精 神 経 誌（2019）121 巻 11 号

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特集

精神医学研究の倫理―症例報告から大規模データ研究まで―

当事者・家族からみた精神医学研究の倫理―症例報告における本人同意を中心に―
夏苅

郁子

当事者・家族が本当に願うのは，当然のことだが症状の改善や治癒である．精神疾患の原因や治療法において現在も大きな発見はされておらず，研究の進歩が望まれる．成果を出すためには，研究者だけではなく当事者・家族も協働して今までにない大規模な調査が必要だが，協働は信頼なくして成立しない．信頼を保つために以下の 2 点が必要だと著者は考える．第一は，患者‒医師関係の再考である．患者が医師と信頼関係を結べるのは研究室ではなく臨床の場である．症例報
告における本人同意を「煩雑な倫理上の縛り」「学問の自由に反する」と捉えるのではなく，同意を得るための説明を通して医師と患者が信頼関係を構築する貴重な機会の 1 つとすることが本来は理想であろう．日本精神神経学会は本人同意について他学会に比し最も厳しい基準を作成したが，厳しさの背景にある理由を認識することが必要と考える．第二は，研究の立案や実施に当事者・家族の意見を反映することである．研究計画の段階から当事者・家族も参画して進めること
は，医療の未来を変えるのではないだろうか．こうした考え方に基づいた研究が本来の研究のあり方ではないか．本稿では当事者・家族が最も身近に研究に接する「症例報告」について，本人同意の必要性を中心に論じたい．また，近年の当事者研究の発展により「研究者が研究する」という状況だけではなく「当事者が当事者を研究する」ための倫理も必要になっており議論が求められている．信頼される研究とするためには倫理において何が必要か，著者の当事者・家族としての経験を交えて考察する．
＜索引用語：倫理，当事者，家族，症例報告，同意＞は じ め に積極的に情報を公開し，当事者・家族・研究に携

著者は精神科開業医であるとともに，統合失調

わっていない医療者も研究に関心をもつなど，双症の母親をもつ家族であり自身も精神科に通院し方の努力が望まれる．

た当事者でもあった．2018 年度から日本精神神経

本稿では当事者・家族が研究に何を望んでいる

学会倫理委員会委員となり，倫理指針についてののか，本来の研究とは何か，当事者が当事者を研協議に当事者・家族の立場で参加している．協議究する場合について症例報告における本人同意をには法律の専門用語も含まれ，理解には多くの労中心に，著者の経験も踏まえ論じてみたい．

力を要した．著者は，研究倫理に必要な知識さえもたずに家族・当事者・開業医として数十年間をⅠ．症例報告における本人同意について過ごしてきたことになる．当事者・家族のみなら1．症例報告における本人同意は，なぜ必要なず，研究に携わっていない医療者は著者と同じように研究倫理には疎遠なのではないか．研究者も
著者所属：やきつべの径診療所のか
本学会は，2018 年 1 月 20 日に「症例報告を含

特集

夏苅：当事者・家族からみた精神医学研究の倫理859

む医学論文及び学会発表におけるプライバシー保は，研究の発展における症例報告の意義と必要

護に関するガイドライン」を改訂した ．そのな性，学問の自由をもとに「本人同意」の原則必須

かの「本人同意が原則必要である」という内容に化への反論が述べられている．そのなかで HPV対して「なぜ本人同意は必要なのか」「医学研究がワクチンを例にして公共の利益という視点から同停滞するのではないか」という疑問や意見が倫理意の原則化に反論しているが，HPV ワクチンの委員会に寄せられた．意見には「学問の自由」と

例は患者の症状が「副作用」なのか「身体化障害」

いう言葉が多く使われ「当事者・家族の気持ち」

なのか，すぐには明確に区別できなかったことがにはまったくふれられていないことに著者は考え問題の背景にある．精神医学では疾患の原因がいさせられた．専門家として当事者・家族の心を読まだ解明されておらず混乱を招いていることは事

む訓練を十分積んでいる人間が，「学問の自由」の実であり，小林論文の問題提起は患者同意という前には当事者・家族の気持ちは二の次となってしより精神医学の診断のあり方の問題として今後もまうように著者には思える．

議論が必要である．しかし，この事例をもって「当10）そもそも「学問の自由」とは，国家や政府などの権力に対し弱い立場にある研究者が自由に学問

事者・家族の同意は必要ない」とするのは拡大解釈ではないだろうか．

を行うためのもので，弱い立場にある当事者・家

多くの当事者・家族は，医師の下した診断に疑族（被験者）に対して強い立場にある研究者を守問を呈して同意を躊躇するのではなく，経過を想る考え方ではないはずだ．自由の一部だけを議論起することへの苦痛や世間から偏見をもたれるこしても本質を外れてしまう．

とへの恐れがあるからである．総合的に検討すれ症例報告では，強い立場の研究者と弱い立場のば，やはり当事者・家族の個人情報保護を優先す

被験者という関係性を忘れてはならない．他の研ることが精神医学の進歩につながり，結果として究とは異なり症例報告は通常の診療の延長線上に

公共の利益となるのではないだろうか．

ある．症例となる本人は最初から研究対象になろ

また，重大な副作用の報告は個人情報保護を超うと思って受診するわけでなく，医療行為のなか

えて公共の利益となるが，将来的な臨床上の益とで起きたことであるからには「治療担当者」といなる可能性（それは可能性であり，今目の前の患う立場がまずは根幹をなすべきである．本誌に掲者の利益にはならない）については，個人情報保載された大森論文12）と同様の考えである．

護を超える公共の利益となるのであろうか．同意

患者の同意が必要な背景として，大切な 2 つのなき公表によって，新たな心の傷を負った当事者・家族が発生することは十分考えられる．

要素がある．
1 点目は，「当事者・家族はどう思うか」という症例報告は，自験例を個人の臨床経験にとどめ目線である．精神科医である以上，自身の行為がず多くの医師に共有でき，若い医師にとって今後相手に及ぼす影響を推察するのは当然であり，その姿勢を学ぶ大切な機会である．以前は，そうしの相手が患者であればなおさらである．2 点目は，た症例報告ではある程度の匿名化をすれば当事者

精神科の当事者・家族は今なお精神疾患固有の偏の同意は必要なかったが，現代は当事者が自分自見にさらされており，精神科では情報公開の点で身の報告を読むこともありうる時代である．精神特に留意が必要であるという社会的背景について

科では症状発現に生活史や家族歴が深くかかわるの検討である．

ため，どんなに匿名化を図っても患者本人や家族こうした観点からみると，本誌に掲載された小にはわかる．本人の同意を得ずに，広範囲の読者

林論文「症例報告への患者同意必須化は臨床・研に向けて本人の個人情報を公表することは不適切

究を貧困化する」 は，「学問の自由」の一部だけ

である．

4）

を取り出した議論のように思える．この論文で私見ではあるが，症例報告は臨床能力の向上に

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寄与する点を考慮したうえでもあくまで個人情報口外できなかった．自分自身が一番偏見をもって保護法 に従って行うべきものであり，これは国いたのだ．黙っていることがどれほど著者の精神が定めた法的ルールと考える．その点に異議があ状態に悪い影響を与えていたか今ならわかるが，るというのであれば，法的問題として国に問うべ

当時は公表など想像さえしなかった．しかし，同きではないか．

じ境遇の中村氏と出会い彼女に生い立ちを語るう

5）

当事者のプライバシー保護の責任は，主治医に

ちに，著者の心に風穴が開き少しずつ安定し健康ある．その責任は偏見などを考慮すれば他科よりになっていった．話を聞いてもらうこと・理解し重いのは当然である．当学会ガイドラインの厳してもらうことが，これほどまでに人の内面を変えさは，残念ながら今なお偏見の多い精神疾患の治るものかと驚嘆した．精神科の治療の意味を今一療を担当しようとする者が，当然背負うべき倫理度，専門家に再認識してほしいというのが目的の厳しさを反映するものであると，当事者・家族だった．誤解してほしくないのは，著者は「自発の立場として考える．

的に，自分のペースで」語ったのであり，他人から強制されたわけではない．自発的か強制かは，

2．当事者・家族は，症例報告をどう思うのか？
症例報告に対して，当事者・家族はどう思うか

大きな違いである．
中村氏と中村氏の母親にこのような目的を説明し，著者は症例報告発表の同意を得た．何より，を著者の体験を例に述べてみたい．
著者は，当事者・患者家族としての経過を，
2011 年に本誌に症例報告として発表した ．対象
8）

著者自身が自らの心に「発表してもよいのか？」と何度も問い直し確認する必要があった．

症例は，著者の母親と著者の友人である漫画家中

当事者・家族にとっては，未治療期間から発症

村ユキ氏の母親である．2 事例はともに統合失調初期そして転帰まで，それがたとえ良好な転帰で症であり，慢性の経過は家族を巻き込み一家は崩あったとしても，当時の混乱を思い出すことは時壊し，著者と中村氏の人格形成に多大な影響を与間を経てもなお精神的苦痛や疲労，偏見への恐怖

えた．

を伴う．完治した当事者でも，かつて精神科に通著者が症例報告を発表した目的は，2 つあった．

院していた事実を公にしたがらない傾向があるこ

1 つは，実名で論文を発表することで，精神疾とを，われわれはよく目にするのではないだろう

患への偏見を是正するきっかけとすることであか．精神疾患の状態像に世間の偏見が影響する要る．精神疾患のある親をもつ子どもは，ほとんど

素は，現在でも大きい．

が親の病気について説明を受けていない．身体疾著者は確固とした目的と十分な準備と気持ちの患であれば子どもなりに理解できる表現で説明を整理をして症例報告を書き始めたが，母親への自されるだろうが，精神疾患では著者や中村氏もそ身の対応についての後悔や両親への陰性感情，当うであったが，子どもが中学生になっていても病時の治療への不信感が思い起こされ，それらの感

名を伏せられていることが多い．そうした行為は情に圧倒され書き進めることが困難となることが親の症状をみて育つ子どもに内なる偏見を与え，度々であった．これほどまでに苦痛を伴う作業

成人した子どもは世間の偏見と合わせ二重の苦しは，今までになかった．聴き取りに応じてくれたみを負うことになる．発表により著者自身に偏見

中村氏や中村氏の母親も同様で，皆で泣きながらの目が向けられることにもなったが，それは覚悟

話し合い完成した症例報告である．

したうえでの発表だった．

会員の皆様には，症例報告の意義と同時に，対もう 1 つは，「語ることが治療になった」という象となった側の心情を考えていただきたい．当事

著者の体験を精神科医へ伝えることである．著者

者・家族にとって症例報告を通して経過を振り返は精神科医になってからの 30 年間，母親の病気をることが転帰の良い悪いにかかわらず苦痛を伴う

特集

夏苅：当事者・家族からみた精神医学研究の倫理861

こと，公表により偏見の目でみられることを恐れある．
「加害者としての立場も内に抱え続ける家る気持ちを理解していただきたい．そして「もし族」という状況が，精神科医療の悲惨さではない

自分や家族が精神疾患になり，知らないうちに症

か．家族の立場である著者の正直な想いである．

例として公に発表され，それを後で知ったとした

特に家族が子どもの立場だった場合は，自分の親ら自分はどのような気持ちになるか」を，可能なを精神科病院へ入れる行為は，子どもに大きな心限り想像する努力をしていただきたい．

の傷を残す．時には利益相反という問題も引き起症例報告を発表することが当事者・家族に与えこす可能性がある．

るこのような影響を理解したうえで，それでもな当事者が当事者を研究する場合として，当事者お発表する意義があるのであれば，その意義を真が自身のことを研究する場合と当事者が他の当事

摯に丁寧に対象となる方へ説明すべきである．当者（家族も含めて）を研究する場合があるが，こ事者・家族にとって直接には治療上の利益がない

こでは後者について述べてみたい．

発表に承諾を得られたとすれば，それは主治医を

著者はある学会で「精神疾患の親をもつ子どもへの支援」というシンポジウムを企画した．あま信じ主治医の説明を信じたからである．
真摯に丁寧に説明すれば信じてもらえるようなり認知されていない子どもの立場を医療者に知っ

患者‒医師関係を普段の診療で築いておくことがてほしいと願い当事者である親が生存している若何より大前提であり，教育的な考え方ではないだ

い子ども世代の発表を考えた．しかし，子どものろうか．

立場の人が親の症状を学会などで発表する際，当事者である親が生存している状況下では同意はど

3．当事者・家族が当事者研究をするうえでのうするべきなのか，という問題に直面した．ちな
みに，著者は親の死亡後に学会発表している．

倫理
浦河べてるの家を起点とした当事者研究という冷静に考えれば，どんなに「精神疾患の親をも試みが，広く知られるようになった．当事者研究

つ子ども」の現状を専門家や世間に伝えたくても，では医学モデルにおけるエビデンスではなく当事

1 で述べた 2 つの理由（本人はどう思うか，精神者の主観が基盤である．著者は，精神科医の診察

疾患への偏見への配慮）を，まずは優先すべきで態度を当事者・家族に評価してもらう全国調査

9）あるという倫理は同じはずだ．しかし，著者自身を実施した．
「当事者・家族による評価は科学の「子どもとしての気持ちをわかってほしい」と性・学術性に欠ける」という批判もあるだろうが，いう発表への欲求が先に立ち，当事者本人の気持

治療場面における当事者・家族の立場からの主観

ちは二の次になっていたことに気づいた．
「研究的評価を明らかにすることは臨床上意義のあるこのため」「精神科医療の改善のため」という欲求がとであり，当事者研究とは「主観の科学」という先に立つと，基本となる倫理を無意識におろそか

視点で通じるものがある．なお，当事者の定義はにする危険性があることを思い知った．

いろいろあるが，本稿では「こころの病をもつ方々」という意味で使っている．

研究の倫理は，研究者・当事者・家族・一般市
民のそれぞれの立場により当然異なる．異なって当事者・家族自ら声を挙げ学会などで報告するいることを前提として，それらをいかに擦りあわことは，本当の意味で当事者中心の医療を実現でせていくかという議論の過程が大切であることにきる手がかりとなりえるが，そこには従来の「研留意したい．

究者が研究する」という設定で設けられた倫理とまた，家族が当事者を対象に症例報告する際には別の問題が起こることも予想される．

は，本人同意とともに「当事者の存在を家族が認「当事者‒家族」という関係性でこれまで問題とめられる」状況が必要なのではないか，と著者はなってきたのは，強制入院などの非自発的治療で個人的には思っている．著者は母親の死後に母親

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862のことを公表したが，発表では「今は母親のことが本来の研究のあり方ではないだろうか．

を尊敬できるようになった」と述べている．それ第三は，調査の目的が，当事者・家族と専門職

は「時を経た」という作用があったからこそだとが力を合わせて診療をよくするという普遍的な目

思う．
「公表」
という行為の重さを慎重に考えるべ的だったことである．これまで「患者・家族が担きである．いったん口に出してしまったら言わな

当医を評価する」という調査自体がなかった．新かったことにはできないので，現在進行形のリア

しい視点からの調査に普遍性や期待が生じ，当事

ルな現状の報告は臨床場面では役立つだろうが，者・家族だけではなく，広く保健師・精神保健福

長期的にみて発表者にとってよいことなのかを考祉士の賛同を得られ，協力が広がったと考えられ慮すべきである．発表によって当事者‒家族の関る．

係性が損なわれることはあってはならない．時を多くの当事者・家族の協力を得られた背景に急いだ発表は益にはならないと今回のシンポジウ

は，上記のような理由があったことをお伝えする．

ムの企画で学んだ．
2．研究者の教育に，当事者・家族の参加をⅡ．当事者・家族と研究者による，「人を対象とする医学系研究に関する倫理指双方向性の研究体制のあり方について

7）
針」の第 2 章「研究者等の基本的責務」で，研究

1．当事者・家族の協力を得るために者は研究倫理について教育・研修を受けなくては

著者が実施した全国調査 には，インターネッ

ならない，と明記されているが，研究者が研究者

9）

ト回答も含めると 7,000 人以上の回答が集まった．

を教育しても「当事者・家族が何をどう感じてい

一開業医の調査になぜこれだけの回答数があったるか」を教育できないのではないかと疑問である．

のか．理由は 3 つ，考えられる．

どのような言い方・態度であれば難しいことを正

第一は，著者の当事者性が信用されたことであしくわかりやすく説明できるのか，「当事者・家

る．ある家族会の役員から，以下のように言われ族が研究者に教える」機会と参加する機会を考えた．
「私たちは，これまで数えきれないほど大学・ていただきたい．研究への同意には医師の言葉使

研究機関や行政の調査に協力してきたが，どんない や 振 る 舞 い が 大 き く 影 響 す る か ら で あ る．

成果・効果があったのか，協力した甲斐があった

Nature 誌では，当事者・家族の研究への参加にのか，何も把握できないままに忘れられてしまついてより踏み込んだ特集を組んでおり2,3），Lan-

う．当事者・家族の立場でもある夏苅さんなら多cet Psychiatry 誌では研究論文の査読に当事者をくの人が協力すると思います」．研究者が信用を交えることを進めると発表した1）．

失いつつある背景には「論文にすれば義務を果た岡崎11）は，「こころの健康政策構想会議」におい

した」という姿勢もあるのではないか．論文そのて，実際に当事者・家族と研究者が協働して立案

後の重要性を認識すべきである．

が成立した経験から，研究においても率直に当事

第二は，調査立ち上げ当初から家族や当事者が者・家族と相談し課題を共有できること，そうす「対等な関係」で，質問紙の作成・配布・発送業務

べきではないかと感じた精神科医や研究者が少なまで積極的に参加したことである．
「自分たちのくなかったと述べている．日本で，当事者・家手による自分たちのための調査」という認識が働

族・研究者の協働が少なくとも過去に成立していいたと考える．“Democratizing clinical research

たという歴史を励みに，新たな歴史が始まること（臨床研究を民主化する）”という論文がある6）．

を信じたい．

研究計画の段階から当事者・家族も参画して進めることで医療の未来を変えられるだろうという提

お わ り に言がなされている．こうした姿勢に基づいた研究

医学には不確実性がある．
「研究対象者への負特集

夏苅：当事者・家族からみた精神医学研究の倫理

担・リスク」を 100％確実に予測することは不可能なはずである．そうであれば，医学への信頼なくしてはどのような文言で倫理規制しても，当事者・家族と研究者間に誤解が生じる可能性がある．当事者・家族が現実に目にできるのは大規模データではなく，診療にあたる一人一人の医師の姿である．日々の診療，学会会員としての姿勢，
症例報告における医師のその時々のあり様が研究への理解につながるのではないだろうか．

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4）小林聡幸：症例報告への患者同意必須化は臨床・研究を貧困化する．精神経誌，120（9）；752‒756，2018
5）個人情報保護委員会：個人情報の保護に関する法
律（平成 15 年法律第 57 号）．平成 29 年 5 月 30 日（https://www.ppc.go.jp/files/pdf/290530_personal_law.pdf）（参照
2018‒10‒25）6）Lloyd, K., White, J.：Democratizing clinicalresearch. Nature, 474（7351）；277‒278, 2011
7）文部科学省，厚生労働省：人を対象とする医学系
研 究 に 関 す る 倫 理 指 針． 平 成 29 年 2 月 28 日 一 部 改 正

研究優先で，当事者・家族の信頼を損なうこと（https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10600000-がないよう留意したい．当事者が「早く結果が出

Daijinkanboukouseikagakuka/0000153339.pdf）（参照 2019‒

る研究をして，病気が治るようにしてほしい」と願うのは，もっともなことである．目先の結果だけを求めた研究の危険性について，研究者自らが，当事者・家族へ伝える努力をしないと長期的な研究への協力は得られない．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）Boyce, N., Marsh, J., Wayman, C., et al.：Service
user reviewers：extending peer review in The Lancet
Psychiatry. Lancet Psychiatry, 5（10）；780‒781, 20182）Durose, C., Richardson, L., Perry, B.：Craft metrics to value co‒production. Nature, 562（7725）；32‒33,
20183）Hickey, G., Richards, T., Sheehy, J.：Co‒production from proposal to paper. Nature, 562（7725）；29‒31,
2018

01‒03）
8）夏苅郁子：「人が回復する」ということについて―
著者と中村ユキさんのレジリエンスの獲得を通しての検討―．精神経誌，113（9）；845‒852，20119）夏苅郁子，夏苅直己，金原明子ほか：「精神科担当医の診察態度」を患者・家族はどのように評価しているか―約 6,000 人の調査結果とそれに基づく提言―．精神経誌，120（10）；868‒886，201810）日本精神神経学会：症例報告を含む医学論文及び学会発表におけるプライバシー保護に関するガイドライ
ン．平成 30 年 1 月 20 日（https://www.jspn.or.jp/uploads/
uploads/files/activity/patient_privacy_considerations_guideline20180120.pdf）（参照 2018‒10‒25）11）岡崎祐士：研究について専門家が考えていること．日本生物学的精神医学会誌，27（3）；135‒137，201612）大森哲郎：症例報告における本人同意原則化の必要性―投稿規定改訂（2018 年 4 月）に添えて―．精神経誌，120（9）；757‒758，2018

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Ethics of Psychiatric Research from the Perspective of Patients and Family Members：
Focusing on the Patients’ Agreement at Case Reports

Ikuko NATSUKARI
Yakitsubeno‒Michi Clinic

It is clear that patients and family members actually desire the amelioration of symptoms
and cure. However, until now, there have been no major discoveries regarding the causes anddefinitive treatment of mental disorders and the progress of research is necessary. To produce
results, it is necessary not only for researchers but also for patients and family members tocooperate in order to do large‒scale investigations, and cooperation cannot be realized without
trust. Therefore, it is the authors’ opinion that the following two points are necessary to maintain trust.
The first is the reconsideration of the physician‒patient relationship. It is not in the laboratory but in clinical practice where the patient constructs a relationship of trust with the physician. Rather than concerning about the patients’ agreement at case reports as a“cumbersome
ethical restraint”or“being contrary to academic freedom,”it should ideally be a valuable
opportunity for a doctor and a patient to establish a relationship of trust through the explanation for obtaining agreement. The Japanese Society of Psychiatry and Neurology has createdthe most stringent criteria as compared with other academic societies with regard to agreement, although the reasons for the strictness should be understood.
The second is to reflect the opinions of patients and family members in the planning andimplementation phases of research. The question that is raised is whether involving patientsand family members from the stage of research planning change the future of medical care.
Should such a perspective be involved in the process of research?
In the present article, I shall mainly discuss the necessity of the patients’ agreement atcase reports where patients and family members come into the closest contact with research.
Moreover, as a result of recent developments in research on patients, ethics are necessary not
only in“research performed by researchers”but also in“research by patients on patientsthemselves,”and debate from the perspective of patient‒family member relationships is alsoneeded. To create a reliable study, I shall consider what is necessary with regard to ethics
while taking into account the experience of the authors as patients and family members.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：ethics, patients, family members, case reports, patients’agreement＞