精神経誌（2008）110 巻 5 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

精神科病院から出る力・出す力を強める⎜⎜退院促進研究班の経験から⎜⎜
安 西信 雄 ，佐 藤

さ や か ，池 淵

恵 美 ，井 上

新 平1）国立精神・神経センター病院，2）国立精神・神経センター精神保健研究所，
3）帝京大学医学部精神科学教室，4）高知大学

精神科長期在院患者の退院と地域移行を実現するために，地域ケアとの連携のもとで，病院は何をどう実施すればよいかを明らかにするために，厚生労働省精神・神経疾患研究委託費により平成 15年から退院促進研究班が組織されている．これまでに，1）評価方法として「退院困難度尺度」，2）
退院へのレディネスを高める心理教育と SST を組み合わせた学習プログラムとして「退院準備プログラム」，3）チームによる退院支援方法として「集中的リハビリテーション（退院コーディネート）」などを開発し，平成 18年から全国の独立行政法人国立病院機構病院等 7病院の参加を得て多施設共同による無作為割付効果研究（RCT）を実施中である．これまでの研究の結果，長期在院患者の退院困難理由がいくつかの群に分かれること，退院困難要因として「治療関係のとりづらさ」の要因が重要と思われること，退院準備プログラムの実施によりこれらの退院困難要因が変化する可能性が示
唆された．

は じ め に普及に関する分担研究班により構成されている．

精神障害者の退院を促進するために，地域ケア

以下，本研究班のこれまでの研究成果にもとづきを充実させることと平行して，病院はどのように報告する．

変わればよいのだろうか．精神保健医療福祉の改
革ビジョン で「入院医療中心から地域生活支援長期化・退院困難理由に関する国内外の研究中心へ」の転換と，精神科在院患者の 7万人以上精神科病院などの刺激の少ない過度に保護的なの地域移行の実現が打ち出されたが，それを医療環境で長期生活すると，施設症（Institutional-現場で実現するための治療システムや技術は明らism）が生じて自立した地域生活が困難になるこかにされていない．そこで長期在院患者の実態をとが Wing ら踏まえて，病院が何をどのように行えば退院を促

弊害を避けるために欧米では約 30年前から脱施進できるかを解明し，全国各地で実施可能な「退設化が取り組まれてきた．一方で，長期化しやす院促進ガイドライン」をまとめることを目的としい患者の特性も明らかにされてきている．例えば，

により明らかにされ，こうしたて，厚生労働省精神・神経疾患研究委託費により橋詰ら は精神科に入院した統合失調症患者 205「精神科在院患者の地域移行，定着，再入院防止名を対象に入院後１年までに退院した 180名（短のための技術開発と普及に関する研究」（主任研期入院群）とそれ以外の長期入院群 25名を比究者 安西信雄）が取り組まれている．この研究したが，長期入院群に有意に多かったのは，高年

班は，評価と要因の解析，ガイドラインの作成，齢，相対的な低学歴，無職，配偶者との死別，入モデル実践，ソーシャルワーク，薬物療法の改善，院直前の悪い社会適応，精神症状（特に陽性症

シンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

427状）の改善が認められない，退院後の単身生活，促進の対象になるのではないかという意見が出さ

外泊・退院への家族の反応が悪い，退院後のキーれた．さらに，できれば ACT 等の地域ケア体制パーソンがいない，退院後の職がないなどの要因を整えることにより第３群にも対応できる幅広さであった．すなわち，長期在院群は，病前の社会を持ちたいという意見も出された．以上のことか

適応の悪さ，薬物療法への反応の悪さ，退院後のら，退院と地域移行のために必要なリハビリテー支援の乏しさという特徴を持つ群であり，いわばションと支援ニーズが対象者により異なることが「長期化リスク・ファクターを持つ群が長期化し考えられるので，患者ごとのニーズを評価する方ていた」という実態が明らかにされた．

法の必要性が認識された．

退院促進に関する国際的な経験としては英国のLeﬀら による TAPS プロジェクトの報告が重退院困難度尺度の開発要な示唆を与え て い る．英 国 で は 1975年 に は

そこで佐藤ら は退院困難度尺度を作成した．

130の精神科病院があったが，そのうち 100病院社会復帰病棟在棟患者の担当看護師に（それぞれが閉鎖され，現在 30病院でやっていると報告さの患者が）「退院できないでいる理由」の記述をれている．彼らは閉鎖された２つの精神科病院か求め，得られた退院困難理由を KJ 法を用いてらの退院患者の追跡調査を行い一連の論文に発表

45項目に整理して尺度試案を作成した．同意がした．2001年の論文 では，退院した患者を３つ得られた統合失調症在院患者 144人を対象に，必のグループに分けた．第１群は 1950年代の第一要な場合には個人面接も実施して担当ナースが尺波の退院患者で，この人たちは生活力があり，地度試案を用いて評価を実施した．主因子法バリマ域に出てから自立して生活できた．TAPS プロックス回転により 6因子 24項目が抽出され，そジェクトが始まった 1985年頃にはこれらの患者れに基づいて項目を整理した．の多くはすでに退院していた．退院可能な患者をこの尺度による評価の結果，１年以上在院の患次々と退院させていったところ，次第に重い生活者で，その患者の退院困難に非常に影響している障害を持つ患者が対象になってきて，地域生活のと看護師が評価した項目は，チェック率が高いもスキルを高めるプログラムが必要になった．たとのから順番に，「退院後の生活や能力の判断がでえば，セルフケアや食事，金銭管理，服薬等の問きない」56%，「家族が本人の同居を拒否してい題がある患者について「カリフォルニアで発展しる」54%，「（本人が自分の）病気の知識や理解にた行動的アプローチ（モジュール）を参考に実施乏しい」49%，「家族が本人をサポートする能力した」と述べられている．これはリバーマンらががない」45%，「現実的な課題に取り組もうとし開発した SILS プログラム を指している．第３ない」40%，「退院への意欲がない」36%であっ

群は反社会的・性的などの問題をもつ diﬃcult‑た．１年未満の在院群と比to‑place と呼ばれる人たちで，人口 10万あたのすべての項目で両群間に危険率 1%で有意差をり 10人前後とされる．こういう人には特別なリ認めた（平均値の差の検定) ．

ハビリテーション施設で時間をかけてリハビリテーションを行う必要があった．

したところ，これら

池淵ら はこの尺度を用いて 126人の長期在院患者を評価し，その結果を用いてクラスター分析

いわゆる「社会的入院」 と言えば上記の第１を行ったところ５つの群に分かれることが見いだ群の患者に相当するが，わが国の精神科病院に在された（図１）．クラスター１（C1 と略，以下同院中の患者のどの程度がこの群に相当するかが問じ）は家族の問題が大きいが他の問題はあまりな題となる．研究班で討議したところ，共同研究参い群であった．C2 はうつ病の患者が中心で症状加病院では第１群の患者はほとんど残っておらず，が治まれば退院できそうな群であった．C3 は退身体合併症をもつ高齢患者を含めて第２群が退院院への不安が強いと同時に家族の拒否がある群で

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図 1 長期在院患者を退院困難度尺度で評価した結果のクラスター分析（文献 3）池淵らから引用）
対象患者は N＝126人（統合失調症 74%，大うつ病性障害 7.1%，双極性障害 5.5%，他 13.4%）．
各群が全体に占める割合は，C1：家族との問題が中心の群（16%），C2：退院困難度が低い群（30%），C3：退院への不安と家族問題が中心の群（16%），C4：左記＋身体合併症の群（19%），C5：病識・自閉・家族がいずれも問題の群（19%）である（“C”はクラスターを表す）．

あった．C4 は身体合併症，病識とコンプライア50歳，平均在院期間 11年，女性は 83人で，平ンスの問題，家族の拒否，自閉もあり，多くの問

均年齢 54歳，平均在院期間が 11年であった．調題がある群であった．C5 は C4 と似ているが身査項目は，在院月数，罹病期間，通算治療月数，体合併症がない群であった．以上の 5つの群のうBPRS，GAF，自己効力感，QOL，DAI‑10，退ち，C1 は家族の問題が解決すれば退院できそう院困難度尺度を用いた．これらを評価したのち１で，いわゆる「社会的入院」に相当する．C2 は年間追跡して，１年後に退院したか否かを調査しいずれ退院できそうに思われた．しかし，C3 かた．これらの要因について因子分析を行ったとこら C5 の群は特別な対応をしないと退院が困難なろ固有値 1以上の 4因子が抽出された．それは群で，これらの 3群を合わせると 55%になる．

「治療関係のとりにくさ」「精神症状」「社会的活そこで，これらの群の患者の退院を促進するプロ動性の低下」「退院への意欲のなさ」であった．1

グラムを考える必要があるということで研究に取年後の転帰が判明している 42人を対象に，これり組んだ．

らの 4因子を独立変数，1年後の転帰を従属変数とするロジスティック回帰分析を実施したところ，長期在院患者の退院要因の前向き研究

回帰係数 R ＝0.304で「治療関係の取りにくさ」

池淵ら は長期在院患者における退院要因の前が有意な寄与を示した．「退院への意欲のなさ」

向き研究追跡を実施した．対象は共同研究 8病院もある程度の関連があったが有意なレベルには達の在院患者で主診断が統合失調症，REHAB のしなかった．ここから「治療関係の取りにくさ」

評点が 70点以下の患者のうち文書で同意が得ら因子が１増えると退院可能性が 0.5倍という計算れた 210人である．男性は 127人で，平均 年 齢になる．

シンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

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退院準備プログラム

究に参加しているのは，国立病院機構の５病院で，「退院準備プログラム」は井上ら により 2006

下総精神医療センター，東尾張病院，鳥取医療セ

年に作成された．これはリバーマンによる米国

ンター，菊池病院，賀茂精神医療センターである．

版 をもとに，わが国の長期在院患者の実態に合無作為割付を行 い，プ ロ グ ラ ム 前 後 で GAF，わせて追加・改変して作成したもので，統合失調BPRS 等の評価を実施する．実施する治療プロ症などの再発性の精神病をもつ人が退院して地域

グラムは，退院準備プログラムで，プログラム参で安定して生活できることを目的として，SST加群はこれに参加し，対照群は参加しないが，そと心理教育，リビングスキルのトレーニングを行

れ以外のソーシャルワーク等は同等に提供される

う系統的な学習プログラムである．ビデオ教材とという条件である．

トレーナー用マニュアル，ワークブックがある．

多施設 RCT 研究の中間結果を述べる．対象は標準的には院内で 17セッションを行い，地域に共同研究に参加している 4病院の在院患者で，主出向いて実地で練習する実践編と呼ばれる 7回の診断が統合失調症，REHAB が 70点以下で，研院外セッションがある．院内セッションの「地域究参加に文書で同意が得られた患者である．参加生活のオリエンテーション」の中に，退院してい群は男性 13人，女性 8人で計 21人，対照群は男る先輩の患者さんに病棟に来てもらって，「退院性 12人，女 性 7人 で 計 19人．平 均 年 齢 は後の生活はどんな具合か」「どういう点が良いか」

52〜57歳，平均在院年数は 10〜20年の長期在院などを話してもらい，現在入院している患者さんの 患 者 で あ る．群 別 を 独 立 変 数，BPRS，と自由に質疑応答をしていただくセッションがあ

REHAB，退院困難度尺度等の臨床評価を従属変る．これが効果的と言われている．院外セッショ数とする２元配置の分散分析で，参加群においてンではグループホームに行って，「あなたもここ対照群と比べて GAF，DAI‑10，知識度テスト，に退院できるチャンスがありますよ」ということ

退院困難度尺度「合計得点」「病識とコンプライを実感していただく．地域のお総菜屋さんに行っアンス」など有意な改善が得られた．今回は追跡て買物をして戻ってからお料理を作るということ期間が不足しているため退院に関するデータはなも体験する．そうした退院への動機づけや地域生いが，今後対象者を増やすとともに，退院率や退活のリハーサルのようなことと，服薬や注意サイ院後の地域生活，再入院率などを追跡する予定でンの学習を組み合わせて実施するプログラムになある．っている．

なお，退院要因の前向き研究で述べた「治療関係の取りにくさ」の要因については，プログラム集中的リハビリテーション参加群ではプログラム前と比べてプログラム後で⎜⎜多施設共同研究の中間結果⎜⎜

この因子が有意に改善していた．対照群では有意

武蔵病院で集中的リハビリテーションのモデルな変化はなく，終了時点では対照群と比べて参加実践を行った．同意の得られた在院患者 18人を群は有意な差を認めた．この因子は退院要因の前参加群 9人と対照群 9人に無作為に割り付け，プ向き研究で退院転帰と有意に関連していたので，ログラムを実施した．その結果，10ヶ月後の転本プログラムに参加することによって退院率が上

帰では参加群では 7名が退院していたが，対照群がるのではないかと期待される．の退院は 3名で，参加群の方が有意に退院患者が多かった（Fisher 直接確率 p＝0.0497）．しかし，

ま と め

もっと多数で効果を確認する必要があるので，現

１）退院困難度尺度の評価により精神科在院患在，下記のように多施設共同研究を実施している．

者 が 5群 に 分 け ら れ た．う ち 3群（約多施設共同の無作為割付臨床試験（RCT）研

55%）は受入れ条件以外に不安・病識・身Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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体合併症等の本人側の退院困難理由があり，酬についても検討していきたい．

退院を実現するためにはこれらの問題の改善が必要と考えられた．

文1）安西信雄：社会的入院．臨床精神医学，36 (2);２）退院要因の前向き調査で「治療関係の取りにくさ」因子が 1年後までの退院の有無に221‑222, 2007
2）橋詰有意に関連していた．
３）退院準備プログラムの多施設共同効果研究のプログラム前後の諸評価の 検 討 で，群献宏，井上新平，岡野寿恵ほか：精神病院における長期入院化しやすい分裂病患者の特徴について．社会精神医学，14 (1); 54‑62, 1991
3）池淵恵美，佐藤さやか，大島巌ほか：退院を阻

別・時 期 別 の 交 互 作 用 が GAF 得 点，む要因の解析．平成 15〜17年度厚生労働省精神・神経疾，知識度テスト，DAI‑BPRS「情動平板化」

患研究委託費 15指―1「精神科在院患者の地域移行，定着，10合計得点等で有意で，プログラムによる再入院防止のための技術開発と普及に関する研究」総括研改善が示された．
「治療関係の取りにくさ」

究報告書．p.13‑24, 20074）井上新平，池淵恵美，安西信雄編：精神障害を持因子はプログラム参加群で有意に改善していた．
４）今後，効果研究の退院転帰の追跡調査を行い，得られたエビデンスにもとづいて退院促進ガイドラインを作成する．
以上のように長期在院患者の退院困難要因を評

つ人の退院準備プログラム（DVD 教材，マニュアル，ワークブック）．丸善，東京，2006
5）厚生労働省精神保健福祉対策本部：精神保健医療福祉の改革ビジョン．2004年 9月
6）Leﬀ, J.: Can we manage without the mental
hospital?Aust NZ J Psychiatry, 35; 421‑427, 2001

価すると「社会的入院」とは言えない退院困難要7）リバーマン，R.P.編（安西信雄，池淵恵美総監

因を有する患者群が存在することが示されたが，修)：自立生活技能（SILS）プログラム．丸善ニューメデ

これらの群の患者も退院準備プログラムに参加すィア部，東京，1994

ることにより退院可能性が広がることが示唆され

8）リバーマン，R.P.編（井上新平監訳）：地域生活た．１年後の退院転帰に影響することが示された

への再参加プログラム．丸善ニューメディア部，東京，「治療関係の取りにくさ」は治療者と患者との信1998

頼関係にも関わる要因であり，その改善のためには治療者集団の力量の向上が求められる．今後は地域ケアと連携して長期在院患者を退院させ，新たな長期在院患者を生まない精神科入院治療のあり方や地域ケア体制，それらを可能にする診療報

9）佐藤さやか，池淵恵美，穴見公隆ほか：精神障害をもつ人のための退院困難度尺度作成の試み．日本社会精神医学会雑誌，16 (3); 229 ‑240, 200810）Wing, J.K.: Institutionalism in mental hospitals. British Journal of Social and Clinical Psychology,
1; 38‑51, 1962