様式第１－２ （冒認対策商標申請用）
年月日

公益財団法人千葉県産業振興センター
理事長

中村耕太郎

宛て
申請者

住所
名称

自然人にあっては氏名及び代表者の氏名

令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）間接補助金交付申請書
中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）実施要領（２０２４０３１９特第２号。以下「実施要領」という。）第６条第１項の規定に基づき、上記間接補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）交付要綱（２０２４０３１８特第８号）及び実施要領の定めるところに従うことを承知の上申請します。
記
１．申請者種別（いずれかに○）

２．過去における本補助金の支援実績(いずれかに〇)
①実績なし
②実績あり
②の場合、確認事項
フォローアップ調査を提出している①法人②個人事業者③事業協同組合等④商工会、商工会議所⑤ ＮＰＯ法人※実施要領第４条第１項第５号及び第２３条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等）

３．申請者の概要
資本金

従業員数
法人番号円
人
※個人事業主の場合、法人番号欄の記入は不要

1業種

【確認事項（□にチェック及び記入してください）】☐大企業は実質的に経営に参画していない（みなし大企業に該当しない）ことに相違ない。
出資者と出資比率を記載してください。（株主名簿の提出で代替することも可）
出資者の名称

出資比率％％％％％％※みなし大企業の定義は実施要領第４条第２項第１号ないし第４号参照。
□確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円を超えていない。
※実施要領第４条第２項第５号参照。
（過去３年分の課税所得額を記載してください。）
前年
課税所得額

２年前円

３年前円

円

※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。
４．申請案件種別
冒認対策商標５．外国特許庁への出願の方法（該当するものに○（複数可））①パリ条約等に基づき、外国特許庁への出願を行う方法②マドリッド協定議定書に基づき、外国特許庁への出願を行う方法
６．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容
出願番号
出願日
出願人
登録番号
登録日
権利者
商標登録を受けようとする商標
商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務※外国特許庁への出願の基礎となる国内出願が既に登録を受けている場合には、「登録番号」及び「登録日」も合わせて明記し、「出願人」と「権利者」が異なる場合は、それぞれ明記してください。
※基礎となる国内出願が複数ある場合には、それぞれ明記してください。
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７．外国特許庁への共同出願の有無
有無（有の場合）
共同出願人

権利の持ち分費用負担割合

８．外国特許庁への出願に関する出願計画の内容
商標登録を受けようとする商標
商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務出願人
出願（予定）国出願スケジュール基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加える場合、変更の内容と必要性を記入※「出願人」の欄は、全ての出願人を明記してください。
※外国特許庁への直接出願で、日本における国内出願又は権利の字体 等を変更して出願するなど国内出願又は権利の内容に変更を加える場合には、変更の内容と必要性を明記してください。

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９．間接補助金交付申請額
円
（内訳）
国名／合計

（単位：円）
外国特許庁への出願手数料

現地代理人費用

国内代理人費用

翻訳費用

国別計／合計外国出願経費合計
助成対象経費
持ち分に応じた対象経費
間接補助金申請額※国別の外国出願経費の内訳、内訳項目ごとの助成対象経費及び間接補助金申請額を記載。
10．外国特許庁への出願の動機・目的（○を付すとともに説明を記載）① 外国における冒認出願を防止するため（説明）

11．出願（予定）国を選んだ理由

12．出願する商標を使用する製品等の概要

13．出願（予定）国における先行・類似調査の状況

14．過去における商標登録出願の実績及び権利取得状況（国内及び外国）

15．外国特許庁への出願を依頼する国内弁理士等（選任代理人）※選任代理人に依頼しない場合にはその旨及び選任代理人に依頼する場合と同等の書類（間接補助金交付の必要書類）を自らの責任で補助事業者あてに提出できる旨を記入。

（選任代理人による本事業への協力に関する承諾状況は別紙のとおり）

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16. 確認事項（□にチェック）☐当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☐実施要領第４条第１項第５号及び第２３条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等））について確認した。
☐実施要領第４条第１項第６号に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、応答すること）について確認した。
☐実施要領第１３条第１項に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施した、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点）について確認した。
☐実施要領第２２条第２項に定める事項（間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた出願種別、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定金額、確定金額の公表）について確認した。
（※上記以外の事業計画等の申請内容については公表されることはありません。）☐実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☐事業完了後、やむを得ない事情により、採択案件を万が一、放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承する。
☐添付書類の「登記簿謄本等の写し」、「住民票の写し」は申請時点における最新情報であることを確認した。
☐本申請書において、交付を申請する外国出願（共同出願の場合は、自身の持ち分について）は、本支援以外の国費又は国費を財源とする資金による支援に対して申請中でなく、採択もされていない。
17．申請者の担当及び連絡先担当者（職名及び氏名）
電話番号

メールアドレス5

様式第１－２の別紙 （選任代理人に依頼しない場合は不要）
年月日

法人等にあっては名称
及び代表者の氏名
（申請者）

宛て
選任代理人

住所
名称

自然人にあっては氏名及び選任代理人の氏名

令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）への協力承諾書
令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）間接補助金交付申請にあたり、同補助金の交付にかかる諸手続について、下記事項に協力することを承諾いたします。
記
協力事項
１．外国出願完了後の補助事業者宛ての実績報告における下記書類の提出（１）外国特許庁からの出願受理に関する応答書類①外国特許庁からの出願受理通知書等（出願日・出願番号記載のもの）※マドリッド協定議定書に基づく国際商標登録出願（マドプロ出願）の場合①日本国特許庁長官発行の商標法第６８条の３第３項に基づく通知（マドプロ出願の願書【MM2】及び付随書類を含む）※電子出願の場合、商標法第６８条の３第３項に基づく通知が発行されません。
「出願の控え」、「国際登録出願が提出された自動通知メール」、「国際登録出願が WIPO 国際事務局へ提出された旨の自動通知メール」を提出。
なお、事後指定の場合は、マドプロ出願の願書【MM4】のみで可②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（CERTIFICATE OF REGISTRATION）（２）外国特許庁への出願に関する経費の支出根拠及び支払実績となる書類①現地代理人からの請求書（銀行口座名・口座番号及び助成対象経費内訳記載のもの）②現地代理人への送金金融機関発行の送金計算書・送金実行通知書③送金時の為替レートが客観的にわかる金融機関の為替レート表※現地通貨で立替えた経費で、現地代理人が送金を希望する から他の通貨に換算して請求している場合は、根拠となる参考レート④外国特許庁への出願手数料（オフィシャルフィー）のエビデンス（領収書、料金表等）⑤その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）⑥「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、現地代理人費用（外国特許庁費用（オフィシャルフィー等）・現地代理人手数料等（サービスフィー等）別に記載）、翻訳費用（「1WORD の単価×WORD の数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、現地代理人への支払いの際に使用した為替レート（１＄＝○円等）も記載すること。
※交付決定を受けた申請者の選任代理人が、同申請者の代表者に対して、選任代理人が仲介した現地代理人からの請求内容を確認し、様式第６の別紙（証明書）を提出する場合は、上記の③・④の提出は不要とする。
※マドプロ出願の場合①国際事務局（WIPO）への送金に係る金融機関の送金計算書・送金実行通知書等
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②国際事務局（WIPO）発行の国際手数料の領収書（QUITTANCE/RECEIPT）③その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）④「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（イ）経費の内訳」における経費
区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、外国特許庁費用、翻訳費用（「1WORD の単価×WORD の数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、国際事務局（WIPO）への送金の際の為替レート（１CHF＝○円等）も記載すること。
※出願国において、日本の中小企業も利用できる出願料等の減免制度がある場合は、積極的に活用すること。
２．上記提出書類における日本語以外の言語の日本語訳の提出
外国特許庁及び国際事務局（WIPO）が発行する出願受理通知や領収書等の書類については、最低限、外国出願が受理された日、外国特許庁等が付与した出願番号及び補助対象となる外国特許庁への支払費用の日本語訳を付し、また、現地代理人が発行する請求書についても、補助対象経費となる支払費用が分かるよう日本語訳を付して提出すること。
３．申請者・補助事業者からの上記提出書類に関する修正や問合せ等への対応
４．その他、補助事業者が公募時等において予め提示している事項
補助事業者宛ての実績報告の提出が円滑に実施され、申請者に同補助金の交付に関する不利益が生じないよう上記の協力をすることを同意します。
確認事項（□にチェック）☐当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☐実施要領第４条第１項第１号、第２号及び第１３条第１項に定める事項（本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点、計画変更が必要な点）について確認した。
☐実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☐出願費用の他に、出願後の中間応答費用等が発生する可能性がある旨を申請者に対し明確に説明した。

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様式第１－２の添付書類
添付書類

一覧

１．登記簿謄本等の写し
２．会社の事業概要（注１）３．役員等名簿（注２）４．直近２期分の決算書（貸借対照表及び損益計算書）の写し等
５．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願にかかる出願書類
法
６．外国特許庁への出願に要する経費が確認できる見積書等 （写しも可）（注３）
人
７．外国特許庁への出願に要する経費に関する資金計画（自己資金・借入金等）
８．先行・類似調査の結果（注４）９．外国特許庁への出願が共同出願の場合は持分割合及び費用負担割合が記載されている契約書等の写し
10．その他補助事業者が定める事項

個人
事業者

１．住民票（マイナンバーの記載がないもの）の写し
２．事業者の概要（注１）３．役員等名簿（注２）４．直近２年分の確定申告書の控え等
５．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願にかかる出願書類
６．外国特許庁への出願に要する経費が確認できる見積書等（写しも可）（注３）
７．外国特許庁への出願に要する経費に関する資金計画（自己資金・借入金等）
８．先行・類似調査等の結果（注４）９．外国特許庁への出願が共同出願の場合は持分割合及び費用負担割合が記載されている契約書等の写し
10．その他補助事業者が定める事項

事
業
協
同組合等

１．定款
２．役員等名簿（注２）３．組合員名簿
４．直近２年間の決算関係書類の写し（認可庁等に報告しているもの）
５．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願にかかる出願書類
６．外国特許庁への出願に要する経費が確認できる見積書等 （写しも可）（注３）
７．外国特許庁への出願に要する経費に関する資金計画（自己資金・借入金等）
８．先行・類似調査等の結果（注４）９．外国特許庁への出願が共同出願の場合は持分割合及び費用負担割合が記載されている契約書等の写し
10．その他補助事業者が定める事項

商
工会
・商
工会
議所

１．登記簿謄本等の写し
２．役員等名簿（注２）
３．直近２年間の決算関係書類の写し
４．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願にかかる出願書類
５．外国特許庁への出願に要する経費が確認できる見積書等（写しも可）（注３）
６．外国特許庁への出願に要する経費に関する資金計画（自己資金・借入金等）
７．先行技術調査等の結果（注４）８．外国特許庁への出願が共同出願の場合は持分割合及び費用負担割合が記載されている契約書等の写し
９．その他補助事業者が定める事項

8ＮＰＯ
法人

１．登記簿謄本等の写し
２．役員等名簿（注２）
３．直近２期分の決算書（貸借対照表及び損益計算書）の写し等
４．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願にかかる出願書類
５．外国特許庁への出願に要する経費が確認できる見積書等（写しも可）（注３）
６．外国特許庁への出願に要する経費に関する資金計画（自己資金・借入金等）
７．先行技術調査等の結果（注４）８．外国特許庁への出願が共同出願の場合は持分割合及び費用負担割合が記載されている契約書等の写し
９．その他補助事業者が定める事項（注１）法人における「会社の事業概要」及び個人事業者における「事業者の概要」については、それぞれ事業概要が明記されているパンフレットによる代用が可能。
（注２）「役員等名簿」については、別添を参考に、法人である場合は役員、個人事業者である場合はその者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者について記載する。
（注３）「見積書等（写しも可）」については、現地代理人費用の支出予定先の明記が必要（翻訳費用等についても、国内代理人が他者に依頼する場合は、支出予定先を明記）。
また、交付申請書の「９．間接補助金交付申請額（内訳）」における経費区分ごと及び出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否か分かるように記載すること。
（注４）「先行・類似調査等の結果」については、調査結果のみならず、調査種類、調査対象範囲、調査実施者等も記載する。なお、Ｊ-ＰｌａｔＰａｔ（特許情報プラットフォーム）
による検索結果の写しによる代用が可能。

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