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第回日本精神神経学会総会

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高知大学神経精神科医局人事について
加 藤邦 夫（高知大学医学部神経精神科学教室)

高知県は工業よりも農業，林業，漁業などの一次産業に生活の基盤を置いているため，人口に高齢者の占める割合が多く，日本の高齢者社会の先頭を走っている．そのため医療にかかる人口が多く，日本の平均の 2倍以上であり，また対人口比病床数も全国 1位である．対人口比医師数も全国 1位であるが，患者あたりの医師数は決して多いとはいえない．また東西に細長いで県であり，多くの人口は高知市などの都市部に集中している．人口過疎地域の医療体制は乏しく，高速道路網が完備していないため救急の対応が時に困難である．精神科は各保健所区域に病院をもつが，公立病院は少ない．
全国の自治体病院での精神科の病床削減と期を一にして，高知の自治体病院では精神科病床が廃止され，現在では大学附属病院と県立芸陽病院だけが病床をもっている．この事態に並行して，新研修医制度の到来とともに医師数が減少し，公立病院での外来業務の縮小が起きている．このため高知市から西の幡多および高幡地域では，大学病院より派遣された週に半日 1回の外来業務だけが行われている．このような地域の医療過疎や偏在が顕著である地域での医師派遣は現状では困難であるが，公立病院を中心とした地域医療は，大学病院などを主体とした地域の医師派遣システムによって守られなければならない．また新研修医制度が始まってから大学医局への帰属意識が薄れ，地域での医師数の減少とともに将来は大学医局による医師派遣制度の維持が危惧されている．今後は，大学医局の枠を超えて地域の医療は地域で守るという意識のもとに，新研修医制度後の新しい秩序に対応できるような地域医師派遣制度が必要となる時代が目前にせまっている．この認識のもとに当医局では，地域での包括的な人材供給体制の確立ができるような制度を試行錯誤している．

高知県医療の特色

対人口比病院数，対人口比病床数は全国 1位であ

高知県は工業生産の乏しい地域で，一次産業にり，特に療養病床数は全国平均の 2.6倍であり，依拠しているため，県民一人当たりの所得は日本ダントツに 1位である．一方，老人ホームの定員で最も少ない．高齢者人口の多さは秋田，島根に数や居宅サービス事業者数は，全国平均並にとどついで全国 3位であり，全世帯に占める 65歳以まっている．高知県経済において製造業が 10.5

上の単独世帯の割合は鹿児島についで全国 2位で％に対して，医療は 6.8％を占め，医療従事者のある．長い間人口流出が続いていたが，ここしば数からいっても，医療は最も重要な産業であるとらく回復傾向をみせている．総面積は四国の 38いえる．したがって県民一人当たりの医療費は全％を占め，東西は 250km にわたる細長い地形で国 3位と大幅に平均を上回っている．

ある．人口の 40％は都市部に集中し，地域に多人口 10万人あたりの医師数は 200人を超え，数存在するいわゆる限界集落が問題となっている．

全国第 1位である．看護師の数もまた全国平均の入院患者，外来患者ともに全国平均の 2倍を数え，1.7倍で，これまた全国第 1位である．県内の医シンポジウム 大学附属病院精神医学教室をめぐる課題 コーディネーター・座長：前田
究科内科系講座精神医学分野），座長：飯森潔（神戸大学大学院医学研

眞喜雄（東京医科大学精神医学講座）

シンポジウム：大学附属病院精神医学教室をめぐる課題

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図 1 高知県 4保健地区の病床数

療従事者数は多いが患者の数も多く，病床数あた央（東，西），高幡，幡多の四地域に分割されるりの医師数は全国で 41位であり，看護師にいた（図 1）．中央地区は高知市を中心とした人口密集っては 45位とほぼ全国最下位に近い．

地域で，県の総人口の約 70％を占めているが，医師数は 80％が集中している．高知市のある中

高知県の精神科医療の特色

央地区は安芸地区と高幡地区に挟まれている．こ

高知県における対人口比精神障害者数は全国第の両地区では入院患者の 60％が地元で入院する6位であり，それに相応した精神病床数をもつ．

が，40％が中央地区に入院する．このため中央

精神病床数は平成 18年で 3,818床を数え，人口地区には相対的に医師数が多くても，それでも医当たりの数は全国平均の 2.2倍となる．一方，精師不足が起きる原因となっている．また中央以外

神病床の利用率は 87.8％で全国第 41位である．の地区では人口当たりの医師数に比べて地域の広

精神病床の平均在院日数は 172.8日で全国平均のさのため，充分な住民サービスが提供できていな320.3日をはるかに下回る．県内の全病床数の平い．例えば高知市の西隣に位置する高幡地区の面均在院日数が全国で最長であることを考えると，積は東京都 23区の 2.5倍，全国で一番小さな香

精神病床の平均在院日数の短さは特筆すべきもの

川県の 80％である．この地域で従事する精神科がある．主たる理由は都市部に精神科病床が集中医はわずか 5名である．また四国の 4県の県庁所しているため，その中での短期入院患者の移動に在地を結ぶ高速道路網はおおむね整備されているよる見かけ上の平均在院日数の短縮や，認知症なが，高知県内の都市間を結ぶ高速道路は 35km

ど高齢者に特有な精神病患者が多い，などが考え程度しかない．高速道路整備の遅れなど公共交通られる．

機関が充実していないこともあり，高齢者の通院医療従事者の数は多いがベット数も多いというや精神科救急での大きな問題となっている．

問題の他に，広範な地域をカバーしなければならないので，医療従事者の地域偏在の問題は深刻で公立病院の問題ある．保健所，福祉地域は，東から安芸地区，中

全国の自治体病院の整備にともなって精神科病

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床が減少している．これは自治体病院の独立採算

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県立医療センターにおける精神科統合の構想

制が強く求められる中で，整備にかかる初期投資

安芸地区では，県立安芸病院と芸陽病院の老朽に対して精神科病床が不採算部門であることが大化に伴い，二次医療圈の中核病院としての統合整きな理由である．また総合病院で勤務する精神科備が企画されている．単科精神科病院である芸陽医の不足も理由の一つである．高知県で精神科を病院は，現在高知市より東に 40km 程度離れた標榜する公立病院には，幡多県民病院，土佐市民ところに設置されているが，中央移転により県立病院，高知赤十字病院，高知医療センター，県立医療センターと統合され，総合病院として，より芸陽病院，高知大学医学部附属病院がある．幡多診療内容の充実がはかられようとしている．安芸県民病院は 1999年 11年に二つの公立病院である地区には，規模をおよそ半分に縮小した精神科病

西南病院と宿毛病院が統合されてできた自治体病床が残って安芸病院に統合される予定である．こ院である．また高知市内では経営主体の異なる県れらの移転および統合には以下のような大きなメ

立中央病院と高知市立市民病院が統合されて，高リットがある．①中央圈に公立の精神科病床が設

知医療センターができた．これらの合併時に精神置される．これによって措置入院などの公的病院病床が廃止されている．土佐市民病院でも 2006としての義務を果たすことができる．②高知市内

年に精神病床が廃止されている．現在公立病院でおよび近傍には民間の単科の精神病院がたくさん精神科病床をもっているのは高知大学医学部附属あるが，総合病院との連携が不十分なため，身体病院（35床）と，県立芸陽病院（153床）だけで疾患をもつ精神科患者の処遇が今まで大きな問題ある．高知県の全精神科病床数の 3853のうち公であった．高知県で最強の救急病院である高知医立病院の精神科病床の占める割合はわずか 4.8％

療センターに芸陽病院が移転統合することによっである．これらの公立病院では常勤医が勤務してて，これらの患者が恩恵を受ける．ある程度重篤外来機能を維持してきたが，医師不足に伴い，最な身体疾患をもった精神病患者に対して，民間病近では高知医療センター，高知赤十字病院，土佐院は不本意ながらも治療を拒んできた歴史があり，市民病院，幡多県民病院から常勤医が撤退し，パ一般病院においても身体疾患をもつ精神疾患患者ートの精神科医が週に 1日の外来をやっと維持しの転院先を探す苦労がなくなるので，芸陽病院のている状態である．

移転統合はすべての施設から歓迎されている．③

現在公立病院で常勤医が機能しているのは，高精神科救急は前述のようにマンパワーに余裕のあ

知大学医学部附属病院と県立芸陽病院だけになっる民間病院が受け持ってきたが，移転した芸陽病ているが，高知大学医学部附属病院は全開放病棟院が主導権をもって運営にあたることができる．

であり，精神科治療一般に対応していない．県立④臨床教育の充実が可能となる．大学附属病院の芸陽病院は単科の精神病院として機能しているが，精神科では，学生臨床研修教育上の大きな制約が高知市から離れているため精神科救急の機能を果ある．附属病院では精神科病棟が完全開放であり，たせない，という問題点がある．高知県ではこれ入院可能となる患者層が限定されている．また身らの事情により，公立病院が措置入院を手がける体疾患の治療のために入院し，精神症状がほとんのは年間にわずか 1〜2例でしかない．他はすべど目立たない患者が多く，学生にとって典型的なて中央部の民間病院にこれらの公的業務を委ねて精神疾患の症例について勉強することがしばしばいる．また精神科救急のシステムは民間病院によ困難となっているが，芸陽病院の移転によって典って運営され，公立病院は参加していない．この型的な精神科症例の研修が可能となる．

ように公立病院が公としての義務を果たすことが困難な状況となっている．

芸陽病院の中央移転および県立医療センターとの統合はこのようにメリットが多く，県民特に医療従事者から大きな期待が寄せられている（図シンポジウム：大学附属病院精神医学教室をめぐる課題

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図22）
．に病床がなくなってしまうと医療の幅が制限されるので，研修教育上適当でないということになり，公立病院に対する大学医局の姿勢ますます研修医から敬遠される存在となっている．

高知医科大学（現在は統合されて高知大学医学

しかしながら，公立病院はある程度医療経済の枠部）が設立された 1980年頃は，民間の単科精神を超えた医療を行う社会的な義務を背負っている

科病院は少なく，公立病院に医師を派遣することので，使命感をもって任にあたる必要があり，こが一般的であった．県外の精神科施設に派遣がでこへの医師派遣は大学の医局でないとできないこ

きていた頃の医局の人材派遣の余裕は，今では想とである．県民医療のために公立病院を充実させ像することもできない．その後民間病院がたくさることは大学医局に科せられた使命である．医師ん設立され，前述のように公立病院が病床を削減

不足の折，民間病院からの派遣要請の声は大きい

ないし廃止するようになり，公立病院への常勤医が，公立病院の公共性を考えれば，大学が積極的派遣は県立芸陽病院だけとなった．公立病院は民にサポートすることには大いに意味があることと間に比べて一般的に医師の給料が安く，また公務思われる．

員としての制約が多いので，最近の入局者にとって魅力的ではないようである．以前は大学の医局

民主的な大学の医局人事

入局者にとって，学位を取得すること，公立病院

以前は医局からの医師派遣は，大学教授が主導など社会的ステータスの高い病院に勤務すること，権をもって地域のバランスを公平に考えることになどが入局の動機となっていた．最近はこのようより，それなりに地域医療が機能していた．これな動機をもつ卒業生が減少し，公立病院は「仕方は大学医局が地域医療の中で民間病院も含めて中がなく赴任する」ものでしかなくなっている．特立的な立場を保つことができるように努力をして

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いたからである．しかしながら新研修医制度が始1982年のフランスのミッテラン政権では大変重まってから状況は変わりつつある．すなわち，卒要な政策が行われている．それは中央集権国家の業後すぐに入局という習慣がなくなり，一度研修典型であるフランスで，地方分権制度が推進され，病院で最低二年間のローテーションを経験するこ

さらに地方民主主義として参加型デモクラシーがとになり，その後は大学病院であろうが，民間病形成されたことである．多少大げさな比喩になっ院であろうが，好きな形で自分の進路を決めるこたが，地域の「医師派遣」を，大学からの一方的とができるようになったのである．もともと大学な派遣ではなく，地域で働く医師あるいは医局関医局への入局は，前述のように学位やその後の立係者が総意で地域の医療体制の決定に参加するこ身出世が動機となり，そのための権威が後光のよとが地域医療の活力をうむことにつながる．人事うにさしていたのではあるが，世代が交代して価の問題は公共性と公平性が基本であるが，大学医値観が変化するとともに，後光もその輝きを失い局がこれを代弁できる時代は新研修医制度の到来つつある．精神保健指定医や専門医を取得するにとともに過ぎ去りつつある．

も大学医局に属する必要はまったくない．給料をこの観点から大学医局人事に対して，現在以下考えても実利的なメリットが乏しいとなれば，入のような制度の構築の提案を行っている．①若手局の動機は今後ますます失われていくものと思わの教育は大学で行う．これは大学には教育機関とれる．おそらく「研究をしたい」という動機の他して果たしてきた長い歴史があり，また教育のたには，「大学では勉強の面倒をみてもらえる」とめのインフラや指導者が整っているからである．

いうことが唯一の動機となるので，学生や研修医

若手の定義を卒業後 5年程度で，精神保健指定医の教育にはより力をそそがなければ，大学入局者を取得する程度までをめどとする．②それ以降はの獲得は今後ますます困難となるであろう．

地域の「医師派遣制度」に人事を委ねて地域への新研修医制度によって，地域に残る医師数の面貢献を行う．高知県には最初に述べたように広いで最も影響をうけたのは四国と九州である．四国

過疎地があり，まったく個人の意思にまかせていでは卒業後地域に残る医師数が半減し，特に高知ては精神科無医地域が出かねないので，ある程度大学医学部では大学での研修医数が全体で 7名との制約を設けて地域での医師分配をはかるべきでいう悲惨な状況に追い込まれた年もある．最近少ある．この期間を卒業後 10年程度とする．③こし復調してきたが，それでも研修医数は 20〜25の地域貢献期間が終了すれば，地域の中で自由に名で，新研修医制度前の半分にすぎない．

自分の医療を追求できるように地域全体がサポー

このような状況を鑑みて，医師派遣のあり方をトをする（図 3）．

根本的に考え直す必要がある．すなわち，若手の「医師派遣制度」を担う母体はひとまず大学医

医師の大学医局への帰属意志がなくても，地域で局関係者で，地域で活躍をして地域医療を総体と働く医師としての自覚はあるので，人材派遣を何して考えることのできる人材を中心とする．本来も大学で行う必要はなく，地域全体で行えばよい．

地域民主主義の概念からいえば大学医局関係者で新研修医制度は公の全国的人事派遣制度であるのある必要は必ずしもない．現在まだ試行錯誤の段で，地域全体で若手医師の教育や就労の支援をす階ではあるが，今後地域民主主義，あるいは参加る公平性の担保された人材派遣のシステムを作る型デモクラシーの概念が，日本で最も前近代的でことである．問題はこのシステムの担い手をどうあると揶揄されている大学の医局人事制度の改革するかである．この担い手を行政に委ねることもに貢献する時代が，早く到来することが切望され一つではあるが，官僚主義へと時代を逆行する可る．高知でこのシステムを始めて，民間病院の間能性がある．地域の問題は地域で，という発想はの人事交流が活発化し，不足しているパート勤務民主主義の根幹であるが，実際の運営は難しい．などを互いに都合をつけるなどの柔軟性が生まれPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：大学附属病院精神医学教室をめぐる課題

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図 3 大学医局人事→地域人事ている．たとえ病院は民間病院が経営していると論議はまだ総論的であり，具体的な問題点はこいえども医療は地域ものであり，医師は地域医療れから山積することであろうが，新研修医制度はに貢献する公の存在である，という意識は多くの旧態然たる大学による地域医療支配に対する黒船医師が自覚しなければならない．この意思を具現である．医師数をむやみに増加させるだけでは地化するためには，大学医局だけではなく，より幅域医療の本質的な解決にはならない．地域で働くの広い地域に根ざした「新人事制度」の確立が，医師の中での「参加型民主主義」が地域医療崩壊

地域の医師不足あるいは医師偏在を解決してくれを救う鍵であろう．

るのではないかと思う．