長期にわたる頸部・腰部痛に対して、Spine Dynamics療法に基づいて介入した症例
医療法人社団飛翔会 寛田クリニック
理学療法士 森岡 蓮

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はじめに-

今回、左腰部痛を主とし、左頸部痛・下肢症状の併発症例を担当する機会を得た-

現在の症状は約1年半以上続いており症状が慢性化していることで、SD概念を踏まえての評価・治療が必要と判断-

初期評価から現在の状況報告 難渋している…

難渋している点や今後の方針について、助言をいただきたく、今回の発表とする

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症例情報⑴
一般情報・年齢/性別：10代女性

・伸長/体重：158cm/51.1kg

・主訴：座位保持、座位腰部屈曲での腰部痛

・スポーツ：バスケ（小学5年生から）・Hope：疼痛の緩和（※部活復帰）

医学的情報・診断名：腰椎椎間板症
・既往歴：足関節捻挫（両側・時期不明）

左第1中足骨疲労骨折（中学2年性）

・現病歴：中学3年から左腰部痛出現、それ以降疼痛持続
令和4年より疼痛増悪、R5年2月に当院受診

疼痛により現在約5ヶ月、部活練習に参加していない

R5.5月より介入開始
R3：頸部・左肩症状

R4始め：腰部・臀部痛出現

R4末：臀部痛の増悪
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：疼痛

症例情報⑵

：痺れ

画像所見

・X−P：L5/S1椎間板腔狭小化
・MRI：L5/S1椎間板軽度膨隆が見られる
ヘルニア予備軍、疲労骨折なし

疼痛評価・部位

・①左腰部・下腿外側痛：主症状（臥位では疼痛（−））
・②頸部・肩痛：頸部伸展・回旋辻通、左肩屈曲160°
・③右臀部痛・下肢痺れ：運動負荷が大きくなった時（切り返し・ストップ・ジャンプ動作、持久走）
4症例情報⑶環境因子-

家族：母、弟の3人暮らし

・ドライブで切れ込んでのシュート

部活：バスケ・ストップ＋ジャンプシュート

・ポジション：スモールフォワード（サブ）-・3Pシュートなど…

精神的要素：学校・部活でのメンタル面↓
リハビリのため毎日練習に顔を出していないこと対しての他のチームメイトからの不信感（スタメンの選手から、同チームの他の怪我人も同様に思われてるとのこと）症例本人がそれに気づいているかは不明★リハビリでの来院頻度は週3〜4回（土日の練習・試合は参加）
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難渋しており、検討していただきたい点
治療の進め方・評価に対して考えられる症状の原因が、他にあるのか？他に必要な評価は？
・治療効果が持続しない場合の、治療選択変更の考え方・タイミングについて

部活動の練習ストップから約5ヶ月経過・復帰したい反面、疼痛に対しての恐怖感 ＋α、学校・部活でのメンタル面に関して…

精神的要因を踏まえてどう進めていくべきか6

アライメント（座位）
アライメント・forward head・Chin Out・左寛骨後傾・TH12、L1左凸側湾7

姿勢（立位）
アライメント・座位アライメント＋、・Sway Back8

理学療法評価⑴
ROM

部位/左右

左右・股関節屈曲110°p※①120°

伸展5°

10°

外旋40°p50°

内旋15°p30°

・体幹屈曲30°p

伸展20°p

側屈30°p30°p

回旋30°p

30°p

Ober test：両側（＋）（右＜左↑↑）SLR：左＞右ハムスト（＋）
梨状筋test：左（＋）

部位/左右左右・股関節屈曲

45伸展

35外転

24外旋

4ｰ5・前鋸筋

4ｰ5

筋機能テスト

筋長検査

-

MMT

※①：100°でつまり感（＋）-

A−SLR：左下肢重たさ（＋） ASIS、PSISの固定で上げやすさUp
腹臥位股関節伸展（発火順序）：同側起立筋 ハムスト 対側起立筋 大臀筋（収縮強度も↓）9理学療法評価⑵触診-

左腰部起立筋ボリューム↑
スパズム：肩甲挙筋、ハムスト、大腿筋膜張筋、梨状筋
肋骨下角：吸気時の左肋骨拡張↓
整形外科的テスト※①：日によって異なるため（±）と記載

Lumbar Fader test：L4/5、L5/S1（＋）腰椎組み合わせ運動
Hip

Patrick test：左（＋） 寛骨固定にて可動域UpSI※①

Newton test（±） Gaenslen test（±）剪断・圧迫ストレス（±）
Stork test：仙骨不安定性（＋）

-左（＋）

Nerve

SLR60°（ハムスト伸長感）SLR＋Hip Add・I/R（−）
Freiberg test（−）Slump test（−）Kemp test（−）
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SD評価

％MV：70.8

柔性テスト/左右

左右

長座体前屈20cm20cm

座位肩伸展テスト

40°

広背筋テスト90°

WBI：左120

右100（P有）

右左Wing テスト

29cm

20cm

股関節内旋テスト

18cm

14cm

Fadirf（＋＋）（＋）

Fabere（＋）（ー）

柔性：脊柱〜骨盤帯・股関節↓（左＞右）％MVとWBIの相関：％MV＜WBIも、差は20％以内
11各評価からの考察◉理学療法評価まとめ◉◉SD評価◉・ROM：股関節屈曲伸展・回旋↓ ・ MMT：左臀筋、前鋸筋↓
・筋機能：腹圧、臀筋入力↓

・柔性：脊柱〜骨盤帯柔軟性↓・触診：左肋骨拡張↓

左半身柔軟性↓・筋長検査：Ober test（＋）ハムスト、梨状筋筋長↓・％MV≠WBIも、20%以内の誤差

・整形外科的test：左L4/5、L5/S1Facet（＋）
SIストレス、不安定性（＋）神経根症状（−）＋胸腰椎移行部左凸側弯

◉アライメント◉・左胸郭拡張↓で左肩下制位左腰部を中心とした左半身の症状！

結果として…

◉下位腰椎回旋ストレス ◉SI・左寛骨後傾位・立位SwayBack・Chin outによる症状か？

・立位・座位重心左シフト
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目標設定
-最終ゴール：

バスケ復帰

そのために、まず改善すべき点は何か？ 短期〜中期のゴール設定をどうするか？

次の大きな大会：ウィンターカップ県予選（9〜10月末）

初期評価時の疼痛
ADL ：座位保持から腰を丸める動作
運動 ：切り返し・回旋動作が入ると疼痛でやすい（直線の動きであれば症状増悪の程度軽い）→動的評価（フォワード・サイドランジ）にて、特に制限を認めた動き：回旋動作

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目標設定
＜腰部屈曲＋回旋・SIストレスの要①左骨盤後傾位②左胸郭拡張↓③左体幹部支持性・臀筋群↓

上記3点の項目を優先して改善させ、腰部回旋・SIストレス↓図る◉短期として7月末までに、座位腰部屈曲時痛軽減
座位腰部屈曲時痛軽減◉9月までに、CKC動作時の疼痛緩和・安定性Up
荷重位での回旋動作の疼痛緩和、安定性UP14短期〜中期治療プラン⑴①左ハムスト柔軟性改善

・左寛骨後傾修正→左エロンゲーションUpのための1つの要素②胸郭柔軟性改善

・左胸郭拡張可動性↓の修正（①同様エロンゲーションUp）・コア構成筋である横隔膜、腹横筋の最適な筋出

横隔膜の構造的最適化は、胸郭の形状変化に頼る必要がある（Onuki：2012）
腰痛患者は、検者よりも横隔膜の活動域が少なくなる（Kolarら：2012）③腹圧、臀筋群の強化

・座位、立位の姿勢修正と動作に先行した体幹部・骨盤の支持性Up

他の筋に先行して、腹横筋・骨盤底筋・横隔膜は活動が見られた（Hodges：1997,2003・Sjodahlら：2009）
腹横筋・横隔膜は、体幹軸のElongationにおいて重要（Okamoto）
大臀筋の収縮は、体幹の運動、姿勢にも影響を及ぼす（Itoら：2017）15

短期〜中期治療プラン⑵④SIの柔性、不安定性改善（梨状筋柔軟性改善）
・SIへのストレス軽減、SI不安定性による運動の伝達不良改善
仙腸関節痛の疼痛自覚領域は、PSISから頭、尾、外側に広がる領域と、デルマトームに一致しない痺れ・痛み（Murakami：2007）
・仙骨ニューテーションは、骨盤帯にかかる負荷が増加する運動課題で起こる・カウンターニューテーションは、断続的な負荷を伝達するためには適さない（骨盤帯〜臨床の専門的技能とリサーチの統合〜：Diane Lee）

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短期〜中期治療プラン⑶⑤左半身の柔性改善

・左腰部中心に衝撃吸収機能Up・交感神経活動のコントロール

胸椎弯曲可動域と胸郭可動性の関連性を示唆、胸郭可動性低下は交感神経活動異常を呈すことが予測される（Wakimotoら）

以上の5項目より、座位・立位アライメントと重心位置の修正
・下位腰椎回旋ストレス・仙腸関節への負担軽減へ
Sway Back：SwayBackは、長時間の立位や歩行時に腰部・仙骨部の疼痛をきたしやすい（骨盤帯〜臨床の専門的技能とリサーチの統合〜：Diane
慢性疼痛患者における脊柱アライメントの特徴として、①Sway Back②Flat Back③FlatBack＋Sway Backにほとんど分類される（Dakeshitaraら）
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介入プログラム①寛骨後傾修正④SI柔性、不安定性・梨状筋ダイレクトマッサージ、ストレッチ

・ハムスト等尺性収縮後弛緩（PIR）

・SIモビライゼーション

収縮−弛緩・保持−弛緩

・四股捻転

・ベントニーハムストストレッチ②胸郭可動性改善⑤各柔性低下の改善

・胸椎、肋椎モビライゼーション

・Th〜SIモビライゼーション

・ブックオープン、ストレッチポールストレッチ・エロンゲーション（臥位・座位）③腹圧・臀筋群の強化
・腹圧 Ex、腹臥位臀筋Ex、Hip Lift
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・SD フレックス、ツイストチェア

介入から1ヶ月経過して…
アライメントの修正を、胸郭柔軟性・左寛骨後傾の修正に対して柔軟性改善に向けた徒手・ストレッチメインに実施

治療後の座位回旋・前屈動作可動域改善・症状軽減あるも、次の来院では元に戻る
症状停滞を踏まえて…

柔軟性・骨盤アライメント修正は継続しつつ、体幹部支持性Upで姿勢の修正＋臀筋群強化にて動作の安定性Upへ運動療法の割合増やす！

＜四つ這いレベルでのアンチ・ローテーションEx＞◉3点支持にさせる→回旋抵抗に対して正中位で保持、コントロール
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治療方針変更後の経過（約3週間）-持久走（体育授業）ほどの負荷は現在ないものの、左下肢の痺れ・下腿外側痛は（−）

頸部・腰部痛は、日によって異なるが、程度に大きな変化はない状態
アライメントも、大きな変化なし
症状としては前からあったが、6月中旬に診察にて頸椎椎間板症と診断→自転車通学だが、荷物が重たいと頸部症状↑（リュック、自転車はスポーツタイプ 電動タイプにチェンジ）20

今回のまとめ
今回、10代女子高校生の慢性的な腰部・頸部痛に対して介入SD含めた理学療法評価にて、下位腰椎回旋・仙腸関節へのストレス症状と仮説を立てた
下位腰椎・SIへの負担となっている問題点を、主に左胸郭拡張↓、左寛骨後傾位、左体幹部支持性・臀筋群↓として、短期・中期までの目標を設定
治療の中で、柔軟性中心に実施してみたが、症状停滞
現在も継続中体幹部支持Up・臀筋群強化に向け、運動療法の割合増やした介入方法へ変更
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中期〜長期治療プラン・目標①％MV82まで向上
・バスケ復帰に向け、競技スポーツ障害安全閾値に値する筋量の獲得と、％MV＝WBIへ②スポーツ復帰に向けたアスリハへのシフトチェンジ

バスケットボール競技への復帰へ！！

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難渋しており、検討していただきたい点
治療の進め方・評価に対して考えられる症状の原因が、他にあるのか？他に必要な評価は？
・治療効果が持続しない場合の、治療選択変更の考え方・タイミングについて

部活動の練習ストップから約5ヶ月経過・復帰したい反面、疼痛に対しての恐怖感＋α、学校・部活でのメンタル面に関して…

精神的要因を踏まえてどう進めていくべきか

23ご清聴ありがとうございました24