総論
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医療における意思決定をより適切に支援するために――SDMの重要性、SDMとICの使い分け中山健夫

京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻 健康情報学分野 教授／京都大学病院 倫理支援部 部長

Summary
医療における意思決定の方法として、シェアード・ディシジョン・メイキング（SDM：共同意思決定）が注目されている。インフォームド・コンセント（IC）は、医療者がエビデンスや臨床的経験によって「よい」と考える方針を提示し、患者の同意を得ることであるが、SDM は、エビデンスが確立していない、不確実性の高い状況における、患者・医療者の意思決定と合意形成の方法である。SDM を理解するには、EBM について理解する必要がある。というのも EBM では本来、いわゆる「エビデンス」だけでなく、患者と医療者による共同の意思決定が重視されているからである。本稿では、EBM の原点から SDM の意義を解説する。

EBMの原点からSDMへ
近年、患者の意向・価値観を尊重する社会的要請の活発化しており、近年では隣接する概念である IC（インフォームド・コンセント）の論文数を上回っている 3）（図 1）。SDM は、「患者が、医療における意思決定の高まりと、エビデンスに基づく医療（Evidence-Based

分岐点で、利用可能なすべての治療の選択肢を見渡し、Medicine：EBM）の普及を背景に、臨床的な意思決定、専門家とのやりとりをとおして意思決定を行うプロセ

そして患者と医療者の合意形成の手法として、SDMス」である。SDM の概要は、以下のとおりである 2）。

（Shared Decision Making：共同意思決定）への関・ SDM は、治療方針を決める時、互いに相手は何を心が急速に高まりつつある。

1,2）

臨床場面では、「患者は医師の指示に従えばよい」という伝統的な医療者の父権主義が根強く存在するのと同時に、「患者のことを最も知っているのは患者で重要と考えているかを理解するために、患者と医療者の両方がかかわる。
・医療者は、健康の問題に向き合うため、患者にすべての治療の選択肢に関する情報を提供する。

あり、決めるのは情報を得た患者自身である」という・さらに、患者個人の病歴と検査結果に基づいて、医一種の消費者主義も力を得ている。SDM は、両者の学的に望ましいと思われる選択肢の情報を伝える。

対立的な関係を解き、患者と医療者の協働と問題解決

・患者は、医療者に、病気や治療が自分の人生にとっを目指す調和的アプローチであるといえる。
SDM の実践・研究は、海外では 2000 年前後から

10

患者安全推進ジャーナル

2023 No.74てどのような体験であるかについての情報を提供する。

患者・家族とのコミュニケーションと意思決定支援

特集

300
250
200150Informed Consent

100
Shared Decision Making

50019551975

1995

2015

図1 Informed Consent（IC）とShared Decision Making（SDM）をタイ
トルに含む論文の経年推移

・患者は、「自分の人生にとって、どの選択肢がよりよいか」を考える。
・患者の見解は、医学的に最適な治療と異なる場合も人間集団を対象とする疫学研究（臨床試験を含む）を重視はするものの、必ずしも論文にならない医療者の熟練・専門性も不可欠であるとして、量的データに基づく一般論であるエビデンスに、質的ともいえる経験ある。
・患者にとって最良の選択は、医学的に最良の治療法という理由の場合も、その患者の人生のために最高の選択肢だという理由の場合もあるだろう。

知を加える意義を強調している。

EBM の適切な理解と SDM

・患者と医療者は対話を通じて、両者は、以前の自分

こ の よ う な「 患 者 の 価 値 観 」を 尊 重 す る 視 点 は、の考えとは違うかもしれない別の見解を理解し、最EBM の適切な理解が、自然な流れとして、SDM へつ終的に患者にとって、最良の選択がされたと納得でながる重要な接点となる。第 4 の要因である「患者のきるだろう。

臨床的状況とその医療が行われる場」とは、患者の「内側」の状況ともいえる患者の個々の状態（疾病の重症EBMの4要素とSDM
EBM への誤解度・合併症、複数疾患の併存など）、すなわち患者の多様性・個別性、および患者の「外側」の状況ともいえる医療機関の特性や医療の行われる場を考慮することが、意思決定に欠かせないことを意味している。

SDM の理解には、まず EBM への誤解を解く必要

EBM の実践には、これら 4 要因の統合が求められが あ る。1991 年 に 臨 床 疫 学 者 で あ る Guyatt が 提るが、論文によるエビデンスに偏ってしまう EBM へ唱した EBM は、医療における基本用語となったが、の誤解は、今でも根強い。Sackett らは 1996 年、
「EBM

4）

現在でも、
「EBM とは、臨床家の勘や経験ではなく、科学的根拠を（最も）重視して行う医療」と説明されることが多い。
しかし、EBM のパイオニアの言葉には、そのような内容は一言もない。彼らは EBM を、「よりよい患者ケアのための意思決定に向けて、『現時点の最良の臨床研究によるエビデンス（evidence）』、『医療者の熟練（expertise）』、『患者の価値観（values）』、そして『患者の臨床的状況とその医療が行われる場（clinical state and circumstances）』の 4 要素を統合すること」と述べている 5）。EBM では、エビデンスとして著者紹介
中山健夫（なかやま・たけお）

京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻 健康情報学分野 教授／京都大学
病院 倫理支援部 部長
1987 年東京医科歯科大学卒。米国 UCLA
フェロー、国立がんセンター研究所室長を経て、京都大学大学院医学研究科助教
授、2006 年同教授、2023 年京都大学病院倫理支援部長（併任）。日本医療機能評価機構 Minds 運営委員長を務める。

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11とは個々の患者のケアに関する意思決定過程に、現在をするだけであれば、医療者の法的な免責の意味合い得られる最良のエビデンスを良心的（conscientious）、が増し、患者の意思を尊重しようとする当初の目的か明示的（explicit）、かつ思慮深く（judicious）用いるら逸れていく。SDM では、患者と医療者の間で選択こと」と述べ 、ランダム化比較試験の絶対視や、患されうる治療の決定過程の共有を重視し、双方それぞ者の多様性・個別性、価値観を尊重しない医療者のれの意思決定と、両者の合意形成が並行して行われる。

態度に、強く警鐘を鳴らしている。その後も Haynes

IC では、医療者が最良と考える方法を提示し、（患者らが “Evidence does not make decisions, peopleの納得が尊重されるにせよ）最終的にはそれに対するdo（決定するのはエビデンスではなく、人々である）”、患者の「同意する／しない」が結論となる。

6）

すなわち、研究をとおした一般論であるエビデンス

十分な臨床的エビデンスに基づき、慎重に作成されがあれば物事が自動的に決まるわけでは決してなく、た診療ガイドラインで強く推奨されている治療法であ決めるのは常に人間の総合判断であることを強調し、れば、医療者の行う基本的なコミュニケーションは、EBM のあるべき姿の再考を促している 。

IC である。一方、SDM では、患者と医療者が解決策

7）

本来の EBM では、治療の選択肢、益と害、患者のを協力して見つけ出そうとする点で、医療者の主導す価値観を共有して意思決定を行う SDM を、切り離する IC と大きく異なる。つまり、「患者だけでなく医療ことはできない。しかしながら、実際の臨床現場では、者自身も、どうしたらよいかが本当にはわかっていな医療者が自分の得意とする治療法を一方的に患者に提い時に、協力して解決策を探す」取り組みが、SDM示し、患者の理解・希望・状況を配慮せず、その方針であるといえる 9）。

への了承を求めることも少なくない。EBM を誤解しSDM の過程は双方向的で、相互作用をもつものでた（しかし熱心な）医療者は、研究で得られたエビデあり、「得られた同意」のように、固定された結果でンスを常に最重視するかもしれないが、本来の EBMはない。SDM では、患者と医療者が「ともに変わる」

では、そのようなエビデンスは「（重要だが）意思決定過程を共有すること、その過程をとおした両者の関係のための一要素」であり、他の要因も考慮した総合的性の構築が、重要な意味をもつ。

な判断が本質といえる。
一般論であるエビデンスは、個々の患者にとって「選択の 1 つの手がかり」にとどまる場合もある。患者は、臨床場面に応じたコミュニケーションと意思決定の方法

病状や臨床的アウトカムの限られた改善より、入院のWhitney らは、医療行為の確実性と生命のリスク必要性や副作用のリスク、医療費などのように、そのの 2 軸で臨床場面を 4 つに分け、それぞれに適する意

治療を受けることの負担や、自分自身の社会的な役割、思決定・合意形成の方法を整理している（図 2）10）。図自尊感情、アイデンティティ、家族との関係を重視す

2 で示されている「高い確実性」とは、期待する結果をるかもしれない。

得られる可能性の高い方法のエビデンスが確立してい2014 年 に オ ー ス ト ラ リ ア の 臨 床 疫 学 者 で あ る
Hoffman は、「SDM が な け れ ば、EBM は エ ビ デ ン

る状況であり、そうでない状況を「不確実性が高い」という。

スによる圧政（evidence tyranny）に転ずる」と警鐘

不確実性の高い状況では、一般論としての最善の方を鳴らし、EBM と患者を尊重するコミュニケーショ法が存在していないため、さまざまな方法を試さざるンの合流点で SDM が行われ、それによって最適なをえなくなり、その結果、見かけ上、選択肢が複数存患者ケアが実現するモデルを提示している 。なお、在することになる。日常生活では、選択肢が多ければ、Hoffman は作業療法士であり、諸外国では SDM が自分自身の希望・意向・好みが満たされる可能性が高多職種で共有され、取り組むべき重要な課題と認識さくなる望ましい状況であるが、医療において選択肢がれていることがうかがえる。

多いことは、「何をしたらよいかがわからない」状況、

8）

選択に悩む苦しい状況といえる。

ICとSDM◆ SDM：不確実性の高い状況での適用
SDM が 重 要 に な る の は、 図 2 の 右 側 に あ る 不 確

IC と SDM の違い実性の高い（選択肢が複数ある）状況であるといえる。

IC は医療者が勧める治療に対し、適切な情報開示

生命のリスクが大きく不確実性が高い B 領域では、「早のうえでなされる、患者の自発的な受諾とされる。し期乳がんに対する拡大乳房切除術または乳房温存術＋かし、医療者に説明された治療に、患者が同意の署名

放射線治療の選択肢」が示され、直近の生命のリスク

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患者・家族とのコミュニケーションと意思決定支援

高い

リスク

低い

A 領域：高いリスク、高い確実性
同意の型：インフォームド・コンセント
SDM：なし交互作用：中間。適切に情報を提供されたうえでの決定（informed decision）に十分である程度
例：腹部銃創に対する腹腔手術

B 領域：高いリスク、低い確実性
同意の型：インフォームド・コンセント
SDM：あり交互作用：患者の価値観、選好、希望や恐れについての十分な話し合いを含む。
例：早期乳がんに対する拡大乳房切除術
か乳房温存術＋放射線治療

C 領域：低いリスク、高い確実性
同意の型：シンプル・コンセント
SDM：なし交互作用：最小限、またはなし
例：低カリウム血症の患者における利尿薬の減量

D 領域：低いリスク、低い確実性
同意の型：シンプル・コンセント
SDM：あり交互作用：中間例：高脂血症に対する生活習慣の変容と薬物療法

高い確実性（最良の選択肢が 1 つ）

不確実（2 つ以上の代替案あり）

特集

図 2 4タイプの意思決定とコミュニケーション 10）は高くないが不確実性の高い D 領域では、「高脂血症に対する生活習慣の変容と薬物療法」が挙げられている。これらの状況では、一般論として最善の方法は確える。

診療ガイドラインの充実

立しておらず、結果の異なるエビデンスに対して、個日本では 1999 年に厚生省（現・厚生労働省）が、人の解釈・期待・価値観はばらつき、多様となる。まEBM の 手 法 を 用 い た 診 療 ガ イ ド ラ イ ン（Clinical

たは、そもそもエビデンスとなる知見がきわめて乏しPractice Guidelines：CPG）作成に着手した。2002

い、または存在しない状況もありうる。

年から日本医療機能評価機構 Minds は、CPG や関連情報、一般向け解説などを提供するとともに、CPG◆ IC：確実性の高い状況での適用一方、確実性が高い（≒最良の選択肢が 1 つ）状況作成者向けのワークショップを開催して人材育成も進めており、国内の拠点となっている。

として、「腹部銃創患者に対する腹腔手術」、「低カリMinds による CPG の定義は、「健康に関する重要ウム血症の患者における利尿薬の減量」が示されていな課題について、医療利用者と提供者の意思決定を支る。これらの状況では、医療者による判断の不確実性、援するために、システマティックレビューによりエ患者による価値観の多様性がともに小さいことが期待ビデンス総体を評価し、益と害のバランスを勘案しされ、SDM ではなく、通常の IC か、より簡潔なシンて、最適と考えられる推奨を提示する文書」である 11）。

プル・コンセントが適切となる。

Minds のウェブサイトでは、一定の評価を経た診療「シンプル・コンセント」は一般的な言葉ではないが、ガイドラインが 223 件（2023 年 10 月 30 日時点）
、無例えば低カリウム血症の場合に、「心臓の負担を減ら料公開されている。

す利尿薬の効果で血液のカリウムがやや下がっていま

CPG を適切に用いれば、現場での臨床判断が円滑す。当面、利尿薬を減らしましょう」と説明して患者化・効率化され、患者アウトカムの向上が期待できる。の了解を得るもので、このような簡潔なコミュニケー

社会的には臨床行為やその結果が、臨床家の個人的信ションが適切な状況も少なくない。

念や技能によって過剰にばらつく事態を改善できる。

すなわち、すべての診療場面で SDM が必須とされているわけではないことを理解し、臨床状況に応じて、しかし、CPG はあくまでも一般論であり、現場の経験や裁量に基づく判断を抑制するものではない。

適切なのは IC か、SDM か、医療者は両方の可能性をCPG がカバーする範囲は患者の 60 ～ 95％程度と考え、患者とのコミュニケーションを進める必要があされており、95％以上の患者に適応されるものは「スる。目前の患者の状態を全人的に把握し、利用可能なタンダード」、約 50％の患者にしか適応されないもの

エビデンスの信頼性と限界（その状況の確実性と不確は、一般的な推奨とは異なる「オプション（裁量・選実性）を知り、どのようなコミュニケーションと意思択肢）」として区別される 12）。

決定が適切かを慎重に判断して実施できる能力が、こ診療ガイドラインにおいて、十分なエビデンスにれからの医療者に求められる、専門性の高い技能とい基づき、幅広い関係者の慎重な議論による合意形成

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13確実性高い（最良の選択肢が 1 つ）
A. Clinical common sense（ 研 究対象とされておらず、研究によるエビデンスはほぼない）
A-1 領域：高いリスク、高い確実性低い（2 つ以上の代替案あり）

B. 研究によるエビデンスで支持された診療ガイドラインの推奨

C. 研究によるエビデンスが乏しく、最良の選択肢が不明

B-1 領域：高いリスク、高い確実性C-1 領域：高いリスク、低い確実性

命のリスク・同 意の型：インフォームド・コン ・同意の型：丁寧なインフォームド・コン ・同意の型：丁寧なインフォームド・コンセント
セントセント・SDM：現状および目標については基本 ・SDM：現状および目標を含めて、・SDM：なし
・相 互作用：中間。適切に情報を提 的な合意があり、方法についての意思決 患者と医療者が共通の理解を形成し、新たな道を探していく必要が供 さ れ た う え で の 決 定（informed 定が中心となる。
・相 互 作 用： 中 間 ～ 多 い。 適 切 に 情 報 ある。
decision）に十分である程度を 提 供 さ れ た う え で の 決 定（informed ・相 互 作 用： 患 者 の 価 値 観、 意 向、・例：
高decision）で十分であり、患者の理解・ 希望や怖れについての十分な話し・腹部銃創に対する腹腔手術合いを含む。
・例 外：心肺蘇生措置（命のリス 受け入れ状況への配慮も必要とする。
・例：早期乳がんに対する拡大乳房
クが高く、最良の選択肢が 1 つ ・例：の場合、意識なしであれば、イ ・早 期トリプルネガティブ乳がんでの 切除術か乳房温存術＋放射線治療
術前化学療法ンフォームド・コンセントは不・肺がん手術前後の呼吸器リハビリテー
要）ション・小 児喘息の慢性期管理におけるステ
ロイド吸入
A-2 領域：低いリスク、高い確実性

B-2 領域：低いリスク、高い確実性

C-2 領域：低いリスク、低い確実性

・同意の型：簡易なインフォームド・・同意の型：簡易なインフォームド・コン ・同意の型：簡易なインフォームド・
セント。一般的には簡易なインフォーム コンセント
コンセント
ド・コンセントであるが、個々の患者の ・SDM：現状および目標を含めて、・SDM：なし
低「益と害のバランス」の捉え方によって、 患者と医療者が共通の理解を形成
・相互作用：最小限、またはなし・例：低 カリウム血症の患者におけ SDM に近い（説明から同意へのプロセ し、新たな道を探していく必要がスを大事にする）丁寧なインフォームド・ ある。
る利尿薬の減量コンセントが必要になる場合もある。 ・相互作用：中間・例：高脂血症に対する生活習慣の・相互作用：中間変容と薬物療法
・例：糖尿病患者に対する薬物療法

図 3 意思決定のタイプとコミュニケーション 9）
緑の太枠内は SDM が必要な領域を示している。

を経て「強い推奨」とされた治療法であっても、個々1、低い場合は 2 とし、A と C の間に「研究によるエの患者への適用は常に慎重である必要があることは、ビデンスで支持された診療ガイドラインの推奨」を想

EBM の基本的な考え方と共通である。例えば、肥満定した B 領域を加えている。

した糖尿病患者に対する運動療法は、確実性の高いエ領域 A では IC（シンプル・コンセントを含む）が、ビデンスに基づいて一般的に強く推奨されているが、領域 C では SDM が、そして領域 B では SDM に近い臨床の場で接した患者が、変形性膝関節症で歩行も容丁寧な IC が必要となる。「丁寧な IC」とは、詳細な医易でない状況であれば、患者が受け入れられる別の方学的説明に時間をかけるだけではなく、疾病の診断を法を中心に、治療にあたる必要がある。

受けて、その状況を受け入れられずにいる患者や家族

CPG が患者の視点を取り入れて作成され、個々のが、疾病や必要とされている望ましい医療行為の理解

臨床場面で適切に用いられれば、患者と医療者のコを進めて、受容していくための時間を必要とする IC

ミュニケーションを巡るトラブルの回避だけではなく、である。今後、IC はもちろん、丁寧な IC や SDM を医療の質・安全性、そして患者満足度を高めるための想定して、患者と医療者の情報共有に役立つ CPG が、重要な手段となりうるであろう。各領域での診療ガイより増えていくことが願われる。

ドラインの整備が進んだことを踏まえ、前項で紹介した意思決定タイプを修正した提案を図 3 に示す 9）。この修正案では、確実性の高い A 領域、不確実性の高いC 領域のそれぞれについて、生命リスクの高い場合は

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終わりに：SDMとACP
患者の意向・希望を尊重する意義として、臨床アウ患者・家族とのコミュニケーションと意思決定支援

特集

トカムの改善につながる可能性、患者の自律性の尊重、

文献

患者の権利の法的な保護があり、その結果として、医1） Barry MJ, Edgman-Levitan S: Shared decision mak-療訴訟の予防、患者の自尊感情への配慮がある。患者の意向・希望に医療者が配慮することは、患者自身の精神面や治療の選択後の行動に影響する。特に、服薬のアドヒアランス、セルフケア、リハビリテーションなどの患者の行動が鍵となる課題では、患者の意向・希望が反映された治療であれば、患者は意欲をもちやすいであろう。もちろん SDM において、患者の希望をすべて最優先することは、現実的でも、適切でもない。目指すところは、患者の意向・希望をすべて反映することではなく、医療者と患者が向き合い、コミュニケーションを行い、不確実性の高い現実の問題に、協力して向き合う関係を築いていくことであり、そこに、SDM の大きな意義がある。
どうしたらよいかがわからない時は、患者と医療者が相談して、協力して、一緒に悩んで、道を探す。困難な問題に向き合った時、患者と医療者の意思決定と合意形成をともに進める SDM は、さまざまな関係者が新しい可能性と価値を共創（co-creation）し、それによって医療を変えていく大きな力ともなるだろう。
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）は、終末期を見据えて、将来の医療やケアについて、本人を中心に、そのご家族や近しい人、医療・ケアチームが、繰り返し話し合いを行い、本人による意思決定を支援する取り組みであり、普遍的で究極の SDM といえるだろう。今後、ACP の議論のなかで SDM の知見がよ

ing; pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med.
2012; 366(9): 780-781.
2） 中山健夫編著：これから始める！シェアードディシジョン
メイキング；新しい医療のコミュニケーション

改訂版．

日本医事新報社．（近刊）
3） 中山健夫：新しい患者－病院関係；shared decision making．病院 2019；78（11）：807-811．
4） Guyatt G: Evidence-based medicine. ACP J Club.
1991; 114: A16.
5） 中山健夫監訳：EBM；根拠に基づく医療；実践と教育の方法．インターメディカ，2023．
6） Sackett DL, et al: Evidence based medicine; what it is
and what it isn't. BMJ. 1996; 312(7023): 71-72.
7） Haynes RB, et al: Physicians' and patients' choices inevidence-based practice. BMJ. 2002; 324: 1350.
8） Hoffmann TC, et al: The connection between evidence-based medicine and shared decision making.
JAMA. 2014; 312(13): 1295-1296.
9） 患者の望みを支える「患者主体の医療」実現のための研究会：
患者の望みを支える「患者主体の医療」実現のための研究会
報告書；医療従事者と患者の共有意思決定が成り立つ社会の実現に向けて．2021．
10）Whitney SN, et al: A typology of shared decision
making, informed consent, and simple consent. Ann
Intern Med. 2004; 140(1): 54-59.
11）Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2020 version
3.0.
https://minds.jcqhc.or.jp/s/manual_2020_3_0 （閲覧：2023 年 10 月 30 日）
12）Eddy DM: Clinical decision making; from theory
to practice. Designing a practice policy. Standards,り取り入れられていくこと、そして ACP の議論をとguidelines, and options. JAMA. 1990; 263: 3077,

おして SDM の理解をさらに深める取り組みが進むこ

3081, 3084.とを願い、結びとしたい。

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