別 紙 １
指定金融機関の指定通知書
番
年号
月日

殿

内閣総理大臣年 月 日付けで申請のあった国家戦略特区支援利子補給金支給金融機関の指定申請について、下記金融機関を指定します。

記

指定金融機関名別 紙 ２
国家戦略特区支援利子補給金支給対象事業者の資金計画書
年
１．資金計画区

月日（単位：千円）
分

年度

年度

年度

年度

年度

合計

事業費（工事費） 計
用地取得費
事業費内訳

※例

建設事業費
各種機器購入費
その他

財 源

計

指定金融機関 計
うち○○銀行
うち○○信用金庫
財源内訳

※例

その他
民間金融機関政府系金融機関
補助金等（国）補助金等（地方公共団体）
自己資金※ 地方公共団体の利子補給金制度を利用する場合、財源内訳に当該利子補給金に係る借入額を（）内数で記載する。また、地方公共団体の融資制度を利用する場合、財源内訳に融資制度を利用する融資額を［］内数で記載する。

２．借入予定の指定金融機関名称、担当者、連絡先

金融機関名称：
所属：担当者名：
連絡先：

３．その他特記事項

別 紙 ３
国家戦略特区支援利子補給契約申込書

年月日

内閣総理大臣 殿

住所
指定金融機関の名称及び代表者の氏名

国家戦略特区支援利子補給金交付要綱第５条第１項の規定に基づき、国家戦略特区支援利子補給契約の締結をお願いしたいので、関係書類を添えて申し込みます。
記
１．国家戦略特別区域の名称
２．事業者名３．単位期間ごとの国家戦略特区支援利子補給金の額
単位期間単位期間の末日の貸付残高(円) 国家戦略特区支援利子補給金額（円）

年 月 日～
年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月 日
４．添付書類
国家戦略特区支援利子補給金交付要綱第５条第１項に規定する添付書類

別 紙 ４ － １
国家戦略特区支援利子補給契約書
支出負担行為担当官内閣府大臣官房会計担当参事官【氏名】（以下「甲」という。）は、【指定金融機関名、代表者の氏名】（以下「乙」という。）と国家戦略特別区域法、国家戦略特別区域法施行規則、国家戦略特区支援利子補給金交付要綱及び国家戦略特区支援利子補給契約約款に定めるところに従い、乙が【事業者】が実施する事業に対して貸付けする額について下記のとおり乙に対し、国家戦略特区支援利子補給金を支給することを契約する。
記
１．国家戦略特区支援利子補給金の総額
金円也

国家戦略特区支援利子補給金の支給対象となる貸付け額

利子補給率金円也－％２．単位期間ごとの国家戦略特区支援利子補給金の額
単位期間単位期間の末日の貸付残高(円) 国家戦略特区支援利子補給金額（円）

年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日年 月21日～年 月20日３．事業者が実施する事業の概要
別紙のとおりこの契約の成立を証するため、本書２通を作成し、甲、乙署名（法人については記名によることができる。）押印の上、それぞれ１通を保有する。

契約番号
契約年月日

第年号
月

甲 支出負担行為担当官
内閣府大臣官房会計担当参事官
乙 指定金融機関名
代表者の氏名日別 紙 ４ － ２
国家戦略特区支援利子補給変更契約書
支出負担行為担当官内閣府大臣官房会計担当参事官【氏名】（以下「甲」という。）と【指定金融機関名、代表者の氏名】（以下「乙」という。）は、
年
月日付け第号で締結した国家戦略特区支援利子補給契約書（当該契約が変更されている場合には、変更内容を含む。以下「原契約書」という。）を、下記のとおり一部変更する。
記
１．国家戦略特区支援利子補給金の総額を金円也から金円也に改める。

２．利子補給率を－％に改める。

％から－３．単位期間ごとの国家戦略特区支援利子補給金の額を次のように改める。
変更前

変更後

単位期間 単位期間の末日の貸付残高(円) 国家戦略特区支援利子補給金額（円） 単位期間 単位期間の末日の貸付残高(円) 国家戦略特区支援利子補給金額（円）
年 月 日～年 月 日

年 月 日～年 月 日

４．事業者が実施する事業の概要を次のとおり改める。
別５．原契約書第「紙のとおり条について」とあるのは、「とする。

」

この契約の成立を証するため、本書２通を作成し、甲、乙署名（法人については記名によることができる。）押印の上、それぞれ１通を保有する。

契約番号
契約年月日

第年号
月

甲 支出負担行為担当官
内閣府大臣官房会計担当参事官
乙 指定金融機関名
代表者の氏名（注） 変更内容に該当しない事項は抹消すること可日

別 紙 ５
国家戦略特区支援利子補給金支給決定通知書
番
年号
月日

殿

内閣総理大臣年 月 日付けで申請のあった下記１の国家戦略特別区域に係る国家戦略特区支援利子補給金支給申請について、下記２のとおり支給します。

記
１．国家戦略特別区域の名称

２．支給額
金
３．支給条件円也

別 紙 ６
国家戦略特区支援利子補給金対象事業変更等報告書
年月日

内閣総理大臣 殿
住所
指定金融機関の名称及び代表者の氏名

国家戦略特区支援利子補給金交付要綱第１３条第１項第１号の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．事業概要事業（工事）実施者
事業（工事）名事業（工事）箇所名
称
事業（工事）所在地

事業（工事）の目的

規則第１条に掲げる事業のうち該当するもの

事業期間（工事期間）

年

月日～年

月

総融資額金円也

国家戦略特区支援利子補給金総額金円也日（ヶ年事業）

２．変更等内容
変更項目

３．変更等の理由

変更前

変更後

備考

別 紙 ７
国家戦略特区支援利子補給金対象事業（中止・廃止）報告書
年月日

内閣総理大臣 殿

住所
指定金融機関の名称及び代表者の氏名

国家戦略特区支援利子補給金交付要綱第１３条第１項第２号の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
事業概要
事業（工事）実施者
事業（工事）名事業（工事）箇所名
称
事業（工事）所在地

事業（工事）の目的

規則第１条に掲げる事業のうち該当するもの

事業期間（工事期間）

年月日～

年

月

総融資額

金円也

国家戦略特区支援利子補給金総額

金円也（中止・廃止）年月日
中止・廃止の理由
今後の措置
その他特記事項年月日日（ヶ年事業）

別 紙 ８
指定金融機関の名称等変更報告書年月日

内閣総理大臣 殿

住所
指定金融機関の名称及び代表者の氏名

年 月 日付け指定金融機関の指定申請に基づき、 年 月 日付け第号により指定金融機関の指定を受けたことについて、下記のとおり変更が生じましたので報告します。
記
１．変更事項変更項目

変 更 前

金融機関の名称
代表者の氏名金融機関の所在地
２．変更事項についての参考資料※変更事項については、変更する項目のみ記載すること

変 更 後

別 紙 ９
国家戦略特区支援利子補給金対象事業状況報告書
年月日

内閣総理大臣 殿

住所
指定金融機関の名称及び代表者の氏名

国家戦略特区支援利子補給金交付要綱第１４条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
事業遂行状況

別 紙 １０
国家戦略特区支援利子補給金対象事業完了報告書
年月日

内閣総理大臣 殿

住所
指定金融機関の名称及び代表者の氏名

国家戦略特区支援利子補給金交付要綱第１６条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
完了事業概要事業（工事）実施者
事業（工事）名事業（工事）箇所名
称
事業（工事）所在地

事業（工事）の目的

規則第１条に掲げる事業のうち該当するもの

事業期間（工事期間）

年

月日～

年

事業（工事）完了年月日

年

月日

貸付年月日

年月日

貸付額

金円也

貸付残高金円也

国家戦略特区支援利子補給金総額金円也

その他特記事項

月日（ヶ年事業）