精神経誌（2011）113 巻 6 号

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特集 日本の ACT：各地で行われている ACT の成果の現状

ACT‑J の介入による薬物療法と再入院に関する変化
佐竹直子

日本の精神医療における多剤大量薬物療法は大きな問題であり，今後処方内容の改善のみでなく，心理教育，リハビリテーションや生活支援などの Psycho‑Social なアプローチと薬物療法のコラボレーションが必要と思われる．Bio‑Psycho‑Social のバランスのとれた包括的な治療・支援として，Assertive Community treatment（包括型地域生活支援プログラム，以下ACT）がある．2003年に研究事業として日本に導入されたチームである ACT ‑J は，重症の精神障がい者の安定した地域生活の実現を実証しただけではなく，日本における ACT の普及と，ACT のサービスに含まれるケアマネジメントや多職種チーム，リカバリーモデルなどの普及啓発にも効果的であったと思われる．ACT における薬物療法の改善についての調査は，今後の日本における薬物療法の改善の可能性について重要な意味を持つと思われる．
元来薬物の減量が困難と考えられている重症患者でも，ACT ‑J における薬物療法の改善の結果，1年間で平均 CP 換算で 1577mg から 1014mg への減量を可能にしている．ACT ‑J 利用後の再入院も減少しており，減量による症状増悪も見られていない．
また，地域医療への移行時に問題となる回転・頻回入院についても ACT の利用によりその減少がみられ，治療からのドロップアウトを減らすだけでなく，入院に対する依存を減らすことにより再入院が減ることがわかった．
索引用語：ACT，薬物療法，多剤投与，ケアマネジメント

は じ め にSocial な治療・支援の構築は必須であるが，ケ

日本の精神医療において，抗精神病薬の多剤おアマネジメントや地域生活に即したリハビリテーよび大量投与は大きな問題である．単剤化の必要ションの導入は遅れている．現在日本において性は認識されているにもかかわらず，特に統合失Bio‑Psycho‑Social な治療・支援を包括的に行調症の患者に対する多剤大量の薬物療法は依然とう サ ー ビ ス の 1つ に，Assertive Community

して続いているのが実状である．この問題は処方treatment（包括型地域生活支援プログラム，以内容の改善だけでは解決が困難で，心理教育，リ下 ACT）がある．ACT は重症の精神障がい者

ハビリテーションや生活支援などの Psycho‑So-の包括的な地域生活支援プログラムで，できる限cial なアプローチと薬物療法のコラボレーションり入院を減らし，その人らしい充実した地域生活が必要である．しかし，Psycho‑Social なアプロを可能にする，すなわち「リカバリー」を目指すーチは注目されつつあるものの普及はまだ途中段ことを目的とし効果を上げている．今回 ACT ‑J

階で，バランスの良い治療・支援による薬物療法における薬物療法の改善や再入院に関する変化をの改善は今後の課題となっている．

調査し，その効果について検討することにより，また，今後日本の精神医療が病院中心から地域Bio‑Psycho‑Social なアプローチでの薬物療法中心のシステムに移行するにあたりBio‑Psycho‑改善の可能性についてのひとつの指標になると考

著者所属：独立行政法人国立国際医療研究センター国府台病院

特集

佐竹：ACT‑J の介入による薬物療法と再入院に関する変化

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図 1 ACT‑J の組織図（平成 22年 5月現在)

えられ，また，ケアマネジメントやリカバリーモれる．ACT の日本への導入が果たしたことは，デルの地域精神医療サービスへの導入など，今後すでに比 的認知度が高い「多職種チームアプロの地域中心のサービス構造構築のヒントになり得ーチ」の普及だけでなく，この「リカバリーモデると思われる．

ル」の普及もある．リカバリーの実現には，認知機能や活動性をできるだけ保つことが求められ，日本への ACT の導入とその影響多剤大量薬物療法の改善が重要となってくる．まACT は，従来地域生活が困難で長期入院が必た，できる限り入院を避け，地域での安定した生要と考えられてきた重症の精神障害者の地域生活活の獲得もリカバリー実現には不可欠である．こを支えるための包括的なプログラムで，1970年の 2つの課題に現在日本で活動をしている ACT

代にアメリカで始まり現在は地域精神医療の先進チームが効果を示すことが求められていると思わ地域のほとんどに ACT が含まれている．ACTれる．

は地域精神医療の核となるケアマネジメントの 1パターンであり，重症者に対して効果的かつ効率ACT‑J の活動について的に機能するようなシステムをとっている．特徴

ACT ‑J は，ACT の日本への導入とその効果としては，リカバリーモデルを基本としアウトリの検証のために，平成 14年度より計 6年間，国ーチを主体とした多職種チームアプローチが挙げ

立精神・神経センター精神保健研究所の研究事業られる．ACT が従来のサービスでは関係性が構として始まった．研究終了後 NPO 法人立の訪問築しづらくサービスに乗れない，またはサービス

看護ステーション ACT‑J と国府台病院を連携でからこぼれ落ちやすい重症者地域支援でその効果臨床活動を引き継ぎ，現在もサービス提供を継続を示すことができるのは，手厚いサービスである

している．研究時の利用継続も含め現在まで 131

からだけではなく，症状管理から地域生活の充実名にサービスを提供してきた．

へ治療や支援の視点をシフトする「リカバリーモ

ACT‑J の現在の組織図を図 1に示す．研究事デル」の理念がより意味を持っているように思わ

業当時の臨床スタッフは訪問看護ステーション

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表 1 ACT‑J の利用者のクライテリア

わゆる「重症精神病患者（SMI：Severe M ental

18歳から 60歳まで
統合失調症・双極性感情障害・重症うつ病
除外 発達障害・知的障害（IQ 50以下）■居住 市川市および松戸市南部
半径 8キロ，車で 30分圏内■日常生活機能1人で日常生活や社会生活が営めない状態が 6か月以上続いている■重症度・1年に 2回以上の入院または年 100日以上の入院・長期入院（１年以上）からの退院・通院中であるが長期のひきこもり・未治療」で，その多くに多剤大量処方が見られる．
Ill）

■年齢
■疾患

多剤大量投与に至る原因としては次のようなことが考えられる．本来症状や生活状況の不安定さは，薬物療法と psycho‑social なアプローチの両者で解決することが望ましいが，処方の増量に頼るため大量投与に至りやすく，状態の改善も不十分な場合が往々にして見受けられる．また大量投与により，過鎮静による注意，集中力の低下，認知機能の低下，また錐体外路症状などの副作用により，薬物療法から離れてしまう原因にもなっている．
また，いらいらや不安，興奮などの症状の解消を抗精神病薬や抗不安薬の 服使用で乗り切ろうと

ACT‑J にケースマネージャーとして配置され，するため，頻回の使用と投与量の増大を招き，患

チーム精神科医は国府台病院に所属しお互いに連者自身が薬に依存的になりやすい．

携体制をとっている．ケースマネージャーは多職

このような状況の利用者に対して，ACT ‑J で種で構成されており，平成 22年 5月現在看護師は次のような薬物療法を目指すようにしている．

6名，作業療法士 4名，精神保健福祉士 2名が在まず，薬剤による生活上の負担を最小限にするた

籍する．

め，できるだけ単剤かつ少量の処方にすることを

ACT‑J 利用者のクライテリアを表 1に示した．

基本にしている．眠気や錐体外路症状などの副作ACT は明確なクライテリア（利用基準）を持つ用を減らし動きづらさを減らすほかに，抗精神病ことが必要である．キャッチメントエリアと重症薬による認知機能の低下もできる限り減少させ，度の基準を持つことで，本来本当に ACT のサー

日常生活や社会生活の妨げにならないような本人ビスが必要なケースにきめ細かく充分なサービスの薬物療法に対するニーズに可能な限り沿うよう提供を可能にしている．にしている．薬剤の選択や投与量，服薬回数など

それまで主治医はチーム精神科医以外でも利用本人のニーズを細かく確認し，そのうえで本人とが可能であったのが，事業化に伴い全ケースチー主治医で決定をするようなスタンスをとっている．

ム精神科医に統一をした．これによりそれまでこうすることで本人が積極的に薬物療法について

ACT‑J における課題であった医師の治療方針と取り組むことができ，少量単剤化や治療中断の抑ACT の支援の方向性が一致しやすくなり，特に止が可能となる．

薬物療法や入院に対するスタンスにずれが生じる

ACT ‑J において，平成 20年 4月1日の ACT ‑ことがなくなった．そのため多剤大量薬物療法のJ の事業化以降から 1年以上利用を継続している改善やできる限り入院を減らす取り組みが以前にケース 52例の薬物療法についての調査を行った．

増して進んだと思われる．このようなことから，ケースの概要は表 2に示した．52例中男性が 25

今回 ACT‑J 事業化後の薬物療法と再入院に関す名，女性が 27名で平均年齢は 44.7歳であった．

る調査を行った．

診断名は統合失調症が 39名（75％），気分障害が 8名（15.4％），そ の 他 が 5名 で あ っ た．
薬物療法の改善

ACT 導入前の入院回数は平均 4.3回であった．

ACT‑J に依頼されるケースは，頻回入院や度薬物量の変化を表 3に示した．抗精神病薬投与

重なる再燃のため長期入院を余儀なくされた，い量をクロロプロマジン換算値で比 したところ，

特集

佐竹：ACT‑J の介入による薬物療法と再入院に関する変化615

表 2 症例の概要
平成 20年 4月以降 ACT ‑J を 1年以上利用しているケース 52例

性別診断

男性
女性
統合失調症
気分障害
その他

年齢
ACT 導入前の入院回数

ケース数

平均25.0
27.0
39.0
8.0
5.0
44.7
4.3

48.1
51.9
75.0
15.4

表 3 12か月間の処方量の変化
ベースライン

12か月後

抗精神病薬量(CP 換算値)

平均値

SD

平均値

SD

定型抗精神病薬
非定型抗精神病薬
抗精神病薬総量

1131.3444.5
1576.82558.2775.12490.6731.3
283.6
1014.91645.6419.8
1582.4

ACT 導入前 1576.8mg から導入後 1年で 1014.9

頻回入院については，次の 2つのタイプがある

mg と，562mg（約 36％）の減少が見られた．と思われる．頻回入院で多いのは，「治療継続困また，変化の推移をグラフに示してみた（図 2）．

難タイプ」である．これは，治療の関係性の構築

前半 4か月で大幅な減量となっている．また，単が難しく，服薬の中断や支援の介入の拒否により剤，多剤使用の変化について表 4に示した．単剤

地域での治療が中断してしまい，症状が再燃，生化については定型，非定型抗精神病薬いずれも大活に破たんをきたし再入院となり，これを繰り返きな変化は見られていない．薬物量に関しては初す頻回入院となってしまうものである．このタイ期にある程度の変化が可能だが，単剤化について

プは頻回入院を繰り返すうちに，「地域での生活は取り組み始めてはいるものの剤数の変化にはもは無理」と判断され，長期入院に至る場合が多い．

う少し時間が必要であり，今後長期の調査による地域で生活する本人の力を引き出せるような適切変化の確認が必要と思われた．

な地域サービスが介入できれば，再入院が阻止できる可能性は高い．

再入院についてもう一つは「入院依存タイプ」である．このタ

ACT の利用者は，過去に複数回の入院経験がイプは治療や支援の拒絶はないが，入院に対してあるいわゆる「頻回入院」ケースが大半を占め，依存的かつ地域生活における危機的な状況（以下再入院を抑止し，地域生活の定着を改善する必要クライシス）への対応について消極的で，自ら入がある．

院を回避しないもしくは入院での解決を積極的にACT 導入前の平均の入院回数は 4.3回に対し，求めるタイプである．このタイプは，服薬や通院導入後は 0.9回と減少，ACT 導入後チーム精神は定期的に行われており，普段の生活は比 的安科医による入院では 0.38回とさらに減少してお定している場合が多い．いずれ起こるかもしれな

り，頻回入院に関してある程度の効果があると考いクライシスに対しての対策について，担当のケえられる．

ースマネージャーが話し合いを持ちかけるもあま

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図 2 抗精神病薬量の変化

表 4 単剤・多剤使用の変化
12か月後：単剤使用
利用開始時
単剤使用
定型
非定型
多剤使用
定型 2種以上
定型＋非定型
非定型 2種以上

231310271213212か月後：多剤使用

定型
10

非定型
10

定型 2種以上
13定型＋非定型13

非定型 2種以上
109018211100100010820380022

表 5 入院回数の変化
入院回数 平均ACT 導入前
ACT 導入後
ACT 導入後，チーム精神科医による入院

4.3
0.90.38

合によっては服薬量を減らしてさらに状態を悪くし入院を求めたり，ACT を経由せずに何とか夜間救急のシステムなどで入院を遂げる場合もある．
このようなタイプは「治療継続困難タイプ」よりもむしろ介入が困難で，ACT‑J 利用開始後にもなかなか頻回入院が抑制できないケースが数例見り応じず，好調時の生活支援のみを求める．しかられた．さらに研究事業当時，主治医がチーム精し，一旦不調からクライシスに至ったときには，神科医に統一されていないことにより，主治医と以前からの解決パターンである入院を，本人・家ACT との入院治療に関する見解の差異が生じ，族から強く希望し，在宅での対応に乗らない．場

入院依存に対する取り組みができない状況も見ら特集

佐竹：ACT‑J の介入による薬物療法と再入院に関する変化れた．

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ま と め

事業化後に主治医が統一され，これらのケース

ACT‑J の事業化後，チーム精神科医への主治に対してのアプローチが行われた．まず，利用者医の一本化により，特にそれまで治療と支援の方と家族に対し，休息のための入院を避ける必要性向性の食い違いにより十分に効果が出しにくかっと次の不調時に入院以外の方法で解決していく方た薬物療法の改善と再入院抑止について効果が見向性について説明し，入院以外での不調時の具体られた．薬物療法については，薬物量が ACT 利的な対応（クライシスプラン）をケースマネージ

用後 1年間で CP 換算値 562mg（約 36％）の減ャーと設定する．実際に不調に陥ったときに，訪少が見られた．単剤化については，1年の調査で問の回数や家族の不安軽減へのアプローチなど支は大きな変化がみられていない．今後調査の継続援の量を増加させ，在宅で不調を乗り切る経験をによる変化の確認が必要と思われた．入院につい共有する．そうすることによって，利用者も家族ては，主治医のチーム精神科医への統一後，再入も不調に対する不安が軽減し，さらに症状コント院は減少しており，また治療と支援の方針の一本ロールができたことに対して自信を獲得し，さら化が可能になり，特に入院依存の改善に効果があに新しいことにチャレンジする姿勢が見られるよったものと考えられる．

うになる．一連の変化により治療に対しての積極

これらは ACT の効果の実証だけなく，医療モ性が増し，症状が安定化し，リカバリーの実現にデルからリカバリーモデルへと変換することで，つながると考えられる．

当事者本人が主体的に治療に関わるようになることによる「治療効果」が期待できることを表す結果と考えられた．

Antipsychotic Medication Change and Reduction of Rehospitalizationin Clients of ACT‑JNaoko SATAKE
Kohnodai Hospital, National Center for Global Health

Polypharmacy and high‑dose treatment of antipsychotics have been major problems inJapanese mental health. Although importance of simplifying prescription has been recognized, polypharmacy and high‑dose medication especially for Schizophrenia remains prevalent. Itʼ
s considered that psycho‑social approach ; for example,improvement of coping skills
and social support such as care management can make reform of treatment eﬃciently andalso improve patientʼ
s QOL.
In ACT service,M edication,rehabilitation and social support work closely together andit could make prescription change even for SMI patients. Low‑dose medication leads
improvement of cognitive function and furthermore social activity. Considering the higher
dose of antipsychotics prescribed concurrency in Japan,itʼs important to evaluate the change
in medication for patients of ACT in Japan.

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We did one year follow up study about prescription change for 52 patients who have used
ACT program at ACT‑J team for more than one year at the end of December 2009. It was
found that the dosage antipsychotics signiﬁcantly decreased from 1131.3mg converted to therelative potency equivalent of 100mg of Chlorpromazine（CPZ eq）,to 731.3mg（CPZ eq）overthe course of the 12 months. But there was no signiﬁcant change about polyphamacy.
Also it could be possible to reduce rehospitalization under the ACT program. Because
recovery model could make improve not only drop out from psychiatric service, but userʼsdependency for hospitalization.
Authorʼs abstract

Key words: ACT, medication, care management, polypharmacy, rehospitalization