精 神 神経 学雑誌

第1
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9巻 第 11号 (
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)9
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‑
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7頁

｢
堅い精神科救急 (緊急鑑定)の実態 と改革‑ 診療形態の定量化による比較 と分析‑

｣
*

西山 詮
Aki
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yama

Ⅰ 論文作成の動機

すなわち ｢緊急措置入院をさせ ることがで きる精

196
0年代 に入 る と, 日本精神病院協会 も日本
精神神経学会 も精神衛生法 (1950制定)を自力で改正 しようとの活動 を開始 した. 1
9
6
4年 には

神障害者 は 『
直 ちに入院をさせなければその精神

両者がそれぞれ意見 を纏 めつつあった. その矢先,

あ り,具体的には,他人 を殺傷 し, 自殺 を企図 し,同年 3月 24日,アメ リカ合衆国のライシャワー

自傷の行為 に及び,又は著 しい程度 に暴行 を行 な

駐 日大使が,1
9歳 の統合失調症 の少年 に右股 をう等現実に危険性 を生ずる状態にあることが要件障害のために自身 を傷つけ又 は他人 を害するおそれが著 しい と認 め』 られる場合に限 られ るもので刺 されるという事件が発生 した.各方面か らの批とされるものである｣ というのである. この通知

判 は, これ まで精神保健福祉政策 を怠っていた厚は,緊急措置入院の要件 として, 自傷 ･他害の行生省 には向かわず,専 ら治安当局 に集中 した. し為が実際にあった ことを要求 してお り, こうしたか し,その影響 は精神衛生当局 にも及ばないでは

見解 に賛成する刑法学者 もあった. これ は,手続いなかった.

を省略 して,寄 る辺ない個人 をただ一人 の鑑定医通報の義務 を広範 に負わせ,精神障害者 を取締の診断によって強制的に入院 させ るとい う強権 をりの対象にすることを前面に掲 げた主張 と,精神発動 させ るのであるか ら,その個人 によほどの危障害者の医療 と社会復帰の推進 こそが この際最 も険性 が な けれ ばな らない とい う もので,p
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重要であ り,事件予防にも効果的である という主powerに沿 っ た見 解 で あ る. しか し,通 常 濫張 とが対立 す る中で,貯余 曲折 を経 て 1
9
6
5(
昭

定 ･措置入院の場合 は軽微な自傷 ･他害のおそれ

和40)年 3月改正法が成立 し,施行 された.緊で足 りるのに,緊急鑑定 ･緊急措置入院の ときに急鑑定 ･緊急措置入院の制度 はこの改正法の中に重大な自傷 ･他害の事実 を要すると考 えるのは,産み落 とされた.

論理の転倒 とい うものであろう. それでは緊急鑑

このような事情 もあって, この制度は治安 を強定が通常鑑定 よりも緊急事態 に対応する力 を失い,化する対策の一つ と見なされ,度々批判 に晒され法律 (精神衛生法 は医療法である)の目的に沿わた.恐 ら くその反動 であろう.精神衛生法第 2
9ないか らである.そして,法律の条文 はあ くまで条の 2 (
緊急鑑定の規定)に関 して,厚生省事務自傷 ･他害のおそれ と規定 している.そうす ると,次官通知 (
昭40.
8.
2
5)は次のように述べてい る.

上記通知 は法の違法な解釈を指定医に対 して勧 め*文献 2) (本論文 ･参考文献 とも学会会員ホームペー ジに掲載 します)著者所属 :錦糸町クボタク リニ ック

994

精神経誌 (
2
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7)1
0
9巻 1
1号

ていることになる.

5
5.
1
2.
3
1
)の救 急 例 の うち,緊 急 鑑 定 例 (1
10

法治国家 においては,法が現実を支配すべ きで名)を取 り出 して研究対象 とした. これ らにつきあってその逆ではない とはよ く指摘 されることで緊急鑑定書を分析 し,措置期間 と入院期間を調査

あるが,実際には法 (の解釈) もまた現実か ら学した.

ばざるを得 ない ことが少 な くない. 1
9
7
0年代 も
後期 になって,東京都が夜間休 日の精神科救急体

ⅠⅠ‑1 性 と年齢‑ 暴力性

制 の整備 を具体的に考 え始めた とき,緊急鑑定 ･

墨東病院 (
総合病院)精神科の通常外来 (柔ら

緊急措置入院の制度が機軸 をなす ことは明 らかでかい救急)の受診者 の性比 は 1.
06(
同病院 の診あったか ら, この制度の法解釈上の問題を解明 し,療 圏の住民の性比 は 1.
08)であるのに対 して,この制度 を医療法の一翼 として基礎付 けることが精神科救急 (
堅 い救急)の性比 は 1.
70,その う必要であった.精神科救急の実際はこの間題 を現ち入院例 の性比 は 2.
1
2
,緊急鑑定例 (最 も堅 い

実的に解決する絶好の場であった.

救急)の性比 は 5.
1
1で,診療形態が堅 くなるに

診療形態 を比較するためには, これを類型化 し,つれ男性が多 くなる.

定量化する必要がある. その際,各類型の中心的

次に年齢分布 を見 ると,墨東病院の精神科通常

特徴 を明示する必要はあるが,それ らの境界の鮮外来や北米等の精神科救急の受診者が一般 になだ

明度 についてはやかましくいわないのがこうしたらかな分布曲線 を描 くのに対 し,東京都の精神科方法の骨である.診療形態の.
堅さ (柔 らかさ) を

救急は青壮年層を中心 とする急峻な曲線 を示 し,診療の対象 となる患者の意思 と連結 した.患者の緊急鑑定例 は 3
0歳代 を中心 とす るさらに鋭 い曲

意思 によらない強制診療 を堅い診療 といい,患者線 となる.すなわち救急診療の堅 さが増すにつれの意思 に基づ く診療 を柔 らかい診療 と呼ぶ.そうて,年齢分布曲線 はゆるやかな曲線か ら青壮年層

す ると,例 えば緊急鑑定 による緊急措置入院 は最を峰 とする林波 ともいうべ き曲線へ と収欽する.

も堅い診療で,医療保護入院が堅い診療,任意入以上 により,堅い精神科救急 とは青壮年の男性

院 は柔 らかい診療,通院治療 はさらに柔 らかい診を主たる対象 とする強制診療である.青壮年の男療である. このような定量化 によって,各国 また性 とは暴力性の具現である.精神障害者 の暴力性

は各施設の診療形態の堅 さを比較することが可能

は性や年齢 に規定 されるところが大 きい.すなわになる.

ち この所見 は,性 と年齢 という因子が危険な暴力

なお,精神衛生法はその後改正 されて精神保健に とって恐 らくは疾病 よりもはるかに大 きな意義

法 とな り, さらに改正 を受けて今 日では精神保健を持つ という学説 を支持する.いずれにして もこ

及 び精神障害者福祉 に関する法律 となっているのの暴力性 は,強制診療 を正当化する根拠た る po‑

は周知の とお りである.

1
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rに対応する患者の一側面である.

Ⅱ ｢
堅い精神科救急 (緊急鑑定)のⅠ
Ⅰ‑
2 保護状況 と精神状態‑ 意思能力

実態 と改革｣について保護者の状況 を受診時の同伴者で見 ると,墨東東京都が実行す る精神科救急 は,柔 らかい救急

病院精神科通常外来では,患者単独および家族同をで きるだけ既存のおよび将来開設 される通常診

伴 の受診がほぼ同数で,両者 の合計が 9
6% を占療機関に委ね,緊急やむを得ない堅い救急 に限っめていた. これに対 して緊急鑑定例では,同行者て これを引 き受けようという体制である.緊急鑑が警察官のみであ る者が 80%,警察官の同行 し定 はこの堅い救急の中核 をなしている.

た場合の合計が 96%,家族が同行 した場合の合東京都の第一ブロック (都立墨東病院担当)で計 は13%である.少数の者が身近 に家族 を もち

扱 った精神科救急体制初期 (
昭和 5
3.
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l.
1
6
‑同

合わせていたが,事態が家族の対応能力 を超 えて精神医学 の潮流 :｢硬い精神科救急 (緊急鑑定)の実態 と改革｣いたのである.

995を受 ける直接の契機 となった問題行動 を調べてみ

次 に,被鑑定者 の精神状態 を見 る と,77%にると,その中には厳格な意味で 白傷 ･他害のおそ

幻覚妄想状態が,56% に精神運動興奮 お よび昏

れ とは呼べない行動が多 く含 まれている.例 えば,

迷が見 られた.疾病診断では統合失調症が 5
3%,

冬の夜半,薄着姿の女性が路上駐車中の トラック

中毒性精神病が 3
7%,両者で 90% を占める.診の下 に縛 っていた とい う例 (症例 1) が それであ

断については性差が著 しく,男性の場合 は統合失

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る. これ らは ドイ ツの Ba

調症が 48%,中毒性精神病が 42%であるのに対の強制収用法にいう ｢無保護放置ないし深刻な健し,女性では統合失調症が 73%で,中毒性精神康 障害 の危険｣を もた らす行状 や,ア メ リカの病は少ない.要するに,緊急鑑定 とは,主 として

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a州等の精神保健法にい う ｢
重症無能力

男性の,精神病 (統合失調症 と中毒性精神病)の,状態｣に相当する. この要件 を取 り入れることは急性期 (初発 と再発)の診察 を意味する.

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rの更 なる前進 となる.

以上か ら,被鑑定者 は殆 ど全てが精神病 (psy‑

精神病の状態 にあ り,そのために意思無能力で

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)の状態 にあ り,現在の状態像か らわか る

ある, とい う疾病要件 を厳格 に守 りつつ,危険性

よ う に,治 療 に 同 意 す る 能 力 が な く (in‑

要件 を上記のように若干軟化 させ るな らば,総合

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)
,かつ適切 な保護者 を欠 く状態 にあ

的に見て強制診療の厳格な基準 を破壊することなることが明 らかになった. これは強制診療の根拠

しに,意思無能力者の精神科救急 を一歩進 めるこ

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rに対応する患者の側たる pとが可能であることを論 じた. このようにして,面である.

前記 した厚生事務次官通知の矛盾か ら逃れ ることが可能 になる.

Ⅰ
Ⅰ‑
3 問題行動 と危険性要件の軟化

厳格な自由主義の立場 に立てば,個人の自由をⅠ
ト4 緊急措置入院 と審査の必要性制限することが許 されるのは他人の自由を実際 に

緊急鑑定の結果緊急措置入院 となった者 は 76

侵害 した時に限 られる.国家の福祉化 に伴い,他%である. これ らは 48(
今 日で は 7
2)時間以 内害のほかに自傷が加わ り, さらに医療の手 を前方に通常鑑定 (
後追鑑定)を受 ける. こうして,最領域 に伸 ばすために自傷 ･他害の ｢おそれ｣が含終 的 に措 置入 院 とな った者 は 55%,同意 入 院

められる. この ｢おそれ｣が要件 に加わることに(今 日の医療保苦入院) となった者 3
2%,その余よって精神衛生法は決定的に変化す る.それまでは通院治療等であった.後追鑑定が措置権の発動

過去の事実 に縛 られて,刑事法に近い性格 をもっであるのみならず,審査機能 を果 していることがていた精神衛生法が, これによって現在志向性お明 らかである.

よび将来志向性 を自己の本質的特徴 とするからで緊急鑑定の診断 と後追鑑定の診断 とを比較す るある.医療の目的は過去の行為 に対する反動になと,完全一致が 3
6%,ほぼ一致が 43%,小修正く,現在ないし将来の病苦の軽減や除去にあるかが 9.
3%で, この三者の合計 は 8
8%で あ る.大ら,強制的救急診療 とはいえ, 自傷 ･他害のおそ

修正 といえども強制診療 を正当化する病状 カテゴ

れをその要件 に入れたことは,医療の本質 に合致

リーを少な くとも一つは共有 しているのであるかしたのである.

ら, これ を も含 める と四着で 95% になる.病状

被鑑定者の問題行動 としては,暴行,自傷,器物破壊が多 ぐ (それぞれ 30%前後),次いで傷害,
脅迫,自殺企図,家宅侵入 (それぞれ 1
0ない し診断に関 しては鑑定人 は極 めて良好 な一致 を示 している.
措置見込期間については,後追鑑定が 3ヵ月お15%)が多かった.東京都 の緊急鑑定 は厳格 によび 6カ月 とするものが多いのに対 し,緊急鑑定行なわれていることがわかる. しか し,緊急鑑定はこれを 3カ月未満 とするものが多 く,両者の間

996

精神経誌 (
2007)10
9巻 11号には有意差がある.見込期間 を 1ヵ月以下 ,2ヵ的な審査の機会はな く,いわゆる精神病院の不祥

月ない し3カ月,6カ月の三 つに分 けて両鑑定の事件などの例外的な場合 に知事の審査権が発動 さ

一致率 を調べ ると,一致 した場合が 42%で,不れた ことがあるというにすぎなかった.強制入院

一致が 58%であった.

の初期のみに目を奪われず,入院後の審査 に注 目

措置入院の見込期間 と事実上の措置入院期間 との関係 を調べてみると,緊急鑑定ではほぼ一致がすべきだったのである (後に定期審査等が行なわれるようになった).

30%,著 しい不一致が 1
1%,後追鑑定で はほぼ一致が 2
8%,著 しい不一致が 17%である.入院ⅠⅠ‑
5 精神衛生鑑定の現在性(措置入院 と措置解除後 の入院 の合計)の見込期

従来, 自傷 ･他害のおそれを判定することは,

間 と事実上 の入院期間 との関係 についてもほぼ同将来の予測 を意味す ると考 えられてきた. しか し,様の傾向が認められる.

精神衛生法 における ｢おそれ｣の判断は,現在の以上 の よ うに,鑑定人 の疾病診 断 (
現在 の判判断である.いうまで もな く,現在の幅,換言す

断)は一致率が高いが,措置見込期間 (危険性予れば過去か ら現在への移行 と現在か ら将来への移測)や入院見込期間 (入院治療必要性予測)は,

行 は,先天的に決 まっている訳ではない.われわ

鑑定人相互の間で も,それぞれの事実上の入院期

れは状況 に応 じてさまざまな幅をもった現在 を生

間 との間で も,一致する割合が極 めて低いのであきてお り,それによって過去や将来の遠近 (
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‑

る.

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)が異なって くる.

こうして,救急入院の判断 は救急担当の指定医刑事裁判 は被告人 を直ちに刑務所 に入れ, これ

1名 に委ねることがで きるが,医師の将来予測能を速やかに矯正することが本来の仕事ではな く,

力 は低いので,入院後の治療の適否の審査が必須

過去の犯行の事実の綿密な調査 ･確認 とそれに対になる.なお,定期審査 については,入院後 3カする現在の法的評価 を慎重かつ厳密に行な うこと月および 1
2カ月に行 な うのが適切 であることをが重要な仕事であるか ら,主 として過去 と現在 に論 じた.

定位 し,現在の幅は広 く, はるか過去にも遡 らな

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a州の精神衛生法 は まず 7
2時間の強ければな らない.従 って刑事精神鑑定 において,制入院 を認 め,そこで改めて医証 を発行 して必要鑑定事項である ｢
犯行時および現在の精神状態｣

な場合 は 14日間の強制入院が継続 で きる. このという際の ｢現在｣ は, これを鑑定時に限って も間に任意入院や通院治療 に切替わる者が多いが,たいてい数 カ月,時には数年 にも及ぶ幅 をもつの残 った者 について自傷のおそれある者 には医証 にである. これに対 して精神衛生鑑定 は,被鑑定者

よ り14日の強制入院が,他害 のおそれある者 にの現在の病状 と自傷 ･他害のおそれを速やかに判は裁判所 に申請 して 90日間の強制入院が継続 で断 し,直ちに行なうべ き治療の要否 ･種類 を決定きる.すなわちこの法律の特徴 は,強制入院に一しなければな らないか ら,その行動時間は現在 と定期間の限界 をおき, この間 こまめに医的判断 ま

将来 に定位 し,現在の幅 は狭 く,将来 は間近 にあたは裁判所 の審査 を行なう点 にある.

る.緊急鑑定 はさらに強 く現在に定位 している.

わが精神衛生法で強制入院 に期限 を定めている

ここでは数時間や数 日どころか一瞬 にして様相がのは仮入院 (
21日) と緊急措置入院 (
4
8後 に 72

一変するような病状や自傷 ･他害のおそれ,保護時間)の二つであるが,前者 はほ とん ど利用され者の状況等が問題 になっていて,現在の幅は極小ていない (
その後廃止 された)か ら,われわれがに切 り詰められている.著 しい自傷 ･他害のおそ強制入院に関 して期限 または審査 を経験す るのは,れの徴標 として過去 に遡 って意味がある問題行動

緊急措置入院に限 られるといってよい.他の措置

ち,通常の精神衛生鑑定 よりもはるかに現在 に近入院 と膨大 な同意入院 に関 しては原則 として実質い ものでな くてはな らない.Pe
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a州 の

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)99
7

精神医学 の潮流 :｢硬い精神科救急 (緊急鑑定)の実態 と改革｣

精神衛生法 (
1976年)によると,｢明瞭かつ現在る.｢
東京 は救急の代替 に措置が利用 されている｣の危険｣ とは過去 30日以 内に当該人物が重大 なというような批判があるが, このような見解 は緊

身体的危害 を自他に対 して与 えたか,与 えようと

急鑑定 ･緊急措置入院制度 を治安対策 としか見なした ことと定義 される.

い 旧 来 的 見 地 の 告 白 に は か な らな い.Van‑

このような緊急事態 においては, 自傷 ･他害のcouve
rの ｢カー 87｣ を見れ ば明 らかなように,

おそれの時間的様相 も ｢
今･=‑ したばか り｣ とか

大都市 において警察官は夜間休 日の精神科救急の｢今 にも‑‑ しそうだ｣ とい う風 に,現在 と過去貴重なマンパ ワーである.大阪府,神奈川県,千または現在 と将来が癒着 した形態を取 る. また,

葉県等 において,新規措置入院が東京都 に比 して｢次の瞬間 どんな行動 に出 るかわか らない｣ とい著 しく低いのは,精神科救急の体制がいまだ完備

うように,殆 ど現在 に属するような至近の将来でに至 らないために,必要な警察官通報が抑制 されあるにもかかわ らず,将来の行動が予測で きないているためで はないか と思われ る.文献 7) は,ような状態 を目の当た りに してい る. ドイツの

都立総合病院精神科の通常外来 (柔 らかい救急)

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n州の精神衛生法 も規定 しを無 自覚 に運営 していると,神経症者や軽 うつ病ていたように,損害の もとになる事件が目前 に差者が主 として これを利用 し,統合失調症者が ここし迫っているか, または事件の生起が患者の予見

か ら排除される場が形成 され ることを示 した.夜Lがたい状態 (
Un
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c
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nbar
ke
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)のために予間休 日の精神科救急 に統合失調症者が多いのは,測不能ではあるが,特別 な事情のためにいつで も平生か ら彼 らの世話 をする体制が地域 に不足 して

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起 こりかね ない時 に現在 の危険 (いることを示す所見である. この通常外来の調査

Gef
ah
r
)が成立 す るのであ る.われわれの調査

が,文献 2) の本研究 をす る原動力 となった.

はまさにこれ らの事情 を確認 した. こうして,緊文

急鑑定における自傷 ･他害のおそれ とは現在の状
態 を指 していうものであるが,その現在 とは過去

献

1
)飛鳥井望,西山 詮,三宅由子ほか :精神科救急および将来の方 に向かってせいぜい数 日ないし数

医療の実態‑ 首都圏 7施設共同一斉調査の結果から‑週間の幅 しかない と考 えるべ きである.

6;1
2
2‑
1
3
7
,1
9
9
4
精神経誌,92)西山 詮 :堅い精神科救急 (緊急鑑定)の実態 とⅢ 精神科救急の展開
その後,文献 1) に見 られ るように,診療の堅さによる診療形態の定量化 は,各 自治体や各施設の救急診療の比較分析 をするのに有効であることが確かめ られた.文献 3) は精神保健鑑定や緊急鑑定の実例 を示すのみならず,緊急鑑定を中心 とする強制診療の法的根拠についてなお一層の理論的検討 を試 みた ものである.文献 4) と 6) は文献 2) の延長 と補充である.文献 5) は東京都の精神科救急が警察官通報 と連携 して救急措置 を増加 させている近年の動向を明 らかにした ものであ

6;8
9
‑
1
1
9
,1
9
8
4
改革.精神経誌,83)西山 詮 :精神保健法の鑑定 と審査‑ 指定医のための理論 と実際‑ .新興医学出版社,東京,1
9914)西山 詮 :精神科救急医療の現状 と課題.地域精

8;2
3
2
‑
2
4
4
,1
9
9
6
神医療の発展のために.精神医学,35) 西山 詮 :大都市の措置入院‑

救急措置入院の

01;7
2
7
‑
7
3
6
,1
9
9
9
展開 と基準‑ .精神経誌,16) 西山 詮 :精神科救急における措置入院の意味.

6;6
8
9
‑
6
9
4
,2
0
0
1
精神科治療学,17) 西山詮,吉田克子 :精神分裂病 と精神科外来.

0;4
71
‑
5
0
8
,1
9
7
8
精神経誌,8