日本は現在︑世界のどこも経験したことの無い超高齢社会に突入しています︒これまでの﹁治す医療﹂から﹁治し支える医療﹂への転換が求められている中で︑住み慣れた地域や在宅で最期を迎えるなど︑ご自身の療養についての希望を持つ人も増えています︒この一方で︑日常臨床においては︑人の思いを引き出し︑それを支える姿勢やそのスキルについて︑国内ではほとんど蓄積がない状況といえます︒
欧米などでは本人の意思尊重は現在︑アドバンス・の活動の中で守られてケア・プランニング (ACP)とは︑意思決定能力低下に備えてのいます︒ ACP対応プロセス全体を指します︒この活動は 1995年頃から始まり︑今ではこの活動は患者・家族双方にとって有益であるというエビデンスも得られるほどに展開されています︒それ以前には︑リビング・ウィルや事前指示書により行われてきまし等の縦断研究により︑文書︵のみ︶たが︑ SUPPORTでの限界︑すなわち︑これらは︑明らかな死の質 の) 向上には寄与しなかっ
Quality of Death(たという結果が得られました︒この結果を受けて︑人が人の思いを引き出し︑支える︑という︑本人と医療者の関係性の中で︑考えていくという︑プロセスがより︑重視されるようになり︑このプロと呼ばれるようになりました︒
セス全体が ACP
年度から厚生労働省﹁人生の最終国内では 2014段階の医療にかかる医療体制整備事業﹂が始まりの要素が多く取りましたが︑この研修では︑ ACP入れられました︒この事業の評価機関として当センターが務めさせて頂いた経緯もあり︑今回︑これまで厚労省事業に参画した医療機関の方々を中の実践のありかたの検討核に︑今後の日本版 ACPの普及啓発をも目指をはじめ︑日本全国への ACP研究会を平成 年 月 日に設立いたしした ACPました︒
この日本で︑プロセス重視の活動として︑本人の意思を医療・介護現場でどのように確認していくのか︑地域全体でどのように思いを共有していくの定義も海外と同様で良いののか︑そもそも ACPか等︑国内で現場での経験・知見を積み重ね︑独自に検討を加えて行く必要があります︒
普これから本研究会をより活性化し︑国内の ACP及に貢献できればと思います︒

西川満則氏
国立長寿医療研究センター地域医療連携室長

三浦久幸氏
国立長寿医療研究センター在宅連携医療部長

Opening Remarks

平成 28 年 6 月 11 日

日本版 ACP の実践のありかたの検討、ACP の普及啓発を目指した ACP 研究会を設立

ＡＡＣ
ＣＰ
Ｐ研
研究究会
会ニ
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第一号

第 1 回アドバンス・ケア・プランニング研究会

28

29

ＡＣＰ先進病院の経験を共有し、ＡＣＰ普及を促すべく、パネルディスカッションを企画

少子高齢化︑認知症・フレイル︑多死︑ひっ迫した救急医療︑いずれにおいても︑アドバンス・ケア・プランニング︵ＡＣＰ︶は重要である︒
しかし︑どのようにＡＣＰを推進すべきか明らかにされていない︒
第１回ＡＣＰ研究会では︑ＡＣＰ先進病院の経験を共有し︑ＡＣＰ普及を促すべく︑パネルディスカッションを企画した︒国立循環器病センターの高田弥寿子氏は︑慢性心不全の病みの軌跡が︑急性増悪を繰り返すが︑最期には比較的急速な経過をとり︑急性増悪期なのか終末期なのかの判断が困難である点をおさえ︑最善を保証しながら最悪に備える︑二項対立のＡＣＰアプロー
チを提案された︒亀田総合病院の蔵元浩一氏は︑地域住民とヘルスケアプロフェッショナルでは︑ＡＣＰの興味やニーズが異なることを示し︑差し迫った病状にない地域住民を対象に加え︑ＡＣＰを﹁他人事﹂から﹁自分事﹂に深める試みを発表された︒長良医療センターの下平悦子氏は︑ソーシャルワーカーの視点で︑自らは︑患者が人生を振り返る際の﹁鏡の役割﹂を担い︑患者が自分らしさにきづき︑それが言葉に昇華される︑ＡＣＰファシリテーターとしての心構えをお話しされた︒西岡病院の澤田格氏は︑医師が病状説明の際にＡＣＰを導入し︑看護師やソーシャルワーカーがそれをフォローする︑ＡＣＰ導入のコツ︑そして︑ＡＣＰを地域で繋ぐ前提としての人人連携︑﹁とよひらリンク﹂を紹介された︒
疾患によるＡＣＰ導入法の違い︑ＡＣＰ導入の時期や対象︑ＡＣＰファシリテーターの心構え︑院内外の連携におけるＡＣＰ導入のコツ︑ＡＣＰ連携の前提にある人人連携等︑ＡＣＰの多様な側面や︑地域におけるＡＣＰ普及の未来像を共有できるパネルディスカッションを経験した︒

「地域版 AHN ガイドライン」「HONSE」、「HOTARU」を用いた意志決定支援の実際〜地域での Advance Care Planning 実現を目指して
高橋 浩氏
岩手県立二戸病院 副院長

第一号

地方版人工栄養ガイドラインと導入ツールを使用し経口摂取が困難となった高齢者の支援を行ってきた︒本人の意志が確認できる場合の大部分は本人の意向通りに︑確認できない場合は家族︑関係者は苦悩し半数以上が人工栄養を選択している実態が判明した︒本人の意志を﹁繋ぐ﹂ことが重要であると考え事前指示書︵以下︑指﹂と命名示書︶を作成した︒指示書は﹁ HOTARUし︑本書の特徴は公開範囲を①病院や施設②家族③公開しないの 段階に分けている︑我々の指示書では〝公開しない〟という選択を加えていることである︒これにより記載する心のハードルを低くしできるだけ多くの人が指示書を利用できるように考慮した︒蛍が綺麗な川辺にしか住めないように︑指示書の内容も重要であるが使用する環境を整えることはさらに重要であると考えている︒多くの指示書は病院︑研究機関︑尊厳死協会などの各種団体︑研究会や医師会︑行政など地域で発行されている︒病院が発行している場合は健康な人は対象となりにくくなり︑研究機関や協会のものでは指示書を書く心のハードルが高くなる傾向になり易いと考える︒
我々のように地域発信の場合は指示書が身近にある反面︑個々の温度差が大きいのが問題ではないかと考えている︒
今回︑支援した患者を時系列に前半と後半に分け比較すると︑ＡＨＮを選択する患者が減り︑反対に導入せず看取る患者が増えていた︒これはＴＶやマスコミの報道はＡＨＮに悪いイメージを与えるものが多く︑我々の活動においても一部の方はＡＨＮを否定しているかのように受け取る方もいるのが原因の一つと考えられた︒これからは 本“人の意向を尊重する と” いう〝文化を創っていく〟活動することが重要であると再認識した︒
現在の日本は高齢化多死社会を迎える﹃過渡期﹄であり︑リソースを増やし︑選択肢を増やしていく支援も重要であるが︑個々選択において個人の意思が尊重されることも重要で︑これがひに繋がるのではな
いては Advance Care Planning
いかと考えている︒“本人の意向を尊重する” という〝文化を創っていく〟活動をすることが重要である

ＡＣＰ研究会 ニュースレター

基調講演

3

高田 弥寿子 氏
国立循環器病研究センター 教育担当副看護師長

慢性心不全患者の ACP 実践の留意点と意義について考える。

私は︑平成 年度の人生の最終段階における医療体制整備事業において慢性心不全患者 名にを実施させていただきました︒
対して ACP
実施対象者は︑ 〜 歳代の男性が多く︑ACP意思決定能力はほとんどの患者があり︑相談回数は 〜 回が多い傾向で︑慢性心不全の状況については︑罹患期間は 年以内〜 年以上とばらつきがみられ︑入院回数は初回〜 回と少︑弁膜症を罹患したない対象が多く︑ DCMⅡ〜Ⅲと比較的安定した患者が多い傾向でNYHAした︒
慢性心不全の病みの軌跡は︑急性増悪を繰り返すが︑最期は比較的急速であり︑どの急性増悪期が本当の終末期であるかの判断は困難でありのタイミングが難しいことが特徴です︒しACPに対する問題として︑希望を失たがって︑ ACP
い未来に絶望する︑予後予測が困難なため ACPが難しい︑今回もまたよくなるのではないかと期待しているため将来について現実的に考えられないなどがあり︑アプローチは︑希望を保証しながら︑現実的に考えられるようにバランスをとることが推奨されています︒
そのため︑まず︑病状の認識を尋ねることから始めること︑最善の医療を行うことを保証しながら︑最悪の事態に備える時期であるといった二項対立のアプローチをとりながら進めていきました︒
実践の以上の経験から︑慢性心不全患者の ACP
留意点と意義は︑
１．進行性の病気であることを理解してもらうことから始めることが大切である
２．気がかりや苦痛を確認し対応してから進めていく必要がある
３．メンタルの落ち込みを最小限にするために︑の時期の検討や患者の心身の状況に応じた ACPコミュニケーション方略をとりながら進めていく必要がある
４．患者の意向は多様である為︑ Sharedに基づいた対話のプロセスを重Decision Making
視し継続的に進めていく必要があるはセルフマネジメントの強化や満足度
５． ACPに影響を与える因子となり得るため︑今後検証が望まれることが考えられました︒

ＡＣＰ研究会 ニュースレター

慢性心不全におけるアドバンス・ケア・プランニングの意義と留意点―相談支援事業から見えたことー

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2第一号

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蔵本浩一 氏亀田総合病院 疼痛・緩和ケア科医長「ACP とは何なのか」、その「意義」を参加者と共に「考える」
ことで、一人ひとりの気づきによる内面の変化に重きを置く

第一号

年齢や病の有無︑職種によらず︑﹁もしものこと﹂を﹁自分事﹂として考えたり話し合っている人は少ない︒これは﹁意思決定支援﹂に携わる医療者においても例外ではない︒当院では︑ 2013
年に﹁地域住民一人ひとりが︑自分や大切な人の人生や︑もしもを考え︑話し合うことで︑今をより大切に最期まで自分らしく生きることを支援する﹂を理念として︑アドバンス・ケア・︶の地域啓発プロジェプランニング︵以下︑ ACP﹂が結成
クト﹁ Advance Care Planning in AWAされた︒メンバーの中心は緩和ケアチームや総合内科︑在宅医療部などのスタッフであり︑病院内・外においてワークショップを開催している︒前述の理由から︑ワークショップの対象者は医療者や差し迫った方々に限定せず︑大学生や介護・福祉関係者等にも広く参加を募っている︒とは何なのか﹂︑その﹁意義﹂を参
我々は﹁ ACP加者と共に﹁考える﹂ことで︑一人ひとりの気づきによる内面の変化に重きを置いている︒また︑医療従事者と一般人や︑同じ医療従事者のの知識や興味の度合いはそれぞれ間でも︑ ACPに異なることから︑ワークショップには段階を設定し︑段階を経るごとに徐々に﹁他人事﹂から﹁自分事﹂へと考えを深めていけるように配慮している︒年度には︑当ワークショップが地元鴨川市2015の委託事業として認可され︑民生委員やヘルパー研修の一環として組み込まれた︒また︑﹁もしものこと﹂を﹁自分事﹂として考えるためのツールとして︑カードゲーム︵もしバナゲーム™︶を制作し︑ワークショップへの導入を開始した︒の啓発活動を展開する上で︑地域において ACP専門職と一般市民ではそれぞれの興味やニーズは異なっている︒我々が行うワークショップは︑その両者の気づきを促すためのものである︒今後も啓発活動を行う我々自身の在り方を見つめ︑参加者の声を聞きながら︑この活動を続ける予定である︒
参考サイト
www://i-acp.org

ＡＣＰ研究会 ニュースレター

安房地域における取り組み（病院外での活動を中心に）

慢性呼吸器疾患は︑進行性で死に至る疾患であり︑慢性的な進行による人生の最終段階を迎える場合以外に︑急性増悪による呼吸機能悪化をきたす場合がある︒ただ患者︑家族は予後不良の認識を持っていないことがあり︑医療者も死に関連する話題を口にすることは︑患者を悩ませると思い︑話し合うことに抵抗感を感じ先送りにし︑家族と話し合い治療方針を決定する傾向にあった︒﹁平成 年度人生の最終段階における医療体制整備事業﹂に参加することで︑アドバンス・ケア・プランニングについて取組むことになった︒
患者に関わる多職種が構成メンバーとして︑患者・家族意思決定サポートチームをつくり︑カンファレンスを行いながら︑広報活動︑相談体制の整備︑患者の意思を尊重した相談支援の実施を行った︒実際には︑入院の 週間以内に案内チラシを配布し︑考える機会とし︑その後︑日常のケアの中から患者の状況把握をし︑関わるタイミングを図り相談支援につなげた︒患者の考え︑気持ちの揺らぎ変化することもあり継続して支援が必要となってくる︒﹁患者と家族﹂﹁患者と医療者﹂﹁職種間﹂のコミュニケーションにより患者︑家族︑医療者が抱える課題︑行動目標が明確になる︒そのことから︑相談体制が成熟し︑患者と家族がこれからの人生を共有する機会となった︒患者が人生の最終段階における医療について考えることは︑否認から始まり︑その後人生を振り返り︑生き方や受けたい医療を考え︑家族や近しい人と話し合い︑自身の考えを整理し︑自分らしさを洞察する︑自己決定するプロセスをたどる︒このプロセスを支援すること︑共有することがアドバンス・ケア・プランニングにつながる︒また︑アドバンス・ケア・プランニングに取り組むことで医療者が患者自身﹁その人らしさ﹂を理解するきっかけとなり︑疾患と共にその﹁人﹂に出会うことになる︒

第一号

1下平悦子氏長良医療センター医療社会事業専門員

自己決定するプロセスを支援すること、共有することがアドバンス・ケア・プランニングにつながる。

ＡＣＰ研究会 ニュースレター「平成 26 年度人生の最終段階における医療体制整備事業」に参加して26

西岡病院 澤田格氏、岡村紀宏氏、五十嵐知文氏、
西岡 EOL ケアチーム（N-SELECT）

ACP の具体的内容、リビングウィル、自宅での看取り、病院での看取り、の 4 種類の冊子を作成。

当院は平成 ︑ 年度厚生労働省﹁在宅医療連携拠点事業﹂の受託を機に︑札幌市豊平区西岡・福住地区在宅医療連携拠点事業推進協議会︵とよひら・りんく︶を設立し︑活動を続けている︒
平成 年度の同省﹁人生の最終段階における医療体制整備事業﹂の受託を経て︑アドバンス ケ︶に始まる意思決定支援
ア プ- ランニング︵ ACPの重要性を認識し︑活動テーマの一つとして取り組んでいる︒の紹介から︑医療・延命意思決定支援は︑ ACP治療の説明︑看取り体制への橋渡しなど︑内容は多岐に渡る︒理解を助けるツールとして︑ ACPの具体的内容︑リビングウィル︑自宅での看取り︑病院での看取り︑の 種類の冊子を作成した︒
いずれも 〜 ページの冊子で︑内容は多職種で吟味し︑イラストを用いてイメージがしやすくなるよう工夫した︒当院では︑対象となりうる患者・家族に対し︑医師が病状説明の際にの導入部やリビングウィルの紹介を行ない︑ACPが細かくフォローすそれに続いて看護師や MSWることで︑患者・家族に理解を深めてもらう体制作りを目指している︒
また相談内容の記述法の統一やスタッフ間・施設間の情報共有を始めるために︑﹁とよひら・りんく﹂の合同会議において︑多施設・多職種か相談シート﹂を作らの広く意見をもらい︑﹁ ACP成した︒このシートは︑意思決定支援以外にも︑ケアミーティングでの記録用紙としての使用︑入退院・入退所時の添書に加えた運用など︑様々な場面での利用を想定している︒院内では EOL
ケアチームのカンファレンスや︑“N-SELECT”
退院前カンファレンスなどに利用を始めている︒
相談シートは﹁とよひら・りんく﹂
各冊子や ACPホームページに公開しており︑患者・利用者の思いを繋ぐ医療介護連携のツールとして積極的に活用してもらいたい︒

ＡＣＰ研究会 ニュースレター

思いをつなぐ意思決定支援を目指して〜とよひら・りんく活動と ACP 相談シート〜

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