令和６年度 住まい環境整備モデル事業【事業育成型】 提案申請書 記入要領
提案申請書の様式は、次の手順に従い、記入してください。

：記入手順
ワード

様式１ 提案申請書（鏡）

エクセル

ワード

様式２
事業の全体像を記入する様式です。

様式２－１
１．事業実施場所
２．対象者属性
３．事業の課題設定
４．本提案事業の内容(１)設定した課題への解決方策(２)(1)を実現するための本提案事業（事業育成型）での取組内容
様式２－２(３)具体的な提案事業の内容(補助要望内容)
１）技術の検証
２）情報提供及び普及

様式２、様式 5、様式 6 は、提案事業の具体的な内容を提示する様式です。
必ず様式間で整合を図り、記入してください。

様式２－２の実施項目毎の工程を記入してください。
（必ず実施項目名は様式間で合わせてください）

様式５ 事業実施工程
様式５の実施項目、工程期間内の各年次の事業費を記入してください。

様式２－３
５．モデル事業としての先導性・創意工夫の内容

様式６-１ 事業費内訳↓
様式６-２ 事業費・補助要望額

様式２－４
６．モデル事業としての効果・位置づけ

提案事業の事業費を概算し、補助上限額、補助要望額を記入する様式です。

様式２[参考資料]
提案事業関連図面等＜提出書類＞ すべて電子データのみ受け付けます

事業実施場所の位置図、既に計画敷地等がある場合、対象敷地・建物の現状、周辺との関係がわかる写真等を添付してください。

１．各様式のエクセル・ワードデータ、ＰＤＦデータ：一式
２．その他必要となる書類＊見積根拠資料＊法人・団体等である提案者は、どのような組織であるかを明らかにする資料（定款・設立恣意書等）を添付してください。

ワード

様式３ 事業の実施体制等
実施体制(代表提案者、共同提案者、その他関連主体との連携体制等)や実績を記入する様式です。

様式３－１
１．事業の実施体制
２．地方公共団体等との協議・調整状況・予定
３．入居者(利用者)の特性を踏まえた連携主体等
様式３－２
４．代表提案者・共同提案者の概要
様式３－３
５．類似実績（代表提案者・共同提案者）

様式４「課題設定型」又は「事業者エクセル提案型」として提案する計画
事業育成型事業完了後の、「課題設定型」又は「事業者提案型」としての提案予定について、確認する様式です。

３．提出書類のチェックリスト（様式７）様式７ 提出書類のチェックリスト
提案書を提出する前に、すべての様式、添付資料が揃っていることを確認し、チェック欄にチェック（✓）を入れてください。

様式はすべて A4 版出力を想定し設定していますが、パソコン環境等によっては A4 出力できない場合があり、ご自身で印刷設定していただくことがあります。予めご了承ください。

-1-

様式１の記入要領

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦２枚に収めてください。

公募期間内の日付を記入してください。

事業目的や提案内容をイメージしやすい名称を 40 文字以内で記入してください。
40 文字を超えた場合、申請書の提出し直しを求める場合がありますのでご注意ください。

代表提案者、共同提案者の団体名、役職、氏名は様式３－２と揃えてください。

共同提案者が３団体以上の場合は、欄を増やしてください。

-2-令和６年度 住まい環境整備モデル事業✓✓✓✓

共通要件を満たしていることを確認し、全要件にチェック「✓」を記入してください。
全てに「✓」が記入できない場合は、申請することができません。
＊募集要領 2.２を必ず参照してください。

✓✓

✓
✓

-3-

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２－１の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

該当対象者（入居者・利用者）に丸（●または〇）を入れてください。
「最も重視する対象者＝●（一つ）」「重視する対象者＝〇（複数可）」「左記以外の対象者」に丸した場合、具体の対象者属性を記入してください。
●●●

□□□□□

⚫ 対象地域の実情や問題を明確に記入⚫ 地域の実情、問題を踏まえて、対象者が地域や在宅生活を続けるための地域課題（どのような住環境を整備すべきか等）を簡潔に記入してください。
＊募集要領「3.1.3.評価の視点」の「①課題設定と解決方策の適切さ」を必ず参照してください。

募集要領 3.1.3 評価の視点①課題設定と解決方策の適切さ
対象地域の実情や問題を的確に捉え、高齢者、障害者又は子育て世帯が在宅生活を続けていくにあたっての地域の課題を設定し、その課題解決として、立地特性や地域の実情（サービスやニーズ）を踏まえて、適切かつ具体的な解決方策を示し、検証するもの。

⚫ 「3.事業の課題設定」で設定した課題に対して、適切かつ具体的な解決方策となる本提案事業のポイントを記入してください。
（将来、「課題設定型」「事業者提案型」で行うことを想定している提案事業のポイント）＊募集要領「3.1.3.評価の視点」の「①課題設定と解決方策の適切さ」を必ず参照してください。

⚫ 「4.(1)設定した課題への解決方策」を実現するために、本提案事業（事業育成型）では、どのような取組を行うのかを記入してください。

-4-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２－２の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

⚫ 技術検証する内容について具体的に記入してください。
募集要領 2.4.1 補助対象費用（２）技術の検証に要する費用＊補助対象とする「技術」とは、高齢者等の居住の安定確保及び健康の維持・増進、居住環境整備、住まいづくり、まちづくりの推進のために創意工夫を凝らした技術〇〇技術の検証本提案事業で活用する技術・システムの特徴（先進性・モデル性）を説明す ると と もに、 本提案事業に活用することで期待される効果等明示してください（作業仮説の設定）。

左記の作業仮説を踏まえ、本調査で技術検証する内容を記入してください。

検証にあたる具体的な調査方法について、記入してください。複数の調査を行う場合、下記のように「通し番号」と「タイトル」をつけ、調査概要を記入してください。
（例）①□□調査：調査の概要②△△調査：調査の概要を差し、ハード・ソフトで幅広く対象をとらえます。

⚫ 「実施項目」は必ず、様式５及び様式 6－１の「実施項目」と整合させてください。
⚫ 複数の調査を行う場合、実施項目に「調査方法」で記入した「通し番号」と「タイトル」を加えてください。
(例) 〇〇技術の検証（①□□調査）〇〇技術の検証（②△△調査）⚫ 「実施項目」は必ず、様式５及び様式 6－１の「実施項目」と整合させてください。

●●活動の参加者募集の情報発信●●活動の周知・活動内容を周辺地域への周知 等●●の周辺地域への周知により参加者の確保、技術の検証調査のサンプル数を確保⚫ 本提案事業で情報提供及び普及させたい内容について、具体的に記入してください。
＊本提案事業に関連する内容に限ります。
（例えば、代表提案者の活動全体に対する情報提供及び普及内容は含まれません）-5-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２－３の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

⚫ 募集要領「3.1.3.評価の視点」の「②先導性・創意工夫」を参照し、課題設定型又は事業者提案型で行う提案事業のモデル事業としての先導性・創意工夫について記入してください。
募集要領 3.1.3 評価の視点②先導性・創意工夫
技術的に困難なことを解消する提案、サービス提供を効率的・効果的に行う提案、システムの構築だけでなく、建築的に創意工夫されている提案、事業効果がわかりやすく検証する方法を明確に提示する提案等、先導性・創意工夫がみとめられるもの。
先行事例や既往研究を収集・分析し、提案のオリジナリティを検証するもの⚫ 本提案を検討するにあたり参考にした既往研究、先進事例について記入してください。
＊様式に収まらない場合、補足資料をつけることができます（書式は任意）。補足資料をつける場合、その旨の説明を記入してください。
⚫ 課題設定型又は事業者提案型で「住宅等の整備」を行いますが、整備する住宅等について、モデル性のある建築・空間を計画する上で留意する内容、工夫するポイント等について簡潔に記入してください。
＊対象者属性や機能構成を考慮した空間密度・ゾー
イング計画、周辺地域との関係性等に考慮した空間計画等、具体的なモデル・先導性を評価するための内容を記入してください（図面やパース等の建築空間をプレゼンできるものを必要に応じて添付してください）。
＊様式に収まらない場合、補足資料をつけることができます（書式は任意）。補足資料をつける場合、その旨の説明を記入してください。

⚫ 本提案を計画する上で参考にした先行事例、参考にした内容、レビューした結果を踏まえた（比較した）本提案のモデル性・工夫点について記入してください。

-6-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２－４の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

⚫ 本提案事業を行うことで期待される効果について記入してください。
＊周辺地域の住環境への効果＊対象属性の住環境への効果 等⚫ 上記の事業効果を達成するために、定量的な目的を設定し、事業効果を検証する必要があります。そのため、本提案事業の特徴に応じた効果を検証する評価指標を設定し年度毎に達成状況を分析する等、効果の検証方法について具体的に記入してください。

⚫ 本提案事業で追及する「波及効果・普及可能性」「多様な事業効果」「支援の妥当性・必要性」を実現するための留意点等を簡潔に記入してください。
＊募集要領「3.1.3.評価の視点」の「④波及効果・普及可能性」「⑤多様な事業効果」「⑦支援の妥当性・必要性」を必ず参照してください。

募集要領 3.1.3 評価の視点④波及効果・普及可能性
他の事業への波及効果が期待されるもの、一般への普及可能性に優れた住まいや住環境整備に関するもの⑤多様な事業効果
医療・介護予防や高齢者等の生き生きとした生活に貢献することが期待されるもの、高齢者等の居住の安定確保に関する効果に加えて、地域の活性化、新たな雇用の創出等の副次的な効果が期待されるもの等、多様な事業効果が期待されるもの⑦支援の妥当性・必要性
公共的・公益的見地から、補助金による支援を行って実施することが妥当であるもの、他の補助事業の活用や自治体の支援を受けることが困難であるなど、本事業による支援の必要性が高いもの⚫ 補助金に頼るのでなく、経営的に自走させるために重視している内容について、簡潔に記入してください。
＊募集要領「3.1.3.評価の視点」の「③総合的・継続的な推進体制（事業の継続性・堅実性」を必ず参照してください。

-7-令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式２[参考資料①]の記入要領

A4 縦１枚に見やすく配置してください。

⚫ 事業実施場所、鉄道駅、主な公共公益施設等、事業実施場所と周辺市街地の状況がわかる図面を添付してください。
⚫ GIS データ、グーグルマップ等の地図を活用する等、見やすくなるように工夫してください。
（図面の出所は明示してください）-8-

様式３－１の記入要領

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

共同提案者＝技術の検証のサポート（具体に〇〇に関するサポート、現在、提案者同士で▲▲に関する検証を進めている）
検証アドバイス（特に〇〇や△△に関する内容）「技術の検証」を共同実施⚫ 事業の実施にあたる、代表提案者、共同提案者、提案者以外の役割分担や主体の具体的な関係性（委託関係、賃貸借、売買等）を文字や矢印を使用し、わかりやすく具体的に記入してください。
（連携・協力関係、情報交換等の関係が抽象的な内容は記載しないでください）＊募集要領「3.1.3.評価の視点」の「③総合的・継続的な推進体制」「⑥地方公共団体との連携等」を必ず参照してください。

代表提案者 ＝調査実施・地域との調整
ヒアリング
調査の実施
地主
D 太郎

地域包括支援センター

募集要領 3.1.3 評価の視点

ヒアリング
調査の実施
自治体
（〇〇市）

■■
自治会

③総合的・継続的な推進体制（事業の継続性・堅実性）
高齢者等が安心して生活することができる住環境を整えるため、地域住民の参画を含めた地域の関係主体、事業者等による体制整備が図られるもの、開設後の事業運営体制や運営にかかる費用の考え方までが明確であり、取組の継続性が確保されるもの、想定されるリスク発生時の対応策が検討されているもの等、総合的・継続的な推進体制が整備されるもの。
⑥地方公共団体との連携等
地方公共団体（住宅部局・福祉部局等）や地域団体等と連携するもの、地方公共団体の推薦を伴うもの、国又は地方公共団体が実施する施策と連携する取組を行うもの。

⚫ 地元公共団体等、事業を実施する上で協議が必要な主体との協議・調整状況や今後の予定を記入してください（特に１.事業実施体制に関連する主体）。
⚫ 協議時期や内容等も記入してください。場合により、担当窓口に事務局が問い合わせする場合があります。
＊募集要領「3.1.3.評価の視点」の「⑥地方公共団体との連携等」を必ず参照してください。

⚫ 入居者（利用者）の特性を踏まえ、連携が必要な主体との現時点での取り組み内容や状況等を記入してください（特に１.事業実施体制に関連する主体）。

-9-様式３－２の記入要領

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

⚫ 原則、評価事務局との連絡担当は、代表提案者です。平日（月～金）に確実に連絡がとれる連絡先を正確に記入してください。
⚫ メールによる連絡を原則とするため、日常使用しているメールアドレスを必ず記入してください。

- 10 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式３－３の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

⚫

提案者毎に近年の類似実績を３事業程度記入してください。

⚫

共同提案者が４団体以上いる場合、本様式を増やしてください（３団体の場合は原則、本様式１枚に収めてください）- 11 -

様式４の記入要領

黄色で着色された枠内に必要事項を入力。必ず A4 縦１枚に収めてください。

令和６年度 住まい環境整備モデル事業⚫ 「課題設定型」又は「事業者提案型」として提案する前段で、「事業育成型」を提案するメリットや効果等を記入してください。

（提案するための条件（例））＊住宅等の整備予定地の目星をつけること＊地元地域との連携体制・関係を構築すること

令和８年度の第 1 回締切で応募を予定

等⚫ 今後「課題設定型」又は「事業者提案型」として提案するための条件、時期の見込みについて記入してください。

令和８年 12 月着工を予定- 12 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式５の記入要領

黄色で着色されたセル及び年月欄に必要事項を入力してください。
⚫

本様式には、本提案の補助対象となる事業工程について記入してください。

⚫

補助対象外の内容（事業育成型終了後に行う予定の課題設定型又は事業者提案型の事業）について工程を示す場合は、別紙（任意様式）に作成してください。

⚫

⚫

様式２－２及び様式６―１の「技術の検証」「情報発信及び普及」の実施項目と整合させてください。

⚫

実施項目が複数の調査項目になる
場合は、様式２－２で記した通り、調査毎に工程をいれてください。

⚫

事業期間をプルダウンから選択してください。
下表の事業期間と整合させてください。

各項目の実施期間のセルをグレーで塗りつぶしてください。

- 13 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式６－１の記入要領

黄色で着色されたセル内に必要事項を入力してください。

様式６－１を記入すると、様式６－２の一部は自動計算されます。すべて消費税抜きで入力してください。単位は、[千円]です。

⚫

実施項目に記入できる内容は、「補助対象」になり得る項目だけです。
＊募集要領「2.4 補助対象及び補助額」を必ず参照してください。

例えば、＊調査設計計画費用は、「一式」＊会合の開催費は、「会毎の費用」 等

⚫

⚫

⚫

様式２－２及び様式５に記入した「技術の検証」「情報発信及び普及」の実施項目と整合させてください。

実施項目毎に、実施年度の整備する「数量」を記入してください。
例えば、＊調査費は、実施年度＝１＊住戸整備費は、整備戸数＊施設整備費は、施設数単価の根拠となる「見積書等」を添付してください。

技術の検証、情報提供及び普及

実施項目毎に「単価」を設定してください。

複数年度にまたがる場合、年度毎の事業期間で割り戻し、各年度の数量を記入してください。

例）地域高齢者の生活実態調査
事業期間＝14 カ月＝6 カ月（R6）＋8 カ月（R7）R6 の供給数量＝6/14
R7 の供給数量＝8/14- 14 -

令和６年度 住まい環境整備モデル事業

様式６－２の記入要領

黄色で着色されたセルのみを入力してください。

⚫

様式６－１を記入すると、様式６－２の事業費、補助上限額が自動計算されます。
黄色で着色されたセルのみを入力してください。

⚫

項目毎の「補助上限額」を踏まえ、「補助要望額」を記入してください。

⚫
⚫

補助要望額の合計が計算されます。
１案件あたりの補助上限額（500 万円/案件）を超えていないことを確認してください。

⚫
⚫

総事業費に対して、補助金以外の資金の考え方を記入してください。
事業費と資金合計が合致しているか確認してください。

⚫

他の補助事業への応募の「あり・なし」をプルダウンから選択してください。

⚫
⚫

「ある」を選択した場合は、他の補助事業の内容等を記入してください。
「なし」を選択した場合、「他の事業への応募がある場合」の記入欄は網掛け（記入不要）が表示されます。

⚫

- 15 -