精神神経学雑誌

原第 110 巻 第 11 号（2008) 1007‑1022 頁

著

統合失調症の退院支援を阻む要因について
池 淵

恵 美 ，佐 藤

さ や か ，安 西信 雄

Emi Ikebuchi , Sayaka Satoh , Nobuo Anzai ：What Impedes Discharge Support for Persons with Schizophrenia in Psychiatric Hospitals?

目的：本研究は，わが国の医療制度のもとで統合失調症患者の退院支援を阻む要因を明らかにすることを目的としている．
対象：9病院に入院中の統合失調症患者のうち，文書にて調査の同意が得られた 292名で，調査時点での平均在院月数は約 10年であった．
方法：ベースライン評価として，年齢，在院月数などの患者背景，主治医による簡易精神症状評価
尺度，概括的評価尺度，リハビリテーションニーズ調査などの評価，病棟看護師による退院困難度尺度，精神科リハビリテーション行動評価尺度の評価を行った．本人による自記式調査として，地域生
活に対する自己効力感尺度，利用者満足度調査票，SF 健康調査票などを用いた．1年後の追跡調査
で，退院群と入院継続群を判定した．
結果：退院困難度尺度の因子分析で，病識と治療コンプライアンス，退院への不安，ADL，問題
行動，自閉的行動，身体合併症，自殺企図の可能性，家族からのサポートの 8因子が見いだされた．
この 8因子のクラスター分析で，5クラスターが得られ，それぞれクラスター 1（複合的な困難要因群），クラスター 2（病識と服薬および自閉的行動困難群），クラスター 3（困難要因軽度群），クラス
ター 4（不安および自閉的行動困難群），クラスター 5（病識と服薬・不安・問題行動困難群）と命名した．1年後の転帰調査で 60名が退院群に，157名が入院継続群に分類された．ベースライン評価において両群で有意差のあった評価項目から，病棟看護師から見た退院困難要因，陰性症状を中心とした周囲とのかかわれなさ，敵意・興奮・猜疑心，地域生活のセルフエフィカシー，身体合併症悪化の可能性，副作用による身体症状の 6因子が抽出された．1年後の転帰を従属変数としたロジステック
回帰分析で，敵意・興奮・猜疑心と地域生活のセルフエフィカシーが有意な寄与を示した．
考察：5クラスターそれぞれについて，有効と考えられる退院支援について考察した．退院援助の資源を整備する際に，こうした類型化が役立つと思われる．また 1年後の転帰を決定する要因については，支持的な援助関係を築き，意欲を引き出していく基本的な治療技術や治療チームとその運営の技術が重要と思われる．
索引用語：統合失調症，退院支援，退院困難度尺度，精神症状，セルフエフィカシー

著者所属：1）帝京大学医学部精神科学教室，Department of Psychiatry, Teikyo University School of M edicine
2）国立精神・神経センター精神保健研究所社会精神保健部，Department of Social Psychiatry, National
Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry3）国立精神・神経センター病院，National Center of Neurology and Psychiatry Hospital
受 理 日：2008年 10月 4 日

精神経誌（2008）110 巻 11 号

1008

は じ め にアへの転換に取り組む必要があると考える．

(1）本研究の背景

本研究はこうした問題意識のもと，今のわが国

我が国は OECD 諸国の中でも一般人口に対すの医療制度で退院が困難な患者側の要因としてはる精神科病床の比率が最も高く，多くの精神障害

何があるのかを明らかにしようとした．この研究者が入院施設で生活していることが，WHO からは厚生労働省精神・神経疾患研究委託費「精神科指摘され，改善を求められている．平成 17年の在院患者の地域移行，定着，再入院防止のための厚生労働省患者調査

技術開発と普及に関する研究」（略称「退院促進によれば，精神及び行動の障害をもつ患者が 55万人，そのうち入院して研究班」：主任研究者安西信雄）に基づいていいるものは 33万人（統合失調症は 20万人），退る．退院促進研究班では，複数の分担研究者と共院患者での平均在院日数は，統合失調症で 609.5

同で「退院準備プログラム」

日となっている．入院中の人では平均在院期間が果検討とともに，薬物療法の合理的選択や，退院8.5年という推計もある ．そのために精神保健コーディネーターによるケアマネジメントにより医療福祉の改革ビジョンの作成とその効で「入院医療中心か

退院支援を行った．退院準備プログラムは，1995

ら地域生活支援中心へ」と謳われ，政策面でも，

年に作成された The Community Re‑Entry Pro-

医療経済の視点からも退院を促進することが課題

gram の日本語版である「地域生活への再参加プとなっている．こうした俯瞰的な視点だけではな

ログラム」

く，精神障害を持つ人が「当たり前の生活」を送合わせて改訂したものである．

を我が国の精神科医療の現状にれるようにしていくことは，私たち精神医療の関係者にとっても当然持つべき理念であり，目標である．

(2）海外での先行研究
まず諸外国で行われた退院困難要因についての

しかしながら，ほかの先進諸国が必ずしも地域研究を検討したい．シドニーで行われた長期療養

ケア体制の構築に成功しているとは限らないと思型病院の閉鎖に伴う調査 では，40名の長期入われる．脱施設化の先鞭をつけた米国では，統合院の人が 4か所の 24時間ケアつき住居で地域精失調症の人たちはどのような生活をしているのか，

神医療を受けながら生活したが，2年間で 37％

正確な統計ではないが，専門家による推定がが再入院したものの，残りの人たちは地域ケアにある．それによると，全米約 220万人の統合失調戻ることができた．2年間で，生活への満足度が症の人のうち，病院またはそれに準じる施設 10有意に上昇し，精神病症状が有意に改善した．一万人，養護ホーム 16万 5千人，留置場または刑方では，地域生活での住居や医療支援の必要性が

務所 13万 5千人，一時保護施設や路上生活者 10高かった．

万人，グループホームなどの管理つき住居 40万

ロンドン北東部で 2か所の大規模な公立病院の人，家族との同居 55万人，一人暮らし 75万人と閉鎖が計画され，670名の長期入院患者が 1985

なっている．入院は我が国よりはるかに少ないも年から 1993年にかけて退院していった（TAPS :のの，刑務所やホームレスなどの人たちが入院し

the Team for the Assessment of Psychiatricている人たちの 2倍以上いる事実に驚かされる．

．すでに英国では脱施設化がすすめら
Sevices ）性急な政策の転換や，医療経済上の措置だけでは，れており，このプロジェクトの対象者は何らかのこうした問題を招きかねない．現在入院生活を送理由で退院困難な患者たちであった．プロジェクっている人たちが，安定した地域生活を送れるよトが開始された時点で，新たに入院が長引く患者

うになるうえではどのような援助や施策が必要との割合は，TAPS が行われた地域の中でも，人なるのであろうか．正確な情報分析が必要であり，

口 10万人当たり 2.5人から 11人と幅があった．

対応策を協議して多くの関係者が合意して地域ケ

こうした差異はそれぞれの地区の独居老人，片親池淵･他：統合失調症の退院支援を阻む要因について

1009

家庭，非雇用率，過密の住環境，異民族の割合なの提供が不足していることが指摘された．地域移どを統合した指数と関連があった ．入院前の劣行が困難であったのは，むしろ年齢が若く問題行

悪な住環境は新たな長期入院を増加させることが動があったり，妄想や躁症状など周囲とのかかわわかる．またプロジェクト開始時点での 770例のりに困難をもたらす精神症状がある人であり，い調査

わゆる new long stayとなりうる人たちであった．

では，清潔を保つことの問題，不安定な精神病症状，陰性症状の存在，家族・友人などのこうした人たちには，スタッフを多く配置した

社会的な連携が乏しいことが特徴であった．しかslow‑stream rehabilitation が有用と考えられ

し病院閉鎖の方針の下，入院医療に従事したスタ

る．

ッフと経費とを全部地域ケアに投入することで，残っている入院患者全員の地域での生活を目指し，(3）わが国での先行研究

退院後の生活を 5年間追跡したのである．その結我が国の入院長期化の問題は，大きく医療・福果，89.6％の人が 5年後も地域で生活すること

祉制度の問題に依存している．三上が可能であった．

代に精神障害者の「パラダイス」を夢見て風光明

TAPS 開始当初の 3年間に地域への移行を試みられた 369名

は 1970年

美な田園に分院が設立され，農耕作業などの共同のうち，6％のものは地域への生活を送った人たちが，30年を経て，年老いた移行に成功しなかった ．ほとんどのものは精神無力な人たちの群れとなってしまった経緯を真摯

症状の悪化や攻撃的な行動により再入院となり，に報告している．橋詰ら は，入院後 1年までになかなか再び退院できず，閉鎖での処遇が必要な退院した 180名の短期入院群を長期入院群と比ことも多かった．この人たちの特性は，重い精神し，長期入院群では，高年齢，無職，退院後の単病症状，妄想型精神病の診断，失禁の問題，男性

身生活などが多いことを挙げている．全国の 143であった．1か所の病院で最後まで地域に移行で病院に 1年以上在院している 19,342名を調査しきず，転院となった 72名の調査

た黒田ら

では，それまの報告では，4.0％が無条件で半年以でに地域に移行できたものに比べ，より若くて入内で退院が可能と判定され，条件が整えば半年以

院期間が短く，精神症状がやや重く，不安が高度内に退院が可能とされたものは 28.5％であった．

であった．1年後の追跡調査

では，精神症状や

このうち，環境が整えば可能な人は 8.7％，環境

社会的機能に大きな変化はなかったが，物理的なと本人の準備が整えば可能な人は 17.7％あった．

攻撃性は減少し，通常の地域生活と同様の拘束性我が国における長期入院の研究では，地域ケアのの低い環境で生活できているものもいた．さらに整備の問題が強調されているが，一方で，黒田ら5年後までの追跡調査の報告にある本人の準備とはどのようなものであでは，精神症状は大きな変化がなかったが，社会的機能は改善し，物理的暴力は消失し，結果的に 40％のものが地域での生活を開始できた．
13年にわたる TAPS のまとめ

ろうか．
本研究に参加した 9施設はマンパワーや施設基
準，財政基盤などの点で我が国の精神科病院の多では，長期くと異なるところはないと思われる．したがって入院の高齢の人たちでも，入院よりは地域での快TAPS に比肩するような徹底した退院支援サー

適な生活を送ることが可能であること，就労につビスや地域での生活の整備は行い難い．しかしいいては成果が不十分であったこと，地域に退院しずれも退院支援には意欲を持って取り組んでいるた人が再入院する際の入院サービスが極めて不十病院である．そうした条件のもとで，本研究にお分であったこと，それまで病院で提供されていた

いて退院支援を阻む患者側の要因について解析し，ものと比べて地域におけるリハビリテーションサ

さらにどのような援助の工夫が必要であるかを明ービスが不足していること，保護つきの居住施設

確にしたいと考える．

精神経誌（2008）110 巻 11 号

1010
表 1 研究参加 9施設の対象者一覧（n＝292）年

齢

在 院 月 数

施設名

対象
者数

平均値

標準
偏差

最大値

最小値

賀 茂
菊 池
熊 本
さいがた
下 総
鳥 取
東尾張
センター
松 沢

26
19
6
21
18
29
13
90
70

53.5
50.5
37.8
50.9
57.2
57.5
52.0
51.3
51.0

(11.8)(13.3)( 9.6)(12.0)(10.7)(13.5)(10.5)(14.1)(13.4)

77
78
55
73
76
85
70
85
82

26
30
27
28
36
23
32
18
18

平均値

標準
最大値 最小値
偏差189.7 (112.2)
146.8 (124.7)
34.1 ( 26.6)
155.6 (134.2)
170.5 (184.7)
148.1 (128.2)
178.7 (102.9)
98.8 (150.7)
74.0 ( 94.8)

422
331
72
440
607
437
346
721
507

16
4
10
3
2
3
62
0
1

賀茂＝賀茂精神医療センター，菊池＝菊池病院，熊本＝熊本県立こころの医療センター，
さいがた＝さいがた病院，下総＝下総精神医療センター，鳥取＝鳥取医療センター，東
尾張＝東尾張病院，センター＝国立精神・神経センター病院，松沢＝松沢病院

対象

数は各施設によって異なり，幅のある対象者とな

今回の研究の対象者は，退院促進研究班に参加っている．対象者の入院形態別の内訳は，任意入する 9病院（国立精神・神経センター病院，東京院 230名，医療保護入院 62名で，平均年齢（標都立松沢病院，国立病院機構賀茂精神医療センタ

準 偏 差）は そ れ ぞ れ 52.3（13.6）歳，51.4

ー，国立病院機構菊池病院，熊本県立こころの医（12.2）歳であった．

療センター，国立病院機構さいがた病院，国立病ベースライン調査は各病院により時期が異なり，院機構下総精神医療センター，国立病院機構鳥取

2004年 6月から 2006年 6月の間に実施した．な

医療センター，国立病院機構東尾張病院）に入院

お国立精神・神経センター病院ではベースライン

中で，主治医の診断による統合失調症患者のうち，調査を 3回行ったが，そのほかの病院は 1回調査

文書にて調査の同意が得られた男性 176名，女性を実施し，合計 292名であった．1年後の転帰に116名，合計 292名である．対象者の平均年齢はついての分析は，先に述べた調査対象者のうち，52.1±13.3（最大値 85，最小値 18）歳，調査時

退院促進研究班で実施した退院準備プログラムに点での平均在院月数は 119.7±134.7（最大値 721，

参加したもの，1年後の転帰が不明であったもの

最小値 0）か月であった．したがって平均 10年

75名を除く，合計 217名（男性 124名，女性 93に近い長期入院の人たちが主な対象となっている．

名）で行った．この 217名の平均年齢は 52.2±

なお対象者のうち 1年以上入院しているものは14.1歳，平均在院月数は 118.4±134.1か月であ227人（77.5％）であった．参加した 9施設はいり，当初の調査対象である 292名とは統計的有意ずれも，それぞれの地方の精神科医療の中核とな差はなかった．なお主治医による診断のうち，る病院で，松沢病院以外は旧国立療養所であった

DSM ‑Ⅳに基づくもの 101名，ICD‑10に基づく施設であり，中程度から大規模の病床数を持ち，もの 116名であった．

職員配置も似通った環境である．対象者の選択は，研究協力者が勤務する，おもに慢性入院患者を対象とする病棟に入院中で，研究の同意が得られた
ものに，調査を実施した．各施設における研究対
象者の概要を表 1に示す．平均年齢や平均在院月

方

法

本研究は，国立精神・神経センター倫理委員会の承認を受けて行われた．

池淵･他：統合失調症の退院支援を阻む要因について

1011(1）ベースライン評価

抗精神病薬に関する主観的効果を調べる自記式調

行った評価は，まず患者背景として，調査時点

査表で，投薬に対する主観的反応および病気や健での年齢，性別，今回入院の在院月数，教育年数，

康に対する価値観や態度について，10個の質問

過去の就労経験の有無，これまでの婚姻の有無，に対して true（そう思う）または false（そう思

家族の入院治療についての態度，保険種別，障害わない）で答え，10点満点で評価する尺度であ

年金受給の有無，入院時入院形態，これまでの通る．

算治療月数，これまでの治療中断の有無，身体合併症の有無，過去の入院回数であった．

(2）ベースライン評価に基づく退院困難度尺度

主治医による評価としては，簡易精神症状評価
尺 度（ Brief Psychiatric Ratingについてのクラスター分析

Scale :

ベースライン評価を行った者のうち，調査時点

BPRS） ，概括的評価尺度（Global Assessment

ですでに 1年以上入院しており，退院困難度尺度，リハビリテーションニ
of Functioning : GAF）のデータが得られた男性 128名，女性 84名，合ーズ調査，調査時点での CPZ 換算による抗精神計 212名を対象に解析を行った．1年以上の入院

病薬服薬量，副作用チェックリストを行った．

者を選択したのは，退院困難要因をより多く持っ病棟看護師による評価として，退院困難度尺ていると判断したためである．退院困難度尺度の度 ，精神科リハビリテーション行動評価尺度

評価結果をもとに，最小二乗法バリマックス回転（Rehabilitation Evaluation Hall and Baker:

を用いて因子分析を行い，固有値 1以上の因子を

REHAB） を行った．退院困難度尺度は，病棟

抽出し，その因子をもとに，下位因子得点を 0か看護師が感じる「受け持ち患者が退院できない理ら 1の範囲で標準化しウォード法によるクラスタ

由」についての自由記述を元に筆者らが開発した

ー分析を実施した．

6因子 24項目の尺度である．6因子の内訳は「病識と治療コンプライアンス」「ADL と意欲」「退(3）1年後の転帰調査

院への不安」「自閉」「問題行動」「身体合併症」

ベースライン調査時から 1年後の追跡調査時にであり，信頼性および妥当性についてはすでに報自宅やグループホームなどで地域生活を送ってい告している ．

たものを退院群と判定し，調査協力病棟もしくは病棟看護師による説明の後，本人による自記式
調査として，地域生活に対する自己効力感尺度

調査協力病棟からの転院先に入院していたものを
入院継続群と判定した．

（Self‑Eﬃcacy for Community Life Scale:
SECL） ，利用者満足度調査票（Client Satisfaction Questionnaire: CSQ 8‑J） ，SF 健康調
査票（M OS Short‑Form 36‑Item Health Sur-(4）1年後の退院群と入院継続群でのベースラ
イン評価の差異の検討
ベースライン評価のうち数量データについては，

vey: SF‑36） ，Drug Attitude Inventory Short

1年転帰を独立変数，評価尺度の各項目を従属変Form（DAI ‑10） を 用 い て 評 価 を 行 っ た．

数とした t 検定を実施した．カテゴリデータにつSECL は精神科リハビリテーションの一環としていては，1年転帰と臨床評価尺度の各項目の χ

行われる心理教育の効果評価を目的として開発さ検定を実施した．また，医師評価であるリハビリ

れ，先行研究等で用いられていることから，今回テーションニーズ調査の項目 3「親族の療養協力効果指標として採用した．CSQ8‑J と SF‑36に者の有無と続柄」では本来は 4件法であったが，ついては昨今精神科医療のアウトカム指標として

協 力 者 の 有 無 に よ っ て 2件 法 に（つ ま り 項 目

患者満足度や生活の質（QOL）が注目されてい1〜3は「有」項目 4は「無」），また項目 4「患者ることから測度として取り上げた．DAI‑10は，自身の退院希望についての主治医の判断」では

精神経誌（2008）110 巻 11 号

1012

「3，不明」は欠損値扱いとして 2件法に，項目 5の「6か月以内の退院可能性の主治医判断」では
本来は 5件法であったが，退院可能性の有無によ結果(1）退院困難度尺度のベースライン評価に基づくクラスター分析って 2件法にそれぞれまとめて分析を実施した．

退院困難度尺度の評価結果について因子分析を

これはそれぞれの項目の本来の選択肢の中に人数行ったところ，病識と治療コンプライアンス，退が 10人に満たない項目があり，分析の精度が低院への不安，ADL，問題行動，自閉的行動，身くなる可能性があったことなどが理由である．調体合併症，自殺企図の可能性，家族からのサポー査にあたっては本来の調査方法に基づいて行ってトの 8因子が見いだされた．本尺度を開発した際いるため，リハニーズ調査の信頼性の問題は生じには，既報ないと思われる．それぞれの項目の本来の選択肢

因子，累積寄与率 52.6％）が抽出されたが，こによる度数分布と 2件法にまとめた後の度数分布のときの解析対象者 161名は任意入院に限定されを検討した結果，2件法にまとめても本来の調査ており，平均年齢は男性 86名で 48.9±12.6歳，

結果と平均値などに大きな差異は生じなかったた

女性 75名で 53.9±14.1歳であり，今回の対象者

め，妥当性も損なわれないと思われる．

と大きな違いはなかったが，平均在院月数は男性のように 6因子（固有値 1以上の57.6±91.8か月，女性 80.1±131.2か月であり，(5）退院群と入院継続群との間に有意差のあっより在院期間が短く，またその幅も小さかった．

た項目の相関分析および因子分析

このように，対象者が今回の解析ではより多様と①相関分析：スピアマンの相関分析を用いて他のなり，医療保護入院や長期在院患者も加わってい項目と相関の高い評価項目を抽出し，これを⑹るが，同じ手法で固有値 1以上の因子を抽出したのロジスティック回帰分析で使用した．

ところ，得られた因子は 6因子から 8因子に増加②因子分析：上記の数量データにまったく欠損値

した（累積寄与率 58.1％）．8因子はこれまで抽のなかった 145名（平均年齢 53.0±12.7歳，出されていた 6因子にあらたにくわえて，これま

平均在院月数 141.3±134.6ヶ月）を対象に，1で 6因子に負荷していたり固有値 1以上に達しな

年転帰で有意差のあった項目の因子分析（重みかった項目のうち，「自殺」に関連する因子と，付けなし最小二乗法，バリマックス回転）を行

家族からのサポートに関連する項目がまとまってった．

抽出されたため，「自殺企図の可能性」，「家族からのサポート」と命名した．

(6）（5）で抽出された評価項目及び因子をもちいたロジスティック回帰分析

この 8因子を用いて，ウォード法によるクラス
ター分析を実施した結果，5つのクラスターが得

退院群と入院継続群で有意差を認めた項目を，られた（表 2）
．高い得点を示した因子がぞれぞ

相関分析および因子分析によって縮約した後に，れのクラスターの特徴を示していると考えられた

これらの変数を独立変数とし，1年転帰を従属変ため，クラスター 1（複合的な困難要因群），ク

数としてロジスティック回帰分析（Ward 法）をラスター 2（病識と服薬および自閉的行動困難

実施した．

群）
，クラスター 3（困難要因軽度群），クラスタ
ー 4（不安および自閉的行動困難群），クラスタ(7）統計解析には SPSS 15.0J for Windows を用いた．

ー 5（病識と服薬・不安・問題行動困難群）と命名した．5つのクラスターの間で，平均年齢や今回の在院月数に有意差はなかったが，BPRS がクラスター 1（複合的な困難要因群）では，クラスター 2（病識と服薬および自閉的行動困難群），

池淵･他：統合失調症の退院支援を阻む要因について

1013

表 2 退院困難度尺度に基づくクラスター分析
各因子のパーセン
タイル値表示

N

病識と
服薬 C

不安

ADL

問題
行動

自閉的
行動

身体合
併症

自殺

家族

クラスター 1
（複合的な困難要因群）

27

54.33

14.83

67.80

49.50

60.13

57.50

16.75

44.50

クラスター 2
（病識と服薬および自閉
的行動困難群）

35

59.25

9.50

32.30

15.00

60.75

15.75

6.50

57.17

クラスター 3
（困難要因軽度群）

82

15.42

16.50

13.40

8.25

22.38

13.75

6.75

37.00

クラスター 4
（不安および自閉的行動
困難群）

43

31.75

74.00

41.40

12.25

53.75

35.00

11.75

60.83

クラスター 5
（病識と服薬・不安・問題行動困難群）

25

56.00

42.67

20.80

43.00

22.00

33.00

20.00

60.00

対象：1年以上入院しており，退院困難度尺度のデータが得られた男性 128名，女性 84名，合計 212名．平均年齢は53.2±13.2歳，平均在院月数は 152.2±136.4ヶ月．

表 3 クラスターを独立変数とした分散分析結果

年齢
平均在院月数BPRS 合計得点
GAF 合計得点

年齢
平均在院月数BPRS 合計得点
GAF 合計得点

3（困難要因軽度群）と比クラスター 1（複合的 な 困 難 要 因 群）
(n＝27)
平均値（標準偏差）クラスター 2（病識と服薬および自閉的
行動困難群）(n＝35)
平均値（標準偏差）クラスター 3（困難要因軽度群）(n＝82)50.5（ 15.5)
148.5（130.3)
59.8（ 13.8)
26.1（ 8.4)

54.8（ 14.0)
169.7（126.5)
52.5（ 12.4)
30.8（ 9.4)

53.4（ 12.70)
132.9（132.14)
44.7（ 14.30)
40.0（ 13.34)

クラスター 4（不安および自閉的行動困難群）(n＝43)
平均値（標準偏差）クラスター 5（病識と服薬・不安・問題
行動困難群）(n＝25)
平均値（標準偏差）52.3（ 14.0)
171.8（130.2)
50.2（ 12.9)
36.5（ 12.8)

55.2（ 9.3)
161.4（177.3)
43.6（ 13.0)
38.4（ 14.1)

して重く，GAF がク

平均値（標準偏差)

F値

p値

0.603
n.s.
0.806
n.s.
6.885 p＜.001 3,5＜1
7.620 p＜.001 1＜3,4,5
2＜3

要因軽度群）に比 して低かった（表 3）．

ラスター 1（複合的な困難要因群）で，クラスター 3（困難要因軽度群），4（不安および自閉的行
動困難群），5（病識と服薬・不安・問題行動困難群）と比して低く，クラスター 2（病識と服薬および自閉的行動困難群）はクラスター 3（困難(2）1年後の転帰調査
転帰調査の結果，1年後の転帰が判明している
217名のうち，60名が退院群に，157名が入院継続群に分類された（表 4）
．両群の比

で，退院

精神経誌（2008）110 巻 11 号

1014

表 4 1年後の転帰調査による退院群と入院継続群（n＝217)

年 齢
在 院 月 数教 育 年 数
通算治療月数

退院群

入院継続群(n＝60)
平均値 標準偏差(n＝157)
平均値 標準偏差

t値

p値

44.2
54.2
12.0
209.9

55.3
143.0
11.4
301.7

5.20
4.98
−1.22
2.40

p＜.001
p＜.001

14.7
110.1
2.4
179.0

12.6
134.6
2.6
154.1

n.s.
p＜.05

群は平均年齢が有意に若く，今回の在院月数が有

目 4および 5，入院患者自記式調査票項目 1，3，

意に短く，通算治療月数が有意に短かった．

4との間で有意な相関が見られたため，これらの項目の代表値として入院患者自記式調査票項(3）退院群と入院継続群でのベースライン評価の差異の検討
数量尺度で退院群と入院継続群との間で有意差があったのは，下記の項目である．
・患者属性：年齢，今回入院の在院月数，通算
治療月数．

目 1（退院について考えることがあるか）を回
帰分析では独立変数として投入することとした．
また家族の入院治療に対する態度および保険種別については，入院患者自記式調査票項目 1と相関が見られなかったことから，それぞれを回
帰分析の独立変数として投入することとした．

・医師 評 価：BPRS 項 目 1「心 気 症」他 13項

また，年齢，今回入院の在院月数，通算治療期

目，GAF，副作用チェックリスト「アカシ間については，これまでの分析から相互の相関

ジア」他 9項目．

が高いことが予想されたので，今回の分析では・看護評価：退院困難度尺度項目 1他 35項目．

欠損値が少ない今回入院の在院月数を代表値と・本人評価：SF‑36「身体機能」他 1項目，地して回帰分析に投入することとした．

域生活に対するセルフエフィカシー尺度項目
1「規則的な生活を送る」他 5項目．

②因子分析：転帰の判明しているもので，数量データにまったく欠損値のなかった 145名（平均カテゴリデータのうち，退院群と入院継続群の年 齢 53.0±12.7歳，平 均 在 院 月 数 141.3±

間で有意差があったのは，下記の項目である．な

134.6か月）を対象に因子分析を行った結果，

お入院形態別の比 では，有意差を認めなかった．

6因子が抽出された．まず因子 1は固有値 7.6

・患者属性：家族態度，保険種別，障害年金受で，因子負荷量 0.5以上の 16項目はいずれも給有無．

退院困難度尺度からの項目であり，「病棟看護・医師評価：リハビリテーションニーズ調査項

師から見た退院困難要因」と命名した．因子 2

目 4「患者の退院希望についての主治医の判は固有値 3.7で，因子負荷量 0.5以上の 7項目

断」他 1項目．

は，BPRS 陰 性 症 状 を 中 心 と す る 6項 目 と・本人評価：入院患者自記式調査票項目 1「あGAF であったため，「陰性症状を中心とした周なたは，退院することや退院後の社会生活に

囲とのかかわれなさ」と命名した．因子 3は固ついて考えることはありますか」他 2項目．

有値 3.1で，因子負荷量 0.5以上の項 目 は，
BPRS の 敵 意，興 奮，猜 疑 心 の 3項 目 と，副(4）退院群と入院継続群との間に有意差のあっ作用チェックリストの興奮・易刺激性であった

た項目の相関分析および因子分析ため，「敵意・興奮・猜疑心」と命名した．因①相関分析：リハビリテーションニーズ調査票項子 4は固有値 3.0，因子負荷量 0.5以上の項目

池淵･他：統合失調症の退院支援を阻む要因について

1015

表 5 1年後の転帰を決定する要因についてのロジスティック回帰分析（n＝156)

病棟看護師から見た
退院困難要因BPRS・敵意，興奮，
猜疑心など
BPRS 陰 性 症 状 を中心とした周囲とのかかわれなさ身体合併症悪化の可能性
セルフエフィカシー
年齢
在院月数
定数
モデル適合度

B

標準誤差

Wald

自由度

有意確率

Exp(B)−0.381

0.277

1.898

1

0.168

0.683

−0.690

0.307

5.033

1

0.025

0.502

−0.217

0.291

0.554

1

0.457

0.805

−0.278

0.337

0.679

1

0.410

0.757

−0.761−0.294−0.106−1.918

0.341
0.279
0.306
0.311

4.980
1.107
0.119
38.108

1
1
1
1

0.026
0.293
0.730
0.000

0.467
0.746
0.900
0.147

−2対数
尤度
115.522（a)Cox & Snell
R 2乗
0.212

Nagelkerke
R 2乗
0.34

は，SECL 5項目（約束通り病院へ通う，規則

極めて特異であり，副作用ありの人がほとんどい的な生活を送る，日中，職場・デイケア・作業なかったため，今回の分析から除外した．以上を所・仲間との集まりの場所にでかける，処方さ独立変数とし，1年転帰を従属変数としてロジスれた薬をきちんと飲む，病気が悪くなりかけた

ティック回帰分析（Ward 法）を実施した．5因ら，病院へ行く）と，SF‑36の社会生活機能

子および今回の在院月数は z 得点を分析に用いた．

（自分が社会的な役割をこなせているかどうか，

表 5に示すように，1年後の転帰については，といった項目によって測定）であったため，「敵意・興奮・猜疑心」と「地域生活のセルフエ「地域生活のセルフエフィカシー」と命名した．

フィカシー」が有意な寄与を示していた．今回の因子 5は固有値 1.7で，退院困難度尺度の合併

在院月数などの要因は有意な寄与を示さなかった．

症についての評価 2項目が因子負荷量 0.7以上であり，「身体合併症悪化の可能性」と命名した．因子 6は固有値 1.6で，副作用による身体症状の評価 2項目が因子負荷量 0.5以上であり，「副作用による身体症状」と命名した．以上の6因子の累積寄与率は 47.3％であった．

考察(1）クラスター分析による退院困難要因の類型
化
クラスター分析に先立ち，退院困難度尺度より8要因が抽出されたが，これは今までの先行研究とほぼ同様の要因と考えられる．やや古い研究で(5）1年後の転帰を決定する要因についてのロ
ジステック回帰分析

はあるが，地域ケアの整備がまだ発展途上にある
わが国の現状と比肩しうるものとして，オレゴン

前項の解析をもとに，家族の入院治療について

州の州立病院で地域ケアが困難な例についての検の態度，保険種別，入院患者自記式調査票項目討が行われた ．1985年の 3か月間で 146例が登1（退院について考えることがあるか），と今回の録され，うち 82例についての退院困難要因を病

在院月数を独立変数とした．また因子分析で抽出

棟の看護師などに聞き取り調査した結果，自傷他された 5因子を独立変数とした．因子 6は分布が害のおそれが 90％に見られたことのほか，病識精神経誌（2008）110 巻 11 号

1016

欠如 38％，地域生活での拒薬 33％，薬物療法へケアが普及しているが，自ら定期的に参加するとの反応不十分 20％などであった．九州の公的病ころまで，意欲や現実的な希望が回復するには，院で，改築などに伴う病床削減が計画され，5年時日を要する場合が見られる．こうした例では陰以上の長期在院者 266名について 1994年から 2性症状に基づく引きこもりや障害認識・病識の不年 9ヶ月間の退院促進が行われた結果 55名が退十分さなどが背景にある場合があり，病棟での行院し，残りの者との比 が試みられた ．退院群動には大きな問題はないが，退院については慎重との間で有意な差があったのは，対人障害の得点，を要する場合がある．つまりクラスター 3に分類

Social Behavior Schedule（SBS）で評価した現される人たちを，単純に社会的入院としてくくる

実検討能力の障害などであった．

ことはできないと筆者らは考える．

今回抽出された 5クラスターのうち，まずクラクラスター 1（複合的な困難要因群）は BPRS，

スター 3（困難要因軽度群）は，退院困難要因のGAF がほかの群と比べ有意に悪く，重い病態の得点がいずれも低く，退院可能群と考えられる．

人たちである．このクラスターに分類され，さら実際に 1年後の転帰の調査を行った時点で，追跡に 1年後に退院した人は 0.0％であった．服薬，可能であったもののうち 42.0％がすでに退院とADL，対人関係など治療による可塑性があるとなっていた．なお対象の項で述べたように，クラ思われる要因以外に，合併症要因がほかのクラス

スター分析を行ったものと 1年転帰の調査を行っ

ターと比 して大きな問題となっている．今回のたものは大部分重なっているものの，一部にそれ対象者の約 1割がクラスター 1と分類されたが，ぞれの分析から除外されたものがいるために，1

こうした人たちが退院していくためには，医療と年後の追跡での退院率は参考数値として挙げるに

福祉を統合した包括的地域生活支援（assertive

とどめた．このクラスター 3に分類される人はいcommunity treatment : ACT）や地域においてわゆる「社会的入院」とも考えられ，今回の調査

手厚い医療と生活へのケアを行うホステルなどとでは全体の約 4割を占めており，我が国における呼ばれる居住施設など，手厚い地域での医療・生

地域ケアの受皿整備がまだ不十分であることが示

活ケアが必要と考えられた．また今後高齢の長期唆された．受皿といっても例えば住居などや福祉

在院者の退院が増加してくれば，身体合併症のケサービスだけではなく，医療サービスについても

アは大きな課題となってくる．訪問などにより，わが国の医療制度のもとでは，訪問などのアウト

身体ケアとリハビリテーションを同時に提供できリーチサービスやさまざまな心理社会的介入を外るような体制がやはり必要であろう．

来で行うだけのマンパワーが不十分であることが，クラスター 2，4，5に共通して家族要因が高く

こうした社会的入院をもたらしていることも見逃なっており，我が国で 1年以上の在院者で，家族すことはできない．統合失調症の急性症状からのへの援助を積極的に行う必要があることを示して回復に時日を要する人が一定数いることは臨床現いる．もちろん一人暮らしなどさまざまな居住形

場では周知のことであり，早期の退院を図るうえ

態を選択できることが要請されるが，家族が患者では，そうした外来での医療サービスの充実が不の心のよりどころである場合も多いので，同居で可欠である．たとえば Edwards ら は，比的はなくても良好な関係を維持できることは，その回復が速やかと考えられる初回エピソードの人を後の社会生活の困難を減らすことになるだろう．

対象に調査し，統合失調症圏の診断がつく人では，入院当初からの家族心理教育プログラムの充実や1年後の調査時点でも 8.9％に持続的な陽性症状

退院の困難要因の高い人への個別の家族援助の工があったと報告している．慢性例の再発について夫が求められるといえよう．クラスター 1に比しは，回復はなおさら時日を要するであろう．またて家族の困難度がむしろ高いことからも，単に障リハビリテーションについては，我が国ではデイ

害や症状の重症度だけではない家族の困難を高め池淵･他：統合失調症の退院支援を阻む要因について

1017

る要因のあることが推定され，個別の援助計画がラスター 5（病識と服薬・不安・問題行動困難

必要になってくると考えられた．

群）は 5.3％といずれも低く，集中的な介入と，クラスター 2（病識と服薬および自閉的行動困難群）は，病識と服薬，自閉的行動，家族要因の

退院後の援助体制の整備のいずれもが必要である
ことを示している．

得点が高いことが特徴である．自閉的行動につい以上のようにクラスターごとの退院を阻む要因ては，温かい関心を持って，ゆっくりと支持的にの特徴とそれを克服するための介入について考察

かかわることや，楽しめるアクテビティが提供さしてきた．いずれにしても，入院が 1年以上となれていて，希望があればそうしたプログラムに参って退院の困難度が高まる患者には，その要因を加できること，病棟全体の雰囲気が保護的である

分析して，それによる退院援助計画を立てることと同時に退院への希望もあることなどが必要になが必要であるが，その際にこうした類型化が役立ってくるだろう．いずれにしても，自閉的行動だ

つものと考える．また退院援助の資源を整備する

けでは周囲の環境を整えることで地域生活が可能に際して，こうした類型化とそれぞれに属する人とも考えられるかもしれないが，退院準備プログの割合を知ることは役立つと考える．

ラムなどの治療的なプログラムへの参加を阻害するために，服薬や病識等の改善が得られにくいこ(2）退院支援を困難にする要因についてとが問題になってくる可能性がある．作業療法，

退院困難度尺度を含め，退院群と入院継続群とレクリエーション，病棟ミーティングなどの活動の比 では，多くの評価項目で有意差が存在した．

性を高める集団の技術が，こうした人たちには重それを整理すると，まずは，年齢，今回入院の在要と考えられる．

院月数，保険種別などの基本的な属性がある．つクラスター 4（不安および自閉的行動困難群）

いで，尺度を用いた評価で有意差のあった項目をは本人の不安，自閉的行動，家族要因の得点が高整理し，変数を縮約するために因子分析を行った

いことに特徴がある．クラスター 2と同様に，温ところ，「病棟看護師から見た退院困難要因」，

かい関心とともに息の長いかかわりや楽しめる活「陰性症状を中心とした周囲とのかかわれなさ」，

動，家族への援助が有用であろう．不安の強さに「敵意・興奮・猜疑心」，「地域生活のセルフエフ

ついては，退院準備プログラムなどの中で仲間とィカシー」，「身体合併症悪化の可能性」，「副作用

触れて地域生活への希望と自信を高めることや，による身体症状」の 6因子が抽出された．これら

認知行動療法の技術を用いた不安への自己対処ス

は病棟で日常生活にかかわる看護師などにより観キルの獲得を目指すことなどが役立つだろう．ま察される行動，周囲との関係性を精神症状の視点た医療機関と地域ケアとをつなぐ専門家（たとえからまとめた 2項目，自己評価，身体面の評価，

ばケアマネジャー）が存在して，本人の不安を支

薬物療法と，退院支援にかかわる多面的な視野かえることも重要と考えられた．

らの項目が抽出されており，しかも「だれがどう

クラスター 5（病識と服薬・不安・問題行動困いう視点から評価したか」という共通点で項目が難群）は，病識と服薬，不安，問題行動，自殺の縮約される結果となった．前項のクラスター分析

既往の要因が高いことに特徴がある．衝動的行動

ではこのうちの第 1因子および第 5因子による解への対処を促す認知行動療法の工夫が必要であろ析であったが，さらに退院援助には，本人も含む

う．また地域生活においても ACT など丁寧なア

多面的な援助の視点が必要であること，また援助

ウトリーチサービスが必要になると考えられる．

チームで統一した視点で援助を行うことの重要性

なお 1年後の退院率はクラスター 2（病識と服薬を示していると考える．このことは，退院援助のおよび自閉的行動困難群）は 9.5％，クラスター

個別計画を練る際の要点と考える．

4（不安および自閉的行動困難群）は 13.0％，ク

ロジスティク回帰分析の結果からは，退院の転精神経誌（2008）110 巻 11 号

1018

帰にかかわる要因のうち，敵意，興奮，猜疑心なためにはあたたかい肯定的な関係や，精神力動的

ど周囲との関係性を損なう傾向と患者本人の地域理解や，忍耐や，患者とかかわる安定した治療チ

生活の自信が，1年後の転帰に有意な寄与を示しームが必要であり，さらに戦略的ないし逆説的なたが，年齢や在院月数など退院困難度を高める背介入がしばしば必要になる」と述べている．こう景情報や陽性症状などの重症度などは，有意な寄した治療技術のトレーニングやスーパービジョン

与を示さなかった．またクラスター分析のところの体制と，その基盤となる治療チームが必要とさで示された病棟看護師が観察した退院困難要因はれることになる．これはさまざまな心理社会的プ回帰分析では有意な寄与を示さなかった．この結ログラムを提供する前提となる基礎構造と考えら果を見ると，さまざまな退院を阻む要因の中でも，れる．

最も影響の大きいものは，周囲と安定して支持的

本人の地域生活への自信については退院準備プな関係を作る能力と退院への本人の前向きの自信

ログラムが有効と考えられる．具体的なスキルのということになる．それ以外の要因は多職種チー

学習プログラムのほかに，フィールドトリップをムが連携してかかわる中で，改善できる可能性が行って生活の場を体験すること，先輩からの成功あるのではないだろうか．周囲との関係を築く能

体験を聞く機会が用意されていること，仲間同士

力については，はじめに述べた TAPS プロジェの支え合いが期待できるからである．また入院病

クトの Trieman らの報告と合致する結果であ棟が地域に開かれていること，退院後の生活に展った．すなわち，精神症状がやや重く，不安が高望が持てることも重要である．ここでも，さまざ

度で，攻撃性，服薬不遵守，不適切な性的行動，

まな援助を行う前提となる基礎的な治療構造がも退院拒絶などの特徴のある人たちが，最後まで地っとも影響を与えている可能性がある．

域移行が困難であった．1年後の追跡調査

では，

本研究では，統合失調症の退院支援を阻む要因

スタッフの比率の高い施設での濃厚なリハビリテの抽出を試みた．年齢，ADL の低下，合併症のーションサービス slow‑stream rehabilitation

有無など地域での手厚い援助体制の整備が必要なにより，40％のものが地域での生活を開始でき事柄は，我が国の医療福祉体制につきつけられた

たとしている．こうした援助関係を形作るうえで

喫緊の課題である．それに加えて，病識と治療コ困難がある人たちに対して，治療者との 1対 1でンプライアンス，問題行動など強力な心理社会的の精神療法的かかわりなど時間をかけて関係性を介入が必要な要因については，入院中の効果的な構築していく援助と技術や，支持的にかかわれる

リハビリテーションの整備と，地域への連続的な治療環境とマンパワーが必要と考えられる．わが医療サポートの移行が必要であると考えられた．

国でも，前述した九州の公的病院での退院促進

家族の問題が大きいことは，我が国において，家では，多重ロジスティック解析で，BPRS によ

族援助の整備の必要性を警告していると考える．

る「敵意」「疑惑」「非協調性」の 3項目を合計しこうした困難要因に加えて，退院できるかどうかた対人障害の得点と現実検討能力の障害が退院し決定づける要因については，患者本人と温かいか

にくさと関連しており，今回の報告と共通点のあ

かわりを持ち，安定した援助関係を築き，意欲をる結果となっている．

引き出していく，基本的な治療技術が重要と考え

Brenner ら は，国際的なタスクグループの討られた．また多面的な視点から援助するための治論に基づいて，統合失調症の効果的な心理社会的療チームとその運営の技術も重要であると考える．

治療の指針を 11条挙げているが，その中の 5条

我が国の入院治療の場で退院が滞る患者に対しで「反抗的であったり，退行していたり，拒絶的て，まず，本研究から言えることは，何が退院支であったり，意欲が低下している患者と，治療者援を阻んでいるかについて多面的な視点から解析はよい治療関係を作っていく必要性がある．そのを行う必要がある，ということである．次に言え池淵･他：統合失調症の退院支援を阻む要因について

1019

ることは，そうした解析のもとで，服薬教室など

東尾張病院：冨田雄一郎副看護師長，水野準也作業療法

心理社会的な介入プログラムが用意され，地域生

士，小川理恵副看護師長（現名古屋医療センター）

活で必要なスキルの準備をしていくこと，地域ケ

国立精神・神経センター病院：渡辺裕貴医長，富沢明美
師長，森田三佳子作業療法士，穴見公隆医師（現高月病

アへの移行や定着を行う上での社会資源について，院），保苅啓子看護師長（現多磨全生園）

不十分ながらもその活用や開発をしていくことを

その他，各病棟を担当する医師，看護師，コメディカル行うわけであるが，そうした退院支援がそもそもスタッフのみなさん

患者に届きにくい要因として，周囲との安定した文

信頼関係を築きにくいことや本人の中に十分な意
欲や自信が醸成されていないことがあるのではな
いか，ということである．集団での心理社会的治療プログラムを機械的に適用するのではなく，個別の主治療者（看護師である場合もあるだろうし，

献1）Baker, R., Hall, J.N.: Users M anual for Rehabilitation Evaluation Hall and Baker. Scotland, Vine
Publishing, 1986（田原明夫，藤信子，山 下 俊 幸 訳：

Rehab‑精神科リハビリテーション行動評価尺度．三輪書店，東京，1994）

さまざまな職種が治療チームの中でこの役割を担

2）Bigelow, D.A., Cutler, D.L., M oore, L.J.,et al.:いうる）との関係作り，それも統合失調症の病理

Characteristics of state hospital patients who are hardを踏まえた精神療法的な視点とともに，地域でのto place. Hosp Comm Psychiatry, 39 ; 181‑185, 1988

当たり前の生活をめざす，人生の復権を援助する

3）Brenner,H.D.,Dencker,S.J.,Goldstein,M .J.,et

視点も踏まえた，支援できる関係を築いていくこ

al.: Deﬁning treatment refractoriness in schizophrenia.

とが，その後のさまざまな退院支援を生かしていSchizophr Bull, 16; 551‑565, 1990

く基盤になると考える．退院に向けた入院患者の流れのある開放的な病棟の雰囲気の中で，日常的な声かけ，レクリエーションや作業を一緒に楽し
む体験，自発性を待ちつつ行う日常の生活支援，

4）Dayson, D., Gooch, C., Thornicroft, G.: The
TAPS projevt 16: Diﬃcult to place, long term psychiatric patients: risk factors for failure to resettle longstay patients in community facilities. BMJ, 305; 993‑
998, 1992

本人の欲求や希望を引き出して受け止めていく態

5）Edwards, J., M aude, D., McGorry, P.D., et al.:

度など，言語交流を主体とする学習プログラムの

Prolonged recovery in ﬁrst‑episode psychosis. Br J

前の準備段階を醸成する心理社会的かかわりが大Psychiatry, 172（suppl.33）; 107‑116, 1998

切である．TAPS プロジェクトの紹介でふれた

6）Gooch, C., Leﬀ, J.: Factors aﬀecting the suc-slow‑stream rehabilitation はこうした基盤のcess of community placement : the TAPS project 26.

上に成り立つものである．ていねいな関係作りや，

Psychological M edicine, 26: 511‑520, 1996

そのもとでの多職種での退院支援が可能になる治療技術が，私たち医療現場に求められているし，十分なマンパワーを保証する医療体制も，私たちは求めていかなければならないと考える．

7）橋詰宏，井上新平，岡野寿恵ほか：精神病院における長期入院化しやすい分裂病患者の特徴について．社
会精神医学，14; 54‑62, 1991
8）Hobbs,C.,Tennant,C.,Rosen,A.,et al.: Deinstitutionalisation for long‑term mental illness: a 2‑
year clinical evaluation.Aus N Z J Psychiatry,34; 476‑

謝辞

今回の調査にあたっては，以下の方々の協力をいただきました．ここに記して深い感謝をささげます．
菊池病院：中村民生医師，佐竹道子看護師長
さいがた病院：西澤芳子医師，大屋未輝精神保健福祉士，
森田晴善医師（現長岡西病院）
下総精神医療センター：本間哲雄教育師長
鳥取精神医療センター：高田耕吉医師

483, 2000
9）井上新平，安西信雄，池淵恵美監修，佐藤さやか，
森田慎一執筆：退院準備プログラム．丸善，東京，2007
10）Jones, D.: The TAPS project.11: The selection of patients for reprovision. Br J Psychiatry, 162（suppl.19 ）; 36‑39, 199311）Kopelowicz, A.K., Wallace, C.J., Zarate, R.:

精神経誌（2008）110 巻 11 号

1020
Teaching Psychiatric Inpatients to Re‑Entry the Community: A Brief M ethod of Improving the Continuityof Care. Psychiatric Services, 49 ; 1313‑1316, 199812）厚生労働省大臣官房統計情報部：平成 17年患者調査，2005

信頼性・妥当性の検討．精神医学，43; 727‑735, 200123）大島

巌：精神障害者の実態 : 精神障害者の困難状態と援助必要性．精神障害リハビリテーション学（蜂矢英彦，岡上和夫監修）．金剛出版，東京，p.127‑133, 200024）Overall, J.E., Gorham, D.R.: The brief psychi-13）厚生労働省精神保健福祉対策本部 : 精神保健医療
福祉の改革ビジョン，2004

atric rating scale. Psychol Rep, 10; 799 ‑812, 1962
25）佐藤さやか，池淵恵美，穴見公隆ほか：精神障害

14）熊谷直樹，安西信雄，池淵恵美：統合失調症圏在院患者に対する「地域生活への再参加プログラム」の無作
為割付効果研究 ; 疾病自己管理の知識の獲得を中心に．精神経誌，105; 1514‑1531, 2003

を持つ人のための退院困難度尺度作成の試み．日社精医誌，
16; 229 ‑240, 2008
26）瀬戸屋雄太郎，長沼洋一，立森久照ほか：精神科退院患者における多次元 QOL 尺度 SF‑36日本語版の有用

15）黒田研二，樋田精一，川室優ほか：長期入院患者の退院可能性とリハビリテーションニーズに関する調
査：調査結果の速報．精神経誌，101; 762‑776, 1999
16）Leﬀ, J.: Can we manage without the mental
hospital?Aus N Z J Psychiatry, 35; 421‑427, 200117）Liberman, R.P.: Social and Independent Living Skills; The Community Re‑Entry Program.Camar-性の検討．臨床精神医学，29 ; 185‑192, 2000
27）下野正健，藤川尚宏，吉益光一ほか：精神科病院
長期在院者の退院に関連する要因の検討．精神医学，46;
403‑414, 2004
28）立森久照，伊藤弘人：日本語版 Client Satisfaction Questionnaire 8項目版の信頼性および妥当性の検討．
精神医学，41; 711‑717, 1999

illo, Psychiatric Rehabilitation Consultants, 1995〔井上29）Thornicroft, G., M argolius, O., Jones, D.: The

新平監訳：地域生活への再参加プログラム；自立生活技能

TAPS project. 6: New long‑stay psychiatric patients（SILS）プログラム日本語版 5（安西信雄，池淵恵美総監

and social deprivation. Br J Psychiatry 161; 621‑624,修）．丸善，東京，1998〕

199218）三上昭廣：治療抵抗性統合失調症について―「長30）Trieman,N.,Leﬀ,J.: Diﬃcult to place patients

期在院患者」のリハビリテーショ ン を 考 え る．Schizo-

in a psychiatric hospital closure programme: thephrenia Frontier, 4; 240‑244, 2003

TAPS project 24. Psychological Medicine,26; 765‑774,

19）宮田量治，新井綾子，藤井康男ほか：精神分裂病

1996

患者への薬物療法とクオリティー・オブ・ライフ（その31）Trieman, N., Leﬀ, J.: The TAPS project 36:1）薬に対する構えの調査票（Drug Attitude Inventory

The most diﬃcult to place long‑stay psychiatric in‑日本語版）による検討．精神経誌，98; 1045‑1046, 1996

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1021

What Impedes Discharge Support for Persons with Schizophrenia
in Psychiatric Hospitals?

Emi IKEBUCHI , Sayaka SATOH , Nobuo ANZAI
1）Department of Psychiatry, Teikyo University School of Medicine2）Department of Social Psychiatry, National Institute of Mental Health,National Center of Neurology and Psychiatry3）National Center of Neurology and Psychiatry HospitalObjective: This study examines the factors that may impede discharge support for
persons with schizophrenia who are receiving standard psychiatric services in Japan.
Subjects: Two hundred and ninety‑two in‑patients from nine psychiatric hospitals
diagnosed with schizophrenia agreed to participate in this study. The mean duration of
hospitalization at the time of the survey was approximately 10 years.
Methods: Variables that were evaluated in the baseline assessment were as follows:demographic features such as age and duration of hospitalization, primary psychiatristʼsevaluation（the Brief Psychiatric Rating Scale,Global Assessment of Functioning,Assessing
List of PatientsʼNeeds of Psychiatric Rehabilitation,and so on）,ward nursesʼ
evaluation（theDischarge Diﬃculty Scale and the Hall and Bakerʼ
s Rehabilitation Evaluation）, and self‑
administered questionnaires（the Self‑Eﬃcacy for Community Life Scale,Client Satisfaction
Questionnaire,M OS Short‑Form 36‑Item Health Survey,and Drug Attitude Inventory Short
Form）. In the follow‑up one year later,the subjects were divided into two groups: patientsdischarged and patients still hospitalized.
Results: Eight factors were identiﬁed by factor analysis of the Discharge Diﬃculty
Scale. They were insight and treatment compliances,anxieties over discharge,activities ofdaily living（ADL）, problem behaviors, autistic behaviors, medical complications, suicidal
behaviors, and family problems. Five clusters were found on cluster analysis; cluster 1（multiple factors of discharge diﬃculty）,cluster 2（insight,adherence,and autistic behavior
factors of discharge diﬃculty）, cluster 3（few factors of discharge diﬃculty）, cluster 4（anxiety and autistic behavior of discharge diﬃculty）,and cluster 5（insight and adherence,anxiety,and deviant behavior factors of discharge diﬃculty）. In the follow‑up one year later,
60 and 157 subjects were divided into the discharge and continued‑hospitalization groups,
respectively. Six factors were detected by factor analysis that examined the variables whichshowed signiﬁcant diﬀerences between the two groups in the baseline assessment : 1）discharge diﬃculties observed by ward nurses,2）interpersonal diﬃculties attributed to negative
symptoms, 3）hostility, excitement, and suspiciousness, 4）self‑eﬃcacy of patients in thecommunity,5）possible exacerbation of medical diseases,and 6）physical complaints related
to the adverse eﬀects of medication. On logistic regression analysis,the hostility,excitement,
and suspiciousness and self‑eﬃcacy of patients in the community were found to be the twoPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

1022

精神経誌（2008）110 巻 11 号

signiﬁcant contributing factors to the outcome.
Discussion : Eﬀective treatments promoting discharge support for long‑term in‑patientswith schizophrenia are discussed according to the ﬁve clusters found.By clustering discharge
diﬃculties, the treatment team will be provided with the necessary medical and social
resources. In conclusion,a desirable supportive relation between patients and the team,basic
skills to motivate the patients, and cooperative relations among the members of the treatment team are crucial in order to improve the outcomes of patients with discharge diﬃculties.
Authorsʼabstract

Key words: schizophrenia, discharge support, the Discharge Diﬃculty Scale, psychiatric
symptom, self‑eﬃcacy