＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
外来診療録（外来カルテ）
債権管理簿
診療報酬明細書
宿当直日誌
入院申込書
個室申込書
診断書等院内作成文書
診療録開示
診療費管理台帳
入院診療録
リハビリテーション処方箋
リハビリテーション総合実施計画書
リハビリテーション実施表
新規指示患者受付簿
リハビリテーションカンファレンス記録
細胞診検査
病理組織診断報告書
マンモフィルム
健管照射録
ＣＲ、ＤＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴフィルム
病歴管理システム
健診システム
電子カルテシステム
医事会計システム

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報
提出機会
有無

含む
含まない
含む
含まない
含まない
含まない
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当

無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

外来診療録（外来カルテ）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目 外来医療サービスの提供、医療保険事務、医療に関わる診療・調査研
3
究・教育・法的資料・報告のために利用する。
的記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.住所等 5.病歴 6.診療経過 7.身体状況

記録範囲

病院にて受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者からの提出された保険証及び診療内容-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

債権管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
収納事務
3
的記録項目

1.氏名 2.生年月日 3.住所 4.債権額 5.保険区分 6.徴収状況
7.未収金リスト

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

督促実績-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

診療報酬明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。
3
的記録項目

1.氏名 2.保険情報 3.診療経過 4.病名

記録範囲

福岡ゆたか中央病院にて外来診療した患者（平成16年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、及び診療内容

6 記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

宿日直日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療保険事務、病院経営のための資料作成のために利用する。
3
的記録項目

1.氏名 2.患者来院時間 3.救急自動車利用状況 他

記録範囲

福岡ゆたか中央病院にて外来診療した患者（平成22年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、診療内容及び救急隊からの情報

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

入院申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
取扱患者の把握と統計資料 他
3
的
記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.住所等 5.患者番号（ＩＤ） 6.職種

記録範囲

福岡ゆたか中央病院にて外来診療した患者（平成21年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者からの提出された保険証及び診療内容

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

個室申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
取扱患者の把握と統計資料 他
3
的記録項目1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.住所等 5.患者番号（ＩＤ）

記録範囲

福岡ゆたか中央病院にて外来診療した患者（平成21年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者からの提出された個室申込書

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

診断書等院内作成文書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
外来医療サービスの提供、医療に関わる診療・調査研究・法的資料
3
的記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.住所等 5.病歴 6.診療経過 7.身体状況

記録範囲

病院にて受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

外来診療録・入院診療録

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称8

診療録開示
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目医療に関わる診療・調査研究・法的資料のために利用する。
3
的
記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.住所等 5.病歴 6.診療経過 7.身体状況

記録範囲

病院にて受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者からの提出された保険証及び診療6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9

診療費管理台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。
3
的記録項目

1.氏名 2.保険情報 3.診療費 4.支払年月日 5.支払金額

記録範囲

福岡ゆたか中央病院にて外来診療した患者（平成16年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、及び診療内容

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称10

入院診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究の3ために利用する的記録項目

1.氏名 2.性別 3.生年月日 4.住所 5.保険情報 6.病歴 7.診療経過8.身体状況 9.家族構成

記録範囲

福岡ゆたか中央病院（旧直方中央病院）で入院された患者様（平成10年以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル11 備考

無－要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

11

リハビリテーション処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
リハビリテーションの実施
3
的記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.疾患名 5.注意事項 6.リハビリテーション実
施項目

記録範囲

病院に入院または外来受診し、医師が必要と判断した患者様

4

5 記録情報の収集方法

リハビリテーション実施依頼

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

リハビリテーション総合実施計画書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

12

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目 他職種共同でのリハビリテーションプログラムの立案・説明と患者同意3によるリハビリテーション実施の為。
的記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.疾患名 5.注意事項 6.リハビリテーション実
施項目

記録範囲

医師よりリハビリテーション実施指示のあった患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様へのリハビリテーション実施による収集

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

リハビリテーション実施表
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。
3
的記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.疾患名 5.リハビリテーション実施単位数

記録範囲

医師よりリハビリテーション実施指示のあった患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様へのリハビリテーション実施による収集

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

14

新規患者指示受付簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療保険事務、病院経営のための統計資料作成の為。
3
リハビリテーション実施の為。
的記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.疾患名 5.注意事項
6.リハビリテーション開始日・終了日 7.加算等の有無及びその日付

記録範囲

医師よりリハビリテーション実施指示のあった患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療内容、リハビリテーション処方箋

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

リハビリテーションカンファレンス記録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

15

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
リハビリテーションの実施と他職種での情報共有
3
的
記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.疾患名 5.注意事項
6.リハビリテーション実施項目・内容 7.経過変化記録

記録範囲

医師よりリハビリテーション実施指示のあった患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様へのリハビリテーション実施による収集

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

16

細胞診検査
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
症例研究
3
的
記録項目

1患者名、2生年月日、3カルテ番号、4患者ID、5臨床診断、6臨床経過、7ステージ分類、8標本番号

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

診療時の検査データによる細胞診検査書

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

17

病理組織診断報告書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
症例研究
3
的記録項目

1患者名、2患者住所、3生年月日、4カルテ番号、5患者ID、6臨床診断、7臨床経過と肉眼所見、8病理組織学的診断、9標本番号

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

診療時の検査データによる病理組織診断報告書

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称18

マンモフィルム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
乳房撮影診断3
的記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.検査年月日

記録範囲

福岡ゆたか中央病院 病院及び健康管理センターで実施した撮影すべて

4

5 記録情報の収集方法

乳房撮影依頼6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

19

健管センタ―実施撮影照射録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
撮影実施確認
3
的記録項目

１.受診者ＩＤ ２.氏名 ３.性別 ４.生年月日 ５.年齢 ６.検査年月日

記録範囲

福岡ゆたか中央病院 病院及び健康管理センターで実施した撮影すべて

4

5 記録情報の収集方法

胸部、胃部実施撮影分

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無含む含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

ＣＲ、ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴフィルム（ＣＤ）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

20

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
他医療機関より画像提供分
3
的
記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.検査年月日

記録範囲

福岡ゆたか中央病院 病院及び健康管理センターで実施した撮影すべて

4

5 記録情報の収集方法

他医療機関より画像提供分

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

21

病歴管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
症例研究、統計業務、がん登録
3
的記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.住所 5.病歴 6.診療内容

記録範囲

当院に入院された患者様、がんと診断された患者様

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテシステム

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

22

健診システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
健康診断業務3
的記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.住所 5.健診料金 6.健診コース 7.事業所名
8.事業所住所 9.健診結果

記録範囲

福岡ゆたか中央病院健康管理センターを受検された患者様

4

5 記録情報の収集方法

受検者

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称23

電子カルテシステム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
入院診療及び外来診療における診療記録
3
的記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.住所 5.病歴 6.家族構成 7.連絡先 8・入院
外来診療経過 等診療記録全般

記録範囲

福岡ゆたか中央病院を受診された患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

24

医事会計システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
入院診療及び外来診療における診療報酬請求管理
3
的
記録項目

１.氏名 2.性別 3.年齢 4.住所 5.保険情報 6.請求情報

記録範囲

福岡ゆたか中央病院を受診された患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構福岡ゆたか中央病院
総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒822-0001 福岡県直方市感田523-5

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない