機構の助成事業による空調機器の設置後10年以上を経過し、かつ、《注》 故障している空調機器を対象としていますので、申込みにあたっては、申込者自ら具体的な故障状況を確認のうえ報告してください。

空調機器故障状況報告
住宅防音工事又は更新工事で設置した空調機器が設置後１０年以上を経過し、本体に次のような故障が発生していますので報告します。
確認日

令和年月日

エアコン(表 面)

申込者

今回更新工事を希望される空調機器（エアコン）と設置場所を記載例のように内に記入し、下の １．事前チェック の後に、 ２．故障状況にお答えください。

記入及び□内のチェック欄

記載例
記載例事項

部屋名

部屋名

部屋場所・階数・間取りを記載ください。
｢２部屋の空調機器を希望の場合｣

1階
和室６畳

２階
和室６畳

部屋名

部屋名

部屋名

１．事前チェック（必ずチェックしてください）①故障と判断する前に取扱説明書に記載されている｢故障かな？と思ったら｣等を確認しましたか？

２．故障状況

＊①～⑦の内一つでも該当すれば故障と認められます。

１） 運転の不具合①運転スイッチを入れても動かない。
（下記事項の▼については、すべてチェックしてください）▼リモコンの電池が切れていない、乾電池の＋－が逆になっていない。

▼ 電源プラグが差し込まれている。
▼ ヒューズが切れたり、ブレーカーが落ちていない。
▼ 停電ではない。
ひんぱん②頻繁に運転が停止する。（停止頻度を必ず記入してください）
部屋番号①：停止頻度
回／日、部屋番号②：停止頻度
部屋番号③：停止頻度

回／日、部屋番号④：停止頻度

回／日
回／日

③運転中に異常な音・振動がする。（内容を必ず記入してください）④電気代が以前に比べ大幅に増加した。（電気代の増加状況を必ず記入してください）
ｋW/月（以前） →ｋW/月（増加後）

２） 冷暖房の不具合⑤冷暖房が効かない。（下記事項の▼については、すべてチェックしてください）▼ フィルター清掃は行っている。

回／月▼ 設定温度は適正になっている。
▼ 吹出口の上下方向板は、運転内容に見合った正しい位置になっている。
▼ 風速が微風等の「弱」になっていない。
⑥冷暖房の切り換えが出来ない。
⑦二室切替型エアコン(マルチ)の二室切替が出来ない。

３） その他▼ その他（必ず具体的な故障状況を記載してください。）※裏面に居室用換気扇・レンジ用換気扇についての故障状況報告欄があります。
換気装置を申し込まれる場合は、故障状況を確認のうえ、裏面に記載してください。

部屋名

機構の助成事業による空調機器の設置後10年以上を経過し、かつ、《注》 故障している空調機器を対象としていますので、申込みにあたっては、申込者自ら具体的な故障状況を確認のうえ報告してください。

空調機器故障状況報告
住宅防音工事又は更新工事で設置した空調機器が設置後１０年以上を経過し、本体に次のような故障が発生していますので報告します。
確認日

令和年月日

換気扇(裏 面)

申込者

今回更新工事を希望される空調機器（換気扇）と設置場所を記載例のように内に記入し、下の １．事前チェック の後に、 ２．故障状況にお答えください。

記入及び□内のチェック欄

記載例
記載例事項

部屋名

部屋名

部屋場所・階数・間取りを記載ください。
｢２部屋の空調機器を希望の場合｣

1階
和室６畳

２階
和室６畳

部屋名

１．事前チェック（必ずチェックしてください）①故障と判断する前に取扱説明書に記載されている｢故障かな？と思ったら｣等を確認しましたか？

２．故障状況

＊①～④の内一つでも該当すれば故障と認められます。

１） 運転の不具合①運転スイッチを入れても動かない。
（下記事項の▼については、すべてチェックしてください）▼リモコンの電池が切れていない、乾電池の＋－が逆になっていない。

▼ 電源プラグが差し込まれている。
▼ ヒューズが切れたり、ブレーカーが落ちていない。
▼ 停電ではない。
ひんぱん②頻繁に運転が停止する。（停止頻度を必ず記入してください）
部屋番号①：停止頻度
回／日、部屋番号②：停止頻度
部屋番号③：停止頻度

回／日、部屋番号④：停止頻度

回／日
回／日

③運転中に異常な音・振動がする。（内容を必ず記入してください）④電気代が以前に比べ大幅に増加した。（電気代の増加状況を必ず記入してください）
ｋW/月（以前） →ｋW/月（増加後）

２） その他▼ その他（必ず具体的な故障状況を記載してください。）

部屋名

部屋名

部屋名

機構の助成事業による空調機器の設置後10年以上を経過し、かつ、《注》 故障している空調機器を対象としていますので、申込みにあたっては、記載例
申込者自ら具体的な故障状況を確認のうえ報告してください。

空調機器故障状況報告
エアコン(表 面)

住宅防音工事又は更新工事で設置した空調機器が設置後１０年以上を経過し、本体に次のような故障が発生していますので報告します。
確認日

令和 ○○年 ○○月 ○○日

申込者

機構 太郎

今回更新工事を希望される空調機器（エアコン）と設置場所を記載例のように内に記入し、下の １．事前チェック の後に、 ２．故障状況 にお答えください。

記載例

記入及び□内のチェック欄

記載例事項

部屋名

部屋名

部屋名

部屋名部屋名部屋名

部屋場所・階数・間取りを記載ください。
｢２部屋の空調機器を希望の場合｣

1階
和室６畳

２階
和室６畳

1階
和室６畳

更新希望の部屋場所・階数・間取りを記入してください。

✔

エアコンの取扱説明書を確認し、✓印を入れてください。

１．事前チェック（必ずチェックしてください）①故障と判断する前に取扱説明書に記載されている｢故障かな？と思ったら｣等を確認しましたか？

２．故障状況

＊①～⑦の内一つでも該当すれば故障と認められます。

１） 運転の不具合①運転スイッチを入れても動かない。
（下記事項の▼については、すべてチェックしてください）▼リモコンの電池が切れていない、乾電池の＋－が逆になっていない。

▼ 電源プラグが差し込まれている。
▼ ヒューズが切れたり、ブレーカーが落ちていない。
▼ 停電ではない。

✔
✔
✔
✔
✔

①に該当する場合、「▼」４項目のご確認をお願いします。

ひんぱん②頻繁に運転が停止する。（停止頻度を必ず記入してください）
部屋番号①：停止頻度
回／日、部屋番号②：停止頻度
部屋番号③：停止頻度

回／日、部屋番号④：停止頻度回／日②に該当する場合、一日当たりの停止回数を記入してください。

回／日③運転中に異常な音・振動がする。（内容を必ず記入してください）③に該当する場合、内容も記入してください。

④電気代が以前に比べ大幅に増加した。（電気代の増加状況を必ず記入してください）④に該当する場合、電力量も記入してください。

ｋW/月（以前） →ｋW/月（増加後）

２） 冷暖房の不具合⑤冷暖房が効かない。（下記事項の▼については、すべてチェックしてください）▼ フィルター清掃は行っている。

回／月▼ 設定温度は適正になっている。

①に該当する場合、「▼」４項目のご確認をお願いします。

▼ 吹出口の上下方向板は、運転内容に見合った正しい位置になっている。
▼ 風速が微風等の「弱」になっていない。
⑥冷暖房の切り換えが出来ない。
⑦二室切替型エアコン(マルチ)の二室切替が出来ない。

３） その他▼ その他（必ず具体的な故障状況を記載してください。）

例１：室内機から水漏れしている。

上記項目に該当しない場合、記入してください。

※裏面に居室用換気扇・レンジ用換気扇についての故障状況報告欄があります。
換気装置を申し込まれる場合は、故障状況を確認のうえ、裏面に記載してください。

機構の助成事業による空調機器の設置後10年以上を経過し、かつ、《注》 故障している空調機器を対象としていますので、申込みにあたっては、申込者自ら具体的な故障状況を確認のうえ報告してください。
記載例

空調機器故障状況報告
住宅防音工事又は更新工事で設置した空調機器が設置後１０年以上を経過し、本体に次のような故障が発生していますので報告します。
確認日

令和年月日

換気扇(裏 面)

申込者

今回更新工事を希望される空調機器（換気扇）と設置場所を記載例のように内に記入し、下の １．事前チェック の後に、 ２．故障状況にお答えください。

記入及び□内のチェック欄

記載例
記載例事項

部屋名

部屋名

部屋名

部屋場所・階数・間取りを記載ください。
｢２部屋の空調機器を希望の場合｣

部屋名

1階
和室６畳

２階
和室６畳

1階
和室６畳

部屋名

部屋名

更新希望の部屋場所・階数・間取りを記入してください。

１．事前チェック（必ずチェックしてください）①故障と判断する前に取扱説明書に記載されている｢故障かな？と思ったら｣等を確認しましたか？

２．故障状況

換気扇の取扱説明書を確認し、✓印を入れてください。

＊①～④の内一つでも該当すれば故障と認められます。

１） 運転の不具合①運転スイッチを入れても動かない。
（下記事項の▼については、すべてチェックしてください）▼✔

リモコンの電池が切れていない、乾電池の＋－が逆になっていない。

▼ 電源プラグが差し込まれている。
▼ ヒューズが切れたり、ブレーカーが落ちていない。
▼ 停電ではない。

✔
✔
✔
✔
✔

①に該当する場合、「▼」４項目のご確認をお願いします。

ひんぱん②頻繁に運転が停止する。（停止頻度を必ず記入してください）
部屋番号①：停止頻度回／日、部屋番号②：停止頻度
部屋番号③：停止頻度

回／日、部屋番号④：停止頻度回／日回／日③運転中に異常な音・振動がする。（内容を必ず記入してください）④電気代が以前に比べ大幅に増加した。（電気代の増加状況を必ず記入してください）
ｋW/月（以前） →ｋW/月（増加後）②に該当する場合、一日当たりの停止回数を記入してください。

③に該当する場合、内容も記入してください。

④に該当する場合、電力量も記入してください。

２） その他▼ その他（必ず具体的な故障状況を記載してください。）
上記項目に該当しない場合、記入してください。