教育講演：若者のメンタルヘルスケアに向けて

第303

回日本精神神経学会学術総会

若者のメンタルヘルスケアに向けて⎜⎜精神病の早期介入研究から見えてきたこと⎜⎜
松 岡

洋 夫（東北大学大学院医学系研究科精神神経学分野)

若者を対象とした精神病の早期介入研究はこの 15年の間で飛躍的に進展し，統合失調症を中心とした精神病性障害に関して新たな臨床的事実が明らかになってきた．さらに一般集団を対象とした臨床疫学研究や臨床遺伝学研究の進歩もめざましく，精神病発症前の

軌跡

が点から線

へと繫がりつつある．本稿では，初回エピソード精神病に対する早期介入と，発症以前のハイリスク状態（推定的な前駆状態）に対する早期介入の現状と課題のいくつかについて概観する．初回エピソード精神病への早期介入では，精神病の未治療期間を短縮し短期的な転帰を改善させるが，さらに早期介入の効果を持続させる工夫が求められている．ハイリスクへの早期介入も成果を挙げつつあるが，臨床実践のためにも精神病への移行を予測できる指標の確立が求められており，さらに，心理社会的機能障害を改善させるために，倫理的配慮の下，より早期での認知障害や陰性症状を標的とした治療介入の開発が望まれる．個別化された早期介入を臨床実践で可能にするために，重症の身体疾患などで使用されている臨床病期概念は今後有用となるだろう．
索引用語：早期精神病，早期介入，臨床病期，発症軌跡，若者，メンタルヘルス
Mental Health Care for Young People: Early Intervention in Psychosis
During the last 15years,much progress in early interventions（EIs）focusing on psychosis in the young people has been made, and new revelations about psychotic disorder
including schizophrenia have come out. Furthermore,ﬁndings from clinical epidemiology inthe general population and clinical genetics of psychiatric diseases have revealed the“trajectories”before the onset of psychosis. Current state and challenge of EIs in the ﬁrst‑
episode psychosis（FEP） and high risk state（HRS）（putatively prodromal state） for
psychosis will be selectively overviewed in this article. Although EIs in FEP shorten the
duration of untreated psychosis and improve the short‑term outcome, it would be required
to sustain the EI eﬀects for a long time. EIs in HRS also prove fruitful, but predictor oftransition to psychosis must be established for the clinical practice. Furthermore,EIs in theearlier HRS targeting at the cognitive dysfunction and negative rather than positive symptoms under ethical consideration will improve psychosocial impairments. Clinical staging
concept using in general medicine for the serious physical diseases might enable an individualized medicine in psychiatric EIs.

第 107回日本精神神経学会学術総会＝会期：2011年 10月 26〜27日，会場：ホテルグランパシフィック LE DAIBA，
ホテル日航東京
総会基本テーマ：山の向こうに山有り，山また山

精神科における一層の専門性の追求

教育講演：若者のメンタルヘルスケアに向けて ⎜⎜ 精神病の早期介入研究から見えてきたこと ⎜⎜（福岡心身クリニック)

座長：内村 英幸

精神経誌（2012）114 巻 3 号

304．は じ め にの 25％しか専門的治療を受けていない；③若者

メンタルヘルスケアの中でも特に若者対策は，は精神疾患によって差別や偏見を体験し，ときに本邦で立ち遅れている．欧米や豪州では国家的な自殺問題に発展する；④精神疾患は学業，仕事，取り組みがすすみ，若者を対象とした精神病の早対人関係，結婚に悪影響をもたらし，結果的にそ期介入研究はこの 15年間で飛躍的に進展し，の個人の生涯にわたる経済的，社会的状況を決定

統合失調症を中心とした精神病性障害に新たな臨する．そうした若者のこころの危機の問題解決策

床的視点が加わってきた．

として，彼らは若者に焦点をあてたモデル youth

さらに一般集団を対象とした臨床疫学研究や臨床遺伝学研究の進歩もめざましく

focused model を提唱している．そこでは，ここ，特にころの健康だけではなく若者全般の健康・福祉にわれまで最も謎となっていた精神病発症前の 軌たる専門技能を統合し，しかも病院ではなく地域

跡 が点から線へと繫がりつつある．また，統合

コミュニティを基盤にすることを推奨しており，失調症の発症に遺伝子・環境相互作用が予想以上

その達成のためには若者の問題を扱える専門家のに大きな影響力をもっていることが明らかにな

育成，医療・保健・教育関係者への啓発，社会全

り ，発症過程における環境因子の研究も今後発

体での精神疾患に対する偏見，差別の是正が課題

展するだろう．これらの研究の知見は，精神病性であると述べている ．こうしたシステム構築は，障害の疾患概念や病態のみならず，診断，治療に医療制度自体と深く関連するため医学を越えて国も大きな影響を与えており，現在進行中の精神疾策として扱う必要があり，究極的には文化の醸成

患の国際診断基準の改訂作業でもこれらの点が活という視点にまで関連する ．

発に議論されている．
本稿では，精神病の早期介入研究を中心に，そ．精神病の早期介入研究の現状と課題

こから見えてきた課題や問題を若者のメンタルヘ

重症の精神疾患の中では，精神病性障害への早ルスの視点で概観したい．

期介入研究が最も進展しており，1998年には国際早期精神病協会 International Early Psychosis．若者のメンタルヘルス対策の必要性

Association（IEPA）が 創 立 さ れ，2005年 に先進国では若者（後期小児期〜青年期〜早期成

IEPA による早期精神病の臨床実践に関する国際人期）における疾病負担の中で精神疾患によるもガイドラインが公表され ，2007年には IEPA ののが最も顕著であり，また本邦での年代別の死亡

機関誌 Early Intervention in Psychiatryの刊行原因を見ると若者では自殺が最も多い．ニュージが開始された．

ーランドで行われた出生コホート研究によると，精神病の早期介入研究は，一定の診断基準を満26歳時点での精神疾患の 75％は 18歳以前で，たす顕在発症後の初回エピソード精神病 ﬁrst‑ep-

50％は 15歳以前ですでに何らかの精神・行動のisode psychosis（FEP）に 対 す る 早 期 介 入 と変化を示していた ．フィンランドで行われた出（図 1の④），発症以前の臨床的ハイリスク clini-

生コホート研究では，24歳までの男性の自殺行

cal high risk 状 態（推 定 的 な 前 駆 状 態 pro-

動は 8歳時点での心理社会問題で予測できること

dromal state）に対する早期介入とに分けられる．

を明らかにした ．

後者はさらに，発症直前で萌芽的な精神病症状のPatel ら（2007） は，若者の精神疾患の特徴出現してくる切迫した超ハイリスク ultra‑highとして以下の点を挙げ，若者のメンタルヘルスの，ア ッ ト リ ス ク 精 神 状 態 at ‑risk
risk（UHR）

重要性を指摘している：①精神疾患の 75％は 24，後期初回前駆状態 latemental state（ARMS）

歳以下で発症し，萌芽的症状を入れると大半はinitial prodromal state（LIPS），臨床的ハイリ

12〜24歳で発症する；②精神疾患を抱えた若者

スクプラス（CHR＋）などと呼ばれる状態（図教育講演：若者のメンタルヘルスケアに向けて305みた研究では ，薬物治療に加えて包括型地域生
活支援プログラム，社会技能訓練，家族心理教育を取り入れた 2年間の集中的介入を行ったところ，標準的治療群と比べて集中的介入を行っていた 2
図 1 比 的典型的な統合失調症の発症軌跡（ 認知経路 ）図の①，②，③，④の順に発症に至る．ARMS はアットリスク精神状態，FEP は初回エピソード精神病．薄い灰色は精神病症状，濃い灰色は非特異的症状，陰性症
状，基底症状などを意味する．

年間は症状転帰も機能転帰も優れていた．しかし，5年後（2年間の集中的介入後は標準的介入のみ）には，機能転帰のうち自立と入院日数には効果が残存したが，症状転帰への効果は消失していた．
集中的治療の直接効果は高く，さらに機能転帰に
その持続効果がある程度みられたことは臨床的に重要と思われるが，今後，その直接効果と持続効

1の③），それ以前で非特異的症状や陰性症状の果をさらに高めるための研究が必要であり，またみられる早期初回前駆状態 early initial pro-

後述する顕在発症以前での治療効果にも期待がも

dromal state（EIPS）や臨床的ハイリスクマイ

たれる．

ナス（CHR−）などと呼ばれる状態（図 1の②）におおよそ分けられる

初期の DUP 研究では半数以上が追試可能な尺．予防の究極は教育や度を使用しておらず，DUP の概念自体も曖昧で，啓発による一次予防であるが（図 1の①）
，ここ

例えば，精神病の始まりおよび終わり（治療開では扱わない．

始）とは何か ，転帰をどう評価するか ，などの基本的な問題も未解決である．一定の評価尺度

1）初回エピソード精神病（FEP）への早期介入（図 1の④）を使用することで，未治療期間の評価は，前駆期の始まりから治療までの期間（疾患の未治療期間

FEP の早期検出によって治療が早く開始され，最初の診断duration of untreated illness,DUI）ることで，発症から治療開始までの期間が短縮さ

閾値下の精神病症状から治療までの期間（切迫性れることが期待される．このため，精神病の未治

精神病の未治療期間 duration of untreated emer-

療期間 duration of untreated psychosis（DUP），診断閾値に達した明らかな精gent psychosis）の研究が活発に行われてきた．DUP 研究に関す

神病症状の出現から治療までの期間（顕在性精神るメタ解析では ，短い DUP 群が優れていたの病の未治療期間 duration of untreated manifest

は，治療開始のベースラインでは不安・抑うつ，

psychosis）などと分けて詳細に検討することも生活の質（QOL），陰性症状などで，治療開始後有益かもしれない ．

の半年，1年後の短期的転帰では総合精神病理，
陽性症状，陰性症状，社会機能などであったが，

2）アットリスク精神状態（ARMS）への早期

2年後には両群の差異は目立たなくなる．また，介入（図 1の③）疾患の中間表現型と考えられる神経認知や脳構造

1990年代にはじまったオーストラリア・メルには DUP はほとんど関係しないため ，病態のボルンでの ARMS への早期介入プログラムが注

中核に影響する指標ではないと考えられる．実際，目され，それは欧米に急速に広がった．これまで，

FEP の転帰に関わる要因には DUP 以外にも，

ハイリスク基準と評価方法の確立，精神病移行率

病前適応機能，認知障害，物質使用障害，薬物治や発症予測因子の検討，新たな心理社会療法や薬療アドヒアランス，治療の構造と質，最終診断な物療法の開発などの研究 が 数 多 く な さ れ て き

ど多くのものが知られている．

た

ところで，FEP への濃密な治療による転帰を．

筆者らの教室でも，2004年以来，ARM S の専

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306

門外来（ SAFE クリニック ）を立ち上げ支援医学会では DSM ‑5に向けての診断基準の改訂作

希求者の評価を行ってきた．来談者の約 60業を行っている．この中で，上記の ARMS 下位％程度が ARM S と診断され，10％強の患者が 1群の①を，微弱な精神病症候群 attenuated psy-

年転帰で精神病に移行した．ARMS への介入のchosis syndrome（APS）として「統合失調症ス

指針は以下の通りである ：①治療関係の成立とペクトラムとその他の精神病性障害」に加えよう

維持に焦点を当てる；②問題指向的アプローチをとしている．しかし，精神病の早期介入の専門家基本とする；③焦点となる問題に応じて様々な治は，薬物の過剰投与やスティグマの拡大を恐れ時療方法を選択する（ケアマネジメント，認知行動

期尚早として研究基準や暫定症候群として扱うこ療法，支持的精神療法，心理教育，家族介入，必とを希望するものが多い．ところで，仮想事例を

要最小限の薬物療法）；④治療セッションには十用いたアンケート調査で，本邦の精神科医の約分に時間をかける；⑤精神病への発展を前提とせ70％は APS を統合失調症と過剰診断し，80％ず回復に焦点を当てた治療を心がける．

は抗精神病薬を投与すると回答した ．当教室の当教室の専門外来におけるインテーク時の全体

ARMS の専門外来では，APS に対する抗精神病的評定尺度（GAF）得点は，ARMS 群で平均約薬の投与率が約 30％であることを考慮すると，

46点，FEP 群（約 38点）を除く非 ARMS 群で本邦ではすでに過剰診断と抗精神病薬の過剰投与も平均約 51点とかなり低く，さらにこの 2群はが行われている可能性があり，むしろ APS 概念

QOL や不安・抑うつについては FEP 群とほぼと対応法を早急に啓発することが重要に思われる．

同等であった ．以上のように，早期介入の意義
は，精神症状と精神病移行を標的とした症状転帰の改善に加えて，支援希求者全体の機能障害を標的とした機能転帰の改善の二面性が強調される必要がある ．

3）より早期のハイリスク群への介入の可能性（図 1の②）
前述のように当教室の ARM S の専門外来を訪れたものの GAF や QOL はかなり低下しており，

ARM S と診断されてから 1年以内に精神病に

社会機能障害は APS と診断される以前に始まっ

移行することが多いが，少なくとも半数以上は精ている可能性があり，倫理的配慮下でのより早い

神病に移行しない．さらに介入サービスが普及す段階への介入が注目されている．

るにつれて移行率は低くなる傾向があるといわれこの領域の早期介入研究は少ないが，米国のている．したがって，臨床実践では精神病への移Recognition and Prevention（RAP）プ ロ グ ラ

行を正確に予測することが求められている．北米

ムでは，精神病症状が出現する以前で軽微な陰性の多施設共同研究では，社会機能障害，機能レベ症状のみられる臨床的ハイリスク（CHR−）にルの最近の悪化，疑惑 パラノイア，物質乱用の対して，認知障害，感情障害，社会的孤立，学校

既往，普通でない思考内容の要因が複数あると，機能障害を標的とした早期介入を行っている

発症を 68〜80％の確率で予想できると し て い

ドイツの多施設共同研究である European Pre-る ．さらに脳画像などの生物学的指標を用いた

diction of Psychosis Study（EPOS）では，認知発症予測研究も行われている ．

障害の主観的症状と考えられる基底症状 basic．

メルボルンの PACE クリニックの定義では，symptoms の出現する EIPS 段階での早期介入研

ARM S には次の下位群が含まれる：①閾値下の究を行っている ．ちなみに基底症状を予測因子

微弱な陽性症状を呈する群，②自然寛解する短に組み入れることで，10年間で約 70％という非期・間欠性の精神病症状を呈する群，③精神病に常に高い確率で精神病への移行を予測した ．

対する素因性の脆弱性を持ち，最近の機能低下を

以上のように，精神病症状の出現する以前での認める群．現在，2013年を目標にアメリカ精神陰性症状や認知障害は，精神病性障害の中でも重教育講演：若者のメンタルヘルスケアに向けて

307症の経過を辿るような患者群への早期介入の重要で以前から指摘されてきた．図 1のような発症軌

な標的となる可能性がある．

跡は 認知経路 と呼ばれ，神経発達障害，認知障害，陰性症状で特徴づけられる慢性持続性の経．精神病の発症軌跡と臨床病期モデル

過を辿る症例に適用される．一方で，生活上

出生コホートでの前方視的研究で，小児期の低のストレスに対する情動反応性の過剰な高まりがい IQ と精神病に関連があること ，さらに精神精神病症状を惹起するような情動調整障害を基盤

病性障害になった患者の多くが，児童思春期にすに急性発症で比 的予後良好な挿間性の経過を辿

でに不安障害，うつ病，注意障害，行為障害など

る 感情経路 と呼ばれる発症軌跡も指摘されての精神・行動の問題を高率に示していたことが明いるらかにされた ．

．

以上のように，疾患の発症軌跡が明らかになり

一般若年集団を対象とした研究において，疾病つつある中で，臨床実践に役立つような概念の整診断閾値下の軽微な陽性症状を示す精神病様症状

理が必要になってきており，重症の身体疾患でし

体 験 psychotic‑like experiences（PLEs）が 10

ばしば使用される臨床病期 clinical staging の概％程度の有病率であることが明らかになってきて念モデルの導入が推奨されている

おり（このうち約 3分の 1が苦痛や支援希求行動

例えば，遺伝的あるいは環境的なハイリスクではを伴う） ，PLEs の内容（体験の種類，頻度，あるが明らかな精神症状のない段階（stage 0），

確信性，持続性），感情制御障害，病前の社会機非特異的な症状や軽微な精神症状の段階（stage

能障害，陰性症状，対処行動の質などの要因が臨，超ハイリスクの段階（stage Ib）
，寛解を伴
Ia）

床疾患への移行を決定することが指摘されている．

う FEP（stage Ⅱ），不 完 全 寛 解 を 伴 う FEP

さらに，診断閾値下の軽微な陰性症状・解体症状（stage IIIa），不完全寛解を伴う精神病エピソー

も一般若年集団に一定の頻度で存在することがわ

ドの反復（stage IIIb），不完全寛解の悪化を伴う

かってきた．そして，一般若年集団を対象とした

精神病エピソードの反復（stage IIIc），寛解のな

前方視的な約 10年間の追跡研究 によって，軽い持続性の状態（stage Ⅳ）といった病期モデル

微な陰性・解体症状が診断閾値下の陽性症状の出である．この概念では，疾病段階が早期ほど治療現する数年前から先行することが示された

反応性は良好で，しかもより侵襲性の低い治療を．

図 1は比 的典型的な統合失調症の発症軌跡で，遺伝的脆弱性を基盤に胎生期，小児期での環境的．

選択できる．各病期での治療指針が確立されれば個別化治療の実践が可能となるだろう．

危険因子との相互作用によって最早期の神経発達障害が惹起されると仮定され，それは小児期の知本発表に関連して開示すべき利益相反はない．

能や行動・精神の問題として表れ，その後の青年期での環境的危険因子との相互作用も加わり，社文

献会機能障害を伴いながら認知障害や陰性・解体症

1）Bertelsen,M .,Jeppesen,P.,Petersen,L.,et al.:状，そ し て PLEs と 続 き，最 終 的 に ARMS，Five‑year follow‑up of a randomized multicenter trial

FEP と発展するof intensive early intervention vs standard treatment．こうした各段階はどこからでも回復することもあれば，他の精神疾患（気分障害，不安障害，発達障害など）に移行することもある多能性 pluripotential の状態と考 え ら れる ．
全ての精神病は上述の発症軌跡を辿るものではなく，経過にも異種性のあることは後方視的研究

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