基準日 令和5年7月1日 現在

別紙様式(R5.6月版)
有料老人ホーム重要事項説明書
施設名
定員・室数

30 人

有料老人ホームの類型・表示事項
類型
サ 付 登 録 の 有 無
居 住 の 権 利 形 態
利用料の支払方式
入 居 時 の 要 件
介 護 保 険 の 利 用

グランフォレスト目白
30 室・
介護付（一般型）
無
利用権方式
選択方式
専用型（要介護のみ）
特定施設入居者生活介護（一般型）

分

定員１人

介護に関わる職員体制

2.5：1以上

居
１

室

区

事業主体
営利法人

法人等の種別名

ｽﾐﾘﾝﾌｨﾙｹｱｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

称ﾌﾘｶﾞﾅ
名

主たる事務所の所在地
連

絡

先

称
163-0927〒

スミリンフィルケア株式会社
東京都新宿区西新宿二丁目３番１号

電

話

番

03-5909-8750

号

03-3340-8120

ファックス番号
ホ ー ム ペ ー ジ https://www.fillcare.co.jp
代 表 者 職 氏 名 役職名 代表取締役
設

立

年

月

氏名

福永

平成16年5月6日

日

有料老人ホームの運営、企画、設計、施工、経営
等 介護保険法による指定居宅サービス事業
介護保険法による介護予防サービス事業等事業主体が東京都内で実施する介護保険制度による指定介護サービス
介護サービスの種類
箇所数
主な事業所の名称＜居宅サービス＞
訪問介護
なし
主

な

事

匡

業

訪問入浴介護

なし

訪問看護

なし

訪問リハビリテーションなし

居宅療養管理指導

なし

通所介護

1

通所リハビリテーションなし

短期入所生活介護なし

短期入所療養介護なし

特定施設入居者生活介護

8

福祉用具貸与なし

特定福祉用具販売

なし

デイフォレスト練馬錦

東京都練馬区錦2-13-12

グランフォレスト学芸大学

東京都目黒区五本木3-13-26＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時訪問介護・看護なし

夜間対応型訪問介護なし

地域密着型通所介護なし

認知症対応型通所介護

なし

所在地

1 / 20 ページ

小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護なし

地域密着型特定施設入居者生活介護なし

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護なし

複合型ｻｰﾋﾞｽ（看護小規模多機能型居宅介護）なし

なし

居宅介護支援なし＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護なし

介護予防訪問看護なし

介護予防訪問リハビリテーション

なし

介護予防居宅療養管理指導なし

介護予防通所リハビリテーション

なし

介護予防短期入所生活介護なし

介護予防短期入所療養介護なし

介護予防特定施設入居者生活介護5

介護予防福祉用具貸与なし

介護予防特定福祉用具販売なし

グランフォレスト学芸大学＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護なし
介護予防小規模多機能型居宅介護なし

介護予防認知症対応型共同生活介護なし

介護予防支援なし＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設

なし

介護老人保健施設なし

介護療養型医療施設

なし

介護医療院

なし

2 / 20 ページ

東京都目黒区五本木3-13-26

２

事業所概要

名

称

所

在

地

連

絡

先

ｸﾞﾗﾝﾌｫﾚｽﾄﾒｼﾞﾛ

ﾌﾘｶﾞﾅ

グランフォレスト目白

名

称

〒

171-0052
東京都豊島区南長崎2-19-7
号

03-5988-0636

ファックス番号03-5988-0637

電

話

番

ホ ー ム ペ ー ジ https://www.fillcare.co.jp
第1371603893号

介護保険事業所番号
管 理 者 職 氏 名 役職名 ホーム長

氏名

堀内

友貴

事 業 開 始 年 月 日

平 成 22 年 5 月 1 日

届日

平 成 21 年 11 月 19 日

届出上の開設年月日

平 成 22 年 5 月 1 日

出

年

月

新規指定年月日（初回）平 成 22 年 5 月 1 日

指定の有効期間
介護予防
新規指定年月日（初回）特定施設入居者生活介指定の有効期間護

令 和 10 年 4 月 30 日

特定施設入居者生活介護

事 業 所 へ の ア ク セ ス 西武池袋線「椎名町」駅

までまで徒歩４分（約３２０ｍ）

施設・設備等の状況
敷

地

権利形態
面

－

積

抵当権

なし

抵当権

なし

876.23 ㎡

権利形態

賃貸借

延床面積

1425.47 ㎡

うち有料老人ホーム分 1425.47 ㎡

竣工日
建

物

平 成 22 年 4 月 1 日
3階

うち有料老人ホーム分 地上

3

地下 - 階階
有料老人ホーム

数

構造

耐火建築物

併設施設等
賃貸借契約の概要

地上

階

建物

なし

建築物用途区分契約期間（
平成22年3月3日

自動更新

あり

3 / 20 ページ

地下

-

階

）
～

令和22年3月2日

居

室

階

定員 室数

2階

1人

15

18.41

㎡

～

3階

1人

15

18.41

㎡

～

18.41 ㎡
18.41 ㎡

㎡

～

㎡

㎡

～

㎡

㎡

～
面積

㎡

㎡

～

㎡

㎡

～

㎡

階
一

時

介

護

面積

定員 室数

室

居 室 内 の 設 備 等

共

同

便

所

共

同

浴

室

食

堂

その他の共用施設

便

所

全室あり

洗

面

全室あり

浴

室

なし

冷暖房設備

全室あり

電話回線

全室あり

（ 設置各自、料金負担も各自

テレビアンテナ端子

全室あり（ 設置各自、放送契約と料金負担も各自 ）

3

箇所
2

併設施設との共用兼用あり

併設施設との共用

あり

男女共用

（

個浴：

（

大浴槽：
なし

）

1

機械浴：

）
1

（

）
談話室

（
なし （

）
）

健康管理室、ケアステーション、多目的ホール兼機能
訓練スペース、シアタールーム、理美容室、喫煙室）

1 基エ レ ベ ー タ ー あり
消防設
備 自動火災報知設備： あり 火災通報装置： あり スプリンクラー： あり
あり
便所：
あり
浴室：
あり 脱衣室： あり
緊 急 呼 出 装 置 居室：
３ 従業者に関する事項
職種別の従業者の人数及びその勤務形態① 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
職種

実人数

常勤
専従

非常勤

非専従

専従

非専従

合計

常勤換算
人数

管理者（施設長）

1

1人

0.5

生活相談員

2

2人

1.0

看護職員：直接雇用

22人

看護職員：派遣
介護職員：直接雇用

0人
13

13人

介護職員：派遣

0人

機能訓練指導員

1

計画作成担当者

1

1人

0.5

調理員

0人

事務員

1

その他従業者

1②

1

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

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生活相談員と兼務それぞれ管理者・計画作成担

13.0
0.8

0人

等

2.0

1人

栄養士

兼務状況

1人

1.0

2人

1.8
40 時間

生活相談員と兼務

③－１

介護職員の資格

資格

延べ
人数

常勤
専従

介護福祉士

2

実務者研修

5

介護職員初任者研修

6

非専従

非常勤
専従

非専従

介護支援専門員
たん吸引等研修（不特定）たん吸引等研修（特定）

資格なし
③－２

機能訓練指導員の資格
延べ
人数

資格

常勤
専従

非専従

理学療法士

非常勤
専従

非専従

1

作業療法士
言語聴覚士
看護師又は准看護師
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師

はり師又はきゅう師③－３④

管理者（施設長）の資格

夜勤・宿直体制

配置職員数が最も少ない時間帯
上記時間帯の職員配置数
⑤

介護福祉士
19 時
介護職員

30

分～

2

人以上

実人
数

常勤
専従

非専従

非常勤
専従

非専従

合計

生活相談員

0人

看護職員

0人

介護職員

0人

機能訓練指導員0人

計画作成担当者

0人⑤－１

介護職員の資格

資格

延べ
人数

人以上

常勤換算
人数

兼務状況

③－１と同じのため記入省略
常勤

専従

時 0 分
看護職員 0①と同じのため記入省略

特定施設入居者生活介護の従業者の人数等

職種

8

非専従

非常勤
専従

非専従

介護福祉士
実務者研修
介護職員初任者研修
介護支援専門員
たん吸引等研修（不特定）たん吸引等研修（特定）資格なし

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⑤－２

機能訓練指導員の資格
延べ
人数

資格

③－２と同じのため記入省略

常勤
専従

非常勤

非専従

専従

非専従

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師又は准看護師
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師

はり師又はきゅう師⑤－３

看護職員及び介護職員１人当たり（常勤換算）の利用者数

1.8

従業者の職種別・勤続年数別人数（本事業所における勤続年数）
看護職員 介護職員 生活相談員 機能訓練指導員
勤続
職種年数
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤
非常勤
１年未満

1

3

１年以上３年未満3

３年以上５年未満3

５年以上10年未満

1

1

人

計画作成担当者
常勤

非常勤

1
1

4

1

10年以上
合計

2

0

13

0

2

0

0

４ サービスの内容
提供するサービス
食事の提供サービスあり

食事介助サービス

あり

入浴介助サービス

あり

排せつ介助サービスあり

居室の清掃・洗濯サービス等家事援助サービス

あり

相談対応サービス

あり

健康管理サービス（定期的な健康診断実施）あり

服薬管理サービス

あり

金銭管理サービスなし

1（

日中及び夜間の定期的な巡回：
定期的な安否
要介護度に応じて、日中0～3回、夜間0～4回
確認の方法
他、見守りシステムでのモニター感知によるケアコール対応

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1

委託

0

）

病気やけがの治療は病院等で受けていただくことになり、医療費は入居者の負担となります。
通院の付添い、入退院時の移送をします（費用負担なし）が、入院中の付添いはしません。
（入退院時の豊島区内移送サービスは介護費用に含む）

施設で対応できる医療的ケアの内容〔対応可能〕○ 胃ろう（栄養剤の摂取支援,体調管理,装着箇所の清潔保持）※看護職員が対応する△ 胃ろう以外の経管栄養（栄養剤の摂取支援,体調管理）※状態に応じ対応可能。 ※看護職員が対応する○ 在宅酸素（体調管理）※看護職員が対応する○ インスリン注射（体調管理,血糖値把握）※看護職員が対応する○ バルーン（体調管理,装着箇所の清潔保持）※看護職員が対応する○ ストーマ（体調管理,装着箇所の清潔保持）※排泄物の廃棄や入浴介助は介護職員、パウチの張替えは看護職員が対応する○ ペースメーカー（体調管理）※看護職員が対応する○ 透析（体調管理）※看護職員が対応する○ 褥瘡（体調管理,創部の清潔保持）※看護職員が対応する○ 痰吸引（体調管理,医師の指示に基づき看護師による口腔気管内吸引,
創部の清潔保持）※看護師が勤務する日中のみ対応可能

医療機関との連携・協力
名称

医療法人社団仁泉会としま昭和病院所在地

東京都豊島区南長崎5-17-9
・診療科目…内科、循環器科、呼吸器内科、脳神経内科、消化器科、外科、整形外科、
協力医療機関(1)リハビリテーション科、皮膚科
協力の内容（訪問診療、健康指導、健康診断、緊急時の電話対応）
・距離…約９００m
・費用負担…医療費その他の費用は利用者の自己負担
名称
医療法人社団安寿厚生会 安寿歯科眼科クリニック所在地
協力医療機関(2)東京都新宿区北新宿2-2-28 フロントパーク新宿101
・診療科目…眼科往診
協力の内容 ・距離…約４．６km
・費用負担…医療費その他の費用は利用者の自己負担
名称
岩間歯科
所在地

協力歯科医療機関

東京都世田谷区上野毛4-14-14

・診療科目…歯科診療、口腔衛生（週１回の歯科治療、口腔衛生指導）
協力の内容
・距離…約１３km
・費用負担…医療費その他の費用は利用者の自己負担

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介護保険加算サービス等
個別機能訓練加算なし

夜間看護体制加算あり

看取り介護加算あり(Ⅰ)

医療機関連携加算あり

認知症専門ケア加算

なし

サービス提供体制強化加算あり(Ⅲ)

介護職員処遇改善加算あり(Ⅰ)

介護職員等特定処遇改善加算あり(Ⅱ)

介護職員等ベースアップ等支援加算あり

入居継続支援加算

なし

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）なし

生活機能向上連携加算なし

若年性認知症入居者受入加算
ＡＤＬ維持等加算なし

科学的介護推進体制加算なし

口腔衛生管理体制加算あり

口腔・栄養スクリーニング加算

なし

退院・退所時連携加算あり

人員配置が手厚い介護サービスの実施

あり

短期利用特定施設入居者生活介護の算定

可

利用者の個別的な選択によるサービス提供

あり

運営懇談会の開催

あり

なし

（年

2

回予定）

入居者の人数が少ないなどのため実施しない場合の代替措置

自費によるショートステイ事業あり入居に当たっての留意事項
年齢
契約締結時に原則満６５歳以上
要介護度 要介護のみ
お客様の状態を確認させていただいた上で、入居可能かご相
医療的ケア
談させていただきます。
入居の条件
お客様の状態を確認させていただいた上で、入居可能かご相
認知症
談させていただきます。
お客様の状態を確認させていただいた上で、入居可能かご相その他
談させていただきます。

身元引受人等の条
件、義務等

入居者は、身元引受人を定めるものとします。ただし、身元引受人を定めることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。 身元引受人は本契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯して履行の責を負うとともに、事業者と協議し、必要な場合は入居者の身柄を引き取るものとします。身元引受人は、入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引き取りを行います。
利用期間 7泊8日まで
利用料金

1泊13,200円（うち消費税1,200円）（宿泊費・食費・介護サービス料込み）

その他

ショート入居：（最長30泊31日、3食付）
1泊16,500円（うち消費税1,500円）
介護保険適用外

体験入居

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入院等により長期不在等の場合は管理費・光熱水費・厨房維持管理費・家賃相当額はお支払いいただきます。なお、1ヵ月単位での精算になりま
入院時の契約の取扱す。しかし食材費の部分につきましては返金させていただきます。また、い入院が長期にわたる場合でも契約は存続しますので、退院後は入院前の居室に戻ることが出来ます。
介護サービスの提供に当たって、利用者の生命または身体を保護するため、切迫性・非代替性・一時性の３つの要件すべてを満たす緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用の行動を制限する行為を行いません。ただし、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は①施設内で身体拘束の必要性について検討し合意した後、本人もしくは家やむを得ず身体拘束族に説明し同意を得る。
を行う場合の手続②説明と同意については記録すること。
（３０分に１回は部位を観察し記録すること）③身体拘束をする必要性を毎日検討する。
④ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合にはこれを開示します。
１．事業者は、入居者が次の各号にいずれかに該当し、かつ、そのことにより本契約をこれ
以上将来にわたって維持することが著しく困難と認められる場合に、本契約を解除することがあります。
（1）入居契約書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により、入居したとき（2）月払いの利用料、その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅滞するとき（3）入居契約書第3条（目的施設の終身利用契約）第4項の規定に違反したとき（4）入居契約書第20条（禁止または制限される行為）の規定に違反したとき（5）入居者の行動が、他の入居者又は従業員の生命に危害を及ぼし、又は、その危害の切迫した恐れがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき
２．前項の規定に基づく契約の解除の場合は、事業者は書面にて次の各号の手続きを行います。
（1）契約解除の通告について、９０日の予告期間をおく事業者からの契約解 （2）前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける（3）解除通告に伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場
除合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力する
３．第１項５号によって契約を解除する場合には、事業者は書面にて前項に加えて次の第１号及び第２号に掲げる手続きを行います。
（1）医師の意見を聴く（2）一定の観察期間を置く
４．事業者は、入居者及び身元引受人等が次の各号のいずれかに該当した場合には、前項までの定めに関わらず、催告することなく契約を解除することができます。
（1）入居契約書第45条（反社会的勢力の排除の確認）の各号の確約に反する事実が判明したとき（2）入居契約後に反社会的勢力に該当したとき（3）入居契約第20条（禁止又は制限される行為）第1項第6号から第8号までの各号に掲げる行為を行ったとき

要介護時における居室の住み替えに関する事項
一時介護室への移動なし
判断基準・手続-

利用料金の変更-

前払金の調整従前居室との仕様の変更-

9 / 20 ページ

その他の居室への移動判断基準・手続あり

１．事業者からの申出による住み替えの場合事業者は、入居者に対してより適切な介護を提供するために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。この場合、事業者は居室の住み替え等により、入居者の権利や利用料金等に関し本契約に重大な変更が生じる場合は、次の各号の手続きを行います。
①事業者の指定する医師の意見を聴く②入居者の意思を確認する③入居者の身元引受人の意見を聴く④緊急やむを得ない場合を除いて一定の観察期間を設ける⑤住み替え後の居室及び介護等の内容、権利の変動、占有面積の変更に伴う費用負担の増減等について入居者及び身元引受人に説明を行う。
⑥入居者の同意を得る。
２．入居者からの申出による住み替えの場合事業者は、入居者から目的施設内におけるサービス提供の場所の変更の申出があった場合、その申出が施設運営上、支障が出る場合を除き、入居者の申出を認め、サービス提供場所の変更を行う場合があります。なお、入居者からの申出は指定の書式にて行うものとします。
１．事業者からの申出による住み替えの場合
居室の利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。
この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費はございません。

利用料金の変更

２．入居者からの申出による住み替えの場合
居室の利用権は当初の居室から新しい居室に変更となります。また、居室の変更による契約プランの変更は致しません。
この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費を負担しなければなりません。
１．事業者からの申出による住み替えの場合
前払金の精算については、現居室の前払金償却残額を、同じ期間入居した
場合の住み替え後居室の前払金償却残額に合わせるものとします。現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが少ない
場合は、その差額をお支払いします。ただし、現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが多い場合は、その差額は頂きません。

前払金の調整２．入居者からの申出による住み替えの場合
前払金の精算については、現居室の前払金償却残額を、同じ期間入居した
場合の住み替え後居室の前払金償却残額に合わせるものとします。現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが少ない
場合は、その差額をお支払いします。また、現居室の前払金償却残額より、住み替え後居室の前払金償却残額のほうが多い場合は、その差額を徴収差額としてお支払い頂きます。
従前居室との仕様のなし
変更

提携ホーム等への転居あり
エスペランサ登戸 他15施設
事業者は、入居者から事業者が運営する他の施設へのサービス提供の場所の変更の申出があった場合、その申出が施設運営上、支障が出る場合を除判断基準・手続 き、入居者の申出を認め、事業者が運営する他の施設へのサービス提供場
所の変更を行う場合があります。なお、入居者からの申出は指定の書式にて行うものとします。

10 / 20 ページ

利用料金の変更

変更にあたっては、目的施設における全ての契約を解約し、変更を希望される施設での新たな契約を締結して頂く事で、居室の利用権は現施設における居室から、新しい施設における居室に変更となります。この場合、入居者は、居室の清掃費及び原状回復費を負担しなければなりません。管理
費等の月額利用料は移り住み先の料金へ変更になります。

前払金の調整前払金の精算については、現施設における居室の前払金償却残額を、同じ期間入居した場合の住み替え後施設における居室の前払金償却残額に合わせるものとします。現施設における居室の前払金償却残額より、住み替え
後施設における居室の前払金償却残額のほうが少ない場合は、その差額をお支払いします。また、現施設における居室の前払金償却残額より、住み替え後施設における居室の前払金償却残額のほうが多い場合は、その差額を徴収差額としてお支払い頂きます。
償却年数については、住み替え後施設における居室の償却年数に合わせるものとし、住み替え後施設における居室の償却年数から、現施設における居室での居住年数（契約締結時年齢）を差し引いた年数を、住み替え後施設における居室の償却年数とします。ただし、この申出が、申出時に先に定める償却期間を超えている場合、住み替え変更の申出はお受けできません。

従前居室との仕様の変更
苦情対応窓口
窓口の名称１
電話番号
対応時間
窓口の名称２
電話番号
対応時間
窓口の名称３
電話番号
対応時間
窓口の名称４
電話番号
対応時間
窓口の名称５
電話番号
対応時間

変更あり（便所・浴室・洗面所・調理設備等）
グランフォレスト目白

ホーム長03-5988-0636
9:00～ 18:00 （スミリンフィルケア株式会社

月～金曜日

）

管理本部

03-5909-8750
9:15

月～金曜日
～ 17:30 （東京都国民健康保険団体連合会 介護相談窓口）

03-6238-0177
9:00～ 17:00 （東京都福祉保健局高齢社会対策部

平日）
介護保険相談窓口

03-5320-4597
9:00

平日～ 17:00 （）
東京都豊島区保健福祉部介護保険課 相談グループ
03-3981-1318
9:00～ 17:00 （平日）
三井住友海上火災保険株式会社（賠償責任保
賠償責任保険の加入あり
保険の名称：
険・団体総合生活補償保険）
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組あり
東京都福祉サービス第三者評価の実施

なし

結果の公表

なし

その他機関による第三者評価の実施

あり

結果の公表

なし

11 / 20 ページ

５ 入居者
介護度別・年齢別入居者数

入居者数合計：90.0 歳
26 人
介護度 自立 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５

年齢

平均年齢：

６５歳未満
６５歳以上７５歳未満
７５歳以上８５歳未満

1

2

1

８５歳以上

6

9

2

4

1

7

11

3

4

1

合計
入居継続期間別入居者数

0

0

0

6月以上 1年以上 5年以上 10年以1年未満 5年未満 10年未満
上
6
6
6
7
1

入居期間

6月未満

入居者数

男女別入居者数
男性：
5 人
入居率（一時的に不在となっている者を含む。）
直近１年間に退去した者の人数と理由
理由

合計
26

女性：
21 人
87 ％ （定員に対する入居者数）

人数

理由

人数

その他の福祉施設・高齢者住2 宅等へ転居

自宅・家族同居
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）へ転居

医療機関への入院

介護老人保健施設へ転居

死亡

介護療養型医療施設へ転居

2 その他

他の有料老人ホームへ転居

3

６ 利用料金
入居準備費用
明内
細訳

15年以
上

なし

6

13

退去者数合計-円

支払日・支払方法 -

解約時の返還敷金あり
金額
家賃及びサービスの対価

月払プランのみ
1,000,000 円 ※退去時に滞納家賃及び居室の原状回復費用を除き全額返還する。
（内訳）

プランの名称前払金

月額利用料

95歳基本プラン

5,940,000円

90歳基本プラン

7,920,000円

80歳基本プラン

9,900,000円 312,750円

70歳基本プラン

11,880,000円

65歳基本プラン

13,860,000円

95歳特別プラン

8,280,000円

90歳特別プラン

11,040,000円

80歳特別プラン

13,800,000円 247,750円

70歳特別プラン

16,560,000円

65歳特別プラン

19,320,000円

月払プラン

家賃

管理費 介護費用

光熱水費

42,900

※管理
費に含
みま
す。

65,000166,350 38,500

0円 477,750円

食費

0

230,000

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前払金【基本プラン（95歳以上）】
132,000円（月額単価）×36ヶ月（償却期間）＋1,188,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝5,940,000円【特別プラン（95歳以上）】
184,000円（月額単価）×36ヶ月（償却期間）＋1,656,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝8,280,000円【基本プラン（90歳～94歳）】
132,000円（月額単価）×48ヶ月（償却期間）＋1,584,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝7,920,000円【特別プラン（90歳～94歳）】
184,000円（月額単価）×48ヶ月（償却期間）＋2,208,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝11,040,000円【基本プラン（80歳～89歳）】
132,000円（月額単価）×60ヶ月（償却期間）＋1,980,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝9,900,000円【特別プラン（80歳～89歳）】
184,000円（月額単価）×60ヶ月（償却期間）＋2,760,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝13,800,000円【基本プラン（70歳～79歳）】
132,000円（月額単価）×72ヶ月（償却期間）＋2,376,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝11,880,000円【特別プラン（70歳～79歳）】
184,000円（月額単価）×72ヶ月（償却期間）＋3,312,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝16,560,000円【基本プラン（65歳～69歳）】
132,000円（月額単価）×84ヶ月（償却期間）＋2,772,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝13,860,000円【特別プラン（65歳～69歳）】
184,000円（月額単価）×84ヶ月（償却期間）＋3,864,000円（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えて受領する額 前払金の20%）により算出＝19,320,000円（月額単価の説明）
建物賃借料を基礎とし、近傍同種家賃を参照し算出（想定居住期間の説明）
当社既存施設を元に統計的に算定し、居住継続率が概ね50％になるところから算出
95歳以上
償却期間 36ヶ月 90歳～94歳 償却期間 48ヶ月
80歳～89歳 償却期間 60ヶ月
70歳～79歳 償却期間 72ヶ月
65歳～69歳 償却期間 84ヶ月

各
料
金
の
内
訳
・
明
細
家賃

[月払プランの家賃相当額の算定方法]
当社における入居金プランと月払プランにおける退去率と一定期間の空室発生のリスク等を踏まえ、長期にわたって安定的な経営ができるように設定しております。
[プラン別の家賃設定について]家賃は想定居住期間内において、特別プラン230,000円となるよう設定しております。具体的には「想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（前払金の20%）」が設定されているため、月額単価は特別プラン184,000円となっています。想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額を想定居住期間で割り戻して月額単価と合わせると特別プラン230,000円となります。

共用施設等の維持管理費、事務管理部門の人件費・事務費・水光熱費・厨房維持管
管理費 理費・感染症等対策（居室内の電話代、ＮＨＫ受信料・衛星放送受信料等は別途実費負担）①上乗せ介護費用：３８，５００円（うち消費税３，５００円）
当施設では要介護者2.5名に対し、常勤換算１名以上の職員体制（週40.0時間換算）をとっています。この介護保険給付の基準を上回る人員体制分
介護費用 の料金として算出した額としています。
②要介護認定が自立・要支援の場合：生活サポート費用77,000円（内税7,000円）
が適用になります。（この場合、上乗せ介護費用はいただきません。）

食費※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
440 円・昼食 440 円・夕食
550 円
0
朝食
間食
円
1,430
１日当たり
円
× 30日で積算
厨房管理運営費 ※管理費に含みます。
（食事をキャンセルする場合の取扱いについて）
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食費
外泊・入院等で食事をキャンセルする場合、前々日までに届出願います。
この場合、朝食440円・昼食440円・夕食550円を返金させて頂きます。
入居者が居住する居室内及び共用部分の水道、電気の使用料については光熱水費として管理費に含まれます。
光熱水費
電話料及びＮＨＫ受信料これらに類する公共料金については、これを供給する事業体の料金規程及び支払い方法によります。
短期利用 １日当たり
前払金の取扱い
支払日・
支払方法
償却開始日

返還対象としない額

16,500円

利用料の 管理費、食費(3食)、介護サービス費算出方法 ※介護保険は適用外

入居日までに弊社指定の銀行口座へお振込み下さい
入居した日の翌日
あり

想定居住期間を超えて事業者が受領する額（前払金の20％）を入居
日の翌日に事業者は取得する当該受領額については、公益社団法人
全国有料老人ホーム協会による前払金の試算シミュレーションの数値に基づき設定しています。

位置づけ

想定居住期間内に退去した場合、想定居住期間を超えて入居継続した入居者の家賃等に充当

償却期間内に本契約が終了する場合は、入居者又は返還金受取人に、契約終了日から償却期間満了日までの額を返還します。
〔返還金の算出方法〕
契約終了時の（前払金－想定居住期間を超えて事業者が受領する額（前払金の20％）÷ 償却
返還金の算定期間の日数×契約終了日から償却期間満了日までの日数方式＊１ 想定居住期間を超えて事業者が受領する額は、入居日の翌日から３月経過した以降は返還されません＊２ 各年齢償却期間経過後は、返還金が無くなります＊３ 償却期間を超える場合、入居金の追加徴収はありません
期間：３か月

起算日：入居した日

入居した日の翌日から３月以内において入居者の解約の申し出がなされた場合は（死亡退去も含む）、目的施設の利用の対価として入居した日から契約終了
短期解約（死 日までの１日当たりの利用料及び日割計算に基づく月額利用料、原状回復費用
亡退去含む） を事業者に支払うことで契約を終了できるものとします。
の返還金の算 事業者は当該費用の支払い及び居室の明け渡しを受けた後９０日以内に、受領定方式
済みの前払金及び月払い利用料の全額を無利息で入居者に返還することとします。
※前払金の１日当たりの利用料の計算（前払金÷想定居住期間の月数）÷３０
返還期限

契約終了日から保全措置あり
その他留意事なし
項90 日以内保全先： 不動産信用保証株式会社

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月額利用料の取扱い
翌月分を入居者宛に費用項目との明細を付し、毎月15日までに請求します。
支払日・
ホームはこれに基づき原則としてその金額を銀行口座または貯金口座から自動支払方法
引き落としとします。
その他留意事なし項
介護保険サービスの自己負担額 ※要介護度に応じて利用料の１割（一定以上所得の場合２～３割）を負担する。
（30日換算・自己負担１割の場合）
介護度

単位：円

介護報酬

自己負担額

要支援１

-

-

要支援２

-

-

要介護１

199,502

19,951

要介護２223,11222,312

要介護３248,149

24,815要介護４271,050

27,105要介護５295,727

29,573

加算の種類

算定

備考

個別機能訓練加算なし

夜間看護体制加算

あり

要介護のみ

看取り介護加算

あり(Ⅰ)

対象者のみ

医療機関連携加算

あり

対象者のみ

認知症専門ケア加算

なし

サービス提供体制強化加算あり(Ⅲ)

入居継続支援加算なし

生活機能向上連携加算なし

若年性認知症入居者受入加算

なし

ＡＤＬ維持等加算なし

科学的介護推進体制加算なし

口腔衛生管理体制加算あり

口腔・栄養スクリーニング加算

なし

対象者のみ

退院・退所時連携加算

あり

対象者のみ

介護職員処遇改善加算あり(Ⅰ)

介護職員等特定処遇改善加算あり(Ⅱ)

介護職員等ベースアップ等支援加算

あり

対象者のみ

利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料 一部有料（サービスごとの料金は一覧表のとおり）
料金改定の手続
消費者物価指数及び人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴いた上で改定します

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【料金プランの一例】
プランの名称

最も一般的・標準的なプランについて記入すること。
80歳基本プラン

入居準備費用

敷金

前払金

0

0

9,900,000

単位：円
月額利用料
312,750※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含まない。

７ 入居希望者等への事前の情報開示
入居希望者に公開
入居契約書の雛形

財 務 諸 表 の 要 旨

入居希望者に公開

管程

入居希望者に公開

財 務 諸 表 の 原 本

公開していない

事 業 収 支 計 画 書

公開していないそ の 他 開 示 情 報

なし

理

規

添付書類： 介護サービス等の一覧表
東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表

説明年月日
重要事項説明書及び一覧表・適合表の各項目について説明を受け、理解しました。
年

月

日

年
説明者職・氏名
職
署名

署名

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月日

重要事項説明書 別紙
介 護 サ ー ビ ス 等 の 一 覧 表 （参考様式）（自立）（要支援、要介護Ⅰ～Ⅴ区分）

区 分
追加料金が発生しない（前
払金又は月額利用料に含む）サービスに○サービス

その都度徴収するサービス 追加料金が発生しないもの その都度徴収するサービス（料金を表示）（料金を表示）特定施設入居者生活介護のサービスに■住宅型有料老人ホームにお前払金又は月額利用料に いて外部の居宅サービス利含むサービスに○用を原則とするサービスに▲＜介護サービス＞
巡回 日中

見守りシステムによる確認

巡回 夜間

見守りシステムによる確認

見守りシステムによる確認
見守りシステムに
よる確認

食事介助
排泄介助

都度一部又は全面介助
都度一部又は全面介助

都度一部又は全面介助

おむつ交換
おむつ代
入浴（一般浴）介助

随時全面介助
-

実費

-

実費

週2回必要により入浴時見守り若しくは一部介助

左記以外１回1,100円（うち消費税100円）
左記以外１回1,100円（うち消費税100円）
左記以外１回1,100円（うち消費税100円）

週2回必要により入浴時見守り若しくは一部介助
入浴不可の場合及び入浴日以外で必要に応じ実施
週２回必要により入浴時一部若しくは全面介助

左記以外１回1,100円（うち消費税100円）

清拭
特浴介助
身辺介助
・体位交換

必要に応じ随時対応

・居室からの移動

車椅子で移動を介助
毎朝・夕、適宜一部若しくは全面介助
毎朝・夕、適宜一部若しくは全面介助・衣類の着脱・身だしなみ介助
機能訓練
通院介助（協力医療機関）
通院介助（上記以外）

サービス計画書により対応
豊島区内および協力医療機
関へは随時対応-

豊島区内および協力医療機
関へは随時対応
30分550円（うち消費税50円）-

30分550円（うち消費税50
円）

緊急時対応
オンコール対応

24時間対応24時間対応＜生活サービス＞
左記以外30分660円（うち消費税60円）

週１回

リネン交換

週１回

日常の洗濯

私物週３回、シーツ週１回

左記以外１回220円（うち消費税20円）

私物週３回、シーツ週１回

左記以外１回220円（うち消費税20円）

居室配膳・下膳-

１回110円（うち消費税10円）-

１回110円（うち消費税10円）

嗜好に応じた特別食

-

実費負担

-

実費負担

おやつ

１日１回

理美容

-

買物代行（通常の利用区域）
買物代行（上記以外の区域）

週１回指定日-

役所手続き代行

月１回指定日金銭管理サービス-

週１回

左記以外30分660円（うち消費税60円）

居室清掃

週１回

１日１回
実費負担
左記以外30分550円（うち消費税50円）
30分550円（うち消費税50円）
左記以外30分550円（うち消費税50円）

週１回指定日
月１回指定日-

実費負担
左記以外30分550円（うち消費税50円）
30分550円（うち消費税50円）
左記以外30分550円（うち消費税50円）

（自立）（要支援、要介護Ⅰ～Ⅴ区分）

区 分
追加料金が発生しない（前
払金又は月額利用料に含む）サービスに○サービス

その都度徴収するサービス 追加料金が発生しないもの その都度徴収するサービス（料金を表示）（料金を表示）特定施設入居者生活介護のサービスに■住宅型有料老人ホームにお前払金又は月額利用料に いて外部の居宅サービス利含むサービスに○用を原則とするサービスに▲＜健康管理サービス＞
定期健康診断健康相談

年２回実施

左記以外実費負担

年２回実施

随時

随時

生活指導・栄養指導

必要に応じ随時対応

必要に応じ随時対応

服薬支援

必要に応じ随時対応

必要に応じ随時対応

生活ﾘｽﾞﾑの記録（排便・睡眠等）

必要に応じ随時対応

必要に応じ随時対応

左記以外実費負担

医師の訪問診療-

診療費は実費負担-

診療費は実費負担

医師の往診-

診療費は実費負担-

診療費は実費負担＜入退院時、入院中のサー
ビス＞
移送サービス
入退院時の同行（協力医療機関）
入退院時の同行（上記以外）
入院中の洗濯物交換・買物
入院中の見舞い訪問

豊島区内および協力医療機 左記以外30分550円（うち消 豊島区内および協力医療機 左記以外30分550円（うち消関へは随時対応費税50円）
関へは随時対応費税50円）
必要に応じ随時対応-

必要に応じ随時対応
30分550円（うち消費税50円）
30分550円（うち消費税50円）

必要に応じ随時対応-

30分550円（うち消費税50円）
30分550円（うち消費税50円）

必要に応じ随時対応＜その他サービス＞
-

実費負担

-

実費負担

基準日：令和5年7月1日
施設名：グランフォレスト目白

東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表
該当に○

指針項目

備考

安定的・継続的な居住の確保のための項目○

1

有料老人ホーム事業の継続を制限する恐れのある抵当適権が設定されていないか。

不
適
合

・

合

借地・借家の場合、入居者の居住の継続を確実なもの ○2 とするため、指針４（３）から（５）までに定めるすべての要 適・件を満たしているか。
合

不
適
合

・

非
該
当

緊急時の安全確保のための項目
有料老人ホーム（児童福祉施設等）の建物として建築
3 基準法第７条第５項に規定する検査済証が交付されて
いるか。

○
適
合

・

不
適
合

・

不
適
合

・

不
適
合

○
4 耐火建築物又は準耐火建築物であるか。

5

各居室・各トイレ・浴室・脱衣室のすべてにナースコー
ル等緊急呼出装置を設置しているか。

【収容人員（従業員含む。）１０人以上の施設】
6 消防署に届け出た消防計画に基づき避難訓練を実施しているか。

適
合

○
適
合

○
適
合

・

不
適
合

・

非
該
当

○

7

消防法施行令に定める消防用設備（スプリンクラー設備
適等）を設置し、消防機関の検査を受けているか。

・

不
適
合

・

不
適
合

・

不
適
合

・

不
適
合

・

不
適
合

・

不
適
合

不
適
合

・

非
該
当

・

不
適
合

・

非
該
当

・

不
適
合

・

非
該
当

合

入居者の尊厳を守り、心身の健康を保持するための項目○
8 各居室は界壁により区分されているか。

適
合

○

9

各居室の入居者１人当たりの面積は壁芯13㎡以上であ
適
るか。
合

○

10

すべての居室の定員が１人又は２人（配偶者及び３親等以内の親族を対象）であるか。

11

入居時及び定期的に健康診断を受ける機会を提供し
ているか。

12

緊急時にやむを得ず身体拘束等を行う場合は、記録を適作成することが決められているか。

適
合

○
適
合

○
合

入居者の財産を保全するための項目
13

前払金について、規定された保全措置を講じているか。

14

前払金について、全額を返還対象としているか。
（初期償却０の場合のみ「適」とする。）○
適合

保全先：不動産信用保証株式会社
・

○
適
合

入居した日から３か月以内の契約解除（死亡退去含む） ○15 の場合については、既受領の前払金の全額（実費を除く。）を利用者に返還することが定められているか。

適合

初期償却率： 20 ％※ 開設日前にあっては見込みで記入し、実際の状況については備考欄に記入すること。
※ 不適合の項目については、その具体的な状況、指針適合に向け検討している内容及び改善の期限を原則として明記し、代替措置がある場合はその内容についても記入すること。

上乗せ介護費： 当施設では要介護者・要支援者2.5名に対し、常勤換算１名以上の職員体制（週40.0時間換算）をとっています。
この介護保険給付の基準を上回る人員体制分の料金として算出した額として合理的な積算根拠に基づいています。
なお、上記費用については、入院等による長期不在時のご返金は致しません。