10月10日（月・祝）11：30 -13：00

開催日時 2022年
軟骨無形成症座談会

ホテルグランヴィア大阪20F 桐A

軟骨無形成症治療戦略：専門的多職種チーム（MDT：Multi-Disciplinary Team）

について
ModeratorDiscussant

大薗 恵一 先生

安井 夏生 先生

道上 敏美 先生

香川 尚己 先生

Dr. Ravi Savarirayan

大阪大学大学院医学系研究科
小児科学

徳島市民病院

大阪母子医療センター
骨発育疾患研究部門

大阪大学医学部 脳神経外科

Murdoch Children’sResearch Institute※先生方のご所属は、座談会開催当日時点での表記となっております

軟骨無形成症（ACH：Achondroplasia）は、四肢短縮や低身長症を呈する代表的な骨系統疾患であり、およそ10,000～30,000例に1人の割合で発生するとされる1）。ACHでは著明な四肢短縮により日常生活で制約を受けるほか、大後頭孔狭窄や脊柱管狭窄症など生涯にわたる多種の合併症が問題となり1)、幅広い職種の専門家が連携して診療にあたることが求められる。
近年、ACHの原因遺伝子である線維芽細胞増殖因子受容体3（FGFR3）のシグナル伝達を阻害するC型ナトリウム利尿ペプチド（CNP）の類縁体、ボソリチド（ボックスゾゴⓇ）が本邦でも使用可能となり、注目を集めている。そこで、ACHの診療に携わっておられる先生方にお集まりいただき、専門的多職種チームによるACH診療の現状と課題について議論いただいた。

豪州における軟骨無形成症を含む骨系統疾患に対する専門的多職種チームによる医療
大薗：軟骨無形成症（ACH）は多種多様な合併症を伴うことから、幅広い職種の専門家が集まって合併症の管理や診療にかかわることが求められます。
初めに、Savarirayan先生から豪州における先生のご施設の事例を紹介いただきます。
Savarirayan：私が骨系統疾患を学んだ米国の施設では、整形外科医や脳神経外科医、遺伝カウン
セ ラ ー な ど に よ る 専 門 的 多 職 種 チ ー ム（MDT：Multi-Disciplinary Team）があり、1999年に豪州に帰国後も、同様に骨系統疾患をMDTで診療す

大薗：わが国では約20年前に成長ホルモン（GH）る体制を構築したいと考えました。経済的な問題も製剤がACHに対する適応を取得して以来、小児内分あり時間がかかりましたが、Murdoch Children’s

泌科医が各施設でGH治療を進めており、必要に応Research Instituteの支援を得て、私が小児科医じて脳神経外科や整形外科へ紹介しています。他診として、そして整形外科医、遺伝専門医、作業療法療科への紹介は比較的スムーズですが、Savarirayan

士、栄養士、ソーシャルワーカー、必要に応じて内先生の施設のように骨系統疾患を専門とする施設は分泌科医、神経外科医、理学療法士にも参加しても存在せず、診療や情報が集約されていない面がある

らい、小児の骨系統疾患を多職種で診療する専門外と思います。

来（クリニック）を開設するに至りました。当外来

Savarirayan：わが国でも他州では骨系統疾患のでは多職種が参加するミーティングを設け、全症例専門施設がないことから、他州から多くの患者さんについて医学的問題にとどまらず、心理的な問題、が来院されます。これは、骨系統疾患に関心のある学校や幼稚園などでの問題についても話し合ってい医師や専門的知識を有する医療者が少ないことを意ます。専門外来では私や整形外科医がすべての患者味していると思います。

を診療しますが、それ以外にも患者は必要に応じて専門的な診療が受けられ、 1 回の来院であらゆる合国内小児専門施設での軟骨無形成症診療における多職種連携併症の診療が受けられる体制をとっています。このよ う な 体 制 を 作 る ま で に20年 か か り ま し た が、ACHのような種々の合併症を伴う疾患ではMDTに

大薗：日本は超高齢化社会を迎えていることもあよる診療が重要と考えています。

り、整形外科医の多くが高齢者の骨・関節疾患の診大薗：先生の外来では何歳のACH患者から診療さ療にシフトしており、小児専門の整形外科医が育ちれているのでしょうか。

にくい側面があります。一方、国内には小児専門のSavarirayan：州内では、生後 2 週間後には当外医療センターも存在するので、代表的な施設の 1 つ来に紹介され、その後18歳までフォローしていまである大阪母子医療センターの道上先生から現状にす。MDTによる診療は、小児期では比較的容易なついてお話しいただきたいと思います。

ものの、成人診療科へ移行すると定期的なフォロー

道上：当センターは、周産期と小児の総合医療機関が難しくなります。そのため、われわれは成人診療であり、新生児科、産婦人科、遺伝診療科、小児整科へ移行後も、 5 年間は定期的にフォローする形で形外科、腎・代謝科、脳神経外科、口腔外科のほか成人診療科への移行を実施しています。

栄養管理室など、ACHの診療に関わる診療科が1つ2の施設に存在するため、多領域にまたがる診療が可

相談したくてもACHの知識がないため、私自身が能です。私自身は小児内分泌科医として腎・代謝科1 人で対応をせざるを得ない状況でした。現在、大という診療科で骨系統疾患に関わっており、ACH

阪母子医療センターは道上先生のような骨系統疾患患者へのGH治療などを担当しています。当センに興味のある先生方が中心となって連携を図っていターでフォローしているACH患者の約半数は、胎ますが、わが国を見渡してもACHを含む骨系統疾児期の画像診断によりACHが疑われて出産前に紹患に対して施設単位のMDTを実施している施設は介されてくるため、新生児科医が患者を最初に診療ほとんどないと思います。診療報酬の仕組みもMDTします。その後、速やかに整形外科医が臨床的な診に対応しておらず、ACHへの興味関心も国内では断を行い、遺伝診療科がご家族に説明をして遺伝子まだ低いことから、それぞれの診療科が集まって検査を行って、生後 3 ～ 4 ヵ月頃までには確定診断

ACHの症例を多角的に検討する診療はできていないされます。希望があれば整形外科医が11歳前後でと思います。ACHは、大後頭孔や脊柱管の狭窄が脚延長術を行い、術後管理にはリハビリテーション全員に認められても2）その程度は千差万別で、家族科が関与します。新生児期から診療している患者さの受け入れ状態も違うことから、本来はSavarirayan

んの場合は、各診療科への橋渡し役は、遺伝診療科先生の施設のように 1 例ずつ関与していくことがが中心となって行うことが多く、肥満傾向が認めら求められると思います。日本のMDTは、先生が20れた場合は栄養管理室での栄養指導、精神的な問題

年かけて作り上げた体制のまだ 1 年目の状態ではを有する場合は当センターの「子どものこころの診ないかと感じています。

療科」に紹介するなど、各診療科での診療をコーディ

Savarirayan：ACHへの興味関心が少ないというネートしています。一方、小児期にACHが疑われ指摘は重要です。関心があれば知識を持つことがでて他施設から紹介された患者は、紹介を受けた整形きるため、そこがスタートになります。私たちは啓外科や腎・代謝科などの医師が中心となって他の診蒙のために学校や幼稚園を訪問したり、支援団体の療科への橋渡し役を担っています。

活動にも参加したりしています。州内ではACH患

Savarirayan： 各 診 療 科 の 先 生 方 が 集 ま っ て コ

者の通う幼稚園に作業療法士が手紙を出し、トイレミュニケーションを図り、協力してACHの診療にや椅子などの調整も依頼します。しかし、わが国であたる仕組みも大切ではないでしょうか。

も多くの地域ではACHと診断後のフォローはなく、

安井：私はかつて大阪母子医療センターに小児整形何らかの症状があらわれたときが次の診察という状外科医として勤務していましたが、当時は全国的に況です。日本ではボソリチドが承認されたことから、もACHに興味のある医師が少なく、他の診療科に状況が変わるかもしれません。ボソリチドの投与に3いずれも非常に若年で発症する3）のが特徴です。日本の軟骨無形成症診療ガイドラインでは、神経学的症状や中枢性呼吸障害を伴う脊髄圧迫による大後頭孔狭窄に対しては大後頭孔減圧術が推奨されています1）。しかし、脳神経外科医はover indicationを避けるため、ACH患者では発達が比較的遅れることも念頭に、小児科医と共に患者の発達状況や神経症状を慎重に評価することが大切です。また、整形外科と連携して脊柱管狭窄や四肢合併症の評価を行うことや、画像検査を実施する放射線科とも情報共有することが欠かせません（表 1 ）。手術時もまた、麻酔科や臨床検査部とのかかわりが重要です。そしあたり、医師や看護師の研修、そしてご家族への指て長期フォローアップでは、発達や薬剤管理を行う導法も考える必要があり、患者のモニタリングや診小児科と共に、合併症に対応する整形外科やリハビ療科を超えた連携、そしてコミュニケーションが重リテーション科、耳鼻咽喉科、歯科などより多くの要になります。

診療科との連携も重要になります。
Savarirayan：ACHでは100％の患者に大後頭孔狭窄が認められますが2）、手術を必要とする割合は大後頭孔狭窄の管理と多職種による連携低いとされます1）。ACHの大後頭孔狭窄において

大薗：それでは続いてACHの合併症管理における手術適応の世界的なコンセンサスを形成するのは難連携について、脳神経外科医の立場から香川先生にしい状況ですが、豪州でも日本でも重要なことは、お話しいただきます。

まず国内での合意形成だと思います。国内であれば

香川：脳神経外科が関与するACHの合併症には、同等の評価が行われ、同等の治療が受けられると睡眠時無呼吸や突然死の要因となり得る頭蓋頸椎移いった標準化が必要でしょう。さらに、日本は現在行部狭窄、そして脳室拡大や水頭症が挙げられます。

世界で唯一、 0 歳からボソリチドを使用できる国で表 1 頭蓋頸椎移行部狭窄や水頭症への対応における多職種連携
治療適応の有無について
小児科（発達評価、神経症状、睡眠時無呼吸などの評価）
整形外科（脊柱管狭窄、四肢合併症など）
放射線科（CT・MRI評価：CCJS、VMの評価）
手術時の多職種連携
麻酔科（気管内挿管、体位）、臨床検査部（モニタリング）
長期follow up
小児科（発達評価、薬剤の管理）、整形外科、リハビリ
耳鼻咽喉科（中耳炎、難聴）、歯科（歯列不整など）
麻酔科（疼痛管理）、臨床心理士
香川 尚己 先生

4ご提供す。軟骨内骨化に影響するボソリチドが、これまで症とは異なります。まず、ACH患者では脊椎やそ評価されていない大後頭孔狭窄に安全性や有効性のの周辺組織の形態が独特であり、傍脊柱筋群も極め面でどのような影響をもたらすかを評価項目としてて薄いため、メスを入れればすぐに椎弓に突き当た設定した上でモニタリングを継続し、その情報を世ります。しかしながら、ACHの病態について十分界に発信していただきたいと思います。

知識のある整形外科は極めて少なく、ACH患者に対して通常の椎弓切除術を実施し、結果的に後弯に至ってしまうケースも何例か経験しています。脊柱脊柱管狭窄症の管理と今後への期待

管狭窄症の管理は、成人ACH患者のQOLを大きく大薗：ACHのもう一つの大きな合併症である脊柱左右するのです。

管狭窄症へのアプローチについて安井先生からお話

通常、脊柱管の拡大は 5 歳までに 8 割程度が完了しいただけますか。

し、それ以降は拡大速度も低下します5）。わが国で安井：脊柱管狭窄症は加齢とともに誰にでも発症すはACHに対してボソリチドが 0 歳から使用可能にる可能性があり、日本では整形外科医が脊柱管狭窄なったため、大後頭孔や脊柱管に対して、安全性や症に対する手術を行っています。しかし、ACH患有効性の観点からどのような影響を与えるかフォ者の脊柱管狭窄症は早ければ10代、およそ30代でローしていきたいと考えています。当院はACH患症状が出現し 、高齢者に多く発症する脊柱管狭窄者の脚延長術を行うことで、ACHに興味を持つ整4）形外科医が増えた経緯がありますが、かつてACHに対してGH製剤が承認されたことで、ACHに興味を持つ小児科医も増えました。そのため、2022年にボソリチドが承認されたことで、より多くの整形外科医、小児科医、そして他の診療科の医療者がACHに興味を持ってくれることを期待しています。
そしてこれを契機に、ACHに関するさまざまな問題をMDTにより解決していく体制を構築できればと考えています。
Savarirayan：日本ではボソリチドによるACHの治療が可能となり、エビデンスを蓄積できる環境となりました。日本の先生方には、MRIやSleep study、5

を評価するためにも長期的なフォローアップの仕組みが重要です。日本においては多職種がACH診療に関わっているものの、Savarirayan先生の施設とは異なり、 1 つのチームとしてはアプローチできてない状況です。国の医療体制や背景も異なりますが、ボソリチドが承認されたのを機に、多職種のチームによるフォローアップの仕組みも考えていければと思います。本日はありがとうございました。
References
1） 軟骨無形成症診療ガイドライン作成委員会、国立研究開発法人
日本医療研究開発機構 難治性疾患実用化研究事業「診療ガイドライン策定を目指した骨系統疾患の診療ネットワークの構築」
研究班（研究開発代表者 大薗恵一）：軟骨無形成症診療ガイドラ

神経学的検査によりACH患者をモニタリングして、イン. 2019

その自然史がボソリチドによりどのように変化する

2） White KK, et al.: Am J Med Genet A. 2016;170A（1）:か、薬剤との因果関係を検証し、エビデンスとして

42-51.
3） Hecht JT, et al.: Am J Hum Genet. 1987; 41（3）: 454-

蓄積していただきたいと思います。ボソリチドを処464.

方するからには必ずフォローアップが必要です。評

4） Hunter AG, et al.: J Med Genet. 1998; 35（9）: 705712.

価・検証されたデータを基にACHの子どもたちの

5） Ogden JA, et al. Postnatal development and growth of

大後頭孔や脊柱管狭窄に対する手術が不要となり、

the musculoskeletal system. Albright JA, Brand RA,

ACHに関する種々の問題が軽減されることを願っ

editors. The Scientific Basis of Orthopaedics. 2 ndedition. Appleton & Lange; 1987. p91-160ています。
大薗：ACHに対するボソリチドの安全性や有効性

6APAC-VOX-00239 September 2023