仙台市立病院医誌

原索引用語
脳神経疾患
トイレ歩行自立判断
ディスカッション

42, 35-40, 2022

著

脳神経疾患患者のトイレ歩行の自立判断
リハビリテーションスタッフと看護師とのディスカッションを通し明らかになった認識と相違点
高吉橋村京良子，佐々木枝，畠 山

裕 子，千穂奈美，西葉
川奈緒美
志 保

要旨 : 脳神経疾患患者の安静度に関しては，医師より「リハビリに応じてトイレ歩行まで安静度拡大」という指示が出されることが多い．病棟看護師（以下看護師）が脳神経疾患患者のトイレ歩行において自立可能ではないかと判断したことに対し，リハビリテーションスタッフ（以下リハスタッフ）より一方にふらつきがあるため見守りをするよう指示を受けることがある．看護師はトイレ歩行の見守りを要する患者より申し訳なさを訴える声を直接聞くことが多く，早くトイレ歩行自立にしてあげた
いという気持ちが根底にあるため，リハスタッフと同じような視点で判断に相違があるためではないか，同じような視点で判断ができていないためではないかと考えた．職種の違いによりどのように患者を捉え，判断しているのかを知るために模擬患者を用いたトイレ歩行自立判断についてディスカッションを行い，トイレ歩行自立に向けた認識とその相違が明らかとなった．

はじめに要性を感じていた．長田らは「自立の判断基準は理学療法士や病棟看護師の主観的判断能力に左右看護師は，患者の機能障害の程度やリハビリのされることが多く，介助・見守りから自立へと判進み具合を踏まえ，患者の状態に合わせた対応が定する基準は曖昧であり，スタッフの主観的判断必要となっている．また，医師から安静度指示に

1）に左右されることが多い」と述べている．また関して，「リハビリに応じてトイレ歩行まで安静

平井らは「患者の歩行自立判定は理学療法士が行度拡大」という指示が出されることが多く，看護うが，統一した判定基準はなくほかの職種が戸惑

師は患者の歩行見守りが安定した時など適宜リハう」2） と述べている．職種の違いによりどのようスタッフに安静拡大の可否を確認している．ときに患者を捉え，判断しているのかを知るために模に看護師がトイレ歩行自立可能ではないかと判断

擬患者を用いたトイレ歩行自立判断についてディしたことに対し，リハスタッフよりふらつきがあスカッションを行い，トイレ歩行自立に向けた認るため，見守りするよう指示を受けることがある．

識とその相違が明らかとなった．

看護師はトイレ歩行の見守りを要する患者より申し訳なさを訴える声を直接聞くことが多く，早く対象と方法トイレ歩行自立にしてあげたいという気持ちが根

リハビリテーション科の言語聴覚士を除く理学底にあるため，リハスタッフと同じような視点で療法士 3 名，作業療法士 3 名の計 6 名と B 看護判断ができていないのではないかと考え，安静度師長・研究者を除く看護師より 6 名をそれぞれ経拡大の判断についてリハスタッフと共に考える必験年数別に抽出し（表 1），経験年数の近い 4 名ずつの 3 グループに分けた．直近で退院した患者

仙台市立病院 8 階西病棟をモデルとした模擬患者 A を設定し，歩行自立

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表 1.

リハスタッフの属性
年齢

性別

経験年数

当院経験年数A氏

30 代男性

9年

4年

B氏

30 代

女性

5年

5年

C氏

30 代

男性

8年

3年

D氏

30 代

女性

11 年

8年

E氏

30 代

女性

16 年

11 年

F氏

30 代

男性

12 年

8年

平均年齢 34 歳

当院経験年数 6.5 年

病棟看護師の属性
年齢

性別

経験年数

当院経験年数

病棟経験年数

G氏

20 歳

男性

3年

3年

3年

H氏

20 歳

女性

2年

2年2年

I氏

30 歳

女性

15 年

8年

6年

G氏

20 歳

女性

6年

6年

6年

K氏

30 歳

女性

18 年

10 年

10 年

L氏

40 歳

女性

22 年

22 年

12 年

平均年齢 32 歳
年数 6.5 年

看護師経験年数 11 年

当院経験年数 8.5 年の決定が難しい患者に対し，どこでトイレ歩行自倫理的配慮

立を判断するのか，ディスカッション時には最初に患者がどのような状態になれば見守りを解除し病棟経験

1）研究の対象となる個人の人権の擁護自立へと移行してよいと判断しているかの同じ問

調査票の実施にむけて，調査への協力は自由いを提示し，その返答を求めた．

意思によるものとし，調査研究に対して研究用語の定義

目的や方法，結果の処理について説明する．
調査は無記名とし，個人が特定されないようリハビリに応じて安静度拡大可 : リハビリの配慮する．また，調査への協力の有無による進度，状況に応じてリハビリテーションの担当者不利益を被ることがないこと，調査結果は研が安静度を拡大してよいという指示

究の目的以外には使用しないこと，十分に配トイレ歩行自立 : 補助具（杖や歩行器）を使用慮する旨，文書で説明する．また，研究終了しながらも看護師の介助を必要とせず，患者が一後には紙媒体のデータは破棄し，情報の流出

人でトイレ歩行が可能であり，トイレに関する一連の動作が自立していること
基準 : 判断の基礎となる標準
認識 : ある物事を知りその本質や意義を理解すること
模擬患者 : 退院した患者をモデルとして設定したを防止する．
2）研究協力（同意）を得るため，依頼文書をもって説明し，同意得る．
3）本研究は模擬患者を設定し，看護研究サポート委員会の承認を受けて調査を進めることとした．
結果

逐語録よりリハスタッフからは 61 のコードが，37

看護師からは 26 のコードが抽出された．抽出さ報共有を求めていることを示している．看護師はれたコードより≪ベッド周囲の環境≫≪眠剤，夜リハビリの内容をリハビリの実施記録から情報を間の患者の状態≫≪認知・判断力・注意力の程得て判断している．また，休日に示されている課

度≫≪個人の特性≫≪身体的能力≫≪多職種から題などに対し，できる範囲で援助したいという思の情報≫≪迷いや不安≫の 7 項目のサブカテゴいがあることを示している．

リーに分類した．
分類したサブカテゴリーより【患【自立歩行を許可することに対する思い】は，者を取り巻く環境要因】【患者の特徴】【自立歩行≪迷いや不安≫から構成されていた．リハスタッを許可することに対する思い】の 3 つのカテゴ

フは，許可に対する責任の重さ，明確な指標はな

リーに大別した．
（表 2）

い，もともとの ADL の状態で判断していること【患者を取り巻く環境要因】は≪ベッド周囲のを示していた．看護師は，手つなぎの人を突然自環境≫≪眠剤，夜間の患者の状態≫から構成され立にはできない．補助具の使用，みんなの意見でていた．≪ベッド周囲の環境≫については，リハ判断していることを示していた．

スタッフはベッドの高さやベッド周囲の様子がど考うなっているかなど，実際に病室に出向き判断し察ていることを示していた．看護師は病室が看護室

トイレ歩行自立の判断について，リハスタッフから近い，もしくは看護室から見える，また病室と看護師とがディスカッションを行い，それぞれ内のベッドの位置，トイレまでの距離で判断しての認識を確認した．明らかになった内容をカテゴいることを示していた．≪眠剤，夜間の患者の状

リーごとに分類し，それぞれの共通点，相違点を態≫については，リハスタッフ自身，夜間の状態考察した．

を観察することはできないため，看護師の記録か【患者を取り巻く環境要因】

ら情報を得て判断することを示していた．看護師

ベッド周囲の環境ついては，リハスタッフはは睡眠剤の有無，排尿回数，医療関連機器の装着

ベッドの高さや周りの環境について観察していの有無で判断していることを示していた．

る．これはリハスタッフが基本的動作能力（起き【患者の特徴】は≪認知・判断力・注意力の程上がり，座る，立つ，歩くなど）を重視している度≫≪個人の特性≫≪身体的能力≫≪他職種からからと考える．それに対し，看護師は部屋の位置の情報≫で構成されていた．≪認知・判断力・注やトイレまでの距離に配慮したベッド位置につい意力の程度≫については，リハスタッフは患者のて述べている．これは，入院や転入など患者を受認知力や判断力，注意力の有無，程度で判断してけ入れる際に患者の歩行可能か否か，歩行状態をいた．看護師は指示が守れない患者は自立にでき重視しベッド位置を配慮しているからと考える．

ないと判断している．
≪個人の特性≫については，眠剤，夜間の状態ついては緋田らの先行研究か

リハスタッフは性格，キャラクター，入院する前ら転倒のリスク要因として「転倒歴」「運動機能の自立度などで判断していた．看護師は個人の性障害」「排泄介助」「頻尿」「睡眠剤の服用」の 5格，キャラクターにより判断していた．≪身体能項目が明らかになっている．また睡眠薬は回復期

力≫については，リハスタッフは高次機能障害のリハビリテーションや一般病棟に入院している脳有無，バランスや失調のスケール，転倒歴などで卒中患者のうち 4 割程度の高い割合で服用してい判断していた．看護師は，トイレ内動作ができなるとされており，中枢神経薬の使用は脳卒中患者

いと自立は難しい，補助具の使用，ふらつき，麻の転倒発生との有意な関連が認められている．本痺の程度で判断していた．≪他職種からの情報≫研究でもリハスタッフ，看護師双方の意見としてについては，リハスタッフは休日の様子や夜間の抽出されている．眠剤を使用することで起きやす状態を観察することはできないため，看護記録かい眠気やふらつき，注意力・集中力の低下が転倒

ら情報を得て判断していた．また，看護師との情や事故を起こす要因とし判断基準に重要と考える

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表 2.
カテゴリー サブカテゴリー

コード : リハスタッフの思い

コード : 看護師の思い

患者をとりまく環境要因

ベッド周囲の環境① ベッドの高さの調整② ベッド周りがどうなっているか確認どうなっているか③ トイレまでの距離① 看護室から部屋が近い② 看護室から見える③ 看護室から遠いと不安④ 病室のベッドの位置⑤ トイレまでの距離

眠 剤， 夜 間 の患者の状態① 生活リズムがある程度できている人でないと厳しい② 夜間の様子はあまりわからない③ 眠剤を使っているのか④ 日中と夜間のカルテを見て，夜だとふらつく⑤ 昼夜問わず誰が介助してもそうなのか⑥ 夜間頻尿なので何回も行って体力的にどうなのかな⑦ 点滴使っているか⑧ 夜間に関してはリハビリの視点ではどうしてもわからないこともある⑨ 看護師さん目線でどうかってところの判断をお願いしているところがある① 眠剤の内服の有無② 尿回数が多いと患者さまの体力が心配③ 医療関連機器装着の有無④ 夜間の尿回数

認知・判断力・ ① 危なっかしい動きをする人は自立でいいと言えない② 患者さんの注意力
注意力の程度① トイレ動作や歩行は問題ないが，指示が守れない人は見守りが必要② 患者さんの認知の程度③ 患者さんの判断力の程度

個人の特性① 患者のキャラクターによってしぶしぶっていう感じはある② 性格的に難しい方は見守りをお願いしている③ 年齢では判断していない④ 入院する前の家族状況，背景，自宅での自立度⑤ 性格は大きい① 個人の性格② 患者さんのキャラクターで危険と判断することがある

身体的能力① バランスのスケール② 失調のスケール③ 病態が複雑だから難しい④ 高次機能障害とかどれぐらいあるか⑤ 小脳梗塞で運動失調，上下肢体幹が気になる⑥ 転倒歴⑦ 高齢で，もともと脳梗塞の既往があと自立にしなくてもよい⑧ 転倒リスクも高ければ無理をしない⑨ トイレ動作の練習はしている⑩ ふらつきの強さ⑪ トイレ動作をみたり実際の場所でやってみる⑫ フリーハンドでもふらつきなく歩けるのか⑬ 普段の動きを確認する⑭（トイレ動作の）一連の動作を見ている⑮ バランスが取れているかどうか初日にベッドサイドで確認している① トイレ内の操作が自立していないとトイ
レ歩行自立は難しい② 補助具を使用して自立できないか考える④ 実際の歩行状態⑤ ふらつき⑥ 麻痺の程度，有無

他職種からの情報① 休日訓練の様子を掲示板に載せる② リハビリの中で相談③ 病棟での様子は看護師に聞くことが重要④ 自分でも評価しているが，看護師の判断が重要⑤ 実際に介助してみての状態⑥ 掲示板を使ってお知らせしている⑦ 総合的にみての判断が大事．お互いに意見をすり合わせるのは良い⑧ 実際にトイレ介助している様子，夜の様子とかは自分たちにはわからない⑨ 援助してみてどういう感じなのかなっていうのは聞きたい⑩ 声がけしてくれると答えやすい⑪ どういうところに看護師が困っているか知りたい⑫（自立歩行許可に向けて）具体的にどの辺が，ここがこうだからいけます，いけませんっていうのが知りたい① リハビリの内容② リハビリメニューなど，休みの時できる範囲で実施していきたい

迷いや不安①許可をだしたあとの責任の所在②安全第一③症状にはばらつきがある④明確な指標はない⑤もとの ADL⑥もとの介助量⑦看護師業務の多忙化⑧介助する看護師の交代（担当がずっと一緒でこの辺が危ないとか分かっていればいいのだが）⑨少しでも不安が残る人は病棟での歩行は自立にしない⑩いろんなことを組み合わせて，判断する⑪迷ったら自立しない，解除しない①手つなぎの人を突然自立とはできない②補助具を使えば自立歩行できるのではないかと迷う③ JCS 0〜1 の 0 にはならない何かがある④手をつながなきゃいけない理由がある．これが解除されないと，自立にはできない⑤みんなが許可できない何かの理由がある③ ふらつきたときにちゃんとつかまれる④ 手すりの近くを歩けているとう意識が持てる⑤ こちらの注意を受け入れない方は身体機能ベースアップしたからの自立

患者の特徴
自立歩行を許可することに対する思い

模擬患者を用いてディスカッションを実施し、抽出した逐語録より 3 つのカテゴリーに分類したもの．

39からである．

での情報伝達は双方向のコミュニケーションに【患者の特徴】

よってなされること3）」である．医療者はそれぞ

リハスタッフはバランス・失調の程度，入院前れの職種により職務上の目的が異なる．多職種がの生活状況を重視しており，空間系の高次機能障患者の療養生活に携わり協働していく場面におい害についても考慮している．これは，リハスタッて，医療者同士が互いの目的を理解し合い，共通フの障害をもった患者がそれぞれ 1 人の人間としの目標を持ち，十分にコミュニケーションを取りて生きる権利を主張でき，自らの価値観をもち社ながら情報共有していく必要があることが示唆さ会復帰するという目標をもち生活できるよう援助れた．リハスタッフ，看護師相互で能動的な情報していくといった理念があるからと考えられる．

共有が今後ますます重要となっていくと考える．

また看護師の実際の介助の様子や夜間の状況など

今回はトイレ歩行自立判断についてディスカッからの情報を挙げており，日常生活場面で援助しションし，リハスタッフのリハビリテーション時ている看護師の意見を重要と考え，情報共有・意の思いや，看護師の看護上の大切にしているもの

見交換を必要とし考えている．看護師からは麻痺について考えることができた．トイレ歩行判断にやふらつきという言葉は出てきているが，バラン向けた指標などをリハスタッフとともに情報共有

スや失調という言葉は出てこなかった．判断力やを行いながら示していくことが今後の課題と考え認知度の程度などに重きをおき評価している．こる．

れは脳神経疾患患者に認知機能が低下している患患者は様々な思いを抱え治療に取り組んでい者が多いためであると考える．共通点としては，る．今回は患者の歩きたい意欲・欲求，思いを考

トイレ内の動作が自立できない患者は歩行自立に慮したデータ収集を行うことができなかったが，できない，指示が守れない患者は見守りが必要と看護師として患者の心理面をサポートしながら自判断している．

立に向けた支援を今後も継続していきたいと考え【自立歩行を許可することに対する思い】

る．

障害の改善に伴った患者の生活範囲の拡大は，結安全性の確保すなわち転倒回避としばしば矛盾を起こす．そのためリハスタッフの歩行自立に向けての迷い，自立許可を出した後の気がかりは容易

語1）リハスタッフと看護師の認識には共通点と相違点があった．に推測される．さらに歩行自立の明確な判断基準

2）患者の療養生活に携わり協働していく場面にがないため，少しでも不安な場面があれば歩行自おいてもそれぞれの職種で目指す目的が異立にはしないと判断している．
一方，看護師は個々なっていた．の主観的な判断のため迷いや戸惑いが生じてい3）患者の療養過程において携わる医療者が協働る．経験年数の短い看護師より経験年数の長い看していくためには，互いの目的を理解し，十護師から，迷いや戸惑いの声が聞かれる傾向が分にコミュニケーションをはかり情報共有しあった．リハスタッフ同様に明確な判断基準がなていくことの重要性が示唆された．

いため看護師間でもカンファレンスが必要になっ最後に本研究の実施に当たりご協力いただいたてくると考える．
本研究において，リハスタッフは患者の夜間のリハビリテーション室の皆様，病棟スタッフの方々に感謝申し上げます．

状態など看護師の情報から，リハビリテーション文を進めていたことも明らかになった．荒木らは理想的なチームの持つ特徴として以下の 3 項目が挙げられている．「① 目標を持つ，② 構成員は目標の達成に向けて協働意思を持つ，③ チーム内

1） 長田悠路

献他 : 当院における回復期脳卒中片麻痺

患者の歩行自立判定の指標の検討〜どのレベルに達したら病棟歩行フリーとするか〜．Japanese Journal

40of Comprehensive Rehabilitation Science（2015）．
2020 年 5 月 25 日覧
http://square.umin.ac.jp/jjcrs/2015_143-150j.pdf，
2） 平井佳晃 他 : 回復期リハビリテーション病棟における歩行自立への取り組み
3） 荒木登茂子 他 :（2020） 日本ヘルスコミュニケーション学会雑誌第 2 巻第 1 号
p. 38-43

医学中央雑誌刊行会