精神経誌（2010）112 巻 10 号

1048

第

回日本精神神経学会総会

社会復帰に繫げるうつ病治療：真の recoveryを目指して
尾崎紀夫(名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの心療学分野)

うつ病の治療目標は寛解状態を維持し，社会的機能を改善することができる，回復を達成することにあるが，うつ病患者が回復に到達することは容易ではないことがこれまでの研究で確認されている．治療の第一歩は，正確な診断であり，抑うつ状態を呈する患者の中から適応障害や双極性障害を的確に診断し，診断に沿った治療方針を立てる必要がある．急性期治療においては，
心理教育が重要であり，うつ病および治療方針に関する患者との共通理解を得て治療を進める必要がある．維持・継続治療期には，生活リズムの安定化，作業能力の回復，対人ストレス対処能力の向上を図ることが必要であり，そのためにリワークプログラムの活用が効果的である．うつ病に合併する自己愛性パーソナリティ障害，広汎性発達障害にも留意して治療的配慮が必要である．
索引用語：うつ病，回復，心理教育，リハビリテーション，職場復帰，適応障害，
双極性障害
Although the target for treatment of depression is recovery: maintenance of remission
and improvement of social function, it has been widely recognized that accomplishment ofrecovery is not easy. As the ﬁrst step of treatment is an accurate diagnosis,we have to makea diﬀerential diagnosis of adjustment disorder and bipolar disorder from depression in orderto put treatment into the right direction. In the acute treatment phase psychoeducation has
an important role in deepening the patientsʼunderstanding of depression and treatment. In
the maintenance treatment phase the rework program, a rehabilitation program of depression is eﬀective for stabilization of day‑night rhythm, improvement of work ability andachievement of social stress coping. It is necessary for psychiatrists to take comorbidity ofnarcissistic personality disorder and pervasive developmental disorder into treatment strategy.
Key words: depression, recovery, psychoeducation, rehabilitation, return to work,
adjustment disorder, bipolar disorder

Recovery（回復）とはなる（図 1） ．回復に要する寛解の維持期間は，うつ病の寛解は，症状が十分消退し，診断に合DSM ‑Ⅳあるいは ICD‑10の定義では「2ヶ月」

致しないレベルに達することであり，この寛解状とされている．しかし，我が国で行われたうつ病

態が一定期間維持されて，recovery（回復）との長期予後研究の結果によれば，寛解の維持期間

第 106回日本精神神経学会総会＝会期：2010年 5月 20〜22日，会場：広島国際会議場・アステールプラザ
総会基本テーマ：求められる精神医学の将来ビジョン：多様な領域の連携と統合
教育講演：社会復帰に繫げるうつ病治療：真の recoveryを目指して病院）

座長：笠原 洋勇（東京慈恵会医科大学附属柏教育講演：社会復帰に繫げるうつ病治療

1049

図 1 大うつ病性障害の経過と治療段階

を 2ヶ月とすると 1年半以内に再発する症例が半状レベルの寛解に至るのは 36.8％であった．最数を超えるが，4ヶ月から 6ヶ月にすると再発は初の治療段階で寛解に至らなかった患者は，スイ

3年に延長することを考えると，回復に要する寛ッチング，増強療法，併用療法といった 4段階に解維持期間を 4ヶ月ないし 6ヶ月に設定するのがわたる治療段階を経るが，この全段階の治療を経

妥当ではないかとされている ．さらに，回復とても寛解率は 67％に過ぎなかった．さらに，寛するには，症状レベルの軽快に加えて社会的機能解が得られた場合も，寛解状態が維持され回復にの改善が見られることが提唱されており，回復はまで至ったものは 43％という結果であった．

患者・家族が望む到達点であり，治療目標とすべきであろう．

この STAR D の特徴は，除外基準を最小限にする，すなわち精神病性の特徴を持つ症例は除く
が DSM ‑Ⅳの大うつ病性障害の診断基準に合致回復の困難さすれば全症例を包含するという点にあった．その

かつて，うつ病とは回復可能で予後良好な疾患

結果，全体の 75％は再発もしくは慢性化例であであるとされていたが，1973年，うつ病患者のり，60％は他の精神疾患を併発しているという社会的機能の障害は，治療開始 8ヶ月後，症状レ点が，治療成績に影響を与えたことが想像される

ベルの改善が見られた後でも継続していることがが，このデザインは一般診療で遭遇するうつ病を報告

代表しているとも言える．

されて以来，うつ病患者に生じた社会的機能を改善させることは容易とは言い難いことが，前述したように，うつ病治療における長期予後

複数の報告によって確認されている ．症状レベは，症状レベルからしても決して満足すべきもの

ルであっても，回復に至らないものが 10％は存とは言えないのが現状である．しかし，筆者自身在し，回復に至った症例も，その後（10〜25年の精神科臨床と産業精神衛生での経験によれば，間）の再発率は 60〜95％に及び，8〜10％は不基本的なうつ病治療，薬物療法と精神療法的な配

自然死し，回復後の長期的臨床予後不良者が 2 3

慮によって社会復帰を果たすことができる症例もに達するとされている ．

少なくない．さらに，うつ病の社会復帰を目指し

さらに，近年行われた大規模うつ病治療研究，
STAR D は，うつ病から回復することの困難さたリワークプログラムを用いて効果を挙げている症例も経験している．

を明瞭に示している ．STAR D における最初以上を踏まえて，本論ではうつ病治療の目標での治療段階，citaloplam 単独治療によって，症ある回復，しかも社会的機能の回復をどのように

精神経誌（2010）112 巻 10 号

1050
表 1 適応障害の診断基準（DSM ‑IV‑TR : 2000)

場異動を考慮したが，それを知った患者は，地下A. はっきりと確認できるストレス因子に反応して，そのストレス因子の始まりから 3ヶ月以内に情緒面または行動面の症状が出現
B. これらの症状や行動は臨床的に著しく，それは以下のどちらかによって裏づけられている．
⑴そのストレス因子に暴露されたときに予測されるものをはるかに超えた苦痛⑵社会的または職業的（学業上の）機能の著しい障害
C. 他のⅠ軸障害の基準を満たしていない．また，すでに存在しているⅠ軸障害またはⅡ軸障害の単なる悪化でもない．
D. 死別反応を示すものではない．
E. そのストレス因子（またはその結果)がひとたび終結すると，症状がその後さらに 6ヶ月以上持続することはない．

鉄内で冷や汗，吐き気が生じた．異動が消滅して軽快した．
X＋1年：再び異動の話が出るに伴い，同様の不調を訴えたが，異動が実行された（業務は従前どおり）．不調を訴えながら出社していた．
X＋3年：昔の交際相手が同一職場に転入した．
ほぼ同時期，外見的に派手な若い女性が転入した．
数ヶ月後，「若い女性が昔の交際相手と付き合うのではないかと気になり，仕事に集中できない」との理由で，上司に異動希望を提出した．異動は受け入れられず，短期休務を繰り返すようになった．
X＋4年：受診先の近医より，「うつ状態」で 1ヶ月の休務診断書を提出した．
休務 1ヶ月後，復帰診断書に従い，元の職場でして図れば良いか，診断の重要性と治療の方策にリハビリ出社を行うが，トイレで偶然若い女性に関して概説する．

遭遇し，再休務となった．
本人の異動希望が強く，主治医からも「異動を治療戦略の第一歩としての診断：
適応障害と双極性障害
1) 適応障害考慮した復職が望ましい」との意見が出された．
人事と合議の上で，異動に向けた調整を開始した．
再休務開始 5ヶ月後：異動を前提として，異動

抑うつ気分を訴える患者の中には，多様な精神先の職場でリハビリ出勤を開始した．その後，復疾患が含まれており，鑑別診断が必要である．さ職支援プログラムは概ね順調に経過した．ただし，

らに，DSM ‑Ⅳ‑TR では，精神障害の併存が重環境（寒さや騒音）には過敏な様子がうかがわれ視されており，併存する他の精神障害やパーソナた．

リティ障害を確認しておくことが必須である．抑この症例 A は，抑うつ気分や仕事に対する意

うつ的な患者の治療方針決定には，丁寧な診断が欲の低下は訴えるものの，その他大うつ病エピソ

第一歩である．

ードの診断基準に合致する症状が持続的には存在以前に比して，抑うつ気分を訴えて受診する患しない．薬物療法と休養の後，一旦，元の職場で者が増加していると言われているが，軽症例の受復帰を図ったが，リハビリ出勤の段階で破綻した．

診が増えているのが一因と考えられる．この軽症調整の結果，職場を異動して復帰を果たした．症

例の代表として，「どの気分障害の基準も満たさ

例 A は，パーソナリティ障害の診断に合致しなないが，抑うつ気分がストレス因子に反応して生いが，環境因子の変化（あるいは変化を先回りしじている」，適応障害の範疇にあたる患者が挙げた予測）に対するもろさが顕著であった．

られる（表 1）．

適応障害の症例に対して，十分な環境調整を行

職域で生じた適応診断の症例を以下に述べる．

わず，薬物療法と休養だけで対応しても，症例

症例 A：39歳，女性．高卒後，事務職（課 内

A の初回復職時のように，功を奏さない．一方，庶務に就いていた），未婚で，独居である．
X 年：同一職場内での勤続が長く，人事は職本症例で用いた復職時の異動は，人事上の調整を必要とし簡単に実施できるものではないことも銘教育講演：社会復帰に繫げるうつ病治療

表 2 適応障害：診断上の注意点
・経過：定義上，ストレス因子開始から 3ヶ月以内に起こり，ストレス因子終結の 6ヶ月以内に終息
・他のⅠ軸障害の基準を満たさない状態を記述するた
めに設けられた残余的カテゴリー：過剰診断に注意・問題点―症状の定義が不明確で他の診断と重なる―ストレス因子の定義が不明瞭―ストレスへの反応が正常か異常かの区別が困難
・鑑別診断―パーソナリティ障害はストレス因子により悪化するので，通常，適応障害の追加診断はしない― PTSD や急性ストレス障害：極度のストレス因子と特定の症状群．一方，適応障害はストレス因子の程度や起こりうる症状の幅が広い

1051

第二に，双極性障害の経過中，うつ病相の占める期間が長いことが挙げられる．双極Ⅰ型障害
ならびに双極Ⅱ型障害 の経過を 10年以上にわたって追跡し，各病相が占める割合を検討した結果によると，うつ病相が占める割合が，Ⅰ型で31.9％，Ⅱ型では 50.3％に達している．
第三に，うつ病相では患者が病感，病識を持ち自ら治療に訪れるが，躁病相では患者の病感，病識が乏しく，むしろ「理想的状態」と捉えていることも多く，自発的に治療に訪れないし，過去の既往に関して患者に確認しても判然としない点が挙げられる．
以上述べたように，双極性障害が見落とされ，治療的対応が不十分になっていることが多いが，記しておく必要がある．
また，適応障害は，「他のⅠ軸障害の基準を満たさない状態を記述するために設けられた残余的うつ病相を呈している患者に，双極性障害と診断をつける場合のポイントを以下に述べることにす
る．

カテゴリー」である点からすれば，過剰診断は避双極性障害の発症は低年齢の場合が多いことをける必要がある．適応障害に関する研究データは念頭に置き，生活史を丁寧に聞く中で，躁病相，

乏しく，その概念・診断基準に関して議論の余地

軽躁病相と考えて良い時期，例えば，突然の転職は大きいとの意見も強い ．表 2に本診断を下す

や起業，浪費と考えて良い行動，思わぬ事故に遭

上での注意点をまとめておいたので参考にして欲遇していることなどに着目すること．

しい．

双極性障害においては，うつ病相に躁病相，軽躁病相が前駆している場合が多い点に留意して，

2) 双極性障害

うつ病相発症前の状態を本人のみならず家族，同うつ病相を示した患者について，双極性障害の僚をまじえて聴取する．これは双極性障害に限ら可能性が十分検討されず，一旦，間違った診断

ず，一般のうつ病であっても発病状況を整理する（多くは単極性うつ病とされているが）が下されことで，「無理なプランニング」や「周囲のサポ

ると，双極性障害と再診断されるまでに 10年以ートを得ようとしない」といった，本人の対処行

上の年月を必要とする症例が 1 3に達すると報告

動を筆者は確認しており，その際，うつ病相に前されている ．その結果，抗うつ薬単剤での治療

駆する躁病相，軽躁病相を同定することができるが功を奏さず，むしろ病状が不安定になっている場合がある．

場合が少なくない．双極性障害が見過ごされている背景には，いくつかの理由が考えられる．

本人にうつ病相発症前の状態を確認する際，「自分としては良かった時期」，「頑張れた時期」

第一に，従来，双極性障害の発症率は 1％に満と捉えている点を踏まえて，否定的なニュアンス

たないとされてきたため，鑑別診断で重きを置かでは問いかけないこと，すなわち，「うつになる

れていなかったことが挙げられる．近年，発表さ前の頑張りが，うつのきっかけになることがある

れた大規模，かつ DSM に則った疫学調査によれが，以下のようなことはなかったか 」と話しをば双極性障害はⅠ型とⅡ型をあわせると 3.9％に切り出すことにしている．その上で，「高揚気分」

及ぶことが確認されている．

より「行動の変化」に焦点をあて，「睡眠時間が

精神経誌（2010）112 巻 10 号

1052

短くても頑張れた」，「良いアイデアが次々浮か「うつ病とは何か」を伝える．患者自身が納得

ぶ」，「仕事がバリバリできる」，「自信を持って話しやすいうつ病の疾病モデルを呈示して，次に述すことができる」，「しかし，妙にイライラして腹べる治療への共通理解に繫げる．
「環境」と「脳」

が立つこともある」といった内容の有無を確認すとの関係を示しながら，うつ病患者の「否定的なることにしている．

ものの見方」をキーポイントにおいた説明を例に示す（図 2a）．
急性期治療①複数のストレスになる出来事が生じている時

一般に，患者が病気とその治療に関して，医療に，周りのサポートが十分受けられない環境と睡者の意図を十分理解し，納得している場合，治療眠が十分取れない状態が重なる．②脳は出来事を

は有用性を発揮する．したがって，急性期，すな処理しきれず，睡眠不足で脳の回復が図れず，脳わち治療経過の初期になすべきことは，治療者・の機能不全が起きる．③脳の機能不全は否定的な患者関係の構築に配慮しながら，うつ病とその治見方（物事の否定的側面ばかりを見てしまう）を療に関する心理教育を実施しながら治療導入する引き起こす．④否定的な見方によって，「周囲のことが重要である．以下にうつ病の心理教育のポ

サポートは役に立たない」と考え，一人で問題をイントをまとめておく．

抱え込んでしまう．同時に，普段なら気にならな
かったことまで「とても大変だ」と感じて，実際以上にストレスと感じる出来事が増えてしまう．
⑤脳が機能不全になると睡眠調節が不良になるが，さらに否定的な見方は不安を引き起こし，不安は不眠を助長する．以上の結果，「悪循環が形成されてしまうのがうつ病である」と，筆者は伝えている．
「うつ病の治療はどのように行うか」を伝える．
うつ病の疾病モデルに基づき，治療について説明する（図 2b）．

図 2a うつ病で生じる悪循環とその解消「悪循環を形成している要素を，一つずつ消し

図 2b うつ病で生じる悪循環とその解消

教育講演：社会復帰に繫げるうつ病治療

1053

図 3 リワークプログラムとその目的
図 4 リワークプログラムを集団で行う意味ていくことで，悪循環を断ち切ることが治療であス対処行動として「周囲と相談して一人で抱え込る」と伝える．急性期は，「脳の機能不全」を改

まない」「ストレスになる出来事を重ねないため善することを第一目標にして，「脳の休息と薬物に優先順位をつける」ことが必要なことを確認す

療法，睡眠の確保が重要」と説明する．
「脳の休

る．

息」を得るために，「周囲のサポートを得て，一行動上は，昼間の活動性を増やしながら睡眠覚

旦，ストレスになる出来事から離れる」ことを伝

醒リズムを整え，戻るべき職務にあわせた作業能

える．急性期に継続ないし維持療法期の留意点を力の向上を図るように促す．従来，図書館へ通所

あらかじめ告げておくことも重要で，「周囲と相して，書物を読んで文章にまとめるといったこと談して一人で抱え込まない」，「ストレスになる出を行い，リズムを整え，ホワイトカラーの事務作

来事を重ねないために優先順位をつける」ことが業能力の回復に努めることを患者に奨励してきた．

必要なことを確認しておき，「自分のとらえ方を

しかし，この方法では，職場で求められる対人ス

考え直す」という認知行動療法の導入を行う．

トレスへの対応力を回復することは難しい．

以上の心理教育を丁寧に行うことが，薬物療法

また，再発を繰り返していたり，職場復帰に難の効果を十分に発揮させるために，さらには次の渋する症例では，治療過程においてリワークプロ

継続ないし維持療法期への円滑な移行にも繫げるグラム上で必須である．

定化，作業能力の回復，対人ストレスへの対応力を取り入れて，日常リズムの改善と安向上を図っている（図 3）．
継続・維持療法期の治療：

特に，リワークプログラムは，集団参加によりリワークプログラムの活用

対人ストレスへの対応力の回復を段階的に実施可

急性期に見られた，不安焦燥感，抑うつ気分，

能な点が特色である（図 4）．さらに，対人行動

自責感，希死念慮が軽減した時点が，継続・維持の中で，一般の診察場面では捉えきれない診断な

療法期へ移行すべき時期である．認知行動療法的

らびに状態に関わる情報を得て，診断の確定と復アプローチによって発症期・急性期に生じていた職準備性の評価を行うことができる点も特記され否定的認知を患者と振り返りながら，
「一人で抱

る．

え込む行動が生じていた可能性」「優先順位がつかずストレスになる出来事が重なってしまっていた可能性」を検討する．その上で，今後のストレ精神経誌（2010）112 巻 10 号

1054

図 5 心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き（厚生労働省 H 16 10 14：H 21 3改訂)

おわりに：パーソナリティ障害や発達障害の合併など
本論では取り上げなかったが，うつ病治療上のてることで初めて意味をなす．各広汎性発達障害
患者の認知特性を踏まえ，具体的な指示・目標を呈示することが必要である ．

問題としてⅠ軸あるいはⅡ軸合併問題があり，職

なお，厚生労働省が「職場復帰支援の手引き」

場復帰という観点からすると，パーソナリティ障を発表しており（図 5），職場が復職をサポート

害合併の問題が大きい．とりわけ自己愛性パーソするシステム，「試し出勤制度」や「復職支援プ

ナリティ障害が合併すると他罰的傾向が前景化し，ログラム」も銘記されているが，この点に関して職場復帰に際して，過度な要求をする場合など，は既に述べたので参考にしていただきたい．

復帰が円滑にいかず，筆者の経験上，最も困惑する症例である．自己愛性パーソナリティ障害は誇文

大感を呈するなど，診断的に，双極性障害との鑑別（あるいは合併）も重要であるが，共感性の欠精神薬理，6; 1453‑1459, 2003
2）Fava,G.A.,Ruini,C.,Belaise,C.: The concept

如が自己愛性パーソナリティ障害のポイントになるだろうか．筆者は境界性パーソナリティ障害に関しては，その病態を治療者が理解する中で共感的対応を模索することを呈示した ．しかし，共献1）阿部徳一郎，尾崎紀夫 : うつ病と人格障害．臨床of recovery in major depression.Psychol M ed,37; 307‑
317, 2007
3）Furukawa, T.A., Fujita, A., Harai, H., et al.:Deﬁnitions of recovery and outcomes of major depres-

感を得難い自己愛性パーソナリティ障害の治療に

sion : results from a 10‑year follow‑up.Acta Psychiatr

関して暗中模索しているのが現状であり，今後のScand, 117; 35‑40, 2008

検討課題としたい．

4）Hirschfeld,R.M .,Lewis,L.,Vornik,L.A.: Per-

また，広汎性発達障害をベースにしてうつ病がceptions and impact of bipolar disorder: how far have

生じた場合も，職場復帰に苦慮する場合が少なく

we really come?Results of the national depressive andない．正確な診断には，診察室以外の対人的な場

manic‑depressive association 2000 survey of individuals

面（リワークプログラムの場など）での行動観察と家族から発達・生活歴の聴取が必要である．診察室内だけの所見や，心理検査の数値やバラツキ

with bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 64; 161‑174,
20035）Judd,L.L.,Akiskal,H.S.,Schettler,P.J.,et al.:A prospective investigation of the natural history of theだけで評価することは困難であり，不適切である．

long‑term weekly symptomatic status of bipolar II

広汎性発達障害の診断が単なるレッテル貼りに終disorder. Arch Gen Psychiatry, 60; 261‑269, 2003

わっている場合も見かけるが，診断は支援に役立Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

教育講演：社会復帰に繫げるうつ病治療

6）Judd,L.L.,Akiskal,H.S.,Schettler,P.J.,et al.:1055
科臨床サービス，6; 76‑81, 2006

The long‑term natural history of the weekly sympto-

12）尾崎紀夫 : 境界性パーソナリティ障害の病態理解

matic status of bipolar I disorder.Arch Gen Psychiatry,から共感的対応へ―「心と脳」の観点より．精神医学対話

59 ; 530‑537, 2002

（松下正明，加藤敏，神庭重信編）．弘文堂，東京，2008

7）Kennedy,N.,Foy,K.,Sherazi,R.,et al.: Long‑

13）Paykel, E.S., Weissman, M .M .: Social adjust-term social functioning after depression treated byment and depression. A longitudinal study. Arch Gen

psychiatrists: a review. Bipolar Disord, 9 ; 25‑37, 2007

Psychiatry, 28; 659 ‑663, 19738）Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., et al.:14）Rush, A.J., Trivedi, M.H., Wisniewski, S.R., et

Lifetime prevalence and age‑of‑onset distributions ofal.: Acute and longer‑term outcomes in depressed out-

DSM ‑IV disorders in the National Comorbidity Survey

patients requiring one or several treatment steps: aReplication. Arch Gen Psychiatry, 62; 593‑602, 2005

STAR D report. The American Journal of Psychiatry,9）Kupfer, D.J.: Long‑term treatment of depression. J Clin Psychiatry, 52 (Suppl); 28‑34, 1991
10）Laugharne,J.,van der Watt,G.,Janca,A.: It is
too early for adjusting the adjustment disorder category. Curr Opin Psychiatry, 22; 50‑54, 200911）尾崎紀夫 : うつ病の職場復帰支援について．精神

163; 1905‑1917, 200615）宇野洋太，内山登紀夫，尾崎紀夫 : 広汎性発達障害者支援における医療機関の役割．精神科治療学，24;
1231‑1236, 200916）うつ病リワークプログラム研究会 : うつ病リワー
クプログラムのはじめ方．弘文堂，東京，2009