恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

回復の質スコア（The Japanese version of the Quality of Recovery score：QoR-40J）を用いた術後回復強化プロトコール泌尿器手術の評価
宮城歩 1) 川村研二 2) 尾崎香奈 1) 濱遥香 1) 万行文子 1) 扇菜美 1) 堀内礼子 1) 長浦智里 3） 三浦有紀 3）
井上慎也 4) 中澤佑介 4) 菅幸大 4) 櫛田康彦 5) 長谷川公一 5)1)恵寿総合病院

看護部

2)恵寿総合病院

4)恵金沢医科大学

泌尿器科3)恵寿総合病院

5)恵寿総合病院

泌尿器科

医療秘書課

麻酔科

【要約】
【はじめに】泌尿器科術後回復力強化プロトコール（Enhanced Recovery After Surgery：ERAS®）小切開
手術における回復の質スコア（The Japanese version of the Quality of Recovery score：QoR-40J）を用いた評価 を行ったので報告する。
【対象と方法】恵寿総合病院で行った小切開手術 44 例を対象とした（腎手術 17 例，前立腺全摘除術 23 例，
膀胱手術 4 例）。アウトカムは，術後 4 時間目の離床・歩行，飲水・食事，術翌朝の常食開始，術翌日のドレーン抜去とシャワー浴を達成目標とした。QoR-40J は，術前，術翌日，術後 2 日目，退院時にアンケートを行った。
【結果】術後 4 時間目の離床・歩行は 44 例中 43 例（97.7％），飲水・食事摂取 44 例中 36 例（81.8％），術翌朝の常食開始 44 例中 39 例（88.6％），ドレーン抜去 44 例中 44 例（100％），シャワー浴 44 例中 43 例
（97.7％）であった。入院期間の中央値は 8 日間，範囲は 6－14 日間であった。
ベースライン（術前）QoR-40J 総和スコア中央値 197.5 と比較して，術翌日は 179 に低下（P =0.00037），
術後 2 日目でスコアは 190 と改善したが術前と比較して有意に低下していた（P =0.022）。退院時にはスコ
アは 194 と術前のレベルに回復していた（P =0.59）。QoR-40J 痛みサブスコアは術前中央値 35 に比べ，術翌日 33.5（P =0.000041），術後 2 日目 33（P =0.000064），退院時 34（P =0.000071）で有意に低下した。
【結語】ERAS®小切開手術において QoR-40J 総和スコアは退院時には手術前のレベルに回復しており，早期退院は妥当と考えた。退院時に回復しなかったのは痛みの QoR-40J サブスコアのみであり，術後急性期から慢性期まで途切れのない術後疼痛管理の継続が必要である。
Key Words：ERAS®，泌尿器小切開手術，QoR-40J
2012 年から ERAS®を実施してきたが，重篤な合併【はじめに】
術 後 回 復 力 強 化 プ ロ ト コ ー ル （ Enhanced症などの問題は発生せず，安全性向上，術後併発症

Recovery After Surgery : ERAS®）はエビデンスの減少，入院期間短縮，アウトカム達成率の改善等をある各種の周術期管理方法を集学的に実施すること報告してきた 3-11)。ERAS®における患者満足度評価

で，安全性向上，術後併発症減少，回復力強化，入には回復の質スコア（The Japanese version of the

院期間短縮，および経費節減を目指し，これまでのQuality of Recovery score：QoR-40J）を用いた検討

周術期管理を根本的に変えるものである 1-2)。我々はが報告され，患者の痛み，精神状態，生活の質等の＊筆頭著者は宮城歩，川村研二であり，共著である。
恵寿病医誌 9: 40-45，2021- 40 -

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回復の質を判定できると報告されている 4,6,11-14)。

2021 年

表 1 QoR-40J サブスケール（文献 12，13 より引用）

今回，泌尿器科小切開手術で，QoR-40J を用いたサブスケール
体の調子について（physical comfort:PC)
身体的能力について（physical independence:PI)
患者さんへの支援について（phychological support:PS)
痛みについて（pain:Pa)
感情について（emotional states:ES)
合計

アンケート調査を行い，患者満足度・回復の質の評価を行ったので報告する。

【対象と方法】
2015 年 6 月から 2019 年 1 月までに恵寿総合病院
泌尿器科で行った小切開手術のうち，QoR-40J を用
いてアンケート調査を行った 44 例（年齢中央値 70
歳，範囲 25 から 89 歳，男性 41 例，女性 3 例）を

項目数
12

得点域
12～60

5

5～25

7

7～35

7

7～35

9

9～45

40

40～200対象とした。手術の種類は腎手術 17 例（腎摘除術 7
例，腎尿管全摘除術 6 例，腎部分切除術 4 例），前立腺全摘除術 23 例，膀胱手術 4 例（膀胱全摘除術性を説明し理解同意を取得した。

1 例，膀胱部分切除術 3 例）であり，全例全身麻酔

統 計 学 的 検 討 ： 正 規 性 の 検 定 は KolmogorovSmirnov 検定を用いたが，QoR-40J スコアの元デで手術を行った。
達成目標（アウトカム）は，術後 4 時間目の離床・ータは正規分布を示さず，歪度が負であり，ノンパ

歩行，術後 4 時間目の飲水・食事（30％以上摂取か

ラメトリックと判定し，データは中央値（25th,75th

つ食事後の嘔吐を認めない），術翌日の朝常食開始

percentiles）を用いた。NRS・嘔気スコアもノンパ（30％以上摂取かつ食事後の嘔吐を認めない），術

ラ メ ト リ ッ ク と 判 定 し ， 中 央 値 （ 25th,75th

翌日までのドレーン抜去，術翌日午後シャワー浴とpercentiles）を用いた。ノンパラメトリック多重比

し達成率を検討した。

較の Friedman 検定を使用し各ポイントのスコアを

患者満足度評価には QoR-40J を用い 12-14)，術前，比較した。術前 QoR-40J スコアをベースラインとし術翌日，術後 2 日目，退院時にアンケート調査を行て使用し，術翌日，術後 2 日目，退院時の QoR-40J

った。QoR-40J は，5 つのサブスケールを持つ 40 項

スコアと比較した。術前 NRS・嘔気スコアをベース

目の質問用紙である（表 1）。各項目の評価は 1-5 のラインとして使用し，術後 4 時間目，術翌日のスコ

数字選択で，その数字がそのまま得点，最高点が 5アと比較した。それぞれの群の比較は Bonferroni 多となる。各サブスケールと総和のスコアを評価の対重比較を選択し Wilcoxon 符号付順位検定でそれぞ象とした。

れの 2 群で得られた P 値を補正した。有意水準は P

また，手術前，術後 4 時間目，術翌日に NRS<0.05 とした。統計学的検定は，ソフトウェアプロ（numerical rating scale）と嘔気スコアを用いて痛グラム EZR version 1.35 15)を用いた。EZR は自治

みと嘔気について評価を行った。NRS は，「患者が医科大学附属さいたま医療センターのホームページ

感じている痛み」を数字で評価するための指標であ

で無償配布されている。

り，0～10 までの痛みのスコアで評価した。嘔気ス

この研究は恵寿総合病院・倫理委員会の承認のもコアは 0：まったくない，1：軽い吐き気がある，2：とに行われた（審査番号 2019-10-11 号，2019-10-13

強い吐き気がある，3：嘔吐している，の 4 段階で評

号）。

価した。
アンケート調査記入後に記入ミス・記入漏れのあ【結果】る個所については，看護師と医師が入院中または退①手術時間，出血量，入院期間と手術併発症につい院後に記入補助を行った。アンケート調査を行うにてあたり，手術の説明時に医師が患者自身にその必要- 41 -

手術時間は中央値 237 分，範囲 90～370 分，出血

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図１

周術期の QoR-40J スコア（合計）の変化
術翌日，術後 2 日目と退院のスコアをベースライン（手術前）のスコアと多重比較検定を用いて比較した。 ＊P <0.05
箱ひげ図：箱は 25th,75th percentiles を示し，垂直バーは範囲を示し，バーの長さを四分位範囲の1.5 倍を上下限とし，外れ値をドットで示した。
中央値（25th,75th percentiles）

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図 2 周術期の QoR-40J スコア（痛み）の変化
術翌日，術後 2 日目と退院のスコアをベースライン（手術前）のスコアと多重比較検定を用いて比較した。 ＊P <0.05
箱ひげ図：箱は 25th,75th percentiles を示し，垂直バーは範囲を示し，バーの長さを四分位範囲の1.5 倍を上下限とし，外れ値をドットで示した。
中央値（25th,75th percentiles）

表 2 周術期における QoR-40J スコアの経時変化

手術前
術翌日
術後2日目
体調(60)
59(56.8, 60)
55*(47.5, 57)
57*(52.3, 59)
身体能力（25）
25(24, 25)
23*(17.8, 25)
25(23, 25)
支援(35)
35(32, 35)
34(30, 35)
35(32, 35)
痛み(35)
35(34.8, 35)33.5*(30.8, 34.3)
33*(31.5, 34.3)
感情(45)
44(41, 45)41*(33.8, 44.3)
42(38.8, 44)
QOR-40J 合計 197.5(188.8, 200)179*
(158.3, 194)190*
(175, 195.3)
中央値（25th,75th percentiles） ＊P <0.05（ベースラインである手術前との比較）

58
25
35
34*
43
194

退院
(55.8, 60)(24, 25)(34, 35)(32, 35)(39.8, 45)(185, 198)

表 3 NRS と嘔気スコアの術後の変化

術前
術後4時間目
P値
術翌日
P値
NRS
0（0-0）
1（0-4）* 0.0000096 1（0-7）* 0.000015
嘔気スコア 0（0-0）
0（0-4）*
0.00170（0-3）*
0.0042
中央値（範囲） 有意差のある値は*で示した。 P 値は術前との比較

量は中央値 50ml，範囲 10～410ml で輸血例は認め1 例），術翌朝の常食開始 44 例中 39 例（88.6％，

なかった。入院期間の中央値は 8 日間，範囲 6-14 日

アウトカム阻害因子：嘔吐 5 例），術翌日までのド間であった。周術期併発症として，術後肝機能障害

レーン抜去 44 例中 44 例（100％）， 術翌日午後の（経過観察で改善）1 例，前立腺全摘除術で尿道膀シャワー浴 44 例中 43 例（97.7％，アウトカム阻害

胱吻合不全（尿道カテーテル留置期間延長）3 例，

因子：嘔吐 1 例）であった。

尿路感染症 1 例を認めた。その他に重篤な手術併発③ERAS®周術期管理における QoR-40J による患者症，術後出血等は認めなかった。

満足度・回復の質の評価
多 重 比 較 検 定 の 結 果 は QoR-40J 総 和 （ P②アウトカム達成率について
術後 4 時間目の離床・歩行は 44 例中 43 例（97.7％，=0.000021），体調（P =0.000000087），身体能力

アウトカム阻害因子：帰室 21 時 1 例），術後 4 時（P =0.0000000072），支援（P =0.00062），痛み

間目の飲水・食事摂取 44 例中 36 例（81.8％，アウ（P =0.0000000019），感情（P=0.000057）であり，

トカム阻害因子：嘔吐 6 例，悪心 1 例，帰室 21 時

すべてのスコアで少なくともひとつの時点で，他の- 42 -

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図 3 周術期の NRS の変化
術前，術後 4 時間目，術翌日の NRS が全て 0 であった症例を 10 例(22.7%)，術後 4 時間目に比較して術翌日に悪化した例を 7 例 (15.9%：点線)，
術後 4 時間目に比較して術翌日に改善した例を
21 例 (47.7%：一点鎖線) に認めた。

2021 年

図 4 周術期の嘔気スコアの変化
術前，術後 4 時間目，術翌日の嘔気スコアが全て 0 であった症例を 26 例認めた。
点線は術後 4 時間目の食事可能例(36 例) 実線
は術後 4 時間目の食事不可能例（8 例）を示した。

感情は術前中央値 44 に比べ，術翌日 41（P =0.0061）

一時点の中央値と違うという結果であった。
図１に周術期の QoR-40J 総和スコアの変化を箱で有意に低下し，術後 2 日目 42（P =0.28）と退院

ひげ図で示した。ベースライン（術前）QoR-40J 総時 43（P =0.92）に回復した。

和 ス コ ア 中 央 値 （ 25th,75th percentiles ） 197.5④NRS と嘔気スコアの評価について（188.8，200）と比較して，術翌日は 179（158.3，

NRS は術前中央値 0（範囲 0-0）に比較して術後194）と大幅に低下（P =0.00037），術後 2 日目で

4 時間目 １（範囲 0-4），術翌日 0（範囲 0-7）で悪

スコアは 190（175，195.3）と改善したが術前と比化した（表 3）。図 3 に NRS の変化について示した

較して有意に低下した（P =0.022）。退院時にはスが，術前，術後 4 時間目，術翌日の NRS が全て 0 で

コアは 194（185，198）と術前のレベルに回復したあった症例を 10 例（22.7%），術後 4 時間目に比較（P =0.59）。

して術翌日に悪化した例（点線）を 7 例（15.9%），

QoR-40J の 5 つのサブスコアについて表 2 に示した。術前（ベースライン）と術翌日，術後 2 日目，

術後 4 時間目に比較して術翌日に改善した例（一点鎖線）を 21 例（47.7%）に認めた。

退院時の QoR-40J スコアを多重比較検定で比較し嘔気スコアは術前中央値 0（範囲 0-0）に比較して，た。体調は術前中央値 59 に比べ，術翌日 55 （P

術後 4 時間目 0（範囲 0-4）と術翌日 0（範囲 0-3）

=0.00022）と術後 2 日目 57（P =0.0012）で有意にで悪化した（表 3）。図 4 に嘔気スコアの周術期の低下し，退院時 58（P =0.123）に回復した。身体能変化について図示した。術前，術後 4 時間目，術翌

力 は 術 前 中 央 値 25 に 比 べ ， 術 翌 日 に 23 （ P

日の嘔気スコアが全て 0 であった症例を 26 例認め=0.00084）と有意に低下し，術後 2 日目 25（P =0.39）

た。点線は術後 4 時間目食事可能例（36 例），実線と退院時 25（P =0.25）に回復した。支援は術前中は術後 4 時間目食事不可能例（8 例）を示した。術央値 35 に比べ，術翌日 34（P =0.68），術後 2 日目

後 4 時間目の食事が達成できなかった 8 例中 7 例で35（P =0.85），退院時 35（P =0.31）であり変化をは術後 4 時間目嘔吐スコアが 1 以上であった。

認めなかった。痛みは術前中央値 35 に比べ，術翌日
33.5（P =0.000041），術後 2 日目 33（P =0.000064），【考察】

退院時 34（P =0.000071）で有意に低下した（図 2

今回，泌尿器科小切開手術で，QoR-40J アンケーに QoR-40J 痛みサブスコアを箱ひげ図で示した）。

ト調査を用い ERAS® 周術期管理を評価したが，- 43 -

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2021 年

QoR-40J 総和はベースラインである術前中央値

外神経ブロック，末梢神経ブロックが効果的である

197.5 と比較して，術翌日 179，術後 2 日目 190 でとされる 19)。当院の疼痛管理として，全身麻酔終了

有意に低下したが，退院時には手術前のレベル 194

15 分 前 か ら の ア セ ト ア ミ ノ フ ェ ン の 定 時 投 与に回復した。ERAS®周術期管理において早期退院の（4,000mg/日）を術後 2-3 日まで，突出痛には，妥当性を示した結果であった。QoR-40J サブスコア

NSAIDs（ジクロフェナク座薬）とペンタゾシン投の評価では，支援が術後に変化を認めず，体調，身与で除痛を行ってきた。術後鎮痛については安静時

体能力，感情では術翌日に悪化したが退院時には術痛の鎮痛に関しては概ね問題はないと考えたが，術前のレベルまで回復していた。退院時に回復しなか

翌日以降の体動痛に関して疼痛管理の改善が必要とったのは痛みのサブスコアのみで，術前中央値 35 に考えた。術後体動痛に関しては，神経ブロックが有比較して，術翌日 33.5，術後 2 日目 33 に悪化し,効とはされているが，現時点の改善策として疼痛が退院時中央値 34 も有意に低下していた。術後の疼術後遷延している患者に対して術後 4‐7 日以降も痛遷延に関しては慢性術後疼痛（CPSP：chronic

アセトアミノフェンの内服を継続して対応している。

postsurgical pain）が問題となり，術後疼痛の持続

術後疼痛の看護研究において，看護師の疼痛管理

時間が長くなると CPSP が遷延すると報告されていの評価では，痛みの軽視や疼痛アセスメントの困難る 16)17)。ERAS®では術後早期の離床・歩行等が必須

等の術後疼痛管理の問題点が報告されている 20)。

で疼痛遷延例も認めることがあり，CPSP のリスク

ERAS®における疼痛管理に関しては，多角的な疼痛を最小限に抑えるためにも，周術期の適切な疼痛管管理（multimodal analgesia：MMA）が推奨されて理継続が必要とされる 16-18)。

おり，適切な疼痛評価と治療・ケアをそれぞれの持QoR-40J は手術期の回復の質の評価として有効

つ 特 性を 活か し て参 画す る こと が重 要 とさ れるであるが，質問の項目が 40 と多いため，術直後の疼18)19)

痛 と 術 後 悪 心 嘔 吐 （ Postoperative nausea and者の認識不足，医療者間の連携不足も指摘されていvomiting ：PONV）の評価としては，より簡便なる 19)。今後も術後早期に飲水（Drinking），食事摂NRS，嘔気スコアを用いることが適切である 19)。今取（Eating）で腸管蠕動運動の回復を促し，離床回の検討でも術後 4 時間目の食事摂取, 術翌日朝常（Mobilising）で筋力低下や血栓形成を回避し（下食開始・シャワー浴のアウトカム阻害因子の多くは線を合わせて DREAM 12)），疼痛・PONV・QoR-40J

PONV であり，嘔気スコアで適切に評価することがの評価を継続し，術後の回復を促進することが重要重要である。NRS 評価では，術前，術後 4 時間目，であると考えた。

。また，医療者中心の画一的な疼痛管理，医療

術翌日に全て 0 であった症例を 10 例（22.7%），術

本研究の限界は標本サイズが小さいこと，ERAS®

後 4 時間目に比較して術翌日に改善した例を 21 例

小切開開腹術の種類が前立腺・腎臓・膀胱と術式が（47.7%）に認めた。これらの症例は，術後疼痛管理統一されていないことである。今後さらなるデータが適切であった可能性が高い。一方術後 4 時間目にの収集と検証が必要である。

比較して術翌日に悪化した例を 7 例（15.9%）に認めた。これらの悪化例は前立腺全摘除術 5 例，腎尿【結語】

管全摘除術 2 例であり，術翌日朝から頻回の歩行を

ERAS®小切開開腹術において QoR-40J 総和は退行ったことによる体動時の創痛が主な原因であった。

院時には手術前のレベルに回復しており，早期退院

術後疼痛である体性痛は安静にしていても痛い安静は妥当であると考えた。退院時に回復しなかったの痛，動くと痛い体動時痛に分類され，安静時痛に関は痛みの QoR-40J サブスコアであり，術後急性期かし て は， オピ オ イド ，非 ス テロ イド 性 抗炎 症薬

ら慢性期まで途切れのない術後疼痛管理改善が必要（ NSAIDs ： Non-Steroidal Anti-Inflammatory

である。NRS と嘔気スコアを用いることで，術直後

Drugs），アセトアミノフェンが，体動時痛には硬膜の痛みと PONV の評価が可能であった。

- 44 -

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2021 年【文献】

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2011(ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr 31:13）Tanaka Y， Yoshimura A， Tagawa K， et al.:783-800，2012

Use of quality of recovery score (QoR40) in the2）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニュ

assessment

アル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理

evaluation of enhanced recovery after surgery

チームを目指して，初版，2017，日本医療企画，東protocols. J Anesth 28: 156-159，2014

京14）吉村敦， 田川京子， 鈴木健雄，他：墨東大腸3）川村研二， 成瀬あゆみ， 谷田部美千代，他：泌

enhanced recovery after surgery(ERAS®)プロトコ

尿器科開腹手術における術後回復強化プロトコール

ルにおける患者生活の質(QOL)の評価－術後在院日の試み. 恵寿病医誌 2：56-59，2013

数中央値 7 日の妥当性を検討する－ 麻酔 62：147-

4）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手151，2013

術における術後回復に ERAS®がおよぼす効果：回復

15）自治医科大学附属さいたま医療センター: フリの質スコア（QoR-40J）による評価. 恵寿病医誌 4：

ー 統計ソフト EZR＜http://www.jichi.ac.jp/

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院・泌尿器科における手術の質の評価－手術併発症

16）Althaus A, Arránz Becker O, Moserと手術関連死亡について－ . 恵寿病医誌 8：10-17，al.: Postoperative pain trajectories and pain

2020

chronification-an6）川村研二，境津佳沙，櫻さおり，他：泌尿器科手

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8）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：DPC デーの予防的観点から術後疼痛管理の未来を考える

タを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期

続的な疼痛管理とチーム医療の必要性.PAIN RES

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35：1-9，2020

9）菅野真佐子，境津佳沙， 川村研二，他：外科手術

19）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニにおける当院外科系医師の術後急性期期間の認識に

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理チームを目指して，初版，2017，48-49,159-163，

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術後疼痛に関する看護研究の 動向と課題 2003 年-

11-15，20192013 年の 10 年間における文献検討. 山梨県大看研11）ERAS®と急性期期間の短縮ーDPC データによジャーナル 3：67-77，2017

る急性期期間の分析ー. 日クリニカルパス会 22：15，2020- 45 -

ofpostoperative

recovery

and

KH et

empirical typology of pain継