262

精 神経誌 (2007)10
9巻 3号

第10
2回日本精神神経学会総会

EjE]
回E
Z]
回国
総合病院精神科の現状 をいかに打開するか‑ 基礎調査を踏 まえて‑藤 原

修 一 郎 (横 浜南共済病院神経科)

は じめ に総合病院精神科 はかつてないほ ど危機的 な状況が手厚 いほ ど入院 日数が短縮化 され る傾向があっ).
た (表2にある.精神科 (外来,病棟) を閉鎖せざるを得

基礎調査 は隔年 に日本総合病院精神 医学会が行ない施設が増 えつつあ り,精神科救急,身体合併なっている全国総合病院精神科併設施設へのアン症 医療,院内 リエ ゾン,地域精神医療 に大 きな支

ケー ト調査であ り,母体病院病床数,精神科病床

障 をきた している.診療所 開設 の増加 ,病院勤務数,人 員配置,治療内容 (デイケア,作業療法,医不足 は,加速度 を増 してお り,小児科,産婦人SST,m‑ECT,緩和 ケア) な どを定 期 的 に調査

科 だ けでな く,精神科 も地域 による医師不足,偏し,全 国的 な傾 向,概要 を把握 してい る.

在化 は深刻 な状況 にあ る.現時点で総合的 な対策を講 じなければ立 て直 す機会 を失 うのではないか

Ⅱ.診療報酬上の矛盾と危慎 している. 日本総合病院精神医学会 を中心

1. 入院基本料 にお ける入院 日数の問題に,基礎調査等 によるエ ビデ ンスか ら,基盤 とな

第 4次医療法改正 において,精神科特例が廃止

る正 当な経済的評価 が され るよう改善策 を提案 して きたが,全 く適切 な対応 がな されないままに今日に至 っている.今 回の報告で は,総合病院精神科 の現状 で問題 となってい る点 と課題 を整理 し,今後 の方向性 について検討 した.

Ⅰ.総合病院精神科関連調査 (表1)

表 1 総合病院精神科関連調査*精神疾患の必要入院 日数 に関す る調査

2002年 3月総合病院精神科 (47施設 ,992人退院者,8%)
回答率 51.
医療経済調査,施設調査 (設立母体,病床数,人員配置 など)
個別在院 日数調査 (1ヶ月間)

この報告 は 20
02年 3月 に施 行 した精神疾患 の診断,入退院状態像,入院経路,在院 日数,合併症,退院先 な ど

004年 10月 に施必要入院 日数 に関す る調査 と,2*総合病院稲神科基礎調査
2004年 10月総合病院精 神科 680施 設 の状 況 (166施設 ,回答率 24･4%)
施設調査

行 した総合病院精神科基礎調査 の結果 をもとに し002年 3月 のて い る.必 要入 院 日数調 査 とは,292名 を対象 とした調査 で,疾一 ケ月 に退院 した 9
患毎 の入 院 日数 を,診 断名,身体 合 併症 (診断名),人員配置,病床数 な どで比較分析 した もの
であ り,通常使用 され る平均在院 日数の計算式 と設立母体,病床数,人員配置など
精神科の施設構造や診療体制
精神科的治療 (デイケ ア,作業療 法,m‑ECT) の実施状況,

異 な り,個別 に必要入院 日数 を把握 し,疾患毎及救急,身体合併症医療,緩和医療への対応 な ど
診療統計

び全体 の平均入院 日数 を算 出 してい る.人員配置

入院患者数,外来患者数,平均在院 日数な ど263

シ ンポ ジ ウム :総合病院精神科お よび大学病院精神科 の医療 を考 える

表 2 精神疾患の標準的な入院 日数

医師配置

F20‑29看護配置

F30‑
39全平均

合併症

人数

在院
平均
日数

人数

在院
平均
日数

人数

在院
平均
日数

人数

在院
平均
日数

む旦6
遡病院
上辺土
2.
5対 1以上9病院
2対 1未満

31
81

45.
4
1
41.
0

3
4
5
1

53‑
2
83.
6

11
920
0

55̲
5
94.
8

44
1
20

68ー
4

3対 1以上8病院
2.
5対 1未満

6
7

55.
0

4
851.
9

211

85.
8

21
7

3
45̲
1

5対1以上
92
対上1未満
短い
達成病院
95% 2.
2.
0
6
対病院
1
以
1
6:
1順

7
4
2
8

6
1.
8
3
3
2

4
8
3
269.
̲
5
4
3
1

90
1
1
3

58.
8.
3
791184461.
,1509̲16:1達成病院

病床 の機能分化が進 む ことで,達成可能 な入院 日数50ー9(2002年必要入院 日数調査)

基本料 2には平均在 院 日数 要件 が あ り (基本 料
人員配置1‑25日,基本料 2‑28日),エ ビデンス (表3)とはかけ離れた短い入院期間 となっている.一般病床で は大部分の病院が一般病棟入院基本料 1および 2(基本料 1‑21日,基本料 2‑26日) を取得で きているが,総合病院精神病棟で精神病棟入院基本料 1及び精神病棟入院基本料 2を取得で きている病院 は極 めて少ない.入院基本料が,平均

図 1 第 4次医療法改正 (平成 13年度)

在院 日数 と看護配置がセ ッ トで設定 されてい るた
め,実看護配置 2:1,2.
5:1で あって も平均入院 目数要件 のため精神病棟入院基本料 1及び精神された.｢一般病院や特定機能病 院 の精神病床｣

病棟入院基本料 2を取得で きない病院が多い. まと ｢その他 の精神病床｣ に機能 区分 され,｢一般た逆 に精神病棟入院基本料 3しか取得で きないた

病院や特定機能病院の精神病床｣ においては,一めに,実看護配置 を 3:1以下 に抑 え られてい る

般病床 と同様 の医師配置 1
6対 1,看護配置 3対 1

病院 も多 く,総合病院精神科 として必要な身体合以上の人員配置基準が策定 された (図 1). また,併症医療や急性期医療 に支障 を来 している精神科

総合病院内の‑診療科 として,検査部,薬剤部,も多い.

放射線部,栄養部 な どを共有 しているにもかかわらず,診療報酬表の較差が残 され,精神病棟入院

2. 施設基準の問題 (表4)

基本料 は変わ らなかった.何 ら診療報酬上 は担保

総合病院精神科で は,救急入院料病棟 とほぼ同されぬ まま,実質的には医療経済的な負担が大 き

等 の診療実績が あるに もかかわ らず4)
,以下 の よくなって しまった.

うな理 由で特定入院料 を取れないのが現状である.

さらに精神病棟入院基本料 1及び精神病棟入院

264

精 神経誌 (2007)10
9巻 3号
表 3 入院料 と平均在院 日数
精神科L.旦 撃撃
入院基本料 12(1:01対以上1)l平均在院 日数21日以内

入院基本料 12(1:01対以上1)

25日以内

†

†
多 くの一般 (急性期)病床で達成可能精神疾患では達成困難*平成 1
8年度 よ り,一般科は 1.
4対 1(7対 1)で,19日以内,1555点 とな りさらに手厚い看吉が評価 されている.一方,精神科においては,入院基本料 2は削除 された.

表 4 特定入院料施設基準
精神科急性期治療病棟入院料
病床 に占める精神病床数
全病床数の 7割以上又 は 2
00床以上が精神病床の病院
もしくは特定機能病院
新規入院患者
一 ケ月間 の当該病棟新規入院延べ 日数/
一 ケ月間の当該病棟全入院延べ 日数が 4割以上‑身体合併症の転院

入 れ精神科救急 を担 当 してい る病 院が あ るが,｢隔離室 を含 む個室が半数以上｣ とい う施設 基準
により精神科救急入院料 を算定で きない病院が多い.精神科救急医療 は一般救急 と連動可能 な総合病院精神科 において行 うことが最 も効果的 と言われてお り, この意味で もこの施設基準 を満た さない病院の救済が必要である.

精神科救急入院料
病室 .隔離室
隔離室含 む半数以上が個室
新規入院患者措置 .緊急措置 .応急入院 (原則,都道府県等地域の3)平成 1
8年度の診療報酬改定 について (表5,図 2)

平成 1
8年度 の診療報酬改定 で急性期 の特定入院料の初期 を手厚 くし,漸減制にしてい くのは理にかなった こととはいえ,多 くの総合病院精神科が収得 している入院基本料 3については,全 く取り残 された ままになって しまった. さらに,他の1) 精神科急性期 治療病棟入院料 の施設基準 について
総合病 院精神科 において も,地域 にお ける救診療科の特定入院料 を比較す ると,精神科医療 に対 する評価が明 らか に低すぎることが一 目瞭然である.

急 ･急性期医療 を担 っている病院が あるにもかかわ らず,急性期治療病棟入院料 の施設基準 として,

3. 身体合併症医療の不採算00床｢病院 に占める精神病床数が 7割以上又 は 2

精神科入院基本料が低 いために,身体疾患のみ以上が精神病床の病院 もしくは特定機能病院｣ とにより一般病棟 に入院 した場合に比べ,身体疾患されているために,総合病院精神科 の多 くを占めに精神症状が加わ り,明 らかに必要な看護度が増る精神病床 50床程度 の総合病院精神科 においてしているに もかかわ らず,精神病床 に入院 した場

精神科急性期治療病棟入院料 を取得することがで合の入院料 の逆転現象が起 きている.非常 に不合きない. そ もそもこの施設基準 (全病床の 7割以理である.

00床以上が精神病床の病院)には何
上 もし くは 2

また,救急入院料病棟や急性期治療病棟 で,身ら根拠がない と考 えられ,変更が必要である.

体合併症診療 を行 った とする と入院初期の一 ケ月

2) 精神科救急入院料の施設基準 について

総合病院精神科 において も,措置入院等 を受 けまでは持 ち出 しが多 くなると考えられ る1･3).265シンポジウム :総合病院精神科および大学病院精神科の医療を考える
表 5 精神科入院料 (平成 18年度)

精神病棟

看苦戦員
実質配置 看護配置加
基本点数及び. 在院日数平均減算点数

加算

14日以内

30在院期間日 60日 (90 日180日
初期加算点数)以内 以内 以内
以内

1年以内(459)(+20) (242)(125)(20)(‑20) (10)(‑15)

入院基本料 1

10:
1以上

1,037

25日以内 1,496(+20) 1,2791,
16
21,057(‑20)1,047(‑15)

入院基本料 213:
1以上

940

2
8日以内 1,399(+20) 1,
1
82

1,0
65960(‑20) 950(‑15)

入院基本料 3

15:
1以上

812

規定なし 1,271(+20) 1,054

937832(‑20) 822(‑15)

精神科救急入院料 10:
1以上 3,200(十400) 規定なし
病棟入院料(精神科急性期治療1)1
3:
1以上 1,900(+260) 規定なし

3,200(+400)
1,900(+260)2,80
01,600(‑40)

病棟入院料 (精神科急性期治療2)15:
1以上 1,800(+220) 規定なし

1,800(十220)

1,500(‑80)

840825急性期治療病棟 2

急性期治療病棟 ー

精神科救急入院回 復 期 リ ハビ リ テーシ ョン

特殊疾患療養 入院 医療管 理

亜急性 期 入院 医療管理

小児入院 医療管 理

ハ イ ケ ア ユ ニ ット

緩 和 ケ ア病 棟

0 00 00 00 00 0 0
0 00 000
5 0
5 0 05 ∩)54 3 3 2 2 1 1

図 2 特定入院料包括点数比較 (平成 18年度)

Ⅲ.総合病院精神科 のマ ンパ ワー につ いて

一 万 , 50床 以 下 の病床 に限 る と,図 4に示 し

1. 大学病 院,総合病 院精神科人 員配置

た ように医師数が 7名以上 の施 設 はほ とん どが大2004年度 総 合 病 院基 礎 調 査 に よ る と, 図 3に学病 院で ある.大学病院で は研 究,教育 を両立 し

示 す ように 80床 以上 の大規 模 病床 で は, 医節数た上 での救急 は困難 である し, 一般病 院 で は救 急,

16対 1以上 を満 た してい る ところは 20%,看護

身体 合併 症 を行 な うための人員 を確保 で きる とこ

配置 3対 1以上 は 45% で あ った.大規模 病床 がろ は少 な い.基 礎 調 査 (2004年) の結 果 で は救地方 に多 い ことを考慮 す る と, 医療経済的 な要因

急 や身体 合併症 を担 う有床総合 病院精神 科 で,前と人 員確保 との両面 か ら困難 で ある こ とが背景 に

年度 に比 べて約 30% の施 設 におい て, 医 師数 がなってい る.

減 少 して お り由々 しき事態 で あ る.

266

精神 経誌 (2007)109巻 3号‑3031‑5051‑8081〜

団16対1､3対1以上]16対l､3対1未満

医師 ･看 護配置

図 3 人員配置 と病床数123456789 10‑

田一般総合病院口
大学病院
図4 50床以下の病床 の医師数 (2004年基礎調査 よ り)

また,精神保健福祉士 は小規模精神科病床で は

ほ とん ど配置されていないが,機能分化を進め,入院期間 を短縮化するためには必要な人材であると考 える.

医師数267

シ ンポ ジ ウム :総合病院精神科 および大学病院精神科の医療 を考 える

表 6 総合病院精神科の役割 と課題
外来医療.
C‑L

大規模病床
小規模病床 (閉鎖)
無味小規模病床
(開放)

身体合併症

十十9++千′一＼十+/

ソフト
サイ力イ
アトリー

精神科
急性期

リ
ハビ
リ
チ‑シヨン

課題

++＼8
◆
､＼ .
＼++＼‑.
＼.+､+工/,I(.斗 I+病床削減
機能分化 .

士+､1＼､＼＼＼＼＼､＼.
I＼
ヽ
‑
ヽ
±の受け入
救急急
リエゾン性期
優先れ

急性期･救急･身体合併症医療における役割(機能分化)(行政 ･中医協へのアピール)(200
2年有床総合病 院桁神科 フォーラム,佐藤 スライ ド改変)

エゾン, ソフ トサイカイア トリーか ら,精神科救急 と身体合併症, リハ ビリテーションまで様々である. どこに力点 をお くべきか議論するべ きことであるが,少な くとも病床の機能分化 と医療経済的な改善 を目指すには,救急 と身体合併症医療 に少なさ
千二二こて‑:=‑'‑:ス
タッフ
燃え
困多
忙
尽き
.
不全感ql開業志向.
m

疾
病
構

床の有無,地域によって異なる.院内におけるリ造の変化/

総合病院精神科の役割 は,病院の診療方針,柄‑

病
院側･人材

1. 総合病院精神科の役割 (表 6)5)

構
造面･人員
拡
充
なし r空想̲^真(医師･書抜師･psw､
CP､OT)†＼人喜/
収入の‑:の消耗･ I 救急･身体合併症
対応の＼の理解不足不足

Ⅳ.総合病院精神科の役割 と課題

私

図 5 総合病院精神科の悪/PL
7i=環力をいれるべ きであろう.

Ⅴ.今後の打開策

2. 総合病院精神科における課題

1. 救急 と身体合併症医療への関与 (図6)

総合病院精神科で働 くことは,院内,院外の連

精神科救急,身体合併症 における総合病院精神携 を密にしなが ら,様々な病態,疾患を診療の対科の存在 は必要不可欠である. そこを突破 口に診象 とすることが多 く,充実感や達成感,連帯感 を療報酬上の正当な評価を望みたい.救急,急性期,もてる,や りがいのある職場である. しか し,覗

身体疾患の診療を充分に機能 させ るには,情報窓

実には①医療経済的評価の低 さ,(
参人員配置の手口の強化及び,身体合併症ユニ ッ トの設置な どの薄 さ,(卦精神科救急,身体合併症医療 システムのプランが有効 と考 える2).

不備,④勤務医,スタッフの多忙 さと消耗 (理不尽 さ),⑤指定医不足 (開業志向),⑥地域 におけ2. 一般医療 との協調る生活支援体制,連携体制の不足,⑦大規模病床

今後精神科 においては,一般診療科 と同様の議と小規模病床の抱 える問題の相違,地域差 など多論 を展開する必要がある.そのためにも,一般医

くの課題 に直面 し,図 5にあるような悪循環に陥療の方向性 を充分 に理解 した上での提言 をするべっている.

きである.具体的には,(Dわか りやすい精神科救Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

268

精 神経誌 (2007)10
9巻 3号(
身体合併症ユニットは病床の20%)
図 6 精神科救急における総合病院精神科 (身体合併症診療)

急 と身体合併症 システム,(塾救急,急性期,重症る中で,精神医療 も大 きな転換 を求め られている.

者 の診療,看護における技術料 の評価,③病床機本来手厚い医療 として必要 としているところが正能分化,在院 日数 の短縮 化,病床 削減,精 神 科

しく評価 され るよう提言 を続 けていきたい.

DPCの導入,④地域連携 (病病,病診,地域施設),ネ ッ トワークな どを中心 に議論す る中で,総合病院で現在行 なっている医療や将来像 を明確

文献1)恵紙英昭,田中み とみ,丸岡隆之ほか :大学病院
精神科急性期治療病棟 における合併症治療の現状 と課題.に提示す ることである.

0(1)
,p.2
4‑40,2004
九州神経精神医学別冊,5Ⅵ.まと め

1. 診療報酬では,平均在院 日数,人員配置,施設基準 な ど,総合病院精神科 は正当に評価 されていない.

2. さらに人員の確保 は困難 な状況 にあ り,スタッフ も消耗 し,悪循環 に陥 っている.

2)藤原修一郎 :身体合併症病棟 に関す る研究.平成1
6年度障害保健福祉総合研究事業 ｢
精神科病棟 にお ける.p.8
8‑98,2005
患者像 と医療内容 に関する研究｣
3)藤原修一郎 :身体合併症病棟に関す る研究.平成1
7年度障害保健福祉総合研究事業 ｢精神科病棟 にお ける.p.5
9‑69,2006
患者像 と医療内容 に関する研究｣
4)平田豊明 :精神科急性期病棟の現状 と今後の機能3. 改善す るためには,機能分化 における総合病お よび配置等に関す る研究.平成 1
6年度障害保健福祉総院精神科の救急,急性期,身体合併症診療 に合研究事業 ｢
精神科病棟 における患者像 と医療内容に関すお ける役割を明確 にし,一般医療 と同等に技

5‑
51,2005る研究｣.p.1

術料,施設構造が評価 され るよう要望 していくことが必要である.
医療改革がかつてないほど急激 に進 められてい5) 佐藤茂樹 :総合病院精神科の役割 と課題.精神看=&エクスペール 3,身体合併症 の看護.中山書店,東京,
p.1
44‑159,2004