巻 頭 言

本誌は 2012 年に創刊された「恵寿総合病院医学雑誌」の第 9 巻にあたります。本巻には原著 8 編，症例報告 2 編が掲載されています。介護老人保健施設の投薬コスト，尿路感染分離菌頻度と大腸菌の薬剤耐性，
リアルタイム経直腸超音波を用いた尿道狭窄拡張術，ERAS®前立腺全摘除術におけるバリアンス分析と急性期期間の判定，泌尿器科手術における ERAS®の評価，上部尿管結石に対する対外衝撃波結石破砕術，低線量CT を用いた尿管結石診断，回復の質スコアを用いた術後回復強化プロトコール泌尿器手術の評価，憩室穿刺
ミノサイクリン注入した女性尿道憩室の一例，在宅呼吸リハビリを行った筋萎縮性側索硬化症の一例です。
通常業務に加え，新型コロナ対応業務を行いながらの執筆作業には執筆者はもちろん，執筆協力者にも多大な労力があったと思います。当事者には後々，頑張った苦労は必ず報われるはずです。
本巻頭言執筆は 2021 年（令和 3 年）3 月 2 日です。前巻巻頭言には“新型コロナウイルス感染（COVID-19）が流行しており，国内感染者が 500 例を突破しました。潜伏期が長いこと，簡易検査キットがないこと，若者などの無症状感染者が感染源となるらしいことなどが，この感染症克服を困難にしています。
（中略）職員
の出勤前体温チェック，37.5 度以上の発熱があれば出勤停止，外部訪問者来訪禁止などの管理体制を整えた
りしています”と記載しました。あれから 1 年経過しましたが，現在も対応は原則同じです。今後ワクチン接種が撲滅に向けての大きな一歩となると思いますが，ようやく医療従事者，高齢者などから接種が始まります。
国内で最初に使用する新型コロナウイルスに対するワクチンはファイザー社製のｍRNA ワクチンです。このｍRNA ワクチンは初めて臨床使用される画期的なワクチンです。新型コロナウイルス撲滅のために世界中の研究者が血眼になって開発したものですが，実は何十年も前から研究されてきました。これまでの地道な研究があって，わずか 1 年足らずで臨床応用が可能となりました。地道な研究が大事だという事例です。当院でも多くの研究がなされることを期待しますが，今回は泌尿器科関係の発表がほとんどを占めており，他分野での研究発表が増えることを期待します。
最後に第 9 巻の発刊を祝するとともに，第 9 巻発刊に際し，大変なご苦労をされた川村編集長と長浦編集補佐に御礼申し上げます。

2021 年 3 月吉日
社会医療法人財団董仙会 恵寿総合病院
病院長

鎌田 徹

目 次
巻頭言

原著
■介護老人保健施設の投薬コストに関する実態調査 ------------------- 家庭医療科

宮田潤 他 ---------------------------

1■恵寿総合病院における 2019 年度の尿路感染分離菌頻度と大腸菌の薬剤耐性について --2019 年度臨床研修医

酒井順 他 ----------------------------- 6■尿道狭窄に対するリアルタイム経直腸超音波を用いた
尿道狭窄拡張術の経験 --------------------------------------2019 年度臨床研修医

山根希望 他 ------------------------ 12■DPC データを用いた ERAS®前立腺全摘除術におけるバリアンス分析と急性期期間の判定 -------------------------------------- 医事課

谷口真裕美 他 --------------------- 17■泌尿器科手術における術後回復力強化プロトコール（Enhanced Recovery After Surgery : ERAS®）の評価－アウトカム達成阻害因子について－ ------------------------------------ 看護部

扇菜美 他 --------------------------- 23■Dornier DeltaIII Far Sight を用いた上部尿管結石に対する腹側からの超音波焦点による対外衝撃波結石破砕術 --------------- 放射線課

辻口美奈子 他 --------------------- 29■低線量 CT を用いた尿管結石診断のための
最適パラメーターの検討 --------------------------------------------------- 放射線課

永草大輔 他 ------------------------ 34■回復の質スコア（The Japanese version of the Quality of Recovery score：QoR-40J）を用いた
術後回復強化プロトコール泌尿器手術の評価 --------------------------- 看護部

宮城歩 他 --------------------------- 40

症例報告■憩室穿刺ミノサイクリン注入により 13 年間縮小した
女性尿道憩室 --------------------------------------------------2020 年度臨床研修医

春田侑亮 他 ------------------------ 46■在宅呼吸リハビリテーション介入を行った
筋萎縮性側索硬化症の一例 --------------------------------------------- 理学療法課

投稿規程
編集後記

水口光 他 --------------------------

52

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

介護老人保健施設の投薬コストに関する実態調査
宮田潤 1) 2) 二川真子 2) 伊達岡要 2) 吉岡哲也 2)
1)大阪大学大学院

医学系研究科 社会医学講座 公衆衛生学

2)恵寿総合病院

家族みんなの医療センター 家庭医療科【要約】【はじめに】介護老人保健施設（以下，老健）における薬剤費の包括化は，高額薬剤を投与されている要介
護者の入所に支障を来しうる。そこで，入所者の投薬内容を確認し，高額な薬剤や，薬剤費が高額となる入所者の特徴を評価した。
【対象と方法】対象の 2 施設に，2017 年 4 月に 1 日以上入所していた 207 名（平均年齢 88.0 歳，女性 73.9%）を対象とした。同月中に定期処方された薬剤の薬価と，薬剤費の推計値を導出し，赤字にならない 1 人あた
り薬剤費の限度額（約 233 円/日）と比較した。限度額は，入所総収入と，薬剤費を除く入所支出との差を入所人数で割った額とした。
【結果】入所者 1 人あたりの平均の定期処方薬は 4.6 種類，推計薬剤費は，最大 855.5 円/日，最小 0.0 円/日，
平均 171.0 円/日，中央値 105.2 円/日であり，233 円/日を超えた入所者は 51 名であった。高額の薬剤としては，いずれも先発医薬品で，リクシアナ錠 60mg（2018 年 4 月時点の薬価 545.6 円，以下同じ），イグザレ
ルト錠 15mg（524.3 円），メマリーOD 錠 20mg（430.4 円），リバスタッチパッチ 18mg（415.1 円），プロ
グラフカプセル 0.5mg（389.4 円），イグザレルト錠 10mg（368.5 円），リバスタッチパッチ 9mg（368.5 円）などが挙げられた。年齢や要介護度と，推計薬剤費との関連はみられなかった。
【結論】対象の 2 施設において，一部の老健入所者の推計薬剤費は赤字にならない限度額を超えていたが，平均値は下回っていた。今後，減薬に関する詳細かつ縦断的な評価や，多施設での検討が必要である。
Key Words：介護老人保健施設，包括払い，ポリファーマシー

【はじめに】

包括される。包括払いを取り入れることで，厚生労本邦の社会保障給付費は，2015 年度時点で 114.8

働大臣が別に定めた医療行為・薬剤・診療材料等以兆円（対国民所得比 29.57%）に達し，増加傾向を呈外の算定ができなくなるため，ポリファーマシーをし続けている 1)。また，高齢者医療・福祉の分野で含めた過剰な行為が抑制され，費用削減の効果が期

は，5 種類以上の薬が処方された状態を表す「ポリ待される。一方で包括払い制度は，高額な薬を必要

ファーマシー」の問題が提起され 2)，高齢者においとする要介護者の入所を妨げたり，入所に際し必要ては有害事象のリスクを増やすといわれている 3)。

な薬の中止を余儀なくされたりするといった問題も一方で，2017 年度のデータでは，全院外処方の来しうる。そこで我々は，介護老人保健施設入所者

24.5%において，7 種類以上の薬剤が処方されていの投薬内容を確認し，高額な薬剤や，薬剤費が高額たと報告されている 4)。

となる入所者の特徴を，評価することとした。

介護老人保健施設における薬剤費は，2020 年 4 月
現在，疾患や状態に応じた一定の診療・介護報酬に

恵寿病医誌 9: 1-5，2021-1-

恵寿総合病院医学雑誌【対象と方法】

2021 年

表 1 対象者の特性

石川県七尾市の介護老人保健施設 和光苑（入所定

介護老人保健施設
和光苑
150

介護老人保健施設
鶴友苑
57

87.9±6.988.4±5.3

114 (76.0%)

39 (68.4%)

62 (41.3%)

12 (21.1%)

4

47 (31.3%)

14 (24.6%)

3

23 (15.3%)

15 (26.3%)

2

13 (8.7%)

12 (21.1%)
4 (7.0%)の検討から除外した。これらの情報をもとに，患者

15 (3.3%)
入所日数28.3±4.9（日）†
平均定期薬
4.8±3.0
数*2017 年 4 月 1 日現在

ごとの 1 日あたり薬剤費の推計値（薬局における変†員 150 名）と鶴友苑（入所定員 50 名）の 2 施設に，
対象人数
平均年齢
（歳）*
女性, n (%)
要介護度,
n (%)
5

2017 年 4 月 1 日～4 月 30 日に 1 日以上入所していた 207 名を，実態調査の対象とした。2017 年度の時点で，和光苑は従来型，鶴友苑は加算型の介護報
酬体系であった。電子カルテの記録から，年齢，性別，要介護度，入所日数と，同年 4 月 1 日から 4 月
30 日に定期処方された薬剤およびその薬価の情報を得た。週 1 回内服の薬剤など，毎日内服でない薬剤の費用は，1 日あたりの薬剤費に置き換えて計算した。臨時処方については，「所定疾患施設療養費」
等に含まれる費用が多いと考えられたため 5)，今回

25.4±8.6
4.2±3.82017 年 4 月 1 日～4 月 30 日における入所日数

更調剤により，実際の薬剤費とは異なる可能性があるため，推計値と表記した）を導出した。調剤料については，施設全体の経費として特定の調剤薬局にかったが，明らかな差はなさそうであった。

一括して支払われる仕組みのため，今回の検討には含めなかった。

当研究の実施にあたり，情報の使用についてウェ
ブサイトに情報公開を行い，被験者となることを拒また，ひと月あたりの入所収入（①，未公表），通所コストも含めたひと月あたりの施設総支出（未公否できる機会を設けた（恵寿総合病院倫理委員会 審
査番号第 2018-10-4 号）。

表），ひと月あたりの通所者数（未公表）をもとに，以下の数式に基づいて，ひと月あたりの入所支出（②）

【結果】

および入所利益（③）を算出した② = 施設総支出 ×

対象者の年齢，性別，要介護度，入所日数，定期入所者のべ入所日数の平均薬剤種類数（同一成分の薬剤については，何

入所者のべ入所日数 + 通所者のべ通所日数単位であっても 1 種類とカウントした）を，施設ご③=①−②とに表 1 に掲載した。ポリファーマシーに相当する，

さらに，施設全体におけるひと月あたりの実際の定期の薬剤種類数が 5 種類以上の入所者は，207 名

薬剤費（④，未公表）の情報をもとに，以下の数式

中 95 名（45.9%）であった。また，1 日あたりの推に基づいて，赤字にならない 1 人あたりの，所定疾

計薬剤費は，施設，男女別で図 1 の通りであった。

患施設療養費等に含まれない薬剤費（以下薬剤費）

各群とも，赤字にならない限度額 233 円を超えた入の限度額を算出し，この額は約 7000 円/月，1 日あ所者はいたものの，平均値は下回っていた。233 円/

たり換算で約 233 円/日であった。

日を超えた入所者数は，両施設合わせて 51 名であ

③+④ ×

1

入所者数

った。また，図 2，図 3 に示した通り，年齢，要介≒ 7000護度と，推計薬剤費との関連はみられなかった。

ここで求めた値（約 233 円/日）と，患者ごとの 1

処方データをもとに，それぞれの施設における毎日あたり薬剤費の推計値とを比較した。なお，2 施

日内服の高額薬剤上位 10 位を調べたところ，表 2

設間での包括支払い額の算定の仕組みは同じであり，の通りであった。直接経口抗凝固薬や，認知症治療

また薬剤費の限度額について統計学的評価はできな薬が多くを占めたほか，降圧薬であるアンジオテン-2-

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

図 2 年齢別の 1 日あたり推計薬剤費

図 1 施設・男女別の 1 日あたり推計薬剤費

図 3 要介護度別の 1 日あたり推計薬剤費

表 2 毎日内服の高額薬剤
介護老人保健施設 和光苑
順位

薬剤名

介護老人保健施設 鶴友苑
薬価

順位

薬剤名

薬価（円）

（円）
1

リクシアナ錠 60mg*

545.6

1

イグザレルト錠 15mg*

524.3

2

メマリーOD 錠 20mg†

430.4

2

メマリーOD 錠 20mg†

430.4

3

リバスタッチパッチ 18mg†

415.1

3

リバスタッチパッチ 9mg†

368.5

4

プログラフカプセル 0.5mg

389.4

4

プラザキサカプセル 110mg*

239.3

5

イグザレルト錠 10mg*

368.5

5

アボルブカプセル 0.5mg

210.1

6

リクシアナ錠 15mg*

294.2

6

アジルバ錠 40mg

206.8

7

エリキュース錠 5mg*

257.2

7

レメロン錠 15mg

159.8

8

プラザキサカプセル 110mg*

239.3

8

トラゼンタ錠 5mg

155.4

9

アジルバ錠 40mg

206.8

9

ジャヌビア錠 50mg

129.5

10

タケキャブ錠 20mg

201.6

10

ネキシウムカプセル 20mg

121.8

*

直接経口抗凝固薬†

認知症治療薬-3-

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

シンⅡ受容体拮抗薬や糖尿病治療薬である DPP-4

取り組みにより，取り組み前の 1 年間には約 1246

阻害薬，制酸薬が挙げられた。

万円（1 人 1 日あたり約 236.9 円/日）であった定期

なお，赤字にならない限度額 233 円を超えた入所

処方薬剤費が，取り組み後には約 931 万円（1 人 1者 51 名について，薬価が 100 円を超える内服薬の日あたり約 177.1 円/日）に削減されたと報告されて処方実態を確認したところ，直接経口抗凝固薬は 10いる。なお，介護老人保健施設において処方される名，認知症治療薬は 6 名，アンジオテンシンⅡ受容薬剤のうち，どういった薬剤が高額であるかを検討

体拮抗薬は 13 名，DPP-4 阻害薬は 12 名，制酸薬はした文献は，調べえた限り見つけられなかった。直5 名に処方されていた。

接経口抗凝固薬や認知症治療薬などの薬剤がより多く処方されることで，介護老人保健施設の経営に影響を及ぼし得る可能性が，本研究により示唆された。

【考察】対象の 2 つの介護老人保健施設において，一部の本研究の期間内において，入所者の薬剤費は全体

入所者の推計薬剤費は赤字にならない限度額を超えとして赤字にならない限度額を下回っていた。しかていたが，平均値は下回っていた。年齢や要介護度しながら，2015 年度の医療費の伸び分 3.8%のうち，と，推計薬剤費との関連はみられなかった。

高齢化の影響（1.2%）よりも大きい 1.4%が外来薬剤

全国の介護老人保健施設 3,604 施設を対象に行わ料であったとするデータが示されており 8)，高額なれた質問紙調査（回収率 24%）では 6)，介護老人保薬剤の上市を背景に，将来的には入所者の薬剤費も健施設における 1 人 1 日あたりの平均薬剤種類数，増えていくことが推測される。今後薬剤費が増大しおよび薬剤費について，入所時平均 6.1 種類，407.2ても，介護老人保健施設の経営に悪影響が及ぼされ円/日であったものが，入所 2 ヵ月後には平均 5.5 種

ないよう，本研究のような検討を繰り返し行い，注類，301.9 円/日に減ったとされ，入所自体がポリフ意していく必要があろう。

ァーマシーの改善に一定の効果を及ぼしたと考えら

高齢者のポリファーマシーに際し，減薬は重要とれた。入所者における薬剤種類数の変化と要介護度いわれている 3)9)。本研究では，対象者の 45.9%にお変化との関連については，横断研究かつ交絡因子のいて，5 種類以上の薬剤が定期処方されていた。た調整を行っていないため因果関係の検討はできないだ，本研究は一時点での断面調査に基づいて行われ，が，新規入所者全体で 733 名中 38 名（5.2%）が要

また既存資料を用いており入所者の背景情報も限ら

介護度の悪化を認めたのに対し，薬剤種類数が減少れたため，多剤処方による有害事象の有無や，薬剤した 270 名においては，そのうち 17 名（6.3%）にが減薬可能かの評価は行えなかった。減薬に際しておいて要介護度の悪化を認めたと報告されていた。

は，必要な薬剤までもが中止とされ，健康状態を害

また，心房細動患者 101 名のうち，入所時にワルフする危険性は否定できないため，施設やそのスタッ

ァリンを処方されていた患者は 39 名（38.6%），ワ

フはもちろんのこと，制度を統括する国の立場におルファリン以外の抗凝固薬を処方されていた患者はいても，高額な治療薬を必要とする入所者への配慮

15 名（14.9%）であったが，入所 2 ヵ月後時点では，が併せて必要であると考えられる。ポリファーマシ

ワルファリン処方患者は 41 名（40.6%），他の凝固ー状態における減薬の在り方については，本研究で薬処方患者は 11 名（10.9%）であり，直接経口抗凝は検討できなかったため，さらなる検討が必要であ

固薬から，より安価なワルファリンに変更された入ると考えられた。

所者の存在が示唆された。福井県の施設（定員 144

本研究の限界として，用いた情報が 2017 年（薬名）における検討では 7)，定期処方薬剤費の削減に

価は 2018 年）のものであり，治療内容や薬価が最向け，後発薬や安価な薬剤への変更，先行研究にお新のものでないことが挙げられる。2017 年以降もいて減薬の知見のある，認知症治療薬や排尿コント

様々な新規薬剤が上市されていることから，本研究

ロール薬，脂質異常症の治療薬の処方見直しなどの結果の利用においては注意する必要がある。また，-4-

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

処方箋発行後，薬局における変更調剤により，先発

https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000174015.ht

医薬品が後発医薬品に変更されて届いている可能性

ml. 2020 年 10 月 30 日アクセス.

があり，本データベースではその変更が反映されて

6）公益社団法人 全国老人保健施設協会：介護老人いない可能性がある。さらに，本研究は系列 2 施設

保健施設における薬剤調整のあり方とかかりつけ医での検討に留まり，外的妥当性の評価が別に必要で等との連携に関する調査研究事業報告書 . 2017.

あると考えられた。特に，全国調査と比べて，本研

http://www.roken.or.jp/kyokai/kokai-list/kenkyu/.

究対象者における入所者 1 人あたりの推計薬剤費は2020 年 10 月 30 日アクセス.

低く見積もられていることから，その導出過程につ7）吉田博美, 齋藤等, 三崎幸蔵, 他: 老健ハイツにいても検討の余地があると考えられた。

おける薬剤費削減の取り組み. 福井医療科学雑誌

本研究より，一部の介護老人保健施設入所者の推12：85-87，2015

計薬剤費は赤字にならない限度額を超えていたが，

8）厚生労働省：中央社会保険医療協議会総会（第 336

平均値は下回っていることが確認された。今後，減回）議事次第 – 資料総-7 参考 医療費の伸びの要因

薬に関する詳細な評価のため，入所者における個別

分 解 . 2 0 1 6 . h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f /の健康状態の評価を含めた縦断的な検討や，外的妥

shingi2/0000137679.html. 2020 年 10 月 30 日アク当性を高めるための多施設での研究が必要である。

セス.
9）Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al.: Reducing
inappropriate

利益相反はない。

polypharmacy:

theprocessofdeprescribing. JAMA Intern Med 175: 827-834,
2015 DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.0324.

【文献】
1）厚生労働省：平成 29 年度版厚生労働白書 －社
会保障と経済成長－. https://www.mhlw.go.jp/wp/
hakusyo/kousei/17/. 2020 年 10 月 30 日アクセス.
2）Qato DM, Alexander GC, Conti RM, et al.: Useof

Prescription

andOver-The-Counter

Medications and Dietary Supplements Among
Older Adults in the United States. JAMA 300:
2867-2878, 2008 DOI: 10.1001/jama.2008.892.
3 ） Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, et al.:Polypharmacy Cutoff and Outcomes: Five or More
Medicines Were Used to Identify CommunityDwelling Older Men at Risk of Different Adverse
Outcomes. J Clin Epidemiol 65: 989-995, 2012.
DOI: 10.1016/j.jclinepi.2012.02.018
4）厚生労働省：平成 29 年社会医療診療行為別統計の概況. 2018. https://www.mhlw.go.jp/toukei/
saikin/hw/sinryo/tyosa17/. 2020 年 10 月 30 日アクセス.
5）厚生労働省：第 144 回社会保障審議会介護給付費分科会資料 – 参考資料 2 介護老人保健施設.
2017.

-5-

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

恵寿総合病院における 2019 年度の尿路感染分離菌頻度と大腸菌の薬剤耐性について
酒井順 1) 川村研二 2)
1)恵寿総合病院

臨床研修医

恵寿総合病院

2)

泌尿器科

【要約】
【はじめに】当院における2019年度の尿路感染症分離菌頻度と分離された大腸菌の薬剤耐性について検討したので報告する。
【対象と方法】2019年4月から2020年3月までに恵寿総合病院泌尿器科において，尿路感染症と診断された患者群144例の尿から分離された細菌の頻度，薬剤耐性，薬剤感受性について集計した。
【結果】総症例数は144例，そのうち複数菌感染は43例，総分離菌数は219株であった。単純性尿路感染症において，大腸菌の占める割合は72%と高かったが，複雑性尿路感染症や尿道カテーテル留置例などリスク因子 の あ る 群 で は 大 腸 菌 の 割 合 は 著 し く 低 下 し た 。 分 離 さ れ た 大 腸 菌 の う ち ， Extended-spectrum βlactamase(ESBL)産生菌の頻度は，単純性尿路感染症で9.7%，リスク因子群では37.2%であった。レボフロ
キ サ シ ン (LVFX) 耐 性 の 頻 度 は ， 単 純 性 尿 路 感 染 症 で 19.4% ， リ ス ク 因 子 群 で は 55.8% で あ っ た 。
sulfamethoxazole-trimethoprim(ST)合剤耐性の頻度は，単純性尿路感染症で6.5%，リスク因子群では44.2%であった。セフメタゾール(CMZ)，フルモキセフ(FMOX)，メロペネム(MEPM)，タゾバクタム/ピペラシリン(PIPC/TAZ)，アミカシン(AMK)はそれぞれの耐性菌に対して感受性が80%以上であった。
【結語】2013年度の恵寿総合病院におけるESBL産生菌の分離頻度は，単純性尿路感染症群で3.2%，リスク因子群で11.1-20.0%であった。それに対して2019年度のESBL産生菌の分離頻度は，単純性尿路感染症群で9.7%，リスク因子群で37.2%と明らかに増加傾向であった。地域における薬剤感受性を経時的に把握することは，感染症に対して経験的治療を行う上で非常に重要と考える。
Key Words：大腸菌，Extended-spectrum β-lactamase(ESBL)，薬剤感受性
対する耐性遺伝子を頻繁に保持している 2)3)。これら【はじめに】
病院感染対策において病院内の分離菌の検出頻度の多剤耐性菌による感染症は，治療の選択肢が限らと薬剤感受性の傾向を把握することは重要である。

れているため，死亡率の増加を伴うことが多い 4-6)。

近 年 尿路 感染 症 にお ける フ ルオ ロキ ノ ロン 耐性

また，ESBL 産生グラム陰性菌による環境，動物，

E.coli の増加や Extended-spectrum β-lactamase

および食品の汚染も近年問題となっている。ESBL(ESBL)産生菌の出現が臨床上問題となっている。

産生菌は下水 7)や野生のカモメ 8)，家畜動物 9)，流通

ESBL は，カルバペネムとセファマイシン以外のすしている食用鶏肉 10)からも検出された。またスペイ

べての β-ラクタム抗生物質に対する耐性を付与する

ンで発生した ESBL 産生 Klebsiella pneumoniae に1)。さらに，ESBL をコードするプラスミドは，アミよる食中毒の院内発生によって，食物が ESBL 産生

ノグリコシドやフルオロキノロンなどの抗生物質に細科の感染経路となることが示唆された 11)。食品生

恵寿病医誌 9: 6-11，2021-6-

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

表 1 患者背景毎の分離菌検出頻度
単純性尿路感染症

複雑性尿路感染症

自己導尿 尿道カテーテル留置 複雑性尿路感染症

尿道カテーテル留置 尿道カテーテル留置 導尿

（外来）

（外来）

（外来） （外来）

（入院）

(入院)

（施設）

合計

（入院）

E . coli

28

6

10

0

2

4

1

4

55

E . coli (E S B L )

3

4

2

0

5

2

1

2

19

K leb siella 属

5

4

2

1

2

1

1

2

18

P roteu s 属

1

0

2

0

0

0

2

1

6

M organ ella m organ ii

0

0

0

0

0

0

4

0

4

P seu d om on as 属

0

3

1

2

1

5

6

2

20

S erratia 属

0

0

0

1

1

0

0

0

2

E n terob acter 属

0

2

2

1

0

0

0

1

6

C itrob acter 属

2

2

3

0

1

1

3

1

13

P rovid en cia 属

0

0

0

0

0

0

3

0

3

S ten otrop h om on as m altop h ilia

0

0

0

1

0

0

0

0

1

E n terococcu s 属

1

7

2

0

3

7

3

4

27

S tap h ylococcu s 属

0

2

2

1

2

0

1

1

9

M R S E ※1

0

0

1

0

1

1

0

0

3

M R S A ※2

0

1

0

3

1

2

2

0

9

strep tococcu s 属

3

2

2

0

0

0

4

0

11

C oryn eb acteriu m 属

0

1

2

1

1

1

3

0

9

can d id a 属

0

0

1

0

0

3

0

0

4

合計

43

34

32

11

20

27

34

18

219

※1 m eth icillin -resistan t S . ep id erm id is , ※2 m eth icillin -resistan t S . au reu s

産動物における抗菌剤の豊富な使用は，耐性菌産生感受性率(%)は感性／(感性+中間+耐性)×100 とした。

と密接に関与しているため，米国食品医薬品局では，倫理的配慮：今回の研究では，特定の個人を識別

家畜へのセファロスポリンの使用制限が提案されてすることができる個人情報は用いておらず，患者かいる 12)。

ら個別の同意取得はしていない。ヘルシンキ宣言にESBL 産生菌による院内感染及び市中感染を予防

従って研究を実施した。この研究は，恵寿総合病院するためには，耐性菌のリスクがある患者を早期に倫理委員会の承認を得て行った（審査番号 2019-10-

認識し，適切な経験的治療をおこなうことが必要で7 号）。

ある。薬剤感受性には地域性があるため，それぞれの地域ごとで最新の薬剤感受性を把握することが重【結果】要である。今回，当院泌尿器科における 2019 年度

1.患者背景総症例数は 144 例で，年齢分布は 17-94 歳，中央の尿路感染分離菌頻度と分離された大腸菌の薬剤耐値は 74 歳であった。144 症例のうち，複数菌感染は性について検討したので報告する。

43 例であった。総分離菌数は 219 株であった。
2.患者背景毎の尿培養分離菌【対象と方法】
2019 年 4 月から 2020 年 3 月までに恵寿総合病院

患者背景毎の尿培養分離菌の検出頻度について，

泌尿器科を受診し，尿路感染症と診断された患者の表 1 及び図 1 に示した。単純性尿路感染症では，大尿から分離された細菌の頻度，薬剤耐性，薬剤感受腸菌の占める割合は 72%と高かったが，その他の場性について患者背景毎に集計した。患者背景は，単合では大腸菌の割合は著しく低下し，緑膿菌や腸球

純性尿路感染症(外来)，複雑性尿路感染症(外来，入菌，methicillin‐resistant staphylococcus aureus院)，導尿(外来，入院)，尿道カテーテル留置(外来，(MRSA)，腸内細菌の割合が増加した。緑膿菌は，尿入院，施設)の 8 種類に分類した。本研究における複道カテーテル留置例(72 株)で 18.1%，非留置例(147

雑性尿路感染症は，基礎疾患はあるが，自己導尿や株)で 4.8%検出された。また Morganella morganii

尿道カテーテル留置はされていない症例として定義(M. morganii )は，施設入所中の尿道カテーテル留した。複雑性尿路感染症，自己導尿，尿道カテーテ

置例でのみ検出され，その頻度は 11.8%であった。

ル留置例をリスク因子群として検討した。薬剤耐性

3.薬剤耐性を持つ大腸菌の分離頻度と感受性
大腸菌は単純性尿路感染症で 31 株，背景にリス率(%)は耐性／(感性+中間+耐性)×100 とした。薬剤-7-

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

図 1 患者背景毎の分離菌検出頻度

ル (CMZ) ， フ ル モ キ セ フ (FMOX) ， メ ロ ペ ネ ム(MEPM)，タゾバクタム／ピペラシリン(PIPC/TAZ)，
アミカシン(AMK)はそれぞれの耐性菌に対して感受性が 80%以上であった。ゲンタマイシン(GM)及びホスホマイシン(FOM)はそれぞれの耐性菌に対して感受性が 70%以上であった。一方ペニシリン系
やセファロスポリン系，キノロン系，ST 合剤の感受図 2 薬剤耐性をもつ大腸菌の分離頻度性は，それぞれの耐性菌に対して 50％未満であった。

【考察】
ク因子がある尿路感染症で 43 株分離された。複雑1.患者背景毎の尿培養分離菌頻度について

性尿路感染症，自己導尿，尿道カテーテル留置例を

単純性膀胱炎では分離菌の半数以上を大腸菌が占リスク因子群として検討した。単純性尿路感染症群

めるのに対し，複雑性膀胱炎では分離菌が多岐にわとリスク因子群について，薬剤耐性大腸菌の割合にたる 13)。表 1 に示した通り，当院でも複雑性尿路感

つ い て 比 較 し た ( 図 2) 。 Extended-spectrum β-染症は単純性尿路感染症と比較して多彩な細菌が分lactamase(ESBL)産生菌の頻度は，単純性尿路感染

離 さ れ た 。 Japan症で 9.7%，リスク因子群では 37.2%であった。レボ

Surveillance(JANIS)の報告では，カテーテル関連

フロキサシン(LVFX)耐性の頻度は，単純性尿路感染

尿路感染症(CAUTI)における緑膿菌の頻度は 8.1-症で 19.4%，リスク因子群では 55.8%であった。

20.2%であった。当院でも尿道カテーテル留置例のsulfamethoxazole-trimethoprim(ST)合剤耐性の頻

緑膿菌の頻度は 18.1%と尿道カテーテル非留置例と度は，単純性尿路感染症で 6.5%，リスク因子群では比較して高かった。以上より CAUTI において日和

44.2%であった。

見感染の頻度が上昇することが再確認された。 M.

Nosocomial

Infection

次にそれぞれの薬剤耐性大腸菌(ESBL 産生大腸

morganii は施設のカテーテル留置例でのみ 11.8%

菌，LVFX 耐性大腸菌，ST 合剤耐性大腸菌)におけの頻度で分離されたことから，施設の院内感染の原

る薬剤感受性について図 3 に示した。セフメタゾー

因となっている可能性が示唆された。M. morganii-8-恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

図 3 各耐性菌の薬剤感受性は院内感染の稀な原因として知られるグラム陰性桿

JANIS のデータにおいても，第 3 世代セファロスポ菌であり，AmpCβ ラクタマーゼ産生によって，アンリン耐性大腸菌の頻度は年々増加傾向である。市中

ピシリンや第 1 第 2 世代セファロスポリンに自然耐での ESBL 産生大腸菌保菌増加の原因としては抗菌性をもつ 14)。それに加えて，遺伝子変異によって本薬投与や非衛生地域への渡航に加えて，食用鶏の汚来感受性のある抗菌薬に対して耐性をもつ可能性が染などが挙げられている 17)。またリスク因子群の薬

ある 15)。本調査で分離された M. morganii 4 株のう剤耐性大腸菌の割合は，単純性尿路感染症群と比較

ち，1 株のみ ST 合剤に対して耐性を獲得していた。

して，ESBL 産生大腸菌で約 4 倍，LVFX 耐性大腸2019 年度に当院で分離された M. morganii の薬剤菌で約 2.5 倍，ST 合剤耐性大腸菌で約 7 倍であっ感受性は，第 3 第 4 世代セファロスポリン系やキノた。以上より長期臥床や尿道カテーテル留置，導尿ロン系に対して良好であったが，今後それらの薬剤

操作は大腸菌のあらゆる薬剤耐性化の危険因子であに耐性を獲得する可能性がある。薬剤耐性の推移をることが再確認された。

観察するために，今後もサーベイランスを続けてい

3.薬剤耐性を持つ大腸菌の薬剤感受性
本調査で分離された ESBL 産生大腸菌に対してくことが重要と考えた。

80%以上の感受性を示した薬剤は，CMZ，FMOX，2.薬剤耐性を持つ大腸菌の分離頻度
2013 年度の恵寿総合病院における ESBL 産生菌

MEPM，PIPC/TAZ，AMK であった。サンフォードの分離頻度は，単純性尿路感染症群で 3.2%，リスク

感染症治療ガイドによると，ESBL 産生菌への第 1因子群で 11.1-20.0%であった 16) 。それに対して選択はカルバペネム系抗菌薬である

2019 年度の ESBL 産生菌の分離頻度は，単純性尿PIPC/TAZ は in vitro では感受性を示すものの，重路感染症群で 9.7%，リスク因子群で 37.2%と明らか症患者においては死亡率が上昇するという報告もあに増加傾向であった。以上より院内だけでなく，市る 19)。キノロン系は感受性があれば治療に使用可能

中での保菌者も増加傾向にあることが示唆された。

であるが，本調査で分離された ESBL 産生大腸菌の-9-18)19) 。

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

LVFX 耐性の割合は 100%であった。CMZ は ESBLEnterobacteriaceae bacteraemia a systematic

産生菌に対して，MEPM に代わる抗菌薬として使用

review

できる可能性が示唆されている 20)21)。CMZ の利点

Chemother 60: 913-920，2007

としては MEPM に比べて，コストが少ないことや

5)Anderson DJ， Engemann JJ， Harrell LJ， et

カルバペネム系抗菌薬に対する耐性菌獲得のリスク

al.: Predictors of mortality in patients with

が小さいことが挙げられる 20)21)。不必要な耐性菌増bloodstream infection due to ceftazidime-resistant

加を抑制するためには，日常診療において適切な経

Klebsiella

験的治療をすることが必要であり，そのためにはサ

Chemother 50: 1715-1720，2006

ーベイランスを定期的に行うことが重要である。

6)Tumbarello M， Sanguinetti M， Montuori E，andmeta-analysis.

J

Antimicrob

pneumoniae ， Antimicrob

Agents

本論文の限界としては，院内全ての尿路感染症をet al.: Predictors of mortality in patients with

網羅できていない点が挙げられる。泌尿器科を受診

bloodstream infections caused by extended-

していない尿路感染は含まれていないため，重症例

spectrum-β-lactamase-producing

や耐性菌について過大評価している可能性が考えらEnterobacteriaceae importance of inadequateれる。

initial antimicrobial treatment.

Antimicrob

Agents Chemother 51: 1987-1994，2007
7)Korzeniewska【結語】
第3世代セファロスポリン系やLVFX，ST合剤に

spectrum

E ， Harnisz

beta-lactamase

M:

Extended-(ESBL)-positive

耐性を持つ大腸菌の頻度は，院内だけでなく外来患Enterobacteriaceae in municipal sewage and their者でも増加傾向である。薬剤感受性を把握すること

emission to the environment. J Environ Manage

は，感染症に対して経験的治療を行う上で非常に重Oct: 904-911，2013

要と考える。

8)Simões RR ， Poirel L， Da Costa PM ， et al.:Seagulls and beaches as reservoirs for multidrug-【文献】

resistant Escherichia coli.

1)Pitout JD，Laupland KB: Extended-spectrum β-

110-112，2010

lactamase-producing9)Reist M，Geser N，Hächler H，et al.: ESBL-EnterobacteriaceaeanEmerg Infect Dis 16:

emerging public-health concern. Lancet Infect Dis

producing Enterobacteriaceae

8: 159-166，2008

factors for fecal carriage and strain traits in the2)Ben-Ami R，Schwaber MJ， Navon-Venezia S，Swiss slaughter cattle population younger than 2

et al.: Influx of extended-spectrum β-lactamase-years sampled at abattoir level. PLoS One 8:8-9，

producing enterobacteriaceae into the hospital.

2013

Clin Infect Dis 42: 925-934，2006

10)Doi Y，Paterson DL，Egea P，ea al.: Extended-

3)Rodriguez-Bano J， Navarro MD， Romero L，

spectrum

et al.: Epidemiology and clinical features of

producing Escherichia coli in clinical samples andinfections

β-retail meat from Pittsburgh，USA and Seville，in

Spain. Clin Microbiol Infect 16: 33-34，2010

causedlactamase-producing

byextended-spectrum
Escherichia

coli

and

CMY-type

occurrence，risk

beta-lactamase-nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 42:11)Calbo E ， Freixas N ， Xercavins M ， et al.:1089-1094，2004

Foodborne nosocomial outbreak of SHV1 and

4)Schwaber MJ， Carmeli Y: Mortality and delay

CTX-M-15-producing

in effective therapy associated with extended-epidemiology and control. Clin Infect Dis 52: 743-

spectrum

744，2011

β-lactamase

productionin- 10 -

Klebsiellapneumoniae:

恵寿総合病院医学雑誌

12)Schmidt

CW

FDA

proposestobancephalosporins from livestock feed. Environ

sulfate (AMK)併用投与による経直腸的前立腺生検の感染予防効果．恵寿病医誌 8：32-37，2020Health Perspect 120: 106-107，201213)Matsumoto T，R Hamasuna，K Ishikawa，etal.: Nationwide survey of antibacterial activity
against clinical isolates from urinary tract
infections in Japan (2008). Int J Antimicrob
Agents 37: 210-218，201114)Pitout JD ， Sanders CC ， Sanders WE Jr:
Antimicrobial resistance with focus on betalactam resistance in gram-negative bacilli. Am J
Med 103: 51-59，1997
15)Hui Liu ， Junmin Zhu ， Qiwen Hu ， et al.:Morganella

morganii，a2021 年

non-negligent

opportunistic pathogen. International journal of
infectious diseases 50: 10-17，201616)川村研二，窪亜紀，古木幸二，他：恵寿総合病院
における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について．
恵寿医誌 3：58-61，201517)山本詩織，朝倉宏，五十君静信：基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ（ESBL）産生菌に関わる最近の動向とその拡散に関する考察～食品汚染実態とその危害性について～．食品衛生学雑誌 58：1-11，201718)Gilbert DN，Moellering RC Jr，Eilopoulos GM，et al（戸塚恭一，橋本正良 監修）：日本語版サンフォード感染症治療ガイド，第 43 版，2014，127，
ライフ・サイエンス出版，東京
19)Tamma PD ， Han JH ， Rock C ， et al.:Carbapenem therapy is associated with improved
survival compared with piperacillin-tazobactam
for patients with extended-spectrum β-lactamasebacteremia. Clin Infect Dis 60: 1319-1325，201520)Takahiko Fukuchi ， Kentaro Iwata ， Saori
Kobayashi ， et al.: cefmetazole for bacteremia
caused by ESBL-producing enterobacteriaceae
comparing with carbapenems. BMC infect Dis 16:
427，201621)豊岡達志，川村研二，井上慎也，他：基質特異性
拡張型 β－ラクタマーゼ（ESBL）産生菌直腸スワブ
陽性患者における cefmetazole (CMZ)と amikacin- 11 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

尿道狭窄に対するリアルタイム経直腸超音波を用いた
尿道狭窄拡張術の経験
山根希望 1) 酒井順 1) 川村研二 2)
1)恵寿総合病院

臨床研修医

恵寿総合病院

2)

泌尿器科

【要約】
【はじめに】男性の尿道狭窄に対して，Ｘ線透視を用いずに，経直腸的超音波（Trans rectal ultrasound 以
下 TRUS と略す）下で尿道狭窄拡張術を行い，その安全性と治療効果を検討した。
【対象と方法】2011 年 10 月から 2020 年 5 月に尿道狭窄と診断され TRUS 下に施行した 87 回の経尿道的
尿道狭窄拡張術を対象とした。手術時は経尿道的に内視鏡を挿入し，TRUS で狭窄部位を描出しながら内尿道切開刀で切開及びバルーンで拡張し，TRUS 下に尿道カテーテルを挿入して手術を終了した。術中の TRUS
による狭窄部位の描出，術中のＸ線透視使用の有無，手術時間，術中・周術期併発症，処置を必要とする術後尿道出血，術後歩行開始・飲水・食事摂取，尿道カテーテル留置期間について検討した。アウトカムとして歩行は術後 2 時間，食事は術後 2 時間より開始とした。
【結果】TRUS による狭窄部位の描出は全例で可能であった。X 線透視を必要とした患者は認めず，全例でリアルタイム TRUS を用いた経尿道的手術を完遂できた。手術時間中央値は 22 分であり，術中・周術期併発症，術後処置を必要とする尿道出血は認めなかった。術後 2 時間の歩行及び飲水・食事開始は全例で可能であった。尿道カテーテル留置期間は中央値 6 日間であり，全例で抜去後に排尿可能となった。
【結語】男性の尿道狭窄に対して，リアルタイム TRUS 下に経尿道的尿道拡張術を行い，安全・確実に治療が可能であった。この方法は，内視鏡と超音波の 2 つの異なる情報を同時に確認できるので，安全性と手術精度向上のため，標準術式としてさらなる普及が望まれる。
Key Words：尿道狭窄拡張術，リアルタイム経直腸超音波，ソノウレスログラフィー【はじめに】の粘膜・海綿体の画像診断も可能である点で優れて手術，骨盤骨折，尿道炎等の感染による尿道上皮いると報告されている 2-5)。我々は，男性の尿道結石

または海綿体の損傷の治癒過程で線維化が生じると嵌頓症例に対して，経直腸的超音波（Trans rectal

尿道の狭窄・拘縮が生じる 1)。診断は，逆行性尿道ultrasound 以下 TRUS と略す）下に経尿道的砕石

造影が用いられ，狭窄の長さ・場所等の診断に有用術を行い，安全かつ確実な治療が可能であったこととされるが 1-4)，尿道造影ではＸ線の使用が必須であを報告した 6)。

り，医療者と患者の被曝が問題となる。一方，超音

今回，男性の尿道狭窄に対して，Ｘ線透視を用い波を利用して尿道狭窄の診断をする方法としてソノずに，TRUS と内視鏡で尿道狭窄部位を確認し尿道

ウレスログラフィーsonourethrography：SUG）が

狭窄拡張術を行い，その安全性と治療効果を検討し報告されている。SUG は尿道造影と同様に狭窄の長たので報告する。

さ・場所等を正確に診断可能であり，狭窄部位周囲

恵寿病医誌 9: 12-16, 2021

- 12 -

恵寿総合病院医学雑誌

図１2021 年

リアルタイム TRUS 下手術の実際
A 経直腸超音波を下方 45 度の角度で肛門から挿入し，超音波ホルダーで固定
B 手術時の内視鏡画像と超音波画像を 1 画面に同時に表示【対象と方法】

STORZ

社 製 の 内 視 鏡 ホ ル ダ ー

対象は 2011 年 10 月から 2020 年 5 月に尿道狭窄(K28272HB,K28272UKN)を用いて固定した(図１と診断され TRUS 下に経尿道的尿道狭窄拡張術をA) 。 硬 性 内 視 鏡 は STORZ 社 製 内 尿 道 切 開 刀

施行した男性 60 例（年齢中央値：74 歳，範囲：46-（K28068K），軟性内視鏡はオリンパス社製電子ス

92 歳）である。手術を複数回施行した症例は 18 例

コープ（CYF-VHA）を使用した。ビデオスコープシ（2 回 12 例，3 回 4 例，4 回 1 例，5 回 1 例）であス テ ム は ， オ リ ン パ ス 社 製 VISERA

り，合計 87 回の手術を施行した。

（OTV S-190, CLV S-190, OEV 262H）を使用した。

ELITE

尿道狭窄の部位は，前部尿道 11 例，振子部尿道超音波画像は内視鏡画像と並列して 1 画面に表示し28 例，膀胱頸部 37 例，前部・振子部尿道 2 例，前た（図１B，超音波外部出力：日立社製 Avius HA500

部・頸部尿道 2 例，振子部・頸部尿道 7 例であった。

の AVI，入力：オリンパス社製ビデオスコープシス

尿道狭窄の原因は，経尿道的前立腺剥離術 38 例，前テム

VISERA ELITE ビデオ入力）。

立腺全摘除術 36 例，原因不明 8 例，経尿道的膀胱

まず経尿道的に内視鏡で狭窄部を観察し（図 2A），

腫瘍切除術 2 例，直腸がん尿道浸潤 1 例，尿道損傷

TRUS で狭窄部位を描出しガイドワイヤーを膀胱側

1 例，尿道炎（淋病）1 例であった。American Societyに挿入した（図 2B）。次に内尿道切開刀で狭窄部位

of Anesthesiologists - physical status（ASA-PS）

を 1－3 ヵ所切開した。内視鏡を抜去して TRUS 下

は 1:4 例，1E:9 例，2:27 例，2E:26 例，3:9 例，3E:12に尿道狭窄バルーン（バード社製 X-フォース U30）

例であり 54％が緊急手術であった。

をガイドワイヤーに沿わせ狭窄部位に位置させ 30

手術方法：手術は全例全身麻酔で行った。体位は気圧で 10 分間拡張した(図 3)。TRUS 下に 20Fr 先

砕石位，超音波装置は日立社製（Avius HA500）を穴尿道カテーテルをガイドワイヤー下に挿入して手用い，コンベックスプローブ（EUP-V53W：9Hz）

術を終えた。

を肛門から直腸に下方から 45 度の角度で挿入し，手術・周術期の評価項目：術中の TRUS による狭- 13 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

図 2 TRUS 下尿道狭窄拡張術の内視鏡画像と超音波画像
A 膀胱頸部狭窄の内視鏡画像
B 膀胱頸部狭窄の超音波画像（ sonourethrography:SUG)

図 3 尿道狭窄バルーン拡張術の経直腸超音波画像
A ガイドワイヤーを狭窄部位から膀胱側に挿入後に拡張開始
B A の模式図C 狭窄部位をバルーン拡張 狭窄部位が徐々に拡張
D バルーン拡張終了

窄部位の描出，術中のＸ線透視使用の有無，手術時【結果】

間，術中・周術期併発症，処置を必要とする術後尿TRUS による狭窄部位の描出は全例で可能であっ道出血，術後歩行開始・飲水・食事摂取，尿道カテた。前部尿道狭窄 15 例（前部尿道 11 例，前部・振ーテル留置期間について検討した。アウトカムとし

子部尿道 2 例，前部・頸部尿道 2 例）は，狭窄部位て歩行開始は術後 2 時間，食事摂取開始は術後 2 時

が括約筋から 5 ㎝以内の前部尿道病変であり，間とした。

TRUS で狭窄病変が確認可能であった。X 線透視を

- 14 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

必 要 とし た患 者 は認 めず ， 全例 でリ ア ルタ イムできるため，手術の精度も向上していると考えた。

TRUS を用いた経尿道的手術を完遂できた。手術時

今回の治療法の問題点は，複数回手術が多かった

間中央値は 22 分（範囲：10‐69 分），術中・周術ことである。手術複数回施行は 18 例で，同一術式に期併発症，術後処置を必要とする尿道出血は認めなよる同一部位狭窄が多く，前立腺全摘除術による膀かった。術後 2 時間の歩行は術前から歩行可能であ胱頸部狭窄 8 例，経尿道的前立腺剥離術による尿道った 86 例全例で，術後 2 時間の飲水・食事は 87 例

振子部狭窄 6 例認めた。最終的には複数回手術でも全例で可能であった。尿道カテーテル留置期間は中尿道狭窄は改善している（複数回施行 18 例，観察期央値 6 日間（範囲：1-21 日間），全例で抜去後に排間中央値 22 ヵ月，範囲：6‐60 ヵ月で再手術例を認

尿可能となった。

めず）。再発を繰り返す症例では，尿道形成術の適応

手術複数回施行 18 例の内訳は，前立腺全摘除術

であるが 1)，振子部尿道，膀胱頸部尿道は解剖学的による膀胱頸部狭窄 8 例（手術回数 5 回 1 例，4 回に尿道形成術が困難な場所である。複数回手術でも1 例，3 回 3 例，2 回 3 例），経尿道的前立腺剥離術改善する可能性があるのであれば，複数回手術につによる尿道振子部狭窄 6 例（手術回数 3 回 1 例，2

いての十分な説明のもとに，今回行った経尿道的拡

回 5 例），その他 4 例であった。前立腺全摘除術に張術も上記症例の治療法として選択可能と考えた。

よる膀胱頸部狭窄 8 例の狭窄原因は術後の尿道膀胱

我々は当初，経尿道的手術を行う時，直腸から挿不全であった。

入した超音波プローブが干渉し，経尿道的手術の妨げになると考えていた 6-8)。実際には，直腸から挿入した超音波プローブは下方 45 度から挿入されてお【考察】
我々は，TRUS を用いた経尿道的手術の有用性にり，経尿道的操作の妨げになることはなかった。問ついて報告してきた 6-9)。TRUS ガイド下手術は，内題点は，超音波画像を内視鏡操作部位に一致させる

視鏡画像と超音波画像を併用することで，実際の治ことであった。この手術は一人の術者で試行してお療部位を内視鏡画像で周囲組織，治療している部位

り，超音波プローブはホルダーに固定して内視鏡操を超音波画像でリアルタイムに確認することで治療作等を行う。内視鏡で狭窄部位確認時に超音波画像の安全性が向上する 6-9)。今回，TRUS ガイド下尿道の位置合わせを修正することで，還流液を用いた

狭窄拡張術を行ったが，全例で併発症を認めずに安SUG による狭窄部位の確認は容易であった。現時点

全に，狭窄部位を拡張可能であった。

で，経尿道的手術時にリアルタイム TRUS を用いて術後の歩行・食事も全例でアウトカム達成が可能いる報告 6-8)は少ないが，この方法は，内視鏡と超音であり，手術時間中央値は 22 分と短時間であった。

波の 2 つの異なる情報を同時に確認できるので，安また，X 線透視を使用しないため，患者と術者等へ

全性と手術精度向上のため，今後標準術式として普の X 線被曝が無いことも利点である 6-9)。

及すべきであると考えた。

現在まで尿道断裂や膀胱頸部狭窄に経直腸超音波を用いた手術・治療が報告されている 10)11)。我々の【結語】

術式はＸ線透視を全く用いず，バルーン拡張前に内男性の尿道狭窄に対して，リアルタイム TRUS 下視鏡で狭窄部位を確認するのと同時に SUG でも狭に経尿道的尿道拡張術を行い，安全・確実に治療が窄部位確認できる点が改善点と考えている。内視鏡可能であった。

挿入時に還流液を尿道内に流すため SUG が簡便に施行でき，尿道狭窄の部位と長さ等が狭窄部位の内【文献】

視鏡画像と同時に確認できる。超音波画像では，尿1)Hampson LA, McAninch JW, Breyer BN:

道カテーテルの挿入，狭窄部位のバルーンの拡張のMale urethral strictures and their management.

程度，ガイドワイヤー挿入等もリアルタイムで確認

Nat Rev Urol 11: 43–50, 2014

- 15 -

恵寿総合病院医学雑誌

2)Ravikumar BR, Chiranjeevi T, Madappa KM, etal.:A comparative study of ascending urethrogramand sono-urethrogram in the evaluation ofstricture urethra. Int Braz J Urol 41: 388–392,
20153)Maciejewski C, Rourke K: Imaging of urethralstricture disease. Transl Androl Urol 4: 2–9, 20154)Shahsavari R, Bagheri S M, Iraji H: Comparisonof Diagnostic Value of Sonourethrography with
Retrograde

UrethrographyinDiagnosis

ofAnterior Urethral Stricture. Maced J Med 15: 335339, 20175)皆川倫範：脳の補助としての超音波検査，イラス
トレイテッド泌尿器科手術第２集 図脳で学ぶ手術の秘訣（加藤晴朗）第１版，2011，244-246，医学書
院，東京
6)酒井順，川村研二：結石陥頓に対するリアルタイ
ム経直腸超音波下経尿道的砕石術の経験．恵寿病医誌 8 ：18-22，2020
7)奥村みず穂，永草大輔，赤坂正明，他：MRI の
inchworm sign が筋層非浸潤膀胱癌の診断に有用であった巨大膀胱腫瘍の 1 例．恵寿病医誌 7：40-43，20198)三味篤，森下毅，川村研二，他：浸潤性膀胱癌からの出血に球状塞栓物質を用いた選択的動脈塞栓術が奏効した１例．恵寿病医誌 4：54-57，2016
9)川村研二：超音波ガイド下経尿道的前立腺核出術(TUEB)―内視鏡と超音波を同一画面に表示させる― ．Jpn J Endourol 30：218，201710)辻本裕一，波多野浩士，佐藤元孝，他：エコーガ
イド下で内視鏡的に治療した尿道断裂の 1 例．日泌尿会誌 98：727-730，2007
11)田中重人，森川洋二：拡張バルーンによる経尿道的前立腺切除後膀胱頸部狭窄の治療経験．泌尿紀要
37：299-302，1991- 16 -

2021 年

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

DPC データを用いた ERAS®前立腺全摘除術におけるバリアンス分析と急性期期間の判定
谷口真裕美 1) 川村研二 2) 田中瑞栄 3) 吉田佳織 3) 三浦有紀 3) 扇菜美 4)
堀内礼子 4) 松本伸恵 1) 前多亜佐子 5) 森下毅 5) 宮本正治 6）1)恵寿総合病院

医事課

4)恵寿総合病院

2)恵寿総合病院

看護部

泌尿器科

5)恵寿総合病院

3)恵寿総合病院

事務部

医療秘書課

6)恵寿総合病院

内科【要約】【はじめに】術後回復力強化プロトコール（enhanced recovery after surgery：ERAS®）による前立腺全摘除術で，患者アウトカムと診断群分類（Diagnosis Procedure Combination：DPC）データを基にした介入アウトカム（投入医療資源）との関連を解析して，DPC データ分析でバリアンス収集と急性期期間の判定が可能か検討した。
【対象と方法】ERAS®周術期管理による小切開前立腺全摘除術 31 例を対象とした。DPC データから手術日以降の投入医療資源の合計を術後入院日数で除した値を平均投入医療資源（基準値）とし「投入医療資源金額＞投入医療資源基準値」の入院日を特定した。DPC バリアンスは基準値を超える入院日であり臨床バリアンスと比較検討した。DPC 急性期期間は，基準値を超える術後期間とした。
【結果】出血量の中央値は 80ml（範囲:10-240ml），術後 4 時間目のアウトカムの達成率は離床 100％，歩行96.8％，水分摂取 96.8％，食事摂取は 90.3％，POD1 までのドレーン抜去とシャワー浴の達成率はともに100％であった。臨床バリアンス 20 回中 DPC 分析で指摘できたバリアンスは 12 回であった。DPC バリア
ンスは尿道膀胱吻合不全，腸管麻痺，血腫ドレナージ，肝機能障害，血尿等の重要なバリアンスを収集できたが，経過観察のリンパ嚢腫，経過観察の軽症尿道膀胱吻合不全等の医療資源を必要としないバリアンス（臨床バリアンス 20 回中 8 回）は収集できなかった。臨床急性期（中央値 5.0 時間）と DPC 急性期（中央値 5.0
時間）は統計学的に有意差を認めず（P = 0.6874），DPC 分析で臨床急性期期間の推定が可能であった。
【結語】DPC データを用いた医療資源分析で，バリアンス収集が可能であり，急性期と回復期の判別が可能であった。
Key Words：DPC，ERAS®前立腺全摘除術，バリアンス分析
Combination：DPC)データを用いた医療資源分析で，【はじめに】
当院泌尿器科では 2012 年から 1,000 例以上の術バリアンス分析が可能であることを報告した 8)。ま後回復力強化プロトコール（enhanced recovery

た，「急性期」は患者状態（患者アウトカム）で規定

after surgery：ERAS®）を実施してきた 1-7)。ERAS®

されるが，DPC データを基に必要な医療介入（介入では重篤な合併症などの問題は発生せず，入院期間

アウトカム）を抽出することで急性期期間を判定でが短縮し，医療の質が向上することを報告した 1-7)。

きることを報告した 6)9)10)。すなわち，DPC データ

我 々 は 診 断 群 分 類 (Diagnosis Procedureを用いることで，患者アウトカムを抽出することな

恵寿病医誌 9: 17-22，2021- 17 -

恵寿総合病院医学雑誌

図１2021 年

DPC データを用いた投入医療資源による急性期期間の判定の実際（前立腺全摘除術)
基準値は 7,899 円であり，手術日と POD6 で基準値を超えていた。POD6 は尿道カテーテル抜去時の予定検査であり，急性期は手術日のみ，回復期は POD1 以降と判断した。

く，バリアンス収集と急性期の判定が可能になる。

後入院日数で除した値を平均投入医療資源（基準値）

患者アウトカム・バリアンス分析には種々の方法がとした。「投入医療資源金額＞投入医療資源基準値」

あるが，多大な労力と時間を必要とすることが問題

は「バリアンス発生による余剰な医療資源投入また点と報告されている 8-10)。

は急性期医療に必要な投入医療資源」となるため，

今回，ERAS®周術期管理による前立腺全摘除術で，急性期期間を判定できる 6,9-11)。症例毎に基準値以上

患者アウトカムと DPC データを基にした介入アウの入院日を特定し，バリアンス発生，予定検査，術トカムとの関連を検討して，DPC データ分析でバリ

後状態の確認検査，他科の追加指示などでも医療資

アンス収集と急性期期間の判定が可能か検討したの源が投入されていると予測し，基準値以上の入院日で報告する。

について，電子カルテのデータを参考に，急性期に必要な医療資源であるかを判定した。
DPC データから判定した急性期期間（以下 DPC【対象と方法】
対象は 2013 年 3 月から 2016 年 2 月までに恵寿

急性期と略す）は，基準値を超える術後期間であり，総合病院で施行した ERAS®周術期管理による小切手術日は集中治療室入室時間から翌日午前０時まで

開前立腺全摘除術 31 例，年齢の中央値は 67 歳（範の時間とした。急性期期間の判定の実際について図囲:58-79 歳）であった。病理組織学的診断は，全例

1 に例示した。この例では手術日と術後（post-

腺癌でリンパ節転移は認めなかった (pT2:23 例，

operative day：POD）6 で基準値を超えていたが

pT3:8 例)。American Society of Anesthesiologists

POD6 は尿道カテーテル抜去時の予定検査であり，

physical status（ASA-PS）1 は 6 例，ASA-PS2 は

急性期は手術日のみ，回復期は POD1 以降と判断し20 例，ASA-PS3 は 5 例であった。

た。

DPC 分析システム（MEDI-ARROWS，MEDI-

臨床指標として，以下のアウトカムの達成率を検TARGET：ニッセイ情報テクノロジー株式会社）を討した。アウトカムは，離床，100 歩以上の歩行，用いて，DPC データである E・F ファイルをもとに，50ml 以上の水分摂取，50%以上の食事摂取，ドレー①入院から退院までの１日毎の検査，投薬，注射，ン抜去，シャワー浴開始とした。臨床的に急性期と緊急手術，処置の金額を投入医療資源として算出，判断した期間（以下臨床急性期と略す）は離床，100②症例ごとに手術日以降の投入医療資源の合計を術

歩以上の歩行，50ml 以上の水分摂取，50%以上の食- 18 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

事摂取の 4 つのアウトカムを全て達成できるまでの

表 1 小切開前立腺全摘除術のアウトカム達成率

術後時間と定義した。臨床的に退院可能と判断した

術後
4時間目
4時間目
4時間目
4時間目
POD1
POD1

期間（以下臨床退院可能期間と略す）は，臨床急性期の 4 つのアウトカムにドレーン抜去，シャワー浴
開始の 2 つのアウトカムを加えた 6 つのアウトカムを全て達成でき，周術期併発症（血尿，腸管麻痺等）が改善した術後時間と定義した。

アウトカム
離床
歩行
水分摂取
食事摂取
ドレーン抜去シャワー浴

達成率
31/31例 (100%)
30/31例 (96.8%)
30/31例 (96.8%)
28/31例 (90.3%)
31/31例 (100%)31/31例 (100%)

上記の臨床急性期，DPC 急性期と臨床退院可能期
間のゼロ時点は，集中治療室入室時間に統一した。

のアウトカムの達成率は離床 100％，100 歩以上歩また，入院期間尺度を算出した。入院期間尺度は行 96.8％，50ml 以上水分摂取 96.8％，50%以上食

DPC 入院期間Ⅱ末日を 1.0 とした相対的な入院期

事摂取は 90.3％であった。術後悪心嘔吐の遷延例を間と定義し，1.0 より小さいほど相対的な入院期間

2 例（6.4％）に認め食事開始は術後 18 時間と 24 時が短く，1.0 より大きいほど相対的な入院期間が長間，術後腹満・腸管麻痺の遷延例を 1 例（3.2％）にいことを示す。

認め食事開始は術後 38 時間であった。POD1 まで

有意差検定は，正規性の検定には Shapiro-Wilk
normality test，対応のある 2 群の比較（臨床急性期のアウトカムの達成率はドレーン抜去とシャワー浴
はともに 100％であった。

vs DPC 急性期)は ウィルコクソンの符号順位検定

臨床バリアンスを 18 例に 20 回認めた（症例 8 とを 用 い ， P <0.05 を 有 意 と し た 。 統 計 解 析 に は

28 は 2 回バリアンスが発生）。表 2 に臨床バリアン

StatView5.0 for Windows，Abacus Corporation，スの種類を示したが，尿道膀胱吻合不全 9 例，術後USA と EZR version 1.35 を用いた。EZR は自治

発熱の POD2 までの遷延 1 例，腸管麻痺 1 例，両下医科大学附属さいたま医療センターのホームページ

肢の痺れ 1 例，POD8 の血腫（ドレナージ術）1 例，

で無償配布されている（EZR＜http://www.jichi.ac.

肝機能障害 1 例，血尿 1 例，リンパ嚢腫 1 例，術後jp/saitama-sct/SaitamaHP.files/statmed.html＞）。

嘔吐 3 例，不眠・不穏 1 例であった。

倫理的配慮として，本研究は診断及び治療のみを

3．DPC バリアンス分析目的とした医療行為の DPC データを用い，個人を投入医療資源の基準値は 7,899 円であり，基準値

識別することができる情報は取り除き，識別できなを超えた日数は 83 日間であった。バリアンス以外

いように配慮した。ERAS®手術の解析に関しては恵の基準値を超えた日数は合計 62 日間で内訳は，手寿総合病院倫理委員会(第 2016-10-3 号，2019-10-6

術日 31 日間（中央値 37.350 円，範囲：30,070-44,340号)の承認を得た。

円），POD6 の尿道カテーテル予定検査が 28 日間，予定採血 1 日間，他科退院時処方・検査 2 日間であ

【結果】

った。

1． 手術成績と入院期間臨床バリアンス 20 回中 DPC 分析で指摘できたバ

出血量の中央値は 80ml（範囲：10-240ml）であ

リアンスは 12 回 21 日間に認めた（表 2）。内訳は，り，自己血輸血準備例は 10 例で手術中輸血，21 例

尿道膀胱吻合不全 6 回 8 日間，発熱 1 回 1 日間，腸では輸血を必要としなかった。手術時間の中央値は

管麻痺 1 回 1 日間，下肢のしびれ 1 回 1 日間，手術260 分（範囲：210-320 分），手術後入院期間の中央（血腫ドレナージ）1 回 8 日間，肝機能障害 1 回 1

値は 8 日（範囲：7-35 日），入院期間尺度の中央値

日間，血尿 1 回 1 日間であった。

は 0.77（範囲：0.69-2.77）であった。

DPC 分析で指摘できなかった臨床バリアンスは 8

2．アウトカム達成率とバリアンス分析回であった。内訳はリンパ嚢腫 1 回 1 日間（超音波アウトカム達成率を表 1 に示した。術後 4 時間目

診断のみで経過観察），術後嘔吐 3 回 3 日間（制吐- 19 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

表 2 DPC 分析可能であった周術期バリアンスの投入医療資源，術後日数と金額

症例
臨床バリアンス3 尿道膀胱吻合不全
5 発熱(POD2までの遷延)8 腸管麻痺
8 尿道膀胱吻合不全

術後日数
POD 8
POD 2
POD 1
POD 12
POD 19POD 4
POD 11
POD 7

金額
27,2308,190
13,880
11,24010,50017,27011,97010,850POD 8

117,930

27 肝機能障害28 血尿30 尿道膀胱吻合不全

DPC分析
投入医療資源可能 超音波 抗菌薬 尿流量測定
可能 採血 抗菌薬
可能 採血 腹部XP可能 超音波 抗菌薬 尿流量測定可能 超音波 尿培養 抗菌薬 尿流量測定可能 頭部CT 採血 処方
可能 採血 超音波 尿流量測定
可能 採血 超音波 尿流量測定
手術（血腫除去術） 輸血
可能
輸液 採血 腹部XP 超音波可能 CT 採血 抗菌薬 輸液
可能 CT 採血 抗菌薬
可能 CT 採血可能 CT 採血可能 超音波 採血 抗菌薬
可能 CT 採血 抗菌薬
可能 CT 採血 抗菌薬
可能 抗菌薬 超音波 尿培養
可能 抗菌薬 超音波 採血
可能 超音波 採血
可能 血尿 ＣＴ 抗菌薬 採血可能 超音波 抗菌薬 尿流量測定

POD 9
POD 10
POD 15
POD 18POD 24
POD 30
POD 32
POD 7
POD 8
POD 1
POD 3
POD 8

29,06018,93012,29010,27012,19022,99019,2208,820
8,460
12,30020,21029,000

1
6
10
23
24
28
29
31

不可能
不可能
不可能
不可能
不可能
不可能
不可能
不可能

POD 6
OP
OP
POD 6
OP
POD 6
POD 6
OP

***
***
***
***
***
***
***
***

13 下肢しびれ感
15 尿道膀胱吻合不全
17 尿道膀胱吻合不全
21 手術（血腫ドレナージ）

25 尿道膀胱吻合不全

リンパ嚢腫
嘔吐3回
不眠・不穏
尿道膀胱吻合不全（軽度）
嘔吐1回
尿道膀胱吻合不全（軽度）尿道膀胱吻合不全（軽度）
嘔吐1回

超音波
制吐薬
鎮静薬
尿道カテーテル抜去予定検査
制吐薬
尿道カテーテル抜去予定検査
尿道カテーテル抜去予定検査
制吐薬

表 3 臨床急性期，臨床退院可能期間と DPC 急性期に
ついて
術後
臨床急性期
臨床退院可能期間
DPC急性期（9.7％）であった。それらの原因は，術後嘔吐 2 例

中央値（時間）範囲（時間）（症例 6,31），術後腸管麻痺 1 例（症例 8）であっ5

5.0 - 38.0

た。臨床退院可能期間は正規分布に従わず，中央値

21.3

20.3 - 77.8

21.3 時間（範囲：20.3-77.8 時間），27 例（87.1％）

5

4.3 - 51.8

は POD1 で退院可能と判断でき，POD2 以降の延長は 4 例（12.9％）でそれら原因は，術後発熱の遷延
1 例(症例 5)，術後腸管麻痺 1 例(症例 8)，肝機能障薬），不眠・不穏 1 回 1 日間（鎮静薬），尿道膀胱吻害 1 例(症例 27)，術後嘔吐 1 例(症例 31)であった。

合不全 3 回 3 日間（追加検査不要の軽症）であった。

DPC 急性期は 31 例中 28 例（90.3%）では翌日午
前 0 時までとなり，3 例（9.7%：症例 5,8,27）では，

4．臨床急性期と DPC 急性期（表 3）
臨床急性期は正規分布に従わず，中央値 5.0 時間

POD1 以降に延長した。DPC 急性期は正規分布に従（範囲：5.0-38.0 時間），28 例（90.3％）は手術日

わず，中央値 5.0 時間（範囲：4.3-51.8 時間）であのみが急性期と判断でき，POD1 以降の延長は 3 例った。

- 20 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

臨床急性期（中央値 5.0 時間）と DPC 急性期（中データによる急性期期間の解析が可能であることを

央値 5.0 時間）は統計学的に有意差を認めなかった

報告してきた 6)9)10)。今回の検討でも，DPC 急性期（P = 0.6874）。

（中央値 5.0 時間）と臨床急性期（中央値 5.0 時間）に有意差（P = 0.6874）を認めず，DPC データによる急性期期間の解析は妥当であると考えた。この分【考察】
DPC データを用いた医療分析では，標準化された

析の問題点は DPC 分析では手術日であれば，翌日パスを用いて，標準医療行為以外の検査・治療等を午前０時までの時間を急性期期間としており，手術抽出するバリアンス分析が可能である 6,8-10)。今回の終了時間によりデータが変動することである。時間検討では，臨床バリアンス 20 回中 DPC 分析可能で単位の分析では，1 日毎の分析である DPC データをあったバリアンスは 12 回であった。DPC バリアン

使用した場合には正確性を欠くことが予想され，今スは，重要な臨床バリアンスである，尿道膀胱吻合後より正確な DPC データ分析の開発が必要である不全，腸管麻痺，手術（血腫ドレナージ），肝機能障と考えた。

害等が含まれた。一方，DPC 分析で指摘できなかっ

ERAS® 周術期管理による前立腺全摘除術での患た臨床バリアンスは 8 回であった。これらのバリア

者アウトカムは術後 4 時間目歩行，術後 4 時間目以ンスは軽症の周術期併発症が多く，経過観察のリン降食事が 90％以上で可能になり，POD1 には食事・

パ嚢腫，術後嘔吐，経過観察の尿道膀胱吻合不全（軽歩行・シャワー浴・ドレーン抜去がほぼ全例可能で症）等であった。投入医療資源は，嘔吐では制吐薬，あった。手術後入院期間の中央値は 8 日であり，臨リンパ嚢腫と尿道膀胱吻合不全（軽症）では経過観

床急性期期間 5 時間とは乖離がある。前立腺全摘除

察のみで，必要な投入医療資源は少額であった。今術は 20 年以上前に日帰り手術が報告されており回の DPC 分析は基準値を用いて，基準値以上の投

11)12)，我々も早期退院について報告してきた 3)。日本

入医療資源をバリアンスとしたが，重要な臨床バリの現状では DPC により診療報酬が決定されており，

アンスは抽出できており，分析方法として妥当であ

前立腺全摘除術で日帰り手術を行った場合，診療収ると考えた。問題点は基準値を全症例の投入医療資入は減少する。当院の手術において尿道カテーテル

源の和を全術後入院日数で除した値として，基準値を留置したままであれば，手術翌日には退院可能で以上のデータを特定する方法がバリアンス収集・分あるか検討した時，臨床退院可能期間は中央値 21.3

析として的確であるかである。すべてのバリアンス

時間（範囲：20.3-77.8 時間），31 例中 27 例（87.1％）をより正確に収集するためには，標準医療行為以外

は POD1 で退院可能と判断できた。早期退院では想の検査・治療等を全て抽出する方法が適している。

定外の臨床バリアンスの発生が問題であり，適切な

この方法であれば，パスで指示された投入医療資源対処が必要である。術後早期に退院すべきかは，患以外のすべての医療資源が収集できるが，重要では者状態，医療収入と患者満足度も考慮した検討が必ないデータが大量に収集される。今回の基準値を用要である。ERAS®の最終目標は，患者さんに良好ないる分析では，重要な臨床バリアンスのみが収集さ予後と回復を提供することであって，医療側からのれる事が利点であると考えている。今後は正確，簡いわゆる在院日数管理であってはならない。ERAS®

便に，臨床指標として重要なクリニカルインディケ

周術期管理を行うことによって治療経過が改善されーターを指摘できるような分析手法の開発が必要とることが，患者さんにも，病院にも，医療財政にも，考えている。

最大の医療経済効果になる 13)。

今回の研究のもう一つの目的は，DPC データ分析
で急性期期間の判定が可能か確認することであった。

【結語】

我々は DPC 分析による急性期期間の判定について，

DPC データを用いた医療資源分析で，バリアンス

経尿道的膀胱腫瘍切除術と小切開腎開腹術で DPC収集が可能であり，急性期と回復期の判別が可能で- 21 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

Urology 56: 101-107, 2000

あった。

12 ） Worwag E, Chodak GW ： Overnight【文献】

hospitalization after radical prostatectomy: the1）川村研二，成瀬あゆみ，谷田部美千代，他：泌尿

impact of two clinical pathways on patient

器科開腹手術における術後回復強化プロトコールのsatisfaction,

試み．恵寿病医誌 2：56-59，2013

morbidity. Anesth Analg 87: 62-67, 1998

2）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手13) 樫村 暢一：急性期病院に求められる在院日数マ

術の術後回復に ERAS®がおよぼす効果：回復の質ス

ネージメント－地域で選ばれる続ける病院を目指し

コア(QoR‐40J)による評価．恵寿病医誌 4：17-20，て－. 第 19 回医療マネージメント学会・ランチョン

2016

セミナー，仙台，20173）川村研二：前立腺全摘除術は早期退院可能か?．
日クリニカルパス会誌 14：215-217，20124）山本紗也，田森春菜，境津佳沙，他：泌尿器科手術の術後回復強化プロトコールにおける日めくり式
患者用パスを用いた説明の評価．恵寿病医誌 7：1115，20195）川村研二，境津佳沙，櫻さおり，他：泌尿器科手術における術後回復強化プロトコール（ERAS®）の評価．日クリニカルパス会誌 18：170-173，2016
6）川村研二：ERAS®と急性期期間の短縮―DPC データによる急性期期間の分析― 日クリニカルパス
会誌 22：187-191，2020
7）長浦智里，川村研二，田中瑞栄，他：恵寿総合病院・泌尿器科における手術の質の評価―手術併発症と手術関連死亡について― ．恵寿病医誌 8：10-17，20208）川村研二，村守隆史，笹谷忠志，他：DPC デー
タを用いた診療行為バリアンス抽出の試み—前立腺全摘除術パスをモデルとして— ．日クリニカルパス
会誌 14：22-25，20129）川村研二：DPC データを用いた ERAS 腎開腹手術における急性期期間の判定．泌尿外科 32：949-954，
201910）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：DPC デー
タを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期
期間の判定．恵寿病医誌 6：33-37，201811）Kirsh E J, Worwag E M, Sinner M et al.：Using
outcome data and patient satisfaction surveys todevelop policies regarding minimum length of
hospitalization

after

radicalprostatectomy.

- 22 -

lengthofhospitalization,and恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

泌尿器科手術における術後回復力強化プロトコール（Enhanced Recovery
After Surgery : ERAS®）の評価－アウトカム達成阻害因子について－
扇菜美 1) 川村研二 2) 尾崎香奈 1) 濱遥香 1) 万行文子 1) 宮城歩 1) 堀内礼子 1) 櫛田康彦 3) 長谷川公一 3)1)恵寿総合病院

看護部

2)恵寿総合病院

泌尿器科3)恵寿総合病院

麻酔科【要約】【はじめに】ERAS®（Enhanced Recovery After Surgery）周術期管理の改善を目指すために，アウトカム
達成率，アウトカム達成阻害因子等について評価を行なった。
【対象と方法】経尿道的手術（Transurethral resection：TUR）840 例と小切開開腹手術（小切開手術）90例（腎手術 41 例，前立腺全摘除術 44 例，膀胱手術 5 例）を対象とした。1.周術期の併発症，2.輸血の有無，
3.アウトカム達成率，4.小切開手術における術後嘔吐について検討した。
【結果】周術期併発症として小切開手術では，深部静脈血栓症 1 例，前立腺全摘除後尿道膀胱吻合不全で再手術 1 例，腎部分切除後の後腹膜ドレナージ 1 例等を認めた。TUR では術後輸血例は認めず，開腹腎手術では出血量中央値 55ml，前立腺全摘術では出血量中央値 80ml，腎尿管全摘術 1 例のみで保存血輸血を認めた。
TUR では，術後 2-3 時間目の離床歩行は 767 例中 744 例（97.0%），手術日夕食摂取は 840 例中 824 例（98.1%）で可能であった。小切開手術では，術後 4 時間目の離床・歩行 90 例中 86 例 （95.6%），術後 4 時
間目の飲水・食事摂取 90 例中 79 例（87.8%），POD（post-operative day）1 朝の常食摂取 90 例中 81 例
（90.0%），POD1 朝までのドレーン抜去 90 例中 90 例（100%），POD1 午後のシャワー浴 90 例中 85 例
（94.4%）で可能であった。小切開手術におけるアウトカムの阻害因子の 25～90％は術後嘔吐であった。小切開手術における術後嘔吐のリスク因子については，動揺病 13 例中 8 例 61.5％，動揺病以外 77 例中 12 例
15.6％で術後嘔吐した（Univariate analysis P = 0.0002, Multivariate analysis odds ratio：OR 7.7）。小切開手術で女性 35.7％嘔吐（P =0.19）と非喫煙者 24.1％嘔吐（P =0.26）と術後嘔吐が多い傾向ではあったが有意ではなく，動揺病のみが術後嘔吐の有意なリスク因子であった。
【結語】ERAS®でアウトカムを早期に安全に達成することが可能であった。術後嘔吐がアウトカム達成阻害
因子として重要で，その対策が必要であり，今後もリスク因子を収集・分析し対応していくことが重要である。
Key Words：ERAS®，泌尿器科手術，術後嘔吐
周術期管理を根本的に変えるものである 1)。当院泌

【はじめに】
術 後 回 復 力 強 化 プ ロ ト コ ー ル （ Enhanced

尿器科では 2012 年から ERAS®を導入し，重篤な併Recovery After Surgery：ERAS®）はエビデンスの発症などの問題は発生せず，急性期期間が短縮し医ある各種の周術期管理方法を集学的に実施すること療の質が向上したことを報告した 2-11)。実際には，で，安全性向上，術後合併症減少，回復力強化，入離床・歩行・飲水・食事などの術後早期のアウトカ

院期間短縮，および経費節減を目指し，これまでのムは 90％以上達成されたが，術後の悪心・嘔吐＊筆頭著者は扇菜美，川村研二であり，共著である。
恵寿病医誌 9: 23-28，2021- 23 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年（postoperative nausea and vomiting：PONV），術

流動食（2017 年以降は常食），POD1 朝食からの常後疼痛等で飲む・食べる・動く等の術後短期アウト

食開始，POD1 までのドレーン抜去， POD1 午後のカムが達成できない患者も認めた 2-6,11)。これらのア

シャワー浴を達成目標とした。

ウトカム達成阻害因子については，PONV，疼痛，

動揺病の定義は，下記の 2 項目を質問し両方肯定

術式，不動，消化管機能不全等が関係すると報告さした患者を動揺病として検討した（「よく乗り物酔

れている 1,12-15)。今回，ERAS®周術期管理の改善をいをしますか？」，「乗り物に酔いそうで外出や旅めざすために，アウトカム達成率，アウトカム達成

行が不安ですか？」）。POD2 以内に 1 回以上嘔吐

阻害因子等について評価を行ったので報告する。

した場合を術後嘔吐として検討した。
統計学的解析は，Univariate analysis はカイ 2 乗
検定，Multivariate analysis はロジスティック回帰【対象と方法】
2012 年 12 月から 2020 年 6 月までに恵寿総合病

分析を用い，P <0.05 を統計学的に有意とした。統院で ERAS®周術期管理を行った泌尿器科手術 1007

計解析には StatView for Windows, SAS Institute

例のうち，経尿道的手術（Transurethral resection：

Inc. (Version 5.0)を使用した。

TUR）840 例（年齢中央値 75 歳，25 から 99 歳，

この研究は恵寿総合病院・倫理委員会の承認のも

男性 745 例，女性 95 例）と小切開開腹手術（以下とに行われた（審査番号 2019-10-11 号，2019-10-13

小切開手術と略す）90 例（年齢中央値 69 歳，25 か号）。

ら 86 歳，男性 76 例，女性 14 例）を対象とした。
TUR の 術 式 は 経 尿 道 的 前 立 腺 剥 離 切 除 術（ Transurethral enucleation and resection of【結果】
1．周術期併発症

prostate：TUERP）292 例，経尿道的膀胱腫瘍切除

TUR で は ， 薬 疹 １ 例 ， 尿 路 性 器 感 染 症 5 例術（Transurethral resection of bladder tumor：（TUERP4 例，TURBT1 例），膀胱穿孔疑い 3 例

TURBT）370 例，経尿道的尿道狭窄拡張術 92 例，（TURBT，尿道カテーテル留置で保存的治療），凝その他 86 例，小切開手術の術式は腎手術 41 例（腎血塊を伴う血尿で止血剤投与 8 例（TUERP 術後），摘除術 21 例，腎尿管全摘除術 12 例，腎部分切除術

心房細動 1 例（TUERP 術後），喘息 1 例（尿道狭8 例），前立腺全摘除術 44 例，膀胱手術 5 例（膀胱窄術後），血尿で経尿道的電気凝固術 2 例（TURBT

全摘除術 2 例，膀胱部分切除術 3 例）であった。全

１例，TUERP１例），経尿道的血腫除去術 4 例

身麻酔で手術を行ったが，腎手術と膀胱全摘除術で（POD10 TURBT，POD5 TURP，POD2 TURBT，は硬膜外麻酔を併用した。2016 年 12 月から術後疼

POD40 TURBT）を認めた。

痛管理のため，アセトアミノフェン定時投与を開始

小切開手術では，深部静脈血栓症 1 例，前立腺全し，1000mg を手術終了 15 分前，術後 6 時間毎に摘除術 POD8 の尿道膀胱吻合部出血で再手術 1 例，

静脈内に POD（post-operative day）1 まで投与，

腎部分切除後の血腫で後腹膜ドレナージ 1 例，肝機その後 1800～3200 ㎎/日内服（1-2 日間）で投与し能障害 1 例，腎摘除後の無気肺 1 例を認めた。

た。

2．輸血について検討した項目は，1.周術期の併発症，2.輸血，3.ア

TUERP では術後のヘモグロビン低下中央値は

ウトカム達成率，4.小切開手術における術後嘔吐と0.7g/dl（範囲 0.8-2.3 g/dl），腎開腹術では出血量中動揺病（乗り物酔い）・性別・年齢・喫煙・術式・央値 55ml（範囲 10-410ml），前立腺全摘除術ではアセトアミノフェン投与との関連についてである。

出血量中央値 80ml（範囲 10-330ml）であった。TUR

アウトカムは，TUR では術後 2-3 時間目の 50ｍ

では術後輸血例は認めず，小切開手術では前立腺全歩行，手術日夕食摂取， 開腹手術では，術後 4 時間

摘除術で 14 例に自己血輸血（2 単位），保存血を輸

目の離床・歩行（ベッド周囲 100 歩以上）と飲水・血した小切開手術は腎尿管全摘除術 1 例のみであっ- 24 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年た（深部静脈血栓症の悪化・貧血進行し輸血 2 単位）。

中 81 例（90.0%)，POD1 朝までのドレーン抜去 90

3．アウトカム達成率

例中 90 例(100%)，POD1 午後のシャワー浴 90 例

ERAS®周術期管理のアウトカム達成率を表 1 に示した。

中 85 例(94.4%)に可能であった。術後 4 時間目の離床・歩行不可能（4 例）であった理由は，歩行時のふTUR では，術後 2-3 時間目の離床歩行は 767 例

らつき 1 例，血圧低下 2 例，嘔吐 1 例であった。術（840 例中 73 例は術前から歩行不可能）中 744 例

後 4 時間目の飲水・食事摂取不可能（11 例）であっ（97.0%），
手術日夕食摂取は 840 例中 824 例（98.1%）

た理由は，血圧低下 1 例，嘔吐 10 例であった。POD1に可能であった。術後 2-3 時間目の離床歩行不可能

朝の常食摂取不可能であった理由（9 例）は嘔吐 8（23 例）であった理由は，血圧低下 4 例，嘔吐 5 例，

例，血圧低下 1 例であった。POD1 シャワー浴が不ふらつき 3 例，手術終了が深夜 2 例，血尿 2 例，頻可能（5 例）であった理由は，患者シャワー拒否 1

脈 2 例，患者が歩行拒否 2 例，術前貧血 1 例，喘息

例，倦怠感１例，血圧低下 1 例，嘔吐 2 例であった。

発作 1 例，膀胱穿孔疑い 1 例であった。食事不可能

4．小切開手術における術後嘔吐と動揺病（乗り物酔（16 例）であった理由は嘔吐 5 例，悪心 2 例，血圧い）・性別・年齢・喫煙・術式・アセトアミノフェ低下 2 例，血尿 2 例，喘息発作 1 例，術前から絶食ン投与との関連について（表 2）

状態 2 例，手術終了が深夜 2 例であった。

動揺病と診断した患者は 90 例中 13 例 14.4％で小切開手術では，術後 4 時間目の離床・歩行 90 例

あり，動揺病 13 例中 8 例 61.5％，動揺病以外 77 例

中 86 例（95.6%），術後 4 時間目の飲水・食事摂取中 12 例 15.6％で術後嘔吐した(Univariate analysis

90 例中 79 例（87.8%），POD1 朝の常食摂取 90 例

P =0.0002, Multivariate analysis odds ratio：OR
7.7)。術後嘔吐の割合は，性別では，女性 35.7％，
男性 19.7％（P =0.19），年齢では，69 歳以下 23.9％，

表 1 経尿道的手術と小切開手術のアウトカム達成

70 歳以上 20.5％（P =0.69），喫煙の有無では，喫経尿道的手術煙（-）24.1％，喫煙（+）9.1％（P =0.26），術式で術後2-3時間目の離床歩行

744/767例 (97.0%)

手術日 食事摂取824/840例 (98.1%)は前立腺全摘除術 18.2％，前立腺全摘除術以外
26.1％（P =0.37），アセトアミノフェン（-）21.2%，

小切開手術
術後4時間目の離床・歩行

86/90例 (95.6%)

術後4時間目の飲水・食事摂取79/90例 (87.8%)

POD1朝の常食摂取

81/90例 (90.0%)

た。女性と非喫煙者で術後嘔吐が多い傾向であった

POD1までのドレーン抜去

90/90例 (100%)POD1午後のシャワー浴

85/90例 (94.4%)が有意ではなく，動揺病のみが術後嘔吐に有意に関

アセトアミノフェン（+）25.0%（P =0.70）であっ係するという結果であった。

(post-operative day:POD)

表 2 術後嘔吐と動揺病・性別・年齢・喫煙・術式・アセトアミノフェンとの関連について
術後嘔吐（＋）

術後嘔吐（-）

合計

Univariate analysis
P value
0.0002

OR
7.7

Multivariate analysis
95% CI
1.9-31.4

P value

動揺病 (+)
動揺病 (-)

8 (61.5%)
12 (15.6%)

5
65

13
77

女性
男性

5 (35.7%)
15(19.7%)

9
61

14
76

0.19

1.2

0.2-6.1

0.87

69歳以下
70歳以上

11(23.9%)9(20.5%)

35
35

46
44

0.69

1.0

0.9-1.1

0.97

喫煙 (-)
喫煙 (+)

19(24.1%)1(9.1%)

60
10

79
11

0.26

0.5

0.05-4.1

0.49

前立腺全摘除術
前立腺全摘除術以外

8 (18.2%)
12 (26.1%)

36
34

44
46

0.37

0.7

0.2-2.5

0.59

アセトアミノフェン (-)
14 (21.2%)
52
アセトアミノフェン （+)
6 (25.0%)18
太字（網掛け）は統計学的に有意なP -valueを示す。

66
24

0.70

1.3

0.4-4.6

0.68- 25 -

0.0043

恵寿総合病院医学雑誌【考察】2021 年

認められている薬剤として，術後疼痛管理に投与さERAS®では，術後早期に回復するために，①術後れるアセトアミフェンは制吐効果があると報告され早期に飲み始めることができる（Drinking），②食べている 16)。ERAS®ではアセトアミフェンが術後疼痛始めることができる（Eating），③動き始めることが管理の第一選択薬であり，我々も 2016 年からアセできる（Mobilization）の 3 項目が重要であり，

トアミフェンの手術終了 15 分前から 6 時間ごとのDREAM（Drinking，Eating，Mobilization の頭文

定時投与を開始した。今回の検討では，小切開手術

字）を患者に提供することが術後回復促進につながでアセトアミノフェン投与により PONV のリスクるとされる 12)13)。この DREAM を阻害する因子とは減少しなかった。

して，①術後の痛み（Pain），②術後に動かない

PONV 対策のポイントは，術前からのリスク因子（Immobility：不動），③術後の消化機能が回復しなの抽出が必要とされ，PONV リスクの高い患者には，い（Gut dyafunction）の 3 つの因子が互いに影響し多角的な予防策が必要とされている 15)。 PONV リ

あって DREAM 達成を妨げるとされる 12)13)。今回

スク評価には，Apfel スコアが推奨されている 14-16)。

の検討では歩行・飲水・食事等のアウトカム達成率①女性②術後のオピオイド使用③非喫煙者（1 ヵ月

は，TUR では 97-98％，小切開手術で 88-100％で以上）④PONV の既往や乗り物酔いの 4 つがリスクあった。これらのアウトカム達成を阻害する因子と因子で，リスク因子の合計点数が 0 点，1 点，2 点，

して，PONV が問題となった。TUR では術後 2-3 時

3 点，4 点と増えるに従い PONV 発現リスクも，間目の離床歩行不可能 23 例中 5 例，食事不可能 16

10％，20％，40％，60％，80％と増加するとされる

例中 7 例で PONV がアウトカム達成阻害因子であ14)15)。2った。小切開手術では術後 4 時間目の飲水・食事摂与が推奨されている 14)15)。今後当院の PONV 対策

取不可能 11 例中 10 例，術翌朝の常食摂取不可能 9

として，ハイリスク患者に対して，麻酔導入時のデ例中 8 例で PONV がアウトカム達成阻害因子であ

キサメサゾン静脈内投与等を行っていく予定である。

った。PONV は術後 25％以上に生じると報告され痛みについては現在，2016 年 12 月から全例にアており，高リスク群では発生率は 70-80％と報告さ

セトアミノフェンの定時投与を行って，Numerical

れている 14)15)。術後嘔吐を増加させるリスク因子とrating scale（NRS）等で評価を行ってきた 4)6)11)。

して，女性，全身麻酔，車酔いや船酔い（動揺病），

また，患者満足度評価には回復の質スコア（The

非喫煙者，若年，PONV の既往等が報告されているJapanese version of the Quality of Recovery score：

14)15)。今回の検討では，小切開手術で女性と非喫煙

QoR-40J）を用いた評価を行ってきたが，アセトア者で術後嘔吐が多い傾向であったが有意ではなく，

ミノフェン定期投与導入後，疼痛が改善しているが，動揺病のみが有意なリスク因子であった

小切開術では退院時も疼痛が継続しているという結（ Univariate analysis P=0.0002 ， Multivariate

果であった 4)6)11)。今後も疼痛の評価を行い，①定時

analysis odds ratio：OR 7.7）。実際には，PONV が投与，②血中・脳脊髄液中薬剤濃度の維持，③複数出現してから制吐では対応が遅いとされ，患者は飲の鎮痛剤の組み合わせの 3 大原則 17)に即した術後疼食に対して嫌悪感をいだいてしまう 14)15)。PONV 対痛管理を行っていく必要がある。

点以上の中リスク群では制吐薬等の薬剤投策のポイントは，術前からのリスク因子の抽出であ

ERAS® では術後早期のアウトカムの達成を目標

る 14)15)。リスクの高い患者に対しては，制吐剤としとしているが，アウトカム達成を求めて，安全性をて，麻酔導入時のデキサメサゾン静脈内投与，術中無視して医療行為を進めるべきではなく，安全性のドロペリドールの静脈内投与，PONV が出現してか確保が重要とされる 18)。当院の ERAS®周術期管理らは 5-HT3 受容体拮抗薬静脈内投与等が推奨されてでは，現在まで重篤な手術併発症は認めず，死亡例いる 14)15)。ただし，日本では上記薬剤の保険適応がも認めていない 5)。医療安全を高めることは医療の認められていないことが問題ではある。保険適応が質の向上に繋がるとされ，今後も安全性を担保され- 26 -

恵寿総合病院医学雑誌

た上での ERAS®周術期管理が重要である。

2021 年【文献】

ERAS® は多職種で多角的にアプローチが必要で

1）Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al.:あるが，看護師の役割として重要なことは情報収集

Guidelines for perioperative care in electiveと患者教育である。当院では電子カルテや基礎情報

colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery

からの情報収集と共に問診により本人や家族より聴(ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr 31:

取を行い情報を得ている。術後回復促進策の中で患783-800，2012

者の情報収集は、術前教育ならびにカウンセリング

2）川村研二，成瀬あゆみ，谷田部美千代，他：泌尿

とならぶ重要事項である 13)。

器科開腹手術における術後回復強化プロトコールの患者教育では日めくりパスを用いて患者説明を行試み. 恵寿病医誌 2：56-59，2013っている 10)。入院時に日めくり式患者用パスを用い

3）川村研二：前立腺全摘除術は早期退院可能か? .

て退院までの流れを説明し，さらに翌日より毎朝 6日クリニカルパス会誌 14：215-217，2012

時に当日の予定を再度説明し，90％以上の患者から

4）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手分かりやすいとの評価を得た 10)。ERAS®周手術期管術の術後回復に ERAS®がおよぼす効果:回復の質ス

理による，急性期期間の短縮に対応する為には，患コア(QoR‐40J)による評価. 恵寿病医誌 4：17-20，

者の訴えを受け止めながら，より分かりやすい患者

2016への説明を目指す必要がある。特に当院など能登地

5）長浦智里，川村研二，田中瑞栄，他： 恵寿総合病方では高齢化が進んでおり患者に対し個々に合わせ院・泌尿器科における手術の質の評価―手術併発症

た分かりやすい言葉での説明が必要であり，「病院のと手術関連死亡について― . 恵寿病医誌 8：10-17，

言葉」を分かりやすく説明する試みも行ってきた 19-202021)。患者の入院生活に直接かかわる看護師は，入院

6）川村研二，境津佳沙，櫻さおり，他：泌尿器科手時より情報収集を行い，アウトカム達成阻害因子を術における術後回復強化プロトコール（ERAS®）の分 か りや すく 説 明し ，早 期 歩行 ，早 期 食事 等の評価. 日クリニカルパス会誌 18：170-173，2016

ERAS® の必要性ついて患者に理解してもらう教育

7）川村研二：DPC データを用いた ERAS 腎開腹手を行うことが重要である。

術における急性期期間の判定. 泌尿外科 32：949-

ERAS® では良好な医療を適切な入院期間で提供

954，2019

する必要があり，術後アウトカムが達成され回復し

8）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：DPC デー

予後が良ければ患者の満足度が向上し，治療経過がタを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期

良いことが，結果として患者にも，病院にも，医療期間の判定. 恵寿病医誌 6：33-37，2018

財政にも最大の効果になる 22)。そのためにアウトカ

9）菅野真佐子，境津佳沙， 川村研二，他：外科手術

ム達成阻害因子の解析は重要であり，疼痛，PONV

における当院外科系医師の術後急性期期間の認識に等の改善を今後も目指す必要がある。

ついて. 恵寿病医誌 5：24-27，201710）山本紗也，田森春菜，境津佳沙，他：泌尿器科
手術の術後回復強化プロトコールにおける日めくり【結語】
手術侵襲を減らし ERAS®による周術期管理を行式患者用パスを用いた説明の評価. 恵寿病医誌 7：

うことで，術後のアウトカムを早期に安全に達成す

11-15，2019

ることが可能であった。術後嘔吐がアウトカム達成

11）川村研二：ERAS®と急性期期間の短縮ーDPC デ

阻害因子として重要で，その対策が必要であり，今ータによる急性期期間の分析ー. 日クリニカルパス

後もリスク因子を収集・分析し対応していくことが会 22：1-5，2020重要である。

12）Fearon K C H, Ljungqvist O, Meyenfeldt MV,
et al.: Enhanced recovery after surgery: a- 27 -

恵寿総合病院医学雑誌

consensus review of clinical care for patients

セミナー，仙台，2017

undergoing colonic resection. Clin Nutr 24：466477，2005
13）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニ
ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理チームを目指して，初版，2017，9-15，日本医療企画，東京14 ） Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al.:Consensus guidelines for the management of
postoperative nausea and vomiting. Anesthesia &Analgesia 118：85-113，2014
15）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニ
ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理 チ ー ム を 目 指 し て ， 初 版 ， 2017 ， 48-49,159163,200-203，日本医療企画，東京
16 ） Apfel CC, Turan A, Souza K, et al.:Intravenous

acetaminophen

2021 年

reducespostoperative nausea and vomiting: a systematic
review and meta-analysis. Pain 154：677-689，
201317）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニ
ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理チームを目指して，初版，2017，191-200，日本医療企画，東京18）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニ
ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理チームを目指して，初版，2017，129-136，日本医療企画，東京19）境津佳沙，菅野真佐子，真舘繁子，他：アンケート調査を用いた患者用パスの言葉を分かりやすくする試み. 恵寿病医誌 4：21-24，201620）境津佳沙：アンケート調査による患者用パスの「病院の言葉」を分かりやすくする検討. 看護きろく看護過程 26：88-92，201721）扇菜美，川村研二，境津佳沙，他：アンケート調査を用いた病院の言葉を分かりやすくする試み.
恵寿病医誌 8：5-9，202022）樫村 暢一：急性期病院に求められる在院日数マ
ネージメント－地域で選ばれる続ける病院を目指して－. 第 19 回医療マネージメント学会・ランチョン- 28 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

Dornier DeltaIII Far Sight を用いた上部尿管結石に対する腹側からの超音波焦点による対外衝撃波結石破砕術
辻口美奈子 1) 川村研二 2) 林圭子 1) 野田英治 1) 赤坂正明 1) 坂下純司 1)
1)恵寿総合病院

放射線課

2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
【はじめに】我々は，Dornier DeltaⅢ Far Sight を用いて，上部尿管結石に対し，背側からインライン超音
波（Ultrasound：US）で体外衝撃波結石破砕術（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy：ESWL）による治療を行い，良好な成績を報告した。しかしながら，背側からインライン US で結石が視認できない症例を認め，上部尿管結石に対して腹側からインライン US 焦点合わせで ESWL が可能であるか検討した。
【対象と方法】適応基準は，①術前の US で腹側から上部尿管結石が確認可能であること，②腹壁と結石の間に US 診断で腸管が介在しないこと，③術前の US 計測で SSD（Skin-to-Stone Distance）が 4cm 以下であることのすべての条件を満たす症例とした。除外基準は，腹部手術の既往，腸閉塞の既往のある症例とした。対象は 4 例（結石最大径と位置①15mm，L(Lumber vertebra)45，②11mm，L34，③9mm，L34，④
13mm，L3）であり，腹側からインライン US 焦点合わせを行い，ESWL を施行した。
【結果】全例で腹側からインライン US 焦点合わせを行うことが可能であった。術前 US で腹側から計測した SSD は 22-40mm であった。また，全例で腸管穿孔などの併発症を認めず，術後１ヵ月の時点で完全砕石されており，治療効果は良好であった。
【結語】腹側からのインライン US 焦点合わせによる ESWL では，腹部の圧迫により腸管等の介在組織を避けて安全に治療することが可能であり，SSD が短く砕石効果も良好であった。
Key Words：腹側超音波焦点，ESWL，上部尿管結石【はじめに】

ついて，中部尿管結石に対しての良好な成績を報告

Dornier DeltaⅢ Far Sight（DeltaⅢ）はインラしている 2)。上部尿管結石に対して，背側からの US

イン超音波（Ultrasound：US）焦点合わせが可能な

焦点合わせが困難な症例でも，腹側からの US 焦点装置である。我々は，上部尿管結石に対して，Delta

合わせで ESWL ができる可能性がある。我々が検索Ⅲを用いて，背側からの US 焦点を用いた体外衝撃

した限り，上部尿管結石に対する腹側からの ESWL

波 結 石 破 砕 術 （ Extracorporeal Shock Wave

治療は X 線透視焦点による治療の報告 3)4)のみで，

Lithotripsy：ESWL）を行い，良好な成績を報告し

US 焦点による治療の報告は認めなかった。今回，上た 1)。背側からの US 焦点合わせの問題点は，肋骨・部尿管結石に対する腹側からの US 焦点合わせによ

横突起・腸骨などの骨による音響陰影や長い皮膚結る ESWL について検討したので報告する。

石間距離（Skin-to-Stone Distance：SSD）により，結石焦点合わせが困難な症例が存在することであっ【対象と方法】

た。我々は，腹側からの US 焦点を用いた ESWL に

恵寿病医誌 9: 29-33，2021- 29 -

適応基準は，①術前の US で腹側から上部尿管結恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

表 1 上部尿管結石 4 例の結石の位置、大きさ、SSD、CT 値、尿管径と BMI
症例

年齢

性別

左右

位置

長径
短径
(mm)
(mm)
1
72
男
右
U1
L45
15
10
2
78
男
左
U1
L34
11
8
3
86
女
右
U1
L34
9
6
4
80
男
右
U1
L3
13
7
U:Upper ureter 、L:Lumber vertebra、SSD:Skin to Stone Distance、BMI:Body Mass Index

図 1 症例 1、2、3 の US 画像
A：症例 1 術前 US 画像
C：症例 2 術前 US 画像
矢印は結石を示す。

椎体レベル

SSD
SSD
SSD
結石直上の
（術前CT） (術前US) （術中US） 最大CT値 平均CT値 標準偏差 尿管径
(mm)
(mm)
(mm)
(HU)
(HU)
(mm)
87
33
48
1470
1261
188
15
81
22
28
1333
1031
113
13
113
40
56
884
719
54
12
95
31
41
1361
1266
83
14

BMI
(%)
21.5
21.9
28.4
17.9

B：症例 1 術後 US 画像 治療後の US で結石の道
D：症例 3 術前 US 画像

石が確認できること，②腹壁と結石の間に US 診断

た。Body Mass Index（以下 BMI と略す）を計測しで腸管が介在しないこと，③術前の US 計測でのた。

SSD が 4cm 以下であることのすべての条件を満た

表 1 に 4 例の上部尿管 U1（Upper ureter）結石

すこととした。除外基準は，腹部手術の既往，腸閉の詳細について示した（症例 1 右 U1 L (Lumber

塞の既往のある症例とした。

vertebra ） 45

SSD の測定は術前 CT，術前 US，術中インライ
ン US でそれぞれ腹側から計測した。術前 CT での15×10mm ， 症 例 2 左 U1 L34

11×8mm ，症例 3 右 U1 L34
U1 L3

9×6mm，症例 4 右13×7mm）。

SSD の測定は，結石の同側皮膚から結石までの垂直治療方法：腸管処置は行わず，食事摂取は 6 時間

方向の距離とした。術前 CT で，結石の最大 CT 値，

前まで，飲水は 3 時間前まで許可した。ESWL 前に

平均 CT 値，標準偏差，結石直上の尿管径を測定し外来の US 検査で腹側から結石を確認し，ESWL 施- 30 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

図 2 症例 4 の腹部単純写真，CT 画像と術前 US 画像
A:腹部単純写真で腸管ガス像の増加を認め，結石が確認できなかった。
B:CT 画像で結石の腹側に腸管ガスの拡張を認めた。
C:腹側からの US で結石が確認可能であった。SSD31mm
矢印は結石を示す。

行時の US 焦点合わせの参考にするために，腹部にシンキ宣言に従って研究を実施した。この研究は，

マジックインクでマーキングした。ESWL 時は仰臥

恵寿総合病院倫理員会の承認を得て行った（審査番

位で腹側からインライン US で結石位置合わせを行

号 2019-10-10 号）。

い，腹側から衝撃波を照射する ESWL を行った。
治療効果は山口らの新たな尿路結石治療の評価基【結果】
実際の術前 US 画像を図 1，図 2 に示した。症例準 5)を用い，治療 1 ヵ月後に行った。
倫理的配慮：今回の研究では，特定の個人を識別1-3 では，腹側から音響陰影を伴って結石と拡張しすることができる個人情報は用いていない。患者にた尿管が確認できた（図 1A，C，D）。症例 1 では治は主治医から手術内容を説明し同意取得した。ヘル

療後に US で結石の道が確認できた（図 1B）。症例- 31 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

表 2 上部尿管結石 4 例の治療効果、併発症と結石成分

症例
1
2
3
4

治療回数
（回）
1
1
1
1

衝撃波数
（発）
3000
3000
2350
1500

最大強度 エネルギー 1ヵ月後の残石
（J）
5
56.6
残石なし
6
59.4
残石なし
5
37.3
残石なし
5
36.6
残石なし

併発症

結石成分

無
無
無
無

シュウ酸カルシウム
シュウ酸カルシウム
シュウ酸カルシウム
シュウ酸カルシウム

4 は敗血症性ショック状態であり，血液培養と尿培る。これは，プローブや衝撃波発生ヘッドでの腹部養で大腸菌陽性，腸管麻痺の状態であったが，ESWLの圧迫により，腹側からの治療では腹壁の移動が可により救命できた（図 2）。この症例では ESWL 時

能であり，腸管等の介在組織が移動したことが要因に衝撃波発生ヘッドで圧迫することで，CT でのと考えた。SSD が短い症例では，結石焦点合わせが

SSD は 95mm であったが，術中 US での SSD は容易になり，衝撃波のエネルギー減衰が少ない治療

41mm となり，腸管を避けて安全に治療可能であっが可能であった為，破砕効率の良い治療が行えたと

た。

考えた。

対象となる 4 例の詳細を表 1 に示した。術前 CT

腹側からの ESWL の問題点は，結石と衝撃波発生で計測した最大 CT 値は 884-1470HU，平均 CT 値装置の間に腸管が存在し，併発症として腸管穿孔がは 719-1266HU，標準偏差は 54-188，結石直上の尿報告されていることである 3)4)。これらの報告 3)4)で管径は 12-15mm であった。BMI は 17.9-28.4％では，X 線透視下で ESWL を施行しており，衝撃波ルあった。術前 CT での SSD は 81-113mm，術前 USートに障害となりうる腎や腸管等の介在の有無をリ

での SSD は 22-40mm，インライン US での SSD

アルタイムに観察出来ていないことが問題である。

は 28-56mm であり，CT の SSD より US で SSD は

今回の治療では，衝撃波と同軸方向から観察可能な

短距離となった。容易にインライン US で結石焦点

インライン US を用いて治療しているため，衝撃波を合わせることが可能であったため，全例で X 線にルートに介在組織が存在しないことをリアルタイム

よる透視焦点合わせは用いずに治療可能であった。

に確認した上で安全な治療が可能であった。腸管ガ

表 2 に上部尿管結石 4 例の治療効果，併発症と結スが多く，X 線透視下での治療が不可能であった症

石成分を示した。治療回数は全例１回，衝撃波数

例 4 の場合では，インライン US 焦点による腹側治3000，3000，2350，1500 発であった。治療最大強療によって，安全に治療を行うことができた。症例

度は 5-6，エネルギーは 36.6-59.4J であった。ショ

4 において，腹側から US 焦点による ESWL のメリ

ック状態の症例 4 を除いた 3 例で，術後 2 時間安静

ットは，①X 線透視焦点合わせが不可能な場合でも，後に飲水，食事，歩行開始可能であった。

US 焦点合わせが可能，②腹側から腸管を圧迫して治療効果（山口らの新たな尿路結石治療の評価基

最短距離の焦点で治療可能，③背側からの ESWL で準）は治療 1 ヵ月後の時点で全例残石無しであったは結石を通過した衝撃波で拡張した腸管の穿孔の危（表 2）。周術期に腎被膜下血腫，腸管穿孔等の併発険性があるが，腹側からはその危険性は少ない，が症を認めなかった。結石成分は全例シュウ酸カルシ

挙げられる。
インライン US で結石に焦点を合わせることが可ウムであった。

能であれば，骨や腸管を回避できる。逆に言えば，
インライン US で結石を視認出来ない症例に関して【考察】
今回の治療で明らかとなったのは，術前 CT でのは，腹側から治療を行うことは腸管穿孔などの併発

SSD（81-113mm）に比べて，術前 US での SSD が症を引き起こすことが考えられるため危険である。

全例で 4cm 以下（22-40mm）と短かったことであインライン US で結石を同定する際には，拡張し- 32 -

恵寿総合病院医学雑誌

た腎臓側の水尿管の中の結石を探すため，術前ＣＴで計測した結石直上の尿管径が大きいことは結石の同定率を向上させる要因になる 1)。今回の症例はいずれも結石直上の尿管径が 12mm 以上と大きいことも結石描出が可能であった理由の一因であると考えた。
本研究の限界は標本サイズが小さいことであり，
今後さらなるデータの収集と検証が必要である。

【結語】
上部尿管結石でも腹側からのインライン US 焦点
合わせによる ESWL では，SSD が短く，効率の良い治療が可能であった。腸管等の介在組織を圧迫して避け，リアルタイムに確認出来るため，腸管損傷等の併発症の可能性が少なく，安全かつ確実に治療出来る可能性がある。

【文献】
1）辻口美奈子，川村研二，林圭子，他：Dornier Delta
Ⅲ Far Sight を用いた超音波焦点による上部尿管結石の治療. 恵寿病医誌 8：1-4，2020
2）川村研二，奥村昌央，小林重行，他：EDAP LT‐
01 による中部尿管結石治療の試み. 泌尿外科 4 臨
増：561-564，1991
3）小橋研太，石井博，青木克徳，他：尿管結石に対する体外衝撃波結石破砕術により小腸穿孔をきたした 1 例．日臨外雑誌 66：1343-1347，2005
4）梶川恒雄，野沢立，尾張幸久，他：体外衝撃波結石破砕術により腸管穿孔を来した 1 例．
日泌尿会誌，
92，5：586-588，2001
5）山口秋人，東義人，麦谷荘一，他：新たな尿路結石治療評価基準の提案 我々が提案する新たな尿路結石治療の評価基準. Jpn J Endourol 28：17-20，
2015- 33 -

2021 年

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

低線量 CT を用いた尿管結石診断のための最適パラメーターの検討
永草大輔 1) 川村研二 2) 奥村みず穂 1) 佐道裕輔 1) 辻口美奈子 1) 延田宗久 1)
野田英治 1) 林圭子 1) 赤坂正明 1) 坂下純司 1) 井上大 3) 角弘諭 4)1)恵寿総合病院
3)金沢大学附属病院

放射線課
放射線科

2)恵寿総合病院

泌尿器科

恵寿総合病院

4)

放射線科

【要約】
【目的】低線量 CT は，尿管結石の診断・評価に有効であるとする報告が散見される。再構成パラメーターの設定により更なる被ばく低減の余地があると考え，尿管結石の評価に最適な設定値を検討した。
【方法】1.0～3.0mm（0.5mm 間隔：5 個）のシュウ酸カルシウム結石を，直径 33cm アクリルファントムに封入し，被ばく線量を 30%から 10%まで 5%刻みに変化させ撮影した。それらの画像から再構成関数，スライス厚，逐次近似再構成の使用の有無を変化させ画像を作成し，視覚評価およびプロファイルによる物理評
価を行った。
【結果】線量 10%で最も小さい結石まで評価できたのは，標準軟部用関数 B40f，スライス厚 2mm，逐次近似再構成の使用となり，それぞれ 2mm 結石，1.5mm 結石，2mm 結石が評価可能であった。視覚評価とプ
ロファイルによる評価の結果は矛盾しないものであった。最適な再構成パラメーターを設定することで線量10%において 1.5mm 以下の結石が評価可能であることが示唆された。
【結語】結石患者を模擬したファントムによる基礎的検討により，各条件で最も優れた再構成パラメーターを用いることで線量 10%まで低減しても 1.5mm の結石が識別可能であると示唆された。
Key Words：低線量 CT，尿管結石，逐次近似再構成という報告も散見されるが 5-8)，再構成パラメーター【はじめに】
本邦では，尿路結石治療の判定基準として，1989について詳細な検討はなされていない。

年に園田らにより報告された「ESWL における結石

一般的に線量が少なくなると画質が低下するとさ治療の評価基準」1)が広く用いられてきた。この評価れているが，再構成パラメーターを診断目的に合わ

基準は，破砕後残石の KUB での長径のみでの評価

せて適切に設定することにより画質の低下を補うこであったが，単純 CT による結石の評価の有用性のとができる可能性がある。

報告がされ 2)，CT で体積も含めて評価する「新たな再構成パラメーターにも様々あるが，今回は低線

尿路結石治療の評価基準」3)が提案された。単純 CT

量で微小結石を観察することを想定し，再構成関数

では，結石の密度，内部構造，皮膚からの距離など（高コントラスト物体である結石を観察するにはど

有用な情報が多く得られるが，放射線被ばくが増加の空間周波数強調関数が最適か），スライス厚（薄いすることが欠点として挙げられる。特に本邦では医スライス厚では小さい結石まで評価可能か），逐次近療被ばくが多いと報告されており 4) ，被ばく量低減

似再構成の使用（低線量でのノイズの増加による影に留意する必要がある。3mm 以上の尿管結石は低響を低減可能か）の 3 点に着目した。これらの適正

線量 CT でも通常の CT と同等な診断率が得られる

化により，診断に必要な画質を担保しつつ，更なる恵寿病医誌 9: 34-39，2021- 34 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年使用した。撮影条件は，当院で腹部 CT に使用している，管電圧：120kV，ローテーションタイム：0.5s，
ヘリカルピッチ：0.6s とした。
得られた各線量での撮影データを，再構成関数・
スライス厚・逐次近似再構成法の使用の有無をそれ
図 1 シュウ酸カルシウム結石を封入した円形水ファン
トム

ぞれ変化させ画像再構成を行った。再構成関数の変化による比較では，骨用高空間周波数強調関数である B70f，通常腹部 CT に使用される B40f，スムー
ジング関数である B10f の 3 種類を使用し，スライス厚は 3mm で固定した。スライス厚の変化による比較では，1mm，2mm，3mm の 3 種類を使用し，再構成関数は B40f で固定した。逐次近似再構成法の使用の有無による比較では最大強度である強度 5を使用し，再構成関数 B40f，スライス厚 3mm で固定した。FOV (field of view)は全画像で 320mm とした。
再構成した全ての画像を，
当院放射線技師 8 名（経験年数：中央値 17 年，範囲：6－35 年）で，ファントムに封入された結石のうち識別可能な最小結石サ
イズを評価し，8 名の平均値を視覚的評価として用いた。表示条件はウィンドウ幅：300，ウィンドウレ

図2

1 次元プロファイルの作成方法

ベル：35 で固定して観察を行った。画像観察用モニタ ー と し て の 読 影 用 モ ニ タ ー RadiFoce RX211（EIZO 社製，解像度 1200×1600）を使用した。

被ばく量低減が期待される。
本研究の目的は，低線量 CT で尿管結石を評価す

視覚的評価の裏付けとして物理的評価（プロファる時の最適な再構成パラメーター（再構成関数，スイルの解析）を行った。各サイズの結石が中央とな

ライス厚，逐次近似再構成法）を検討する事である。

るような位置にそれぞれ 1×25pixel の ROI（regionof interest）を配置し 1 次元プロファイルを測定し結石部分の形の変化やノイズによる CT 値の変動を【対象および方法】
対象として，長径が約 1.0mm，1.5mm，2.0mm，2.5mm，3.0mm (各±0.1mm 以内)の計 5 個のシュウ比較した（図 2）。画像解析ソフトとして Image J（株式会社リジット）を用いた。

酸カルシウム結石（CaOx：95%）を封入した直径

倫理的配慮：今回はファントムによる研究のため，33cm の円形水ファントム（TOSHIBA 社製）を作

特定の個人を識別することができる個人情報は用い成した（図 1）。

ておらず，患者への介入も行っていない。ヘルシン

撮影線量を患者体型に合わせて調節する自動露出

キ宣言に従って研究を実施した。この研究は，恵寿

制御機構を用いて腹部を撮影する時の当院での設定

総合病院倫理員会の承認を得て行った（審査番号

線量を 100%（Quality ref. mAs = 300，CTDIvol =2020-5-3 号）。

約 20mGy）とし，線量 30%から 10%まで 5%ずつ変化させた線量でファントムを撮影した。撮影には【結果】

SOMATOM Definision Flash（SIEMENS 社製）を

- 35 -

線量変化が視覚評価におよぼす影響（図 3）：線量恵寿総合病院医学雑誌

図 3 線量を変化させた時の視覚評価の結果 Bar は標準偏差を示した。

2021 年

図 7 線量を変化させた時の 2mm 結石（線量 20%）のプロファイルカーブ

図 8 再構成関数を変化させた時の 2ｍｍ結石（線量20%）の画像
B10f（左）では B40f（中央）と比較し結石周囲のノイズは減少したが結石のコントラストがわずかに低下した。B70f（右）では細かいノイズが増加し B40f と比較し視認性が低下した。

図 4 線量を変化させた時の 3mm 結石のプロファイ
ルカーブ
中央のピークが結石部分，左右の平坦部が結石
周囲のバックグラウンドとなっている。

を 10~30％まで変化させた時，10%では 2.5mm 結石が識別可能であり，25%に増加させると 1.5mm 結石まで識別可能となった。
線量変化が画質におよぼす影響（図 4，5）：プロ
ファイルカーブにおいて線量 10%では線量 100%に比べ，結石部分の CT 値低下，および結石周囲のノイズ増加による CT 値の変動を認めた。画像上でも
図 5 線量を変化させた時の 3ｍｍ結石の画像
線量 10%（左）では線量 100%（右）に比べ，ノイズが増加し明らかに画質低下が低下した。

線量 10%では明らかに画質低下を認め，結石とノイズの判別が困難となった。
再構成関数が視覚評価におよぼす影響（図 6）：線
量 10%で B10f･B40f が 2mm 結石，B70f が 3mm
結石まで識別可能であった。B40f は B10f と比較して 線 量 25% ま で は 差 は 認 め な か っ た が ， 線 量10~20%では識別可能な最小結石サイズの平均値がわずかに低下し，結石の検出能の向上が得られた。
再構成関数が画質におよぼす影響（図 7，8）：プ
ロファイルカーブにおいて，B10f では B40f と比較

図 6 再構成関数を変化させた時の視覚評価の結果

し結石周囲のノイズは低減されたが結石部分の CT
値の低下も認めた。これにより結石部分と周辺との- 36 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

図 9 スライス厚を変化させた時の視覚評価の結果
図 13 逐次近似再構成の有無を変化させた時の 2mm
結石（線量 30%）のプロファイルカーブ

図 10 スライス厚を変化させた時の 2mm 結石（線量10%）のプロファイルカーブ
図 14 逐次近似再構成の有無を変化させた時の 2mm
結石（線量 10%）の画像（左：逐次近似再構成不使用，右：逐次近似再構成使用）。矢印は結石を示した。逐次近似再構
成の使用により結石周囲のノイズが低減を認めた。

CT 値の差が B10f では約 170HU，B40f では約
図 11 スライス厚を変化させた時の 2mm 結石（線量10%）の画像（左：スライス厚１mm，右：スライス厚 2mm）。
矢印は結石を示した。スライス厚 1mm はノイズが増加しスライス厚 2mm と比較し結石とノイズの判別が困難となった。

250HU となった。B70f では，B10f･B40f と比較し結石部分と結石周囲のノイズの CT 値変動がともに著しく増加し結石とノイズの形状の差を認めなくなった。結石のピークは B70f が最も高かったものの周囲ノイズの上昇や不均一性が高まっており，B40fの優位性が示唆された。B10f の画像では B40f と比較し結石周囲のノイズは減少したが結石のコントラストがわずかに低下した。B70f の画像では細かいノイズが増加し B40f と比較し視認性が低下した。
スライス厚の変化が視覚評価におよぼす影響（図9）：線量 15%以下ではスライス厚 2mm が最も小さ
い結石サイズまで識別可能であった。スライス厚
1mm は線量 20%まではほかの条件より小さい結石まで識別可能であったが線量 15%以下ではスライ

図 12 逐次近似再構成の有無を変化させた時の視覚評価の結果

ス厚 2mm に劣る結果となった。
スライス厚の変化が画質におよぼす影響（図 10，- 37 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年11）：プロファイルカーブにおいて結石部分の CT 値

石の CT 値は高くなるが，周辺ノイズも大きくなりは 1mm，2mm，3mm の順で高い値となった。結石

結石がノイズに紛れてしまい視認性が低下した事と，周囲の CT 値変動は 1mm，2mm，3mm の順で大きスムージング処理が強くかかる B10f で，周辺ノイくなった。図 11 に視覚的評価で逆転が生じた線量ズは減少したが結石の CT 値も低下したため B40f

10%での 2mm 結石の画像を示す。スライス厚 1mmに比べ結石と周辺のコントラストが低下し視認性がの画像はノイズが増加しスライス厚 2mm と比較し低下した事が考えられた。また，B70f と B10f のど結石とノイズの判別が困難となった。

ちらの場合においても結石のプロファイルの形が変逐次近似再構成の使用が視覚評価におよぼす影響

動してしまい結石サイズが正しく評価できない可能（図 12）：線量 20%までは逐次近似再構成の使用に性も示唆された。普段の見慣れた画像となり評価しよる優位性はほとんど認められなかったが，線量やすいという点から考えても再構成関数は通常時と20%以下の低線量帯においては逐次近似再構成を使

同じく B40f を使うことが望ましいと考えられた。

用することで不使用時より小さい結石が識別可能とスライス厚による比較では，線量 20%まではスライス厚 1mm が最も視認性が高い結果となったが，なった。
逐次近似再構成の使用が画質におよぼす影響（図

線量 15%以下でスライス厚 1mm よりスライス厚13，14）：プロファイルカーブにおいて逐次近似再構

2mm における視認性が上回った。これは，スライス成の使用によりカーブ中央の結石部分の CT 値の低厚が薄くなるほどパーシャルボリューム効果の影響

下を抑えつつ，結石周囲のノイズが低減された。画が小さくなり CT 値が高くなるため視認性が高くな

像上でも逐次近似再構成の使用により結石周囲のノるが，薄くなりすぎると周辺のノイズが大きくなる

イズが低減を認めた。

ため視認性が低下した事が原因と考えられた。
今回の結果では 2mm スライス厚が唯一 10%線量
でも 1.5mm 結石まで識別可能であったため， 線量【考察】
Poletti PA et al は線量約 16.6%で 3mm 結石が評10%を用いる時は 2mm スライスを設定することが価可能と報告 5)されているが，本研究では線量 10%

最も望ましいと考えられた。また，通常線量下におに設定してもスライス厚 2mm で 1.5mm 結石が識いて 3mm 結石の識別にスライス厚 3mm とスライ別可能であった。ファントムベースの検討である

ス厚 1.5mm では差が見られなかったとする報告 9)

Christopher L.M et al の検討 8)では，模擬結石としがあるが，今回の検討ではスライス厚により識別可て phenolic と nylon を使用した場合に線量 15%に能な結石サイズに差を認め，低線量 CT においては

おいて 3mm の結石を検出できないとされているが，適切なスライス厚設定が必要であることが示唆され尿管結石成分の約 90%を占めるシュウ酸カルシウ

た。

ム結石を用いた本研究では，再構成関数 B70f を使

今回の研究で逐次近似再構成の使用により視認性用した場合を除くすべての条件下で線量 10%におは向上した。この原因として，逐次近似再構成の使

いても 2.5mm 結石が識別可能であった。3mm 以上

用により結石周辺のノイズが小さくなった事と，結の結石では，線量 100%，50%，25%で臨床において石自体のプロファイルカーブの変化が少なかった事

検出に差はないと報告 7)されているが，25%未満のが考えられた。逐次近似再構成法では空間周波数の線量については検討が行われていなかった。今回の非線形変化による画質の低下がデメリットとして挙研究では線量 10%まで検討し，すべての条件下でげられるが 10)，本研究では逐次近似再構成の使用に3mm 結石の識別が可能であった。

よる検出能の低下は認めなかった。この理由として，今回の研究では再構成関数は腹部 CT で使用され先行研究が低コントラストの腫瘍等の検出を対象とる軟部用関数である B40f が最も優れた結果となっした検討であったのに対し，本研究では高コントラた。この理由として，高周波強調関数の B70f で，結ストである結石を対象とした事が考えられた。これ- 38 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

により尿管結石の検出に関しては逐次近似再構成法

AJR Am J Roentgenol 188：927-933，2007の積極的な使用が推奨される可能性が示唆された。

6）Hui-Hsien Chen，Cheg-Ching Yu，Fang-Yuh-

今回の研究において線量 10%での最も優れたパ

Hsu：Evaluation of optimal parameters for using

ラメーターは，標準軟部用関数 B40f，スライス厚

low-dose

2mm，逐次近似再構成の使用となり，それぞれ 2mm

urolithiasis ． Radiation Physics and Chemistry

結石，1.5mm 結石，2mm 結石が評価可能であった。

140：242-246，2017

またスライス厚 1mm，2mm と逐次近似再構成を使7）Ciaschini MW，Remer EM， Baker ME，et al.：

用した 3 条件では，線量 20%で 1mm 結石まで識別

Radiation dose reduction of 50% and 75% at CT-

可能であることも示唆された。このことから見逃し

effect on sensitivity．Radiology 251：105-111，2009のリスクを避けるため観察したい結石サイズに応じ

8）Christopher LM，Brock D：Ureteral stonesて適切な線量を設定することが重要であると考えら

implementation of a reduced-dose CT protocol in

れた。ESWL 後のサイズの評価では 4mm が残石のpatients in the emergency department with

基準であるため 1-3)，再構成パラメーター（B70f，ス

moderate to high likelihood of calculi on the basis

ライス厚 2mm，逐次近似再構成使用）で線量 10%of stone score. Radiology 280：743–751，2016

においても臨床的に十分有用である可能性が示唆さ

9）Memarsadeghi M：Unenhanced multi detector

れた。

row CT in patients suspected of having urinary

computed

tomographytodiagnosestone disease：Effect of section width on diagnosis．
Radiology 178：530–536，2005【結語】
結石患者を模擬したファントムによる基礎的検討

10 ） Katsura

M ， Ohtomo

により，各条件で最も優れた再構成パラメーターを

reconstruction

techniques for radiation dose

用いることで線量 10%まで低減しても 1.5mm 以下

reduction．Med

Image Tech 32：267-271，2014の結石が識別可能であると示唆された。

【文献】
1）園田孝夫：ESWL における結石治療の評価基準．
日泌尿会誌 80：505-506，1989
2）郡健二郎，金子茂男，馬場志郎，他：「尿 路結石症診療ガイドラインの適正評価に関する研究」総合
研究報告書．厚生労働科学研究費補助金医療技術評
価総合研究事業，2005
3）山口秋人，東 義人，麦谷荘一，他：我々が提案す る 新 た な 尿 路 結 石 治 療 の 評 価 基 準 ． Jpn J
Endourol 28：17-20，2015
4）UNSCEAR 原子放射線の影響に関する国連科学委員会：2008 年報告書 〈http://www.aec.go.jp/
jicst/NC/iinkai/teirei/siryo2010/siryo59/siryo1.pdf〉最終アクセス2020 年 10 月 23 日

5）Poletti PA，Platon A，Rutschmann OT，et al.：Low-dose versus standard-dose CT protocol inpatients with clinically suspected renal colic ．

- 39 -

K ： Iterative

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

回復の質スコア（The Japanese version of the Quality of Recovery score：QoR-40J）を用いた術後回復強化プロトコール泌尿器手術の評価
宮城歩 1) 川村研二 2) 尾崎香奈 1) 濱遥香 1) 万行文子 1) 扇菜美 1) 堀内礼子 1) 長浦智里 3） 三浦有紀 3）
井上慎也 4) 中澤佑介 4) 菅幸大 4) 櫛田康彦 5) 長谷川公一 5)1)恵寿総合病院

看護部

2)恵寿総合病院

4)恵金沢医科大学

泌尿器科3)恵寿総合病院

5)恵寿総合病院

泌尿器科

医療秘書課

麻酔科

【要約】
【はじめに】泌尿器科術後回復力強化プロトコール（Enhanced Recovery After Surgery：ERAS®）小切開
手術における回復の質スコア（The Japanese version of the Quality of Recovery score：QoR-40J）を用いた評価 を行ったので報告する。
【対象と方法】恵寿総合病院で行った小切開手術 44 例を対象とした（腎手術 17 例，前立腺全摘除術 23 例，
膀胱手術 4 例）。アウトカムは，術後 4 時間目の離床・歩行，飲水・食事，術翌朝の常食開始，術翌日のドレーン抜去とシャワー浴を達成目標とした。QoR-40J は，術前，術翌日，術後 2 日目，退院時にアンケートを行った。
【結果】術後 4 時間目の離床・歩行は 44 例中 43 例（97.7％），飲水・食事摂取 44 例中 36 例（81.8％），術翌朝の常食開始 44 例中 39 例（88.6％），ドレーン抜去 44 例中 44 例（100％），シャワー浴 44 例中 43 例
（97.7％）であった。入院期間の中央値は 8 日間，範囲は 6－14 日間であった。
ベースライン（術前）QoR-40J 総和スコア中央値 197.5 と比較して，術翌日は 179 に低下（P =0.00037），
術後 2 日目でスコアは 190 と改善したが術前と比較して有意に低下していた（P =0.022）。退院時にはスコ
アは 194 と術前のレベルに回復していた（P =0.59）。QoR-40J 痛みサブスコアは術前中央値 35 に比べ，術翌日 33.5（P =0.000041），術後 2 日目 33（P =0.000064），退院時 34（P =0.000071）で有意に低下した。
【結語】ERAS®小切開手術において QoR-40J 総和スコアは退院時には手術前のレベルに回復しており，早期退院は妥当と考えた。退院時に回復しなかったのは痛みの QoR-40J サブスコアのみであり，術後急性期から慢性期まで途切れのない術後疼痛管理の継続が必要である。
Key Words：ERAS®，泌尿器小切開手術，QoR-40J
2012 年から ERAS®を実施してきたが，重篤な合併【はじめに】
術 後 回 復 力 強 化 プ ロ ト コ ー ル （ Enhanced症などの問題は発生せず，安全性向上，術後併発症

Recovery After Surgery : ERAS®）はエビデンスの減少，入院期間短縮，アウトカム達成率の改善等をある各種の周術期管理方法を集学的に実施すること報告してきた 3-11)。ERAS®における患者満足度評価

で，安全性向上，術後併発症減少，回復力強化，入には回復の質スコア（The Japanese version of the

院期間短縮，および経費節減を目指し，これまでのQuality of Recovery score：QoR-40J）を用いた検討

周術期管理を根本的に変えるものである 1-2)。我々はが報告され，患者の痛み，精神状態，生活の質等の＊筆頭著者は宮城歩，川村研二であり，共著である。
恵寿病医誌 9: 40-45，2021- 40 -

恵寿総合病院医学雑誌

回復の質を判定できると報告されている 4,6,11-14)。

2021 年

表 1 QoR-40J サブスケール（文献 12，13 より引用）

今回，泌尿器科小切開手術で，QoR-40J を用いたサブスケール
体の調子について（physical comfort:PC)
身体的能力について（physical independence:PI)
患者さんへの支援について（phychological support:PS)
痛みについて（pain:Pa)
感情について（emotional states:ES)
合計

アンケート調査を行い，患者満足度・回復の質の評価を行ったので報告する。

【対象と方法】
2015 年 6 月から 2019 年 1 月までに恵寿総合病院
泌尿器科で行った小切開手術のうち，QoR-40J を用
いてアンケート調査を行った 44 例（年齢中央値 70
歳，範囲 25 から 89 歳，男性 41 例，女性 3 例）を

項目数
12

得点域
12～60

5

5～25

7

7～35

7

7～35

9

9～45

40

40～200対象とした。手術の種類は腎手術 17 例（腎摘除術 7
例，腎尿管全摘除術 6 例，腎部分切除術 4 例），前立腺全摘除術 23 例，膀胱手術 4 例（膀胱全摘除術性を説明し理解同意を取得した。

1 例，膀胱部分切除術 3 例）であり，全例全身麻酔

統 計 学 的 検 討 ： 正 規 性 の 検 定 は KolmogorovSmirnov 検定を用いたが，QoR-40J スコアの元デで手術を行った。
達成目標（アウトカム）は，術後 4 時間目の離床・ータは正規分布を示さず，歪度が負であり，ノンパ

歩行，術後 4 時間目の飲水・食事（30％以上摂取か

ラメトリックと判定し，データは中央値（25th,75th

つ食事後の嘔吐を認めない），術翌日の朝常食開始

percentiles）を用いた。NRS・嘔気スコアもノンパ（30％以上摂取かつ食事後の嘔吐を認めない），術

ラ メ ト リ ッ ク と 判 定 し ， 中 央 値 （ 25th,75th

翌日までのドレーン抜去，術翌日午後シャワー浴とpercentiles）を用いた。ノンパラメトリック多重比

し達成率を検討した。

較の Friedman 検定を使用し各ポイントのスコアを

患者満足度評価には QoR-40J を用い 12-14)，術前，比較した。術前 QoR-40J スコアをベースラインとし術翌日，術後 2 日目，退院時にアンケート調査を行て使用し，術翌日，術後 2 日目，退院時の QoR-40J

った。QoR-40J は，5 つのサブスケールを持つ 40 項

スコアと比較した。術前 NRS・嘔気スコアをベース

目の質問用紙である（表 1）。各項目の評価は 1-5 のラインとして使用し，術後 4 時間目，術翌日のスコ

数字選択で，その数字がそのまま得点，最高点が 5アと比較した。それぞれの群の比較は Bonferroni 多となる。各サブスケールと総和のスコアを評価の対重比較を選択し Wilcoxon 符号付順位検定でそれぞ象とした。

れの 2 群で得られた P 値を補正した。有意水準は P

また，手術前，術後 4 時間目，術翌日に NRS<0.05 とした。統計学的検定は，ソフトウェアプロ（numerical rating scale）と嘔気スコアを用いて痛グラム EZR version 1.35 15)を用いた。EZR は自治

みと嘔気について評価を行った。NRS は，「患者が医科大学附属さいたま医療センターのホームページ

感じている痛み」を数字で評価するための指標であ

で無償配布されている。

り，0～10 までの痛みのスコアで評価した。嘔気ス

この研究は恵寿総合病院・倫理委員会の承認のもコアは 0：まったくない，1：軽い吐き気がある，2：とに行われた（審査番号 2019-10-11 号，2019-10-13

強い吐き気がある，3：嘔吐している，の 4 段階で評

号）。

価した。
アンケート調査記入後に記入ミス・記入漏れのあ【結果】る個所については，看護師と医師が入院中または退①手術時間，出血量，入院期間と手術併発症につい院後に記入補助を行った。アンケート調査を行うにてあたり，手術の説明時に医師が患者自身にその必要- 41 -

手術時間は中央値 237 分，範囲 90～370 分，出血

恵寿総合病院医学雑誌

図１

周術期の QoR-40J スコア（合計）の変化
術翌日，術後 2 日目と退院のスコアをベースライン（手術前）のスコアと多重比較検定を用いて比較した。 ＊P <0.05
箱ひげ図：箱は 25th,75th percentiles を示し，垂直バーは範囲を示し，バーの長さを四分位範囲の1.5 倍を上下限とし，外れ値をドットで示した。
中央値（25th,75th percentiles）

2021 年

図 2 周術期の QoR-40J スコア（痛み）の変化
術翌日，術後 2 日目と退院のスコアをベースライン（手術前）のスコアと多重比較検定を用いて比較した。 ＊P <0.05
箱ひげ図：箱は 25th,75th percentiles を示し，垂直バーは範囲を示し，バーの長さを四分位範囲の1.5 倍を上下限とし，外れ値をドットで示した。
中央値（25th,75th percentiles）

表 2 周術期における QoR-40J スコアの経時変化

手術前
術翌日
術後2日目
体調(60)
59(56.8, 60)
55*(47.5, 57)
57*(52.3, 59)
身体能力（25）
25(24, 25)
23*(17.8, 25)
25(23, 25)
支援(35)
35(32, 35)
34(30, 35)
35(32, 35)
痛み(35)
35(34.8, 35)33.5*(30.8, 34.3)
33*(31.5, 34.3)
感情(45)
44(41, 45)41*(33.8, 44.3)
42(38.8, 44)
QOR-40J 合計 197.5(188.8, 200)179*
(158.3, 194)190*
(175, 195.3)
中央値（25th,75th percentiles） ＊P <0.05（ベースラインである手術前との比較）

58
25
35
34*
43
194

退院
(55.8, 60)(24, 25)(34, 35)(32, 35)(39.8, 45)(185, 198)

表 3 NRS と嘔気スコアの術後の変化

術前
術後4時間目
P値
術翌日
P値
NRS
0（0-0）
1（0-4）* 0.0000096 1（0-7）* 0.000015
嘔気スコア 0（0-0）
0（0-4）*
0.00170（0-3）*
0.0042
中央値（範囲） 有意差のある値は*で示した。 P 値は術前との比較

量は中央値 50ml，範囲 10～410ml で輸血例は認め1 例），術翌朝の常食開始 44 例中 39 例（88.6％，

なかった。入院期間の中央値は 8 日間，範囲 6-14 日

アウトカム阻害因子：嘔吐 5 例），術翌日までのド間であった。周術期併発症として，術後肝機能障害

レーン抜去 44 例中 44 例（100％）， 術翌日午後の（経過観察で改善）1 例，前立腺全摘除術で尿道膀シャワー浴 44 例中 43 例（97.7％，アウトカム阻害

胱吻合不全（尿道カテーテル留置期間延長）3 例，

因子：嘔吐 1 例）であった。

尿路感染症 1 例を認めた。その他に重篤な手術併発③ERAS®周術期管理における QoR-40J による患者症，術後出血等は認めなかった。

満足度・回復の質の評価
多 重 比 較 検 定 の 結 果 は QoR-40J 総 和 （ P②アウトカム達成率について
術後 4 時間目の離床・歩行は 44 例中 43 例（97.7％，=0.000021），体調（P =0.000000087），身体能力

アウトカム阻害因子：帰室 21 時 1 例），術後 4 時（P =0.0000000072），支援（P =0.00062），痛み

間目の飲水・食事摂取 44 例中 36 例（81.8％，アウ（P =0.0000000019），感情（P=0.000057）であり，

トカム阻害因子：嘔吐 6 例，悪心 1 例，帰室 21 時

すべてのスコアで少なくともひとつの時点で，他の- 42 -

恵寿総合病院医学雑誌

図 3 周術期の NRS の変化
術前，術後 4 時間目，術翌日の NRS が全て 0 であった症例を 10 例(22.7%)，術後 4 時間目に比較して術翌日に悪化した例を 7 例 (15.9%：点線)，
術後 4 時間目に比較して術翌日に改善した例を
21 例 (47.7%：一点鎖線) に認めた。

2021 年

図 4 周術期の嘔気スコアの変化
術前，術後 4 時間目，術翌日の嘔気スコアが全て 0 であった症例を 26 例認めた。
点線は術後 4 時間目の食事可能例(36 例) 実線
は術後 4 時間目の食事不可能例（8 例）を示した。

感情は術前中央値 44 に比べ，術翌日 41（P =0.0061）

一時点の中央値と違うという結果であった。
図１に周術期の QoR-40J 総和スコアの変化を箱で有意に低下し，術後 2 日目 42（P =0.28）と退院

ひげ図で示した。ベースライン（術前）QoR-40J 総時 43（P =0.92）に回復した。

和 ス コ ア 中 央 値 （ 25th,75th percentiles ） 197.5④NRS と嘔気スコアの評価について（188.8，200）と比較して，術翌日は 179（158.3，

NRS は術前中央値 0（範囲 0-0）に比較して術後194）と大幅に低下（P =0.00037），術後 2 日目で

4 時間目 １（範囲 0-4），術翌日 0（範囲 0-7）で悪

スコアは 190（175，195.3）と改善したが術前と比化した（表 3）。図 3 に NRS の変化について示した

較して有意に低下した（P =0.022）。退院時にはスが，術前，術後 4 時間目，術翌日の NRS が全て 0 で

コアは 194（185，198）と術前のレベルに回復したあった症例を 10 例（22.7%），術後 4 時間目に比較（P =0.59）。

して術翌日に悪化した例（点線）を 7 例（15.9%），

QoR-40J の 5 つのサブスコアについて表 2 に示した。術前（ベースライン）と術翌日，術後 2 日目，

術後 4 時間目に比較して術翌日に改善した例（一点鎖線）を 21 例（47.7%）に認めた。

退院時の QoR-40J スコアを多重比較検定で比較し嘔気スコアは術前中央値 0（範囲 0-0）に比較して，た。体調は術前中央値 59 に比べ，術翌日 55 （P

術後 4 時間目 0（範囲 0-4）と術翌日 0（範囲 0-3）

=0.00022）と術後 2 日目 57（P =0.0012）で有意にで悪化した（表 3）。図 4 に嘔気スコアの周術期の低下し，退院時 58（P =0.123）に回復した。身体能変化について図示した。術前，術後 4 時間目，術翌

力 は 術 前 中 央 値 25 に 比 べ ， 術 翌 日 に 23 （ P

日の嘔気スコアが全て 0 であった症例を 26 例認め=0.00084）と有意に低下し，術後 2 日目 25（P =0.39）

た。点線は術後 4 時間目食事可能例（36 例），実線と退院時 25（P =0.25）に回復した。支援は術前中は術後 4 時間目食事不可能例（8 例）を示した。術央値 35 に比べ，術翌日 34（P =0.68），術後 2 日目

後 4 時間目の食事が達成できなかった 8 例中 7 例で35（P =0.85），退院時 35（P =0.31）であり変化をは術後 4 時間目嘔吐スコアが 1 以上であった。

認めなかった。痛みは術前中央値 35 に比べ，術翌日
33.5（P =0.000041），術後 2 日目 33（P =0.000064），【考察】

退院時 34（P =0.000071）で有意に低下した（図 2

今回，泌尿器科小切開手術で，QoR-40J アンケーに QoR-40J 痛みサブスコアを箱ひげ図で示した）。

ト調査を用い ERAS® 周術期管理を評価したが，- 43 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

QoR-40J 総和はベースラインである術前中央値

外神経ブロック，末梢神経ブロックが効果的である

197.5 と比較して，術翌日 179，術後 2 日目 190 でとされる 19)。当院の疼痛管理として，全身麻酔終了

有意に低下したが，退院時には手術前のレベル 194

15 分 前 か ら の ア セ ト ア ミ ノ フ ェ ン の 定 時 投 与に回復した。ERAS®周術期管理において早期退院の（4,000mg/日）を術後 2-3 日まで，突出痛には，妥当性を示した結果であった。QoR-40J サブスコア

NSAIDs（ジクロフェナク座薬）とペンタゾシン投の評価では，支援が術後に変化を認めず，体調，身与で除痛を行ってきた。術後鎮痛については安静時

体能力，感情では術翌日に悪化したが退院時には術痛の鎮痛に関しては概ね問題はないと考えたが，術前のレベルまで回復していた。退院時に回復しなか

翌日以降の体動痛に関して疼痛管理の改善が必要とったのは痛みのサブスコアのみで，術前中央値 35 に考えた。術後体動痛に関しては，神経ブロックが有比較して，術翌日 33.5，術後 2 日目 33 に悪化し,効とはされているが，現時点の改善策として疼痛が退院時中央値 34 も有意に低下していた。術後の疼術後遷延している患者に対して術後 4‐7 日以降も痛遷延に関しては慢性術後疼痛（CPSP：chronic

アセトアミノフェンの内服を継続して対応している。

postsurgical pain）が問題となり，術後疼痛の持続

術後疼痛の看護研究において，看護師の疼痛管理

時間が長くなると CPSP が遷延すると報告されていの評価では，痛みの軽視や疼痛アセスメントの困難る 16)17)。ERAS®では術後早期の離床・歩行等が必須

等の術後疼痛管理の問題点が報告されている 20)。

で疼痛遷延例も認めることがあり，CPSP のリスク

ERAS®における疼痛管理に関しては，多角的な疼痛を最小限に抑えるためにも，周術期の適切な疼痛管管理（multimodal analgesia：MMA）が推奨されて理継続が必要とされる 16-18)。

おり，適切な疼痛評価と治療・ケアをそれぞれの持QoR-40J は手術期の回復の質の評価として有効

つ 特 性を 活か し て参 画す る こと が重 要 とさ れるであるが，質問の項目が 40 と多いため，術直後の疼18)19)

痛 と 術 後 悪 心 嘔 吐 （ Postoperative nausea and者の認識不足，医療者間の連携不足も指摘されていvomiting ：PONV）の評価としては，より簡便なる 19)。今後も術後早期に飲水（Drinking），食事摂NRS，嘔気スコアを用いることが適切である 19)。今取（Eating）で腸管蠕動運動の回復を促し，離床回の検討でも術後 4 時間目の食事摂取, 術翌日朝常（Mobilising）で筋力低下や血栓形成を回避し（下食開始・シャワー浴のアウトカム阻害因子の多くは線を合わせて DREAM 12)），疼痛・PONV・QoR-40J

PONV であり，嘔気スコアで適切に評価することがの評価を継続し，術後の回復を促進することが重要重要である。NRS 評価では，術前，術後 4 時間目，であると考えた。

。また，医療者中心の画一的な疼痛管理，医療

術翌日に全て 0 であった症例を 10 例（22.7%），術

本研究の限界は標本サイズが小さいこと，ERAS®

後 4 時間目に比較して術翌日に改善した例を 21 例

小切開開腹術の種類が前立腺・腎臓・膀胱と術式が（47.7%）に認めた。これらの症例は，術後疼痛管理統一されていないことである。今後さらなるデータが適切であった可能性が高い。一方術後 4 時間目にの収集と検証が必要である。

比較して術翌日に悪化した例を 7 例（15.9%）に認めた。これらの悪化例は前立腺全摘除術 5 例，腎尿【結語】

管全摘除術 2 例であり，術翌日朝から頻回の歩行を

ERAS®小切開開腹術において QoR-40J 総和は退行ったことによる体動時の創痛が主な原因であった。

院時には手術前のレベルに回復しており，早期退院

術後疼痛である体性痛は安静にしていても痛い安静は妥当であると考えた。退院時に回復しなかったの痛，動くと痛い体動時痛に分類され，安静時痛に関は痛みの QoR-40J サブスコアであり，術後急性期かし て は， オピ オ イド ，非 ス テロ イド 性 抗炎 症薬

ら慢性期まで途切れのない術後疼痛管理改善が必要（ NSAIDs ： Non-Steroidal Anti-Inflammatory

である。NRS と嘔気スコアを用いることで，術直後

Drugs），アセトアミノフェンが，体動時痛には硬膜の痛みと PONV の評価が可能であった。

- 44 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年【文献】

12）Tanaka Y， Wakita T， Fukuhara S， et al.:1）Gustafsson UO， Scott MJ， Schwenk W， etValidation of the Japanese version of the quality

al.: Guidelines for perioperative care in electiveof recovery score QoR-40. J Anesth 25: 509-515，

colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery

2011(ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr 31:13）Tanaka Y， Yoshimura A， Tagawa K， et al.:783-800，2012

Use of quality of recovery score (QoR40) in the2）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニュ

assessment

アル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理

evaluation of enhanced recovery after surgery

チームを目指して，初版，2017，日本医療企画，東protocols. J Anesth 28: 156-159，2014

京14）吉村敦， 田川京子， 鈴木健雄，他：墨東大腸3）川村研二， 成瀬あゆみ， 谷田部美千代，他：泌

enhanced recovery after surgery(ERAS®)プロトコ

尿器科開腹手術における術後回復強化プロトコール

ルにおける患者生活の質(QOL)の評価－術後在院日の試み. 恵寿病医誌 2：56-59，2013

数中央値 7 日の妥当性を検討する－ 麻酔 62：147-

4）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手151，2013

術における術後回復に ERAS®がおよぼす効果：回復

15）自治医科大学附属さいたま医療センター: フリの質スコア（QoR-40J）による評価. 恵寿病医誌 4：

ー 統計ソフト EZR＜http://www.jichi.ac.jp/

17-20，2016

saitamasct/SaitamaHP.files/statmed.html ＞ 最 終5）長浦智里，川村研二，田中瑞栄，他：恵寿総合病アクセス 2020 年 11 月 10 日

院・泌尿器科における手術の質の評価－手術併発症

16）Althaus A, Arránz Becker O, Moserと手術関連死亡について－ . 恵寿病医誌 8：10-17，al.: Postoperative pain trajectories and pain

2020

chronification-an6）川村研二，境津佳沙，櫻さおり，他：泌尿器科手

patients. Pain Med 19:2536-2545，2018

術における術後回復強化プロトコール（ERAS®）の17）Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E et

評価. 日クリニカルパス会誌 18：170-173，2016

al.: Chronic postsurgical pain in Europe An7）川村研二：DPC データを用いた ERAS 腎開腹手

observational study. Eur J Anaesthesiol 32: 725–

術における急性期期間の判定. 泌尿外科 32：949-

734，2015

954，2019

18）井関雅子，山口敬介，原厚子，他：慢性術後痛

8）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：DPC デーの予防的観点から術後疼痛管理の未来を考える

タを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期

続的な疼痛管理とチーム医療の必要性.PAIN RES

期間の判定. 恵寿病医誌 6：33-37，2018

35：1-9，2020

9）菅野真佐子，境津佳沙， 川村研二，他：外科手術

19）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニにおける当院外科系医師の術後急性期期間の認識に

ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管ついて. 恵寿病医誌 5：24-27，2017

理チームを目指して，初版，2017，48-49,159-163，

10）山本紗也，田森春菜，境津佳沙，他：泌尿器科

185-203，日本医療企画，東京

手術の術後回復強化プロトコールにおける日めくり20）山本奈央，牛山佳菜，遠藤みどり，他：国内の式患者用パスを用いた説明の評価. 恵寿病医誌 7：

術後疼痛に関する看護研究の 動向と課題 2003 年-

11-15，20192013 年の 10 年間における文献検討. 山梨県大看研11）ERAS®と急性期期間の短縮ーDPC データによジャーナル 3：67-77，2017

る急性期期間の分析ー. 日クリニカルパス会 22：15，2020- 45 -

ofpostoperative

recovery

and

KH et

empirical typology of pain継

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

症例報告

憩室穿刺ミノサイクリン注入により 13 年間縮小した女性尿道憩室春田侑亮 1) 川村研二 2)
1)恵寿総合病院

臨床研修医2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
多房性環状型の女性尿道憩室を経腟超音波下憩室穿刺・塩酸ミノサイクリン注入により治療，13 年間憩室が縮小継続した症例を経験した。
症例は 48 歳女性，排尿困難と排尿時痛を主訴に来院した。画像検査等から尿道を取り囲むように存在する多房性環状型尿道憩室と診断した。診断目的で，経腟超音波下に憩室穿刺し，感染予防目的で塩酸ミノサイ
クリン注入を施行したところ，憩室は経年的に徐々に縮小し MRI での評価では 13 年後に 45％縮小した。
多房性環状型の女性尿道憩室の外科的摘除は括約筋障害等の併発症が問題であり，難易度の高い手術である。患者の負担を軽減するためにも，状況に応じて憩室穿刺で診断後に，経過観察を選択する意義はあると考えた。
Key Words：女性尿道憩室，経腟的超音波下穿刺，塩酸ミノサイクリン会の承認を得た（審査番号 10-12 号）。

【はじめに】
尿道腔中隔部の嚢胞性疾患として尿道憩室および尿道嚢腫があり，前者は尿道と交通のあるもの，後【症例】

者は全く交通のないものと区別されている 1)。尿道

患者：40 歳代

憩室の自然発生の原因は明らかでないが，後天性の主訴：排尿痛・排尿困難・腎嚢胞の精査

原因として，分娩による尿道の損傷，尿道腺の感染

既往歴：特記事項なし

による膿瘍の尿道内破裂，尿道狭窄の続発症等が報

家族歴：特記事項なし

告されている 1)。女性尿道憩室の治療は，感染・悪妊娠分娩歴：不明性化等を疑う場合は，憩室の外科的摘除が標準治療

現病歴：X 年 8 月，1 週間前からの排尿時痛と 1 年とされる 1-7)。一方，無症候性の尿道憩室は経過観察

前からの排尿困難，腎嚢胞（検診）の精査目的で初が推奨されている 1-3)。

診した。超音波検査で膀胱後部に嚢胞状腫瘤を認め

今回，13 年間という長期にわたり経過観察可能で女性たため精査入院となった（図 1A）。

あり，尿道憩室の経腟的穿刺と注射用塩酸ミノサイ

初診時現症：腹部：平坦軟 圧痛なし。膣前壁に最大クリン（日本レダリー株式会社，以下ミノサイクリ

径 4cm の半球状の隆起性病変を認めた。同部位の発ン）注入後に外科的摘除を施行しないで，長期間縮赤・圧痛は認めず，圧迫によって排膿も認めなかっ小が継続した尿道憩室の 1 例を経験したので報告すた。外性器・膣粘膜・外尿道口に異常は認めなかっる。

た。

本症例報告に関しては，患者の同意を得ており，

初診時検査所見：異常高値には下線，異常低値には倫理的原則に沿って記述し匿名性を配慮した。また，二重下線を引いた。

超音波下穿刺治療に関しては恵寿総合病院倫理委員

血液検査：TP 7.3g/dL, T-Bil 0.58 mg/dL, AST

恵寿病医誌 9: 46-51，2021- 46 -

恵寿総合病院医学雑誌

図 1 初診時の腹部超音波（A） と MRI 冠状断2021 年

B（前面）→ F（後面）

超音波で 4.9×3.6cm の嚢胞状腫瘤を認め、MRI T2 強調像で尿道周囲に多房性腫瘤を認めた。

図 2 経腟的超音波下の尿道憩室穿刺

矢印は穿刺の針先端を示した。

- 47 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

図 3 初診時と 4 ヵ月～8 年後の経腟的超音波像
縮小率は以下の式で計算 径和の縮小割合(%)＝（穿刺前の径和－評価時の径和）÷穿刺前の径和×100

17U/L, ALT 6 U/L, ALP 187 U/L, γGTP 12U/L,

MRI：尿道を取り巻くように T2WⅠで強い高信号，

LDH 182 U/L, Na 140mEq/L, K 4.6 mEq/L, Cl 110

T1WⅠ低信号の 4cm 大の多房性嚢胞性病変を認め

mEq/L, Ca 9.0 mg/dL, P 3.1 mg/dL, BUN 12.2

た（図１B-F）。

mg/dL, Cr 0.8 mg/dL, UA 4.4 mg/dL, BS 91 mg/dL,

尿流量測定：最大尿流量率 11ml/sec, 排尿量 119ml,

CRP 0.0 mg/dL< WBC 4000/μL, RBC 423 万/μL,

残尿量 0ml

Hb 12.1 g/dL, Ht 38.1%, Plt 26.9 万/μL,

膀胱鏡所見：膀胱尿道に異常を認めず，尿道に憩室

尿検査：混濁 1+, 比重 1.025, 尿 pH 7.0, 尿蛋白 ±,口は認めなかった。

尿糖 - , 尿潜血 ±, RBC 5-9/HPF, WBC 50-99/HPF,【経膣的尿道憩室穿刺】

扁平上皮 5-9/HPF, 細菌 1+

X 年 11 月女性尿道周囲嚢胞性疾患として，憩室内

尿培養：陰性容液の成分分析と悪性疾患除外目的で仙骨麻酔下に

尿細胞診：陰性経腟的穿刺を行った（図 2）。穿刺液は淡黄色透明

経腹的超音波所見：膀胱後壁に 4.9cm×3.6cm の多で 6ml 吸引，経腟超音波では穿刺により嚢胞は完全

房性嚢胞状腫瘤を認めた（図１A）。

に縮小を認めた。憩室穿刺による感染予防目的でミ- 48 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

図 4 初診時と 9 年後～13 年後の MRI T2 強調像
縮小率は以下の式で計算 径和の縮小割合(%)＝（穿刺前の径和－評価時の径和）÷穿刺前の径和×100

ノサイクリン 40mg/生理食塩水 2ml を 10 分間注入

説明した上で，外科的治療は行わず経過観察するこ後に全量吸引除去した。2 時間後に安静解除し，疼

ととした。
その後 X+7 年までは半年毎の，X+7 年以降は 1 年

痛等も認めず外来経過観察となった。
穿刺液生化学的検査所見： LDH 7 U/L, Na 112

毎の定期的な超音波検査（図 3）と尿細胞診・尿培

mEq/L, K 13.3 mEq/L, Cl 102 mEq/L, UN 184.2

養を行った。また，X+9 年以降は加えて 1 年毎のmg/dL, Cr 27.6 mg/dL

MRI 検査（図 4）を行った。尿培養・尿細胞診はと穿刺液細菌培養：陰性

もに陰性が 13 年間継続した。超音波検査では 4 ヵ

穿刺液細胞診：異形細胞を認めず

月で 29％縮小，10 ヵ月で 46％縮小，5 年以降 7 年

嚢胞内穿刺液について生化学定量検査を行った結後，8 年後も縮小し，それぞれ 51%，59%，67%と果，カリウム，尿素窒素，クレアチニンが高値であ徐々に縮小を認めた（図 3）。MRI 検査でも 9 年後ることから尿と判断し，嚢胞は尿道と交通があると32％縮小，10 年以降 11 年，12 年，13 年までそれ考えた。また，MRI で腫瘍性病変を認めず，穿刺液

ぞれ 39%，36%，41%，45％と徐々に縮小傾向を認

細胞診は陰性であった。以上より，嚢胞は悪性腫瘍

めた（図 4）。
［憩室の縮小率は，以下の計算式で求併発を伴わない女性尿道憩室と診断した。

めた：径和の縮小割合(%)＝（穿刺前の径和－評価時【尿道憩室穿刺後の経過】の径和）÷穿刺前の径和×100］。

初診時主訴の排尿痛は初診後 5 日間で改善し，排上記のごとく，経腟超音波・MRI・尿細胞診・尿尿困難は憩室穿刺後に改善，悪性化の可能性を十分培養・検尿で外来経過観察，憩室の増大や悪性化を- 49 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

疑わせる腫瘤の発生は認めず，無症状で現在 13 年

限りでは，尿道憩室へのミノサイクリン注入療法はが経過した。今後 1 年毎の MRI 検査の継続を予定

報告されていない。今回のミノサイクリン注入の目している。

的は感染予防であり，40mg/生理食塩水 2ml を 10分間注入後に全量吸引除去した。この少量・短時間のミノサイクリン注入が，憩室縮小に影響したかど【考察】
女性尿道憩室は，通常型，サドルバック型，環状

うかは明らかではないが，少量短時間の注入でも，型に分類されるが 1)，本症例は尿道の周囲を憩室がミュラー管嚢胞 10)，肝嚢胞 11)は縮小すると報告され取り囲む環状型憩室と診断した。環状型憩室は排尿ている。憩室内のミノサイクリン注入で憩室と尿道困難，膿貯留等が生じやすい形態とされ，本例でもの交通孔の閉塞を促した可能性や，憩室上皮を pH

1 年前からの排尿困難を訴え初診した。症候性の女低下により凝固壊死させた可能性もあると考えた。

性尿道憩室の標準治療は，経腟的憩室摘除術が推奨

本疾患は症例数の蓄積が少なく，経過観察によりされている 1)。外科的摘除術の問題点は，摘除に伴憩室が自然縮小に至る率や悪性腫瘍の発生する率なう尿道括約筋損傷である。そのため併発症としてど予後に関する研究が不足しているのが現状である。

1.7％から 16.1％で尿失禁等を生じると報告されて自然消失に関しては，郡ら 2)は 36 歳女性の自然消いる。他の併発症としては尿道損傷，尿道狭窄，繰

失例を報告しており，経過観察中に下着に排膿があり返す尿路感染症などが報告されている 1)。また環り，尿道憩室が自然消失したとしている。今回の女状型憩室では尿道形成術を伴う難度の高い手術であ性尿道憩室は，穿刺液の培養は陰性で，排膿等も認り，患者への負担も大きい 1)3)6)7)。今回は，まず経腟

めない非感染性の憩室であった。13 年間と長期にわ的超音波下穿刺で診断し，穿刺液細胞診が陰性であたって徐々に縮小したことからも自然縮小の可能性

り，MRI で腫瘤性病変を認めない事から悪性疾患のを考えた。憩室穿刺初期にはミノサイクリンの効果可能性が低いことと，患者の希望もあったことからがあり，その後 13 年目まで自然縮小したと考える

外科的摘除は行わず，経過観察した。その後，13 年のが妥当であろう。尿道憩室へのミノサイクリン注

間という長期にわたり超音波と MRI で経過観察し入は現時点で検討例がなく慎重に適応を決定する必

たが，超音波では 8 年後に 67％縮小し，MRI では要がある。

13 年後に 45％縮小し尿道憩室は経年的に縮小傾向

女性尿道憩室を外科的に治療せず経過観察する時を示した。今回，憩室が縮小継続した要因として，の問題点として，悪性腫瘍の併発が挙がる。悪性腫①穿刺排液による効果，②ミノサイクリン注入の効瘍を早期発見するためには MRI や超音波などの画

果，③憩室の自然縮小を考えた。①穿刺排液のみに像検査で憩室内の腫瘤を発見することが有効と報告

よる縮小は，尿道と交通のない嚢胞であれば縮小すされている 8) 。本例では 13 年間の経過で，MRI・る可能性はあるが，穿刺液成分が尿であった本例で超音波で腫瘍性病変を認めず，尿細胞診も陰性が継は，尿道との交通があることから穿刺排液のみによ続した。今後も 1 年ごとの観察を予定している。

る縮小は考えにくい。また，経腟超音波による経過

今回の症例は，長期間にわたり尿道憩室が縮小し観察では，図 3 に示したように術後 4 ヵ月以降にた稀な症例である。悪性腫瘍の出現に注意した経過

徐々に憩室は縮小してきており，②ミノサイクリン

観察が，今後症状軽微な尿道憩室患者にも適応され注入による効果，または，③憩室の自然縮小が考える可能性がある。患者の負担を軽減するためにも，やすい。

状況に応じて憩室穿刺で診断後に，経過観察を選択

塩酸基をもつミノサイクリンは，酸性度により嚢する意義はあると考えた。

胞等の上皮を破壊するとされ，腎嚢胞 9)，ミュラー
管嚢胞 10)，肝嚢胞 11)，等でミノサイクリン注入療法【結語】

が著効することが報告されている。我々が検索した- 50 -

女性尿道憩室に対して，経腟的穿刺排液・ミノサ

恵寿総合病院医学雑誌

イクリン注入後に 13 年間経過観察し，憩室縮小が内会誌 86：838-839，1997

継続した症例を経験した。

【文献】
1 ） Eric SR: Urethral

diverticula ， Campbell-

Walsh Urology Eleventh edition, 2016, 2151-2168,
Elsevier, Philadelphia, PA, USA
2）郡健二郎，三好進，永原篤：女子尿道憩室の 5 例
および尿道嚢胞の 1 例 ―発生成因の一考察―. 泌
尿紀要

22：273-279，1976

3）三品輝男，渡辺康介：女子尿道 憩室の 13 例. 泌尿紀要 34：343-350，1988
4）Thomas AA, Rackley RR, Lee U, et al.: Urethral
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2463-2467,2008
5）奥田洋平，川村憲彦，栗林宗平，他：尿道憩室原
発 Clear cell adenocarcinoma の 2 例

泌尿紀要

64：307-311，2018
6）O'Connor E, Iatropoulou D, Hashimoto S, et al.:Urethral diverticulum carcinoma in females a caseseries and review of the English and Japanese
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432-437,1970
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Magnetic

resonance

symptomatic

imaging

noncommunicating

detection

2021 年

ofintraurethralwall diverticula in women. J Urol 161: 1259-1262,
19949）岡所明，山本秀和，浅利豊紀，他：単純性腎嚢胞に対する塩酸ミノサイクリンの経皮的注入療法. 泌尿紀要 33：1162-1166，1987
10）松井隆，大部亨大，岡均至：ミノサイクリン注
入療法を行ったミュラー管嚢胞の 1 例. 泌尿紀要
39：69-72，1993
11）安達啓，神谷武，長尾俊宗：少量の塩酸ミノサ
イクリン注入療法が奏功した巨大肝嚢胞の 3 例. 日

- 51 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

症例報告

在宅呼吸リハビリテーション介入を行った筋萎縮性側索硬化症の一例
水口光 1) 田中秀明 1)
1)恵寿総合病院

理学療法課

【要約】
症例：70 歳代女性。要介護 5。サービスは訪問看護，訪問リハビリテーション（以下訪問リハと略す）。筋
萎縮性側索硬化症（Amyotrophic lateral sclerosis：ALS）の進行に伴い，呼吸機能の低下，非侵襲的陽圧換気療法（Noninvasive Positive Pressure Ventilation：NPPV）の使用時間が漸増した。徐々に自己喀痰や気管吸引が困難となり痰貯留による呼吸苦・胸部不快感の訴えが増強した。気道クリアランスのため前傾側臥位姿勢での体位ドレナージ，呼吸介助手技等の呼吸リハビリテーション（以下呼吸リハと略す）を実施した。
体位ドレナージは 1 日 1 回，左右前傾側臥位で 20 分ずつ実施し，気管吸引による排痰量の増加を認め，夜間の胸部不快感は軽減した。
ALS は病態の進行により徐々に呼吸機能が低下する。訪問リハ・訪問看護師・家族と協力して体位ドレナ
ージ・呼吸介助手技を実施することが有効であった。
Key Words：筋萎縮性側索硬化症，訪問リハビリテーション，呼吸リハビリテーションれた。その後 ALS の進行による呼吸機能低下が出現【はじめに】筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 （ Amyotrophic lateral

し，発症から 2 年後，夜間の非侵襲的陽圧換気療法

sclerosis：以下 ALS）は上位・下位運動ニューロン（ Noninvasive Positive Pressure Ventilation ：の選択的変性を示す疾患であり，その臨床型や原因

NPPV）を導入した。同時期に今後経口摂取が困難

遺伝性については多岐に渡っている。その中で共通となることを想定して胃瘻を造設した。発症から 3

していることは経過のいずれかにおいて呼吸筋麻痺

年後，訪問リハによる呼吸リハビリテーション（呼が出現することである 1) 。ALS 患者の呼吸機能低吸リハ）開始した。

下に対して，呼吸機能維持・排痰介助のためにチー［身体機能］コミュニケーション：声量の低下があ

ムアプローチによる体位ドレナージ・呼吸介助手技るものの自発声で会話は可能。嚥下機能：水分はス

が気道クリアランスに有効であった患者について報トロー使用してむせなく摂取可能。食事は柔らかい告する。

形態のものであれば摂取可能。筋力：徒手筋力検査

患者にはヘルシンキ宣言に基づき，本報告を行う（Manual Muscle Test：MMT）上肢 2-3 レベル（右趣旨及び個人情報保護に対する配慮を十分に説明し＜左），体幹 3-レベル，握力は 10 ㎏程度あり。呼吸同意を得た。

状態：安静時より呼吸苦あり（修正 Borg スケール 5
レベル, SpO₂：95％）。日中も時折居間で NPPV 使用あり（1～2 時間程度），夜間は常時使用している。

【症例】
70 歳代女性。要介護 5。サービスは訪問看護 5 回［NPPV の設定］S/T モード：IPAP：18.0cmH₂O，/週，訪問リハビリテーション（訪問リハ）3 回/週利

EPAP：8.0cmH₂O，Vte：400ml，RR：12 回/分，用。四肢の脱力にて発症し，1 年後，ALS と診断さ

FiO2：0.21。

恵寿病医誌 9: 52-55, 2021

- 52 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年【体位ドレナージ方法】
効果的な体位ドレナージ姿勢は腹臥位が望ましい
が，前胸部圧迫による呼吸困難感の増強の危険性を伴う可能性がある。また，在宅ではマンパワーに限りがある。呼吸リハ介入 8 ヵ月後，比較的介助量が少なくても行える前傾側臥位姿勢での体位ドレナー
ジを導入した（図 1）。体位ドレナージは 1 日 1 回，
左右前傾側臥位で 20 分ずつ実施。ドレナージ中は，
NPPV を離脱し呼吸介助手技を行い，適時気管吸引を行い対応した。訪問リハ実施日以外も 1 日 1 回体

図 1 側臥位での体位ドレナージ

位ドレナージを実施出来るように導入時に家族・訪問看護師と実施時の体位や実施時間等を情報共有し［ADL］ 食事：上肢の筋力低下あり介助で摂取。経実施方法を統一した。体位ドレナージ中は，呼吸介口での摂取量低下あり，不足分は胃瘻を使用して経助手技を実施しながら患者の呼吸状態や SpO2 のモ管にて摂取。排泄：車椅子介助でトイレ使用｡移動：

ニタリングと気管吸引を適宜行う必要があり実施時

車椅子介助，歩行器歩行 20ｍ前後可能だが，息切れには 2 人体制で行うことが望ましいと考えた。そのあり。
（修正 Borg スケール：6-7，SpO₂：90-93%）。

ため，訪問リハ，訪問看護師，家族（夫）で 1 週間

【訪問による呼吸リハ介入後の経過】の予定を調整して体制を整えた。呼吸介助手技につ呼吸リハ介入 1 ヵ月後，呼吸苦のため日中も断続的に NPPV を使用し，NPPV の使用時間が漸増しいては訪問リハスタッフより手技の指導を行った。
【体位ドレナージ後の経過】た。それに伴い，自己喀痰や気管吸引が困難となり

胸部不快感の推移と体位ドレナージ後の呼吸状態

夜間の痰貯留による胸部不快感の訴えが増強した。

の経過を表１に示した。両手技を行うことで，気管呼吸リハ介入 2 ヵ月後に咳嗽力低下，自己喀痰喀出

内吸引による排痰量の増加を認め，夜間の胸部不快困難を認め，気道内分泌物の除去目的でカフアシス

感の軽減を図れた。夜間の胸部不快感は呼吸リハ介ト（気道粘液除去装置，PHILIPS 社，Mechanical

入 7 ヵ月 Numerical Rating Scale（NRS）5 から呼insufflation-exsufflation（MI-E））を導入した。呼吸リハ介入 8～10 ヵ月まで NRS 4 と改善，夜間の吸リハ介入 3 ヵ月～5 ヵ月，気管吸引前にカフアシ

胸部不快感の軽減を呼吸リハ介入 10 ヵ月まで認めストを使用することで有効な気管吸引を行える頻度

た。また，患者からは夜間の胸部不快感の軽減によは増加あるも，呼吸障害の進行により徐々に呼吸苦り夜間に目を覚ます頻度が少なくなった，訪問看護が強くなり日中の NPPV 使用時間が漸増した。呼吸師からは体位ドレナージ中は有効な気管吸引を行え

リハ介入 6 ヶ月後，終日 NPPV 装着となった。呼吸ることが多くなったという声が聞かれた。呼吸リハ

リハ介入 7 ヵ月後に有効な気管吸引が困難となり，

介入 11 カ月より呼吸障害の進行による呼吸困難や呼吸リハ介入 8 ヵ月後，痰の貯留による窒息のリス

夜間の胸部不快感の訴えが増強，患者・家族が気管クあり，気管切開下陽圧換気療法（Tracheostomy

切開を行う意思決定を行い呼吸リハ介入 12 カ月

Positive Pressure Ventilation：以下 TPPV）の導入

TPPV へ移行となった。

についての説明を担当医師から受けたが，患者・家【考察】

族共，気管切開を行う決心が出来なかった。
そこで，呼吸リハ介入 8 ヵ月目より痰の貯留によ

今回，NPPV から TPPV へ移行期の在宅 ALS 患る窒息リスクと痰貯留による夜間の胸部不快感の軽者に対して，体位ドレナージ・呼吸介助手技を行う

減のため，前傾側臥位で体位ドレナージを実施した。

ことで排痰量増加による気道クリアランスの改善を- 53 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

表 1 胸部不快感の推移と経過
夜間の胸部不快感(NRS)

経過

訪問リハ介入7ヵ月

5

TPPV移行へのICあり。ALS重症度4:呼吸困難・痰喀出困難あるいは嚥下障害あり。

訪問リハ介入8ヵ月

4

体位ドレナージ開始。排痰量増加による胸部不快感の軽減あり。

訪問リハ介入9ヵ月

4

呼吸状態維持。

訪問リハ介入10ヵ月

4

呼吸状態維持。

訪問リハ介入11ヵ月

5

呼吸障害の進行によりドレナージ・気管吸引での排痰が困難。

訪問リハ介入12ヵ月

5.5

TPPVへ移行を決心。ALS重症度5:気管切開，非経口的栄養摂取，人工呼吸器。

で口腔・鼻腔ドレナージ効果があったとされる一方，図ることできた。
訪問リハの呼吸リハ介入には制限があり，呼吸リ

気道・肺ドレナージは，気管切開孔までのアプロー

ハ介入時のみのアプローチだけでなく，訪問看護師・チが長く，気道内陽圧も障害となるため，効果発現

家族と協力することで，日々の効果的な呼吸ケア実に時間がかかると報告されている 5)6)。今回の症例で施につながったと考えた。

は，前傾側臥位による口腔・鼻腔ドレナージ効果に本患者は，ALS 発症から約 2 年で呼吸筋麻痺によ加えて，アプローチ中の NPPV 離脱による気道内陽

る夜間の低酸素が認められ，NPPV による在宅人工圧の一時的解除，呼吸介助手技での換気量増加によ

呼吸療法（Home Mechanical Ventilation：HMV）

り気道・肺ドレナージを有効に行えたのではないか

が導入となった。呼吸筋力の低下する神経筋疾患のと考えた。

気道クリアランスとしては，MI-E が効果的とされALS や筋ジストロフィーに代表される神経筋疾ており 2)，本症例も NPPV 導入後にカフアシスト使

患では，NPPV や TPPV 症例が HMV を導入して在用による咳介助が実施されていた。

宅生活を希望する患者が増えており，適切な在宅呼ALS の NPPV 使用期間は症例によりさまざまで

吸管理，呼吸ケアの一環として実施される呼吸リハあり，数ヵ月から 2-3 年までの報告がなされているは長期的に安定した自宅生活を実現するための手段

が，その使用期間は球麻痺による気道狭窄と排痰にとなっている 7)。平林らの訪問リハを利用した在宅よる気道クリアランスによって規定される場合が多ALS 患者 75 件を対象にした研究では，
在宅 ALS 患いとされている。そのため，ALS の呼吸リハでは，者の 89％が呼吸療法を実施されており，在宅 ALS

気道クリアランスを保つことが重要とされている 3)。

患者に訪問する理学療法士は，急変に遭遇する可能

本症例では，球麻痺の症状は軽度なものであったた性があることを理解し，排痰・喀痰吸引の知識と技め，排痰困難による気道クリアランス低下のため換術が要求されるとしている 8)。
今回，NPPV 使用中の在宅 ALS 患者に対する呼気量が維持出来なくなり呼吸困難や夜間の胸部不快感が出現していたと考えた。

吸理学療法として短時間の前傾側臥位と呼吸介助手

今回，体位ドレナージの実施時間については，片技の併用による気道クリアランス法を家族・訪問看側 20 分程度と短時間の実施であったが，実施時は護師と協力して行うことで在宅での効果的な呼吸リ有効な気管吸引を行えることが多く短時間の実施でハにつながったと考えた。今後は NPPV から TPPVも本症例においては有効であったと考えた。急性呼への移行期 ALS 患者のみでなく，呼吸障害発症初期

吸 窮 迫 症 候 群 (Acute Respiratory Distressから体位ドレナージや呼吸介助手技を導入・家族指Syndrome：ARDS) などの急性肺障害に対する腹臥導することで呼吸障害が進行した際によりスムーズ位療法は 1 日に 3 時間から 17 時間と時間にばらつに患者・家族や多職種と共に呼吸リハに取り組めるきはあるが比較的長時間の実施が推奨されている 4)。

のではないかと考えた。

しかし，安間らの人工呼吸器の神経筋疾患患者を対象にした研究では，30 分程度の短時間の腹臥位療法- 54 -

恵寿総合病院医学雑誌【結語】
今回，NPPV から TPPV への移行期の ALS 患者に訪問での呼吸リハを実施した。在宅で生活する
ALS 患者には呼吸リハは重要であるが訪問での介入には限りがある。今回，家族・訪問看護師と協力して呼吸リハに取り組むことで在宅での有効な呼吸リハの実施に繋がったと考える。

【文献】
1)清水俊夫：筋萎縮性側索硬化症における呼吸療法:
現状と課題.神経治療 34：205-208，20172)三浦利彦，石川悠加：咳機能評価と徒手や機械による咳介助. 日呼吸ケアリハ会誌 24：292-297，
20143)中島孝：筋萎縮性側索硬化症の包括的呼吸ケア指針-呼吸理学療法と非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)-.
特定疾患患者の生活の質(QOL)の向上に関する研究
班平成 19(2007)年度研究報告書分冊.15，2008
4)Reutershan J, Schmitt A, Dietz K, et al：Alveolar
recruitmentduring prone po-sition：time matters.
Clin Science 110：655-663，2006
5) 安間文彦，野口雅弘，酒井素子，他：気管切開後の神経筋疾患患者における短時間腹臥位が酸素化に及ぼす効果. 日呼吸ケアリハ会誌 17：171-174，2007
6) 安間文彦，野口雅弘，田村拓也，他：24 時間人
工呼吸中の神経難病における短時間腹臥位が呼吸代謝におよぼす影響. 日呼吸ケアリハ会誌 18：242246，2008
7) 中田隆文：呼吸理学療法の多様性-在宅における呼吸理学療法-. 理学療法学 44：51-52，2017
8)平林大輔，中田隆文：当院訪問リハを利用した在宅 ALS 患者の呼吸療法の実施内容と転帰. 東北理療 30：9-43，2018- 55 -

2021 年

恵寿総合病院医学雑誌投稿規定

1.

【投稿資格】投稿者は恵寿総合病院・恵寿金沢病院の職員ならびに関係者および編集委員会の認める者とする。

2.

【投稿の種類と内容】恵寿総合病院医学雑誌は恵寿総合病院とその関係者の研究論文を掲載する他，
院内研究会，その他の学会活動を広く記録し，年１回発行する。投稿の種類は，概ね次のとおりとする。(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他編集委員会の認めたもの。用語は，和文とする。

3.

【投稿の仕方】原稿は A4，ワープロ打ち原稿を 1 部（1 行 20 字ｘ20 行，１頁 400 字）および電子媒体原稿を編集委員会担当者に提出する。原稿は Microsoft Word で作成したデータを基本とする。
論文形式は，口語体，当用漢字，横書きとする。改行の際は冒頭 1 字分を空ける。Macintosh を使用している場合は，ファイル名に拡張子.doc を付けること。その際に原稿内容が，(1)総説，(2)原著，(3)症例報告，(4)短報，(5)院内発表会の記録，その他のどれに該当するかを赤字で明記する。

4.

【執筆要項】原稿の 1 枚目には，表題 ，著者名，所属施設，キーワードを記載する。2 枚目から，要旨／本文／文献／写真・図表／写真・図表の説明とする。図・表・写真がある場合には挿入先を指定する。和文の句読点は「，。」に統一する。数字および英字は半角，仮名，漢字，カタカナは全角で記入する。原稿の各頁には通し番号をつける。
(ア) 本文の記載は下記の規則に従うこと。総説の論旨の展開に制限なし。原著・短報では，「要旨」，「はじめに」，「対象と方法」，「結果」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。症例報告では「要旨」，「はじめに」，「症例」，「考察」の順にしたがって，論旨を展開する。院内発表会などの記録，その他は自由記載。論文中に，倫理的配慮について明記されていること。
(イ) 文字数，図表等は下記の範囲内で執筆する。総説・原著：要旨

600 字，本文 8,000 字，文献 20 件，図表 6，キーワード（3 つ以内），症例報告：要旨

600 字，本文 4,000 字，文献10 件，図表 3，キーワード（3 つ以内），短報：要旨 300 字，本文 3,000 字，文献 10 件，
図表 3，キーワード（2 つ以内），院内発表会などの記録とその他：要旨不要，本文 1,000
字，文献不要，図表 2，キーワード（2 つ以内）(ウ) 図，表はすべて別紙に書き，図 1，表 1 と必ず番号を記載する。図，表の挿入場所を本文に指定する。また，タイトルを明記する。その際，表のタイトルは上に，図のタイトルは下に入れる。図，表，写真は原則としてモノクローム（白黒）とする。カラーの図，表，写真を使用する場合の費用は，編集委員会が認めた場合 2 万円以内（税抜）は無料，2 万円を超える費用は著者負担とする。
(エ) 引用文献は，本文中の著者名の右肩に片カッコ付で引用順に番号を付し，その番号順に文献の部に著者名は 3 名以内の場合は連記，4 名以上の場合は第 4 著者以降を他（英文の場合はet al）とする。英文は姓，名（イニシャル）の順とする。英文誌は Medline，邦文誌は医学中央雑誌に準じた略記とする。
①【雑誌の場合】（著者名：論文名 雑誌名1.

巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号）

Kawamura K, Izumi H, Ma Z, et al.: Induction of centrosome amplification andchromosome instability in human bladder cancer cells by p53 mutation and cyclin
E overexpression. Cancer Res 64: 4800-4809, 2004

2.

佐々木省三，鎌田徹，神野正博，他：人工肛門閉鎖創との皮膚瘻形成にて発見されたＳ状結腸癌の１例. 日消外会誌 42: 56-58, 2009②

【書籍の場合】（著者名：題名，書名（編者名）, 版, 発行西暦年号, 初めの頁－終わりの頁, 出版社名, 発行地）
1.

川村研二，深澤賢治：p53 と中心体複製制御，実験医学（田矢洋一），第 20 版，2001，
69-75，羊土社，東京③ 【電子出版文献の場合】（著者名：論文名 雑誌名巻：初めの頁－終わりの頁, 発行西暦年号，DOI）
1.

Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primarycare: a meta-analysis. Lancet. 2009. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60879-5.

(オ) 外国語，原語は明瞭な欧文活字体を用いる。日本化したものはカタカナを用いてもよい。略名その他の術語などは一般的に使われているものとする。
(カ) 数字はアラビア数字を用い，度量衡などの単位は原則として英文略称を用いる。
例：mm cm2 mL L dL kg g mg % などを用いる。
5.

【原稿の採否】採否審査査読者の選定は，編集委員会が行う｡掲載にあたっては原稿の一部修正を求めることがある｡ 修正を求められた原稿はできるだけ速やかに再投稿すること｡また，投稿原稿は原則として返却しない。編集委員会が修正を求めた原稿は，通知日から 3 ヵ月以内に限って再提出を受付ける。ただし，正当な理由がある場合はこの限りではない。論文の掲載は原則として無料，無償とし，校正は著者が行う。

2015 年 2 月改訂
2015 年 9 月改訂
2016 年 7 月改訂
2017 年 1 月改訂
2017 年 4 月改訂
2019 年 12 月改訂

第9巻

編集後記

恵寿総合病院医学雑誌 第 9 巻に，原著論文，症例報告を投稿して頂きありがとうございました。また，論文の査読に協力して頂いた先生方に感謝申し上げます。
新型コロナウィルス流行で，診療・治療・手術等に大幅な変化が生じている中でも，医学研究を行うことには意義があります。医学研究は，医療の質を向上させ患者さんに幸せを提供できるからです。医療の質を向上させるためには，治療・手術・検査等の医療を行うだけでなく，それらの結果の評価が必要です。研究
論文は，なぜその論文を執筆するかの背景，対象と方法から結果を導き，考察し結論するという流れの中で成立します。現時点で査読者に研究のやり直しを求められ，再度研究を行っている執筆者もいます。論文を執筆することの困難さを実感されたと思います。論文が受理されなくても，論文を執筆したという事実が医療者のレベルを向上させ，一つの論文を書き終えると自分の成長が見えてきます。
今後も多職種から，多数の論文が投稿されることを期待するとともに，内容を充実させ医学雑誌の質を高めていくことが必要です。恵寿総合病院医学雑誌から，長く読み継がれる論文が輩出されることを願っています。

2021 年 3 月吉日
恵寿総合病院医学雑誌 編集委員長 川村

研二