超高齢社会における地域包括ケアシステムの構築と評価に関する実践例の比較
Formulation and Evaluation of Community-based Integrated Care in a Super
Aged Society

連

婷婷 *

Tingting Lian

1.

はじめに

最新版の高齢社会白書（内閣府，2022）によシステムには， 二つの独立したコンセプト：

ると，日本の 65 歳以上人口は 3,621 万人となり，

Community-based care（ 地 域 を 基 盤 と し た ケ総人口に占める割合（高齢化率）も 28.9% となっア）と Integrated Care（統合型ケア）がある

た。75 歳 以 上 の 後 期 高 齢 者 が 急 増 し て お り，と説明している。そのため，地域包括ケアシス

2025 年 に は 全 人 口 の 30.0% ，2065 年 に はテムを理解し，実践するには「地域を基盤とし38.4％になることが想定されている（国立社会たケア」と「統合型ケア」の違いを理解するこ保障・人口問題研究所，2017）。しかし，このとが重要である。地域ケアに関しては，地域の状況に見合うだけの介護施設を確保していくの

健康上のニーズに応えることと，地域におけるはきわめて困難であることから，創意性の高い信仰や好みや価値観等に合わせて構築するとい

ケアシステムが必要不可欠となってくる。そのう二つの要点があるとされる。統合型ケアに関ため，厚生労働省（2023）は，2025 年を目途に，しては，これまでの急性期ケアのような，いわ高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を目的とば単独の病気に対する短期的介入という方法でして，可能な限り住み慣れた地域で，自分らしはなく，長期的・継続的なケアへ移行し，臨床

い暮らしを人生の最後まで続けることができる

的統合のみならず，組織的統合や規範的統合，よう，地域包括ケアシステムの構築を推進してそして管理的統合等が必要となってくる。ないる。

お，高齢者の場合には加齢に伴う身体機能の低地域包括ケアシステムの構築を考える際，筒下は避けられない事実であり状況が様々である

井（2015）は，日本で用いられる地域包括ケア

ため，個々人のニーズに応じるようなケアプラ* 東京大学大学院学際情報学府博士課程
キーワード：高齢者介護，地域包括ケアシステム，パーソン・センタード・ケア，自立支援介護，エビデンスに基づく介護

超高齢社会における地域包括ケアシステムの構築と評価に関する実践例の比較

39

ンを実施・更新することが重要である。
一方で，日本以外に目を向けると，これまで
世界各地において様々な地域包括ケアシステム

情報共有システムの欠如や，個人・家族を中心とする介護が広い範囲でまだ認識されていないこと等が想定される。

が 実 践 さ れ て い る。 例 え ば， ア メ リ カ の今後，高齢者に対する地域包括ケアシステム

Continuing Care Retirement Community（以下，を構築していくにあたって，その概念に関するCCRC），北欧やカナダ等の地域において広範

文献はいくつかあるものの，既に行われている囲 で 実 施 し て い る Community-based Primary

海外の事例との比較や，実際の構築に際して考Healthcare（以下，CBPHC），中国が深刻化し慮すべき点に関する検討は見られない。そこつつある高齢化に直面して提唱しているで，本論文では，国内外の地域包括ケアシステ

Community-based Care Center（以下，CBCC）

ムの実践例を比較することで，それぞれの特徴が挙げられる。

や課題を取りまとめ，地域包括ケアシステムをまた , 日本の都市部，農村部，いずれにおい構築するためのコアとなる要素を整理する。そても各地で行われる地域包括ケアシステムが注の上で，地域包括ケアシステムに欠かせない個目を集めている。多くの実践例がある一方，成体差を考慮したパーソン・センタード・ケアを功といえるケースは少なく，その要因も十分に紹介し，日本では代表的なケアメソッドである

整理されていない。筒井（2019）が指摘してい自立支援介護の理論と実践を紹介したうえで，る通り，地域包括ケアシステムの統合を行うに

エビデンスに基づくケアのアウトカム評価の必あたって適切でない評価方法および多職種間の要性と今後の課題を議論する。

２.

国内外にみる地域包括ケアシステムの実践例

地域包括ケアシステムは，個人やコミュニ

ムには，プライマリーケア，行動医療，社会サー

ティの健康状態を改善し，ヘルスケアのコスト

ビス，地域密着型プログラム等，幅広いサービを削減することを目的として，異なるヘルスケ

スを含めることができる。地域包括ケアシステ

ア機関やコミュニティ組織間のサービスの調整

ムは世界各地で実施されているものの，本論文と統合に重点を置いたヘルスケア提供モデルのでは，特に地域包括ケアシステムの取り組みのことを指す。このアプローチでは，病院や診療活発地域である北米からアメリカとカナダの事

所で病気を治療するだけでなく，健康の社会的例を，東アジアにおける比較例として中国（北決定要因に対処し，地域社会でケアを提供する京）の事例を取り上げることとした。

ことに重点を置いている。地域包括ケアシステ

2.1.

アメリカの事例 -CCRC

アメリカの高齢者に対して，住み慣れた環境

40

での生活継続を支えているのは高齢者住宅であ

東京大学大学院情報学環紀要

情報学研究

№105

り，おおまかに 3 つに分類される。（1）在宅型

理能力を失った時点で同じ敷地内の支援型住宅と施設型による分類，（2） 年齢混在型（Age-（Assisted Living） や 介 護 型 住 宅（Nursing

Integrated） と 年 齢 分 住 型（Age-Segregated）

Home）に移って身辺介護や医療看護等の手厚による分類，前者は高齢者が年齢の異なる人々

いサービスを受けることになる。これは高齢者と共に住むものであり，後者は高齢者同士が同が転居する時に被る最大のリスクであるトラン

じ場所に住むもの，（3）援助の大小による分類

スフォーショック（環境変化に伴う精神的・経がある。

済的ダメージ）を避けられるという大きな利点

CCRC は継続した（Continuing）ヘルスケアを持っている（新井，2016）。統合型ケアの観サービスを提供する（Care）高齢者のための点では移住のトランフォーショックを避けるの（Retirement）生活共同体（Community）を意

ではなく，サービス利用の利便性を目指してい

味し，1970 年代にアメリカで急速に普及した

る。CCRC の最もメリット（価値）のある特徴（伊藤，1996）。援助の大小の分類に基づき長期は，空間的に利用者の住宅地と医療提供機関を介護付き退職者施設に対応する。これは高齢者一緒にできたことである。

が健康時から介護・医療が必要となる時期まで

また，アメリカにおける CCRC は，連邦政

継続的にケアや生活支援サービスを受けながら府による規制等はないが，州ごとに州法を整備

生涯学習や社会活動等に参加する共同体であし，関与をおこなっている（伊藤，1996）。たり，アメリカで約 1,970 ヵ所存在し，高齢者用

だし，CCRC を利用するにあたって，最低年齢，の施設や住宅の約 9％を占めている（斎藤・中資産，重い病気がないこと，メディケアまたは城，2016）。CCRC は第 1 の分類法によれば施

民間保険を保持することといった入居時点での設型であり，第 2 の分類法に従えば，年齢分住

厳しい条件があるため，入居者は一般の高齢者型の典型的なものである。第 3 の分類法によれと比べて健康で裕福という傾向があり，ニーズ

ば，最大の援助寄りではあるが，極端なものでのある多数の希望者がいるにも関わらず入居のはない（伊藤，1996）。CCRC の入居者はまずハードルが高くて本当に利用したい人は利用で

自 立 型 住 宅（Independent living） で 限 定 的 なきないジレンマが生じている。

支援を受けながら自立した生活を送り，自己管

2.2.

カナダの事例 -CBPHC

CBPHC は，健康増進，疾病予防と管理，在カナダを含む多くの国で，患者にとって医療制

宅ケア，終末期ケア等，幅広い予防策とコミュ

度との最初の，そして最も頻繁な接点となってニティ内でのケアサービスを含む社会全体のプ

い る（Lafortune et al.，2015）。 し か し， 実 際

ライマリーヘルスケアへのアプローチである。

には CBPHC が推進されるまでにカナダの医療

CBPHC は，個人レベルからコミュニティレベ

制度は，サービスの断片化が特徴であり，医療

ルまでの医療サービス提供を組み込んでおり，制度の断片化は，高齢者にとって特に不便であ

超高齢社会における地域包括ケアシステムの構築と評価に関する実践例の比較

41

おり，CBPHC の社会的役割が増大しているこる（Rahimi et al.，2021）。
CBPHC を改善するための最も大きな障壁ととを考えると，既存のヘルスケアシステムの限して，患者と医療従事者の間でのコミュニケー界に対処し，CBPHC のあらゆる側面においてションが不足している。さらに，患者に複雑な提供されるケア全体の質を高める戦略を開発す

医療制度をうまく活用されていない現状の課ることが重要であろう。そのため，CBPHC の題，異なるヘルスケア従事者間の情報を共有す

サービス提供者が，増大する医療負担を軽減

ることの難しさやサービス提供に一貫性のない

し，疾患管理に起きるミスを防ぎ，利用者がよこと等が挙げられた（Lafortune et al.，2015）。

り様々なケアサービスにアクセスしやすくなる

一方，プライマリーケアを提供するチームベー

ように，今後は単なる現場のエビデンスを収集

スのモデルとして，ファミリーヘルスチーム

するのだけではなく，他の医療部門あるいは他（Family Health Teams） や コ ミ ュ ニ テ ィ ヘ ルの職種に高質な情報を伝達できるようにエビデスセンター（Community Health Centers）等が，ンスを細かく整理していく役目の担い手になる医療者が協同して働く成功例として挙げられだろう。そして，医療従事者間または他職種とた。これらの診療モデルは，患者が複数の医療連携する際に各地域の行政部門は現場のエビデ

機関にかかることを容易にし，また医療機関がンスの管理者として安全性の高く現場の人に共有する患者について協力することを可能にす

とって共有しやすい情報基盤システムを構築しるものである。また，一般に患者中心ケアと呼なければならない。最後に第三者機関としてのばれる「個人と家族を中心としたケア」は，カ

学術機関は，情報基盤で蓄積されてきた膨大なナダの医療制度における重要な優先事項としてエビデンスを用いた客観的な評価を行うことに認識されており，ケアの効率を高め，患者の健より，ヘルスケア従事者と行政側にフィード康状態を改善することが示されているバックするような好循環を起こすことが理想的（Lafortune et al.，2015）。

である。地域包括ケアシステムの発展のため，

なお，CBPHC はエビデンスに基づいた公衆衛生政策を策定する上で不可欠であるとされて

2.3.

産学官連携を通して努力すべきであろうと考える。

中国の事例 -CBCC

中国は人口の高齢化が急速に進んでおり，エて，2006 年から地域密着型ケアセンターすな

イジング・イン・プレイス （Aging in Place，

わち CBCC（あるいは Yanglaoyizhan）が発展

以下 AIP）を支援するために政府の資源を動員してきた。2020 年までに北京全土で 1000 ヶ所

する様々なモデルを開発している。例えば北京

以 上 の CBCC が 設 立 さ れ，2035 年 に は 総 数

市では，2020 年には 430 万人の高齢者（60 歳1600 ヶ所に達すると予測されている（Li et al.，またはその以上）が全人口の 19.6％を占める。

2022）。

1

AIP を求める高齢者の介護ニーズの増加に対し

42

AIP が発展してきた背景として，中国は欧米

東京大学大学院情報学環紀要

情報学研究

№105

と比べると概ね 2 つの異なる観点が見られる。

る。例えば，道徳的な話では，調和のとれた家

第一に，中国の社会主義の教義は，高齢者介護族関係や社会関係を築く上で親孝行が基本的なの基本的なニーズを満たすために政府が責任を役割を果たすことが指摘されており，「成人し負うことを特徴としている。AIP を支援するた

た子供は親を敬い，世話をするべき」，「若者はめに，政府はトップダウン式で各コミュニティ

老人を敬い，世話をするべき」という信念が強に政府資源を動員し，さらにボトムアップ式で調されている。そのため，AIP の判断は高齢者

様々な基礎組織と協力し合い，主導的な役割をとその家族が共同で行い，あるいは、この信念担っている。サービス提供の平等性を追求するにそぐわなければ「悪い息子」という不名誉をため，国家は地域に密着した介護プログラムの家族が被ることになるリスクから、家族を守ろ

設計，立地，提供，浸透に大きく関与している。

うという考えに基づいて行われることが一般的第二に，AIP の選択は単なる個人の選択ではなである（Li et al.，2022）。

く，文化的価値観や社会規範に大きく影響され

2.4.

日本の事例 - 生活モデルを基盤とした地域見守りネットワーク

現在の日本の社会保障制度 2 は，いわゆる標として，日本では都市化と過疎化も同時に進行

準世帯という考え方を基礎として作られている

し，地域コミュニティは総体的に弱体し，稀有（筒井，2014）。想定されている「標準世帯」との仕組みであった地縁による支援はほとんど期

は，まず 30 代までに結婚し，夫が安定雇用の待できない状況に陥ってしまい、従来の地域包職場に就職し，配偶者と子供をもちそして育括ケアシステムによく用いられる「医療モデて，離婚せずに定年まで勤めて老後を迎え，経ル」が適用できなくなる。「医療モデル」は、済的に安定した生活を送れる人々というような主として病院や診療所での患者を中心とした医内容であるが，今後日本の社会には，こういっ療従事者の多職種連携による集学的チーム体制

た標準世帯を形成・維持できなかった人々が増で多様な患者の疾病に対応するモデルである

えていく。つまり，家族の介護を期待できない（一般社団法人統合医療学会，2010）。一方で、人々を想定した制度設計が必要となっている。

Gitterman らによる概念で、生態学を背景理論

地域包括ケアシステムは，おおむね 30 分以内としたエコロジカル・ソーシャルワークの代表に必要なサービスが提供される日常生活圏域をモデルとして使用されている「生活モデル」が単位として想定された，住まいを中心とした医存在する。具体的には、「適応」や「良好な適療・介護・生活支援等，生活に必要な様々なサー合状態」といった生態学の概念を用いながら、ビスが切れ間なく提供されるというものであクライエントを治療の対象とするのではなく、る。また，家族機能の一部の代替あるいは補完

環境との交互作用関係の中に生きる生活主体者となるケアをシステム的に提供しようと考えらとして捉え、援助者は個人と環境との接触面にれた結果として構想されたものと言える。現状

介入するという点に特徴がある。さらに、生活超高齢社会における地域包括ケアシステムの構築と評価に関する実践例の比較

43

状況に対して人間としての意味づけを図り、人を行う。④人材育成を補完するために，社会保と状況が交互作用を行う「場」を問題としてお障制度による道具的支援や医療，介護，福祉をり、その広がりと長期的な見通しの中で問題を含む情報的支援に容易に接続可能かつ，個人の捉え、生活それ自体が持っている成長と発達お個別的な問題のために生活モデルを基盤としてよび問題解決の力を全て動員し、援助していこ利用できる。⑤現場と制度との応答に基づき，うとする理論として説明される（Gitterman &継続的に改変可能な成長をすることができるとGermain, 1976）。

挙げられる（中野，2019）。まちづくりに関わ

このような背景の中，住民同士が身近な人をる住民を“コミュニティデザイナー”と呼び，ケアし合い，どんな人でも社会に貢献したりつ

その活動を地元の総合病院にある在宅医療連携

ながったりしていることを感じられる「ケアす拠点「菜のはな」が下支えする。コミュニテイる社会」を実現しようとしているのが埼玉県幸カフェ，料理教室，ワーキングマザーの活動支

手市および北葛飾郡杉戸町で展開される「幸手援， 若 者 の 起 業 支 援， 市 民 オ ペ ラ， 寺 子 屋，モデル」である。幸手モデルは，生活を支援す

PTA 活動，ホテル，女性の集いの場，知的サることを目的とした生活モデルに基づく地域見ロン，住まいの相談等多岐にわたる。それぞれ守りネットワークであり，以下の骨子となる取の“コミュニテイデザイナー”の活動はどれもり組みがある。①生きていくことの苦しみをひ人の暮らしに関わっている。その人々が共有すとりで抱え込むという苦しみを終結させること

るつながりや共感は「雲のような信頼関係」をが目的である。②目的を果たすために多様なつくっていると言われる。その雲は，これまで人々を包摂していく高い次元の社会形成を目指

専門家の手や目が届かなかった人や場所にも広す。③個人と個人を取り囲む環境の双方に対しがっていき，システムではなくつながりが主導てきめ細かい調整的な支援（ソーシャルワー

する地域包括ケアシステムが実現されていくカ）とそれを担える専門性を有する人材の育成（山崎，2019）。

2.5.

地域間の地域包括ケアシステムの比較

アメリカの CCRC の一番の利点は，利用者
は各種サービスにアクセスしやすい点である。

あり，住民同士ではないため，価値観や生活習慣も共通していない部分が大きい。

たとえ利用者は要介護のニーズが重度化したとカナダの CBPHC では，ケアサービス提供者

しても，CCRC 内でニーズを満たすような施設間の情報共有がシステム運営の効率向上およびやサービス提供者はすぐに対応できる。しか

患者の利用率に密に関係していることがわか

し，こういった人為的に作った物理的な集結はる。CBPHC は異なる医療従事者の間の情報共規模が大きくて，利用者にとって経済的な負担有を円滑化することで，複数の慢性病を持ってがかなり重い。また，CCRC の利用者の多くは，いる高齢者が医療機関にかかる際の診療結果を本来住み慣れた自宅から移住してきた人たちで自動的に反映するため，医師は総合的に判断し44

東京大学大学院情報学環紀要

情報学研究

№105

診療を行うことができている。地域包括ケアシ

思われる。医療従事者間のみならず，医療・介ステムのコンセプトの一つとして広く認識され

護・生活支援のあらゆる面で提供者間の情報共ている多職種連携は，今後高齢者人口の拡大に有は必須となってくる。

伴って，急性期ケアから長期的・継続的なケア

北京の CBCC 展開によれば，地域包括ケアへシフトしつつあり，ますます重要視されるとシステムを行うには西洋文化と東洋文化の違い

表１：地域間の地域包括ケアシステムの比較
CCRC（アメリカ）

CBPHC
（カナダ）

CBCC
（中国）

生活モデルを基盤とした地域見守りネッ
トワーク
（日本）

地域を基盤
としたケア

△
○
○
○
郊 外 や 田 舎 に あ る こ 既 存 地 域 に 密 着 型， 既 存 地 域 に 密 着 型， 既 存 地 域 に 密 着 型，とが多く，
トップダウン式のマ トップダウン式のマ 住 民 主 導 の ボ ト ム
既 存 の 地 域 に 密 着 す ネジメント
ネジメント
アップ式のマネジメ
る の で は な く， 新 設
ント
するコミュニティで
ある

統合型ケア

○
△
○
○
予防や早期介入から 一次予防と健康増進 文化活動や教育訓練 地域をひとつの医療
慢 性 疾 患 の 管 理， そ や 疾 病 予 防， 慢 性 疾 を メ イ ン と し て レ ク 機 関 と み な し， 診 療
し て 終 末 期 ケ ア に 至 患 の 診 断・ 治 療・ 管 リ エ ー シ ョ ン サ ー ビ 所， 急 性 期 病 院， 亜
る ま で， 連 続 し た ケ 理からリハビリ支援， ス を 提 供 す る ほ か に 急 性 期 病 院 等 が そ れアを提供している
在 宅 ケ ア， 終 末 期 ケ デイケアや在宅ケア， ぞ れ の 機 能 に 応 じ た
ア ま で の 一 次 ケ ア そしてリハビリサー 役割分担をして効率サービスという一連 ビスを提供するとこ 的な医療を提供しての ケ ア に 関 わ る 様 々 ろ も あ る が， ほ と ん い る。 病 院 完 結 型 かなサービスをカバー どはカウンセリング ら地域完結型へシフトしつつある。
程度
している

×
○
△
○
医 療 従 事 者 間 で 電 子 電 子 カ ル テ（EMR） 情 報 共 有 や デ ー タ の 地 域 の 医 療 機 関 が 患
カ ル テ（EMR） は 使 が広く普及しており， 活 用 は 現 段 階 で は 実 者 情 報 を 共 有 し， その情報を患者自身も用 さ れ て い る が， そ 医 療 従 事 者 は、 イ ン 施されていない
カードで共有できるれに基づいて活用さ ターネットにアクセ「とねっと」は現在会
ICTシ ス テ ム れ る 事 例 は 見 当 た ら ス で き る 場 所 で あ れ
員3万 人，「幸手モデに お け る 情 報 ない
ば、薬、アレルギー、ル」のシステムづく
共有とデータ検 査 結 果、 診 察 記 録
りにつながっている。
の活用
等の患者情報にアクセスすることが可能。
そ れ に 加 え， 安 全 な
コミュニケーション
ソフトウェアも情報共有に利用している。
パーソン・
センタード・
ケア○○×○
利用者中心にサービ 利用者中心にサービ 住民一人ひとりの状 住民主導でサービス
スを展開
スを展開
況に応じていないを展開

実現度：○実現できた△一部実現できたが，原則を外れる部分がある

超高齢社会における地域包括ケアシステムの構築と評価に関する実践例の比較

×実現できていない

45

を視野に取り入れなければならない。中国従来きであり，動態的に住民による活動の変化を捉の養老価値観では家族の関与がとにかく大きえながら全員の住民同士に情報をシェアして発く、CBCC を利用するにあたって意思決定時に酵させるものだと考えられる。

利用者と家族，さらに介護者も含め様々な角度

ここまでの事例を通して，キーワードとなからケアシステムを評価する仕組みが必要とさる，地域を基盤としたケア，統合型ケア，情報れる。地域包括ケアシステムは地域を基盤とし共有とデータ活用，パーソン・センタード・ケ

たサービスのため，地域における信仰や好みや

アの 4 点で整理したものが表 1 である（表 1）。

価値観等に合わせて構築しなければならない。

国内外にみる地域包括ケアシステムの実践例は北京の CBCC の事例から学び念願に置きたい

異なる特性があるものの，いずれも日本で想定のは、欧米先進国の仕組みを参照する際に地域されている「地域を基盤としたケア」と「統合の文化や価値観に馴染まない要素が出現したら型ケア」を意識した設計となっていた。一方で，問題視するのではなく，地域特有の側面を素直

今後超高齢社会の中で核家族化がさらに進み，に受け入れるべきだということである。

日本で想定している標準世帯という考え方に限

日本の「幸手モデル」は，生活モデルを基盤界が来ている状況で，医療・介護・生活福祉にとした地域包括ケアシステムであり，これまでおける ICT 利活用の推進に資する取組を進め，の社会保障制度では届かなかった複雑な生活問

利用者データの異なる職種間での共有や、それ題を抱える人々へ支援を届ける方法を模索するに基づく治療計画とケアプランの改善を目指す

点を称賛したい。地域包括ケアシステムを持続べきであろう。それらが実現できる前提としてさせるにはただ静態的な仕組みを作り上げるだ

考えられているパーソン・センタード・ケアにけでは実現が難しい。地域包括ケアシステムは

ついて，次節でもう少し具体的な整理を行う。

高齢者だけではなくあらゆる世代が対象とすべ

３.

地域包括ケアシステムにおけるパーソン・センタード・ケア

米国老年医学会専門家委員会（2016）の定義によると，パーソン・センタード・ケアとは，関係は，本人が望む範囲での意思決定に反映される。

個人の価値観や好みを引き出し，それを表明し日本においてパーソン・センタード・ケアをた上で，その人の健康や人生の現実的な目標を取り入れたケアメソッドとして高齢者施設及び支援しながら，ヘルスケアのあらゆる側面を導

障害者施設にすでに導入されているものが，「自くことを意味する。パーソン・センタード・ケ

立支援介護」3 である。自立支援介護とは，自アは，個人，個人にとって重要な人々，そして分でできなくなった行為を再び自力で行えるよ

関係するすべての医療提供者の間のダイナミッ

うにし，認知症の場合には BPSD（Behavioral

クな関係を通じて達成される。このような協力

and psychological symptoms of dementia）症状

46

東京大学大学院情報学環紀要

情報学研究

№105

が消失し，ふつうの穏やかな生活に戻すことをろう。

目標とする介護手法であり，「自立支援・重度地域包括ケアシステムに「パーソン・センター化防止」を実現するには有用なケアメソッドとド・ケア」を取り入れることで，（1）個人のユ考えられている。自立支援介護の実践には，身ニークなニーズや嗜好に対応できる。個人の体的自立支援でも認知症に対してでも全てに共

ニーズや好みを考慮することで，「パーソン・

通する「基本ケア」と，それぞれの課題に応じセンタード・ケア」は，ケアの質と個人のケア

た個別のケアがあり、後者を「個別ケア」と呼経験を改善することができる。（2）より良い健ぶ（一般社団法人自立支援介護・パワーリハ学

康状態の実現につながる。個人のニーズや嗜好会，2019）。

に合わせたケアを行うことで，より多くの人が自立支援介護の「基本ケア」には下記４つのケアに参加し，治療計画を遵守するようになる

項 目 が あ り， 水 分 1 日 1,500ml， 栄 養 1 日

ため，健康状態の改善につながる。（3）ヘルス1,500kcal， 運 動 1 日 2km の 歩 行， 通 便 3 日 以

ケアのコストの削減につながる。個人のニーズ

内の自然排便，が目標として設定されている。

や嗜好に対応することで，不必要な検査や治療

自立支援介護における「個別ケア」は米国老年を避け，個人の健康状態が向上するため，医療医学会専門家委員会が定義した「パーソン・セ

や介護の費用の削減につながる。（4）患者の満

ンタード・ケア」の原則と一致する。自立支援

足度が向上する。患者は，自分のニーズや好み

介護の「個別ケア」に関する厳密な定義は存在が考慮され，その人ならではの状況に応じたケ

しないが，多数の事例からまとめると，全てのアを受けていると感じるため，患者の満足度が利用者の生活習慣を尊重し，個々人の生活歴を向上する。（5）自己管理とエンパワーメントをレビューし，利用者にとって抵抗感の少ないケ促進する。「パーソン・センタード・ケア」は，アプランを作成し，多職種連携のチームワーク

ケアに関する意思決定に利用者本人が関与でにより定期的にケアプランを見直し，常に利用

き，セルフケアのための教育や支援を提供する

者と家族の意見を考慮した安心なサービスを提ことで，自己管理とエンパワーメントを促進す

供するような特徴が見られる。また，自立支援る等の影響が期待される。

介護は，「基本ケア」が着眼している水分・栄養・

地域包括ケアでは，医療上のニーズだけでな運動・排泄の項目が全て数値化されているたく，健康状態に影響を与える社会的・環境的要め，介護の過程と結果の見える化を図ることが因にも対処するより総合的なアプローチが可能

でき，個々人のエビデンスに基づく客観的な評になるため，「パーソン・センタード・ケア」

価メカニズムを可能とするケアメソッドであは特に重要である。

４.

地域包括ケアシステムの評価

日本で，地域包括ケアシステムが推進されている理由は，このシステムが利用者に提供され超高齢社会における地域包括ケアシステムの構築と評価に関する実践例の比較47

るサービスの品質を改善し，臨床的なアウトカ

合（すなわち，ストラクチャーやプロセス）にムとしての自立度の改善や，さらにはコスト削

おかれ，アウトカムに対してはほとんど行われ減という目標もその射程となると解釈されていてこなかった。ここでいう「アウトカム」といるからである（筒井，2019）。従って，政策決

うのは，地域包括ケアシステムのパフォーマン

定者は地域包括ケアシステムにおける成果を継スを評価するためのエビデンスとして，単なる続的に評価し，エビデンスを提示していかなけ

組織・運営に対して求められるものではなく，ればならない。エビデンスなしには，地域包括ケアの成果には，治癒だけでなく，患者のニー

ケアシステムの長期的な将来を展望することはズを満たすような自立した生活が得られたかもできないからである。

同様に重要である。よって，ケア対象者の依存

今からおよそ 30 年前の 1991 年，科学的根拠（エ ビ デ ン ス） に 基 づ く 医 療（evidence-based

度を抑え，自立性や幸福度が向上することは治療という成果と同等に評価すべきであろう。

medicine，以下 EBM）が提唱された（Guyatt，なお，エビデンスの質を管理するには標準化

1991）。EBM とは，“臨床研究によるエビデンス，

された適切なツールやアプローチが欠かせな

医療者の専門性・経験，患者の価値観，そしてい。この点に関しては，自立支援介護が統一さ患者の臨床的状況と環境の４要素を統合し，よれたツールを参照したい。藤尾ら（2013）によりよい患者ケアのための意思決定を行うもの”

ると，自立支援介護の標準的ツールとは、「アと定義される（中山，2014）。しかし，医療サーセスメント」から「ケアプラン」までの「アセビスに関するエビデンスは，ランダム化比較試

スメント・ケアプラン総括シート」，「ケアプラ験（randomized controlled trial: RCT） 等の臨ン」から介護実践現場での「ケア実施」および床試験から得られることが多いが，一般に高齢「実施チェック」までの「ケアチェック表」と者は安全性や倫理的な理由等から臨床試験へのして構成され，地域包括ケアシステムの評価仕組み入れが少ないこと（under-representative）

組みの一部の項目として活用されやすい特徴をが課題である。特に，高齢者施設の入所者はフ持っている。現状の測定と把握なくしては，改レイルや要介護状態であり，複数の慢性疾患を善等できるはずもない。まずは測定やアセスメ

併 存 し（multimorbidity）， 多 剤 併 用

ントを通して，評価することでシステムの課題（polypharmacy）の状態にあることも多いことが初めて明らかになる。次に，これらの解決がから，適用可能なエビデンスは極めて限定的で図られる仕組みが機能することによってシステある（浜田，2021）。

ムで提供されるサービスの質の向上も図られ，統合型ケアに関しては現存の評価手法における重点は，多くの場合，組織的統合や運営的統

4.1.

2019）。

日本におけるエビデンスに基づく介護の展開と課題

エビデンスに基づく介護に関する国の最新な48効率化に関する検討もできるのである（筒井，取り組みとして，令和 3 年度介護報酬改定にお東京大学大学院情報学環紀要

情報学研究

№105

いて，科学的に効果が裏付けられた自立支援・

フィードバックされる予定である。2021 年 3

重度化防止に資する質の高いサービス提供の推

月末時点で約 6 万事業所に ID の発行が済んだ。

進 を 目 的 と し， 科 学 的 介 護 を 用 い た PDCA

LIFE には、必須項目として、Barthel Index を（Plan-Do-Check-Act）サイクルの推進及びサー用いて利用者の ADL データを収集し、口腔・ビスの質の向上を図る取組を推進することとさ栄養状態に関する項目が作られており、また、れた。科学的介護というのは，介護サービス利認 知 症 に つ い て DBD13 と Vitality Index を 導用者の状態や，介護施設・事業所で行っている

入している。これら複数のデータ項目をどうのケアの計画・内容等を一定の様式で入力する

ように紐づいていき、アウトカム評価項目を開と，インターネットを通じて厚生労働省へ送信

発するのは科学的介護の成否に関わる重要なポされ，入力内容が分析されて，当該施設等にイントとなる。

フィードバックされる情報システムである。正前 述 し た よ う に， 介 護 サ ー ビ ス の 場 合 は，

式 名 称 は，「科 学 的 介 護 情 報 シ ス テ ム（Long-

RCT のような治療やケアの割付を伴う介入研

term care Information system For Evidence）」

究の実施が難しい。そのため，観察研究に基づ（以下，LIFE）となっており，令和 3 年 4 月 1

くエビデンスの重要性が相対的に高くなる。一日 よ り，VISIT 及 び CHASE の 一 体 的 運 用 を方で，観察研究では，RCT 等の介入研究に比図 っ て 作 ら れ た も の で あ る（ 厚 生 労 働 省，

べて，バイアスや交絡の影響を受けやすく，誤っ2022）。VISIT と CHASE のそれぞれの機能をた結論を導いてしまうリスクが高いため，研究詳しく説明すると，VISIT は，総称「monitoring

デザインや統計解析，結果の解釈には高い専門& evaluation for rehabilitation services for long-性が必要である。また，LIFE のような全国的

term care」といい，平成 28 年度から通所・訪なビッグデータであるゆえに，バイアスの影響

問リハビリテーションデータ収集システムとしを受けた誤った結果であっても，統計学的な有て運用されており，リハビリテーションマネジ

意差が出やすいことも，慎重な検討を要する理

メントで活用されるリハビリテーション計画書

由の一つである（浜田，2021）。課題解決を常等の情報を収集する。一方，CHASE は，【Care】に意識しつつ，介護領域のデータベースを活用【Health】【Status】【Events】の略語で，令和 2

されるケア現場におけるイノベーションが期待

年 5 月から高齢者の状態やケアの内容等データされる。

収集システムとして運用されており，利用者又LIFE の情報は 2 つに分かれる。一つは、「LIFE

は入所者の心身の状況や提供されるサービス等に提供した情報」であり、もう一つは「LIFEに関する情報を収集する（厚生労働省，2021）。

によって分析され、フィードバックを受けた

2021 年 4 月，「 科 学 的 介 護 推 進 体 制 加 算 」

4

データ情報」である。前者は元々情報として手が介護報酬に導入された。今後は LIFE には膨元にあるが、「LIFE に提供する」という実務大なデータ、いわばエビデンスが蓄積され、事を通じて標準化されている。それによって、ケ業 所 単 位 に 加 え て、 個 人 単 位 の 分 析 結 果 がアの前後の数値等を漏れなく比較できる。後者

超高齢社会における地域包括ケアシステムの構築と評価に関する実践例の比較

49

については、数値が時系列でグラフ化された目の前に広げるだけでは意味がない。そのデー

り、全国平均等との比較ができる。つまり、視タをどう読み解くのかという、それぞれの専門

野を広げることで、「どこに課題があるか」の職の分析力が問われる（田中，2021）。

気づきが得やすくなる。ただ得られたデータを５.

考察と今後の課題

上記の議論を踏まえ，今後日本で地域包括ケンを作成し，徹底した医学的、機能的、社会的

アシステムを構築するにあたって，以下 4 つの評価を行う上で，利用者本人と家族の目標に合側面から考えていただきたい。

わせてケアプランを定期的に見直すことも併せ地域包括ケアシステムの展開については，新て実施していく必要がある。これは，利用者の設ではなく既存の地域を基盤としたケアの展開

健康や生活の目標の進展に対応し，利用者の医を継続することが望ましい。 アメリカ CCRC

療，身体機能，心理，社会的状況の変化に対応のように新たな地域でゼロからコミュニティをするために役立つ。

作り上げていき，物理的にケアサービスの提供

その上で，エビデンスに基づく客観的にヘル者をくっつけることは利用者にとってコストのスケアの成果を評価するシステムづくりが重要負担にもなる上に，新しい居住地に適応するまとなる。測定可能なアウトカム項目は，ケアプ

で時間がかかる。サービスへアクセスしやすく

ランがうまく実施されているか，本人の目標がなる分には，長期的に個人やコミュニティの健達成されているか，医療・介護・生活福祉を統康状態の改善につながるかもしないが，日本の合する時の困難を最小限にする努力がなされて地域包括ケアシステムが目指しているヘルスケ

いるか等を客観的に示すことができる。なお，

アのコスト減の目的に反している。

利用者とサービス提供者の間の意思決定と継続

統合型ケアの観点からは，病院完結型ではな的な改善にも役立つ。

く地域完結型の多職種連携へシフトしていくこ

上記述べた内容は，地域包括ケアシステムにとが望ましい。病院や診療所だけでなく，異な含まれる重要な側面の一部だが，特定の状況やる職種のヘルスケア従事者や地域団体からなる

実 施 に よ っ て 異 な る 場 合 が あ る と 考 え る。

チームがケアを提供し，長期的な健康状態の改

LIFE が PDCA サイクルを用いて介護の質の向善を目指すべきである。継続的なケアは予防や上を図ろうとするものであり、「フィードバッ

早期介入から慢性疾患の管理，そして終末期ケク」いわば「評価」は LIFE が活用されるか否

アに至るまで，連続したケアを提供する。

かに関して最も肝心な一環である。介護従事側「パーソン・センタード・ケア」を取り入れからすでに LIFE にデータを提供し始めているる必要性について，個々人のニーズや嗜好に基にも関わらず、これらの膨大なデータの管理及づいた、個別性を考慮した目標志向のケアプラ

び運営、さらにデータ分析にあたる責任者は現50

東京大学大学院情報学環紀要

情報学研究

№105

段階では不明確なため、例えば地域内の多職種利用してデータ分析を通して利用者の状態変化

連携によるデータの互換性はどのように確保さすなわち改善か否かのアウトカム評価を確立す

れるか、全国範囲における地域間の比較は意味る必要があるが、評価すべきアウトカムは明確

が あ る か ど う か、 課 題 は 多 数 あ り、 現 状、なものは存在していない。今後，日本におけるLIFE 自 体 は あ く ま で も コ ン セ プ チ ュ ア ル フ「パーソン・センタード・ケア」を代表するメ

レームワークにすぎないと考えられる。LIFE

ソッドである自立支援介護のアセスメント記録

を通して地域包括ケアシステムにおける官民学を用いて単にケアのプロセスではなく、ケアの連携を深めるべきではないだろうか。一方、利パフォーマンスを評価するアウトカム項目を探用者により質の高いケアが提供されるように，

索的に分析するのが LIFE による広範囲の活用

サービス提供者の間に PDCA サイクルを回すにとって重要な試みである。

ため，介護記録を活用して適切な統計モデルを註
1

米国疾病対策予防センターによると，エイジング・イン・プレイスとは年齢，収入，能力のレベルに関係なく，安全で自立した快適な生活を自分の家や地域で送ることができることを意味する。

2

厚生労働省によると，社会保障制度とは，国民の「安心」や生活の「安定」を支えるセーフティネット。社会保険，社会福祉，
公的扶助，保健医療・公衆衛生からなり，人々の生活を生涯にわたって支えるものである。

3「自立支援介護」は厚生労働省の「自立を支援する取り組み」ではなく，一般社団法人日本自立介護・パワーリハ学会が示すものであり，一種のケアメソッドのことを指す。

4

科学的介護推進体制加算とは，科学的介護情報システム（LIFE）へのデータ提出とフィードバック情報の活用により，介護サー
ビスの質の評価と科学的介護を推進する取り組みを推進するために，施設系サービス，通所系サービス，居住系サービス，多機能系サービスの幅広いサービスにおいて新設された加算である。

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連

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婷婷（れん・ていてい）［専門］社会情報学、医療福祉学［主たる著書・論文（最大 3 本まで。タイトル・発行誌名あるいは発行機関名）］
連婷婷 .（2014）. Smart Healthcare City モデルの構築に向けて : Aging in Place の問題点と介護幸福度 . 情報文
化学会誌 / 情報文化学会編集委員会 編 , 21（2）, 19-26.
連婷婷 , & 平澤洋一 .（2013）. 中国・青島市ヘルスケア産業の現状と課題 . 情報文化学会誌 / 情報文化学会編集
委員会 編 , 20（1）, 18-25.
［所属］東京大学大学院学際情報学府博士課程［所属学会］情報文化学会、日本医療福祉学会、自立支援介護・パワーリハ学会

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東京大学大学院情報学環紀要

情報学研究

№105

Formulation and Evaluation ofCommunity-based Integrated Care in a
Super Aged Society
Tingting Lian*

The number of older adults in Japan aged 75 and over is rapidly increasing, and it is difficult toprovide enough nursing care facilities to meet this demand. Moreover, aging is often accompanied
by a loss of opportunities and motivation to improve health, close friends and loved ones, aims for
self-fulfillment, hope for the future, desires to work, and volunteer and charitable activities, as well asa narrowing of the range of intellectual and physical activities in daily life. However, even under suchcircumstances, what keeps a person in need of care firmly connected to the caregiver is the“feelingof being cared”, especially when it comes to establishing feasible and practical community-based
integrated care models. Additionally, the concept of“Functional Recovery Care”, in which on one
hand, person-centered care methods are systematically classified, on the other hand, caregiving canbe accurately recorded and digitalized, is attracting attention. Furthermore, evidence-based caregiving is believed to be the future trend.

* Graduate School of Interdisciplinary Information Studies, the University of Tokyo
Key Words：Caregiving for Older Adults, Community-based Integrated Care, Person-centered Care, Functional Recovery Care,
Evidence-based Caregiving.
超高齢社会における地域包括ケアシステムの構築と評価に関する実践例の比較

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