安全な手術−より安全な手術を求める世界の動き−
新潟勤労者医療協会 下越病院

市川

麻酔科医師

高夫 Takao Ichikawa

ることができる。入院期間の延長に関与する

1．はじめに因子としては「合併症」があり、特にその多2002年に世界保健総会は世界中で患者がくの場合は「感染症」である。

医療において犠牲を強いられていることに懸念を示し、世界保健機関（WHO）が患者安

3．すでに評価の定まった方策

全の運動を世界的規模で実施すべきことを決議した。最初に取り上げられた対策が「院内医療の安全を構築するために、すでに評価

感染防止」（2005年）で、二つ目が「手術安の定まった標準医療、学会などからのガイド

1）

全」（2009年 ） で ある 。 そ れ ぞ れ「Clean

ライン、標準手順、基本手術手技など、多く

Care is Safer Care：Clean Your Hands2）」との情報が世界中から手入できる。それらを目

3）「Safe Surgery Save Lives 」 と い う キ ャ ンの前の患者に取捨選択して適応し、その結果ペーンとなっているが、残念ながら2015年を評価して次の段階に進むことが EBM（Evi-現在、ともにわが国には根付いておらず、日dence-Based Medicine：根拠に基づいた医療）

本語訳の資料も十分に利用されてはいない。

である。そして医療安全のためには、この技術、設備、治療法を適応する医療施設やそこ2．医療の質の向上で働く医療者のレベルが一定の水準に達していることも必要である。これを担保するのは

10

患者安全のためには医療の質の向上が欠か

各種専門医（指導医）制度、ライセンス・認せない。従来の日本の医療は出来高払い制で、証制度などであり、改めて新しい技術、治療著しい過誤がなければ、術後合併症や様々な法を適応する場合は、患者への充分な説明と院内感染が発生しても、あまり問題にはされともに、施設内の倫理委員会への届け出が必ず、余分にかかる医療費はそのまま医療施設要になることもある。に支払われてきた。そのため、それらを予防一方、起きてしまった医療過誤・事故に対することが必ずしも施設、医療者のインセンしてはその要因分析が必須である。その方法

ティブになってこなかった。医療の集約化とは、根本要因分析（Root Cause Analysis）でともに、ようやく出来高払い制から包括医療あり、直ちに現場保全、関係者との面談など制に移行し、施設・医療者も余分にかかる治を行った後、出来事の流れ図の作成、要因分療費や人件費をいかに削減し、かつ医療の質析、対策の構築と実施、その後の評価を行う。

をいかに高めるかに注意を払うようになって医療は複雑なシステムであり、多忙な医療のきた。医療の目的は、要約すると「（しかる現場でも、世界標準の方策を教育、実践するべき治療による）入院期間の短縮」と表現すことは重要である。

問題となる事例の検討方式には、症例検討、ルスキルが習得可能な状況になっている。

要因分析、M&M（Morbidity and Mortality：各領域で共通するノンテクニカルスキルと重大合併症例、死亡例の見直し）と院内医療して、状況認識、意思決定、コミュニケーショ

事故調査委員会がある。2015年10月から開ン、チームワーク、リーダーシップ、ストレ始される医療事故調査委員会についてはここ

ス管理、疲労への対処がある。ノンテクニカ

でふれないが、症例検討では問題になっていルスキルは個人の天性に依存する部分も多いない症例も含め、様々な角度から事例を医学とされるが、かなりの部分は訓練・教育によっ的に検討する。要因分析では事故として報告ても習得できる4）。

されたものについて、担当者が現場確認やイ

ノンテクニカルスキルの発展形として、レンタビューなどをとおして時系列で出来事のジリエンスがある。危機的状況に陥った時、流れ図を作成し、関係者がなぜそのように行人は思いもよらない対応力や修復能力が期待動したかを、段階を追って多職種で検討し、でき、それらはチーム医療の中で培われると根本要因を見出して業務を改善する。M&M

される。好ましい結果に繋がる対応ができる

では全ての死亡症例、重大合併症例に対して、よう、シミュレーションも行われる。ノンテ

関係者の責任追及ではなく医療改善を目的

クニカルスキルについてはフィリンらの著書に、原因と回避可能であったか否かを検討す（小松原等訳 5））に詳しい。レジリエンスにる。症例検討、要因分析は多くの医療施設でついては組織事故の専門家であるリーズンのすでに行なわれているが、M&M は大学病院著書（佐相監訳 6））が参考になる。

も含め、いまだ未実施の施設が多い。

4．テクニカルスキルとノンテクニカルスキル

5．WHO 手術安全チェックリ
ストと WHO 安全な手術のためのガイドライン2009

医療現場ではほとんどの職種が、国や地方複雑な手術に関連した過誤・事故を少なく自治体から与えられた免許を持った専門家でする目的で始められたのが WHO 手術安全のあり、各種医療職はそれに相応しい知識、技活動である。世界中で患者間違い、手術部位術（テクニカルスキル）を備えているべきで違いが起こっていたことから、21世紀に入っある。これらテクニカルスキルとともに、複て米国 JC（Joint Commission：病院認定合雑な医療で質を維持する技術がノンテクニカ同機構）がユニバーサル・プロトコルとしてルスキルとされている。両者はともに全ての提唱したものが、執刀前に患者確認と部位確医療・産業で不可欠であり、充分なテクニカ認を行う「タイムアウト」であった。この情ルスキルを発揮するためにもノンテクニカル報は短期間で日本にも入り、機能評価機構もスキルが必要とされる4）。

提唱して、多くの病院で「タイムアウト」が医療のテクニカルスキルの向上には各学導入された7）。

会、指導病院が貢献しており、かつてのよう

しかし、医療過誤・事故防止のためには、に、あたかも患者を練習台にするような技術それだけではなく、術前から術後までの周術向上のやり方は時代遅れである。今では多く期で多くの確認すべき項目がある。周術期ののビデオ資料、シミュレーション教育、上級医療安全について詳しく解説したものが者との実施教育などがあり、十分なテクニカ「WHO 安 全 な 手 術 の た め の ガ イ ド ラ イ ン
SE 180 September 2015 1120098）」で、その実践ツールが「WHO 手術
9）

安全チェックリスト 」である。チェックリなることが知られているアレルギーやストは、些細な過誤などで優れたテクニカル薬剤副作用の誘発を避ける。

スキルを台無しにしてしまわない最後の確認（ 6 ）チームで終始一貫して手術部位感染のツールであるだけではなく、その使用が、ノリスクを最小にすることが知られていンテクニカルスキルを高めるよう工夫されてる手段を用いる。

いる。また、チェックリストの使用はヒューマンエラーの防止にもつながる。
「WHO 安全な手術のためのガイドライン
2009」には次の10の目標が設定されている。
（ 1 ）チームで正しい患者の正しい部位を手術する。
（ 2 ）チームで患者を疼痛から守りつつ、麻酔薬の投与による有害事象を防ぐことポンジ）の不注意な遺残を防ぐ。
（ 8 ）チームで全ての手術標本を確保して正確に確認する。
（ 9 ）チームで手術の安全な実施のために効果的なコミュニケーションをとり、重要な情報のやりとりをする。
（10）病院と公衆衛生の体制で、手術受け入れの許容数、手術件数とその転帰※1を（ 3 ）チームで人命にかかわる気道確保困難日常的にサーベイランスする仕組みをを行う。
（ 4 ）チームで大量出血のリスクを認識して適切な準備を行う。

図112（ 7 ）チームで手術創内に器具やガーゼ（スが知られている方法を用いる。

や呼吸機能喪失を認識して適切な準備※１
転帰
病気や怪我の治療の経過および結果のこと。治癒、死亡、治療の中止の3つに大別される。

（ 5 ）チームで患者にとって重大なリスクにWHO チェックリスト

医療安全全国共同行動から構築する。
従来から行われてきた「タイムアウト」では最初の一項目しか意図されていなかった。
2011年から「医療安全全国共動行動」で

図2

チェックリスト裏面記載例

図3

チェックリスト実施状況

推奨してきたチェックリストを図1に示し

図4

共同行動のポスター

た。患者の理解を高めるために、六日町病院
では事前にこの用紙を患者に手渡している。
図2に裏面の記載例を示す。共同行動では近い将来、この使用を広めるための支援資料をサイトで公開する。（医療安全全国共同行動の HP は http：//kyodokodo.jp/）
そこでは、タイムアウト（同時に、サインイン、サインアウト）など、一般患者が理解できない言葉は使わないよう促され、それぞれ各手順が1分以内に3段階で実施できるよう工夫されている。これは、時間がかかると面倒に感じられ、結局現場で使用されなくな手術のためのガイドライン2009」にも付録るという結果に基づいている。チェック項目

A と し て 掲 載 さ れ て お り、 世 界 の8つ のはガイドラインの大部分を網羅するようデザ

WHO のパイロット病院で、チェックリストインされている。チェックリスト実施状況を使用が有意な有害事象減少に繋がったとする

図3に、共同行動のポスターを図4に示す。

最初の報告である。一方、オランダの報告は、SURPASS という独自のチェックリストを使6．手術安全チェックリストの意義用している。知名度の高い優れた病院を対象に、チェックリスト使用の介入病院とチェックリスト不使用の対照病院で、全ての合併症第一に些細なミス、ラプス（記憶過程のエを比較した。その結果、このチェックリストラーで物忘れ）を大幅に予防することができ使用は医療水準の高い病院で、手術合併症とる。最初の米国ガワンデらの使用 10） や、オ死亡率の減少に関係したことが明らかになっランダ多施設での検討

11）

で、チェックリス

ト使用による有意な術後死亡率の低下が見られた。ガワンデらの論文は、WHO「安全なた。2014年の現在でもオランダでは多くの病院がこの SURPASS を使用している。
その後のカナダの検討では、チェックリス
SE 180 September 2015 13

トの使用による死亡率の低下は有意ではな
かったが 12）、そのことから、1）当初から死亡率の高い施設では死亡率が低下することが8．再利用可能手術器具と単回使用手術器具期待され、2）低侵襲、あるいはリスクの低い手術が多い施設では死亡率の低下は少な

手術器具には高額なものも多く、洗浄・再く、3）すでに一定以上死亡率が低下した施滅菌ができるものと、不可能なものとがある。

設ではそれ以上の低下は認めにくいことが示

洗浄後乾燥できないものは、滅菌は不可能でされた。

ある。単回使用医療器具の再使用をさける通

わが国はまだ1）の段階の施設が多く、実達が、厚労省から2004年と2014年に出され際、術者別術後死亡率や合併症発生率を公表たが、いまだ現状は完全な実施には至っていしている施設はほとんどない。こういった状ない。その原因の1つに器具が高額であるた況ではチェックリストの導入により、0.7％め、再利用してしまうことがある。外食産業程度までの死亡率の低下が期待できる。また、

では一旦出した食品を汚れていないからと他3）の水準に達していると思われる施設でも、の人に出すことは許されないが、医療分野で成績を公表して、転帰の「死亡率」だけでなは同様なことが行われていることになる。器く、「クリニカルパス（入院予定表）からの具の単価を引き下げ、器具の価格をある程度逸脱率」あるいは「予定入院期間からの逸脱勘案した診療報酬点数を引き上げなど、行政率」を調べることも必要であろう。異物遺残的な働きかけも必要である。

や再手術などは必ずしも死亡につながらず、全て使い捨てる必要もないような手術器具

クリニカルパスからの逸脱や入院期間の延長も現実的には存在する。責任者の名前を明記につながっている可能性がある。

して再処理を許可し、手順を明文化して再利用している施設もあり、そこでは、この方法

7．手術部位感染予防は、「自分や家族に使用できないものは他人にも使用しない」という方針から逸脱はして手術後の感染を予防する手順は、多くのこいないとしている。特に「開封したが実際にとが明らかにされており、それらには、患者は使用しなかった」「出したが誤って落下・要因、術者要因、環境要因の3つの要素があ汚染させてしまった」高額医療器具では手順る。患者要因には、年齢、栄養状態などととを明記して再処理を認めたり、メーカーによもに、禁煙も含まれている。感染を予防する

る再処理も基準を定めて実施したりする国もためには、患者の理解と協力も重要である。

ある。

術者要因には、清潔な手術、術中の愛護的な臓器の扱い、血流の温存などといったテクニ

9．人員配置カルスキルとともに、皮膚切開前60分以内

14に予防的に抗菌薬を投与することや低体温のガイドラインの目標（10）に大きく関連防止、剃毛の廃止なども含まれる。環境要因する問題が各種医療内容の格差である。わがでは、手術中に清浄な空気が（ドアの開閉に国では医療系職員の適正人数の配置がいまだ関わらず）絶えず術野に当たるよう感染予防不充分である。看護師が不足すると集中治療を考慮した施設の設計・建築などが重要とにおける死亡率が上昇するとされるが、麻酔なる13）。

科医も不足している。外科医一人あたりの手術数の不均衡も存在し、地域による医師の不均等配置も問題である。職業選択の自由と、均等な医療サービス供給の両立は難しい問題である。

10．病院選択
病院選択は患者にとって重要な問題である。各病院の手術成績が徐々に公表されつつあるが、単なる手術件数の掲載が多いなど、いまだ不十分で、むしろ口コミによる選択が多いように思われる。評判のよい病院には紹介や予約が殺到し、悪性疾患であっても数カ月待ちということもある。病院側でも、選択しなければならないほど患者数が多ければ、手術成績を落とさないために、良好な成績が期待でき、良い実績となりそうな患者を選ぶ可能性もある。入院できない患者さんは他の病院や地元で対応してくれる病院を探すことになるが、そのような患者の手術成績は必ず

参考文献
1） WHO. ホームページ，Patient Safety.
http://www.who.int/topics/patient̲safety/en
2） WHO. Clean Care is Safer Care.
http://www.who.int/gpsc/en/3） WHO. Safe Surgery.
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/4） 相馬孝博．医療安全からみたノンテクニカルスキル．臨床
外科68（7）：764‑772, 2013.
5） ローナ・フィリン，ポール・オコンナー，マーガレット・
クリチトゥン（著）：小松原明哲，十亀洋，中西美和（訳）：
現場安全の技術−ノンテクニカルスキル・ガイドブック，
海文堂出版，2012.
6） ジェームズ・リーズン（著）：佐相邦英（監訳）：組織事故とレジリエンス，日科技連，2010.
7） 日本医療機能評価機構，手術部位の左右の取り違え（第2報），2011.
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe̲50.pdf
8） WHO. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552̲eng.pdf
日本語版
http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150526guideline.
pdf9） WHO. WHO Surgical Safety Checklist.
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en/10）Atul A. Gawande, et al.：A Surgical Safety Checklist toReduce Morbidity and Mortality in a Global Population,
N Engl J Med 360, 491‑499, 2009.
11）Eefje N. de Vries, et al.：Eﬀect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes, N Engl J
Med, 363, 1928-1937, 2010.
12）Urbach D.R., et al.：Introduction of surgical safety checklists in Ontario, Canada, N Engl J Med, 370, 1029‑
1038, 2014.
13）CDC：Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999.
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/SSI̲1999.
pdf

しも良好とは限らないと思われる。

11．まとめ
わが国の手術安全は、いまだ実現のための課題も多い。テクニカルスキルとノンテクニ
カルスキル向上にも繋がる WHO 手術安全ガ
イドラインの周知とチェックリストの実施にくわえて、手術の安全に患者や行政が参加する姿勢が望まれる。

いちかわたかお1979年国立弘前大学大学院医学研究科修了。2001年 ICD 制度協議会インフェクションコントロールドクター。2005年麻酔指導医認定。新潟県立六日町病院勤務を経て現職。

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