恵寿総合病院医学雑誌2017 年

原著

経尿道的膀胱腫瘍切除術におけるcefazolin 術前単回静注による周術期感染予防効果
室宮智彦 1) 川村研二 2) 林克紀 1) 四十澤健人 1) 望月友美 1) 新田真緒 1)
安田緑 1) 池島健広 1) 梅田友子 1) 浜田信太郎 1) 新谷信幸 1) 藤田昌雄 1)
1)恵寿総合病院

薬剤課 2)恵寿総合病院 泌尿器科

【要約】
【はじめに】
経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection of the bladder tumor: TURBT）における周術期感染予防について，術前の cefazolin（CEZ）1g による単回点滴静脈注射（以下，単回静注）の妥当性を検討した。
【対象と方法】
2015 年 4 月から 2016 年 7 月の間に当院で TURBT を施行した 43 例の患者を対象とした。術前尿培養は全例陰性であり，CEZ は手術開始 30 分前に 1g を単回静注した。術後，カテーテル閉塞，残尿量増加で導尿等が行われた場合は，amikacin（AMK）の筋肉内注射（以下，筋注）等の抗菌薬を追加投与した。
Febrile morbidity（術後 24 時間以内の発熱を除外して，96 時間以内に 38℃以上の発熱を 2 回以上認める頻度）について検討した。有熱性尿路性器感染症および尿路原性敗血症の有無を確認した。
【結果】
Febrile morbidity は 0%であった。有熱性尿路性器感染症および尿路原性敗血症は認めなかった。カテーテル抜去時に尿培養陽性例を 43 例中 5 例で認めたが，いずれの患者も感染兆候はなく抗菌薬投与は不要であった。43 例中 9 例に AMK200mg の筋注を追加投与した。投与理由は，残尿量増加による術後導尿 3 例，尿道カテーテル留置期間が 4-7 日間と長期間 5 例，下腹部痛 1 例であった（全例，尿培養陰性）。また，術後導尿 3 例中 2 例（間欠導尿）に内服抗菌薬（cefteram, cefotiam: 1 例, cefaclor: 1 例）を追加投与した。
【結語】
TURBT における周術期感染予防について CEZ1g 術前単回静注にて検討を行った。有熱性尿路性器感染症および尿路原性敗血症の症例は認めず，その妥当性が示唆された。
Key Words：経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT），cefazolin，周術期感染予防【はじめに】

時や修正時に，各担当薬剤師が抗菌薬についてガイ周術期薬物療法における薬剤師介入，周術期管理ドラインを遵守しているか確認を行っている。当院チームへの薬剤師の参画，手術室への専任薬剤師の泌尿器科では，経尿道的前立腺剥離切除術配置など，薬剤師の職能を活かせる分野は広がりつ（transurethral enucleation and resection of theつある 1,2)。

prostate）において，cefazolin（CEZ）1g による術当院の薬剤師業務の一つとして，クリニカルパス前の単回点滴静脈注射（以下，単回静注）が周術期で使用される医薬品の確認がある。パスの新規作成

感染予防として妥当であることを報告している 3)。

恵寿病医誌 5: 16-19, 2017

- 16 -

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経尿道的膀胱腫瘍切除術（transurethral resection

類して入院中の発熱の程度と頻度について検討した。

of the bladder tumor: TURBT）における周術期感

術後感染症は石川ら 8)の定義に従い，術後に発症し染予防について，日本泌尿器科学会（the Japanese

た有熱性尿路性器感染症（急性腎盂腎炎，急性精巣Urological Association: JUA）よりガイドライン

上体炎，急性前立腺炎）および尿路原性敗血症で抗2006 が報告されていたが 4)，新たな JUA ガイドラ

菌薬の追加投与もしくは変更が必要となった症例とインが 2015 年に発表され 5)，抗菌薬の投与期間がした。

術後最長 72 時間から 24 時間以内へと短縮される等の改訂が行われた 4,5)。今回，薬剤師主導で予防抗【結果】菌薬投与後の周術期感染率を確認する必要があると周術期に重篤な合併症は認めず，入院期間の中央考え，TURBT において CEZ1g 術前単回静注が妥当

値は 2 日（範囲 1-10 日）であった。尿道カテーテルであるか検討を行ったので報告する。

留置期間の中央値は 2 日（範囲 1-7 日）であり，カテーテル抜去後の排尿困難を 43 例中 3 例（7.0%）に認め，間欠導尿，尿道カテーテル再留置を行った。

【対象と方法】
2015 年 4 月から 2016 年 7 月の間に当院で術後 24 時間以内の発熱は，微熱 37.2-37.7℃を 9TURBT を施行した 43 例の患者（中央値 77 歳，範例（20.9%）に認めたが，37.8℃以上の発熱は認めな

囲 46-90 歳）を対象とした。腫瘍径の中央値は直径かった（表 1）。Febrile morbidity は 0%であった。

5mm（範囲 2-50mm），腫瘍数の中央値は 2 個（範術後に急性腎盂腎炎，精巣上体炎などの有熱性尿囲 1-25 個），American Society of Anesthesiologists

路性器感染症は認めなかった。

physical status（ASA-PS）1 は 6 例，ASA-PS2 はカテーテル抜去時の尿培養陰性例は 43 例中 38 例

28 例，ASA-PS3 は 9 例であった。合併症として，（88.4%），尿培養陽性例は 43 例中 5 例（11.6%）

循環器疾患 21 例（48.8%），呼吸器疾患 4 例（9.3%），であった。5 例中 2 例に複数菌が同定され，7 菌種

糖尿病 6 例（14%）を認めた。既往症としては，脳が 同 定 さ れ た (Klebsiella

血管障害 4 例（9.3%）を認めた。抗凝固薬・抗血小Corynebacterium, Staphylococcus haemolyticus,

板薬投与を中止して手術を行った症例は 7 例

Candida,（16.3%）であった。病理組織学的診断は，内反乳頭

Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis）。尿腫 1 例，異形成 8 例，上皮内癌 4 例，尿路上皮癌

培養陽性 5 例に尿路感染の兆候はなく，退院後 1 ヵ（urothelial carcinoma: UC）pTa（非浸潤性）27 例，

月の外来経過観察でも抗菌薬の追加投与は必要なく，

UC pT1（粘膜下浸潤）2 例，UC pT2（筋層浸潤）

有熱性尿路性器感染症を認めなかった。

1 例であり，リンパ節転移及び遠隔転移症例は認め

Staphylococcus

pneumoniae,epidermidis,

術後の抗菌薬の追加投与として，AMK200mg を
43 例中 9 例（20.9%）に筋注（1 回: 4 例，2 回: 4 例，なかった。
術前の尿培養は全例陰性であり，CEZ は手術開始3 回: 1 例）した。AMK の投与理由は，残尿量増加30 分前に 1g 単回静注した。術後，カテーテル閉塞，による術後導尿 3 例，尿道カテーテルの留置期間が残尿量の増加で導尿等が行われた場合は，amikacin

4-7 日間と長期間 5 例，下腹部痛 1 例であった。ま（AMK）の筋肉内注射（以下，筋注）等の抗菌薬のた，術後導尿 3 例中 2 例（間欠導尿）に内服抗菌薬追加投与を行った。
術後感染症の指標として，febrile morbidity6)（術後 24 時間以内の発熱を除外して，96 時間以内に38℃以上の発熱を 2 回以上認める頻度）を検討した。
Qiang ら 7)の発熱の定義に従い，微熱 37.2-37.7℃，
中等度発熱 37.8-38.4℃，高度発熱 38.5℃以上に分

表 1 TURBT 後の発熱と有熱性尿路性器感染症の発生発生例
febrile morbidity

発生率（％）

0037.2-37.7℃

920.9Middle degree fever 37.8-38.4℃

00High degree fever

0000Low degree fever≧38.5℃

有熱性尿路性器感染症- 17 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年（cefteram200mg/日 10 日間, cefotiam600mg/日 3系，アミノグリコシド系抗菌薬を推奨していたが4)，日間: 1 例, cefaclor 750mg/日 4 日間: 1 例）を追加

JUAガイドライン2015では第１・２世代セファロス投与した。これらの症例でも，術後に急性腎盂腎炎，ポリン系，β-ラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase

精巣上体炎などの有熱性尿路性器感染症を認めなかinhibitor）配合ペニシリン系，アミノグリコシド系

った。

抗菌薬が推奨されている5,12)。今回，感染予防に選択したCEZは第１世代セファロスポリン系に分類され，methicillin-susceptible Staphylococcus aureus,【考察】
経尿道的前立腺切除術（transurethral resection

Streptococcus 属 を 中 心 と し た グ ラ ム 陽 性 球 菌 やof the prostate）単独，あるいはTURBTを含む経尿Escherichia coliやKlebsiella属といった最小限のグ道的手術に関する予防抗菌薬投与の検討は数多くな

ラム陰性桿菌を守備範囲としている13)。グラム陰性されているものの，TURBT単独で検討を行った報

桿菌の感受性パターンは施設毎に大きく異なるため，告は極めて少ない5)。そのため，米国泌尿器科学会

経験的治療でどの抗菌薬が最も有効かは施設ごとに（American Urological Association）ガイドライン異なる。他施設の臨床試験の結果が必ずしも応用ででは，TURBTの予防抗菌薬投与を全症例で推奨しきるとは限らないため，自施設の菌の抗菌薬感受性て い る が 9) ， 欧 州 泌 尿 器 科 学 会 （ European

パターンを把握しておくことが重要である4,5)。当院

Association of Urology）ガイドラインでは，全症例の院内サーベイランスでは，基質特異性拡張型β-ラでは推奨せず，手術時間が長くなるような大きな腫

クタマーゼ産生大腸菌などの分離頻度は急性単純性

瘍やリスクファクターをもつ症例では推奨するとし膀胱炎でも3.2%と健常人でも検出されるようになており10)，代表的なガイドラインでも推奨度が異なっており14-16)，薬剤耐性菌の出現を抑制するためにっているのが現状である。JUAガイドライン2015でも，予防投与は最短期間，最小量を投与すべきと考はこれらを踏まえて，全症例で予防抗菌薬投与を推えている。外尿道口周囲から前部尿道にかけては少奨し，周術期感染症発症のリスクファクター，手術数ではあるが常在菌が存在することから，経尿道的時間，ASAスコアなどを考慮して，術前に細菌尿を手術では抗菌薬投与が必要であり4-6)，抗菌薬選択は認めない低リスクの症例は非投与も考慮するとしてCEZで問題ないと考えた。

いる5)。今回はJUAの推奨に従って全症例でCEZ1g

導尿時等の抗菌薬追加投与は，上記ガイドラインを術前単回静注したが，有熱性尿路性器感染症を認と同様の抗菌薬が推奨されている 5)。今回 43 例中 9

めず周術期感染予防として妥当であると考えた。

例で術後に AMK を筋注し，間欠導尿例 2 例には内予防抗菌薬の投与タイミングは，抗菌薬の手術部服抗菌薬を追加投与した。術後細菌尿のリスクファ

位感染予防効果を期待するならば，皮膚切開時点でクターとして，凝血塊によるカテーテル閉塞などで汚染細菌の発育阻止に十分な組織内濃度が得られて洗浄やカテーテル交換が行われた場合などがある。

いる必要があり，手術開始30分前から開始直前まで

これらの症例は細菌尿が存在する可能性があるため，の投与が妥当とされる5,11)。また，抗菌薬の投与期間カテーテル抜去時に抗菌薬投与を考慮してもよいとに関しては，JUAガイドライン2006では手術開始30されており 4,5)，妥当な抗菌薬の選択であったと考え分前に投与を開始してから術後最長72時間までとた。

していたが4)，JUAガイドライン2015では手術開始

抗菌薬予防投与について低リスクの症例は，上記30分前に投与を開始して術後24時間以内とされての如く抗菌薬非投与も考慮するとされている 5,10)。

いる5)。今回の投与方法は，新しいガイドラインにも今回 43 例中 14 例ではこの基準を満たしており，今準拠した投与方法であった。

後ガイドラインの基準を満たした患者では抗菌薬非抗菌薬の種類については，JUAガイドライン2006投与も必要と考えた。

ではペニシリン系，第１・２世代セファロスポリン- 18 -

恵寿総合病院医学雑誌2017 年

urologicsurgery.files.wordpress.com/2012/03/urol【結論】
TURBT における周術期感染予防について CEZ1gogy-abx-guidelines.pdf＞最終アクセス 2016 年 12の術前単回静注にて検討を行ったが，有熱性尿路性月 12 日器感染症および尿路原性敗血症の症例はなく，その

10）M. Grabe (Chair), R. Bartoletti, T.E. Bjerklund

妥当性が示された。

Johansen, et al: Guidelines on UrologicalInfections ＜ http://ur oweb.org/w p-content/【文献】

uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf ＞ 最 終1）柴田みづほ, 柴田ゆうか, 小西寿子, 他: 周術期

アクセス 2016 年 12 月 12 日

患者の薬学的管理と手術室における薬剤師業務の現11）Koch CG, Li L, Hixson E, et al: Is it time to状と課題-平成 26 年度日本病院薬剤師会学術第 8 小refine? An exploration and simulation of optimal

委 員 会 ア ンケ ー ト 調 査よ り -. 日 病 薬 師 会 誌 52:

antibiotic timing in general surgery. J Am Coll1043-1049, 2016

Surg 217: 628-35, 20132）小西寿子, 木村利美, 野村実, 他: 周術期管理に12）和田耕一郎, 上原慎也, 吉良慎一郎, 他:「泌尿器

おける薬剤師の現状とこれから-真のチームを目指

科領域における周術期感染予防ガイドライン」に関して-. 日臨麻会誌 36: 187-193, 2016

する多施設共同研究. 日泌尿会誌 104: 505-12，3）川村研二: 経尿道的前立腺剥離切除術における2013

cefazolin 単回投与による周術期感染予防効果につ

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恵寿病医誌 3: 58-61, 20155）泌尿器科領域における周術期感染予防ガイドラ

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ついて. 恵寿病医誌 4: 14-16, 201620 日16）川村研二, 窪亜紀, 古木孝二, 他: 尿路感染にお6）津川昌也, 橋本英昭, 門田晃一, 他: 経尿道的前ける緑膿菌の薬剤感受性について—2012 年度・恵寿立腺摘除術における抗菌薬予防投与法に関する検討.

総合病院の集計結果—. 恵寿病医誌 2: 85-86, 2013

日泌尿会誌 89: 453-459, 19987）Qiang W, Jianchen W, MacDonalD R, et al:
Antibiotic prophylaxis for transurethral prostatic
resection

inmen

with

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urine

containing less than 100,000 bauteria per ml;asystemic review. J Urol 173: 1175-1181, 2005
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