学術特集④特集

プライマリ・ケアでの消化管エコー活用術

プライマリ・ケアでの消化管エコー活用術
エコーは触診・聴診の進化型
豊田英樹（ハッピー胃腸クリニック院長）

Point▶お腹の中はブラックボックスだから腹部症状の診療はとても難しい。エコーを活用するとブラックボックスの中が見えてきて診療が楽しくなってくる▶とても忙しい外来の合間に，医師が自分でエコーを行うことがその医師の診療レベルを向上させ，患者満足度を高める。技師に頼りすぎない！
▶効率のよい上達のためには，エコー画像の判断に悩む症例について適切なサジェスチョンを与えてくれるメンターを見つけるべし。メンターは技師でも医師でもOK

1 . なぜ今，プライマリ・ケアでの診療に消化管エコーが注目されているのか？

クリニックは評判が命です。誤診をして悪評が立つと，あっという間に患者さんの数は減少し，対策を立てないと淘汰されかねません。逆に適切な診断を行い，患者さんの期待以上の診療を提供できると患者さんは増え続け，クリニックの経営は安定します。クリニックの医師は，数ある医療技術の進歩の中で何を取り入れるのか，限られた予算の中で常に真剣に考え続ける必要があります。
私は消化器科をサブスペシャリティとする医師がクリニックの魅力を高めるために最も有効で，かつ患者さんの役に立つ技術は消化管を含めた腹部エコーである，と確信しています。
「消化管をエコーで見ることができるのか？」と懐疑的にお考えになる読者の先生も多いかと思います。確かに昔のエコーでは消化管は見にくかったですし，消化管エコーの診断学は発展途上でした。しかし，消化管エコーを研究する医師と技師のたゆみない努力の成果の集大成と消化管を観察しやすい超音波機器の進歩により，比較的容易に消化管エコーの技術を習得し，実臨床で実践することが可能になりました。今まさにプライマリ・ケアにおける診療で消化管エコーを普及させるときが到来，機は熟したと言えるでしょう。

2 . なぜ，消化器内視鏡医の私が消化管エコーを始めたのか？
私はクリニック開院前，本心では「消化器内視鏡の検査や治療のみを行うクリニックにしたい」と考えていました。しかし，現実にはそれで経営が成り立つとは考えられなかったため，内科・消化器科と消化器内視鏡診療の 2 本立てによるクリニックにしました。
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開業当初，腹痛の患者さんが受診すると，問診，腹部の診察を行い，自発痛や圧痛がある
程度強い場合は末梢血検査や CRP，必要に応じて血液生化学的検査を行い，肝臓，胆道，膵臓，腎臓が症状の原因と推測される場合は腹部エコーを，食道，胃，十二指腸が症状の原因と推測される場合は上部消化管内視鏡検査を行っていました。反跳痛などを認め腹膜炎が疑われる場合や，たとえ認められなくても自発痛が強く患者さんが希望する場合は，後方支援病院に紹介し CT などの精査を依頼していました。紹介しないときは，腹痛が増悪する場合はすぐに再受診するように説明し，経過観察としていました。そのような対応でも特に問題なく，紹介先病院で腹痛の原因が診断された場合，「先生，ご紹介ありがとうございました」と患者さんからお礼を言われることもしばしばありました。
しかし，私の気持ちとしては釈然としない部分もありました。たとえば，右下腹部に強い痛み，圧痛，反跳痛を認めるため急性虫垂炎と診断して後方支援病院に紹介しても，CTで急性腸炎と診断されることが少なくなかったこと，などです。長年，大学病院に内視鏡医として勤めていて，消化管腫瘍や炎症性腸疾患ばかりに興味を持ち，感染性腸炎の診療経験が乏しかったことが原因のひとつかもしれません。そんな経験が積み重なり，「お腹の中はブラックボックスだから，症状や診察所見から正確に診断をすることは不可能です。今回の診察でわかることは現在緊急手術をする必要はなく，経過観察できるということだけです」と患者さんに説明するのが口癖のようになっていました。
とある日，数時間前から出現した強い心窩部痛を訴える 20 歳前後の男性が受診しました。下腹部に圧痛はなく，腹部エコーで肝臓，胆道，膵臓を観察しても異常を認めませんでした。緊急の上部消化管内視鏡検査や，念のために施行した心電図でも異常を認めませんでした。痛みが強いため，原因不明の心窩部痛症例として後方支援病院に紹介しました。
数日後，CT にて急性虫垂炎と診断され，手術を施行されたという病院からの報告に大変驚いたのです。

3 . 美しいエコー画像との出会い
消化器科をサブスペシャリティとして掲げているのに腹痛の診断が的確にできないのは問題であり，改善すべきことである，と私は気づきました。しかし，クリニックに CT を導入するのは経済的にも，読影の面でも困難を伴います。
「低コストで患者さんの苦痛もなく，腹部の状態，特に消化管を観察する方法はないだろうか……」と悩み続けました。そんなある日，注文したわけでもないのに郵送されてきた医学雑誌に掲載されている畠 二郎先生の連載「エコーは推理だ！ 読影のポイントと描出のコツ」が目にとまりました。消化管エコーの美しい画像を目の当たりにした瞬間，背中に電流が走るような感覚を覚え，私が探し求めていたものはこれだ！ と確信しました。さっそく，消化管エコーの書籍を数冊購入し読破しました。そして，消化管もエコーで観察することを心に決めました。畠52

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先生のようにきれいな画像が撮れないと悩みながら，見る努力を続けました。

4 . 消化管エコーを始めて経験したこと
比較的診断が容易な虚血性大腸炎，大腸憩室炎，急性虫垂炎，ウイルス性腸炎や胃・大腸の進行がんをエコーで診断できるようになってきたときです。お腹の調子が悪く，どんどん体重が減っていくという，70 歳前後の神経質な痩せ型の男性・Ａさんが受診しました。
当クリニックを受診する前に 2 つの病院を受診し，「腹部エコー，腹部 CT，胃内視鏡，大腸内視鏡などを受けたけれども何も異常はないと言われました。 何とかして頂けませんか……」と泣きつかれました。
「一体，私にどうしろと言うのだ？ 困ったな……」と思いながら，とりあえず時間稼ぎのため腹部エコーを施行しました。
「肝・胆・膵・腎を見て，何か消化管に所見があるだろうか……」と，あまり期待せずに下腹部をスキャンしたとき，3cm 大のクリッとした低エコー腫瘤を認めました。
「どうも小腸の固有筋層と連続性がありそうだぞ……カラードプラですごく血流がある……壁外発育型の GIST を疑うぞ……」と興奮しながら観察しました。当クリニックでは，カプセル内視鏡検査も可能でしたが，壁外発育型の GIST であれば病変を指摘することも困難であることを A さんに説明しました。そして，近くの総合病院に CT を依頼しました。ドキドキしながら報告書を見たところ， 異常なし という結果にがっかりしました。気を取り直して再度エコーを行うと，やはり腫瘤がありました。仕方なく別の総合病院に紹介しましたが，やはり CT にて腫瘍は描出されませんでした。A さんは，その病院の医師からカプセル内視鏡かバルーン内視鏡を勧められたそうなのですが，「気が進まない」と拒否した，ということでした。
A さんは別の病院への受診を希望しました。私は，どうすればよいのか悩みました。
「CTでは腫瘍の存在が証明できない。たぶん小腸内視鏡や小腸造影でも発見は難しい。でもエコーでは描出できる……。 そうだ！ 畠先生に診てもらいたい。 でも，面識がない……。
そうだ！ 畠先生の上司である春間 賢先生にメールで伺おう」と思いつき，勇気を振り絞って春間先生にエコー画像を送りました。 その後すぐに，畠先生から「小腸の GIST の可能性が高い」というお返事を頂きました。A さんに「川崎医科大学には世界でトップクラスのエコー専門の医師がみえるのですよ」という話をしたところ，「どんなに遠くてもいいので畠先生に診てもらいたい」と強く希望されました。A さんは畠先生にエコーをして頂き，小腸 GIST と診断されました（図 1）。川崎医科大学で手術を受けられた A さんは，とても満足されていました。

5 . クリニックで医師がエコーを行うデメリット
クリニックで超音波検査士を雇うことは一般的に難しいと考えられますので，プライマ
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図1

エコーから小腸 GIST の診断に至った症例

a：初診時エコー像。矢印：腫瘍，矢頭：小腸の固有筋層，＊：小腸
b：川崎医大でのカラードプラ像。 腫瘍血管は basket pattern に近い中求心性の構築を呈していた。 第 4 層（固有筋層）に連続する腫瘍でこのような血管構築を呈する腫瘍として GIST，平滑筋腫や神経原性腫瘍がありうるが，頻度も考慮し GIST の可能性が最も高いと考えられた
c：川崎医大での造影 CT 像（動脈層）。矢印：腫瘍
d：切除標本。腫瘍は漿膜側に発育しており，粘膜面には異常所見はみられない

リ・ケアでのエコーの担い手は医師になります。では，クリニックで医師がエコーを行う
デメリットには何があるのでしょうか？ 私が考えるところは主に 2 つです。①エコーを行うと診察時間が増え，患者の待ち時間が長くなり評判が悪くなる，②エコーをするのはよいが，もしも病変を見逃した際に，最悪の場合は訴えられるかもしれない，という不安，

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プライマリ・ケアでの消化管エコー活用術です。
①について考えてみたいと思います。エコーを行わない場合は，「患者の症状，病状に対する解釈を聞いて，腹部の診察を行い，総合的に考えて可能性のある疾患を想定し，治療方針を立てる。さらに，想定した疾患が外れた場合のことも含め説明する」ことが必要になるでしょう。疾患を確実に絞り込めないことが多く，歯切れが悪く，かえって時間がかかる診療となりかねません。エコーを行う場合は，約 5〜15 分間エコーを行うことで鑑別しうる疾患を確認でき，うまくいけば診断が確定し必然的に治療方針も決定されることになります。医師も患者もすっきりした気持ちで診療を終えることができます。エコーを行うのは一見面倒ではありますが，「急がば回れ」のことわざのように，エコーをしたほうがスムーズに診断・治療を行うことができます。
②はどうでしょうか。エコーを行うことで診断できる病変を見落としたため，患者さんが不利を被った場合，訴えられる可能性があるかもしれません。このようなことを回避するため，エコーを行う医師は常に自分の技術を磨き続ける必要があります。読者の先生から「エコーの技術を磨くことが大変じゃないか！」という声が聞こえてきそうです。確かに楽ではないと考えますが，消化器内視鏡や消化器外科をサブスペシャリティとする医師には基本的な消化器疾患の知識があるわけですから，それほどハードルは高くないと考えます。

6 . クリニックで医師がエコーを行うメリット
クリニックで医師がエコーを行うメリットは主に 4 つあると思います。1 つは，診察で得られた所見をすぐにエコーで確認することにより，腹部診察の結果が適切であったかどうかをフィードバックすることが可能になり，診察能力が向上します。そして，結果的に不必要なエコー検査を避けることも可能となります。2 つ目に，症状や理学的所見から想定される疾患，鑑別すべき疾患の可能性をエコーにより効率よく判断でき，検討する時間を短縮し，的確に方針を決定できます。3 つ目に，たとえエコーで診断がつかなかった場合でも，重要な疾患を鑑別することが可能であったら，症状に鑑みて自信を持って経過観察できます。 もちろん，たとえエコーで重要な疾患が鑑別できても，症状が強い場合はCT などさらなる検査を検討するべきです。4 つ目に，腹部臓器，腹壁，胸水など観察できる部位をすべて観察することを心がけることにより，想定外の疾患を発見することも可能となります。想定外の疾患をエコーで発見することこそが私にとっては大きな快感，そして新たな学びとなり，忙しい外来でエコーを行うためのモチベーションとなっています。
楽だからといってすべてのエコー検査を技師に任せていると，医師が自分でエコーを行うことにより向上させられるはずであった医師としての能力を手放すことになると思います。技師がエコー検査をすることを否定しているのではなく，医師がエコーにもっと興味
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学術特集を持って様々な診療の場で活用することにより，診療レベルの向上が期待できる，と言いたいのです。

7 . プライマリ・ケアにおける消化管エコーが有用な主な疾患

1）～ 3）①急性虫垂炎：日常診療でありふれた疾患であり，確実な診断が要求されます。右下腹部痛を訴える患者さんはもちろん，心窩部痛の患者さんの腹部触診では下腹部の診察が重要であり，慎重に所見をとります。右下腹部に限局する圧痛を認める場合と，心窩部痛のみで右下腹部に圧痛がない場合でも心窩部痛をきたす原因を特定できない場合は，急性虫垂炎の可能性を疑い虫垂を観察する必要があります。急性虫垂炎を診断した場合，
蜂窩織炎性虫垂炎と壊疽性虫垂炎では治療方針が異なります。
蜂窩織炎性虫垂炎では，抗菌薬投与で治療できる可能性がありますが，壊疽性虫垂炎では，穿孔の可能性があり手術の適応となります。通常のエコーでは，蜂窩織炎性虫垂炎と壊疽性虫垂炎を完全に鑑別することは難しいため，私は急性虫垂炎症例をすべて後方支援病院に紹介しています。
②感染性腸炎：プライマリ・ケアで最も多い疾患です。嘔吐・下痢のみで腹痛や血便を伴わない場合にはエコーを行う必要性は低いのですが，嘔吐・下痢に加えて強い腹痛や圧痛がある場合にはエコーを行っています。 腸炎の場合にエコーを行う最大のメリット
は，腹痛の原因が腸炎であると確信を持てること，ウイルス性腸炎と細菌性腸炎を鑑別できることです。ウイルス性腸炎では小腸内に腸液が貯留し，小腸が拡張した所見が認められます。細菌性腸炎の多くは，盲腸・上行結腸・横行結腸を中心に，場合によっては下行結腸・S 状結腸まで腸壁の肥厚が認められ，肥厚した腸壁の分布によりある程度起因菌の推測が可能となります。感染性腸炎も軽症例や初期には心窩部痛・心窩部不快感のみで，嘔吐・下痢・下腹部痛を伴っていないこともしばしば経験されます。エコーにて O157 腸炎など的確な診断が必要な疾患が推定された場合には便培養検査や速やかな抗菌薬投与が可能となります。
③腸間膜リンパ節炎 4）：小学校中高学年〜中学生に多い疾患で，腹痛が 1 カ月程度持続します。右下腹部痛が強い場合には，急性虫垂炎との鑑別が重要です。リニアプローブで観察すると腫大した腸間膜リンパ節が観察されます。終末回腸が肥厚している場合もありますし，腸管の肥厚を伴わない場合もあります。私の経験では，6〜9 月に発症が集中しており，ウイルス感染である場合が多いのではないか，と推測していますが，終末回腸の肥厚が著しい場合は，エルシニア腸炎の可能性もあります。 自然に治る病気ですが，腹痛が持続するため患者さんと家族が心配することが多い印象があります。
④結腸憩室炎：急性に発症した左右側腹部痛，左下腹部痛でピンポイントに強い圧痛を認めることが多くあります。私の場合，痛みが強い部位からエコー観察したいという誘惑

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プライマリ・ケアでの消化管エコー活用術をおさえて，腹部全体を観察した後に最も痛みが強い部位を観察しています。結腸憩室炎の診断は比較的容易です。Mizuki ら 5）の報告に基づき，健常者の場合，急性虫垂炎とは異なり，結腸憩室炎ではエコー所見に従って自院で外来加療を行うか，後方支援病院に紹介するかを決定しています。炎症を伴う憩室エコーや周囲の脂肪織炎を認める膿瘍
形成のない例，膿瘍形成があっても 2cm 未満の例では患者さんと相談の上，経口抗菌薬投与による外来加療を行っています。
⑤胃・十二指腸潰瘍：心窩部痛がある場合で，胃・十二指腸に限局性の壁肥厚や潰瘍エコーを認めた場合，消化性潰瘍の可能性が高くなります。速やかに内視鏡検査ができない場合は，プロトンポンプ阻害薬を投与し，後日内視鏡検査を行っています。小児で空腹時の心窩部痛を訴える場合，十二指腸潰瘍と機能性ディスペプシア（functional dyspepsia：FD）との鑑別が問題となります。もちろん，上部消化管内視鏡検査が施行できれば問題はないのですが，小児に内視鏡検査を施行することはハードルが高いこと，十二指腸のエコー観察が容易であることが多いことから，プライマリ・ケアでは，胃・十二指腸のエコー観察を行い潰瘍が推定される場合のみ内視鏡を検討します。胃・十二指腸に異常なく，さらに自費でのヘリコバクター・ピロリ菌検査が陰性であれば，FD として診療を行ってよいのではないか，と私は考えています。
⑥粘膜下腫瘍：上部消化管内視鏡検査を行っている施設では，胃・十二指腸に粘膜下腫瘤を認めることや，壁外からの圧排所見を認めることは少なくありません。サイズが 10〜15mm 以上あれば，粘膜下腫瘍をエコー観察できる可能性があり，きちんと描出できれ番外（※ 消化管疾患ではありませんが重要な疾患だと思われるため追加しました）
腹部大動脈解離
食後に心窩部痛が出現し半日ほど経過しても消失しないため独歩で受診した患者さんがいらっしゃいました。 心窩部に軽度の圧痛を認めましたが，以前には心窩部痛の経験がないとのことでしたので， 念のためエコーを行ったところ腹部大動脈解離を認めました。症状が軽かったのが幸いでしたが，想定外の疾患に驚きました。その後，血管外科のある病院に救急搬送し事なきを得ました。
治療抵抗性のディスペプシア・胃食道逆流症状をきたした下腹部悪性腫瘍
治療抵抗性のディスペプシアや胃食道逆流症状の患者さんに対してエコーを施行した
ところ， 盲腸進行癌， または卵巣癌を認めたことがあります。 大変興味深いことに，腫瘍の切除術により数カ月間持続していたディスペプシア・胃食道逆流症状は完全に消失しました。 今後，当クリニックでも症例を集積して検討しないと何とも言えませんが，腫瘍を覆う被膜の緊張などによる刺激が関連痛に類似したメカニズムを介して，食道・胃の知覚過敏症を誘発した可能性を想定しています。

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ば正確なサイズ測定，内部エコーの評価，血流の評価，固有筋層との連続性，あるいは粘膜下層に主座があるのかなど，多くの情報を得ることが可能となります。さらに，フォローアップのために頻回に内視鏡を行わなくても，エコーにより客観的にサイズの経時的変化を評価することが可能であり有用です。

8 . 最後に─ sonographic generalist になるためにこの特集のテーマが消化管エコーであったため，消化管を中心に説明しました。 しかし，誤解しないで下さい。
「消化管エコーが最も重要」と言いたいわけではありません。
「消化管もきっちりエコーで評価できる，sonographic generalist になる」ことがプライマ
リ・ケアではとても大切だと考えているのです。ニーズの高い領域のエコーから順番に勉強し，実際の臨床で活用する。そして，技術的，時間的に難しい領域のエコーは無理をせず他院に紹介することも必要です。エコーは日常診療では「聴診器」や「触診を行う私たちの手」の進化型だと思います。聴診や触診というと 簡単 というイメージがあるかもしれませんが，突き詰めていくと実はすごく難しいと思います。私には心雑音から心臓の状態を想像することはできませんが，研修医のときに心エコーの手ほどきを受けたため，プローブを胸にあてると心臓の状態を感覚的にイメージすることができます。
最後に，あなたのエコー診断能力を向上させるためにきわめて重要なコツを伝授します。それは「判断に迷う症例に遭遇したときに適切なサジェスチョンを与えてくれるメンターを見つける」ことです。身近なところから探して下さい。地域の基幹病院の超音波検査士の方と懇意になるのが初めの一歩と思います。判断に困った画像をできれば動画で記録し，見てもらう。もし精査が必要であればその病院に紹介し，直接メンターにエコーをして頂き，教えを乞うことが大事です。現在は大容量のデータを送ることも容易になりましたので，患者さんの了解を得た上で個人情報に注意しながら積極的に教えてもらうことが上達への近道です。
この論文がプライマリ・ケアの現場で，さらにエコーが活用される一助になれば幸いです。

文献1） 畠 二郎 , 他 : 消化管超音波診断ビジュアルテキスト . 春間 賢 , 編 . 医学書院 , 2004 .
2） 湯浅 肇 , 他 : 消化管エコーの診かた・考え方 . 医学書院 , 1998 .
3） 長谷川雄一 : コンパクト超音波 α シリーズ 消化管アトラス . ベクトル・コア , 2008 .
4） 内田正志 : 小児腹部超音波診断アトラス . ベクトル・コア , 1977 , p88 - 91 .
5） Mizuki A, et al : Aliment Pharmacol Ther. 2005；21 ( 7 )：889–97 .

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