精神神経学雑誌

第 120 巻 第 9 号（2018） 752 756 頁

討論

症例報告への患者同意必須化は臨床・研究を貧困化する小林聡幸

Toshiyuki Kobayashi：Making Compulsory the Patientsʼ Agreement at Case Reports
Impoverishes Clinical Practice and Researches＜索引用語：症例報告，同意，プライバシー，公共の利益＞＜Keywords：case reports, consent, privacy, public interest＞

は じ め に者の症例を学会で発表したり，学会誌で報告した

先日，教室員が症例報告を書き上げたので，どりする場合等は，本人の同意を得るとともに，下の雑誌に投稿するか相談した．彼はたまたまいま記の患者プライバシー保護への配慮を行わなけれだ投稿したことのない『精神医学』誌に出してみばならない」と明記された7）こととおそらく連動たいというので，投稿規定を確認したところ，「症している（このガイドラインは本稿投稿後の 2018

例報告については原則として患者の同意を得，そ年 1 月 20 日付けで新たな改訂8）とその Q & A9）がの旨を明記して下さい」とあった．患者に話して出されている．そこでは「プライバシー保護に配みて同意してくれるかどうか，そもそもそのよう慮し，個人が特定されないよう留意するとともな提案をすることで治療的に害を及ぼさないかどに，原則として，十分な説明をし，理解を得た上うかが議論となった．そこで，どうしても『精神で，同意を得なければならない」8）と「必須」の医学』誌に投稿しなければならないというわけでニュアンスは弱められた）．

はないので，「調査・研究上の倫理的原則に則った発表であることを明示してください」と記してはたして，症例報告に患者の同意は必須なのだ
ろうか．

いる『臨床精神医学』誌か「症例記述については匿名性を最大限ご配慮下さい」という『精神科治Ⅰ．症例報告に患者の同意は必須か療学』誌に投稿することを考えようということに精神神経学会のガイドラインは個人情報保護委なった．
患者同意を原則とするという規定は 2017 年 9 月

員会と厚生労働省の示した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイ

16 日に改訂された日本精神神経学会の「症例報告5）ダンス」に依拠しているようだが，「ガイダンス」を含む医学論文及び学会発表における患者プライでは症例報告における患者同意の必須化までは言バシー保護に関するガイドライン」に「特定の患及していない．なぜこのような規定が出てきたの

著者所属：自治医科大学精神医学講座，Department of Psychiatry, Jichi Medical University
受 理 日：2018 年 5 月 22 日

小 林：症例報告への患者同意必須化は臨床・研究を貧困化する

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か，いくつか理由はあると思われるが，1 つは患国のガイダンス5）には，「学問の自由」を保護す者から文句をつけられたくないという，雑誌を出るという立場を明示したうえで，「特定の患者・す出版社や学会の保身が考えられる．つまり患者利用者の症例や事例を学会で発表したり，学会誌からのプライバシー侵害の訴えを投稿者レベルにで報告したりする場合等は，氏名，生年月日，住とどめようということではないだろうか．という所，個人識別符号等を消去することで匿名化されのも，出版側には，患者の同意を得たかどうかにると考えられるが，症例や事例により十分な匿名ついては投稿者の申告でしか知り得ないから責任化が困難な場合は，本人の同意を得なければならのとりようがないのである．患者からの文書によない」とあり，精神神経学会の対応は明らかに行る同意を編集委員会に提出させることはできるきすぎである．患者の同意に固執するより，『精神が，それこそまさに個人を特定する情報である．

科治療学』誌のように「症例記述について匿名性

たとえ患者が症例報告をすることに同意してくれを最大限に配慮すること」のほうがよほど実際的たとして，実際の論文において氏名や住所まで公で有効ではないかと思われる．精神神経学会のガ開して欲しいわけでは毛頭なく，誰ともわからなイドライン7）では患者のプライバシー保護への配い雑誌編集委員会に個人情報を曝したくはないだ慮として 7 項目を挙げているが，症例記述の場合，ろうし，編集側もそのような情報を管理したくは一律には判断できないこともあろう．投稿者の施ないだろう．

した匿名性の配慮が十分かどうかチェックするのまた，患者本人に同意能力がない場合も親権者が編集委員会の責務ではないだろうか．

や法定代理人などから同意を得る必要があると精神神経学会のガイドライン7）では示されており，Ⅱ．同意の得やすい経過

代諾者にたどり着くまでの親族捜しを要求される治療関係が円満に進行し，治療自体も成功裏にことになる．同様の事態は医療保護入院における終わった症例であれば，症例報告の同意はとりや保護者捜しでも生ずるが，こちらは人権の点からすいものと思われる．著者が駆け出しで内科医をいってかねてより批判はあるものの，市町村長同していた時代，死亡例の剖検率を上げよとの上級意という規定があるために，どうしても保護者が医からの要請があった．それは将来的に内科専門見つからない場合には実際的な対応が可能であ医教育機関の認定を取得できるようにとの配慮でる．これに対して，あくまで同意を求める学会ガあったと思うが，今でも内科専門医教育機関の条イドラインはどうであろうか．多大な努力をして件として年間の剖検数の規定がある．そのようなも同意者に行き着けなかった場合，その症例報告外的な理由はさておき，死亡例の病理学的検討はは闇に消える．近年，崩壊寸前の廃屋の持ち主が医師の技能向上に必須であることは，経験科学で見つからなかったり，優良地が分割相続されていある医学においては当然のことであり，これを推て相続者すべてにあたることが困難で開発できな奨するのも納得できる．しかし，実際に遺族に剖いといった事態が生じていることが報道されてい検の許可を求めるのは難だった．

る．これなどは土地私有制度の悪しき側面，ある著者が内科医として勤務していた地方では高率

いはその制度疲労から，公共の福祉に反した事態に「死人に刃物を立てるなんて」という決め台詞が生じているわけだが，精神神経学会ガイドライで断られた．他方，「医学の発展に役立つならば」

ンは「症例」私有制度を厳格に適用して公共の福という言葉とともに同意をしていただいたときに祉に反した事態を引き起こしかねないのではないは，大変面映ゆい思いをしたことを今でも覚えてかと思量する（この点について，2018 年 1 月 20いる．剖検を快諾してもらえるケースというの日の改訂 により，例外規定が明示されたのは一は，患者の死について遺族も納得のいく経過を歩前進である）．

とった場合が多く，臨床的な疑問が比較的少ない8）

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わけで，「医学の発展」は大げさに思えたからであ国民に勧めることを 2 ヵ月で中止した事件が連想る．しかし，そのような感想は浅薄であった．地される．このワクチンによりけいれん，歩行不能，道に剖検を繰り返していくと，疑問をもっていな

記憶力低下，成績低下，不登校6）などの副作用をかった治療経過に想定外の事象が発見されること生じたという「薬害被害者」の声をマスコミが大々があり，その繰り返しが医師の経験値を高めるか的に取り上げ，政府が国民感情を慮った6）からでらである．さらに教訓的なケースは臨床病理カンある．こうした状況下で，例えば札幌のデータだファレンスにおいて施設内で共有し，あるいは症と，接種率が 70％前後から 0.6％にまで低下して例報告でもっと広く共有することで，将来の患者しまった1）．医師でジャーナリストの村中璃子はの誰かに益をもたらす可能性がある．そういう意

HPV ワクチン接種後の多彩な症状は薬害ではな

味では遺族が期待してくれたように医学の発展にいのではないかと科学的に検証する記事を次々に貢献するといっていいのである．

発表し，2017 年 11 月にジョン・マドックス賞

症例報告の同意も同様であって，治療の成功例（Nature 誌の編集者を 22 年務めたマドックスをほど取得しやすいだろう．しかし，われわれは失記念して，同誌と，彼の友人が設立した Kohn 財敗例から学ぶことが大きいことをよく知ってい団，および慈善団体 Sense about Science が共催る．治療失敗例の場合，患者や遺族からの同意はする賞）を受賞した2）．「困難や敵意に直面しなが何かと難しい面が生ずることが予測される．あるらも，公共の利益のために科学や科学的根拠を広いは治療薬の副作用の報告もしかりである．重篤めた」というのが受賞理由である．

な副作用が生じても救命し得た場合より，不幸なまったく副作用のないワクチンなど存在し得な転帰をとったときのほうが同意を得にくく，そのいのであり，個人の権利保護と公共の利益のバラ

一方で報告する必要性が高いのは後者と考えられンスでもって施行されるしかない，という論点もる．症例報告の同意を一律に課すことは，こうしあるが，それはひとまずおいて，症例報告というた報告すべき失敗例の報告を抑制することになることに焦点を絞ってみよう．つまり，このようなだろう．

症状を診療した医師が，これは薬害ではなく，身体症状症だとする症例報告を発表しようとしたらⅢ．公共の利益どうだろうか．患者やその親はけいれんなどの症

2017 年 5 月の改正個人情報保護法の施行がこう状が「薬害」だとする症例報告の発表には同意しした症例報告への萎縮を招いているわけだが，同ても，身体症状症だという症例報告は拒否するの法の理念において個人情報の保護は一方の柱にすではないか．実際，村中はこう述べている．
「親たぎない．同法では「個人情報の有用性」
について，ちは娘のけいれんする姿や車椅子姿を携帯電話や「個人情報の適正かつ効果的な活用が新たな産業スマートフォンで撮影し，インターネットに投稿の創出並びに活力ある経済社会及び豊かな国民生した．メディアからの取材にも積極的だった．大活の実現に資するものである」 としており，「個多数のまっとうな医者たちは『心ない医者に，心人情報の保護と適正かつ効果的な活用のバランスの問題だと言われた』などと激しく批判されて面を考慮した取組が求められる」4）とされている．こ6）
倒になり，みんな黙ってしまった」．

3）

こに謳われているのは個人の権利保護と公共の利患者同意を必須化すると症例報告の発表バイア益のバランスであって，決して個人の権利保護にスがかかるのである．それは「面倒になって黙っ片寄った発想ではない．てしまう」医者ばかりではなく，科学的に正しい

例えば，2013 年にようやく開始されたヒトパピことを行おうとしている医師をも無理やり黙らせローマウイルス（HPV）ワクチン（いわゆる子宮てしまう効果をもちうる．これだけ利益相反につ頸癌ワクチン）の定期接種を日本政府が積極的にいて神経質になっている現状において，こうした小 林：症例報告への患者同意必須化は臨床・研究を貧困化する

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タイプの利益相反を看過してよいわけがない．こめるために軒並み症例報告欄を削り，症例報告をの場合の利益の片側は公共の利益なのである．

掲載するとしても「編集者への手紙」などインパ「10 万個の子宮」のタイトルでマドックス賞受賞

クト・ファクターの算定外の場所に持って行った講演を行った村中は，HPV ワクチンの接種再開のが，最近 20 年ほどの傾向であった．ところが今に国が動き出すまでに 10 年がかかるだろうとい度は，オンライン・ジャーナルが隆盛を極めるなう見通しを示し，その間に 10 万個の子宮が摘出さか，症例報告をターゲットとしたジャーナルがおれねばならなくなるだろうと述べている ．もちびただしく登場している．そのなかには，いわゆろん現代において症例報告 1 本の有無でこれに比るハゲタカ雑誌（predatory journal）もたくさん肩する重大な影響が生ずることは考えにくいが，あるのだろうが，主要雑誌が等閑視してきた需要

例えば，悪性症候群の最初の症例報告がこのようを満たそうとしているという側面も見逃すことがな形で抑圧されてしまったらなどと考えてみるできないだろう．

6）と，場合によっては大きな影響が生ずることもあ著者は今では同業者の大勢いる職場に勤務しており，症例について相談したり，雑談を交わしたるのではなかろうか．
個人情報保護法において，「個人情報」とは，生りする相手には事欠かないのだが，かつてはひと存する個人に関する情報であって，特定の個人をり医長やそれに近い境遇で勤務していたことがあ識別できるもの3）とされている．上述の通り，匿る．その際に著者の対話の相手は医学雑誌の症例名性が最大限配慮されれば規制の対象となる「個報告だった．著者はゆえあって，精神科を志望し人情報」ではない．この法律はビッグ・データなながら，精神科医となったのは卒後 5 年目からでどの活用により「新産業・新サービスの創出や我あるが，その際，母校の宮本忠雄教授は精神科へが国発のイノベーション創出」 を期待するものの道が開けた祝福とともに「まず症例報告を書きで，企業の利益が公益に結びつくという発想にあなさい」と勧めてくれた．それを金科玉条としてると思われ，症例報告のような実践とすぐにマッ若手にも同じように伝えてきたが，最近あらためチするものではないかもしれない．が，「個人情報て気がついたことは，キャリアの初期から宮本はの効果的な活用」という側面を無視して対応する大部の論文を立て続けに発表しており症例報告はのは大いに誤ったことといわねばならない．

書いていないのである．

4）

有能な研究者は症例報告など書かずとも，研究Ⅳ．臨床情報の効果的な活用を積み上げてアカデミックなキャリアを築き上げ症例という臨床情報の効果的活用とは，それをることができるのであろう．その宮本が「症例報医師間で共有することによる経験の拡張である．

告を書きなさい」と後進に勧めたのは，宮本自身

われわれ個々の医師の臨床経験の拡張は公益に属がキャリアを重ねるなかで症例報告の重要性を改することなのである．言うまでもなく発見の多くめて認識してのことであったのではないかと推測が症例報告で先導されてきたのが医学の歴史であされる．宮本の勧めに従って，ほぼひとり医長る．

だった著者は症例報告を書いては医学雑誌に投稿

今日，医学研究がゲノムや分子のレベルにミクした．1990 年代のことである．残念ながらそれはロ化し，新たな医学的知見は実験室でのデータや『精神神経学雑誌』へではない．『精神経誌』は敷膨大な情報処理に依存しているのかもしれない

居が高い印象があったし，実際，当時は症例報告が，それでもなおわれわれが診療という実践の現など現在と比べてもあまり掲載されていなかっ場にいるかぎり，症例報告の重要性が減弱するこた．当時，興味深い症例報告が多く掲載されていとはない．

たのは創刊間もない『精神科治療学』であった．

英語の医学雑誌がインパクト・ファクターを高自分が書いた症例報告の投稿先も自然と『精神Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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科治療学』になった．
『精神科治療学』の査読は格別に丁寧なものであったことを，当時まだ投稿経験がほとんどなかった著者は認知できなかったが，その後，他誌にも投稿してみて違いに気づいた．その懇切丁寧さは指導教官に論文を見てもらうのに匹敵するものだったのである．中井久夫，
吉松和哉の編集主幹のもと錚々たるメンバーが編集委員に名を連ねており，誰が査読してくれたの文

献1）Hanley, S. J., Yoshioka, E., Ito, Y., et al.：HPV vaccination crisis in Japan. Lancet, 385；2571, 20152）岩永直子：海外の一流科学誌「ネイチャー」HPV
ワクチンの安全性を検証してきた医師・ジャーナリストの村中璃子さんを表彰．BuzzFeed News，2017（https://www.buzzfeed.com/jp/naokoiwanaga/rikomuranakajohn
maddoxprize?utm̲term）（参照 2017 12 31）
3）個人情報保護委員会：個人情報の保護に関する法かは知らないが，感謝に堪えない．ほとんど同業

律（平成 15 年法律第 57 号）（https://www.ppc.go.jp/files/

者のいない環境にいた著者は症例報告と対話し，pdf/290530̲personal̲law.pdf）（参照 2017 12 31）

症例報告を介して医学的教育を受けたのである．
当時の著者のような環境にいる精神科医も少なくなかろう．彼らのためにも症例報告の炎を絶やしてはいけないのである．そして症例報告は身の回りの同業者からは運ばれてこない情報を，全国から，全世界から運んでくる．さらには，大規模な研究を立案する端緒ともなる．最初に述べたよ
うに症例報告に患者同意を必須化した医学雑誌には，当面，当たり障りのない症例報告ばかりが寄せられるか，症例報告が減るといった事態が生ずるかもしれないが，そういう経営・運営方針でその結果を負うというならそれで結構である．しかしそれを精神神経学会が行うとなると影響は由々しいものがある．関連学会誌や商業誌が追随する可能性があるからである．
お わ り に症例報告がしにくくなるという状況は確実に臨

4）個人情報保護委員会：個人情報の保護に関する基
本 方 針（https://www.ppc.go.jp/files/pdf/290530̲
personal̲basicpolicy.pdf）（参照 2017 12 31）
5）個人情報保護委員会，厚生労働省：医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス．2017 年 4 月 14 日（http://www.mhlw.go.jp/file/06
S e i s a k u j o u h o u 1 2 6 0 0 0 0 0 S e i s a k u t o u k a t s u k a n/0000194232.pdf）（参照 2017 12 31）
6）Muranaka, R.：A hundred thousand wombs：
before Japanese made antivaccine sentiment spreadthroughout the world（The John Maddox Prize speech）（https://note.mu/rikomuranaka/n/nd26c1eaacb3e）（参照2017 12 31）
7）日本精神神経学会：症例報告を含む医学論文及び学会発表における患者プライバシー保護に関するガイドラ
イン．2016 年 1 月 16 日，2017 年 9 月 16 日改訂（https://www.jspn.or.jp/modules/basicauth/index.php?file=activity/h29/patient̲privacy̲considerations̲guideline201709.pdf）（参照 2017 12 31）
8）日本精神神経学会：症例報告を含む医学論文及び床や研究を貧困化する．
「症例」という情報を，特学会発表における患者プライバシー保護に関するガイドラ

定されうる個人から切り離し，医療従事者の共通イン．2016 年 1 月 16 日，2018 年 1 月 20 日改訂（https://

財産として効果的に活用し，豊かな国民生活の実現に資するのがわれわれの社会的使命ではないか．精神神経学会のガイドラインは議論を深め，改訂されるべきである．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

www.jspn.or.jp/modules/basicauth/index.php?file=activity/h29/patient̲privacy̲considerations̲guideline
20180120.pdf）（参照 2018 03 09）9）日本精神神経学会：「症例報告を含む医学論文及び学会発表におけるプライバシー保護に関するガイドライン」Q & A（https://www.jspn.or.jp/modules/basicauth/index.php?file=activity/h30/rinri̲faq201802.pdf）（参照2018 03 09）