精神経誌（2011）113 巻 7 号

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特集 統合失調症の思春期病態と早期介入

精神病早期介入におけるケースマネジメント
野中猛

精神病早期介入活動における臨床実務の基盤であるケースマネジメントについて，英米圏に蓄積された政策や技術を紹介し，一方でわが国におけるケアマネジメント活動の現状から課題を論じた．精神病早期介入活動に特化したケースマネジメントには，次のような特徴がある．すなわ
ち，①プライマリーな治療モデルである，②アウトリーチによるエンゲージメントを重視する，③協働的関係を重視するため，ケースロードを限定する，④積極的仲介を行う，⑤期間を 2〜3年に限定する，である．わが国におけるケアマネジメントをめぐる課題として，一般的な理解がサービス給付管理に偏っている一方，代行行為など直接サービスが前面に出て，間接サービスの重要性が広まっていないこと，機関中心であったり，専門職同士が閉鎖的であったり，いまだに医療と福祉の溝が大きいことなどが挙げられる．わが国に早期介入のケースマネジメントを導入する際には，あらためて人材育成を要すると思われる．
索引用語：ケースマネジメント，ケアマネジメント，精神病早期介入，エンゲージメント，積極的仲介．は じ め にまれたケースマネジメントは，その後，さまざま

精神病早期介入活動における臨床実務の基盤はな対象と場面，目的や制度設計などによって，工ケースマネジメントである．対象者の疾病性ばか

夫と経験が重ねられ，技術的な蓄積が得られていりでなく，教育や就労，家族や仲間関係，趣味やる．

将来への夢など，生活上の多様な要因を考慮する

1990年代には複数の類型が並立している．プ

必要があるからである．ケースマネジメントは，リミティブな形態は仲介型ケースマネジメントで，現状を総合的に把握したうえで，具体的で現実的利用者のニーズと社会資源側のサービスを結びつな支援の計画を立て，多様な機関のさまざまなける機能をはたす．仲介は，ケースマネジメント

人々と連携協働して支援を実行し，状況変化に応と呼称する限り欠くことのできない機能である．

じて微修正するといった一連の技術を指している．

主な類型として，医師も含めたチームで訪問診療本論では，ケースマネジメント技術の原則を確も行う ACT は総合型ケースマネジメントに位置認し，現在までの到達点を整理したうえで，精神づけられ，利用者と環境のストレングスに注目し病早期介入におけるケースマネジメントをめぐるた活動はストレングスモデルと呼ばれ，リハビリ工夫や強調点について論じる．

テーション場面で工夫されたリハビリテーション型なども挙げられる．イギリスにおいて，1990．ケースマネジメント一般の到達点

年コミュニティケア法にて制度化された際にケア1970年代アメリカ合衆国における脱施設化にマネジメントという用語が採用された．精神保健ともなって，地域生活支援の技術的工夫として生領 域 で は，別 に ケ ア プ ロ グ ラ ム ア プ ロ ー チ

著者所属：日本福祉大学

特集

野中：精神病早期介入におけるケースマネジメント

689（CPA）という方式が行われてきて，近年ようや機関や個人から主に電話で相談を受け，アウトリく一本化されつつある．

ーチや危機介入を行い，必要な者を EPPIC に導

わが国では，高齢者ケアから導入され，介護保入する．実際には接触した事例の 1 3が導入され険制度における介護支援専門員，障害者自立支援ている．EPPIC では，継続的ケアチームがケー法における相談支援専門員，特別支援教育におけスマネジメントを提供する．常勤のケースマネジ

る教育コーディネーター，医療観察法における社ャー 13人と常勤医療職 3.9人で，350〜400人を会復帰調整官などが制度化されている．資格が定受け持っている．精神病症状が持続したり，関わめられていなくても，障害者就労支援，自殺未遂，りを拒否しがちであったりする事例は，集中的ケ被虐待，ホームレスなどに対してもケースマネジ

ースマネジメント・チームが受け持つ ．16床のメントが公的に導入されている．もはやわが国で入院病棟をもっており，利用者の 65％は入院治も，医療保健福祉におけるほとんどの対人サービ療を要したが，平均在院日数は 11日である ．

スには，ケースマネジメントが基盤として存在し低用量の抗精神病薬治療が標準的で，各種の心理ている．

社会的支援が中心となっている．

各類型を広く取り込む総合的な定義を紹介して早期介入活動を促進する目的で，Headspace

おく．M oxley, D.P.は，「多様なニーズをもったという組織が別にあり，2008年現在で全国に 30人々が，自分の機能を最大限に発揮して，健康にカ所が活動している．多職種による直接サービス過ごすことを目的として，公式非公式の支援ネッはあってもケースマネジメントは行わず，アクセトワークを組織し調整し維持することを，計画的スの改善，資源同士の連携促進，研修ニーズにそに実施する人やチームの活動」としている ．一った人材育成，研究といった地域全体のマネジメ

般的なケースマネジメント・プロセスは，次のよントを分担する．ケースマネジメント・チームがうな順序を踏み，期間を限定して利用契約（再契地域づくりまでを業務とすると，肝心の個別支援約あり）するのを原則とする．すなわち，受理がおろそかになってしまうからである．

（ Intake)→ 査 定（ Assessment)→ 計 画 策 定

イギリスでは早期介入チームを国中に政策展開（ Planning )→ 介 入（ Intervention)→ 追 跡した．1990年代にバーミンガムや南ロンドンに（Monitoring)→評価（Evaluation)→終結（Ter-て試行されていたが，2000年の NHS プランにmination）であり，それぞれの段階で多様な技

よ っ て 全 国 に 50カ 所 の 早 期 介 入（EI：Early術が工夫されている．

Intervention）チームを設置することが目標とされた．翌年には精神保健政策実践ガイドが配布さ．精神病早期介入の実践活動れる．ここで想定したモデルは，住民 10万人あオーストラリア・メルボルンの EPPIC（Earlyたり年間 15人発症するという前提で，まず早期Psychosis Prevention and Intervention Centre）

選定および危機査定チームが判定し，地域ケア継による 1992年のサービス提供を嚆矢として，精続チームが 3年間をフォローアップする．この継神病早期介入活動は開始された．この機関は，人続チームには 10人の専門職をおいてケースマネ

口約 100万人の地域においてメンタルヘルスの問ジメントを行い，ケースロードを各 10〜15例と題をも つ 若 者 を 対 象 と す る ORYGENして，1チームが 120〜150例を受け持つとした ．

YouthHealth（OYH）の 1つのコンポーネントとして医師の配置は 1.5人である．

位置づけられる．OYH は 15〜24歳の若者に最

1994年にバーミンガムのグループが中心にな

長 18ケ月の間，最大 18歳までケアを提供する ．って設立した IRIS：Initiative to Reduce the同じくコンポーネントである Youth Access

Impact of Schizophrenia（統合失調症の影響をTeam が 24時間体制で活動しており，あらゆる減弱させる運動体）は，理念と必要性を国民に啓精神経誌（2011）113 巻 7 号

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表 IRIS 臨床ガイドライン
10の臨床指針>

6つの原則と6つの原則
1 若者とクライエントを中心とする
2 治療契約に失敗してもケースを終了させない
3 社会的役割に重点を置く
4 精神科治療は最もスティグマの少ない環境で行い，クライエントによる選択と低用量の抗精神病薬に重点を置く
5 診断的不確かさを許容する
6 家族と一緒になったアプローチ
10の臨床指針
1 明らかな精神病の早期発見・早期評価のための戦略は，早期介入の重要な要素である．
2 早期に紹介されたケースにはキー・ワーカーを割り当てるべきである．その目的は治療契約とラポールを作り出し，最初の 3年間（「臨界期」）を通じ，できれば包括的アウトリーチモデルの中で，クライエントおよび家族 友人と「共にいる」ことである．
3 クライエントおよび家族・友人のニーズと意向に基づき，包括的で共同の評価計画およびニーズの共同評価を作成するべきである．
4 精神病急性期のマネジメントには，低用量の，できれば非定型の抗精神病薬と，認知療法の構造化された実施が含まれるべきである．
5 家族と友人が治療契約，評価，治療，回復過程に積極的にかかわるべきである．
6 再発予防と治療抵抗性に対する戦略が施行されるべきである．
7 臨界期の間に，クライエントが仕事や職業に戻る経路を容易にするための戦略を作り出さねばならない．
8 日常生活上の基本的ニーズ（住居，金銭，実際的支援）が確実に満たされるようにする．
9 精神病の評価と治療と同時に，「合併疾患」の評価と治療を行わねばならない．
10 精神病を有する人に対するポジティブなイメージを促進する戦略を各地で作り出さなければならない．

図 イギリス精神保健システムにおける複数のケースマネジメント

年には想定されたチームの配置が完成し，いまはチームの数を増やすよりもケース数を増やすことが目標となっている．なお，イギリスではすべての地域で，精神疾患および精神障害のために支援を必要とする者に対して，地域精神保健チーム（Community Mental Health Team：CMHT）がケアプログラムアプローチを提供しており，1週間に 1回以上の接触を要する者は積極的訪問（Assertive Outreach：AO）チーム（ACT とほぼ同義），頻回の入院に至るような事例は危機解決在宅治療（Crisis Resolution Home Treatment：CRHT）チームに移行する（図参照）．早期介入チームはこうした特別チームの 1つであり，場所によっては積極的訪問チームの 1つの機能として位置づけられている．なお，ケアコーディネーターはいわゆる認定 4職種，すなわち看護師，心理士，作業療法士，ソーシャルワーカーの資格がないと従事できない．
．精神病早期介入におけるケースマネジメント

発し，臨床活動指針を提案し，人材育成の方法を

ここでは，オーストラリアの EPPIC が提供す整備した．例えば，2004年に配布された早期介る「早期精神病のケースマネジメント・ハンドブ

入ツールキットには，専門家を対象とする「臨床ック」（2001） と，イギリスの IRIS が提供するガイドライン」と，家族のための「情報パック」「精神病早期介入のトレーニング・リソース」が収録されており，ガイドラインには 10の臨床（2004，CD‑ROM 版 2006） を主に参考にして，指針と 6の原則が挙げられている（表参照） ．

早期介入におけるケースマネジメントの要点を整こうした政策的な推進によって，早くも 2006

理する．事例のイメージは，筆者らが EPPIC を特集

野中：精神病早期介入におけるケースマネジメント

訪問した際に提示された具体例がわかりやすい ．

691

ストレスモデルで説明を試みる．治療拒否の場合は，自傷他害のリスクを見極めなければならない．

1）基本的な性質
両者ともに共通する基本的な性質は次のとおり発症によって生じた生活上のダメージコントロールを行う．仕事や学業に重大な支障をきたしてである．

いるので，関係者と連絡し，調整し，介入する．

①サービス仲介だけでなく，プライマリーな治療家族や友人のトラウマに対するデブリーフィングモデル（primary therapeutic model）である．

も忘れてはならない．

②事務所で待って受理するだけでなく，積極的な精神病体験に対する心理的適応を支援する．初ア ウ ト リ ー チ に よ る 関 係 づ く り（engage-

回エピソードに伴う喪失，屈辱，自責，偏見など

ment）を重視する．の感情に焦点をあて，精神病体験をどのように解③協働的関係（collaborative relationship）を重釈しているのか傾聴する．ときにソクラテス問答視するため，ケースロードは最大でも 30〜36などを用いて，誤った行動に至らないよう話し合例に抑える．

う．

④伴走者的な立場をとり，積極的仲介（activebrokerage）を行う．
⑤期 間 を 2〜3年 に 限 定 し て（time‑limit setting），次のサービスにつなげる．

3）回復期
回復早期は急性期症状の消褪後 3〜6ヶ月間を目安として，回復後期は発症後 12〜18ヶ月間を指しているが，事例によって可変的である．

2）急性期

継続して関与しモニタリングを行う．疾病によ初回エピソード発症後の数週間において行う活って悪影響を受けていない健康な領域を見定めて，動の要点を述べる．いまだ経験則を列挙している

社会的な支障を乗り越える過程を支援する．二次にすぎないが，英米圏において，これまで長期の的な疾病を発見して対処することも重要である．

臨床的要請に応えている臨床知となっている．

十分な心理教育を行う．患者が抱いているすべエンゲージメントを重視する．利用対象者が生ての懸念を聞き出して，説明と情報提供を試みる．

活する場にアウトリーチして，週 2〜3回の頻度自己と精神病体験とを区別して同一性を確立する

で会い，次第に自主的な通院通所を勧める．自己過程はときに困難であるが，繰り返し試みる．ピ紹介に始まり，実際的に有用な情報を提供し，解アサポートが有効なこともあろう．

決策を一緒に見つけ，情緒の混乱や感情の不安定さに対して傾聴する．
包括的評価である定式化（formulation）を行

再発徴候について話し合い，再発予防の対策を共 有 す る．治 癒（cure）と 回 復（recovery）との違いで混乱している場合もある．

う．精神症状は継続的に観察して繰り返し評価し，併存する病態に対処する．他にも，気分障害，家庭や学校における出来事，周囲の人々との関係，物質乱用，パーソナリティ障害，身体疾患などを利用者自身の夢や希望，葛藤や不安など，心理社見逃さない．

会学的視点を総合して理解する．
最初の心理教育を行う．患者と家族に疾病の性質や回復可能性について情報提供する．回復しうることと統御可能なことをはっきり伝える．
薬物療法などのアドヒアランスを確保する．疾4）終結

精神病早期介入活動は，2年もしくは 3年で終結し，その後は適切な支援機関に結びつけることを目標とする．

病や治療について共通の理解となるように丁寧に注意深い計画の下で関係を終結させる．次のサ応対する．治療に対する両価性に配慮し，脆弱性ービス提供者に結びつける手配を十分に行う．こ精神経誌（2011）113 巻 7 号692の際に薬物療法の中止を同時にしてはならない．

⑨生物学的治療か心理社会的支援かの二者択一に支援途中で関係を拒否される場合であっても，なりがちである．つまり，医療と福祉の溝はい門戸が常に開いていることを伝え，最低の項目だけをモニタリングすることを提案するなど，可能な連絡方法を確保しておく．

まだに埋まっていない．
⑩ケアマネジメント理論の背景となるシステム論がまだ十分に共有されていない．

初回エピソード体験者において，12ヶ月後に陽性症状が寛解しない者の割合は約 10％と言わ介護保険制度導入後 10年を経て，ようやくケれる．すなわち，残遺症状持続，回復の長期化，アマネジメントの専門職（介護支援専門員，相談症状改善なしといった場合に「治療抵抗性」と呼支援専門員など）が育ってきたが，額面上の資格ばれる．こうした場合に，特定の認知行動療法や者数に比べて，実力のある者はいまだに少数であ精神分析的精神療法など，より専門的な心理社会る．この状況で，精神病早期介入活動を導入して的介入につなげる ．

ケースマネジャーを育成しようとしても，現行の研修方法では不足になる．あらためてケースマネ．わが国における課題

ジメント・プロセスの理解と技術的訓練とともに，ここではわが国でなじみのあるケアマネジメン

精神症状，薬物療法，精神療法，認知行動療法，トという呼称を用いる．わが国におけるケアマネ

家族論，青年期の発達論などの知識学習を加えたジメントの一般的な理解はサービス給付管理に偏総合的な研修が求められる．っている．制度的には，セルフケア能力の向上や当面の段階では，多職種で行う事例検討会形式社会資源の開発も業務にうたわれているが，現場を利用した集団スーパービジョンが実際的であで十分に行われているとは言い難い．現在のとこる ．早期介入活動で欠くことのできない教育領

ろ，わが国の専門職におけるケアマネジメントを域，就労支援領域，司法領域などの関係者と，場めぐる事情には以下のような特徴があろう．

を共にして検討できる点も有利であろう．

①ケアマネジメントが対人サービスに広く応用できる方法論として，まだ十分に理解されていな
い．
②利用者に対する直接サービスに流れがちで，環境に対する間接サービスの意義が注目されない．

．お わ り に国際的にも，早期介入活動のエビデンスが得られるようになってきたが，その活動におけるケースマネジメントという方法自体の有効性に関して③制度的な不備のために，常勤専任者が確保しにエビデンスが得られているわけではない．特にわくいし，そのため人材育成もされにくい．

が国では，まずは実践を開始して経験を蓄積する④ケアマネジャーの社会的権威が未確立で，責任段階にある．この場合に，活動の大枠が定まって性を十分にはたしているとは言い難い．
⑤他の専門職に比べて，ケアマネジャーに対する信頼性が確保されていない．

いるケースマネジメントを導入することで，多様な職種によるチームが活動を共有しやすいという点は確かなことであろう．

⑥社会資源がなおも少ないために，資源の開発や調整，あるいは代行までもが過剰に期待されてしまう．
⑦多職種チームや多機関連携の経験が少ないために，専門職同士が閉鎖的である．
⑧ケアサービスの質の評価制度がないために，利用者中心よりも機関中心に動いてしまう．

文献

1）EPPIC : Case management in early psychosis:A Handbook. M elbourne, 2001（針間博彦監訳：早期精神病のケースマネジメント・ハンドブック．研修資料，2009）2）Harris,M .,Craig,T.,Zipursky,R.B.,et al.（西Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

野中：精神病早期介入におけるケースマネジメント

田敦志，石倉習子訳）: 早期精神病のサービスモデル : 各

693
ing and Resource. CD‑ROM , 2006

国での取り組み．The Recognition and M anagement of5）M oxley, D.P.: The Practice of Case Manage-

Early Psychosis: A Preventive Approach, 2nd ed（ed.

ment.Sage Publication,Newbury Park,1989 （野中猛，by Jackson, H.J., M cGorry, P.D.）. Cambridge Universi-加瀬裕子監訳 : ケースマネジメント入門．中央法規出版，

ty Press, New York,2009 （水野雅文，鈴木道雄，岩田仲東京，1994）

生監訳 : 早期精神病の診断と治療．医学書院，東京，p.
376‑396, 2010）

6）西田敦志，針間博彦，石倉習子 : 英国の精神保健スタンダード＆マニュアル．特別企画 : 早期治療をめざす

3）Huber, C.G., Lambert, M .（天神朋美，宮本聖也
訳）: 初回エピソード精神病における治療抵抗性．The
Recognition and M anagement of Early Psychosis: A（岡崎祐士，水野雅文編）．こころの科学 No.133, p.72‑78, 2007
7）野中猛，植田俊幸 : 早期介入チームの実際．特Preventive Approach, 2nd ed（ed. by Jackson, H.J.,

別企画 : 早期治療をめざす（岡崎祐士，水野雅文編）．こMcGorry, P.D.）. Cambridge University Press, New

ころの科学 No.133, p.40‑44, 2007

York,2009 （水野雅文，鈴木道雄，岩田仲生監訳 : 早期精神病の診断と治療．医学書院，東京，p.356‑373, 2010）8）野中猛，高室成幸，上原久 : ケア会議の技術．

中央法規出版，東京，2007

4）IRIS : Early intervention in psychosis: Train-On the Case M anagement of Youth with Early Psychosis

Takeshi NONAKA
Nihon‑Fukushi University

Case management lies at the foundation of clinical activities for youth with earlypsychosis. While introducing the systems and skills accumulated in Anglo‑American countries, the author aﬃrms tasks associated with care management in Japan. The characteristics of case management for youths with early psychosis are as follows: 1） a primary
therapeutic model, 2）emphasizing engagement by means of outreach, 3）limiting caseloads
for the sake of fostering collaborative relationships,4）adopting a method of active brokerage,and 5）establishing time limits of two or three years. The author calls for the establishment of a new training system for implementing these activities in Japan,due to the existenceof signiﬁcant misunderstandings of care management in that country.
Authorʼs abstract