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特集 自殺予防と精神保健医療の役割

世界の自殺と日本の自殺予防対策高橋祥友

1996年に国際連合（UN）と世界保健機関（WHO）から国のレベルでの自殺予防対策立案のためのガイドラインが発表されたが，あくまでも各国の社会文化的実情に応じた対策を計画することの重要性が強調されている．国のレベルで自殺予防対策に効果があった例としてフィンランドがしばしば挙げられる．自殺に直結しかねない精神障害を早期の段階に診断して，適切な治療に結びつけるメディカル・モデルと，一般住民に対する啓発活動であるコミュニティ・モデルの間に緊密な連携を保ち，長期的な視点に立って対策を進めることが重要である．さらに，UNWHO 自殺予防ガイドラインやフィンランドの例と比 して，わが国における自殺予防対策の実状や今後の方針について若干の考察をした．

UN WHO 自殺予防ガイドライン

自殺予防対策の方針を定めている国は，先進国で1991年の国際連合総会において深刻な自殺のも数えるほどしかない．多くの人々が単純な感染実態を直視し，国のレベルで自殺予防に取り組む症や飢餓で亡くなっているような発展途上国では，ための具体的な行動を開始することが提言された．

ほとんど関心が払われていない．会議に参加したそれに基づいて，1993年 5月に，カナダのカル14カ国ですら，自殺の実態と予防対策は大きくガリーで UN（国際連合）と WHO（世界保健機異なった．

関）の専門家会議が開催された．14カ国から約自殺予防を積極的に実施している国は欧米が中20名の専門家が招聘され，1週間にわたり各国か心だが，それらの国々も予防対策についての事情ら自殺の現状の発表があった．筆者もその会議には大きく異なった．主な国の発表をまとめると以招待されたひとりであった．この会議の議論をも下のようになる．フィンランドは世界でも自殺率とに自殺予防のためのガイドラインをまとめ，が高い国のひとつだったが，すでに国家プロジェ1996年にガイドラインは最終的に承認されて，クトを開始していた．

UN と WHO を通じて各国に配布された ．以下，対照的に米国では政府による対策が実施される

これを UN WHO 自殺予防ガイドラインと呼ぶ．のを待つのではなく，過去半世紀にわたって草の自殺は全世界で年間約 100万件に上り，全死亡根のレベルでの自殺予防活動が幅広く実施されての 2.5％を占めている．未遂者数は既遂者数の少きた．国全体としての自殺率はほぼ一定（人口なくとも 10倍は存在する．自殺のもたらす経済10万人あたり 10前後）だが，とくに若者の自殺的損失も莫大である．また自殺は死にゆく人だけ率が 1960年代から 1980年代にかけて 3倍も増加の問題ではなく，遺された人へも重大な心理的影した．もちろん，国立保健研究所（NIMH）や響を及ぼす．

疾病対策センター（CDC）などの国の機関が中一般的に，社会・経済的に安定して，ようやく心となって，自殺に関する実態調査，予防のため自殺に関心が払われる傾向がある．国のレベルでの研究を実施してきたが，国のレベルでの自殺予

著者所属：防衛医科大学校防衛医学研究センター行動科学研究部門

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高橋：世界の自殺と日本の自殺予防対策防の方針が発表されたのは比的最近のことである．

75であるとの発表があった．
ナイジェリアからの参加者は，単純な感染症やなお，フィンランドなどとは対照的だったのは，飢餓のために多くの人々が死亡しているアフリカ

オランダの対応であった．まず自殺予防に焦点を諸国では，自殺に対してほとんど関心が払われて当てた対策を取るべきかどうかを検討する委員会いないのが現状であると発言した．WHO に自国が設置された．1986年の調査委員会報告によるの自殺率を報告していない国もアフリカでは多い．と，自殺予防だけに焦点を当てた対策は効果が上

アラブ首長国連邦からの報告によると，一般にがらず，むしろ，精神保健サービス全体の底上げ

イスラム教圏では，他の文化圏に比 して，自殺を図るべきだという結論に達した．

率は 低 い．イ ス ラ ム 教 諸 国 で は，自 殺（Durk-

カナダでは，本会議の開かれたカルガリーのあheim の言う，利己的自殺）は家族の恥とされてるアルバータ州は他の州よりも若者の自殺率が高いて，系統的な調査は実施されていないという．

かったため，若者を対象とした自殺予防対策を他

このように，各国の現状が発表された後，参加の州に先駆けて始めていた．

者が活発に議論して，ガイドラインの草稿をまとエストニアでは，社会変動が自殺率に直接影響めた．最終的に 1996年に国際連合で承認され，した．旧ソビエト連邦からの独立後，エストニア公表された．このガイドラインは地域や個々の組をはじめとするバルト三国では，当初，未来に対織のための自殺予防対策ではなくて，あくまでもする希望が生まれるとともに自殺率は低下したの国のレベルで自殺予防対策を立てるためのものでだが，その後，幻滅が再燃していくと，自殺がふある．また，これは叩き台とすべきものであり，たたび増加に転じた．

どの部分が自分の国にとって有効か，どの部分はハンガリーは，一貫して高い自殺率を示してき修正が必要か，あるいは，実施が難しいものかをた．とくに高齢者の自殺の問題が深刻であるのだ

検討したうえで，現時点で入手可能な資源を活用が，社会的な支援体制や援助源が乏しいとの発表して，国としての自殺予防対策を立てる必要があがあった．

ることを冒頭で強調している．

オーストラリアでは，会議の時点では，若者や表 1に UN WHO 自殺予防ガイドラインの主先住民の自殺の増加が最重要課題とされていた．

な項目を挙げた．自殺予防のためには，社会に対そこで，まず青少年を対象とした自殺予防対策をする働きかけと，個人に対する働きかけの両側面実施し，その後，全年代を対象とした自殺予防対からの対策が必要である．たとえば，死に至る危策へと進めた．

険がきわめて高い方法を入手しにくくするように

中国では，致死性の高い農薬が容易に手に入る法的な規制をしたり，生命を尊重する社会的規範ため，農村部で自殺率が高かった．経済的な問題を育むとともに，緊急に自殺を引き起こしかねなからこのような農薬が規制されないまま今でも使い精神障害を早期に発見し，適切な治療を受けら用されている．他の国々とは対照的に，農村部でれるようなネットワークを築くことが重要である．

は女性の方が男性よりも自殺率が高いという特徴

さらに，自殺はさまざまな原因からなる複雑なが報告された．

現象であるために，生物・心理・社会的な総合的日本では，中高年や高齢者の自殺が問題化してなアプローチが必要である．なお，UN WHO 自いた．今後，さらに高齢化が進む中で，高齢者の殺予防ガイドラインで指摘されている項目を全面

自殺の問題は引き続き深刻なままである可能性が的に実施できている国となると，現時点ではごく高い．

少数である．ガイドラインを活用するうえで重要

インドでは，今でも自殺は犯罪視される傾向があり，18〜30歳の比的若年層で自殺率が最高な点は，自国の実状を検討することである．この中のどの項目はただちに実施可能か，どの項目は

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表 1 UN WHO 自殺予防ガイドライン
1. 各国の実状に合わせて独自の予防対策の方針を立てる
2. 自殺に関する研究，訓練，治療のための組織を整備する
3. 総合的な取り組みで自殺予防対策を進める
4. 最重要課題が何であるか見きわめる
5. 自殺に関する正確なデータ収集システムを整備する
6. ハイリスク者への対策を徹底する
7. ハイリスク者を長期にフォローアップするシステ
ムを作る
8. ハイリスク者が問題解決能力を高めるように助力する
9. ハイリスク者を総合的にサポートする
10. ハイリスク者を抱える家族をサポートする
11. ゲートキーパーのための訓練プログラムを作る
12. 精神障害や自殺予防に関する正確な知識を普及する
13. 専門家に対して自殺予防に関する教育を実施する
14. プライマリケア医を対象に自殺予防に関する生涯教育を実施する
15. プライマリケア医と精神科医の連携を図る
16. 生命の価値を再考するように地域に働きかける
17. 学校における自殺予防教育を実施する
18. 危険な手段を法的に規制する
19. 自殺後に遺された人をケアする
20. マスメディアとの協力関係を築く

図 1 フィンランドと日本の自殺率の比

経済的に安定した民主主義国家であり，医療・福祉制度も整備されている．フィンランド全体の精神科医の数は 1400人（特別な資格を有する精神科医 1100人）であり，人口あたりの精神科医の数は日本の約 3倍にあたる．
ヨーロッパの中でフィンランドは歴史的に自殺率の高い国のひとつであった．1974年に国会で自殺予防対策の必要性が指摘され，それに従って，自殺予防の専門家が提言をまとめた．しかし，提言は総論的なものにとどまり，具体的な自殺予防対策を全国的に展開するには至らなかった．
1980年代になると具体的な自殺予防対策を本実施不可能か，どの項目は修正が必要なのかを検格的に実施する機運が高まってきた．その背景と討して，「今，ここから」実施できることを検討していわゆる外圧と内圧があったと，フィンランしていくことこそが，自殺予防の第一歩となる ．

ドの自殺予防対策で指導的な立場にある Jouko
K. Lonnqvist 博 士 は 述 べ て い た．外 圧 と は，フィンランドの実践

1960年代から各国の自殺率をモニターしてきた

筆者は 2005年 2月にフィンランドを訪問する

WHO が一貫してフィンランドに自殺予防対策の機会を得た ．フィンランドの自殺率は 1990年実施を求めてきたことである．内圧としては，当には人口 10万人あたり 30を超えていて，最近の時，厚生福祉大臣だった Eeva Kuuskoski が自日本の自殺率よりも高かったほどである（2009

殺予防に強い関心を持ち，主導的な役割を発揮し年のわが国の自殺率は人口 10万人あたり 25.8でた．Kuuskoski 大臣は，夫を 30代半ばで自殺にあった）．しかし，地道な自殺予防対策を粘り強よって亡くしている．この個人的な経験からも大く実施し，自殺率を約 3割低下させた（図 1） ．

臣自身も自殺予防に強い関心があったという．大フィンランドの国土は面積 34万平方キロメー

臣が，当時のヘルシンキ大学精神科教授 Lonn-トルで，日本よりやや小さい．人口は約 500万人

qvist 博士を国立公衆衛生院（以下 KTL と略）である．主要産業は工業デザイン，ハイテク機器の精神保健部長に任命し，自殺予防プロジェクト製造（携帯電話など），紙・パルプ，金属であり，の総責任者とした．

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国立公衆衛生院（KTL）の役割：実態把握の殺予防対策が実施できるという意見が広く受け入ための調査れられている．フィンランドもこの両者の連携がLonnqvist 博士は 1986年に予備調査を実施し，円滑に進んだ例といってよいだろう．ごく簡潔に自殺の実態調査のための基本計画を立てた．フィ

解説すると，medical model とは，自殺に直結しンランドの既存の医療・福祉の機関や人員を活用かねない重症の精神障害を早期の段階で発見し，することが前提となっていて，多額の予算が与え適切な治療を実施して，自殺を予防する．いわばられたわけではなかった．1986年 9月に約 1,000

水際作戦で，ハイリスク戦略などと呼ばれること人の共同研究者を集めて，研究の方向性についてもある．一方，community model では，地域のの 合 意 形 成 を 図 っ た．そ し て，1987年 4月

健康な人を対象に問題解決能力を高めるような教〜1988年 3月の 1年間にフィンランドで生じた育を実施していく．具体的には次のような点を強自殺 1397件について心理学的剖検の手法を用い調する．

た調査を実施し，分析した．驚くべきことに，調査に協力を依頼された人のうち，96％が調査依頼に応じたという．自殺者に関するデータは故人の身内や治療にあたった医療関係者に詳しく面接①地域の人々に対して精神障害について教育する．
②精神障害に対する偏見を減らすように働きかける．

したり，精神医学，身体医学，福祉，警察，法医③困った時には助けを求めるべきだというメッ

学，その他の記録も参考にし，遺書からも情報をセージを伝え，助けを求めるのはむしろ適応集めた．

力の高い反応であると教育する．

このような調査をもとに，多分野の専門家からなるチームが全例について討論し，最終的な事例④どこで助けを求められるかという点についても正しい情報を提供する．

報告書を作成した．これは自殺予防対策を立てるすべての状況や地域に一律に当てはまる万能なうえで基礎となる貴重なデータとなった．調査結自殺予防対策は存在しない．そのため，フィンラ

果についての詳細はすでに学術誌に数多く報告さンドでもそれぞれの地域や対象に応じた自殺予防れているので，ここではその要点だけに言及する．

プログラムを作っていく必要があった．すなわち，①フィンランドの自殺者の大多数（93％）は若者，中高年，高齢者といったライフサイクルに最後の行動に及ぶ前に何らかの精神障害の診沿った自殺予防，プライマリケアあるいは精神科断に該当する状態にあった．

といった医療の現場における自殺予防，一般の職②うつ病，アルコール依存症，そして両者の合併で，全体の約 8割を占めていた．
③ただし，適切な治療を受けていた人はごく少数であった．
④男性が自殺者全体の 3 4を占めていた．

場や特殊な職場（警察，消防，軍隊）などにおける自殺予防，ハンディキャップのある人に対する自殺予防，都会と地方における自殺予防といった具合に具体的な自殺予防対策を立てて，実施に移していった．
なお，高度に情報化した現代社会においてはマ

国立福祉健康研究開発センター（STAKES）

スメディアが果たす役割は大きく，自殺予防の分の役割：具体的な自殺予防対策の実施

野にも同じことが当てはまる．センセーショナル

STAKES は KTL による実態調査をもとに，な自殺が複数の自殺を引き起こす群発自殺という地域における具体的な自殺予防対策を地道に実施現象がある一方で，適切な報道は自殺予防に不可していくという役割を担った．

欠であることも事実である ．フィンランドでは

最近では，medical model と community mod-

ガイドライン作成の段階から，ジャーナリストのel が互いに緊密な関連を持ってこそ，有効な自代表者に委員会への参加を呼びかけ，専門家とジ精神経誌（2011）113 巻 1 号

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さらに，政府は地域自殺対策緊急強化基金を設け，平成 21〜23年度まで当面 3年間で 100億円以上がフィンランドにおける自殺予防活動の概を各種の自殺予防対策に援助することを決めた．

観である．当初の目標は自殺率を 20％低下させ資金援助される対象の事業として，①対面型相談ることだったが，実際には 30％低下させること支援事業，②電話相談支援事業，③人材養成事業，に成功した．そして，専門家や一般の人々も自殺④普及啓発事業，⑤強化モデル事業がある．以上

予防活動の必要性を徐々に認識し始め，肯定的には国のレベルでの動きの一部を紹介したものであ受け入れるようになった．Lonnqvist 博士を指導る．

者とした KTL が実態把握のための科学的な調査

なお，うつ病は自殺に密接に関連する精神障害研究を，Upanne 博士を指導者とした STAKESであるが，初期の段階では，うつ病患者の多くがが現実に有効な自殺予防対策を実施し，両者の間精神科以外のかかりつけ医のもとを受診している．に緊密な関係があったということも，自殺予防活

この現状を直視し，日本医師会は 2004年に「自動を推進していくうえで重要であった．

殺予防マニュアル：一般医療機関におけるうつ状態・うつ病の早期発見とその対応」 を編集し，わが国では全会員に配布するとともに，この冊子を用いて，さて，わが国では深刻な自殺の現状を直視して，各地で研修会を開催してきた．

2006年 6月に自殺対策基本法が成立した．この他にも各地でさまざまな団体による自殺予防活法律も大枠として前述した UN WHO 自殺予防動が実施されている．自殺予防に関して一般のガイドラインに沿った形でまとめられていると言人々の関心が以前に比べて格段に高まってきたのってよいだろう．自殺を社会全体の問題としてとは望ましいことではあるが，反面，さまざまな問らえて，幅広い取り組みが必要であることをこの題が生じてきているのも現実である．

法律は宣言している．そして，翌 2007年には自今やまさに自殺予防「ブーム」の観さえ呈して殺総合対策大綱が発表され，具体的な方針が明らいる．多くの人々が自殺予防に関心を示しているかにされた．最近では，各地でさまざまな自殺予のだが，短期的に世間の注目を集めるキャッチフ

防の取り組みが始まっているのだが，以下，これレーズやスローガンを声高に叫ぶだけではなく，らの取り組みについて私見を述べたい

せめて十年単位の長期的視点に立った活動を続け．

全国レベルでいくつかの大規模な研究が始まってほしい．また，自殺予防を始めた民間団体の意ている．たとえば，国立精神神経センター精神保見などを聞くと，「行政に期待する」面があまり

健研究所が主導した「心理学的剖検データベースにも強いが，むしろ，草の根の運動から始めて，を活用した自殺の原因分析に関する研究」は，平限られた予算や人的資源の中で「今，ここから」

成 21年度に成果が報告されている（本シンポジ

何ができるかという発想で地道な活動を続けていウムで他の演者が詳述している）．あるいは，精ってほしい．

神・神経科学振興財団による「自殺対策のためのさらに，自殺対策を内閣府が統括しているのだ

戦略研究」は 2つの大きな柱からなる大規模研究が，担当官は真の専門家とは言いがたいうえに，を実施し，平成 22年度が最終年度にあたり，そ2年間程度で交代してしまうため，方針の継続性の結果は間もなく発表される予定である．この研に疑問を抱かざるを得ない．

究では，①複合的自殺対策プログラムの自殺企図

また，自殺予防はそれぞれの団体の長所と限界予防効果に関する地域介入研究，②自殺企図の再を十分に認識したうえで，自分たちの守備範囲を発防止に対する複合的ケースマネジメントの効超える点に関しては適切な能力を有した団体につ果：多施設共同による無作為化比 研究からなる．

なげるというネットワーク作りが必要である．と

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ころが，実状は縄張り争いさえ起きていて，自分まえて，自殺予防にこれまで以上に積極的な役割たちだけですべてを行おうとし，自分たちの活動を担ってほしい．

こそが最善で，その主張を受け入れない他の団体を排除しようという動きも残念ながら散見される．
自殺予防活動では，それぞれの立場で何ができるかを十分に検討し，他の団体との間でネットワークを築き上げていくことこそが重要である．
最後に筆者自身も精神科医であるが，自殺予防対策に精神科医がいささか及び腰であるように思われて仕方がない点についても指摘しておきたい．

文献1）Bertolote, J.: 各国の実情にあった自殺予防対策を．精神医学，49（5）; 547‑552, 2007
2）警察庁生活安全局地域課 : 平成 21年中における自殺の概要資料．警察庁，2010
3）日本医師会編 : 自殺予防マニュアル : 一般医療機関におけるうつ状態・うつ病の早期発見とその対応．明石書店，東京，2004

現時点では，公衆衛生の専門家や産業医が熱心に

4）高橋祥友 : 群発自殺．中央公論新社，東京，1998

自殺予防対策を進めている．しかし，彼らは真に5）高橋祥友 : 分担研究報告書「諸外国における自殺自殺の危険の高い人の治療にあたった経験はない．

予防対策の確立過程に関する研究」厚生労働科学研究費補

この点で経験豊富な精神科医はこれまで以上に自助金（こころの健康科学研究事業）「自殺の実態に基づく殺予防に対して大きな役割を果たすべきではない予防対策の推進に関する研究」．2005

だろうか．もちろん，ある程度の臨床経験があれば，懸命に治療をしてきた患者を自殺で喪うという経験もしているため，自殺予防がそれほど簡単なものでないということを精神科医は実感しているかもしれない．しかし，「死からしか学べないこと」を知っているのも精神科医であることを踏

6）高橋祥友 : 自殺予防．岩波書店，東京，2006
7）高橋祥友 : 新訂増補自殺の危険：臨床的評価と危機介入．金剛出版，東京，2006
8）United Nations: Prevention of suicide; Guidelines for the formulation and implementation of national strategies. United Nations, New York, 1996

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Suicide Prevention Strategies around the World and in Japan

Yoshitomo TAKAHASHIDivision of Behavioral Sciences, National Defense Medical College Research Institute“Prevention of suicide: Guidelines for the formulation and implementation of nationalstrategies”was published by the United Nations and the World Health Organization in 1996.
It emphasizes the importance of each country developing suicide prevention strategies inaccordance with its own socio‑cultural characteristics. Finland is known as one of thecountries that successfully reduced its suicide rate. The medical model,which detects mental
disorders at an early stage and starts appropriate psychiatric treatments, should be closely
integrated with the community model, which educates the general public with accurate
information on mental disorders and suicide prevention. Suicide prevention strategies should
be conducted on a long‑term basis. The author describes some considerations on current
suicide prevention activities in Japan, and compares them against UN WHO guidelines andnational activities in Finland.
Authorʼs abstract