恵寿総合病院医学雑誌 2016年

原著

泌尿器科手術の術後回復に ERAS がおよぼす効果：回復の質スコア(QoR-40J)による評価
櫻さおり１） 川村研二２） 新田理沙１） 境津佳沙１） 菅野真佐子１） 真舘敏子１） 高野喜美１）
前浜静香１） 本橋敏美１） 橘宏典３） 櫛田康彦４） 長谷川公一４）１）

恵寿総合病院 看護部 ２）同泌尿器科

３）

金沢医科大学

泌尿器科 ４）恵寿総合病院 麻酔科【要約】【はじめに】泌尿器科手術の術後回復力強化プロトコール（Enhanced Recovery After Surgery:ERAS）に対する患者満足度調査を行ない，当院の ERAS の評価を行った。
【対象と方法】経尿道的手術 11 例と 7cm 以下の切開創長の開腹手術 7 例を対象とし，術前術後に，回復の質スコア(QoR-40J)を用いた患者アンケート調査を行った。
【結果】経尿道手術と開腹手術ともに周術期に重篤な合併症，出血等は認めなかった。術後早期の歩行，食事摂取，ドレーン抜去，シャワー浴等の達成目標は約 9 割の患者で達成された。QoR-40J 総和では患者の満足度は術後 1 日目に低下したが，有意差を認めず，経尿道手術と開腹手術ともに，術前日，術後1 日目，退院日の比較で QoR-40J 総和に悪化を認めなかった（経尿道手術の術前日平均値 188.3，術後 1日目 184.7，退院日 193.9，開腹術前日 181.9，術後 1 日目 168.7，退院日 192.4）。開腹手術で「痛み」の QoR-40J スコアは術前日平均値 34.0 から術後 1 日目 30.3 に有意（P =0.024）に悪化し，術後鎮痛が十分ではなかった可能性が示された。退院日の QoR-40J スコアは術前日値に回復しており，経尿道手術と開腹手術ともに，早期退院が妥当であることが確認できた。
【結語】当院における ERAS による周術期管理と早期退院は QoR-40J アンケート結果から妥当と考えたが，開腹手術で手術後の疼痛管理として多様式鎮痛等への改善の必要性が示唆された。
Key Words：ERAS，QoR-40J，泌尿器科手術

がら，ERAS を実施した患者の満足度については，【はじめに】

術 後 回 復 力 強 化 プ ロ ト コ ー ル （ Enhanced

十分な検証を行ってこなかった。Tanaka ら５,６)は，Recovery After Surgery : ERAS）はエビデンス

治療の質の改善には，医師による転帰報告と患者のある各種の周術期管理方法を集学的に実施すによる転帰報告の両者が必須であり，回復の質スることで，安全性向上，術後合併症減少，回復力コア(The Japanese version of the Quality of強化，入院期間短縮，および経費節減を目指し，

Recovery score：QoR-40J)は,回復特異的な転帰報

これまでの周術期管理を根本的に変えるもので告を評価する，有効な患者用アンケートであると１）ある 。我々は 2012 年から ERAS を実施している

報告している。
よって，今回 QoR-40J を用いて，ERAS 周術期管が，重篤な合併症などの問題は発生せず，患者からの不満等の訴えも認めていない

恵寿医誌 4: 17-20, 2016２-４）。しかしな

理および早期退院に患者が満足しているか，評価- 17 -

恵寿総合病院医学雑誌 2016年

表１

経尿道的手術では排尿可能，治療を要する疼痛・QoR-40J サブスケール
サブスケール

項目数

得点域

体の調子について1212-60

血尿を認めない，37℃以上の発熱を認めないこととし，開腹手術では治療を要する疼痛・血尿を認めない，37℃以上の発熱を認めない，創感染を認（physical comfort:PC)
身体的能力について5めないこととした。

5～25

QoR-40J によるアンケートは術前日，術後 1 日（physical independence:PI)
患者さんへの支援について

77-3577-35

感情について99-45（emotional states:ES)
合計

4040-200目，退院日に行った。

（phychological support:PS)
痛みについて有意差検定は対応のある 3 群の比較 (手術前，手 術 1 日 目 ， 退 院 日 ) は One-way repeated（pain:Pa)

measures ANOVA を用い，P <0.05 を有意とした。
多重比較検定には Bonferroni 法を用い，P <0.05を 有 意 と し た 。 統 計 解 析 に は StatView5.0for
Windows,AbacusCorporation,USA を使用した。

を行ったので報告する。
QoR-40J はアンケート形式であり，自己記入に【結果】よる回答を患者に依頼した。QoR-40J は，5 つのサアンケートの回収率は 100％であった。経尿道ブスケールを持つ 40 項目の質問用紙である（表手術と開腹手術ともに周術期に重篤な合併症，出1）。各項目の評価は 1-5 の数字選択で，その数字血等は認めず、輸血例も認めなかった。

がそのまま得点となる。最高点が 5 となる。各サ

1.経尿道手術について達成目標の達成率は，術後 2-3 時間目の歩行とブスケールと総和のスコアを評価の対象とした。

飲水は 11 例中 11 例 (100%)，術後 4 時間目の常食摂取は 11 例中 11 例 (100%)，術後 2 日目以内

【対象】

経尿道的手術を行った 11 例(経尿道的前立腺剥離 切 除 術 Transurethral

enucleationandresection of the prostate，TUERP 7 例，経尿道の尿道カテーテル抜去は 11 例中 11 例 (100%)であった。術後 2 日目退院 11 例中 5 例(45.6%)，術後 3 日目退院 11 例中 6 例(54.5%)であった。

的膀胱腫瘍切除術 Transurethral resection ofQoR-40J の結果を表 2 に示した。QoR-40J 総和

the bladder tumor，TURBT 3 例，経尿道的尿道狭は術前日の平均値 188.3 から術後 1 日目 184.7 に窄拡張術 1 例，平均年齢 71.6 歳，範囲 57-88 歳，低下，退院日に 193.9 に回復したが 3 群の比較で全例男性）と，7cm 以下の切開創長の開腹手術 7ある One-way repeated measures ANOVA で有意差例（腎摘除術 2 例，腎尿管全摘除術 1 例，腎部分を認めなかった。体調，身体能力，支援，痛み，切除術 1 例，膀胱全摘除術 1 例，尿膜管腫瘍摘除

感 情 の サ ブ ス ケ ー ル で も One-way repeated術 1 例，精巣摘除術 1 例，平均年齢 69.0 歳，範measures ANOVA で有意差を認めず，術前・術後の囲 50-83 歳，全例男性)を対象とした。麻酔は全例スコアに有意差がないという結果であった。

全身麻酔で行った。経尿道的手術後の達成目標は，2.開腹手術について

術後 2-3 時間目の歩行と飲水，術後 4 時間目の常達成目標の達成率は，術後 4 時間目の離床は 7食摂取，術後 2 日目以内の尿道カテーテル抜去，

例中 7 例 (100%)，術後 4 時間目の飲水は 7 例中術後 2-3 日目の退院とした。開腹手術後の達成目

7 例 (100%)，術翌朝の常食摂取は 7 例中 7 例

標は，術後 4 時間目の歩行と飲水，術翌朝の常食(100%)，術翌朝のドレーン抜去は 7 例中 6 例摂取，術翌朝のドレーン抜去，術翌日午後のシャ(85.7%)，術翌日午後のシャワー浴は 7 例中 6 例ワー浴，術後 7 日目の退院とした。退院基準は，(85.7%)であった。ドレーン抜去とシャワー浴で- 18 -

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表2

ERAS 経尿道的手術における周術期 QoR-40J の変化 (n=11)

体調
身体能力支援痛み感情
QoR-40J総和

表3

術前日

術後１日目

退院日

One-way repeatedmeasures ANOVA
P -value

術前日vs
術後1日目
P -value

術前日vs退院日
P -value

術後1日目vs退院日
P -value

57.5 (3.6)
22.7(3.3)
33.0 (2.9)
33.2 (3.0)
41.9 (3.9)
188.3 (14.9)

55.9 (3.6)
20.9 (3.7)
34.1 (1.6)
31.6 (3.4)
42.2 (3.4)
184.7 (9.3)

58.9 (1.9)
23.5 (3.7)
34.7 (0.9)
33.8 (1.3)
43.0 (2.9)
193.9 (6.0)

0.141
0.204
0.114
0.194
0.708
0.113

0.261
0.244
0.201
0.197
0.853
0.443

0.290
0.638
0.047
0.591
0.461
0.226

0.034
0.106
0.452
0.072
0.580
0.053
平均（標準偏差）

術前日vs
術後1日目
P -value

術前日vs退院日
P -value

術後1日目vs退院日
P -value

ERAS 開腹手術における周術期 QoR-40J の変化 (n=7)

体調
身体能力
支援
痛み
感情
QoR-40J総和

One-way repeatedmeasures ANOVA
P -value

術前日

術後１日目

退院日

55.6 (4.7)
23.1 (3.8)
31.1 (4.6)
34.0 (2.2)
38.0 (8.4)
181.9 (19.0)

47.6 (12.1)
21.4 (4.9)
32.9 (2.4)
30.3 (4.0)
36.6 (7.3)
168.7 (28.4)

57.7 (2.1)
24.7 (0.5)
34.6 (1.1)
33.0 (1.7)
42.4 (2.6)
192.4 (5.8)

0.330
0.535
0.393
0.149
0.278
0.382
0.422
0.103
0.115
0.310
0.051
0.310
0.025
0.024
0.516
0.089
0.124
0.691
0.226
0.115
0.075
0.235
0.336
0.040
平均（標準偏差）， 太字（網掛け）は統計学的に有意なP -valueを示す。

目標が達成できなかった１例は膀胱全摘除術症

食摂取 95.7%，術翌朝のドレーン抜去 100%，術翌例であり，ドレーン排液量が術後 12 時間で 120ml

日のシャワー浴 93.6%と良好な達成目標達成率であり，術後 2 日目のドレーン抜去およびシャワであった２）。今回の研究の目的は，1.ERAS で手術ー浴となった。

を行った患者が周術期管理に満足しているか, 2.

QoR-40J の結果を表 3 に示した。QoR-40J 総和
は術前日の平均値 181.9 から術後 1 日目 168.7 に早期退院に満足しているかを検証することであった。

低下したが有意差は認めず，退院日に 192.4 に回周術期管理に満足しているのかについては，経復した（術後 1 日目 vs 退院日， P =0.040）。体尿道的手術では，体調，身体能力，支援，痛み，調，身体能力，支援，痛み，感情のサブスケール

感情のサブスケールにおいて術前日値と有意差では多重比較検定で痛みのサブスケールのみにを認めなかったことより，早期離床，食事等の周有意差を認め(P =0.025)，術前日平均値 34.0，術術期管理に問題はないものと考えた。開腹手術で後 1 日目 30.3 と術後に痛みのスコアが有意に悪は，QoR-40J総和に有意な悪化は認めなかったが，化した(P =0.024)。

痛みのサブスケールの平均値が術前日34から術後1日目で30.3に有意に低下した。すなわち，開腹手術における鎮痛方法が十分ではなかった可能【考察】
我々は 2012 年から ERAS を実施してきたが，経性が示された。我々の術後鎮痛方法は患者が痛み尿道的手術 315 例（TUERP 138 例，TURBT 141 例を訴えた時点での薬剤投与であり，使用薬剤は非その他の内視鏡 36 例）で，術後 2-3 時間目の離ステロイド性抗炎症薬であるジクロフェナクナ

床歩行 97.3%，術当日食事 98.1%と良好な達成目

トリウム坐薬の挿肛，あるいはオピオイド受容体２）標達成率であった 。また，7cm 以下の切開創長部分作動薬であるペンタゾシンの筋注投与であの開腹手術 47 例（腎摘除 19 例，腎部分切除術 7った。また，開腹手術では胸部硬膜外麻酔も併用

例，前立腺全摘除術 21 例）でも，術後 4 時間目して術後鎮痛を行ってきた。痛みの少ない快適なの離床と歩行 95.7%，水分摂取 93.6%，術翌朝の常周術期を提供するための新しい方法として，患者- 19 -

恵寿総合病院医学雑誌 2016年

自己調節鎮痛(patient‐controlled analgesia:ス会誌 17 ： 503,PCA)７），作用機序の異なる複数の鎮痛薬を併用す

3）川村研二, 成瀬あゆみ, 谷田部美千代,他： 泌る多様式鎮痛８）等が報告されている。当院では2015

尿器科開腹手術における術後回復強化プロトコ

2015年12月から，術後鎮痛方法を変更した。静 注ールの試み. 恵寿病医誌 2: 56-59, 2013

用アセトアミノフェンを定時に投与する多4）川村研二: 前立腺全摘除術は早期退院可能様式鎮痛を行い，術後鎮痛の再評価を行っている。

か? . 日クリニカルパス会誌 14: 215-217, 2012

ERASで周術期管理を行った患者満足度につい5）Tanaka Y, Wakita T, Fukuhara S, et al:て，Tanakaら５,６）は，ERAS導入により術後合併症

Validation of the Japanese version of the発生率の増加無しに,入院日数が10日から7日にquality of recovery score QoR-40. J Anesth減少し，その妥当性をQoR-40Jで検証し,QoR-40J

25: 509-515, 2011のスコアは術前と比較して,術直後には悪化した

6）Tanaka Y, Yoshimura A, Tagawa K, et al:が,退院時には術前スコアに回復していたと報告

Use of quality of recovery score (QoR40) in９）は大腸がん手術において早期the assessment of postoperative recovery and退院の妥当性をQoR-40Jで検証し,QoR-40Jのスコ

evaluation of enhanced recovery after surgery

アは術前183.5，術後１日目150.9，術後3日目

protocols. J Anesth 28: 156-159, 2014168.1 と術後では悪化したが，退院時には術前ス

7）小林恭子, 山本健:全身管理の UPDATE 術後疼コアに回復しており，術後7日目の早期退院は妥

痛治療の進歩が QOL 向上につながる. 医学のあゆ当であろうと報告している。当院の経尿道手術おみ 225: 1057-1061, 2008

よび開腹手術のいずれでもQoR-40Jのスコアは退8）Ben-David B, Swanson J, Nelson JB, et al:

院日に術前日スコアに回復しており，早期退院がMultimodal

妥当であることが確認できた。

prostatectomy provides better analgesia andしている。吉村ら

analgesia

forradicalshortens hospital stay. J Clin Anesth 19: 264【結論】-268, 2007

ERAS による周術期管理を行った経尿道手術と9）吉村敦, 田川京子, 鈴木健雄,他：墨東大腸開腹手術では，QoR-40J を用いた患者による転帰

enhanced recovery after surgery(ERAS)プロト

報告に大きな問題はなく，当院における ERAS にコルにおける患者生活の質(QOL)の評価—術後在よる周術期管理と早期退院は妥当と考えた。しか院日数中央値 7 日の妥当性を検討する— 麻酔しながら，開腹手術における術後早期の鎮痛方法

62:147-151, 2013に問題があり，新たな鎮痛法としてアミノフェンを術後定 時 に 静 脈 投 与 する多様式鎮痛への変更が必要と考えた。
【文献】

1）Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al:
Guidelines for perioperative care in electivecolonic surgery: Enhanced Recovery AfterSurgery (ERAS®) Society recommendations. Clin
Nutr 31: 783-800, 20122）川村研二: 泌尿器科手術における術後回復強化プロトコール(ERAS)の評価. 日クリニカルパ- 20 -