第６回大和郡山病院地域協議会
開催日時 平成 30 年 3 月 22 日（木）14:00～15：00
場 所

大和郡山病院 3 階講義室

議 題

１．退院調整看護師の役割
２．意見交換会

出席者

院内委員
松村正彦（院長）、北大路正顕（副院長）、藤村和代（副院長）、徳田寛（事務部長）、柳崎朱美（看護部長）、前川紋子（副看護部長）、藤﨑栄子（訪問看護ステーション看護師長）、今中俊之（総務企画課長）、砂原直美（主任医療社会事業専門員）、島田恵美（地域連携室副看護師長）
外部委員
松本光弘（大和郡山市医師会長）、本間亜矢（地域包括支援センター）
野田和世（患者・患者家族代表）

欠席者

大野忠彦（大和郡山市歯科医師会会長）、小山博司（大和郡山市薬剤師会会長）、
上田亮（大和郡山市福祉健康づくり部部長）、釜谷宗宏（大和郡山市地域包括支援センター所長）、森川百合子（大和郡山市医師会訪問看護ステーションやすらぎ管理者）、釜石千恵（経理課長）
順不同、敬称略

司会（今中総務企画課長）
・第６回 JCHO 大和郡山病院 地域協議会 開催について
・本日の委員の出席状況報告
本日、外部委員の方で所要のため欠席の方もおられるが、過半数の出席があり、会として成立しているので、進めさせていただく。
開催の挨拶（松村院長）
現在、大和郡山市と大和郡山市医師会を中心に在宅医療・介護の連携について、会議が進んでいる。これには３つの作業グループがあって、一つは、顔の見える連携、二つ目は情報連携のツール、三つ目は、入退院調整のルール作りであると聞いている。本日は、この三つ目の入退院調整のルール作りについて、当院の役割をお話させていただく。
忌憚のないご意見をお聞かせいただき、今後の病院運営に活かしていきたい。
委員紹介
改めて院内、院外委員の紹介。
上田、釜谷の両氏が欠席のため、代理として地域包括支援センターの本間亜矢氏が出席されている。また、所用のため、大野忠彦氏（大和郡山市歯科医師会会長）、小山博司氏（大和郡山市薬剤師会会長）森川百合子氏（大和郡山市医師会訪問看護ステーションやすらぎ管理者）の３名も欠席となった。

議題１（病院紹介）
当院の活動状況報告「退院調整看護師の役割」地域連携室 副看護師長 島 田 恵 美
議題２（意見交換）
松本大和医師会長
先程もお話があったように市と医師会が協力して、在宅医療・介護の推進事業を進めるべく、その骨格を練り上げるため多職種の方々に集まっていただき、幅広く討論しているところである。病院が主として関係する部会Ｃに病院からどのくらいの方が参加されているのか。
前川副看護部長
地域連携室長の藤村副院長と病棟師長４名、ソーシャルワーカー２名、島田副師長が、出席している。
松本医師会長
検討会では、グループごとに分かれて、色々な意見が出ているが、それらの病院に対する大切な意見をどのようにして院内で共有しているのか。
前川副看護部長
地域連携室の会議、看護師長会、退院支援担当者会議の場を通じて、要望等の情報を報告し、情報共有するようにしている。
松本医師会長病院への要望について、病院全体として取り組んでいくということをどのような機会にどのような場で打ち出されているのか。
柳崎看護部長当院は、地域包括病棟・訪問看護ステーションが出来て、これから地域に向かって行こうとしているところである。ケアマネージャー等からの意見や問題の提起があれば、師長会でしっかり話し合い、個々の意見に対して回答している。また、もっと地域の状況を知らないといけないとの観点から、退院前・退院後訪問にスタッフや退院支援ナースを出し、師長についても訪問看護に入って在宅に行くというような院内教育を行っている。ＪＣＨＯからは、発足時より地域包括推進委員会を各病院で設置するように指示を受けており、これが病院としてメインの委員会となっている。それ以外にも部会として地域連携室や地域包括ケア病棟の推進委員会、また退院支援の委員会があり、これらの会に地域連携室長の藤村副院長も出席し、取り組んでいるところである。

松本医師会長
大和郡山市の退院調整ルールのたたき台が間もなく出来上がってくる状況となっているが、病院の意見が反映されたものになっていなければ実効性の無いものになってしまう。意見を反映させたものにするためには、病院が問題として指摘されたことに対して、レスポンス良く「どのように対応していく」ということを出すことが必要である。現場で今困っていることについて、問題を指摘しても、「現在検討中です」という回答だけでは答えとして聴こえてこないので、指摘する側からすると指摘しても回答が得られないのだと受け取ってしまう。
「当院では、今ここまでであれば対応できる」というような回答を時間を置かず出すことが肝要である。個々の病院が問題意識をもって取り組んでいただきたい。
本間亜矢地域包括支援センター
検討会には、グループ分けに困るほど出席いただいて、ありがたく思っている。ケ
アマネージャーの問題や病院への要望もあるが、話し合わないと前に進むことは出来ないので、このような検討会の場を通じて、医療・介護を分けることなく、色々な職種の方が出席される話し合いの場を持ちたいと思っているので、ご協力いただきたい。
仕事柄ケアマネージャーの方と話す機会が多いが、病院の中でこういった役割をされている色々な職種の方がおられることを知らない地域の介護職の方がすごく多いので、病院で行っていることを説明できる場でスピーチしていただきたいと思っている。
野田患者・患者家族代表
高齢化がどんどん進んで、老老介護も問題となっている。これからも地域の連携を進めていただき、安心して生活できる大和郡山市であって欲しい。
藤村副院長
退院前からの状況の把握については、要介護認定が非該当の方であっても困っておられる方には、包括ケア病棟に降りた時に運動機能のリハビリだけでは無く、総合機能評価もしながら検討させていただいている状況である。当院の受入れについては、最初の一報を地域連携室に配置の専従看護師が受け、病状的トリアージを行い、医師にも聴いて欲しいということがあれば入院前の面談をさせていただくようにしている。
ただ、聞き取りに甘いところもあり、生の声が上がってきた時には、顔の見える関係が個人的な信頼関係ではなく、この病院の地域連携にかかわる医師として聴いたということをきちんと受け取り情報共有できるよう再度認識していこうと思っている。
最初に総合機能評価を行っていると言ったが、ツールを得て研修するだけではなく、生の声を私たちの態度として、どう転換していけるかということをきちんと考えていくよう取り組んでいくので、よろしくお願いしたい。
松本医師会長地域連携室は、どのくらいのスタッフが所属しておられ、ケアマネさんが自分の担当していた患者が入院した時に、「いつ頃退院できそうか」「機能は落ちていないのか」というような問い合わせは、どこにすればよいのか。
藤村副院長
窓口は、地域連携室の 3 名のＭＳＷを中心に 3 名、専従の看護師、事務職員とメディカルアシスタントの事務職員も配置している。病棟に直接お見えいただくこともあるかと思うが、医師に御用がある場合の調整も含めて MSW をメインに地域連携室へお見えいただきたいと思っている。また、その時点で退院調整も入っていて場合には把握していることは、専従の看護師がご説明させていただき、介護とか保険とかにかかることであれば MSW から返答させていただく。
松本医師会長
我々としては、病院に来て地域連携室をパッと覗くのではなく、事前にアポを取ってもらい、その際には「この人について、こういうことをちょっと相談したい。
」等のことを前もって話しておく。そうすれば地域連携室の人もその準備など動きやすいだ
ろうし、来てもらってから慌てることもないので、そういうルールにはしていきたいと思っている。
藤村副院長
事前に FAX をいただいたりしていて、非常にありがたいことである。ただ、症例によっては、ちょっと寄っていただくことも、顔の見える関係ということでお願いしたい。
医師会長からこのようなルールにしたいと言っていただくと、当院の方もアポイン
トを取らせていただく時に「聞いておきますね」という対応も行えると思うので、広くオープンに来ていただける中でも、原則として前もって情報等をいただけるとありがたいと思っている。
松本医師会長
今どこの病院でもそうだと思うのだが、大学病院をはじめとして自院のことを「うちはこういうことをやっていますよ」とか、「こういうことが出来ますよ」と言っている。
診療所の先生が、メディカルショートステイとか地域包括病棟にいつどのような人が対象になり、利用することによって患者・家族はどういうメリットを受けているというような実際的なことを案外ご存じないので、大和郡山病院も対外的に「こういうことが出来るんですよ」と発信された方が良い。メディカルショートステイの話だけれども、申し込みはしたが、利用しなかったケースがあった。この場合でも、すごく大事なことは、入院せざるを得ない状態になったら、入院させてもらえると思うだけでも、ものすごく家族・ご本人の心の負担が軽くなり安心感につながるということである。このことについて、色々な会合例えば病診連携懇話会とかに少し時間をもらって資料を配布し、実際にこういうケースが大和郡山病院ではこのぐらいあったとかを対外的にどんどんアナウンスメントされていかれた方が良いと思う。
藤村副院長
先生のおっしゃるとおりで、それを念頭に先生方からご紹介いただいた症例、地域包括ケア病棟をテーマに懇話会を行ったが、結局いつもよくご存じの先生ばかりがお見えになっている。ただ、その時でも、そこで宣伝した上で、そのあとにお見えいただけなかった先生にも資料を送りすればよかったと思うので、地域連携室からの『地域連携室だより』のようなものをもう少し頻繁に発行することで、何度もお知らせしていきたい。また、色々な協賛のある在宅医療の会等でもお話ししたいと思っている。
もっと知恵を絞って、先生にもお伺いしながら、更に広報できるようにしていきたいと思う。
松本医師会長病院の中で、こういう会をやりますといっても、いつも来てくれる先生は来ていただけることになりやすいが、今はどちらかと云えば外へ出ていかなければならない。
たいへんだとは思いますが。
松村院長
現在、年３回飛躍という広報誌を発刊しているが、それとは別に『地域連携室だより』を毎月が無理でも発行し、メディカルショートステイ等のことを掲載し発行していきたい。
（閉会挨拶）
北大路副院長
ご多忙の中、地域協議会にお集まりくださりありがとうございました。何名かの方が、ご多用のためお見えいただけませんでしたが、大和郡山市内において大和郡山病院の在り方を検討していくために必要な会でありますので、皆様方がご多忙とは存じますが、今後もご参集くださいますようよろしくお願いいたします。
本日は、ありがとうございました。
以上をもって平成２９年度第２回 JCHO 大和郡山病院地域協議会を終了した。