事業者番号↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

提出書類チェックリスト【入居者決定等通知】
申請者
氏名又は法人名

事務連絡先
法人名

連絡先

担当者氏名

緊急連絡先

申請者（事務連絡先）記入欄：適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。
申請者等
記入欄

提出書類 ： 提出する書類はＡ４サイズにまとめて、１部提出してください。
① 入居者決定等通知書【入居（様式１）】②

入居状況を確認できる書類（住宅確保要配慮者の入居が決定している場合）賃貸借契約書の写し
入居者の住民票の写し
入居者（住宅確保要配慮者）の属性を確認した書類の写し③

入居者の募集状況等が確認できる書類（住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合）〈申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している物件〉
入居者募集状況確認書【入居（様式２）】
宅建業者の免許証の写し〈申請者自身が単独で入居者募集を実施している物件〉
入居者募集開始日から入居者決定等通知日まで入居者がいないことを確認できる書類

完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる書類（3ヶ月の起算点を入居者の募集を開始した日とする場合）④

住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し（住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合）※提出する関係書類にチェックがないと申請を受理することができませんので、ご注意ください。

支援室
記入欄

【入居(様式１－１)】

対象工事番号↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

対象住宅１戸毎に１枚のシートを作成して下さい。

申請日：

平成年月日

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室 殿

入居者決定等通知書
民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業について、完了実績報告を入居者決定前に実施した空家に関し、入居者が決定等しましたので、下記の通り報告します。
なお、入居者決定等通知書に虚偽の記載等があった場合は、速やかに補助金を返還することを誓約いたします。
氏名又は法人名

補助事業者（法人の代表者名（役職）１．補助事業者の概要）

印

指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

氏名又は
法人名
電話番号

-

-

緊急連絡先

--

↑ 緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入して下さい。（左詰め）

担当者

代行の有無 有

氏 名
法人名

事

所 属部 署務役 職

連

電話番号

--

絡

FAX

--

緊急連絡先

--

先

無

↑ 法人の場合は法人印を押印して下さい。

連絡先
住所

・代
行
申請者
印

〒

-都道府県名より記入して下さい。

E-mailアドレス

２．入居者の決定状況
対象住宅の名称・棟番号

部屋番号円

募集家賃（月額）（管理費および共益費を除く家賃）

契約した家賃（月額）（入居者が決定している場合）円（管理費および共益費を除く家賃）

入居者の募集開始日

平成

入居者決定の状況□

右欄のいずれかに☑をお願いします。

□年月日

住宅確保要配慮者の入居が決定した場合 →３を記載
住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（完了実績報告日※から３カ月経過しても、入居者が決定しなかった場合）→４を記載※ 完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合は、当該入居者の募集を開始した日（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者決定等通知書【入居(様式１－２)】

対象工事番号↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

空家１戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

３．住宅確保要配慮者の入居が決定した場合添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。
下記のとおり、事業実施住宅における入居者が住宅確保要配慮者であることを確認いたしました。
入居者の氏名入居者の属性□ 高齢者世帯□ 障がい者等世帯□ 子育て世帯□ 住民票□ 健康保険証□ 運転免許証
入居者の属性を確 □ パスポート
認した書類
□ その他

□ 障がい者手帳等□ 戦傷病者手帳□ 被爆者手帳□ 国立ハンセン病療養所等の長の発行する証明書□ 永住帰国者証明書
□ その他

□ 住民票
□ その他

右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

入居者の属性に合わせて、右欄のいずれかに☑をお願いいたします。
「その他」を選択した場
合は、具体的な確認書類を記載ください。

地域住宅
月額所得が計画に定□ 214,000円□ められたを超えない者
世帯
収入の確認□ 源泉徴収票 入居者の属性□ 所得証明書□ 納税証明書□ 年金振込通知書□ 罹災証明書等□ その他

控除額の確認確認した書類□ 住民票□ 健康保険証□ 障がい者手帳等□ その他□ 所得確認書□ 賃貸借契約書の写し
添付書類□ 住民票の写し□ 入居者の属性を確認した書類の写し

４．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合
添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。
事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行いましたが、完了実績報告日（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合は、当該入居者の募集を開始した日）から３カ月を経過した現在においても、入居者が決定しませんでした。

申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類

申請者自身が単独で入居者募集を実施している場合の添付書類□ 入居者募集状況確認書【入居（様式２）】□ 宅建業者の免許書の写し□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し□

入居者募集開始日から入居者決定等通知日まで入居者がいないことを確認できる書類□

完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる書類（３ヶ月の起算点を入居者の募集を開始した日とする場合）□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者決定等通知書【入居(様式２)】

対象工事番号↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

入居者募集状況確認書（入居者決定等通知時）
当該申請に係る空家住戸について、別添の入居者募集広告の写しの内容により、平成年月日 ～平成年月日まで、住宅確保要配慮者に対して入居者募集を実施していることを証明します。
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号

平成年月日

宅地建物取引業者免許番号（国土交通大臣・知事） （） 第号

宅建業者の名称
宅建業者の代表者名

印

所在地
連絡先

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集状況確認書

対象工事番号【入居（所得確認書様式)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

所得確認書
事業実施住宅において入居者の属性が「月額所得が214,000円を超えない者」であることを、下表のとおり確認いたしました。

名称・棟番号

対象住宅

部屋番号

１．世帯の年間所得金額合計
世帯において所得がある者
氏名

続 柄

人数
年間収入金額（円）人年間所得金額（円）※１

1円円

2円円

3円円

4円円

5円

円

①世帯において所得がある者全員の年間所得金額合計円※１ 世帯において所得がある者毎に年間所得金額計算シートを添付してください。

２．控除額②控除額の合計※２円※２ 世帯毎に控除額計算シートを添付してください。

３．月額所得（①－②）円÷１２ヶ月円↑
月収額が、214,000円以下であることを確認してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】所得確認書

年間所得金額計算シート
名称・棟番号
部屋番号

対象住宅
氏 名

１．給与所得による年間所得金額（１）下表により、就職時期などに応じ、年間総収入金額を計算。
就職時期など年間総収入金額の計算のしかた① 現在の勤務先に前年1月前年分の年間総収入金額
1日以前から引き続き勤（源泉徴収票の支払金額の欄に記載されている額）

年間総収入金額円

務している場合② 現在の勤務先に前年1月勤務した翌月から12カ月間の総収入金額③ 現在の勤務先に就職して次により計算した金額

2日以後に就職し、1年以上勤務している場合

がら1年に満たない場合勤務した翌月から申込み月の前月までの総収入金額円

賞与円 －円× 12 ＋円 ＝円=円

年間総収入額円

勤務した翌月から申込み月の前月までの月数
ヶ月④ 現在の勤務先に就職してからまだ給与（1カ月分）を受けていない場合

次により計算した金額
雇用条件にもとづき支給が円× 12（２）次に、（１）で計算した年間総収入金額の区分に応じて、年間給与所得金額を計算。
年間総収入金額の区分
年間給与所得金額
651,000円未満
年間給与所得金額＝○1,619,000円未満
651,000円以上
年間総収入金額－650,000円＝年間給与所得金額
1,620,000円未満
1,619,000円以上
年間給与所得金額＝969,000円
1,622,000円未満
1,620,000円以上
年間給与所得金額＝970,000円
1,624,000円未満
1,622,000円以上
年間給与所得金額＝972,000円
1,628,000円未満
1,624,000円以上
年間給与所得金額＝974,000円
1,804,000円未満
1,628,000円以上
AX0.6＝年間給与所得金額
年間総収入金額を4000で割3,604,000円未満
1,804,000円以上り、その答えの1円未満を切り AX0.7－180,000円＝年間給与所得金額
6,600,000円未満
3,604,000円以上捨てた後に4000を掛け戻して AX0.8－540,000円＝年間給与所得金額
6,600,000円以上 10,000,000円未満
年間総収入金額×0.9－1,200,000円＝年間給与所得金額
10,000,000円以上
年間総収入金額×0.95－1,700,000円＝年間給与所得金額

給与所得による年間所得金額（Ａ）

0 円

２．年金所得による年間所得金額（１）下表により、年金の受給期間に応じ、年間総収入金額を計算。
年間総収入金額の計算のしかた
年金の受給期間① 1年以上引き続き年金を前年分の支払年金額。
受給している場合（年金額の改定があった場合は、改定通知書の支払年金額）※2種類以上の課税対象年金を受給している場合は、その合計支払年金額② 年金を受給してから1年に満たない場合

年間総収入金額

年金証書の支払年金額。
（年金額の改定があった場合は、改定通知書の支払年金額）※2種類以上の課税対象年金を受給している場合は、その合計支払年金額円円

年間総収入額円

年齢歳（２）次に、「年齢区分」及び「１で計算した年間総収入金額」の区分に応じて、年間年金所得金額を計算。
年齢区分
65歳以上

64歳以下

年間総収入金額の区分
1,200,000円以下
1,200,001円以上
3,299,999円以下
3,300,000円以上
4,099,999円以下
4,100,000円以上
7,699,999円以下
7,700,000円以上
700,000円以下
700,001円以上
1,299,999円以下
1,300,000円以上
4,099,999円以下
4,100,000円以上
7,699,999円以下
7,700,000円以上

年間年金所得金額
年間給与所得金額＝○年間総収入金額－1,200,000円＝年間年金所得金額
年間総収入金額×0.75－375,000円＝年間年金所得金額
年間総収入金額×0.85－785,000円＝年間年金所得金額
年間総収入金額×0.95－1,555,000円＝年間年金所得金額
年間給与所得金額＝○年間総収入金額－700,000円＝年間年金所得金額
年間総収入金額×0.75－375,000円＝年間年金所得金額
年間総収入金額×0.85－785,000円＝年間年金所得金額
年間総収入金額×0.95－1,555,000円＝年間年金所得金額

年金所得による年間所得金額（Ｂ）

0 円

３．その他の所得による年間所得金額（１）下表により、開業等の時期に応じ、年間総収入金額（＝年間所得金額）を計算。
開業の時期① 前年1月1日以前から年間総収入金額の計算のしかた

年間総収入金額

前年分の年間所得金額円

事業を始めた翌月からの所得金額により計算した額

円

引き続き同じ事業をしている場合② 前年1月2日以後に現在の事業を始めた場
合４．年間所得金額

その他の所得による年間所得金額（Ｃ）

0 円（Ａ+B+C）

0 円

控除額計算シート
対象住宅

名称・棟番号
部屋番号

入居世帯の状況に応じて、下表により、控除額を計算。
控除額控除額の計算人数
38万円／人 ×
人 ＝万円

27万円／人 ×

人 ＝万円

10万円／人 ×

人 ＝万円

20万円／人 ×

人 ＝万円

次に該当する方
27万円／人 ×・ 身体障害者手帳の交付を受けている方・ 戦傷病者手帳の交付を受けている方
知的障害者更生相談書等により知的障・害者と判定された方精神障害者保健福祉手帳の交付を受け・ている方など

人 ＝万円

次に該当する方

人 ＝万円

控除の種類

控除対象となる方同居及び扶養親族控除

入居しようとする親族（本人を除く）及び遠隔地扶養親族

寡婦（夫）
控除

次に該当する方・ 夫と死別、離婚した後婚姻をしていな （※左記に該当する方の所い方又は夫の生死が明らかでない方
得金額が27で、扶養親族のある方・ 夫と死別した後婚姻をしていない方又 万円未満の時は夫の生死が明らかでない方で、年間 は、その額×人数）
所得金額が500万円以下の方・ 妻と死別、離婚した後婚姻をしていない方又は妻の生死が明らかでない方
で、生計を一にする子を扶養し、年間所得金額が500万円以下の方
老人控除対象控除対象配偶者で、70歳以上の方配偶者控除
老人扶養控除 扶養親族で、70歳以上の方特別控除

特定扶養控除 扶養親族（配偶者を除く）で、16歳以障害者控除

特別障害者控除40万円／人 ×・ 身体障害者手帳の交付を受けている方で１級又は２級に該当する方・ 戦傷病手帳の交付を受けている方で特別項症から第３項症までに該当する方・ 知的障害者更生相談書等により重度の知的障害と判定された方など
・ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方で１級に該当する方など控除額の合計0 万円