（別紙様式１）
令和年月日

事業計画書の記載について
令和６年度 アートシアター鑑賞事業 事業計画書
公益財団法人北海道文化財団理事長

様

団体の住所及び団体名は、様式７、規約と一致させて下さい。

住所 〒○○○－○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
団体名等○○○○○○○○○○○○

職名・氏名は、様式７、規約、名簿と一致させて下さい。

代 表 者 職名・氏名○○ ○○ ○○○

標記事業について共催を希望するので、事業計画書を提出します。
記「事業募集のご案内」（冊子）に掲載の公演企画名を記載して下さい。
１

公演企画名

○○○○○○○○○○○○

２

共催負担金希望額○○万円

３

事業に関する問合わせ先（実務担当者を記載して下さい。）

１万円未満の端数は切り捨てとなります。金額は、様式３、４と同額になります。

〒
住所

実務担当者の所属団体住所を記載して下さい。
TELFAX（フリガナ）
所属団体名職名（フリガナ）
氏
名

E-Mail

E-Mail は、パソコンのアドレスを記載して下さい。

-1-

（別紙様式２）事業計画の概要
公演日を記載して下さい。未定の場合は、予定の月を記載して下さい。
１

公演

２（フリガナ）
主 催 者 名様式１の公演企画名を記載して下さい。

名

様式１の団体名等を記載して下さい。

（公財）北海道文化財団
３

共 催 者 名財団が共催する場合、「北海道」の後援の使用は、財団が一括して行います。他に予定している「後援」や「協力」先などを記載して下さい。

北海道
４

後 援 者 名 等

５

期

令和年

月日（）～令和年

月日

・名）
日間

〔令和所
場

日（年月頃を予定〕

６

場
会

７

会場収容定員８

事業実施による効果等（※ 事業の目的、地域にもたらされる効果、今後の展望などを記載して下さい。）○○○○○会館（住所）・○ホール（設定席数○○○人
入場者数(見込み)席）○○○人

様式 4 のチケット販売総数と同じになります。

-2-（別紙様式３）

事業収支予算書
■収入の部
項目金額

備考

自 己 財 源（自己負担金）***,***円

入場料***,***円

協賛金**,***円 ○○会社、○○商工会ほか○社

その他**,***円 物販手数料（○％）

収入は、様式４と同じ①～⑧の項目毎の金額で記載して下さい。

金額は、様式１、４と同額です。

共催負担金希望額
合***,***円 （公財）北海道文化財団共催負担金計*,***,***円「収入の部の合計」と「支出の部の合計」を一致させて下さい。

■支出の部
項 目
出 演 費 又 は展示品等借上費

金額

備*,***,***円

音楽・文芸費***,***円

設営・舞台費***,***円

謝金・旅費・通信費***,***円

宣伝・印刷費***,***円

記録費**,***円

保険費**,***円

企画制作費**,***円

その他*,***円

対象外経費**,***円

合計

考

支出は、様式５、６と同じ項目毎の金額で記載して下さい。

*,***,***円※１支出の部の項目名は、別表「アートシアター鑑賞事業の共催負担金対象経費」に準じて作成して下さい。
２ 共催負担金希望額は、別紙様式４「収入予算内訳書」」の⑧文化財団共催負担金希望額に記載した金額を記入して下さい。
-3-

（別紙様式４）

収入予算内訳書項

目

金① 自己財源額

内***,***円訳

原則として、自己財源は必要です。

※前売・当日の合計販売枚数が、設定席数の 60％以上となるよう見込みを立てて下さい。

前②
入場料売

（記載例）設定席数 100 席で 60 席を見込んだ***,***円 場合
大人*,***円×20 席＝**,***円
子ども(高校生以下) *,***円×5 席＝*,***円
会員*,***円×20 席＝**,***円

当日

大人*,***円×10 席＝**,***円***,***円 子ども（高校生以下）*,***円×5 席＝*,***円
会員*,***円×0 席＝0 円

小計***,***円③ 補助金***,***円

道や道教委からの補助金は対象外です。国や地方公共団体等からの補助金を想定しています。

④

助成金***,***円

国の関係団体や企業財団などからの助成金を想定しています。

⑤

寄付

金

***,***円⑥

協賛金***,***円⑦

その他**,***円 物品販売手数料（○％）

⑧

文化財団
共催負担金
希 望 額
合計

○○会社、○○商工会ほか○社
広告協賛金 単価×○社＝***,***円***,***円 （公財）北海道文化財団共催負担金*,***,***円

欄外※３を参照の上、算定して下さい。
様式１、３と同額です。

※ １ 入場料については、原則として徴収することとします。
２ ③～⑦の収入については、出資者を内訳欄に明記して下さい。
３ ⑧の文化財団共催負担金希望額の算定については、共催要綱に記載のとおり、「財団が負担する額は、万円単位とし、別表に定める共催負担金対象経費から、入場料収入額を除いた額の２分の１以内の額又は３分の２以内の額とする。ただし、国や民間助成団体からの補助金、助成金のうち、使途が特定され共催負担金対象経費と重複する場合は、相当額を共催負担金対象経費から控除する。」とします。
-4-

（別紙様式５）支出予算（対象経費）内訳書
項目

出 演 費 又 は展示品等借上費

音楽・文芸費

設営・舞台費

謝金・ 旅費・ 通信費金額

内容

公演料（オール込み）*,***,***円 会場借上料
著作権使用料***,***円 ピアノ調律料

保険費**,***円

企画制作費***,***円**,***円×○回＝**,***円

入場券販売手数料
振込手数料
(媒体名)
単価×○社＝***,***円
単価×○枚＝**,***円
単価×○枚＝***,***円
単価×○枚＝***,***円
一式**,***円
チケット用紙代 *,***円
単価×○店（販売所）×○回＝**,***円
単価×○セット＝**,***円**,***円「項目」は、別表「共催負担金対象経費」の項目名を記載して下さい。
「金額」は、各項目の金額になります。
「内容」の区分は概ね「共催負担金対象経費」の内容に一致させて下さい。
「積算内訳」は、単価、数量、積算金額を記載して下さい。（消費税や所得税などの税込み金額）

備考

合*,***,***円**,***円×○日＝**,***円

単価×○名×○時間＝***,***円

記録写真用紙**,***円訳

託児スタッフ謝金

立看板費
チラシ印刷費
ポスター印刷費***,***円
チラシ・ポスターデザイン費
チケット印刷費
新聞折込料

記録費

内

単価×搬出入スタッフ○名×○時間＝***,***円

広告宣伝費

宣伝・印刷費算

会場設営料***,***円***,***円

積計*,***,***円

対象経費での合計額となります。

※ 項目名及び内容は、別表「アートシアター鑑賞事業の共催負担金対象経費」に準じて作成して下さい。

-5-

（別紙様式６）

支出予算（対象外経費）内訳書
項目金額

内容

積算

ケータリング代**,***円 出演者・スタッフ食糧費

食糧費

対象外経費は、「参考 経費の考え方」を参照の上、記載して下さい。

合計**,***円-6-内訳

（別紙様式７）

団体の概要（フリガナ）
団 体 名○設立年月日団体の○住所年月

規約と一致させて下さい。

〒
職名は、様式１、規約、名簿と一致させて下さい。

○代 表 者 名

職名・氏名○電 話 番 号

代表者連絡先TEL
FAX

事務局連絡先

TEL
FAX

概要日

最新の会員数を記載して下さい。
○会員数

人

団体の目
的
○令和３年度（※ 主な事業名及び事業内容を記載して下さい。）
実行委員会等の場合、母体となる団体の活動を記載して下さい。
団体の活動実績○令和４年度（※ 主な事業名及び事業内容を記載して下さい。）○令和５年度（※ 主な事業名及び事業内容を記載して下さい。）
記載した団体の活動、母体となる団体の活動の資料を添付して下さい。
※ 詳細は参考資料を添付して下さい。

備
規約及び役員名簿を忘れずに添付して下さい。

考※１
２

団体の規約及び役員名簿を添付して下さい。
実行委員会方式の場合、母体となる団体について記載するとともに、実行委員会の設立の経過、発足時期、構成員などを別紙で添付して下さい。
３ 市町村、市町村教育委員会の場合、この別紙様式７、規約及び役員名簿は必要ありません。

-7-

別表

共催負担金対象経費

項

目

内

容

出 演 費 又 は 指揮料、演奏料、ソリスト出演料、合唱料、俳優等出演料、会場借上料及び展 示 品 等 借 上 費 付帯設備使用料（搬入、ﾘﾊｰｻﾙ、公演、撤収）、展示品等借上料、その他

作曲・編曲料、作詞料、稽古ピアニスト料、調律料、楽譜・楽器借料、写譜
音 楽 ・ 文 芸 費 料、楽譜制作料、演出料、監修料、振付料、舞台監督料、照明・音響・効果等のデザイン料・プラン料、脚本料、訳詞料、著作権使用料、その他

会場設営費、展示工作・撤去費、作品運搬費、大道具費、小道具費、衣裳費、
設 営 ・ 舞 台 費 かつら費、履物費、メイク・美粧費、照明費、音響費、効果費、道具・展示運搬費、楽器運搬費、その他

編集謝金、原稿執筆謝金、講演講師謝金、手話謝金、会場整理員謝金・警備謝金 ・ 旅費 ・ 通信 費 費、出演者等交通費、出演者等宿泊費・日当、通信運搬費、各種手数料（入場券販売手数料、振込手数料等）、その他

広告宣伝費、立看板費、チラシ・ポスター印刷費、入場券印刷費、台本印刷
宣 伝 ・ 印 刷 費 費、資料等印刷費、プログラム及び図録等の印刷費（無料配布分に限る）、各種製作物デザイン費、その他録画費、録音費、写真費、記録ビデオ・DVD 作成費、記録活動に必要な消耗品の購入費、その他

記録費

保険費 保険料

企備画制

作費

企画料（プラン委託料又はプロデュース委託料の性格をもつもので、対象経費総額の１５％程度までとする。）

考 内容欄のその他に該当がある場合は、積算内訳欄に詳細を記入すること。

-8-参考経費の考え方共催事業に関する経費について、次のとおりとする。
なお、対象経費並びに対象外経費については、事業完了報告書の提出時に添付する支出証拠書類の写しなどにより確認できるものとする。
原則として当該年度に属し、事業を実施するに当たり、別表に掲げた項目の直接的なもので、共催負担金を充てることが適当と認められる経費とする。
共催負担金
なお、当該年度以外の経費も対象経費とする場合がある。
対象経費
〔例示〕
・条例他で定められた会場使用料の納付（申込時点での前納など）等

共催負担金
対象外経費

原則として当該年度に属し、事業を実施するに当たり、共催負担金を充てることが、社会通念上、適当でないもの並びに団体の自己財源により賄うべき経費とする。
〔例示〕・団体の事務に係る経常費（日常的な事務用品の購入等）
・団体（主催及び構成団体を含む）の構成員に対する出演費、音楽・文芸費、謝金等（舞台や展示準備に係る打合せに要する旅費や制作費等は対象経費）
・団体の財産になる備品（製作費含む）や楽器、装置などの購入費、修繕費、保管料
・コンクール等に係る賞金、賞品・諸収入として計上される参加料等に含まれる有料記念品、参加賞等（無料配布のものは対象経費）
・旅費の内、航空・鉄道・船舶運賃の特別料金等（ファーストクラス等の料金、グリーン料金、特別船室料金等）・販売を目的とするプログラム及び図録等の印刷費、製作費等（無料配布分と分割して計上することは可能）
・食糧費（弁当代、飲み物代、レセプション･パーティーに係る経費、打ち上げ費、手土産代、ケータリング代、その他名称を問わず飲食関係一式）
・花束代-9-