シンポジウム：がん医療における精神医療の役割

第回日本精神神経学会総会

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がん患者家族へのアプローチ大 西秀 樹（埼玉医科大学国際医療センター精神腫瘍科)

がん患者を看病する家族は患者のケアに対して参加することが当然であると従来より考えられており，実際にケアの提供者としての役割を果たしていることが多い．しかしながら，看病にあたる家族
も，家族の一員ががんの疑いをかけられたときから精神・身体・社会面でのストレスを受け，そのス
トレスは精神疾患および身体疾患の罹患などと関連している．そのため，家族は「第 2の患者」でもあり，患者と同様に治療とケアの対象でもある．
家族に対するケアは，①情緒的な支援，②柔軟性のある援助，③家族の有している恒常性の再生および非機能的な部分の修正が基本である．ケアの領域はさまざまな分野に及ぶため，社会・経済的および精神的な問題に対し，常に注意を払うことが必要とされる．また，家族は自分の苦悩を語ることを躊躇している場合も多いので，家族に対する配慮も必要になるであろう．
患者死亡後の遺族には，死亡率の上昇，精神・身体疾患罹患率上昇などが認められるため，postvention（後治療）と呼ばれる心身両面からのアプローチが必要になる．精神医学的な観点からはうつ病の有病率が高まるので注意が必要である．
索引用語：がん，サイコオンコロジー，家族ケア，第 2の患者，遺族ケア
Intervention and Psychological Care for the Family Caregivers of Cancer Patients
Recent studies demonstrated that family members of a cancer patient show as much or evenhigher psychological distress as the cancer patients themselves. There are several reasons forpsychological distress among family members. The family of the cancer patient is expected toprovide patient care. There are shared responsibilities for decision‑making,providing concrete
care‑giving,meeting the ﬁnancial and social costs,maintaining stability and adapting to change.
In addition, some family caregivers are involved in direct patient care. These responsibilities
place both physical and emotional burdens on the family members. It has been shown thatspouses demonstrate levels of emotional and functional disruption as great or greater than thatof the patient and that these problems often worsen with time,independent of the patientʼs moodor health. Health problems of caregivers have a very important inﬂuence on their ability to meetthese demands and it is reported that care‑giving aﬀects the physical health of spouse caregivers. Some caregivers may be physically weak or sick, and some may also demonstrate
symptoms of cancer. Based on these ﬁndings, family members of the cancer patient are called“second‑order patients”. Therefore, various kinds of care programs are needed to provide
support for family members and such interventions are aimed at psychiatric, physical, socio‑
economic problems.
Bereavement is one of the most striking events in human experience. Although bereavement
is not a disease,it is associated with excess risk of mortality and morbidity. Bereaved individuals show various physical and psychological symptoms and some of the bereaved individuals
develop psychiatric disorders such as bereavement reaction,major depression and post‑traumat-

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ic stress disorder. Therefore,psychiatric interventions are needed for these bereaved individuals.
In the bereavement care clinic, interventions are aimed at psychiatric,physical,socio‑economical problems. Among the psychiatric problems, clinicians should consider major depressive
disorder because of its higher prevalence, and the need for pharmacotherapy.

(は じ め に)36％が神経症性の抑うつ，13％が抑うつ気分をがんという病気は，平穏無事に暮らしていた日伴った適応障害 ，がん患者配偶者と子どもでの常に突然現れ，患者の生活および人生を根底から有病率調査では，抑うつが 25％と 24％，不安が崩す．患者は「死」を意識し，精神的に辛い思い

27％と 25％に見られている ．前立腺がんで放を経験しながら治療を受ける．このような中，家射線治療開始時における家族では，12％に抑う族は，付き添い，病状説明の同席，入院費の支払

つ，40％に不安がみられるとの報告がある ．進

いなど患者の援助者として行動していることが多行がん患者を介護する家族の調査では 13％の介い．しかしながら，家族も患者同様，精神的な負

護者に精神医学的な診断がつくが，何らかの方法

荷を受けている上に，今までの生活様式を患者ので精神面での介入を受けているのは約半数であっ援助のために変更するなど，様々な負担を抱えてた ．終末期がん患者家族に関する調査では，死いるのが現状である．

亡前から，死亡後 1ヶ月の間で約 3割にうつ病を

本稿では，このように様々な負担を抱えている認めている ．最近の調査では，がん患者家族の家族の現状を明らかにするとともに，家族に対す4割弱にうつ病が認められ，がん患者における割るケアのあり方に関して解説する．

合を上回っていたという報告がある ．
一方，頭頸部がん患者の家族では，不安，抑う

がん患者家族の現状
1）がん患者家族の精神状態つに相当するレベルにはなっていないとの報告がある ．

がん治療は近年長足の進歩を遂げた．しかしな

しかしながら，全体として考えると，がん患者

がら，現在 30万人がこの病気で命を落としてお家族の 10〜30％に何らかの精神医学的な疾患がり，わが国における死因の第一位である．患者は認められる ．家族が呈する抑うつの程度はがん

がんという病気に罹患し，「死」を意識し，先々患者と同程度かそれ以上と言われ ，検査，診断，の不確実性に直面するなど多くのストレスを受け治療，再発の諸相で消退を繰り返しながら継続す

る．このストレスは精神面に対しての負荷が大きる場合や

く，不安，抑うつの原因となる．治療中がん患者

く悪化してゆく場合がある ．

患者の精神・身体状況にかかわりなの精神医学的調査では約半数の患者に精神医学的診断のつくことが知られ ，その後の調査でも 22）家族の身体状態

から 4割の患者に不安・抑うつが認められる ．

看病という「仕事」は心身にストレスを与える

したがって，最近ではがん患者に対して精神的なものであるため，身体に対する影響も無視できな治療介入が必要であるとの認識になりつつある．

い．

このような状況の中，がん患者を看病する家族看病を行っている家族の身体状況に関する調査

は患者のケアに対して参加することが当然である研究では，免疫能の低下 ，心疾患 ，慢性的なと考えられ，実際にケアの提供者としての役割を

睡眠障害 が指摘されている．また，看病に負担果たしていることが多い．しかしながら，家族も，を感じている配偶者は，看病の必要のない配偶者

患者が がん の疑いをかけられたときから患者と比べて 63％も死亡率が高まることが報告されと同様に精神的な負荷を負う．

ている ．

白血病の子どもの親に関しての調査研究では，がん患者を看病する家族もがんに罹患しているシンポジウム：がん医療における精神医療の役割81こともある ．緩和ケア病棟における調査では，家族に対するケアは①情緒的な支援，②柔軟性

終末期がん患者の配偶者の 4％はがんに罹患してのある援助，③家族の有している恒常性の再生，いるかまたはがんの既往があった ．

および非機能的な部分の修正が基本である ．

このように看病を行う家族の健康状態は必ずし

家族の精神面へのアプローチとしてはⅰ）病棟も良好ではないと理解しておくことが必要である．

スタッフへの教育と援助，ⅱ）精神科での治療に分けられる．

3）看病する家族が抱える社会的問題

病棟スタッフへの教育としては，がん患者の家

海外での調査では，援助が必要な病人がいる場

族が「第 2の患者」といえるほど，精神面での苦合，家族の約 2割は看病のために仕事を辞めるか，悩を抱えており，看病に支障をきたしている場合

今までの生活パターンの転換を迫られる状況になのあること，病棟スタッフの援助で不十分な場合る．介護が 主たる職業 となる場合がありには専門家への併診が必要であることなどを伝え，

3割の家族では主な収入源を失なう．治療費が家ることが必要である．

計を圧迫するため，約 3割の家庭では貯蓄がほぼ精神科での治療であるが，基本は支持的精神療底をつく．したがって，家族は看病のため，それ法である．家族の訴えを十分に聞いて，その苦悩までの社会生活を断念し，経済的な負担が増えるを理解することが大切である．不安・不眠が顕著など，社会・経済面での負担が増大することが多で看病に支障をきたしている場合は，睡眠薬・抗い．

不安薬の使用を考慮する．うつ病の有病率も高い
ので，うつ病の鑑別診断も大切である．

4）「第 2の患者」

家族は，看病が辛く，当惑していても「健康上記に述べたように，家族は身体，精神および体」である自分たちが自ら苦悩を述べることは良

社会面で様々なストレスを受けている．したがっくないことであると感じていることが多いので，て，家族のストレスは過小評価してはならず，家今まで口にできなかったことも口にしてよいこと，族は患者同様，治療およびケアの対象である 第当惑することも当然であることと伝える．上記と2の患者 であるとの認識になりつつある．しかともに，病気とその治療についての教育，家族内しながら，家族は自らの感情を抑えこんでいるこ

調節，各種サポートの提供などについての話を行とが多いため，苦悩がそれほど高くないとみなさうことが大切である．

れ，過小評価される傾向にある ．本邦のがんセンター併診患者の調査によると，家族の受診は全体の約 2〜3％程度であり遺族ケアの必要性，上記にあげた家族

患者の死亡は医学的な治療介入の終了を意味すの有病率，ストレスの程度などを考えると十分なる．しかし，遺族にとり患者の死亡は，家族の一ケアが行き届いていない可能性がある．

員をなくした精神的なショックのみならず，経済的な問題，亡くなった患者の親族との付き合いのがん患者の家族への介入について問題等，様々な苦悩，問題を抱えながら生活する

いままで述べてきたように，がん患者を介護すことの始まりでもある．遺族の悲しみ，苦しみはる家族は心身ともにストレスを抱えており，「第患者が亡くなったまさにこの時点から始まるとい2の患者」と呼ばれるような状態にある．家族のっても過言ではない．Holmes, T.H. & Rahe,

不安は病気に関する事柄だけではないことは既にR.H. は人生の様々な場面におけるストレス度述べた．したがってケアを行うに当たっては，医を調査し，配偶者の死が 100と最も大きく，肉親

学的な分野はもちろんのこと，心理社会面などの死が 63と報告している．このように，死別と様々な分野からのアプローチが必要になる．

は人生における大きな出来事である．

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このストレスはそのストレスの大きさゆえ，心と体に様々な影響を及ぼす．

リングで利益を得る訳ではない ．したがってケ
アの第一歩としては自らが必要と考えている人に死別が身体に及ぼす影響について述べたい．まず，死別と死亡率の関連であるが，配偶者を亡く対して必要なケアを提供するのがよいのではないだろうか．

した 54歳以上の男性で，配偶者のいる場合に比して死別後 6ヶ月以内の死亡率が約 40％上昇

遺族への介入の意味

し，死因の 4分の 3は心疾患であるという報告 ，

遺族は死別後にストレスを受け，心身に影響を女性も死別後 3ヶ月は死亡率が高くなるという報及ぼすことから介入が必要であることを述べたが，告がある ．これらの報告後も，主に配偶者とのこのような場面で行われる介 入 は postvention

死別を中心として研究が行われているが，死別早（後治 療）と い う 言 葉 で 表 さ れ る ．後 治 療 は期には遺族の死亡率は上昇することが指摘されて「辛い出来事の後になされる適切な援助」を意味いる．身体疾患の罹患に関しては，新たな身する概念であり，postvention という言葉自体は体疾患に罹患，および既に罹患している病気の悪，intervention（介 入）に 対
prevention（予 防）化が指摘されている．しかしながら，死別経験者

応して作られた造語である．後治療は，遺族の後では医師への受診機会は増えず ，また，悲嘆の遺症をできるだけ少なくし，遺族に対する援助の強い人では血圧上昇，日常生活への障害などが認ない状態に比 するとより生産的で，苦悩が少なめられるにもかかわらず，医療機関を利用する機

く，長く生きられることを目的としている．ここ会は減少している ．

で，「辛い出来事」とは何かという問題が生じる

精神に及ぼす影響では，死別後のうつ病有病率が，前述したように死別のストレス度が大きいこ

調査で 1ヶ月 24％，7ヶ月 23％，13ヶ 月 16％とから考えても死別は「辛い出来事」に相当するとなることが知られており ，また，死別後 1年と考えても良いであろう．Schneidman も後治療以内の自殺リスクも上昇することが知られていを行った症例として，担当する白血病患者を失っるた看護師の死別の苦悩に対するケアについて述べ．
このように，死別という現象は大きなストレスで，遺族に身体的・精神的な影響を及ぼす．

ていることから，がんでの死別は辛い出来事であると認識していたと思う．

誰に遺族ケアが必要なのか

遺族介入の実際死別そのものは病気ではない．多くの人は専門

精神医学領域における系統的な遺族介入はあま家の介入がなくても適応できるようになる．したり行われていないが，埼玉医大国際医療センター

がって，死別を経験した遺族に対するケアは誰にでは遺族向けの外来を設け，個人精神療法，集団行えばよいのかという問題がある．Schut

精神療法などを用いた対応を行っている ．

らによれば，遺族への介入は 3段階に分類される．第臨床上の特徴としては，親族同士の心理的，金

一段階はすべての人を対象とし，第二段階はスク

銭的トラブルが多いこと ，うつ病の罹患率が高

リーニングにより死別後に症状を呈する可能性のいこと高い人への介入，第 3段階はうつ，PTSD，複雑村上などである．
は，故人の臨終の前より遺族の悲嘆は悲嘆など病的な状態を呈し，介入が必要な状況に始まっており，よりよいターミナルケアを行うこ

ある人に対するものである．遺族全体に対してケとがその後の遺族の悲嘆を和らげると指摘し，実アを行うということは効率の面から考えても現実

践の方法として，援助者が患者の生前から関わる的ではなく，特に精神面でのケアにおいて，死別ことができる立場なら，スムーズなグリーフケア

で苦しんでいる人を除き，すべての人がカウンセに移行することができ，そうではない場合は死別

シンポジウム：がん医療における精神医療の役割

83にいたるまでの経過を十分理解することが大切で

SUPPORTあるとしている．家族ケアはよりよい遺族ケアに

prognoses and preferences for outcomes and risks ofもつながってくるため，家族に対するより良いア

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investigators. Study tounderstand6）Derogatis, L.R., M orrow, G.R., Fetting, J., et

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(お わ り に)chiatric morbidity and quality of life in wives of men

がん医療における家族ケアについて概説した．

with long‑term head and neck cancer.Psychooncology,

一口に家族といっても，年齢・背景・家族構成など様々であり，家族ケアには17; 199 ‑204, 2008

これをすれば大丈

8）Erlangsen,A.,Jeune,B.,Bille‑Brahe,U.,et al.:

夫 といったものはない．家族とよりよいコミュ

Loss of partner and suicide risks among oldest old : a

ニケーションをとりながら問題点を抽出し，共に

population‑based register study. Age Ageing, 33; 378‑

解決方法を探るといった地道な姿勢が最も大切な383, 2004のではないだろうか．また，遺族についても継続的なアプローチが必要とされることを覚えておき
たい．

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本稿が皆様のお役に立てば幸いである．

599 ‑605, 200810）Holmes, T.H., Rahe, R.H.: The Social Read-(謝辞)稿を終えるにあたり，いつも私どもの仕事をサポートしてくれる埼玉医科大学国際医療センター岩岡幸江秘書に感謝申しあげます．

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