「重要事項説明書」（指定介護⽼⼈福祉施設）（広域型）
当施設は介護保険の指定を受けています。
（⻑崎県指定 第４２７１２００２３２号）
当施設は、ご利⽤者に対して指定介護⽼⼈福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたい事を次の通り説明します。
※当施設への利⽤は、原則として要介護認定の結果「要介護３」以上の認定された⽅が対象となります。要介護１・２の⽅でも特例的に⼊所が認められる場合もあります。
1. 施設経営法⼈（１）法⼈名（２）法⼈所在地（３）電話番号（４）代表者⽒名（５）設⽴年⽉⽇
2. ご利⽤施設（１）施設の種類

社会福祉法⼈ 愛隣会
⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９４番地１
０９５６−８５−４５９８
理事⻑
岡﨑 敏幸
昭和 61 年 4 ⽉ 21 ⽇

指定介護⽼⼈福祉施設（令和２年４⽉１⽇指定更新）［介護保険事業者番号
４２７１２００２３２ ］（２）施設の⽬的
社会福祉法⼈愛隣会が経営する指定介護⽼⼈福祉施設はさみ荘（以下「事業者」という。）が⾏う
事業の適正な運営を確保する為に、⼈員及び管理運営に関する事項を定め、事業者の⽣活相談員・
介護⽀援専⾨員・看護職員・⼜は介護職員等の従業者（以下「従業者」という。
）が利⽤者の⼼⾝機能の維持並びに利⽤者の家族の⾝体的及び精神的負担の軽減を図る為、要介護者に対し適切な⽣活介護を提供する事を⽬的とする。
（３）施設の名称
特別養護⽼⼈ホーム はさみ荘
（４）施設の所在地
⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９４番地１（５）電話番号０９５６−８５−４５９８（６）施設⻑⽒名
髙⽊ 敏彦（７）施設の運営⽅針事業者の従業者は、施設サービスに基づき、可能な限り居宅における⽣活への復帰を念頭に置いて、⾷事、排泄、⼊浴等の介護、相談及び援助、さらに社会⽣活上の便宜の供与やその他の⽇常⽣活の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を⾏うことにより、利⽤者がその有する能⼒に応じ、⾃⽴した⽇常⽣活を営む事が出来るようにする事を⽬指すものとする。
（８）開設年⽉⽇
昭和 61 年 4 ⽉ 21 ⽇
（９）利⽤定員
31 ⼈
3. 居室の概要（１）居室等の概要
1（R6.８.1 改定）

当施設では、以下の居室・設備をご⽤意しています。⼊居される居室は、原則として４⼈部屋ですが、個室への⼊居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。
（但し、ご利⽤者の⼼⾝の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合も有ります。）
居室・設備の種類
室 数
備考
４⼈部屋
７室
多床室
３⼈部屋
１室
多床室
４⼈部屋
１室
ショートステイ⽤
３⼈部屋
１室
ショートステイ⽤
２⼈部屋
４室
ショートステイ⽤
１⼈部屋
４室
ショートステイ⽤
合計
１７室
⾷堂兼機能訓練室
３室
⼤型テレビ・マッサージ機・平⾏棒など
浴室
２室
特殊浴室 ・ ⼀般個浴室
医務室
１室
診療所兼務
※上記は、厚⽣労働省が定める基準により、指定介護⽼⼈福祉施設に必置が義務付けられている
施設・設備です。
☆居室の変更：ご利⽤者から居室の変更希望の申し出が有った場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご利⽤者の⼼⾝の状況により居室を変更する場合が有ります。その際には、ご利⽤者やご家族等と協議の上決定するものとします。
４． 職員の配置
当施設では、ご利⽤者に対して指定介護⽼⼈福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
〈主な職員の配置状況〉
職種
員数
施設⻑（管理者） 1 ⼈以上
事務員
1 名以上

備考
兼務
兼務

勤務時間
常勤（9:00〜18:00）
常勤（9:00〜18:00）
⾮常勤（9：00〜17：00）

⽣活相談員
看護職員

1 名以上
2 名以上

兼務
兼務

常勤（9:00〜18:00）
常勤（9:00〜18:00）（7：30〜16：30）

介護職員

15 名以上兼務

常勤（9:00〜18:00）（7：00〜11：00）（7：00〜16：00）（8：00〜17：00）（10：00〜19：00）（１０：３０〜１
９：３０）
⾮常勤（8:30〜15:30）（9:00〜16:00）（9：00〜18：00）（9：00〜13：00）
夜勤（16:30〜9:30）*夜間については２名で⽀援します。

機能訓練指導員
介護⽀援専⾨員

1 名以上
1 名以上

兼務
兼務

常勤・⾮常勤（9:00〜18:00）（9：00〜13：00）

常勤（9:00〜18:00）

2（R6.８.1 改定）

管理栄養⼠
嘱託医
その他

1 名以上
1名
1 名以上

兼務
兼務
兼務

常勤（9:00〜18:00）
週２⽇（⽉・⽔曜⽇）14:00〜16:00
勤務時間帯（9:00〜18:00）（9:00〜17:00）(9：00〜13：00)※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
※兼務は、指定介護⽼⼈福祉施設と指定介護予防短期⼊所⽣活介護との兼務の事です。

５． 当施設が提供するサービスと利⽤料⾦
当施設では、ご利⽤者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて① 利⽤料⾦が介護保険から給付される場合② 利⽤料⾦の全額をご利⽤者に負担頂く場合が有ります。
（１）当施設が提供する基準介護サービス（契約書第３条参照）
以下のサービスについては、居住費、⾷費を除き通常は利⽤料⾦の９割（通常１割が⾃⼰負担）が介護保険から給付されます。
＊⾃⼰負担の割合は市町村発⾏の介護保険負担割合証によります。
〈サービスの概要〉① 居室の提供② ⾷事
・当施設では、管理栄養⼠の⽴てる献⽴表により、栄養並びにご利⽤者の⾝体の状況、及び嗜好を考慮した⾷事を提供します。
・ご利⽤者の⾃⽴⽀援の為、離床して⾷堂にて⾷事をとって頂く事を原則としています。
〈⾷事時間〉
朝⾷（８：００〜９：００）
昼⾷（１２：００〜１３：００）
⼣⾷（１７：１５〜１８：１５）③ ⼊浴
・⼊浴⼜は清拭を週２回⾏います。（⽉曜〜⼟曜⽇）
・寝たきりの⽅でも特殊浴槽を使⽤して⼊浴する事が出来ます。
④ 排泄・排泄の⾃⽴を促す為、ご利⽤者の⾝体能⼒を最⼤限活⽤した援助を⾏います。
⑤ 機能訓練・機能訓練指導員により、ご利⽤者の⼼⾝等の状況に応じて、⽇常⽣活を送るのに必要な機能の回復、⼜はその減退を防⽌する為の訓練を計画的に実施します。
⑥ 健康管理・医師や看護職員が、健康管理を⾏います。
⑦ その他⾃⽴への⽀援
・寝たきり防⽌の為、出来る限り離床に配慮します。
・⽣活のリズムを考え、毎朝⼣の着替えを⾏うよう配慮します。
・清潔で快適な⽣活が送れるよう、適切な整容が⾏われるよう援助します。
⑧ 重度化介護、看取り介護
・常勤の看護師を配置し、夜間の看護職員不在時の連絡体制を整えています。
・看取り介護に関する指針を定め、看取りの為のお部屋を⽤意しております。
・ご同意が有れば看取り介護体制に移⾏いたします。
3（R6.８.1 改定）

（看取り介護に関する指針参照）〈サービス利⽤料⾦〉（契約書第５条参照）
下記の料⾦表によって、ご利⽤者の要介護度に応じたサービス利⽤料⾦と、介護保険負担限度額に応じた⾷費・居住費の合計⾦額をお⽀払いいただきます。

【介護保険負担分】

単位：円

項⽬

要介護１
18,259介護サービス費（⽇額）

看護体制加算Ⅰ
看護体制加算Ⅱ
夜勤職員配置加算Ⅰ
個別機能訓練加算Ⅰ
サービス提供体制強化加算Ⅲ
介護職員等処遇改善加算Ⅱ※介護保険負担分に 13.6％を乗じた⾦額

589
186(⽇額) 6403(⽇額) 13682(⽇額) ２２
372（⽇額）12
186(⽇額) 62,732(⽇額) 88

要介護２20,429(⽇額) 659

要介護３22,692(⽇額) 732

要介護４24,862(⽇額) 802

要介護５27,001(⽇額) 871

186

186

186

186

(⽇額) 6(⽇額) 6(⽇額) 6(⽇額) 6

403

403

403

403

(⽇額) 13(⽇額) 13(⽇額) 13(⽇額) 13

682

682

682

682

(⽇額) ２２(⽇額) ２２(⽇額) ２２(⽇額) ２２

372（⽇額）12
186(⽇額) 63,027(⽇額) 98

372（⽇額）12
186(⽇額) 63,335(⽇額) 108372（⽇額）12
186(⽇額) 63,630(⽇額) 117372（⽇額）12
186(⽇額) 63,921(⽇額) 126◎ひと⽉ 31 ⽇で計算
※⼀定以上の所得のある⽅は、⾃⼰負担額が２割ないし３割に変わります。
市町村発⾏の「介護保険負担割合証」をご確認ください。
（上記は１割負担額）【⾷費・居住費】
項⽬
⾷費
居住費

第１段階
9,300
(⽇額) 3000(⽇額) 0

第２段階
12,090(⽇額) 390
13,330(⽇額) 430

第３段階①
20,150(⽇額) 650
13,330(⽇額) 430

第３段階②
42,160(⽇額)1,360
13,330(⽇額) 430

第４段階
44,795(⽇額)1,445
28,365(⽇額) 915◎ひと⽉ 31 ⽇で計算
※⾷費・居住費については、市町村発⾏の「介護保険負担限度額認定証」をご確認ください。
※第１段階は所得により負担額が変更になる場合があります。
◇介護保険負担分＋⾷費＋居住費＝ひと⽉の利⽤料⾦合計額◇
項⽬

利⽤料合計

限度額区分

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

第１段階

22,82025,28527,85630,32132,751

第２段階

48,24050,70553,27655,741

58,171

第３段階①

56,30058,76561,33663,801

66,231

第３段階②

78,31080,775

83,34685,811

88,241

4（R6.８.1 改定）

第４段階

95,98098,445101,016

103,481

105,911◎ひと⽉ 31 ⽇で計算
※介護保険給付額や加算内容、要介護度、⾷費・居住費に変更が有った場合は、変更された額に合わせて、ご利⽤者に負担頂きます。
※オムツ代は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要は有りません。
なお、⼊院中のオムツ代は⾃⼰負担となっております。

【負担段階の説明】
段階
1

2

3-①

3-②

取得要件

資産要件

・⽣活保護受給者
・⽼齢福祉年⾦受給者なし

町⺠税⾮課税世帯で課税年⾦収⼊額＋その他の合計所得⾦額+
⾮課税年⾦収⼊額の合計が年間 80 万円以下の⽅
町⺠税⾮課税世帯で課税年⾦収⼊額＋その他の合計所得⾦額+
⾮課税年⾦収⼊額の合計が年間 80 万円超 120 万円以下の⽅
町⺠税⾮課税世帯で課税年⾦収⼊額＋その他の合計所得⾦額＋⾮課税年⾦収⼊額の合計が年間 120 万円超の⽅

単⾝：650 万円以下
夫婦：1,650 万円以下
単⾝：550 万円以下
夫婦：1,550 万円以下
単⾝：500 万円以下
夫婦：1,500 万円以下

【加算内容の説明】
項⽬

内容

⽇額（円）

看護体制加算Ⅰ

常勤看護師を 1 以上配置

看護体制加算Ⅱ

看護職員を常勤換算で 2 以上配置

夜勤職員配置加算Ⅰ

夜勤介護職員、看護職員が最低基準を１⼈以上上回る

個別機能訓練加算Ⅰ

常勤の理学療法⼠を 1 名配置し計画的に機能訓練を実施

サービス提供体制加算

看護・介護職員のうち常勤職員を 75％以上設置

6
13
22
12
6

⼊所後・ひと⽉を超える⼊院後 30 ⽇以内

30

Ⅲ
初期加算
項⽬（該当者のみ）

内容

⽇額（円）

外泊時費⽤

外泊、⼊院時、ひと⽉に 6 ⽇まで

246

安全対策体制加算

事故の発⽣・再発を防⽌するための措置を適切に実施（⼊所⽇の20

み）退所時情報提供加算
特別通院送迎加算

医療機関へ⼊院退所した際に情報提供を⾏う（⼊院時、１回のみ）
２５０
透析が必要な利⽤者に対し、家族による送迎が困難であり施設職員が⽉１２回以上、通院のための送迎を⾏う
594（１⽉）療養⾷加算

医師、管理栄養⼠の管理のもと特別な⾷事を提供（1 ⽇ 3 ⾷を限度）

死亡⽇ 30 ⽇〜4 ⽇前

6
72
144

死亡⽇前々⽇・前⽇

680

死亡⽇ 45 ⽇〜31 ⽇前
看取り介護加算

5（R6.８.1 改定）

1,280死亡⽇（２） （１）以外のサービス（契約書第４条、第５条参照）
以下のサービスは、利⽤料⾦の⾦額がご利⽤者の負担となります。
〈サービスの概要と利⽤料⾦〉① 特別な⾷事（お酒等も含みます）
・ご利⽤者のご希望に基づいて、特別な⾷事を提供します。
利⽤料⾦：要した費⽤の実費② 貴重品の管理・ご利⽤者の都合により、施設⻑、⽣活相談員と協議の結果、貴重品管理サービスをご利⽤頂ける場合があります。詳細は以下の通りです。
○管理する⾦銭の形態：施設が指定する⾦融機関に預け⼊れている預⾦○お預かりするもの：上記預貯⾦通帳と⾦融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年⾦証書○保管責任者：施設⻑
○出納⽅法：⼿続きの概要は以下の通りです。
・預⾦の預け⼊れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管責任者へ提出して頂きます。
・保管責任者は上記届出の内容に従い、預⾦の預け⼊れ及び引き出しを⾏います。
・保管責任者は出⼊⾦の都度、出⼊⾦記録を作成し、その写しをご利⽤者へ交付します。
・利⽤料⾦：無料③ レクリエーション、クラブ活動
・ご利⽤者の希望によりクラブ活動やレクリエーション⾏事に参加して頂く事が出来ます。
〇クラブ活動（⽣花）利⽤料⾦：800 円〇外出先でのレクリエーション
利⽤料⾦：要した費⽤の実費④ 複写物の交付
・ご利⽤者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場
合には実費をご負担頂きます。
利⽤料⾦：要した費⽤の実費⑤ ⽇常⽣活上必要となる諸費⽤実費
・⽇常⽣活品の購⼊代⾦等ご利⽤者の⽇常⽣活に要する費⽤で、ご利⽤者に負担頂く事が適当で有るものにかかる費⽤を負担頂きます。
利⽤料⾦：要した費⽤の実費⑥ 契約書第２１条に定める所定の料⾦・ご利⽤者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了⽇から現実に居室が明け渡された⽇までの期間に係わる料⾦（１⽇あたり）
要介護度
要介護度
要介護度
要介護度
要介護度
ご利⽤者の
１
２
３
４
５
要介護度料⾦6,510 円
7,220 円
7,920 円
8,630 円
9,330 円
＊ご利⽤者が、要介護認定で⾃⽴⼜は要⽀援と判定された場合 6,510 円⑦ 電気利⽤料⾦
テレビ（1 ⽇：23 円）：0.019 円×100Ｗ×12h＝ 23 円
電気アンカ
電気⽑布
扇⾵機
医療⽤吸着型酸素濃縮機（１⽇：23 円）:0.019 円×100Ｗ×12ｈ＝ 23 円
（1 ⽇: 114 円）:0.019 円×500Ｗ×12ｈ＝141 円（1 ⽇: 12 円）:0.019 円× 60Ｗ×12ｈ＝ 12 円
（1 ⽇: 130 円）:0.019 円×290Ｗ×24ｈ＝130 円
6（R6.８.1 改定）

（３）利⽤料⾦のお⽀払い⽅法（契約書第５条参照）
前記（１）、（２）の料⾦・費⽤は、１ヶ⽉ごとに計算し、ご請求しますので、翌⽉２５⽇までに受付窓⼝にて現⾦でお⽀払い下さい。
（１ヶ⽉に満たない期間のサービスに関する利⽤料⾦は、利⽤⽇数に基づいて計算した⾦額とします。
）（４）⼊所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、下記協⼒医療機関において診療や⼊院治療を受ける事が出来ます。⼊院を要すると認められた場合、原則として受け⼊れる体制を確保しています。但し、下記医療機
関での⼊院治療を義務付けるものでは有りません。
【協⼒医療機関】
医療機関の名称
波佐⾒病院
院⻑名
岡﨑敏幸
所在地
⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町稗⽊場郷７９２−１
電話番号
０９５６−８５−７０２１
診療科
内科・循環器科・消化器科・胃腸科・呼吸器科・⽪膚科・放射線科・泌尿器科、リハビリテーション科・整形外科・外科
医療機関の名称
院⻑名
所在地
電話番号
診療科

なかはら⻭科医院
中原裕⼆
⻑崎県東彼杵郡波佐⾒町⻑野郷２２３１−４
０９５６−５６−６６７７⻭科（５）ご利⽤者が医療機関に⼊院、⼜は⾃宅等へ外泊された場合の対応について
ご利⽤者が、⼊院⼜は外泊をされた場合の対応は次のとおりです。
（契約書第２０条参照）【６⽇間以内の検査⼊院や短期⼊院、または外泊】・１か⽉につき６⽇以内（連続して７泊、⽉がまたがる場合は１２泊)の短期⼊院等の場合は、退院後再び施設に継続して⼊居することができます。但し、⼊院外泊期間中であっても所定の利⽤料⾦をご負担いただきます。
（１⽇当たり、２４６円）【上記期間を超える⼊院の場合】
⼊院から３か⽉以内に退院した場合には、退院後再び施設に⼊居することができます。但し、⼊院時に予定した退院⽇より早く退院した場合等、退院時にホームの受⼊準備が整っていな
い時には、併設の短期⼊所⽣活介護の居室等を利⽤いただく場合があります。なお、この短期の⼊院期間内は、前号に準じて利⽤料⾦をご負担いただきます。
【３か⽉以内の退院が⾒込まれない場合】
・この場合は、契約を解除することがあります。契約を解除した場合、施設再⼊所には優先権はなくなりますが、再⼊居にはできるだけの配慮をさせて頂きます。
６． 施設利⽤の留意事項
当施設のご利⽤にあたって、施設に⼊所されている利⽤者の共同⽣活の場としての快適性、安全性を確保する為、下記の事項をお守り下さい。
（１）⾯会 ・・・ ⾯会簿が事務所前にありますので、ご記⼊をお願いします。
⾯会時間 10：００〜17：００（18 時以降は、正⾯⽞関は施錠いたします。
）
7（R6.８.1 改定）

（夜間緊急の場合は、正⾯⽞関横の夜間受付ボタンにて職員にお知らせ下さい。
）（２）外出外出をされる場合は、事前に⾏き先や帰宅時間を職員にお申し出下さい。
（３）⾷事
外出等で⾷事が不要な場合は、前⽇までにお申し出下さい。
（４）施設・設備の使⽤上の注意義務（契約書第１０条参照）①居室及び共⽤施設、敷地をその本来の⽤途に従って利⽤して下さい。
②ご利⽤者に対するサービスの実施及び安全衛⽣等の管理上の必要があると認められる場合には、ご利⽤者の居室内に⽴ち⼊り、必要な措置を取る事が出来るものとします。但し、その場
合ご本⼈のプライバシー等の保護について、⼗分な配慮を⾏います。
③故意に、⼜は重⼤な過失により、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利⽤者に⾃⼰負担により原状に復して頂くか、⼜は相当の代価をお⽀払い頂く場合があります。
（５）施設利⽤時の禁⽌⾏為（契約書第１１条参照）①喧嘩、⼝論または暴⾏等、他⼈の迷惑となる⾏為②宗教、政治、営利活動等により他⼈の⾃由を侵害したり、他⼈を排撃する⾏為③指定した場所以外での⽕気の使⽤④施設の秩序、⾵紀を乱し安全性を害する⾏為⑤故意⼜は無断で施設や備品に損害を与え、または施設以外に持ち出す⾏為
７． ⾮常災害対策
⾮常災害時に関する具体的計画を作成し、防⽕管理者⼜は⽕気・消防等についての責任者を定めておくとともに、⾮常災害に備える為に、年２回、防災訓練（避難・通報・消⽕訓練等）を⾏います。
８． 残置物引取⼈（契約書第２２条参照）
契約が終了した後、当施設に残されたご利⽤者の所持品（残置物）をご利⽤者⾃⾝が引き取れない場合に備えて、「残置物引取⼈」を定め、引取⼈に残置物を引取って頂きます。郵送・配送をご希望される場合、引渡しにかかる費⽤は、ご利⽤者⼜は残置物引取⼈にご負担頂きます。⼊所契約締結時に残置物引取⼈が定められない場合であっても、⼊所契約を締結することは可能です。
＊残置物を引取ることができない場合は、処分後の異議申し⽴て等がないことを保証した上で、別途料⾦（５００円）を頂き、事業者で処分することと致します。
９． 苦情の受付について（契約書第２４条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は、以下の専⽤窓⼝で受け付けます。
○苦情受付窓⼝担当者［管理者］ 渕野修
○苦情解決責任者［施設⻑］ 髙⽊敏彦
○受付時間
毎⽇午前１０時〜午後５時 電話：0956−85−4598○第三者委員兒⽟涼⼦
電話：0956−85−5553
⼭⼝徹
電話：0908838-7110○処理体制⼿順①利⽤者及びその家族から苦情・相談を受け、内容を⼗分に聴き確認した上で、その段階で解決できると判断されるものは、その場で解決致します。
②その場で解決が困難な場合は、処理を保留し、管理者及び苦情相談の対象となっている部署
8（R6.８.1 改定）

の役職者と協議し解決致します。
③当該事業者内での解決が困難な場合は、あらかじめ事業者が選任した第三者委員⽴会いのもと、当該利⽤者との話し合いを⾏い解決致します。
④ ③での解決が困難な場合は、当該利⽤者及びその家族に苦情受付機関（⾏政機関）への申し⽴てが出来る旨を伝え、速やかに当該事案の概要を県当局に報告し、その指⽰を仰ぐものとします。
・⻑崎県国⺠健康保険団体連合会介護保険課（TEL：095−826−1599）
・波佐⾒町役場⻑寿⽀援課⻑寿介護班（TEL：0956−80−6655）
１０． 事故発⽣の対応
サービス利⽤時に事故が発⽣した場合は、速やかに下記の対応を致します。
①緊急処置の実施（看護職員の指⽰の下、応急⼿当の実施）を⾏うとともに、協⼒病院へ連絡を取り、必要に応じては医療機関への移送を致します。
②管理者・家族に連絡を取り事故の事実関係や経緯を明確にし、記録に残しておくように致します。
③保険者への連絡や報告を致します。
※当施設の責に帰すべき事由によって損害が発⽣した場合は、誠意をもって対応し損害賠償を致します。
１１． 衛⽣管理体制
感染症及び⾷中毒の予防及びまん延の防⽌に対する対策として、事業者は平常時の対策及び発⽣時の対応を規程し、従業者に対し周知徹底します。
１２． 虐待防⽌に関する事項
事業者は、サービス提供中に従業者⼜は養護者（利⽤者の家族等⾼齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利⽤者を発⾒した場合は、速やかに市町村等へ報告します。
１３． ⾝体拘束に関する事項
事業者は、当該利⽤者⼜は他の⼊所者及び利⽤者の⽣命⼜は⾝体を保護するため緊急やむを得ない
場合を除き、⼊所者に対する⾝体拘束その他⾏動を制限する⾏為は⾏いません。
やむを得ず⾝体拘束を⾏う場合は、⾝体拘束適正化委員会を開催し、厚⽣労働省が策定した「⾝体拘束ゼロへの⼿引き」を遵守し、適正な取り扱いにより⾏うものとします。また、その実施状況等は家族・保険者等へ報告します。
１４． 業務継続計画に関する事項
事業者は、感染症や⾮常災害の発⽣時において、⼊所者に対する指定介護⽼⼈福祉施設の提供を継続的に実施するための、及び⾮常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該事業継続計画に従い必要な措置を講じます。
１５． 肖像権に関する事項
事業者が施設の事業紹介や同内容の取り組みを紹介する⽤途に限り、事業所内外で撮影しましたご
利⽤者の写真等を使⽤させて頂く場合がございます。
この同意により、利⽤者本⼈・家族⼜は第三者から、クレーム等の異議申し⽴てが⼀切なされないことを保証致し、使⽤した広告・映像・印刷物・商品などについて、使⽤されたことによる⾦銭的対
9（R6.８.1 改定）

価を求めないことに同意します。
□ 社会福祉法⼈愛隣会の、【 ホームページ ・ パンフレット ・ 広報誌 ・ 施設内掲⽰物 】に、使⽤されることに対して同意します。
□ 私は、肖像権の利⽤に対して同意しません。
１６． 事例検討、報告への協⼒のお願い
従業者は、質の向上のため様々な研修会へ参加しています。その研修会にあたり、実際の事例を⽤いた勉強会も増えてきました。事例報告をする際には、ご利⽤者の住所、⽒名、⽣年⽉⽇など個⼈の特定に繋がる情報は記載致しません。このようなことにご理解頂き、事例報告にご協⼒いただけます
ようよろしくお願いいたします。なお、ご協⼒頂けなかった場合でもご利⽤者に不利益がないことをお約束致します。
このような趣旨をご理解の上、事例報告に対して （ 同意します ・ 同意しません ）指定介護⽼⼈福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書⾯に基づき重要事項の説明を⾏いました。
指定介護⽼⼈福祉施設 特別養護⽼⼈ホームはさみ荘
説明者職名：

⽒名：

私は、本書⾯に基づいて事業者からの重要事項説明を受け、指定介護⽼⼈福祉施設サービスの提供開始に同意し受領しました。

令和

年

利⽤者

⽉

⽇

住所：

10
（R6.８.1 改定）

⽒名：

家族⼜は代理⼈ 住所：

⽒名：

残置物引取⼈

住所：

⽒名
柄：

（続
）

11
（R6.８.1 改定）