恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

恵寿総合病院における 2019 年度の尿路感染分離菌頻度と大腸菌の薬剤耐性について
酒井順 1) 川村研二 2)
1)恵寿総合病院

臨床研修医

恵寿総合病院

2)

泌尿器科

【要約】
【はじめに】当院における2019年度の尿路感染症分離菌頻度と分離された大腸菌の薬剤耐性について検討したので報告する。
【対象と方法】2019年4月から2020年3月までに恵寿総合病院泌尿器科において，尿路感染症と診断された患者群144例の尿から分離された細菌の頻度，薬剤耐性，薬剤感受性について集計した。
【結果】総症例数は144例，そのうち複数菌感染は43例，総分離菌数は219株であった。単純性尿路感染症において，大腸菌の占める割合は72%と高かったが，複雑性尿路感染症や尿道カテーテル留置例などリスク因子 の あ る 群 で は 大 腸 菌 の 割 合 は 著 し く 低 下 し た 。 分 離 さ れ た 大 腸 菌 の う ち ， Extended-spectrum βlactamase(ESBL)産生菌の頻度は，単純性尿路感染症で9.7%，リスク因子群では37.2%であった。レボフロ
キ サ シ ン (LVFX) 耐 性 の 頻 度 は ， 単 純 性 尿 路 感 染 症 で 19.4% ， リ ス ク 因 子 群 で は 55.8% で あ っ た 。
sulfamethoxazole-trimethoprim(ST)合剤耐性の頻度は，単純性尿路感染症で6.5%，リスク因子群では44.2%であった。セフメタゾール(CMZ)，フルモキセフ(FMOX)，メロペネム(MEPM)，タゾバクタム/ピペラシリン(PIPC/TAZ)，アミカシン(AMK)はそれぞれの耐性菌に対して感受性が80%以上であった。
【結語】2013年度の恵寿総合病院におけるESBL産生菌の分離頻度は，単純性尿路感染症群で3.2%，リスク因子群で11.1-20.0%であった。それに対して2019年度のESBL産生菌の分離頻度は，単純性尿路感染症群で9.7%，リスク因子群で37.2%と明らかに増加傾向であった。地域における薬剤感受性を経時的に把握することは，感染症に対して経験的治療を行う上で非常に重要と考える。
Key Words：大腸菌，Extended-spectrum β-lactamase(ESBL)，薬剤感受性対する耐性遺伝子を頻繁に保持している 2)3)。これら【はじめに】
病院感染対策において病院内の分離菌の検出頻度の多剤耐性菌による感染症は，治療の選択肢が限らと薬剤感受性の傾向を把握することは重要である。

れているため，死亡率の増加を伴うことが多い 4-6)。

近 年 尿路 感染 症 にお ける フ ルオ ロキ ノ ロン 耐性

また，ESBL 産生グラム陰性菌による環境，動物，E.coli の増加や Extended-spectrum β-lactamase

および食品の汚染も近年問題となっている。ESBL(ESBL)産生菌の出現が臨床上問題となっている。

産生菌は下水 7)や野生のカモメ 8)，家畜動物 9)，流通ESBL は，カルバペネムとセファマイシン以外のすしている食用鶏肉 10)からも検出された。またスペイ

べての β-ラクタム抗生物質に対する耐性を付与するンで発生した ESBL 産生 Klebsiella pneumoniae に1)。さらに，ESBL をコードするプラスミドは，アミよる食中毒の院内発生によって，食物が ESBL 産生ノグリコシドやフルオロキノロンなどの抗生物質に細科の感染経路となることが示唆された 11)。食品生

恵寿病医誌 9: 6-11，2021-6-

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表 1 患者背景毎の分離菌検出頻度
単純性尿路感染症

複雑性尿路感染症

自己導尿 尿道カテーテル留置 複雑性尿路感染症

尿道カテーテル留置 尿道カテーテル留置 導尿

（外来）

（外来）

（外来） （外来）

（入院）

(入院)

（施設）

合計

（入院）

E . coli

286100241455

E . coli (E S B L )3420521219K leb siella 属

5421211218P roteu s 属102000216M organ ella m organ ii

000000404P seu d om on as 属

0312156220S erratia 属

000110002E n terob acter 属

022100016C itrob acter 属

2230113113P rovid en cia 属

000000303S ten otrop h om on as m altop h ilia

000100001E n terococcu s 属1720373427S tap h ylococcu s 属

022120119M R S E ※1001011003M R S A ※2010312209strep tococcu s 属3220004011C oryn eb acteriu m 属

012111309can d id a 属001003004

合計

4334321120273418219※1 m eth icillin -resistan t S . ep id erm id is , ※2 m eth icillin -resistan t S . au reu s産動物における抗菌剤の豊富な使用は，耐性菌産生感受性率(%)は感性／(感性+中間+耐性)×100 とした。と密接に関与しているため，米国食品医薬品局では，倫理的配慮：今回の研究では，特定の個人を識別家畜へのセファロスポリンの使用制限が提案されてすることができる個人情報は用いておらず，患者かいる 12)。

ら個別の同意取得はしていない。ヘルシンキ宣言にESBL 産生菌による院内感染及び市中感染を予防従って研究を実施した。この研究は，恵寿総合病院するためには，耐性菌のリスクがある患者を早期に倫理委員会の承認を得て行った（審査番号 2019-10-認識し，適切な経験的治療をおこなうことが必要で7 号）。

ある。薬剤感受性には地域性があるため，それぞれの地域ごとで最新の薬剤感受性を把握することが重【結果】要である。今回，当院泌尿器科における 2019 年度

1.患者背景総症例数は 144 例で，年齢分布は 17-94 歳，中央の尿路感染分離菌頻度と分離された大腸菌の薬剤耐値は 74 歳であった。144 症例のうち，複数菌感染は性について検討したので報告する。

43 例であった。総分離菌数は 219 株であった。
2.患者背景毎の尿培養分離菌【対象と方法】
2019 年 4 月から 2020 年 3 月までに恵寿総合病院

患者背景毎の尿培養分離菌の検出頻度について，泌尿器科を受診し，尿路感染症と診断された患者の表 1 及び図 1 に示した。単純性尿路感染症では，大尿から分離された細菌の頻度，薬剤耐性，薬剤感受腸菌の占める割合は 72%と高かったが，その他の場性について患者背景毎に集計した。患者背景は，単合では大腸菌の割合は著しく低下し，緑膿菌や腸球純性尿路感染症(外来)，複雑性尿路感染症(外来，入菌，methicillin‐resistant staphylococcus aureus院)，導尿(外来，入院)，尿道カテーテル留置(外来，(MRSA)，腸内細菌の割合が増加した。緑膿菌は，尿入院，施設)の 8 種類に分類した。本研究における複道カテーテル留置例(72 株)で 18.1%，非留置例(147

雑性尿路感染症は，基礎疾患はあるが，自己導尿や株)で 4.8%検出された。また Morganella morganii

尿道カテーテル留置はされていない症例として定義(M. morganii )は，施設入所中の尿道カテーテル留した。複雑性尿路感染症，自己導尿，尿道カテーテ置例でのみ検出され，その頻度は 11.8%であった。

ル留置例をリスク因子群として検討した。薬剤耐性

3.薬剤耐性を持つ大腸菌の分離頻度と感受性大腸菌は単純性尿路感染症で 31 株，背景にリス率(%)は耐性／(感性+中間+耐性)×100 とした。薬剤-7-

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図 1 患者背景毎の分離菌検出頻度

ル (CMZ) ， フ ル モ キ セ フ (FMOX) ， メ ロ ペ ネ ム(MEPM)，タゾバクタム／ピペラシリン(PIPC/TAZ)，
アミカシン(AMK)はそれぞれの耐性菌に対して感受性が 80%以上であった。ゲンタマイシン(GM)及びホスホマイシン(FOM)はそれぞれの耐性菌に対して感受性が 70%以上であった。一方ペニシリン系やセファロスポリン系，キノロン系，ST 合剤の感受図 2 薬剤耐性をもつ大腸菌の分離頻度性は，それぞれの耐性菌に対して 50％未満であった。

【考察】
ク因子がある尿路感染症で 43 株分離された。複雑1.患者背景毎の尿培養分離菌頻度について性尿路感染症，自己導尿，尿道カテーテル留置例を単純性膀胱炎では分離菌の半数以上を大腸菌が占リスク因子群として検討した。単純性尿路感染症群めるのに対し，複雑性膀胱炎では分離菌が多岐にわとリスク因子群について，薬剤耐性大腸菌の割合にたる 13)。表 1 に示した通り，当院でも複雑性尿路感

つ い て 比 較 し た ( 図 2) 。 Extended-spectrum β-染症は単純性尿路感染症と比較して多彩な細菌が分lactamase(ESBL)産生菌の頻度は，単純性尿路感染

離 さ れ た 。 Japan症で 9.7%，リスク因子群では 37.2%であった。レボ

Surveillance(JANIS)の報告では，カテーテル関連フロキサシン(LVFX)耐性の頻度は，単純性尿路感染尿路感染症(CAUTI)における緑膿菌の頻度は 8.1-症で 19.4%，リスク因子群では 55.8%であった。

20.2%であった。当院でも尿道カテーテル留置例のsulfamethoxazole-trimethoprim(ST)合剤耐性の頻緑膿菌の頻度は 18.1%と尿道カテーテル非留置例と度は，単純性尿路感染症で 6.5%，リスク因子群では比較して高かった。以上より CAUTI において日和44.2%であった。

見感染の頻度が上昇することが再確認された。 M.

NosocomialInfection

次にそれぞれの薬剤耐性大腸菌(ESBL 産生大腸morganii は施設のカテーテル留置例でのみ 11.8%菌，LVFX 耐性大腸菌，ST 合剤耐性大腸菌)におけの頻度で分離されたことから，施設の院内感染の原る薬剤感受性について図 3 に示した。セフメタゾー因となっている可能性が示唆された。M. morganii-8-

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図 3 各耐性菌の薬剤感受性は院内感染の稀な原因として知られるグラム陰性桿JANIS のデータにおいても，第 3 世代セファロスポ菌であり，AmpCβ ラクタマーゼ産生によって，アンリン耐性大腸菌の頻度は年々増加傾向である。市中ピシリンや第 1 第 2 世代セファロスポリンに自然耐での ESBL 産生大腸菌保菌増加の原因としては抗菌性をもつ 14)。それに加えて，遺伝子変異によって本薬投与や非衛生地域への渡航に加えて，食用鶏の汚来感受性のある抗菌薬に対して耐性をもつ可能性が染などが挙げられている 17)。またリスク因子群の薬ある 15)。本調査で分離された M. morganii 4 株のう剤耐性大腸菌の割合は，単純性尿路感染症群と比較

ち，1 株のみ ST 合剤に対して耐性を獲得していた。

して，ESBL 産生大腸菌で約 4 倍，LVFX 耐性大腸2019 年度に当院で分離された M. morganii の薬剤菌で約 2.5 倍，ST 合剤耐性大腸菌で約 7 倍であっ感受性は，第 3 第 4 世代セファロスポリン系やキノた。以上より長期臥床や尿道カテーテル留置，導尿ロン系に対して良好であったが，今後それらの薬剤操作は大腸菌のあらゆる薬剤耐性化の危険因子であに耐性を獲得する可能性がある。薬剤耐性の推移をることが再確認された。

観察するために，今後もサーベイランスを続けてい

3.薬剤耐性を持つ大腸菌の薬剤感受性
本調査で分離された ESBL 産生大腸菌に対してくことが重要と考えた。

80%以上の感受性を示した薬剤は，CMZ，FMOX，2.薬剤耐性を持つ大腸菌の分離頻度
2013 年度の恵寿総合病院における ESBL 産生菌

MEPM，PIPC/TAZ，AMK であった。サンフォードの分離頻度は，単純性尿路感染症群で 3.2%，リスク感染症治療ガイドによると，ESBL 産生菌への第 1因子群で 11.1-20.0%であった 16) 。それに対して選択はカルバペネム系抗菌薬である

2019 年度の ESBL 産生菌の分離頻度は，単純性尿PIPC/TAZ は in vitro では感受性を示すものの，重路感染症群で 9.7%，リスク因子群で 37.2%と明らか症患者においては死亡率が上昇するという報告もあに増加傾向であった。以上より院内だけでなく，市る 19)。キノロン系は感受性があれば治療に使用可能中での保菌者も増加傾向にあることが示唆された。

であるが，本調査で分離された ESBL 産生大腸菌の-9-18)19) 。

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LVFX 耐性の割合は 100%であった。CMZ は ESBLEnterobacteriaceae bacteraemia a systematic

産生菌に対して，MEPM に代わる抗菌薬として使用

review

できる可能性が示唆されている 20)21)。CMZ の利点

Chemother 60: 913-920，2007

としては MEPM に比べて，コストが少ないことや

5)Anderson DJ， Engemann JJ， Harrell LJ， et

カルバペネム系抗菌薬に対する耐性菌獲得のリスク

al.: Predictors of mortality in patients withが小さいことが挙げられる 20)21)。不必要な耐性菌増bloodstream infection due to ceftazidime-resistant

加を抑制するためには，日常診療において適切な経Klebsiella

験的治療をすることが必要であり，そのためにはサ

Chemother 50: 1715-1720，2006

ーベイランスを定期的に行うことが重要である。

6)Tumbarello M， Sanguinetti M， Montuori E，andmeta-analysis.

JAntimicrob

pneumoniae ， Antimicrob

Agents

本論文の限界としては，院内全ての尿路感染症をet al.: Predictors of mortality in patients with

網羅できていない点が挙げられる。泌尿器科を受診

bloodstream infections caused by extended-

していない尿路感染は含まれていないため，重症例

spectrum-β-lactamase-producing

や耐性菌について過大評価している可能性が考えらEnterobacteriaceae importance of inadequateれる。

initial antimicrobial treatment.

Antimicrob

Agents Chemother 51: 1987-1994，2007
7)Korzeniewska【結語】
第3世代セファロスポリン系やLVFX，ST合剤に

spectrum

E ， Harnisz

beta-lactamase

M:

Extended-(ESBL)-positive

耐性を持つ大腸菌の頻度は，院内だけでなく外来患Enterobacteriaceae in municipal sewage and their者でも増加傾向である。薬剤感受性を把握すること

emission to the environment. J Environ Manageは，感染症に対して経験的治療を行う上で非常に重Oct: 904-911，2013

要と考える。

8)Simões RR ， Poirel L， Da Costa PM ， et al.:Seagulls and beaches as reservoirs for multidrug-【文献】

resistant Escherichia coli.

1)Pitout JD，Laupland KB: Extended-spectrum β-110-112，2010

lactamase-producing9)Reist M，Geser N，Hächler H，et al.: ESBL-Enterobacteriaceae

anEmerg Infect Dis 16:

emerging public-health concern. Lancet Infect Dis

producing Enterobacteriaceae

8: 159-166，2008

factors for fecal carriage and strain traits in the2)Ben-Ami R，Schwaber MJ， Navon-Venezia S，Swiss slaughter cattle population younger than 2

et al.: Influx of extended-spectrum β-lactamase-years sampled at abattoir level. PLoS One 8:8-9，producing enterobacteriaceae into the hospital.

2013

Clin Infect Dis 42: 925-934，2006

10)Doi Y，Paterson DL，Egea P，ea al.: Extended-3)Rodriguez-Bano J， Navarro MD， Romero L，

spectrum

et al.: Epidemiology and clinical features of

producing Escherichia coli in clinical samples andinfections

β-retail meat from Pittsburgh，USA and Seville，inSpain. Clin Microbiol Infect 16: 33-34，2010

causedlactamase-producing

byextended-spectrum
Escherichia

coliandCMY-type

occurrence，risk

beta-lactamase-nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 42:11)Calbo E ， Freixas N ， Xercavins M ， et al.:1089-1094，2004

Foodborne nosocomial outbreak of SHV1 and4)Schwaber MJ， Carmeli Y: Mortality and delay

CTX-M-15-producing

in effective therapy associated with extended-epidemiology and control. Clin Infect Dis 52: 743-spectrum

744，2011

β-lactamase

productionin- 10 -Klebsiellapneumoniae:

恵寿総合病院医学雑誌12)Schmidt

CWFDA

proposestobancephalosporins from livestock feed. Environsulfate (AMK)併用投与による経直腸的前立腺生検の感染予防効果．恵寿病医誌 8：32-37，2020Health Perspect 120: 106-107，201213)Matsumoto T，R Hamasuna，K Ishikawa，etal.: Nationwide survey of antibacterial activity
against clinical isolates from urinary tract
infections in Japan (2008). Int J Antimicrob
Agents 37: 210-218，201114)Pitout JD ， Sanders CC ， Sanders WE Jr:
Antimicrobial resistance with focus on betalactam resistance in gram-negative bacilli. Am JMed 103: 51-59，199715)Hui Liu ， Junmin Zhu ， Qiwen Hu ， et al.:Morganellamorganii，a2021 年

non-negligent

opportunistic pathogen. International journal ofinfectious diseases 50: 10-17，201616)川村研二，窪亜紀，古木幸二，他：恵寿総合病院
における 2013 年度の大腸菌薬剤感受性について．
恵寿医誌 3：58-61，201517)山本詩織，朝倉宏，五十君静信：基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ（ESBL）産生菌に関わる最近の動向とその拡散に関する考察～食品汚染実態とその危害性について～．食品衛生学雑誌 58：1-11，201718)Gilbert DN，Moellering RC Jr，Eilopoulos GM，et al（戸塚恭一，橋本正良 監修）：日本語版サンフォード感染症治療ガイド，第 43 版，2014，127，
ライフ・サイエンス出版，東京
19)Tamma PD ， Han JH ， Rock C ， et al.:Carbapenem therapy is associated with improvedsurvival compared with piperacillin-tazobactam
for patients with extended-spectrum β-lactamasebacteremia. Clin Infect Dis 60: 1319-1325，201520)Takahiko Fukuchi ， Kentaro Iwata ， Saori
Kobayashi ， et al.: cefmetazole for bacteremia
caused by ESBL-producing enterobacteriaceae
comparing with carbapenems. BMC infect Dis 16:427，201621)豊岡達志，川村研二，井上慎也，他：基質特異性
拡張型 β－ラクタマーゼ（ESBL）産生菌直腸スワブ
陽性患者における cefmetazole (CMZ)と amikacin- 11 -