パドック宿泊を希望される方へ
HＳＲ九州
2023年11月25日（土）のパドックでの宿泊は可能ですが、希望される方は事前の申し込みが必要となります。
※宿泊当日の15：00～16：30までに大会棟で利用申請を行ってください（有料1,000円/1台）。
※パドック管理者（ガードマン）の指示に必ず従ってください。指示に従わない場合は審査委員会にてペナルティが下されます。
※下記利用事項は事故やトラブル回避のための最低限の内容です。微細なトラブルでもパドック宿泊が今後出来なくなります。利用に際し十分に注意をお願い致します。
利用事項
1. 事前に申込みの出来ない方の利用は出来ません。
2. 利用者はレース参加者とその関係者の方のみです。
3. 利用申請をされた方には許可証を発行します。許可証をダッシュボードの左端に置いてください。
※入場の際、受付棟横で一時停止してください（パドック管理者が許可証の確認を行います）。
4. 指定されたエリア内に駐車してください（下図の選手パドックスペース）。
5. 17：00以降からのパドック外（コース、サービスロード）は立入禁止です。
※パドック外は危険な場所があります。
6. 17：00～8：00の間はバイクの始動、走行は禁止です。
7. 22：00以降は大きな音を出したり、大声での会話はしないようにしてください。
8. 直火等の火気使用は禁止です。
9. 夜間0：00～5：00の間、緊急時以外の退場は禁止です。
10.施設及び付帯設備が破損させた場合、弁償して頂きます。
11.パドック内の事故等のトラブルは一切関知しません。

領収書
様年月日

１，０００円

金額

上記金額正に領収いたしました
但 パドック利用料として。

ホンダセーフティ＆ライディング・プラザ九州
キリ

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パドック宿泊申請及び誓約書
令和5年11月25日
私はパドック宿泊利用を申請するにあたり下記利用事項の順守を誓約します。
氏
名
参加クラス
車 両 名
㊞
1. 事前に申込みの出来ない方の利用は出来ません。
2. 利用者はレース参加者とその関係者の方のみです。
3. 利用申請をされた方には許可証を発行します。許可証をダッシュボードの左端に置いてください。
※入場の際、受付棟横で一時停止してください（パドック管理者が許可証の確認を行います）。
4. 指定されたエリア内に駐車してください（下図の選手パドックスペース）。
5. 17：00以降からのパドック外（コース、サービスロード）は立入禁止です。
※パドック外は危険な場所があります。
6. 17：00～8：00の間はバイクの始動、走行は禁止です。
7. 22：00以降は大きな音を出したり、大声での会話はしないようにしてください。
8. 直火等の火気使用は禁止です。
9. 夜間0：00～5：00の間、緊急時以外の退場は禁止です。
10.施設及び付帯設備が破損させた場合、弁償して頂きます。
11.パドック内の事故等のトラブルは一切関知しません。

登 録 番 号

■

大 会 名

参加クラス

ゼッケンNo■誓約書および同意書（よく読んで必ず署名、捺印すること）
私は本大会特別規則に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故で私達エントラント、ライダー、 またはドライバー、メカニック、ヘルパー及び車輌の受けた損害について決して主催者及び大会役員、係員、雇用者並びに他の競技者に対して非難したり、責任を追及したまた損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。尚、この事は事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに 起因した場合でも変わりありません。また、運転者は適格な競技許可証の所持者であり、参加車輌についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。尚、競技にあたっては安全の諸規則を守り、他の競技者に危害を与えることのないよう注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開し、またはテレビ・ ラジオ・映画・写真・ビデオ等の使用は自由であることを承認いたします。尚、本大会への参加申し込みに際し納入いたしました参加料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。私はこの申込書に記入した個人情報を主催並び運営側において、モータースポーツイベント及びそれらに関する情報を知らせる目的で使用することに同意します。
年月日

年印

参加者署名

（拇印は認めない）

年月日（拇印は認めない）年月日（拇印は認めない）

実印※参加者が満18歳未満の場合、親権者又は保護者の署名・捺印が必要です（捺印は拇印・シャチハタは認めない）。同時に親権者又は保護者の印鑑証明も必要です。大会当日受付窓口へ提出して下さい。

月

実印※参加者が満18歳未満の場合、親権者又は保護者の署名・捺印が必要です（捺印は拇印・シャチハタは認めない）。同時に親権者又は保護者の印鑑証明も必要です。大会当日受付窓口へ提出して下さい。

月HSR九州ホンダセーフティー＆ライディングプラザ九州■ 運転免許証■ 健康保険証〒869-1231【大会当日に提出する物】

熊本県菊池郡大津町平川1500■ 誓約書および同意書

H/P: https/www.rms.co.jp/kumamoto/実印※参加者が満18歳未満の場合、親権者又は保護者の署名・捺印が必要です（捺印は拇印・シャチハタは認めない）。同時に親権者又は保護者の印鑑証明も必要です。大会当日受付窓口へ提出して下さい。

【大会当日に提示する物】: 096-293-1370（月曜定休日）

日

保護者署名

◆お問い合わせ先◆

TEL

日

保護者署名

年

印

参加者署名

日

保護者署名

年印

参加者署名

月

※参加者が満18歳未満の場合、親権者又は保護者の印鑑証明が必要です。

■ HSR九州アンケート（自己主張表）■ 発信器借用書兼誓約書※上記、提示物・提出物はイベントにより異なる場合があります。詳しくは公式通知をご確認下さい。

※誓約書に記入の上、受付時に提出してください。
※2023.04現在の発信器価格は約80,000円です。
※上記価格は為替レートにより変動しますのでご承知ください。

ゼッケンNo年

ゼッケンNo

月日※誓約書に記入の上、受付時に提出してください。
※2023.04現在の発信器価格は約80,000円です。
※上記価格は為替レートにより変動しますのでご承知ください。

クラス

連絡先
（携帯電話番号）

連絡先（携帯電話番号）

クラス

氏名

氏名日

日付

月日付

年

私はHSR九州より発信器を借用し使用いたします。
返却まで私が責任をもって管理し、紛失した場合や転倒・取付不備による脱落・破損の場合は実費金額で支払いいたします。

確認印

私はHSR九州より発信器を借用し使用いたします。
返却まで私が責任をもって管理し、紛失した場合や転倒・取付不備による脱落・破損の場合は実費金額で支払いいたします。

発信器No.（事務局記入）

発信器借用書
兼誓約書

大会事務局殿

確認印

大会事務局殿発信器No.（事務局記入）

発信器借用書
兼誓約書

保険加入書

兼誓約書
年

コース：

保険加入書
月

兼誓約書

日

年

オフロードコース

イベント名

コース：

月日

オフロードコース

イベント名

クラス

ゼッケンクラス

ゼッケン

誓約書

誓約書

私は、HSR九州コース走行ににあたり、HSR九州のすべての規約に従うことを誓約致します。
また、走行に関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及びピット要員等の受けた損害について決して責任を追及したりしないことを誓約致します。
尚、事故がHSR九州のコース又は、その従業員、ならびに他の走行車の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。
また、私はコース走行に際して、心身共に健全かつ的確であることを誓います。尚私の過失により、施設、機材、車両等に損害を与えたときは、その損害について弁償致します。
(注意)・当日に限り有効、本件の払い戻しはできません。
・天候、安全面で走行等が中止になる場合がありますので、ご了承下さい。
補償対象：イベント中のライダー及びドライバー
保険金額：【死亡・後遺障害/人】 100万円【入院/日/人】
2,000円【通院/日/人】
１,000円

私は、HSR九州コース走行ににあたり、HSR九州のすべての規約に従うことを誓約致します。
また、走行に関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身及びピット要員等の受けた損害について決して責任を追及したりしないことを誓約致します。
尚、事故がHSR九州のコース又は、その従業員、ならびに他の走行車の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。
また、私はコース走行に際して、心身共に健全かつ的確であることを誓います。尚私の過失により、施設、機材、車両等に損害を与えたときは、その損害について弁償致します。
(注意)・当日に限り有効、本件の払い戻しはできません。
・天候、安全面で走行等が中止になる場合がありますので、ご了承下さい。
補償対象：イベント中のライダー及びドライバー
保険金額：【死亡・後遺障害/人】 100万円【入院/日/人】
2,000円【通院/日/人】
１,000円

氏名

㊞

生年月日

氏名

住所

住所

連絡先(携帯No)

連絡先(携帯No)

氏名

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生年月日

氏名

住所

住所

連絡先(携帯No)

連絡先(携帯No)

氏名

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生年月日

氏名

住所

住所

連絡先(携帯No)

連絡先(携帯No)

㊞

生年月日

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生年月日

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生年月日