浜松医科大学医学部附属病院 広報誌
浜松医2016 AUTUMN

第25号

質の高い移植医療をめざしている当院の造血細胞移植チーム

米国ベストドクターズ社から高い評価を得た優秀な専門医として
The Best Doctors in Japan 2016-2017に選出されました

脳神経外科

鮫島 哲朗 医師

脳神経外科教室における私の使命

脳神経外科

浜松医科大学における造血細胞移植チーム医療血液内科

科長

鮫島 哲朗
小野 孝明

腫瘍センターだより 「腫瘍センターにおける薬剤師の関わり」
薬剤部

Happy Halloween

副薬剤部長
保育士

堀杉浦 真理子

心を込めて育てたポットマム今年も届けられました
病院の理念

基本方針

患者さんの人権を尊重し、地域の中核病院として安全• 患者さんの意思を尊重した安心・安全な医療の提供• 社会・地域医療への貢献• 良質な医療人の育成• 高度な医療の追求• 健全な病院運営の確立

で良質な医療を提供する。
さらに、大学病院として高度な医療を追求しつつ優れた医療人を養成する。

雄史

浜松医科大学医学部附属病院 広報誌

脳神経外科教室における私の使命
脳神経外科 鮫島 哲朗

浜松医科大学附属病院に赴任して早３年が経ちられるようにすることでした。おかげさまで医局ました。私の専門領域は、頭蓋内の深い位置に発のスタッフ（写真12016年10月の医局スタッフ

生した頭蓋底腫瘍、特に髄膜腫、神経鞘腫、間脳写真）や各部署の多大なる協力のもと、紹介患者下垂体腫瘍に対する外科治療です。その他にも到と手術件数の大幅な増数に至っています。紹介患達が困難な脳動脈瘤、動静脈奇形、海綿状血管腫者は県内からはもとより、中部地区や東京都内やや顔面痙攣、三叉神経痛に対する手術も行ってい横浜市からも増えており、それに伴い紹介医が手ます。私が赴任するまでは、悪性脳腫瘍や機能的術見学を希望してくることもあります。脳神経外脳神経外科治療（パーキンソン病による不随意運科の場合、手術内容や合併症を含めた治療成績が動、頑痛症、神経血管減圧術）、脳血管内治療な瞬時にわかることが多く、それらが患者さんのみ

どは既に高度な治療が行われていましたが、私のならずいわゆる同業者の口コミとして全国に広が専門領域である上記疾患に関しては、関東や名古る可能性があるため、重圧もかかりますが、浜松屋、関西方面の病院に行かれてしまう患者さんが医大脳神経外科をより全国区にする大きなチャン多数いらっしゃり、大学病院としてはやや心許なスでもあります（写真2）。

い状況もあったと聞いておりました。赴任した私

もう一つの重要な使命としては、「若手脳神経の使命としては、そうした患者さんがわざわざ遠外科医の育成」です。中でも私に課せられた使命方に行かなくても当院でハイレベルな治療が受けは、「ワンステップ上を目指した手術手技の修

写真1 医局スタッフ (2016年10月)

2

左前から、筆者、杉山 憲嗣 准教授、難波 宏樹 教授、徳山 勤 講師、左後ろから、平松 久弥 助教、堀川 真 医員、小泉 慎一郎 助教、
野崎 孝雄 助教、山崎 友裕 助教

まずは、いわゆる打ちっ放しと呼ばれる練習場でインストラクターの指導の下で何度も練習を積むのと同じ様に、脳神経外科の場合、「カダバーコース」と呼ばれる御遺体を使った実習コースがあります。これは単に脳の微小な解剖を学習するだけではなく、実際に手術で使用する手術顕微鏡やドリル
写真２ 浜松医大に見学に来られたインド人とウズベキスタン人（向かって右が筆者）などの手術器械を持ち込んで頭蓋内深練」です。スポーツと同様、外科医として腕を上部へのアプローチの練習を行うものです。コース

げるにも旬な時期というものがあり、この時期にを開催するにはかなりのコストがかかりますが、いかに正しい教育が受けられるか、身になる経験得られるものはお金には換えられないものがありが積めるかで今後の外科医としての人生が大きくます。私は国内では、杏林大学、愛知医大、群馬左右されます。歴代の先輩方が培ってきた技術と大学、香川大学、札幌医大、愛媛大学を始め、海実績に敬意を払いつつ、新たな時代の方向性と医外ではアメリカ、イタリア、フランス、ギリシ

療の進歩に応じた手術手技の修練が大切になりまャ、イギリス、ロシアといった欧米諸国やインす。とは言っても、いきなり患者さんで練習するド、インドネシア、ネパール、タイ、中国などのわけにはいきません。ゴルフを始めるにあたっアジア諸国で手術指導やコースのインストラクタて、いきなりコースに出る人はいないでしょう。

ーを務めています（写真3a〜f）。その経験を生か4ページへ続く

写真3a

杏林大学でのカダバーコース（最前列中央が筆者）

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浜松医科大学医学部附属病院 広報誌

写真3b

愛知医大でのカダバーコース

3ページからの続きして、当教室でもようやく今年の２月に解剖学教室のご協力と白菊会のご理解を得て3日間のカダバーコースを開催することができました（写真4）。他施設でのコースでは通常、専門医前後の先生方が対象になる難しい手術アプローチの習得が主な内容になりますが、今回は当科の若手医局員に加え、他大学病院勤務医、外国からの留学生、医学生も参加し、最もベーシックな内容から高度な手術手技まで幅広いプログラムを行いまし写真3c イタリアでの手術指導後の懇親会た。その後、全国からの問い合わせが多いこともあり、関係各署と相談の上、規模の拡大と他科との合同開催も検討しています。また、難波教授の提案で、同じ県内でありながら出身大学の違いからこれまであまり交流のなかった富士脳障害研究所付属病院と合同カンファレンスを始めました。
目的としては若手の先生方が自分の手術ビデオを持ち寄り、学会や研究会では聞けないちょっとし4

写真3d ロシアでの手術指導

たコツや術者としての悩みを医局の垣根を越えて話し合う場を作ろうということで誕生させました。それらによりさらに臨床に近い教育と研究の一端を担えると思っています。
最後に、当医局はいわゆる旧帝大と呼ばれるマンモス大学の医局にはマンパワーでは到底かないません。しかしながら患者を治療するのは医療者の学歴や病院の規模ではなく、人の手であることを全国の方々に再認識していただくために、さらなる治療成績の改善に精進していきたいと思っています。

写真3e タイでの手術指導

写真3f 中国での手術指導

写真４ 浜松医大でのカダバーコース（2016年2月）

著者が出版した教科書本「頭蓋底手術」

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浜松医科大学における造血細胞移植チーム医療血液内科科長 小野 孝明

はじめにぜんしょち

急性白血病をはじめとする難治性血液疾患などの抗がん剤治療（前処置）の根治的治療として開発された骨髄移植は1960年代

内容を工夫し、治療強度をに米国シアトルではじまり、日本でも1970年代か弱めたミニ移植という概念です。前処置を減弱さら開始されました。抗がん剤を使用しても救命でせると、ドナー細胞が拒絶されると考えられてききない急性白血病がドナー細胞（ドナーTリンパましたが、患者Tリンパ球のみを十分に抑制すれ球やNK細胞）の免疫学的な攻撃により消失し、ば、ドナー細胞が生着するということが2000年代疾患を治癒させうるということを証明したこの治初頭に示され、前処置強度を減弱させたミニ移植療方法は、悪性疾患に対して有用性が示された最が徐々に、実臨床でも行われるようになってきま初の癌免疫療法ともいえると思います。ここ20年した。これによって以前は毒性のため50歳程度まで骨髄移植を含めた同種造血細胞移植は大きな進でしか施行できなかった同種造血細胞移植の適応歩を遂げてきました。一つは『骨髄バンク』や年齢上限は、いまや65歳程度まで行えるようにな『さい帯血バンク』による非血縁者間移植の開始

り、当院も含めて、全国の移植件数が大幅に増加やHLA不一致ドナーからの移植の進歩が挙げられしています（図1）。しかしながら、このようなます。これにより移植に必要なドナーの確保とい移植医療技術の発展は、多くの患者さんを救命でう問題をほぼ克服できるようになりました。もうきるという喜びの反面、移植医療を、さらに複雑一つは、従来行われてきた移植前に行われる大量にしてしまっています。移植医である血液内科医や病棟看護師のみでは、質の良い移植治療を提供することが限界になってきているのです。このため近年、移植医療で起こりうる問題点をより多角的に判断し、多くの職種に属する医療従事者の協力を仰ぎながら、移植患者さんの生活の質（QOL）だけでなく、ドナーさんの安全面や精神面に

図16

浜松医科大学における造血幹細胞移植件数の推移

写真1

移植カンファレンス

も重点をおいた移植医療が求められる時代がきていると思います。今回は、当大学の血液内科が実践している造血細胞移植チーム医療を紹介させていただきたいと思います。
当院における移植チームの取り組み
以前は、移植患者さんのカンファレンスを血液内科の医師のみで行っていました。しかし、質の良い移植医療を提供するため、2016年2月からは、小児科医師（血液腫瘍）、病棟看護師（8東、4西）、薬剤師、栄養士、理学療法士、歯科口腔外科医師、歯科衛生士、造血細胞移植コーディネー
ター（後述）からなる移植チームを立ち上げ、毎週月曜日の17:00から移植患者の経過や方針につい

写真2 リハビリテーションて、様々な職種から意見を出し合いながらカンフてのスタッフの口腔ケアへの意識が高まり、それァレンスを行うようにしました（写真1）。特が患者さんの口腔内衛生環境の改善につながってに、最近では、移植治療においても口腔ケアの重いると思います。また、移植治療におけるリハビ要性が認識されるようになってきました。当院にリテーションは、がんリハビリテーションガイド

おいては歯科口腔外科医師により、移植前から口ラインでも必要性が強く示されています。当院で腔内の診察や処置、口腔ケアの指導をしていまは、移植前での体力測定、自主練習の指導を行す。さらに移植治療中も継続的に口腔内の状態をい、移植治療前から移植治療中もリハビリテーシ観察、口腔ケアを行い、その情報をカンファレン

ョンを継続しています（写真2）。リハビリテースにて情報共有をすることで、患者のみならず全8ページへ続く

7浜松医科大学医学部附属病院 広報誌
7ページからの続き

ションを継続することで、倦怠感、精神状態、身うになり、その育成のための活動がなされてきま

体機能が改善し、退院後のQOLの向上や社会復帰したが、日本ではその認定や雇用は欧米にくらべ支援へとつながっていくと思います。

てかなり立ち後れていました。しかしながら2014
年より『移植に用いる造血幹細胞の適切な推進に造血細胞移植コーディネーターの設置関する法律』が施行され、造血細胞移植医療の体皆さんは、造血細胞移植コーディネーターという制整備を図ることを目的として造血細胞移植コー

職種をご存じでしょうか？造血細胞移植コーディ

ディネート支援事業が開始し、行政も含めた造血ネーターとは、『造血細胞移植が行われる過程の細胞移植コーディネーターの育成と導入の動きが中で、ドナーの善意を生かしつつ、移植医療が円活発になってきています。当院では、2016年1月

滑に行われるように移植医療関係者や関連機関とより造血細胞移植コーディネーター1名を配置しの調整を行うとともに、患者やドナー及びそれぞていただけるようになり、現在、三井梢が造血細れの家族の支援を行い、倫理性の担保、リスクマ胞移植コーディネーターとして非常に頑張ってくネージメントにも貢献する専門職』と定義されてれています。彼女の業務は多岐にわたり、患者コいます。移植治療は健康なドナーが存在して初めーディネートとしては、移植全期間の患者支援(意て治療が成り立つという特性があるため、ドナー思決定支援、血縁、非血縁骨髄、臍帯血移植も含の安全性確保が重要となります。しかし、患者のめた移植準備の支援、精神的・社会的支援、患者主治医は患者の治療を優先に考えることが多く、への説明)、ドナーコーディネートとしては血縁ドドナーへのサポートが不十分であることが多くあナーへの支援（意思決定支援、採取準備の支援、りました。このため1990年頃から、ドナーのリス精神的・社会的支援、ドナー家族の支援）や骨髄クマネージメントや患者家族の支援を行う造血細バンク・移植施設との連絡調整にとどまらず、移胞移植コーディネーターの重要性が認識されるよ植に関わる院内関連部門・院外機関との連携、事務手続き等も行ってくれています。診療業務に多忙を極める血液内科医師が、十分に力を割けなかった部分を造血細胞移植コーディネーターが関わってくれることで、非常に質の良い、安全な移植治療が可能になってきたと実感しています。

写真3

8

一人一人の状態に添い一緒に考え理想の医療に導く造血細胞移植コーディネーター

移植患者さんの退院後長期支援
同種造血細胞移植の技術が上がることで、長期生存できる移植患者が増える反面、移植した後、数年以降に出現する長期的な合併症がクローズアップされるようになってきました。例えば、慢性GVHD(移植片対宿主病)によるADLやQOLの低下、液性免疫不全に伴う日和見感染症、慢性腎臓病や脂質異常症、耐糖能障害も含めた内分泌系の異常、白内障、心血管合併症の増加、二次

図2

同種移植患者における長期予後がんの発生などです。事実、アメリカからの報告
では移植後5年以上経過して白血病等の悪性疾患を具体的に提案してもらえると、既に高い評価をが治癒したにもかかわらず、健常人の生存率と比いただいています。

較して移植患者の生存率が低いことが示されています（図2）。これを少しでも改善するために、今後の展望

移植終了後も長期に継続して、患者の健康管理を

これから造血細胞移植を受ける患者さんや移植を担う移植後長期フォローアップ外来の重要性が認既に受けた患者さんの中には、身近に同じような識されるようになっています。当院でも、造血細立場の患者仲間がいないため、不安が大きくなる

胞移植コーディネーターの三井が、退院後の患者方もいらっしゃるようです。このため患者さん同を対象とした移植後長期フォローアップ外来を士が共感し、情報提供しあえる場を是非とも作っ

2016年1月より開設し、移植後患者指導管理科をて欲しいと強く要望されています。またご家族の算定しています。ここでは、患者さんのGVHD症中にもそのような場を希望される方がいらっしゃ状や合併症等を確認しながら、日常生活していくいます。現在、静岡県における患者会は小児分野上で困っていることを解決できるように相談・指のみ存在していますが、成人分野では、まだ存在導を行っています（写真3）。また療養上の注意していません。私たちは、造血細胞移植治療におだけでなく、患者さんの復学・復職支援や一定のける患者さんとその家族のためのサポート体制を時期でのがん検診も含めた健康診断、ワクチン接構築していきたいと考えています。今後も造血細種の推奨を行い、患者さんのQOLが少しでも向上

胞移植チームスタッフ一同、質の高い造血細胞移するようにフォローアップを行っています。この植治療の実施を目指して取り組んでまいりたいと外来は、まだ始まったばかりなのですが、患者さ思いますので、どうぞよろしくお願い申し上げまんからは、生活で困っていたことに対する解決策す。
9浜松医科大学医学部附属病院 広報誌

腫瘍センターにおける薬剤師の関わり
薬剤部

ほりかつひと副薬剤部長 堀雄史

従来、主に入院で行われていた化学療法は、現作成した資料等を用いて、在は外来で行われることが多くなってきました。

薬物治療の内容、副作用おその背景としてはがん治療において患者のQOLがよびその対処法などを点滴重視されるようになってきたこと、そして副作用中に説明しています。この薬剤業務を通じてがんに対応する「支持療法」の進歩があると思いま

患者指導管理料3*1)を算定しています。

す。外来で適切な支持療法を行い、患者が普段の入院患者に対しては、病棟薬剤業務実施加算と生活を続けられるようにすることでさらにQOLが薬剤管理指導料の算定に係る病棟業務を通じて、向上します。また外来・入院の治療に関わらず、服薬説明や副作用モニタリング等を行っていまし副作用が少なく、有効性が見込めるよう計画通りた。しかし、外来患者については、これらの評価治療が実施できる状態を維持することが化学療法対象でなかったこともあり、入院患者と同様に十において重要なポイントと考えます。これを実現分な管理指導ができていませんでした。そのたするために、薬剤師は患者のモニタリングを行め、化学療法の開始時に不安を訴える患者が少ない、支持療法の提案を医師に行っています。

からずおられました。

当院では2015年6月より、外来化学療法センター

その背景には、入院と外来での患者とスタッフ（以下、センター）で抗悪性腫瘍薬を投与されるの接触機会の違いがあると考えました。入院の治患者に薬剤師が管理指導を実施しています。対象

療では副作用が起きたときや疑問に思ったときには、外来で初めて化学療法を行う患者と、2回目以すぐにスタッフに相談できます。しかし外来で降で指導が必要と判断される患者です。薬剤部では、副作用が起きたときに受診すべきかという段階から患者自身で判断する必要があります。患者の持つ背景をふまえ、有益な情報提供となるよう心がけています。
管理指導の流れとしては、まず予定された化学療法の内容から注意すべき副作用を確認します。次に患者の過去の副作用の発現状況を確認します。その際、入院中の薬剤師の指導内容があれば参考にします。これらの情報から患者個々に注意すべき副作用を考え、説明や副作用

写真1

10

外来化学療法センターでのカンファレンス。医師、薬剤師、看護師が参加します。

モニタリングを行います。最近

では内服の抗悪性腫瘍薬と併用する化学療法や、内服薬による支持療法もあります。そのため内服薬のコンプライアンスも確認し、問題があれば解決方法を患者とともに考えます。
朝に行われるセンターのカンファレンス（写真1）では、看護師から待合室などで聴取された当日の患者の状況について情報収集しています。ここからも重要な情報である患者の身体状況を知ることができます。センターには指導予定患者と当日

写真2

外来化学療法センターでの指導イメージ（模擬患者として職員を配置）の担当薬剤師の連絡先を伝えて、連携が取れる体制を構築しています。治療が開始されれば、センは診療録に記入しており、他のスタッフが閲覧でターのベッドサイドで指導を行います（写真2）。

きます。

プライバシーに配慮し、要望がある患者について最近では保険薬局や訪問看護ステーションなどはセンター内の診察室で指導を行います。指導のの地域連携が必要となってきています。外来化学結果、副作用の対処に薬物療法を追加する必要が療法を受けている患者においては、どのような化あれば、その日のうちに処方せんが患者に渡せる学療法が実施されているかが副作用などの対処によう速やかに処方医に提案を行います。指導内容必要な情報です。当院では投与レジメン名、抗悪性腫瘍薬の投与量、検査値の推移を1枚のシートにまとめて患者に提供しています（図）。
この他、外来化学療法センターでは薬剤師の業務により外来化学療法加算 *2)および無菌製剤処理料1 *3) を算定しています。無菌製剤処理は閉鎖式接続器具を使用し、抗悪性腫瘍薬によるセンターの作業環境や薬剤ボトルの汚染の低減を進めています。
今後も引き続き医師・看護師と協働し、患者が必要とする情報をわかりやすく提供できるような体制を作っていきたいと考えています。
*1) 医師又は薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬又は注射の必要性等について文書により説明を行った場合、6回に限り1回200点を算定できる。
*2) 外来化学療法に係る専用室において、悪性腫瘍等の治療を目的として抗悪性腫瘍剤等が投与された場合に1回450〜820点を算定できる。

図

患者に配布している「化学療法確認シート」*3) 点滴注射等を行う際に、無菌製剤処理（安全キャビネット等の無菌環境における製剤処理）が行われた場合、閉鎖式接続器具を使用した場合に180点、それ以外の場合に45点算定する。

11

10月25日（火）4階西病棟でハロウィンのイベントを実施しました。子どもたちは、行事に向けて、プレイルームの装飾、コスチューム製作を行い気持ちを高めました。午後はコスチュームを身に付け、いざ目的地に出発。
少々緊張しながら病院長室、次長室、看護部長室に訪問すると、そこはハッピーハロウィンの世界。たちまち幸せの魔法に掛かり、大きな声で、「トリックオアトリート」。子ども達は嬉しくて笑顔が溢れていました。
保育士 杉浦 真理子

心を込めて育てたポットマム今年も届けられました
10月12日（火）、庄内学園（浜松市立庄内中学校、浜松市立庄内小学校）からポットマム（西洋菊の鉢植え）が寄贈されました。毎年、寄贈いただいたポットマムは、来院される患者さんやご家族の方に楽しんでいただけるよう、病院の正面玄関に飾っています。本院でポットマムをご覧になった方から、庄内学園へお礼のお手紙をいただいたこともあるそうです。色とりどりの花が来院される方々の心を和ませてくれています。庄内学園の皆様ありがとうございます。

病院広報
当院は日本医療機能評価機構認定病院です。

第25号

平成28年11月発行

発行／浜松医科大学医学部附属病院広報推進委員会〒431-3192 浜松市東区半田山1丁目20番1号
TEL.053（435）
2111（代表） FAX.053
（435）
2153
（医事課）
Hpアドレス／http://www.hama-med.ac.jp/

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