受診・相談時
メモ用紙
メンタルヘルス対策支援ツール

5

この支援ツールは、産業医科大学の産業精神保健学研究室と共同で開発しました。

受診・相談時メモ用紙

本ツールは、次ページ以降の①〜③のパターンを参考に、該当するメモフォームを使用し、主治医との連携を図ることでメンタルヘルス不調者の支援に役立てるものです。
●メモフォームを記入する際は、それぞれの記入例を参考にしてください。
●ワードやエクセルでダウンロードしていただいた際には、内容の変更が可能です。
「ご連絡」と「職場復帰に向けてのご連絡」は「重要度」を参考にして、記入する項目を選択することができます。

●受診時メモメンタルヘルス不調者自身が記入するフォームで、メンタルヘルス不調の疑いのために病院を受診する
際、本人が悩んでいる点や主治医に訴えたい点などをあらかじめ整理するためのものです。メンタルヘルス不調の状況下では、その症状による混乱から、考えを整理するのが難しいことがあります。初めて病院を受診する前にこのフォームに記入することで、問題点の整理をすることができます。
また、主治医に提出することで、診療に役立てることもできます。

●ご連絡
職場の担当者が記入するフォームで、従業員が医療機関を受診する際に、職場が本人に関する職場の情報を記入し、主治医に提出することで診療に役立ててもらうためのものです。
「ご連絡」のみで使用も可能ですが、本人が記入する「受診時メモ用紙」とセットで使用することで、職場からの客観的情報、本人からの主観的情報の2種類の情報を主治医に提供することができます。
また、「ご連絡」は、今後の主治医―職場間の連携を依頼するフォームとしても利用できます。連携の取り方については、本人を通して主治医へ確認をすると良いでしょう。

●職場復帰に向けてのご連絡
職場の担当者が記入するフォームで、休業した従業員が職場復帰するにあたり、会社が復職可能と考える条件や、会社の休業制度、復職後に想定している業務などについての情報を主治医へ提供するものです。
メンタルヘルス不調では、回復過程において、症状が落ち着いても生活リズムが整っていない時期や、業務遂行能力（仕事ができる能力）があまり回復していない時期があります。主治医の「復職可能の診断書」は、本人や家族の焦りや、経済的理由などから、そのような段階でも作成されることがありますが、業務遂行能力がある程度回復していないと、復職しても症状の再発・再燃から、再休業に繋がる危険があります。
このフォー
ムを使用することで、主治医と職場との間の復職時期に関する認識のずれを少なくし、職場復帰支援を円滑に進めることを狙いとしています。

1

パターン ①
メンタルヘルス不調の従業員が初めて病院を受診するとき●初めて受診しようとしている従業員がいる場合、「受診時メモ用紙」への記入・持参をおすすめください。
「受診時メモ用紙」を記入することで、本人の受診前の頭の整理や、医師の診療に役立てることができます。
●従業員が受診する際には、「ご連絡」の書式へ上司などが記入し、会社からの客観的な情報を受診先へ提供することで、医師の診断や今後の治療方針の検討に役立ちます。

受診時メモ用紙

メンタルヘルス
不調の従業員

本人が受診先へ提出

本人が記載● 内容を本人が確認し、この情報提供に本人が同意すれば署名をもらう

医師（精神科・心療内科）● 本人から受診先へご連絡提出してもらう会社（社長や上司）
会社（上司など）が記載「ご連絡」はなるべく早い段階での提出が望ましいですが、初めての受診日に間に合わなければ、直近の受診日の提出となっても構いません。

2

パターン ②
メンタルヘルス不調の従業員が長期休業したときメンタルヘルス不調の従業員が長期休業したときには、今後の復職に向けて準備を行うことが必要です。
休業後、できるだけ早い段階で「職場復帰に向けてのご連絡」という書式を使って主治医に情報提供を行うことは、その第一歩となります。

この書式では、会社が復職可能と考える状態や会社の復職に関わる諸制度などを主治医に伝えることができます。会社が復職可能と考える状態とは、業務遂行の中で必要とされる能力が回復した様を指します。あなたの会社で業務上求められる特徴的な能力について、記入例を参考に詳しく記載しましょう。また、復職直後は症状の再燃・再発予防のために、従前よりも作業負荷を軽減することが望ましいとされます。
このような情報提供により、主治医に作業能力の回復状況も踏まえて、復職の検討をしてもらうことが復職のタイミングを計るために重要であり、再休業予防にもつながる可能性があると言われています。

職場復帰に向けてのご連絡

内容を本人が確認し、この情報提供に本人が同意すれば署名をもらう

本人が受診先へ提出する会社が記載

会社（社長や上司）

メンタルヘルス
不調の従業員主治医

3

パターン ③
職場が主治医からの情報を得たいとき

患者本人の同意がない限り主治医は患者情報を職場へ明かすことはできません。よって、「ご連絡」「 職場復帰に向けてのご連絡」
を提出しても、主治医よりお返事をいただけるとは限りません。
しかし、休業中や復職に際してはメンタルヘルス不調の従業員の病状や生活・仕事での注意点など、会社側が主治医から適切なアドバイスを得たい段階があるでしょう。
主治医の意見がお聞きになりたい場合は、本人の同意の下、診察に同席する方法が望ましいでしょう。

会社側も診察に同席

意

同に席

メンタルヘルス
不調の従業員同が人

職場の情報は参考になりますね。
ご質問の件は、〜とされると良いかと思います。

本病状を教えてほしい。
先生にうちの業務を知ってもらった上で注意点などを教えてほしい。

情報提供・質問など

主治医

会社（社長や上司）アドバイスなど「ご連絡」や「職場復帰に向けてのご連絡」であらかじめ主治医と連携を図っておくと診察同席時も話を進めやすくなることが期待できます。

4

受診時メモ本人→ 主治医

ご本人用（＊この用紙は会社の人に見せる必要はありません。ご自身の受診にお役立てください。）

記載日

年

受診を勧めた人

ご自身

･

家族･

友人

月･

職場･日
その他（）

症状について身体や気分の変化気になる症状
困っていること

いつから年月頃

現在治療中の病気
過去に治療した病気飲んでいる薬（または、お薬手帳を持参ください）生活について
最近の食欲食欲が落ちた ･
寝つき

睡眠

いつもと変わらない ･

よい ・ あまりよくない → 何分くらいかかるか？
（途中に目が覚める）分程度

覚めない ・ 覚める →（ また眠れる・なかなか眠れない ）日中の眠気ない

睡眠時間
飲酒

食欲が旺盛になった

約（あり ・ なし →（飲酒日数：･ある）時間程度

日/週、飲酒量：ml/日）

その他、気になる事があればご自由にお書きください

メモ※最終学歴・職業歴や、血縁のある家族で精神科にかかった事がある人がいるかについて受診時に聞かれることが多いので、答えられるようにメモしておくとよいでしょう。

5

受診時メモ 例

本人→ 主治医

ご本人用（＊この用紙は会社の人に見せる必要はありません。ご自身の受診にお役立てください。）

記載日

9月

2021年

受診を勧めた人

ご自身･家族･友人･

職場

1日･

その他（症状について）
ご自分で希望された場合は「ご自身」にマルをしてください。

不安になる、動悸や頭痛あり。夜は夢ばかり見てよく眠れない。

身体や気分の変化

いつも仕事が頭から離れず、追われている感じ。

気になる症状忙しいにもかかわらず何も考えられない。

困っていること出来るだけ具体的に会社に行くことがつらい。

いつから書いてください。
6 月頃

2021年

現在治療中の病気

高血圧

過去に治療したなし

病気
飲んでいる薬（または、お薬手帳お薬手帳持参の場合を持参ください）は空欄で結構です。
生活について最近の食欲睡眠食欲が落ちた ･

いつもと変わらない ･

食欲が旺盛になった

寝つきよい ・ あまりよくない → 何分くらいかかるか？
（ 30 ）分程度

途中に目が覚める

覚めない ・ 覚める →（ また眠れる・なかなか眠れない ）日中の眠気ない睡眠時間

約（ ５ ）時間程度

飲酒あり ・ なし →（飲酒日数：7･ある日/週、飲酒量： 500ml/日）

その他、気になる事があればご自由にお書きください毎晩お酒を飲まないと眠れない日が続き、最近ではお酒を飲んでもすぐに寝付けない。
一旦眠りについても、悪夢にうなされているようですぐに目覚める。熟睡できない。
先日は、会社帰りに居眠り運転をして、電柱にもう少しで衝突するところだった。

メモ※最終学歴・職業歴や、血縁のある家族で精神科にかかった事がある人がいるかについて受診時に聞かれることが多いので、答えられるようにメモしておくとよいでしょう。

ここに記載しにくい場合は、記載せずに受診してください。診察で尋ねられることが多いので、答えられるようにしておきましょう。

6ご連絡

職場→本人→主治医

年（〒医療機関名-月日）

住所
先生

会社名
部署

役職

名前

印

ＴＥＬ
この度は弊社従業員

FAXの御高診を賜り、誠にありがとうございます。

職場での本人の状況等につきまして、診療に役立てていただきたく、簡単ではございますがご報告申し上げます。
また、従業員の今後につきまして先生よりご助言を頂きたく、場合によっては本人の同意の下に診察に同席させていただくこともあるかと思いますが、ご理解の程宜しくお願い致します。
尚、今回の職場からの情報提供につきましては、本人も了承しております。
私は、勤め先から主治医の先生への情報提供について説明を受け同意しております。
年月日

名前印

職場での様子
職場での気になる様子
対応に苦慮すること等

上記状況への職場の対応
仕事について

業務内容

部署

役職

日頃の仕事の様子

勤務時間
日頃の出張状況

定時勤務 ・ 交替勤務 →（具体的な勤務時間・シフト）なし・あり→（出張の頻度 ･ 場所・期間）

欠勤なし・あり→（具体的には、いつか？

）

遅刻なし・あり→（具体的には、いつか？

）早退

なし・あり→（具体的には、いつか？

）

最近3か月の出勤状況

最近3か月の残業状況なし・あり→（1日当たりの平均残業時間時間程度）、(1月当たりの平均残業時間

最近3か月の休日出勤

所定休日は最近３か月間に（代替休暇の取得状況

上記の所定休日に出勤した内、何日代替休暇を取得できたか？ → （）日あり、その内、（時間））
日は出勤している）
日

職場の制度について休職制度
休職可能期間
休職期間中の手当等
休職リセット期間ない･（ないある）年（･）か月

ある

同一疾病で休職を繰り返す場合、一定の継続勤務期間が認められれば休職期間がリセットされる規定
リセット期間についての規定・・
・・ない ･ ある→（具体的な期間）
その他

7

ご連絡 例

職場→本人→主治医
医療機関名

○○病院

9月

1日

（〒 123 - 4567 ）精神科

住所 ○×県△△市◇◇区○１−１

先生

佐藤 花子

2021 年

会社名 ◆◆株式会社
役職 課長

山田

部署 総務課受診するメンタルヘルス不調者の氏名を記入しましょう。

名前 山田 一郎印

ＴＥＬ 000-111-2222

FAX 000-111-2223
今後主治医との連絡窓口となる方を記入するのが望ましいでしょう。

この度は弊社従業員 鈴木 太郎 の御高診を賜り、誠にありがとうございます。
職場での本人の状況等につきまして、診療に役立てていただきたく、簡単ではございますがご報告申し上げます。

また、従業員の今後につきまして先生よりご助言を頂きたく、場合によっては本人の同意の下に診察に同席させていただくこともあるかと思いますが、ご理解の程宜しくお願い致します。
尚、今回の職場からの情報提供につきましては、本人も了承しております。

2021 年

9 月

1 日

名前鈴木 太郎鈴木

私は、勤め先から主治医の先生への情報提供について説明を受け同意しております。
印

この用紙に記入された情報は、メンタルヘルス不調者本人の個人情報です。職場が主治医へこの用紙を使用して情報提供を行うには、本人がこれに同意している必要があります。この旨を職場が本人へ説明し、本人の同意が得られたら、署名をもらいましょう。

職場での様子以前との様子の変化などもあれば具体的に書いてください。また、それらはいつ頃から気になっているかも書きましょう。

2021年6月末頃より、表情が暗く何か思い悩んでいる様子。

職場での気になる様子

お客さんと話をしている最中も目が半開きで対応に苦慮すること等なんだかぼーっとしているような時があります。
2021年7月に本人に話を聞くと、仕事量が多く、上記状況への仕事に追われて不安で仕方ないとの事でした。

職場の対応

これを受けて、現在は業務の一部を別の人と分担することで負担軽減を図っています。
仕事について

業務内容

専門用語を避け、具体的に書きましょう。

電気製品の設計・とりまとめ、クレーム対応

部署

役職

技術設計課

係長

仕事に対しては以前より真面目に取り組む方であると評価しています。
ただ、2021年に入ってからは書類にはミスが目立ち、日頃の仕事の様子業務が締切に間に合わないことも見られるようになっています。
勤務時間
日頃の出張状況

定時勤務 ・ 交替勤務 →（具体的な勤務時間・シフト

仕事の評価について書いてください。

8:30 〜17:15）

なし・あり→（出張の頻度 ･ 場所・期間2、3か月に1回程度、東京へ、日帰りが多い）

欠勤なし・あり→（具体的には、いつか？

7月24・25日は「発熱」で休んだ）

遅刻なし・あり→（具体的には、いつか？

8月23日に30分遅刻あり）

早退なし・あり→（具体的には、いつか？

最近3か月の出勤状況）

最近3か月の残業状況なし・あり→（1日当たりの平均残業時間 2 時間程度）、(1月当たりの平均残業時間 40〜５０

最近3か月の休日出勤

所定休日は最近３か月間に（代替休暇の取得状況

上記の所定休日に出勤した内、何日代替休暇を取得できたか？ → （）日あり、その内、（266）
日は出勤している1）
日時間）
代替休暇を取得できていなければ、「0日」となります。

職場の制度について
休職制度
休職可能期間
休職期間中の手当等
休職リセット期間

ない･（ないある）年（･ある３）か月

ご本人が病気であとどれぐらい休むことができるか、どのくらいの期間休むと制度上解雇になってしまうのかをお書きください。
傷病手当金の給付や会社の制度による休業中の手当や見舞金などの給付のことを指します。

同一疾病で休職を繰り返す場合、一定の継続勤務期間が認められれば休職期間がリセットされる規定
リセット期間についての規定・・・・ない ･ ある→（具体的な期間 復職後4か月の継続勤務でリセット ）その他

その他の職場の制度や支援体制について、主治医へ伝えたいことをお書きください。

●弊社はEAPと契約しており、電話などでの相談が可能です。 ●弊社は保健師の契約があり、本人が希望すれば定期的な面談ができます。 ●一人暮らしで家族による支援は期待できない可能性が大きいと聞いています。 ●診察に会社の者が同席させていただいてもよろしいでしょうか？ ●弊社では休復職時に診断書の提出が必要ですので、本人に診断書を渡していただけますと幸いです。

8参考：内容を変更する際に●ワードやエクセルでダウンロードしていただいた際には、簡略化するなど内容の変更が可能です。
このページの重要度を参考にして、重要なものは残すようにしてください。

ご連絡

職場→本人→主治医

年（〒医療機関名-月日）

住所
先生

会社名
部署

役職

名前印

ＴＥＬ
この度は弊社従業員

重要度

FAXの御高診を賜り、誠にありがとうございます。

職場での本人の状況等につきまして、診療に役立てていただきたく、簡単ではございますがご報告申し上げます。
また、従業員の今後につきまして先生よりご助言を頂きたく、場合によっては本人の同意の下に診察に同席させていただくこともあるかと思いますが、ご理解の程宜しくお願い致します。
尚、今回の職場からの情報提供につきましては、本人も了承しております。

必須

私は、勤め先から主治医の先生への情報提供について説明を受け同意しております。
年月日

名前

印

本人の了解を必ず得てください。

職場での様子
職場での気になる様子
対応に苦慮すること等

必須
この用紙のメインです。診断の助けになったり、今後の職場での配慮に役立ちます。

上記状況への職場の対応
仕事について

業務内容

必須部署

役職

重要度 中

日頃の仕事の様子

勤務時間
日頃の出張状況

定時勤務 ・ 交替勤務 →（具体的な勤務時間・シフト）なし・あり→（出張の頻度 ･ 場所・期間）欠勤）

最近3か月の出勤状況なし・あり→（具体的には、いつか？

遅刻なし・あり→（具体的には、いつか？

）早退

なし・あり→（具体的には、いつか？

）

最近3か月の残業状況なし・あり→（1日当たりの平均残業時間時間程度）、(1月当たりの平均残業時間

最近3か月の休日出勤

所定休日は最近３か月間に（代替休暇の取得状況

上記の所定休日に出勤した内、何日代替休暇を取得できたか？ → （）日あり、その内、（時間））
日は出勤している

休職可能期間
休職期間中の手当等
休職リセット期間ない･ある･ある（ない）年（重要度 低この用紙の中では、優先順位が低いです。
この欄を削除した場合、勤務状況などで困ったことがありましたら、上 の「 職 場 で の 気になる様 子、対応に苦慮すること等」の欄に記入してください。

）
日

職場の制度について休職制度基本的な情報になりますので、ご記載ください。
診察時に主治医から聴取することも多いですが、職場からの正確な情報が有用です。

）
か月

同一疾病で休職を繰り返す場合、一定の継続勤務期間が認められれば休職期間がリセットされる規定
リセット期間についての規定・・・・ない ･ ある→（具体的な期間）

重要度 中休業する場合に有用です。
少なくとも本人にはしっかり伝えてください。

重要度 低

就業規則を確認してください。

その他

9職場復帰に向けてのご連絡

職場→本人→主治医（〒

医療機関名-年月日）

住所
先生

会社名
部署

役職

名前

印

ＴＥＬ

FAX

平素より弊社従業員の御高診を賜り、誠にありがとうございます。
今後の職場復帰を見据えて、弊社での復職支援体制等につきましてご報告させていただきます。
また、復帰に際しましては先生よりご助言を受け賜り、出来るだけ適切な就業配慮を行いたいと考えておりますので、場合により、本人の同意の下に診察に同席させていただくこともあるかと思いますが、ご理解の程宜しくお願い致します。
今後とも、御高診ならびにご指導の程、何卒宜しくお願致します。
尚、今回の職場からの情報提供につきましては、本人も了承しております。
私は、勤め先から主治医の先生への情報提供について説明を受け同意しております。
年月日

名前印

休 職 前の状 況

業務内容
部署

役職

仕事ぶりや人間関係
勤務時間

常昼勤務、常夜勤務、交替勤務→（具体的な時間・シフト）● 病気による症状が落ち着いている● 睡眠生活リズムの改善（朝は決まった時間に起床でき、始業時間までに出社でき、仕事中に眠くならない）

基本的要件● 体力の回復→会社の希望（）● 日中は一定のことに集中して取り組める（例：家事、読書、ＰＣなど）● 病気について理解し、主治医が必要とする治療を継続できる

その他

職場が復帰可能と考える要件

就業に関する要件
気になる点
主治医に確認したい点
会社の制度について休職可能期間（休職中の手当等なし・あり→ 手当がある場合には、給付は（）年 （）月 （）日まで休職リセット期間同一疾病で休職を繰り返す場合、一定の継続勤務期間が認められれば休職期間がリセットされる規定
リセット期間についての規定・・・・ない・ある →（具体的な期間）年 （）月 （）
日で終了
）

その他
※試し出勤制度とは、復職前に職場で試験的に一定の期間出勤することであり、本人の復職への不安軽減や、職場の復職の判断等を目的とするものです。
弊社では・・・・制度を設けていない
試し出勤制度

実施可能期間最短(手当・給与の給付なし ･･制度を設けている) 〜最長()

あり

職場で何をするか
復 帰 後について想定している担当業務配置転換の可能性

配置転換は難しい ・ 配置転換は可能 →()弊社で可能と考え得る就業上の配慮事項

その他

10職場復帰に向けてのご連絡 例

職場→本人→主治医
医療機関名

○○病院

9月1日

（〒 123 - 4567 ）精神科

住所 ○×県△△市◇◇区○１−１

先生

佐藤 花子

2021 年

会社名 ◆◆株式会社
役職 課長

山田

部署 総務課受診するメンタルヘルス不調者の氏名を記入しましょう。

名前 山田 一郎印

ＴＥＬ 000-111-2222

FAX 000-111-2223

平素より弊社従業員 鈴木 太郎 の御高診を賜り、誠にありがとうございます。
今後主治医との連絡窓口となる方を記入する
今後の職場復帰を見据えて、弊社での復職支援体制等につきましてご報告させていただきます。
また、復帰に際しましては先生よりご助言を受け賜り、出来るだけ適切な就業配慮を行いたいと考えておりますので、 のが望ましいでしょう。
場合により、本人の同意の下に診察に同席させていただくこともあるかと思いますが、ご理解の程宜しくお願い致します。
今後とも、御高診ならびにご指導の程、何卒宜しくお願致します。
この用紙に記入された情報は、メンタルヘルス不調者
尚、今回の職場からの情報提供につきましては、本人も了承しております。
本人の個人情報です。職場が主治医へこの用紙を使用

鈴木

私は、勤め先から主治医の先生への情報提供について説明を受け同意しております。 して情報提供を行うには、本人がこれに同意している必要があります。この旨を職場が本人へ丁寧に説明し、2021 年
9 月
1 日
名前 鈴木 太郎印
本人の同意が得られたら、署名をもらいましょう。

休 職 前の状 況

電機製品の設計担当。新規製品の設計に加えて、既存の設計の改良を行っている。
設計チームのとりまとめを一部担い、設計のスケジュール管理や若手の作成した図面のチェックなどもあり。
顧客からのクレームにも適宜対応しており、電話対応や客先への出張の多くを任せている。

業務内容部署

役職

技術設計課

係長

仕事ぶりや人間関係

真面目な姿勢は以前より評価していますが、休業前は書類の作成ミスなど業務に集中できていない様子がうかがえました。
人間関係ですが、物静かな方であり、特にトラブルはなかったと思います。

勤務時間

常昼勤務、常夜勤務、交替勤務→（具体的な時間・シフト

基本的要件● 体力の回復：原則として1日外出しても翌日には前日の疲労をほとんど残していない→会社の希望（ 例:1日8時間・週5日間デスクワークができる。1日8時間立ち作業が出来る● 日中は一定のことに集中して取り組める（例：家事、読書、ＰＣなど）● 病気について理解し、主治医が必要とする治療を継続できる
その他「通勤」や「仕事」の中では、事業所就業に関する要件での作業内容の特徴を踏まえると、具体的にどのようなことができる必要があるか、お書きください。
記入例では想定される項目を複数列挙しておきます。
会社の規定で休むことができる期間を具体的にお書きください。

休職リセット期間）● 睡眠生活リズムの改善（朝は決まった時間に起床でき、始業時間までに出社でき、仕事中に眠くならない）

職場が復帰可能と考える要件

休職中の手当等

8 :30〜17 : 15

● 病気による症状が落ち着いている

主に、療養中の自宅での状態がどのようであれば復帰可能と予想されるか、基本的な項目を列挙しています。
その他にも必要と思われる項目があれば、追加でお書きください。

休職可能期間

専門用語を避け、具体的に書きましょう。

気になる点
主治医に確認したい点）

体力の回復について会社が望むレベルをお書きください。

●満員電車で片道1時間の通勤が可能。●複数の業務を同時に依頼されることもあるが、優先順位づけをしながら進められる。●上司や同僚と密な情報交換ができる。部下の状況把握や指示・助言ができる。
● 多くの人の前で話すことができる。● 数時間のパソコン業務ができる。● 社内の他部署だけでなく、顧客との対人交渉ができる。
（電話対応や対面もあり）●突発的なトラブルにも対応できる。●単独で遠方への宿泊出張ができる。●安全に10kg程度の荷物を運べる。●安全に機械操作ができる。●運転業務に携わることができる。●高所作業ができる。●交替業務ができる。

復帰後の再休業予防には復帰のタイミングが重要です。とくに業務遂行の中で必要とされる能力について、主治医に詳細な情報提供を行い、能力の回復状況を主治医に評価していただいた上で、復帰の可否を検討していただくことが欠かせません。業務内容や求められる能力について主治医にも理解できるよう丁寧に記載してください。
また、これらの要件に対する主治医の評価をお聞きになりたい時は、ご本人の同意の下、診察に同席しましょう。
会社の制度について休業期間中に、傷病手当金や会社からの手当･見舞金などなし・あり→ 手当がある場合には、給付は（ 2021 ）年 （ 10 ）月 （ 15 ）日で終了があれば、給付される期間をお書きください。
同一疾病で休職を繰り返す場合、一定の継続勤務期間が認められれば休職期間がリセットされる規定
リセット期間についての規定・・・・ない・ある →（具体的な期間 復職後4か月の継続勤務でリセット）（ 2021 ）年 （10 ）月 （日まで15 ）その他
※試し出勤制度とは、復職前に職場で試験的に一定の期間出勤することであり、本人の復職への不安軽減や、職場の復職の判断等を目的とするものです。
弊社では・・・・制度を設けていない
試し出勤制度

実施可能期間最短( 1週間程度

手当・給与の給付なし ･

職場で何をするか
復 帰後について想定している担当業務･制度を設けている) 〜最長(ありまずは、身の回りの整理。
新しいシステムの使い方を学ぶなど。

休業前と同じく設計を中心に担当してもらおうと考えています。
少し落ち着くまではクレーム対応などお客さんとの対応は控えさせます。

1か月程度)●単純な作業のみをさせる ●休業前の業務に準じた業務で、負荷を抑えた内容とする ●休業前と全く同じ業務をさせる など、様々な作業内容が想定されます。
一般的に、復職直後は症状の再燃・再発予防のためにも本来より業務内容を軽減させることが望まれます。

仮に「病状からみて配置転換が望ましい」)と医師が判断した場合、会社としては配置転換が可能か否か、可能な場●短時間勤務（午前中のみの平日勤務あり、給与は勤務時間分を計算） 合は配置先の部署・業務内容についてお書きください。
弊社で可能と考え得る ●残業免除・深夜業務の免除 ●出張免除･回数を減らす ●交替勤務の 配置転換は、病気になった社員に対する配慮として行わ免除 ●運転業務の免除（営業の運転、フォークリフトの運転、機械操作 れるものです。部署や部屋、勤務場所の変更が、症状の就業上の配慮事項など）●高所作業の免除
緩和に有効なことがあります。席替えなど些細と思われることでも、参考になることがありますので、記入ください。
その他 一般的に、復職後数か月は症状の再燃・再発予防のためにも本来より業務内容を軽減させることが望まれます。その際に、会社としてどう11いった事を配慮することができるか、記入例を参考にお書きください。
配置転換の可能性

配置転換は難しい ・ 配置転換は可能 →(参考：内容を変更する際に●ワードやエクセルでダウンロードしていただいた際には、簡略化するなど内容の変更が可能です。
このページの重要度を参考にして、重要なものは残すようにしてください。

職場復帰に向けてのご連絡

職場→本人→主治医（〒医療機関名-年月日）

住所
先生

会社名
部署

役職

名前印

ＴＥＬ
平素より弊社従業員

重要度FAXの御高診を賜り、誠にありがとうございます。

今後の職場復帰を見据えて、弊社での復職支援体制等につきましてご報告させていただきます。
また、復帰に際しましては先生よりご助言を受け賜り、出来るだけ適切な就業配慮を行いたいと考えておりますので、場合により、本人の同意の下に診察に同席させていただくこともあるかと思いますが、ご理解の程宜しくお願い致します。
今後とも、御高診ならびにご指導の程、何卒宜しくお願致します。
尚、今回の職場からの情報提供につきましては、本人も了承しております。

必須

私は、勤め先から主治医の先生への情報提供について説明を受け同意しております。
年月日

名前

印

本人の了解を必ず得てください。

休 職 前の状 況

業務内容
部署

重要度 高役職

いままで職 場から主 治 医に、一度も知らせていない場合は、書くことをお勧めします。

仕事ぶりや人間関係
勤務時間

常昼勤務、常夜勤務、交替勤務→（具体的な時間・シフト）● 病気による症状が落ち着いている● 睡眠生活リズムの改善（朝は決まった時間に起床でき、始業時間までに出社でき、仕事中に眠くならない）

基本的要件● 体力の回復→会社の希望（）● 日中は一定のことに集中して取り組める（例：家事、読書、ＰＣなど）● 病気について理解し、主治医が必要とする治療を継続できる

必須

その他

職場が復帰可能と考える要件

復 職 に 際し重 要 な情報になりますので、ご記載ください。

就業に関する要件
気になる点
主治医に確認したい点
会社の制度について）
年 （）
月 （

重要度 中休職可能期間（休職中の手当等なし・あり→ 手当がある場合には、給付は（）日まで休職リセット期間

同一疾病で休職を繰り返す場合、一定の継続勤務期間が認められれば休職期間がリセットされる規定
リセット期間についての規定・・・・ない・ある →（具体的な期間）
年 （）
月 （）
日で終了）

ここを記載しない場合には、ご本人に確実にお伝えください。

その他※試し出勤制度とは、復職前に職場で試験的に一定の期間出勤することであり、本人の復職への不安軽減や、職場の復職の判断等を目的とするものです。
弊社では・・・・制度を設けていない
試し出勤制度

実施可能期間最短(手当・給与の給付なし ･･制度を設けている) 〜最長()

重要度 中
試し出勤制度がある場合には記載してください

あり

職場で何をするか
復 帰後について想定している担当業務配置転換の可能性
弊社で可能と考え得る就業上の配慮事項

配置転換は難しい ・ 配置転換は可能 →()必須
復職に際し重要な情報になりますので、ご記載ください。

その他

12