徳島県国民健康保険団体連合会の概要

令和５年８月１設立
昭和１６年５月
昭和２３年４月

徳島県国民健康保険組合連合会を設立
徳島県国民健康保険団体連合会に改称

２区域
徳島県の区域をその区域とする。

３

名称及び所在地
名 称
徳島県国民健康保険団体連合会
所在地
徳島県徳島市川内町平石若松７８－１

４

国民健康保険団体連合会の性格と構成
国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）は、国民健康保険の保険者が共同してその目的を達成するため、国民健康保険法（以下「法」という。）第８３条に基づき設立され、第８４条により都道府県知事の認可によって設立する公法人として性格づけられている。
国保連合会は、保険者が共同してその目的を達成するということから、国保連合会の事業は、保険者、つまり国民健康保険の事業主体の基本的事業である保険給付及び保健事業に限らず、国民健康保険に関連のある業務についても国保連合会の事業とすることが可能である。また、団体の性格上、連絡調整業務については当然行うべきものである。
したがって、国保連合会の構成員（会員）は、法第３条にいう保険者である。

５

会員
現在の徳島県国民健康保険団体連合会（以下「本会」という。）の会員は、徳島県と県内すべての市町村（２４市町村）及び２国民健康保険組合（以下「国保組合」という。）の２７保険者である。

６

運営の仕組み本会は、保険者の共同目的を達成するために必要な事業を行うことを目的に設立されている。
これら必要な事業の適正な計画及び執行にあたって、それぞれの機関に諮りながら事務事業の円滑な推進に努め、保険者の負託に応えるべく努力をしている。

令和５年４月１日現在
⑴

組織構成

総理会

事会

会

員

２７保険者

監

事

２名

１０名

事務局

徳島県国民健康保険

総務課

診療報酬審査委員会

４２名

保険者支援課
審査管理課
審査課

介護保険課
５４名
５課１３係

介護給付費等審査委員会

１８名

介護サービス苦情処理委員会

３名

徳島県国民健康保険団体連合会役員名簿
自 令和 ５年 ８月 １日至 令和 ７年 ７月３１日

役 職 名

職

名

氏

理 事 長

徳

島

副理事長

美

〃

三市

長

内 藤 佐 和 子

波町

長

影治

信

良

好市

長

高井

美穂

常務理事

学 識 経 験 者

宮

内正彦理

阿長

表

原

立磨

〃

吉 野 川 市 長

原

井

〃

阿

長

町

田

寿人

〃

佐那河内村長

岩

城

福治

〃

松長

吉田

直人

〃

徳島建設産業
国民健康保険

村

橋事

南

波

茂市

市町

名

敬

勇

組 合 理 事 長
監事

〃美

馬市

長

加

美

一成

勝浦

町

長

野

上武

典

備考

⑵

総会（７月、２月）
総会は、本会の議決機関で、会員である保険者で組織されている。通常総会は、年２回開催され、必要に応じ臨時総会を開催する。総会の議決事項は、法で定められており、収入支出の予算、決算及び規約の変更等である。

⑶

理事会（７月、２月）
理事会は、本会の執行機関で、総会において会員である保険者並びに学識経験者の中から互選された理事１０名で組織され、理事長が必要に応じて招集する。理事会の議決事項は、総会の招集、総会に提出する議案及び会務運営の具体的方針の決定等である。

⑷

監事会（６月、１１月）
監事会は、本会の監査機関で、総会において会員である保険者の中から互選された２名で組織されている。監事は、本会の業務及び財務の執行状況を監査する。また、理事会に出席し意見を述べることができる。

⑸

事務局
事務局は、総会、理事会において決定された意思を的確に実行するもので、それぞれの事務を大別し、その執行にあたっている。

７

一般的事項
⑴

会員数（令和５年４月１日現在）
県１、市８、町村１６、国保組合２、合計２７保険者⑵

被保険者数（令和５年４月末日現在）
一般
１５０，７０７人、退職後期高齢者 １３０，６２５人
合計
２８１，３３２人

０人⑶

役員の状況（任期：令和３年８月１日から令和５年７月３１日まで）
理事１０人
監事２人
理事長（徳島市長）令和２年７月１０日就任⑷

事務局組織（令和５年４月１日現在）
職員→ ５４人（専門保健師２人含む）
再任用職員 →６人
嘱託職員
→９人（嘱託保健師１人含む）
臨時職員
→ １０人

８

国保連合会の業務内容⑴

診療報酬審査支払業務
国保連合会は、保険者の委託により国民健康保険の被保険者（高齢者の医療の確保に関する法律による医療受給者を含む。）にかかる診療報酬請求書の審査及び支払に関する業務を行っている。当該業務は本会の主要な業務の一つで年間約６４０万件（医科＋歯科＋調剤＋訪問看護）の診療報酬明細書（レセプト）等の事務点検にはじまり、国民健康保険診療報酬審査委員会（以下「審査委員会」という。）における審査業務を行っており、これらの業務を迅速、適正かつ公正に処理するように努めている。
① 審査支払業務受託状況 （令和５年４月１日現在）
区分

保険者数

備考会

員

２７

県１、市８、町村１６、国保組合２

会員以外

１

後期高齢者医療広域連合

計２８② 審査委員会
審査委員会は法第８７条の規定により、国保連合会に置くことになっており、法第８８条の規定により、県知事が定める同数の保険医及び保険薬剤師を代表する委員並びに保険者を代表する委員と公益を代表する委員をもって組織し、知事が委嘱する。
ア 委員数
保険医・保険薬剤師代表
１４名
保険者代表
１４名
計 ４２名
公益代表
１４名
再審査部会委員
２１名
再度の考案（再審査）
審査専門部会委員 １５名
高点数（入院７万点以上から３８万点未満）の診療報酬明細書の審査
イ 常務処理審査委員
６名
医療費適正化の一層の推進を図るため、審査委員会の効率的、効果的な運営並
びに本会職員に対する事務審査上の助言指導を行うため、審査委員の中から理事長が委嘱する。
③ 国民健康保険中央会（以下「国保中央会」という。）の特別審査法第４５条第６項の規定により、国保中央会に委託することができる。
国保中央会は、国民健康保険診療報酬特別審査委員会を設置し、その審査を行っている。
対象 医科
歯科

入院３８万点以上（特定機能病院３５万点以上）
２０万点以上④ 診療報酬の請求から支払までの流れ

患者
被保険者

❷診察
❶保険税（料）等の支払❸一部負担金等の支払

市町村
保 険 者

病院・診療所・薬局
医 療 機 関★納付金

国保組合
後期高齢者医療広域連合
保 険 者

★交付金
❺振込請求書
審査済請求書❹診療報酬の請求

県
保 険 者❻請求金額の支払❼診療報酬の支払❺払込請求書
審査済請求書❻請求金額の支払

国 保 連 合 会
（審査・支払機関）審査委員会、増減点返戻通知書

⑵

後期高齢者医療受託業務
後期高齢者医療制度の運営を円滑に実施するために、後期高齢者医療広域連合から診療報酬審査支払業務、後期高齢者医療広域連合電算処理システムの運用管理業務及び被保険者証等の作成業務を受託している。
ア 業務開始平成２０年４月
イ 業務内容・後期高齢者医療被保険者証等の作成（限度額適用・標準負担額減額認定証）
・後期高齢者医療基準収入額適用申請勧奨通知書の作成・標準負担額減額認定申請のお知らせ作成
・後期高齢者医療給付支給決定通知書の作成（高額療養費・療養費・高額介護合算療養費・葬祭費・外来年間合算）
・健康診査受診申込はがき作成
・医療費通知作成
・歯科健康診査受診券・案内はがき作成
・被保険者証等の窓あき封筒作成
・後発医薬品（ジェネリック医薬品）利用差額通知書作成⑶

保険者事務共同処理事業① 国民健康保険事務共同処理事業
保険者共通の事務処理の効率的な事業運営を図るため、本会において電子計算機による一元的共同処理を行うことを目的とする事業を実施している。
ア 業務開始昭和６０年６月
イ 参加保険者
２６保険者
ウ 業務内容・被保険者異動処理
・帳票類の作成
資格（管理・給付）に関する帳票
高額療養費に関する帳票
国民健康保険事業状況報告書
国民健康保険長期入院者リスト・重複多受診者一覧表
第三者行為求償対象候補一覧表等
・医療費通知（医療費のお知らせ）作成
・特別調整交付金（結核・精神）参考資料作成及び交付金算出申請事務支援
・高額医療・高額介護合算療養費処理・外来年間合算処理

・後発医薬品（ジェネリック医薬品）利用差額通知書作成
・服薬情報通知書作成業務
・国保総合システムにおける保険者サービス系システム（レセプト管理）運用② 高額医療費情報及び高額医療費負担金の算出業務
平成３０年度から開始した国保事業納付金の導入に伴い、都道府県は「国保事業費納付金の算定及び国の公費の申請に必要な高額医療費負担金算出のため、一般被保険者の８０万円を超える医療費」（以下「高額医療費情報」という。）の額の把握が必要となる。本会は国保総合システムにより高額医療費情報を算出することが可能なことから、平成３０年度から毎年、徳島県と委託契約を締結し、高額医療費情報の提供及び高額医療費負担金の算出業務を行っている。
③ 特別高額医療費共同事業
平成２９年度までは、本会と国保中央会との間で実施されてきた超高額医療費共
同事業が平成３０年４月１日から廃止となり、平成３０年度から、都道府県と国保中央会との間で、特別高額医療費共同事業が開始された。本会は国保総合システム
により対象レセプトの確認が可能なこと及び超高額医療費共同事業を実施してきた実績があることから、平成３０年度から毎年、徳島県と委託契約を締結し、対象レセプトの確認、拠出金及び交付金の出納事務を行っている。
④ 損害賠償求償事務共同処理事業
この事業は、法第６４条第１項、高齢者の医療の確保に関する法律第５８条第１項及び介護保険法第２１条第１項の規定による第三者行為のうち、交通事故等にかかる損害賠償請求権の代位取得をした保険者から委託を受けて損害賠償求償事務を行い、医療費の適正化に努めている。第三者行為疾病にかかる損害賠償金の請求事務及び収納事務は、相手が損害賠償保険会社や第三者となるため、法律的な専門性や特殊性を有することもあり、事務が頻繁で長期にわたることから、個々の保険者で処理を行うことは困難を伴うことが多い。
こうしたことから本会では、昭和４７年４月から第三者行為交通事故にかかる求償事務の共同処理を開始し、昭和５２年４月からは任意、加害者直接請求についても実施し、充実を図ってきた。平成３０年度から段階的に受託範囲を拡大し、令和２年度からすべての第三者行為を対象としている。また、令和４年度から第三者行為が疑われる診療等に対して負傷原因の調査を実施している。
⑷

特定健康診査・特定保健指導に関する費用の支払及びデータ管理受託
平成２０年度から全ての市町村保険者、徳島県医師国保組合及び後期高齢者医療広域連合から当該業務を受託し、国保中央会開発の「特定健診等データ管理システム」を導入し業務を開始している。主な業務は、費用決済処理・共同処理・マスタ管理を行っている。
令和３年度から徳島建設産業国保組合のデータ管理業務を受託している。

⑸

保健事業
国保の保健事業は、法第８２条に基づき、保険者は被保険者の健康の保持増進のために必要な保健事業を行うこととされている。また、保険者の共同目的を達成するために設立された国保連合会においても、法第１０４条により保険者の保健事業の推進を図るために積極的な支援活動を行うこととされている。
現在、本会が実施している保健事業のうち主なものは次のとおりである。
① データヘルス関連事業
国保データベース（ＫＤＢ）システムを活用した保健活動支援
保険者等保健事業担当職員研修の実施
保健事業支援・評価委員会の設置・運営
保健活動に資する統計データの提供② 特定健診・特定保健指導事業の支援
集合契約の支援
特定健康診査・特定保健指導実施率向上支援等⑹

国民健康保険診療施設活動
徳島県における国民健康保険診療施設は、病院６、診療所１９（令和５年４月１日現在）の施設があり、徳島県国民健康保険診療施設運営協議会が設立され、本会に事務局を置いている。国民健康保険診療施設の健全な管理運営及び治療と予防衛生の一体化を図り、地域住民の健康保持増進に貢献し、国保制度の円滑な発展に寄与するよう次の事業を実施している。
総会、役員会、監事会、開設者部会・事務部会、合同研修会、永年勤続者・優良職員表彰、県内国保地域医療学会、全国国保地域医療学会及び現地研修会への参加等。

⑺

国保連合会の広報誌「阿波の国保」の発行「阿波の国保」は年４回（紙媒体）発行していたが、平成２０年４月から本会ホームページに移行した。年４回（５月、８月、１１月、２月）掲載し、保険者と本会を結ぶ唯一の広報誌である。また、平成１１年度に広報委員会を設置し、内容の充実と向上に努めている。

⑻

福祉関係医療費審査支払業務
重度心身障害者等医療費（ひとり親家庭等医療費助成事業）、子どもはぐくみ医療費及び妊婦・乳児一般健康診査費にかかる費用の審査支払に関する事務について、市町村から委託を受けて実施する業務である。
① 重度心身障害者等医療費の助成に関する審査及び支払事務（※ひとり親家庭等医療費助成事業）
ア 業務開始月
昭和４８年４月（※平成２８年１０月）

イ 参加市町村
県内全市町村（２４）② 子どもはぐくみ医療費の助成に関する費用にかかる審査及び支払事務
ア 業務開始月
昭和４８年４月
イ 参加市町村
県内全市町村（２４）③ 妊婦・乳児一般健康診査費及び新生児聴覚検査費助成事業
市町村は医療機関に委託し、医療機関からの請求について、その審査及び支払業務を本会に委託し行うものである。
ア 業務開始月
妊婦・乳児一般健康診査費助成事業 平成９年４月
新生児聴覚検査費助成事業 平成３０年４月
イ 参加市町村
県内市町村（２４）⑼

支援事業① 診療報酬明細書（レセプト）点検支援事業
平成２４年度から委託を受けレセプト点検を実施している。平成２５年４月から
はレセプト点検支援システムを導入している。委託保険者は、２４市町村、２国保組合及び後期高齢者医療広域連合の２７保険者である。
② 退職被保険者の適用適正化対策事業
退職被保険者の適用適正化として、退職該当者の特定や被保険者マスタより可能性のある対象者を抽出し、退職適正化勧奨対象者一覧・退職被扶養者疑該当者リスト作成を行っている。
③ ネットワーク事業
本会と徳島県、市町村、国保組合、国保中央会等とのネットワークを構築している。また、サイバー型攻撃への対応が求められていることから、監視、漏えい、不正アクセス防止等の対応を行っている。
・保険者支援情報ネットワーク（保険者）
・国保連医療保険ネットワーク（国保中央会・他県連合会）
・オンライン請求ネットワーク（医療機関等）
・共通ネットワーク（国保中央会・事業所）⑽

介護給付費等審査支払業務
国保連合会は、市町村の委託により介護保険にかかる介護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費請求書の審査及び支払に関する業務を行っている。
① 審査支払業務受託状況

区

分

審査支払

保険者数
２３

備考

市７、町村１５、広域連合１② 介護給付費等審査委員会（以下「介護審査委員会」という。）
介護審査委員会は、介護保険法第１７９条の規定により、国保連合会に設置されている。この介護審査委員会の委員は、介護保険法第１８０条の規定により、理事長が委嘱するそれぞれ同数のサービス事業所を代表する委員、市町村を代表する委員、公益を代表する委員で組織することになっている。
ア 介護給付費等審査委員
サービス事業所を代表する委員 ６名市町村を代表する委員
６名
計 １８名
公益を代表する委員６名※ 部会制
介護審査委員会は次の２部会によって審査を行っている。
○ 介護医療部会
医師によって介護保険の医療部分（出来高部分）の審査○ 審査部会
介護医療部会以外の請求に関する事項の所掌⑾

介護保険苦情処理業務
介護保険の利用者を実質的に保護する権利擁護と介護サービスの質の維持・向上のためのチェック機能として、介護保険法第１７６条に基づき介護保険法上の苦情処理機関として位置づけられている。
① 苦情処理委員会
本会介護サービス苦情処理規則第３条の規定により、苦情処理業務が円滑かつ公正に行われるために設置している。
（法曹関係、学識経験者を中心に３名で構成され、理事長が委嘱する。）② 苦情調査現地調査が必要と認めた案件は、本会が調査を行う。

⑿

介護保険事務共同処理委託業務
国保連合会は介護保険法第１７６条第２項第１号及び第３号に基づき、保険者からの委託を受け介護保険事業の円滑な運営に資するために次の共同処理業務を行う。
① 給付系保険者事務共同処理
ア 要介護認定更新支援処理
イ 償還払給付額管理処理
ウ 介護給付適正化処理
エ 高額介護サービス費支給処理

オ 各種支払支援処理
カ 主治医意見書料支払処理
キ 認定調査委託料支払処理
ク 市町村特別給付等支払処理② 資格系保険者事務共同処理
ア 被保険者証作成処理
イ 保険料納付通知書等作成処理③ その他
ア 高額医療合算介護サービス費支給処理
イ 個人番号管理業務⒀

介護給付適正化対策事業
平成１５年度から国、県、保険者において介護給付適正化対策事業が推進されることになった。これに対して、本会の介護保険審査支払等システムの機能の追加・拡充を行い、介護給付費等の審査支払業務を通して保有する給付実績から保険者等が介護費用面における適正化対策に活用するための情報提供を行う。
・給付実績を活用した情報提供
・医療情報との突合・縦覧点検
・介護給付費通知⒁

介護・国保・後期高齢における保険料（税）の特別徴収情報経由業務
平成２０年４月から、国保連合会が行う介護保険、国民健康保険、後期高齢者医療の保険料の特別徴収に係る情報の経由に関する業務を行う。

⒂

障害者総合支援審査支払業務
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）の施行により、平成１９年１０月から、国保連合会において同法第２９条第７項の規定により障害福祉介護給付費等の支払事務を行う。平成３０年４月から審査事務を行っている。
① 審査支払業務受託状況（令和５年４月１日現在）
区 分

県及び市町村

備

考審査支払

２５

県１、市８、町村１６② 障害者総合支援法事務共同処理事業
国保連合会は、障害者総合支援法に基づき市町村からの委託により次の共同処理事業を行う。
ア 障害福祉サービス費審査支払処理

イ 地域生活支援事業審査支払処理
ウエオ
カ
キ
クケ
コ
⒃

障害児給付費審査支払処理
高額障害福祉サービス等給付費支給処理
高額障害児給付費支給処理
各種支払支援処理
給付実績交換処理
訪問調査委託料支払処理
統計資料作成処理
独自助成支払処理

要介護認定等情報経由業務
平成３０年４月から介護保険者の提出が義務化された要介護認定情報を収集し、国保中央会へ提出する業務を平成３０年８月から実施している。

⒄

介護保険総合データベース連携業務
厚生労働省におけるレセプト情報・特定健診等情報データベース（ＮＤＢ）と介護保険総合データベース（介護ＤＢ）の連結解析の精度を向上させるため、令和４年５月から要介護認定情報の医療資格情報をもとに生成した識別子（ＩＤ５）を取得し、国保中央会経由で厚生労働省の介護ＤＢに格納している。

⒅

ケアプランデータ連携システム関係業務
令和５年４月から居宅介護支援事業所と介護サービス事業所との間でやり取りしているケアプランの一部情報（予定・実績）を連携するケアプランデータ連携システ
ム利用のための電子証明書の発行業務等を行う。

⒆

障害福祉サービスデータベースのデータ連携業務
令和５年４月から障害福祉サービスの提供状況等に係るデータを十分に利活用し、分析することが重要であるため、障害支援区分認定データやレセプトデータ等の障害福祉関係データの送信業務を行う。

⒇

レセプト情報・特定健診等情報データベース（ＮＤＢ）提供業務
厚生労働省は「高齢者の医療の確保に関する法律」に基づき、平成２１年度からレ
セプト情報及び特定健診・特定保健指導情報を収集した「レセプト情報・特定健診等情報データベース（ＮＤＢ）を構築した。ＮＤＢは、研究機関等に公開され、健康・医療・介護分野で質の高いヘルスケアサービスを効率的に提供するために利活用されている。
本会はレセプト情報及び特定健診等情報を「ＮＤＢ提供データ作成システム」にて匿名化後、国保中央会を経由し、厚生労働省に提出している。さらにＮＤＢ及び介護保険総合データベース（介護ＤＢ）の名寄せ精度向上に向けた施策として、令和４年度からは、国保中央会と支払基金で共同構築された特定健診・レセプト情報等収集提供システムにおいて、全て「ＩＤ５」という共通の識別子を付与した上で匿名化し、厚生労働省に提出している。
(21)

保険者協議会
国民健康保険や健康保険組合等の健康保険を運営する医療保険者が協力して医療費の適正化に取り組む「保険者協議会」が平成１７年８月に設立されている。
平成２７年度から、高齢者の医療の確保に関する法律に保険者協議会が明記され、都道府県が医療計画を策定する際には保険者協議会の意見を聞くこととされ、保険者協議会は法定化された。平成２７年３月３１日付け「厚生労働省関係省令の整備等に関する省令」が公布され、保険者協議会の位置付けが明確となっている。
法改正により、平成３０年度から県も国保の保険者として位置付けられ、構成団体として加わり、事務局も県と共同で処理している。
役員会、実務担当者部会を開催し、保険者協議会の運営や諸課題について協議するとともに、医療保険者の役割、保健指導及び健康教育などの指導を効果的に実施するため、研修会等を開催している。

(22)

風しん追加的対策事業
厚生労働省は、風しんの感染拡大防止のための追加的対策として平成３１年４月から３年間、抗体保有率の低い年代の男性を予防接種法に基づく定期接種の対象とし、原則無料で抗体検査及び定期接種を実施することとした。厚生労働省から国保中央会及び国保連合会に、抗体検査等費用の請求支払業務について協力依頼が発出され、平成３１年４月から請求支払業務を開始した。
また、令和６年度末まで３年間事業が延長され、厚生労働省の協力依頼に基づき令和５年度も引き続き業務を受託することが決定した。

(23)

新型コロナウイルス感染症に係るワクチン接種に関する事業
令和２年１２月９日「予防接種法及び検疫法の一部を改正する法律」が施行された。厚生労働省から、都道府県及び市町村の事務負担の軽減を図るため、国保中央会及び国保連合会に対し住所地外でワクチン接種を受けた場合の費用請求及び支払事務について協力依頼があり、緊急追加事業とし、令和３年４月１日から請求支払業務を開始した。また、特例臨時接種の実施期間が令和６年３月３１日まで延長されたことに伴い、令和５年度も引き続き業務を受託することが決定した。

９その他⑴ 経理関係
内部自治監査及び外部監査の実施状況

① 内部自治監査について内部自治監査の実施
・平成２１年度から内部自治監査施行実施
・平成２２年度から内部自治監査実施
・経理事務は年３回、審査支払事務（医療、介護等）は年２回実施② 外部監査について
平成１５年度から公認会計士による指導及び監査を実施している。
また、平成２１年度から毎月、全会計の監査及び経理事務について指導をお願いしている。
⑵

個人情報保護関係
個人情報の適切な取扱の実施状況① 規則・規程について
・昭和６０年「徳島県国民健康保険団体連合会プライバシー保護委員会規則」を制
定・平成８年「徳島県国民健康保険団体連合会個人情報保護規則」を制定
・マイナンバーに携わる業務を行うため、平成２９年「徳島県国民健康保険団体連合会特定個人情報等取扱規程」を制定② 「プライバシーマーク」について
・平成１９年１月１１日に付与（現在８回更新）
・年間計画を策定し、個人情報保護マネジメントシステムを実施（職員研修や内部監査など）⑶

国保制度改革に関する事項① 国民健康保険保険給付費等交付金について診療報酬等の支払事務について、市町村における負担軽減を図るため、「普通交付金収納事務規則」を制定し、市町村からの委託により、県から市町村に交付される国民健康保険保険給付費等交付金（普通交付金）を本会が直接収納し、保険医療機関等へ支払を行っている。
② 国保保険者標準事務処理システムについて
平成３０年度から施行された新国保制度に対応したシステム構築に向けて、国保中央会において、ア 国保事業費納付金等算定標準システム、イ 国保情報集約シス
テム、ウ 市町村事務処理標準システムの三つのシステムからなる国保保険者標準事務処理システムの開発が行われた。
本会では、県単位の資格情報管理として、都道府県単位での資格管理及び高額療養費の多数回該当にかかる該当回数を引き継ぐため、国保情報集約システムの運用を平成３０年４月から実施し、市町村間の情報連携等を行っている。