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精 神 経誌 (2007)10
9巻 6号

第10
2回日本精神神経学会総会[∃回回Ei]B]
E]
境界性パーソナ リティー障害の入院治療
小 野

和 哉,石 黒沖 野慎 治,森大 輔 ,頴 原
美 加,黄禎 人,中 村
菊 坤, 中 山

晃 士,
和 彦(東京慈恵会医科大学精神医学講座)

境界性パー ソナ リティー障害の入院治療 について,我々は平成 1
4年 よ り,厚生労働省委託費研究｢
境界性パ ーソナ 1)ティー障害の新 しい治療 システムの開発 の研究｣の一端 として研究 を進 め,平成1
7年度 よ りはそれに基づいて開発 したガイ ドライ ンの検証 の研究 を施行 している.入院治療 におい,｢明確な構造｣ を持 ち,患者 の ｢主体性 を保持｣することを基本的骨子 とし,そのては ｢短期｣で構成 は,入院治療全体 に関わ る①入院治療指針 と,入院治療の実態に則 した②入院導入,③入院時対応,④入院治療技法,⑤退院指針,などより成 り立 っている.実際に施行 してみると,典型的症例 ほどガイ ドラインの適用頻度が高 くみ とめ られた. また内容的には基本的には妥当 と考 えられたが,舵目では運用上,一部の補足や文言の改訂が必要 と考 えられた.

は じめ に害 に関係することを負担に感 じさせて きたし,担境界性パー ソナ リティー障害の入院治療 につい当 した時点ですでにかな りの陰性感情 を抱 く医師ては,歴史的に種々の視点か らアプローチが試みが少な くない現状 を創出させてきた と言えるだろられてきた. この障害が統合失調症 とは異なるアう.

プローチが必要な障害群であるとい う見地か ら,

こうした経緯 を踏 まえ,入院治療のあ り方 をガ

1960年代 頃 よ り本格的 に精神分析的アプローチイ ドラインという形 にするということは,かなりが開始 されたわけであるが, これによる入院治療の困難 と限界 を感 じる作業であった.統計的に効は数年に及ぶ ものであ り,その臨床では種々の困果 を計量するにして も,本障害のようなⅠⅠ軸障害難が経験 されてきた. この長期入院治療 におけるでは多 くの場合 Ⅰ軸障害が並存 し,入院自体では治療の経験が,その後の入院治療理論の外形 を整Ⅰ軸障害の治療が優先 され,殆 ど全ての症例が Ⅰえていったのであるが,多分 に精神力動的視点か軸障害の改善 を機 に退院 してい くことが多い ことらの治療戦略であ り,専門家以外の医師やスタッか ら,本障害に定量化 した症候の改善,適応度のフには必ず しも容易な技法ではなかった.入院 と改善などを判定することが どの程度の意味を持っい う緊密な場で用いられる ｢治療契約｣や ｢構造ているかは疑問が多い といえるだろう.むしろ長化｣ は極 めて力動的視点か らみた治療技法であ り,期 に入院後の経過 を追 う中で入院治療 の効果 を検

精神分析的な治療の中で,患者の病理が,病棟で証するのがより精確であ り,現在我々が開始 しての患者の言語 を含めた行動 に投影 されてきて用いいるものの, まだ これは時間のかかる作業である.

られ る技法であるが,一般臨床医が用いると, とアメリカ精神医学会境界性パーソナリティー障害

もすればサ ドマゾヒステ イクな関係へ と治療者患

ガイ ドライン (西村良二訳)印 582 において も,入者関係が変質 してい く危険が内包 されていた. こ院適応の選別 について述べ られている ｢ケアレベの辺 りの治療での困難 さは一般臨床医に, この障ルの適応｣ については,実証困難で研究 もないこ

シンポジウム :境界性パーソナリティー障害治療のガイドライン作成をめぐって579とか ら専門家 の臨床的見解か ら導 き出され るもの院 治 療 理 論 が発 展 して きた. この 結 実 と してと記載されているように, この分野の具体 的指針
は臨床家の経験 に頼 らざるを得 ないのが現状であ

1960年代 まで には様々な体 系立 った精神 療法 的
970年代 にな る と精神 分接近が生 まれて きた.1る. さらに,本障害 に特異的な入院治療 のシステ

析的な長期入院 は,統合失調症 の脱施設化 の流れ

ム とは何か と考 えた場合,特異的症候 は何 か といを受 けて, また長期入院 による,スタ ッフ患者関う問題 と関連 して くると思われ る.今 日,DSM‑係 をめ ぐる問題 の増加,悪性 の退行, な どその弊Ⅰ
Ⅴ‑TRの クライテ リアの上位項 目はそ うした意

害の経験の蓄積 な ども相 まって しだいに短期入院

味合 いが ある と考 えられるが, これ ら症候 の多 くの方向が進行 した.1980年代 に はそ うした入 院

は入院治療でのみ扱われる性質の ものではない.

治療 の場で本格的 に本障害 を扱 うことが少 な くな

そ こで入院場面では治療上の混乱 を避 けて入院 目って きた ことを受 けて,デイホス ピタル,部分入的 を明確化す るため, あえて人格 の問題 を直接 に院,中間施設入所 な ど多様 な入院お よび入院外治は取 り上 げず,む しろ患者が適応 を損なっている療形態が模索 されて きたのである. こうした過程

環境 との相互関係 に着 目して治療 を進 めることをで見逃せないのが,治療の主体が医師か らコメデ基本的指針 としたのである.

ィカルなスタッフに移行 して きた ことである. こまた,診断的側面 についてであるが,構造化 されは医療費抑制 とい う経済的要請 によるところがれた面接法で はな く,単純 に操作的クライテ リア

少な くないが,治療が精神分析的治療か ら離れ,に該 当す る患者群 を抽 出す るという臨床の実態か

多様化 して きた ことも背景 にあ る と思 わ れ る.

らは,種々の異 なる病態水準の患者が内包 されや

1990年以降 は弁証法的行動療 法 な ど,治療効 果

すい ことも臨床の事実 として受 け止めてい く必要にエ ビデンスがある治療法が求 め られ るようにながあるだ ろう.最近 の我々の臨床の印象 として境って きた. この背景 には米 国で は医療行為 に関 し界性パー ソナ リティー障害 自体がやや変化 し,以て保険会社 の承認 を必要 とするため,明確 な効果

前経験 された強い対象操作性 を持たない症例 も少のない治療 には保険金が支払われな というシステな くない.従 って この研究 での 目的 は DSM のク

ムか ら, よ り経済性が優先 され るシステムが選 ばライテ リアで境界性パーソナ リティー障害 と診断れるようになって きている と言 えるだ ろう.従 っされて入院 して くる患者群 に対 して最 も適切 なアて,文献 を中心 に入院治療 システムを概観 す ると

プローチは何か とい うことを臨床の現実の中か ら

米国の医療政策 の流れが投影 されす ぎる傾 向がみ

抽 出 してい くことにあると言 えよう. そこで本研られ,現実 にどのような入院治療が患者 に とって究では,多 くの治療者 にとって主観的に認容性が適切 な治療であるのかは必ず しも明 らかで はない

高 く,かつ効果が高い印象 を持つ治療技法 を抽出とい う点 は留意すべ きであろう.

し,現時点の症例 に適合 した,で きるだけ平易で多 くの症例 に適応可能 なシステム とは何か を考 えて調査研究 を進 めている.

Ⅱ 入院治療ガイ ドライン

1. ガイ ドライン作成の経緯
平成 1
4年度 に文献調査及 び症例実態調査 を施

Ⅰ 入院治療 システムの歴史的経緯

行 し, その後 それを拡大 し,翌年度か ら全 国調査

入院治療 システムの歴史的経緯 については以前を展開 してわが国での本障害への入院治療状況 をに文献的研究 の中で発表 してきた ことではあるが,明 らか にして きた. この結果,症例調査か らは,ここで改 めて整理 してみたい. そのはじま りは,入院期間においては病棟での管理上困難な問題行本 障害の診断概念 自体 が 当時明確 でない ものの動の発生 した症例群では有意 に平均入院 日数が多1930年代 あた りか らであ り,米 国 を中心 に小規

くみ とめられ ること, また入院 2退位 まで に現れ

模 の個人精神病院の中で精神分析理論 に基づ く入る問題行動 とそれ以降の問題行動で は質が異 なる580

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点 などが明 らかになった.つまり入院 2過 まではドライン評価表 に記載の入院治療における個別の適応不安か らくるスタ ッフを含めた環境への反発

治療的対応方法であ り評価方法は調査項 目全般 を的言動及び行動であ り,入院 3過以降では患者相1ヶ月単位のラウン ドテーブルディスカ ッシ ョン互,スタッフ,治療者 を含めた対人関係上の問題方式で検討評価する.

であった. また全国施設アンケー ト調査では,本障害の入院患者割合 は,5% 以上 10% 未満の施

3. 結 果設は30.
8% で,10% を超 える施設 も 1
1.
5% で集積症例

あ り,少な くない患者が入院で治療 されている実女性症例のみ10症例 平均年齢 27.
6歳 性別

態が明 らか になった. この結果 か ら平成 16年度

入院期間 6日か ら 77日にはガイ ドラインの骨子 となる項 目の抽出を行 っ

閉鎖病棟使用 6例 (4例が入院初期 の 2週間 また.平成 1
7年度か らガイ ドライ ンの検証作業 にで使用) 開放病棟使用 4例

着手 し,ガイ ドラインの骨子 となる部分を臨床の評価スケールスコア結果 :中で検証 している.

最低 10点 か ら最 高 30点 まで 平 均 20.
5点

2
2項 目の評価項 目の平均値 は 9.
32点 この うち 102. ガイ ドラインの構成

点 をカ ッ トオ フポイン トとして,10点以上 を適入院ガイ ドラインは入院治療全体 に関わる(∋入用頻度の高い項 目として取 り上げると次の 1
3項

院治療指針 と,入院治療の実態 に則 した②入院導目が抽出された.

入,(参入院時対応,④入院治療技法,⑤退院指針,① 主 治 医 に よ る過 2‑3回 の 定 期 的 な 面 接

な どよ り構成 され る.構成上留意 したのは実際の(20‑30分) を行 う. (定時定期面接 の遵守)

臨床での有用性であ り,幾つかの項 目で他の障害(16点)と類似性があるのは疾患特異的アプローチが必要②入院期間は,一般 に,1ケ月前後が望 まし く,な部分 とそ うでない部分が この障害の治療 に必要

3ケ月は超 えないように心掛 ける. (短期入院であ り,あえて臨床の実態 に合わせた包括的ガイの原則) (18点)

ドライ ンを目指 していることによるものである.

(
卦入院 目標 を入院前 に明確化する. (12点)④入院 目標 は個別的具体的な もので人格構造 自体

Ⅲ

入院治療ガイ ドラインの検証

1. 日 的の変化など長期で大 きな課題設定 は行わない.

(16点)

本研究 は具体的および簡易に利用で きる入院治⑤入院前に口頭及び文書 にて病棟で守 るべ き原則

療 システムを確立 し実際の運用に耐 えるガイ ドラを提示 しあらか じめ同意 を得 る. この告知 は入イ ンを確定,検証 していこうとす る研究である.

院担当医以外の者がそれを行 うことを原則 とす

今回,我々 は過去 3年の厚生労働省委託費研究のる. (19点)成果である ｢境界性人格障害の入院治療ガイ ドライ ン｣ を実際の治療現場で運用 し,その効果,認容性,改善点などを明 らかにして検証 をするための基礎調査 を施行 した.

⑥入院前に治療への動機付 けに配慮 し,患者の治療 における主体性 を維持す る. (11点)⑦治療上の約束 に対する違反 には, まず問題 を明確化する. (lo貞)⑧治療上の約束 に対する違反 には,退院,行動制

2. 方 法限などの処置 を懲罰ではな く患者の治療 におけガイ ドラインに基づ く治療 を施行 (
ただし施行る主体性 を維持する上で重要な治療的対応 とし担当医師は臨床経験 5年以上の医師に限定する)て施行する. (非懲罰的対応 の原則) (lo貞)し,調査票調査項 目を検証する.評価項 目はガイ(
9治療上の約束に対する違反への処置 は直ちに施シ ンポ ジ ウム :境界性パー ソナ リテ ィー障害治療のガイ ドライ ン作成 をめ ぐって行する. (対応の即時性) (lo貞)⑩治療上の約束に対する違反への処置 は治療者の逆転移に留意する. (lo貞)⑪入院治療 においては入院の契機 となった患者の環境面での変化 を明確化 し,その具体的改善のために心理社会的接近 を試みる. (13点)⑫入院中は内面的な人格 に関わ る問題 を操作 しないように心がける. (19点)⑬退院時においてその後の治療計画 を明確 に提示

581の変化 を促 そうとした場合 においてはケースマネージメン トが重要 とな り, この部分 に意外 に時間を必要 とす る事例が少な くない.短期入院の可能な症例 とそうでない症例の一応の区別基準 をより具体的 に盛 り込む必要が考 えられた.
②入院目標 について
入院 目標 は入院時に外来主治医が概ね決定するが,正確な入院治療 目標 はどちらか と言 えば入院

1,2週以内に明確 になって来 る場合が多かった.

する. (10点)

従 って目標設定 には入院初期 目標 と入院経過 に応さらに 10症例 を DSM‑
ⅠⅤ‑
TRの 9つの診断項

じて経過 目標が設定 される必要がみ とめ られた.

目の うち BPD の診断特異性の高い,見捨て られ③入院規則の告知

防衛,不安定な対人関係の両方項 目をみたさない

外来で入院規則の告知 を行 っているが, ともす

症例 3例 と,それ以外の症例 7例 に分 けてガイ ドれば形骸化 Lやすかった.患者個々に生 じやすい

ライン評価平均値 の比較 を行 った ところ前者が問題 を明確化 し,個別のアセスメン トを作成 して

1
7.
3点,後者 21点であ り統計的な有意差 は認 め

説明す る方が望 ましい と考 えられた.

なかったが,後者の典型的 BPD症例で高い値 を④精神療法的接近のあ り方示 した.

全ての症例で精神分析的接近を避 けて患者の抱える現実的問題 を明 らかにし,それをどのようにⅣ 考

察扱 ってい くかを個別具体的に検討 した. この場合

ガイ ドラインの適用状況については評価尺度にに患者の表出する不安や悲哀 は傾聴 し受容的に接より半数の項 目が平均的に適用 された.個別 に症近する部分 と,現実を吟味 し変化 してい く方向を例 を解析すると,見捨て られ防衛,不安定な対人定めるオ リエンテーションを面接場面で含むよう関係の二つを認める典型症例 ほど,本ガイ ドライに配慮 した.その結果,治療者が患者の精神的なンの適用が多 くみ とめ られた. この意味では本ガ

状況の理解の手段 として力動的理解 は有用 と思わ

イ ドラインが境界性パー ソナ リティー障害の典型れたが,患者への治療者の病状理解の説明におい例群 には使用 しやすい構成 を持 っていると考 えらてはそうした力動的解釈 を避 けて,患者の持つ認れた.

識のパターンが現在の状況 をもた らしている構図

本入院ガイ ドラインは今 までの臨床研究の結果,｢短期｣で,｢明確な構造｣ を持ち,に基づいてを甲 らかにすることが患者の自我機能の安定 に寄与 した印象がみ とめられた.

患者の ｢主体性 を保持｣することをキー コンセプ(
9問題行動への対処トに策定 されてきた.それを実際に運用 してみる

問題行動 に際 しては,問題行動への対応 は原則と前記のように適用頻度には差があ り, またガイ的に画一化 し治療の場の安定 を図 るという方向 と,ドライン項 目を検討 してみると現実にはい くつか

問題行動の質や症例の個別性 に留意 した対応の方の改善すべ き諸点が浮かび上がってきた.それ ら向 とが共に求められる. これは本障害の治療で随について考察 を加 えると以下のようになった.

時現れ る,謂わば ｢ボーダーラインジレンマ｣ と(∋短期入院について呼べ るものである. この相互の対立課題 を止揚 し短期入院の原則 は退行 を防 ぎ,問題行動の出現た形で対応 して行かなければならない ところに本を予防する方法 としては意味があるが,短期 を原障害の対処の難 しさがあると考 えられる.具体的

則 とするも,患者の症状 を増悪 させている環境面には問題行動では,その契機 となった患者の感情

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精神経誌 (2007)109巻 6号の事実 は受 け止 め肯定す るも,行動 の事実 は病棟典型例 に対 して適用 しやすい印象 をうけた.のルール として許容で きない ことを明確に伝 えて■ガイ ドラインの運用の実際か ら一部の内容 につみ る方略 を とった. この結果,患者が問題行動 をいて改変や補迫の必要がみ とめ られた.

行 った際の治療者のスタンスが明確化 し,治療者■ガイ ドライン治療 の精確 な効果判定には今後長側が患者 の問題行動へ対処 しやす くなる印象 を受期の予後研究が続 けられ る必要 と考 え られた.

けた .
文Ⅴ

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用頻度や,運用上 の問題 について検討 した.

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←ガイ ドラインは境界性パー ソナ リティー障害の

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