宮崎県

日南市◆ 自治体の状況（数値は平成 28 年 4 月 1 日現在 ※）※高齢化率を除く
総人口

54,383 人
51.1 歳

平均年齢（全国平均 45.0 歳）

高齢者人口18,917 人
34.8%

高齢化率

（全国平均 25.6%）

面積125.5 ㎢

人口密度

433.3 人／㎢
（全国平均 340.8 人/km²）※数値は平成 27 年国勢調査より

国土地理院ウェブサイト 地理院地図を加工して作成◆ 施設・地域の状況
要介護認定者（市町村全体）

3,956 人

施設数

病院

１０か所

訪問介護事業所

診療所

３６か所

訪問看護ステーション

３か所

歯科診療所

２３か所

特別養護老人ホーム

５か所

地域包括支援センター

４か所

介護老人保健施設

４か所

居宅介護支援事業所

２７か所

介護療養型医療施設

２か所

その他
多職種研修の開催状況

平成 27 年度から実施

３１か所

取組の特徴■＜きっかけに関する特徴を記述＞
・現市長がトップダウンで市立中部病院に「地域医療対策室」を設置し、各職能団体代表からなる「日南市在宅医療・介護連携推進協議会」が発足するなど、急速に体制構築が進んだ。
・その後市立中部病院内に設置された「日南市在宅医療・介護連携推進室」（通称 Sun オリーブ）が中心となり、多職種連携を開催。

■＜取組内容に関する特徴を記述＞
・「日南市在宅医療・介護連携推進室」の充実した人員体制により、年に数回のシンポジウム・講演会や、研修会、ケアカフェ等の幅広い活動を実現している。
事業項目（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握

取組み内容
・日南市立中部病院内に設置された「日南市在宅医療・介護連携推進室」が、地域の医療・介護サービス資源マップを作製した。
（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と ・「日南市在宅医療・介護連携推進室」が中心となっ対応策の検討て、日南市在宅医療・介護連携推進協議会の会議体で、課題抽出と対応について議論している。
（ウ）切れ目のない在宅医療と介護サービスの ・平成 28 年 2 月に在宅・救急医療機関連絡協議会
提供体制の構築推進を設置し、在宅患者の急変対応体制を構築した。
（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援
・ICT を活用した医療情報共有システム（Net4U）を構築し、平成 27 年 9 月より稼働開始した。
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 ・地域包括支援センターでの窓口相談で対応。
・医療関係者や地域包括支援センター向けの相談窓
口を「在宅医療・介護連携推進室」内に設置。
（カ）医療・介護関係者の研修
・在宅医療・介護連携シンポジウムを開催し、在宅医療・介護連携に関する好事例の紹介やパネルディスカッションを実施。
・市民向けの地域医療シンポジウムの中で、訪問看護師と医療機関看護師等との交流会を実施。
（キ）地域住民への普及啓発
・地域医療出前講座、地域医療シンポジウムを開催
し、市民向けの普及啓発を実施。
・「Sun オリーブ通信」を発行し、研修会の振り返りや予告を掲載しており、市民向けもはウェブサイトを開設している。
・市の広報室を通して研修会についてマスコミへ情報提供を実施。
（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区 ・ICT を活用した医療情報共有システム（Net4U）
町村の連携を構築し、平成 27 年 9 月より稼働開始した。
・退院調整ルールの策定を実施した。

■＜発展過程・今後の発展性等に関する特徴を記述＞
・新しいアイディアを取り入れる仕組みや、既存の研修会とのコラボレーション等に取組み、専門職向け・非専門職向けを問わず、参加者にとって魅力のある研修会の開催を行っている。
・ケアカフェ参加者による運営や、連携室における人材育成等を行い、継続性担保に向けて取り組んでいる。
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（１）医療・介護連携を推進するための多職種研修の発展過程＜多職種研修を始めたきっかけや問題意識＞【地域医療対策室の設置】○

市立中部病院の健全化を公約の一つに掲げ市長に就任した現市長が、政策を進めていく中で、人材不足や医師の負担軽減、医療と介護の連携の必要性といった地域医療における様々な課題を抽出し、その環境を整備するために、平成 25 年 10 月に「地域医療対策室」を設置した。

○

平成 26 年 6 月には、在宅医療推進に向けた協議の場として、各団体の代表者からなる「日南市在宅医療・介護連携推進協議会」が発足した。更に協議会の中に実務者レベルでの３つのワーキンググループが置かれ、より具体的な協議・検討が行われた。

○

その後、平成 27 年 4 月に在宅医療・介護連携をコーディネートする拠点として「日南市在宅医療・介護連携推進室」（通称 Sun オリーブ）を中部病院の内部に設置し現在に至っている。

【既存の勉強会からの発展】○

平成 27 年に立ち上がった「輪・輪の会」は、市内に勤務する看護師同士の勉強会組織であるが、発起人から看護師同士の横の繋がりを持ちたいという相談を受けて、当推進室が研修会の運営を行っている。

＜多職種研修までの準備作業、軌道に乗るまでの経緯等＞【職能団体との連携】○

平成 27 年 4 月の在宅医療・介護連携推進室の設置に伴い、医師会や歯科医師会、薬剤師会など関係団体への挨拶や、各種会合、研修会等に出向き趣旨説明を実施した。

【先進事例の情報収集】○

全国の先進事例を直接学ぶため、長野県佐久市や神奈川県横須賀市、新宿区の暮らしの保健室等を訪問し、日南市における今後の方向性を考える機会とした。

○

横須賀市の取り組みについては、実際に担当者を日南市に招いて多職種向けの講演を開催し、医療・介護連携の醸成を図った。

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＜多職種研修が軌道にのるために行った工夫・苦労＞【地域医療対策室の人員体制】○

専属 2 名、兼務 5 名の計 7 名という充実した人員体制のもと、活動を行っている。

○

専属職員のうち 1 名は日南市役所から異動してきた室長補佐である。医療介護分野の経管は無かったが、先進地区への視察等を通じて医療・介護連携を学んだ。事務や行政内調整等で力を発揮している。

○

また、兼任の医師が 1 名在籍しており、人脈を生かした講師選定および参加呼びかけを行っている。横須賀市での勤務経験があり、医療・介護連携に係る研修会の企画立案にも貢献している。

○

上記のように、研修の内容やプログラムを医療職が立案し、事務職（行政職）が運営する構図は、それぞれの得意分野を生かすことができる。

【参加者の募集】○

研修会のチラシを施設に直接訪問して手渡すほか、既存の研修会でも配布し、広報を実施した。また、研修会に参加しやすくするために、開催時間を平日の 19:00～20:30 に設定した。

○

薬剤師会や歯科医師会には、会員に参加を呼び掛けるといった協力をいただいた。

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（２）医療・介護連携を推進するための多職種研修の実施内容＜多職種研修の実施状況＞○

市内の医療・介護関係者を対象としたシンポジウムや研修会を開催し、多職種協働について学んだり、実現に向けた意識の醸成を図っている。これまでの開催実績は下記の通り。

◆シンポジウム・講演会
名称（開催年）

内容

日南市在宅医療・介護連携推進シンポジ ●講演：「横須賀市における在宅医療・介護連携の取り組み」
ウム（平成 27 年）●パネルディスカッション

在宅看取りを伴う在宅医療推進のための ●講演：「暮らしの中で逝くということ ～かあさんの家の実践か研修会（平成 27 年）

ら～」●パネルディスカッション

日南市看看連携推進協議会「輪・輪の ●テーマ：「日南地域で療養生活を送る患者の現状と課題に会」シンポジウム（平成 27 年）

ついて」●医療・介護施設勤務の看護師による意見発表

第 1 回日南市介護施設交流会 ～プロフ ●NHK 番組風の映像による取組み紹介
ェッショナル 介護の力～（平成 28 年）●講演：「これからの CARE の話をしませんか 小規模多機能を使った藤沢の事例」◆研修会
名称（開催年）

内容

ケアカフェにちなん●医療・介護・福祉・行政等の関係者が集まり、毎回違ったテ（平成 27 年、平成 28 年）

ーマでカフェのような雰囲気の中、日頃のケアの相談や情報交換、顔の見える関係作りが目的。偶数月に開催。毎回 50 名前後の参加者があるにちなん地域包括ケア学校 在宅ケアコー ●在宅での看取りや、栄養管理と褥瘡予防・治療、摂食嚥下・
ス～みんなで学ぼう！在宅ケアのための多口腔ケア等のテーマについて、全 5 回の研修会を実施

職種研修会～（平成 28 年）
みんなでつくる地域包括ケア 見える事例 ●見える事例マッピングを使って、多職種で事例検討を行い、多検討会（平成 28 年）

職種がチームとなって課題解決を図る手法を学んだ「輪・輪の会」研修会（平成 28 年）●市内の医療・介護施設等に勤務する看護師同士の研修会を毎月 1 回実施
●テーマは慢性心不全の看護や感染管理といった看護技術に関するものから、葬儀屋への対応とエンゼルケアといったものまで幅広い

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＜多職種研修の実施効果・評価＞【参加者】○

研修会のテーマによってによって参加する職種や所属先、人数は異なる。医師の参加や、訪問リハビリテーションを行っている事業者が少ないこともあってかリハ職の参加が少ない。また、市役所の職員についても、より積極的な参加を呼び掛けたいと考えている。

○

ケアカフェについては、全体としてリピーターが多い傾向にある。席は自由だが、同じ職種や所属先で固まることはなく、自然と交流ができている。

【効果】○

毎回の研修会後に参加者にアンケートを実施している。
「習った内容を事業所内で共有していきたい」、「違った職種の人たちと色々話せたのがよかった」（ケアカフェ）、「他の事業所との情報交換がしやすくなった」（輪・輪の会）などといたった声があがっている。

＜多職種研修の実施に当たっての工夫＞【参加者募集】○

関係者へのアナウンスについては、案内チラシの郵送のほか、全対象施設へ FAX にて周知している。

○

専門職以外にも、議会事務局を通して市議会議員に案内を出している。また、研修会をメディアで取り上げてもらうために、市の広報室を通してマスコミへ情報提供を行っている。

【研修の企画】○

週 1 回、企画会議を開催している。市立中部病院内で多職種連携に関するアイディ
アがある人は日南市在宅医療・介護連携推進室でプレゼンを行ってもらい、研修企画に採用している。NHK のテレビ番組を模した取組み紹介動画の作成など、多様なアイディアが実現している。

○

各種研修会における講師選定については、当院医師の人脈に頼ることが多く、最初の交渉も医師が行っているのでその後の事務のやり取りがスムーズに行えている。

○

市内に立ち上がっている各職種の勉強会組織と連携した研修会には、多くの参加者がある。既存の研修会との重複が生じないよう配慮しており、重複するテーマについては既存の研修会との共同開催という形を取っている。

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（３）多職種研修の今後の展開＜多職種研修を継続するために必要な条件＞【手厚い事務局機能と財源】○

専属 2 名、兼務 5 名という恵まれた人員体制に加え、医療職と事務職がそれぞれの強みを生かして研修の企画・運営を実施できている。

○

手厚い財源措置（新しい包括的支援事業）のおかげにより、研修会を企画しやすい。

○

推進室が市の行政組織の一部ということで、研修会場を所管する部署とのやりとりや、研修会に必要な物品（看板、表示物など）の作成依頼や調達などがスムーズに行えている。

＜多職種研修の方向性＞【研修企画】○

本年度実施している研修のひとつに「ポスピス、栄養・褥瘡、摂食嚥下・口腔ケア、リハビリ、認知症」をテーマとした 5 回シリーズでの研修会がある。多職種が参加しやすく、在宅医療の質向上にも繋がるものと認識している。また、より多くの多職種に学んでもらうには事業所単位で、こちらから出向く研修も効果的であると考える。

○

多様なアイディアを集めるため、民間事業者からの研修会企画の提案募集についても、今後検討したい。

○

今後、地域包括ケアシステムを構築していくためには、長期的な視野で多職種のみならず、市民を含めた全体で考えてゆく必要もあると考えている。

【取組みの継続性】○

専任の室長補佐の異動によって取組みが断絶しないよう、もう 1 名の専任職員であるソーシャルワーカーへの教育・人材育成に力を入れている。

○

ケアカフェについては、参加者のうち有志がコアメンバーとして、テーマの決定を行っている。立上げ当初は実際に顔を合わせて会議を行っていたが、現在はメーリングリストを活用している。ケアカフェの司会（マスター）は参加者の持ち回りとし、できるだけ参加者自身が運営できる体制を目指している。

○

ボランティア人材が不足しており、県立日南病院で実施されている市民リーダー養成講座「日南塾」の参加者や、在宅看取りを経験した家族の会などに協力していただき、多職種連携のみならず、公的サービスで対応しづらい部分をカバーしたいと考えている。

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検討委員会・作業部会
委員の意見・コメント≪多職種研修の準備において工夫を感じた点、課題と感じた点≫○既存の勉強会を巻き込んで全体をみながら研修会を企画されていた。その仕組みとして他団体からも相談があれば勉強会の運営について事務局機能をアウトソーシングできる体制を取っていることが大きい。
○このことによって長く特定の勉強会を実施してきた他の団体から相談が持ち掛けられることになり協働が図れている点に工夫を感じた。

≪都道府県・保健所からの支援として、特徴的または効果的と感じた点≫○市長がトップダウン的に sun オリーブ（日南市在宅医療・介護連携推進室）の設置を推進され行政職が配置されている。これが、市立中部病院内に設置されたことにより、医師や保健師とチームを組み対応できる体制が取れていた点が、効果を発揮する重要なポイントであった。つまり行政職だけでは医療専門職の専門用語などを理解し入っていくことが難しい、一方医療専門職だけでは細かな事務手続きなど通常業務をこなしながら行うことは難しい。
○お互いの長所を持ち合い良いチームワークで事業に当たれる体制は、組織づくりの点で他の参考になると思われた。

≪研修の実施内容（テーマや研修の進め方等）について特徴的と思われた点≫○ケアサロンなどの魅力的な仕掛け加え、マスコミへの情報提供や既存の団体との協働、出向いて行う出前研修（住民向け・施設向け）など多様な切り口でアプローチされている点が特徴的であった。

≪研修後、研修内容がその後どう生かされたかについて特徴的と思われた点≫○ケアカフェでは、最初席を運営側が指定しないと同じ事業所、あるいは同職種で固まってしまっていた。しかし、最近は席を自由化してもバラバラに座るなどの変化がみられている。これは、参加者同士が顔見知りになり交流が進んでいることがうかがえるエピソードだと思われた。研修会後のアンケートでも連携が取れるようになったという声が聞こえている。
○施設への出前研修では、看取りについての研修会を開催。その後、研修施設で看取りが行えるようになるなど対応力の向上が見られている。

≪ヒアリングを通して印象に残ったこと≫○行政（事務職）が事務局を担っており、医療専門職が一般に苦手とする運営面での切り盛りを担当されている。また既存の研修会を開催する他団体もその事務機能を利用できるような仕組みによりスムーズで自然な協働体制が構築されていることが特筆すべき点であった。このような仕組みは他の地域でも取り入れることが可能だと思われ興味深い。しかしながらこの仕組みの実現のためには、行政トップの理解が不可欠である点と行政職と医療専門職とのより良いチーム形成がポイントであると思われた。
○全体の進め方については、横須賀市の取り組みを参考されているとのことであった。しかし、上記の事務局のアウトソーシングについてはチーム員である医師の発案である。このような指導役の医師や現場の専門用語や文化を通訳する看護職、支払業務等の実務を担う行政職の連携が繰り返しにはなるが大きなポイントとなっていた。

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