2010/9/24

北海道 道南圏

シームレスな地域連携の実現－共有すべき情報の検討と医療・介護連携の将来像－

特定医療法人社団 高橋病院
理事長 高橋 肇【人口】
４８.２万人
（函館市２８.５万人）（渡島・檜山 １９.７万人）
【病院数】
函館市
３１
（うち３００床以上の急性期病院 ７）
渡島・檜山 ２０
【診療所】
2007年度医療施設調査における
函館市
２４８
函館市人口10万人当たりの一般病床数
渡島・檜山 １０７
１３７１.８床（全国一）（人）⇒全国屈指の激戦区

当法人の方針◆ＩＴを活用した地域連携ネットワークを構築し、道南一のリハビリテーションシステムを確立する

キーワード“ＩＴとリハビリテーション”

この西部地区（高齢化率３５％）に２０年後の日本をみることができる

法

人

内組

（人）

広大な地域の中で、どのように医療連携をとるか

織特長

ＰＴ・ＯＴ・ＳＴを病院内・お互いの必要としている情報を把握できているか？

イントラネットを経由して利用するグループウェア
さまざまな機能が搭載されている中で、主にワークフロー・回覧板・文書管理・ウエブメール機能を活用し情報共有のため活用
法人内施設に配置しつながるリハ・つなげるリハ

高橋病院

介護老人保健施設
ゆとりろ

生活の質の向上を図る【グループホーム秋桜】

連携に関する診療報酬点数を把握できているか？

【デイサービス秋桜】

情報共有の構築
Desknet’s

インターネット
ＶＰＮ

デイサービス
センター谷地頭【グループホームなでしこ】

訪問介護ステーション 【元町】
訪問看護ステーション 【ほうらい】

ID・パスワード

在宅サービス系

明治２７年（１８９４年）
開業

居宅介護支援事業所 【元町】
居宅介護支援事業所【なでしこ】【小規模多機能ホームなでしこ】

情報通信技術を利用し効率的に法人内外連携を図る

1

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ＩＴ化戦略の推移

連携が上手く機能するには・・・

２００３年７月

相手が知り、自分が知らない情報の中で自分が知りたい情報は何であるかを、相手に伝え、２００５年～確実に情報提供を受けること●産官学民協同によるＩＴ具現化を基本コンセプト

自分が知り、相手が知らない情報の中で相手が知ったら有用な情報を、相手に確実に提供すること

本来はＩＴ化される前から構築されているべきもの「情報共有」「情報提供」を目的とし
電子カルテ導入

２００６年２月「利用者に安心と満足を」を目的として
２００７年４月

ベッドサイドシステム導入

生涯カルテ構築を目的とした地域連携ネットワーク
システム導入医療法人社団 高橋病院

7

データ保存場所 Ｗｏｒｌｄ Ｗｉｄｅ（ＩＤ－ＬＩＮＫ）
患者Ａさん

Ａクリニック

Ｃ病院

ＩＤ：３００３

ＩＤ：１００１
ID：１１１１１１

関連付け

データセンターＢクリニック

Ｄ病院

ＩＤ：４００４

ＩＤ：２００２

・データは各施設が既に保存しているものを利用する。
・診療データについては、データセンターにデータの位置（ショートカット、エイリアス）だけを保存される。
・セキュリティ情報（施設間の患者ID関連付け情報、アクセス権・アクセスログ等）については、データセン
医療法人社団 高橋病院
ターに保存される。

高橋病院法人内連携延べ利用者数
平成２２年９月１０日現在

施設名

利用者数

高橋病院本院

９９６

介護老人保健施設「ゆとりろ」

２３４

居宅介護支援事業所「元町」

３５

訪問看護ステーション「ほうらい」

２８

居宅介護支援事業所「なでしこ」

１４

グループホーム「なでしこ」

１２

訪問介護ステーション「元町」

３合計

静脈認証による起動

１３２２

2

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患者の情報を１画面で共有しているので一覧性がよい
市立病院

高橋病院

市立病院で入院治療

高橋病院で入院治療

電子カルテ画面に地域連携が組み込まれており、個人画面から直接クリックして起動

市立病院・高橋病院でアイコンの色が違う

急性期病院から当院へ転院したケースにおける転院前の処方・検査・画像・地域連携パスなどの参照
文書（退院時要約）

地域連携パス

検査結果（時系列）

処方内容

画像情報

道南ＭｅｄＩｋａからの脳卒中パスダウンロード

電子カルテ上での脳卒中パス編集

3

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温度板機能搭載

ID-LINKをプラットフォームとして利用

道南ＭｅｄＩｋａ上での脳卒中パス返却

顔の見える連携の構築《検査科・放射線科》
病院間での患者状態の変化を比較できる⇒職員のレベルアップに貢献⇒コメディカルの勉強会に利用できる

北海道大学医学部卒業
専門は循環器内科高血圧治療
趣味は動物園・水族館巡り
夢は世界各国の美術館踏破4

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下流ほど情報に飢えている【在宅復帰を見越した地域連携の評価（新）】●地域連携診療計画退院計画加算
100点●地域連携診療計画退院時指導料２300点●介護支援連携指導料
300点●在宅移行早期加算
100点

介護ネットワークの構築
医療・介護の連携に点数がつく時代

老人保健施設側で情報の把握・変更が可能〔クリニック⇔訪問看護ステーション〕【管理栄養士】【リハビリ】【相談員】

渡された情報書類の有効活用⇒効率化（ムダ・ムラ・ムリの排除）

知りたい情報を気兼ねなく容易に入手

ノート記載内容の一括表示

ノート機能
きめ細かな生活状況などの情報が共有できる

一言でいうと「風通しがよくなった」

5

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地域で支える連携構築（病病・病診・医介連携）
治 療

リハビリテーション

在宅復帰の支援急性期病院

回復期リハ病院

老人保健施設

終末期を含めた在宅にかわる生活

特別養護老人ホーム
後方支援

連携

在宅療養支援拠点

連携＃１ 脳梗塞後遺症（平成20年）＃２ 心房細動、慢性心不全＃３ 腰部脊柱管狭窄症術後（平成18年手術）

連携

在宅療養支援診療所
訪問看護ステーション
ノート機能の活用
訪問介護
訪問リハ
居宅介護支援下流ほど中間サマリーなどを記載
事業所
急性期の医師にも還元を
外来診療

デイケア
デイサービス

訪問診療昭和６３年：糖尿病
平成１３年：甲状腺機能亢進症、その頃より総合病院にて降圧剤とバイアスピリンを服用
平成１８年：発作性心房細動にて同院入院
平成２０年４月：脳塞栓にて脳外科入院

訪問看護

通所系

訪問系

ケアマネジメント

在宅（自宅、ケアハウス、有料老人ホーム等居住系サービス）

かかりつけ医が中間サマリーを記載すべき
厚労省データより一部改変25〔居宅介護支援事業所（ケアマネージャー）〕

在宅関連のキーパーソン

ほぼ全職種でチームアプローチ

訪問看護ステーション・訪問リハ・
ケアマネージャーとの情報共有手段
訪問時にmobileパソコン（タフブック）を用い，インターネットVPNを利用した道南Medlkaの利用を行っている

家屋評価報告書

退院後の方向性を決めるＩＣ内容などを早期にケアマネへ情報提供ＦＯＭＡ

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在宅サービス担当者会議
訪問看護ステーション（看護師）

訪問介護ステーション（介護福祉士）BI（バーセルインデックス：１００点満点）

新しい情報を気がねすることなくみんなで即共有

急性期病院

リハ病院

５０ ６５６５

C医院
訪 看
老 健

受診

９０
９０

６５
６５

７５７５

訪問リハ

老人保健施設デイケア（社会福祉士）

居宅介護支援事業所

主治医意見書（担当医）≠ＡＤＬ把握（ケアマネージャー）

９０
９０

９０

地域全体で患者を把握することが重要⇒１患者・１地域・１カルテ⇒医療・ケアの質、安全の問題を地域全体で38共有することが重要「介護連携パス」の考え方
国立保健医療科学院 福祉サービス部福祉マネジメント室室長 筒井孝子
 重要なことは、現在、急性期、回復期病棟で共有化している看護必要度（日常生活機能評価）のような患者情報を、介護の領域でも持たねばならないということである。
 そのためには、特に介護領域の専門職が患者（高齢者等）をアセスメントし、これを共通の情報システムにデータとして蓄積する技術を医療と介護を結ぶ情報は持つことは必須となるだろう。

「R４システム」について
全国老人保健施設協会監修：Ｒ４システム（ＩＣＦ準拠ＡＤＬ指標：１２項目６０点満点）

正会員施設数： 3,379
入所定員数 ：310,804

何が考えられる？
看護必要度・BI・FIM・・・

Ｒ４アセスメント（１２項目）
１．基本動作
２．歩行・移動
３．認知機能a.オリエンテーション
b.コミュニケーション
c.精神活動４．食事
a.嚥下機能b.動作・介助

新老健版ケアマネジメント方式

食事：嚥下機能５．排泄動作６．入浴動作７．整容
a.口腔ケアb.整容
c.衣服の着脱

各々５段階評価41427

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スマートフォンを利用して情報共有化が容易に可能

整容：口腔ケア

基本動作

可視化・容易化・
ADL共有化・ユビキタス化

43【新たな情報通信技術戦略 工程表】
平成２２ 年６ 月２２ 日

１「どこでもＭＹ病院」構想の実現

２

シームレスな地域連携医療の実現

３

レセプト情報等の活用による医療の効率化

４５45６

医療情報データベースの活用による医薬品安全対策の推進
高齢者等に対する在宅医療・介護、見守り支援等の推進
高齢者、障害者等に優しい
ハード・ソフトの開発・普及

8

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検討課題２

検討課題２

医療・介護の情報連携の現状及び課題（参考） 患者のADL情報の把握・共有方法について

これまでADL指標は各職種の専門的な指標のみしか存在せず、患者または要介護者共通のものが存在しなかった（要介護認定は、スタッフ側の介護にかかる時間を指標としている）が、2001年5月にWHO総会で採択されたICF（International Classification of Functioning, Disability and Health ：国際生活機能分類）を基にして、患者・要介護者のADL情報を把握するためのアセスメントシートが作成されている。

現状・患者・要介護者の活動状態の評価を行うための客観的な指標や、当該情報共有の仕組みが存在せず、介護、医療の担当者毎に患者の状態の聴取をするため、状態認識が異なり、適切な状態評価に基づいたサービスが提供されない場合がある。
・医療機関から介護サービスへの情報提供が行われても、ファクシミリや紙をベースとした提供が多く、下流に行くほど診療情報が行き渡りにくい、介護サービス側から医療機関側への質問もしづらい場
合 があり、正しい情報に基づいたサービスの提供が困難な状況。

ICFとは
ICF （International Classification of Functioning, Disabilityand Health ：国際生活機能分類）とは、ＷＨＯが２００１年に採択した、障害に関する国際的な分類を指す。
ICFの目的は健康状況と健康関連状況を記述するための、統一的で標準的な言語と概念的枠組みを提供することである。

アセスメントシートの効果○ 関わる全てのスタッフが、共通の指標によって要介護者の状態を正確に把握することが可能となる。
→要介護者と介護スタッフが共通の目標に向かうことができる
結果として、正確な状態把握が可能になり、適切な介護サービスの提供や、要介護者の状態の改善が期待でき る。

課題・患者・要介護者の日常生活の状態を客観的な指標で適切に把握し、その情報を共有する仕組みが必要。
・医療機関から介護サービスへの確実な情報提供と、その情報へのアクセスを改善することが必要。
51○（参考） ICFに基づき、社団法人全国老人保健施設協会では、ケアプ ラン策定のためのアセスメント方式として、本年3月に「新全老健版ケアマネジメント方式～Ｒ４システム～」 としてとりまとめ、ＩＣＦレベルアセスメントマニュアルを発表している。
右のイメージのように、イラストベースで生活状態のレベルが表現され、共通の物差しによる状態把握が可能。

医療（医師）の視点、介護（ケアマネ）の視点

52
参考例：生活状態のレベルのイラストベースの表現

脳血管障害

診断治療を目的とする医療から見れば大きく異なる疾患である。

脳梗塞

脳出血

くも膜下出血（脳内血管が詰まって、脳がダウン）（脳内血管が破れて、脳がダウン）（脳表面血管が破れて、脳がダウン）

生活支援を目的とするケアマネジャーは、各種脳血管疾患を国際疾病分類（ＩＣＤ）的な視点

国際生活機能分類（ＩＣＦ）的な視点

似た疾患として扱える。

診断方法も、治療法も、それぞれ大きく異なるので、どの疾患であるかは、我々にとってとても重要。
疾患によらず脳の障害により現れた生活上の問題に対応するのだから、疾患よりも後遺症の内容の方が私たちにとって重要。

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検討課題
１－１

情報交換して有用な情報とは糖尿病の例「シームレスな地域連携医療の実現」
対象疾病の絞り込みにおける視点イメージ

１．国民の健康維持の観点で影響の大きいもの
当該疾病の患者数が多く、増加傾向にある・患者数が多く、高齢者の患者も多いことから今後も患者が増加し続けることが予想される。
糖尿病が強く疑われる人、糖尿病の可能性が否定できない人の推計
厚生労働省「平成18年国民健康・栄養調査結果の概要」より

当該疾病や合併症の治療費が多額
・平成19年度国民医療費において、糖尿病医療費は１兆円超。
・合併症の一つである腎症での透析導入が増加して おり、特に70歳以上の透析導入が急増している。透析療法は年間500万円～600万円程度の医療費が発生する。
慢性透析患者数の推移と年末患者の主要原疾患の割合推移※ 日本透析医学会「図説 我が国の慢性透析療法の現況」より
300000

当たり前のことが、連携の現場で明確に意識されていることは尐ない

4035250000

30200000

当該疾病や合併症で長期治療が必要
・「循環型」医療（慢性期医療）で、長期にわたり治療を 実施する。
・合併症により網膜症、腎症、神経障害、足壊疽に至る場合がある。

251500002015100000

1050000

50198319841985
1986
19871988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
20022003
2004
2005
2006
2007
2008

0

透析患者数

慢性人工透析の主要原疾患のうち糖尿病の占める割合

２． 重症化の予防等に対して、情報通信技術の活用の効果が期待できること
疾病の予防や管理に有効なデータが存在し、ＩＴを活用してデータ管理が有効と見込まれている取得が困難なデータではない。診療所における検査や在宅等で、当該データの取得が可能である
56・ヘモグロビンA1c、総コレステロール、HDLコレステロール、中性脂肪等、疾病の予防や管理に必要なデータが特定されている。

「シームレスな地域連携医療の実現」
インセンティブ検討の視点

検討課題
１－２

糖尿病の例

医師とケアマネを結ぶインターフェース役としての身体機能低下

地域医療連携モデルの導入によって透析患者の増加等が抑制されることが期待される場合、その効果に応じてインセンティブを付与することが妥当性を持つ。インセンティブの値の決定のため、医療費削減効果、連携モデルの導入コストの具体的な評価試算を実施。当面は仮の数値として一次的なインセンティブを実現しつつ、モデルの実証結果を踏まえて数値の修正を行っていく。
施策を講じなかった場合の透析患者の増加予測①地域連携モデルによる透析患者数抑止効果の試算②’一時的なｲﾝｾﾝﾃｨﾌﾞの検討と実施①地域連携モデルによる透析患者数の抑止効果の試算④実証事例を踏まえてインセンティブの程度を調整⑤実証モデルの他地域への展開

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

20052004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

③モデル導入による透析患者数の抑止効果の再試算

施策により抑制される透析患者の増加数

1983②地域で糖尿病重症化予防の実証事業の実施

施策の効果を評価・試算（ 透析患者増加抑止人数)×(透析移行により増加する医療費)＝医療費削減効
果）③モデル導入による透析患者数の抑止効果の再試算④実証事例を踏まえて、インセンティブの程度を調整慢性疾患管理の実施②地域で糖尿病重症化予防の実証事業の実施⑤実証モデルの 57
他地域への展開

ケア側に道標が必要

ケアステージマップ

59

60

10

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ID-Link導入実績（Ｈ22.3末現在）※ID-Linkは、株式会社エスイーシーが提供しており、各医療施設内の専用サーバーに格納された診療情報を、同社のサービスセンターを経由して閲覧する仕組みです。

ご清聴ありがとうございました

９都道府県２２７施設で利用（内訳）情報公開施設：45
情報閲覧施設：182■北海道 （情報公開 １３施設）
函館地区「道南Medika」 他■長崎県 (情報公開 ６施設）
「あじさいネットワーク」

地域ブロックごとのベンチマーキングが可能
例：連携による医療費算出やアウトカム評価・治療成績等による地域でのデータ収集
ＩＤ－ＬＩＮＫ総会・委員会・研究会など必要■佐賀県（情報公開 ９施設）

「佐賀県診療録地域連携システム」■和歌山県 （情報公開 ３施設）

■三重県 （情報公開 ６施設）

すさみ町「地域見守り支援システム」■長野県 （情報公開 ５施設）
飯田地区

■広島県 （情報公開 １施設）

■鹿児島県 （情報公開 1施設）

■愛知県 （情報公開 １施設）

6411