特集
周産期における母親のメンタルヘルスと子どもの養育支援

周産期におけるメンタルヘルスの不調に対する
認知行動療法に基づく支援蟹江絢子1,2），久保田
伊藤智香2），中嶋愛一郎1），三田村正哉1,2），堀越

康衣2），

勝1,2）

周産期は女性の心身に大きな負担が生じる時期であり，精神的不調が生じやすい．母親の精神的不調は子どもの発育・発達にも影響を及ぼすため，周産期メンタルヘルスケアは世界中で重要な課題となっている．わが国においても，厚生労働省の産婦健康診査事業が立ち上がり，産後うつ病のスクリーニングが普及したが，いまだ妊産婦への心理社会的支援が十分とは言い難い．周産期のメンタルヘルスケアとして認知行動療法（CBT）の有効性が国外では示されつつあるが，わが国では周産期領域での CBT の活用は進んでおらず，
CBT の普及が課題となっている．本稿では，周産期におけるメンタルヘルスケアとして，
まず周産期領域における CBT の効果を検証した先行研究について概説する．周産期のうつ病，不安症，強迫症，不眠症に対し CBT の効果が期待されており，母親だけでなく子どもの行動・発達にもよい影響をもたらすことがランダム化比較試験（RCT）により示されている．また，システマティックレビューによる 27 文献の検討からも抑うつ症状の改善が報告されている．次に，われわれが開発している効率認知行動療法（SCBT）を紹介し，具体的にどのように周産期領域で CBT を活用できるかについて解説する．CBT を実践することが難しい理由として，現場での時間的な制約や，実施できる人材の不足が挙げられる．SCBT は，CBT の理論を基盤にした，日常的な面接で活用することができる対話の方法であり，すべての医療スタッフが学ぶことができる．対話の Step を，Step 1：
対話の目的を確認し，「共感」を示して協働関係を作る，Step 2：「こころの仕組み図」を用いて，最も感情が動いた場面を整理して問題を明確化する，Step 3：さまざまな CBT の技法を用いて問題に一緒に取り組む，Step 4：面談を振り返り，次回までに行うべき課題を設定するの 4 つに分け，その方法を概説する．最後に，現在の周産期におけるわれわれの活動と今後の展望について述べる．

索引用語

認知行動療法，周産期メンタルヘルス，効率認知行動療法，周産期の抑うつ，周産期の不安

著者所属：1）国立精神・神経医療研究センター認知行動療法センター
2）国立精神・神経医療研究センター病院精神科746

精神経誌（2021）第 123 巻 第 11 号

ンタルヘルスケアの実践について解説し，われわれの活動

は じ め にの紹介と今後の展望について述べる．

Ⅰ．周産期におけるメンタルヘルスケア

周産期における精神的支援では，まず，健診や新生児訪問などのポピュレーションアプローチを担う医療者が，適切なコミュニケーションで信頼関係を築くことが重要とな

1．周産期におけるメンタルヘルスの不調る．問診票や質問紙によるスクリーニングで不調を発見す

妊娠・出産は喜ばしい出来事である一方で心身に大きなるだけでは，支援に結びつけることは非常に難しい．周産負担が生じるため，周産期には精神的な不調を呈するリス

期に，薬物の催奇形性や母乳移行性などのリスクを考え，クも高くなる．世界保健機関（World Health Organiza-

精神科への受診をためらう女性は多い．多くの妊産婦が薬

tion：WHO）は精神疾患に罹患する妊産婦の割合を 10～

物療法より心理療法を好む傾向があるという報告もなされ13％と報告している35）．世界で年間約 9,000 万人，日本でている26）．国内では，精神科に通院中で妊娠を機に通院・年間約 10 万人の妊産婦が精神疾患に罹患すると試算され

13）

服薬を自己中断した女性は 26％にも及んでいる

．また，

る．

都内の調査では，周産期に自殺により死亡した女性の 48％

周産期のうつ病は最もよく知られている精神疾患で，妊は精神科受診を勧められても受診していなかった31）．質問

娠中から産後にかけて，約 5～18％の妊産婦が罹患すると紙による評価をもとにした医療者からの受診の一方的なア報告されている8,9）．妊娠中のうつ病は早産，胎児発育不ドバイスは，「ここで聞いてもらえた」という実感を生ま

全，妊娠高血圧症などに関連する19）．また，産後のうつ病

ず，かえって支援から遠ざけてしまう可能性がある．よっは子どもにも影響し，母子関係の悪化30），子どもの情緒おて，周産期の女性の一般的な相談窓口である助産師，保健

よび行動の問題が起きるリスクの上昇34）が報告されてい師などの精神科関係者以外の職種が精神科的対話スキルをる．

身につけ，ケアにつなげることが急務となっている．

周産期の不安症に関しても，うつ病同様にケアが必要でしかしながら，多くのガイドラインではスクリーニング

あると近年注目を集めている．周産期に不安症に罹患するで該当すれば精神科受診を勧めることを推奨するものの，妊産婦は 16％と報告されている1,10）．産後に不安症の発症

具体的にどのように対話すれば，妊産婦が受診や相談などリスクが上がるという報告も認められた27）．周産期の不安の行動に移しやすくなるかについてはふれていない．また症が子どもに及ぼす影響に関するシステマティックレ

精神医療の現場も，薬物療法と短時間の面接が主体であビューでは，十分なエビデンスがないと結論づけられたり，英国などのガイドラインで推奨されている妊産婦の周が11），英国の文献を中心としたシステマティックレビュー

産期の抑うつ・不安に対する認知行動療法（cognitive

では，周産期の不安症およびうつ病が母子にもたらす経済

behavioral therapy：CBT）を実施できる専門家は少ない．

的損失は甚大という報告もある2）．周産期に生じるあらゆ

周産期にかかわる医療者が，メンタルヘルスケアの技術をる不安を包括的に評価する尺度の開発は困難だが3），抑う

学ぶ機会は極めて乏しいのが現実である．だからこそ，周つ症状と同様に評価，検討されることが期待される．

産期の女性が精神的不調を抱えていると感じられたその瞬国内においては，妊産婦の自殺も問題となっている．

間に，どのように声をかけ，どのように話を聞いてケアす2005 年から 2014 年にかけての都内における妊産婦異常死るかという対話スキルを多職種が学ぶ場が求められていの死因 1 位が自殺であった32）．その後，2015 年から 2016

る．厚生労働省の産婦健康診査事業によって，全国で子育年にかけての全国規模の調査では，周産期に死亡した女性て世代包括センターや産前サポート・産後ケア事業が立ちの 357 名中 102 人が自殺していたことが判明している18）．

上がり，メンタルヘルスケアを行う基盤は整いつつある．

精神疾患の罹患率などの詳細は不明であるが，自殺予防と周産期にかかわる多職種が心理的介入技法を習得するこという視点からも周産期のメンタルヘルスケアが重要であるは，現在，国内における最重要課題の 1 つといえよう．

ことが明らかになっている．

そこで，われわれは，CBT を基盤として，周産期メンタ

さらにパートナーに関する調査も近年では増えている．

ルヘルスケアの技術を多職種が身につけるための研修・教パートナーのうつ病は国外のメタアナリシスでは 8.4％5），

育活動を行っている．本稿では，CBT に基づいた周産期メ

日本でも 11％と報告されている33）．妊娠中にパートナー

特集

蟹江・他：周産期におけるメンタルヘルスの不調に対する認知行動療法に基づく支援

747

によるドメスティック・バイオレンスの発生率が高まるこ7）とも報告されている ．パートナーからの暴力は周産期における女性のうつ病の発症リスク因子にもなっている．周産期のメンタルヘルスケアにおいては，パートナーの状況に関しても目を向ける必要がある．
こうした結果から，妊娠中からメンタルヘルスの不調に対する早期発見・早期介入を行うことが重要と考えられて

表1

効率認知行動療法の Step

Step 1：対話の目的を確認し，「共感」を示して協働関係を作る
Step 2：「こころの仕組み図」を用いて，最も感情が動いた場
面を整理して問題を明確化する
Step 3：問題解決に最も適した技法を選んで一緒に取り組む
Step 4：今回の面談を振り返り，次回までに行うべき課題を設定するいる24）．早期に自分や他者の精神的不調に気づくこと，援助を求めることの重要性を知っていること，セルフヘルプ
戦略をもっていることなどは総じてメンタルヘルスリテラ
シーと呼ばれ，疾患の予防に重要な概念とされている14）．

Ⅱ．周産期における効率認知行動療法

周産期において，このリテラシーを高め，実際に行動を変容するメンタルヘルスアクションを助ける介入が重要と考えられる．

われわれは，効率認知行動療法（streamlined cognitive

behavioral therapy：SCBT）という短時間で行うことができる CBT を開発した．周産期における CBT の有効性は前2．周産期における認知行動療法の有効性

項に述べたが，CBT は一般に週 1 回 40～60 分，10～16 回

周産期の女性がメンタルヘルスリテラシーを高め，相談の面接を行う必要があり，時間や費用などの制約が大きなどの行動につなげるための介入として，CBT 的アプ

い．SCBT は，表 1 に示す手順に沿った 1 回 15 分の短時ローチが有効と考えられる．英国国立医療技術評価機構

間の面談であり，精神科一般外来，助産師外来でも実施し（National Institute for Health and Care Excellence：

やすい．

NICE）の『周産期メンタルヘルスガイドライン』におい

一般的な精神療法においては治療の枠組みを守ることがては，周産期の軽度から中等度のうつ病および中等度以下

推奨されているが，周産期には治療者は柔軟性をもって対の不安症に対して，CBT に基づくセルフヘルプが推奨さ応することが必要となる．妊産婦は体調や子どもの状況な

れている23）．

ど自身ではコントロールできない問題が生じることも多周産期のうつ病に対する CBT の有効性は多くの文献でい．予想外の事態が発生した場合に，相談者の意向を尊重報告されている．メタアナリシスから妊娠中および産後いしつつ協働的に治療の枠組みを検討することこそが，治療

ずれも抑うつ症状を改善させることが明らかになってい的な態度となる．

る

2,28,29）．最近のパイロット研究でも妊娠期間中のうつ病

Step 1 では，挨拶した後に対話の目的を確認する．「共に対する CBT のランダム化比較試験（randomized con-感」により相手との協働関係を作る．共感とは，発言のな

4）

trolled trial：RCT）で有効性が示され ，国外では普及がかの相談者の感情を同定して「それは悲しいですね」など進んでいる．さらに，母親だけでなく子どもの行動・発達と返し，言語化が難しかった自らの感情の認識を促す介入

21）．

を指す．共感によって，理解されたという実感が生まれる

不安症は，強迫症，パニック症など疾患も多岐にわたると緊張が和らぐ．また，質問は，相談者自らの考えを確かため，周産期における CBT の有効性に関する報告は多く

めるきっかけを与え，自発的な変化を引き起こす効果があない．しかしながら，妊娠中からの不安と抑うつに対するる．共感した後に質問することで，「そうなんです．○○とインターネットによる CBT プログラムで 76％という高い

考えて悲しくなったのです」などと内省するゆとりが生ま

満足度と不安および抑うつの軽減が得られたという報告もれる．なお，質問から介入を行うと，相談者は責められてにも良い影響をもたらすことも RCT で示されている

ある

22）

いるように感じる可能性があるため，前もって共感を示し．

周産期は定期的な通院が困難となりやすいため，インターネットを介した CBT を基盤としたプログラムの有効性が報告されつつある

12,15）．COVID‒19 の影響下でも実施可能であるため，今後のさらなる活用が期待される．
748

たうえで質問を投げかけることが重要となる．

Step 2 では，問題を「認知行動モデル」に基づいて検討する．認知行動モデルは，ある出来事が起きたとき，認知，感情，行動，からだの反応が相互に影響しながら反応する
精神経誌（2021）第 123 巻 第 11 号

感情

きっかけ

認知

行動

現実の世界
きっかけ

こころの世界考え背景にある問題

感情

からだの
反応

図1

からだの反応行動

認知行動モデル
図2

こころの仕組み図

心の機構を指す（図 1）．われわれは，本モデルを視覚化して検討できるように「こころの仕組み図」という図式を作アプローチは，現実的に適切に対処すれば改善が見込まれ成し，相談者と協働的に検討を行っている．こころの仕組る問題に対して選択する．認知的アプローチは，偏った考

み図は，図 2 に示すとおり，「きっかけ」「考え」「感情」

えなどの心理的要因が主と考えられる問題に対して選択す「からだの反応」「行動」から成り立つ．これら 5 項目のる．各種技法の概要を表 2 に示したが，各疾患によって適

ローマ字での頭文字が K であることから「5 つの K」と呼した技法があり，まずは標準的な技法を選択することが推んでいる．こころの仕組み図に相談者と書き込みながら，奨される．

きっかけとなる瞬間に湧き上がった一番強い感情に焦点をStep 4 では，今回の面談をまとめ，振り返り，生活のな

あてて，その感情と対応する考えを明確化する．5 つの K

かでどう活かすか，次回までに取り組む課題となるホームとして整理した理解を治療者から相談者に伝え，最後に，ワークを設定して締めくくる．

「整理してみて何か気づいたことはありますか？」と相談

Ⅲ．われわれの活動および今後の展望

者からのフィードバックも得られるように配慮する．
基本感情には「喜び」「怒り」「悲しみ」「不安」の 4 つがあると考えられている．悲しみは喪失したという考えか

認知行動療法センターでは，2018 年から周産期メンタ

ら生まれる．職場，家庭などで「期待されている役割をこルヘルスケアのための活動を開始した．当センターでは元なせなかった（能力や機会の喪失）」と考える場合などが来，患者と治療者双方が協働的に治療に取り組むガイデッ

例として挙げられる．不安は未知のことが起こる，または

ドセルフへルプの理念を基盤として臨床活動を行ってい自分ではコントロールできないという考えに由来する．周る．加えて，研究で得られた知見から統一プロトコルを作

産期は子どもの健康や成長，経済的な見通しなど，未確定成している．また，全国規模の研修を行い，幅広い職種がの要素が多い．エジンバラ産後うつ病質問票（Edinburgh

効果的な介入を行えるようになることをめざしている．こ

Postnatal Depression Scale：EPDS）を用いた調査でも，れらのノウハウを活かし，周産期メンタルヘルスの分野に

国内外問わず不安得点が大きな割合を占めることが報告さおいても臨床・研究・教育で貢献することをめざしてい

6,16,20）

れている．怒りは自分の領域を侵されたという考えに由来する．緊急分娩などで「本来は説明があるべきなのる．本項ではわれわれの現在の活動を紹介し，今後の展望について述べる．

に十分でないまま処置がなされた」と考えた場合，怒りを医療者に示すこともあるだろう．

1．周産期うつ病を予防する助産師による介入プログラム

Step 3 では，気づいた悪循環にどう対処すべきか，適切

岡津らにより，妊娠中の女性に対する CBT を基盤としな技法を紹介し，治療者と相談者とで協働的に取り組む．

た助産師介入プログラムを開発している25）．プログラム作

CBT の介入技法は，「行動」にアプローチする技法と「認成にあたって，多くの人々が共感できる内容にするため知」にアプローチする技法の 2 種類に分類される．行動的に，産後女性を対象にアンケートを実施して当事者の意見

特集

蟹江・他：周産期におけるメンタルヘルスの不調に対する認知行動療法に基づく支援

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表2

認知行動療法の構成と介入技法

方法
認知的
アプローチ

行動的
アプローチ

CBT の終結

概要

認知再構成

苦痛となる感情を伴う自動思考を同定し，新たに柔軟な考えを導き出す

マインドフルネス

何かにとらわれるのではなく，今という瞬間に注意を向けて，思考や感情をありのまま受け入れるように試す

行動活性化

喜びや達成感のある活動を増やし，回避や反すうを減らすように計画を立てて取り組む

問題解決技法問題から具体的な目標を設定し，さまざまな解決法を列挙する．これらのメリット・デメリットを吟味したう
えで，最善の解決法を選択する．選んだ方法を，計画を立てて実践し，結果を振り返り検討する

アサーション

主に相手と意見が異なる場面を検討する．相手の感情や立場を尊重したうえで，自分の状況や感情を伝え，上手に提案する練習を行う

曝露

克服したいことに挑戦し，望ましくない反応が生じなくなるまで慣れるよう行動実験を行う

再発予防

治療の終結に向けて，治療で学んだことやスキルを振り返り，今後の生活にどう応用するかを検討するを十分に反映させるように配慮した．

と専門家の両方の視点をもつ者が多く，それが力となっ本プログラムは，妊婦健診に合わせて全 3 回の介入を行た．また生物・心理・社会的な支援のそれぞれを意識してうため，妊婦の負担は少ない．また，パンフレットを用いコンテンツを作成した．これらを閲覧者の立場に合わせてて心理教育を行うことで，面談を行う助産師による個人差情報が引き出しやすいように配置し，スマートフォンでもが小さくなるように努めている．さらに，漫画形式での解閲 覧 し や す い デ ザ イ ン を 設 計 し た．2020 年 に 入 り，

説を盛り込むなど，理解しやすい構成を心がけた．

COVID‒19 感染への不安が高まり，多くの母親は，子ども

現在，パイロットスタディにおいて，健常妊婦 5 名に実の活動制限，両親から支援を得る機会の減少などのさまざ施し，プログラム前後と産後 1 ヵ月において，理解度と満

まな困難に直面している．そのため，COVID‒19 に関する足度を測定した．理解度の得点は，全項目でプログラム直情報も発信し，不安の軽減に努めた．

後に上昇し，ほとんどの項目で 1 ヵ月後の得点は直後よりさらに上昇した．日本語版 Client Satisfaction Question-

今後も，当事者にウェブサイトの使用感を調査し，必要な情報が迅速に発信できるように改善を続けたい．

naire 8 項目版（CSQ‒8J）で満足度を調査したところ，全項目が 4 段階評価で 3.6 以上であり，満足度が高いことが25）

3．多職種への周産期メンタルケアの認知行動療法研修．今後，本プログラムを集団療法と

看護職や医師，心理士，保育士などの多職種が周産期のして産後ケア施設や産後健診で導入することも検討してい女性に対するケアの技術を身につけるための支援として，る．

「CBT に学ぶ対話スキルと周産期メンタルヘルス」研修会

明らかになっているを多職種で連携して実施している．その内容は①CBT を
2．KNOWELL―周産期にまつわる情報発信のための活用した対話スキルの習得，②周産期の環境や心理的変化

ホームページ―についての解説，③精神疾患についての解説の 3 部構成と周産期に役立つさまざまな知恵を得てほしい（knowしている．本研修では実践しやすいように，相談者と支援well）という想いのもと，「Knowell Family」と名づけた者のセリフが書かれた逐語をもとにしたロールプレイも取17）．当事者には精神的不調に早くり入れている．本研修を通じ，対話スキルに関する自己効

気づいて相談や受診などの対処行動をとることができるよ

力感および知識の向上を期待している．また，研修受講者

うに，支援者も援助の手を適切に差し伸べることができる

へのアンケートを実施して本研修の効果および受講者のようになることを目的に，メンタルヘルスリテラシーを高

ニーズを調査し，今後の研修に活かすことを予定している．

ウェブサイトを公開した

めるための情報を提供している．
近年，共同創造（co‒production）などと呼ばれる当事

お わ り に者を含めた取り組みが支援には重要とされているが，プロジェクトのチームメンバーは妊娠や出産を経験した当事者
750

周産期は大きく環境が変わり，心理的変化を感じやすい
精神経誌（2021）第 123 巻 第 11 号

時期である．国内においても，推定年間 10 万人は周産期にメンタルヘルスの不調を呈している女性がいると見込まれるうえに，妊産婦の死亡原因の第 1 位は自殺となっている．しかし，こうした心理的変化は相談に対する抵抗感か
ら医療者に直接は届きにくく，妊産婦の精神科受診にまで至らない可能性がある．
こうした状況から，周産期における CBT のニーズは高まっているが，国内では提供できる医療機関が限られており，支援者も学ぶ機会が限られている．そこで，本稿では，

SCBT という，CBT の理論を基盤にした，短時間の面接での対話技法を紹介した．本稿が，初学者か専門家かを問わず，妊産婦に対する精神科臨床の一助となることを願う．
また，助産師が行えるガイデッドヘルプ CBT の作成，
ウェブサイトからの情報発信，多職種に向けた「CBT に学ぶ対話スキルと周産期メンタルヘルス」研修会などの活動も紹介した．これらの周産期メンタルヘルスケアに関する活動が，女性とその家族，そして何より生まれてくる子どもの well‒being につながることを期待する．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

文献

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蟹江・他：周産期におけるメンタルヘルスの不調に対する認知行動療法に基づく支援751

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 11 号

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Cognitive Behavior Therapy Approach for Perinatal Mental HealthAyako K ANIE1,2）, Chika KUBOTA2）, Aiichiro NAKAJIMA1）,
Yasue MITAMURA2）, Masaya ITO1,2）, Masaru HORIKOSHI1,2）
1）National Center for Cognitive Behavior Therapy and Research, National Center of
Neurology and Psychiatry2）Department of Psychiatry, National Center of Neurology and Psychiatry

Women have physical and mental stress in the perinatal period, which increases the risk ofmental health problems. Moreover, the mother’s mental health problems influence not only
their partner’s mental health, but also the growth and development of their children. Therefore,
perinatal mental health care is an important issue worldwide. Screening of postpartum depression has spread in our country；however, psychosocial support for mothers is not sufficient.
One promising psychosocial support method is cognitive behavioral therapy（CBT）. Although
the effectiveness of CBT has been demonstrated in many countries, it is underutilized in Japan.
Its dissemination is a key issue.
This article first reviews previous studies that examined the effectiveness of CBT in theperinatal period. The randomized controlled trials demonstrated promise in treating perinatal
depression, anxiety disorder, obsessive‒compulsive disorder, and insomnia. In addition, thepositive effects of CBT on the behavior and development of children and their mother werereported. A systematic review of 27 articles also reported improvements in depressive symptoms.
Time and human resources are lacking to implement usual structured CBT in medical
practice in Japan. In this article, we introduce the concept and procedures of Streamlined CBT.
We will explain how Streamlined CBT can be used specifically in the perinatal setting. Streamlined CBT is a method of dialogue based on the theory of CBT that can be used in routineinterviews in medical settings and be learned by all medical staff. The steps of the dialogue canbe summarized as follows；Step 1：Identify the purpose of the dialogue and show“empathy”to create a collaborative relationship；Step 2：Use“Socratic questions”to clarify the
problem by organizing the most emotionally‒challenged situations；Step 3：Work together on
the problem using CBT techniques；Step 4：Review of the interview and set action plan until
the next interview. Lastly, we will discuss the current challenges and future prospects for perinatal mental health support.
Authors’ abstract
Keywords

cognitive behavior therapy, perinatal mental health,streamlined cognitive behavior therapy, perinatal depression, perinatal anxiety

特集

蟹江・他：周産期におけるメンタルヘルスの不調に対する認知行動療法に基づく支援753