精 神 経 誌（2019）121 巻 4 号

282特集

認知症医療に求められる倫理

成年後見制度と意思決定支援に関する現状と課題
渕野勝弘「成年後見制度利用促進基本計画」が平成 29 年 3 月 24 日，閣議決定された．これを受け，認知症高齢者・障害者の関係団体や医師・福祉関係の団体よりヒアリングを行い，成年後見用診断書の書式の見直しが始まっている．平成 29 年 1 月〜12 月の成年後見関係事件の概況をみると，申立件数は約 35,000 件であり，前年と比べても微増であるが，超高齢社会と認知症の増加を反映していた．制度の利用促進のため，書式の改定案が示され，平成 31 年中の運用開始が予定されている．成年後見制度利用促進基本計画においては，「意思決定の支援の在り方についての指針の策定に向けた検討等が進められるべき」とされている．障害者や認知症の人の特性に応じた適切な配慮を行うことができるよう厚生労働省はガイドラインの改訂や新たなガイドラインを発表している．「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」は改訂され，表題に「ケア」が追加された．在宅や施設での看取りに活用しやすい内容に変更したというが課題も多い．さらに認知症の人の意思決定支援に関する複数年の研究事業を経て，「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」が発表された．認知症の人の意思決定支援にかかわるすべての人のための意思決定支援を行う際のガイドラインである．成年後見制度による後見人等の役割・責務さらには各ガイドラインに示されている意思決定支援のための考え方について，著者の意見を述べる．
＜索引用語：成年後見制度，成年後見制度利用促進基本計画，意思決定支援，エンドオブ・ライフ，アドバンス・ケア・プランニング＞の尊重（意思決定支援の重視と自発的意思の尊は じ め に平成 29 年の日本人の平均寿命は女性 87.26 歳，重），③財産管理のみならず，身上保護の重視であ

男性 81.09 歳でいずれも過去最高を更新した ．健る．利用者がメリットを実感できる制度・運用の康意識の高まりと生活習慣改善の取り組みなどで改善に向け，成年後見用の診断書の内容が見直さ

男女とも長寿化が進んでいる．

れる．本稿では，「人生の最終段階における医療・4）

日本の高齢社会対策として，成年後見制度の見ケアの決定プロセスに関するガイドライン」「認直しが行われ，施行から 17 年が経過したがいまだ知症の人の日常生活・社会生活における意思決定認知症，知的障害その他の精神上の疾患・障害が支援ガイドライン」についての問題点を考えてみある人たちに十分に利用されているとはいえない．

たい．

「成年後見制度利用促進基本計画」 が策定さ5）れ，その施策の基本的な考え方は，①ノーマライ

Ⅰ．成年後見関係事件の概況

ゼーション（個人としての尊厳を重んじ，その尊―平成 29 年 1 月～12 月―厳にふさわしい生活を保障する），②自己決定権

現行の成年後見制度は，平成 12 年 4 月 1 日に施

著者所属：医療法人社団淵野会緑ヶ丘保養園

特集

渕野：成年後見制度と意思決定支援に関する現状と課題

283

34,782
34,24935,737

総数
27,521
26,836
27,798

後見開始
5,085
5,325
5,758

保佐開始

補助開始
任意後見
監督人選任
01,3601,297
1,377816
7918045,000

10,00015,00020,00025,00030,000平成 27 年図135,000

40,000（件）平成 28 年

平成 29 年

過去 3 年における申立件数の推移（文献 6 より引用）

行されたものであり介護保険制度の施行と同年で本来，後見開始および保佐開始の審判に際してはある．成年後見制度とは，精神上の疾患・障害に原則として鑑定が必要であると，著者は考える．

より，判断能力が不十分な者について契約の締結

本人面接もなく，家庭裁判所に提出した成年後見などを代わって行う代理人を選任したり，本人が用の診断書だけで能力を判断するのは危険であ

誤った判断に基づいて契約を締結した場合に後見る．利用しやすい制度とすることをめざすあま人等がそれを取り消すことができるようにするこり，本人の能力判定の資料が不十分であってはなとにより，これらの者を保護する制度である．こらない．の制度には法定後見（民法）と任意後見（任意後認容で終局した事件の開始原因をみると，認知見契約に関する法律）がある．法定後見では，本症が最も多く全体の約 63.3％（図 2）を占め，次人の判断能力の程度に応じて，後見，保佐，補助いで知的障害が約 10.2％，統合失調症が約 8.6％での 3 つの類型があり，精神上の疾患・障害によりあった．申立ての動機は，預貯金などの管理・解本人を援助する者（成年後見人等）を選任する．

約が約 42.2％，身上監護は約 19.1％と年々増加し判断能力の不十分さが最も重度な者を対象とするている．介護保険契約も約 10.1％であり，認知症のが後見で，次いで保佐，そして補助となる．

高齢者の介護を目的とした成年後見制度の利用が成年後見関係事件の概況―平成 29 年 1 月〜12増加している．

月― によると，申立件数の合計は 35,737 件（図成年後見人等に選任された者と本人との関係を1）であり，平成 27 年・28 年と比べても微増でみると，最も多いのが司法書士（約 27.9％），次いあった．後見開始の審判の申立件数は 27,798 件でで弁護士（約 22.3％），子ども（約 14.2％），社会あり，全体の約 78％が後見開始の審判申立であ福祉士（約 12.4％）の順であった．親族以外の第る．他の保佐開始，補助開始の申立件数は少なく，三者が成年後見人等になるケースが全体の約

任意後見監督人選任の申立件数はさらに少ない状73.8％である．認知症高齢者が急増している現状況である．終局区分（認容，却下，取下げなど）に照らして考えると，社会生活上の大きな支障がをみると，認容で終局したものは約 95.3％であ生じない限り，成年後見制度があまり利用されてり，鑑定を実施したものは全体の約 8％であった．

いないと思われる．しかし一方では，後見人によ6）精 神 経 誌（2019）121 巻 4 号

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高次脳機能障害5.0％
遷延性意識障害
1.3％
その他
11.7％
統合失調症
8.6％
知的障害
10.2％

直しである．家庭裁判所に提出する現在の成年後見用の診断書の問題点の 1 つに，判断能力の意見欄にチェックは入っているが，所見・判定の根拠，その他の情報の記載が著しく乏しいケースがあり，裁判所として判断に迷うということがあ

認知症
63.3％

る．精神科医以外の一般のかかりつけ医が診断書を書くケースが増加していることもその要因と考えられる．内閣府に設置されていた利用促進委員会の当時の指摘として，①医師や裁判所には，本人の生活状況をきちんと理解したうえで本人の能図2

認容で終局した事件の開始原因別割合（文献 6 より引用）

力について判断してほしい，②認知症や知的障害の特性を理解し，本人の意思を十分に汲み取ることができる支援者が必要であるという意見が述べられている．

る本人の財産の不正使用があったり，意思決定支最高裁判所事務総局家庭局より「成年後見制度援，身上保護などの福祉的な視点が乏しい運用がにおける診断書の見直しについて」が公表されてあるとの指摘がみられる．さらに，後見人を支援いる（図 3）．改定案のポイントは，①財産を管する体制が十分に整備されていない現状と，後見理・処分という言葉ではなく，意思決定支援の考人を監督する家庭裁判所の機能にも大きな問題がえ方を踏まえ，「支援を受けて」に改める，②自由ある．
「成年後見制度利用促進委員会」
は内閣府に記載を少なくし，4 つの障害の有無にチェックを設置されていたが平成 30 年 4 月 1 日をもって廃止

入れる欄を新設する，③医師が診断を行う際の補された．後継の「成年後見制度利用促進専門家会

助資料として，本人の介護・福祉を担当している議」については今後，厚生労働省が担当すること者に「本人情報シート」を作成させる，である．になっているが，後見人などの役割や意思決定支制度の利用促進のために，介護・福祉の担当者か援のあり方など，さらに検討する必要がある．

ら情報を得て，一般のかかりつけ医などがより記載しやすい診断書に改定されることが望まれる．

Ⅱ．成年後見制度におけるしかし，診断書の書式を変更しても，意思決定支診断書の見直しについて援の考え方を改めても，元来の成年後見制度は基成年後見制度の利用の促進に関する法律（平成本的人権を著しく制限することによって財産を保28 年法律第 29 号）に基づき，施策の総合的・計全する制度であることに変わりはない．

画的な推進を図るために，「成年後見制度利用促
進基本計画」5）が策定された．わが国は世界一の高Ⅲ．「人生の最終段階における医療・ケアの決定齢化率であり，認知症高齢者や単身世帯の高齢者プロセスに関するガイドライン」の改訂の増加から成年後見制度の利用の必要性が増して（平成 30 年 3 月）いるにもかかわらず，あまり利用されていない．

成年後見人等には現在，治療同意権・拒否権は原因として制度の周知不足，後見人による不正，与えられていない．著者は今後も与えられるべき地域の不十分な体制整備などが挙げられる．今後ではないと考えている．しかし成年後見制度利用は意思決定支援や身上監護などをより重視した柔促進基本計画において，意思決定支援のあり方に軟な体制の強化が求められている．

ついて検討がなされている．成年後見人等には，基本計画のポイントの 1 つが診断書の書式の見本人の意思決定支援者（チーム）の一員としての特集

1

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改定の経緯

成年後見制度利用促進基本計画を踏まえて，関係府省と連携し，平成 29 年 8 月に認知症高齢者・障害者の関係団体や医師・福祉関係の団体から御意見をお聞きするなどして，診断書の書式の改定に向けた検討を重ねてきました．
2

改定案のポイント①判断能力についての意見欄の見直し○意思決定支援の考え方を踏まえ，「支援を受けて契約等を理解・判断できるか」についての意見を求める表現に改めました．

チェックボックスの順番を従前と逆にしています．

現行の書式

改定書式

□ 自己の財産を管理・処分することができない．
□ 自己の財産を管理・処分するには，常に援助が必要である．
□ 自己の財産を管理・処分するには，援助が必要な場合がある．
□ 自己の財産を単独で管理・処分することができる．

□ 契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができる．
□ 支援を受けなければ，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することが難しい場合がある．
□ 支援を受けなければ，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができない．
□ 支援を受けても，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができない．

②判定の根拠を明確化するための見直し○自由記載としていたものを改め，見当識や意思疎通など 4 点について障害の有無等を記載する欄を新設しました．
現行の書式

改定書式

判断の根拠（検査所見・説明）（自由記載）

判定の根拠（1）見当識の障害の有無□ あり ⇒ （□ まれに障害がみられる□ 障害が高度）
□ なし
（
※

□ 障害がみられるときが多い）

同様に，意思疎通，理解・判断力，記憶力について記載欄を設けています．

③福祉関係者の作成する「本人情報シート」の書式を新たに作成○より的確な診断に資するよう，新たに福祉関係者が本人の生活状況等を医師に伝えるためのシートを作成しました．
3今後の予定今後，関係府省とも連携し，医師・福祉関係者向けに「ガイドライン」を作成し，十分な周知を図った上で，平成 31 年中に運用を開始する予定です．
図3

成年後見制度における診断書の見直しについて（最高裁判所事務総局家庭局）役割があり，多職種の協議に参加したり，家族間あり，日本においてはまだ馴染みが薄く，文化のの意見の調整に貢献することが求められる．人生違いもあり国民への普及・啓発にはかなり時間をの最終段階における医療だけでなく，ケアの決定要すると思われる．オーストラリアにおける ACP

プロセスについても成年後見制度の普及・推進がに関する研究では，ACP を開始したが，完遂した図られているのである．のは一部であり，記録内容の質は高くなかったと「人生の最終段階における医療・ケアの決定プ

いう報告1）がある．日本において ACP を進めるにロセスに関するガイドライン」2）は，医療やケアのあたり，対象者の心身の状態に加え，経済的問題介護従事者が人生の最終段階にある患者および家も考慮しなければならないと思われる．

族などを支えるために活用するものであり，在宅人生の最終段階（エンドオブ・ライフ）の意思医療や介護施設での看取りもカバーするものと決定は基本的には医療行為と同じである．自己決なっている．また，患者本人や家族・医療従事者定が重視され，本人の意思を確認することから始などが繰り返し話し合う「アドバンス・ケア・プ

まる．本人の意思がないか，不明の場合は事前にランニング（advance care planning：ACP）」の本人のエンドオブ・ライフあるいは一般的治療に考え方も活用している．しかし，ACP は欧米諸国対する考え方を明らかにすることが重要である．

を中心とした取り組みとして普及してきた概念で判断の基準はあくまでも本人であり，可能な限り

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本人にとっての最善の治療とケアは何かを話し合普及は望めないと思われる．また，著者としては，うプロセスが大切である．

意思決定支援の評価判定が適切に行われるのか甚だ疑問である．

Ⅳ．「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」について

お わ り に厚生労働省は，「成年後見制度利用促進基本計

わが国の著しい高齢化，それに伴う認知症高齢画」を受け，認知症の人の意思決定支援に関する者の増加に比し，現状では，成年後見制度の利用検討を行い，ガイドライン を策定（平成 30 年 6が伸びていない．国民への制度の周知，利用促進月）した．日常生活や社会生活などにおいて認知のため「成年後見制度利用促進基本計画」が策定症の人の意思が適切に反映された生活が送れるよされた．利用者がよりメリットを実感できるようう，認知症の人の意思決定にかかわる人が，認知に，医師による診断書を記入しやすいよう改め，症の人の意思決定を支援する標準的なプロセスや財産管理のみならず意思決定支援や身上監護を含留意点を記載したものである．イギリスの意思決めた機能の拡大を図っている．成年後見人等に治定能力法（The Mental Capacity Act 2005）など療同意権をもたせるのではなく，人生の最終段階を参考にしている．の医療・ケアや認知症高齢者の生活支援に対し，

3）

ガイドラインにおける「認知症の人」とは，認意思決定支援チームの一員として，地域連携ネッ知症と診断された場合に限らず，認知機能の低下

トワークの協議会のメンバーとして後見人を支援が疑われ，意思決定能力が不十分な人を含んでいする機能は拡がったといえる．しかし，ガイドラる．「意思決定支援者」とは，認知症の人の意思決インの運用などには解決しなければならない問題

定支援にかかわるすべての人であり，ケアを提供点も多くみられる．

する専門職種や行政職員などである．医師，看護著者としては，成年後見用診断書が家庭裁判所

師，ケアマネジャー，民生委員，ケースワーカーに提出されたなら裁判所の担当職員は本人への面などが含まれる．このガイドラインは，本人の意接を必ず実施すべきだと考えている．また少なく思決定能力が欠けている場合の，いわゆる代理代とも，後見開始審判においては診断書を記入した行決定ルールを示すものではない．本人の意思を医師が責任をもって鑑定することを望みたい．成踏まえて，身近な信頼できる家族・親族，福祉，年後見人等に対しては役割を明確化し，支援体制医療，近隣の関係者と成年後見人等がチームとと同時に監督機能を裁判所は強化する必要がある．

なって早期から継続的に支援し，日常的に見守ることが重要とされている．意思決定支援を行った場合はその都度，記録に残しておくことが必要である．
このガイドラインでは，成年後見人は適切な意
思決定プロセスを支える意思決定支援チームの一員として位置づけられている．平成 29 年の成年後見関係事件の概況6）によれば成年後見人等に選任

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献

1）Detering, K. M., Carter, R. Z., Sellars, M. W., etal.：Prospective comparative effectiveness cohort study
comparing two models of advance care planning provision for Australian community aged care clients. BMJ
Support Palliat Care, 7（4）；486 494, 2017された者で最も多いのは司法書士であり，主に財

2）厚生労働省人生の最終段階における医療の普及・産管理に関する事務を行っていた．意思決定支援

啓発の在り方に関する検討会：人生の最終段階における医チームの一員として話し合いに参加する場合は交通費や参加費を請求されることになり，成年後見人等の役割を明確化し，意識改革を行わなければ療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン．2018（https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Isei
kyoku/0000197721.pdf）（参照 2018 03 14）

特集

渕野：成年後見制度と意思決定支援に関する現状と課題

2873）厚生労働省：認知症の人の日常生活・社会生活に

年 3 月 24 日 閣 議 決 定 ）（http://www.mhlw.go.jp/file/

おける意思決定支援ガイドライン．2018（http://www.

06-Seisakujouhou-12000000-Shakaiengokyoku-Shakai/kei

mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Rouken

kaku1.pdf）（参照 2018 05 22）

kyoku/0000212396.pdf）（参照 2018 06 22）4）厚生労働省：平成 29 年簡易生命表の概要（平成6）最高裁判所事務総局家庭局：成年後見関係事件の概況―平成 29 年 1 月〜12 月―（http://www.courts.go.jp/30 年 7 月 20 日）（https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/vcms̲lf/20180622kkoukengaikyou̲h29.pdf）（参照 2018hw/life/life17/dl/life17 15.pdf）（参照 2018 07 20）

05 09）

5）内閣府：成年後見制度利用促進基本計画（平成 29Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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288

Current Status and Issues regarding the Adult Guardianship Systemand for Supporting Decision—makingKatsuhiro FUCHINO

On March 24, 2017, the Master Plan for Promotion of the Adult Guardianship System wasformulated in a Cabinet meeting. In response, hearings were held with concerned organizations
for older adults with dementia, people with disabilities, and physicians, as well as welfare
related organizations. Re examination of the medical certificate form was also started. According to the overview of cases related to adult guardianship between January and December
2017, approximately 35,000 petitions were filed, demonstrating a slight increase compared withthe previous year. This increase reflects the impact of a super aged society and the increased
number of people with dementia. A proposal for a revised form has been presented, and theuse of this form is scheduled to start in 2019.
According to the Master Plan for Promotion of the Adult Guardianship System, investigations should be conducted to develop guidelines for supporting decision making. The Ministryof Health, Labour and Welfare has published new revised guidelines that allow for the provision of appropriate care based on the characteristics of individuals with disabilities or dementia. The Practice Guidelines for the Process of Decision Making Regarding Treatment in theEnd of life Stage has been revised, and the revised title contains the termcare.

Althoughthese guidelines are reported to have been revised to facilitate their usage for death at home
and at facilities, many problems remain. Furthermore, based on a multi year study on support
for people with dementia to make decisions, the Guidelines for Supporting Decision Making
Regarding Daily and Social Lives of People with Dementia was published. This provides all
individuals involved in the decision making process of those with dementia with information on
how to support them.
This article presents an overview of the problems with the current adult guardianshipsystem, the process to determine treatment and care in the end of life stage, and the support
required for decision making by people with dementia.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：Adult Guardianship System, Master Plan for Promotion of the Adult Guardianship System, supporting decision making, end of life, advance care planning＞