巻 頭 言

本誌は，2012 年に創刊された「恵寿総合病院 医学雑誌」の第 4 巻です。
当院の多忙な医師ならびにコ・メディカルが論文や症例報告を執筆し本誌に投稿するのは容易なことではないと思われますが，それを可能にするのは，日常の診療から得られた経験や疑問を深く考察し，自身の医療レベルを向上させようとする自発的な探求心・研究心でしょう。投稿者各位の，真摯な探求心に敬意を表します。
第 3 巻と比較して，第 4 巻では症例報告が 2 編から 7 編に増えました。原著は 5 編の投稿があり，そのう
ち 3 編はコ・メディカルが筆頭著者です。当院のコ・メディカルの成長を示す，定量的な指標と考えます。
第 3 巻と同様に，この第 4 巻が刊行されるまでには，川村研二編集委員長の涙ぐましい努力があったことを付記し，川村編集長に心から御礼を申し上げます。さらに査読者各位には，「褒めて育てる」教育的指導を実践されたことに対して御礼を申し上げます。
本誌に論文を投稿された初期臨床研修医やコ・メディカルのなかには，初めて論文を執筆する方も多かったことと思われます。論文原稿を書き，何度も書き直して雑誌に掲載された論文は生涯の宝もの。編集長や査読者からの指導・添削は，将来皆さんが更に高みを目指すときの原動力となってくれます。
本誌をさらに充実させるには，職員の積極的な投稿が必須です。臨床研究は口頭発表のみに留まらず，その発表を論文に仕上げ，本誌に掲載されて初めて一つの研究活動が完成するとお考え下さい。
第 4 巻の発刊をお祝いするとともに，本誌が当院の成長の記録として高く評価される医学雑誌に成長することを期待します。

2016 年 4 月吉日

社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院
病院長

山本 健

目 次
巻頭言

総説
■日本版 CCRC 構想と地方創生 --------------------------- 理事長 神野正博 ---------------------------- 1
原著■上下肢痙縮へのボツリヌス治療とリハビリテーション―当院での 4 年間・436 回の治療経験から― ---------- リハビリテーション科 川北慎一郎 他 --------- 6■恵寿総合病院における ESBL 産生菌の臨床的特徴と薬剤感受性について --------------------- 2014 年度研修医

樋上拓哉 他 --------------- 14■泌尿器科手術の術後回復に ERAS がおよぼす効果：
回復の質スコア（Qor-40J）による評価 ---------------- 看護部 櫻さおり 他 ------------------------ 17■アンケート調査を用いた患者用パスの言葉を分かりやすくする試み------------------------------- 看護部 境津佳沙 他 ------------------------ 21■保健指導技術向上を目的とした院内勉強会の効果 --------- 健康管理センター

家蔵久美 他 -------------- 25

症例報告■海上保安庁ヘリコプターによる救急患者の夜間洋上搬送 --- 病院長 山本 健 他 ------------------------- 29■鉄剤不応性貧血と子宮内胎児発育不全を契機に血色素異常症（ヘモグロビン E 症）の診断に至った一例---------------------------------- 産婦人科 牧尉太 他 ------------------------ 34■バイケイソウ中毒の 1 例------------------------------- 2013 年度研修医

藤井正文 他 --------------- 40■酸性尿酸アンモニウム結石の一例 ----------------------- 2014 年度研修医

樋上拓哉 他 --------------- 43■PET で FDG 集積と MRI 拡散強調像の高信号を認めた尿膜管膿瘍の一例 --------------------- 2015 年度研修医

岩田成志 他 --------------- 46■2 型糖尿病経過中に劇症 1 型糖尿病が発症した 1 例 ------- 2014 年度研修医

小川翔 他 ----------------- 49■浸潤性膀胱癌からの出血に球状塞栓物質を用いた
選択的動脈塞栓術が奏効した１例 --------------------- 放射線課 三味篤 他 ------------------------ 54

投稿規程
編集後記

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

総説

日本版 CCRC 構想と地方創生
神野正博
社会医療法人財団董仙会理事長【要旨】
首都圏の高齢者人口増の，そして地方創生の切り札として登場した日本版 CCRC 構想（生涯活躍のまち構
想）。元気なシニア世代が移住することは，地域包括ケアシステムの発展と地域の活性化に寄与すると確信する。その成否に，安心の医療介護システムのバックボーンが必須であると考える。
Key Words：日本版 CCRC 構想，生涯活躍のまち構想，地方創生，地域包括ケアシステム
所管のまち・ひと・しごと創生本部に日本版 CCRC＊1【はじめに】
2015 年，戦後のベビーブーマーである団塊の世代

構想有識者会議を 2015 年 2 月に設置したのである。

が 65 歳以上の高齢者層に到達した。年齢を経るに伴＊1って健康，医療，介護の需要は増加する。大都市圏，高齢者が移り住み，健康時から介護・医療が必要となる時期

特に東京を中心に，膨大な人数がこの高齢者層に突まで継続的なケアや生活支援サービス等を受けながら生涯学入する。東京において，現在の長期療養患者や要施

習や社会活動等に参加するような共同体（CCRC：Continuing

設介護者は，多摩～神奈川～埼玉～千葉などの都心

Care Retirement Community）が約 2,000 か所存在している。

から離れた地域の病院や施設でカバーしてきた。し（推定居住者数：75 万人）。中でも，大学での生涯学習等を通かし，これら地域はすでにキャパシティーが一杯でじて，知的刺激や多世代交流を求める高齢者のニーズに対応あり，これから発生する対象者の行き場を考えると，する大学連携型 CCRC が近年増加している（約 70 か所）。

Continuing Care Retirement Community：米国では，

いわば『難民問題』がわが国で起きようとしている。
一方，地方では高齢化ばかりではなく人口減が続く。分母となる若年人口の減少によって高齢化率は【日本版 CCRC 構想有識者会議における議論とこれからの政策】

さらに上昇することが危惧されている。地域の医療「まち・ひと・しごと創生総合戦略」（平成 26 年

機関や介護保険施設における利用者のほとんどは地

12 月 27 日閣議決定）に基づき，希望する高齢者が域住民である。地域の人口が減れば，当然のことな

健康時から移住し，自立した社会生活を継続的に営がら，これらの利用者も減少し，存続が危ぶまれるめる「日本版 CCRC」の導入に向けて，その課題及びこととなるは自明であろう。

論点を整理し，結論を得るため，「日本版 CCRC 構想

ならば，「東京圏をはじめとする地域の高齢者が，有識者会議」が設置された。本有識者会議は石破希望に応じ地方や「まちなか」に移り住み，地域住

茂・地方創生大臣も毎回議論に加わり，増田寛也・

民や多世代と交流しながら健康でアクティブな生活

東京大学公共政策大学院客員教授（元岩手県知事，を送り，必要に応じて医療・介護を受けることがで

元総務相）を座長に研究者，シンクタンク，マスコ

きるような地域づくり」を目指すことを目的に，新ミ，住宅事業者，そして唯一のヘルスケア事業代表

たな枠組みを作ることは理にかなっていることであとしての筆者を委員として 2015 年 12 月まで 10 回

ろう。それを目的に，政府は内閣府の地方創生大臣

にわたって議論を進めた（表 1）。

恵寿医誌 4: 1-5, 2016-1-

恵寿総合病院医学雑誌

表1

日本版 CCRC 構想有識者会議委員

表3

SUUMO 編集長
高知大学副学長
産経新聞論説委員
社会医療法人財団董仙会
恵寿総合病院理事長
袖井 孝子
お茶の水女子大学名誉教授
園田 真理子 明治大学理工学部建築学科教授
辻 一郎
東北大学大学院医学系研究科
公衆衛生学分野教授
南 砂
読売新聞東京本社取締役調査研究本部長◎ 増田 寛也
東京大学公共政策大学院
客員教授
松田 智生
三菱総合研究所プラチナ社会研究センター主席研究員
森田 朗
国立社会保障・人口問題研究所所長◎：座長 （敬称略・五十音順）

従来の高齢者施設と「生涯活躍のまち」構想の相違

従来の高齢者施設等
主として要介護状態になってから選択
高齢者はサービスの受け手

住宅内で完結し、地域との交流が少ない

居住の
契機
高齢者の
生活

地域との
関係

「生涯活躍のまち」構想の基本コンセプト

１．東京圏をはじめ地域の高齢者の希望に応じた地方
や「まちなか」への移住の支援
移住希望者に対してきめ細やかな支援を行う。東京圏等から地方へといった広域的な移動を伴う移住のみならず、「まちなか」への転居など地域内での移動を伴う取組も想定。
２．
「健康でアクティブな生活」の実現
健康な段階からの入居を基本とし、目標志向型の
生涯活躍プラン」に基づき、健康づくりや就労、生涯学習など社会活動に主体的に参加することを目指す。
３．地域社会（多世代）との協働
入居者が地域社会に積極的に溶け込み、子どもや若者など多世代との協働や地域貢献できる環境を実現する。ソフト面全般にわたる「運営推進機能」の整備や、地域包括ケア関連施策との連携も重要。
４.「継続的なケア」の確保
医療介護が必要となった時に、人生の最終段階まで尊厳ある生活が送れる「継続的なケア」の体制を確保。重度になっても地域に居住しつつ介護サービ
スを受けることを基本とする。
５．IT 活用などによる効率的なサービス提供
医療介護人材の不足に対応し、IT や多様な人材の活用、高齢者などの積極的な参加により、効率的なサービス提供を行う。
６．居住者の参画・情報公開等による透明性の高い事
業運営
入居者自身がコミュニティの運営に参画するという視点を重視。
７．構想の実現に向けた多様な支援
情報支援、人的支援、政策支援により構想の具体化を後押し。

池本 洋一
受田 浩之
河合 雅司
神野 正博

表2

2016年

「生涯活躍のまち」
構想
健康時から選択
仕事・社会活動・
生涯学習などに積
極的に参加（支え手としての役割）

筆者注：ここでいう「入居」とは「生涯活躍のまち」
へ移住すること

地域に溶け込んで、多世代と協働「生涯活躍のまち」構想 参考資料
https://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/meeting/ccrc/h27-12-11-ccrc-kousou-sankou-1.pdf より議論を通して CCRC 構想の名称は「生涯活躍のまフステージに応じた新たな暮らし方や住み方を求めて都会かち」構想となった。そして，最終報告*2 が公開され，ら地方へ移住し，これまでと同様，あるいは，これまで以上

2015 年度補正予算措置とその具体的な進展に向けに健康でアクティブな生活を送りたいという希望が強い。まて支援チームを構成していく流れとなった。

た，地方は東京圏に比べて，日常生活のコストが大幅に低い＊2 「生涯活躍のまち」構想最終報告参照；という点で住みやすい環境にある。
「生涯活躍のまち」構想は，

https://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/meeting/ccrc/

こうした大都市の高齢者の希望を実現し，新しい生活をつく

saisyu-houkoku.html

り，健康寿命を延ばし，人生を充実したものにするための機会を提供する取組として，大きな意義を有している。

また，議論の中で特に以下の点が強調された。

なお，「生涯活躍のまち」構想は，あくまでも住み替えの意（高齢者の希望の実現）
内閣官房の意向調査によれば，東京都在住者のうち地方へ向のある高齢者の希望の実現を図る選択肢の一つとして推進

移住する予定又は移住を検討したいと考えている人は，50 代するものであり，高齢者の意向に反し移住を進めるものでは

では男性 50.8％，女性 34.2％，60 代では男性 36.7％，女ない。（最終報告書より引用）

性 28.3％にのぼっている。こうした中高年齢者においては，したがって，「生涯活躍のまち」構想では，従来の高齢期を「第二の人生」と位置づけ，それぞれの人生のライ

高齢者施設等とは異なり高齢者は健康な段階から入-2-

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

居し，できる限り健康長寿を目指すことを基本としまた，医療や生活とかけ離れた地域では安心を提供ているのだ（表 2）。もちろん，要介護高齢者を地方することもできないだろう。医療施設や商店が並ぶへの押しつけること，言葉は悪いが「姥捨て山」で街なかこそが対象地域である。サービス付き高齢者はない。表 3 のこの構想の基本コンセプトに示すよ住宅などの新規物件を建設することもありだが，同うに移住した高齢者は，生活を通して，若い時に培時に，より安価な街なかの空き家や空きアパートをった知識や技術，そして社会性を地方で発揮する。

活用するという方策もあり得ると思われる。

また，自己啓発を目的とした生涯学習ばかりではな

次に，地方自治体から発せられる財政的な懸念論

く，地域の「支え手」として仕事や社会活動に参加である。地方に，高齢者が移住してきた際には，国することを原則としているのである。

保財政や介護保険財政が圧迫されてしまうという懸移り住んだ高齢者が，地域社会の一員となって活念である。現制度でも要介護者が特別養護老人ホー躍してこそ，地域住民は健康を害したり，介護が必

ムやサービス付き高齢者住宅などへ転入した際には，要になったりした時に，地域包括ケアシステムの中

住居地特例と言って，これまで住んでいた自治体がで必要な医療や介護を分かち合うことができるに違

介護保険給付費を負担する制度がある。しかし，元いないのである。地域包括ケアシステムで，移住高

気な高齢者の移住ではこの対象とはならない。そこ

齢者は積極的に図 1 下の生活支援・介護予防への参で筆者は，図 3 のように年齢階級別に地方の収入と加を求められていると言っていいだろう。この地域

医療・介護給付費の調査を内閣府事務局に要望した。

包括ケアシステムの図を「生涯活躍のまち」構想に折れ線グラフは自治体に入る住民税，保険料や交付当てはめると図 2 になるだろう。

金等の収入であり，棒グラフは各年齢層における医以上の議論を進めていく中で，2 つの懸念事項が療給付費，介護保険給付費といった，いわば支出で考えられる。まず，リゾート開発論である。すなわある。これによれば，80 歳未満の住民が増えれば，ち，この議論の経緯を注目する地方自治体や開発業

確実に自治体は「儲かる」ことになるのである。さ者がいる。リゾート開発に失敗した遊休地に，うまらに，この収入に地域における衣食やライフライン

くいけば本事業の国の補助金指定を受けて開発型箱に関わる消費による地域活性効果，それに伴う消費モノを建設しようとするものである。コンセプトに税収などを上乗せすると 84 歳あたりまで「儲かる」

あるように，地域社会への溶け込むことや協働とはのではないかとも推測される。先に述べたように，

異にし，施設内に移住者を囲い込むものであろう。

定年後から 80 歳まで，それなりに地域社会において地域包括ケアシステムの姿

病気になったら･･･

介護が必要になったら･･･

介 護

医 療
・急性期病院
・亜急性期・回復期
リハビリ病院

日常の医療：
・かかりつけ医・地域の連携病院

通院・入院

通所・入所

住まい
・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護
・ 24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

認知症の人

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

図1■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等

地域包括ケアシステムの姿（厚生労働省資料より）-3-※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定恵寿総合病院医学雑誌

2016年ない。石川県では，本構想を実現するための地方創「生涯活躍のまち」構想における高齢者の生活のイメージ①健康でアクティブな生活の実現と継続的ケアの提供、②自立した生活ができる居住環境の提供、③入居者の参画の下、透明性が高く安定した事業運営によるコミュニティの形成を一体的に実現。

生先行型交付金（平成 26 年度補正予算）事業とし

地域て，輪島市と白山市が採択されている。その成り行

健康づくり
介護予防
健康管理

地域住民
(若年層等)

生涯活躍のまち参加

生涯学習

きを注視したい。

地域社会
との協働

地方大学

もちろん，この構想そのものの思想を受け継いだ

店舗等（地域住民も利用）

民活プロジェクトもありだと思う。それは，次にあケアが必要になった場合は就労、ボランティア等の社会参加

げるけいじゅヘルスケアシステムにおける取り組み

介護事業所
運営協議会
（住民自治）につなげていきたく思っている。

介護ｻｰﾋﾞｽ付き高齢者向け住宅＊など

病院・診療所＊ｻｰﾋﾞｽ付高齢者向け住宅の要件
・原則25㎡以上の居住面積
・ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ構造
・安否確認・生活相談ｻｰﾋﾞｽの提供等

医療【けいじゅヘルスケアシステムと CCRC】※事業の透明性・安定性の確保の方策：入居者の参画、情報公開、事業の継続性確保等

けいじゅヘルスケアシステムでは，その理念を
図 2「生涯活躍のまち」構想における高齢者の生『先端医療から福祉まで「生きる」を応援します』

活のイメージとしている。その中で，図 2 の地域包括ケアシステ「生涯活躍のまち」構想

参考資料

ムを越えた高度急性期医療から慢性期医療，施設介https://www.kantei.go.jp/jp/singi/souse

護から在宅介護，さらには生活支援・介護予防を統

i/meeting/ccrc/h27-12-11-ccrc-kousou-

合したいわば「恵寿式地域包括ヘルスケアシステ

sankou-1.pdf よりム」を目指している。
医療介護は人的サービスを提供している以上，大ボランティア活動や仕事で貢献し，それ以降に医療きな雇用の創出元となる。また，冒頭で述べたようや介護が必要になった時に，地域住民も自治体も医に医療介護を利用する潜在人口の確保は将来の雇用

療や介護給付費負担を嫌とは言えないのではないだの安定を意味する。さらに，地域における飲食，小ろうかと思う。

売り等のサービス業の利用者増による雇用の創出と筆者としては，最終報告書で，先行的に開始する

地域活性化，人口減少の阻止効果を得るためには，補助金対象となる基本計画，事業計画の立案主体を現実性に乏しい七尾市周辺への大規模工場誘致など

民間事業者ではなくあくまでも地方自治体とし，補よりも，アクティブなシニア層の誘致に活路がある

助金対象が自治体のみになったことは，残念でなら

と考える。

200

（万円）

180

介護給付の財源（第６期）
・保険料 ５割（１号22％、２号28％）・公 費 ５割（国：都道府県：市町村＝ ２(※)：１(※)：１）

介護給付費
医療給付費
地方における税・保険料・国庫負担等の収入

160
140
120

住民税（市町村・県）、固定資産税、都市計画税、医療・介護に係る保険料（後期高齢者支援金、介護給付費納付金に係る分を除く）、前期高齢者交付金、後期高齢者支援金、介護給付費交付金、給付費に係る国庫負担の合計※ 施設等は国20％、都道府
県17.5％となっている。

100

医療給付の財源（75歳以降）・高齢者の保険料 １割・若 人の支援金 ４割
・公 費
５割（国：都道府県：市町村＝ ４：１：１）

80
60
40
20
0
65～69歳図370～74歳

75～79歳

80～84歳

85歳以上※ 現役並み所得者に係る給付については公費はなく、その分は支援金で賄われる。

年齢階級別にみた、医療・介護給付費と地方の収入等のイメージ（概念図）「生涯活躍のまち」構想

参考資料

https://www.kantei.go.jp/jp/singi/sousei/meeting/ccrc/h27-12-11-ccrc-kousou-sankou-1.pd より-4-

恵寿総合病院医学雑誌

七尾市には，2015 年より創業支援事業「ななお iju（イジュウ）創業パック」が七尾商工会議所，のと共栄信用金庫，日本政策金融公庫，七尾市の四者連携による七尾創業応援カルテットより提供されている 。 ま た ， 当 法 人 で も 2016 年 よ り 恵 寿 Happy
Retirement Project「シニアイノベーター募集」として，自然豊かなこの街で暮らしながら，現役時代に培った経験を活かしたヘルスケアの新しい担い手を募集している。
今後，安心の医療，介護，予防・健康増進をバックボーンとして，生活サービスとの統合を図っていきたい。安心で都会に比べて安価な住まいへのシニ
ア移住促進は地域の民力を押し上げ労働力確保と顧客の創出につながるに違いない。七尾，中能登，穴水，金沢の現有施設を核にして面展開で生活関連サービスへの参入，あるいは生活関連サービスとの連
携・協働を積極的に図っていきたいと思う。

【おわりに】
地方創生は，日本国全体で縮小していく人口の中
では地域間競争である。CCRC 構想もまた，日本国
内での引っ張り合いとなろう。他の地域に無くて，七尾にあるものは，おいしい空気や温泉，魚介，野菜だけではない。これらに加えて，安心の医療介護が揃う七尾には大きなアドバンテージがあるように
思う。

【文献】
増田寛也・神野正博：対談

病院を中心とするまちづくりの可能性．病院 74: 453-458, 2015

-5-

2016年

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

原著

上下肢痙縮へのボツリヌス注射とリハビリテーション－当院での 4 年間・436 回の治療経験から－
川北慎一郎 西願司
恵寿総合病院

リハビリテーション科【要旨】
2010 年 10 月，上下肢痙縮の治療としてのボツリヌス注射がようやく日本でも保険適応となった。当院でも 2010 年 12 月から上下肢痙縮へのボツリヌス注射を開始したが，約 4 年間で上肢 102 例，下肢 68 例（合計 138 例，32 例は上下肢ともに治療した患者）に延べ 436 回の治療を行ってきた。上肢では自動運動の無い
重度麻痺患者が中心ではあるが，その 81％に衛生，更衣の介助軽減，疼痛，姿勢の改善などで 1 つまたは複数の改善がみられた。自動運動が見られた 15 例ではその後の集中的リハや治療的電気刺激などを併用し，手指自動運動の改善により ADL 向上が見られるものも多かった。また下肢では AFO をつけて歩行可能な患者が中心であったが，新たに AFO を作成する際に適合性を高めるため注射を行った患者が 13 例，注射後にAFO を変更した患者が 10 例あった。注射後には，歩様改善や歩行時の疼痛緩和が約 75％の患者で確認された。AFO 有の 10m 歩行時間には，注射前後に有意な差は見られなかったが，AFO なしの 10m 歩行時間は注射後有意な短縮が見られた。上肢，下肢ともボツリヌス注射 1 ヶ月後には主な筋の痙縮の程度（MAS）は，
平均約 1.0 の低下が見られた。ボツリヌス注射は上下肢痙縮の有効な治療法で，リハビリテーション治療をすすめるために，今後ますます無くてはならない重要な手段になると考えられた。
Key Words：上下肢痙縮，ボツリヌス注射，集中的リハビリ，治療的電気刺激，短下肢装具
Induced

略号一覧：CI（Constraint
ADL（Activities
AFO（AnkleofMovement），PAS（Power

Daily

Foot

Living），FMA（Fugl－Meyer

Orthosis），MAS（Modified

Assessment

Scale）， ITB（Intrathecal

ROM（RangeofMotion），FIM（Functional

TUG（TimeUp

and Go），BRS（Brunnstrom
TranscranialｔDCS（transcranial

DirectMagnetic

Current【はじめに】

Stimulation），

Assessment），

Ashworth

DAS（DisabilityｒTMS（repetitive

Assisted

Scale），
Baclofen），

Independence
RecoveryMeasure)，Stage)，

Stimulation），

Stimulation）

薬）
・ITB 療法・神経ブロック（フェノール，ボツリ

痙縮は，脳卒中・頭部外傷・無酸素脳症・頸髄損

ヌス）・装具療法・電気刺激・手術療法・リハビリテ

傷・脳性麻痺・多発性硬化症などの疾患によって生ーション（以下リハ）など様々なものがあり，治療

じる，いわゆる上位運動ニューロン症候群による症法の選択には，個々の患者の問題点と治療目的に合候のひとつである。治療法には，薬物療法（抗痙縮

わせて何を何時行なうのかを検討し，また適切に組

恵寿医誌 4: 6-13, 2016-6-

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

み合わせることが重要である１）２）。2009 年脳卒中治

回以上が 34 例と 3 回以上の施行者が多かった。施療ガイドラインでは，脳卒中後の痙縮治療として，

行筋は痙縮による異常姿勢パターンを改善すること

ボツリヌス注射が唯一推奨グレード A に分類されたを目的として，大胸筋，上腕二等筋，腕橈骨筋，円３）。しかし日本におけるボツリヌス注射保険適応は，

回内筋，橈側・尺側手根屈筋，浅・深指屈筋，長母眼瞼痙攀・片側顔面痙攀・痙性斜頸・小児脳性麻痺

指屈筋，母指内転筋などであった。手指の自動運動

下肢痙縮のみであったが，2010 年 10 月ようやく成が見られた患者では，通常リハに追加して，適応に人上肢痙縮・下肢痙縮にも保険適応が追加され，痙従い新しい電気刺激 PAS や CI 療法を追加した（図縮治療は大きく変化した。またそれに伴い新たなリ1）。評価としては，関節可動域，運動機能，ADL の評

ハ治療も取り入れられるようになり，リハ治療自体価に加えて施行前と施行 1 ヶ月後に痙縮自体の評価が大きく変わろうとしている。

（MAS，表 1）５），機能障害度項目（DAS，表 2）６），

ボツリヌス療法は，ボツリヌス菌（食中毒の原因

5 段階患者満足度調査などを行った。自動運動のあ菌）が作り出すたんぱく質を筋肉内に注射し，新たる患者では，手指の運動機能として FMA（表 3）７）もなリハを行う治療法である。注射した筋肉の神経筋

前後で評価した。1 回目施行前の症例を表 4 に示す

接合部で神経伝達物質（アセチルコリン）の放出が（表 4）．平均年齢は 64 歳であり，補助手レベルは抑制され，筋収縮の抑制により筋緊張が軽減される。

11 例と少なくほとんどの麻痺手は廃用手であった。

ボツリヌス菌の注射ではなく，適正に使用すればほ発症から初回注射までの期間は 6 ヶ月から 25 年と４）

とんど副作用は認めない 。1989 年から世界 80 カ

ばらつきがあり，平均 6 年であった。症例は脳出血国以上の国で上肢・下肢の痙縮に使用されてきた。

後が 45 例で最も多く，ついで脳梗塞後，くも膜下出

しかし注射後 3～4 ヶ月で神経筋伝達は回復し，筋弛

血後，頭部外傷後，脳性麻痺などであった。片麻痺

緩作用も減弱～消失するといわれ，注射後のリハががほとんどで，左麻痺が右麻痺よりも多く見られた。

重要となる。恵寿総合病院リハ科では，2010 年 12 月

注射前の主要筋（肘，手，指屈筋など）の MAS は平からボツリヌス注射を開始し，現在までの 4 年間で均 2.8，DAS は平均 8.1 であった。なお現在までに

138 名の上下肢に延べ 436 回の治療を行なってきた。

我々がボツリヌス注射を実施した患者は 3 例を除い上下肢痙縮に対する当院のボツリヌス注射の対象とて身体障害者手帳を有しており，治療費の患者負担方法及び治療成績を提示し，ボツリヌス療法に対し免除を確認して施行した。

て若干の考察を加える。

【結果】
1 回目のボツリヌス注射から 1 ヶ月後に再評価し上肢痙縮へのボツリヌス注射た結果を表 5 に示す（表 5）。前後とも評価できた 78【対象と方法】

例の MAS は平均 2.8 から 1.7 と有意な低下が見られ

上肢痙縮へのボツリヌス注射は，約 4 年間で 102た。1 以上の改善は 63 例（81％）に見られた。また

例に対して 289 回施行した。使用する A 型ボツリヌ

DAS も平均 8.1 が 3.8 と有意に低下し，衛生，疼痛，ス毒素製剤は，上肢では 240 単位を上限として，原肢位では 60％に 1 点以上の改善が見られた。自動運

則 50 単位を 2ml の生理食塩水で溶解して用いた。

動がみられた 15 例の手の運動機能は FMA で平均 4.4

下肢と同時に行う場合を除いて上肢のみの注射時は，であったが，注射後 PAS を 9 例に，CI 療法を 6 例

原則として超音波や電気刺激装置は使用せず，痙縮（両治療併用 4 例）に追加し FMA は平均 7.8 となっ筋の触診のみで施行した。体位は坐位で行い，ボツた。満足度調査では悪くなったと感じたものは無く，リヌス注射の施行時間は約 10～15 分間であった。治満足度の高かった（かなり満足と非常に満足）割合

療開始時には原則複数回治療する計画は立てず、3は 65％であり（表 5），これらの患者に複数回治療のヶ月以後に希望者には再注射を行った。1 回だけの希望が多かった。

施行者は 18 例，2 回施行が 23 例，3 回が 27 例，4-7-

恵寿総合病院医学雑誌

CI療法中PAS施行中図1

PAS と CI 療法

表1

Modified Ashworth Scale(MAS)表2

Disability Assessment Scale(DAS)

2016年

-8-

恵寿総合病院医学雑誌

表3

Fugl-Meyer Assessment

2016年の程度が重度のため，複数回治療を決めて開始したTest（FMA)

症例も少数あったが，原則は上肢同様 3 ヶ月以後に患者の希望により再注射した。1 回だけの施行者は26 例，2 回施行が 18 例，3 回が 14 例，4 回以上が10 例と上肢に比べて 1 回のみの症例も多く，複数回
施行者はやや少なかった。施行筋は下肢痙縮による
姿勢異常パターンの改善のため，後脛骨筋，腓腹筋，ヒラメ筋，長趾屈筋，長母趾屈筋，大腿直筋，大腿二等筋（ハムストリング），大内転筋，長内転筋など
表4であった。評価としては上肢と同様に施行前と 1 ヶ上肢症例（Ｈ23 年 1 月～Ｈ26 年 12 月）

月後に関節可動域，運動機能，ADL，痙縮自体の評価（MAS），5 段階患者満足度評価に加えて 10m 歩行時間を AFO 有と AFO 無しで測定した。また随時施行前
後の歩行につきビデオ撮影を行った。1 回目の施行前の症例を表 6 に示す（表 6）。平均年齢は 63 歳で，46 例が AFO を使用して歩行していた。発症から初回注射までの期間は 6 ヶ月から 23 年で，平均約 7 年であった。脳出血後がやはり最も多く，ついで脳梗
表5上肢治療結果（注射１ヵ月後評価）

塞，脳性麻痺，くも膜下出血後などであった。痙性
対麻痺も 3 例あったが，ボツリヌス注射後 ITB 療法
を 2 例で追加した。上肢同様右麻痺に比べて左麻痺が多く，両麻痺症例も 11 例みられた。寝たきりで下肢の内転拘縮がつよく，おむつ交換が困難な患者の介護軽減のために内転筋へのボツリヌス注射を行った 3 例には，閉鎖神経へのフェノールブロックを併用した。また外来通院リハでの AFO 有歩行の再獲得が困難であった 3 例には，約 1 ヶ月間の入院加療を追加した。身体障害者手帳をもたない下肢ボツリヌ
ス注射対象患者はなかった。

下肢痙縮へのボツリヌス注射【結果】【対象と方法】

1 回目ボツリヌス注射から 1 ヶ月後の評価結果を下肢へのボツリヌス注射は，約 4 年間で 68 例に

表 7 に示す（表 7）。施行前後とも評価できた 49 例

対して 147 回施行した。使用する A 型ボツリヌス毒の足関節などの MAS は平均 2.7 から 1.8 と改善した。

素製剤は，下肢では 300 単位を上限として，原則 50

1 以上の改善は 43 例 74％に見られた。AFO を新規に単位を生理食塩水 4ml で溶解して用いた。後脛骨筋，作成した患者は 13 例で，変更した患者も 10 例あっ長趾屈筋，長母趾屈筋への注射には必ず超音波装置

た（図 2）。41 例の施行前後の 10m 歩行時間は，AFO

で筋の同定を行い実施した。体位は主に仰臥位と麻無し歩行では有意差がみられたが，AFO 有歩行では

痺側上の側臥位で行い，苦痛の少ない人には時に腹有意差はなかった。満足度調査では，満足度が高か臥位をとることもあった。下肢のボツリヌス注射のった症例は上肢よりもやや低く 51％であったが（表施行時間は約 20～25 分であった。初回治療時に痙縮7），ビデオの分析や担当理学療法士の記載から，歩-9-

恵寿総合病院医学雑誌

表6

2016年

下肢症例（Ｈ23 年 1 月～Ｈ26 年 12 月）

支柱付
から
支柱なし
へ

表7

ロングタイプから
ショートタイプへ

下肢治療結果（注射１ヵ月後評価）

図2

ボツリヌス注射後の AFO 変更例

様の改善は約 75％に認められた。下肢痙縮へのボツ

く，脳卒中治療ガイドラインでもボツリヌス注射にリヌス注射は一側下腿筋を中心に行われるのが一般

よる痙縮軽減の有効性はグレード A とされる。脳卒的である。今回の症例のうち AFO なしで歩行自立し中後の痙縮は時間とともに頻度が増えることが知らている患者で，大腿四頭筋の痙縮が強く膝の屈曲がれており，発症 3 ヶ月に約 20％であったものが，12できないため大きな分廻し歩行となっていた 3 例に，ヶ月後には約 40％，5 年後には約 60％に認められる

大腿直筋へのボツリヌス注射を追加したところ，歩と報告されている８）。我々のボツリヌス注射患者も様は著しく良くなり，疲れにくくなったと満足度が上肢では発症から平均 6 年，下肢では平均 7 年の患高かった。またハムストリングの痙縮が強く足底接者であった。

地ができなかった 2 例では，ハムストリングへのボ

痙縮治療には従来，内服薬や注射薬による薬物療

ツリヌス注射を行い、歩様の改善が見られた。さら法，神経外科的治療があり，リハの分野では物理療にボツリヌス注射では歩行が改善しなかった痙性対法，運動療法，装具療法が行われてきた．軽度の痙麻痺の 2 例では、
ITB 療法後に歩様改善が得られた。

縮治療は抗痙縮薬の内服やリハが主体で，重度の痙縮では選択的後根切断術，末梢神経縮小術などの神【考察】

経外科的手術や ITB 療法，ボツリヌス注射も保険適

痙縮は脳障害や脊髄障害により，錐体路障害をき応となり，治療手段は拡大している９）。実際には，たすために生じる筋緊張の異常である。痙縮とは「腱これらの治療法のうちいくつかを組み合わせて用い反射の増加を伴う速度依存性の伸張反射の増加」とることで，治療効果や患者の機能改善が得られるこ定義され，異常亢進した筋緊張は関節可動域を制限ともある。ITB 療法は 2006 年から日本へも導入され，し，麻痺や感覚障害とともに日常生活レベルの低下

脊髄損傷を中心に他の治療法（ボツリヌス注射も含をもたらす。臨床的には脳血管障害後遺症が最も多む）でコントロールできない重度な痙縮に行われて- 10 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

は内転・内旋，肘関節は屈曲，前腕は回内，手及びいる。
導入から 10 年経つがまだ十分普及しているとは10）

手指関節は屈曲した特徴的な姿勢をとり，同姿勢で。日の拘縮も生じやすい。そのため自動的・他動的に各本では，上肢痙縮 109 例，下肢痙縮 120 例に対する

関節を動かすことが困難となり，爪を切ったり，手ボツリヌス注射の効果が示され，A 型ボツリヌス毒を洗ったりする整容動作や袖に手を通す，ボタンを素による上下肢痙縮治療が 2010 年 10 月に保険適応はめるなどの更衣動作などの身の回りの動作が困難

言えず，今後さらに利用すべき治療法である

11）12）。それまでは，フェノールによるモーとなるほか，腋窩部や手掌内の清潔・衛生保持が不ターポイントブロックが主に下肢痙縮で行われてお可能になり，皮膚潰瘍や皮膚感染症の併発，手指やり，我々も 1997 年から下肢痙縮に対してフェノール

上腕の圧迫による疼痛の発生や呼吸機能への影響がブロックを行ってきた。5％フェノールを使用し，主生じることもある。ボツリヌス注射後 1 ヶ月後の DASに腓腹筋，ヒラメ筋，長趾屈筋，長母趾屈筋などに変化でも示したように，疼痛軽減だけでなく爪の切電気刺激装置による筋同定と痙縮の程度をモニター

りやすさ，更衣のしやすさ，動作時における上肢肢しながら施行していた。ボツリヌス注射ではモータ位の改善を実感する人も多い。さらに上肢痙縮の軽ーポイントの同定は不要で，疼痛，しびれの発生な

減が歩行速度改善させたという報告もある 16）。しかどの副作用も無く確実な効果が得られるようになっし指導しても施注後のストレッチが不十分な患者でた。しかしボツリヌス注射には，使用量に上限があは，効果は 3～4 ヶ月と限定的で，常々注射後のストることや効果発現までに数日かかること，保険診療レッチなどの十分なリハの必要性を感じている。指でも高額な薬剤であることなどの問題がある。我々導してもストレッチが不十分な患者には，手指関節も現在フェノールブロックは殆ど使用しなくなった

伸展固定の装具を作成し，使用することも考慮すべ

が，両下肢の痙縮や下肢近位筋の痙縮治療には，ボきかもしれない。手指に自動運動がみられた患者でツリヌス注射との併用も考慮している 13）。またボツは注射後積極的なリハアプローチを行ったが，このリヌス注射前には，必ず身体障害者手帳の有無を確際我々も外来での PAS や入院での CI 療法をリハ訓認している。

練として用いた 17）18）。その結果殆どの例で廃用手でとなった

痙縮治療の評価は，痙縮によって生じる問題と，あったのが補助手として使用可能な手になった。最治療する目的・目標の設定により決定される。痙縮

近では手の運動機能改善を目的として，反復経頭蓋（筋緊張の亢進）の程度そのものは，MAS で評価す磁気刺激（ｒTMS）や経頭蓋直流電気刺激（ｔDCS）

るのが標準的である。それにともなう自動及び他動なども行われるようになったが，ボツリヌス注射との関節可動域（ROM）も必要な評価である。ADL は基の併用も取り組まれ始めている 19）。今後これらの治本的な活動自立度として評価されるが，最近リハ医療も保険診療として併用可能となることが期待され学では FIM が一般的になった

14）。上肢の機能障害ス

る。

ケールとしては DAS が用いられる。DAS は自動運動

脳卒中後片麻痺の下肢は，急性期をすぎると伸展が無い患者の，介護量軽減の判定にも有効である。

共同パターンの内反尖足位をとることが多い。これ

手指の自動運動機能改善を評価するために，簡易上が慢性期には内反尖足変形となり，時に趾の屈筋痙

肢機能検査や FMA が評価される。また歩行機能の改縮も加わり槌趾変形をきたす。そのため AFO なしで善をみるために 10m 歩行時間，TUG などが評価され歩行可能であった患者の歩様が著しく悪化し，歩行ることが多い。さらに詳細な歩行解析やエネルギー不能となることもある。また AFO を使用して歩行し消費など運動学的解析，ビデオ撮影が治療効果の客ていても，歩行時の外顆や趾の疼痛が強くなり，歩観的な効果判定に有効であるとされる 15）。その他満行が妨げられることも多い。これらの改善が下肢ボ足度調査などが行われる。

ツリヌス注射の主な目標であるが，尖足は比較的

脳卒中後片麻痺の上肢では，痙縮が続くと肩関節

AFO でコントロール可能なので，AFO をつけて歩行し- 11 -

恵寿総合病院医学雑誌ている尖足患者では，ボツリヌス注射後に尖足変形

2016年【おわりに】が軽減しても治療の満足度が高くないことが多かっ

当院リハ科で施行した 4 年間で 436 回の上下肢痙た。これに対して内反変形軽減のための後脛骨筋へ縮へのボツリヌス注射の結果につき報告した。治療のボツリヌス注射や槌趾軽減のための長母趾屈筋やに際しては目的を明確にして行うことと，注射後の長趾屈筋へのボツリヌス注射は，歩行時疼痛の軽減

リハの重要性につき述べた。特に上肢で指の伸展がが得られるため高い満足度を示したと思われた。下改善する例では，PAS や CI 療法も追加した。注射後肢ボツリヌス注射では，装具の作成や調整も重要との集中的リハは手の運動機能や ADL を改善する好機

なるが，軽量の AFO に変更可能な例も多くみられた。

であり，その適応を見極めることが必要であると思ボツリヌス注射後新たに作成した AFO をつけた歩行

われた。また下肢では，AFO の適合と合わせて治療

訓練は，１～2 ヶ月間の外来リハで十分なことが多計画を立てることが重要で，症例によっては入院でかったが，複数回のボツリヌス注射や入院リハが必の集中的歩行リハが必要な症例もあると考えられた。

要な例があることもわかった。また大腿の伸筋，屈今後慢性期だけでなく，より早期の段階でのボツリ筋への注射により歩様改善が得られる例もあったが，ヌス注射の効果や，どのような基準で複数回ボツリ

20）。さらに症例に

ヌス注射を行うかなどの検討も必要である。ボツリ

よっては，フェノールブロックや ITB 療法との併用

ヌス注射はリハ医療において革命的な治療法と思わも考慮すべき場合もあると考えられ，症例が蓄積されるが，他の痙縮治療との組み合わせなども今後のれ最適な痙縮治療のガイドラインが作成されること大きな課題である。

今後適応の確立が必要と思われたが望まれる。
痙縮治療の目的とボツリヌス注射の効果につきまとめると以下のようになる
1)

2)

3)

4)

21）22）【文献】
1）正門由久，辻哲也：上位運動ニューロン症候群患。

手足の筋肉が柔らかく動かしやすくなること

者のマネ－ジメント－痙縮などの治療をどうリハにで，更衣・移乗・歩行・巧緻動作などの日常生

いかしてゆくか．臨牀リハ 11：900-906，2002

活動作が行ないやすくなる。手や腋，陰部など

2）正門由久：痙縮の治療選択－その評価とマネジメの清潔も保ちやすくなる。

ント．臨牀脳波 48：241-247，2006

手足の筋肉のつっぱりによる痛みが和らぎ，拘3）篠原幸人，小川彰，鈴木則宏，他（編）：脳卒中縮の予防も期待される。

治療ガイドライン 2009，2009，308-312，協同企画，

手足の筋肉が柔らかくなり，リハの効果が良く

東京なり，新しいリハにも取り組める。

4）Rosales RL，Chua - Yap AS：Evidence - based

おむつ交換や更衣介助が行ないやすくなり，介systematic review on the efficacy and safety of

護負担が軽減されるなどである。

botulinum toxin - A therapy in post - stroke

ボツリヌス注射には，絶対的な適応は無いとも言

spasticity．J Neural Transm 115：617-623，2008

える。痙縮を利用して ADL を行いやすくしている患

5）辻哲也，大田哲生，木村彰男，他：脳血管障害片者も存在するからである。痙縮があるから治療する

麻 痺 患 者 に お け る 痙 縮 評 価 ， Modified Ashworthのではなく，痙縮を軽減することで患者の生活にどScale（MAS）の評価者間信頼性の検討．リハ医学 39：のような良い影響があるかを考え，治療することが409-415，2002

大切である。つまり治療目的が疼痛軽減なのか，介6）Brashear A，Zafonte R，Corcoran M，et al：Inter‐

助量の軽減なのか，運動機能や ADL の向上なのかを

and intrarater reliability of the Ashworth Scale

明確にした上で治療計画を立てることが重要である。

and the Disability Assessment Scale in patients

この際ボツリヌス注射後の新たなリハ計画や装具装with upper-limb poststroke spasticity．Arch Phys

着が必須となることも多い。

Med Rehabil 83：1349-1354，2002- 12 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

7）Fugl - Meyer AR ， Jääskö L ， Leyman I ， et al：

spasticity on hemiparetic gait．Am J Phys Med

The post-stroke hemiplegic patient．１．a method

Rehabil 87：305-310，2008

for evaluation of physical performance．Scand J17）Fujiwara T，Kasashima Y，Honaga K，et al：Rehabil Med 7：13-31，1975

Motor improvement and corticospinal modulation

8）Wissel J，Ward AB，Erztgaard P，et al：European

inducedconsensus table on the use of botulinum toxin typedynamic stimulation（HANDS）therapy in patients

A in adult spasticity．J Rehabil Med 41：13-25，

with chronic stroke．Neurorehabil Neural Repair

2009

23：125-132 ，2009

9）Ward AB：A summary of spasticity management- a18）Sun SF，Hsu CW，Sun HP，et al：Combined botulinum

treatment algorithm．Eur J Neurol 9（Suppl．1）：

toxin type A with modified constraint-induced

48-52，2002

movement therapy for chronic stroke patients with10）植田尊善：高度痙縮に対するバクロフェン髄注

upper extremity spasticity ： a randomized

療 法 － 自 件 例 を 中 心 に ． BRAIN and NERVE 60 ：controlled study．Neurorehabil Neural Repair 24：

1427-1436，2008

34-41，201011）木村彰男，安保雅博，川手信行，他：A 型ボツ19）Kakuda W，Abo M，Momosaki R，et al：Combined

リヌス毒素製剤（Botulinum Toxin Type A）の脳卒

therapeutic application of botulinum toxin type

中後の上肢痙縮に対する臨牀評価－プラセボ対照二A，low-frequency rTMS，and intensive occupational

重盲検群間比較試験ならびにオープンラベル反復投

therapy for post-stroke spastic upper limb

与試験－．Jpn J Rehabil Med 47：714-727，2010

hemiparesis．Eur J Phys Rehabil Med 48：47-55，

12）木村彰男，安保雅博，川手信行，他：A 型ボツ2012

リヌス毒素製剤（Botulinum Toxin Type A）の脳卒

20）Tok F，Balaban B，Yașar E，et al：The effects

中後の下肢痙縮に対する臨牀評価－プラセボ対照二of onabotulinum toxin A injection into rectus

重盲検群間比較試験ならびにオープンラベル反復投

femoris muscle in hemiplegic stroke patients

与試験－．Jpn J Rehabil Med 47：626-636，2010

with stiff - knee gait：a placebo - controlled，

13）Kirazli Y，On AY，Kismali B，et al：Comparison

nonrandomized trial．Am J Phys Med Rehabil 91：

of phenol block and botulinus toxin type A in the

321-326，2012

treatment of spastic foot after stroke ： a21）補永薫，木村彰男：痙縮とボツリヌス治療．総randomized，double-blind trial．Am J Phys Med

合リハ 40：833-838，2012

Rehabil 77：510-515，1998

22）中馬孝容：痙縮に対するボツリヌス療法．神経

14）千野直一（編著）：脳卒中片麻痺患者の機能評価

内科 75：478-483，2011

FIM の実際．シュプリンガー・フェアラーク東京，
199715）Caty GD，Detrembleur C，Bleyenheuft D，et al：
Effect of simultaneus botulinum toxin injections
into several muscles on impairment ，activity ，participation，and quality of life among stroke
patients presenting with a stiff knee gait．Stroke
39：2803-2808，200816）Esquenazi A，Mayer N，Garreta R：Influence of
botulinum toxin type A treatment of elbow flexor- 13 -

byhybridassistive

neuromuscular恵寿総合病院医学雑誌

2016年

原著

恵寿総合病院における ESBL 産生菌の臨床的特徴と薬剤感受性について
樋上拓哉１） 川村研二２） 窪亜紀３） 宮本幸恵３） 橘 宏典４）１）

恵寿総合病院 研修医 ２）同泌尿器科 ３）同臨床検査細菌室 ４）金沢医科大学

泌尿生殖器治療学【要約】2013 年 12 月から 2015 年 4 月までに恵寿総合病院泌尿器科において尿路感染症と診断され，尿から ESBL
産生菌が分離された 21 例（入院患者 6 名，外来患者 9 名，施設入所患者 6 名）を対象とし，その臨床的特徴と薬剤感受性について検討した。
分離された ESBL 産生菌のうち 20 例（95.2%）は Escherichia coli であり 1 例（4.8%）が Proteus penneri
であった。
入院患者のうち 30 日以上入院している患者は 4 例（19%）であり，施設入所患者と 30 日以上の入院している患者の合計は 10 例（47.6%）であった。基礎疾患として前立腺肥大や尿路結石など尿路の器質的異常が認められる例が 7 例（33.3％）であった。尿路カテーテル留置もしくは自己導尿例は 9 例（42.8％）であった。
また糖尿病が 5 例（23.8％）にみられた。過去に広域抗菌薬を使用した例は 17 例（81％）であった。またいずれの危険因子も有さない若年女性１例を認めた。
薬剤感受性に関してはアミカシン，メロペネム，イミペネム/シラスタチンが 100％の感受性を示した。その他にセフメタゾール，ピペラシリン/タゾバクタムも 90％以上の感受性を示した。
ESBL 産生菌は増加傾向にあり，外来患者でも一定の保菌率があることが予想される。薬剤感受性を把握しておくことは経験的治療を行う上で重要であると考えた。
Key Words：基質特異性拡張型β—ラクタマーゼ（ESBL），薬剤感受性，尿路感染症【はじめに】

テーテル留置例や自己導尿例などの複雑性尿路感染

基質特異性拡張型β—ラクタマーゼ（extended-症において高率に分離されること，急性単純性膀胱

spectrum β-lactamase：ESBL）は第 3・4 世代セフ

炎の 3.2％に ESBL 産生大腸菌が分離されることを報ァロスポリン系薬やモノバクタムおよびピペラシリ

告した 3)。

ンを分解する酵素である。セフトリアキソンやセフ

今回当院において尿路から ESBL 産生菌が検出さ

タジジムなどの第 3 世代セフェム系に対して耐性でれた外来，入院，施設入所症例の臨床的特徴と，各あり，カルバペネムやセファマイシンに対して感受種抗菌薬に対する薬剤感受性について検討したので性であった株に対して，クラブラン酸を加えた抗菌報告する。

薬に感受性であった場合に ESBL 産生菌と判定する。
ESBL 産生菌は広範囲のβ—ラクタム系薬に耐性を有【対象と方法】

する。またニューキノロン系など他系統抗菌薬にも2013 年 12 月から 2015 年 4 月までに恵寿総合病院

同時耐性を示すことも多く，高度薬剤耐性菌として

泌尿器科において尿路感染症と診断され，尿から注目されている 1)2)。

ESBL 産生菌が分離された 21 例（入院患者 6 名，外

我々は ESBL 産生菌が単純性尿路感染症よりもカ

恵寿医誌 4: 14-16, 2016

来患者 9 名，施設入所患者 6 名）を対象とした。

- 14 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

性別，入院歴，施設入所歴，基礎疾患，糖尿病，タゾール，ピペラシリン/タゾバクタムも 90％以上

尿路カテーテルや導尿の有無，過去の広域抗菌薬のの感受性を示し，ホスホマイシンが 73.7％，ゲンタ

使用歴について検討した。

マイシンが 81％の感受性を示した。一方レボフロキ

また入院患者のうち入院 2 日以内の尿培養にてESBL 産生菌が検出された例は市中感染例に含める

サシンは 33.3％，ST 合剤は 38.1％の感受性であった。

こととした。
広域抗菌薬は第 3・4 世代セファロスポリン系薬，【考察】
過去の報告では ESBL 産生菌の感染の危険因子とβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン薬，ニューキ

して，長期入院や施設入所，過去の抗菌薬の使用，

ノロン薬，アミノグリコシド系薬と定義した。
薬剤感受性（%）は感性（S）/（感性（S）+中間（I）

カテーテル留置，自己導尿，尿路の器質的異常,糖尿病などが挙げられている 3－5)。今回の検討において+耐性（R））×100 とした。

も，これらの因子が ESBL 産生菌分離の危険因子とな【結果】ることが再確認された。

1.ESBL 産生菌検出例の臨床的特徴

ESBL 産生菌による院内感染は以前より問題視さESBL 産生菌検出例 21 例の内訳は，男性 8 例れてきた。しかし近年，院内感染のみならず入院歴（38.1％），女性 13 例（61.9％）であり，平均年齢や抗菌薬の投与歴のない外来患者からの分離頻度がは 75.1（範囲：18～95）歳であった。菌種について高いことも報告されている。本邦では石井らが食用は，20 例（95.2%）は Escherichia coli であり，1

鶏などの家畜から ESBL 産生菌の検出例が多いこと

例（4.8％）で Proteus penneri であった。

を報告し，ESBL 産生菌が生態系を汚染している可能

今回検討した全ての症例について，外来患者は 9性を示唆している 6)。また現在では 10％以上の健常例（42.8%），施設入所患者は 6 例（28.6%）であった。

人が腸管内に ESBL 産生菌を保菌しており，ESBL 産入院症例は 6 例（28.6%）であり 30 日以上入院して生菌が常在菌化している可能性があると報告していいる患者は 4 例（19%）であった。30 日以上入院しる 7)。今回我々も，入院歴，抗菌薬投与歴，基礎疾て い る 患 者 と 施 設 入 所 患 者 と 合 計 す る と 10 例

患を認めない 18 歳女性から ESBL 産生菌を検出した。

（47.6%）であった。

今後は基礎疾患のない健常人における単純性尿路感基礎疾患として前立腺肥大や尿路結石など尿路の染症においても，ESBL 産生菌を想定した抗菌薬を選器質的異常が認められる例が７例（33.3％）あり，択しなければならない時代が来るかもしれない。ま尿路カテーテル留置は 5 例（23.8％），導尿例は 4 例

た ESBL 産生菌だけではなく，キノロン耐性大腸菌な（19％）であった。また糖尿病を 5 例（23.8％）にどによる尿路感染症も臨床現場で問題になることが認めた。

あり 3)，正しい抗菌薬を選択するためにも抗菌薬投過去に広域抗菌薬を使用していた例は 17 例（81％）
であった。

与の前に必ず尿培養を提出しておくことが重要である。

入院歴や抗生剤投与歴，基礎疾患のない 18 歳女性

今回の検討において ESBL 産生菌の薬剤感受性はの急性単純性膀胱炎に ESBL 産生菌が検出された。

アミカシン，メロペン，イミペネム/シラスタチンが100％の感受性があり治療の第一選択となりうるこ

2.ESBL 産生菌の薬剤感受性とが示唆された。サンフォード感染症治療ガイドにESBL 産生大腸菌の薬剤感受性について示した（図よると ESBL 産生菌に対する第一選択薬はカルバペ

1）。21 例のうち 1 例は Proteus penneri であり除外

ネム系抗菌薬であり 8)，実際に使用されることが多した。アミカシン，メロペネム，イミペネム/シラス

い。しかし今後増加するであろう ESBL 産生菌に対しタチンが 100％の薬剤感受性を示した。またセフメてカルバペネム系抗菌薬を使用し続けることは新- 15 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

4）吉川晃司，森武潤，鈴木鑑,他：尿路由来基質特
異性拡張型β—ラクタマーゼ産生大腸菌の検出状況
および薬剤感受性の検討．日化療会誌

62：198-203,2014
5 ） 林 貴 大 ， 萩 谷 英 大 ： Extended-spectrum β lactamase 産生大腸菌菌血症の特徴・リスクファクターの検討．津山中病医誌 27：59-64，2013
6）石井良和：家畜および食肉から分離される ESBL
産生菌．Chemical Times 216：9-12，2010
7）石井良和：常在菌化する ESBL 産生腸内細菌科細菌．第 30 回日本環境感染学会総会・学術集会，シンポジウム 9，20158）Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eilopoulos GM,

図 1 ESBL 産生大腸菌の薬剤感受性（n=20）

et al（戸塚恭一，橋本正良 監修）：日本語版サン
たな耐性菌の問題を生むことにもなりかねない。Doi

フォード感染症治療ガイド，第 43 版，2014，127，

らは ESBL 産生腸内細菌による腎盂腎炎に対しセフ

ライフ・サイエンス出版，東京

メタゾールが有用である可能性を報告している 9)。

9）Doi A, Shimada T, Harada S，et al: The efficacy

今回の検討においてもセフメタゾールは 90％以上

of cefmetazole against pyelonephritis caused byの感受性を示しており，ESBL 産生菌に対して第一選

extended

択薬となりうると考えた。またピペラシリン/タゾバ

Enterobacteriaceae. Int J Infect Dis 17:e159-

クタムも 90％以上の感受性を示しており ESBL 産生

163，2013

菌に対して有用な抗菌薬であると考えた。

【結語】
過去の抗菌薬の使用，カテーテル留置，自己導尿，尿路の器質的異常，糖尿病が ESBL 産生菌の危険因子として挙げられる可能性が確認された。これらの危険因子をもつ尿路感染症患者では，ESBL 産生菌に有効な抗菌薬を選択する必要がある。また市中感染例も増加していくと考えられ，ESBL 産生菌に対する薬
剤感受性を把握しておくことは非常に重要である。

【文献】
1）石井良和：ESBL 産生菌．日本臨床70：256-261,2012
2）真智俊彦，宮本幸恵：βラクタム剤の作用と耐性機序（ESBL を含む）．恵寿医誌 1：4-7,20123）川村研二，窪亜紀，古木幸二，他：恵寿総合病院
における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について．恵寿医誌 3：58-61,2015- 16 -

spectrumbeta-lactamase-producing

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

原著

泌尿器科手術の術後回復に ERAS がおよぼす効果：
回復の質スコア(QoR-40J)による評価
櫻さおり１） 川村研二２） 新田理沙１） 境津佳沙１） 菅野真佐子１） 真舘敏子１） 高野喜美１）
前浜静香１） 本橋敏美１） 橘宏典３） 櫛田康彦４） 長谷川公一４）１）

看護部 ２）同泌尿器科

恵寿総合病院

３）

金沢医科大学

泌尿器科 ４）恵寿総合病院 麻酔科【要約】【はじめに】泌尿器科手術の術後回復力強化プロトコール（Enhanced Recovery After Surgery:ERAS）に対する患者満足度調査を行ない，当院の ERAS の評価を行った。
【対象と方法】経尿道的手術 11 例と 7cm 以下の切開創長の開腹手術 7 例を対象とし，術前術後に，回復の質スコア(QoR-40J)を用いた患者アンケート調査を行った。
【結果】経尿道手術と開腹手術ともに周術期に重篤な合併症，出血等は認めなかった。術後早期の歩行，食事摂取，ドレーン抜去，シャワー浴等の達成目標は約 9 割の患者で達成された。QoR-40J 総和では患者の満足度は術後 1 日目に低下したが，有意差を認めず，経尿道手術と開腹手術ともに，術前日，術後1 日目，退院日の比較で QoR-40J 総和に悪化を認めなかった（経尿道手術の術前日平均値 188.3，術後 1
日目 184.7，退院日 193.9，開腹術前日 181.9，術後 1 日目 168.7，退院日 192.4）。開腹手術で「痛み」の QoR-40J スコアは術前日平均値 34.0 から術後 1 日目 30.3 に有意（P =0.024）に悪化し，術後鎮痛が十分ではなかった可能性が示された。退院日の QoR-40J スコアは術前日値に回復しており，経尿道手術と開腹手術ともに，早期退院が妥当であることが確認できた。
【結語】当院における ERAS による周術期管理と早期退院は QoR-40J アンケート結果から妥当と考えたが，開腹手術で手術後の疼痛管理として多様式鎮痛等への改善の必要性が示唆された。
Key Words：ERAS，QoR-40J，泌尿器科手術

がら，ERAS を実施した患者の満足度については，【はじめに】

術 後 回 復 力 強 化 プ ロ ト コ ー ル （ Enhanced

十分な検証を行ってこなかった。Tanaka ら５,６)は，Recovery After Surgery : ERAS）はエビデンス

治療の質の改善には，医師による転帰報告と患者のある各種の周術期管理方法を集学的に実施すによる転帰報告の両者が必須であり，回復の質スることで，安全性向上，術後合併症減少，回復力

コア(The Japanese version of the Quality of

強化，入院期間短縮，および経費節減を目指し，

Recovery score：QoR-40J)は,回復特異的な転帰報

これまでの周術期管理を根本的に変えるもので告を評価する，有効な患者用アンケートであるとある１）。我々は 2012 年から ERAS を実施している

報告している。

が，重篤な合併症などの問題は発生せず，患者かよって，今回 QoR-40J を用いて，ERAS 周術期管らの不満等の訴えも認めていない２-４）。しかしな理および早期退院に患者が満足しているか，評価

恵寿医誌 4: 17-20, 2016- 17 -

恵寿総合病院医学雑誌

表１

経尿道的手術では排尿可能，治療を要する疼痛・

QoR-40J サブスケール
サブスケール

項目数

得点域

体の調子について

12

12-60

血尿を認めない，37℃以上の発熱を認めないこととし，開腹手術では治療を要する疼痛・血尿を認めない，37℃以上の発熱を認めない，創感染を認（physical comfort:PC)
身体的能力について

5

めないこととした。

5～25

QoR-40J によるアンケートは術前日，術後 1 日（physical independence:PI)
患者さんへの支援について

7目，退院日に行った。

7-35（phychological support:PS)
痛みについて2016年

有意差検定は対応のある 3 群の比較 (手術前，77-35

感情について99-45（emotional states:ES)
合計40

40-200

手 術 1 日 目 ， 退 院 日 ) は One-way repeated（pain:Pa)

measures ANOVA を用い，P <0.05 を有意とした。
多重比較検定には Bonferroni 法を用い，P <0.05
を 有 意 と し た 。 統 計 解 析 に は StatView5.0for
Windows,AbacusCorporation,USA を使用した。

を行ったので報告する。
QoR-40J はアンケート形式であり，自己記入に【結果】よる回答を患者に依頼した。QoR-40J は，5 つのサ

アンケートの回収率は 100％であった。経尿道

ブスケールを持つ 40 項目の質問用紙である（表手術と開腹手術ともに周術期に重篤な合併症，出1）。各項目の評価は 1-5 の数字選択で，その数字

血等は認めず、輸血例も認めなかった。

がそのまま得点となる。最高点が 5 となる。各サ

1.経尿道手術について
達成目標の達成率は，術後 2-3 時間目の歩行とブスケールと総和のスコアを評価の対象とした。

飲水は 11 例中 11 例 (100%)，術後 4 時間目の常食摂取は 11 例中 11 例 (100%)，術後 2 日目以内

【対象】

経尿道的手術を行った 11 例(経尿道的前立腺剥離 切 除 術 Transurethral

enucleationandresection of the prostate，TUERP 7 例，経尿道の尿道カテーテル抜去は 11 例中 11 例 (100%)であった。術後 2 日目退院 11 例中 5 例(45.6%)，術後 3 日目退院 11 例中 6 例(54.5%)であった。

的膀胱腫瘍切除術 Transurethral resection of

QoR-40J の結果を表 2 に示した。QoR-40J 総和

the bladder tumor，TURBT 3 例，経尿道的尿道狭は術前日の平均値 188.3 から術後 1 日目 184.7 に窄拡張術 1 例，平均年齢 71.6 歳，範囲 57-88 歳，

低下，退院日に 193.9 に回復したが 3 群の比較で

全例男性）と，7cm 以下の切開創長の開腹手術 7ある One-way repeated measures ANOVA で有意差例（腎摘除術 2 例，腎尿管全摘除術 1 例，腎部分を認めなかった。体調，身体能力，支援，痛み，切除術 1 例，膀胱全摘除術 1 例，尿膜管腫瘍摘除

感 情 の サ ブ ス ケ ー ル で も One-way repeated術 1 例，精巣摘除術 1 例，平均年齢 69.0 歳，範measures ANOVA で有意差を認めず，術前・術後の囲 50-83 歳，全例男性)を対象とした。麻酔は全例

スコアに有意差がないという結果であった。

全身麻酔で行った。経尿道的手術後の達成目標は，

2.開腹手術について

術後 2-3 時間目の歩行と飲水，術後 4 時間目の常達成目標の達成率は，術後 4 時間目の離床は 7

食摂取，術後 2 日目以内の尿道カテーテル抜去，

例中 7 例 (100%)，術後 4 時間目の飲水は 7 例中術後 2-3 日目の退院とした。開腹手術後の達成目

7 例 (100%)，術翌朝の常食摂取は 7 例中 7 例

標は，術後 4 時間目の歩行と飲水，術翌朝の常食(100%)，術翌朝のドレーン抜去は 7 例中 6 例

摂取，術翌朝のドレーン抜去，術翌日午後のシャ(85.7%)，術翌日午後のシャワー浴は 7 例中 6 例

ワー浴，術後 7 日目の退院とした。退院基準は，(85.7%)であった。ドレーン抜去とシャワー浴で- 18 -

恵寿総合病院医学雑誌

表2

ERAS 経尿道的手術における周術期 QoR-40J の変化 (n=11)

体調
身体能力
支援
痛み
感情
QoR-40J総和

表3

2016年

術前日

術後１日目

退院日

One-way repeatedmeasures ANOVA
P -value

術前日vs
術後1日目
P -value

術前日vs退院日
P -value

術後1日目vs退院日
P -value

57.5 (3.6)
22.7(3.3)
33.0 (2.9)
33.2 (3.0)
41.9 (3.9)
188.3 (14.9)

55.9 (3.6)
20.9 (3.7)
34.1 (1.6)
31.6 (3.4)
42.2 (3.4)
184.7 (9.3)

58.9 (1.9)
23.5 (3.7)
34.7 (0.9)
33.8 (1.3)
43.0 (2.9)
193.9 (6.0)

0.141
0.204
0.114
0.194
0.708
0.113

0.261
0.244
0.201
0.197
0.853
0.443

0.290
0.638
0.047
0.591
0.461
0.226

0.034
0.106
0.452
0.072
0.580
0.053
平均（標準偏差）

術前日vs
術後1日目
P -value

術前日vs退院日
P -value

術後1日目vs退院日
P -value

ERAS 開腹手術における周術期 QoR-40J の変化 (n=7)

体調
身体能力
支援
痛み
感情
QoR-40J総和

One-way repeatedmeasures ANOVA
P -value

術前日

術後１日目

退院日

55.6 (4.7)
23.1 (3.8)
31.1 (4.6)
34.0 (2.2)
38.0 (8.4)
181.9 (19.0)

47.6 (12.1)
21.4 (4.9)
32.9 (2.4)
30.3 (4.0)
36.6 (7.3)
168.7 (28.4)

57.7 (2.1)
24.7 (0.5)
34.6 (1.1)
33.0 (1.7)
42.4 (2.6)
192.4 (5.8)

0.330
0.535
0.393
0.149
0.278
0.382
0.422
0.103
0.115
0.310
0.051
0.310
0.025
0.024
0.516
0.089
0.124
0.691
0.226
0.115
0.075
0.235
0.336
0.040
平均（標準偏差）， 太字（網掛け）は統計学的に有意なP -valueを示す。

目標が達成できなかった１例は膀胱全摘除術症

食摂取 95.7%，術翌朝のドレーン抜去 100%，術翌例であり，ドレーン排液量が術後 12 時間で 120ml

日のシャワー浴 93.6%と良好な達成目標達成率

であり，術後 2 日目のドレーン抜去およびシャワであった２）。今回の研究の目的は，1.ERAS で手術ー浴となった。

を行った患者が周術期管理に満足しているか, 2.

QoR-40J の結果を表 3 に示した。QoR-40J 総和
は術前日の平均値 181.9 から術後 1 日目 168.7 に

早期退院に満足しているかを検証することであった。

低下したが有意差は認めず，退院日に 192.4 に回周術期管理に満足しているのかについては，経復した（術後 1 日目 vs 退院日， P =0.040）。体尿道的手術では，体調，身体能力，支援，痛み，調，身体能力，支援，痛み，感情のサブスケール

感情のサブスケールにおいて術前日値と有意差では多重比較検定で痛みのサブスケールのみにを認めなかったことより，早期離床，食事等の周有意差を認め(P =0.025)，術前日平均値 34.0，術術期管理に問題はないものと考えた。開腹手術で後 1 日目 30.3 と術後に痛みのスコアが有意に悪は，QoR-40J総和に有意な悪化は認めなかったが，化した(P =0.024)。

痛みのサブスケールの平均値が術前日34から術後1日目で30.3に有意に低下した。すなわち，開腹手術における鎮痛方法が十分ではなかった可能【考察】
我々は 2012 年から ERAS を実施してきたが，経性が示された。我々の術後鎮痛方法は患者が痛み

尿道的手術 315 例（TUERP 138 例，TURBT 141 例を訴えた時点での薬剤投与であり，使用薬剤は非その他の内視鏡 36 例）で，術後 2-3 時間目の離ステロイド性抗炎症薬であるジクロフェナクナ

床歩行 97.3%，術当日食事 98.1%と良好な達成目

トリウム坐薬の挿肛，あるいはオピオイド受容体

標達成率であった２）。また，7cm 以下の切開創長

部分作動薬であるペンタゾシンの筋注投与であの開腹手術 47 例（腎摘除 19 例，腎部分切除術 7った。また，開腹手術では胸部硬膜外麻酔も併用

例，前立腺全摘除術 21 例）でも，術後 4 時間目

して術後鎮痛を行ってきた。痛みの少ない快適なの離床と歩行 95.7%，水分摂取 93.6%，術翌朝の常周術期を提供するための新しい方法として，患者- 19 -

恵寿総合病院医学雑誌

自己調節鎮痛(patient‐controlled analgesia:
７）

2016年

ス会誌 17 ： 503,

2015

PCA) ，作用機序の異なる複数の鎮痛薬を併用す

3）川村研二, 成瀬あゆみ, 谷田部美千代,他： 泌

る多様式鎮痛 ８）等が報告されている。当院では尿器科開腹手術における術後回復強化プロトコ

2015年12月から，術後鎮痛方法を変更した。静 注ールの試み. 恵寿病医誌 2: 56-59, 2013

用アセトアミノフェンを定時に投与する多4）川村研二: 前立腺全摘除術は早期退院可能

様式鎮痛を行い，術後鎮痛の再評価を行っている。

か? . 日クリニカルパス会誌 14: 215-217, 2012

ERASで周術期管理を行った患者満足度につい5）Tanaka Y, Wakita T, Fukuhara S, et al:

５,６）は，ERAS導入により術後合併症

Validation of the Japanese version of the

発生率の増加無しに,入院日数が10日から7日にquality of recovery score QoR-40. J Anesth

減少し，その妥当性をQoR-40Jで検証し,QoR-40J

25: 509-515, 2011のスコアは術前と比較して,術直後には悪化した

6）Tanaka Y, Yoshimura A, Tagawa K, et al:が,退院時には術前スコアに回復していたと報告

Use of quality of recovery score (QoR40) in

している。吉村ら９）は大腸がん手術において早期

the assessment of postoperative recovery and

退院の妥当性をQoR-40Jで検証し,QoR-40Jのスコ

evaluation of enhanced recovery after surgery

アは術前183.5，術後１日目150.9，術後3日目

protocols. J Anesth 28: 156-159, 2014168.1 と術後では悪化したが，退院時には術前ス

7）小林恭子, 山本健:全身管理の UPDATE 術後疼

コアに回復しており，術後7日目の早期退院は妥

痛治療の進歩が QOL 向上につながる. 医学のあゆ当であろうと報告している。当院の経尿道手術おみ 225: 1057-1061, 2008

よび開腹手術のいずれでもQoR-40Jのスコアは退8）Ben-David B, Swanson J, Nelson JB, et al:

院日に術前日スコアに回復しており，早期退院がMultimodal

妥当であることが確認できた。

prostatectomy provides better analgesia andて，Tanakaら

analgesia

forradicalshortens hospital stay. J Clin Anesth 19: 264【結論】-268, 2007

ERAS による周術期管理を行った経尿道手術と9）吉村敦, 田川京子, 鈴木健雄,他：墨東大腸開腹手術では，QoR-40J を用いた患者による転帰

enhanced recovery after surgery(ERAS)プロト

報告に大きな問題はなく，当院における ERAS に

コルにおける患者生活の質(QOL)の評価—術後在よる周術期管理と早期退院は妥当と考えた。しか院日数中央値 7 日の妥当性を検討する— 麻酔しながら，開腹手術における術後早期の鎮痛方法

62:147-151, 2013に問題があり，新たな鎮痛法としてアミノフェン
を術後定 時 に 静 脈 投 与 する多様式鎮痛への変更が必要と考えた。
【文献】

1）Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al:
Guidelines for perioperative care in elective
colonic surgery: Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin
Nutr 31: 783-800, 2012
2）川村研二: 泌尿器科手術における術後回復強化プロトコール(ERAS)の評価. 日クリニカルパ- 20 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

原著

アンケート調査を用いた患者用パスの言葉を分かりやすくする試み
境津佳沙１） 菅野真佐子１） 真舘繁子１） 櫻さおり１） 前浜静香１） 本橋敏美１） 川村研二２）
１）

恵寿総合病院

看護部 ２）同泌尿器科【要旨】
患者用パスに用いられている言葉が患者に理解されているのかどうかの現状を知るため，患者用パスに記載されている言葉を取り上げ，非医療者 90 名に言葉を知っているか（認知），また言葉の意味を知っているか（理解）のアンケート調査を，また上記の 90 名とは別の非医療者 30 名に言葉の意味を誤解していないかのアンケート調査を行った。
認知の高い言葉は，悪性腫瘍・副作用であり，認知が低い言葉は，努責・浸潤癌・凝血塊であった。認知と理解の差が大きい言葉は，悪性腫瘍・病理・副作用等であった。また，誤解の多い言葉は，「漢方には副作用がない」，「床上はゆかの上のことである」，「悪性腫瘍は癌より危険性が大きい」等であった。
今回の調査で，病院の言葉が如何に患者に理解されていないまま説明されていたかが分かった。正しい意
味が伝わらなければ，患者の医療に対する意思決定があいまいになり，医療者と患者の間に信頼関係が確立できず不信感が残ったまま医療を受けてしまうおそれがある。医療者自身が分かりやすく説明しようと努力することで，患者の理解しようとする意欲が高まり，医療者と患者の間で情報が共有され，信頼関係を築くことができると考えた。医療者が理解してもらいたい言葉，患者や家族が知りたい情報を平易に説明した患者用パスが必要である。
Key Words：患者用パス，理解率，誤解率【はじめに】

調査を行い検討したので報告する。

インフォームド・コンセントという考え方は医療現場に定着しているが，その一方で，説明を受ける【対象と方法】

側の多くは，説明に用いられる言葉の分かりにくさ

アンケート調査:アンケートの対象は，非医療者でを何とかしてほしいと考えているのが現状である１）。

ある 90 名に調査を依頼した。アンケートは無記名投

国立国語研究所の全国調査によると，一般国民の八函方式で実施した。

割を超す人たちが，「患者に説明するときの言葉には，認知率と理解率のアンケート（一部）を図１に示

分かりやすく言い換えたり，説明を加えたりしてほした。認知率は，その言葉の見聞きについて回答ししい言葉が少なからずある」と回答している１）。患た全員を母数として，「見たり聞いたりしたことがあ者が自らの責任で医療を選択するには，こうした言る」と回答した人数の比率を算出した。理解率は，葉の意味を正確に理解する必要があるので，医療者その言葉の見聞きについて回答した全員を母数としは患者がよく理解できるように，分かりにくい言葉て，意味を「知っていた」と回答した人数の比率をを分かりやすくする工夫を行う義務がある２）。

算出した。

今回，患者用パスに用いられている言葉が，本当

今回取り上げた患者用パスの中に記載されているに患者に理解されているのか知るため，アンケート

言葉は，抗菌薬・悪性腫瘍・生検・浸潤癌・副作用・恵寿医誌 4: 21-24, 2016

- 21 -

恵寿総合病院医学雑誌

問 1. あなたは，「抗菌薬」という言葉を見たり聞いたりしたことがありますか。
ａ ある
ｂ ない

2016年

次に挙げるのは、「悪性腫瘍」についての、ありがちな誤解や偏見、不正確な理解です。これらのうち、あなたがそのように理解していたものすべてを選んでください。(今はそのように理解していなくても、過去にそのように理解していたことがあればすべて選んでください)ａ 悪性腫瘍は、がんよりも危険性が小さい
ｂ 悪性腫瘍は、がんよりも危険性が大きい
ｃ 悪性腫瘍は、がんではない
ｄ 他にどのような誤解をしていましたか。自由に記載してください(自由記載)［問１で，ａ と回答した人に］問 2. あなたは，病院で使われる「抗菌薬」という言
葉が，「細菌の増殖を抑制したり殺したりする働きのある薬のこと。細菌による感染症の治療に使用される医薬品である。
」という意味であることを，知っていましたか。
ａ 知っていたｂ 知らなかった問 3. あなたは，「悪性腫瘍」という言葉を見たり聞いたりしたことがありますか。
ａ ある
ｂ ない

次に挙げるのは、「担送」についての、ありがちな誤解や偏見、不正確な理解です。これらのうち、あなたがそのように理解していたものすべてを選んでください。(今はそのように理解していなくても、過去にそのように理解していたことがあればすべて選んでください)
ａ 患者さんを車椅子で移動する
ｂ 患者さんをかついで移動する
ｃ 患者さんを見送る
ｄ 他にどのような誤解をしていましたか。自由に記載してください(自由記載)［問 3 で，ａ と回答した人に］問 4. あなたは，病院で使われる「悪性腫瘍」という言葉が，「遺伝子変異によって自律的で制御されない増殖を行うようになった細胞集団のなかで周囲の組織に浸潤し、または転移を起こす腫瘍である。悪性腫瘍のほとんどは無治療のままだと全身に転移して患者を死に至らしめる」という意味であることを，知っていましたか。
ａ 知っていたｂ 知らなかった問 5. あなたは，「生検」という言葉を見たり聞いたりしたことがありますか。
ａ ある
ｂ ない

図 2 誤解率のアンケート調査項目の 4 名を除いた 67 名（19-39 歳:22 名，40-59 歳：［問 5 で，ａ と回答した人に］問 6. あなたは，病院で使われる「生検」という言葉が，「病変部位の組織を採取し顕微鏡で病変部位を観察することによって、病気の診断または病変の拡大の程度を調べるために有用な検査の一つである」という意味であることを，知っていましたか。
ａ 知っていたｂ 知らなかった

23 名，60-79 歳：22 名）について解析した。患者用パスに使用されている認知率を表 1 に示した。副作用・悪性腫瘍が 90％以上の認知率で，怒責・浸潤癌・凝血塊が 20％以下の認知率であった。
表 2 に認知率が 50％以上の言葉の，認知率と理解

図 1 認知率と理解率のアンケート調査項目

率の差について示した。認知率と理解率の差が 20 ポ
イント以上の言葉は，「悪性腫瘍」
・
「病理」
・
「副作用」

病理・組織検査・凝血塊・仙骨・怒責・創・ドレー
表 1 言葉の認知率

ン・床上・担送・蓄尿の十五語とした。
上記の認知率が 50％以上の言葉で認知率と理解率の差 10％以上の言葉について，さらに誤解率のア
ンケート調査を行った。アンケートの対象を，上記の 90 名とは別の非医療者 30 名とした。誤解率のア
ンケート（一部）を図 2 に示した。その言葉についてどのような誤解をしていたかを尋ねた質問項目で，そうした誤解をしていたと回答した人の比率（母数は回答した全員）を算出した。

【結果】
認知率と理解率のアンケートの回収率は 90 名中
71 名 78.9％であった。アンケートに欠損値を含むも- 22 -

言葉

認知率 (%)

怒責
浸潤癌
凝血塊
創
ドレーン
仙骨
蓄尿
生検
抗菌薬
床上

9.0
19.4
19.4
23.9
26.9
28.4
29.9
35.8
52.2
55.2

組織検査
病理
担送
悪性腫瘍
副作用

58.2
59.7
64.2
95.5
98.5

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

表 2 認知率が 50％以上の言葉の，認知率と理解率の差
悪性腫瘍
病理
副作用
組織検査
担送
床上
抗菌薬

認知率

理解率

認知率と理解率の差 (㌽)

95.5
59.7
98.5
58.2
64.2
55.2
52.2

58.2
34.3
74.6
38.8
52.2
44.8
43.3

37.3
25.4
23.9
19.4
12.0
10.4
8.9

表 3 悪性腫瘍、病理、副作用、担送、床上についてどのような誤解をしていたか
病院の言葉

誤解

誤解率(%)副作用

漢方には副作用が無い

54.2

床上

ゆかの上

41.7

悪性腫瘍

悪性腫瘍は、癌より危険性が大きい

29.2

副作用

ステロイド、抗がん剤は副作用が強いので、自己の判断で服用を止めたり、量を減らしてもよい25.0

担送患者さんをかついで移動

25.0

副作用

糖尿病で血糖を下げる薬を飲んでいるとき、食事が遅れると低血糖になるのは副作
用である

20.8

悪性腫瘍

悪性腫瘍は、癌より危険性が小さい

12.5

担送

患者さんを車椅子で移動

8.3

担送

患者さんを見送る

8.3

悪性腫瘍

悪性腫瘍は、癌ではない

4.2

悪性腫瘍

腫瘍イコール癌と思っていた

4.2

悪性腫瘍

腫瘍はできもので悪性は痛みや出血のあるもの、良性は痛みや出血のないもの

4.2

床上

ベッドの下

4.2

類型 A は怒責・浸潤癌・凝血塊・創・ドレーン・仙等であった。
認知率と理解率の差が大きい悪性腫瘍・病理・副骨・蓄尿・生検であった。これらの言葉は，見聞き

作用・担送・床上について，どのような誤解をしてしても何のことだか分からない患者が多いので，日いたかのアンケートの回収率は 30 名中 24 名（19-

常語を使い分かりやすく言い換えることが必要であ

39 歳:7 名，40-59 歳：8 名，60-79 歳：9 名）80％でる。例えば，怒責は「お腹に力を入れる」「いきむ」あった。誤解率の高い言葉は，「漢方には副作用が無と言い換えることで患者に分かりやすくなると思わい」，「床上はゆかの上のことである」，「悪性腫瘍はれ，仙骨は解剖図を示すことで理解の補助になると癌より危険性が大きい」等であった。少数意見では考えた。実際，当院では前立腺生検は超音波を用いあるが，「悪性腫瘍は癌ではない」，「腫瘍はできもの

た生検の実際をビデオ画像で患者説明しており，言で悪性は痛みや出血のあるもの」，「良性は痛みや出葉を映像に置き換える有用性も指摘されている６）。
山野ら６）は前立腺生検を受ける患者は高齢者が多血のないもの」等の誤解も認めた。

く，家族にビデオを持ち帰って視聴してもらうこと【考察】

によって家族に十分な情報が与えられ，検査に対す病院の言葉の分かりにくさは，①患者に言葉が知る患者の心理的な葛藤のケアを行ってもらうこともられていない：類型 A，②患者の理解が不確か：類型可能であると報告している。しかし，ビデオを見せ

B，③患者の理解を妨げる心理的負担がある：類型 C，るだけでインフォームド・コンセントが成立するわの 3 つの類型があると報告されている３）。今回検討

けではなく，患者の病態には個別性があり，理解のした言葉の中で，患者に知られていない言葉である

度合いには個人差がある。ビデオでは途中での質問- 23 -

恵寿総合病院医学雑誌ができない等の問題もあり，これらの不安を解消す

2016年

【結語】

るためには，ビデオ説明に頼るだけでは問題があり，患者パスの中に記載されている言葉についてアン

患者個人への詳細な追加説明が必要であるとしていケート調査を行い認知率と理解率の低い言葉を抽出６）した。誤解率の高い言葉に対しては明確な説明し，類型 B は，認知率が高く一般に知られているが，患者の理解を確認することが必要である。

る 。

認知率に比較して理解率が低かったり，知識が不確かだったり，ほかの意味と混同されたりする言葉と
４）

【文献】

されている 。今回の結果では，悪性腫瘍・病理・

1）国立国語研究所「病院の言葉」委員会編著：病院

副作用が類型 B に分類された。今回の検討でも「悪の言葉を分かりやすく―工夫の提案―, 第 1 版,

性腫瘍は癌より危険性が大きい」，「悪性腫瘍は癌で2009, i, 勁草書房，東京はない」等の誤解をしているので，こうした言葉は，

2）文献 1）xii

使用を避けるのではなくむしろ言葉の意味を理解し

3）文献 1）xv―xxvてもらい，明確な説明を加えることが必要になると

4）文献 1）p.49

１）5）文献 1）xxiii

されている 。
類型 C は患者の理解を妨げる心理的負担がある言

6）山野朋江，川村研二，相原衣江，他：前立腺生検

葉で，悪性腫瘍，癌等の命にかかわるような重大なにおけるビデオを用いた患者説明．日クリニカルパ

病気を告げられた時や，抗がん剤など危険を伴う治ス会誌 9：151-156，2007

療法を示された時など特定の言葉を使う場合に，心7）河合克子，山口育子，浜六郎：患者にわかりやす

理的負担が強くなる傾向があると報告されている５）。

い表現とは. 臨と薬物治療 13：405-408, 1994

正しい意味が伝わらなければ患者の医療に対する意

8）石川県県民文化局県民交流課ホームページ

思決定があいまいになり，医療者と患者の間に必要＜http://www.pref.ishikawa.lg.jp/kenmin/＞

な信頼関係が確立できず不信感が残ったまま，医療

最終アクセス 2015 年 9 月 24 日を受けてしまうおそれがある。医療者自身が分かりやすく説明しようと努力することで，患者の理解しようとする意欲が高まり，医療者と患者との間で情報が共有され，信頼関係が築くことが出来ると考えた。
河合ら７）は医療者にとっては専門用語の範疇にない程度の用語でも，患者が理解できないことは多々あると報告している。医療者は，できるだけ噛み砕いた言葉で説明する必要があり，患者が理解できたかどうかの確認も細かくとることで，誤解は少なくなるのではないかと提案している。分かりやすい言葉に変更していく上で，超高齢化地域である能登半島を医療圏とする私たち８）は，患者が分からないことを分からないと言えるような雰囲気を作る必要がある。患者の訴えをすべて受け止め，患者が理解しているかを丁寧に確認しながら，説明を行うことが必要である。

- 24 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

原著

保健指導技術向上を目的とした院内勉強会の効果
家蔵久美 百海千紘 小林豊子 上見真由美 伊藤愛
恵寿総合病院

健康管理センター【要旨】
保健指導技術の向上を目的として，保健師自身が講師になり講義，事例検討，保健指導のロールプレイからなる院内勉強会を行い，その効果を，保健師の自信獲得についてのアンケート調査で評価したので報告する。
院内勉強会前後では，21 項目の保健指導技術のうち， 8 項目で勉強会前後の保健師の自信に有意差(P＜0.05)を認めた。講師担当前後では，5 名中 4 名(80％)に自信の改善を認めたが，有意差はなかった。事例検討を行った 17．糖尿病の病態・生理の説明では，勉強会前は「自信を持って活動できない」が 60％，「あまり自信を持って活動できない」が 40％であったが，勉強会後には「やや自信を持って活動できる」が 60％に，「自信を持って活動できない」は 0％になり，有意の改善が見られた(Ｐ＜0.05)。
ロールプレイを行った 1．全体像の評価では，勉強会前は「あまり自信を持って活動できない」が 80％，
「やや自信を持って活動できる」が 20％であったが，勉強会後には「やや自信を持って活動できる」が 100％になり，「あまり自信を持って活動できない」は 0％に改善した(Ｐ＜0.05)。
保健師自身が講師を務めることは保健師の（自己）学習手段として，事例検討は新人保健師に指導技術を直接伝える場として，ロールプレイは質問力を磨く訓練として，それぞれ有効であった。
保健指導技術向上を目的とした院内勉強会は保健師の自信の獲得につながった。

Key Words：保健師，保健指導【はじめに】

ルプレイからなる院内勉強会を行い，その効果を，

当センターでは，健診当日に 1 日及び 2 日ドックの全受診者へ保健師による保健指導を実施している。

保健師の自信獲得についてのアンケート調査で評価したので報告する。

しかし，日頃行っている保健指導の場面は保健師間で共有されず，自身の保健指導に戸惑いと不安を感【対象と方法】

じていた。

対象は，当センターで保健指導に従事する保健師

保健指導の能力を強化するためには，個人のレベ5 名で，性別は全て女性，年齢は 29 歳－51 歳，生活

ルに合わせた研修と，自分自身で経験しながら能力

習慣病予防に関する保健指導経験年数は 8 年(1 人)，を高めていくことを支援する必要性があると報告さ

5 年(2 人)，3 年(2 人)であった。

１）

れている 。しかし，これまで当院には保健指導技2014 年 6 月から月 2 回，健診業務に従事する医師術の向上を目的とした院内研修プログラムはなかっ

1 名を交えた定例保健指導勉強会を開始した。保健た。

師間での話し合いをもとに，初年度は 13 のテーマを今回，保健指導技術の向上を目的として，保健師
自身が講師になり講義，事例検討，保健指導のロー

恵寿医誌 4: 25-28, 2016

選定し，保健師自身が講師を務め，必要時には専門医に講師を依頼した。

- 25 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

小川ら １），桐生ら ２）のアンケートを参考にして，

4.身体活動・運動量の評価，8．食事と生活習慣病の保健師を対象とした，勉強会の効果を評価するため

説明，9．食生活改善の提示，11，身体活動・運動改のアンケートを作成した。質問内容は，対象者(健診

善の提示，17．糖尿病の病態・生理の説明，18．高受診者)の評価の領域 5 項目，生活習慣に関する指導

血圧症の病態・生理の説明，20．高尿酸血症の病態・の領域 16 項目の合計 21 項目とした（表 1）。勉強会

生理の説明の 8 項目で勉強会前後での保健師の自信

前後に，自信の程度を「自信を持って活動できる」，

レベルに有意差（Ｐ＜0.05）を認めた。これら 8 項「やや自信を持って活動できる」，「あまり自信を持

目は，全てが勉強会を実施した保健指導技術に含まって活動できない」，「自信を持って活動できない」

れていた。

の 4 段階からひとつを選択させ，院内勉強会前後で21 項目の保健指導技術のうち，保健師が講師を担の自信レベルの変化を比較した。統計学的解析には，当したのは，4．身体活動・運動量の評価，11，身体

Wilcoxon の符号付順位和検定を用いた。解析には統活動・運動改善の提示，17．糖尿病の病態・生理の計ソフト SPSS 11.0 for Windows を用い，有意水準

説明，18．高血圧症の病態・生理の説明，19．脂質

は危険率 5％未満とした。

異常症の病態・生理の説明，20．高尿酸血症の病態・生理の説明の 6 項目で，19．脂質異常症の病態・生理の説明以外の 5 項目で有意差(Ｐ＜0.05)を認めた。

【結果】
アンケートの回収率は 100%であった。院内勉強会
前後でのアンケート結果を図１に示した（図 1）。

5 名中 4 名（80％）に自信の改善を認めたが，有意21 項目の保健指導技術のうち，1．全体像の評価，

表1

しかし，講師担当前後で自信の変化を比較すると，差はなかった。

21 項目の保健指導技術と勉強会の形式- 26 -

恵寿総合病院医学雑誌

自信を持って活動できる

やや自信を持って活動できる2016年

あまり自信を持って活動できない

自信を持って活動できない(n=5)
1．全体像の評価 前(ロールプレイ)＊

1．全体像の評価 後(ロールプレイ)

4．身体活動・運動量の評価 前(講義)＊

4．身体活動・運動量の評価 後(講義)

8．食事と生活習慣病の説明 前(講義)＊

8．食事と生活習慣病の説明 後(講義)

9．食生活改善の提示 前(講義)＊

9．食生活改善の提示 後(講義)
11．身体活動・運動改善の提示 前(講義・演習)＊11．身体活動・運動改善の提示 後(講義・演習)17．糖尿病の病態・生理の説明 前(事例検討)＊

17．糖尿病の病態・生理の説明 後(事例検討)

18．高血圧症の病態・生理の説明 前(講義)＊

18．高血圧症の病態・生理の説明 後(講義)

20．高尿酸血症の病態・生理の説明 前(講義)＊

20．高尿酸血症の病態・生理の説明 後
(講義)
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

＊：Ｐ＜0.05（Wilcoxonの符号付順位和検定）

図1

院内勉強会前後でのアンケート結果

事例検討を行った 17．糖尿病の病態・生理の説明であったが，勉強会後には「やや自信を持って活動

では，勉強会前は「自信を持って活動できない」ができる」が 60％に，「自信を持って活動できない」は60％，「あまり自信を持って活動できない」が 40％0％になり，有意の改善が見られた(Ｐ＜0.05)。

- 27 -

恵寿総合病院医学雑誌

ロールプレイを行った 1．全体像の評価では，勉強

2016年

【謝辞】

会前は「あまり自信を持って活動できない」が 80％，

本研究を実施するにあたり，ご指導いただきまし「やや自信を持って活動できる」が 20％であったが，た恵寿総合病院小蔵要司管理栄養士並びに倉知圓医

勉強会後には「やや自信を持って活動できる」が師に御礼申し上げます。

100％になり，「あまり自信を持って活動できない」
は 0％に改善した(Ｐ＜0.05)。

【文献】
1）桐生育恵，小林和成，矢島正榮，他：生活習慣病【考察】

予防の保健指導に必要な能力に関する市町村保健師

保健師が職務への自信を獲得するためには，職務の認識．The Kitakanto Medical Journal 61：37－

経験の積み重ねとともに，保健師自身の自己研鑽と，49，2011

事例検討会をはじめとする職場の教育体制の整備が

2）小川智子，中谷久恵：行政保健師の職務への自信必要とされる２）。

とその影響要因. 日本公衆衛生雑誌 59：457－465，

今回実施した勉強会の特徴は，保健師自身が講師2012を務めたことである。担当する疾患(生活習慣病)と食事，身体活動・運動との関連について各自が勉強することで自信の獲得につながり，学習手段としても有効であったと考えた。
事例検討では，他の保健師の視点を共有でき，日頃の疑問が解決されることで，自信の獲得につながった。事例検討は後輩に対して指導技術を直接伝える場となり新人保健師の育成においても有効であると考えた。
保健指導のロールプレイでは，多くの保健師が健診結果や質問票をもとに，受診者との会話の中で食事や運動などの状況を聞き出し，評価へとつなげていた。ロールプレイでは，新たな切り口での質問力を磨く訓練となり，日々の保健指導でこれらが活かされることで自信の獲得につながったと考えた。
保健指導の標準化が求められており，院内研修プ
ログラムの整備により，保健指導技術の向上が必要
と考えた。

【結論】
保健師自身が講師を務めることは保健師の（自己）学習手段として，事例検討は新人保健師に指導技術を直接伝える場として，ロールプレイは質問力を磨く訓練として，それぞれ有効であった。
保健指導技術向上を目的とした院内研修プログラ
ムは保健師の自信の獲得につながった。

- 28 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

症例報告

海上保安庁ヘリコプターによる救急患者の夜間洋上搬送山本健１） 山田和俊２） 渕﨑宇一郎２） 羽山智之３） 宮本正治３） 吉岡哲也４）
山崎恵大５） 植木愛５） 黒嶋紗織６） 砂川孝７） 神野正博８）１）

恵寿総合病院病院長 ２）同消化器内科 ３）同内科 ４）同家庭医療科 ５）同研修医

６）

同けいじゅサービスセンター地域連携担当 ７）七尾海上保安部 ８）社会医療法人財団董仙会

理事長

【要約】
【症例】2014 年 7 月 X 日夕刻，新潟の第九管区海上保安本部から当院に対して，能登沖を航行中の大型客船乗組員が腹痛を訴えているため，救急受け入れの要請があった。第 1 報から約 3 時間後，第九管区海上保安本部の中型ヘリコプター（以下ヘリ）が飛来し当院屋上ヘリポートに着陸，患者を収容した。患者は 50 歳台のフィリピン人男性。英語による意思疎通可能。主訴は左下腹部痛であり，検査の結果，重症急性膵炎，高血圧，高トリグリセリド血症の診断で集中治療室に収容し加療した。2 週間後に独歩退院，帰国した。
【考察】本症例の特殊な点は，1. 海上保安庁のヘリによる洋上搬送，2. 夜間搬送，3. 外国人患者 に集約される。夜間でもヘリを飛行させるのは，わが国では警察，海上保安庁，自衛隊の三者であり，防災ヘリや
ドクター・ヘリは有視界飛行のため，原則として夜間は飛行できない。夜間にヘリが離着陸できる屋上ヘリポート設置病院として海上保安庁から指定されている病院は，石川県内では当院のみである。洋上救急・洋上搬送事業の対象は日本国籍の船舶に限定されないため，外国人が患者として搬送される可能性がある。外国語に堪能な病院職員リストを予め作成しておくことは，外国人患者の洋上救急・洋上搬送に対応する上で有用と考えられた。

Key Words：海上保安庁，ヘリコプター，洋上搬送【はじめに】【現病歴】大型客船の乗組員として日本海を航行中

2013 年 10 月に落成した当院本館は，東日本大震であった。来院前日午後 3 時頃，心窩部痛を自覚。

災の教訓を踏まえ，非常用発電機，ネットワーク・

その後痛みは左下腹部，腰部，臀部へと広がり，午サーバーなどのインフラ設備を屋上階に設置すると

後 9 時には嘔吐を 3 回認めたため，船内の医務室をともに，夜間離着陸可能なヘリコプター（以下ヘリ）受診した。翌日までにモルヒネ計 16mg の非経口的投ポートを屋上に設置して津波災害に備えている１）。

与を受け，さらにメトロニタゾール，セフトリアキ

当院の屋上ヘリポートを使用した，夜間洋上搬送例

ソンの点滴静注を受けたが症状は改善しなかった。

を経験したので報告する。

第 1 病日夕刻，第九管区海上保安本部 (新潟) から当院に対して，洋上搬送患者の受け入れ要請があっ【症例】50 歳台フィリピン人男性，客船乗務員

た。受け入れ可能と回答してから約 3 時間後，海上【主訴】左下腹部痛

保安庁の中型ヘリが支援の小型双発機と共に飛来し，【既往歴】胆嚢摘出術，高脂血症，高血圧症

午後 8 時 48 分に当院屋上ヘリポートに着陸した（図【嗜好歴】飲酒：ウイスキー1～2 杯/日，喫煙：1 日1）。患者をストレッチャーに移し院内に収容した。

10 本×40 年【入院時現症】身長 175 cm，体重 78.5 kg，BMI 25.6，

恵寿医誌 4: 29-33, 2016

- 29 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

体温 38.2℃，
脈拍 123 回/分,整，
血圧 165/95 mmHg，

燃等は認めず，第 8 病日に抗菌薬投与を，第 13 病日

呼吸数 22 回/分，SpO2 98% (リザーバー付マスクににナファモスタットメシル酸塩投与をそれぞれ終了て酸素 6 l /分 投与中)。

した。血清トリグリセリドは 411 mg/dl と依然高値

意識清明。腹部は軽度膨隆し，左側腹部～下腹部にであり，第 13 病日よりベザフィブラート 400 mg/日

著明な圧痛あり，筋性防御あり。腸蠕動音やや減弱。

の投与を開始した。第 16 病日退院し，空路フィリピ

Cullen 徴候なし。Grey-Turner 徴候なし。

ンへ帰国した。

【検査所見】入院時検査所見：下線は異常高値、二【考察】

重下線は異常低値を示す
24●血液検査：WBC 99.8 x10 /μl, RBC 405 x10 /μl,

本症例の特殊な点は，1．海上保安庁ヘリによる洋Hb 13.7 g/dl, Ht 36.1 %, Plt 22.0 x104/µl, Neu

上搬送，2．夜間搬送，3．患者が外国人という 3 点

83.2 %, Eos 0.1 %, Bas 0.1 %, Mon 4.3 %, Lymに集約される。

12.3 %, PT-INR 1.03 , FDP 6.3 µg/ml, Ｄ-ダイマ

図 3 は，わが国の海上保安機関の担当区域と所在

ー 1.9 µg/ml，TP 6.9 g/dl, Alb 4.1 g/dl, T-Bil

地を示す２） (図 3)。海上保安機関として第一管区か

2.26 mg/dl, AST 23 U/l, ALT 28 U/l, ALP 157 U/l,

ら第十一管区までの海上保安本部があり，各々にヘγ-GTP 82 U/l, LDH 193 U/l, CPK 150 U/l, Na 134

リを搭載した巡視船が配備されている。海上保安庁

mEq/l, Cl 99 mEq/l, K 4.1 mEq/l, Ca 8.4 mg/dl,による洋上救急活動の累積件数は図 4 の通りである。

BUN

本州東方海域と本州南方海域がほぼ同数であり，東

15.0

mg/dl,

Cr

0.97

mg/dl,

eGFR

65

2

ml/min/1.73m , UA 6.2 mg/dl, T-CHO 728 mg/dl,

シナ海，日本海がそれに次ぐ３）（図 4）。

HDL-C 29 mg/dl , LDL-C 271 mg/dl, TG 2154 mg/dl,

海上保安庁ヘリによる洋上救急活動は，ヘリが当

Glu 126 mg/dl, HbA1c 5.6 %, s-AMY 290 U/l, リ

該船舶まで飛び，洋上で患者を収容して陸上の病院

パ－ゼ470 U/l, CRP 19.55 mg/dl, プロカルシトニに搬送する「洋上搬送」と，陸上でヘリに医療者を

ン0.508 ng/ml．

乗せて洋上の患者の元に運ぶ「洋上救急」の 2 種類

●腹部造影 CT (入院当日，図 2a, 図 2b)があり，今回の事例は「洋上搬送」に当たる。これ

膵体部～膵尾部にかけて，膵腫大，周囲の液体貯留

ら洋上救急事業は「社団法人日本水難救済会」が運と浮腫性変化を認めた。

用しており，ヘリを使うか高速の船舶を派遣するか，

図 2a:造影不良域は認めなかったが，液体貯留と脂あるいは該当船舶を直近の港に入港させてそこから

肪織濃度の上昇を腎下極まで認めた。

患者を陸上搬送するかの選択は，全国に 3 カ所（横図 2b:明らかな膵管拡張，腫瘍，結石等は指摘し得

浜，大阪，千葉）設置されている同法人の無線センなかった。

ターが判断する。海上保安本部のヘリを使っても費【入院後経過】病歴と検査結果より高トリグリセリ

用は発生せず，医療者が出動した場合には，水難救

ド血症を背景とした急性膵炎と診断した。重症度は

済会を通じて経費が支払われる。

厚生労働省急性膵炎重症度判定基準から予後因子 2

日本国内で夜間にヘリを飛ばすことができるのは，点（CRP, SIRS）, CT-Grade 2 点であり，重症急性警察，海上保安庁，自衛隊の三者であり，消防防災

膵炎と判断し ICU に収容の上，絶食，大量輸液（4000

ヘリやドクター・ヘリは有視界飛行のため，夜間はml/日），ナファモスタットメシル酸塩 200mg/日およ

原則として飛行できない（但し人命にかかわる緊急びメロペネム 1.5g/日にて加療を開始した。第 5 病時には，高速道路の照明などを飛行経路の目印とし

日より腹痛は徐々に軽快し，尿量は増加を認め，CRPて，また複数の緊急自動車のヘッドライトを着陸場も減少に転じた。第 6 病日に腹部造影 CT の再検を所の照明に使って，例外的に夜間飛行・夜間着陸を行ったが，仮性嚢胞や膵壊死の出現などは認めず，行うことがある）。ヘリが夜間離着陸可能なヘリポー

第 6 病日より経口摂取を開始した。以後も症状の再トには照明設備などの要件が定められており，夜間- 30 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年にヘリが離着陸できる屋上ヘリポート設置病院とし【文献】て海上保安庁から指定されている病院は，石川県内

1)神野厚美:新病院の建設計画について. 恵寿総合では当院のみである（平成 27 年 7 月現在）。

病院医学雑誌 3:40-49，2015

患者が洋上で死亡する原因疾患は，急性心筋梗塞，
４）2)海上保安庁ホームページ<http://www.kaiho.mlit.

脳出血，頭部外傷が代表的なものである 。洋上救go.jp/syoukai/kanku/>. 最終アクセス確認日 2015

急は限られた医療器材と医療者による治療に限られ，

年 7 月 13 日.

重症患者を救命することは難しい。それでは「洋上3) 公 益 社 団 法 人 日 本 水 難 救 済 会 ホ ー ム ペ ー ジ

救急」と「洋上搬送」を受けた患者の転帰には差が<http://www.mrj.or.jp/emergency/index.html>.

あるのだろうか。山崎ら

５）は，8 件の洋上医師派遣

最終アクセス確認日 2015 年 7 月 13 日

要請に対して 6 件の医師派遣を行い，医師派遣の有

4)庄田昌隆，今西宏明，相良聡史，他：洋上航行中用性が認められたのは 1 件のみであり，それ以外のにみられた船員の急死例の検討 無線医療助言中の医師派遣例は患者を安心させるという点に派遣意義

急死例 92 例(1980 年‐2000 年)と洋上救急出動中のがあったとしている。また，洋上救急に取り組んで急死例 60 例(1985 年‐2001 年)の比較. 海上医学研いる病院は一線病院が多く，医療者の数に余裕はな

究 40:21-26，2003

６）い。武藤 は出動する医療者の人選に苦労すること，

5)山崎裕，其田一，森近雅之，他：当院における洋医療者は毎回生命の不安を感じながら出動している

上救急の実際. 市立釧路総合病院医学雑誌 15:69-

こと，代替の医師確保が難しく，外来受診患者数の73，2003

制限といった犠牲を強いられることなど，現在の洋6)武藤功:洋上救急について.海上医学研究 37:71-

上救急が内包する問題点を指摘している。

73，2000

今回夜間洋上搬送された患者の国籍はフィリピン

7)七戸康夫，荒川穣二，金岡健，他：洋上救急疾患であり，英語による意思疎通が可能であった。日本

75 例の検討．市立釧路総合病院医学雑誌 2:177-179，

水難救済会による洋上救助事業は対象とする船舶の1990

国籍を限定しておらず，日本人以外の患者が対象となる可能性は高い。七戸ら７）は，洋上救急の自験例
75 例について，患者の国籍は日本人 48%，台湾・韓国人 41%，その他 11%と報告している。外国語に堪能な病院職員のリストを予め作っておくことは，外国人の洋上救急・洋上搬送に対応する上で有用と考えられる。今回，当院の英語会話能力に優れた医師な
らびに事務系職員が，患者との意思疎通を円滑にする上で活躍した。さらに後日調査したところ，英語，
中国語（北京語），韓国語，フランス語を話せる職員
がそれぞれ複数名在職していることが明らかとなり，
余程特殊な言語を話す患者が運び込まれない限り，意思疎通は可能と考えている。
ヘリポートから病室まで患者の搬送を担当した医療職員から，搬送路の足許に照明がなく不安を感じたことが指摘された。これは昼間の訓練では気付かない盲点であり，事後直ちに搬送路の照明を改善した。

- 31 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

図 1 当院屋上ヘリポートに着陸した第九管区海上保安本部所属の中型ヘリコプター（神野正博 撮影）

図 2 腹部造影 CT 所見
図 2a：膵体部～膵頭部にかけて膵腫大および周囲の液体貯留と浮腫性変化を認めた（矢印）。膵実質に造影不良域は認めなかった。
図 2b：腎下極を超えて液体貯留と脂肪織濃度の上昇を認めた（矢印）。

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恵寿総合病院医学雑誌

2016年

図 3 全国の管区海上保安本部と担当区域
文献 2)「管区海上保安本部」の図を修正。赤丸は海上保安本部の所在地を示す。

図 4 洋上救急発生海域と累積発生件数
文献 3)「洋上救急発生海域図」を修正。昭和 60 年の洋上救急事業開始以来，平成 27 年 6 月 30 日までに累計 818 件が発生している。発生海域は本州東方海域と本州南方海域がほぼ同数であり，東シナ海，
日本海がそれに次ぐ。

- 33 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

症例報告

鉄剤不応性貧血と子宮内胎児発育不全を契機に血色素異常症（ヘモグロビン E 症）の診断に至った一例
牧尉太１） 新井隆成１） 伊達岡要２） 吉岡哲也２） 藤岡洋介２） 宮坂麻由子２） 安田豊１）
１）

恵寿総合病院

家族みんなの医療センター

産婦人科 ２）同家庭医療科【要約】
今回我々は，鉄剤不応性貧血を認めるラオス人妊婦において，子宮内胎児発育不全（Fetal Growth
Restriction，以下 FGR と略す）の精査を契機に血色素異常症を疑い，遺伝子診断に至った症例を経験した。
【症例】32 歳，ラオス人妊婦。2 経妊 1 経産。前回妊娠は，無脳児にて人工中絶施行。妊娠初期検査にてHb 10.5 g/dl，MCV 58.3 fl，RBC 506×104 /µl と小球性低色素性貧血が認められ，家庭医療科で妊婦健診中，鉄剤反復処方を受けた。妊娠 19 週当科紹介， FGR（-1.7SD）が認められた。妊娠 25 週時，鉄剤不応性貧血を認め，FGR 原因検索のために行った HbA1c 測定で異常低値。溶血性貧血鑑別のために行った間接
Coombs 試験で陽性，赤血球塗抹標本で target cell が認められた。さらに HbF 測定で異常高値を認めたた
め，血色素異常症合併妊娠を強く疑い，妊娠 25 週時に精査入院となった。グリコヘモグロビン解析で HbA2，
HbF が正常型の集積とは明らかに異なる分布を認め，血色素異常症と診断し，HbE 症が疑われた。その際母児の重症化が起こりうる HbE 症及びβサラセミア症の合併が心配されたが，入院後， 安静管理にて胎児推
定体重は-1.1SD 程度まで改善し，母体の Hb 値も改善が認められたため妊娠 29 週時に退院となった。妊娠
40 週 4 日経腟分娩にて女児出生。出生体重は 2584g(10 パーセンタイル以下)，アプガールスコア 10/10（1分/5 分）であった。分娩後に行われた遺伝子検査により HbE 症ホモ接合体と診断された。
近年，国際結婚率の増加によって，本症を認める機会が増える可能性が示唆され，本例において診断の過程で行った HbF 検査が，遺伝子診断を待たずに本症を疑う一助となることが示唆された。
Key Words：ヘモグロビン E 症（HbE 症），子宮内胎児発育不全（Fetal Growth Restriction，FGR）

血色素異常症【はじめに】

クとして，重症貧血，肝脾腫の増悪，鉄剤の過剰投

血色素異常症はサラセミア(thalassemia，以下与による心筋障害，うっ血性心不全，羊水過多またThal と略す)を初めとして，遺伝性ヘモグロビン合は過少，早産，妊娠高血圧症候群，そして帝王切開

成異常によって小球性貧血を引き起こす疾患であり，率の上昇１）などが挙げられる。また，胎児のリスク

確定診断は遺伝子診断により行われる。近年，国際として，流産，子宮内胎児発育不全，胎児水腫，そ

結婚率が増加し本症を認める機会が増える可能性がして子宮内胎児死亡などが挙げられる。HbE 症も東示唆される。血色素異常症には様々な型が存在し，

南アジアで有名な血色素異常症であるが２），本邦に母児の重症化症例も報告されている。非妊娠時無症

おいては，HbE 症とβ-Thal の合併による母児双方状であることが多く，本症のように妊娠を契機に健の重症増悪例の報告を認める３）。このようなリスク

診時に診断されることも多い。妊娠後は母体のリスに留意するためには，妊娠早期に診断に至ることが

恵寿医誌 4: 34-39, 2016

- 34 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

重要となる。今回我々は，鉄剤不応性貧血を認める

体重は 392g(-1.7SD)，児頭大横径は 48 ㎜(-1.9SD)

ラオス人妊婦において，子宮内胎児発育不全（Fetalであり，小頭症傾向を伴う FGR 所見が認められた。

Growth Restriction，以下 FGR と略す）の精査を契

患者の生活環境が過重労働であったこと，増悪する

機に血色素異常症を疑い，遺伝子診断に至った症例

慢性貧血によって妊娠経過へ悪影響を与える懸念がを経験した。血色素異常症を合併した妊婦の診断過あり，休業及び自宅安静を指導し経過観察とした。

程に関連した報告は，著者らが渉猟した限りでは認

妊娠 23 週に胎児超音波精査を施行したが，小頭症

められなかった。本症例では，今回施行した諸検査以外に胎児の形態学的異常は認められなかった。妊が，本症を疑う一助となることが示唆されたので，

娠 24 週からは定期的な鉄剤の静注治療(80 mg/day,

本症診断の留意点と詳細に関して文献的考察を含め

週 3 回)を行ったが，Hb 9.3g /dl，MCV 61.8 fl，RBC

報告する。

419×104 /µl と低下を認めたため，鉄剤不応性の貧血を強く疑った。妊娠 25 週に胎児 FGR の原因検索のために血液検査を施行した。結果を表 2 に示す(表【症例】
症例：32 歳 ラオス人妊婦。身長 154 ㎝，妊娠前2)。Hb 値は 8.4g/dl まで低下し，HbA1c(NGSP)は

体重 45.0 ㎏（BMI 18.9），夫は日本人。

2.7％と異常低値，間接 Coombs 試験で陽性，赤血球

職業：調理師（旅館勤務）

塗抹標本に target cell を認めた。血色素異常症を疑

妊娠・分娩歴：2 経妊 1 経産。初産 3000g 以上（詳い，HbF の追加検査を施行した。HbF は 14.9％（正細不明）。第一子の妊娠分娩経過において特記すべき

常値 1%未満）と異常高値を示し，ヘモグロビン分画

事項なし。二回目妊娠時，無脳児と判明し, 妊娠中期においても同様に HbA2，HbF は異常高値を示した。

に人工妊娠中絶。

その他の FGR 関連検査の結果において，サイトメ

既往歴・家族歴：特記すべき事項なし。

ガロウイルス(cytomegalovirus，以下 CMV と略

月経歴：初経 13 歳，周期 32 日型，整す)IgM 抗体陽性が認められた。以上から，血色素異内服歴：葉酸，総合ビタミン剤（ネイチャーメイド

常症合併妊娠及び TORCH 症候群の中の CMV 感染Ⓡ）。

症を疑い，厳重経過観察のため，妊娠 25 週に入院管現病歴：理となった。

[外来時妊娠経過][入院後経過]無月経を来たし，市販の妊娠検査薬にて陽性であ

血色素異常症を診断する為，患者及び家族の同意ったため当院家庭医療科を受診した。同日正常妊娠を得て，グリコヘモグロビン解析を施行した。解析と判明し，妊娠初期より家庭医療科で通常妊婦健診

上，HbA2,HbF において正常型の集積とは明らかにを受けていた。初期検査（表 1）にて Hb 10.5 g/dl，

異なる分布を認め，表 3 の結果により血色素異常症

MCV 58.3 fl，RBC 506×104 /µl と小球性低色素性と診断され(表 3)，HbE 症ホモ接合体が最も疑われ貧血が認められ，その後も貧血の改善が認められず，たが，β-Thal の合併を有することがあり，その場鉄剤投与（クエン酸第一鉄ナトリウム 100 mg/day）

合は母児の重症化が起こりうるため，厳重な管理をを開始した。

行った。しかし，入院後血清 Fe 値は正常のため鉄前回異常児既往があり，今回も推定体重は 295g(-

剤の投与は一切行わず，Hb 値は妊娠 28 週で 9.0 g/dl

1.19SD)，児頭大横径は 43.2 ㎜(-1.84SD)であり FGRと上昇傾向を認めた。FGR については，入院安静で傾向が認められたため，妊娠 19 週からハイリスク

経過観察とすると，推定体重は入院前の-1.8SD∼-

妊娠管理を目的に当科紹介受診となった。紹介後，1.5SD 程度の計測値から-1.3SD∼-1.1SD 程度の計測

鉄剤投与は同量で継続した。妊娠 22 週の Hb 値は値に改善した。遺伝子診断による確定診断について

9.1 g/dl と改善が認められず,鉄剤を 150 mg/day にも患者及び夫に実施を勧めたが，この時点では同意増量した。また，胎児超音波検査において胎児推定が得られず，また重症化も認めなられなかったため，- 35 -

恵寿総合病院医学雑誌

表1

2016年

妊婦 10 週時初回健診時採血所見

異常値は下線で示した。
末梢血

生化学

WBC

6700/µl

RBC

506×10⁴/µl

尿検査

10.5g/dl

糖定性

Hb

表2

Ht

29.5%

Plt

20.3×10⁴/µl

感染症

グルコース

88
陰性

HIV（CLIA法）

陰性

HTLV-1

陰性

RPR

陰性
陰性

蛋白定性

陰性

HBS-Ag（CLIA法）

ケトン体定性陰性

HCV抗体（CLIA法）

陰性

風疹/HI

32倍

MCV

58.3fl

MCH

20.8pg

血液型（Rh）

A型（Rh＋）

MCHC

35.6%

不規則抗体

陰性

妊婦 24 週時 FGR 精査時採血所見

異常値は下線で示した。
末梢血

生化学

貧血精査

Hb分画

WBC

6910/µl

TP6.5g/dlFe

216μg/dl HbA

8%

RBC

376×10 4 /µl

Alb3.3g/dl

UIBC

92μg/dl HbA2

59%

Hb

8.4g/dl

D-Bil

0.12mg/dl

フェリチン

316.2ng/dl HbF

Ht

23.1%

AST

17U/I

葉酸

22.2ng/ml 検鏡所見

Plt

15.6×10 4 /µl

33%
target ｃell

ALT

11U/I

ビタミンB12372pg/ml 免疫関連精査

MCV60.6fl

γ-GTP

8U/I

トランスフェリン

254㎎/dl LA/DR

MCH

22.2pg

LDH

187U/I

HbF

14.9% 抗CL抗体IgG<1U/ml

MCHC

36.4%

Glu

117mg/dl

AFP

225.9ng/ml 抗DNA抗体

2.8IU/ml

Retic

7.4×10⁴/µl

凝固系
D-dimmer
AT-Ⅲ

1.8µg/ml
105%

HbA1c（NGSP）

2.7%

間接ｸｰﾑｽ試験

GA

15.3%

不規則抗体

BUN

10.1mg/dl

内分泌検査

Cr

0.42mg/dl

TSH

1.67μIU/m

UA

3.2mg/dl

F-T3

2.00pg/ml

F-T4

0.98ng/ml

1.1RATIO

陽性 感染症
抗Lea（低温性） TORCH
パルボウイルス

CMV-IｇM陽性
陰性

遺伝子診断は行わなかった。妊娠 29 週で退院とし，られなかった。胎盤，臍帯病理所見では，一部臍帯

外来での経過観察となった。

が 2 動脈 2 静脈構造を呈していた。新生児は，臍帯

[退院後経過]血 Hb 値が 10.2 g/dl と低値であったが，日齢 6 の児

退院後も鉄剤投与を行わず，初回健診で Hb 9.1

Hb 値は 16.3 g/dl であった。母体 Hb 値は分娩直前

g/dl，その後は Hb 9.6 g/dl まで改善を認めた。胎児

9.3 g/dl，産後 4 日目 9.4 g/dl と低下を認めず，母児

推定体重は-1.3SD∼-1.1SD 程度の推移で成長が認め

共に産後 6 日目に退院となった。1 ヵ月健診時の母られた。妊娠 40 週 3 日に計画分娩目的に入院し，

体 Hb 値は 10.4 g/dl であった。なお，図 1 に分娩にプロスタグランジン E2 製剤内服による陣痛誘発を至るまでの Hb 値と推定体重の推移を示した(図 1)。

行い，妊娠 40 週 4 日経腟分娩で 2584 g (10 パーセ

分娩後，患者及び夫の同意の上母体の遺伝子検査

ンタイル以下)の女児を出生した。アプガールスコアを施行した。β-globin 遺伝子のシーケンシングを行は 10/10（1 分/5 分）と良好であった。身長 47 cm

ったところ，26 番コドンの変異が確認できたため，（新生児平均値±2.0SD：49.7±3.6 ㎝），頭位 32.5

HbE 症と判明した。Real time PCR を用いたβ-㎝（同 33.5±2.5 ㎝），胸囲 29 cm であった。在胎期

globin 遺伝子の追加定量検査を行い，β-globin 遺伝

間別出生時体格標準値では-1.8SD と算出された。胎子に欠失がないことが判明し，HbE 症のホモ接合体

盤は 16 ㎝×15 ㎝×2 ㎝で重量は 451 g であった。

と確定診断された。患者のβ-globin 遺伝子のシーケ

臍帯長は 48 ㎝で直径 1 ㎝，羊膜に異常所見は認め

ンシングの結果を図 2 に示した(図 2)。なお，児に関- 36 -

恵寿総合病院医学雑誌

表3

2016年

グリコヘモグロビン解析検査結果

HbA2 の分布をみる電気泳動検査では,参考値ながら異常集積を認めた(＊異常バンドが混在するため)。また IEF 泳動でも HbA2 の異常集積を認めた。黒枠で囲まれた部分が異常値及び，陽性であるため血色素異常症と診断された。
略語 HbF：胎児ヘモグロビン，GLT50：グリセロール溶血時間サラセミア検査, Isopropanol Test：Hb の不安定性をみる検査, HbH Inclusion Body：α-thal の特徴所見,

Band3：HS（遺伝性球状赤血球症）の検査

検査項目

検査結果

参考基準値

単位

HbF

12.8

1.0 以下(成人)％

HbA2 ＊

79.5

2∼3.5

％

Isopropanol Test

15 分

陰性

陽性
GLT50

86

22∼55

秒

HbH Inclusion Body

陰性

陰性

Isoelectric Focusing(図 1)

陽性

陰性

Band3

55.2

47.4∼60.4A
図1

分娩に至るまでの Hb 値と推定体重の経過

図2

Hb 値，推定体重の詳細は本文に記載の通りである。
略語

遺伝子解析の結果

詳細は本文に記載の通りである。

EFW：超音波胎児推定体重，
N.V.D．
：normal vaginal delivery

しては現状経過良好であり HbE 症の精査は行われ

【考察】

ていない。

厚生労働省 平成 25 年(2013)人口動態統計(確定

また，CMV 感染症に関しては，胎盤病理検査で数)の概況における夫妻の国籍別にみた年次別婚姻

CMV 抗体の免疫染色が陽性であった。しかし，日齢

件数４）を参照すると, 本邦の国際結婚率は 2006 年

3 の新生児血液検査で CMV-IgM 抗体は検出されず，の 6.0%(44,701/730,971)をピークに減少を認める

その他 CMV 感染を疑う関連症状もなく，1 ヵ月健

も の の , 2013 年 の 結 婚 総 数 ( 婚 姻 件 数 ) の 約

診で光反射，及び聴性脳幹反応は正常と診断された。

3.2%(21,488/660,613)が国際結婚であり, 血色素異3 ヵ月健診時点の児に明らかな異常は認められてい常症合併妊娠の報告が散見され始めた 1980 年の国ない。

際結婚率約 0.9%(7,261/774,702)に比べ 3 倍となった。このうち，2013 年は，日本人男性と外国人女性- 37 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年との結婚が 70%を占め，その内訳で東南アジアや東しい妊娠初期においてサラセミア index は有用であアジア出身者と結婚するケースが多いことから，妻るが，循環血漿量が増加する妊娠中期以降においてが血色素異常症である夫婦は増加し，血色素異常症

は,偽陰性を示す可能性が示唆された。

合併妊娠に遭遇する機会が増える可能性が示唆され妊娠初期を過ぎサラセミア index が当てはまらなる。熱帯熱マラリアが存在する地域に高頻度に見らい，または，母児合併症を有する貧血症例において，れる血色素異常症は Thal を初めとし, 様々な型が血色素異常症の診断の補助となるのが，HbF 測定で存在するが，日本に移住し貧血症を示すアジア系のあるかもしれない。本例では，FGR の原因精査のた人から HbE 症，そして，HbE 症とβ-Thal の合併症とめ，耐糖能異常の鑑別目的に行った HbA1c の異常値

５）診断される例は少なくない 。特に，東南アジア（特から HbF を調べたことが診断のきっかけとなった。

に，タイ，ラオス，カンボジア, マレーシア）にお

鉄欠乏性貧血の場合，HbA1c は一般的に値が上昇す

いて観察される代表的なヘモグロビン遺伝子変異はるが，本例では異常低値と当てはまらず, HbF 測定

HbE 症である２）。HbE 変異は HBβ遺伝子の 26 番目のを検査に加えた。文献的に調べると，先天性溶血性

アミノ酸がグルタミン酸からリシンへ置換した変異貧血や造血器腫瘍性疾患の補助検査として有用性がである。HbE 症に関し疾病率は，ラオスのある地域

高 い HbF 測 定 は ， 2012 年 2 月 に 開 催 さ れ た

で 50％程度にのぼり，東南アジアの特異な地域となInternational Council for The Standardisation

ると 70％にも及ぶと報告されている６）７）。HbE 変異

of Haematology (ICSH)でも Thal の診断に有用であのホモ接合体は HbE 症を引き起こすが，重篤な症状ると推奨されている９）。

を示さず, 無症候であることが多い。一方で，高屋以上から, 血色素異常症の診断には，本例のようら３）は，HbE 症にβ-Thal 合併した妊娠症例においなリスクを認める症例では，妊娠初期の小球性貧血て，母児双方に重症増悪所見を認める可能性があるに際し，サラセミア index によるスクリーニングをと報告しており，的確な時期に診断を行い，厳重周行うことが貧血精査の前に最も大切である。仮に，産期管理が必要となる。

陰性となった場合でも，関連した母児の異常が認め

本例においては，妊娠初期に鉄欠乏性貧血と診断し，漫然と鉄剤処方を行い経過観察したことが，鑑られる場合には，HbF 測定を検査に加えることで血色素異常症を鑑別できる可能性が示唆された.

別診断の遅れる要因となった。従来通り，Fe，UIBC，

結果的に本例は，母児の合併症の少ない HbE 症ホフェリチンといった指標による小球性低色素性貧血

モ接合体であったため，比較的良好な妊娠経過となの鑑別を行う必要があった。そして，前述した血色ったと考えられた。グリコヘモグロビン解析で HbE

素異常症のリスクが高い地域の妊婦に対しては，小症が強く疑われた場合には，HbE 症とβ-Thal の合併

球性貧血の鑑別に用いるサラセミア index（MCV/RBC

である可能性を考え，合併症のリスクを未然に評価

×100<13 で陽性，Thal 疑い）によるスクリーニング

し適切な周産期管理を行うためにも，妊娠中の遺伝の必要性が示唆された。HbE 症も血色素異常症であ子診断の必要性が考慮されるだろう。その観点から，

りサラセミア index が利用できるが，Thal と鉄欠乏

血色素異常症をもつ患者・家族に対するインフォー

性貧血の鑑別に関し，この index は感受性 96％，特ムドコンセントと安全な周産期管理のために，妊娠

異性 95％と良好であり診断の補助に有用と考えら

初期の鑑別が重要であると考えられた。

８）れる 。本例においても妊娠初期は 58.3/506×100= 11.6＜13 と，Thal を疑う条件を満たしていた。し【謝辞】

かし，当科紹介時の妊娠 19 週の血算の値では，本症例の遺伝子解析にあたり精査いただいた, 福

61.8/419×100 = 14.7＞13 と当てはまらず，それ以山臨床検査センター臨床検査部の皆様及び, 山口大

降も妊娠中にサラセミア index が陽性となることは学大学院医学系研究科 山城 安啓先生に深謝いたしなかった。このことから，母体の生理学的変化が乏ます。

- 38 -

恵寿総合病院医学雑誌

この論文は 2015 年 4 月 9 日第 67 回日本産科婦人科学会学術講演会で発表した。

【参考文献】
1)Liang ST，Wong VC，So WW，et al：Homozygousalpha-thalassemia: clinical presentation,
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Br J Obstet Gynaecol 92：680-684，1985
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Med Res 134：498-506，2011
3)高屋正敏，市川幸延，有森 茂：妊娠・分娩に成功した HbE/β0-thalassemia の 1 例

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20096)Win N，Harano T，Harano K，et al：A
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spectrum

of

wider

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inMyanmar. Br J Haematol 117：988-992，2002
7)Fucharoen G, Fucharoen S,Sanchaisuriya K, etal: Frequency distribution and haplotypic
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8)Ehsani MA，Shahgholi E，Rahiminejad MS, et
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minor: results in 284 patients. Pak J Biol Sci
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- 39 -

2016年

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

症例報告

バイケイソウ中毒の 1 例
藤井正文１） 向井清孝２） 佐伯啓吾２） 谷まゆ子２） 大倉徳幸２）
羽山智之２） 山崎雅英２） 真智俊彦２） 宮森弘年２）１）

恵寿総合病院

研修医 ２）同内科【要約】
症例は 62 歳男性。嘔吐，下痢を主訴に当院夜間救急外来を受診した。来院時に低血圧・徐脈を認めたため，ドパミン等の昇圧薬で治療し，1 日の経過で全身状態は改善した。受診時から低血圧にも関らず徐脈が遷延していた原因は，バイケイソウの成分である毒性アルカロイド（ベラトルムアルカロイド）の影響であった。
食歴から山菜による食中毒を疑い診断し，救命可能であった。

Key Words：バイケイソウ，徐脈，低血圧（GCS） E4V5M6，血圧 72/47mmHg，脈拍 47 /【はじめに】
自然毒を原因とする食中毒は，１回の摂食量が少量でも症状が重篤化しやすく致死的になる場合があ
１）

分・整，体温 35.4 ℃，呼吸数 14 回/分，SpO2 98%（室内気）。

る 。今回われわれは,有害物質ベラトルムアルカロ

気道狭窄音はなく，呼吸状態は安定していた。また

イドを含有するユリ科有毒植物であるバイケイソウ

膨疹などの皮疹は認めず，四肢に末梢冷感を認めた。

（学名：Veratrum album）を摂食し，低血圧・徐脈

入院時検査所見：血液検査；TP 6.5 g/dl，Alb 4.1 g/dl，などの中毒症状が出現した症例を経験したので報告

T-Bil 0.84 mg/dl，AST 20 U/l，ALT 18 U/l，ALPする。

236 U/l，γ-GTP 74 U/l，LDH 192 U/l，CPK 85 U/l，
Na 141 mEq/l，Cl 106 mEq/l，K 3.8 mEq/l，Ca 9.1【症例】

mg/dl，BUN 15.4 mg/dl，Cr 1.20 mg/dl，eGFR 49

患者：62 歳男性

ml/min/1.73m2，Glc 120 mg/dl，CRP 0.03 mg/dl，

主訴：嘔吐，下痢WBC 80.4 x102/μl，RBC 456 x104/μl，Hb 14.8

既往歴：高血圧症

g/dl，Ht 41.2%，Plts 26.1 x104/μl，動脈血液ガス

家族歴：特記事項なし

分析；pH 7.29，pCO2 42.7 mmHg，pO2 73.4 mmHg，

生活歴：特記事項なし

HCO3- 20.3 mmol/L，Lac 21 mg/dL，AG 8.3 mEq/L

アレルギー歴：特記事項なし

胸部単純 X 線写真：CTR 51.5%，浸潤影なし。

現病歴：20XX 年某月某日（第 1 病日），石川県金沢

心電図：心拍数 48 回/分，整，洞調律。

市の山林を散策中，食用になりそうな山菜を採取し，臨床経過：臨床経過を図 1 に示した（図 1）。収縮期

浅漬けにした山菜を夕食時に数口摂取した。その約

血圧 70mmHg，脈拍 47-50/分と低血圧と徐脈を認

2 時間後，頻回の嘔吐，下痢を認めるようになり，めたため，最初にアドレナリンとデキサメタゾンをふらつきも認めたため当院救急外来を受診した。

投与した。しかし，アドレナリン投与によっても血入院時現症：身長 160 cm，体重 70.0 kg，BMI 27.3

圧が上昇しなかったため，次にドパミン塩酸塩の投kg/m2 。意識レベル JCS0，Glasgow Coma Scale与を開始した。ドパミン塩酸塩投与開始後に低血圧

恵寿医誌 4: 40-42, 2016

- 40 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

図 1 臨床経過：治療による血圧と脈拍数の推移【考察】
バイケイソウは，日本全国に広く分布する大型多年草である。摂取可能な山菜であるオオバギボウシ（学名：Hosta montana）や，ギョウジャニンニク
（学名：Allium victorialis）などと同様に，山中の湿った場所で発育するため，ハイキングや山菜摘み
シーズンの春にしばしば誤食される１－４）。新芽の時期は，ギョウジャニンニクとの区別が難しくなっているため，知識があっても誤食は起こりえると報告されている３）。

図 2 バイケイソウの浅漬け

バイケイソウはベラトラミン，プロトベラトリン，
ベラトリジン，セバジンなどのベラトルムアルカロと徐脈は徐々に改善した。この時点で，低血圧と徐脈の原因は不明であったが，経過観察入院とした。
アナフィラキシーとして膨疹や紅斑などの皮膚症状や呼吸苦など呼吸器系症状に乏しいこと，低血圧にも関わらず徐脈が遷延することから，摂取した山菜に毒素が含まれているのではないかと考えた。疑われた山菜の浅漬け（図 2）は保健所に鑑定依頼をし，
第 3 病日に金沢大学の薬用植物園の分析で，摂取植物は有毒成分を含むバイケイソウであることが判明した。患者は病状が安定したため，第 6 病日に退院となった。

イドを含有し，食中毒を起こす。中毒学的薬理作用
は細胞膜に作用し，刺激に続いて脱分極を起こす。
なかでも冠状静脈洞および左心室の求心性迷走神経の終末は作用を受けやすく，この結果，心拍数や血圧の低下をもたらす。また，呼吸器系に直接作用し，同時に呼吸抑制作用を引き起こす。また，嘔吐は迷走神経の刺激による嘔吐作用がある５）。経口摂取後
30 分から 2 時間で症状が発現し，4～6 時間効果が持続し得る。急性中毒症から回復すれば，通常，後遺症は残さない５）。本症例は，摂取量が数口と少なかったことと摂取後に頻回の嘔吐でバイケイソウが体外に排出されたため，比較的早期に回復したと考- 41 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

6 ） Gaillard

えた。

Y

and

Pepin

G:LC-EI-MS

治療としては，催吐や胃洗浄，血圧や脈拍の変動

determination of veratridine and cevadine in twoに対処療法を行うような急性中毒に準じた治療を行

fatal cases of veratrum album poisoning. J Anal

うとされている５）。

Toxicol 25：481-485，2001

バイケイソウ中毒による本邦の死亡例は，登田ら
１），高沢ら ２）の報告において，確認されていない。

しかし，高沢らの集計によると，本邦報告 30 例中 3例で，血圧低下・徐脈に加えて意識障害がみられ，
うち 1 例で人工呼吸を要している２）。またフランス
で，ベラトルムアルカロイド中毒による死亡 2 症例が報告されていることから６），バイケイソウ中毒も適切な治療を行わなければ致死的になり得るものと推測された。ベラトルムアルカロイドのヒトの致死量は約 20mg（乾燥根で 1.0－2.0g に相当）と報告されている５）。
本症例ではバイケイソウのベラトルムアルカロイ
ドによる心拍数と血圧低下，嘔吐が特徴的であり，食歴聴取が診断に重要であった。
【結語】
バイケイソウを摂取し，低血圧・徐脈などの中毒症状が出現した症例を経験したが，昇圧薬等で治療
し，1 日の経過で症状・低血圧・徐脈は改善した。

【文献】
1）登田美桜，畝山智香子，春日文子：過去 50 年間のわが国の高等植物による食中毒事例の傾向．食衛誌

55：55-63，20142）高沢研丞，梅澤和夫，関和子，他：重篤な循環器症状を呈したバイケイソウ中毒の治療経験．日救急
医会誌 15：185-189，2004
3）大谷義孝，高平修二，根本学：当院で経験したバ
イケイソウ中毒 5 症例の検討．日臨救急医会誌 15：752-755，2012
4）長谷岡淳一：バイケイソウによる食中毒の一例．
食衛研

43：75-79，1993

5）公益財団法人

日本中毒情報センター

保健師・薬剤師・看護師向け中毒情報；バイケイソウ
http://www.j-poisonic.or.jp/ippan/M70194_0100_2.pdf（最終アクセス確
認日 2015 年 3 月 2 日）

- 42 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

症例報告

酸性尿酸アンモニウム結石の一例
樋上拓哉１） 川村研二２）宮田康一３）宮坂麻由子３）１）

恵寿総合病院

研修医 ２）同泌尿器科 ３）同家族みんなの医療センター【要約】
患者は 93 歳の女性，発熱を主訴として来院し，上部尿管結石による閉塞性腎盂腎炎，敗血症と診断した。
尿培養で Proteus mirabilis，血液培養でも Proteus mirabilis が検出された。抗菌薬投与，経皮的腎瘻術，持続的血液濾過透析，体外衝撃波結石破砕術を行い救命できた。結石分析は単一成分の酸性尿酸アンモニウム結石であった。本症例では，酸性尿酸アンモニウム結石の危険因子である低栄養，脱水の持続，過尿酸尿症，緩下剤の乱用などはいずれも認められなかった。尿路感染症も酸性尿酸アンモニウム結石の危険因子として挙げられており，本症例では Proteus mirabilis による尿路感染症が酸性尿酸アンモニウム結石形成の原因と考えた。
Key Words：酸性尿酸アンモニウム結石，尿路感染症

心音と呼吸音に異常なし。腹部に圧痛はなし。腰部【はじめに】
酸性尿酸アンモニウム（Ammonium Acid Urate:

叩打痛はなし。下腿に浮腫なし。

AAU）結石は先進国では稀な尿路結石の結石成分で入院時検査所見：下線は異常高値，二重下線は異常ある。その発生頻度は本邦報告で 0.38～0.66%と報低値を示す。血液検査 WBC 71.5×102/μL，Hb 14.0

告されている１-３）。

g/dl，Plt 16.1 x104/μL，BUN 22.5 mg/dl，Cr 0.99

今回我々は Proteus mirabilis 感染が結石形成のmg/dl，eGFR 40，UA 5.7mg/dl，CRP 4.39 mg/dl，尿原因と思われた AAU 結石の 1 例を経験したので報検査 pH 6.0，尿潜血反応 +，RBC 5-9/Hpf，WBC 10-

告する。

19/Hpf，細菌 2+，尿培養：Proteus mirabilis，基質 特 異 性 拡 張 型 β— ラ ク タ マ ー ゼ （ extended-【症例】

spectrum β-lactamase：ESBL）産生 Escherichia

患者：93 歳，女性

coli，血液培養：Proteus mirabilis。

主訴：発熱

腹部～骨盤腔 CT 検査(図 1)：左腎盂・尿管の拡張，既往歴：認知症，気管支喘息，高血圧，慢性硬膜下

腎周囲の脂肪織濃度の上昇を認めた。左上部尿管に血腫

直径 13ｘ7mm の結石が嵌頓，結石の CT 値は平均

現病歴：介護老人福祉施設に入所中，受診前日の夜

410 HU であった。右腎臓に異常所見はなし。

間より 37℃台の発熱を認め，受診日の昼頃に胸部違

臨床経過：入院後にレボフロキサシン 500mg 点滴和感を訴え食物残渣を嘔吐し，38℃台の発熱を認め

静脈内投与を開始したが，入院翌日に意識障害を認たため当院を受診した。

めた。頭部 CT，MRI 等で異常を認めず敗血症性シ

入院時現症：意識清明，体温 38.4℃，脈拍数 94回

ョックの診断で，入院 3 日目に経皮的腎瘻術を行な/ 分 ， 血 圧 147/98mmHg ， 呼 吸 数 20 回 / 分 ， SpO2

い黄緑色の膿 30ml が流出した。腎瘻術後に持続的92%(room air)，身長 148cm，体重 57kg，BMI 26.0，

血液濾過透析を 2 日間行った。ESBL 産生

恵寿医誌 4: 43-45, 2016

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恵寿総合病院医学雑誌

図１

a. 腹部～骨盤腔 CT

2016年

矢印は尿管結石（13ｘ7mm）。結石の CT 値は平均 410 HU であった。

b. 左腎盂，尿管の拡張（矢印）を認め，腎周囲の脂肪織濃度の上昇を認めた。

Escherichia coli が尿培養から検出されたため，抗菌すると AAU とリン酸マグネシウムの混合結石がつ薬をメロペネム 1.5g/日に変更し，10 日間投与した

くられた事を報告している。

結果，全身状態は改善した。入院後 7 日目に体外衝

鈴木ら１）は本邦 58 例の AAU 結石の臨床検討を

撃波結石破砕術（衝撃波回数 1500 発）を行い結石報告している。AAU 単一成分群では女性が 84.2％

は完全砕石され，入院後 11 日目に腎瘻抜去した。砕と有意に多く，平均年齢が女性では 28.6 歳と若年で石片の結石分析は単一成分の AAU 結石であった。

あり，緩下剤の使用が 68.4％，BMI は女性で 17.6と低値であったことを報告している。すなわち，本邦での AAU 結石発生の最も重要な因子は「低栄養・【考察】AAU 結石の危険因子として，①「低栄養・脱水の脱水の持続」と推察している。

持続」：過激なダイエット・神経性食欲不振や下剤の田中ら３）は 20 例の AAU 結石の衝撃波治療につ乱用，②「慢性尿路感染症」：ウレアーゼ産生菌の慢いて報告しており，AAU 単一成分結石はレントゲン

性感染による高アンモニア尿症に高尿酸尿症が加わ陰性で，比較的容易に砕石可能であったと報告してった場合，③「過尿酸尿症」：肥満，高尿酸血症の 3いる。本症例も同様に，体外衝撃波結石破砕術で容因子が挙げられており，これらが単独，あるいは複易に砕石可能であり，レントゲン陰性結石であった。

１）

合して結石が形成されると報告されている 。
本症例では危険因子としての低栄養・脱水の持続【結語】

Proteus mirabilis による尿路感染症が原因と思と過尿酸尿症は認めておらず，ウレアーゼ産生菌である Proteus mirabilis の慢性感染による高アンモ

われた AAU 結石の一例を経験した。

ニア尿症が AAU 結石の成因と思われた。
竹内ら４）は，Proteus mirabilis の慢性尿路感染に【文献】

よる AAU 結石の成因に関し in vitro および in vivo

1）鈴木康太郎, 山下雄三, 松崎純一: 酸性尿酸アンの実験をおこなっており，1）尿酸を多量に含むヒト

モニウム結石の臨床検討. 泌尿紀要 56: 5-9, 2010

尿中に Proteus mirabilis を接種すると，尿 pH 上昇2 ） Kuruma H, Arakawa T, Kubo S, et al:とともに茶褐色球形の AAU 結晶が得られた，2）高Ammonium acid urate urolithiasis in Japan. Int J

尿酸血症ラットを用い，膀胱内に汚染の異物を挿入

Urol 13: 498-501, 2006

- 44 -

恵寿総合病院医学雑誌

3）田中学，正路晃一，井上省吾,

他：酸性尿酸アン

モニウム結石の臨床的検討．臨床泌尿 57: 821-824,
20034）竹内秀雄, 友吉唯夫, 岡田裕作,

他： 酸性尿酸

アンモニウム結石の成因にかんする実験的研究. 泌尿紀要 27: 1-5, 1981

- 45 -

2016年

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

症例報告

PET で FDG 集積と MRI 拡散強調像の高信号を認めた尿膜管膿瘍の一例
岩田成志１） 川村研二２） 角弘諭３） 橘宏典４） 上田善道５）１）

恵寿総合病院 研修医 ２）同泌尿器科 ３）同放射線科

４）

金沢医科大学 泌尿器科 ５）金沢医科大学 病理学Ⅱ

【要旨】
頻尿を主訴に受診した 70 代後半男性。膀胱頂部壁肥厚から連続する小腫瘤に PET で FDG 集積と MRI 拡
散強調像の高信号を認めたため尿膜管癌を疑った。腫瘍摘出術を施行し，病理組織学的検査で尿膜管膿瘍と診断された。これまでにも，尿膜管膿瘍に PET で FDG 集積または MRI 拡散強調像の高信号を認めた報告が散見される。PET で FDG 集積または MRI 拡散強調像の高信号を認める尿膜管腫瘤の鑑別に尿膜管膿瘍
を挙げる必要がある。
また本症例は尿膜管膿瘍に対して FDG-PET/CT と MRI 拡散強調像の両方を施行した症例として貴重な一例である。
Key Words：尿膜管膿瘍，FDG-PET/CT，MRI 拡散強調画像
尿検査所見:尿蛋白 (定性) (1+) ，尿糖 (定性) (－) ，【はじめに】
尿膜管癌は膀胱癌全体の１％以下と極めて稀な腫

尿潜血反応(1+) ， RBC 5-9/HPF ，

WBC

瘍であり，膀胱頂部から臍へ連続する尿膜管に発生>100/HPF 。血液検査所見:TP 6.2 g/dl ，Alb 3.7する腫瘍である。肉眼的血尿を認めることがあるが，g/dl ，Na 141 mEq/l ，Cl 105 mEq/l ，K 4.3 mEq/l ，

無症状の場合も多く，診断時には進行癌であること

Ca 8.8 mg/dl ，BUN 20.5 mg/dl ，Cr 0.92 mg/dl ，がほとんどである１）。尿膜管に腫瘤を認めた場合は，CRP 5.93 mg/dl ，WBC 75.4 x102/μl ，RBC 425

尿膜管癌と膿瘍の鑑別が重要であり，MRI，PET-CT がx104/μl ，Hb 13.3 g/dl ，Ht 39.9 % ，好中球数 60

有用であると報告されている２）。

x102/μl，PSA 4.81 ng/ml ，CEA 3.1 ng/ml ， CA19-

今回，PET で FDG 集積と MRI 拡散強調像の高信号

9 13.0 U/ml，尿培養Esherichia.coli 105/ml，尿細胞を認め尿膜管癌疑ったが，組織診断で尿膜管膿瘍と診Class Ⅱ。

判明した一例を経験したので報告する。

【画像所見】腹部造影 CT では膀胱頂部の壁肥厚と濃染される小腫瘤がみられた。小腫瘤内には管腔構【症例】70 代後半男性造がみられた (図 1）。MRI 拡散強調像では膀胱頂部【主訴】頻尿から腹壁直下にかけて高信号を呈する小腫瘤がみら【既往歴】特記すべきことなしれた(図 2）。FDG-PET/CT では同小腫瘤に中等度な【現病歴】4～5 年前から排尿が近くなり，夜間頻尿

FDG 集積（SUVmax 4.4）がみられた（図 3）。

を認めるようになった。残尿感もあり，トイレまで【治療方針】術前における尿膜管癌と尿膜管膿瘍の我慢できずに漏れてしまうこともあったため，当院鑑別は困難であった。本症例では尿膜管膿瘍を疑う

泌尿器科外来を受診した。

所見も多く認めていたが，長期の経過であったこと【検査所見】（異常値を下線にて示す。
）と FDG-PET と MRI 拡散強調像両者において所見

恵寿医誌 4: 46-48, 2016

- 46 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

図 1 造影 CT では膀胱頂部の壁肥厚と濃染される小腫瘤がみられた。小腫瘤内には管腔構造がみられる(矢印）。

図 2 MRI 拡散強調像では膀胱頂部から腹壁直下に

図 3

FDG-PET/CT では膀胱頂部から腹壁直下にかけて小腫瘤に高信号を呈する小腫瘤がみら

か け て の 小 腫 瘤 に 中 等 度 な FDG 集 積れた（矢印）。

（SUVmax 4.4）がみられた(矢印）。

が見られたため悪性疾患の可能性を否定できず外科

部分切除を行った。

的切除術を第一選択として加療した。抗菌薬のトラ【病理組織学的診断】摘出標本は中心に管腔を認め

イアル投与については炎症所見や膿尿の所見が尿路る腫瘤(3.5x3x3cm)であった（図4A）。尿膜管部の粘感染症である可能性と発熱や WBC 上昇が認められ膜上皮はびらんを来し，高度の好中球浸潤を伴う肉ず，炎症反応は CRP 上昇のみであったことから抗芽組織を認め，尿膜管膿瘍と診断された（(図4B)。

菌薬の効果判定が迅速に行えず，外科的切除のタイ
ミングを遅らせてしまうこと，手術に耐えうる全身【考察】
本症例は PET で FDG 集積を，MRI 拡散強調像状態であったこと等を考慮し外科的治療を優先する方針とした。

で高信号を認めたため尿膜管癌を疑ったが，病理診【膀胱鏡・手術所見】膀胱鏡では腫瘍が存在する膀

断では尿膜管膿瘍の診断であった。最近では尿膜管

胱頂部の粘膜は直径 10mm の範囲が発赤・浮腫状で膿瘍でも PET で FDG 集積を認めた症例３-５）が報告あったが周囲粘膜に異常は認めなかった。中心にされており，表１にそれらの報告をまとめた。また

1mm の瘻孔を認め白色の膿の流出を少量認めた。

本症例では MRI 拡散強調像でも高信号であったが，膀胱内から切除範囲を決定して，経尿道的に膀胱粘同様に MRI 拡散強調像でも高信号を認めることも膜・筋層を切開した。下腹部正中 6 ㎝の切開創にて報告されている６,７）（表 1）。

膀胱前腔に至り腫瘤を確認，正中臍索，側方臍索をすなわち，PET で FDG 集積または MRI 拡散強切断，腹膜を一部付着した状態で腫瘍を剥離し膀胱調像の高信号を認める尿膜管腫瘤の鑑別に尿膜管膿

- 47 -

恵寿総合病院医学雑誌

図４

2016年

A 摘出標本：中心に管状腔を認め膀胱内に穿孔する腫瘤。
B 病理組織学的診断：尿膜管部の粘膜上皮はびらんを来し，高度の好中球浸潤を伴う肉芽組織よりなる。

表 1 尿膜管膿瘍 7 例の画像所見
年齢(歳)
27
62
50代
55
60代
5
70代

性別 腫瘍最大径（ｃｍ）
女性
不明
女性
不明
女性
3.7
男性
8.0
男性
10.0
男性
1.6
男性
3.3

FDG-PET高集積
+
+
+
+
未施行
未施行
+

SUVmax
14.1
18.9
10.5
不明
未施行
未施行
4.4

MRI拡散強調画像の高信号
未施行
未施行
未施行
未施行
+
+
+

文献
文献3
文献3
文献4
文献5
文献6
文献7
自験例

2）初鹿野俊輔，小山政史，上野宗久：疾患・病態の瘍を挙げる必要があると考えた。
本症例で尿膜管膿瘍を疑うべき所見は CRP 高値，

診療 7.腫瘍 その他の腫瘍 098 尿膜管腫瘍．臨泌

尿培養にて Esherichia coli，術中膀胱鏡所見にて膀

67：281-282，2013

胱内に膿の流出，尿細胞診 ClassⅡであった。

3）Dong A，Zuo C，Wang Y，et al：Organized urachal

術前の検査および画像所見による尿膜管癌と尿膜

abscess mimicking urachal carcinoma on FDG

管膿瘍の鑑別は困難ではあったが，尿膜管癌は予後

PET/CT．Clin Nucl Med 39：71-73，2014

不良な疾患であるため，尿膜管癌を疑った場合は早4）今井豊，一之瀬良樹：他のがんの Follow 中に発期に摘出術を行うことが重要である。

見された尿膜管膿瘍．PET Link! 12：25, 20095）Nakajo M，Jinnouchi S，Arimura H，et al：FDG
PET/CT findings of urachal abscess．Clin Nucl

【結語】
PET で中等度な FDG 集積と MRI 拡散強調像のMed 33：579-581, 2008

高信号を認めた尿膜管膿瘍の一例を経験した。尿膜6）柳本嘉時，鳥本一匡，千原良友，他：尿膜管膿瘍

管腫瘤に FDG 集積または MRI 拡散強調像の高信号の一例．奈良病医誌 12：89-91，2008を認めた場合は尿膜管膿瘍を鑑別に挙げることが必

7）Chouhan M，Cuckow P，Humphries PD：Utility of

要である。

diffusion-weighted imagin in the presurgicaldiagnosis of an infected urachal cyst．Pediatr
Radiol 41：125-128，2011【文献】
1）渡邊絢子，松田博幸，三橋公美，他：当院で経験した尿膜管癌の 5 例．泌外 27：411-415，2014- 48 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

症例報告

2 型糖尿病経過中に劇症 1 型糖尿病が発症した 1 例
小川翔１） 宮本正治２） 真智俊彦２） 宮森弘年２）１）

恵寿総合病院

研修医 ２）同内科【要約】
激症 1 型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，以下 FT1DM）は 2000 年に提唱された疾患概念で，急激なβ細胞の破壊とともに，インスリン分泌能の廃絶が起こる病態を指し，診断と治療が遅れると死に至る例もある。近年，本症が 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，以下 T2DM）経過中に発症する例が散見され，我々も同様な 1 例を経験した。症例は 59 歳の男性で，T2DM にて通院中であった 2 年前には，随時血中 C ペプチド 3.3 ng/ml，HOMA-R は 9.1 とインスリン分泌能低下よりも，インスリン抵抗性が高い状態を主体とする病態であった。直近の 1 年前はメトホルミン塩酸塩 1500mg/日分 3 毎食前，ピオグリタゾン 30mg/日
朝食前，シタグリプチン 50mg/日朝食前の内服により HbA1c が 6%台であったが，入院 3 ヶ月前から治療を自己中断していた。入院前日に突然の下痢と強い倦怠感が出現して受診したところ，血糖値 521 mg/dl，HbA1c8.7 %，ケトーシス，C ペプチド 0.1 ng/ml，膵外分泌酵素上昇を認めた。HLA 検査では FT1DM の参考所見である HLADRB1*04:05，DQB1*04:01 を認めた。耐糖能障害が先行していて FT1DM をきたした場合の診断基
準をほぼ全てを満たした。T2DM に合併した場合，通常の FT1DM よりも病勢が激しいと考えられている。T2DM
経過中に急激な血糖コントロール不良を見た場合には FT1DM の発症も念頭に置くことで，早期診断と治療に結びつけることが肝要である。
Key Words：劇症１型糖尿病，グルコアルブミン，ウイルス感染りうる２）。このため，本症の臨床的特徴を理解し，【はじめに】
1 型糖尿病は自己免疫性と特発性に分類される。

早期治療へつなげるのは非常に重要なことと考える。

激 症 1 型 糖 尿 病 （ fulminant type 1 diabetes

今回我々は典型的な症例を経験したので報告する。

mellitus，以下 FT1DM）は 2000 年に今川らによって提唱された，自己免疫性 1 型糖尿病とは異なる疾患【症例】

概念である。ほとんどの例で急激なβ細胞の破壊に

患者：59 歳，男性。

よりインスリン分泌能が廃絶していると推測され，

主訴：強い全身倦怠１）

診断と治療が遅れると死に至ることもある 。近年，既往歴：胃癌にて胃全摘(52 才)

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，以下 T2DM）

家族歴：母親，父方の叔父，叔母，従妹が糖尿病患者に FT1DM を合併しうることが報告され，本邦で父親は 33 歳時に死亡(原因不詳)

は医中誌で検索する限り，38 例が報告されている。

生活歴：飲酒 ビール 350-500ml/日

この場合は，通常の FT1DM よりも重症化しやすいと

喫煙 なし

１）

の報告もある 。単なる T2DM の血糖コントロール悪職業 旅行会社の添乗員化とは異なる病態であることに気付き，適切かつ迅

投薬：入院 3 ヶ月前の最終投薬：メトホルミン塩酸

速に診断・治療が行われないと致死的な経過をたど

塩 1500mg/日分 3 毎食前，ピオグリタゾン 30mg/日

恵寿医誌 4: 49-53, 2016

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恵寿総合病院医学雑誌

2016年

朝食前，シタグリプチン 50mg/日朝食前，アジルサ

ン：314.9 ng/ml，Na：134 mEq/l，K：5.3 mEq/l，

ルタン 20mg/日朝食前

Cl：96 mEq/l，Ca：9.4 mg/dl，P：2.9 mg/dl，浸透

現病歴：40 歳過ぎから糖尿病を指摘され，経口血糖圧：312 mOsm，BUN：24.8 mg/dl，Cr：0.99 mg/dl，降下薬を投与されるも通院・内服自己中断を繰り返

eGFR：61 ml/min，UA：7.9 mg/dl，T－Cho：158 mg/dl，

していた。3 年前には血中 C ペプチド 3.3 ng/ml，

TG：141 mg/dl，HDL－C：42 mg/dl，アミラーゼ：106

HOMA-R は 9.1 とインスリン分泌能低下よりも，インU/l，膵由来アミラーゼ：64%，リパーゼ 1：202 U/l，

スリン抵抗性を主とする状態であった。今回の入院

エラスターゼ 1：428 ng/ml，
トリプシン R1：657 ng/ml，の１年前は，HbA1c が 6%台であったが，入院 3 ヶ月

CRP：0.42 mg/dl，血糖：521 mg/dl，HbA1c：8.7%，

前を最後に通院しなかった。同時期から妻が病気入グリコアルブミン：37.4%，総ケトン体：6500 µmol/l，院し，多食はないものの食事は不規則でアルコール

アセト酢酸：1380 µmol/l，3 ヒドロキシ酪酸：5120

多飲となっていた。当院受診前日から急に下痢，口µmol/l，CEA：2.1 ng/ml、CA19-9：19.6 U/ml，DUPAN-

渇，頻尿，全身倦怠感，高度な食指不振などが出現

2：25 U/ml 未満，IgG4：17 mg/dl，GAD 抗体：1.3

したため，当院内科を受診し，その後入院となった。

U/ml 以下，抗インスリン抗体：125 nU/ml 未満，グ

受診前に，上気道などの感染症，腹痛はなく，清涼

ルカゴン：126 pg/ml

飲料水の多飲も行わなかった。

（動脈血ガス所見

室内気呼吸）

pH：7.327，pCO2：31.8 mmHg，pO2：82.3 mmHg，HCO3-：
入院時現症：身長 168 ㎝，体重 77.3 kg(受診 3 ヶ16.2 mmol/l，乳酸：21 mg/dl，Anion gap：10.1 mmol/l

月前:78.4 kg) ，BMI 27.4，体温 36.5℃，血圧（第 20 病日のグルカゴン負荷試験）

136/95 mmHg，脈拍数 110 回/分・整，意識 清明，

負荷前 C ペプチド：0.1 ng/ml，負荷後 C ペプチド：

甲状腺に腫脹圧痛なし。呼吸音，心音に異常なし。

0.1 ng/ml （発症 3 年前の C ペプチド：3.3 ng/ml）

腹部は平坦，軟で圧痛なし。腸管蠕動音に亢進減弱（HLA 検査）

なく，肝，脾は触知しない。四肢に圧痕性浮腫は認

HLA－DRB1＊04：陽性，HLA－DQ1＊04:01：陽性

めない，左上肢挙上時に左肩痛あり，左下腿に把握（抗ウイルス抗体）痛を認める。膝蓋腱反射，アキレス腱反射に亢進減

HHV－6：<10 倍，CMV IgG：15.9，CMV IgM：0.61

弱なし。
上記検査所見の異常値についての評価を以下に示す。
入院時検査所見：異常高値には下線，異常低値には血糖が 521 mg/dl と著しく高くケトアシドーシス

二重下線を引いた。

を伴ったことに比べて HbA1c は 8.7%とやや低めの印（尿所見）象であった。グルコアルブミン(glycoalbumin，以下

浸透圧：669 mOsm，尿たんぱく：(-)，尿糖：(4+)，GA)は 37.4%(基準値：11-16)で，GA:HbA1c 比は 4.3

尿中ケトン体：(3+)，尿アルブミン：22.1 mg/g・Cr，と高く，数ヶ月で急激に上昇したことが示唆され，

尿中 C ペプチド：1.5 µg/day

FT1DM に合致した。血中 C ペプチドは発症 3 年前の（血液所見）

3.3 ng/ml から入院直後 0.1 ng/ml(基準値：0.8-2.5

WBC：55.0×102/µl，Neut：35×102/µl，RBC：480×ng/ml)と高度低下し，第 20 病日グルカゴン負荷試験

410 /µl，Hb：16.3 g/dl，Ht：44.7%，MCV：93.1 fl，に対して無反応であった。Ⅰ型糖尿病を示唆するが，血小板数：14.6×104/µl，PT-INR：1.08，FDP：4.0

抗 GAD 抗体，抗インスリン抗体は陰性であった。膵

µg/ml，D-ダイマー：1.2 µg/ml

外 分 泌 酵 素 上 昇 を 認 め た こ と ， HLA 検 査 で は（生化学所見）HLADRB1*04，DQB1*04:01 を認めた。以上、総合的にTP：7.3 g/dl，AST：29 U/l，ALT：30U/l，ɤ－GTP：

FT1DM に合致した。

116 U/l，LDH：237 U/l，CK：367 U/l，ミオグロビ(第一病日画像検査)- 50 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

エコー，CT にて脂肪肝を認めたが，膵炎や膵腫瘍を疑う所見はなかった。

経過：検査結果から T2DM の患者に起こった FT1DM と診断し治療を進めた。入院第 1 日目から積極的な輸液とインスリン投与を行った。
初期には 1 日 67 単位(0.87
単位/kg)と大量のインスリン注射が必要であったた

図1

劇症 1 型糖尿病の診断基準３）

め，インスリン抵抗性も存在すると考え入院第 5 日
目にメトホルミン 1000mg 分 2，ピオグリタゾン 30mg

びグルカゴン負荷後血中 C ペプチドの 3 項目のすべ

分 1 の内服を再開した。しかし食後高血糖がみられ，てを満たした。また，参考所見のうち GAD 抗体など

血糖コントロールが不良であったため、入院第 9 日の膵関連自己抗体の陰性，血中膵外分泌酵素（アミ目にメトホルミンを中止しミグリトール 150mg 分 3

ラーゼ、リパーゼ、エステラーゼ 1 など）高値，前投与を追加した。この後，血糖変動は徐々に安定化

駆症状として消化器症状を認め，HLA DRB1＊04―

し，入院第 29 日目の退院時にはインスリン量は 52

DQB1＊04:01 が陽性であり，妊娠に関する事項以外

単位(0.68 単位/kg)となった。経過中腎機能低下はのすべてを満たした３）。耐糖能障害のある患者に起見られなかった。抗ウイルス抗体価についてはペア

こった FT1DM の典型例であると診断した。

抗体の検討ができなかった。退院後はインスリンア

これまで報告された多くの FT1DM では高血糖症状

スパルト，グラルギンで血糖コントロールを継続し発現後，約１週間以内でケトーシスあるいはケトア

た。自己血糖測定で変動が大きく，低血糖も認めてシドーシスに陥っている１）。本例では，発端症状発いたため持続血糖測定を施行した。標準偏差 53(基症当日に症状が急速に悪化し，翌日にはケトーシス

準値：14-16)と血糖変動は激しく，特に夕食前からとなった。既報告例の中でも特に急速に進行した症

夕食後に高い傾向にあった。インスリン量の調節を例であったといえる。

行い，退院後 1 年半の時点では，体重は 5.2 kg 減少

T2DM 経過中に起こる FT1DM では，ケトーシスが急したが，インスリンは 66 単位/日とかえって増加し速に進行し意識障害に陥るなど，重症化する例が多た。HbA1c は 7.8-9.0%を推移しているが，海外旅行いといわれている１）。FT1DM での死亡報告では，糖尿の添乗中は低血糖予防に毎食時インスリンの分割投病性ケトアシドーシスが原因であることが多く，そ与を行い，さらに最近は血糖コントロール安定化のの死亡率は 1-10%とされている。ショック，昏睡状ためカーボカウントを始めている。

態で搬送されてきた例は予後不良とされており，主に心血管合併症，感染症が原因で死に至る４）。また【考察】

治療中に脳浮腫をきたし死亡する例もある。死亡に本症例は T2DM として，約 19 年間経口血糖降下薬

至る例の多くは重症化してから治療が開始されておで治療してきた。HbA1c は 1 年前から 3 ヶ月前まで

り，診断の遅れが死亡につながっている５）。本例で良好な状態を保ってきた中で、発端症状の下痢，食は，CK，ミオグロビンの上昇と下肢筋把握痛を認め

欲不振を自覚した翌日にケトーシスが起こっており，

たが，それらは軽度であり横紋筋融解症にはいたら急速にインスリン枯渇状態に陥ったと考えられる。

なかった。しかし，診断、治療が遅れれば多臓器不図１に示す FT1DM の診断基準のうち，T2DM であっ全に陥る危険があったと考えられ，FT1DM による死たので HbA1c は除外されるものの，発端症状出現後亡を防ぐためには早期の発見と治療が重要である。

1 週間以内のケトーシス，初診時の随時血糖値，発

本症例では，入院前日に認めた下痢と劇症１型糖症時の尿中 C-ペプチド，空腹時血中 C-ペプチドおよ

尿病発病との関係が注目される。FT1DM の発症の原- 51 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

因は不明な点が多いが，ウイルス感染に起因してい近い症例でも，HbA1c が比較的高い例が少なくないるという意見が多い。これまで FT1DM 発症の起因な

１）

りうる多数のウイルスが報告されており，中でもエ推測され，下痢発症以前からインスリン分泌が低下

ンテロウイルスとの関連は古くから報告されている

していた可能性も否定できない。また，この血糖コ６）７）。しかし，ウイルス抗体価は上昇せず原因ウイ

ントロール悪化による免疫能低下がβ細胞破壊の引ルスが同定されない例も少なくない６）７）。本例でもき金となるウイルス感染につながり，FT1DM へと進

先行する下痢を認め，何らかのウイルス感染症が疑展した可能性もある。

。本例では生活が不規則となり，食生活の悪化がわれる状態ではあったが，十分なウイルス抗体価の血中膵外分泌酵素の上昇は，殆どの FT1DM の発症検討ができなかった。インフルエンザワクチンで発時に見られる特徴的な所見である。前述の通り，抗症した例も報告されており８），特定のウイルスによウイルス機序の調節異常により膵β細胞の破壊が起り直接的な膵β細胞障害が生じるのではなく，ウイ

こると推察されている。発症直後の FT1DM 患者膵でルス感染に伴って抗ウイルス免疫反応が惹起され，は膵島にマクロファージや T リンパ球の浸潤みられ

特定の HLA タイプを持った症例で，その反応にβ細るが，膵外分泌腺にも浸潤がみられると報告されて胞が巻き込まれて障害されるという仮説が考えられいる６）。エラスターゼⅠ，リパーゼは，報告されてている５）６）。また近年，薬剤過敏症候群で発症した

いる T2DM 経過中に発症した FT1DM の発症時に全例報告が増加している。薬剤過敏性症候群ではヒトヘ陽性であった。特にエラスターゼⅠは半減期が長く

ルペスウイルス 6 の再活性がみられるため，抗ウイ

臓器特異性が高いため，他の膵外分泌酵素よりも感ルス機序を惹起し，FT1DM へと進展すると考えられ度，特異度ともに良好であり１），高血糖性ケトーシている６) 。また 2016 年 1 月，日本糖尿病学会より，

ス又はケトアシドーシス発症例において，本症例を免疫反応活性化作用のあるニボルマブの使用により，疑う有効なマーカーである。
T2DM 経過中に FT1DM が発症した例は，医中誌の症

FT1DM が発症する可能性があると注意喚起がなされ９）ている 。これも FT1DM の発症が免疫調節異常によ

例報告によれば 2015 年までに 39 例と少ないが，図ると考えられている一因である。一方で抗悪性腫瘍

2 で示すような特徴があると報告されている１）。既薬の投与が原因となり発症した報告もあり 10)，発症に耐糖能障害がある患者が FT1DM を発症する場合と，機序に関しては今後も議論の余地がある。

耐糖能正常例で起こる例とで病因が異なるのか興味

GA は近年，HbA1c とともに重要な糖尿病のマーカがもたれる。耐糖能障害のある患者で起こったーとして注目されている。HbA1c は 3 ヶ月前からのFT1DM でも，日本人 1 型糖尿病感受性遺伝子とされ血糖を反映しているのに対し，GA は最近 2 週間の血る HLA が認められている１） 。本例でも FT1DM との糖を反映する。このため特に急激な高血糖をきたす

関連が明らかにされている HLA DRB1*04，
DQB1*04:01

FT1DM の場合には HbA1c に比べ，GA は相対的に高値が陽性であった。本例では，もともとこの FT1DM 感であり，診断の一助となる 11）。本例の HbA1c は 3 ヶ受性 HLA を持っており，このことが FT1DM 発症に関

月前の 6.8%から 8.7%と大きく増悪していたことから，下痢発症以前，過去 3 ヶ月の間に血糖上昇はあったものと考えられる。一方で，入院時 GA は 37.4%と HbA1c の上昇よりも高値であり，GA：HbA1c 比が4.3 と基準値の 3.2-3.512）よりも高値であった。このことから入院のごく近い期間，長くとも 2 週間以内に血糖がさらに上昇したと推測される。
これまでの報告例で発病との因果関係が推測される消化器や呼吸器症状の出現が FT1DM の発症とごく

図2- 52 -

T2DM に合併する FT1DM の特徴１）

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

thrombocytopenia after influenza vaccination：

与した可能性が考えられる。

a case report．Diabet Med

29：88-89，2012

9）薬生安発 0128 第 1 号平成 28 年 1 月 28 日

【結語】

厚生

今回，T2DM 経過中に起こった FT1DM を経験した。

労働省医薬・生活衛生局安全対策課長：ニボルマブ

通常の FT1DM と比べ，病勢が激しく重症化しやすい(遺伝子組換え)製剤使用時の激症 1 型糖尿病に関すと報告されている。今回は症状が出現した翌日に治る周知について療を開始することができ，意識障害へと進展する前10）Adachi J, Mimura M, Gotyo N，et al.：Theに病勢を食い止められたと考える。尿中 C-ペプチド，

development of fulminant type 1 diabetes during

GA、HbA1c：GA 比，膵酵素(特にエラスターゼⅠ)の測

chemotherapy for rectal cancer．Intern Med 54：

定は診断の一助となるが、今後も症例の蓄積と検討

819-822, 2015

が必要であろう。

11）Matsumoto H，Murase-Mishiba Y，Yamamoto N，
et al．：Glycated albumin to glycated hemoglobin【文献】

ratio is a sensitive indicator of blood glucose

1）平田匠，島田朗，今川彰久，他：１型糖尿病調査

variability in patients with fulminant type 1委員会（劇症および急性発症 1 型糖尿病分科会）報diabetes．Intern Med 51：1315-1321，2012

告－2 型糖尿病経過中に劇症 1 型糖尿病様の発症様12）Koga M，Murai J，Saito H，et al．
：Serum glycated式を呈した症例の臨床的特性－.

albumin糖尿病 55：505-

tohaemoglobin

A(1C)

ratio

can

511，2012

distinguish fulminant type 1 diabetes mellitus

2）Inokuchi R，Matsumoto A，Odajima H，et al．：

from type 2 diabetes mellitus．Ann Clin Biochem

Fulminant type 1 diabetes mellitus．BMJ Case Rep

47：313-317，2010

20123）今川彰久，花房俊昭，栗田卓也，他：１型糖尿病調査委員会報告－劇症 1 型糖尿病の新しい診断基準(2012)．糖尿病 55：815-820，2012
4）Henriksen OM, Roder ME, Prahl JB, et al. ：Diabetic ketoacidosis in Denmark: Incidence andmortality

estimatedfromregistries. Diabetes Res ClinpublichealthPract 76：51-56，

2007
5 ） Tanaka S, Nishida Y, Aida K, et al ．：
Enterovirus infection, CXC Chemokine Ligand
10(CXCL10), and CXCR3 Circuit. A mechanism ofaccelerated β-cell failure in fulminant type1 diabetes．Diabetes 58：2285-2291，2009
6）今川彰久，花房俊昭：3.劇症１型糖尿病．糖尿病
52：669-671, 20097）今川彰久：劇症１型糖尿病の成因．医学のあゆみ
252：435-439，2015
8）Yasuda H, Nagata M, Moriyama H，et al．：
Development of fulminant type 1 diabetes with- 53 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

症例報告

浸潤性膀胱癌からの出血に球状塞栓物質を用いた
選択的動脈塞栓術が奏効した１例
三味篤１） 森下毅１） 川村研二２） 沖野一晃３） 羽山智之３） 橘宏典４） 井上大５）
１）

２）

恵寿総合病院 放射線課
４）金沢医科大学

同泌尿器科

泌尿器科

５）

金沢大学

３）

同腎臓内科

放射線科

【要旨】
患者は糖尿病性腎症で透析導入となった 81 歳の男性。膀胱腫瘍にて経尿道的膀胱腫瘍切除術，左腎盂癌にて腎尿管全摘除術，ペースメーカー植え込み術，冠動脈バイパス術，糖尿病性左示指壊疽で指切断術の既往があり，膀胱からの出血による凝血塊が尿道を閉塞するようになった。経直腸的超音波検査と腹部単純 CT 検
査にて膀胱内凝血塊と多発性膀胱腫瘍を認め，膀胱左後壁と膀胱頂部に壁外浸潤を認めた。出血が継続し貧血を生じていたため緊急で経カテーテル的動脈塞栓術を施行した。右大腿動脈アプローチで骨盤部動脈造影を行い，両側内腸骨動脈からの腫瘍濃染を確認した。内腸骨動脈の分枝である上殿動脈よりも末梢にマイク
ロカテーテルを留置して，ゼラチンスポンジの細片と球状塞栓物質にて両側内腸骨動脈の末梢部を塞栓した。
塞栓術翌日より膀胱出血は減少し，抗凝固剤の使用が可能になる程度となり，維持透析を継続した。塞栓術
4 ヵ月後には時々薄い血尿を認めるものの，超音波検査と造影 CT 検査で重篤な膀胱出血と尿道出血及び膀胱腫瘍の増大などを認めず，経過は良好である。壁外浸潤を認める膀胱腫瘍では経尿道的膀胱腫瘍切除術または経尿道的止血術による出血コントロールは不可能と考えた。冠動脈バイパス術の既往歴があり，ワルファリンカリウムとアスピリン内服中のため開腹膀胱全摘除は適応外で，経カテーテル的動脈塞栓術が有効であった。上殿動脈の分枝よりも末梢を選択的に塞栓することで上殿動脈を温存し，殿筋壊死などの副作用を回避することが可能となった。また血管内塞栓促進用補綴剤を併用することで良好な出血コントロールが得られた。
Key Words：膀胱腫瘍，TAE，ビーズ【はじめに】

挿入し塞栓する超選択的 TAE は，腫瘍に対する治療

表在性膀胱癌の膀胱内出血は，経尿道的電気凝固効果を高めると共に，腫瘍の栄養血管以外の動脈を術，経尿道的膀胱腫瘍切除術により容易に治療可能

温存し，合併症を軽減できると報告されている２,３）。

である。一方，壁外浸潤を伴うような浸潤性膀胱癌

また，最近では塞栓物質として末梢まで到達する弾における膀胱出血に対しては治療の選択肢が限られ，性率が小さい球状永久塞栓物質（以下ビーズ）を用

経尿道的な止血のみでは再出血の可能性が高く治療いる選択的 TAE が肝細胞癌をはじめ，種々の腫瘍性１）に難渋する 。このようなコントロールが難しい膀

病変で報告されている４,５）。

胱 出 血に 対し て は， 経カ テ ーテ ル的 動 脈塞 栓術

今回，尿道浸潤，膀胱壁外浸潤を伴う手術療法不（transcatheter arterial embolization，以下 TAE)

能な膀胱癌に対し，ビーズであるエンボスフィア®をが有効であり，腫瘍の栄養血管のみにカテーテルを併用した選択的内腸骨動脈 TAE を施行し，重篤な膀

恵寿医誌 4: 54-57, 2016

- 54 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

胱出血を現在までの約 4 ヵ月間コントロールできている症例を経験したので報告する。

【症例】
患者：81 歳，男性
主訴：肉眼的血尿，尿道からの凝血塊排出
既往歴：糖尿病性腎症で血液透析導入（77 歳）。膀胱
腫瘍に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術施行（78 歳）。
Wenckebach 型完全房室ブロックに対してペースメ
ーカー植え込み術施行（79 歳）。冠動脈バイパス術
施行（79 歳）。左腎盂癌に対し腎尿管全摘除術施行
し，細胞診で pT1N0M0 High grade 尿路上皮癌と診断された（79 歳）。膀胱腫瘍に対し経尿道的膀胱腫
瘍切除術施行し，細胞診で pT1 High grade 尿路上

図１

TAE前の腹部単純CT画像(A)とTAE 4ヵ月後の皮癌と診断された（79 歳）。糖尿病性左示指壊疽に腹部造影CT画像(B)対し指切断術施行（81 歳）。

A：膀胱左後壁と頂部に壁外への浸潤があり

現病歴:壁外浸潤性膀胱癌は手術治療が不可能であ(白矢印)，膀胱内腔に高吸収の血腫塊を認ることを患者自身が承諾した上で，無治療経過観察める。

のため 2 週間から 1 ヵ月毎の泌尿器科外来通院，慢

B：膀胱内腔に血腫は描出されず，腫瘍の増大性腎不全に対して週 3 回の外来維持透析を受けていはない。

た。約 1 ヵ月前より肉眼的血尿を頻回に認めるようになり，3 日前より尿道から血液塊が排出され，尿400 mg/dl) , PSA 2.010 ng/ml(<4.000 ng/ml)

道が凝血塊で閉塞するようになり再受診した。

経直腸的超音波検査：膀胱内凝血塊と多発性膀胱腫

入院時現症：意識清明，眼瞼結膜は貧血様，外尿道瘍を認めた。腹部単純 CT 検査：膀胱内凝血塊と多発口から前部尿道内に 1x4cm の凝血塊を認めた，体温性膀胱腫瘍を認め，膀胱左後壁と膀胱頂部に壁外浸36.5 度，脈拍数 96 回/分，血圧 160/71 mmHg，SpO2

潤を認めた（図１A）。

96% (room air)。

臨床経過：入院当日と翌日に赤血球 2 単位ずつ，合検査所見：下線は異常低値，二重下線は異常高値，

計 4 単位を輸血した。ワルファリンカリウム，アス

カッコ内は正常範囲を示す。WBC 38.9 x10^2/ lピリンの内服を中止した。尿道，膀胱からの出血が（35.0～87.0 x10^2/ l） , RBC 226 x10 / l (421

継続し貧血の進行が見られたため，入院当日に緊急～565 x104/ l) , Hb 5.8 g/dl(13.5～17.1 g/dl) ,で TAE を施行した。

Ht 18.5%(39.6～52.3%) , 血小板数 11.0 x10 / l

塞栓手技: 右大腿動脈よりアプローチし，骨盤部動(14.0～33.0 x104/ l) , AST 16 U/l(13～33 U/l) ,脈造影を施行したところ，両側内腸骨動脈からの血

ALT 10 U/l(8～42 U/l) , Na 138 mEq/l(135～149

流により腫瘍濃染が見られた。明かな仮性動脈瘤やmEq/l) , K 4.3 mEq/l(3.5～4.9 mEq/l) , BUN 47.8

造影剤の血管外漏出像はみられなかった。シェファ

mg/dl(8.0～22.0 mg/dl) , Cr 9.39 mg/dl(0.60～

ードフックカテーテルとマイクロカテーテルの組合

1.00 mg/dl) , CRP 0.13 mg/dl(0.00～0.50 mg/dl) ,せでマイクロカテーテルを左内腸骨動脈遠位部（上出血時間 4 分(1～5 分) , PT 13.1 秒(11.0～14.0

殿動脈の分枝よりも末梢）まで進め，ゼラチンスポ

秒)

ンジを 1～2 mm 角に切ったもの(以下ゼルフォーム®

4

4, PT-% 81.5%(>80.0%) , APTT 37.0 秒(28.0～35.0 秒) ,フィブリノーゲン 318 mg/dl(200～

細片)及びエンボスフィア®（300-500m)にて塞栓し- 55 -

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

図 2 TAE 施行時の血管造影像
A：左内腸骨動脈から左上殿動脈（白矢印）を超えてマイクロカテーテルを進めて選択造影したところ
腫瘍濃染(黒矢印)を確認できた。
B：A のマイクロカテーテルからゼルフォーム®細片とエンボスフィア®を注入して得られた塞栓後の画像。腫瘍の濃染消失を認める。
C：右内腸骨動脈からも右上殿動脈（白矢印）を超えた位置で腫瘍濃染(黒矢印)が確認できる。
D：B と同様にゼルフォーム®細片とエンボスフィア®による塞栓後に腫瘍の濃染は消失した。

腫瘍濃染の消失を確認した（図 2 A,B）。続いて同様にマイクロカテーテルを右内腸骨動脈遠位に進め，ゼルフォーム®細片とエンボスフィア®にて塞栓した（図 2 C,D）。最後に骨盤部動脈造影を施行し，両側内腸骨動脈末梢の良好なうっ滞，腫瘍濃染の消失を確認して手技を終了した。
TAE 翌日より膀胱出血は減少傾向となり，週 3 回の維持透析を継続することができ，TAE 後 19 日目に退院となった。
退院後の臨床経過：外来で 2 週間～1 ヵ月毎の超音波検査，TAE 後 4 ヵ月目の造影 CT 検査(図 1 B)で経過を観察したが， TAE 後 4 ヵ月間，重篤な膀胱出血や尿道出血は認めず，尿検査にて時々薄い血尿を認

図 3 TAE 前の超音波画像(A)と TAE 4 ヵ月後の超音める程度であった。TAE 後 4 ヵ月目の超音波検査では膀胱内に血腫を認めず（図 3 A,B）、膀胱腫瘍に動脈血流を認めなかった(図 4）。経直腸超音波測定では，前立腺に浸潤する左外側腫瘍が TAE 前で35.4ｘ35.2 mm，TAE 4 ヵ月後で 36.0ｘ32.4 mm と膀
胱腫瘍の増大を認めず，経過良好で外来経過観察中である。

- 56 -

波画像(B)
A：膀胱内に血液塊（白矢印）を認める。
B：TAE 前に認めた血液塊は消失した。

恵寿総合病院医学雑誌

2016年

かったが，これは腫瘍の栄養血管の塞栓効果によるものと推察される。現時点では薬剤溶出性ビーズを用いた膀胱癌での治療報告は我々が検索した限り認めないが，将来的に浸潤性膀胱癌治療のひとつの選択肢になりうることが期待される。

【結語】
手術療法が不可能な浸潤性膀胱癌の出血に対して
図 4 経直腸的超音波画像

ビーズを用いた選択的 TAE を行ない，合併症なく，TAE4 ヵ月後の超音波検査では膀胱腫瘍に動脈長期間，重篤な膀胱出血をコントロールできた症例

血流を認めなかった。

を経験した。ビーズを用いた選択的 TAE は今後胸腹部領域の腫瘍性病変，出血性病変に対する治療選択【考察】

肢として期待できる。

本症例は，浸潤性膀胱癌で前立腺部尿道に膀胱腫瘍が浸潤し，腫瘍壁外浸潤を認めており，経尿道的【文献】

膀胱腫瘍切除術または経尿道的止血術では出血コン

1)Abt

トロールは不可能と考えた。また貧血が進行しておTherapeutic options for intractable hematuria

り，冠動脈バイパス術の既往歴からワルファリンカ

in advanced bladder cancer. Int J Urol 20: 651-

リウムとアスピリン内服中のため，開腹による膀胱

660, 2013

全摘除は適応外であり，TAE による止血を試みた。

2)Liguori G, Amodeo A, Mucelli FP, et al:

TAE 後 4 ヵ月で腫瘍の増大はなく，止血コントロー

Intractable haematuria, long-term results after

ルも良好であった。長期にわたり重篤な膀胱出血がselective embolization of the internal iliac

コントロールできた要因は，1．選択的に両側の腫瘍

arteries. BJU Int 106:500-503, 2010

栄養動脈を末梢で高度に塞栓できたこと，2．ゼルフ

3)Halpenny D, Salati U, Torregiani WC, et al:

®

®

D,

BywaterM,

Engeler

DS,

et

al:

ォーム 細片に加え，エンボスフィア を用いたこと

Selective arterial embolization for control ofが挙げられる。De Berardinis５）らは，放射線治療後

haematuria secondary to advanced or recurrentの浸潤性膀胱癌からの難治性膀胱出血に対してエンtransitional cell carcinoma of the bladder.

ボスフィア®を用いた選択的 TAE が有効であったと

JBR-BTR 96:282-285, 2013

報告している。選択的 TAE は上殿動脈を温存するこ

4)南哲弥, 眞田順一郎, 小林聡, 他: Conventionalとにより，殿筋壊死や間欠性跛行といった合併症をTACE 不応肝細胞癌症例に対する DEB‐TACE. Jpn J

避けることが可能である。また腫瘍血管を可能な限Intervent Radiol 30:126-131, 2015

り末梢で閉塞できるメリットがある。この選択的

5)De Berardinis E, Vicini P, Salvatori F, et®

TAE と塞栓物質にエンボスフィア を用いることで従al:

来のゼルフォーム®細片のみでの TAE に比較して再arteries

出血の危険性の低下が期待できる

４,５）

。

Superselectiveintheembolizationoftreatment

intractable

bladder haemorrhage.

ビーズによる塞栓術は出血のコントロールに用い2005られるだけでなく，最近では薬剤溶出性ビーズを用いた肝動脈化学塞栓療法で肝細胞癌において良好な治療成績が報告されている４）。今回の我々の症例では TAE 後，4 ヵ月以上にわたり腫瘍増大も見られな- 57 -

ofbladder

Int J Urol 12:503-505,

恵寿総合病院医学雑誌投稿規定

1.

【投稿資格】投稿者は恵寿総合病院の職員ならびに関係者および編集委員会の認める者とする。

2.

【投稿の種類と内容】恵寿総合病院医学雑誌は恵寿総合病院とその関係者の研究論文を掲載する他，
院内研究会，その他の学会活動を広く記録し，年１回発行する。投稿の種類は，概ね次のとおりとする。(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他編集委員会の認めたもの。用語は，和文とする。

3.

【投稿の仕方】原稿は A4，ワープロ打ち原稿を 1 部（1 行 20 字×20 行，１頁 400 字）および電子媒体原稿を編集委員会担当者に提出する。原稿は Microsoft Word で作成したデータを基本とする。論
文形式は，口語体，当用漢字，横書きとする。改行の際は冒頭 1 字分を空ける。Macintosh を使用している場合は，ファイル名に拡張子.doc を付けること。 その際に原稿内容が，(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他のどれに該当するかを赤字で明記する。

4.

【執筆要項】原稿の 1 枚目には，表題 ，著者名，所属施設，キーワードを記載する。2 枚目から，要旨／本文／文献／写真・図表／写真・図表の説明とする。図・表・写真がある場合には挿入先を指定する。和文の句読点は「，。」に統一する。数字および英字は半角，仮名，漢字，カタカナは全角で記入する。原稿の各頁には通し番号をつける。
(ア) 本文の記載は下記の規則に従うこと。総説の論旨の展開に制限なし。原著・短報では，「要旨」，「はじめに」，「対象と方法」，「結果」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。症例報告では「要旨」，「はじめに」，「症例」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。院内発表会などの記録，その他は自由記載。論文中に，倫理的配慮について明記されていること。
(イ) 文字数，図表等は下記の範囲内で執筆する。総説・原著：要旨 600 字，本文 8,000 字，文献20 件，図表 6，キーワード（3 つ以内），症例報告：要旨 600 字，本文 4,000 字，文献 10件，図表 3，キーワード（3 つ以内），短報：要旨 300 字，本文 3,000 字，文献 10 件，図表
3，キーワード（2 つ以内），院内発表会などの記録とその他：要旨不要，本文 1,000 字，
文献不要，図表 2，キーワード（2 つ以内）(ウ) 図，表はすべて別紙に書き，図 1，表 1 と必ず番号を記載する。図，表の挿入場所を本文に指定する。また，タイトルを明記する。その際，表のタイトルは上に，図のタイトルは下に入れる。 図，表，写真は原則としてモノクローム（白黒）とする。カラーの図，表，写真を使用する場合の費用は、編集委員会が認めた場合 2 万円以内（税抜）は無料、2 万円を超える費用は著者負担とする。
(エ) 引用文献は，本文中の著者名の右肩に片カッコ付で引用順に番号を付し，その番号順に文献の部に著者名は 3 名以内の場合は連記，4 名以上の場合は第 4 著者以降を他（英文の場合はet al）とする。英文は姓，名（イニシャル）の順とする。英文誌は Medline，邦文誌は医学中央雑誌に準じた略記とする。
①【雑誌の場合】（著者名：論文名 雑誌名 巻：初めの頁－終わりの頁 , 発行西暦年号）
1.

Fuchizaki U, Machi T, Kaneko S: Gastrobronchial fistula. Lancet 24: 1780-1781,
2007

2.

佐々木省三，鎌田徹，神野正博，他：人工肛門閉鎖創との皮膚瘻形成にて発見されたＳ状結腸癌の１例. 日消外会誌 42: 56-58, 2009②

【書籍の場合】（著者名：題名，書名（編者名）, 版, 発行西暦年号, 初めの頁－終わりの頁, 出版社名, 発行地）
1.

川村研二，深澤賢治：p53 と中心体複製制御，実験医学（田矢洋一），第 20 版，2001，
69-75，羊土社，東京(オ) 外国語，原語は明瞭な欧文活字体を用いる。日本化したものはカタカナを用いてもよい。略名その他の術語などは一般的に使われているものとする。
(カ) 数字はアラビア数字を用い，度量衡などの単位は原則として英文略称を用いる。
例：mm cm2 mL L dL kg g mg % などを用いる。
5.

【原稿の採否】採否審査査読者の選定は，編集委員会が行う｡掲載にあたっては原稿の一部修正を求めることがある｡ 修正を求められた原稿はできるだけ速やかに再投稿すること｡また，投稿原稿は原則として返却しない。編集委員会が修正を求めた原稿は，通知日から 3 ヶ月以内に限って再提出を受付ける。ただし，正当な理由がある場合はこの限りではない。論文の掲載は原則として無料，無償とし，校正は著者が行う。

6.

【査読委員】新井隆成，石崎康子，内山勝晴，角弘諭，鎌田徹，川北慎一郎，川村研二，神野正博，
北川直孝，木元一仁，櫛田康彦，小蔵要司，三味篤，津山健，中山栄純，長谷川公一，東壮太郎，
渕﨑宇一郎，真智俊彦，宮本正治，宮森弘年，村守隆史，谷田部美千代，山﨑雅英，山本健，山本
美保（50 音順）

2015 年 2 月改訂
2015 年 9 月改訂

第4巻

編集後記

本年も第 4 巻恵寿総合病院医学雑誌を発刊することができました。本誌をお読みいただいている皆様，投稿いただいた方々に深く感謝致しますとともに，査読委員そして川村編集長をはじめとした編集部の皆さんのご努力に敬意を表します。
さて，本巻の掲載論文数は，創刊号が 12 編，第 2 巻：19 編，第 3 巻：15 編，そして第 4 巻は 13 編でした。第 4 巻の内訳は，総説 1 編，原著 5 編，症例報告 7 編です。
症例報告は，第 3 巻から大幅に増え 7 編が掲載されています。その内 4 編は当院研修医によるものです。
年々研修医による執筆が増加しています。ところで，私は長年臨床研修センター長をしていますが，日頃，
・

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・

・

研修医に対して「記憶に残る研修と記録を残す研修をして欲しい」と言い続けています。なぜ記録を残す研修なのか。それは，文章を書くことがコミュニケーション能力獲得のためには最良の修練になると思うからです。とりわけ，論文を書くことはその修練の頂点に位置すると考えています。コミュニケーション能力は，
私たち医療人にとって欠かすことの出来ない最も重要な能力のうちの一つです。患者との１対１の意思疎通やチーム医療での意思統一において，こちらの考えを分かりやすく伝達することや，こちらの説得によって相手を抵抗なく納得させるということは，言うほど簡単ではありません。その能力の育成には相当の時間と・・労力が必要です。そういう意味で，論文を執筆し「記録を残す」という行為はこの上ない修練の機会です。
もちろん論文執筆の意義はこれだけではありません。医学・医療の進歩のため，ひいては患者への貢献のため，読者への情報発信のため，純粋に記録としてなどなど。しかし，コミュニケーション能力の修練という一面があるということを研修医や職員に伝えることによって，もし彼らの論文執筆モチベーションが萎えそうになった時，このことを思い出して気持ちを奮い立たせてもらえればと思っています。そして，一人でも多くの研修医と職員が論文執筆の修練を通じてコミュニケーション能力を磨いて欲しいと期待しています。
最後に，公開とアーカイブを目的に，当院ホームページに本誌の全巻を掲載しています†。どうぞご利用く
ださい。また，ご意見，ご要望などがありましたら下記メールアドレス‡まで遠慮なくお寄せください。編集部一同，お待ちしております。
2016 年 4 月
編集顧問 東 壮太郎†‡

http://www.keiju.co.jp/iryo/igaku_magazine.html
E-mail:info@keiju.co.jp

査読者一覧

第4巻

下記の先生に投稿論文の審査をして頂きました。お忙しい中ご協力頂き，お礼申し上げます。
鎌田徹

川村研二

木元一仁

津山健

東壮太郎

真智俊彦

宮森弘年

山本健

（五十音順，敬称略）

恵寿総合病院医学雑誌 第 4 巻（2016）2016 年 4 月 25 日発行
編集・発行

社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院〒926-8605 石川県七尾市富岡町 94 番地
TEL（0767）52-3211（代表）FAX（0767）52-3218
HP http://www.keiju.co.jp
Mail info@keiju.co.jp

発 行 人 山本 健
編 集 顧 問 東 壮太郎
編 集 委 員 長 川村 研二
編 集 事 務 局 柴田 智里
編集委員会 小蔵 要司，三味 篤，村守
谷田部 美千代，山本 美保

隆史，