広域最終処分場建設に係る基本計画等総合支援業務に係る公募型プロポーザル実施要領（目的）
１ この要領は、広域最終処分場建設に係る基本計画等総合支援業務の委託発
注について、公募型プロポーザル方式により業務を遂行する受託候補者を特定するため、必要な事項を定める。
（定義）
１ 本公募型プロポーザルとは、業務の提案者を選定する場合において、提案者の参加意欲を反映し、技術的適性を的確に把握するため、あらかじめ業務の概要及び参加資格等を公告し、技術提案書の提出を希望する者からの参加
申出書の提出を求め、提出された参加申出書により参加資格の審査を行い、技術提案書の提出を要請する者を選定した後に、当該提案者から技術提案書の提出を求め、かつプレゼンテーション及びヒアリングを実施し、提案内容の審査及び評価を行うことにより、当該業務の内容に最も適した者を特定する手続きをいう。
（公募型プロポーザル方式により受託候補者を特定する理由）
１ 本業務の遂行にあたっては、最終処分場に関する幅広い知識及び高度な専門能力を有し、調査、計画、課題分析及び解決を的確に行う専門家のコンサ
ルティング支援が必要であることから、本業務の業務箇所に係る地域精通度が高く、最終処分場の建設に係る業務の実績経験が多くあり、業務遂行能力が高い業者を選定する必要がある。そのため、本業務の受託候補者を特定するにあたり、価格のみによる競争では所期の目的を達成できない恐れがある
ことから、企画力、技術力、専門性、実績等を有した受託候補者を特定することができる公募型プロポーザル方式を採用するものである。
（業務概要）⑴ 業 務 名⑵ 業務箇所

広域最終処分場建設に係る基本計画等総合支援業務
東総地区広域市町村圏事務組合関係市（銚子市、旭市、匝
瑳市）区域内⑶ 業務内容・施設基本計画・施設基本設計
・生活環境影響調査
・会議等運営支援

1

⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
⑼

※詳細は広域最終処分場建設に係る基本計画等総合支援業務
仕様書のとおり
業務履行期間 契約締結日の翌日から平成２９年３月２８日まで
委託費上限
７５，９７６，９２０円（消費税込み）
最低制限価格 無
契約書の作成 要
入札保証金
免除
契約保証金
免除

⑽ 支払条件

部分払いあり（参加資格）
１ 参加申請者は、次に掲げる参加資格要件のすべてを満たしているものとする。
⑴ 国土交通省の建設コンサルタントの事業登録（廃棄物部門及び建設環境部門）を受けていること。
⑵ 当該業務の仕様書等に従い業務が遂行でき、かつ、別途東総地区広域市
町村圏事務組合（以下「組合」という。）が設定する委託費上限以下の金額
で業務が遂行できる者であること。
⑶ 銚子市、旭市及び匝瑳市（以下「関係市」という。）すべての平成２６・
２７年度入札参加資格者名簿のうち測量・コンサルタント名簿に登載されている者で、関係市いずれかの建設工事等請負業者指名停止措置要領（旭市においては要綱）に基づく指名停止措置及び建設工事等暴力団対策措置要綱（匝瑳市においては規則、また旭市においては旭市契約に係る暴力団等排除措置要綱）に基づく指名除外措置を、当該プロポーザルの公告日から受託候
補者特定までの間、受けていないこと。
⑷ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定のほか、次に掲げる者でないこと。
ア 手形交換所による取引停止処分を受けてから２年間を経過しない者又は当該プロポーザルの公告日前６か月以内に手形及び小切手を不渡りした者
イ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの更生手続開始決定がされていない者
ウ 民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の適用を申請した者で、同法に基づく裁判所からの再生手続開始決定がされていない者⑸ 関係市の市税に滞納がないこと。
（法人にあっては当該法人及び代表者に滞納がないこと。）

2

⑹ 公告日現在において、関東地方（茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都及び神奈川県）に本支店又は営業所があること。
⑺ 公告日から過去１０年間に、国又は地方公共団体が発注する最終処分場の施設基本設計業務を元請として受託し、完了した実績を有すること。
⑻ 公告日から過去１０年間に、国又は地方公共団体が発注する最終処分場の生活環境影響調査業務を元請として受託し、完了した実績を有すること。
なお、生活環境影響調査は同一事業において、調査事項の整理から調査書の作成までを一連の業務として完了したものを実績とする。
（生活環境影響調査業務が分割発注された場合は、その調査事項の整理から調査書の作成までの業務を受託し完了していれば実績とみなす。）⑼ 廃棄物関連施設に係る技術的知識と十分な経験を有する、次の資格を持つ技術者をそれぞれ配置できること。（本業務の公告日現在３か月以上の雇用関係にある者に限る。)
なお、管理技術者、照査技術者、現場代理人は、同一人物が兼ねることはできないものとする。ただし、照査技術者（イ・ウ）に関しては、双方の資格条件を満たす者に限り、兼務可能とする。
ア 管理技術者
技術士（総合技術監理部門-衛生工学-廃棄物管理）又は、技術士（衛生工学部門-廃棄物管理）の内、いずれかの資格を有すること。
なお、管理技術者は原則として全ての会議、打合せに出席するものとする。
イ 照査技術者（基本構想及び基本設計担当）
技術士（総合技術監理部門-衛生工学-廃棄物管理）の資格を有すること。
ウ 照査技術者（生活環境影響調査担当）
技術士（総合技術監理部門-建設部門- 建設環境）の資格を有すること。
エ 現場代理人
技術士（総合技術監理部門-衛生工学-廃棄物管理）、技術士（衛生工学部門-廃棄物管理）又は RCCM（廃棄物部門）のうち、いずれかの資格を有すること。
（審査方法）
１ 受託候補者特定に係る審査は、組合が別に定める委員により組織された「東総地区広域市町村圏事務組合ごみ処理広域化推進事業に係る業務委託プロポーザル審査委員会」（以下「審査委員会」という。）が、評価基準に基づき実施する。
２ 審査は２段階方式とし、第１次審査では参加申出書の書類審査により技術

3

提案書の提出者を５者以下に選定する。第２次審査は技術提案書やヒアリン
グ等を審査し、受託候補者の特定を行う。ただし、参加申出書の提出が５者以下の場合、第１次審査は行わない。
３ 審査により評価項目の評価点数を合計した最上位の者を受託候補者として１者、次点の者を１者特定する。

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（評価基準）１ 評価基準及び配点については次のとおりとする。
第１次審査における評価基準
評価項目
１ 実績

評価の着目点配点

保有する技術職員の状況、施設基本計画・基本設計に係る業務実績及び生活環境影響調査に係る業務実績

１５

計

１５

※第１次審査は参加申出者が６者以上となった場合のみ実施する。
第２次審査における評価基準
評価項目
１ 実績

２ 業務実施体制評価の着目点配点

保有する技術職員の状況、施設基本計画・基本設計に係る業務実績及び生活環境影響調査に係る業務実績

１５

組織としての実施体制、管理技術者及び現場代理人の実績、経歴等

１５

３ 実施方針、業務に対する理解度
実施スケジュール、 業務に対する実施手順
具体的作業内容

２０

４ 特定テーマ

的確性、実現性、課題の着目点

１５

５ ヒアリング

専門技術力、コミュニケーション力、業務の取り組み姿勢

１５

６ 参考見積

見積金額、見積書の構成

３５

計

１１５

※実績の評価は第１次、第２次審査において、同一とする。

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（選定スケジュール）１ 本公募型プロポーザルに係る選定スケジュールは下記のとおりとする。
① 公告
平成２７年２月３日（火）② 参加申出に係る質問受付開始 平成２７年２月３日（火）③ 参加申出に係る質問提出期限 平成２７年２月６日（金）正午まで④ 質問に対する回答
平成２７年２月９日（月）午後５時まで⑤ 参加申出書類提出期限
平成２７年２月１２日（木）午後５時必着⑥ 第 1 次審査
平成２７年２月１６日（月）⑦ 第１次審査結果通知及び技術提案書提出者決定通知
平成２７年２月１８日（水）※参加申出者が５者以下であった場合は、第１次審査を実施しない。
⑧ 技術提案書等に係る質問提出期限 平成２７年２月２４日（火）正午まで⑨ 技術提案書等に係る質問に対する回答
平成２７年２月２６日（木）午後５時まで⑩ 技術提案書類提出期限
平成２７年３月９日（月）午後５時必着⑪ 第２次審査及びヒアリング
平成２７年３月１３日（金）⑫ 第２次審査結果通知
平成２７年３月１７日（火）（参加申出書類の様式）
１ 参加申出に必要な提出書類は次のとおりとする。
⑴ 参加申出書（第１号様式）⑵ 会社概要書（第２号様式）⑶ 施設基本計画に係る業務経歴書（第３号様式その１）※契約書の表紙の写し及び受託内容並びに履行状況が確認できる書類を添付すること。
⑷ 施設基本設計に係る業務経歴書（第３号様式その２）※契約書の表紙の写し及び受託内容並びに履行状況が確認できる書類を添付すること。
⑸ 生活環境影響調査に係る業務経歴書（第３号様式その３）※契約書の表紙の写し及び受託内容並びに履行状況が確認できる書類を添付すること。
（参加申出に係る質問の受付及び回答）
１ 参加申出書等の作成・提出に関する質問の受付及び回答に関する内容は次のとおりとする。
⑴ 質問提出期限

平成２７年２月６日（金） 正午まで

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⑵ 質問提出方法

質問は、書面（様式任意）によるものとし、組合施設整備課宛てにファックス又は電子メールにファイル（ファイル形式はMicrosoft Wordとする。）を添付して提出すること。
また、質問を送付した旨、電話連絡をすること。
⑶ 質問書提出先 東総地区広域市町村圏事務組合 施設整備課
FAX 0479-22-3466
TEL 0479-24-8101
電子メールアドレス
shisetsu_seibi_toukou@city.choshi.lg.jp⑷ 質問に対する回答は、平成２７年２月９日（月）午後５時までに、組合
ホームページに掲載する。（URL:http://www.tksj.jp/）（参加申出書類の提出）
１ 参加申出書等の提出方法は次のとおりとする。
⑴ 提出期限 平成２７年２月１２日（木）午後５時必着⑵ 提出方法 持参、書留郵便又は民間事業者による信書の送達に関する法
律（平成１４年法律第９９号）第２条第６項（定義）に規定する
一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事
業者による同条第２項に規定する信書便の役務のうち書留郵便に準ずるものとする。なお、電送は認めない。
⑶ 提出部数 各１０部
※ただし、参加申出書（第１号様式）は１部でよい。
⑷ 提出場所 〒288-8601 千葉県銚子市若宮町１番地の１（銚子市役所４階）
東総地区広域市町村圏事務組合 施設整備課
TEL 0479-24-8101 FAX 0479-22-3466（技術提案書提出者の選定）
１ 書類審査の結果、技術提案書類の提出者を５者以内に選定し、選定された者に対しては、平成２７年２月１８日（水）までに選定した旨を通知するものとする。
２ 参加申出書を提出した者のうち、技術提案書の提出者として選定しなかった者に対しては、選定しなかった旨を通知するものとする。
（技術提案書類の様式）
１ 技術提案に必要な提出書類は次のとおりとする。
⑴ 技術提案書⑵ 業務の実施体制表（第４号様式）（第５号様式）7

⑶ 配置予定者調書（管理技術者）（第６号様式その１）※資格等の取得を確認できる書類を添付すること。
⑷ 配置予定者調書（現場代理人)（第６号様式その２）※資格等の取得を確認できる書類を添付すること。
⑸ 業務の実施方針（Ａ４版任意様式３ページ以内）⑹ 実施スケジュール案（Ａ３版任意様式２ページ以内）⑺ 具体的作業内容（Ａ４版任意様式５ページ以内）⑻ 特定テーマ（各Ａ４版任意様式３ページ以内）
当該業務実施に当たり、考えられる課題、留意事項とその対応案について⑼ 参考見積書（内訳書含む）（Ａ４版任意様式）※組合が定めた仕様・設計に基づき積算したもの。
⑽ 協力会社の概要（第７号様式）※協力会社を起用する場合のみ提出すること。
（技術提案に係る質問の受付及び回答）
１ 技術提案書等の作成・提出に関する質問の受付及び回答に関する内容は次のとおりとする。
⑴ 質問提出期限 平成２７年２月２４日（火） 正午まで
⑵ 質問提出方法 質問は、書面（様式任意）によるものとし、組合施設整備課宛てにファックス又は電子メールにファイル（ファイル形
式はMicrosoft Wordとする。）を添付して提出すること。また、質問を送付した旨、電話連絡をすること。
⑶ 質問提出先
東総地区広域市町村圏事務組合 施設整備課
FAX 0479-22-3466
TEL 0479-24-8101
電子メールアドレス
shisetsu_seibi_toukou@city.choshi.lg.jp⑷ 質問に対する回答は、平成２７年２月２６日（木）午後５時までに、組
合ホームページに掲載する。（URL:http://www.tksj.jp/）（技術提案書類の提出）
１ 技術提案書類の提出先は次のとおりとする。
⑴ 提出期限 平成２７年３月９日（月）午後５時必着⑵ 提出方法 持参、書留郵便又は民間事業者による信書の送達に関する法
律（平成１４年法律第９９号）第２条第６項（定義）に規定す
る一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便

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事業者による同条第２項に規定する信書便の役務のうち書留郵便に準ずるものとする。なお、電送は認めない。
⑶ 提出部数 各１０部
※ただし、技術提案書（第４号様式）及び参考見積書の鑑（社名が記載されているもの）は１部でよい。
⑷ 提出場所 〒288-8601 千葉県銚子市若宮町１番地の１（銚子市役所４階）
東総地区広域市町村圏事務組合 施設整備課
TEL 0479-24-8101 FAX 0479-22-3466（技術提案書等の無効）
１ 次のいずれかに該当する場合、提案は無効とする。
⑴ 提出期限を過ぎて提案書類が提出された場合。
⑵ 提出書類に虚偽の記載をした場合。
⑶ 組合管理者が提案を依頼した者以外が提案した場合。
⑷ 提案者が他人の提案を代理した場合。
⑸ 提案に対して談合等の不正行為があった場合。
⑹ 見積書の金額、住所、氏名、印影、もしくは重要な文字の誤脱または識別しがたい見積をした場合。
⑺ 契約を履行することが困難と認められる状態に至った場合。
⑻ その他、あらかじめ指示した事項に違反した場合や、求められる義務を履行しなかった場合。
（ヒアリングの実施）
１ 技術提案審査の過程において、次のとおりヒアリングを実施するものとし、ヒアリングの時間については、各者に後日通知する。
⑴ 実施日時平成２７年３月１３日（金） 午後１時００分から⑵ 実施会場

東総地区広域市町村圏事務組合 会議室〒２８９－２５２１
千葉県旭市ハの６１２－１⑶ 出席者
審査委員会委員及び組合職員⑷ 実施方法及び留意事項
ア 各者のヒアリング時間は、提案時間２５分、質疑応答１５分の合計
４０分とする。
イ 説明者は、１者につき４名以内とする。また、技術提案書等の説明は特段の事情がない限り予定技術者（主として管理技術者）が行うこと。
ウ ヒアリング実施中は、他の提案者の会議室への入室は不可とする。

9エ

説明資料、パソコン等の準備は、前者のヒアリング終了後の調整時間である１０分以内に行うこと。
オ ヒアリング時に組合が用意するＯＡ機器等は次のとおりとする。その他機器を使用する場合、または、組合が用意する機器に各者が用意する機器が対応しないと思われる場合は、各者で用意すること。なお、その他の機器を利用したい場合は、事前に組合の了承を得ること。
パソコン：（ＯＳは windows７）
ソフトウェア ：Microsoft Office 2013(Word 、 Excel 、 Power point)
プロジェクター：ＥＰＳＯＮ ＥＭＰ７４
スクリーン：（株）内田洋行 ＫＳ－１８Ｂ
Ｗ＝１，８００
Ｈ＝１，８００
カ 組合のパソコンを利用する場合は、ＵＳＢフラッシュメモリ等でデータを持参すること。なお、その場合は持参するデータのウィルスチェッ
クを事前に行うこと。
キ 事前に提出された技術提案書類は組合が審査委員に配布する。その他、発表資料等はヒアリング当日、各者が必要に応じて配付することができるものとする。
ク 説明は、技術提案書類に記載した内容を逸脱しない範囲で行うこと。
ケ ヒアリングの際、会社名が特定できる説明は行わないこと。
（受託候補者の特定）
１ 書類審査及びヒアリングの結果から、受託候補者１者、次点１者を特定する。特定した者に対しては、特定した旨を通知するものとする。
２ 技術提案書類を提出した者のうち、受託候補者として特定しなかった者に対しては、特定しなかった旨を通知するものとする。
（契約の締結）１ 次のとおり契約の締結を行うものとする。
⑴ 組合は審査により特定した受託候補者と契約の交渉を行なうものとする。
（地方自治法施行令第１６７条の２第１項第２号による随意契約）⑵ 組合は、審査により特定した受託候補者と、提案された内容を精査し、仕様書を確定させたうえで、業務委託の契約締結交渉を行い、契約を締結するものとする。ただし、受託候補者が本要領で規定する要件に該当しないと認められた場合又は契約締結交渉が不調となった場合は、組合は、次点の者と契約交渉を行うことができるものとする。

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（これまでの経過及び本業務の業務箇所の概要）
１ 平成２５年３月に「東総地区広域最終処分場候補地選定委員会」を設置し、同委員会により平成２６年３月２６日、最終処分場の候補地は銚子市森戸町とする旨報告を受けた。また、平成２６年４月３日、組合として森戸町を候補地とする旨決定した。
２ 最終処分場建設候補地は土地の面積、形状が公簿と実測値で異なる場合がある。
３ 最終処分場候補地等については、組合ホームページ「東総地区広域一般廃棄物最終処分場候補地選定報告書」に記載している。
（広域最終処分場の計画概要）
１ 最終処分場の規模及び方式
埋立容量 １１１，０００㎥
敷地面積
３３，０００㎡埋立方式 被覆型またはオープン型※上記については、最終処分量の算定状況等により変更となる場合がある。
２ 建設候補地
銚子市森戸町地区
３ 用途地域
都市計画区域（非線引き）
４ 土地利用状況 農地及び山林（本委託業務以外の業務進行状況）
１ 次の業務は実施（策定）済みである。
⑴ 一般廃棄物（ごみ）処理基本計画⑵ ごみ処理施設整備基本構想

用途指定無し（平成２５年３月策定）（平成２５年３月策定）⑶ 東総地域循環型社会形成推進地域計画（第１次計画）（平成２４年１２月提出）⑷ 一般廃棄物最終処分場候補地選定報告書（平成２６年３月策定）※「東総地域循環型社会形成推進地域計画（第１次計画）」については、組
合ホームページでの閲覧ができないため、閲覧を希望する場合は設計図書等の貸出を申請すること。
（設計図書等の貸出）
１ 設計図書等については、申し出があれば貸出する。
⑴ 貸出方法 組合ホームページでのダウンロードを原則とする。ただし、

11この方法によることができない者にのみ、施設整備課において印刷物を配付するものとする。
なお、印刷物の貸出を申請する場合は、施設整備課に電話で貸出日を予約し、実施要領等貸出申請書（第８号様式）を持参の上、貸出を受けるものとする。
⑵ 貸出期間 平成２７年２月３日（火）から平成２７年３月１３日（金）正午まで※土曜日、日曜日及び祝日は除く⑶ 貸出場所 東総地区広域市町村圏事務組合 施設整備課
千葉県銚子市若宮町 1 番地の１（銚子市役所 4 階）TEL 0479-24-8101（提出書類作成上の基本事項）
１ 本プロポーザルは、当該業務における具体的な取り組み方法について提案を求めるものであり、当該業務の履行や成果品の一部の作成及び提出を求めるものではない。具体的な業務は契約後、技術提案書に基づいて発注者と協議の上開始する。
２ 提出書類は、別紙様式に基づき作成する。
３ 提出書類は、すべて片面印刷とする。
４ 文字の大きさはワープロソフト使用の場合１２．０ポイントの大きさとする。ただし、図表等に用いる文字の数及び大きさは対象外とする。
５ 提案は簡潔にわかりやすく鮮明に記載する。
６ 提出期限以降における技術提案書等の差し替え又は再提出は認めない。ただし、ヒアリングの際における説明資料（パワーポイント等の発表資料）については、技術提案書類に記載した内容を逸脱しない範囲で可とする。
（提出書類の内容に関する留意事項）
１ 提出書類の作成にあたっては、以下の点に留意すること。
⑴ 施設基本計画に係る業務経歴書、施設基本設計に係る業務経歴書及び生
活環境影響調査に係る業務経歴書には平成１６年度以降に受託し、完了した実績（元請に限る）を記入すること。なお、施設基本計画は施設基本構
想と同義とする。
⑵ 業務の実施体制表
ア 配置予定の管理技術者等を記載すること。
イ 配置予定者は参加申出者に所属する者とする。
⑶ 配置予定者調書
ア 業務の実施体制表に記載された各技術者について、経歴等を記載する。

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イ 管理技術者、現場代理人については雇用関係を証明できる書類（健康保険被保険者証の写し等）を提出すること。なお、雇用関係を証明できる書類は 1 部のみの提出とする。
ウ 学歴、職歴欄に現在の所属会社名を記入する場合は、｢現会社｣と表記すること。
⑷ 業務の実施方針
ア 本業務を遂行するため、受託候補者としての具体的な実施方針を記載すること。
イ Ａ４版任意様式３ページ以内に記載すること。
⑸ 実施スケジュール案
ア 業務履行期間を平成２７年４月１日から平成２９年３月２８日までとして、組合と契約締結した場合の業務の実施スケジュールを記入すること。なお、業務履行期間に関わらず想定されるスケジュールを記入すること。（履行期限前に業務が終了してもよい。）
イ 業務の実施手法及び実施スケジュール（工程計画、動員計画）について具体的に記入すること。
ウ Ａ３版任意様式２ページ以内に記載すること。
⑹ 具体的作業内容
ア 仕様書の項目ごとに具体的作業内容を示すこと。
イ Ａ４版任意様式５ページ以内に記載すること。
ウ 提案した作業内容に基づく見積金額を記載すること。なお、内訳の記載は求めない。
⑺ 特定テーマ
次の設問に対する対応策等について、提案内容を記入すること。
ア 当該業務実施に当たり、考えられる課題、留意事項とその対応案について
イ Ａ４版任意様式３ページ以内に記載すること。
⑻ 参考見積書
ア 参考見積書は消費税相当額を含まない金額とし、業務全体の経費の明
細内訳（算定根拠等）を明示すること。
イ 会社名の記載は表紙のみとし、合計額及び内訳が記載されているペー
ジに会社名を表示しないこと。なお、表紙の提出は１部のみとする。
ウ Ａ４版任意様式に記載すること。
エ 参考見積書は、組合が定めた仕様・設計に基づき作成するものとする。
⑼ 協力会社の概要
協力会社を起用する場合は、当該協力会社１社につき１枚ずつ概要を記

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載すること。ただし、業務の主たる内容を委託してはならない。
（その他）
１ その他以下の点に留意すること。
⑴ 提出された書類は、プロポーザル終了後も返却しない。
⑵ 技術提案書等の評価は会社名を伏せて行うため、技術提案書等に企業が特定できる社名やロゴ等は記入しないこと。（第１号様式と第４号様式は除く）⑶ 技術提案書に関する著作権については、提案各社に帰属するものとする。
ただし、受託候補者として特定された者の技術提案書及び成果品の著作権については、組合に帰属するものとする。
⑷ 技術提案書等の作成及びヒアリングへの参加に関する一切の費用は提出者の負担とする。
⑸ 委託業務遂行に際し、技術提案書に記載された配置予定者等の内容変更は認めない。ただし、変更の理由及び変更予定者について組合が認めた場
合は、この限りでない。
⑹ 提出された技術提案書等は、公平性、透明性及び客観性を期すため、個人情報に係る事項を除き公表する場合がある。

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第１号様式
参

加

申

出

書
年

東総地区広域市町村圏事務組合管理者

月

日

様

所在地又は住所
商号又は名称代表者又は受任者職氏名印

広域最終処分場建設に係る基本計画等総合支援業務について、下記の書類を添えて参加申出いたします。
なお、当該業務に係る参加要件に該当する者であること、並びに本書及び参加要件資料の記載事項と相違ないことを誓約します。
記
１ 添付書類・会社概要書・施設基本計画に係る業務経歴書
・施設基本設計に係る業務経歴書
・生活環境影響調査に係る業務経歴書（第２号様式）（第３号様式その１）（第３号様式その２）（第３号様式その３）(連絡先)担当者所属・氏名：
電話番号 ：
ＦＡＸ番号：
Ｅメール ：

15

第２号様式
会社概要書
資本金
従業員数
（平成 年 月現在）
有資格者がいる場合は、その資格保有者数を記入するこ
と。

事務系

技術系

その他

合

計

技術士（総合技術監理部門）

名

技術士（建設部門

名建設環境関係）技術士（衛生工学部門
技術士（その他の部門）

廃棄物関係）

名
名

業務内容

組織図

※

総合技術監理部門の資格は衛生工学部門と建設部門に関する資格のみ記入
すること。

16

第３号様式その１
施設基本計画に係る業務経歴書（平成１６年以降に受託し、完了した業務を記入すること。）
業務名

発注者

契約期間

業

務

内

容

※１ 欄が不足する場合は、適宜ページを追加して記入すること。
※２ 施設基本計画は施設基本構想と同義とする。

17

第３号様式その２
施設基本設計に係る業務経歴書（平成１６年以降に受託し、完了した業務を記入すること。）
業務名

発注者

契約期間

業

務

内

容

※ 欄が不足する場合は、適宜ページを追加して記入すること。

18

第３号様式その３
生活環境影響調査に係る業務経歴書（平成１６年以降に受託し、完了した業務を記入すること。）
業務名

発注者

契約期間

業

務

内

容

※ 欄が不足する場合は、適宜ページを追加して記入すること。

19

第４号様式
技

術

提

案

書
年

東総地区広域市町村圏事務組合管理者

月

日

様

所在地又は住所
商号又は名称代表者又は受任者職氏名印

広域最終処分場建設に係る基本計画等総合支援業務について、次の書類を添えて技術提案書を提出いたします。
記
１．添付書類 ・業務の実施体制表（第５号様式）・配置予定者調書（管理技術者）（第６号様式その１）・配置予定者調書（現場代理人）（第６号様式その２）・業務の実施方針（Ａ４版任意様式３ページ以内）
・実施スケジュール案（Ａ３版任意様式２ページ以内）
・具体的作業内容（Ａ４版任意様式５ページ以内）
・特定テーマ
（各Ａ４版任意様式３ページ）
当該業務実施に当たり、考えられる課題、留意事項とその対応案について・参考見積書（内訳書含む）（Ａ４版任意様式）
・協力会社の概要（第７号様式）(連絡先)
担当者所属・氏名：
電話番号 ：
ＦＡＸ番号：
Ｅメール ：

20

第５号様式業務の実施体制表
氏

名

担当業務

管理技術者
現場代理人
実施体制の組織図※担当する業務等について詳しく記載すること。

21

専門分野

第６号様式その１
配置予定者調書（管理技術者）
担当業務
氏

名
役職名

生年月日
（年 齢）

経 歴

等

業務経験
年

数

調査等実績年数

専門分野
資 格

等

参加した主
要な調査の
概要と担当
した分野

そ の 他 研究・講演実績
等※ 上記の資格を有することを証明できる書類を添付すること。
※ 雇用関係を証明できる書類を添付すること。
※ 欄が不足する場合は、適宜ページを追加して記入すること。

22

第６号様式その２
配置予定者調書（現場代理人）
担当業務
氏

名
役職名

生年月日
（年 齢）

経 歴

等

業務経験
年
数

調査等実績年数

専門分野
資 格

等

参加した主
要な調査の
概要と担当
した分野

そ の 他 研究・講演実績
等※ 上記の資格を有することを証明できる書類を添付すること。
※ 雇用関係を証明できる書類を添付すること。
※ 欄が不足する場合は、適宜ページを追加して記入すること。

23

第７号様式
協力会社の概要
法人等の名称所 在地代表者職・氏名業 務 実 績本業務に関わる
担当予定者数協力を受ける
内容・理由※

他のコンサルタント及び分析会社等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等の技術協力を受けて業務を実施する場合にのみ記載すること。
ただし、業務の主たる部分を再委託してはならない。

24

第８号様式
実施要領等貸出申請書
年
東総地区広域市町村圏事務組合管理者

月

日

様

所在地又は住所
商号又は名称代表者又は受任者職氏名印

下記業務に関する実施要領等の貸出を申請します。なお、当該図書の内容を目的外に使用しないことを誓約します。
記

業務名

広域最終処分場建設に係る基本計画等総合支援業務

貸出を希望する図書担当課使用欄

受付

／

貸出

25

／

返却

／