保 医 発 1222第③(支 )局 医 療 課 長

都 道府 県後期 高齢 者 医療 主 管部 (局 )ジ

後 期 高齢 者 医療 主 管課 (部 )長殿

国民健康保 険主管課 (部 )長にｒｌｌｌ

都 道府 県民 生 主 管部 (局 )平 成 26年 12月 22日

﹁︱︱︱

地方厚 生

2号

厚 生労働省保 険局 医療課 長
(公

印

省

略)

厚 生 労働省保 険局歯科 医療 管 理 官
(公

印

省

略)

「診 療 報酬 請 求書等 の 記載 要領 等 に つ いて 」等 の一 部 改 正 につ いて「児 童福祉 法 の一 部 を改正す る法律 」 (平 成 26年 法律 第 47号 )、 「難 病 の 忠者 に対す る医療等に関す る法律 」 (平 成 26年 法律 第 50号 )及 び 「健康保 険法施行令 等 の一 部 を改正す る政令 」 (平公 布 され 、 いずれ も平成 27年 1月 1日 か ら
成 26年 政令 第 365号 )(以 下 「改 正 法等 」 とい う。 )つ ミ
施行 され る ところで あ る。
これ に伴 い 、 「診 療 報酬請 求書等 の記 載 要領 等 に つ いて 」 (昭 和 51年 8月 7日 保 険発第 82号 )及 び 「訪 間看護 療養 費請 求書等 の 記載 要領 につ いて 」 (平 成 18年 3月 30日 保 医発 第 0330008号 )の一 部 を別紙 1及 び 2の とお り改正 し、平成 27年 1月 1日 か ら適 用す る こ ととす る。

なお、改正法等 の概 要及び 「診療報酬請求書等 の記載要領等 につい て」等 の主 な改正内容等 は
下記 の とお りで あるので 、そ の取扱 い に遺漏 の ない よ う、関係者 に周知徹底 を図 られた い。

記

改 正 法等 の概 要 (平 成 27年 1月 1日 施行 )(1)小 児 慢性 特 定疾病 の児 童等 に対 す る医療費助成 につ いては、現在 、児 童福祉 法 に基 づ く
補助 事 業 (小 児 慢性 特定疾 患治療研 究事 業 )と して実施 してい るが、今般 の 改 正 に よ り義

務 的経費化 す る も ので あ る こ と。 (児 童福祉 法 の一 部 を改正す る法律 )(2)難 病 の患者 に対す る医療費助成 につ いて は、現在 、予算事業 (特 定疾 患治療研 究事 業)として実施 して い るが 、今般 の 法制化 に よ り、 スモ ン等 の一 部 の 疾 患 を除 き法 定給付化す
るも ので あ る こ と。 (難 病 の 患者 に対す る医療等 に関す る法律 )(3)70歳 未満 の被保 険者 等 に係 る高額療養 費 の 自己負 担 限度額 (算 定基 準額 )に つい て 、負担能力 に応 じた負 担 を求 め る観 点 か ら、今般 の 改 正 に よ り、算 定基 準額 をきめ細 か く設 定
(現 行 の 3段 階 の所得 区分 が 5段 階 に細分化 )す るも の (別 添 1参 照 )で あ る こと。 (健康保 険法施行 令 等 の一 部 を改正す る政令 )「診療 報酬 請 求 書等 の記載 要領 等 に つ いて 」等 の主 な改正 内容(1)特 記事 項欄 へ の記載 につ いて70歳 未 満 にお け る高額療養 費 に係 る所得 区分 の細分化 に伴 う限度額適 用認 定証等 が提 示
され 、 当該認 定証等 に所 得 区分 の 記載 (ア 〜オ )が あ る場合 には、それ ぞれ の所得 区分 に
応 じ、特記事項欄 に 「26区 ア 」 「27区 イ」 「28区 ウ」 「29区 工 」 「30区 オ 」 を記載す る こととす る こ と。 (医 科 、歯科 、調剤 、訪 問看護 全 て を対象 とす る。 )また 、難 病 法 に よる特 定 医療 、特定疾患治療研 究事 業又 は小児 慢性 特定疾病 医療支援 に係 る公 費負 担 医療 にお いて 、特 定疾病給付対象療養 高額療養 費 多数 回該 当に該 当 した 場合には、所得 区分 に応 じ、特記事項欄 に 「31多 ア 」 「32多 イ」 「33多 ウ」 「34多 工 」 「35多オ 」 を記 載す る こ ととす る こ と。 なお 、特定疾病給付対象療養 高額療養 費 多数 回該 当 の 対
象 は入 院 の み で あ るた め 、 医科 。歯科 の入院外 の診 療報酬 明細書 、調剤 報酬 明細書及 び訪
問看護 療養 費 明細 書 に記 載す る必 要 はな い。

(2)法 別香 号及 び制度 の略称表 につ い て
小児 慢性 特定疾病 の児 童 等 に対す る医療費助成 の義務 的経 費化 に伴 い 、 区分 が 「児童ア

福祉 法 に よる小児慢性 特 定疾病 医療支援 」 と変 更す る こ と。
難 病 の 患者 に対す る医療等 に関す る法律 に よる特定 医療費 の 法別番 号 を 「54」

イ

とす る

こ と。

3

受 給者 証等 に所 得 区分 が 記入 され るまで の 間 の 取扱 い に つ いて (別 添 2参 照 )難 病 法 に よる特 定 医療及 び小 児 慢性 特 定疾病 医療 支援 の受給者証等 につ いて 、高額療養 費 の見直 しに よ り変 更 され た 後 の 医療保 険 の所得 区分 が 記載 され た 当該受給者 証等 の 更新 が 平成 27
年 1月 1日(改 正 法等 の施 行 日)よ りも遅れ る場合 、別 添 2の よ うな取扱 い とす る。

なお 、 この取 扱 い は平成 27年 12月 31日 まで適用 され る こ と。

レセプトの記載方法の変更について【別添１】

70歳未満における高額療養費の所得区分の細分化（平成27年1月1日施行）に伴うレセプト「特記事項」欄の記載
平成26年12月診療分以前
特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当以外

上位所得者

17 上位

一般

18 一般

低所得者（住民税非課税）

19 低所

特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当※

上位所得者

22 多上

一般

23 多一

低所得者（住民税非課税）

24 多低① 今般の改正は、高額療養費について、負担能力に応じた負担を求める観点から、70歳未満の所得区分を細分化し、自己負担限度額をきめ細かく設定するもの。
② 前①に伴い、新たに特記事項「26」～「35」を追加。
なお、当該特記事項は、平成27年1月診療分以降に使用するものとし、平成26年12月診療分以前は従前の特記事項を使用。

平成27年1月診療分以降
特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当以外

標準報酬月額 83万円以上

26 区ア

標準報酬月額 53万～ 79万円

27 区イ

標準報酬月額 28万～ 50万円

28 区ウ

標準報酬月額 26万円以下

29 区エ

低所得者（住民税非課税）

30 区オ

特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当※

標準報酬月額 83万円以上

31 多ア

標準報酬月額 53万～ 79万円

32 多イ

標準報酬月額 28万～ 50万円

33 多ウ

標準報酬月額 26万円以下

34 多エ

低所得者（住民税非課税）

35 多オ※特定疾患治療研究事業等に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目以上である場合。

【別添２】
平成27年1月～12月までの医療機関における難病法による特定医療及び小児慢性特定疾病医療支援の受給者証の提示パターンとレセプトの取扱いについて【所得区分の受給者証への反映ができている場合】
提示パターン
反映後の受給者証

レセプトの「特記事項」欄への記載と取扱い受給者証の所得区分に応じた記載とする【所得区分の受給者証への反映ができていない場合】
提示パターン

レセプトの「特記事項」欄への記載と取扱い①

反映前の受給者証（受給者証に所得区分の記載がないもの）のみ

特記事項へは記載しない②

反映前の受給者証＋「3割」（現役並み所得者の記載がある高齢受給者証等）「現役並み」として記載する③

反映前の受給者証＋限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証

限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証に応じた記載とする※ 本取扱いは、平成26年12月19日健疾発1219第１号厚生労働省健康局疾病対策課長通知「難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療に係る高額療養費の支給に係る事務の当面の取扱いについて」及び平成26年12月19日雇児母発第1219第１号厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長通知「児童福祉法に基づく小児慢性特定疾病医療支援に係る高額療養費の支給に係る事務の当面の取扱いについて」に基づく内容であること。

別 紙 １「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和51年８月７日保険発第82号）の一部改正について１

別紙１のⅡの第３の２の（13）の表中「17」から「19」及び「22」を次のように改める。
コード

略

号

１７

上位

内

容

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万円以上 ） の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある難病の患者に対する医療等に関する法律 （以下「難病法」という。） に基づく医療受給者証（以下「特定医療費受給者証」という。）又は特定疾患医療受給者証が提示された場合（特記事項「２２」に該当する場合を除く。）

１８

一般

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万円未満 ） の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合

１９

低所

70歳以上で「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合

２２

多上

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万円以上 ） の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療 又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目以上である場合

２

別紙１のⅡの第３の２の（13）の表の「23」及び「24」を削る。
コード

略

号

２３

多一

内

容

「上位所得者の世帯」又は「低所得者の世帯」以外の適用区分の記載のある
特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合

２４

多低「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児
慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高
額療養費多数回該当の場合

３

別紙１のⅡの第３の２の（13）の表の「25」の次に次のように加える。
コード

略

号

２６

区ア

内

容

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

医・歯・調 - 1

旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示された場合②「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

旧ただし書き所得901万円超 ） の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）
２７

区イ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示された場合②「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３２」に該当する場合を除く。）
２８

区ウ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示された場合②「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３３」に該当する場合を除く。）
２９区エ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

旧ただし書き所得210万円以下 ） の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示された場合②「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、

旧ただし書き所得210万円以下 ） の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３４」に該当する場合を除く。）
３０

区オ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ））が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３５」に該当する場合を除く。）
３１

多ア

70歳未満で「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超） の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療 、特定疾患治療研究事業又は医・歯・調 - 2

小児慢性特定疾病医療支援に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目以上である場合（以下「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。）
３２

多イ

70歳未満で「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合

３３

多ウ

70歳未満で「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合

３４

多エ

70歳未満で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下 ） の世帯」の適用区分（エ）の記載のある
特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の
場合

３５

多オ

70歳未満で「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合

４

別紙１のⅡの第３の２の（33）の「イ」、「ウ」及び「オ」の柱書きを次のように改める。
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）に係る入院における「負担金額」の項、入院外における「一部負担金額」の項については、以下によること。

ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療に係る入院における「負担金額」の項、入院外における「一部負担金額」の項については、以下によること。

オ「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及び第２公費に係る医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金（食事療養標準負担額及び生活療養
標準負担額を含む。）の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「負担金額」の項又は「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの(医・歯・調 - 3ア)又は(イ)により記載した額（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。）を、金額の記載を要しないものの場合は10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。
））を記載すること。ただし、障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額（一部負担金）については、食事療養標準負担額及び生
活療養標準負担額を含まない額とすること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者
及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付された場合に限る。）には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。また、障害者総合支援法による精神通院医
療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児童福祉法による小児慢
性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額については、10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用の場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付された場合に限る。）には、10円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載すること。
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額
適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る患者負担
額は「公費①」及び「公費②」の項には記載することを要しないこと。
高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当(食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。ただし、難病法による特定医療の給付対象額については含まない。)の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当(「負担金額」の項又は「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10円未満の端数を四捨五入する前の額。特定疾患治療研究事業については食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。)の額を記載すること。
５

別紙１のⅡの第３の２の（36）の「カ」を次のように改める。
カレセプト作成作業を電算化していない保険医療機関が、高齢受給者の一般所得者及び低所得者に係る難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業の公費負担
医療の請求を行う場合には、医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記

医・歯・調 - 4

載すること。
６

別紙１のⅡの第３の２の（38）の「シ」から「セ」及び「チ」を次のように改める。
シ

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所
得145万円以上）の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅣであるもの）が提示された場合（チに該当する場合を除く。
）には、「特記事項」欄に「上位」と記載すること。

ス

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所
得145万円未満）の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅢであるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「一般」と記載すること。

セ

70歳以上で「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分
がⅠ又はⅡであるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「低所」と記載すること。

チ

前シにおける「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税
所得145万円以上）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受
給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月
目以上である場合には、「特記事項」欄に「多上」と記載すること。

７

別紙１のⅡの第３の２の（38）の「ツ」及び「テ」を削る。
ツ「上位所得者の世帯」又は「低所得者の世帯」以外の適用区分の記載のある特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高
額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多一」と記載すること。

テ「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多低」と記載すること。

８

別紙１のⅡの第３の２の（38）の「ネ」の次に次のように加える。
ノ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）である
もの）が提示された場合又は「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。
）には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。

ハ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の特定医療費受

医・歯・調 - 5

給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
ヒ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。

フ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場
合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。
）には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。

ヘ

70歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用
区分が（オ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。
）には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。

ホ

前ノにおける「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療
養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多ア」と記載すること。

マ

前ハにおける「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多イ」と記載すること。

ミ

前ヒにおける「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多ウ」と記載すること。

ム

前フにおける「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象
療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多エ」と記載すること。

メ

前ヘにおける「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象
療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多オ」と記載すること。

医・歯・調 - 6

９

別紙１のⅢの第３の２の（31）の「ア」及び「イ」の柱書きを次のように改める。
ア

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）は、次による。

イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療は、以下による。

10

別紙１のⅢの第３の２の（33）を次のように改める。
医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金」の項に金額を記載するものの場合は（31）のイの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は１０円
未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載する。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合は、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載する。
また、障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当
療養介護医療、児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額は、１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）に10円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載する。ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）
及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付化された者に係るものを除く。
）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る負担額は「患者負担額（公費）」欄への記載は要しない。
高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業
又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者は、医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載する。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医

医・歯・調 - 7

療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「一部負担金額」の項に金額を記載するものは10円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものは10円未満の端数を四捨五入する前の額。)を記載する。
11

別紙１のⅢの第３の２の（34）の「コ」から「シ」及び「タ」を次のように改める。
コ

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所
得145万円以上）の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅣであるもの）が提示された場合（タに該当する場合を除く。
）には、「特記事項」欄に「上位」と記載すること。

サ

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所
得145万円未満）の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅢであるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「一般」と記載すること。

シ

70歳以上で「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分
がⅠ又はⅡであるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「低所」と記載すること。

タ

前コにおける「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税
所得145万円以上）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受
給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月
目以上である場合には、「特記事項」欄に「多上」と記載すること。

12

別紙１のⅢの第３の２の（34）の「チ」及び「ツ」を削る。
チ「上位所得者の世帯」又は「低所得者の世帯」以外の適用区分の記載のある特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高
額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多一」と記載すること。

ツ「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多低」と記載すること。

13

別紙１のⅢの第３の２の（34）の「ト」の次に次のように加える。
ナ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）である
もの）が提示された場合又は「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。
）には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。

ニ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分

医・歯・調 - 8

が（イ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
ヌ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。

ネ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場
合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。
）には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。

ノ

70歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用
区分が（オ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。
）には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。

ハ

前ナにおける「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療
養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多ア」と記載すること。

ヒ

前ニにおける「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多イ」と記載すること。

フ

前ヌにおける「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多ウ」と記載すること。

ヘ

前ネにおける「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象
療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多エ」と記載すること。

ホ

前ノにおける「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医

医・歯・調 - 9

療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象
療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多オ」と記載すること。
14

別紙１のⅣの第２の２の（32）の「イ」から「エ」の柱書きを次のように改める。
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）に係る「一部負担金額」の項については、以下によること。
健康保険、国民健康保険及び退職者医療の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。
また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。

ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定
疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾病医療受
給者証にあっては、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢者医療に係る「一部負担金額」の項については、以下によること。

エ「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及び第２公費に係る調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定
証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。
また、障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準
該当療養介護医療、児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担額については、10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医
療及び基準該当療養介護医療、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並
びに難病法による特定医療との併用（高額療養費が現物給付された場合に限る。）の場合に10円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載すること。
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による医・歯・調 - 10

結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付化された者に係るものを除く。）と感染症法との併用の場
合には、当該公費に係る患者負担額は「公費①」及び「公費②」の項には記載することを要しないこと。
高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法による特定医療又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10円未満の端数を四捨五入する前の額。)を「一部負担金額」の項に記載すること。
15

別紙１のⅣの第２の２の（33）の「エ」から「カ」を次のように改める。
エ

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所
得145万円以上）の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅣであるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「上位」と記載すること。

オ

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所
得145万円未満）の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅢであるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「一般」と記載すること。

カ

70歳以上で「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分
がⅠ又はⅡであるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「低所」と記載すること。

16

別紙１のⅣの第２の２の（33）の「コ」の次に次のように加える。
サ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）である
もの）が提示された場合又は「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。

シ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。

ス

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び医・歯・調 - 11

退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の特定医療費受
給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。
セ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場
合には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。

ソ

70歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用
区分が（オ）であるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。

医・歯・調 - 12

17

別紙２の別添２の別表１の(３)を次のように改める。

区

分

法別番号

制度の略称

戦 傷 病 者 特 別○療養の給付（法第10条関係）

１３－

援 護 法 に よ る○更生医療（法第20条関係）

１４－○認定疾病医療（法第10条関係）

１８－○新感染症の患者の入院(法第37条関係)

２９－

心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観

３０

－

１０

（感37の２）

原子爆弾被爆者に対する援護に関公する法律による
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する
法律による費察等に関する法律による医療の実施に係る医療の給付（法第81条関係）
感染症の予防及び○結核患者の適正医療（法第37条の２関

感染症の患者に対係）する医療に関する
負法律による○結核患者の入院（法第37条関係）

１１（結核入院）

精神保健及び精神○措置入院（法第29条関係）

２０

（精29）

○精神通院医療（法第５条関係）

２１（精神通院）○更生医療（法第５条関係）

１５－○育成医療（法第５条関係）

１６－○療養介護医療（法第70条関係）及び基２４－

障害者福祉に関する法律による
障害者総合支援法
担による準該当療養介護医療（法第71条関係）
医

診 療録・処方せん - 1

麻薬及び向精神薬取締法による入院措置（法第58条の８関

２２

－

２８

（感染症入

係）
感染症の予防及び療

感染症の患者に対○一類感染症等の患者の入院(法第37条

する医療に関する

関係)

院）

法律による
児童福祉法による○療育の給付（法第20条関係）

１７－○肢体不自由児通所医療（法第21条の5

７９

－

１９

－

母子保健法による養育医療（法第20条関係）

２３－

児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援（法第19条の２

５２

－

５４

－

５１

－

肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付

３８－

児童福祉法の措置等に係る医療の給付

５３－

石綿による健康被害の救済に関する法律による医療費の支給

６６－の28関係）及び障害児入所医療（法第24条の20関係）制
原子爆弾被爆者に対する援護に関○一般疾病医療費（法第18条関係）する法律による

関係）
難病の患者に対する医療等に関○特定医療（法第５条関係）する法律による度

特定疾患治療費、先天性血液凝固因子障害等治療費、水俣病総合対策費の国庫補助による療養費及び研究治療費、茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱による医療費及びメチル水銀の健康影響による治療研究費（法第４条関係）
特定Ｂ型肝炎ウイルス感染症給付費等の支給に関する特別措診 療録・処方せん - 2

置法による定期検査費及び母子感染症防止医療費の支給（法

６２

－

２５

－

１２

（生保）

第12条第１項及び第13条第１項関係）
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国
残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条
第４項に規定する医療支援給付（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律附則第４条第２項において準用する場合を含む。）
生活保護法による医療扶助（法第15条関係）

診 療録・処方せん - 3

別 紙 ２「訪問看護療養費請求書等の記載要領について」（平成18年３月30日保医発第0330008号）の一部改正について

１

別紙のⅡの第２の12の表中「17」から「19」を次のように改める。
コード

略称

１７

上位

内

容

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく医療受給者証（以下「特定医療費受給者証」という。）又は特定疾患医療受給者証が提示された場合

１８

一般

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合

１９

低所

70歳以上で「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合

２ 別紙のⅡの第２の12の表中「21」の次に次のように加える。
コード

略称

２６

区ア

内

容

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示された場合② 「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

２７

区イ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、
旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示された場合② 「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、
旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

訪問看護 - 1

２８区ウ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、
旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示された場合② 「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、
旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

２９区エ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示された場合② 「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

３０

区オ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合① 「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額
認定証（適用区分が（オ））が提示された場合② 「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

３

別紙のⅡの第２の30の(2)の「ウ」及び「エ」を次のように改める。

ウ「負担金額」の項中「①」又は「②」の項には、「①」については第１公費、「②」については第２公費に係る医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「負担金額」の項に金額を記載するものの場合はイの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は、１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及
び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。
また、障害者総合支援法による自立支援医療に係る患者の負担額については、１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害

訪問看護 - 2

児入所医療並びに難病法による特定医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）に、１０円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載すること。
ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る患者負担額は「①」及び「②」の項には記載することを要しないこと。
エ

高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって難病法による特定医療及び肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10円未満の端数を四捨五入する前の額。)を記載すること。

訪問看護 - 3

４

別紙の別添２の(３)を次のように改める。
区

分

法別番号

制度の略称

戦 傷 病 者 特 別○療養の給付（法第10条関係）

１３－

援 護 法 に よ る○更生医療（法第20条関係）

１４

－

１８

－

３０

－

１１

（結核入

公 原子爆弾被爆者に対 す る 援 護 に 関 す ○認定疾病医療（法第10条関係）る法律による
費 心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律による医療の実施に係る医療の給付（法第81条関係）
負 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による結核患者の入院（法第37条関係）
障 害 総 合 支 援 法 に ○精神通院医療（法第５条関係）

院）

２１

担 よる

（精神通
院）

○更生医療（法第５条関係）

１５－○育成医療（法第５条関係）

１６－○療養介護医療（法第70条関係）及

２４

－

１９

－

５２

－

５４

－

５１

－

肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付

３８－

児童福祉法の措置等に係る医療の給付

５３

－

医

療

び基準該当療養介護医療（法第71条関係）
原子爆弾被爆者に

制 対 す る 援 護 に 関 す ○一般疾病医療費（法第18条関係）る法律による
児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援（法第19条の度 ２関係）
難病の患者に対す
る 医 療 等 に 関 す る ○特定医療（法第５条関係）
法律による特定疾患治療費、先天性血液凝固因子障害等治療費、水俣病総合対策費の国庫補助による療養費及び研究治療費、茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱による医療費及びメチル水
銀の健康影響による治療研究費

訪問看護 - 1

石綿による健康被害の救済に関する法律による医療費の支

６６

－

６２

－

２５

－

１２

（生保）

給（法第４条関係）
特定Ｂ型肝炎ウイルス感染症給付費等の支給に関する特別措置法による定期検査費及び母子感染症防止医療費の支給（法第12条第１項及び第13条第１項関係）
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国
残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条
第４項に規定する医療支援給付（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の一部を改正する法律附則第４条第２項において準用する場合を含む。）

生活保護法による医療扶助（法第15条関係）

訪問看護 - 2

（ 参考 ）

「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和51年８月７日保険発第82号）の一部改正について（傍線部分は改正部分）
改

正

後

改

別紙１

別紙１

Ⅱ

Ⅱ

診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領

正前診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領

第３診療報酬明細書の記載要領（様式第２）第３

診療報酬明細書の記載要領（様式第２）２

診療報酬明細書の記載要領に関する事項

２

診療報酬明細書の記載要領に関する事項(13)「特記事項」欄について(13)

記載する略号をまとめると、以下のとおりであること。なお、
電子計算機の場合はコードと略号を記載すること。
コ ー ド

略号

１７

上位

内

容

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康「特記事項」欄について記載する略号をまとめると、以下のとおりであること。なお、

電子計算機の場合はコードと略号を記載すること。
コ ー ド

略号

内

１７

上位

以下のいずれかに該当する場合

保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万①

円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある難一般「上位所得者の世帯」の限度額適用認定証が提示された場合病の患者に対する医療等に関する法律（以下「難病

１８

容

②

「上位所得者（70歳以上の場合は現役並み所法」という。）に基づく医療受給者証（以下「特定得者）の世帯」の適用区分の記載のある特定疾

医療費受給者証」という。）又は特定疾患医療受給

患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診者証が提示された場合（特記事項「２２」に該当す券が提示された場合（特記事項「２２」に該当る場合を除く。）

する場合を除く。）

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万

１８一般

以下のいずれかに該当する場合①円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合「上位所得者の世帯」又は｢低所得者の世帯｣以外の限度額適用認定証が提示された場合②「上位所得者の世帯」又は｢低所得者の世帯」
以外の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合（特記事項「２３」に該当する場合を除く。）

（ 参考 ）

１９

低所

70歳以上で「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又

１９

低所はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾以下のいずれかに該当する場合①

患医療受給者証が提示された場合

高齢受給者（後期高齢者医療の被保険者を含む。）以外で、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある
特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合（特記事項「２４」に該当する場合を除く。）

２０

２０

２１
２２

～

～

（略）

（略）

２１
多上

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康２２

多上「上位所得者(70歳以上の場合は現役並み所得者）

保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万の世帯」の適用区分の記載のある特定疾患医療受給円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある特者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示場合であって、特定疾患治療研究事業又は小児慢性された場合であって、難病法による特定医療又は特特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に限限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２２か月間において４月目以上である場合（以下「特か月間において４月目以上である場合

定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」
という。）

２３

削除

（削除）

２３

多一

「上位所得者の世帯」又は「低所得者の世帯」以外の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該
当の場合

２４

削除

（削除）

２４

多低

「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券

（ 参考 ）

が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養
高額療養費多数回該当の場合
２５
２６

（略）
区ア

２５

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示された場合②「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３１」に該当する場合を除く。）

２７

区イ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険
及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得600万円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示された場合②「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険
及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用
区分（ イ）の 記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定
疾病医療受給者証が提示された場合（特記事（略）

（ 参考 ）

項「３２」に該当する場合を除く。）
２８

区ウ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険
及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得210万円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示された場合②「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険
及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用
区分(ウ)の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病
医療受 給者証 が提示された場合（特記事項「３３」に該当する場合を除く。）

２９区エ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示された場合②「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記
載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３４」に該当する場合を除く。）

３０

区オ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は（ 参考 ）

限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ））が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合（特記事項「３５」に該当する場合を除く。）

３１

多ア

70歳未満で「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業又は小児慢性特定疾病医療支援に係る公費負担
医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目以上である場
合（以下「特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合」という。）

３２

多イ

70歳未満で「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患
医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高
額療養費多数回該当の場合

３３

多ウ

70歳未満で「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分

（ 参考 ）（ウ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患
医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高
額療養費多数回該当の場合
３４

多エ

70歳未満で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回
該当の場合

３５

多オ

70歳未満で「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合(33) 「療養の給付」欄について
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適(33)「療養の給付」欄について
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券(特定疾

疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者

患医療受給者証及び小児慢性特定疾患医療受診券にあっては、証及び小児慢性特定疾病医療受給者証にあっては、適用区分に

適用区分に所得区分の記載があるものに限る。)の提示があった

所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）に係療養費が現物給付された者に係るものを除く。）に係る入院にる入院における「負担金額」の項、入院外における「一部負担おける「負担金額」の項、入院外における「一部負担金額」の金額」の項については、以下によること。

項については、以下によること。

(ア)～(イ)（略）(ア)～(イ)（略）

（ 参考 ）

ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券(特定疾

疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者

患医療受給者証及び小児慢性特定疾患医療受診券にあっては、証及び小児慢性特定疾病医療受給者証にあっては、適用区分に

適用区分に所得区分の記載があるものに限る。)の提示があった

所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢

後期高齢者医療に係る入院における「負担金額」の項、入院外者医療に係る入院における「負担金額」の項、入院外におけるにおける「一部負担金額」の項については、以下によること。

「一部負担金額」の項については、以下によること。

(ア)～(キ)（略）(ア)～(キ)（略）
エ（略）

エ（略）

オ 「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及びオ 「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及び第２公費に係る医療券等に記入されている公費負担医療に係る第２公費に係る医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金（食事療養標準負担額及び生活療養患者の負担額（一部負担金（食事療養標準負担額及び生活療養

標準負担額を含む。）の額が医療券等に記載されている公費負

標準負担額を含む。）の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「負担金額」の項

担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「負担金額」の項

又は「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの又は「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの(ア)又は(イ)により記載した額（食事療養標準負担額及び生活(ア)又は(イ)により記載した額（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。）を、金額の記載を要しないものの場

療養標準負担額を含む。）を、金額の記載を要しないものの場

合は10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額（食事合は10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額（食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。））を記載す

療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。））を記載すること。ただし、障害者総合支援法による精神通院医療、更生ること。ただし、障害者総合支援法による精神通院医療、更生

医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療並び童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所に児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療

医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患に係る患者の負担額（一部負担金）については、食事療養標準

（ 参考 ）

者の負担額（一部負担金）については、食事療養標準負担額及負担額及び生活療養標準負担額を含まない額とすること。なび生活療養標準負担額を含まない額とすること。なお、後期高

お、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者及び高齢受給者

齢者医療又は医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であっ以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減て限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合併用の場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付さ

現物給付された場合に限る。）には、一部負担金から同負担金れた場合に限る。）には、一部負担金から同負担金のうち当該のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収し口で徴収した額）を記載すること。また、障害者総合支援法にた額）を記載すること。また、障害者総合支援法による精神通

よる精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養

準該当療養介護医療並びに児童福祉法による肢体不自由児通所

介護医療、児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援、肢体医療及び障害児入所医療に係る患者の負担額については、10円

不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに難病法による特定未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期医療に係る患者の負担額については、10円未満の端数を四捨五

高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法に

療養介護医療及び基準該当療養介護医療並びに児童福祉法によよる精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基る肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療との併用の場合

準該当療養介護医療、児童福祉法による肢体不自由児通所医療（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付さ及び障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用の場れた場合に限る。）には、10円未満の端数を四捨五入した後の合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給付

一部負担金の額を記載すること。

された場合に限る。）には、10円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載すること。

ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の

ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るも場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給のに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であっ場合（入院の場合及び入院外分であって、高額療養費が現物給て限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であっ提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものをて限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものをには、当該公費に係る患者負担額は「公費①」及び「公費②」（ 参考 ）除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合の項には記載することを要しないこと。

には、当該公費に係る患者負担額は「公費①」及び「公費②」高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、特定疾患治の項には記載することを要しないこと。

療研究事業又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法によ者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る患る特定医療、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業者の負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付に係る公費負担医療受給者については、医療券に記載されてい対象額の２割相当(食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額

る公費負担医療に係る患者の負担額を記載すること。ただし、を含む。)の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に当該公費負担医療の給付対象額の２割相当(食事療養標準負担額

係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当(「負担金額」

及び生活療養標準負担額を含む。ただし、難病法による特定医の項又は「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合療の給付対象額については含まない。)の額が、当該医療券に記は、10円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合

しないものの場合は、10円未満の端数を四捨五入する前の額。

は、当該２割相当(「負担金額」の項又は「一部負担金額」の項

特定疾患治療研究事業については食事療養標準負担額及び生活に金額を記載するものの場合は、10円未満の端数を四捨五入し療養標準負担額を含む。)の額を記載すること。

た後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10円未満の端数を四捨五入する前の額。特定疾患治療研究事業については
食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を含む。)の額を記載すること。
(36) 「摘要」欄について
カ(36)

レセプト作成作業を電算化していない保険医療機関が、高齢「摘要」欄についてカレセプト作成作業を電算化していない保険医療機関が、高齢受給者の一般所得者及び低所得者に係る難病法による特定医受給者の一般所得者及び低所得者に係る特定疾患治療研究事業

療、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業の公費負又は肝炎治療特別促進事業の公費負担医療の請求を行う場合に担医療の請求を行う場合には、医療券等に記載されている公費は、医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担負担医療に係る患者の負担額を記載すること。

額を記載すること。

(38) その他
シ

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万円以上）の世帯」の特定

(38)

その他
シ

「上位所得者の世帯」の限度額適用認定証（適用区分がＡであるもの）が提示された場合又は「上位所得者（70歳以上の場

（ 参考 ）

医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅣであ

合は現役並み所得者）の世帯」の特定疾患医療受給者証若しくるもの）が提示された場合（チに該当する場合を除く。）には小児慢性特定疾患医療受診券（適用区分がＡ又はⅣであるもは、「特記事項」欄に「上位」と記載すること。

の）が提示された場合（特定疾患給付対象療養高額療養費多数
回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「上位」と記載すること。

ス

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後ス「上位所得者の世帯」若しくは「低所得者の世帯」以外の限期高齢者医療にあっては課税所得145万円未満）の世帯」の特定度額適用認定証（適用区分がＢであるもの）が提示された場合

医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅢであ又は「上位所得者の世帯」若しくは「低所得者の世帯」以外のるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「一般」と特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券記載すること。

（適用区分がＢ又はⅢであるもの）が提示された場合（特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「一般」と記載すること。

セ

70歳以上で「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証又は特セ

高齢受給者（後期高齢者医療の被保険者を含む。）以外で、定疾患医療受給者証（適用区分がⅠ又はⅡであるもの）が提示「低所得者の世帯」の限度額適用認定証(適用区分がＣであるもされた場合には、「特記事項」欄に「低所」と記載すること。

の)若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証(適用区分が低所得であるもの)が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券(適用区分がＣ又はⅠ若しくはⅡであるもの)が提示された場合（特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。)には、「特記事項」欄に「低所」と記載すること。

ソ～タ（略）

ソ～タ（略）チチ

前シにおける「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び「上位所得者（70歳以上の場合は現役並み所得者）の世帯」

後期高齢者医療にあっては課税所得145万円以上）の世帯」の適の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特用区分の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給

定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対（ 参考 ）者証が提示された場合であって、難病法による特定医療又は特象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自「多上」と記載すること。

院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目
以上である場合には、「特記事項」欄に「多上」と記載するこ
と。
ツ

（削除）

ツ

「上位所得者の世帯」又は「低所得者の世帯」以外の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高
額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多一」と記載すること。
テ（削除）

テ「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定疾患医療受

給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多低」と記載すること。
ト～ネ（略）
ノ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円
超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円
超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若
しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区ア」

ト～ネ（略）

（ 参考 ）と記載すること。
ハ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万
円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受
給者証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
ヒ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万
円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受
給者証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。
フ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円
以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）である
もの）が提示された場合又は「標準報酬月額26万円以下（国民（ 参考 ）

健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円
以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。
ヘ

70歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用

認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（オ）であるもの）
が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。
ホ

前ノにおける「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多ア」と記載すること。
マ

前ハにおける「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費

（ 参考 ）

多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多イ」と記載すること。
ミ

前ヒにおける「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多ウ」と記載すること。
ム

前フにおける「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場
合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場
合には、「特記事項」欄に「多エ」と記載すること。
メ

前ヘにおける「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象
療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多オ」と記載すること。

Ⅲ

歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領

Ⅲ 歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領

第３ 診療報酬明細書の記載要領（様式第３）第３診療報酬明細書の記載要領（様式第３）２ 診療報酬明細書の記載要領に関する事項

２

診療報酬明細書の記載要領に関する事項

（ 参考 ）

(31) 「一部負担金額」欄について
ア

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適(31)「一部負担金額」欄について

ア

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券（特定

疾病医療受給者証(特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証

疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾患医療受診券にあって及び小児慢性特定疾病医療受給者証にあっては、適用区分に所は、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示が得区分の記載があるものに限る。)の提示があった者で高額療養あっ た者で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 さ れ た者 に 係 る も の を 除費が現物給付された者に係るものを除く。）は、次による。

く。）は、次による。

(ア)～(イ)（略）(ア)～(イ)（略）

イ

イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券（特定

疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者

疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾患医療受診券にあって証及び小児慢性特定疾病医療受給者証にあっては、適用区分には、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示が所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額あっ た者で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 さ れ た者 に 係 る も の に 限療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢る。）及び後期高齢者医療は、以下による。

者医療は、以下による。

(ア)～(カ)（略）(ア)～(カ)（略）(33) 「患者負担額（公費）」欄について(33)「患者負担額（公費）」欄について

医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額

医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金」の項に金額係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金」の項に金額を記載するものの場合は（31）のイの(ア)により記載した額を記載するものの場合は（31）のイの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は１０円未満の端数を四を、金額の記載を要しないものの場合は１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載する。なお、後期高齢捨五入する前の一部負担金の額）を記載する。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染

（ 参考 ）症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係る定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合は、一部負担金からものに限る。）と感染症法との併用の場合は、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載する。

（即ち、窓口で徴収した額）を記載する。

また、障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育また、障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児童福祉法

成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療並びに児童福による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療に係る患

障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担

者の負担額は、１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担額は、１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るもの

係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療、に限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療、更生医

更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療

療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児童並びに児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並びに医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限難病法による特定医療との併用の場合（高額療養費が現物給付る。）に10円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金の額をされた場合に限る。）に10円未満の端数を四捨五入した後の一記載する。ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者部負担金の額を記載する。ただし、後期高齢者医療又は医療保に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療と険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患の併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場

び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があっ費が現物給付化された者に係るものを除く。）と感染症法によた者で高額療養費が現物給付化された者に係るものを除く。）

る結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る負と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当担額は「患者負担額（公費）」欄への記載は要しない。

該公費に係る負担額は「患者負担額（公費）」欄への記載は要しない。
高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法によ高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給者は、医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負担

（ 参考 ）

る特定医療、特定疾患治療研究事業又は肝炎治療特別促進事業額を記載する。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割に係る公費負担医療受給者は、医療券に記載されている公費負相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る担医療に係る患者の負担額を記載する。ただし、当該公費負担

患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「一部負担金

医療の給付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されて額」の項に金額を記載するものは10円未満の端数を四捨五入しいる公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２た後の額を、金額の記載を要しないものは10円未満の端数を四割相当の額(「一部負担金額」の項に金額を記載するものは10円

捨五入する前の額。)を記載する。

未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないものは10円未満の端数を四捨五入する前の額。)を記載する。
(34) その他
コ

(34)

その他

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後

コ 「上位所得者の世帯」の限度額適用認定証（適用区分がＡで期高齢者医療にあっては課税所得145万円以上）の世帯」の特定あるもの）が提示された場合又は「上位所得者（70歳以上の場

医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅣであ

合は現役並み所得者）の世帯」の特定疾患医療受給者証若しくるもの）が提示された場合（タに該当する場合を除く。）には小児慢性特定疾患医療受診券（適用区分がＡ又はⅣであるもは、「特記事項」欄に「上位」と記載すること。

の）が提示された場合（特定疾患給付対象療養高額療養費多数
回該当の場合を除く。）は、「特記事項」欄に「上位」と記載する。

サ

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後

サ 「上位所得者の世帯」若しくは「低所得者の世帯」以外の限期高齢者医療にあっては課税所得145万円未満）の世帯」の特定度額適用認定証（適用区分がＢであるもの）が提示された場合

医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅢであ又は「上位所得者の世帯」若しくは「低所得者の世帯」以外のるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「一般」と特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券記載すること。

（適用区分がＢ又はⅢであるもの）が提示された場合（特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）は、「特記事項」欄に「一般」と記載する。

シ

70歳以上で「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅠ又はⅡであるもの）が提示

シ

高齢受給者（後期高齢者医療の被保険者を含む。）以外で、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証（適用区分がＣである

（ 参考 ）

された場合には、「特記事項」欄に「低所」と記載すること。

もの）若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が低所得であるもの）が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受
診券（適用区分がＣ又はⅠ若しくはⅡであるもの）が提示された場合（特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）は、「特記事項」欄に「低所」と記載する。

ス～ソ（略）

ス～ソ（略）タ

前コにおける「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及びタ 「上位所得者（70歳以上の場合は現役並み所得者）の世帯」

後期高齢者医療にあっては課税所得145万円以上）の世帯」の適の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特用区分の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾患医療受給

定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対者証が提示された場合であって、難病法による特定医療又は特象療養高額療養費多数回該当の場合は、「特記事項」欄に「多定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自上」と記載する。

院における高額療養費の支給が直近１２か月間において４月目
以上である場合には、「特記事項」欄に「多上」と記載するこ
と。
チ

（削除）

チ 「上位所得者の世帯」又は「低所得者の世帯」以外の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高
額療養費多数回該当の場合は、「特記事項」欄に「多一」と記
載する。

ツ

（削除）

ツ

「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定疾患医療受

給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合であって、特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当の場合は、「特記事項」欄に「多低」と記載する。

（ 参考 ）

テ～ト（略）
ナ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円
超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円
超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若
しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。
ニ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万
円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受
給者証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
ヌ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万
円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が

テ～ト（略）

（ 参考 ）（ウ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受
給者証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。
ネ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円
以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）である
もの）が提示された場合又は「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円
以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。
ノ

70歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用

認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（オ）であるもの）
が提示された場合（特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合を除く。）には、「特記事項」欄に「区オ」と記載すること。

（ 参考 ）

ハ

前ナにおける「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多ア」と記載すること。
ヒ

前ニにおける「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多イ」と記載すること。
フ

前ヌにおける「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費
多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多ウ」と記載すること。
ヘ

前ネにおける「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場
合であって、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場

（ 参考 ）

合には、「特記事項」欄に「多エ」と記載すること。
ホ

前ノにおける「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合であって、特定疾病給付対象
療養高額療養費多数回該当の場合には、「特記事項」欄に「多オ」と記載すること。

Ⅳ

調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書に関する事項

Ⅳ 調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書に関する事項

第２ 調剤報酬明細書の記載要領（様式第５）第２

調剤報酬明細書の記載要領（様式第５）２２

調剤報酬明細書に関する事項(32)「請求」欄及び「一部負担金額」欄について

調剤報酬明細書に関する事項(32) 「請求」欄及び「一部負担金額」欄について
イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適イ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券（特定

疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者

疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾患医療受診券にあって証及び小児慢性特定疾病医療受給者証にあっては、適用区分には、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示が所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額あっ た者で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 さ れ た者 に 係 る も の を 除

療養費が現物給付された者に係るものを除く。）に係る「一部く。）に係る「一部負担金額」の項については、以下によるこ負担金額」の項については、以下によること。

と。

健康保険、国民健康保険及び退職者医療の場合は、患者の負健康保険、国民健康保険及び退職者医療の場合は、患者の負担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載

担金額が「割」の単位で減額される場合には、減額割合を記載

して「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合にして「割」の字句を○で囲み、「円」単位で減額される場合には、減額される金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。

は、減額される金額を記載して「円」の字句を○で囲むこと。

また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲

また、負担額が免除される場合は「免除」の字句を○で囲み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこ

み、支払が猶予される場合は「支払猶予」の字句を○で囲むこと。

と。

（ 参考 ）

ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適ウ

医療保険（高齢受給者及び高齢受給者以外であって限度額適用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定用認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証又は特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾患医療受診券（特定

疾病医療受給者証（特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者

疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾患医療受診券にあって証及び小児慢性特定疾病医療受給者証にあっては、適用区分には、適用区分に所得区分の記載があるものに限る。）の提示が所得区分の記載があるものに限る。）の提示があった者で高額あっ た者で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 さ れ た者 に 係 る も の に 限療養費が現物給付された者に係るものに限る。）及び後期高齢る。）及び後期高齢者医療に係る「一部負担金額」の項につい者医療に係る「一部負担金額」の項については、以下によるこては、以下によること。

と。

(ア) ～(カ)（略）(ア) ～(カ)（略）
エ 「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及びエ 「公費①」及び「公費②」の項には、それぞれ第１公費及び第２公費に係る調剤券等に記入されている公費負担医療に係る第２公費に係る調剤券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合はウの(ア)により記載し額」の項に金額を記載するものの場合はウの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は10円未満の端数をた額を、金額の記載を要しないものの場合は10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後四捨五入する前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）

期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額

者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額

減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者

減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除

担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。

した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。

また、障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育また、障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育（ 参考 ）

成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、児童福祉法

成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療並びに児童福による小児慢性特定疾病医療支援、肢体不自由児通所医療及び祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療に係る患

障害児入所医療並びに難病法による特定医療に係る患者の負担

者の負担額については、10円未満の端数を四捨五入する前の一額については、10円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金

部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院

るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療、更医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介

生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当療養介護医療、護医療並びに児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害

児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び障害児入所医療並

児入所医療との併用（高額療養費が現物給付された場合に限びに難病法による特定医療との併用（高額療養費が現物給付さる。）の場合に10円未満の端数を四捨五入した後の一部負担金れた場合に限る。）の場合に10円未満の端数を四捨五入した後の額を記載すること。

の一部負担金の額を記載すること。

ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るも

ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用ののに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用

険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付化された者に係るものを除く。）と感染症法との併用の場給付化された者に係るものを除く。）と感染症法との併用の場

合には、当該公費に係る患者負担額は「公費①」及び「公費合には、当該公費に係る患者負担額は「公費①」及び「公費②」の項には記載することを要しないこと。

②」の項には記載することを要しないこと。

高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、肝炎治療特高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって、難病法によ別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券に記る特定医療又は肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療受給載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載するこ者については、医療券に記載されている公費負担医療に係る患と。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額

者の負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給付が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の負対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公費負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「一部負担金額」の項

担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相当の額に金額を記載するものの場合は、10円未満の端数を四捨五入し(「一部負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、10円未た後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10円未満の満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要しないもの

端数を四捨五入する前の額。)を「一部負担金額」の項に記載すの場合は、10円未満の端数を四捨五入する前の額。)を「一部負ること。

（ 参考 ）

担金額」の項に記載すること。
(33) その他
エ

(33)

その他

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後エ 「上位所得者の世帯」の限度額適用認定証（適用区分がＡで期高齢者医療にあっては課税所得145万円以上）の世帯」の特定あるもの）が提示された場合又は「上位所得者（70歳以上の場

医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅣであ

合は現役並み所得者）の世帯」の特定疾患医療受給者証又は小るもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「上位」と児慢性特定疾患医療受診券（適用区分がＡ又はⅣであるもの）

記載すること。

が提示された場合には、「特記事項」欄に「上位」と記載すること。

オ

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び後

オ 「上位所得者の世帯」若しくは「低所得者の世帯」以外の限期高齢者医療にあっては課税所得145万円未満）の世帯」の特定度額適用認定証（適用区分がＢであるもの）が提示された場合

医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証（適用区分がⅢであ又は「上位所得者の世帯」又は「低所得者の世帯」以外の特定るもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「一般」と疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券（適用区分記載すること。

がＢ又はⅢであるもの）が提示された場合には、「特記事項」
欄に「一般」と記載すること。

カ

70歳以上で「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証又は特カ

高齢受給者（後期高齢者医療の被保険者を含む。）以外で、定疾患医療受給者証（適用区分がⅠ又はⅡであるもの）が提示「低所得者の世帯」の限度額適用認定証（適用区分がＣである

された場合には、「特記事項」欄に「低所」と記載すること。

もの）若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が低所得であるもの）が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券（適用区分がＣ又はⅠ若しくはⅡであるもの）が提示された場
合には、「特記事項」欄に「低所」と記載すること。

キ～コ（略）
サ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額83万円以上（国民キ～コ（略）

（ 参考 ）

健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円
超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円
超）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若
しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（ア）であるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「区ア」と記載すること。
シ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万
円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受
給者証（適用区分が（イ）であるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「区イ」と記載すること。
ス

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万
円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合又は「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受
給者証（適用区分が（ウ）であるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「区ウ」と記載すること。

（ 参考 ）

セ

70歳未満の場合であって、「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円
以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ）である
もの）が提示された場合又は「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円
以下）の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証
若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（エ）であるもの）が提示された場合には、「特記事項」欄に「区エ」と記載すること。
ソ

70歳未満の場合であって、「低所得者の世帯」の限度額適用

認定証若しくは限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ）であるもの）が提示された場合又は「低所得者の世帯」の特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証若しくは小児慢性特定疾病医療受給者証（適用区分が（オ）であるもの）
が提示された場合には、「特記事項」欄に「区オ」と記載する
こと。

別紙２

別紙２

別添２

別添２

別表１

別表１

法別番号及び制度の略称表

法別番号及び制度の略称表

(３)

(３)
区分

法別

制度の

番号

略称

区分

法別

制度の

番号

略称

（ 参考 ）

児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援５２－（法第19条の２関係）

事業に係る医療の給付（法第21条の５関係）

難病の患者に対する医療等に関 ○特定医療(法第５条関係）する法律による

児童福祉法による小児慢性特定疾患治療研究

５４

－

５２

－

（ 参考 ）

「訪問看護療養費請求書等の記載要領について」（平成18年３月30日保医発第0330008号）の一部改正について（傍線部分は改正部分）
改

正

後

改

別紙

別紙

Ⅱ

Ⅱ

請求書等の記載要領
第２

明細書に関する事項（様式第四）12

次の表の内容に該当する特記事項を記載する場合は、略称を記

１７

上位「特記」欄について載すること。

なお、電子計算機の場合はコードと略称を記載すること。
略号

明細書に関する事項（様式第四）次の表の内容に該当する特記事項を記載する場合は、略称を記載すること。

コ ー ド

内

容

70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康

なお、電子計算機の場合はコードと略称を記載すること。
コ ー ド

略号

内

１７

上位

以下のいずれかに該当する場合

保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万①

円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある難一般

容「上位所得者の世帯」の限度額適用認定証が提示された場合病の患者に対する医療等に関する法律（以下「難病１８

前

請求書等の記載要領
第２12 「特記」欄について

正②「上位所得者（70歳以上の場合は現役並み所法」という。）に基づく医療受給者証（以下「特定得者）の世帯」の適用区分の記載のある特定疾

医療費受給者証」という。）又は特定疾患医療受給

患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診者証が提示された場合券が提示された場合

70歳以上で「標準報酬月額26万円以下（国民健康１８

一般

保険及び後期高齢者医療にあっては課税所得145万以下のいずれかに該当する場合①円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特「上位所得者の世帯」又は｢低所得者の世帯｣以外の限度額適用認定証が提示された場合

定医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示

②

された場合

「上位所得者の世帯」又は｢低所得者の世帯」
以外の適用区分の記載のある特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示さ
れた場合

１９

低所

70歳以上で「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医療費受給者証又は特定疾

１９

低所

以下のいずれかに該当する場合①

高齢受給者（後期高齢者医療の被保険者を含

（ 参考 ）

患医療受給者証が提示された場合

む。）以外で、「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分の記載のある
特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾患医療受診券が提示された場合

２０

２０
～

～

（略）

２１
２６

２１
区ア

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ア））が提示された場合②「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

２７

区イ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険
及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得600万円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（イ））が提示された場合②「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険
及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所（略）

（ 参考 ）

得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用
区分（ イ）の 記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定
疾病医療受給者証が提示された場合
２８区ウ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険
及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得210万円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（ウ））が提示された場合②「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険
及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所
得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用
区分(ウ)の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

２９区エ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合①「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が（エ））が提示された場合②「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記
載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

３０

区オ

70歳未満で以下のいずれかに該当する場合

（ 参考 ）①

「低所得者の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証（適用区分が（オ））が提示された場合②「低所得者の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特定疾患医療受
給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合

30 「合計」欄について

30「合計」欄について(２) 「負担金額」の項については、以下によること。

(２) 「負担金額」の項については、以下によること。

ウ 「負担金額」の項中「①」又は「②」の項には、「①」にウ 「負担金額」の項中「①」又は「②」の項には、「①」については第１公費、「②」については第２公費に係る医療券ついては第１公費、「②」については第２公費に係る医療券等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部等に記入されている公費負担医療に係る患者の負担額（一部負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る負担金の額が医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合で、「負担金額」の項に金額を記

患者の負担額を下回る場合で、「負担金額」の項に金額を記載するものの場合はイの(ア)により記載した額を、金額の記載するものの場合はイの(ア)により記載した額を、金額の記載を要しないものの場合は、１０円未満の端数を四捨五入す

載を要しないものの場合は、１０円未満の端数を四捨五入す

る前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者

る前の一部負担金の額）を記載すること。なお、後期高齢者

医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染

医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者が現物給付された場合に限る。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額

減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一者に係るものに限る。）と感染症法との併用の場合には、一部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額

部負担金から同負担金のうち当該公費負担医療が給付する額を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。

を控除した額（即ち、窓口で徴収した額）を記載すること。

また、障害者総合支援法による自立支援医療に係る患者のまた、障害者総合支援法による自立支援医療に係る患者の（ 参考 ）

負担額については、１０円未満の端数を四捨五入する前の一負担額については、１０円未満の端数を四捨五入する前の一部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢部負担金の額を記載し、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神受給者に係るものに限る。）と障害者総合支援法による精神通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当

通院医療、更生医療、育成医療、療養介護医療及び基準該当

療養介護医療、児童福祉法による肢体不自由児通所医療及び療養介護医療並びに児童福祉法による肢体不自由児通所医療

障害児入所医療並びに難病法による特定医療との併用の場合及び障害児入所医療との併用の場合（高額療養費が現物給付(高額療養費が現物給付された場合に限る。)に、１０円未満

された場合に限る。）に、１０円未満の端数を四捨五入したの端数を四捨五入した後の一部負担金の額を記載すること。

後の一部負担金の額を記載すること。

ただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るただし、後期高齢者医療又は医療保険（高齢受給者に係るものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併ものに限る。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び用の場合（高額療養費が現物給付された場合を除く。）及び医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限医療保険（高齢受給者以外であって限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療度額適用・標準負担額減額認定証の提示があった者で高額療養費が現物給付された者に係るものを除く。）と感染症法に養費が現物給付された者に係るものを除く。）と感染症法による結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係よる結核患者の適正医療との併用の場合には、当該公費に係る患者負担額は「①」及び「②」の項には記載することを要る患者負担額は「①」及び「②」の項には記載することを要しないこと。

しないこと。

エエ

高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって難病法に高齢受給者の一般所得者及び低所得者であって肝炎治療

よる特定医療及び肝炎治療特別促進事業に係る公費負担医療特別促進事業に係る公費負担医療受給者については、医療券受給者については、医療券に記載されている公費負担医療にに記載されている公費負担医療に係る負担額を記載するこ係る負担額を記載すること。ただし、当該公費負担医療の給と。ただし、当該公費負担医療の給付対象額の２割相当の額

付対象額の２割相当の額が、当該医療券に記載されている公が、当該医療券に記載されている公費負担医療に係る患者の費負担医療に係る患者の負担額を下回る場合は、当該２割相負担額を下回る場合は、当該２割相当の額(「負担金額」の当の額(「負担金額」の項に金額を記載するものの場合は、1項に金額を記載するものの場合は、10円未満の端数を四捨五

0円未満の端数を四捨五入した後の額を、金額の記載を要し入した後の額を、金額の記載を要しないものの場合は、10円

ないものの場合は、10円未 満の端数を四捨五入する前の未満の端数を四捨五入する前の額。)を記載すること。

額。)を記載すること。

（ 参考 ）

別添２

別添２

(３)

(３)
区分

児童福祉法による小児慢性特定疾病医療支援

法別

制度の

番号

略称

５２

－

（法第19条の２関係）

区分
児童福祉法による小児慢性特定疾患治療研究事業に係る医療の給付（法第21条の９の２関係）

難病の患者に対する医療等に関 ○特定医療(法第５条関係）する法律による

５４

－

法別

制度の

番号

略称

５２

－