記 載 例

様式第１号

令和３年７月１日
富山県知事 殿

住所又は所在地
団体名
代表者役職・氏名

富山県富山市□□１－１
株式会社○○
代表取締役 富山 太郎

サイクリストに優しい宿整備補助金交付申請書

サイクリストに優しい宿整備補助金の交付を受けたいので、同補助金交付要綱第５条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

関係書類
１ 事業計画書（様式第１号の１）
２ 収支予算書（様式第１号の２）
３ 誓約書（様式第１号の３）４ その他関係書類

記 載 例

様式第１号の１

事業

計画書

１ 施設の名称

ホテル○○

２ 施設の所在地

富山県富山市△△２－２

３ 補助対象者の種類

旅館業／

令和３年８月１日 ～４ 事業実施期間

住宅宿泊事業
令和３年８月 31 日
申請日以降の日付を記載してくだ（※整備内容を具体的に記載）

さい。

・客室設置用のサイクルスタンドの設置（10 個）
商品名：□□ 製造者：○○ 型番：XX-XX-XXX・スポーツタイプの空気入れの設置（１個）
商品名：◇◇ 製造者：□□ 型番：YY-YY-YYY
５ 整備の具体的内容
・修理工具の設置（１個）
商品名：▽▽ 製造者：△△

型番：ZZ-ZZ-ZZZ

商品名、製造者、型番等を具体的に記載してください。

※ 記入欄は適宜拡張してください。
※ 補足説明など、適宜資料を添付してください。

記 載 例

様式第１号の２

収

支予算書【 収 入 】
区

分（単位：円）
金額

備

県補助金

19,000

自己資金

22,800

考補助対象経費の１／２以内です。

そ の 他
計41,800【 支 出 】
区分（単位：円）
金額

積算内訳(補助対象経費)

サイクルスタンド

30,000 3,000 円（税別）×10 個

スポーツタイプの空気入れ

3,000 3,000 円（税別）×１個

修理工具

5,000 5,000 円（税別）×１個

小計

38,000(補助対象外経費)

消費税及び地方消費税

小計
計

3,800

3,80041,800※補助対象経費は、消費税及び地方消費税に相当する額を除くこと。

記 載 例

様式第１号の３
誓約書

サイクリストに優しい宿整備補助金の申請にあたって、下記事項について誓約します。
なお、知事が必要な場合には、富山県警察本部に照会することについて承諾します。
記
１２

提出した書類の記載事項は、事実と相違ありません。
補助金の交付決定後、申請要件に該当しない事実や、サイクリストに優しい宿整備補助金交付要綱（以下「要綱」という。）に反する不正等が発覚した場合は、補助金の返還等に応じます。返還しなかった場合は、納付期限の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額に対して年 10.95％の割合を乗じて得た額を延滞金として納入します。
３ 補助事業に係る経理等関係書類については、要綱に基づき適切に整備保管、管理します。
４ 次の各号いずれにも該当しません。
⑴ 取締役等が暴力団員である。
⑵ 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与している。
⑶ 取締役等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している。
⑷ 取締役等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
⑸ 取締役等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。
⑹ 取締役等が、相手方が暴力団員であることを知りながら、これを不当に利用している。
⑺ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 122 号）第２条に規定する風俗営業並びにそれらに類似する業種を営んでいる。
⑻ 営業に関して必要な許認可等を取得していない。
以上

令和３年７月１日
富山県知事 殿
住所又は所在地
団体名
代表者役職・氏名

富山県富山市□□１－１
株式会社○○
代表取締役 富山 太郎

記 載 例

様式第４号

令和３年８月 25 日
富山県知事 殿

住所又は所在地団体名
代表者役職・氏名

富山県富山市□□１－１
株式会社○○
代表取締役 富山 太郎

サイクリストに優しい宿整備補助金実績報告書

令和３年７月〇日付け富山県指令 第□号で交付決定の通知があった上記補助事業について、同補助金交付要綱第 12 条の規定により、その実績を次の関係書類を添えて報告します。

関係書類
１ 実施報告書（様式第４号の１）
２ 収支決算書（様式第４号の２）
３ 実施事業の内容がわかる書類
４ その他関係書類（領収書の写し、写真、事業実績を明らかにする資料等）

記 載 例

様式第４号の１

実施報告書
１ 施設の名称

ホテル○○

２ 施設の所在地

富山県富山市△△２－２

３ 補助対象者の種類

４ 事業実施期間

旅館業／

令和３年７月〇日 ～住宅宿泊事業

令和３年８月 20 日（※整備内容を具体的に記載し、写真を貼付）

・客室設置用のサイクルスタンドの設置（10 個）
商品名：□□ 製造者：○○ 型番：XX-XX-XXX

写真・スポーツタイプの空気入れの設置（１個）
商品名：◇◇ 製造者：□□ 型番：YY-YY-YYY
５ 整備の具体的内容
写真・修理工具の設置（１個）
商品名：▽▽ 製造者：△△

写真※ 記入欄は適宜拡張してください。
※ 補足説明など、適宜資料を添付してください。

型番：ZZ-ZZ-ZZZ

記 載 例

様式第４号の２

収支決算書【 収 入 】
区分（単位：円）
金額

備

県補助金

19,000

自己資金

22,800

考そ の 他
計

41,800【 支 出 】
区分（単位：円）
金額

積算内訳(補助対象経費)

サイクルスタンド

30,000 3,000 円（税別）×10 個

スポーツタイプの空気入れ

3,000 3,000 円（税別）×１個

修理工具

5,000 5,000 円（税別）×１個

小計

38,000(補助対象外経費)

消費税及び地方消費税

小計
計

3,800

3,80041,800※補助対象経費は、消費税及び地方消費税に相当する額を除くこと。

様式第５号
令和３年９月 10 日
富山県知事 殿

住所又は所在地
団体名
代表者役職・氏名

富山県富山市□□１－１
株式会社○○
代表取締役 富山 太郎

サイクリストに優しい宿整備補助金精算払請求書

令和３年９月〇日付け富山県指令 第□号で額の確定があった上記補助金について、同補助金交付要綱第 15 条の規定により、請求します。

記
補助金請求額

金 19,000 円

振込口座
金融機関名・支店名：△△銀行 □□支店
口座種別
：普通口座
口座番号
：XXXXXXXXX(ﾌﾘｶﾞﾅ)ｶ)○○
口座名義：株式会社○○

発行責任者及び担当者
・発行責任者 役職・氏名
・担当者
役職・氏名

営業部長
営業第一課

高岡
立山

一郎（連絡先 XXX-XXXX-XXXX）
花子（連絡先 XXX-XXXX-XXXX）※押印を省略される場合は、必ず、「 発行責任者 の役職・氏名、連絡先」と「 担当者 の所属・氏名、連絡先」を 記入 してください。
※発行責任者とは、 実際の役職 に関わらず、請求書等を発行するにあたり責任を有する方です。
※担当者とは、本取引に関する事務を担当する方です。
※発行責任者と担当者は同一人でも結構です。