小規模事業者持続化補助金申請における様式別記載・入力概要説明（第７回受付締切分）
令和元年度補正予算・小規模事業者持続化補助金＜一般型＞
第６回受付締切分の電子申請「Ｊグランツ」における様式別記載・登録・添付の概要説明書（単独申請者が対象）
１． 様式１-１（登録のみ、記載・添付は必要無し）
２． 様式２（一部登録、一部記載、添付が必須）
３． 様式３-１（全て記載、一部登録、添付が必須）
４． 様式４（一部登録、添付が必須）
５． 様式５（一部登録、記載・添付は必要無し）

６． 様式６（一部登録、添付が必要）（対象者のみ）
青枠で囲まれた項目は「Ｊグランツ」で入力いたします。記載する必要はありません。
（背景がグレーの処はＪグランツで入力）

赤枠で囲まれた項目は各様式に直に記載いたします。
「Ｊグランツ」では入力する必要はありません。

電子申請「Ｊグランツ」を利用して申請する場合は、必ず「電子申請Ｊグランツ入力手引き」を一読してから申請をおこなってください。入力手引きは「小規模事業者持続化補助金・特設サイト」電子申請コーナをご覧ください。

【日本商工会議所提出用】（様式１-１）（様式１－１：単独１事業者による申請の場合）
記入日：
年 月 日

日本商工会議所 会頭

殿
郵便番号

様式１-１の記載（入力）は電子申請（Ｊグ

住所（都道府県名から記載）ランツ）で登録しま

名称

す。様式１-１の記載お代表者の役職よび提出（添付）する

代表者氏名
（姓／名）
電話番号

必要はありません。

令和元年度補正予算

注意：当該欄の登録項
目の殆どは「ＧビズＩＤ」で登録した内容が「Ｊグランツ」で利用
印（表示）されます。

小規模事業者持続化補助金事業＜一般型＞に係る申請書

令和元年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社は、小規模事業者持続化補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「反社会的勢力排除に関する誓約事項」に掲げる者のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請にあたっては、公募要領に記載された「重要説明事項」（P.4～5）を確認し、その内容を十分に理解しています。
記
・経営計画書兼補助事業計画書①（様式２－１）
・補助事業計画書②（様式３－１）
・事業支援計画書（様式４）＊依頼に基づき、地域の商工会議所が作成します。
・補助金交付申請書（様式５）＊補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
●その他必要書類、電子媒体（ＣＤ－Ｒ・ＵＳＢメモリ等）◇法人（特定非営利活動法人を除く）の場合：・貸借対照表および損益計算書（直近１期分）◇個人事業主の場合：
・直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）または所得税青色申告決算書（１～４面））または開業届＊収支内訳書がない場合は貸借対照表および損益計算書（直近１期分）を作成し提出◇特定非営利活動法人の場合：・貸借対照表および活動計算書（直近１期分）
・現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書
・法人税確定申告書（直近１期分）－１－

【日本商工会議所提出用】（様式２-１）（様式２－１：単独１事業者による申請の場合）
経営計画書兼補助事業計画書①
名称はご記載ください。

名 称：＜応募者の概要＞（フリガナ）
名称（商号または屋号）
法人番号（13 桁）※１
自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）【以下のいずれか一つを選択してください】

主たる業種

①（

）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）②（）サービス業のうち宿泊業・娯楽業③（）製造業その他④（）特定非営利活動法人（主たる業種の選択不要）

当該欄は電子申請（Ｊグランツ）で登録します。記載する必要あり

常時使用する従業員数※２人

資本金額

万（会社以外は記載不要）

直近１期（１年間）の売上高（円）※４
連
絡
担
当
者

＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。

ません。

＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

設立年月日（西暦）※３円

決算期間１年未満の場合：円 直近１期（１年間）の売上総利益（円）※５か月（フリガナ）
氏名

年月日

決算期間１年未満の場合：

か月

年

日

円

役職
（〒

住所

－

）

電話番号

携帯電話番号

FAX 番号

E-mail アドレス
代表者の生年月日（西暦）

代表者の氏名月
歳

満年齢(基準日は P.77 別紙参照)【以下、採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する、代表者の「基準日」時点の満年齢が「満 60 歳以上」の事業者のみ記入】

補助事業を中心になって行う者の氏名＊「様式６（事業承継
診断票）
」Ｑ１【

代表者からみた「補助 □①代表者本人
事 業 を 中 心 に な っ て □②代表者の配偶者□③代表者の子□①「後継者候補」である 行う者」との関係】 ⇒追加資料の添付が必要記載の「後継者候補」の氏名と同一の者か(公募要領 P.51 参照)[右の選択肢のいずれか１□④代表者のその他親族

つにチェック]□⑤上記以外（親族外の役員・従業員等）□②「後継者候補」でない[いずれか一方にチェック]（日本商工会議所・補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「連絡担当者」宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。電話番－２－

号または携帯電話番号は必ず記入をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記入してください。
）※１

法人の場合は、法人番号を記載してください。個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。

※２

公募要領Ｐ. 32 の２．
（１）②の常時使用する従業員数の考え方をご参照のうえ、記入してください。なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会議所にご相談いただけます。

※３ 「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社としての設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で設立した「日」が不明の場合は、空欄のままで構いません（年月までは必ず記載してください）。
※４「直近１期（１年間）の売上高」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「売上高」（決算額）欄の金額

・個人事業者の場合： 「所得税および復興特別所得税」の「確定申告書」第一表の「収入金額等」の「事業収入」欄、または「収支内訳書・１面」の「収入金額」の「①売上（収入）金額」欄、
もしくは「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「①売上（収入）金額」欄の金額※５「直近１期（１年間）の売上総利益」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「売上総利益」（決算額）欄の金額
・個人事業者の場合：「収支内訳書・１面」の「⑩差引金額」欄または「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の＜確認事項＞
本事業の補助対象者として申請する場合は、下記の項目についてご確認下さい。

＜法人のみが対象＞□該当する□該当しない

資本金又は出資金が 5 億円以上の法人に直接又は間接に 100％

（ 該当 する 場合 は応 募で※チェック後、下記の出資の株式を保有されているきません）

者・出資比率に係る確認事項にもご回答ください。

＜上記において「該当しない」を選択した事業者が対象＞
出資者の名称と出資比率および出資者の資本金を記載し当該欄は電子申請（Ｊてください。
（記載例：出資者の名称○○、出資比率▲▲％、出資者の資本金■■円）

出資者の名称（※）

グランツ）で登録します。記載する必要あり※注・出資者が複数いる場合は、代表者１名分のみご記載ください。

出資比率（※）

ません。
※注・株式会社・有限会社以外の法人の場合（合名会社、企業組合・協業
出資者の資本金（円）組合等）は以下の通り記載ください。
出資者の名称：該当しません、 出資者の資本金：0、 出資比率：0（※）＜全ての事業者が対象＞□該当する

過去３年のうち課税所得額は 15 億円超の年がある。

（過去 3 年間の課税所得額（課税所得が 15 億円超の年がある場合は、過去３年分の課税を記載してください）

所得額を記載してください。
）※
注・上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。

（前年）

億円

□該当しない（いずれも 15 億円以下）（2 年前）

億円（3 年前）

億円※確定している（申告済みの）直近過去３年分の「各年」又は「各事業年度」の課税所得の年平均額が 15 億円を超えている場合、応募はできません。

－３－

＜全ての事業者が対象＞「申請を希望する回の受付締切日の前 10 か月以内に令和元年度補正予算
小規模事業者持続化補助金<一般型>の採択・交付決定を受け、補助事業を□補助事業者
である□補助事業者
でない

実施している（した）事業者か否か」（該当する場合は応(10 か月以内に

注・受付締切日の前１０か月以内に、先行する受付締切回で採択を受けて、補助事業を実施

募できません）

採択・交付決定をした（している）者は申請できません（共同申請の参画事業者の場合も含みます）。

受けていません)

P667【参考８】再度申請が可能となる事業者をご参照下さい。

<全ての事業者が対象>「申請を希望する回の受付締切日の前 当該欄は電子申請（Ｊ10 か月以内に令和２年度補正予算小 □実施してい規模事業者持続化補助金<コロナ特別対応型>若しくは令和２年度３次補正グランツ）で登録しま
小規模事業者持続化補助金＜低感染リスク型ビジネス枠＞の採択・交付決す。記載する必要あり
定を受け、補助事業を実施している（した）か否か」ません。

る□実施していない（該当する場合は応（10 か月以内に募できません）

採択・交付決定を

注・受付締切日の前１０か月以内に、先行する受付締切回で採択を受けて、補助事業を実施し受けていません)た（している）者は申請できません（共同申請の参画事業者の場合も含みます）。P67【参考８】再度申請が可能となる事業者をご参照下さい。

＜全ての事業者が対象＞□該当する

補助対象事業として取り組むものが、「射幸心をそそるおそれがある、また（該当する場合は応は公序良俗を害するおそれがある」事業（公募要領Ｐ．36 参照）か否か。

募できません）□該当しない＜全ての事業者が対象＞
公募要領 P.54 の「賃金引上げ枠」に係る記載内容を確認した上で、「賃金引上げ枠」での申請を希望するか否か。

□希望する□希望しない注・補助事業終了から 1 年後に提出が必要な「事業効果および賃金引上げ等状況報告」及び賃金引上げに係る賃金台帳等の証拠書類の提出がない場合、または補助事業終了１年後に賃金引上げが実施できていない場合は、原則、補助金を全額返還していただきます。

＜上記において「希望する」を選択した事業者が対象＞ （いずれか一つを選択してください）□①給与支給総有し、従業員に表明していること（被用者保険の適用拡大の対象となる小規模事業者が制額増加②給与支給総補助事業完了後の１年間において、給与支給総額を１年で１．５％以上増加させる計画を度改革に先立ち任意適用を受けている場合は、１年で１．０％以上増加させる計画）
。

□

額増加

補助事業完了後の１年間において、給与支給総額を１年で３．０％以上増加させる計画を有し、従業員に表明していること（被用者保険の適用拡大の対象となる小規模事業者が制度改革に先立ち任意適用を受けている場合は、１年で２．０％以上増加させる計画）。

③事業場内最□

低賃金引上げ

④事業場内低最低賃金

補助事業完了から１年後、事業場内最低賃金（事業場内で最も低い賃金）を地域別最低賃金＋３０円以上の水準にする計画を有し、従業員に表明していること。

□

補助事業完了から１年後、事業場内最低賃金（事業場内で最も低い賃金）を地域別最低賃金＋６０円以上の水準にする計画を有し、従業員に表明していること。

引き上げ

－４－

＜全ての事業者が対象＞□確認しました

本公募要領の記載内容を理解し、同意した上で本補助金を申請します。

※チェックのない場合は応募できません。

＜全ての事業者が対象＞
採択審査時に以下の政策加点の付与を希望するか（重複可）
。

□希望する

□希望しない希望する場合は、以下の欄を記載すること。

政策加点項
目

チェック

１．事業承継

□

加点条件

該当者

加点

基準日時点の代表者の年齢が満６０歳以上の事業者で、かつ、後継者候補の者が補助事業

当該欄は電子申請（Ｊを中心になって行うとして、経営計画「４－２．」（事業承継の計画）を記載しているこグランツ）で登録しまと。事業承継診断票（様式６）および「代表者の生年月日が確認できる公的書類」「後継者す。記載する必要あり候補の実在確認書類」のそれぞれ写し送付（基準日はＰ.77 別紙参照）

２．経営力向□上計画加点
３．災害加点ません。

基準日までに経営力向上計画の認定を受けていること。認定書の写しを添付。（基準日はＰ.77 別紙参照）□

令和３年７月１日からの大雨により災害救助法の適用を受け、局地的に多数の建物が崩壊するなど、再建が極めて困難な状況にある地域（熱海市）において同大雨の被害を受けていること。熱海市が発行する罹災証明書または被災届出証明書の写し添付。

これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の補助事業者に該当する者か。
（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。）「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式第８）の写しの提出が必須です。
＜第１回～第７回受付締切分に応募の場合のみ＞（１）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補

□補助事業

□補助事業

助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。

者である

者でない

（２）令和元年度補正予算小規模事業者持続化補助金【一般型】で、持続化補

□補助事業

□補助事業

助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。

者である

者でない

＜第１回～第７回受付締切分に応募の場合のみ＞＜第１回～第７回受付締切分に応募の場合のみ＞（３）令和 2 年度補正予算小規模事業者持続化補助金【コロナ特別対応型】で、 □補助事業

□補助事業

者である

者でない

（４）令和 2 年度補正予算小規模事業者持続化補助金【低感染リスク型ビジネ

□補助事業

□補助事業

ス枠】で持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か

者である

者でない

持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。

＜第１回～第７回受付締切分に応募の場合のみ＞（上記の（1）～（4）のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ）それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事
業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと）

当該欄は該当者のみ直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の登録はおこないます。

－５－

＜経営計画＞【必須記入】<経営計画>及び<補助事業計画>(Ⅱ.経費明細表、Ⅲ.資金調達方法を除く)は最大 8 枚程度までとしてください。

１．企業概要当該欄（１～４）は直接記載ください。
電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

２．顧客ニーズと市場の動向
様式２-１の記載内容は添付ファイルにて提出します。

３．自社や自社の提供する商品・サービスの強み

４．経営方針・目標と今後のプラン

４－２．事業承継の計画【採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する事業者のみ記入】「事業承継加点」の付与を希望する場合には、以下の３項目すべてについて、いずれか一つをチェックするとともに、地域の商工会議所から交付を受けた「事業承継診断票」（様式６）を添付すること。なお、事業承継には、事業譲渡・売却も含まれます。
当該欄は電子申請（Ｊグランツ）で登録しま□②１年超５年以内 □③５年超（１）事業承継の目標時期 □①申請時から１年以内す。記載する必要あり（２）事業承継内容（予定） □①事業の全部承継□②事業の一部承継（業態転換による一ません。該当者のみ登部事業廃止含）（３）事業承継先(予定)□①親族 録します。
□②親族以外（□(ⅰ)親族外役員・従業員、□(ⅱ)第三者（取引先等））－６－

＜補助事業計画＞
Ⅰ．補助事業の内容
1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
当該欄の「補助事業で行う事業名」は電子申請（Ｊグランツ）で登録します。

2．販路開拓等（生産性向上）の取組内容【必須記入】（販路開拓等の取組内容を記入すること）

当該欄は直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

3. 業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】＊公募要領 P.34 に該当する取組を行う場合は本欄に記入します。特になければ本欄は空欄のままご提出ください。

３．業務効率化の取組内容は該当者のみ直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。
ただし、記載有無の確認の登録はおこないます。

4．補助事業の効果【必須記入】＊販路開拓等の取組や業務効率化の取組を通じて、どのように生産性向上につながるのかを必ず説明してください。

当該欄は直接記載ください。電子申請（Ｊグランツ）では入力いたしません。

※経営計画・補助事業計画等の作成にあたっては商工会議所と相談し、助言・指導を得ながら進めることができます。

－７－

【日本商工会議所提出用】（様式３-１）（様式３－１：単独１事業者による申請の場合）
補助事業計画書②【経費明細表・資金調達方法】
名 称：
Ⅱ．経費明細表【必須記入】
経費区分

様式３-１は直接記載ください。電子申請（単位：円）（Ｊグランツ）では一部を除いて入力いたしません。
内容・必要理由
経費内訳
補助対象経費
専用の経費明細登録（Ｅｘｃｅｌ）で入力します。
（単価×回数）（税抜・税込）様式３-１は添付ファイルにて提出します。
（Ｅｘｃｅｌシートは事務局で用意しているものを必ずご使用ください。
）（１）補助対象経費合計（２）補助金交付申請額（１）×補助率 2/3 以内（円未満切捨て）（a）※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑬外注費」までの各費目を記入してください。

当該欄の「（１）補助対象経費合計、（２）補助金交付※経費の内訳に関しては、内容がわかるように記載してください。

申請額」はＥｘｃｅｌで計算された結果を電子申請※補助対象経費の消費税（税抜・税込）区分については、公募要領Ｐ.64 を参照のこと。

（Ｊグランツ）で登録します。

※（２）の上限は５０万円。ただし「認定市区町村による特定創業支援等事業の支援を受けた小規模事業者」および法人設立日が２０２
０年１月１日以降である会社（企業組合・協業組合を含む）、または税務署に提出する開業届に記載されている開業日が２０２０年１月１日以降である個人事業主の場合は、上限１００万円。

※以下に該当する場合には、□に☑（チェック）を入れてください。(ⅰ）
・(ⅱ)に該当すれば上限が１００万円に引き上がります。
□ⅰ「認定市区町村による特定創業支援等事業の支援」を受けた小規模事業者（申請時に「特定創業支

当該欄の補助金上限引き上げ要件は電子申請（Ｊグランツ）

援等事業により支援を受けたことの証明書」の添付が必須です。条件の詳細は公募要領 P.48 参照。）

で登録します。なお、当該項目は様式３－１（Ｅｘｃｅｌ）□ⅱ 法人設立日が２０２０年１月１日以降である会社（企業組合・協業組合を含む）、または税務署で入力された内容を基に入力します。

に提出する開業届に記載されている開業日が２０２０年１月１日以降である個人事業主（申請時記載します。

に「現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書」、または「開業届」の添付が必須です。
）

Ⅲ．資金調達方法【必須記入】＜補助対象経費の調達一覧＞
区分

金額（円）

＜「２．補助金」相当額の手当方法＞(※３)
資金
調達先

区分

1.自己資金2-1.自己資金

2. 持 続 化 補 助
金（※１）

2-2. 金 融 機 関からの借入金3. 金 融 機 関 からの借入金

2-3.その他

金額（円）

資金
調達先

4.その他
5.合計額
（※２）
※１

補助金額は、Ⅱ．経費明細表（２）補助金交付申請額と一致させること。

※２

合計額は、Ⅱ．経費明細表（１）補助対象経費合計と一致させること。

※３

補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金の調達方法について、記入してください。

（各項目について記載内容が多い場合は、適宜、行数・ページ数を追加できます。）－８－【日本商工会議所提出用】（様式４）

支援商工会議所が記入
記入日：
日本商工会議所 会頭

（様式４）
年 月 日

殿

当該欄の記載内容は電子申請（Ｊグランツ）で登録します。
（担当者名の登録は不要です）

商工会議所コード：
商工会議所名：支援担当者（確認者）所属・氏名印

令和元年度補正予算 小規模事業者持続化補助金＜一般型＞に係る事業支援計画書（第 回受付締切分）
小規模事業者持続化補助金のおける補助金への応募を下記の者に行うに当たり、当該応募者が採択を受けた場合は、以下の計画に基き実行支援を行います。
記
１．

支援対象事業者
事業者名：
２．支援内容（１）企業からの要望
様式４は事業支援を行う商工会議所が作成します。一部の記載（入力）は電子申請（Ｊグランツ）で登録します。
様式４の原本は添付ファイルにて提出します。

（１） 支援目標（３）支援内容①補助事業期間中の支援②補助事業期間終了後５年間の支援
３．賃金引上げ枠の注意事項説明□賃金引上げ枠での申請者に対して、補助事業完了１年後の「事業効果および賃金引上げ
等状況報告」及び賃金引上げに係る賃金台帳等の証拠書類の提出がない場合、または事
業完了１年後において給与支給総額の増加若しくは事業場内最低賃金の増加が実施できなかった場合、原則として補助金全額返還になることについて事業者に説明の上、理解
を得た。
－９－

【日本商工会議所提出用】（様式５）（公募要領様式５・交付規程様式第１）
記入日：
年 月 日

日本商工会議所 会頭

殿
郵便番号
住
所
名
称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名で事業者名称等の記入や押印をお願いします。

小規模事業者持続化補助金交付申請書
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第６条第１項の規定に基づき、上記
補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（注）２、５、６のみ漏れなくご記入ください記
１．補助事業の目的および内容
補助事業計画書のとおり＊補助事業計画書は、日本商工会議所 が指定する様式（公募要領様式）を使用すること。以下同様。

２．補助事業の開始日および完了予定日
交付決定日 ～ 令和年月
３．補助対象経費
補助事業計画書のとおり
４．補助金交付申請額
補助事業計画書のとおり

日
様式５の記載（入力）は電子申請（Ｊグランツ）で登録します。登録することにより、交付申請（様式５）したものとみなされます。したがいまして、様式５の記載及び提出（添付）する必要はありません。
（入力は項目２，５，６が対象です）

５．補助事業に関して生ずる収入金に関する事項（該当するものに○）（１）あり ／ （２）なし＊「（１）あり」の場合は以下に該当事項をご記入ください。
（詳細は公募要領Ｐ. 63 参照。）
該当事項：
６．消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１）課税事業者 ／ （２）免税事業者 ／ （３）簡易課税事業者＊消費税の区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。詳細は公募要領 P.62 参照。
＊複数事業者による共同申請の場合には、税抜算定となりますので、選択不要です。

－１０－

－１０－

【日本商工会議所提出用】

（様式６）
（様式６）

＊採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する者のみ必須【代表者の年齢が満 60 歳以上の事業者に限る】

支援商工会議所が記入＜事業承継診断票（相対用）＞
商工会議所名：

支部名：

所印

企業名：
事業承継ヒアリングシート＜「事業承継ガイドライン」（中小企業庁）掲載のフォームを加工＞
経営者の年齢：
従業員数：

歳
人

売上：

百万円

当該欄の記載内容は電子申請（Ｊグランツ）で登録します。

Ｑ１ 会社の１０年後の夢について語り合える後継者候補がいますか。
（ ）①はい ⇒それは誰ですか？【氏名：

】
・
（

）②いいえ

【氏名】記載の場合、次のいずれか 1 つに○＜後継者候補の実在確認資料の添付が必要（公募要領 P.51 参照）＞（）①他の役員（親族含む）
・（）②従業員（親族含む）
・（）③家族専従者・（）④その他※「①はい」→Ｑ２、「②いいえ」→Ｑ７へお進みください。／

Ｑ２ 候補者本人に対して、会社を託す意思があることを明確に伝えましたか。
（ ○ ）①はい ・ （）②いいえ※「①はい」→Ｑ３～Ｑ６、「②いいえ」→Ｑ８～Ｑ９をお答えください。

Ｑ３ 候補者に対する経営者教育や、人脈・技術などの引継ぎ等、具体的な準備を進めていますか。
（

様式６は事業支援を行う商工会議所が作成します。一部の）①はい ・ （ ○ ）②いいえ

記載（入力）は電子申請（Ｊグランツ）で登録します。

Ｑ４ 役員や従業員、取引先など関係者の理解や協力が得られるよう取組んでいますか。

様式６の原本は添付ファイルにて提出します。

（ ○ ）①はい ・ （）②いいえ（様式６は代表者が６０歳以上で事業承継加点を希望する

Ｑ５ 事業承継に向けた準備（財務、税務、人事等の総点検）に取りかかっていますか。
（

場合に提出が必要です。））①はい ・ （ ○ ）②いいえ

Ｑ６ 事業承継の準備を相談する先がありますか。
（）①はい ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称】・（ ○ ）②いいえＱ７ 親族内や役員・従業員等の中で後継者候補にしたい人材はいますか。
（ ○ ）①はい ・ （）②いいえ※「①はい」→Ｑ８～Ｑ９、「②いいえ」→Ｑ１０～Ｑ１１をお答えください。

Ｑ８ 事業承継を行うためには、候補者を説得し、合意を得た後、後継者教育や引継ぎなどを行う準備期間が必要ですが、その時間を十分にとることができますか。
（ ○ ）①はい ・ （）②いいえ

Ｑ９ 現在までに後継者に承継の打診をしていない理由が明確ですか。
（後継者がまだ若すぎる など）
Ｑ１０ 事業を売却や譲渡などによって引継ぐ相手先の候補はありますか。
Ｑ１１ 事業の売却や譲渡などについて、(1)相談する専門家はいますか。(2)実際に相談を行っていますか。
(1)相談する専門家はいますか。

（）①はい ・ （ ○）②いいえ⇒それは誰ですか？【相談先氏名・名称※この「事業承継診断票」の各設問への回答内容は、採択審査の対象ではありません－１１－】