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白潟：多様なニーズに対応して SST をどう組み立てるか15

特集 医療機関で求められる心理社会的治療⎜⎜モデルプログラムの提案⎜⎜

急性期・デイケアなどの多様なニーズに対応してSST のプログラムをどう組み立てるか
白潟 光男

一般の医療機関でも実施可能な SST をどのように組み立てるかという観点から「プレ SST」について説明した．また障害性の改善可能性をとらえて当事者の希望を引き出すことのできるスタッフの教育について述べた．
索引用語：SST，リカバリー，生物‑心理‑社会的治療，エンパワーメント，障害概念

は じ め にを重視する内容ではなく，退院そのものを目的と日本では薬物療法と心理社会的療法の融合が必して病院やスタッフの計画に基づいて進められる要と言われて久しいが，医療機関でこうした心理こともあった．このような SST は当事者の自己社会的療法が十分に行われていないのが現実であ

効力感の伸び悩みや SST スタッフの不全感を生る．その心理社会的療法の中で最も浸透しているむようになり，SST から離脱していく施設をふと言われている SST（Social Skills Training）やす結果となった．

でさえも，一部の医療機関で，一部の当事者だけ

Liberman は 1973年に発表した対人的効果訓に行われていて，特に急性期病棟やデイケアでは練（Personal Eﬀectiveness ）の中で「この種の選択されていないことも稀ではない．

治療法の結果を評価する最良の指標は，当事者のこのような現状をふまえて，一般の医療機関で行動の質が改善したか否かという点だけではなく，も実施可能な SST をどのように組み立てるかと改善した行動が社会生活上におよぼす効果であいう点と，その SST を行うスタッフの教育につる」と述べ，精神疾患を持つ人であっても情緒的いて提示する．

表現や社会的技能の幅広い問題に対して学習することの必要性を強調していた．

日本における SST の広まり

この対人的効果訓練はのちに SST と呼ばれる

日本における SST の広まりは，SST を体系化ようになり，1990年代には精神疾患を持つ人々した R.P. Liberman が 1988年に来日したことがが自立した社会生活をおくる上で必要な技能を学契機であると言われている．その後，1995年に習できる自立生活技能訓練（Social and Inde-SST 普及協会（会長 西園昌久）が設立され，pendent Living Skills；SILS）に発展していっ全国的に取り組まれるようになった．

た．SILS ではそれまでの対人技能にとどまらず，当時の SST はベッド数削減という風潮に相ま疾病自己管理技能（Illness Management Skill）って，長期入院を余儀なくされた当事者の退院をと呼ばれる精神症状の自己管理や服薬ならびに副促進する目的で行われることが多かった．そのた作用の自己管理などを学習することが盛り込まれめ，本来の SST の原則である当事者の夢や希望るようになった．

著者所属：医療法人稔聖会こおりやまほっとクリニック

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このように日本で SST が広まり だ し た 頃，Liberman は「治療機関で学習した技能を治療

Liberman のもとでは当事者が社会で自立した生者との協働によって地域生活の中で積極的に使用活を行うことは当然のこととして SST が用いらすることを促し，強化していくことを通じて，技れていたが，残念ながら日本ではその土壌が育つ

能 の 般 化 と 定 着 を 促 す プ ロ グ ラ ム（in Vivoにはもう少し時間が必要であった．

」を 2002
Ampliﬁed Skills Training；IVAST）
年に発表している ．このプログラムによって医SST の本来の目的療機関で学習した技能を実生活の中で実践するこSST は生活技能を高めるための技法であるが，とが何より重要であることと，実践の場の確保にそこで学んだ技能はどこで使われるものなのだろあらためて焦点があてられたと考えられる．このうか．それはその名のとおり「Social＝社会」でことは現在の日本の精神科医療に対する警笛とと生活するために用いる技能なので，SST を行うらえるべきではないだろうか．

ためには学習した技能を発揮できる「社会生活という場」が確保されていることが前提となる．と社会生活場面を重視した SST の実践ころが従来の SST は退院そのものを目的として日本の精神科医療の現状から，現在も様々な理いたり，あたかも病棟あるいはデイケアなどの社由で長期の入院を余儀なくされている当事者や，会とはかけ離れた場に適応することが目的のようデイケアなどのリハビリを行っていながらも次のにスタッフ主導で行われてきたところは否めない．

ステップが見出せず，日々同じような生活をおく

このような SST は当事者の動機づけを高めるこっている当事者に生活の場を確保することは容易とはなく，押しつけられて学んだ技能が般化するではないという声が聞こえてきそうである．しかこともないまま SST の効果の乏しさという批判し現状を変えるのはそれ程難しいことではなく，になっていった．

SST の原点に立ち返ることで道は開けると考え

SST は「当事者が望む生活のあり方に焦点をている．

あて，必要な行動学習を学ぶ希望志向的（hope‑

その 1つとして病棟，デイケアで取り組んできoriented）アプローチ」であるべきなのだが，こたのが「プレ SST」である．これは個々に役割れまでの精神科医療が当事者の夢の実現に目を向を担うことができる小集団を作り，何らかの企画けずにきてしまったため，SST を本来の目的にを立てて実際に活動することにより使えている技沿って使うことができずにいた．しかも「生活の能は誉め，学習が必要な技能や認知の修正につい場の確保」といった SST に最も必要とされる部ては SST を用いてすすめていくという方法であ分は，ストレスによる悪化の危険性を盾に保護的る．SST の基本訓練モデルで当事者自らが課題な環境を変えていくというところまでは進まなかを発表することが難しい人に，役割のある場を提った．確かにストレスのかかる場面では当事者の供することで役割遂行のためには生活技能を学ぶ

病状が悪化することもあるが，その場面を詳細に必要性があることを実感してもらうという意図がとらえることで SST などの心理社会的なアプロ含まれている（表 1）．
「プレ SST」の呼び名はーチで強化づけが進めば，再発の危険性を低くす

当時 SST 普及協会の運営委員であった前田が研ることができ，危機管理を当事者自らが行うこと修会で使っていたものを筆者がそのまま利用させも可能と言われている．さらにストレスのかかるていただいているが，SST で学ぶための実践の場面で当事者が医療者のとらえられていない力を場を先に準備するということで「プレ」という言発揮することも少なくないので，このような力を葉が妥当と考えている．

見つけることで本当の意味の機能評価（アセスメント）につながると考えられている．

プレ SST は病棟やデイケアで行われているレクリエーションや年間行事など従来の集団場面を特集

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表 1 プレ SST

表 2 プレ SST の注意点

・個々に役割を担うことができる集団を作り実際に活動することによって使用可能な技能は誉め，学ぶ必要のある技能や認知の修正は SST を用いてすすめていく・レクリエーションや年間行事など従来の集団場面を上手に活用することで時間的な制約は軽減でき，スタッフの抵抗感もあまり強くない

・当事者の夢を最優先して場面を設定する
・あくまで当事者主体なのでスタッフが結果を求めて代理行為に走らない・プロセスを重視してコーチングやモデリングなどの技法を使って協働して行う・行動特性の背景にある認知機能の障害にも気づきが持てるようにアプローチする

活用することで時間的な制約が軽減でき，あらた

そのためにスタッフは SST の技法であるコーチな枠組みの導入時に決まって起こるスタッフの抵ングやモデリングなど学習が効果的に進むために抗感もそれ程強くならないという利点がある．ま必要な技法はすべて使って当事者と協働していく

た急性期の病棟では，当事者が入院前に活用して姿勢が求められる．

いた生活技能に焦点をあて，実生活に戻った時の最後に，役割をこなしていく中でストレスに対社会的役割を常に意識させた上で活動の枠組みをする回避行動やうまくいかないことへの理由づけ

作れば，外泊に向けた個々のアプローチとしてもといったその人に特有の行動パターン（行動特有用である．このようなアプローチは看護計画に性）がつかめるようになるので，その行動特性のも取り入れることが可能で，これまでの治療計画背景にある認知機能の障害についても当事者に考にはめ込んでいけばスタートすることはそれほどえさせるアプローチができることが望ましい．

難しくないと思われる．ただしこのプレ SST の以上の点に留意してプレ SST を導入したとこ

導入についてはいくつかの注意点を挙げておかな

ろ，当事者の今までにない行動がみられるようにければならない（表 2）．

なり，役割を担うことの喜びからさらなる活動を

まずは，場面の設定については当事者の夢や希望んでくる人がふえたことを実感している．

望を最優先しなければ長続きしないということでこのように SST は問題志向（できないこと）ある．導入時の動機づけは心理社会的療法が継続から解決志向（やれること）へ，しかもその取りするかどうかの大きなポイントである．それなの組み方は train‑place 方式から place‑train 方式

で日頃から当事者の話に耳を傾け，どのようなこへと実践の場を重視したアプローチに変えていくとに興味を持っているのか情報収集をしておくこ必要がある．この考え方を実践していくには従来とが望まれる．もしくはアンケートなどで意思表の医学モデルからリカバリーモデルへの転換が不示をしてもらうのも 1つの手だろう．スタッフが可欠で，スタッフがその知識と実践能力を問われ「やらせたいこと」ではなく，当事者が「やりたるのも確かである．

いこと」を取り上げるのが原則である．
次に，あくまで当事者主体に役割を遂行してもリカバリーモデルとスタッフ教育らうので，スタッフが結果を求めすぎて従来の代リカバリーモデルについて前田は訳書「リカバ理行為に走ることは慎むべきである．大切なのはリーへの道（A Road to Recovery）」の中で「経役割をこなすための努力なので，結果については済の再生も，家族との別れから立ち直ることも，ある程度，目をつむるくらいの覚悟は必要である．

地震の被害から再起するのもリカバリーで，精神それと同時にプロセスを重視するという意味で，疾患から立ち直ることも同様である」と記してい役割をこなすためにはどのような技能が必要なのる．

かを学習することに力点を置かなければならない．

「リカバリーへの道」 の著者である M. Ragins

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図 1 エンパワーメントとはどういうことかはアメリカのカルフォルニア州にある「ビレッジ会的治療の概念が臨床現場でなかなか根付かない総合サービス団体（the Village Integrated Ser-ことを表している．また職業的距離の壁や地域で」で精神疾患を持つ人のリカバリvice Agency）

働くための建物の壁は，当事者の地域生活を長年ーの実践に取り組んでいる．前田は Ragins のリにわたって支えていく上で重要な課題である．そカバリーの考え方について「精神病の症状をみるして何より取り組むべきことは，内なる偏見と固のではなく，病気を持ちながらかけがえのない命定概念の壁を医療者自らが打破していくことだろを生き，社会に生活し，再起して自分の人生を歩う．

むこと，そのような人の存在全体を大事にするこリカバリーの第 2段階であるエンパワーメントと」と述べている．このようなリカバリーの考えについて後藤は，「健康な部分に知識・情報を伝方は今日の日本の精神科医療に最も必要なこととえ，対処能力の向上を図り，健康な部分と協働作考える．

業をし，健全・健康な部分の増大を図ることで，Ragins は，リカバリーは，希望，エンパワー当事者の持っている力を高めていくこと」と述べ

メント，自己責任，生活の中の有意義な役割といている（図 1）．この健全・健康な部分を重視せう 4つの段階を持っていると説明している．しかずに，問題や障害の部分に偏った視点がまさしくしながらリカバリーで言う 4段階目の「生活上の内なる偏見と固定概念である．臨床現場でも当事役割を得る」ためには，まずは第 1段階の「希者には健全・健康な部分がまるでないかのように望」が芽生えなければスタートすらできない．こ指示的な対応をしているスタッフを見かけることの希望の芽を摘み取っている可能性が医療者の考がある．このようなスタッフの固定概念としてもえ方にあるとしたら，これまでのアプローチを真っとも修正を必要とするのが障害の概念である．

摯に見直さなければならないだろう．

臺は障害の概念を表 3のようにまとめている ．

実際，Ragins はリカバリーを進めるためには，医療者の多くに障害を「負の意味の精神異常をま①医学モデルの壁，②職業的距離の壁，③地域でとめたもの」としてみていることが多いように感働くための建物の壁，④内なる偏見と固定概念のじるが，これはひいては精神疾患＝精神障害者と壁を打破する必要があると述べている．医学モデ

決めつけてしまい，当事者がリカバリーしていく

ルの壁はまさしく症状論に依拠した薬物偏重の治希望をどこにも見出せなくしてしまう．本来，医療で，包括的・統合的治療としての生物‑心理‑社療者がとらえるべき障害の概念は ICF（Interna-Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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表 3 臺による障害概念とは，SST を含めた心理社会的療法も，その土・負の意味の精神異常をまとめたもの
・感情障害などの個別病名
・ICF の 3つの下位正常概念（心身機能・活動・参加）の障害を統合した概念⇒障害性（機能障害・生活障害・社会障害）台を作る薬物療法も，当事者の夢の実現を支えるスタッフが障害性の改善に対する希望を持っていなければ先は見えないということである．そのためにはリカバリーしていく当事者の実例をスタッフに伝えることで，リカバリーに必要な知識を学ぶ意欲を持ってもらう研修が必要と考える．精神科医療の現場は矛盾と葛藤することがまだまだ多tional Classiﬁcation of Functioning, Disability

いが，SST を通して当事者から希望を引き出せand Health）の 3つ の 下 位 正 常 概 念（心 身 機るスタッフを育てることができるという希望を持能・活動・参加）の障害を統合したもので，臺はち続けたいし，その希望が当事者の希望につながこれを他の障害概念と分ける意味で障害性と呼んっていくと信じたい．

で い る．こ の 障 害 性 は ICIDH（International文Classiﬁcation of Impairments, Disabilities and献Handicaps）で言われていた機能障害・生活障

1）Liberman, R.P., King, L.W., De Resi, W.J., et

害・社会障害に相当するもので，それぞれに根拠

al.: Personal Eﬀectiveness: Guiding People to Assertのある薬物療法，心理社会的療法を行うことで障Themselves and Improve Their Social Skills. 1973（安害性が改善することを示唆している．このような改善可能な障害性という概念がスタッフに芽生えなければ，当事者の希望がリカバリーとして次の西信雄監訳 : 生活技能訓練基礎マニュアル．創造出版，東京，1990）
2）Liberman,R.P.,Glynn,S.,Blair,K.E.,et al.: Invivo ampliﬁed skills training ; promoting generaliza-

段階に進むことはなく，いつまでも患者あるいはtion of independent living skills for clients with schizo-

障害者という見方をされてしまうのである．

phrenia. Psychiatry, 65; 137‑155, 2002
3）Ragins,M .: A Road to Recovery.2000（前田ケお わ り にこれからの精神科医療に SST をどのように組み立てていくかについて述べた．当事者の夢をかなえるデイケアを実践してきて一番感じているこ

イ監訳 : リカバリーへの道．金剛出版，東京，2005）4）臺

弘 : 精神医学における障害概念の成立とメカニズム．精神科臨床サービス，15; 292‑297, 2004