恵寿総合病院医学雑誌2020 年

原著

尿道結石陥頓に対するリアルタイム経直腸超音波下経尿道的砕石術の経験
酒井順 1) 川村研二 2)
1)恵寿総合病院

臨床研修医 2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
【はじめに】男性の尿道結石嵌頓に対して，Ｘ線透視を用いずに，経直腸的超音波（Transrectal ultrasound
以下TRUSと略す）下で経尿道的砕石術を行い，その安全性と治療効果を検討した。
【対象と方法】2012年7月から2019年3月の間に当院で尿道結石嵌頓と診断され，TRUS下に経尿道的砕石術を施行した男性11例を対象とした。手術時はTRUS下で尿道結石をリアルタイムに確認しながら，経尿道的に内視鏡を挿入し，結石を砕石した。砕石片を摘除後に再度尿道と膀胱を確認し，TRUS下に尿道カテーテルを挿入して手術を終了した。治療効果，術中周術期併発症，術後歩行時間，食事開始時間，尿道カテーテル留置期間について検討した。アウトカムとして，歩行は術後2時間，食事は術後2-4時間より開始とした。尿道カテーテル留置期間の目標は，術翌日以降から5日以内とした。
【結果】治療効果は全例で完全砕石可能かつ結石摘除可能であった。X線透視を必要とした患者は認めず，全例でリアルタイムTRUSを用いた経尿道的手術を完遂できた。術中・周術期併発症は認めなかった。術後2時間の歩行及び術後2～4時間での食事開始は全例で可能であった。尿道カテーテル留置期間は中央値15時間であり，全例で5日以内の抜去が可能であった。
【結語】男性の尿道結石嵌頓症例に対して，リアルタイムTRUS下に経尿道的砕石術を行い，安全かつ確実な治療が可能であった。この方法はＸ線被曝がなく，内視鏡と超音波の２つの異なる画像を確認しながら手術可能である。安全性と手術精度向上のため，標準術式としてさらなる普及が望まれる。
Key Words：尿道結石陥頓，リアルタイム経直腸的超音波，経尿道的砕石術波（Transrectal ultrasound 以下 TRUS と略す）ガ【はじめに】
尿道結石は尿路結石症の 1〜2%を占め 1)，強い排イド下の尿道結石治療報告について Amend G5)らは，尿障害と尿閉を来すため，緊急的に対応すべき疾患

尿道結石をリアルタイム TRUS で確認しながら，である 1-5)。CT 検査や膀胱尿道鏡検査で診断可能で20Fr 尿道カテーテルとバスケット鉗子を用いて尿あるが，腹部超音波検査では診断が難しい 2-5)。治療

道結石を摘除する方法を紹介している。

は，尿道結石嵌頓の場合には，尿道から内視鏡を挿今回，男性の尿道結石陥頓に対して，X 線透視を入して直視下でレーザー砕石（経尿道的レーザー砕用いずに，リアルタイム TRUS 下に経尿道的砕石術石術）を行うが，尿道結石陥頓では結石より膀胱側を行い，その安全性と治療効果について評価したのの尿道が内視鏡では確認できないため，尿道損傷ので報告する。

危険性がある 2)3)。そのため，X 線透視下に陥頓部より膀胱側にセーフティーガイドワイヤー挿入を試み【対象と方法】

たり，造影剤を用いて膀胱側の尿道と結石の陥頓部

対象は 2012 年 7 月から 2019 年 3 月に尿道結石位を確認したりする必要がある 2)3)。 経直腸的超音

陥頓と診断され TRUS 下に経尿道的砕石術を施行

恵寿病医誌 8: 18-22, 2020

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恵寿総合病院医学雑誌2020 年

表 1 尿道結石嵌頓症例の臨床データ，手術方法、治療効果とアウトカム
症例

年齢
（歳）

主訴

陥頓部位

160

排尿時痛
血尿振子部

91なし

硬性使用

273

排尿困難

振子部

45

振子部尿道硬性

345

排尿困難

振子部

111なし

464

排尿困難
血尿振子部

121なし

567867726565

排尿困難 膀胱頸部
排尿困難
排尿困難

振子部
振子部

排尿困難 前立腺部

最大径個数(mm)

8
5
106

1
1
1
10尿道狭窄

膀胱頚部狭窄
振子部尿道
膀胱頚部狭窄
なし膀胱
尿道から膀胱へレーザー
尿道鏡
結石プッシュバック

術中 周術期 術後2時間目 術後当日 尿道カテーテル併発症 併発症
歩行
食事摂取 留置時間（時間）

結石成分

既往手術

治療効果

プッシュバック蓚酸カルシウム

なし

完全砕石
摘除

なし

なし

可能

可能

14

―

―

蓚酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石
剥離切除術
摘除なし

なし

可能

可能

60

軟性使用

―

蓚酸カルシウム燐酸カルシウム

なし

完全砕石
摘除なし

なし

可能

可能

15

軟性使用

―

蓚酸カルシウム

なし

完全砕石
摘除なし

なし

可能

可能

13

プッシュバック蓚酸カルシウム燐酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石剥離切除術
摘除なし

なし

可能

可能

86

プッシュバック蓚酸カルシウム燐酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石剥離切除術
摘除なし

なし

可能

可能

85―

燐酸1水素カルシウム燐酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石剥離切除術摘除なし

なし

可能

可能

36

プッシュバック燐酸1水素カルシウム燐酸カルシウム経尿道的前立腺 完全砕石剥離切除術
摘除なし

なし

可能

可能

14なし

なし

可能

可能

87

硬性
硬性
硬性
硬性

使用
―
使用
使用

966

排尿困難 膀胱頚部

82なし

硬性―

―

不明

前立腺全摘

完全砕石
摘除

1082

排尿困難 膀胱頚部

222なし

硬性

使用

―

蓚酸カルシウム

前立腺全摘

完全砕石摘除なし

なし

可能

可能

151155

排尿困難 膀胱頚部

53なし

硬性

―

プッシュバック

不明

経尿道的前立腺 完全砕石剥離切除術
摘除なし

なし

可能

可能

15

した男性 11 例（年齢中央値：65 歳，範囲：45-82

し結石を確認し砕石した（図 2C）。尿道狭窄例では，

歳）である。症例の詳細を表 1 に示した。主訴は，尿道狭窄バルーン拡張術を TRUS 下に行った（図排尿困難が 11 例中 11 例（100％）であり，結石の2D）。尿道拡張バルーンは，バード社製 X-フォース

陥頓部位は，振子部尿道 6 例，膀胱頸部 4 例，前立U30 を用いた。レーザー砕石後に砕石片を摘除した。

腺部尿道 1 例であった。結石最大径の中央値は 8 ㎜

砕石しないで結石を摘出する際には把持鉗子と膀胱（範囲:4-22 ㎜），結石個数の中央値は 1 個（範囲:1-洗浄で結石を摘除した。尿道・膀胱を確認して，10 個）であった。尿道狭窄を 4 例に認めた。

TRUS 下に 20Fr 先穴尿道カテーテルをガイドワイ

手術方法：手術は全例全身麻酔で行った。体位はヤー下に挿入して手術を終えた。

砕 石 位 で 行 い ， 超 音 波 装 置 は 日 立 社 製 （ Avius

手術・周術期の評価項目：治療効果，術中・周術HA500）を用い，コンベックスプローブ（EUP-期併発症，術後歩行時間，食事時間，尿道カテーテ

V53W：9Hz）を肛門から直腸に下方から 45 度の角ル留置期間について検討した。アウトカムとして歩度 で 挿 入 し ， STORZ 社 製 の 内 視 鏡 ホ ル ダ ー

行開始は術後 2 時間，食事開始は術後 2-4 時間とし

(K28272HB,K28272UKN) を 用 い て 固 定 し た ( 図た。尿道カテーテル留置期間は術翌日以降，5 日以1A) 。 硬 性 内 視 鏡 は STORZ 社 製 内 尿 道 切 開 刀

内を目標とした。

（K28068K），軟性内視鏡はオリンパス社製電子スコープ（CYF-VHA）を使用した。ビデオスコープシス テ ム は ， オ リ ン パ ス 社 製 VISERA

この研究は，恵寿総合病院倫理員会の承認を得て行った（審査番号 2019-10-12 号）。

ELITE（OTV S-190, CLV S-190, OEV 262H），レーザー【結果】

発生装置は，ボストンサイエンティフィック社製バ使用した膀胱鏡は，軟性鏡が 2 例，硬性鏡が 9 例

ーサパルスセレクト 30W を用いた。超音波画像はであった。レーザー砕石を 11 例中 7 例（63.6%）で内視鏡画像と並列して 1 画面に表示した（図 1B,超行った。レーザー砕石を行わずに，鉗子で結石摘除

音波外部出力：日立社製 Avius HA500 の AVI，入可能であったのは 11 例中 4 例（36.4%）であった。

力：オリンパス社製ビデオスコープシステム

結石を尿道から膀胱にプッシュバックしてから結石

VISERA ELITE ビデオ入力）。手術時は，まず治療を行った症例は 11 例中 5 例（45.5%）であっ超音波で尿道結石を描出し，リアルタイムで結石をた。治療効果は全例で結石摘除可能であった。手術確認しながら（図 2A,B），経尿道的に内視鏡を挿入時に尿道狭窄を 11 例中 4 例（36.4%）に認め，尿道- 19 -

恵寿総合病院医学雑誌2020 年

図 1 リアルタイム経直腸超音波下経尿道的尿道結石砕石術の手術画像
A. 経直腸プローブを下方から斜め 45 度の角度で肛門から直腸に挿入し，超音波ホルダーで固定。
B. 内視鏡画像と超音波画像を同一画面に表示して手術を施行。

図 2 尿道結石陥頓の超音波，尿道鏡の画像と尿道狭窄バルーン拡張時の超音波画像
A. 尿道結石陥頓 振子部 TRUS 矢状断 矢印は結石を示す。
B. 尿道結石陥頓 振子部 TRUS 横断面 矢印は結石を示す。
C. 尿道狭窄を伴う尿道結石陥頓 膀胱頚部 尿道鏡像 矢印は結石と尿道狭窄部を示す。
D. 尿道狭窄バルーン拡張時の超音波像 矢状断 矢印は尿道拡張バルーンを示す。

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恵寿総合病院医学雑誌2020 年

ッシュバックする時にも，TRUS は極めて有用であ拡張術を施行した。
X 線透視を必要とした患者は認めず，全例でリアる。今回の検討でも 5 例でリアルタイム TRUS を用ルタイム超音波を用いた経尿道的手術を完遂できた。

い，結石を尿道から膀胱にプッシュバック可能であ術中・周術期併発症は全例で認めなかった。 術後 2った。リアルタイム TRUS は結石のようなストロン時間での歩行，術後 2-4 時間での食事は全例で可能

グエコーで確認できる構造物の確認に有効であるこであった。尿道カテーテル留置期間は中央値 15 時とが確認できた。

間（範囲：13-87 時間），全例で 5 日以内に抜去可

我々は当初，経尿道的手術を行う時，直腸から挿入した超音波プローブが干渉し，経尿道的手術の妨能であった。

げになる可能性を考えていた。実際には，直腸から挿入した超音波プローブは下方 45 度から挿入され【考察】泌尿器科領域では，リアルタイム TRUS が手術・ており，手術の妨げになることはなかった。問題点

検査手技（経直腸または経会陰前立腺生検，前立腺は，超音波画像を内視鏡操作部位に一致させること

癌の内照射における放射性シードの挿入，前立腺癌であるが，内視鏡ホルダーに固定されているプローの凍結手術の凍結針の挿入等）に用いられている 5-ブの位置移動は，一つのレバーで簡便に行うことが8)。我々は，TRUS を用いた経尿道的手術の有用性に可能であった。またプローブは、接触子が先端にあついて報告してきた 6-8)。膀胱腫瘍では残存腫瘍の確るコンベックスタイプであるため，術式に合わせて，認，切除部位の確認に有効であり，巨大な腫瘍も切超音波観察断面を矢状断，横断面等に瞬時に変更で除可能になる 6)7)。経尿道的前立腺剥離切除術では，き，慣れは必要ではあるが，超音波画像の位置合わ前立腺内腺の剥離部位の確認が可能で穿孔例が減少せは容易であった。

する 8)。今回，尿道結石陥頓例にリアルタイム TRUS

現時点で，リアルタイム TRUS 下経尿道的手術をガイド下で経尿道的砕石術を施行したが，全例で併施行している報告 5-7)は少ないが，この方法は，内視発症を認めずに安全に，結石を完全摘除できた。術

鏡と超音波の 2 つの異なる画像を確認しながら手術後の歩行・食事・尿道カテーテル留置期間も全例で可能であり，安全性と手術の精度向上のため，今後アウトカム達成が可能であった。TRUS ガイド下手標準術式として普及すべきであると考えた。

術は，内視鏡画像と超音波画像を併用することで，実際の治療部位と周囲組織，治療している位置関係【結語】が明確になることで，治療の安全性が確保できると男性の尿道結石陥頓症例に対して，リアルタイム
TRUS 下に経尿道的砕石術を行い，安全・確実に治考えた。
また，X 線透視を使用しないため，患者と術者等療が可能であった。

への X 線被曝が無いことも利点である。超音波画像では，尿道カテーテルの挿入，狭窄部位のバルーン【文献】の拡張，砕石されている結石の状態等もリアルタイ

1) Koga S, Arakaki Y, Matsuoka M, et al: Urethral

ムで確認できるため，手術の精度も向上していると

calculi. Br J Urol 65: 288-289, 1990

考えた。

2 ） Solivetti FM, D'Ascenzo R, Orazi C, et al:

尿道結石と前立腺内石灰化を超音波で区別するこUltrasound diagnosis

andmanagementとも重要である。TRUS では尿道結石を前立腺の内of urethral stones. J Ultrasound Med 8: 685-687,

腺と外腺との間にある前立腺内石灰化と正確に識別1989することが可能である 5)。X 線透視では，広範囲の3） Kamal BA, Anikwe RM, Darawani H, et al:

前立腺石灰化を伴う患者の尿道結石の位置確認は困

Urethral calculi: Presentation and management.

難である 5)。また，尿道結石を内視鏡的に膀胱へプ

BJU Int 93: 549-552, 2004

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4）Maokun Sun, Wanting Xu, Shuai Guo, et al:
Giant urethral calculus in anterior urethral
diverticulum: a case report.

BMC Urol 19: 1-3,20195 ） Amend G, Gandhi J, Smith NL, et al:Transrectal ultrasound-guided extraction
impacted

prostatic urethral calculi:

aofsimple

alternative to endoscopy. Transl Androl Urol 6:585-589, 2017
6）奥村みず穂，永草大輔，赤坂正明，他：MRI のinchworm sign が筋層非浸潤膀胱癌の診断に有用であった巨大膀胱腫瘍の 1 例. 恵寿病医誌 7: 40-43,20197）三味篤，森下毅，川村研二，他：浸潤性膀胱癌からの出血に球状塞栓物質を用いた選択的動脈塞栓術が奏効した１例. 恵寿病医誌 4: 54-57, 20168） 川村研二：超音波ガイド下経尿道的前立腺核出術(TUEB)―内視鏡と超音波を同一画面に表示させる― . Jpn J Endourol 30: 218, 2017- 22 -2020 年