令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程
令和２年４月１３日 地循社協第 0204131 号
一般社団法人地域循環共生社会連携協会制定（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付要綱（平成２９年３月２９日付け環地温発第１７０３２９７号。
以下「交付要綱」という。
）及び地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業実施要領（平成２９年３月２９日付け環地温発第１７０３２９８号。以下「実施要領」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、一般社団法人地域循環共生社会連携協会（以下「協会」という。
）が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条 協会は、前条の目的を達成するため、実施要領第３の（１）に規定する事
業（地方公共団体と連携した CO2 排出削減促進事業及び地域コミュニティを活用した地球温暖化対策啓発事業。以下「補助事業」という。）に要する経費のうち、補助金の交付の対象として別表第１の第２欄において協会が認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、環境大臣（以下「大臣」という。）からの交付の決定額の範囲内において、補助金を交付するものとする。
２ 前項の補助事業に係る補助金の交付を申請できる者は、別紙の１.（２）及び２.（２）に規定する者とする。
３ 第１項に規定する補助事業を２者以上の事業者が共同で実施する場合には、事業者間で調整の上、事業者毎に申請するものとする。
４ 他の法令及び予算に基づく補助金等の交付を受けて行われる事業については、交付の対象としない。
５ 補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項は、別紙に定めるとおりとする。
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（交付額の算定方法）
第４条 この補助金の交付額は、次に掲げる方法により算出するものとする。
一 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
二 別表第１の第２欄に掲げる補助対象経費と第３欄に掲げる基準額とを比較して少ない方の額を選定する。
三 一により算出された額と二で選定された額とを比較して少ない方の額に、別表第１の第４欄に掲げる補助率を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
２ 交付額の算出に当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して算出しなければならない。ただし、算出時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、様式第１による交付申請書を協会に提出しなければならない。
（変更交付申請）
第６条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書を協会に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 協会は、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付の決定の内容を変更すべきものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式第３による交付決定通知書又は様式第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
２ 第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。
３ 協会は、第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付-2-

して交付の決定を行うものとする。
（交付の条件）第８条 補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
一 補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結しなければならない。
二 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
三 次に掲げる事項に該当する場合は、あらかじめ様式第５による計画変更承認
申請書を協会に提出し、その承認を受けなければならない。なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第６条に定める手続によるものとする。
ア 別表第１の第２欄に示す補助事業に要する経費の配分を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１５パーセント以内の変更を除く。
イ 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、軽微な変更である場合を除く。
四 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式
第６による中止（廃止）承認申請書を協会に提出して承認を受けなければならない。
五 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書を協会に提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定期日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。
六 補助事業の遂行及び収支の状況について、協会の要求があったときは速やかに様式第８による遂行状況報告書を協会に提出しなければならない。
七 補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事
業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく協会に報告しなければならない。
八 補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておくとともに、これらの帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、協会の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
九 協会は、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、補助事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指導し、又は報告を求めることができる。
十 補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税-3-

等仕入控除税額が確定した場合には、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により速やかに協会に報告しなければならない。ただし、当該消費税等仕入控除税額を減額して実績報告を行った場合には、この限りでない。
十一 協会は、前号の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。当該返還の期限は、その命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十二 補助事業者は、補助事業の完了後、環境省が実施する「エネルギー起源 CO2
排出削減技術評価・検証事業」において、取得財産等の稼働状況、管理状況及
び二酸化炭素削減効果その他補助事業の成果を検証するために必要な情報について、環境省（環境省から委託を受けた民間事業者を含む。）から調査の要請があった場合には、当該調査に協力し、必要な情報を提供しなければならない。
（申請の取下げ）第９条 申請者は、第７条第１項の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、申請を取り下げようとするときは、
当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって協会に交付申請の取下げを申し出なければならない。
（補助事業の遂行の命令等）
第１０条 協会は、第８条第六号の規定による報告書に基づき、補助事業が法令等、本規程、交付の決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認められるときは、補助事業者に対し、これらに従って補助事業を遂行すべきことを指導することができる。
２ 大臣は、補助金交付及び補助事業の適正を期するため必要があるときは、補助事業者に対して報告を求め、又はその職員に補助事業者の事業場に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（実績報告書）第１１条 補助事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）
したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は補助事業の完了した日の属する年度の３月１０日のいずれか早い日までに様式第１０による完了実績報告書を協会に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、第１項の実績報告を行うに当たって、第４条第２項ただし書の規定により交付額を算出した場合において、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場
合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。

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（補助金の額の確定等）
第１２条 協会は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定して、様式第１１による交付額確定通知書により補助事業者に通知するものとする。
２ 協会は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内（ただし、補助事
業者が別紙の１.（２）の地方公共団体であって補助金の返還のための予算措置につき議会の承認を必要とする場合で、かつ２０日以内の期限により難い場合には、額の確定通知の日から９０日以内で協会の定める日以内とすることができる。）とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．
９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１３条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。ただし、協会が必要と認める場合においては、概算払をすることができる。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１２による精算（概算）払請求書を協会に提出しなければならない。
（交付決定の解除等）
第１４条 協会は、第８条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条第１項の交付の決定の全部又は一部を解除することができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づく協会の指示等に従わない場合
二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合その他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ 協会は、前項の解除を行った場合は、既に当該解除に係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１２条第３項の規定（ただし書を除く。）
を準用する。
（秘密の保持）-5-第１５条 協会は、申請者及び補助事業者がこの規程に従って協会に提出する各種申請書類及び経理等の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（その他）
第１６条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、協会が別に定める。

附 則
この規程は、令和２年４月１３日から施行する。

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別表第１
１．補助事業

２．補助対象経費

３．基準額

４．補助率

１．地方公共団体と事業を行うために必要な人件費協会が必要と① 中核市以上の市区町村連携した CO2 排

及び業務費（賃金、諸謝金、共済

認めた額

出削減促進事業費、旅費、印刷製本費、通信運搬の場合：3/4（600 万円を上限とする。
）

費、委託料、雑役務費、使用料及② 中核市未満の市区町村

賃借料及び消耗品費）並びにそのの場合：定額（500 万円

他必要な経費で協会が承認したを上限とする。
）

経費③ 地方公共団体（都道府県（1.地方公共団体が事業を実施

又は市区町村）と連携しする場合は常勤職員の人件費及て事業を行う民間企業・び共済費を除く。2. 地域コミュ

団体の場合：定額（800

ニティを活用した地球温暖化対万円を上限とする。
）

策啓発事業に応募申請可能な事業者を活用する経費を除く。
）

２．地域コミュニテ事業を行うために必要な人件費協会が必要とィを活用した地及び業務費（賃金、諸謝金、共認めた額

球温暖化対策啓

済費、旅費、放送料、制作費、発事業

印刷製本費、通信運搬費、委託料、雑役務費、使用料及賃借料
及び消耗品費）並びにその他必要な経費で協会が承認した経費-7-

定額（500 万円を上限とする。
）

別紙（第３条関係）
補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項について
１．地方公共団体と連携した CO2 排出削減促進事業（１）対象事業の要件
地域の民生・需要分野や家庭・個人の自発的な地球温暖化対策への取組を促すた
め、市町村長や特別区長（以下「市町村長等」という。
）が先頭に立ち、地球温暖化対策のための「COOL CHOICE」を始めとした自発的で具体的な脱炭素社会づくりにつながる取組を地域内の各種団体と協力して通年（事業の実施期間）にわたり、普及啓発を継続的に展開する事業或いは民間企業・団体が主体となり地方公共団体と連携して実施する事業であること。
（２）補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者とする。
ア 市区町村イ 地方公共団体（都道府県又は市区町村）と連携して事業を行う民間企業・団体（３）波及効果の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による波及効果を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
２．地域コミュニティを活用した地球温暖化対策啓発事業（１）対象事業の要件
地域住民の地球温暖化に対する意識を向上させ、「COOL CHOICE」を始めとした自発的で具体的な脱炭素社会づくりに資する行動変容を促すことを目的に、コミュニ
ティ放送局を運営する民間企業及び一部事務組合等地域密着型の放送メディアが市
区町村と連携し、ほぼ通年（事業の実施期間）にわたり継続的に情報の発信を行う事業であること。
（２）補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次の各号を運営する民間企業及び一部事務組合等とする。
ア コミュニティ放送局（放送法施行規則（昭和２５年電波監理委員会規則第１０号）別表第５号の第８放送対象地域による基幹放送の区分（４））
イ ケーブルテレビ局（地方公共団体の出資割合が20％以上またはそれと同等とみなせるものに限る）（３）波及効果の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による波及効果を把握し、この規程及び協会の求めに応-8-

じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

-9-

地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業交付規程様式等
様式第１
交付申請書（第５条関係）
別紙１－１、１－２ 実施計画書
別紙２ 経費内訳
様式第２変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 完了実績報告書（第１１条関係）
別紙１－１、１－２ 実施報告書
別紙２ 経費所要額精算調書
様式第１１ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１２ 精算（概算）払請求書（第１３条関係）- 10 -

様式第１（第５条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

申請者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）
交付申請書
令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。

記
１ 事業の名称※別表第１第１欄記載の補助事業名を記載すること。
２ 補助事業の目的及び内容
別紙１－１、１－２ 実施計画書のとおり
３ 補助金交付申請額（うち消費税及び地方消費税相当額円
円）

４ 補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり- 11 -

５ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年月日

６ その他参考資料
注１ 別紙１－１、１－２において事業ごとに求めている仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。
※交付申請前にすでに提出されている書類については添付を省略して差し支えない。

- 12 -

別紙１―１
地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業実施計画書(地方公共団体と連携した CO2 排出削減促進事業)
事業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・所属・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

団体等の名称

事業者名・所属・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

所属・役職名電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【事業の目的】
本提案が、「COOL CHOICE」を推進していく上で、どのような目的をもって実施するのかを記載してください。

- 13 -

【事業の概要】（１）実施する全ての事業について、それぞれの内容・規模、地域団体との連携等を記入してください。

- 14 -

（２）「COOL CHOICE」の賛同 有・無（賛同の有無を○付けする、有の場合、登録証明書を添付すること。また、無の場合は賛同手続き状況並びに賛同予定
時期を具体的に記載すること。
）（３） COOL CHOICE 賛同団体、賛同者の拡大について本事業をとおして、拡大する COOL CHOICE 賛同団体、賛同者数の目標とその方法を記載してください。

賛同数
目標

賛同団体

団体

賛同者数（個人）

人

賛同団体、賛同者の拡大方法（４）本事業の効果
本事業による普及啓発の目標とその効果測定方法を記載してください。

規模（リーチ数）

人

アンケート回収数

人

効果測定方法＜市町村長の取組宣言等＞
市町村長の取組宣言がどのように行われたかを記載してください。例：○月○日 記者会見、議会、広報紙等。
また、当該取組宣言の証拠書類を添付してください。例：HP の写し等。

＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 15 -

別紙２－１
地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業に要する経費内訳(地方公共団体と連携した CO2 排出削減促進事業)(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)の額×補助率（千円未満切捨）

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

（記載例）
業務費
・賃金
・諸謝金
・旅費

合

額

積

○○○
○○○
○○○

計

円

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 16 -

算内訳（数量）×（単価）= 金額

別紙１－２
地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業実施計画書(地域コミュニティを活用した地球温暖化対策啓発事業)
業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号

事業者名・所属・役職名
FAX 番号

事業実施の担当者

電話番号
主な株主

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名

主たるスタジオ
開局日

所在地

事業者名・所属・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

別添のとおり・・・・既存書類の添付で可。
住所を記載してください。

放送区域と区域内人口・世帯
周波数・送信出力
団体等の名称事業実施責任者

氏名

所属・役職名電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【事業の目的】
本提案が、「COOL CHOICE」を推進していく上で、どのような目的をもって実施するのかを記載してください。

【事業の概要】- 17 -

（１）情報発信する内容やコンテンツ並びに放送頻度等を具体的に記載してください。その際、通年にわたる実施により、地域住民の意識や関心をどの程度高めるのか、また取組等をどこまで促すか等の目標を明確に記載し、それに必要なコンテンツを明確にしてください。なお、補足資料があれば添付してください。

（実施する事業については、別紙を使用せず、必ず上記記載例に沿って事業実施計画に記載すること）- 18 -

（２）「COOL CHOICE」の賛同 有・無（賛同の有無を○付けする、有の場合、登録証明書を添付すること。また、無の場合は賛同手続き状況並びに賛同予定
時期を具体的に記載すること。
）（３）放送区域内の地方公共団体との連携内容や体制を記載してください。

＜事業の効果＞（１）COOL CHOICE 賛同団体、賛同者の拡大について本事業をとおして、拡大する COOL CHOICE 賛同団体、賛同者数の目標とその方法を記載してください。

賛同数
目標

賛同団体

団体

賛同者数（個人）

人

賛同団体、賛同者の拡大方法（２）本事業の効果
本事業による目標とその効果測定方法を記載してください。

規模（リーチ数）

人

アンケート回収数

人

効果測定方法＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の事業実施・経理等の体制及び関係者との協力・連携の内容・体制を記入する（別紙添付でも可）。
＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

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別紙２－２
地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業に要する経費内訳(地域コミュニティを活用した地球温暖化対策啓発事業)(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7) の額（千円未満
切捨）

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目

金

（記載例）
業務費
・賃金
・諸謝金
・旅費

合

額

積

○○○
○○○
○○○

計

円

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

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算内訳（数量）×（単価）= 金額

様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）変更交付申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸
化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）を下
記のとおり変更したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助変更申請額
２ 変更内容３ 変更理由（注）具体的に記載する。
注１ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
２ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

- 21 -

様式第３（第７条関係）番

号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付決定通知書
補助事業者
年
月
日付け
第
号で交付申請のあった令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）については、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知
する。
年

月

日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会 代表理事 岡 本 光 司

印

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、

年

月

日付け

第

号

交付申請書のとおりである。
２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額 金円

補助金の額 金３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、
け

第

円
年

月

日付

号交付申請書記載のとおりである。

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付要綱（平成２９年
３月２９日付け環地温発第１７０３２９７号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）実施要領（平成２９年３月２９日付け環地温発第１７０３２９８号）及び交付規程に従わなければならない。
６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は
月
日とする。

年

７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

- 22 -

様式第４（第７条関係）番

号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）変更交付決定通知書
補助事業者
年

月

日付け

第

号で変更交付申請のあった令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）については、令和２年度二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、
年月
内容を下記のとおり変更することを決定したので通知する。
年

月

日付け

第

号で交付決定した日
一般社団法人地域循環共生社会連携協会 代表理事 岡 本 光 司

印

記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、
変更交付申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

号

２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金
変更後補助基本額 金増減
額 金円 変更前補助金の額 金
円 変更後補助金の額 金
円 増
減
額 金

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、日付け第号変更交付申請書記載のとおりである。

円
円
円
年

月

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付要綱（平成２９年
３月２９日付け環地温発第１７０３２９７号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）実施要領（平成３０年３月２９日付け環地温発第１７０３２９８号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は
月
日とする。

年

６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

- 23 -

様式第５（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）計画変更承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）の計画
を下記のとおり変更したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条
第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第 255 号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 変更の内容
２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響

注１ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１－１、１－２に変更後の内容を記載して添付すること。
２ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

- 24 -

様式第６（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）中止（廃止）承認申請書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）を下記のとおり中止（廃止）したいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１
２
３
４
５

中止（廃止）を必要とする理由
中止（廃止）の予定年月日
中止（廃止）までに実施した事業内容中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
中止（廃止）後の措置

注１ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

- 25 -

様式第７（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）遅延報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸
化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）の遅延について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）
交付規程第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 遅延の原因及び内容
２ 遅延に係る金額
３ 遅延に対して採った措置
４ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
５ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日

注１ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

- 26 -

様式第８（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）
遂行状況報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）の遂行
状況について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球
温暖化対策活動推進事業）交付規程第８条第六号の規定により下記のとおり報告します。
記
経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

計- 27 -

遂 行 状 況様式第９(第８条関係)
番
年
月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）について、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策
活動推進事業）交付規程第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

注１ 別紙として積算の内容を添付すること。

- 28 -

様式第１０（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）
完了実績報告書
年月日付け
第号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）を完了（中止・廃止）しましたので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 事業の名称※別表第１第１欄記載の補助事業名を記載すること。
２ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（
年（うち消費税及び地方消費税相当額

月

３ 補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり
４ 補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり
５ 補助事業の実施期間
年
月

日 ～

年

月

日

６ 添付資料（１）広報媒体資料（例、チラシ、市報、番組シナリオなど）（２）写真（取組の内容等が分かるもの）（３）その他参考資料（領収書等含む。）- 29 -

日付け 第 号）
円 ）

別紙１―１
地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業実施報告書(地方公共団体と連携した CO2 排出削減促進事業)
事業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・所属・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

団体等の名称

事業者名・所属・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

所属・役職名共同事業者＜事業の概要＞- 30 -

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

（１）実施した全ての事業について、それぞれの内容・規模、地域団体との連携等を記入してください。

- 31 -

（２）COOL CHOICE 賛同団体、賛同者の拡大について本事業をとおした、COOL CHOICE 賛同団体、賛同者数を記載してください。
≪COOL CHOICE 賛同数（延べ人数等）≫

賛同団体
賛同者数
（個人）

達成目標
達成結果
達成目標
達成結果

団体
団体
人
人

（３）本事業の効果
本事業による普及啓発の目標の達成結果とその効果測定結果を記載してください。
≪普及啓発活動の概算規模（延べ人数等）≫

規模(ﾘｰﾁ数)
ｱﾝｹｰﾄ
回収数

達成目標
達成結果
達成目標
達成結果

人
人
人
人

波及効果の測定方法（計算式等）＜事業実施に関連する事項＞、＜事業実施に関連する事項＞※交付申請書の＜事業の実施体制＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュール（実績）を記入する。
（別紙を添付してもよい。
）
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 32 -

別紙２－１
地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業に要する経費所要額精算調書(地方公共団体と連携した CO2 排出削減促進事業)
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入円円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額円円(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額円(5)基準額円(8)補助金所要額 (9)補助金交付決(7)の額×補助率
定額（千円未満切捨）円円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

合

計

金

額

積

円

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 33 -

算内訳

別紙１－２
地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業実施報告書(地域コミュニティを活用した地球温暖化対策啓発事業)
業名
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号

事業者名・所属・役職名
FAX 番号

事業実施の担当者

電話番号
主な株主

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名

主たるスタジオ
開局日

所在地

事業者名・所属・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

別添のとおり・・・・既存書類の添付で可。
住所を記載してください。

放送区域と区域内人口・世帯
周波数・送信出力
団体等の名称事業実施責任者

氏名

共同事業者＜事業の概要＞- 34 -

所属・役職名電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

（１）実施した全ての事業について、それぞれの内容・規模、地域団体との連携等を記入してください。

- 35 -

（２）COOL CHOICE 賛同団体、賛同者の拡大について本事業をとおした、COOL CHOICE 賛同団体、賛同者数を記載してください。
≪COOL CHOICE 賛同数（延べ人数等）≫

賛同団体
賛同者数
（個人）

達成目標
達成結果
達成目標
達成結果

団体
人

（３）本事業の効果
本事業による普及啓発の目標の達成結果とその効果測定結果を記載してください。
≪普及啓発活動の概算規模（延べ人数等）≫
規模(ﾘｰﾁ数)
ｱﾝｹｰﾄ
回収数

達成目標
達成結果
達成目標
達成結果

人
人

波及効果の測定方法（計算式等）＜事業の実施体制＞、＜事業実施に関連する事項＞※交付申請書の＜事業の実施体制＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュール（実績）を記入する。
（別紙を添付してもよい。
）
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 36 -

別紙２－２
地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業に要する経費所要額精算調書(地域コミュニティを活用した地球温暖化対策啓発事業)
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入円円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額円円(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額円(5)基準額円(8)補助金所要額 (9)補助金交付決
定額(7)の額（千円未満切捨）円円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目

合

計

金

額

積

円

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 37 -

算内訳

様式第１１（第１２条関係）
第号

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）
交付額確定通知書

補助事業者

年
月
日付け
第
号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）については、
年月日付けの完了実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第１２条第１項の規定により通知する。

記
確

定

額

金

年

月

日

円

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金の規定により年月

円については、交付規程第１２条第２項及び第３項
日までに返還することを命ずる。

- 38 -

様式第１２（第１３条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事
岡 本 光 司殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）精算（概算）払請求書
年
月
日付け
第
号で交付額確定（交付決定）の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）の精算払（概算払）を受けたいので、令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地方と連携した地球温暖化対策活動推進事業）交付規程第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額金円

２ 請求金額の内訳（概算払の場合）
経費区分(単位：円)

交付決定額①

支 出 費 用 状 況
実績額
②

見込額
③

概 算 払
受領済額 差引請求額
合 計
④－⑤
⑤
④＝②+③

計
（精算払の場合）
交 付 決 定 額

確

定
①

額

概算払受領済額②(単位：円)
差 引 請 求 額①－②

３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義
４ 概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）- 39 -