精神経誌（2008）110 巻 2 号

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第回日本精神神経学会総会

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気分障害診療における不眠管理の実態とその問題点
三 島

和 夫（国立精神・神経センター精神保健研究所・精神生理部)

うつ病患者の 9割以上が臨床経過中に不眠（過眠）を呈し，休養感の欠如と慢性的な疲労を自覚している．持続する睡眠障害は認知機能を低下させ，不定愁訴を増加させ，身体的不健康感を増悪させる．うつ病では高率に残遺症状が認められるが，不眠は最も頻度の高いものの一つであり，うつ病の再発リスクを高める危険因子であると指摘されている．睡眠障害はうつ病の発症を予測する指標としても有用である．うつ病の初発・再発例の半数では睡眠障害が先行症状として出現する．不眠や悪夢は自殺傾向の強いものでより顕著である．また睡眠障害はうつ病患者や自殺ハイリスク者を早期に適切な精神医療に導入する契機となる．実際，一般医の受診患者の半数以上が不眠を呈し，その最大の危険因子はうつ病であるとされる．うつ病診療に睡眠医療を効果的に取り入れることは，うつ病の治療効率を高め，長期予後を改善する上で有用であると期待される．

うつ病で認められる睡眠障害の特徴

多くの古典的抗うつ薬が REM 睡眠を抑制し，気分障害には高率に睡眠障害，特に不眠が合併

REM 潜時を延長させること，REM 断眠が抗うする．過眠は不眠ほど一般的ではないが，非定型つ効果を発揮することなどから，うつ病の病因にうつ病をはじめとする一部のうつ病で認められる．

強い関連性を持った所見であると考えられてきた．

逆に，不眠を訴える患者にもっとも高頻度で認めうつ病の睡眠特徴と臨床症状との間には相関関係

られる精神疾患はうつ病である．米国の地域住民があり，REM 活動が活発なほど（NREM 睡眠

約 8000人の調査から 10％ 程度が持続性の不眠が短いほど，深睡眠が少ないほど）うつ症状が重症状を訴え，その 40％ が何らかの精神疾患を合篤であったという ．

併し，その内訳として 1/5が気分障害圏であったと報告している ．PSG で確定診断された不眠

高率に認められるうつ残遺症状症患者を対象とした調査研究でも，その 35％ がうつ病の治療の際には「寛解」が一つの目標に精神疾患を有し，さらにその半数は気分障害であなる．一般的には 17項目ハミルトンうつ病評価ったとされる ．DSM ‑IV 診断による睡眠障害をスケール（HAM ‑D）7点以下の状態が 2週間以受けたクリニック受診者では「精神疾患に起因す

上 6ヶ月未満持続した場合を「寛解」と定義し，る睡眠障害」の頻度が最も高く，原発性不眠の頻「回復」は「寛解」が 6ヶ月以上持続した場合と度を上回るとされる ．すなわち，持続する不眠

定義されることが多い．既存の抗うつ薬は明らかを訴える患者ではうつ病を合併している可能性をな臨床効果を発揮するものの，うつ病の完治を服疑う必要がある．

用患者の大部分で期待できるほど優れた薬物ではうつ病患者の睡眠特徴として，睡眠効率の低下，なく，治療を受けた多くのうつ病患者が残遺症状

徐波睡眠の減少，REM 潜時の短縮，REM 睡眠を抱えているという現実がある．実際，などが挙げられる．とりわけ REM 活動の亢進は，抗うつ薬の服用により患者の 1/3は寛解に至るが，

シンポジウム：精神科一般診療で遭遇する睡眠障害とその対応

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1/3は部分寛解にとどまり，1/3は抗うつ薬に反できるかもしれない．なぜならば，睡眠障害はう

応しない

つ病の予兆として発症・再発に先だって出現する．Fava らによれば，抗うつ薬に反応して寛解状態に至ったケースでも，全般不安，場合があるからである．例えば Ford ら

心気，焦燥などの残遺症状がしばしば認められ，による調査研究によれば，調査開始時点と 1年後残遺症状が全くなかったのは服用患者のわずかの追跡調査時の両者で不眠を有していた群（持続12.2％ のみであったという ．すなわち，現行不眠群）では良眠群に比 してうつ病への罹患リの薬物療法では抑うつ症状を軽減させることは可スクが 40倍ほども高かった ．逆に，調査開始

能であるものの，うつ病を根治させることは容易

時点で不眠があっても調査期間中に不眠が解消しではないことがわかる．たとえ寛解に至ったとした群ではうつ病罹患リスクは良眠群と同等程度にてもこれは無症候と同義ではなく，真の回復とは低かった．このことは不眠治療がうつ病発症の抑異なる．

止に有効であることを示している．若年成人のコ残遺症状はうつ病患者の予後を悪化させる大きホートでも同様の結果が得られている．ミシガン

な要因である．なぜならば，残遺症状は大うつ病

州の 21歳から 30歳までのランダムサンプルを対の再発や再燃リスクを高めるためである．残遺症

象としたコホート研究によれば，調査開始時点で状のあるうつ病患者の再発頻度は，完全寛解者のインタビューで不眠の履歴が確認された者は，（無症状者）のそれの 3〜6倍高いとされる ．大

履歴のない者に比 してその後 3年間でのうつ病

うつ病入院患者を対象とした調査では，寛解時にの罹患リスクが 4倍高かったという ．

残遺症状のあった群では再発率が 76％ であったのに対して，残遺症状がなかった群では 25％ でComorbid insomnia としての不眠対処あったという ．また，残遺症状は社会機能を大持続する不眠は患者にとって耐え難いものであきく低下させる．残遺症状があると，それが軽度るため，うつ病に合併した不眠に対して早期に治であっても対人・対社会関係が大きく障害され，療介入し，良質な睡眠を維持することは，うつ病経過中の公的補助の受給，精神科入院，希死念慮患者の日中の機能を回復させ，QOL を著しく向や自殺企図のリスクが高まることが報告されてい上させる．さらに不眠の改善は，主観的な苦痛をる．

緩和するのみならずうつ病の再発を予防する一助となる．
予兆・再発リスクとしての残遺不眠

ただし，うつ病に合併した不眠対処法に関する

不眠はうつ病患者における最も一般的な残遺症

コンセンサスが十分に得られているとは言い難い．

状の一つである．Nierenberg らが行った

うつ病診療では抗うつ薬の単剤療法が推奨され，215名の大うつ病患者を対象にしたオープン試験

睡眠薬の併用は極力避けるべきであるとの主張がによれば，フルオキセチン（20mg/日）を 8週

ある．その論拠として，鎮静系薬剤・睡眠薬を併間服用した際に 108人（50.2％）で寛解が得ら用することは持ち越し効果などの副作用のため服れたものの，抑うつ症状が完全に消失したのはわ

用コンプライアンスを低下させる危惧を挙げる．

ず か 6人 に 1人（17.6％）で あ り，4人 に 1人

また，うつ病が改善すれば随伴する不眠や日中の（25.9％）は 一 つ の 残 遺 症 状，半 数 以 上（56.5

眠気も平行して消失するであろうという期待から，％）は 2つ以上の残遺症状を抱え，これら残遺症

うつ病が持続している間は睡眠障害に対する積極状の中で最も頻度の高いものが不眠であったとい的な治療は無用であるとの意見さえ聞かれる．しう（図 1) ．

かしながら，これらは医学的根拠に乏しい不合理

うつ病診療において患者の睡眠状態を注意深くな主張である．現在では睡眠薬の使用に際して，観察することによってうつ病の発症や再発を予見

薬動態を十分にコントロールした投与設計が可能

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図 1 フルオキセチン服用後の残遺症状数とその内訳（文献 22）から改変して引用)
下図中の Threshold は診断基準を満たす症状を，Subthreshold は持続期間などが基準に至らない症状をさす．残遺症状の中で睡眠障害が最も頻度が高い．

シンポジウム：精神科一般診療で遭遇する睡眠障害とその対応

111であり，認容性も十分高い．また，不眠はうつ病を用いることの妥当性を検証した，十分に規模がに起因する ʻであるからうsecondary insomniaʼ

大きく，エビデンスレベルの高い研究は実は行わ

つ病の治癒とともに不眠も改善するという発想はれていない．うつ病に合併した不眠

これまで述べた臨床研究の結果からも支持されな

分変調症に合併した不眠

い．2005年に報告された NIH Consensus State-の単回投与の効果，SSRI 誘発性不眠に対するト

ment で指摘されているように，ʻ
secondary in-

ラゾドンの急性効果の概念はきわめて曖昧であり，その医学
somniaʼ研究があるのみで，臨床で行われているようなト

生物学的基盤は明らかではなく，むしろ適切な早ラゾドンの長期投与時の睡眠維持作用については期治療介入を遅らせる危険性がある ．したがっ情報がない．

および気に対するトラゾドンを観察したごく小規模なて，うつ病患者で認められる不眠は ʻcomorbid

うつ病に合併した不眠，残遺不眠に対する薬物として捉え，積極的に治療介入すべき
insomniaʼ

療法エビデンスとしては，ロルメタゼパム ，ゾ

併発疾患であると認識すべきである．

ルピデム ，ロラゼパム ，エスゾピクロン ，
メラトニン ，ミルタザピン ，ガバペンチン

うつ病に合併する不眠の治療などに関するものがある．ごく最近，Non‑BZP

治療には，基軸となる抗うつ薬に加えて，睡眠系睡眠薬であるエスゾピクロンを SSRI と併用す薬，抗けいれん薬，抗ヒスタミン薬，鎮静系抗うることの有用性を検証した大規模な偽薬対照無作つ薬（トラゾドン，少量の三環系）などが選択肢

為化比 試験が行われた ．この試験では大うつとなる．不眠を誘発しやすい SSRI 服用患者の多病の治療初期からエスゾピクロンを SSRI に併用

くは同時に睡眠薬を服用している．メディケイド

することにより，SSRI 単剤使用時よりも急速かの 1993年度のデータによれば，SSRI 服用患者

つ有意に優れた抑うつ症状の改善が得られることの約 1/3が抗不安薬系睡眠薬を服用し，15〜18を示したほか，少なくとも投与 10週間目までは％ の患者が睡眠薬を服用していたという ．内認容性に関しても問題がないことを明らかにした

訳は，パロキセチン（パキシル ）服用者の 41.7

（図 2）．今後は，睡眠薬と抗うつ薬の併用が，急％，サートラリン（ジェイゾロフト ）服用者の性期治療だけではなく完全寛解率や残遺症状の減35.8％，フルオキセチン服用者の 33.1％ であっ少に貢献するか検討する必要がある．

RRた．このように SSRI 服用患者の相当数が睡眠改善薬を服用している背景には，残遺症状としてのうつ病に合併する日中の眠気とその治療

不眠の存在の他に，副作用としての不眠が高頻度

日中の眠気もまたうつ病患者で認められる頻度であることも関与している．

の高い症状の一つである ．うつ病患者の眠気は，不眠が強いうつ病にはしばしばトラゾドンが併

SSRI をはじめとする抗うつ薬の副作用のほか ，用される．Dording らが行った調査によれば ，

睡眠時無呼吸やムズムズ脚症候群などさまざまな

SSRI による不眠に対して米国の臨床医の 78％

睡眠障害が合併した結果として生じている可能性

がトラゾドンを第一選択としていた．別の調査でを 考 慮 し な け れ ば な ら な い．ま た，SSRI やは，トラゾドンの処方は主として SSRI 服用患者

SNRI 自体がムズムズ脚（27％）に対してなされ，三環系抗うつ薬服用者

害（13％）に対する処方の倍以上であった ．これ合併する眠気の治療に際しては上記のような背景

らのデータは抗うつ薬服用者での不眠対処のニー

要因の解消が優先される．最近では，うつ病患者，

ズが高いことと，トラゾドンの使い勝手の良さを

特に SSRI 服用中の患者の日中の眠気や疲労感の示している．しかし，うつ病患者の不眠に対して，改善にモダフィニルが有効であるという報告がな

もしくは SSRI 誘発性の不眠に対してトラゾドン

されているや周期性四肢運動障を増加させるという報告もある．うつ病に．

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図 2 フルオキセチンとエスゾピクロンを併用することの有用性に関する偽薬対照無作為化比 試験（文献 14）から改変して引用）治療初期からエスゾピクロンを SSRI に併用することにより，SSRI 単剤使用時よりも急速かつ有意に優れた抑うつ症状の改善が得られる．

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