【GoToEat（イート）キャンペーン大分県事務局】

御中

Go To Eat キャンペーン

加盟飲食店同意書※下記をご一読の上、左側の☐にチェック（✓）を入れてください。
【営業形態】☐ 当店は、日本標準産業分類（平成 25 年 10 月改訂）の中分類「76 飲食店」に分類される飲食店（主として客の求めに応じ調理した飲食料品をその場で飲食させる飲食店）であり、かつ、食品衛生法（昭和 22 年法律第 233 号）第 52 条第１項に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の許可を得ています。
◆次のいずれかに該当します。
☐ 当店は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（以下「風営法」という。昭和 23 年法律第 122 号）第２条第４項に規定される「接待飲食等営業」及び同条第 11 項に規定される「特定遊興飲食店営業」の許可を得た営業を行っていません。
☐ 当店は、風営法の許可を有しているものの、臨時に外から呼んできた者のみに接待させる営業を行っている店であり、かつ、Go To
Eat キャンペーンに加盟している間は、食事券の利用者又はポイントの付与対象者・利用者かどうかに関わらず、利用客に対して接待飲食等営業を行わず、その旨を店頭に掲示します。
【行政への協力】☐ 当店は、Go To Eat キャンペーン期間中に、新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成 24 年法律第 31 号)第 24 条第９項に基づく協力の要請があった場合には、それに従います。また、同法に基づく要請でないものであっても、営業時間の短縮等、国又は地方公共団体からの要請があった場合には、それに従います。
☐ 当店は、Go To Eat キャンペーン期間中に、当店の従業員から新型コロナウイルスの感染者が発生したことを把握した場合には、速やかに保健所に報告します。
☐ 当店は、農林水産省が事前通告なしに行う訪問調査に協力します。
☐ 登録の際に提供した情報及び Go To Eat の対象店舗となった場合はその旨を Go To トラベル事務局に提供することに同意します。
【ガイドラインに基づく取組等】☐ 当店は、「外食業の事業継続のためのガイドライン」（令和２年５月 14 日、一般社団法人日本フードサービス協会、一般社団法人全国生活衛生同業組合中央会）に基づき、新型コロナウイルス感染症予防の取組を実施します。
☐ 当店は、「換気」、「声量」、「三密」に配慮しクラスターの発生を防ぐために、以下の内容を含む感染症予防の取組を実施するとともに、その取組内容を店頭に掲示します。
• 店舗入口や手洗い場所における手指消毒用の消毒液の用意。
• 店内における適切な換気設備の設置と徹底した換気の実施（窓・ドアの定期的な開放、常時換気扇の使用等）。
• 他グループの客同士ができるだけ２ｍ（最低１ｍ）以上空くように間隔を空けてテーブル・座席を配置するか、テーブル間をパーティション（アクリル板又はそれに準ずるもの。以下同じ。）で区切る。カウンター席は、他グループの客同士が密着しないよう適度なスペースを空ける。
※飛沫感染を防ぐ観点からは、背中合わせの座席について、最低１ｍ以上の間隔を空けて配置することまで求めるものではない。
また、同様に、カウンター席については、パーティションで区切る対応も効果的である。
• 一つのテーブルで他グループと相席する場合には、真正面の配置を避けるか、テーブル上をパーティションで区切る。
☐ 当店は、カラオケ設備を有している場合であっても、食事券の利用者又はポイントの付与対象者・利用者かどうかに関わらず、利用客に当該設備を使用させません。
☐ 当店は、利用者に対して、以下の事項を周知します。
• 発熱や咳など異常が認められる場合は来店しないこと。
• できる限り混雑する時間帯を避けること。
• 大人数での会食や飲み会を避けること。
• デリバリーやテイクアウトを活用すること。
• 店が席の配置や食事の提供方法を制限することに協力すること。
• 食事の前に手洗い・消毒をすること。
• 咳エチケットを守ること。会話の声は控えめにし、大声に繋がりやすい大量の飲酒を避けること。
• 食事中以外はマスクを着用すること。
• 新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）を利用すること。
※取組内容の店頭掲示や利用者に対する周知のために必要なポスター等については、農林水産省から提供します。
※上記ガイドラインに基づく取組等に加え、感染症対策の取り組み内容がわかるピクトグラム（大分県作成自己診断ツール『安心はおいしい』（https://anshin-oishi.com/））等の掲示が推奨されます。
【加盟登録の取消】☐ 当店は、ガイドラインの遵守に係る不備について、農林水産省、所在する地方公共団体又は【GoToEat（イート）キャンペーン大分県事務局】の指摘に適切に対応しない場合や本誓約書の誓約内容に違反や虚偽があった場合、【GoToEat（イート）キャンペーン大分県事務局】により加盟登録が取り消されることに同意します。

私は上記内容を宣言の上、Go To Eat キャンペーンに加盟いたします。
令和

事業所名：
代 表 者：

年月日

個店登録

Go To Eat キ ャンペーン

登録申請書（同意書とセッ トでご提出ください）
GoToEat（イート）キャン ペーン大分県事務局 御中
FAX 097-536-2772

事 業 所 名〔必須〕

フリガナ〔必須〕

郵便番号〔必須〕〒

所 在 地〔必須〕
ＴＥＬ・ＦＡＸ番号ＴＥＬ〔必須〕（） ＦＡＸ（）

Ｅメールアドレス〔必須〕
営業許可番号〔必須〕
ご担当者連絡先〔必須〕

氏名〔必須〕ＴＥＬ〔必須〕（）※日中つながる連絡先

フリガナ〔必須〕

金融機関名〔必須〕□銀行

支店名〔必須〕

口座名義〔必須〕
預金種別〔必須〕

□信金

□信組

□郵便局

□農協

□その他（該当する欄に✔を入れてください）

フリガナ〔必須〕

フリガナ〔必須〕

□ 普通

□当座

（該当する欄に✔を入れてください）

口座番号〔必須〕※以下の情報は、利用者向けの加盟店情報 Web サイトに記載されます。正確にご記入下さい。

店 舗 名〔必須〕

フリガナ〔必須〕

郵便番号〔必須〕〒

所 在 地〔必須〕
ＴＥＬ・ＦＡＸ番号ＴＥＬ〔必須〕（） ＦＡＸ（）

WEB サイト URL※いずれかのジャンルに✔を入れてください（複数可）□和食・寿司 □洋食 □中華料理 □フレンチ・イタリアン □ラーメン・餃子
料理ジャンル〔必須〕□うどん・そば・丼 □すき焼き・しゃぶしゃぶ □焼肉 □韓国料理 □アジア・エ
スニック・各国料理 □カフェ・スイーツ □ファミリーレストラン・食堂□バー・ダイニングバー □ファーストフード □その他

※複数店舗登録は、オンラインより「一括登録」の登録申込書をダウンロードしてご利用ください。

□居酒屋

一括登録

Go To Eat キャンペーン

登録申請書（同意書とセッ トでご提出ください）

GoToEat（イート）キャン ペーン大分県事務局 御中
FAX 097-536-2772※一括登録用の申請書では、換金キット・店頭ツールの送付やお振り込みは、一つの申請につき、一か所への送付、一口座へのお振り込みです。個別対応を希望される場合は「個店登録」申請書をご利用下さい。

フリガナ〔必須〕

事 業 所 名〔必須〕
郵便番号〔必須〕〒

所 在 地〔必須〕

ＴＥＬ・ＦＡＸ番号ＴＥＬ〔必須〕（） ＦＡＸ（）

氏名〔必須〕ＴＥＬ〔必須〕（）

Ｅメールアドレス〔必須〕
営業許可番号〔必須〕
ご担当者連絡先〔必須〕※日中つながる連絡先

フリガナ〔必須〕

金融機関名〔必須〕
□銀行

□信金

□信組

□郵便局

□農協

□その他（該当する欄に✔を入れてください）

フリガナ〔必須〕

支店名〔必須〕
フリガナ〔必須〕

口座名義〔必須〕

預金種別〔必須〕

□ 普通

□当座

（該当する欄に✔を入れてください）

口座番号〔必須〕① 和食・寿司 ②洋食 ③中華料理 ④フレンチ・イタリアン ⑤ラーメン・餃子⑥うどん・そば・丼⑦すき焼き・しゃぶしゃぶ ⑧焼肉⑨韓国料理 ⑩アジア・

料理ジャンル〔必須〕
エスニック・各国料理 ⑪カフェ・スイーツ ⑫ファミリーレストラン・食堂⑬居酒屋 ⑭バー・ダイニングバー ⑮ファーストフード ⑯その他

※以下の情報は、利用者向けの加盟店情報 Web サイトに記載されます。正確にご記入下さい。

店 舗 名〔必須〕
所 在 地〔必須〕
ＴＥＬ・ＦＡＸ番号

フリガナ〔必須〕
郵便番号〔必須〕〒

ＴＥＬ〔必須〕（） ＦＡＸ（）

WEB サイト URL
営業許可番号〔必須〕
料理ジャンル〔必須〕
店 舗 名〔必須〕
所 在 地〔必須〕
ＴＥＬ・ＦＡＸ番号※1 枚目の料理ジャンルから該当するものをご記入ください。
（複数可）
フリガナ〔必須〕
郵便番号〔必須〕〒ＴＥＬ〔必須〕（） ＦＡＸ（）

WEB サイト URL
営業許可番号〔必須〕
料理ジャンル〔必須〕
店 舗 名〔必須〕
所 在 地〔必須〕
ＴＥＬ・ＦＡＸ番号※1 枚目の料理ジャンルから該当するものをご記入ください。
（複数可）
フリガナ〔必須〕
郵便番号〔必須〕〒

ＴＥＬ〔必須〕（） ＦＡＸ（）

WEB サイト URL
営業許可番号〔必須〕
料理ジャンル〔必須〕
店 舗 名〔必須〕
所 在 地〔必須〕
ＴＥＬ・ＦＡＸ番号※1 枚目の料理ジャンルから該当するものをご記入ください。
（複数可）
フリガナ〔必須〕
郵便番号〔必須〕〒

ＴＥＬ〔必須〕（） ＦＡＸ（）

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営業許可番号〔必須〕
料理ジャンル〔必須〕
店 舗 名〔必須〕
所 在 地〔必須〕
ＴＥＬ・ＦＡＸ番号※1 枚目の料理ジャンルから該当するものをご記入ください。
（複数可）
フリガナ〔必須〕
郵便番号〔必須〕〒

ＴＥＬ〔必須〕（） ＦＡＸ（WEB サイト URL
営業許可番号〔必須〕
料理ジャンル〔必須〕※1 枚目の料理ジャンルから該当するものをご記入ください。
（複数可））