は液貯留を起こし心不全や肺水腫を悪化させる。

1

αグルコシダーゼ阻害剤（ベイスン、グルコバイ）は炭水化物の腸管吸収を阻害し発酵して腸管が張るので腸閉塞や急性胃腸疾患では中止する。

４．

インスリン

ＩＣＵでは持続点注でインスリンを投与し改善したら皮下注に移行する。
Sliding scale はまだ広く使われているが適当でない。とくに type1DM では ketogenesis を抑制するために basal insulin が必要である。Basal insulin を持続型（ランタス）や中間型（ペンフィルＮ，ノボリンＮ）で投与する。更に食前に超速効型（ノボラピッド、ヒューマログ）あるいは速効型（ペンフィルＲ，ノボリンＲ）で追加することにより生理的パターンに近くなる。速効型は食前 30 分に投与するが忙しい病院では面倒なので超速効型の方が便利である。患者がどのくらい食事を摂取するか予測できない時は超速効型を食直後に使うこともある。

Ａ)血糖目標値
ＩＣＵ入院患者のＢＧ目標は 180 未満、極力 110 に近くする。
一般病棟入院患者は食後血糖値 180 未満、極力 90−130 の間とする。
Ｂ）食事している患者（type1DM, type2DM, 新たに発症した高血糖患者）
・ Basal insulin: 0.2-0.3U/kg/日を持続型（ランタス）は 24ｈ毎、中間型（ペンフィルＮ，ノボリンＮ）は 12ｈ毎に２分割か 24ｈ毎。
・ Prandial insulin(食事前のインスリン)患者の sensitivity により下記のいずれかを使用。
これでだめならカスタマイズして可。
（Harrison on line より）
低用量アルゴリスム

中用量アルゴリスム

高用量アルゴリスム

食前血糖

インスリン

食前血糖

インスリン

食前血糖

インスリン

150-1991u

150-1991u

150-1992u200-2492u200-2493u

200-2494u

250-2993u

250-2995u

250-2997u

300-3494u

300-3497u

300-349

10u

>349

5u

>349

8u

>349

12u

一般にＤＭのコントロールが良い患者は basal insulin１日量：prandial insulin１日量は約１：１である。ランタスの量はＦＢＳを指標にして決める。中間型インスリン量はＦＢＳか夕食前血糖で決める。
食事していない患者では basal insulin に加えて regular insulin を必要に応じて６時間ごとに投与する。

2Ｃ）ＩＣＵでのインスリン持続点滴の方法（Harrison on line）
・ 血糖目標値 90−180・ インスリンを生食 100ml に 100u とする。
・ 点滴は 5−10ｇ/ｈのブドウ糖をベースに使え。５％ブドウ糖なら 100−200ml/ｈ。
・ インスリン量は以下の如くに。普通、アルゴリスム１から始め, だめなら上げる。
アルゴリスム１

アルゴリスム２

アルゴリスム３

アルゴリスム４

U/h

U/h

U/h

U/h

<70off

off

off

off

70-109

0.2

0.5

1

1.5

110-1190.5

123120-149

1

1.5

3

5150-179

1.5

2

4

7180-2092359210-239

2

4612240-269

35816270-299

361020300-329

471224330-359

481428>360

6121628

血糖・ アルゴリスムを上げるのは、血糖が 90−180 の目標値にならない時、ＢＧが一時間で60 以上、下がらない時。アルゴリスムを下げるのはＢＧが２回 70 以下になったときと１時間で 100 以上下がったとき。
・ 血糖測定の間隔は目標値に達するまで最初の４時間は１時間毎、次の４時間は２時間毎、安定したら４時間毎でよい。４時間目標値にあればインスリン量は調節しなくてよい。
・ ＩＶＨや経管栄養を中止する場合は、インスリン量を 50％落とし血糖を１時間毎４ｈチェックせよ。
・ 低血糖（ＢＧ＜６０）のときはインスリン中止し 50％ブドウ糖を患者の意識があれば25ml、意識なければ 50ml 投与。20 分毎血糖チェックしＢＧ＜60 なら 50％Ｇ25ml 繰り返す。血糖が２回 70 以上になったらインスリン点滴開始。
・ Ｄｒコールするのは①血糖が１時間で 100 以上変化、②血糖＞360、③低血糖が 50％Ｇ
50ml 投与後 20 分たっても改善しない時。

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まとめ① 250 以上の血糖は人体に悪影響を及ぼす。
② スライディングスケールは使用してはならない！
③ メルビンはクレアチニンが男 1.5、女 1.4 以上では使用してはならない。
④ メルビンは造影剤使用時使用してはならない。
⑤ インスリンは basal insulin を持続型（ランタス）か中間型（ノボリンＮ）で 0.2−0.3
Ｕ/kg/日、prandial insulin を超速効型（ノボラピッド）で各食前に投与せよ。
⑥ 超速効型は食直後でも可。
⑦ basal：prandial は普通１：１である。
⑧ ＩＣＵでの血糖目標は 80−100、点滴は５％Ｇ100−200ml/ｈをベースに入れよ。
⑨ ＩＶＨや経管栄養中止する時はインスリンを 50％減らせ。

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