プレアボイド

広場

高齢者の多疾患・多剤処方における減薬による薬学的ケア
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

舟越亮寛（亀田メディカルセンター薬剤管理部）

ウルソデオキシコール酸錠

高齢者は，加齢とともに複数疾患（multimorbidity）を合併する比率が高くなり，多数の薬物を併用投与され
1）100mg１錠

2015年７月〜

10mg１錠2014年12月〜ている症例が多いことが報告されています 。本報告のフロセミド錠

通り，プレアボイド報告評価小委員会では近年のpoly-ビソプロロールフマル酸塩錠

pharmacyの概念が本邦に広く伝わる前より解析をして0.625mg １錠きました。直近の平成26年度プレアボイド報告概要，

2014年12月〜

テルミサルタン/ヒドロクロロチアジド配合錠

重篤化回避事例（優秀事例）の症例の男性・女性ともに



70歳代が多く，報告の約70％が60歳以上でした。薬剤

臨床経過：

師は，入院中はもとより在宅医療においても，退院時指8/10 総胆管結石治療目的の患者。入院時持参薬を確認

導や薬剤師外来などを通じて高齢者薬物療法に積極的に並びに服薬計画を行っていたところ「入院前から関与し副作用の重篤化回避の成果を上げていることが明たまにふらつきがある」と患者より訴えがあった。

らかになりました。Polypharmacyによる副作用・相互持参薬ではフロセミド錠，テルミサルタン/ヒド作用の問題や，服薬アドヒアランス低下への影響への対ロクロロチアジド配合錠40mg/12.5mgを１日１応を含めて，薬剤師による高齢者に対するプレアボイド回服用していた。

2）を推進していく重要性が再確認されています 。

40mg/12.5mg

１錠

2015年７月〜【薬剤師】

特に薬学的ケアの結果として，被疑薬の中止・変更・血圧並びに検査値を確認したところ低血圧（収縮期血減量，また他剤を追加や投与法を変更などの処方提案や圧100mmHg前 後 ）， 低Na血 症（ 血 清Na＝120mEq台 ）処方設計につながる等どのような安全確保策がとられたが認められた。テルミサルタン/ヒドロクロロチアジドかが調査されています。結果は被疑薬の中止が42.9％，配合錠による過度な降圧並びにNa排泄を疑い，担当医変更が17.1％，減量が14.3％となっており，副作用のに中止を提案し，受け入れられた。

遷延化防止とともに医療費削減の効果も窺える結果と8/14 テルミサルタン/ヒドロクロロチアジド配合錠のなっていました3）。今回は高齢者の多疾患・多剤処方に中止。

おける減薬による薬学的ケアについて事例紹介いたします。

8/15 収縮期血圧110〜120mmHg，ふらつきの症状消◆事例１8/18 血清Na＝134mEq

薬剤師のアプローチ：《薬剤師のケア》

失。

患者の訴えと症状に基づき多疾患・多剤処方を適切に評価し減薬したことから重篤な副作用を回避した

患・多剤処方のなかで減量減薬の優先順位を立案したこ

回避した不利益：とから重篤な低Na血症，低血圧によるふらつきを回避

重篤な低ナトリウム（以下，Na）血症，過剰な血圧低下からのふらつき（転倒転落リスクの回避）
患者情報：70歳代した事例です。
ループ利尿薬であるフロセミドで利尿効果が弱い場合に，チアジド系利尿薬が追加されることがあります。
ルー

男性

肝機能障害（－），腎機能障害（－），アレルギー歴（－），

874

患者の初期症状の訴えと血圧や検査値を評価し，多疾

プ利尿薬を長期間使用していると遠位尿細管の機能亢進

副作用歴（－），が生じ，Na再吸収が亢進して利尿作用が減弱します。

原疾患/既往歴：総胆管結石，高血圧，心不全，糖尿病

このようなループ利尿薬の抵抗性が生じた症例に対して

処方情報：

チアジド系利尿薬を併用すると，遠位尿細管のNa＋/Cl－シタグリプチン錠

50mg１錠2014年９月〜

共輸送体でのNa再吸収の亢進を阻害することで利尿作

グリクラジド錠

20mg１錠2014年９月〜

用が改善されることが知られています。本事例では，薬プレアボイド

剤師がフロセミドは心不全のキードラッグであること，広場《薬剤師のケア》

さらにテルミサルタン/ヒドロクロロチアジド配合錠が患者の検査値を評価し，多疾患・多剤処方のなかで減開始後１ヵ月程度であることから中止の第一候補として量減薬の優先順位を立案したことから横紋筋融解症への判断し医師に提案し受理されました。

進展を回避した事例です。フィブラート系薬剤とHMG-

なお，テルミサルタンは微量アルブミン尿を認める２CoA還元酵素阻害剤は原則併用禁忌ですが，危険因子は型糖尿病患者への顕性腎症の進展抑制作用がINNOVA-

腎機能に関する臨床検査値に異常が認められる患者の場

4）

TION試験の結果で証明されています 。そのため２型糖合です。本事例は腎機能障害が認められていませんでし

尿病患者に汎用されていましたが「２型糖尿病に伴う糖たが，高齢者であり既往症に脳梗塞を有することよりリ尿病性早期腎症」の追加適応のエビデンスとして十分でスクは高いと薬剤師が判断したこと。また，横紋筋融解ないことより国内承認申請を2010年に取り下げています。

症へのフィブラート系薬剤とHMG-CoA還元酵素阻害剤
は相加作用であることから段階的に２剤中止を判断して◆事例２いました。横紋筋融解症は自覚症状（筋肉痛，脱力感）

薬剤師のアプローチ：の発現，CK値の上昇，血中および尿中ミオグロビン上検査値に基づき多疾患・多剤処方を適切に評価し減薬

昇並びに血清クレアチニン上昇等の腎機能の悪化を認めしたことから重篤な副作用を回避した

た場合はただちに投与を中止するため早期発見できたこ

回避した不利益：とでただちに中止提案ではなく経過観察し評価したうえ
で段階的に中止提案をすることができた事例です。

横紋筋融解症患者情報：70歳代

なお，2016年３月に厚生労働省は添付文書記載要領

男性

肝機能障害（－），腎機能障害（－），アレルギー歴（－），

改正方針を打ち出し，2016年度下半期を目処に添付文

副作用歴（－），書の「原則禁忌」「慎重投与」が廃止され，「特定の患者原疾患/既往歴：脂質異常症（高コレステロール血症），集団への投与」に新設され再分類される予定です5）。

脳梗塞
◆事例３

処方情報：
チクロピジン錠

200mg １錠 2014年９月〜

イルベサルタン/アムロジピン配合錠
100mg/10mg

薬剤師のアプローチ：
患者の初期症状の性状を注意深く経過観察し，検査提１錠 2014年９月〜

案を行い多疾患・多剤処方を適切に評価し減薬したこと

アトルバスタチン錠

2.5mg

１錠 2014年７月〜

から重篤な副作用を回避した

フェノフィブラート錠

80mg

１錠 2014年12月〜

回避した不利益：

臨床経過：6/22 入院時持参薬管理並びに服薬計画の立案時，CK値を確認したところ717IU/Lが認められた。持参コリン作動性クリーゼによる下痢
患者情報：70歳代

男性

肝機能障害（－），腎機能障害（－），アレルギー歴（－），

薬ではアトルバスタチン錠，フェノフィブラート

副作用歴（＋：スニチニブリンゴ酸で血小板減少），錠を服用していた。

原疾患/既往歴：高血圧症，脳梗塞，前立腺肥大症，左【薬剤師】
検査値を確認したところCK値；717IU/Lが認められ腎がん，慢性胃炎，末梢神経障害，変形膝関節症
処方情報：た。併用注意である薬剤の中止でCK値が低下したこと

アムロジピン錠

５mg

１錠 2014年９月〜

より，薬剤の関与が疑わしいと考えた。担当医に段階的エトドラク錠

400mg

２錠 2014年９月〜に中止を提案し受け入れられた。

シロスタゾール錠 200mg

２錠 2013年７月〜

6/22 フェノフィブラート錠の中止。

バルサルタン錠

40mg

１錠 2014年12月〜

6/29 CK値；458IU/Lに低下。

メコバラミン錠

1,000μg

２錠 2014年９月〜

7/06 CK値が下がりきらないため，アトルバスタチン

タムスロシン錠

0.2mg

１錠 2015年６月８日〜

ファモチジン錠

20mg

２錠 2015年７月８日〜

錠も中止。
7/21 CK値；174IU/Lと正常値まで低下。

ジスチグミン臭化物錠
５mg

１錠2015年６月18日〜

Vol.52 No.7 2016 日本病院薬剤師会雑誌875プレアボイド広場た事例です6）。

パゾパニブ塩酸塩錠
400mg

２錠 2015年７月７日〜

990mg

まとめ
Polypharmacyの問題は医療費削減の視点では，従来酸化マグネシウム錠
３錠 2015年７月８日〜の７剤逓減，205円ルール等がありました。平成28年

臨床経過：度診療報酬改定では薬剤総合評価調整加算として評価さ7/10 便の性状が泥状便となり，被疑薬としてパゾパニれました。薬を減らすことが目的でしょうか。大規模試

ブ塩酸塩錠，酸化マグネシウム錠，ジスチグミン

験のエビデンスはなくとも，常に処方を見直し，用量調臭化物錠が挙げられた。

節，不要と思われる薬剤の中止，処方の単純化といった【薬剤師】

工夫を心がけること，すなわち日頃のプレアボイド活動

7/10 医師に酸化マグネシウム錠を常用から自己調節可

自体が高齢者医療につながるのではないでしょうか。その薬が必要なのか考えるプロセスを共有することが重要

能の頓用を提案し受理された。
7/20 便の性状が水様便となったため血清コリンエステラ ー ゼ（choline esterase： 以 下，CHE） の 検 査であり，会員の皆様より多くの報告が寄せられることを期待しています。

を医師に提案し受理された。

引用文献

7/22 血清CHE：70U/Lであることを確認し，ジスチグミン臭化物錠の中止を提案。
7/24 水様便が治まり通常の便の性状となったことを確認。
《薬剤師のケア≫
患者の初期症状と訴えを評価し，さらに血液検査を提案したことで多疾患・多剤処方のなかで減量減薬を行い，重篤な下痢を回避した事例です。
ジスチグミン臭化物錠によるコリン作動性クリーゼによる下痢は，投与開始２週間以内での発現が多く報告されています。本事例の介入初期は便の性状が泥状便であり，直近に新規に開始された酸化マグネシウム錠を被疑薬として用法変更を行いました。そのうえで経過を注意深く観察することで，水様便を発見し，薬剤師は２週間以降にもコリン作動性クリーゼが起きることを認識していたため，速やかに血清CHEの検査を医師に提案ができ●お知１）プレアボイド報告にみる高齢者へのファーマシューティ
カル・ケアの解析報告：プレアボイド広場, 日本病院薬剤師会雑誌, 43, 347-351 (2007).
２）平成26年度プレアボイド報告の概要：プレアボイド広場, 日本病院薬剤師会雑誌, 52, 122-125 (2016).
３）平成24年度プレアボイド報告の概要：プレアボイド広場, 日本病院薬剤師会雑誌, 49, 1141-1144 (2013).
４）H. Makino, et al. ; INNOVATION Study Group : Prevention of transition from incipient to overt nephropathy withtelmisartan in patients with type 2 diabetes, Diabetes Care,30, 1577-1578 (2007).
５）厚生労働省：平成27年度全国薬務関係主管課長会議資料，
平成28年３月１日. 
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/ 0000116166.html,
2016年４月30日アクセス６）薬学的ケアによるコリン作動性副作用の重篤化防止：プレ ア ボ イ ド 広 場, 日 本 病 院 薬 剤 師 会 雑 誌, 42, 627-629(2006).

らせ●病院・診療所薬剤組織の名称確認についてのお願い
病院・診療所の薬剤組織の名称は，「薬剤部」，「薬剤科」，「薬局」等が用いられています。本会では，病院薬剤部門の現状調査の回答用紙等のデータにより名称を確認していますが，全施設について正確な情報を得てはおりません。本会に登録されている名称は，日病薬誌発送の際に使用しているラベルに記載してありますが，誤っている場合にはご連絡いただきたくお願い致します。
日本病院薬剤師会総務課
E-mail : member@jshp.or.jp876