がん登録部会 Quality Indicator 研究2013 年症例解析結果

報告書

平成 28 年 6 月

都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会
がん登録部会（最終更新日:平成 28 年 11 月 9 日）

はじめに
院内がん登録はがん診療連携拠点病院の指定要件の一つとして整備され、着実に普及を続けている。平成 21 年度には、2007 年症例の全国データに基づく報告書の発行が開始され、2008 年症例からは施設別の集計も公開されるようになった。2009 年からは全てのデータ提出施設が標準項目で提出され、2011 年症例からは指定されているほぼす
べてのがん診療連携拠点病院がデータを提出、一部にがん診療連携拠点病院以外の施設
からもデータの提出を受けるようになった。予後調査についても市町村への照会を国立
がん研究センターがん対策情報センターによる支援が継続しており、2013 年 12 月に成立した「がん登録等の推進に関する法律」に基づき、2016 年症例からは生存確認情報
を登録施設へ返却するための法的基盤も整備された。
院内がん登録のデータを収集する仕組みの整備と同時に検討しなければならないのは、
このデータをどのように活用し、がん対策やがん医療の進歩に役立てていくのかということである。院内がん登録の目的の一つはがん医療の均てん化であり、このことから、都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会・がん登録部会においては、その設置要領２条に定められた活動事項の一つとして、「院内がん登録と関連した Quality Indicator(QI)の収集に関すること」を挙げている。その実施のため、国立がん研究センターがん研究開発費研究班と協力し、2013 年より 2011 年院内がん登録を用い、DPC/レセプト
データを院内がん登録と突合可能な形で収集、ガイドラインの推奨を元に臨床専門家によって選定された標準医療の実施率について検討を行っている。今回この研究班による集計結果の提供を得、がん登録部会事務局として 3 年目となる 2013 年症例報告書を作成した。
この研究は院内がん登録の活用としての一つの好事例といえる。このような活用事例
が今後も増え、がん医療の均てん化に広く活用されるようになれば幸いである。

都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会がん登録部会
部会長 西本 寛（国立がん研究センターがん対策情報センターがん登録センター）

がん医療の均てん化は平成 19 年に施行されたがん対策基本法において基本的施策のひとつに挙げられており、がん対策の中心的存在といえる。このことは、がん対策推進
基本計画においても分野別施策の章の約半分が医療に割かれていることからもうかがえる。
しかし、この医療均てん化の達成度を測る仕組みは十分に整備されているとは言いがたい。その構築の必要性はがん対策基本法の成立当初から指摘されており、平成 18 年
がん対策基本法成立の直後から厚生労働省がん臨床研究事業「がん対策における管理評
価指標群の策定とその計測システムの確立に関する研究」（研究代表者：祖父江友孝）
が開始、我が国おける主要な５がん（胃・大腸・肺・乳腺・肝臓）と緩和ケアに関して、各分野の臨床専門家パネルにより診療ガイドラインなどを元に診療の質指標（Quality
Indicator, QI）が作成された。
これらは、「標準診療実施率」で患者集団（例えばある病院の受診患者）が受けている医療の質を測定するための指標である。言い換えれば、現時点における知見上、有効とされる診断法や治療などがどれだけ行われているのか、という視点から医療を評価しようという考えである。もちろん患者の個別の状態や希望などを考慮した例外的な扱いをどうするのかといった課題はあるものの、５年生存率などの結果指標と違ってブラックボックス化しがちな統計的リスク調整が不要であることに加えて、測定自体が改善点を示すなどの利点があり、また、現実に行われている医療を記述することが均てん化の最初の一歩であることからこの考え方が採用された。
標準実施率と一言で言っても実際の患者の状況に応じて診療内容は多岐にわたる。それらを幅広くカバーしようとすると QI の数が非常に多くなってしまう。結果として研究班では当初 206 もの QI が策定されたが、それでも網羅性が不十分ではないかという指摘もあった。一方、測定のためには各 QI の内容に沿った診療情報を収集する必要がある。情報源としては、診療録が最も信頼できるデータ源ではあるものの QI の数が増
えれば増えるほど採録作業は非常に大きな負担となる。当初、QI の作成後数年間にわたり、後継の厚生労働省研究班、国立病院機構共同研究などの枠組みでいくつもの先進的・篤志的な施設の協力を得て作業を試行し、さらにその結果をもとに優先付けをしてQI 数を絞りこむ試みを行ったものの、作業負担はやはり大きく、日本全体のがん医療均てん化を評価するまで広げることは不可能であると思われた。
そこで、既存の電子化データを使って標準実施率を測定し、その上で必要に応じ診療録を参照して測定の検証や例外の考慮を試みることにしたのが本研究である。これは測定可能な QI は限られ網羅性は十分ではないものの、可能な範囲から始める、という方針転換である。本研究では、以前に作成された QI のうちから、院内がん登録と DPC 調査による EF ファイルあるいはレセプトからある程度算定可能な 9 の指標を選定し、多数の施設で測定することを可能にした。
もちろんこれらの指標だけでこれだけで診療の質がすべて測れるわけではない。逆に限界の方が目立ち、「質」とは言い過ぎのきらいもある。しかし、少なくとも診療の一定部分を可視化し、質を向上するきっかけにはなる。また、標準実施率を質とみなすという考えを基礎とはしているものの、真の質は、「標準診療を避けた方が良い状態にある患者に対し、適切に標準を避け最適な治療方針を見つけるか」にあるという別の考え方もある。
折しも、がん診療連携拠点病院の指定要件が改定され、都道府県単位での質の継続的向上（PDCA サイクルの確保）が求められるようになった。本研究に参加頂いた施設は、その基礎となるデータが既に手元にあるといえる。是非このデータが活用され一人でも多くの患者がよりよい状態になるように祈念している。
末筆ながら、このような集計が可能になったのは、参加施設において、データ提出のためにご作業をしていただいた皆様、そして日頃から院内がん登録の実務を担当されている方々のおかげである。この場を借りて心からお礼を申し上げたい。

がん登録部会 QI 研究事務局「がん臨床情報データベースの構築とその活用を通じたがん診療提供体制の整備目標に関する研究」・研究代表者
東尚弘（国立がん研究センターがん対策情報センターがん臨床情報部）

目次
1 章.

方法.....................................................................................................................................68

1.

参加施設 ...........................................................................................................................682.

データ収集 .........................................................................................................................68

3.

データの加工 ....................................................................................................................704.

がん標準診療実施率（QI）の算出.......................................................................70

5.

結果のフィードバック.......................................................................................................74

6.

QI の結果を見る上で注意点 .....................................................................................762 章.

全体結果 ...........................................................................................................................791.

研究参加施設..................................................................................................................79

1.

研究対象患者..................................................................................................................81

3 章.

QI の結果 .........................................................................................................................83

1.

胃癌.....................................................................................................................................84

2.

大腸癌 ................................................................................................................................883.

肺癌（１） ......................................................................................................................924.

肺癌（２） ......................................................................................................................96

5.

乳癌（１） ................................................................................................................... 100

6.

乳癌（２） ................................................................................................................... 104

7.

肝癌.................................................................................................................................. 108

8.

臓器横断（制吐剤） ................................................................................................ 112

9.

臓器横断（麻薬） ..................................................................................................... 116

研究参加施設一覧 ................................................................................................................. 120

1章. 方法
1. 参加施設
本研究は平成 27 年 6 月に行われた都道府県がん診療連携拠点病院連絡協議会・がん登録部会において 2012 年症例の QI(Quality Indicator)研究の結果の報告と、2013 年
症例 QI 研究の概要を説明後、院内がん登録 2013 年症例の集計に含まれているがん診療連携拠点病院 422 施設の施設長あてに参加依頼を配布、参加申し込みのあった施設を対象とした。国の指定するがん診療連携拠点病院ではない施設でも、院内がん登録2013 年症例を提出しており参加申し込みがあれば対象とした。

2. データ収集
データ収集は前回、2012 年症例より全がんを対象として収集している。2012 年はあらかじめ対象症例の連番リストを抽出の上、対象症例リストとして施設毎に送付していたが、2013 年からは対応表に載っている患者全例を対象としたため、対象症例リストの配布を中止した。その他の手順においては、2011 症例と同様の方法でデータ収集を行った。

国立がん研究センターがん対策情報センター院内がん登録室で蓄積している院内がん
登録データは患者 ID などの個人情報は削除され、連番が割り当てられている。本研究では匿名 ID としてこの連番を利用し、QI 解析の対象となる患者の連番リスト（対象症
例ファイル）を作成、各施設が院内がん登録提出で使われる施設別のページから配布した。
各施設では 2013 年症例の診断後最低 1 年間に受けた治療に関するデータを収集するため、2012 年９月〜2014 年 12 月までの 28 ヶ月分の保有する DPC 調査のデータ（入院及び外来の E、F あるいは EF 統合ファイル。以下、総称して EF ファイルとする）の抽出を依頼した。DPC 調査における外来の EF ファイルの抽出・提出は 2012 年 10 月からのため、過去の外来 EF ファイルが作成できない施設については電算レセプトファ
イルで代用した。

各施設で抽出する DPC/レセプトデータは、がん以外の患者を含んでいるため、対象患者のみのデータを抽出した上で匿名化の上収集しなければならない。そのため、独自開発した症例抽出・匿名化ソフトを操作マニュアルと共に各施設に配布した。施設では、
院内がん登録の連番と院内の患者 ID をリンクする対応表を保管しており、このソフト
ではそれを用い、DPC／レセプトデータの患者 ID が院内がん登録の連番に置換の上、他の個人識別情報（氏名等）や個人属性（年齢・性別）も削除し匿名化した。
ソフトを起動すると、次の図のように、１）対象症例リスト、２）対応表、３）DPC/
レセプトデータの３つのファイル／フォルダが指定可能となっている。今回からは対象症例リストは設定しなくても良い様に改変し、２）、３）のそれぞれを指定し「データチェックを実行する」をクリックすることで、自動的にデータの処理が進むようにした。

DPC データ上の患者 ID とレセプトデータ上の患者 ID が異なる場合、DPC 用とレセ
プト用の 2 つの対応表を指定できるようにした。

3. データの加工
DPC データは、E ファイルと F ファイルが別々のファイルとして提出されている場合と、EF 統合ファイルの形式になっている場合があり、施設によって、そして診療月によってファイルの形式が異なっていたため、解析に用いるためにはデータを一旦 EF 統合
ファイルの形式に再構築した。作成した EF 統合ファイルと 院内がん登録データは、施設番号と連番によりリンケージさせた。
レセプトデータは診療実施月までは存在するものの、基本的に診療日が不明のため、日付が必要な場合には診療実施月の末日を実施日として QI の解析を行った。日付を割り振ることで実際の診療録上の実施日とのずれが生じ、QI の対象となるべき患者が含まれなかったり、逆に対象になるべきではない患者が含まれたりする可能性がある。これはレセプトを利用した QI 計算の限界の一つであり、注意する必要がある。

4. がん標準診療実施率（QI）の算出
QI の解析にあたっては、臓器特異的な QI に関しては肉腫などの組織型を除いた５がんの患者で、表にある局在コード、形態コードに該当する患者を解析対象とした。臓器横断的 QI に関しては全ての症例を解析対象とした。肝臓がん以外の形態コードは、ヨーロッパの希少がんを定義する目的で用いられている RARECARE の分類で記載されているそれぞれの部位の上皮性腫瘍のコードを元に定義した。肝臓癌では肝内胆管癌患者

は解析より除外した。症例区分２（自施設診断自施設治療）と３（他施設診断自施設治療）に対応する患者（臓器横断 QI に関しては症例区分 4（初回治療開始後／再発）も含む）を解析対象とした。
表. 解析対象とした局在コード・形態コード一覧
癌

局在

形態コード

コード

8000-8001, 8004, 8010-8011, 8020-8022, 8032, 8050-8076, 8078, 8082-8084, 81408145, 8147, 8190, 8200-8201, 8210-8211, 8214, 8221, 8230-8231, 8255, 8260-8263,

胃癌

C16

8290, 8310, 8315, 8320, 8323, 8333, 8380-8384, 8401, 8430, 8440-8441, 8450, 84808482, 8490, 8500, 8503-8504, 8510, 8512, 8514, 8525, 8542, 8550-8551, 8560, 8562,
8571-8576, 8980
8000- 8001, 8004, 8010-8011, 8020-8022, 8032, 8050-8076, 8078, 8082-8084, 8140-

C18,

8141, 8143, 8147, 8190, 8201, 8210-8211, 8220-8221, 8230-8231, 8255, 8260-8263,

大腸癌 C19,8290, 8310, 8315, 8320, 8323, 8333, 8380-8384, 8401, 8430, 8440-8441, 8450, 8480-

C20

8482, 8490, 8500, 8503-8504, 8510, 8512, 8514, 8525, 8542, 8550-8551, 8560, 8562,
8571-8576, 8980
8000-8001, 8004, 8010-8014, 8020-8021, 8032, 8034, 8041-8046, 8050-8084, 8123,
8140-8141, 8143, 8144, 8147, 8190, 8200-8201, 8210-8211, 8221, 8230, 8231, 8240-

肺癌

C34

8246, 8249-8254 8255, 8260-8263, 8290, 8310, 8315, 8320, 8323, 8333, 8380-8384,
8430, 8440-8441, 8460, 8470, 8480-8482, 8490, 8504, 8510, 8512, 8514, 8525, 8542,
8550-8551, 8560, 8562-8576, 8980, 8982
8000-8001, 8010-8011, 8022, 8070, 8140-8141, 8143, 8147, 8190, 8200-8201, 8210-

乳癌

C50

8211, 8221, 8230- 8231, 8255, 8260-8263, 8290, 8310, 8314-8315, 8320, 8323, 8333,
8380-8384, 8401, 8430, 8480-8482, 8490, 8500-8504, 8508, 8510, 8512-8514, 85208525, 8530, 8540-8541, 8543, 8550-8551, 8560, 8562, 8570-8576, 8982

肝臓癌 C228000-8005, 8010-8011, 8170-8180, 8140-8145

院内がん登録と DPC/レセプトのリンクデータにより解析可能と考えられた 9 の QI について（表. 解析した QI の一覧）、分母に該当する癌種やステージの患者に対し、分子に記載されている標準診療が実施された患者の割合を計算した。

表. 解析した QI の一覧
QI 一覧
対象臓器

分母
乳房温存術を受けた 70 歳以下の乳癌患者数

乳腺

乳房切除術が行われ、再発ハイリスク（T3 以上でN0 を除く、または 4 個以上リンパ節転）の患者数

大腸
肝臓

術後全乳房照射が行われた患者数
術後照射がなされた患者数

組織学的 Stage III と診断された大腸がん患者

術後 8 週間以内に標準的補助化学療法が施行され

数

た患者数

初回の肝切除術を受けた肝細胞がん患者数

ICG15 分停滞率が治療開始前に測定された患者数

臨床 Stage I～II の非小細胞癌と診断された患
肺

分子

者数
術後 Stage II, IIIA の非小細胞癌で完全切除された患者数

外科治療、または定位放射線治療が行われた患者数
プラチナ製剤を含む術後化学療法が行われた患者数

胃癌に対して根治手術を受け組織学的に取り扱い
胃規約 StageⅡ、Ⅲ（pT1,pT3N0 を除く）の進

S-1 による術後化学療法が施行された患者数

行癌と診断され 6 週以内に退院した患者数
催吐高リスクの抗がん剤が処方された患者数
横断
外来で麻薬が開始された患者数
IV 期肺腺癌で化学療法を行われた患者数
IV 期肺腺癌で化学療法を行われた患者数
EGFR-TKI 剤を使用された肺がん患者数

同時に予防的制吐剤(セロトニン阻害剤＋デキサメタゾ
ン＋アプレピタント)が使用された患者数
同時あるいはそれ以前 1 ヶ月以内に緩下剤の処方がなされた患者数
初回化学療法開始前に EGFR 遺伝子検査が行われた(もしくは、行わない理由が記載されている）患者数
初回化学療法開始前に EGFR 遺伝子検査が行われた(もしくは、行わない理由が記載されている）患者数
開始前に EGFR 遺伝子検査が行われた(もしくは、行
わない理由が記載されている）患者数

75 歳未満、PS０～１で StageⅢ～Ⅳの非小細

プラチナ製剤を含む併用療法が行われるか、行われな

胞肺癌と診断され、化学療法を受けた患者数

い場合には根拠が診療録に記載されている患者数、臨床病期Ⅲ期非小細胞肺癌と診断され、①PS0～1、②70 歳以下③手術が行われなかった患者
数

同時化学放射線療法が行われるか、行われない場合には理由が診療録に記載されている患者数
多剤併用化学療法（化学放射線療法の場合も含

小細胞肺癌と診断され PS0～3 の患者数
肺（新 QI）

む）を行うか、行われない場合はその理由が診療録に記載された患者数

小細胞肺癌と診断され、シスプラチン/エトポシドまたはシスプラチン/塩酸イリノテカンの併用療法を行った患者数
小細胞肺癌と診断され、シスプラチン/エトポシドまたはシスプラチン/塩酸イリノテカンの併用療法を行った患者数

4 コース以上 6 コース以下とするか、そうでない場合はその理由が診療録に記載されている患者数
4 コース以上とするか、そうでない場合はその理由が診療録に記載されている患者数

限局型小細胞肺がんと診断された患者数

同時化学放射線療法が行われるか、行われない場合（～IIIB)にはその理由が診療録に記載されている患者数

限局型小細胞肺がんと診断された患者数

同時化学放射線療法が行われるか、行われない場合（～IIIB)にはその理由が診療録に記載されている患者数

限局型小細胞肺癌と診断され、化学療法と放射線療法を併用した患者数

化学療法のレジメンとしてシスプラチン+エトポシドが使用されるか、それ以外の場合は理由が診療録に記載された患者数

限局型小細胞肺癌と診断され、化学療法と放射線療法を併用した患者数

化学療法のレジメンとしてシスプラチン+エトポシドが使用されるか、それ以外の場合は理由が診療録に記載された患者数
各コース開始前または１ヶ月に１回以上、以下の検査

肺癌と診断され、静注化学療法（化学放射線療法を含む）を受けた患者数がなされている患者数
・血算、肝機能（AST,ALT, T-Bil)及び腎機能（BUN,Cｒ）、LDH を含む血液検査
・胸部 X 線
各コース開始前または１ヶ月に１回以上、以下の検査

肺癌と診断され、静注化学療法（化学放射線療がなされている患者数

法を含む）を受けた患者数

・血算、肝機能（AST,ALT, T-Bil)及び腎機能（BUN,Cｒ）、LDH を含む血液検査

肺癌と診断され、静注化学療法（化学放射線療法を含む）を受けた患者数
最終診断が生検／細胞診で肺癌と診断された患者数がなされている患者数
・胸部 X 線大細胞癌と診断された症例数（低い方が良い）

ｃT1 の胃癌で ESD/EMR または外科的切除を色素または NBI を使った内視鏡検査が行われた（色受けた患者数素内視鏡加算・NBI 加算が算定された）患者数

切除不能進行胃癌で初回化学療法が行われた患者数
トラスツズマブを使用した患者数
胃癌で ESD/EMR が行われ、組織学的検索にて
垂直断端陽性、脈管侵襲陽性、深達度が SM2（500μm 以上）のいずれかを認めた患者

初回化学療法前に HER2 テストを実施した患者数
投与前に心エコー検査を実施した患者数
外科的追加切除（リンパ節郭清を伴う）の施行された
患者数

ESD/EMR 患者で入院した患者数

ESD/EMR から７日以内に退院した患者数

胃癌で ESD/EMR が行われた患者数

ヘリコバクター・ピロリ菌検査が行われた患者数

c-stage II,III の胃癌で外科的切除（開腹、腹腔鏡下を含む）を受けた患者数
胃（新 QI）

各コース開始前または１ヶ月に１回以上、以下の検査

胃癌で外科的切除が行われた患者数
化学療法（内服または注射）が処方された患者数

腹水細胞診を受けた患者数
術後 14 日以内に退院した患者数
DPC データ中最初の化学療法前の 10 日間以内に血算・生化学検査（BUN,Cｒ,T-Bil, AST, ALT,
Na, Cl, K)を行っている患者数

ｐStage II または III（pT1,pT3NO を除く）の手術後６週間以内に術後補助療法が開始された患胃癌で外科的切除術を受けた患者数

者数

切除不能進行胃癌で初めて化学療法で治療が行われた患者数

初回の化学療法で（S-1 またはカペシタビン）および（シスプラチンまたはオキサリプラチン）が使用された患者数

切除不能進行胃癌で化学療法が施行され 2 回

すべての CT または MRI 検査の間隔が 4 ヶ月以内で以上 CT または MRI が施行された患者数

ある患者数

切除不能進行胃癌で化学療法を施行された患者

すべての腫瘍マーカー検査の間隔が 2 ヶ月以内の患者

数で数

切除不能進行胃癌症例で化学療法がおこなわれなかった患者数

緩和ケア診療加算が 1 度以上算定された患者数

2011 年の QI では浸潤性乳癌患者に対する HER2 検査実施率の指標が含まれていたが、HER2 検査に関しては、未実施となった症例においても多くが算定漏れや他施設での検査の実施などの理由であったこと考えられ、既に高い実施率であったため診療の質を反映していないと判断し解析より除外した。QI の解析には Stata プログラムを用いた。解析にあたっては、二人の医師が独立に Stata プログラムを作成して解析結果が完全に一致することを確認した。

5. 結果のフィードバック
結果のフィードバックにあたっては、集計結果を施設ごとにパスワードによってアクセス管理されたホームページを介して行った。通信経路は Secured Sockets
Layer/Transport Layer Security (SSL/TLS)による暗号化を行いセキュリティを確保した。結果は QI に該当した自施設と全施設の患者数、平均実施率を表とグラフ上で表示することができ、自施設と同じ都道府県や医療機関の種類（都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院、国立病院機構）であれば、結果を選択して表示できるようにした。また、外来診療にレセプトデータを一定期間利用した施設は「不完全データ」として検索範囲を選択できるようにした。
以下はテストデータを用いて作成したフィードバックページの例である。「自施設表示」ボタンを使い、自施設を赤く表示することができる。

自施設

テストデータ（数字はノイズを混ぜてあります）

今回の QI 研究で標準診療行為が行われていない理由の検討支援のため、同ホームページ内で、QI の分母に該当したが分子の診療行為が行われなかった患者の連番リストと、分母に該当するきっかけとなった診療実施日のリストが表示されるようにした。またこのリストは csv ファイルとしてダウンロードできるようにした。さらに、がん標準診療が未実施とされた患者の、未実施理由を入力できるようにした。記入していただいた施設には未実施患者の集計を行う予定である。

テストデータ（数字はノイズを混ぜてあります）

6. QI の結果を見る上で注意点
QI の結果を解釈する上で、特にデータの特性による限界は注意が必要である。



院内がん登録・DPC-EF 調査データの限界点

これらの電子データの限界点は４つある。それぞれ以下の通り解説する。

１）他施設での診療行為がカバーされていない。
今回のデータは各施設から個別に収集されており、その施設で行われた診療行為が電子化・コード化されているが、別の施設での診療情報は全く含まれていない。例えば手術をデータ提出施設で行い、別の病院を紹介して放射線治療を行った場合について、この放射線治療の実施はこのデータからは捕捉できない。
これが QI のスコアに対してどの程度影響されるのかは不明であるが、治療患者の多くが紹介で来院する病院では、治療前の検査結果を全て患者が持参するとデータには入らないことになり、見かけ上の QI のスコアは低く出る。また、逆に地域連携を積極的に行い最初の治療後すぐに地域の病院で次の治療を行うことになっている施設において

も QI のスコアが低く出ることがある。そのためデータの施設間比較はあくまで参考であることに注意する必要がある。

２）標準を実施しなかった理由など、臨床的判断の過程がそのままでは不明である。
標準診療は臨床における科学的エビデンスに基づく専門家の合意により多くの患者に有効であるとして診療方針の原則となっているものであるが、実際の患者によっては併存症や生理的機能の低下のため手術や化学療法を避けた方が良い場合や、標準診療を患者が望まない場合などもあり得る。データに含まれている診療行為はこのような臨床判
断の結果でしかなく、その過程はそこからは必ずしも明らかではない場合がある。これはコード化された電子データの限界であり、その解決のためには前述の他院診療も含めて診療録から検討する以外にない。参加施設の中でさらに協力の得られた施設について
は、標準未実施の理由の入力を依頼する。

３）診療行為コード体系に QI のために必要な臨床情報が不足していることがある。
今回利用した DPC 調査のデータは診療報酬請求のコードで行われた診療行為を表している。コードの目的が請求であるため臨床的に必要な情報がとらえきれないことがある。
例えば、乳癌の手術においては、術式のコードはあるものの手術対象が右なのか左なのかについてのコードは存在しない。このため複数の手術コードがあったときに、前に手術した対象と同側なのか反対側なのかの判別がつかないことになる。このような場合には一定の仮定のもと QI スコアの算定をするしかない。また、さらに数種類の検査を同時に行ったとき、個別の検査をそれぞれ請求するよりも、「○種類以上」といった複数の検査をまとめて請求可能なコードが存在すると、そちらでコードがなされて個別の検査のコードが付与されないなどの独特の性質がある。DPC 調査のデータ自体は直接報酬に関係しないがこれらの性質により、データが必ずしも診療行為を全てとらえていない
可能性についても注意しなければならない。

４）データにエラーが存在している可能性がある。
DPC・レセプトデータは、標準化された診療情報データであり、データの活用と共にその精度も向上してきている。しかし、算定・請求漏れ、コーディングエラーの可能性は依然存在するため、未実施とカウントされた患者の中には実際は標準診療が実施されたものの、データ上に上がってこない場合もあることに注意しておく必要がある。今後もデータの活用が続けば、より精度は向上してくると考えられる。

以上の限界のため、今回の方法による QI 測定については、標準未実施の患者に何が理由だったのかを別途検討する必要がある。そのような検討を支援するため、参加施設への結果報告の際には、施設別のホームページ上で各 QI について未実施症例の匿名 ID
リストを提供している。各施設あるいは、いくつかの施設でこれらの理由を検討できれば、その理由が妥当であるのか、施設毎に非標準の方針を選択する基準がどれほど異なるのか、などが明らかになる。これらの相違について検討し最善の方針が同定できればそれは臨床の進歩にもつながる。これをがん診療連携拠点病院の指定要件となった
PDCA サイクルの中で、継続的な診療の改善に活用されることが望ましい。



レセプトと外来 EF ファイルの情報の違い

従来、DPC 調査は入院データのみであり、2012 年 10 月から外来も EF の形式でデー
タの収集を始めている。今回の調査対象期間は、すべてこの外来 EF データ収集開始以降であるが、一部、この時点で DPC 病院でなかった施設もあるので、そのような施設で特に希望がある場合にはレセプトを代わりに収集した。しかし、レセプトは EF データに比較して２つの限界がある。以下にその概略を説明する。

１）診療行為実施日が不明である。
EF データ診療行為の日付がデータにあるため、診療行為のタイミングや順序についても解析が可能であるが、研究当該期間のレセプトは診療月までしかデータ上存在しない。
2012 年４月診療分からは電子レセプト請求を行っている施設においては診療日付も記載されるようになったが、今回の QI 算定のための対象期間の大半はそれ以前である。
QI はそのようなタイミングを問うものも多く、タイミングに大きく依拠する２つの QIにおいては、外来部分にレセプトを提出した施設については算定不可能と判断した。他の QI については必要に応じて診療日をレセプト上の診療月の最終日 (例えば５月であれ
ば 31 日) と仮定して算定を行った。この点においては、実態との乖離が存在する可能性がある。

２）院外処方箋の内容が不明である
処方箋を発行して調剤薬局において薬剤が患者へ渡された場合、当該薬剤の請求は調剤薬局において行われるために、医療機関からのレセプトにはその内容が掲載されない。
これを DPC 調査における外来 EF ファイルにおいては、データに含めることとされている。QI 算定においては、患者の受けた薬剤の内容は重要な情報であり、レセプトでは一定部分これが欠けることになってしまう。これがどの程度大きな問題となっているかは不明であるが、今回の QI の結果解釈においては注意が必要である。

2章. 全体結果
1. 研究参加施設
2013 年 QI 研究に参加意思を表明した医療機関は 297 施設であり、うち、2013 年時
点でがん診療連携拠点病院に指定されていた施設は 279 施設（拠点病院の 68%）であった。2012 年症例においては、がん診療連携拠点病院の参加率は 55%（217/397 施設）であったため、参加施設は増加傾向といえる。都道府県が指定する拠点病院の参加も増え、2013 年症例では施設が参加した。参加施設の一覧は巻末に示す。

2011 年

2012 年2013 年

QI 研究参加施設(合計)182 施設232 施設297 施設都道府県がん診療連携拠点病院

18 施設

30 施設

44 施設

うち大学病院

7 施設

16 施設

22 施設

うち全がん協加盟病院

11 施設

13 施設

21 施設

地域がん診療連携拠点病院

158 施設187 施設235 施設うち大学病院

21 施設

33 施設

39 施設

うち全がん協加盟病院

5 施設

4 施設

7 施設

6 施設

15 施設

18 施設

44%

55%

68%

病
院
属
性

都道府県指定拠点病院
がん診療連携拠点病院の参加率(176/397)(217/397) (279/409)＊注)都道府県がん診療連携拠点病院には、国立がん研究センター中央病院も含んでいます。

データ別にみると、研究対象期間 28 ヶ月分のデータを DPC データで提出した施設は
293 施設あり、一部の期間でレセプトデータを含めたデータを提出した施設は 4 施設あった。

2011 年

2012 年2013 年

QI 研究参加施設

182 施設232 施設297 施設DPC のみ提出した施設

130 施設169 施設293 施設レセプトデータを提出

52 施設

63 施設

4 施設

図）2013 年 QI 研究参加施設

都道府県別にみると、本研究には 46 の都道府県のがん診療連携拠点病院が参加し、多くの都道府県で参加率の増加が見られた。また、宮城県、長野県、岐阜県、島根県、岡山県、山口県、徳島県、香川県、佐賀県、長崎県、大分県、沖縄県では参加率は100％となった。全国 409 のがん診療連携拠点病院における 2012 年と 2013 年の本研
究の都道府県別参加率を示す（がん診療連携拠点病院以外の施設を除いて算出）。
2012 年に参加した 232 施設のうち、218 施設は 2013 年も参加したが、14 施設は参加しなかった。2013 年に新規で参加した施設は 79 施設であった。

1. 研究対象患者
症例区分により最終的に解析の対象となった 5 がんの症例数は、2012 年症例は138,498 名で 2012 年院内がん登録（n=613,377）のうち 22.6%であった。2013 年
症例の QI 解析では対象施設が増加し、症例区分 2 と 3 の 5 がん患者で調査の対象となった患者は 183,107 名となり、2013 年院内がん登録全症例（n=656,272）のうち
27.9%となった。
表. 解析対象となった患者（全体）（肝臓癌は原発性肝癌取扱い規約第５版、それ以外の癌種は UICC 第 7 版のステージ）
2012 年症例
N
平均年齢 (SD)性別, 男性 (%)

2013 年症例

全がん

全がん

5 がんのみ312,38166.3 (14.2)
172,082 (55.1)

453,660
66.5 (14.3)
203,124 (44.8)

183,10768.0 (12.2)
97,797 (53.4)

28,606 (9.2)
95,958 (30.7)
49,434 (15.8)
43,141 (13.8)
54,187 (17.4)
41,055 (13.1)

40,478 (8.9)
140,301 (30.9)
66,882 (14.7)
58,751 (13.0)
77,436 (17.1)
69,812 (15.4)

17,253 (9.4)
71,417 (39.0)
32,464 (17.7)
27,964 (15.3)
32,141 (17.6)
1,868 (1.0)

ステージ, n (%)
0
I
II
III
IV
不明

がん種別では 2012 年症例と同様、大腸癌、胃癌、肺癌、乳癌、前立腺癌、子宮頸癌、肝臓癌の順で患者数が多かった。5 がんの症例数は調査に参加した施設の 2013 年症例
453,660 名のうち 40.4%（183,107 名）で、53.4%（97,797 名）が男性、平均年齢
は 68.0 歳（SD12.2）であった。参加施設の患者集計を癌腫、ステージ別に示す。

表. 解析対象となった患者（癌種・ステージ別）（肝臓癌は原発性肝癌取扱い規約第５版、それ以外の癌種は UICC 第 7 版のステージ）
胃癌
N
年齢
平均 (SD)

性別
男性 (%)

大腸癌

肝癌

肺癌

乳癌

44,87970.5(10.7)
31,353(69.9)

51,78968.9(11.7)
30,181(58.3)

11,49971.1(10.0)
8,122(70.6)

40,79770.5(10.0)
27,948(68.5)

34,143
59.3(13.7)
193
(0.6)

0
(0)
28,063(62.5)
4,101
(9.1)
4,687
(10.4)
7,538(16.8)
490(1.1)

12,738(24.6)
9,600(18.5)
10,438(20.2)
10,546(20.4)
7,992(15.4)
475
(0.9)

0
(0)
5,201
(45.2)
3,311(28.8)
1,849(16.1)
898
(7.8)
240
(2.1)

133
(0.3)
15,324(37.6)
3,497
(8.6)
7,279
(17.8)
14,021(34.4)
543
(1.3)

4,382
(12.8)
13,229(38.8)
11,117(32.6)
3,603(10.6)
1,692
(5.0)
120
(0.4)

ステージ, n (%)
0
I
II
III
IV
不明

3章. QI の結果
結果の見方：
それぞれの QI について以下の形式で結果を提示する。
全 297 施設の結果
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2601000 / 2000

50.0% [45.0, 55.0]

①

②

③

④

① 該当施設数は必ずしも 297 とは限らない。これは、各 QI で該当者がいない施設も存在するからである。QI によっては対象を狭く限っているものもあり、該当施設数
は小さくなる。
② 対象患者数の数字が二つ並ぶうち、右側が分母であり、各 QI で記述する標準診療が適応となる対象患者の数、左側が分子、つまり、実際に対象患者のうち、QI で記述された標準診療を受けた患者の数である。
③ 実施率は対象患者数の欄の分子÷分母を百分率で表したものである。
④ 95％信頼区間は、算出された値の安定性を表す。QI に該当する患者が多いと安定して区間は狭くなり、少ないと広くなる。
グラフの見方●これは百足図とよばれ、分布の形を表すのに使われる。
●各点は施設の実施率を表し、左から実施率が低い順に並べられている。
●各点から伸びる上下の線は上述の95％をあらわす。

レセプトを使った算定は診療日が曖昧、院外処方がデータに無いなどの限界があり、前回は分離して計算したが、特に大きく差があるわけではないため今回は全施設のデータを使用した。算出に利用したレセプトコード一覧は別途ホームページ等で提供する。

1. 胃癌測定QI：Stage II, III（pT1,pT3NOを除く）胃癌に対する術後S-1療法

胃

分母

分子

胃癌に対して根治手術を受け組織学的に取り扱

S-1 による術後化学療法が施行

い規約 StageⅡ,Ⅲ(pT1,pT3N0 を除く)の進行された患者数癌と診断され 6 週以内に退院した患者数

2013年症例 全297施設の結果
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

296

3537/5286

66.9% [65.6, 68.1]

過去の症例

参考）

該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

231

2706 / 4028

67.2% [65.7, 68.6]

2011

175

1418 / 2258

62.8% [60.8, 64.8]

図胃癌 QI の施設別実施率

年齢別実施率
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%

88%

83%

90%

91%

89%

84%

81%

77%

30%

60%

20%

33%

10%
10%

6%
>90

0%

該当患者数

<39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

75

70

107

180

341

709

855

958

946

679

319

47

胃癌治療ガイドライン第 3 版（p26-27）で Stage II、III（pT1,pT3NO を除く）胃癌に対して S-1 の補助化学療法を推奨していることに対応する QI である。先行して行われた数施設での診療録レビューの結果と同様に実施率には施設間で差が認められた。
S-1 が含まれた化学療法が行われていれば QI 実施としているため、S-1 に加えてシスプラチンなどの他の抗がん剤が加えられている場合も QI 実施とみなされる。再発の情報は不明なので S-1 投与の目的が術後補助化学療法であったのか、術後すぐの再発に対するものであったのかは区別できない。
また、S-1 推奨の元となった臨床試験（ACTS-GC）は対象を 80 歳までとしているため、それ以上の年齢においては臨床判断が分かれるかもしれない。実際に上記グラフのように、80 歳以上に対する実施率は非常に低い。
すべての術後療法に関連することであるが、DPC のみの情報では、転院後に化学療法を受けた場合や患者の併存疾患や希望により化学療法を実施しなかったなどの詳細は不明である。先行して行われた診療録レビューでの QI 測定では、カルテに実施できなかった理由の記載がある場合が認められているので、各施設で未実施の理由を確認して検討することが望まれる。

（年齢）2012 年症例-2013 年症例実施率の推移

2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
216 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
216 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2586/3860

67.0% [65.5,68.5]

2639/3949

66.9% [65.3,68.3]

２０１2 年２０１3 年

計算方法

分母の条件：胃癌に対して根治手術を受け組織学的に取り扱い規約 StageⅡ、Ⅲ（pT1,pT3N0 を除く）の進行癌と診断され 6 週以内に退院した患者数


院内がん登録の抽出条件


組織診断名コードが対象組織型コード一覧（方法の章を参照）に合致



症例区分が 2 or 3 （自施設初回治療例）



術後病理学的ステージ II or III



pT 2 以上

pT 3, N0 でない

DPC・レセプトの抽出条件


胃の悪性腫瘍摘出術あり（使用したレセプトコードは別ファイル、初回のみを対象）



術前の化学療法なし



退院日が悪性腫瘍摘出術から 6 週間以内

分子の条件：S-1 による術後化学療法が施行された患者数
DPC・レセプトの抽出条件
S-1 の処方あり（使用した薬剤コードは別ファイル参照）

2. 大腸癌
測定QI：

大腸

StageⅢ大腸癌に対する術後補助化学療法
分母

分子

組織学的 Stage III と診断された大術後 8 週間以内に標準的補助化学療法が腸がん患者数施行された患者数

2013年症例 全297施設の結果
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

297

5192/9352

55.5% [54.5,56.5]

過去の症例

参考）

該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

232

3624/6968

52.0% [50.8,53.2]

2011

176

2296/ 5127

44.8% [43.4, 46.2]

図

大腸癌 QI の施設別実施率

年齢別実施率
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%

73%

74%

74%

74%

73%

73%

30%

68%

62%
46%

20%

21%

10%
0%

該当患者数

6%

0%

<39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>90

147

198

268

448

740

1307

1453

1596

1493

1036

530

136

大腸癌治療ガイドライン 2014 年版（p28-29）にて、R0 切除が行われた Stage IIIの大腸癌患者に対して、術後補助化学療法を推奨しており、このことは他の先進国においても QI として採用されている。また開始時期も術後 8 週間以内を推奨しているため
8 週以内の投与を確認した。化学療法レジメンは、5FU+LV、UFT+LV、Cape、
FOLFOX、CapeOX が推奨されているため、これらのレジメンの実施の有無を確認した。
さらに、ACTS-CC では、結腸癌における S1 の UFT/LV に対する非劣性が報告されていることからも、S1 を標準レジメンに含めた。この QI の計算には TNM 分類７版を用いているが、Stage III の条件は取扱い規約 7 版とほとんど違いがないので問題にはならない。手術日と同日に化学療法を施行している例があったが、これらは術中に腹腔内に化学療法剤を投与したと考え術後化学療法には含めなかった。
すべての術後療法に関連することであるが、転院後に化学療法を受けた場合や患者の併存疾患や希望により化学療法を実施しなかったなどの詳細は不明である。先行して行われた診療録レビューでの QI 測定では、診療録に実施できなかった理由の記載がある場合が認められているので、各施設で未実施理由を確認・検討することが重要である。

（年齢）2012年症例-2013年症例実施率の推移

2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
218 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
218 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

3470/6638

52.3% [51.1,53.5]

3910/7005

55.8% [54.6,57.0]

２０１3 年

２０１2 年

計算方法

分母の条件：組織学的 Stage III と診断された大腸（結腸・直腸）がん患者数


院内がん登録の抽出条件


組織診断名コードが対象組織型コード一覧（方法の章を参照）に合致



症例区分が 2 or 3 （自施設初回治療例）



術後病理学的ステージ III

DPC・レセプトの抽出条件


大腸または直腸の悪性腫瘍摘出術あり（使用したレセプトコードは別ファイル
参照、初回のみを対象）



術前の化学療法なし

分子の条件：術後 8 週間以内に標準的補助化学療法が施行された患者数
DPC・レセプトの抽出条件


以下の標準化学療法のいずれかが術後 56 日以内に実施
5FU+LV: 5-FU、LV が同一日に処方されている
UFT+LV: UFT、LV が同一日に処方されている
FOLFOX: 5-FU、LV、L-OHP が同一日に処方されている。
Cape: Capecitabine が処方されていて、L-OHP の投与がない。
CapeOX: Capecitabine と L-OHP が同日に処方されている。
TS1: TS1 の処方がされている。



初回手術後 56 日以内にもう一度大腸の手術を受けている場合は、2 回目の手術日から 56 日以内に上記の化学療法が処方されている。

 化学療法の投与期間には条件はつけていない。

3. 肺癌（１）
測定QI：

肺Stage I～IIの非小細胞肺癌への手術または定位放射線治療
分母

分子

臨床 Stage I〜II の非小細胞癌と診

外科治療、または定位放射線治療が行わ断された患者数

れた患者数

2013年症例 全297施設の結果
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

291

16733/18883

88.6% [88.2,89.1 ]

過去の症例

参考）

該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

229

11959/13607

87.9% [87.3, 88.4]

2011

175

8560/10026

85.4% [84.7, 86.1]

図

肺癌 QI1 の施設別実施率

年齢別実施率
100%
90%
80%
70%
60%
50%

99%

99%

97%

98%

97%

95%

94%

92%

40%

87%
75%

30%

57%

20%
27%

10%
0%

該当患者数

<39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

131

154

292

538

1151

2349

3478

3822

3579

2479

801

>90

109

臨床病期Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌では切除可能症例には外科切除が推奨されるとされているため（肺癌診療ガイドライン 2014 年版 Ⅱ.非小細胞肺癌、1-1-2.手術適応（臨床病
期Ⅰ-Ⅱ期））、作成当初の QI は「Stage I〜II の非小細胞癌患者に外科手術療法を行うか手術ができない理由の記載があるか」であった。StageI-II 非小細胞肺癌は手術が標準とされるが、StageI に対して医学的理由がある場合には定位放射線療法が推奨されていることを加味して、集計において StageI の定位放射線療法も可とした数値を提示している。2012 年症例には臨床現場では肺癌取扱い規約第 7 版が使用され、院内がん
登録では UICC-TNM 第 7 版で登録が行われているが、Stage I〜II に関してこれらの相違はほとんどない。
この QI では、対象患者のうち 89%に外科治療、または定位放射線治療が実施されている結果となったが、実施患者のうち、外科治療に該当した患者は 93.7％、定位放射線治療実施患者は 6.3%であった。

（年齢）2012年症例-2013年症例実施率の推移

2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
212 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
212 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

11457/13027

87.9% [87.4,88.5]

12041/13626

88.4% [87.8,88.9]

２０１2 年２０１3 年

計算方法

分母の条件：臨床 Stage I～II の非小細胞癌と診断された患者数


院内がん登録の抽出条件


組織診断名コードが対象組織型コード一覧（方法の章を参照）に合致



症例区分が 2 or 3 （自施設初回治療例）

臨床 Stage I or II

DPC・レセプトの抽出条件
なし

分子の条件：外科治療、または定位放射線治療が行われた患者数
DPC・レセプトの抽出条件
①、②のいずれかがあり①肺の悪性腫瘍摘出術あり（使用したレセプトコードは別ファイル）②定位放射線治療あり（使用したレセプトコードは別ファイル）

4. 肺癌（２）
測定QI：

肺StageⅡ、ⅢA非小細胞癌に対する術後化学療法
分母

分子

術後 Stage II, IIIA の非小細胞癌でプラチナ製剤を含む術後化学療法が行わ

完全切除された患者数

れた患者数

2013年症例 全297施設の結果
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

257

1665/3815

43.6% [42.1, 45.2]

過去の症例

参考）

該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

204

1239/2758

44.9% [43.1, 46.8]

2011

160

828/1691

49.0% [46.6,51.4 ]図

肺癌 QI2 の施設別実施率

年齢別実施率
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%

66%

65%

73%

67%

63%

60%

54%
43%

20%

21%

10%
0%

該当患者数

<39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

35

31

78

141

279

548

817

862

661

5%

0%

0%

80-84

85-89

>90 （年齢）30751

肺癌診療ガイドライン 2014 年版（Ⅱ.非小細胞肺癌、2-3．非小細胞肺癌の術後補助化学療法）では、術後病理 Stage II・IIIA 期で完全切除例に対しては術後にシスプラチ
ン併用化学療法が推奨されている。研究班による QI 作成においては少々広めにとりプ
ラチナ製剤とされた。オキサリプラチンは肺癌に保険適用がないため、ここでは対象のプラチナ製剤とはしていない。化学療法開始時期に関してはガイドライン等でも記載がないので 180 日以内に開始していれば術後化学療法とした。2012 年症例の病期は、臨床現場では肺癌取扱い規約第 7 版が使用され、院内がん登録では UICC-TNM 第 7 版で登録が行われているが、これらの間にはほとんど相違がない。手術日と同日に化学療法を施行している例があったが、これらは術中に胸腔内に化学療法剤を投与したと考え術
後化学療法には含めなかった。
すべての術後療法に関連することであるが、転院後に化学療法を受けた場合や患者の併存疾患や希望により化学療法を実施しなかったなどの詳細は不明である。

5

2012年症例-2013年症例実施率の推移

2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
186 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
186 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

1158/2607

44.4% [42.5,46.4]

1214/2706

44.9% [43.0,46.8]

２０１2 年２０１3 年

計算方法

分母の条件：術後 Stage II, IIIA の非小細胞癌で完全切除された患者数


院内がん登録の抽出条件


組織診断名コードが対象組織型コード一覧（方法の章を参照）に合致



症例区分が 2 or 3 （自施設初回治療例）



術後病理学的ステージ II or III



術後病理学的ステージ IIIB でない（以下のどちらか）
・pT4N2M0 でない
・pN3 でない

外科的・体腔的治療・内視鏡治療の結果が 2 or 4 でない

DPC・レセプトの抽出条件


肺の悪性腫瘍摘出術あり（使用したレセプトコードは別ファイル、初回のみを対象）



術前の化学療法なし

分子の条件：プラチナ製剤を含む術後化学療法が行われた患者数
DPC・レセプトの抽出条件


術後 180 日以内にシスプラチン・カルボプラチン・ネダプラチンのいずれかの処方あり

初回手術後 180 日以内にもう一度肺の手術を受けている場合は、2 回目の手術日から 180 日以内にシスプラチン・カルボプラチン・ネダプラチンのいずれかの処方がある5. 乳癌（１）測定QI：

乳房温存術後の全乳房照射
分母

乳腺

分子

乳房温存術を受けた 70 歳以下の乳術後全乳房照射が行われた患者数

癌患者数

2013年症例 全297施設の結果
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

292

8122/10987

73.9% [73.1,74.7 ]

過去の症例

参考）

該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

227

6667/9161

72.8% [71.9, 73.7]

2011

172

6080/8258

73.6% [72.7,74.6]

図

乳癌 QI1 の施設別実施率

年齢別実施率

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%

69%

74%

72%

75%

74%

75%

76%

<39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

71%

20%
10%
0%

該当患者数

661

1342

1934

1571

1433

1981

1763

70

（年齢）

302

乳癌診療ガイドライン 2013 年版（p280-p283）では、乳房温存術後に放射線治療を推奨しており、他の先進国の QI としても採用されている。放射線治療開始までの期間
はガイドラインで 20 週以内が望ましいとされているため 140 日以内の実施を確認した（p294）。術後化学療法が必要な場合には、化学療法を先行することが推奨されているため期限を長めにとり、240 日以内での実施の有無を確認した（p295）。複数回乳房に対する手術をしている場合、全ての手術が乳房温存術の場合は分母に含め、一回でも乳房切除術が施行された場合は分母より除外した。
すべての術後療法に関連することであるが、転院後に化学療法を受けた場合や患者の併存疾患や希望により化学療法を実施しなかったなどの詳細は不明である。

2012年症例-2013年症例実施率の推移

2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
214 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
214 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

6354/8789

72.3% [71.3,73.2]

6119/8320

73.5% [72.6,74.5]

２０１2 年２０１3 年

計算方法

分母の条件： 乳房温存術を受けた 70 歳以下の乳癌患者数


院内がん登録の抽出条件


組織診断名コードが対象組織型コード一覧（方法の章を参照）に合致



症例区分が 2 or 3 （自施設初回治療例）



年齢が 71 歳未満（生年月と最後の手術日から計算）

StageIV は除外

DPC・レセプトの抽出条件


乳腺腫瘍摘出術あり（使用したレセプトコードは別ファイル、最後の手術日の
みを対象）



観察期間内に乳房切除術なし



術前の放射線治療なし

分子の条件： 術後全乳房照射が行われた患者数
DPC・レセプトの抽出条件


術後化学療法なしの場合：術後放射線治療が最後の手術日から 140 日以内にあり

術後化学療法ありの場合：術後放射線治療が最後の手術日から 240 日以内にあり6. 乳癌（２）測定QI：

乳房切除後の腋窩リンパ節転移例に対する術後照射
分母

乳腺

分子

乳房切除術が行われ、再発ハイリス

術後照射がなされた患者数

ク（T3 以上で N0 を除く、または４個以上リンパ節転移）の患者数

2013年症例 全297施設の結果
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

259

453/1227

36.9% [34.2,39.7 ]

過去の症例
該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

190

295/886

33.3% [30.2, 36.5]

2011

159

256/966

26.5% [23.7,29.4]

参考）図

乳癌 QI2 の施設別実施率

年齢別実施率
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%

34%

39%

39%

38%

42%

38%

43%

34%

32%

35%
25%

10%
0%

該当患者数

<39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

74

112

122

117

117

151

127

138

124

92

53

乳癌診療ガイドライン 2013 年版では、乳房切除後に 4 個以上のリンパ節陽性、5cm超の腫瘍の場合に術後放射線照射を推奨している(p308)。放射線治療開始までの期間は明確に記されてはいないが、乳癌 QI1 に合わせ 20 週以内とした。術後化学療法が必要な場合には、化学療法を先行することが勧められているため、140 日、240 日以内での実施の有無を確認した（p317）。複数回手術がある場合はがん登録がどの手術に対応するのか不明なので、初回の手術が乳房切除の症例のみを対象にした。2012 年症例においては、pN0 及び Stage IV を除くという条件を追加したため、2011 年と比較し対象患者が少なくなっている。
実施率は 36.2% [33.5,38.9 ]であったが、pT3 または pT4 診断を受けた患者のなかで pN1 と pN2 または pN3 の２つ群に分けて解析した結果、それぞれ実施率は19.4%[15.3,24.0]、42.4％[39.2,45.6]となった。また、2013 年症例においては、術前に化学療法があった症例を除いたが、除かない場合と比較して、結果に大きな差は認められなかった。
すべての術後療法に関連することであるが、転院後に化学療法を受けた場合や患者の併存疾患や希望により化学療法を実施しなかったなどの詳細は不明である。（一定の施設における、理由の分布は４章を参照）（年齢）2011年症例-2012年症例実施率の推移

2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
168 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
168 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

265/816

32.5% [29.3,35.8]

317/91134.8% [31.7,38.0]

２０１2 年２０１3 年

計算方法

分母の条件：乳房切除術が行われ、再発ハイリスク（T3 以上でＮ０を除く、または 4個以上リンパ節転移のいずれか）の患者数


院内がん登録の抽出条件


組織診断名コードが対象組織型コード一覧（方法の章を参照）に合致



症例区分が 2 or 3 （自施設初回治療例）



pT3 or pT4 で、pN0 を除く



pN2 or pN3

Stage IV は除外

DPC・レセプトの抽出条件


初回の手術が乳房切除術（使用したレセプトコードは別ファイル）



術前の放射線治療なし



術前の化学療法なし

分子の条件： 術後照射が行われた患者数
DPC・レセプトの抽出条件


術後化学療法なしの場合：術後放射線治療が初回の手術日から 140 日以内にあり

術後化学療法ありの場合：術後放射線治療が初回の手術日から 240 日以内にあり7. 肝癌測定QI：

肝

肝切除前のICG 15分停滞率の測定
分母

分子

初回の肝切除術を受けた肝細胞がん

ICG15 分停滞率が治療開始前に測定さ

患者数

れた患者数

2013年症例 全297施設の結果
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

273

2995/3245

92.3% [91.3,93.2]

過去の症例

参考）

該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

216

2410/2631

91.6% [90.5,92.6]

2011

160

1914/2094

91.4% [90.1,92.6]

図

肝癌 QI の施設別実施率

年齢別実施率
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%

81%

89%

94%

92%

90%

93%

91%

94%

93%

93%

96%

100%

30%
20%
10%
0%

該当患者数

<39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>90（年齢）

31

27

52

133

200

430

591

700

722

308

47

4

肝癌診療ガイドライン 2013 年版（p76-79）では、肝切除前の ICG 15 分停滞率の測定を推奨している。他院で診断された症例に関しては、他院で実施されている可能性もある。

2012年症例-2013年症例実施率の推移
2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
197 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
197 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2249/2453

91.7% [90.5,92.7]

2192/2401

91.3% [90.1,92.4]

２０１2 年２０１3 年

計算方法
分母の条件：分母： 初回の肝切除術を受けた肝細胞がん患者数


院内がん登録の抽出条件


組織診断名コードが対象組織型コード一覧（方法の章を参照）に合致



症例区分が 2 or 3 （自施設初回治療例）

DPC・レセプトの抽出条件


肝臓の悪性腫瘍手術あり（使用したレセプトコードは別ファイル、初回のみを対象）

分子の条件： ICG15 分停滞率が治療開始前に測定された患者数
DPC・レセプトの抽出条件


手術日より前に ICG 停滞率の測定あり（使用したレセプトコードは別ファイル、
手術日と同日も含む）

8. 臓器横断（制吐剤）
測定QI：

横断

催吐高リスク化学療法前の予防制吐剤投与
分母

分子

催吐高リスクの抗がん剤が処方され同時に予防的制吐剤(セロトニン阻害剤

た患者数＋デキサメタゾン＋アプレピタント)が使用された患者数

2013年症例 全293施設の結果（レセプトデータを含む4施設は除外）
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

29332536/45167

72.0% [71.6,72.4]

参考）過去の症例（レセプトデータを含む施設は除外:63 施設/2012 年、50 施設/2011 年）

参考）

該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

169

17275/26914

64.2% [63.6,64.8]

2011

128

6881/10104

68.1% [67.2,69.0]

図

制吐剤 QI の施設別実施率

年齢別実施率
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%

71%

75%

78%

75%

76%

74%

74%

72%

62%
48%

20%

31%

10%

5%

0%

該当患者数

<39

40-44

45-49 50-54

3092

2296

2924

3597

55-59 60-64
4998

8211

65-69
8286

70-74 75-79
6701

80-84 85-89

3628

1150

>90

263

21

制吐剤適正使用ガイドライン（ver.1.2）では、催吐リスク分類で高リスクに属する薬剤（シスプラチン、シクロフォスファミド＋アントラサイクリン、ダカルバジン）を含む化学療法を行う場合には、アプレピタント、5－HT3 受容体拮抗型制吐剤、デキサメ
サゾンの 3 剤による予防的制吐剤の投与が推奨されている。この指標は他の先進国の QIとしても採用されている。化学療法のレジメンにプレドニゾロンなどステロイドが含まれている場合があるので、別のデキサメサゾンに関しては他のステロイドが処方されている場合には、無くても可として計算した。
今回の QI の計算では、すべての化学療法を対象にすると件数が非常に多いため当該施設における初回の化学療法のみを対象にした。手術日と同日の化学療法は術中の投与と考えて QI の対象とはしなかった。また、胸腔、腹腔、心嚢ドレナージを実施した日の化学療法についても胸腔内投与などの可能性があるため、QI の対象とはしなかった。
肝動脈塞栓術、及び肝動注の際使用した抗がん剤も対象外とした。アプレピタントは2012 年 6 月まで小児に対する適応がなく、2012 年 6 月からの追加承認も 12 歳以上の小児においての追加承認であったため、本 QI は成人を対象とすることとし 20 歳未満の患者は解析対象より除外した。制吐剤適正使用ガイドラインは胆道がんに対する GEM・
CDDP レジメンを高リスクと分類していないため、対象より除外した。
静注の制吐剤に関しては、化学療法剤と同日に投与されている場合を予防投与とみなし、経口の制吐剤に関しては、化学療法の 30 日前までに処方されている場合を予防投
与とした。

（年齢）

2012年症例-2013年症例実施率の推移
2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
156 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
156 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

16335/25316

64.5% [63.9,65.1]

17823/24738

72.1 % [71.5,72.6]

２０１2 年２０１3 年

計算方法
分母の条件：催吐高リスクの抗がん剤が処方された患者数


院内がん登録の抽出条件


診断時 20 歳以上



胆道がんではない

DPC・レセプトの抽出条件


以下の化学療法のいずれかがある（使用したレセプトコードは別ファイル、初回のみを対象）・シスプラチン・ダカルバジン・シクロフォスファミド＋エピルビシン
・シクロフォスファミド＋ドキソルビシン
・シクロフォスファミド（1500mg 以上）：内服薬の処方は除外



手術日と同日の化学療法ではない



胸腔・腹腔・心嚢ドレナージの加算と同日の化学療法ではない



動注化学療法の加算と同日の化学療法ではない分子の条件：化学療法と同日に予防的制吐剤(セロトニン阻害剤＋デキサメタゾン＋アプ
レピタント)が使用された患者数
DPC・レセプトの抽出条件
以下のすべての条件を満たす（使用したレセプトコードは別ファイル）・ホスアプレピタント、またはアプレピタントの処方が、静注製剤の場合は化学療法と同日に処方あり
経口製剤の場合は化学療法日の 30 日前までに処方あり
・5－HT3 受容体拮抗型制吐剤の処方が、静注製剤の場合は化学療法と同日に処方あり
経口製剤の場合は化学療法日の 30 日前までに処方あり
・デキサメサゾン（またはその他のステロイド）の投与の処方が、静注製剤の場合は化学療法と同日に処方あり
経口製剤の場合は化学療法日の 30 日前までに処方あり

9. 臓器横断（麻薬）
測定QI：

外来麻薬処方時の便通対策
分母

横断

分子

外来で麻薬が開始された患者数

同時あるいはそれ以前 1 ヶ月以内に緩下剤の処方がなされた患者数

2013年症例 全施設293の結果（レセプトデータを含む4施設は除外）
該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

292

9872/15386

64.2% [63.4,64.9]

参考）

過去の症例（レセプトデータを含む施設は除外:63施設/2012年、50施設/2011年）

参考）

該当年

該当施設数

対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

2012

169

5359/8115

66.0% [65.0,67.1]

2011

126

6881/1014

64.9% [63.1,66.8]

図麻薬 QI の施設別実施率

年齢別実施率
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%

62%

60%

60%

60%

63%

63%

67%

67%

65%

64%

63%

<39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>90 （年齢）

404

422

675

961

1320

2301

2640

2578

2060

1329

554

142

59%

20%
10%
0%

該当患者数

オピオイド系鎮痛剤を継続的に使用した場合、便秘は高頻度で認められるため便通対策が推奨されている。米国で開発された、がん補助療法の質指標である ASSIST
project１でも定期的なオピオイド投与時の 24 時間以内の便通対策を QI としている。外来で初回のオピオイドが投与されるような場合には、注意深く観察することが不可能であるため、外来にてオピオイドが開始された患者を対象とした。緩下剤の種類は特に限定せず漢方薬でも実施されているとした。緩下剤はオピオイド開始前よりも前に処方がなされている場合は多いと考えられるため、オピオイド開始前 30 日以内に緩下剤の処方があれば実施したと考えることとした。他院での処方薬は今回のデータには含まれておらず、診療録から他院での処方内容の記載を確認することが望ましい。

(参考文献)
1) Lorenz et al. Quality measures for supportive cancer care: the Cancer
Quality-ASSIST Project.Jounral of Pain and Symptom Management.
2009;37(6):943-64

2012年症例-2013年症例実施率の推移

2012 年と 2013 年の QI 研究に参加した施設で、本 QI に該当する患者が存在した
155 施設における各年の実施率の推移を示す。
症例
2012 年2013 年

該当施設数
155 施設対象患者数

全体の実施率（95％信頼区間）

5070/7637

66.4% [65.3,67.4]

5449/8403

64.8% [63.8,65.9]

２０１2 年２０１3 年

計算方法

分母の条件：外来で麻薬が開始された患者数


院内がん登録の抽出条件


なし（全例）

DPC・レセプトの抽出条件


オピオイド系麻薬鎮痛剤の処方あり（使用したレセプトコードは別ファイル、
初回のみを対象）

初回のオピオイド系麻薬鎮痛剤の処方が外来でされている。

分子の条件：同時あるいはそれ以前 1 ヶ月以内に緩下剤の処方がなされた患者数
DPC・レセプトの抽出条件


オピオイド系麻薬鎮痛剤の処方日と同日か 30 日前までに緩下剤の処方がある。

研究参加施設一覧
札幌厚生病院

岩手県

岩手県立中部病院

手稲渓仁会病院

みやぎ県南中核病院

市立釧路総合病院

宮城県立がんセンター

北海道がんセンター

東北労災病院
東北薬科大学病院

王子総合病院
宮城県
日鋼記念病院

仙台医療センター

北見赤十字病院

石巻赤十字病院

函館五稜郭病院

大崎市民病院

旭川厚生病院

東北大学病院

帯広厚生病院

秋田大学医学部附属病院

KKR 札幌医療センター

秋田厚生医療センター

北海道

旭川医科大学病院

秋田県

秋田赤十字病院

市立函館病院

大館市立総合病院

北海道大学病院

市立秋田総合病院

十和田市立中央病院

山形県立中央病院

青森県
青森県立中央病院

山形県

山形大学医学部附属病院

岩手県立胆沢病院

公立置賜総合病院

岩手県立釜石病院

太田西ノ内病院福島県
福島県立医科大学附属病院

岩手県立二戸病院
岩手県

岩手県立中央病院

福島県

友愛記念病院

岩手県立久慈病院
岩手医科大学附属病院
岩手県立磐井病院

いわき市立総合磐城共立病院

茨城県

ひたちなか総合病院
茨城県立中央病院

茨城県

水戸医療センター

千葉労災病院

那須赤十字病院

亀田総合病院

済生会宇都宮病院

船橋市立医療センター

栃木県立がんセンター
栃木県

群馬県

埼玉県

千葉県

成田赤十字病院
千葉県

自治医科大学附属病院

東京歯科大学市川総合病院

上都賀総合病院

千葉大学医学部附属病院

佐野厚生総合病院

国保旭中央病院

公立富岡総合病院

がん研究会有明病院

前橋赤十字病院

青梅市立総合病院

高崎総合医療センター

災害医療センター

深谷赤十字病院

東京都立駒込病院

自治医科大学附属さいたま医療センター

東京医科歯科大学
医学部附属病院

戸田中央総合病院

順天堂大学医学部附属順天堂医院

済生会川口総合病院

日本赤十字社医療センター

川口市立医療センター

東京都

聖路加国際病院

春日部市立病院

東京医療センター

さいたま赤十字病院

東京都立多摩総合医療センター

埼玉医科大学国際医療センター

武蔵野赤十字病院

獨協医科大学越谷病院

昭和大学病院

順天堂大学医学部附属浦安病院

杏林大学医学部付属病院

君津中央病院

東京慈恵会医科大学附属病院

千葉県がんセンター

東邦大学医療センター大森病院

金沢医科大学病院

国立がん研究センター中央病院
神奈川県

相模原協同病院石川県

金沢医療センター

横浜市立大学附属病院

石川県立中央病院

聖マリアンナ医科大学病院

福井県済生会病院

横須賀共済病院

福井県立病院
福井県

神奈川県

横浜市立市民病院

福井大学医学部附属病院

済生会横浜市東部病院

福井赤十字病院東海大学医学部付属病院

山梨県立中央病院
山梨県

大和市立病院

山梨大学医学部附属病院

神奈川県立がんセンター

相澤病院

横浜市立みなと赤十字病院

長野市民病院

北里大学病院

信州大学医学部附属病院

横浜労災病院

北信総合病院

済生会新潟第二病院

新潟県

長野県

伊那中央病院

新潟県立がんセンター新潟病院

諏訪赤十字病院新潟大学医歯学総合病院

飯田市立病院

長岡赤十字病院

長野赤十字病院

新潟市民病院

佐久総合病院佐久医療センター

高岡市民病院

岐阜県総合医療センター
岐阜大学医学部附属病院

厚生連高岡病院
岐阜県

富山県
市立砺波総合病院

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富山県立中央病院

岐阜市民病院

高山赤十字病院

滋賀県立成人病センター

大垣市民病院

京都大学医学部附属病院

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静岡県

京都府
聖隷三方原病院

京都市立病院

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第二岡本総合病院

浜松医科大学医学部附属病院

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京都府

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名古屋医療センター

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豊田厚生病院市立岸和田市民病院

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大阪医療センター
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平成 28 年 10 月 24 日 第 1 刷発行（非売品）
編集： 東尚弘、中村文明、岩本桃子、神谷諭、渡邊ともね、今埜薫
発行： 都道府県がん診療連携拠点病院がん登録部会 Quality Indicator 研究・事務局
国立がん研究センターがん対策情報センターがん臨床情報部内
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