富⼠通製キャンパスモデル PC
ご購⼊の皆様へ「修理受付問診票兼事故報告書兼委任状」について（ご案内）
この度は、富⼠通製キャンパスモデルＰＣをご購⼊いただき誠にありがとうございます。
ご購⼊いただきましたパソコンには、お客様の過失によってパソコンが損壊した場合に補償を受けることができる動産保険が付帯されています。
添付の「修理受付問診票兼事故報告書兼委任状」をご提出いただくことにより、修理代⾦の⼀時的なご負担および保険⾦請求⼿続きを省略することが可能です。
（詳細については、下記をご参照ください。）
つきましては、お客様の過失によって修理を依頼される場合は、添付の「修理受付問診票兼事故報告書兼委任状」に必要事項をご記⼊の上、パソコンと共に富⼠通修理センターへご提出くださいますようお願いいたします。
委任状提出なしの場合※下記③④をお客様に⾏っていただく必要がございます。

客様②修理後、ＰＣ返却③返却時、修理代⾦⽀払

保 険 会 社

富⼠通修理

①修理依頼（PC 引取）④保険⾦請求⼿続き（必要書類準備）⑤保険⾦（修理代⾦）⽀払い委任状のご提出により委任状ご提出の場合③保険⾦請求⼿続き（必要書類準備）

保 険 会 社

様

富⼠通修理

客

①修理依頼（PC･委任状引取）②修理後、ＰＣ返却④保険⾦（修理代⾦）⽀払い委任状に関するお問合せ先

株式会社ＦＴＩＳ 法⼈保険部 ＰＣ動産保険担当〒105-0022 東京都港区海岸 1-2-3 汐留芝離宮ビルディング
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-774-822 受付時間: 9:00〜17:00 (⼟⽇祝・年末年始を除く）

富⼠通クライアントコンピューティング株式会社 御中□ 損害保険ジャパン㈱ 御中□ あいおいニッセイ同和損害保険㈱ 御中□ 東京海上⽇動⽕災保険㈱ 御中修理受付問診票兼事故報告書兼委任状 【富⼠通⽤】
私は下記機材の修理に際し、上記で選択した保険会社の動産総合保険（破損・水濡れ・盗難・火災・全損等、以下「動産保険」といいます。）の適用を依頼します。
また、富士通クライアントコンピューティング株式会社（所管元︓PRS事業本部 リペア事業部、住所︓神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2 新川崎ツインタワー（ウエストタワー）ならびにその委託修理会社を代理人と定め、同社が動産保険に基づく保険金を上記で選択した保険会社へ請求し、受領すること、受領した保険金を下記機材の修理料金に充てることについて、一切の権限を委任します。なお、修理料金が保険金を超過する場合には超過分の金額、また、保険金が支払われない場合には修理料金の全額が、別途富士通クライアントコンピューティング株式会社から請求されることについて同意します。また本申請に記載される私の個人情報を、貴社及び上記で選択した保険会社が修理及び動産総合保険の利用目的に必要な範囲内で取得、利用、提供をする事に同意します。

年

受付⽇

⽉⽇

学校名キャンパス〒-

取引先学校住所
電話番号 （――）（⾃署にて）

加⼊者⽒名

証券番号〒-加⼊者住所
保険期間
ＰＣ型番

電話番号 （――

年

⽉

⽇ 〜

年

⽉

FMV⽇

製造番号

下記の何れかにチェック及びご記⼊下さい。
事故⽇
年
⽉
障害発⾒⽇
事故場所）

⽇時頃

□⾃宅 □学校 □路上 □その他（

□⽔濡れ等
□その他）
症状の経緯など詳細にご記⼊下さい。
障害箇所︓○で記⼊下さい。

現在の症状
落下破損等

故障は故障確認した⽇。その他は事故が発⽣した⽇付をご記⼊下さい

破損原因︓
破損箇所︓⽔濡れ原因︓
種類︓□ジュース □コーヒー □⽔・お茶 □その他（
事故状況（詳細に記⼊）︓□
故障

現在の症状︓□
ご留意事項

以下および次⾴を必ずお読みいただき、同意のうえ、加⼊者本⼈がチェックボックスにチェックし、修理をご依頼ください。（チェックが無い場合は、修理をお受けできません。）□ 同意します。

①データは必ずバックアップを取っておいて下さい。（万が⼀データが消失しても⼀切の責任を負いません)②ログインパスワードがある場合パスワードメモを添付してＰＣと⼀緒に提出して下さい。
③メーカー保証書を必ず⼀緒に提出してください。
④次⾴の、「富⼠通クライアントコンピューティング株式会社 個⼈情報取扱表記」および、「パーソナルコンピュータ修理規程について」を、必ず参照ください。

※盗難など、修理を伴わない保険⾦請求につきましては、富⼠通クライアントコンピューティング株式会社は⼀切関与致しません。

【動産総合保険に関するお問合せ先】
株式会社ＦＴＩＳ 法⼈保険部 ＰＣ動産保険担当
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-774-822

営業時間︓平⽇9:00〜17:00 ※⼟⽇･祝⽇は休業⽇

2022/7/1

富⼠通クライアントコンピューティング株式会社 個⼈情報取扱表記
ご記入いただきましたお客様の個人情報は、富士通クライアントコンピューティング株式会社及びその委託修理会
社が、以下に掲げる目的で利用し、当社の個人情報保護ポリシーに基づいて適切に取り扱います。
個人情報をご記入いただけない場合は、修理をお受けすることはできません。
1. 修理を実施すること。
2. 前頁の委任に基づき、選択した保険会社への保険金請求に利用すること。
上記、利用目的に加え、記載いただきました個人情報を選択した保険会社に対し、以下のとおり提供いたします。
••••

提供目的 ： 保険金請求のため。
提供項目 ： 前頁に記載の情報（加入者氏名、加入者住所、学校名等）。
提供手段 ： 電子メールおよび書面による郵送
利用範囲 ： 保険会社による「保険引受の判断」「保険事故への対応」「保険金の支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内」。
保険会社へ提供した個人情報は、選択した保険会社のプライバシーポリシーに基づき管理されます。
【富士通クライアントコンピューティング株式会社 個人情報保護ポリシー】(URL) http://www.fujitsu.com/jp/group/fccl/privacy/contact/

富⼠通パーソナルコンピュータ修理規程について富士通クライアントコンピューティング株式会社（以下省略して「当社」といいます）に修理を依頼いただくにあたり、富士通パーソナルコンピュータ修理規程（以下修理規程）をお読みいただき、同意のうえ修理をお申し込みください。
なお、本書において修理をご依頼された場合、修理規程の第7条は以下条文に差し替えるものとします。
「第4条または第5条に基づき発生した修理料金等については、お預かりした対象機器の返却時に現金にてお支払いいただきます。ただし、「修理受付問診票兼事故報告書兼委任状 【富士通用】」による委任に基づき当社から保険会社に対して保険金請求を行い、保険会社より当社に対して修理料金等の全額もしくは一部が保険金として支払われた場
合は、その保険金を修理料金に充当します。その際、修理料金等に対して保険金が不足する場合は、対象機器の返却時にその不足分を現金にてお支払いいただくものとします。」【富士通 パーソナルコンピュータ修理規程】

≪記入要領≫富⼠通クライアントコンピューティング株式会社 御中□ 損害保険ジャパン㈱ 御中□ あいおいニッセイ同和損害保険㈱ 御中□ 東京海上⽇動⽕災保険㈱ 御中修理受付問診票兼事故報告書兼委任状 【富⼠通⽤】
私は下記機材の修理に際し、上記で選択した保険会社の動産総合保険（破損・水濡れ・盗難・火災・全損等、以下「動産保険」といいます。）の適用を依頼します。
また、富士通クライアントコンピューティング株式会社（所管元︓PRS事業本部 リペア事業部、住所︓神奈川県川崎市幸区鹿島田1-1-2 新川崎ツインタワー（ウエストタワー）ならびにその委託修理会社を代理人と定め、同社が動産保険に基づく保険金を上記で選択した保険会社へ請求し、受領すること、受領した保険金を下記機材の修理料金に充てることについて、一切の権限を委任します。なお、修理料金が保険金を超過する場合には超過分の金額、また、保険金が支払われない場合には修理料金の全額が、別途富士通クライアントコンピューティング株式会社から請求されることについて同意します。また本申請に記載される私の個人情報を、貴社及び上記で選択した保険会社が修理及び動産総合保険の利用目的に必要な範囲内で取得、利用、提供をする事に同意します。

年

受付⽇
学校名

⽉⽇
キャンパス

必ず記入して下さい〒
取引先学校住所記入不要です-パソコンを学校にご返却の場合のみ記入してください。

電話番号 （――）（⾃署にて）

加⼊者⽒名
〒
加⼊者住所
保険期間
ＰＣ型番

現在の症状
落下破損等いずれかに☑

□

⽔濡れ等
□
その他
□
故障
□
ご留意事項

記入不要です-必ず記入して下さい

電話番号 （――年⽉⽇ 〜） ※日中連絡が出来る番号を記入して下さい
年

FMV型名を必ず記入して下さい

下記の何れかにチェック及びご記⼊下さい。
事故⽇必ず記入して下さい年
障害発⾒⽇
事故場所

証券番号

必ず、自署でお名前を記入して下さい（印鑑等は不要です）

⽉⽉⽇

製造番号

⽇時頃

←記入不要です
製造番号を必ず記入して下さい
故障は故障確認した⽇。その他は事故が発⽣した⽇付をご記⼊下さい□⾃宅 □学校 □路上 □その他（← いずれかに☑
現在の症状を詳しく記入して下さい

破損原因︓状況などを詳しく記入して下さい）
症状の経緯など詳細にご記⼊下さい。
障害箇所︓○で記⼊下さい。

破損箇所︓
⽔濡れ原因︓状況などを詳しく記入して下さい

種類︓□ジュース □コーヒー □⽔・お茶 □その他（
事故状況（詳細に記⼊）︓状況などを詳しく記入して下さい

現在の症状︓状況などを詳しく記入して下さい

以下および次⾴を必ずお読みいただき、同意のうえ、加⼊者本⼈がチェックボックスにチェックし、修理をご依頼ください。（チェックが無い場合は、修理をお受けできません。）□ 同意します。

✓①データは必ずバックアップを取っておいて下さい。（万が⼀データが消失しても⼀切の責任を負いません)
必ずチェックして下さい②ログインパスワードがある場合パスワードメモを添付してＰＣと⼀緒に提出して下さい。
③メーカー保証書を必ず⼀緒に提出してください。
④次⾴の、「富⼠通クライアントコンピューティング株式会社 個⼈情報取扱表記」および、「パーソナルコンピュータ修理規程について」を、必ず参照ください。
※盗難など、修理を伴わない保険⾦請求につきましては、富⼠通クライアントコンピューティング株式会社は⼀切関与致しません。

【動産総合保険に関するお問合せ先】
株式会社ＦＴＩＳ 法⼈保険部 ＰＣ動産保険担当
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-774-822 営業時間︓平⽇9:00〜17:00 ※⼟⽇･祝⽇は休業⽇

2022/7/1