年月日

埼玉大学長 殿
申請者氏名
続柄

（代理申請の場合のみ記入）

埼玉大学入学者選抜試験受験上及び修学上の配慮申請書
令和年度埼玉大学入学者選抜試験の出願に際し、下記のとおり受験上及び修学上の配慮を申請します。

ふりがな
氏

生年月日

名
〒住年月日生

性別

男 ・ 女

－

所
e-mail

電話（）－

一般選抜（前期日程）
志望する学部・学科・課程等

一般選抜（後期日程）
その他（学校推薦型、総合型、編入学等）

志望する大 （注）今回大学院の出願を考えている方の記入欄。学部の出願を考えている
学院 ・専攻等 方は該当しません。
出身学校名
〒－

出身学校
所在地
電話（区 分

視覚障害

聴覚障害

肢体不自由

障

害の程

度

点字による教育を受けている者
良い方の眼の矯正視力が0.15以下の者
両眼による視野について視能率による損失率が90％以上の者
上記以外で視覚に関する配慮を必要とする者
右耳・左耳それぞれの平均聴力レベルが、60デシベル以上の者上記以外で聴覚に関する配慮を必要とする者
体幹の機能障害により座位を保つことが不可能，又は困難な者
両上肢の機能障害が著しい者
下肢の機能障害により歩行をすることが不可能，又は困難な者
上記以外で肢体不自由に関する配慮を必要とする者

病 弱

慢性の呼吸器疾患，心臓疾患，腎臓疾患等の状態が継続して医療又は生活規制を必要とする程度の者又はこれに準ずる者（難病等に起因する障害も含む）

発達障害

自閉症，アスペルガー症候群，広汎性発達障害，学習障害，注意欠陥多動性障害のため特別な措置を必要とする者

その他

上記の区分以外の者で配慮を必要とする者

症状及び障害の状態等を具体的に記入してください。

）

－

○をつける

区 分

受験に際して希望する配慮○をつける① 点字解答（別室），検査時間1.5倍延長② 点字器等の試験場での保管③ 文字解答（別室）④ 検査時間1.3倍延長⑤ 拡大文字問題冊子の配布
A．視覚障害⑥ 拡大鏡等の持参使用⑦ 窓側の明るい座席を指定⑧ 照明器具の持参使用⑨ 照明器具の検査場側での準備① 手話通訳士等の配置② 注意事項等の文書による伝達
B．聴覚障害③ 座席を前列に指定④ 補聴器または人工内耳の装用（ＦＭ式補聴システム除く）① 代筆解答（別室）② 検査時間1.3倍延長③ 検査室入口までの付添者の同伴④ 検査室における介助者の配置⑤ トイレに近い検査室で受験（トイレの形式は問わない）⑥ トイレに近い検査室で受験（洋式トイレ）
C．肢体⑦ トイレに近い検査室で受験（障害者用トイレ）
不自由
病 弱⑧ １階またはエレベーターが利用可能な検査室で受験
その他⑨ 特製机の持参使用⑩ 車椅子の持参使用⑪ 杖の持参使用⑫ 検査場への乗用車での入構⑬ 座席を検査室の出入口に近いところに指定⑭ 別室の設定（「その他の希望措置」欄に理由を記入）① 検査時間1.3倍延長② 拡大文字問題冊子の配布③ 注意事項等の文書による伝達
D．発達障害④ 検査室入口までの付添者の同伴⑤ 別室の設定（「その他の希望措置」欄に理由を記入）
その他の希望措置（記載事項以外で，希望する措置があれば記入してください。また，｢別室の設定」を希望する者は，その理由を記入してください。）

出身学校での対応状況（具体的に記入してください。）

区 分

１．物理的環境への配慮

入学後に修学上希望する配慮
車椅子利用者のためにキャスター上げ等の補助をし，又は段差に携帯スロープを渡すこと。
図書館やコンピュータ室，実験・実習室等の施設・設備を，他の学生等と同様に利用できるように改善すること。
移動に困難のある学生等のために，普段よく利用する教室に近い位置に駐車場を確保すること。
配架棚の高い所に置かれた図書やパンフレット等を取って渡したり，図書やパンフレット等の位置を分かりやすく伝えたりすること。
障害特性により，授業中，頻回に離席の必要がある学生等について，座席位置を出入口の付近に確保すること。
移動に困難のある学生等が参加している授業で，使用する教室をアクセスしやすい場所に変更すること。
易疲労状態の障害者からの別室での休憩の申出に対し，休憩室の確保に努めるとともに，休憩室の確保が困難な場合，教室内に長いすを置いて臨時の休憩スペースを設けること。
視覚障害者からトイレの個室を案内するよう求めがあった場合に、求めに応じてトイレの個室を案内すること、その際、同性の教職員がいる場合は、障害者本人の希望に応じて同性の職員が案内すること。
その他（具体的に記載してください）

授業や実習，研修，行事等の様々な機会において，手話通訳，ノートテイク，パソコンノートテイク，補聴システムなどの情報保障を行うこと。
ことばの聞き取りや理解・発声・発語等に困難を示す学生等のために，必要なコミュニケーション上の配慮を行うこと。
シラバスや教科書・教材等の印刷物にアクセスできるよう，学生等の要望に応じて電子ファイルや点字・拡大資料等を提供すること。
聞き取りに困難のある学生等が受講している授業で，ビデオ等の視聴覚教材に字幕を付与して用いること。
授業中教員が使用する資料を事前に提供し，事前に一読したり，読みやすい形式に変換したりする時間を与えること。
事務手続の際に，教職員や支援学生が必要書類の代筆を行うこと。
障害のある学生等で，視覚情報が優位な者に対し，授業内での指示や事務的な手続・申請の手順を文字やイラスト等で視覚的に明示しわかりやすく伝えること。
間接的・抽象的な表現が伝わりにくい場合に、より直接的・論理的な表現を２．意思疎通使って説明すること。の配慮
授業でのディスカッションに参加しにくい場合に，発言しやすいような配慮をしたり，テキストベースでの意見表明を認めたりすること。
入学試験や定期試験において、注意事項や指示を，口頭で伝えるだけでなく文書や黒板に書いて示すなど、視覚的な情報として伝達すること。
その他（具体的に記載してください）○をつける入学試験や定期試験において，個々の学生等の障害特性に応じて，試験時間を延長したり，別室受験や支援機器の利用，点字や拡大文字の使用・休憩時間の調整等を認めたりすること。
成績評価において，本来の教育目標と照らし合わせ，公平性を損なわない範囲で柔軟な評価方法を検討すること。
外部の人々の立入りを禁止している施設等において，介助者等（盲導犬・聴導犬・介助犬等を含む）の立入りを認めること。
大学行事や講演，講習，研修等において，適宜休憩を取ることを認めたり，休憩時間を延長したりすること。
移動に困難のある学生等に配慮し，車両乗降場所を教室の出入口に近い場所へ変更すること。
教育実習等の学外実習において，合理的配慮の提供が可能な機関での実習を認めること。
教育実習・病棟実習等の実習授業において，事前に実習施設の見学を行うことや通常よりも詳しいマニュアルを提供すること。
外国語のリスニングが難しい学生等について，リスニングが必須となる授業を他の形態の授業に代替すること。
実験・実習等において、障害の特性により指示の伝達や作業の補助等が必要となる場合に、特別にティーチング・アシスタント等を配置すること。
IC レコーダー等を用いた授業の録音を認めること。
授業中，ノートを取ることが難しい学生等に，板書を写真撮影することを認めること。
３．ルール・慣不随意運動等により特定の作業が難しい障害者に対し，職員や支援学生を行の柔軟な配置して作業の補助を行うこと。
変更
感覚過敏等がある学生等に，サングラス，イヤーマフ，ノイズキャンセリング
ヘッドフォンの着用を認めること。
体調が悪くなるなどして，レポート等の提出期限に間に合わない可能性が高いときに，期限の延長を認めること。
教室内で，講師や板書・スクリーン等に近い席を確保すること。
履修登録の際，履修制限のかかる可能性のある選択科目において，機能障害による制約を受けにくい授業を確実に履修できるようにすること。
入学時のガイダンス等が集中する時期に，必要書類やスケジュールの確認などを個別に行うこと。
病気療養等で学習空白が生じる学生等に対して，ICTを活用した学習活動や補講を行う等，学習機会を確保できる方法を工夫すること。
授業出席に介助者が必要な場合には，介助者が授業の受講生でなくとも入室を認めること。
視覚障害や肢体不自由のある学生等の求めに応じて，事務窓口での同行の介助者の代筆による手続を認めること。
その他（具体的に記載してください）

その他、学生生活上、気になる点がありましたら記入してください

４．その他

添付書類

１，医師の診断書（障害の程度及び必要とする具体的な措置等を記載したもの）
発行後６ヶ月以内の原本(またはその写し) １部【当該年度の大学入学共通テストにおいて受験上の配慮を申請した者で、その後、症状並びに希望する措置等に変更がない場合には、大学入試センターに提出した医師の診断書の写しを提出してかまいません。】
２，受験上の配慮事項決定通知書の写し
当該年度の大学入学共通テストにおいて、受験上の配慮を申請して認められた者については、大学入試センターより送付された「受験上の配慮事項決定通知書」の写しを提出してください。

備考

本学は、本申請書により入手した個人情報を、申請者への配慮を行うために必要な組織の間で共有させていただきますので、ご了承願います。なお、その他の目的には利用いたしません。