シンポジウム：精神疾患とアルコール使用障害との合併

第837

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

アルコール使用障害と不安障害の併存
永 田利 彦（大阪市立大学大学院医学研究科神経精神医学)

欧米でのアルコール依存症で入院治療を受けている症例における不安障害の併存は極めて高く，その中でも社交不安障害は，アルコール問題より先行するため，注目されている．一般人口を対象とした疫学研究でも，アルコール使用障害が不安障害を併存する率，反対に不安障害がアルコール使用障害を併存する率はそうでないものより有意に高率であるが，大うつ病性障害に比べると低めである．
不安障害でのアルコール問題の併存を説明する自己治療仮説があるが，不安障害患者がアルコールに頼ろうとするのは，それだけ不安と戦っている場合であることを論じた．

は じ め にそこまでの実感を持っては受け取られていない．

不安障害の歴史は浅く，公式な診断基準に登場

本稿では，まず，一般人口中および臨床的な（加して，まだ 30年弱である．アメリカ精神医学会療中である）症例における，不安障害，アルコーの診断基準から『神経症』の名称が外れてからのル使用障害の併存率を概括し，自己治療仮説を紹期間はもっと短い．統合失調症や躁うつ病といっ介し，実際の経験から考察する．

た内因性の精神病に比べて歴史の短さは比べようもない．そのため，不安障害が精神科臨床におい一般人口の不安障害とアルコールてマイナーな位置づけであっても，何の不思議も使用障害の併存ない．一方，最近の疫学調査では，日本においてこれまでの一般人口を対象とした疫学調査でアでさえ，物質関連障害より不安障害の有病率の方ルコール使用障害（乱用，依存）と各種の不安障が高くなっている．しかし，先進諸国をみると，害との併存の有病率，また，アルコール使用障害

物質関連障害や気分障害よりも不安障害の有病率を有する場合の不安障害の危険率を表 1にまとめがはるかに高いことがわかる．図 1に，最近に日た．一般人口を対象として，アルコール使用障害

米欧で構造化面接を使用して行われた疫学研究でにおいて，不安障害のなかで最も高い併存率（有の気分障害，不安障害，物質関連障害の 12ヶ月病率）は，米国 NESARC 研究におけるアルコー有病率をまとめた

ル依存症の特定の恐怖症の 12ヶ月有病率が 13.8

．気分障害や物質関連障害の米国での有病率は日本の倍である．しかし，％である．他のパニック障害，社交不安障害，全不安障害はそれ以上に日米間の差が大きく，米国

般性不安障害の 12ヶ月有病率は 6％前後である．の社交不安障害の有病率は日本の，実に 8倍であ

また，ヨーロッパの研究では，アルコール依存症る．この様な背景があるからこそ，欧米では，アがあると，パニック障害の 12ヶ月有病率は 6.8

ルコール使用障害に不安障害を併存していること倍となると報告されている．その他，ほとんどのが非常に多く，不安障害とアルコール使用障害と研究において，アルコール使用障害を有すると，の関連について注目されてきている

社交不安障害や全般性不安障害の危険率が有意に．その点，欧米に比べると不安障害の有病率が低い日本では，上昇すると報告している．

精神経誌（2009 ）111 巻 7 号838

表 1 一般人口を対象とした，アルコール使用障害がある場合の不安障害の有病率，危険率12ヶ月有病率％(SE)
乱用 依存 NESARC
乱用NESARC
依存NESARC
乱用 依存 NSM H＆WB

米国
米国
米国
オーストラリア

生涯診断 危険率(95％ CI)
乱用 依存 ECA
乱用 依存 NCS
乱用 依存 Puerto Rico乱用 依存 Zurich
乱用 依存 Supplement

米国
米国
プエルトリコスイス
カナダ

PD onlyPD‑A

2.8(0.3)
1.2(0.3)
4.7(0.6)
3.5(0.8)

1.3(0.3) 4.3(0.5)
0.8(0.2) 2.6(0.4)
1.8(0.5) 6.3(0.9)
3.7(0.9)

SAD

Phobias

GAD

OCD

10.4(0.7)
7.6(0.7)
13.8(1.2)

3.6(0.4)
1.9(0.4)
5.7(0.7)
7.1(1.4)

1.6(0.5)

GAD

OCD

PDSAD

Phobias3.8(3.8‑3.9)
2.1(1.4‑3.1)
0.97(0.4‑2.6)
2.0(0.9‑4.1)
2.2(1.1‑4.3)

2.1(2.1‑2.2)
2.2(1.8‑2.6)
2.0(0.6‑6.7)
3.4(1.6‑7.1)
2.1(1.6‑2.8)

1.6(1.6‑1.7)
2.3(1.9‑2.9)
1.8(0.96‑3.3)
1.6(0.9‑2.7)
1.7(1.2‑2.3) 3.1(1.7‑5.6)

3.3(1.8‑5.8)
6.8(2.2‑21.1)
3.9(2.3‑6.7)

2.7(1.5‑4.7) 2.0(1.3‑3.2) 2.5(1.3‑5.1)
2.7(0.6‑12) 3.3(1.3‑8.4) 11.2(0.6‑12)3.2(1.8‑5.8)
3.3(1.9‑5.6) 2.7(1.2‑6.2)

12ヶ月診断 危険率(95％ CI)
乱用
ESEM eD
依存
ESEM eD
乱用 依存 NSM H＆WB

ヨーロッパ
ヨーロッパ
オーストラリア

PD only：広場恐怖を伴わないパニック障害，PD‑A：広場恐怖を伴うパニック障害，PD：パニック障害(広場恐怖の区別なし)，
SAD：社交不安障害，Phobias：特定の恐怖症，GAD：全般性不安障害，OCD：強迫性障害

不安障害患者におけるアルコール使用障害の併存
一方，一般人口を対象として，不安障害を有していた場合のアルコール使用障害の有病率について，米国とオーストラリアからの報告を表 2にまとめた．その結果，どの不安障害であっても，10％以上，特にパニック障害では 20％弱の有病率を示し，その有病率の高さに驚かされる．一方，我々の施設に通院加療中の社交不安障害患者では，2％や 4％といったごく低い生涯有病率でしかな
い ．これには，米国における一般人口中のアルコール使用障害の有病率の高さが関係している．
自己治療仮説アルコール使用障害と不安障害の関連を説明するものとして，緊張軽減理論（Tension Reduction Theory）と，ス ト レ ス 反 応 要 求 モ デ ル
図 1 12ヶ月有病率の国際比
GAD：全般性不安障害，SAD：社交不安障害（参考文献については本文を参考）（Stress Response Dampening model）が，不安障害によってアルコール使用障害が引き起こすメカニズムの解説に用いられてきた．緊張軽減理論は動物実験でストレスを引き起こす課題を与え，アルコールの薬理学的効果の検証から始まった．ストレスのかかる状況では，アルコール消費シンポジウム：精神疾患とアルコール使用障害との合併

839

表 2 一般人口を対象として，不安障害(12ヶ月有病率)におけるアルコール使用障害(12ヶ月有病率)の有病率
米国 NESARC

オーストラリア NSMH＆WB

乱用 依存乱用

依存

乱用 依存パニック障害

15.3(1.6)

3.7(0.8)

11.6(1.6)

パニック障害＋広場恐怖

18.8(3.4)

6.4(1.8)

12.4(3.2)

19.7(3.9)

社交不安障害13.1(1.3)

4.4(0.7)

8.6(1.2)

16.7(3.7)

特定の恐怖症

12.3(0.8)

5.0(0.5)

7.4(0.8)

全般性不安障害14.8(1.5)

4.3(0.9)

10.5(1.3)

16.7(3.3)

強迫性障害

14.8(4.7)％(SE)がストレス関連ホルモンの分泌を有意に減少させ，とと ，定義した．さらに Chutuape と de Wit

動物が恐怖刺激に近づく頻度を上げた．この様なは，⑴薬物使用より精神障害が先行，⑵薬物によことから，不安，恐怖する状況にあって，アルコり症状が軽減，⑶薬物使用による症状軽減により，ール使用が強化されると考えられた．しかし，緊薬物の継続，過剰使用，自己治療仮説を再定義し張軽減理論では，⑴緊張には不安のみならず，否ている．このモデルは，先の 2つのモデルよりも，定的な情緒も含まれ，定義が曖昧で広すぎる点，より広範囲な現象（例えば大うつ病性障害とアル⑵緊張を引き起こす状況の特異性が考慮されていコール使用障害との関連）を説明することができない，個人間の差異（ある人は他の人よりアルコる．この様なことから，アルコール使用障害が不ールによる緊張軽減が起きやすい）が考慮されて安障害の 2次的なものとして発症しているならば，いないなどの点から多くの批判がある．ストレス発症は不安障害が先行している必要があり，さら要求モデルでは，ストレスとなる状況への反応をに，不安障害の症状が，アルコールにより軽減さ軽減化するためにアルコールを消費するとするもれることによって，アルコール使用障害に陥ってのであり，不安やストレスが予期，または惹起さいく必要がある．

れる状況でアルコールが消費される．これに従え
ば，ストレスが予期される，またはその最中にア臨床的な不安障害におけるルコールが摂取されれば，抗不安効果が最も大きアルコール使用障害いと考えられる．このモデルを社交不安障害に適この様な仮説から考えると，不安障害の発症が応すれば，社交的な場面においてのアルコールにアルコール使用障害に先行する必要がある．一般よる抗不安作用が，他の人より社交不安障害では人口中での疫学研究において，どちらが先行する大きいはずである．さらに，社交不安障害では，かの報告をまとめた．その結果，パニック障害と社交によるストレスのかかっている状況では，社社交不安障害について報告されており，表 3に示

交不安障害でない人より多くのアルコールを摂取される通り，どちらかというとパニック障害はアするはずである．

ルコール使用障害に続発する傾向がある．一方，自己治療仮説（self‑medication hypothesis）

社交不安障害はアルコール使用障害に先行する傾は，Khantzian が，「患っている人は，薬物特有向がはっきりとしている．しかし，大学生の社交の向精神効果の，精神的な障害や痛んだ情緒への不安障害やパニック障害を対象とした，自己治療作用のために，使わざるをえなくなっていく」こ仮説を裏付けようとする研究は，なかなか思わし

精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

840
表 3 不安障害がアルコール使用障害に先行する率
PD

SAD

Phobias

ECA

米国

45％

83％

NCS

米国

33％

77％

Puerto Rico

プエルトリコ 50％

COGA

米国

54％

64％
70％

PD：パニック障害，SAD：社交不安障害，Phobias：広場恐怖，特定の恐怖症，社会不安障害を合わせたもの

い結果になっていない．単純に社交不安障害の傾と考えられる．

向があるから，パニック障害の傾向があるからといって飲酒しないのである．

アルコール使用障害における実際，不安障害でアルコール使用障害を呈する不安障害の併存のは，比 的少数である．欧米での臨床的な（実しかし，海外でのアルコール使用障害で治療を際に通院治療中の）社交不安障害におけるアルコ受けている患者の中で，不安障害を併存している

ール乱用の生涯診断は 10〜30％，アルコール依率は極めて高い．Terra ら（2006） は 300例の存症の障害診断は 15〜25％と報告されている ．

アルコール使用障害の入院患者を対象に調査し，全般性の社交不安障害はより重症とされている．

30.6％に特定の恐怖症，24.7％に社交不安障害，

ところが，興味深いことに全般性と非全般性の社

19.3％に全般性不安障害，5％に強迫性障害，2交不安障害の間にアルコール使用障害の有病率に％に広場恐怖を伴うパニック障害，0.6％にパニは差を認めないと報告されている．これらの報告

ック障害が併存していると報告している．その他，に比べ，我々が日本で実際に診療している症例は，22.2％にアルコールによる不安障害が併存してほとんどが全般性であるが，アルコール乱用 依いたとしている．さらに社交不安障害の 90.5％

存症の生涯依存率は，先に述べたとおり，わずか，がアルコール使用障害に先行していたと報告して2〜4％である ．一方，臨床的なパニック障害いる．この様な高い有病率は日本では考えられなにおけるアルコール使用障害の併存率もそれほどいであろうが，海外の不安障害の高い有病率が関高くなく，数％程度である ．例えば，一般人口係していると考えられる．この様な不安障害の併におけるアルコール使用障害の有病率が高いスペ

存がアルコール使用障害の予後にどの様に関連すインにおいてでさえ，パニック障害患者において，るかについては，研究によって全く違った結果にアルコール依存が 4.3％，アルコール乱用が 5.1なっており，不安障害を有する場合，特別の治療％，両方合わせてアルコール使用障害が 9.4％とが必要かどうかの議論は始まったばかりである．の併存率が報告されている ．さらに，全般性不例 え ば，Randall ら（2001） は，44例 に 12週安障害の場合は，大うつ病性障害をはじめとする間のアルコール使用障害の認知行動療法，49例併存症の方の有病率が非常に高く，アルコール使に 12週間のアルコール使用障害に加えて社交不用障害が取り立てて注目されることが少ない．こ安障害の問題も取り扱う認知行動療法を行った結の様に，欧米の社交不安障害での臨床ではアルコ

果を比 し，両群ともアルコールや社交不安は改ール使用障害を併存する率が日本に比べると高く，善したものの，アルコールに関する 4つの尺度のそれは，一般人口中における不安障害とアルコー

内，3つの尺度までがアルコールと社交不安障害

ル使用障害の両方の有病率の高さが関連しているの両方の認知行動療法を行った方が悪かったといシンポジウム：精神疾患とアルコール使用障害との合併

841

う，意外な結果になった．この様に，社交不安障

すぎて，不安，恐怖の場面を回避している場合も，害をはじめとする不安障害の併存は多いものの，飲酒は必要ない．ちょうど，重症でも軽症でもな

実際にどのように治療を行えば良いのかは，これく，不安であるのに，飲酒によって緊張を紛らわから検討されるであろう．

しながら，何とか，社会参加を続けている中等症の症例が，アルコール問題を有している．

最 後にこの様に考えると，なぜ，大学生を対象とした操作的な診断基準で診断した場合，臨床的な不実験や，社交不安障害を対象とした研究で自己治安障害（現在，不安障害で治療を受けに受診し療仮説が実証されなかったか，浮かび上がってくた）の症例に併存するアルコール使用障害も，アる．そこで，アルコール依存症では，まず解毒をルコール専門治療施設に通院中の 本当の 中高行い，その後も社交不安障害やパニック障害が継年の男性もアルコール依存症という診断名は同じ

続，または悪化した場合にのみ，対応を考えるべである．しかし，実際に治療してみると，嗜癖のきである．

程度，そして，いわゆる飲酒欲求の程度に大きな

この様に，アルコール使用障害と不安障害の関差を感じる．初診時に部屋中がアルコール臭で一連は，どうやら直線的な相関関係でなく，症例ご杯になっても，その症例が社交不安障害で，特にとに対応を考える必要があるようである．

クラスター B パーソナリティ障害を併存していなければ，禁酒の勧めにいとも簡単に応じる．そ

文

献して，本当に，初診日を境に一滴も飲酒しなくな

1）Alonso, J., Angermeyer, M . C., Bernert, S., et

るのである．そして，スリップすることもなく，al.: Prevalence of mental disorders in Europe: results

再び依存に戻らず，1年，2年と通院が続き，最from the European Study of the Epidemiology of終的に終診となるのである．それと比べて，本当のアルコール依存症患者の嗜癖の程度は，激しいと単純に言い表すだけでは，尽くされない．まず，

M ental Disorders（ESEM eD） project. Acta Psychiatr
Scand Suppl（420）; 21‑27, 2004
2）Alonso, J., Angermeyer, M . C., Bernert, S., etal.: 12‑M onth comorbidity patterns and associated fac-

自分がアルコール問題に陥っていることに対する

tors in Europe: results from the European Study of the

否認から始まる．アルコール臭がどんなに激しくEpidemiology of M ental Disorders（ESEM eD）project.ても，肝機能のデータがどんなに悲惨でも，自分Acta Psychiatr Scand Suppl（420）; 28‑37, 2004

はアルコール依存症ではないと言い張る．どうに

3）Burns, L., Teesson, M.: Alcohol use disorders

かこうにかアルコール依存症であることを認めさ

comorbid with anxiety, depression and drug use disor-

せることができても，その後，抗酒剤を何とか服

ders. Findings from the Australian National Survey of

用しないように頑張り，再飲酒（スリップ）と再発を繰り返し，何とか断酒を続けていく．それでも，肝硬変も末期に陥り，生死の境をさまよっているときにさえ，飲酒要求が続くのである．

M ental Health and Well Being. Drug Alcohol Depend,
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さらに興味深いのは，大量飲酒している社交不5）Chutuape, M . A., De, Wit, H.: Preferences for

安障害患者の方が大学も卒業していたり，現在，ethanol and diazepam in anxious individuals: an evalu-

普通に働いている率が高いことである ．このこation of the self‑medication hypothesis. Psychophar-とは，社交不安障害の全般性と限局性とでアルコmacology（Berl）, 121（1）; 91‑103, 1995

ール使用障害の有病率の差がないことと一致して

6）Cosci, F., Schruers, K. R., Abrams, K., et al.:いる．即ち，軽症すぎて，社交場面がアルコール

Alcohol use disorders and panic disorder: a review ofが必要なほど苦痛でない場合も，不安，恐怖が強the evidence of a direct relationship.J Clin Psychiatry,Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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