（別紙）
受動喫煙防止対策助成金の申請に係る必要書類の作成要領※

この作成要領において、「交付要綱」とは、「受動喫煙防止対策助成金交付要綱（平成 23 年
9 月 16 日付け厚生労働省発基安 0916 第 1 号厚生労働事務次官通達の別添）（最終改正：平成
28 年４月１日付け厚生労働省発基安 0401 第１号）」をいう。また、「交付要領」とは、「受動喫煙防止対策助成金交付要領（平成 23 年 9 月 16 日付け基発 0916 第 6 号厚生労働省労働基準局長通達の別添）（最終改正：平成 28 年４月１日付け基発 0401 第 65 号）」をいう。

第１ 助成金の交付申請「受動喫煙防止対策助成金交付申請書」（交付要綱様式第１号）、「受動喫煙防止対策に係る事業計画」（交付要綱様式第１号別添）のほか、交付要領第５の１の（１）②に記載されている書類の添付が必要ですので、以下の１から 11 を参考に必要書類を作成してください。
申請の際には、添付書類も含めて２部提出してください。なお、１部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。提出する部署は各都道府県労働局の雇用環境・均等部企画課（又は雇用環境・均等室）となります。（ただし、申請書類提出後の連絡は、喫煙室等に係る技術的事項の審査や交付決定を行う健康安全課（又は健康課）からとなりますのでご留意ください。
）
１．「受動喫煙防止対策助成金交付申請書」（交付要綱様式第１号）
別紙１（９～10 ページ）の記載例を参考に作成してください。記載内容は、添付書類の内容と齟齬を生じることがないよう留意してください。
２．「受動喫煙防止対策に係る事業計画」（交付要綱様式第１号別添）
別紙２（11 ページ）の記載例を参考に作成してください。
３．
「第３に規定する不交付要件に該当しない旨の書類」（交付要領第５の１の（１）②ア）
別紙３（12 ページ）の記載例を参考に作成してください。
４．「直近の労働保険概算保険料申告書の写し（保険関係が成立して間もない等、交付申請書の提出時点で労働保険概算保険料申告書が提出されていない場合にあっては、労働保険関係成立届の写し）」（交付要領第５の１の（１）②イ）
労働保険事務組合に労働保険の事務の処理を委託している事業主の方は、労働保険事務組合発行の保険料の領収書の写しを添付してください。
新規に営業を開始する事業場で労働保険関係が未成立の場合は、交付要領第３1

不交付要件（１）に該当するため、交付申請を行うことができません。

５．
「中小企業事業主であることを確認するための書類」（交付要領第５の１の（１）②ウ）
資本金又は労働者数が交付要領の第２の（１）に示す中小企業事業主の要件に該当することを示す書類を提出してください。ただし、前記４．の「直近の労働保険概算保険料申告書の写し（又は労働保険関係成立届の写し）」により中小企業事業主の要件に該当することが明らかな場合は、別の書類を提出する必要はありません（助成事業主と受動喫煙防止対策を講ずる事業場が別々に労働保険に加入している場合は、助成事業主が加入する「直近の労働保険概算保険料申告書の写し（又は労働保険関係成立届の写し）」も提出する必要があります）。
助成を受けようとする事業場において派遣社員が従事している場合は、派遣社員の数がわかる書類を提出してください。
また、申請者が複数の業種を営んでいる場合、主たる事業の業種を判断した根拠資料（業種ごとの事業場数、労働者数、売上高等がわかる資料）を提出してください。
参考：交付要領の第２の（１）に示す中小企業事業主の要件
業種①常時雇用する労働者の数②資本金の規模

卸売業

100 人以下

１億円以下

小売業

50 人以下5,000 万円以下

サービス業

100 人以下

5,000 万円以下

上記に該当しない業種

300 人以下

３億円以下

６．「喫煙室の設置等をしようとする場所の工事前の写真（申請日から３か月以内に撮影したもの）」（交付要領第５の１の（１）②エ）
喫煙室の設置等をしようとする場所全体を収めた写真に加え、換気扇等を設置する予定の箇所及び電気工事等を施工する予定の箇所について撮影した写真を提出してください。また、写真には可能な限り撮影日も記載してください。
デジタルカメラを使用して撮影した写真等について、複数の写真をＡ４用紙等に配置して印刷する場合は、工事予定場所の施工前の状況が明瞭に確認できるよう、解像度、印刷方法等を設定の上、印刷してください。
７．「設置等しようとする喫煙室等の場所、仕様、換気扇等の設備、利用可能な人
数、その他助成事業の詳細を確認できる資料」（交付要領第５の１の（１）②オ）（１）「設置等しようとする喫煙室等の場所、仕様」について
2

助成金の交付対象となる事業場内の設計図（平面図）を添付し、設計図には、換気扇等の設備を配置する箇所、電気工事、配管工事等を施工する箇所
及び喫煙室等の喫煙区画内部への空気の流入が想定される箇所について記載
してください。また、必要に応じ拡大した図面等を添付し、設置等する喫煙室等の仕様を明確にしてください。さらに、前記６．により提出する写真について、写真の撮影場所を起点として撮影した方向に向かう矢印を記してください。
また、空気清浄機等のうち移動可能な備品・装置を交付対象に含めている
場合は、その装置・備品の設置位置を設計図上で明示してください。さらに、喫煙室の設置等の場合は、喫煙室の出入口の立面図を添付してください。
（２）「換気扇等の設備」について
受動喫煙防止対策に資する設備として設置する予定の換気扇等について、仕様書、取扱説明書等から受動喫煙防止対策に関係する性能（１時間当たりの処理風量、集じん効率等）を示す部分の写しを添付してください。
（３）「利用可能な人数」について座席等を設ける場合は、（１）で示した設計図においても明記してください。
なお、「受動喫煙防止対策に係る事業計画」（交付要綱様式第１号別添）で記載した内容と齟齬を生じないよう留意してください。
（４）「その他助成事業の詳細を確認できる資料」について（１）から（３）までのほかに、喫煙室等に設置する機械装置、設備、備品の仕様が分かる資料を添付してください。また、喫煙室の設置等において、壁紙、床材等の建材を使用する場合は、その仕様が分かる資料も添付してください。
８．「交付要領第５の１の（２）の要件を満たすよう設計されていることが確認できる資料」（交付要領第５の１の（１）②カ）
別紙４から別紙４－４（13～16 ページ）までの記載例を参考に、現在の事業場の喫煙状況等の情報を必要に応じて用いながら、交付要領第５の１の（２）で定める次の措置ごとの要件について、換気装置の性能、喫煙室出入口の面積、空気清浄装置の集じん効率、処理風量等から判断して要件を満たすことを確認できる
資料を作成し、添付してください。
なお、本助成金の交付要件を満たすための方法は、厚生労働省の委託事業である「受動喫煙防止対策に係る相談支援事業」の電話相談窓口（電話番号：
050-3537-0777、相談無料）で相談することができます。
① 喫煙室の設置（要件を満たすための改修等を含む。）
喫煙室の入口において、喫煙室内に向かう風速が 0.2(m/s)以上となるよう設計されていること。
②

屋外喫煙所の設置（要件を満たすための改修等を含む。）
3

出入口と給排気口以外には非喫煙区域に対する開口面がほとんどなく、かつ、屋外喫煙所における喫煙により当該喫煙所の直近の建物の出入口等における浮遊粉じん濃度が増加しないよう設計されていること。
③ ①及び②以外の受動喫煙を防止するための措置（要件を満たすための改修等を含む。）
顧客が喫煙できることをサービスに含めて提供している場所（以下「喫煙区域」という。）における受動喫煙を防止するための措置として、以下のいずれかの要件を満たすよう設計されていること。
ア 措置を講じた結果、喫煙区域の粉じん濃度が 0.15 (mg/m3) 以下となること
イ ｎ席の客席がある喫煙区域における１時間あたりの必要換気量が70.3×ｎ (m3) 以上となること。
９．
「事業場の室内及びこれに準ずる環境において、（２）の①に定める要件を満たす喫煙室、（２）の②に定める要件を満たす屋外喫煙所又は（２）の③の措置を講じる場所以外においては喫煙を禁止する旨を説明する書類」（交付要領第５の１の（１）②キ）
別紙５（17 ページ）の記載例を参考に記載してください。
10．「喫煙室の設置等に係る施工業者からの見積書の写し（２者以上）」（交付要領
第５の１の（１）②ク）について見積書は、作成日、施工業者、工事の依頼者である助成事業主が明記されており、使用する建材の規格や数量、設置する機器の型式や台数等が確認できるものを提出してください。なお、前記７．（１）で提出する設計図の内容と照合することができるよう留意してください。
また、原則として、２者以上の施工業者からの見積書が必要となりますので、ご注意ください。その際、喫煙室等の機能に影響を及ぼす部分（例：屋外排気装
置、扉、ガラリ（給気口）、空気清浄装置等）については、同等の構造、性能等を有するもので見積書を取る必要があります。
11．
「その他都道府県労働局長が必要と認める書類」（交付要領第５の１の（１）②ケ）について別紙５－２（18 ページ）の記載例を参考に、助成金振込先申請書を提出してください。そのほか、受動喫煙防止対策に関する事業計画を個別に審査する上で必要なものとして都道府県労働局長から指示があった場合に添付してください。
例えば、建物の一部区画を賃借して営業している事業場について交付決定を受けようとする場合、工事の施工について貸主等施設管理者の承諾を受けている旨の書類を添付する必要があります。
4

第２ 交付申請の取下げ
別紙６（19 ページ）の記載例を参考に申出書を作成し、２部提出してください。
なお、１部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。提出する部署
は各都道府県労働局の労働基準部健康安全課（または健康課）となります（交付申請時と提出部署が異なりますので、ご注意ください。）。

第３ 変更の承認申請
下記①～③の資料を２部ずつ提出してください。なお、１部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。提出する部署は各都道府県労働局の労働基準
部健康安全課（または健康課）となります（交付申請時と提出部署が異なりますので、ご注意ください。）。
①

別紙７（20 ページ）の記載例を参考に作成した交付要綱様式第４号「受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認申請書」② 「受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書」（以下「交付決定通知書」という。）の写し③ 既に交付決定を受けた事業の内容の変更について都道府県労働局長の承認を受けているものがある場合にあっては、「受動喫煙防止対策助成金交付決定
内容変更承認通知書」（以下、「変更承認通知書」という。）の写し

第４ 中止（廃止）承認申請書
別紙８（21 ページ）又は別紙９（22 ページ）の記載例を参考に交付要綱様式７
号「受動喫煙防止対策助成金事業中止（廃止）承認申請書」を作成し、交付決定通
知書の写しと併せて２部ずつ提出してください。なお、１部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。提出する部署は各都道府県労働局の労働基準部
健康安全課（または健康課）となります（交付申請時と提出部署が異なりますので、ご注意ください。）。

第５ 事業実績報告
交付要綱様式第９号「受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書」及びその別添「受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書」のほか、交付要領第５の２の（１）②に定める書類について、以下の１から８に留意の上、必要書類を作成してください。
申請の際には、添付書類も含めて２部提出してください。なお、１部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。提出する部署は各都道府県労働局の5労働基準部健康安全課（または健康課）となります（交付申請時と提出部署が異なりますので、ご注意ください。）。
１．「受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書」（交付要綱様式第９号）
別紙 10（23 ページ）の記載例を参考に作成してください。記載内容は、添付
資料と齟齬を生じることがないよう留意してください。
２．「受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書」（交付要綱様式第９号別添）
別紙 11（24 ページ）の記載例を参考に作成してください。
３．
「交付決定通知書の写し」（交付要領第５の２の（１）②ア）及び「交付決定内
容の変更を受けた場合は、変更承認通知書の写し」（交付要領第５の２の（１）②イ）都道府県労働局長が通知した交付決定通知書の写しと、交付決定内容の変更の承認を受けた場合はその全ての変更承認通知書の写しを添付してください。
４．「受動喫煙防止対策に係る事業の領収書及び当該経費に係る内訳の写し（事業実績報告書の提出日において領収書が発行されていない場合にあっては、受動喫煙防止対策に係る事業の請求書及び当該経費に係る内訳の写し）」（交付要領第５の２の（１）②ウ）（１）「領収書（又は請求書）」について領収書（又は請求書）の作成日、施工業者及び工事の依頼者である助成事業主が記載されていることが必要となります。なお、やむを得ず請求書により事業実績報告を行う場合は、交付すべき助成金の額の確定日から起算して１か月以内に、別途施工業者からの領収書の写しを都道府県労働局長に提出する必要があります。
（２）「内訳」について
助成金の対象となる機器、建材、備品等について規格、数量及び価格が品
目ごとに確認できるものであることが必要です。なお、領収書（又は請求書）にこれらの内訳が詳細に記載されている場合は、内訳として別に添付する必要はありません。
５．「設置等をした喫煙室等の場所、仕様、換気扇等の設備、その他実施した受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳細を確認できる写真」（交付要領第５の２の（１）②エ）以下の（１）及び（２）により、任意の様式にて工事を終了した直後に撮影した写真を添付してください。また、写真には可能な限り撮影日も記載してください。
6デジタルカメラを使用して撮影した写真等について、複数の写真をＡ４用紙等に配置して印刷する場合は、工事の施工内容が明瞭に確認できるよう、解像度、印刷方法等を設定の上、印刷してください。
（１）「設置等をした喫煙室等の場所、仕様」の写真について
喫煙室等を設置等した場所について、喫煙可能な区画の外から撮影した概観の写真のほか、喫煙可能な区画内部の全体像が把握できる写真を添付してください。
（２）「換気扇等の設備、その他実施した受動喫煙を防止するための設備、備品等の詳細」の写真について
換気扇等の受動喫煙防止対策に関係する設備、備品等が実際に設置されたことのほか、関係する工事が全て施工されたことを確認できる写真を添付してください。
６．
「交付決定を受けた内容と実際に実施した事業が相違ないことを説明する書類」（交付要領第５の２の（１）②オ）
別紙 12（25 ページ）の記載例を参考に作成してください。
７．「実施した受動喫煙を防止するための措置が、１の（２）の要件を満たしていることを確認できる書類」（交付要領第５の２の（１）②カ）
都道府県労働局長から交付決定を受けた次の①から④の事業内容に応じ、交付決定された事業の要件に関する状況を確認した書類を添付してください。
なお、厚生労働省の委託事業で、浮遊粉じん濃度及び風速を測定するための機器としてデジタル粉じん計及び風速計の貸出しを無料で行っていますので、必要に応じて活用してください。
① 喫煙室を設置等した場合
別紙 13（26 ページ）の記載例を参考に、喫煙室出入口において喫煙室内に向かう風速（平均値）を測定し、その結果について記録した書類を添付してください。
② 屋外喫煙所を設置等した場合
別紙 13－２（27 ページ）の記載例を参考に、屋外喫煙所の直近の建物の出入口等における浮遊粉じん濃度を、屋外喫煙所での喫煙前・喫煙後についてそれぞれ測定し、その結果について記録した書類を添付してください。
② 「喫煙室以外の受動喫煙を防止するための措置」として、粉じん濃度の低減措置により交付決定を受けた場合
別紙 13－３（28 ページ）の記載例を参考に、通常営業時の使用条件において浮遊粉じん濃度（平均値）を測定し、その結果について記録した書類を添付してください。
③「喫煙室以外の受動喫煙を防止するための措置」として、換気量を増加さ7せる措置により交付決定を受けた場合
別紙 13－４（29 ページ）の記載例を参考に、設置した換気装置により生じる風速の実測値（平均値）と開口部の断面積を基に、換気量を算出した結果を資料として添付してください。
８．
「その他都道府県労働局長が必要と認める書類」（交付要領第５の２の（１）②
キ）
助成金の額の決定に関する個別の審査を実施する上で必要なものとして都道
府県労働局から指示があった場合に添付してください。

第６受動喫煙防止対策助成金交付額支払請求書（交付要綱別添様式第 11 号）
交付要綱第 13 条第１項に基づき、都道府県労働局から受動喫煙防止対策助成金交付額確定通知書が到達したら、速やかに交付要綱第 14 条に基づく支払請求書を別紙 14（30 ページ）を参考に２部作成し、提出してください。なお、１部は申請事業主の控えとして受付印を押印の上返却します。提出する部署は各都道
府県労働局の労働基準部健康安全課（または健康課）となります（交付申請時と提出部署が異なりますので、ご注意ください。）。

第７ 事業で設置した喫煙室の現状報告
交付要綱第 16 条に基づき、本助成金の適切な運用を確保するために、都道府県労働局長から講じた措置の現状報告を求められた場合、喫煙室の場合は別紙 15 の記載例を、屋外喫煙所の場合は別紙 15－２の記載例を、喫煙室・屋外喫煙所以外の受動喫煙を防止するための措置の場合は別紙 15－３の記載例を参考に報告書を作成し、提出してください（31～33 ページ）。
その際、前記第５の５に掲げた「設置等をした喫煙室の場所、仕様」などに準じて撮影した写真を適宜添付してください。

8

（別紙１）
様式第１号

様式は厚生労働省の HP からダウンロードするか、各都道府県労働局にお尋ねください。

受動喫煙防止対策助成金交付申請書
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の所在する

平成２５年６月１日

都道府県の労働局長名としてください。

東

京

労

働

局

長

殿

申請事業主の主たる事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印

を記載してください。
※個人事業主も労働者を雇用している場合は申請できます。

代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策助成金の交付を受けたいので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第４条の規定により下記のとおり受動喫煙防止のための措置に関する事業計画等の関係書類を添えて申請します。
交付要綱様式第１号別添の「受動喫煙防止措置を実施する事業場」欄の業種に従って、以下のとおり○を付してください。
イ 卸売業･･･①
ロ 小売業･･･②～④
ハ サービス業･･･⑤～⑭
ニ その他･･･⑮～㉗

記

受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称を記載してください。

受動喫煙防止対策を実施する事業場の厚生労働食堂名称
イロ
ハ
ニ

申請事業主の業種（該当するものに○を付すこと。）

卸売業
小売業
サービス業
その他（製造業、建設業、運輸業等）申請事業主の資本金又は出資の総額

１０，０００，０００

申請事業主の常時雇用する労働者の数

資本金の定めのない個人事業主などの場合は、空欄としてください。

助成金申請金額（添付書類）

霞が関店

円

２０

人

７８７，０００円

事業場が複数ある場合は、様式第１号別添の「助成金申請金額」

すべての事業場の労働者数を合計した欄と同じ金額を記載してください。

数を記載してください。

１

受動喫煙防止対策に係る事業計画（別添）添付した書類を記載してください。なお、各書類は写しで構いません。
（ここに示したのは一例です。添付いただく書類は事業者によって異なる場合が２ その他関係資料あります。）① 労働保険概算保険料申告書②③ 喫煙室設置予定場所等の写真一式④

9

法人登記簿現在事項全部証明書
設計図面一式

⑤ 工事内訳書⑥ 換気装置仕様書⑦ 備品カタログ ※設置する備品のみ抜粋⑧ 喫煙室の要件を満たして設計していることに関する説明資料（「厚生労働食堂 霞が関店」の喫煙室設置事業について）⑨ 事業場の室内において喫煙室以外の場所において喫煙を禁止する旨の説明書類（受動喫煙防止対策に関する今後の方針について）⑩ 工事見積書⑪ 見積内訳明細書

10

（別紙２）
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称を記載してください。
「喫煙室以外の受動喫煙を防止するための措置」を講ずる場合は、措置を講ずる事業場の業種を、事業場の名称の後に括弧書きで記載してください。

様式第１号別添

受動喫煙防止対策に係る事業計画
受動喫煙防 事業場の名称
止措置を実
厚生労働食堂 霞が関店
施する事業 業種（該当する番号に○を付すこと）
申請者が複数の業種を営んでいる場合は、主たる業種について○を付してください。
場
①卸売業
②小売業

③飲食店

④持ち帰り・配達飲食サービス業⑤情報通信業（放送業、情報サービス業等）⑦学術研究、専門・技術サービス業⑪教育、学習支援業⑥物品賃貸業⑧宿泊業⑫医療、福祉

⑨生活関連サービス業⑩娯楽業⑬複合サービス事業（郵便局、協同組合）⑭サービス業（廃棄物処理業、自動車整備業、機械等修理業、職業紹介・労働者派遣業等）
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗な

⑮農業

⑯林業

⑰漁業

⑱鉱業、採石業、砂利採取業

ど）の労働保険番号と㉑電気・ガス・熱供給・水道業

雇用保険適用事業所番㉔金融業号を記載してくださ

労働保険番号
１３－○－○○－○○○○○○－○○○○○○○－○○○○○○－○

い。

所在地「喫煙室以外の受動喫煙を防止するための措置」の場合は、措置を講ずる
喫煙可能な区域の床面積を記載してください。

㉕保険業㉒情報通信業（通信業等）

㉖不動産業

㉗その他（

助成金申請
金額（注２）㉓運輸業、郵便業）

連絡担当者の所属及び氏名
労働局から連絡や問合せを行う場合に、対応がで
総務部
安衛 一郎
きる担当者の連絡先を記載してください。
（電話番号 ０３－△△△△－△△△△）
交付決定を受けてから工事着工となります
ので、余裕を持った予定としてください。

喫煙室の定
７．５ (m ) 員「喫煙室以外の受動喫煙を防止するための措置」の場合は、措置を講ずる喫煙可能な区域の定員を記載してください。

2

事業の概要 ・店舗内（客席の隅）に喫煙室を設置（注１）
・天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを２箇所設置し屋外排気を実施
・出入口は、自動的に閉まる引き戸を採用
・換気扇には遅れ停止スイッチを使用※ 設計図は別添○として添付
助成対象経
費（税込）

⑳製造業

受動喫煙防止対策を実施する事業〒100－8916
場（店舗など）の郵便番号、所在地、東京都千代田区霞が関１丁目２番２号 電話番号を記載してください。
（電話番号 ０３－○○○○－○○○○）

事業の実施 約５日間
期間
着工予定：平成２５年７月 ６日
完了予定：平成２５年７月１１日
喫煙室の面
積

⑲建設業

６

（人）

以下の内容について記載してください。
書ききれない場合は欄を広げるか、別紙に記載しても構いません。
① 講じる措置の種類（「喫煙室」か「屋外喫煙所」か「喫煙室以外の措置」か）、②措置を講じる場所、③受動喫煙防止のための措置の概要、④出入口の仕様（概要）、⑤特記事項（他に設置する設備、店舗の全面改装に併せて実施など）

受動喫煙防止対策に関する費用（消費税を含む。
）のみを記載してください。他の工事と併せて実施し、分けることのできない経費は、按分して算出することが必要です。

１，５７５，０００ 円

助成対象経費（税込）の２分の１（上限は 200 万円、1000円未満の端数は切り捨て）の額を記載してください。

７８７，０００ 円

注１ 受動喫煙防止措置を実施した場所、仕様等の内容を記載すること。また、工事予定の図面を添付すること。
注２ 助成対象経費の２分の１（千円未満は切捨て）又は 200 万円の低い方の額を記載すること。

11

（別紙３）
様式第１号

受動喫煙防止対策助成金の交付申請に際しての申立書
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の所在する

平成２５年６月１日

都道府県の労働局長名としてください。

東

京

労

働

局

長

殿

申請事業主の主たる事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印

を記載してください。
代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策助成金に関する交付の申請を行うに当たり、現在、下記の事項にはいずれも該当しておらず、また、今後も該当することがないことを申し立てます。

記

１

労働保険に未加入である場合又は直近２年間に労働保険料の未納がある場合

２

過去３年間に、労働者災害補償保険法第３章の２又は雇用保険法（昭和 49 年法律第116 号）第４章の規定により支給される給付金について、不正受給を行った場合

３

暴力団関係事業場（事業主又は事業主が法人である場合にあっては、当該法人の役員若しくは事業場の業務を統括する者その他これに準ずる者のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）に該当する者のある事業場、暴力団員が経営に実質的に関与している事業場及びこれらの事業場であると知りながら、これを不当に利用するなどしている事業場等）である場合

４

その他重大な労働法令違反がある場合

12

（別紙４）「厚生労働食堂

霞が関店」における受動喫煙を防止するための措置について
厚生労働商事株式会社

今回「厚生労働食堂 霞が関店」に設置する喫煙室は、以下のとおり、受動喫煙防止対策助成金交付要領の第５の１の（２）に定める要件を満たすよう設計されたものであることを申し出ます。
１．喫煙室における開口部について今回設置する喫煙室において、建物内の他の場所との間に気流が生じる開口部は以下の２箇所である。
（１）出入口引き戸（開口部の幅 85cm、高さ 200cm）を設置する。
（２）ガラリ
喫煙室出入口以外に出入口横に気流確保のためのガラリ（有効寸法として幅 20cm、高さ 70cm、開口率 40％）を１箇所設ける。
２．開口部において風速 0.2（m/s）を満たすための時間当たりの必要換気量※ 通常は出入口のドアを閉じた状態とし、喫煙室の入退室時のみドアの開閉を行う
ことを予定している。
（１）開口部の面積① 出入口0.85（m）× 2.0（m）＝ 1.7（m2）② ガラリ
0.2（m）× 0.7（m）× 0.4（開口率）＝ 0.056（m2）（２）必要換気量（出入口のドアを開けた状態を想定して計算）（ 1.7 ＋ 0.056 ）（m2）× 0.2（m/s）× 3,600（s/h）注）＝ 1,264（m3/h）
開口部の総面積

喫煙室が満たすべき風速の基準（0.2（m/s）で固定）

１秒当たりの必要換気量を１時間当たりに変換（１時間は 3600 秒）

３．喫煙室内の換気方法について
天井埋込型のシロッコファン（XX 株式会社製 型式名：YZ-100A）を喫煙室の奥 2箇所に設置し、喫煙室内の空気を屋外に排気する。
処理風量については、「強」900（m3/h）、「弱」745（m3/h）の 2 つがあるが、通常は「弱」で使用する予定である。
上記換気装置 2 台による処理風量は、745 × 2 ＝ 1,490（m3/h）となる。
工事後に喫煙室の出入口の風速を実測する際、設置条件等によって換気装置の理論上の処理風量を下回り、要件に合致しない場合があることから、必要換気量に対し余裕を持たせるよう努めてください。

以上より、換気装置による処理風量 1,490（m3/h） ＞ 必要換気量となり、喫煙室を設置する場合の要件を満たすこととなる。

13

1,264（m3/h）（別紙４－２）「厚生労働食堂

霞が関店」における受動喫煙を防止するための措置について
厚生労働商事株式会社

今回「厚生労働食堂 霞が関店」に設置する屋外喫煙所は、以下のとおり、受動喫煙防止対策助成金交付要領の第５の１の（２）に定める要件を満たすよう設計されたものであることを申し出ます。
添付資料で構造がわかるものがあれば、記載してください。

１．屋外喫煙所の構造
別添資料○のとおり、出入口と給排気口以外には非喫煙区域に対する開口面がほとん
どない構造の設計となっている。
２．屋外喫煙所と事業場内の建物との位置関係等
下図のとおり、屋外喫煙所の排気方向は建物のある方向の反対側であり、直近の建物の出入口が屋外喫煙所から見て風下側になく、また、屋外喫煙所と直近の建物の出入口が十分離れていると考えられる。
図中には下記事項がわかるように示してください。
・建物と喫煙所の位置関係
・喫煙所の出入口
・喫煙所からの排気の方向
・平均的な風向き（不安定な場合はその旨記載）
・屋外喫煙所と直近の建物の出入口の距離

３．屋外喫煙所における排気について（記載例その１）
排気装置としてラインファン（Z 社製 型式名：MDK-39AD 処理風量：1,200 m3/h）を１機設置し、排気はダクトを通じて地上○ｍから屋外に排出している。
（記載例その２）排気装置としてラインファン（Z 社製 型式名：MDK-39AD 処理風量：1,200 m3/h）を１機設置し、当該排気口には空気清浄装置（H 社製 型式名： 除じん能力：0.3 mmの粒子について 95％以上）を設置している。
以上により、出入口と給排気口以外には非喫煙区域に対する開口面がほとんどなく、喫煙により当該喫煙所の直近の建物の出入口等における浮遊粉じん濃度が増加しないよう設計されていると判断できる。

14

（別紙４－３）「厚生労働食堂 霞が関店」における受動喫煙を防止するための措置について
厚生労働商事株式会社
今回「厚生労働食堂 霞が関店」において実施する受動喫煙を防止するための措置は、以下のとおり、受動喫煙防止対策助成金交付要領の第５の１の（２）に定める要件を満たすよう設計されたものであることを申し出ます。
１．受動喫煙を防止するための措置の内容について
現在、客席（全客席数 80 席）の２割を喫煙席、残りを禁煙席とし、喫煙席と禁煙席の間は出入口を除きパーティションで区切っている。今回、喫煙席における粉じん濃度の条件を満たすよう換気能力を強化することで受動喫煙の程度を低減させるものである。
２．事業場内における現状について
浮遊粉じん濃度はデジタル粉じん計（P 社製

型式名 QR-50S）により測定した。

・現在の喫煙時間帯の喫煙席内における平均浮遊粉じん濃度※ 最も利用者の多い土曜日 19：00～21：00 における実測値

・喫煙席の喫煙可能時間帯の平均喫煙本数0.20（mg/m3）
最も喫煙者が多い時間帯で測定し、(mg/m3) を超えることを確認してください。

18（本／時間） 測定値の平均が 0.15

３．浮遊粉じん濃度 0.15（mg/m3）以下を満たすための時間当たりの必要換気量「職場の喫煙対策のすすめ－受動喫煙防止のために－」中央労働災害防止協会（2009）p.101 を参考にして、以下のとおり算出した。

２．の「喫煙席の喫煙可能時間帯の平均喫煙本数」を代入してください。他は固定値。

４．喫煙区域内の換気方法について
既存の換気設備（A 社製 型式名：BC-75D 処理風量 700 m3/h）が経年劣化している
ため、これを廃することとし、新たに天井埋込型のシロッコファン（X 社製 型式名：
YZ-100A）を喫煙席内 2 箇所に設置し、喫煙席内の空気を屋外に排気する。
処理風量については、「強」900（m3/h）、「弱」745（m3/h）の 2 つがあるが、通常は「弱」で使用する予定である。
上記換気装置 2 台による理論上の処理風量は、745 × 2 ＝ 1,490 (m3/h) となる。
以上より、換気装置による処理風量 1,490 (m3/h) ＞ 必要換気量 1,200 (m3/h)となり、受動喫煙を防止するための措置のうち、喫煙区域における浮遊粉じん濃度の要件を満たすこととなる。
工事後に喫煙区域の浮遊粉じん濃度を実測する際、設置条件等によって換気装置等の理論上の処理風量を下回り、要件に合致しない場合があることから、必要換気量等に対し余裕を持たせるよう努めてください。

15

（別紙４－４）「厚生労働食堂 霞が関店」における受動喫煙を防止するための措置について
厚生労働商事株式会社
今回「厚生労働食堂 霞が関店」において実施する受動喫煙を防止するための措置は、以下のとおり、受動喫煙防止対策助成金交付要領の第５の１の（２）に定める要件を満たすよう設計されたものであることを申し出ます。
１．受動喫煙を防止するための措置の内容について
今回、受動喫煙を防止するために実施する措置は、客席（全客席数 80 席）の２割を喫
煙席、残りを禁煙席とした上で、喫煙席における必要換気量の条件を満たすことにより受動喫煙の程度を低減するものである。なお、喫煙席と禁煙席の間は出入口を除きパーティションで区切ることとする。
２．必要換気量の算出（１）喫煙が可能な区域の席の数
80（席）× 0.2 ＝ 16（席）（１）の「喫煙が可能な区域の席の数」を代入
してください。70.3 (m3/h) は固定値です。
（２）喫煙区域における必要換気量
70.3 (m3/h) × 16 (席) ≒ 1,125（m3/h）
３．喫煙区域（喫煙席）内の換気方法について
天井埋込型のシロッコファン（X 社製 型式名：YZ-100A）を喫煙席内に２箇所増設する。
処理風量については、「強」900 (m3/h)、「弱」745 (m3/h) の 2 つがあるが、通常は「弱」で使用する予定である。
上記換気装置２台による処理風量は、745 × 2 ＝ 1,490 (m3/h) である。
以上より、換気装置による処理風量 1,490 (m3/h) ＞ 必要換気量 1,125 (m3/h)となり、受動喫煙を防止するための措置のうち、喫煙区域における１時間当たりの必要
換気量の要件を満たすこととなる。
工事後に換気装置の処理風量を実測する際、設置条件等によって換気装置の理論上の処理風量を下回り、要件に合致しない場合があるため、必要換気量に対し余裕を持たせるよう努めてください。

16

（別紙５）
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の所在する

平成２５年６月１日

都道府県の労働局長名としてください。

東

京

労

働

局

長

殿

申請事業主の主たる事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印

を記載してください。
喫煙室以外の場合は、「設置

代表者印を押印してください。

する予定の喫煙室」の部分
は「設置する予定の屋外喫煙所」「措置を講じた喫煙区
域（及び要件を満たす喫煙室）」などと記載してください。

受動喫煙防止対策に関する今後の方針について
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の名称を記載してください。

今般、受動喫煙防止対策に係る交付申請を提出した「厚生労働食堂 霞が関店」においては、受動喫煙を防止するため、今後設置する予定の喫煙室以外の場所では事業場内の喫煙を禁止する対策を講じることとするので、申し出ます。
なお、具体的には、以下の取り組みを実施することにより徹底を図ることを予定してお宿泊業で、客室を禁煙としない場合は、以下の文章を挿入してください。
ります。
「ただし、以下に示す場所は従業員の滞在時間等が限られるため、喫煙を禁止する対策は講じないこととする。
」※：宿泊施設における客室は特別な例外であって、原則として喫煙室や屋外喫煙所、換気措置を講じた区域以外で喫煙可能な場所を設定することは認められません。

（具体的な取り組み）
・客席の既設灰皿の撤去
・店舗内各所へ喫煙室を設け、それ以外の場所を禁煙にしていることについて周知する
ステッカーを貼付するほか、メニュー表の隅の余白や店舗ホームページを利用した周知を行う。
申請した事業場内での受動喫煙防止対策を徹底するために実施する取り組みを記載してください。

宿泊業で、客室を禁煙としない場合は、以下の文章を挿入してください。
「（喫煙室以外で喫煙を認める場所）
・客室（全○客室中、△客室）」※：宿泊施設における客室は特別な例外であって、原則として喫煙室や屋外喫煙所、換気措置を講じた区域以外で喫煙可能な場所を設定することは認められません。

17

（別紙５－２）
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
受動喫煙防止対策を実施する事業場（店舗など）の所在する

平成２５年８月１日

都道府県の労働局長名としてください。

東

京

労

働

局

長

殿

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印
代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策助成金の振込先について

受動喫煙防止対策助成金の交付の申請を行うに当たり、助成金の振込先を以下のとおり
申し出ます。

記
記載された口座に振込を行いますので、正確に記載してください。
インターネット専業銀行の指定は避けてください。

金融機関等名称

厚生労働銀行

口座番号

支店等名称

霞が関支店

○○○○○○○

預金種別

（

普通

・

当座

）

※

どちらかに○を付すこと。

フリガナ

ｺｳｾｲﾛｳﾄﾞｳｼｮｳｼﾞｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

ｺｳﾛｳﾀﾛｳ

口座名義

厚生労働商事株式会社

代表取締役

厚労太郎

可能な限り、申請事業主または事業場であることが確認できる口座としてください。
申請事業主または事業場への振込先と判断できない場合は、問い合わせをさせていただ
く可能性がありますので、ご了承願います。

18

（別紙６）
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
交付決定通知書の発行を受けた都道府県の平成２５年６月２５日

労働局長名としてください。

東

京

労

働

局

長

殿

申請事業主の主たる事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印

を記載してください。

代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策助成金の申請の取下げについて
交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

平成 25 年６月１日付けで受動喫煙防止対策助成金交付申請書を提出し、平成 25 年６月
20 日付け○○号により東京労働局長の交付決定を受けた交付申請について、下記理由により申請を取り下げたいので申し出ます。
記
交付決定の際に付された条件「事業実績報告書を平成 25 年７月 31 日までに提出すること」について、事業の終了予定日と社内の人員配置を考慮した場合、期日までの提出が困難であると予想されるため。
申請を取り下げる理由を記載してください。
※：交付決定の内容またはこれに付された条件に対して不服があること以外の理由で、交付決定された事業をやめたい場合は、交付要綱第７号の「事業中止（廃止）承認申請書」を提出してください。

19

（別紙７）
様式第４号

受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認申請書
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
交付決定通知書の発行を受けた都道府県の労働局長名としてください。

東京労

平成２５年６月３０日
働

局

長

殿

申請事業主の主たる事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印

を記載してください。

代表者印を押印してください。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

平成 25 年６月 20 日付け○○号をもって交付決定を受けた受動喫煙防止対策助成金について、交付決定を受けた内容を下記のとおり変更したいので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第７条の規定により申請します。
今回の記載例は、助成対象経費として 1,575,000 円で交付決定を受けた事業を、125,000 円増額して、総額1,700,000 円として変更承認申請した場合を想定して記います。
金額の変更を伴わない場合（例：実績報告日の変更）

１

２

３

は、空欄としてください。

助成対象経費
今回変更申請金額（うち今回の（増額・減額）申請額

金
金

１，７００，０００
１２５，０００

円
円）

助成金の額
今回変更申請金額
金
８５０，０００ 円（うち今回の（増額・減額）申請額
金
６３，０００ 円）
事業内容（受動喫煙防止対策助成金交付申請書及びその添付書類）における変更箇所
項目

変更前

変更後

変更の理由

１ 交 付 要 綱 様 天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを２ 天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを３箇 交付決定を受けた設備では、
式第１号別交付要領で定める喫煙室の要箇所設置
所設置
添「事業の概要」欄

２

件を満たせなかったため。
※変更後の配置図は別紙参照。

変更箇所に下線を引いてください。
図の場合は○囲みでも可です。

備考 １．内容を変更する箇所の数に応じて、欄を追加又は削除すること。
２．枠内に記載できない内容は、「別紙参照」と記載の上、別紙（様式自由）に記載すること。
３．必要に応じて変更内容の詳細を確認できる書類、図面等を添付すること。
４．本様式の別添として、交付申請時に提出した交付申請書（様式第１号）、その別添及び関係資料について、本変更承認申請により変更を行う箇所を明示した上で提出すること。
備考をよく参照してください。

20

（別紙８）
様式第７号
別紙８は「中止」の例です。
「廃止」の場合は別紙９を参照してください。

受動喫煙防止対策助成金事業中止承認申請書
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
交付決定通知書の発行を受けた都道府県の労働局長名と平成２５年６月２５日

してください。

東

京

労

働

局

長

殿

申請事業主の主たる事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印

を記載してください。

代表者印を押印してください。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

平成 25 年６月 20 日付け○○号をもって交付決定を受けた受動喫煙防止対策助成金に係る助成対象事業について、下記のとおり中止したいので、受動喫煙防止対策助成金交付要
綱第９条第１項の規定により申請します。

記
１

中止予定期間平成 25 年７月８日から平成 25 年８月 15 日まで

２

中止の理由
喫煙室内に設置予定だった換気装置の入荷が、製造元の都合により遅れているため。

備考「中止（廃止）」については、該当しないものを削除すること。

21

（別紙９）
様式第７号
別紙９は「廃止」の例です。
「中止」の場合は別紙８を参照してください。

受動喫煙防止対策助成金事業廃止承認申請書
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
交付決定通知書の発行を受けた都道府県の労働局長名と平成２５年７月１日

してください。

東

京

労

働

局

長

殿

申請事業主の主たる事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印

を記載してください。

代表者印を押印してください。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

平成 25 年６月 20 日付け○○号をもって交付決定を受けた受動喫煙防止対策助成金に係る助成対象事業について、下記のとおり廃止したいので、受動喫煙防止対策助成金交付要
綱第９条第１項の規定により申請します。

記１

廃止予定年月日

平成 25 年７月５日

２

廃止の理由
事業場の移転が決定されたため。

備考「中止（廃止）」については、該当しないものを削除すること。

22

（別紙 10）
様式第９号

所轄労働局への提出年月日を記載してください。

受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書
交付決定通知書の発行を受けた都道府県の労働局長名と平成２５年８月１日

してください。

東

京

労

働

局

長

殿

申請事業主の主たる事務所の
①

所在地

②

法人名

③

代表者の職名、氏名

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印

を記載してください。

代表者印を押印してください。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。

平成 25 年６月 20 日付け○○号により交付決定を受けた受動喫煙防止対策助成金について、助成対象事業を完了したので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第 11 条の規定により下記のとおり関係資料を添えて実績を報告します。都道府県労働局長から交付決定を受けた事業に要した費用（消費税を含む）の合計金額を記載してください。他の工事と併せて実施し、分けることのできない経費は、按分して算出してください。

記

また、交付決定通知書（交付決定内容の変更承認を受け

受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名た場合は、変更承認通知書）に記載されている「助成対称を記載してください。

象経費」と実際に要した費用が異なる場合は、実際に要（１）受動喫煙防止対策を実施した事業場の名称
厚生労働食堂 霞が関店

した費用を記載してください※。
※：原則として、交付決定通知書（変更承認通知書）に記載されている額以上の助成金の交付を受けることはできません。

（２）助成対象経費（精算額）

金

１，５７５，０００円（３）助成金申請額

金７８７，０００円（２）助成対象経費（精算額）の２分の１の額（上限は 200
万円、1000 円未満の端数は切り捨て）を記載してください。

（添付資料）
１ 受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書

添付した書類を記載してください。なお、各書類は写しで構いません。

２

その他関係資料① 受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書② 喫煙室の設置事業に関する領収書③ 喫煙室の設置事業に関する領収書内訳書④ 設置した喫煙室の写真一式⑤ 交付決定を受けた内容に沿って事業を実施した旨の説明書類（受動喫煙防止対策関係事業の実施内容について）⑥ 喫煙室の要件に対する適合状況の確認結果

23

（別紙 11）
様式第９号別添

受動喫煙防止対策に係る事業結果概要報告書
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

事業場の名
称
事業の実施
期間

厚生労働食堂霞が関店

５日間
着工：平成２５年７月 ６日
完了：平成２５年７月１１日

喫煙室の面
積

７．５

事業計画に記載した工期ではなく、実際の工期を記載してください。

喫煙室の定(m ) 員2

事業の概要 ・店舗内（客席の隅）に喫煙室を設置（注１）
・天井にｼﾛｯｺﾌｧﾝを２箇所設置し屋外排気を実施
・出入口は、自動的に閉まる引き戸を設置
・換気扇には遅れ停止スイッチを使用※工事施工後の写真は別添○として添付

６(人)

以下の内容について記載してください。
書ききれない場合は欄を広げるか、別紙に記載しても構いません。
① 講じた措置の種類（「喫煙室」か「屋外喫煙所」か「喫煙室以外の措置」か）、②措置を講じた場所、③受動喫煙防止のための措置の概要、④出入口の仕様（概要）、⑤特記事項（他に設置した設備、店舗の全面改装に併せて実施など）（ あり ・ なし ） ※どちらかに○を付すこと。
交付決定さ
交付決定内容の変更を行った場合の承認日とその文書番号
れた内容の
① 平成
年
月
日付け 交付決定内容の変更を行った場合は記載し 号てください。書ききれない場合は欄を広げ
変更
② 平成
年
月
日付け るか、別紙に記載してください。
号
助成対象経
費（税込）

交付要綱様式第９号（２）助成対象経費（精算額）に記載した額を記載してください。

助成金申請
額（注２）
注１

１，５７５，０００

円

７８７，０００円

交付要綱様式第９号（３）助成金申請額に記載した額を記載してください。

受動喫煙防止措置を実施した場所、仕様等の内容を記載すること。また、事業完了後の図面及び写真を添付すること。

注２ 工事費用の２分の１（千円未満は切捨て）又は 200 万円の少ない方の額を記載すること。

24

（別紙 12）
所轄労働局への提出年月日を記載してください。
交付決定通知書の発行を受けた都道府県の労働局長名と平成２５年８月１日

してください。

東

京

労

働

局

長

殿

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印
代表者印を押印してください。
「喫煙室以外の受動喫煙を防止するための措置」の場合は、

受動喫煙防止対策関係事業の実施内容について「喫煙室の設置工事」の部分
は「措置に係る工事）」と記載
してください。

今般実施した受動喫煙防止対策としての喫煙室の設置工事については、平成 25 年６月１日付けで受動喫煙防止対策助成金交付申請書を提出し、平成 25 年６月 20 日付け○○号により東京労働局長の交付決定を受けた内容に従って実施したものであり、当該交付決定内
容から逸脱するものではないことを申し出ます。

交付決定通知書の日付と番号を記載してください。
※交付決定内容の変更承認を受けた場合、その旨を記載する
必要はありません。

25

（別紙 13）
喫煙室を複数設置した場合は、喫煙室ごとに作成してください。

喫煙室の要件に対する適合状況の確認結果（例）
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称

厚生労働食堂霞が関店
平成 25 年７月 16 日（火）（２）測定の実施日時（３）測定場所

店舗内に設置した喫煙室（４）測定時間

14：00

喫煙室を複数設置した場合は、
どの喫煙室かわかるように記載してください。

～

14：30（所属）厚生労働商事株式会社（５）測定実施者（氏名）安衛一郎

２．喫煙室の概略図（主要な設備、測定機器の配置）

喫煙室のふかん図を記載し、主要な設備（換気扇など）、
出入り口などの開口部や測定地点が大まかにわかるように記載してください。
また、測定時にのれんなどを使用した場合は、のれんの概要（大きさ・使い方）を記載してください。

３．測定結果測定時の“のれん”などの使用（

測定項目

測定点の高さ（測定場所）

（床から）

風向・風速
（喫煙室の出入口）

上部

1.8 m

中央部

1.2 m

下部

0.6 m

有

・

無

）

風向※１
ア

非喫煙区域から喫煙室の内側へ

イ

その他（

ア

非喫煙区域から喫煙室の内側へ

イ

その他（

ア

非喫煙区域から喫煙室の内側へ

イ

その他（

風速の実測値※２）））※１：当てはまる記号に○をすること。なお、イの場合は具体的に記述すること。
風向は、スモークテスター、線香等を利用して確認すること。
※２：２回以上測定して、その平均値を記載することが望ましい。

26

0.27 m/s
0.32 m/s
0.23 m/s

屋外喫煙所を複数設置した場合は、場所ごとに作成してください。

（別紙 13－２）

屋外喫煙所の要件に対する適合状況の確認結果（例）
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称

厚生労働食堂

平成 27 年７月 16 日（水）（２）測定の実施日時（３）測定場所

霞が関店

店舗の東側に設置した屋外喫煙所（４）測定時間

14：00～

複数の場所で措置を講じた場
合は、場所が特定できるように記載してください。

14：30（所属）厚生労働商事株式会社（５）測定実施者（氏名）安衛一郎

２．措置を講じた場所の概略図（主要な設備、測定機器の配置）

別紙４－２の２．の図を参考に記載してください。
また、測定点の位置を★で示してください。測定点は設置した屋外喫煙所の直近の建物の出入口から建物内へ１ｍ入った地点を目安に設定します。

３．測定結果測定項目（測定場所）

浮遊粉じん濃度の実測値※

測定時間
喫煙開始２分前

0.0072 mg/m3

喫煙開始１分前

0.0066 mg/m3

喫煙後１分

0.0072 mg/m3

喫煙後２分

0.0078 mg/m3

喫煙後３分

0.0078 mg/m3

喫煙後４分

0.0066 mg/m3

喫煙後５分

0.0072 mg/m3

浮遊粉じん濃度（直近の建物の出入口、床上約 1.2 m）

喫煙後６分以上測定した場合は、列を追加して記載してください。
喫煙開始前と喫煙後の測定値を比較し、変化がなければ（バックグラウンド値が0.01mg/m3 以下の場合、上昇率がバックグラウンド値の２割程度であれば）基準を満たしているものとします。

27

複数の場所で措置を講じた場合は、場所ごとに作成してください。

（別紙 13－３）

粉じん濃度の要件に対する適合状況の確認結果（例）
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称

厚生労働食堂霞が関店
平成 26 年７月 16 日（水）（２）測定の実施日時（３）測定場所

店舗内の喫煙席（16 席）（４）測定時間

14：00

複数の場所で措置を講じた場
合は、場所が特定できるように記載してください。

～

14：30

（所属）厚生労働商事株式会社（５）測定実施者（氏名）安衛一郎

２．措置を講じた場所の概略図（主要な設備、測定機器の配置）措置を講じた場所のふかん図を記載し、主要な設備（換気扇など）、出入り口などの開口部や測定地点が大まかにわかるように記載してください。
また、測定点の位置をアルファベット（丸囲み）で示してください（「３．
測定結果」の測定点と一致させること。
）。測定点は３～５ m の等間隔で複数箇所とすることが望ましいです。

３．測定結果測定項目（測定場所）

浮遊粉じん濃度

浮遊粉じん濃度の実測値※

測定点
Ａ0.09 mg/m3

Ｂ

0.16 mg/m3

Ｃ

0.11 mg/m3

Ｄ

0.07 mg/m3

Ｅ0.13 mg/m3

平均値

0.092 mg/m3（店舗内の喫煙席、床上約 1.2 m）※：測定点ごとに２回以上測定して、その平均値を記載することが望ましい。
６点以上測定した場合は、列を追加して記載してください。
なお、算出した平均値については、小数第４位を四捨五入し、0.150 以下となれば、基準を満たしているものとします。

28

（別紙 13－４）

複数の場所で措置を講じた場合は、場所ごとに作成してください。

必要換気量の要件に対する適合状況の確認結果（例）
受動喫煙防止対策を実施した事業場（店舗名など）の名称を記載してください。

１．測定の実施日等（１）事業場の名称

厚生労働食堂霞が関店
平成 26 年７月 16 日（水）（２）測定の実施日時（３）測定場所

店舗内の喫煙席（16 席）（４）測定時間

14：00

複数の場所で措置を講じた場
合は、場所が特定できるように記載してください。

～

14：30

（所属）厚生労働商事株式会社（５）測定実施者（氏名）安衛一郎

２．措置を講じた場所の概略図（主要な設備、測定機器の配置）措置を講じた場所のふかん図を記載し、主要な設備（換気扇など）、出入り口などの開口部や測定地点が大まかにわかるように記載してください。

３．測定結果測定項目

測定点の高さ（測定場所）

（床から）

風向・風速

風速の実測値※１

上部

1.8 m

0.14 m/s

中央部

1.2 m

0.17 m/s

下部

0.6 m

0.15 m/s（喫煙区域への
出入口）

換気量※２

0.153 m/s

平均値

1,377 m3/h

※１：２回以上測定して、その平均値を記載することが望ましい。
※２：風速の実測値の平均値をもとに算出する。算出方法は以下のとおり。

換気量 (m3/h) ＝開口部の断面積 (m2) ×風速の実測値 (m/s) ×3,600 (s/h)
以上により、換気装置による処理風量 1,377 (m3/h) ＞ 必要換気量 1,125 (m3/h)となり、交付要領で定める必要換気量を満たすことが確認できた。

29

（別紙 14）
様式第 11 号

受動喫煙防止対策助成金交付額支払請求書
平成 ２５ 年
労

働

局

長

殿

１２ 月 ４ 日

所轄労働局への提出年月日を記載してください。

交付額確定通知書の日付と番号を記載してください。

所在地 東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
法人又は事業主名
厚生労働商事株式会社
代表者職氏名
厚労 太郎
印
代表者印を押印してください。

平成 25 年 12 月 １ 日付け ○○ 号により確定通知を受けた下記１の助成金交付額（確定額）について、下記２の口座に振り込むよう請求します。

記
交付額確定通知書に記載のあった助成金交付額（確定額）を記載してください。

１
２

助成金交付額（確定額）

金

７８７，０００

交付申請時に提出した別紙５－２の内容と同じ場合でも、もう一度詳細を記載してください（留意事項は別紙５－２参照）。

助成金振込先金融機関等名称

厚生労働銀行

支店等名称

口座番号
預金種別

円

霞ヶ関支店

○○○○○○○○
（

普通

・

当座

）

※

どちらかに○を付すこと。

フリガナ
口座名義

厚生労働株式会社

30

代表取締役

厚労太郎

（別紙 15）
平成３０年１２月５日
東

京

労

働

局

長

殿

所轄労働局への提出年月日を記載してください。

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印
代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策関係事業で設置した喫煙室の現状について交付額確定通知書の日付と番号を記載してください。

平成 25 年 12 月１日付け○○号により受動喫煙防止対策助成金交付額確定通知書を受けた受動喫煙防止対策関係事業で設置した喫煙室について、平成 30 年 12 月１日現在の状況を以下のとおり報告します。
交付額確定通知書などで指定された報告基準日を記

記載してください。

１．本事業で取得した財産の処分等 （ 無 ・ 有 ）（「有」の場合、処分等した備品等の名称、処分日、売却額および処分した理由を記載）
２．帳簿及び書類の保存状況 （ 良好 ・ 不良
別添○の写真のとおり、適切に保存している。

）
交付条件が履行できている場合は「良好」、履行できていない場合は「不良」と記載してください。

３．助成金交付条件の履行状況
助成金交付条件の内容

履行状況

喫煙室使用時に、実績報告の風速の測定で使 別添○の写真のとおり、のれ用した大きさののれんを常時使用すること。 んを常時使用している。

良好

交付条件がない場合、「なし」と記載してください。

４．喫煙室以外の事業場建物内での喫煙

（

無

・

有

）

５．助成を受けた備品などの喫煙室外での使用 （ 無 ・ 有 ）（「有」の場合、使用した備品の名称、喫煙室外での使用頻度、使用した理由を記載）
１日あたりのおおよその延べ使用人数を記載してください。

６．現在の喫煙室の状況
別添○の写真のとおり。現在、１日に延べ○○人が使用している。
31

（別紙 15－２）

平成３２年１１月２２日
東

京

労

働

局

長

殿

所轄労働局への提出年月日を記載してください。

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印
代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策関係事業で設置した屋外喫煙所の現状について交付額確定通知書の日付と番号を記載してください。

平成 27 年 11 月 11 日付け○○号により受動喫煙防止対策助成金交付額確定通知書を受けた受動喫煙防止対策関係事業で設置した屋外喫煙所について、平成 32 年 11 月１日現在の状況を以下のとおり報告します。
交付額確定通知書などで指定された報告基準日を記

記載してください。

１．本事業で取得した財産の処分等 （ 無 ・ 有 ）（「有」の場合、処分等した備品等の名称、処分日、売却額および処分した理由を記載）
２．帳簿及び書類の保存状況 （ 良好 ・ 不良
別添○の写真のとおり、適切に保存している。

）
交付条件が履行できている場合は「良好」、履行できていない場合は「不良」と記載してください。

３．助成金交付条件の履行状況
助成金交付条件の内容

履行状況

強風時は屋外喫煙所の使用を中止する 別添○の写真のとおり、注意喚起をこと。
し、必要に応じて施錠している。

良好

交付条件がない場合、「なし」と記載してください。

４．屋外喫煙所以外の事業場建物内での喫煙

（

無

・

有

）

５．助成を受けた備品などの屋外喫煙所外での使用 （ 無 ・ 有 ）（「有」の場合、使用した備品の名称、喫煙室外での使用頻度、使用した理由を記載）
１日あたりのおおよその延べ使用人数を記載してください。

６．現在の屋外喫煙所の状況
別添○の写真のとおり。現在、１日に延べ○○人が使用している。
32

（別紙 15－３）
平成３１年２月１３日
東

京

労

働

局

長

殿

所轄労働局への提出年月日を記載してください。

東京都千代田区霞が関１丁目２番２号
厚生労働商事株式会社
代表取締役
厚労 太郎
印
代表者印を押印してください。

受動喫煙防止対策関係事業で措置を講じた区域の現状について交付額確定通知書の日付と番号を記載してください。

平成 26 年９月 19 日付け○○号により受動喫煙防止対策助成金交付額確定通知書を受けた受動喫煙防止対策関係事業で措置を講じた区域（以下「喫煙区域」という。）について、
平成 31 年２月１日現在の状況を以下のとおり報告します。
交付額確定通知書などで指定された報告基準日を記

記載してください。

１．本事業で取得した財産の処分等 （ 無 ・ 有 ）（「有」の場合、処分等した備品等の名称、処分日、売却額および処分した理由を記載）
２．帳簿及び書類の保存状況 （ 良好 ・ 不良
別添○の写真のとおり、適切に保存している。

）
交付条件が履行できている場合は「良好」、履行できていない場合は「不良」と記載してください。

３．助成金交付条件の履行状況
助成金交付条件の内容

履行状況

営業時間内は設置した換気装置に 別添○の写真のとおり、強モードで使用す 良好
ついて「強」モードで使用するこ る旨換気装置のスイッチの近くに表示をと。
して、実際に「強」モードで使用している。
交付条件がない場合、「なし」と記載してください。

４．喫煙区域以外の事業場建物内での喫煙

（

無

・

有

）

５．助成を受けた備品などの喫煙区域以外での使用 （ 無 ・ 有 ）（「有」の場合、使用した備品の名称、喫煙区域外での使用頻度、使用した理由を記載）
措置を講じた区域の１日あたりのおおよその延べ来客人数を記載してください。

６．現在の喫煙区域の状況
別添○の写真のとおり。現在、１日に延べ○○人が喫煙区域に来客している。

33