シンポジウム：双極スペクトラム障害の概念と臨床

第633

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

双極スペクトラム障害の診断
田 中輝 明，小 山司（北海道大学大学院医学研究科精神医学分野)

は じ め にに比べて分類も複雑化している．他にも複数の研

双極スペクトラムの概念は，単極うつ病から双究者が独自の双極スペクトラム概念を提唱してお極性障害に至る気分障害スペクトラムに留まらず，り，Angst ら は二次元的な気分スペクトラム概統合失調症や境界性パーソナリティ障害とのスペ念を発表したが，学術的ではあるものの煩雑で臨クトラムといった複数の側面を持ち合わせている．

床に即しているとは言い難い．

双極性障害自体も症候学的なスペクトラムを内包

一 方，2000年 に Goodwin と Ghaemi が 提 唱しており，正常と病的水準との間にも連続性を認した感情スペクトラム（図 1）は，単一の大うつめる．本稿では，単極性と双極性の間で形成され病エピソードと双極Ⅰ型障害を両極に据えた非常るスペクトラムに焦点を当てて，双極スペクトラにシンプルな概念であり，臨床的感覚からも理解ム（障害）の診断について論じることとする．

しやすい．さらに，彼らは反復性うつ病と双極Ⅱ

クレペリンの提唱した「躁うつ病」は 1960年型障害の間に位置する一群を「双極スペクトラム代に単極性と双極性に二分されたが，2000年頃障害」としてカテゴリー化し，『従来の診断基準から双極スペクトラム概念が注目を浴びるようにを満たす明確な（軽）躁病エピソードは認めないなり，両者を再び一つの疾患単位として捉えよう

が bipolarityを有する気分障害』を双極性障害とする流れが活発になった．Akiskal ら が提唱により近い一群として捉え直した．双極スペクト

した双極スペクトラム soft bipolar spectrum がラム（障害）は操作的診断分類では「大うつ病性その代表であるが，徐々に概念が肥大化し，当初障害（＝単極うつ病）」と診断されるが，将来的図 1 感情スペクトラム（文献 7）を一部改変）

精神経誌（2009 ）111 巻 6 号634
表 1 双極スペクトラム障害の診断基準（案)

人全員が観察期間中にも躁状態を呈したと報告し

Ａ. 少なくとも 1回の大うつ病エピソード
Ｂ. 自然発生的な躁・軽躁病相はこれまでない
Ｃ. 以下の何れか 1つとＤの少なくとも 2項目（または以下の 2項目とＤの 1項目）が該当
1. 第一度近親における双極性障害の家族歴
2. 抗うつ薬によって惹起される躁あるいは軽躁
Ｄ. Ｃの項目がなければ，以下の 9項目のうち 6項目が該当
1. 発揚性パーソナリティ
2. 反復性大うつ病エピソード（＞3）
3. 短い大うつ病エピソード（平均 3ヶ月未満）
4. 非定型うつ症状（DSM ‑IV の診断基準）
5. 精神病性うつ病
6. 大うつ病エピソードの若年発症（25歳未満)
7. 産後うつ病
8. 抗うつ薬の効果減弱（wear‑oﬀ)
9. 3回以上の抗うつ薬治療への非反応た．これらの結果をまとめると，抗うつ薬服用中(文献 5）より引用）

Talk Paper の中にも「特に双極性障害患者ではに（軽）躁を経験した大うつ病患者全例がその後に双極性障害へと診断変更されており，抗うつ薬誘発性（軽）躁は双極性障害の診断の指標となる可能性が示唆される．
2004年に米国食品医薬品局（FDA）が発表した Talk Paper の中で，抗うつ薬投与初期に出現しうる自殺思考/行動と関連した症候がいわゆるactivation syndrome としてまとめられ，注意喚起されたことは記憶に新しい．そこには，不安，焦燥感，パニック発作，不眠，易刺激性，敵意，衝動性，アカシジア，軽躁，躁の 10項目が含まれるが，軽躁や躁を挙げるまでもなく，大半が双極 性 障 害 と 密 接 に 関 連 し て い る．実 際，そ の注意が必要であ る」と 明 記 さ れ て い る（URL:
http: www.fda.gov bbs topics ANSW ERSには双極性障害へと移行する，あるいは双極性障．換 言 す れ ば，抗 う つ 薬
2004 ANS01283.html）

害に準じた治療が適切であると考えられ，実際のによって誘発された activation syndrome は双極臨床ではその診断的意義は高いといえよう．

性障害を示唆する所見（bipolarity）と捉えることもできるのではないだろうか．

双極スペクトラム障害
Ghaemi らは，過 去 の 研 究 報 告 を 元 に

この視点から，我々は activation syndrome を呈した大うつ病性障害患者 7人の臨床的特徴を詳bipolarity（双極性障害を示唆する徴候）として細に検討し，既に本誌にて報告している ．実際，11項目にのぼる臨床的特徴を列挙し，さらに双対象となった 7人中 2人が双極性障害へと診断変

極スペクトラム障害の診断基準（表 1）も提案し更され，残りの 5人全てが複数の bipolarityをた．彼らは，bipolarityの中でも第一度近親にお有し，Ghaemi らの双極スペクトラム障害の診断ける双極性障害の家族歴と並んで，抗うつ薬によ基準案を満たしていた．

り誘発される（軽）躁をとりわけ重視している．
その根拠として，以下に示す 2編の報告を挙げている．
Strober と Carlson

混合性うつ病
Kraepelin は，うつ病に易刺激性や焦燥感，精は，13〜16歳の大うつ病

神運動興奮の入り混じった状態があることを 激

患者 60人を 3〜4年間にわたり経過観察し，抗う越うつ病 として，その著書の中に記した．古典

つ薬開始後 2週間以内に軽躁を呈した患者 2人が的には混合状態とも表現されるが，現行の混合性後に双極性障害へと診断変更されたことを報告しエピソード（DSM ‑IV‑TR）の診断基準を満たた．また，Akiskal ら は，206人のうつ病患者さず，厳密には双極性障害にも大うつ病性障害にを平均 3年間外来で経過観察した結果，最終診断も分類することができない（軽躁症状を捉えなけが双極性障害となった患者 57人中 18人（32％）

れば大うつ病性障害と診断される）．このようなは抗うつ薬による軽躁を過去に経験しており，18現状に対して，Benazzi らは「混合性うつ病」とシンポジウム：双極スペクトラム障害の概念と臨床635

表 2 混合性うつ病の臨床的特徴

Bipolar Spectrum Diagnostic Scale（BSDS）

・双極性障害に多い（気分障害の 20〜70％に出現）・双極性障害の家族歴が多い
・若年発症
・病相期間が長い・治療反応性・予後が不良
・躁症状（観念奔逸，多弁，攻撃性，過剰な社会的関わり，意欲亢進，易刺激性，競合する思考，注意散漫）の混在が双極性うつ病では多い（双極Ⅰ型障害23％，双極Ⅱ型障害 20％，大うつ病性障害 9％）・SCID‑IV で混合性うつ病を鑑別することは不可能である・Activation syndrome とほぼ同等の病態を呈するな ど の 自 記 式 質 問 紙 票 が 開 発 さ れ て い る．

(文献 4）より引用）

MDQ・BSDS ともに双極性障害に対する感度や特異度は高く，簡便なスクリーニング・ツールとして欧米ではその有用性が証明されている．しかし，わが国では，MDQ は稲田ら により邦訳されているが妥当性や信頼性は未だ検証されておらず，BSDS においては日本語版が存在すらしない状況にある．このため，BSDS に関しては，著者が原著者 2名から許可を得て邦訳し，翻訳・再翻訳の手続きを経て日本語版を作成した．なお，
これら 2つの質問紙票（日本語版）の妥当性および信頼性については既に検証を終えているが，本稿では詳細を割愛する．

いう概念を改めて提唱し，実際の臨床とかけ離れ当科での検討結果から，MDQ 日本語版およびた操作的診断基準に対して問題提起を続けている．

BSDS 日本語版はともに双極性障害のスクリー

2007年には Benazzi が Lancet 誌上で混合性うニング・ツールとして有用である可能性が示されつ病の診断基準案を提唱し，表 2に示すような臨たが，果たして双極スペクトラム（障害）のスク床的特徴を挙げている．Kraepelin の記述を引用

リーニングにも応用可能であろうか．そこで我々して，大うつ病エピソードに 2〜3個の（軽）躁は，北海道大学病院精神科神経科ならびに石川県症状が重畳する状態を混合状態（混合性うつ病）

立高松病院精神科にて治療を受けた気分障害患者とみなし，双極性障害に多いことも指摘している．

137人を対象に，2つの自記式質問紙票への回答

実 際，混 合 性 う つ 病 の 臨 床 的 特 徴 の 多 く はを依頼した．今回の対象患者は，DSM ‑IV‑TR

Ghaemi らが列挙した bipolarityと重なっており，の診断分類に従うと 68人が双極性障害（双極Ⅰ

混合性うつ病は双極スペクトラムに位置付けてよ型障害［BPI］31人と双極Ⅱ型障害［BPII］37いであろう．

人）であり，69人が大うつ病性障害［MDD］と診断された．しかし，MDD のうち 22人は抗う双極スペクトラム障害のスクリーニングつ薬による軽躁を呈した経験があり，この 22人

上述のように双極スペクトラム障害の診断基準を便宜的に「特定不能の双極性障害［BPNOS］

案（表 1) は提唱されているものの，現在まで（≒双極スペクトラム障害）」とした．

十分な検証が行われているとは言い難い．それど

その結果，MDQ 日本語版の平均得点は診断別

ころか，双極スペクトラム概念のコンセンサスはに BPI＞BPII＞BPNOS＞M DD と 並 ん だ が，未だ得られておらず，かえって気分障害の診断にBSDS 日 本 語 版 の 平 均 得 点 は BPI≒BPII≒

混乱を招く一因となっている．現在のところ（概BPNOS＞M DD となり，MDQ 日本語版とは 異念的にも），双極スペクトラムを正しく診断するなる傾向を示した．また，質問紙票の各設問の回ことはできない．しかし，治療的側面から捉える答率（ はい と回答した割合）を比と日常臨床における診断的意義は高く，早期の診MDQ 日本語版では BPNOS と MDD が似た回答断やスクリーニング方法の開発が望まれる．

パターンを示したのに対して，BSDS 日本語版

すると，現在，双極性障害のスクリーニング・ツールとで は BPNOS の 回 答 パ タ ー ン は MDD よ り もして Mood Disorder Questionnaire（M DQ） やBPI・BPII に類似していた．以上から，両者は

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図 2 Activation syndrome の有無と双極性障害へ診断変更されるまでの観察期間
ロ グ ラ ン ク 検 定 p＜0.04，ハ ザ ー ド 比 0.10（95％ 信 頼 区間：0.01‑0.90）

ともに双極性障害のスクリーニングを目的とする1500日以内を観察期間に設定し，抗うつ薬開始

質問紙票ではあるが，BSDS 日本語版の方が双後 8週間以内の activation syndrome の有無で二極スペクトラム障害の検出に適していると考えら群に分けて，後方視的に調査した．その結果，15れ た．実 際， BSDS は M DQ よ り も BPII や人（29.4％）が抗うつ薬治療初期（8週間以内）BPNOS への感度が優れていることが過去の報に activation syndrome を 呈 し，51人 中 4人

告 でも指摘されている．なお，我々が算出した（7.8％）が双極性障害へと診断変更された．Ac-

BSDS 日本語版の cut‑oﬀ値に従うと，本研究のtivation syndrome を呈した群（AS 群）と呈さ

BPNOS 22人のうち 15人（68.2％）は陽性（双なかった群（非 AS 群）を比 すると，抗うつ薬極性障害の可能性がある）と判定された．の平均投与数は AS 群で有意に高かったが，その他の臨床背景に有意な差はみられなかった．さら気分障害診断におけるに，双極性障害へ診断変更されるまでの時間につ

activation syndrome の意義いて，カプランマイヤー法を用いて解析したとこ

以前我々は，本誌において，抗うつ薬によろ，図 2に示すように二群間で有意な差を認めた．

る activation syndrome は双極スペクトラムを示

すなわち，AS 群では診断変更までの時間が非唆する所見である可能性を指摘した．症候学的にAS 群に比べて有意に短く，換言すれば，抗うつ類似しているだけでなく，activation syndrome

薬治療初期（8週間以内）に出現した activationはとりわけ児童思春期〜若年成人症例に出現しや

syndrome は，双極性障害への診断変更の一つのすく，双極性障害の好発年齢とも合致する．そこ指標となる可能性が示唆された．

で今回，思春期および若年成人のうつ病患者を対象に抗うつ薬治療初期の activation syndrome のま と め

有無と双極性障害への診断変更との関連を検討し双極スペクトラム（障害）の概念は未だ確立さた．

れていないが，治療的視点に立てば，臨床的有用

1997年 4月から 2001年 12月の間に当科外来性は極めて高いといえる．気分障害を，単極うつを初診した 5568人のうち，13歳以上 25歳未満

病と躁病（双極性障害）とを両極に据える連続しの未治療うつ病患者 51人を対象とした．初診後たスペクトラムとして捉えた場合，厳密には不可Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：双極スペクトラム障害の概念と臨床

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能であるが，両者の境界が治療適応を分けること

6）Ghaemi,S.N.,Miller,C.J.,Rosenquist,K.J.,etに な る．双 極 性 障 害 を 見 逃 さ な い た め に は，al.: Sensitivity and speciﬁcity of the Bipolar Spectrum

bipolarityや閾値下の（軽）躁症状に注意を払い，Diagnostic Scale for detecting bipolar disorder.J Aﬀect

将来的に双極性障害へ発展する可能性の高い単極うつ病（potential bipolar）患者を早期に捉えることが重要であろう．そこにこそ，双極スペクトラム概念の臨床的意義があるといえる．

Disord, 84; 273‑277, 20057）Goodwin, F. K., Ghaemi, S. N.: An introduction to and history of aﬀective disorders. New Oxford
Textbook of Psychiatry（ed.by Gelder,M.,Lopez‑Ibor,J., Andreasen, N.）. Oxford University Press, New
York, p.677‑682, 2000

文献

8）Hirschfeld,R.M .,Williams,J.B.,Spitzer,R.L.,

1）Akiskal,H.S.,Walker,P.,Puzantian,V.R.,etet al.: Development and validation of a screening in-al.: Bipolar outcome in the course of depressive illness.

strument for bipolar spectrum disorder: the M ood

Phenomenologic, familial, and pharmacologic predic-Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry, 157; 1873‑

tors. J Aﬀect Disord, 5; 115‑128, 1983

1875, 2000

2）Akiskal,H.S.,Pinto,O.: The evolving bipolar

9）稲 田 俊 也 : ヤ ン グ 躁 病 評 価 尺 度 日 本 語 版

spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin

（YM RS‑J）による躁病の臨床評価．じほう，東京，p.35,

North Am, 22; 517‑534, 1999

20053）Angst,J.: The bipolar spectrum.Br J Psychiatry, 190; 189 ‑191, 200710）Strober, M ., Carlson, G.: Bipolar illness inadolescents with major depression : clinical, genetic,4）Benazzi, F.: Bipolar disorder ― focus on

and psychopharmacologic predictors in a three‑to four‑bipolar II disorder and mixed depression. Lancet, 369 ;year prospective follow‑up investigation. Arch Gen

935‑945, 2007

Psychiatry, 39 ; 549 ‑555, 1982

5）Ghaemi, S. N., Ko, J. Y., Goodwin, F.K.: The

11）田中輝明，井上 猛，鈴木克治ほか : 抗うつ薬に

bipolar spectrum and the antidepressant view of the

よる activation syndrome の臨床的意義―双極スペクト

world. J Psychiatr Pract, 7; 287‑297, 2001

ラム障害の観点から―．精神経誌，109 ; 730‑742, 2007