シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

第581

回日本精神神経学会総会

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指定討論

うつ病のクリニカルパスを中心に
西 村

良 二，正 化孝(福岡大学医学部精神医学教室)は じ め にれた．日本クリニカルパス学会の設立趣旨を見る

クリニカルパスは，1950年代のアメリカにおと，「世界的に医療の標準化の重要性が見直されいて，煩雑で，多種な工程を必要とする生産工程ている今日，患者ケアの質的向上と効率化という，を管理するために登場したクリティカルパス法にある面で相反する目標を追及する効果的な医療手由来する．クリティカルパスの最大の目標は，で段としてクリニカルパスへの関心が高まっていまきるかぎり生産日数を短縮することにある．アメす．……本学会は，とくに医療チームによるクリリカは増え続ける医療費を削減する必要に迫られ，ニカルパス手法の更なる普及を目的とし，患者中支出を抑制するために入院日数をできる限り短縮

心の医療・ケアにより貢献したいという願いから化するための方法として，クリティカルパス法を設立されました」とある．

採用した．アメリカではクリティカルという言葉

クリニカルパスとは，診療の質と効率をよくすの差し迫った響きを嫌い，クリニカルウエーあるるために，最小限の時間，人，物，お金で行われいはクリニカルパスという言葉が好んで使われてるマネージメントツール（須古，2001）とか，医いる．クリニカルパスはもともとアメリカで発展療の過程が類似する特定の疾病について，医療内した概念であり，疾患群別医療費定額（包括）制

容と時間経過との二次元のパースシートを用いての導入に対応するため，効率的な医療体制の確立行う，医療施設の継続的な質改善運動の 1つ（伊をめざし発達した手法なのである．つまり，クリ藤，2002）と定義されている．

ニカルパスは DPC とは表裏一体の関係にあることを念頭において検討しなければならない．

パスは基本的には特定の疾患に対する時間軸に沿った Evidence に基づいた治療や看護のスケジ

さて，バブルがはじけ，医療費の高騰に悩むわュール，治療目標と結果（Outcome）の評価おが国も 1990年代後半にクリニカルパスを導入す

よび標準からの変異（Variance）の解析とフィるようになったが，その目的は，医療費の削減よードバックを含む構造を持つシステムといえるりもむしろ，ある種の検査入院，あるいは特定の（井口，2003）．

疾患についての EBM にもとづく診療の実践，治ところで，精神科へのパス導入については，当療の標準化，チーム医療の充実，あるいは患者へ初から困難視されていた．精神科疾患では慢性化の情報提供といった目的を掲げての導入であったや状態の多様性もしくは個別性などがあって，必ようだ．

ずしも設定した時間軸に沿って治療が進まず，一1999年には日本クリニカルパス学会が設立さ定期間に一定の成果を設定してもバリアンスを増精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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表 1 うつ病のクリニカルパスの有用性（佐藤ら，2003)

分の 1がパス中断となり退院．残りの 3分の 1が1）コミュニケーションの向上
2）チーム医療の向上
3）患者およびスタッフの教育への貢献
4）インフォームドコンセントの充実5）患者の治療への協力度や満足度の向上
6）治療内容の標準化と業務内容の簡便化
7）業務上のもれの減少
8）臨床データの記録と収集のツール
9）平均在院日数の短縮と入院患者の増加

パス成功の典型例は，たとえば，家族と同居しパス中断後も入院加療継続，という結果であった．ている．両親と 3人の子どもがおり，治療に協力的である．入院時にも家族が同伴し，病名の受け入れは良好，というものであった．
一方，パス失敗の典型例は，独居していて，子ども 3人は別居．同胞からのサポートが不十分であり，入院時も 1人で来院した．病名の受け入れ不十分で，パスの説明も 1人で聞いており，理解が不十分であった．合併症があり，パーソナリテやすだけに終わってしまうこともあり，治療の標ィ要因がある，というものであった．

準化は困難と予想されたわけである．また，患者の処遇も，患者を取り巻く社会的，経済的状況や家族関係に左右されてしまうことが多いからである．

考察

福岡大学での経験では，うつ病クリニカルパスで成功したのは約 3分の 1にすぎなかった．うつクリニカルパスの対象となる疾患は，患者数が病のクリニカルパスのバリアンスについて考察し多く，在院日数が長く，複雑なケアが必要で，そたい．実際のところ，うつ病の疾病概念そのものの結果，医療費が高くなるものが選ばれることにが広がってきており，疲労性の疲弊したうつ病，なる．

適応レベルの問題を含んだうつ病から人格レベルの問題を含んだうつ病などまで，さまざまな病態
福岡大学病院精神神経科での水準のうつ病の存在という問題があるばかりでな

うつ病クリニカルパスの経験

く，また，治療においては自殺に対する危機管理

ここで，うつ病のクリニカルパスについては，や，うつ病の遷延化のために生じる退職の問題，表 1のような有用性が謳われている．

夫婦問題の悪化，離婚など実にさまざまな社会的，私ども福岡大学病院精神神経科での「うつ病ク家庭的，個人的な問題が存在する．したがって，リニカルパス」について話したいと思う．平成

うつ病の治療ゴールをどこにおくのか，症状レベ15年 7月から開始した．①入院形態は，任意入ルでよいのか，本質的な問題解決や，対処行動の院．②期間は 8週間．③以下のようなバリアンス獲得までか，それによって時間軸の設定が大きくが生じた場合にはパスは中断し，治療方針の再検異なってくるのである．症状の消失が入院治療の討を行う．薬剤起因性の重篤な副作用が出現した終結につながるとはかぎらない．家族療法での接場合，診断名が変更した場合，希死念慮が高まり近をするのか，夫婦療法を行うのか，集団療法は入院形態が変更する場合，内科・外科的治療が最行うのか，認知療法はどうするのか，復職にあた優先され，入院期間が長引く場合をバリアンスとっては職場との調節などのソーシャルワークの必した．④症状評価は週 1回施行で，医師が行うも要性など，時間軸にのらない個人の治療内容も多のとして HAM ‑D，HAM ‑A，GAF，自殺の危くある．

険性の評価がある．家族および患者自身が行うも他の研究を概観すると，和田らの研究では，単の と し て FAD，SDS，STAI，TCI が あ り，看極性うつ病の 49例中 17例（34.7%）にバリアン護師が行うものは ADL 評価とした．さて，成果スが発生し，内訳は，改善不十分 8例，躁転 2例，をみると，約 3分の 1が症状軽快しパス終了．3

合併症 2例，家族の受け入れの問題 2例であった．

シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

次に，双極性うつ病の 14例中 7例（50％）にバリアンスが発生し，そのうち躁転が 6例であった．
ちなみに統合失調症のクリニカルパスをみると，

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2. DPC 導入により，安易な省力化，手抜き医療を促進してしまいはしないか．クリニカ
ルパスは医療の質の低下を防げるか．

澤らの研究では統合失調症 32例中 26例（81.3

DPC は入院期間の短縮あるいは診療回数の抑％）にバリアンスが発生したと報告され，時間因制などの経済的なインセンティブを持つと同時に子を入れてのパスはまだ精神科になじまないと考患者のために余計な時間を費やしたりサービスを察をすすめている．似たような論評は多く，たと費やしたりしても追加の料金を受け取れないシス

えば高橋らは，ある程度の自由度の許されるパステムであるから，医療の質の低下を招く危険性がが適切であり，薬物や退院までの時系列を細かく高いと思われる．DPC では，医療機関側にとっ設定せず，ある程度症状に合わせて幅を持たせるて赤字が出ないようにだけでなく，利益を出すたものが望ましいと意見を述べている．澤らは，別めにサービスの削減は避けがたい．たとえ，質をの研究において，時間軸で治療内容やアウトカム落とさなくても量を減らすなどの削減がはかられを決定するよりも，アウトカムを軸として治療をるかもしれない．Cook Book M edicine になるの決定するほうが，症例ごとにばらつきの大きい精ではないかと懸念される．

神科疾患においてはミスのバリアンスを減少させ，逸脱を減らせると考察を深めている．

クリニカルパスの採用により，医療の質を向上させ，結果として入院期間が短縮化され，医療費井口らも，時間軸に大きく幅をもたせ，設定さの削減につながることはあるだろう．しかし，入れた項目をクリアすることでステップアップが達院期間を短縮化するためにクリニカルパスを導入成できるかを見ていく形に変えることが重要と論することは，たとえば，うつ病のクリニカルパス

じ，ケアのルチーン化を提唱している．

でいえば，表 1に示した数々の利点が薄れていっ

このように他科と比べてバリアンスが大きいのてしまうに違いない．

は，人間が Bio-Psycho-Social な存在であるが故だが，他科に比べて人間関係そのものが治療の武器になることが多い精神科医療では，そういう意

文
1）井口献

喬：精神科病院におけるクリニカルパス―

味で人的資源の評価はどうするのか 患者特性に精神科領域におけるパス導入と治療の標準化の試み．日精

由来するばらつきだけはどうしようもないので協誌，22（12）; 1239 ‑1243, 2003

は こうしたことから，依然，精神科医療特有の本質が評価されないのではないかという不安がつきまとう．
最後に，今後の課題を述べる．

2）伊藤弘人 : クリニカルパスのすすめ．日精協誌，22（12); 1220‑1224, 2003
3）三田達雄，佐藤真由美，北村登ほか：クリニカ

ルパスについて―うつ病患者における経験から―．神戸市立病院紀要，42; 1‑8, 2003

1. 精神科医療は他科と比べて，まだ 十 分 な4）佐藤真由美，三田達雄，松石邦隆ほか：うつ病のEBM に基づいた医療ではないので，研究ク リ ニ カ ル パ ス を 使 用 し て．日 精 協 誌，22（12)1259 ‑が必要ではないだろうか．

1267, 2003

慢性化，遷延化の多い精神科疾患に厳格な時間軸をもつクリニカルパスが適切か，研究が必要となる．障害の受容のない人へのクリニカルパスの研究も必要である．クリニカルパスが症状レベルの回復だけでなく，患者の根本的原因解決まで網羅するためには，かなりの研究が必要なのではないだろうか．

5）澤温 : クリニカルパスの限界―精神科領域で使えるか．日精協誌，22; 13‑17, 2003
6）澤温，檜晋輔，楠本重信ほか：精神科急性期

医療におけるクリニカルパスの試み―病棟や病室の環境レベルおよび開放処遇レベルと GAF スコアおよび病日との関係から．精神科救急，6; 27‑34, 2003
7）須 古 博 信：ク リ ニ カ ル パ ス．日 医 雑 誌，126

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精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

584（12); 1688‑1689, 2001
8）高橋恵，福田真道，宮岡スの実践．最新精神医学，10（6); 579 ‑585, 2005
等：大学病院におけ10）和田健，佐々木高伸，日域広昭ほか：入院うつる精神科急性期入院医療のクリニカルパスの現状．精神医

病患者に対するクリニカルパスのバリアンス分析―単極性学，46（11); 1169 ‑1176, 2004

うつ病と双極性うつ病との比9）徳永雄一郎：うつ病治療病棟でのクリニカル・パ

751, 2005．精神医学，47（7); 745‑