第９号様式（第９条関係）
大分県中小企業等エコエネルギー導入支援事業費補助金交付請求書
年
大分県エネルギー産業企業会
会長 佐藤 廣士

交付決定通知のとおり記載

月日

日付は空白

殿

申請者
住所（申請者の所在地）大分県大分市大手町３丁目１番１号
名称（申請者の名称）株式会社○○○○
氏名（申請者の代表者の氏名）代表取締役 大分 太郎
電話番号 ○○○－○○○－○○○○

令和５年○○月○○日付けエネ企第５２－○○号で交付決定通知のあった大分県中小企業等エコエネルギー導入支援事業費補助金について、精算払の方法により交付されるよう、大分県中小企業等エコエネルギー導入支援事業費補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

記
補助金交付決定額

4,316,000円

既受領額（概算払）を削除

今回請求額

0円

4,316,000円

振込先
銀行名 ○○銀行
支店名 ○○支店
該当しない方を削除
口座種別 普通
口座番号 ○○○○○○<フリガナ> カ）○○○○ ダイヒョウトリシマリヤク オオイタ
口座名義人 株式会社○○○○ 代表取締役 大分 太郎

交付申請書に記載した口座を記入

残額0円

タロウ

第１０号様式（第１０条関係）
大分県中小企業等エコエネルギー導入支援事業実績報告書
令和○年○○月○○日
大分県エネルギー産業企業会会長 佐藤 廣士

交付決定通知のとおり記載

申請日を記載※完了日から３０日以内

殿

申請者
住所（申請者の所在地）大分県大分市大手町３丁目１番１号
名称（申請者の名称）株式会社○○○○
氏名（申請者の代表者の氏名）代表取締役 大分 太郎
電話番号 ○○○－○○○－○○○○

令和５年○○月○○日付けエネ企第５２－○○号で交付決定通知のあった大分県中小企業等
エコエネルギー導入支援事業について、下記のとおり事業を実施したので、大分県中小企業等
エコエネルギー導入支援事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

記
１．事業の成果○○○○○○○○○○○○○○○○

必ず記載すること

２．添付書類（１）事業実績書（第１１号様式）（２）収支精算書（第１２号様式）（３）賃金増加率計算表（第１３号様式） ※賃上げ枠のみ（４）実績報告前１月分の賃金台帳の写し ※賃上げ枠のみ（５）契約書の写し（６）請求書の写し（７）領収書の写し「事業の成果が確認できる書類」として、（８）事業の成果が確認できる書類
発電していることが確認できる書類を提出（９）完成写真すること（１０）検査調書の写し（１１）財産管理台帳の写し（１２）その他会長が必要と認める書類

第１１号様式（第１０条関係）
１

事 業 実 績 書事業実施主体の概要等
名称：株式会社○○○○
住所：大分県大分市大手町３丁目１番１号
電話：○○○－○○○－○○○○
事業実施主体担当者：総務課 豊後 一郎
資本金・出資金：１，０００万円
従業員数：１００人
実施期間

交付決定日から補助金申請額

令和○年○○月○○日
４，３１６，０００円

賃上げ枠の場合、「従業員数」
は「賃金増加率計算表」の人数と一致させること実際に完了した日付を記入し、検査調書や財産管理台帳の日付と一致させること

２ 事業内容（１）申請区分通常枠

賃上げ枠（２）導入した設備の種類等
自家消費型エコエネルギー発電設備の種類

定格出力（Ａ）※太陽光発電の場合、①と②のいずれか小さい方

太陽光発電

２０

太陽光パネルの定格出力の合計（①）
２２．５

パワーコンディショナーの定格出力の合計（②）

kW

蓄電池又は水電解装置等の設置の有無
有・

kW

２０kW

１２．５

kWh

定格容量（Ｂ）

無定格出力（Ａ）＋定格容量（Ｂ）
３２．５
設置場所所在地

大分県大分市府内町３丁目１０番１号
３

補助対象経費等

大分営業所社屋

金額は税抜きで記載※税抜き（単位：円）

経費区分

補助事業に要する経費

補助対象経費

積算内訳

設計費200,000

200,000

電気設計

設備費4,000,000

4,000,000

太陽光パネル、パワコン、蓄電池工事費1,555,000

1,555,000

設置工事

備考

第１２号様式（第１０条関係）
収

支

精算

金額は税込みで記載

書

収入の部

※単位：円
区

分

精算額

予算額

補助金

4,316,000

4,316,000

自己資金

2,014,500

2,014,500

6,330,500

6,330,500

備考その他
計※他の補助金との併用はありません（を記入または■とすること）

支出の部

※単位：円
区

分

精算額

予算額

補助対象経費6,330,500

6,330,500

計

6,330,500

6,330,500

備

考

税抜き
5,755,000円

・補助金額が減額となるとき・補助対象経費の 30%を超える増減があるときに提出すること

第６号様式（第５条関係）

大分県中小企業等エコエネルギー導入支援事業変更承認申請書
令和○年○○月○○日
大分県エネルギー産業企業会
会長 佐藤 廣士

交付決定通知のとおり記載

申請日を記載殿

申請者
住所（申請者の所在地）大分県大分市大手町３丁目１番１号
名称（申請者の名称）株式会社○○○○
氏名（申請者の代表者の氏名）代表取締役 大分 太郎
電話番号 ○○○－○○○－○○○○

令和５年○○月○○日付けエネ企第５２－○○号で交付決定通知のあった大分県中小企業等
エコエネルギー導入支援事業について、下記のとおり変更したいので、承認されるよう大分県
中小企業等エコエネルギー導入支援事業費補助金交付要綱第５条第１項第１号の規定により申請します。
記「増」を削除１

変更交付申請額
既交付決定額変更による減額金
金
金

４，１６２，０００４，３１６，０００
１５４，０００２

変更の理由○○○○○○○○○○○○○○○○円
円
円

詳細な理由を記載すること（備考）
以下、第１号様式の記の２以下に準じて作成するものとし、変更前と変更後が比較対照できるよう、変更部分を二段書きにし、変更前をかっこ書きで上段に記載すること。

第２号様式（第４条関係）
１事 業 計 画 書事業実施主体の概要等
名称：株式会社○○○○
住所：大分県大分市大手町３丁目１番１号
電話：○○○－○○○－○○○○
事業実施主体担当者：総務課 豊後 一郎
資本金・出資金：１，０００万円
従業員数：１００人
実施期間

交付決定日から変更部分を二段書き
変更前をかっこ書きで上段に記載

令和６年３月３１日（４，３１６，０００円）
４，１６２，０００円

補助金申請額２ 事業内容（１）申請区分通常枠

賃上げ枠（２）導入する設備の種類等
自家消費型エコエネルギー発電設備の種類

定格出力（Ａ）※太陽光発電の場合、①と②のいずれか小さい方

太陽光発電

２０

太陽光パネルの定格出力の合計（①）
２２．５

パワーコンディショナーの定格出力の合計（②）

kW

蓄電池又は水電解装置等の設置の有無
有・

kW

２０kW

１２．５kWh

定格容量（Ｂ）

無定格出力（Ａ）＋定格容量（Ｂ）

定格出力・定格容量の減少を伴う変更は認めない

３２．５
設置場所所在地
大分県大分市府内町３丁目１０番１号
３大分営業所社屋

補助対象経費等※税抜き（単位：円）
経費区分

補助事業に要する経費

補助対象経費

設計費

200,000

200,000

電気設計

設備費4,000,000

4,000,000

太陽光パネル、パワコン、蓄電池

工事費（1,555,000）
1,350,000（1,555,000）
1,350,000

積算内訳

設置工事

備考

第３号様式（第４条関係）
収

支

予算書

収入の部

※単位：円
区

分

予算額

補助金

備

考（4,316,000）
4,162,000（2,014,500）
1,943,000

自己資金
その他

（6,330,500）
6,105,000

計※他の補助金との併用はありません（を記入または■とすること）

支出の部

※単位：円
区

分

予算額

備

補助対象経費（6,330,500）
6,105,000

計（6,330,500）
6,105,000

考

税抜き（5,755,000円）
5,550,000円