医療法人社団愛友会

介 護 老 人 保 健 施 設

一

入

心

館

所

＜重要事項説明書＞

医療法人社団愛友会

1.

介護老人保健施設一心館のご案内

施設の概要
(1)
・施設名

医療法人社団愛友会

・開設年月日平 成 26 年 12 月 25 日

・所在地

埼 玉 県 北 足 立 郡 伊 奈 町 大 字 小 室 8113 番 地

・電話番号

０４８－７２０－７２１７・ファックス番号

０４８－７２０－７３３８

・管理者名

吉

(2)

永

圭

介護老人保健施設一心館

吾

介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常
生 活 上 の お 世 話 な ど の 介 護 保 険 施 設 サ ー ビ ス を 提 供 す る こ と で 、入 所 者 の 能 力 に 応 じ た 日 常 生 活を 営 む こ と が で き る よ う に し 、１ 日 で も 早 く 家 庭 で の 生 活 に 戻 る こ と が で き る よ う に 支 援 す る こと を 目 的 と し た 施 設 で す 。さ ら に 、家 庭 復 帰 の 場 合 に は 、療 養 環 境 の 調 整 と 退 所 時 の 支 援 も お こないますので、安心して退所いただけます。
こ の 目 的 に 沿 っ て 、当 施 設 で は 、以 下 の よ う な 運 営 の 方 針 を 定 め て い ま す の で 、ご 理 解 い た だ
いた上でご利用ください。

〔医療法人社団愛友会

介護老人保健施設一心館の運営方針〕

当施設は、家庭復帰のための中間施設であり、さまざまなサービス提供により、機能回復・維持のためのリハビリを行い、１日も早く自立した家庭での生活ができますようお手伝いすることを目的としております。

(3)

施設の職員体制
常

勤・非常勤

夜

間

業

務

内

容

従事者の管理、指導及び
・管理者

１人

施設の運営管理・医師（管理者含む）

1.5 人 以 上

診療及び、健康管理・薬剤師

0.5 人 以 上

薬剤管理と指導・看護職員

15 人 以 上1

健康維持と健康管理、看護・介護職員

35 人 以 上

6

日常生活の援助、身辺介護・支援相談員

2 人以上

相談業務

・理学・作業療法士、言語聴覚士

3.5 人 以 上

リハビリ・管理栄養士

1 人以上

栄養管理と栄養指導

・介護支援専門員

2 人以上

ケアプラン作成

・事務職員

実情に応じた数

事務業務

・調理師

実情に応じた数

調理業務

(4)

入所定員等

・

定員

150 名

・ 療養室

2.

個室

3室

3 人室

1室

4 人室

36 室

サービス内容①

施設サービス計画の立案

②

食事

③

入浴

④

医学的管理・看護⑤

介護⑥

機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑦

相談援助サービス⑧

栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑨

理美容サービス⑩

行政手続き代行⑪

その他（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）（退所時の支援も行います）※ こ れ ら の サ ー ビ ス の 中 に は 、利 用 者 の 方 か ら 基 本 料 金 と は 別 に 利 用 料 金 を い た だ く も の も
あります。

3.

協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関に協力いただき利用者の状態が急変した場合等は、速やかに対応をお願いしています。
（医

科）

・名

称

医療法人社団・住所

埼玉県北足立郡伊奈町大字小室 5014-1

（歯

伊奈病院

科）

・名

称

こむろ歯科医院

・住所

埼玉県北足立郡伊奈町大字小室 5491-5

・名称

大宮デンタルクリニック（訪問）・住所

埼玉県さいたま市北区東大成町 2-250-3

4.

施設利用にあたっての留意事項
・面会
平日

ＡＭ１０：００～ＰＭ７：００

日曜・祝祭日

ＡＭ１０：００～ＰＭ６：００※

以上の時間にて遵守いただくようお願い致します。

※

感染対策上、ご面会が制限される場合があります。

・外出・外泊
外出・外泊の希望の場合は、各階ステーションに所定の届けを提出してください。
※

外泊は、入所サービスの目的を考慮し、１ヶ月のうち７泊８日までとします。

・飲酒・喫煙アルコール類の持ち込みはご遠慮願います。
当施設は全館禁煙ですので喫煙はご遠慮願います。
・設備・備品の利用
入所生活中において必要となる介護用品（車椅子、歩行器、歩行杖等）は、施設でお貸しできるものもありますので、ご相談ください。
・所持品・備品等の持ち込み①各介護用品（車椅子、シルバーカー等）をお持込になる場合は、他と区別がつきますように氏名等の記入をお願い致します。
②カミソリ、ナイフ等の刃物は持参しないで下さい。
③電気製品等のご使用につきましては、各階ステーションにご相談ください。
・金銭・貴重品・電化製品等の管理※ 金銭等の持ち込みはされませんようお願い致します。
※ 万一、当施設で紛失・盗難に遭われましても責任は負いません。
・外泊時等の施設外での受診
施設入所期間中の他医療機関での受診、往診は認められておりません。
医療機関での受診が必要な場合は当施設より連絡いたしますので、当施設からの診療情報提供書を持参し受診してください。
・ペットの持ち込み
ペット等の持ち込みはご遠慮ください。

5.

非常防災対策
・防災設備

スプリンクラー設備、消火器、消火栓、防火戸、防火シャッター
自動火災報知設備、非常通報装置、誘導灯、避難階段等

・防災訓練

年２回

6. 禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

7.

要望及び苦情の相談
当施設には、支援相談の専門員として介護支援専門員及び支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。要望や苦情などは、介護支援専門員及び支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、各階に備え付けられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

8.

その他
当施設についての詳細は、パンフレット等も用意してありますので、ご請求ください。

介護保険施設のサービスについて
1.

介護保険証の確認
当施設をご利用いただくに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
また、入所時には、当施設受付にてコピーを取らせていただきます。

2.

介護保険施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者にかかわるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

医療：介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の毎日の健康管理とともに、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

介護：施設サービス計画に基づいて下記の介護を実施します。
着替え、排泄、食事、入浴等の介助、オムツ交換、体位変換、シーツ交換、施設内の移動の付添い等

機能訓練：常勤の理学療法士等の管理のもとに、施設サービス計画に基づいて実施します。
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。

栄養管理：心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

3.

生活サービス
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

療養室：
個室 3 室、3 人 1 室、4 人室 36 室
食

事：
朝

食

８時００分～

８時４５分

昼

食

１２時００分～１２時４５分

夕食

１８時００分～１８時４５分※

食事は原則として食堂でおとりいただきます。

入浴：
週に２回以上入浴していただけます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。

理美容：
理美容サービスは、実費をいただきます。

レクリエーション：
当施設では、日々のレクリエーションの他に、種々の行事が行われます。行事によっては別途費用のかかるものもあります。詳しくは、毎月の月間予定表をご覧下さい。

4.他機関・施設との連携
協力医療機関への受診
当施設では、病院に協力いただいていますので、ご利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。

他施設の紹介：当施設での対応が困難な状態になった場合や専門的な対応が必要になった場合には、他の施設や医療機関等を紹介します。

5.

緊急時の連絡先
緊急の場合には、最終後記に記入して頂いた緊急連絡先へ連絡します。

6.

相談、要望、苦情等の窓口（介護支援専門員）

・内田

・福田

・高橋

（支援相談員）

・高木

・澤田

・糸賀

・福山

ＴＥＬ０４８（７２０）７２１７（伊奈町福祉課介護保険管理係）

ＴＥＬ０４８（７２１）２１１１（埼玉県国民健康保険団体連合会介護福祉課苦情対応係）

ＴＥＬ０４８（８２４）２５６８（上尾市高齢介護課）

ＴＥＬ０４８（７７５）６４７３（桶川市健康福祉部高齢介護課）

ＴＥＬ０４８（７８６）３２１１（白岡氏高齢介護課）

ＴＥＬ０４８０（９２）１１１１（蓮田市高齢者福祉課）

ＴＥＬ０４８（７６８）３１１１（久喜市高齢者福祉係）

ＴＥＬ０４８０（２２）１１１１

個

医療法人社団愛友会

人

情

報

の

利

用

目

的

介護老人保健施設一心館では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供するほかの居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設のおいて行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

利医療法人社団愛友会

用

者

負

担

説

明

書

介 護 老 人 保 健 施 設 一 心 館 を ご 利 用 さ れ る 利 用 者 の ご 負 担 は 、介 護 保 険 の 給 付 に かかる通常１割、2 割もしくは 3 割の自己負担分と保険給付対象外の費用（居住費、食費、利用者の選択に基づく特別な療養室料及び特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、倶楽部等で使用する材料費、診断書等の文書作成費、要介護認定の申請代行費等）を利用料としてお支払いただく 2 種類があります。
なお、介護保険の保険給付の対象となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、短期入所（介護予防短期入所）療養介護、通所（介護予防通所）リハビリテーション、訪問（介護予防訪問）
リハビリテーション）毎に異なります。
ま た 、利 用 者 負 担 は 全 国 統 一 料 金 で は あ り ま せ ん 。介 護 保 険 給 付 の 自 己 負 担 額 は 、施 設 の 所 在 す る 地 域（地域加算）や配置している職員の数、また、認知症専門の施設（認知症専門棟加算）で異なりますし、利用料も施設ごとの設定となっております。当施設の利用者負担につきましては、次頁以降をご参照下さい。
介護保険には、大きくわけて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービスがありますが、それぞれ利用方法が異なっています。
施設サービスを希望される場合は、直接施設にお申込みいただけますが、短期入所療養介護（予防介護
短 期 入 所 療 養 介 護 ）、通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン（ 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ）、訪 問 リ ハ ビ リ テ ーシ ョ ン（ 介 護 予 防 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ） は 、居 宅 サ ー ビ ス で あ り 、原 則 的 に 利 用 に 際 し て は 、居 宅 支援サービス計画（ケアプラン）を作成したあとでなければ、保険給付を受けることができませんので注意が必要です。また、送迎、入浴といった加算対象のサービスも、居宅支援サービス計画に記載がないと保険給付を受けられませんので、利用を希望される場合は、居宅支援サービス計画に記載されているか、いないかをご確認ください。
居宅支援サービス計画は、利用者ご本人が作成することもできますが、居宅介護支援事業所（居宅支援
サービス計画を作成する専門機関）に作成依頼することもできます。
詳しくは、介護老人保健施設一心館の担当者にご相談ください。

（入所の場合の利用者負担額）（ 地 域 区 分 別 単 位 の 単 価 〈 6 級 地 10.27 円 〉 に て 表 記 し て あ り ま す ）（負担割合により下記のサービス費が変わる場合がございます）
1

2

保険給付の自己負担額施設サービス費【強化型】（多床室）／1 日● 要 介 護 1（ 10 割 ）８９４５円（1 割）８９５円（2 割）１７８９円（3 割）２６８４円● 要 介 護 2（ 10 割 ）９７２６円（1 割）９７３円（2 割）１９４５円（3 割）２９１８円● 要 介 護 3（ 10 割 ） １ ０ ４ １ ４ 円 （ 1 割 ） １ ０ ４ １ 円 （ 2 割 ） ２ ０ ８ ３ 円（3 割）３１２４円● 要 介 護 4（ 10 割 ） １ １ ０ ０ ９ 円 （ 1 割 ） １ １ ０ １ 円 （ 2 割 ） ２ ２ ０ ２ 円（3 割）３３０３円● 要 介 護 5（ 10 割 ） １ １ ５ ５ ４ 円 （ 1 割 ） １ １ ５ ５ 円 （ 2 割 ） ２ ３ １ １ 円（3 割）３４６６円

施設サービス費（従来型個室）／1 日● 要 介 護 1（ 10 割 ）８０９３円（1 割）８０９円（2 割）１６１９円（3 割）２４２８円● 要 介 護 2（ 10 割 ）８８６３円（1 割）８８６円（2 割）１７７３円（3 割）２６５９円● 要 介 護 3（ 10 割 ）９５３１円（1 割）

９５３円（2 割）１９０６円（3 割）２８５９円● 要 介 護 4（ 10 割 ） １ ０ １ １ ６ 円 （ 1 割 ） １ ０ １ ２ 円 （ 2 割 ） ２ ０ ２ ３ 円（3 割）３０３５円● 要 介 護 5（ 10 割 ） １ ０ ６ ８ １ 円 （ 1 割 ） １ ０ ６ ８ 円 （ 2 割 ） ２ １ ３ ６ 円（3 割）３２０４円

 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

【1 日】（1 割）２３円（2 割）４５円（3 割）６８円

介護職員の総数の内、介護福祉士の占める割合が８０％以上の場合。
 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

【1 日】（1 割）１９円（2 割）３７円（3 割）５６円

介護職員の総数の内、介護福祉士の占める割合が６０％以上の場合。
 夜勤職員配置加算【1 日】（1 割）２５円（2 割）５０円（3 割）７４円

入 所 者 数 20 ま た は そ の 端 数 を 増 す ご と に 1 以 上 の 夜 勤 介 護 職 員 ・ 看 護 職 員 を 配 置 し 、 2 人 を超えて配置している場合。
 口腔衛生管理加算Ⅰ【1 月】（1 割）

９３円（2 割）１８５円（3 割）２７８円

歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に口腔衛生に係る技術的助言及び指導を実施して、歯科衛生士が利用者に対して月 2 回以上口腔衛生等の管理を行っている場合。
 口腔衛生管理加算Ⅱ【1 月】（1 割）１１３円（2 割）２２６円（3 割）３３９円

口腔衛生管理加算Ⅰの要件に加え、口腔衛生管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し活用していること。
 栄養マネジメント強化加算【1 日】（1 割）１２円（2 割）２３円（3 割）３４円

管 理 栄 養 士 を 常 勤 換 算 で 入 所 者 数 70 人 に 対 し 1 人 配 置 し 、 多 職 種 共 同 で 作 成 し た 栄 養 ケ ア
計画に従い食事の観察を週 3 回以上行い栄養状態、嗜好等を踏まえ食事の調整を実施の場合。
＜ 介 護 職 員 処 遇 改 善 に つ い て 2024 年 5 月 31 日 ま で ＞
 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

算定した単位数の１０００分の３９に相当する金額

介護職員の資質の向上の支援に関する計画を作成する等、厚生労働大臣が定める基準に適合し、利用者に対し介護保険施設サービスを行った場合。
 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

算定した単位数の１０００分の２１に相当する金額

介護職員等の更なる処遇改善として、現行の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅱ）を算定しており、職場環境等要件について複数の取組みを行っていて、加算の取組みについて「見える化」を行っている場合に加算する。
 介護職員等ベースアップ等支援加算

算定した単位数の１０００分の８に相当する金額

新型コロナウィルス感染症への対応と少子高齢化への対応が重なる最前線において働く介護職員等の処遇改善のため、賃上げ効果が継続される取組を前提に、収入を一定額引き上げるための処置。
＜ 介 護 職 員 処 遇 改 善 に つ い て 2024 年 6 月 1 日 よ り ＞

 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

算定した単位数の１０００分の７５に相当する金額

介護職員の資質の向上の支援に関する計画を作成する等、厚生労働大臣が定める基準に適合し、利用者に対し介護保険施設サービスを行った場合。
 初 期 加 算（ Ⅰ ）【 1 日 】（ 1 割 ）６ １ 円（ 2 割 ）１ ２ ３ 円（ ３ 割 ）１ ８ ４ 円（ 入 所 後 30 日 間 に 限 り加算）
急 性 期 医 療 機 関 の 一 般 病 棟 へ の 入 院 後 ３ ０ 日 以 内 に 退 院 し 入 所 し た 場 合 に 、施 設 入 所 当 初 に 、施 設での生活に慣れる為に行なう様々な支援に対する評価。
 初期加算（Ⅱ）

【 1 日 】 （ 1 割 ） ３ １ 円 （ 2 割 ） ６ ２ 円 （ 3 割 ） ９ ３ 円 （ 入 所 後 30 日 間 に 限 り 加

算）施設入所当初に、施設での生活に慣れる為に行なう様々な支援に対する評価。
 短 期 集 中 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 実 施 加 算（ Ⅰ ）【 1 日 】（ 1 割 ）２ ６ ４ 円（ 2 割 ）５ ２ ９ 円（ 3 割 ）７ ９４円
入 所 時 及 び １ ヶ 月 に １ 回 以 上 ADL 等 の 評 価 を 行 い 、 そ の 結 果 を 厚 生 労 働 省 に 提 出 し た う え で 、入所日を起算日として３ヶ月以内の期間以内の期間に 1 週間に概ね３日以上の集中的なリハビリ
テーションを行った場合。
 短 期 集 中 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 実 施 加 算（ Ⅱ ）【 1 日 】（ 1 割 ）２ ４ ７ 円（ 2 割 ）４ ９ ３ 円（ 3 割 ）７ ４０円
入所日を起算日として３ヶ月以内の期間以内の期間に 1 週間に概ね３日以上の集中的なリハビリ
テーションを行った場合。
 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）
【1 日】（1 割）２４６円（2 割）４９２円（3 割）７３９円

認知症であると医師が判断した入所者が、退所後生活する居宅又は社会福祉施設を訪問し把握した生活環境を踏まえたリハビリ計画を作成したうえで、認知症であると医師が判断し入所日を起算日として３ヶ月以内の期間に集中的なリハビリテーションを行った場合（１週間に３回程度）
 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
【1 日】（1 割）１２３円（2 割）２４６円（3 割）３６９円

認知症であると医師が判断し入所日を起算日として３ヶ月以内の期間に集中的なリハビリテーションを行った場合（１週間に３回程度）
 認知症チームケア推進加算（Ⅰ）

【1 日】（1 割）１５４円（2 割）３０８円（3 割）４６２円

認 知 症 の 方 に 対 し 、専 門 の 研 修 及 び 指 導 の 研 修 を 受 け た ス タ ッ フ を 配 置 し 、チ ー ム ケ ア を 行 っ た 場合。
 認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

【1 日】（1 割）１２３円（2 割）２４６円（3 割）３６９円

認知症の方に対し、専門の研修を受けたスタッフを配置し、チームケアを行った場合。
 外泊時加算【1 日】（1 割）３７２円（2 割）７４４円（3 割）１１１６円

外泊された場合に加算。但し外泊初日及び最終日は加算されません。一月に 6 日まで。
 療養食加算【1 食】（1 割）７円（2 割）１３円（3 割）１９円

医師が発行する食事箋に基づき適切な内容の療養食を提供した場合。
 経口移行加算【1 日】（1 割）２９円（2 割）５８円（3 割）８７円

経管により食事を摂取している入所者に対して経口による食事に移行する為に支援が行われた場合。
 経口維持加算（Ⅰ）【1 月】（1 割）４１１円（2 割）８２２円（3 割）１２３３円経口による食事を実施しているが誤嚥が認められる入所者に対して個別の経口維持計画を立て、栄養管理を行った場合。

 経口維持加算（Ⅱ）【1 月】（1 割）１０３円（2 割）２０６円（3 割）３０９円

経口維持加算（Ⅰ）の算定基準が満たされ、入所者の食事の観察及び会議に医師や言語聴覚士が加わった場合。
 所定疾患施設療養費（Ⅰ）【1 日】（1 割）２４５円（2 割）４９０円（3 割）７３６円
肺炎、尿路感染症、帯状疱疹、蜂窩織炎または慢性心不全の憎悪に対して、その疾患に対して投薬、検査、注射、処理等を行った場合に算定。
 所定疾患施設療養費（Ⅱ）【1 日】（1 割）４８８円（2 割）９７６円（3 割）１４６４円
医師が感染症対策に関する研修を受講しており、肺炎、尿路感染症、帯状疱疹、蜂窩織炎または慢性心不全の憎悪に対して、その疾患に対して投薬、検査、注射、処理等を行った場合に算定。
 緊急時治療加算【1 日】（1 割）５２５円（2 割）１０５０円（3 割）１５７５円

病状が重篤となり、救急医療が必要となった場合に緊急的な治療管理として投薬・検査・注射・処置等を行った場合に算定。
 ターミナルケア加算【1 日】

死亡日４５日～３１日（１割）７３円（２割）１４７円（３割）２２１円
死亡日３０日～４日前（1 割）１６４円（２割）３２８円（３割）４９２円
死亡日前々日・前日（１割）９３４円（２割）１８６９円（３割）２８０３円

死亡日（１割）１９５１円（２割）３９０２円（３割）５８５３円

看取りの指針を定め、利用者・家族に説明し同意を得たうえで、介護老人保健施設としての看取りへの対応を評価するもの。
 地域連携診療計画情報提供加算【1 回】（1 割）３０９円（2 割）６１７円（3 割）９２５円

保険医療機関を退院した利用者に対し、診療計画に基づき利用者の治療などを行い医療機関に診療情報を提供した場合。
 入所前後訪問指導加算（Ⅰ）【１回】（1 割）４６３円（2 割）９２５円（3 割）１３８７円（Ⅱ）【１回】（１割）４９３円（2 割）９８６円（3 割）１４７９円
入 所 期 間 が 1 ヶ 月 を 超 え る と 見 込 ま れ る 場 合 に 入 所 予 定 日 の 前 30 日 以 内 ま た は
入所後 7 日以内に入所者の居宅を訪問し、退所を目的とした施設サービスの策定及び退所後の生活に係る支援計画を策定した場合。
 退所時、必要に応じ指導等を行った場合は、下記の料金が加算されます。
 退所時情報提供加算（Ⅰ）【1 回】（1 割）５１４円（2 割）１０２７円（3 割）１５４１円
退所後の主治医に対して診療状況を示す文章を添え情報提供を行った場合。
 退所時情報提供加算（Ⅱ）【1 回】（1 割）２５６円（2 割）５１３円（3 割）７７０円
退所後の医療機関に対して診療状況を示す文章を添え情報提供を行った場合。
 試行的退所時指導加算【1 回】（1 割）４１１円（2 割）

８２２円（3 割）１２３３円

退所時に入所者とその家族に退所後の療養上の指導を行った場合。
 入退所前連携加算（Ⅰ）【1 回】（1 割）６１７円（2 割）１２３３円（3 割）１８４９円
イ ． 入 所 予 定 日 前 30 日 以 内 ま た は 入 所 後 30 日 以 内 に 、 入 所 者 が 退 所 後 に 利 用 す る 居 宅 介 護
支援事業者と連携し、入所者の同意を得て、退所後の居宅サービス等の利用方針を定めること。
ロ．入所者の入所期間が 1 か月を超え、退所し、居宅サービス等を利用する場合、退所する前に居宅介護支援事業所に文書を添えて情報提供をした場合。
 入退所前連携加算（Ⅱ）【1 回】（1 割）４１１円（2 割）

８２２円（3 割）１２３３円

ロ．入所者の入所期間が 1 か月を超え、退所し、居宅サービス等を利用する場合、退所する前に居宅介護支援事業所に文書を添えて情報提供をした場合。

 訪問看護指示加算【1 回】（1 割）３０９円（2 割）６１７円（3 割）９２５円

退所時に施設の医師が訪問看護指示書を交付した場合。
 か か り つ け 医 連 携 薬 剤 調 整 加 算（ Ⅰ ）イ【 1 回 】（ 1 割 ）１ ４ ３ 円（ 2 割 ）２ ８ ７ 円（ 3 割 ）４ ３ １ 円
6 種類以上の内服薬処方に対して、入所前の主治医と連携して薬剤を評価・調整した場合。
 かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）ロ【1 回】（1 割）７１円（2 割）１４３円（3 割）２１５円
6 種類以上の内服薬処方に対して、施設において薬剤を評価・調整した場合。
 かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）【1 回】（1 割）２４６円（2 割）４９２円（3 割）７３９円
服薬情報を厚生労働省に提出していること。
 かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）【1 回】（1 割）１０２円（2 割）２０５円（3 割）３０８円
退所時に 1 種類以上減薬していること。
 排泄支援加算（Ⅰ）

【1 月】（1 割）１１円（2 割）２３円（3 割）３１円

イ．排泄に介護を要する入所者ごとに、医師または医師と連携した看護師が入所時に評価するとともに、6 月に 1 回評価を行い、結果を厚生労働省に提出して支援を行っていること。
ロ．評価の結果をもとに、要介護状態の軽減が見込まれる者に、多職種が共同して支援計画を作成し支援を継続していること。
ハ．イの評価に基づき、少なくとも 3 月に 1 回、入所者ごとに支援計画を見直していること。
 排泄支援加算（Ⅱ）

【1 月】（1 割）１６円（2 割）３１円（3 割）４７円

排泄支援加算（Ⅰ）の要件を満たし、排尿・排便の状態が少なくとも一方が改善する
または、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。
または、尿道カテーテルが抜去されたこと。
 排泄支援加算（Ⅲ）

【1 月】（1 割）２１円（2 割）４１円（3 割）６２円

排 泄 支 援 加 算（ Ⅰ ）の 要 件 を 満 た し 、排 尿・排 便 の 状 態 が 少 な く と も 一 方 が 改 善 す る 、ま た は 尿 道
カテーテルが抜去されたこと。
かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。
 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

【1 月】（1 割）３円（2 割）６円（3 割）９円

イ． 入所者ごとに褥瘡の発生リスクを入所時に評価し、少なくとも 3 月に 1 回評価して、その結果を厚生労働省に提出して情報を活用している。
ロ．イの評価の結果、褥瘡が発生するリスクがある入所者ごとに、多職種が共同して、
褥瘡ケア計画を作成している。
ハ．入所者ごとの褥瘡ケア計画に従い、管理の内容や入所者の状態を定期的に記録している。
二．イの評価に基づき、少なくとも 3 月に 1 回、入所者ごとに褥瘡ケア計画を見直している。
 褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

【1 月】（1 割）１４円（2 割）２７円（3 割）４０円

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の要件を満たし、発生リスクある入所者に褥瘡の発生がないこと、または褥瘡の認められた入所者について褥瘡が治癒したこと。
 再入所時栄養連携加算【1 回】（1 割）２０６円（2 割）４１１円（3 割）６１７円

介護保険施設の入所者が医療機関に入院し、経管栄養又は嚥下調整食の新規導入など、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合について、介護保険施設の管理栄養士が当該医療機関の管理栄養士と連携して、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合。
 退所時栄養情報連携加算【1 回】（1 割）７１円（2 割）１４３円（3 割）２１５円

管理栄養士が、退所先の医療機関等に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供すること。
 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計 画 書 情 報 加 算 （ Ⅰ ） 【 1 月 】 （ 1 割 ） ５ ４ 円 （ 2 割 ） １ ０ ８ 円 （ 3 割 ） １ ６ ３ 円

リ ハ ビ リ・口 腔・栄 養 の 状 態 に つ い て 多 職 種 で 共 有 し 、か つ 、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計 画 書 の 内 容 を
厚生労働省に提出し、その情報を有効的に活用していること。
 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計 画 書 情 報 加 算 （ Ⅱ ） 【 1 月 】 （ 1 割 ） ３ ４ 円 （ 2 割 ） ６ ８ 円 （ 3 割 ） １ ０ ２ 円
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計 画 書 の 内 容 を 厚 生 労 働 省 に 提 出 し 、 そ の 情 報 を 有 効 的 に 活 用 し て い る こ と 。
 自立支援推進加算【1 月】（1 割）３０９円（2 割）６１７円（3 割）９２５円

継続的に入所者ごとの自立支援を行った場合。
 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）【1 月】（1 割）４１円（2 割）

８２円（3 割）１２３円

 科学的介護推進体制加算（Ⅱ）【1 月】（1 割）６２円（2 割）１２４円（3 割）１８５円
科学的介護情報システムに登録をし、定期的に厚生労働省に情報提供をして、
厚生労働省からの結果を取得して、サービスの質向上に取り組んでいること。


安全対策体制加算【入所時 1 回】（1 割）２１円（2 割）

４１円（3 割）

６２円

外 部 の 研 修 を 受 け た 担 当 者 を 配 置 し 、安 全 対 策 部 門 を 設 置 し て 、組 織 的 に 体 制 が 整 備 さ れ て い る 。


在宅復帰在宅療養支援加算Ⅱ【1 日】（1 割）４８円(２ 割 )９ ６ 円（３割）１４４円

厚生労働省の定めた在宅復帰の条件をクリアしていること。


高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）【1 月】（1 割）１０円(２ 割 )２ ０ 円（３割）３０円



高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）【1 月】（1 割）５円

（２割）１０円（３割）１５円

感染症対応を行う協定締結医療機関との連携体制をとり、感染対策に取り組むことを評価するもの。


生産性向上推進体制加算（Ⅰ）【1 月】（1 割）１０２円



生産性向上推進体制加算（Ⅱ）【1 月】（1 割）１０円(２ 割 )２ ０ ５ 円（２割）２０円（３割）３０８円（３割）３０円

見守り機器等のテクノロジーを活用し、介護現場における業務改善を継続的に行うことを評価するもの。


協力医療機関連携加算【1 月】

一定の要件を満たす医療機関との連携
令和６年度（1 割）１０２円

令和７年度～（1 割）５１円(２ 割 )２ ０ ５ 円（２割）１０２円 （３割）１５４円

それ以外の医療機関との連携（１割）５円（２割）１０円（３割）３０８円（３割）１５円

2

利用料①

食 費（ 1 日 当 た り ）１ ，８ ０ ０ 円（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている
食費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく食費の上限となります。）②

居住費（療養室の利用費）（1 日当たり）
・従来型個室・多床

１，６９０円室

５５０円（ た だ し 、居 住 費 に つ い て 負 担 限 度 認 定 を 受 け て い る 場 合 に は 、認 定 証 に 記 載 さ れ て い る 居
住費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく居住費の上限となります。）※上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第 1 段階から
3 段 階 ま で ） の 利 用 者 の 自 己 負 担 額 に つ い て は 、 《 別 添 資 料 1》 を ご 覧 く だ さ い 。
③

日常生活品費／1 日

２１０円

石鹸、シャンプー、フェイスタオル、バスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いただきます④

教養娯楽費／１日

２１０円

倶 楽 部 や レ ク リ エ ー シ ョ ン で 使 用 す る 、折 り 紙 、裁 縫 等 の 材 料 や 風 船 等 遊 具 、材 料 費 等 の 費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払頂きます。
⑤

理美容代／1 回

３ ,０ ０ ０ 円

理美容を、ご利用の場合にお支払頂きます。
⑥

健康管理費
実費、又は一部負担若しくは公費負担インフルエンザ予防接種に係る費用でインフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払頂きます。

⑦

電化製品持込使用費／1 日（１台につき）５０円

特別な事情等で当施設が了承し、電化製品をお持ち込みいただいた場合にお支払頂きます。
⑧

行事費（その都度実費をいただきます。）

小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する教室の費用で、参加された場合にお支払頂き
ます。
⑨

その他費用

（その都度実費をいただきます。）

利用者の個人的に使用する機器、機材、嗜好品等は、原則として持ち込みとなりますが、施設側と家族の話し合い等協議の結果、施設側で用意した場合にお支払い頂きます。

「国 が定 める 利用 者負 担限 度額 段階 （第 １か ら３ 段階 ）」に該 当す る利 用者 等の 負担 額○

利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。

○

利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４ 段 階 」の 利 用 料 を お 支 払 い た だ く こ と に な り ま す 。（「 認 定 証 」発 行 後 、過 払 い 分 が「 償 還 払 い 」
される場合があります）○

利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者、次のような方です。

 制度対象者と利用者負担段階（変更は下線部）
利用者

対象者

負担段階
第 1 段階第 2 段階第 3 段階①

生活保護受給者
世 帯 の 全 員（ 世 帯を分離している配 偶 者 を 含 む ）が市民税非課税第 3 段階②

本人の年金収入額＋その他の合計所得金額
が 年 額 80 万 円 以 下
本人の年金収入額＋その他の合計所得金額
が 年 額 80 万 円 超 120 万 円 以 下

か つ 、 預 貯 金 等 の 合 計 が 650 万 円（ 夫 婦 は 1650 万 円 以 下 ）か つ 、 預 貯 金 等 の 合 計 が 550 万 円（ 夫 婦 は 1550 万 円 以 下 ）本人の年金収入額＋その他の合計所得金額
が 年 額 120 万 円 超

か つ 、 預 貯 金 等 の 合 計 が 500 万 円（ 夫 婦 は 1500 万 円 以 下 ）※年金収入額には老齢年金などの課税年金だけではなく、非課税年金（遺族年金、障害年金）も含む。
※その他の合計所得金額は、譲渡所得にかかる特別控除を除く。
※ 令 和 3 年 度 よ り そ の 他 の 所 得 金 額 に 給 与 所 得 が 含 ま れ て い る 場 合 に は 、所 得 金 額 調 整 控 除 適 用
前 の 給 与 所 得 か ら 10 万 円 を 控 除 し た 後 の 金 額 を 用 い る 。
※ 65 歳 未 満 の 人 は 、収 入 等 に 関 係 な く 、預 貯 金 等 の 合 計 は 1000 万 円（ 夫 婦 は 2,000 万 円 ）以 下 。

・施 設入 所時 と短 期入 所（ ショ ート ステ イ） 利用 時で は食 費の 負担 額が 変わ りま す。
〇一日あたりの負担限度額
居住費（滞在費）
利用者
負担段階

食費

多床室

多床室

従来型個室

従来型個室

ユニット型

ユニット型

（特養等）

（老健、療養等）（特養等）（老健、療養等）

個室的多床室個室

第 1 段階

300 円

0円

0円

320 円

490 円

490 円

820 円

第 2 段階

390 円

370 円

370 円

420 円

490 円

490 円

820 円

第 3 段階①

650 円

370 円

370 円

820 円

1,310 円

1,310 円

1,310 円第 3 段階②

1,360 円

370 円

370 円

820 円

1,310 円

1,310 円

1,310 円医療法人社団愛友会

介護老人保健施設一心館の入所利用同意書

及びサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
医療法人社団愛友会 介護老人保健施設一心館の入所サービスを利用するにあたり、医療法人社団愛友会 介護老人保健施設一心館重要事項説明書の内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意し、また利用者負担に関しても担当者による説明を受け、医療法人社団愛友会介護老人保健施設一心館のサービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことにも同意し重要事項説明書の交付を受けました。
上記の重要事項説明書を証するため、本書を 2 通作成し、利用者・事業所が署名の上、1 通ずつ保有す
るものとする。
締
令和

結

日
年

＜事

月

業

日

者＞

住所

埼 玉 県 上 尾 市 柏 座 一 丁 目 10 番 10 号

法人

医療法人社団愛友会

代表

理事長

＜事

業

中村

康彦

所＞

住所

埼 玉 県 北 足 立 郡 伊 奈 町 大 字 小 室 8113 番 地

名称

介護老人保健施設一心館
施設長

＜説

明

者＞

利

用

者＞

帯

保

証

吉永

圭吾

氏名

＜ご
住所

氏名

＜連

人＞

住所

氏名
＜緊急連絡先①＞
住所

（ TEL

）

氏名

（続柄

）

＜緊急連絡先②＞
住所

（ TEL

）

氏名

（続柄

）