精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

統合失調症の認知障害：最近の話題
松 岡洋 夫（東北大学大学院医学系研究科精神神経学分野)

統合失調症の認知障害は古くから病態の中核として検討されてきた．近年の神経心理学，精神生理学，神経画像での研究が飛躍的に進展し，認知障害を統合失調症の診断基準に組み入れようという動き，遺伝子研究で認知障害を中間表現型として研究する動き，さらに認知障害を標的とした創薬の展開も見られる．また，社会認知，情動処理などの研究領域が進展し認知の概念が拡大している．一方で，統合失調症における認知障害の定義は未だに不明確で評価方法も確定していない．認知障害を病態の中核として位置付けるには，統合失調症患者に共通した特異的な認知障害が存在すること，それが遺伝因と環境因によって決定されること，同時に臨床表出を説明できることが必要である．また，認知障害の形成過程を明らかにすることは，新たな治療法の開発に有用である．さらに，臨床的ハイリスク者での認知障害研究は，発症群での発症危険因子および非発症群での発症防御因子，レジリエンスを検討することで新たな予防法を見出すことが期待される．

Kraepelin と E. Bleuler の記述以来，統合失調害としている．一方，陽性症状，陰性症状と並列症の中核的病態として認知障害が検討されてきた．

して認知障害を一つの症状領域と位置付けること

近年，神経心理学，精神生理学，神経画像での研もある．ICD‑10では，思考，知覚，感情の症状究が進展し，統合失調症での認知障害研究は飛躍と並列して，記憶や学習などの障害を認知障害と的に進展している ．その結果，統合失調症の診し て い る．な お，陽 性・陰 性 症 状 評 価 尺 度

断基準に認知障害を組み入れようという動きや ， （PANSS）では，注意障害と見当識障害を 認
遺伝子研究で認知障害を中間表現型として研究す

知症状 と呼んでいる．従って，認知障害を論じる動き ，さらに認知障害を標的とした創薬の展る場合，その定義を明確にする必要がある．

開も見られる．本稿では，統合失調症におけ統合失調症の神経心理学的検討では，記憶，注る認知障害の概念，症候論，病態論，治療論に関意，作業記憶，問題解決，処理速度などの神経認する問題点を整理し将来の方向性を論じる．

知において顕著な障害を認める ．最近では，機能転帰とより密接に関連する社会認知や情動処理

認知障害の概念の混乱の研究も進展し，認知障害の概念が拡大してい認知障害の定義は研究領域や疾患によって異なる ．さらに，精神生理学や神経画像での研究もるが，統合失調症においては多様である．例えば，進展しているが ，様々な研究領域で用いる評価

形式的思考障害，解体症状，陰性症状などの症状指標はそれぞれ固有の特異性と感受性をもってお自体を認知障害と記述する場合がある．DSM ‑り

Ⅳ‑TR では，感情以外の症状自体を広く認知障た評価方法の確立が望まれる．

教育講演

統合失調症の認知障害：最近の話題

座長：松本，将来的にはそれぞれの利点を組み合わせ英夫（東海大学医学部専門診療学系精神科学）

教育講演：統合失調症の認知障害

1149図 1 統合失調症における認知障害の位置付け（Reichenberg の図を改変)
A は精神病の症状と並列して認知障害を交絡因子として位置付ける立場．Bは認知障害が遺伝因（遺伝子）や環境因（脳/環境障害）とは独立した病因として位置付ける立場．C は認知障害を病態の中核に位置付ける立場．D は Cと同様に認知障害を病態の中核に位置付けるが，認知障害によらない臨床表出もありうるとした B を組み入れた立場．

病態論における認知障害の位置付けは十分に確うる；④疾患特異的な認知プロフィールを示す．

立されていない．図 1はいくつかの病態モデルで具体的には， 患者の教育，家族，社会経済的背あるが ，歴史的には図 1C のように，Zubin の景を考慮した上で，持続性の重度の認知障害，ま脆弱性仮説，Ciompi の長期展開モデ ル，Klos-

たは病前レベルからの明らかな認知的悪化 といterkotter らの層構造モデル，Andreasen の統一う診断基準である．これは臨床的に有用である可モデルでは，それぞれ脆弱性，基本障害，情報処能性が高く，この妥当性と具体的な評価方法が今理障害，認知ディスメトリアなどと表現される認後検討されるだろう．

知障害がモデルの中核に据えられている ．こうしたモデルを確証するには，認知障害，精神病，遺伝因，環境因の相互の関連を明らかにしなければならない．

（2）認知障害は疾患特異的か認知障害を統合失調症の診断基準に加えるならばその疾患特異性が重要になる．大うつ病性障害，双極性障害での認知障害はより軽症で，課題別に症候論・病態論での議論

見た認知プロフィールも統合失調症とは異なり，（1）認知障害を診断基準に入れるべきかより状態依存的な特性を示すことなどから ，認

Keefe ら知障害の疾患特異性が支持されるが，次のようなは，以下の理由で，統合失調症の診断基準に認知障害を加えることを提唱してい議論がある．

る：①記憶，注意，作業記憶，問題解決，処理速認知障害を厳密に評価するには，個人が出生し度，社 会 認 知 で，健 常 者 の 平 均 値 と 比 べ てて発症するまでに起こる認知機能の悪化を捉える

1.5〜2倍の標準偏差（SD）以下の遂行障害を示必要があるが，実際的には困難である．このため，

す；②発症以前から存在し発症後も精神症状や薬健常者と比 して評価されるが，この際，異常の物とは独立して持続する脆弱性指標の特徴を示

判定は操作的に行わざるを得ない．例えば，健常

す；③生活能力や機能的転帰に対して陽性症状や者の平均値の 1SD 以下を異常とすると，約 20陰性症状と比べ強い影響力をもち治療標的となり％程度の統合失調症患者は正常値を示す ．しか精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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し，両親の教育歴を含めた病前 IQ 推定値からは，治療論での議論：レジリエンスに向けて患者の 98％以上は認知機能が減弱しており ，（1）認知障害の治療可能性

さらに，統合失調症の認知正常群であっても課題

第二世代抗精神病薬の登場で認知改善効果が期別の認知プロフィールは認知異常群と類似してお待されたが，主に慢性期の患者を対象とした検討

り，潜在的な認知障害が存在している可能性が指では，第一世代抗精神病薬と比べて顕著なもので摘されている ．

はなかった

近年，統合失調症と気分障害の遺伝的，症候学．一方で，認知障害そのものを標的とした創薬が進んでいる．ところで，統的近縁性が注目されており，精神病圏の診断学自合失調症の前駆期を含む発症早期の 臨界期体が変わる可能性がある．非感情性精神病と感情

critical period は，長期的な機能転帰に影響を性精神病の比 で，程度の差異はあるものの精神与える時期として重視されている．この時期での病症状に特異的な認知プロフィールが示された ．

包括的治療の必要性が指摘されまた，古くから統合失調症は異種的な疾患の集合究が世界的に進展している．前駆期での包括的治体であるとされてきたが，一次性陰性症状を示す

療によって，約半数で処理速度や言語性の学習と欠陥型統合失調症を特定の疾患として分離する試

記憶などの認知機能が 20％以上改善することがみにおいて ，欠陥型では非欠陥型と比べて異な報告され ，こうした早期介入での長期の機能的る認知プロフィールを示すことが報告された ．

転帰の改善が期待される．

，早期介入研以上のように，認知プロフィールには，疾患特異的な側面に加えて，精神病症状や欠陥症状といっ（2）臨床的ハイリスクとレジリエンスた症状次元特異的なものの存在も念頭に入れてお認知障害の治療可能性が論じられる中，一次予く必要がある．

防に向けた示唆がいくつかの研究領域から得られている．出生コホート研究

からは，小児期の（3）認知障害はいつ形成されるのか知能と統合失調症の発症率とが負の相関を示すこSimon らとから，認知予備力は，①精神病初回エピソード群，が発症抑制的に作用す②超ハイリスク群，③基底症状群，④患者対照群る可能性が報告された．一卵性双生児研究からは，（陽性症状も基底症状も閾値下）での横断的研究

非罹患者での，記憶，学習，処理速度，運動速度ではあるが，認知障害の重症度が，①＞②＞③＝における優れた認知特性が注目される④であることを示した．こうした認知変化は課題介入研究が進展する中で，閾値下の精神病症状をによって異なり，発症のかなり以前からの障害もった超ハイリスク者は精神病の発症リスクが一（推論と問題解決，処理速度），前駆期で悪化する

般人口と比べて 400倍にもなるが ，それでも半機能（言語性作業記憶，注意），発症後に悪化す

数以上は発症しないる機能（言語性の学習と記憶，言語流暢性）に分非発症群での防御因子は予防に重要な意味をもつ．

かれる可能性があり ，認知障害が複数の段階で先駆的研究では悪化することが推測される．脳の構造変化に関す水準の低下，服薬態度といった主に認知と関連する研究からも，早期の神経発達障害（胎生期からる危険因子が指摘されている．

．早期．発症群での危険因子と，病前での社会的障害，機能周生期），前駆期から発症にかけての移行時期に加えて発症直後の後期の神経発達障害と，複数のお わ り に連鎖的悪化過程が推定されており ，これと一致病態モデルにおける精神病と認知障害の関連性する所見である．

を中心に最近の話題を述べてきたが，未だに両者の関連を十分に説明するまでには至っておらず，解明すべき問題は多い．他にも，個々の精神症状

教育講演：統合失調症の認知障害と認知障害の関連，遺伝因・環境因と認知障害の関連に関する未解決の問題もある．しかし，統合失調症の症候論，病態論，治療論は今後も認知障害を中心に展開することは必至と思われる．
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