Untuk Nasabah yang ingin mengubah Data Rekening Penerima Uang.

受取人口座内容変更をされるお客様へ
Apabila Nasabah ingin merubah informasi penerima di Indonesia, silakan isi Formulir Perubahan Data
Rekening Penerima Uang. Kirimkanlah formulir tersebut melalui pos, bukan FAX ataupun Email.
Mohon diisi formulir tersebut sesuai dengan data terakhir.
Apabila permohonan perubahan mengenai nama penerima serta tujuan kiriman uang tidak dapat kami
terima, maka kami akan informasikan untuk membuat aplikasi baru.
受取人口座を変更される場合は、送金受取人口座内容変更申込書にご記入の上、弊行までご郵送ください。
ＦＡＸやメールでは受け付けておりませんので、ご注意ください。
ご記入の内容は弊行にお届けの内容をご記入ください。
受取人の名義や目的の変更については、お受け出来ない場合がございます。その場合は、新たにお申込みのお手続きをいただきますので、ご了承ください。
Contoh:記 入 例：

Formulir Perubahan Data Rekening Penerima Uang

送金受取人口座内容変更申込書
Sehubungan dengan layanan kiriman uang ke luar negeri saya/kami melalui BNI, dengan ini saya/kami mengajukan
perubahan data sebagai berikut :貴行に登録済の外国送金サービスにつき、口座内容を下記の通り変更願います。

送金依頼人氏名100-0005 TOKYOTO CHIYODAKU MARUNOUCHI
3-1-1 KOKUSAI BLDG. 1ST FL.

Alamat PengirimData terakhir

日本国籍の方は、日本語表記でも可。

BNI TARO

Nama Pengirim

送金依頼人住所

No. Telepon Pengirim

03-3214-5621/090-1234-XXXX

送金依頼人電話番号

Mohon mengisi nomor telepon yang dapat
dihubungi pada siang hari.

Silakan berikan tanda ○ pada layanan kiriman uang yang berubah.
変更する送金サービスに○印を付けてください。
BNI Remittance Card Service BNI送金カードサービス

Harus sama dengan
Nama Pemegang Rekening.

口座名義人と同じ表記でご記入ください。

1230001

Nama Penerima Sekarang

BNI HANAKO

Alasan perubahan

日中の連絡先もご記入ください。

Express Transfer (Rekening Kiriman Uang Luar Negeri)/外国送金用口座

Card No. / TRF No.
送金カード番号 / TRF口座番号
現在登録されている受取人名

Mohon mengisi alasan perubahan
data penerima.

受取人情報変更理由をご記入ください。

変更理由

Rekening penerima berubah ke rekening baru. 受取人の口座番号が変わった。
Nama Penerima

Data perubahan

受取人名

ADIK

受取人住所

* Isilah dengan lengkap.

Jl. FUJIYAMA NO. 9 RT01/RW05 DS SAKURA
KEL/KEC XXXXXX KAB XXXXXXX JAWA TENGAH

Kantor Cabang

Alamat Cabang*

義弟

No. Telepon Penerima

支払先銀行名Mata Uang

送金通貨□ Indonesia Rupiah

インドネシアルピア□ US Dollar

USドル

支店名

□ Japanese Yen

日本円

SLAMET RIYADI SOLO

Tujuan Kiriman Uang送金目的□ Biaya Hidup

生活費

支店所在地(判明していれば)□ Tabungan

預金□ Pembelian Barang

商品代金
購入商品内容* Jika Anda tahu.

Nama Barang

他に変更事項はあれば、枠外にご記入頂くか、登録変更事項申込書をご利用ください。

受取人電話番号

012 345 XXXX

Sumber Dana 送金原資
□ Tabungan□ Gaji 給料
事業資金□ Dana Usaha□ Lain-lain
その他

預金

Apabila ada perubahan, mohon mengisi.
□ Lain-lain

変更がある場合はご記入ください。
Perkiraan Berapa Kali Kiriman Uang
年間利用頻度dalam Setahun

12

新しい受取人様についてご記入ください。

036X-XXX-XXXX

BNINo. Rekening Penerima 口座番号

Silakan mengisi informasi
rekening penerima baru dansebagainya.

Hubungan dengan Penerima 受取人との関係

BNI JIRO

Alamat Penerima*

Bank Pembayar

Apabila ada data perubahan
mengenai di atas, silakan
mengisi di bawah formulir ini
atau silakan menggunakanFormulir Perubahan
Data Pendaftaran.

日本語表記でも可。

その他

Perkiraan Jumlah Kiriman Uangdalam Setahun(Yen) 年間予想合計金額（円）

Tanda tangan harus
sesuai dengan aplikasi
permohonan pertama.

￥ 1,000,000.-

Tempat kerja baru :NAMA PERUSAHAAN: BNI FOOD CO., LTD.
ALAMAT: TOKYOTO CHIYODAKU MARUNUCHI 3-1-X
TEL : 03-3214-5622
Hanya diisi oleh pihak bank.

DES / 18 / 2017

Signature Veriﬁed

お届け頂いたご署名をご記入ください。

Tanda Tangan 署名

Bln(月)/Tgl(日)/Thn(年)Tanggal pengisian formulir.

依頼書ご記入日

Apabila ada pertanyaan serta perlu konsultasi
mengenai Perubahan data, silakan hubungi kami:
TEL : 03-6228-7348
Hari Kerja: Senin-Jumat*Pukul: 9.00-17.00*Kecuali hari libur national Jepang.
登録情報変更に関するご質問、ご相談は下記電話番号にお問い合わせください。
TEL: 03-6228-7348
受付時間：月‐金 9:00−17:00（祝祭日は除く）

Alamat pengiriman formulir

変更届送付先PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) TBK.
Cabang Tokyo

Nurihiko Building South Tower
2-10-2 Kyobashi, Chuo-ku, Tokyo 104-0031
バンクネガラインドネシア

東京支店〒104-0031
東京都中央区京橋二丁目10番2号 ぬ利彦ビル南館
受取人変更 2021 NOV.

Apabila permohonan perubahan mengenai nama penerima serta tujuan kiriman uang tidak dapat kami terima,maka kami akan informasikan untuk membuat aplikasi baru.
受取人の名義や目的の変更については、お受け出来ない場合がございます。その場合は、新たにお申込みのお手続きをいただきますので、ご了承ください。

Formulir Perubahan Data Rekening Penerima Uang

送金受取人口座内容変更申込書
Sehubungan dengan layanan kiriman uang ke luar negeri saya/kami melalui BNI, dengan ini saya/kami mengajukan
perubahan data sebagai berikut :貴行に登録済の外国送金サービスにつき、口座内容を下記の通り変更願います。

Nama Pengirim
送金依頼人氏名

Alamat Pengirim
送金依頼人住所

No. Telepon Pengirim
送金依頼人電話番号

Silakan berikan tanda ○ pada layanan kiriman uang yang berubah.
変更する送金サービスに○印を付けてください。
BNI Remittance Card Service BNI送金カードサービス

Express Transfer (Rekening Kiriman Uang Luar Negeri) 外国送金用口座

Card No. / TRF No.
送金カード番号 / TRF口座番号

Nama Penerima Sekarang
現在登録されている受取人名
Alasan perubahan

変更理由Nama Penerima

受取人名

Hubungan dengan Penerima 受取人との関係

Alamat Penerima*

受取人住所

No. Telepon Penerima

支払先銀行名Mata Uang

送金通貨□ Indonesia Rupiah

インドネシアルピア□ US Dollar

USドル□ Japanese Yen

日本円

Tujuan Kiriman Uang

送金目的

□ Biaya Hidup

生活費□ Tabungan

預金□ Pembelian Barang

商品代金
購入商品内容受取人電話番号* Isilah dengan lengkap.

Bank Pembayar

Kantor Cabang

Alamat Cabang*

支店名

支店所在地(判明していれば)* Jika Anda tahu.

Nama Barang

No. Rekening Penerima 口座番号

Sumber Dana 送金原資
□ Tabungan□ Gaji 給料
事業資金□ Dana Usaha□ Lain-lain
その他□ Lain-lain

預金

Perkiraan Berapa Kali Kiriman Uang年間利用頻度
dalam Setahun

その他

Perkiraan Jumlah Kiriman Uangdalam Setahun(Yen) 年間予想合計金額（円）￥Tanda Tangan 署名
Hanya diisi oleh pihak bank.

Signature Veriﬁed
受取人変更 2021 NOV.

//Bln(月)/Tgl(日)/Thn(年)Sebelum Anda mengirim Formulir Data Perubahan Pendaftaran, mohon cek sekali lagi isi kolom dan dokumen lampiran.