Ⅰ 厚生労働大臣が定める基準・当院は、厚生労働大臣が定める基準による診療を行っている保険医療機関です。
・当院は、入院時食事療養/生活療養費（Ⅰ）の届出をおこなっており、管理栄養士又は栄養士によって、管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。

Ⅱ 入院基本料について
当院は、1日に入院患者7人に対して1人以上の看護職員を配置しています。なお、病棟、時間帯、休日などで看護職員の配置が異なります。（※詳細は各病棟に掲示）
また、入院患者25人に対して1人以上の看護補助者を配置しております。

Ⅲ 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束最小化の基準について
当院では、入院の際に医師・看護師等が共同し、患者さんに関する診療計画を策定して、7日以内に文書によりお渡ししています。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束最小化の基準を満たしています。

Ⅳ DPC対象病院について
当院は入院費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算する“DPC対象病院”となっております。対象病棟：3階東病棟・3階南病棟・4階東病棟・4階西病棟・5階東病棟※医療機関別係数 1.5086（基礎係数1.0451+機能評価係数Ⅰ0.3561+機能評価係数Ⅱ0.0909+救急補正係数0.0165）

Ⅴ 明細書発行体制について
当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方も含め、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。なお、明細書は、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計5番窓口にお申し出ください。（自動精算機では「明細書の発行を希望しない」をお選びください。）

Ⅵ 厚生労働大臣が定める届出等による医療について
・当院は別表①のとおり施設基準に適合している旨、東海北陸厚生局に届出を行っております。
・手術等の施設基準に係る実績については別表②のとおりです。

Ⅶ 保険外負担に関する事項について初診等の保険外併用療養費

7,700円（消費税込）

初診に係る特別の料金●紹介状を持たずに来院された場合に上記金額をご負担いただきます。

再診に係る特別の料金

3,300円（消費税込）●当院よりかかりつけ医へ紹介したが、紹介状なしに再度受診された場合、または、かかりつけ医への紹介を当院医師より打診されたにも関わらず、引き続き当院での診療を希望された場合、受診の度に上記金額をご負担頂きます。
※ただし、緊急その他やむを得ない事情により、他の保険医療機関からの紹介によらず来院した場合を除く。

入院期間が180日を超える入院に係る保険外併用療養費
入院期間が180日を超える入院の費用は、保険外併用療養費の対象となる場合があります。
料金については次のとおりです。

入院基本料の15％（一般病棟）
入院基本料の15％（地域包括ケア病棟）

一日につき2,785円（消費税込）
一日につき1,009円（消費税込）

その他の保険外併用療養費
当院では、以下の項目（個室使用料、証明書・診断書等）について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしております。なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した｢サービス｣や｢物｣についての費用の徴収や、｢施設管理費｣等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。
特別の療養環境の提供【個室使用料】
種 別病棟

床数

特別室

５階東１床

５０４号室

４階東１床

４０６号室

４階西１床

４３６号室

５階西１床

５３４号室

３階南１０床

４階東

９床

４階西１１床

４階南

５床

５階東６床

５階西

７床

５階南Ａ

１０床

個室Ｃ

３階南４階南
５階南Ａ

２床
３床
３床

個室Ｄ

５南Ｂ
ホスピス

５床

個室Ａ

該当号室

料 金主な設備

単 位

バス、トイレ、キッチン、ソファ
応接セット、床頭台（テレビ、冷蔵庫付）

１日

１３，２００円（消費税込）

１６，５００円（消費税込）

シャワー、トイレ
床頭台（テレビ、冷蔵庫付）

１日

８，８００円（消費税込）

１１，０００円（消費税込）トイレ
床頭台（テレビ、冷蔵庫付）

１日

７，０４０円（消費税込）

８，８００円（消費税込）

３６７号室・３７４号室
４６１号室・４６６号室・４７２号室
５８１号室・５８５号室・５８６号室

トイレ
床頭台（テレビ、冷蔵庫付）

１日

５，２８０円（消費税込）

６，６００円（消費税込）

５６６号室・５６７号室・５６８号室・５６９号室・５７０号室

トイレ
床頭台（テレビ、冷蔵庫付）

１日

３，５２０円（消費税込）

４，４００円（消費税込）

伊勢市内に住居する方 伊勢市外に住居する方３６１号室・３６５号室・３６６号室・３６８号室・３６９号室
３７０号室・３７１号室・３７２号室・３７３号室・３７９号室
４０１号室・４０２号室・４０３号室・４０４号室・４０５号室
４０７号室・４０８号室・４０９号室・４１０号室
４３１号室・４３２号室・４３３号室・４３４号室・４３５号室

個室Ｂ

４３７号室・４３８号室・４３９号室・４４０号室・４４５号室
４４６号室
４６７号室・４６８号室・４６９号室・４７０号室・４７１号室
５０２号室・５０３号室・５０５号室・５０６号室・５０７号室
５０８号室
５３１号室・５３２号室・５３３号室・５３６号室・５３７号室
５４１号室・５４２号室
５７２号室・５７３号室・５７４号室・５７５号室・５７６号室
５７７号室・５７８号室・５７９号室・５８０号室・５８７号室● 当院では、４人部屋では差額料金はありません。
● 上記病室に入院の方は室料差額の支払い承諾書が必要です。その他の部屋に入院の方は基準料金のみとなります。
● 入院の際にご希望を申し出てください。ただし、ご希望にそえない場合もありますのでご了承ください。
● 料金は、午前０時を起算として１日単位の料金です。（１泊２日の入院の場合、２日分の入院となります。）

証明書・診断書等の文書料
一般診断書

１,１００円(税込)

証明書（入院・通院・その他）

１,１００円(税込)

互助会証明書５５０円(税込)

支払証明書

２２０円(税込)

健康診断書

１,１００円(税込)

死亡診断書

３,３００円(税込)

死亡診断書（再発行）

１,１００円(税込)

生命保険関係診断書

３,３００円(税込)

簡易保険関係診断書

３,３００円(税込)

公費申請に係る診断書

１,１００円(税込)

精神障害者保健福祉手帳診断書

３,３００円(税込)

身体障害者診断書・意見書

５,５００円(税込)

福祉手当認定診断書

５,５００円(税込)

国民年金･福祉年金･厚生年金診断書

５,５００円(税込)

介護費用保険用診断書

５,５００円(税込)

自動車損害保険診断書

５,５００円(税込)

自動車損害請求明細書

５,５００円(税込)

自動車損害後遺症診断書

５,５００円(税込)

死体検案書

３３,０００円(税込)

その他の実費料金
付き添いベッド料（１日）
貸寝具使用料（１日）
セカンドオピニオン相談料（30分まで/回）
ホスピス面談料（1回）
診察券再発行料 （1枚につき）診療録等複写料 モノクロ （1枚につき）診療録等複写料 カラー（1枚につき）診療録等複写料【個人依頼に限る】 DVD-R （1枚につき）陥入爪手術【ワイヤー】
陥入爪手術【クリップ 初回】
陥入爪手術【クリップ 2回目以降】
リンパドレナージ 初診 片側リンパドレナージ 初診 両側リンパドレナージ 再診 片側リンパドレナージ 再診 両側リンパドレナージ 面談料
ねまき代
AICT料（死亡時画像診断）
容器代
郵送代
歯科インプラント

55円（税込）165円（税込）
11,000円（税込）
5,500円（税込）
110円（税込）
10円（税込）
30円（税込）
250円（税込）
11,000円（税込）
16,500円（税込）
11,000円（税込）
5,500円（税込）
7,700円（税込）
3,300円（税込）
5,500円（税込）
1,100円（税込）
4,400円（税込）
19,250円（税込）
33円（税込）
実費
363,605円（税込）～

形成外科自由診療料金
Ｖビーム治療光治療

範 囲
1 ㎠ 未満
１～３㎠
３～５㎠
５㎠超

（税込）
金 額
11,000円14,300円
16,500円
27,500円

部 位
顔 全体
両 頬

金 額
44,000円
33,000円
美容治療（税込）
部位金額
シミ（500円玉サイズ） 22,000円
13,200円
ほくろ （1個）
16,500円
多発イボ

（税込）
金額

部位
前額部

16,500円

頬部（両）27,500円

鼻部

11,000円

口周囲

16,500円

頚部（前面）

27,500円

部位

金額

顔面全体

44,000円

６回目以降

33,000円

１１回目以降27,500円

２１回目以降22,000円

脱毛レーザー
（税込）
部位

1回目

2回目

上腕部
前腕部
腋毛
大腿部
下腿部
口唇周囲毛
背中上部
うなじ
Vライン
Iライン
Oライン
部分
（10cm×10cm）

33,000円
33,000円
27,500円
44,000円
38,500円
22,000円
44,000円
22,000円
22,000円
22,000円
22,000円

27,500円
27,500円
22,000円
38,500円
33,000円
16,500円
33,000円
16,500円
16,500円
16,500円
16,500円

33,000円

27,500円

3回目

4回目

5回目

22,000円
22,000円
11,000円
33,000円
22,000円
11,000円
22,000円
11,000円
11,000円
11,000円
11,000円
22,000円

16,500円

6回目以降
11,000円
11,000円

11,000円

11,000円