周防大島町立大島病院（介護予防）通所リハビリテーション利用約款【事業の目的及び運営方針】
周防大島町立大島病院（以下、「当院」という。）は、要介護者状態と認定された利用者の心身機能、活動、参加などの生活機能の維持・向上を図り、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、（介護予防）通所リハビリテーションを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当院に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とする。

第１条【適用期間】
本約款は、利用者が当院（介護予防）通所リハビリテーション利用同意書を当施設に提出したのち、令和 年 月 日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

第２条

2

利用者は、第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当院の（介護予防）通所リハビリテーションを利用することができるものとします。但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。

【身元引受人】
第３条

利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること
2 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額30万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
3

身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 通所 利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若
しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
5 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害 の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
4【利用者からの解除】
第４条

利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス （介護予防サービス計画にかかわらず､本約款に基づく（介護予防）通所リハビリテーション利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人 は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス （介護予防サービス 計画作成者に連絡するものとします （本条第２項の場合も同様とします 。）
2 身元引受人も前項と同様に 通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

3

利用者 又は身元引受人 が正当な理由なく､（介護予防）通所リハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡【当院からの解除】
当院は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく（介護予防）通所リハビリテーションサービスの利用を解除することができます。
①利用者が要介護認定において自立と認定された場合 。
②利用者の居宅サービス（介護予防サービス計画で定められた利用時間数を超える場合 。
③利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を3か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず14日以内に支払われない場合 。
④利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な（介護予防）通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合 。
⑤利用者が、当院、当院の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場
合⑥第３条第４項の規定に基づき、当院が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合 。

第５条【利用料金】
第６条

利用者及び身元引受人は、連帯して、当院に対し、本約款に基づく（介護予防）通所リハビリテサービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当院は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
2 当院は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月10日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当院に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。支払いは当事業所２階会計窓口にて現金払いの後、領収書を渡します。
3 当院は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

【記録】
当院は、利用者の（介護予防）通所リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）

第７条

2

当院は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは 、周防大島町個人情報保護条例に基づき、必要な手順、実費を徴収のうえ、これに応じます。

当院は、身元引受人が第1項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、周防大島町個人情報保護条例及び閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当院が必要と認める場
合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
4 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
3

5

当院は、利用者及び身元引受人以外の親族が第1項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当院が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

【身体の拘束等】
当院は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、院長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当院の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

第８条【虐待の防止等】
当院は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
①虐待防止に関する担当者及び責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者（理学療法士主任・渡邊 美彩）②成年後見制度の利用を支援します。
③苦情解決体制を整備しています。
④従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
⑤虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
⑥虐待の防止のための指針を作成します。

第９条【秘密の保持及び個人情報の保護】
当院とその職員は、周防大島町病院事業局の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービ ス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等。
② 居宅介護支援事業所地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。

第10条

2

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

【緊急時の対応】
当院は、利用者に対し、担当医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、当院等での診療を依頼することがあります。

第11条

2

前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

【事故発生時の対応】
サービス提供等により事故が発生した場合、当院は、利用者に対し必要な措置を講じます。

第12条

2

担当医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、当院又は他の専門的機関での診療を依頼します。

3

前２項のほか、当院は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
保険契約者：社団法人全国自治体病院協議会
損害賠償保険会社名

取扱代理店：株式会社自治体病院共済会保険部
引受保険会社：株式会社損保ジャパン日本興亜

【心身の状況の把握】
第1３条

サービス提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

【居宅介護支援事業所等との連携】
第1４条①サービス提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
②サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「通所リハビリテーション計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

【業務継続計画の策定等】
第1５条①感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
②感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
③感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

【非常災害対策】第1６条①当院に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（事務長・髙城 広）②非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に職員に周知します。
③定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回 6月 ・ 12月）

【衛生管理等】
第1７条①感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
②感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
③感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
④職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
⑤事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

【要望又は苦情等の申出】
第1８条

利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当院の提供する（介護予防）通所リハ
ビリテーションに対しての要望又は苦情等について、以下の窓口に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

【事業者の窓口】

住所：大島郡周防大島町大字小松1415番地1

周防大島町立大島病院

窓口担当：渡邊美彩

電話番号：0820-74-2580
受付時間：営業日の8時30分～17時15分【町（保険者の窓口）】

住所：大島郡周防大島町大字土居1325番地1

周防大島町健康福祉部介護保険課 電話番号：0820-73-5503【公的団体の窓口】

住所：山口市朝田1980番地7

山口県国民健康保険団体連合会

受付時間：平日9時00分～17時00分

介護保険課（苦情相談専用）（土日・祝日・年末年始を除く）
電話番号：083-995-1010

苦情には迅速かつ適切に対応することを心がけ、苦情の内容を踏まえサービスの向上に努める。
【賠償責任】（介護予防）通所リハビリテーションの提供に伴って当院の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当院は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

第1９条

2

利用者の責に帰すべき事由によって、当院が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当院に対して、その損害を賠償するものとします。

【利用契約に定めのない事項】
第20条

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当院が誠意をもって協議して定めることとします。

附 則
この規程は、令和５年１０月１日から施行する。