恵寿総合病院医学雑誌 2024 年

症例報告

心電図所見と心臓超音波検査所見の経年的変化から診断に至った
野生型トランスサイレチンアミロイドーシスの一例
岩井勝矢 1)
1)

恵寿総合病院金田朋也 2) 末松哲郎 2)

真弓卓也 2)2022 年度臨床研修医 2)恵寿総合病院

循環器内科

【要旨】
症例は 90 歳男性。77 歳時に未治療の高血圧と左室の拡張および高度の収縮障害によるうっ血性心不全で入院した既往歴がある。高血圧性心不全と診断，薬物による治療により，心不全は管理されていた。しかし，
88 歳時に呼吸困難と浮腫が出現し，慢性心不全の急性増悪と診断され入院した。
経年的な心電図変化と心臓超音波検査による左室肥大の進行が疑われたので，心筋生検をして野生型トランスサイレチン型心アミロイドーシスの確定診断に至った。

Key Words：野生型トランスサイレチンアミロイドーシス，Sokolow index【はじめに】

主訴：労作時呼吸困難，下腿浮腫

野生型トランスサイレチン心アミロイドーシス

既往歴：腸閉塞（52 歳），高血圧（77 歳），両眼白（ATTRwt 心アミロイドーシス）とは，遺伝子変異

内障（78 歳），小腸穿孔腹膜炎（82 歳），胆嚢結石症がない野生型のトランスサイレチンがアミロイド前（84 歳），心不全（88 歳），手根管症候群（88 歳）

駆蛋白となり，アミロイド線維を形成し，心筋細胞

家族歴：なし間質にアミロイド蛋白が沈着し，形態的，機能的異内服薬：アスピリン錠 100 mg，ボノプラザンフマ

常をきたす疾患である 1) 。診断からの生存期間は約

ル酸塩錠 10 mg，アゾセミド錠 60 mg，カルベジロー

3 年半で，予後不良の疾患である。近年診断方法がル錠 2.5 mg，トルバプタン錠 7.5 mg，トリクロルメ

進歩し，稀な疾患ではないことが明らかになり，まチアジド錠 2.5 mg，エプレレノン錠 25 mg, イルベ

た新規薬剤により治療が進歩したことから，早期発サルタン錠 50 mg

見の重要性が高まっている 1) 。一方で，心アミロイ

生活歴：飲酒ドーシスは心不全を発症する前に緩徐に進行するた

日本酒 1 合 / 日，喫煙40 本 / 日

× 60 年

め，疾患に気づかずに診断が遅れやすいことが報告

現病歴：77 歳時に呼吸困難にて救急外来を受診しされている。今回，心電図と心臓超音波検査の経年た。胸部 X 線写真において心拡大と軽度の肺うっ血的な特徴的変化所見から診断に至った ATTRwt アミを指摘され，心電図において左室高電位を認めた。

ロイドーシスの一例を経験したので報告する。

心臓超音波検査で心室中隔壁厚 10 mm，左室後壁厚本症例報告に関しては患者の同意を得ており, 倫理的原則に沿って記述し，匿名性を配慮した。

11 mm，左室拡張末期径 66 mm，左室収縮末期径 55mm，左室駆出分画 33％，弁膜症を認めず，うっ血性心不全の診断で入院した。冠動脈造影検査で冠動【症例】
患者：90 歳，男性

恵寿病医誌 12: 47-51, 2024

脈狭窄を認めず，未治療の高血圧があり，高血圧性心疾患と診断された。利尿薬，抗血小板薬，アンジ- 47 -

恵寿総合病院医学雑誌 2024 年

オテンシンⅡ受容体拮抗薬などの薬物治療が開始され，以後，心不全は安定していた。しかし，88 歳時に労作時呼吸困難と浮腫が出現し，心不全の増悪と診断され入院した。

図2

12 誘導心電図の経時的な推移：77 歳時は，洞調律，正常軸，左室高電位を認め，Sokolow index（SV1 +RV5）は 7.19 mV であった。80 歳時は，左軸偏位，V3 誘導の R 波の増高不良を認め，
SV1 + RV5 = 6.66
mV であった。83 歳時は SV1 + RV5 = 5.19 mV，85歳時は SV1 + RV5 = 4.42 mV と緩徐に電位の減高を認めた。

胸部Ｘ線写真（図 1a）：心拡大（心胸郭比 62％），肋骨横隔膜角は右側で鈍，軽度の肺うっ血を認めた。
12 誘導心電図（図 1b）：洞調律，心拍数 84 / 分，左軸偏位，V3 誘導の R 波の増高不良，V5，V6 誘導
図1
入院時の検査所見
図 1a 胸部 X 線写真：心拡大（心胸郭比 62％）
，肋骨横隔膜角は右側で鈍，軽度の肺うっ血を認めた。
図 1b 心電図：洞調律，心拍数 84 / 分，左軸偏位，V3 誘
導の R 波の増高不良，V5，V6 誘導で ST 低下，Sokolow index（SV1 + RV5）は 3.02 mV であった。
図 1c 心臓超音波検査：心室中隔壁厚 16 mm，左室後壁厚 15 mm と全周性の著明な左室肥大を認めた。

で ST 低下，Sokolow index（SV1 + RV5）は 3.02 mV

入院時の身体所見：身長 154.0 cm，体重 60.9 kg，の減衰時間（DCT）155 ms，E / A 1.82，E / e’16.2，BMI 25.7 kg / m2，体温 36.2℃，血圧 109 / 61 mmHg，中等度大動脈弁逆流症，中等度僧帽弁逆流症および脈拍 89 回 / 分・整，SpO2 97％（室内気），眼瞼結膜中等度三尖弁逆流症（最大圧較差 36.0 mmHg）を認に貧血なし黄疸なし，巨舌なし，胸部にラ音を聴取めた。

せず，心雑音を聴取せず，腹部は平坦軟で圧痛なし，99mであった。
経胸壁心臓超音波検査（図 1c）：心室中隔壁厚 16mm，左室後壁厚 15 mm と全周性の著明な左室肥大を認めた。左室拡張末期径 49 mm，左室駆出率 38.0％，左房径 43 mm，左室流入波形で拡張早期波（E 波）Tc ピロリン酸シンチグラフィ：3 時間後撮影で両下腿に圧痕性浮腫あり，右母指球筋の萎縮あり，H / CL 比 ＝ 2.64 であり，grade 3 の高度集積を認め

手根管症候群による手のしびれが軽度あり。

た。
12 誘導心電図の経時的な推移（図 2）：77 歳時は，血液検査所見：異常値には下線を引いた。
WBC 47.7x10² /µl，RBC 313 x10⁴ /µl，Hb 10.8 g / dl，洞調律，正常軸，左室高電位を認め，Sokolow index

Ht 30.7%，Plt 15.4 x10⁴ / µl，Na 141 mEq / l，Cl 107（SV1 + RV5）は 7.19 mV であった。80 歳時は，左mEq / l，K 4.4 mEq / l，尿酸 7.6 mg / dl，TP 5.5 g / dl，軸偏位，V3 誘導の R 波の増高不良を認め，SV1 +T - Bil 2.14 mg / dl，AST 112 U / I，ALT 72 U / I，γ -RV5 = 6.66 mV であった。83 歳時は SV1 + RV5 = 5.19

GTP 485 U / I，BUN 21.6 mg / dl，Cr 0.90 mg / dl，eGFR

mV，85 歳時は SV1 + RV5 = 4.42 mV と緩徐に電位の60，LDH 400 U / I，CK 243 U / I，BNP 1537 pg / ml，減高を認めた。

トロポニン T 0.05 ng / ml

- 48 -

恵寿総合病院医学雑誌 2024 年

表 2 アミロイドーシスの病型分類

表 1 心臓超音波検査のパラメーターの経時的な推移

LVDd/LVDs(mm)LAD(mm)IVST/PWT(mm)LVEF(%)
E/A

77歳
59/45
32
10/11
44
<180歳
50/37
36
13/13
480.62

83歳
52/40
37
14/13
470.61

85歳
52/39
40
14/13
48
1.25

88歳
49/40
43
16/15
381.82

全身性アミロイドーシス
アミロイド蛋白Agel

ゲルソリン（変異型）

遺伝性ゲルソニンアミロイドーシス

AApoAⅠ

アポリポ蛋白A-Ⅰ（変異型）

遺伝性アポリポ蛋白A-Ⅰアミロイドーシス

AApoAⅡ

アポリポ蛋白A-Ⅱ（変異型）

遺伝性アポリポ蛋白A-Ⅱアミロイドーシス

遺伝性 AApoCⅡ

アポリポ蛋白C-Ⅱ（変異型）

遺伝性アポリポ蛋白C-Ⅱアミロイドーシス

AApoCⅢ

アポリポ蛋白C-Ⅲ（変異型）

遺伝性アポリポ蛋白C-Ⅲアミロイドーシス

ALys

リゾチーム（変異型）

遺伝性リゾチームアミロイドーシス

AFibフィブリノーゲンα鎖（変異型） 遺伝性フィブリノーゲンアミロイドーシス

ACys

シスタチンC（変異型）

Aβ2M

β2ミクログロブリン（変異型） 遺伝性β2ミクログロブリンアミロイドーシス

APrP

プリオン蛋白（変異型）

ATTRwtトランスサイレチン（野生型）

AL

免疫グロブリンL鎖

ALアミロイドーシス

AH

免疫グロブリンH鎖

AHアミロイドーシス

AA

血清アミロイドA

AAアミロイドーシス

Aβ2M

β２ミクログロブリン

透析関連アミロイドーシス（表 1）の通りである。
非遺伝性

脳誘導の R 波の増高不良を認めたため心アミロイドー
内分泌たところ，心筋への強い集積を認めた。しかし血清角膜の免疫電気泳動検査で M 蛋白を認めず，血清遊離軽AL アミロイドーシスを疑うような所見はなかった。
確定診断のため右室心内膜下心筋生検が施行され，心筋間質にアミロイドのびまん性の沈着を認めた。

遺伝性シスタチンCアミロイドーシス
遺伝性全身性PrPアミロイドーシス
野生型トランスサイレチンアミロイドーシス（旧病名：老人性全身性アミロイドーシス）

他AβAβ前駆蛋白質（野生型，変異型）Alzheimer病，脳アミロイドアンギオパチー

APrP

プリオン蛋白（野生型，変異型） Creutzfeldt-Jakob病

ACys

シスタチンC（変異型）

遺伝性脳アミロイドアンギオパチー

ABri

ABri前駆蛋白質（変異型）

家族性英国型認知症

ADan

ADan前駆蛋白質（変異型）

家族性デンマーク型認知症

ACal

プロカルシトニン

甲状腺髄様癌に関連

AlAPP

アミリン

Ⅱ型糖尿病に関連

AANP

ANP

限局性心房アミロイドーシス

APro

プロラクチン

プロラクチン産生腫瘍

ALac

ラクトフェリン

角膜アミロイドーシス

AKer

ケラトエピセリン

角膜アミロイドーシス

AMed

ラクトアドヘリン

大動脈中膜アミロイドーシス

Alns

インスリン

インスリンアミロイドーシス（医原性）

免疫グロブリンL鎖

限局性結節性アミロイドーシス

AL鎖の測定では κ / λ 比 1.16 と正常であり，積極的にポリニューロパチー）

限局性アミロイドーシス

心電図で左室高電位所見の経年的な電位の減高，V3シスを疑い，99mTc ピロリン酸シンチグラフィを行っアミロイドーシス臨床病型
遺伝性トランスサイレチンアミロイドーシス（旧病名：家族性アミロイドトランスサイレチン（変異型）

心臓超音波検査のパラメーターの経時的な推移

臨床経過：心臓超音波検査で左室肥大の増大と，アミロイド前駆蛋白ATTRv（Benson MD, et al. 20185）を参考に作表）

日本循環器学会．2020 年版 心アミロイドーシス診療ガイ
ド ラ イ ン か ら 引 用 。 https://www.j-circ.or.jp/cms/wpcontent/uploads/2020/02/JCS2020_Kitaoka.pdf
2024 年 4 月 1 日閲覧

アミロイドは AA 陰性，ATTR 陽性，β2 - MG 陰性，％が過去に異なる診断がなされており，高血圧性心AL - κ 陰性，AL - λ 陰性よりトランスサイレチン心疾患の診断が最も多かったとされている 2) 。本例でアミロイドーシスと診断した。遺伝子検査でトランは未治療の高血圧の既往があり，左室拡大と左室収スサイレチン遺伝子に変異を認めず，野生型と診断縮障害を認め，高血圧性心疾患と診断されていた。

した。トランスサイレチン四量体安定化薬であるタ

薬物治療により心不全が改善し，心機能の回復が認

ファミジスは，NYHA Class Ⅳ であり効果が期待でめられたことから，高血圧性心疾患の診断は妥当できないと判断し投与を断念した。その後も心不全にあり，その後に心アミロイドーシスを併発したと考よる入退院を繰り返し，90 歳時に心不全の増悪のたえられた。心電図や心臓超音波検査は心アミロイドめ永眠した。

ーシスを疑うためのスクリーニング検査として有用である。心アミロイドーシスでは，低電位所見，偽【考察】梗塞パターンが有名であるが，ATTRwt アミロイド

全身性アミロイドーシスは全身の様々な臓器にアーシスではそれぞれ 22％，62％に認めたとされ，必ミロイド蛋白が沈着することで機能障害を起こす疾

ずしも高頻度ではない 2) 。
一方，低頻度ではあるが，患の総称である。心アミロイドーシスは心臓の間質心アミロイドーシスの約 10％に左室高電位の所見にアミロイドが沈着し，形態的かつ機能的な異常をが認められたとの報告があり 2) ，左室高電位であっきたす病態である。心アミロイドーシスをきたす主ても，心アミロイドーシスの可能性があることを念

要な病型は遺伝性の ATTRv 型と非遺伝性の ATTRwt

頭に入れた診療を行う必要がある。本例では高血圧型，AL 型に大別される 1) （表 2）。

性 心 疾 患 と 診 断 さ れ た 77 歳 時 の 心 電 図 で は ，ATTRwt 心アミロイドーシスは，8 割以上が男性，

Sokolow index は 7.19 mV と高電位を認め，これは高発症年齢は平均 77 歳と高齢であり，発症から診断ま血圧性心疾患の影響と考えられた。その後 Sokolow

でに１年以上を要したと報告されている2)。また 34index（SV1 + RV5）は，徐々に低下した。一方，心- 49 -

恵寿総合病院医学雑誌 2024 年

臓超音波検査では心室中隔壁厚 10 mm，左室後壁厚筋生検を実施するための根拠となった。

11 mm であり，左室肥大はごく軽度であったがそのATTR 心アミロイドーシスは予後不良な疾患であ後の経年的変化において 4 mm の左室肥大の増大をるが，近年，トランスサイレチン四量体安定化剤で認めた。心電図の電位が減高したにも拘わらず左室あるタファミジスが ATTR アミロイドーシスの予後肥大の増大を認めた所見は心アミロイドーシスに特を改善することが報告され，わが国でも 2019 年に認徴的だと考える。本例のようにもともと左室高電位可された 1,7,8) 。2022 年のアメリカ心臓病学会のガイがある場合には，過去の心電図と比較しなければ経ドラインでは，NYHA Ⅰ ～ Ⅲ の心不全症状でタフ年的な電位の低下に気づかず，発見が遅れる可能性

ァミジスが推奨されている 6) 。本症例は NYHA Ⅳがあり注意が必要である。さらに，本症例では評価であったため，タファミジスを使用しなかったが，できなかったが，Sokolow index を壁厚で除し voltage

NYHA Ⅰ ～ Ⅲ の時点で使用すれば高齢であっても/ mass ratio 低値が心アミロイドーシスの診断に有用予後が改善する可能性がある。以上から高齢者の左とされている1)。

室肥大を認めた場合には，手根管症候群や脊柱管狭最近では心筋壁厚 ≧ 12 mm の症例で，全身性アミロイドーシスを疑う所見が一つ以上ある場合には，窄症などの軟部組織のアミロイド病変の有無を積極的に検索することが重要である。

スクリーニング検査を行うことによって心アミロイドーシスの存在の有無を早期診断することが可能と【結語】の報告もある 4) 。本例では心アミロイドーシスの診高血圧性心疾患に続発した ATTRwt アミロイドー断時に手根管症候群の合併を認めた。手根管症候群シスの一例を経験した。心臓超音波検査で左室肥大と診断されたのは 88 歳だが，以前より手のしびれをの増大にも拘らず，心電図で左室高電位が経年的に自覚しており 88 歳以前から手根管症候群を合併し減高する特徴的な所見を認めた。高齢者の左室肥大ていた可能性は否定できない。ATTRwt アミロイドを認めた場合には，手根管症候群や脊柱管狭窄症なーシスの診断に先行して手根管にアミロイドが沈着どの軟部組織のアミロイド病変の有無を積極的に検し手根管症候群を発症する例が 40 ～ 50％と高く，索することが重要である。

また手根管症候群や脊柱管狭窄症などの軟部組織のアミロイド病変は ATTRwt アミロイドに関連する心5)【文献】。881）日本循環器学会．2020 年版 心アミロイドーシス

歳で手根管症候群と診断されており，それ以前から診 療 ガ イ ド ラ イ ン ． https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-も症状を認めていたことからその原因がアミロイド

content/uploads/2020/02/JCS2020_Kitaoka.pdf

ーシスであったことは否定できない。手根管症候群（2023 年 4 月 1 日閲覧）と診断された時点で今回のような精査を行っていた

2）González-López E, Gagliardi C, Dominguez F, et al.:なら，より早期診断につながった可能性が示唆されClinical characteristics of wild-type transthyretin cardiac

る。

amyloidosis: disproving myths. Eur Heart J 38: 1895-筋症の臨床的発言に先行するとの報告がある

近年 99mTc ピロリン酸シンチグラフィを利用した

1904, 2017.

シンチグラフィは ATTR 心アミロイドーシスで高率

3）Siqueira-Filho AG, Cunha CL, Tajik AJ, et al.: M-modeに陽性となり，ATTR 心アミロイドーシスの検出に

and two dimensional echocardiographic features in

非常に有用であることが明らかとなった6)99m。 Tc ピ

cardiac amyloidosis. Circulation 63: 188-196, 1981.

ロリン酸シンチグラフが陽性の場合，AL アミロイ

PMID: 7438392

ドーシスが除外できれば ATTR 心アミロイドーシス

4）Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al.: Diagnosisの診断特異度と陽性的中率は 100％と報告されていand treatment of cardiac amyloidosis: a position statement

る1)。本例でも心筋に強い集積を認め，侵襲的な心- 50 -恵寿総合病院医学雑誌 2024 年

of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial
Diseases. Eur Heart J. 42: 1554-1568, 2021.
5）Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al: Nonbiopsy
diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis.Circulation
133(24): 2404-2412, 2016.
6）2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Managementof Heart Failure: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Joint Committeeon Clinical Practice Guidelines7）Coelho T, Maia LF, Martins da Silva A, et al.: Tafamidis
for transthyretin familial amyloid polyneuropathy: arandomized, controlled trial. Neurology 79: 785-792,
2012.
8）Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al: ATTRACT Study Investigators. Tafamidis treatment for patientswith transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med
379: 1007-1016, 2018.

- 51 -