シンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

第417

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

あさかホスピタルにおける退院支援システム
佐 久 間啓（あさかホスピタル)

あさかホスピタルでは，統合型精神科地域治療プログラム（Optimal Treatment Project；以下OTP）に基づいてスタッフ教育を行い，2002年 3月ささがわホスピタルを閉鎖し 90名が退院したさ
さがわプロジェクトやその後の退院支援プログラム D‑プロジェクトにおいて，長期入院者の退院支援と地域ケアのプログラムを立ち上げ，医療と生活支援や社会参加の統合的なケアシステムを目指してきた．病棟，作業療法室，デイケア，デイナイトケア，NPO 法人，訪問看護ステーション，そして退院・地域支援室が系統的に入院中からの退院に向けて，それぞれの部門の多職種が継続的に医療と生活支援や就労に向けた統合的な支援により，少しでも本人の Will に沿った地域生活や社会参加にむけた支援を目指してきた．これらの取り組みが，多部門における退院支援のシステムとしてクリニカルパスに集約されてきている．
索引用語：統合型精神科地域治療プログラム（OTP），精神科地域ケア，障害者自立支援法，退院支援システム

は じ め に今回，あさかホスピタルにおける「ささがわプ

平成 18年施行された障害者自立支援法においロジェクト」から「D‑プロジェクト」と名づけては 3障害共通の名目の下に生活訓練，就業移行

た退院支援システムへの経緯と現状を紹介し，今支援，就業継続支援などが全て画一的なシステム

後の精神科地域ケアのあり方について検討してみの中で，福祉サービスとして位置づけられている．

たい．

精神疾患の症状は慢性期となっても動揺する事が多いため，精神障害者の地域支援においては他のあさかホスピタルにおける退院支援の流れ

2障害と異なり，精神科医師を含む専門職種を中当院においては，統合型精神科地域治療プログ

心とする地域ケアチームが，治療モデルと生活モラ ム（ Optimal Treatment Project；以 下デルを併せた統合的なケアを継続的に行うことがOTP) に基づいてスタッフ教育を行い，ささが必要である．そして，その地域ケアチームとは，

わプロジェクトやその後の退院支援プログラム D‑共通の理念に基づき，知識と治療技法についてもプロジェクトを通し，退院支援と地域ケアのプロ共有していることが前提となる．

グラムを立ち上げ，医療と生活支援の統合的シス精神科病院での長期入院治療から地域ケアへのテムを目指してきた．OTP の基本的な考え方と移行に関しては，様々な取り組みがなされている

してのサービスモデルと治療プログラムとは表 1が，退院支援から地域での治療や生活・就労支援にまとめられる．

を，共通の理念に基づき，所謂 地域ケアチー

2002年 3月「ささがわプロジェクト」によっム を形成して，統合的に行われている例はまだて分院を閉鎖し 90名が退院し，関与する地域生少ない．

活支援センター，訪問看護，デイナイトケアなど

精神経誌（2008）110 巻 5 号

418

でサポートを継続しており，ささがわプロジェクれた．

ト会議を月 1回実施している．ささがわプロジェ

この経験から 2003年秋より，あさかホスピタ

クトにおいては，退院者の精神症状，満足度，神ルの回復期病棟において長期在院患者に向けた退経心理学的検査など様々な評価において 2年間の院 支 援 プ ロ グ ラ ム と し て「deinstitutionaliza-

経過観察の結果，大きな改善と低い再発・再入院tion」から名づけられた D‑プロジェクトが立ち率の結果も得られ，OTP の効果が改めて確認さ上げられた．試行錯誤の後，実質的には 2004年の初めから現在のシステムがほぼ構築されている （図 1）．

表 1 統合型地域精神科治療プログラム（OTP)
エビデンスに基づく治療方針

D‑プロジェクトは主として E‑カレッジ，フレンドシップ，退院・地域支援室での支援の 3段階

サービスモデル

治療プログラムからなる（図 2）．E‑カレッジでは週 1回 32回に

1. 早期発見・早期介入
2. 多職種チームモデル
3. 継続的なアセスメント
4. 訪問サービス
5. 双方向性の心理教育

1. 非定型抗精神病薬による薬物療法
2. ストレスマネジメント
3. 認知行動療法
4. 就労支援

亘り OT，医師，PSW ，退院したメンバー，栄2000.4
2001.42001.10

2002.4
2003.10
2004.42006.42007.4

養士，歯科医師などから様々な情報提供，OTPに基づく心理教育が行われる（表 2）．第 2段階のフレンドシップでは OT が中心となり，E‑カ

ささがわプロジェクト検討 NPO 法人 I can 立ち上げ
ささがわプロジェクトの意義，可能性の確認と経営分析の検討
Village ISA 研修
OTP に基づく心理教育 主として疾病と薬に関して
Village ISA 研修
ささがわプロジェクト会議発足（週 1回）
OTP に基づく退院，地域生活に向けたプログラム
Village ISA 研修
ささがわホスピタル閉院
ささがわヴィレッジ，精神障害者地域生活支援センター「I can」立ち上げ
D‑プロジェクト立ち上げ，E‑カレッジ開始
退院・地域支援室設
ささがわプロジェクト 2nd ステージの検討
ささがわプロジェクト 2nd ステージの具体化
図 1 ささがわプロジェクトの経緯

図 2 D‑プロジェクトの流れシンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

表 2 E‑カレッジのテーマ
E‑カレッジの目的，OTP とは退院支援について
人付き合いについて
SST とは病気の症状早期警告サイン
ストレス解消法
薬の効果，副作用薬の必要性，飲み方
生活習慣病の概要
適切なおやつの取り方
清潔，私物管理
歯磨きについて小遣いの使い方
生活リズムを整えよう
高額療養費制度について
通院公費負担について
脱施設化について
DNC，DC，外来 OT について
訪問看護とヘルパーについて
生活支援センターについて419

退院支援システムとクリニカルパスへ
これら，ささがわプロジェクトと D‑プロジェ
クトの経験から，地域ケアチームによる統合的な治療を実現するには，単に多職種によるチームを形成するだけではなく，そのチームアプローチを培うための共通の理念と治療技法に基づいたスタ
ッフ教育や情報共有やチームの方針を確認するケ
ア会議を積み重ねることの重要性が改めて認識されてきている．継続的なスタッフ教育は，患者の疾病や心理・社会的状況について正しく理解し，またスタッフ間で共通の具体的な治療技法を身につける為にも欠くべからざるものである．またケ
ア会議は，チーム間のコミュニケーションを深め，それぞれの専門職の果たすべき役割を状況に応じて確認していく上でも極めて重要である．
更に，入院医療から地域へ移行するプロセスの中では，地域の社会資源との連携をどのように持ち，機能分担していくかを明確にしていく必要がある．当院では，D‑プロジェクトの流れの中で，病棟の医師，看護師，精神保健福祉士，作業療法

レッジで退院への興味を示す患者数名の小グルー士，退院後に関わる地域生活支援センター，訪問プに対し，E‑カレッジの復習，OTP プログラム

看護，デイケア或いはデイナイトケア，そして家を施行しつつ，退院後の生活に向けた実践的なリ族や周囲の社会的な支援など，どの段階で，誰が，ハビリテーションや施設見学なども行っている．

何を，どのように行うかについて試行錯誤が繰りこのフレンドシップで関わりつつ，退院への明返され，徐々にクリニカルパスという形に集約さ確な意思確認ができたところで「退院・地域支援れてきたところである（図 4，5）．

室」への登録を本人が行い，その後個別に具体的まだ試行的で，大まかなものではあるが，開始な退院支援が行われる．約 3年間のプログラムをからの支援過程が 6ヶ月までとし，4回までは繰通し，それまで退院困難であった患者が，結果とり返すことができることと規定されている．

してささがわヴィレッジ，福祉ホーム，グループ

図 4は回復期リハビリテーションパスである．

ホーム，そして自宅（家族と同居）へと計 25名

当院独自のプログラムである E‑カレッジ，フレ以上が退院している．現在，病院と NPO 法人のンドシップに加え，服薬教室，SST，調理実習

関わる様々な支援付きの居住施設に約 110人が生が組み込まれている．病棟では更に OTP の早期活している．

警告サインと症状の管理などを中心に行われる．

毎週退院支援会議が開かれ，登録者のプログラ
ムの進行状況，退院者のその後の経過について，アイ・キャンからは様々な地域の資源の情報が提供される．

退院・地域支援室が中心となり，デイケア，デイ

図 5は退院支援パスである．退院支援開始時か

ナイトケア，訪問看護や地域生活支援センターのら，回復期リハビリテーションパスと並行して進PSW らを含めて継続的に検討されている（図められる．

3）．

医師の役割として，チームリーダー・全体の治精神経誌（2008）110 巻 5 号

420

図 3 退院支援概念図

図 6 精神科医療福祉の継続的ケア

シンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

421

療方針の決定・家族介入，看護師が人的配置のコ

改めて考えると，病院が患者本人を取り巻く地域ーディネート・日常生活上の相談・服薬・金銭管の一資源であるという観点から，地域ケアへの協理・家族介入，精神保健福祉士は，社会資源の配力体制は勿論であるが，むしろチーム医療を形成置・地域との連絡・調整・家族介入，作業療法士し，スタッフ教育を行うなど，主導的な役割を果はアセスメント・スキルの獲得・練習という役割たしていく事が求められている．例えば，旧来なが分担されている．行う評価としては，医師はら長期入院にあまり疑問を持たなかった回復期のBPRS，看護師は Rehab，作業療法士は COPM

病棟スタッフも，常に地域社会への統合という広などを行うこととなる．

い視野に立ち，退院支援から地域ケアという一連

一方で，地域生活支援センター，訪問看護，デの流れの中での病院の役割を認識する必要がある．

イケアやデイナイトケアでは並行して必要な支援

そして，病院内でのチーム医療の一員として積極を行っていく．登録者の把握としては，アセスメ的に活動すると同時に，必要に応じて地域に出向

ント結果の把握，当事者との面談，ニーズの把握

き，地域資源と連携していくことが求められるや様々な情報提供を行い，デイケアやデイナイト（図 6）．

ケアでの体験受け入れやグループホーム等への体今後，更に最適な治療を実現するためには，特験入所など，退院後の生活や医療サービスや生活に精神科リハビリテーションについて，自立支援

支援について実際に触れ，具体的なイメージを持サービスとの違いを明確にするためにも，evi-つことで，退院への不安を軽減し，手応えを実感

dence based という視点から精神症状，生活上のできる．

障害の程度，或いは認知機能の神経心理学的評価

今後の新たな試みとしては，急性期病棟から回に基づき，治療プログラムが実際の生活や就労等

復期病棟への転棟に際して，転棟前より転出するへ与える効果について科学的根拠を示し，精神疾病棟に受け入れ病棟のスタッフが出向いて，評価患に特異的な就労準備プログラムなどを確立してやケースカンファレンスを行い，急性期病棟からいくことが重要であると考える ．

退院できなかった理由を事前に把握し，退院支援プログラムへの早期導入を図るシステムを作る予

文献1）ファルーン，I.R.H.，ファッデン，G.: インテグ

定である．

レイテッドメンタルヘルスケア―病院と地域の統合をめざ

お わ り に
当院ではこのように，病院スタッフ，地域の医療や生活支援スタッフが OTP を基本ソフトとして学び，退院・地域支援室が系統的に入院中からして―（水野雅文，丸山 晋，村上雅昭ほか監訳）．中央法規出版，東京，1997
2）藤田真美，渡辺ムツ子，佐久間啓 : 進化する精神科看護 ; 退院準備支援チームの関わりを通じて看護を考える．日精協誌，23 (10); 968‑973, 2004の退院に向けての本人の Will（意志）を引き出

3）水野雅文，村上雅昭，佐久間啓編 : 精神科地域ケす事からスタートしている．多部門の多職種が，アの新展開―OTP の理論と実際．星和書店，東京，2004

ノーマライゼーション，リハビリテーション，そ4）Ryu, Y., M izuno,M .,Sakuma,K.,et al.: Dein-

してエンパワメントの概念に基づいて関わり，地

stitutionalization of long‑stay patients with schizophre-

域生活においても，継続的に医療と生活支援や就

nia : the 2‑year social and clinical outcome of a com-

労に向けた統合的な支援を行い，少しでも本人のprehensive intervention program in Japan. Aust NZ J

Will に沿った地域生活や社会参加の実現を目指している．
このような流れの中で，精神科病院のあり方を

Psychiatry, 40; 462‑470, 2006
5）佐久間啓 : 精神科リハビリテーションの現状と課
題．日本精神科病院協会雑誌，25 (4); 344‑351, 2006

422

図 4 回復期リハビリテーションプログラムパス精神経誌（2008）110 巻 5 号

シンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

423

424

図 5 退院支援パス

精神経誌（2008）110 巻 5 号

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

425