出 来 事

DMAT 研修
災害時の広域医療搬送■ 5月20日（月）

79

5月～8月

No.

プレイルームリニューアル

The University of Tokyo Hospital News

小児医療センターに併設している入院棟 A 2階北2013.9のプレイルーム（入院中の小児の患者さんが安心して遊べるスペース）を拡張し、リニューアルオー
プンした。

【特集】

遠隔病理診断―病理部の新たな挑戦■ 7月3日（水）七夕コンサート
外来診療棟 1階 玄関ホールにて七夕コンサートを開催。和太鼓グループ“響鼓（どっこ）”による迫力あふれる演奏が披露された。
（臨床倫理・サービス向上・接遇委員会）

平成25年2月27日（水）に入間基地で開催
医療搬送実機研修」に参加しました。
隊員からの航空搬送の流れ・全体的な確認

早期に正確な診断を行うために―精神医療分野におけるバイオマーカーの開発
医学歴史ミュージアムの紹介

クロード・ベルナール記念館

された「自衛隊航空機を使った DMAT 広域
格納庫で施設ごとに整列し、航空自衛隊

東大病院から世界へ発信■

7月9日（月）〜
8月9日
（金）

七夕飾り
入院棟 A 1階 グリーンテラスが七夕飾りで装飾された。設置された笹の葉は、皆さんの願いが込められたたくさんの短冊で彩られた。
（好仁会）

事項などの説明を受けました。そして実質的な訓練として、格納庫内でバックボードへの人
工呼吸器・モニター・輸液ポンプなどの医療資器材を固定する訓練、傷病者を格納庫から搭乗する航空機へ安全な経路で搬送する訓練、航空機内へ医療資器材を積み込み固定する訓練を行いました。

■ 7月13日（土）東大病院まるごと探訪 FESTIVAL2013
全国の医学部5・6年生、初期研修医を対象に研修プログラム説明会を開催。会場には医師と直接意見交換できる各診療科のブースが設置された。
（総合研修センター）

本研修受講で機内活動を体験しておくこと
は、実際の東海地震、東南海・南海地震等の大規模災害時の広域医療搬送にＣＨ４７輸送機が使用されることから、DMAT が航空
機内での医療を担うにあたり大きな意義があると考えられます。DMATの研修はこのほかにも技能維持訓練やロジスティクス訓練なども■ 7月22日（月）一日看護体験学習
看護部協力のもと、東京都ナースプラザ主催「一日看護体験学習」が実施された。看護に興味をもつ高校生30名が参加。看護の大変さや素晴らしさを学んだ。
（看護部）

あり、今回明らかになった問題点を院内外の協力を得て改善し、今後もこのような研修に
可能な限り参加し、災害時にDMAT 隊員として貢献できるように尽力したいと考えております。

（総務課 塚田博明）

DMATとは、大地震や航空機・列車事故といった災害時に被災者に迅速に駆けつけ、救急治療を行なうための専門的な訓練を受けた医療チームのことです。
（医師、看護師、
メディカルスタッフ、事務の混成チームです）■ 8月7日（水）平成25年度第1回メディア懇談会
メディアを対象に当院の活動を紹介するメディア
懇談会を開催。今回は病理部が取り組む「遠隔病理診断」をテーマに意見交換が行なわれた。
（パブリック・リレーションセンター）

発行：平成25年9月30日 発行人：病院長 門脇 孝 発行所：東京大学医学部附属病院 編集顧問：加我 君孝 編集担当：東大病院 PRC（パブリック・
リレーションセンター） 連絡先：〒113-8655東京都文京区本郷7-3-1 TEL.03-3815-5411 URL：http://www.h.u-tokyo.ac.jp/ 印刷：㈱廣済堂※東大病院だよりは、当院ホームページでもご覧いただけます。
題字：

病理診断室の様子 ※本紙特集より

特 集

病理医不在の病院を支 援する

遠隔病理診断 ― 病理部の新たな挑戦
患者さんの患部から採取した組織から病気の診断を行う病理診断は、「最も確実な診断」とも言われ、診断を確定する上で重要な役割を果たします。しかし、日本では病理診断を行う病理医が不足しているために、院内で病理診断を行えない病院が少なくありません。そこで当院では今年4月に、病理医不在の病院を支援するため、病理部に「遠隔病理診断・地域連携推進室」を設置しました。

I 病理診断が果たす重要な役割とは遠隔・連携病理診断システム

病理標本画像取り込み専用機器

患部が体の深いところにあるなどの理由から手術前です。現在、日本病理学会の取り組みで病理医の均てた。他の医療機関に病理診断を依頼しやすくなったの

病理診断とは、患者さんの患部から採取した組織やに病理診断を行えない場合は、術中迅速病理診断を行ん化が進められており、国政の後押しもあって状況は改です。委託側の医療機関は、病理組織標本の作製を細胞を顕微鏡で観察し、病気の診断を行うものです。

います。手術で採取した組織から手術中に迅速に病理善しつつありますが、それでもなお不足の状態は続いて行うにあたり十分な体制が整備されていれば、この制度

診断を確定し、治療方針を決める上で重要な役割を果診断を行う方法で、所要時間10分程度で手術室に結いるといえます。

を利用することができます。

たします。

果を伝えます。また、がんの転移の有無や範囲、病変

この改定をきっかけに病理医が集約している当院でI これまでの遠隔病理診断の問題点

は、病理部に「遠隔病理診断・地域連携推進室」を設

たとえば、腸や胃の内視鏡検査で見つかったポリー

が手術でとりきれているかどうかなどを手術中に調べて、プや、マンモグラフィー検査で見つかった乳房の腫瘤（し手術で切除する範囲を決めるときにも術中迅速病理診

病理診断を行うには、まず、患者さんから採取した

置しました。診断病理の経験が豊富な病理専門医が精こり）の一部を切り取って、良性か悪性かを調べる検査

断が行われ、手術方針の決定に深く関与しています。

組織を顕微鏡で観察できるように、採取した組織の標度の高い病理診断を遠隔・連携病理診断の形で提供し、本（病理組織標本）を作ります。病理医がいないため病理医不在病院の診療を支援します。平成24年に新設に院内で病理診断を行えない場合は、病理組織標本された新たな医療機関間連携の制度を利用しての遠隔・

しかし、日本は慢性的な病理医不足の状態です。米の作製までを行い、それを他の医療機関に送って病理

連携病理診断を専門に支援する部門の設置は国内初と国と比較してみると、米国では病理医が18,000人（2012

診断を委託する「連携病理診断」という方法があります。

なります。

病理診断は専門の医師（病理医）が行います。診断

年現在）いるのに対し、日本では2,180人（2013年4月

標本の実物ではなく特殊な機械で撮影した画像での診

同室に病理組織標本が届いてから診断結果を報告す

結果は主治医に伝えられ、手術の必要性の有無や治療現在）です。人口10万人当たりの病理医数で比較すると、断が認められている術中迅速病理診断の遠隔診断は、るまでの期間は約1日で、インターネットを介して暗号化しにどの薬剤を使用するかなど、治療方針の決定に活か

米国を100とした場合、日本は29.7にしかなりません。日

これまでも問題なく行われていました。しかし、標本のた文書で報告します。診断に必要な病理組織標本は患されます。さらに手術を行った際には、摘出された臓器本では現在の3倍以上の病理医が必要とされています。

実物を送付し診断する通常の連携病理診断は、実際に者さんの個人情報です。標本の受け渡しはセキュリティや組織から、どのような病変がどのくらい進行している

病理医不在病院も全国に多数存在します。また、地域

は非医療機関である衛生検査所に委託することが多いの保たれた搬送システムを利用します。搬送途中の標のか、追加治療が必要かどうか、がんの場合であればによって病理医数に格差が生じています。がんの診療にのが実状です。その理由として、平成24年春の診療報

本がどこにあるかなど、常時、PHS 位置検索が可能で、悪性度や転移の有無などを調べ、その後の治療に役立は病理診断が欠かせませんが、がん診療連携拠点病

酬改定前までは、患者さん自身が病理診断を受ける病

セキュリティーロックのついた専用のコンテナを用います。

てます。

院ですら約13％もの病院で常勤病理医が不在の状態

院に出向いて病理標本を提出しなければならないこと、また同室では、従来から行われている遠隔術中迅速病

また費用面では、委託側の病理医不在病院では院内で理診断も行います。遠隔術中迅速病理診断の回答は電病理診断を行わないことから、患者さんに請求できる費

話回線で行います。

を行うことがありますが、これは生検組織診断という病理診断です。また、子宮がん検診で子宮頸部から細胞をこすりとり、がん細胞の有無を調べますが、これも細胞診という病理診断です。

I 日本は慢性的な病理医不足

用が、実際にかかった費用よりも少なくなってしまったた
めです。
「病理診断は医行為であり、医療機関内で行う」

国内の病理診断の件数はこの7年で1.7倍、術中迅速ものですから、非医療機関に委託した場合は「病理診診断は3倍に増えています。現在、遠隔病理診断・地域

断」としての品質が保証されないという問題もあります。

連携推進室の取り組みは病理医不在の病院が対象ですが、将来的には、勤務する病理医数に対して過剰なI 国内初 「遠隔病理診断」専門部門を設置

遠隔術中迅速病理診断の様子

02

No.79

遠隔連携病理診断のための病理組織標本搬送用コンテナ

診断件数をかかえている病院や女性病理医が勤務する

診療報酬改定によりこの状況が改善され、他の医療病院の産休・育休時の病理診断支援も視野に入れてい機関に病理診断を委託しても、病理医が院内で診断します。また、同室には多くの診断の依頼が集まってきます。

た際に請求できる費用を委託側の医療機関が請求（委これらの診断を通して、診断病理医の育成、医療機関

託側と受託側の医療機関で案分）できるようになりましへの再配置促進に貢献したいと考えています。

No.79

03

東大病院から世界へ発信

精神神経科

教授・科長

笠井 清登

早期に正確な診断を行うために ―精神 医療分野におけるバイオマーカーの開発| 1 | 実用化が望まれる精神疾患診断のための客観的な指標

くないのです。そのため、共通した「うつ症状」があっても、ました。すべての施設で、同じ簡便な言語流暢性課題中最初の例となり、今後さまざまな研究成果の実用化を進疾病により失われた生命や生活の質を包括的に測鑑別診断に役立つバイオマーカーが期待されています。

の脳機能測定を同じ様式の光トポグラフィー検査で行い、めるうえでの先例としての役割を果たすことになることが計測信号の時間的変化から特徴的な指標を抽出しまし期待されます。

定するための指標（DALYs [Disability-Adjusted Life
Years]）を用いると、精神・神経疾患全体では心血管疾| 2 | 光トポグラフィー検査を用いたうつ症状の鑑別診断補助た。その指標から臨床診断と比較すると、大うつ病性障

患やガンと同等の疾病負担があることが知られています。

こうした診断や治療に役立つバイオマーカーとして、血害のうち74.6％、双極性障害もしくは統合失調症のうち年齢別で考えると、特に思春期から若年成人期に集中し液検査を筆頭に、さまざまな試みが行われています。神

85.5％を正確に鑑別することができました。1施設のみで

図2：光トポグラフィー検査を行ったときの脳の活動パターンて疾病負担の割合が高くなっています。したがって、早経画像計測もその一つの候補であり、特に光トポグラ

も残りの6施設でも同等の結果を示しました。

期に正確な精神疾患の診断と治療が行われることが望ま

フィー検査は、簡便で非侵襲的であり、明るい部屋で自

私たちの研究は、主要な精神疾患の鑑別診断補助

前頭部領域の信号の波形（図上）：健康な人は最初から活発に活動するのに対し、うつ病では全体的に活動が小さいなど、それぞれの疾患で波形に特徴がある。
トポグラフィー画像（図下）：課題に取り組んでいる際に活動している領域は、疾患によってそれぞれ特徴がある。
（赤い部分：活動中の領域／青い部分：変化のない領域）

れており、そのための客観的なバイオマーカーの開発が然な座った姿勢で、短時間に検査を受けることができる

において、光トポグラフィー検査の有用性を示した初めて期待されてきました。しかしながら現状は、精神疾患のことから、患者さんへの負担が少ないものです。病状やの大規模研究です。光トポグラフィー検査により、うつ症

診断は患者本人や家族からの報告と医師による見立てか

身体的条件による制約が少ない利点があるため、精神状を伴う精神疾患（うつ病、双極性障害、統合失調症）

ら行われています。そのため、治療の過程で診断や治療疾患のための臨床応用の面から期待されています。日本の鑑別診断補助を高い判別率で行うことが出来ることを方針が変更されることもしばしばで、残念ながら、正確では、
精神医療分野で唯一の先進医療「光トポグラフィー

示唆しています。この成果は、精神医療分野におけるバな診断や治療の遅れをきたすこともあります。世界的に見検査を用いたうつ症状の鑑別診断補助」として2009年にイオマーカーとしての可能性の一端を示したものです。今ても、精神疾患の診断法補助としてバイオマーカーが実承認され、その有用性の評価が日本全国で続いていま後の研究では、治療の必要性の判断、治療効果の判定、用化されている例はほとんどありません。

す。当院精神神経科では、群馬大学・国立精神・神経予後の予測、スクリーニングなどのツールとして、この方法

精神疾患の鑑別の中でも、さまざまな診断で共通して医療研究センター等の多施設の医療・研究機関と連携し論だけでなく様々な方法論で、応用の可能性をさらに検存在しうる「うつ症状」
は、臨床現場の医師たちにも鑑別て、光トポグラフィー検査を精神疾患の補助検査法として討していくべきであると考えています。

診断が難しい症状の一つと考えられています。当初は「う実用化する研究を世界に先駆けておこなってきました。

極性障害や統合失調症であったことがわかる場合も少な

健常者
うつ病
統合失調症
双極性障害

前頭部領域

言葉想起区間［mMmm］
0.2

トポグラフィ画像例（一部被検者の群平均、Oxy-Hb、言葉想起開始から60秒後）
健常者

うつ病

双極性障害

0.0

こうした私たちの取組みが、精神疾患についての研究つ症状」だけを呈していてうつ病と診断しても、その後に治療の過程で「躁症状」や「精神病症状」を呈して、双前頭部信号（群平均）| 3 | 光トポグラフィー検査の有用性を示した大規模研究

成果を診断や治療に役立つ臨床検査として実用化する

これまでの神経画像研究は、患者群と健常被検者群とのグループ平均としての比較や、患者群同士のグループ平均としての比較による数十例程度のグループ間の比

図1：光トポグラフィー
検査の流れ

光ファイバー

光トポグラフィ装置

較検討が一般的でした。それに対して、私たちの研究
では実際の臨床場面での応用可能性を検討するために、検査用プローブ

神経画像検査を個別に鑑別診断補助として用いる場合、個人レベルでどの程度の精度が得られるのかを大規模な多施設研究で明らかにすることを試みました。精神疾

04

No.79

「え」で始まる言葉を想起します。
頭文字は20秒毎に変化します。

までバイオマーカーとなるものがありさが変わります。この光の強さを計測ませんでしたが、神経画像計測は候補

し、脳の表面の血液の変化をとらえるの一つとして研究がすすめられていまことで、脳の働きをリアルタイムで見す。

Q 光トポグラフィー検査ってることができるのです。この検査では、うつ症状のある患者さんが課題（例：「え」ではじまる単語を思い出して発話つ症状」がある3つの精神疾患（うつ病・双極性障害・るよう、生体情報を数値で表した指標

A 脳の働きをリアルタイムで見ることの活動状 況を調べます。心の 病 気ののことです。例えば、血糖値やコレスができる光トポグラフィー装置を使っ種類によって活動状況に特徴があるの

テロール 値は、血 液中に含まれる特た検査です。頭皮上から赤い光（近赤で、判別の難しい 心の 病 気の診 断を定の成分の量を数値で表したもので、外光）をあてると、脳の表面に近い部

助ける検 査として用いられています。

から検討しました。1施設のデータでの結果だけでなく、

生活習慣病の指標として代表的なバイ

分で一 部吸収され、残りは再び 頭 皮

プ ロ ーブ（ 近 赤 外光 を 出したり受 け

同じ脳機能指標を用いて、全く独立に計測した残りの6オマーカーです。バイオマーカーは血上に戻ってきます。脳の表面付近の活取ったりする装置）がついたキャップ

液や尿中の成分のような物質だけでな動がさかんかどうかによって、その部を頭に装着し、光をあてるだけなので、

く、心電図や PET 画像などもそのひ分に流れ込んでくる血液の量が変わり患者さんの負担が少ない検査です。

きるかを、光トポグラフィー検査による脳機能計測の指標

計測終了とともに検査結果画面が呈示されますA 健 康 状 態や病 気 の 状 態・変 化を、ますので、頭皮上に戻ってくる光の強客観的な数値の変化などで把握でき

施設データでも同様の結果が得られるかを再確認するこ検査用プローブを装着します。

Q バイオマーカーって何ですか？

とつです。精神疾患においては、これ

患673名・健常者1,007名を対象としました。共通して「う統合失調症）のうち、一人一人をどの程度正確に鑑別で‘えび’‘えんぴつ’
‘えのぐ’
…

教えて！
先生

どんな検査？

してもらう）に取り組んでいる間の脳とで、一般化への可能性の高さを確認することを目的とし
No.79

05

東大病院の今・新技術の開発

肝・胆・膵外科

消化器手術の「見えざる敵」に挑む新 技術 ―「すい液の漏れ」を可視化する技術を開発
すい臓の手術を行うと、すい臓と腸管をつなぎ合わが多く含まれています。そのため、すい液漏が起きる

様子が観察できるということです。キモトリプシンプ

閉鎖してすい液漏を予防したり、タンパク分解酵素のせた部位などからすい液が漏れ出てしまうことがありと患者さんの体に大きなダメージを与え、細菌感染がローブを噴きつけた部位をこの方法で観察したときにはたらきが強いすい液の漏出が予想される患者さんのます。すい液にはタンパク質を分解する物質が含まれ重症化したり、つなぎ合わせた動脈の切り口が破れて緑色に発光していれば、その部位にキモトリプシンが場合は厳重に腹腔ドレーン装着して重症化を回避したているため、漏れてしまうと患者さんの体に大きなダ大出血を起こしたりして、命に関わる危険性もありまあったことになります。つまり、その部位ですい液がりするなど、すい液漏の重症度に応じて適切な術後管メージを与え、命に関わる場合もあります。当院の肝・す。

漏れ出ているかどうか、また漏れ出ている範囲を目で理を行うことが可能になると期待できます。また、手見て確かめることができるというわけです。

術後にドレーンから排出される体液中に含まれるタン

胆・膵外科 石沢武彰（特任講師（病院））、國土典宏（教すい液漏を予防できない最大の理由は、すい液が授）と大学院医学系研究科 浦野泰照（教授）の研究

無色透明であるため、すい液漏の有無や漏れ出てい実際に、患者さんのすい臓の断端（手術でがんをパク分解酵素のはたらきの度合いを測定できたこと

グループは、この課題を解決するため、「すい液の漏る部位を手術中に正確に見極めることができないこと切除した際の切り口）を転写したろ紙にキモトリプシ

で、手術後に「ドレーンを安全に取り外すことが可能れ」を可視化する新たな技術を開発しました。

にあります。また、すい液中に含まれるタンパク分解

ンプローブを噴きつけ、この方法で緑色に発光していか、あるいはまだ装着しておくべきか」について、患者酵素がはたらく度合いを迅速に測定し、その度合いる部位があるかどうかを調べることで、手術中にすいさんのベッドサイドで正確に判断することが可能になによってすい液漏の重症度を判断する方法が確立して液漏の有無を見極め、すい液が漏れ出ている部位をり、在院日数の短縮や医療費の節減にもつながると考いないことも、安全で効率的な術後管理を困難にして確定することができました。図2は手術中に患者さんえています。

いると考えられます。

のすい臓の断端の様子をこの方法を用いて観察した| 1 | 消化器手術の「見えざる敵」―すい液の漏れ
すい臓の一部または全体を切除する手術（膵切除術）は、すい臓や胆管の腫瘍に対して根治が期待で写真です。緑色に発光している部位がキモトリプシン

きるほぼ唯一の治療法として普及しています。日本では年間10,000 件以上のすい臓手術が行われており、| 2 | 透明なすい液を目に見えるようにするの存在する部位ですから、すい液が存在する部分で

図2：すい臓の断端を転写したろ紙のイメージング
左：すい臓の断端の写真／中央：すい臓の断端を転写したろ紙（赤線はすい液を流す
主膵管の断端）／右：すい臓の断端を転写したろ紙にキモトリプシンプローブを噴きつけ、イメージング（445 ～ 490nmの青色光を照射し黄色のフィルターを通して観察）した結果

近年さらに手術件数が増加しています。しかし、手術

すい臓手術に際して、命に関わる合併症につながるす。大きく3つのタイプに分けられます。上段は、すい技術が進歩した今日でも、手術後にすい臓の断面や可能性のあるすい液漏を予防し、安全に術後管理を液を流す主膵管の部分のみ発光しているタイプです。

すい臓と腸管をつなぎ合わせた部位からすい液が漏行う方法を確立することは、消化器外科に残された最

中断は、主膵管だけでなくその周囲も発光しているタ

れ出てしまう「すい液漏」が10 ～ 50％の頻度で発生大の課題です。この課題を解決するためには、無色イプです。主膵管以外の部位からもすい液が漏れ出すると報告されています。すい液には、私たちの体内透明であるすい液を目で見えるようにして、すい液漏ていることが分かります。下段は、発光している部分にあるタンパク質を分解してしまうタンパク分解酵素の有無や漏れ出ている部位を手術中に正確に見極めがなく、すい液が漏れ出ていないことが分かります。

タイプ1(Duct-type)

る技術の開発が必要です。
まず、当院と大学院医学キモトリプシンと反応して形が変わる

キモトリプシン
プローブ

発光しない

緑色の蛍光を発する

キモトリプシン| 3 | すい液漏の重症度を判断するために系研究科の研究グループでさらに、キモトリプシンプローブを用いることで、は、すい液の中に含まれる

手術中に漏れ出ているすい液に含まれるタンパク分解

タンパク分 解酵 素「キモト酵素のはたらきの度合いや、手術後にドレーン（臓器リプシン（キモトリプシノーを切除した部位やつなぎ合わせた部位に溜まってしま

ゲンの形で分泌される）」と

う体液を体外に排出する管）から流出する体液中に速やかに反応して緑色の蛍含まれるタンパク分解酵素のはたらきの度合いを迅速光を発するする物質「キモトに測定することができました。また、このはたらきのリプシンプローブ」の合成に度合いに応じてすい液漏が重症化するリスクはどの程世界で初めて成功しました。

度であるのかについて調べることができました。

すい液を流す主膵管の部分のみ発光している。

タイプ2(Diffuse-type)

主膵管だけでなくその周囲も発光している。主膵管以外の部位からもすい液が漏れ出ていることが分かる。

タイプ3(Negative-type)

緑色の蛍光を発するということは、青色光（波長：445
漏出した
すい液

06

No.79

図1：キモトリプシンプローブによる すい液の可視化| 4 | 安全で効率的な術後管理を目指して～ 490nm）を照射しながらキモトリプシンプローブを患者さんの体内に直接噴

黄色のフィルターを通して見

きつけることはまだできませんが、この技術を応用すたときに緑色に発光しているることにより、手術中にすい液が漏れ出ている部位を発光している部分がなく、活性の強いすい液が漏れ出ていないことが
分かる。

No.79

07

就

任

老年病科
教授

秋下

雅弘

の

ご

挨

拶

患者様の負担を軽減しています。②子宮頸がん、子宮体が患者さんのための自己血の採取･管理･供給も実施していまん、卵巣がんなどの婦人科悪性疾患に対しては、副作用をす。また、種々の癌患者さんのための免疫療法、白血病の最小限にしたうえで優れた治療成績を上げています。さら患者さんなどの造血幹細胞移植のための末梢血幹細胞の本 年7/16付で 加 齢 医

連日の「物忘れ外来」と「物忘れ精査入院（1 ～ 2週間）
」でに内視鏡手術・新規抗がん剤などを積極的に取り入れるほ採取･保管・供給も実施しています。輸血部医師は必要に学講座老年病学分野お素早く対応できる診療体制をとっています。また、肺炎やか、将来妊娠できるように卵巣・子宮を温存する治療もお応じて各診療科の輸血療法に関して適宜助言・指導を行う

よび老 年病科の教 授に脳卒中といった高齢者救急も当科が得意とする分野です。

こなっています。③不妊症に対しては、体外受精センター

とともに、病院内の輸血療法全体に関する方針を輸血療法なりました秋下雅弘です。

さらに、原因不明の症状や多剤服用への不安など、とにかにおいて未受精卵の凍結保存や胚の治療といった先端的委員会で審議し決定しています。

超高齢 社会を迎え、 高

く困ったら老年病科にお越しください。どうぞよろしくお願

診療を行っています。④妊娠・出産に対しては様々な特殊

自己血輸血に関しては、患者さんに安心して手術を受け齢者を専門に扱う診療科

い申し上げます。

疾患の合併症妊娠を受け入れており、難治性の胎児疾患にていただけるように、全身状態良好な待機的手術患者さんが必要だろうということ関しても小児科、小児外科とともに最善の治療を行っていを対象として、自己血外来において輸血部医師が患者を診は、皆さん漠然とおわかます。いずれの領域におきましても国内有数の経験を有す

察し、自己血輸血の実施方法などについて説明を行い、「貯りになるでしょう。でも、るエキスパートの医師をそろえており、患者様のニーズに最血式自己血輸血に関する同意書」を取得した上で、採血ス

実際には、老年病科（施平成25年5月16日付で大限にこたえて満足していただけるよう日々努力しています。

ケジュールを決定します。輸血部医師および看護師が患者設により老年科、高齢診療科など）がある病院は非常に教授に就任いたしました

今後とも東大病院女性外科、女性診療科・産科をよろしくの状態を観察しながら安全に採血を行い、極力同種血を少なく、全国でも大学病院を中心にわずか20数施設です。

女性外科科長の大須賀

お願い申し上げます。

輸血しないで手術を実施することを目指しています。

ということで老年病科の意義と診療内容をご紹介いたしま穣です。当院では産婦人研究面では、各種血球（赤血球、白血球、血小板）のす。

科のうち、主に婦人科を血清免疫学的及び遺伝子学的研究、癌免疫療法に関する様々な症状や疾病を併せ持つ高齢者は、疾患別の専門

女 性 外 科で、 産 科を女研究及び臨床応用、輸血副作用の発症機序に関する研究、診療では上手く対応できないことが多いです。そのため、性診療科・産科（科長：

本年6月1日より輸血部

藤井知行教授）で担当長に就任いたしました岡

して診療しています。こ崎仁です。

「病気をよくする」だけでなく、「病人をよくする」ことを目標にしたトータルケアが求められ、それを行うのが老年病科

女性診療科・産科
教授

大須賀

穣

の二つの科は密接に連携

輸血部では、安 全 か外来では、認知症や高血圧、動脈硬化、骨粗鬆症、慢して機能しており、女性特有の疾患について患者様の一生

つ適 正な輸血療法の実

性閉塞性肺疾患といった高齢者に多い病気を、それも複数を支える医療を提供しております。特に以下の領域では東践に取り組んでおり、輸有する患者を中心に拝見しています。ただ検査を行うので大病院ならではの最先端の医療を提供しています。①子宮血用血液（同種血）の管はなく、生活機能や生活状況を評価しつつ、それらを診療

筋腫、子宮内膜症、卵巣嚢腫などの婦人科良性疾患に対に活かすことを重視しています。特に、認知症に対しては、

しては、原則として傷のきわめて小さい内視鏡手術を行い、の特徴です。

おります。
今後とも東大病院輸血部をよろしくお願い申し上げます。

理・検査・供給を実施す

輸血部
教授

また抗血栓性医療材料の開発研究に積極的に取り組んで

岡崎

仁

ると同時に、待機的手術

2013 Summer

08

No.79

No.79

09

現代の生活環境と睡眠の乱れ

ヒトの睡眠と覚醒のリズムは、脳がつかさどる体内時計によって決まります。また、睡眠ホルモンである

メラトニンの分泌が深く関与しています。夜暗くなるとメラトニンが作られ、脳内に分泌されて眠気を促します。一方、メラトニンは朝の太陽の

強い光によって、その分泌が抑えられます。

しかし、 時間体制の社会となった 現 代 の 日 本 で は、 不 規 則 勤 務 な

ど に よ り 睡 眠 リ ズムに 影 響 が 出 る

人が増えています。パソコンや携帯

端 末 の 普 及 に よ り 夜 遅 く に 強い 光を 目 に す る 機 会 が 増 え、メラ トニ

ンの 分 泌 が 上 手 く 行 わ れ な く な る

代の子 ど も が 増ことも原因のひとつです。最近では

睡 眠 障 害になるえており、若者のインターネット依

存 も 影 響していると考 えられます。

睡眠リズムの乱れが原因の病気

睡眠相後退症候群は、夜型生活や夜に液晶画面等の強い光を直視する習慣などが原因で、昼夜が逆転してしまう病気です。体内時計の乱れにより睡眠のタイミングが後にずれてし まい、夜 眠ろ う としても 眠 れ ず、

時間

明け方になって眠る状態が続きます。

また、全盲の方に多いのが非
24

10

24

図1：クロード・ベルナー
ル（1813-1878）1858
年当時のポートレート（参考文献1より引用）

1.はじめにクロード･ベルナール（図1）は、フランスの南東部のワインの産地で有名なリオン近郊ボジョレ地方のサン・ジュリアン村で生まれた。地理的には東にヨーロッパの名峰モンブラン、目の前にはブドウ畑が拡がり、西にはローヌ川が流れる美しい土地である（図2）。この地域はローヌ・アルプと呼ばれリヨンが最大の都市である。リヨンは文化活動や食文化が活発で、歴史的には『星の王子様』の作者サン＝テグジュペリ、映画を開発したリュミエール

図3：『実験医学序説』（岩波文庫）兄弟などが活躍したことで知られる。
ベルナールは若き日はこの地域の伝統的なオペラや演劇などの文化活動に強く影響を受け、劇作家で身を立てようとした。生理学者としてのベルナー

24

型睡眠覚醒障害です。本来、人の体

内時計は 時間より少し長めの周期といわれており、睡眠リズムもこの24周期で繰り返されるはずですが、実際は毎朝日光を浴びることで 時間周期に調整されています。この病気

では、光を感じないことなどが原因

で体内時計のリセットが効かず、睡眠の時間が少しずつ後にずれてしま

今回は睡眠障害についてご紹介します。

います。これらの病気では、適切な不眠症だけでなく様々なものがあります。

光の浴 び 方の指 導 やお 薬 によって、睡眠障害といわれる病気には

体内時計の乱れを整える治療を行います。

現代社会と睡眠障害

ルの著作の中でも『実験医学序説』が最も有名で、わが国でも翻訳され現在に至るまで読まれている（図3）。ベルナールの生きた時代は、それまでの観察や経験によって生体のしくみを推理する観察医学から血液や尿の成分
や神経に電気刺激を与えて分泌や運動をおこしたりする実験医学によって生体のしくみを解明しようとする新しい時代であった。ベルナールは当時観図2：フランスの地図とリヨン

察医学によって生まれたさまざまな間違った諸説を実験医学で否定するとと

医学歴史
ミュージアムの紹介 23

代での発症が10

睡眠障害は病気も原因も様々

ナルコレプシーは多い過眠症のひとつで、夜に十分な睡眠をとっていても日中に強い眠気― 実験医学のパイオニア、クロード ･ ベルナール（1813 ～ 1878）―“医学は観察から実験に進んで初めて厳密な学問となる”
文と写真◎加我君孝

クロード･ベルナール記念館は本人がワインで有名なブドウ畑の多い（図4）ボジョレ地方サン・ジュリアン村の生家の近くに新たに購入して住んだ2階建ての家そのものである（図5）。2階建の記念館にはベルナールの着ていたガウン（図6）や使用していた実験器具など（図7-10）、勲章、家族の写真（図11）や著作（図12）などが展示されている。
ベルナールの64年の人生を辿り、何を発見し何を明らかにしたか紹介する。

2.サン・ジュリアン村から都市のリヨンへ：リヨン時代（1813 〜
1833年、0歳〜 20歳）
クロード･ベルナールはボジョレ地方でワインの醸造をやっていた両親の間に生まれた。幼年時代は村のカトリックの小学校に通った。卒業後、村を出てリヨンの薬種商の店で働いた。この頃、若きベルナールはリヨンの演劇活動に興味を持ち、店の勤務の傍ら自ら台本を書くようになった。作品のこの病気とパーキンソン病や認知症との関係性も分かってきました。

睡眠障害の検査

PSG 検 査 や MSLT 検 査 と い う

睡 眠 障 害 が 疑 わ れ る 場 合 は、さえも居眠りを繰り返してしまいま

睡 眠の 状 態 を 確 認 す る 検 査 を 行いを催す病気です。注意を要する時です。また、就寝直後に現実感のある

ま す。PSG 検 査 は、 夜 寝 る と き

MSLT 検査は、過眠症などの日中夢を見る入眠時幻覚や、睡眠麻痺（金通常、夢を見るレム睡眠では筋肉の睡眠の様子をみる検査です。眠りの 睡 眠の 状 態 を 脳 波 な ど か ら 計 測が緩んで行動には現れません。とこはじめの睡眠パターンが診断に重要縛り）、「笑う、怒る」などに続いて突ろが、中高年に多い睡眠随伴症のひで、ナルコレプシーの場 合は、眠るします。眠りの深さや睡眠中の呼吸とつであるレム睡 眠 行 動 障 害では、までの時間が通常より早く、眠りは然脱力してしまう情動脱力発作など

レム 睡 眠 時 の 筋 肉 弛 緩 に 障 害 が あじめにレム睡眠の状態になることがの状 態 な どをみることができ ま す。

り、睡眠中に夢での行動が実際の行あります。

の症状が現れる場合もあります。

動として出てしまいます。最近では、

クロード・ベルナール記念館

もに新たに証明し、多くの科学的真実を明らかにした（表1）。

「ローヌの薔薇」は上演された。意を決してパリに出て本格的に劇作家を目
図4：ボジョレ地方のサン・ジュリアン村のブドウ畑指すことにした。

3.パリ：医学生時代―鼓索神経の機能の発見― （1834 〜
1838年、21歳〜 25歳）
ベルナールは新に書き下した作品をパリの評論家に読んでもらった。その感想は落胆させるものであった。
「君は戯曲家の志望はあきらめて医学部
図5：クロード・ベルナール記念館
図6：ベルナールが着用したガウンに入学して医者になるための勉強をしてはどうか」。
1934年、
ベルナールはパリ大学医学部に入学した（図13）。医学生の時代、
地味な学生生活を送った。有名な脳生理学のマジャンディー教授の実験の手伝いをすることになった。マジャンディ教授は脊髄の前根が運動、後根が知覚であることを初めて発見したことで知られる（表2）（Bell Magendie

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1813

フランスのリヨン近郊・ボジョレ村、サン・ジュリアンにワイン農家の長男として誕生
1831
この年までサン・ジュリアンの近くのイエズス会の寄（18歳） 寄宿学校で学ぶ
1831-1833 リヨン郊外の薬物商の従弟として働く。劇曲「ローヌ（18-20歳）の薔薇」の台本を書きリヨンで上演された
1833-1839 劇作家を目指しパリに行くが認められず、パリ大学（20-26歳）医学部で学ぶ
1838-1839
生理学の教授のマジャンディーの研究を手伝う（25-26歳）
1841
コレージュ・ド・フランス（大学院大学）で生理学教（28歳） 授マジャンディーの有給助手となる
1843
最初の論文「顔面神経麻痺と鼓索神経に関する解剖学（30歳） 的および生理学的研究」を発表学位論文「胃液とその栄養における意義について」で医学士の学位を取得
1844
マリー・フランソワーズ・マルタンと結婚
（31歳）
1849
「膵臓の消化機能の発見」
によりレジオン・ド・ヌール（36歳） 勲章を受ける
1850「肝臓のグルコース貯蔵および放出機能」の発見。
（37歳） 「クラーレの作用機構」の解明
1853「血管運動神経」の発見。肝臓の研究で理学博士（40歳） となる
1854
ソルボンヌ大学理学部一般生理学教授兼任。
（41歳） フランス科学アカデミー会員となる
1855
コレージュ･ド･フランスの医学部の教授（マジャン（42歳） ディー教授の後任）に就任
1856
一酸化炭素中毒の機構の解明
（43歳）
1857
肝臓からグルコーゲンの分離に成功
（44歳）
1861
フランス医学アカデミーの会員となる。故郷のサン・ジュリア（48歳） ンに自宅を購入（現在のクロード・ベルナール記念館）
1865「実験医学研究序説」
出版
（52歳）
1868
フランス・アカデミー会員となりソルボンヌ大学教授（55歳） を辞め自然誌博物館一般生理学教授となる。コ
レージュ・ド・フランスの教授は継続
1869
上院議員となる（53歳）
1878
死去。国葬によりペール・ラシェーズ共同墓地に埋（65歳） 葬されたの法則）
。マジャンディ教授はベルナールの手先の器用さに感心し、ウサギ

10年間、探検家、科学者、薬理学者の間でなぜ動物の顔面神経の解剖をするように指示した。中耳の中を通る鼓索神経は顔に使用すると死に至るのか関心が持たれていた。カエ

面神経の枝であることを明らかにした。顔面神経には、顎下腺の分泌神

ルの神経から筋への伝達作用を電気で刺激した。ベ経も含まれることも明らかにした。電気刺激をすると唾液が分泌されることルナールはクラーレで処置後、心臓は動いているが神を明らかにしたのである。鼓索神経は味覚神経であるがその点はあいまい経を刺激しても筋肉は収縮しないが、筋肉そのものをなままの結論であった。図14に現在の顔面神経の機能を示した。その多く

刺激すると収縮することに気がついた。このようにしてはベルナールが発見したが知る人は少ない。

ベルナールによって作用機序が解明され、現在はクラー

図13：パリ大学医学部入口

レは神経・筋の接合部のシナプスの伝達を一時的にブロックするので全身4.医学部を卒業してマジャンディー教授の助手となる：肝臓の糖代謝の発見（1839 〜 1845年、26歳〜 32歳）
パリ大学医学部を1839年に卒業したベルナールは臨床医への道ではな
く研究者の道を選び、1841年にコレージュ・ド・フランスのマジャンディー教
授の生理学教室の助手となった。

麻酔の時の筋弛緩剤として使われた。
［4］血液の流れを支配をする血管運動神経の発見（1851 〜 1858年、38歳〜 45歳）1851年、ベルナールはウサギの頭頸部の交感神経を切断すると、その切断側の側頭部が非切断側よりも暖かくなり、特に耳は紅潮し、拡張した

当時は体内の糖（グルコース）は植物に含まれるものが食事によって摂血管網を観察した。この実験は血管の自律神経支配に関する発見の第一取されるのみであると考えられていた。ベルナールは肝臓の出入りする血管歩となった。それまでは自律神経の一つの交感神経は瞳孔の縮瞳と上眼をしばる実験を行い、初めて肝臓でも糖は作られグリコーゲンができること

瞼下垂が知られていた（ホルネル神経症候群）。

を証明した。記念館のその化学構造が示されている（図15）。

［5］生体の動的平衡の存在の提唱

表1：クロード・ベルナール略歴

図14：現 在の顔 面 神経の機能の模式図

図15：動物のグリコーゲンの説明

以上の研究を通して、ベルナールは生体には「動的平衡」の維持をもた

5.最初の重要な第発見（1846 〜 1849年、33歳〜 36歳）

らす調節機能の存在を提唱した。これを講義では「身体の知恵」としてわ［1］膵液の動き者であった。青山学院大学の福岡伸一教授の著書『動的平衡』
はベルナー

ベルナールは草食動物のウサギでも肉そのものが肉食

かりやすく述べた。このようにベルナールは想像力と直感力に優れた研究
図16：コレージュ・ド・フランス

ルが初めて提唱した概念である。

動物と同じように消化されるか否か関心を持った。肉を食べさせたウサギでも肉が完全に消化されることを発見した。
その成果から、
図7：使用した試験管などのガラス製の実験器具

図8：実験動物の血圧の変化の記録

6.1855年コレージュ・ド・フランスの教授に就任（42歳）―研
究の完成①小腸の脂肪消化産物を吸収するリンパ管に「大量の白いベルナールの師のマジャンディーが1855年に亡くなると、コレージュ･ド･フ

ミルク状の乳糜」の存在を発見。これは脂肪の乳化で膵

ランスの教授に就任した（図16）。それとともに、研究を完成させ、講義の液が腸に注ぐ場所で形成される内容を著作として刊行した。

②膵液は脂肪を酸化して脂肪酸とグリセリンにする

図17：ベルナールの動物実験と実験助手（レオン・レルミッ
ト画 1889年）

ベルナールの略歴と医学上の発見のリストを表1に示した。多くの発見か③膵液はデンプンを糖に変換する

ら社会的にも国際的にも重要な地位を与えられた。
多くの後継者を指導した④膵液によってタンパク質が消化される（図17）。しかし家庭的には必ずしも恵まれなかった。仕事の上でどんなに忙という大発見をした。ただし血糖調節機能（インシュリン）

しくとも秋になりブドウの収穫の季節がくると毎年ボジョレ地方の故郷のサについての解明はもう一歩のところであった。

ン・ジュリアン村に帰り、ブドウからワインを作ることを楽しみにしていた。

［2］糖質源としての肝臓の働きの証明（1848 〜 1850年、
図9：実験装置の解説

図10：ウサギ・鳥・馬を用いた実験の解説

35歳〜 37歳）

7.ベルナールの国葬とペール・ラシェーズのお墓（1878年、65歳）

当時の学説では「血液中の糖は糖尿病患者に見られ、ベルナールは1878年に亡くなった。フランスは葬儀を国葬とし、そのお墓

健康な人間や動物には見られない」とされていた。ベルナー

はパリの三大墓地の一つペール・ラシェーズにある。ショパンやバルザック

ルは健康な動物でも血液中で糖は存在し、肝臓で作られなどフランスで活躍した各分野の著名人のお墓も沢山ある（図18）。

グリコーゲンになることを明らかにした。
［3］毒物クラーレの作用機序の解明（1849 〜 1852年、36
歳〜 39歳）図11：ベルナールの妻と娘2人の写真

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図12：クロード・ベルナールの著書

南アメリカで特に使われていた毒物クラーレは、それまで＜参考文献＞１）J.M.D オムステド、E.H. オルムステド（黒島晨汎訳）：クロード・ベルナール―現代医学の先駆者．
昭和63年、文光堂 ２）クロード・ベルナール著（三浦岱栄訳）：実験医学序説．昭和45年、岩波書店

図18：ベルナールのお墓パリの墓地
PERE-LACHAISEの第23番地にある．この墓地にはショ
パン、ビゼー、バルザック、モジリアーニのお墓がある。
（参考文献1より引用）
1821

脊髄後根は感覚神経で前後は運動神経であることを発見
1824
ネコの片側の小脳を破壊すると回旋運動を生じることを発見し、小脳は平衡機能の中枢であると提唱した
1823 〜 1839 脳の大脳基底核の線状体は破壊すると動物は前方に向かってはねることから、後方への運動中枢と結論した

表２：ベルナールの師・Francis Magendie（1783-1855）の発見 フランスの脳科学者．コレージュ・ド・フランス教授

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災害発生初期に緊急支援物資を確保する体制をつくりました
このたび当院は、大震災等の非常時に速やかに必要物資を円滑に供給できる体制を構築するための検討を

このページを読みながら検査を待っている人は何人

名主任臨床検査技師は、「認定試験では、実際に医師物資を確保するしくみを構築し、必要物資の確保を支行ってきました。今回の協定を締結したことにより、当いるでしょう？血液、尿、骨髄、遺伝子、心電図、超が依頼する検査項目にどれだけ的確な結果を出せるの援する関係団体・企業等の連合である「東京大学医学院病院長の要請があった場合、支援連合から速やかに音波…。検査室では、臨床検査技師が様々な分析をかが問われました。私たちは、医師が治療に専念でき

部附属病院緊急物資支援連合」と、災害発生時におけ必要物資が供給される体制が整うようになります。ましています。彼らは日々その技術を磨いているのです。

るよう検査を通してサポートし、診療をより良いものす

る緊急支援物資の提供に関する協定を締結しました。

た、生活救援物資は必要に応じ近在の他の医療機関の検査部の常名政弘（じょうなまさひろ）主任臨床検査る役割を担っています。依頼された検査をするだけで支援要請にも応えます。

技師は、今年3月、第1回骨髄検査技師認定試験に合なく、自分で考え、医師と相談し、必要な検査を提案

災害拠点病院である当院は、大規模災害時においても診療機能を発揮することが最大の使命となります。阪

調印式は8月27日に行われ、当院病院長の門脇孝と格しました。これは、血液検査の専門知識と高度な判することもあります。これが早い診断や治療につながっ

神淡路大震災や東日本大震災の例から推測すると、大支援連合の代表である一般財団法人好仁会 理事長の定能力を持つ技術者を育成し血液診療の質を高めるた

た時、臨床検査技師になって良かったと感じます。～

震災時に外部からの支援を受けられるようになるまで

小山五朗氏、支援連合の加盟会員等が出席しました。

めの制度です。骨髄検査は白病院にかかりたい、～先生にには、地震発生後1週間～ 10日を要します。

血病を疑うときの代表的な検査

診てもらいたい、という声を聞そこで、当院と支援連合は、大震災等のです。顕微鏡で血液の細胞をくことがありますが、東大病院

大規模災害時でも当院が発生直後から医観察し、どんな種類の細胞か、の検 査室で検 査してもらいた療活動に専念、従事でき、災害拠点病院

大きさ、 形、 数はどうか、 若い！と言ってもらえることが夢でならびに高度・先端医療を提供する地域

い細胞なのか、それとも成熟しす。」と語ってくれました。普段の拠点病院としての機能を果たせるよう、た細胞なのか、など、あらゆるは採血も担当しているので、い関係団体、企業、地域商店会等と連携し、角度から、微妙な違いまでをもつか皆さんとお会いすることが判断しなければなりません。常あるかもしれませんね。

災害発生直後から全国からの生活救援物
資が到着するまでの約1週間、緊急支援

病院長の門脇孝（左）と好仁会 理事長の小山五朗氏（右）

調印式の様子

高校生のための東京大学オープンキャンパス2013
8月7日（ 水）、8

あとに研究室を訪問。顕微鏡で眼の細胞を観察したり日（ 木）、 東 京大研究者の話を聞いたりしました。実験器具が並ぶ研究

学本郷キャンパス

室の雰囲気を肌で感じた高校生の皆さんからは、「研究で は「 高 校 生 の室は自分が持っていたイメージと全く違い驚いた」「自ための東 京 大 学

分の眼の細胞を見てこんなに小さな物が集まって自分

オープンキャンパ

を構成しているんだと思い深い感慨を覚えた」「“患者さス2013」が開催さんを救うための研究”という先生の言葉が印象に残っれ、2日間で延べた」といった感想が寄せられました。この経験がひとり

約12,800名が参加しました。模擬講義、研究室見学、ひとりの将来に活かされることを期待したいと思います。

キャンパスツアー、総合研究博物館の見学など内容も盛りだくさんでした。
プログラムのひとつになっていた「東大の研究室をのぞいてみよう！」では、眼科
再生医療研究の最前線をテーマに当院 眼科・視覚矯正科が協力し、高校生6名の見学を受け入れました。患者さんに用いる検査機器の見学、再生医療の講義を受けた

14“骨髄検査技師”
をご存知ですか？

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お知らせ
◆ 高齢者教室
老年病科では今年度も12月より高齢者教室を開催します。
（予約不要、参加費無料）
対 象：どなたでもご参加いただけます
日 時：12月～ 2月の毎週水曜（12/11、1/1はお休み） 14：00 ～ 15：00
場 所：入院棟 A・15階 大会議室
内 容：12/4 高齢者に特有の症状と日常生活障害12/18 高齢者が薬を服用する際の注意点
12/25 高齢者の生活習慣病対策
1/8 高齢者の痩せの危険とその対策
1/15 認知症の初期症状と予防法
1/22 認知症の問題行動と対策
1/29 高齢者の転倒・骨折とその予防法
2/5 高齢者肺炎の予防法
2/12 高齢者の在宅医療
2/19 高齢者の終末期医療
2/26 更年期から始める高齢期対策◆ 第15回食事療法展
当院では10月に食事療法展を開催します。
“食事療法いつやる？今でしょ！”をテーマに各疾患の食事療法に関する展示を行います。今年は、『減塩生活はじめませんか？』をサブテーマとし減塩の工夫や食品の紹介などを中心に行います。どなたでもご自由にご覧いただけますので皆様お誘い合わせの上、ぜひご来場ください。
（予約不要、入場無料）◆ 1階外来診察室 改修工事
現在、外来診療棟1階 女性診療科・産科、女性外科では、診察室の改修工事を行っております。工事期間
中、診察室等の配置が変わります
が、診療は変わらず継続いたします。
ご不便をおかけいたしますが、ご理解、ご協力の程、何卒よろしくお願い申し上げます。
工事期間：6月2 2日（土）～ 1月31日（金）の
平日（夜間）および、土、日、祝日

期 間：10月28日（月）～ 11月1日（金）時 間：9：00 ～ 17：00（金曜日のみ16：00まで）
場 所：入院棟 A・1階 レセプションルーム

高齢者教室、食事療法展の詳細は、東大病院ホームページ、院内ポスターで随時ご案内
予定です。

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