仙台市立病院医誌‑8025,75,2005

索引用語
悪性ラ氏島腫瘍
B型慢性肝炎ソマトスタチンアナログ

5年後に残肝再発をみた悪性ラ氏島腫瘍の 1例（B型慢性肝炎合併)
住宮及吉崎
川剛 忠，矢 島 義 昭，高 橋 信 孝
敦 史，大 波 亜紀子，寺 井 志 保
圭 介，菅 原 和 彦，枝幸 基
長 沼
廣 ，長 野 正 裕

はじめにンターフェロン療法（α‑2b）を 2ヶ月間施行し肝炎を沈静化させて，平成 11年 2月に膵尾部切除・膵内分泌腫瘍は一般に予後の良い疾患と考えら肝右葉切除・脾摘術を施行した。膵尾部の腫瘍はれている。診断時に他臓器に転移を認める悪性例

多結節性で，腫瘍細胞は胞体が豊かで索状あるいにおいても発育は緩徐で生命予後は決して悪くなはリボン状配列を示し増殖していた（図 2）。硝子いとされる。今回，B型慢性肝炎に悪性ラ氏島腫
瘍を合併し複雑な経過をたどった 1例を経験した様間質も目立ち膵外への浸潤も認めた。肝の腫瘍ので報告する。

泌腫瘍のマーカーはすべて陰性であったが，組織も同様の組織像を呈していた。免疫染色では内分所見より内分泌腫瘍と判断し，肝転移を見ること症

例から非機能性の悪性ラ氏島腫瘍と診断した。非腫患者 :69歳，男性

瘍部の肝組織は生検標本と同様な A3
F3の像で

家族歴 :母が B型慢性肝炎あった（図 3）。

既往歴 :昭和 58年，献血時の検査で HBs抗原

その後は強力ネオミノファーゲン C（SNMC）陽性が判明した。昭和 62年，胃潰瘍にて内服治療の投与を継続し外来での経過観察を継続していたを行った。昭和 63年，事故で右前腕を切断した。

が，肝機能の悪化傾向が認められていた。平成 13

現病歴 :平成 10年 10月頃より全身倦怠感が出現し近医を受診したところ，膵腫瘍・肝腫瘍を指年 3月には肝不全状態となったためラミブジン摘され当院消化器科を紹介された。超音波所見では膵尾部に不整形の径 3cm の低エコー腫瘍があ100mg/日の投与を開始した。その後は速やかに肝障害は改善したが，同年 11月には YMDD変異り，肝内には右葉に限局して辺縁低エコー帯を持株が出現し，SNMC投与にもかかわらず徐々に肝機能は低下していった。平成 15年 9月よりアデつ腫瘤性病変が 2個並んでいた。腹部 CT では膵

フォビル 10mg/日の投与を開始したが，それ以後尾部および肝右葉に多血性腫瘍を認めた（図 1）。

は肝機能のコントロールは良好であった（図 4，図ERCPでは胆管系に異常所見なく，主膵管も末梢に至るまで異常所見を認めなかった。当院初診時

，表 1）
。
5平成 1
6年 4月 26日，腹痛を主訴に当院救命救には GOT 31
8IU/L,GPT 611IU/
Lと高値であ急センター外来を受診した。

り，HBe抗原陽性，HBVDNA＞3,800MEQ/mLであった。術前の肝生検では，A3F3であった。イ
仙台市立病院消化器科
同 病理科
長野内科胃腸科現症 :意識清明，体温 :36/.
9℃，血圧 :16670分，心窩部に硬い腫瘤を，mmHg，脈拍数 :69回/
右下腹部にはやわらかい腫瘤を触知し各々に圧痛を認めた。
入院時検査成績（表 1):肝機能はほぼ正常で，

76

図1. 初診時の腹部 CTa:単純 CT で肝右葉外側区に径 60mm，50mm の低吸収域を認める。膵頭部には石灰化が見られる。
b:動脈相では肝腫瘍の中心部は造影欠損域として描出されるが，辺縁は明瞭な濃染像を呈していた。
膵尾部の腫瘍は膵頭部より造影効果は低い。
c:門脈相
d:平衡相，膵尾部病変はこの時相で初めて濃染された。

図 2. 膵腫瘍の組織標本（E‑M 染色):索状あるいはリボン状の配列を示す細胞の増殖を認める。

図3. 肝非腫瘍部の組織標本（H‑E染色):A3F3の慢性肝炎の像を呈している。

静脈背側にリンパ節転移を認めた。下腹部のスラ肝予備能も PT 活性 9ラミブ
7% と保たれていた。

イスでは小腸の著明な拡張と浮腫を認めた。

ジン・アデフォビル内服中であり，HBVDNA は5.
5MEQ/mLと低下していた。

入院後経過 :腹痛の原因は腸閉塞と診断し開腹し腹部造影 CT所見（図 6):残肝に多血性腫瘍が多発しており，肝門部と十二指腸背側および左腎壊死に陥った絞扼性イレウスであった。壊死腸管たところ，回盲部より口側 50cm の腸管が癒着しを切除し狭窄を解除した。肝腫瘍に関しては多血77

図 4. 術後の B型慢性肝炎の推移 ①（PT 活性の推移を中心に）

図5. 術後の B型慢性肝炎の推移 ②（HBV‑DNA の推移を中心に）性腫瘍である点や既往歴から，悪性ラ氏島腫瘍の二指腸狭窄や神経浸潤が疑われ，胃管留置による再発と肝細胞癌が鑑別に挙げられた。

減圧および塩酸モルヒネによる疼痛コントロール

術後経過は良好であったが，5月 1日より心窩部痛が出現し膵頭部付近の転移リンパ節による十を図った。5月 7日，緩和医療目的に消化器科転科となった。

78

図6. 再発時の腹部造影 CT
a，b:残肝に多発性の造影効果のある腫瘍を認める。
c:十二指腸下行脚の内側に径 25mm のリンパ節転移を認める（矢印）。
d:左腎静脈背側にも径 10mm のリンパ節転移を認める（矢印）。

絶飲食とし，右鎖骨下より中心静脈カテーテル断的意義は不明であった。しかし，球後性多発性を挿入し管理した。
疼痛コントロールに難渋し，嘔吐も頻回となってきていたため，胃管より造影し潰瘍の存在より Zol‑lingerEllison症候群の可能性は否定できなかった。

たが狭窄・通過障害を認めなかった。5月 21日に上部消化管内視鏡検査を施行したところ逆流性食選択した。オクトレオチド 100μg皮下注射を 1日

道炎と球後性多発性潰瘍を認めた。生検では悪性所見を認めなかった。同日より，オメプラゾール

治療としてはソマトスタチンアナログの投与を2回連日施行開始した。その後，長時間作用型製剤（サンドスタチン LAR ）の 20mg筋肉注射（月 120mg/日の点滴静注を開始した。その後は疼痛・嘔気とも改善したため 6月 4日よりランソプラ回）に切り替え外来通院による経過観察を継続しゾール 30mg/日内服に変更した。後日の上部消化認めていない。ている。糖尿病の悪化を含めて明らかな副作用を管内視鏡検査では潰瘍・びらんは著明に改善していた。

考察

6月 15日に肝腫瘍のエコー下肝生検を施行したところ，初回手術時の組織と同様な索状あるい膵内分泌腫瘍は膵腫瘍全体の 3% を占める稀な疾患である。インスリノーマを除くほとんどは組はリボン状の配列を示す腫瘍細胞の増殖を認め，織学的には悪性である頻度が高く発見時には肝な悪性ラ氏島腫瘍の再発と診断された。特殊染色でどへの遠隔転移を有していることが多い。肝転移はクロモグラニン染色のみ陽性を呈し，インスリの有無は重要な予後規定因子である。しかしながンやガストリンなどの消化管ホルモンなどは陰性

ら，その発育は緩徐で生命予後は比較的良い。ガであった（図 7）。血中ガストリン濃度は 615.
3pg/mlと上昇していたが，PPI投与下であったので診

ストリノーマの肝転移例での 5年生存率は 53%，
10年生存率は 30%であった と報告されている。

79

根治療法は基本的には手術による切除であり，リンパ節廓清を行うのは勿論のこと，発育が緩徐である点より肝転移病変も可能な限り積極的に切除を目指す 。また，原発巣が微細な多数の病変であることも多く SASIテストなどによる局在診断が非常に重要である 。機能性腫瘍である場合にはホルモン過剰症状のコントロールが重要である。最近では肝臓以外の転移が否定されれば肝移植が試みられている症例もある 。切除不能例や残存腫瘍に対しては 5‑FU や streptozocinあるaいはこれらと doxor
ubicinの併用による化学療法 や，インターフェロン α療法 ，TAE等のインターベンション ，核医学的療法 ，本例でも選択した長時間作用型のソマトスタチンアナログを用いたホルモン療法といった内科的治療が選択される。
ソマトスタチンは多くの臓器に分布するソマトスタチンレセプター（SSTR）に結合し多彩な生理作用を発揮する。SSTRは下垂体腺腫や消化管ホルモン産生腫瘍など多くの腫瘍においても認められている 。ソマトスタチンアナログであるオクトレオチドは腫瘍細胞の SSTRに結合することbが認められている 。オクトレオチドのホルモン分泌抑制作用は腫瘍細胞の SSTRを介していると推測される。抗腫瘍作用については腫瘍血管の新生を抑制することで腫瘍細胞の増殖を抑制することで発揮される 。その作用の多様性から，種々の原因による下痢や膵炎などの膵疾患，糖尿病，食道静脈瘤よりの出血に対しても使用が試みられている。
消化管ホルモン産生腫瘍に対する効果は症状改善率が 7〜70〜80%，生化学的改善率は 305%に認められ，腫瘍縮小効果は 10〜20%，腫瘍の増殖抑制が 8〜16ヶ月の期間において約 50% に期待cできる 。副作用としては嘔気・嘔吐や下痢など消化器症状が主で，その他注射部疼痛や種々の代図 7. 肝腫瘍の生検標本
a:H−E染色。比較的均一で索状の配列を示す細胞の増殖を認める。
b:クロモグラニン染色。腫瘍細胞に陽性顆粒を認める。
c:ガストリン染色。染色陽性細胞は認められない。

謝・栄養障害を認める。その他，長期使用により胆石形成の報告がある。
従来のオクトレオチド製剤の難点として，作用時間が短く連日の使用が必要であるためコンプライアンスが悪いことが挙げられる。この点を改良

80した長時間作用型の製剤が開発され，改善率がさ

doxorubi
cininthetreatmentofpatientswithらに向上した。また，前述のインターフェロン αadvancedisletcellc
arcinoma. Cancer 86:‑94944
8,1999との併用により 4
4% に生化学的改善と 11% の腫瘍縮小効果が得られたとの報告がある 。

6) Eriksson B et al:Treat
ment of mal
ignant

慢性 B型肝炎に対してはインターフェロン α‑endocri
nepancreati
ctumorswithhumanleu‑1
cocyteinterfer
on. Lanc
etDec 6:1
307309,2bや抗ウイルス薬であるラミブジン・アデフォビ
ルの併用により現在は良好なコントロールが得ら

19867) Kim YH et al:Selective hepatic artery

れている。本例では肝右葉切除に際して肝機能のchemoembolizati
on for li
ver metast
as
es in

改善を目的に投与したインターフェロン α‑2bが

pati
ent
s wit
h car
ci
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umor or islet cellcar
cinoma. Canc
erInvest17:4
74‑478,1999

腫瘍の発育抑制に関与した可能性も考えられ，今後のオクトレオチドへの反応性によってはインターフェロン αを併用することも検討すべきと考えられる。

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abelledsomatos‑tatin analoguef
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