申請書の記載要領（測量・建設コンサルタント等業務）
１（１）．申請書（様式１－１）（１）「受付番号」「業者コード」「所在区分」の欄は、記入しないで下さい。
（２）日付は提出年月日を記入してください。
（３）「新規・更新の区分」の欄は、測量・建設コンサルタント等業務について令和３・４年度入札参加資格
登録が芳賀地区広域行政事務組合にある場合は「更新」に、ない場合は「新規」にチェックをしてください。
◆申請者（４）申請者は本店とし、代表者使用印を押印してください。なお、代表者使用印は入札契約等に使用する印（実印でなくとも可）を押印してください。
また、支店等に委任される場合でも、様式１－１には委任先の印ではなく、代表者使用印を押印してください。（委任先の印は、委任状（様式２）に押印してください。）（５）「商号又は名称」の欄の法人の種類を表す文字については、次表の略号を用いて記入してください。
また、「フリガナ」においては、法人の種類を表す文字については記入せず、会社名の「フリガナ」のみ記入してください。
法人の種類

略号

合同会社

（合同）

一般財団法人

（一財）

株式会社

（株）

協同組合

（同）

公益社団法人

（公社）

有限会社

（有）

協業組合

（業）

一般社団法人

（一社）

合資会社

（資）

企業組合

（企）

医療法人

（医）

合名会社

（名）

公益財団法人（公財）

特定非営利活動法人（特非）◆主たる営業所（６）「郵便番号」の欄は、本店所在地の郵便番号（７ケタ）を記入してください。
「住所又は所在地」の欄は、本店が実際にある住所を都道府県名から記入し、丁目・地番は「－（ハイフン）」により省略して記入してください。
「登記簿上の所在地」の欄は、「住所又は所在地」の住所と登記簿上の住所が違うときのみ記入してください。
「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」については、市外局番、番号の間を「－（ハイフン）」で区切って記入してください。
◆委任を受けた営業所等（７）芳賀地区広域行政事務組合との契約締結権等にかかる権限を委任される場合にのみ、その営業所等について記入してください。 記入については、主たる営業所の記載方法と同様です。
（８）委任を受けられるのは「契約」できる営業所等及び代理人であることが必要です。
（契約書、請求書等、提出書類には委任を受けた営業所等名及び代理人の記名押印をすることとなります。）（９）委任状に記載した内容と必ず一致させてください。
◆申請内容の問合せ先（１０）申請内容に不明な点等があった場合に問い合わせをしますので、申請書を作成した担当者の所属部署・氏名・連絡先を必ず記入してください。
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１（２）．申請書（様式１－２）◆財務関係その他（１）「資本金」及び「自己資本額」の欄は、法人の場合のみ、株主資本等変動計算書の「資本金」「純資産合計」欄の数字を記入してください（千円未満切り捨て）。
（２） ｢流動資産｣及び「流動負債」の欄は、法人は直前の１営業年度前の貸借対照表から、流動資産・流動負債を記入してください。個人は直前１年間の所得税青色申告決算書の貸借対照表（資産負債額調）から、次のように算出してください。
個人の流動資産 ＝（「現金」から「貸付金」までを加算する。）＋（その他で流動資産にあたる項目を加算する）－（「貸倒引当金」）

個人の流動負債 ＝（「支払手形」から「預り金」までを加算する。）＋（その他で流動負債にあたる項目を加算する）（３）「流動比率」の欄は、「流動資産／流動負債×１００」の計算結果の小数点第２位まで算出（小数点第３位を四捨五入）してパーセントで記入してください。
（４）「営業年数」の欄は、申請日までの営業年数を記入してください。
（５）「総従業員数」の欄は、法人にあっては直接に常時雇用している従業員及び常勤役員の数を、個人にあっては事業主を含む直接に常時雇用している従業員の数（申請日現在）を記入してください。また、従業員の内訳として「技術職員」と「その他職員」の数を記入してください。
◆入札参加を希望する業種情報（６）「決算日」の欄は、直前の営業（決算）年度の末日を記入してください。
（７）入札参加を希望する業種について、「希望」の欄に○印を記入してください。
（８）希望する業種ごとに「直前の営業年度」及び「前々の営業年度」の業務（売上）実績高（税込み）を記入してください。
（９）「平均実績高」の欄は、「直前の営業年度」と「前々の営業年度」の実績高の平均を記入してください。
◆登録等を受けている事業一覧（10）法令・規程等に基づき認可又は登録等を有している方は、登録番号を記入してください。なお、記載された以外に登録等を受けている事業がある場合は、空欄に登録事業名及び登録番号を記入してください。
登録事業名

法令・規程等に基づく許認可又は登録

測量業者

測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 55 条の規定に基づく登録

建築士事務所

建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条の規定に基づく登録

地質調査業者

地質調査業者登録規程（建設省告示第 718 号）第 2 条の規定に基づく登録

補償コンサルタント

補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録規程（建設省告示第 1341 号）第 2 条の規定に基づく登録

建設コンサルタント

建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録規程（建設省告示第 717 号）第 2 条の規定に基づく登録

不動産鑑定業者

不動産の鑑定評価に関する法律（昭和 38 年法律第 152 号）第 22 条の規定に基づく登録

土地家屋調査士

土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 8 条の規定に基づく登録

計量証明事業者

計量法（平成 4 年法律第 51 号）第 107 条の規定に基づく登録2

１（３）．申請書（様式１－３）◆登録部門及び希望業務内容（１）入札参加を希望する業務の該当する希望欄に○印を記入するとともに、登録を受けている業務内容の該当する登録欄に○印を記入してください。
①測量業務を希望する場合は、測量法第５５条に基づく登録が必要です。
②建築関係コンサルタント業務における「建築一般」を希望する場合は、建築士法第２３条に基づく登録が必要です。
③地質調査業務を希望する場合において、地質調査業者登録規程第２条に基づく登録を受けている場合には、登録欄に○印を記入してください。
④土木関係コンサルタント業務の「建設コンサルタント」の各業務を希望する場合において、建設コンサルタント登録規程第２条に基づく登録を受けている場合は、その部門の登録欄に○印を記入してください。
⑤補償関係コンサルタント業務の「補償コンサルタント」の各業務を希望する場合において、補償コンサルタント登録規程第２条に基づく登録を受けている場合は、その部門の登録欄に○印を記入してください。
⑥補償関係コンサルタント業務における「不動産鑑定」を希望する場合は、不動産の鑑定評価に関する法律第２２条に基づく登録が必要です。
（２）その他業務の「路面清掃」及び「側溝・管渠清掃」は専門の機械を利用した業務です。
（３）建設関連コンサルタント等業務の中で、本表に記載されたもの以外の業務を希望する場合は、その他業
務「その他」の希望欄に○印を記入するとともに、その内容を最大３つまで記入してください。
なお、道路及び河川の草刈り業務については、建設工事の有資格者から業者を選定しますので、ここでの希望は不要です。
また、環境調査、交通量調査、埋蔵文化財関係については、物品製造・販売・委託業務等による発注が主となりますのでそちらでのご登録もよろしくお願いいたします。
◆有資格者一覧（４）一覧表に示した資格を持つ方の人数を記入してください。
（５）１人の方が２種類以上の資格を有する場合は、それぞれの資格に計上してください。ただし、同種の資格（１・２級や士・士補の両方の資格を有する場合）は上位の資格のみ計上してください。

２．委任状（様式２）（１）入札及び契約の締結等に関する権限を、年間を通じて委任する場合にのみ提出してください。
（２）委任期間は、令和５年４月１日から令和７年３月３１日としてください。
（３）受任者印は、入札契約等に使用する印を押印してください。
（４）日付は、申請書の日付と一致させてください。
（５）代表者使用印は、様式１－１に押印した代表者使用印と同じ印を押印してください。

３．登録証明書様式１－２の「登録等を受けている事業一覧」に記載した登録事業について、登録証の写し又は登録証明書（写し可。ただし、発行日から３カ月以内のもの）を提出してください。

3４．測量・コンサル実績調書（様式３）（１）様式１－２における「入札参加を希望する業務の種類」ごとに作成してください。
（２）決算の終了している直前２営業年度の主な完成業務及び直前２営業年度に着手した主な未完成業務について記入してください。

５．技術者経歴書（様式４）様式１－２における入札参加を希望する「業務の種類」ごとに作成してください。

６．誓約書（暴力団排除）（様式５）
住所又は所在地、商号又は名称、代表者職・氏名を記入し、様式１－１に押印した代表者使用印と同じ印を押印して提出してください。

７．商業登記簿謄本又は身分証明書
法人にあっては、法人登記した法務局で発行する商業登記簿謄本（履歴事項証明書または現在事項証明書）、個人にあっては、代表者の本籍地の市区役所・町村役場で発行する身分証明書を提出してください。
（写し可。ただし、発行日から３カ月以内のもの）

８．国税の納税証明書
法人にあっては、税務署で発行する「法人税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないことの証明（その３の３）、個人にあっては、税務署で発行する「申告所得税」と「消費税及び地方消費税」に未納の税額がないことの証明（その３の２）をそれぞれ提出してください。
（写し可。ただし、発行日から３カ月以内のもの）

９．構成市町の市税・町税等を完納していることの証明書
構成市町（真岡市・益子町・茂木町・市貝町・芳賀町）内に本店又は営業所等の事業所がある方は、直前１営業年度の市税・町税納税証明書（または完納証明書）を提出してください。
（写し可。ただし、発行日から３カ月以内のもの）
構成市町内に本店又は営業所等の事業所がない方の提出は不用です。

１０．財務諸表（１）法人の場合は、直前１営業年度の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書を提出してください。
（２）個人の場合は、直前１営業年度の貸借対照表及び損益計算書を提出してください。

１１．返信用封筒又は葉書（郵送の場合のみ）受付票を送付しますので、郵便番号、住所、業者名及び担当者名を記入し、８４円切手を貼った封筒又は６３円切手を貼った葉書を１通提出してください。

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