特集
周産期における母親のメンタルヘルスと子どもの養育支援

養育者のメンタルヘルスと子どもの心理的・情緒的発達岡田俊

周産期の女性では，うつ病をはじめとする精神疾患の発症，再燃・再発が高率に認められ，そのことが養育能力の制約や虐待リスクと関連することが指摘されてきた．加えて，養育者の生育歴や妊娠・出産の経過，夫婦間の関係，ソーシャル・サポート，経済状況などの心理社会的要因も，養育者のメンタルヘルスに関連する．また，子どもに発達障害があることも，養育の困難さを増大させ，養育者と子どもの間の相互的な交流の発達に支障となりうる．養育者の不適切な養育は子どもの発達に悪影響をもたらし，情緒・行動上の問題を増悪させ，さらに養育困難を増大させる．精神疾患合併妊婦への対応の重要性が認識される一方，それを担える医療機関は少数であり，さらに関与するスタッフは入院病棟の変更によりめまぐるしく交代するなどケアの一貫性が保ちにくい．継続的に関与する精神科医の役割が重要であるとともに，地域における医療や福祉との連携を通して，養育者と子どもの絆を支える連携を構築することが肝要である．

索引用語

周産期メンタルヘルス，養育困難，不適切な養育，発達障害，絆いるからといえる．周産期メンタルヘルスの対象は，マタは じ め にニティー・ブルーズや産後うつ病だけではなく，妊娠中のメンタルヘルス，精神疾患合併妊娠などへ広がり，支援を

周産期には，うつ病をはじめとするさまざまな精神疾患
7）の新規発症，再燃・再発が高率に認められ ，周産期の女3）1）実現するための連携が求められている．
しかしながら，精神疾患合併妊娠に対応できる産科医療性の生活の質の低下 や自殺 とも関連することから，そ機関は数少なく，高度産科医療を担う総合病院で対応されの対応の必要性が認識されてきた．産後健診にエジンバラているのが実状である．そこでは，地域における精神科主産後うつ病自己評価票（Edinburgh Postnatal Depression

治医のもとを離れて，リエゾン・コンサルテーションの枠Scale：EPDS）が導入されたことや，ハイリスク妊娠加算組みで精神面のケアが提供されていることが多い．また，ないしはハイリスク分娩の対象に「精神疾患の患者」が含

総合周産期母子医療センターの設置要件として臨床心理技まれたことに加え，ハイリスク妊産婦連携指導料が新設さ術者の配置が求められていることもあり，死産・新生児死れた．その算定要件として産科，精神科の医師のみならず亡，子どもに医学的障害が認知されたり，早期死亡が予測

市区町村もしくは都道府県の担当者をカンファレンスの構された場合の心理的ケアには，総合病院に所属する臨床心成者に迎えたことも，周産期女性のメンタルヘルスの重要理技術者がかかわっている．すなわち，院内連携のもとで性とそれを解決するための産科医療と精神科医療，地域に精神あるいは心理的ケアが提供されており，地域におけるおける母子保健の連携が重要であるという認識がなされて産科医療機関と精神科医療機関との連携は，入院中にカン

著者所属：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所知的・発達障害研究部
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ファレンスに参加した地域の担当者，ならびに，診療情報な面でも夫婦の間で相当に話し合われて妊娠・出産に至っ提供書の情報をもとに，退院後に新たに地域におけるケアているケースも少なくない．そのなかには，挙児に対するが提供されるにとどまっており，入院中のケアとの連動は漠然とした期待が込められていることが多い．家族団らん

十分でない．

をイメージしていることもあれば，しっくりいかない夫婦

周産期メンタルヘルスが重要とされるもう 1 つの理由の「かすがい」となることを期待していることも，無意識は，それが養育能力の制約や虐待リスクと関連するからでに親が達成できなかった夢を子どもに託しているケースも5）ある ．産科・新生児科医療では，子どもの保護，親の精ある．家業の後継や，実家からの期待や重圧を感じながら，神科治療が優先されがちであり，精神疾患をもつ親の育児挙児を希望するに至ったという場合もある．他方，すでに能力の評価は一様に困難とみなされがちである．しかし，遺伝性疾患をもつ子どもや養育に困難さのある子どもがい精神疾患の患者の病状もさまざまであるし，何よりひとりて，妊娠・出産に不安を抱えてきたケース，予期せぬ妊娠で子育てをするわけではない．ソーシャル・サポートや地や，希望しない妊娠など，妊娠に至るストーリーは多様で域の支援の現状なども加味して，患者の意思や家族の意向ある．

を最大限に反映する必要があり，その過程において精神科妊娠後にはホルモンレベルでのダイナミックな変化が生主治医の役割は大きい．その場合には，精神疾患をもちなじる．妊娠悪阻をはじめとする身体的な不調は，新たな命がらの育児を母子保健と精神保健福祉が連携して支えていが宿ったことを認識させるものであるし，超音波検査などく必要があるが，支援が行き届いているかはケースによりで胎児の形や心臓の拍動が確認できる現代においては，子差異があると思われる．

どもの存在はよりリアリティをもって確認される．母体と精神疾患の存在，あるいは，重症度がそのまま養育の困

胎児は，胎盤‒血液関門で隔てられながらもいくつかのホ難に結びつくのではなく，子どもの養育に困難を抱えていルモンはそれを通過しているし，心拍や胎動が母親と胎児るにもかかわらず，養育に適切な支援がないこと，支援を間で関連し合うなど，母体と胎児には同調し合うかかわり求められないことが養育困難を増大させるのであって，問が見いだされる．子どもに対する空想が拡大し，いわば題は患者の疾患にのみ帰せられるべきものではない．ま「想像上の子ども」が膨んでいることが考えられ，実際にた，不適切な養育は，養育困難や虐待リスクにとどまらず親がお腹のなかの子どもに話しかけるのも超音波検査後や子どもの心理的，情緒的発達に多大な影響をもたらす．一胎動が感じられるようになる頃である．

方，子どもに発達障害を含め身体的・精神的な障害の存在

現代医学は，さらに複雑な問題を提起する．超音波検査など，養育上の困難を増大させる状況があれば，さらに支では，胎児の発育がモニターされるだけでなく，出生前胎援のニードは高まるといえる．

児診断としての側面も併せ持ち，心奇形や染色体異常の疑近年の研究によれば，養育者のメンタルヘルスは，子ど6）2）いなども見いだされる．羊水検査では，胎児の染色体異常

もの行動上の問題 や認知発達 とも関連が示唆されていの有無を知ることができる．出産年齢の高年齢化が顕著にる．養育者のメンタルヘルスと子どもの心理的情緒的発達なるなか，羊水検査も一般化しつつあるが，検査を受けるは相互に影響し合う．本稿では，養育者と子どものかかわか否か，さらに実際に受けたとして，染色体異常があった

りとそこに存在する困難に焦点をあて，養育者の支援には場合にどう考えるのかなど，医療倫理的な側面だけでな何が求められているのかを述べる．

く，現実的な親の悩みとしても複雑な葛藤をもたらすものである．

Ⅰ．妊娠・出産をめぐる親のストーリー

このように，親と子どものかかわりは生物学的にも心理的にも出生以前からすでに始まり，親子の絆へとつながっ妊娠・出産に至るストーリーは，かつてと大きく変貌していく．しかし，出産をめぐっては，心理社会的な問題と，ている．共働き家庭が増える一方，職場における妊娠・出それに刺激される葛藤が存在する．そのようななかで，想産への理解や性別を問わない育休取得がいまだ十分でない

像上の子どもは拡大し，時にはきわめてファンタジック

社会状況や経済的な状況からも，妊娠・出産のタイミングに，時にはきわめて象徴的なものとして存在している．そを見計らうというケースは増加している．また，不妊治療のような状況で現実の子どもが誕生するのである．産後のも広く普及しており，挙児に対する考えのみでなく経済的感受期にある親は現実の子どもへのケアに没頭し，また子特集

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どもからの情緒的な働きかけに応じるなかで，子どもとのよって妨げられていることもある．医療へつながること絆を深めていく．しかし，想像上の子どもと現実の子どもも，早期発見の糸口となり，支援の 1 つともなるが，安定との間には常に乖離があり，想像上の子どもが現実離れしして医療機関を受診できない心理社会的状況が存在する．ていればしているほど，あるいは現実の状況が想定外であ昨今の問題となった虐待ケースの多くも，社会から孤立しるほど，親はその適応に困難を抱えやすい．

た家庭のなかで起こっていることは特筆すべきである．

出生後に子どもの障害にたじろぎ，何ら欠けることのな

また，従前から指摘されているように，養育者の精神疾い愛情をかけられなかったのではないか，という罪悪感や患も不適切な養育の原因となりうる5）．精神疾患があると，無欠の愛情を妨げた現実への怒りを訴える親もある．ま子育ての効力感が損なわれ，親が傷つきを深め，また子どた，出生前診断において，すでに障害の存在が明らかにもに対する感情的な対応が増える．そのことが子どもの発なっていた場合には，可能性を告知されたときの迷いや夫達に悪影響をもたらすとともに，不安定な感情表出や行動

婦間での意見の相違，その過程で見受けられた配偶者のふ上の問題を引き起こし，親子間の交流は悪循環に陥りやすがいなさなどに端を発した傷つきを抱えながら新たな歩みい．このような状況を家族が察知し，適切な支えを提供すが始まることになる．また，養育者自身の親との葛藤が，ることができれば危機は回避されるが，現実には家族が察妊娠・出産をめぐって顕在化することも少なくない．養育知できていない，あるいは察知していても親の対応を責め者の子どもへの愛着やケアのあり方をめぐっては，当人でるのみであれば，親はさらに精神的に追い詰められ，いっさえ気づかない複雑な葛藤が影を落とすことになる．

そう状況を悪化させることになる．親の感情的な対応がエスカレートすれば，身体的虐待や心理的虐待につながりう

Ⅱ．養育者と子どもの相互交流とその障害るし，育児に無関心になり適切な養育行動がとれなくなれば，ネグレクトへとつながる．

親からの適切な養育行動は，子どもの認知，情動，行動精神疾患が虐待のリスクファクターになりうることは紛の発達に促進的な影響を与える一方，不適切な養育は発達れもないが，同時に精神疾患の存在は現実の認知をより否に否定的影響を与えるほか，子どもの将来における精神疾定的な方向へとゆがめたり，状況を認知する力を低下させ患発症リスクを高めることが知られている．

るものであり，自らが行っている育児が，実際よりもでき親からの不適切な養育行動の背景には，多様な要因が考ていないと感じさせるものである．また，子どもからの情えられる．そもそも親自身が虐待的な環境下で養育されて緒的な働きかけに気づくことができず，激しい感情的な反いるために養育のモデルが欠落しており，子育てのなかで応や行動のみがみえ，聞き分けがなく反抗的で，親を困らは誰もが直面する困難に対して適切な対処行動がとれず，せる行動をわざとしているかのように感じてしまうことも好ましくない養育行動に至る場合がある．近年，本邦におある．また家族は自分に冷たく，自分は孤独であると感じいても急速に広がりをみせている親子相互交流療法（Par-る．しかし，一方では，今後の子どものことが不安であり，

4）ent‒Child Interaction Therapy：PCIT） なども，子どものだからこそ何とかしようとして感情的な行動をとっている

情緒面・行動面にどのように対処すべきか苦悩する養育者

自分に気づき，自己嫌悪に陥る．ここで求められるのは，に対し，適切なモデルを示しつつ，行動の変容，適切な養そのような悪循環に気づき，支える人の存在であり，医療，育行動の習得を促す治療法といえる．

福祉，母子保健がその担い手とならねばならない．

また，親の心理社会的な状況も適切な養育行動の障害と5）

他方では，子どもに発達障害があるなどの育てにくさのなる ．例えば教育の不足，貧困，ドメスティック・バイあることも，親の養育行動に多大な影響をもたらす．自閉オレンスやいわゆるワンオペ育児をはじめとする夫婦間のスペクトラム症のある子どもは，養育者の働きかけに反応

8）問題，ソーシャル・サポートの不足などが挙げられる ．

しなかったり，目を合わせないことがある．また，子ども不適切な養育は，子どもの情緒面・行動面の問題を引き起自身に不快（空腹，排泄，寒暖など）が生じても，援助欲こし，それゆえにさらに養育の困難さを増大させるという求のサインを送ることが少ない．そのため，養育者はタイ悪循環にも陥りうる．それを防ぐためにも，地域の保健所ミングをみてケアを行うが，子どもは養育者の心のうちをの保健師や児童相談所などにより，早期発見と介入が行わ表象できず，相互的な情緒的交流や対象関係に結びつけるれているが，これらの支援が十分でなかったり，家族にことには困難がある．また，共同注視が困難であることか

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ら，子どもの興味の対象を察知して養育者がコミュニケーの養育困難性だけで語られるべき問題でもない．また，養ションを開始したり，子どもが養育者に興味の対象をみせ育者のケアが子どもに与える影響についても，養育能力のたり，分けあって興じるといった機会が少なくなりがちで有無や子どもの保護のみで対処されるべきではない．広義ある．の養育者のメンタルヘルスには，養育者の生育歴，妊娠・子どもは自力で歩行が可能になると，養育者との関係を出産に至るまでのストーリー，夫婦間に内在する暴力や不安全基地として行動を拡大していくことになる．しかし，和，さらには養育者のソーシャル・サポートや地域におけ自閉スペクトラム症の子どもの場合，養育者のまなざしのる支援体制や医療提供など，多様な心理社会的要因が関連もとにある安心感よりも，養育者の存在を手ざわり，匂いしている．また，子どもの発達障害，情緒的・行動的問題などの感覚的側面によって確認できることで安全と認識についても，子どもが生まれもった特性だけではなく，養し，それが感じられなくなることは不安として認知されや育者との相互作用のなかで出現した二次的問題を含めて重すい．また，保育園や幼稚園で過ごすなど物理的に離れた層的に理解する必要がある．いわば，養育者と子どもをダ場所にいても，養育者は子どもの顔を思い浮かべながら買イナミズムのなかでとらえ，そこに育まれる絆をどう支えい物をしたり，迎えに行ったりするものである．しかしなるかが大切といえる．

がら，自閉スペクトラム症がある子どもは，このような心しかしながら，そのなかで医療ができることは限定的でのつながりは実感しにくく安心感を感じられない．そのたある．精神疾患がある場合には精神科が関与するが，ハイ

め，自閉スペクトラム症の子どもでは，養育者と物理的にリスク妊娠の場合には母親は一般産科病棟から母体胎児集離れた時点で不安が強まるために，極度の分離不安がみら中管理室（maternal‒fetal intensive care unit：MFICU）れるか，対人的なつながりそのものが希薄で養育者との分へと移され，出産後は産科病棟（あるいは精神疾患の治療離に何ら不安を感じないかの両極端になりがちである．このために精神科病棟）に，子どもは新生児集中管理室のような状況下では，養育者は子どもにつきまとわれて疲（neonatal intensive care unit：NICU）で管理された後，回弊していくか，まったく求められていないかのような錯覚

復治療室（growing care unit：GCU）へと移動し，退院しに陥り，悲嘆に暮れるものである．ていく．そのなかで病棟やかかわりをもつ看護スタッフは注意欠如・多動症の子どもでは，言動の統制が困難であ短期間にめまぐるしく変化する．一貫してかかわりを継続り，養育者はしつけにくさに頭を悩ませることになる．まする精神科医や心理士は重要な役割をもつことになるが，た，感情の統制が困難であり，かんしゃくに至ることも多どの病棟に行けば会えるのか，また話ができる体調なのかい．自閉スペクトラム症の子どもでも，こだわりの強さやも含めて状況は変化していくため，安定した枠組みは構築

新奇状況への反応としてかんしゃくを起こすことは多い．

しがたい．さらに退院後は，もともとの精神科主治医のもこのようなとき養育者は，養育の効力感を感じることがでとに戻るとすると，そこでも病診連携の体制を緊密に構築きず，疲弊しがちである．発達障害の存在は，被虐待のリしなければならない．さらに退院後の生活を考えるともはスクファクターであることが知られているが，被虐待はさや医療のみでの対応は困難，また適切とはいえず，母子保らに脳の感情統制や報酬系の機能を悪化させ，幼児期のア健や福祉こそが主な担い手として連携し継続して支援してタッチメント，学童期の破壊的行動，思春期におけるトラいくという体制を構築することが肝要である．

ウマ反応/解離反応，成人期における解離症/素行症，複雑折しも COVID‒19 感染拡大下で，妊娠を控える動きが性心的外傷後ストレス障害に関連することも指摘されていある一方，妊婦においては入院期間中に家族の面会もままる（発達性トラウマ障害）．このような二次的影響は養育ならず，また，新生児と会うカンガルーケアにも支障が生困難を一層強めるとともに，不適切な養育行動の誤学習，じている状況にある．また，自宅での育児においても，外さらには世代間伝達へとつながるおそれがある．

出への不安を感じたり，また養育者がメンタルヘルス上の困難を感じても，受診や相談に行けないケースも少なくな

Ⅲ．養育者と子どもの絆の支援

い．相談機関においては，電話やオンラインでの窓口も設けているが，相談の閾値が高くなったことは否めない．支

養育者と子どもとの関係性障害は，養育者の精神疾患の視点だけで語られるべき問題でも，子どもの発達障害など
特集

岡田：養育者のメンタルヘルスと子どもの心理的・情緒的発達

えが届けにくい現在だからこそ，支援のニードはより高まっていることに留意しなければならない．
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お わ り に
周産期における養育者のメンタルヘルスが，子どもの養育に影響したり虐待リスクと関連することは広く認識されてきたが，そのアプローチは養育者への精神医学的ケアと子どもの保護にとどまっていたり，逆に母子保健の枠組みで対応されているものの，そこへの精神医学の関与が十分でないケースも少なくなかった．養育者のメンタルヘルスと子どもの心理的・情緒的発達は相互に影響しており，多分野の連携が不可欠である．精神医学の関与が，狭義の精神疾患の治療に限局されないことが肝要である．
補遺 本原稿は，第 116 回日本精神神経学会学術総会シンポジウム
40「周産期における母親のメンタルヘルスと子どもの養育支援」における発表「母親のメンタルヘルスと子どもの心理的・情緒的発達の相互作用」の内容に加筆修正を加えたものである．
利益相反（過去 3 年間）
講演料等：塩野義製薬株式会社，日本イーライリリー株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，シャイアー・ジャパン株式会社，ファイザー株式会社，持田製薬株式会社

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文献1）Appleby, L., Mortensen, P. B., Faragher, E. B.：Suicide and othercauses of mortality after post‒partum psychiatric admission. Br J
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Mental Health of Caregivers and Psychological/Emotional Development of their Children
Takashi OKADA
Department of Developmental Disorders, National Institute of Mental Health,National Center of Neurology and Psychiatry

Perinatal women often experience the onset or recurrence/relapse of psychiatric disorders. This results in limited parenting skills and an increased risk of them maltreating theirchildren. In addition, care givers’ mental health is also related to various psychosocial factors
such as life history, process to get pregnant and deliver children, relationship with their spouse,social support, and economic status. Developmental disorders of their children may also
increase difficulties in parenting and disturb the emotional relationship or communication
between caregivers and their children. Maltreatment negatively impacts children’s cognitive,
emotional, and physical development, resulting in a worsening of emotional and behavioral
problems and increased difficulties in parenting. The importance of medical care for pregnant
women with psychiatric disorders is recognized；however, only a few medical facilities accept
such patients. In these medical facilities, different nursing staff are placed in charge of mothers
and their children depending on their status. It is important for psychiatrists to provide consistent care to pregnant women and cooperate with regional staff in health care or welfare.
Author’s abstract
Keywords

perinatal mental health, difficulties in parenting, maltreatment,developmental disorder, bonding特集

岡田：養育者のメンタルヘルスと子どもの心理的・情緒的発達

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