第65巻第 3 号「厚生の指標」2018年 3 月

投稿

血液透析患者を対象とした心理状態の類型化とその特徴
竹本 与志人＊ 1 杉山 京＊ 2 ＊ 3 仲井 達哉＊ 4

目的 血液透析患者の抑うつ状態の早期発見に有用な資料を得るために，血液透析患者の視点から心理状態を類型化し，抑うつ状態のリスクの高い心理状態を探索することとした。
方法

Ａ県内の透析施設に通院する血液透析患者2,000名を対象に，無記名自記式の質問紙調査を実施した。調査内容は属性，心理状態，抑うつ状態などで構成した。統計解析は，心理状態について潜在クラス分析を用いて類型化を行い，次いで各クラスの特徴を確認するため，属性，
抑うつ状態（K 6 ）などについて有意差検定を行った。
結果 解析には，回収された1,137名の調査票のうち当該項目に欠損値のない862名の資料を用いた。
血液透析患者は心理状態により 6 つのクラスに類型化され，年齢や透析歴，抑うつ状態においてクラス間に有意差が確認された。なかでもK 6 に関しては，クラス 3 の平均得点が最も低く，多重比較の結果，クラス 3 はクラス 1 ，クラス 2 ，クラス 4 ，クラス 6 との間に有意差が確認された。
結論

クラス 3 以外の 5 つのクラスが抑うつ状態の可能性のある患者の割合が高い集団であると考えられた。本調査研究は単県の透析患者を対象としたものであることから，今後は他の地域での追試が課題である。また，透析患者の抑うつ状態の評価に関してはK 6 を用いた研究が僅少であり，後続研究との比較が課題である。

キーワード

血液透析，心理状態，類型化，潜在クラス分析

Ⅰ 緒

言

透析患者の反応性精神症状のなかでも最も頻度の高い症状のひとつに抑うつ状態がある5）6）。

血液透析患者（以下，透析患者）は，食事や透析患者における抑うつ状態の有病率は15〜

水分の制限，透析による時間拘束，合併症の苦60％7）であり，一般住民の 2 〜 4 ％8）に比して痛などから反応性精神症状を呈する事例が多く高値であることが報告されている。抑うつ状態

報告されてきている1）2）。さらに，治療によるの ア ウ ト カ ム に は， 高 死 亡 率9）10）や 健 康 関 連

生活の制約や社会的役割・家族内役割の変化な

QOL（Quality of Life）の低下9），自殺念慮11）などといった疾病や治療に関係して生じる社会どが確認されており，透析患者の抑うつ状態の3）

的・家族的問題 により精神的負荷がかかり，早期発見と対応が喫緊の課題となっている。

なかでも経済困窮や家族内での役割喪失などが透析患者の抑うつ状態の早期発見に関しては，透析患者の精神的健康低下に関与していること

大平12）が透析患者の日常的な観察や会話のなかも指摘されている4）。

から推測可能な簡易チェックリストを作成する＊ 1 岡山県立大学保健福祉学部保健福祉学科准教授 ＊ 2 岡山県立大学大学院保健福祉学研究科保健福祉科学専攻院生＊ 3 日本学術振興会特別研究員DC1＊ 4 川崎医療福祉大学医療福祉学部医療福祉学科助教― 15 ―

第65巻第 3 号「厚生の指標」2018年 3 月など，精神医学的な観点からの評価方法を提示

抑うつ状態の測定には，Kesslerら14）によっしている。透析患者が血液透析療法とともに歩て開発されたK 6 の日本語版15）を用いた。K 6

む生活のなかで抑うつ状態を呈しやすい現状を

は 6 項目で構成されるうつ病・不安障害の評価

かんがみるならば，問診的な内容ではなく，彼

法・スクリーニング調査票であり， 5 点以上でらの血液透析療法に対する捉え方や苦悩を評価

あれば気分・不安障害の可能性が高く16），重症し，抑うつ状態のリスクが高い心理状態を見極の精神疾患のスクリーニングには12点と13点のめることの方が有用と考える。

間にカットオフ値を設定することが望ましいとそこで本研究では，透析患者の抑うつ状態のされている17）。

早期発見に有用な資料を得ることを目的に，透心理状態については，竹本ら18）の質的研究で析患者の視点から心理状態を類型化し，抑うつ得られた知見を参考に 5 つの心理状態および状態のリスクの高い心理状態を探索することと「その他の心理状態」の計 6 項目を設定し，現した。

在の心の状態に最も近いものを選択するよう回答を求めた（複数回答可）。得点化は「選択：Ⅱ 方法1 点」「非選択： 0 点」とした。

（ 1 ） 調査対象と方法（ 3 ） 解析方法

Ａ県内の20透析施設ならびにＡ県腎臓病協議

統計解析については，まず心理状態の項目の会の協力を得て，透析患者2,000名を対象に質うち「その他の心理状態」のみを選択した回答

問紙調査を実施した。承諾の得られた透析施設者を除き，透析患者の心理状態を潜在クラス分と腎友会（透析施設ごとに設けられている透析析19）を用いて類型化した。潜在クラス分析にお患者の会）に配付可能部数を担当者へ一括郵送

けるクラス数の決定のための適合度指標にはし，透析施設職員または腎友会役員を通して透Sample‑size Adjusted Bayesian Information

析患者に調査の趣旨，倫理的配慮等に関する事

Criterion（以下，SABIC）を，指定したクラ項が記載された調査協力に関する書面と調査票

ス数による標本の分類の正確性の評価にはを手渡した。腎友会がない透析施設に通う腎臓

Entropyを用いて検討した。SABICは，その値病協議会の個人会員には，同様の書類と調査票が小さいほど情報量が多いことを示し，AICやを同協議会から発送を行った。

BICに比して良好な指標であることが報告され調査は無記名自記式とし，記入済の調査票はている20）。また，分類の正確性の評価である

プライバシー保護の観点から回答者（透析患

Entropyは0.80以 上 が 良 好 で あ る と さ れ て い者）自身が返信用封筒に厳封した後，透析施設

る21）。 次 い で，Clarkら の 研 究22）を 参 考 に，ごとにまとめて研究責任者宛に返送する方法を

Entropyが0.80以上を示した場合には個人を各採った。Ａ県腎臓病協議会の個人会員についてクラスへの所属確率の推定値に基づき再分類をは，回答者自身が記入後に返信用封筒に厳封し行い，その後クラス間における属性ならびにた後，同協議会事務局を介して研究責任者へ返K 6 得点の有意差を確認し，各クラスの特徴を送することとした。調査期間は2013（平成25）検討した。

年 6 月から同年 8 月までの 2 カ月間であった。

潜在クラス分析における推定法には最尤法を用いた。クラス間における性別ならびにK 6 得（ 2 ） 調査内容

点のカットオフ値（ 4 ／ 5 ならびに12／13）に

調査内容は，調査対象者の性別，年齢，透析よる比率の検定にはχ2検定を，年齢，透析歴，歴，合併症の有無，Katz Index of Activities of

合併症数，ADL得点，K 6 得点の平均値の差の13）

Daily Living （以下，ADL），抑うつ状態，心検 定 に はWelchの 検 定（ 多 重 比 較：Games‑

理状態などで構成した。

Howell法）を用いた。なお，すべての解析に― 16 ―

第65巻第 3 号「厚生の指標」2018年 3 月

おける統計的有意水準は 5 ％とした。以上の解

表 1 分析対象者の属性分布（ｎ＝862）

析 に は 統 計 ソ フ ト「IBM SPSS 22 J for Windows」ならびに「Mplus Version7.2」を用いた。
（ 4 ） 倫理的配慮

511(59.3)351(40.7)

年齢：平均（標準偏差，範囲） 67.4歳（11.1，24‑95）

本研究の実施にあたり，調査対象者に対して調査の趣旨，調査協力への自由意思（任意）の保障，匿名性の保持等について書面にて説明した。なお，本研究は岡山県立大学倫理委員会に申請し，2013（平成25）年 5 月30日に審査・承認を受けて実施した（受付番号：301）。

Ⅲ 結

人数（％）
性別
男性
女性

果

回答は1,137名（回収率56.9％）から得られた。統計解析には，心理状態の項目のうち「その他の心理状態」のみを選択した回答者43名（回答者の3.8％）を除き，かつ当該項目に欠損値のない862名（調査対象者の43.1％，回答者の75.8％）の資料を用いた。
（ 1 ） 分析対象者の属性分布（表 1 ）
透析患者の性別は，男性が約 6 割を占め，年
齢は平均67.4歳であり，透析歴は平均103.9カ月であった。最も多かった合併症は高血圧の532人（61.7％）であり，合併症数は2.3種類であった。ADL得点は全自立を示す 6 点の人が9 割弱を占めていた。
（ 2 ） 血液透析患者の抑うつ状態
K 6 の合計点は平均6.0点（標準偏差：5.2，
範囲：0 ‑24）であり，5 点以上は461名（53.5％），
13点以上は94名（10.9％）であった。

透析歴：平均（標準偏差，範囲） 103.9カ月（95.8，0‑476）
合併症（複数回答）
高血圧
腎性貧血
白内障
不整脈
甲状腺機能亢進症
心不全
狭心症
網膜症
がん
胃炎
緑内障
手根管症候群低血圧
自律神経障害肝炎
十二指腸潰瘍

532(61.7)240(27.8)
228(26.5)
162(18.8)124(14.4)
117(13.6)91(10.6)77( 8.9)72( 8.4)
72( 8.4)70( 8.1)
64( 7.4)
51( 5.9)43( 5.0)42( 4.9)22( 2.6)

平均（標準偏差，範囲） 2.3種類（1.7，0−10）
ADL
入浴
自立
要介護
更衣
自立
要介護
トイレへ行く
自立
要介護
移乗
自立
要介護
排泄
自立
要介護
食事
自立
要介護
ADL（再掲）
6 項目すべてが自立
5 項目が自立， 1 項目が要介護
4 項目が自立， 2 項目が要介護
3 項目が自立， 3 項目が要介護
2 項目が自立， 4 項目が要介護
1 項目が自立， 5 項目が要介護
6 項目すべてが要介護

767(89.0)95(11.0)801(92.9)61( 7.1)
831(96.4)
31( 3.6)830(96.3)
32( 3.7)
834(96.8)28( 3.2)
849(98.5)
13( 1.5)755(87.6)44( 5.1)
28( 3.2)
11( 1.3)
3( 0.3)11( 1.3)
10( 1.2)

平均（標準偏差，範囲） 5.7点（1.0， 0 ‑ 6 ）（ 3 ） 血液透析患者の心理状態の類型化（表 2 ）

項目すべてにおいて全体確率よりも条件確率が透析患者の心理状態の特徴を明らかにするこ

高値であったが，「M1」は0.072と低値であっとを目的に潜在クラス分析を行った結果， 6 ク

た。また，クラス 2 で条件確率が最も高かった

ラスモデル時においてSABICが最小であり，のは「M2」であり，この心理状態のみが全体

かつEntropyが0.910であったことから 6 クラ

確率よりも高値であった。

スモデルを採用することとした。

クラス 3 において条件確率が最も高かったの各クラスの特徴を確認すると，クラス 1 におは「M3」であり，この心理状態のみが全体確いて条件付き応答確率（以下，条件確率）は 5

率よりも高値であった。また，クラス 4 で条件― 17 ―

第65巻第 3 号「厚生の指標」2018年 3 月

確率が最も高かったのは「M4」であり，この確率よりも高値であった。また，クラス 6 で条

心理状態のみが全体確率よりも高値であった。

件確率が最も高かったのは「M5」であり，こクラス 5 において条件確率が最も高かったのの心理状態のみが全体平均確率よりも高値では「M1」であり，このほか「M2」が全体平均あった。

表 2 心理状態における各潜在クラスの構成割合と条件付き応答確率
潜在クラス（各クラスの構成割合（％））

全体
確率

クラス 1 クラス 2 クラス 3 クラス 4 クラス 5 クラス 6（17.6） （10.1） （13.0） （42.4） （2.0） （15.0）
M1

透析を直視できず，透析をしていながら気持ちの整
理の上で透析を受け入れられない状態

0.072

0.000

0.000

0.000

1.000

0.000

0.032

M2

透析を受けることについて，納得できてはないが，透析以外の治療法はなく，また家族へ配慮などから透析しかないと割り切っている状態

0.664

1.000

0.089

0.201

0.476

0.000

0.324

M3

透析を受けることについて，透析への感謝など気持ちの上で納得できている状態

0.753

0.000

1.000

0.390

0.000

0.111

0.444

M4

透析によって生かされているという気持ちが強くなっている状態

0.897

0.025

0.000

1.000

0.378

0.000

0.592

M5

心の状態は揺れ動きながらも，透析と共に生きているという状態

1.000

0.232

0.000

0.205

0.297

1.000

0.442

注 網掛け部分は全体確率よりも条件付き応答確率が高かった項目である。

表 3 各クラスに所属する分析対象者の比較
クラス 1（ｎ＝177）
性別1） ：男性
人数（％）：女性

クラス 2（ｎ＝87）

クラス 3（ｎ＝112）

クラス 4（ｎ＝336）

クラス 5（ｎ＝16）

クラス 6
有意差（ｎ＝134）101(57.1)

56(64.4)

73(65.2)200(59.5)8(50.0)73(54.5)76(42.9)31(35.6)

39(34.8)

136(40.5)8(50.0)61(45.5)

69.6
67.8
68.4
67.3
63.8
63.9
年齢2） ：平均(10.6, 24‑95) (11.4, 30‑89) (10.6, 33‑88) (10.3, 29‑95) (13.3, 36‑83) (12.4, 31‑95)（歳） （標準偏差，範囲）****

透析歴2） ：平均（カ月） （標準偏差，範囲）

n.s.

**

90.0
62.3
114.7
117.0
57.9
112.8
(78.8, 1‑452) (65.2, 3‑304) (106.8, 1‑476)(100.1, 0‑463) (64.0, 3‑220) (104.9, 0‑436)
*
***
***
***
*
*
***

2.3
合併症数2）：平均（種類） （標準偏差，範囲） (1.6, 0‑ 6)

2.4(1.6, 0‑ 7)

2.3(1.5, 0‑ 7)

2.2(1.7, 0‑10)

2.4(1.4, 0‑ 5)

2.6(1.8, 0‑ 8)

n.s.

5.8
ADL2） ：平均（点） （標準偏差，範囲） (0.7, 0‑ 6)

5.6(1.3, 0‑ 6)

5.7(1.1, 0‑ 6)

5.7(0.9, 0‑ 6)

5.4(1.3, 1‑ 6)

5.6(1.2, 0‑ 6)

n.s.

6.9
K6
：平均
(5.3, 0‑23)2）（点） （標準偏差，範囲）

6.9
3.8
5.7
8.1
(5.2, 0‑24) (3.5, 0‑15) (5.5, 0‑24) (6.3, 0‑21)
***
***
***
***

6.3
(4.8, 0‑23)***

1）： 5 点以上（％）
調整済み残差113(63.8)
3.1

55(63.2)
1.940(35.7)‑4.0

166(49.4)‑1.911(68.8)
1.2

76(56.7)***
0.8：13点以上（％）1）
調整済み残差19(10.7)‑0.1

12(13.8)
0.9

1(0.9)‑3.645(13.4)
1.9

3(18.8)1.0

14(10.4)‑0.2

注 1） χ2検定
2） Welchの検定（多重比較：Games-Howell法）
3） ***ｐ＜0.001，**ｐ＜0.01，*ｐ＜0.05，n.s.：not signiﬁcant（ｐ＞0.05）― 18 ―**

第65巻第 3 号「厚生の指標」2018年 3 月（ 4 ） 血液透析患者の心理状態に係るクラス間

自身を心理的に排除することなく，ともに人生を歩むことに納得し，生きる意欲が一層維持さの比較（表 3 ）22）

前 項 の 分 析 に お い て，Clarkら が 示 し た

れていることである）の［生かされている境

Entropyの基準を満たしていたことから，本地］（生かされていることに感謝しながらそのデータは分析対象者の再分類に耐えうるものと実感を持つ状態），「M5」は［共存］の≪透析判断した。その後再分類したクラス間におけるとの共生≫の［半分の受け入れ］（透析を自ら

有意差検定を行った結果，年齢と透析歴，K 6の一部であると受け入れ，ともに生きていく前

得点で有意差が確認された。

向きな受け入れができている状態）を参考に設

年齢はクラス 1 の平均年齢が最も高く，多重定している。

比較の結果，クラス 1 とクラス 6 ，クラス 3 と堀川23）は，慢性疾患患者の疾病受容は適応に

クラス 6 の間に有意差が確認された。透析歴は至った後も生活パターンの変化や社会的役割のクラス 4 の平均透析歴が最も長く，多重比較の変化などにより再度新たな状況の受け入れを要

結果，クラス 1 とクラス 2 など 6 つの組み合わ請され，プロセスが反復されると述べている。

せにおいて有意差が確認された。

クラス 1 は，新たな状況に適応しようと努力しK 6 においては，クラス 3 の平均得点が最もている複雑な心理状態にある透析患者で構成さ低く，多重比較の結果クラス 3 はクラス 1 ，ク

れていると解釈できる。透析患者を対象とした

ラス 2 ，クラス 4 ，クラス 6 との間に有意差がKatayamaら24）の研究では，K 6 は平均3.7点，確認された。また，カットオフ値 4 ／ 5 と12／13点以上が2.8％であったと報告しているが，13のいずれにおいても有意差が確認され， 5 点

クラス 1 のK 6 は13点以上が10.7％を占め，さ以上の透析患者の割合について調整済み残差をらに 5 点以上の割合は他のクラスに比して有意確認すると，クラス 1 のみが｜1.96｜以上を示に高く，抑うつ状態の可能性のある患者の割合

し，13点以上の透析患者の割合についてはクラが高い集団であると考えられた。

ス 3 が｜1.96｜以上を示していた。
（ 2 ） クラス 2 の心理状態とその特徴

Ⅳ 考

察

クラス 2 は，「M2」のみ条件確率が高値であった。竹本ら18）は心理的変容過程の［変化］のなかの≪調整的な受け止め≫について，透析（ 1 ） クラス 1 の心理状態とその特徴
クラス 1 は， 5 つすべての心理状態で条件確を肯定的に捉えられない状況下で生き続けるた率が高値であったが，特に「M1」以外の 4 つめの策としての対処機制であるとともに，自身

18）の心理状態において特徴がみられた。竹本らのみならず家族のための対処機制でもあると述は，透析患者の心理状態は［混乱］（透析を直べている。クラス 2 に所属する透析患者のK 6

視することができず受け入れられない段階）かは高く24），クラス 1 と同様に抑うつ状態の可能ら［変化］（納得の有無にかかわらず受け入れ， 性のある患者の割合が高い集団であると考えら生きるために建設的な対処を試みる段階），［変れた。

化］から［共存］（透析に対して精神的に揺れ動きながらも継続する段階）へと展開していた（ 3 ） クラス 3 の心理状態とその特徴と報告している。「M2」は，［変化］のなかのクラス 3 は，「M3」のみ条件確率が高値で≪調整的な受け止め≫（納得できない中で受けあった。竹本ら18）は心理的変容過程の［変化］入れること），「M3」は，同じく［変化］のなのなかの≪肯定的な受け止め≫について，透析かの≪肯定的な受け止め≫（納得して受け入れ患者がおおむね病前より物事を悲観的に捉えなる こ と ） を 参 考 に 設 定 し て い る。 さ ら に，い性格特性を持ち，医療スタッフにより精神的「M4」は，［共存］の≪透析との共生≫（自分な支援を受けていることにより≪肯定的な受け― 19 ―

第65巻第 3 号「厚生の指標」2018年 3 月

止め≫が強化され，拒否感情が低下しているとへと逆戻りすることも少なくないと述べている。

述べている。クラス 3 に所属する透析患者の透析との共生と心の揺らぎのアンビバレントな16）

K 6 は一般住民を対象としたSakuraiら の研究

心理を反映したこのクラスに所属する透析患者とほぼ同値であり， 6 つのクラスのなかで最ものK 6 は高く24），抑うつ状態の可能性のある患

低値であったことから，抑うつ状態の可能性が者の割合が高い集団であると考えられた。

低い集団と考えられた。

Ⅴ 結語（ 4 ） クラス 4 の心理状態とその特徴
クラス 4 は，「M4」の条件確率のみが高値でクラス 3 以外の 5 つのクラスが抑うつ状態のあったが，「M3」が全体確率に近い値を示して可能性のある患者の割合が高い集団であると考いたことから，［共存］の段階から［変化］のえられた。本分析対象者の性別，年齢，透析歴段階へと反復しつつある心理状態を持つ集団とについて，調査時点における全国レベルの統解釈できる23）。クラス 4 は，想定された心理状

計25）と比較した結果，女性の割合が高かったも態からは抑うつ状態の有無を想定しにくいもののの年齢，透析歴は近い値であった。しかしなの，K 6 は高く24），抑うつ状態の可能性のあるがら，本調査研究は単県の透析患者を対象とし患者の割合が高い集団であることが考えられた。

たものであり，今後は他の地域での追試が課題

クラス構成割合は約 4 割と 6 クラス中最も高いである。また，透析患者の抑うつ状態の評価にことから，看過できない状況といえる。

関してはK 6 を用いた研究が僅少であり，後続研究との比較が課題である。

（ 5 ） クラス 5 の心理状態とその特徴
クラス 5 は，「M1」の条件確率が高値であり，謝辞「M2」が全体平均確率をわずかに上回ってい

本調査研究の実施にあたり，ご協力いただきた。M1の心理状態は，［混乱］の≪戸惑いと絶ました透析患者の皆様，透析施設の職員の皆様，

望≫（透析導入の告知といった状況的危機から

Ａ県腎臓病協議会の役員および会員の皆様に深起こる初期反応）を参考に設定しており，［現

謝申し上げます。本調査研究は，JSPS科研費状の直視困難］（生を得るために，あるいは継23530736（研究代表者：竹本与志人）の助成を続するために必要であるにもかかわらず透析を受けて実施した研究の一部である。

直視できない状態）などの 4 つのコードで構成される。クラス構成割合が低く，統計学上は他のクラスとの間に有意差が確認されなかったが，

文

献1 ）春木繁一．透析に対する拒否的感情．透析患者のK 6 は 6 クラス中最も高値を示していた。比較こころを受けとめる・支えるサイコネフロロジー

的透析歴の短い集団であることから，［混乱］の臨床．大阪：メディカ出版，2010；83‑105．

から［変化］へ移行する過程の透析患者で構成

2 ）春木繁一．透析患者の不安と抑うつ．透析患者のされ，抑うつ状態の可能性のある患者の割合がこころを受けとめる・支えるサイコネフロロジーの臨床．大阪：メディカ出版，2010；112‑9．

高いハイリスクの集団と考えられた。

3 ）堀川直史．サイコネフロロジーとは何か？．透析ケア（ 6 ） クラス 6 の心理状態とその特徴

2009；15（ 3 ）：12‑7．

クラス 6 は，「M5」のみ条件確率が高値で4 ）竹本与志人，香川幸次郎，白澤政和．血液透析患あった。竹本ら18）は，透析との共生に至った後者の精神的健康と主介護者の療養継続困難感との関連．メンタルヘルスの社会学

も体調の変化などにより再び［適応への努力と2008；14：53‑63．

揺らぎ］（透析を行う生活に適応し続けるため

5 ）Levy NB. Psychiatric Considerations in the Prima-の努力を行いながらも，時に心が揺らぐ状態）

ry Medical Care of the Patient with Renal Failure.

― 20 ―

第65巻第 3 号「厚生の指標」2018年 3 月

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