６池長本発第 52 号
令和 6 年 4 月 25 日
指定居宅介護支援事業所
大田区地域包括支援センター
管 理 者 様社会福祉法人池上長寿園
経営本部事務局長

池上長寿園 特別養護老人ホーム（ショートステイ）
予約日程表等の送付について日頃より、社会福祉法人池上長寿園特別養護老人ホーム運営にご協力いただきありがとうございます。
さて、令和６年７月～１２月のショートステイ予約日程表が決定いたしましたので、下記のとおり送付いたします。特養池上に引き続き、令和６年８月より特別養護老人ホーム糀谷の大規模修繕工事の関係で、利用定員に変更がございます。ご注意くださいますようよろしくお願いいたします。
特別養護老人ホームショートステイ利用申込書の記入方法は、送付いたしました記入例のとおり対応をお願いいたします。
つきましては、貴所属のケアマネジャーへの周知をよろしくお願いいたします。
記
１．送付文書
ショートステイ予約日程表 ・・・・ 1 枚ショートステイ施設一覧表 ・・・・ 1 枚ショートステイ利用申込書 ・・・・ ２枚（記入例含む）
２．その他（１） 送付文書は、池上長寿園ホームページにも掲載しておりますので、ダウンロードのうえご利用ください。
【池上長寿園ホームページ】 https://www.ikegami.or.jp
介護サービス内容から探す→ショートステイ→「空き情報」ページ→
ショートステイ 空き情報 【予約日程表＆ショートステイ申込書一式】（２） 各施設の空き情報を池上長寿園ホームページに公開しておりますので、ご覧ください。
（3） 特別養護老人ホーム池上は大規模修繕工事のため、令和 6 年 12 月３１日(予定)までショートステイのご利用ができません。
（4） 特別養護老人ホーム糀谷は大規模修繕工事のため、令和 6 年 10 月 1 日から令和 8 年 5 月 31 日(予定)までショートステイのご利用ができなくなります。ご不便をお掛けいたしますが、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
以上

社会福祉法人 池上長寿園
ショートステイ予約日程表（令和 6 年 7 月～12 月利用分）
1. 予約受付のスケジュール
利用月

FAX 予約受付日

回答日

電話受付開始日

7月5 月 1 日（水）5 月 7 日（火）5 月 8 日（水）8月

6 月 3 日（月）6 月 5 日（水）6 月 6 日（木）9月

7 月 1 日（月）7 月 3 日（水）7 月 4 日（木）10 月

8 月 1 日（木）8 月 5 日（月）8 月 6 日（火）11 月

9 月 2 日（月）9 月 4 日（水）9 月 5 日（木）12 月

10 月 1 日（火）10 月 3 日（木）10 月 4 日（金）○ＦＡＸ予約受付時間 ９時３０分～１２時００分○予約が取れた場合は、回答日１７時までにご連絡いたします。
○電話受付開始時間 ９時３０分から
２．申込みにあたっての留意事項（1） ９時３０分より前に届いた申込書（FAX 送信）は、無効となります。
指定受付時間（９時３０分～１２時００分）以降に届いた FAX については、空床があれば FAX の届いた順番に受付けます。
（2） FAX による予約は １人１施設の申込みとさせていただきます。
日程が異なっていても２施設以上の申込みは重複申込みとして無効となります。重
複申込みについては点検させていただき、利用可能と回答した方についても取消しとなる場合もあります。取消しとなった場合、利用者の方に迷惑がかかることとなりますので、ご注意ください。
（3） ショートステイ利用申込書の記入に当たっては、記入例にございますように利用者氏名と代理人氏名につきましてはふせ字にてご記入をお願いいたします。
（4） FAX 送信する申込書の送付番号については、事業所（ケアマネジャー）内においても、多くの方が公平に利用できるよう、ご検討のうえお送りください。
（5） 申込書の FAX 送信時に左上欄外の「事業所送付番号」を記入してください。
（例・・・５枚 FAX する場合、「5-1」「5-2」「5-3」「5-4」「5-5」と記入。）（6） 「老老世帯等のため、２人一緒の利用を希望する。」場合の申込については、両方の申込書「備考欄」へ「△△のため○○と一緒の日程で希望します。」と記入して下さい。各施設にて個々に対応しています。

ショートステイ 施設一覧表（令和６年７月１日から１２月３１日まで）
施設名

所在地

定員
申込先
（FAX）

１

特別養護老人ホーム羽田

大田区本羽田３-２３-４５

問合せ
（TEL）
申込先

2

特別養護老人ホーム大森

大田区大森西（FAX）

１-１６-１８

問合せ
（TEL）
申込先
（FAX）

3

大田区立
特別養護老人ホーム蒲田

大田区蒲田
２-８-８

問合せ
（TEL）

申込先
(※注１)

4

大田区立
特別養護老人ホーム糀谷

大田区西糀谷２-１２-１

（FAX）
問合せ
（TEL）

大田区下丸子5
特別養護老人ホームたまがわ ４-２３-１
大田区立（FAX）
問合せ（TEL）
申込先

6

特別養護老人ホーム馬込

大田区西馬込
２-１１-２（FAX）
問合せ（TEL）

個室

多床室

４名

４名

８名
３７４５-５８８６

３７４５-５４８６

５４７１-２７１０
５４７１-２７０３

５７１０‐０８２０

５７１０-０７８０○個室の利用でも、滞在費は多床室扱いとなります。（床面積が基準に満たないため）○緊急短期入所を行っております。

4名

4名○原則として個室のご利用となります。
○緊急短期入所を行っております。

１１名

５名

6名

○男性は原則として個室のご利用となります。多床室をご希望の場合はご相談ください。
○緊急短期入所を行っております。

１１名

５名

6名

３７４５-３０３６ ○男性の多床室は２人室３７４５-３００１１室のみとなります。
○緊急短期入所を行っております。

１０名申込先

居室の内訳

６名

4名

５７３２-１０５５

５７３２-１０33○定員には、大田区緊急ショート３名分が含まれます。

５名

５名

６３０３-８２２１ ○原則として個室のご利
６３０３－８３０７用となります。
○緊急短期入所を行っております。

ＦＡＸの送付先は、上記番号のみでお願いします。この番号以外のＦＡＸに入りました予約申込書は、無効となります。※ご不明な点につきましては、各施設にお問い合わせください。
※注 1 大田区立特別養護老人ホーム糀谷は大規模修繕工事のため、令和 6 年 8 月より定員に変更がございます。詳細は施設にお問合せください。

事業所送付番号

受信施設記入欄

ショートステイ利用申込書※送信状は不要です。
※太枠内をご記入ください。
特別養護老人ホーム（介護保険事業者番号
居宅介護支援事業所名
連絡先

利望（）

ＦＡＸ（フリガナ

フリガナ

お名前

代理人氏名

年月日

年 齢年月

要
要支援

男 ・ 女日要介護歳・）性 別

明治 ・ 大正 ・ 昭和

用希電話生）

フリガナ
担当ｹｱ
ﾏﾈｼﾞｬｰ

医療的ケア

無

食事介助の状況自立 ・ 要介助（認知症の状況

無介
護
要支援１度
要支援２２４

１３有（５）・ 有）（ 徘徊異食介護拒否他）〔介護で特に配慮・注意等が必要な事柄 〕
介護内容〔〕 ショートステイを初めて利用する〔〕 ショートステイ利用の経験がある（該当する施設に○を付けて下さい）
特養（ 羽田 ・ 池上 ・ 大森 ・ 蒲田 ・ 糀谷 ・ たまがわ ・ 馬込 ） 他法人（者利用状況

前回利用（予定）期間
月）日（～） ～
月

月日（） 施設名（日 （）日間））

上記の日程が確保できない場合 〔 調整可能 ・ 調整不可 〕

利
１回目
用・必ず確保したい期間

月日（）～

月日（）日間・その他代替できる期間

月日（）～

月日（）

日間

希望する

・希望しない～月・キャンセル待ち

希月望
期

日 （月日 （）日 （）日間

上記の日程が確保できない場合 〔 調整可能 ・ 調整不可 〕
２回目

・必ず確保したい期間
・その他代替できる期間
・キャンセル待ちその他

どこでも（間）日間希望

月日（ ）～
月
月日（ ）～
月
希望する ・ 希望しない※ キャンセル待ち

居室希望（どれか1つに○を付けてください）
1.個室希望2.多床室希望

5.どちらでもよい日（日（））

日間
日間

希望する

・希望しない※ 特養大森・特養馬込は原則個室です。

3.個室希望だが多床室でもよい

4.多床室希望だが個室でもよい

特に理由があればお書きください （）備 考（特記事項）※ セルフケアプラン作成の方は、居宅介護支援事業所名の欄にセルフケアプランと記入して下さい。
※ ＦＡＸでの申し込みは１人１施設です。
事務処理（施設使用欄）

社会福祉法人 池上長寿園

事業所送付番号

受診施設記入欄

ショートステイ利用申込書（記入例）※送信状は不要です。
※太枠内をご記入ください。

特別養護老人ホーム（ ○○）以下の欄の介護保険事業者番号0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 フリガナ
記入は居宅介護支援事業所名
担当ケア
通常どおり
○○ケアプランセンター
○○ ○○
マネジャー
漏れの連絡先
電話 03 （ 1234 ） 5678
ＦＡＸ 03 （ 1234 ） 6789
ないようにお願いします
利用者氏名とフリガナ イケガミ タロウ
フリガナ
イケガミ ハナコ
代理人氏名はお名前
代理人氏名 池上 花子
池上 太郎
ふせ字でお願いします
利生

年月日

年齢

明治 ・ 大正 ・ 昭和
8 年

用希

9 月

85

29 日
・性別
男 ・ 女歳

医療的ケア

無食事介助の状況自立 ・ 要介助（認知症の状況

無・要介

護

要支援

要支援１

要介護１

２

度
要支援２

３４有（５））有（ 徘徊 異食

介護拒否他）〔介護で特に配慮・注意等が必要な事柄〕
望

介護内容

者
利用状況

〔〕 ショートステイを初めて利用する〔〕 ショートステイ利用の経験がある（該当する施設に○を付けて下さい）

特養（ 羽田 ・ 池上 ・ 大森 ・ 蒲田 ・ 糀谷 ・ たまがわ ・ 馬込 ） 他法人（）

前回利用（予定）期間）

月日 （月日（） ～）～月

月日（日 （） 施設名（）

日間

上記の日程が確保できない場合 〔 調整可能 ・ 調整不可 〕

利
１回目

用・必ず確保したい期間

月日（）～

月日（）

日間

・その他代替できる期間

月日（）～

月日（）

日間

希望する・希望しない～

月日 （希・キャンセル待ち

望

上記の日程が確保できない場合 〔 調整可能 ・ 調整不可 〕

月

２回目

期
間

日 （）

月日（）～

月日（）

日間・その他代替できる期間

月日（）～

月日（）

日間

希望する

・希望しないどこでも（）日間希望※ キャンセル待ち

居室希望（どれか1つに○を付けてください）
1.個室希望2.多床室希望

5.どちらでもよい

日間・必ず確保したい期間
・キャンセル待ちその他）

・希望しない※ 特養大森・特養馬込は原則個室です。

3.個室希望だが多床室でもよい

特に理由があればお書きください （希望する

4.多床室希望だが個室でもよい）

備 考（特記事項）※ セルフケアプラン作成の方は、居宅介護支援事業所名の欄にセルフケアプランと記入して下さい。
※ ＦＡＸでの申し込みは１人１施設です。
事務処理（施設使用欄）

社会福祉法人 池上長寿園