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特集 地域におけるアウトリーチ活動の実践⎜⎜その現状と課題⎜⎜

出雲市における多機関多職種チームによるアウトリーチ支援東美奈子

出雲市では，平成 18年より保健所が事務局となり精神保健包括支援チームを多機関多職種で構成している．このチームは，困難ケースに対してのスーパーバイズ機能とセカンドオピニオンとしての機能をもち，当事者・家族や医療機関などからの相談を受けて入院や医療機関受診などの支援をすることを目的としてつくられた．チーム員は登録制でおおむね 18名の多機関の医師・保健師・精神保健福祉士・看護師等専門職で構成されている．派遣は，各所属機関の業務の一環として行われ無報酬である．事例があがると保健所は，その事例にあったチーム員をコーディネートする．1チームは 3〜4人で構成され，事例検討を実施する．事例検討により方向性が決まると，その方向性に応じて実践する．実践者はチーム員とは限らず，事例に応じて決定される．相談内容は，未治療・未受診のケースであることが多く，当事者の希望を尊重し，望むことを実践しながら信頼関係をつくり，医療につなげている．平成 23年度からのアウトリーチ推進
事業は，今までの取り組みをもとに，対象者を医療中断者，精神疾患を疑われる未受診者，長期入院などの後退院した人や入退院を繰り返す人，ひきこもりの精神障がい者とし，相談支援事業所がマネジメントを実施しながら行われる．保健所に事例の相談があったら，行政がフィルターとなるべく相談内容の情報収集をし，受理か否かの判断をする．相談の受理が決定されたら保健所は精神保健包括支援チームの構成員から，チームの構成メンバーを選出し，個別支援会議を実施する．このチームでは，情報を共有し，専門性の役割分担，専門職種の実施内容を決定する．
相談支援事業所のマネジメントのもとで実践とモニタリング・エバリューションを繰り返し，専門機関につながったらこのチームによる支援は終了となる．今回は出雲市での取り組みの現状と今後について，システムと事例からの学びについて具体的に報告したい．
索引用語：推進事業，アウトリーチ，多機関多職種，官民共同，相談は じ め に祉士などの専門職と相談支援専門員で構成されて出雲圏域では，保健所が事務局となり，多機関おり，出雲圏域における精神障がい者の地域生活多職種でチームが構成される「精神保健包括支援支援の中核を担っている．

チーム」による活動が平成 18年より行われてきた．まさに官民協働による地域活動である．この

精神保健包括支援チームの活動

活動から見えてきた課題を整理し，本年度よりア

出雲圏域では，平成 18年より「精神保健包括ウトリーチ推進事業を実施することになった．こ支援チーム」による活動を実施してきた．この活の経緯と現状，今後の課題について述べる．文章

動は，未治療や治療中断・精神疾患が疑われるひ中の相談支援事業所ふあっと（以下ふあっとと略

きこもりの人を対象に保健所が窓口となって多機す）は，出雲市から委託を受けて主に精神障がい関多職種チームをつくって介入の糸口をみつける者の相談や生活支援を実施している支援機関であシステムである．多くの場合，家族や民生委員なる．スタッフは看護師，精神保健福祉士，社会福

ど地域住民から寄せられた相談であることが多い

著者所属：社会福祉法人ふあっと，相談支援事業所ふあっと，精神科認定看護師

特集

東：出雲市における多機関多職種チームによるアウトリーチ支援が，そのほかに医療機関などから困難事例の対応

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ながる．

についての相談が寄せられることもある．チーム

ふあっとが平成 16年から相談を受けた，未治員は，保健所が圏域内の精神保健医療福祉にかか療・治療中断の 12ケースについてみてみると，2わる機関から募集する．その募集に応じて各機関事例は，入院治療からスタートした．ふあっとがはチーム員の名簿を提出し，そのメンバーは保健相談を受けたうえで本人と家族と一緒に医療機関所に登録される．つまり，多機関多職種によってを見学し，入院治療の同意を得て，受診・入院治このチームは構成されるのである．

療開始となったケースである．このようなケース

実際には，多機関多職種による精神保健包括支では，まず，本人の苦しさやつらさに共感し，想援チームによる活動は，当事者・家族・医療機関いを受容したうえで，今後どうしたら良いかを一などから対応に苦慮している事例が保健所に相談緒に考える．支援者は入院治療が必要と感じた場として持ち込まれることから始まる．この事例に合でも家族や本人が医療機関に行くかどうかをと対し，保健所は登録メンバーの中から 3〜4人のまどっている場合には「一度どのような場所か見メンバーを招集し，このメンバーがこの事例に対ることも大事だから一緒に行ってみませんか．もする精神保健包括支援チームのチーム員になる．

ちろん嫌なら拒否されてもかまいません」などとチーム員は事例提供者と一緒に対応の方法につい声をかけながら，病院見学を提案する．こうしてて検討をする会議をもつことになる．つまり，困病院を見学したうえで本人や家族が安心して治療難事例に対する対応方法をスーパーバイズする機を受けられると判断された場合が，医療につなが能をチームが発揮するのである．時には，精神科る．決して無理やり治療を開始するわけではない．

医を中心にセカンドオピニオンの機能を発揮する

このような場合は，あらかじめ医療機関との連絡こともある．検討会議後は，検討された内容にそ調整が必要になる．なぜなら，医療機関の玄関にって，今まで関わってきた機関が継続的にかかわ入った時の雰囲気や病棟に入った時の雰囲気がそる場合もあるし，新たに対応する支援者を選定しの後を左右するからである．他の 2事例は同じよ

アウトリーチを開始する場合もあるが，この活動

うに医療機関の情報提供はしたが，治療を受けるはそれぞれの機関の業務の一環として行われるたことは拒否された．しかし，自分の調子が悪い時め，報償費などはない．にはふあっとに相談に来るというように，医療機関にはつながらなかったけれど相談機関とはつな

初回の相談場所による特徴がったケースである．残りの 8ケースはアウトリ

精神保健包括支援チームの活動を実施していくーチによる支援を開始した．あるケースは何回か中で，初回の相談場所による特徴が見えてきた．

訪問したうえで本人が興味のある将棋を一緒にす

特徴として，初回相談が保健所の場合は，家族やることで，関係が取れ受診につながった．その間地域住民からの相談のことが多い．その内容の多

半年，訪問しては将棋をしていく看護師に，家族

くは他害や自傷の危険性の高い，緊急対応が必要

は「この人はうちに何をしに来ているのだろう」な事例である．それに対して，初回相談が市町村と不信に思われた時期もあったようである．このの窓口や相談支援事業所の場合は，本人や家族，場合も家族に丁寧に対応することや説明すること友人・知人，関係機関からの相談が多く，ひきこが重要であった．また，本人には決して治療のこもりなど誰ともつながっていない事例で，ゆっくとは話さず，受診を促すような言動もせずに関わり時間をかけて信頼関係の構築から丁寧にスターったことが，本人に安心感を与え，この看護師がトするような事例である．この特徴は，機関の特いる病院なら行ってみても良いと本人が思って自徴にもよるものではないかと考えられ，特性を生ら受診をすることを決め行動に移したのではない

かした活動の展開が要求されるということにもつかと考えられる．

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また，全く外出できない，人が家に来たら隠れがいが疑われる引きこもりの人と出会った場合，てしまうような青年期のひきこもりの事例では，独自の判断をするのではなく，その方たちが安心

短時間の訪問を繰り返し，本人とは会えなくてもして地域で暮らすことができるようになるにはど玄関先で声をかけて帰ることを続けた．そのうちうすればよいかを多機関多職種チームで検討するに本人が，訪問する看護師を「危険ではない人，ことの必要性が地域の課題としても高まってきて自分を心配してくれる人」と認知し，会うことがいた．今までインフォーマルでやってきた「精神できるようになった．しかし，ここでもできるだ

保健包括支援チーム」をシステムとして整理し活

け会う時間は短時間にして次に会うことを楽し動を継続させていくためにもシステムが必要になみにしてくれる関係 を続けた．会話の中で「ひってきていたのである．そこで，アウトリーチ推との目が気になる．自分は目つきが悪いから」と進事業を展開することになった．つまり，方法という発言が聞かれたので，サングラスをかけるこしては，今までの精神保健包括支援チームを拡大とを提案した．すると，サングラスをかけて外出し，そのチームで事例を検討し，見立てと手立てすることができるようになり，受診にも行けるよを考える．そのうえで，アウトリーチが必要な場うになった．このように，本人の心が支援者に開合にはアウトリーチをするチームをつくり本人の放されるまでじっくり時間をかけて関わることがニーズに寄り添っていくというスタイルである．

とても大切である．また，本人の行動の理由をゆ

地域で安心して暮らすためのアイテムの 1つとしっくりと時間をかけて聞いていくことや行動の奥て医療機関も選ぶことができるように実施していにある気持ちに共感することが重要であると事例くことが重要となった．つまり医療機関や相談機を重ねていく中で感じている．

関は選ばれる機関になるための努力も今まで以上にしなければならない状態になったということで市町村からの委託事業である相談支援事業所ある．

での取り組みから見えてきた課題

出雲では，アウトリーチ推進事業の対象者を地相談支援事業所に持ち込まれる相談や出張相談

域生活を行うために迅速な対応が必要となる精神では，引きこもりの事例や未受診・治療中断など障がい者とその家族とし，①治療中断者，②未受さまざまな相談が持ち込まれる．しかし，相談支診者，③長期入院などの後退院した人や入退院を援事業所だけで判断することに迷いがある場合も繰り返す人（ただし，地域定着支援とのすみわけ多いのが現状である．また，出雲市自立支援協議が必要），④ひきこもりの精神障がい者とした．

会のサービス調整会議で事例が上がることもある

方法としては，多機関多職種による，①「精神保が，その会議の場では精神障がいに対する専門性健包括支援チーム」による側面的な支援と②アウは低く，専門家の意見を聴く機会の必要性を感じトリーチによる支援を 2つの柱として実施するこていた．すなわち，未治療や治療中断，精神障がとになった．実施機関は相談支援事業所ふあっといが疑われる引きこもりの人に対して，相談支援が事務局機能を持ち行政や医療機関などと協働し専門員（精神保健福祉士や看護師など）が独自のながら行うという形をとった．本年度の登録機関判断で関わることに対する不安や迷いが強く，専は表 1のとおりである．

門性のある多機関多職種による検討の場の必要性を感じていた．

事業の流れとして（図 1），事業対象者の発見は，行政・相談支援事業所・医療機関等関係機
関・自立支援協議会サービス調整会議などからにアウトリーチ推進事業への展開なる．発見者は統一様式に必要事項を記載し，保保健所や市町村窓口，相談支援事業所が「相健所に提出する．提出された事例は 1か月に 1回談」という場面で未治療者や治療中断者，精神障行われるワーキング（精神保健包括支援チーム）

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東：出雲市における多機関多職種チームによるアウトリーチ支援

表 1 アウトリーチ支援事業の登録機関

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会議で検討される．そこで，アウトリーチをする

精神保健包括支援チーム登録機関
・医師〜6施設・保健師〜1施設・看護師〜3施設・精神保健福祉士〜7施設
・作業療法士〜3施設・その他〜1施設
アウトリーチ支援チーム登録機関
・医師〜3施設・保健師〜1施設
・看護師〜2施設
・精神保健福祉士〜7施設
・作業療法士〜3施設か否かが決定され，アウトリーチが必要な事例に＊各機関には連絡員が 1名ずつ決められていて連絡調整を実施している

毎月のワーキング会議において必ずモニタリング

ついては選定された多機関多職種チームによるアウトリーチが始まる．このチームには必ずふあっとの相談支援専門員が 1人は入ることになっており，相談支援専門員が丁寧にアセスメントしながら介入をしていく．アウトリーチの実施に至らなかった事例については，関わっている関係者が中心になって継続支援をしていき，場合によっては，チームによるアウトリーチがしばらくしてから開始されることもある．すなわち，事例についてはをしながら進めていくというシステムになっているので，状況を見ながら支援の方法も変化させるシステムがあるということである．このように出

図 1 事業の流れ

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雲におけるアウトリーチ推進事業は，①アウトリ治療者は，病気であるという自覚はなく，自分のーチ実施の判断を多機関多職種チーム（精神保健身の回りに起こるいろいろな不可解なことは現実包括支援チーム）で行う，②アウトリーチの実施だと信じている．そのことは現実であるので当然を多機関多職種で行う，③事業の評価を多機関多支援者も必要とはしていない．しかし，なんとな職種で行う，④行政機関として一連の流れに保健く自分が脅かされる感じはあるので，そこにアプ所が関与するという特徴がある．

ローチしていくことが必要であった．本人の気持

この活動を全県下で実施していくために，島根ちに共感しながら「自分の状況を話してもいいか県心と体の相談センターの役割がある．現在のアな」「この人は自分を脅かす存在ではないな」とウトリーチ推進事業における役割として，①出雲思ってもらえることが第一歩になる．少し話がで圏域・浜田圏域で実施しているアウトリーチ推進

きるようになると本人の強みや趣味の部分に積極事業のバックアップ（島根県精神障がい者アウト的に関わりはじめる．そうすることで，徐々に関リーチ推進事業強化検討委員会を島根県障がい福係ができていくのである．一方治療中断者は，病祉課と協働で開催），②島根県全域に出雲圏域・気であるという感じは持っている．しかし，医療浜田圏域での取り組みをもとに圏域の特徴を取り機関に対する不信感や服薬に対する違和感や拒否入れながら各圏域でのアウトリーチ支援について感があるため，医療とつながっていないことが多検討するということがある．アウトリーチ推進事

い．この場合，まずは安心できる存在であること

業は地域特性を考えながら進めていく必要性があが重要である．病気や治療に対する知識もあるこり，現在モデル的に実施している 2圏域のメリッとが多いので，あたりまえだが，相手を尊重してト・デメリットを検討しながら進めていくことが関わることも重要になる．まずは本人の強みや趣望まれる．

味などから関わりの糸口を見つけていくことがポイントである．また過去に強制的に治療を受けた

2011 年度アウトリーチ推進事業の経験のある人には，過去の体験を思い起こさせる実施状況（8 月〜10 月)

ような言動は禁忌である．今までとは違う関係性

相談件数 8事例（未治療 1事例・治療中断 5事を作り，本人の持っているイメージを変えること

例・引きこもり 2事例）
アウトリーチ実施〜2事例（未治療 1事例・治療中断 1事例）
アウトリーチ未実 施〜6事 例（緊 急 対 応 1事も 重 要 に な る．い ず れ の 場 合 も，「病 院」と か「治療」などということは一切触れずに，人と人として信頼関係を構築するための努力をしていくことが重要である．

例・今までの支援者がアウトリーチ 4事例・
現状で関わる必要性なし 1事例）

アウトリーチによる支援でアウトリーチ実施の 2事例については，いずれ大切にしていることも信頼関係の構築のために定期的なアウトリーチ

最も大切なことは，本人のニーズに寄り添うこを実施し，本人が望むことを一緒にしようというとであり，本人が困っていることや誰かに助けて姿勢で関わっている．ある事例では，毎週のアウもらいたいと思っていることなどを一緒に行うこトリーチで 1か月半くらい経過したころから，少とである．たとえば，受診もせず訪問看護も拒否

しずつ顔の見える関係になっていき，自分の気持し，治療中断になった A さんが，一番困っていちを語ってくれるようになってきた．

ることが買い物に行けないことだとして，そのよ

今回の 2事例は未治療者と治療中断者 1事例ずうなケースでは「よかったら一緒に買い物に行きつであったが，両者では安心して必要な機関とつませんか」と声をかけてみればよいのではないだ

ながるためのプロセスに多少の違いがあった．未ろうか．もしかしたら，最初は警戒して拒否する

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東：出雲市における多機関多職種チームによるアウトリーチ支援

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かもしれないが，根気強く何度も声をかけアプロ

同じで，訪問して最初にあった時の印象が良いこーチを続けていくことが重要であり，そのことが，とが後々影響を与えることは多くある．笑顔と明本人の気持ちを和らげることにつながるのではな

るい声とオープンな姿勢や態度で訪問することがいかと感じている．また，治療中断になる可能性重要ではないかと感じている．の高いケースでも，本人のニーズに沿った関わりが治療を継続することにつながることがある．た

アウトリーチ支援の目指すところ

とえば，何度も治療中断をしている身寄りのない誰もが地域の中で役割を持ち活き活きと安心しB さんが，退院後全く入浴せずに過ごして 2か月て安全なその人らしい暮らしを望んでいる．そのがたったころ，「家ではお風呂に入れないから，ために，精神的に不安定な状態にある人自らが望一緒に温泉に行ってほしい」と希望したら，一緒み，必要な医療を受け，必要な支援を受け，地域に温泉に行くことで関係性が深まることもある．の中で自分の役割を持ちながら生活ができるようつまり，本人が望む支援ができなければ，本人にに働きかけることが必要である．そのために，私とって役に立つ支援者ではないということを意識たちはアウトリーチ支援をしながら，まずは対象して関わる必要があるといえる．しかし，機関に者の強みやニーズ，想いに寄り添いながら対象者よって支援の幅には違いがある．アセスメントをの希望することを一緒にしながら信頼関係を構築丁寧にしながら，本人のニーズに寄り添う支援にすることが重要である．一方で精神障がいが疑わついてチームで検討を重ね，役割分担をしながられても支援者が関与する必要のない場合もあるだ

実践していくことが重要であり，個別性を重んじ，ろう．そのような場合は地域で見守ってもらえるその人にとって必要な支援をすることが重要であような地域づくりも必要になってくる．私たちはると考える．

アウトリーチ推進事業を通じて，精神障がい者が本人にしても家族にしても他の関係者にしても自分らしく安心して地域で暮らせることを目指し

最初に「相談に行く」という第一歩は勇気のいるて，アウトリーチ支援が積極的に展開できるシスことではないだろうか．勇気をもって相談に来た

テムを構築すると同時に地域住民に対する啓発活

人が相談してよかった，ここなら安心できるとい動も展開していく必要性があると感じている．

われるような機関に，そして，この人に相談でき今後さらに出雲市自立支援協議会とのつながりてよかったと思える支援者になる必要がある．笑を強め，自立支援協議会でのシステム化を検討す顔でゆったりした気持ちで話を聞くこと，相手をるとともに，多機関多職種チームで関わることの受け入れる姿勢や態度で接することが必要だとい良さ，官民共同の強みを活かしながらアウトリーえる．最初の第一印象で安心感が与えられるかがチ支援をすすめていきたいと思う．

勝負である．これはアウトリーチ支援においてもPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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M ultidisciplinary Outreach Service in Izumo City

M inako AZUMA
Place of Business for Consultation Support Fuatto

In Izumo City,Shimane,Japan,the Public Health Center has been organizing multidisciplinary outreach team to serve patients with severe mental illnesses since 2006. This teamhas been providing supervision and second‑opinion services to cover the needs of patients,
their families and local hospitals,and is composed of approximately18 people; psychiatrists,
mental health professionals and nursing staﬀ.
A dispatch of the service is regarded as a work at the aﬃliated institution and is oﬀered
free of charge to the consumers. The Public Health Center gathers appropriate persons upon
the emergence of the case; the team is usually composed of 3 to 4 people to discuss the case.
An individualized plan takes into action after a thorough discussion,but the actual practice
is not necessarily provided by the team members. Most of referrals are concerned about
untreated cases, and an emphasis is placed to respect patientsʼrequests and to establish
mutual trust, in order to guide them to psychiatric treatment.
Since 2011, our outreach services are trying to especially target those who voluntarily
stopped treatment, who are supposed to have serious mental illnesses, who need multiple
admissions and who are withdrawn but left untreated. Each referral is carefully evaluatedand necessary information gathered for acceptance into our service. Individualized support
meetings take place once the referral is accepted and the team is established.
Each team shares information on the case and decides individual role to play within it.
The goal is to monitor the progress and to guide the consumers to the specialty treatment.
In this paper, by sharing actual cases, we report on our eﬀorts and future perspectives in
Izumo City.
Authorʼs abstract

Key words: promotion of the country, outreach team, organizing multidis ciplinary,mutual trust, individualized support meeting