鹿島平和研究所 外交研究会2018.8.29『口から食べる』を実現する
正しい食事介助法の普及に向けてＮＰＯ法人口から食べる幸せを守る会 理事長
JA神奈川厚生連伊勢原協同病院 摂食機能療法室

小山 珠美

口から食べることの意義

人間の尊厳
食べる権利

長生きを楽しむ
口から美味しく食事を摂れること

1

高齢社会で幸せに生きるための課題・・・◆医療人の人工栄養依存症◆ 誤った誤嚥性肺炎神話◆ 食べたい願いの権利剥奪◆ 食べる支援スキルの脆弱性◆ ＱＯＬに関する診療報酬の貧相さ

見通しのつかない絶飲食は心身の活動を奪う
生きる希望を失う
幸せは遠のく2肺炎患者が入院になると・・・
医 師 の 指 示？？

誤った誤嚥性肺炎神話・・・

高齢肺炎患者の経口摂取維持には早期経口摂取開始と寝たきり度が関連する

3

肺炎患者に対して入院2日以内に経口摂取を開始した場合としなかった場合と、寝たきりに関しての在院日数の比較

Early commencement of oral intake and physical function are associated withearly hospital discharge with oral intake in hospitalized elderly individuals withpneumonia

多職種による包括的支援で在院日数が短縮する
経口摂取率が向上する
退院
時
累積
経口摂取率

非MDCC群
MDCC群

入院期間（日数）

Koyama T, et al. JGN2016.10

4誤嚥性肺炎の発症と対処
病原細菌
低活動

口腔汚染
誤嚥

低栄養

免疫力低下

誤嚥性肺炎

ケアの充実

治療
早期食べるリハビリ

高齢社会で幸せに生きるための課題・・・◆ 医療人の人工栄養依存症◆ 誤った誤嚥性肺炎神話◆食べたい願いの権利剥奪◆ 食べる支援スキルの脆弱性◆ ＱＯＬに関する診療報酬の貧相さ

5

娘さんからの相談メール①• ８６歳の父が、肺炎で急性期医療に入院して2週間になります。
• 入院1日目は普通に三食食事。
• 2日目38度6分で絶飲食になりましたが、5日目には熱も下がり、肺の状態も良くなっていると診断されました。

• 再三経口摂取の希望を出しても誤嚥のリスクがあるからと、受け入れてもらえません。

娘さんからの相談メール②• 早くなんとかしたく、夜も眠れずこんな時間にメールさせてもらいました。

• ちなみに、父は食べたいけど食べさせてもらえないと言っています。

あなたは、どうしてあげたい？
どうする？

6

当院における肺炎患者平均在院日数の変化◆ 早期経口摂取開始
誤嚥性肺炎は◆ 多職種連携による包括的食支援スキル
食べながら治す！
◆ 顔の見える地域連携の成果
絶飲食が長いほど食べる力を失う⚫ 2年間で約10日短縮⚫ 再入院が激減⚫ 誤嚥性肺炎経口移行率85%（死亡除く）

食べることの重要性を全国へ発信！
寄せられた相談件数「食べさせてあげたい・・・・」

過去6年間で548件

主訴：口から食べさせてあげたい14

koyama tamami

7当事者の年齢（N42）
65歳以上81%
75歳以上62%7%21%

39歳以下40～64歳
65～74歳
75～84歳85～94歳
95歳以上

12%
19%

41%

相談者の当事者との続柄
親3%

孫2%

配偶者
19%
子供（義理の娘・息子含む）
76%

8

本人の食べたい希望の表現

なし, 1,2%

不明, 8,19%あり80%

どんな検査で食べることを判断されたか
1413121010886564209

嚥下検査の前に食べるリハビリを受けたか？
6

わからない

12

食べるリハビリを少しやった

24(57%)
食べるリハビリはまったくやっていない

0510152025

30

食べられないと診断を受けた時の病名
20
18161412108
64
2019
12

10
10010主に食べる評価をした職種わからない,
2, 5%

その他, 1,2%
看護師０％
言語聴覚士
19%

医師, 31,74%

栄養方法の変化4542

相談前の栄養方法

40

相談後の栄養方法

3530

相談後も67%が人工栄養のみ・・・

25
20
151065955980

経口移行率14%・・・

11

療養場所の変化
相談時の療養場所

131412108642011

相談後の療養場所

98654 435633

要介護度の変化

要介護度4･5
相談前は67%
相談後は83%35

29

相談前の要介護度3025422

相談後の要介護度

20151050522 1

1 0

3 2

3 2

6 612相談後の転帰食べさせる練習をはじめてもらえたが、ヨーグルトを一日一個から先に進めていない。
自宅で見てあげる物理的な受け入れが困難だった
アドバイスいただいたように経口摂取にため少しでも試しながら食事をさせていただけそう
突然リハビリが始まり、少しだけようかんを食べさせ②死亡
力を入れている病院(札幌市の西円山病
なこと医療機関を探してみましたがそこでもごえんてもらい、結局はそれが原因で肺炎を起こし死亡。
リハビリから療養型病院に転院する前に知り合い33%院)に転院し、すぐに経口摂取のリハビリせいの様子が消えず試してももらえないままずっと食べさせて貰えただけ良かったととらえるのが良いの病院でVF検査をしてもらえる事になり検査の結果抹消点滴で力尽きてしまい非常に無念でしたとは思うが、なぜ突然食べさせたのかが理解できな食べれるとの事だったので喜んで、その結果をもっをはじめ、半年強で三食経口摂取となり①生存い所もある。て療養型病院に転院したが、またしてもその病院でました。
67%
内視鏡検査をされ、食べさせると誤嚥性肺炎になるからダメと言われた。しつこくお願いしてどうにか週3日ほど、1日1回嚥下ゼリーを食べさして貰っています。

口から食べることを阻害している要因は何だと思いますか？（複数回答可）
口から食べることの意義が理解されていない
食事支援技術をもっている人材が不足している生活者として包括的に食べることを支援しない（飲み込みだけをみて評価される）
嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査のみが優先される
医師が早い時点で口から食べることが困難と判断してしまう
その他

13

口から食べる幸せを取り戻したい！
食べることはよりよく生きること
生命の長さを伸ばす医療福祉から◆生命の希望を伸ばす
食べる支援が適切に行われていない◆ 食べられないという診断には疑いをもて◆ 病院にお任せでは食べる幸せを守れない！
◆ 関係者の食べることへの意識変革と技術向上◆ 患者・家族・一般市民の意識変革

人に優しい高齢社会へのパラダイムシフトへ！

しかし・・・◆食べるリハビリ目的で受け入れてくれる病院はほぼない・・・◆家族にはその知識が少ない◆医療制度を知らない◆家に連れて帰ればできると医療者はいうけれど、在宅復帰にはハードルが高い◆家族の「食べさせてあげたい」思いに寄り添ってくれない医療人・・・

14

どうすれば食べることが難しくなった
要介護高齢者を救えるか・・・?!
対象となる人を摂食嚥下障害がある人◆食支援の技術普及＆包括的評価が必要！とみるのではなく口から食べて幸せに⇒食事介助技術の精鋭化
暮らしたいと願っていKTバランスチャートの考案へる人とみる

口から食べるための包括的評価視点と支援スキルの要素（ＫＴバランスチャート）

p12

15

p17-19

食べる支援を多職種で包括的に行うための可視化ツール（共通言語）
１週間後

信頼性・妥当性検証済み
写真の使用について承諾を得ています

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ＫＴＢＣ使用による食支援連携ツール
病院
トリアージ
二次的関連疾患予防

災害避難所

摂食機能療法
経口摂取促進加算

ＫＴＢＣ
食支援ツール

健康生クリニックでの健康教育（医科・歯科）活
行政での健康教育
介護保険でのケアプラン作成

福祉施
設

在宅

経口移行加算
経口維持加算
ケアプラン
訪問看護
訪問介護
訪問リハビリ
訪問歯科診療訪問栄養指導加算
薬剤師の訪問？

事例紹介

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青森県より娘さんからの相談
父は64歳です。
4年前に脳出血を発症し、右半身麻痺と失語症になりましたが、口から自分で普通のものを食べていました。
１年前に誤嚥性肺炎で入院し、口から食べることは難しい。このまま点滴のみでは体力が弱り最悪亡くなってしまうので、胃ろうにするしかないという説明を医師から受けました。
悩みましたが家族で胃ろうにすることを決めました。

その後元の施設に戻れず、食べるリハビリはどこもやってくれませんでした。
以前の施設では日中車椅子で過ごし、トイレも一部介助で行けていましたが、現在の有料老人ホームでは寝たきりにさせられていました。
胃ろうになってから食べるリハは全く受けられていませんでした。要介護度3→要介護度５へ
今回、尿路感染症で入院となり、これを機に、施設も病院も変えて、食べさせられるようにしてあげたいと強く思っています。
今の主治医はおそらく否定的な意向を示すと思います。

18

口から食べる幸せを守る
家族会発足

当事者・家族よ立ち上がれ！

19

食べることを阻害する社会環境の連鎖にどう立ち向かうか！
身体⚫ 老化⚫ 疾病や事故などの複合的健康障害

環境⚫不適切な評価や食事環境⚫ハードルの高い専門的評価⚫不適切な医学的・福祉的管理（栄養・活動など）⚫非経口栄養への依存の長期化

社会⚫
⚫
⚫
⚫

生命倫理
ＱＯＬへの価値観の多様化
診療報酬
医療への過信やお任せ的文化

苦しみから希望、そして喜びへ◆ 医療が口から食べる支援を適切に行なえる人材を増やす◆ 食べるリハビリへの診療報酬・介護報酬が適正に評価される◆ 福祉施設、在宅の関係者が食べる支援をシームレスに提供していく◆ 個人、組織、社会全体が食べる支援の価値を共有◆ 人生の最期まで食べて幸せに暮らせる社会の実現

20

口から食べる幸せを取り戻したい！
食べることはよりよく生きること
生命の長さを伸ばす医療福祉から生命の希望を伸ばす社会へ！

人に優しい高齢社会へのパラダイムシフトへ！

21