アトピー疾患者の自尊感情の向上を目指した集団認知行動療法の開発
宮崎大学

富教育文化学部

家直明The purpose of this study is the development of the group cognitive behavioral therapy ( group-CBT) programfor Atopic Dermatitis. The technique of attributional training and assertion training is included for this program.
Whether this program contributes to the improvement in the self-estimation of the AD patient is verified. In thestudy 1, we investigate the relevance to attributional style and assertiveness style for high school student including
AD patient. In the study 2, the treatment by group-CBT was carried out for the ED patient and AD patient group.
As the result, the improvement on the self-estimation was also confirmed both groups.

緒言

アトピー性皮膚炎（Atopic dermatitis; AD）は、増悪・寛解を繰り返して掻痒性に湿疹病変を主体とする疾患であり、患者の多くはアトピー素因を有している。日本における総患者数は 30 万人程度と推定されている。特に、思春期（12 歳以後）のアトピー性皮膚炎は、顔面等に苔癬化局面が広がり、淡紅色丘疹を混じて赤みのある皮膚を呈する。眉毛の外側 1/3 が薄くなる Hertoghe 徴候を示す場合

ことは、対人関係ストレスを軽減することのみならず、自もある。多くは小児期より症状が継続しており、顔面部皮己評価の向上に結びつくことが知られている (Rees.S ら、

膚症状の増悪・寛解を繰り返しながら現在に至っている。

1991）。しかし、本人に帰属の偏りがある場合、アサーテ掻くという行為には、症状の炎症悪化という結末と同時ィブネスの獲得が困難になりやすい。このことは、アサーに、快感によるストレス解消の効果が現れる（図１）。そ

ティブネスの獲得にあたって、帰属療法を加える必要性をのため、ストレス低減効果の効用ゆえに掻くことをなかな示唆する。

かやめられない。症状悪化とその持続は AD 患者の二次本研究の目的は、思春期 AD 患者の対人ストレスの改善

的集団対人適応の障害をきたし、自尊感情を適切に維持に及ぼす、帰属変容、及びアサーション・トレーニングをできなくなる心理的弊害をもたらす。心理的ストレスの増主体とする集団認知行動療法を開発することである。こう加は、典型的な皮膚心身症である本疾患の治療経過にとっした治療技法の適用の結果、自己評価の向上が観察されるても、また精神的健康や社会適応にとっても望ましいこかどうかを検証したい。研究１においては、健常者と ADとではない。AD 患者のストレスに着目した研究によれば、患者を対比しながら、帰属とアサーションの関連性を検討

AD 患者は健常者に比較して抑うつ、不安、怒りなどの心し、帰属とアサーティブネスのタイプ分類を解明した。次理的ストレス反応が高いという（奥野他、2000）。AD 患に、研究２において、集団認知行動療法のパッケージを作者のストレッサーは、症状、治療の困難さ、対人関係、行成し、AD 患者と摂食障害患者を比較しながら適用し、そ動の制約、周囲の人の理解の５因子に及び、特異的な因子の効果を検証した。その際、とりわけ自尊心の向上に及ぼ構造を有する（奥野他、1999）。

す影響を分析した。

ところで、自分の意見や感情を余さず表現し、また、他者の気持ちを十分に斟酌できる対人関係の状態をアサーテ

研究１：帰属とアサーティブネスのタイプ分類の解明

ィブネス（対人主張性）と呼ぶ。対人主張性を身につける
Development of Group cognitive
behavior therapy for self-esteem in Atopic
Dermatities.

相手に対し主張的であるということは自己表現が十分に行われていることを意味し、その結果、高い自己評価が保持しやすいと考えられる（Rees.S ら、1991）。
しかし、対人コミュニケーションが上手にできるかどう

Tadaaki Tomiie

かは相手次第でもある。その失敗に相手側の要因が過剰にMiyazaki University, Faculty of Education
and Culture

関与した場合、自己のコントロールの限界を超えたと判断して自己関与性を低めなければならないであろう。対人コミュニケーションが相手側の要因によってうまくいかなか− 117 −

った場合に、どのような認知的要因が作用して自己評価をGoldstein(1980) らのリストをもとに菊池によって開発された、社会的スキルの度合を測定する尺度であり、18 項

守るかは明らかでない。
そこで、健常群と AD 群を対比させながら、主張スキ目からなる。本尺度は、主張性項目を多く含んだものであルが自己評価を高める心理学機序に認知要因が影響を及ぼるため、本研究では、主張的スキルの度合を測る尺度とししているか否かを検証する。とりわけ帰属認知は失敗経験て使用した。６件法を用いて得点化した。

からの感情立ち直りに寄与する重要な要因として考えられ

３）SES（Self-Esteem Scale）ている（Weiner、1974）。ネガティブ感情は主張スキルのRosenberg（1965）が作成したものを山本 ･ 松井 ･ 山成

妨害因子であり（相川、1999）、帰属認知が感情調整に寄が邦訳したもの（1982）で、自尊感情を測定する尺度。10

与して緩衝的役割を果たす可能性がある。

項目からなり、得点化には 6 件法を用いた。

【方【結法】

Ⅰ．調査対象果】

表１は、PPG、Kiss18 および SES それぞれの尺度得点有意抽出法で得られた宮崎県内の健常高校生（総合進学の平均値および標準偏差を、学年別、性別に示したもので科、英語進学科、情報ビジネス学科、情報デザイン学科、ある。それぞれの尺度得点平均値において統計的に有意な普通科）
８校 2408 名（１年生：男 494 名 ･ 女 664 名、２年生：性差および学年差は認められなかった。また各尺度得点分

男 237 名 ･ 女 474 名、３年生：男 208 名 ･ 女 331 名）

布の正規性に問題はなかった。したがって以下の分析は性高等学校養護教諭によってリクルートされた、医療機関差および学年差を考慮せず全データを集約した。楽観的帰において AD 疾患と診断され、かつ現在も治療を継続し属、主張性、自尊心のいずれも AD 患者が低位であった。ている AD 高校生男女 53 名（１年生：男 12 名 ･ 女８名、次に、社会的スキル獲得の程度と楽観的原因帰属様式の２年生：男５名 ･ 女 15 名、３年生：男３名 ･ 女 10 名）。

関係が自己評価に及ぼす影響を探るため、Kiss18 と PPG

Ⅱ．調査材料の得点に基づいて、対象者の中から４群を抽出し、自己評

１）楽観的帰属様式尺度—「正−（永続性＋全体性）」

価（SES）得点を従属変数とした一要因の分散分析を行っSeligman（1991）が開発した楽観的帰属様式尺度をた。４群の抽出方法は、Kiss18 の平均得点から 0.5SD 以

沢宮 ･ 田上が日本版に改変したもの（1997）で、全 23 項上を H 群、平均− 0.5 以下を L 群とし、PPG の平均得点

目 か ら な り、 二者択一方式である。
「負−（永続性＋全から 0.5SD 以上をｈ群、平均− 0.5SD 以下をｌ群として体性）」（Permanence & Pervasiveness Bad）
「負−内在

H/h、H/l、L/h、L/l を組み合わせた。各群の人数、平均性」（Personalization Bad）
「正−（永続性＋全体性）」

得点を表２に示す。また、H/h 群と H/l 群の差異は、と（Permanence & Pervasiveness Good；以下 PPG）の３つ

もに高い主張スキル得点を有しながらも、楽観的帰属の強の下位尺度からなるが、本研究ではこのうち PPG のみを弱に違いを認めるものである。その違いは Kiss-18 のどの使用した。正の出来事を永続性次元と全体性次元に、これ項目得点に反映されているかを検討するために、対応のなは自分にとってよい出来事つまり正の出来事が起きたとき、いｔ検定を行った。さらに、L/h と L/l の間でも同様の検その原因を永続性（永続的か、一時的か）または全体性（全定を行った。結果を表３に示す。

体的か、特異的か）のいずれかに帰属する次元であり、尺度得点が高いものほど楽観的な帰属様式であることを意味している。

研究２：アトピー疾患者を対象とした集団認知行動療法の適用
日本皮膚科学会が提案する思春期 AD の治療目標とは、

２）Kiss-18（Kikuchi’ s Social Skill Scale･18 項目版）

− 118 −

アトピー疾患者の自尊感情の向上を目指した集団認知行動療法の開発

１）症状はないか、あっても軽く、日常生活に支障がなく、実態の手がかりを得るために日記分析を行った。

薬物療法もあまり必要としない．２）軽い症状は続くが、皮膚科通院中の AD 疾患者 17 名（高校生 13 名大学生

急激に悪化することはまれで、悪化しても持続しない、と４名、全員女子）に２ヶ月間日記をつけてもらい、皮膚症いうものである。これらの目的を達成するためには、認知状の増悪、軽快の原因を記載するように指示した。分析は行動的な変容とその維持が有効であろう。そこで、AD 疾日記の文章中から、軽快・悪化の事由に相当する記述を抜患の症状を有し、現在も専門医で治療を継続している中学

き出した。２ヶ月の期間に、１人が複数回軽快と悪化を繰から大学期までの思春期事例を対象に予備調査を行い、そり返し、その都度、推測する原因も異なるので、表４に示

こであられた知見と上記研究を参考にしながら、AD 患者す結果は延べ 60 日間、17 名の AD 疾患者が記述したすべ

向け集団認知行動療法を計画した。これはリラクセーショての事由の個数である。

ンの習得、帰属認知の変容、対人コミュニケーションの向

この結果から、AD 疾患者の帰属様式が、①アレルゲン上、適切なスキンケアと健康習慣行動に関する心理教育か除去食固執型・・・症状増悪が食事のコントロールに起因らなる。その結果、AD 疾患者の自己評価が向上するか否するという考え方、②季節・湿度固執型・・・季節や湿度か検証した。に関連して増悪するという考え方、③薬剤固執型・・・特定の薬剤の効用に固執する考え方、④行動制御型・・・自【方法】

分の行動が影響を持っているという考え方、に大別できる

予備調査：と思われる。帰属の変容が適応行動をもたらす可能性は十皮膚科通院 AD 患者の皮膚症状の増悪・軽快と帰属の分に考えられるので、AD 向け集団認知行動療法の役割を− 119 −

日常的に経験している思考上の癖が、感情や行動に強い影響を及ぼしていることを知る。特に原因帰属が動機づけや自己評価に及ぼす影響の強いことを知り、そのコントロール方法を体験する。多様な原因を考えられることと、そ表５に示すように、帰属変容法を中心に計画した。の中から適応的なものを自由に選択する方法を知る。参加
集団認知行動療法の介入研究：者に対しては、原因帰属のことを「原因選び」というわか

被験者：AD 患者 17 名。いずれも皮膚科に通院しているりやすい用語に直し、親和性を保つことにする。

高校生女子で、年齢は 15 歳３名、16 歳７名、17 歳６名、 〈方法〉
18 歳１名、平均年齢 16.2 歳。参加にあたっては書面でホームワークのセルフモニタリングにもとづいた話し合いを行う。Good 大賞と Bad 大賞に選ばれた事項を板書し、インフォームドコンセントを得た。
方法：集団認知行動療法の構成内容（富家他、2000）は以生じた状況を説明する。１つの事象に対するさまざまな原因が列記されたところで、「原因は１つではなく、人によ下の通りである。
１）心理教育—嗜癖化した掻破行動の消去、２）リラってさまざまに想起されうるものである」ことを指摘する。

クセーション、３）帰属認知の改善、４）対人主張性

さらに、さまざまな原因が列記されているのを見て、そのの獲得、５）母子関係の改善

中でどれが一番受け入れやすい原因であるかを問う。どの実施期間：８週間８回の集団認知行動療法

原因を選ぶかによって、受け取る感情が異なることを考え

アセスメント：視察による皮膚医学的診断（軽、中、重のる。帰属のレーダーチャートを示し、原因が運・能力・努力・３段階評価）及び心理社会的アセスメントを実施した。

体調・他人・時期に分類できることを説明する。また、各カテゴリーについて具体的に何を思いつけるかを考えさせセッションの構成る。これまでが自由想起であったのに対して、これは課題第１セッション（リラクセーション）想起となっている。さらに、レーダーチャートに 10 点満

不安・緊張が強いときは指先などの末梢の循環が悪くな点で当てはまると思う程度を記入し、プロットする（図２）。っており、リラックスしているときは逆にその部位が温まっているときであることを説明する。

第３セッション（再帰属療法—帰属レーダーチャートと自あらかじめ各患者の前に２つの洗面器をおき、片方に氷由討議）

冷水、片方に温水をいれておく。氷冷水に両手をつけて、宿題にしていたレーダーチャートを発表してもらい、み３０秒程度数える。そのときどのような感じがするかをよなでもっと違った帰属はないか考える。大勢の知恵でたくく味わうように教示する。次に温水に手を入れる。このとさんの帰属が考え出されることを経験する。その後、どうき指先が次第に温まっていく感覚や、リラックスする気持ちをよく味わうようにする。この動作を２、３回反復したのち、感想を聞きあう。冷水時、指先の冷たさ以外に頭痛や呼吸の乱れなどを体感できたかどうか確認する。温水時には指先の温感が手のひらの付け根から指先にかけてゆっくりと上っていく様子や、そのときに心臓や呼吸、筋肉の弛緩などにどのような変化が現れたかを確認させる。冷水につけたあと、温水につけないで温感イメージだけで温度の回復を試行する。指先まで温まりきらない人もいるが、手のひらの部分は十分に温まることをお互いに触って確認する。
第２セッション（再帰属療法）〈ねらい〉− 120 −

アトピー疾患者の自尊感情の向上を目指した集団認知行動療法の開発

いう帰属がもっとも気持ちによい影響を与えるかについて自身で告げるよりも、分身役に代理で告げてもらった方が、全員の意見を聞く。

強く緊張しなくてすみ、かつ分身役の技術を観察学習できるメリットがある。

第４セッション（アサーショントレーニング第１回—アサーション宣言）

うまくできない場合、その原因を考えさせる。たいていはコミュニケーションの推移を悲観的に予測しているなど、対人関係の仕組みについて学び、アサーショントレーニ妨害的な認知要因を持っている。的確な「原因選び」がでングの説明を受ける。はじめに、対人関係のさまざまな場きているかどうかを確認し、本人にフィードバックする。

面（客であるあなたにウエイトレスが間違えたお皿を持っ時間になったら終了し、講評を行う。評価ポイントは 12てきてしまったとき、あなたは間違いを指摘して正しいお項目ある。１；表情の豊かさ、２；視線の一致、３；正し皿を持ってこさせる、など）というような対人主張性を測い姿勢の保持、４；ジェスチャーの有無、５；声の適切なる質問紙に回答させる。回答終了後、質問項目の中でもっ大きさ、６；相手に伝わりやすい言葉を選んだか、７；自とも苦手とする対人場面について１つ選ばせる。どの場面分の気持ちを正直に述べたかどうか、８；相手の気持ちをを選んだかを集団全員に回答させるが、同時に「なぜそれ確認する言葉やゼスチャーを入れたかどうか、９；臨機応が苦手であるか」という原因も聞く。そのときの理由はさ変な応対ができたかどうか、10；不安の程度、11；思考のまざまに回答されるが、それとは異なる原因を考えた人が混乱の有無、12；無気力、やる気のなさ、の合計 12 項目いないかを確認する。
「苦手である」と感じている人はたである。最後に、「アサーションのコツ」という小冊子をくさんいても、その原因の選び方にはさまざまな個人差が配布してヒントになりそうな部分を読み上げる。

あることを知ってもらうためである。また、自分はその項目は苦手でないとする人がいないかも確認する。苦手でな第６セッション（アサーショントレーニングー伝言ゲーム

いと感じるのはどうしてか、その原因を聞く。このように式ロールプレイング拒否場面）
今回のテーマは拒否場面であるので、断ったり誤ったりして、質問紙をネタにして皆で意見を出し合い、多様な考する場面を選ぶ。また拒否された側の気持ちも聞きだす。

え方が可能であることを知ってもらう。
モデル提示を行う。治療者２名が、円座の前に出て要求①〜⑥までの流れはほぼ同様。

—拒否のやりとりを実演する。その際、ノンアサーティブ、アグレッシブ、アサーティブの３つのパターンを例示する。

第７セッション（アサーショントレーニングー伝言ゲーム

また、ゼスチャーやボリュームコントロールなどノンバー式ロールプレイング感情表出場面）
感情表出場面とは、単なる用件の伝達ではなく、現在のバル行動の例についてもモデル提示する。
動機づけを高めるために、「私のアサーション宣言５か条」を暗記する。その場で暗記できる人に対しては暗誦させて自分の気持ちや気分を述べる、相手に対する感想を伝える、挨拶をする、などのことである。

みる。そうでない人に対しては暗誦することをすすめる。
第８セッション（アサーショントレーニングー伝言ゲーム
第５セッション（アサーショントレーニングー伝言ゲーム

式ロールプレイング総合場面）

式ロールプレイング要求場面）

基本的な流れは同じであるが、最後は、要求、拒否、感〈ねらい〉

情表出の３つの場面を自由にとりまぜてロールプレイング

ロールプレイングにより、要求場面のアサーションがでを行う（図３）。総合的な評価を中心にする。

きるように練習する。参加予定者の不安が高いことも予想されるため、開始前夜、または数時間前には状況を観察し【結たり声がけをしておく。当日は治療者が部屋の前で迎えて立ち、ひとりひとりに握手してもよい。また、円座の部屋作りを全員で行っても不安軽減作用がある。全員がそろったら、入室者にウォームアップとして温感リラクセーショ
ンか軽い体操を行う。要求場面の伝言ゲームに関する言語教示を行う。伝言ゲームとは、まず隣人とペアになりお互いに分身役となる。そして、自分が要求したい内容を告げる相手（会場の中から自由に選ぶ）に対して要求内容（自由想定でもヒント集から選んでもよい）を自分の分身役に伝言してもらうという方法である。自分の要求内容を自分− 121 −果】

AD 群の８週間にわたる認知行動療法（CBT）の治療結果を表６に示す。８週間の集団療法期間の前後で比較する

楽観的帰属と主張スキルの間には特徴的な相互補完的関係と、自己主張性（P<0.05）、相手への配慮（P<0.05）、自尊があることが明らかになった。AD 者は健常者に比べてす感情（P<0.05）はいずれも有意に改善していた。

べての心理検査値が悪かった。帰属と主張性の組み合わせ

また、介入期間中は毎日日記をつけるように指示し、特から４分割すると、AD 群も健常群も、自己評価に及ぼすに良かったことと嫌であったことを記載するよう指示した。

影響は高い主張スキルと強い楽観帰属傾向を有する H/h

この快・不快各事態に対する帰属表現部分を抜粋し、帰属群がもっとも良性であり、L/l 群が悪い結果であった。こ表現数に占める分量を 100％で表記したものが図４である。のことは、自己評価との関連を論じた従来のスキル研究再帰属法が話題になる第２セッションまでの日記（約１や帰属研究を鳥瞰しても何ら矛盾しない（Rees&Graham、ヶ月）を Pre の解析に用い、介入終了前最後の１ヶ月を1991;Weiner、1979）。

Post の解析に使用した。Pre においては、快・不快の事態

また H/l 群は L/h 群と自己評価への影響に有意な差が間で差異があった。すなわち、快事態における帰属は「努ないことから、主張スキルに楽観的帰属が伴わない場合、力」などの比較的個人裁量性の高い帰属が可能であるのにスキルの効果は半減する。このことから、主張性と帰属は対して、不快事態になると一転して「努力」帰属が困難に互いに補完し合いながら自己評価に寄与していると考えらなる。また、不快事態では体調、能力、季節などの裁量性れる。さらに興味深いことは、Kiss-18 全項目を H/h 群との低い原因に帰属する傾向が顕著であった。このことから、

H/l 群、及び L/h 群と L/l 群ので比較したところ、６項目

特に不快経験をしたときに不適応をきたしやすい帰属思考で有意差が出たが、その中の半数は “対人トラブルへの対の特徴を有しているといえよう。これらの現象が Post で処” に関連した項目であった、主張スキルが良くても楽観は改善され、快不快の事態間差がなくなっており、適応的的帰属が未熟なタイプは、“対人トラブルへの対処” を苦帰属が可能になったといえる。

手としていることが判明した。

さらに、掻破行動の自己観察を行い、介入後に掻破行動

では、なぜ “対人トラブルへの対処” には帰属の良し悪が有意に減少（p<0.05）し、その効果が介入終了後２ヶ月しが効力をもつのであろうか。Graham、S.（1990）は帰は持続していた（図５）。

属スタイルが対人トラブルの行動過程に影響することを指摘し、Milner(1993) は社会的認知理論の中で、帰属の歪み【考察】が正確な対人情報のインプットを妨害することを明らかに研究１の結果、AD 群において、また健常群においてもしている。また Weiner（1974）は、帰属は失敗経験時の− 122 −アトピー疾患者の自尊感情の向上を目指した集団認知行動療法の開発

感情の調整に寄与すると指摘している。悪化した感情はス（文献）

キルの妨害因子であり、対人トラブル場面におけるアサー

１） 奥野英美・勝岡憲生他

2000

成人アトピー性皮膚ティブコミュニケーションを阻害し得るのではないかと考炎患者の心理・社会的要因の研究．

えられる。それに対して、良い帰属は失敗経験後の感情の誌、110、837-844．

悪化を防ぐ機能を持ち、このことは “対人トラブルへの対

２） 奥野英美・上里一郎

処” をスムースに遂行させる要因になるだろう。

1999のストレッサー尺度の作成

アトピー性皮膚炎患者

日本カウンセリング学会第研究２の結果は、AD 患者に対して、集団認知行動療法

３２回大会発表論文集、207-208．

は主張性の向上、及び帰属認知の改善に寄与し、また掻破

３） 富家直明・松坂香奈枝・内海

行動を減少させた。このことは、皮膚科医療や学校保健室などで AD 患者向けに実施する心理的サポートが本人のの再帰属療法と主張訓練

教育科学

2000

摂食障害

6、13-25．

York: A.A.Knopf.
５） 山本真理子・松井豊・山成由紀子

で、主張行動の改善が自尊心を向上させた他に、おそらく社会的ストレスを減少させた可能性がある。今後はスト厚

４） Seligman、M..E.P. 1991 Learned Optimism. New

状態を改善することを示す。今後の同疾患者に対するケアのあり方に対し、１つの重要な提言となるだろう。ところ

日本皮膚科学会雑た自己の諸側面の構造

1982

認知され教育心理学研究

3064-68６） シェーン・リー /R.S. グレイアム共著

1996

高山巌・レス関連変数を加味した AD の認知行動モデルを検証し、吉牟田直孝・吉牟田直（共訳） 自己表現トレーニング -より改善効果の高い認知行動的介入パッケージを作成した

ありのままの自分を生きるために -い。

67-83 113-129− 123 −

岩崎学術出版社