第三者行為（自損行為）事故による保険給付事務マニュアル

富士通健康保険組合

目次（１）はじめに・・交通事故等第三者行為（自損行為）による事故と健康保険・・

１頁（２）第三者行為による事故の対象例

３頁（３）交通事故等による「傷病届」

４頁（４）保険給付の制限

５頁

（５）求償

６頁

（６）過失相殺

８頁（７）被害者請求

９頁（８）紛争解決のための「示談」「調停」「訴訟」

９頁（９）交通事故基本判例の要旨

１３頁（10) 関係法規

１５頁（11) 示談のすすめ方

２２頁（12) 示談書（書式例）２４頁（13) 交通事故等第三者行為（自損行為）による診療を健保扱いにしたい場合の手続きについて

２６頁

以

－１－

上

交通事故でも業務外の事故では健康保険が使えます
まずは健保組合へ連絡を◎健康保険を使用したらすみやかに届出を交通事故等第三者行為による事故（業務外）による事故でケガをした場合も健康保険の給付を受けられます。
しかし、交通事故等、第三者（加害者）の不法行為による損害（人的損害・物的損害）については、本来第三者が損害賠償の責任を負うべきものであり、健康保険で治療を受けた場合は、その治療費等は保険者（健保組合）が第三者（加害者）にかわって一時的に「立替えて」いることになります。
この場合、保険者（健保組合）は、保険給付を行ったその都度、被保険者がもっている損害賠
償請求権を法律上取得することになり、これにより第三者への一定の要件により求償することになります。 （健康保険法第５７条）
従って、被保険者及び被扶養者が交通事故等で被害者となり、健康保険で治療を受けるときは速やかに、「交通事故等の傷病届」をはじめとする書類を健保組合へ提出して下さい。
＊被保険者（被扶養者）側の過失１００％の事故および相手のない自損行為の事故においても、
健康保険法の保険給付規定に対する確認が必要となりますので、同じく「交通事故等による傷病届」等の書類の提出が必要です。
◎示談の前には、必ず健保組合への連絡と了解を忘れずに「示談」は、当事者同士が話し合って、双方が納得できる条件（金額、支払方法等）で話をまとめて解決するものです。
しかし、上述のように健康保険で治療を受けているときは、すでに損害賠償請求権が健保組合へ移転しているため、例えば治療費の一部を免除する旨の示談を行った場合には、免除部分については、損害賠償請求権の放棄が行われたと同じ結果になるので、保険者（健保組合）が立て替えた免
除部分の治療費は返済してもらうことになります。
◎健保扱いを必要としない場合（下記の場合には健保組合への手続きは不要）(1) 被害者側（被保険者及び被扶養者）が第三者側との話合いによって、その治療の終了まで第－２－

三者側の自賠責保険もしくは任意保険で処理する場合。
(2) 自由診療扱いで総損害額（治療費を含む）が自賠責保険の限度額１２０万円以内で処理する
場合。

－３－

◎第三者行為による事故の対象例
第三者行為による事故の対象として、具体的に考えられるものは、次のとおりです。
(1) 自動車・バイクを運転中、他の自動車・バイク と「衝突・接触・追突・被追突」などによるもの。
(2) 自動車・バイクに同乗中、他の自動車・バイクと「衝突・接触・追突・被追突」などによるもの。（好意同乗）(3) 自動車・バイクに同乗中、同乗車両運転者のハンドルその他の操作ミスにより、他の車両以外のもの（たとえば、ガードレール・電柱・民家の塀など）に衝突したり、「路外に逸脱」、「崖下転落」や「転倒」したりしたことによるもの。（好意同乗）(4) 歩行中および自転車にて走行中、自動車・バイク等と「衝突・接触・追突・被追突」などによるもの。
(5) スキーやウインドサーフィンなどで、他のプレイヤーに「衝突」されたことによるもの。
(6) 殴打・刺傷されたことによるもの。
（たとえば、洋傘・野球バット・ゴルフクラブ等の振り回しによるもの）(7) 投擲物によるもの。
（たとえば、野球ボール・ゴルフボール・空きびん・空きかん・石などの投擲物によるもの）(8) 鉄砲・火薬物その他の発射物によるもの。
（たとえば、猟銃・空気銃・パチンコ玉等の発射によるもの）(9) 飼犬・放し飼犬等、動物の加害によるもの。
（たとえば、犬・牛・馬その他の動物によるもの）(10) 工作物または竹木の加害によるもの。
（たとえば、門扉・塀・井戸・エレベーター・エスカレーター・電柱・踏切・自動ドアー等で設置保管上の瑕疵によるもの）(11) 旅館宿泊中の火災等によるもの。
(12) 購入弁当・食堂・学校給食等の食事・飲物によるもの。（食中毒）等－４－

第三者行為事故による保険給付事務手引
１．交通事故等による「傷病届」
交通事故による第三者行為および自損行為による事故ならびに自損扱いになる事故、または、
その他殴打刺傷等の第三者行為による事故については、それぞれに必要書類を添付して「傷病届」の提出が必要です。
＊提出にあたっては、所属事業所人事担当部門にて取りまとめて戴き、健保組合常務理事あての「健保適用依頼書（レポート）」を添付して、当健保組合へ提出をお願いします。
必要書類とは次のとおりです。
(1) 求償可能な第三者行為によるもの
所属事業所人事担当部長より健保組合常務理事宛の「健保適用依頼書」
交通事故等による「傷病届」
誓 約 書
交通事故証明書（人身事故扱のもの）
医師の診断書(2) 求償不可能な第三者行為によるもの（轢き逃げ等の第三者氏名不詳の場合および被保険者側過失１００％となるような場合）
所属事業所人事担当部長より健保組合常務理事宛の「健保適用依頼書」
交通事故等による「傷病届」
交通事故証明書（人身事故扱のもの）
医師の診断書(3) 自損行為によるもの（車両単独事故による転倒・路外逸脱等の場合）
所属事業所人事担当部長より健保組合常務理事宛の「健保適用依頼書」
交通事故等による「傷病届」
交通事故証明書（人身事故扱のもの）
医師の診断書－５－

２．「傷病届」の受理に際しての確認事項(1) 事故と被保険者（被扶養者）の業務との関係を調査し、業務上か業務外かの確認をする。
＊通勤途上災害（被扶養者のパート・アルバイト時も対象となる）は、業務上災害に類するものとして取り扱われますので、健康保険の給付は受けられません。
(2) 事故と第三者の業務との関係を調査し、業務上か業務外かの確認をする。
(3) 第三者の自賠責保険・任意保険加入の有無（加入保険会社名・保険契約者・種別・金額・保険契約期間および第三者と保険契約者との関係）(4) 示談の成立の有無(5) 損害賠償請求権の有無確認
不法行為の成立要件に該当しているか否かを確かめ、被保険者の損害賠償請求権の有無を確認する。
＊加害者の損害賠償責任の根拠
自動車損害賠償保障法３条による責任・運行供用者の責任＊被害者側での故意・過失の立証は不要
民法７０９条による不法行為責任＊被害者側に故意・過失の立証責任あり
民法７１５条による使用者責任＊従業員の事故などでは使用者にも責任あり
被保険者側過失１００％による請求権のないもの、轢き逃げ等による加害第三者氏名不詳のものおよび加害者に賠償能力のないもの等については、「自損事故」扱いとする。
３．保険給付の制限
健康保険においては、その法律（健康保険法）によって次のような保険給付制限があり、これらに該当するものについては、保険給付の一部または全部が給付制限されることがあります。
従って、当健保組合では、交通事故等の第三者行為および自損行為の如何を問わず「傷病届」の提出により、その給付制限の有無について決裁するものであります。
(1) 故意の犯罪によるものおよび故意に事故を生ぜしめたもの（健康保険法第１１６条）

刑法で処罰されるような行為は勿論、その他の法令に違反し処罰されるべき行為によるもので当該行為者が起訴されたか否か、処罰されたか否かを問わない。

－６－

無免許運転・酒酔い運転・暴走行為など道路交通法違反によるもの。
自殺未遂によるもの。
（例えば、飛び込み・首吊り・服毒・手首の切傷・焼身などによるもの）
但し、自殺死亡の場合の埋葬料は給付いたします。
なお、精神障害者、その他の理由により行為または結果に対する認識能力のないものは該当しません。
(2) 闘争・泥酔または著しい不行跡によるもの（健康保険法第１１７条）

事故の原因が本人の重大な過失によるもの。
暴力行為による喧嘩闘争によるもの。
但し、第三者よりの加害行為に対する正当防衛は該当しません。
泥酔によるもの。
（例えば、泥酔状態での道路中央歩行などによるもの）＊轢き逃げ等による傷病についての治療費その他については、自動車損害賠償保障法により政府に対して、被害者から直接請求ができますが、これは健康保険法に基づいて給付することが優先し、その残りの部分について適用されるということで、事務的には自損事故扱いとして処理いたします。（自賠法第７２条・７３条）
４．求 償＊規定の趣旨（損害賠償請求権の代位取得・健康保険法第５７条）
第三者行為による事故に対して保険給付を行えば、被保険者等には事実上損害が補填され、第三者は損害賠償の責任を免れ不当の利益を得た形となります。
一方被保険者は保険給付を受けたうえ、さらに第三者からも損害賠償を受けることになれば二重に損害が補填されることになります。
また、保険者にとっては本来給付する必要のないものを、第三者行為の結果で保険給付を余儀なくされ損失を被ることになりますので、以上のような不合理を是正するために設けられた規定が、この第６７条です。
(1) 求償権があることが判明した第三者行為による保険給付については、当該保険給付がなされたことを証明するレセプト及び現金給付明細書を記載（添付）した第三者（主として保険会社）宛請求書を、その都度作成します。

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(2) 保険給付について第三者に求償する場合、被害者たる被保険者または被扶養者の過失の有無に関わらず、その求償は保険給付の価額を限度として全額求償します。
但し、事故原因について被保険者等の過失があった場合は、その過失分が相殺された価額が求償されます。 （民法第４１８条・７２２条）(3) 過失割合の決定については、第三者から「過失割合申し入れ書」を提出させ、その内容を十分検討し、被保険者に確認のうえ「伺い」として常務理事の決裁を受けます。
(4) 被害被保険者が加害第三者から損害賠償を受けた後の保険給付については、損害賠償請求権を取得できません。この場合には、保険者は給付義務を免れます。
（健康保険法第５７条２項）(5) 被保険者が保険給付を受けている間に、第三者から損害賠償を受けた場合は、その賠償を受けた日前の保険給付についてのみ請求権を取得することができます。
(6) 第三者行為による交通事故で被害被保険者に対する保険給付額について、その求償の対象となるものは、加害第三者加入の自賠責保険・任意保険並びに加害者自身またはその保証人の財産です。
＊例えば、歩行者に対する交通災害保険とか、自動車等に対する自損事故保険等のような被害者加入の損害保険は求償の対象になりません。
(7) 交通事故等の不法行為による損害賠償請求権は、被害者が損害及び加害者を知ったときか
ら起算して３年を経過したときは、時効によって消滅します。 （民法第７２４条）
なお、損害保険会社に対する損害賠償額についての請求権は、事故発生から起算して２年で時効が成立します。 （自賠法第１９条）(8) 被害者が第三者に対して有する損害賠償請求権が消滅する時点は、示談が成立したときではなく、示談に基づき現実に損害賠償を受けたときです。
(9) 保険者が損害賠償請求権を取得した場合は、被保険者等はこれを任意にすることはできません。
従って、交通事故等で示談を行う場合には、保険者に代位取得された部分は示談の対象となりません。たとえ、被保険者が勝手にこれを免除したり、損害賠償の支払を受けたとしても、保険者はそれに関わりなく第三者に対して請求することができます。

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５. 過失相殺
交通事故をはじめとする第三者行為事故においては、加害者の一方的な過失によって生じるものもあるが、被害者にも大なり小なりの過失があり、双方の過失がともに事故原因となっているものが大部分である。また、なかには事故後における被害者の不摂生のために症状が悪化
し、損害が増大した場合には、生じた損害の全部を加害者に負担させるのは公平を欠き、被害者にも相応の分担をさせるべきであると考えられる。この見地から損害の公平な分担を図る制
度が過失相殺といわれるものである。
(1) 過失相殺の適用
加害者の事故に対する責任を追及するための過失を求めるときには、加害者に不法行為責任が備わっていなければならないとされているが、被害者の過失能力については、事物を弁識する能力が備わっていれば十分とされている。

（最高裁判決３９．６．２４）＊行為責任能力とは、注意をすれば悪い結果が予想でき、その結果が発生すれば自分がどういう責任を問われるのかを理解できる知能をもっていることをいう。
通常１５～１６歳ぐらいから備わるものとされている。
＊事理弁識能力とは、物事に対して良いか悪いかを判断する能力がある場合をいうものとされている。
通常７～８歳ぐらいから備わるものとされている。
(2) 過失相殺の割合
事故の態様特に交通事故の態様は千差万別であり、一つとして同じ事故はありません。
それだけに、個々の具体的事件の過失割合を判断する場合には、加害者・被害者双方の諸事情を個々に考慮して、行わざるを得ませんが、その際重視される要素としては、「道路交通上の優先権」と「優者の危険負担」とがあります。優先権とは、たとえば、横断歩道
上は横断歩行者が、直進車と右折車とでは直進車が、それぞれ優先的な通行権を有するという交通秩序に着目するものであります。また、優者の危険負担とは、優者・強者はより大きな危険を負担すべきであるという考え方であります。（優者負担の原則とも言います）
しかし、具体的な事案において、加害者・被害者の過失割合をどう分配すれば公平であるかは、極めて難しい問題でありますが、現在では、過去の多くの判例に基づき作成した基準書（民事交通訴訟における過失相殺率の認定基準）があり、さまざまな事故態様についての過失割合を掲げています。保険会社の実務は概ねこの基準書によっており、また、－９－裁判実務上もこの基準書から大きくかけ離れることはありません。
(3) 過失相殺の方法
民法では、被害者に過失があるときは、裁判所は損害賠償額を算定するに際して、これを斟酌することができると定めており、これを斟酌するかどうかは裁判官の自由裁量に任せています。しかし、実際、訴訟の場における過失相殺は次の四つの方法に大別できます。
逸失利益のみ過失相殺を適用する方法。
慰謝料のみ過失相殺を適用する方法。
個別の費目ごとに過失相殺を適用する方法。
全損害を算定し、その上で全損害につき過失相殺をする方法。
以上のうち、保険の実務上の処理、和解や示談などでは、 が圧倒的に多いようです。
６．自賠責保険に対する被害者請求
自賠責保険は、加害者が被害者に賠償金を支払った後、保険金を損害保険会社に請求することになっていますが、被害者が直接加害者の加入している損害保険会社に請求する方法もあり
これを被害者請求と言います。この場合は、保険金と言わずに損害賠償額の請求と呼びます。
当健保適用による治療費等の求償に対しては、損害賠償義務者である第三者（加害者）が手続きをして、損害賠償を補填するのが当然であるとの考えから加害者請求を原則としています。
第三者（加害者）が示談交渉に応ぜず、止むを得ず被害者請求をせざるを得ない場合には、健保適用分の請求にも影響がでるため、必ず健保組合へ連絡させて下さい。

決して無断にて被害者請求をしないように
ただし、当健保組合からの求償に対して、その全額が返済されるのであれば問題はありません

７．紛争解決のための示談・調停・訴訟
損害賠償は最終的には加害者が被害者に賠償金を支払うことで紛争が解決されます。
この紛争解決の方法には、示談・調停・訴訟があり、最近の交通事故のうち大部分は示談によって解決されています。

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(1) 示 談
示談とは、被害者加害者がお互いに譲り合いの精神をもって、話合いで円満に解決を図るもので、法的には民法上の和解であり、事故当事者間で取り交わされる一種の契約です。交通事故の賠償問題は、ほとんどが当事者間の話合いによる示談で解決されています。いったん示談すると、原則としてやり直しはできません。
［後掲「示談のすすめ方」参照］(2) 調 停示談がまとまらない場合には、当事者（加害者・被害者）のどちらかでも簡易裁判に調停を申し立てることができます。
調停とは調停委員と主任判事の仲介により、当事者がお互いに譲り合って解決する民法上の手続きで、調停が成立すると判決と同じ効果があります。
○ 手続きが簡単で、損害賠償を請求する相手方の住所を管轄する簡易裁判所に調停を申し立てます。（対人事故に関しては、損害賠償を請求する者の住所を管轄する簡易裁判
所にて行うこともできます。）○ 提出する申立書には、 申立人と相手方住所・氏名

事故の内容支払を求める

金額（請求額をいくらにするか判らない場合は、＜相当額の賠償を求める＞と書いてもよい）を、はっきり記載します。申立書を書くのが難しいのであれば、忘れずに印鑑を持参し、口頭で申し立てることもできます。
○ 手数料（収入印紙）は、調停を求める金額に応じて、たとえば・ ５０万円

２，５００円

・１００万円

５，０００円

・３００万円

１０，０００円

・５００万円

１５，０００円となっています。

請求額が決められない場合は、さしあたり、６，５００円の印紙を納めればよいことになっています。
○ 調停の特徴・効力
調停は、調停主任判事１名と調停委員２名以上で構成される「調停委員会」があたり申立てがあると、委員会は日を決めて両当事者を呼び出します。
なお、当事者は出頭する義務があります。

－１１－

○ 調停は、裁判と違って、当事者が自由にお互いの言い分をのべることができます。
調停委員会は双方の言い分を聞きながら、折り合いがつくような案を考え、まとめ役をつとめてくれます。
○ 裁判と違って、当事者双方の都合がつきさえすれば毎週でも委員会を開いてくれます
ので、折り合いのつく状況なら解決も早くなります。
また、弁護士だけでなく家族や知人でも代理人にすることができる点も便利です。
○ 解決案がまとまれば、その内容をもとに調停調書が作成されます。作成された調停調書は、確定判決と同じ効力があり、相手が記載内容を守らないときは、強制執行をすることができます。
○ 調停はもともと一種の話し合いですから、一方が同意しない限り成立しない、また相手が出頭しなければ、それまでという弱い面はあります。
しかし、簡易裁判所で処理されていた交通事故は年々増加しつつあり、そのうちの８０％が６ヶ月以内に解決しています。
示談が上手くいかない場合、訴訟の必要がありそうだが、できればそうしたくない場合など、この調停を利用すると便利です。
(3) 訴 訟
訴訟は、お互いの主張の白黒を裁判で決着をつける法廷での戦いです。従って、より裁判を有利に進めるためには、専門家である弁護士に依頼した方が得策といえます。
ここでは、細かい手続きや心得は抜きにして、一般に必要な要点だけをあげることにします。
○ 裁判にどれだけ日数がかかるか裁判に日数がかかることは確かです。特に相手が上訴を続ければ、何年とかかってし
むこともあります。
しかし、最近は被害者保護のため、第一審判決に担保金なしの仮執行宣言をつけることが非常に多くなり、これにより確定判決の場合と同様に、直ちに強制執行ができることになりました。
いちがいに日数の点から裁判を敬遠するのは、間違いです。

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○ 裁判にどれだけ費用がかかるか＊手数料
訴状に貼る収入印紙代は請求する金額に応じて、・５０万円で５，０００円 ，・１００万円で１０，０００円、

・３００万円で２０，０００円、

・５００万円で３０，０００円かかります。

＊弁護士報酬
着手金、報酬金のそれぞれにつき５０万円以下のもの
１５％５０万円を超え１００万円以下のもの １２％
１００万円を超え
３００万円以下のもの １０％
３００万円を超え
５００万円以下のもの
８％
５００万円を超え １，０００万円以下のもの
７％
事件の内容により、それぞれ３０％の範囲内で増減することが可能。
○ お金がなくても、裁判はできる
裁判の費用に困っている人は、法務省人権擁護局を主務官庁とする日本司法支援セン
タ－に相談する方法があります。
同センタ－は、各都道府県に支部（各地弁護士会のなか）を置き、申し込みに対して扶助が適当と決定すれば担当弁護士をつけ、裁判費用や弁護士費用を立て替えてくれます。依頼者は事件が解決してから立替金をセンタ－に返せばよいわけです。
なお、扶助を受けるには、依頼者が資力に乏しいことおよび勝訴の見込みがあることが必要です。
○ 過失相殺についての配慮も必要
裁判では厳密に過失相殺（被害者の過失割合だけ賠償額から差し引くこと）が適用されている。その認定基準もほぼ確立していて、たとえば・歩行者の信号が赤、車の信号が青の場合、歩行者の過失割合は原則として７０％・横断禁止場所を横断の場合、歩行者の過失割合は原則として３０％などです。
従って、訴訟する前に検討することが必要です。

－１３－

交通事故基本判例の要旨＊自賠法 第３条の「運 行」○荷物の積み下ろしは「運 行」にあたる。
：「運行によって」とは、「運行と被害との間に相当因果関係のある場合には」と解す
べく、これを「運行に際して」と同意義に解すべしとする見解には容易に賛同し難い。
： 貨物自動車は、荷物の積み込み・積み下ろしを予定しているものであり、荷物の積み込みー走行ー荷下ろしー走行という経過をたどるのが一般的である。
： 従って、そのような経過をたどった荷下ろし中の事故は、貨物自動車の「運行」と密接な関係があり、両者の間には前述の相当因果関係があるといってもよい。
： 「運行」とは、車をエンジンにより移動する場合のみに限らず、停車中の扉の開閉
・荷物の積み下ろし等、自動車の移動に密接に関連する場合も含むと解すべきである。
（大阪高裁判決４７．５．１７）○駐車は「運行」に含まれる。他の保険者の権利義務に影響を及ぼさず。
： 「運行」とは、人または物品を運送するとしないとにかかわらず、道路運送車両を当該装置の用い方に従い用いるという（道路運送車両法第２条第５項・自動車損害補償法第２条第２項）のであるから、停車はもとより駐車を含むものと解すべきである。
（横浜地裁判決４５．３．２６）○材料置き場における積み下ろし作業中での人身事故は、「運行」によって生じたものではない。
： 関係者以外の人間や、車両の出入が許容されていない場所では、一般通行人や、一般通行者が出入するという事態は、必ず考えられないと解すべきである。
： 専用の材料置場に駐車させたまま、別の場所で昼食を済ませ、さらに約１時間ほどの休憩を取った後の荷下ろし作業中の事故では、当該事故が駐車前の走行との連続性に欠けており、また、またその荷下ろしが走行準備のためのものではない場合は、同じく駐車後の走行との連続性にも欠けていると解され、自賠法第２条にいう「自動車を当該装置の用い方に従い用いること」によって発生したいわゆる同法第３条にいう「運行によって」発生したものと解すことはできない。
（最高裁判決５６．１１．１３）－１４－

＊自賠法第３条の「他 人」（好意同乗における夫婦・親子の取扱い）○ 夫の運転車に同乗中の妻は「他人」である。
： 他人とは、運行供用者および運転者以外の者のことをいっているものであって、被害者が配偶者であるからといって、そのことだけで他人にあたらないと解すべきではなく、具体的な事実関係の上で他人にあたるか否かを判断すべきである。
： 夫婦の一方が不法行為によって、他の配偶者に損害を加えたときは、原則として、加害者たる配偶者は被害者たる配偶者に対し、その損害を賠償する責任を負うものであると解すべきである。
： 損害賠償請求権の行使が、夫婦の生活共同体を破壊するような場合等には、権利の乱用として、その行使が許されないことがある。
： 夫婦に孤立・平等な法人格を認め、夫婦財産制につき別財産制を採る現行法の下においては、一般的に夫婦間に不法行為に基づく損害賠償権が成立しないと解することができない。
： 円満な家庭生活を営んでいる夫婦間においては、損害賠償請求権が行使されない場
合が多く、通常は、愛情に基づき自発的に、或いは協力扶助義務の履行として損害の補填がなされ、もしくは被害を受けた配偶者が寛怒の意思を表示することがあるとしても、これを夫婦間における不法行為に基づく損害賠償義務の自然債務に属するものであるからとか、損害賠償請求権の行使そのものが、夫婦間の情宜・倫理等に反して許されないとすることはできない。
： このような場合は、損害賠償請求権がその限度で消滅するものと解釈するのが相当である。
： 夫婦の一方の過失に基づく交通事故により損害を受けた他の配偶者が自賠法第１６条第１項による損害賠償額の支払を、保険者に対し請求する場合には、その請求権を行使することで夫婦の生活共同体が破壊されるおそれはない。
： また、被害者たる配偶者に損害が生じている限り自賠責保険によってこの損害の補を認めることは、加害者たる配偶者或いはその夫婦を不当に利得せしめるものとはいえない。
： 以上は、運行供用者の配偶者等を自賠責保険の保護から除外する規定を設けなかった自賠法の立法の趣旨からもいえることである。
（最高裁判決４７．５．３０）－１５－＊＊関 係 法 規＊＊○健康保険法第５５条（他の法令による保険給付との調整）
被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用
療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費もしくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法もしくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。
第５７条（損害賠償請求権）
保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付をを行ったときは、その給付の価額の限度において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
第５８条（不正利得の徴収等）
偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の前部又は一部を徴収することができる。
前項の場合において、事業主が虚偽の報告もしくは証明をし、又は第６３条第３項
第１号に規定する保険医療機関において診療に従事する第６４条に規定する保険医もしくは第８８条第１項に規定する主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。
保険者は、第６３条第３項第１号に規定する保険医療機関もしくは保険薬局又は第８８条第１項に規定する指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払又は第８５条第５項（第８５条の２第５項及び第８６条第４項において準用する場合を含む。）、第８８条第６項（第１１１条第３項において準－１６－

用する場合を含む。）もしくは第１１０条第４項の規定による支払を受けたときは、当該保険医療機関もしくは保険薬局又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に１００分の４０を乗じて得た額を支払わせることができる。
第１１６条（保険給付の制限）
被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。
第１１６条（保険給付の制限）
被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる。
第１２０条（不正行為に対する給付制限）
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者にに対して、６月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の前部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から１年を経過したときは、この限りでない。
第１８９条（審査請求及び再審査請求）
被保険者の資格、標準報酬又は保険給付に関する処分に不服ある者は社会保険審査官に対し審査請求をし、その決定に不服ある者は、社会保険審査会に対し再審査請求をすることができる。
○健康保険法施行規則
第６５条（第三者の行為による被害の届出）療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費もしくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を社会保険事務所長等又は健康保険組合に提出しなければならない。
一．届出に係わる事実
二．第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所もしくは居所が明らかでないときは、その旨）
三．被害の状況－１７－

○労働者災害補償保険法（労 災 保 険 法）
第 ７条（保険給付）
この法律による保険給付は、次に掲げる保険給付とする。
一．労働者の業務上の負傷、疾病、障害又は死亡に関する保険給付
二．労働者の通勤による負傷、疾病、障害又は死亡に関する保険給付
前項第２号の通勤とは、労働者が就業に関し、次に掲げる移動を、合理的な経路及び方法により行うことをいい、業務の性質を有するものを除くものとする。
一．住居と就業の場所との間の往復
二．厚生労働省令で定める就業の場所から他の就業の場所への移動
三．第１号に掲げる往復に先行し、又は後続する住居間の移動労働者が、前項各号に掲げる移動の経路を逸脱し、又は同項各号に掲げる移動を中断した場合においては、当該逸脱又は中断の間及びその後の同項各号に掲げる移動は、
第１項第２号の通勤としない。ただし、当該逸脱又は中断が、日常生活上必要な行為であって厚生労働省令で定めるものをやむを得ない事由により行うための最小限のものである場合は、当該逸脱又は中断の間を除き、この限りでない。
○民 法
第１４７条（時効の中断事由）
時効は、次に掲げる事由によって中断する。
一．請求
二．差押え、仮差押え又は仮処分
三．承認
時効のくる前に、一定の手続きをとって、時効を中断させれば、それまでの期間は、時効期間に算入されず、以後新たに時効期間が始まることになる。
時効の中断は、手形・小切手の場合も一般債権と同じ方法で行う。１の請求の場合、
単に内容証明郵便などで催促した場合、それから６ヶ月以内に、２、３の方法か、訴訟及び調停の申立をしておかないと時効は中断しないので注意が必要。
１、２、３の中で一番確実で簡単な方法は３承認で手形債務者から「残高確認証』を取ることです。
第１５１条（和解及び調停の申立て）
和解の申立て又は民事調停法もしくは家事審判法による調停の申立ては、相手方が－１８－

出頭せず、又は和解もしくは調停が調わないときは、一箇月以内に訴えを提起しなければ、時効の中断の効力を生じない。
第４１６条（損害賠償の範囲）
特別の事情によって生じた損害であっても、当事者がその事情を予見し、又は予見することができたときは、債権者はその賠償を請求することができる。
第４１８条（過失相殺）
債務の不履行に関して債権者に過失があったときは、裁判所は、これを考慮して、損害賠償の責任及びその額を定める。
第４５０条（保証人の要件）
債務者が保証人を立てる義務を負う場合には、その保証人は、次に掲げる要件を具備する者でなければならない。
一．行為能力者であること
二．弁済をする資力を有すること保証人が前項第２号に掲げる要件を欠くに至ったときは、債権者は、同項各号に掲げる要件を具備する者をもってこれに代えることを請求することができる。
第４５１条（他の担保の供与）
債務者は、前条第１項各号に掲げる要件を具備する保証人を立てることができない
ときは、他の担保を供してこれに代えることができる。
第６９５条（和 解）
和解は、当事者が互いに譲歩をしてその間に存する争いをやめることを約することによって、その効力を生ずる。
第６９６条（和解の効力）
当事者の一方が和解によって争いの目的である権利を有するものと認められ、又は相手方がこれを有しないものと認められた場合において、その当事者の一方が従来その権利を有していなかった旨の確証又は相手方がこれを有していた旨の確証が得られたときは、その権利は、和解によってその当事者の一方に移転し、又は消滅したものとする。
第７０９条（不法行為による損害賠償）
故意又は過失によって他人の権利又は法律上保護される利益を侵害した者は、これによって生じた損害を賠償する責任を負う。

－１９－

第７１５条（使用者等の責任）ある事業のために他人を使用する者は、被用者がその事業の執行について第三者に加えた損害を賠償する責任を負う。
ただし、使用者が被用者の選任及びその事業の監督について相当の注意をしたとき、又は相当の注意をしても損害が生ずべきであったときは、この限りでない。
第７１９条（共同不法行為者の責任）数人が共同の不法行為によって他人に損害を加えたときは、各自が連帯してその損害を賠償する責任を負う。共同行為者のうちいずれの者がその損害を加えたかを知ることができないときも、同様とする。
第７２２条（損害賠償の方法及び過失相殺）
被害者に過失があったときは、裁判所は、これを考慮して、損害賠償の額を定めることができる。
第７２４条（不法行為による損害賠償請求権の期間の制限）
不法行為による損害賠償の請求権は、被害者又はその法定代理人が損害及び加害者を知ったときから３年間行使しないときは、時効によって消滅する。不法行為のときから２０年を経過したときも、同様とする。
○商 法
第６５８条（保険契約者の通知義務）
保険者の負担したる危険の発生によりて損害が生じたる場合において、保険契約者
又は被保険者がその損害の生じたることを知りたるときは遅滞なく保険者に対してその通知を発することを要す。
第６５９条（損害発生後における目的の滅失）保険の目的につき保険者の負担すべき損害が生じたるときは、その後に至りその目的が保険者の負担せざる危険の発生によりて滅失したるときといえども、保険者はその損害を補填するを免るることを得ず。
○刑 法
第３８条（故意）
罪を犯す意思がない行為は、罰しない。
ただし、法律に特別の規定がある場合は、この限りでない。

－２０－

重い罪に当たるべき行為をしたのに、行為のときにその重い罪に当たることとなる事実を知らなかった者は、その重い罪によって処断することはできない。
○自動車損害賠償保障法
第 ２条（定義）
この法律で「運行」とは、人又はものを運送するとしないとにかかわらず自動車を
当該装置の用い方に従い用いることをいう。
この法律で「保有者」とは、人又は物を運送するとしないとに係わらず、自動車を
当該装置の用い方に従い用いることをいう。
第 ３条（自動車損害賠償責任）
自己のために自動車を運行の用に供する者は、その運行によって他人の生命又は身体を害したときは、これによって生じた損害を賠償する責に任ずる。
ただし、自己及び運転者が自動車の運行に関し注意を怠らなかったこと、被害者又は運転者以外の第三者に故意または過失があったこと並びに自動車に構造上の欠陥又は機能の障害がなかったことを証明したときは、この限りでない。
第 ４条（民法の適用）
自己のために自動車を運行の用に供する者の損害賠償の責任については、前条の規定によるほか民法の規定による。
第 ５条（責任保険又は責任共済の締結強制）
自動車は、これについてこの法律で定める自動車損害賠償責任保険又は自動車損害
賠償責任共済の契約が締結されているものでなければ、運行の用に供してはならない。
第１６条（保険会社に対する損害賠償額の請求）第３条の規定による保有者の損害賠償の責任が発生したときは、被害者は政令で定めるところにより、保険会社に対し、保険金額の限度において、損害賠償額の支払をなすべきことを請求することができる。
第１９条（時 効）
第１６条第１項及び第１７条第１項の規定による請求権は、２年を経過したときは、時効によって消滅する。
第７２条（業務）
政府は、自動車の運行によって生命又は身体を害された者がある場合において、その自動車の保有者が明らかでないため被害者が第３条の規定による損害賠償の請求を－２１－

することができないときは、被害者の請求により、政令で定める金額の限度において、その受けた損害を填補する。責任保険の被保険者及び責任共済の被共済者以外の者が、第３条の規定によって損害賠償の責に任ずる場合も、被害者の請求により、政令で定める金額の限度において、その受けた損害を填補する。
第７３条（他の法令による給付との調整等）
被害者が、健康保険法・労働者災害補償保険法その他政令で定める法令に基づいて
前条第１項の規定による損害の填補に相当する給付を受けるべき場合には、政府は、その給付に相当する金額の限度において、同項の規定による損害の填補をしない。
○自動車損害賠償保障法施行令
第 ４条（被保険者の意見の聴衆等）
保険会社は、損害賠償額の支払をしようとするときは、あらかじめ被保険者の意見を求めるものとする。
○保険医療機関及び保険医療養担当規則
第 ３条（受給資格の確認）
保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確かめなければならない。
第１０条（通 知）
保険医療機関は患者が次の各号の一に該当する場合には、遅滞なく意見を付して、その旨を当該健康保険組合に通知しなければならない。
闘争・泥酔又は著しい不行跡によって事故を起したと認められたとき。

－２２－

示 談 の す す め 方
交通事故の賠償問題は、ほとんどが当事者間の話し合いによる示談で解決されています。
いったん示談しますと、特別の事情がない限り、あとで勝手に変更・取り消しすることはできません。従って、慎重に示談するよう、注意してください。
(1) 心構えとしては、感情的にならず、あせらず慎重にすすめましょう。
示談書に印鑑を押す場合は、条件を十分検討し納得してからにします。
(2) 示談はタイミングよくすることが大切です。
あまり日がたつと、相手の態度が次第に悪くなることがありますから、何とか折り合いのつく段階がきたら、一挙に話をまとめたほうが無難といえましょう。
(3) そのためには、あらかじめ専門機関に相談して、譲るべき最低線を決めておいて交渉す
ると早く示談ができるでしょう。
交通事故に関する専門機関としては、都道府県交通事故相談所・（財）交通事故紛争処理センター等があります。
当健康保険組合においても相談を受けております。
(4) また、交渉にあたっては、自分の請求内容に自信をもち、その正当さを裏づける証拠として、具体的な資料（交通事故証明書・診断書・領収書など）を揃えておきます。
(5) 代理人と称する者が出てきたら、正式の委任を受けているかどうか委任状を確認しま
しょう。特に、悪質な示談屋にひっかからないように注意しなければなりません。
示談屋とは、被害者と加害者の間に入って、事件を解決し、双方から高い手数料をとる
一種の仲介業のようなものです。
(6) 後遺障害は、あとになってわかることもあって厄介です。現状ではわからないが、万一という懸念のある場合は、後日のために、＜もし今後本件による後遺障害が生じたときは改めて賠償条件につき協議する＞などの権利保留条項を示談書の中に入れておくとよいでしょう。
(7) 賠償金は、示談書の調印と同時に、全額受け取るようにしたいものです。
加害者側の都合で、止むを得ず分割払を認めた場合に、後で加害者の態度が変わって取り立てに苦労することが良くあります。
ところが、示談書だけでは賠償金の支払いを強制することができませんので、加害者が支払わないときは、あらたに裁判にかけなければなりません。

－２３－

そこで分割払いの場合は、資力のある連帯保証人か物的担保をつけてもらう。
示談が成立したときに、当事者双方で公証人役場に行き、示談内容を公正証書にしておくか、簡易裁判所で即決和解調書を作ってもらう。
ことが望ましいといえます。
ただし、ここで特に注意すべきは、あまりにも固い処置をしておこうとしたため、お互いの間に感情的なものが生じて、示談が不利になることも間々ありますので、この加減については、交通事故相談所など専門家の意見を尊重すると良いでしょう。
(8) 話し合いがつかなかった場合
当事者の間で話し合ってもなかなか意見がまとまらない場合は、簡易裁判所へ申し出て調停をして貰う制度があります。調停の申し立ては素人でも簡単にでき、費用もあまりかかりません。しかし、調停を申し立てても、相手が出頭しなかったり、何回努力しても調停が成立しない場合があります。そのときは裁判によって争う方法がありますが、裁判は費用もかかり、また解決まで相当長引くことを覚悟しなければなりません。
(9) 被害者に過失があるとき（過失相殺）
多くの事故は、加害者だけに過失があるとは限りません。被害者にも過失があります。
被害者にも過失があったときには、その分だけ相手方に請求する損害賠償額から差し引くことになります。
なお、過失割合は示談の際、お互いが話し合ってきめることになります。
(10) 幼児の事故は親に責任があります。
幼児には注意能力がありませんから、親は監督者として、いつも事故にあわないように注意している義務があります。通常、幼児の事故は、ほとんどの場合、この注意義務を怠ったために起きたものと見做され、親に過失があったことになり、過失相殺が適用されます。
(11) 損害賠償請求権の時効月日が経つのは早いもので、損害額が決まらないとか、加害者側がぐずぐずしているとかで、すぐに２年や３年は経ってしまいます。そこで注意しなければならないのは時効の問題です。
損害賠償請求権は３年間を経過したときに、また強制保険の保険金・仮渡金の請求権及び政府の補償事業への請求権は２年間を経過したとき、時効によって消滅します。

－２４－

示

事故発生日時

平成

年

談

月

書（例）

日（ 曜日）午前・後時分頃

事故発生場所
運転者氏名
当（甲）事 保有者氏名者
氏 被害者氏名 （乙）名
親権者氏名 （丙）車種及び車輛登録番号

事故原因・状況
甲の運転する上記自動車が、方面から進行していた際、して、当該乙を負傷させた。以下余白。

方面に向かって上記地点ををしていた乙と接触・衝突

示談内容(1) 甲は乙に対し、乙の人身損害費用として総額 ￥．
支払い義務があることを認める。
(2) 但し、上記総額の内、既に乙が受領済の ￥．
残額 ￥．
也を、甲が乙に支払う。

也の也を差し引いた(3) 本件事故による負傷が原因となって、将来、乙に後遺症状が発生した場合は、別途協議する。
(4) 上記、(1)(2)(3) 以外に甲・乙の各当事者間には一切の債権・債務の存しないことを確認する。以下余白。
上記の通り、示談が成立したので、今後、本件に関しては双方共、裁判上又は、裁判外において、一切、異議・請求の申し立てをしないことを誓約します。
なお、本書２通を作成し、甲・乙それぞれ１通あて保持する。
平成

年

月

日

当事者（甲）
（保有者）

住所
氏名

（運転者）

住所
氏名

当事者（乙）（印）

住所
氏名

立会者（丙）

（印)

（印）

住所
氏名

－２５－

（印）

＊＊損害賠償額支払い明細書
賠 償 項 目

査 定 額

査

定

根

治 療 関係費
看 護 料（１）看 護 料（２）
諸

入院雑費

雑

通院交通費

費

そ の 他

休 業 補償費
慰

謝

小

料

計

過 失 相 殺
損害賠償
総

額

既

額

払

今後の支払額＜既払額内訳＞：自費診療分：自己負担分：付添看護料：入院雑費：交通費：その他（診断書等）：休業補償費：健保求償分合計＜過失相殺分内訳＞
円
円
円
円
円
円
円
円
円

－２６－

拠

交通事故等第三者行為（自損行為）による診療を健保扱いにしたい場合の手続きについて
１．健保扱いにしたい場合
第三者行為及び自損行為等によって被保険者（本人）及び被扶養者（家族）の治療費等を健保扱いにしたい場合は、所属事業所人事勤労担当部門を通じて別添の交通事故等による「傷病届」の手続きを前提とした健保の了解が必要です。
＊第三者行為とは、交通事故・暴力行為・他人の飼犬に咬まれるなど、第三者（加害者）により損害を受ける不法行為を云い、自損行為とは、自己の故意又は過失により自己自身が損害を負う行為を云います。
(1) 提出書類及び注意事項
交通事故等による「傷病届」（健保所定用紙）・届出者（被保険者）または代行者が記入して下さい。
・事故発生状況は現場見取図と併せて事実をできるだけ正確・詳細に記入して下さい。
（過失割合を決定する際の重要な要素となります。）
誓 約 書（自損事故の場合は不要）（健保所定用紙）・保険給付に伴う健保組合からの求償に対して、弁済に応ずる旨の被保険者・第三者・第三者加入の損害保険会社の連署によるもの。
・第三者の運転者が業務中の場合は、使用者である会社の署名捺印が必要です。
・保証人（第三者が未成年者等）、車の所有者の承諾も必要とする場合があります。
交通事故証明書（自動車安全運転センター発行のもので、人身事故扱いのもの。）
医師が証明する診断書
・応急手当・本格治療により二つ以上の病院にかかった場合は、それぞれの病院の診断書を取り揃えて下さい。
(2) 損害賠償請求権の代位取得
被保険者及び被扶養者が、第三者行為による診療に健保を使用した場合は、健保組合は第三者に対して、その治療費等の損害賠償を請求する権利を持つことになります。
(3) 損害賠償の請求
健保から治療費等の保険給付を受けた分については、健保組合より直接、第三者または第三者加入の損害保険会社へ損害賠償として請求することになります。
(4) 過失相殺
被害者（被保険者及び被扶養者）の過失については、賠償額が相殺されます。損害費用－２７－

の総額が自賠責保険の限度内（１２０万円）であれば、被害者側に重大な過失がない限りその損害額（治療費等を含む）は全額補填されます。
ただし、限度額を超え任意保険までおよぶ場合は、自賠責保険を含めて被害者の過失が相殺されます。
(5) 「傷病届」提出後の健保組合に対する被保険者の報告義務（必ず遵守して下さい）
診療経過の報告
賠償仮払（内払）の受領内容
症状固定（治癒）の期日と後遺症の有無（診断書の提出）
なお、症状固定（治癒）以降は、健康保険書を使っての治療等は受けられませんので、十分注意下さい。従って症状固定（治癒）にあたっては、医師と十分協議し、本人が納得した上で決める等慎重に進めて下さい。
第三者加入の自賠責保険会社に対し「被害者請求」する場合の事前連絡（無断でしない）
示談交渉前の健保組合への了解及び示談書（損害賠償計算書）の提出
上記以外の誓約書記載事項(6) 時 効損害保険会社への損害賠償額及び仮渡金を請求する権利は、法律によって事故発生から２ヶ年が経つと時効により消滅します。
(7) 示談後の求償
示談後の保険給付は、第三者に対して求償ができなくなりますので、示談にあたっては、
必ず事前に健保組合へ申し出て了解をとって下さい。
(8) 通勤途上（パート、アルバイト時も対象）における交通事故等は労災保険扱いとなります
ので、健保は使用出来ません。
２．自損行為事故の場合
自損行為事故により健保を使用する場合も、その自損行為事故が健康保険法の給付制限（第１１６条及び１１７条）に抵触如何について決裁することになりますので、誓約書を除く書類の提出が必要です。
３．健保扱いにしない場合（健保組合への手続きはいりません）
被害者側（被保険者及び被扶養者）が第三者側との話し合いによって、その診療の終了迄
第三者側の自賠責保険もしくは任意保険で処理する場合は、健保組合への手続きは一切不要です。

－２８－