恵寿総合病院医学雑誌 第1巻(2012)

原著

診療録情報を用いた入院時医学管理加算届出の試み
村守隆史 1) 笹谷忠志 1) 山﨑茂弥 2)
1)

恵寿総合病院医事課 2)病院総務部【要旨】
２００８年の診療報酬改定で，「入院時医学管理加算」の算定要件が変更となったが，恵寿総合病院は，「逆紹介＋治癒患者数が４割以上」のみが，基準を満たしていなかったため，逆紹介および治癒患者を増やす方策を行った。
診療録情報から，紹介患者の多くが逆紹介（Ｕターン）されていないことが判明し，医師にＵターンを推進するよう働きかけた。また、「急性アルコール中毒」などの短期入院で治癒が見込める患者が増加することにより，治癒患者を増加することを見込んだ。さらには，紹介先がない場合でもかかりつけ医がある場合は，積極的に逆紹介（Ｉターン）することを勧め，４割基準を達成した。その結果，２００８年１２月より，「入院時医学管理加算」を届出することが可能となり，年間約５，０００万円の増収となった。
Key words：ＤＰＣ機能評価係数，施設基準が２．３倍となったが，算定要件が「小児科，外科，【はじめに】
２００８年の診療報酬改定で「医師事務作業補助

整形外科，脳神経外科，産科又は産婦人科を標榜と加算」の新設や「入院時医学管理加算」の要件変更

入院医療の提供」と「逆紹介+治癒患者数が 4 割以上などがあった。

」（図１）「全身麻酔件数が年８００以上」等に変更

２００８年改定以前の入院時医学管理加算は，外された。

来患者÷入院患者数１．５以下の急性期病院等を評

恵寿総合病院（以下当院）では「逆紹介+治癒患者価したＤＰＣ機能評価係数０．０１３３の加算点数数が 4 割以上」
（以下４割基準）だけが要件を満たしだった。届出病院は産科，小児科を廃止または未実ていない。しかしながら，この加算が届出可能とな施で外来患者は紹介患者を中心に絞込み，循環器やった場合，２００７年実績から５千８３４万５２３

脳外科などの救急入院医療体制に特化した専門病院

９円の大幅な増収が見込まれ，唯一満たしていない

1）が多かった 。

要件である４割基準達成を目指すこととした。

改定後はＤＰＣ機能評価係数０．０２９９と係数

図1

逆紹介+治癒数の算出方法

逆紹介＋治癒≧40％
総退院数― 30 ―

【対象と方法】

きかけた。又，この加算点数の説明を医局会で２度４割基準を達成するために，当院では月間退院患説明し，各科カンファレンスでも説明する等Ｕター者数が約４００名であり，４割基準を達成するためンの推進を行なった。さらに，紹介元がない患者でには，逆紹介件数＋治癒件数の４割，すなわち１６も，かかりつけ医があれば積極的に逆紹介（以下 I０名以上必要である。まず現状把握として２００８ターン）をすることを医局会で提案し了承していた

年１月から４月までの退院患者における「逆紹介+だいた。

治癒件数」の割合を調査した。

②治癒について次いで①逆紹介の増加②治癒件数を確実に算出するという２つのアプローチを行った。

この加算点数の要件が厚生労働省より通知された
当初，治癒の定義については明確な基準がなく各病①逆紹介増加について院の裁量に任されていた。しかし２００８年１０月，データ抽出方法：当院はＤＰＣ対象病院のため，「退院後外来通院の必要が全くないものまたはそれ毎月厚生労働省に診療録情報「様式１」（図２），「Ｅに準ずるもの」2）と通知され，さらに同年１２月のＦファイル」等を提出している。提出ファイルの様

疑義解釈資料により「準ずると判断されたものは基式１には「他院よりの紹介の有無」，「退院先」とい本的にいないと考えている」 3）と通知されたため，う項目があり２００５年より毎月データをとってい術後のフォローアップ等今まで治癒件数として算出る。今回はそこから紹介患者関連数を抽出した。

していた件数が不可となった。このため治癒件数は抽出した紹介患者関連数を医師に示し，退院後外来通院の必要のない患者を件数として算出

紹介元がある患者については地域連携室を通じてすることとした。

積極的に逆紹介（以下Ｕターン）を行なうように働
図 2 診療録情報 様式 1（抜粋）― 31 ―

恵寿総合病院医学雑誌 第1巻(2012)【結果】

逆紹介数（Ｕターン、Ｉターン）と治癒数の推移を１．現状把握示した。治癒数は，白内障手術等を治癒とした当初

退院患者の「逆紹介＋治癒患者」割合は２００８

は１００名以上で推移したが，治癒の定義が通知さ

年１月２２．４％，２月１４．０％，３月１５．６

れた２００９年以降は減少した。Ｕターン数は，当％，４月１６．７％と４割を大きく下回っていた。

初見込んだ１００名には達しなかったが，２００９

２．逆紹介増及び治癒数の現状分析

年２月以降は大幅に増加した。

１）Ｕターン患者

Ｉターン患者数は，当院に紹介なしで入院した患

２００８年４月の「他院より紹介有り患者数」は者の持参薬から，かかりつけ医の有無を調査し，か１０９名に対し，退院先が「他院」２１名，５月のかりつけ医がある場合に逆紹介したため増加した。

他院より紹介あり患者数１２０名に対し，退院先「例えば，急性虫垂炎で当院に緊急入院となった患者他院」は４８名であった（図３）。以上より逆紹介件がいたとする。この患者が実は糖尿病で別の診療所数が圧倒的に少なく，他院から紹介された患者を紹にかかりつけであった場合に当院での入院時概要を介元にＵターンしていないことが示された。上記にかかりつけ医に情報提供した。

より紹介患者の大半がＵターンした場合，月間約１００名が見込まれた。

治癒人数は定義が通知されたため，２００９年以降減少した。

２）治癒患者以上の方策の結果，２００８年８月以降 4 割基準

まず、医師に対して治癒を増やすアプローチを行なのための件数は順調に伸び，同１１月には入院時医った。当初，白内障手術後等外来通院で術後フォロ学管理加算を算定するレベルに達し，１２月より同ーアップを要する患者も治癒と算出していたため月加算を届出することができた（図５）。同年１２月か

１００名程度（約２５％）あった。しかし，治癒のら２００９年１１月までの増収額はレセプトベース定義が通知されたことにより，このような術後フォで５，１８４万３，６３４円であった。さらにＵタ

ローアップを要する患者は算出できなくなり，基本ーンを増やすことで地域医療機関との連携が深まり，的に「急性アルコール中毒」や「めまい」など経過入院患者における「他院より紹介あり」件数も増加

観察目的に入院する患者や「大腸ポリープ切除」等した。の退院後外来で結果説明のみの患者を対象とした。

さらに、Ｉターンの推進により、術後のフォロー

このような患者は過去の傾向から月４０名程度（約アップは当院で数回行うが，かかりつけ医での定期１０％）が見込まれた。

診察も継続して行なってもらえるようなり，より連３．逆紹介数（Ｕターン，Ｉターン）と治癒件数の携が密になった。又，紹介状の下書きを事務が行う推移

いわゆる「医師事務作業補助」といった今後につな

図４に２００８年６月から２００９年４月までのがる業務も生まれた。

図 3 他院より紹介有り数と退院時逆紹介数

140
120

120
109

100
80
60

48

40
21

2004月

５月
― 32 ―

他院より紹介あり
逆紹介図 4 逆紹介数（Ｕターン・Ｉターン）と治癒数の推移

250

200

150
133
119

102

100

治癒
Iターン
Uターン

37

115

107

61

105
54

74

36

66

68

25
1652

30

26
1526

4352

36

48

45

46

85

74

64

200
8年
4月
200
8年
5月
200
8年
6月
200
8年
7月
200
8年
8月
200
8年
9月
200
8年
10月
200
8年
11月
200
8年
12月

0

54

43

147

28

17

236

43

200
9年
1月
200
9年
2月
200
9年
3月
200
9年
4月

1150

図 5 逆紹介+治癒割合推移
60.0%
49.6%

49.1%

50.0%
41.1%

39.1%

40.1%44.8%

40.0%

40.6%

40.1%

40.2%
36.1%

32.4%

30.0%
26.1%
20.0%
16.7%
10.0%

4月
09

20

年

3月
09

20

年

2月
09

20

年

1月
09

20

12
年
08

20

― 33 ―

年

月

月
08

20

年

08

年

1011月

9月
年
08

20

20

08
20

年

8月

7月
08

20

年

6月
08

20

年

5月
08

20

年

08
20

年

4月

0.0%

恵寿総合病院医学雑誌 第1巻(2012)【考察】5) 厚生労働省保険局医療課：入院時医学管理加算

２００２年以降，２０１０年を除き診療報酬のマイナス改定が続く中，医師や看護師等の人員配置や平均在院日数等の施設基準を満たして地方厚生局等に届出を行うことで算定できる「届出医療」が改定のたびに増加している 4）。施設基準は要件を満たしているのに届出をしていない場合や，工夫をすれば取得可能なのに対応をしていない場合がある。これらも広義の「請求漏れ」に該当する。施設基準の届出を行えば莫大な金額になるため医事課は常に届出ができないか問題意識を持つことが重要である。
さらに言えば「届出は最初から無理」という発想ではなく，「どうしたら届出できるのか」，「そのためには何をしなければならないのか」という前向きな発想が必要である。
入院時医学管理加算は２０１０年６月現在でも届出病院数が２０３と少なく，要件をクリアすることが難しい施設基準である。しかし当院では医師，医事課，地域連携室と協力して逆紹介を増やす取り組みを行い，石川県内で初めて届出する 5）ことができた。また現状把握のために日常業務で行なっている診療録情報管理データが生かすことができたため，医師に説得力のある数値を示すことができた。
今後は，管理ミスで要件を満たさなくなり，本来は取り下げねばならないのにそのまま請求を継続して、発覚後多額の返還をしなければならないといったことのないよう，医事課には「入院時医学管理加算件数算出マニュアル」，地域連携室には「新規紹介マニュアル」を作成した。また，さらに高い目標の「地域医療支援病院（ＤＰＣ機能評価係数０．０３２１）」の届出も目指す予定である。
【文献】
1) 浅田光博：病院経営指標を読む０３機能性から見た経営状況（３）外来/入院比率：医療法人雪ノ聖母会聖マリア病院法人本部
ナーシングビジネス１（3）：222-223，2007
2) 厚生労働省保険局医療課：疑義解釈資料の送付について（その５），2008
3) 厚生労働省保険局医療課：疑義解釈資料の送付について（その６），2008
4) 工藤高：施設基準見直しによる診療報酬 UP 策―
施設基準届出・シミュレーションソフトを活用して―：月刊保険診療：40-45，2009― 34 ―

届出医療機関における指定状況，2009