巻 頭 言

本誌は 2012 年に創刊された「恵寿総合病院医学雑誌」の第 8 巻にあたります。本巻には原著７編，症例報告１編が掲載されています。尿管結石の治療，病院の言葉，手術の質の評価，尿道結石の治療，服薬指導，分娩の日めくりパス，経直腸的前立腺生検時の基質特異性拡張型β—ラクタマーゼ（ESBL）産生菌への対応，
ペムブロリズマブが著効した転移性尿管がんの一例です。通常業務に加えての執筆作業には執筆者はもちろん，執筆協力者にも多大な労力があったと思います。当事者には何らかの形で必ず苦労は報われるはずです。
本巻頭言執筆は 2020 年（令和 2 年）3 月 12 日ですが，新型コロナウイルス感染（COVID-19）が流行しており，国内感染者が 500 例を突破しました。潜伏期が長いこと，簡易検査キットがないこと，若者などの無症状感染者が感染源となるらしいことなどが，この感染症克服を困難にしています。感染拡大防止のため，
小・中・高校は休校し，春の選抜高校野球大会は中止となり，研修会・講演会などはほとんど中止または延期となっています。これはウイルスのクラスター拡散を防ぐためです。
当院でも，感染疑い患者の来院に備えて患者の対応シミュレーションを行ったり，マスクやゴーグルなどの感染防護具（PPE）を備えるなどの診療体制を整えたり，職員の出勤前体温チェック，37.5 度以上の発熱があれば出勤停止，外部訪問者来訪禁止などの管理体制を整えたりしています。
人は，人を助けたいと思う本能，分かっていないものを知りたいという探求心，そして知った喜びを他の人にも知ってほしいという共感力があります。これらは論文などの執筆のモチベーションの基礎になります。
COVID-19 もこれら人が持っている力を発揮すれば，近いうちに克服できるはずです。本巻が発刊されるときにはこんな事もあったなと言えることを確信しています。
最後に第 8 巻の発刊を祝するとともに，第 8 巻発刊に際し，大変なご苦労をされた川村編集長と長浦編集補佐に御礼申し上げます。

2020 年 3 月吉日
社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院
病院長

鎌田 徹

目 次
巻頭言

原著
■Dornier DeltaⅢ Far Sight を用いた
超音波焦点による上部尿管結石の治療 --------------------------- 放射線課
■アンケート調査を用いた病院の言葉を分かりやすくする試み ---------- 看護部

辻口美奈子 他 ---------------------

1

扇菜美 他 ----------------------------- 5■恵寿総合病院・泌尿器科における手術の質の評価―手術併発症と手術関連死亡について― ----------------------- 医療秘書課

長浦智里 他 ------------------------ 10■尿道結石陥頓に対するリアルタイム経直腸超音波下
経尿道的砕石術の経験 -------------------------------2019 年度臨床研修医

酒井順 他 --------------------------- 18■服薬指導支援ソフトによる業務効率化の評価 ------------------------------- 薬剤課室宮智彦 他 ------------------------ 23■産褥期における患者用日めくりパス導入の効果 ---------------------------- 看護部

田畑茜 他 --------------------------- 27■基質特異性拡張型 β－ラクタマーゼ（ESBL）産生菌直腸スワブ陽性患者におけるcefmetazole (CMZ)と amikacin sulfate (AMK)併用投与による経直腸的前立腺生検の感染予防効果
2018 年度臨床研修医

豊岡達志 他 ------------------------ 32■ペムブロリズマブ投与で完全寛解が得られた転移性尿管癌の 1 例 ---- 薬剤課

堀井雄之介 他 --------------------- 38

症例報告

投稿規程
編集後記

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

原著

Dornier DeltaⅢ Far Sight を用いた
超音波焦点による上部尿管結石の治療
辻口美奈子 1) 川村研二 2) 林圭子 1) 野田英治 1) 赤坂正明 1) 坂下純司 1)
1)恵寿総合病院

放射線課 2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
【はじめに】Dornier DeltaⅢ Far Sight のインライン超音波で結石焦点を合わせ，上部尿管結石に対し体外衝撃波結石破砕術（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy：ESWL）を行い，超音波で結石焦点合わせが可能である症例を評価した。
【対象と方法】23 例の上部尿管結石を対象とし，インライン超音波焦点合わせが可能であった症例（超音波焦点群）と不可能であった症例（透視焦点群）を比較した。
【結果】超音波焦点群は 23 例中 10 例（43.5％），透視焦点群は 23 例中 13 例（56.5％）であった。結石位
置は，超音波焦点群では L2・3～L3・4 に位置する上部尿管・頭側の結石が有意に多かった（p =0.0286）。
結石直上の尿管最大径の平均値は，超音波焦点群 13.2 ㎜，透視焦点群 8.4 ㎜であり，超音波焦点群では尿管径が有意に大きかった（p =0.0015）。体表から結石までの距離（SSD）の平均値は超音波焦点群 92.1 ㎜，透視焦点群 114.8 ㎜であり超音波焦点群では SSD が有意に短かった（p =0.0006）。治療 1 回当たり透視時間の平均値は，超音波焦点群と透視焦点群でそれぞれ 114.4 秒，202.7 秒であり，透視焦点群で有意に長かった（p ＝0.0255）。治療成績に関しては，超音波焦点群では全例完全砕石されており，治療効果は良好であった。
【結語】超音波焦点合わせを用いた ESWL 治療では結石位置，尿管径，SSD が超音波焦点合わせ可能であ
る指標であった。また，被曝線量の低減が可能であり，安全かつ高い治療効果を認めた。
Key Words：超音波焦点，ESWL，上部尿管結石

点合わせが可能となった。

【はじめに】
我々は，1986 年から現在までの約 30 年間で腎尿今回，上部尿管結石に対しても超音波焦点で
ESWL 治療を試み，評価したので報告する。

管結石に対して体外衝撃波結石破砕術（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy：ESWL）
を 2000 例以上経験しており１-４），1991 年には，超【対象と方法】

音波焦点合わせで中部尿管結石の治療が可能である

ESWL 装置は，DeltaⅢを用いた 2019 年 1 月かことを報告した 5) 。Dornier 社製 DeltaⅢ Far sightら 10 月までに ESWL を施行した 23 例（年齢中央（当院には 2019 年 1 月導入，以下 DeltaⅢと略す）

値 65 歳，範囲 22-96 歳，女性 11 例，男性 12 例），

はインライン超音波焦点合わせが可能な ESWL 装

上部尿管結石（U1）を対象とした。

置である。当院では，これまで ESWL の結石の焦点

最初に超音波（日立社製デジタル超音波診断装置

合わせは X 線透視のみで行っていたが，DeltaⅢを

HI VISION Avius HA-500，コンベックス形探触子用いることで，X 線透視と超音波を併用した結石焦〔EUP-C715，1-5MHz：以下コンベックス超音波と恵寿病医誌 8: 1-4, 2020-1-

恵寿総合病院医学雑誌2020 年略す〕）を用いて尿管結石が確認できるかを検討した。

は 23 例中 13 例（56.5％）であった。超音波焦点群

次に，ESWL 装置のインライン超音波を用いて結石と透視焦点群の結石最大径の平均値はそれぞれ 11.1の焦点合わせが可能であるか検討した。インライン㎜，10.5 ㎜で大きさに差は認めなかった（p =0.7483）。

超音波のみで焦点合わせが困難な症例では，ESWL

結石位置を L2・3～L3・4 と L4～L5 で分けると，

付属の透視で焦点合わせを行い，その後にインライ

超音波焦点群では透視焦点群と比較して L2・3～ン超音波で焦点合わせを行った。インライン超音波

L3・4 に位置する上部尿管・頭側の結石が有意に多で焦点合わせが不可能な症例では，超音波を用いず，かった（p =0.0286）（表２）。超音波焦点群の症例 9透視で焦点合わせを行い治療続行した。

は結石位置が L4 であり，背側から超音波で結石を治療中の透視時間（秒）・面積線量（mGycm2)を測確認できず，腹側からの超音波焦点で治療した。結定した。皮膚結石間距離（Skin-to-stone distance:

石直上の尿管最大径の平均値は，超音波焦点群 13.2

SSD）の測定は CT で計測した。結石の同側皮膚か㎜，透視焦点群 8.4 ㎜であり，超音波焦点群では尿ら結石までの水平方向距離と背側皮膚から結石まで管径が有意に大きかった（p =0.0015）。体表から結の垂直方向の距離を計測し，それらの平均値を SSD

石までの距離（SSD）の平均値は超音波焦点群 92.1とした。

㎜，透視焦点群 114.8 ㎜であり超音波焦点群ではSSD が有意に短かった（ p=0.0006）。Body Mass

治療効果は山口らの新たな尿路結石治療の評価基準を用い，治療 1-3 ヵ月後に行った 6)。

Index（以下 BMI と略す）の平均値は超音波焦点群

統計学的検討：群間比較は Unpaired t-test，カイ

22.4，透視焦点群 25.2 で有意差を認めなかった（p2 乗検定を用い，p <0.05 を有意とした。統計解析=0.0915）。超音波焦点群と透視焦点群の治療 1 回当StatView 5.0 for Windows ， Abacus

たり透視時間・面積線量の平均値はそれぞれ 114.4に は

Corporation，USA を使用した。

秒・8802.7ｍGycm2，202.7 秒・14735.6ｍGycm2 で倫理的配慮：今回の研究では，特定の個人を識別あり，透視時間は超音波焦点群に比べ透視焦点群ですることができる個人情報は用いておらず，患者か有意に長く（ｐ＝0.0255），面積線量は有意差を認めら個別の同意取得はしていない。ヘルシンキ宣言になかった（ｐ=0.0728）（表１）。治療効果については，

従って研究を実施した。この研究は，恵寿総合病院

超音波焦点群では治療回数は１回：8 例，2 回：1 例，

倫理員会の承認を得て行った（審査番号 2019-10-10

4 回：1 例であり，治療効果（山口ら 6)の新たな尿路号）。

結石治療の評価基準）は 1-3 カ月の時点で残石無し
が 8 例，5％未満が 2 例であった。透視焦点群では【結果】

治療回数は１回：9 例，2 回：2 例，4 回：2 例であ

23 例中 21 例（91.3％）はコンベックス超音波でり，治療効果は 1-3 カ月の時点で残石無しが 11 例，

結石を確認できる症例であったが，2 例はコンベッ

20-50％が 1 例，治療無効が 1 例であり，無効例は

クス超音波で結石を確認できなかった（結石最大径

経尿道的尿管砕石術で治療した。

と結石の位置，①10 ㎜/ lumbar vertebra(以下 L と超音波焦点群・透視焦点群ともに，周術期に腎被膜下血種等の併発症を認めなかった。

略す）5，②8 ㎜/L3，水尿管を認めず）。
ESWL 治療時の焦点合わせの方法別の治療回数，【考察】

結石の最大径，位置，結石直上の尿管最大径，体表から結石までの距離，BMI，透視時間と面積線量に今回，超音波焦点群と透視焦点群で有意差を認めついて表１に示した。インライン超音波焦点合わせた指標は，①結石位置（L2・3～L3・4 と L4～L5 でが可能であった症例（以下超音波焦点群と略す）は分けた時），②結石直上の尿管最大径，③SSD であ

23 例中 10 例（43.5％），インライン超音波焦点合わった。結石の位置に関しては，結石が L4 より膀胱せが不可能であった症例（以下透視焦点群と略す）

側では，腸骨や横突起の死角になるため，超音波探-2-

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

表 1 焦点合わせの方法別の治療回数、結石の最大径、位置、結石直上の尿管最大径、体表から結石までの距離、BMI、透視時間と面積線量
治療
回数

最大径
（ｍｍ）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均値
標準偏差

1
4
1
1
1
1
1
1
1
2

11
21
8
15
10
10
8
10
9
9
11.1
4.0

L34
L23
L3
L3
L23
L23
L34
L34
L4
L34

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
平均値
標準偏差

1
1
1
1
1
2
4
1
4
2
1
1
1

7
7
15
9
9
15
21
7
12
10
8
8
9
10.5
4.2
0.7483

L4
L4
L4
L5
L3
L4
L4
L23
L3
L23
L45
L3
L34

透視焦点

超音波焦点

症例

p値

表２

位置

0.0286

結石直上の
尿管最大径
（ｍｍ）
13.1
16.9
10.5
20.4
15.1
10.8
12.4
10.2
11.3
11.5
13.2
3.3

体表から
結石までの
距離（ｍｍ）
98
80
115
106
98
69
98
84
78
95
92.1
14.0

6.4
5.9
12.8
8.8
4.4
12.3
5.8
8.1
8.9
9.3
6
6
14
8.4
3.1
0.0015

107
112
83
125
116
115
119
110
114
138
114
109
130
114.8
13.0
0.0006

24.4
20.7
24.6
22.1
24.5
22.8
21.3
17.5
18.3
28
22.4
3.2

1回あたりの
透視時間
（秒）
86
75.5
150
159
343
104
151
0
0
75.5
114.4
98.3

１回あたりの
面積線量（mGycm2)
6266
3836.5
16547
12360
26106
7561
10308
0
0
5042.58802.78000.4

22.8
24
16.2
27.4
29
22.7
25.6
28.3
24.6
29.4
23.5
21.9
32.6
25.2
4.2
0.0915

171
318
188
246
138
237
176.5
220
198.5
117
154
97
374
202.7
78.0
0.0255

9795
14580
9677
25697
9244
16904.5
15624.5
15369
14705.25
10545
10619
6938
31865
14735.6
7041.30.0728

BMI

焦点合わせの方法別の結石位置

Ｌ２・３～Ｌ３・４
Ｌ４～Ｌ５

超音波焦点
9
1

が短い症例が，超音波探査による ESWL の良い適応

透視焦点
5
7
ｐ ＝0.0286になると考えた。
今回の検討では超音波焦点群と透視焦点群の治療
1 回当たり透視時間の平均値はそれぞれ 114.4 秒・
202.7 秒であり，透視焦点群に比べ超音波焦点群で査による背側からの結石の確認は困難である。背側

透視時間は減少しており（p =0.0255），超音波を使から超音波探査が難しい場合は，症例 9（L4 結石，

用することで被曝線量を低減させることが可能であ

水尿管：結石直上の尿管最大径 11.3ｍｍ）のようにった。今回の検討では装置に不慣れな点もあり，多腹側からの超音波焦点合わせで治療が可能である。

くの症例で透視と超音波併用での焦点合わせを行っ結石直上の尿管最大径は超音波焦点の有効な指標でたが，今後は超音波のみでの焦点合わせも期待できあり，水尿管のある症例では結石を超音波探査しやるため，更なる被曝線量を低減した治療が期待でき

すいことが一因である。また，SSD が短い症例では，る。

超音波と結石の間に介在する組織が少なくなること

治療成績に関しては，超音波焦点群では全例完全で焦点合わせがしやすくなる。今回の検討では，L2・砕石されており，治療効果は良好であった。この一3～L3・4 の上部尿管結石で水尿管があり SSD

因は，超音波探査可能な結石は，皮膚から結石まで-3-

恵寿総合病院医学雑誌2020 年の間に，腸管，骨等の衝撃波を減衰させる構造物が2）卞在和，田中達朗，白岩紀久男，他：尿路結石症

ないためであり，超音波探査による ESWL のメリッ

その治療の変遷 第 2 世代機種を用いた ESWL につトの可能性がある。現時点で我々が考えた超音波探いて. 泌尿紀要 35: 2099-2105, 1989

査による ESWL の利点は，①治療効果が良好である

3）川村研二，芝延行，佐藤宏和，他：ESWL 1,042

可能性，②リアルタイムで結石焦点合わせが可能で例の臨床的検討. 泌尿外科 10: 1101-1104, 1997

あること，③周囲臓器の損傷（腎被膜下血種等）を4）SU C‐M，鈴木孝治，川村研二，他：ESWL 患

治療中に確認できること，④透視時間の短縮による者の集計と結石の赤外線分光分析. 金医大誌 15:

X 線被曝線量の低減が挙げられる。一方，超音波探327-332, 1990

査による ESWL の欠点は，超音波探査に習熟が必要

5）川村研二，奥村昌央，小林重行，他：EDAP LT‐

なことである。ESWL 装置で使用するインライン超01 による中部尿管結石治療の試み. 泌尿外科 4 臨

音波は，皮膚に直接コンベックスプローブを当てる

増: 561-564, 1991

通常の超音波検査と操作方法が異なる。今回の検討

6）山口秋人，東義人，麦谷荘一，他：新たな尿路結では，23 例中 21 例（91.3％）はコンベックス超音

石治療評価基準の提案 我々が提案する新たな尿路波で結石を確認できる症例であったが，インライン

結石治療の評価基準. Jpn J Endourol 28: 17-20,

超音波焦点合わせが可能であった症例は 23 例中 10

2015

例（43.5％）であった。11 例がコンベックス超音波
で結石を確認できたが，インライン超音波焦点合わせが不可能であったことになる。DeltaⅢのインラ
イン超音波は左右上下の方向の自由度が高く，術者の習熟により，より確実に結石影を確認できる可能性がある。現時点では，超音波焦点が困難とされる
L4～Ｌ5 の高さの結石・中部尿管結石も腹側からインライン超音波焦点で治療可能になってきており 5)，
更なる術者の習熟によりインライン超音波で結石の焦点を合わせることが，今後可能になると考えている。

【結語】
超音波焦点合わせを用いた ESWL 治療では結石
位置，尿管径，SSD が超音波焦点合わせが可能かの指標であった。また，被曝線量の低減が可能であり，安全かつ高い治療効果を認めた。術者の経験を積み，超音波焦点で結石描出能を向上させることが今後の課題である。

【文献】
1)田中達朗，小林重行，喜久山明，他：第 2 世代体
外衝撃波結石破砕装置(LITHOSTAR)による上部尿路結石破砕術(ESWL)の経験. 泌尿外科 2: 947-951,
1989

-4-

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

原著

アンケート調査を用いた病院の言葉を分かりやすくする試み
扇菜美 1) 川村研二 2) 境津佳沙 1) 山本紗也 1) 大森圭子 1) 堀内礼子 1) 本橋敏美 1)1)恵寿総合病院

看護部 2)恵寿総合病院 泌尿器科【要約】
泌尿器科診療で頻用される言葉が患者に理解されているのかどうかの現状を知るため，非医療者 30 名に言葉を知っているか（認知），また言葉の意味を知っているか（理解），言葉の意味を誤解していないかのア
ンケート調査を行った。
認知の高い言葉は，細菌・ノロウイルス・合併症・炎症・インスリンであり，認知が低い言葉は，せん妄・
MRSA・薬剤耐性であった。認知と理解の差が大きい言葉は，ショック・ステロイド・インスリン・インフ
ルエンザ・合併症等であった。また，誤解の多い言葉は，「ショックは，ひどく悲しんだり落ち込んだりす
ること」，「細菌は，ウイルスと同じである」，「ステロイドは，強い副作用があり危険な薬である」，「ショックは，急な刺激を受けること」，「インフルエンザと細菌は一緒である」等であった。
今回の調査で，病院の言葉が如何に患者に理解されていないまま説明されていたかが分かった。正しい意
味が伝わらなければ，患者の医療に対する意思決定があいまいになり，医療者と患者の間に信頼関係が確立できず不信感が残ったまま医療を受けてしまうおそれがある。医療者自身が分かりやすく説明しようと努力することで，患者が理解したいという意欲が高まり，医療者と患者の間で情報が共有され，信頼関係を築くことができると考えた。しかし，すべての言葉を網羅できるわけではなく類型別に説明すべきであるという認識を，医療者が持つことが重要である。
Key Words：認知率，理解率，誤解率【はじめに】

者用パスで使用する言葉が，如何に患者に理解され患者が自らの責任で医療を選択するには，病院でていないまま説明されていたかが分かり，パス改訂等の対策を行った 2)3)。

使われる言葉の意味を正確に理解する必要がある。
医療者は患者がよく理解できるように，分かりにく今回，泌尿器科診療等に使用されている病院の言

い言葉を分かりやすくする工夫を行う義務がある 1-

葉を取り上げ，本当に患者に理解されているのか知

4)。説明を受ける側の多くは，説明に用いられる言葉

るため，アンケート調査を行い検討したので報告すの分かりにくさを何とかしてほしいと考えているのる。

が現状である 1-3)。国立国語研究所の全国調査によると，一般国民の 8 割を超す人たちが，「患者に説明す【対象と方法】

るときの言葉には，分かりやすく言い換えたり，説アンケート調査：アンケートの対象は，非医療者

明を加えたりしてほしい言葉が少なからずある」とである 30 名に調査を依頼した。アンケートは無記

回答している 1)。私たちは，アンケート調査を行い，名投函方式で実施した。

患者用パスで使用する言葉が本当に患者に理解され認知率・理解率のアンケート（一部）を図 1 に示ているのか知るため検討を行った 2)3)。その結果，患した。認知率は「見たり聞いたりしたことがある」

恵寿病医誌 8: 5-9, 2020-5-

恵寿総合病院医学雑誌2020 年問1. あなたは，「術後回復強化プロトコール：ERAS」という言葉を見たり聞いたりしたことがありますか。
ａ ある
ｂ ない
［問1 で，ａ と回答した人に］問2. あなたは，病院で使われる「術後回復強化プロトコール：ERAS」という言葉が，「手術を受けた患者さんが術後早期に回復する事を目的とした、手術前・手術中・手術後の管理方法」という意味
であることを，知っていましたか。
ａ 知っていたｂ 知らなかった問3. あなたは，「クリニカルパス」という言葉を見たり聞いたりしたことがありますか。
ａ ある
ｂ ない
［問3 で，ａ と回答した人に］問4. あなたは，病院で使われる「クリニカルパス」という言葉が，「患者さんの、退院までの診療内容や治療の進み方を計画表の形にまとめたもの」という意味であることを，知っていましたか。
ａ 知っていたｂ 知らなかった
図 1 認知率と理解率のアンケート調査項目

次に挙げるのは、「術後回復強化プロトコール：ERAS」についての、ありがちな誤解や偏見、不正確な理解です。これらのうち、あなたがそのように理解していたものすべてを選んでください。(今はそのよ
うに理解していなくても、過去にそのように理解していたことがあればすべて選んでください)a 術後回復強化のためには、精力のつく薬が必要である。
b 術後回復強化は、早く歩くので痛みが強くなり術後回復が遅れる。
c 術後回復強化では、すぐに動くので、傷の治りが遅くなる。
d 他にどのような誤解をしていましたか。自由に記載してください(自由記載)
次に挙げるのは、「クリニカルパス」についての、ありがちな誤解や偏見、不正確な理解です。これらのうち、あなたがそのように理解していたものすべてを選んでください。(今はそのように理解していなくても、過去にそのように理解していたことがあればすべて選んでください)a クリニカルパスは、どこの病院でも使用している。
b クリニカルパスは、患者さんにだけみてもらうものである。
c クリニカルパスで説明を受ければ、計画表通りに退院できる。
d 他にどのような誤解をしていましたか。自由に記載してください(自由記載)
図 2 誤解率のアンケート調査項目と回答した人数/アンケートの回答者数とし，理解率することができる個人情報は用いておらず，患者かは「知っていた」と回答した人数/アンケートの回答

ら個別の同意取得はしていない。ヘルシンキ宣言に者数として算出した。

従って研究を実施した。この研究は，恵寿総合病院
倫理員会の承認を得て行った（審査番号 2019-10-13

誤解率のアンケート（一部）を図 2 に示した。誤号）。

解率は「アンケート側が示したように誤解をしていた人数」/アンケートの回答者数と算出した。

【結果】

今回取り上げた病院の言葉は，ショック・ステロ
イド・頓服・炎症・合併症・インスリン・熱中症・

アンケートの回収率は 30 名中 28 名 93.3％であ

細 菌 ・ 敗 血 症 ・ MRSA(Methicillin-Resistantった。
（20-39 歳:10 名，40-59 歳：3 名，60-79 歳 15

Staphylococcus aureus ) ・ ESBL( Extended名）。認知率を表 1 に示した。細菌・ノロウイルス・

spectrum β-lactamases )産生菌・インフルエンザ・

合併症・炎症・インスリン，熱中症，インフルエン

ノロウイルス・薬剤耐性・せん妄・クリニカルパス・

ザが 90％以上の認知率で，せん妄・MRSA・薬剤耐術後回復強化プログラム(Enhanced recovery after

性が 30％以下の認知率であった。また，クリニカル

surgery：ERAS）である。

パ ス・ ESBL 産 生 菌・術 後回復 強化 プログ ラム（ERAS）は 0％であった。

倫理的配慮：今回の研究では，特定の個人を識別-6-

恵寿総合病院医学雑誌等であった。

表 1 言葉の認知率
病院の言葉
クリニカルパス
ESBL産生菌
ERAS
せん妄
MRSA
薬剤耐性
敗血症
頓服
ステロイド
ショック
細菌
ノロウイルス
合併症
炎症
インスリン
熱中症
インフルエンザ

2020 年

どのような誤解をしていたかの誤解率を表 3 に示

認知率（％）
0
0
0
21.4
21.4
25
46.4
67.9
85.7
85.7
92.9
96.4
96.4
96.4
96.4
100
100

した。誤解されている内容としては，「ショックは，
ひどく悲しんだり落ち込んだりすること」，「細菌は，ウイルスと同じである」，「ステロイドは，強い副作用があり危険な薬である」，「ショックは，急な刺激を受けること」，「インフルエンザと細菌は一緒である」の順で多かった。

【考察】
今回検討した言葉の中で，認知率が20から30％であったのは「せん妄」
・「薬剤耐性」
・「MRSA」であった。これらの言葉は，見聞きしても何のことか分

表 2 認知率が 50％以上の言葉の，認知率と理解率
病院の言葉

認知率(%)

理解率(%)

ショック
ステロイド
インスリン
インフルエンザ
合併症
細菌
頓服
炎症
ノロウイルス
熱中症

85.7
85.7
96.4
100
96.4
92.9
67.9
96.4
96.4
100

14.3
14.3
42.9
53.6
50
57.1
42.9
75
85.7
96.4

からない患者が多いので，日常語を使い分かりやす

認知率と理解率の差（㌽）
71.4
71.4
53.5
46.4
46.4
35.8
25
21.4
10.7
3.6

く言い換えることが必要である。例えば，せん妄は「病気や入院による環境の変化などで脳がうまく働かなくなり，興奮して，話す言葉やふるまいに一時的に混乱がみられる状態」と言い換え，薬剤耐性は「同じ薬を繰り返し使うことによって細菌やウイル
スが薬に対して抵抗力を持つようになり，薬が効かなくなること」と説明することで分かりやすくなる。
さらに「クリニカルパス」
・「ESBL産生菌」
・「術後強化プログラム（ERAS）」の認知率は0％と低いが，

表 3 「ショック」・「ステロイド」・「インスリン」「インフルエンザ」「合併症」についてどのよ
うな誤解をしていたかの差
病院の言葉

誤解

新しく登場した重要な概念や事物であり，概念を的確に表現できるよう言い換え簡潔な説明を常に言い

誤解率 (%)

ショック

ショックは、ひどく悲しんだり落ち込んだりすること

64.3

細菌

細菌は、ウイルスと同じである

53.6

添える工夫が必要である。クリニカルパスは実際患者に使用しているものであり，「退院までの道筋を示

ステロイド

ステロイドは、強い副作用があり危険な薬である

50

ショック

ショックは、急な刺激を受けること

46.4

インフルエンザと、細菌と一緒である

42.9

した表で，診療内容をスケジュール化し，分かりや病気の合併症は、何かの病気と一緒に必ず起こる
病気である

42.9

すく記したもの」1)と置き換えて説明することが必要である。

インフルエンザ
合併症
ショック

ショックは、びっくりするということ

39.3

細菌

細菌は、人に有害なものである

39.3

合併症

病気の合併症は、偶然起こる病気である

28.6

我々はERASによる周術期管理を2012年から約ステロイド

ステロイドは、危険な薬であるため、症状が落ちついたら自己判断で、途中で使うのをやめてもよい

25

1,000例行ってきた5-8)。実際には，日めくり式患者用ステロイド

ステロイドは、一度使うとやめられなくなる

21.4

パスを用い患者に説明しており，90%以上の患者か

インフルエンザには、抗生剤が効く

21.4

細菌は、院内感染からくる非常に怖い菌である

10.7

インフルエンザ細菌

ら分かりやすいとの評価を得ている5)。ERASは認知率が0％で一般の人々・患者には認知・理解できない
言葉ではあるが，ERASという言葉にこだわらず，

表 2 に認知率が 50％以上の言葉の，認知率と理解患者にERAS周術期管理の実際を理解してもらうこ

率の差について示した。認知率と理解率の差が 30 ポとが重要と考えた。

イント以上の言葉は，「ショック」・「ステロイド」・

認知率と理解率の差が40％以上あった言葉は「シ「インスリン」・「インフルエンザ」・「合併症」

ョック」・「ステロイド」・「インスリン」・「イ-7-

恵寿総合病院医学雑誌2020 年ると報告されている1)。心理的要因が加味されると，

ンフルエンザ」・「合併症」であった。
今回の検討でも「ショックはひどく悲しんだり落

個々の言葉の工夫によって解決することは容易ではち込んだりすること」，「ショックは単にびっくりないが不安を和らげるという項目を立てて，個別のした状態」等の高い誤解率を示していた。これらは対応方法を示すことが必要であると述べられている

国立国語研究所の全国調査の結果と同様であり，こ1)。

うした言葉は，使用を避けるのではなくむしろ言葉河合ら4)は医療者にとっては専門用語の範疇になの意味を理解してもらい，明確な説明を加えること

い程度の用語でも，患者が理解できないことは多々が必要になるとされている1)。

あると報告している。医療者は，できるだけ噛み砕「合併症」という言葉は，意味が複雑で分かりにいた言葉で説明する必要があり，患者が理解できた

くく，患者に伝える際に混乱が起こりがちとされるかどうかの確認も細かくとることで，誤解は少なく

1)。「合併症」はふたつの意味があり，①病気の合併なるのではないかと提案している。

症の場合はある病気が原因となって起こる別の病気,

能登半島では高齢化が進んでおり，泌尿器科外来②手術や検査などの合併症の場合は，手術や検査な患者の平均年齢は，10年前は68歳であったが，現在

どの後，それらがもとになって起こることがある病は72歳と高齢化している9)。患者の訴えを受け止め，気という意味である。分かりやすい伝え方を工夫す

患者が理解しているかを丁寧に確認しながら，説明るには，「合併症」を二つの意味に区分し，別々のを行うことが必要である。また，患者が認知症等で対応を行うのが適切とされ，①病気の合併症の場合病状について理解できない時は家族等に合わせては，その意味を明確に説明する工夫が必要である1)。

説明していくことが必要となる。

一方，②手術や検査などの合併症の場合は，①の場

医療者自身が分かりやすく説明しようと努力す

合と区別し，「併発症」や「手術併発症」「検査併ることで，患者が理解したいという意欲が高まり，発症」などの用語を使った上で，その意味を明確に医療者と患者の間で情報が共有され，信頼関係を築説明することが必要と報告されている1)。泌尿器科

くことができると考えた。

の手術説明では，「合併症」ではなく「手術併発症」【結語】という言葉を用いている。患者と家族に説明を行う
ときには，手術や検査などの後，それらがもとにな

アンケートの調査結果から，医療者が日常診療にって起こることがある病気と説明し，「例えば，前頻用している言葉でも，患者が誤解していることが立腺の手術をすると，血流が悪くなって，炎症等のわかった。泌尿器科患者は高齢化が進んでおり患者・ため尿道が狭くなることがあります。これは必ず起

家族の個々に合わせた説明が必要になってくる。しこるわけではありませんが，前立腺の手術の3～5％

かし，すべての言葉を網羅できるわけではなく類型に起こります。」と説明している。「併発症」が起別に説明すべきであるという認識を，医療者が持つこる危険性は，発生する確率で示すのも効果的と考ことが重要である。

えている。合併症を医療ミスと考えてしまう誤解は，手術や検査の後に実際に病気になった時点で生じ，【文献】

この誤解を防ぐためには，手術や検査の前のインフ

1) 国立国語研究所「病院の言葉」委員会編著：病ォームドコンセント（説明と同意）の際の説明を適院の言葉を分かりやすく―工夫の提案―, 第 1 版,

切に行うことが必要である1)。

2009, 勁草書房, 東京

心理的要因が，言葉の理解を妨げる例は，今回の2）境津佳沙，菅野真佐子，真舘繁子，他：アンケー

結果ではみられなかったが，患者の理解を妨げる心ト調査を用いた患者用パスの言葉を分かりやすくす

理的負担がある言葉で，腫瘍や抗がん剤など特定のる試み. 恵寿病医誌 4: 21-24, 2016

言葉を使用した時に心理的負担が強くなる傾向があ3）境津佳沙：アンケート調査による患者用パスの-8-

恵寿総合病院医学雑誌「病院の言葉」を分かりやすくする検討. 看護きろく看護過程 26: 88-92, 20174）河合克子，山口育子，浜六郎：患者にわかりやすい表現とは. 臨床と薬物治療 13: 405-408, 1994
5）山本紗也, 田森春菜, 境津佳沙，他：泌尿器科手術の術後回復強化プロトコールにおける日めくり式患者用パスを用いた説明の評価. 恵寿病医誌 7: 11-15,
20196）菅野真佐子，境津佳沙，川村研二，他：外科手術における当院外科系医師の術後急性期期間の認識について. 恵寿病医誌 5: 24-27, 20177）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手術の術後回復に ERAS がおよぼす効果:回復の質ス
コア(QoR‐40J)による評価. 恵寿病医誌 4: 17-20,
20168）川村研二：DPC データを用いた ERAS 腎開腹手術における急性期期間の判定. 泌尿外科 32: 949954, 20199）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：多死社会における泌尿器科患者の高齢化. 恵寿病医誌 7:16-20,
2019

-9-

2020 年

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

原著

恵寿総合病院・泌尿器科における手術の質の評価―手術併発症と手術関連死亡について―
長浦智里 1) 川村研二 2) 田中瑞栄 1) 三浦有紀 1) 山本紗也 3) 扇菜美 3) 境津佳沙 3)
菅野真佐子 3) 堀内礼子 3) 本橋敏美 3) 叶田和枝 3) 山口郁子 3) 左近みゆき 3) 橋本可菜実 3)
竹端敏 3) 櫻さおり 3) 山本美保 3) 中田淳也 3) 金森敦志 3) 渡邉友浩 4) 石島宏彰 4) 池岡一彦 4)
竹田慎一 5) 井上慎也 6) 中澤佑介 6) 櫛田康彦 7) 長谷川公一 7)1)恵寿総合病院

医療秘書課 2)恵寿総合病院

4)恵寿総合病院6)

泌尿器科 3)恵寿総合病院

臨床工学課 5)恵寿総合病院

医事課

泌尿器科 7)恵寿総合病院

麻酔科

金沢医科大学

看護部【要約】【はじめに】良質な医療を患者に提供するためには，医療の質の向上が必要であり，積極的な情報公開が必要である。当院泌尿器科における手術の質について評価したので報告する。
【対象と方法】2006 年 4 月からの 12 年 8 ヵ月間に恵寿総合病院泌尿器科で施行された 1836 例の手術症例を対象とした。評価した項目は，1.手術の種類の年次変化，2.麻酔方法と麻酔併発症，3.術中手術併発症，4.
術後手術併発症，5.輸血例，6.手術関連死亡率，7.在院死亡率である。
【結果】手術の種類は経尿道的手術（Transurethral resection:TUR）が約 70%，小切開開腹術(前立腺・腎等)が約 14％を占めた。麻酔方法は，全身麻酔 1836 例中 1757 例（95.7％）を占め，麻酔による重篤な併発症を認めなかった。術中手術併発症を 1836 例中 14 例（0.8%）に認めた（直腸損傷 2 例，気胸 1 例，無気肺
2 例，TUR の穿孔 9 例）
。術後手術併発症を 1836 例中 46 例（2.5%）に認めた（治療を要する出血患者 28例，肝機能障害 2 例，TUR 術後感染 4 例，術後創併発症 4 例，深部静脈血栓の悪化 1 例，その他 7 例）であった。手術に起因する保存血輸血は 1836 例中 9 例（0.5%），自己血輸血は 1836 例中 67 例（3.6%）であった。手術関連死亡率は 1836 例中 0 例（0％）であった。
【結語】良質な医療を患者に提供するためには，手術の質を評価するための指標である手術併発症・手術関連死亡率等の積極的な情報公開が重要である。
Key Words：泌尿器科，手術併発症，手術関連死亡率【はじめに】て，ストラクチャー（Structure），プロセス（Process），

良質な医療を患者に提供するためには，医療の質

アウトカム（Outcome）の 3 要素が挙げられる 1)。

の向上が必要であり，積極的な情報公開と患者側のストラクチャーとは医療が提供される条件を構成す視点に立った倫理観を共有していくことが重要とさる要素であり，施設・設備などの物的資源，医師・れる 1)2)。手術の質については，各診療科で手術毎の看護師などの人材資源，プロセスは，診断・治療・周術期手術併発症，手術関連死亡率等の情報公開の患者教育など患者が実際に受ける医療関連行為，ア

報告がなされてきた 3-7)。医療に対する評価指標としウトカムは，提供されたプロセスに起因する患者の＊筆頭著者は長浦智里，川村研二であり，共著である。
恵寿病医誌 8: 10-17, 2020

- 10 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

表 1 年別の手術の種類，男性比率と年齢
2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2006-2018

種類別割合（％）

経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）

手術の種類

37

63

53

38

39

39

44

43

53

39

54

44

56

602

32.8

経尿道的前立腺切除術（TURP）

13

49
48

38

36

38

45

55

46

47

37

36

39

527

28.7

経尿道的前立腺剥離切除術（TUERP)
経尿道的尿道狭窄拡張術

1

5

5

5

4

7

14

8

11

12

15

17

9

113

6.2

前立腺全摘除術

5

9

16

5

12

9

8

13

5

3

8

6

6

105

5.7

腎摘除術

7

6

7

10

8

9

9

5

12

10

5

4

3

95

5.2

経皮的腎瘻・腎瘻拡張

2

1

6

14

12

8

10

13

6

3

5

5

8

93

5.1

陰嚢・精巣手術

3

6

5

5

11

5

2

1

4

4

0

4

3

53

2.9

経尿道的膀胱結石摘除術

0

5

7

1

5

2

11

2

2

2

5

5

2

49

2.7

陰茎手術

6

3

7

7

3

4

3

2

2

2

1

0

3

43

2.3

尿管内視鏡手術

2

3

2

4

0

1

3

0

4

1

8

5

4

37

2.0

経皮的腎切石術(PNL) ・経尿道的尿管結石砕石術(TUL)

0

2

0

1

1

2

3

0

0

3

6

1

4

23

1.3

膀胱開腹手術

1

0

0

0

0

0

0

2

0

3

0

0

0

6

0.3

その他の内視鏡手術

0

1

2

4

2

8

8

3

4

6

3

3

4

48

2.6

その他
合計

4

3

5

2

9

0

5

2

6

4

2

0

0

42

2.3

81

156

163

134

142

132

165

149

155

139

149

130

141

1836

100.0

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2006-2018

男性比率

80.2

94.2

89.0

80.6

88.7

81.1

81.2

83.9

80.0

82.0

89.3

86.2

79.43

84.5

年齢（中央値）

71

73

72

73.5

74

73.5

71

74

75

75

72

74.5

76

年齢(範囲）

27-93 13-98 31-95 37-95 39-96 18-94 18-93 14-97 29-99 37-92 36-95 25-93 27-92

健康状態の変化・患者満足度等が含まれる 1)。医療

74
13-99

したと定義した。

の質を評価するためには，ストラクチャーである手全ての手術の執刀は著者 KK であり，手術件数は術件数の公開のみではなく，手術併発症・手術関連

電子カルテに保存されている手術データから集計し，死亡率などのアウトカムの情報公開が必要である 1-

手術併発症・死亡例等は，カルテ閲覧（退院サマリ

3,6)。

ー）と執刀医である KK の手術毎の手術併発症サマ今回，恵寿総合病院泌尿器科における手術の質をリー（全手術の種類・手術併発症等を主治医がコン評価し情報公開するために，ストラクチャーについピュータにエクセル形式で保存）から収集して検討ては手術件数・種類，アウトカムについては術中手した。
輸血例はレセプトデータと手術併発症サマリーか術併発症・術後手術併発症・手術関連死亡率等につら収集した。

いて集計したので報告する。

倫理的配慮：今回の研究では，特定の個人を識別することができる個人情報は用いておらず，患者か【対象と方法】
2006 年 4 月 1 日から 2018 年 11 月 30 日までのら個別の同意取得はしていない。ヘルシンキ宣言に

12 年 8 ヵ月間に恵寿総合病院泌尿器科において手従って研究を実施した。この研究は，恵寿総合病院術室で施行された 1836 例の手術症例を対象として倫理員会の承認を得て行った（審査番号 2019-10-11

検討した。

号）。

評価した項目は，1.手術の種類の年次変化，2.麻酔
方法と麻酔併発症，3.術中手術併発症，4.術後手術併【結果】

発症，5.輸血例，6.手術関連死亡率，7.在院死亡率で1.手術の種類の年次変化
総手術件数は 1836 例であった。年別の手術の種ある。
併発症は Clavien-Dindo 分類を用い 8)，臨床で対類，手術患者の性別と年齢について表 1 に示した。

応が必要である Grade2 以上の併発症を収集した。

経尿道的手術（Transurethral resection:TUR）が約

手術関連死亡は手術後に手術に起因する手術併発

70%を占め，経尿道的膀胱腫瘍切除術症等での死亡，在院死亡とは術後退院できずに死亡(Transurethral resection of bladder tumor:- 11 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

TURBT)が 32.8％，経尿道的前立腺切除術

例，不整脈１例，薬疹 1 例，膀胱膣瘻 1 例，術後創（Transurethral resection of prostate:TURP）と経併発症 4 例，深部静脈血栓の悪化 1 例，陰嚢水腫術

尿 道 的 前 立 腺 剥 離 切 除 術 （ Tr a n s u r e t h r a l

後の不明熱 1 例，TURP 後の低ナトリウム血症 2 例

enucleation and resection of prostate: TUERP）がを認めた。

合わせて 28.7％で，経尿道的尿道狭窄拡張術が【治療を要する出血患者】

6.2％，経尿道的膀胱結石摘除術 2.7％であった。小

治療を要する出血患者を 28 例に認めた。内訳は，切開開腹術が約 14％を占め，前立腺全摘除術 5.7％，①TUR 後の出血 22 例（TURBT 10 例，TURP・腎摘除術 5.2％，陰嚢・精巣手術 2.9％，膀胱開腹手

TUERP 11 例，経尿道的尿管腫瘍切除術 1 例），②

術 0.3％であった。

前立腺全摘後 1 週間目の出血 1 例，③腎部分切除後

2.麻酔方法と麻酔併発症

2 日目の出血 1 例，④膀胱瘻術後 3 時間目の出血 1

麻酔方法は，1836 例中全身麻酔 1757 例（95.7％），例，⑤膿腎症の腎瘻術後に体外衝撃波結石破砕術後

局所麻酔 50 例(2.7%)，脊椎麻酔 21 例(1.1%)，硬膜の後腹膜出血 1 例，⑥腎瘻術 10 日後の腎瘻抜去時

外麻酔 8 例(0.4%)であった。麻酔による重篤な併発の出血 1 例，⑦経尿道的尿道狭窄拡張術後の出血 1症を認めなかった。

例であった。輸血が必要であったのは 1 例（⑤腎瘻3.術中手術併発症

術後に体外衝撃波結石破砕術を施行後の後腹膜出血）

術中手術併発症を 1836 例中 14 例（0.8%）に認めで，その他の 27 例で輸血は施行しなかった。①TURた。内訳は，①前立腺全摘除術 105 例で直腸損傷 2後の出血 22 例中 17 例は，再度全身麻酔で経尿道的例（1.9％），②腎摘除術 95 例で気胸 1 例（1.1％），

電気凝固術が必要であったが，22 例中 2 例は膀胱内無気肺 2 例（2.1％），③TURBT 602 例で膀胱穿孔の凝血塊を経尿道的に除去，22 例中 3 例（1 例は術

5 例（0.8%），④TURP・TUERP 527 例で被膜穿孔

後 3 時間目の歩行時の血尿増悪）は尿道カテーテル

4 例(0.8%)に認めた。

牽引・止血薬投与で改善した。②前立腺全摘後 1 週①前立腺全摘除術の直腸損傷は 2 例ともに術中縫間目の出血は，尿道カテーテル抜去後に患者自身の合（消化器外科医に依頼），4-5 日目にドレーン抜去，

判断で病室のタンスを持ち上げ筋肉トレーニングを

感染等は認めず術後 8 日目に退院した。②腎摘除術行っている時に尿道と膀胱部が一部離開して膀胱前の気胸は胸腔内ドレーンを 16 時間留置後に抜去し腔に出血，ドレナージ再縫合，14 日間尿道カテーテて改善，無気肺 2 例は吸入・体位変換等の内科的治ル再留置が必要であった。③腎部分切除後 2 日目の療で術翌日に改善した。 ③TURBT の膀胱穿孔 5 例

出血は部分切除部位からの出血でドレナージを施行

中１例で 10Fr ピッグテイル・カテーテルを超音波

時には止血しており，凝血塊除去で治癒可能であっ下挿入，ドレナージし翌日抜去，尿道カテーテルをた。④膀胱瘻術後 3 時間目の出血は膀胱前腔に出血，14 日間留置し改善，5 例中 4 例は開腹術不要であり，ドレナージで治癒可能であった。⑤膿腎症の腎瘻術

尿道カテーテルを 10-14 日間留置，穿孔部は閉鎖し後に体外衝撃波結石破砕術後の後腹膜出血は，開腹て自排尿可能となった。 ④TURP・TUERP の被膜

ドレナージ，膿腎症であり腎臓は摘除した。⑥腎瘻穿孔 4 例は開腹術不要であり，尿道カテーテルを 7-

術 10 日後の腎瘻抜去時の出血は腎盂タンポナーデ

14 日間の長期間留置，穿孔部は閉鎖して自排尿可能となり，凝血塊の圧迫で自然止血され処置を必要ととなった。

しなかった。⑦経尿道的尿道狭窄拡張術後の出血は4.術後手術併発症

尿道カテーテル牽引と止血剤投与で改善した。

術後手術併発症を 1836 例中 46 例（2.5%）に認めた。内訳は，治療を要する出血患者 28 例，経尿道的【経尿道的腎尿管結石砕石術（レーザー）による腎仮性動脈瘤からの出血】

腎尿管結石砕石術（レーザー）による腎仮性動脈瘤

レーザー砕石による治療後結石は完全砕石されたからの出血 1 例，肝機能障害 2 例，TUR 術後感染 4が，腎盂タンポナーデとなり，レーザー照射による- 12 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

腎仮性動脈瘤からの出血の診断で，動脈塞栓術によする輸血は 1836 例中 9 例（0.5%）であった。内訳

り治療した。

は腎臓開腹術 6 例（術中出血量中央値 360ml, 範囲【肝機能障害】

250-2150ml），TUR・TURP 時の輸血 2 例，経尿道薬剤性肝機能障害を 2 例に認めたが，内科的治療・的腎尿管結石砕石術（レーザー）による腎仮性動脈

経過観察で改善した。

瘤からの出血 1 例であった。輸血量の中央値は 4 単【TUR 術後感染】位，範囲 2-28 単位，新鮮凍結血漿輸血を 2 例で併用

4 例中 2 例は血液培養・尿培養陽性（大腸菌，緑膿していた。このうち大量出血例は 1 例（腎瘻術後に菌），4 例中 2 例は血液培養・尿培養陰性の感染症で体外衝撃波結石破砕術を施行後の後腹膜出血）でああり，抗菌薬投与で改善した。

り，術中出血量 2150ml，総輸血量は 28 単位であっ【内科治療を要する不整脈】

た。原疾患からの出血等による手術前からの貧血に

TUERP 後の心房細動に対し薬剤投与・内科的治

対する輸血を 21 例に認め，内訳は膀胱癌からの出療が必要であった。

血 18 例，前立腺からの出血 2 例，腎不全による貧【皮疹】

血 2 例であった。自己血輸血は 1836 例中 67 例（3.6%）

TUR 後の薬疹（抗菌薬）に対して薬剤投与が必要であり，輸血量は 2-4 単位であった。内訳は前立腺であった。

全摘除術 66 例，腎摘除術１例であった。前立腺全摘【膀胱膣瘻】

除術の自己血輸血は 2013 年 5 月まで施行し，それ骨転移を伴う尿道・膣壁浸潤を伴う膀胱癌に対し以降は自己血貯血を準備することなく手術を施行して，TURBT を施行し，腫瘍は完全摘除可能であった(保存血輸血例 0 例)。

たが，手術 1 ヵ月後に膀胱膣瘻を併発した。

6.手術関連死亡率手術関連死亡率
手術関連死亡率は 1836 例中 0 例（0％）
であった。

【術後創併発症】
術後創併発症を 4 例に認めたが，創感染例は認め

7.在院死亡率なかった。前立腺全摘後１例に皮下の漿液貯留（培

診療行為が直接関与していない死亡としての在院養陰性）で穿刺吸引，１例に皮下の漿液貯留（培養死亡率は 1836 例中 1 例（0.054％）であった。この陰性）で創一部再縫合，腎摘除後の１例で皮下の漿症例は，血尿・膀胱タンポナーデ・出血性ショック

液貯留（培養陰性）で穿刺吸引・再縫合，陰茎がん状態で救急搬送された初診の 80 歳代後半の女性（既術後の１例でリンパ節郭清後のリンパ瘻で再縫合を

往症：胃瘻造設，パーキンソン症候群，子宮がん，施行した。

多発性脳梗塞，廃用症候群）であり，当日に緊急手【深部静脈血栓】術（膀胱タンポナーデ血腫除去 200ｇ，経尿道的電腎盂尿管がんで腎尿管全摘術後，術前からの下肢気凝固術）を施行した。術後経過は良好で，術後 3深部静脈血栓が悪化，内科治療で改善した。

時間目に胃瘻から水分・食事も摂取し血尿も改善，【陰嚢水腫術後の不明熱】

術後の意識状態・血圧・脈拍等も安定していた。術

陰嚢水腫術後 2 日目から 5 日目に 38-39 度の高熱

後 58 時間目に呼吸停止・心停止の状態で夜間に死を認めたが，尿培養，血液培養等は陰性であり発熱亡が確認された。死亡原因は不明であったが，膀胱の原因は不明であった。

の病理組織学的検査は尿路上皮癌 Grade3(低分化)【TURP 後の低ナトリウム血症】の筋層浸潤膀胱癌の診断であった。病理解剖は家族

TURP 後の低ナトリウム血症（切除時に前立腺被の意向で行わなかった。

膜穿孔・周囲静脈損傷）を 2 例に認め内科的治療が必要であった。

【考察】

5.輸血例の検討

外科医療の質向上のための情報公開においては，保存血の輸血例を 30 例に認めたが，手術に起因生データを隠さずに公開するだけではなく，読み手- 13 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

側が情報を十分に読み解きできる準備が必要であり，て実験結果をもとに出力設定等を行ってきた 13)。使

情報公開には必ず誰もが公平に評価できる表現形式

用する機器を安全に使用するためには，術中に機器が必須であるとされている 2)。医学知識を十分に持の設定を調節するのではなく，術前からの電気メス

たない一般の患者に向けて，背景要因を考慮しない

等の出力調整等が必要である 12)13)。今後も新規に導生データだけを開示することは，患者をミスリード

入される手術機器に関しては，臨床工学技士と使用する可能性を否定できないため，患者の医療サービ

方法・出力設定等について詳細に検討する必要があス選択の意思決定を支援するためにも，積極的な情ると考えた。
今回の検討では，術後手術併発症を 1836 例中 46

報公開は必要である 1)。
今回，手術の質の評価を行ったが，当院泌尿器科

例（2.5%）に認めたが，治療を要する出血患者を 28

では一人の術者が全例の手術を担当し周術期管理も例認めたことが問題点である。これらの患者は手術行っている。手術の対象患者は高齢者が多く，年齢

後には止血されていたが，術後出血が生じており，の中央値は 74 歳であり男性が 8 割以上を占めてい

出血原因の特定は困難であった。動脈・静脈の凝固た。術中手術併発症を 1836 例中 14 例（0.8%）に認深度の問題，手術時には血圧が安定していたが術後めたが，前立腺全摘除術の直腸損傷は術中修復で術の血圧上昇に伴う出血等が関与していると考えた。

後 8 日目に早期退院，TUR の穿孔例も開腹術に移しかし当院では 2012 年から術後回復強化プロトコ

行することなく，尿道カテーテル留置等で改善した。

ール(Enhanced Recovery After Surgery:ERAS)で今回の検討では，術後の手術後遺症を残すような重術後管理しており 14-16)，TUR では術後 2-3 時間目

篤な併発症は認めなかったが，術中手術併発症は手から歩行・飲水・食事，小切開開腹術でも術後 4 時

術手技に起因すると考える。執刀医の手術手技の改

間目から歩行・飲水・食事を開始し，管理しており善で併発症を減少させることが可能であり，手術技

出血に関しても良好な結果を得ている。今回の出血術の向上が求められる。

症例のなかで ERAS 管理に関与する症例は TUERP

輸血に関しては，手術に起因する保存血輸血は

後 3 時間目の歩行時の血尿の増悪 1 例のみで内科的1836 例中 9 例（0.5%）であった。当院では前立腺治療で改善した。その他周術期の出血に関しては，肥大症の手術においては，前立腺の剥離を先行させ手術手技に関係するものも考えており，手術手技のる TUERP を施行している 9)10)，古谷ら 11)は 100ml

改善，ソフト凝固の使用方法の改善は必要である。

以上前立腺肥大症の TURP においては 14 例中 12

周術期の出血は，重篤な手術併発症，術後の死亡が例 (85.7%) に 輸 血 例 を 認 め た と 報 告 し て い る 。

生じる可能性もあり注意を要する。

TURP・TUERP の当院の術中輸血例は 465 例中 2

今回の検討の手術併発症で，手術手技等の技術的例（0.4％）である 9)10)。前立腺を先行して剥離，そな問題と医療行為の問題のある症例を抜粋すると，の後切除する当院の術式が優れていると考えている①前立腺全摘除術で直腸損傷 2 例，②腎摘除術で気9)10)。当院の医師は，TUERP の手術手技教育もおこ

胸 1 例，③TURBT で膀胱穿孔 4 例，④TURP・なっており 9)，さらに安全な手術方法の全国への普TUERP で被膜穿孔 4 例，⑤腎部分切除後 2 日目の及が必要と考えている。

出血 1 例，⑥膀胱瘻術後 3 時間目の出血 1 例，⑦膿

ソフト凝固の導入も出血量の減少に関係している腎症の腎瘻術後に体外衝撃波結石破砕術後の後腹膜と考えている 12)。ソフト凝固とは，電圧を低く設定

出血 1 例，⑧経尿道的腎尿管結石砕石術（レーザー）

することにより放電を抑え蒸散と炭化が生じにくくによる腎仮性動脈瘤からの出血 1 例，⑨TURBT になり，蛋白変性により確実に止血することができるよる膀胱膣瘻 1 例，⑩腎瘻術 10 日後の腎瘻抜去時

止血方法である 12)13)。当院では臨床工学技士とソフの出血 1 例，⑪TUR 後の緑膿菌感染（術前尿培養のト凝固の出力，使用方法について詳細に検討してお結果が緑膿菌，術後 2 日目に培養結果判明：不適切

り，術前に生体ではなく，食肉，食用腸管等を用いな抗菌薬選択）1 例が挙げられる。①から⑨までの- 14 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

16 例は手術手技に関与する手術併発症であり，それしている 24)。日めくり患者用パスを用いた手術説明

らの原因を解析し併発症が生じないようにする改善のアンケート調査では，手術・検査の内容の理解は策が必要である。⑪TUR 後の緑膿菌感染は，術前の良好であった 24)。

尿培養の結果が判明していないまま手術施行，不適

今回の集計は，電子カルテに保存されている手術

切な抗菌薬の使用による感染症であった。当院ではデータ，カルテ閲覧（退院サマリー）と執刀医の手

TUR 症例等では術前に必ず尿培養を施行しており，術併発症サマリーから収集した。手術併発症に関し手術の感染率等の検討も行っている 17-19)。適切な時てはほぼ網羅できていると考えているが，当院では期に尿培養等の細菌学的検討を行うことが重要で，

DPC データを用いた解析も行っている 25-27)。この

周術期に適切な抗菌薬の使用を行うことが必要であ解析の利点はベンチマークが可能である点と主治医ると考えた。

が併発症の入力をするという業務負担を軽減できる

今回の検討では，泌尿器科手術における説明とし点である。ベンチマークとは他院との手術成績・併て「合併症」ではなく「手術併発症」，「検査併発症」

発症等の比較であり，手術の質を簡便に評価できる。

という言葉を用いていた 20)21)。病院の言葉研究会のまた，DPC データではバリアンス分析が可能であり，報告 22)では，「合併症」という言葉は，意味が複雑

カルテ閲覧等の労力なしに，電子データからの解析

で分かりにくく，患者に伝える際に混乱が起こりがが可能となる 25)。我々は，TURBT，腎手術等で DPC

ちとされる。「合併症」は二つの意味があり，①病データ解析を行い手術の質の評価を行ってきた 26)27)。

気の合併症の場合はある病気が原因となって起こる

今後も DPC データを用いた解析も併用しながら，別の病気，②手術や検査などの合併症の場合は，手手術の質の評価を行っていく予定である。

術や検査などの後，それらがもとになって起こるこ

最後に，手術の質の向上のためには手術・麻酔・とがある病気という意味である。分かりやすい伝え

周術期管理等チーム医療が重要である。麻酔は，全方を工夫するには，「合併症」を二つの意味に区分

身麻酔が 95.7％を占め，麻酔科医師の管理下で手術し，別々の対応を行うのが適切とされ，②手術や検を行ったが，麻酔事故を認めなかった事も重要な因査などの「合併症」の場合は，①の場合と区別し，子である。術中併発症の直腸損傷 2 例においても消「手術併発症」「検査併発症」などの用語を使った

化器外科医の協力で，術後 8 日目の早期退院が可能

上で，その意味を明確に説明することが必要と報告であった。また我々は，2012 年 3 月から泌尿器科術

されている 22)。「併発症」が起こる危険性は，発生

前カンファレンスを執刀医・手術室看護師・病棟看する確率で示すのも効果的であり，泌尿器科医師の護師・臨床工学技士と行っており，手術方法の理解

術前説明では実際の「手術併発症」の発生率を説明と手術医療機器の準備，手術前の連絡事項の改善にしている。「合併症」を医療ミスと考えてしまう誤関して有用であることを報告した 28)。今後もチーム

解は，手術や検査の後に実際に病気になった時点で医療としての手術の質を向上させる努力の維持が必生じ，この誤解を防ぐためには，手術や検査の前の要と考えた。

インフォームドコンセント（説明と同意）の際の説
明を適切に行うことが必要である 20-22)。我々が診療【結語】

する能登地域では高齢化が進んでおり 23)，説明と同

恵寿総合病院泌尿器科における手術の質の評価を意においてより分かりやすい言葉の選択，説明が必行った。良質な医療を患者に提供するためには，積要と考えている。今回の検討では，手術関連死亡は極的な情報公開が重要である。

認めなかったが，高齢女性の初診緊急搬送の緊急手術で在院死亡を 1 例に認めた。緊急手術においては，【文献】

術前の分かりやすい説明と同意が必要であり，当院

1）勝村祐一，康永秀生，小山博史，他：本邦におけでは日めくり患者用パスを用いて手術・検査を説明

る外科手術の実績に関する情報公開の現状. 日医療- 15 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

病管理会誌 45: 47-52, 200813）川村研二，池岡一彦：ソフト凝固における出力

2）Birkmeyer JD，Dimick JB，Birkmeyer NJ：

設定の標準化. 日ミニマム創泌内視鏡外会誌 6: 47-

Measuring the quality of surgical care : structure,

50, 2014

process, or outcomes?. J Am Coll Surg 198: 626-

14）川村研二，成瀬あゆみ，谷田部美千代，他：泌

632, 2004

尿器科開腹手術における術後回復強化プロトコール

3）奥芝俊一：消化器内視鏡外科手術の現況と課題.

の試み. 恵寿病医誌 2: 56-59, 2013

共済医報 65: 1-11, 201615）菅野真佐子，境津佳沙， 川村研二，他：外科手4）長澤伸介，青山徹，山田貴充，他：85 歳以上の術における当院外科系医師の術後急性期期間の認識

高齢者における胃切除後の合併症評価―Clavien-について. 恵寿病医誌 5: 24-27, 2017

Dindo 分類を用いた評価―. 癌と化療 43: 1505-

16）櫻さおり，川村研二， 新田理沙，他：泌尿器科

1507, 2016

手術の術後回復に ERAS がおよぼす効果:回復の質

5）三塚浩二，石戸谷滋人，斉藤誠一，他：インフォ

スコア(QoR‐40J)による評価. 恵寿病医誌 4: 17-

ームドコンセントにおける泌尿器科手術関連死の取20, 2016

り 扱 い に つ い て の 実 態 調 査 . 泌 紀 54: 543-548,

17）室宮智彦，川村研二，林克紀，他：経尿道的膀

2008

胱腫瘍切除術における cefazolin 術前単回静注によ6 ） 佐 藤 文 憲 ， 三 股 浩 光 ： 周 術 期 合 併 症 . Jpn J

る周術期感染予防効果. 恵寿病医誌 5: 16-19, 2017

Endourol 25: 278-284, 201218）川村研二：経尿道的前立腺剥離切除術における

7）海野倫明：胆管癌手術の光と影―高難度手術の死

cefazolin 単回投与による周術期感染予防効果につ

亡患者は Justify されるか？. Geriatr Med 56: 335-

いて. 泌外 28: 1819-1822, 2015

338, 201819）室宮智彦，川村研二，堀井雄之介，他：経尿道8）Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al：的膀胱腫瘍切除術の周術期感染予防－抗菌薬無投与

The Clavien-Dindo classificationの妥当性－. 恵寿病医誌 6: 8-10, 2018of

surgicalcomplications: five-year experience. Ann Surg 250:20）境津佳沙，菅野真佐子，真舘繁子，他：アンケ

187-196, 2009

ート調査を用いた患者用パスの言葉を分かりやすく9）川村研二：“長期成績”―VI.前立腺肥大症に対すする試み. 恵寿病医誌 4: 21-24, 2016

る新しい経尿道的手術―前立腺肥大症に対する

21）境津佳沙：アンケート調査による患者用パスのTUEB(Transurethral「病院の言葉」を分かりやすくする検討. 看きろく

Enucleation

with

Bipolar). Jpn J Endourol 25: 65-70, 2012

看過程 26: 88-92, 201710）川村研二：体積 100cc を超える前立腺肥大症に

22）国立国語研究所「病院の言葉」委員会編著：病対する経尿道的前立腺核出術(TUEB) . 泌尿外科院の言葉を分かりやすく―工夫の提案―, 第 1 版,

24: 629-633, 20112009, 勁草書房, 東京

11）古屋聖児，古屋亮児，小椋啓，他：前立腺容積23）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：多死社会

100m1 以上の前立腺肥大症に対する経尿道的前立における泌尿器科患者の高齢化. 恵寿病医誌 7: 16-

腺切除術 －より安全に手術を行うための治療戦術

20, 2019

としての前立腺組織内レーザー凝固術 Plus 酢酸ク24）山本紗也，田森春菜，境津佳沙，他：泌尿器科

ロルマジノン術前治療－. 泌紀 51: 159-164, 2005

手術の術後回復強化プロトコールにおける日めくり12）川村研二，中村愛，中瀬靖子，他：前立腺全摘式患者用パスを用いた説明の評価. 恵寿病医誌 7:

除術におけるソフト凝固の有用性―出血量の減少に

11-15, 2019

よる確実な前立腺尖部処理― . 恵寿病医誌 1: 35-37,

25）川村研二，村守隆史，笹谷忠志，他：DPC デー

2012

タを用いた診療行為バリアンス抽出の試み—前立腺- 16 -

恵寿総合病院医学雑誌

全摘除術パスをモデルとして— . 日クリニカルパ
ス会誌 14: 22-25, 201226）川村研二：DPC データを用いた ERAS 腎開腹手術における急性期期間の判定. 泌尿外科 32: 949954, 201927）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：DPC デー
タを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期
期間の判定. 恵寿病医誌 6: 33-37, 201828） 渡邉友浩，池岡一彦， 川村研二，他：臨床工学技士から見た泌尿器科術前カンファレンスの有用性について. 恵寿病医誌 5: 43-45, 2017- 17 -

2020 年

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

原著

尿道結石陥頓に対するリアルタイム経直腸超音波下経尿道的砕石術の経験
酒井順 1) 川村研二 2)
1)恵寿総合病院

臨床研修医 2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
【はじめに】男性の尿道結石嵌頓に対して，Ｘ線透視を用いずに，経直腸的超音波（Transrectal ultrasound
以下TRUSと略す）下で経尿道的砕石術を行い，その安全性と治療効果を検討した。
【対象と方法】2012年7月から2019年3月の間に当院で尿道結石嵌頓と診断され，TRUS下に経尿道的砕石術を施行した男性11例を対象とした。手術時はTRUS下で尿道結石をリアルタイムに確認しながら，経尿道的に内視鏡を挿入し，結石を砕石した。砕石片を摘除後に再度尿道と膀胱を確認し，TRUS下に尿道カテーテルを挿入して手術を終了した。治療効果，術中周術期併発症，術後歩行時間，食事開始時間，尿道カテーテル
留置期間について検討した。アウトカムとして，歩行は術後2時間，食事は術後2-4時間より開始とした。尿道カテーテル留置期間の目標は，術翌日以降から5日以内とした。
【結果】治療効果は全例で完全砕石可能かつ結石摘除可能であった。X線透視を必要とした患者は認めず，全例でリアルタイムTRUSを用いた経尿道的手術を完遂できた。術中・周術期併発症は認めなかった。術後2時間の歩行及び術後2～4時間での食事開始は全例で可能であった。尿道カテーテル留置期間は中央値15時間であり，全例で5日以内の抜去が可能であった。
【結語】男性の尿道結石嵌頓症例に対して，リアルタイムTRUS下に経尿道的砕石術を行い，安全かつ確実な治療が可能であった。この方法はＸ線被曝がなく，内視鏡と超音波の２つの異なる画像を確認しながら手術可能である。安全性と手術精度向上のため，標準術式としてさらなる普及が望まれる。
Key Words：尿道結石陥頓，リアルタイム経直腸的超音波，経尿道的砕石術
波（Transrectal ultrasound 以下 TRUS と略す）ガ【はじめに】
尿道結石は尿路結石症の 1〜2%を占め 1)，強い排イド下の尿道結石治療報告について Amend G5)らは，尿障害と尿閉を来すため，緊急的に対応すべき疾患

尿道結石をリアルタイム TRUS で確認しながら，である 1-5)。CT 検査や膀胱尿道鏡検査で診断可能で20Fr 尿道カテーテルとバスケット鉗子を用いて尿あるが，腹部超音波検査では診断が難しい 2-5)。治療

道結石を摘除する方法を紹介している。

は，尿道結石嵌頓の場合には，尿道から内視鏡を挿今回，男性の尿道結石陥頓に対して，X 線透視を入して直視下でレーザー砕石（経尿道的レーザー砕用いずに，リアルタイム TRUS 下に経尿道的砕石術石術）を行うが，尿道結石陥頓では結石より膀胱側を行い，その安全性と治療効果について評価したのの尿道が内視鏡では確認できないため，尿道損傷ので報告する。

危険性がある 2)3)。そのため，X 線透視下に陥頓部より膀胱側にセーフティーガイドワイヤー挿入を試み【対象と方法】

たり，造影剤を用いて膀胱側の尿道と結石の陥頓部

対象は 2012 年 7 月から 2019 年 3 月に尿道結石位を確認したりする必要がある 2)3)。 経直腸的超音

陥頓と診断され TRUS 下に経尿道的砕石術を施行

恵寿病医誌 8: 18-22, 2020

- 18 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

表 1 尿道結石嵌頓症例の臨床データ，手術方法、治療効果とアウトカム
症例

年齢
（歳）

主訴

陥頓部位

1

60

排尿時痛
血尿

振子部

9

1

なし

硬性

使用

2

73

排尿困難

振子部

4

5

振子部尿道

硬性

3

45

排尿困難

振子部

11

1

なし

4

64

排尿困難
血尿

振子部

12

1

なし

5
6
7
8

67
72
65
65

排尿困難 膀胱頸部
排尿困難
排尿困難

振子部
振子部

排尿困難 前立腺部

最大径
個数
(mm)

8
5
10
6

1
1
1
10

尿道狭窄

膀胱頚部狭窄
振子部尿道
膀胱頚部狭窄
なし膀胱
尿道から膀胱へレーザー
尿道鏡
結石プッシュバック

術中 周術期 術後2時間目 術後当日 尿道カテーテル
併発症 併発症歩行
食事摂取 留置時間（時間）

結石成分

既往手術

治療効果

プッシュバック蓚酸カルシウム

なし

完全砕石
摘除

なし

なし

可能

可能

14

―

―

蓚酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石
剥離切除術
摘除

なし

なし

可能

可能

60

軟性

使用

―

蓚酸カルシウム燐酸カルシウム

なし

完全砕石
摘除

なし

なし

可能

可能

15

軟性

使用

―

蓚酸カルシウム

なし

完全砕石
摘除

なし

なし

可能

可能

13

プッシュバック蓚酸カルシウム燐酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石
剥離切除術
摘除

なし

なし

可能

可能

86

プッシュバック蓚酸カルシウム燐酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石
剥離切除術
摘除

なし

なし

可能

可能

85

―

燐酸1水素カルシウム燐酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石
剥離切除術
摘除

なし

なし

可能

可能

36

プッシュバック燐酸1水素カルシウム燐酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石
剥離切除術
摘除

なし

なし

可能

可能

14

なし

なし

可能

可能

87

硬性
硬性
硬性
硬性

使用
―
使用
使用

9

66

排尿困難 膀胱頚部

8

2

なし

硬性

―

―

不明

前立腺全摘

完全砕石
摘除

10

82

排尿困難 膀胱頚部

22

2

なし

硬性

使用

―

蓚酸カルシウム

前立腺全摘

完全砕石
摘除

なし

なし

可能

可能

15

11

55

排尿困難 膀胱頚部

5

3

なし

硬性

―

プッシュバック

不明

経尿道的前立腺 完全砕石
剥離切除術
摘除

なし

なし

可能

可能

15

した男性 11 例（年齢中央値：65 歳，範囲：45-82

し結石を確認し砕石した（図 2C）。尿道狭窄例では，

歳）である。症例の詳細を表 1 に示した。主訴は，尿道狭窄バルーン拡張術を TRUS 下に行った（図

排尿困難が 11 例中 11 例（100％）であり，結石の2D）。尿道拡張バルーンは，バード社製 X-フォース

陥頓部位は，振子部尿道 6 例，膀胱頸部 4 例，前立

U30 を用いた。レーザー砕石後に砕石片を摘除した。

腺部尿道 1 例であった。結石最大径の中央値は 8 ㎜

砕石しないで結石を摘出する際には把持鉗子と膀胱（範囲:4-22 ㎜），結石個数の中央値は 1 個（範囲:1-

洗浄で結石を摘除した。尿道・膀胱を確認して，10 個）であった。尿道狭窄を 4 例に認めた。

TRUS 下に 20Fr 先穴尿道カテーテルをガイドワイ

手術方法：手術は全例全身麻酔で行った。体位は

ヤー下に挿入して手術を終えた。

砕 石 位 で 行 い ， 超 音 波 装 置 は 日 立 社 製 （ Avius

手術・周術期の評価項目：治療効果，術中・周術

HA500）を用い，コンベックスプローブ（EUP-期併発症，術後歩行時間，食事時間，尿道カテーテ

V53W：9Hz）を肛門から直腸に下方から 45 度の角

ル留置期間について検討した。アウトカムとして歩度 で 挿 入 し ， STORZ 社 製 の 内 視 鏡 ホ ル ダ ー

行開始は術後 2 時間，食事開始は術後 2-4 時間とし

(K28272HB,K28272UKN) を 用 い て 固 定 し た ( 図た。尿道カテーテル留置期間は術翌日以降，5 日以

1A) 。 硬 性 内 視 鏡 は STORZ 社 製 内 尿 道 切 開 刀

内を目標とした。

（K28068K），軟性内視鏡はオリンパス社製電子ス
コープ（CYF-VHA）を使用した。ビデオスコープシス テ ム は ， オ リ ン パ ス 社 製 VISERA

この研究は，恵寿総合病院倫理員会の承認を得て行った（審査番号 2019-10-12 号）
。

ELITE

（OTV S-190, CLV S-190, OEV 262H），レーザー【結果】

発生装置は，ボストンサイエンティフィック社製バ使用した膀胱鏡は，軟性鏡が 2 例，硬性鏡が 9 例

ーサパルスセレクト 30W を用いた。超音波画像はであった。レーザー砕石を 11 例中 7 例（63.6%）で内視鏡画像と並列して 1 画面に表示した（図 1B,超行った。レーザー砕石を行わずに，鉗子で結石摘除

音波外部出力：日立社製 Avius HA500 の AVI，入可能であったのは 11 例中 4 例（36.4%）であった。

力：オリンパス社製ビデオスコープシステム

結石を尿道から膀胱にプッシュバックしてから結石

VISERA ELITE ビデオ入力）。手術時は，まず治療を行った症例は 11 例中 5 例（45.5%）であっ

超音波で尿道結石を描出し，リアルタイムで結石をた。治療効果は全例で結石摘除可能であった。手術

確認しながら（図 2A,B），経尿道的に内視鏡を挿入時に尿道狭窄を 11 例中 4 例（36.4%）に認め，尿道- 19 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

図 1 リアルタイム経直腸超音波下経尿道的尿道結石砕石術の手術画像
A. 経直腸プローブを下方から斜め 45 度の角度で肛門から直腸に挿入し，超音波ホルダーで固定。
B. 内視鏡画像と超音波画像を同一画面に表示して手術を施行。

図 2 尿道結石陥頓の超音波，尿道鏡の画像と尿道狭窄バルーン拡張時の超音波画像
A. 尿道結石陥頓 振子部 TRUS 矢状断 矢印は結石を示す。
B. 尿道結石陥頓 振子部 TRUS 横断面 矢印は結石を示す。
C. 尿道狭窄を伴う尿道結石陥頓 膀胱頚部 尿道鏡像 矢印は結石と尿道狭窄部を示す。
D. 尿道狭窄バルーン拡張時の超音波像 矢状断 矢印は尿道拡張バルーンを示す。

- 20 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

ッシュバックする時にも，TRUS は極めて有用であ拡張術を施行した。
X 線透視を必要とした患者は認めず，全例でリアる。今回の検討でも 5 例でリアルタイム TRUS を用ルタイム超音波を用いた経尿道的手術を完遂できた。

い，結石を尿道から膀胱にプッシュバック可能であ

術中・周術期併発症は全例で認めなかった。 術後 2った。リアルタイム TRUS は結石のようなストロン

時間での歩行，術後 2-4 時間での食事は全例で可能

グエコーで確認できる構造物の確認に有効であるこであった。尿道カテーテル留置期間は中央値 15 時とが確認できた。

間（範囲：13-87 時間），全例で 5 日以内に抜去可

我々は当初，経尿道的手術を行う時，直腸から挿入した超音波プローブが干渉し，経尿道的手術の妨能であった。

げになる可能性を考えていた。実際には，直腸から挿入した超音波プローブは下方 45 度から挿入され【考察】
泌尿器科領域では，リアルタイム TRUS が手術・ており，手術の妨げになることはなかった。問題点

検査手技（経直腸または経会陰前立腺生検，前立腺は，超音波画像を内視鏡操作部位に一致させること

癌の内照射における放射性シードの挿入，前立腺癌であるが，内視鏡ホルダーに固定されているプローの凍結手術の凍結針の挿入等）に用いられている 5-ブの位置移動は，一つのレバーで簡便に行うことが8)。我々は，TRUS を用いた経尿道的手術の有用性に可能であった。またプローブは、接触子が先端にあついて報告してきた 6-8)。膀胱腫瘍では残存腫瘍の確るコンベックスタイプであるため，術式に合わせて，認，切除部位の確認に有効であり，巨大な腫瘍も切超音波観察断面を矢状断，横断面等に瞬時に変更で除可能になる 6)7)。経尿道的前立腺剥離切除術では，き，慣れは必要ではあるが，超音波画像の位置合わ

前立腺内腺の剥離部位の確認が可能で穿孔例が減少せは容易であった。

する 8)。今回，尿道結石陥頓例にリアルタイム TRUS

現時点で，リアルタイム TRUS 下経尿道的手術をガイド下で経尿道的砕石術を施行したが，全例で併施行している報告 5-7)は少ないが，この方法は，内視発症を認めずに安全に，結石を完全摘除できた。術

鏡と超音波の 2 つの異なる画像を確認しながら手術

後の歩行・食事・尿道カテーテル留置期間も全例で可能であり，安全性と手術の精度向上のため，今後アウトカム達成が可能であった。TRUS ガイド下手標準術式として普及すべきであると考えた。

術は，内視鏡画像と超音波画像を併用することで，実際の治療部位と周囲組織，治療している位置関係【結語】

が明確になることで，治療の安全性が確保できると男性の尿道結石陥頓症例に対して，リアルタイム
TRUS 下に経尿道的砕石術を行い，安全・確実に治考えた。
また，X 線透視を使用しないため，患者と術者等療が可能であった。

への X 線被曝が無いことも利点である。超音波画像では，尿道カテーテルの挿入，狭窄部位のバルーン【文献】の拡張，砕石されている結石の状態等もリアルタイ

1) Koga S, Arakaki Y, Matsuoka M, et al: Urethral

ムで確認できるため，手術の精度も向上していると

calculi. Br J Urol 65: 288-289, 1990

考えた。

2 ） Solivetti FM, D'Ascenzo R, Orazi C, et al:

尿道結石と前立腺内石灰化を超音波で区別するこUltrasound diagnosis

andmanagementとも重要である。TRUS では尿道結石を前立腺の内of urethral stones. J Ultrasound Med 8: 685-687,

腺と外腺との間にある前立腺内石灰化と正確に識別1989することが可能である 5)。X 線透視では，広範囲の3） Kamal BA, Anikwe RM, Darawani H, et al:

前立腺石灰化を伴う患者の尿道結石の位置確認は困

Urethral calculi: Presentation and management.

難である 5)。また，尿道結石を内視鏡的に膀胱へプ

BJU Int 93: 549-552, 2004

- 21 -

恵寿総合病院医学雑誌

4）Maokun Sun, Wanting Xu, Shuai Guo, et al:
Giant urethral calculus in anterior urethral
diverticulum: a case report.

BMC Urol 19: 1-3,

20195 ） Amend G, Gandhi J, Smith NL, et al:Transrectal ultrasound-guided extraction
impacted

prostatic urethral calculi:aofsimplealternative to endoscopy. Transl Androl Urol 6:
585-589, 2017
6）奥村みず穂，永草大輔，赤坂正明，他：MRI の
inchworm sign が筋層非浸潤膀胱癌の診断に有用であった巨大膀胱腫瘍の 1 例. 恵寿病医誌 7: 40-43,20197）三味篤，森下毅，川村研二，他：浸潤性膀胱癌からの出血に球状塞栓物質を用いた選択的動脈塞栓術が奏効した１例. 恵寿病医誌 4: 54-57, 20168） 川村研二：超音波ガイド下経尿道的前立腺核出術(TUEB)―内視鏡と超音波を同一画面に表示させる― . Jpn J Endourol 30: 218, 2017- 22 -

2020 年

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

原著

服薬指導支援ソフトによる業務効率化の評価
室宮智彦 1) 小野誠志 2) 梅田友子 1) 堀井雄之介 1) 望月友美 1) 新田真緒 1)
池島健広 1) 浜田信太郎 1) 新谷信幸 1) 藤田昌雄 1)
1)恵寿総合病院

薬剤課 2)メディカル・データ・ビジョン株式会社 新規開発部【要約】【はじめに】当院では薬剤管理指導の時間確保が困難な現状であった。患者の投薬状況などを即時把握できれば薬剤管理指導業務が効率化できるのではないかと考え，メディカル・データ・ビジョン株式会社の協力の基，服薬指導支援ソフト「SATCHi（察知）」（以下，SATCHi）を作成して薬剤管理指導件数と薬剤管理指導率で評価した。また，薬剤管理指導対象外患者の割合を算出した。
【対象と方法】SATCHi 使用前の 2019 年 1 月～4 月までの 4 ヵ月間と，SATCHi 使用後の 2019 年 5 月～8月までの 4 ヵ月間で，薬剤管理指導件数と薬剤管理指導実施率で評価した。また，2019 年 5 月～8 月までの4 ヵ月間で薬剤管理指導対象外患者の割合を算出した。対象病棟は 2019 年 1 月～8 月で専任薬剤師の人数と担当病棟に変更がなかった 4 病棟（A～D 病棟）とした。A～D 病棟の専任薬剤師数は各 1 人（経験年数 5 年以上）であった。
【結果】1 病棟あたりの平均薬剤管理指導件数は SATCHi 使用前 45.4±14.6 件/月，SATCHi 使用後 59.6±21.0
件/月であり有意差を認めた。薬剤管理指導実施率は SATCHi 使用前 43.4％，SATCHi 使用後 51.7%で有意差を認めた。各病棟では A 病棟と B 病棟で有意差を認め，C 病棟と D 病棟で有意差は認めなかった。薬剤管理指導対象外患者の割合は A～D 病棟全体で 24.3%であった。
【結語】SATCHi使用で薬剤管理指導件数，薬剤管理指導実施率ともに有意差を認めたが，有意差を認めなかった病棟もあり，各病棟にあわせた業務効率化の対策が今後の課題である。
Key Words：服薬指導支援ソフト，薬剤管理指導件数，業務効率化

アレルギー歴や服薬アドヒアランスの確認，投薬前【はじめに】
近年の医療技術の進展とともに薬物療法は高度化後の効果と副作用確認，退院後の服薬アドヒアラン

している。平成 22 年 4 月 30 日の厚生労働省医政局

ス対策（退院処方セット，日付記入，薬剤管理用の長通知「医療スタッフの協働・連携によるチーム医箱作成など），疑義照会，処方提案などがある。また，療の推進について」1)では，チーム医療において薬剤

病棟内カンファレンスの参加や各種委員会の参加も師が主体的に薬物療法に参加することが有益であるある。当院では薬剤師の人数不足から，上記のようと指摘されている。また，平成 24 年度診療報酬改定

な病棟業務活動を実施していく中で，勤務状況によ2)では，薬剤師が病棟で行う薬物療法の有効性，安全っては調剤業務，注射業務，抗がん剤混注業務を兼性の向上に資する業務において病棟薬剤業務実施加

務する時間帯があり，薬剤管理指導の時間確保が困算が新設された。

難な現状であった。

薬剤師の病棟での業務は多岐にわたる。具体的にそこで今回，患者の投薬状況や血液検査結果を即は，入院時の持参薬確認，初回面談による副作用・時に把握できれば薬剤管理指導業務が効率化できる

恵寿病医誌 8: 23-26, 2020

- 23 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年のではないかと考え，メディカル・データ・ビジョ

る。アイコンをクリックすると処方履歴画面に移行

ン株式会社の協力の基，服薬指導支援ソフト

して対象薬剤を確認できる（図 2）。入院患者一覧は「SATCHi（察知）」（以下，SATCHi）を作成した。

病棟の部屋番号順や入院日順などで並び替えできる。

SATCHi は薬剤管理指導業務の効率化につながるの

また，各種アイコンが出現している対象患者のみをか，薬剤管理指導件数と薬剤管理指導率で評価した抽出して表示することが可能である。

ので報告する。また，今研究の影響因子として，薬SATCHi は 2019 年 5 月から本格的に使用を開始

剤管理指導対象外患者の割合を算出したのであわせした。今研究では，SATCHi 使用前の 2019 年 1 月て報告する。

～4 月までの 4 ヵ月間と，SATCHi 使用後の 2019
年 5 月～8 月までの 4 ヵ月間で，薬剤管理指導件数と薬剤管理指導実施率について評価した。また，【対象と方法】
SATCHi は，入院患者の新規処方や数量変更処方，

2019 年 5 月～8 月までの 4 ヵ月間で薬剤管理指導

血液検査結果などを即時に「察知」できる服薬指導

対象外患者の割合を算出した。薬剤管理指導件数は支援ソフトである。メイン画面は入院患者一覧と日

薬剤管理指導料 1 と薬剤管理指導料 2 を合計した件

付表で構成される（図 1）。新規処方，ハイリスク薬

数とし，薬剤管理指導実施率 3)は日本病院協会で使処方，麻薬処方，数量変更処方，血液検査結果があ用されている「期間中の入院患者のうち薬剤管理指る患者は，日付表の該当日に各種アイコンが出現す導を受けた患者」の割合とした。薬剤管理指導対象
外患者は，直接指導して認知症や意識障害などで本人では薬剤管理指導が不可能と判断した患者とした。
対象病棟は全 11 病棟中，2019 年 1 月～8 月で専任薬剤師の人数と担当病棟に変更がなかった 4 病棟
（A～D 病棟）で評価した。11 病棟中 7 病棟は専任
薬剤師の人数や担当病棟の変更により，薬剤管理指導件数や薬剤管理指導実施率に変動があるものとして今研究では対象外とした。A～D 病棟の専任薬剤師数は各 1 人（経験年数 5 年以上）であり，病棟専
任薬剤師が休みなどで対応できない時は他の病棟専
任薬剤師が兼務する体制であった。
統計学的検定は EZR version 1.41 4)を用いた。薬剤管理指導件数は対応のない t 検定，薬剤管理指導
実施率は Pearson のカイ二乗検定を用いた。なお，有意水準は P <0.05 とした。EZR は自治医科大学付
属さいたま医療センターのホームページで無償配布されている。

図 1 服薬指導支援ツール SATCHi のメイン画面と各種アイコン

本研究は恵寿総合病院倫理委員会の承認を受けて実施した（審査番号：第 2019-10-2 号）。

【結果】
SATCHi 使用前後の薬剤管理指導件数を図 3 に示す。A～D 病棟における 1 病棟あたりの平均薬剤管
図 2 服薬指導支援ツール SATCHi の処方履歴画面

理指導件数は SATCHi 使用前で 45.4±14.6 件/月- 24 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年なかった。薬剤管理指導対象外患者の割合は A～D病棟全体で 24.3%（1118 人中 262 人）であった（表
2）。

【考察】
薬剤管理指導件数は SATCHi 使用で有意に増加
し，薬剤管理指導実施率も SATCHi 使用で有意に上昇した。病棟業務効率化の先行研究では，カルテ記
載の時間短縮の対策 5)や，病棟業務標準化ツール作
成による対策 6)などがあり，これらによって薬剤管理指導業務の効率化がなされている。これらの先行
図 3 服薬指導支援ツール SATCHi 使用前後による研究と比べて SATCHi は，各病棟の投薬状況を即時

薬剤管理指導件数の変化に把握できるという点で優れており，使用により成果を得た点は新たな発見であると考えた。

表 1 服薬指導支援ツール SATCHi 使用前後の薬剤管理指導実施率の変化
服薬指導
オッズ比 (95%信頼区間)1
実施率* (%)

SATCHi 使用による各病棟における薬剤管理指導

P 値*2

実施率は，A～D の 4 病棟中 A 病棟と B 病棟で有意使用前 (n=342)
使用後 (n=313)
使用前 (n=273)
使用後 (n=300)
使用前 (n=446)
使用後 (n=448)
使用前 (n=356)
使用後 (n=340)
使用前 (n=1417)
使用後 (n=1401)

48.8
2.68 (1.91～3.76)
2.983E-09
71.9
36.3
病棟B
1.46 (1.03～2.07)
0.034
45.3
43.0
病棟C
1.04 (0.79～1.36)
0.833
44.0
44.1
病棟D
1.22 (0.90～1.67)
0.211
49.1
43.4
1.40 (1.20～1.63)
1.089E-05
合計51.7
1* 薬剤管理指導実施率: 期間中の入院患者のうち薬剤管理指導を受けた患者の割合2* カイ2乗検定
病棟A差を認めた。特に A 病棟では薬剤管理指導実施率は48.8%から 71.9%と上昇した（表 1）。A 病棟では
SATCHi による薬剤把握から患者状態の把握までを手順化することで，その薬剤に対する薬剤管理指導を効率化した。また，業務の隙間時間を利用してSATCHi で把握した薬剤情報を事前にカルテ記載することにより薬剤管理指導で一度にかかる時間を分

表 2 薬剤管理指導対象外患者の割合
薬剤管理指導対象患者 (人)病棟A (n=313)

230

薬剤管理指導対象外患者*1(人)
83

割化した。これらの対策により効果を得たと考える。

割合(%)

SATCHi の使用による各病棟の薬剤管理指導実施

26.5

病棟B (n=300)

271

29

9.7

病棟C (n=448)

395

53

11.8

病棟D (n=340)

222

118

34.7

合計

1118

262

24.3

率は，A～D の 4 病棟中 C 病棟と D 病棟の 2 病棟では有意差を認めなかった。この理由として SATCHi
で薬剤把握しても薬剤管理指導が算定できない例が1* 薬剤管理指導対象外患者: 認知症などにより本人では薬剤管理指導算定不可能と判断した患者挙がった。例えば，薬剤管理指導対象外患者である。
直接指導して認知機能低下により指導不可能と判断（107.1 件/100 床），SATCHi 使用後で 59.6±21.0 件した場合や意識障害などで会話できない場合は本人/月（141 件/100 床）であり有意差を認めた（P=0.034）。

では薬剤管理指導は算定できない。今研究の薬剤管

次に，SATCHi 使用前後の薬剤管理指導実施率を表

理指導対象外患者の割合は A～D 病棟全体で 24.3%

1 に 示 す 。A～ D 病棟の 薬剤管 理指 導実施 率はであり，特に D 病棟は 34.7%と高い（表 2）。これら

SATCHi 使用前で 43.4％(1417 件中 615 件)，の患者には SATCHi で薬剤把握しても薬剤管理指SATCHi 使用後で 51.7%(1401 件中 725 件)で有意導は算定できず，件数に反映されていないと考えた。

差を認めた（P =1.089E-05，オッズ比 1.39，95%信

また，SATCHi 使用により薬剤説明は行っているが

頼区間 1.2-1.6）。各病棟における薬剤管理指導実施

薬剤管理指導は算定できてない例も挙がった。薬剤率は，A 病棟（P =2.983E-09）と B 病棟(P =0.034)

管理指導の算定には，投薬以後の薬学的管理（薬剤で有意差を認め，C 病棟と D 病棟では有意差は認めの投与量，投与方法，相互作用，重複投与，配合変- 25 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年化，配合禁忌等の確認）を行い，投薬の妥当性を再oken15/dl/2-2.pdf＞最終アクセス 2020 年 1 月 19

確認する 7) とあり，薬剤説明のみでは算定に至らな

日い。どこまでの薬学的管理を薬剤管理指導算定の境

3）全日本病院協会: 医療の質の評価･公表等推進事

界とするかは，各病棟で使用薬剤が異なることもあ

業＜https://www.ajha.or.jp/hms/qualityhealthcare

り統一は難しい。今研究では業務効率化の対策を講/indicator/52/＞最終アクセス 2020 年 1 月 19 日

じたことにより成果を得た病棟があり，薬剤把握か

4）自治医科大学付属さいたま医療センター: フリーら薬学的管理までの手順を効率化できれば，薬剤管

統計ソフト EZR＜http://www.jichi.ac.jp/saitama-

理指導件数の上昇につながると考える。各病棟にあsct/SaitamaHP.files/statmed.html＞最終アクセス

わせた業務効率化の対策を講じることが今後の課題

2020 年 1 月 19 日である。

5）魚住秀親, 江藤義和, 水之江峻介, 他: 薬剤管理

今研究には 2 つの問題点がある。1 つ目は，今研

指導記録支援システムの開発と評価. 医療情報学

究で SATCHi 使用前後の薬剤管理指導における業

33: 327-332, 2013

務時間の変動についてのデータは収集していない。

6）宮本翔平，吉川博，佐伯康之, 他: 病棟業務標準

2 つ目は，今研究で SATCHi 使用による薬剤管理指化ツールの作成と病棟業務への貢献. 広島病薬師会

導対象外患者の薬剤把握回数，薬剤説明回数など，

誌 54: 251-256, 2019

薬剤管理指導件数に反映されないデータは収集して

7）日本病院薬剤師会: 薬剤師の病棟業務の進め方いない事である。今後，新たにデータを収集して検(Ver.1.2)＜http://www.jshp.or.jp/cont/16/0609-2.

討する予定である。

pdf＞最終アクセス 2020 年 1 月 19 日

【結語】
SATCHi 使用により薬剤管理指導件数は有意に増加し，薬剤管理指導実施率も有意に上昇した。各病棟における薬剤管理指導実施率は，4 病棟中 2 病棟では有意差を認めたが，残りの 2 病棟では有意差は認めなかった。各病棟にあわせた業務効率化の対策を講じることが今後の課題である。

【謝辞】
今研究にあたり服薬指導支援ソフト「SATCHi」
を作成して戴いたメディカル・データ・ビジョン株
式会社に深謝の意を表する。

【文献】
1）厚生労働省医政局長: 医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について 医政発0430第1号＜https://www.mhlw.go.jp/topics/2013/02/dl/tp
0215-01-09d.pdf＞ 最終アクセス 2020年1月19日
2）厚生労働省: 診療報酬の算定方法の一部を改正する件(告示) 平成 24 年厚生労働省告示第 76 号＜https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouh- 26 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

原著

産褥期における患者用日めくりパス導入の効果
田畑茜 1) 川村研二 2) 松下逸子 1) 宮田雅子 1) 柴田エリ 1) 船山真理子 1) 本橋敏美 1) 安田豊 3) 新井隆成 3)1)恵寿総合病院

看護部 2)恵寿総合病院 電子パス委員会 3)恵寿総合病院 産婦人科

【要約】
【はじめに】産褥期における身体的変化や入院生活の理解向上のためにオーバービュー式患者用パスに加えて，患者用日めくりパス（以下日めくりパスと略す）を導入し，アンケート調査で評価したので報告する。
【対象と方法】対象は経腟分娩 39 例，帝王切開で出産した 16 例，計 55 例である。日めくりパスの説明の分かりやすさ，パスを活用した時期等の患者アンケート調査を行い評価した。また，看護師に日めくりパスを導入した効果について自由記載アンケートを行った。
【結果】説明のわかりやすさについては，経腟分娩者・帝王切開患者どちらも「わかりやすい」または「どちらかというとわかりやすい」という意見が 100％であり，わかりにくいという意見はなかった。日めくり
パスは初めにもらった時に約 9 割，日々の予定を確認する時に約 8 割活用されていた。助産師・看護師の自由記載意見は，「配布者によって説明の程度の差が生まれにくい」，「予定に関して詳しく説明がしやすい」との肯定的意見を認めた。
【結語】日めくりパスの導入で，褥婦が入院生活に対する理解度を高めることができ，医療者が産褥期の経過を分かりやすく説明することが可能となった。
Key Words：日めくり患者用パス，オーバービュー式患者用パス，産褥期【はじめに】

うことで，褥婦にこの重要な時期の過ごし方や自身

命がけの出産を終えた褥婦には，進行性変化と退に起こっている身体の変化を理解し，安心して過ご

行性変化が起こり，さらに新生児の世話という新たしてもらうことは重要と考えた。日めくりパスは周

な体験が次々と起こる 1)。この時期に身体を回復さ産期の患者生活を 1 日毎に分かりやすく説明したパ

せ，育児技術を身につけ自信をつけることが，産褥

ンフレットであり，当院では，各科で日めくりパス

期の精神的安定を高める一助となる 1)。

の導入を進めてきた 3-5) 。

医療従事者と患者の間では，医学的な基本情報量

今回，出産を経腟分娩・帝王切開による分娩に分や理解力に格差が生じるため，患者用パス作成にはけて日めくりパスを導入し，その効果についてアン

患者の理解力に合わせた説明が必要である 2)。また，

ケート調査で検討したので報告する。

インフォームド・コンセントという考え方は医療現場に定着しているが，その一方で，説明を受ける患【対象と方法】
1 日毎のアウトカムとともに当日の予定，日数に者・家族の多くは分かりにくさを何とかしてほしいと考えているのが現状である 3)4) 。

応じた身体の変化を図示して日めくりパスを作成しこのような状況下でオーバービュー式患者用パスに加えて患者用日めくりパス（以下日めくりパスとた。図 1 に経膣分娩用の日めくりパスの一部，図 2に帝王切開用の日めくりパスの一部を示した。

略す）5)を導入した。それを用いて産褥期の説明を行

恵寿病医誌 8: 27-31, 2020

- 27 -

分娩方式により使用パスは異なる。使用パスは，

恵寿総合病院医学雑誌

図１

経腟分娩患者用パス

図 2 帝王切開患者用パス- 28 -

2020 年

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

ら個別の同意取得はしていない。ヘルシンキ宣言に従って研究を実施した。

【結果】①日めくりパスを使用した患者へのアンケート調査
結果
アンケートの回収率は 100％あった。
出産の種類は，経腟分娩者 39 例（20 代 38.5％，
図 3 分娩関連パス適用までの流れ

30 代 59.0％，40 代 2.6％），帝王切開患者 16 例（20代 18.8％，30 代 75.0％，40 代 6.3％）であった。

経腟分娩，予定帝王切開による分娩，緊急帝王切開

出産経験は，経腟分娩では初産婦 19 例，経産婦 20による分娩の 3 種類である。図 3 に分娩関連パス適例であった。帝王切開患者では初産婦 9 例，経産婦

応までの流れについて示した。日めくりパスの配布

7 例であった。

と説明は，経腟分娩では，分娩 2 時間後に分娩後回表 1 にアンケート結果について示した。字の読み

復室で分娩介助者が，緊急帝王切開術では手術翌日

やすさについては，「読みやすい」は経腟分娩者の初（術後状態安定時）に受持看護師が，予定帝王切開

産婦 94.7％，経産婦 95.0%，帝王切開の初産婦

では手術前日に受持看護師が担当した。

88.9％，経産婦 100%であり，経腟分娩者と帝王切開①日めくりパスを使用した患者へのアンケート調査

ともに「読みにくい」という意見はなかった。説明

アンケートの対象は，平成 30 年 4 月 23 日〜平成のわかりやすさについては，「わかりやすい」は，経30 年 8 月 19 日経膣分娩または帝王切開術を受けた

腟分娩者の初産婦 89.5％，経産婦 100%，帝王切開患者 55 例である。アンケートの配布時期は入院中の初産婦 88.9％，経産婦 100%であり，経腟分娩者（産褥 2 日目から 5 日目）であり，回収時期は配布と帝王切開ともに「わかりにくい」という意見はな

日から退院日，回収方法は無記名投函方式とした。

かった。

アンケート項目は 1.字の読みやすさについて：読

活用時期について図 4 について示した。日めくり

みやすい，どちらかというと読みやすい，どちらかパスを読むタイミングについては，初めにもらったというと読みにくい，読みにくい，の 4 段階評価，

時が経腟分娩者 87.2％，帝王切開患者 93.8％と最も2.説明の分かりやすさについて：分かりやすい，ど多く，「日々の予定を確認する時」が経腟分娩者

ちらかというと分かりやすい，どちらかというと分

82.1％，帝王切開患者 81.3％であった。身体のこと

かりにくい，分かりにくい，の４段階評価，3.日めくで気になる時は，経腟分娩者 23.1％，帝王切開患者

りパスを読むタイミングについて：初めにもらった

31.3％であった。

時，日々予定を確認する時，身体のことで気になる

自由意見記載意見について以下に示した。

ことがあった時，その他（自由記載）， 4.自由意見記「日毎に細かく書かれていたのがとても見やすか

載，5.出産回数や帝王切開を受けた回数，年代としった」，「わからないことが多かったのでパンフレッ

た。

トがあってよかった」，「休日や祝日で多少予定がず②助産師・看護師へのアンケート調査

れることがあったので，そのことが書かれていると助産師・看護師 13 名に自由記載アンケートを行さらに良かった」，「上の子の時は１枚の紙だったがった。質問内容は「日めくりパスを導入して変わっその時より予定や身体のことが細かく書かれていてたことについて自由記載」とした。

よりわかりやすかった」との意見を認めた。

倫理的配慮：今回の研究では，特定の個人を識別②助産師・看護師へのアンケート調査結果することができる個人情報は用いておらず，患者か- 29 -

回収率は 100％であった。

恵寿総合病院医学雑誌表１2020 年

経腟分娩者・帝王切開患者アンケート結果

質問内容

回答

経腟分娩

帝王切開

初産

(% )

経産

(% )

初産

(% )

経産

(% )

読みやすい

18

94.7

19

95.0

8

88.9

7

100

字の

どちらかというと読みやすい

1

5.3

1

5.0

1

11.1

0

0

読みやすさ

どちらかというと読みにくい

0

0

0

0

0

0

0

0

読みにくい

0

0

0

0

0

0

0

0

わかりやすい

17

89.5

20

100.0

8

88.9

7

100

どちらかというとわかりやすい

2

10.5

0

0

1

11.1

0

0

わかりやすさ どちらかというとわかりにくい

0

0

0

0

0

0

0

0

わかりにくい

0

0

0

0

0

0

0

0

説明の

産褥期の経過が分かりにくく精神的な負担の大きな初産婦においても，日めくりパス導入の効果があったと考えた。
患者に分かりやすく説明するためには，①専門用語などの難易度の高い言葉や表現を避ける，②一文や文書全体の量が多すぎないようにする，③文字を大きくする，④項目ごとに見出しをつける，⑤図やイラスト，表などの視覚表現を用いることが重要で
図 4 患者用パスを読むタイミングについてある 6)。また，医療者自身が分かりやすく説明しようと努力することで，医療者と患者との間で情報が共有され，信頼関係を築くことができると報告され

自由記載アンケートの結果は，「以前の患者用パスている 3)4)。山本ら 5)は，術後回復強化プロトコールに比べて，患者さんが実際に使用しているのを見るを用いた周術期管理では，急性期期間が短縮する為，機会が多く，活用されていると思う」，「カラー印刷より分かりやすい患者への説明を目指す必要があり，が見やすく説明する側も説明しやすい」，「配布者に日めくりパス導入によって術後のイメージができる

よって説明の程度の差が生まれにくい点が良いと思ようになり，患者不安が軽減したと報告している。

った」，「以前より患者さんの方から質問されるよう

日めくりパスは 1 日ごとにめくっていくことで，そになった（尿道カテーテル抜去の日など）」，「具体化の日の流れや患者に伝えたいことが記載されているした内容になっているため，予定に関して詳しく説

ため分かりやすく，一見して情報を把握することが明がしやすい」，等の肯定的意見を認めた。

出来る利点がある 5)。今回の検討でも，褥婦が日め
くりパスを読むタイミングについては，初めにもらった時と日々の予定を確認する時が 8 割以上であり，【考察】
産褥期では昼夜問わず訪れる新生児の世話に加え，予定確認が確実に行われていたと考えた。

検査・診察，産褥指導，面会者の対応など入院生活

オーバービュー式の説明用紙では，日々の情報がは多忙となる。そのような褥婦の負担を軽減し，入分かりにくく，当日行うべきことを患者が誤認する

院期間に安心して，経過を分かりやすく理解して過可能性がある 5)6)。今回使用したパスは，1 枚目に従ごせるようにする目的で，日めくりパスを導入した。

来から用いていたオーバービュー式患者用パス，次日めくりパスを用いたアンケート結果では，回答者

頁から日めくりパスを配置しているため，入院の流全員が日めくりパスが分かりやすいと回答しており，

れをオーバービュー式で，日々の予定を日めくりパ「説明が分かりにくい」と回答した初産婦も認めず，

スで確認できる。産褥期のオリエンテーションを，- 30 -

恵寿総合病院医学雑誌

患者用パスを用いて褥婦の生活のイメージができるように説明し，不安の軽減を図っていくことが，助産師・看護師の重要な役割であると考えた。
患者用パスの整備の本質は，医療従事者自身の患者に対する接し方の再確認や，患者の理解・参加を意識した医療の促進であると報告されている 2)。助産師・看護師へのアンケート調査結果では，患者が実際に使用しているのを見る機会が多く，配布者によって説明の程度の差が生まれにくいこと，具体化した内容になっているため予定に関して詳しく説明がしやすいとの意見があり，日めくりパス導入は患者の理解・参加を意識した医療の有効な手段である
と考えた。

【結語】
日めくりパスの導入で，褥婦に対する理解度を高めることができ，産褥期の経過を分かりやすく説明することが可能となった。

【文献】
1)髙橋優美，小川久貴子，宮内清子，他：産褥期の疲労に関する看護の効果についての文献検討. 東京
女医大看会誌 11: 12-18, 20182)大津修：患者説明用パスの質の保全と向上のための整備. クリニカルパス会誌 19: 253-257, 20173)境津佳沙：アンケート調査による患者用パスの「病院の言葉」を分かりやすくする検討. 看護きろくと看護過程 26: 88-92, 20174)境津佳沙，菅野真佐子，真舘繁子，他：アンケー
ト調査を用いた患者用パスの言葉を分かりやすくする試み. 恵寿病医誌 4: 21-24, 20165)山本紗也，田森春菜，境津佳沙，他：泌尿器科手術の術後回復強化プロトコールにおける日めくり式
患者用パスを用いた説明の評価. 恵寿病医誌 7: 1115, 20196)野呂幾久子：医療コミュニケーションの一つとしてのインフォームド・コンセントのための説明文書.
日内会誌 101: 512-516, 2012

- 31 -

2020 年

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

原著

基質特異性拡張型 β－ラクタマーゼ(ESBL)産生菌直腸スワブ陽性患者における cefmetazole (CMZ)と amikacin sulfate (AMK)併用投与による
経直腸的前立腺生検の感染予防効果
豊岡達志 1) 川村研二 2) 井上慎也 3) 中澤佑介 3)
1)恵寿総合病院

臨床研修医 2)恵寿総合病院

泌尿器科 3)金沢医科大学

泌尿器科

【要約】
【はじめに】経直腸的前立腺生検（transrectal biopsy of prostate：TBP）における基質特異性拡張型 β－ラクタマーゼ（ESBL）産生菌直腸スワブ陽性患者の予防抗菌薬として cefmetazole (CMZ)と amikacin sulfate(AMK)を併用投与し，その感染予防効果と薬剤選択の妥当性について検討した。
【対象と方法】前立腺生検患者 154 例に，生検前に直腸スワブで検体を採取し，ESBL スクリーニング培地
を用いて培養した。TBP は経直腸的に 8 カ所行った。生検前に AMK 400mg と CMZ 2g を点滴静注した。
生検翌朝 AMK 400mg 筋注追加投与した。Febrile morbidity，発熱，検査後感染症，遠隔感染症（remote
infection：RI）の有無を検討した。
【結果】154 例中 ESBL 産生菌は 14 例（9.1%）に検出された。ESBL 産生菌の種類は ESBL 産生 Escherichia

coli（ESBL-E. coli）13 例（92.9%），ESBL 産生 Klebsiella pneumoniae（ESBL-K. pnuemoniae）1 例（7.1%）であった。ESBL-E. coli に対する薬剤感受性は，ABPC 0%，PIPC 0%，CEZ 0%，CTM 0%，CTX 0%，CFPM
15.4%，CMZ 100%，FMOX 100%，IPM/CS 100%，MEPM 100%，SBT/ABPC 46.2%，SBT/CPZ 76.9%，
TAZ/PIPC 100%，GM 92.3%，AMK 100%，MINO 100%，LVFX 46.2%，ST 53.8%，FOM 100%であった。
Febrile morbidity は 0%，検査後微熱 37.3℃ を 1 例に認めたが，TBP 後に有熱性尿路性器感染症，尿路原性菌血症，RI は認めなかった。
【結語】ESBL産生菌による感染症には，一般的にカルバペネムによる治療が推奨されているが， in vitroで感受性のある，CMZとAMK併用で検査後の併発感染症は認めず，有効な感染予防方法であると考えた。
Key Words：経直腸的前立腺生検，cefmetazole，基質特異性拡張型 β－ラクタマーゼ（ESBL）産生菌
る 9-13)。ESBL の β－ラクタマーゼ（beta lactamase：【はじめに】
1980 年代に最初に報告された基質特異性拡張型 βBL）は伝達性のプラスミド上に存在し，グラム陰性－ラクタマーゼ（extended-spectrum β-lactamase：

桿菌に容易に伝播するため，感染は院内だけではな

ESBL)産生菌は，世界的に臨床材料から分離される

く，市中でも問題になっている 10-13)。我々は，重篤ようになり 1-4)，我々は ESBL 産生菌が急性単純性な基礎疾患のない外来通院患者でも，12～29 ヵ月の膀胱炎の約 3～7%に分離されることを報告した 5-8)。

長期間にわたり直腸内に ESBL 産生菌を保有してい近年本邦では，ESBL 産生菌は健常人及び医療者のることを報告した 13)。

糞便からも 5～10%前後検出されると報告されてい恵寿病医誌 8: 32-37, 2020

- 32 -

日本泌尿器科学会から 2016 年度に泌尿器科領域

恵寿総合病院医学雑誌における周術期感染予防ガイドライン（以下 2016 年

2020 年②TBP検査後感染症併発の判定について

度ガイドラインと略す）14) が報告されおり，経直腸

TBP は仙骨麻酔下に超音波下経直腸的に 8 ヵ所

的前立腺生検（transrectal biopsy of prostate：TBP)行った。ポビドンヨードによる直腸内消毒を生検前の際，予防抗菌薬としては経口高容量キノロン：に 行 い ， 予防 的 抗 菌 療法 と し て 生検 30 分 前に

levofloxacin (LVFX)，β—ラクタマーゼ阻害薬（betaamikacin sulfate (AMK) 400mg を点滴静注（10 分

lactamase inhibitor ： BLI ） 配 合 ペ ニ シ リ ン :間）と cefmetazole (CMZ) 2g を点滴静注（10 分間）

tazobactam・piperacillin hydrate (TAZ/PIPC)，ア

した。生検後は尿道カテーテルを留置して，生検翌

ミノグリコシド系抗菌薬併用等が推奨されている。

日朝 6 時に AMK 400mg を筋注追加投与し，尿道カ

本邦での TBP の併発症として，発熱の頻度は約テーテル抜去し排尿可能であれば退院とした。

1.1%，敗血症は 0.07%とされているが 15)，ESBL-E.

TBP 検 査 後 感 染 症 の 指 標 と し て ， Febrilecoli 等による敗血症が報告され 16)，キノロン耐性 E.

morbidity20)（術後 24 時間以内の発熱を除外して，

coli 等による死亡例も報告されている 17)18)。

96 時間以内に 38 ℃以上の発熱を 2 回以上認める頻今回，経直腸的前立腺生検における ESBL 産生菌度）を検討した。Qiang ら 21)の発熱の定義に従い，

直腸スワブ陽性患者の予防抗菌薬として

微熱 37.2-37.7 ℃，中等度発熱 37.8-38.4 ℃，高度

cefmetazole (CMZ)と amikacin sulfate (AMK)を併

発熱 38.5 ℃以上の 3 群に分類して，入院中の発熱用投与し，その感染予防効果と薬剤選択の妥当性にの程度と頻度について検討した。検査後感染症は石ついて検討したので報告する。

川ら 22)の定義に従い，検査後に発症した有熱性尿路
性器感染症（急性腎盂腎炎，急性精巣上体炎，急性【対象と方法】

前立腺炎）および尿路原性菌血症で抗菌薬の追加投①ESBL スクリーニング寒天培地を用いた ESBL 産

与もしくは変更が必要となった症例とした。また，生菌の検出と薬剤感受性について

遠隔感染症（remote infection：RI）の有無を確認し2017 年 1 月から 2019 年 12 月の 3 年間に施行した。

た前立腺生検患者 154 例に，前立腺生検前に直腸ス

この研究は恵寿総合病院倫理委員会の承認のもとワブをバイタルメディア ESBL スクリーニング寒天に行った（審査番号 2016-23-3 号，2019-10-9 号）。

培地（極東製薬工業）で培養した 19)。ESBL スクリ
ーニング培地に発育し腸内細菌科細菌と同定された【結果】

菌 に つ い て ESBL 産 生 確 認 試 験 を 行 っ た 。

①ESBL スクリーニング寒天培地を用いた ESBL 産

cefpodoxime (CPX) と ESBL-CPX/CVA‘ 栄 研 ’ ，生菌の検出と薬剤感受性について

ceftazidime (CAZ) と ESBL-CAZ/CVA‘ 栄 研 ’ ，

前立腺生検患者154例中，直腸スワブ検査でESBL

cefotaxime (CTX) と ESBL-CTX/CVA‘ 栄 研 ’ ，

産生菌は14例（9.1%）に検出された（年齢中央値67.5

cefpirome (CPR)と ESBL-CPR/CVA‘栄研’を用い，

歳

完全に菌の発育が阻止されている阻止円直径を計

4例，高尿酸血症2例，関節リウマチ1例，心房細動1測・比較し，単独薬剤ディスクの阻止円直径とクラ例，脳梗塞1例，虚血性腸炎1例に認めた（重複あり）。

ブラン酸（CVA）を添加含有した薬剤ディスクの阻検出されたESBL産生菌の種類はESBL-E. coli 13

止円直径に 5mm 以上の差が認められた場合，ESBL

例（92.9%），ESBL産生 Klebsiella pneumoniae

産生菌と判定した。

(ESBL-K. pneumoniae) 1例（7.1%）であった（図範囲52-85）。既往症として，高血圧5例，糖尿病

薬剤感受性は微量液体希釈法を用い，

１）。ESBL-E. coliに対する薬剤感受性結果を表１にS(susceptible), I(intermediate), R(resistant) で判示した。ペニシリン系のABPC 0%，PIPC 0%，セフ

定した。薬剤感受性率（%）は｛S/(S+I+R)｝x100 とェム系第一世代のCEZ 0%，セフェム系第二世代のした。

CTM 0%，セフェム系第三世代のCTX 0%，セフェ- 33 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

例は，TBP後5時間目に37.3 ℃の発熱を認めたが経過で解熱し，追加抗菌薬等は必要としなかった。
TBP後に急性腎盂腎炎，精巣上体炎などの有熱性尿路性器感染症，尿路原性菌血症，遠隔感染症は認めなかった。
周術期に重篤な合併症は認めず，全例で検査後の飲水・歩行・食事が可能であり，翌日排尿可能で退図１院となり，再入院等も認めなかった。

ESBL スクリーニング寒天培地を用いた
ESBL 産生菌の検出結果と菌種【考察】
ム系第四世代のCFPM 15.4%であった。セファマイ

健常人における ESBL 産生菌の直腸内分離頻度は，シン系のCMZ 100%, FMOX 100%，カルバペネム系

我々の検討 9)10)では外来通院患者で 9.8%，吉川ら 12)のIPM/CS 100%，MEPM 100%，β—ラクタマーゼ阻は外来患者で 5.1%，栄養管理室職員で 8.3%であり，害薬配合のSBT/ABPC 46.2%，SBT/CPZ 76.9%，

健常人でも ESBL 産生菌を直腸内に保菌しているこ

TAZ/PIPC 100%，アミノグリコシド系抗菌薬のGMとが明らかになっている。

92.3%，AMK 100%，テトラサイクリン系のMINO2013 年に我々は，TBP における細菌培養による100%，フルオロキノロン系LVFX 46.2%，ST合剤

予防的抗菌薬の検討を行い，種々の耐性菌の感受性

53.8%，ホスホマイシン系のFOM 100%であった。

はばらつきがあり，全ての症例を単独の抗菌薬投与②TBP検査後感染症併発の判定についてで予防することは困難であり，TBP 前に直腸スワブ

Febrile morbidityは0%であった。検査後の発熱は，培養を行うことで耐性菌を直腸内に保有する症例を微熱37.2-37.7 ℃ 1例，中等度発熱37.8-38.4 ℃と高選択して 対応するこ との必要性 を報告した 9) 。

度発熱38.5 ℃以上は認めなかった。微熱を認めた1

Taylor ら 23) は TBP 前に直腸スワブ培養を行うこと

表１

ESBL-E. coli の薬剤感受性率

薬剤名
R
I
S
感受性率 (%)
ABPC
13
0
0
0
PIPC
13
0
0
0
セフェム系
第1世代
CEZ
13
0
0
0
第2世代
CTM
13
0
0
0
第3世代
CTX
13
0
0
0
第3世代
CTRX
13
0
0
0
第3世代
CAZ
5
3
5
38 .5
第4世代
CFPM
11
0
2
15 .4
第１世代 経口
CCL
13
0
0
0
セファマイシン系
CMZ
0
0
13
100
オキサセフェム系
FMOX
0
0
13
100
カルバペネム系
IPM/CS
0
0
13
100
MEPM
0
0
13
100
モノバクタム系
AZT
9
2
2
15 .4
BLI含有合剤
SBT/ABPC
6
1
6
46 .2
SBT/CPZ
1
2
10
76 .9
TAZ/PIPC
0013100
アミノグリコシド系
GM
1
0
12
92 .3
AMK
0
0
13
100
テトラサイクリン系
MINO
0
0
13
100
フルオロキノロン系
LVFX
7
0
6
46 .2
ST
6
0
7
53 .8
ホス ホマ イシン系
FOM
0
0
13
100
ABPC: ampicillin, PIPC: piperacillin, CEZ: cefazolin, CTM: cefotiam, CTX: cefotaxime, CTRX: ceftriaxone, CAZ: ceftazidime,
CFPM: cefepime, CCL: cefaclor, CMZ: cefmetazole, FMOX: flomoxef, IPM/CS: imipenem/cilastatin sodium, MEPM: meropenem,
AZT: aztreonam, ,SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin, SBT/CPZ: sulbactam/cefoperazone,TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin,
GM: gentamycin, AMK: amikacin, MINO: minocycline,LVFX: levofloxacin, ST: sulfamethoxazole-trimethoprim, FOM:fosfomycin,
BLI: beta lactamase inhibitor
ペニシリン系- 34 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年で，耐性菌の有無を確認することは，検査後の感染ず，これらの薬剤はカルバペネムの代替薬となりう症発症のリスクを減少させると報告している。2016

る可能性を報告した。今回はカルバペネムの代替薬

年度ガイドライン 14)においても，経直腸的生検前にとなりうると報告されている CMZ を，ESBL 産生

直腸スワブ培養により耐性菌の有無を確認し，その菌をターゲットにした TBP の感染予防薬として選薬剤感受性結果に応じて予防抗菌薬を選択すること択した。

は有効な方法であると報告されている。E. coli や K.

CMZ に AMK を併用した理由は，2 世代セファマ

pneumoniae などの腸内細菌科に属する菌は，ヒト

イシン系 CMZ は第 2 世代のセフェム系の抗菌薬との腸管に常在する代表的な菌種であり，糞便から検同等の抗菌スペクトラムで連鎖球菌・メチシリン感出された場合，常在菌として扱われることが多く，

受性ブドウ球菌（MSSA）
・薬剤耐性の無い E. coli や感受性試験は行わないため ESBL 産生菌であってもK.pneumoniae に薬剤感受性はあるが，直腸常在グ

確認できないのが現状である。ESBL 産生菌を検出

ラ ム 陰 性 桿 菌 で あ る Pseudomonas aeruginosa,

するためには，今回用いた ESBL スクリーニング寒Enterobacter sp. ,Citrobacer sp.等には薬剤感受性

天培地を用いて，選択的に ESBL 産生菌を検出し，が低いためである。これらの細菌に薬剤感受性が高

ESBL 確認試験を行うことが有効であり，今回の検く，グラム陰性桿菌に対してより広い抗菌スペクト

討では直腸スワブの ESBL 産生菌の分離率は 9.1%

ラムを持つ AMK を今回の検討では併用薬として選と高率であった。

択した。AMK はフルオロキノロン投与に併用する

今回の ESBL 産生大腸菌の薬剤感受性結果から予と感染率が低下するという報告があり 27)，AMK は測される，感染予防に対する使用可能薬剤（薬剤感併用薬として 2016 年度ガイドライン 14)でも推奨さ

受性 100%）は，セファマイシン系の CMZ, FMOX，れている。また，AMK は前立腺組織への薬剤移行もカルバペネム系の IPM/CS，MEPM，β－ラクタマー

良好と報告されており 28)，当院において AMK がゼ阻害薬配合の TAZ/PIPC，アミノグリコシド系抗ESBL 産生大腸菌の薬剤感受性が良好であることも菌薬の AMK，テトラサイクリン系の MINO，そし5-8)，AMK を併用薬として選択した理由である。今てホスホマイシン系の FOM であった。2016 年度ガ後は，ESBL 産生菌直腸スワブ陽性患者の TBP のイドライン 14)では高リスク症例に TAZ/PIPC が推感染予防に AMK 単剤投与も考慮する必要があると奨されているが，TAZ/PIPC は，カルバペネム系薬考えた。

剤と同様に重症感染症のエンピリック治療に使用さ

玉山ら 29)は大腸内視鏡下散布洗浄液培養で同定れるべき薬剤である。また，TAZ/PIPC は，in vitro

された菌は頻度順に(1) E. coli, (2) Enterococcus,(3)で感受性を示すが，カルバペネム系薬剤使用時より

Klebsiella, (4) Enterobacter, (5) Citrobacter であっも，重症患者においては死亡率が高いという報告がたと報告している。ヒトが毎日排泄する糞便の約ある 24)。一方，セファマイシン系の CMZ は ESBL

10%は多様な生きた細菌で占められ，その大部分がによる分解を受けないが，CMZ を ESBL 産生菌感

嫌気性菌であり，ヒトの大腸内には 1000 種以上，染症に使用することについては，治療経験が乏しい

糞便 1g 当たり約 1 兆個に近い細菌が棲息していることから，使用には慎重な意見が多かった 25)26)。し30)。TBP においてすべての耐性菌の薬剤感受性をカ

かしながら，最近では ESBL 産生菌による敗血症等バーする予防抗菌薬投与プロトコールを作り出すこの重症感染症に CMZ を投与した時，カルバペネムとは困難であるため，その施設での起炎菌の分離頻系薬剤投与と比較して死亡率等のアウトカムを悪化

度，薬剤サーベイランスの結果，経済効率等を考慮させなかったと報告されている 25)26)。Matsumura

しつつ行わなければならない。

ら 25)は ESBL 産生菌血液培養例で CMZ と flomoxef

今回の検討を経済効率について薬価(当院で使用（FMOX）を投与した時，カルバペネム投与と比較しているジェネリック薬品)で比較すると，CMZ 2g

して主要アウトカムである 30 日死亡率を悪化させ+ AMK 800mg ： 730 円 ， meropenem (MEPM)- 35 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

0.5g×2：1734 円，TAZ/PIPC 4.5g×2：3656 円と比extended-spectrum

較すると CMZ 2g+AMK 800mg が最も安価であり，Enterobacteriaceae: time course and risk factors.

医療経済的にも優れた選択であると考えた。

Infect Dis 47: 618-624, 2015

beta-lactamase-producing

我々は，直腸スワブ ESBL 産生菌陽性の外来健常

2)Alsterlund R, Axelsson C, Olsson-Liljequist B:

者 10 例・観察期間中央値 34 ヵ月で１年以上遷延しLong-term carriage of extended-spectrum beta-て陽性が継続する症例が 40%存在すると報告した

lactamase-producing Escherichia coli. Scand J13)。この検討では ESBL 産生菌が 2 回連続一時的に

Infect Dis 44: 51-54, 2012

検出されない ESBL 産生菌直腸スワブ偽陰性症例を

3)Kantele

認め 13)，Papst L ら 1)，Alsterlund R ら 2)らも，同

Antimicrobials

increase

様に ESBL 産生菌が直腸培養で一時的に検出されな

colonization

byい事象を報告している。一時的に ESBL 産生菌が検

betalactamase-producing enterobacteriaceae. Clin

出されない原因については，不適切な検体採取，直Infect Dis 60: 837-846, 2015

腸に少量の ESBL 産生菌しか存在していなかったた

4)Hijazi SM, Fawzi MA, Ali FM, et al: Prevalence

め検出できない可能性，直腸以外に ESBL 産生菌がand characterization of extended-spectrum beta-

存在（コロニゼーション）している可能性等がある

lactamases producing Enterobacteriaceae in

1)2)13)。ESBL 産生菌直腸スワブ陰性例でも，ESBL

healthy children and associated risk factors. Ann

産生菌が直腸に存在する可能性があるため，我々はClin Microbiol Antimicrob15:3 DOI 10.1186/

ESBL 産生菌が検出されなかった患者でも CMZ とs12941-016-0121-9, 2016

AMK を使用して TBP を行っている。今後，より確

5)川村研二，窪亜紀，古木孝二，他：恵寿総合病院

実で簡便な ESBL 産生菌の検出方法の開発が必要でにおける 2011 年度の尿路感染分離菌頻度と薬剤感あると考えている。

受性．恵寿病医誌 1: 50-52, 2012

A,

LääveriT,

Merotravelers'

S,

et

al:

risk

of

extended-spectrum

薬剤耐性菌が日本国内で蔓延している現状におい6)川村研二，窪亜紀，古木孝二，他：恵寿総合病院て，抗菌薬の使用はなるべく控えるべきであり 31)，における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について．

ESBL 産生菌直腸内保菌患者に対しても，第一選択

恵寿病医誌 3: 58-61, 2015

であるカルバペネムを使用しないことで，医療コス

7)樋上拓哉，川村研二，窪亜紀，他：恵寿総合病院

トの削減，患者本人や院内，地域において耐性菌獲における ESBL 産生菌の臨床的特徴と薬剤感受性に得のリスクの減少等を目指し，ESBL 産生菌に感受ついて．恵寿病医誌 4:14-16, 2016

性の高い，より狭域の抗菌薬を TBP 予防抗菌薬に

8)圓山尚，宮本幸恵，川端舞香，他：急性単純性膀

選択することが重要である。

胱炎の分離菌と薬剤感受性に関する検討．恵寿病医誌 5: 34-37, 20179)川村研二：前立腺生検における細菌培養による予【結語】
ESBL 産生菌による感染症には，一般的にカルバ

防的抗菌薬の検討．泌尿器外科 26：169-172，2013

ペネムによる治療が推奨されているが， in vitro で

10)川村研二：外来患者と長期入院患者における感受性のある，CMZ と AMK 併用で検査後の併発感

ESBL 産生菌の直腸内保有率と危険因子．泌尿器外染症は制御でき，有効な感染予防方法であると考え科 29: 1769-1773, 2016

た。

11)山本詩織，朝倉宏，五十君靜信：基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ(ESBL)産生菌に関わる最近の動【文献】

向とその拡散に関する考察～食品汚染実態とその危

1)Papst L, Beović B, Seme K, et al: Two-year

害性について～．食衛誌 58: 1-11, 2017

prospective

12)吉川耕平，長川隼也，園田美代子，他：糞便中にevaluationofcolonizationwith- 36 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

おける ESBL と MBL 産生腸内細菌科菌の検出状況.

North Am 42: 449-458, 2015

日臨微生物誌 24: 9-16, 201424)Tamma13)窪亜紀，川端舞香，川村研二，他：男性外来患者

Carbapenem therapy is associated with improved

における基質特異性拡張型 β‐ラクタマーゼ

survival compared with piperacillin-tazobactam(ESBL)産生菌の直腸内長期間保菌について．恵寿病

for patients with extended-spectrum β-lactamase

医誌 7: 21-26, 2019

bacteremia. Clin Infect Dis 60: 1319-1325, 201514)泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ

25)Matsumura Y, Yamamoto M, Nagao M, et al:

イン 2015.ｐ65-67，前立腺生検.＜http://www.

Multicenter retrospective study of cefmetazole

urol.or.jp/info/guideline/data/18_ssi_2015.pdf ＞ 最

and flomoxef for treatment of extended-spectrum-

終アクセス 2020 年 2 月 15 日

β-lactamase-producing

Escherichia

15)Kakehi Y, Naito S and Japanese Urologicalbacteremia.

Agents.

Association: Complication rate of ultrasound-

59: 5107-5113, 2015

guided prostate biopsy: a nation-wide survey in26)Fukuchi T, Iwata

Japan. Int J Urol 15: 319-321, 2008

Cefmetazole for bacteremia caused by ESBL-

16)平賀紀行，山崎武成，小藤秀嗣：経直腸的前立腺

producing

生検後に ESBL 産生大腸菌による敗血症を来たしたwith carbapenems.

1 例. 西日泌尿 71: 472-478, 2009201617)熊谷章:経直腸的前立腺生検後にフルニエ壊疽を27)Batura D, Rao GG, Bo Nielsen P,et al:

発症した管理不良な糖尿病患者の１例. 日泌尿会誌

Adding amikacin to fluoroquinolone-based

93: 648-651, 2002

antimicrobial prophylaxis reduces prostate biopsy18)長谷川太郎，下村達也，山田裕紀，他：経直腸的infection rates. BJU Int 107: 760-764, 2010

前立腺生検による敗血症性ショックの１死亡例. 感28)Goto T, Makinose S, Ohi Y, et al: Diffusion of

染症学雑誌 76: 893-897, 200219

piperacillin, cefotiam, minocycline, amikacin and19)石松昌己，河口豊，田村昌代，他：新しく開発さ

ofloxacin into the prostate. Int J Uro l5: 243-246,

れた「バイタルメディア ESBL/MBL スクリーニン

1998

グ寒天培地」の基礎的検討．医学検査 63: 94-98,

29)玉山隆章，鈴木晴久，根本夕夏，他：大腸内視鏡

2014

下散布洗浄液培養の意義 －便培養との比較検討―.

20)津川昌也，橋本英昭，門田晃一，他：経尿道的前J colon Exam 20: 33-36, 2003

立腺摘除術における抗菌薬予防投与法に関する検討.

30)林秀謙：分子生物学的手法によるヒト大腸内細菌

日泌尿会誌 89: 453-459, 1998

叢の解析. 腸内細菌誌 20: 1-12, 200621)Qiang W, Jianchen W, MacDonalD R, et al:31)室宮智彦，川村研二，堀井雄之介，他：経尿道的Antibiotic prophylaxis for transurethral prostatic

膀胱腫瘍切除術の周術期感染予防－抗菌薬無投与のresection

妥当性－. 恵寿病医誌 6: 8-10, 2018

in

men

with

preoperative

urine

containing less than 100,000 bacteria per ml:asystematic review. J Urol 173: 1175-1181, 200522)石川清仁，丸山高広，佐々木ひと美，他：経尿道的内視鏡手術の周術期抗菌薬予防投与の現状. 日化
療会誌 59: 605-609, 201123)Taylor AK, Murphy AB: Preprostate Biopsy
Rectal Culture and Postbiopsy Sepsis. Urol Clin

- 37 -PD, HanJH, Rock

Antimicrob

C,K, Kobayashi

enterobacteriaceae

et

al:

coli

Chemother
S,

et

al:

comparing

BMC Infect Dis 16: 427,

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

症例報告

ペムブロリズマブ投与により長期に完全寛解が維持できた
転移性腎盂・尿管癌の 1 例
堀井雄之介 1) 川村研二 2) 室宮智彦 1) 池島健広 1) 新田真緒 1) 望月友美 1) 北岡華奈 1) 橋本奈々1)
四十澤健人 1) 浜田信太郎 1) 梅田友子 1) 新谷信幸 1) 藤田昌雄 1) 井上大 3)1)恵寿総合病院

薬剤課 2) 恵寿総合病院

泌尿器科 3)金沢大学

放射線科

【要約】
75 歳男性。無症候性血尿を主訴に当院に紹介された。右腎盂・尿管癌の診断で右腎尿管全摘除術を施行した。術後 3 ヵ月目にリンパ節転移（左鎖骨上窩リンパ節，傍大動脈リンパ節)と右後腹膜転移を認めた。転移性腎盂・尿管癌に対してゲムシタビンとカルボプラチンによる化学療法を施行したが，副作用で継続できず
1 コースで中止した。治療中止 1 ヵ月後に傍大動脈リンパ節転移の増大と肝転移の出現を認め，2 次治療としてペムブロリズマブ単剤療法を施行した。ペムブロリズマブ単剤療法 2 コースで腫瘍の縮小が得られ，7
コース後にはリンパ節転移，肝転移とも同定困難となり完全寛解と判断した。ペムブロリズマブによる有害事象として，投与 4 ヵ月目に乾癬様皮疹，8 ヵ月目に関節炎，17 ヵ月目に薬剤性肺障害を発症し，ペムブロ
リズマブは 24 コース（17 ヵ月）で中止した。ペムブロリズマブ投与開始後 20 ヵ月，投与終了後 2 ヵ月経過
した時点で再発を認めておらず，長期に完全寛解を維持している。
Key Words：腎盂・尿管癌，肝転移，ペムブロリズマブ【はじめに】

を施行し長期に完全寛解が維持された症例を経験し進行性・転移性の尿路上皮癌に対する 1 次治療とたので報告する。

してプラチナ製剤を中心とした化学療法が行われる。
これまで，1 次治療後に再発・転移した尿路上皮癌

症例報告にあたっては個人情報に十分配慮し，患者に説明し同意を得た。

に対する 2 次治療としてパクリタキセル（Paclitaxel: PTX）やドセタキセル（Docetaxel:【症例】

DTX）などが投与されていたが，生存期間が約 7 ヵ

患者：75 歳男性月と予後不良であった 1)2) 。近年，癌細胞が免疫細主訴：無症候性血尿胞の攻撃から逃れるためのメカニズムである

既往歴：冠動脈バイパス手術（心筋梗塞），房室ブロ

programmed cell death 1 (PD-1) / PD ligand1 (PD-ック，高血圧，血小板減少，脳梗塞，右内頚動脈閉

L1)経路を阻害することで抗腫瘍効果を示す免疫チ塞症

ェ ッ ク ポ イ ン ト 阻 害 薬 （ immune checkpoint

家族歴：特記事項なし

inhibitor: ICI）が登場した 3-6)。尿路上皮癌において内服薬：アスピリン，ワルファリンカリウム

も 2 次治療として PD-1 阻害薬であるペムブロリズ

現病歴： X 年 12 月より血尿が出現した。X+1 年 1

マブが承認され，予後が改善された 1)。今回，尿路月に近医を受診しカルバゾクロムスルホン酸ナトリ

上皮癌の 2 次治療としてペムブロリズマブ単剤療法

ウム水和物とトラネキサム酸が処方された。その後

恵寿病医誌 8: 38-42, 2020

- 38 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

図 1 FDG-PET/CT 画像(a)診断時の画像。右腎盂尿管移行部に FDG の集積を認める（矢印）。
(b)1 次治療開始前の画像。リンパ節転移（矢印），右後腹膜転移（三角）を認める。
(c)2 次治療 3 コース後の画像。一部のリンパ節転移はかなり縮小している。
(d)2 次治療 7 コース後の画像。リンパ節転移は同定困難なほどに縮小している。
(e)2 次治療中止 2 ヵ月の画像。転移・再発を認めていない。

も血尿が持続したため当院泌尿器科に紹介となった。

各種所見より右腎盂・尿管癌 T3N0M0 と診断した。

初 診 時 現 症 ： Eastern Cooperative Oncology

手術：X+1 年 2 月 右腎尿管全摘除術、リンパ節郭Group Performance Status (ECOG PS) 0，意識清

清は施行せず。

明，血圧 132/76 mmHg，脈拍数 90 回/分，SpO2 96%

病理組織学的所見：右腎盂癌, 非乳頭状広基性40(room air)，腹部：平坦軟 圧痛なし

mm high grade, G3, INFc, pT3, ly1, v0,上位腎盂か

初診時検査所見：異常高値には下線，異常低値には

ら上部尿管にかけて，明らかに周囲脂肪組織へ浸潤

二重下線を引いた。

する腫瘍性病変，尿管周囲脂肪組織に尿管全周性に

血液検査：

高度浸潤，明らかな切離面への露出(-)，核分裂像は

WBC 59.9 x102 /μl, Neu 37.0 x102 /μl, Neu 60.4%,

3～4/HPFと高い増殖活性を認めた。

Lym 28.2%, Neutrophil lymphocyte ratio (NLR)

臨床経過：腎尿管摘出による腎機能低下を認め（S-2.1, RBC 437 x104 /μl, Hb 14.8 g/dl, PLT 9.0 x104

Cr 2.30 mg/dl, eGFR 23），患者が補充療法を希望せ/μl, TP 7.1 g/dl, Alb 4.2 g/dl, T.Bil 0.71 mg/dl, ASTず，術後化学療法は施行しなかった。

20 U/l, ALT 19 U/l, ALP 222 U/l, γ-GTP 28 U/l,

X+1 年 5 月の CT と FDG-PET/CT でリンパ節転移

LDH 175 U/l, Na 142 mEq/l, K 4.2 mEq/l, Cl 106（左鎖骨上窩リンパ節，傍大動脈周囲リンパ節) と

mEq/l, BUN 15.9 mg/dl, Cr 1.01 mg/dl, CRP

右後腹膜転移を認めた（図 1b, 2a）。転移性腎盂・尿0.45mg/dl, PT-INR 1.29

管癌に対して X+1 年 5 月 1 次化学療法はゲムシタ

尿検査：

ビ ン （ Gemcitabine: GEM ）， カ ル ボ プ ラ チ ン

蛋白(-)，糖(-)，潜血(-)，赤血球< 1/H，白血球 < 1/H，

（Carboplatin: CBDCA）併用療法（GCb 療法）を扁平上皮< 1/H選択した。治療開始前より血小板減少を認めたこと，

尿細胞診：ClassⅡ

抗凝固薬や抗血小板薬を服用していることもあり，

膀胱鏡：明らかな異常所見なし

血小板減少による出血を懸念して抗癌剤を標準投与

腹部～骨盤 CT 検査：右腎盂尿管移行部に 18 ㎜大量より減量して投与した（GEM 600 mg/m2, day1,の結節を認める。僅かに壁外浸潤の可能性はあるが，8, 15，CBDCA (AUC=2), day2）。1 コース目の day8転移は認めない。

に Grade3 の好中球減少( 800 /μl)と Grade2 の血小FDG-PET/CT 検査：右腎盂尿管移行部に FDG の異板減少(5.3 x104 /μl)を認め，day8 以降の化学療法は常集積を認める。他臓器への転移は認めない(図 1a)。

延期した。化学療法延期後も血小板減少が遷延した- 39 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

図 2 傍大動脈リンパ節転移部位の単純 CT(a)1 次治療開始前の CT 画像。リンパ節転移が顕在化している（矢印）。
(b)2 次治療開始前の CT 画像。リンパ節転移が増大している（矢印）。
(c)2 次治療 2 コース後の CT 画像。リンパ節転移が縮小している（矢印）。
(d)2 次治療 6 コース後の CT 画像。リンパ節転移が更に縮小している（矢印）。

図 3 肝転移部位の単純 CT(a)2 次治療開始前の CT 画像。肝転移を認める（矢印）。
(b)2 次治療 2 コース後の CT 画像。肝転移は縮小している（矢印）。
(c)2 次治療 6 コース後の CT 画像。単純 CT では同定困難なほどに縮小している。

ため以降の化学療法は中止した。X+1 年 6 月の CT

ムブロリズマブ投与は継続した。X+2 年 11 月（治で傍大動脈リンパ節転移の増大（十二指腸壁への浸療開始 17 ヵ月目）に Grade3 の薬剤性肺障害を発

潤：臨床的に消化管出血を伴い内視鏡下でクリッピ症したためペムブロリズマブ投与は 24 コースで休

ング止血術）と肝転移の出現を認めた（図 2b, 3a）。

止した。全身ステロイド治療で薬剤性肺障害は改善

X+1 年 6 月から 2 次治療としてペムブロリズマブ単したが，治療再開による薬剤性肺障害の再燃が懸念

剤療法(200 mg/body, day1, 3 週毎)を開始した。2 コ

され，ペムブロリズマブ再投与は行わない方針としース後の CT，3 コース後の FDG-PET/CT でリンパた。X+3 年 1 月現在，ペムブロリズマブ投与開始後

節転移，肝転移ともに縮小を認め，部分寛解（Partial

20 ヵ月，投与終了後 2 ヵ月が経過したが，FDG-

Response: PR）と判断した（図 1c, 2c, 3b）。その後

PET/CT で再発を認めず CR を維持している（図 1e）。

も治療を継続し，6 コース後の CT ではリンパ節転移は更に縮小し，肝転移は同定困難となった。7 コ【考察】ー ス 後 の FDG-PET/CT の 結 果 よ り 完 全 寛 解

進行性・転移性の尿路上皮癌に対する 1 次治療は（Complete Response: CR）と判断した（図 1d,2d,

シスプラチン（Cisplatin: CDDP）などのプラチナ製3c）。副作用として，X+1 年 10 月（治療開始 4 ヶ月剤を中心とした併用化学療法が第一選択となってい目）に Grade1 の乾癬様皮疹を認めたがステロイドる。腎盂・尿管癌の患者は高齢であることや腎尿管外用による対症療法で改善した。X+2 年 3 月（治療

摘 出 によ り腎 機 能が 低下 し てい るこ と が多 く，

開始 8 ヵ月目）に Grade2 の関節炎を認めたが，全

CDDP 併用化学療法に対して不適応な場合が多い 2)。

身ステロイド治療（プレドニゾロン 20 mg/body）で自験例でも腎尿管切除術前より腎機能低下を認めて早期に症状が改善し，ステロイドを漸減しながらペおり，CDDP の腎毒性を軽減した誘導体である- 40 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

CBDCA を GEM と併用した GCb 療法を選択した。

時点では明らかではない今回の症例では PD-L1 の

GCb 療法は CDDP，GEM 併用療法（GC 療法）と発現率は検討しなかった。

比較して生存期間中央値，奏効率に有意差はないと

一方，予後不良因子は肝臓への転移，複数の臓器報告されている 2)。自験例では副作用により 1 コーへの転移， PS 不良，治療開始 6 週間で好中球/リンスの day8 以降の抗癌剤投与を中止したが，尿路上パ球の比率(Neutrophil lymphocyte ratio: NLR)の皮癌の肝転移は予後不良であり 1)，GCb 療法が継続上昇が挙げられる 6)。自験例では治療開始時の PS はできていたとしても治療強度は小さく，十分な治療

良好，NLR に変化を認めなかった(NLR 初診時 2.1，

効果は得られなかった可能性がある。自験例のよう

ペムブロリズマブ開始時 2.1，投与 4 週間後 1.2，投に高齢，腎機能障害や併存疾患でプラチナ製剤が不与 6 週間後 2.0，投与 8 週間後 1.9，投与 16 週間後

適応な尿路上皮癌に対する 1 次治療としてペムブロ

2.2)。多発性リンパ節転移，肝転移といった予後不良

リズマブ単剤療法を行った検討において，24％の患因子を認めたがペムブロリズマブが奏効し長期に者で治療効果が得られ，治療効果が得られた患者のCR を維持している。予後不良因子を認めてもペム

83％は 18 ヵ月経過時点でも治療効果が維持されたブロリズマブが長期に奏効する可能性があり，再発と報告がある 3)。副作用も許容範囲であり，ペムブ

性・転移性尿路上皮癌に対する 2 次治療の選択肢のロリズマブ単剤療法はプラチナ製剤が不適応な症例

1 つとして考慮する必要がある。

に対する 1 次治療として期待される。
（尿路上皮癌ICI による特徴的な副作用として免疫関連有害事に対する 1 次治療としてのペムブロリズマブは本邦象（immune rerated adverse event: irAE）が知ら

未承認である。)

れている。ICI 投与後に irAE を認めた患者は，irAE

近年，ペムブロリズマブは再発性・転移性尿路上を認めなかった患者と比較して予後良好であったこ

皮癌に対する 2 次治療として承認され，生存期間中とが様々な癌腫において報告がある 7)。尿路上皮癌

央値 10.3 ヵ月と従来の標準治療である PTX や DTX

においても同様の傾向があり，ICI で治療効果が得の 7.4 ヵ月と比べて予後が改善された 1)。ペムブロられた患者の 28％で irAE を認め，治療効果が得ら

リズマブの奏効率は 21.1％であるが、治療効果が得れなかった患者と比較して irAE の発症率が高かっられた場合は長期に効果が維持されることが多い 1)。

た報告がある 8)。尿路上皮癌に対して PD-L1 阻害薬

自験例でもペムブロリズマブ 7 コース投与で CR がであるアテゾリズマブを投与した患者に発症した皮得られ，投与開始後 20 ヵ月が経過した時点で再発

膚障害は重症度に関係なく，軽症の場合でも生存期を認めていない。

間が延長した報告がある 9)。また悪性黒色腫対象で尿路上皮癌に対するペムブロリズマブの治療効果はあるが，皮膚障害の irAE 発症は有意に生存期間予測因子は現時点ではっきりしていない。非小細胞を延長し，irAE の発症数が 3 つ以上だと治療効果

肺癌に関しては，腫瘍の PD-L1 の発現率が高いほどが良かったとする報告もある 10)。自験例では ICI に

ペムブロリズマブの奏効率が高かったとの報告があより長期に治療効果が得られたが，皮膚障害（Gradeる 4)。膀胱癌に対する術前化学療法としてのペムブ1）だけでなく，関節炎（Grade 2），薬剤性肺障害

ロリズマブの治療効果を検討した報告では，根治的（Grade 3）と 3 つの irAE を発症しており既報と同膀胱摘除後の病理学的完全奏効率は，PD-L1≧10%様の傾向を認めた。

の患者で 54.3%，PD-L1＜10%の患者で 13.3%であirAE の治療のために全身ステロイド治療を行う

り，PD-L1 の発現率が高いほど治療効果が高かった場合がある。ステロイドによる免疫抑制作用は PD-とされている 5)。尿路上皮癌に対する 2 次治療に関

1 阻害薬の効果を減弱させる可能性があるが、irAE

しては，PD-L1 の発現率と奏効率の間に関連はなかの治療に使用したステロイドは奏功の持続期間に影ったという報告がある 1)。PD-L1 の発現率が ICI の響を与えなかったとする報告がある 8)。自験例では治療効果予測因子の 1 つとなる可能性があるが，現関節炎の治療にステロイドを投与したが，早期に症- 41 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年状が改善し速やかに漸減でき，治療を中断すること

10.1200/JCO.18.01148

なく継続することができた。irAE は時に重篤化する

6）Tamura D, Jinnouchi N, Abe M, et al: Prognostic

ことが知られているが，適切にマネジメントするこ

outcomes and safety in patients treated withとで長期に治療効果が期待できる可能性がある。

pembrolizumab
carcinoma:practice.

【結語】
ペムブロリズマブ投与開始後 20 ヵ月の長期に CR

forexperienceIntJadvancedinClinurothelial

real-world
Oncol.

clinical

2020

DOI:

10.1007/s10147-019-01613-9が維持できた転移性腎盂・尿管癌の 1 例を経験した。

7）Rogado J, Sánchez-Torres JM, Romero-Laorden

多発性リンパ節転移，肝転移を認めても長期に効果

N, et al: Immune-related adverse events predictが期待できる可能性があり，ペムブロリズマブは転

the therapeutic efficacy of anti-PD-1 antibodies in

移性腎盂・尿管癌に対する 2 次治療として重要な選

cancer patients. Eur J Cancer. 109: 21-27, 2019

択肢となり得る。

8）Maher VE, Fernandes LL, Weinstock C, et al:
Analysis of the Association Between Adverse【文献】

Events and Outcome in Patients Receiving a1 ） Bellmunt J, de Wit R, Vaughn DJ, et al:

Programmed Death Protein 1 or Programmed

Pembrolizumab as Second-Line Therapy for

Death Ligand 1 Antibody. J Clin Oncol. 37: 2730-

Advanced Urothelial Carcinoma. N Engl J Med.

2737, 2019376: 1015-1026, 20179）Khan Z, Di Nucci F, Kwan A, et al: Polygenic2）Bamias A, Moulopoulos LA, Koutras A, et al:

Risk for Skin Autoimmunity Impacts Immune

The combination of gemcitabine and carboplatin

Checkpoint Blockade in Bladder Cancer. bioRxiv.

as first-line treatment in patients with advanced

2019 DOI: 10.1101/2019.12.18.881805

urothelial carcinoma. A Phase II study of the10）Freeman-Keller M, Kim Y, Cronin H, et al:

Hellenic

Nivolumab

inCancer.106: 297-303, 2006

Metastatic

Melanoma:3）Balar AV, Castellano D, O'Donnell PH, et al:

Immune-Related Adverse Events and Association

First-line pembrolizumab in cisplatin-ineligible

with Outcomes. Clin Cancer Res. 22: 886-94, 2016

Cooperative

OncologyGroup.

patients with locally advanced and unresectableor metastatic urothelial cancer (KEYNOTE-052):
a multicentre， single-arm， phase 2 study. Lancet
Oncol. 18: 1483-1492, 20174 ） Garon

EB,

Rizvi

NA,

Hui

R,et

al:

Pembrolizumab for the treatment of non-smallcell lung cancer. N Engl J Med. 372: 2018-2028,
2015
5 ） Necchi A, Anichini A, Raggi D, et al:Pembrolizumab as Neoadjuvant Therapy Before
Radical Cystectomy in Patients With MuscleInvasive Urothelial Bladder Carcinoma (PURE01): An Open-Label， Single-Arm， Phase II Study.
J

Clin

Oncol.

JCO1801148,

2018

DOI:

- 42 -

ResectedandUnresectable

Characteristicsof恵寿総合病院医学雑誌投稿規定

1.

【投稿資格】投稿者は恵寿総合病院・恵寿金沢病院の職員ならびに関係者および編集委員会の認める者とする。

2.

【投稿の種類と内容】恵寿総合病院医学雑誌は恵寿総合病院とその関係者の研究論文を掲載する他，
院内研究会，その他の学会活動を広く記録し，年１回発行する。投稿の種類は，概ね次のとおりとする。(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他編集委員会の認めたもの。用語は，和文とする。

3.

【投稿の仕方】原稿は A4，ワープロ打ち原稿を 1 部（1 行 20 字ｘ20 行，１頁 400 字）および電子媒体原稿を編集委員会担当者に提出する。原稿は Microsoft Word で作成したデータを基本とする。
論文形式は，口語体，当用漢字，横書きとする。改行の際は冒頭 1 字分を空ける。Macintosh を使用している場合は，ファイル名に拡張子.doc を付けること。その際に原稿内容が，(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他のどれに該当するかを赤字で明記する。

4.

【執筆要項】原稿の 1 枚目には，表題 ，著者名，所属施設，キーワードを記載する。2 枚目から，要旨／本文／文献／写真・図表／写真・図表の説明とする。図・表・写真がある場合には挿入先を指定する。和文の句読点は「，。」に統一する。数字および英字は半角，仮名，漢字，カタカナは全角で記入する。原稿の各頁には通し番号をつける。
(ア) 本文の記載は下記の規則に従うこと。総説の論旨の展開に制限なし。原著・短報では，「要旨」，「はじめに」，「対象と方法」，「結果」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。症例報告では「要旨」，「はじめに」，「症例」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。院内発表会などの記録，その他は自由記載。論文中に，倫理的配慮について明記されていること。
(イ) 文字数，図表等は下記の範囲内で執筆する。総説・原著：要旨

600 字，本文 8,000 字，文献 20 件，図表 6，キーワード（3 つ以内），症例報告：要旨

600 字，本文 4,000 字，文献10 件，図表 3，キーワード（3 つ以内），短報：要旨 300 字，本文 3,000 字，文献 10 件，
図表 3，キーワード（2 つ以内），院内発表会などの記録とその他：要旨不要，本文 1,000
字，文献不要，図表 2，キーワード（2 つ以内）(ウ) 図，表はすべて別紙に書き，図 1，表 1 と必ず番号を記載する。図，表の挿入場所を本文に指定する。また，タイトルを明記する。その際，表のタイトルは上に，図のタイトルは下に入れる。図，表，写真は原則としてモノクローム（白黒）とする。カラーの図，表，写真を使用する場合の費用は，編集委員会が認めた場合 2 万円以内（税抜）は無料，2 万円を超える費用は著者負担とする。
(エ) 引用文献は，本文中の著者名の右肩に片カッコ付で引用順に番号を付し，その番号順に文献の部に著者名は 3 名以内の場合は連記，4 名以上の場合は第 4 著者以降を他（英文の場合はet al）とする。英文は姓，名（イニシャル）の順とする。英文誌は Medline，邦文誌は医学中央雑誌に準じた略記とする。
①【雑誌の場合】（著者名：論文名 雑誌名1.

巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号）

Kawamura K, Izumi H, Ma Z, et al: Induction of centrosome amplification andchromosome instability in human bladder cancer cells by p53 mutation and cyclin
E overexpression. Cancer Res 64: 4800-4809, 2004

2.

佐々木省三，鎌田徹，神野正博，他：人工肛門閉鎖創との皮膚瘻形成にて発見されたＳ状結腸癌の１例. 日消外会誌 42: 56-58, 2009②

【書籍の場合】（著者名：題名，書名（編者名）, 版, 発行西暦年号, 初めの頁－終わりの頁, 出版社名, 発行地）
1.

川村研二，深澤賢治：p53 と中心体複製制御，実験医学（田矢洋一），第 20 版，2001，
69-75，羊土社，東京③ 【電子出版文献の場合】（著者名：論文名 雑誌名巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号，DOI）
1.

Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primarycare: a meta-analysis. Lancet. 2009. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60879-5.

(オ) 外国語，原語は明瞭な欧文活字体を用いる。日本化したものはカタカナを用いてもよい。略名その他の術語などは一般的に使われているものとする。
(カ) 数字はアラビア数字を用い，度量衡などの単位は原則として英文略称を用いる。
例：mm cm2 mL L dL kg g mg % などを用いる。
5.

【原稿の採否】採否審査査読者の選定は，編集委員会が行う｡掲載にあたっては原稿の一部修正を求めることがある｡ 修正を求められた原稿はできるだけ速やかに再投稿すること｡また，投稿原稿は原則として返却しない。編集委員会が修正を求めた原稿は，通知日から 3 ヵ月以内に限って再提出を受付ける。ただし，正当な理由がある場合はこの限りではない。論文の掲載は原則として無料，無償とし，校正は著者が行う。

2015 年 2 月改訂
2015 年 9 月改訂
2016 年 7 月改訂
2017 年 1 月改訂
2017 年 4 月改訂
2019 年 12 月改訂

第8巻

編集後記

恵寿総合病院医学雑誌 第 8 巻に，原著論文，症例報告を投稿して頂きありがとうございました。また，論文の査読に協力して頂いた先生方に感謝申し上げます。
当院医学雑誌の特徴は，様々な職種の方から投稿していただいていることであり，看護師，助産師，事務職員，診療情報管理士，研修医，薬剤師，放射線技師，医師などの職種の方が第 8 巻に投稿されました。今回投稿された 8 編のうち 5 編がはじめての論文投稿であり，論文を完成させることの困難さを実感されたと思います。論文執筆で医療者としての知識は向上し，それに伴い医療技術・医療の質も向上すると考えています。
今後も多職種からの論文投稿を期待するとともに，より内容を充実させ医学雑誌の質を高めていくことが必要です。恵寿総合病院医学雑誌から，長く読み継がれる論文が輩出されることを願っています。

2020 年 3 月吉日
恵寿総合病院医学雑誌 編集委員長 川村

研二

恵寿総合病院医学雑誌 第 8 巻（2020）
2020 年 3 月 27 日発行
編集・発行 社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院〒926-8605 石川県七尾市富岡町 94 番地
TEL（0767）52-3211（代表）FAX（0767）52-3218
HP http://www.keiju.co.jp
Mail info@keiju.co.jp
発 行 人
編集顧問
編集委員長
編集事務局
編集委員会

鎌田 徹
東 壮太郎
川村 研二
長浦 智里
岡田 由恵，伊達岡 要，小蔵 要司，
田中 秀明，室宮 智彦，山本 美保