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神庭：双極性障害の治療ガイドライン（日本うつ病学会作成）について863

特集 双極性障害の治療を考える：エビデンスレビュー

双極性障害の治療ガイドライン（日本うつ病学会作成）について
神庭 重信

日本うつ病学会（Japanese Society of M ood Disorders）では，このたび，双極性障害の治療ガイドラインを作成した．シンポジウムでは，ガイドラインの執筆者から，躁病，双極性うつ病，維持療法の治療ガイドラインを報告してもらう．本稿では，引き続くガイドラインの詳細な説明に先立ち，本ガイドラインの使用に際する注意点を述べる．
索引用語：ガイドライン，双極性障害，気分安定薬，日本うつ病学会

日本うつ病学会（Japanese Society of M oodーであることが支持されてきた．その上に，カルDisorders）では，このたび，気分障害の治療ガバマゼピンやバルプロ酸の有効性が示され，定義イドラインを作成した．これは，文献をめぐる議論は諸説あるものの，気分安定薬といとして，すでに報告したものであるが，さらに広く周知しうカテゴリーが生まれることになる ．ていただくため，またシンポジウムの講演録を読雑多な大うつ病性障害の中から，双極Ⅱ型障害

む際に参照していただくために，ガイドラインのを切り離す流れを作ったの は，Dunner, D.L.,

サマリーを資料として掲載する（表 1）．

Gershon, E.S., Goodwin, F.K.（1976）らの報告

DSM ‑Ⅲは気分障害（躁うつ病）の中に大うつである．彼らは，INMH において生物学的研究病性障害と双極性障害とを区別した．ただし大うを進めていた際に，入院を必要としない程度の躁つ病（エピソード）とは，「重篤なうつ病 serious状態を呈する一群に目を留めた．そしてこの群は，depressive illness を総称する用語であり，従来家族歴や経過が双極性障害とも大うつ病性障害と診断ならば抑うつ神経症，退行期うつ病，精神病も異なることがわかり，DSM ‑Ⅳでは，大うつ病性うつ病，躁うつ病のうつ病相と診断されるであ性障害の中から双極Ⅱ型障害を独立させ，従来のろう，多くのうつ病の亜型を含む診断名である」

双極性障害を双極Ⅰ型障害と呼んで，両者を隣りとして，Spitzer, R.（1978）が位置付けたカテゴ合わせに配置した．

リーである．

ここで双極性障害は，気分に一致しない幻覚・双極性障害は，Leonhard, K.以来の家系研究，妄想あるいは緊張病症候群などの精神病症状を現経過研究，加えてリチウムの特異的な効果というすハイエンドから，大うつ病の経過中に軽躁状態いくつかの事実により，比 的に均質なカテゴリを呈するローエンドにまで拡大した．

著者所属：九州大学大学院医学研究院精神病態医学第 107回日本精神神経学会学術総会＝会期：2011年 10月 26日〜27日，会場：ホテルグランパシフィック LE DAIBA，ホテル日航東京
総会基本テーマ：山の向こうに山有り，山また山
シンポジウム

精神科における一層の専門性の追求

双極性障害の治療を考える：エビデンスレビュー 座長：渡邉次脳機能病態学），神庭
庭重信

義文（山口大学大学院医学系研究科高重信（九州大学大学院医学研究院精神病態医学分野) コーディネーター：神精神経誌（2011）113 巻 9 号864
表 1 双極性障害の治療ガイドライン 2011：サマリー

1 躁病エピソードの治療■最も推奨される治療
躁状態が軽度の場合：リチウム躁状態が重度の場合：リチウムと非定型抗精神病薬（オランザピン，アリピプラゾール，クエチアピン，リスペリドン）の併用■次に推奨される治療
躁状態が軽度の場合：バルプロ酸
非定型抗精神病薬（オランザピン，アリピプラゾール，クエチアピン，リスペリドン）
カルバマゼピン躁状態が重度の場合：バルプロ酸と非定型抗精神病薬の併用■その他の推奨されうる治療
気分安定薬 2剤以上の併用
気分安定薬と定型抗精神病薬（クロルプロマジン，スルトプリド，ハロペリドール，レボメプロマジン，チミペロン，ゾテピン）の併用
電気けいれん療法■推奨されない治療
ラモトリギン
トピラマートベラパミルなど
2 大うつ病エピソードの治療■最も推奨される治療
クエチアピンリチウム（8週間は経過観察を行う）■次に推奨される治療
オランザピン
ラモトリギン■その他の推奨されうる治療
リチウムとラモトリギンの併用
電気けいれん療法■推奨されない治療
三環系抗うつ薬の使用
抗うつ薬による単独治療など
3 維持療法の治療
A 薬物療法■最も推奨される治療
リチウム■次に推奨される治療
オランザピンラモトリギン
リチウムまたはバルプロ酸とクエチアピンの併用
リチウムとラモトリギンの併用
リチウムとバルプロ酸の併用
アリピプラゾール
バルプロ酸■その他の推奨されうる治療
カルバマゼピンリスペリドン持効性注射剤（充分な心理教育を行ってもなお服薬不遵守の患者）
上記以外の気分安定薬同士，あるいは気分安定薬と非定型抗精神病薬の組み合わせ
甲状腺ホルモン剤■推奨されない治療
抗うつ薬（特に三環系抗うつ薬）の使用
抗うつ薬単剤での治療など
B 心理社会的治療■推奨される治療（いずれも薬物療法との併用）
心理教育
対人関係‑社会リズム療法
家族療法
認知行動療法■推奨されない治療
薬物療法なしに，心理社会的治療単独での治療

特集

神庭：双極性障害の治療ガイドライン（日本うつ病学会作成）について

表 2 薬剤の保険適応の有無

炭酸リチウムバルプロ酸
カルバマゼピンオランザピン
アリピプラゾール
クエチアピン
リスペリドンクロルプロマジン
スルトプリドハロペリドール
レボメプロマジン
チミペロン
ゾテピン
ラモトリギン躁病・躁状態○○○○×××○○○○○××

双極性うつ病××××××××××××××865

この双極性障害治療ガイドラインは，臨床経験
維持療法××××××××××××
×○のある精神科医が使用することを想定している．
その理由は，双極性障害は，急に重い病相へと変化することがある，そのうつ病相は抗うつ薬に治療抵抗性である，自殺率が高い，障害の程度が重い，罹病期間が長い，などの特徴があり，専門家の治療にゆだねられるべき障害だからである．
ガイドラインが依拠する臨床研究やメタアナリ
シスには数々のバイアスが入り込む．例えば，治験で対象となる患者は，実際に診察室を訪れる患者を代表しているとは言えない．新薬かプラセボかがわからずに治験への参加を申し出る患者とは，＊注射薬のみむしろ偏った患者とすら言えるのかも知れない．

（平成 23年 7月 20日時点で)また治験の計画をどのように策定するかで，薬物の比 結果に違いが生じる．一般に治験や臨床研
諸外国には，数多くの治療ガイドラインが策定

究の多くは短期間の効果や副作用を調べるが，実されており，インターネットなどで閲覧できるよ

際の治療は長い年月を必要とすることもある．まうになっている．気分障害の治療にあたる医師は，た，メタアナリシスの抱える問題としては，パブこれらすべてのガイドラインを探索しつつ，次々リケーションバイアスや，質や対象・方法の異なに登場する新薬の情報や新たな臨床研究を参照しる研究を合わせて解析することで結果がゆがむ可ながら，その時々に最善と思われる治療を把握す能性などがある．このように，いかなる臨床研究べきであろう．しかしそれは，研究成果の報告がの結果（エビデンス）にも限界があることも知っ加速的に増加していることを考えると，とうていた上で，ガイドラインを参考にしていただきたい．

個人の能力を上回る作業である．そこで，日本う治療ガイドラインを作成する中ではっきりしたつ病学会では，双極性障害の治療ガイドライン作

大切なことがもう 1つある．それは，双極性障害成委員会を設置し，気分障害ガイドラインをまとに対する薬物療法にはおのずと限界がある一方で，めることにした．シンポジウムでは，ガイドライ

比 研究がしにくい非薬物療法の研究が十分に行ンの執筆に関わった者が，躁病，双極性うつ病，われていない，ということである．しかしこのこ維持療法の治療ガイドラインを解説する．とは，心理社会的治療を軽視するものでは決して特に，双極性障害の治療で意見が分かれている，ない．患者が心理的なストレスや環境への不適応以下の問題については議論を尽くした．⑴うつ病に苦悩するならば，双極性障害の発症や再発につ相における抗うつ薬の使用について，⑵維持療法ながることは臨床医がよく経験するところである．

におけるリチウム，抗てんかん薬，非定型抗精神逆に，双極性障害を抱えることにより，さらに心病薬の位置づけについて，⑶気分安定薬の維持療

理社会的問題は複雑に入り組み，それがまた症状法を安全に行うためにモニターすべき副作用とモを悪化させるという悪循環が生まれることになる．

ニターの具体策である．

医師患者関係の構築，患者や家族の苦悩への共感

ガイドラインが一人歩きしないためには，利用と支持，服薬アドヒアランスへの目配り，そのに際して，以下に述べるような，いくつかの注意時々の症状や患者の抱える問題に対する専門家とが必要である．ガイドラインの冒頭に述べたことしてのアドバイスなどは治療の基盤をなすものでではあるが，ここに再掲して注意を促したいある．この治療ガイドラインは，このような姿勢．

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精神経誌（2011）113 巻 9 号

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をもって治療にあたる医師にこそ有用なものであ

症状は一人一人異なるものであり，患者の病前性る．そ の 上 で，対 人 関 係 ‑社 会 リ ズ ム 療 法

格も，置かれた社会環境にも違いがある．どのよ（Frank, E.）や Vieta, E.らによる Barcelona

うな治療が最善なのかは主治医のきめ細かな見立

Psychoeducation Program などはもっと活用さてと総合的な判断によるべきである．逆に，ガイれてしかるべきである．

ドラインにそって治療しさえすればそれで十分だ，

上述のように，ガイドラインはエビデンスをもとする考えが誤解であることは論を待たない．気とに作成されるので，いきおい比 研究がしにく分障害は，通り一遍な治療で事足りるほど，均質い心理社会的療法についての記載が少なくなる．

でも単純でもない．患者の障害は生物的‑心理的‑医学のめざましい進歩を考えるならば，ガイド社会的な要因から成る．それぞれの要因に対して，ラインの更新が間に合わないことも想定される．

どのように介入するべきなのか，評価と治療に慎したがって，その時々に記載したガイドラインの重な修正を加えつつ進めるのが臨床であり，それ内容が常に正確かつ完全であると保証するものでは暗黙知に満ちている世界なのである．

はない．さらに実際の薬剤の使用に際しては，適応，禁忌，用法・用量，副作用などを医薬品添付文書で確認し，とくに緊急副作用情報には常に注文

献1）神庭重信 : 双極性障害の臨床について思うこと．
臨床精神医学，40; 237‑239, 2011

意していただきたい．

2）日本うつ病学会気分障害の治療ガイドライン作成
委員会 : 双極性障害．臨床精神医学，40; 507‑521, 2011

最 後 にいかなる治療ガイドラインであっても，それは医師の治療裁量権をしばるものではない．患者の3）日本うつ病学会気分障害の治療ガイドライン作成
委 員 会 : http: www.secretariat.ne.jp jsmd mood disorder img 110310.pdf

Introduction of Treatment Guideline for Bipolar Disorders Made byJapanese Society of M ood Disorders

Shigenobu KANBA
Department of Neuropsychiatry, Graduate School of Medical Sciences, University of Kyushu

Japanese Society of M ood Disorders published a treatment guideline for bipolar disorders. In an annual symposium, the authors will talk about the details of treatments fordepression,mania and maintenance. In addition,some instructions and cautions will be statedregarding appropriate use of guideline.
Authorʼs abstract

Key words: guideline, bipolar disorders, mood stabilizers, Japanese Society of MoodDisorders