空調機器更新工事助成申込書
独立行政法人空港周辺整備機構

理事長 殿申込日

令和年月日

１．確約事項
私は、申込にあたり、以下の事項について、遵守することを確約します。
１) 空調機器更新補助の｢手引き｣に従い、虚偽の記載をしていません。
２） 虚偽等の不正行為が判明し、独立行政法人空港周辺整備機構(以下｢機構｣)から補助の取り消し及び補助金返還の求めがあった場合には応じます。
３） 機構から住宅の現地調査及び完了検査の要請があった場合は、現地確認に協力します。
４） 家屋所有者は将来、移転補償を受けることになった場合、本工事に要した費用の補助金相当額を機構に返納します。
【賃貸住宅の場合】※家屋所有者と居住者は申込について互いに協議すること。
５) 本申込により設置する機器は、当該住宅の付属物として設置されるものであり、居住者(借家人)が転出する際は、家屋所有者(家主)に引き渡します。この場合、家屋所有者は、補助交付条件に規定する権利義務の一切を継承します。
６) 本申込により設置する機器に自己負担金が発生する場合の負担金の取扱いについては、家屋所有者(家主)と居住者(借家人)で協議のうえ決定します。
７) 本申込により設置した機器の維持管理費及びその他に発生する費用については、その都度家屋所有者(家主)と居住者 (借家人)で協議のうえ決定します。
（〒申込住―） 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

所

フリガナ

連絡
先氏 名

者
生活扶助等 生活保護受給・中国残留邦人等支援給付

有

自宅
携帯

「有」の場合は、受給証明書（発行日から３か月以内のもの）を申込書に添付してください。

２．工事を行う住宅について工事完了後の補助金交付申請の際に必ず、助成申込時点の居住人数（住民票で証明できる人数）人 住民票を確認しますので間違いないよう記入ください。
申込み後、転出される方がいる場合は速やかにご連絡ください。

工事を行う住宅と申込者の関係

※
家屋
所
有者

（該当するところに○印を付けてください。）
・持家・家屋所有者（家主）（〒住―フリガナ連絡
先氏 名住） 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

所（〒※居住者・居住者(借家人）

賃貸住宅

―

自宅
携帯） 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

所

フリガナ氏 名

連
絡
先自宅
携帯

※申込者と同じ場合は氏名に「申込者と同じ」と記入し、それ以外の記入欄は空欄で結構です。
～裏面もありますので、記入忘れないようご注意ください～3．防音工事済住宅の状況
住宅の構造 木造・鉄筋コンクリート(RC)造・その他（）

前回実施された補助事業の後、間取りを変更されましたか。

はい・いいえ上記で「はい」答えた方は下記についても記入してください。
また、変更した各部屋の寸法がわかる平面図を添付してください。
間取りを変更された工事とは建替

増築

壁撤去・新設上記で「建替」と答えた方は下記についても記入してください。
建替の時期

昭和・平成・令和

建替の理由

老朽化 ・ 自然災害 ・ 火災 ・ 公共事業年月

4．申込台数及び住宅間取図
住宅全体の間取りを書き、更新助成を申込む空調機器の設置位置と台数を明記してください。

申込台数記入欄

エアコン台 居室用換気扇

台

台所レンジ用換気扇台※申込台数無しの場合も「0」とご記入ください。

空調機器更新工事助成申込書
独立行政法人空港周辺整備機構

記載例

理事長 殿

青枠内：記入欄になります。

申込日

令和年月日

１．確約事項
私は、申込にあたり、以下の事項について、遵守することを確約します。
１) 空調機器更新補助の｢手引き｣に従い、虚偽の記載をしていません。
２） 虚偽等の不正行為が判明し、独立行政法人空港周辺整備機構(以下｢機構｣)から補助の取り消し及び補助金返還の求めがあった場合には応じます。
３） 機構から住宅の現地調査及び完了検査の要請があった場合は、現地確認に協力します。
４） 家屋所有者は将来、移転補償を受けることになった場合、本工事に要した費用の補助金相当額を機構に返納します。
【賃貸住宅の場合】※家屋所有者と居住者は申込について互いに協議すること。
５) 本申込により設置する機器は、当該住宅の付属物として設置されるものであり、居住者(借家人)が転出する際は、家屋所有者(家主)に引き渡します。この場合、家屋所有者は、補助交付条件に規定する権利義務の一切を継承します。
６) 本申込により設置する機器に自己負担金が発生する場合の負担金の取扱いについては、家屋所有者(家主)と居住者(借家人)で協議のうえ決定します。
７) 本申込により設置した機器の維持管理費及びその他に発生する費用については、その都度家屋所有者(家主)と居住者 (借家人)で協議のうえ決定します。
（〒申込

住所

８１２―００１３） 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

福岡市博多区博多駅東２－１７－５－○○号室○○棟○○住宅

フリガナ

キコウ タロウ

氏 名

機構 太郎

連絡
先者
生活扶助等 生活保護受給・中国残留邦人等支援給付

２．工事を行う住宅について

※
家屋所
有者

所・持家3

「有」の場合は、受給証明書（発行日から３か月以内のもの）を申込書に添付してください。

工事完了後の補助金交付申請の際に必ず、人 住民票を確認しますので間違いないよう記入ください。
申込み後、転出される方がいる場合は速やかにご連絡ください。

・居住者(借家人）

賃貸住宅） 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

福岡市博多区博多駅東△－△－△

フリガナ

ボウオン ハナコ

氏 名

防音

住

○○○－○○○○－○○○○

・家屋所有者（家主）（〒※居住者

携帯（該当するところに○印を付けてください。）（〒 △△△ ―△△△△

住●●●－●●●－●●●●

工事を行う住宅に住民票がある方です。

助成申込時点の居住人数（住民票で証明できる人数）

工事を行う住宅と申込者の関係

有

自宅花子
―

前回申請時から所有者が変わっている場合は機構までご連絡ください。

連絡先自宅△△△－△△△－△△△△

携帯✕✕✕－✕✕✕✕－✕✕✕✕） 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

所

フリガナ

氏 名

申込者と同じ連絡
先自宅
携帯※申込者と同じ場合は氏名に「申込者と同じ」と記入し、それ以外の記入欄は空欄で結構です。
～裏面もありますので、記入忘れないようご注意ください～住宅間取図 記載例
申込台数記入欄

エアコン3台希更新希望される台数を記入ください。
居室用換気扇2台 台所レンジ用換気扇1台※左図のように記載してください。

２０２号室

洋室
4.5畳
トイレ
２０１号←

浴室

↓換気扇

※下記の内容を記載してください。

玄 ↑エアコン関●玄関・浴室・トイレといった目印になる場所●和室・洋室の別●部屋の広さ

和室
６畳
押入

洋室
6畳

DK
８畳

↓エアコン

エアコン

→２０３号
レンジ用換気扇※機構で住宅を確認するため、住宅全体の間取りを記入ください。
※設置を希望するエアコンと換気扇の設置場所も記載してください。

↑換気扇

注 意 事 項審査結果通知が届く前に購入設置工事を行った場合は補助の対象となりません。
【提出される前に必ず、以下の項目をチェック☑してください】□ ・別紙「空調機器故障状況報告」に記入し、添付していますか。
※更新を希望されるエアコン・換気扇・レンジ用換気扇について状況を報告してください。
□ ・申込者本人が枠内の該当するすべての項目をペンまたはボールペン等で記入していますか。
※鉛筆、シャープペンシル、消えるペン等の消える筆記用具は使用しないでください。
□ ・訂正がある場合は、訂正箇所を赤色で二重線を引き、修正内容は、赤字で記載していますか。
機構 太郎（例：氏名 キコウ タロウ）
□ ・生活保護法による扶助を受けている方は、保護受給証明書を添付していますか。
・中国残留邦人等支援法による支援給付を受けている方は、支援給付証明書を添付していますか。
※保護受給証明書、支援給付証明書は発行日から3ヶ月以内のもの□ ・前回申請時から所有者が変更（相続、売買等）となっている場合は、家屋所有者変更届が必要となりますので、機構にご連絡ください。