事業者番号（支援室が記入）

初めての申請の方は、ここは記入しないで下さい※既に交付決定通知を受けている場合は、交付決定通知の事業者番号を記入して下さい。

提出書類チェックリスト【応募・交付申請】
申請者
氏名又は法人名 大家

太郎

事務連絡先
法人名

株式会社 ○○

担当者氏名 八重洲一郎

連絡先03－○○○○－○○○○

緊急連絡先 090-○○○○－○○○○

申請者（事務連絡先）記入欄：適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。
申請者等
記入欄

提出書類 ： 提出する書類はＡ４サイズにまとめて、１部提出してください。
① 応募・交付申請書 【交付(様式１-１)】レ② 確認書【交付（様式１-２】

レ③ 同意書【交付（様式１-３】／（同意書は申請者と建物所有者が異なる場合必要）④ 賃貸住宅の管理に関する誓約書 【交付(様式２)】レ⑤ 工事計画書 【交付(様式３)】レ⑥ 建設工事請負契約書の写し及び工事請負契約に係る工事費内訳書の写し

レ

補助対象工事費内訳書【交付（補助対象工事費内訳】（工事種別毎（交付（様式4-2、4-3参照）の費用を記載したもの。）

レ⑦⑧ 建築時期が確認できる書類の写し

レ（建築確認済証、完了検査済証、建物の登記事項証明書等のいずれか１つ）⑨ 空家等証明書 【交付(様式４)】⑩ 耐震性能証明書【交付(様式５)】（【交付（様式3-1）】で耐震診断又は、耐震改修により地震に対する安全性を確認済みの☑をした場合必要）⑪ 事業要件への適合確認や耐震性能証明書を作成した建築士の免許証の写し

レ／
レ⑫ 入居者の募集状況等が確認できる書類〈申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している物件〉
入居者募集状況確認書【交付（様式６）】レ

宅建業者の免許証の写し

レ〈申請者自身が単独で入居者募集を実施している物件〉
応募・交付申請日の３ヶ月以上前から入居者がいないことを確認できる書類⑬ 空家について行った入居者募集の広告等の写し／
レ（応募・交付申請の日から３ヶ月以上前に行ったものに限る。）⑭ 所有者と転貸人による確認書の写し（空家の所有者と、当該空家を住宅確保要配慮者に賃貸しようとする者が異なる場合（サブリースの場合））／（書式は民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアルの別添を使用して下さい。）※提出する関係書類にチェックがないと申請を受理することができませんので、ご注意ください。

支援室
記入欄

事業者番号（支援室が記入）

初めての申請の方は、ここは記入しないで下さい【交付(様式１-１)】※既に交付決定通知を受けている場合は、交付決定通知の事業者番号を記入して下さい。

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

平成

申請日：

○ × 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室 郵便局、宅配便等に出す日を記入して下さい
殿

応募・交付申請書
民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業について、応募・交付申請書を提出します。
・申請者の概要（改修工事を発注する者）
〒

1

0

3

-

0

0

7

都・道
府・県

東京

住所

2

マンション及びビル等を記入の際は１文字空けて下さい
指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

中央区日本橋○-○-○↑ 都道府県名より記入して下さい。

（ﾌﾘｶﾞﾅ） オオヤ タロウ

法人の
代表者名

姓と名の間は１文字空けて下さい

太郎

申
請
者
印

（ﾌﾘｶﾞﾅ）

大家

氏名又は法人名 大家↑ 法人の場合は法人印を押印して下さい。

役職↑ 法人の場合は代表者名・役職を記入して下さい。

連絡先
緊急連絡先

0

3

0

9

0

-

○ ○ ○ ○-

○ ○ ○ ○

交付様式３－３の「Ｅ 補助要望額」の○○ ○ ○ - ○ ○ ○ ○金額を記入してください↑ 緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入して下さい。（左詰め）

補助申請額

1

4

0

事務連絡者が代行の場合は、「有」に○印をを記入してください

0 千円（千円単位で記入）↑ 補助申請額を記入して下さい。（右詰め）千円未満は切り捨て

代行の有無 有法人名株式会社 ○○部 署○○部 申請手続きを代行される場合又は申請者が

役 職

課長

代
行
申
請
者
印

連

電話番号

0

上記連絡先とは別に事務連絡先を用意する↑ 法人の場合は法人印を押印して下さい。
場合は記入して下さい3- × × × × - × × × ×

絡

FAX

0

3

緊急連絡先

0

9

0

住所

〒

1

0

事

所 属

務

先

連絡先

氏 名

3

-

-

× × × ×-× × × ×-× × × ×-× × × ×002

都道府県名より記入して下さい。 東京都中央区八重洲○－○－○

E-mail
アドレス

株式会
社○○

八重洲 一郎

担当者

8
○○ビル

・

無

住所とマンション及びビル等は１文字空けて下さい○○○○＠○○○○（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】応募・交付申請書【交付(様式１－２)】

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業に関する確認書
アイ

国土交通省所管の民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業の制度内容及び手続きマニュアル等を理解した上で、同整備事業の要件を遵守します。
交付・申請日において建築基準法（昭和25年法律第201号）、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）その他の法令の規定に違反し処分を受けた日から５年を経過しない者には該当しません。

ウ 応募・交付申請日から過去５年の期間内に家賃の取立てに当たって、不当な行為を行った事実はありません。
エ 改修工事後に賃貸借契約を締結して居住用として賃貸する住宅とします。
オ 「対象住宅」に記載する住宅が建築基準法等に違反する建築物ではありません。また、都市計画施設の区域又は市街地開発事業の施行区域（事業認可されている区域に限る）にある住宅ではありません。
カ「対象住宅｣に記載する住宅が建築基準法第27条、第61条及び第62条その他建築物の防火に関する法令に基づく建築物です。

キ 他の国の補助金等の交付を受けるものではありません。
ク

改修工事、賃貸住宅の管理等本事業の実施に当たり、暴力団員が関与することはありません。

ケ （手続きの代行を他の者に依頼している場合）事業の実施状況（手続きの実施状況、改修工事の実施状況、工事費の支払状況 等）について、常に手続きの代行を行う者と情報を共有し、申請者として責任を持って、事業の進捗管理を行います。

上記のア～キの事業要件等を確認しました。
事業要件等に合致しておりますので署名押印の上、確認書を提出します。
なお、上記事業要件等に万が一違反した場合は、補助金を返還致します。
申請者

氏名（代表者名）：

申請者が法人の場合、法人名を記入してください。

大家 太郎
姓と名の間は１文字空けて下さい

大家（法人名）：

印（申請書と同じ印鑑を押印ください）

申請書と同じ印鑑を押印ください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】確認書

【交付(様式１－３)】（同意書は申請者と建物所有者が異なる場合は記入が必要となります。）

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業に関する同意書
私が所有する下記の住宅について、国土交通省所管の民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業の制度内容及び手続きマニュアル等を理解した上で、同整備事業の要件を遵守することを誓約し、同整備事業の補助金の交付を受けるための申請に同意します。
対象住宅の所在地
対象住宅の名称

所有者

平成

年

月

日

住所：
氏名：

印

（下記の同意書は申請者と建物所有者が異なる場合は記入が必要となります。）
申請者と建物所有者が同一の場合は、不要です。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】同意書

事業者番号（支援室が記入）

初めての申請の方は、ここは記入しないで下さい【交付(様式２)】※既に交付決定通知を受けている場合は、交付決定通知の事業者番号を記入して下さい。

賃貸住宅の管理に関する誓約書
民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業の補助金交付申請を行う以下の住宅（住棟）について、補助を受けて改修工事を行った空家については、次の一から九までの全ての要件に適合する賃貸住宅として管理を行うこと、及び当該空家を含む住棟の全ての賃貸住宅については、三から五、及び九の要件に適合するものとして管理を行うことに努めることに間違いありません。また、万が一違反した場合において、交付決定が取り消されることについて、一切異議を申し立てません。
事業実施住宅の管理にあたり次の各号のとおりとすること。
一
二

三
四
五

六
七

八
九

本事業の補助を受けて改修工事を行った空家の賃貸住宅としての管理期間を当該改修工事の完了日から10年以上とすること。
改修工事後の最初の入居者を平成26年度民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマ
ニュアル（以下「手続きマニュアル」という）に掲げる次のaからｅのうちいずれかに該当する者（以下「住宅確保要配慮者」という。）とすること。ただし、改修工事後の入居者の募集を開始してから3ヶ月以上の間、入居者を確保できない場合は、これらの者以外の者を入居させることができるものとする。
a 高齢者世帯b 障がい者等世帯
c 子育て世帯d 所得（月あたりの収入）が214,000円を超えない者
e 災害等特別な事情があり、入居させることが適当と認められる世帯として、地方公共団体が地域住宅計画に定めるもの
一の管理期間中、その世帯属性を理由として住宅確保要配慮者の入居を拒んではならないこと。
地方公共団体又は住宅確保要配慮者に対する賃貸住宅の供給の促進に関する法律（平成19年法律第112号）第10条第1項に規定する居住支援協議会等から入居者について要請を受けた場合にあっては、当該要請に係る者を優先的に入居させるよう努めること。
災害時に被災者の利用のために提供する対象となる住宅であること。
地方公共団体と賃貸住宅に関係する団体の間での、災害時における民間賃貸住宅の活用に関する協定を締結した団体の構成員の場合は「当該協定」に従うこと、構成員でない場合は「当該協定」の趣旨に準じて地方公共団体からの要請に基づき災害時に被災者利用のため対象住宅の提供（住宅のあっせん等）に協力すること。
本事業の補助を受けて改修工事を行った住宅の家賃について、手続きマニュアルに掲げる都道府県毎の家賃上限額を超えないものであること。
本事業の補助を受けて改修工事を行った住宅に関する情報について、国土交通省、民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室（以下「事務事業者」という）、地方公共団体、居住支援協議会等において公開するための情報提供を行うとともに、一の管理期間中に情報の内容に変更（家賃の額の変更等）が生じた場合は更新を行うこと。
本事業の補助を受けて改修工事を行った住宅の管理状況について、事業実施年度の翌年度に報告を行うとともに、一の管理期間中に、国土交通省、事務事業者等から本事業の補助を受けて改修工事を行った住宅の管理状況の報告を求められた場合は、遅滞なく報告を行うこと。
管理に当たって以下の要件を満たすこと。
a 賃貸借契約書に原状回復に関する規定があり、当該規定に、「建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年劣化）及び賃借人の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、賃貸人が負担すべき費用となる」旨の記載があること。
b 本事業の補助を受けて改修工事を行った住宅の家賃の取立てに当たって、不当な行為（家賃収納業務を委託する場合の受託業者が行う行為を含む）を行わないこと。

平成

○× 年

○○ 月

○○ 日

対象住宅の所在地： 東京都中央区日本橋○-○-○
対象住宅の名称：○○○マンション

氏名（代表者名）：

大家

＜申請者＞
（法人名）：
大家 太郎

姓名と名の間は１文字空けて下さい

印（申請書と同じ印鑑を押印ください）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】賃貸住宅の管理に関する誓約書

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式３－１)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

工事計画書
本事業による改修工事及び改修工事を行う住宅について記入してください。

最寄り駅は必ず記入して下さい
指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

１．対象住宅について
〒

1

0

3

-

0

都・道
府・県

東京

住所

0

2

7

中央区日本橋○-○-○
こちらへは、住所のみを記入して下さい

対象住宅○○線 日本橋

最寄り駅

名称・棟番号 ○○○マンション

〒
対象住宅の
所有者
住所
(申請者(改修工事発注者)と異なる
場合に記入) 連絡先
下記ケース③・④

分

こちらへ、建物名称等を記入して下さい

都・道
府・県

〒

都・道
府・県

住所
(住宅確保要配慮者への賃貸人が所有者と異なる場合
連絡先
に記入)
氏名
法人名

対象住宅の建て方 □ 一戸建て
☑チェックして下さい ☑ 共同住宅
昭和
新築着工年月日

5
平成

ケース

10

氏名
法人名

対象住宅の
転貸人

下記ケース②・④

徒歩
バス

駅

4 階建

対象住宅の地上階数
新築着工年月日がS56.5.31以前の場合、
月 右記のいずれかに☑を入れて下さい□ 耐震診断又は耐震改修に

より地震に対する安全性を確認済み□ 今回耐震改修工事を実施↑ 建築時期が確認できる書類として建築確認済証、完了検査済証、建物の登記事項証明書等の写しを添付して下さい。

年

4

改修工事発注者 住宅確保要配慮者に賃貸しようとする者
(申請者）

所有者同意

所有者・転貸人
確認書

①

空家所有者

空家所有者

×

×

②

空家所有者

転貸人

×

○

③

空家所有者以外

空家所有者

○

×

④

空家所有者以外

転貸人○○（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事計画書

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式３－２)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

２．改修工事について （建築基準法その他関連法規を遵守する工事に限る）
〒

1

0

4

-

0

都・道
府・県

東京

住所

0

5

3

中央区晴海○-○-○ ○○ビル
マンション及びビル等を記入の際は1文字空けて下さい

契約した
施工者

連絡先 ０３-△△△△-△△△△
会社名 株式会社 ○○工務店
代表者 晴海 良太

姓名と名の間は１文字空けて下さい

建設業許可番号（建設業許可を受けている場合に記入して下さい）

含まれる必須改修工事の内容をチェック □ 耐震改修

東京都知事 特-00第00000号☑ バリアフリー改修 ☑ 省エネルギー改修

工事請負契約日

平成

○○

年

○○

月

○○

日

工事着工予定日

平成

○○

年

○○

月

○○

日

工事完了予定日

平成

○○

年

○○

月

○○

日

請負
金額
Ⅰ

6,000,000円(消費税抜き)契約書(補助対象以外も含む)の金額(消費税抜き)を記入して下さい
複数の事業者に分離して発注する場合（分離発注）は、こちらに記載してください。（不足する場合は用紙を追加して下さい。）

〒

都・道
府・県

住所

契約した
施工者

連絡先
会社名
代表者
建設業許可番号（建設業許可を受けている場合に記入して下さい）

含まれる必須改修工事の内容をチェック □ 耐震改修

□ バリアフリー改修 □ 省エネルギー改修

工事請負契約日

平成

年

月

日

工事着工予定日

平成

年

月

日

工事完了予定日

平成

年

月

日

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

請負
金額
Ⅱ

円
(消費税抜き)【平成26年度】工事計画書

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式３－３)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

３．補助対象工事について工事箇所補助対象金額（消費税抜き）
1,000

空家（専用）部分

工事内容(該当項目に☑)千円☑ バリアフリー改修工事

左記の工事のみ対象です。

☑ 省エネルギー改修工事□ 耐震改修工事□ バリアフリー改修工事

共用部分

3,200

千円

□ 省エネルギー改修工事☑ その他（

補助対象工事費（全体） Ⅲ

4,200）↑共用部分のその他は、必ず内容を記入して下さい。
なお、その他の部分に管理人室等、空家部分の賃借人が通常使用しない室の部分及び外構工事は含みません（補助対象外工事となります）。

千円

請負金額のうち補助対象となる工事費(消費税抜き)を空家(専用)部分と共用部分に分けて記入して下さい

４．対象住宅における空家戸数

総戸数

外壁塗装工事

16

戸のうち空家戸数 A2戸

空家戸数は補助限度額を算出する際に必要となりますので、正しく記入して下さい

５．補助対象費用（改修工事費用）↓千円未満切り捨て・税抜で記載して下さい。

項目
Ｂ 補助対象費用
Ｃ Ｂ（補助対象費用）×１／３
Ｄ Ａ（空家戸数）×百万円
Ｅ 補助要望額（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

備考

金額欄

4
1
2
1

2
4
0
4

0
0
0
0

0
0
0
0

千円

上記「3.補助対象工事について」の補助対
象工事費（全体） Ⅲの金額とします。

千円
千円
千円

※CとDの金額のうち、低い方を記入する【平成26年度】工事計画書

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式３－４)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

６．工事着工前の外観写真
対象住宅の建物全体がおおむね分かるように撮影した写真１枚を貼り付けてください。
撮影日：平成 ○○

年

○○

月

○○

日

外観写真

見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、ワードもしくはエクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事計画書

【交付（補助対象工事費内訳】

補助対象工事費内訳書申請する棟について工事請負契約毎に作成して下さい。

建物名称： ○○○マンション
施工者名： 株式会社 ○○工務店

工事種別毎に記入して下さい

工事種別※

数量

金額
備考
（税抜）
206,230 浴室、便所、玄関手すりの設置工事

6

専用

廊下幅等の拡張

2

344,400 便所出入口

窓の断熱改修2450,000 内窓の設置（サッシの枠外寸法が1.6㎡以上）

）

（

空
家

部
分
補
助
対
象
工
事

共
用
部
分

施工個所や施工量等を明記して下さい

空家（専用）部分 補助対象工事

計

工事種別※

数量

塗装工事

↓千円未満切捨て金額←この金額を【交付（様式3-3）】
1,000,630
1,000 千円 の空家（専用）部分の補助対象
金額欄へ記入

1

金額
備考
（税抜）
3,200,900 外壁 全面○○㎡

補
助
対
象
工
事

施工個所、施工量等を明記して下さい↓千円未満切捨て金額

共用部分 補助対象工事

補助対象工事費全体

計3,200,900

3,200 千円 ←この金額を【交付（様式3-3）】

合 計

4,201,530

4,200 千円 ←この金額を【交付（様式3-3）】の共用部分の補助対象金額欄へ記入の補助対象工事費（全体）Ⅲの補助対象金額欄へ記入※：工事種別は交付様式4-3を参照して下さい。
注1：上記見積りには諸経費（仮設工事費含む）、値引きを含む。
注2：上記共用部分補助対象工事見積りには店舗、事務所、外構部分（建物以外）の工事費は含まない。
注3：空家（専用）部分補助対象工事及び共用部分補助対象工事の名称欄には交付様式4-2及び4-3の工事種別毎に記入し各々の金額も記入して下さい。
【平成26年度】補助対象工事費内訳

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式４－１)】

対象住宅における空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

空家等証明書本事業の対象となる改修工事を実施する「空家」について記入してください。

１．空家の概要
対象住宅の名称・棟番号

指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

○○○マンション

部屋番号

床面積（㎡）

402
89,500

改修工事前の家賃(円)円（管理費および共益費を除く家賃）

改修工事前の設備の有無 ☑ 台所
※右欄の該当するもの全てに☑をお願いします32※小数点以下切り捨て☑ 水洗便所

間取り☑ 収納設備㎡
1DK☑ 洗面設備☑ 浴室

居間、食堂、台所その他の住宅部分について、入居者が共同して□利用する住宅の場合、右欄に☑をお願いします。
共同して利用する部分に☑をお願いします。

□ 居間 □ 食堂 □ 台所 □ 収納設備 □ 浴室 □ その他（）

地域住宅計画において別の空家住宅の面積が定められており、当床面積が当該面積に該当している。

□

該当する場合右欄に☑をお願いします。
地域住宅計画において空家の基準が定められており、当住宅はその当該基準に該当している。

□

該当する場合右欄に☑をお願いします。
空家となった日

平成

○ ×

年

× ○

月

○ ×

日

賃貸住宅として管理している住宅で、最後に賃貸借契約を結ん☑ だ者の退去日（賃貸借契約終了日）

賃貸住宅として管理している住宅で、管理開始した日（管理開始□ 以降未入居の場合）「空家となった日」の考え方
右記のいずれかに☑を入れて下さい□ 持家を、賃貸住宅として利用開始した日住宅以外の用途で活用していた建築物を、賃貸住宅として利用□ 開始した日□ その他（具体的に記入してください）（）

床面積が１８㎡以上の場合は必ず共同して利用している設備に☑チェックをして下さい

各戸（空家）が共同して利用している設備が無い場合は全てに☑チェックが必要となります
ただし共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室を備えることにより各戸（空家）に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合にあっては各戸（空家）が台所・収納設備又は浴室を備えたものであることを要しません（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－２)】

ここは記入しないで下さい

補助対象工事として施工した施工部位等に必ず☑チェックをして下さい☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい
対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

部屋番号

２．改修工事の内容（空家）402

実施する改修工事の内容として、事業要件に該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
分類
工事種別
工事要件
施工部位等（工事チェック欄）
右記の施工部位のうち☑ 浴室
少なくとも３施工部位以上☑ 便所
施工するもの
但し、共用部に手すり設置を行う場合 □ 洗面所又は脱衣所
手すりの設置工事は少なくとも２施工部位以上施工する□ 浴室・便所・洗面所・脱衣所以外の居室
もの※右記の□に上記基準の施工部位□ バルコニー
数以上に☑チェックがついた場合☑ 玄関、廊下又は階段が対象となります

□ 出入口

（

改バ
修リ
ア
空フ
家リ

施工箇所を下記に記入して下さい。 ※2ー）

段差解消

右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの居室等の施工箇所を下記に記入して下さい。 ※2□ 床☑ 廊下の床

廊下幅等の拡張

右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの施工箇所を下記に記入して下さい。 ※2

☑ 出入口

便 所

施工箇所を記載して下さい

（

改省
修エ
ネ
空ル
家ギ

ー
）

□ 廊下又は階段
改修後の窓が、省エネ基準（平成11年 □ ガラスの交換(ガラス面積0.8㎡以上)※3
窓の断熱改修基準）に規定する断熱性能に適合する ☑ 内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)
右記のいずれかのもの□ 外窓の交換(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)※3
改修後の天井・床の部位ごとに、一定 □ 天井
天井・床の断熱改修の量の断熱材（ノンフロンのものに限 □ 床る）を用いるもの
強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄太陽熱利用システム設置 熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A □4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る
JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以節水型トイレ設置□上の性能を有することが証明されているものに限るJIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上
高断熱浴槽設置□の性能を有することが証明されているものに限る※完了実績報告で改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

※2 施工箇所の記入は便所、洗面所、脱衣室、浴室及び和室など施工する箇所の名称を記載して下さい。
※3 各住戸に設置されている外部に面する窓については共用部分に該当しますが、当該窓の断熱改修を実施する場合にあっては、この欄にチェックして下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書-改修工事の内容（空家）対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式４－３)】

補助対象工事として施工した施工部位等に必ず☑チェックをして下さい
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

３．改修工事の内容（共用部分）実施する改修工事の内容として、事業要件に該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
分類
工事種別
工事要件
施工部位等（工事チェック欄）
耐震 昭和56年5月31日以前に着工された住宅について、□改修 現行の耐震基準に適合させるもの
手すりの設置工事□ 共用の廊下又は階段

段差解消□ 共用の廊下又は階段□ 共用の廊下又は階段

（

バ
リ
ア
共フ
用リ

ー
）

廊下幅等の拡張改修

エレベーターの設置

新たにエレベーターを設置するもの窓の断熱改修改修後の窓が、省エネ基準（平成11年 □ ガラスの交換(ガラス面積0.8㎡以上)基準）に規定する断熱性能に適合する □ 内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)
右記のいずれかのもの□ 外窓の交換(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)

外壁、屋根・天井又は床の断熱改修改修後の外壁、屋根・天井又は床の部 □ 外壁
位ごとに、一定の量の断熱材（ノンフロ □ 屋根又は天井ンのものに限る）を用いるもの
□ 床

（

省
エ
ネ
共ル
用ギ

□

）

ー

強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A
太陽熱利用システム設置□
4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

改
修
節水型トイレ設置

JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

高断熱浴槽設置

JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の□性能を有することが証明されているものに限る□※完了実績報告で改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

（

４．上記の工事以外に、同一の建設工事請負契約の中で実施される共用部分※１における改修工事の内容
共用部分で実施する主たる改修工事の内容として、該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
施工箇所を記載して下さい
また、その他の改修がある場合はその他（）内に改修内容の記入をお願いします。
施工部位等
分類
工事種別
外
壁
塗装工事
（施工箇所※2）☑
そ
修繕工事（施工箇所※2）□の共
他（施工箇所※2）□ 防水工事用改□ 太陽光発電設備設置工事 配線方式が、全量配線※３の太陽光発電設備は補助対象外となります。
修）□ その他（※1 管理人室等、空家部分の賃借人が通常の生活では使用しない室の部分及び外構部分を除きます。
屋根、外壁、外部に面する窓等の賃貸住宅の部分（各住戸用の給湯器、エアコンの室外機等の設備部分は除く）
は、全て共用部分として取り扱います。
※2 施工箇所は、屋根、外壁、階段手すり等施工する箇所について記入して下さい。
※3 全量配線とは、太陽光発電設備で発電した電気をすべて電力会社の系統に送電する配線です。
また、太陽光発電設備設置工事は電力受給契約後の電力連系開始をもって完了とします。
※4 補助対象工事費に仮設足場等の費用を計上している場合は、足場設置等の写真を求めることがあります。
）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書-改修工事の内容（共用）対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式４－４（１）】

対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

４．工事着工前の空家写真
空家であることを証明するために、空家の居室と台所を撮影した写真を各1面貼り付けてください。
（空家であることが分かる写真を使用してください）
部屋番号

402

撮影日：平成 ○○

年

○○

月

○○

日

居室の写真

居室の写真

見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください

台所の写真

台所の写真

見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式４－４（２）)】

対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

４．工事着工前の空家写真
空家であることを証明するために、空家の水洗便所と収納設備を撮影した写真を各1面貼り付けてください（空家であることが分かる写真を使用してください）
部屋番号

402

撮影日：平成 ○○

年

○○

月

○○

日

水洗便所の写真

水洗便所の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください

収納設備の写真

収納設備の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－４（３）)】

ここは記入しないで下さい

対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

４．工事着工前の空家写真
空家であることを証明するために、空家の洗面設備と浴室を撮影した写真を各1面貼り付けてください。
（空家であることが分かる写真を使用してください）
部屋番号

402

撮影日：平成 ○○

年

○○

月

○○

日

洗面設備の写真

洗面設備の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください

浴室の写真

見 本
浴室の写真

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式４－５)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

５．建築士による事業要件への適合確認
当該申請について、次の通り事業内容を確認し、平成26年度民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアルに定める下記の事業要件に適合することを証明します。
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号○○○マンション402

平成○○年○○月○○日（一級・二級・木造）建築士 登録○○○○○号
建築士の氏名
連絡先

建
印
築

建築 幸造
○○○○－○○○○－○○○○↑ 携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入して下さい。

建築士事務所名 ○○○建築設計事務所
知事登録○○知事登録第○○○○○号

所在地 東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F
連絡先
１）人が居住していな
いことの確認（確認し☑を記入。
また、確認日を記入。）【2.(1)②2)】

2）床面積の確認（いずれかに該当することを確認し、該当するものに☑を記入）【2.(1)②3)】

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸については、全て人が居住してい
☑ ない。
（確認日：

○○ 月
○○ 日）
年
本事業の対象となる改修工事を実施する住戸の床面積が、全て25㎡以上であ☑ る。
（改修後に25㎡以上となる場合を含む。）【2.(1)②4)】

平成○○

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸について、床面積が25㎡未満である住戸があるが、当該住戸は全て以下のいずれかに該当する。
a)居間、食堂、台所その他の住宅の部分について、入居者が共同して利用する□ ために十分な面積を有しており、当該住戸の床面積は18㎡以上である。
b)地域における多様な需要に応じた公的賃貸住宅の整備等に関する特別措置法（平成17年法律第79号）第6条第1項に規定する地域住宅計画において別の面積が定められており、当該住戸の床面積は当該面積以上である。

☑
3）設備の確認（いずれかに該当することを確認し、該当するものに☑を記入）○○○○－○○○○－○○○○

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸の全てが台所、水洗便所、収納設
備、洗面設備及び浴室を有するものである。

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸について、台所、収納設備又は浴室がない住戸があるが、当該住戸は共用部分に共同して利用するため適切な台□所、収納設備又は浴室を備えることにより、各戸に備える場合と同等以上の居住環境が確保されている。

（【】書きは平成26年度民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアルの事業要件該当部分）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－６)】

ここは記入しないで下さい

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

確 認 書
様式４「空家等証明書」のうち、事業要件の適合に係る証明について、補助金額の確定の際及び補助金の支払い後の現場検査等の結果、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第10条の規定に基づく懲戒処分の対象となることを十分に理解した上で、証明したものであることを確認します。
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号○○○マンション402

平成○○年○○月○○日（一級・二級・木造）建築士 登録○○○○○号
建築士の氏名

建
印
築

建築 幸造

建築士事務所名 ○○○建築設計事務所
知事登録○○知事登録第○○○○○号

所在地 東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F
連絡先○○○○－○○○○－○○○○○建築士法（昭和 25 年 5 月 24 日法律第 202 号）（抄）（懲戒）第 10 条 国土交通大臣又は都道府県知事は、その免許を受けた一級建築士又は二級建築士若し
くは木造建築士が次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該一級建築士又は二級建築士若しくは木造建築士に対し、戒告し、若しくは一年以内の期間を定めて業務の停止を命じ、又はその免許を取り消すことができる。
一

この法律若しくは建築物の建築に関する他の法律又はこれらに基づく命令若しくは条例の規定に違反したとき。
二 業務に関して不誠実な行為をしたとき。
２～６ 略○平成 26 年度 民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアル（抄）３．
（２）⑥補助金の額の確定及び支払い（前略）
交付する補助金額の確定にあたり、補助事業者に対して、空家の状況、改修工事の実施状
況等を確認するための補助対象となった住宅（住棟）の現場検査、事業所への現場検査等を行うこととしています。検査等の結果、適正に事業が完了していないことが確認された場合
は、補助金が交付されないこととなります。また、こうした調査の実施を拒まれる場合も、補助金が交付されないこととなりますのでご注意下さい。
４．
（２）調査の実施
補助金の支払い後も、本事業の実施状況、補助対象となった住宅の管理状況等について、
国土交通省、事務事業者、地方公共団体、居住支援協議会等が調査を行うこととしています。
その際、補助対象となった住宅の現場検査、事業所への現場検査等を行うことがあります。
こうした調査の実施を拒まれる場合は、補助金の返還を請求することとなりますのでご注意下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書【交付(様式５－１)】
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

耐震性能証明書（あて先）
民間住宅活用型住宅セーフティネット
整備推進事業実施支援室

建物名称
所在地
規 模
構造種別

： ○○○マンション： 東京都中央区日本橋○-○-○：階 地上 4 階 塔屋階：
鉄筋コンクリート造
鉄骨造 鉄骨鉄筋コンクリート造

上記建物の耐震性能については、「建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成7年法律第123号、改正平成17年法律第120号）」及び同法第4条の規定に基づく「建築物の耐震診断及び耐震改修の促進を図るための基本的方針（平成18年国土交通省告示第184号）」の「（別添）建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項」に照らし、所要の耐震性能を有していることを証明いたします。

記

平成

○○ 月

○○ 日

一級建築士 大臣登録 第○○○○○

氏名：

建築 幸造

連絡先：

○○○○－○○○○－○○○○

建築士事務所名：
知事登録：

建築（一級・二級・木造）建築士登録番号：

○○ 年

印

○○○建築設計事務所○○知事登録第○○○○○号

号

所在地： 東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F
注：当該建築物を設計することができる資格を有する者が証明すること（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】耐震性能証明書【交付(様式５－２)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

確 認 書
様式５「耐震性能証明書」について、補助金額の確定の際及び補助金の支払い後の現場検査等の結果、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した場
合には、建築士法第10条の規定に基づく懲戒処分の対象となることを十分に理解した上で、証明したものであることを確認します。
平成○○年○○月○○日（一級・二級・木造）建築士 登録○○○○○号
建築士の氏名

建築 幸造

建
印
築

建築士事務所名 ○○○建築設計事務所
知事登録○○知事登録第○○○○○号

所在地 東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F
連絡先○○○○－○○○○－○○○○○建築士法（昭和 25 年 5 月 24 日法律第 202 号）（抄）（懲戒）第 10 条 国土交通大臣又は都道府県知事は、その免許を受けた一級建築士又は二級建築士若し
くは木造建築士が次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該一級建築士又は二級建築士若しくは木造建築士に対し、戒告し、若しくは一年以内の期間を定めて業務の停止を命じ、又はその免許を取り消すことができる。
一

この法律若しくは建築物の建築に関する他の法律又はこれらに基づく命令若しくは条例の規定に違反したとき。
二 業務に関して不誠実な行為をしたとき。
２～６ 略○平成 26 年度 民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアル（抄）３．
（２）⑥補助金の額の確定及び支払い（前略）
交付する補助金額の確定にあたり、補助事業者に対して、空家の状況、改修工事の実施状
況等を確認するための補助対象となった住宅（住棟）の現場検査、事業所への現場検査等を行うこととしています。検査等の結果、適正に事業が完了していないことが確認された場合
は、補助金が交付されないこととなります。また、こうした調査の実施を拒まれる場合も、補助金が交付されないこととなりますのでご注意下さい。
４．
（２）調査の実施
補助金の支払い後も、本事業の実施状況、補助対象となった住宅の管理状況等について、
国土交通省、事務事業者、地方公共団体、居住支援協議会等が調査を行うこととしています。
その際、補助対象となった住宅の現場検査、事業所への現場検査等を行うことがあります。
こうした調査の実施を拒まれる場合は、補助金の返還を請求することとなりますのでご注意下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】耐震性能証明書-確認書

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式６）】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

入居者募集状況確認書（応募・交付申請時）
当該申請に係る空家住戸について、別添の入居者募集広告の写しの内容により、
平成
○○ 年
○○ 月
○○ 日の3ヶ月以上前から、入居者募集を実施していることを証明します。
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号○○○マンション
201, 402

平成○○年○○月○○日
宅地建物取引業者免許番号（国土交通大臣・ ○○ 知事）

宅建業者の名称（ ○ ）第 ○○○○○ 号○○○○不動産株式会社

宅建業者の代表者名

代表取締役

仲介

所在地

○○○○ ○○○○ ○－○－○

連絡先○○○○－○○○○－○○○○（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

三郎

仲
印
介

【平成26年度】空家等証明書