特集

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松本：早期精神病への心理社会的アプローチ

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精神病/統合失調症への早期介入―現在の到達点と臨床ガイダンス―

早期精神病への心理社会的アプローチ―臨床ガイダンスの解説―松本和紀

初回エピソード精神病（FEP）とそのリスク状態である at risk mental state（ARMS）への臨
床研究と実践的取り組みは，近年，多くのエビデンスと経験を蓄積してきた．海外では FEP とARMS を含む早期精神病について，複数のガイドラインやガイダンスが公表されているが，わが国でも，日本医療研究開発機構（AMED）の研究事業として「早期精神病の診療プランと実践
例―予備的ガイダンス 2017―」が公表された．本稿は，このガイダンスにそって FEP と ARMSの心理社会的アプローチについて解説を行った．FEP と ARMS のいずれにおいても，心理社会的アプローチは介入手段の中核と考えられており，一人ひとりの個別性を包括的に評価したうえ
で，長期的な予後の改善をめざす視点から，適切に介入方法を選択していくことが大切である．
FEP への治療の導入では，治療関係の構築に細心の注意を払う必要がある．全人的な包括的評価が必要であり，就労，教育，住居，対人関係，健康など，当事者にとって重要なニーズを理解し，これを満たすための介入が推奨される．また，ARMS に対しては，臨床的な異種性の高さを十分に理解したうえで，低強度の非特異的なアプローチから高強度の特異的なアプローチへと，必要に応じて段階的に治療法を選択することが推奨される．併存する症状や精神疾患に対しての標準治療を提供することも心がける．FEP と ARMS は，異なる臨床病期にあり，それぞれに異なる特徴もある．臨床病期に応じた適切な診療を提供する必要がある．
＜索引用語：早期精神病，初回エピソード精神病，at risk mental state，臨床的ハイリスク状態，
早期介入＞

は じ め に

神保健・予防学会ホームページでダウンロード可

初回エピソード精神病（first episode psycho-

15）能〕が公表された．本稿では，FEP と ARMS に

sis：FEP）とそのリスク状態である at risk men-

対する心理社会的アプローチについて，このガイ

tal state（ARMS）への取り組みは，近年のさま

ダンスに則りながら解説したい．

ざまな臨床研究と実践的取り組みにより多くのエビデンスと経験を蓄積してきた．その成果は，標Ⅰ．FEP への介入

準医療の一部としていくつかの国や地域に取り込

1．治療関係・信頼関係の構築と維持の強調

まれ，複数のガイドラインやガイダンスが公表さ

治療関係・信頼関係の構築と維持は，あらゆるれている．わが国でも，国立研究開発法人日精神疾患の治療において重要なことは言うまでも

3,8,16）

本医療研究開発機構（AMED）の研究事業としてない．しかし，FEP では精神病未治療期間（dura-「早期精神病の診療プランと実践例―予備的ガイ

tion of untreated psychosis：DUP）が長く，さらダンス 2017―」（研究代表者：水野雅文）〔日本精に，治療開始後に治療から脱落する者も多い．こ著者所属：東北大学大学院医学系研究科精神神経学分野

精 神 経 誌（2019）121 巻 3 号

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表1

FEP のアセスメント

2.1.2 アセスメント
・FEP の患者に対しては生物・心理・社会の領域における全人的な包括的評価を行う．
・アセスメントの開始は，治療の始まりでもある．患者の安全に配慮したうえで，信頼関係と治療関係の構築を大切にする．
・アセスメントの実施には，精神科医に加えて，必要に応じ看護師，精神保健福祉士，心理士，作業療法士，
精神科医以外の医師などの多職種が参加する．
アセスメントは継続的に進めていくプロセスとして実施
する．
（文献 15 より引用）

表3

FEP の包括的な心理社会的評価

・虐待（身体的・精神的），幼少期の親との別離，トラウ
マ，いじめの既往・精神疾患についてのスティグマや偏見：罹病したことについての個人的な文脈についての理解や病識などを含む
・家族についての評価：家族のニーズ，精神病についての知識，患者の精神疾患が家族に及ぼす影響，ストレングス，対処のための資源などを含む
・対人関係：友人，ソーシャル・ネットワーク
・学業と就労：最終学歴，就労歴，学校や職場との関係，
ニーズ
・ストレングス・利用できる心理・社会的資源
・経済的な状態（文献 15 より引用）

表2

FEP において治療関係の構築を阻害しうる患者側の要因の例

・猜疑心/不信感
・精神病症状・陰性症状/認知機能障害
・病識の乏しさ・スティグマ，知識不足
・トラウマ体験・社交不安/対人恐怖
・支援に対する過去の不快な経験・若者心性/若者の自立心
・他に優先したい事柄（仕事，学業，
友人関係，恋愛，趣味など）（文献 14 より引用）

表4

FEP に対する介入の原則

4.1.2.1 FEP の管理には，包括的な身体治療と心理社会的介入から成る，総合的なアプローチが必要．
4.1.2.2 精神症状の緩和だけではなく，就労，教育，対人関係，健康など患者が重要と捉えている領域でのニーズを満たすことを目標にする．
4.1.2.3 FEP の治療は，できるだけ制限の少ない治療環
境で行う．
4.1.2.4 必要に応じて，訪問診療や訪問看護などのアウトリーチによる治療を行う．
4.1.2.5 海外では早期精神病に対する専門サービスが包括的な治療を提供しており，対費用効果が高いことが示されている．こうしたサービスは 2〜5 年間，継続的に提供されている．
（文献 15 より引用）のため，FEP への介入では，治療関係・信頼関係

FEP の当事者のニーズ調査では，就労，教育，住の構築と維持が特に重要となる（表 1）．しかし，居，対人関係，健康の 5 つの領域のニーズが高い

FEP では，さまざまな要因によって，安定した関ことが示されている19）．医師は，精神症状や服薬係構築が阻害される（表 2）．治療者や支援者は，管理への関心が高いかもしれないが，これに加えこうした要因に対応するための知識やスキルを高て，当事者が重要と考えるニーズを理解し，これめる必要がある．

を満たすために協働することが推奨される．

FEP の心理社会的評価では，全人的な包括的評

こうした介入の原則を実践するための方法とし価が必要であり（表 1，3）
，この目的のためには，て，海外の先進地域ではアウトリーチを基盤とし多職種によるアセスメントを心がける．

た地域での包括的な早期介入サービスが導入されている（表 5）
．FEP に対する特別な早期介入で

2．FEP に対する介入の原則

は，介入期間中に社会機能や職業機能の改善，精FEP に対する介入の原則は表 4 にまとめた．

神 症 状 の 改 善， 再 入 院 率 の 低 下 が も た ら さ れ特集

松本：早期精神病への心理社会的アプローチ
表5

包括的な早期介入サービス

・アウトリーチ
・多職種チーム・ケースマネジメント
・抗精神病薬の使用と管理・個人精神療法（CBT など）
・家族介入
・就労支援
（文献 14 より引用）

る1,18）．このような早期介入サービスは，米国でも最近効果が確認され7），米国政府は多額の予算を投入して全米各地にこうしたサービスを展開している．
3．FEP に対する心理社会的なアプローチ（表 6）
統合失調症に対する心理社会的なアプローチとして最もエビデンスが高い介入法の 1 つは家族介入であり，FEP においても主要な心理社会的介入
アプローチである16）．FEP の家族は，慢性期の統203
表6

FEP に対する心理社会的なアプローチ

4.1.4 心理社会的アプローチ：
治療を必要とするあらゆる FEP の患者に対し心理社
会的介入を提供する．一般的な支持療法やケースマネ
ジメントに加えて，本人や家族への心理教育，家族介
入，認知行動的な治療（CBT や CRT を含む），職業リハビリテーションなどが含まれる．
4.1.5 家族介入：
患者が疾患の早期段階にあるという特性に配慮して実施されるべきである．可能であれば，家族と当事者が一緒に参加するセッションをもつことが奨められる．
英国のガイドラインでは最低 10 回のセッションを 3 ヵ
月から 1 年間で実施することを推奨している．
4.1.6 就労・就学支援：
就労や就学に向けた支援のために，直接的な介入を行ったり，支援サービスの調整を行う．就労支援としては援助付き雇用，特に個別就労支援プログラムが奨められる．
4.1.7 身体的健康への介入：
身体医学的評価を定期的に行い，血圧/血糖/脂質代
謝，心血管系の指標を定期的にモニター．体重増加を避けるために，生活習慣への介入を行う．
CRT：認知矯正療法（文献 15 より引用）

合失調症と比べ，敵意や批判などの感情表出はそれほど高くないことが多い．しかし，当事者の家

精神病に罹患することは，心血管疾患，2 型糖族はさまざまな悩みを抱え，家族自身が精神的な尿病，喫煙者になるリスクが高く，寿命の短縮に問題を抱えることもある4）．家族の苦痛は，批判結びつく17）．このため，疾患の早期段階から，長的態度の悪化や慢性化へと結びつくおそれがあ期的な身体的健康に配慮した医学的管理，薬物療

り，これを防ぐという視点からも支援が必要である．

法，生活習慣への介入を行う必要がある6）．

FEP の家族や当事者に対する心理教育では，対統合失調症や精神病に対する認知行動療法

象者が疾患の早期段階にあるという特性に配慮す（cognitive behavioral therapy：CBT）は，日本

る必要がある．精神病が慢性進行性に経過するとではまだ十分に普及はしていないが，疾患の早期

いう悲観的なモデルを押しつけるのではなく，一段階でも必要に応じた心理的治療を行うことには人ひとりに合わせたリカバリー・モデルを現実的意義がある11）．特に，持続性の陽性症状，抑うつ楽観主義の姿勢で共有する．

症状，社交不安症状，強迫症状，心的外傷後スト

FEP の当事者の多くは，就学や就労を望んでおレス障害（posttraumatic stress disorder：PTSD）

り，社会参画は重要な目標となる．統合失調症なやトラウマの問題などに対して，認知行動療法をどで成果を挙げている個別就労支援は，FEP でも試みることが考えられるだろう．

効果が示されている ．必要に応じて精神保健福9）祉士を含めた多職種と連携し，就労移行支援サー

Ⅱ．ARMS への介入

ビスを利用したり，学校関係者や職場の関係者と

1．ARMS の特徴2,8）

連携するなどして，具体的な支援を積極的に導入

ARMS は，精神病の移行リスクが高い精神状態することが推奨される．

であるが，実際に精神病に移行するリスクは，メ精 神 経 誌（2019）121 巻 3 号

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表7

ARMS への介入の目的と一般的な原則

4.2.1 介入の目的
ARMS への介入は，精神病への移行を予防することは重要な目的の 1 つである．しかし，精神病への移行予防のみを唯一の目的とすべきではなく，現在の症状や問題に伴う苦痛を緩和し，社会的，学業的，職業的な機能障害の予防や回復をめざすべきである．
4.2.2 ARMS への介入の一般的な原則
4.2.2.1 段階的ケアアプローチ
ARMS への介入では，段階的ケアアプローチが推奨される．段階的ケアアプローチでは，患者の臨床的な重症度や緊急性の高さに応じて，低強度の非特異的なアプローチから高強度の特異的アプローチのなかから治療法が選択される．
4.2.2.2 臨床経過に応じた治療
ARMS の臨床経過は多様であるため，経過に応じて治療計画を修正していくことが必要である．

表8

ARMS への心理社会的介入

4.2.3 心理社会的介入
4.2.3.1 治療を必要とするあらゆる ARMS の患者に対し心理社会的介入を提供する．
4.2.3.2 ARMS に対する一般的な心理社会的介入を，個々の事例の必要性に応じ提供する．これには，定期的な経過観察，支持的な精神療法，家族介入，ケース
マネジメントなどが含まれる．
4.2.3.3 支持的な治療は，患者の社会機能を改善する可能性がある．
4.2.3.4 患者のニーズに応じて「ARMS のための CBT」を提供することが奨められる．
4.2.3.5 併存診断（例：うつ病，社交不安障害，強迫性障害，PTSD，パニック障害）がある場合には，併存診断に対する標準治療（CBT などの精神療法や薬物療法を含む）を治療計画のなかに含める．
（文献 15 より引用）（文献 15 より引用）

タ解析によれば 6 ヵ月で 18％，1 年で 22％，2 年

ARMS の異種性を鑑みれば，ARMS では一人で 29％，3 年で 32％，3 年以上で 36％であり，近ひとりの精神症状の特徴に合わせた介入が必要で年はこれよりも低い移行率の報告も多い．つまあり，一律に特定の介入を行うべきではない．多り，ARMS から精神病に移行しない者の割合のほ様な予後をとりうることを理解したうえで，低強うが実際には高く，精神病に移行しない ARMS度の非特異的なアプローチから高強度の特異的なのなかには，すっかり回復し，長期的に安定したアプローチへと，必要に応じて段階的に治療法を経過をたどる者もいる．一方，ARMS の多くは，選択することが推奨される20）．むろん，臨床的な最初の診察の時点で，抑うつや不安などの精神症

重症度や緊急度に応じて，治療法を選択すること状を示す．精神病に移行しない場合であっても，は言うまでもない．また，ARMS の臨床経過は多抑うつ性の気分障害，双極性障害，不安障害，様であり，なかには，病像が短期間のうちに変化

PTSD などの精神障害として経過し，社会機能がする者もいる．臨床経過に応じて，適宜，治療計十分に回復しないままの者も多い．このように画を修正する．

ARMS は，臨床的には異種性が高く，多様な予後をたどる．

3．ARMS に対する介入（表 8）
これまでの研究で，ARMS に対しては支持的な

2．ARMS への介入の一般的な原則（表 7）

精神療法やケースマネジメントなどの通常治療にARMS では，精神病に移行する者は一部にとど加えて，認知行動療法，抗精神病薬，オメガ 3 脂まり，多くの当事者は，弱い精神病症状のほかに肪酸などの特別な介入を付加することで，介入期も複数の精神症状に苦痛を感じていたり，社会間中に精神病に移行する割合がおよそ半減するこ

的，学業的，職業的な問題に困っている．介入にとが知られている10）．しかし，抗精神病薬治療は

おいては，このような当事者の苦痛や困っている

服薬中断者が多く，副作用の問題もあるため，一問題の解決に焦点をあてることが重要であり，幅般的には治療の第一選択肢とは考えられていな

広い視点から長期予後の改善をめざすべきである．

い．非特異的な治療法や認知行動療法などの治療

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松本：早期精神病への心理社会的アプローチ

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法に効果が認められない場合20），臨床的に緊急性り，制度改革を求めていくことも重要だろう．今が高い場合などに限定して用いられるべきだと考後は，精神疾患の予防や早期介入の実現に向けえられている．また，抗精神病薬を投与した場合て，より多くの関係者がこの領域に関心をもち，でも，漫然と長期投与するのではなく，適宜，必多くの実践を試みることに期待したい．

要性についての検討を行い，減量，中止をめざすことが原則である5）．
認知行動療法は，ARMS に対する特別な介入方

なお，本稿の趣旨は上記ガイダンス15）の概略紹
介であり，同じくガイダンスの概略を紹介した他
稿14）と内容が重複することをご了承いただきたい．

法として最も研究されており，メタ解析でも精神病移行率を低下させる効果があることが示されている ．日本におけるオープン・トライアルで12）も，弱い精神病症状，抑うつ，不安，全般機能が利益相反
受託研究費：NEC ソリューションイノベータ株式会社
その他，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

認知行動療法の介入終了後に高い効果量で改善

文

し， そ の 効 果 は 半 年 後 の 追 跡 時 に も 維 持 さ れ

献1）Craig, T. K., Garety, P., Power, P., et al.：Theた13）．認知行動療法は，ARMS に併存するうつ

Lambeth Early Onset（LEO）Team：randomised con-

病，社交不安障害，強迫性障害，PTSD などにもtrolled trial of the effectiveness of specialised care for効果があり，こうした併存症の治療という点から

early psychosis. BMJ, 329（7474）；1067, 2004

も推奨される．
一方で，特別な介入を行わずとも，定期的な経過観察，支持的な精神療法，家族介入，ケースマ
ネジメントなどの心理社会的介入で多くのARMS の臨床症状が改善することも知られており，あらゆる ARMS に対して，心理社会的介入を提供することが推奨される．
また，前述の通り，ARMS では，さまざまな精

2）Fusar Poli, P., McGorry, P. D., Kane, J. M.：
Improving outcomes of first episode psychosis：an overview. World Psychiatry, 16（3）；251 265, 20173）Galletly, C., Castle, D., Dark, F., et al.：Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinicalpractice guidelines for the management of schizophrenia
and related disorders. Aust N Z J Psychiatry, 50（5）；410 472, 20164）Hamaie, Y., Ohmuro, N., Katsura, M., et al.：Criti-

神疾患を併存するが，この併存する精神疾患に対cism and depression among the caregivers of at risk

する標準治療を提供することも重要である．必要

mental state and first episode psychosis patients. PLoSに応じて，SSRI，SNRI，NaSSA などの薬物療法
や認知行動療法を行うことが推奨される．
お わ り に
「早期精神病の診療プランと実践例―予備的ガ
15）
イダンス 2017―」
は，暫定的なガイダンスであり，今後，さらなるエビデンスの蓄積や日本の臨One, 11（2）；e0149875, 20165）International Early Psychosis Association Writing Group：International clinical practice guidelines forearly psychosis. Br J Psychiatry Suppl, 48；s120 124,
2005
6）iphYs：Healthy Active Lives（HeAL）：Keeping
the Body in Mind in Youth with Psychosis（https://www.
iphys.org.au/）（参照 2019 01 16）

床現場に即した内容へと更新していく必要があ7）Kane, J. M., Robinson, D. G., Schooler, N. R., etる．このためには，実際にこのガイダンスに目をal.：Comprehensive versus usual community care for

通した臨床現場のスタッフや専門家からの意見を反映し，実践的な観点から具体的な改善や修正を検討していくことも必要だろう．また，臨床現場でガイダンスが推奨する治療が広く行われるようにするためには，必要な研修の機会を増やした

first episode psychosis：2 year outcomes from the
NIMH RAISE early treatment program. Am J Psychiatry, 173（4）；362 372, 20168）桂雅宏，阿部光一，國分恭子ほか：ARMS への早期介入―議論の整理と海外ガイドラインの紹介―．精神精 神 経 誌（2019）121 巻 3 号

206
医学，58（7）；571 579，2016
9）Killackey, E., Jackson, H. J., McGorry, P. D.：の診療プランと実践例―予備的ガイダンス 2017―（http://
www.jseip.jp/top/document）（参照 2018 12 13）

Vocational intervention in first episode psychosis：indi-

16）National Institute for Health and Care Excel-

vidual placement and support v. treatment as usual. Br J

lence：Psychosis and schizophrenia in adults：preven-

Psychiatry, 193（2）；114 120, 2008

tion and management. National Institute for Health and10）松本和紀，國分恭子，砂川恵美ほか：早期介入研

Care Excellence, London, 2014

究アップデイト―ARMS に対する心理社会的アプローチ

17）Olfson, M., Gerhard, T., Huang, C., et al.：Prema-の現状と課題．日本社会精神医学会雑誌，24（4）；400

ture mortality among adults with schizophrenia in the408，2015

United States. JAMA Psychiatry, 72（12）；1172 1181,

11）松本和紀：精神病性障害に対する認知行動療法．
精神医学，59（5）；467 473，2017

201518）Petersen, L., Jeppesen, P., Thorup, A., et al.：A12）松本和紀，濱家由美子，冨本和歩：ARMS（アッrandomised multicentre trial of integrated versus stan-

トリスク精神状態）に対する認知行動療法の現状．最新精

dard treatment for patients with a first episode of psy-

神医学，23（2）；105 112，2018

chotic illness. BMJ, 331（7517）；602, 2005

13）Matsumoto, K., Ohmuro, N., Tsujino, N., et al.：19）Ramsay, C. E., Broussard, B., Goulding, S. M., etopen label study of cognitive behavioural therapy for

al.：Life and treatment goals of individuals hospitalized

individuals with at risk mental state：feasibility in thefor first episode nonaffective psychosis. Psychiatry Res,

Japanese clinical setting. Early Interv Psychiatry, 13（1）；189（3）；344 348, 2011

137 141, 201914）松本和紀：早期精神病への心理社会的アプロー
チ．北陸精神神経学雑誌（印刷中）15）水野雅文，鈴木道雄，松本和紀ほか：早期精神病

20）Schmidt, S. J., Schultze Lutter, F., Schimmelmann, B. G., et al.：EPA guidance on the early intervention in clinical high risk states of psychoses. Eur Psychiatry, 30（3）；388 404, 2015

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特集

松本：早期精神病への心理社会的アプローチ

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Psychosocial Approach to Early Psychosis：An Explanation of Japanese Clinical Guidance

Kazunori MATSUMOTO

In recent years, much evidence and experiences have been accumulated regarding clinicalresearch and practical initiatives for First Episode Psychosis（FEP）and at risk mental state（ARMS）, the state of being at risk for FEP. Overseas, multiple guidelines have been put forth
regarding early stage of psychosis including FEP and ARMS. In Japan as well, the Treatment
Plans and Implementation for Early Psychosis：Preliminary Guidance 2017has been released

as a research project of the Japan Agency for Medical Research and Development（AMED）.
This manuscript explains a psychosocial approach to FEP and ARMS, and the related guidance for their management. For both FEP and ARMS, a psychosocial approach is considered
the nucleus of interventional measures. It is essential to select an appropriate intervention
method, from the perspective of long term improvement in the prognosis, after comprehensively evaluating each particular case. During the introduction of treatment with FEP, it isnecessary to pay careful attention to establish and maintain a therapeutic alliance. A whole
person, comprehensive assessment is important. An intervention which understands the basic
needs of the patient, such as work, education, living situation, interpersonal relationships, andhealth, and is able to meet such needs is recommended. Regarding ARMS, it is recommended
to select a treatment method ranging from a low intensity, non specific approach to a highintensity, specific approach and, if necessary, to perform such selection in a step by step manner, upon understanding the high level of clinical heterogeneity. We also strive to provide standard treatment for comorbid symptoms and psychiatric conditions. FEP and ARMS are different clinical stages and have different characteristics. It is necessary to provide appropriate
intervention according to the clinical stage.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：early psychosis, first episode psychosis, at risk mental state,clinical high risk state, early intervention＞