心血管ﾓﾆﾀｰのためのﾃﾞｼﾞﾀﾙ技術 NEJM,Jan.25, 2024
「僻地で世界最先端」西伊豆健育会病院早朝ｶﾝﾌｧ 2024.3 仲田和正
Wearable Digital Health Technologies for Monitoring in Cardiovascular Medicine
著者・Erica S.Spatz,M.D., the Section of Cardiovascular Medicine, Yale School of Medicine,
New Haven, Connecticut
・Geoffrey S. Ginsburg, M.D., the National Institutes of Health, Bethesda,Maryland 他
この数か月で NEJM から矢継ぎ早に DHT（digital health technology）の総説（うつ病、糖尿病、てんかん）が出ています。
NEJM, Jan.25, 2024 にはこの「心血管ﾓﾆﾀｰのためのﾃﾞｼﾞﾀﾙ技術」の総説がありました。
NEJM, Jan.25, 2024「心血管ﾓﾆﾀｰのためのﾃﾞｼﾞﾀﾙ技術」総説要点は下記 5 点です。
① DHT で心電図 I 誘導 or 四肢 6 誘導により心房細動の暫定診断可能。確定は慎重を要す。
②③④⑤

ｱｯﾌﾟﾙｳｫｯﾁの緑色 LED による光電式容積脈波計±ECG で酸素飽和度、血圧も推定可能。
酸素飽和度は濃い皮膚色で不正確。DHT は医療診断よりも「wellness」のためのもの。
DHT 費用の償還が追い付いてない。遠隔ﾓﾆﾀｰにはｾﾝﾀｰ（hub）設置が現実的。
実際にﾘﾓｰﾄﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行った心不全患者の症例

技術革新は私たちの対応能力をはるかに凌ぐｽﾋﾟｰﾄﾞで進化しています。
DHT(digital health technology)により活動度、酸素飽和度、心電図、血圧、皮膚温、歩数、睡眠、姿勢、転倒などの計測(metrics)ができ、またそれをﾘﾓｰﾄｾﾝｼﾝｸﾞできるようになったことは医学に大きな可能性を開くものです。

１． DHT で心電図 I 誘導 or 四肢 6 誘導により心房細動の暫定診断可能。確定は慎重を要す。
この数か月、NEJM では DHT(digital health technology)関連の総説が 5 本も出ています。
新雑誌 NEJM AI の壮大なｺﾏｰｼｬﾙなのでしょう。
家内は apple watch を持っているのですが小生は持っていません。
子供たちが還暦祝いに CITIZEN の時計をﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄしてくれたので替えるのに躊躇していたのです。そしたら見かねて apple watch をﾌﾟﾚｾﾞﾝﾄしてくれるというのです。ｳﾋﾋﾋ･･･。
最新型は酸素飽和度、心電図どころか何と血圧も測定できるようです。
心房細動は 60 歳以上の 25 人に 1 人、80 歳以上の 10 人に 1 人見られます。
ｱｯﾌﾟﾙｳｫｯﾁの Series4 以降では心電図は反対側の指を腕時計のﾘｭｰｽﾞ(crown)に触れることで右上肢から左上肢向きの第 I 誘導を 30 秒取ることができ心房細動を診断できます。

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医師に渡すため PDF(portable document format)でﾌﾟﾘﾝﾄも可能です。また両手で持つような DHT(digital health technology)ならその裏面（underside of the device）
で下肢誘導も記録でき四肢 6 誘導が取れると言うのです。さすがに前胸部 6 誘導は無理なようです。
心電図の I 誘導を取れる 3 つの市販製品のｽﾀﾃﾞｨで心房細動の感度 78－88％、特異度 80－86％でした。ﾉｲｽﾞやｱｰﾁﾌｧｸﾄもあることから 2－15％の心電図は判読不能でした。
これらの機器でﾘｽﾞﾑが洞性か心房細動か暫定的診断はできますが、確定診断は慎重でなければなりません。商品化して医療器具として使うには医師の関与が必要です。
またその質はｼｽﾃﾑ毎に異なります。
FDA(Food and Drug Administration、食品医薬品局)は COVID-19 流行のため 2023 年、これらのﾘﾓｰﾄｾﾝｼﾝｸﾞの ECG 認可を拡大しました。これらの器具では持続的な記録はできず患者自身がｽｲｯﾁを入れなければ（activate)なりません。
平均的な携帯時間は 19.5±4.2 時間/日でした。そしてｱﾗｰﾄにより心電図を記録したのは66.7％でした。心電図の振幅が小さかったり focal/reentrant atrial tachycardia などは心電図 I 誘導では認識が難しいようです。
これらの器具の利点は洞性であることの確認、そして何らかの不整脈が起こったことを知らせることにあります。
米国で心房細動既往のない 40 万人参加の２つのﾄﾗｲｱﾙが行われました。
一つのﾄﾗｲｱﾙは Apple、Cupertino、CA の 3 つの DHT の比較、もうひとつのﾄﾗｲｱﾙはGoogle Fitbit、Mountain View、CA の３つです。
いずれも心房細動検出に高い陽性的中率(陽性と出た時真に陽性の率)を示し Apple が 84％、Fitbit が 98％でした。診断率（diagnostic yield）は 32 から 34％でした。
また心臓手術を受けた 50 人中 25 人で心房細動がおこったのですが器具の感度（真に陽性の人が陽性になる確率）は院内でのﾃﾚﾓﾆﾀｰに比して 41％に過ぎませんでしたが特異度（真に陰性の人が陰性である確率）は 100％でした。
一方、移動式心電図ﾓﾆﾀｰ（ambulatory ECG monitoring）には様々なﾀｲﾌﾟがあり24 時間から 30 日間まで記録できます。ｽﾏﾎと連動して hub（車輪の軸、中継点）に送れば 1 日 24 時間の監視が可能です。
ﾊﾟｯﾁを用いるものであれば心電図だけでなく呼吸回数、皮膚温なども記録でき「hospital-at-home monitoring」と言います。
まとめますと DHT で心電図 I 誘導または四肢 6 誘導を取ることが可能で心房細動の暫定診断が可能です。しかし確定には慎重を要します。DHT の利点は洞性であることの確認、そして何らかの不整脈が起こったことを知らせることにあります。

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２．ｱｯﾌﾟﾙｳｫｯﾁの緑色 LED による光電式容積脈波計+心電図で酸素飽和度、血圧も推定可能。
家内のｱｯﾌﾟﾙｳｫﾁを見ると皮膚と接するところに光電式容積脈波計（photoplethysmography）があり緑色 LED の光（optical sensor）が点滅しています。病院の酸素飽和度計のように赤色でないのは緑色の方が体動などのﾉｲｽﾞに強いためのようです。
この光電式容積脈波計のｾﾝｻｰとﾀﾞｲｵｰﾄﾞ（整流器、電流を 1 方向に流す）により皮下のﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝによる反射光の吸収を測定しこれに より心拍、脈拍、酸素飽和度がわかります。
近いうちに発売されるｱｯﾌﾟﾙｳｫｯﾁ はなんとｶﾌなしで血圧も測定できるようです。
これは光電式容積脈波＋同時 ECG で脈波到達時間（心電図 R 波から脈波立ち上がりまでの時間が血圧と負の相関がある）から機械学習ｱﾙｺﾞﾘｽﾑで血圧を推定するようです。
まとめますとｱｯﾌﾟﾙｳｫｯﾁの緑色 LED による光電式容積脈波計±ECG で酸素飽和度、血圧が推定可能です。

３．酸素飽和度は濃い皮膚色で不正確。DHT は医療診断よりも「wellness」の為のもの。
DHT は calibration の正確さ、患者の体形や皮膚色、皮膚質、姿勢や動き、環境（病院、ｵﾌｨｽ、家庭）などによる影響はあり得ます。酸素飽和度も皮膚色の濃い場合は不正確なのです。
ﾘﾓｰﾄｾﾝｼﾝｸﾞで心血管疾患ｲﾍﾞﾝﾄが減少するかはいまだ検証されていません。
またｽﾀﾃﾞｨも参加者は一般に健康意識の高い者が多く、Hawthorne effect （ﾎｰｿﾝ効果：
注目されることで相手の期待に応えようとする現象）もあり結果を一般化できないかもしれません。というわけで現在商品化されているものは医療診断というよりも「wellness：よりよく生きる」のためのものです。
まとめますと酸素飽和度は濃い皮膚色で不正確になります。DHT は医療診断よりも「wellness」の為のものです。

４．DHT 費用の償還が追い付いてない。今後遠隔ﾓﾆﾀｰにはｾﾝﾀｰ（hub）設置が現実的。
心血管疾患の DHT（digital health technology）の障害になっているのはﾘﾓｰﾄｾﾝｼﾝｸﾞの費用の償還（reimbursement）がまだ始まったばかりであることです。
Medicare では例えば償還には 1 か月の 50％以上にわたる連続ﾃﾞｰﾀが必要としていますが、高血圧ではそんなにﾓﾆﾀｰは必要ないし、一方糖尿病ではそれでは足りません。

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遠隔ﾓﾆﾀｰを行うには新たなｽﾀｯﾌやﾁｰﾑが必要となります。
退役軍人保健局（Veterans Health Administration）では最近、遠隔ﾓﾆﾀｰを行う hub(車輪の中心、ｾﾝﾀｰ)model を採用しました。診療所毎（clinic by clinic）の実施よりもこの方がより効果的かつ拡張的（scalable）なｱﾌﾟﾛｰﾁでしょう。
Hub model により資源利用も容易で技術的統合が可能となりｽﾀｯﾌも少なくて済み責任の所在（accountability）も一か所で済みます。
まとめますと DHT 費用の償還が追い付いていません。今後遠隔ﾓﾆﾀｰを行うにはにはｾﾝﾀｰ（hub）設置が現実的でしょう。

５．実際にﾘﾓｰﾄﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行った心不全患者の症例
この総説には実際の患者の症例が呈示されています。
【症例：心血管疾患の遠隔ﾓﾆﾀｰ】
62 歳女性、長期の高血圧既往、非代償性(decompensated)心不全、新たな頻拍を伴う心房細動で ER 受診。EF(ejection fraction)30%。電気除細動と抗凝固剤、抗不整脈薬、ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに則った内科治療を開始、遠隔ﾓﾆﾀｰﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑに登録(enroll)された。
退院 5 日目、血圧計、体重計、酸素飽和度計、ﾃﾞｰﾀ送信のｽﾏﾎ（cellular hub）が届けられた。
ただし血圧と体重は患者自身が入力する。
退院 2 週後、患者の体重は 2.3 ㎏増加したため遠隔ﾓﾆﾀｰの看護師が患者を呼んだ。
運動時呼吸困難、時折の動悸、下腿浮腫を認め、平均血圧 152/84、SO2 は変化なし。
退院時処方の Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor(ｴﾝﾚｽﾄ), SGLT2 拮抗薬、DOACによる副作用はなかった。
患者は遠隔ﾓﾆﾀｰしつつ仕事を続け症状は改善、体重・血圧も安定した。遠隔 ECG でも心房細動は消失、90 日目には再入院は不要となり遠隔ﾓﾆﾀｰを終了した。

それでは NEJM, Jan.25, 2024「心血管ﾓﾆﾀｰのためのﾃﾞｼﾞﾀﾙ技術」総説最重要点 5 の怒涛の反復です。
① DHT で心電図 I 誘導 or 四肢 6 誘導により心房細動の暫定診断可能。確定は慎重を要す。
②③④⑤

ｱｯﾌﾟﾙｳｫｯﾁの緑色 LED による光電式容積脈波計±ECG で酸素飽和度、血圧も推定可能。
酸素飽和度は濃い皮膚色で不正確。DHT は医療診断よりも「wellness」のためのもの。
DHT 費用の償還が追い付いてない。遠隔ﾓﾆﾀｰにはｾﾝﾀｰ（hub）設置が現実的。
実際にﾘﾓｰﾄﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞを行った心不全患者の症例

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