産業事故の調査について

総合安全工学研究所

中村1．はじめに専務理事

順 Jun Nakamura

心を持つとともに、役立つ教訓を得るために必要なことを概説する。

最近、大規模な火災、爆発事故が工場や倉庫などで相次いで発生している。死傷者を伴（1）繰り返される事故

う大きな事故は、工場にとってめったになく、最近木材チップを用いたバイオマス発電所経験や技術伝承も少ない。事故事例に学ぶとが各所に建設され稼働を始めているが、火災、いうことで、過去の事故事例を参考にするよ

爆発事故が表1に示すよう頻発している。自うに言われてきたが、このような大きな事故

然発火、粉じん爆発、ガス爆発と原因や現象は、それほどあるわけではなく、事故調査報もそれぞれ異なるが、同種の工場で頻発して告書も少ない。

おり、工場建設のためのリスクアセスメント

同種の事故が無くても、当該化合物の反応はどのようにされていたか考えさせられる。

性、取扱の注意などを学術論文、特許情報、これらの一連の事故の原点となる、2003

SDS などで参考になる記述を検索することに年三重県で死者2名を伴うごみ固形燃料（RDF：なる。こうした調査は事故発生後に、過去のRefuse Derived Fuel、図1）発電所爆発事故事例と共に網羅的に探すべきものである。

については、三重県庁、原子力安全・保安院、最近は起こした会社が自律的に、事故の原環境省、総務省消防庁など多くの機関で調査

因究明と再発防止を目的として事故調査委員

報告書が作られ公開されている。消防研究セ会を設けて、外部の専門家も入れて行われてンターや、労働安全衛生研究所からも解説ないる。また、報告書はインターネットに公開どが出された。行政官庁から公開された報告されることも一般的となっている。

書は、発行された時期も近く、内容もほとん

事故調査の本来の目的は、事故の原因究明

ど変わりない。今回の一連の事故に実際にどと再発防止である。ここでは、こうした事故の程度教訓として役に立ったであろうか。当調査に関連して、その傾向や問題点、改善点

時も関連物質として、RDF だけでなく木材について、海外での事故調査と比較して概説

チップの事故の発生があり、原因や再発予防する。

について紹介されている。

2．事故の種類

RDF の事故の20年後に三重県庁による総括1）は、事故に関する裁判記録を引用して、裁判所の判断も示されており、事故の隠蔽、以下に、問題のある事故について示して、普段から事故事例や関連資料を収集して、関4表現の言い換え、責任のなすり合いなどの問題も指摘されている。

表1

最近のバイオマス発電所にかかわる事故

場所

年月

事故の概要

武豊

24/1

バイオマス発電所でボイラから発煙、ベルトコンベヤで火災の発生

米子

23/9

木材ペレットの搬入施設で爆発があり , 保管場所 ,エレベータ , 建物が破損

米子

23/5

木材チップ貯留槽で自然発火し火災となった

舞鶴

23/3

サイロ内バイオマス燃料が、発酵・酸化して、可燃性ガスが滞留し、自然発火により引火、燃料受入、供給設備焼損

袖ヶ浦

23/1

木質ペレットが発酵して白煙や異臭が出た
窒素ガスパージで消火

岩国

22/9

自家発電用バイオマスボイラの燃料の設備が火災

半田

22/2

燃料チップ搬送コンベヤ、保管庫付近で火災発生（2）過去の事故事例、教訓が生かされ

図1

ごみ固形燃料（RDF） 図 2

5CT の構造ない事故
有名な事故としては、1980年に埼玉県の化学工場で図2に示す5CT（5-クロロ-1,2,3チアジアゾール）という医薬品の原料を蒸留中に爆発し蒸留受器などが粉々になり、作業中の従業員2名が亡くなると共に工場全体が直径15mm、長さ50mm程度激しく損傷した事例があった。
5CT を実際に試験してみると、摩擦感度、う）の蒸留プラントが爆発し4名が死亡した。

落つい感度ともに極めて高く、熱分析試験に液体の HA が爆ごうを起こしたものと認めらおいてアルミ製の密封セルに入れて測定中にれた。蒸留工程のステンレス製設備も細かく爆発し、熱電対を破損した。この事故の2年破片化して、周辺に飛散した。事故当時 HA前にドイツの化学工場で死者3名を伴う爆発は通常取り扱いは50％の水溶液であり、危事故を起こしており、ドイツ材料試験所で爆険物ではなかった。蒸留時には、減圧で水蒸発性等の試験を行い、Chemical Abstracts に気蒸留のため、蒸留塔内部では濃度は70％も化学工場で扱うには危険すぎると紹介され以上であった。群馬の事故の1年前にアメリていた。事前の文献調査が望まれたが、下請

カの化学工場で蒸留中に爆発し、5名死亡のけで蒸留工程を請け負ったに過ぎず、現場に事故が起こっていた。これについては、工程は、情報は伝わらなかった。現在では、5CTが異なり、国内での事故にはつながらないととネット検索するだけで事故事例を見られるの見解が示されていた。

ようになっている。

事故後の調査で、気付く必要がある小規模事故が発生していたことがわかった。まず、（3）事故につながるリスクに気付かな
い事故

鉄イオンが触媒となって急激に分解すると認読されていた。しかし HA の定量分析は鉄

2000年に群馬県の化学工場でヒドロキシ（Ⅲ）イオンを試薬とする酸化還元滴定法でルアミン（示性式 NH2OH：以下「HA」といあり、定量的に反応しており、決して触媒でSE 214 March 2024 5

3．事故調査はない。
さらに、HA の結晶の危険性として、減圧蒸留の際の真空ポンプに接続するステンレス

事故調査の目的は、原因究明と再発防止策製フレキシブルホースが爆発して細かく破片である。本章では目的の詳細、公的機関によ化した。真空で HA の結晶がホースに析出、る事故調査や、大規模な事故における調査な破裂したものと説明されたようだが、破片化どについて紹介する。事故調査としては、最したことから、爆ごうを起こしたことが推定

初に現場の状況を調査し、担当現場職員からされる。さらに冷却で生成した HA の結晶を事故の状況を聞き、直接原因を見出す。最終

ポリ袋に入れて持ち歩いていた時に発火した

的には組織要因を根本原因として明らかにすという。これらは火薬類を扱っていると、起る。以下にこうした事故調査報告書について爆薬に相当する感度、威力の兆候を示すもの示す。

で、大量にあるときの爆発の予測をすること（1）事故調査の目的と対策が必要だった。
なお、蒸留プラントの破壊は爆薬による破壊と同等だったが、鋼管試験などで HA の70％溶液を高性能爆薬で直接起爆した際の爆ごう速度は、7,000 m/s となり、高濃度では、爆ごうを起こすことが実験で確かめられている。爆ごう特性の理論計算 KHT コード2）

事故調査の目的としては、以下のことが挙げられる。
・事故原因に対処することにより、直接的なリスクを下げる。
・類 似した根本の原因を共有してフィードかバックし、間接的に全体のリスクを下げる。

ら図3に示すように予想される爆速に近い値

・事故から学んで、設備、人の教訓を得る。

であった。
なお、理論計算結果で爆ごう温度が1,500（2）公的事故調査機関

K 以下では、爆ごう反応が伝播しないとされ公的機関でも、表2に示すように事故調査ており、50％水溶液の通常の扱いでは爆発を行っている。それぞれの機関が法律に基づしない。

き調査をする権限や義務が定められている。
実際には、発生都道府県の地方機関で担当者が調査を行い、事故の大きさや重大性にした

図3

HA の爆ごう特性の KHT コードによる理論計算値

がって、地方機関からの要請によって国の機関が調査を行うようになっている。機関によりその目的は異なるが、行政への活用、事故調査報告書の公開、事故事例データベース作成、研究テーマへの展開などに使われる。
また、これらの調査機関の連携として、火災学会には化学火災専門委員会が設立され、消防、警察、労働、産業などに関する研究所の参加を得て、事故情報について検討するとともに、傾向や対策について学会誌、オーガナイズドセッション、公開討論会などで報告を行っている。

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表2

産業事故調査機関・組織法

律適用機関・組織

警察法第1条、第2条

公共の安全と秩序の維持
安全確保の責務、業務上過失

科学警察研究所
科学捜査研究所

消防法第31条

火災の原因並びに火災及び消火のために受けた損害の調査

消防研究センター
消防署

労働安全衛生法第93条

労働災害の原因調査を行う

労働安全衛生総合研究所
労働基準監督署

運輸安全委員会設置法

交通機関における火災・爆発事故運輸安全委員会（3）福島第一原子力発電所爆発事故

不燃材料でふくこととされているが、万一爆2011年に起こった東日本大震災に伴う津発が室内で発生しても周囲に被害が及ばない波などにより、福島第一原子力発電所が全電ようにする目的で、放爆構造と呼ばれている。

源喪失により、メルトダウンを起こし多量のアルミニウム粉を扱う化学工場で、長期の水水素の発生による爆発事故を起こした。これ素の発生が防げないことから、壁の一面を弱に関しての事故調査報告書（検証報告書とよく造り、人のいない方向に吹き飛ばす設計をばれる）は、10件以上出されている。それしている工場もある。

ぞれ事故の経緯と原因、そして得られた教訓から提言などが書かれている。

福島の2号機から4号機は、建屋は5階も頑丈な鉄筋コンクリート造りであった。そのた中でも政府、国会、民間、東京電力の4件

め3号機、4号機は下層階から5階まですべての報告書は、比較調査した報告が国立国会図破壊された。1号機における万一を考えた建書館から公開されている3）。真実は一つでも屋構造の設計の意図（Know Why）は伝わら10件以上の報告書が出るのはなぜだろうか。

なかったようである。なお、2号機は炉心溶

そしてそこから教訓を本当に学んだのだろ

融による多量の発生水素ガスが建屋内に蓄積うか。

したが、1号機の爆発により、5階壁面に取ここでは、コンクリート建物が、ガス爆発り付けてあった幅6 m、高さ4.3 m のブローの被害が最も強く出た、3号機、4号機に比アウトパネル※1（以下「BOP：Blowout Panel」

較して1号機と2号機は最悪の事態を逃れたという）が外れて落下したため、開口部からことを、建屋の設計時の被害軽減策として紹水素ガスが外部に放出されたことで、水素ガ介する。

ス爆発を免れた。その他の建屋は爆発の威力

1号機は、アメリカの会社が製造したもので、5階建て原子炉建屋の中で、5階は燃料が強く、BOP は目的の機能を果たせなかったとみられる。

棒の取り換えなどを行うユーティリティである。おそらく何らかの圧力増加による原子炉（4）多量の硝酸アンモニウム爆発事故への影響を防ぐために最上階は軽量のパネル

表3にフランス、アメリカ、中国におけるで設計されていた。爆発直後の写真に見られ多量の硝酸アンモニウム（以下「硝安」といるように、壁面は鉄骨を残してすべて吹き飛う）の爆発事故に関する調査報告について、んでいるが、下の階層の建物の外側に大きなその調査機関と概要についてまとめた。先進

破壊は見られず、最悪の事態を回避できた。

国でも未だ起こり、当時のアメリカではオバ

危険物の製造所、取扱所でも屋根を軽量なマ大統領令として政府省庁をまたいで事故調※1
ブローアウトパネル
原子炉建屋内の圧力が増加した時に、自動的に圧力を逃がし建屋の破壊を防ぐ装置。

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表3

海外の硝安爆発事故調査報告書

発生場所
発生日

調査機関

最終報告
調査期間

直接原因

爆発過程

対策

硝安の安全規則の⾒直しフランス
反応性化合 従業員が建物持続可能 2006.5
爆発危険性に応じた取扱
トゥールーズ物の混入の を出た5分後
開発省 4年9カ月危険工場施設適用規則・規制
2001.9.21
可能性に爆発の⾒直し火災原因及⽊造建物貯蔵の中止
アメリカ
2016.1
び爆発への 火災発生後20 化学施設の安全警備強化
テキサス
CSB
2年9カ月
転移特定で 分後に爆発
緊急対処要員の対応向上
2013.4.17
最終報告
きず
政府機関の連携強化
ニトロセル 火災発生後42中国
国家安全
化学物質を混在保管しない
2016.2 ロース
分後に爆発
天津
生産監督
運搬、荷卸の法令順守
6カ月 （NC）
NC の火災が2015.8.12
管理総局
教育・訓練の徹底
自然発火
硝安に延焼査に当たる程であった。最終的にまとめた化

4．事故調査資料

学 事 故 調 査 委 員 会（ 以 下「CSB：ChemicalSafety Board」という）は、数年の長期にわ大規模なものや、性状の良くわからない新たって調査を行ったが、明確な結論にはいき

規物質の産業事故の原因調査では、まず過去つかなった。フランスも同様であった。しかの事例を調査することになる。該当物質や関し CSB 報告書は関係しそうな原因について

連事項の事故調査報告書はデータベースで探詳細に検討し、何故それが原因として否定さすことができる。しかしそれだけでは、行きれたかなどの説明もなされている。事故原因つかないことが多い。原因に関連する事項にを明らかにできなくても、将来の再調査や、ついて網羅的に資料を集めて検討することに再発防止に向けた意図が感じられる。中国のなる。ここではそのような調査について紹介

天津の事故でも半年後に報告書が公開され、する。

きちんとした考察がなされている。国内ではこうした報告書はあまり見ることができな（1）火災・爆発事故データベース

い。事故原因に関与が認められない事項は、文献・情報検索などで取得する。要旨だけ検討しても報告書に書かれないことが多い。

では分かり難い場合が多く、元の資料を入手

原発事故に関しても、世界に公開するべきもして検討することが望ましい。原因についてのを求めたい。

も、簡略なことが多く、明確でなく「なんらな お、2020年8月4日 午 後6時 ご ろ に、 レバノンの首都ベイルートの港内の倉庫に貯蔵かで爆発して」などの表現だけでは、先に挙げた目的を果たすことができない。

されていた2,750トンの硝安が爆発して、死適切な要旨として、アメリカ化学工学会で者218名、負傷者7,000名以上の大きな被害出している Case Study 4）での例を紹介する。

を出した事故があった。

それによると、フッ樹脂製造工場で、配管の倉庫の溶接工事から着火・火災となり、硝詰まりをとるために、手動でボールバルブを安が大爆発して被害は現場から数 km 以上の急速に開いたところ、閉止板のついた配管に場所にまで及んだ。レバノンの国情により調流入し、断熱圧縮により、空気との混合物が査は難しかったが、旧宗主国であるフランス発火し、バルブの上流圧力容器内に伝播し、が調査は行った。

容器内の圧力の急激な上昇を引き起こし爆発したことが書かれていた。事故原因の説明として適切な分かり易い説明があり、事前のリ8スクアセスメントがきちんとされていなかっ総括1）では、裁判の記録として、関係者の証たことも指摘されている。

言が示され、裁判官の判断も示されているが、技術的な面でもきちんと理解されて書かれて（2）SDSいることが分かり、3章（1）項で紹介した目

SDS とは、安全データシート（Safety Data的にも合致している。人が事故にどのようにSheet、以下「SDS」という）の略語で、化学係わっていたかが記載されており貴重である。

物質の製造会社が、譲渡または提供する際に、ただ判決がでて確定してからになり、見るまその化学物質の物理化学的性質や危険性・有でに事故後長期間を要する問題がある。

害性及び取扱いに関する情報を作成して提供する文書である。各性質については、国際的5．まとめに決められた順番の項目に記載される。
ただ、海外の会社などで事故後に改定され産業事故の原因調査について概説した。事た SDS をみると、最後の項目「16. その他の故の原因を明らかにすることは、事故に対す情報」に過去の事故事例が書かれていて、「こる安全において基本的なことである。原因究の物質は1年以上の長期保存は不可でいくつ明結果に基づく改善や対策がなされることにかの爆発事故を経験している」との記載があよって、本質的な安全性の向上が可能になるる。通常物理化学的性質（項目9.）、安定性、からである。その結果として、製品や材料の反応性（項目10.）の項目をみるが、最後の品質向上、安全設備の開発が促進される。

項目16も見落とすわけにはいかない。他の例

火災、爆発事故の原因が詳細に明らかになとして、フロンガスに関する海外の SDS でるとは限らなくても、その検討、推定や対策「10. 安定性及び反応性」に、「表面を磨いたを公開して情報共有することにより、事故のアルミニウムの表面とは反応する」と記載さ未然防止や被害軽減につながる。過去の失敗れているが、国内の SDS は大部分が同じ記事例を生かしていくことや、問題点や課題を述なのに、この内容だけが見当たらない。

整理して、将来に備えることもより安全な社

SDS については、国内では一度作られるとそ会を得るために求められている。のままの場合が多いようだが、海外の SDSも見ておく必要がある。

（3）特許
特許は最新情報であり、特に他の情報があまり見られない場合でも、新規化学物質、中間生成物等の化学分析方法、取扱注意、事故

参考文献 1） 三重県環境生活部：RDF 焼却・発電事業の総括，2023.
https://www.pref.mie.lg.jp/common/content/001063996.pdf.（参照日：2024年4月22日）．
2） 田中克己：爆薬の爆轟, 日本燃焼学会誌, 50, 152, 91-99，2008.
3） 国立国会図書館：福島第一原発事故と4つの事故調査委員会, 756, 2012. https://ndlsearch.ndl.go.jp/books/
R100000039-I3526040.（参照日：2024年4月22日）．
4） E. Christiansen：A Case Study of a TFE Explosion In aPTFE Manufacturing Facility, AICh E, 26（1）, 2007.

事例、危険性情報などが書かれている例もあるので、注意したい。

（4）裁判記録
事故調査でも、事故の当事者である人に関する情報は得難く、公開されない場合も多い。
最近発表された三重県での RDF の爆発事故のなかむらじゅん 

東京都立大学大学院修士課程修了。警察庁科学警察研究所爆発研究室に入所。爆発事故の原因調査、爆発物の威力、分析、探知などに従事。爆発研究室長、研究部長を経て、2011年定
年退職後、総合安全工学研究所事業部長、2023年から現職。

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