日小外会誌

第54巻 1 号

2018年 2 月

195

4-1 OK-432 療法に越脾加朮湯を併用して消退を得た巨大囊胞状リンパ管腫の 1 例

4-3 静脈奇形に対する桂枝茯苓丸加よく苡仁の効果の検討

鳥取大学医学部病態制御外科学分野（小児外科）

大阪大学大学院医学系研究科小児成育外科 ，

高野周一，谷尾彬充，高屋誠吾，坂本照尚，本城総一郎，

金沢大学附属病院漢方医学科 ，

蘆田啓吾，齊藤博昭，藤原義之

大阪大学大学院医学系研究科放射線医学講座【症例】15 歳男子

松浦

1)

2)

3)

玲 ，小川恵子 ，田附裕子 ，大須賀慶悟 ，奥山宏臣
1)

2)

1)

3)

1)

【現病歴】14 歳で左腋窩の鶏卵大の腫瘤に気付き，15 歳で【緒言】静脈奇形は治療に難渋する場合も多く，疼痛や日急速に増大し，近医を介して当院整形外科受診．画像所見と常動作に制限が生じる．静脈奇形に対する漢方治療のうち桂試験穿刺でリンパ管腫と診断され当科紹介．

枝茯苓丸加よく苡仁（もしくは桂枝茯苓丸）を用いた症例を【検査所見】血液所見は正常．US，CT，MRI で左腋窩に後方視的に検討した．

長径 17 cm，境界明瞭で内部均一な囊胞を認めた．胸腔内伸【方法】当科外来で加療した静脈奇形症例のうち，桂枝茯

展なし．隔壁様構造もあるが大部分は互いに交通して見える． 苓丸加よく苡仁を処方された 7 例を対象とした．投薬前後【治療経過】高校受験間近だったため，まず越脾加朮湯（0.16 g/kg/day）を開始．学校の長期休みに合わせ OK-432 局での臨床症状，疼痛スコア，鎮痛剤の使用の有無，QOL を
EQ-5D によるアンケートにて評価した．

注療法を 3 回計画（初回は 1 kE 使用，2 回目は 2 kE 使用，【結果】男性 1 名，女性 6 名（うち小児 1 例）で，年齢は3 回目は囊胞内出血のため穿刺のみで終了）．1 回の穿刺で最8〜40 歳（平均年齢 25 歳），内服期間は 50〜1,824 日（中央大 1,150 ml の穿刺排液を得た．その後，治療開始から 13 か

値 64 日）であった．疼痛と QOL の評価が可能な症例では

月で理学所見及び US 所見上で腫瘤は消失．現在は内服漸減

QOL・疼痛ともに改善を認めたのが 3 例，鎮痛剤を中止ししつつ観察中である．

たものが 2 例であった．また小児期よりフォロー中の症例 1【考察】リンパ管腫に越脾加朮湯が奏功した報告は年々増例が不変，小児例 1 例では外観上の縮小を認めた．

えている．OK-432 の効果が薄れそうなほど巨大な腔を呈す【考察】小児例では効果判定に難渋するが成人例では桂枝る症例では，両者の併用が有力な選択肢となり得る．

茯苓丸加よく苡仁は静脈奇形に対する新たな選択肢として有効である可能性が示唆された．

4-2 リンパ管疾患における越婢加朮湯の使用状況と効果の検討

第 28 回日本小児外科 QOL 研究会

国立成育医療研究センター外科
後藤倫子，藤野明浩，沓掛真衣，小川雄大，朝長高太郎，

会

期：平成 29 年 11 月 4 日（土）大野通暢，渡邉稔彦，田原和典，菱木知郎，金森会

場：静岡グランシップ

豊【目的】近年リンパ管腫に対する越婢加朮湯（以下 TJ-28） 会

長：漆原直人（静岡県立こども病院小児外科）

著効例の報告が相次いでいるが，適応基準や予後予測に十分【対象と方法】2003 年 3 月から 2017 年 6 月までに当施設

01 学童期にスライド気管形成術を行った先天性気管狭窄症の 1 例：QOL 向上を目指した手術適応拡大の可能性で診療したリンパ管疾患患者 250 例を対象とし，診療録より

兵庫県立こども病院小児外科

後方視的に TJ-28 内服有無，適応，効果，副作用，併用治療

森田圭一，前田貢作，矢部清晃，横井暁子，中尾等につき検討した．

福澤宏明，三浦紫津

なエビデンスはない．当施設のリンパ管疾患に対する TJ-28の使用状況と効果を検討した．

真，【結果】44 例（男 16，女 28）で TJ-28 内服歴あり．使用症例は 9 歳の男児．生後 2 か月時に全長型の先天性気管開始時期は平均 7 歳（2 か月〜46 歳）で，使用期間は平均

狭窄症（以下，CTS）と診断され，呼吸症状が比較的軽微で8.5 か月（2 日〜2 年 9 か月）であった．34 例（79.1％）でコあったため経過観察が行われた．学童期に入り労作時に呼吸

ンプライアンス良好であり，10 例（23.3％）で病変縮小効果

困難を訴え回復に数時間を要する機会が増加した．気道感染を認めた．34 例（79.1％）で併用治療あり，TJ-28 単独での時の窒息の危険性と QOL の向上を目的として全長型 CTS に

有効例は 1 例（10％）であった．副作用は 6 例（14.0％）で対してスライド気管形成術を行った．術後の気管支鏡検査

認めた．

と CT では，気管径の拡大が確認された．術後 4 か月現在，【考察】当院でも様々な症例で TJ-28 内服を行っているが，術前にできなかった水泳や長距離走が可能となった．また術多くが硬化療法・外科的切除の補助的使用であり，単独で明前後に小児の QOL 評価ツールである KINDL を用いて QOL

らかな効果を示した症例は少なかった．

の変化の評価を行い，術後には総得点及び各下位領域得点の®

改善がみられた．
CTS に対する気管形成術は，従来重篤な呼吸症状を有する症例に対して救命が目的の手術であった．しかしながら，

日小外会誌196
本症例の経験を通して，手術成績が安定した現在においては，QOL 向上を目指した手術適応拡大の可能性が示された．

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04 先天性十二指腸閉鎖症に対する臍を用いた小回復ア
プローチ
福島県立医科大学附属病院小児外科

02 先天性食道閉鎖症患児の術後 QOL 推移；胸腔鏡と従来法の比較

清水裕史

順天堂大学小児外科

進展するため整容面において QOL 低下に直結する．今回

宮野剛，越智崇徳，矢崎悠太，渋谷聡一，村上寛，【はじめに】新生児期における腹部切開創は，成長に伴い我々は，先天性十二指腸閉鎖症に対し臍上部Ω切開法（UI）

岡和田学，古賀寛之，山高篤行を導入したので，従来の上腹部横切開法（以下 AI）との治【目的】先天性食道閉鎖（EA）に対する，従来法（Thoracotomy：

療成績を比較検討する．

TT）と胸腔鏡（Thoracoscopy：TS）の QOL 推移を比較．

【方法・結果】対象は 2014 年 4 月〜2017 年 3 月までに当【方法】EA（type-C）37 例が対象．術後 1 年（1-y score）

科（同一術者）で施行した UI 3 例，AI 8 例について調査した．

と就学時（School score）の QOL score（1．食事 2．嘔吐

手術時間は UI 125.7 分，AI 88.8 分，出血量は UI 1.0，AI 1.4，

3．ブジー頻度 4．感冒 5．成長 6．就学 7．胸郭（各：術後哺乳開始は UI 8.0，AI 7.5，術後在院日数は UI 25.0，AI

0-2 点）を TT と TS とで比較した（6 と 7 は就学時のみ）．

20.6 であった．術後合併症は UI で創部感染 1 例，AI では認【 結 果】TT 24 例，TS 13 例； 患 児 背 景， 合 併 症 に 有 意

めなかった．

差 な し．QOL 推 移 は，TT（1-y score→School score）1：【考察】出生直後の臍帯付着部は大きいため，同部位に沿っ（1.3→1.9），2：（1.3→1.8），3：（1.8→2.0），4：（1.4→1.7），て切開することで根治術のための術野展開が得られた．臍帯

5：（1.1→1.5），6：（−）→2.0），7：（（−）→1.4），TS；1：の脱落後は臍輪収縮に伴い手術痕も縮小し，整容性は非常に（0.6→1.7），2：（0.8→1.3），3：（1.0→1.7），4：（1.1→1.5），

良好であった．一方で本法は，後腹膜へのアプローチには不5：（1.0→1.3），6：（−）→1.7），7：（−）→2.0）．合計では利であり，症例に応じて切開創の延長や筋層切開の工夫を要

1-y score（0-10） は TT 6.5，TS 4.6（p＜.05）．School score

すると考えられた．

（0-14）は TT 群 11.5，TS 群 11.3（p＝ns）．
【結語】EA に対する TT/TS 術後 QOL 比較では，TS は 1-yscore で TT に劣るが，School score では同等となる．

03 Nuss 法による胸郭支持効果が有効な先天性ミオパ
チーの 1 例川崎医科大学小児外科
吉田篤史
生後から啼泣弱く，筋緊張の低下あり．先天性ミオパチー

05 体格の小さい重症心身障害児に対する術後 QOL 向
上を目指した腹腔鏡補助下経皮内視鏡的胃瘻造設術の経験
兵庫医科大学小児外科
銭谷昌弘，佐々木隆士，田中夏美，大植孝治【 背 景/目 的】 腹 腔 鏡 補 助 下 経 皮 内 視 鏡 的 胃 瘻 造 設 術（LAPEG）は鼓腸や側弯を伴う症例に対して有用だが，体格の小さな児での報告は少なく，その実行可能性を検討した．

と診断され，徐々に前胸部の陥凹と側弯が進行して気道の圧【対象と方法】当科では最適な胃瘻造設位置の決定と他臓排を生じるようになった．繰り返す肺炎から人工呼吸管理が器損傷の予防のため LAPEG を施行し，近年は初回よりボタ必要で，入院が頻回となったため，前胸部陥凹の治療目的にン型胃瘻を留置している．過去 9 年間に LAPEG を行った 52

当科を紹介された．3 歳 8 か月時，身長 106 cm，体重 11.9kg

例中，体重 15 kg 未満は 15 例で全例重症心身障害児であっのときに Nuss 法で右第 4 肋間から左第 5 肋間に 8 inch のペ

た．診療録から周術期成績を後方視的に検討した．

クタスバーを挿入して胸骨を挙上し固定された．胸郭の支持【結果】体重 3.6 kg の 1 例を含めて全例で問題なく胃瘻造効果は良好で，術後は無気肺になる頻度が減り，肺炎発症時設を行い得た．手術時間は 40 分，注入開始は術後 2 日目，にも重症化しなくなった．呼吸状態が安定したことで在宅管注入確立は術後 4.5 日目（それぞれ中央値）であった．合併

理へ移行できた．ペクタスバー留置が長期に及ぶと，胸郭の症は，処置の必要な肉芽形成（4 例），T 型胃壁固定具の腹成長によりバーの弯曲がきつく，バー端が肋骨に喰い込むよ

壁内迷入（1 例）を認めたが，重篤な合併症は認めなかった．

うになった．10 歳時にバーの弯曲を緩くする調整手術を行【結語】LAPEG は体重 15 kg 以下の患児においても安全にい，バーの留置期間がさらに延長できた．現在 13 歳，呼吸施行でき，瘻孔周囲炎や漏れを認めておらず術後 QOL 向上

状態は長期間にわたって安定し，在宅管理が継続できておに有用であると考えられた．

り，患児の QOL は向上した．

06 手術中のインシデントを契機にした
プ の導入について

透明ドレー

杏林大学医学部小児外科
渡邉佳子，浮山越史，宮弘子【事例 1】7 か月，男児．先天性結腸閉鎖症に対し人工肛門

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閉鎖術を施行した．術後，左耳に 2 か所の発赤，水疱形成を的なふれあい活動から始めラポールを形成したのち AAT を認め，術中の体位観察が不十分であったと考えられた．

導入する．長期入院に対する心のケア，手術や検査への不安【事例 2】日齢 2，男児．先天性十二指腸膜様閉鎖症に対しの軽減，リハビリへの意欲の向上，ターミナルケアなど様々

膜切除，縫合術を施行．術後，左手から左肩にかけて腫脹，であるが，痛みや苦しみ，つらさが伴う治療現場でミカが子

色調不良，水疱形成を認めた．術中，末梢点滴を留置していども達の大幅なストレス緩和に貢献していることは間違いな

たがドレープに覆われていたため観察が不十分であったと考く，その現状を紹介したい．

えられた．
【考察】この 2 件の事例を契機に，今後の対策もかねて
明ドレープ

透

を導入した．新生児から学童期の小児の身長を09 術後収容時間短縮への取り組み〜早期面会を目指して〜

考慮し，ドレープ全体の大きさは 1,600×1,950 mm，丸穴 90

久留米大学病院看護部東棟 6 階病棟 ，同mm，吸水ラミ部分は 300×500 mm として作成した．現在は

仲美由紀 ，市場あゆみ ，大坪加奈 ，木下真梨菜 ，

全例においてこのドレープを使用している．透明ドレープは

南小百合 ，崎村弘子 ，吉田

目視できるため，異常の早期発見ができ二次的障害の予防が

東舘成希 ，升井大介 ，橋詰直樹 ，七種伸行 ，石井信二 ，

1)

1)
1)
2)

期待できる．患者，医療者の両側面で有用であると思われる． 深堀

1)

1)

2)

1)

索 ，靏久士保利 ，坂本早季 ，

2)

2)

2)

2)

優 ，浅桐公男 ，田中芳明 ，八木
2)

小児外科

1)

2)

2)

2)

2)

2)

実

2)

周術期看護における不明確な役割分担や優先順位を見誤り

07 新生児期一時的尿路変更として腎盂婁を作成した症例について

無駄な作業が重複すると迅速かつ適格な対応が行えず，全身

埼玉県立小児医療センター泌尿器科 ，日本大学小児外科

収容場面においても同様で，収容に時間がかかると家族の面

1)

多田

2)

実 ，家崎朱梨 ，船越大吾 ，堀祐太郎 ，植草省太 ，
1)

1)

1)

1)

1)

大橋研介

2)

状態や手術の予後にも影響を与える可能性がある．術後患者会が遅れるだけでなく，後の全身管理にも影響を及ぼす．術後収容を速やかにし，早期に面会を行うことは，患児・家族

先天性腎盂尿管移行部狭窄症例は乳児期から根治手術がなに安心感を与え，患児の苦痛やストレスの緩和につながるとされるようになり，新生児期の水腎の増大による腎機能悪化思われる．また収容後，速やかに全身管理に移行することでや他臓器圧排，感染や血圧のコントロール不良例，機能的単循環動態の早期安定化につながると思われる．そこで今回，腎症例などを除き，一時的尿路変更としての腎瘻造設の頻度

我々は，周術期管理の中で術後収容に着目し，タイムマネーは低下した．しかし尿路変更を必要とする際，カテーテル式

ジメント，役割の明確化，業務の連携，看護の標準化を盛りの腎瘻が通常作成されるが，自然抜去，閉塞などに遭遇する

込んだ術後収容マニュアルを導入して，スタッフへ周知・習ことも多い．今回，腎盂婁を作成後，根治手術までトラブル熟を行うことで収容時間短縮を試みたので報告する．

なく経過した症例を経験したので報告する．胎児期から右水化や他臓器圧排のため呼吸状態悪化，経口摂取不良が見られ

10 虐待が疑われた学童女児会陰部 hair tourniquet syndromeの1例てきたため，日齢 25 日に転院となり，緊急的に腎盂婁を作

公立松任石川中央病院小児外科

成した．術後，他臓器圧排症状は消失し，感染症の併発もな

大浜和憲

腎症を指摘されていた．出生後，水腎の増大による腎機能悪く経過し，8 か月の時点で右腎盂移行部狭窄へ根治手術を 1【はじめに】子どもの虐待は今や大きな社会問題となって

歳 0 か月の時点で併発していた尿管移行部狭窄への手術を施おり，現状では，オーバー・トリアージをして虐待の見逃し

行し，腎盂婁も閉鎖し，右腎は水腎なく保存された．

を減らすことが急務となっている．しかし，中には医療者の認識不足によってあらぬ疑いをかけられて不幸のどん底に08

聖マリアンナ医科大学病院における動物介在療法

聖マリアンナ医科大学病院
長江秀樹

突き落とされることもある．今回虐待を疑われた会陰部 hair
tourniquet syndrome の 1 例を経験した．
【症例】8 歳女児．生来健康で，家庭は円満である．夜入2015 年に勤務犬ミカを用いた動物介在療法（animal assisted

浴時，会陰部の痛みを訴え，触ると痛がるので，救急外来を

therapy；AAT）を導入し，これまで小児を含む 120 名以上受診した．毛髪が小陰唇に巻き付いており，小さなピンク色に実践してきた．方法は医師または看護師の要請に応じて，の腫瘤を認めた．当直医が毛髪を切りとり，治癒した．翌日

患者個人の目標を設定し，治療計画を立案してから実施し，の院内虐待防止委員会で虐待が疑われ児童相談所に通報さ導入後も複数の医療スタッフで AAT の効果や課題などを話れ，児が相談所に保護された．

し合うようにしている．

【考察】本症は虐待を疑われやすいが，実際に虐待による小児の特徴として，ラポール形成まで多くの時間を要する

ものは今までに報告されていない．このような場合，いきなこと，患者本人からの言語による表出が困難であること，患り児童相談所に通報するのではなく，まず児だけを入院させ者のみならずご両親との関わりが重要であることが考えられて，よく調べることが肝要である．

る．そのため，小児における AAT 導入の工夫として，定期

日小外会誌

198
11

成人期を迎えた body stalkanomaly の 1 長期生存例

筑波大学医学医療系小児外科 ，池袋病院
1)2)

瓜田泰久 ，増本幸二 ，石川未来 ，佐々木理人 ，
1)

1)

小野健太郎 ，川上
1)

1)

肇 ，五藤

1)

1)

2018年 2 月

13 下肢巨大血管奇形切除術の周術期に，患児が主体的にケアに参加できるよう多職種で介入した 1 例
名古屋大学医学部附属病院医療支援室 ，同 小児外科病棟 ，

1)

周 ，新開統子 ，高安

1)

第54巻 1 号

1)

肇 ，
1)

池袋賢一

同

2)

リハビリテーション部 ，
3)

名古屋大学大学院医学系研究科小児外科学2)

4)

症例は 23 歳男性．在胎 24 週に臍帯ヘルニアを指摘され，
在胎 35 週 3 日，帝王切開にて出生．肝脱出を伴う巨大臍帯

牧田夏美 ，佐々木美和 ，杉浦愛実 ，森本
1)

1)

2)

綾 ，栗谷
2)

彩 ，
3)

大島一夫 ，城田千代栄 ，内田広夫
4)

4)

4)

ヘルニア，高度な脊椎側弯，左主気管支狭窄を伴う肺低形成【はじめに】手術等による身体への侵襲やそれを予期させを認め，日齢 1 に人工膜縫着，日齢 11 に腹壁閉鎖を行った．

る状況は，子どもにはストレスが大きく，拒否的になりがち

心停止 3 回を経験したが，5 生月に気管切開，2 歳時に噴門である．体の状態を受け入れ，術後のケアに主体的に参加で形成，胃瘻造設，腸瘻造設を施行し，4 歳時に呼吸器を使用

きるよう支援した症例について報告する．

し在宅管理となった．12 歳時に気切チューブ抜去，14 歳時【症例】Klippel-Trenaunay 症候群の 7 歳女児．右下肢の片側に胃瘻カテーテル抜去し，イレウス，肺炎などで入院を繰り肥大により，歩行困難やおむつ排泄等の ADL であった．患返していたが，在宅酸素のみとしていた．23 歳時に呼吸不肢の感染と出血を繰り返していたため，腫瘍摘出術を施行．

全，心不全が進行し入院．気管切開，胃瘻再造設し，再び在5.2 kg の腫瘍を切除した．術後は痛みと恐怖心から拒否が強く，宅にて管理が可能となっている．

足を見ることも嫌がった．児が自分のことと自覚して受け入

本邦の BSA の 1 年以上生存例は本症例を含めて 4 例であれていくことを目指し，ケアやリハビリ，退院後の生活につるが，本症例を除く 3 例の長期経過は不明であり，成人にいて多職種で検討．鎮痛剤使用やケアのタイミングを児と相至った症例の報告はない．BSA の予後因子は肺低形成の程談することで，児と母のみで患肢の処置ができるようになっ度によると思われるが，本症例においても慎重に管理していた．また「歩けるようになりたい」とリハビリに熱心に取りきたい．

組み，松葉杖歩行や階段昇降，トイレ排泄が可能となった．

12 当院におけるリンパ管腫（リンパ管奇形），KlippelTrenaunay 症候群の四肢皮下病変に対する減量手術の検討えることで，QOL 向上につながった．

【結語】児が受け身ではなく主体的に治療に臨む方法を考

国立成育医療研究センター臓器・運動器病態外科部外科 ，14 便失禁を伴う排便関連症状に対する生菌製剤をベースとしたテーラーメイド治療

同浜松医科大学小児外科

1)

小児がんセンター腫瘍外科2)

藤野明浩 ，小川雄大 ，朝長高太郎 ，田原和典 ，後藤倫子 ，
1)

1)

1)

沓掛真衣 ，大野通暢 ，渡辺稔彦 ，金森
1)

1)

1)

1)

1)

豊 ，菱木知郎1)【 目 的】 リ ン パ 管 腫（ リ ン パ 管 奇 形， 以 下

2)

川原中央好，小倉薫

様々な要因で排便関連症状を訴える小児は増加してきていcLM） やるが，便失禁を伴うと患児とともに家族の QOL まで損なう

Klippel-Trenaunay 症候群（以下 KTS）の四肢の腫瘤性病変ことになる．排便関連症状で診療した非障がい児 29 例中 7は整容面・機能面で障害となり，QOL は大きく損なわれる．

例（24％）に便失禁がみられた．

この病変に対して硬化療法の効果は限定的であるため，当科

7 例 中 男 児 4 例， 年 齢 中 央 値 は 7 歳（5〜14 歳） で，では外科的切除（減量術）を積極的に行っている．その経過

Hirschsprung 病の 14 歳男児以外では器質的疾患はみられなを検討し報告する．

かった．治療は生菌製剤をベースとし，児の状況に応じて非【症例と方法】当院で診療中の四肢の cLM 及び KTS 症例

刺激性・刺激性下剤やビサコジル坐薬を用いた．5 歳になっのうち 2016 年 5 月から 2017 年 8 月までに病変の減量術をても自排便が確立していない児では坐薬を用いた排便訓練で行った症例につき，効果・問題点を後方視的に検討した．

便意の獲得を目指した．便貯留に対して刺激性下剤を使用す【結果と考察】対象は 4 例（KTS1，cLM3），手術は 5 件．

ると Bristol stool form scale が Type 5 や 6 となって失禁をし切除部位は下腿 3，足背 1，臀部大腿 1 例であった．術後平やすくなる症例もみられた．宮入菌製剤（2〜9 g/日）は産

均入院期間は 31.2（14〜57）日．全例に創縁壊死，創部感染

生する酪酸が結腸のエネルギー源となるとともに結腸運動を等何らかの合併症を生じたが，最終的に患肢のシルエットが適度に刺激して便性の安定化と排便促進に有用であった．便

改善し，靴やズボンの着脱が容易になり患者家族の満足度は失禁を伴う排便関連症状の治療では，児や家族に適したテー高かった．患部腫瘤の外科的減量術は QOL 改善という点にラーメイド治療が必要と考えられた．

おいて有益であり，積極的に考慮すべき治療法と考えられた．

日小外会誌第54巻 1 号

2018年 2 月

199

15 人工肛門拡張術により腸管追加切除を回避できている hypoganglionosis の 1 例

理を行っていた．13 歳時に中心静脈栄養管理を開始したが，県立広島病院成育医療センター小児外科

空腸瘻造設を行い一度は社会復帰が可能となった．しかし，

大津一弘，亀井尚美，赤峰

残存腸管の蠕動不全により再度入院回数が増加したため，

翔

腹痛による入退院が頻回となったため 18 歳時に大量腸切除，症例は 7 歳女児．満期正期産，生後 1 日回腸人工肛門造設． 21 歳時に残存腸管の追加切除を行った．残存小腸が 56 cm
Hypoganglionosis と診断し，生後 19 日トライツ靱帯から 50となったことでストーマ管理は容易ではないが，十分な食事

cm の部位に空腸人工肛門再増設．

摂取ができるようになった．また腹部症状はなく減圧目的のTPN と経腸栄養で体重増加を図るも困難で 1 歳 7 か月，
体重 4,802 g で空腸 60 cm 温存，回腸上行結腸切除，Reversed

自己胃管挿入は不要となり，趣味や長時間の外出が可能とな
り QOL は改善した．

Bishop-Koop 腸瘻増造設．術後経口摂取が進み，5 歳まで平増加が得られず，13 kg で停止．TPN も一時離脱に向かって

18 当科で在宅 TPN 管理を行っている短腸症候群患者の現況

いたにもかかわらず，6 歳 6 か月時には投与カロリーをほぼ

兵庫県立こども病院小児外科

100％に増加させた．さらに GH 投与開始した後も体重増加

中尾はなく腹部膨満が増悪した．この時点で腸管の追加切除を考

三浦紫津，森田圭一，福澤宏明，横井暁子，前田貢作

均的な体重増加を得ていた．しかし，小学校入学後から体重真，矢部清晃，鮫島由友，川原仁守，磯野香織，

慮したが，結腸内視鏡検査の後，まず消化管減圧のため人工【はじめに】短腸症候群は様々な原因で小腸の大半を失い

肛門形成術（拡張）を行ったところ，ガスと便の排泄量が増

腸管からの消化吸収能力が損なわれた状態で適切な栄養管理加した．腹部膨満は軽減し，カテ感染の頻度も減少，再び経が必須で，経口摂取のみで生命維持が困難な症例では TPN

口摂取が可能になっている．

が導入される．

16 盲 腸 ポ ー ト 造 設 に よ り 排 便 管 理 が 容 易 と な っ た
hypoganglionosis の 1 例行った患者の診療録の中で短腸症候群の定義である残存小腸秋田大学医学部附属病院小児外科

当科外来で在宅 TPN 管理を行っている 7 例（37％）につい【対象・結果】1990 年 1 月から現在まで当院で入院管理を東紗弥，山形健基，渡部亮，蛇口琢，森井真也子，

吉野裕顕

75 cm 以下の記載がある者は 19 例であった．そのうち現在て検討した．内訳は男性 4 例，女性 3 例，現在年齢は 6 歳から 27 歳であった．原因疾患は絞扼性イレウス 2 例，腹壁破症例は 4 歳男児．日齢 3 に胎便排泄遅延と胆汁性嘔吐を主裂・腸閉鎖 2 例，小腸型ヒルシュスプルング病 3 例で，全例

訴に当院へ搬送された．Caliber change はなく，小腸と結腸が 1 か月毎の外来通院を行っているが，しばしばカテーテル

全体が拡張し，腸蠕動は微弱であった．直腸肛門反射は陰性感染などで入退院を繰り返している．

であったが，直腸粘膜の AChE 陽性神経線維の増生は認め【まとめ】現在 TPN を行っている症例はいずれも将来的にず，Hirschsprung 病類縁疾患が疑われた．腸瘻造設は行わず離脱できる可能性は低く，今後も関連する合併症に対して長に 1 日 2 回の洗腸を継続し，月齢 4 に静脈栄養から離脱して期に渡る慎重な管理の継続が必要である．

月齢 6 に退院した．以後外来フォローしていたが，次第に洗今回，腸閉塞を契機に急性虫垂炎を発症したため，待機的虫19 短腸症候群の子どもと家族への退院支援の検討―退院後訪問を実施して―垂切除術の際に胃瘻ボタンを用いた盲腸ポート造設を併施し兵庫県立こども病院 5 西病棟

た．また，盲腸全層生検で hypoganglionosis と確定診断した．

坂井莉菜，渡辺裕美子，茨木美鶴，表腸の効果が不良となり，腸炎で入院を要するようになった．

術後は盲腸ポートからの順行性浣腸と肛門からの短時間の洗腸で良好な腸管内減圧が得られている．本疾患に対する根治

真弓

短腸症候群の子どもとその家族は，退院後も複数の医療的ケアを継続する必要がある．

的治療法はなく，栄養・排便管理に難渋することが多い．盲看護師は在宅での生活を確認した上で医療的ケアの指導を

腸ポート造設が有用であった 1 例を経験したので報告する．

進め，退院前には試験外泊を行う等，安心して在宅療養が行えるよう退院支援を行っている．今回，退院後，訪問看護師

17 大量腸管切除により QOL の改善を認めた CIIP の 1 例

同行訪問時に，中心静脈ラインの逆血による閉塞や，ライン

大分県立病院小児外科

外れ等の複数のトラブルが起こり，家族，訪問看護師，病棟

岡村かおり，前田翔平，飯田則利

看護師の 3 者で日常生活の中で起こるトラブルの解決方法を

慢性特発性偽性腸閉塞（CIIP）の治療方針は保存的加療が共に考えることができた．退院後早期で家族の不安が大きい

基本で，外科的治療は避けるべきとされる．しかしながら，時期に病棟看護師が同行訪問し，在宅での生活に即した医療

拡張腸管による腹部膨満や腹痛，閉塞性腸炎により入院回的ケアの具体的な方法を実施確認・調整・共有することは，数・日数が多くなることで患児の QOL は著しく低下する．

家族や訪問看護師の安心に繋がる．

症例は 23 歳女性．乳児期より CIIP で散発的に短期の入院管

今回の退院後訪問は，今後も多くの医療的ケアを必要とす

日小外会誌200

2018年 2 月

22 在宅静脈栄養管理症例の QOL 向上に向けての取り組みる子どもと家族の退院支援を検討する機会となった．

20

第54巻 1 号

短腸症候群成人例の QOL 向上のゴールはどこか？

鹿児島大学学術研究院医歯学域医学系小児外科学分野

神奈川県立こども医療センター一般外科

加治

望月響子，新開真人，北河徳彦，臼井秀仁，浅野史雄，

町頭成郎，川野孝文，中目和彦，向井建，矢野圭輔，大西峻，山田和歌，桝屋隆太，

大澤絵都子，田中邦英，近藤享史【背景】在宅静脈栄養（HPN）中，QOL 向上に向けた対応

基，家入里志【緒言】短腸症候群患児にとって在宅中心静脈栄養（HPN） が必要になる．
離脱は敗血症を回避でき QOL 向上にも寄与する．今回，腸【方法】2010 年以後，HPN 施行症例 6 例（男児 2 例，女管延長術を経て HPN 離脱しえた成人患者の問題点を検討する． 児 4 例）について検討した．
【症例】23 歳男性．先天性空腸閉鎖症（回腸・盲腸・上行【結果】HPN 開始時年齢は平均 3.5 歳（1〜11 歳）．カテー結腸欠損）に対し，日齢 1 に空腸結腸吻合施行（残存空腸テル関連血流感染症に対する予防的エタノールロック療法

24 cm）．HPN 管理中カテーテル感染を反復しルート確保困

を 5 例に施行した．静脈栄養の間欠投与導入症例は 2 例あっ難となり，14 歳時に腸管延長術を行った．98 cm であった空

た．遠方から通院症例（片道 2 時間）は，7 日間入院による腸は 150 cm となり，術後 2 か月半で HPN から離脱した．術指導を行った．週 1 回の通院が可能な症例（片道 30 分）は，

後 5 年でビタミン B12 欠乏症による貧血と黄疸を指摘され，

外来で 1 時間，4 週間の指導を行った．入院，外来での指導

慢性脱水による腎機能障害も認めた．入院加療後，外来補液は，初回だけ看護師同席の元，医師が母親に指導し，以後，に移行したが，頻回の当院通院は困難で，通学中の大学近く

看護師による指導を行った．離島在住症例は，毎月 1 回の通の内科クリニックでビタミン剤補液を定期的に行っている．

院から，近医での 1 か月 1 回の採血結果を元に，自施設から【結語】HPN 離脱後もビタミン B12 欠乏や脱水の問題が輸液調整・処方の依頼を行い，自施設には 2 か月に 1 回受診

残り，頻回の通院補液は QOL を低下させる．また，腸管がし，移動の負担を軽減できるように配慮した．

延長され HPN 不要となると小腸機能障害の認定が困難とな【まとめ】HPN 症例の QOL 向上には，患児・家族の状況

り，医療費負担の問題も出現する．

や通院の距離なども含めた個々への対応が必要である．

21 小腸移植を受けた患者の生活の変化〜移植後に得たもの〜

23 思春期前期の子どもの療養行動への認識を深め自己価値を育んだ自由研究

慶應義塾大学病院看護部 ，慶應義塾大学看護医療学部 ，

静岡県立こども病院成育支援室

同

作田和代

1)

医学部小児外科2)

3)

伊澤由香 ，高岡千恵 ，添田英津子 ，星野1)

1)

阿部陽友 ，高橋信博 ，藤村
3)

3)

2)

健 ，森禎三郎 ，3)

3)

匠 ，山田洋平 ，黒田達夫
3)

3)

3)

腸管不全（小腸不全）患者は疾患の特性上，経口摂取のみ【はじめに】難病とともに生きていく子どもにとって，自己の価値を模索する思春期は，療養行動の意義を認識して意味づけをする精神的な成熟が求められる．

では十分な栄養摂取が行えないため，多くは TPN が併用さ【事例紹介】ヒルシュスプルング病類縁疾患の 13 歳の A．

れている．中には，持続的・慢性的な腹痛や摂食後の腹部膨生後から中心静脈カテーテル（CVC）を挿入中．頻回のカ満など不快な症状を自覚している場合もあり，経口摂取に対テーテル感染で，カテーテルの入れ替えや長期抗生剤投与をする抵抗を示すケースもある．人間の基本的欲求のベースと繰り返していた．

なる生理的欲求を充足することもままならない状態が何年も【介入】敗血症性ショックを起こした時，母は A と共に感

続く上に，繰り返す入退院，入院の長期化，禁食など複合的

染管理認定看護師に CVC 管理と感染予防について相談し，な要因により，患者の成長発達は容易に妨げられてしまう．

知識と手技の再確認をした．その際，A の自律を目指し，再小腸移植は，常に拒絶反応の可能性を孕みながらも，経口摂確認したことを自由研究として，細菌が多い所，細菌を消す取が可能となることで栄養状態の改善が期待できるだけでな

方法，消毒の方法，手洗いの方法についてまとめ，自分の言

く，TPN から離脱によって CVC 感染のリスク軽減や肝障害

葉で表現してクラスメイトに伝えることを支援した．そのの進行を抑制するなど生命の危機を回避することも可能とな

後，カテーテル感染の頻度は減少した．

る．今回，当院で経験したヒルシュスプルング病類縁疾患患【考察】自由研究としてまとめたことにより，感染に対す者が小腸移植を受けたことで得た変化について，各々の社会る療養行動の意義の認識を深めて自律が促され，自己の価値

生活の観点から報告する．

を育む一助となった．

日小外会誌第54巻 1 号

2018年 2 月

201

24 小腸瘻周囲の皮膚障害に対してパウチドレナージが有効であった 1 例分類した．［時間的要因］［知識不足］［アセスメントからの聖隷浜松病院小児外科 ，同成した．A 小児病棟の特性を踏まえ分析したところ，それぞ

1)

看護部

2)

今泉孝章 ，石津こずゑ ，杉浦定世 ，宮﨑栄治
1)

2)

2)

1)

判断］［看護師の感じる重要性の低さ］の 4 カテゴリーを生れカテゴリーごとに対処方法が見出された．これらの対処を小腸瘻からの排液は水様で消化酵素に富んでいるため，周講じることによって，対象者が日常の看護の中にプレパレー

囲の皮膚障害を起こし易く管理に難渋することが多い．今回

ションをより取り入れていけることが期待されると考えられた．

我々は小腸瘻周囲の皮膚障害に対してパウチドレナージを行報告する．症例は新生児期に消化管穿孔の既往がある 1 歳男

27 術前検査における保育士と母親によるディストラク
ションの 1 例

児で，イレウスに対して小腸部分切除術を行ったが，術後に大分こども病院医療技術部医療専門保育士室 ，同DIC となり小腸吻合部の縫合不全を繰り返したため小腸瘻を同造設した．術後は大量の腸液漏出に伴う皮膚障害のため，頻

瀬戸口あづさ ，吉井友美 ，藤本

回のパウチ交換や排液処理を要し，患児及び家族に大きな負木下博子

うことで患児及び家族の QOL を改善することができたので

医局 ，

1)

薬局

2)

3)
1)

保 ，大野康治 ，

1)

2)

2)

3)

担となっていた．パウチの管理方法の改善が必要と考え，パ当院では，術前オリエンテーション時に保育士が付き添

ウチドレナージを試みたところ，皮膚障害は改善し排液管理

い，遊びを通して関わったり検査時にディストラクションをも容易となった．排液バックを携帯することによる行動制限

行ったりしている．今回は，採血等の経験のない 3 歳 0 か月

はあったものの，患児及び家族の満足度は高かった．頻回の女児の術前検査時の 1 例を報告する．

パウチ交換や排液処理を要する症例においてパウチドレナー
ジは患児及び家族の負担を減らす有効な方法と考える．

患児は，心電図検査時に不安そうな表情をしていた．そこ
で，保育士は急遽折り紙のハートのステッキを作った．そして，「上手にできるように魔法をかけるね」と，ステッキを25 小児処置におけるエムラクリーム（外用局所麻酔剤）の使用経験〜子供の痛みを軽減するために〜

振って患児の胸にあてた．すると，患児は笑顔を見せた．採国立病院機構長良医療センター小児外科

患児と顔を見合わせながら歌を歌い続けた．

鴻村

寿

血時には患児自らステッキを握った．母親はその手を握り，ステッキと魔法をかけるという言葉が，患児にとって受け小児の採血や血管確保では痛みに対する恐怖が強いため今入れやすく検査を乗り越えるきっかけとなったと考える．更まで患児への対応に苦慮しており，以前に「貼付用局所麻酔に，母親のディストラクションにより保育士の働きかけがよ剤」であるペンレスも使用したが効果が不充分であった．今り有効なものになったと考える．

回「外用局所麻酔剤」であるエムラクリームを使用してみたので報告する．密封法にてエムラクリームを塗布し 1 時間後患児にとって保護者の存在は大きく，保護者と協働して支援することが大切だと改めて考えさせられた．

に採血や血管確保を行ったところ，一部に鎮痛効果の薄い患

NPO 法人手術を受けた子どもの成長支援の活動

児もいたが，おおむね除痛効果は良好であった．年長児では

28

事前に説明することでほとんど問題なく処置することができ

NPO 法人手術を受けた子どもの成長支援1)，

たが，年少児では恐怖心から興奮する児もあり必ずしもエム

京都府立医科大学附属病院看護部 ，ラクリームの効果は定かではなかった．看護師の意見として

京都山城総合医療センター小児外科 ，

は「全く痛がらなかった．」「職員採血でも使いたい．」「緊急京都中部総合医療センター小児外科 ，時には使うことができない．」「刺し直す時には時間や手間が京都第一赤十字病院小児外科 ，明治国際医療大学学長

かかる．」などであった．予定検査などの適応を選べば疼痛

坂井佳恵 ，佐々木康成 ，岩田譲司 ，出口英一 ，対策の有効な選択肢となることが確認された．

後藤幸勝 ，岩井直躬

26 A 小児病棟看護師の手術に関するプレパレーションが実施困難な理由の経過観察が必要である．そこで私たちは，手術を受けた

杏林大学医学部付属病院小児病棟

ティア活動として私たちができることを検討した．

2)

3)
4)

5)

1)2)
1)

1)3)

6)

1)4)

1)5)

1)6)

【目的】手術を受けた子どもが健やかに成長するには長期

宮川実紀，近江梨乃，増田美希

子どもの成長を支援するために NPO 法人を設立し，ボラン【方法】平成 28 年 2 月に社員 10 名（小児外科医 6 名，小平成 28 年に A 小児病棟看護師を対象に，プレパレーショ

児科医 1 名，看護師 1 名，患児の母親 2 名）から成る NPO

ンの具体的な行為を抽出し項目を挙げ，認識と実施状況を調法人を設立した．主な活動は，手術後の健康管理に関する相査した．結果，認識があるが実施できていない項目が多い現談，病気に関する啓発事業，および調査研究による子どもの状が明らかになった．それらの項目が実施困難な理由を調査

医療増進とした．

したいと考えた．今回は手術に関する 4 項目に対してブレ【結果】健康相談日は年に 3 回（春・夏・冬休み期間中，インストーミングを実施し，参加者の発言を抽出し類似性で各 1 回）設定し，相談者は計 2 名であった．啓発事業として

日小外会誌202

第54巻 1 号

2018年 2 月

市民公開講演会を 1 回行った．また，地元新聞社およびラジ

31 13 トリソミー児をもつ家族への退院支援の取り組み

オ放送局から取材を受け，私たちの活動が紹介された．調査

金沢医科大学病院新生児集中治療センター

研究として講演会参加者に手術後の健康に関するアンケート

吉田

調査を行った．

【はじめに】予後不良の 13 トリソミー児の積極的治療によ彩【結論】私たちの NPO 法人のボランティア活動は微力でり，在宅管理が可能となった事例の退院支援の取り組みを報はあるが，今後も持続性を持って活動を続けたい．

告する．

29 継続した退院支援を必要とする短腸症候群の患児をもつ家族への介入生した第一子 13 トリソミー（両側口唇口蓋裂，右多指症，

自治医科大学とちぎ子ども医療センター小児外科病棟 ，による消化管穿孔．

【事例】父親（32 歳），母親（40 歳），在胎 36 週 1 日で出

1)

同

小児外科

【経過と取り組み】壊死性腸炎，消化管穿孔に対する根治2)

宇賀神真紀 ，小野1)

滋 ，薄井佳子 ，神田貴代 ，太田千鶴 ，
2)

2)

1)

1)

黒須里美 ，杉山有華 ，二宮亜美
1)

外耳道閉鎖，左小眼球），両大血管右室起始症，壊死性腸炎

1)1)

対象は，多発性小腸閉鎖症と診断され，1 年 10 か月に及ぶ入院生活を送った短腸症候群の児の家族である．

術は終了し，肺動脈絞扼術，動脈管結紮術が行われた．入院
早期からタッチングや育児参加などを行い児への愛着形成を促した．両親と受け持ち看護師による交換ノートで母親の思いが表出され，その思いに沿った支援が行えた．一般的な育児は中心静脈カテーテルを挿入した状態で退院可能となる児指導に加え，特殊乳首による授乳方法，哺乳中に SpO2 低が，母親は児を自宅でみていくことに自信がもてず，退院に下があるため観察方法や対応方法を指導した．在宅復帰に向対して消極的な発言が聞かれ，実際に退院に至るまでに約半

け，経管栄養方法，喀痰吸引，在宅酸素の取り扱い，急変時

年間の時間を要した．主介護者となる母親のサポート体制をに備えた心肺蘇生法など医療的ケアの習得を支援し，助成制確立する必要があると考え，家族調整，社会資源の活用及び度が利用できるように調整した．

地域との連携を実施した．
を目指してパンフレットを作成し繰り返しの練習，看護師同

32 術後の膀胱直腸障害に対して早期より間欠導尿管理を行った仙尾部奇形腫の 1 例

伴で自宅外出，個室外泊などを行った結果，自宅で児をみて山梨県立中央病院小児外科 ，同いくイメージが持て，退院に向けて前向きな発言が聞かれる

大矢知昇 ，鈴木健之 ，江村隆起 ，中野ようになった．

薬袋由実 ，志村友紀

また，家族との信頼関係を構築しながら，技術の手技獲得

脳神経外科 ，同

1)

1)
3)

1)

2)

1)

看護部

3)

真 ，中島由美子 ，
2)

3)

3)

在宅医療による家族の負担や不安が軽減し，児が安全に自【症例】4 か月女児．妊娠 29 週より仙骨前囊胞を指摘され宅で過ごすことができるよう，多職種と連携をとり，退院支

た．在胎 37 週に出生体重 2,804 g，Apgar 6/9 で出生した．

援を行った過程について報告する．

腹部膨満以外は体表奇形を認めず．画像諸検査で巨大仙骨前囊胞および左水腎・水尿管を認め，Altman 分類 type IV の先

30 きょうだいたちあつまれ〜入院児のきょうだいにも目を向けての支援活動〜

尾部奇形腫を疑い，3 か月時に腹仙骨式に腫瘍切除術を行っ静岡県立こども病院成育支援室保育士・HPS

巨大囊胞が伸展していた．腫瘍は尾骨を含めた全摘が可能で

村上勝美

あったが，仙骨前面との癒着は鋭的な切離を要した．病理診

た．尾骨周囲に小囊胞病変が集簇し仙骨前面から後腹膜下に当院の成育支援室に所属している保育士 7 名（5 名は HPS

断は成熟奇形腫であった．術後に膀胱直腸障害を生じ，頻回資格を持つ）・CLS 1 名は，日々関わっている入院児のきょの排便を認める一方で尿閉状態となった．入院中より早期か

うだいにも目を向け「きょうだいたちあつまれ」の会を企

ら間欠導尿を開始し，保護者にも指導援助を行いつつ在宅間画・実施している．入院するということは，病気の子ども自欠導尿を導入でき，術後 3 週間で退院した．

身も親も，とても不安や心配・恐怖等を感じている．そして当院では，二分脊椎症患児などの膀胱直腸障害に対して間同じように入院児のきょうだいも寂しく，不安な気持ちや怒欠導尿管理を行っているが，乳児期からの導入は稀であり，り，甘えたくても口に出せないなど我慢しながら頑張ってい

その導入および管理について再考した．

ることが感じられる．きょうだいの会では，その時間を楽し
く遊ぶこと・同じ立場のきょうだいと出会い日頃感じている

33 当科における喉頭気管分離術後の合併症に関する検討ことを話しあったり分かち合う・きょうだいの協力と頑張り

東北大学病院小児外科に感謝の気持ちを伝える機会になればと思い実施している．

山木聡史，田中

また，親も支援活動の間安心して入院児との関わりが持て

中村恵美，工藤博典，二科オリエ，仁尾正記

拡，和田基，佐々木英之，風間理郎，

る・入院児ときょうだいとを繋ぐ機会にもなっている．活動【目的】当科で施行した喉頭気管分離術（以下，LTS）のの様子，きょうだいや親からの感想を通して考察し，きょう手術成績を検討した．

だい支援の大切さを報告する．

【対象と方法】当科において，2006〜2016 年に 13 例（1 歳日小外会誌第54巻 1 号

2018年 2 月

203

4 か月〜26 歳，平均 8 歳 11 か月）の LTS を経験した．原疾

周期性嘔吐症候群は，周期的に強い嘔吐，悪心を繰り返し，患は，神経・筋疾患 7 例，代謝異常 4 例，遺伝子異常 2 例．

数年で自然治癒することが多い疾患である．予防のための薬術式は，気管食道吻合術 12 例，喉頭側気管断端閉鎖術 1 例．

物療法と発作時の対症療法が主に行われているが，本症例は13 例の術後経過，合併症，転帰を検討した．

内服治療が無効で症状が重篤であったため，逆流防止手術，【結果】全例で肺炎頻度が減少した．1 例に創感染，5 例に胃瘻造設術を施行し，患児の QOL の改善の一助となった．

気道肉芽形成を認め，全例保存的にまたは処置で改善した．
脈離断術を要した．自宅でのカニューレ事故抜去による死亡

36 人工肛門遠位側への便注入による肛門周囲皮膚炎の予防効果の検討

例を 2 例認めた．7 例が原疾患の進行で死亡した．

長野県立こども病院外科 ，同【結論】全例で手術は安全に行われ QOL は向上したが，服部健吾 ，高見澤滋 ，上條みどり ，三宅優一郎 ，重篤な晩期合併症を経験した．病態進行に伴う肉芽や動脈瘻

畑田智子 ，好沢形成に対するモニタリングおよびカニューレ管理法の徹底な【背景】鎖肛根治術後の患者にしばしば見られる合併症

ど，継続的な管理・指導が重要である．

として，人工肛門閉鎖術後の肛門からの頻回の水様便の排食道瘻形成は認めなかった．1 例に気管腕頭動脈瘻を認め動

1)

1)
1)

1)

看護部

2)

2)

1)

克

1)

泄による肛門皮膚炎・びらんがある．しばしば難治性とな

34 手術治療終了の判断に苦慮している食道気管裂治療
後食道閉鎖の 1 例

り QOL を損ねるが，術前より人工肛門遠位側便注入（fecal

金沢医科大学小児外科がある．

infusion；FI）を行うことでこの合併症を軽減できる可能性

安井良僚，河野美幸，中村清邦，里見美和，城之前翼，【方法と対象】2010〜2016 年に人工肛門閉鎖術を行った中桑原

間位/高位鎖肛術後患者のうち，FI 未施行の 5 例（A 群）と強

喉頭気管食道において気道と消化管の隔壁に裂を生じる 4型喉頭気管食道裂に C 型食道閉鎖，十二指腸閉鎖および両FI を施行した 5 例（B 群）を対象に診療情報を後方視的に解析した．

大血管右室起始症（DORV）という，非常に稀で重篤な合併【結果】鎖肛病型は A/B 群ともに高位 2 例，中間位 3 例．

奇形の症例を経験した．治療および管理に難渋したが，出生

人工肛門閉鎖術施行時の月齢/体重は A 群 10.8 月/7.1 kg，B

直後に胃瘻造設および十二指腸十二指腸吻合術，月齢 3 に

群 8.6 月/7.2 kg であった．術後の水様便持続日数は平均で A

気管食道瘻切離術，月齢 11 に気管切開術，1 歳 7 か月で喉群 5 日，B 群 1.2 日，肛門周囲皮膚びらんの発生は A 群 3 例，

頭気管分離術を行い，2 歳 2 か月で心臓外科にて DORV に対B 群 0 例であった．

する根治術を施行し，術後経過は良好で現在 7 歳を迎えた．

【結論】FI により人工肛門閉鎖術後の肛門皮膚炎・びらん

永久気管切開状態で，口側食道が盲端となっているが，良好の発生を軽減できる可能性が示唆された．

な知能発達を得られ，手話や筆談による意思疎通が可能で，うな重症例においては，本例ほどの QOL が得られた報告は37 Hirshsprung 病術後の便失禁に対して肛門管形成を行った 1 例

見当たらないが，さらに食道機能の獲得をめざして，現在の公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院小児外科

QOL を損なうリスクを冒してでも食道再建術を試みるべき

嵯峨謙一，遠藤耕介，佐藤正人

気管吸引や胃瘻注入も自分で試みるまでに成長した．このよ

か，今後の治療法決定に苦慮している．

【はじめに】従来，Hirshsprung 病術後の便失禁は難治性であったが，近年，肛門管形成の有効性が報告されている．

35 噴門形成術，胃瘻造設術を行うことで QOL が改善された周期性嘔吐症候群の 1 例

腹腔鏡補助下 pull through 施行された．1 歳 6 か月頃から自北里大学小児外科

力での排便が減少し，浣腸刺激で数日おきの大量排便するよ追木宏宣，田中潔，武田憲子，山本裕輝

うになった．直腸診で狭窄認めたことから筋筒による狭窄

症例は 22q11.2 欠失症候群，心奇形のため開心術の既往が考え，2 歳 2 か月で直腸筋筒切除術（直腸肛門筋切除・肛門ある 2 歳男児．10 か月時より周期的に嘔吐を繰り返すよう括約筋形成術）を施行された．自力排便できない状況が続になった．無症状の時期には，検査上，有意な逆流所見を認

き，粘膜生検再検すると残存結腸の神経節細胞が少なく，めず，嘔吐時には ACTH が軽度上昇していた．周期性嘔吐

移行帯での吻合と考えられ，3 歳 4 か月で腹腔鏡補助下 pull症候群の診断で内服治療が開始されたが，症状はその後も周through 施行された．その後，1 日の内に，複数回少量から期的に出現した．発作のたびに入院加療が必要となり，誤嚥

中等量の泥状の便失禁が続いたため，8 歳 11 か月で肛門管性肺炎，窒息で人工呼吸器管理を行うこともあった．症状緩形成を施行された．現在，術後 3 か月，失禁回数・量ともに和目的に 2 歳時に腹腔鏡下噴門形成術，胃瘻造設術を施行し半分程度まで減少し QOL が改善した．

【症例】7 歳女児．生後 2 か月で Hirshsprung 病に対してた．術後，嘔吐症状は緩和され，発作時も自宅で胃瘻から注【結語】Hirshsprung 病術後の便失禁に対して，肛門管形成入を行うことで入院加療は不要となった．

は有効である．

日小外会誌

204
38 潰瘍性大腸炎手術における両下腿コンパートメント症候群の経験と現在の予防対策について40

三重大学消化管・小児外科 ，

三藤賢志，春本1)

三重県立総合医療センター外科

松下航平 ，内田恵一 ，井上幹大 ，小池勇樹 ，長野由佳 ，
1)

1)

1)

大竹耕平 ，北嶋貴仁 ，問山裕二 ，荒木俊光 ，楠2)

1)

2018年 2 月

外科介入を要した 13 トリソミーの 2 例

淀川キリスト教病院小児外科
研，高松由布子【はじめに】近年 13 トリソミーに対して外科介入を行う機2)

1)

第54巻 1 号

1)

1)

1)

正人

1)

会が増えている．当院で経験した 2 例について報告する．
【症例 1】3 か月，男児．在胎 32 週 6 日，1,614 g で出生．

症 例 は 15 歳 男 児 で， 身 長 165.5 cm， 体 重 67.2 kg，BMI

無呼吸発作のため気管切開目的で紹介された．併存疾患は両24.5 kg/m2，柔道部に所属し筋肉質であった．手術は砕石位

大血管右室起始症（肺動脈絞扼術，動脈管結紮術後）．手術の Lloyd-Davies 位 で 開 始 し， 肛 門 操 作 時 に は exaggerated

時体重 3,380 g で気管切開術を行った．術後合併症はなかっ

position とし，大腸全摘，J 型回腸囊肛門吻合，回腸人工肛

たが，人工呼吸器管理は術前同様必要であった．生後 8 か月

門造設を行った．手術時間は 7 時間半，麻酔時間は 9 時間

6,200 g で，両大血管右室起始症の根治術目的で転院．術後であった．POD 1 の朝より両下腿の痛みと足首より末梢の肺出血が続き，肺高血圧も高度となり生後 9 か月で死亡した．

感覚低下の訴えがあり，神経学的所見，生化学的検査，筋肉【症例 2】2 か月，男児．41 週 3 日，在胎 3,165 g で出生．

内内圧検査より両下腿のコンパートメント症候群と診断し，気管軟化症のため気管切開目的で紹介された．手術時体重POD 2 に両側前脛骨筋膜の減張切開を行った．POD 4 から

3,498 g で気管切開術を行い，一時期呼吸器を離脱できたが，はリハビリを開始した．腎機能障害に注意した輸液管理と疼

無呼吸発作のため退院時には呼吸器管理を要した．生後 7 か痛管理，壊死筋肉切除を含めたデブリドメントや二次縫合，

月 7,075 g で退院．現在 1 歳 5 か月，外来経過観察中である．

局所洗浄，VAC system，bFGF 製剤などにより創傷治癒を図【まとめ】13 トリソミーにおける気管切開は在宅に向けてり POD 130 で退院した．潰瘍性大腸炎の術後経過としてはの治療選択肢となる．

問題ないが，23 歳の現在，歩行は鶏歩でありブーツを使用している．現在の予防対策とリスクファクターについて文献的考察を加え報告する．

41 漏斗胸の術後疼痛管理におけるアセリオ® 静注液の有用性の検討関西医科大学外科学講座小児外科 ，
1)

39 加硫促進剤（カルバミックス）にアレルギー反応を有する小児外科医の 1 例

重田裕介 ，岡和田学 ，宮野東北大学病院小児外科

土井

山木聡史，和田基，佐々木英之，風間理郎，田中

順天堂医院小児外科・小児泌尿生殖器外科

2)

1)

拡，

2)

剛 ，古賀寛之 ，山髙篤行 ，
2)

2)

2)

崇

1)

漏斗胸手術は強い痛みを伴い，術後疼痛管理は入院患児の中村恵美，工藤博典，二科オリエ，仁尾正記

QOL に直結する．硬膜外麻酔の鎮痛効果は優れるが，中毒【はじめに】手術や処置用の手袋に対しアレルギーを有すや感染リスクがあり長期投与は避けたい．アセトアミノフェる医療従事者は少なくない．今回手袋に含まれる加硫促進剤

ン静注液（アセリオ ）の小児の疼痛管理における効果や使のカルバミックスにアレルギーを有した 1 例を経験したので

用方法については，そのデータの蓄積と報告が待たれてい報告する．

る．最近 3 年間で施行した漏斗胸手術で硬膜外麻酔を使用し【症例】37 歳男性．

た 17 例について，【主訴】手背，前腕掻痒．

①

アセリオ 定期併用群（4 例）【既往歴】小児期アトピー性皮膚炎，ハウスダスト，スギ②

アセリオ 疼痛時併用群（9 例）アレルギー．

③

その他薬剤疼痛時併用群（4 例）【現病歴】1 年前より両手背に湿疹を認め，ステロイド外に分類したところ，平均硬膜外麻酔期間（日）はそれぞれ用剤を頓用したが改善なく，前腕へ湿疹の増悪あり近医皮膚①：3.3，②：3.7，③：4.8，平均術後入院期間（日）はそれ

科受診．抗アレルギー剤の内服及びステロイド外用剤塗布をぞれ①：7.8，②：9.1，③：8.3 であった．この結果からアセ行ったが改善せず，手術含む通常業務に支障をきたした．今リオ の硬膜外麻酔早期離脱に寄与する効果が期待され，使回，転勤を機に当院皮膚科紹介となる．

用方法としては疼痛時併用よりも定期併用の方が入院期間を

®

®
®

®

【経過】パッチテストでカルバミックスが陽性と判定され短縮できる可能性が示唆された．入院患児の QOL 向上のた

た．カルバミックス未配合の手袋使用，及びステロイド剤，め，術後疼痛管理におけるアセリオ の有用性を更に検討し抗ヒスタミン剤の内服，ステロイド外用で皮疹の改善を認ていきたい．

め，現在は外用剤塗布のみで良好にコントロールされ，手術を含め外科医としての通常業務に支障をきたさない状態に回復している．

®

日小外会誌第54巻 1 号

2018年 2 月

205

42 低 Na 血症による意識障害を呈した慢性特発性偽性
腸閉塞の 1 例44

山梨大学第二外科 ，同岩出珠幾 ，西澤昭彦 ，安福正男 ，久野克也

1)

小児科 ，健康科学大学
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当院での経皮内視鏡的胃瘻造設術の検討

加古川中央市民病院小児外科 ，同
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消化器内科

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蓮田憲夫 ，沼野史典 ，河野洋介 ，大山哲男 ，矢ヶ崎英晃 ，【はじめに】栄養管理の進歩とともに胃瘻造設の機会が増小泉敬一 ，高野邦夫 ，中島博之

えており，経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）の有用性が報告

1)
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患児は 14 歳，女児．多量の嘔吐を主訴に入院した．慢性されている．今回当院で行った PEG 症例を検討し報告する．

特発性偽性腸閉塞の診断で，7 歳時より在宅高カロリー輸液【方法】2009 年 4 月〜2017 年 7 月に当科入院管理で PEG

管理中だった．症状は次第に増悪，入退院を繰り返すようを行った 10 例を対象とし後方視的に分析した．

になり 12 歳時に上腸間膜動脈症候群と診断した．入院時，【結果】造設法は Direct 法が 9 例，Introducer 法が 1 例で脱水と軽度の肝機能障害を認め，脱水の補正を中心に治療あった．年齢は 3〜39 歳（中央値 15 歳），身長は 89.6〜154をすすめたが，1 日 7,000 ml 以上の嘔吐が継続し，低 Na 血

cm（中央値 132 cm），体重は 10.2〜45 kg（中央値 18.5 kg），症，低 Cl 性アルカローシスを認めた．入院 5 日目，多量の側弯は 7 例で認められた．手術時間は 11〜25 分（中央値 21

嘔吐ともに全身性のけいれんと意識レベルの低下を認めた

分）であった．術中に合併症は認めず．抗生剤投与期間が術（GCSE2V2M4）．血液生化学検査では，Na 118 mmol/ l，K 1.9

後 0〜4 日（中央値 3 日），注入開始が術後 1〜3 日（中央値mmol/ l，Cl 67 mmol/ l と電解質異常は増悪していた．他の器

2 日），入院期間が術後 2〜13 日（中央値 6 日）であった．

質病変を認めず，低 Na 血症に伴う意識障害と診断した．脱術後の合併症は胃瘻刺入部の排膿が 1 例，胃内出血が 1 例認

水補正，栄養療法を継続し，脳浮腫予防にマンニトールを投められたがいずれも保存的治療で軽快した．

与しながら，低ナトリウム血症に対し 0.5 mEq/l/hr の補正を【結語】PEG は手術時間が短く，安全に施行できる手技ですすめた．経鼻胃管からは 1 日 6,000 ml 以上の排液が継続あり，術後早期より注入が可能で入院期間は 1 週間程度であしていたが入院 7 日目に自発開眼，入院 8 日目には意識は清ることがわかった．

明になった．

43 放射線治療 10 年後に穿孔を来たした放射線腸炎の1例
筑波大学附属病院小児外科
石川未来，増本幸二，瓜田泰久，根本悠里，田中相吉

45 経胃瘻小腸留置型チューブの使用経験―有用性と問題点―
富山県立中央病院小児外科
中島秀明，山崎尚，翼，佐々木理人，千葉史子，小野健太郎，五藤徹，岡田安弘当科では胃瘻を持つ患児において，必要に応じて経胃瘻小
周腸留置型チューブ（以下，GET）を短期または長期的に使

小児期の放射線治療後 10 年で穿孔を来し，治療に難渋し用している．GET の適応や有用性，問題点などを検討した．

た放射線腸炎の 1 例を経験したので報告する．症例は 25 歳

GET 使用経験のある患児は計 7 例であった．適応は次の 2

女性，10 歳時に骨盤部胞巣型横紋筋肉腫 Stage IV と診断さ通りに大別された．5 例で経胃瘻栄養による合併症として皮れ，自家骨髄移植併用大量化学療法を含む化学療法および膚障害を伴う脇漏れや嘔吐などを認めたが，いずれも GET

45 Gy の放射線照射を施行．その後 2 度の再発を認め，スに変更し胃内減圧をすることで改善した．2 例の術前透視でペーサー挿入下の放射線照射 50.4 Gy を追加し，15 歳時に 3胃容積が小さい，または十二指腸への通過不良の所見を認め度目の寛解となった．以後再発なく経過していたが，24 歳たため，胃瘻造設術中に GET を一期的に留置し術後早期か時に小腸穿孔を来した．Treiz 靭帯から 220 cm の腸管に壊死ら使用した．いずれも後の造影で所見が改善したため，経および穿孔を認め，空腸瘻を造設．骨盤内には一塊となり強胃栄養に移行した．GET の合併症としてチューブ閉塞やバ固に癒着した腸管を認めた．病理所見および臨床所見より晩

ルーン破損を認め，予定外の閉塞解除や交換を要した．1 例

期放射線腸炎と診断した．術後 6 週間で腸瘻を閉鎖するも二で下痢，体重減少を認めたが，注入ポンプを導入し改善した．

度の穿孔を認めたため，骨盤底の腸管を含め放射線照射野の各症例において GET は病態改善に寄与した．胃瘻造設時の腸管を切除する方針とし，初回手術から 5 か月で，空腸結腸

一期的な留置も可能である．主な問題は透視下交換を要する吻合を行った．その後は腸穿孔を認めず，在宅静脈栄養併用ことであった．

の上，7 か月で退院となった．