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A島根医学;巻D〜#'頁 (#$%;):BC>%
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 
ゆたけひこ

ふくさFG真悠子%)

おおばやし

なお大 林

まこ佐 E直 彦#)

竹福

うちひろだひろ内 裕田 弘ひこ彦%)す周

とう藤ゆたか%)豊き毅%)

キーワード：脳梗塞, !", 血管内治療, ステント型血栓回収デバイス'(#$%'年%#月〜#$%H
年%%月に急性期前方循環系主幹動脈閉塞に対してステント型血栓回収デバイスを用いて血管内治療を施行した''例について検討した｡ 平均年齢HI()歳, 閉塞血管は内頚動脈%I例, 中大脳動脈#;例であった｡ 発症から来院までは平均%I;分, 発症から血管穿刺までは平均#'H分, 血管穿刺から再開通までは平均I%分, 来院から再開通までは平均%)$分, 発症から再開通までは平均:$;分であった｡ 入院期間は平均:#(;日で, 転帰良好とされる -+ $#は%I例 (:I('％) であった｡ 高齢者や重症例に対する治療が多かったため良好な再開通率の割に退院時の症状の改善が十分でない症例の割合がやや多かった｡
治療成績向上のためには, 治療開始まであるいは再開通までの時間短縮を図る必要があり,院内スタッフへの教育, 院内連携体制の見直しだけでなく市民への啓蒙活動や救急隊との連携が必要である｡

  !"投与で効果が得られない症る%)｡ そこで, 例や !" 適応外の症例に対し, 脳血管内治療

わが国では急性期脳梗塞に対する治療としてによる再開通療法が試みられてきた｡ #$%'年*月 (に保険収載され使用可能となったステント型血栓!") 静注療法が認可され, その有効性が確立さ回収デバイスの +,- (以下 +),れている｡ #$%#年には治療開始可能時間が&時間.

 !-/012 -2.-3
202- (以下 .)から'()時間に延長された｡ しかし, 内頚動脈やは, 複数の -4.で有効性が報告されている｡ 現中大脳動脈近位部閉塞例への効果は限定的であ在, 当院でも積極的に血管内治療による急性期血)*+,-./01230 45*67%) 松江赤十字病院脳神経内科 #) 同 脳神経外科
連絡先：〒ID$;)$I松江市母衣町#$$
松江赤十字病院脳神経内科

行再建術を施行しており, #$%'年以降使用を開始したステント型血栓回収デバイスでの治療成績について検討したので報告する｡

U Z

NOPQ R!JS R T    
年
月から
年
月までの!
"ヵ月間に,JUVW!
X !YZ6#)?0・20:*$,*#)併用がB例, 6#
)
?0・4)
?*?)併
*$,*#)・4)?*?)併用が>例であっ用が=例, 20:た｡

当院へ救急搬送された前方循環脳主幹動脈閉塞を再開通の評価は 6C#0(D0:E/*/*-5)#)
D#,:F-%

有する急性期脳梗塞症例のうち, ステント型血栓,7)DまたはG8,#+$*0-(6F5F) 分類)を用い 9#

回収デバイスを用いて血管内治療を行った
例をを再開通と定義した｡ 転帰は退院時の (42で評対象とした｡

価を行った｡急性期脳梗塞と診断された場合には, #$%&'静!

注療法の適応があれば実施し, 血管内治療の適応については当科の複数の医師及び脳神経外科医と平均年齢は "HI歳 (I"%
@J歳), 男性例, 女性相談の上で適応を決定している｡ 基本的には, 日例であった｡ 発症機序は, 心原性塞栓!
例, ア

本脳卒中学会, 日本脳神経外科学会, 日本脳神経テローム血栓性梗塞K例, 大動脈原性塞栓=例,血管内治療学会が定めた経皮経管的脳血栓回収用原因不明の脳塞栓症B例であった｡ 脳血管撮影に#*+,-.),#$'/%
機器適正使用指針) および '()おける閉塞血管は, 内頚動脈"例, 中大脳動脈
J/0+*,$*0- ('.') 1'()#*+,- 2$#03)'//0+*,%例 (;閉塞例, ;閉塞K例) であった｡ 発$*0-('2') の急性期脳梗塞に対する血管内治療症前 (42の中央値は ((42＝!
例, ＝"例,のガイドライン!)における適応と実施条件を元に

＝例, !
＝例, ＝!例), 入院時 L,$*0-,:F-%判断した｡ ガイドラインを満たさない症例につい)
/08.)
,:
$
C2$#03)2+,:)(LF.22) の中/$*$
M$ても, 現在 456が世界的に進行中であり, 実臨

央値は!
点 ("%!
点) であった｡

床においては慎重に症例を選択したうえで血栓回発症から来院までの時間は平均"J分 (J%!
"

収療法を考慮してよいとされている｡ 当院におい分) であった｡ 発症から血管造影・血栓回収術のては, まだ有効性が確立されていない症例

ための大腿動脈穿刺までは平均分 ("%JJ分),((07*8*)74,-3*-92+,:)((42) 以上, 中大再開通が得られた症例での血管穿刺から再開通ま脳動脈 ;の閉塞, 発症から<時間以上経過したでの時間は平均"
分 ("%分), 来院から再開症例など) については, 各症例について神経内科

通までは平均I分 (IJ%
J分), 発症から再開通医・脳神経外科医の複数名での慎重な検討を行い,までは平均!
J分 (
"%@分) であった｡

十分な説明を行った上で本人ないし家族から強い!％), 投与例で#$%&' 投与の割合は!例 (IH

治療の希望があって同意が得られた場合に血管内の来院から #$%&'投与までは平均"分 (%@分),治療の適応を判断し実施した｡

発症から #$%&'投与までは平均
分 (IJ%分)

手技の内容については, ステント型デバイスをであった｡

用いた血栓回収のみが
例, 血栓回収と血管形成

血管内治療の結果としては, 6F
5F9#,7)：

術併用が=例, 血栓回収とウロキナーゼ局所動注

例 (@H％), 9#,7)
D：
例 (IH％), 9#,7)療法併用が>例であった｡ デバイスの種類につい!：
@例 ("IH@％) であり, 再開通率は@
H
％でては, 6#)?0単独が
@例, 20:*$,*#)単独がA例,あった｡

PQRS T,UT #V+0#,WXY
0Z [\W+#\ +#周術期 (時間以内) における症候性脳出血は



例 (!
"
#％) で生じており, うち$例は %&'()

適応外であり血栓回収術のみの実施例であった｡

急性期脳梗塞に対する血管内治療は近年デバイ

残り$例は %&'() 投与後に血栓回収術を施行しスの開発が進み, 高い再開通率と転帰の改善が得たが, うち*例は血管内治療部位とは別の血管系られている｡ 特に+0#2
年にステント型血栓回収デでの出血を来たした｡

バ イ ス を 用 い た 4 つ の .56 (7. 589):2) ,退院までの期間は平均
+",日であった｡ 自宅退9/5)(9) , 9;69:<'=)3) , />=?6 (.=79,) ,院は##例, 回復期病院へのリハビリ転院は++例で.9@)/5)6!)) の結果が発表され, 脳血管内治

あ っ た が , こ れ ら を含 む 症 例 の 当 院 退 院 時 の療の有効性が証明された｡-./は 0：+例 (1"2％), #：3例 (#2"!
％), +：

日本脳神経血管内治療学会 (A/:96) では

3例 (#2"!
％), ：2例 (##"
1％), 1：#
2例 (1"#+0#
年の脳梗塞急性期症例に対する血管内治療症％), 2：1例 (!"#％) であった｡ 転帰良好とさ例数の全国調査 (.9/5B9'
ACDCE(%FGHI&) が+は#
例 ("1％) であった｡ 死亡れる -./ 0'

実施され, 結果はホームページにて公開されてい(-./ ) はる (J&&DKLLMMM"%HNIOH'GCDCE"GDL) ｡ こ れ に よ

例 (!
"#％) であったが, 死亡例の内訳は, 術後に肺梗塞を生じた*例, 脳梗塞

ると, 島根県での実施数は#0万人あたり3"21人で,再発を生じた*例, 初回の脳梗塞で脳浮腫増大し全国平均の"0人よりも高い実施数であった｡ 当脳ヘルニアを生じた$例であり, 血栓回収術に直院も+0#
1
年から脳神経外科と協同して超急性期脳接伴う有害事象や死亡例は認めなかった｡

梗塞の新たな治療として治療を開始し, 実施症例数を増やしてきている｡

表：!つの "#$ (%"#&'()*)+',#(-'.)+'/$')01
2(3)+,42
5$ -"2%'6)+"'7(,#($8))と当院治療成績との比較
RXUVWXG\ 05&/($1(6&$3((;7(1'6:,)7

5(9$6

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35,0(&$7ফೡ‫كୃق‬

1,+66

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 ':, ૠ৒峔峁,&$ ൷ኋ  

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0 ൷ኋ  

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





 ୐੹ৎ  ৅ඪ‫ع‬ગ৫ৢ
PLQ ગ৫ৢ૨‫ق‬٫‫ك‬7,&,‫ ۑ‬੒৏ଐ஀ණ‫ق‬٫‫ك‬ ‫ق‬P56‫ك‬୐੹ৎ ඪ౜ਙ୍ሼ৔লഷ
‫ق‬٫‫ك‬ଈಝ૨‫ق‬٫‫ك‬

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3EFG/%H /IJ

表：日本脳神経血管内治療学会 ( !"#$) のアンケート結果%&)と当院治療成績との比較
2XUVWXG\-61(7 峘崊嵛崙嵤崰ਟ੹‫઺ع‬൸ਫ਼ਪ PLQ ਟ੹‫⑩ع‬ඵ PLQ ⑩ඵ‫ع‬ગ৫ৢ PLQ ਟ੹‫ع‬ગ৫ৢ PLQ 



7,&,Eٔ‫ق‬٫‫ك‬

7,&,‫ق‬٫‫ك‬

 !"#では, これとは別に$%&'年に血栓回収合が高く !5高値・4 6"*# 低値の重症例療法の実施状況について会員にアンケート調査をにも実施しているという点が考えられた｡ 発症か実施している&%)｡ 今回, われわれの結果と(つのら穿刺までの時間的な制約は設けずに, 最終未発)*#およびこのアンケート調査の結果を比較し症からの時間が7時間以上であったり発症時刻不てみたが (表+および表,), 当院の症例は #*-明であっても, 画像所見を基に適応を判断してい$.＋/の良好な再開通を得た症例が0&％を占めてることも他の )*#とは異なる点である｡

おり, 高い再開通率が得られていた｡

当院での実施症例における再開通に至るまでの予後指標として 1) での評価を行なったが,各種指標時間は  !"#のアンケート調査におけ)*#では0%日後の評価に対して当院の成績は退る全国平均と比べても遜色ない時間で実施されて院時 (平均/$23日) の評価であり単純に比較するいた｡ しかし(つの )*#の発症から穿刺およびことはできない｡ しかし, 良好な再開通率に反し再開通までの時間と比べるとやや長い時間がかて症状の改善が十分でない症例がやや多いことがかっている傾向があった｡ これらの時間的指標は明らかとなった｡ また, 症候性頭蓋内出血の割合

短ければ短いほど予後がよいことが期待されていも02&％と他の )*#と比較して高率となっていた｡

る｡ 血栓回収療法の(つのランダム化試験のメタ

こ れ ら の 原 因 と し て , 当 院 で の 症 例 は( つ の解析である 5")8" 9:;<=では発症から穿刺)*#と比較し, 平均年齢が高い, *4閉塞の割時間と機能予後についての解析が行われており,

図'：当院の症例における発症から再開通に至るまでの各平均時間 (カッコ内は目標時間｡ それぞれの目標時間は, 来院〜再開通時間, 画像〜穿刺時間, 来院〜穿刺時
間は文献%%, 来院〜画像時間は文献%(より引用｡)

abcd e10fe %g#%0hij1
k 1lm

その時間が遅れるほど日後の後良好群) の割合が低下し,!" 〜# (予h#1m #1

早くできるトレーニングを行っている｡!" $(死亡) のまた, 発症から再開通までの時間が長いことの割合が増えることが明らかにされている%%)｡ ガイ

要因として, 発症から来院までの平均時間が%$0

ドラインで目標とされている時間から比べると当分と長い点は特徴的である｡ 国内でも高い高齢化

院の成績もまだまだ改善の余地があると考えられ率, および高齢者の単独世帯の増加などの影響が(図&), 特に来院から穿刺までの時間に改善の余考えられるが, これまでよりもさらに発症から再地があると考えられた%#)｡

開通までの時間の短縮が重要となっている%1)｡ こ

この中で, 当院では画像検査から穿刺までの時間が長いことが問題であると考えられた｡ これらのため, 来院までの時間短縮のために市民への啓蒙活動や救急隊との連携が必要である｡の問題を解決するためには, 救急外来を担当する

看護師などのスタッフへの教育や院内連携体制の

見直しと時間短縮への取り組みが必要である｡ で急性期脳梗塞に対するステント型血栓回収デバ

きるだけ頭部 '(撮影の時点で神経内科医で対応イスを用いた血管内治療はその有効性が証明され,を引継ぎ, 速やかな )*+,- 投与と血栓回収術の標準治療となっている｡ しかし, 患者の予後改善必要性の判断を行い, 同意の取得もスムーズに行のためには, より迅速な治療体制が必要である｡

える体制作りを今後検討する予定である｡ 救急外

そのために院内のみならず地域を挙げてのシステ

来の看護師スタッフも神経救急蘇生に関するムの構築や啓蒙活動が重要である｡.
"/"コースを受講し神経救急の評価と対応が素!

&) 23)
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