精神経誌（2012）114 巻 1 号

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特集 医療機関で求められる心理社会的治療⎜⎜モデルプログラムの提案⎜⎜

モデルプログラムとそれを支えるスタッフ研修の提案
池淵恵美

心理社会的治療のモデルプログラムとそれを支えるスタッフの育成について考察した．モデルプログラムでは当事者や家族の希望・価値観を重視し，リカバリー（回復）を支援することを目標とし，多職種チームに属する個人治療者が，入院，外来，デイケア，アウトリーチにわたり継続して人生の支援を行う．多職種チーム（地域生活サポートチーム）は共通の理念を当事者のリカバリーに置き，主体的な生活の場が確保されていること，本人が自分の力で選んでいくことを保証する人生の選択肢が豊富に準備されていること，仲間集団があり，リカバリーのモデルの存在にふれることができることを保証していく．多職種チームに求められる技術は，援助関係を確保・維持する，精神障害についての見通しを得るための心理教育，不安・苦痛・絶望や，症状に対処していくツールとしての認知行動療法，仲間をはぐくむ技術，生きがい・人生を支援するケアマネジメント，ほかの治療システムと連携する技術などである．有効で実践的な地域生活サポートチームを育てていくためには，チームに治療の責任性を付与し，アセスメントの技術を養成し，トレーニングの機会を保証し，治療全体やチームの運用をモニターしていくシステムが必要である．メンターやよき治療モデルの存在が求められる．
索引用語：リカバリー（回復），心理社会的治療，ケアマネジメント，多職種チーム，スタッフのトレーニング

モデルプログラムの基本的な枠組み

本論では，どのような心理社会的治療を一般の医本論は，心理社会的治療のモデルプログラムと療機関で組み立てていくことができるかについてそれを支えるスタッフの育成について議論を深めまず考えてみたい．その論考の際に基本的な前提るために企画されたものである．その背景として，となるのは以下の事柄である．

心理社会的治療については多くのエビデンスが集

1）当事者・家族と連携し，そのリカバリー（回積されており，治療ガイドラインでも認知行動療法や家族心理教育など，さまざまなプログラムの実施が推奨されているにもかかわらず，医療機関復）を支援することが目標である．
2）個人支援の専門家（personal support specialist ）が基軸となる．

でこうした心理社会的治療は，十分行われていな

3）縦断的支援（人生の支援）と横断的支援（入い現実がある．その理由としては，急性期におけ院，外来，デイケア，アウトリーチ）を行う．

る薬物療法に力点が置かれていること，心理社会

4）当事者・家族の希望・価値観を重視して，社的治療は教科書や出版物などで学んでも実際に実会的能力のアセスメントに基づいた支援を行施するには体験学習が必要であり，技術研修を行う．

わなければならないこと，エビデンスのある心理

5）回復のプロセスに応じて，エビデンスのある社会的治療プログラムはかなりの時間とマンパワ

心理社会的プログラムを提供する．ただしニーが必要であること，などがあげられる．そこでーズに応じた包括的支援を優先し，定式化し著者所属：帝京大学医学部精神科学教室

特集

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語られなかった本人の希望が出てくる．そして本来の人生の回復への道のりを進めるようになる．
そうした長期的なかかわりを行うのである．
統合失調症でも双極性障害でも，障害の否認がしばしばみられて，支援する側にとって，現実的な支援目標を合意しにくい．衣食住など，目の前の生活支援をすることはできても，「一緒に目標や生き方を定めて連携していくこと」が難しい人
図 1 多職種チームの構造は多い．現状に甘んじることができず，夢を持って危険とも見える賭けに出やすい人，自身の殻から出ようとせず，空疎に見える自閉的な生活に閉じこもる人などがその例である．まずは一緒に合たプログラムを厳密に行うことにはこだわら意できる遠い夢から始まって，少しずつ現実の成ない．

功を積み重ねていく．こうした人たちと「主体的6）回復のモデルとなりまた支え手ともなる，当事者・家族の仲間づくりを支援する．
7）地域のさまざまなサービスと連携し，自己完結しない．

な意思決定」を進めるには以下の心理・社会的技術が必要となる．
・当事者や家族のバックグラウンドや病歴など，個人史を把握し，その人の人生を思い描きつつ支援を行う．

Personal Support Specialist（PSS）の役割
当事者のリカバリーを支援するといっても，当初から本人に何か目標や道筋があるわけではない

・内面に深くかかわり，本人のこれまで培ってきた価値感や希望を見出し，挫折からの救出のプロセスを主導する．
・心理教育や認知行動療法など，治療プログラムことがほとんどである．むしろ挫折感や絶望に打の適用や進行を実施・支援・モニターする．

ちひしがれていたり，願望の中に逃避してしまっ・ほかの資源とのインターフェイスを担い，包括ていることも多い．生き生きした目標を持つため的なニーズが満たせるように調整する．には，長期的にかかわっていく伴走者⎜⎜仲間や家族や個人治療者⎜⎜が重要である．個人治療者

多職種チームの構造については，主治医であっても，ケアマネジャー包括的・継続的なリカバリー支援を保証する治であっても，作業所のスタッフであってもよい．

療構造が必要である．具体的には PSS が所属す

精神障害があると人とかかわることがしばしば困る多職種協働チーム（生活支援サポートチーム，難になるが，内面的に深くつながって苦しみを支

図 1）で，入院，デイケア，アウトリーチ，就労えながら，同時にさまざまな生活支援のインター支援などと有機的に連携しながら，さまざまな心フェイスの役割をするのが PSS である．具体的

理社会的支援を提供する．その中での医師の役割には，どのようなストレスによって精神症状が悪は，チームの 1メンバーとして診断，薬物療法を化または改善するか，スキルと価値観などを把握担当するほか，チームリーダーとして包括的な治し，家族や関係者の状況もつかんで，支援の道筋療を統括してゆくことが多い．家族は重要な治療をチームと共に創る．当初は本人の持っている力のパートナーとして考えるべきである．

や希望が見えなくても，徐々に機能回復を支援し，生活支援サポートチームの中で，心理社会的治それとともに思わぬ力が発揮されたり，それまで療計画の策定を患者ごとに行う．この治療計画は

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回復過程にそって節目ごとになされるべきで，同功体験となるようサポートするなど，長い視野の時に治療の進行や治療チームの状態についての監もとで当面の支援をくみたてていくことが必要に査機能（定期的なケースカンファランス，治療集なる．

団全体の管理運営会議，患者全体についての治療

当事者が主体であることも大切な基本理念であ計画に沿った統括的な検討会議，家族や患者の意る．支援する側が障害を一緒に背負って，その困見を反映させるシステムなど）によって，有効か難さに絶望的な気持ちになることは，真摯な専門つ継続的な機能を担保する．こうした仕組みによ家であればおこりやすいし，経験の浅い専門家はり，組織の活性化と形骸化の防止ができる．

しばしばそうしたことを体験すると思う．そして結果的に専門家が力んで主客転倒することもおこ

多職種チームの基本理念

る．専門家は様々な力を提供するけれども，荷物初めに触れたように多職種チームで共有する基を背負うのは本人で，前進可能性をそばで信じる

本理念は，リカバリー（回復）と人生の生きがいのである．

を支援することである．リカバリーは，障害があリカバリーを支援しようとするとき，どのようっても，その人それぞれの豊かな人生を送ることな「場」でそれが行われるのか，ということは本を目指すプロセスであり，ゴールでもある．どの質的な問題である．たとえば閉鎖的な治療環境で，ような障害があるかにかかわらずリカバリーする

支援する側とされる側との間に明確なヒエラルキことは，当事者や家族に知っておいてほしいし，ーが存在するような場においては，リカバリーのスタッフもまた「回復することが可能であるこ

考え方は空念仏になってしまうだろう．
「場」のと」を信じている必要がある．支援者の希望を失条件は 3つある．主体的な生活の場が確保されてわずあきらめない態度は，有形・無形に支援の質いること，本人が自分の力で選んでいくことを保を大きく左右する．しかし，治療の困難が予想さ証する人生の選択肢が豊富に準備されていること，れる重い障害を持っている人でも，また自身の障仲間集団があり，リカバリーのモデルの存在にふ害を否認している人であっても，その人なりの回れることができること，である．わが国で優れた復があることを信じることは，言うはたやすいが精神障害リハビリテーションの実践が行われてい実際には難しい．リカバリーは短期間では起こらる所をみると，こうした「場」の条件が満たされないし，治療効果のあるプログラムに参加すればており，またそれを満たすべく支援する側の努力進展するという単眼的なものでもないからである．

が行われている．

私たちは日常の現場の中で，目の前の症状や苦痛や生活の困難に目を奪われ，当座をどう切り抜け多職種チームに求められるるのかを考えて，長期的な展望を忘れてしまいや心理社会的治療の技術

すい．わかりやすい例でいえば，いつも異性問題以下の技術が必要である．

で混乱する人に対して，病状悪化につながるよう

1）自ら意思決定することを援助し，当事者がに感じて異性への思いに対して否定的態度をとったり，場合によってはとりあえず薬物増量でその場をしのごうとしたり，そうでないにしても当面は異性の課題は時期尚早として棚上げしてしまうなどのことが，よく見られないだろうか．異性で主体となるための技術
PSS の役割についての項で，この技術についてはすでに触れた．
2）継続的に回復を支援していくために援助関係を確保する技術

混乱する人は，そこに価値を感じるから混乱しやよい治療を行おうとしていても，治療から独立すいのである．その裏にある本人の希望をくみ，して自分で問題を解決したいとの志向や，薬物療異性の課題へのチャレンジを保証し，実りある成法に拘束されたくないとの感情や，治療に満足し特集

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る，症状の成り立ちや性状を検討し，症状のもたらす認知‑行動‑感情の関係を共有する，対処方法を協同で探しその習得を図るなどの認知行動療法の技術は，支援する側とされる側の共同作業のツールとなる．こうした知識や技術をわかりやすい概念図や言葉にして，患者と共有する認知行動療法の方法論は，普段の生活の中で，自分で考え行動することを援助しようとする地域ケアの理念を体現する技術と考えられる．
図 2 心理社会的治療プログラムの特性についての3軸による分類
回復プロセスに応じてタイムリーに提供する

5）仲間をはぐくむ技術
よい仲間のいるところにリカバリーが生まれてくるし，モデルとなる先輩の姿が，リカバリーへの道を進もうとする力を呼び覚ます．仲間集団をはぐくむためには，セルフヘルプグループについていないとの意識が脱落を促しているとの報告がての知識と運営技術があったほうがうまくいくし，ある ．また別の調査 では，患者は仲間との交専門家が運用する場合には，支援する側が主体と流，親密な交際，心理的な苦痛を挙げる一方，専なれる集団運営の技術や，チーム運営技術が必要

門家は精神病症状と日中の活動を挙げ，隔たりがである．

あった．これらの報告は，専門家の側とのギャップから支援から脱落しやすいことを示している．
社会生活の目標は再発防止などの医療側から見た

6）生きがい・人生を支援するケアマネジメン
トなどの技術当事者や家族と信頼し合える関係を継続しつつ，目標よりも，ずっと当事者の実感を持った協働の希望を引き出し，持てる力と不十分な点や，周囲ゴール設定がしやすく，支援関係を維持することの状況をアセスメントし，必要な支援を直接行っに役立つ．

たり，紹介や調整を行うなど，個人支援にかかわ

3）精神障害についての見通しを得るための心理教育
心理教育は知識提供とともに，支援する側とさる，連携・評価・支援計画の策定・支援・モニターを行う一連の技術である．
7）ほかの治療システムと連携する技術れる側とが一緒の地平に立って，見えてくる外在

入院当初から，家族をはじめとする支援環境を化された困難に対処していこうとする治療構造を維持・強化し，デイケア，訪問看護など外来で使持っているので，精神障害を持ちつつ生きていくえる医療サービスや，地域の福祉サービスとの連うえで役立つ「地図」を提供することができる．

携を常に行う．地域でのサポートを担当する，専初期のころ，孤立感や恐怖感に襲われてたたずむ

門職と連携し，地域ケアの関係者が入院中からかとき，また回復の兆しが見えないまま先を焦ってかわることを援助する．合同のカンファランスな絶望的になるとき，そして慢性期のあきらめや失どの交流を行う．

望のときに，見通しのきく地図は重要な助け手である．
4）不安・苦痛・絶望や，症状に対処していくツールとしての認知行動療法

心理社会的プログラム
回復過程を評価しながら，個別の介入から集団プログラムへ，身体的介入から言語的介入へ，課統合失調症に限らず，認知療法に共通の技術と題指向性から感情交流志向性へという軸にそって，して，日記などを用いたセルフモニターを実施す

心理社会的プログラムを提供する （図 2）．回復精神経誌（2012）114 巻 1 号

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当初は個別に簡単な身体活動などを行うが，徐々る．Fenton ら は，有効な心理社会的治療は共に集団で言語を用いた社会交流が可能となるよう通の概念的枠組みを持っていると指摘し，統合失に，治療を進めていく．病棟としては，常時集団調症の生物学的な本態についての教育を重視するでの心理社会的治療プログラムが行われていると， （疾病概念の共有），信頼，ラポート，関係性の基治療を随時提供できるだけでなく，病棟環境を治礎の上に行われる，本来の対処能力の強化を行う，療的なものにすることや，スタッフのトレーニン可能な支援をすべて動員する，治療過程において，グに役立つ ．基本プログラムとしては，家族心家族を同伴する仲間とみなす，患者の個別性にそ理教育，作業療法，心理教育および SST，レクって，修正を行うことができる，患者と家族の関リエーション活動などがある．

心や，彼ら自身の目標を治療の中心にすえること

心理社会的治療は多く集団で行われる．個人は何らかの集団に属してその中で役割を果たすことで，エンパワメントをはかることなどを挙げている．

で社会生活は行われるので，集団場面での機能回こうしたエビデンスのある心理社会的プログラ復が必要であるし，そうした場面がないと社会的ムについて往々にしてある誤解は，プログラムを機能のアセスメントも難しい．また仲間から受け実行すれば，誰に対してもそれで満足すべき治療るサポートや，仲間から学ぶ観察学習も，回復にとなるという考え方である．どの心理社会的治療あたってきわめて役立つ．入院病棟やデイケアなプログラムもそれぞれ標的となる臨床指標が限らど，治療的な集団は温かく保護的であると同時に，れており，個々人によって必要な介入は異なる．

機能回復に役立ついろいろな役割が用意されていまたエビデンスのあるプログラムはいずれも，標ることや，ストレスがかかる状況になったときに的を定めて単独で実施する比 対照研究で実証さ治療者が介入できることが要件となる．また周りれており，総合的なアウトカムの改善を目指す包に回復していく人がいるのか，つまり集団が次の括的な介入についての検証は行われていない．しステップに向かって開かれているのかどうかも，かし現場で必要とされるのはまさにそうした，治療の場の有用性を左右する．

個々人の多様で総合的なニーズにこたえられる包統 合 失 調 症 の 転 帰 研 究 の 専 門 チ ー ム（the括的介入なのである．もう一つ議論すべきである

Schizophrenia Patient Outcomes Researchのは，こうしたエビデンスのあるプログラムはいTeam ）は，これまでの効果研究を体系的にレずれも多くのマンパワーと時間が必要とされるこビューし，エビデンスのある治療方法を推奨してとである．現場の実情からして，エビデンスのあいるが，そのうち心理社会的治療については，家るプログラムを複数運用することは限界がある．

族 介 入，援 助 付 き 雇 用，包 括 的 地 域 生 活 支 援

このように考えてくると，病棟や外来でどのよう（Assertive Community Treatment），対人およびな心理社会的プログラムをどう組み合わせて提供

日常生活のスキルトレーニング，薬物療法抵抗性すべきであるのか，実証研究の中では十分な回答の精神症状への認知行動療法を志向した精神療法，が得られていないことがわかる．厳密な実証研究

トークンエコノミーなどを推奨している．エビデというよりは，提供されている個々の心理社会的ンスのある心理社会的治療は，理論的にはストレ治療の質について，適切にモニターする方法や指ス‑脆弱性モデルを背景に bio‑psycho‑social な標の開発が求められているし，そうした質的なモ視点に立脚していること，方法論的には認知行動ニターの実践を積み重ねたうえで，量的な分析を療法の影響を受けていること，心理教育など患者することで，望ましい包括的な介入の内容についと家族への情報提供と医学モデルに基づく共同治ても明確な回答を示していくことが今後は望まれ療者としての関係づくり，服薬や症状への対処なる．

ど他の治療法との連携をにらんだ援助に特色があ特集

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多職種チームの成長をどう保証するかた当事者やスタッフがタイムリーにプログラムにすでに述べてきたような有効で実践的な地域生参加できるよう，情報交換する．こうしたサービ

活サポートチームを育てていくためには，以下のスモニターの組織には，何らかの形で当事者，家諸点がポイントであると考えている．

族，および第 3者が参画できるようにする．こう1）Responsibility：関 係 づ く り，ア セ ス メ ン

した監査システムの上に望ましい治療の質が担保

ト，支援まで一貫したサービスに責任を持ってかされ，スタッフの質の向上に資することになる．

かわれる体制．これまでの医療はしばしば，顕示スタッフの育成にあたって，知識・技能・態度的には医師を頂点とした意思決定過程があり，潜の獲得すべき 3水準を考えておくことが役立つ ．

在的には医師対看護師集団という構造が多く，コ知識の獲得は比 的容易であるが，心理社会的治

メディカルスタッフは治療の中枢になかなか入り療においては，技能の獲得について工夫が必要で，込めないことが多かったように思われる．わが国研修会，見学などの保証によりすぐれたモデルにではデイケアで初めて多職種協働チームが機能し触れる機会が重要であろう．同時にリカバリーをた と思うが，それでも個別の治療計画を立てて，支援する価値観や態度（職業的な人格）をチーム

長期的な転帰にかかわるところまで行われることとして保持していくことは，多忙であったり，夜は少なかったように思う．しかし PSS が成長し勤・救急・訪問などのストレスにさらされる現場て多職種チームが機能するようになるためには，では特に重要な課題である．過酷な現場であればそうした治療の責任を一貫して負っていく経験がなおさら，紙に書いてある治療目標と現場の実質必要であるし，そうした責任性を保証するシステ的な運用や態度に乖離が起こりやすいし，モラルムである必要があると思う．

を維持してサービスを形骸化させないためにも不2）Evaluation：治療に責任を負うには，生活断の努力が必要となる．そのためにはメンターやや生きがいを含めた，支援するケースの内面に踏よき治療モデルの存在が必要だろうし，医師層，み込んだ評価を行っていく力が要請される．そし看護層など職種毎のリーダーの育成 ⎜⎜ よい先て様々な職種が個別のケースに即して日常的に治輩・後輩関係の醸成が役立つ．そしてこうした態療の進行について情報交換できる力量や，多面的度と，チームの理念とは深く結び付いてる必要がな改善を把握する力が必要になる．

ある．この点もまた，言うことは易く実践は難し

3）Training：チームに要請される心理社会的治療の技術を身につけていくうえでは，知識学習

い．問題意識を持った指導者と，その不断の努力が求められる事柄である．

もさることながら，指導を受けつつの体験学習が大切になる．まずは定式化された標準的な心理社

文献会的プログラムに参加して，基礎から学び，指導

1）Fenton, W.S., Schooler, N.R.: Editorsʼintro-者と一緒のセッションの中で経験を積むことが有duction : Evidence‑based psychosocial treatment for用である．たとえば随時家族心理教育プログラム

schizophrenia. Schizophr Bull, 26; 1‑3, 2000が運用されていて，そこに研修中のスタッフが参加し，慣れてきたらリーダーの役割を経験し，スーパービジョンを受ける．こうした基礎学習がしっかり積まれると，ふだんの臨床場面で適宜，家族心理教育の技術を応用できるようになる．
4）Audit：全職種が集まる運営委員会などの組織において，心理社会的プログラムの実施状況や問題点を把握し，運営上のサポートを行う．ま2）Hansson,L.,Vinding,H.R.,M ackeprang,T.,etal.: Comparison of key worker and patient assessmentof needs in schizophrenic patients living in the community: a Nordic multi‑center study. Acta Psychiatr
Scand, 103; 45‑51, 2001
3）池淵恵美 : 集団を用いた活動療法．精神科治療学，15（増）; 215‑219, 2000
4）池淵恵美 : 治療の経過に応じた心理社会的介入の選択．精神科臨床サービス，3; 11‑17, 2003

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485）池淵恵美 : 知識・専門技能・治療（援助）態度・倫理の伝達．精神科臨床サービス，5; 11‑16, 2005

mendations 2009. Schizophr Bull, 36; 94‑103, 20108）Liberman,R.P.（西園昌久総監修，池淵恵美監訳，

6）池淵恵美 : デイケア治療の導入から卒業まで．精神科デイケア実践ガイド（安西信雄編）．金剛出版，東京，
p.59 ‑92, 2006

SST 普及協会訳）: 精神障害と回復―リバーマンのリハビ
リテーションマニュアル．星和書店，東京，20119）Young, A.S., Grusky, O., Jordan, D., et al.:7）Kreyenbuhl, J., Buchanan, R.W., Dickerson, F.

Routine outcome monitoring in a public mental health :B., et al.: The Schizophrenia Patient Outcomes Re-

the impact of patients who leave care. Psychistr Serv,

search Team （PORT）: Updated Treatment Recom-51; 85‑91, 2000

The Model Program of Psycho‑Social Treatment and StaﬀTraining

Emi IKEBUCHI
Department of Psychiatry, Teikyo University School of Medicine

The model program of psycho‑social treatment and staﬀtraining were reported in thisissue. The mission of model program is supporting recovery of persons with mental illness
and their family as well as empowering their hope and sense of values. The personal support
specialists belonging to multi‑disciplinary team have responsibility to support life‑longprocess of recovery across hospitalization, out‑patients clinic, day treatment, and outreachservice. The shared value of multi‑disciplinary team（the community life supporting team）
is recovery so that the team renders self directive life,various alternatives of their lives,andpeer group with models of recovery to persons with mental illness. There should be several
technologies which are used in the team such as engagement, psycho‑education, cognitive‑
behavior therapy, care‑management, cooperating with other resources. The responsibility,
assessment and evaluation techniques, guarantee of opportunities for training, and auditing
system of the team and process of treatment are important factors to educate team staﬀ.
Raising eﬀective multi‑disciplinary team requires existence of a mentor or good model near
the team.
Authorʼs abstract

Key words: recovery, psycho‑social treatment, care management, multi‑disciplinary
team, staﬀtraining