評価結果概要版
令和元年度（2019年度）

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人東京援護協会

事業所名称

介護サポートまつがや事業所所在地

東京都台東区松が谷4丁目4番3号

事業所電話番号03-5828-6036

事業者の理念・方針
理念・方針
１)

利用者の尊厳と人権擁護
２)

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

利用者の快適な居住環境の維持と適切なサービスの提供
３)

地域福祉貢献の充実
４)

危機管理体制の確立、個人情報保護の徹底
５)

職員の人材育成

全体の評価講評
特に良いと思う点
・専門的な視点を基に利用者の状態把握をし、地域のサービス情報を踏まえ、利用者本人及び家族の意向に沿うケアプランを作成している
ケアマネジャーとして、介護保険サービスに関してはもとより、行政や地域における有償、無償の介護サービスの情報を収集し、関連パンフレット類をファイリングしている。アセスメント時には利用者や家族からの多くの要望を傾聴し、必要に応じて介護保険以外のインフォーマルなサービスの提案も行っている。区が行っているリハビリシューズ購入の補助、オムツや水漏れパットの給付、区の事業の完全自費の家政婦派遣、配食弁当、無料のマッサージや足湯、プール・体育館の使用など、利用者の自立のために役立つ多様なサービスプランを提示している。
・職員の行動予定を全員が把握し、地域の高齢者福祉を担う中核的役割を自覚し、迅速な対応を心掛けている
毎朝のミーティングにおいて前日の経過報告と申し送り事項、その日の行動予定を職員全員が確認し、把握している。日中はホワイトボードを使用して行動を明確にし、緊急時には事業所から与えられている携帯電話で職員が連絡を取り合い、迅速な対応を心掛けている。月1回の全体会議において改めて情報確認を行い、地域の高齢者福祉を担う中核的役割の自覚の下、迅速な対応を心掛けている
・行政や地域のサービス事業者、医療機関と連携を密に取って地域住民の快適な住環境の維持と適切なサービスの活用に努めている
地域福祉充実を担う中核的存在を目指して、主任介護支援専門員1名、介護支援専門員2名で構成する常勤職員が、利用者の尊厳と人権擁護を第一に、利用者の快適な居住環境の維持と適切なサービスの提供を目指して努力している。地域内のサービス提供事業者の特徴を把握し、医療機関とも連携を密にして、利用者や行政からのニーズに対して助言を行っている。特に、いわゆる困難事例については、併設するサービス事業者と率直に意見交換をしながら最適の介護支援を行っている。
さらなる改善が望まれる点-1-

・利用者数拡大について、さらなる努力を期待する
質の高い業務を行っているものの、現在、利用者定員105人に対して利用者実数は86人となっている。経営的安定を図るためにも、利用者増加についての更なる努力を期待する。
・専門的知識や業務からの経験を活かして、さらに地域への貢献の質を高めていただきたい
現状でも、介護支援専門機関としての責任を十分に果たしているといえるが、今後、地域に対して、専門知識や日常業務を通じて得られるノウハウを活かして、「高齢期をいかに生きるか、地域としていかに支えるか、そのために高齢期を迎えるまでにいかに生きるか」などのテーマについて行政や地域住民と一緒に勉強会を開き、その中心になって活動の幅を広めることにより、地域貢献の質を高めていただきたい。更にこの活動が地域の医療費や福祉対策費の軽減につながり、介護専門機関の収入につながることを期待したい。
・地域の福祉の中核的存在として、介護専門員や介護人材の育成に努めていただきたい
現在、全国的に福祉人材の不足に悩まされている。人材不足には様々な要因があるが、その一つに介護福祉分野での魅力不足があげられる。行政とも連絡を密に取って、介護予防に努めることが医療・介護費用の軽減につながるものであり、そのために介護支援専門員の活用の大切さと、処遇改善を含め「介護福祉分野での真の生き甲斐」を見つけ出させることが、介護福祉分野での人材育成につながるものであることを介護福祉の現場から訴え続けていただきたい。

事業者が特に力を入れている取り組み
・関連機関と綿密な連絡体制を確立し、相談体制の充実と最新情報の共有を図っている
面談や生活状況の確認で収集した利用者の情報を事業所独自のアセスメントシートを用いて課題分析をしてケアプランを作成し、サービス担当者会議で情報共有を図っている。月1回以上訪問して、計画や支援の見直しを行っている。サービス事業者とも連絡し、サービス担当者会議で計画の修正を行っている。地域包括支援センターの施設長も出席するミーティングで情報を共有し、利用者の状態に合わせて柔軟に対応できる連携に繋げている。区とも情報交換等で連携し、区独自のサービスや助成等を組み入れた計画も取り入れている。
・専任の常勤介護支援専門員を3名配置し、特定事業所加算を得ている
介護福祉分野における地域の中核的役割を担うべき専門職集団として、特定事業所加算の認定を受け、主任介護支援専門員1名、介護支援専門員2名の体制で密な連携の下、地域のニーズに応えている。手引書・マニュアル類を整備し、日常業務を通じてマニュアルと現状との整合性を確認し、毎週開催される事業所内会議に提案・検討し、随時改訂につなげている。手引書・マニュアルには介護保険以外の地域サービス情報も取り入れ、利用者やサービス事業者に提供する等、利用者が安心して暮らせるまちづくりに役立つよう高い業務水準の保持に努めている。
・利用者の状態や環境の変化に注意を払い、特に緊急時についての対応体制を整えている
利用者に月１回の訪問を行い、利用者が安心してサービス利用ができるように事業者と連携を図っている。事業所内にホワイトボードを設置し、介護支援専門員はそこに日々の予定を記載してお互いの動向を共有している。それぞれの介護支援専門員に事業所用携帯を持たせ、連絡が容易になっている。「細やかな相談ができる」「利用者や家族の知らないサービスの提案があり満足している」「すぐ対応してくれる」と、利用者や家族から評価は高い。サービス提供事業所からの連絡、相談がスムーズに行われ、緊急時にできるだけ早く対応出来る体制を持っている。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
52/86■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
94.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

94.0%

5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

92.0%
5.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

98.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

96.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：1.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

96.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：1.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

86.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

75.0%-3-7.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：3.0%
23.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：1.0%

評価結果概要版
令和元年度（2019年度）

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人聖風会

事業所名称

ケアマネジメントセンターたいとう

事業所所在地

東京都台東区台東1丁目25番5号台東複合施設

事業所電話番号

03-3834-4495

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１）最高に価値のあるものを全ての人に〜地域に信頼される施設を目指して
２）相手の立場で見る・聴く・考える
３）相手の笑顔・自分の笑顔
４）その人がその人らしく生きること
５）効果効率を考えた弛まぬ業務改善

全体の評価講評
特に良いと思う点
・利用者・家族に寄り添う支援を心がけることを基本に信頼関係を築き、在宅生活が豊かに送れるサービス提供につなげている<BR><BR>
利用者との面接では傾聴を心がけ、特性に応じたコミュニケーションを工夫し、利用者の好みや得意とすることを確認している。家庭環境や、家族の状況などのアセスメントを丁寧に行い、医療機関と連携を取り、必要性が高い提案を行っている。アセスメントに基づき、課題解決のために複数のサービス提供事業者や介護保険以外のサービスも提示し、選択の幅を広げている。利用者調査では「頼りにしているし、心強く思っている」「親切丁寧に教えてくれる。分かりやすく説明してくれる」などの意見が多く出され介護支援専門員との信頼関係が築かれている。
・介護保険法や介護保険外サービスを組み合わせ、住み慣れた地域で自立した生活が続けられるよう支援を行っている
介護支援専門員は利用者が住み慣れた地域で自立した生活が継続できるようサービス支援に努めている。月１回の訪問のほか、利用者に変化があれば訪問し利用者・家族と面接し、在宅生活継続に解決すべき課題を把握して計画作成に反映している。さらに、適宜、行政の地域支援事業等の介護保険外サービスを組み合わせた支援も行っている。
医療関係者、サービス提供事業所の担当者、看護師、薬剤師などと情報を共有し、地域の民生委員、ボランティアなどの支援などこれまで培った幅広い人的ネットワークを活用して生活を支援している。
・利用者の在宅生活を支える包括的な支援を目指している
法人は地域において各種在宅サービス、入所施設サービスを併設していることから、幅広いサービス事業所の情報を提供できる体制となっている。ニーズに合わせたプランが作成できるよう、日ごろからサービス提供事業所情報、区独自のサービス、介護保険以外のサービス情報などについて、職員間で情報交換・共有している。地域包括支援センターとの連携も密である。民間サービス、自費サービス、ボランティア、その他の地域の社会資源（喫茶店や銭湯に至るまで）等、常に新たな社会資源発見を考え、積極的に情報の掘り起こしをしている。
さらなる改善が望まれる点・支援困難ケースが多く対応が難しくなる中、介護支援専門員のさらなるスキルアップが期待される
日常業務の中でお互いに意見交換を通して介護支援専門員の資質・専門性の向上に努めている。介護支援専門員は、行政や医療機関・民間が主催する介護保険等に関わる会議・研修会・勉強会には積極的に参加し、その結果は研修-1-

報告書で共有し、スキルアップに取り組んでいる。利用者支援の内容は個々異なり、認知症、独居、老々介護、家族関係の希薄化、精神科対応など支援が複雑で難しい利用者が多くなっている。そのためには専門職種を超えた支援を必要とする利用者や家族のために、各介護支援専門員のスキルアップのさらなる取り組みが期待される。
・事業所の特色や活動内容などを紹介するパンフレットを作成し情報発信することが期待される<BR><BR>
法人ホームページでは、施設の紹介と事業所がおこなう相談から計画作成、サービス内容、サービスの流れなどを法人の各居宅介護支援事業所の業務を一括して紹介している。複合型施設のパンフレットや事業者ガイドブックなどに名称は載っているが、当事業所が選択されるきっかけは併設されている地域包括支援センターの紹介が多い。当事
業所が複合型施設内にあり、地域に密着した活動をしていることなどの特色を紹介するとともに、居宅介護支援事業所独自の簡潔で見やすいリーフレットを作成するなどの積極的な情報発信が期待される。
・業務水準の維持・向上を目指し、常に手順・マニュアル等を見直すことが期待される法人の複合施設である強みを生かした組織運営のもと、マニュアルの整備や各種委員会の設置が確立されており、業務水準の維持・向上についても組織的に取り組まれている。また事業所としても、職員間の関係性が良好で情報共有が図られ、職員は互いに日常業務の中で常に資質の向上に努めている。今後も、業務水準の維持・向上、その確保のため、利用者・環境の変化等に対して、日々の業務を見つめ直すとともに、積み重ねてきた現場の知恵・力を結集して、マニュアルや手順書を常に改変し、整えておくことが期待される。

事業者が特に力を入れている取り組み
・利用者への質の高い情報提供・相談援助業務に対応できるよう取り組んでいる
当事業所の職員は全員が主任介護支援専門員である。この資格は、介護支援専門員の上位資格として、利用者のケアマネジメントを適切かつ円滑に行える知識及び技術を修得し、サービス提供事業者との連携、他の介護支援専門員への助言・指導などを行い、地域介護の中核となって活動できる高い能力と意欲が求められる。法人は、職員に資格の取得を奨励・支援し、育成することに力を入れ、職員同士も協力している。資格取得後も、他区の介護支援専門員との勉強会などにも参加して、利用者への質の高い情報提供・相談に対応できるよう自己研鑽に励んでいる。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
22/50■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか
3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

68.0%

27.0%
いいえ：4.0% 無回答・非該当：0.0%

68.0%

13.0%
13.0%
無回答・非該当：4.0%

63.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か
5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

22.0%
81.0%

9.0%
いいえ：4.0%

13.0%
いいえ：4.0% 無回答・非該当：0.0%

59.0%

31.0%
9.0%
無回答・非該当：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

68.0%

18.0%

9.0%
いいえ：4.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

68.0%

18.0%

9.0%
いいえ：4.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

63.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

68.0%
45.0%

-3-

18.0%

22.0%

9.0%
いいえ：4.0%

13.0%

13.0%
いいえ：4.0%

13.0%

22.0%

評価結果概要版
令和元年度（2019年度）

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人台東区社会福祉事業団

事業所名称

ケアマネジメントセンターやなか

事業所所在地

東京都台東区谷中2丁目17番20号

事業所電話番号

03-3822-1550

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１） 多様なニーズに応じた、ケアマネジメントの実践
２） ケアマネジメントプロセスに則ったケアプランの実践
３） 多職種連携（チームアプローチ）の要としの機能発揮
４） 地域包括支援センターとの連携強化と困難ケースへの対応
５） スーパービジョン体制の確立

全体の評価講評
特に良いと思う点
・法人が取り組む多くの実績もあり、関連機関と連携して行う「ケアマネジメントセンターやなか」の在宅支援は高く評価されている法人が取り組む多くの実績により、「やなか」の在宅支援は地域住民に評価されており、その一翼を担う居宅介護支援事業は、主任ケアマネジャーを中心に３人のケアマネジャーが日々業務に取り組んでいる。虐待、多問題家族、精神疾患、アルコール、生活困窮などの他にも、軽度の認知症、コミュニケーションが取れない、閉じこもりがち、夫婦・家族関係の悪化、一部の介護放棄、サービスでの対応困難など案件は多岐に渡っている。ネットワークを構築し、関連機関と連携のもと支援にあたっており、利用者・家族からもその仕事ぶりは高く評価されている。
・マニュアルを最新のものに更新し、業務の標準化に力を入れると共に「作業工程表」の作成など人材育成にも積極的に活用している事業所では業務マニュアルを整備し業務の標準化を図ると同時に、人材育成にも活用している。事業所には今年度から主任ケアマネジャーを配置し、業務マニュアルも最新のものに更新、あらためて事業所の業務を確認すると同時に他のケアマネジャーの拠り所にもなっている。今年度から始めた「作業工程表」は、利用者毎にプランの交付、サービス担当者会議、モニタリング、アセスメントなどの進捗状況を示したものであり、これを活用して育成にもつなげている。マニュアルや「作業工程表」といったツールを上手く人材育成に活かしている。
・職員があらゆる分野の知識やスキルを身に着ける事が出来るよう、様々な研修受講の機会をつくり、ケアマネジメント力の向上に役立てている事業所ではケアマネジャーのケアマネジメント力の向上を目的に積極的に研修の機会を与えている。今年度だけでも、高齢者虐待対応・権利擁護、人権問題の基本的な理解、認知症研修、フレイル（虚弱）予防研修、リ・アセスメント研修など幅広い内容の研修を受講していることが確認できた。参加した職員から伝達研修を受けられるしくみもある。真のケアマネジメントを実践するうえでは、ケアプランを作成するスキルだけでは事足りないと考えており、あらゆる分野の知識やスキルを身につける機会をこれからも大切にしたいと考えている。
さらなる改善が望まれる点
・その人らしい最後を迎えるためのケアマネジャーの役割を追求し利用者支援を行っていくことが一層期待される
人の生き方が多様化する中で、死についても様々な考え方がなされるようになっている。事業所では人生の最期を-1-

迎える場面において、本人の意思をできる限り尊重する支援を行っていきたいと考えている。利用者や家族の思いを汲み取り、その人らしい最期を迎えるに当たっては、利用者及び家族だけでなく、医師、看護師、ケアワーカー等の多職種との十分なコミュニケーションが求められる。そうした場面でケアマネジャーとしてどういう役割を果たすことができるのか、個別の対応であり難しい課題ではあるが、引き続き追求していくことが期待される。
・利用者の意向や特性に合わせたサービス情報の提案力をさら磨き続けることが望まれる
利用者の人生観や価値観が多様化し、介護保険に求められる役割も時代とともに変化している。例えば、機能訓練だけ、入浴だけの利用希望といったニーズも見られ、心身の状況の変化以外にも、介護者の状況や季節などでも利用者ニーズは変わるため、サービス導入や組み合わせには十分配慮し、特性に合わせた情報提供を心がけている。また、介護サービス提供事業者、福祉用具事業者、保健外サービス等の動向にも目を向ける必要がある。今以上に情報を収集し、ネットワークを広げ、利用者個々のニーズや特性に対応した提案力を身につけることが求められる。
・事業者が特に力を入れている取り組み
・利用者満足度調査を定期的に実施することで自らのサービスを振り返っている事業所では年に１回利用者に対し満足度調査を行っており、自らが提供するサービスについて検討する機会を設けている。利用者からの回答は厳しい内容のものも多く含まれていたが、事業所ではそれを真摯に受け止め、対応可能なものから順次取り組んでいる。このように満足度調査からの意見をもとにサービスや業務手順を見直すことでサービス向上に力を入れているが、自らの提供するサービスの評価を利用者から直接下されることは簡単なことではない。これからもこの取り組みを継続し、さらなるサービスの質の向上につなげてほしい。
・信頼関係づくりに努め、利用者や家族の意向・要望の把握は時間をかけて丁寧にしている
利用の希望は地域包括支援センターからの依頼が多く、既に基本情報が整っているケースもあるが、直接電話で依頼があるケースでは、訪問回数を増やしコミュニケーションの取り方に工夫しながら、介護度や利用希望に至るまでの流れを聴取している。その際は長時間の面接が負担にならないように配慮し、全ての情報を一回で聞き取ろうとせず、利用開始後の訪問時に情報を聴取して随時基本情報に追記している。独居や認知症の進行で状況の把握が困難なケースもあり、関連機関と連携を密にして情報収集している。利用者との信頼関係作りに力を入れている。
・詳細な聴取とサービス調整に努め、事業所全体で利用者支援を行う体制が確立されている
初回サービス提供時やサービスが増えた時には、通所先への同行や、訪問・電話等で提供状況を確認し、本人や家族の希望を事業者に伝えている。サービスの過不足はないかについても、情報のみに頼らず、ケアマネジャーが直接サービス事業者やサービス提供時本人宅に出向き、状況の変化を客観的に評価している。心身状況の変化以外にも、介護者の状況や季節等でもニーズが変わるため、サービスの導入や組み合わせには十分配慮している。短期集中の支援が必要な場合はケアマネジャー全員が意識し情報共有に努め、早急な対応や連絡が滞ることはない。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
38/53■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

97.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
92.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

84.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

92.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

78.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか
7．利用者のプライバシーは守られているか

94.0%

5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%
10.0% 5.0%
いいえ：0.0%
7.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
5.0% 15.0%
いいえ：0.0%
5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

94.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

89.0%

7.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

86.0%

5.0%7.0%
いいえ：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

71.0%-3-21.0%
5.0%
いいえ：2.0%