※本申請書について【新規(渡日)】【新規(国内)】【継続(進学)】の者は提出必須、【継続】の者は提出不要。

2023年度日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書（研究留学生・学部留学生〔スーパーグローバル大学創成支援事業枠〕 ）2023 APPLICATION FORM FOR JAPANESE GOVERNMENT (MEXT) SCHOLARSHIP(TOP GLOBAL UNIVERSITY PROJECT(RESEARCH STUDENTS/UNDERGRADUATE STUDENTS))
INSTRUCTIONS
1. Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.
2. Use Arabic numerals.
3. Write years in western calendar.
4. Write proper nouns in full without abbreviation.

記入上の注意１．タイプまたは手書きでブロック体で明瞭に記入すること｡
２．数字は算用数字を用いること｡
３．年号はすべて西暦とすること｡
４．固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡※本申請書に記載された個人情報については、本奨学金の選考のために使用す ※ Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, and contact
るほかは、特にEmail アドレス等の連絡先については、採用後における関係者のinformation such as email addresses will only be used to create academic networks after the applicant is selected
ネットワークを作ること及び必要に応じ日本政府より各種情報を送信する以外にはand by the Japanese government to send out information when needed.
使用しない。

1.氏名
Name

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
Alphabet
自国語Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Native language※綴りはパスポートの表記と同一にすること
2.性別男
GenderMale
4.国籍Nationality□

5.日本国籍Japanese Nationality
6.生年月日Date of Birth□

□無NO

□

年yyyy

Write your name exactly as it appears in your passport.
女
3. 婚姻状況
独身Single
Female Marital Status□

有：離脱予定年月
YES: expatriation date
月日mm
dd2 0□

既婚
Married
写真(4.5cm×3.5cm） Photo
Paste your photo or digital image taken
月 within 6 months. Write your name andnationality on the back of the photo.
mm
6ヶ月以内に撮影した写真またはデ歳 ジタル画像を貼ること。写真の裏面
yrsに名前と国籍を書くこと。

年yy

年齢 (2023/4/1現在）
Age (As of April 1, 2023)※応募者は研究留学生は1988年4月2日以降、学部留学生は1998年4月2日以降に出生した者であること。Applicants musthave been born on or after April 2, 1988 for research students, or April 2, 1998 for undergraduate students.

7.(1)現住所
Current Address

都市名City Name

※都市名を省略しないこと。
DO NOT OMIT CITY NAME.

国名CountryName(2)電話番号(3) EmailPhone number※可能な限り、渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想されるEmailアドレスを記入すること。
You are suggested to write an email address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan.
日本にいる場合、現在の在留資格の種類(4) 現住所が日本又は If residing in Japan, what is your current visa status?
国籍国以外の場合
If you currently reside inJapan or outside yourhome country

採用後は、原則として、国籍国の日本公館で査証申請することを理解しているか？ Do you understandthat, in principle, after selected for MEXT Scholarship Student, you need to apply for a visa at a Japanese diplomatic
office in your home country?

国籍国への帰国の時期
When will you return to your home country?

2 0□

はいYES年yy□

いいえNO月mm※既に我が国の在留資格「永住者」、「定住者」等を有している場合であっても、採用後に「留学」に変更する必要がある。なお、国費外国人留学生の身分終了後に改めて「永住者」又は「定住者」の在留資格を申請しても当然には認定されない可能性があることを理解した上で申請すること。 Please be awarethat even if the applicant applies for the permanent-resident or long-term resident status of residence after the expiration of the status as a Japanese Government Scholarshipstudent, the possibility exists that the application may not be approved.

8.(1)過去に国費外国人留学生に採用されたことがあるか。
Have you been awarded a Japanese Government (MEXT) Scholarship in the past?
(2)「はい」の場合は以下にその期間、受入学校名を記入し、プログラムを以下の「プログラム区分」から選択すること。
If "YES", please specify the period and the name of the school, and select the Program No. (① to ⑨) from the below 'Program category'.
期間
Period

年

期間
Period

年

期間
Period

年

yyyy

yyyy

yyyy

月～

年
yyyymm月～

年月

yyyymm

月～年月mmmmmm①研究留学生Research Students
プログラム区分 ④専修学校留学生
Program category Specialized Training College Students⑦日韓共同理工系学部留学生
Japan-Korea Joint Government Scholarship Program for theStudents in Science and Engineering Departments

yyyy

月mm

□いいえNO□

学校名
Name of school

プログラム
Program No.

学校名Name of school

プログラム
Program No.

学校名Name of school

プログラム
Program No.

はいYES②学部留学生
Undergraduate Students③高等専門学校留学生
College of Technology Students⑤日本語・日本文化研修留学生
Japanese Studies Students⑥教員研修留学生
Teacher Training Students⑧ヤング・リーダーズ・プログラム留学生⑨スーパーグローバル大学創成支援事業

Young Leaders' Program

Top Global University Project※過去に受給した奨学金が文部科学省奨学金に該当するか否か不明の場合は事前に希望大学担当者に相談すること。
If you are unsure whether previously awarded financial aid corresponds to a MEXT scholarship or not, please consult in advance with staffs at the university in Japan you wish toattend.
9. 日本政府（文部科学省）奨学金制度による他の2023年度奨学金支給開始のプログラムに併願しているか。それらの日本政府（文部科学省）奨学金との併願は認められない。
Are you applying for any other Japanese Government (MEXT) Scholarships for which scholarship payments will begin in fiscal 2023?
It is not allowed to apply for other Japanese Government (MEXT) Scholarships at the same time.

□□はいYES10.(1) 本制度による奨学金と重複し、日本政府（文部科学省）以外の機関（自国政府機関を含む）から奨学金等を受給、または受給予定であるか。
Are you receiving or scheduled to be receiving any scholarship from any organization other than the Japanese Government (MEXT) (includingan organization of your home country government) together with the MEXT Scholarship?

□ いいえ□NO

はいYES※「はい」の場合、本奨学金と他の奨学金の併給は認められないため、本制度に採用後は他の奨学金の受給を停止しなければならないことを理解しているか。
If 'YES', do you understand you must cancel other scholarships after selected for MEXT Scholarship Student since it is not allowed toreceive other scholarships together with the MEXT Scholarship?

□ はい□
YES

いいえNO

(2) 他の奨学金に応募又は他の奨学金を受給している場合は、その名称、期間、金額等を記すこと｡
If you are receiving or applying for other scholarships, please specify the name of the sponsor, scholarship period, scholarship amount, etc.
奨学金の内容Describe the scholarship

いいえNO

11. 学歴 Academic record
INSTRUCTIONS
１．幼稚園・保育所教育は含まれない｡

1. Exclude kindergarten education and nursery school education.

２．「大学予備教育」は後期中等教育に含まれる｡

2. Preparatory education for university admission is included in upper secondary education.

３． ｢大学入学資格試験｣に合格している場合には、その旨「特記事項」欄
3. If the applicant has passed the university entrance qualification, indicate this in the Remarks column.に記入すること｡
４．「飛び級」をしている場合には、その旨を「特記事項」欄に記入するこ 4. Any school years or levels skipped should be indicated in the Remarks column.と。（例）高校３年次を飛び級により短期卒業）
Example: Skipped senior year for the early graduation.
５．住居の移転や大学の再入学等を理由に、同教育課程で複数の学校 5. If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then write theに在籍していた場合は、同じ欄に複数の学校の在籍を記載し、すべてのschools in the same column and include the number of years of study and current status for each school.
修学状況を修学年数に含めること。
６. 修学年数合計は在籍期間を算出し、記入すること。（長期休暇も含める）
７. 下記に書ききれない場合は、別紙に記入することも可能。しかしその場合は、別紙に記入する旨を明記すること。

初等教育
（小学校）
Primary Education(Elementary School)

前期中等教育
（中学校）
Lower SecondaryEducation(Middle School/JuniorHigh School)
後期中等教育（高校）
Upper SecondaryEducation((Senior) High School)

6. Calculate and write the total number of years studied based on the duration as a student. (including extended leaves such assummer vacation)
7. You may use a separate piece of paper if the space below is insufficient. In such a case, please stipulate that the information is on a
separate page.

学校名Name of school
から
From

年

月

yyyymm年

月

yyyymm

年

月

～

まで
To

年

月

修業年限

yyyymmPeriod required for graduation

年
yrs

～まで
To

年

月

修業年限

yyyymm

年
yrs

～まで
To

年

月

修業年限

年
yrs

修業年限

年
yrs

特記事項
Remarks
学校名Name of school
から
From
特記事項
Remarks
学校名Name of schoolから
Fromyyyymm

所在地
Location
から
From

州・省
State/Province

年
yyyy

修了状況（※渡日時点）
Status(*As of arrival in Japan)

学位
Degree

市・町
City/Town

月mm

～まで
To

所在地
Locationから
Frommmyyyy

Period required for graduation

その他※特記事項欄に詳細を記入すること
Other *Fill in the details in the Remarks column below.

学科名Name of Department
州・省State/Province

年
yyyy

修了状況（※渡日時点）
Status(*As of arrival in Japan)

市・町
City/Town

月mm

～まで
To

修了
□ Completed□
学士□ Bachelor-level□学位
Degree
特記事項
Remarks

月年mm

yyyy

修了見込
Expected to complete
修士Master-level

修業年限

Period required for graduation

退学□ Withdrawal□□ Doctor-level

年yrs

その他※特記事項欄に詳細を記入すること
Other *Fill in the details in the Remarks column below.

博士

学科名Name of Department

学校名
Name of school
所在地
Location
から
From

月

年修了
修了見込
退学
□ Completed□ Expected□ Withdrawal□
to complete
学士 Bachelor-level□

学校名
Name of school

高等教育
（大学院）
Tertiary (Higher)
Education(Graduate)

Period required for graduation

学部名
Name of Faculty

特記事項
Remarks

高等教育（大学院）
Tertiary (Higher)
Education(Graduate)

mmyyyy

特記事項
Remarks
学校名Name of school

高等教育（大学学部）
Tertiary(Higher)
Education(Undergraduate)

Period required for graduation

州・省State/Province

修了状況（※渡日時点）
Status(*As of arrival in Japan)

学位
Degree
特記事項Remarks

年
yyyy

市・町
City/Town

月mm

～まで
To

修了
□ Completed□
学士□ Bachelor-level
□

年
yyyy

修了見込
Expected to complete
修士
Master-level

月mm

退学□ Withdrawal□□ Doctor-level

修業年限

Period required for graduation

年
yrs

その他※特記事項欄に詳細を記入すること
Other *Fill in the details in the Remarks column below.

博士

入学時点で修了済みの課程年数合計
Total years of education you will complete as of enrolment in the university in Japan

年yrs

12.過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと｡）
Field of specialization studied in the past（Be as detailed and specific as possible.)□13.過去に論文を執筆したことがあるか
Have you ever written a thesis?

□ある YESない NO

14.著書、論文（卒業論文を含む｡)があればその題名、出版社名、出版年月日、出版場所を記入すること｡
State the titles or subjects of books and papers (including graduation thesis) authored by applicant, if any, with the name, address of publisher and the date of publication.

15.本募集に採用された場合の最初の入学希望課程
The first course you plan to enroll if
you will be a scholarship grantee
under this application□

学部
Bachelor's degree
course16.日本における最終的な希望留学期間
Term you wish to study in Japan□

17.現職の有無
Do you currently have a job?

□

学部卒業までUp to thecompletion ofbachelor’s degree
program
いいえNO□□□

修士課程
Master's degree course

修士課程修了まで
Up to the completion of master’s
degree program
はいYES□ Doctoral course □ Professional graduate course□

博士課程

専門職学位課程

博士課程修了まで
Up to thecompletion ofdoctoral program

専門職学位課程修了まで
Up to the completion of theprofessional graduate program

□

勤務先名

employer’s name

18.職歴（直近2つまで記入すること。アルバイトは除く。）
Employment record: Write the 2 most recent employment and exclude part-time work.
勤務先及び所在地
Name and location of organization

勤務期間
Period of employment
FromToFromTo

役職名Position

職務内容Type of work

19. 語学力
Language ability
日本語Japanese

読む能力 Reading

書く能力 Writing

話す能力 Speaking

聴く能力 Listening

３＝優 Excellent

２＝良 Good

１＝可 Fair０＝不可 Poor

英語English
その他
Others()※３から０で評価すること
Rate on a scale of 3 to 0.
20. 日本語能力（資格）

日本語能力試験
JLPTJapanese language qualifications

21. 英語能力（資格）English language qualifications

TOEFLiBT
Other type()

ﾚﾍﾞﾙlevel

総合得点Total Score

IELTS

その他の資格名
Name of otherqualification

得点等
Score,etc.

その他の資格名
Name of otherqualification

得点等
Score,etc.

※資格・検定試験のスコアの有効期限は、当プログラムの公募開始日から２年以内になります。
The effective expiration period for qualifications or proficiency test scores is within two years from the application start date for this program.
22. 緊急の際の母国の連絡先

Person to be notified in applicant's home country in case of emergency.

氏名
Name

続柄Relationship

現住所
Current address

職業
Occupation

電話番号／FAX番号

EmailPhone / Facsimile number

23.日本への渡航及び滞在歴

Past visits or stays in Japan List from your most recent visits.
期間 Period

渡航目的 Purpose

From

年
yyyy

月mm

～

To

年
yyyy

月mm

From年
yyyy

月mm

～

To年
yyyy

月mm

私は2023年度日本政府（文部科学省）奨学金留学生募集要項に記載されている事項をすべて了解し、上記の通り申請資格を満たしていることを確認の上、申請します。
I understand and accept all the matters stated in the Application Guidelines for Japanese Government (MEXT)
Scholarship for FY2023 and upon confirmation of my qualifications for application as stated above, I hereby apply for thisscholarship.
申請年月日
Date of application

20

年year/

月month/□同意欄
Consentfield日day