恵寿総合病院医学雑誌2018 年

原著

経尿道的膀胱腫瘍切除術の周術期感染予防－抗菌薬無投与の妥当性－
室宮智彦１） 川村研二２） 堀井雄之介１） 青谷梨加１） 竹津理奈１） 四十澤健人１） 望月友美１）
新田真緒１） 池島健広１） 梅田友子１） 浜田信太郎１） 新谷信幸１） 藤田昌雄１）１）

恵寿総合病院

薬剤課 ２）恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
【はじめに】経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of the bladder tumor: TURBT）の周術期感染予防について，低リスク症例での抗菌薬無投与の妥当性を検討した。
【対象と方法】2016 年 8 月から 2017 年 3 月の間に当院で TURBT を受けた低リスク症例 17 例(全例男性)を対象とした。低リスク症例は腫瘍直径 20 mm 以下または腫瘍数 10 個以下であり，周術期感染症発症のリスクファクターを加味した上で感染リスクが低いと判断した症例と定義した。膀胱腫瘍術前尿培養は全例陰性であり，手術前後の抗菌薬は無投与とした。Febrile morbidity（術後 24 時間以内の発熱を除外して，96時間以内に 38℃以上の発熱を 2 回以上認める頻度）を術後感染症の指標として用い，有熱性尿路性器感染症，尿路原性敗血症，遠隔感染症（remote infection: RI）の有無を検討した。
【結果】Febrile morbidity は 0%であった。有熱性尿路性器感染症，尿路原性敗血症，RI は認めなかった。
カテーテル抜去時に尿培養陽性例を 17 例中 6 例（35.3％）で認め，全例グラム陽性球菌が同定された。いずれの患者も感染兆候はなく抗菌薬投与は不要で，退院 1～3 ヵ月後の外来経過観察で有熱性尿路性器感染症を認めなかった。
【結語】TURBT の周術期感染予防について，低リスク症例での抗菌薬無投与の妥当性を検討した。有熱性尿路性器感染症，尿路原性敗血症，RI は認めず，その妥当性が示された。尿道カテーテル抜去時の尿培養陽性率が 35.3%と高率であり，手術時の尿道常在菌（グラム陽性球菌）の膀胱内播種の可能性を考慮した周術期管理が必要である。
Key Words：経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT），抗菌薬無投与， 周術期感染予防【はじめに】

抗菌薬適正使用の確認として，薬剤師主導で検討し当院泌尿器科では，経尿道的膀胱腫瘍切除術

た 1)。

（transurethral resection of the bladder tumor:

TURBT の周術期感染予防について，日本泌尿器

TURBT ） と 経 尿 道 的 前 立 腺 剥 離 切 除 術科学会（the Japanese Urological Association: JUA）

（transurethral enucleation and resection of theよりガイドライン 2006 が報告されていたが 3)，新prostate:TUERP）において，cefazolin（CEZ）1g にたな JUA ガイドラインが 2015 年に発表された 4)。

よる術前の単回点滴静脈注射（以下，単回静注）がJUA4)と European Association of Urology 20155)ガ

周術期感染予防として妥当であることを報告していイドラインでは，周術期感染症発症のリスクファクる 1,2)。TURBT においてはクリニカルパス運用後のター，手術時間，ASA スコアなどを考慮して，術前恵寿病医誌 6: 8-10, 2018-8-

恵寿総合病院医学雑誌2018 年に細菌尿を認めない症例は抗菌薬無投与も考慮する精巣上体炎，急性前立腺炎）および尿路原性敗血症としている 4,5)。

で抗菌薬の追加投与もしくは変更が必要となった症

今回，TURBT の周術期感染予防について，低リ例とした。また，遠隔感染症（remote infection: RI）の有無を確認した。尿道カテーテル抜去時に尿培養スク症例での抗菌薬無投与の妥当性を検討した。

を行い 104cfu/ml 以上を尿培養陽性例として検討した。

【対象と方法】
2016 年 8 月から 2017 年 3 月の間に当院でTURBT を受けた低リスク症例 17 例（中央値 80 歳，この研究は，恵寿総合病院倫理員会の承認を得て行った（審査番号 2016102）。

範囲 67-91 歳，男性 17 例）を対象とした。低リス
ク症例は腫瘍直径 20 mm 以下または腫瘍数 10 個以【結果】下であり，周術期感染症発症のリスクファクターを周術期に重篤な合併症は認めず，全例で術後の飲加味した上で感染リスクが低いと判断した症例と定水・歩行・食事が可能であった。尿道カテーテル留義した。腫瘍直径の中央値は 5 mm
（範囲 2-20 mm），置期間の中央値は 2 日（範囲 1-3 日）であった。

腫瘍数の中央値は 2 個（範囲 1-9 個），American術後 24 時間以内に 37.2℃以上の発熱を認めず，Society of Anesthesiologists physical status（ASA-febrile morbidity は 0%であった。術後に急性腎盂PS）1 は 1 例，ASA-PS2 は 13 例，ASA-PS3 は 3腎炎，精巣上体炎などの有熱性尿路性器感染症，尿例であった。合併症として，循環器疾患 9 例（52.9%），

路原性敗血症，RI は認めなかった。

糖尿病 2 例（11.8%），高血圧 13 例（76.5%）を認め

カテーテル抜去時の尿培養陽性例は 17 例中 6 例た。既往症としては，脳梗塞 1 例（5.9%）を認めた。

(35.3%）であった。陽性例 6 例中 2 例に複数菌株が抗凝固薬・抗血小板薬投与を中止して手術を行った

同定されたが，全てグラム陽性球菌であった（表 1）。

症例は 5 例（29.4%）であった。病理組織学的診断

カテーテル抜去時に尿培養陽性であった 6 例のうは，異形成 3 例，上皮内癌 1 例，尿路上皮癌

ち，5 例については退院 1～8 週間後に外来受診時に（urothelial carcinoma: UC）pTa（非浸潤性）10 例，尿培養を行った。尿培養を施行した 5 例中 4 例は尿UC pT1（粘膜下浸潤）1 例，炎症性腫瘍 2 例であ培養陰性であった。尿培養を施行した 5 例中 1 例はり，リンパ節転移及び遠隔転移症例は認めなかった。

手術 6 週間後の尿培養で Enterococcus faecalis が術前の尿培養は全例陰性であり，手術前後の抗菌検出されたが，無治療で 2 ヵ月後，3 ヵ月後の尿培薬は無投与で手術した。手術は全例全身麻酔で行っ養は陰性化した（尿道カテーテル抜去時尿培養もた。周術期管理としては，術後 2 時間目に歩行・飲Enterococcus faecalis) 。尿培養陽性例 6 例に尿路水，術後 3 時間目以降に食事開始とした。疼痛管理

感染の兆候はなく，退院 1～3 ヵ月後の外来経過観としてアセトアミノフェン 1000 mg を麻酔終了 15察でも抗菌薬の追加投与は必要なく，有熱性尿路性分前に静注し，術後 6 時間目にも 1000 mg を追加器感染症を認めなかった。

静注した。
術後感染症の指標として，febrile morbidity6)（術【考察】後 24 時間以内の発熱を除外して，96 時間以内にTURBT の周術期感染予防について，低リスク症

38℃以上の発熱を 2 回以上認める頻度）を検討した。
Qiang ら 7)の発熱の定義に従い，微熱 37.2-37.7℃，中等度発熱 37.8-38.4℃，高度発熱 38.5℃以上に分類して，入院中の発熱の程度と頻度について検討した。術後感染症は石川ら 8)の定義に従い，術後に発症した有熱性尿路性器感染症（急性腎盂腎炎，急性-9-

表 1 尿道カテーテル抜去時の尿培養結果
菌種

Enterococcus faecalisEnterococcus species
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus lugdunensis
Methicillin resistant Staphylococcus ( MRS)
合計

n113218%
12.5
12.537.5
2512.5100

恵寿総合病院医学雑誌2018 年

例での抗菌薬無投与は妥当であることが示唆された。

【文献】

周術期管理における抗菌薬無投与の長所は抗菌薬の1) 室宮智彦, 川村研二, 林克紀, 他: 経尿道的膀胱副作用が生じないことであり，短所は周術期感染率

腫瘍切除術における cefazolin 術前単回静注によるが上昇する可能性があることである。TURBT の抗周術期感染予防効果. 恵寿病医誌 5: 16-19, 2017

菌薬無投与での周術期管理について香川ら 9)は，術2) 川村研二: 経尿道的前立腺剥離切除術における前に感染リスクが低いと判断した 295 例中 11 例

cefazolin 単回投与による周術期感染予防効果につ（3.7%）で尿路性器感染（膀胱炎 7 例，急性前立腺いて. 泌外 28: 1819-1822, 2015炎 4 例）を認めたが，levofloxacin 投与群との感染

3) 泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ率に有意差を認めず，TURBT における抗菌薬無投イン 2006＜http://www.urol.or.jp/info/guideline/

与は妥当と結論している。今回の我々の検討では，

data/14_perioperative_infection_prevention_urolo

febrile morbidity は 0%であり，有熱性尿路性器感

gy.pdf＞最終アクセス 2017 年 10 月 15 日染症，尿路原性敗血症，RI は認めなかった。この結4) 泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ

果は，TURBT の低リスク症例での抗菌薬無投与はイン 2015＜http://www.urol.or.jp/info/guideline/

妥当な周術期管理であることを示唆した。

data/18_ssi_2015.pdf＞最終アクセス 2017 年 10 月

今回の検討の問題点は，尿道カテーテル抜去時の15 日

尿培養陽性率が35.3%と高率であったことである。

5) Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE,抗菌薬無投与での尿培養陽性率が高い原因としては，

et al: Guidelines on Urological Infections＜

外尿道口周囲から前部尿道にかけては少数ではある

h t t p : // u r o w e b .o r g /w p - c o n t e n t / u p l o a d s /1 9 -が常在菌が存在し，この細菌が膀胱内に播種された

Urological-infections_LR2.pdf ＞ 最 終 ア ク セ ス

可能性が挙げられる6-8)。尿道の常在菌の種類につい2017 年 10 月 15 日て は ， Coagulase-negativestaphylococcus,6) 津川昌也, 橋本英昭, 門田晃一, 他: 経尿道的前Staphylococcus aureusなどのグラム陽性球菌が報

立腺摘除術における抗菌薬予防投与法に関する検討.

告 さ れ て い る 10) 。 今 回 ， 同 定 さ れ た 菌 種 は日泌尿会誌 89: 453-459, 1998

Staphylococcusが8菌中6菌（75％）であり，尿道に7) Qiang W, Jianchen W, MacDonalD R, et al:

存在した常在菌が膀胱内に播種された可能性がある。

Antibiotic prophylaxis for transurethral prostatic

今回の検討では，尿道カテーテル抜去時に尿培養陽resection性例でも抗菌薬未投与で尿培養は陰性化し尿路性器

containing less than 100,000 bacteria per ml:a

感染症は生じなかった。今後も低リスク症例を選択

systematic review. J Urol 173: 1175-1181, 2005

して抗菌薬無投与でTURBTを行うことは妥当と考

8) 石川清仁, 丸山高広, 佐々木ひと美, 他: 経尿道えたが，手術時の尿道常在菌の膀胱内播種の可能性

的内視鏡手術の周術期抗菌薬予防投与の現状. 日化も考慮して周術期管理を行う必要がある。

療会誌 59: 605-609, 2011

inmenwithpreoperativeurine9) 香川誠, 横山みなと, 木島敏樹, 他: 経尿道的膀胱腫瘍切除(TURBT)における抗菌薬無投与/待機の【結論】TURBT の周術期感染予防について，低リスク症検討(第 2 報).泌尿器外科 24 増刊 1, 559,2011

例での抗菌薬無投与の妥当性を検討した。有熱性尿10) Laway MA, Wani ML, Patnaik R,et al:路性器感染症，尿路原性敗血症，RI は認めず，そのDoes妥当性が示された。尿道カテーテル抜去時の尿培養

uropathogenic bacterial flora. Afr J Paediatr Surg

陽性率が 35.3%と高率であったことが問題点で，手9 :109-112, 2012

術時の尿道常在菌の膀胱内播種の可能性を考慮した周術期管理が必要である。

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circumcision

altertheperiurethral