仙台市立病院医誌

原索引用語
COVID-19 合併妊娠帝王切開

42, 9-15, 2022

著

当院における COVID-19 合併妊娠における帝王切開術の経験
小 野
小 針高 橋佐々木宇賀神貴諄
友智寛，平也，太梨，笹恵，赤久，早山田瀬石坂亜由子，小 島真理子，久木元亜 弥，藤 峯美 穂，渋 谷篤，大 槻

つかさ
詩央香
絢 子
祐 介健 郎要旨 : 新型コロナウイルス感染症（以下 COVID-19）合併妊婦の分娩方法は分娩管理時間短縮や感染防止の観点から帝王切開を選択する施設が多い．当院でも，本論文執筆時点では妊娠 37 週以降にCOVID-19 を発症した場合には帝王切開術を選択している．感染防止のため，接触予防策と N95 マス
ク装着に加え，対応人数を最小限にして陰圧室で手術を行なっている．
当院では 2021 年 7 月から 2022 年 3 月に妊娠 37 週以降の妊婦 8 症例（濃厚接触者 1 例を含む）に対し COVID-19 を理由に帝王切開術を施行した．事前に作成したマニュアルをもとに帝王切開術を施行し，重篤な合併症や COVID-19 の重症化を認めなかった．また，全症例でスタッフへの感染や児への垂直感染も認めなかった．マニュアルについては，COVID-19 の対応が変化するに伴い適宜見直していく必要があるとともに，円滑に進むように定期的なシミュレーションが重要と考えられる．

緒言いる．当院で対応した COVID-19 合併妊婦症例を振り返り，対応について検討する．

2019 年 12 月末に中国湖北省武漢市において新対象と方法型コロナウイルス感染症（以下 COVID-19）が報告されて以降，感染が世界中に拡大しており，

2021 年 7 月から 2022 年 3 月まで妊娠 37 週以

COVID 19 合併妊婦に対し母児への影響も懸念さ降の妊婦 8 症例（濃厚接触者 1 例を含む）に対しれている．本論文執筆時点では COVID-19 合併妊COVID-19 を理由に帝王切開術を施行した（表 1）．

婦の分娩方法ついては未だ明確な対応法が決めら入院から帝王切開術にかけては当院で作成したフれておらず，COVID-19 が帝王切開術の絶対適応ローチャートに沿って対応した（後述，図 3，4）．

ではない．しかしながら，施設の医療資源節約や具体的症例は 2 症例を示す．

分娩管理時間短縮を目的として帝王切開を施行し【症例 1】ている施設は多い．一方で人材や環境を確保でき

患者 : 33 歳

る施設では，経腟分娩も可能である1）．しかし，妊娠分娩歴 : 3 妊 1 産（自然分娩 1 回，自然流-

経腟分娩は母体の体液やエアロゾルによる曝露時

38 週 1 日．

産 1 回）

間が長くなり医療関係者や新生児への感染のリス

既往歴 : 特記なし

クが高くなると考えられている．そのため当院で合併症 : 特記なし

は分娩管理時間短縮や感染防止の観点からアレルギー : 特記なし

COVID-19 合併妊娠に対して帝王切開を行なって

現病歴 : A 病院で分娩予定であり，A 病院での入院時スクリーニング検査（38 週 0 日）で新型

仙台市立病院産婦人科

コロナウイルス（SARS-CoV-2）PCR 検査（以下10表 1.
症例 年齢 分娩歴

当院における COVID-19 合併妊婦の産科的背景および分娩結果

COVID-19
手術時間 出血量
分娩週数 分娩予定先 産科症状
発症週数（分） （ml）

手術室滞
入院期間
在時間 麻酔方法 マザリング
（日）
（分）

130

038w6d38w6d

他院

なし

31420

92

腰硬あり

152

33138w1d38w1d

他院

なし

301,020

78

脊麻なし

133

29040w0d40w1d

当院なし

431,89082

脊麻あり

134300-40w0d

他院なし

391,49073

脊麻あり

7532136w3d37w0d

他院

なし

36450

77

脊麻あり

8633038w4d38w6d

当院

なし

40970

88

脊麻あり

10726137w5d38w1d

他院

なし

40670

81

脊麻なし

9837237w4d37w4d

当院

なし

66540

109

脊麻なし

8図 1.

症例 1 の胸部 CT 所見（A : 入院時→ B : 術後 7 日目）
両肺に認めるすりガラス影は，入院時と比較し範囲は拡大している．

PCR 検査）陽性にて診断され，38 週 1 日に加療

術後経過 : 母体は術中合併症なし．術後感染症目的に当院紹介となった．当院来院時，38℃の発病棟入院となった．児は出生後隔離目的に NICU熱と食欲低下を認めた．来院時に産科診察，術前入院となった．母体は術前から肺炎像が見られた

検査（血液検査，尿検査，胸部 Xp，心電図）にため，中等症Ⅰの診断で術後 1 日目よりレムデシ

加えて胸部 CT 検査，各種培養検査を施行した．

ビ ル 100 mg/day（ 初 日 は 200 mg/day） 点 滴 静 注

未陣発であり，同日帝王切開術を施行した．

を 5 日 間 施 行 し た． 術 後 7 日 目 の 胸 部 CT（ 図来院時検査所見1B）で両側肺炎像の増悪を認めたが，酸素需要■ バ イ タ ル : 体 温 38.0 度， 脈 拍 数 97 回/ 分，なく全身状態も良好であったため経過観察としSpO2た．その後症状増悪なく経過し，術後 11 日目

95%（室内気）■ 血 液 検 査 : 白 血 球 6,500/µl， ヘ モ グ ロ ビ ン
10.7 g/dl，血小板 19.2 万/µl，CRP2.71 mg/dl■胸部 CT（図 1A）: 両肺下葉を中心に濃いすりガラス陰影が散在し，内部に線状影の混在■内診所見 : 子宮口 4 5 cm 開大．Bishop score-5pts．

SARS-CoV-2 抗原検査（以下抗原検査）陰性を確認し自宅退院となった．児については生後 0 日，72 時間，96 時間後に PCR 検査で陰性を確認し，12 日目にも陰性を確認し退院となった．

11【症例 2】
患者 : 29 歳

であり , 隔離解除後 NICU でマザリングを施行し40 週 1 日母児ともに退院となった．児については生後 0 日，妊娠分娩歴 : 1 妊 0 産

72 時間後に PCR 検査で陰性を確認し，10 日目に既往歴 : 特記なし

も陰性を確認し隔離解除となっていた．

合併症 : 妊娠糖尿病

当院における対応 : 当院におけるフローチャー

アレルギー : 特記なし

トを図 3 及び図 4 に示す．当院での COVID-19

現病歴 : 当院で妊婦健診を施行しており当院合併満期妊婦の帝王切開については，他の患者と分娩予定であった．40 週 0 日，日中より咳嗽 , 関の接触を避けるため，可能な限り予定手術終了後節痛 , 筋肉痛が出現し，夕方から 38 度台の発熱に帝王切開術を施行し，患者と関わるスタッフのが出現し当院救急外来を受診した．PCR 検査陽人数を制限した．また陰圧室での手術を行い，当性にて同日感染症病棟入院となった．来院時には日の産科医の動き方に関しては図 4 のフロー

症例 1 と同様の検査を施行した．入院時，未陣発チャートに沿って行なっている．

であり翌 40 週 1 日夕方に緊急帝王切開術を施行した．

当日産科医は 3 人で対応し，それぞれ患者搬送役，執刀医，助手を担当する．患者搬送役は患者

来院時検査所見

搬送と術前の体位固定・膀胱留置カテーテル挿入■バイタル : 体温 38.6 度，脈拍数 112 回/ 分，SpO298%（室内気）■ 血 液 検 査 : 白 血 球 7,300/µl， ヘ モ グ ロ ビ ン
11.1 g/dl，血小板 20.2 万/µl，CRP0.95 mg/dl■胸部 CT（図 2）: 左肺下葉末梢に小斑状のすりガラス影を複数あり
術後経過 : 母体は術中合併症なし．児は隔離目的に NICU 入院となった．母体は重症化リスク（妊娠糖尿病）があり，発症 7 日以内，酸素需要がなく中等度Ⅰであるため術後 1 日目にイムデビマブ/カシリビマブ点滴投与を行った．術後経過は良好

図 2.

症例 2 の胸部 CT 所見
左肺下葉末梢に小斑状のすりガラス影を認めた．

図 3.

当院における COVID-19 合併妊婦の対応フローチャート

12

図 4.

当院での COVID-19 合併満期妊婦の帝王切開のフローチャート（産科医パートのみ）患者搬送と執刀医は別とし，全体の時間短縮及び患者との接触時間を減らしている．

等の準備を担当し，執刀医・助手は別室で待機し結ている．手術執刀時に搬送役は退出し，交代で果N95 マスク・滅菌ガウン着用した執刀医・助手が当院で帝王切開術を施行した 8 症例のうち 7 症入室し手術を行なう．手術終了後は術後レントゲ

例は COVID-19 症例，1 症例は同居家族の濃厚接ンを確認した後一人は退出し，マスクやガウンを触者であった．それぞれの産科的背景及び帝王切着け直し病棟搬送を担当する．手術室に残った一開術に関する結果は前述の表 1 の通りであった．

人がベッド移乗など退出準備を行ない，手術室外また，COVID-19 に関する入院時症状や経過につで待機していた一人が患者に付き添い帰室した．

いては表 2 の通りであった．

このように役割分担することで一人当たりの接触いずれも分娩開始前に帝王切開術を施行してお時間を短くするように努めた．また，麻酔についり，周術期合併症は認めなかった．診断日当日まては脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔から脊髄くも膜

た は 翌 日 に 帝 王 切 開 術 を 施 行 し， 入 院 期 間 は下単独への切り替える事により麻酔時間の短縮を

COVID-19 の観察期間を考慮し 7-15 日間であっ図っている．

た．全例において COVID-19 による血栓症リスクが上昇する可能性があるため，術後入院中はエノ
表 2.

症例 診断
方法

発症時症状

COVID-19 の症状および入院後経過

その後の症状

重症度

肺炎像
（CT）

発熱

軽症

治療

既往歴 ワクチン 感染経路 重症化 退院時抗原接種歴（回）
リスク検査

1

PCR 咽頭痛なし ファビピラビル

なし

0夫2

PCR 発熱，食欲低下 酸素化不良 中等症 IIあり レムデシビル

なし

0不明

なし 11 日目陰性なし 11 日目陰性

3

PCR 発熱，関節痛筋肉痛，咳なし

軽症あり イムデビマブ/カシリビマブ

橋本病
GDM*0不明

GDM 10 日目陽性
13 日目陰性4

PCR なし

なし

発症なし

なし

なし

2同居弟の濃厚接触なし PCR 検査で陰性

5PCR 微熱，悪寒

咳

中等症 Iあり レムデシビル

なし

0夫なし 施行せず

6PCR 咳，頭痛，痰 なし

軽症なし なし

CIS**

2夫なし 10 日目陰性

7

PCR 発熱，全身倦 なし
怠感

軽症

なし なし

なし

2不明なし 施行せず

8

PCR 咽頭痛，咳なし

中等症 Iあり なし

なし

2不明なし 施行せず

*GDM : 妊娠糖尿病**CIS : 子宮頸部上皮内癌

13表 3.
症例

児の出生体重（g）

Ap1 分値

8 症例における児の経過
Ap5 分値児の PCR 検査

入院期間（日）Baby 12,924

89当日，72h，96h，14d17

Baby 23,06989当日，72h，96h，12d1313

Baby 32,98289当日，72h，10d

Baby 42,95289当日，72h12Baby 52,70399当日，72h，7d52

Baby 62,92989当日，72h，7d12

Baby 73,42889当日，72h，7d11

Baby 83,31789当日，72h，7d8

キサパリンナトリウムを投与した．初産婦は退院

るのは，未熟性による哺乳時の SpO2 の低下によ時にマザリングを希望する者が多かった．

るものであり，COVID-19 と直接の関係はないもCOVID 19 の評価については，入院時胸部 CT-検査を施行し肺炎の有無を確認した．重症度を決定した後，重症化リスクの有無により治療の必要のである．
考察性を検討している1,2）．感染症内科，呼吸器内科にSARS-CoV-2 の伝播による感染は 45% が症状より重症化リスクがあり医療介入が望ましいと判の出る前の感染者（無症候性感染者は除く）から，断された場合には，児娩出後より母体治療を開始

40% は有症状の患者から，10% は環境からの伝播，している．

5% は無症候性感染者から感染している3）．また，感染経路が判明している症例のほとんどが夫か伝播経路に関しては飛沫，エアロゾル，接触などらの感染であり，ワクチン接種歴は 4/8 症例にとが挙げられる．特にエアロゾルを介しての感染経どまった．COVID 19 の症状については，入院時路は医療現場での感染と深く関係があり，表 4 にに何らかの症状が出現していることが多く，感染挙げられるような挿管や非侵襲的換気療法などエ者の全例で感染症状を認めた．観察期間中に重症アロゾルを産生するような手技を行う際には感染化した症例は認めなかった．COVID-19 罹患者のリスクが格段に高くなる4）．産科の現場では，自多くは観察期間の終了とともに自宅退院となる然分娩の際の「大声」が感染リスクを上昇させるが，COVID-19 合併妊娠により帝王切開となった可能性があると考えられる．

-

産褥婦については，母子分離で経過するため希望

本邦での COVID-19 合併妊婦の分娩状況につい者にマザリングを施行した．マザリング前には母ては，新型コロナウイルス感染妊婦レジストリ研

体抗原検査を施行し，陰性を確認後した．感染病

究5） によると，表 5 のように妊娠 36 週未満の症棟入院中は，NICU 看護師がタブレットを用いて例では基本的には待機となっている．例外として写しながら児の様子を母に伝え，母乳については自然早産や妊娠高血圧症候群，常位胎盤早期剥離搾乳後に破棄とした．など他の産科的適応で 36 週未満の早産となった児は全例で感染を認めず，COVID-19 または帝症例はあるものの，COVID-19 を適応としての帝王切開分娩が直接の原因となる合併症は認めな王切開例は認めなかった．しかし，36 週以降とかった．表 3 に示した通り当初は当日を含む 3なると約 3 分の 2 が COVID-19 を適応として帝回の PCR 陰性を確認していたが，本論文執筆時王切開となっている．

点では 2 回陰性を確認し，一週間後の PCR 検査

当院においても，妊娠 37 週未満の場合は産科再検で陰性確認後に隔離解除としている．なお症的症状がなければ COVID-19 の治療または療養を例 5 では入院期間が他症例より長期間となってい優先とし，37 週以降の妊婦については帝王切開

14
表 4.
頭頸部・歯科口腔外科の処置

エアロゾル産生手技（文献 4 より作成）
気道・副鼻腔の手術におけるハイスピード・ドリルの使用
・歯科処置
・エアポリッシャー
・歯科用高速ハンドピース
・スリーウェイシリンジなど

気道処置

・ネブライザー・胸骨圧迫，用手換気・気管挿管／抜管・気管支鏡・気管切開術
・非侵襲的換気療法など

大声表 5.

COVID-19 合併妊婦の分娩状況（文献 5 より作成）
妊娠 36 週未満

妊娠 36 週以降

軽症・中等症 I

待機軽快後に産科的適応に基づく分娩

約 2/3 が帝王切開
残りは産科的適応に基づく分娩中等症 II

上記と同様増悪傾向あれば早期に帝王切開

COVID-19 適応での帝王切開術による分娩を施行している．濃厚接触者に対しいる．今後は，これらの変化に伴い，濃厚接触者ても以前は帝王切開術の方針としていたが，最近や COVID-19 合併妊婦に対しても分娩までの待機は待機し積極的に帝王切開術を行わないことも検の可能性や母子分離期間，授乳の可否などについ討されている．同様に，COVID 19 患者に対してても柔軟に対応を検討していくことが望まれる．

-も，全例帝王切開術を行うかどうかについては議論されるところである．
結本論文に関連する著者の利益相反はありませ語

当院では妊娠 37 週以降の COVID-19 合併妊婦に対し帝王切開術を施行している．本論文執筆時
点では，全症例でスタッフや新生児の感染は認めていない．現時点ではフローチャートに沿って行えるようになっているが，救急外来，病棟及び手術室，各科の協力が重要であるため，今後も対応の簡略化や関係部署による定期的なシミュレーションなどが必要である．
また，COVID-19 罹患者や濃厚接触者の観察期間が短縮されるなど，行政の対応も変化してきてん．
文献1） 公益社団法人日本産婦人科学会 : 新型コロナウイ
ルス感染症への対応第 6 版
https://www.jsog.or.jp/news/pdf/20211220_COVID-19.
pdf 令和 3 年 12 月 20 日
2） 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第 7.2 版．厚生労働省 2022/5/9
3） CDC : COVID-19 Pandemic Planning Scenarios
http:/www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/planning-scenarios.html
4） Public Health England : Guidance.

Infection preven-15
tion and control for seasonal respiratory infections inhealth and care settings（including SARS-CoV-2）forwinter 2021 to 2022 Updated 15 March 2022

health-and-care-settings-infection-prevention-andcontrol-recommendations
5） 出口雅士，山田秀人 : 日本における COVID-19 妊https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-

婦の現状〜妊婦レジストリの解析結果

novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/

https://www.jsog.or.jp/news/pdf/20220216_COVID19.

covid-19-guidance-for-maintaining-services-within-

pdf