仙台市立病院医誌‑6225,57,2005

索引用語
急性骨髄性白血病
顆粒球肉腫
頭蓋内腫瘤

頭蓋内顆粒球肉腫による左下肢脱力で発症した
急性骨髄性白血病（M2）の 1例
早鈴佐柳

坂木古田薫，大力 生，圓恩，齋紀 之，高村竹 正谷 理藤 由柳田 祐はじめに
顆粒球肉腫（granulocyticsarcoma，以下 GS）
は骨髄球系前駆細胞よりなる髄外腫瘤であり，これらの腫瘤の割面は緑色をすることから chlor（緑色腫）とも言われてきた。最近では Dusoma
enらにより髄外白血病（
beryextr
amedullaryleukemia）の名称がより適切な病名として提唱されている。
（以下GSは稀な腫瘤で通常，急性骨髄性白血病，骨髄増殖性疾患および骨髄異型性症候群AML）の診断時ないし経過中にみられるが，白血病の診断に先行してみられる場合もある。GSの発症頻度 は AML患 者 の 2〜8% と さ れ，FAB分 類 の，M4，M5，M7でもみられるが，主に M2でM3みられる。好発部位は骨，骨膜，軟部組織，リンパ節および皮膚であり，眼窩に最も多くみられる俊，近 岡 秀 二恵，佐 藤 美 佳佳，北 西 龍 太勝，山 本 克 哉
二
家族歴・既往歴 :特記事項なし

現病歴 :200
3年 1
1月 3日，左下肢の脱力が出現し近医を受診した。
一般検査に異常はみられず，
1
1月 6日に同院にて頭部 CT を施行したところ，大脳鎌の右側に拡がる高吸収域が認められ，硬膜下血腫として某院脳神経外科に紹介され入院となった。1
1月 7日に同院において脳動脈造影が施行されたが，出血源となる病変は認められなかった。11月 9日に退院し，無治療にて経過観察していた。左下肢脱力は一時改善がみられたが，11月16日より再び左下肢の脱力がみられるようになり，同院に数日間入院した。12月 13日に頭部 CTの再検が行われたが，病変部の大きさに変化は認められなかった。12月 22日より発熱が出現し，近医を再診した。貧血および血小板減少の他，血液像にて芽球が認められたことより，12月 23日に当科紹介入院となった。

。中枢神経系における GSは稀とされ，小児入院時現症 :身長 117.
5cm，体重 21.
2kg，顔色における頭蓋内 GSの報告は，検索した限り 6例不良の他に異常所見はみられず，歩行障害も認めのみであったられなかった。

。

今回，私たちは頭蓋内 GSによる左下肢脱力に

入院時検査所見（表 1):末梢血では貧血およびて発症した AML()の 1例を経験したので報M2

血小板減少を認め，芽球が 57% みられた。骨髄像告する。

ではペルオキシダーゼ（POX）染色陽性，非特異的エステラーゼ（NSE）染色陰性，FAB分類 M2症

例の芽球を 71.
6% 認めた。芽球の細胞表面マーカー

患児 :8歳，女児

は CD1，CD3，CD34が陽性であった。後3，CD193

主訴 :左下肢の脱力日判明した骨髄染色体検査では 20細胞中 18細胞

仙台市立病院小児科（図 1）。以上より AML(M2)
21転座が認められたに 3種類の染色体間での転座，すなわち異型 8;

58
表 1. 入院時検査所見WBC6,100/μl

GOT

286×10/μl
8.
9g/dl

GPT

14IU/l
8IU/l

PT

RBC

LDH
γ‑GTP

332IU/l
10IU/lFibAT385%

TP

7.
1g/dl
3.
6g/dl

FDP

2.
5μg/ml171ng/ml
699U/ml

HbHt
PltBl
ast
CRP
ESR

25.
8%
8.
1×10/μl

APTT

57.
0%

Alb
BUN

6mg/dl

Fer
ri
t
i
n

2.
28mg/dl
59mm/hrCre0.
3mg/dl2.
3mg/dls
I
L‑
2R
U‑
βMG

UA

77.
0%
34.
6s
ec
4
56mg/dl

76μg/lBonemar
r
ow pi
ct
ur
e
NCC 42.
6×10/μl
,Mgk1
8.
75/μl
,Hypercell
ul
arM3marrow＋)
Bl
ast7
1.
6%,POX(,NSE(−),FAB M2(＋),CD19(＋),CD3(＋),CD3Cellsurfacemar
ker:CD1334(＋),CD56(−)((q23(9)(q?
)(1)(Chromos
omeA:45,X,‑
X,t4;21;8);q;2;q22),del,del1)(?
16/20)()(q2)(2/2
B:45,idem,t1;71;q320)/20)
C:46,XX(2図1. 骨髄白血病細胞の染色体分析
核型 :45‑X,t(4;21;8)((9)(q?
),de((?
)3種類の染色体間での転座で,X,q23;q22;q22),dell11)ある異型 8;21転座を示す。と診断された。

して矛盾しないものと考えられた。接する脳実質

頭部 CT では大脳鎌の右側に高吸収域がみられた（図 2‑。頭部 MRIの T1強調像では軽度低A）
信号，T2強調像では等信号を示し，ガドリニウム（図 2‑。
B,C）には浮腫はみられず，脳室の圧排は軽度であった

造影剤増強効果を呈する板状の腫瘤構造を認め，入院後経過（図 3):AML99プロトコール に準じて，12月 24日に家族間の HLA 検査を施行し 12月 25日より寛解導入療法 A を開始した。12腫瘤は硬膜下腔からクモ膜下腔に存在し，GSと月 29日の頭部 CT では腫瘤の縮小が認められ，12にて大脳鎌周囲から前頭〜頭頂円蓋部脳表に強い59

図2. 頭部 CT および頭部 MRI
A:頭部 CT では大脳鎌の右側に高吸収域がみられた。
（造影 T1強調横断像および冠状断像）では大脳鎌周囲から前頭〜頭頂円蓋部脳表にB,C:頭部 MRI
ガドリニウム投与により強い造影剤増強効果を呈する板状の腫瘤構造を認めた。

図3. 入院後経過
VP‑1
6:et
opos
ide,CA:cytarabine,MIT:mit
oxantrone,IDA:idarubi
cin,IT‑tr
iple:methotr
exate,cytarabine,hydr
ocorti
sone3者髄注，G‑CSF:gr
anul
oc
yt
e‑
colonystr
imulatingfactor

月3（MTX），シ0日に予定通りメソトレキセート
タラビン（CA）およびハイドロコーチゾン（HDC）

たが，1月 25日に寛解導入療法を終了した。1月日より再び高熱が出現し敗血症として治療を30の髄注を施行した。その際の髄液中細胞数は 3//3行った。2月 2日の骨髄像は，有核細胞数 8/,000μlで芽球の消失が得られた。しかし高熱は持続し 2μlと増加はみられなかった。この間，弟との HLA一致の報告が得られた。2004年 1月 5日で寛解導入療法を終了し，1月 7日の骨髄検査では有核細胞数 2，巨核球数 0/μlで芽球が 4.
8万/μl
6.
8%残存し，初期治療に対する反応は不良であった。1週間後の骨髄検査でも骨髄芽球比率は 26.
0%で

月 3日 よ り 水 様 下 痢 便 と なった。2月 14日 のCRP は 23.
4mg/dlま で 上 昇 し た た め ，granulocyt
e‑col
onystimulatingfacto(G‑CSF)の 投 与 を 開 始 し た。2月 16日 に は CRPは 33.
5あったため 1月 16日より寛解導入療法 Cを開始mg/dlまで上昇し，水様下痢便は持続し DICを合併した。2月 18日には腹痛著明となり，腹部 CTした。途中，敗血症のため化学療法を一時中断しにて径約 7cm の腹腔内膿瘍の所見が得られ，外60

科医と相談の上，血小板輸血を行いながらの緊急なく，頭蓋内腫瘤の影響を反映する。これらには手術が施行された。
手術前の白血球数は 1/μl，,200

頭痛，うっ血乳頭，局所的脱力，知覚障害，視野血小板数は 2.
，FDPは 29万/μl
0.
5μg/mlであっ障害，中枢神経障害，平衡および協調障害，およた。手術所見は虫垂炎による腹腔内膿瘍で，虫垂び痙攣などがある 。本症例では左下肢脱力の他切除術およびドレナージ手術を施行した。
術中，
術には神経症状は示さなかった。

後の経過は順調で膿汁培養では緑膿菌が検出さ15歳以下の頭蓋内 GSの詳細な報告は検索した限り 6例のみであった （表 2）。年齢は 4歳

れ，2月 23日より感受性のある I
PM/CSに抗生剤を変更し，2月 2日より解熱が得られた。
5，巨核
3月 1日の骨髄像は有核細胞数 19.
8万/μl〜15歳で，男女比は 4:2であった。頭蓋内腫瘤の部位は，大脳実質（3），硬膜外腔（2），硬膜，軟球数 1/，芽球比率 225.
0μl.
0% で完全寛解が得られた。3月 3日の頭部 MRIでは頭蓋内腫瘤は著明に縮小し，円蓋部に硬膜の肥厚を伴う板状の腫瘤膜および小脳（1）であった。本症例では画像診断
上，腫瘤は硬膜下腔からクモ膜下腔に存在したとが残存している所見であった。3月 4日より薬剤性肝障害（GOT 2）が認め40I
U/l,GPT 229I
U/l

放射線照射（2），外科的手術と化学療法（1），化学療法と放射線照射（2），化学療法のみ（1）であられたため，改善の得られた 3月 16日より強化療り，報告時の予後は完全寛解（3），再発（1），死亡（1），原因不明による死亡（1）であった。表に

法第 1コースを開始し，3月 20日に終了した。
4月 16日の骨髄像は完全寛解であり，4月 19日に弟をドナーとした骨髄移植の目的で東北大学小考えられた。治療は外科的手術，化学療法およびは示さなかったが，FAB分類 M2は 6例中 3例児科に転院となった。同院転院後は強化療法を 1に ，8;21転座も同様に 3例にみられた 。頭蓋内 GSの診断時期は 1例が白血病診断前であった

クール施行後 6月 23日に骨髄移植が施行され，そが ，残りの 5例は白血病診断時であったの後完全寛解を維持している。

頭蓋内 GSの治療としては AMLに対する化学療法が中心であり，腫瘤による圧迫症状が著明な考察。

場合に限り，外科的手術ないし放射線照射が行わ

頭蓋内 GSは頭蓋骨骨髄内の白血病細胞が，ハれる。本症例では AMLに対する化学療法によヴァース管を介して骨膜下および硬膜に浸潤す

り頭蓋内 GSは著明に縮小し，円蓋部に硬膜の肥る。さらにクモ膜下腔に浸潤した白血病細胞が厚を伴う板状の腫瘤が残存するのみとなった。

pia‑
gli
albar
rierを破壊した場合には脳内浸潤をきたす。頭蓋内 GSの多くは脳実質外にみられる

本症例は FAB分類で M2と診断され，骨髄染色体検査で異型 8;21転座を認めた。フランスグループによる 1
48例の 8;21転座を有する AMLが，時に脳内腫瘤として認められる。本症例は画像診断上，腫瘤は硬膜下腔からクモ膜下腔に存在し，脳実質への浸潤はみられなかった。の検討結果では，148例中 136例（92%）が FAB
分類で M2と診断されている 。3種類の染色体

頭蓋内 GSの画像所見は，CT では等ないし高間での転座を示す異型 8;21転座に関しては，8吸収域となり，造影剤増強効果を示す。MRIでは
T1強調像では低ないし等信号域，T2強調像ではおよび 21番染色体以外の染色体として 1,2,3,5,等信号域となり，ガドリニウム投与にて造影剤増6,7,11,12,13,15,17,19番染色体が報告されている。本症例にみられた 4番染色体が関連した強効果を認める。これらの画像所見は髄膜腫でも異型 8;21転座の報告はこれまでみられていな同様にみられるため，骨髄像に異常のみられないかった。

場合は生検が必要となる 。本症例では典型的なGSを伴う小児 AMLの予後に関して，Dusenberyら は 1983年 か ら 1995年 に ChildrenʼsCancerGroupの治療研究に登録された 21歳以頭蓋内 GSの画像所見を認め，骨髄所見より確定診断された。
頭蓋内 GSの症状および徴候は特異的なものは下の AML患者 1,832名を対象に検討を行った。

61
表 2. 頭蓋内顆粒球肉腫の小児報告例
報

告者

報告年

年齢性腫瘤の存在部位

治

観察期間

転

Nickelsetal

1979

7y M

腫瘤亜全摘術，化学療法，放射線照射

5週間

原因不明の死亡
骨髄浸潤なしI
nfanteetal

1981

15y F 左頭頂葉実質

嚢腫内容物吸引，化学療法，放射線照射ヶ月間
6

骨髄再発，中枢神経系再発

Takaueetal

198715y M

前頭部硬膜外腔

化学療法，髄注ヶ月間
6死亡

Takaueetal

1987

4y M

左上顎洞，左側頭葉， 化学療法，放射線照
前頭葉，頭頂葉実質 射ヶ月間
57

完全寛解，学習障害を残した

Takaueetal

1987

11y F 傍側脳室

化学療法，髄注，放射線照射

ヶ月間
6完全寛解

Somjeeetal

2001

5y M

左側頭部，頭頂部，後 腫瘤摘除術，化学療
頭部の硬膜外腔，眼 法，髄注
窩部，蝶形骨洞

ヶ月間
1完全寛解

本症例

2005

8yヶ月間
12

骨髄移植後完全寛解

硬膜，軟膜，左小脳
実質F 大脳鎌周囲から前頭，頭頂部の硬膜下腔〜クモ膜下腔

療

化学療法，髄注，同種骨髄移植

帰（1GSを合併した患者数は 199名
0.
9%）であり，これまでの AMLにおける GSの発症率に一致し血幹細胞移植を施行し得た。本症例における GSた。予後の検討を行う上で，GSの存在部位により皮膚浸潤を認める第 1群（10，皮膚以外の部9名）たが，それは個々の患者の問題と考えられた。の存在は結果的には予後良好因子とはならなかっ

結位に GSを認める第 2群（9，GSを認めない0名）

語

第 3群（1,633名）に分類した。第 1群の患者は第3群に比較して有意に若年であり，M4ないし M5の症例が多く（63，診断時に中枢神経% vs39%）1) 頭蓋内 GSによる左下肢脱力で発症した)の 8歳，女児例を報告した。
AML(M22) 画像診断上，頭部 CT および頭部 MRIに系白血病を合併する率が高値（19% vs7%）であり，11番染色体異常が多く認められた（44% vsて典型的な頭蓋内 GSの所見を呈した。

16%）。一方，第 2群は第 3群に比較して有意に若年であり，M2の症例が多く（4，8;2% vs26%）

3) 初期治療での反応は悪く，引き続き行った別の寛解導入療法により完全寛解が得られた。頭蓋内 GSは化学療法のみで著明に縮小した。

21転座を認める症例が多く認められた（33% vs11%）。5年 無 病 生 存 率 は 第 1群 26%，第 2群4) 初期治療に対する反応性から予後不良と考えられ，同胞に HLA 一致ドナーが得られたため

46%，第 3群 29%であり，第 2群が最も良い成績であり，皮膚浸潤以外の GSは独立した予後良好

東北大学病院にて骨髄移植が施行され，経過は順因子になりうると結論づけた。
本症例は FAB分類 M2，8;21転座および皮膚5) 本症例の骨髄染色体は 3種類の染色体間の転座である異型 8;21転座であったが，4番染色以外の部位の GSであり，予後良好と予測された体が関連した異型 8;21転座は初めての報告でが，最初の寛解導入療法で寛解が達成できなかっあった。

調である。

た。引き続き行った別の寛解導入療法により，虫垂炎による腹腔内膿瘍という重症の感染症を来したが，幸い完全寛解が得られた。さらに同胞にHLA 一致ドナーが得られたことから血縁者間造

尚，本論文の要旨は第 197回日本小児科学会宮城地方会（2004年 6月，仙台市）にて発表した。

62

文

centr
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