恵寿総合病院医学雑誌2019 年

原著

リハビリテーション医療におけるレビー小体型認知症診断・治療の重要性
川北慎一郎
恵寿総合病院 リハビリテーション科【要約】
近年，リハビリテーション（以下リハ）を依頼される入院患者は高齢化しており，認知症を合併する比率も高くなっている。入院後リハ依頼患者の認知症の中には，レビー小体型認知症（以下 DLB）とリハ科で新たに診断・治療した患者が増加している。それらの患者につき入院病名や臨床症状，治療効果などを検討したので報告する。対象患者は恵寿総合病院入院患者で，2016 年 1 月から 12 月の 1 年間にリハ依頼され，新たに DLB と診断した 41 例である。患者内訳は，内科入院患者が 21 例（誤嚥性肺炎患者が 9 例，意識消失患者が 5 例など），ついで整形外科入院患者が 15 例（うち 11 例が転倒・骨折患者），その他外科入院患者 5例などであった。
DLB の診断は 2005 年診断基準 1)に従い，中核症状である認知機能の変動は 80％に，具体的な幻視は 68％に，パーキンソニズムは 63％に，またレム睡眠行動異常は 54％に確認できた。それらのドーパミントランスポーターシンチグラフィー（DATscan）または心臓交感神経シンチグラフィー（MIBG）の取り込み低下率は 92％であった。診断後ドネペジルなどで治療開始した 32 例の 63％に明らかな効果が確認された。幻視の改善が最も多く 84％に，認知機能の変動減少が 57％，うつ・意欲低下の改善が 53％，レム睡眠行動障害の減少が 35％に認められた。リハ訓練時において，認知機能の変動が肺炎や転倒の原因と考えられた例があり，歩行訓練時間及び食事時間の調整が必要な症例が見られた。投薬によりリハ訓練がすすみ activities of dailyliving（ADL）が改善した例も多く，DLB の診断・治療はリハ医療においても重要であると考えられた。
Key Words：レビー小体型認知症，誤嚥性肺炎，転倒・骨折，ドネペジル，リハビリ訓練

リハ処方患者の認知症合併率を調査したところ，約【はじめに】
恵寿総合病院は高齢化率が 30％を超える地域の40％に認知症がみられることが判った。疾患別では総合病院である。入院患者の高齢化とともに入院後入院脳卒中患者の約 40％，大腿骨頚部骨折・脊椎圧リハビリテーション（以下リハ）を依頼される患者

迫骨折患者の約 50％，誤嚥性肺炎患者の約 70％にの高齢化も著しく，入院原因となった病名以外にも認知症が合併していた（表１）4)。リハ訓練中も，認多くの疾患の合併が見られる。その中でも特に認知知症のために訓練が進まない患者も多い。また日に症の合併は年々増加しており，入院後せん妄や行動・より時間により認知機能が著しく変動し，activities心理症状（behavioral and psychological symptomsof daily living（以下 ADL）やリハ訓練に影響するof dementia ,以下 BPSD）を起こし易く，治療や退患者がいることは認識していた。認知症対策委員会

院の障害になるなど問題となっている。一方当院にで認知症に関わるようになって，その多くがレビーおける入院患者のリハ依頼率は年々上昇している。

小体型認知症（dementia with Levy bodies ,以下最近では入院患者の 60％以上にリハを行っており，DLB）であることがわかってきた。アルツハイマー

新患リハ処方数も月 200 例を越えるようになった。

型認知症（以下 AD）が認知症の大部分であること

恵寿病医誌 7: 1-5, 2019-1-恵寿総合病院医学雑誌表12019 年

断基準 1)に沿って診断した。中核的症状はできるだ

恵寿総合病院入院患者の認知症頻度（2016 年 1～12 月）

け 2 項目以上確認し，さらにほとんどの症例でドーパミントランスポーターシンチグラフィー（以下DATscan）の基底核取り込み低下または心臓交感神経シンチグラフィー（以下 MIBG）の心筋取り込み低下を追加確認した。すでに AD と診断されていても，診断基準を満たせば新たに診断を DLB と修正した。またすでにパーキンソン病（以下 PD）と診断されていた症例でも，1 年ルールに従って，PD の診

表2

断 1 年以内の症例は新たに DLB と修正した(表 2) 2)。

DLB の診断基準の推移（2005 年基準および 2017 年改定基準）

リハ初診時に確定診断がついた症例は 15 例と多くはなかった。大部分の症例は，リハ処方後の再診や家族からの追加聞き取りで得られた情報，入院病棟の看護師そしてリハ担当セラピストからの報告情報により，中核症状や示唆的症状を追加確認することによって確定診断に至った。新たに DLB と診断した患者 41 例のリハ依頼科，入院病名，臨床症状，既往歴，検査結果につき検討した。また家族に疾患の説明後，新たにドネペジルなどを開始した患者 32 例は，変わらない事実である。しかし DLB を早期にの治療効果についても，症状別に検討した。

診断することが，患者のリハ治療やケアに役立つと考え，2014 年夏ごろから病棟看護師やリハスタッフ【結果】に診断の協力を依頼した。AD の診断に比べ，DLB

2016 年の調査では恵寿総合病院への入院患者はの診断は 1 回の本人診察のみでは確定困難なことが月平均 540 人であり，その平均年齢は 67 歳であっ多いからである。その結果 2015 年には中核症状がた。また新規リハ施行患者数は月約 200 人で入院患集まりやすくなり，DLB の診断患者も増加するよう者の 63％であった。そのリハ病名は約 30％が運動になった。現在まで DLB 診断基準とされる臨床症器疾患，約 20％が脳疾患，約 15％が呼吸器疾患，状の出現頻度や投薬治療による改善頻度についての約 10％が心疾患，約 10％が癌患者，残り 15％が廃報告は，ほとんど見られない。症状有無の基準が曖用その他であった。そして入院リハ依頼患者の 42％

昧で，診断する時期にも影響され，施設により対象に認知症が確認された。疾患別では 2016 年 1 年間患者が一定ではないなどが理由と考えられる。そこの入院脳卒中患者は 190 例，平均年齢は 75 歳であで当院リハ科で新たに DLB と確定診断した患者をった。また大腿骨近位部骨折・脊椎圧迫骨折入院 170

対象として，中核症状など臨床症状の出現頻度やそ例は平均年齢 80 歳，誤嚥性肺炎入院リハ患者 160

れらの投薬による改善効果を検討した。

例は平均年齢 85 歳で，それぞれの約 40％，50％，70％に認知症の合併がみられた（表１）4)。1 年間に新たに DLB と診断した患者 41 例の平均年齢は 83【対象と方法】
対象は 2016 年 1 月～12 月の１年間に恵寿総合病歳で男性が 16 例，女性が 25 例であった。内科入院院へ入院し，リハ依頼があった約 2000 例のうち，患者が 21 例で最も多く，誤嚥性肺炎が 9 例，意識新たに DLB の確定診断がついた 41 例である。確定消失・失神発作が 5 例，歩行障害が 3 例，糖尿病が診断は 2005 年の国際 DLB 研究会で決められた診2 例などであった。ついで整形外科入院患者が 15 例-2-

恵寿総合病院医学雑誌表32019 年

リハ依頼後 DLB と診断した 41 例の入院病名ングとして利用した改定長谷川式簡易認知機能評価（2016 年 1 月～12 月）（以下 HDS-R）で正常範囲とされる 21 点以上であった症例が 11 例（27％）あり，DLB の初期には記憶障害を伴わない症例が存在することが改めて確認された。さらに 41 例中 32 例に DATscan，4 例にMIBG を試行したが，33 例（92％）が DATsacn あ
るいは MIBG のいずれかに著明な取り込み低下を示し確定診断に役立った(表 4)。DATscan で基底核取り込み低下が著明ではなかった 3 症例は，中核症状がすべて見られたため DLB と診断した。DLB と表4

新たに診断した患者では，可能な限り家族に DLB のDLB 患者 41 名の症状と検査結果症状と治療法，予後などにつき説明した。このうち投薬開始と管理を承諾してくれた 32 例に対して，新たにドネペジルを開始した。ほとんどの症例で 1
日 1 回 3mg から開始し，2 週間後に 5mg として維持したが，3mg で維持した症例が 4 例，10mg まで増量した症例が 2 例あった。また胃腸障害をきたし，リバスチグミン貼布に切り替えた症例が 3 例あった。
動作緩慢や歩行障害などのパーキンソニズムへの薬

表5物追加が必要となった症例は 3 例と少なく，いずれドネペジルの効果（32 例開始）も 100～200mg の少量の L-ドパを開始した。抗認知症薬の効果は投与後 1 週間以内に確認されるものもあったが，多くの症例では 1～3 ヶ月程度かけて確認する必要があった。全体としてアセチルコリンエステラーゼ（以下 AchE）阻害薬の効果は 63％に認められた。幻視の消失が最も多く 84％に認められ，で，11 例が転倒・骨折患者であった。その他外科入ついで認知機能変動の減少は 59％に，抑うつ・意欲院が少数みられた(表 3)。既往歴にすでに AD と診断低下の改善を 53％に，レム睡眠行動障害の改善をされていた例は 14 例あり，5 例はすでに抗認知症薬34％に確認した（表 5）。レム睡眠行動障害が重度でが投与されていた。また 1 年以内に PD と診断されあった 4 例に少量のクロナゼパムを使用し，3 例にていた患者も 8 例あり，6 例に抗 PD 薬の投与が開改善が見られた。L-ドパを追加した症例は少なかっ始されていた。

たが，3 例中 2 例に歩行改善が認められた 6)。

41 例の臨床症状の多くは，リハ初診以降に家族や病棟ナース，リハ担当セラピストから追加報告があ【考察】り確認された。認知機能の変動は 33 例（80％）に，2013 年に認知症診断基準が見直され，記憶障害が具体的幻視は 28 例（68％），パーキンソニズムは 27

必須ではなく他の高次脳機能障害と同等になった

例（63％），レム睡眠行動異常は 22 例（54％），向（DSM-5）5)。AD 以外の認知症とくに診断機会が増精神薬過敏性は投与者 18 例中 9 例（50％）に，さえている DLB を考慮したとも思われる。DLB はらに抑うつ・意欲低下は 16 例（39％）に，意識消1995 年第 1 回 DLB 国際ワークショップで小阪らに失・失神は 15 例（37％）に確認された。スクリーニより疾患概念が提案され，翌年に臨床および病理診-3-

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断基準 2)が公開されて以来，臨床医の間で知られる確認されることは多くはない。その後面談した家族ようになった。幻視，認知機能の変動，パーキンソや病棟ナースの情報で，幻視やレム睡眠行動障害，ニズムの 3 つの中核症状，および認知症とパーキン向精神薬の過敏性があることが判明し診断すること

ソニズムの発症の時間的関係から機械的に，認知症や，リハ担当セラピストより，認知機能の変動や幻を伴うパーキンソン病と区別する決まり，いわゆる視が確認されるとの追加報告を受け，DLB と確定診

1 年ルールも臨床および病理診断基準 2)で定義され断できたことが多かった。リハ科特有と思うが，今た。2005 年に第 3 回 DLB 国際ワークショップで診

回特に多かったのはリハ中の認知機能（注意・集中・断基準が改定公表され，その後広く利用されてきた。

意欲など）の変動の報告で，それまで不明であった

レ ム 睡眠 行動 異 常， 向精 神 薬に 対す る 過敏 性，転倒や誤嚥の原因への説明にもなる症状と考えられ

DATscan の低下の３つが示唆的特徴として加えらた。また今まで原因不明とされていた意識消失が，れた 1)。それによって診断感度は上がったものの，DLB による自律神経症状によると診断された症例

臨床現場での DLB 検出は未だ不十分であった。そも多く見られた。当院では DATscan や MIBG は常して 10 年の知見からエビデンスが検証され，2017時利用可能なので，中核症状が 2 つ以上確認されて年に第 4 回 DLB 国際ワークショップ後の改定診断もできるだけ検査するようにした。2017 年の診断基基準が公表されるに至った。大きな変更点は，中核準までは，DATscan がより有効とされていたが，近症状にレム睡眠行動異常を加え 4 つとし，症状とバ年の知見から MIBG にも同等の有効性があると認イオマーカーを分離して構造上の整合性がとられた

められた 3)。両検査とも感度，特異度とも約 90％と3)。しかしパーキンソニズムが唯一の中核症状であ報告されている。今回の DLB と診断した症例でもるときの DLB 診断には，依然問題を残した。

少数は DATscan 陰性所見を示し，特徴的な取り込

今回の DLB 診断はそのことも鑑み，2005 年診断み低下は 92％に認められた。パーキンソニズムが主基準にそったが，ほとんどの症例で 2 つ以上の中核たる中核症状であった症例には MIBG を選択した症状を確認し，さらに DATscan でだめ押すこととが，それでも 1 年後に PSP，CBD と診断変更となした(表 2)。それでも約 1 年経過後に，新たな症状なった症例は初期には鑑別困難であった。中核症状などから，DLB ではなく進行性核上性麻痺(以下 PSP)，

ど臨床症状の出現頻度は，診断される時期や治療開大脳基底核変性(以下 CBD)と診断を変更した 2 症例始時期などにも影響されるため記載されることは少も存在した。最近 DLB にも AD の病理所見が高率ない。今回の 41 例では認知機能の変動が 80％に，に合併することがわかってきており，確定診断を複具体的な幻視が 68％に，パーキンソニズムが 63％雑にしている。今回診断した DLB でも，記憶障害に，レム睡眠行動障害が 54％にみられた。またドネが重度であった症例は AD 病理（側頭・頭頂葉の老ペジルなどによる治療後の改善は幻視では 84％，認人斑沈着など）の合併がつよく，HDS-R が 21 点以知機能の変動では 59％，レム睡眠行動障害では 34％

上で記憶障害が軽度であった DLB は，より純粋型に確認された。

であると考えられた 7)。また PSP や CBD に診断をDLB 患者は認知症患者の中でも早期から転倒・骨変更した症例でも，DLB 病理（中脳・後頭葉のレビ折をきたし易く 8)，また誤嚥などの摂食・嚥下障害ー小体沈着など）の合併も存在するとも考えられ，もきたし易いことが報告されている 9)。さらに早期認知症の確定診断，最終診断の困難さを感じている。

から抑うつや自律神経障害，睡眠障害，BPSD もき

AD の診断は除外診断が常だが，DLB の診断は中たし易いとされる 10)。そして AD に比べ認知症の進核症状や示唆的症状がいくつ見られるかという診断

行が早く予後も悪いとされるが 11)，早期には AchE手順なので，それらの症状を積極的に確認すること阻害薬の効果は AD 以上であるとも言われる 6)。我々が必要となる。しかし初診時に，患者の診察でパーの症例でも，認知症の変動による転倒・骨折や誤嚥

キンソニズムは確認できても，他の中核症状が複数性肺炎で入院したと考えられる症例も多く見られて-4-

恵寿総合病院医学雑誌2019 年いる。また心疾患や脳疾患が確認できず，原因不明

2015の意識消失・失神発作として入院した患者も数例見

8) Allan LM，Ballard CG，Rowan EN，et al：られた。さらに夜間のレム睡眠時の大声に対して向Incidence and prediction of falls in dementia：a

精神薬を投与したところ傾眠となり，DLB と診断さprospective study in older people．PloS One 4，れた症例もあった。これらの症例をより早期に DLB

e5521 2009と診断し，多彩な症状への理解や AchE 阻害薬がよ

9) Shinagawa S，Adachi H，Toyota Y，et al：

り早期に開始されていれば，経過は違ったと思われCharacteristics of eating and swallowing problems

た。DLB と診断後には，認知機能の変動が見られるin patients who have dementia with Lewy bodies．

患者のリハ訓練時間や摂食時間をずらすことで，歩Int Psychogeriatr 21：520-525，2009

行訓練がより有効となり，誤嚥の無い経口摂取が可

10) Fujishiro H，Iseki E，Nakamura S，et al：

能となった患者も見られた。これらの症例でも明ら

Dementia with Lewy bodies ： early diagnostic

かなように，DLB 患者の ADL 向上のためには DLB

challenges．Psychogeriatrics 13：128-138，2013

を早期に診断し，適切な薬物治療や対応，リハ，介11) Williams MM，Xiong C，Morris JC，et al：

護を行うことが重要であると考えられた 4)。

Survivalandmortality

differences

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3) McKeith IG,Boeve BF，Dickson DW，et al：
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