プレアボイド広場

基礎に立ちかえった薬剤師のプレアボイド活動
医薬品情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

平島由香（東京都立小児総合医療センター薬剤科）

先日の新聞に，骨折の治療で入院してきた患者に対して，他院で治療中の脳腫瘍治療薬テモゾロミドを抗がん剤であることを十分に認識しないで39日連続投与し死亡した医療事故の報道がありました。詳細は不明ですが，薬剤師が入院患者に対して持参薬確認，処方監査，病棟薬剤業務など様々な側面で関与し薬剤師職能を発揮できれば防げたのではないかと考えると残念でなりません。
入院後に，病態の変化による薬物体内動態の変化やコンプライアンスの改善により，以前より継続されている薬剤であっても副作用が発現することもあり，薬剤師として持参薬確認，その後のモニターは重要な業務の１つです。今回は，過去のプレアボイド広場で特集を組まれている事例のうち，最近の会員報告でも報告の多い持参薬による副作用の重篤化回避において薬剤師が貢献した症例を紹介します。
◆事例１

メーカー植込み術が検討される。
12/26 〔薬剤師〕

薬剤師のアプローチ：

慢性腎不全の併存症があり，血中マグネシウム腎機能から高マグネシウム血症を疑い，徐脈の悪化を測定を医師に提案。

防いだ事例
12/27

貢献した利益：Mg：3.9 mg/dL〔薬剤師〕

徐脈の治療を目的としたペースメーカー植込み術を回酸化マグネシウムの中止と代替薬としてセンノ避できた。
患者情報：82歳

採血結果。Scr：2.19 mg/dL

シドの提案。

男性

原疾患：糖尿病，高尿酸血症，心不全，下肢閉塞性動脈

12/29

ホルター心電図で心拍数（heart rate：以下，HR）40/分以下の徐脈を認めず，ペースメー硬化症，慢性腎不全

カー植込み術の適用にはならないと判断される。

処方情報：
1/12

退院

インスリンリスプロ注

１日３回

インスリングラルギン注

１日１回

プレガバリンカプセル

50 mg/日酸 化 マ グ ネ シ ウ ム に よ る 高 マ グ ネ シ ウ ム 血 症 は，クロピドグレル硫酸塩錠

50 mg/日2008年11月医薬品・医療機器等安全性情報（以下，安ワルファリンカリウム錠２mg/日全性情報）No.252で注意喚起されましたが，その後もリナグリプチン錠

５mg/日死亡症例を含む因果関係が否定できない症例の報告があ

フェブキソスタット錠

10 mg/日り，2015年10月に安全性情報No.328で再度注意喚起さミチグリニドカルシウム錠 30 mg/日

れています。厚生労働省は，添付文書の「慎重投与」のフロセミド錠

80 mg/日

項に高齢者を追記し，投与量と共に，血清マグネシウム

スピロノラクトン錠

25 mg/日濃度を定期的に測定するように使用上の注意を改めるよ

酸化マグネシウム細粒

2.0 g/日う製造販売業者に指示しています1,2）。

臨床経過：
12/23

12/25

【薬剤師の介入ポイント】

本症例では，緊急入院後に手術まで検討されている状

救急外来にて徐脈が発見され入院となる。

況下で薬剤師による持参薬確認と腎機能から徐脈の一因

入 院 時， 血 清 ク レ ア チ ニ ン（serum creati-となる高マグネシウム血症を疑い，不要なペースメーnine：以下，Scr）：1.92 mg/dL

カー植込み術を回避できました。本事例は，一般に高マ以前から服用中の酸化マグネシウム細粒が継続

グネシウム血症の症状が発現すると報告されている濃度指示となる。

より低値でしたが，心不全の併存症もあり徐脈がみられ入院後の心電図モニターで徐脈継続。ペースたと考えられます。

Vol.55 No.1 2019 日本病院薬剤師会雑誌25

プレアボイド

表１広場

高マグネシウム血症時の症状

血中マグネシウム濃度症状

4.9 mg/dL ～悪心・嘔吐，起立性低血圧，徐脈，皮膚潮紅，筋力低下，傾眠全身倦怠感，無気力，腱反射の減弱など

6.1 ～ 12.2 mg/dL

ECG異常（PR，QT延長）など

9.7 mg/dL ～腱反射消失，随意筋麻痺，嚥下障害，房室ブロック，低血圧など

18.2 mg/dL ～昏睡，呼吸筋麻痺，血圧低下，心停止など

ECG：electrocardiogram，PR：pulse rate
〈文献3）より引用〉◆事例２量投与による催不整脈，低血糖症の可能性を疑

薬剤師のアプローチ：

い，シベンゾリン中止と血中濃度測定を主治医へ依頼した。血中シベンゾリン濃度1,462 ng/

持参薬による催不整脈，低血糖症の可能性を医師に情報提供し，迅速な対応が取れた事例

mLと高値であり，その後も血糖低下を繰り返貢献した利益：

し，10％ブドウ糖注射液を持続投与して対応した。

不整脈，重症低血糖の回避
患者情報：66歳

6/21

男性

血中シベンゾリン濃度19 ng/mL以下になって原疾患：不整脈いることを確認し10％ブドウ糖注射液持続投

既往：前立腺がん，S状結腸がん，慢性膵炎，脂質異常症，与を中止。その後，血糖値：90 ～ 120 mg/dLで経過。シベンゾリン中止後も頻脈は認めてお

脳梗塞，狭心症，慢性腎不全

らず，再投与は行わない方針となった。

処方情報：
アスピリン腸溶錠100 mg/日

【薬剤師の介入ポイント】

アムロジピンベシル酸塩錠 ５mg/日

シベンゾリンは，最高血中濃度が800 ng/mLを上回

シベンゾリンコハク酸塩錠 300 mg/日

る場合に低血糖症や催不整脈の副作用が起こりやすく，

ランソプラゾールOD錠

15 mg/日

トラフ濃度250 ng/mL，ピーク濃度800 ng/mL以下のフェブキソスタット錠

10 mg/日濃度が推奨されています。2012年７月に過剰投与例にアルファカルシドール錠

0.5 μg/日よる死亡例の報告もあり添付文書が改訂され注意喚起をフロセミド錠

20 mg/日行っています。その後も重篤な副作用報告が続き2015

カモスタットメシル酸塩錠 300 mg/日

年には再度，適正使用情報で ①腎障害の程度に応じ投アセトアミノフェン錠

1,200 mg/日

与量を減じること，②高齢者では，少量（例えば１日センノシド錠

12 mg/日150 mg）から開始すること，③本剤投与中は，臨床検

ポリスチレンスルホン酸カルシウム20％ゼリー 25 g
３個/日

査を定期的に行い必要に応じて適宜血中濃度を測定することを提唱するとともに，医療現場に腎機能を指標とし臨床経過：たシベンゾリン初期投与ノモグラム，血中濃度シミュ

6/15

レーションなどの情報提供を行っています1,4）。

自宅にて倒れているところを介護ヘルパーに発見され，緊急搬送される。

本症例の患者は，不整脈，低血糖で緊急入院した後，独居で，最近は食事摂取量の減少傾向にあった。

他院にて処方された持参薬の確認時に病歴から慢性腎不来院時，意識レベル低下を認め，その時の採血全の併存症を知り，シベンゾリン１日300 mgの過剰投にて血糖値：30 mg/dL，K：7.0 mmol/Lを確認，与を発見した症例です。

心電図ではP波の喪失，時にVTを認めたため，6/16

同日緊急入院となった。

◆事例３

〔薬剤師〕

薬剤師のアプローチ：

入院時持参薬確認において，シベンゾリンコハリーゼを発見，対処した事例した。併存症として慢性腎不全（入院時採血貢献した利益：Scr：4.41 mg/dL）があり，シベンゾリンの過26

病棟薬剤業務時に心電図モニターよりコリン作動性クク酸塩錠300 mg/日を内服していることを確認

コリン作動性クリーゼの回避プレアボイド

患者情報：86歳

広場とになります。

男性

2001年８月にコリン作動性クリーゼを引き起こさな原疾患：頸椎症性脊髄症，前立腺肥大，排尿障害

いための措置として使用上の注意改訂が行われています。

処方情報：
ジスチグミン臭化物錠

５mg/日

1968年の発売から2003年度に報告されたコリン作動性

プレガバリン錠

75 mg/日クリーゼ症例105例について企業において解析され，①

ロキソプロフェン錠

180 mg/日

１日10 mg以上の投与量（87％），②投与２週間以内（47レバミピド錠

300 mg/日％），③65歳以上（84％）で発現のリスクが高いことが酸化マグネシウム錠

250 mg/日示されました。この内容を具体的に使用上の注意に盛り

臨床経過：込み，2004年６月に添付文書を大幅に改訂し，再度注12/7

意を喚起しています5 ～ 7）。

整形外科で頸椎症性脊髄症の頸椎椎弓形成術目的に入院し，持参薬が継続指示となる。
入院前採血（抜粋） Scr：0.80 mg/dL

1/6

本症例は病棟ナースステーションで心電図モニターさ
血中れている患者の内服薬から徐脈となっているジスチグミ

尿素窒素（blood urea nitrogen：以下，BUN）：

ンによるコリン作動性クリーゼを疑い，対処した症例で24.5 mg/dL アルブミン（albumin：以下，Alb）：す。

3.4 mg/dL

入院前後での腎機能に変化はみられず，自宅でのジス〔薬剤師〕

チグミンを含むノンコンプライアンスが疑われます。年

病棟ナースステーションで心電図モニターより末年始で早期に発見できなかったのは残念ですが，整形HR30台/分の患者を発見する。

外科病棟で心電図モニターを付けている患者に気づき，

当 日 採 血（ 抜 粋 ） Scr：0.74 mg/dL
25.7 mg/dL

BUN：

Alb：3.6 mg/dL

医薬品による副作用の可能性を疑い，さらに，発見後の治療薬の提案など優秀事例といえる事例と思います。

・薬剤性徐脈の可能性を評価することを目的に
カルテ閲覧

まとめ

カルテから年末より「冷や汗」
，「嘔吐」
，
「徐脈」

今回紹介した症例は，どの報告症例も副作用としてはが継続との記載あり，ジスチグミンによるコリ有名なもので適正使用情報が数回出ている既知のものでン作動性クリーゼの可能性を疑い，主治医に残す。プレアボイド報告も年間数例必ず報告されており，血にて血清コリンエステラーゼ（choline ester-本プレアボイド広場でも高齢者，腎機能，持参薬確認，ase：以下，ChE）測定を提案した。

副作用症状など様々な角度から紹介されていました。こChE：62 U/Lと低値であった結果を踏まえ，泌れらの症例が絶えず報告されていることは薬剤師の尿器科医師に報告し，ジスチグミン中止，治療チェックが適切に行われていることであると思います。

薬としてアトロピン硫酸塩0.5 mg筋注を提案

新人の薬剤師にも今後頑張っていただきたいと思い，基した。

本的な事例ですが紹介致しました。
今回，過去を振り返って特集を見直すうちに，我々の1/7

悪心軽減。徐々に症状が軽減していった。

1/11

泌尿器科よりジスチグミン５mg/日からシロド

情報提供が会員の皆様に役立てていただけていることをシン錠８mg/日へ処方変更となった。

うれしく思いました。また，過去の特集を組んでいただ【薬剤師の介入ポイント】

いた委員の視点に敬意を表します。これまで以上に，新ジスチグミンは，可逆的かつ持続的なコリンエステ

規薬剤の副作用，平成28年より新設されたプレアボイ

ラーゼ阻害作用により，排尿筋の緊張を高め，手術後，ド報告様式３「薬物治療効果の向上」等の新たな視点で神経因性膀胱などの低緊張性膀胱による排尿困難を改善の報告を会員の皆様と共有し，職能を最大限に発揮するする薬剤です。ChEが必要以上に阻害された場合には，ために多数の報告をお待ちしています。

アセチルコリンの過剰を来し重篤な副作用である「コリ引用文献ン作動性クリーゼ」を来すことがあります。初期症状と

１）プレアボイド報告評価小委員会 大野能之 : 腎臓病患者への薬物療法マネジメント, 日本病院薬剤師会雑誌, 48,301-304 (2012)．
２）プレアボイド報告評価小委員会 伊藤忠明 : 水・電解質

しては，徐脈，腹痛，下痢，発汗，唾液分泌過多，縮瞳，呼吸困難等で，これらの症状に気づいた場合には，ただちに投与を中止し，受診を勧めることが重篤化を防ぐこ

Vol.55 No.1 2019 日本病院薬剤師会雑誌27

プレアボイド広場

異常患者に対する薬学的ケア～カルシウムとマグネシウムに関連したプレアボイド事例から～ , 日本病院薬剤師会雑誌, 53, 33-36 (2017)．
３）酸化マグネシウム製剤製造販売会社 : 酸化マグネシウム製剤適正使用に関するお願い－高マグネシウム血症
４）プレアボイド報告評価小委員会 清水淳一 : 抗不整脈薬による低血糖症, 日本病院薬剤師会雑誌, 45, 1191-1194(2009)．
５）プレアボイド報告評価小委員会 : 薬学的ケアによるコリ28

ン作動性副作用の重篤化防止, 日本病院薬剤師会雑誌, 42,627-629 (2006)．
６）プレアボイド報告評価小委員会 大坪博子 : ジスチグミ
ン臭化物によるコリン作動性クリーゼ報告の解析, 日本病院薬剤師会雑誌, 46, 1493-1495 (2010)．
７）プレアボイド報告評価小委員会 舟越良寛 : 高齢者の多疾患・多剤処方における減薬による薬学的ケア, 日本病院
薬剤師会雑誌, 52, 874-876 (2016)．