En global plan för
eliminering av
livmoderhalscancer:
lärdomar från Sverige

Med stöd frånEn global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

2Innehåll

3

Om denna rapport

4

Sammanfattning

7

Bakgrund9

Att prioritera eliminering av livmoderhalscancer

10

Primärprevention av livmoderhalscancer genom HPV-vaccination

11

Sekundärprevention av livmoderhalscancer genom screening

13

Behandling av livmoderhalscancer

14

Framsteg mot eliminering av livmoderhalscancer och WHO:s mål17

Det första landet som står på randen till att eliminera
livmoderhalscancer: Sverige

26

Genomförandet av ett nationellt immuniseringsprogram mot HPV i ettlåginkomstland: Rwanda

28

Förbättrad tillgång till cancerbehandling av hög kvalitet: Australien

29

Populationsbaserad livmoderhalsscreening med hög risk-HPV-testning ochikapp-vaccinationsprogram: Portugal

31

Implementering av en framgångsrik strategi för eliminering av livmoderhalscancer

36

Slutsats

37

Referenser©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige3

Om denna rapport
En global plan för eliminering av
livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige
är en rapport från Economist Impact, med stödfrån MSD. Den undersöker i vilken utsträckningländer uppfyller och i vissa fall överträffar
Världshälsoorganisationens (WHO) 90‑70‑90mål för eliminering av livmoderhalscancer under
detta århundrade. Rapporten beskriver den
föredömliga prestation som gjorts av Sverige,
som skulle kunna komma nära att eliminera
livmoderhalscancer före år 2030. Den tittarockså på andra utvalda länder, med en rad olika
inkomstnivåer, hälsobehov i befolkningen ochbudgetbegränsningar, där livmoderhalscancer
har gjorts till en viktig hälsoprioritet och där man
nu kan skörda frukterna av sitt engagemang.
Rapporten är baserad på, en fördjupad
litteraturgranskning och insiktsfulla intervjuer
med en rad globala och nationella experter påområdet, inklusive de som är involverade i politik,
strategi och genomförande på såväl kollektiv som
individuell nivå. Tack vare sammanställningen
av dessa framgångshistorier avslutas rapporten
med en 10-punktsplan tänkt att fungera som
grundläggande rekommendationer för andra
länder att överväga i sin strävan att eliminera
livmoderhalscancer.
Vi kunde inte ha utvecklat denna rapport utan
det kritiska bidrag och stöd vi fått från följandeexperter (i alfabetisk ordning):
Dr Nino Berdzuli, chef för Division of Country
Health Programmes, WHO:s regionkontor för
Europa, Schweiz
Professor Joakim Dillner, enhetschef vid
Karolinska Universitetssjukhusets Center för

Cervixcancerprevention och FoU-chef vid
Medical Diagnostics Karolinska, Sverige
Dr Marc Hagenimana, Ag. Director of Cancer
Diseases Unit, Rwanda Biomedical Centre,
Ministry of Health, Rwanda
Ulrika Årehed Kågström , generalsekreterare,
Cancerfonden, Sverige
Professor Daniel Kelly OBE, Co-Chair,
European Cancer Organisation HPV Action
Network, Storbritannien
Professor Rui Medeiros, Professor of Virology
and Molecular Oncology, Head of Molecular
Oncology and Viral Pathology GRP; IPO Porto
Board Director of NRN-LPCC-Portuguese
League Against Cancer President of Associationof European Cancer Leagues; Co-Chair of theEuropean Cancer Organisation HPV Action
Network, Portugal
Barbro Sjölander, ordförande, Nätverket mot
gynekologisk cancer, Sverige
Dr Karin Sundström, huvudansvarig forskareoch epidemiolog, Karolinska Institutet och
Karolinska Universitetssjukhuset, Sverige
Economist Impact bär ensamt ansvaret för
innehållet i denna rapport. De resultat och
synpunkter som uttrycks i rapporten återspeglar
inte nödvändigtvis sponsorns synpunkter.
Forskningen leddes av Emily Tiemann.
Rapporten författades av Ingrid Torjesen
och redigerades av Shaileen Atwal. Rob Cookövervakade forskningsprogrammet.

©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

4

Sammanfattning

Livmoderhalscancer är en betydande
global hälsoutmaning som påverkar över604 127 kvinnor och leder till 342 000 dödsfall
som kan förebyggas över hela världen.1
Bara i Europa var det 30 447 nya fall och
13 437 dödsfall till följd av livmoderhalscancer.2

Om inte livmoderhalscancer begränsas och
slutligen elimineras har det potentialen
att destabilisera hela ekonomier och
samhällen. Detta gäller i synnerhet i låg- ochmedelinkomstländer (LMIC), där otillräckliga
resurser förblir en viktig folkhälsoutmaning
som leder till ett stadigt ökande antal nya falloch dödsfall på grund av livmoderhalscancer.3
Utan snabba och materiella åtgärder förväntas
den globala kostnaden för livmoderhalscancer
öka till 682 miljarder USD mellan 2020 och
2050. Sjukdomen utgör följaktligen inte bara
ett folkhälsoproblem utan ett betydande
ekonomiskt problem.4
Som ett resultat av de anmärkningsvärda
framstegen inom vetenskap och teknik ärmålet att eliminera livmoderhalscancer nu mer
genomförbart än någonsin. Denna optimistiska
uppfattning har spridit sig och förstärkts genom
samlade ansträngningar och budskap från flera
intressenter, inklusive beslutsfattare, patienteroch patientorganisationer, biofarmaceutiskaorganisationer, forskare och sjukvårdspersonal.
De konkreta planerna för att uppnå detta
ambitiösa mål befinner sig emellertid fortfarande
i sitt begynnelsestadium. Med utgångspunkti Världshälsoorganisationens (WHO) globala
strategi för eliminering av livmoderhalscancer
som antogs av Världshälsoförsamlingen i
augusti 2020,5 har många länder börjat utveckla
nationella och regionala strategier för att uppnå
detta högtsträvande mål. Bland de många målen
för Europas plan mot cancer, som lanserades
av Europeiska kommissionen år 2021, ingår
till exempel att utrota livmoderhalscancer och
andra cancerformer som orsakas av humant
papillomvirus (HPV).6©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige5

WHO:s 90‑70‑90-mål för att uppnå eliminering av livmoderhalscancer:

90 %

70 %

90 %

av alla flickor är
fullständigt vaccinerade
med HPV-vaccination vid
15 års ålder

av alla vuxna kvinnor hargenomgått screening med ett
högpresterande test vid 35 årsålder och återigen vid 45 års ålder

av alla vuxna kvinnor som
identifierats med en sjukdom i
livmoderhalsen får behandling

Europas plan mot cancer – mål för att
utrota livmoderhalscancer:

90 %

90 %

90 %

av EU:s målpopulation av flickor ska vara
fullständigt vaccinerade med HPVvaccination och vaccinationen av pojkar ska
ha ökat avsevärt senast år 2030

av EU:s målpopulation
ska erbjudas screening för
livmoderhalscancer senast 2025

av de lämpade patienterna hartillgång till ett övergripande
cancercentrum senast år 2030

WHO uppskattar att investeringar i insatser
för att uppnå 90‑70‑90-målen skulle tillföra
världsekonomin 28 miljarder USD och förhindra
300 000 dödsfall i livmoderhalscancer föreår 2030, över 14 miljoner år 2070 och över62 miljoner år 2120.8 Framstegen mot att
uppnå WHO:s 90‑70‑90-mål är mycket
varierande både mellan och inom länder.
Flera länder, särskilt (men inte uteslutande)höginkomstländer, är nära att uppfylla eller tilloch med överträffa målen år 2030. Till dessa
länder hör Sverige, Australien, Portugal och
Rwanda, där det sistnämnda är listans undantag
i egenskap av det enda låginkomstlandet. Dessa
länder har många lärdomar att erbjuda resten
av världen, särskilt Sverige, som är ett exempelpå framgång. I Sverige finns världsberömda
hälsoregister, organiserade hälsoprogram ochevidensbaserat beslutsfattande. Dessutom
har man utvecklats strategier för att förbättra
vaccinationstäckningen både för män och
kvinnor och ökad täckning av screening.
Slutligen, och kankse viktigast av allt, har man
ett politiskt engagemang på hög nivå inom
landet. Som ett resultat av dessa organiserade
insatser kommer Sverige sannolikt att vara
det första landet som lyckas eliminera
livmoderhalscancer till år 2030.
Baserat på insikterna från de experter som
intervjuats, publicerade evidens och lärdomarfrån länder som går i spetsen för eliminering
av livmoderhalscancer, rekommenderar
Economist Impact en 10-punkters grundplan
för beslutsfattare att överväga när de utvecklar
nationella strategier som syftar till att eliminera
livmoderhalscancer.
©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

610-punktsplanen för eliminering
av livmoderhalscancer
Punkt 1
Bygg upp politiskt engagemang och drivkraft

Punkt 2
Säkerställ samarbete mellan flera intressenter

Punkt 3
Prioritera HPV inom nationella cancerpolicyer och vaccinationsscheman

Punkt 4Generera data genom utveckling av robusta register

Punkt 5Inkludera screening och vaccination i det allmänna hälsoskyddet

Punkt 6
Förstå målpopulationen och utforma lanseringen av organiserade ochtillgängliga immuniseringsprogram

Punkt 7
Säkerställ rättvis tillgång till vaccinationer och screening för hela befolkningen

Punkt 8
Ta itu med de hinder som vaccinationstvekan och desinformation utgör

Punkt 9
Säkerställ rättvis tillgång till högkvalitativ behandling och optimala vårdvägar

Punkt 10
Dra lärdom av covid-19-pandemin för att bygga upp ett anpassningsbart
system och skala upp screening- och vaccinationstäckningen©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

7

BakgrundDen globala bördan
av livmoderhalscancer
Livmoderhalscancer är en avgörande global
hälsoutmaning. Det är den fjärde vanligaste
cancerformen i världen och den stod för
6,5 % av alla nya fall av cancersjukdom som
diagnostiserades hos kvinnor år 2020.1 Enligt
de senaste GLOBOCAN-uppgifterna (global

incidens, dödlighet och prevalens av cancer)från 2020 diagnosticerads 604 127 kvinnor med
livmoderhalscancer över hela världen och 342
000 kvinnor dog av sjukdomen.1 Bara i Europa
var det 30 447 nya fall och 13 437 dödsfall till
följd av livmoderhalscancer.2 Den största delen
av den globala prevalensen och dödligheten
finns i Afrika söder om Sahara, Sydamerika och
Sydostasien (Figur 1).1

Figur 1: Globala åldersstandardiserade incidens- och dödlighetstal (per 100 000 kvinnoår) av livmoderhalscancer år 20207
Åldersstandardiserad incidens(per 100 000 kvinnoår)≥ 33-822-0 till < 33-8
17-7 till < 22-0
14-8 till < 17-7
11-2 till < 14-8
8-0 till < 11-2
5-6 till < 8-0< 5-60
Inga data
Ej tillämpligtÅldersstandardiserad dödlighet(per 100 000 kvinnoår)≥ 20-814-3 till < 20-8
10-5 till < 14-3
7-4 till < 10-5
5-4 till < 7-4
3-4 till < 5-4
2-0 till < 3-4< 2-0
0
Inga data
Ej tillämpligt©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

Allt eftersom tiden går fortsätter den globala
dödssiffran för livmoderhalscancer att öka. En
analys av data om den globala sjukdomsbördan
(Global Burden of Disease, GBD) visade att underde senaste två decennierna (mellan 1990 och2019) ökade incidensen av livmoderhalscancer
med 68,5 %. Dessutom ökade antalet dödsfall
relaterade till livmoderhalscancer med 52 % och
antalet funktionsjusterade levnadsår (Disability
Adjustead Life Years, DALYs) ökade också med
44,99 %.3
Dessa siffror är särskilt oroande med tanke
på att livmoderhalscancer, i högsta grad, ärmöjligt att förebygga tack vare framtagandet
av vaccin mot humant papillomvirus (HPV).
En HPV-infektion är den främsta orsaken till
livmoderhalscancer. Exponering för 14 högrisk
HPV-subtyper orsakar mer än 95 % av all
livmoderhalscancer och två av subtyperna(HPV16 och HPV18) står ensamma för
70 % av fallen.8,9 Det bör noteras att HPVrelaterade cancerformer inte är begränsade till
livmoderhalsen, utan även manifesterar sig iandra områden av kroppen, inklusive orofarynx(svalget) samt de manliga och kvinnliga
könsorganen, varigenom bördan av HPVrelaterade cancerformer ytterligare förvärras.9Många länder, på alla inkomstnivåer, har gjort
anmärkningsvärda framsteg när det gäller att
begränsa ökningen av livmoderhalscancer. Denna
begränsning har inte uppnåtts enbart genom
vaccination mot HPV, utan har involverat ett
flertal effektiva och samordnade förebyggandeåtgärder, såsom förbättrad hälsotäckning,
screening av kvinnor, samt vaccination av såväl
pojkar och flickor som unga kvinnor. Mer behöver
dock göras och många länder måste sätta
strategier för eliminering av livmoderhalscancer
högst upp på sina hälsoagendor. Utan betydandeintervention förväntas den globala incidensen av
livmoderhalscancer öka med 700 000 år 2030,
vilket potentiellt leder till 400 000 dödsfall som
kan förebyggas.10 Dessa uppskattningar pekar mot
en ökning på 16 % jämfört med de 604 127 fallsom registrerades år 2020 och en ökning på 17 %av dödsfallen jämfört med de 342 000 dödsfallen
år 2020, baserat på GLOBOCAN-data.1,10Den växande bördan av livmoderhalscancer
har en omfattande inverkan på kvinnor (främst
de som är i åldern 30–35 år), deras familjer och
samhällen, samtidigt som den medför bådemänskliga och ekonomiska kostnader. Ekonomiska
modeller uppskattar att den globala kostnaden för
livmoderhalscancer förväntas öka betydligt mellan

82020 och 2050, uppgående till 682 miljarder USD.
De högsta kostnaderna förväntas uppstå i flera lågoch medelinkomstländer, huvudsakligen belägna
i Afrika och Sydamerika.4 I höginkomstländer ärkostnaden för livmoderhalscancer tvärtom lägre
jämfört med kostnaden för andra cancerformer,
möjligen på grund av att fler framsteg har gjorts
när det gäller förebyggande, monitorering och tidig
diagnos av cancerformer som orsakas av HPVinfektioner.4 Även om det ligger utanför ramen
för denna rapport är det värt att notera att den
totala kostnaden för livmoderhalscancer i USA
år 2020 uppskattades till ett svindlande belopp
på 2,3 miljarder USD, vilket motsvarar 1 % av alla
cancerrelaterade kostnader. Per patient var de årliga
kostnaderna högst i livets slutskede (97 000 USD),
följt av inledande vård (58 700 USD) och fortsattvård (4 000 USD), vilket belyser det brådskande
behovet av robusta förebyggande insatser.105
I Europa finns det stora skillnader i prevalensen
av livmoderhalscancer och dess socioekonomiska
konsekvenser. Den ekonomiska bördan av
livmoderhalscancer är till exempel betydligt högre
i Bulgarien jämfört med andra medlemsstateri Europeiska unionen (EU). De direktaårliga kostnaderna för livmoderhalscancer
i det bulgariska hälsosystemet uppgår till
17,68 miljoner euro, främst på grund av
läkemedelsinköp, administrationskostnader
och slutenvårdsbehandling.106 Investeringar iförebyggande av livmoderhalscancer, inklusive
screening i rätt tid, tidig diagnos och högre
täckningsgrad för HPV-vaccination kan förhindrasådana kostnader som är relativt höga i Bulgarien,
samt i andra östeuropeiska länder, där andelen av
bördan av livmoderhalscancer är störst i Europa. I
Sverige står precancerösa och cancerösa lesioner i
livmoderhalsen för merparten av den ekonomiska
bördan som orsakas av HPV-relaterade
cancerformer. En prevalensbaserad studie av
sjukdomskostnader uppskattade att de totalaårliga direkta kostnaderna för livmoderhalscancer
var 17,8 miljoner euro år 2006. Utöver detta
tillkom 7,3 miljoner euro för precancerösa lesioner
på livmodershalsen, precancerösa och cancerösa
lesioner i livmoderhalsen stod för 67 % av den
HPV-relaterade öppenvården (n = 17 867)
och 68 % av den HPV-relaterade slutenvården
(n = 1 948). Livmoderhalscancer hade de högsta
indirekta kostnaderna av alla HPV-relaterade
cancerformer, uppskattningsvis 40,6 miljoner euro,
huvudsakligen på grund av förlorad produktivitet,vilket driver den svenska regeringen att vidta
samordnade åtgärder för dess eliminering.107©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige9

Att prioritera elimineringenav livmoderhalscancer
År 2020 antog Världshälsoförsamlingenden globala strategin för eliminering av
livmoderhalscancer, med en vision om att
uppfylla viktiga mål senast år 2030 i strävan
mot att eliminera livmoderhalscancer under
detta århundrade.5 Strategin, som har utvecklats
av Världshälsoorganisationen (WHO), är
den första i sitt slag eftersom den förklarade
livmoderhalscancer för ett folkhälsoproblem ochtar upp hälsoojämlikheter mellan olika länder
men även ur ett könsperspektiv , eftersom det är
ett tillstånd som bara drabbas kvinnor.
WHO:s elimineringsmål bygger på av tre enskildamål (”90‑70‑90”-målen) som ska uppnås år 2030,
i syfte att minska den globala incidensen av
livmoderhalscancer med 2 % till 2030, med 42 %år 2045 och slutligen med 97 % år 2120 då cancern
ska vara eliminerad.8 Att uppfylla elimineringsmålet
skulle kräva att länder uppnår och upprätthåller ett
incidenstal på mindre än 4 per 100 000 kvinnor.

I augusti 2022 publicerade WHO dessutom
en plan för att påskynda elimineringen av
livmoderhalscancer som ett folkhälsoproblem
i den i Europa mellan 2022-2030; en plan som
är specifik för de möjligheter och utmaningar
som denna region står inför.12 Politiska åtgärder
i Europa har visat ambitioner att påskynda
elimineringen av livmoderhalscancer ävenutöver 90‑70‑90-målen. I februari 2021
offentliggjorde Europeiska kommissionen
Europas plan mot cancer, som omfattar
mål och åtgärder för att inte bara eliminera
livmoderhalscancer, utan även andra
cancerformer som orsakas av HPV, genom
samordnade insatser i hela EU. Planen
utvecklades som en vägledning för EU:smedlemsstater för att nå Förenta nationernas(FN) mål för hållbar utveckling och WHO:s mål
avseende icke-smittsamma sjukdomar. Europas
plan mot cancer har som mål att se till att 90 %av de lämpade kvinnorna i alla medlemsstater
erbjuds livmoderhalscancerscreening senast
år 2025. Den siffran varierar för närvarande från25 % till 80 % mellan EU:s länder. Dessutom
rekommenderas könsneutral vaccination,
med målet att minst 90 % av alla flickor ska
ha vaccinerats senast år 2030, samtidigt
som vaccinationen bland pojkar ökas.13
Planen omfattar utveckling av nya riktlinjer
och kvalitetssäkringssystem för screening,
diagnos och behandling, samt uppföljning och
palliativ vård för livmoderhalscancer, inklusive
ackrediterings- och certifieringsprogram.13
Investeringar prioriteras inom ramen för flera
strukturer, inklusive EU4Health-programmet
och andra finansieringsinitiativ, för att stödja
medlemsstaternas ansträngningar att bredda
genomförandet av rutinvaccination.13©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

10

Primärprevention av
livmoderhalscancer
genom HPV-vaccination
Livmoderhalscancer är mycket möjlig att
förebygga eftersom HPV orsakar mer än 95 %av fallen av livmoderhalscancer. Viruset, somöverförs genom sexuell kontakt, upptäcktes
först i biopsier av livmoderhalscancer
år 1983 och blev ett terapeutiskt mål.14
HPV-vaccination godkändes först av USA:sregistreringsmyndighet FDA (Food and Drug
Administration, FDA) år 2006,15 och kliniska
prövningar har visat att vaccination kan
förhindra > 90 % av infektioner, precancerösa
lesioner och precancerformer som orsakas av deaktuella HPV-subtyperna.16,17,18
På senare tid har lanseringen av skolbaserade
vaccinationsprogram visat sig vara ett effektivt
sätt att uppnå höga täckningsnivåer. Ettsådant skolbaserat HPV-vaccinationsprogram
lanserades i Sverige år 2012 och en utvärdering
av programmet visade att det avsevärt minskade
risken för invasiv livmoderhalscancer pånationell befolkningsnivå, genom att halvera
sjukdomens incidens bland vaccinerade
kvinnor jämfört med ovaccinerade flickor/
kvinnor.19 På liknande sätt fann en annan studie i
Storbritannien att risken för livmoderhalscancer
minskade med 87 % bland vaccinerade
flickor/kvinnor.20 Dessa trender sågs äveni andra höginkomstländer som Australien,

som först lanserade sitt skolbaserade HPVvaccinationsprogram för flickor år 2007,19
parallellt med ett ikapp-vaccinationsprogram föräldre flickor och unga kvinnor.15

WHO:s rekommendationer för
HPV-vaccination

WHO rekommenderar HPV-vaccination till
flickor i åldern 9–14 år, dvs. innan de blir sexuellt
aktiva.21 HPV-infektionerna hos pojkar sjunker
samtidigt när täckningsnivåerna för flickor
når 80 %.21
Vaccination av äldre flickor, såväl som unga
kvinnor och pojkar, rekommenderas av WHO
endast ”om detta är möjligt och överkomligt,
och inte avleder resurser från vaccination av
den primära målpopulationen eller effektiva
screeningprogram för livmoderhalscancer”.21
WHO:s plan för eliminering av
livmoderhalscancer i Europa visar att
rutinmässig vaccination av pojkar kommer
att ge indirekt skydd till flickor och kvinnor,
bidra till minskad spridning och förhindra
andra HPV-relaterade cancerformer hos män.
Dessutom tillägger man att könsneutralavaccinationsprogram kan underlätta ökadacceptans av HPV-vaccination.12©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

11

Sekundärprevention
av livmoderhalscancer
genom screening
Under årtionden har den vanligaste strategin
mot livmoderhalscancer varit screening
med hjälp av cellprov, vilket innebär en
spekulumundersökning av livmoderhalsen
tillsammans med insamling av celler för
cytologisk undersökning för att identifiera
precancerösa lesioner så att de kan behandlas.

Screeningprogram baserade på gynekologiska
cellprover har minskat dödligheten ilivmoderhalscancer nästan fem gånger sedan
1930-talet.22 De har dock sina nackdelar –testningen är svår att genomföra på ett enhetligt
sätt, måste utföras av utbildad personal med
laboratoriestöd, kräver specialiserade insatser©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige12

för onormala resultat, och tar bara upp ungefär
hälften av avvikelserna (dvs. har en känslighet på50 %).23 Till följd av detta har program baseradepå gynekologiskai cellprover varit svåra att
låg- och medelinkomstländer och där de hargenomförts är täckningen i allmänhet låg.8

cytologins effektivitet när det gäller att upptäcka
CIN2-lesioner är sämre än HPV-vaccination
medan HPV-testningen är mer korrekt.27
Användning av HPV-testning för screening harockså visat sig minska dödligheten på grund av
livmoderhalscancer bättre än cytologi eller VIA.28

Screeningprogram för visuell inspektion medättiksyra (Visual Inspection under Acetic acid,
VIA) har genomförts som ett alternativ i vissa
låg- och medelinkomstländer. Den här metoden
använder 3–5 % utspädd ättiksyra för att färga
livmoderhalsen så att avvikelser visas som vitaområden som kan behandlas omedelbart med
kryoterapi eller termoablation. Två studier i
Indien visade att VIA förknippades med en
minskning på 30 % till 35 % av dödligheten för
livmoderhalscancer. Dess sensitivitet är dockmåttlig och varierar mellan 16 % och 82 %. Den
har dessutom en hög frekvens av falska positiva
resultat (låg specificitet) och är mindre effektiv
hos postmenopausala kvinnor.24

I november 2022 rekommenderade Europeiska
unionens råd HPV-testning med kliniskt
validerade analyser ungefär vart femte år som
den föredragna screeningmetoden för kvinnor iåldern 30–65 år i medlemsstaterna, med åldrar
och intervall anpassade till individuella risker.
Dessutom rekommenderades medlemsstaterna
att överväga att erbjuda provkit för
självprovtagning till kvinnor som inte svarat
på screeninginbjudningar.29

Eftersom 14 hög risk HPV-subtyper stårför nästan alla fall av livmoderhalscancer,8kan HPV-testning med användning av ett
nukleinsyraamplifieringstest (NAAT) (DNAeller mRNA) på ett cervikalt eller vaginalt prov
användas för att upptäcka vilka kvinnor som hareller löper risk för precancerösa lesioner.21 HPVtestning är en mer känslig metod än cytologi,
vilket innebär att färre fall sannolikt missas,
men den har lägre specificitet, så fler kvinnor
utan dessa lesioner kommer att testa positivt.
Användningen av ett triagetest som HPVgenotypbestämning för subtyperna 16/18, eller
cervikal cytologi för kvinnor som testar positivt
för HPV, ger emellertid högre specificitet.25
Screening genom HPV-testning har visat sig varabättre när det gäller att minska incidensen av
livmoderhalscancer än konventionell cytologi.
Jämförande prövningar i Europa tyder på
att HPV-testning ger 60–70 % bättre skydd
mot invasiv cancer än cytologi.26 I synnerhet

WHO:s rekommendationer
för screening
WHO rekommenderar HPV-testning med
validerat HPV/DNA/NAAT som den föredragna
metoden för screening av livmoderhalscancer.
HPV-screeningtestet kan användas med eller utan
triage (ett andra test som genotypbestämning,cytologi, kolposkopi eller VIA) innan man går
vidare till behandling om patienten är HIV-negativ.
Triage rekommenderas dock rutinmässigt förebehandling om patienten är HIV-positiv.
Testning kan baseras på cervikala prover som
samlas in av vårdgivare eller vaginala proversom samlas in av kvinnor själva.21 Att ge kvinnor
möjlighet till självprovtagning förbättrar
acceptansen och ger ökad tillgång till tjänster.8
Kvinnor i åldern 30–49 år ska prioriteras för
screening, vilket ska utföras med 5–10 års
mellanrum. Kvinnor i åldern 50–65 år ska också
prioriteras om de aldrig har screenats tidigare
och om resurserna tillåter det.30 Screening ska
starta tidigare, vid 25 års ålder, och utföras
oftare (med 3–5 års mellanrum) för kvinnor med
HIV eller de som av andra orsaker har
nedsatt immunförsvar.30©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

13

Behandling av
livmoderhalscancer

Det finns ingen behandling för HPV-infektion,
men precancerösa lesioner som identifierats via
screening kan behandlas med termoablationeller kryoterapi för att förstöra den onormala
vävnaden. Om dessa metoder är olämpliga kan
precancerösa lesioner excideras kirurgiskt för
att förhindra progression till invasiv cancer. Utan
screening är kvinnor omedvetna om sådana
lesioner på grund av en avsaknad av symtom.
En diagnos på invasiv cancer måste
bekräftas genom cervikal visualisering med
hjälp av kolposkopi och en biopsi. Kliniska
egenskaper, plus patologiska fynd och/ellerbildundersökning, som (axial) datortomografi(DT), magnetisk resonanstomografi (MRI) och

positronemissionstomografi (PET), kan också
användas, om resurserna finns, för att
ge information om tumörstorlek, statusoch spridning.31
Sjukdom i tidigt stadium behandlas med kirurgi
eller strålbehandling. Fertilitetsbevarande kirurgi
kan erbjudas till vissa patienter, tillsammans
med hormonersättningsbehandling (HRT)
för kvinnor uder 50 år som har förloratäggstocksfunktioner. Lokalt framskriden sjukdom
behandlas med kombinerad kemoterapi ochstrålning, medan framskriden sjukdom som har
spridit sig utanför livmoderhalsen behandlas
med antingen kombinerad kemoterapi ochstrålning eller enbart kemoterapi. Framskriden
sjukdom kan också behandlas med kombinerad
kemoterapi och immunterapi, med eller utanmålinriktad behandling. Om det finns utbredd
lokal eller distant metastaserande sjukdom ska
patienterna erbjudas palliativ behandling, medbästa stödjande vård och symtomkontroll.

WHO:s rekommendationer
för behandling
Till dess att HPV-vaccinationsprogram införsöverallt, och alla kvinnor har möjlighet att dra
nytta av vaccination, kommer vissa kvinnor som
tidigare infekterats med HPV att fortsätta att
löpa risk för livmoderhalscancer. Därför betonar
WHO att ökad tillgång till vaccination, screening
och behandling av precancerösa lesioner måste
förbli en topprioritering i den globala strateginför att eliminera livmoderhalscancer.8©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

14

Framsteg mot eliminering
av livmoderhalscancer
och WHO:s mål
Den globala vaccinationstäckningen är fortfarande
extremt låg med endast 13 % av alla lämpade
flickor vaccinerade över hela världen, vilket ärlångt under WHO:s mål på 90 %. Från och med
juli 2022 har 117 länder, med en tredjedel av
världens population av flickor i åldern 9–14 år,
HPV-vaccinationsprogram.112 Det råder dockstora skillnader i vaccinationstäckningen.
Andelen cancerformer som kan tillskrivas HPV är
högst i låg- och medelinkomstländer och dessa
länder är de där det är minst sannolikt att HPVvaccinationsprogram har genomförts.34 Medan
85 % av alla höginkomstländer hade inkluderat
HPV i sitt nationella immuniseringsprogramfrån och med 2020, hade mindre än 25 % avlåginkomstländerna, mindre än 30 % av lägre
medelinkomstländerna och mindre än 60 % av

de övre medelinkomstländerna dessa program.8
Från och med juni 2020 var Amerika och Europa
de regioner där de flesta länder hade infört HPVvaccination – 85 % respektive 77 %.35 Vid den
tidpunkten hade GAVI-stödet (Global Alliance
for Vaccines and Immunization) för vaccination
utökats till 19 låg- och medelinkomstländer
(35 % av låg- och medelinkomstländerna).35
År 2019 hade 88 % av alla höginkomstländer
infört HPV-vaccination för flickor, varav hälften(44 %) hade ett könsneutralt vaccinationsprogram.
Av låg- och medelinkomstländerna hadedäremot endast 40 % infört HPV-vaccination
för flickor och endast 5 % hade könsneutralavaccinationsprogram.35 Sammantaget erbjuderfrån och med juli 2022 endast 42 länder
vaccination till pojkar.33

Figur 2: En jämförelse av HPV-vaccinationsprogram i höginkomstländer och låg- ochmedelinkomstländer
HPV-vaccinationsprogram i höginkomstländer under 2019
12 %

44 %

Inget vaccinationsprogramHPV-vaccinationsprogram i låg- och medelinkomstländer
under 2019
5%

44 %

Vaccinationsprogram endast för flickor

35 %

60 %

Könsneutralt vaccinationsprogram©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

Med anledning av detta säger Daniel Kelly, en av
ordförandena i European Cancer Organisation
HPV Action Network, att ”det har varit en hel
del motstånd i fråga om pojkarna på grund av
kostnadsproblemet, men vissa människor är
dessutom inte övertygade om att pojkarna är iriskzonen. Ovaccinerade pojkar utsätter dock sig
själva och andra för risken att drabbas av en radolika typer av cancer. För mig är det helt enkelt
logiskt att vaccinera båda grupperna. Med tanke påde mänskliga kostnaderna för denna sjukdom och[det faktum] att den kan förhindras, så förbluffar
det mig fortfarande att myndigheter ändå inte
gör det [vaccinerar både flickor och pojkar].”
Under 2019 utfördes majoriteten av HPVvaccinationsprogrammen i skolor eller
genom en kombination av både skol- ochvårdinrättningsbaserade program. I lågoch medelinkomstländer var nästan alla
program skolbaserade eller blandade(90 %). Skolbaserade leveransstrategier
har visat sig uppnå högre täckning änvårdinrättningsbaserade program.35
Organiserade program som tar vaccinationen
direkt till målpopulationen, såsom program som
tillhandahålls genom skolor, kan uppnå högre
täckningsnivåer på grund av bättre tillgång,jämfört med de som förlitar sig på opportunistiska
leveransmekanismer. Skolbaserade program som15är offentligt finansierade är de mest effektiva
eftersom de undanröjer kostnadshinder.36
Föräldrar rapporterar ofta kostnader som ett
hinder för att vaccinera sitt barn med HPV-vaccin,tillsammans med otillräcklig information och
säkerhetsproblem.37 Förutom att öka tillgången till
vaccination bidrar offentligt finansierade programockså indirekt till en ökad vaccinationsupptagning,genom att det signalerar godkännande på statlignivå och från hälso- och sjukvårdssystemet.36
Samtidigt kan opportunistisk HPV-vaccination
bidra till att öka täckningen bland flickor som
missat eller inte fullföljt vaccinationen genom
skolprogrammet. Det kan också användas som
ett sätt att nå äldre grupper som inte erbjöds
HPV-vaccinationen i skolan eftersom det då inte
var tillgängligt.38
Täckningen för HPV-vaccinationen sjönk
under covid-19-pandemin, särskilt i lågoch medelinkomstländer men även i vissa
europeiska länder,39 på grund av att skolor
stängdes, försenad vaccination och svårigheter
att säkra vaccinationsdoser. Under åren 2019–2021 minskade antalet flickor som fick en första
dos av HPV-vaccinationen globalt från 20 % till
15 % – vilket innebär att 3,5 miljoner färre flickor
fick vaccination.33,40 Antalet flickor som inte ficknågra doser ökade i de flesta regioner i världen
under den perioden, med undantag för EU.33

Figur 3: global HPV-vaccinationstäckning33
HPV vaccination coverage, first dose, females
HPV vaccination coverage, first dose, males

HPV vaccination coverage, last dose, females
HPV vaccination coverage, last dose, males

25%

Coverage

20%

15%

15%

12%

10%

Female

6%

5%

4%

Male
0%
2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

En analys av framstegen mot WHO:s mål med en
70-procentig täckning för livmoderhalsscreeningår 2030 identifierade, baserat på data somsamlats in för 202 länder fram till februari 2021,
rekommendationer för screening i 139 länder,
omfattande 88 % av höginkomstländerna och
60 % av låg- och medelinkomstländerna.41
Bland dessa 139 länder rekommenderade en
majoritet, 109 länder (78 %), cytologibaserad
screening, medan 48 (35 %) rekommenderade
primär HPV-testning för screening. VIAscreening var det mest rekommenderade testet
i resursbegränsade miljöer. Minst 21 av de48 länder som rekommenderade HPV-testningövergick från cytologi till HPV-test.41
Det femåriga täckningstalet för screening av
kvinnor i åldern 35–49 år var lägre än WHO:smål på 70 % i 32 % av höginkomstländerna,
72 % av övre medelinkomstländerna, 94 % av
låg- och medelinkomstländerna och 100 % avlåginkomstländerna.41 Globalt har två tredjedelar
av alla kvinnor i åldern 20–70 år – totalt
1,6 miljarder kvinnor – aldrig screenats
för livmoderhalscancer.41
Samtidig kemoradioterapi följt av brakyterapi(intern strålbehandling) är den behandlingsom rekommenderas för lokalt framskriden
livmoderhalscancer, men tillhandahållandet

16

varierar både mellan höginkomstländer ochlåg- och medelinkomstländer. Studier visar att
upp till 50 % av patienterna i höginkomstländer
som Frankrike, Australien och Japan inte fickbehandling som överensstämde med riktlinjerna
för lokalt framskriden livmoderhalscancer, ochcirka 25 % fick inte brakyterapi. Förekomsten av
signifikanta komorbiditeter var huvudorsaken till
att behandlingsriktlinjerna inte följdes. Dessutom
beror underanvändningen av brakyterapi påotillräcklig utbildning, tid och logistiska utmaningar,
liksom begränsningar i fråga om ersättning.41
Det finns ett trängande behov av att öka
tillgången till strålbehandling och brakyterapi,
öka antalet utbildade strålningsonkologer som
kan administrera behandling, utveckla riktlinjer
för hantering av äldre med komorbiditeter och
fungerande kvalitetskontrollåtgärder för att
uppfylla WHO:s behandlingsmål för behandling
av livmoderhalscancer.
Framstegen mot att uppnå WHO:s 90‑70‑90mål varierar markant mellan olika länder. Nästa
avsnitt undersöker hur fyra länder, Sverige,
Portugal, Rwanda och Australien, trots sina
distinkta skillnader (t.ex. i fråga om befolkning,
resurser och hälsosystem), banar väg för eneliminering av livmoderhalscancer och erbjuder
lärdomar för andra länder som strävar efter
att uppnå samma mål.

©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

17

Det första landet som ståri begrepp att eliminera
livmoderhalscancer: Sverige
För större delen av världen kommer WHO:s
90‑70‑90-mål fram till år 2030 att vara en
rejäl utmaning, men Sverige har överträffat
förväntningarna och strävar efter att bli det
första landet som eliminerar livmoderhalscancer
före år 2030.42”Vi har förespråkat att Sverige ska bli det första
landet som eliminerar livmoderhalscancer”,
säger Ulrika Årehed Kågström,
generalsekreterare för Cancerfonden. ”Vi har
arbetat med våra politiker och sagt att det vi
verkligen behöver göra är att vaccinera kvinnor
som gått miste om det på grund av att de var för
gamla för det skolbaserade programmet, och
hjälpa till att säkerställa ett högt deltagande iscreening”, förklarar Ulrika Årehed Kågström.
När det gäller WHO:s 90‑70‑90-mål är landetpå god väg. Från och med 2021 hade 90 % av
flickorna fått en engångsdos av HPV-vaccinationen
vid 15 års ålder, och 84 % de två fullständiga
doserna.43,44 Livmoderhalscreening på nationellnivå är över 70 %, med en uppskattad täckning på
78,5 % för kvinnor i åldern 23‑70 år, under 2021. I
likhet med många andra länder står även Sverige
inför utmaningen med regionala orättvisor, vilket
har lett till skillnader i screeningens täckning.
Den högsta screeningtäckningen ses i Värmland(88,2 %) i Uppsala-Örebro-regionen, medan
den lägsta screeningtäckningen observerades i
Gotland (68,8 %) och Stockholm (70,2 %), sombåda tillhör Region Stockholm.45 Dessutom
fann en populationsbaserad studie, genomförd
mellan 2011 och 2015, att av 2 212 kvinnor som
diagnostiserats med livmoderhalscancer var
det endast 6 % av patienterna som inte
fick behandling.46

Som ett resultat av Sveriges ansträngningar
i riktning mot en eliminering minskade
incidensen av livmoderhalscancer i Sverigefrån 24 per 100 000 kvinnor år 1965 till 8 per
100 000 kvinnor år 2011. En 20-procentig ökning
av incidensen noterades mellan 2014 och 2015,
men denna ökning sågs huvudsakligen hos unga
kvinnor som hade genomgått screening och
uppvisat sjukdom i tidigt stadium.47
De senaste uppgifterna (2021) indikerar att
incidenstalet är 10,4 per 100 000 kvinnor,
vilket närmar sig elimineringsmålet på 4 per
100 000 kvinnor.48 År 2021 diagnostiserades
533 nya fall av livmoderhalscancer i Sverige, vilketstår för så lite som 1,8 % av alla cancerformer.
Under samma år var det 149 dödsfall på grund
av livmoderhalscancer, vilket motsvarar 1,3 % av
alla cancerdödsfall hos kvinnor.49 Antalet kvinnor
som levde med livmoderhalscancer under åren2015‑2020 uppskattades till 2 081.50
Modelleringsstudier har kommit fram till att
primärprevention av livmoderhalscancer
genom HPV-vaccination för flickor eller med
könsneutrala program är kostnadseffektivt
i Sverige, baserat på 80 % upptag och med
lämpliga finansieringsmekanismer.51”Vi brukar prata om de humanitära konsekvenserna
av cancer”, säger Ulrika Årehed Kågström, ”mendet finns också en produktivitetsförlust, särskilt
eftersom detta är en typ av cancer som ofta
drabbar kvinnor när de är som mest produktiva, isina bästa år. Kostnaderna för samhället utgörs av
mycket dyra behandlingar och produktivitetsförlust
jämfört med mycket, mycket små kostnader för
ett vaccinationsprogram.”©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige18”Vi brukar prata om de humanitära konsekvenserna av
cancer”, säger Ulrika Årehed Kågström, ”men det finnsockså en produktivitetsförlust, särskilt eftersom detta
är en typ av cancer som ofta drabbar kvinnor när deär som mest produktiva, i sina bästa år. Kostnadernaför samhället utgörs av mycket dyra behandlingar och
produktivitetsförlust jämfört med mycket, mycket små
kostnader för ett vaccinationsprogram.”
Ulrika Årehed Kågström, generalsekreterare, Cancerfonden, Sverige

Tidslinje för vaccinations- och screeninginitiativ Sverige
Ett skolbaserat HPV-vaccinationsprogram
introduceras för flickor i åldern 10–12 år

VACCINATION19

HPV-vaccination baserad på ett
tredosschema godkändes för användning• 2006• 2007

Ett kostnadsfritt ikapp-vaccinationsprogram
för HPV-vaccination lanserades för flickor och
kvinnor i åldern 13–18 år där vaccination är
tillgänglig från primärvården

• 2012• 2015

HPV-vaccination som är subventionerad
för flickor i åldern 13–17 år

SCREENING 52,53,54,55

Organiserad cytologibaserad
screening tillgänglig i hela landet• 1967• 1973

Sverige introducerar cytologibaserad
screening och lanseringen av det
nationella programmet börjar

• 2015

Pojkar i femte klass erbjöds HPV-vaccination
kostnadsfritt via skolhälsovården

• 2020Ett tvådosvaccinationsschema
introduceras för flickor i åldern 9–14 år

Sverige inför nya riktlinjer som
rekommenderar primär HPVtestning för kvinnor i åldern 30 år
och äldre med tre års intervall,
med förlängning till sju års intervall
för kvinnor i åldern 50–64 år.
Screening görs också kostnadsfri• 2017

Sverige rekommenderar en övergång
från cytologi till HPV-testning• 2020• 2022
Ikapp-vaccinationskampanj för att
ge kostnadsfri HPV-vaccination till
kvinnor i åldern 23–29 år

Självprovtagningssatser för HPV-testning
skickas till alla kvinnor som är lämpade för
screening i Region Stockholm, inklusive dei åldern 23–29 år• 2021• 2022

Livmoderhalsscreening pausas på
grund av covid-19-pandemin

Självprovtagning erbjuds till alla
kvinnor i Sverige

Regeringen tillåter självprovtagningför livmoderhalsscreening som
en nödåtgärd

Screening rekommenderas vart
femte år för kvinnor i åldern
23–49 år och vart sjunde år
för kvinnor i åldern 50–70 år©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från SverigeFrån Sveriges sena start till dess
snabba väg mot en eliminering
av livmoderhalscancer
Trots landets betydande folkhälsoutmaningar
med ökande efterfrågan på hälsovård och
begränsade sjukvårdsbudgetar har Sveriges
osvikliga engagemang i att eliminera
livmoderhalscancer varit avgörande för dess
framgång. Denna framgång beror inte bara på
Sveriges långvariga nationella screeningprogram
för livmoderhalscancer eller landets
tidiga lansering av det skolbaserade HPVvaccinationsprogrammet. Många länder var före
Sverige i detta avseende, men en samordnad
nationell ansträngning på flera fronter hari slutänden fått Sverige att ta täten
i kapplöpning mot en eliminering.
”Jag tror att vi kan ha varit lite sena med att starta
de grundläggande vaccinationsprogrammen
för flickor och pojkar i skolan, och med
upphämtningsprogrammet för flickor upp till
18 år”, säger professor Joakim Dillner, enhetschef
vid Karolinska Universitetssjukhusets Center
för Cervixcancerprevention och FoU-chef
vid Medical Diagnostics Karolinska. ”Många
andra länder var snabbare med att genomföra
dessa. Men när vi faktiskt kom igång var
populationsupptaget ganska högt. Upptaget av
vaccinationen hos flickor i Sverige är 90 %, vilket
är bland de högsta globalt – inte det högsta –och upptaget av vaccination bland pojkarnaär över 85 %.” Även om Sveriges ”tradition
av organisation och rättvisa samt fokus på
förebyggande” har hjälpt till att uppnå dessa
höga upptagsnivåer, säger han, när det finns en
effektiv vaccination för att förhindra cancer, ”ärdet mycket lätt att förklara för människor varför
de ska ta den – det är uppenbart”.
1. Organiserade vaccinations- ochscreeningprogram
Sverige var senare än många med att börja
bekämpa livmoderhalscancer, men har sedan
dess kompenserat för förlorad tid genom sin
användning av ”organiserade interventioner”.
Professor Dillner säger: ”Jag tror att detta
är vad vi kallar ’organisation’. Konceptet är
mycket väl beskrivet när det gäller screening.
Organiserad screening innebär att man börjar
med att identifiera den population som ska

19

screenas och sedan bjuder in alla till screening
vid en viss tidpunkt och på en viss plats. Det ärväl dokumenterat att detta tillvägagångssättär mer effektivt än att försöka genomföra
massmediekampanjer där man ber människor att
boka en tid eftersom vissa personer kommer att
se denna information medan andra inte kommer
att göra det, och vissa personer kommer att
förstå informationen medan andra inte kommer
att göra det. Men om alla är inbjudna brukar det
vara så att en mycket större population kommer.”
De nordiska länderna var först med detta system
med ”organiserade interventioner” på 1960-talet och
det har gradvis spridit sig till andra länder. År 2021
gick Sverige om Island som det land som hade
högst närvaro vid screening för livmoderhalscancer.
Sammantaget är screeningnärvaron cirka 85 % i
Sverige, och, mer anmärkningsvärt, så hög som 92 %hos kvinnor i åldern 23 till 26 år.
Sverige erbjuder också HPV-vaccination till
skolbarn med början så tidigt som femte klass,kostnadsfritt genom skolhälsovården (även om
föräldrarnas samtycke krävs).56”Vaccinationsprogrammet är också ’organiserat’,vilket innebär att alla flickor erbjuds envaccination”, säger professor Dillner. ”Självklart
kan de säga nej, men det ska inte finnas någon
flicka i landet som inte erbjuds en vaccination
när vi har vaccination på plats i skolorna.”
Sverige lanserade också en ikappvaccinationskampanj under 2012 för att
säkerställa att flickor i åldern 12–18 år,
som var för gamla för att få delta i demassvaccinationsprogram som erbjuds genom
skolorna, inte gick miste om satsningen på HPVvaccination. Denna ikapp-vaccinationskampanjuppnådde ungefär två tredjedelar av täckningen
för den ”organiserade” skolkampanjen – bara
60 % – eftersom flickorna var tvungna att
söka sig till primärvården för att vaccineras.
Vaccinationen var subventionerad för kvinnor
upp till 26 års ålder.113
2. Förespråkande och politiskt stöd
Sverige må ligga i framkant när det gäller att
eliminera livmoderhalscancer nu, men landet
har fått övervinna flera hinder för att komma hit,
bland annat det faktum att livmoderhalsscreeningi många år inte var gratis för alla kvinnor.57 Efter©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

en EU-undersökning 2012 av ländernas policyer
om livmoderhalsscreening blev det tydligt att
Sverige var ett av fyra länder i Europa som tog
betalt för livmoderhalsscreening, vissa politiker
blev upprörda och började arbeta för att förändra
det, säger Dillner. 2012 uppskattades cirka 5 %av kvinnorna i Sverige aldrig ha deltagit i ett
screeningtest baserat på gynekologiskt cellprov.58
År 2017 gjorde Sveriges riksdag slutligen
livmoderhalsscreening gratis för alla
lämpade kvinnor.
Ett antal patient- och intresseorganisationer
har haft en viktig roll när det gäller att öka
medvetenheten om livmoderhalscancer och
dess eliminering hos beslutsfattare och att
tvinga regeringen att genomföra förändringar.
En av dessa organisationer är nätverket mot
gynekologisk cancer. Organisationens ordförande,
Barbro Sjölander, har talat högt om detta
folkhälsoproblem och drivit kampanjer mot
livmoderhalscancer i nästan 10 år. ”Jag hade envän som dog av livmoderhalscancer, jag visste
inte mycket om det, så det var därför jag blev
intresserad av det”, förklarar hon. Nätverket
mot gynekologisk cancer har arbetat aktivt för
HPV-vaccination av flickor sedan 2007 och harockså förespråkat fri livmoderhalsscreening och

20

vaccination av pojkar. Senast har de dessutom
samarbetat med professor Dillner för att engagera
politiker för en ikapp-vaccinationskampanj
med syfte att påskynda elimineringen av
livmoderhalscancer. ”Under åren har vi byggt
upp ett mycket gott rykte. Vi är välkända blandpolitiker och är välkända bland människor somvårdar någon”, säger Barbro Sjölander.
Andra patientorganisationer som är involverade
i att öka medvetenheten och arbeta för att
eliminera livmoderhalscancer inkluderar GCF
Viola, som stödjer kvinnor med gynekologiska
cancerformer och deras familjer, samt
fungerar som en intressegrupp för att
öka medvetenheten om sjukdomen
bland beslutsfattare.59
3. En lång historik av evidensbaserat
beslutsfattande
När screening baserat på gynekologiska cellprover
introducerades i Sverige i början av 1960-talet
fanns det i ett antal år en tro på att det inte riktigt
kunde misslyckas, förklarar dr Karin Sundström,
huvudansvarig forskare och epidemiolog
vid Karolinska Institutet och Karolinska
Universitetssjukhuset. ”Men på 1970-talet börjadesamhället märka att det kan finnas vissa problem©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

med falska negativa... och det är början på svensk
forskning om livmoderhalscancerscreening.
Människor började publicera om detta och
försökte systematiskt se vad som kunde
göras för att förbättra det.”
Sverige har flera egenskaper som möjliggör
robusta populationsbaserade studier – ett
offentligfinansierat hälso- och sjukvårdssystemsom är tillgängligt för hela befolkningen,inklusive de sårbara och svåråtkomliga
populationerna, samt en omfattande
databas med populationens hälso- ochsjukvårdsdata i en rad olika register. ”Vi har
befolkningens acceptans för spårbarhet genom
nationella register”, säger dr Sundström.
”Den grundläggande idén är att om du som
medborgare använder offentligfinansierad
hälso- och sjukvård ska du också bidra till dess
förbättring med dina data. Under 1980-taletinsåg kliniker och forskare att vårt nationella
cancerregister, som ursprungligen skapades
primärt för cancerövervakning, också kunde
användas för aktiv forskning.”
Den princip som dessa cancerregister bygger
på innebär att forskare som genomför
populationsbaserade studier inte nödvändigtvis
behöver be om tillstånd att använda patientdata.
”Vi har vad vi kallar ”bred befolkningsacceptans”
för denna typ av forskning och vi kan användanågot som kallas ”brett informerat samtycke”,
vilket innebär att en kvinna kan samtycka till
flera studier. Om forskningen kan visas vara för
allmänhetens bästa kan vi använda en princip
som kallas ”opt out”, förklarar Dr Sundström.
”Opt out” innebär att en kvinna som blivit
inbjuden till livomderhalsscreening informeras
om att om hon inte aktivt uttrycker sin önskan
att de inte ska göra det och att hennes dataoch prover kan användas för forskning om det
godkänns av Etikprövningsmyndigheten.” Dr
Sundström tillägger att det är sällsynt för kvinnor
att välja ”opt out”, och därför har resultaten frånsådana studier vanligtvis mycket hög validitet.
Forskare i Sverige har använt populationsstudier
baserade på data från registren för att förse
beslutsfattare med evidens till stöd för
införandet av specifika interventioner, samt för
att analysera effekterna av dessa policyer. ”Ett21

av mina favoritpåståenden är att om det skapar
kontroversiella diskussioner eller osäkerhet är datainte tillräckligt tydliga”, säger professor Dillner.
”Om uppgifterna är tydliga är det uppenbart
vad du ska göra. Jag tycker att det är mycket mer
användbart att försöka få fram bättre data än att
ägna sig åt lobbyverksamhet eller något sådant.”
4. Omfattande data i registerOmfattande register är en stor fördel i Sverige, andra
nordiska länder, Nederländerna och Storbritannien,vilket gör det möjligt för dem att genomföra
omfattande populationsstudier och ”organiserad”
uppföljningsvård för sina populationer.
Sverige har register för HPV-vaccination,screening och cancer. I en nyligen genomförd
studie rankades Sveriges elektroniska
vaccinationsregister på femte plats bland EU:smedlemsstater och Storbritannien, baserat på
ett antal faktorer som bland annat inkluderade
dess nivå av utveckling, omfattning och
informationssnabbhet, samt integration
med andra register och det nationella
hälso- och sjukvårdssystemet.60
Det nationella screeningregistret samlar
in 100 % av alla data när det gäller
livmoderhalscancerscreening. Alla
screeninginbjudningar och laboratorieresultat
är kopplade till detta register med hjälp av
det unika personnummer som tilldelas en
person vid födseln/medborgarskap. Data frånregistret sammanställs på regional nivå och görs
tillgängliga för beslutsfattare så att de kan agera
snabbt och förbättra screeninginsatserna.61”Vi började bygga det nationella
screeningregistret ungefär 1995 och det
tog nästan 10 år eftersom det var så många
problem, till exempel landsting som använder
olika IT-system och kodningsresultat som
skilde sig åt eftersom det inte fanns något
standardiserat system”, säger professor Dillner.
”Vi fick det att fungera för hela landet år 2005
och det är oerhört användbart.”63 Det är därför
möjligt att undersöka utfall och andra data för
alla kvinnor i Sverige, i stället för bara en liten
delgrupp eller ett slumpmässigt urval.
Professor Dillner arbetar med att utöka registretså att det även omfattar biologiska preparat.
©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

Detta gör det möjligt att samla in data förbåde aktuella och kandidatscreeningtester för
att kvantifiera hur många dödsfall eller andra
negativa utfall som skulle ha kunnat förhindras
om screeningtestet som är under bedömning
hade varit tillgängligt.
Hälso- och sjukvårdspersonal är också skyldiga
att rapportera fall av cancer, misstänkta fall av
cancer och vissa rapporterbara godartade ochprecancerösa tillstånd till Cancerregistret vid
Socialstyrelsen, vilket är ett register över incidensen
av nya cancerformer och trender över tid.62
Sverige har också ett nationellt vårdprogram för
förebyggande av livmoderhalscancer som ger
rekommendationer och riktlinjer för utredning,
diagnos, behandling, vårdstöd, rehabilitering,och palliativ vård för patienter, dessutom samlas
data för ett antal kvalitetsindikatorer in.64,55
Svenska Kvalitetsregistret för Gynekologisk
Cancer samlar in data om vårdvägen för
specifika cancerformer, inklusive väntetider för
hantering, huruvida en central bedömning utförs
och utfallen av behandling.65,55
5. Självprovtagning för HPV-testning – ett
innovativt resultat av pandemin
Som ett resultat av covid-19-pandemintog Sveriges strävan efter eliminering av
livmoderhalscancer en paus år 2020. Liksom
resten av världen tvingades landet inrikta
alla sina hälso- och sjukvårdsresurser på att
begränsa pandemin. HPV-vaccination och
screeningprogram för livmoderhalscancer, somnormalt ägde rum på plats och personligen,upphörde. Landet införde dock den innovativa
lösningen att använda HPV-testkit för
självprovtagning för att fortsätta screeningenoch därigenom anpassa sig till pandemin.
Självprovtagning hade i Sverige rekommenderats
som en mekanism för att nå icke-deltagare – desom var för långt borta eller för upptagna för att
besöka en klinik – i nästan tio år, men det hadeinte använts som ett primärt screeningverktyg,
säger professor Dillner. Under 2021 skickades
HPV-kit för självprovtagning till alla kvinnor,
inklusive de mellan 23 och 29 år som tidigare
erbjudits ett gynekologiskt cellprov. En

22bedömning av livmoderhalscancerscreening i
Region Stockholm, där 330 000 provtagningskit
skickades ut, visade att täckningen ökade
med 5,3 % inom ett år. ”Deltagandet var
identiskt för kvinnor som regelbundet deltog iscreeningbesök, men var mycket högre blanddem som inte deltog regelbundet”, säger
professor Dillner, ”så nettoresultatet var enstor ökning.” Andra studier har också visat att
självprovtagning av HPV-tester har jämförbar
effekt med provtagning utförd av hälso- ochsjukvårdspersonal och bättre acceptans
bland patienter.67,68
Baserat på den positiva utvärderingenav självprovtagning i Stockholm
införde den svenska regeringen 2022
lagstiftning för att tillåta rutinmässig
användning av självprovtagning vid
livmoderhalscancerscreening i icke-akuta
situationer. Beslutet följde på en studie som
fann att HPV-självprovtagningstesteruppnådde mer screeningtäckning (34,1 %)än cellprovsbaserad screening. Studien
inkluderade ett slumpmässigt urval på
10 614 kvinnor som inte hade genomgått
cellprovsbaserad livmoderhalsscreening på
minst sex år, som fick ett telefonsamtal frånen barnmorska som erbjöd alternativet med
ett gynekologiskt cellprov eller ett
HPV-självprovtagningstest.69
Sveriges samlade insatser att hitta det mest
effektiva tillvägagångssättet för att eliminera
livmoderhalscancer utvecklas ständigt baseratpå evidensen. En annan populationsbaseradstudie pågår för närvarande i landet för att
utvärdera om samtidig HPV-vaccination ochlivmoderhalsscreening kan leda till snabb
eliminering av livmoderhalscancer.70 Sådana
studier har potential att inte bara identifiera detbästa och snabbaste tillvägagångssättet, utanockså hjälpa till att generera stöd, genom åtgärder
och investeringar, hos den politiska klassen.
6. Ikapp-vaccination för unga kvinnor
Gruppen för livmoderhalscancer, som omfattar
patient- och intresseorganisationer, forskare,biofarmaceutiska företag och hälso- ochsjukvårdspersonal, har varit avgörande för©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige23”Om du ska påverka infektionsspridningen så behövs en
mycket hög befolkningstäckning, och jag tror inte att det
kan åstadkommas utan ett organiserat program som ger
gratis vaccination.”
Professor Joakim Dillner, enhetschef vid Karolinska Universitetssjukhusets Center för Cervixcancerprevention och FoU-chef vid
Medical Diagnostics Karolinska, Sverige

att skapa politisk dynamik för de utökade
organiserade insatser som säkerställer hög
HPV-vaccinationstäckning i hela den lämpliga
befolkningen och för att pusha regeringen att
investera i ikapp-vaccinationskampanjer för unga
kvinnor som gick miste om det ”organiserade”
skolbaserade vaccinationsprogrammet. ”Vi ville
att de skulle dra nytta av pandemin och erbjuda
HPV-vaccinationen till kvinnor i den här [lämpade]åldersgruppen när de fick sin covid-19-vaccination”,
säger Ulrika Årehed Kågström. Stockholm och
Gotland var de första att börja erbjuda dessa
ikapp-vaccinationsprogram ”Vi tyckte att det var ett
mycket positivt initiativ och vi försökte uppmuntra
andra regioner att göra samma sak, men sedan
avtog pandemin [så vi kunde inte använda oss av
det här tillvägagångssättet].”Trots att Sverige har ett decentraliserat hälsooch sjukvårdssystem i sina 21 regioner, krävde
strategin för att eliminera livmoderhalscancer
ett samordnat beslutsfattande på hög nivå på
nationell nivå. ”Vi beräknade att kostnaden
för en nationell ikapp-vaccinationskampanj
inte skulle bli så stor, men det är verkligensvårt att fatta ett beslut som det på nationellnivå eftersom regionerna är autonoma, men islutänden fattade riksdagen det beslutet”, säger
Ulrika Årehed Kågström.
Som en del av detta ovanliga beslut anslog
den svenska regeringen 25 miljarder SEK (eller
21 miljoner euro) per år i sex år för en ikappvaccinationskampanj för att tillhandahålla
kostnadsfri HPV-vaccination och samtidig HPVscreening till kvinnor i åldern 23–29 år (födda

mellan 1994 och 1999), säger professor Dillner.
Cirka 85 % av detta anslag kommer att användas
för att köpa vaccinationen, eftersom tidigare
kvinnor i denna grupp bara kunde få tillgång till
vaccinationen om de själva stod för den. ”Om duska påverka infektionsspridningen så behövs en
mycket hög vaccinationstäckning i befolkningenoch jag tror inte att det kan åstadkommas
utan ett organiserat program som ger gratis
vaccination”, säger han.
Sveriges nationella vaccinationsprogram drivs
utifrån löftet att generera stora mängder datafrån den kliniska verkligheten. I utbyte mot gratis
vaccinationer och HPV-tester ger regionerna
hälso- och sjukvårdpersonalen möjlighet att
administrera vaccinationerna och man har
kommit överens om att följa samma standarderoch processer, vilket kommer att göra det möjligt
att utvärdera utfallen nationellt. Alla flickor somfått vaccinationen genom programmet kommerockså att testas för att bedöma prevalensen av
HPV16 och HPV18 i denna åldersgrupp.
Cancerfonden hjälper till att förmedla vikten
av vaccination till unga kvinnor i målgruppen
med hjälp av influencers på sociala medier,särskilt Snapchat och Instagram, säger UlrikaÅrehed Kågström. ”Regionerna är inte bra på
att kommunicera med denna åldersgrupp(unga kvinnor) och det är verkligen komplicerat
eftersom de inte alla genomför det samtidigt.
Det är svårt att försöka nå denna målgrupp.
Även om de är informerade är de inte sjuka, de
har upptagna liv och har massor att göra, så det
finns egentligen inte på deras radar.”©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

7. Förstå hinder för vaccinationoch screening
För att ta itu med hindren för vaccination och
screening i landet har Sverige ägnat forskningför att identifiera och förstå dessa hinder. En
undersökning av 2 000 svenska kvinnor år 2022
visade att en tredjedel rapporterade negativa
attityder till HPV-vaccination och uttryckte enviss grad av vaccinationstvekan. Tveksamheten
var korrelerad till låg utbildning, låg inkomst,
brist på tillgång till tillförlitlig information om
vaccination och en allmän brist på förtroende
för hälso- och sjukvårdsinstitutioner.71
En annan nationell registerbaserad studie som
genomfördes mellan 2013 och 2020 kartladeprevalensen av HPV-icke-vaccination mot
flera variabler, inklusive föräldrars födelseort,
utbildningsnivå, inkomst och bostadsort (stad/landsbygd). Icke-vaccination var vanligare blandpersoner med låg utbildning, låg inkomst eller
migrantstatus.72 Socioekonomiska faktorer,
inklusive utbildningsnivå, anställningsstatus,
bostadsort och invandrarstatus har också
kopplats till andra skillnader.73
När det gäller screening finns det fyra
huvudfaktorer för icke-deltagande, enligt
professor Dillner, där den viktigaste är regionen
där människor bor (varje region har ett eget
screeningprogram). ”Vi har inte fått reda på
exakt vad den viktiga skillnaden är mellan deregionala programmen, men vi vet att vissa
screeningprogram kommunicerar mycket aktivt
med befolkningen och har många lämpliga
besökstider.” Andra faktorer är hemvist på
landsbygden, etnicitet och hushållsinkomst.

En blick framåt mot ett
livmoderhalscancerfritt SverigeÄven om Sverige har gjort imponerande
framsteg mot en snabb och robust eliminering
av livmoderhalscancer, finns det fortfarande
en del förbättringar som kan göras inomområdena för förebyggande ochbehandling av livmoderhalscancer.
En populationsbaserad studie av 2 212 patienter
med en diagnos på livmoderhalscancer utförd
mellan 2011 och 2015 fann att endast cirka 6 %24

av patienterna blir utan behandling.46 Studien
visade dock också att den uppskattade 5-åriga
relativa överlevnaden för studiens patient, trots
uteslutningen av mer sällsynt och aggressiva
cancersubtyper, var lägre än förväntat på 71 %.
Även om det fanns ganska hög följsamhet
till evidensbaserade behandlingsriktlinjer
och utmärkta resultat för patienter i tidigt
stadium som behandlades med kirurgi, varöverlevnaden efter 5 år för framskriden sjukdom
sämre än förväntat, vilket tyder på att det
finns utrymme för att förbättra behandling av
livmoderhalscancer i Sverige.46 Studien visadeockså att 14 % av patienter med sjukdom i tidigt
stadium fick postoperativ adjuvant strålning,vilket är känt för att ge ökad morbiditet.
Forskarna drog slutsatsen att användningenav postoperativ strålning vid sjukdom i tidigt
stadium behövde minskas och behandlingen för
framskriden sjukdom förbättrades.46
Brist på tillräcklig infrastruktur och vårdpersonal
kan förklara de sämre resultaten för personer
med framskriden sjukdom. Användningen avstrålbehandling i Sverige släpar till exempel efter
andra nordiska länder och landet står inför en
betydande brist på både strålningsonkologer
och utbildade sjuksköterskor. En studie
identifierade fyra kliniker i Sverige där minst
en strålbehandlingsmaskin var antingen delvis
eller helt stängd på grund av avsaknaden av en
operatör. Dessutom finns mindre utrustning
tillgänglig för strålbehandling i Sverige jämfört
med andra nordiska länder och ny teknik har enlångsammare spridning. Regeringarna i Danmarkoch Norge är också mer involverade i finansiering
av strålbehandling än Sveriges regering.74
Generellt sett får inte alla kvinnor i Sverige
med livmoderhalsavvikelser som upptäcks
under screening behandling. ”Det är inte
ett systemproblem, eftersom [trots att] vi
i vissa regioner har noll kvinnor med en
screeningavvikelse som inte behandlas ligger
vi, om du tittar på WHO:s mål att minst 90 %av kvinnorna med avvikelser ska behandlas,[fortfarande] långt över det med 95 % eller 96 %[nationellt]” säger professor Dillner.

©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från SverigeÄven om överlevnadstalen för cancer var mycket
höga och patienterna i allmänhet var nöjda
med behandlingen i Sverige jämfört med flera
länder, var det allmänt känt att det svenska
hälso- och sjukvårdssystemet kunde minska
väntetiderna och förbättra vårdsamordningen.
2015 inledde den svenska regeringen därför ett
nationellt reformprogram för att standardisera
patienternas vårdväg och påskynda
cancerbehandlingen. En standardiseradvårdväg (Standardised Care Pathway, SCP)är en tidsbunden klinisk riktlinje som täcker
patientens resa från debut till diagnos och
remiss till behandling.75,76 Socialstyrelsenövervakar och utvärderar SCP:erna och lämnar
in årliga rapporter till Socialdepartementet.75
Programmet har visat sig förbättrat väntetider
och patienttillfredsställelse, men andra
utmaningar kvarstår, såsom allmänläkares
feldiagnostisering av cancerpatienter som
uppvisar multipla komorbiditeter och ospecifika
symtom, samt etiska frågor om åsidosättande
av andra patienter.77

Att hantera ojämlikheteri screening- och vaccinationsskydd
Vägen till eliminering av livmoderhalscancer
är mer framkomlig när hela den lämpliga
populationen inkluderas i de nationella
insatserna. Föräldrar som inte återlämnar
samtyckesformuläret för sina barn för att få
HPV-vaccinationen i skolan bör i möjliga fallföljas upp, säger dr Sundström. ”Om de säger nej
har de fattat ett aktivt beslut, som naturligtvis
ska respekteras, men det finns vissa föräldrar
som kanske inte fyller i formuläret; och av
rättviseskäl bör de helst kontaktas för att dennacancerförebyggande möjlighet inte ska missas.”Det är svårare att engagera kvinnor som intedeltar i screening eftersom de måste hittas.
Till kvinnor skickas en inbjudan som betonar
att screening är gratis och erbjuds, på vissa
platser, som ett självprovtagningskit för HPV,och på andra, som ett barnmorskebaserat
besök, förklarar dr Sundström. ”Vi säger att vi
har reserverat en tid för dig, du behöver inte
avboka om du inte kommer, men det är då duska komma om du vill komma. Vi tror att det
gör det lätt för kvinnan om hon vet att om
hon kommer, då kommer hon definitivt att få25

en undersökning.” Detta är särskilt viktigt för
kvinnor som har identifierats som att ha högrerisk för livmoderhalscancer för att säkerställa
att de aktivt spåras och följs upp med för
undersökningar, såväl som behandling,om det behövs.
År 2020 ställdes 93 000 besök för screening inpå grund av pandemin, säger professor Dillner.
Övergången till självprovtagning gav alla dessa
kvinnor tillgång till screening och ökade också
deltagandet bland icke-deltagande kvinnor – till
exempel kvinnor från socioekonomiskt utsatta
grupper, eller med funktionshinder, psykisk
ohälsa, ett hektiskt arbetsliv eller tidigaredåliga erfarenheter av screening.
Den screeningorganisation som dr Sundström
arbetar med stämmer regelbundet av
med skattemyndigheten för att identifiera
nyregistrerade invandrarkvinnor för att inte
missa några nya invånare. De får samma brev
som skickades till alla svenska kvinnor i denåldersgrupp som är lämpad för screening. I
brevet betonas fördelarna med screening och
det faktum att den är gratis. Dessa brev utfärdas
på svenska men information om screening finns
tillgänglig online och i tryck på flera språk.
Ett nytt initiativ från Cancerfonden förser
nu också nya invandrare som lär sig svenska
med information om den svenska hälso- ochsjukvården, säger Ulrika Årehed Kågström.
Invandrarstudenter får exempelvis informationom HPV-vaccination, livmoderhalsscreening
och andra tjänster som mammografi, så att
de förstår vad inbjudningarna handlar om,
fördelarna med att delta och att tjänsterna
är kostnadsfria. Dessutom har doular med
samma kulturella bakgrund och modersmål
som utlandsfödda kvinnor anlitats för att sprida
kunskap om screening, och detta har visat sig
förbättra deltagandet.78
Generellt har Sverige gjort enorma framsteg
mot sitt mål att bli det första landet som
eliminerar livmoderhalscancer, och dess
erfarenhet kan hjälpa andra länder att
efterlikna Sveriges ansträngningar att
förbättra leveransen och upptaget av HPVvaccination, livmoderhalscancerscreening och
cancerbehandling.
©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

26

Genomförandet av ett nationellt
immuniseringsprogram mot HPV
i ett låginkomstland: Rwanda
Rwanda, definierat som ett låginkomstland, blev
det första afrikanska landet som genomförde ett
nationellt HPV-immuniseringsprogram för flickor
under 2011. På vägen mot att bli ett av de första
länderna som eliminerar livmoderhalscancer
är landet ett beundransvärt exempel på vad
som kan uppnås med stark politisk vilja och
partnerskap mellan flera sektorer, även i en miljö
med begränsade resurser.
Trots landets anmärkningsvärda framsteg
mot eliminering av livmoderhalscancer har
Rwanda ställts inför sin del av utmaningarna.
Enligt dr Marc Hagenimana, chef för enheten
för cancersjukdomar, Rwanda Biomedical
Centre, Ministry of Health, ”är den första
utmaningen begränsad finansiering för attutöka programmet, särskilt kapacitetsbyggandevårdgivare för att tillhandahålla dessa tjänster”.
Dr Hagenimana förklarar hur det råder bristpå medvetenhet och färdigheter för att
hantera livmoderhalscancer hos den rwandiskavårdpersonalen och detta inkluderar otillräcklig
specialistkompetens i gynekologisk onkologi.
Rwanda har dock varit snabb med att ta itu

med sådana utmaningar genom att introducera
ett gyne-onkologstipendieprogram i landet för
att stärka den övergripande hanteringen av
livmoderhalscancer.
Vaccinationsprogrammet stöddes ursprungligen
av en donation från en vaccinationstillverkare,och sedan 2015, vaccination har anskaffats med
stöd från vaccinalliansen GAVI.79 Målgruppen
är flickor i sjätte klass, snarare än en särskildåldersgrupp, eftersom vissa flickor på
landsbygden inte vet hur gamla de är.80 Rwanda
har en hög inskrivningsfrekvens i skolan, vilket
har gjort det möjligt för en stor andel flickor
att nås i skolan med vaccinationen levererad iskolans lokaler på särskilda ”hälsodagar” somäger rum tre gånger om året. Flickor som inte
är inskrivna i skolor, eller som är frånvarandepå vaccinationsdagar, spåras av ett team av
samhällsarbetare så att de kan vaccineras på
lokala vårdcentraler.80 Två rundor av ikappvaccination under gymnasiets tredje
år genomfördes 2011 för att säkerställa
att alla flickor som är yngre än 15 år
erbjöds vaccinationen.80©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige”Medvetenhets- och utbildningskampanjer
har integrerats i paketet med hälso- ochsjukvårdspersonal i närsamhället. De [hälso- ochsjukvårdspersonal i närsamhället] har utbildats
för att tillhandahålla utbildning i närsamhället
om förebyggande av livmoderhalscancer
och råda dem [lämpade kvinnor] att uppsöka
hälso- och sjukvårdsinrättningar för att få dessa
tjänster”, förklarar dr Hagenimana. Andra sätt att
öka medvetenheten har varit informations- ochutbildningskampanjer via massmedier, inklusive
radio, artiklar, sociala medier och mobila
nätverksoperatörer, säger dr Hagenimana.
Mellan 2011 och 2018 fick 1 156 863 flickoråtminstone sin första vaccination, vilket
motsvarar 98 % av målpopulationen.81 Eftersom
skolorna var stängda under covid-19-pandemin,missade vissa flickor sin första vaccinationoch täckningen minskade från 97 % 2019 till
89 % 2020,82 så en ikapp-vaccinationskampanj
genomfördes 2022 för att återigen lyfta
täckningen över 90 %.83

27

Innan vaccinationen lanserades bildade
hälsoministeriet i Rwanda en teknisk
arbetsgrupp bestående av hälso- ochsjukvårdspersonal, företrädare frånutvecklingsbyråer, den privata industrin
och samhället för att planera processen.
Mikroplaneringskommittéer skapades för att
hantera specifika aspekter av lanseringen,inklusive leveranskedja, logistik och
datahantering. Detta följdes av en bredare
utbildningskampanj i samhället genom media,
samarbete med religiösa institutioner och tal
av lokala och nationella ledare. Hälso- ochsjukvårdspersonal och lärare i frontlinjen harockså fått utbildning om vaccinationsprocessen,samt fördelar och risker.84
Vaccinationsprogrammets framgång harvarit ett direkt resultat av partnerskap
mellan allmänheten, den privata sektorn och
civilsamhället för att organisera och leverera
det skolbaserade programmet,81 rigorösövervakning av vaccinationstäckningen och
informationskampanjer som leds av
samhällets influencers.

©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

28

Förbättrad tillgång tillcancerbehandling av hög kvalitet:
Australien
Australien lanserade ett av världens första
fullt finansierade, skolbaserade program
för HPV-vaccination för flickor år 2007,
har ett organiserat screeningprogram för
livmoderhalscancer, har gjort enorma
ekonomiska investeringar för att bekämpa
livmoderhalscancer och har stött utvecklingen
av en nationell strategi för eliminering av
livmoderhalscancer. Landet ligger därför väl
till när det gäller att uppnå en eliminering av
sjukdomen inom den närmaste framtiden.85

stadigt förbättrat tillgången till behandlingar
för livmoderhalscancer och motsvarande
förbättringar i överlevnadstal har skett. Under2020 behandlades 60,9 % av patienterna som
diagnostiserats med en höggradig cervikal lesion
inom åtta veckor och 85,8 % inom sex månader.
Data på nationell nivå finns inte tillgängliga för
behandling av invasiv sjukdom, men data frånQueensland mellan 2010 och 2015 visar ett
behandlingstal på 95 % i storstadsområden och på
90 % i avlägsna områden och på landsbygden.89

År 2013 utökades det organiserade
vaccinationsprogrammet för flickor i åldern
12–13 år till att omfatta pojkar, och år 2020
kommer 87 % av flickorna och 85 % av
pojkarna yngre än 15 år att ha fått sin första
vaccination. Höga vaccinationsnivåer, inklusive
könsneutral vaccination, kommer endast att
förbättra Australiens insatser för att eliminera
livmoderhalscancer.86

Regeringspolitik och regulatoriska insatser
har hjälpt till att driva behandlingen av
livmoderhalscancer och elimineringsagendanframåt. Cancer Australia, en statlig myndighet
som etablerades 2006 för att förbättra
cancervården, utvecklar en optimal vårdbana
för livmoderhalscancer. Den är avsedd som en
snabb referensguide för läkare för att säkerställa
att lämplig multidisciplinär vård tillhandahålls till
patienter.90 Nationella cancerkontrollindikatorer
publiceras för närvarande av Cancer Australia,
och täcker olika områden såsom prevention,screening, diagnos, behandling, psykosocial
vård, forskning och resultat.91

Sedan 2017 använder Australiens organiserade
screeningprogram för livmoderhalscancer
primär HPV-testning vart femte år för kvinnori åldern 25–69 år, med ett slutligt test för
kvinnor i åldern 70–74 år. Mellan 2018 och
2021 genomgick dock bara 62 % av kvinnorna iåldern 25–74 år HPV-testning. Självprovtagningför HPV-testning har tillhandahållits som ett
alternativ för alla kvinnor sedan juli 2022, och
förväntas hjälpa till att förbättra screeningtalen,särskilt bland svåråtkomliga populationer, såsom
kvinnor i ursprungsbefolkningen och kvinnor
som tillhör etniska minoriteter, kvinnor som
har upplevt sexuellt våld, är postmenopausala,identifierar sig som LGBTQ+, har ett
funktionshinder eller tidigare har haft dåliga
erfarenheter av livmoderhalsscreening.87
Förutom klyftor inom screeningen måste
remisser för kolposkopi och biopsi effektiviseras
för att uppnå WHO-målen.88 Australien har

Australien har också ett nationellt
populationsbaserat cancerregister, och cancer
är en anmälningspliktig sjukdom i Australien,så alla cancerformer, förutom basalcells- ochskivepitelkarcinom i huden, har behövt registreras
i den australiska cancerdatabasen sedan den 1
januari 1982.92 Hälsosystemet i Australien drivs
gemensamt av olika myndighetsnivåer – federala,
statliga och regionala, och lokala. Vissa stater
har individuella cancerkontrollplaner,93 och den
första landsomfattande australiska cancerplanen
för att utveckla landets framtida strategi förcancervård är under utveckling. Ett offentligtsamråd om utkastet avslutades i april 2023 och
offentliggörandet av den slutliga planen är
nära förestående.94©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

29

Populationsbaserad
livmoderhalsscreening med
hög risk-HPV-testning och ikappvaccinationsprogram: Portugal
Livmoderhalscancer är en sällsynt sjukdom i
Portugal. År 2020 registrerades 865 nya fall och
379 dödsfall på grund av livmoderhalscancer.
Det åldersstandardiserade incidenstalet
under samma år uppskattades till 10,7 per
100 000 kvinnor och den åldersstandardiserade
dödsfrekvensen var 3,7 per 100 000 kvinnor.1
Portugal är ett mycket intressant exempel på ett
land som presterar bra med avseende på WHO:smål för eliminering av livmoderhalscancer
eftersom det inte anses vara ett rikt land, säger
Rui Medeiros, professor i virologi och molekylär
onkologi, chef för molekylär onkologi och
viruspatologi GRP, IPO Portos styrelseordförande
för NRN-LPCC-Portuguese League Against
Cancer, ordförande för ECL, Association ofEuropean Cancer Leagues, en av ordförandena
för European Cancer Organisations HPV Action
Network. ”Vi lanserade HPV-vaccinationen före
WHO-strategin. Vår nationella vaccinationsplan

anses vara en av de bästa i världen. Nu har vi en
vaccinationstäckning på över 90 % och screeningpå över 70 % i de flesta regioner.”
Landet har en stark historia av vaccinationsstöd
och införde vaccination mot smittkoppor
i början av 1800-talet och ett organiserat
nationellt vaccinationssystem år 1965.
”Vaccination är inte obligatoriskt”, tillägger
professor Medeiros, ”men alla anser att det är
nödvändigt och naturligt att vaccineras. Vi haren låg tvekan [inför vaccination] och dessa
lägre siffror beror på vår kultur av att
acceptera folkhälsostrategier.”
HPV-vaccinationen infördes i det nationella
vaccinationsprogrammet för flickor 2008 och
utökades i oktober 2020 till att omfatta pojkari åldern 10 år.95 År 2021 hade 96 % av flickornai målåldergruppen fått minst en dos av
HPV-vaccinationen.44”Vaccination är inte obligatoriskt, men alla betraktar det som
nödvändigt och naturligt att vaccineras. Vi har en låg tvekan[inför vaccination] och dessa lägre siffror beror på vår kultur
av att acceptera folkhälsostrategier.”
Professor Rui Medeiros, Professor of Virology and Molecular Oncology, Head of Molecular Oncology and Viral
Pathology GRP; IPO Porto Board Director of NRN-LPCC-Portuguese League Against Cancer President of Associationof European Cancer Leagues; Co-Chair of the European Cancer Organisation HPV Action Network, Portugal©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige30

Livmoderhalscancerscreening har erbjudits
opportunistiskt i Portugal sedan 1978 och
började organiseras efter 1990. Det organiserade
screeningprogrammet, som ursprungligen
inkluderade cytologi följt av reflex-HPVtestning, genomfördes successivt i olika regioner
i landet.108 Under 2017 ändrade det portugisiska
gynekologisamfundet sina rekommendationer
för screening av livmoderhalscancer hos kvinnori åldern 25–60 år, som skulle utföras med hjälp
av ”hög risk-HPV-testning”, följt av cytologi
i positiva fall. Genomslaget för HPV-DNAtestning för livmoderhalscancerscreening har
dock gått långsamt.109

hantera de 150 000 [kvinnor] som är lämpliga för
ett cellprov varje år, tillägger han.

”Vi har i 15 år argumenterat för att vi ska gå
vidare med det molekylära testet och endast
använda ett cellprov eller en biopsi efteråt
för att bekräfta diagnosen”, säger professor
Medeiros. ”Vi gick igenom vad som var bäst
för vår befolkning och beslutet var att vi skulle
ha ett molekylärt test som kunde ge oss mer
epidemiologiska data att utvärdera.” HPVDNA-baserad livmoderhalscancerscreening
genomfördes först i norra delen av landet där
hälso- och sjukvårdssystemet kämpar för att

Portugals nationella cancerkontrollplan(2021‑2030) bekräftar fortsatt stöd för det
nationella HPV-vaccinationsprogrammet
och sätter upp ett mål på 95 %täckning på befolkningsnivå år 2030 för
livmoderhalscancerscreening. Detta förväntas
uppnås genom utveckling och spridning av
riktlinjer för livmoderhalscancerscreening,
standardiserade screeningprocedurer,
indikatorer för övervakning av screeningprogram
och en bedömning av tillfredsställelsen hos
screeningprogrammets användare. Att förbättra
tillgången till strålbehandling för att uppnå minst
90 % täckning bland remitterade patienter och
säkerställa terapi av hög kvalitet som uppfyller
de kriterier som fastställts av Internationella
atomenergiorganet är andra mål för planen.111

Den geografiska täckningen har utökats ochår 2022 inbjöds 342 223 kvinnor in till screening
varav 321 888 deltog – en 32-procentig ökningjämfört med det antal som screenades år 2021.
Men på befolkningsnivå utgör denna siffra bara
cirka 61 % av de lämpliga kvinnorna. Vanligtvis
är familjeläkarna ansvariga för att bjuda in
kvinnor till livmoderhalscancerscreening, men
inbjudningssiffrorna är låga och tyder på att
medvetenheten måste ökas bland läkare
i frontlinjen.110

Efter att Portugal lanserade det nationella
immuniseringsprogrammet i oktober 2008
för flickor i åldern 13 år95 genomförde
landet dessutom en snabb allmän ikappvaccinationskampanj under åren 2009 till 2011
för flickor i åldern 17 år och äldre, födda mellan
1992 och 1994. Flickor i åldern 10–13 år täcktesfrån 2014 till 2016, och sedan 2017 har endast
flickor i åldern 10 år vaccinerats. Sedan 2020 har
landet valt könsneutrala vaccinationsprogram
där HPV-vaccinationen erbjuds till alla 10-åriga
barn oavsett kön.

©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

31

Att genomföra en framgångsrik
strategi för eliminering
av livmoderhalscancer
Genomförandet en framgångsrik strategi för
eliminering av livmoderhalscancer inbegriper
i huvudsak minst två nyckelpelare. ”HPVvaccination är den första pelaren i strateginför eliminering av livmoderhalscancer
och det mest effektiva verktyget för
primärprevention av livmoderhalscancer”,
säger dr Nino Berdzuli, chef för avdelningen för
landshälsovårdsprogram, WHO:s regionkontor
för Europa. ”När vi kan förhindra att cancern
uppstår och har vaccination med en utmärkt
säkerhets- och effektivitetsprofil som kan
förhindra den, är det faktiskt inte rätt att inteanvända denna vaccination.””WHO rekommenderar att HPV-DNAtestet ska vara den föredragna metoden för
livmoderhalscancerscreening på grund av dess
kostnadseffektivitet och högre känslighet, ochäven därför att det erbjuder kvinnor möjligheten
till självprovtagning – en bekvämlighetsfaktor
som vi måste överväga, särskilt när det gäller
kvinnor som är svåra att nå, [och] kvinnor
som inte känner sig tillräckligt bekväma eller
av olika skäl inte har tid att komma till hälsooch sjukvårdssystemet. Trots detta bevis för
dess användning har antagandet av HPVbaserad screening varit begränsat utanför
höginkomsländer”, säger dr Berdzuli.

Den europeiska WHO-regionen består av
53 medlemsländer, av vilka 45 har infört
HPV-vaccination i rutinmässiga scheman.
Medelinkomstländerna släpar efter. Vissa länder
har nått en hög HPV-vaccinationtäckning och
rör sig stadigt mot målet på 90 % för 2030,
men många står inför utmaningar i fråga
om HPV-vaccinationsupptag eller avbrutna
framsteg. Globalt har 126 länder infört HPVvaccinationen, men 65 länder har ännu inte
gjort något åtagande. ”Det finns en uppenbar
ojämlikhet när det gäller tillgången till och
upptaget av HPV-vaccinationen”, förklarar dr
Berdzuli. ”Denna ojämlikhet finns mellan och
inom länder – inom länder är skillnaderna tydliga
bland svaga grupper, såsom socioekonomiskt
utsatta flyktingar och migranter”, tillägger hon.

”Täckningen varierar också och det största
problemet som många länder har när
det gäller att nå det 70-procentiga målet
för livmoderhalsscreeningen är bristen
på organiserade, välfungerande ochkvalitetssäkrade screeningprogram. Ettpopulationsbaserat cancerscreeningprogram
följt av adekvat diagnos och hantering av
positiva resultat [är] mycket viktigt för en effektiv
kontroll av livmoderhalscancer. Om vi bara har
opportunistisk cancerscreening kommer det att
vara mycket svårt att nå elimineringsmålet.”Den andra pelaren i elimineringsstrategier ärscreening och även om de flesta länder i Europa
erbjuder cervikal cytologiscreening med ett
HPV-test eller cellprovsbaserat test, använder
vissa länder i Östeuropa fortfarande ett förlegat
verktyg från Sovjettiden – RomanowskyGiemsa-färgning.96

I hela Europa finns det betydande skillnader
i fråga om utfallet vid livmoderhalscancer, säger
dr Berdzuli. Även om dödligheten har minskat
betydligt i Västeuropa är den tre gånger högre,och stigande, i östra och centrala Europa,
Baltikum och Centralasien.97,98 ”Skillnaden berorpå hälso- och sjukvårdssystemets kapacitet att
kunna diagnostisera livmoderhalscancer tidigt
och sedan behandla den på rätt sätt. Cancern
kan diagnostiseras tidigt, men om hälso- ochsjukvårdssystemet inte klarar av hela spektrumet
av cancervård kommer resultaten inte att©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverigevara desamma. Det handlar om att erbjuda
högkvalitativ, omfattande cancervård – kirurgi,
kemoterapi, strålbehandling och palliativ vård –genom en välfungerande cancervårdväg. Cancer
är en komplicerad sjukdom och behandling
av cancer kräver ett väl fungerande ochsamordnat hälso- och sjukvårdssystem, såväl
som välutbildad och kvalificerad hälso- ochsjukvårdspersonal.”
I många fall är täckningen för vaccination,screening och behandling högre i Europa
jämfört med andra länder, men hindren för
upptag och mekanismerna för att hantera
dem är i allmänhet desamma. Det är viktigt att
förstå varför det finns klyftor i vaccinationsoch screeningtäckningen genom att använda
beteende- och kulturvetenskaplig forskningför att förstå varför vissa befolkningsgrupper
inte deltar och vad som ligger bakom en sen
diagnos. Detta kan bero på kulturella faktorer
eller hälsokunskap, felaktig information och
desinformation som skadar förtroendet för
vaccinationsinsatser, eller lägre förtroende
för hälso- och sjukvårdens institutioner. Detär därför viktigt att skräddarsy insatser för att
specifikt rikta in sig på de olika populationer och
delpopulationer som upplever denna myriad av
skäl till att försumma screening och vaccination,
förklarar dr Berdzuli.
”Om vi inte förstår de enskilda detaljerna i dessa
populationer och hittar orsakerna, kommer defaktorer som bidrar till dessa rättviseklyftor,våra policyer och strategier för eliminering av

32

livmoderhalscancer inte att vara effektiva. Ettallmänt tillvägagångssätt är inte effektivt. Detär mycket viktigt för beslutsfattare att lyssna
på målgrupper, hälso- och sjukvårdspersonal,
föräldrar, flickor och kvinnor för att få insikter.
Utmaningar kan vara lokala och de kräver
skräddarsydda lösningar och interventionsplaneroch detta är en kontinuerlig process”, tillägger hon.
Baserat på publicerade evidens, insikter frånintervjuade experter och lärdomar från länder
som är vägledande när det gäller eliminering
av livmoderhalscancer, rekommenderar
Economist Impact en 10-punkters grundplan
för beslutsfattare över hela världen att överväga
när de utvecklar nationella strategier för att
eliminera livmoderhalscancer.
1. Bygga upp politiskt engagemangoch drivkraft
Alla de länder som diskuteras i detta dokument,som är vägledande i strävan efter eliminering av
livmoderhalscancer, har minst en sak gemensamt:en hög grad av politiskt engagemang.
Riktlinjer och policyer från globala och regionalaorganisationer, såsom WHO, har bidragit till
att fokusera den globala uppmärksamheten på
livmoderhalscancer och har hjälpt till att bygga
upp en politisk vilja att genomföra nationella
policyer. Dessutom har politiska åtaganden för
att eliminera livmoderhalscancer främjats genom
strategier som Europas plan mot cancer, somgår ett steg längre än WHO:s mål genom att
fastställa riktmärken som EU:s medlemsstater”Om vi inte förstår de enskilda detaljerna i dessa populationer
och hittar orsakerna kommer de faktorer som bidrar till dessa
rättviseklyftor, våra policyer och strategier för eliminering
av livmoderhalscancer inte att vara effektiva. Ett allmänt
tillvägagångssätt är inte effektivt.”
Dr Nino Berdzuli, chef för Division of Country Health Programmes, WHO:s regionkontor för Europa©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverigeska uppnå senast år 2030 (i motsats till slutet
av detta århundrade). Riktmärkena för planen
inkluderar en vaccinationsfrekvens på 90 % blandmålpopulationen av flickor, samtidigt som destödjer ökad vaccination av pojkar, liksom att
screening ska erbjudas till 90 % av den lämpade
populationen år 2025, samt en breddad tillgång till
effektiva behandlingsmetoder över gränserna i EU
för att minska kvarstående hälsoojämlikheter inom
och mellan länder.6 Planen lägger också fram målet
att säkerställa att livmoderhalsscreening erbjuds till
90 % av alla lämpade kvinnor i EU:s medlemsstatersenast 2025. Planen stöder också dessa mål med
finansiering för att hjälpa EU-medlemmar att
etablera den infrastruktur och de folkhälsoåtgärder
som krävs för att uppnå dem.13 Att fastställa globala
och regionala riktmärken och mål kan också bygga
upp politisk ansvarsskyldighet och säkerställa att
genomförandet förverkligas.
Att förespråka ett starkare, långsiktigt ochvaraktigt politiskt engagemang och säkerställa att
det finns politiska riktlinjer för livmoderhalscancer
kan avsevärt förbättra frekvensen av screening
och behandling. Därför är det mycket viktigt
att ha en stödjande politisk miljö för att
livmoderhalscancer ska kunna elimineras.
2. Säkerställa samarbete mellan
flera intressenterAtt bygga upp ett samarbete mellan
flera intressenter, inklusive patienter ochpatientorganisationer, forskare, hälso- ochsjukvårdspersonal och biofarmaceutiskaorganisationer, är ett sätt att uppmuntra politisktengagemang och har den extra fördelen att det
bidrar till att skala upp effektiva strategier för
sjukdomens hantering.
Att ha mål som de som beskrivs ovan hjälper
till att skapa en känsla av ansvar för alla
intressenter som är investerade i att ta itu
med livmoderhalscancer. Den europeiska
cancerorganisationen European Cancer
Organisation (ECO), som bildades 2019, hartill exempel försökt påverka Europas plan mot
cancer så att varje land skulle införliva HPVprevention i sin nationella cancerplan – inte bara
för livmoderhalscancer utan även andra HPVrelaterade cancerformer som går att förhindra,
säger professor Kelly.

33

Dessutom bör hälso- och sjukvårdspersonal
konsulteras i policyer som syftar till att
öka täckningen för HPV-vaccinationoch livmoderhalsscreening för att skapa
medvetenhet och bygga upp förtroende
hos allmänheten. Att utveckla innovativa
samarbeten och säkerställa tillvägagångssätt
med flera intressenter kan bidra till att skala
upp och upprätthålla insatser för eliminering av
livmoderhalscancer globalt.
3. Prioritera HPV inom nationella
cancerpolicyer och vaccinationsscheman
När den politiska viljan har etablerats för att
eliminera livmoderhalscancer måste länderna
formalisera sitt åtagande inom ramen för
en nationell cancerplan, om en sådan finns,
eller upprätta en annan liknande policy med
mål, strategier och finansieringsmekanismer.
Att inkludera HPV-vaccination istandardvaccinationsschemat är också viktigt
eftersom det ”normaliserar det” och bygger
upp förtroendet för vaccination.
Danmark och Kroatien har till exempel haft ettlågt upptag av HPV-vaccinationen eftersom den,till skillnad från andra vaccinationer i barndomen
som krävs enligt lag, inte är obligatorisk. Detta
har skapat misstro på grund av motsägelsefulla
budskap från sjukvårdspersonal, myndigheteroch media, till skillnad från andra vaccinationer,säger professor Medeiros. Han tillägger: ”Jagtror att det är viktigt att genomföra HPVvaccinationen som en normal vaccination,
precis som med de andra vaccinationerna.”
4. Generera data genom utveckling
av robusta register
Sjukdomsregister på populationsnivå ger enkorrekt bild av storleken på målpopulationen
och läget för kvinnors vaccinations- ochscreeningstatus, vilket gör det möjligt för
beslutsfattare att övervaka framstegennär det gäller målen för HPV-vaccination,screening och behandling, samtidigt som detjänar många andra praktiska funktioner och
forskningsfunktioner. Register är en mekanism
för att identifiera och bjuda in flickor och kvinnor
till vaccination och screening samt följa upp med
dem om de inte deltar. De säkerställer också att©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige”Det är mycket viktigt att du inte behöver
betala för det – du måste göra det
gratis, annars kommer du att
öka ojämlikhetsklyftor.”
Ulrika Årehed Kågström, generalsekreterare, Cancerfonden,
Sverigekvinnor med onormala screeningresultat följs
upp och övervakas, samtidigt som forskarna
får möjlighet att analysera trender och resultat,
samt bedöma nya diagnoser och interventioner
som skulle kunna förbättra vården för kvinnor nu
och i framtiden.
5. Inkludera screening och vaccination i det
allmänna hälsoskyddet
Vaccinations- och screeningprogram ger högre
täckning när de är gratis eftersom kostnadernautesluter kvinnor från de lägsta socioekonomiska
grupperna och avskräcker kvinnor som annars
skulle delta. ”Det är mycket viktigt att du inte
behöver betala för det – du måste göra det gratis,
annars kommer du att bredda ojämlikhetsluckor”,
varnar Ulrika Årehed Kågström.
6. Förstå målpopulationen och utforma
lanseringen av organiserade och tillgängliga
program
WHO:s primära mål är att eliminera
livmoderhalscancer som ett folkhälsoproblem
globalt, så den primära målpopulationen för
HPV-vaccination är flickor i åldern 9–14 år. WHO:seuropeiska färdplan för livmoderhalscancer(European Roadmap for Cervical Cancer)
bekräftar fördelarna med att vaccinera pojkar,
men livmoderhalscancer, som omfattar 84 %av alla HPV-relaterade cancerformer, bör förbli
prioriteten för en färdplan för eliminering av
livmoderhalscancer. Könsneutral vaccination
ska genomföras, där så är möjligt, efter varje
medlemsstats gottfinnande. Även om stöd till
jämställdhet och skydd av flickor och pojkar
genom flockimmunitet skulle ha positiva effekter,som dr Berdzuli betonar, ”ska könsneutral
vaccination inte styra resurser bort från de primäramålen för eliminering av livmoderhalscancer.”34

När målpopulationen har identifierats måste
ett organiserat program utvecklas som tar
HPV-vaccinationen till dem. Ett skolbaserat
program är i allmänhet den föredragna och
mest effektiva leveransmekanismen för HPVvaccination eftersom den når alla mindre barnsom deltar och är praktisk för familjer. För hälsooch sjukvården är sådana vaccinationsprogram
okomplicerade, enkla att organisera ochkostnadseffektiva. Andra strategier kan krävas
i länder där deltagandet av flickor i målåldernär lågt.
”Ibland sägs det att det är en fråga om pengar
att uppnå hög närvaro, men ett antal länder
som har mycket låga inkomstnivåer har lyckatsuppnå mycket höga deltagarsiffror genom att
organisera det väl i samhälle efter samhälle”,
säger professor Dillner. ”Så jag tror att det är
ett intressant budskap – att det egentligen
inte handlar om pengarna utan om att
vara välorganiserad.”7. Säkerställa rättvis tillgång till vaccinationer
och screening för hela befolkningen
Att eliminera livmoderhalscancer innebär att
hela befolkningen måste vaccineras, och detta
inkluderar marginaliserade kvinnor som ofta
har stora hinder för att få tillgång till hälso- ochsjukvårdstjänster. Dessa inkluderar kvinnorsom är anhörigvårdare, bor på landsbygden,
kommer från etniska minoriteter eller äroffer för övergrepp i hemmet. Därför kan
innovativa metoder som screening med hjälp
av självprovtagningssatser användas som ett
alternativ till att öka täckningen.
Eliminering av livmoderhalscancer kanpåskyndas genom att öka populationstäckningen
genom ikapp-vaccinationskampanjer. Dessa
kampanjer kan ta vaccinationer till flickor
och unga kvinnor som var för gamla för att fåvaccinationen när den introducerades, samt tilldem som inte vaccinerades i skolan eftersom
de var frånvarande, deras föräldrar inte gav
sitt samtycke eller skolan var stängd på grund
av covid-19-pandemin. Dessutom bör skolor
proaktivt följa upp med barn som missar
vaccinationen på grund av tveksamma föräldrar,©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverigeoch sådana föräldrafrågor bör diskuteras ochbehandlas med lämpliga resurser för att
öka medvetenheten.
Att koppla leveransen av HPV-vaccination till
andra hälsointerventioner som till exempel
en annan vaccination eller screening kan geytterligare möjligheter att nå ovaccinerade
populationer som inte kommer när de blir
inbjudna till enbart HPV-vaccinationen. Hälsooch sjukvården/hälso- och sjukvårdspersonalska följa upp med kvinnor som missar
livmoderhalsscreening för att säkerställa
att de är fullt medvetna om fördelarna med
vaccination. Eventuella bekymmer som kvinnor
känner inför proceduren kan då bemötas.
8. Ta itu med de hinder som
vaccinationstvekan och
desinformation utgör
Attityder, kultur, övertygelser och beteende
varierar både mellan och inom länder och det är
viktigt att verkligen förstå en specifik population
för att kunna utforma effektiva strategier för att
öka upptaget av vaccination och screening.
Forskning om drivkrafterna bakom
vaccinationsorättvisor i Europa belyser dålig
tillgång och lågt förtroende, särskilt bland dem
med svag socioekonomisk ställning, som viktiga
problemområden, och det finns många fallstudier
av interventioner som har varit framgångsrika
när det gäller att öka täckningen i vissa länder
som skulle kunna genomföras och/eller anpassas
för att ge framgångsrika resultat på andra håll.99
Resurser har också utvecklats för att hjälpa
allmänheten att hantera myter och felaktig
information.100,101 Under 2022 har också många
sociala medieplattformar anslutit sig till en
förstärkt uppförandekod för desinformation.102
Det är viktigt att ta itu med felaktig informationoch desinformation för att förhindra en
lavinartad spridning, säger dr Berdzuli. ”Detenda sättet vi kan motverka detta är att öka
förtroendet för hälso- och sjukvårdssystemetoch att ha förtroendeingivande hälso- ochsjukvårdspersonal. Detta kan uppnås genom
att förse vårdgivare med evidens och fakta
och genom att förbättra deras förtroende
för HPV-vaccinationens effektivitet och

35

säkerhet, och framför allt genom att öka
hälso- och sjukvårdsmyndigheternas kapacitet
att förebygga eller hantera en potentiell
förtroendekris. Vi arbetar med länder för att
bygga upp denna kapacitet.”
9. Säkerställa rättvis tillgång till behandlingav hög kvalitet och en optimal vårdväg
För att hjälpa till att ge rättvis behandlingför kvinnor som diagnostiserats med
livmoderhalscancer är det viktigt att vårdvägen
standardiseras under hela patientens resa, fråndiagnos till remiss till behandling. Hälso- ochsjukvårdssystem bör ha lämplig infrastruktur
och hälso- och sjukvårdspersonal för att minska
väntetiderna samt effektiva navigeringsprocedurer
för att påskynda cancerbehandlingen.
10. Dra lärdom av covid-19-pandemin
för att bygga upp ett anpassningsbart
system och skala upp screening- och
vaccinationstäckningen
Covid-19-pandemin visade att världen kan
utforma en vaccination och leverera den till
populationer snabbt och storskaligt. Det finns
mycket som vi kan lära oss av denna erfarenhet
när det gäller att stärka leveranskedjan ochsystemkapaciteten för både vaccinationoch screening. Pandemin gav möjligheter till
effektivare och mindre slösaktiga, förebyggande
insatser, såsom att prioritera kvinnor i riskzonen,utökad HPV-testning med självtagna prover och
genom att motverka ineffektiva policyer, såsom
screening med två tester.103
Innovativa leveransmetoder för covid-19vaccination, såsom ”vaccinbussen” och”genomfartskliniker”, kan öka täckningen och
är enligt vad som sägs populära bland unga
människor. En undersökning av 1 200 unga
människor, mellan 16 och 35 år, i tre europeiska
länder, Frankrike, Tyskland och Italien,
visade att 75,5 % av respondenterna ville att
man skulle fortsätta med vaccinbussar och
genomgångskliniker för andra vaccinationer
i framtiden.104 Dessutom var 55 % av
respondenterna positiva till e-vaccinationskort
för vaccinationer utöver covid-19 (inklusive
HPV) för att hjälpa till att hålla sin
hälsodokumentation uppdaterad.

©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

36

Slutsats

Livmoderhalscancer är ett växande folkhälsoproblem som hotar kvinnors
liv, deras familjer och samhällen. Kostnaden för livmoderhalscancer
hotar den globala ekonomin eftersom tidig morbiditet innebär
att diagnostiserade kvinnor inte kan delta fullt ut på arbetet ochtidig dödlighet innebär att de helt uteblir från arbetskraften. Det
politiska åtagandet att eliminera livmoderhalscancer under dettaårhundrade har hysts på global nivå genom policyreformer som WHO:selimineringsstrategi 90‑70‑90. Samtidigt har anpassningen av samarbetet
mellan flera intressenter, inklusive patientorganisationer, hälso- ochsjukvårdspersonal och forskare, för att nämna några, ökat den politiska
drivkraften för utvecklingen av regionala och nationella planer. ÖkadHPV-vaccinationstäckning och screeningtäckning är grundpelarna för
en eliminering av livmoderhalscancer, men dessa ansträngningar kräver
en känsla för organisation för att säkerställa att täckningen verkligen
är ”universell”. Därför är en ökning av finansieringen – även om den är
välkommen – inte den enda lösningen för att eliminera livmoderhalscancer.
Istället krävs ett stegvist tillvägagångssätt på flera fronter för att säkerställa
ansvarsskyldighet och ett effektivt genomförande av åtgärder.
Många länder har i och för sig gjort betydande framsteg i sina
ansträngningar att eliminera livmoderhalscancer, där Sverige har föresatt
sig att bli det första landet att uppnå detta före 2030, följt av Australienår 2035. Men alla länder som studeras i denna rapport har visat att politisktåtagande är den viktigaste grunden för att uppnå detta ambitiösa mål.
Detta politiska åtagande bygger ofta på evidensbaserat beslutsfattande,vilket kräver att aktörer från hälso- och vetenskapsvärlden tar på sig
ansvaret för att generera data för att förstå och kommunicera de verkliga
behoven hos ländernas unika befolkningar. 10-punktsplanen bildar en
grund för åtgärder som varje land bör överväga när de utvecklar nationella
strategier och implementerar åtgärder som syftar till att eliminera
livmoderhalscancer. Rekommendationerna i denna grundplan kommer intebara att minska skattetrycket, utan även säkerställa att kvinnor skyddas
mot denna cancer som kan förebyggas.

©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

37

Referenser

Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates ofincidence and mortality worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249.
Gemensamma forskningscentrumet ( JRC) och Europeiska nätverket av cancerregister (ENCR). Cervical cancer burden in EU-27. Bryssel:
European Commission; 2021. Tillgänglig från: https://ecis.jrc.ec.europa.eu/pdf/factsheets/cervical_cancer_en-Nov_2021.pdf.
3Zhang X, Zeng Q, Cai W, Ruan W. Trends of cervical cancer at global, regional, and national level: data from the Global Burden of
Disease study 2019. BMC Public Health. 2021;21(1):894.
4
Chen S, Cao Z, Prettner K, Kuhn M, Yang J, Jiao L, Wang Z, Li W, Geldsetzer P, Bärnighausen T, Bloom DE, Wang C. Estimates andprojections of the global economic cost of 29 Cancers in 204 countries and territories from 2020 to 2050. JAMA Oncol. 2023;9(4):465472.
5WHO. Cervical cancer elimination initiative. Geneva: World Health Organization. Tillgänglig från: https://www.who.int/initiatives/
cervical-cancer-elimination-initiative.
6
Europeiska kommissionen. Europas plan mot cancer. Bryssel: Europeiska kommissionen; 2021. Tillgänglig från: https://health.ec.europa.
eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf.
7Singh D, Vignat J, Lorenzoni V, Eslahi M, Ginsburg O, Lauby-Secretan B, Arbyn M, Basu P, Bray F, Vaccarella S. Global estimates ofincidence and mortality of cervical cancer in 2020: a baseline analysis of the WHO Global Cervical Cancer Elimination Initiative. Lancet
Glob Health. 2023;11(2):e197-e206.
8WHO. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: World Health Organization;
2020. Tillgänglig från: https://www.who.int/publications/i/item/9789240014107.
9WHO. Human papilloma virus vaccines: WHO position paper, May 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. Tillgänglig från:https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9219-241-268.
10
Zhao M, Wu Q, Hao Y, Hu J, Gao Y, Zhou S, Han L. Global, regional, and national burden of cervical cancer for 195 countries andterritories, 2007-2017: findings from the Global Burden of Disease Study 2017. BMC Womens Health. 2021;21(1):419.
11
Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence andmortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424.
12
Regional Committee for Europe, 72nd session [WHO:s regionkommitté för Europa, 72:a sessionen]. Roadmap to accelerate theelimination of cervical cancer as a public health problem in the WHO European Region 2022–2030: draft for the Seventy-second
Regional Committee for Europe Background document. Geneva: World Health Organization; 2022. Tillgänglig från: https://apps.who.
int/iris/bitstream/handle/10665/361293/72wd11e-Roadmap-Elim-CC-220591.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
13
Europeiska kommissionen. Meddelande från kommissionen till Europaparlamentet och rådet EMPTY: Europas plan mot cancer. Bryssel:
Europeiska kommissionen; [Uppdaterad 3 februari 2021]. Tillgänglig från: EUR-Lex - 52021DC0044 - SV - EUR-Lex (europa.eu).
14
Saleh A, Qamar S, Tekin A, Singh R, Kashyap R. Vaccine development throughout history. Cureus. 2021;13(7):e16635.
15
Castle PE, Maza M. Prophylactic HPV vaccination: past, present, and future. Epidemiol Infect. 2016;144(3):449-468.
16
Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Brown DR, Koutsky LA, Tay EH, García P, Ault KA,
Garland SM, Leodolter S, Olsson SE, Tang GW, Ferris DG, Paavonen J, Lehtinen M, Steben M, Bosch FX, Dillner J, Joura EA, Majewski S,
Muñoz N, Myers ER, Villa LL, Taddeo FJ, Roberts C, Tadesse A, Bryan J, Maansson R, Lu S, Vuocolo S, Hesley TM, Saah A, Barr E, Haupt
RM. A pooled analysis of continued prophylactic efficacy of quadrivalent human papillomavirus (Types 6/11/16/18) vaccine against
high-grade cervical and external genital lesions. Cancer Prev Res (Phila). 2009;2(10):868-878.
17
Muñoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Brown DR, Koutsky LA, Tay EH, Garcia PJ, Ault
KA, Garland SM, Leodolter S, Olsson SE, Tang GW, Ferris DG, Paavonen J, Steben M, Bosch FX, Dillner J, Huh WK, Joura EA, Kurman RJ,
Majewski S, Myers ER, Villa LL, Taddeo FJ, Roberts C, Tadesse A, Bryan JT, Lupinacci LC, Giacoletti KE, Sings HL, James MK, Hesley TM,
Barr E, Haupt RM. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J
Natl Cancer Inst. 2010;102(5):325-339.
18
Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM, Jaisamrarn U, Garland SM, Castellsagué X, Skinner SR, Apter D, Naud P, Salmerón J, Chow SN,
Kitchener H, Teixeira JC, Hedrick J, Limson G, Szarewski A, Romanowski B, Aoki FY, Schwarz TF, Poppe WA, De Carvalho NS, Germar
MJ, Peters K, Mindel A, De Sutter P, Bosch FX, David MP, Descamps D, Struyf F, Dubin G; HPV PATRICIA Study Group. Overall efficacy of
HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of therandomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol. 2012;13(1):89-99.
19
Lei J, Ploner A, Elfström KM, Wang J, Roth A, Fang F, Sundström K, Dillner J, Sparén P. HPV vaccination and the risk of invasive cervicalcancer. N Engl J Med. 2020;383(14):1340-1348.
20
Falcaro M, Castañon A, Ndlela B, Checchi M, Soldan K, Lopez-Bernal J, Elliss-Brookes L, Sasieni P. The effects of the national HPV
vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based
observational study. Lancet. 2021;398(10316):2084-2092.
21
WHO. Human papilloma virus vaccines: WHO position paper, December 2022. Geneva: World Health Organization; 2022. Tillgänglig
från: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9750-645-672.
22
Swid MA, Monaco SE. Should screening for cervical cancer go to primary human papillomavirus testing and eliminate cytology? Mod
Pathol. 2022;35(7):858-864.
23
ACCP. The Pap test: evidence to date. Alliance for Cervical Cancer Prevention. Tillgänglig från: https://media.path.org/documents/
RH_pap_test.pdf.
24
WHO Regional Office for South-East Asia. Regional implementation framework for elimination of cervical cancer as a public healthproblem: 2021–2030. New Delhi: World Health Organization Regional Office for South-East Asia; 2021. Tillgänglig från: https://apps.
who.int/iris/bitstream/handle/10665/344762/9789290228875-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
25
Arbyn M, Ronco G, Anttila A, Meijer CJ, Poljak M, Ogilvie G, Koliopoulos G, Naucler P, Sankaranarayanan R, Peto J. Evidence regarding
human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer. Vaccine. 2012;30 Suppl 5:F88-99.
1

2©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

38

Ronco G, Dillner J, Elfström KM, Tunesi S, Snijders PJ, Arbyn M, Kitchener H, Segnan N, Gilham C, Giorgi-Rossi P, Berkhof J, Peto J, Meijer
CJ; International HPV screening working group. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up offour European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-532.
27
Lei J, Ploner A, Lehtinen M, Sparén P, Dillner J, Elfström KM. Impact of HPV vaccination on cervical screening performance: a populationbased cohort study. Br J Cancer. 2020 Jul;123(1):155-160.
28
Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh AM, Hingmire S, Malvi SG, Thorat R, Kothari A, Chinoy R,
Kelkar R, Kane S, Desai S, Keskar VR, Rajeshwarkar R, Panse N, Dinshaw KA. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J
Med. 2009;360(14):1385-1394.
29
Europeiska unionens råd. Rådets rekommendation av den 9 december 2022 om stärkt förebyggande genom tidig upptäckt: en ny
EU-strategi för cancerscreening som ersätter rådets rekommendation 2003/878/EG. Bryssel: Europeiska unionens råd; 2022. Tillgänglig
från: https://data.consilium.europa.eu/doc/document/ST-14770-2022-INIT/en/pdf.
30
WHO. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, second edition.
Geneva: World Health Organization; 2021. Tillgänglig från: https://www.who.int/publications/i/item/9789240030824.
31
Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Oct;155 Suppl
1(Suppl 1):28-44.
32
UNICEF. Closing the gap: UNICEF bolsters country efforts to increase HPV vaccination. New York (NY): United Nations Children’s
Fund; [Uppdaterad 28 april 2023]. Tillgänglig från: https://www.unicef.org/supply/stories/closing-gap-unicef-bolsters-country-effortsincrease-hpv-vaccination#:~:text=Globally%2C%20just%20one%20in%20eight,severely%20affected%20by%20COVID%2D19.
33
WHO och UNICEF. Progress and challenges with achieving universal immunization coverage: 2021 WHO/UNICEF estimates of national
immunization coverage (WUENIC). World Health Organization & United Nations Children’s Fund; [Uppdaterad 18 juli 2022]. Tillgänglig
från: https://data.unicef.org/resources/dataset/immunization/.
34
Dorji T, Nopsopon T, Tamang ST, Pongpirul K. Human papillomavirus vaccination uptake in low-and middle-income countries: a metaanalysis. EClinicalMedicine. 2021;34:100836.
35
Bruni L, Saura-Lázaro A, Montoliu A, Brotons M, Alemany L, Diallo MS, Afsar OZ, LaMontagne DS, Mosina L, Contreras M, VelandiaGonzález M, Pastore R, Gacic-Dobo M, Bloem P. HPV vaccination introduction worldwide and WHO and UNICEF estimates of national
HPV immunization coverage 2010-2019. Prev Med. 2021;144:106399.
36
Shapiro GK, Tatar O, Knäuper B, Griffin-Mathieu G, Rosberger Z. The impact of publicly funded immunization programs on humanpapillomavirus vaccination in boys and girls: an observational study. Lancet Reg Health Am. 2021;8:100128.
37
López N, Garcés-Sánchez M, Panizo MB, de la Cueva IS, Artés MT, Ramos B, Cotarelo M. HPV knowledge and vaccine acceptance among
European adolescents and their parents: a systematic literature review. Public Health Rev. 2020;41:10.
38
Kreusch T, Wang J, Sparén P, Sundström K. Opportunistic HPV vaccination at age 16-23 and cervical screening attendance in Sweden: anational register-based cohort study. BMJ Open. 2018 Oct 2;8(10):e024477.
39
Gountas I, Favre-Bulle A, Saxena K, Wilcock J, Collings H, Salomonsson S, Skroumpelos A, Sabale U. Impact of the COVID-19 pandemicon HPV vaccinations in Switzerland and Greece: road to recovery. Vaccines (Basel). 2023;11(2):258.
40
WHO. WHO updates recommendations on HPV vaccination schedule. Geneva: World Health Organization; [Uppdaterad 20 december2022]. Tillgänglig från: https://www.who.int/news/item/20-12-2022-WHO-updates-recommendations-on-HPV-vaccination-schedule.
41
Bruni L, Serrano B, Roura E, Alemany L, Cowan M, Herrero R, Poljak M, Murillo R, Broutet N, Riley LM, de Sanjose S. Cervical cancer
screening programmes and age-specific coverage estimates for 202 countries and territories worldwide: a review and synthetic analysis.
Lancet Glob Health. 2022;10(8):e1115-e1127.
42
Dillner J, Elfström KM, Baussano I. Prospects for accelerated elimination of cervical cancer. Prev Med. 2021;153:106827.
43
Folkhälsomyndigheten. HPV-vaccinuppföljning. Sverige: Folkhälsomyndigheten;[Uppdaterad 16 december 2022]. Tillgänglig från:https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/nationella-vaccinationsprogram/uppfoljning-avvaccinationsprogram/hpv-vaccinuppfoljning/#:~:text=HPV%2Dinfektion%20%C3%A4r%20inte%20en,relaterade%20sjukdomar%20
genom%20registerbaserade%20studier.
44WHO. Human papilloma virus vaccine coverage. Geneva: World Health Organization; [Uppdaterad 15 juli 2022]. Tillgänglig från: https://immunizationdata.who.int/pages/coverage/hpv.html?CODE=SWE&ANTIGEN=15HPVC_F&YEAR=.
45
NKCx. Nationellt Kvalitetsregister för Cervixcancerprevention_Analys. Sverige: NKCx; [Uppdaterad 2022]. Tillgänglig från: https://nkcx.
se/index_e.htm.
46
Bjurberg M, Holmberg E, Borgfeldt C, Flöter-Rådestad A, Dahm-Kähler P, Hjerpe E, Högberg T, Kjølhede P, Marcickiewicz J, Rosenberg
P, Stålberg K, Tholander B, Hellman K, Åvall-Lundqvist E. Primary treatment patterns and survival of cervical cancer in Sweden: apopulation-based Swedish Gynecologic Cancer Group Study. Gynecol Oncol. 2019;155(2):229–236.
47
Wang J, Andrae B, Strander B, Sparén P, Dillner J. Increase of cervical cancer incidence in Sweden in relation to screening history:
population cohort study. Acta Oncol. 2020 Aug;59(8):988-993.
48
WHO. Sweden cervical cancer profile. Geneva: World Health organization; 2021. Tillgänglig från: https://cdn.who.
int/media/docs/default-source/country-profiles/cervical-cancer/cervical-cancer-swe-2021-country-profile-en.
pdf?sfvrsn=df523911_38&download=true.
49
Socialstyrelsen. Startsida. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/.
50
IARC och WHO. Källa - Sverige: Globocan 2020. Källa - Frankrike: The Global Cancer Observatory; 2021. Tillgänglig från: https://gco.iarc.
fr/today/data/factsheets/populations/752-sweden-fact-sheets.pdf.
51
Qendri V, Bogaards JA, Baussano I, Lazzarato F, Vänskä S, Berkhof J. The cost-effectiveness profile of sex-neutral HPV immunisation in
European tender-based settings: a model-based assessment. Lancet Public Health. 2020;5(11):e592-e603.
52
Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram livmoderhalscancerprevention. Sverige: Regionala cancercentrum isamverkan; 2022. Tillgänglig från: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/prevention-tidig-upptackt/gynekologisk-cellprovskontroll/vardprogram/nationellt-vardprogram-cervixcancerprevention.pdf.
53
Pedersen K, Fogelberg S, Thamsborg LH, Clements M, Nygård M, Kristiansen IS, Lynge E, Sparén P, Kim JJ, Burger EA. An overview ofcervical cancer epidemiology and prevention in Scandinavia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Jul;97(7):795-807.
54
Socialstyrelsen. Värdet av populationsbaserad screening för livmoderhalscancer. Hälsoekonomisk analys av HPV-test ochcytologi. [Värde för populationsbaserad screening för livmoderhalscancer. Hälsoekonomisk utvärdering av HPV-testning och
cytologi]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/screeninglivmoderhalscancer-halsoekonomi-bilaga.pdf.
55
Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram livmoderhalscancerprevention. Sverige: Regionala cancercentrum
i samverkan; [Uppdaterad 15 november 2022]. Tillgänglig från: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/
livmoderhalscancerprevention/vardprogram/.
56
Enskär I, Enskär K, Nevéus T, Hess Engström A, Grandahl M. Barriers in the school-based pan-gender HPV vaccination program in
Sweden: healthcare providers’ perspective. Vaccines (Basel). 2023;11(2):310.
26©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

39

Anttila A, Ronco G, Clifford G, Bray F, Hakama M, Arbyn M, Weiderpass E. Cervical cancer screening programmes and policies in 18
European countries. Br J Cancer. 2004 Aug 31;91(5):935-941.
58Östensson E, Alder S, Elfström KM, Sundström K, Zethraeus N, Arbyn M, Andersson S. Barriers to and facilitators of compliance withclinic-based cervical cancer screening: population-based cohort study of women aged 23-60 years. PLoS One. 2015;10(5):e0128270.
59
WACC. International patient associations. Geneva: Women Against Cervical Cancer; [Uppdaterad 11 februari 2015]. Tillgänglig från:https://www.wacc-network.org/index-php/network-associations/international-patient-associations/82-sweden/.
60
Opensky Data Systems & MSD. The state-of-the-art in electronic vaccination registries in the European Union and the United Kingdom:summary report. Rahway (NJ): Merck Sharp & Dohme LLC; 2022. Tillgänglig från: https://www.openskydata.com/hubfs/State%20of%20
the%20Art%20in%20EVR%20EU%20and%20UK.pdf.
61
Hortlund M, Elfström KM, Sparén P, Almstedt P, Strander B, Dillner J. Cervical cancer screening in Sweden 2014-2016. PLoS One.
2018;13(12):e0209003.
62
Socialstyrelsen. Cancerregistret. Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig från: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/register/cancerregistret/.
63
Elfström KM, Sparén P, Olausson P, Almstedt P, Strander B, Dillner J. Registry-based assessment of the status of cervical screening in
Sweden. J Med Screen. 2016 Dec;23(4):217-226.
64
Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram livmoderhals- och vaginalcancer. Sverige: Regionala cancercentrum
i samverkan; [Uppdaterad 14 juni 2022]. Tillgänglig från: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/livmoderhals-ochvaginalcancer/vardprogram/.
65
Nationella kvalitetsregister. Gynekologisk cancer. Sverige: Sveriges Kommuner och Regioner; [Uppdaterad maj 2021]. Tillgänglig från:https://skr.se/en/kvalitetsregister/hittaregister/registerarkiv/gynekologiskcancer.44200.html.
66
WHO. HPV self-sampling in Sweden leading to faster elimination of cervical cancer. Geneva: World Health Organization; [Uppdaterad
8 september 2022]. Tillgänglig på https://www.who.int/europe/news/item/08-09-2022-hpv-self-sampling-in-sweden-leading-to-fasterelimination-of-cervical-cancer#:~:text=HPV%20self%2Dsampling%20in%20Sweden%20leading%20to%20faster%20elimination%20
of%20cervical%20cancer,-8%20September%202022&text=%E2%80%9CWith%20the%20new%20measures%20against,happen%20
5%20years%20from%20now.
67
Tatara T, Wnuk K, Miazga W, Świtalski J, Karauda D, Mularczyk-Tomczewska P, Religioni U, Gujski M. The influence of vaginal HPV selfsampling on the eficacy of populational screening for cervical cancer-an umbrella review. Cancers (Basel). 2022;14(23):5913.
68
Bergengren L, Kaliff M, Larsson GL, Karlsson MG, Helenius G. Comparison between professional sampling and self-sampling for HPVbased cervical cancer screening among postmenopausal women. Int J Gynaecol Obstet. 2018;142(3):359-364.
69
Lilliecreutz C, Karlsson H, Spetz Holm AC. Participation in interventions and recommended follow-up for non-attendees in cervicalcancer screening-taking the women’s own preferred test method into account-a Swedish randomised controlled trial. PLoS One.
2020;15(7):e0235202.
70
Clinicaltrials.gov. Concomitant HPV vaccination and HPV screening HPV infection and cervical cancer in Sweden. Bethesda (MD):U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Library of Medicine, and National Center for
Biotechnology Information; [Uppdaterad 16 september 2021]. Tillgänglig från: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04910802.
71
Wemrell M, Gunnarsson L. Attitudes toward HPV vaccination in Sweden: a survey study. Front Public Health. 2022;10:729497.
72
Wemrell M, Vicente RP, Merlo J. Mapping sociodemographic and geographical differences in human papillomavirus non-vaccination
among young girls in Sweden. Scand J Public Health. 2023;51(2):288-295.
73
Eriksson EM, Lau M, Jönsson C, Zhang C, Risö Bergerlind LL, Jonasson JM, Strander B. Participation in a Swedish cervical cancer
screening program among women with psychiatric diagnoses: a population-based cohort study. BMC Public Health. 2019;19(1):313.
74
Regionala cancercentrum i samverkan. Strålbehandling. Sverige: Regionala cancercentrum i samverkan; [Uppdaterad 11 november2022]. Tillgänglig från: https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/stralbehandling/.
75
Wilkens J, Thulesius H, Schmidt I, Carlsson C. The 2015 National Cancer Program in Sweden: introducing standardized care pathways ina decentralized system. Health Policy. 2016;120(12):1378-1382.
76
Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp livmoderhalscancer. Sverige: Regionala cancercentrum i samverkan;[Uppdaterad december 2019]. Tillgänglig från: https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/livmoderhals-och-vaginalcancer/
vardforlopp/#chapter--Flodesschema-for-vardforloppet.
77
Schmidt I, Thor J, Davidson T, Nilsson F, Carlsson C. The national program on standardized cancer care pathways in Sweden:
observations and findings half way through. Health Policy. 2018;122(9):945-948.
78
Olsson E, Lau M, Lifvergren S, Chakhunashvili A. Community collaboration to increase foreign-born women’s participation in a cervicalcancer screening program in Sweden: a quality improvement project. Int J Equity Health. 2014;13:62.
79
Torres-Rueda S, Rulisa S, Burchett H, Mivumbi NV, Mounier-Jack S. HPV vaccine introduction in Rwanda: impacts on the broader healthsystem. Sex Reprod Healthc. 2016;7:46-51.
80
Binagwaho A, Wagner CM, Gatera M, Karema C, Nutt CT, Ngabo F. Achieving high coverage in Rwanda’s national human papillomavirus
vaccination programme. Bull World Health Organ. 2012;90(8):623-628.
81
Sayinzoga F, Umulisa MC, Sibomana H, Tenet V, Baussano I, Clifford GM. Human papillomavirus vaccine coverage in Rwanda: A
population-level analysis by birth cohort. Vaccine. 2020 May 19;38(24):4001-4005.
82
Bruni L, Albero G, Serrano B, Mena M, Collado JJ, Gómez D, Muñoz J, Bosch FX, de Sanjosé S. Human Papillomavirus and RelatedDiseases in Rwanda. Summary Report 10 March 2023. Barcelona: Cancer Epidemiology Research Programme Institut Catalàd’Oncologia (ICO)/Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC) Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information
Centre); 2023. Tillgänglig från: https://hpvcentre.net/statistics/reports/RWA.pdf?t=1687445509528.
83
Johnson S. How Rwanda could become one of the first countries to wipe out cervical cancer. Storbritannien: The Guardian; [Uppdaterad
23 augusti 2022]. Tillgänglig från: https://www.theguardian.com/global-development/2022/aug/18/how-rwanda-could-become-oneof-the-first-countries-to-wipe-out-cervical-cancer-acc.
84
Binagwaho A, Garcia PJ, Gueye B, Dykens JA, Simelela N, Torode J, Goba G, Bosland MC. Eliminating deaths From cervical cancer-reportof a panel at the 7th annual symposium on global cancer research, a satellite meeting at the Consortium of Universities for Global
Health 10th Annual Meeting. J Glob Oncol. 2019 Nov;5:1-7.
85
Ministers, Department of Health and Aged care. Australia backs commitment to lead world in eliminating cervical cancer. Canberra:
Australian Government, Department of Health and Aged Care; [Uppdaterad 17 november 2021]. Tillgänglig från: https://www.health.
gov.au/ministers/the-hon-greg-hunt-mp/media/australia-backs-commitment-to-lead-world-in-eliminating-cervical-cancer.
86
Cancer Australia. HPV vaccination uptake. Canberra: Australian Government, Cancer Australia; [Uppdaterad 26 september 2022].
Tillgänglig från: https://ncci.canceraustralia.gov.au/prevention/hpv-vaccination-uptake/hpv-vaccination-uptake.
87
Australian Government, Department of Health and Aged Care. Self-collection now available for cervical screening. Canberra: AustralianGovernment, Department of Health and Aged Care; [Uppdaterad 1 juli 2022]. Tillgänglig från: https://www.health.gov.au/news/selfcollection-now-available-for-cervical-screening.
57©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige

40

AIHW. National cervical screening program monitoring report 2022. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare; 2022.
Tillgänglig från: https://www.aihw.gov.au/getmedia/5c42bc77-589b-42ef-9bbd-fd91890e4920/aihw-can-149-NCSP-2022.pdf.
aspx?inline=true.
89
NHMRC Centre of Research Excellence in Cervical Cancer Control. 2022 Cervical cancer elimination progress report: Australia’s
progress towards the elimination of cervical cancer as a public health problem. Melbourne: National Health and Medical ResearchCouncil: 2022. Tillgänglig från: https://report.cervicalcancercontrol.org.au/.
90
Cancer council. Optimal care pathways. Sydney: Cancer Council. Tillgänglig från: https://www.cancer.org.au/health-professionals/
optimal-cancer-care-pathways.
91
Cancer Australia. National Cancer Control Indicators. Strawberry Hills (New South Wales):Cancer Australia. Tillgänglig från: https://www.canceraustralia.gov.au/research/data-and-statistics/cancer-data/national-cancer-control-indicators#:~:text=Cancer%20
Australia’s%20National%20Cancer%20Control,efforts%20can%20be%20best%20placed
92
AIHW. Australian Cancer Database. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare; [Uppdaterad 11 januari 2023]. Tillgänglig från:https://www.aihw.gov.au/about-our-data/our-data-collections/australian-cancer-database.
93
The Victoria Government, Department of Health. Victorian cancer plan. Melbourne: The Victorian Government; [Uppdaterad 19 januari2023]. Tillgänglig från: https://www.health.vic.gov.au/health-strategies/victorian-cancer-plan.
94
Cancer Australia. Australian Cancer Plan. Strawberry Hills (New South Wales):Cancer Australia; [Uppdaterad 13 juli 2022]. Tillgänglig
från: https://www.canceraustralia.gov.au/australian-cancer-plan/acp.
95
Colzani E, Johansen K, Johnson H, Pastore Celentano L. Human papillomavirus vaccination in the European Union/European Economic
Area and globally: a moral dilemma. Euro Surveill. 2021;26(50):2001659.
96
Znaor A, Ryzhov A, Corbex M, Piñeros M, Bray F. Cervical cancer in the newly Independent states of the former Soviet Union: incidence
will remain high without action. Cancer Epidemiol. 2021;73:101944.
97
Wojtyla C, Ciebiera M, Kowalczyk D, Panek G. Cervical cancer mortality in East-Central European countries. Int J Environ Res Public
Health. 2020;17(13):4639.
98
Vaccarella S, Georges D, Bray F, Ginsburg O, Charvat H, Martikainen P, Brønnum-Hansen H, Deboosere P, Bopp M, Leinsalu M, Artnik B,
Lorenzoni V, De Vries E, Marmot M, Vineis P, Mackenbach J, Nusselder W. Socioeconomic inequalities in cancer mortality between andwithin countries in Europe: a population-based study. Lancet Reg Health Eur. 2022;25:100551.
99
Business Fights Poverty. Advancing vaccination equity in Europe. UK: Business Fights Poverty; 2023. Tillgänglig från: https://businessfightspoverty.org/report/advancing-vaccination-equity-europe-report/.
100
Europeiska vaccinationsinformationsportalen. Startsida. Bryssel: Europeiska kommissionen, Europeiska centrumet för förebyggandeoch kontroll av sjukdomar (ECDC), Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA); [Uppdaterad 2023]. Tillgänglig från: https://vaccinationinfo.eu/sv.
101
Coalition for Vaccination. IMMUNION Improving IMMunisationcooperation in the European UNION (2021-2023). Bryssel: Coalition for
Vaccination;2021. Tillgänglig från: https://coalitionforvaccination.com/assets/content/attachments/IMMUNION_Project_Booklet.pdf.
102Europeiska kommissionen, generaldirektoratet för kommunikationsnät, innehåll och teknik. 2022 års uppförandekod för
desinformation. Bryssel: Europeiska kommissionen; [Uppdaterad 4 juli 2022]. Tillgänglig från: https://digital-strategy.ec.europa.eu/sv/
policies/code-practice-disinformation.
103
Arbyn M, Bruni L, Kelly D, Basu P, Poljak M, Gultekin M, Bergeron C, Ritchie D, Weiderpass E. Tackling cervical cancer in Europe amidst
the COVID-19 pandemic. Lancet Public Health. 2020;5(8):e425.
104
Howard C, Nilges I. Covid-19, vaccine hesitancy & routine immunisation: innovating vaccine delivery for youth. Bryssel: ThinkYoung,2022. Tillgänglig från: https://www.thinkyoung.eu/_files/ugd/efc875_da8392ff1a7f4e9097fc690d531a9bbe.pdf.
105
National Center for Chronic Disease Prevention and Health promotion. Health and economic benefits of cervical cancer interventions.
Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; [Uppdaterad 21 december 2021]. Tillgänglig från: https://www.cdc.gov/
chronicdisease/programs-impact/pop/cervical-cancer.htm#:~:text=%242.3%20BILLION&text=Cervical%20cancer%20treatment%20
costs%20accounted,of%20all%20cancer%20treatment%20costs.
106
Lebanova H, Stoev S, Naseva E, Getova V, Wang W, Sabale U, Petrova E. Economic Burden of Cervical Cancer in Bulgaria. Int J Environ
Res Public Health. 2023;20(3):2746.
107Östensson E, Silfverschiöld M, Greiff L, Asciutto C, Wennerberg J, Lydrup ML, Håkansson U, Sparén P, Borgfeldt C. The economic
burden of human papillomavirus-related precancers and cancers in Sweden. PLoS One. 2017;12(6):e0179520.
108
Rosário A, Sousa A, Marinho-Dias J, Medeiros R, Lobo C, Leça L, Coimbra N, Tavares F, Baldaque I, Martins G, Monteiro P, Henrique R,
Sousa H. Impact of high-risk human papillomavirus genotyping in cervical disease in the Northern region of Portugal: real-world datafrom regional cervical cancer screening program. J Med Virol. 2023;95(1):e28414.
109
Pista A, Costa C, Saldanha C, Moutinho JAF, Moutinho JM, Arrobas F, Catalão C, Kempers J. Budget impact analysis of cervical cancer
screening in Portugal: comparison of cytology and primary HPV screening strategies. BMC Public Health. 2019;19(1):235.
110
Correio da Manhã. Necessário convocar mais 160 mil mulheres por ano para atingir objetivos europeus no rastreio do colo do útero
(More than 160 000 women need to be recruited per year to reach European targets for cervical screening). Porto: Cofina Media;[Uppdaterad 5 februari 2023]. Tillgänglig från: https://www.cmjornal.pt/sociedade/detalhe/necessario-convocar-mais-160-milmulheres-por-ano-para-atingir-objetivos-europeus-no-rastreio-do-colo-do-utero.
111
Direção-Geral da Saúde. Estratégia Nacional de Luta contra o Cancro, 2021-2030. Lissabon: Ministério da Saúde/ Direção-Geral da
Saúde;2022. Tillgänglig från: https://www.consultalex.gov.pt/ConsultaPublica_Detail.aspx?Consulta_Id=248.
112
WHO MI4A. WHO HPV Vaccine Global Market Study, April 2022. Geneva: World Health Organization Market Information for Access to
Vaccines (MI4A. 2022. Tillgänglig från: https://www.who.int/publications/m/item/who-hpv-vaccine-global-market-study-april-2022.
113
Folkhälsomyndigheten. Statistik om HPV-vaccinationer 2007–2017. [Uppdaterad 16 december 2022]. Tillgänglig från: https://www.
folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/vaccinationsstatistik/statistik-for-hpvvaccinationer/.
88©Economist Impact 2023

En global plan för eliminering av livmoderhalscancer: lärdomar från Sverige41Även om alla ansträngningar har gjorts för att verifiera att denna
information är korrekt kan Economist Impact inte ta något ansvar
för att någon person förlitar sig på denna rapport eller på någon
av de uppgifter, åsikter eller slutsatser som läggs fram i dennarapport. De resultat och synpunkter som uttrycks i rapportenåterspeglar inte nödvändigtvis sponsorns åsikter.

©Economist Impact 2023

LONDONGENÈVESÃO PAULO

The Adelphi
1-11 John Adam Street
London WC2N 6HT
Storbritannien
Tfn: (44) 20 7830 7000
E-post: london@economist.com

Rue de l’Athénée 32
1206 Genève
Schweiz
Tfn: (41) 22 566 2470
Fax: (41) 22 346 93 47
E-post: geneva@economist.com

Rua Joaquim Floriano,
1052, Conjunto 81
Itaim Bibi, São Paulo - SP
04534-004
Brasilien
Tfn: +5511 3073-1186
E-post: americas@economist.com

NEW YORK

DUBAI

900 Third Avenue
16th floor
New York, NY 10022
USA
Tfn: (1.212) 554 0600
Fax: (1.212) 586 1181/2
E-post: americas @economist.com

Office 1301a
Aurora Tower
Dubai Media City
Dubai
Tfn: (971) 4 433 4202
Fax: (971) 4 438 0224
E-post: dubai@economist.com

HONGKONG

SINGAPORE

1301
12 Taikoo Wan Road
Taikoo Shing
Hongkong
Tfn: (852) 2585 3888
Fax: (852) 2802 7638
E-post: asia @economist.com

8 Cross Street#23-01 Manulife Tower
Singapore048424
Tfn: (65) 6534 5177
Fax: (65) 6534 5077
E-post: asia@economist.com