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?( #@A島根医学
第#4巻 ";
第 "号#4〜-#頁!
"4)#4< #4A

 つぼ坪 倉くらかおり

石いしはら

さわだこうふじ

わき澤 田

じ康 治

藤こ

原 とも子
りつと脇 律

人

いけ のや

まなべ

みちこ

池野屋 美智子
真鍋あつし敦キーワード：産科危機的出血, B
C$%(D, 産科 E*
Fスコア"

#産科危機的出血に対して, 救命のために子宮全摘を行った1例を経験した｡ 分娩取り扱
い診療所で発症し, 当科へ緊急搬送となった時点で E*
Fとショック状態を呈しており,保存的治療は効果なく, 子宮全摘により速やかに母体の全身状態は改善した｡ 産科危機的出血は母体死亡の主な原因であり, 病診連携および関連医師, 関連部署と連携した速やかな対応が母体救命には重要である｡

  $%'
($') (*+,) ) や子宮全摘を含む外科的止血法を選択しなければならない｡

弛緩出血などによる産後の過多出血 (

今回, 保存的治療では止血困難で子宮全摘に ) は分娩取り扱い施設でよって救命し得た産科危機的出血の症例を経験しはしばしば経験する｡ !
"!
年から開始された日本たので, 文献的考察を加えて報告する｡

産科婦人科医会の妊産婦死亡報告事業での解析結果によると, 妊産婦死亡の原因で最も多かったのが産科危機的出血で #％を占めていた")｡!
症例は-!
歳, .妊/産で既往歴は特記事項なし｡

発症時には, 子宮収縮剤の投与や子宮双分娩を取り扱う診療所で管理され, 妊娠経過は良手圧迫, 輪状マッサージに加えて, バルーンタン好であった｡ 妊娠"
週.日で陣痛発来し, 平日のポナーデが行われるようになり, 出血の制御が可

午前0時""分に #""!の女児を経腟分娩した｡

能となる症例が増加している｡ しかしながらこれ胎盤娩出直後よりたらたらと続く出血があり, 分らの保存的治療が奏功せず, 産科危機的出血が娩後1時間で "23!'( 羊 水 込 み ) に 及 び ,起った場合には, 母体救命のために $%
&%ショック状態となった｡ 子宮収縮剤投与と補液で$%&'()*+,-$+./ 01%2
3
松江赤十字病院産婦人科
連絡先：〒32!4G!3松江市母衣町 !!
番地
松江赤十字病院産婦人科

出血は減少しバイタルサインは安定した｡ 分娩後1時間半でさらに 44!'の子宮出血があり, 子宮収縮剤投与, 双手圧迫等を行うも出血が持続し

EFGH I#JKI L!
.JMNO#.P #QR M#(R #(と赤血球液 (234) を持参し, 当院へ救急搬送された｡

WBC㸹6900/ȣl RBC㸹74 ୓/ȣl 

午前5時,.
分 (分娩後-時間6.
分) に当院到着｡

Hb㸹2.3g/dl  

入院時, 患者は軽度不穏状態だが受け答えは可能な状態であった｡ 収縮期血圧は+.
〜 .
.//$,

PLT㸹4000/ȣl
PT㸹100sec 

脈拍は 6.
〜 ,.回%分と頻脈であり 789:;<=&>?

PT%㸹5% PTINR㸹 ᐃ୙⬟ (@A) は "#6, 血液検査では高度の貧血と凝固異APTT㸹200sec

常が認められ (表*), 産科 BA
4スコアは +点でFibrinogen㸹50mg/dl ATϪ㸹50% 

あった (表-)｡ 内診と超音波検査では胎盤遺残FDP㸹735ȣg/ml

や産道裂傷を認めず, 用手的に子宮内に貯留した㧗ᗘࡢ㈋⾑࡜จᅛ␗ᖖࢆㄆࡵࡓࠋ

凝血塊を排出させたところ, 子宮出血の減少を認⏕໬Ꮫ᳨ᰝࡣ᳨య୙㊊ࡢࡓࡵ᳨ᰝ୙⬟ࠋめた｡ 子宮収縮剤 (メチルエルゴメトリンマレイン酸塩, オキシトシン, プロスタグランディン

た｡ 値が !"#$%&'(分娩前) → (")$%&'(分0!α) を投与し, 双手圧迫・輪状マッサージ・

娩後約*時間) → +",$%&'(分娩後約-時間) と冷罨法を継続し, 同時に輸血 (搬入された 234)

急 速 な 貧 血 の進 行 が認 め ら れ た ｡ 総 出 血量 がを開始した｡ その直後より子宮出血が増量したた#.
(./'に及び, 多量の細胞外液とアンチトロン

め 3C;D<バルーンを子宮内に挿入し, 腟内へガービンⅢ製剤が投与され, 新鮮凍結血漿 (001)

ゼを充填し双手圧迫を継続した｡ しかし子宮出血!" #$%&'( (＊文献Sより引用)

௨ୗ࡟ヱᙜࡍࡿ㡯┠ࡢⅬᩘࢆຍ⟬ࡋࠊ8㹼12 Ⅼ㸸DIC ࡟㐍ᒎࡍࡿྍ⬟ᛶࡀ㧗࠸ࠊ13 Ⅼ௨ୖ㸸DICⅬⅬⅬᇶ♏⑌ᝈ㻌᳨ᰝ㻌⮫ᗋ⑕≧㻌ᩘ㻌ᩘᩘ㻌᪩๤䠄ඣṚஸ䠅㻌㻡㻌ᛴᛶ⭈୙඲䠄↓ᒀ䠅㻌㻠㻲㻰㻼㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 䠖㻝㻜䃛㼓㻛㼐㼘 ௨ୖ㻌䐟㻌᪩๤䠄ඣ⏕Ꮡ䠅㻌㻠㻌ᛴᛶ⭈୙඲䠄ஈᒀ䠅㻌㻟⾑ᑠᯈ㻌 㻌 㻌 㻌 䠖㻝㻜 ୓䡉䡉䠏௨ୗ㻌䐟㻌⨺Ỉሰᰦ䠄ᛴᛶ⫵ᛶᚰ䠅㻌㻠㻌ᛴᛶ࿧྾୙඲䠄ேᕤ᥮Ẽ䠅㻌㻠䝣䜱䝤䝸䝜䝀䞁䠖㻝㻡㻜䡉䡃㻛㼐㼘 ௨ୗ㻌䐟㻌⨺Ỉሰᰦ䠄ேᕤ᥮Ẽ䠅㻌㻟㻌ᛴᛶ࿧྾୙඲䠄㓟⣲⒪ἲ㻌㻝㻼㼀㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 䠖㻝㻡 ⛊௨ୖ㻌䐟㻌⨺Ỉሰᰦ䠄⿵ຓ᥮Ẽ䠅㻌㻞㻌⮚ჾ⑕≧䠄ᚰ⮚䠅㻌㻠ฟ⾑᫬㛫㻌 㻌 㻌 䠖㻡 ศ௨ୖ㻌㻝㻌⨺Ỉሰᰦ䠄㓟⣲⒪ἲ䠅㻌㻝㻌⮚ჾ⑕≧䠄⫢⮚䠅㻌㻠䛭䛾௚䛾᳨ᰝ␗ᖖ㻌㻝㻌㻰㻵㻯 ᆺฟ⾑䠄పจᅛ䠅㻌䐢㻌⮚ჾ⑕≧䠄⬻䠅㻌㻠㻌㻌㻌㻌㻰㻵㻯 ᆺฟ⾑䠄ฟ⾑㔞㻦㻞㻸 ௨ୖ䠅㻌㻟㻌⮚ჾ⑕≧䠄ᾘ໬ჾ䠅㻌㻠㻌㻌㻌㻌㻰㻵㻯 ᆺฟ⾑䠄ฟ⾑㔞㻦㻝䡚㻞㻸䠅㻌㻝㻌ฟ⾑ഴྥ㻌䐢㻌㻌㻌㻌Ꮚ⒯㻌㻠㻌䝅䝵䝑䜽䠄㢖⬦䠖㻝㻜㻜 ௨ୖ䠅㻌䐟㻌㻌㻌㻌䛭䛾௚䛾ᇶ♏⑌ᝈ㻌㻝㻌䝅䝵䝑䜽䠄ప⾑ᅽ䠖㻥㻜 ௨ୗ䠅㻌䐟㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 㻌 䝅䝵䝑䜽䠄෭ờ䠅㻌䐟㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 㻌 䝅䝵䝑䜽䠄⵬ⓑ䠅㻌䐟㻌㻌㻌㻌‫ۑ‬ᅖ࠸ࡢᩘᏐࡀᮏᝈ⪅ࡢࢫࢥ࢔ࠋィ 16 Ⅼ࡜࡞ࡾ DIC ࡜デ᩿ࠋ

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は持続し, 十分な子宮収縮は得られず, 保存的治の収縮期血圧が .
$$%%12前後に改善し脈拍も療のみでは生命の危機に至る可能性が大きい (産0$回/分程度に安定, 34も$5,に改善した (図7)｡

科危機的出血) と判断した｡ 子宮全摘術の方針と閉腹前に腹腔内へドレーンを留置した｡

し, 午前時 分 (分娩後!時間"分) に手術室

術中に '() ,単位, **+ 6単位, 血小板#$単入室となった｡ その間に人工膠質液と細胞外液位, 人工膠質液, 細胞外液の輸液に加え, トラネ#$$$%&, '() "単位, **+ ,単位の輸血を実$%&8αでキサム酸を投与した｡ 術中出血は -6施した｡ 出血量は計測できるもののみで ,$$%&あった｡

だったが, 床やベッドなどに流出した未計測分を術後は 4)9に収容し, 循環動態の安定を中心考慮すると #$$$%&程度と推測された｡ 血圧はに管理した｡ 麻酔の覚醒は良好であり, 腹腔内ド$〜.
.
$/ $〜0$%%12と不安定で, 脈拍は終始レーンからの出血はなく貧血の進行もみられな."$回/分と頻脈であった｡ 34は最高値で#5#6でかった｡ 翌日には一般病棟管理となり病日に退あった｡

院となった｡

全身麻酔下で手術を開始｡ 開腹時には創部より摘出子宮は .6$$ｇ, 子宮体部腔から頚・腟部出血はほとんど見られず高度の貧血を反映してい腔にかけて血液成分の付着を伴う出血局面が目立た｡ 腹腔内には腹水貯留があり, 子宮は小児頭大ち, 子宮壁は高度に肥厚, 組織学的には体部筋層よりやや大きく蒼白で, 高度な浮腫をきたしていには浮腫が顕著であり, 筋層間の離解や拡張脈管た子宮体部をマッサージすると収縮は確認できる腔が多数みられ, 循環障害を伴う子宮像が見られが, 子宮下部の収縮はほとんど得られない状態でたが, 子宮脈管腔内に羊水成分の含有は同定できあった｡

なかった｡

手術開始後約"$分で子宮全摘を終えると, 患者 !"#$%&'()*+2.52

1.5

SI

1H䠾2.3

Hb4.2

Hb4.4

Hb7.5

RBC0.5

FFFFP

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6:58

7:08

7:17

7:23

7:30

7:37

7:42

8:00

8:20

8:40

8:50

9:00

9:10

9:20

-./0 1#23

1 4*!2567#!8 #9:!

5): )

文献<より引用)"#$%&'()*+,-./01/2 (;分娩時の出血量は正確な計測が困難であり, 多くは過小評価となること, 妊娠高血圧症候群では血産科出血は出血性ショックや を併発しや圧が上昇しているため, %は高値を示さない場

すく, 分娩 !
!
!
例に"例は生命に危険を及ぼす産合もあること, 出血が *!
!!+,以上となると 

科危機的出血が起こっていると報告されている#)｡を伴う頻度が高く, 子宮収縮も障害されるため二母体死亡の主要な原因である産科危機的出血に対次的弛緩出血がおこり, ますます出血量が増え容し, 産科危機的出血への対応指針 (図$) が作成

易に循環不全をきたすことなど, 産科出血の特殊されており, その定義は % &'以上もしくは産性を念頭に置かなければならない｡

科 スコアが(点以上とされている))｡ しかし

本症例も前医 (分娩取り扱い診療所) にて発症

3GH 3
GM>?@A BCDE B <F G
<DHIJCK CLM

文献Oより引用) (Nᮏデ᩿ᇶ‽ࢆ‶ࡓࡋࠊࡉࡽ࡟ࡑࡢ௚ࡢ᫂ࡽ࠿࡞ฟ⾑㒊఩ࡀド᫂ࡉࢀ࡞࠸ࡇ࡜࡛⮫ᗋⓗ⨺Ỉሰᰦ⑕࡜デ᩿ࡉࢀࡿ
1.ዷፎ୰ࡲࡓࡣศፔᚋ 12 ᫬㛫௨ෆ࡟Ⓨ⑕ࡋࡓሙྜ
2.ୗグ࡟♧ࡋࡓ⑕≧࣭⑌ᝈ㸦1 ࡘࡲࡓࡣࡑࢀ௨ୖ࡛ࡶྍ㸧࡟ᑐࡋ࡚㞟୰ⓗ࡞་Ꮫⓗ἞⒪ࡀ⾜ࢃࢀࡓሙྜ 1㸧ᚰ೵Ṇ 2㸧ศፔᚋ 2 ᫬㛫௨ෆࡢཎᅉ୙᫂ࡢ኱㔞ฟ⾑㸦1500ml ௨ୖ㸧 3㸧DIC 4㸧࿧྾୙඲3.ほᐹࡉࢀࡓᡤぢࡸ⑕≧ࡀ௚ࡢ⑌ᝈ࡛ㄝ࡛᫂ࡁ࡞࠸ሙྜ௨ୖࡢ 1ࠊ3 ࠿ࡘ 2 ࡢ 4 㡯┠ࡢ࠺ࡕ 1 ࡘ௨ୖᙜ࡚ࡣࡲࡿࡶࡢ

した産後の過多出血に対し, 保存的治療にて, 効ニングが行われており, 緊急的判断として搬入製果なく搬送となった｡ 当院では子宮収縮薬の投与剤を使用した｡

や双手圧迫に加えてバルーンタンポナーデ, 輸血!
"を来している産科出血時には 112の早期などを行ったが出血は制御できずショック状態は投与が最も重要である3)が融解に時間を要するた改善しなかった｡ 出血量は前医と併せて 

め, /0"を先行輸血した｡ 迅速に 4#5'#$),&$の以上と推測され, 産科!
"のためますます止血補充が必要な場合や 112の大量投与にて ()
6

困難となっており, 患者が生命の危機に瀕した状

7&&89*$:#)$となり, 肺水腫が生じるリスク

態 (産科危機的出血) と判断した｡ 当院では, 緊などを減じたい場合などに 4#5'#$),&$濃縮製剤

急の #$%&'(&$%#)$*'*+#)
),- (!
./) が実施可

が有効であるが, 保険適応がなく当院では未採用能であるが, 患者のバイタルサインが極めて不安である｡ 大量出血に対する治療として 112を濃定であること, 実施までの所要時間を考慮し, 直縮したクリオプレシピテートも注目されている)

ちに子宮全摘術を選択した｡

が, 当院では使用不可能であり, 今後の検討課題

迅速な輸血治療に関しては, 院内の輸血マニュと言える｡

アルに従って対応した｡ 本人血液型検査は, 血圧

また, 今回のような子宮収縮薬に反応しない治低下と出血による末梢循環不全のため血管確保お療抵抗性の弛緩出血では子宮型羊水塞栓症を来しよび採血すら非常に困難な状態であった｡ 子宮よている可能性が考えられる｡ 妊産婦死亡に至った

り流出した血液を採取して行ったが, この発想に産科危機的出血の3;％が子宮型 ( !
"先行型)至るまでやや時間を要した｡ 血液型検査をする余羊水塞栓症であったと報告されている<)｡ 本症例

裕がない場合は, 異型適合血 (Ｏ型赤血球) を輸は, 摘出子宮の病理検査で, 治療抵抗性後産期出血することになるが, 本症例は, 前医にて未交差血症例に特徴的な子宮体部の高度な浮腫や筋層間同型血 (/0", 112) が準備され持ち込まれての解離が認められ, 組織内の羊水・胎児成分の同いた｡ 輸血マニュアルでは, 他施設からの搬入製定には至らなかったものの, 臨床的羊水塞栓症の剤は原則使用しないこととなっているが, 妊産婦診断基準 (表=) を満たしていた｡ 臨床研究段階の場合には必ず血液型および不規則抗体スクリーではあるが子宮型羊水塞栓に "<インヒビター濃PQRS T/+U

T #V!
"#+WXY/"Z /[\W1/\ 1/縮製剤投与が有効であるとの評価がなされており,産科危機的出血に際しては, 産科医師のみでの対今後臨床応用が期待される｡

応は困難で, 救命救急医, 麻酔科医, 放射線科医,産科危機的出血は高次医療機関での対応が必要

輸血部, 検査部といった関連部署との連携が, 母となることから病診連携が重要である｡ 本症例は体救命には欠かせないといえる｡

松江市内の診療所での発症で, 速やかな救急搬送

が可能であったが, 島根県の地理的条件を考慮すると, さらなる搬送体制の強化が望まれる｡ また,!

) 妊産婦死亡症例検討評価委員会 日本産婦人科医会
母体安全への提言!
"#$%) ウッドハムス玲子

産科危機的出血における &'(の有用性と限界 日本産科婦人科学会雑誌 ')*$+,-)$,..#/012#/$0,!
"#$3) 456789 :;<;=8>8<7)?.56>;5@.)A7.;57
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今回の症例報告に関連して, 開示すべき利益相反はありません｡"#M) 産科危機的出血への対応指針!
"#J 日本産科婦人科学会, 日本産婦人科医会, 日本周産期・新生児医学会, 日本麻酔科学会, 日本輸血・細胞治療学会
N) 岩下義明 外傷患者に対するクリオプレシピテートの使用経験

日本集中治療医学会雑誌

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