申請書の記載要領及び記載例（物品製造・購入・委託業務等）
１（１）．申請書（様式１－１）（１）「受付番号」「業者コード」「所在区分」の欄は、記入しないでください。
（２）日付は提出年月日を記入してください。
（３）「新規・更新の区分」の欄は、物品製造・購入・委託業務等について、令和３・４年度入札参加資格登録が芳賀地区広域行政事務組合にある場合は「更新」に、ない場合は「新規」にチェックをしてください。
◆申請者（４）申請者は本店とし、代表者使用印を押印してください。なお、代表者使用印は入札契約等に使用する印（実印でなくても可）を押印してください。
また、支店等に委任される場合でも、様式１－１には委任先の印ではなく、代表者使用印を押印してください。（委任先の印は、委任状（様式２）に押印してください。）（５）「商号又は名称」の欄の法人の種類を表す文字については、次表の略号を用いて記入してください。
また、「フリガナ」においては、法人の種類を表す文字については記入せず、会社名の「フリガナ」のみ記入してください。
法人の種類

略号

合同会社

（合同）

一般財団法人

（一財）

株式会社

（株）

協同組合

（同）

公益社団法人

（公社）

有限会社

（有）

協業組合

（業）

一般社団法人

（一社）

合資会社

（資）

企業組合

（企）

医療法人

（医）

合名会社

（名）

公益財団法人（公財）

特定非営利活動法人（特非）◆主たる営業所（６）「郵便番号」の欄は、本店所在地の郵便番号（７ケタ）を記入してください。
「住所又は所在地」の欄は、本店が実際にある住所を都道府県名から記入し、丁目・地番は「－（ハイフン）」により省略して記入してください。
「登記簿上の所在地」の欄は、「住所又は所在地」の住所と登記簿上の住所が違うときのみ記入してください。
「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」については、市外局番、番号の間を「－（ハイフン）」で区切って記入してください。
◆委任を受けた営業所等（７）芳賀地区広域行政事務組合との契約締結権等にかかる権限を委任される場合にのみ、その営業所等について記入してください。 記入については、主たる営業所の記載方法と同様です。
（８）委任を受けられるのは「契約」できる営業所等及び代理人であることが必要です。
（契約書、請求書等、提出書類には委任を受けた営業所等名及び代理人の記名押印をすることとなります。）（９）委任状に記載した内容と必ず一致させてください。
◆申請内容の問合せ先（１０）申請内容に不明な点等があった場合に問い合わせをしますので、申請書を作成した担当者の所属部署・氏名・連絡先を必ず記入してください。

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１（２）．申請書（様式１－２）◆財務関係その他（１）「資本金」及び「自己資本額」の欄は、法人の場合のみ、株主資本等変動計算書の「資本金」「純資産合計」欄の数字を記入してください。（千円未満切り捨て）（２）｢流動資産｣及び「流動負債」の欄は、法人は直前の１営業年度前の貸借対照表から、流動資産・流動負債を記入してください。個人は直前１年間の所得税青色申告決算書の貸借対照表（資産負債額調）から、次のように算出してください。
個人の流動資産 ＝（「現金」から「貸付金」までを加算する。）＋（その他で流動資産にあたる項目を加算する）－（「貸倒引当金」）

個人の流動負債 ＝（「支払手形」から「預り金」までを加算する。）＋（その他で流動負債にあたる項目を加算する）（３）「流動比率」の欄は、「流動資産／流動負債×１００」の計算結果の小数点第２位まで算出（小数点第３位を四捨五入）してパーセントで記入してください。
（４）「営業年数」の欄は、申請日までの営業年数を記入してください。
（５）「総従業員数」の欄は、法人にあっては直接に常時雇用している従業員及び常勤役員の数を、個人にあっては事業主を含む直接に常時雇用している従業員の数（申請日現在）を記入してください。
◆入札参加を希望する業種情報（６）「決算日」の欄は、直前の営業（決算）年度の末日を記入してください。
（７）本組合の入札に参加を希望する業種を別紙「業種区分表」から選択し、大分類（記号・種目）及び小分類（番号・品目等）を記入してください。なお、管渠清掃、側溝清掃については測量・建設コンサルタン
ト等業務の有資格者から業者を選定しますので、こちらでの希望は不要です。
（８）希望できる業種数の上限は、業種区分表の小分類で１０業種までとします。
（９）大分類の「その他物品」及び「その他業務」のうち、小分類の「その他」を希望する場合は、品目等の欄にその業種内容を具体的にカッコ書きで記入してください。
（10）物品製造・販売での希望は、その修繕業務についても希望することとみなしますので、委託業務として別コードで希望する必要はありません。
（11）入札参加を希望する業種における直前の営業年度の決算に基づく実績（売上）高（税込み）を記入してください。
◆希望業種に関する許認可・登録等（12）希望する業種において、法令に基づく営業に関する許可、登録、認可及び届出等を必要とする場合には、その名称及び許可年月日を記入してください。

２．委任状（様式２）（１）入札及び契約の締結等に関する権限を、年間を通じて委任する場合にのみ提出してください。
（２）委任期間は、令和５年４月１日から令和７年３月３１日としてください。
（３）受任者印は、入札契約等に使用する印を押印してください。
（４）日付は、申請書の日付と一致させてください。
（５）代表者使用印は、様式１－１に押印した代表者使用印と同じ印を押印してください。
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３．許認可等の証明書類
様式１－２の「希望業種に関する許認可・登録等」に記載した許認可証の写し又は証明書（写し可）を提出してください。

４．物品製造・販売・委託業務等実績調書（様式３）（１）直前の営業（決算）年度に契約を履行した、主な業務実績について、希望する業種（小分類）ごとに金額の大きいものから順に６件まで記入してください。
（２）記載は官公庁を主体としますが、民間実績を含めても構いません。
（３）様式１枚に３業種を記載できますが、希望業種が多い場合はコピーして作成してください。

５．誓約書（暴力団排除）（様式４）
住所又は所在地、商号又は名称、代表者職・氏名を記入し、様式１－１に押印した代表者使用印と同じ印を押印して提出してください。

６．商業登記簿謄本又は身分証明書
法人にあっては、法人登記した法務局で発行する商業登記簿謄本（履歴事項証明書または現在事項証明書）、個人にあっては、代表者の本籍地の市区役所・町村役場で発行する身分証明書を提出してください。
（写し可。ただし、発行日から３ヶ月以内のもの）

７．国税の納税証明書
法人にあっては、税務署で発行する「法人税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないことの証明（その３の３）、個人にあっては、税務署で発行する「申告所得税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないことの証明（その３の２）をそれぞれ提出してください。
（写し可。ただし、発行日から３ヶ月以内のもの）

８．構成市町の市税・町税等を完納していることの証明書
構成市町（真岡市・益子町・茂木町・市貝町・芳賀町）内に本店又は営業所等の事業所がある方は、直前１営業年度の市税・町税納税証明書（または完納証明書）を提出してください。
（写し可。ただし、発行日から３カ月以内のもの）
構成市町内に本店又は営業所等の事業所がない方の提出は不用です。

９．財務諸表（１）法人の場合は、直前１営業年度の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書を提出してください。
（２）個人の場合は、直前１営業年度の貸借対照表及び損益計算書を提出してください。

１０．返信用封筒又は葉書（郵送の場合のみ）受付票を送付しますので、郵便番号、住所、業者名及び担当者名を記入し、８４円切手を貼った封筒又は６３円切手を貼った葉書を１通提出してください。

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