先 端 医 療 か ら 福 祉 ま で「 生 き る 」 を応援します

Keiju特集

ひと、くらし、みらいのために地域包括ケアシステム
2015年 新年のご挨拶
社会医療法人財団董仙会
理事長

神野 正博

Keiju Medical Center
public relations magazinevol.

85
2015.1

ひ と 、く ら し 、み らいの た め に「 生 き る 」を 応 援 し ま す 。

1

2015

新年のご挨拶

新年あけましておめでとうございます。
2015年いよいよすべての団塊の世代の皆様が65歳に突入する年となりました。
この本格的な少子高齢社会に向けて日本社会、地方社会に様々な懸念が示さメイれています。羊の鳴き声（メエ～）ではありませんが「迷」の時代に入ろうとしているかもしれません。
メイ

しかし、私たちは日本の、いや世界の高齢社会の先を行くこの地で、「明」のモデルを組み立てる気概を持ちたいと思います。
そこでは、高齢者だけではなく、地域住民みんなが安心できるコミュニティーを作り上げる必要があります。
みんなの暮らし、未来を応援するためにこそ、「地域包括ケアシステム」を組み立てる必要があります。
新年にあたって、本誌『恵寿』は、私たちが考える「地域包括ケアシステム」のこれまでとこれからを示すことにしました。
今年を「地域包括ケアシステム」元年ととらえ、さらに多くの利用者さんや職員とともに地域をデザインしていきたく思っております。
2 015年

新春

社会医療法人財団 董仙会
理事長

2特集 ｜ひと、くらし、みらいのためにサービス付き高齢者住宅

地域包括ケアシステム
董仙会・徳充会

全 ベ ッド 数：1,447床
全スタッフ数：1,700名『時々入院、ほぼ在宅』…国が推し進めようとしているこれからの社会の姿です。住み慣れた地域で在宅生活を中心に、医療、介護、予防、生活支援サービスなどが途切れることなく、かつ制度の垣根なく総合的に提供される仕組みが『地域包括ケアシステム』として、求められています。
そこでは、病気になっても、介護が必要になっても、「面倒見のよい」「 安心して暮らす」
ことのできる洗練されたサービスが求められています。
わたしたち「恵寿」では、恵寿総合病院を中心とする社会医療法人董仙会と青山彩光苑を中心とする社会福祉法人徳充会が“けいじゅヘルスケアシステム”として地域に一体的にサービスを提供する体制を整えてきました。

3けいじゅヘルスケアシステムの地域包括ケアシステム
その1 下図のような施設群で一体的なサービス

その2 コンピューターシステム
1997年より、一人にひとつのID番号で、医療、介護、福祉情報を一元的に管理しています。
けいじゅヘルスケアシステムのどの施設で医療、介護を受けても他の全施設で『あなたのことがわかります』。
このようなシステムが稼働しているのは、日本で恵寿だけです。

その3 けいじゅサービスセンター （コールセンター）0767-52-2300
コンピューターシステムでの情報を背景に、365日年中無休で、ご利用者の医療や介護に関わる予約や問い合わせにお応えします。

その4 在宅総合サービスセンター
1４人の多職種にわたるケアマネジャーが在宅生活に最良なケアプランを提案します。
訪問介護、訪問リハビリテーションに加えて、今後、訪問診療、訪問看護の充実を図ります。

その5 地域包括ケア病棟
在宅復帰を支援する地域包括ケア病棟が県内第一号として2014年7月、恵寿総合病院に誕生しました。
急性期医療から在宅医療への準備病棟であると同時に、医療処置が必要な在宅患者さんのケアをしているご家族を癒すため、一時的にケアを代替し、リフレッシュを図ってもらう家族支援病棟の機能もあります。

医療から介護へ、介護から医療へ
医療介護

恵寿総合病院 24科 426床
急性期病棟（7:1･DPC） 292床
回復期リハビリテーション病棟 47床
地域包括ケア病棟 47床
障害者病棟 40床
PET-CT・リニアックセンター

介護老人保健施設
和光苑
鶴友苑

恵寿金沢病院 10科 89床
急性期病棟（7:1）72床
地域包括ケア病床 17床

介護老人福祉施設 2
エレガンテなぎの浦
エレガンテたつるはまクリニック 4
恵寿ローレルクリニック
恵寿鳩ヶ丘クリニック
鳥屋診療所
田鶴浜診療所

デイサービスセンター
ほのぼの
いこい
もみの木苑
ふれあいの里10 種類の在宅サービス

2

介護療養型老人保健施設
恵寿鳩ヶ丘

1

4

訪問診療

訪問看護

訪問リハビリテーション

訪問ヘルパー

デイケア

デイサービス

福祉用具レンタル

配食サービスショートステイ

訪問入浴4

特集 ｜ひと、くらし、みらいのためにひと、くらし、みらいを

地域包括ケ
看護部

患者さんに一番適した病棟を選択いたします。
また訪問看護も行っています。

恵寿ローレルクリニック 院長

吉岡 哲也 医師

クリニック
ケアプランに沿って定期的に伺う
訪問診療の他に患者さんの求めに応じて往診も行っています。
看護部長

本橋 敏美
看護副部長

看護師長

前浜 静香

船山 真理子（教育担当）

地域連携クリニックとの橋渡しを行っています。

コールセンター
すべてのお問い合わせはこちらまで☎0767-52-3211

5

ソーシャルワーカー
私たちはけいじゅサービスセンターにいます。
病院で困ったことは、経済的なこと・社会的なことなど何でも相談してください。例えば介護保険の手続き、医療費の相談、難病の申請、障害者手帳の申請などを行います。

けヘ

を支えるスペシャリスト

ケアシステム

け いじゅ

ヘルスケアシステム

介護事業統括部
けいじゅの介護施設・事業所をコントロールする司令塔です。

介護療養型老人保健施設 恵寿鳩ヶ丘施設長

宮本 正俊 医師

老人保健施設介護事業統括部長

小垣

医師が常駐し、医療もできる介護施設です。

悟

施設事務長

介護事業統括副部長

奥本 健司（中能登事業所担当）

吉田 茂和

ケアマネジャー
介護保険を利用して、自立支援に力を入れた在宅でのケアプラン、入院へのケアプランなどベストなプランをつくります。介護保険を利用される方はいつでもお立ち寄りください。

訪問リハビリ専門スタッフが、ご自宅での生活行為向上を助けるためのリハビリを行います。

6

特集：ひと、くらし、みらいのために地域包括ケアシステム
構築のために～その「必然」と「地域の覚悟」～

2014 年 12 月 2 日に、日本の「地域包括ケアシステム」の第一人者である兵庫県立大学大学院の筒井孝子教授（前・厚生省国立保健医療科学院総括研究官）を七尾にお招きし、能登地区の医療介護関係者にご講演をいただきました。
以下にその要旨の一部を掲載します。

本日は、地域包括ケアシステムとは何かということや、この推進のあり方についてお話ししたいと思います。

難しくなりつつあるというのが現状といえます。

1. 社会保障制度の動向

2. 地域包括ケアシステムとはわが国の社会保障給付費の内訳は給付が多い方から皆さんは「地域包括ケアシステム」とは何かについては、「年金」「医療」「福祉・ 介護等」という順になっておりこれまで、十分に説明がなされてこなかったという感じをおます。このような社会保障制度の枠組みは、1960 年代前持ちではないでしょうか？

半に創られています。まず、当時の予算規模と比較します

わが国の地域包括ケアシステムは、2 つのコンセプトからと現在の社会保障費用は、100 倍以上の規模です。これ成り立ったシステムです。ひとつは、コミュニティベースドケだけの規模になることは、50 年前にはとても想定できなかっア community-based careという任意の地域圏域内で構築

ひっ ぱくたのではないかと思います。すでに国の財政は逼 迫して7おり、これだけの規模の社会保障制度を継続することがされるシステムであり、地域主導で自助、公助、共助を築き上げるシステムです。もうひとつは、インテグレーテッドケアよいシステムにはならないのです。

integrated careと呼ばれている、医療におけるさまざまなですから、ここ七尾市にとっても、市民全体の総意として分断を是正するための統合的なサービスを提供するシステムの規範の統合がとても大事です。地域包括ケアシステムは、です。この両者の結合を目指すべきとされています。

ビジョンや目標が地域包括ケアシステム内の全組織全体に多くの先進国でも、従来の社会保障制度の枠組みを維持したままでは財政赤字が累積してしまい、これらの制度の存浸透し、共有されているか、これを基本としなければならないのです。

続が困難になっております。このため、財政再建のためには、そして、このような規範の統合を維持しながら、システム単なるサービスの抑制ではなく、サービス提供システムの改を構築するためには、「リーダーシップ」と「情報共有の機革が必要だと認識され、それを実行しつつあります。

能」が必要です。たとえば情報共有までは、医療機関等

そこで、この改 革の理 念として導 入されてきたのが、integrated care であり、これを基盤としたシステムの改革のひとつが、医療と介護サービスを一体的に提供する仕組の努力でなんとかなるかもしれませんが、規範の統合とリーダーシップは首長を動かさない限り難しいです。

みをつくるということです。さらに医療については、急性期

4. まとめに医療資源を集中投入できる仕組みを構築し、長期療養と地域包括ケアシステムを構築し、これがうまく機能するた

在宅介護は一本化するというシステム改革も多くの国でなさ

めには、このシステムが「どうあるべきか」について、住民れようとしています。

とともに関係する者全員が徹底的に議論して決めることにあ

わが国では医療保険制度の改革として、地域におけるりますが、基本的には「首長や議会の理解とやる気」、そ医療・介護の総合的な確保を図るために「各医療機関がれから「地域住民の理解と協力をどう確保するか」という医療機能（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）を２点が大事です。

都道府県に報告する」病床機能報告制度がはじめられま

これから七尾市で、この２点に留意しながら、皆さん方した。これから都道府県は各医療機能の必要量を含む地独自の地域包括ケアシステムを創っていただくことを期待し域の医療提供体制の将来あるべき姿、「地域医療ビジョン」ております。

を策定して、病院の姿にあった機能を持つ病院へと変革されねばなりません。
また、介護保険制度の下では地域ケア会議が法制化され、ここで困難なケースに対する適切なサービスを調整することや地域における課題を明らかにし、解決についての方法論を検討すること等が決められました。
こういった改革を経た後、地域包括ケアシステムを市町村は構築しなければならないとされています。

3. 地域包括ケアシステムの目標とその進め方
地域包括ケアシステムでは、「ケアへのアクセスの向上」「ケアの質の向上」「ケアを提供する仕組みの持続可能性の向上」という3 つのゴールが設定されます。その進め方の基本は、システム内でのサービス提供は、ダブりなく、モレなく、総合的に提供することとなります。例えば、異なる専門職におけるアセスメントと処置の重複を避けるということ

筒井孝子 つつい たかこ

兵庫県立大学大学院 経営研究科教授

1988 年 筑波大学大学院修了。医学博士。工学博士取得。
研究領域は、医療・保健・福祉領域のサービス評価。医療保険制度における「看護必要度」研究ならびに介護保険制度設計の際には、要介護認定システムにおけるコンピュータによる一も、この考え方に基づけば、ダブりをなくすという点から実次判定システムの開発研究を担当。

行すべき内容となります。

同研究会報告書の取りまとめに参画。

また、地域包括ケアシステムにおいて、最も重要と考えられていることは、「私たちはどういうコミュニティで生きていきたいか」という規範を住民全体で決定するということです。
この規範の統合がないと、いくらシステムを改革していっても、2009 年〜 2013 年まで「地域包括ケア研究会」の委員として、2012 年〜 2014 年現在、中央社会保険医療協議会「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」、2013 年〜「認知症の初期集中支援サービスの構築に向けた基盤研究事業（国立長寿医療センター）」委員、2014 年内閣官房「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会」委員。

8Dr. インタビュー
利用者さんに納得した人生を送っていただくための施設です。
穴水町にある介護療養型老人保健施設 恵寿鳩ヶ丘・恵寿鳩ヶ丘クリニック。
2014 年 10 月に施設長兼院長に就任した、宮本正俊先生に恵寿鳩ヶ丘の役割、今後の抱負などをお聞きました。

介護療養型老人保健施設 恵寿鳩ヶ丘 施設長恵寿鳩ヶ丘クリニック 院長

宮本 正俊

みやもとまさとし

1972 年金沢大学医学部卒業
金沢大学医学部第二外科学教室研修医
金沢医科大学小児外科学教室講師
富山市立富山市民病院小児外科部長
金沢大学小児外科特任教授などを歴任【学会専門医】
日本外科学会外科専門医、指導医
日本小児外科学会小児外科専門医、指導医――先生のご専門は小児外科とお聞きしました。小児外科――恵寿鳩ヶ丘・鳩ヶ丘クリニックの役割をお聞かせくださいの概要や以前のお仕事内容についてお教えください

宮本●恵寿鳩ヶ丘は、老人保健施設のなかでも、ある程度の宮本●子供の手術をするのが小児外科です。赤ちゃんから小学急性期医療ができる体制にあります。周りにある一般病院や介校入学前の子供たちの、主に消化器系や泌尿器系の手術をし護施設と協力し、そのなかでの一つの役割を果たしています。ていました。障害を持って生まれてきた子供たちが、将来、就学病状がよくなり退院していく施設ではないので、本人を含めご家や就職、結婚などの社会生活が自立できるように、手術を通じ族と一緒にどういうケアがよいか、どういうリハビリがよいか考えてサポートしてきましたています。利用者さんに納得した人生を送っていただくための施――恵寿鳩ヶ丘施設長として新たにスタートを切りましたが、設です。

以前の金沢大学時代と変わった点を伺えますか？

―― 今後の抱負をお聞かせください

宮本●これまでの急性期医療から介護医療へ、“患者”さんか

宮本●施設のある穴水は、内浦の静かな海や星空がきれいで、ら“利用者”さんへ、医師から施設長へ、と大きく変わりました。

近くには、輪島、珠洲、能登、門前、能登島などの魅力的な場

病気を克服するための薬や手術よりも、食事の選択と介助、お所があり、週末ごとに能登の文化を楽しんでいます。

むつの世話、お風呂の世話、移動の介助などが極めて大事でこれからの再出発を能登の地域医療の一端を担っていけることある事を知りました。そのために、いろいろな役割の多くのスタッに感謝し、これからもたくさんの方々にお世話になると思います。

フが必要であることも知りました。毎週、医師・看護師・介護士・ご支援よろしくお願いします。

社会福祉士・栄養士・理学療法士などが、利用者さん一人ひとりのケアや今後について考えています。
―― 戸惑う点、苦労されている点がありましたらお聞かせください
宮本●定年後の再出発として地域医療にかかわりたいと思い、縁あってこちらに来ました。主に加齢による病気を持ち、自立生活が難しくなってきたお年寄りのための施設になります。今まで子供たちの医療に携わってきましたが、今度はお年寄りの締めくくりの生活をサポートすることになりました。戸惑ってないと言えば嘘になりますが、利用者さんが子どものような心に戻っていくのがかわいく感じられることもあります。
スタッフとともに9連携医療機関のご紹介 第 2 回

池野整形外科・耳鼻咽喉科医院Profile
池野整形外科、耳鼻咽喉科
診 療時間

月木 金 土日・祝

9：0 0 ～
1 2：00

火 水○ ○ ○ ○ ○ ○／1 3：3 0 ～1 7：00○ ○ ○ ○ ○ ／／休診日:日・祝（耳鼻咽喉科は水曜日休診）
土曜は12:30まで診療 病床数:19床

敬 先生

いけの・けい1997年3月

富山医科薬科大学医学部卒業

1997年4月

金沢大学整形外科医局入局

2010年4月

池野整形外科・耳鼻咽喉科医院 整形外科

志賀町役場
北鉄能登バスのと共栄信用金庫
JA志賀高浜★

今回は、志賀町にある池野整形外科・耳鼻咽喉科医院の高浜保育園

高浜郵便局 ○〒

副院長・池野敬先生にお話を伺いました。

至羽咋〒925-0141
石川県羽咋郡志賀町高浜町ソ9の1

専門の整形外科疾患だけではなく、かかりつけ医としてTEL 0767-32-0040

生活習慣病や外傷の初期治療も積極的にされています。

● 医師を目指されたきっかけは？

至富来

で、密な地域連携は私どもかかりつけ医にとっても患者さんにとっ私で 4 代目の医師になるのですが、この地で開業していたのでても必要で大切なことだと思います。恵寿総合病院のコールセン

自然と私も医学部を目指し医師になりました。医学部在学中に父

ターは病院の先生の専門分野を良く把握しており、紹介する際にが病気になり、この道を選んで間違いはなかったと思いました。

安心して相談できるのでありがたいと思っています。また恵寿総合

父の病気を通して、より患者さんの目線になれましたので、病む病院の先生にはいつも丁寧に精査を行い診断し、適切な治療をし人の手伝いをしたいという強い意志を改めて持ちました。ていただいており感謝しております。

● 先生の専門領域は？

● 先生独自の取り組みがありましたらお教えください

専門は整形外科一般です。加齢による腰痛や膝の痛み、学生疾患ではなく患者さんを診るということを心がけています。患さんの捻挫や打撲などの外傷も診ています。かかりつけ医として、者さんの生活背景を出来るだけ意識し、今後の治療の見通しや生高血圧や糖尿病などの生活習慣病も診ています。

活上の注意をお知らせしています。見通しがわからず不安に思わ● 貴院の特徴をお教えください

れている方も多いので、その不安を取り除くように話すよう心が骨折などで短期入院が必要な患者さんに対応できることです。

けています。生活習慣病を悪化させないように、骨粗鬆症の方な有床診療所ですので入院用ベッドを持っています。例えば、一人ら骨折しないようになど、かかりつけ医として当たり前のことを暮らしの高齢者で手術までは必要としないが、大きな病院では入一生懸命しています。

院するのが難しいような患者さんの受け皿となっています。

● 地域の皆さんへのメッセージがありましたらお教えください

また、妻が耳鼻咽喉科の診療を担当していますので、シニア世整形外科や耳鼻咽喉科疾患、内科疾患の初期治療などかかりつ代から小さなお子さんまで整形外科から耳鼻咽喉科領域で幅広くけ医で対応できることは安心して受診していただけるように、勉診察をしています。院長は、産業医、小学校の校医といった健診強しております。体に不安なことがありましたら気軽にお越しく事業を行っております。

ださい。

● 地域連携についてどのようにお考えですか一医療機関で一人の患者さんを支えること、サービスを全うすることはできないと実感しています。かかりつけ医には、生活習慣病を悪化させないことや次の合併症を起こさないこと、外傷の初期治療をしっかりしてそれ以上ひどくならないようにする役割があると考えています。病状が悪化した時、例えば手術が必要となった時には恵寿総合病院のような機能が充実した病院にお願いしますの10

i n f o r m a t i o n

けいじゅヘルスケアシステムがご提案する新しい「くらし」のかたち

恵 寿 総 合 病 院 の すぐ そ ば に

2 015 年 3月 O P E N

お問い合わせ社会福祉法人 徳充会
所在地：七尾市富岡町95番地（恵寿総合病院すぐそば）

ローレルイイヨ

TEL 0767 - 52- 6014
ローレルハイツ恵寿担当HP至和倉桜川

2
6

恵寿総合病院 本館

2

恵寿総合病院 第３病棟

3

恵寿総合病院 第５病棟

4

恵寿PET-CT-リニアックセンター

5

外来第一駐車場

6

ローレルハイツ恵寿

恵寿総合病院
4

七尾湾

5

3御祓川

小丸山公園

内田･松井

www.tokujyu.jp

社会医療法人財団 董仙会（けいじゅ ヘルスケア システム）

恵寿総合病院〒926-8605 石川県七尾市富岡町94番

1

1

TEL.0767-52-3211 FA X.0767-52-3218

けいじゅ一本杉

パトリア

七尾駅

能登食祭市場