せいがん日本語学校願書
Application for Admission
写真

SAMPLE

PHOTO

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Note:

2. You don't have to arrange scaling when you print this out.

性別

姓名Name3×４ cmSex
男 Male

漢字 Kanji in full

Family nameName in English

Middle name

Given nameStone

配偶者の有無

David

生年月日

1994年7月1日

Date of Birth

女 FemaleMartial Statue

有 Married

無 Single

Age25

満年齢

学生

職業Ｏｃｃｕｐａｔｉｏｎ

国籍（重国籍の場合はすべての国籍を記入すること）

アメリカ

Nationality (Dual nationalities are to be mentioned)

使用言語

出生地

英語

What language do you speak?

現在、出願者が住んでいる住所

Hudson, NY

place of birthPresent Address
現在、住んでいる住所を書いてください。

自宅電話

携帯電話 Tel：mobile

Tel：home+1 1234567+1 8901234

E-mail address
緊急連絡先

abcdefg@gmail.com
名前/関係

Emergency call

Name/Relationship+1 5678901

Mic Stone / 父親
パスポート

氏名

PassportName

旅券番号

David Stone

AB123456

発行年月日 Date of Issue

3
4

Valid until

2019

61202461月 Month日 Day

年 Year月 Month日 Day

学歴(小学校～最終学歴まで）
学校名

Record2

有効期限

年 Year
Educacion

1Passport No.

小学校
Primary
中学校
Junior High

高等学校
High

Educational Record：From Elementary School to Most Recent School
住所
入学年月
卒業年月
Entering school:

Graduation:

year/month

Year/MonthName of School

Address

AAA 小学校

1st street, Hudson, NY, USA

1999/4～

2005/3

BBB 中学校

2nd street, Hudson, NY, USA

2005/4～

2008/3

CCC 高等学校

3rd street, Hudson, NY, USA

2008/4～

2011/3

短期大学～

College大学
5University
専門学校

DDD 大学

5th street, Hudson, NY, USA

2011/4～

2015/3～

6 Vocational
school修学年数 Total period of education (from elementary school to the last institution of education

16

年years

高校・大学・日本語教育機関での日本語学習歴
Experiences of Studying Japanese at high school/University/Japanese Language institustion

学校名

住所

Name of School

Adress

期間
Starting year/month

PeriodFinishing Year/Month～～上記以外での日本語学習歴

自Experiences of Studying Japanese at besides abovementioned educational institutions

習期間

Study by your self?
有 Yes

PeriodStarting year/month

2018/10無 No

出願までの総日本語勉強時間

Finishing Year/Month～

2020/3＊検定試験【日本語】の受験歴

試験名Name of test
日本語能力検定試験

study hour(total) until you apply for this school.

受験歴

受験年

Yes or No

WhenHave you ever the following exams?
受験した級
結果
Which level

YES

2019

10N5JLPT無No

年 Year月 Month級 level

Pass

日本語NAT TEST有YES

NAT TEST無No

年 Year月 Month級 level

Pass

Name of test :有YES

無No合格級 level

月 Month

Occupational experiences
職種
Type of Work

勤務先

Name of Company

Score

不合格

80・点 Score

不合格

Fall

合格
年 Year

・Fall

合格

職歴

得点

Result有その他/Other

時間hours

900Pass・点 Score

不合格

Fall

点 Score期間

PeriodStarting year/month

Resigning Year/Month～

有 Yes

～～

無 No
家族

Family

氏名

続柄

生年月日

職業

住所

NameRelation

Date of BirthOccupation

Address

Mic Stone

父親

1960/10/1

営業マネージャー

7th street, Hudson, NY, USA

Sarah Stone

母親

1960/9/1

看護師〃

Jacob Stone

兄弟

1992/8/1

会社員〃Naomi Stone

姉妹

1993/5/1

教師〃

在日家族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹等）及び同居人

Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Child, Brother and Sister, or others)or Co-residents
氏名続柄NameRelation

生年月日

Date of Birth

同居予定

勤務先・通学先

Residing with

Place of在留カード番号Alian resistration

Applicant or Not

Employment/School

certificate number

過去の出入国歴 Past entry into / departure from Japan (※write whole entry / departure)
入国日年月日 Date of Entry

入学希望コース

入学時期

Admission period
学習期間

Length of Study at SJLS

出国年月日 Date of Departure

在留資格Visa Statue

入国目的 Purpose of Stay

Course you want to enroll Studying at Seigan Japanese Language School(SJLS)

4月

April

1年 a year

10月
1年6ヵ月
one year and a half

October
2年 two years

日本での滞在 Accomodation in Japan
当校の寮又はアパートの利用 dwellings by Seigan Japanese Language school (Domitory is only for men.)
親戚・知人宅 home of your friends and relatives
未定 not decided yet
自分で探す予定 finging one by myself
志望理由

Purpose of Studying Japanese※日本で日本語を勉強したい理由と目的を詳細に記載してください。

本校修了後の予定/ Future Plans after Graduating form Seigan Japanese Language School※せいがん日本語学校を卒業した後のプランを、詳細を記載してください。

経費支弁者（在日中の学費・生活費の経費を負担する方） Person responsible for your fees

名前NameMic Stone

住所Address

7th street, Hudson, NY, USA

電話番号 Tel: home or mobile phone+1 5678901

会社名 Name of Company

EEE 会社
営業マネージャー

職業 Occupation
VISA申請予定地

Place to Apply for VISA

自営業
Self-employ

有 Yes無 No

ニューヨーク/アメリカ

犯罪歴（日本または海外）Criminal Record (in Japan or Overseas)

有 Yes （具体的内容 Details：

無 No

退去強制または出国命令による出国の有無

有 Yes）

Departure by deporation / departure oder or not

無 No

上記のとおり相違ありません。
Upon my honor I hereby declare the above information is true and correct.
上記はすべて真実であり、私が直筆あるいはコンピューターで作成したものです。
I hereby declear the above statement is true and correct, and I myself fulled in by my own handwriting or by computer.
日付Date

2019/7/1

署名(手書き)Signature(by handwriting)

手書きの署名