教育講演：認知症における高次脳機能検査について

第93回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

認知症における高次脳機能検査について
玉 井

顯（敦賀温泉病院，介護老人保健施設ゆなみ)

は じ め に

高次脳機能は大きく分けると，左右の脳と前後認知症，特にアルツハイマー病における高次脳の脳である．左右の脳は，左脳が言語的，論理的，機能検査は DSM ‑Ⅳの診断基準に従えば，記憶部分的な機能を，右脳は非言語的，直感的，全体障害を中核として複数の認知障害が認められるこ的な機能をつかさどっており，それぞれが脳梁でとより記憶，失語，失行，失認および実行機能なつながっている．もう一つは前後の脳で，後方脳どの機能領域をそれぞれ評価しなければならない．

から情報が入り，前方脳は情報を出す役割を担っ認知症の障害像が均一でないことを考慮すれば一ている．

つの検査に限定せずに，複数の認知領域が同時に視覚情報を中心とした高次脳機能については，評価できる検査バッテリーが認知症検査には望ま

網膜から入った視覚情報は外側膝状体を経由してしい．

後頭葉，一次視覚野に到達する．左右の視野はそ

本稿では，まず高次脳機能についての概要を特れぞれ反対側の後頭葉で知覚され，上下の視野はに視覚系から説明し，次にアルツハイマー病におそれぞれ上下逆の後頭葉で知覚される．脳の物のける高次脳機能障害を簡単にまとめる．ついで，見方を大きく分けると，一つは「言語化できるか，認知機能に関する高次脳機能検査をおおまかに分

で き な い か」，も う 一 つ は「何 で あ る の か類・説明するとともに，主に簡易な認知症スクリ（what），どこにあるのか（where）」である．

ーニング検査を観察法および質問紙法に分け紹介
す る．最 後 に，軽 度 認 知 障 害（ M CI： M ild1）左半球（言語的側面に関与）：右半球（非言Cognitive Impairment）および軽度認知症などの症例を提示し高次脳機能検査を紹介したいが，本稿では紙幅の関係上割愛する．

語，空間的側面に関与）
脳機能から物の見方を考えると，まず「言語化できるものであるのか」あるいは「言語化できないものか」に分けられる．つまり，左半球での視高次脳機能障害について覚情報処理と右半球での情報処理である．脳は左高次脳機能障害の研究は当初，失語・失行・失右の半球に分けられ，左脳は優位半球（言語にと認に代表される比的局在の明確な脳血管障害なって），言語半球と呼ばれ，右脳は劣位半球（言どを中心とした大脳の巣症状を指していたが，近語にとって），非言語半球と呼ばれている．左脳

年では認知症や統合失調症・気分障害・発達障害は言語をつかさどり，論理的・部分的に働く．右にまでも疾患範囲が拡大しており，さらには脳と脳は空間的，感情的で言語を使用せずに処理し，社会の関係までにも研究がおよんでいる．

直感的・全体的に物事をみる脳である．物事は論

教育講演

認知症における高次脳機能検査について

座長：天野直二（信州大学医学部精神医学教室）

精神経誌（2009 ）111 巻 1 号94

理的・部分的にみる極（左脳）と，直感的・全体それは，一次視覚野，一次聴覚野そして運動野で的にみる極（右脳）に分かれているのである．そある．直接的には視覚，聴覚，運動機能に関してして，異なった処理をする左右の脳は脳梁というは問題がないのである．

神経線維で連絡を取り合い情報交換しているのである．

高次脳機能検査について
高次脳機能検査は全般的知的機能をみる検査と，

2）腹側視覚経路（what：形，色など）：背側

記憶・前頭葉機能といった個別の知的機能を評価

視覚経路（where：視空間，動きなど）する検査（WMS‑R，ウィスコンシン・カード分

脳のもう一つの見方は「形や色を見るか」，「視類テストなど）に分けられる（表 1）．全般的知

空間や動きを見るか」である．つまり，後頭葉か的機能検査のなかには標準化された知的機能検査

ら側頭葉に向かう腹側視覚経路は形や色などの処（WAIS‑R，ADAS など）と簡易な認知症スクリ

理をつかさどり，後頭葉から頭頂葉に向かう背側ーニング検査がある．そして，認知症スクリーニ

視覚経路は物の動きや視空間の認知と関係する．

ング検査の評価には，質問法と観察法がある（表側頭葉に行く経路ではこれまで見た物との比 や，

2）．質問法は検査による口頭や文面の質問に対し照合・同定を行っている．また，後頭葉から前方て本人が口頭で答える，文字を書く，図形を描く，に行くに従い多感覚的になり，側頭葉の腹側視覚動作を行うなどである．他方，観察法は家族など

経路では視野から物品さらに意味がわかるようにの介護者や医療介護スタッフにより，本人の日常なる．頭頂葉の背側視覚経路では対象の存在が意生活行動の観察からの陳述による評価法である．

識される．

現在，臨床によく使用されている認知症簡易スクリーニング検査には MMSE や HDS‑R などがあ

3）前頭前野背外側部る．広範な認知領域が簡易に短時間に評価される

視覚系における出力システムにおいては前頭前質問法である．認知症の疑いがあるかないかを判

野外側部がつかさどっている．何を選択してイメ別したり，総得点から重症度を判定する検査ではージするのか，何を思い出すかなのである．例えあるが，総得点に止まらず，個々の項目と認知領ば，「東京タワーはどこにあるのか 」（頭頂葉）域の関係を知れば，より診療に役立つものと思わとか，「東京タワーはどんな色，形 」
（側頭葉）

れる．

であるのかという選択的な注意機能である．

質問法には M MSE（Mini‑Mental State Ex，HDS‑R（改訂版長谷川式簡易知能amination）

アルツハイマー病における高次脳機能障害

評 価 ス ケ ー ル）， BNPS（ Brief ‑Neuropsy-

アルツハイマー病の症状は主に 3つである．病，脳機能評価バッテリー BFB
chological Scale）

理学的には神経原線維変化の多い部位は海馬周辺（Brain Function Battery） などがある．観察と頭頂後頭連合野，前頭連合野である．海馬周辺法には FAST（Functional Assessment Stagingの障害による症状はエピソード記憶の障害，特にof Alzheimerʼs Disease）， CDR（ Clinical

ちょっと前のことでもすっかり忘れてしまうなど

Dementia Rating），認 知 症 重 症 度 評 価 SSDSの遅延再生の障害である．頭頂後頭連合野の障害（Screening Scale for Dementia Severity） なによる症状は，道に迷ったりする場所的失見当やどがある．BFB（表 3）と SSDS（表 4）を簡単手指模倣ができないなどの視空間障害である．前に紹介する．

頭連合野の障害による症状は流暢性の障害，作動記憶の障害および，遂行機能障害などの前頭葉症状である．逆に，障害されにくい箇所が 3つある．

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表 1 知的機能検査の分類

表 2 認知症スクリーニング検査の分類●全般的知的機能検査（M MSE，ADAS，WAIS‑Rなど)
・記憶障害
・失語・失行・失認・実行機能障害●個別的知的機能検査
・前 頭 葉：ウ ィ ス コ ン シ ン カ ー ド 分 類 テ ス ト（WICST)
・言語：SLTA，WAB
・視知覚：VPTA など●質問方式
・HDS‑R（改訂版長谷川式簡易知能評価スケール)・M M SE（M ini‑Mental State Examination)
・BNPS（Brief‑Neuropsychological Scale)・BFB（Brain Function Battery)●観察方式
・FAST（Functional Assessment Staging of AD)・CDR（Clinical Dementia Rating)・SSDS（Screening Scale for Dementia Severity)

項目である．2つ目は認知症とはいえないまでも「融通がきかず相手の意見を聞こうとしない」や
1）脳 機 能 評 価 バ ッ テ リ ー（BFB：BrainFunction Battery）

会話中に「あれ」，「それ」など代名詞をよく使う」などの境界兆候 12項目である．3つ目は中BFB は脳機能障害の部位が神経心理学的にあ核症状で軽度 4項目，重度 4項目の計 8項目からる程度推測されるように作成され，個々の症状になる．4つ目は周辺症状で異常行動，異常心理か

対して高次脳機能障害に関する知見をより活かしらなる 19項目である．認知症患者がたとえ質問た有効な支援，対応のヒントにつながるものであ

方式による検査を拒否しても，外来に受診しなくる．見当識，注意，言語性・非言語性の記憶に加とも，どのような症状があるのかが想定できる．

え，脳の各脳葉別の障害が比的鋭敏に反映されSSDS は BFB，HDS‑R，MMSE などの質問方るテストを選択している．前頭葉は語流暢性，側式の検査と相関する結果がでており ，ある程度頭葉は言語理解，頭頂葉は手指模倣，書字，後頭の認知症重症度が推測できる．基本的には家族に

葉は視知覚検査の各検査が検査バッテリーとして施行するが，家族ばかりでなく，看護・介護をし採 用 さ れ て い る．ま た，上 下 肢 の 運 動 機 能 とている医療・介護従事者にも，また本人にも自覚QOL もチェックできるよう工夫されている．看を問うことができる．訪問による看護師からの情護師，臨床心理士，リハビリスタッフおよび医師報でも SSDS を利用することで，同様に共通しなどが直接検査できる．検査時間は約 15分であて認知症の重症度を捉えることができる．この検る．

査はその人がどう認知症をとらえているかがわかるアンケート形式の検査である．認知症の早期発

2）認 知 症 重 症 度 評 価（SSDS：Screening
Scale for Dementia Severity）
SSDS は観察法の認知症重症度評価である．

見・早期受診・早期対応にも役立ち，家族に対しては，認知症の心理教育にも利用できる．実施時
間は 7〜8分程度である．

A）日常生活動作をチェックする 5項目（歩行，食事，排泄，更衣，入浴：100％）と B）具体的外来でできる簡単な高次脳機能検査な本人の様子などを評価する合計 45項目（100

軽度認知症の主な高次脳機能障害を機能領域別点）の質問よりなる評価である．B）の設問は重（記憶，頭頂葉機能，前頭葉機能）に外来でも施症度に応じて 1〜5点の配点で評価され，各項目行できる簡便な検査と，その後のより詳細な高次は 4つの因子に分かれている．1つ目の因子は脳機能検査を紹介する．

「過去に意識を失うほど頭を強く打ったことがある」や高脂血症，糖尿病など認知症の危険因子 6

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表 3 脳機能障害評価表（BFB : Brain Function Battery)

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表 3つづき98

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表 4 認知症重症度評価（SSDS : Screening Scale for Dementia Severity)

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図 1 アルツハイマー病（CDR 0.5群および CDR 1群）における各頭頂葉機能検査結果

1）記憶の検査ず，何度（30回以上）施行しても終了しない．

①文章記銘課題の直後再生と遅延再生健常者では 8回以内に終了する．外来診察でも時海馬の障害により生じるエピソード記憶の障害間をかけずに検査可能な課題である．

は，初期の AD での重要な症状である．この記
憶障害は物語の記憶や語リスト記憶の再生や再認より精密な検査としては WM S‑R が優れている．

課題で検出されることが多い．文章の記憶課題は，10程度の文節よりなる文の直後再生と 5分後の2）頭頂葉機能の検査遅延再生である．M CI では WMS‑R において，視空間障害の検査では，通常透視立方体の模写

注意集中は健常者と変わりはないが，遅延再生のが施行されることが多いが，書くことや描くこと成績が低下している（古田と三村，2006）との報を嫌がられ検査を拒否される．さらには次回の外告がある ．文章記憶課題の直後再生・遅延再生

来通院すら拒む例がある．その点，手指模倣の課は，より AD が検出されやすい検査項目の一つ

題は容易に検査に応じてくれる課題である．手指として，新たに BNPS（加藤，倉知，鈴木 ら，模倣は両手指を使う「逆さキツネ：鹿島」，や影2007） として採用された検査項目でもある．外絵の蝶，ハトなどがある．

来診察時に簡単にできる記憶検査の一つである．

外来通院中の CDR 0.5〜1レベルの AD および②リバーシブル記憶検査

MCI 患者 103名に，手指模倣を含む頭頂葉機能

この検査は，当院物忘れ外来で通常診察で行っ検査を行ったところ 55〜60％に手指模倣障害がている作業記憶に関する検査である．表裏に文字や数字，図形が書かれた 2枚のカードの表裏全てを覚えてもらう検査である．1枚ずつ左右の手に認められた（図 1）．
視覚を含めてのより精密な検査は標準高次動作性検査，標準高次視知覚検査などがある．

カードを持ち，一通り順次，表裏の文字や図形（1枚目の表裏：「あ」―「△」，2枚目の表裏：3）前頭葉機能の検査「5」―「◎」）を「これは何ですか 」の問いに①流暢性課題答えてもらう．その後に，随時同様に繰り返し語頭音による語流暢性（「あ」や「さ」から始「この裏は何ですか 」と問う検査である．4回まる言葉など）とカテゴリーの流暢性（「動物」

連続して正答すれば終了とするが，作業記憶の低や「果物」の名前を挙げる）があるが，これらを下を示す患者は 4回連続して正答することができ1分間にできるだけ多く挙げてもらう課題である．

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前頭葉損傷ではカテゴリーの流暢性に比べて，語機能検査を紹介したが，一番大切なことは，何よ頭音による流暢性が低下している ．語頭音によりも患者さんを直接見ることである．俳人松尾芭

る流暢性の課題では，「果物」が男女差も年齢差

蕉の教えに「古人の跡を求めず，古人の求めたるも少なく，1分間に 10個挙げてもらう課題とし所を求めよ」という言葉があるが，あくまで，高ては適当と思われる．

次脳機能検査は認知症診断の大切な杖とするもの②グーパーテストである．検査結果だけを読むのではなく，自分の前頭葉損傷患者でよく観察される保続現象をみ目で患者さんを診て症状を捉えることが最も大切る検査の一つとして，グーパーテストがある．こなことである．のテストは継時的運動課題に属するもので，左手でグーを作り，右手でパーを作り，両手で交互に文
1）古田伸夫，三村

グーとパーの変換を繰り返す検査である．この検査も，外来診察時に患者に記述を要しないため，ィスコンシン・カード分類テスト，腹側部の検査としてはギャンブリング課題などが挙げられる．

将 : 初期アルツハイマー病の認知機能障害．老年精医誌，17; 385‑392, 20062）加藤

容易に施行できる検査である．
より詳細な前頭前野背外側部の検査としてはウ

献奏，松井三枝，結城博実ほか : 初期アルツ

ハ イ マ ー 病 の 神 経 心 理 学 的 特 徴 と Brief‑Neuropsy．Dementia Japan, 21; 215‑
chological Scale（BNPS）
224, 20073）小野寿之，玉井顯，岩田恒星 : 痴呆症状評価尺度 Assessment Scale for Symptoms of Dementia

お わ り に認知症における高次脳機能検査は認知症診断に（ASSD）の信頼性・妥当性に関する検討．老年精神医学
雑誌，13; 191‑204, 2002

は欠かせない柱である．また，そればかりか認知

4）斎藤寿昭 : 前頭葉損傷における流暢性の障害につ症のケアにも大変役立つものである．高次脳機能

いて : Fluency Test を用いた検討．慶應医学，73; 411‑

検査は HDS‑R，M MSE，BFB などの簡易な認

418, 1996

知症スクリーニング検査にも利用されている．認知症の検査には直接評価する質問紙法と間接的に評価する観察法があるが，両者ともに意味のある必要な検査である．また，認知症検査の総合点だ

5）玉井顯，小野寿之，玉井 譲ほか : 脳機能評価

バッテリー Brain function battery（BFB）の作成―信頼性・妥当性の検討―．北陸神経精神医学雑誌，17; 37‑48,
2003
6）玉井

顯，小野寿之，寺川智浩ほか : 高次脳機能けをみて重症度を判定するのではなく，各バッテ障害の簡便な検査・評価法．脳と精神の医学，11; 331‑リーの項目についても検討し，高次脳機能のどの338, 2000

領域が障害されているのかを知ることが大切である．
本稿では外来診察時にでも簡単にできる高次脳

7）田辺敬貴 : 第 27回日本神経心理学会総会，会長のひとりごと．坂の上の雲．神経心理学 20; 5‑12, 2004