高齢社会における医療報酬体系のあり方に関する研究会

報

告

書

平成１８年１２月
国民健康保険中央会

目

次

Ⅰ

提言
１．後期高齢者の医療におけるかかりつけ医体制の強化
２．かかりつけ医に係る報酬体系の新設
３．効果

高齢社会における医療報酬体系のあり方に関する研究会
Ⅱ

１
１
２
２
委員名簿

Ⅲ

研究事業の結果要約
研究事業の詳細
１．後期高齢者の医療におけるかかりつけ医の機能と役割
２．かかりつけ医の報酬体系のあり方
３．補論

３
４
６
７
２１
２５

Ⅰ

提言

後期高齢者の疾患の特徴は、症状に個人差が大きいことや、慢性疾患が多く、治療が長期化しやすいこと等である。実際に、後期高齢者の多くは、日頃から何らかの医療機関に通院しており、後期高齢者を日頃から見守る「かかりつけ医」の必要性が高い。そこで、本研究会では、・ 後期高齢者の医療におけるかかりつけ医体制の強化
・ かかりつけ医に係る報酬体系の新設を提言する。
１．後期高齢者の医療におけるかかりつけ医体制の強化
後期高齢者の医療ニーズに的確に応えるためには、かかりつけ医機能の強化を図るべきである。ここでいう、かかりつけ医機能とは、以下の６つの機能が統合されたものと考える。
・ 地域住民の抱える健康問題について、気軽にいつでも相談に応じる・ 病気や障害の緊急度や重症度などに対応して、相応しい医療機関を紹介する
・ 医療機関等が連携し、健康増進・疾病予防から、退院後のリハビリテーションや介護サービスとの協力まで、継続したサービスを提供する
・ 在宅診療や健康教室を含め、地域の医療、介護、福祉のネットワークを提供する
・ 後期高齢者本人や家族・近隣住民に対して、上記の活動について分かりやすく説明し、十分な納得を得るとともに、保健・医療に関する適切な情報を提供する
・ 患者本人や家族とコミュニケーションをとりながらターミナルケアに対応し、看取りを行う
後期高齢者を対象として、上のようなかかりつけ医機能を円滑に実現するために、在宅医療を中心とするかかりつけ医の体制を強化すべきである。具体的には、以下の通り。
① 後期高齢者は、原則として診療所の中からかかりつけ医を選ぶ（病気になった場合には、最初にかかりつけ医を受診することを原則とする）② かかりつけ医は以下のような役割を担う－登録された後期高齢者の健康状態の把握と、健康上の相談への対応（例えば、健康づくりや保健指導、疾病予防、介護予防）－診察、治療（専門医や病院への紹介を含む）－リハビリテーションの指導－ターミナルケアの対応と看取り③ かかりつけ医は、登録された後期高齢者が介護保険給付の対象となっても、そのサービス提供機関・施設と協力しながら、引き続き、かかりつけ医としての役割を果たす

1２．かかりつけ医に係る報酬体系の新設
後期高齢者の医療におけるかかりつけ医体制にふさわしい報酬体系を新設する。具体的には以下の通り。
① 登録された後期高齢者の人数に応じた定額払い報酬を導入する② 後期高齢者におけるかかりつけ医の報酬は、出来高払いと上記定額払いを併用する
３．効果
後期高齢者におけるかかりつけ医の体制を強化することによって、以下のような効果が期待できる。
① 医療機関に対するフリーアクセス（「いつでも、誰でも、どこへでも」）の中の「どこへでも」をある程度制限することにより病診機能が明確になり、効率的な医療が提供される。その結果、真に医療を必要とする人に必要な医療が提供されるようになる② 後期高齢者におけるＱＯＬの向上が推進される③ 診察から入退院、リハビリテーション、介護サービスとの連携まで含めて、継続的な医療が推進される

以上のように、後期高齢者におけるかかりつけ医の体制を強化して、新たな報酬体系を導入し、後期高齢者が病気にかかった場合には最初にかかりつけ医を受診することを原則とする。それによって後期高齢者の医療がどのように変化するかを慎重に見守りながら、体制や報酬体系のあり方を適宜改善していく。
なお、かかりつけ医は、後期高齢者だけでなく全世代を対象としても重要な役割を果たすと思われるので、かかりつけ医のあり方について、医師教育なども含めて今後幅広く検討を進めるべきである。

2

高齢社会における医療報酬体系のあり方に関する研究会
委員名簿
一

圓

光

彌

（関西大学経済学部教授）

江

口

隆

裕

（筑波大学ビジネス科学研究科長）

柿

原

浩

明

（立命館大学経済学部教授）

河内山

哲

朗

（山口県柳井市長）

近

藤

純五郎

（弁護士、元・厚生労働事務次官）

櫻

井

正

人

（国民健康保険中央会常務理事）

竹

嶋

康

弘

（日本医師会副会長）

西

村

昭

男

（医療法人社団カレスアライアンス理事長）

○

西

村

周

三

（京都大学副学長）

◎

水

野

肇

（医事評論家）渡

辺介（日本経済新聞社論説委員）

俊◎は委員長、○は副委員長（五十音順、敬称略）

3

Ⅱ

研究事業の結果要約

統計データによると、後期高齢者の多くは、普段から何らかの医療機関に通院している。
また、後期高齢者の疾患は、①症状に個人差が大きく、複数の疾患にかかっているケースが多いこと、②慢性疾患が多く、治療が長期化しやすいこと、などの特徴がある。従って、後期高齢者を日頃から見守るかかりつけ医の必要性が高い。
そこで、本研究会では、後期高齢者の医療においてかかりつけ医が果たしていくべき役割機能と、それにふさわしい報酬体系のあり方について検討した。
（１）後期高齢者の医療におけるかかりつけ医の機能と役割
今後は、診療所が中心となって後期高齢者のかかりつけ医機能を果たしていくべきである。
（後期高齢者のかかりつけ医機能とは、１ページに示した６つの機能の統合された機能である。）
わが国においてはこれまで地域の開業医がかかりつけ医機能を果たすことを求められてきたが、今後、改めてかかりつけ医機能の再構築が必要になってきている。
かかりつけ医の機能を果たすべき診療所と病院外来との役割分担については、日本は欧
米ほど明確に分かれておらず、曖昧な面が多い。今後は、①基本的にはプライマリ・ケア
は診療所が担う、②最初は、あらかじめ選択された「かかりつけ医」を通じて診療を受ける、という原則を明確に打ち出すべきである。そして、後期高齢者におけるかかりつけ医
機能を円滑に実現するために、かかりつけ医の体制づくりを進めるべきである。
後期高齢者におけるかかりつけ医の体制を強化することによって、以下のような効果が期待される。
・ 医療機関に対するフリーアクセス（「いつでも、誰でも、どこへでも」）の中の、「どこへでも」をある程度制限することにより病診機能が明確になり、効率的な医療が提供される。その結果、真に医療を必要とする人に必要な医療が提供されるようになる・ 高齢者の尊厳を重視した医療が実践され、ＱＯＬの向上がもたらされる・ 後期高齢者における健康維持や疾病予防、保健指導、介護予防などに医師が大きな力を発揮して推進することができる
・ 日常の診察から、入院、退院、リハビリテーション、介護サービスに至るまで、継続的な医療が提供される
基本的には診療所従事医（開設医ないし勤務医）をかかりつけ医とすべきであるが、大都市以外では、近隣に診療所がない場合が少なくない。その場合には、病院従事医をかか
りつけ医とするなどの配慮も必要である。

（２）かかりつけ医の報酬体系のあり方
後期高齢者におけるかかりつけ医体制の強化に対応して、それにふさわしい報酬体系の4

導入も検討すべきである。
上述した、かかりつけ医の６つの機能は、出来高払いの枠組みにはおさまらないものが多く含まれている。従って、出来高払いではない、新たな報酬体系の導入が必要となる。
諸外国の例を参考にすると、登録された住民の数に応じてかかりつけ医に報酬が支払われるような報酬体系の導入を検討することが求められる。かかりつけ医には、登録された後期高齢者の人数に応じて、１人当たり一定額の報酬を給付することが考えられる。そうな
ると、現行の出来高払い中心の報酬体系は、出来高払いと上記定額払いを併用する体系となる。
ヒアリングに訪問したイギリス・デンマーク・オランダでは、かかりつけ医の活動に対応して、医療報酬において定額払い報酬が導入されている。
（医療報酬全てが定額払いというわけではなく出来高払いとの併用である。）

5

Ⅲ

研究事業の詳細

国民生活基礎調査（平成１６年）によると、後期高齢者（７５歳以上の高齢者）のうち７割近い人が何らかの医療機関に通院している。後期高齢者の疾患の特徴として一般的に指摘されているのは、・症状に個人差が大きいこと
・複数の疾患にかかっているケースが多いこと・疾患が治りにくく、治療が長期化しやすいこと
・慢性疾患が多いこと
・身体的な障害や認知症を伴っていることが多いことであり、後期高齢者を日頃から見守るかかりつけ医の必要性が高い。そこで、後期高齢者におけるかかりつけ医が果たしていくべき機能・役割と、その機能・役割にふさわしい報
酬体系のあり方について検討した。

図表：年齢階級別にみた通院者率（人口千対。平成１６年）
0

０～４歳

183.0

５～１４歳

179.9

１５～２４歳123.0

２５～３４歳170.7

３５～４４歳206.7

４５～５４歳303.0

５５～６４歳

448.5

６５～７４歳

612.0

７５～８４歳

688.3

８５歳以上

618.3

（資料）厚生労働省「平成１６年

200

400

国民生活基礎調査」。

6

600

800

１．後期高齢者の医療におけるかかりつけ医の機能と役割（１）後期高齢者に求められるかかりつけ医機能
後期高齢者の医療ニーズに的確に応え、かつ、国民皆保険の制度を持続させていくためには、今後、診療所が中心となって後期高齢者のかかりつけ医機能を果たしていくべきである。ここで言う、後期高齢者のかかりつけ医機能とは、１ページに示した６つの機能の統合された機能である。
それは、後期高齢者に対して、日頃の健康相談から積極的に関わりを持ち、本人や家族が問題を抱えて最初にコンタクトしたときに十分対処して、その後も継続して生活を支援していく役割である。わが国においてはこれまで地域の開業医がかかりつけ医機能を果たすことを求められてきたが、近年の少子・高齢化による状況の変化、開業医の高齢化や往診の減少など医療提供面での変化、医療機関の機能分化の必要性などに対応して、改めてかかりつけ医機能の再構築が必要になってきている。
（２）診療所と病院外来の役割分担
かかりつけ医の機能を果たすべき診療所と病院外来との役割分担については、日本は欧
米ほど明確に分かれておらず、曖昧な面が多い。（→次ページ以降の「参考」を参照。）
今後は、基本的には以下のような診療行為に関する役割分担の理念を明確に打ち出すべきである。その理念というのは、基本的にはプライマリ・ケアは、診療所が担うこと、最初は、あらかじめ選択された「かかりつけ医」を通じて診療を受けることである。そして、後期高齢者におけるかかりつけ医機能を円滑に実現するために、かかりつけ医の体制づくりを進めるべきである。具体的には、患者のファーストアクセスをかかりつけ医にするよ
う促すとともに、専門医の受診や病院への入院はかかりつけ医の紹介に基づいて行われるようにしたり、退院後もかかりつけ医が診療を引き継げるようにして、かかりつけ医が住民の健康状況や医療機関受診をチェックするような仕組みを導入することを検討する必要
がある。

7

【参考】
外来（入院外）の診療について、厚生労働省「平成１６年

社会医療診療行為別調査」に基づいて概観する。
疾病全体について、入院外の件数を見ると、一般病院が１，４００万件、診療所が４，３００万件であり、病院外来の件数は診療所外来の３分の１程度存在している。
１件当たり点数を比較すると、診療の内容に明確な差があるとは言えず、一般病院と診療所で役割分担が明確になっていない状況がうかがわれる。特に、投薬や処置の１件当たり点数は大きな違いが見られない。

＜受診全体の入院外件数と１件当たり点数（一般病院・診療所別）＞
図表：入院外の件数
全体

一般病院

診療所
0

件数

5,000, 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000 50,000
000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000
,000

（件）

一般病院

診療所

14,025,292 43,449,754（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

図表：入院外の１件あたり点数全体

一般病院 診療所

総数

1,514

1,173 0

初・再診

175

268

指導管理等

69

156

在宅医療

87

43

検査

311

160

画像診断

197

30

投薬

316

273

注射

111

46

リハビリテーション

13

9

精神科専門療法

13

19

処置

169

141

手術

36

20

麻酔

3

7

放射線治療

12

0

50

100

150

200

250

300

一般病院
診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

8350 （点）

【参考】入院外の受診率を一般医療・退職者医療・老人保健医療ごとに見たものが下図である。これによると、老人の入院外の受診が多いのは、・内分泌、栄養及び代謝疾患（糖尿病など）
・眼及び付属器の疾患（白内障など）
・循環器系の疾患（高血圧性疾患など）
・消化器系の疾患
・筋骨格系及び結合組織の疾患である。

図表：疾病分類別受診率（被保険者100人当たり受診件数）（入院外）
一般医療
50.00

退職者医療

老人保健医療

（件）

45.00
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
症
害
患
患
患
患
常
物
物
害
患
病
患
障
患
患
患
患
患
患
患
態
響
ょく
もの
生虫 Ⅱ新生 性新生 構の障 代謝疾 ち糖尿 動の障 系の疾 器の疾 ち白内 起の疾 系の疾 圧性疾 性心疾 血管疾 系の疾 系の疾 織の疾 織の疾 系の疾 び産じ した病 色体異 ない 因の影
う
う
び
悪
機
行
経
属
突
器
血
血
脳
器
器
組
組
器
及
発生 び染 類され の外ち 呼吸 消化 皮下 結合
び Ⅵ 神 び付
様 循環
高
虚
性 分娩
うち 免 疫 養 及
う
に
ち
ち
及
及
乳
他
路
分
う
う
神
及
Ⅸ
Ⅹ
の
XⅠ 及び 及び XⅣ尿 妊娠、 周産期 、変形 他にびに 泌、栄
及び
びそ
Ⅰ
Ⅴ精
Ⅶ眼
患並 内分
Ⅷ耳
皮膚 格系
XⅥ 奇形 所見で 毒及
XⅤ
XⅡ 筋骨
天
Ⅳ
中
の疾
査
先
、
器
XⅢ
血
XⅦ 異常検 損傷
・
び造
XⅨ
所見
液及
床
血
臨
Ⅲ
常
び異
候及
、徴
状
（注）国民健康保険事業月報（平成16年5月）に基づいて補正したもの。
症
XⅧ
び寄
症及
感染

以下では、上記の疾患毎に、前ページの枠組みで一般病院と診療所の状況を比較する。なお、傷病中分類のデータが公表されていないため、傷病大分類のデータに基づいて比較を行う。

9

【参考】
「内分泌、栄養及び代謝疾患」（糖尿病など）について、入院外の件数を見ると、一般病院が１３４万件、診療所が３３５万件であり、病院外来の件数は診療所外来の２分の１程度存在している。
１件当たり点数を比較すると、投薬や注射の１件当たり点数は大きな違いが見られない。

＜「内分泌、栄養及び代謝疾患」（糖尿病など）の入院外件数と１件当たり点数(一般病院・診療所別)＞
図表：入院外の件数
Ⅳ内分泌、栄養及び
一般病院
代謝疾患

件数

診療所

1,341,605

0

1,000,000

2,000,000

4,000,000 （件）3,000,000

3,347,053
一般病院

診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

図表：入院外の１件あたり点数
Ⅳ内分泌、栄養及び一般病院 診療所
代謝疾患
総数

1,489

1,439 0

初・再診

125

233

指導管理等

53

311

在宅医療

330

101

検査

461

284

画像診断

50

19

投薬

342

412

注射

31

32

リハビリテーション

53

精神科専門療法

0

0

処置

50

23

手術

41

18

麻酔

0

1

放射線治療

0

0

100

200

300

400

一般病院
診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

10500 （点）【参考】「眼及び付属器の疾患」（白内障など）について、入院外の件数を見ると、一般病院が９２万件、診療所が５８６万件であり、病院外来の件数は診療所外来の６分の１程度存在している。
１件当たり点数を比較すると検査の１件当たり点数は大きな違いが見られない。

＜「眼及び付属器の疾患」（白内障など）の入院外件数と１件当たり点数(一般病院・診療所別)＞
図表：入院外の件数
Ⅶ眼及び付属器の疾
一般病院
患

件数

診療所

922,000

0

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000 （件）5,856,818
一般病院

診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

図表：入院外の１件あたり点数
Ⅶ眼及び付属器の疾
一般病院 診療所
患
総数

844

695 0

初・再診

121

187

指導管理等

11

8

在宅医療

2

1

検査

340

309

画像診断

17

0

投薬

184

107

注射

3

1

リハビリテーション

30

精神科専門療法

0

0

処置

4

17

手術

150

65

麻酔

4

1

放射線治療

0

0

50

100

150

200

250

300

350

一般病院
診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

11400 （点）【参考】「循環器系の疾患」（高血圧性疾患など）について、入院外の件数を見ると、一般病院が２９６万件、診療所が８６７万件であり、病院外来の件数は診療所外来の３分の１程度存在している。
１件当たり点数を比較すると投薬、注射の１件当たり点数は大きな違いが見られない。

＜「循環器系の疾患」（高血圧性疾患など）の入院外件数と１件当たり点数(一般病院・診療所別)＞
図表：入院外の件数
Ⅸ循環器系の疾患

一般病院

診療所
0

件数

2,961,904

1,000, 2,000, 3,000, 4,000, 5,000, 6,000, 7,000, 8,000, 9,000, 10,000 （件）
000
000
000
000
000
000
000
000
000
,000

8,670,215
一般病院

診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

図表：入院外の１件あたり点数
Ⅸ循環器系の疾患
総数

一般病院 診療所
1,208

1,346 0

初・再診

132

242

指導管理等

76

337

在宅医療

49

68

検査

288

127

画像診断

188

25

投薬

425

465

注射

22

28

リハビリテーション

12

5

精神科専門療法

5

1

処置

8

42

手術

1

2

麻酔

1

4

放射線治療

0

0

100

200

300

400

一般病院
診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

12500 （点）【参考】「消化器系の疾患」について、入院外の件数を見ると、一般病院が８８万件、診療所が２４７万件であり、病院外来の件数は診療所外来の３分の１程度存在している。
１件当たり点数を比較すると投薬の１件当たり点数は大きな違いが見られない。

＜「消化器系の疾患」の入院外件数と１件当たり点数(一般病院・診療所別)＞
図表：入院外の件数
Ⅹ消化器系の疾患

件数

一般病院

診療所

880,24001,000,000

3,000,000 （件）2,000,000

2,473,164
一般病院

診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

図表：入院外の１件あたり点数
Ⅹ消化器系の疾患
総数

一般病院 診療所
1,360

1,307 0

初・再診

176

260

指導管理等

52

237

在宅医療

59

13

検査

500

308

画像診断

164

23

投薬

347

372

注射

28

56

リハビリテーション

1

3

精神科専門療法

2

0

処置

22

10

手術

8

21

麻酔

0

2

放射線治療

0

0

100

200

300

400

500

一般病院
診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

13

600 （点）【参考】「筋骨格系及び結合組織の疾患」について、入院外の件数を見ると、一般病院が１１６万件、診療所が３９１万件であり、病院外来の件数は診療所外来の３分の１程度存在している。
１件当たり点数を比較すると投薬、注射の１件当たり点数は大きな違いが見られない。

＜「筋骨格系及び結合組織の疾患」の入院外件数と１件当たり点数(一般病院・診療所別)＞
図表：入院外の件数
ＸⅢ筋骨格系及び結一般病院
合組織の疾患件数

診療所

1,159,201

01,000,000

2,000,000

3,000,000

5,000,000 （件）4,000,000

3,909,425
一般病院

診療所

350

400 （点）（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

図表：入院外の１件あたり点数
ＸⅢ筋骨格系及び結一般病院 診療所
合組織の疾患総数

1,067

1,184 0

初・再診

186

364

指導管理等

26

79

在宅医療

5

18

検査

120

56

画像診断

276

116

投薬

250

250

注射

108

120

リハビリテーション

39

66

精神科専門療法

0

0

処置

22

56

手術

8

5

麻酔

26

53

放射線治療

0

0

50

100

150

200

250

300

一般病院
診療所

（資料）厚生労働省「平成16年 社会医療診療行為別調査」より作成。

14

（３）後期高齢者におけるかかりつけ医体制のあり方
後期高齢者を対象として、これまで述べてきたかかりつけ医の機能・役割を円滑に実現するためには、在宅医療を中心とするかかりつけ医体制を構築していく必要がある。具体的には以下の通り。
・後期高齢者は、原則として診療所の中からかかりつけ医を選ぶ（病気になった場合には、最初にかかりつけ医を受診することを原則とする）
・かかりつけ医は以下のような役割を担う－登録された後期高齢者の健康状態の把握と、健康上の相談への対応（例えば、健康づくりや保健指導、疾病予防、介護予防）－診察、治療（専門医や病院への紹介を含む）－リハビリテーションの指導－ターミナルケアの対応と看取り
・かかりつけ医は、登録された後期高齢者が介護保険給付の対象となっても、そのサービス提供機関・施設と協力しながら、引き続き、かかりつけ医としての役割を果たす（４）かかりつけ医の体制を強化することによる効果
後期高齢者におけるかかりつけ医の体制を強化することによって、以下のような効果が期待される。
・ 医療機関に対するフリーアクセス（「いつでも、誰でも、どこへでも」）の中の、「どこへでも」をある程度制限することにより病診機能が明確になり、効率的な医療が提供される。その結果、真に医療を必要とする人に必要な医療が提供されるようになる・ 高齢者の尊厳を重視した医療が実践され、ＱＯＬの向上がもたらされる・ 後期高齢者における健康維持や疾病予防、保健指導、介護予防などに医師が大きな力を発揮して推進することができる
・ 日常の診察から、入院、退院、リハビリテーション、介護サービスに至るまで、継続的な医療が提供される（５）平成１５～１７年度に実施された「かかりつけ医推進モデル事業」の概要
国民健康保険中央会では、平成１５～１７年度において、北海道・奈井江町、長野県・茅野市、神奈川県・伊勢原市をモデル地区として、「かかりつけ医推進モデル事業」を実施した。かかりつけ医のあり方を検討する上で、参考になるので、以下で各市町のモデル事
業の概要を紹介する。
①北海道・奈井江町の事業＜北海道・奈井江町の概要＞
人口：6,986 人（うち 65 歳以上人口：2,106 人）（2006 年 1 月）
病院：奈井江町立国保病院（96 床）
診療所：2 ヶ所
歯科診療所：4 ヶ所
15北海道・奈井江町で実施された事業は以下の通りである。
（１）予防と医療の連携：健診情報の共有①生活習慣病、特に動脈硬化等予防対策ネットワーク事業②在宅診療・健康相談等サービスの充実③小児期からの生活習慣病予防事業④健康づくり応援団事業⑤運動指導事業（２）診療所と病院の機能連携：地域における診療所・病院の連携体制の構築①病診連携推進事業②かかりつけ医機能を高めるための研修会の開催③歯科医師による訪問事業
モデル事業の効果は以下の通りである。
「（１）予防と医療の連携：健診情報の共有について」
・医師と保健師の連携強化
地元医師と保健師との連携が、住民健診時の総合判定、健やか健診での事後指導、健康づくりアドバイスフロアでの運動指導票、健康づくり応援団での住民との懇談会など
により、さらに強化された。
・住民の自主的な健康づくり活動の動き
健康づくり応援団事業を通じての「健康づくりリーダー」を養成してきたなかで、今まで自分自身の健康観を振り返ることにとどまっていた状況が、参加者同士で健康について考え、交流する機会を持ったことにより、地域全体での健康づくりの必要性が認識されるようになり、自主的な活動が芽生えてきた。事業に参加した住民からは、・最初は事業に参加するのが億劫だったが、参加したら知識が増えてよかった。今では近隣の人たちにレクチャーすることもある
・事業に参加したことで、外出の機会や知り合いが増えてよかった
等の意見が寄せられている。
・家庭における健康意識の高まり
小児期からの生活習慣病予防事業による検診結果が、家庭内での健康意識拡大につながっており、さらには地域全体に広がってきた。子どもが「すこやか健診」を受けた家
族からは、・子どもが「すこやか健診」を受けてから、家族で健康のことを話す機会が増えた
・結果説明の時に丁寧にデータの見方を教えてくれたことがよかった
・悩みをよく聞いてもらい、相談にも親切に対応してくれた等の意見が寄せられている。
・運動意識の高まり
住民を対象としたアンケート結果によると、「健康のために日頃から心がけていること」のなかで、運動に対する意識が高まっている状況が見て取れる。その要因としては、モデル事業による運動指導事業への多数の参加とともに、運動サポーター養成や自主的活動の普及の成果などが考えられる。

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・学校保健との連携強化
小児期からの生活習慣病予防事業を通じて、学校保健との連携が深まったことで、乳幼児期から思春期までの継続した健康づくりについて検討する体制が整備された。今後、さらに学校関係者と医療保健関係者の協働により、事業展開が進むものと期待される。
「（２）診療所と病院の機能連携：地域における診療所・病院の連携体制の構築について」
・病診連携の深化
奈井江町立国保病院と診療所・歯科診療所の間における協力・連携関係が、開放型病
床や検査・高度機器共同利用などの拡大、地域連携クリティカルパスの試行などを通して、さらに深まった。
また、開放型病床入院患者に対する在宅への円滑な移行のため、開業医師と病院在宅支援室が連携を深めたことにより、長期入院の是正等につながった。
②長野県・茅野市の事業＜長野県・茅野市の概要＞
人口：56,747 人（うち 65 歳以上人口：11,554 人）（2005 年 10 月）
病院：諏訪中央病院（３６２床）
診療所：３０ヶ所
歯科診療所：２０ヶ所
長野県・茅野市で実施された事業は以下の通りである。
（１）予防と医療の連携：健診情報の共有①病診情報共有化事業②三師会との連携をもとにした健康づくり運動③健康相談事業④緑内障の健康相談⑤地域の健康運動の活発化のための運動処方箋の普及⑤-1 地域の健康運動(熟年体育大学)⑥健康づくりのパートナーシップ事業（２）診療所と病院の機能連携：地域における診療所・病院の連携体制の構築①診療所→病院→診療所のクリティカルパスの作成②家庭医（かかりつけ医）及び病院勤務医の地域研修プログラム③診療所と病院との患者情報の共有化④家庭医（かかりつけ医）のための入院ベッドの確保⑤家庭医（かかりつけ医）推進のための患者指導⑥病院から診療所へ診療支援⑦地域連携室の事業拡大⑧開業医が連携した平日夜間の一次救急事業⑨在宅医療の病診チーム医療⑩医療材料・衛生材料の供給体制の連携⑪診々連携事業⑫病診・病病連携「安全のお産のネットワーク」

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モデル事業の効果は以下の通りである。
「（１）予防と医療の連携：健診情報の共有について」
・健康づくり運動の活発化
健康づくり運動が活発になった。諏訪中央病院の今まで行ってきた活動が後方にさがり、かかりつけ医が地域で主体的に健康づくりを行うようになった。
・実践的な活動の展開
今までの講演スタイルを減らし、医師と栄養士とか、医師と運動療法士とがペアを組
んでレクチャーに加えて体を動かす実践スタイルを取り入れた。「役に立った、面白かった、これなら忘れない」などの声（成果）が出ている。
・運動処方箋の普及
運動処方箋の普及に取り組み、個々の状態に適した運動が行えるようにした。しかし、個人、個人の運動では継続が困難であるので、グループでの運動もすすめた。
・健康相談の充実
健康相談をかかりつけ医が自分の診療所の中でも丁寧に行うようにした。生活の注意
や家族の指導も行われるようになって、市民のかかりつけ医に対する評価は上がった。
「（２）診療所と病院の機能連携：地域における診療所・病院の連携体制の構築について」
・夜間の救急外来
夜間の救急外来をかかりつけ医が当番制で茅野市立のリバーサイドクリニックを利用して行うようになって、重い救急は諏訪中央病院、軽い救急は「時間外診療室」という分業ができ、感冒患者などの待ち時間が減った。
・地域連携クリティカルパス
診療所－病院－診療所の地域連携クリティカルパスができて、糖尿病や腰痛症など、地域の医療システムの中に、新しい流れができた。
・安全のお産のネットワーク
安全のお産のネットワークが構築され、クリニックで産前産後のフォローが行われるようになり、合併症などの予想されるお産は年間 50 例ほど、病院で行われるようになった。
・病院のベッドの確保
かかりつけ医を推進するためには、かかりつけ医にかかっていても、いつでも必要な時は病院で検査ができ、入院ができる体制が必要と考え、病院のベッドを常時 4 床かかりつけ医のために確保した。これは住民の安心にもつながった。病院に軽い病気でもかかっている方が、入院が必要な時、安心と思っている住民が多い。診療所で診てもらっていても、いつでも入院できるとわかると、多くの住民が安心して診療所にかかるようになった。病診連携がやりやすくなった。
・紹介率の向上病院は紹介率 30％を目標に数年努力してきたが、常に 26～28％前後で 30%達成が困難であった。小さな市で、一つしかない病院なので、平均在院日数を下げ、紹介率を上げるには、かかりつけ医の協力が必須である。この推進モデル事業によって、紹介率は34～38%となり、急性期加算が取れる病院となった。
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③神奈川県・伊勢原市の事業＜神奈川県・伊勢原市の概要＞
人口：100,663 人（うち 65 歳以上人口：15,350 人）（2006 年 1 月）
病院：東海大学医学部付属病院（１,１３３床）＝３次救急医療機関
伊勢原協同病院（４１３床）＝２次救急医療機関
伊勢原日向病院（２０４床）＝特例許可老人病院
診療所：４４ヶ所
歯科診療所：４７ヶ所
神奈川県・伊勢原市で実施された事業は以下の通りである。
（１）予防と医療の連携：予防を目的とした健診後指導システムの構築①かかりつけ医機能を生かした個別健康相談事業（ヘルスアップ支援モデル事業）②健康指導チームの活用事業③中高年健康づくり運動指導事業④磁気媒体を利用した健康管理システムの構築事業⑤歯の健康づくり推進事業⑥医療と保健・福祉の連携推進事業⑦健康教育の充実⑧地域における健康づくり・介護予防事業の推進（２）診療所と病院の機能連携：地域における診療所・病院の連携体制の構築①病診連携等機能強化②患者紹介・逆紹介システム構築支援③開放病床等の運営強化④生活習慣病を中心としたクリティカルパス研究・検討とモデル的適用⑤医師及び医療技術者の研修会の開催⑥かかりつけ薬局の推進事業（３）伊勢原市独自の取り組み：安心で安全な在宅生活の支援システムの構築①安定･継続した在宅療養生活の支援事業②在宅におけるターミナルケアへの支援事業③市民ボランティア「ヘルスメイト」を中心とした住民活動の推進

モデル事業の効果は以下の通りである。
「（１）予防と医療の連携：予防を目的とした健診後指導システムの構築について」
・専門職の意識の向上
保健師、栄養士等の専門職がモデル事業に参画し、事業を企画・運営することにより、事業企画力・運営力が高まるとともに、市民の健康づくりに対する主体性・意識が高まった。
・行政と医療機関・関係者との連携強化
医療機関等に対する管理・監督権を持たない市町村において、モデル事業の構築・実施という共通の目的に対する協力・連携体制が構築できた。モデル事業の推進委員会だ
けではなく、「予防と医療の作業部会」「病診連携の作業部会」「情報提供の作業部会」
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「在宅医療の作業部会」などの場で、市内の関係者が頻繁に集まって意見交換を重ねたことは貴重な経験だった。モデル事業に参加した関係者の多くから、このような機会を継続してほしいという要望が出されている。
「（２）診療所と病院の機能連携：地域における診療所・病院の連携体制の構築について」・三師会（医師会・歯科医師会・薬剤師会）をはじめとする、関連機関の積極的な関与
三師会会長をはじめとする関係機関の長およびその構成員、保健・医療関係者や市民代表等で構成する推進組織（推進委員会・調整会議・作業部会）が機能し、事業の推進が図られたことにより、お互いの連携が深まった。
・東海大学病院と伊勢原協同病院の連携促進推進委員会や作業部会等での情報交換などを通じて、両病院の窓口となる医師等が積極的なリーダーシップを発揮して、病病連携が推進された。
・新たな連携、ネットワークの構築
推進委員会、調整会議、作業部会などを通じて、保健、医療、福祉の関係者による意
見交換、情報交換が活発に行われ、それが事業構築にも活かされたことにより、「顔の見える連携づくり」が進展した。

（６）留意事項
かかりつけ医の体制づくりを考える上では、地域によって診療所と病院の配置の状況が異なることにも配慮すべきである。基本的には診療所従事医（開設医ないし勤務医）をか
かりつけ医とすべきであるが、大都市以外では、近隣にそのような施設がない場合が少なくない。その場合には、病院従事医をかかりつけ医とするなどの配慮が必要である。
いずれにせよ、このような配慮も含めて、早急に地域ごとに開業医と病院の連携が進む
よう「地区詳細医療配置計画」を作成するなどして、プライマリ・ケアの位置づけを地域ごとに明確に打ち出す必要がある。

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２．かかりつけ医の報酬体系のあり方「１．」で述べたような、後期高齢者におけるかかりつけ医体制の強化に対応して、それにふさわしい報酬体系の新設も検討すべきである。
上述した、かかりつけ医の６つの機能は、診療行為の枠組みにはおさまらないものが多く含まれている。従って、６つの機能に対する報酬は、「診療行為×点数」という枠組みではない、新たな報酬体系の導入が必要となる。諸外国の例を参考にすると、登録された住民の数に応じてかかりつけ医に報酬が支払われるような報酬体系の導入を検討することが求められる。かかりつけ医には、登録された後期高齢者の人数に応じて、１人当たり一定額の報酬を給付することが考えられる。そうなると、現行の出来高払い中心の報酬体系は、
出来高払いと上記定額払いを併用する体系となる。
診療については、これまで同様、出来高払いであるが、出来高払いの部分についても、
例えば、かかりつけ医の紹介があって病院にかかる場合と、そうした紹介がなくいきなり病院にかかる場合で患者の自己負担額に差を設けるなど、病院外来からかかりつけ医に患者を誘導するような施策を講じる必要があると考えられる。
ヒアリングに訪問したイギリス・デンマーク・オランダでは、かかりつけ医の活動に対応して、医療報酬において定額払い報酬が導入されている。もちろん、医療報酬全てが定
額払いというわけではなく出来高払いとの併用であり、一定程度の割合が定額払いになっている。
（→各国の制度の概要は次ページ以降の通り。）

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イギリスにおけるかかりつけ医の制度とかかりつけ医の報酬（概要）か か り つ け 医 ・すべての住民に対して、原則無料で、包括的なサービス（予防やリハビの制度
リサービス等を含む）を税財源で提供している。
・イングランドで約 300（150 に削減予定）の PCT (Primary Care Trust)
が、地域における保健医療事業の計画立案と事業委託を実施。一つの PCTは現在、平均して人口 14 万人をカバーしている。
・住民は、予め登録した診療所で診療を受け（プライマリ・ケア）、必要に応じて診療所の紹介の下に病院の専門医を受診する（セカンダリ・ケ
ア）。
・住民は、診療所の登録と変更を自由に行うことができる。
・３人の医師の診療所で 5,800 人の登録が全国平均（ヒアリング結果）。
（診療所が受け持つことのできる住民数に上限はない。）
か か り つ け 医 ・かかりつけ医の報酬体系（2004 年以降）は次の三つからなる。
の報酬

・ 包括報酬（global sum）
登録住民の年齢別性別医療ニードに応じた定額払い報酬。地域や登録患者の特殊事情も加味される。診療所の維持費、各種検診、簡単な外科的処置、時間外診療なども含めた額が支払われるが、時間外診療等を引き受けない選択も可能で、その場合はその分報酬が差し引かれる。
・ 追加サービス（選択制）（enhanced services）
診療所が選んで特別なサービスを提供すると報酬が追加される。
・ Quality and Outcome Framework
10 の疾病グループ毎に標準的な目標を設定。目標を達成すれば成果報酬が支払われる。また、診療所の運営や質の高いサービスに対しても成果が評価される。
・かかりつけ医の報酬の約 50％は、Quality and Outcome Frameworkに基づいて支払われている（global sum は約 30%、enhanced service は
約 20%の比率）。Quality and Outcome Framework の導入により、かかりつけ医の報酬は 2004 年以降、平均して 30％程度増加した。
（ヒアリン
グ結果）

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デンマークにおけるかかりつけ医の制度とかかりつけ医の報酬（概要）か か り つ け 医 ・全てのデンマーク住民は公的医療が保障されている。（１６歳以上の住の制度
民は、グループ１になるか、グループ２になるかを選択する。）
・グループ１に属する個人（とその子供）は：・ 自宅から 10 キロ以内（コペンハーゲン地域は 5 キロ以内）で開業
しているかかりつけ医（一般開業医＝家庭医）に登録する。このかかりつけ医から一般的な病気予防、診断、治療サービスを無料で提供してもらえる。
・ 自分の登録するかかりつけ医の紹介があった場合だけ、専門医や病院の治療を受けることができる。
（しかし耳鼻咽喉科や眼科の専
門医には紹介がなくても診療を受けることができる）
・ 6 ヵ月ごとにかかりつけ医を変えてもよい（変える人はほとんどいない。）
・ ほぼ全ての国民がグループ１。
・グループ２の個人（とその子供）は：・ どの医師にかかってもよく、かかりつけ医の紹介がなくても専門医にかかることができるが、病院治療以外のすべてのサービス料
金の一部を支払わなければならない。
・ グループ２を選択する人は人口のわずか 1～2%にすぎない。追加費用がかかることと、一般に紹介制度が充実していることがその一因となっている。
か か り つ け 医 ・かかりつけ医の報酬は、登録される住民数に基づく定額払い報酬（ベーの報酬
シックフィー）と診療ごとの料金（サービスフィー）を組み合わせた支払い方式をとっている。その単価や労働条件は、県連合会と医師会（家庭医師会）の一元的な交渉による協約に基づく。
・かかりつけ医の収入の４分の１がベーシックフィー、４分の３がサービ
スフィー。

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オランダにおけるかかりつけ医の制度とかかりつけ医の報酬（概要）か か り つ け 医 ・かかりつけ医としての登録は強制的なもので、専門医などの登録との重の制度
複登録はできない。
•オランダに住むほぼ全ての人が自分のかかりつけ医を決めている。
•救急（交通事故で骨折したケースなど）を除き、患者はまずかかりつけ医を受診する必要がある。そうでない場合には専門医の診療に対して保険から費用が賄われない（ことがある）。夜中の子どもの急病の場合でもまずかかりつけ医を受診する。
か か り つ け 医 •かかりつけ医の報酬のうち６０％は定額払い、４０％が出来高払いであの報酬る。
•定額払い部分は、患者一人当たり 52 ユーロ／年。
•出来高部分は、２０分以内の診察９ユーロ、電話での相談４．５ユーロ、Ｅメールでの相談４．５ユーロなど。
・常勤換算かかりつけ医一人当たり平均 2,300 人の患者を抱える。

フランスにおける主治医の制度と主治医の報酬（概要）
主治医の制度・国民皆保険の原則の下、患者は医師および医療機関選択の自由が与えられており、医師は出来高払いによる診療報酬と自由開業制による医療活動の自由が認められている。
・主治医の制度は 2004 年から導入されている。2004 年 8 月に新しい法律が制定され、2006 年 1 月から実施された。主治医にかからない場合には医療保険制度の償還率を 70％から 60％に引き下げられる。ただし、医師選択の自由は確保されている。
・主治医には、一般医だけでなく専門医もなれるが、実際には主治医の98％は一般医から選ばれている。疾病保険金庫に届け出ることで主治医となる。
・医師の指示に基づいて病院にいくのが大原則である。

主治医の報酬

・開業医が行なう医療行為に対する診療報酬は疾病金庫と医師の代表的な労働組合との間で締結される協約料金による出来高払いである。
・主治医の制度により、主治医にはサービスのコーディネイト代として40 ユーロ/年を支払うことになったが、基準日（誕生日）前に主治医を変えられてしまうと支払いを受けることができないなどの問題があり、現実には機能していない。

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３．補論
かかりつけ医の体制づくりを具体化するに際しては、以下のようなポイントを検討する
必要があろう。
＜かかりつけ医の選択に関するポイント＞
・選択のためのリストの提示
・選択の地理的範囲
・医師側の拒否の可否など＜かかりつけ医の確保に関するポイント＞
・かかりつけ医の条件設定
・かかりつけ医の研修に関する手続きなど＜かかりつけ医の業務に関するポイント＞
・かかりつけ医の業務範囲・受け持ちの患者が入院する場合の手続きとコスト負担
・終末期医療の取り扱いなど＜かかりつけ医の変更に関するポイント＞
・かかりつけ医の変更時期
・かかりつけ医の変更手続きなど＜かかりつけ医の死亡等にかかる手続きのポイント＞
・かかりつけ医が診療不能となった場合の手続きなど＜かかりつけ医の研修に関するポイント＞
・かかりつけ医が受けるべき研修
・かかりつけ医の取り消しなど＜かかりつけ医の広告に関するポイント＞
・かかりつけ医が広告できる内容
・虚偽広告が発覚した場合の手続きなど

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＜病院・専門医の対応に関するポイント＞
・病院・専門医の義務
・病院・専門医の報酬（額と支払い手続き）など＜かかりつけ医の報酬に関するポイント＞
・定額払い報酬の設定
・サービス提供に基づく出来高払い報酬の設定・出来高部分の見直し
・定額払い部分と出来高払い部分のバランスなど
・報酬の設定主体（第三者機関の設置など）など

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