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精 神 経誌 (2007)109巻 4号

第 11回専門医制度委員会企画

気山 脇成 人 ,高 橋

分

障輝 道 ,今 中害華 弘,木 下亜 紀 子(広島大学大学院医歯薬学総合研究科 ･精神神経医科学)

気分障害 の診断分類 として,頻用 される米国精る とい う報告が ある3)
. また,8週 間以上 回復 し

神 医学会 (APA) の DSM‑Ⅰ
Ⅴで はうつ病性 障害

た症例 の再発率 は 4ヶ月後 には 35% であった とと双極性障害 に大別 され,前者が大 うつ病 と気分い う報告 もあ り, うつ病 は必ず しも予後良好 とは変調性障害,後者が双極 Ⅰ型障害,ⅠⅠ型障害,気言 えない.

分循環性障害 に細分 されてい る.DSM‑
Ⅰ
Ⅴ診断がうつ病の難治性 (治療抵抗性)の要因 としては,一定期間の症状評価,多軸評価 を導入 した操作的脳器質病変お よび内分泌異常 などの身体疾患の存診断のため,客観性や利便性 は大 き く向上 した一

荏,疾病否認や疾病利得 な どの心理的 ･性格的要方で,従来診断で用 い られていた内因 ･外因 ･心因あるいはうつ病経過中の身体疾患,喪失体験,因 とい った病因論的観点が希薄化 して きた. また,

環境変化な どの状況的要因な どの存在,不十分なvi
denc
e‑bas
edmedici
neを重視
治療 において もe

抗 うつ薬投与や副作用 による服薬 コンプライアン

した薬物療法アル ゴ リズムや APA の治療 ガイ ドスの低下な どが考 えられ る.

ライ ンが主流 とな り,薬物選択 もマニ ュアル化 さ

治療反応性 の乏 しい患者 に対 して漫然 と治療す

れ る中で,精神医療 の原点である患者 の生育歴 なることは精神科専門医 として許 されることで はなどの心理社会的背景 を含 めた縦断面での力動的理い.治療初期か ら患者の年齢 に応 じた身体疾患の解 に基づ く治療が乏 しくなって きてい るという批

除外診 断,心理的 ･性格的背景を把握 した上で,判がある.一方,分子生物学や脳画像解析学な ど

選択的セロ トニ ン再取 り込 み阻害薬 (SSRI),セの脳科学研究の進歩 は著 し く,気分障害の病態理ロ トニ ン ･ノル ア ドレナ リン再取 り込 み阻害薬

解 はかな り深 まって きてお り,治療への応用が期(SNRI),三環系抗 うつ薬 な ど薬理作用の異 な る待 されてい る.本稿 では,精神科専門医が知って複数の抗 うつ薬 を十分な用量で十分 な期間 (6‑8

お くべ き気分障害 に関する最近 の トピックスにつ週間)投与 して も効果が認 め られない症例 は早期いて まとめてみたい.に難治性 うつ病 と診断 し, リチウムや甲状腺 ホルモ ン剤 などによる増強 (augumentation)療法,難治性 うつ病
うつ病 は ｢こころの風邪｣ と称 され,早期 に適切 な治療 をすれば治 る予後良好 の疾患であるとささ らには電気 けいれ ん (ECT)療 法 (麻酔 下 での無 けいれん ECT が望 ましい) を実施す る ことが必要である.

れて きたが,最近の長期予後研究では,完全寛解‑3割 は治療 によっは 4割程度 に しかす ぎず,2脳血管性 うつ病て も病状が遷延 し,社会生活がで きない状況 にあ

脳卒 中後 の患者 に うつ状態が 2‑4割 に認 め ら399

山脇･他 :気分障害

れ,脳卒 中後 うつ病 (poststrokedepression)SSRI投与 によ り,不安,焦燥 とい った比較 的軽と呼 ばれてい る. さ らに近年,MRIな どの画像

度の ものか ら自殺 を含めた衝動性の冗進,蝶状 態診断の進歩 とともに,老年期 のうつ病 において,がみ られ るものである.対処方法 としては原因薬

神経学的 には脳卒中な どの徴候 は認 められないが剤の漸減 あるいは中止, また不安,衝動性 に対 し

MRIによ り脳梗塞 の存在が認 め られ る,無症候ては抗不安薬や抗精神病薬の投与が必要な ことが性脳梗塞 (潜在性脳梗塞)の合併が多い ことか らある.SSRI長期投与後 に出現 した場合 は,次 のrestrokedepressionとい う概念 を提筆者 らは p退薬症候群 との鑑別が必要である.③退薬症候群

唱 した.その後,Alexopoulosら2) はうつ病の発は少な くとも 1ケ月の SSRI投与後 にその中断や症やその臨床経過 に脳血管障害の関与 しているう

減量 によって生 じるもので,め まい,ふ らつ き,つ病 を総称 して血管性 うつ病 (vascular depres‑噴気,焦燥感や異常感覚 といった症状がみ られ る.

estrokede‑sion:VD) と呼ぶ ことを提唱 し,pr

通常中断や減量後 1日か ら数 日以内に生 じる.追pressionは MR1‑de丘nedVD に分類 された.VD

薬症状 の程度が軽 けれぼl
真重 な経過観察で対応可の臨床特徴 としては①高齢発症で家族歴が少ない,能であるが,中等度以上の症状 であれば,減量すapathy),心気 的②抑 うつ気分 よ りも意欲低下 (る前の投与塁 に戻す必要がある.

愁訴,身体的不安が前景 に出 るが,精神病像 を示

一 万,18歳 末滴 の小児 うつ病 患者 に関 して,す ことは比較的少ない,③精神運動制止や遂行機

SSRIのパ ロキセチ ンが 自殺 の リス クを上 げる と能障害な どの認知機能障害 を伴 うことが多い,壇)い う報告があ り,一時小児患者への投与が禁忌 と抗 うつ薬への治療反応性が悪 く,せん妄 な どの副なった. その後の臨床試験 において,すべての抗作用が生 じやすい,(勤認知症への進展や 自殺 を含うつ薬が 自殺念慮 の リスクを上 げることが確認 さ

む死亡率が高いな ど予後が不良であるな どがあげれた ものの,抗 うつ効果の恩恵 を受 けてい る患者

られ,前述 した難治性 うつ病 とな りやすい.

も多い ことか ら,禁忌ではな くなった. リスク ･VDは抗 うつ薬 に治療反応性が乏 しい とされているが,サー トラリン,パ ロキセテ ン, フルボキ

ベネフィッ トを考慮 しで慎重 に投与 す ることが求め られている.

サ ミンな どの SSRIの VDへの有効性 を示す報告

athyに対 して は, ドパ
はい くつか存在す る.Ap
ミン作動薬のアマ ンタジン, メチル フェニデー トの有効性が報告 されている.

認知行動療法うつ病 に対 す る認知行動療法 (cognitive be‑havior
alt
herapy:CBT)は, うつ病患者 に特徴的な思考パター ンや ものの考 え方 (認知) を修正

SSRI治療の問題点し,問題への対処方法を身につ ける ことによって,SSRIの処方頻度が増 えるにつれて,今 まで以抑 うつ気分 を和 らげることを目的 とした精神療法

ctivationsyndrome,
上 にセロ トニ ン症候群 ,a∋うであ る.欧米諸 国の先行研究か ら,CBT は(退薬症候群 な どについての注意 を要するようになつ病エ ピソー ドへの治療的介入,(塾慢性期への治っている.(
ヨセロ トニ ン症候群 は,SSRIな どセ

療的介入 と再発予防 に有効であることが明 らか に

ロ トニン系薬物の追加や増量後 に精神状態の変化

され てい る. また,CBT と薬物療 法,お よび そのほか, ミオ クローヌス,腔反射冗進,発汗,戟れ らの併用療法の有効性 を比較 した レビュー4)に懐,振戦,下痢,運動失調,発熱な どがみ られ る

よる と,併用療法が もっ とも効果がある とい う報ものである.原因 となる薬剤 の速やかな中止で対告が ある.

応す るが,抗精神病薬 な どを併用 している場合 はCBT を行 う時期 としては急性期 ･回復期 のい悪性症候群 との鑑別が困難で全身管理が必要にな

ずれで も良いが,近年は回復期 において リハ ビ リる.② activation syndro
meは抗 うつ薬,特 にや復職 な どの社会復帰の問題 に対 しそCBT を用

400

精神経誌 (2007)109巻 4号

うつ病の脳科学いることがある. この時期 には,徐々 に活動量 を増や して生活 リズムを整 え,職場 との環境調整やうつ病の病態 は,従来か らモノア ミン欠乏 とい家族内の調整 を行 ってい くが,患者 は急性期のつう生化学的異常で,神経解剖学的異常 はない とさらい体験 や, 自己や他者 ･将来 に対す る悲観的認れて きたが,MRIによるうつ病患者 の脳構 造画知が強 くなっているため,挫折 を経験 しやすい.

像解析か ら海馬 の萎縮が相次いで報告 され,定説また,休 んでいた罪悪感か ら社会生活への復帰 をが覆 されて きている. また,PET や機能的 MRI焦 り,再燃 をきた しやすい. そこで,復帰へ向 け

な どの脳機能画像解析か ら,情動制御 に関わ る扇て の リハ ビ リテー シ ョンに CBT を取 り入 れ て桃体,前頭葉皮質の機能異常 も確認 され, これ ら

日々の生活 を見直す ことで,調子 を崩 しやすい行を結ぶ神経回路全体 の障害が うつ病の病態形成 に

動パ ター ンや 自分 を苦 しめる認知 を同定 して修正関与 していると考 えられている.

し,ス トレス度の高 くな るリハ ビリ期 を乗 り切 り,うつ病では視床下部 ･下垂体 ･副腎皮質系の機同時 に復帰 にむけて適応的な思考 ･行動 を身につ

能障害 による高 コルチゾール血症が高率 に存在 し,けてい く事ができると考 えられ る.

神経細胞 を傷害す るとい う ｢うつ病 の神経細胞傷害仮説｣が提唱 されている5).ニ ュー ロンはシナ養育環境 とうつ病プスを形成する突起 (スパ イン) を出す ことによ生後早期 の母子相互関係や養育環境がその後 のって神経回路 を構築 しているが,強いス トレスに

大脳 の精神発達 に大 きく影響 を及 ぼす こ とは,｢長期間曝 され る と,NMDA受容体 な どを介 した

発達 によって生 じる運動,感覚,認知能力 の発達

細胞内カル シウム過剰 によ りスパイン形成が障害(個体化) とそれによ り母親か ら離 れて行動で きされ,結果 としで情動制御 の神経回路機能不全がることに伴 う分離意識や体験 (分離)の 2つの軌

生 じ, うつ病 を呈す るとい う仮説である. また,道が相互 に関係 しあって固有の体験 を生み出し,抗 うつ薬の新 しい作用 として,神経栄養因子や神乳幼児の心 を形成す る｣ とい うマーラーの分離 ･経新生 の増強作用 を介 して神経細胞傷害 を修復す

固体化理論 に代表 され るように,児童精神医学やる神経保護的作用が注 目されている.

精神分析学 において長年研究 されて きたテーマで一 方,PET や機 能 的 MRIな どの脳 機 能 画像ある.幼児 に対す る性的,身体的虐待,ネグレク

解析 も進歩 し, うつ病 で は HPA axi
sの制 御 にトな どが頻繁 に報道 され社会問題化 しているが,関わる海馬,情動制御 に関わる扇桃体,前頭葉皮

最近 の うつ病 に関す る疫学研究 において,幼児期質の機能異常が認 め られ,上述の これ らを結ぶ神の被虐待経験が成人後 の うつ病発症や病相 の長期経回路全体 の障害が うつ病 の病態 を形成する と考化, 自殺 な どの危険因子 となることが報告 されてえられている.

いる.心的外傷後 ス トレス障害 (PTSD) に関 して も同様 の報告があることか ら,不良な養育環境

双極スペク トラム障害

は これ らス トレス関連精神疾患の発症 に共通す る

双極性障害 は再燃 の頻度が高 く, しば しば治療

ス トレス脆弱性の形成 に関与す ると考 えられていに苦渋す ることが多い. また最近,特 に双極 Ⅰ
Ⅰ型る.

障害 は診断が困難で,適切 な治療が遅れ ることが虐待な ど不良な養育環境で育 った子 どもたちへ指摘 されている.双極 Ⅰ
Ⅰ型障害 には不安障害や物の行政 ･教育機関 と連携 した注意深い観察 とハ イ

質使用障害が併存す ることが多 く, 自殺企図率 もリスク児 の早期発見 システムの確立, さらにはハ高い.双極 Ⅰ
Ⅰ型障害では軽操状態で受診すること

イ リスク児およびその家庭 に対 す る早期精神医学が少な く,単極性 うつ病 と診断され不適切に抗 う的介入 はうつ病の予防医学的観点か らも重要 とな

apidc
yclingの経過 をつ薬が使用 された場合 は rる.

た どり難治化す るため,早期診断が必要 となる.

401山脇 ･他 :気分障害Akiskall)は,双 極 性 障害 を単 な る単極 性 ,双 極b)炭酸 リチウム性 の 2分法で はな く,単極性 の病 態か ら最重症 のC) 非定型抗精神病薬d)H2ブ ロッカーe) ドパ ミン作動薬

精 神病像 を伴 う双極 Ⅰ型 まで症候 論 的 に連続 してい る と考 え,気質 や人格 を も包括 した双 極 スペ ク
トラムの概念 を提唱 し,早期診断 ･治療 の重要性を強調 してい る.
双極性 障害 の薬物療法 として,パ ルプ ロ酸 は急性期 ･維持期 の繰病,混 合状 態 の操,急速 交代 型の治療 に有効 で あ るが, うつ病相 を含 めた予防効
果 を考 えた場合, この条件 を満 たす気分安定薬 は問題 2 脳血管性 うつ病の特徴 として正 しい ものは どれか.2つ選べ.
a) 認知機能障害を示す ことが多い.
b)抗 うつ薬への反応 は良好である.
C) 家族歴が多い.
d)精神病像 を示す ことが多い.
e) 身体的不定愁訴が前景に立つ ことが多い.

現在 の ところ リチ ウム しかない. 最近 は非定型抗精神病薬 で あ るオ ラ ンザ ピン, リスペ リ ドン, クエ チア ピンの気分安定化作用 を支持 す る報 告 も多問題 3 セロ トニン症候群や SSRI退薬症候群 において典型的でない症状 はどれか.

い.双極性 障害 の うつ病相 に対 す る抗 うつ薬 の有a) 振戦

効性 について は,今 まで十分研究 が な され てお らず,今後,双極性 障害 の診断概念 と治療 との よ り
明快 な統合が待 たれ る ところであ る.
文献1)Akiskal,H,S.
,:Re‑
eval
uati
ngt
heprevalenceb)下痢C)眼球運動障害d) 筋強剛e) 焦燥

問題 4 うつ病患者 に対する認知行動療法的治療介入が有効である時期 はいつか.

ofanddi
a
gnos
t
i
cc
ompo
si
ti
onwi
t
hi
nt
hebroadclinicala) 急性期spect
um ofbirpolardisorders.
JAf
fectDisord,59(supplb) 回復期

1);5‑
30,2000C) 寛解期2)Alexopo
ulos,G"etal:'
Vasculardepression'hypot
hesis.Ar
chive
sofGe
ner
alPs
yc
hi
atr
y,54;915‑
922,19973)Fava,M∴ Di
agnosisandde
丘ni
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ion.Bi
ologi
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yc
hi
atr
y,53;
649‑
659,20034)Frie
dman,M.
A.
,etal.
:Combinedps
ychothera‑d) 再発期(塾 b ③ b,C⑤ a,b,C,d(∋a④ a,C,d

問題 5 従来診断で用いられていた外因性 うつ病の原因 として適当なものはどれか.3つ選べ.
a) パーキンソン病b)抗凝固薬

pyandpharmacot
her
apyforthetr
eatme
ntofmajorC) 悪性腫疹depress
ive disor
der.ClinicalPsychology,ll;47‑
68,2004d) インターフェロンe) ビタ ミン B1stler,E.
J.
,etal:Newapproachestoantide‑5)Ne

pressantdrugdiscove
ry:beyondmonoami
nes.NatureNeuroscience,7;137‑
151,2006m試 しP
r.
qJn
封問題 1 難治性 うつ病 に対する薬物療法で抗 うつ薬 に付加する薬剤 として適当でない ものはどれか.
a) 甲状腺ホルモン剤問題 6 双極 Ⅰ
Ⅰ型障害の特徴 として適当な ものはどれか.2つ選べ.
a) 診断は比較的,容易である.
b)comorbidityが問題 となる.
C) 自殺の危険性 は少ない.
d)抗 うつ薬への反応性がよい症例が多い.

e)r
api
dc
ycl
i
ng化への留意が必要である.

精 神 経誌 (2007)109巻 4号

問題 7 以下 の中で Akiskalの双極 スペ ク トラムでa) 全 か無か思考

抗 うつ薬 によって引 き起 こされ る軽操 (双極 ⅠⅠⅠ型)b) マイナス思考の リスクの最 も少 ない と言われてい る薬剤は どれか.
a) タロ ミプラ ミンC) 結論 の飛躍b) パ ロキセテ ンe) 過大評価d) すべ き思考C) イ ミプラ ミンd) アモキサ ピン

問題 10 早期 の養育環境 と精神発達 について,以下の うち誤 っているものはどれか.

e) ア ミ トリプチ リンa) 生後早期の母子相互関係 はその後 の精神発達 に及問題 8 うつ病の病態 において指摘 され ることが多い
内分泌学 的異常及 び,神経解剖学的異常 で適切で ない ものは どれか.
a) デキサメサ ゾン負荷試験での過剰抑制b) 海馬の容積減少

ぼす影響が大 きい.
b)幼少期 の持続的な不遇 な体験が成人後 にうつ病 のDや不安 障害 な どの擢病率 も促進
みな らず PTSさせ る.
C) 幼少期 の性的虐待が成人後 に海馬 の容積 を増大 さC) P
ET にお ける扇桃体の機能障害d)視床 下部,下垂体,副 腎皮質 系 (HPA系)の機能障害
fle)f
uncti
onalMRIにおける前頭葉皮質の機能異常

せ るとの報告がある.
d)早期の精神医学的介入 はうつ病の予防的観点か らも重要 と言われている.
e) 虐待な ど不遇 な環境で育 った子供 たちへ介入 す る

ための行政,教育機関の充実が望 まれ る.
問題 9 うつ病でよ く認め られ る認知様式 として誤 っ
てい るものは どれか.

【腕試 し問題の解答 は次号以降に掲載 します】

③ ② ② ② ①
1 2 3 4 5【
第10回専門医制度委員会企画 ･腕試 し問題解答】

題 題 題 題 題
間 問 問 問 間Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)402

問題 6:(
参問題 7:(参問題 8:①
問題 9:(む問題 10:(彰