精神経誌（2010）112 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

プログラムにおける評価の標準化
秋 山剛（NTT 東日本関東病院精神神経科)

全人的プロセス

す．

リワークは全人的プロセスです．全人的とは，こんな状況が半年続いたところで，ものを考え

人 間 全 体 に 関 わ る と い う 意 味 で，英 語 で は，ようとしてもあまり集中できなくなります．そのholistic といいます．この論文では，リワークプためにさらに作業時間が長くなり，ますます睡眠

ログラムにおける評価について述べますが，そのや休息が不足してさらに集中力が低下します．とために，まず，職場のストレスによる休務→リワ

うとう，ミスが頻発してそれを訂正するのに時間

ークとは，どんなできごとなのかを考えてみましがとられ，実際には，作業がほとんど進まなくなょう．ってしまいました．
気分はずっと憂うつで，趣味や気晴らしもやる
リワークアイデンティティ

気がしません．食欲がなく，「疲労しきっている仕事のストレスで病気になる人は，仕事をシリから眠れない」という不眠に苛まれます．「自分アスに受け取っています．意欲的な人であれば，なんかいなくなった方がよい」という希死念慮ま「業績をあげて，出世したい．月給やボーナスもで湧いてきます．うつ病の発症です．

たくさんほしい」「いい成績をあげるには，やり上司や産業医に勧められ，いやいやながら精神がいがある仕事がしたい」こんな風に考えている科のクリニックを受診します．
「あなたはうつ病でしょう．生真面目で，上司を尊重する人は，です．すぐに仕事を休んで 2カ月休養してくださ「仕事の指示は断れない．少し無理な指示でも，い」と言われます．うつ病と診断されたのはいや実行しなければ」と考えているかもしれません．

でしたが，とにかくからだも頭も動きません．妻

ですから，「仕事が優先だ」「忙しいときには，月も，「今は先生がおっしゃる通りよく休んで」とに 100時間くらい残業しても仕方がない」などと言ってくれます．

考えます．これを，働き蜂アイデンティティと言ってもよいでしょう．

自宅で休養します．一日 20時間くらい寝てしまうこともあります．あまりにも長い時間寝てしこの方が，むずかしくて解決策がみつからないまう自分に驚きますが，やる気も出ませんし，寝仕事を引き受けたとします．上司に聞いても，ている方が楽です．
「休んでいよう．休んでいる「これは部署にとって大切な仕事だから君に任せ方が楽だ」と思います．主治医にも，「無理しなているんだ．絶対に進捗を遅らせるな」と，プレいで休んでください」とアドバイスされます．よッシャーをかけられるばかりで，助けてくれませく理解できます．これは，病人アイデンティティん．必死になって残業や休日勤務をしているうちです．に，睡眠や休息を十分にとれなくなります．寝て1ヶ月ほど休養していると，テレビをみたり，いる時でも，夢の中で仕事にうなされてしまいま

新聞を読んだりできるようになります．お笑い番

シンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

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組をみれば，面白いと思いますし，関心がある記きごとです．ですから，「運悪く具合が悪くなっ事は 30分ほど読めるようになりました．少し意ただけだ．すぐに元通りに働ける」と考えます．

欲が出て，久しぶりに街を散歩しようと思います．

気持の流れとしては，よくわかります．しかし，街に出ると，他の人はいつものように働いていうつ病は一旦発病すれば，再発しやすい病気です．

ます．それを見て，途中で放り出してきた仕事や仕事というストレス状況に戻るのですから，なお上司や同僚のことを思い出します．
「仕事に戻らさらです．

なければ」⎜⎜そう思います．

「休養していたい」「ストレスはできる限り避け

主治医に，「もう憂うつな気分はありません．

たい」という病人アイデンティティで，仕事をすテレビを見ても面白いし，新聞にも集中できます．

ることはできません．しかし，働き蜂アイデンテ

夜は眠れますし，食欲もあります．死にたいなんィティで仕事をすれば，再発してしまいます．て思いません．仕事に戻りたいという意欲がでてどうすればよいのでしょうか

復職する人にきました」と話します．主治医は，「大分よくなは，これまでに培った業務能力，経験 ⎜⎜「資りましたね」と，「うつ病のために静養加療して質」があります．うつ病がよくなって，体力もあいたが，病状改善し，復職可能であると認める」る程度戻っています．しかし，同時に，「うつ病と診断書を書いてくれました．

を発症していて，再発するリスクがある」という診断書を提出するために会社に足を踏み入れる

脆弱性もあるのです．と，仕事を突然放り出して同僚や取引先に迷惑を自分の脆弱性を理解し受け容れながら，資質をかけてしまったという自責，困っているときに助発揮することが大切です．仕事のストレスが体調けてくれなかった上司へのうらみ，何よりも，自にどんな影響を及ぼすのか，自分を見つめる自分分が「うつ病の患者」と好奇の目で見られるのでがいること．これは，働き蜂アイデンティティとはないかというおそれ⎜⎜複雑な気持ちに襲われも病人アイデンティティとも違う，新しいアイデます．
「周囲に迷惑をかけた分を埋め合わせしたンティティです．私は，これをリワークアイデンい」「うつ病の患者などと思われないように，すティティと呼びたいと思っています．

ぐにばりばり仕事をしなければ」と，思います．

今回の発表で，「こういうプロセスは，外国人「ご迷惑をかけました⎜⎜元通りがんばりますが異文化に適応して，新しいアイデンティティをので，よろしくお願いします」と挨拶して，仕事獲得するプロセスと同じですか」という質問をいを始めます．でも，がんばれたのは 1日だけでしただきました．「こういうプロセスは，簡単にはた．次の日には夜よく眠れず，1時間以上かかるいかないでしょう」という質問もいただきました．

通勤だけでからだがへばってしまいました．仕事そのとおりです．これが，「なぜ，うつ病の再発をしようとしても，集中力もなく，眠気が強く，を防ぎながら復職するのがむずかしいのか」とい作業になりません．うつ病が再発してしまったよう理由です．

うです．
何が起きているのでしょう．

仲間

この人は，
「仕事に戻らなければ」と思ったと

リワークプログラムは，単純に，「通ってくるきに，病人アイデンティティから，すぐに働き蜂

日数が増えればよい」「ワードの入力の文字数がアイデンティティに，切り替えようとしました．

増えればよい」というプログラムではありません．

切り替えることは可能でしょうか「量で鍛えること」ではなく，「質的な変化を体験⎜⎜可能ではありません．

してもらうこと」が目的です．プログラムで負荷患者さんにとっては，うつ病になって仕事を休がかかったときに，自分の体調がどうなるかを認んだだけでも，非常に嫌な，思い出したくないで識してもらうことが必要です．作業時間の中で，

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適宜休みをとれるようになることも大切です．
仕事をしていて，病気になった人は，多かれ少なかれ，仕事のストレスで発病したことにうらみしまいます．評価シートは，あくまでも「適切な復職」という目的で，参加者を援助するためのものなのです．の気持ちを持っています．しかし，この気持ちを抱えたままではうまく復職できません．この気持

標準化評価シート

ちを乗り越えるにはどうすればよいでしょうか

うつ病リワーク研究会（http: www.medcare‑⎜⎜仲間が必要なのです．自分と同じように仕事tora.com urk.html，代表世話人五十嵐良雄）でのストレスで病気になって，会社や上司へのうらは，厚生労働科学研究「リワークプログラムを中みの気持ちをいだいている仲間です．でも，家族心とするうつ病の早期発見から職場復帰に至る包を養っていくためには，給料を手放すわけにはい

括的治療に関する研究」の一部として，評価シー

きません，自分も，もう一度，やりがいや生きがトの標準化について作業を進めてきています．

いを取り戻したいと思っています．
しかし，自分には病気という弱さもあります．
どうしたらよいのか

患者さんが仕事をする状況は，大都市，小都市，企業の規模，職種によってさまざまですから，各その手探りを，プログラ

地のリワークプログラムは，細かいところでは，ムのスタッフが助けてくれますが，最終的に本当いろいろ異なった工夫があります．評価する項目のよりどこになるのは，仲間です．アイデンティにも，細かいところはいろいろ違いがあると思いティというものは，本来一人で形成することはでます．そこで，標準化シートについては，リワーきません．
「自分たちは何々だね」と仲間と意気クプログラムを行っている施設で共通に含まれる投合して，アイデンティティが形成されるのです．

べき項目，言い換えれば，人間が仕事に従事する「仕事のストレスで病気になったのは自分だけで際，必ず必要とされる基本的な項目にしぼりましはない」「苦しいけれども，一緒に支えあいながた．別な項目をそれぞれの施設が付け加えて使用

ら仕事に戻ろう」と励ましあえる仲間がいて，はするのは自由と考えています．

じめて，リワークアイデンティティが作られるのです．

対象となる疾患
リワークプログラムは，ほとんどのところが，評価の目的「単極うつ病」を想定してはじめられています．

発表したときに，「どうして患者に点数をつけしかし，実際には，5〜10％程度の参加者が双極るのか」という質問をいただきました．

型であると参加後に判明する例が多いようです．

確かに，ある参加者が，仕事に戻っても大丈夫

また，発達障害や依存性障害など，ほかの障害がかを判断する基準という意味では，「点数」というつ状態のベースにあることもあります．また，う形を使います．しかし，リワークプログラムの施設によっては，統合失調症の患者さんが参加し評価は，学力コンテストの成績ではありません．ていることもあります．上に述べたこと同じよう自分の体調をスタッフと一緒に見つめ，これからに，この評価シートの項目は，疾患の診断にかかどんなことに気をつけて復職を目指していくか．

わらず，その方が復職したいと思うのであれば，スタッフとのやりとりのツールとして使ってもら満たすべきであると考えられる項目からなっていうことが，まず，第一の目的です．

ます．

復職の基準として使用するときでも，大切なのは「復職後の仕事のストレスに耐えられる状態に作成のプロセスあるのか」を評価していることです．ストレスに評価シートの原案を作成するために，平成 20

耐えられる状態にないのに復職すれば，再発して年 9〜12月の間に，NTT 東日本関東病院精神神シンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

経科，メディカルケア虎ノ門，品川駅前メンタル

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います．

クリニックのスタッフが，計 4回の検討会議を行いました．会議では，それぞれの機関でこれまでに用いられていた評価シートについて，お互いに文1）秋山献剛，岡崎 渉，富永真己ほか : 職場復帰援説明を行った後，標準化評価シート作成の作業を助プログラム評価シート（Rework Assist Program As-行いました．検討のもとになった資料のひとつ，

sessment Sheet : RAPAS）の信頼性と妥当性．精神科治NTT 東日本関東病院精神神経科で使用している療学，22（5）; 571‑582, 2007

評価シートについては，既に論文として発表されています ．

標準化リワークプログラム評価シート
・評価の対象期間は，使用目的によって 2〜8週間程

シート
この論文の最後に，評価シートをのせます．シートの項目は，Ⅰ.基本項目 1. 出席率，2. 眠度の幅があってよいが，復職可能性の判断を行う
場合には，可能なかぎり，過去 8週間の状態について判定を行う

気・疲労，3. 集中の持続，Ⅱ.対人交流 4. 他のメンバーやスタッフとの会話，5. 協調性，6.
適切な自己主張，7. 不快な行為，8. 役割行動，
9. 対処行動，Ⅲ.心理的側面

10. 気持ちの安定，．基本項目
1. 出席率・出席の割合を評価する

11. 積極性・意欲，12. 他のメンバーやスタッフ

・欠席は 1日，遅刻，早退は欠席 0.5日として，（出からの注意や指摘への反応 です．各項目は，1席できた日数）（本来出席するべきであった日数）がもっとも好ましくない状態で，4がもっとも好として算定する

ましい状態の 4段階で判定されます．各評価につ・事前にスタッフに報告があり，スタッフが，「復職いては，判定基準，アンカーポイントが示されてのプロセスを進めるために必要，有効性がある」

います．と判断した事由（例：通院，産業医との面接など）
は，欠席，遅刻，早退に含めない（風邪などの体データの収集
現在，上記の 3施設において，評価者間信頼性（異なるスタッフの間である程度一致した評価が得られるか），併存妥当性（別な評価バッテリーによる評価と有意な相関を示すか），基準妥当性（リワークプログラム終了時の評価点数が復職後の就労継続を予測するか）などについて，データの収集が開始されており，一部分析も行われています．

調不良による通院は，欠席とカウントする）
4> 95％以上
3> 90％以上，95％未満
2> 80％以上，90％未満
1> 80％未満
2. 眠気・疲労・眠気・疲労によるプログラム参加への影響について，スタッフの観察に基づいて判定する
・平均すると週に 1回未満とは，たとえば，4週間で2回観察された場合を指す

お わ り に
リワークプログラムは，「精神疾患を持った人が，会社という組織で，精神疾患を持たない人と4> 眠気・疲労はまったく観察されない
3> 眠気・疲労が観察されることもあるが，プログラム参加への影響はみられない仲間として生きていける」ためのプログラムです．

2> 眠気・疲労によるプログラム参加への影響が，プログラムでの援助も，評価シートを通した働きときに（平均すると週に 1回未満）みられるかけも，最終的にはこういうことを，目的として

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1> 眠気・疲労によるプログラム参加への影響が，しばしば（週に 1回以上）みられる

3> 自発的に協調性がある活動を示すが，ときに，協調性がとれないことがある
2> 自発的には協調性をもって活動にとりくめな3. 集中の持続・プログラム参加への集中力が，どの程度持続するかを評価する
・集中力低下によるプログラム参加への影響についい．スタッフが助言や指導を行えば，協調性をもって活動にとりくめる
1> スタッフが助言や指導を行っても，協調性をもって活動にとりくめないて，スタッフの観察に基づいて判定する
・平均すると週に 1回未満とは，たとえば，4週間で2回観察された場合を指す
4> 集中力低下や途切れは，まったく観察されない
3> 集中力低下や途切れが観察されることもある
が，プログラム参加への影響はみられない
2> 集中力低下や途切れによるプログラム参加への影響が，ときに（平均すると週に 1回未満）みられる
1> 集中力低下や途切れによるプラグラム参加への影響が，しばしば（週に 1回以上）みられる．対人交流
4. 他のメンバーやスタッフとの会話
・スタッフや他のメンバーと，どの程度円滑に会話できるかを評価する
・ある人には自ら話しかけるが，別な人から話しか

6. 適切な自己主張
・自分の考えや気持ちを，表現できるか，相手を尊重した表現で主張できるかを評価する
・考えや気持ちを表現できても，断れない場合には，1> と評価する
4> 相手を尊重した表現で，自分の考えや気持ちを表現できる
3> 自分の考えや気持ちを表現できるが，相手を尊重した表現はできない
2> 断れるが，自分の考えや気持ちを表現できない
1> 断ることさえできない
7. 不快な行為
・攻撃的な自己主張，強い非難，大声，長い話など，相手に不快な気持ちをいだかせる言動について評価する・言動が意図的か，無意識か，症状の影響によるもけられても返事をしない，というように言動にばのかは，問わないらつきが見られる場合は， 1> と評価する

4> 不快な行為は，まったくみられない

4> スタッフや他のメンバーの誰に対しても，話3> 不快な行為を示すことがあるが，他のメンバしかけ，会話をもつことができる
3> スタッフや他のメンバーに自ら話しかけるが，相手は特定の人に限定される
2> スタッフや他のメンバーに話かけられれば返事をするが，自ら話しかけることは少ない
1> スタッフや他のメンバーに話しかけられても返事さえしないことがある
5. 協調性・ルールを順守できるか，集団の課題を理解して活ーに影響を与えるほどではない
2> 他のメンバーに影響を与えるような不快な行為を示すが，他のメンバーやスタッフが助言や指導を行えば止められる
1> 他のメンバーに影響を与えるような不快な行為を起こし，他のメンバーやスタッフが助言や指導を行っても，不快な行為が止まらない
8. 役割行動・メンバーの中で，自分の役割を認識し，それに応動に参加できるか，自分勝手とスタッフが判断すじた行動ができたかを評価する

るような行動をとらないかを評価する

4> 自発的に自分の役割を認識でき，それに応じ4> 自発的に協調性がある活動ができるた行動がとれるPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

3> 他のメンバーやスタッフが，指摘，助言や指導を行えば，自分の役割を認識でき，それに応じた行動がとれる

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がときに（平均 4週に 1回未満）みられる
1> 気持ちが安定せず，離席，退出，作業の滞りが，ときに（4週に 1回以上）みられる

2> 他のメンバーやスタッフが，指摘，助言や指導を行えば，自分の役割を認識できるが，それに応じた行動はとれない
1> 他のメンバーやスタッフが，指摘，助言や指導を行っても，自分の役割を認識できず，それに応じた行動もとれない

11. 積極性・意欲・新しい課題や目標に取り組もうとする，積極性や意欲について評価する
・課題や目標は，プログラム全体に関する課題や目標をすべて含む
・新しい課題や目標に関心を示すが，現在の課題や

9. 対処行動・プログラム全体への対応について，自分では判断できない状況で，どのような対処行動がとれるかを評価する
・自分の能力で可能な自己努力を行っているかどうかについても判断する

目標に取り組めない場合は， 1> と評価する
4> 現在の課題や目標に取り組み，自発的に，新しい他の課題や目標に関心を示す
3> 現在の課題や目標に取り組み，他のメンバーやスタッフの助言や指導があれば，新しい他の課題に取り組もうとする

・自己努力を行わない場合は，他のメンバーやスタ

2> 現在の課題や目標に取り組むが，他のメンバッフの助言や指導を求めることができても， 1>ーやスタッフの助言や指導があっても，新しと評価する

い他の課題や目標に取り組むことに消極的で

4> 自己努力または他のメンバーやスタッフの助ある言や指導を求める行動によって，常に問題状

1> 現在の課題や目標に取り組めない況に対して対処を行える
3> 自己努力し，助言や指導を求めるが，ときに問題状況に対処できないことがある
2> 自己努力は行うが，助言や指導を求める行動がとれない
1> 自己努力を行えない

12. 他のメンバーやスタッフからの注意や指摘への反応
・他のメンバーやスタッフからの注意や指摘を理解し，自ら内省の言葉を表現し，行動を変容できるかを評価する
・自ら内省の言葉を表現していなくても，注意や指．心理的側面
10. 気持ちの安定
・不安，緊張，怒りなど気持の不安定さのために，離席，退出，プログラムへの参加に滞りがみられるかを評価する
・平均すると 4週に 1回未満とは，たとえば，6週間で 1回観察された場合を指す
4> 気持ちは常に安定している
3> 気持ちが安定しないことがあるが，離席，退出，作業への滞りはない
2> 気持ちが安定せず，離席，退出，作業の滞り摘を理解し，行動変容が観察されれば， 4> と評価する
4> 注意や指摘を理解し，行動変容もできる
3> 注意や指摘を理解しようとする態度を示し，自ら内省するが，行動変容することまではできない
2> 注意や指摘を理解しようとする態度を示すことはできるが，自ら内省することはできない
1> 注意や指摘を理解しようとする態度を示すことさえもできない