恵寿総合病院医学雑誌2019 年

症例報告

MRI の inchworm sign が筋層非浸潤膀胱癌の診断に有用であった
巨大膀胱腫瘍の 1 例
奥村みず穂１） 永草大輔１） 赤坂正明１） 川村研二２） 井上大３） 上田善道４）１）

恵寿総合病院放射線課

３）

金沢大学 放射線科

２）

恵寿総合病院 泌尿器科４）

金沢医科大学 病理学Ⅱ

【要約】
膀胱腫瘍の治療は筋層非浸潤癌と筋層浸潤癌で異なり，筋層浸潤の有無について診断を行うことが重要である。画像診断においては， MRI で筋層浸潤を正確に診断することは困難とされてきたが，近年 MRI の拡散強調像にみられる inchworm sign によって筋層浸潤の有無を判別できると報告されている。
今回の症例は，腫瘍径 83mm の巨大膀胱腫瘍で MRI の拡散強調像で腫瘍内部が C 型の高信号，腫瘍茎部が低信号を呈する inchworm sign を認めたため，筋層非浸潤膀胱癌と診断した。経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of the bladder tumor: TURBT）では筋層浸潤を認めず，約 1 年間腫瘍再発を認めず，膀胱温存が可能であった。
巨大膀胱腫瘍においても MRI の拡散強調像が筋層浸潤の診断に有用であった。
Key Words：MRI，inchworm sign，巨大膀胱腫瘍【はじめに】【症例】

膀胱腫瘍において筋層浸潤の診断は治療方針の決

患者：78 歳，女性定に重要である。筋層非浸潤癌は，内視鏡手術によ

主訴：発熱る腫瘍切除によって根治することが可能であるが，既往歴：45 歳

筋層浸潤癌は膀胱全摘除術が標準治療である 1)。筋

家族歴：特記事項なし

層浸潤を正確に診断するためには経尿道的膀胱腫瘍

生活歴：アルコール多飲

切 除 術 （ transurethral resection of the bladder

現病歴：10 月某日夜間に 38℃台の発熱を認め，近tumor: TURBT）が最も優れた診断方法である 1)。

医に入院。発熱の原因検索のために CT を施行し膀

画像診断としては MRI で筋層浸潤を正確に診断す胱腫瘍を指摘され，当院泌尿器科紹介となった。

ることは困難とされてきたが，近年 MRI の拡散強入院時現症：意識清明，体温 36.2℃，脈拍数 72 回

調像における inchworm sign（尺取虫サイン）が筋/分，血圧 128/60 mmHg，呼吸数 18 回/分，SpO2層浸潤の有無を判別できるという報告が散見される

98%(room air)， 身長 145.6cm，体重 59.5kg，腹2-4)。

部平坦軟 圧痛なし

今回，巨大膀胱腫瘍において MRI の拡散強調像

高血圧，55 歳

症候性てんかん入院時検査所見：下線は異常高値，二重下線は異常の inchworm sign が筋層非浸潤膀胱癌の診断に有用低値。

であった症例を経験したので報告する。

●血液検査
総蛋白 7.2 g/dl , アルブミン 2.6 g/dl , ＡＳＴ(ＧＯ恵寿病医誌 7: 40-43, 2019- 40 -

恵寿総合病院医学雑誌2019 年Ｔ) 11 U/l , ＡＬＴ(ＧＰＴ) 6 U/l , ナトリウム 137

濁があり，炎症または壁外浸潤が疑われた。

mEq/l , カ リ ウ ム 4.2 mEq/l , 尿 素 窒 素 13.5

●3.0テスラMRI検査(図１a,b)

mg/dl , クレアチニン 0.93 mg/dl , eGFR 45 , 血膀胱右後壁を付着部として膀胱内腔をほとんど占め

糖 146 mg/dl , Ｃ Ｒ Ｐ 9.22 mg/dl , 白 血 球 数

るように概算直径 83mm の分葉隆起性腫瘍を認め

216.2 x10^2/μ , 赤血球数 324 x10^4/μ , ヘモグロ

た。膀胱壁は茎部に引き込まれるように変形。T2 強ビン 9.0 g/dl , ヘマトクリット 27.7 % ， 血小板数調画像では，一部膀胱壁を示す T2 強調像低信号の36.9 x10^4/μ , 尿 蛋 白 ( 定 性 ) (2+) , 尿 潜 血 反 応

裏打ちが確認できず，壁外浸潤の可能性が示唆され(3+) , 赤血球 （尿中） >100/H , 白血球 （尿中）たものの，拡散強調像では，腫瘍内部は拡散強調像>100/H

高信号，腫瘍茎部は拡散強調像低信号を呈して膀胱

●尿細胞診 ClassⅡ

壁に連続し，いわゆる inchworm sign が陽性であっ● 尿 培 養 Streptococcus agalactiae (Group B)

た。このため筋層非浸潤膀胱癌と判断した。

>105/ml●ドプラ超音波検査(図１e)●腹部～骨盤造影 CT 検査

等エコーの膀胱腫瘍を認め，腫瘍茎部は血管が流入

膀胱右後壁に80mmの腫瘤を認め，周囲脂肪織に混し動脈波を認めた。

図１ 膀胱腫瘍の画像診断と病理組織学的所見
a. MRI T2 強調画像：膀胱壁を示す T2 強調像低信号の裏打ちが確認できず，膀胱筋層ラインが途絶している（矢印）。
壁外露出の可能性も示唆された。
b. MRI 拡散強調画像：腫瘍内部は不均一に拡散強調像高信号（＊）を呈し，腫瘍茎部は拡散強調低信号（矢印）を示した。inchworm sign：腫瘍内部は C 型の拡散強調像高信号であり，腫瘍茎は拡散強調像低信号を示し，拡散強調像低信号は膀胱壁に連続した。矢印は腫瘍茎の拡散強調像低信号を示した。
c. 右内腸骨動脈選択造影：下膀胱動脈より著明な腫瘍濃染を認めた（矢印）。
d. 膀胱動脈塞栓後の選択造影：塞栓マイクロカテーテルを下膀胱動脈まで進めて，エンボスフィア（300-500μm)で塞栓。腫瘍濃染の消失を認めた（矢印）。
e. ドプラ超音波：腫瘍茎部に動脈波を認めた（矢印）。
f. 切除切片の病理組織所見 ヘマトキシリン・エオジン染色：固有筋層成分内に腫瘍浸潤は認めず。茎部の動脈内に，500μm の無構造物質の塞栓を認めた（矢印) 。
g. 切除切片の病理組織所見 ヘマトキシリン・エオジン染色：高悪性度尿路上皮癌 G３の増殖に加え，出血・壊死と炎症反応を伴っている。リンパ管・静脈侵襲は認めず。

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以上より，CTとMRIのT2強調像で筋層浸潤癌の可の TURBT では筋層浸潤を認めず，TURBT 施行後能性を指摘されたが，MRI拡散強調像inchwormに放射線治療を行うことで，約 1 年間膀胱腫瘍の再signを認め，筋層非浸潤膀胱癌T1N0M0と診断し，発を認めず膀胱温存が可能であった。

術中出血コントロール目的に経カテーテル的動脈塞今回の臨床病期診断に有用であったのは MRI 拡栓術（transcatheter arterial embolization：TAE)を散強調像による診断であった。拡散強調像とは，組施行後にTURBTを行う治療方針を選択した。

織内の水分子のランダムな動き（ブラウン運動）を臨床経過捉え画像化したものである 6)。腫瘍のように細胞密●2017年10月

右内腸骨動脈選択造影及び膀胱腫瘍度が高い場合水分子の動きが制限され，その部分は塞栓術（図１c,d）：膀胱腫瘍の栄養血管に対して選高信号を呈する 6)。また，水分子の少ない線維化さ択的TAEを施行。両側内腸骨動脈造影で腫瘍に一致れたものや石灰化，または血管などは拡散強調像でして著明な腫瘍濃染を認めた。マイクロカテーテル

低信号を呈する 6)。膀胱腫瘍で腫瘍部位は高信号，を用いて，左上膀胱動脈，右上下膀胱動脈をそれぞ筋層は中等度信号，血管を含む腫瘍茎は低信号を呈れ選択し，塞栓物質エンボスフィア（300-500μm)でするとされる 2-4,6)。膀胱癌診療ガイドラインでは，順次塞栓を行った。TAE後造影で腫瘍濃染の消失を

臨床病期 T 診断において MRI を用いても病理学的確認した。

病期との不一致は避けられず，understaging が高●2017年10月

TURBT（1回目）：最大径83mmの巨率に生じてしまうと指摘されている 1)。一方，臨床大膀胱腫瘍に対してTURBTを施行し170ｇ切除し病期 T 診断，特に筋層浸潤の有無の判断には，MRIた。病理組織学的所見：尿路上皮癌, G3, pT1, 筋層拡散強調像以上の診断方法はないとの報告もなされ浸潤を認めず(図１f,g)。ている 2-4)。Takeuchi ら 2)は，MRI 拡散強調像によ●2017年12月

TURBT（2回目）：残存腫瘍確認のたる診断で膀胱癌の筋層浸潤の有無を 88％の診断精め TURBT を 施 行 し た 。 病 理 組 織 学 的 所 見 ：度で判別可能であったと報告している。拡散強調像

sarcomatoid changeを伴う尿路上皮癌。筋層浸潤をによる筋層非浸潤の判断は，拡散強調高信号を腫瘍認めず。

部のみに認め，腫瘍茎，粘膜下層は拡散強調低信号●2018年1月

TURBT（3回目）: 残存腫瘍確認のたであることで判断され，inchworm sign と呼ばれてめTURBTを施行した。病理組織学的所見：癌細胞をいる。今回の症例では，最大径 83mm の巨大な膀胱認めず。

腫瘍であったが拡散強調像で腫瘍内部のみが C 型に

●2018年1月～3月：放射線化学療法2Gy×30回＝不均一な高信号を呈し，腫瘍茎部が均一な低信号を60Gy，シスプラチン10mgを1回投与。

呈する inchworm sign を認めた。また，ドプラ超音●2018年6月

TURBT（4回目）：残存腫瘍確認のた波で腫瘍茎部に動脈・静脈を認め，MRI の拡散強調

めTURBTを施行した。病理組織学的所見：癌細胞を像の低信号部位とほぼ一致し，高信号部位は腫瘍部認めず。

のみに認め，筋層には認めなかった。以上より T1 と●2018年11月

TURBT（5回目）：左側壁粘膜病変 1判断し，TURBT で加療した。巨大な膀胱腫瘍においても MRI 拡散強調像による臨床病期診断が有用

ｘ1.5cm。病理組織学的所見：癌細胞を認めず。

であることを確認できた。
【考察】
進藤ら 5)は巨大膀胱腫瘍を最大径 5cm 以上と定義【結語】

して腫瘍形態が乳頭状の膀胱癌を TURBT で治療しMRI 拡散強調像における inchworm sign が，巨た場合，7 例中 5 例が筋層非浸潤癌であり，膀胱温大膀胱腫瘍における筋層非浸潤癌の診断に有用であ存が可能であったことを報告している。今回の腫瘍

り，TURBT による組織検査では筋層浸潤を認めず，は最大径 8cm を超える乳頭状腫瘍であったが，5 回膀胱温存可能であった症例を経験した。

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恵寿総合病院医学雑誌【参考文献】
1）膀胱癌診療ガイドライン 2015 年版，日本泌尿器
科学会，医学図書出版株式会社，東京<http://www.urol.or.jp/info/guideline/data/01_blad
der_cancer_2015.pdf> 最終アクセス 2018 年 1 月
19 日2）Takeuchi M, Sasaki S, Ito M, et al.: Urinary
bladder cancer: diffusion-weighted MR imagingaccuracy for diagnosing T stage and estimating
histologic grade. Radiology 251: 112-121,2009
3）Ohgiya Y, Suyama J, Sai S, et al.: Preoperative
T staging of urinary bladder cancer: efficacy ofstalk detection and diagnostic performance ofdiffusion-weighted imaging at 3T. Magn Reson
Med Sci 13: 175-181, 2014
4）Green DA, Durand M, Gumpeni N, et al.: Roleof magnetic resonance imaging in bladder cancer:
current status and emerging techniques. BJU Int
110: 1463-1470, 20125）進藤哲哉，橋本浩平，酒井茂，他：巨大膀胱腫瘍に対する経尿道的膀胱腫瘍切除術の意義に関する検討．泌尿器外科 26：1411-1414，2013
6）稲村健介，楫靖，酒井康之，他：膀胱癌の画像診
断～MRI を中心に～．日本臨牀 75：127-132，2017- 43 -

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