介護保険の要介護認定・要支援認定を申請される方へ（問診票記入のお願い）○ この問診票は、介護保険の要介護認定・要支援認定に必要な「主治医意見書」を正確に記載するため参考にするものです。
日頃のご様子や状態をわかる範囲でお答えください。
○ 必要に応じて、電話での質問や外来へ受診をお願いすることがあります。
○ 問診票に記載のある個人情報ついては、介護保険・主治医意見書を作成する目的以外に使用することはありません。

主治医意見書問診票
記入日

年月日□には、レ印をお願いします。
問診票を書いていただく方のお名前（申請者本人の場合は記入不要です）

申請者本人（認定を受けられる方）のお名前
ふりがな

ふりがな

氏 名

（女）

男

氏名

生年月日

本人との続柄

明・大・昭
電

話

年
―

同居家族の有無

月日生

―
同居なし

・

夫
電

→

同居あり

妻子

兄弟姉妹

話

―

夫妻子

その他（）

―
兄弟姉妹

その他（）

新規今回の介護保険申請について教えてください。

更新

区分変更

現在の介護度（更新・区分変更の場合は、現在の介護度を○で囲んでください。）（ 要支援 1 ・ 2

要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 )状態の悪化
介護者の負担が大きい

在宅で介護する上で困っていることを教えてください。

物忘れの進行
その他（

今回の介護保険の申請理由は、薬の管理ができない
物忘れがある

調理ができない

買い物にいけない

一人でトイレに行けない

ベットを借りたい）

歩けない

洗濯ができない

筋力低下がある家を整えたい（段差や手すり等）

お風呂に入れない家から出ない介護負担があるその他 （）

生活に支障が出ているため、申請を行います。
今回は更新申請で、前回の状況と変化はありません。
希望するサービス（利用することで問題を解決できるもの）は、
訪問診察

訪問看護

訪問歯科衛生指導
福祉用具

訪問歯科診療訪問栄養食事指導

その他のサービス（

訪問薬剤管理指導

訪問リハビリテーション

通所リハビリテーション

特別療養老人ホーム

老健

訪問介護療養型病院

短期入所療養介護

通所介護

住宅改修

その他 ：）

病院・診療所名
現在、他に治療を受けている病院・診療所はありますか？

()()

診 療 科 名（わかれば記入ください）
内科

精神科

眼科

耳鼻咽喉科

外科

整形外科

脳神経外科

リハビリテーション科

歯科

皮膚科

泌尿器科

その他（婦人科）科

１ 傷病について主に介護が必要になった原因の傷病名は何ですか？
(わかれば記入ください)

原因の傷病名

おおよその年月だけでも構いません

いつ頃

年

月

日頃 ・ 不明）

傷病名（おおよその年月だけでも構いません

上記のほかに、今までにかかった大きな病気などについて記入してください。

いつ頃

年

月

日頃 ・ 不明

傷病名（病気の名前 （例えば、骨折、心臓発作（しんぞうほっさ）、喘息（ぜんそく） など）、 手術をしたかどうかなど

いつ頃
傷病名（1）
年月

日頃 ・ 不明）

次の ２-（１）、２-（２）、２-（３）、２-（４） の質問は、物忘れの程度などを判断するうえでの重要な内容です。答えられる範囲でご記入ください。
２-（１） 日常生活の状態について日常生活の状態についておたずねします｡該当する項目に１つにレ印を付けて､下の１か２についても選択してくだ さい。

からだの不自由さはありません。
少しからだは不自由ですが、日常生活はほぼ自立しており、一人で外出できます。
１．電車、バスを利用して出かけることができます。

Ｊ1

２．となり近所へなら外出できます。

Ｊ2

家の中では、おおむね自立していますが、一人では外出できません。
１．日中はベッド・布団（ふとん）から出て生活し、誰かと一緒であれば外出できます。

Ａ1

２．日中も寝たり起きたりの生活で、ほとんど外出しません。

Ａ2

家の中の生活でも誰かの手助けが必要で、ベッドの上で 過ごす時間は長いものの座ることができます。
１．自ら車椅子（くるまいす）に乗り、食事、排泄（はいせつ）はベッドから離れて行います。

Ｂ1

２．誰かの手助けがないと車椅子（くるまいす）に乗ることができません。

Ｂ2

一日中ベッドの上で生活し、食事、排泄（はいせつ）、着替えの時に手助けがいります。
１．自分の力で、寝返（ねがえ）りをうつことができます。

Ｃ1

２．誰かの手助けがないと、寝返（ねがえ）りもうてません。

Ｃ2

物忘れの程度についておたずねします｡該当する項目に１つにレ印を付けて､下の１か２についても選択してくだ さい。

物忘れはありません。
少し物忘れがありますが、日常生活は、ほぼ自立して生活しています。

Ｉ

物忘れが多少進んでいますが、誰かが注意しておれば、生活できます。
１．たびたび道に迷い、お金の計算や買い物にミスが目立ちます。

Ⅱa

２．薬の飲み方を間違えたりします。一人で電話番（でんわばん）や留守番（るすばん）はできません。

Ⅱb

日常生活に支障をきたすような症状や行いが時々みられ、思っていることが伝わらず、介護が必要 です。
１．日中を中心として、時々、日常生活に支障をきたすような症状・行動等が見られます。
（例） 着替え、食事、排便（はいべん）、排尿（はいにょう）が上手にできないか、時間がかかる。やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊（はいかい）、失禁（しっきん）、大声、奇声をあげる、火の不始末（ふしまつ）、不潔行為（ふけつこうい）、性的異常行為等がある。
２．夜間を中心として、時々、上記（例）のような日常生活に支障をきたすような症状・行動等 が見られます。

Ⅱa

Ⅲb

日中も夜間も、頻繁（ひんぱん）に、上記（例）のような日常生活に支障をきたすような症状・行動等が見られ、常に介護が必要です。

Ⅳ専門的医療（せんもんてきいりょう）を必要とする著（いちじる）しい精神症状や困った行動、重篤（じゅうとく）な身体疾患（しんたいしっかん）が見られます。

Ⅴ

２-（２） 理解や記憶についてつい先程のことをすぐ忘れてしまうことはありますか？

はいいいえ決めることができる日常生活で、物事を自分で決める（判断する）ことができますか？

毎日の日課（にっか）以外は多少の困難がある
毎日の日課（にっか）にも見守りが必要
決めることがほとんどできない
伝えられる

自分のしてほしいこと、ほしくないことは、きちんと伝えられますか？

だいたいは伝えられるが多少の困難がある
時々は伝えられるが飲食・排泄（はいせつ）など基本的なことに限られる
ほとんど伝えられない2

２-（３） 日常生活で困っている行動について
1

実際にはないものが見えたり、聞こえたりしますか？

あるない

2

実際にはなかった事をあったように言うことがありますか？
(例えば、お金をとられたとか、なくなったとか言う)

あるない

3

昼夜が逆転していますか？（昼間に寝ていることが多く、夜間（深夜、早朝）動き回ったり、大声を出したりする）

あるない

4

今までになかったような暴言（ぼうげん）をはくことがありますか？

あるない

5

介護者に暴行（ぼうこう）を加えることがありますか？

あるない

6

介護に抵抗（ていこう）または拒否（きょひ）することがありますか？

あるない

7

外出して帰れなくなったことがありますか？

あるない

8

ガスコンロの消し忘れなど火の不始末（ふしまつ）がありますか？

あるない

9

排便（はいべん）後などに、便や尿に触（さわ）ったりすることがありますか？

あるない

10

本来食べられないものを食べたり、食べようと口に入れたりするようなことがありますか？

ある

ない

11

まわりが迷惑するような性的な行動がありますか？

あるない

ある
１から11までの質問の他に困っている行動がありますか？
ない
２-（４） 精神・神経症状について精神・神経症状はありますか？
言葉を話したり理解することに問題がある（失語）なし
あり※ありの方は、下記に☑（チェック）をつけてください。
順序がある工程や行動が出来ない（失行）

ろれつが回らない（構音障害）

人の顔がわからない（失認）

変なことを口走ったり行動することがある（せん妄）

けいれん発作がある（てんかん）

ゆううつで悲観的な言葉が多い（うつ状態）

すぐに寝てしまう（傾眠）

精神科（せいしんか）・神経科（しんけいか）・心療内科（しんりょうないか）にかかっていますか？

かかっている
かかっていない

かかっている病名などがわかれば記入してください。
２-（５） 身体の状態について利き腕（ききうで）はどちらですか？

右利き

身長と体重は？（実測）身長

最近６ヶ月で体重の増減（ぞうげん）がありますか？

増えた

手・足・指等に欠損（けっそん）がありますか？

ある （部位3

左利きcm

体重kg

維持減った）ない３-（１） 移動について歩行できる屋外（おくがい）を歩行できますか？

介助があればできる
歩行できない使用していない

車いすを使用していますか？

使用していて自分で操作できる
使用しているが介助がいる杖（つえ）、歩行器（ほこうき）、シルバーカーなどの歩行補助具（ほこうほじょぐ）や装具（そうぐ）を使用していますか？

使用していない
屋外で使用している （）どれを使っていますか？

屋内で使用している （）３-（２） 栄養・食生活について食事は自分一人でできますか？

できる

なんとかできない現在の栄養状態（えいようじょうたい）は良好ですか？

良好

不良

入れ歯を使用していますか？

はいいいえ自分で歯みがきができますか？

できるできない便や尿をもらすことがありますか？
(便意（べんい）や尿意（にょうい）がわからないことがありますか？)ある

ときどきないよく転んだりしますか？

ある

ときどきない移動する力は低下していますか？

維持

やや維持

低下

床ずれ（じょくそう）はありますか？

あるない

息が苦しくなることはありますか？

ある

ときどき外出せず一人で過ごすことが多いですか？

あるない意欲（いよく）の低下がありますか？

あるない

あてもなく歩き回るようなことはありますか？

あるない

食欲不振（しょくよくふしん）がなく食事は十分取れていますか？

取れている

取れていない食べ物や飲み物をスムーズに飲むことができますか？

できる

何とか水分補給（すいぶんほきゅう）は十分にできていますか？

できている

できていない風邪（かぜ）などの感染症（かんせんしょう）によくかかりますか？

ある

たまにがん等によるひどい痛みがありますか？

あるない

その他何か気になる症状はありますか？

ある

３-（３） 現在の身体状況について

ない

できない

ない

ない

４ その他
その他、介護をしていて困ったり、主治医に伝えておきたいことがあれば、ご記入ください。
（6ヶ月前と比べて変わった状態や気になる言動、また介護していて困ったり助けてもらいたい事などがあれば具体的に教えてください。）（例）一部介助の内容など。

4

５ 日常生活について◎食事について◎
食事形態について

普通食

きざみ食

軟食

流動食

その他 （）

配膳は必要ですか？

はいいいえ

下膳は必要ですか？

はいいいえ

調理は可能ですか？

はいいいえ

介助が必要ですか？

はい

いいえ（介護スプーンや器具等、食事する際に工夫している事があれば、詳しく記載してください）≪はいの場合のみ詳しくお願いします≫
全介助

一部介助

はい

いいえ

途中介助

◎排泄について◎
トイレでおこなっていますか？

≪いいえの場合のみ≫介助が必要ですか？

オムツ

ポータブルトイレ

しびん

その他 （はいいいえ）≪はいの場合のみ詳しくお願いします≫
全介助

尿漏れ防止のため、尿パッドなど使用していますか？

一部介助

途中介助）

はい （いいえ◎入浴について◎
週何回、どこでおこなっていますか？

回 （週介助が必要ですか？

はい）
いいえ≪はいの場合のみ詳しくお願いします≫
全介助

一部介助

途中介助

６ 障害者手帳についてあり

身体

障

害

手肢体

内部

Ａ

Ｂ

視覚言語

帳 ：
（） 級

認定日

年月日

なし
精神障害者保健福祉手帳 ：なし

あり （特なし

あり （定疾患等 ：） 級）5

７ 麻痺や痛み、床ずれについて
以下の項目に該当する場合はチェックを入れ、部位を記入のうえ、程度； 軽・中・重 にチェックをつけてください。

軽→ほとんど無視できる状態

中→

何らかの対策が必要な状態

重→

専門的な対策が必要な状態

麻痺

力がはいらない右上肢（ 程度 ：軽 ・中 ・重 ）左上肢（ 程度 ：軽 ・中 ・重 ）右下肢（ 程度 ：軽 ・中 ・重 ）左下肢（ 程度 ：軽 ・中 ・重 ）部位 ：（ 程度 ：程度 ：軽 ・中 ・重 ）

程度 ：軽 ・中 ・重 ）（ 程度 ：程度 ：軽 ・中 ・重 ）思うように動かせない。

上肢

右左または意識しない動きが出る

下肢

右左体幹

右左中 ・重 ）関節の動きが悪い

部位 ：（肘・足チェック）（ 程度 ：関節が痛い

部位 ：床ずれがある

部位 ：（ 程度 ：軽 ・ご協力ありがとうございました。

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