精神経誌（2008）110 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

エビデンスに基づいた PTSD の治療法
飛 鳥 井望（東京都精神医学総合研究所)

は じ め にック・ストレス学会（2000年) や米国精神医学

近年，各種精神障害の治療においてエビデンス会（2004年) から，また英国では国立医療技術に基づいた治療が重視されつつあるが，PTSD評価機構（NICE，2005年) ，オーストラリア（Posttraumatic Stress Disorder 外傷後ストレスではメルボルン大学付設のトラウマ専門センター障害）も例外ではない．PTSD 治療研究の盛ん（2007年) からそれぞれ治療ガイドラインが出な英国やオーストラリア か ら 最 近 発 表 さ れ たされている．現在のところランダム化比 試験にPTSD 治療ガイドラインでは，曝露療法に代表より有効性を証明された PTSD の治療法は，認されるトラウマ焦点化認知行動療法は，エビデン知行動療法，EM DR（眼球運動による脱感作とスに基づいた治療の中核的技法として強く推奨さ再処理法），及び SSRI（選択的セロトニン再取れている．また 2007年 10月発表の全米アカデミり込み阻害薬）を中心とした抗うつ薬のみである．

ーズ医学機構 PTSD 治療評価委員会報告は，現したがって欧米における PTSD 治療ガイドラ

在のところ有効性が十分に証明されている

インでは，まずランダム化比 試験により有効性

PTSD の治療法は曝露療法のみであると結論づを証明された治療法が推奨されている．もちろんけた．

その前提として，治療者‑患者関係の構築，二次

本稿では海外のそのような動向を紹介するとと被害の低減，環境調整，心理教育，リラクセーシもに，本邦でも予備的知見により有用性が示され

ョン，睡眠の改善，不安・緊張の緩和といった基

つ つ あ る PTSD に 対 す る PE 療 法（Prolonged

本的ケアが行なわれていることが必要である ．

Exposure Therapy：長時間曝露法）について解

これまでのガイドラインの中では英国の NICE説する．子どものトラウマの治療については，エガイドラインが一歩大きく踏み込んだ内容となっビデンスに基づいた認知行動療法の無料 e ラーニており（表 1），オーストラリアのガイドライン

ングサイトが米国で公開されており，あわせて紹もほぼこれを踏襲している．具体的にはトラウマ介する．さらに暴力的死別を体験した遺族の複雑焦点化心理治療（トラウマ焦点化認知行動療法な性悲嘆を伴う PTSD に対する認知行動療法についし EM DR）を有効性の高い治療法としてすべいても述べる．ての PTSD 患者に推奨しており，薬物療法を常套的に優先することは薦めていない．またトラウ

欧米における PTSD 治療

マに焦点を当てない非指示的な精神療法も有効性ガイドラインの動向を証されて い な い こ と か ら 推 奨 し て い な い．

PTSD の治療法については，国際トラウマティ

NICE ガイドラインがこのように踏み込んだ内容

教育講演

エビデンスに基づいた PTSD の治療法

座長：前田正治（久留米大学医学部精神神経科学教室）

教育講演：エビデンスに基づいた PTSD の治療法
表 1 英国 NICE ガイドライン（骨子)・外傷的出来事後 1ヶ月間に認められる重度の外傷後ス
トレス症状ないし重度の PTSD に対しては，トラウマ焦点化認知行動療法が推奨される．この治療は通常の場合，外来個人療法として実施することが薦められる．
（筆者注：ICD‑10による PTSD 診断基準には 1ヶ月以上症状持続という項目はない．）
・すべての PTSD 患者に，トラウマ焦点化心理治療（トラウマ焦点化認知行動療法ないし EM DR）が推奨される．これらの治療は通常の場合，外来個人療法として実施することが薦められる．
・トラウマ焦点化心理治療は，適切な訓練を受けた，能力のある治療者によって実施されなければならない．
また治療者は適切なスーパービジョンを受けることが求められる．
・トラウマ記憶を取扱わないリラクセーションや非指示的治療など，トラウマに焦点を当てない介入を慢性PTSD 患者に常套的（routinely）に実施することは推奨されない．
・一般医および精神保健専門医にかかわらず，トラウマ焦点化心理治療に優先させて薬物療法を常套的な第一選択手段とすることは推奨されない．
・トラウマ焦点化心理治療を望まない成人 PTSD 患者に対しては，薬物療法の実施を検討することが推奨される．

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表 2 全米アカデミーズ医学機構委員会報告⎜⎜ PTSD 治
療：エビデンスの評価
結 論［薬物療法］
以下の各種薬剤はすべて，PTSD の治療に有効であるとするエビデンスは不十分である：
・αアドレナリン拮抗薬，プラゾシン
・抗けいれん薬
・新規抗精神病薬，オランザピン，リスペリドン・ベンゾジアゼピン
・M AOI，phenelzine，Brofaromine
・SSRI
・他の抗うつ薬・他の薬剤（naltrexone，cycloserine，inositol）［心理療法］
曝露療法が PTSD の治療に有効であると結論づける
エビデンスは十分にある．
以下の各種の心理療法技法が PTSD の治療に有効であるとするエビデンスは不十分である：
・EMDR
・認知再構成法
・対処技能訓練となっているのは，これまでの研究においてトラ（imageryも し く は imaginal exposure）と「実ウマ焦点化心理治療が薬物療法を上回る効果を示生活内曝露」（in vivo exposure）の二つを含む

してきた裏づけがあるからにほかならないと思わ（前者は想像曝露，後者は現実曝露と訳されるこれる．とも多い）．

冒頭にも述べたが，2007年 10月にはさらに注イメージ曝露とは，トラウマ体験の記憶への直目すべき報告として，全米アカデミーズ医学機構面を促すものであり，セッションの中で PTSDが，各種 PTSD 治療の効果研究をレビュー検証の原因となったトラウマ体験場面を想起させ，そした委員会報告の時の感覚や感情を賦活しながらトラウマ体験をを公表した（表 2）．その内容は，現在のところ，各種の薬物療法や心理療法の繰り返し語ることで馴化を促す技法である．

中で，PTSD に対して有効性が確証された治療

一方，実生活内曝露とは，患者が回避の対象と法は曝露療法のみであると結論づけたのである．

している事物や状況に徐々に近づく（段階的曝もちろん他の治療法の有効性のエビデンスが不十露）ことを促し，馴化をはかる技法である．具体分であるということは，それらが無効ということ的手順としてはまず不安階層表（不安喚起・回避を意味しているわけではない．の 原 因 と な る 事 物・状 況 を 自 覚 的 不 安 尺 度
SUDS の得点順にリストアップ）を作成し，そ曝露療法のメカニズム
曝露療法とは，恐怖を覚える事物，状況，記憶の中から取り組めそうな課題を選択する．課題の刺激強度は漸増する．

やイメージに，安全な環境の下で患者が向き合うPTSD の病理の中核として存在するトラウマことを促すためにデザインされた一連の技法を指記憶とは，けっして単なる衝撃的状況の体験事実している．実際の手技としては「イメージ曝露」の記憶にとどまるものではない．トラウマ記憶と

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は，刺激，反応，意味の 3種の要素が複合したも見方への置き換えを促す．のである ．刺激要素とは，トラウマ体験時に受けた感覚刺激としての視覚映像や音，匂い，味，PE 療法（長時間曝露法）について触感や身体感覚である．反応要素とは，トラウマPTSD に対する曝露療法の中でもっとも多く体験時に自分に生じた反応としての不安恐怖，驚研究され有効性を証明されているのが米国ペンシ

愕，凍りつき，呆然自失，解離，感情麻痺，動悸

ルベニア大学の Foa, E による PE 療法（長時間や震えなどの身体生理的変化である．意味要素と曝露法）である ．

は，刺激と反応に関連した意味づけとしての自己筆者らは，内閣府による犯罪被害者等基本計画

不全感，孤立無援感や無力感，羞恥や自責感などの調査研究課題として，文部科学省より研究助成である．

を受け，犯罪被害者等の PTSD に対する PE 療

PTSD では，身の周りの想起刺激により容易法の効果研究を進めてきた．これまでの予備的研にトラウマ記憶が賦活されるが，そこで賦活され究の結果では，PE 療法は本邦においても，犯罪ているのは，トラウマ体験時のあらゆる感覚であや事故被害など様々な種類の外傷的出来事を原因り，自らの心身の反応であり，そしてそれに関連とした PTSD に有用であることが示唆された．

した意味解釈のすべてである．

またその治療効果は治療終了後 6ヶ月の時点におトラウマ記憶を処理するためにはトラウマに焦いても維持されていることを確かめた（図 1)．

点を当てた精神療法が必要となる．トラウマに焦PE 療 法 は，1回 90分 で 週 1〜2回，全 部 で点を当てない精神療法，たとえば支持的精神療法

10〜15回の面接から構成される認知行動療法プや洞察を目的とした力動的精神療法の効果は証明

ログラムである．治療者は技法について適切なトされていない．トラウマに焦点を当てるとは安全レーニングとスーパービジョンを受けることが必な環境の下でトラウマ記憶に直面させることであ須であり，そのような条件が整ってはじめて実施る．曝露療法での回復プロセスは，トラウマ記憶可能な治療技法である．の反復賦活と修正された情報を受け入れることで各セッションの内容は以下のとおりである．

ある．修正された情報とは，過去（トラウマ体・セッション 1：プログラムの概要説明；リラ験）と現在の弁別，危険と安全の弁別，世界と自己に関する認知の修正に他ならない．そしてこの賦活と修正は想起刺激への直面を通じて生じるものである．

クセーションのための腹式呼吸法指導
・セッション 2：トラウマ反応についての心理教育
・セッション 2〜10：実生活内曝露，トラウマ

またトラウマ体験は，自己と世界に関する物の想起刺激となるため回避している事物や状況見方に影響を及ぼし，非機能的な認知や感情をもを不安階層表にリストアップ；毎週，宿題とたらす．たとえば，もはやどこも安全とは思えずして課題を設定し回避対象に近づく練習を実

危険を過剰に受け止めたり，他人が信じられなく施なったり，自己を否定的に見て自信を失い希望が・セッション 3〜10：イメージ曝露と処理（プ

もてなくなる．このような認知・感情の変化はロセッシング），トラウマ体験を想起して陳PTSD 症状の遷延につながる．非機能的認知・述（45〜60分），その後にその内容について感情の修正をはかるために，まずトラウマ体験をの話し合い；トラウマ体験の陳述を録音し宿通じて変化した自己と世界に関する物の見方を検題として自宅で毎日聴く出する．つぎにそのような物の見方がどこまで現実的でどこまで非現実的かといった妥当性を検証する．そして，よりバランスの取れた有益な物の・セッション 10：プログラムの振り返りと再燃予防
曝露療法では，感情や感覚記憶が十分に賦活さ教育講演：エビデンスに基づいた PTSD の治療法

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(各症状得点平均は治療前後で有意（p＜.001）に減少）

図 1 PTSD に対する PE 療法（長時間曝露法）の有効性：予備研究結果（文献 より引用)
エントリー 12例：プログラム終了 10例：中断 2例，女性 9：男性 1，平均年齢 33.5歳，セッション
回数 9〜15，出来事内訳：性暴力被害 4，暴力被害 3，交通事故 2，事故目撃 1，トラウマ体験 2ヶ月〜5年 5ヶ月：6ヶ月以内 7例

れないまま記憶想起が行なわれている場合はアン

非機能的・否定的認知の行き着くところは，世界ダーエンゲージメントと称される．十分に賦活すはすべて危険であり，自己はまったく無能力であるための技法としては，閉眼しトラウマ記憶を想るということにほかならない．PE 療法は，世界起しながら現在形一人称で陳述してもらう．またや自己に関する非機能的な信念を正面から取り上

そこで，見えているもの，聴こえているもの，考げ修正をはかる認知再構成の技法とは異なるが，えていること，感じていることに注意を向けるよ

これらの認知の修正を強力に促す作用を持っていうに促す短い質問を治療者が適宜はさむ．さらにる．たとえば回避対象に実際に近づいてみること

セッションが進むと，ホットスポットといわれるでそれが実際には危険でないことを学習し，現実もっとも不安恐怖のピークとなっている部分だけの危険と危険の信号とを弁別し，認知の修正がはを取り出し繰り返す．

かられる．またイメージ曝露を繰り返す中で馴化

逆にオーバーエンゲージメントと称される状態が進み，トラウマ記憶を想起することは危険ではは，トラウマ記憶に圧倒されすぎてしまう場合でないことを学習する．認知の修正に関していえば，ある．このような状態では患者はセッションの中回避され未整理のままであったトラウマ記憶が，でも再びトラウマ体験の場に引き戻されすぎてしイメージ曝露を通じて繰り返し向き合い整理・組まい，解離状態を引き起こしかけていることがあ織化されることで再検証と意味づけも修正される．

る．こうなるとかえって馴化の過程がうまく進ま

このような認知の修正はイメージ曝露により一定ないため，このような場合にはトラウマ記憶からの感情処理が進んだ段階ではじめて可能になるも距離が取れるようにするための工夫が必要となる．のである ．

具体的には開眼したり，過去形で陳述したり，書いて読み上げるなどの方法を用いる．

子どものトラウマの治療

一方，PTSD では，トラウマ体験前の自己や子どものトラウマに対してもトラウマ焦点化認世界に関する認知の構造，トラウマ記憶，トラウ

知行動療法は多くのランダム化比 試験により効

マ後の体験の 3つの要因が相互に関連しながら非果を証明されている ．治療プログラムに含まれ機能的・否定的認知を強化している．そのようなる内容は，心理教育とリラクセーション，感情表

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出・制御や認知的コーピングのスキル向上，思考‑2群に分けられた．また対照群には 12セッショ

感情‑行動の関係理解，トラウマ体験のナラティンの支持的カウンセリング（SC）が実施された．

ブ（作文や描画も含む），認知の修正，親子セッ

その結果，Intention‑To‑Treat 解析でも com-ションによる適切なコミュニケーション育成とトpleters 解析でも，認知行動療法の 2群とも SC

ラウマ・ナラティブの共有などである．これらの群に比べ，各測定尺度で有意に優る改善が認めら内容について米国の関連各団体とサウスカロライれた．また治療の効果は 6ヶ月後の追跡評価時点

ナ大学が協力し，e ラーニングのためのサイトがでも維持されていた．さらに注目されたことは，公開されている（http//www.musc.edu/tfcbt）．

認知行動療法群の中間ポイントでの評価を比べる

解説や模擬面接（動画），各種ハンドアウトなどと，ET は CR に比べて有意に効果が優っていたが盛りこまれており，無料でアクセスが可能であことである．したがって ET＋CR がもっとも効る．

果が優っていた．これらの結果は，複雑性悲嘆の治療では，喪失への直面化を促す技法の方が，思暴力的死別による複雑性悲嘆の治療

重要な他者との死別は苦悩を伴う体験であり，考パターンを標的とする技法よりも役立つことを示唆するものであった．

悲嘆はこのような苦悩による心理的反応である．

さ て 筆 者 は CGT の 開 発 者 で あ る Katherine

悲嘆の中でも事故，殺人，自殺など暴力的死別にShear 教授より直接指導とスーパービジョンを受よるものは，自然死によるものと比べて PTSDけ，現在，殺人・事故被害者遺族ならびに自死遺を伴う割合が高く，遷延化，複雑化，難治化しや族を対象として，暴力的死別による複雑性悲嘆をすいことがあきらかにされている ．

伴った PTSD の認知行動療法の研究を進めていShear らが開発した複雑 性 悲 嘆 治 療 Compli-る．前述のように CGT は，二重過程モデル理論

cated Grief Treatment（CGT) は，Stroebeに則って喪失指向と回復指向の要素を含み，さらの喪失と回復の二重過程モデルを理論的土台としに PE 療法を応用した技法である．具体的には以て，上述の PE 療法を応用した折衷的な認知行動下のようなコンポーネントから構成されている．

療法の技法である．Shear らは CGT と対人関係ａ）患者の死別体験とその影響に関する話し合療法（IPT）とのランダム化比 試験を行なった

い結 果 ，治 療 後 の 全 般 臨 床 改 善 度 評 価 で は，

ｂ）悲嘆に関する心理教育

Intention‑To‑Treat 解析で，「かなり 改 善」とｃ）悲嘆・感情モニタリング「非常に改善」を合わせた割合は，CGT 群 51％ｄ）重要な他者（キーパーソン）との面接に 対 し て IPT 群 28％ と，CGT 群 の 方 に 有 意ｅ）個人的人生目標に関する話し合いと課題設（p＝.02）に改善割合が大きかった．さらに治療完遂者に限った completers 解析における改善割合 で は，CGT 群 66％ 対 IPT 群 32％ と，さ らに有意（p =.006）に CGT が優っていた．
複雑性悲嘆の認知行動療法に関するもうひとつのランダム化比

試験は，Boelen ら によるも定（モチベーション強化）ｆ）死別後に回避している状況への再訪問（実生活内曝露）ｇ）死別体験の記憶への再訪問（イメージ曝露：死と遭遇した場面の想起と陳述）ｈ）故人の思い出の振り返り（写真と遺品，思の で あ る．治 療 プ ロ グ ラ ム は 認 知 再 構 成 法

い出の書き出し）（CR）と曝露法（ET）各 6セッションからなり，ｉ）故人とのイメージ対話

先に CR 6セッションを実施した後に ET 6セッ

筆者は以上のような CGT の原法を一部修正し，ションを実施した群（CR＋ET）と，先に ET を曝露技法をより強化した形を試みている．それは実施してから CR を実施した群（ET＋CR）との筆者が対象とする患者がいずれも悲嘆に加えて深Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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刻な PTSD 症状に悩まされており，再体験や回

posttraumatic stress disorder due to mixed traumatic避といった PTSD 症状の十分な治療を，悲嘆のevents. J Trauma Stress, in press

治療に先立って進めることが必要とされるからで

6）Australian Center for Posttraumatic M ental
Health : Australian Guidelines for the Treatment ofある．

Adults with Acute Stress Disorder and PosttraumaticStress Disorder, 2007 (http//www. acpmh.unimelb.edu.

お わ り にau よりダウンロード可能)．

欧米各国のガイドラインを見れば，PTSD の7）Boelen,P.A.,de Keijser,J.,van den Hout,M .A.,

治療はランダム化比 試験により有効性が確立しet al.: Treatment of complicated grief: A comparison

た治療をその中核としている．なかでももっとも

between cognitive‑behavioral therapy and supportive

有力とされているのが曝露療法に代表されるトラ

counseling.J Consult Clin Psychology,75; 277‑284,2007

ウマ焦点化認知行動療法である．繰り返すが認知行動療法全般に関する知識や経験の程度にかかわらず，トラウマ焦点化認知行動療法は適切なトレ

8）Cohen, J.A., M annarino, A.P., Deblinger, E.:
Treating trauma and traumatic grief in children andadolescents. The Guilford Press, New York, 20069）Foa, E.B., Rothbaum, B.O.: Theoretical bases

ーニングとスーパービジョンの下ではじめて実施

for PTSD and its treatment. Treating the Trauma of

可能な治療技法である．ただし日常臨床でも支持Rape: Cognitive‑behavioral Therapy for PTSD. The的精神療法に段階的曝露などの認知行動療法的ア

Guilford Press, New York. pp.68‑88, 1998

プローチを多少とも加味する工夫は十分に可能で10）Foa, E.B., Hembree, E.A., Rothbaum, B.O.:ある．またガイドラインはあくまでもガイドライ

Prolonged Exposure Therapy for PTSD : Emotionalンであり，実際にはそれになじまないような事例もけっして少なくないであろう．科学的エビデン

Processing of Traumatic Experiences : Therapist
Guide. Oxford University Press, New York, 200711）Foa, E.B., Keane, T.M ., Friedman, M .J., eds.:

スと臨床的英知のバランスは常に問われるところ

Eﬀective Treatment of PTSD : Practice Guidelinesである．さらに現行の保険診療報酬のもとで PEfrom the International Society for Traumatic Stress

療法等を実施することはコスト的に困難であり，Studies. The Guilford Press, New York, 2000（飛鳥井

有効な治療法として普及するには，今後コストに望，西園見合った診療報酬の見直しも必要である．

エビデンスに基づいた治療戦略．金剛出版，東京，2005）

文，石井朝子訳：PTSD 治療ガイドライン：12）Institute of M edicine of the National Acade文

献1）American Psychiatric Association : Practice
Guideline for the Treatment of Patients with AcuteStress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder.Am
J Psychiatry 161, November Supplement, 2004
2）飛鳥井望：外傷後ストレス障害．臨床精神医学第35巻 増 刊 号「今 日 の 精 神 科 治 療 指 針 2006」；145‑150，
20063）飛鳥井望：精神療法はトラウマ記憶をどう処理できるか―長時間曝露法の経験から―．精神療法，33；46‑
51，20074）飛鳥井望：暴力的死別による複雑性悲嘆の認知行
動療法．トラウマティク・ストレス，6；59‑65，2008
5）Asukai,N.,Saito,A.,Tsuruta,N.,et al.: Pilot
study on prolonged exposure of Japanese patients withmies: Treatment of Posttraumatic Stress Disorder:
An Assessment of the Evidence,Washington D.C.,USA,2007 (http://www.nap.edu/catalog.php?record id＝11955よりダウンロード可能)13）National Institute for Clinical Excellence:
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): The Management of PTSD in Adults and Children in Primary andSecondary Care, London, 2005（http://www.nice.org.
uk/guidance/CG 26よりダウンロード可能)14）Shear, K., Frank, E., Houck, P., et al.: Treatment of complicated grief: A randomized controlled
trial. JAM A, 293; 2601‑2608, 2005
15）Stroebe,M .,Schut,H.: The dual process model of coping with bereavement : Rational and description. Death Studies, 23; 197‑224, 1999