恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

Dornier DeltaIII Far Sight を用いた上部尿管結石に対する腹側からの超音波焦点による対外衝撃波結石破砕術
辻口美奈子 1) 川村研二 2) 林圭子 1) 野田英治 1) 赤坂正明 1) 坂下純司 1)
1)恵寿総合病院

放射線課

2)恵寿総合病院

泌尿器科

【要約】
【はじめに】我々は，Dornier DeltaⅢ Far Sight を用いて，上部尿管結石に対し，背側からインライン超音波（Ultrasound：US）で体外衝撃波結石破砕術（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy：ESWL）による治療を行い，良好な成績を報告した。しかしながら，背側からインライン US で結石が視認できない症例を認め，上部尿管結石に対して腹側からインライン US 焦点合わせで ESWL が可能であるか検討した。
【対象と方法】適応基準は，①術前の US で腹側から上部尿管結石が確認可能であること，②腹壁と結石の間に US 診断で腸管が介在しないこと，③術前の US 計測で SSD（Skin-to-Stone Distance）が 4cm 以下であることのすべての条件を満たす症例とした。除外基準は，腹部手術の既往，腸閉塞の既往のある症例とした。対象は 4 例（結石最大径と位置①15mm，L(Lumber vertebra)45，②11mm，L34，③9mm，L34，④13mm，L3）であり，腹側からインライン US 焦点合わせを行い，ESWL を施行した。
【結果】全例で腹側からインライン US 焦点合わせを行うことが可能であった。術前 US で腹側から計測した SSD は 22-40mm であった。また，全例で腸管穿孔などの併発症を認めず，術後１ヵ月の時点で完全砕石されており，治療効果は良好であった。
【結語】腹側からのインライン US 焦点合わせによる ESWL では，腹部の圧迫により腸管等の介在組織を避けて安全に治療することが可能であり，SSD が短く砕石効果も良好であった。
Key Words：腹側超音波焦点，ESWL，上部尿管結石【はじめに】

ついて，中部尿管結石に対しての良好な成績を報告

Dornier DeltaⅢ Far Sight（DeltaⅢ）はインラしている 2)。上部尿管結石に対して，背側からの USイン超音波（Ultrasound：US）焦点合わせが可能な焦点合わせが困難な症例でも，腹側からの US 焦点装置である。我々は，上部尿管結石に対して，Delta合わせで ESWL ができる可能性がある。我々が検索Ⅲを用いて，背側からの US 焦点を用いた体外衝撃

した限り，上部尿管結石に対する腹側からの ESWL

波 結 石 破 砕 術 （ Extracorporeal Shock Wave

治療は X 線透視焦点による治療の報告 3)4)のみで，Lithotripsy：ESWL）を行い，良好な成績を報告しUS 焦点による治療の報告は認めなかった。今回，上た 1)。背側からの US 焦点合わせの問題点は，肋骨・部尿管結石に対する腹側からの US 焦点合わせによ横突起・腸骨などの骨による音響陰影や長い皮膚結る ESWL について検討したので報告する。

石間距離（Skin-to-Stone Distance：SSD）により，結石焦点合わせが困難な症例が存在することであっ【対象と方法】た。我々は，腹側からの US 焦点を用いた ESWL に

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適応基準は，①術前の US で腹側から上部尿管結恵寿総合病院医学雑誌

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表 1 上部尿管結石 4 例の結石の位置、大きさ、SSD、CT 値、尿管径と BMI
症例

年齢

性別

左右位置

長径短径(mm)(mm)172
男
右U1L451510278
男
左U1L34118386
女
右U1L3496480
男
右U1L3137
U:Upper ureter 、L:Lumber vertebra、SSD:Skin to Stone Distance、BMI:Body Mass Index

図 1 症例 1、2、3 の US 画像
A：症例 1 術前 US 画像
C：症例 2 術前 US 画像
矢印は結石を示す。

椎体レベル

SSDSSDSSD
結石直上の（術前CT） (術前US) （術中US） 最大CT値 平均CT値 標準偏差 尿管径(mm)
(mm)
(mm)
(HU)
(HU)
(mm)
87
33481470
1261
188
158122281333
1031
113
13113
4056884719
54129531411361
1266
83
14BMI(%)
21.5
21.9
28.4
17.9

B：症例 1 術後 US 画像 治療後の US で結石の道
D：症例 3 術前 US 画像

石が確認できること，②腹壁と結石の間に US 診断た。Body Mass Index（以下 BMI と略す）を計測しで腸管が介在しないこと，③術前の US 計測でのた。

SSD が 4cm 以下であることのすべての条件を満た

表 1 に 4 例の上部尿管 U1（Upper ureter）結石すこととした。除外基準は，腹部手術の既往，腸閉の詳細について示した（症例 1 右 U1 L (Lumber塞の既往のある症例とした。

vertebra ） 45

SSD の測定は術前 CT，術前 US，術中インライン US でそれぞれ腹側から計測した。術前 CT での15×10mm ， 症 例 2 左 U1 L34

11×8mm ，症例 3 右 U1 L34
U1 L39×6mm，症例 4 右13×7mm）。

SSD の測定は，結石の同側皮膚から結石までの垂直治療方法：腸管処置は行わず，食事摂取は 6 時間方向の距離とした。術前 CT で，結石の最大 CT 値，前まで，飲水は 3 時間前まで許可した。ESWL 前に平均 CT 値，標準偏差，結石直上の尿管径を測定し外来の US 検査で腹側から結石を確認し，ESWL 施- 30 -

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図 2 症例 4 の腹部単純写真，CT 画像と術前 US 画像
A:腹部単純写真で腸管ガス像の増加を認め，結石が確認できなかった。
B:CT 画像で結石の腹側に腸管ガスの拡張を認めた。
C:腹側からの US で結石が確認可能であった。SSD31mm
矢印は結石を示す。

行時の US 焦点合わせの参考にするために，腹部にシンキ宣言に従って研究を実施した。この研究は，マジックインクでマーキングした。ESWL 時は仰臥

恵寿総合病院倫理員会の承認を得て行った（審査番位で腹側からインライン US で結石位置合わせを行号 2019-10-10 号）。

い，腹側から衝撃波を照射する ESWL を行った。
治療効果は山口らの新たな尿路結石治療の評価基【結果】
実際の術前 US 画像を図 1，図 2 に示した。症例準 5)を用い，治療 1 ヵ月後に行った。
倫理的配慮：今回の研究では，特定の個人を識別1-3 では，腹側から音響陰影を伴って結石と拡張しすることができる個人情報は用いていない。患者にた尿管が確認できた（図 1A，C，D）。症例 1 では治は主治医から手術内容を説明し同意取得した。ヘル

療後に US で結石の道が確認できた（図 1B）。症例- 31 -

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表 2 上部尿管結石 4 例の治療効果、併発症と結石成分

症例
1234

治療回数（回）1111

衝撃波数（発）
3000
3000
2350
1500

最大強度 エネルギー 1ヵ月後の残石（J）
556.6
残石なし
659.4
残石なし
537.3
残石なし
536.6
残石なし

併発症

結石成分

無無無無シュウ酸カルシウム
シュウ酸カルシウム
シュウ酸カルシウム
シュウ酸カルシウム

4 は敗血症性ショック状態であり，血液培養と尿培る。これは，プローブや衝撃波発生ヘッドでの腹部養で大腸菌陽性，腸管麻痺の状態であったが，ESWLの圧迫により，腹側からの治療では腹壁の移動が可により救命できた（図 2）。この症例では ESWL 時能であり，腸管等の介在組織が移動したことが要因に衝撃波発生ヘッドで圧迫することで，CT でのと考えた。SSD が短い症例では，結石焦点合わせがSSD は 95mm であったが，術中 US での SSD は容易になり，衝撃波のエネルギー減衰が少ない治療41mm となり，腸管を避けて安全に治療可能であっが可能であった為，破砕効率の良い治療が行えたとた。

考えた。

対象となる 4 例の詳細を表 1 に示した。術前 CT

腹側からの ESWL の問題点は，結石と衝撃波発生で計測した最大 CT 値は 884-1470HU，平均 CT 値装置の間に腸管が存在し，併発症として腸管穿孔がは 719-1266HU，標準偏差は 54-188，結石直上の尿報告されていることである 3)4)。これらの報告 3)4)で管径は 12-15mm であった。BMI は 17.9-28.4％では，X 線透視下で ESWL を施行しており，衝撃波ルあった。術前 CT での SSD は 81-113mm，術前 USートに障害となりうる腎や腸管等の介在の有無をリ

での SSD は 22-40mm，インライン US での SSDアルタイムに観察出来ていないことが問題である。

は 28-56mm であり，CT の SSD より US で SSD は今回の治療では，衝撃波と同軸方向から観察可能な短距離となった。容易にインライン US で結石焦点

インライン US を用いて治療しているため，衝撃波を合わせることが可能であったため，全例で X 線にルートに介在組織が存在しないことをリアルタイム

よる透視焦点合わせは用いずに治療可能であった。に確認した上で安全な治療が可能であった。腸管ガ

表 2 に上部尿管結石 4 例の治療効果，併発症と結スが多く，X 線透視下での治療が不可能であった症

石成分を示した。治療回数は全例１回，衝撃波数

例 4 の場合では，インライン US 焦点による腹側治3000，3000，2350，1500 発であった。治療最大強療によって，安全に治療を行うことができた。症例度は 5-6，エネルギーは 36.6-59.4J であった。ショ4 において，腹側から US 焦点による ESWL のメリック状態の症例 4 を除いた 3 例で，術後 2 時間安静

ットは，①X 線透視焦点合わせが不可能な場合でも，後に飲水，食事，歩行開始可能であった。

US 焦点合わせが可能，②腹側から腸管を圧迫して治療効果（山口らの新たな尿路結石治療の評価基

最短距離の焦点で治療可能，③背側からの ESWL で準）は治療 1 ヵ月後の時点で全例残石無しであったは結石を通過した衝撃波で拡張した腸管の穿孔の危（表 2）。周術期に腎被膜下血腫，腸管穿孔等の併発険性があるが，腹側からはその危険性は少ない，が症を認めなかった。結石成分は全例シュウ酸カルシ挙げられる。
インライン US で結石に焦点を合わせることが可ウムであった。

能であれば，骨や腸管を回避できる。逆に言えば，
インライン US で結石を視認出来ない症例に関して【考察】
今回の治療で明らかとなったのは，術前 CT でのは，腹側から治療を行うことは腸管穿孔などの併発SSD（81-113mm）に比べて，術前 US での SSD が症を引き起こすことが考えられるため危険である。

全例で 4cm 以下（22-40mm）と短かったことであインライン US で結石を同定する際には，拡張し- 32 -

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た腎臓側の水尿管の中の結石を探すため，術前ＣＴで計測した結石直上の尿管径が大きいことは結石の同定率を向上させる要因になる 1)。今回の症例はいずれも結石直上の尿管径が 12mm 以上と大きいことも結石描出が可能であった理由の一因であると考えた。
本研究の限界は標本サイズが小さいことであり，今後さらなるデータの収集と検証が必要である。

【結語】
上部尿管結石でも腹側からのインライン US 焦点合わせによる ESWL では，SSD が短く，効率の良い治療が可能であった。腸管等の介在組織を圧迫して避け，リアルタイムに確認出来るため，腸管損傷等の併発症の可能性が少なく，安全かつ確実に治療出来る可能性がある。

【文献】
1）辻口美奈子，川村研二，林圭子，他：Dornier Delta
Ⅲ Far Sight を用いた超音波焦点による上部尿管結石の治療. 恵寿病医誌 8：1-4，2020
2）川村研二，奥村昌央，小林重行，他：EDAP LT‐
01 による中部尿管結石治療の試み. 泌尿外科 4 臨
増：561-564，1991
3）小橋研太，石井博，青木克徳，他：尿管結石に対する体外衝撃波結石破砕術により小腸穿孔をきたした 1 例．日臨外雑誌 66：1343-1347，2005
4）梶川恒雄，野沢立，尾張幸久，他：体外衝撃波結石破砕術により腸管穿孔を来した 1 例．
日泌尿会誌，
92，5：586-588，2001
5）山口秋人，東義人，麦谷荘一，他：新たな尿路結石治療評価基準の提案 我々が提案する新たな尿路結石治療の評価基準. Jpn J Endourol 28：17-20，
2015- 33 -

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