しんきんフリーローン“五つ星”／快速！なんでも応援団

仮審査申込書（兼 保証委託申込書）

ＦＡＸでのお申込みの方は026-225-0226

長野信用金庫 御中
一般社団法人しんきん保証基金・株式会社クレディセゾン 御中 （保証委託先）
１．私は、一般社団法人しんきん保証基金、もしくは株式会社クレディセゾンの保証により、下記のとおり標記ローンを申込みます。保証会社の指定は当金庫が任意に行うものとし、上記保証会社の範囲内で、他の保証会社に再度保証を依頼することに同意します。
２．私は、この申込書下部の【個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査/事前審査用）】により、私の個人情報が取り扱われることに同意します

当金庫が選択させていただく商品および保証会社
しんきんフリーローン“五つ星”（一般社団法人しんきん保証基金）

私は、「ローンのお申込内容」を確認し、申込書下部の【個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査/事前審査用）】により、私の個人情報が取り扱われることに同意します。

お申込日

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓名

生年月日

3.昭和 4.平成運転免許証

有・無年

月万円
ヵ月

年

お借入希望期間日（満歳）

性 別 1.男性 2.女性

新 車 購 入 (33)

お使い 新築建物取得(83)
土地のみ取得(87)

み ち 学 校 納 付 金(41)
その他借入金返済 (73)

ﾌﾘｶﾞﾅ
職

お勤 勤務先名 所属部課[め役職[先勤 務 先〒
－
住所
配偶者

年－

子 （
その他（万円）支 店

中 古 車 購 入(34)
中古建物取得(84)
家 屋 増 改 築(22)物 品 購 入(23)
借入金おまとめ資金 (74)（）（）

車購入借入金返済 (72)
新築ﾏﾝｼｮﾝ取得(85)
建替え(88)
医療費(25)
事 業 性 資 金(93)

正 社 員 一 般(12)
法 人 役 員(01)

正社員管理職(11)
自営業(05)

年 金 受 給 者(06)その他[（）人）人

車 検 ･ 修 理 (71) お支払先（購入先） お支払先（TEL） 金
中古ﾏﾝｼｮﾝ取得(86)
住宅ローンの借換え(82)ﾚ ｼ ﾞ ｬ ｰ ･ 旅 行(27)その他[]

農運林(01)送(06)

業種 旅行・ﾎﾃ ﾙ(13)]

小売・卸売(14)勤続年数）

漁業・水産 (02)
飲食(08)
不 動 産(15)その他ｻｰﾋﾞｽ (11)
年製造(03)
理容・美容 (09)
保険・証券 (07)そ の 他[か月万円 ※前年年収とは、給与所得者の場合は税込年収、自営業者の場合は経費等控除後の所得をさします。

従業員数額（万円）建設・土木 (04)
娯楽関連(10)
その他金融(16)](99)
10人 未 満 (1)50人 未 満 (2)100人 未 満 (3)500人 未 満 (4)500人 以 上 (5)本人持家(1) 家族持家(2) 社宅･寮(3) 賃貸マンション(4) アパート(5) 居住](9) 年数

お住まい 公営住宅(6) 借家[一戸建](7) 貸間･住み込み(8) その他[

審査結果のご連絡先件

日 お取引希望店

自宅電話

前年
年収

無担保ローン Ａ．なしの お 借 入 Ｂ．あり（月携帯電話

業 国 家 公 務 員(03) 地 方 公 務 員(04)] 勤 務 先
] 電話番号

同居のご家族

有・無令和
〒

ご住所

運転免許証番号

お借入希望額快速！なんでも応援団（株式会社クレディセゾン）

ご署名（自署）

太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。

お 名 前

24 時間受付(電話連絡)

１.ご自宅

２.勤務先

３.携帯

連絡希望日時

月日

年か月

午前・午後時頃

カードローン《セットプラン》を同時にお申し込みの場合は、ご希望の貸越極度額を一つお選びください。上記「しんきんフリーローン“五つ星”」と同時に仮審査いたします。

希 望 貸 越 極 度 額

１０万円・２０万円・３０万円・５０万円・１００万円【個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査/事前審査用）】〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査/事前審査用）〕
申込人等(連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下同じ)は、標記信用金庫(信金中央金庫を含む。以下「当金庫」という)への、一般社団法人しんきん保証基金、もしくは株式会社クレディセゾンの保証による標記のローン申込みまたは契約に関して、当同意条項に基づき個人情報が取り扱われることに同意します。
なお、ローン申込書および契約規定に当同意条項と同趣旨の記載がある場合においても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。
１．申込人等は、当金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、当金庫の融資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利用することに同意します。
⑴法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のた
め⑵融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため⑶個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑷団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため⑸一般社団法人しんきん保証基金・株式会社クレディセゾン（以下「保証委託先」という）が与信判断、与信後の管理等、適切な業務の遂行にあたり、必要な情報を保証委託先に提供するため⑹その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお、当金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令等（信用金庫法施行規則第110条および第111条等）に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用しません。
２．申込人等は、当金庫が必要と認めた場合、申込人等の運転免許証等により、本人確認に必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。
３．申込人等は、当金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するために必要な保健医療情報等を取得、保有、利用することに同意します。
４．申込人等は、当金庫が、保証委託先に、申込人等に関する下記⑴の情報を、保証委託先における下記⑵の目的の達成に必要な範囲で提供することに同意します。
⑴提供する個人情報
上記１．に基づき取得し保有する個人情報⑵提供を受けた保証委託先における利用目的①与信判断のため②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため⑥保証委託先内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため⑦その他保証委託先の業務の適切かつ円滑な遂行のため
５．申込人等は、当金庫が連帯保証人および物上保証人に債務残高等、当金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。
６．当金庫は、申込人等がローン申込みに必要な記載事項の記入を希望しない場合ならびに当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
７．申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。
８．申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当金庫および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。
〔当保証委託先にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査/事前審査用）〕
申込人等(連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下同じ)は、標記信用金庫(信金中央金庫を含む。以下「当金庫」という)への、一般社団法人しんきん保証基金、もしくは株式会社クレディセゾン（以下「保証委託先」という）の保証による標記のローン申込みまたは契約に伴う保証委託に関して、当同意条項に基づき個人情報が取り扱われることに同意します。

※カードローン《セットプラン》は、しんきん保証基金へのお申込みです。
※審査結果のご連絡の後、別途正式なお手続きが必要となります。

なお、保証委託申込書および保証委託約款に当同意条項と同趣旨の記載がある場合においても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。
１．申込人等は、保証委託先が、次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の保護に関する法律に基づき、以下の個人情報について保護措置を講じたうえで取得、保有、利用することに同意します。なお、保証委託先は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合は、委託先に対し必要かつ適切な監督を行います。
⑴業務の内容当金庫からの借入債務に対する保証⑵利用目的①与信判断のため②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため⑥保証委託先内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため⑦その他上記⑴の業務の適切かつ円滑な遂行のため⑶取得・保有・利用する個人情報①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、Eメールアドレス、SNSアカウント、その他インターネッ
ト上の連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報など、ローン申込みまたは契約にあたり提出する書類に記載された情報、入力データや画面に掲載された情報、ならびに口頭で告知された情報②電話番号の実在履歴を確認するための情報③利用目的、振込先、契約日、利用日、利用額、返済額、返済方法、返済用口座等、ローン申込みまたは契約の内容に関する情報④ローン契約に関する利用残高、月々の返済状況等、取引の現在の状況および取引の記録（連絡内容等を含む）に関する情報⑤申込人等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に保証委託先と締結する契約に関する利用残高、返済状況等、申込人等の支払能力を判断するための情報⑥申込人等の運転免許証等に掲載された本人確認に必要な情報⑦申込人等の住民票、戸籍謄（抄）本、戸籍の附票等に基づく、申込人等の居住地を確認するために必要な情報、及び与信後の管理において相続人等を確認するために必要な情報⑧団体信用生命保険の加入の有無を確認するために必要な保健医療情報等
２．申込人等は、保証委託先が、申込人等に関する下記⑴の情報を、当金庫における下記⑵の目的の達成に必要な範囲で、保護措置を講じたうえで、電磁的媒体物等の方法により当金庫に提供することに同意します。
⑴提供する個人情報①上記１．⑶に記載の情報②保証委託先での保証審査の結果に関する情報③保証番号や保証料金額等、保証取引に関する情報④保証残高情報等、当金庫における取引管理または取引上の権利保全に必要な情報⑵提供を受けた当金庫における利用目的①預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため②融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため③与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため④申込人等との契約や法律等に基づく、権利の行使や義務の履行のため⑤市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため⑥ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため⑦提携会社等の商品やサービスに関する各種ご提案のため⑧各種お取引の解約・終了や、お取引解約・終了後の事後管理のため⑨その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
３．申込人等は、保証委託先が債権管理のため必要と認めた場合、連帯保証人および物上保証人に債務残高等、保証委託先の保有する個人情報を適切と認められる方法により提供することに同意します。
４．申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。
５．保証委託先は、申込人等が本契約に必要な記載事項（仮審査/事前審査申込書および正式な申込書で申込人等が記載すべき事項）の記入を希望しない場合ならびに当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
６．申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が保証委託先および個人信用情報機関
において一定期間登録され、利用されることに同意します。
７．当同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の保証委託先のお問合せ窓口までお願いします。なお、保証委託先では個人情報保護の管理責任者として、個人情報保護管理者（個人情報の利用・管理を統括する部門の担当役員）を設置しております。また、個人情報保護方針などについては、
https://www.shinkin-hosho.jp（一般社団法人しんきん保証基金）およびhttps://saisoncard.co.jp/（株式会社クレディセゾン）をご参照ください。
【保証委託先のお問合せ窓口】
・一般社団法人しんきん保証基金 お客様相談室〒104-0031 東京都中央区京橋2-8-7 ℡03-3566-5750
・株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター〒170-6073 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60 ℡03-5992-3351
別掲 個人信用情報機関の利用・登録等
１．申込人等は、当金庫または保証委託先が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含む）が登録されている場
合には、当金庫または保証委託先がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。
ただし、信用金庫法施行規則第 110 条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。転居先の調査は全国銀行個人信用情報センターの情報に限る。以下同じ）のために利用することに同意します。
２．当金庫または保証委託先が、この申込みに関して加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人等は、その利用した日およびこの申込みの内容等が、全国銀行個人信用情報センターに１年を超えない期間、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日本信用情報機構に６ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
３．個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（当金庫および保証委託先ではできません）。
⑴当金庫および一般社団法人しんきん保証基金が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ℡03-3214-5020
・株式会社日本信用情報機構
https://www.jicc.co.jp/ ℡0570-055-955（主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする、貸金業法に基づく指定信用情報機関）⑵一般社団法人しんきん保証基金および株式会社クレディセゾンが加盟する個人信用情報機関
・株式会社シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp/ ℡0120-810-414（主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする、割賦販売法ならびに貸金業法に基づく指定信用情報機関）
・株式会社日本信用情報機構
https://www.jicc.co.jp/ ℡0570-055-955＊全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日本信用情報機構は相互に提携しています。
以 上（2022.11）J＊ 仮審査申込書ご記入に際しての留意事項
１．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ、別途正式なお手続きが必要となります。その際には運転免許証・所得証明書などの所定の確認資料が必要となります。また、お申込内容を確認させていただくため、当金庫、一般社団法人しんきん保証基金または株式会社クレディセゾンより、ご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。
２．仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。
３．仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。
４．
「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。
５．ローンご契約期間中に、ご転勤等により当金庫の営業地区外に転居され、当金庫の会員たる資格を喪失された場合は、直ちにお取扱店にご連絡をお願い致します。

【信用金庫使用欄】
時 令和

年月日(時分)

申込経路(勧誘場所)

仮申込内容確認 令和

年月日(時分)方法

結 果 連 絡 日 時 令和

年月日(時分)

審査結果

受 付 日

（注）ＦＡＸ送信方向（こちらから送信してください）

1.店頭窓口2.得意先(職場) 3.得意先(自宅)8.ネットＦＡＸ等
9.その他(確認者印

5.業者紹介)

取引内容

検印

取引開始日

・給与振込
・年金振込
・定期性預金（千円年か月）
・定期積金（ 毎月千円年か月）
・公共料金自振・住宅ローン
・国債等資産預り・自金庫個人会員
Ｓ ・ Ｈ ・ Ｒ

年月

担当者印

検印

日(2022.11)J