保険⾦請求書 兼 同意書

エイチ・エス損害保険株式会社 御中＜個人情報の取扱いに関する同意＞

裏⾯の「個⼈情報の取扱い」に同意した上で、保険⾦を請求します。

●保険⾦を請求される⽅ご本⼈がご記⼊、押印してください。
●法⼈の場合は法⼈名にてご記⼊、押印してください。

１ 保険⾦を請求される⽅（保険⾦請求者） 被保険者が未成年の場合には、親権者の方がご記入ください。
フリガナ

お名前
ご住所

同意書同意印兼⽤〒年

ご記⼊日（ご請求日）

□男印

□⼥

生年月日

－

電話番号

年

月

日中の月日

日生 （）歳－ご連絡先－

E-mail２ 証券番号および補償項目
証券番号

ご請求される保険の補償に ﾚ 印をつけてください。
□治療費⽤・救援者費⽤□携⾏品損害□賠償責任□航空機遅延・航空機寄託手荷物遅延

3 保険⾦⽀払先□旅⾏中の事故による緊急費⽤□その他の補償（）●定期預⾦⼝座等の貯蓄⼝座へのお振込はできません。 ●外国⼈の⽅は振込名義が記載された通帳コピ－を同封ください。
●ゆうちょの店番号は記号番号が記載された通帳を確認のうえご記⼊ください。

【保険⾦⽀払指図欄】保険⾦は下記に指定する⾦融機関⼝座へお⽀払いください。振込をもって⽀払いがなされたものと認めます。
銀⾏

信⽤⾦庫

本店

ＪＡ

信⽤組合

⽀店

⼝座種類 ⼝座番号

店番号

普通
当座

⼝座名義（カタカナ）左づめでご記⼊ください
外貨を日本円に換算してお⽀払いする場合は、保険約款に基づき外貨建てのお⽀払い⾦額が確定した日の前営業日の交換⽐率を適⽤いたします。

４ 事故の状況●現地時間でご記⼊ください。
年

それはいつ起こりましたか(ご病気以外）

午前

月日時分頃●発症日と初診日をご記⼊ください。

ご病気

午後の場合

それはどこ発症

年月

日頃 で起こりま初診

年

月日

したか

国名︓
都市名︓

それはどのように起こりましたか

５ 他の保険契約等●お持ちのクレジットカ－ドに海外旅⾏保険が付帯されている場合がございますので、下記①に正確に記⼊してください。
また、同一の損害または費⽤を補填する他の保険契約がありましたら下記②をご記⼊ください。

①クレジットカ－ド（お持ちのカ－ドや契約締結時のカ－ドについてご記⼊ください。

②他の保険契約(記⼊例） カ－ド名︓（JALカード） カ－ド番号︓（1234-5678-9999-9999)□無□ 有 （有の場合下記にご記⼊ください）

カ－ド名︓（） カ－ド番号︓（---） 保険会社名

カ－ド名︓（） カ－ド番号︓（---） 証券番号

カ－ド名︓（） カ－ド番号︓（---） 担当者名

カ－ド名︓（） カ－ド番号︓（---） 電話番号

カ－ド名︓（） カ－ド番号︓（---）--

保険⾦受領済みの場合その⾦額円

CL062

〈個人情報の取り扱い〉
当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、損害保険業に対する社会の信頼をより向上させるため、「個人情報の保護に関する法律（個人情報を識別するための番号の利用等に関する法律（番号法）」その他の法令ガイドラインおよび一般社団法人日本損害保険協会の「損害保険会社に係る個人情報保護指針」を遵守して、個人情報を保護法）」、「行政手続における特定の個人適正に取り扱います。また、金融庁および一般社団法人日本損害保険協会の実務指針に従って、適切な安全管理措置を講じます。詳しくは当社ホームページ「個人情報保護宣言」をご参照ください。
ホームページアドレス：https://www.hs-sonpo.co.jp/privacy/
１．個人情報の取得（第三者からの取得を含む。）
１．当社は、業務上必要な範囲内で、適法、かつ公正な手段により個人情報を取得します。
２．各種お問い合わせ、相談、事故報告等お電話でご連絡いただいた場合、正確に内容を記録するため、通話内容を録音させていただくことがあります。
２．個人情報の利用目的
当社は、保険金支払に係る損害調査業務等（国内外を問いません）のために取得した個人情報を、必要な範囲を超えて利用しません。なお、利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うときは、個人情報保護法第16条第3 項各号に掲げる場合を除き、ご本人の同意を得るものとします。
３．個人情報の第三者への提供
当社は、以下の場合を除き、ご本人の同意なく第三者に個人情報を提供しません。
法令に基づく場合・再保険手続きを行う場合（外国にある再保険会社を含みます）・当社の業務遂行上必要な範囲内で、保険代理店を含む委託先（外国にある委託先を含みます）に提供する場合・他の保険契約等を引き受けている損害保険会社・共済等に対して当社の負担部分を超える額を求償する場合・「キャッシュレス・医療サービス」、「旅行かばん／カメラ・ビデオカメラ等修理サービス」等の各種サービスの提供・案内を行うために本邦および外国の医療機関・修理会社等へ提供する場合。
４．個人データの取扱いの委託
当社は、利用目的の達成に必要な範囲において、個人データの取扱いを外部に委託することがあります（外国にある委託先を含みます）。当社が、外部に個人データの取扱いを委託する場合には、委託先の選定基準を定め、あらかじめ委託先の情報管理体制を確認するなど委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。
５．グループ会社・提携先企業との共同利用
当社および当社のグループ会社・提携先企業は、その取り扱う商品・サービスを案内または提供するために、各社間で個人データを共同利用することがあります。
６．情報交換制度等（損保業界の情報交換制度について）
当社は、保険契約の締結または保険金の請求に際して行われる不正行為を排除するために、損害保険会社等との間で、個人データを共同利用します。
詳細につきましては、一般社団法人日本損害保険協会のホームページまたは損害保険料率算出機構のホームページをご覧ください。
・一般社団法人日本損害保険協会（ホームページアドレス：http://www.sonpo.or.jp/） ・ 損害保険料率算出機構（ホームページアドレス：https://www.giroj.or.jp/）
７．特定個人情報の取扱い
当社は、個人番号および特定個人情報を法令で限定的に明記された目的以外のために取得・利用しません。法令で限定的に明記された場合を除き、個人番号および特定個人情報を第三者に提供しません。
８．個人データの安全管理措置の概要
当社は、取り扱う個人データ、個人番号および特定個人情報の漏えい、滅失またはき損の防止その他、個人データ、個人番号および特定個人情報の安全管理のため、取扱規程等の整備および安全管理措置に係る実施体制の整備等、十分なセキュリティ対策を講じます。
９．取得した個人情報の取扱い
当社は、取得した個人情報を、保険金支払に係る損害調査業務等の全手続きの完了後、社内規程で定める期間適切に管理し、期間経過後は速やかに且つ適正に削除・廃棄いたします。

〈同意書〉
エイチ・エス損害保険株式会社 宛
本書の内容が事実と相違ないことを確認し、下記の項目に同意します。なお、本書の写も本書と同じ効力があるものと認めます。
＜個人情報の取扱い＞
１．傷害・疾病に関する保険金の請求の場合
私を診療または治療したすべての病院、医師および関係者（国内外を問いません）が、エイチ・エス損害保険（株）またはその指定する者に、私に関するすべての疾病、傷害の記録を提供することおよびエイチ・エス損害保険（株）またはその指定する者が私の保険金請求に関する事項を上記医療機関に開示することに同意します。
２．他の保険会社への照会等
私に関する一切の保険契約および保険金請求に関する事項について、エイチ・エス損害保険（株）が（社）日本損害保険協会・（社）外国損害保険協会・損害保険料率算出機構・他の損害保険会社・共済等に照会をし、また、これらのものに対し情報を開示することに同意します。
３．再保険出再契約の場合再保険会社（外国の再保険会社を含みます）における当該保険契約の保険金・給付金等支払に関する利用のために、エイチ・エス損害保険（株）が当該業務遂行に必要な個人情報を再保険会社（外国の再保険会社を含みます。）に提供することに同意します。
４．EEA(欧州経済領域）在住者の個人情報・個人データの取扱い
EEA（欧州経済領域）における在住者（日本国内からの旅行者を含みます）の個人情報・個人データについて、当社が保険金支払に係る損害調査業務上必要な範囲内で取得し、当社、第三者提供先、委託先、または共同利用先へ移転され、日本国またはEEA外の諸国のサーバーに保存されることについて同意します。
当社は保険制度の健全な運営を確保するため、また不正な保険請求を防止するために、損害保険会社等との間で個人データを共同利用します。詳細につきましては、「一般社団法人 日本損害保険協会」のホームページをご覧ください。
＜お問い合わせ先＞
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター（損害保険相談・紛争解決サポートセンター） 〒101-0063 東京都千代田区神田淡路町2-105 ワテラスアネックス7F
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