介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
平成２１年１１月２９日
平成 ２ １年 ７月２ １日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（特 別養 護老 人ホー ム吉 祥ホー ム）につ きま し ては、第三 者評価 結果 に基づ き、下記の とお りアド バイ スをい たし ます ので、今後の 事業所 の運 営及び サー ビス の提供に役立ててください。
記
Ⅱ組織の運営管理
利用者の生活支援の観点から、多様な業種・職種を採用され、職員教育制度の充実と資格取得受験のバックアップによって、人材育成に力を入れておられます。異動希望調
査 「 社 内 FA制 度 」 を 取 り 入 れ 、 チ ャ レ ン ジ 精 神 旺 盛 な 職 員の成長に繋げておられます。新任育成教育にＯＪＴ「エルダー制度」を取り入れ、新任職員の育成と現任職員の自己研鑽を高め、結果、全職員の資質を向上させています。多くはない職員配置でありながら、介護現場やヒヤリング場面での新任職員の笑顔が印象的でした。外部研修への参加
は職員の主体性を尊重し、職員一人ひとりの学習意欲や就特に良かった点とその理由(※)

業意欲の向上に繋げています。社内情報誌「Ｒｅ：１７」に職員を紹介し、サービス提供場面で、法人設立の原点に戻り、仲間の連帯感を強め、理念追求に邁進する人材育成に努めておられます。
Ⅲ適切な介護サービスの実施
ＰＣソフト「絆」と所定のアセスメントシートの活用によって、利用者の心身や生活状況の把握に努め、多職種が協働で、情報収集、アセスメントの実施、個別援助計画の策定、見直しを行っておられます。居室単位で職員を配置されて、より個別性の高い、利用者のニーズや意向に沿ったサービスの提供に努めておられます。

介護サービス第三者評価事業

利用者懇談会、家族懇談会、その他季節行事や記念行事等の機会に利用者や家族の意見や希望を聴き取り、サービスの向上に役立てておられます。カンファレンス記録、介護日誌、ケース記録、連絡ノート等が整備されています。
特に「連絡ノート」の活用で、職員間の情報交換と他職種協働による利用者本位のサービスが提供されています。口腔ケアの実践では、歯科衛生士による指導と職員の献身的なケアによって、肺炎予防に成果を収めておられます。
Ⅳ利用者保護の観点「業務改善委員会」で取り組まれた自己評価や自主点検結果は現場職員の声を反映したものとなっています。同法
人施設間相互による「内部監査」の実施、第三者評価の定期受診等によって、客観的なサービス水準の把握、サービス内容の検討と改善を心がけておられます。

Ⅰ介護サービスの基本方針と組織事業計画の定期的な見直しや振り返りが不十分のように思います。
運営規定に沿ったサービスの提供には、関係法令の周知が必要と考えます。
Ⅱ組織の運営管理事業所が有する機能を十分に地域に還元されていないよ

特に改善が望まれる点とその理由(※)

うに思えます。
Ⅲ適切な介護サービスの実施担当者会議は利用者や家族の参加を原則に取り組まれることを望みます。
各種業務マニュアルやサービス提供の手順書を策定されていますが、定期的な見直しや振り返りが不十分であると考えます。
施設内での事故や緊急時の対応と同様、自然災害発生時に備えて、地元の自治組織等に働きかけ、マニュアルの作成と訓練を行われる必要があると考えます。

介護サービス第三者評価事業

Ⅳ利用者保護の観点利用者・家族が自由に意見が出せる環境づくりに努め、特に改善が望まれる点とその理由(※)

意見や要望を聴取されていますが、公開が不十分と考えます。
年度初めに策定された単年度事業計画の見直しや改善策への取り組みが不十分であるため、折角の介護実績が次年度の計画策定に反映されにくいように思われます。

・単年度に取り組む課題の設定は、見直しや振り返りが容易にできる具体的なものとしては如何でしょう。見直しの実施計 画の策 定も お勧め いた しま す。見 直し や振り 返りは 、職員の達成感の充実や向上意欲の向上に繋がるものと考えます。
・介護保険以外の関係法令や条例などのリストアップ、施設内掲示、研修会の実施を望みます
・施設の「認知症ケア専門士」や「キャラバンメイト」の職員を中心に、地域で認知症ケアの講座等を開催されてはいかがでしょう。認知症を抱える人や家族への支援の輪が地域に広がり、認知症を抱える人が安心して暮らせる地域

具体的なアドバイスづくりに貢献できるものと考えます。
・知識や技術、行政施策等の最新情報等により、マニュアルを更新し、サービスの提供水準の確認、安定維持、向上に繋げられることを望みます。
・様々な機会で聴取された利用者や家族の意見や要望を匿名性を確保した上で公開されると、関係者からの信頼が一層得られるものと考えます。又、第三者の関わりの必要性から、行政が行う「介護相談員制度」の活用をお勧めいたします。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670500020

事業所名

社会福祉法人清和園 吉祥ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設

訪問調査実施日

平成21年11月20日

評価機関名

大項目 中項目

小項目通番短期入所生活介護

ＮＰＯ京都府認知症グループホーム協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理ＡＡ念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志ＡＡ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
浄土宗円覚寺を母体とした福祉施設です。法人理念に「仏三宝～明るく・正しく・仲良く」を掲げ、理念、運営方針、運営規定、事業計画を策定し、ホームページ、パンフレット、マイナビ、社内広報誌「Re：１７」、施設内掲示、実施記録（議事録）の自由閲覧等によって公開し、地域、利用者、職員等の周知と理解を図っています。組織図に拠り、職務職階・責任の所在を明確にしています。各種の会議や委員会の実施記録（議事録）の整備と自由閲覧によって、組織の透明性を図っています。各種委員会活動が現場職員の主体性を尊重したものとなっています。
組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡＡ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成ＢＢに取り組んでいる。
単年度事業計画に理念に沿って多角的な視点からの課題を挙げています。組織をあげて課題に取り組んでいる様子が各種の実施記録から伺えます。定期的な見直しや振り返りの実施が不十分であるとのことですが、理由に、課題の設定がやや概念的・抽象的であることが考えられます。単年度に事業所及び各部署が取り組む課題の設定は、見直しや振り返りが容易にできる具体的なものとしてはいかがでしょうか。又、見直しの実施計画(点検や記録)も整備されることをお勧めいたします。見直しや振り返りは、職員の達成感の充実やさらなる向上意欲の向上に繋がるものと考えます。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＢＢ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
運営規定に沿ったサービスの実施には、関係法令の周知が必要と考えます。介護保険法以外の関係法令・条例等のリストアップ、施設内掲示、研修実施等を望みます。施設長は、施設内の諸会議に出席し、事業の運営状況を把握した上で、現場の考えや意見に応じています。また、個人面談の中で、職員一人一人の思いを引き出すことに努めています。職員は、人事異動希望調査「社内ＦＡ制度」を活用して、仕事上の思いを本部にダイレクトに申べることが出来ます。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なＡＡ人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・Ｏ9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＡＡＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10ＡＡしている。
れ利用者の生活支援の観点から、福祉・介護系ではない他業種・職種の採用も行い、教育・研修制度の充実と資格取得受験のバックアップ(受験対策講座開催、受験費用や学習書の法人負担等)で、人材を育成しています。異動希望調査「社内FA」制度を取り入れ、チャレンジ精神旺盛な職員の成長に繋げています。新任育成教育「エルダー制度」に依って、１年間、新任者が入社後数年の先輩とコンビを組み、マンツーマンで指導を受けています。この制度は、先輩職員の自己研鑽にも繋がり、全職員のキャリアアップに効果を上げています。又、入（評価機関コメント）
社６カ月後に、再度、集合研修「フォーローアップ研修」を行っています。介護現場やヒヤリングでの新任職員の活発で元気な笑顔が印象的でした。外部研修への派遣に職員の主体性を尊重し、職員の学習や就業意欲の向上に繋げています。「接遇スキルアップ研修」に外部資源(近鉄百貨店)を活用する等、講師選択にユニークな取り組みをしています。 社内情報誌「Ｒｅ：１７」に、施設で働く職員を紹介し、法人設立の原点に戻り、仲間の連帯感を強め、理念追求に邁進する人材を育成しています。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのＡＡ労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12ＢＡ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
労働安全委員会や職場環境改善委員会が中心となって、60分休憩時間の確保、時間外勤務の縮小、時間内に会議開催、超勤手当の支給等の職場の労働環境改善に努めています。
介護職員の腰痛対策として、全職員にコルセットの貸与、専門家による無料マッサージ(毎週（評価機関コメント）
1回２０～３０分）を行っています。
労働環境への配慮11

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目ＡＡＡ

Ａ

予防介護教室(げんき塾)の運営に力を入れています。地元の大型スーパーで介護教室を開催したり、月1回、同法人が運営する「祥栄児童館」交流スペースで、高齢者、児童、市民等の趣味活動や交流を支援しています。施設が運営する配食サービス、デイサービス、訪問介護サービス、児童館が地域の福祉・介護の拠点となっています。施設に「認知症ケア専門士」や「キャラバンメイト」がおられます。この方たちを中心に、「認知症ケア講座」などを地域や利用家族向けに開催し、認知症を抱える人や家族の支援の輪を地域に広げて頂くことを望みます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
ＡＡしている。
ホームページ、パンフレット、広報誌などで法人理念や施設が取り組んでいるサービス内容を分かり易く明示しています。重要事項説明書を大文字で、詳しく、温かい表現で作成しています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利ＡＡ用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
成年後見制度を意識的に活用し，利用者の権利擁護に努めています。入居者の多くが、何らかの認知症の診断を受けておられるため、説明から本人の理解と同意を得ることが難しい状況です。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
ＢＢ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡＡ意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20ＢＡる。の見直し
ＰＣソフト「絆」と所定のアセスメントシート様式を活用して、利用者毎の心身の状況や生活状況などの把握に努め、機能訓練士、栄養、生活指導員、フロアー看護・介護職員、ケアマネジャー等、多職種協働で、情報収集、アセスメントの実施、個別援助計画の策定、見直しを行っています。居室単位に職員を配置し、利用者のニーズや意向に沿ったサービスの提供に（評価機関コメント）努めています。個人のケースファイルに、アセスメント、意見照会、利用者・家族とのコミュニケーション、個別援助計画、モニタリング等の記録を整備しています。尚、担当者会議は利用者や家族の参加を原則に取り組まれることを望みます。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重多職種協働1721（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援ＡＡ体制が確保されている。
各種の会議議事録、個人の介護経過記録、連絡ノート等から、外部を含む他職種協働によるサービス提供の様子を窺い知ることができます。褥創や水虫等の対応に、関係職種が連携プレーで関わっています。職員間のやり取りが書かれている「連絡ノート」から読み取れました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

Ｂ

Ｂ

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
Ｂ
Ａり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
ＡＡ
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25
ＢＡを行っている。の情報交換
各種の業務マニュアルやサービス提供手順書を策定していますが、定期的な見直しが不十分と考えます。現場から得た意見や要望、外部研修から得た知識や技術、ネット上の最新情報等をマニュアル更新に役立て、サービスの提供水準を確認、安定維持、向上に繋げることを望みます。適切に収集した利用者に係る情報をアセスメントに活用し、援助計画の立案、実施記録を整備することで、効率的な質の高いサービスの提供に努めています。「連絡ノート」（評価機関コメント）の活用で、多職種協働によるサービス提供が行われています。利用者懇談会、家族懇談会、設定設立記念日や夕涼み会、敬老の日、月々の請求書発送時、ケアプランの見直し時等を機会に、利用者や家族の意見や希望を聴き取り、サービスの向上に役立てています。
カンファレンス記録、介護日誌、ケース記録、連絡ノート等を整備しています。

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っＢＢている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生
27Ｂ
Ｂ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
感染症の対策及び予防に関するマニュアルを作成していますが、新しい感染症に迅速に対応できるには、研修に併せてマニュアルの更新が求められます。業務改善委員会や排泄委員会が中心となって、口腔ケアの充実、排泄ケアの工夫、室内の清掃・換気、防臭剤・芳香（評価機関コメント）剤の設置、アンケート調査等に取り組んでいます。特に、口腔ケアの実践では、歯科衛生士による指導と職員の献身的なケアによって、肺炎予防に成果をあげています。尚、臭気対策の成果が思わしくなく、引き続き、重点課題に挙げています。
感染症の対策及び予防(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28Ｂ

ＢＡＡ

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルを策定しています。ヒヤ
リ・ハット事例を多く集め、事故の発生予防に役立てています。又、事故報告書には、事故現場に遭遇した職員が、事故の発生状況、対処方法、原因や分析、対策が明細に記録されており、職員閲覧による発生防止に生かしています。尚、施設内での事故や緊急時の対応と同様、自然災害発生時に備えたマニュアルの作成と訓練が必要と考えます。一級河川桂川の河川敷より地域が低い中、高めに位置する施設の役割等も含めて、地元の自治組織等との話し合い（協定）が望まれます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＢＡＡＡＡ

Ａ

「業務改善委員会」が中心となって、人権擁護やプライバシー保護に関する学習を深めています。家族介護者に対しても、「身体拘束廃止」に向けた取り組みの理解を図っています。日常業務の振り返りを強化する中で、利用者の人権擁護に関わる問題意識を職員間で高め合っています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
ＡＡ組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
Ｂ
Ｂ
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
ＢＢ
びその家族に周知している。
機会の確保
利用者・家族が自由に意見が言える環境づくり（利用者懇談会や家族懇談会等）に努め、聴取した意見・要望・希望をサービス改善に役立てています。今後、聴取した意見や要望を匿名性を確保した上でインターネットや広報誌などで公開されると、関係者からの信頼が一（評価機関コメント）層得られるものと考えます。又、行政が行っている「介護相談員制度」の活用をお勧めします。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
ＣＢ向上の取組み
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する37Ａ
Ａ
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
Ｂ
Ｂ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化
利用者懇談会、家族懇談会、食事サービス委員会による食事意向調査等を行い、利用者の意見や要望などをサービス内容の改善に役立てています。また、「業務改善委員会＝サービス検討委員会」で取り組んだ自己評価や自主点検は現場職員の声を反映させています。
同法人現場職員で行う「内部監査」、第三者が行う「第三者評価」受診等によって、客観的な（評価機関コメント）サービス水準の把握に努めています。年度初めに策定する単年度事業計画の見直し（評価結果の分析、検討、次年度に向けた課題設定）～改善への取り組みが不十分なように窺えます。