恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

DPC データを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期期間の判定
田中瑞栄１） 川村研二２） 吉田佳織１） 三浦有紀１）
菅野真佐子３） 堀内礼子３） 柴田智里４） 三浦基嗣４） 森下毅５）
恵寿総合病院 医療秘書課 ２）恵寿総合病院 泌尿器科１）３）

恵寿総合病院 看護部 ４）恵寿総合病院

医事課 ５）恵寿総合病院

事務部

【要約】
【はじめに】当院泌尿器科では 2012 年から約 800 例の術後回復力強化プロトコール（enhanced recovery
after surgery : ERAS）を実施してきたが，重篤な合併症などの問題は発生せず，入院期間が短縮することを報告した。
ERAS 術後管理を行った経尿道的膀胱腫瘍切除術(transurethral resection of the bladder tumor: TURBT）について，医師が感覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間であった。「急性期」の長さを DPCデータから定量的に推定することが可能か検討した。
【対象と方法】対象は TURBT 43 例であり，DPC データの E・F ファイルをもとに，入院から退院までの 1日毎の検査，投薬，注射，緊急手術，処置の金額を投入医療資源として算出した。次に，症例毎に手術日以降の投入医療資源の合計を術後入院日数で除した値を投入医療資源として算出した。43 例の投入医療資源の平均値を基準値と定め，各症例で 1 日毎の投入医療資源が投入医療資源基準値（以下基準値）以上の入院日を特定した．急性期期間は基準値を超える術後期間と定義し，手術日は手術終了時間から翌日午前 0 時までの時間とした。
【結果】投入医療資源の平均値である基準値は 8,727 円であり，基準値を超えた症例は 43 例中 19 例(44.2％)，
基準値を超えた日数は 27 日間であった。基準値を超えた理由は，バリアンス発生，予定検査，他科の追加指示等であり，急性期に関係するものは認めなかった。DPC データから推定した急性期期間は，全例で手術終了時間から翌日午前 0 時までの時間となり，術後急性期期間は中央値 10.5 時間（範囲：1.0-15.0 時間）であった。
【結語】医師が感覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間，DPC データから推定した急性期期間は 10.5 時間であった。DPC データを用いた医療資源分析で，急性期と亜急性期(回復期)の判別が可能であった。
Key Words：DPC データ，ERAS，急性期期間的に変えるものである 1)。当院泌尿器科では 2012 年【はじめに】
術後回復力強化プロトコール（enhanced recoveryから現在まで約 800 例の ERAS を実施してきたが，after surgery : ERAS）はエビデンスのある各種の重篤な合併症などの問題は発生せず，入院期間の短管理方法を集学的に実施することで，安全性向上，縮が認められた 2-5)。ERAS 術後管理を行った経尿道

術後合併症減少，回復力強化，入院期間短縮，およ的手術（前立腺，膀胱，尿道狭窄）では，術後 2～3び経費節減を目指し，これまでの周術期管理を根本

時間目の歩行・食事が 98％で可能であった 5)。

恵寿病医誌 6: 33-37, 2018

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恵寿総合病院医学雑誌

我々は，アンケート調査から経尿道的膀胱腫瘍切除術(transurethral resection of the bladder tumor:TURBT）において，当院医師が感覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間であることを報告した 6)。我々が検索した限りでは，これまでに経尿道的手術における ERAS 管理下での急性期期間に2018 年単位：円

投薬25,000注射

検査20,000
超音波
尿培養
抗菌薬
採血

15,000

超音波
尿培養
採血

投入医療資源の平均値
8,727円

10,000
5,000
0

ついて論じた論文は認めなかった。

手術日

POD1

POD2

POD3

POD4

POD5

POD6

POD7

術後日数相澤ら 7) は急性期の期間の定義として，入院を要図１するイベントの発生から状態が安定するまでの一定期間として考え，投入医療資源金額が症状安定後の資源投入金額より多い期間として検討を行っている。
我 々 は 診 断 群 分 類 (Diagnosis Procedure

DPC データを用いた投入医療資源による急性期期間の判の実際基準値は 8,727 円であり、POD（ post-operative day：術後日数）１と POD４で基準値を超えていた。POD1，POD4 ともに投入された医療資源は尿管口切除に伴う水腎症確認の予定検査であり，急性期は手術日のみ、亜急性期（回復期）は POD1 以降と判断した。

Combination:DPC)データを用いることで前立腺全摘除術のバリアンス（達成すべき目標が達成されな急手術，処置の金額を投入医療資源として算出した。

かった事象）分析が可能であることを報告しており次に，症例ごとに手術日以降の投入医療資源の合計

8)，医師が感覚的にとらえてきた術後「急性期」の長を術後入院日数で除した値を投入医療資源として算さを DPC データから定量的に導くことが可能であ出した。43 例の投入医療資源の平均値を基準値と定ると考えた。

め，1 日毎の投入医療資源が投入医療資源基準値（以今回，ERAS 術後管理を行った TURBT 症例にお下基準値）以上の入院日を特定した．実際には，バける急性期期間の判定が DPC データを用いて可能

リアンス発生時，予定検査，術後状態の確認検査，か検討したので報告する。

他科の追加指示などでも医療資源が投入されると予測し，基準値以上の入院日について，電子カルテのデータを参考に，急性期に必要な医療資源であるか【対象と方法】
対象は TURBT 43 例，女性 4 例，男性 39 例，年否かを判定した。急性期期間は，基準値を超える術齢の中央値は 78 歳（範囲:46-91 歳）であった。オ

後期間と定義した。手術日は，手術終了時間から翌

リンパス社製の TURis(transurethral resection in日午前０時までの時間と定義した。急性期期間の判saline)内視鏡システムを用い，全例 1 人の術者（共定の実際について図１に示した（図 1）。

著者 KK）が手術を行った。

また，入院期間尺度を算出した 9)。入院期間尺度

腫瘍最大径の中央値は直径 8mm（範囲：3-55mm），は DPC 入院期間Ⅱ末日を 1.0 とした相対的な入院腫瘍数の中央値は 2 個（範囲：1-10 個）であった。

期間と定義し，1.0 より小さいほど相対的な入院期

病理組織学的診断は，膀胱炎等の良性病変 7 例，異間が短く，1.0 より大きいほど相対的な入院期間が形成 7 例，上皮内癌 3 例，尿路上皮癌（urothelial長いことを示す。DPC 制度によって定められた

carcinoma: UC）pTa（非浸潤性）18 例，UC pT1（粘TURBT の DPC I 期間は 3 日間，Ⅱ期間は 4 日間，膜下浸潤）6 例，UC pT2（筋層浸潤）2 例であり，Ⅲ期間は 23 日間である。

UC pT2 の 1 例でリンパ節転移及び肺転移を認めた

倫理的配慮として本研究では、個人を識別することができる情報は取り除き、識別できないように配が，その他の症例では転移は認めなかった。
DPC 分析システム（MEDI-ARROWS，MEDI-

慮している。診断及び治療のみを目的とした医療行

TARGET：ニッセイ情報テクノロジー株式会社）を為におけるDPCデータを用いた分析である。本研究用いて，DPC データである E・F ファイルをもとに，にあたり，個人を特定できない情報のみを対象とし入院から退院までの１日毎の検査，投薬，注射，緊た。

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恵寿総合病院医学雑誌表12018 年

基準値を超えた症例の臨床データ、周術期データと基準値を超えた理由
バリアンス発生例を網掛けで表した

症例
年齢 性別番号

病期

病理診断

手術 急性期腫瘍
腫瘍
時間 期間
最大径個数（分） (時間）（mm）

尿道
入院
カテｰ期間
テル
尺度
留置

術後併発症等

医療資源
追加理由

追加医療の種類

医療資源を追加した
術後日

金額

378

男

T1N0M0

低悪性度
尿路上皮癌

10320

8.5

42.00

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査

超音波
尿流量
抗菌薬
抗菌薬

POD510660

1073

男

T2N1M1

高悪性度
尿路上皮癌

10510

12.0

21.50

無し

退院時
処方

退院処方

POD316300

POD310860

POD2
POD5
POD615350
82520
49420

POD712540

POD311050

POD411440

POD210670

POD813630

POD210470

POD410690

POD411740

POD29760

POD1210830

15166159

男

男

膀胱炎

T1N0M0

高悪性度
尿路上皮癌

1011010.021.50無し

尿道カテーテル
抜去時の検査
癌の診断に必要な検査

50

101057.5

72.09

無し
尿道カテーテル
抜去時の検査

超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
MRI
PET
骨シンチ
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
超音波
尿培養
抗菌薬
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
採血
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬
採血
超音波
尿培養
尿流量
採血
超音波
採血
超音波
尿培養
超音波
採血
処方
尿培養
抗菌薬

1754

男

TaN0M0

低悪性度
尿路上皮癌

10101510.0

21.50

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査2079

男

TaN0M0

低悪性度
尿路上皮癌

50

102510.5

42.04

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査2170

男

T2N0M0高悪性度
尿路上皮癌

45

1259.521.75

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査2368

女

TaN0M0

低悪性度
尿路上皮癌

50

2555.582.13

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査

2460

男

膀胱炎

20

1151.021.25

無し

尿道カテーテル
抜去時の検査

3191

男

高悪性度
尿路上皮癌

831512.0

21.75

尿管口切除
水腎症は認めず

水腎症に関する検査

3483

男

異型性

54107.8

21.75

無し

154157.0

21.75

無し

高悪性度
尿路上皮癌

55

10165

8.5

102.30

無し

排尿状態
確認の検査
感染症に関する検査と治療

531011.5

11.25

尿管口切除
水腎症は認めず

水腎症に関する検査

CTPOD1159101521012.5

11.00

無し

他科検査

眼科検査

POD110380

排尿困難で尿道カテーテル再留置

排尿困難
尿道カテーテル再留置
尿道カテーテル
抜去時の検査超音波
尿道カテ－テル抗菌薬
超音波抗菌薬
電気凝固
再手術
採血
退院処方
超音波
尿培養
抗菌薬
採血
超音波
尿培養
採血
血液培養
尿培養
採血
抗菌薬
超音波
尿培養
尿流量
抗菌薬

POD49840

POD7
POD910430
8920

POD41254 10

POD7898 0

POD110270

POD410980

POD214620

POD413270

TaN0M03985

女

高悪性度
T1N0M0
尿路上皮癌

4178

女

T1N0M04282

男

TaN0M04385

男

68192290808572

男

男

女

男

低悪性度
尿路上皮癌
高悪性度
T1N0M0尿路上皮癌

TaN0M0TaN0M0低悪性度
尿路上皮癌

50低悪性度
尿路上皮癌

4膀胱炎

5低悪性度
TaN0M0尿路上皮癌

15311230105108.510.011.510.571122.172.092.091.75

前立腺がん
定期検査
尿道カテーテル
抜去時の検査術後4 日目に再出血

再手術

無し

内科疾患
検査と処方

尿管口切除
水腎症

術後2日目発熱- 35 -水腎症に関する検査と治療

発熱原因
検査と治療

恵寿総合病院医学雑誌2018 年間）であった。

【結果】
手術時間の中央値は 15 分（範囲：5-165 分），尿道カテーテル留置期間の中央値は 2 日（範囲：1-10【考察】日），手術後入院期間の中央値は 4 日（範囲：2-13

我々は DPC データを用いたバリアンス分析が可日），入院期間尺度の中央値は 0.57（範囲：0.29-1.86）能であることを報告した 8) が，今回の分析においてであった。

も実際にバリアンスが発生した 4 例はバリアンス発

周術期の併発症は 4 例で認め（表１），排尿困難に生例として抽出可能であった。DPC データの投入医よる術後(post-operative day:POD)4 から POD 7 ま療資源分析から患者状態を正確に推察することが可

での尿道カテーテル再留置 1 例（症例 6）, POD4 の能であることが再度証明された。

切除尿管口からの出血による経尿道的電気凝固術 1

今回の研究の目的は，医師が感覚的にとらえてき例（ワルファリンカリウム錠服用,症例 8），尿管口部た術後「急性期」の長さを DPC データから定量的腫瘍の尿管口切除による一時的な水腎症 1 例（症例に導くことであった。我々の報告 6) では，医師は19），POD 2 日目の 38℃の発熱 1 例（血液培養陰性，TURBT の急性期を術後 2 時間と推定していたが，尿培養陰性,症例 22）を認めた。その他の 39 例ではこれは ERAS 周術期管理において術後 2 時間目歩周術期に重篤な併発症は認めなかった。

行，術後 2 時間目食事が 95％以上で可能になること術前から歩行可能であった 41 例では全例術後 2からの推定であった。今回の TURBT を施行した患時間目の時点で歩行が可能であり，術後 2 時間目の者は，全例術後 2 時間目の歩行・食事が可能であり，食事は 43 例全員が可能であった。投入医療資源のDPC データから推察した術後急性期期間の中央値平均値である基準値は 8,727 円（標準偏差：4,663は 10.5 時間，範囲は 1-15 時間であった。医師が感円 ） であ った 。 手術 日の 投 入医 療資 源 の範 囲は覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間15,250-90,560 円であり，基準値である 8,727 円をであり 6)，DPC データから推定した急性期期間 10.5

全例で超えていた。

時間と一致しなかった。DPC データは 0 時を境界とPOD1 以降で基準値を超えた症例を表 1 に示す（表 1）。POD1 以降で基準値を超えた症例は 43 例

した 24 時間毎のデータ収集で時間単位の解析は不可能であり，DPC データ分析の限界と考えた。

中 19 例 44.2％であり，基準値を超えた日数は 27 日

急性期は患者に手術などの集中的な治療を行う期間であった（表１「医療資源を追加した術後日」欄間であり，亜急性期（回復期）は急性期に引き続きの日数の合計）。基準値を超えた理由として，バリア入院医療を要する状態とされる。相澤ら 7)は DPC デンス発生が 4 例 8 日間であり，発熱，血尿で再手術，ータを用い投入医療資源が症状安定後の資源投与よ水腎症，排尿困難の 4 例は DPC データ分析でもバり多い期間とした時の必要な急性期病床数を算出しリアンス発生例として抽出可能であった（表 1 網掛ている。

け例）。基準値を超えたその他の理由として，尿道カ急性期に必要な総在院日数から，相澤病院で必要テーテル抜去，水腎症の確認，患者状態確認，転移な急性期病床数は 255 床と算出しており，急性期のの検査等の予定検査が 16 日間（尿培養，採血，超音期間を算出することは，今後の病院経営においても波，CT，PET，骨スキャン，尿流量測定等），他科有用な分析であると考えた。の追加指示 3 日間（退院処方，検査）であった。基

今回の検討では，手術後入院期間の中央値は 4 日

準値を超えた理由は，すべて術後の急性期に関係し間であり，DPC データから推定した急性期期間 10.5ないものであった。

時間よりも長期間であった。TURBT 後の尿道カテDPC データから推定した急性期期間は，全例で手ーテル留置期間の中央値は 2 日間であり，カテーテ術終了時間から翌日午前 0 時までの時間となり，術ル抜去後も排尿状態が安定するまで入院しているた

後急性期期間は中央値 10.5 時間（範囲：1.0-15.0 時

め実際の入院期間は術後急性期期間より長くなる。

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恵寿総合病院医学雑誌2018 年

急性期入院期間の指標である入院期間尺度（DPCI7）相澤孝夫：2025 年に求められる病院経営のプロ期間とⅡ期間の合計 7 日間を 1 とした時の相対的な病床機能分化への対応 急性期大病院の立場より．病入院期間）の中央値は 0.57 であり，当院における院 73：103-107，2014

TURBT の入院期間は他院よりも短期間である。す8）川村研二，村守隆史，笹谷忠志，他：DPC デー

なわち，周術期に手術併発症等は生じていないと推タを用いた診療行為バリアンス抽出の試み—前立腺測できる。実際の術後入院期間と「急性期」の長さ全摘除術パスをモデルとして— ．日クリニカルパスとは隔たりがあることを認識すべきであると考えた。

会誌 14：22-25，2012「急性期」の長さを DPC データから定量的に導9）桂篤史，木村智彦，上田雅弘，：DPC 入院期間「尺くことは，今後の病院運営における急性期病床数算度」を用いた改善．日本医療マネジメント学会雑誌

出，術後患者管理の指標，手術の質の評価等に有効

14：234，2013

であると考えた。

【結語】
医師が感覚的にとらえてきた「急性期」の長さは術後 2 時間，DPC データから推定した急性期期間は10.5 時間であった。DPC データを用いた医療資源分析で，急性期と亜急性期(回復期)の判別が可能であった。

【文献】
1）Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al：
Guidelines for perioperative care in elective
colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery(ERAS®) Society recommendations．Clin Nutr 31：783-800，2012
2）川村研二：前立腺全摘除術は早期退院可能か? .
日クリニカルパス会誌 14：215-217，20123）川村研二，成瀬あゆみ，谷田部美千代,他：泌尿器
科開腹手術における術後回復強化プロトコールの試み．恵寿医誌 2：56-59，2013
4）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手術の術後回復に ERAS がおよぼす効果：回復の質ス
コア（QoR-40J）による評価．恵寿医誌 4：17-20，
20165）川村研二，境津佳沙，櫻さおり：泌尿器科手術における術後回復強化プロトコール(ERAS)の評価．
日クリニカルパス会誌 18：170-173，2016
6）菅野真佐子，境津佳沙，川村研二，他：外科手術における当院外科系医師の術後急性期期間の認識について．恵寿医誌 5：24-27，2017- 37 -