恵寿総合病院医学雑誌2019 年

症例報告

フルニエ壊疽を発症した血液透析患者の１例田中和１） 松浦寿一２） 久保幸美２） 羽山智之２） 山崎雅英２）
宮森弘年２） 川村研二３） 橋川正利４） 上田善道５）１）

恵寿総合病院

３）

恵寿総合病院 泌尿器科

臨床研修医

４）

２）

恵寿総合病院 内科

恵寿総合病院 形成外科

５）

金沢医科大学 病理学Ⅱ

【要約】
糖尿病性腎症による慢性腎不全のため血液透析を導入されていた 40 歳代男性が，発熱を主訴に受診した。
身体所見では陰嚢の著明な発赤，腫脹を認め，単純 CT で左陰嚢から陰茎部に皮下気腫を認めた。フルニエ壊疽と診断し，緊急でドレナージ，デブリードマンを施行した。広域抗菌薬投与，持続緩徐式血液濾過透析（CHDF）およびポリミキシン B 固定化線維カラムによる直接血液灌流法（PMX-DHP）によって臨床所見は改善を認め，救命に成功した。
Key Words：フルニエ壊疽，血液透析，嫌気性菌1回，ゾルピデム酒石酸塩 10mg 1錠 1回，イルベサ【はじめに】
フルニエ壊疽は，1883年にFournierにより報告さ

ルタン 100mg 1錠 1回，アリスキレンフマル酸塩

れた原因不明の壊死性軟部組織感染症で，男性に好150mg 1錠 1回，炭酸ランタン水和物 500mg 3錠 3発し，下腹部から会陰，陰嚢にかけて急速に進行す

回，グリメピリド 0.5mg 1錠 1回，エソメプラゾーることが特徴である1-3)。早期に集学的治療が行われルマグネシウム 20mg 1C 1回た場合でも，死亡率が約20％と予後不良である1-3)。

【現病歴】 30歳代で糖尿病を指摘されたがコント本症は糖尿病患者，悪性腫瘍，血液透析患者など免ロールは不良で，糖尿病性腎症による慢性腎不全の疫不全状態での発症が多数報告されている4)5)。今回ため40歳代で血液透析を導入された。X-4日から関われわれは，フルニエ壊疽を発症し救命しえた血液節痛，悪寒を自覚し，X-3日に37.6℃の発熱を認めた。

透析患者の１例を経験したので報告する。

X-2日には陰嚢の発赤，腫脹を自覚した。その後も発熱が持続しX日の外来透析日には38.4℃の発熱を認【症例】 40歳代男性（透析歴1年半）

め精査となった。

【主訴】発熱【現症】身長 169 cm，体重 75.7 kg，BMI 26.5

【既往歴】 2型糖尿病，糖尿病性腎症，腎性貧血，kg/m2，体温 38.4℃，血圧 182/78 mmHg，脈拍 80

高血圧，虫垂炎回/分，呼吸数 24回/分，SpO2 96% (Room Air)，【家族歴】糖尿病，高血圧（母）GCS12 （E3V4M5），口腔内：齲歯多数あり，咽頭：【嗜好歴】喫煙なし，飲酒なし

発赤あり，腫脹なし，頬部：叩打痛なし，頸部：リ【アレルギー】特記事項なし

ンパ節腫脹なし，胸部：呼吸音清，心雑音聴取せず，【内服薬】

腹部：平坦，軟，圧痛なし，腸雑音減弱亢進なし，

ビ ルダ グリプ チン 50mg 1錠 1回， フロ セミド

背部：肋骨脊柱角叩打痛なし，陰部：陰嚢の著明な40mg 2錠 1回，アルファカルシドール 0.25μg 1錠

発赤，腫脹，握雪感あり，髄膜刺激徴候：項部硬直恵寿病医誌 7: 37-39, 2019- 37 -

恵寿総合病院医学雑誌2019 年なし，Kernig徴候なし

部膿瘍様化膿性炎症を伴っていた（A）。皮下組織壊【検査所見】生化：TP 7.0 g/dl，Alb 3.6 g/dl，T-Bil

死部の強拡大では，矢印で示した箇所に球菌からな

0.39 mg/dl，AST 15 U/l，ALT 10 U/l，LDH 278 U/l，る細菌塊を認め，少数の好中球浸潤を伴っていたCPK 86 U/l，Na 130 mEq/l，Cl 92 mEq/l，K 6.3（B）。壊死部辺縁の強拡大では，高度の好中球浸潤

mEq/l，Ca 9.4 mg/dl，P 4.2 mg/dl，BUN 56.2 mg/dl，による組織破壊を伴う膿瘍を認めた（C）。

Cr 9.5 mg/dl，eGFR 5.0 ml/min/1.73m2，Glu 228【臨床経過】図4に臨床経過を示した。Day1にドレmg/dl，HbA1c 7.0 %，CRP 35.8 mg/dl，プロカルシ

ナージ及びデブリードマンを施行した後，メロペネ

トニン (3+)，血算：WBC 28300 /μl，Neut 93 %，ム（MEPM）0.25g 1日3回，バンコマイシン（VCM）

RBC 371×104 /μl，Hb 11.3 g/dl，Ht 32.1 %，Plt0.5g 1日1回の抗菌薬治療，持続緩徐式血液濾過透析

22.0×104 /μl，凝固：INR 1.1，APTT 28 秒，Fib 504（CHDF）による透析管理を開始した。またqSOFA，mg/dl，FDP 5.0 μg/ml

SOFAスコア，プロカルシトニンが陽性であること【画像所見】図1に提示した単純CTで，左陰嚢からから敗血症と判断し，ポリミキシンB固定化線維カ

陰茎部に皮下気腫を認めた（矢印）。フルニエ壊疽

ラムによる直接血液灌流法（PMX-DHP）をday1，と判断し，緊急でドレナージ及びデブリードマンをday2に施行した。Day2に膿汁の培養から腸球菌と依頼した。

嫌気性菌を検出した。発熱及び炎症反応は徐々に改【手術所見】図2に手術所見を示す。左陰嚢の発赤と善を認めた。Day5にCHDFから血液透析（HD）へ腫脹を認め，ドレナージを施行した。矢印で示した移行し，抗菌薬を週に3回，透析後の投与に変更した。

通り約100mlの悪臭を伴う暗赤色膿汁が流出した（A）。陰茎，左陰嚢，左鼡径部から下腹部にかけて筋膜壊死と皮膚全層壊死を認め，デブリードマンを施行した（B）。
【病理所見】図3に陰嚢部皮膚の病理所見を提示する。皮下組織に化膿性壊死性炎症を認め，辺縁に一図 3 陰嚢部皮膚の病理所見

図1

単純 CT

図 2 手術所見

図 4 臨床経過- 38 -

恵寿総合病院医学雑誌2019 年に会陰部分層植皮術を施行し，day41に上皮化を確

outcomes in 41 cases of Fournier gangrene. Ann認，day53に退院となった。

Surg Treat Res 95: 324-332，20182）野田昌宏，盛真一郎，出先亮介，他：フルニエ
壊疽の重症度評価法と治療法に関する検討．日腹【考察】フルニエ壊疽は，1883年にFournierにより報告さ

部救急医会誌 34：1107-1112，2014

れた原因不明の壊死性軟部組織感染症で，男性に好3 ） Yilmazlar T, Ozturk E, Ozguc H, et al.:発し，下腹部から会陰，陰嚢にかけて急速に進行す

Fournier's gangrene: an analysis of 80 patients

ることが特徴である。起因菌としては大腸菌が最もand a novel scoring system. Tech Coloproctol

多く，ストレプトコッカスや嫌気性菌，腸球菌がそ

14：217-223，2010

れに続く2)。今回の起炎菌としては嫌気性菌，腸球菌

4）長谷川善之，森本順子，玉井路加子，他：維持が検出された。

血液透析患者に発症したフルニエ壊疽の2例．透早期に集学的治療が行われた場合でも，死亡率が析会誌

42：535-540，2009

約20％と予後不良である。本症は糖尿病や悪性腫瘍，

5） 橋本 健一，柴田 敏朗，熊田 瑛子，他：維持血液透析患者などでの発症が多数報告されている1)。

透 析 中 の 糖尿 病 患 者 に発 症 し た フル ニ エ 壊 疽

血液透析患者では，感染防御機構の低下，栄養状態(Fournier’s gangrene)の女性例．糖尿病 52：291-の低下，糖尿病の合併などの抵抗性減弱が宿主側要294，2009

因として挙げられ，これらの潜在的病態が基礎としてフルニエ壊疽の発症にかかわっていると考えられ
る4)。
治療にはドレナージ・デブリードマン，広域スペクトラム抗菌薬投与，敗血症やDICに対する治療が中心となる。フルニエ壊疽の重症度分類として，The
Uludag Fournier’s gangrene severity index(UFGSI)が有用とされており，80人のフルニエ壊疽
患者を対象とした研究ではUFGSIが10点以上の症例 で の 死 亡 率 が 94% と 報 告 さ れ た 3) 。 本 症 例 はUFGSI 10点と重症に分類される一例であった。臨床経過で提示した通りドレナージ・デブリードマン，MEPM，VCMによる抗菌薬治療，敗血症に対してはPMX-DHPを施行し，早期に適切な治療を行ったことで救命し得たと考える。

【結語】
血液透析患者に発症し救命し得たフルニエ壊疽の重症例を経験した。予後不良なため，可能な限り早期に診断し集学的治療を行うことが重要である。

【参考文献】1 ） Hahn HM, Jeong KS, Park DH, et al.:Analysis of prognostic factors affecting poor

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