精神 神経 学 雑 誌

総第 122 巻 第 9 号（2020） 643‒657 頁

説

摂食障害の認知行動療法改良版（Enhanced Cognitive Behavior Therapy：CBT‒E）
安藤哲也

Tetsuya Ando：Enhanced Cognitive Behavior Therapy（CBT‒E）

摂食障害（ED）は頻度が高く，回復には長期間を要し，心身の健康や心理社会的機能に重篤な影響を及ぼす．回復の可能性を高めるには早期にエビデンスのある治療を行うことが重要である．2018 年 4 月から神経性過食症に対する認知行動療法が保険収載された．「摂食障害に対する
認知行動療法 CBT‒E 簡易マニュアル」に従って実施した場合に限り算定できる．本論では，この CBT‒E 簡易マニュアルのもととなっている認知行動療法改良版（CBT‒E）について解説する．CBT‒E は Fairburn, C. G. らによって開発された．ED に焦点化された認知行動療法（CBT‒ED）の代表的なものである．Fairburn らの「超診断的」認知行動理論では ED の中核的な精神病理は，自己評価が自らの体重や体形，摂食と，これらをコントロールする能力に過度に影響を受けていることとされている．その表現として摂食抑制や，低体重，過食，嘔吐や下剤乱用などの不適切な代償行動が生じ，自己永続的な悪循環が形成され食行動異常が維持される．CBT‒E は
ED 固有の中核的な精神病理に対する治療であるため，ED の診断カテゴリーを超えて適用可能な治療である．CBT‒E は外来の個人療法を基本とし，マニュアル化，構造化された，期間限定の治療である．ED の精神病理のみを扱う焦点版と，ED の精神病理に加えて外的メカニズムも扱う
拡大版の 2 つのバージョン，低体重のない患者用の 20 セッション版と低体重患者用の 40 セッション版の 2 つの強度がある．さらに若年患者や，入院治療，強化外来，集団療法への適用が研究されている．CBT‒E は低体重のない ED（神経性過食症や過食性障害など）に対しては現在，最も有効性の高いエビデンスを有する治療である．また，外来レベルの神経性やせ症に対しても，他の ED の心理社会的治療と同等程度の有効性が報告されている．本論では，CBT‒E の概要や特徴，歴史，ED の超診断的認知行動理論，CBT‒E の有効性のエビデンス，CBT‒E の実際，CBT‒
E をどのように学ぶかについて解説する．最後に，CBT‒E のわが国での実臨床への適用や普及についての課題や展望を述べる．
＜索引用語：認知行動療法，神経性過食症，過食性障害，神経性やせ症，摂食障害＞

は じ め に

behavioral therapy：CBT），とりわけ神経性過食マニュアル化された認知行動療法（cognitive症（bulimia nervosa：BN）の認知行動療法（CBT‒

著者所属：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所行動医学研究部ストレス研究室長/摂食障害治療支援セン
ター設置運営事業・摂食障害全国基幹センター長，Department of Behavioral Medicine, National Institute of
Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry/Center for Eating Disorder Research andInformation, Treatment and Support Center for Eating Disorder Project編

注：第 115 回日本精神神経学会学術総会教育講演をもとにした総説論文である．

精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号644BN）は，BN や過食性障害（binge‒eating disor-

れ，明確な構造をもち，期間限定の治療であるこ

der：BED）に対してエビデンスの確立された心とが挙げられる．一方でフォーミュレーション

理社会的治療であり ，英国の NICE ガイドライ（定式化）に従い，個々の患者のニーズに合わせて

26）

ン 2004 をはじめ，海外のガイドラインで主要な個別化された治療でもある．CBT‒E には 2 つの治療法の 1 つとして推奨されてきた27）．CBT‒BN

バージョンがある．デフォルトの焦点版（focusedから改良された摂食障害の認知行動療法改良版form）は ED の中核の精神病理にのみ焦点をあて（Enhanced Cognitive Behavior Therapy：CBT‒て対処する．一方，拡大版（broad form）では中31）

E）は超診断的認知行動理論に基づき，摂食障害

核の精神病理に加えて外的維持メカニズム，すな（eating disorder：ED）の診断・病型を選ばずにわち中核の低い自尊心，完全主義，対人関係問

32）

適用できる治療法である ．

題19）についても取り組む．CBT‒E には 2 つの強度

CBT‒BN が 1981 年に Fairburn, C. G.らによりのバージョンがある．20 セッション版は低体重の最初に発表されてから 37 年16），2008 年に CBT‒Eない ED，すなわち神経性過食症（BN）や過食性

20）

ガイドが発表されてから約 10 年の歳月を経て ，障害（BED），他の特定される食行動障害または2018 年 4 月から日本でも「神経性過食症に対する摂食障害（other specified feeding or eating disor-

認知行動療法」が保険収載された ．この算定に

der：OSFED）などを対象とする．一方，40 セッ必要となる CBT‒E 簡易マニュアルは，後に説明

ション版は低体重がある ED，すなわち神経性やする CBT‒E の 20 セッション版，焦点版に相当す

せ症（anorexia nervosa：AN）を対象とする．

るものである ．本論では CBT‒E について解説

CBT‒E の基本型は成人の個人外来治療であるが，する．

派生型として若年者版，強化版（入院および強化

39）

30）

外来），集団版の CBT‒E が開発されている20）．
Ⅰ．CBT⊖E とは
CBT‒E は Fairburn らによって 2008 年に発表

Ⅲ．CBT⊖E の歴史

された ED 焦点化 CBT（ED‒focused CBT：CBT‒BN の疾患概念は Russell, G.によって 1979 年に32）
ED）の代表的なものの 1 つである20）．CBT‒E は提唱されたが35），早くも 1981 年には BN の認知行

ED の超診断的理論（transdiagnostic theory）19）に動療法（CBT‒BN）が Fairburn によって発表さ基づいた ED 固有の精神病理に対する治療法であれた16）．以後，1990 年代にかけて無作為化比較試り，ED の診断カテゴリーを超えて広範な ED に験（randomized controlled trial：RCT）を含む適用できる ．認知行動理論では，ED の原因よ

CBT‒BN の効果の検証が実施された．例えば，

りも，ED を持続させている要因に対処すること

CBT‒BN と対人関係療法（interpersonal psycho-に重点がおかれている．ED の中核の精神病理は

therapy：IPT），行動療法（behavior therapy：

自己評価の非機能的スキームとされ，ED に特徴

BT）の効果を比較した研究では，CBT‒BN は，的な食事制限やさまざまな体重調節行動，過食や治療終了 12 ヵ月後での反応率は IPT と同等で，不適切な代償行動は，この中核の精神病理の表現

BT より優れていること，CBT‒BN のほうが IPT

あるいは派生とされている19）．CBT‒E は実証的よりも早期に反応することが示された17）．2004 年

な治療すなわち，経験的な事実に基づく治療であに発表された英国の NICE ガイドライン 2004 ではり，エビデンスによって支持されている ．

CBT‒BN が成人 BN の治療として Grade A で推

20）

20）

奨され，BN に対する主要な治療法として認めら
Ⅱ．CBT⊖E の形式

れた31）．しかし，その間も Fairburn らは CBT‒CBT‒E の基本型は成人の個人（1 対 1 の）外来

BN の治療成績に満足することなく，より有効率治療である．その特徴としては，マニュアル化さを高めるため，また BN 以外の ED へ適用の拡大

安 藤：摂食障害の認知行動療法改良版（CBT‒E）
表1

英国 NICE ガイドライン 2017 の摂食障害の心理的治療の推奨
第一選択

神経性
やせ症

神経性
過食症

645

第二選択

成人

・個人 CBT‒ED
・MANTRA・SSCM・ED 焦点化精神力動精神療法

小児，若年成人・小児・若年者の AN 焦点化家族療法・CBT‒ED・AN の青年期焦点化精神療法

成人・GSH‒CBT・CBT‒ED小児・BN 焦点化家族療法

・CBT‒ED・GSH‒CBT・集団 CBT‒ED

過食性障害

第三選択

・CBT‒ED（文献 32 より改変して引用）をめざして治療法の改善と試行錯誤を続け，2003収載された39）．

年の論文「Cognitive behaviour therapy for eating
disorders：a“transdiagnostic”theory and treat-

Ⅳ．ED の超診断的認知行動理論

ment」において，ED の維持の超診断的理論と治ED の超診断的認知行動理論については，Fair-

療を発表した ．そして，2008 年には CBT‒E のburn らの論文19）に詳しく述べられている．ED をガイダンス“Cognitive Behavior Therapy and超診断的に診ることの根拠の 1 つとして，同一の

Eating Disorders”を出版した（以下，CBT‒E ガ

患者で経過とともに ED の診断・病型が変わってイドとする） ．その後の RCT を含む効果研究にいくこと〔診断移行（diagnostic crossover）〕がより，2017 年に改訂された英国の NICE ガイドラ

挙げられる．DSM‒5 のシステムでは，食行動障害

イン 2017 では，CBT‒E を含む CBT‒ED が，専および摂食障害群は AN，BN，BED，OSFED な門家による支持的臨床マネジメント（specialist

どのいくつもの診断カテゴリーに分けられてい

19）

20）

supportive clinical management：SSCM），Trea-

る．しかし，例えば，AN の摂食制限型（AN‒R）

sure, J.ら の 開 発 し た モ ー ズ レ イ 成 人 AN 治 療（主に食事制限および/または過剰な運動によって（Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for

体重減少するタイプ）と診断された患者が，経過Adults：MANTRA） と並んで AN の心理的治

中に過食や嘔吐を始めると病型は過食・排出型療の第一選択の 1 つとされた ．一方，BN に対（AN‒BP）となり，体重が回復して健康体重にな

しては，より低コストのガイディッドセルフヘルると，診断が BN に変わるというように，診断，プ CBT（GSH‒CBT）が第一選択とされ，CBT‒

病型間の相互の移行がしばしばみられる15）．これ

ED は GSH‒CBT に反応しないケースの第二選択は，同じ患者がつぎつぎと別の精神疾患を発症しとなった （表 1）．わが国では 2010 年に CBT‒E

たのではなく，その患者にとっては 1 つの ED がガイドの日本語版『摂食障害の認知行動療法』が進展したとみるほうが妥当である19）．

36）

32）

32）

出版され，CBT‒E が紹介された22）．CBT‒E をわ

もう 1 つの根拠は ED の診断カテゴリー・病型が国に導入する研究が 2014 年から国立精神・神を超えて類似の精神病理がみられることである．

経医療研究センターの研究班により開始され，指Fairburn らは，ED は基本的に認知障害であり，導者の養成，日本語マニュアルや研修資材の作

ED 固有の中核の精神病理は「自己評価スキーム

成，効果検証の準備が始められた ．2018 年 4 月

における，体形や体重，それらのコントロールにに「神経性過食症に対する認知行動療法」が保険ついての過大評価（over‒evaluation of weight and30）

精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

646

自己評価の機能不全のスキーム
食事，体形や体重，これらのコントロールについての過大評価

達成への過大評価“完全主義”

他の人との生活中核の低い自尊心
厳格なダイエットとその他の体重調節行動

過食

低体重

代償性嘔吐/
下剤誤用

“飢餓
症候群”

（他の分野
での達成）

気分不耐性

図1

摂食障害の維持の超診断的理論（transdiagnostic theory of the maintenance of
eating disorders）（文献 19 より改変して引用）

shape and their control）とした19）．すなわち，性の嘔吐や，下剤誤用）は ED の中核の精神病理

ED 患者では，自尊心を専ら体形・体重・食事やの表現あるいは派生であり，過食や低体重によそれらをコントロールする能力で評価しており，り，ますます，患者は体形や体重，食事のコント

他の人生や生活の領域，例えば仕事や学業，家族，

ロールを重視し，体重調節行動を強める悪循環に友人などの人間関係，趣味といった ED を有しな陥るとした．すなわち，患者は過食による体重増い人にとって重要な領域は，自尊心の評価におい加を防ぐために，代償性の嘔吐や下剤誤用などのては隅に追いやられている．DSM‒5 の AN の診

排出行動を行うが，食べたものを排出すること

断基準 C には「自己評価に対する体重や体型の不で，生理的に食欲が増すだけでなく，過食に対す相応な影響」，BN の診断基準 D にも「自己評価がる心理的障壁が下がることで，ますます過食しや体型および体重の影響を過度に受けている」が挙すくなり，過食と排出の悪循環に陥る．一方で，げられている ．BED でも診断基準には挙げられ

生活上の嫌な出来事や否定的な気分も，摂食をコていないものの，半分程度で，自己評価が体形おントロールする力を弱めたり，一時的に嫌な気分

よび体重の影響を過度に受けている ．このようを解消するため過食を強める方向に影響する．やに体形や体重，それらのコントロールについてのがて患者は感情を調節するためにも過食や排出を過大評価は ED の診断・病型間で広く共有され，用い，それに依存するようになる．体重調節の結ED に特徴的である．一方，ED 患者にしばしば併果，低体重となった場合，脳や身体の変化（飢餓存する，うつ，不安，強迫，自傷行為，物質乱用，症候群）は中核の精神病理を強めるよう作用する．

パーソナリティ障害などは一般的精神病理として個々の患者によっては，ED の維持メカニズムのED 固有の精神病理と区別されている20）．Fair-

すべてが作動している場合（例えば体重調節行動，

burn らの摂食障害の維持の超診断的理論（図 1）

過食，低体重，代償性の排出行動のすべてがみら

では ED に特徴的な行動（例えば厳格なダイエッ

れる AN‒BP の場合）や，一部だけが活動していトや過度の運動などの体重調節行動，過食，代償る場合（BED のように体重調節行動と過食のみの

2）

28）

安 藤：摂食障害の認知行動療法改良版（CBT‒E）647場合）がある．以上に述べた中核的な ED の維持

2．超診断的な患者群を対象にした効果研究

メカニズムに加えて，Fairburn らは，一部の患者

BN や DSM‒5 の BED，OSFED あるいは DSM‒

においては，4 つの外的な ED の維持メカニズム

Ⅳの特定不能の摂食障害（eating disorder notのうちの 1 つあるいは複数が相互作用しているとotherwise specified：EDNOS）などの低体重のな

した．すなわち，重篤な「病的な完全主義（Clinical

い ED 患者を超診断的に対象にした研究も実施さ

Perfectionism）」，無条件の広範な低い自尊心「中れてきた．Fairburn らは BMI 17.5 kg/m2以上の核の低い自尊心（Core Low Self‒Esteem）」，「気

DSM‒Ⅳ の ED 患 者 130 名（BN 40.8％，BED

分不耐性（Mood Intolerance）」，そして「対人関

6.2％，EDNOS 53.1％）を対象に焦点版 CBT‒E係の問題（Interpersonal Difficulties）」である．

（CBT‒Ef）（65 名）と IPT（65 名）の効果を RCT

以上が，超診断的認知行動理論による ED の維持で比較した．アウトカムには EDE の全体得点

メカニズムであり，これにより ED が自己永続的（Global score）を用いた．治療完遂率は CBT‒Eに持続することになる19,20）．

群が 74％，IPT 群が 82％であった．ITT 解析で治療終了時寛解率は CBT‒E 群 65.5％，IPT 群

Ⅴ．CBT⊖E の有効性のエビデンス

33.3％（オッズ比 8.8，P＜0.001）と CBT‒E 群の

CBT‒E の有効性（efficacy）は RCT を含むい寛解率は IPT 群の約 2 倍で，有意に高かった．過くつもの効果研究により実証されてきた．また実食と排出行動の不在率は CBT‒E 群 44.8％に対し臨床でも有効性（effectiveness）
が示されてきた ．

ITP 群 21.7％であった．終了 60 週間後での寛解率14）

効果研究でのアウトカムとしては，健康体重の回復や，過食と排出行動などの症状の消失，摂食は CBT‒E 群 69.4％，IPT 群 49％で CBT‒E 群が有意に高かった24）．

障害精神病理の評価面接（Eating Disorder Examination：EDE）や自己記入式尺度（Eating Disorder Examination Questionnaire：EDE‒Q）の得点が用いられてきた．

3．焦点版と拡大版の効果の比較
中核の精神病理に絞った焦点版（CBT‒Ef）と，
外的維持機構まで含めた拡大版（CBT‒Eb）ではどちらが有効であろうか？

Fairburn らは ED 患

1．BN 患者を対象にした効果研究者 154 名（BN 38.3％，EDNOS 61.7％）を，CBT‒

Poulsen, S.らは DSM‒Ⅳの BN 患者 70 名を対象

Ef 群，CBT‒Eb 群，待機コントロール群にランダに焦点版 CBT‒E（CBT‒Ef）（36 名）と精神分析

ムに割り付けた．待機コントロール群は 8 週間の的精神療法（psychoanalytic psychotherapy：PP）

観察期間後にさらに CBT‒Ef 群と CBT‒Eb 群に（34 名）の治療効果を RCT で比較した．治療の完割り付けられた．待機コントロール群の観察期間

遂率は CBT‒E は 77％，PP は 88％であった．治中には，ほとんど症状の改善はみられなかった．

療企図（intention to treat：ITT）解析で過食とCBT‒E 群全体の治療完遂率は 77.9％であった．寛

排出行動の両方とも消失していた割合は，治療終解率は治療終了時 51.3％，60 週間後 50.0％であっ了時に CBT‒E 群が 42％であったのに対して，PPたが，治療完遂者では寛解率が 66.4％と高かっ

群は 6％であった（オッズ比 13.4，P＜0.01）．CBT‒た．複雑な病理をもつ患者では寛解率が 48％と，E 群では 20 週間で治療を終了した一方，PP 群で病理が複雑でない患者（60％）よりも低かった．

は以後も治療が継続していたが 24 ヵ月後でも過病理が複雑でない場合はCBT‒Ef 群のほうが CBT‒

食・排出行動の消失率は CBT‒E 44％，PP 15％

Eb 群よりも，病理が複雑な場合は CBT‒Eb 群のと CBT‒E 群で有意に改善率が高かった（オッズ

ほうが CBT‒Ef 群よりも寛解率が高い傾向があっ

比 4.34，P＝0.02） ．

た．病理が複雑でない多くの患者では焦点版が，34）

病理が複雑な少数の患者では拡大版にメリットが精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号648ある可能性がある21）．一方，Thompson‒Brenner,

得られた．CBT‒E の有効性は他の心理社会的治H.らは BN と境界性パーソナリティ障害の併存例

療と同程度であった5）．

50 名を対象に RCT で CBT‒Ef と CBT‒Eb の効果を比較したが，両者間に有効性の差はみられな

5．実臨床での CBT‒E の有効性

かったという43）．

RCT のような研究条件ではなく，実臨床（realworld setting）でも CBT‒E は実施可能で有効で4．AN 患者を対象にした効果研究

あろうか？

AN に対する CBT‒E と他の心理社会的治療のByrne らはオーストラリアの公的な外来クリ効果が比較検討されてきた．Zipfel, S.らは成人

ニックの ED 患者を対象にオープン試験で CBT‒AN の外来患者 242 名〔平均 BMI 16.7 kg/m2（SDE の実施可能性と有効性を検証した．クリニック1.0）〕を対象に多施設共同 RCT を実施し，適正化に紹介され適格性を評価された 176 名の患者のうされた通常治療（optimised treatment as usual：

ち，125 名（71.0％，AN 34，BN 40，EDNOS 51）

OTAU）と，マニュアル化された焦点型力動精神が治療を開始し，66 名（52.8％）が治療を完遂，療法（focal psychodynamic therapy：FPT），

50 名（40.0％）がドロップアウト，5 名（4.0％）

CBT‒E（40 セッション版）の効果を比較した．

が途中辞退し，4 名（3.2％）が他に紹介された．

治療終了時に 22％が，12 ヵ月後評価時に 30％がド ロ ッ プ ア ウ ト 率 は AN 50.0％，BN 35.0％，

脱落した．治療終了時および 12 ヵ月後の BMI のEDNOS 37.3％で AN が高い傾向にあった．治療

平均増加量（kg/m ）は，それぞれ OTAU が 0.69を開始した患者の 32.0％が完全寛解，8.0％が部分と 1.22，FPT が 0.73 と 1.64，CBT‒E が 0.93 と寛解であった．治療完遂者に限ると完全寛解は

1.30 で終了時の体重増加量に差はみられなかった

56.1％，部分寛解は 10.6％であった．全体の寛解が，12 ヵ月後評価時では FPT が他の治療に比べ率は AN のほうが BN や EDNOS に比較して低2

体重増加量が高い傾向があった ．
47）

か っ た が， 治 療 完 遂 例 に 限 れ ば AN と BN や

Byrne, S. M.らは，BMI≧14 kg/m2の成人の外EDNOS 間に差はなかった．Fairburn らの RCT

来 AN 患者 120 名〔平均年齢 26.19±9.47（SD），の成績と比べ，治療完遂例の寛解率には差がな

平均 BMI 16.7±1.22〕
を対象に SSCM，MANTRA，

かったものの，脱落率が高い傾向があった（40.0％

CBT‒E の効果を RCT で比較した．治療完遂率は4）
vs. 22.1％）．

全体で 60％（SSCM 57.5％，MANTRA 56,1％，

Knott, S.らはウェールズの国民保健サービス

CBT‒E 66.7％）であった．ITT 解析で治療終了（National Health Service：NHS）の Eating Disor-

12 ヵ月後に健康体重（BMI＞18.5）を回復した割

der Service（EDS）での成人（18～65 歳）の BN

合は SSCM 47.5％，MANTRA 43.9％，CBT‒E

患者と EDNOS 患者を対象に CBT‒E の効果を調

59.0％，EDE Global score の 正 常 化 は SSCM

べた．683 名が EDS に紹介され，451 名が適格性

62.5％，MANTRA 43.9％，CBT‒E 48.7％，寛解を評価され，うち 396 名が適格として待機リストを達成した割合（健康体重回復，EDE Global scoreに入り，うち 272 名で治療を開始し，135 名が治正常化，過食と排出行動の消失）
は SSCM 32.5％，

療を完遂，26 名が治療中，111 名が非完遂であっ

MANTRA 22％，CBT‒E 30.8％であった．完遂

た．EDE‒Q での評価による寛解率は治療した全率，体重の回復率，精神病理の正常化率，寛解達

体では 39.4％，治療完遂者に限ると 78.3％に達し成率のいずれも 3 つの治療群間で有意な差はみらた29）．Fairburn らの RCT での成績に比べて，治れなかった．このように BMI≧14 kg/m2の AN に療完遂者の寛解率は高い傾向があったが（78.3％

対して，CBT‒E を実施した約 6 割で健康体重をvs. 66.4％），非完遂例を含めた全体ではやや低回復，5 割で ED 精神病理の正常化，3 割で寛解がかった（39.7％ vs. 53.0％）．これは，脱落率が高安 藤：摂食障害の認知行動療法改良版（CBT‒E）

649

いこと（40.8％ vs. 22.1％）に起因すると考えられ

食障害の認知行動療法』22））を熟読し，親しむこと

る29）．最近の，オーストラリアの外来 ED サービが必須である．ガイドは非常に詳細に書かれていスでの報告でも，完遂者では良好な ED および一て，これに忠実に行い逸脱しないことが重要とさ

般精神病理の改善がみられたが，50.0％が完遂でれている．心理教育用テキストとして『Overcom-

きなかったと報告され，脱落をいかに防ぐかが重23）
ing Binge Eating, Second Edition』
を用いるが，

要であるとされた40）．

本論執筆時点では，日本語版は出版されておらFrostad, S.らはノルウェーの公的病院の外来ず，一日も早い出版が待たれる．CBT‒E で用い

ED ユニットで，AN 患者 44 名に対し 40 セッショるマテリアルの英語版や CBT‒E の最新情報はンの CBT‒E を実施した．22 名（50.0％）が治療

CREDO（Centre for Research on Eating Disor-を完遂した．治療開始から 12 ヵ月後に目標体重ders at Oxford）のサイト7）から入手できる．『摂（BMI＞18.5 kg/m2）を達成した率は，完遂者では食障害に対する認知行動療法 CBT‒E 簡易マニュ

77.3％，非完遂者では 31.8％，治療実施者全体で30）アル』
や，日本語版のマテリアル，質問紙は摂食

は 54.5％であった25）．

障害全国基幹センターが運営する摂食障害情報

以上のように，CBT‒E は実臨床の環境においポータルサイト37）から入手できる．

ては，RCT に比べて，治療から脱落する率が高い
ものの，治療を完遂した場合は，遜色ない効果が

2．CBT‒E のプログラムの概要

みられることが示された．

CBT‒E の詳細については，CBT‒E ガイドや上記テキストを参照してほしい．ここでは低体重の6．CBT‒E のエビデンスのまとめない（BMI≧17.5）ED 患者の大部分に適した 20

RCT のような研究条件のもとでは，BN や BED

セッション版の焦点版の概略を説明する（表 2）．

に対しては頑健なエビデンスを有し，導入した患CBT‒E には 3 つの目標がある．1 つ目は ED の者の約半数が寛解し，約 4 割で過食と排出行動が中核の精神病理，すなわち「体形や体重，それら消失すること，7～8 割が治療を完遂し，完遂者でのコントロールについての過大評価」を取りのぞ

は約 3 分の 2 が寛解し，その効果は長期間維持さくこと，2 つ目は ED の精神病理を維持しているれること，他の積極的な治療（PP や IPT）よりもメカニズムを修正すること，3 つ目は治療による寛解率が高いことが示されてきた．低体重のある変化を治療後も維持することである．CBT‒E の

AN では，治療完遂者の 6 割程度で寛解が得られ，治療期間は，低体重のない患者では 20 週間が標準

他の心理社会的治療法と同程度の有効性であるである．

が，完遂割合が低い（6 割程度）ため，全体でのCBT‒E を始める前の準備として評価面接を

寛解率は 3 割程度になる．実臨床においても完遂

1～2 回実施する．患者を治療に参加させること，

例においては研究条件下と同様に有効であるが，ED の診断や，身体面・心理面での安全を確認す

完遂割合が研究に比べて低下する（5～6 割）．

ること，治療の障壁となりうるもの，例えば，臨CBT‒E の効果を得るためには最後まで治療を完

床的なうつ病，薬物乱用，治療への集中を妨げる

遂させること，脱落させないことが非常に重要で出来事や環境，治療参加が困難な事情があれば前ある．

もって対処すること，そして，患者が治療を最優
先し，集中して取り組めるようにすることが目標
である．

Ⅵ．CBT⊖E の実際

CBT‒E には 4 つのステージがある（表 2）．ス

1．CBT‒E のテキストとマテリアル
CBTを実施するには，CBT‒E のガイド（
『Cognitive

テージ 1「上手に始める」では，週 2 回のセッショ

Behavior Therapy and Eating Disorders』 ，『摂

ンを計 8 回（セッション 0～7），ステージ 2「評価20）

精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

650
表2

CBT‒E 焦点版，20 セッション版の各ステージの目標と主な内容

ステージ 1 「上手に始める」：8 回（セッション 0～7），週に 2 回
目標
1．患者を治療と変化に参加させる
2．治療の道標となる個別化されたフォーミュレーション（病態概念図）を作成する
3．体重に対するこだわりを弱め，心理教育を行う
4．規則正しい食事のパターンを確立する
精神病理と重症度の評価，治療の説明，フォーミュレーション作成，リアルタイムセルフモニタリングの確立，共同体重測定の導入，個別化した心理教育，規則正しい食事の確立，重要な他者（との面接）
ステージ 2 「評価と計画」：2 回（セッション 8，9），週に 1 回
目標
1．治療の進展の吟味
2．変化への障壁を見つける
3．ステージ 3 を計画する
ステージ 3 「維持メカニズムに対処する」：8 回（セッション 10～17），週に 1 回
目標
1．残存している摂食障害の問題を取り扱う
2．摂食障害の精神病理を維持しているメカニズムに対処する
3．ぶり返し（set back）に対処する力をつける「ボディイメージ」：体重・体形の過大評価に対処する
体重・体形の過大評価，他の生活領域の拡大，体形確認への対処，体形（確認）回避への対処
体形比較への対処，肥満感への対処「摂食抑制」：摂食抑制と食事規則，摂食コントロールの過大評価に対処する
ダイエットの問題を認識，摂食抑制と食事規則の教育，食事規則への対処，その他の規則への対処，食事規則を破ることへの対処「出来事，気分，摂食行動」：出来事と気分に関連した食行動の変化に対処する
出来事に関連した食行動変化への対処（セルフモニタリング，問題解決技法），気分に関連した食行動変化への対処（気分不耐性の特定，教育，観察，分析，介入），過食分析「思考様式（マインドセット）」：摂食障害の思考様式のコントロールを学ぶ
摂食障害の思考様式に戻る刺激を同定，傾向を共有（DVD のたとえ），最初の徴候に気づく，思考様式を切り替える
ステージ 4 「上手に終わる」：3 回（セッション 18～20），2 週間に 1 回
目標
1．治療終了の不安に対処する
2．治療が終わっても進歩は続くことを保証する
3．治療のために行っていた手順を徐々に終了する
4．長期的な再発リスクを最小限にする
治療終了への不安を取り上げる，達成した進歩の評価，今後対処すべき事項，短期維持計画作成，治療の手順の終了，長期維持計画
再評価セッション：治療終了 20 週間後に 1 回
患者に近況を知らせ，進歩を報告する機会を提供，摂食障害を再評価，短期維持計画実施状況の見直し，
ぶり返しに対処できたかの見直し，追加の治療が必要かどうかを決定，家庭体重測定を継続すべきかどうかの話し合い，長期維持計画の作成または見直しと計画」は週 1 回のセッションを 2 回（8，9），スセッション，CBT‒E の開始前の評価面接を含めテージ 3「維持メカニズムに対処する」では週 1

ると 23～24 回の予約が必要になる．

回のセッション 8 回（10～17），ステージ 4「上手CBT‒E はいくつかのモジュールより構成されに終わる」では 2 週間に 1 回のセッションを 3 回ている（図 2）．ステージ 1 はすべての患者で共通（18～20）実施する．治療終了 20 週間後に再検討である．ステージ 3 では，ステージ 2 での評価とセッションを 1 回実施する．したがって 22 回の計画に基づいて「ボディイメージ」「摂食抑制」

安 藤：摂食障害の認知行動療法改良版（CBT‒E）

651

ステージ 1：
上手に始める
不食と低体重ステージ 3：
ボディイメージ

ステージ 2：
評価と計画（低体重の場合）ステージ 3：
摂食抑制

ステージ 3：
出来事，気分，摂食行動

ステージ 3：
マインドセット

ステージ 4：
上手に終わる
図 2 CBT‒E のロードマップとモジュール（文献 30 より改変して引用）「出来事，気分，摂食行動」のモジュールを組み合ステージ 1 は，患者を積極的に治療に参加させ，わせて実施する．ステージ 4 では変化の維持と再治療の基礎を確立し，早期の変化を達成させるこ

発予防に取り組む．

とを目標とする．セッションを週 2 回行うことは，

CBT‒E の各セッションのフォーマットは決治療の勢い（therapeutic momentum）を確立すまっている．90 分程度のセッション 0 を除いて，るのに役立つ．導入される手順は，精神病理の性

1 回のセッションの長さは約 50 分である．セッ質と重症度の評価，治療の説明，フォーミュレー

ションの構造は，①共同体重測定，②進捗の吟味，

ションすなわちケースの病態概念図の作成（図③アジェンダの設定，④アジェンダに取り組む，

3），実時間セルフモニタリングの導入，共同体重⑤宿題の確認とセッションのまとめ，となってい測定の導入，心理教育，規則正しい食事パターン

る．

の確立が主要な目標となる．フォーミュレーショ

その他の CBT‒E の重要な特徴は，フォーミュ

ンやセルフモニタリングは患者が ED から距離をレーションに導かれる個別化された治療であるこ

おいて（脱中心化），ED や ED を維持している仕と，治療的な勢いの確立と維持を重視すること，組みを理解し，変化を起こすことに役立つ．週に作業の多くはセッション間で宿題のかたちで行わ

1 回の共同体重測定は，体重についての教育や，れること，原則として，ひとりの治療者で実施す

体重経過のグラフ化を含み，体重への不安を減少ること，同時に他の形式の心理療法を行わないこさせる．個別化した心理教育により体重・体形やとが挙げられる．他の CBT と共通した特徴とし食事に関するさまざまな誤解が修正される．規則て協同的であることが挙げられる．

正しい食事習慣を確立することは CBT‒E の鍵と精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号652

体形と体重，そのコントロールへの過大評価

厳格な摂食制限；非代償性の体重調節行動

出来事と関連した気分変化

過食

著しい低体重代償性の嘔吐/下剤誤用
図 3 摂食障害の超診断的なフォーミュレーション（文献 22 より改変して引用）なる介入で，過食の頻度は激減する．CBT E は見直しを行う．追加の治療が必要な場合を除い

通常 1 対 1 の個人療法であるが，もし治療を促進て，治療者が患者に会うのはこれが最後になる．

することが望めるなら，重要な他者とのセッショ
ンを数回設ける場合がある．

3．CBT E で用いる評価法

ステージ 2 では治療の進展を吟味し，障壁があ

CBT E で用いる ED の評価法について紹介す

れば対処する．ステージ 3 の計画を行う．拡大版

る．身長と体重は実測する．EDE は半構造化面接を用いるかどうかを判断する．

で，過去 4 週間の症状と精神病理の評価を行う．

ステージ 3 では，ステージ 1 で導入された戦略

また DSM の診断項目については過去 3 ヵ月を評と手順を継続しながら，個々のケースで作動して価し，診断が可能である8）．実施には約 90 分を要いる主要な維持メカニズムに対処する．
「ボディ

し，主に研究で用いられ，臨床に用いることはほイメージ」モジュールは「体形と体重の過大評価」

とんどないが，一読すると ED に特徴的な病理をに，「摂食抑制」モジュールは「厳格な食事制限」

理解するのに役立つ．EDE Q は，EDE の自己記に，「出来事，気分，摂食行動」モジュールは「出入式版であり，28 項目からなる．過去 28 日間（4

来事と気分による食行動への影響」にそれぞれ対週間）の評価を行う．Global score のほか，下位処する．
「思考様式（マインドセット）」モジュー

尺度得点（Restraint, Eating Concern, Shape Con-

ルはすべての患者に共通で ED の思考様式のコン

cern, Weight Concern）を算出できる18）．CIA

トロールを学ぶ．

（Clinical Impairment Assessment Question-

ステージ 4 では，治療終了の不安に対処し，終naire）は，16 項目の自記式質問紙で，過去 28 日

了後も進歩が続くことを保証し，治療を徐々に終間の ED による心理社会的障害の程度を評価す

了する．長期的な再発リスクを最小限にするたる3）．

め，ぶり返し（セットバック）への対処法を話し

CBT E の実践では少なくとも治療前，ステー

合い，長期維持計画を作成する．これで治療を終

ジ 2，治療終了時，再評価セッションで EDE Q と了する．ステージ 4 終了 20 週間後に再評価セッ

CIA を用いて評価する．

ションを実施する．近況や進歩を報告してもらい，ED を再評価する，短期維持計画の実施状況

Ⅶ．CBT E の課題とトピックスの見直し，ぶり返しへの対処の見直し，追加の治ED 患者のおよそ半分に他の精神疾患が併存す

療が必要かどうかの決定，体重測定を継続すべきるといわれている．しかし，薬物依存や強迫症，かどうかの話し合い，長期維持計画の作成または不安症，PTSD など併存症をもつ ED に対する

安 藤：摂食障害の認知行動療法改良版（CBT‒E）

653

CBT‒E の適用や有効性については研究が少なく

CBT‒E の応用について，青年期の患者に対す

今後の課題である．うつ病が併存する場合は，事る CBT‒E の開発，研究がイタリアの Dalle Grave,

前に治療しておくことが CBT‒E ガイドで推奨さR.らのグループを中心に行われており，低体重のれている．

有無にかかわらず，成人患者に比較してよい成績

CBT‒E は英国で開発された治療法であり，が報告された12,13）．現在，青年期の AN 患者に対ヨーロッパ諸国やオーストラリアなどを中心に研する第一選択とされる family based therapy の代究されてきた．日本を含め東アジアでは科学的な替となりうる可能性がある10）．AN 患者に対する有効性のエビデンスや実臨床でのデータがなく検入院 CBT‒E も Dalle Grave らにより開発・研究証が必要である33）．CBT‒E を実施できる治療者

され11），重症の遷延した AN 患者でも良好な成績や治療施設は，英国でも不足しており，長期間のが報告されており6），AN の入院治療の成績の改

治療待機期間が問題となっている．わが国では，善や治療期間の短縮が期待される．

医療での臨床心理職の活用が進んでいないこと
や，心理療法に対する診療報酬も十分とはいえないことが，普及するうえでの課題である．

Ⅷ．CBT⊖E を学ぶには
Fairburn は CBT‒E を実施するのに特別な資格

CBT‒E を実行するうえで，実際的に問題になはいらないが，治療者が CBT の訓練を受けているのがセッションの頻度である．特にステージ 1て，ED の治療経験を有していることが望ましく，で，週 2 回のセッションをもつことは，治療者，

ED の身体合併症を理解しており，適切に対処で患者双方にとって難しい場合がある．セッション

きるほうがよいとしている22）．実際，CBT‒E は医頻度を週 2 回にした場合と 1 回にした場合で，有師や臨床心理士のみでなく，看護師やソーシャル

効性を比較した研究はないが，CBT‒E 開発者はワーカーにより実施されている．わが国では，今

経験上，週 2 回が明らかによいスタートをきれるのところ保険点数を算定できるのは医師と，看護と強調しており，著者らも同様の印象をもってい師（医師および看護師が共同して行う場合）のみる．CBT‒BN や CBT‒E では開始 4 週間後の嘔吐である．

の減少度合いで，治療終了時やフォローアップ時の転帰を中等度予測できるとの報告があり

CBT‒E を習得し実践するには，CBT‒E ガイド，を熟読することが必須であり，これに忠実に実施

ステージ 1 での介入で早期に過食・嘔吐を減らす

し，逸脱しないことが強調されている．CBT‒E をことが極めて重要である．ED から回復すること習得する最も理想的な方法は，海外で年に数回程を第一とするならば，治療者も患者も週 2 回セッ度実施される 2 日間の CBT‒E ワークショップを

1,42）

ションがもてるようスケジューリングの工夫や努受講し，約 1 年間 20 回のスーパービジョンを受け力をすべきであろう．遠隔医療の活用はこの問題ながらトレーニングケースを 2～3 例実施するこを解決する手段の 1 つになるかもしれない．

とであるが，臨床家が，このような機会を得るこ

CBT‒E よりコストの少ない短期間の治療としとは非常に困難である．Fairburn ら CBT‒E 開発て GSH‒CBT は比較的軽症な患者に対しては有者 も そ の こ と は 十 分 認 識 し て お り， そ の 分，

効である38）．ウェブベースの治療の有効性の検証

CBT‒E ガイドには戦略や手順は非常に詳しく記も進められている．Waller, G.らは，低体重の述されている．それでも研修を受けることや，上ない ED 向けの 10 セッションの CBT‒T（ten‒

級者のスーパービジョンや，同僚とのピア・スー

session CBT for non‒underweight eating disor-

パービジョンを受けながら実施することは CBT‒ders）を開発した．オープン・スタディでは良好

E を適切に実施し，質を保つために欠かせない．

な成績が報告されているが ，比較研究はこれか

わが国では日本心身医学会，日本心療内科学会，

らである．

日本摂食障害学会の 3 学会合同ワーキンググルー

46）

41,45）

44）

精 神 経 誌（2020）122 巻 9 号

654

プによる 1 日研修が 2018 年度より開始された．さ3）Bohn, K., Doll, H. A., Cooper, Z., et al.：The mea-

らに実践的な研修やスーパービジョンのための人

surement of impairment due to eating disorder psychopa-

材育成，体制整備が求められる．CREDO では
Web‒centred training を開発した．ウェブ上のマ
テリアルを用いてトレーニングを受ける仕組みである9）．上記 3 学会合同ワーキンググループにより日本語版の作成が進められている．

thology. Behav Res Ther, 46（10）；1105‒1110, 20084）Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L., et al.：The
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controlled trial of three psychological treatments for

お わ り に

anorexia nervosa. Psychol Med, 47（16）；2823‒2833, 2017

CBT‒E は ED 固有の精神病理に対する治療法

6）Calugi, S., El Ghoch, M., Dalle Grave, R.：Inten-

であり，超診断的理論に基づいて広範な ED に対sive enhanced cognitive behavioural therapy for severe

応している．ED の原因ではなく維持メカニズムに対処することに重点をおいている．CBT‒E は
BN や BED など低体重のない ED に対しては研究でも実臨床でも堅固な有効性（efficacy と effectiveness）のエビデンスを有する．CBT‒E は ANの外来治療では，少なくとも他の治療法と同程度の効果と報告されている．青年期の患者に対しても，わずかな修正により用いることができ，成人

and enduring anorexia nervosa：a longitudinal outcome
study. Behav Res Ther, 89；41‒48, 2017
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Oxford（CREDO）（http://www.credo-oxford.com）（参照
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よ り も よ い 成 績 が 報 告 さ れ て い る． ま た 入 院

9）Cooper, Z., Bailey‒Straebler, S., Morgan, K. E., et

CBT‒E も開発されており良好な成績が報告されal.：Using the internet to train therapists：randomizedている．わが国では ED に対する治療として初めて，神経性過食症に対する認知行動療法が保険収載された．CBT‒E の焦点版に相当するマニュア
ルで実施した場合に算定できる．わが国でも有効性の検証を含むさらなる研究や，治療者養成シス
テムの一層の充実が求められる．

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19（10）；e355, 201711）Dalle Grave, R., Calugi, S., El Ghoch, M., et al.：

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文

comparison of two scalable methods. J Med Internet Res,

12）Dalle Grave, R., Calugi, S., Sartirana, M., et al.：Transdiagnostic cognitive behaviour therapy for adolescents with an eating disorder who are not underweight.
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安 藤：摂食障害の認知行動療法改良版（CBT‒E）

657

Enhanced Cognitive Behavior Therapy（CBT—E）

Tetsuya ANDO
Department of Behavioral Medicine, National Institute of Mental Health,National Center of Neurology and Psychiatry

CBT‒E is an evidence‒based treatment for adults with eating disorders（EDs）. As CBT‒E
is a treatment for the core psychopathology of EDs rather than a specific ED diagnosis, basedon the transdiagnostic cognitive behavioural theory, it is applicable to a wide range of EDs.
The emphasis is on addressing the mechanisms sustaining EDs. CBT‒E consists of two versions, the focused version and broad version, and two intensities, the 20‒session version for
non‒underweight patients and 40‒session version for underweight patients. CBT‒E has been
confirmed as effective for non‒underweight patients, such as those with bulimia nervosa andbinge eating disorders, and at least as effective as other treatments for underweight patientswith anorexia nervosa. Better performance of CBT‒E has been reported for adolescents thanfor adults. Inpatient CBT‒E was also developed and promising results have been reported forsevere anorexia nervosa. In Japan, cognitive‒behavioral therapy for bulimia nervosa, implemented using a manual equivalent to the focused version of CBT‒E, has been covered byinsurance since April 2018. This report describes the features of CBT‒E, its history, the transdiagnostic cognitive behavioural theory, efficacy and effectiveness of CBT‒E, outline of the
CBT‒E 20 session‒focused version and CBT‒E education. Lastly, the issues and prospects forapplication and dissemination of CBT‒E to clinical practice in Japan are discussed.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：cognitive behavioral therapy, bulimia nervosa, binge eating disorder,anorexia nervosa, eating disorders＞