様式第１号（第２条関係）設立認証申請書

設

立認証

申請書
年

愛媛県知事

月日

様

申請者

住所又は居所氏 名
電話番号㊞

設立しようとする特定非営利活動法人の名称

代 表 者 の 氏 名

主たる事務所の所在地

その他の事務所の所在地

定款に記載された目的

注１ 「主たる事務所の所在地」の欄及び「その他の事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
２ 特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第10条第１項各号に掲げる書類を添付すること。この場合において、これらの書類のうち、同項第１号、第２号イ、第５号、第７号及び第８号に掲げる書類には、それぞれその副本1通を添えること。

様式第２号（第２条関係）定款変更認証申請書

定

款

変

更認証

申請書
年

愛媛県知事

日

様

申請者

定 款
現行の条文等月の変

更の特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名主たる事務所の所在地
電話番号

内 容変更後の条文等㊞

定款の変更の 理 由（備考）

注１ 「主たる事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
２ 「定款の変更の内容」の欄は、変更しようとする定款の条文等について、現行と変更後の記載の違いを明らかにした新旧条文等の対照を記載すること。
３ 定款を変更しようとする時期を定めている場合には、その旨を「備考」の欄に記載すること。
４ 特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号。以下「法」という。
）第25条第４項及び特定非営利活動促進法施行条例（平成10年愛媛県条例第35号）第７条第２項に規定する書類を添付すること。この場合において、これらの書類のうち、変更後の定款並びに当該定款の変更の日の属する事業年度及び翌事業年度の事業計画書及び活動予算書には、それぞれその副本１通を添えること。
５ 所轄庁の変更を伴う定款の変更の場合には、４の添付書類のほか、法第26条第２項に規定する書類を添付すること。この場合において、これらの書類のうち、法第10条第１項第２号イの書類には、その副本１通を添えること。

様式第３号（第２条関係）合併認証申請書

合併認証

申請書
年

愛媛県知事

月日

様
合併しようとする特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名㊞
主たる事務所の所在地
電話番号
申請者
合併しようとする特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名㊞
主たる事務所の所在地

合併後存続する（合併によって設立する）特定非営利活動法人の名称

代

表者の氏

名

主 た る 事 務 所 の 所 在 地

そ の 他の 事 務所 の 所在 地

定 款 に 記 載 さ れ た 目 的

注１ 不要の文字は、抹消すること。
２ 「主たる事務所の所在地」の欄及び「その他の事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
３ 特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第34条第４項及び特定非営利活動促進法施行条例（平成10年愛媛県条例第35号）第16条第２項において読み替えて準用する第７条
第 ２項 に規定する書類並 びに 同法第 34条 第５項 において準用する同法第10条第１項各号に掲げる書類を添付すること。この場合において、これらの書類のうち、同項第１号、第２号イ、第５号、第７号及び第８号に掲げる書類には、それぞれその副本１通を添えること。

様式第４号（第２条関係）検査職員の証
（表）

検査

職

員の証
第所職
氏号

属名
名

上記の者は、特定非営利活動促進法（平成 10 年法律第 7 号）第 41 条第１項並びに第 64 条第１項及び第２項の規定による特定非営利活動法人の業務及び財産の状
況等の検査をする職員であることを証明する。
年月日
愛媛県知事

印

（裏）
特定非営利活動促進法（抜粋）（報告及び検査）第 41 条 所轄庁は、特定非営利活動法人（認定特定非営利活動法人及び仮認定特定非営利活動法人を除く。以下この項及び次項において同じ。）が法令、法令に基づいてする行政庁の処分又は定款に違反する疑いがあると認められる相当な理由があるときは、当該特定非営利活動法人に対し、その業務若しくは財産の状況に関し報告をさせ、又はその職員に、当該特定非営利活動法人の事務所その他の施設に立ち入り、その業務若しくは財産の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させることができる。
２ 所轄庁は、前項の規定による検査をさせる場合においては、当該検査をする職員に、同項の相当の理由を記載した書面を、あらかじめ、当該特定非営利活動法人の役員その他の当該検査の対象となっている事務所その他の施設の管理について権限を有する者（以下この項において「特定非営利活動法人の役員等」という。
）に提示させなければならない。この場合において、当該特定非営利活動法人の役員等が当該書面の交付を要求したときは、これを交付させなければならない。
３ 第１項の規定による検査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人にこれを提示しなければならない。
４ 第１項の規定による検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解してはならない。
（報告及び検査）第 64 条 所轄庁は、認定特定非営利活動法人又は仮認定特定非営利活動法人（以下「認定特定非営利活動法人等」という。）が法令、法令に基づいてする行政庁の処分若しくは定款に違反し、又はその運営が著しく適正を欠いている疑いがあると認めるときは、当該認定特定非営利活動法人等に対し、その業務若しくは財産の状況に関し報告をさせ、又はその職員に、当該認定特定非営利活動法人等の事務所その他の施設に立ち入り、その業務若しくは財産の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させることができる。
所轄庁以外の関係知事は、認定特定非営利活動法人等が法令、法令に基づいてする行政庁の処分若しくは定款に違反し、又はその運営が著しく適正を欠いている疑いがあると認めるときは、当該認定特定非営利活動法人等に対し、当該都道府県の区域内における業務若しくは財産の状況に関し報告をさせ、又はその職員に、当該都道府県の区域内に所在する当該認定特定非営利活動法人等の事務所その他の施設に立ち入り、その業務若しくは財産の状況若しくは帳簿、書類その他の物件を検査させることができる。
３ 所轄庁又は所轄庁以外の関係知事は、前２項の規定による検査をさせる
場合においては、当該検査をする職員に、これらの項の疑いがあると認める理由を記載した書面を、あらかじめ、当該認定特定非営利活動法人等の役員その他の当該検査の対象となっている事務所その他の施設の管理について権限を有する者（第５項において「認定特定非営利活動法人等の役員等」という。）に提示させなければならない。
４ 前項の規定にかかわらず、所轄庁又は所轄庁以外の関係知事が第１項又は第２項の規定による検査の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあると認める場合には、前項の規定による書面の提示を要しない。
５ 前項の場合において、所轄庁又は所轄庁以外の関係知事は、第１項又は第２項の規定による検査を終了するまでの間に、当該検査をする職員に、これらの項の疑いがあると認める理由を記載した書面を、認定特定非営利活動法人等の役員等に提示させるものとする。
６ 第３項又は前項の規定は、第１項又は第２項の規定による検査をする職員が、当該検査により第３項又は前項の規定により理由として提示した事項以外の事項について第１項又は第２項の疑いがあると認められることとなった場合において、当該事項に関し検査を行うことを妨げるものではない。この場合において、第３項又は前項の規定は、当該事項に関する検査については適用しない。
７ 第 41 条第３項及び第４項の規定は、第１項又は第２項の規定による検査について準用する。
２

様式第５号（第２条関係）認定申請書
認定

申請書
年

愛媛県知事月日様
特定非営利活動法人の名称
申請者

代表者の氏名印○

主たる事務所の所在地
電話番号
設

立

事
過（年

月

業
去の有日

年
認定

効

期

年度の有間月無）□（年

過 去 の 仮 認 定 の 有 無（仮認定年月日）

認

定

取

消しの有無（取消月日）

年

取消年月日

日～有・月
□有有（月□・有年□□□（年月月日）

無日）
無月・日

無月年□）

・年

□日

日～

（仮 認 定 取 消 し の 有 無（月日）無日）

法第 45条第１項第１号に掲げる

□

同号イ

□

同号イ（同条第２項）

基準のうち適合するもの

□同号ロ

□

同号ハ

現に行っている事業の概要
そ の 他の事務所
注１

所
電在話

地番号

責 任 者 の 職 氏 名□のある欄は、該当する□の中にレ印を付すること。

２ 「主たる事務所の所在地」の欄及び「その他の事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
３「過去の認定の有無（有効期間）」の欄は、直近の認定の有無及び有効期間を記載すること。

４「認定取消しの有無（取消年月日）」の欄及び「仮認定取消しの有無（取消年月日）」の欄は、直近の取消しの有無及び取消年月日を記載すること。

５

記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別葉に記載して添付すること。

６

特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第44条第２項に掲げる書類（同法第45条第１項第１号ハに掲げる基準に適合する特定非営利活動法人にあっては、同法第44条第２項第１号に掲げる書類を除く。）を添付すること。

様式第６号（第２条関係）認定有効期間更新申請書
認定有効期間更新申請書
年
愛媛県知事

月日

様
特定非営利活動法人の名称
申請者

代表者の氏名印○

主たる事務所の所在地
電話番号
認

定の有

効

期

間

認定の有効期間の満了日の６月前の日
認定の有効期間の満了日の３月前の日
事

業

年

年

月日～

年

年

月日

年

月日

月日

度

月日 ～月日□ 同号イ□ 同号イ（同条第２項）
法第 45条第１項第１号に掲げる
□ 同号ロ
□ 同号ハ
基準のうち適合するもの（該当する□の中にレ印を付けてください。）
現に行っている事業の概要
そ の 他の事務所

所
電在話

地番号

責 任 者 の 職 氏 名

注１ 「主たる事務所の所在地」の欄及び「その他の事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
２

記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別葉に記載して添付すること。

３

特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第44条第２項第２号及び第３号に掲げる書類を添付すること（既に提出している当該書類の内容に変更がない場合を除く。）。

様式第７号（第２条関係）仮認定申請書
仮認

定

申

請書
年

愛媛県知事

月日

様
特定非営利活動法人の名称
申請者

代表者の氏名印○

主たる事務所の所在地
電話番号
設

立事
過年

月

業去の日

年
認

定の度
有年
月月日

～日
月

無

□有・

□

無

過 去 の 仮 認 定 の 有 無

□

有・□無日

現に行っている事業の概要

そ の 他の事務所
注１

所
電在話

地番号

責 任 者 の 職 氏 名□のある欄は、該当する□の中にレ印を付すること。

２ 「主たる事務所の所在地」の欄及び「その他の事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
３

記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別葉に記載して添付すること。

４

特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第44条第２項第２号及び第３号に掲げる書類を添付すること。

様式第８号（第２条関係）合併認定申請書
合併

認定申

請書
年

愛媛県知事月日様
特定非営利活動法人の名称
申請者

代表者の氏名印○

主たる事務所の所在地
電話番号
認 定 （ 仮 認 定 ） 年 月 日
年認 定 （ 仮 認 定 ） の 有 効 期 間事業
年度
法 第 63条 第 ５ 項 に お い て 準 用 す る
法 第 45条 第 １ 項 第 １ 号 に 掲 げ る 基
準のうち適合するもの
合併後存続する法
人又は合併によって設立する法人

区分

名

称

代

表者の氏

年

月日

月日～年
月

月

月

日

～日

□

同号イ

□

同号イ（同条第２項）

□同号ロ

□

同号ハ

□

認定

□仮認定

□

それ以外

□認定

□仮認定

□

それ以外

□認定

□仮認定

□

それ以外

名

主たる事務所の所在地
電話番号

現に行っている事業の概要
区

分

名

称

合併によ 代

表者の氏名っ て 消 滅 主たる事務所の所在地する法人

電話番号

現に行っている事業の概要
区分

名

称

合併によ 代

表者の氏名

っ て 消 滅 主たる事務所の所在地
する法人

電話番号

現に行っている事業の概要
注１

不要の文字は、抹消すること。

日２□のある欄は、該当する□の中にレ印を付すること。

３「主たる事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。

４「法第63条第５項において準用する法第45条第１項第１号に掲げる基準のうち適合するもの」の欄は、認定特定非営利活動法人が合併をする場合のみ記載すること。

５

記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別葉に記載して添付すること。

６

認定特定非営利活動法人が合併をする場合にあっては特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第63条第５項において準用する同法第44条第２項に掲げる書類（同法第45条第１項第１号ハに掲げる基準に適合する特定非営利活動法人にあっては、同法第44条第２項第１号に掲げる書類を除く。）を、仮認定特定非営利活動法人が合併をする場合にあっては同法第63条第５項において準用する同法第58条第２項において準用する同法第44条第２項第２号及び第３号に掲げる書類を添付すること。

様式第９号（第２条関係）補正書
補

正書
年

愛媛県知事

月日

様
特定非営利活動法人の名称
申請者

代表者の氏名主たる事務所の所在地
電話番号

補正する書類の申請日補正する書類の種類
補

正の内

容

補

正の理由

注１

「主たる事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。

２ 「補正する書類の種類」の欄は、申請書の場合にあってはその申請書の名称を、申請書の添付書類の場合にあっては当該申請書及び当該添付書類の名称を記載すること。
３「補正の内容」の欄は、補正前と補正後の記載の違いを明らかにした補正箇所の対照を記載すること。

４

補正後の申請書又は申請書の添付書類を添付すること。この場合において、当該添付書類のうち、特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第10条第１項第１号、第２号イ、第５号、第７号及び第８号に掲げる書類又は同法第25条第４項の規定により添付する変更後の定款、当該定款の変更の日の属する事業年度及び翌事業年度の事業計画書及び活動予算書並びに同法第26条第２項の規定により添付する同法第10条第１項第２号イの書類には、それぞれその副本１通を添えること。

様式第10号（第２条関係）設立（合併）登記完了届出書
設立（合併）登記完了届出書
年
愛媛県知事

月日

様
特定非営利活動法人の名称
届出者

代表者の氏名主たる事務所の所在地
電話番号

上記の特定非営利活動法人の設立（合併）の登記を完了しました。

注１

不要の文字は、抹消すること。

２「主たる事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。

３

特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第13条第２項（同法第39条第２項において準用する場合を含む。）に規定する登記事項証明書及び財産目録を添付すること。

４

特定非営利活動促進法施行条例（平成10年愛媛県条例第35号）第10条の表１の項中欄に掲げる書類それぞれ１通を併せて提出すること。

様式第11号（第２条関係）役員変更等届出書

役員

変

更等届

出書
年

愛媛県知事日様届出者

変 更年月日月

理 事、監事の別氏

名住

特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名主たる事務所の所在地
電話番号

所

又は居所

変更理由

注１ 「主たる事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
２ 改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に旧姓又は旧名を括弧を付けて併記すること。
３ 「住所又は居所」の欄は、特定非営利活動促進法施行条例（平成10年愛媛県条例第35号）第２条第２項各号に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載すること。
４ 「変更理由」の欄は、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所又は居所の異動、改姓又は改名の別を記載するとともに、補欠又は増員により就任した場合には、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すれば足りる。
５ 役員が新たに就任した場合（任期満了と同時に再任された場合を除く。）は、特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第23条第２項に規定する書類を添付すること。

様式第12号（第２条関係）定款変更届出書

定款

変

更届

出書
年

愛媛県知事

月日

様

届出者

定

款

変更前の条文等の変更の内

特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名主たる事務所の所在地
電話番号

容

変更後の条文等

定款の変更の時期及び理由

注１ 「主たる事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
２ 「定款の変更の内容」の欄は、変更した定款の条文等について、変更前と変更後の記載の違いを明らかにした新旧条文等の対照を記載すること。

様式第13号（第２条関係）事業の成功の不能による解散認定申請書

事業の成功の不能による解散認定申請書
年
愛媛県知事

月日

様

申請者

特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名主たる事務所の所在地
電話番号㊞

事業の成功の不能となるに至った理由及び経緯

残余財産の処分方法

注１ 「主たる事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。
２ 特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第31条第３項に規定する書面を添付すること。

様式第14号（第２条関係）解散届出書

解散届

出書
年

愛媛県知事月日様
特定非営利活動法人の名称
住所又は居所
清算人 氏名
電話番号

法第31条第１項各号のうち該当するもの

第１号

第２号

第４号
第６号
（該当する□の中にレ印を付けてください。
）（具体的理由）

解散の理由

残余財産の処分方法

注

特定非営利活動促進法施行条例（平成10年愛媛県条例第35号）第13条第１項に規定する登記事
項証明書を添付すること。

様式第15号（第２条関係）清算人就職届出書

清算

人

就職届

出書
年

愛媛県知事月日様
特定非営利活動法人の名称
住所又は居所
清算人 氏名
電話番号

就 職 し た 清 算 人 の 氏 名就職した清算人の住所又は居所清算人が就職した年月日

注

年

月日

特定非営利活動促進法施行条例（平成10年愛媛県条例第35号）第13条第２項に規定する登記事項証明書を添付すること。

様式第16号（第２条関係）残余財産譲渡認証申請書

残余財

産

譲渡認証

申請書
年

愛媛県知事

月

様
特定非営利活動法人の名称
住所又は居所
清算人 氏名
電話番号

譲渡すべき残余財産

注日㊞

残余財産の譲渡を受ける者

残余財産の譲渡を受ける者が複数ある場合には、譲渡すべき残余財産と当該残余財産の譲渡を受ける者との対応を明らかにして記載すること。

様式第17号（第２条関係）清算結了届出書

清算

結了届

出書
年

愛媛県知事

月日

様
特定非営利活動法人の名称
住所又は居所清算人 氏名
電話番号

上記の特定非営利活動法人の解散に係る清算が結了しました。

注

特定非営利活動促進法施行条例（平成10年愛媛県条例第35号）第15条に規定する登記事項証明書を添付すること。

様式第18号（第２条関係）代表者氏名変更届出書
代表者氏名変更届出書
年
愛媛県知事

月日

様
特定非営利活動法人の名称
届出者

代表者の氏名主たる事務所の所在地
電話番号認定（仮認定）の有効期間

年

月日～

年

月日

変更前の代表者の氏名及び住所変更後の代表者の氏名及び住所
異注１
２

動

年月日

年月日

不要の文字は、抹消すること。
「主たる事務所の所在地」の欄は、町（字）名及び番地まで記載すること。