恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

症例報告

視床下部性と推測される出産後下垂体前葉機能低下症の 1 症例
林瑞樹 1) 宮本正治 2) 豊田洋平 2)1)恵寿総合病院

2021 年度臨床研修医

2)恵寿総合病院

内科【要旨】
症例は 28 歳女性。特記すべき既往症はなく，母，母方伯母に甲状腺疾患がある。初経は 11 歳で月経周期は整であった。20XX 年に第 1 子を経腟分娩した。約 800g 強の弛緩出血があったがショックには至らなかった。出産後は母乳が出ず，腋毛・恥毛が脱落し無月経が続いた。産後 6 ヵ月の検査では，血中コルチゾール，ACTH 低値で，CRH 負荷，ACTH-Z 負荷正常であり，血中 GH が低値で重症成長ホルモン分泌不全に該当する値であった。甲状腺は FT3，FT4 が低値，TSH 軽度高値，TRH 負荷での反応遅延を認めたが，ヒドロコルチゾン補充後，TSH が軽度低値となり，TRH 負荷反応が正常化した。以上の結果より，ACTH，GH，TSH は視床下部性低下と判断した。ヒドロコルチゾン補充療法開始後にレボサイロキシンを投与したところ3 日目より月経が起こり，その後周期的となった。 無月経の原因として甲状腺ホルモン欠乏の関連も示唆された。視床下部障害の原因は，頭部 MRI にて視床下部に腫瘍，浸潤性病変，血管障害などの器質的な疾患は認めず，妊娠・出産を契機とした特発性視床下部障害と考えられた。
Key Words：視床下部性下垂体前葉機能低下症，出産後，無月経
現病歴：20XX-1 年 7 月に妊娠 39 週 0 日で第 1 子【はじめに】
出産前後に発症する下垂体機能障害としてを経腟分娩した。分娩時出血量は約 800g 強あった

Sheehan 症候群が知られているが，近年リンパ球性がショックには至らなかった。母乳は搾乳をしても下垂体炎，IgG4 関連下垂体炎による下垂体機能障害数滴しか出なかった。手指や下腿の軽度浮腫，腋毛・などが報告されている。なかでも，視床下部性の下恥毛脱落を認め，産後に無月経の状態が続いた。頭垂体機能低下は極めて稀である。今回，出産後継続痛や視力・視野・体温の異常はなかった。20XX 年 2する無月経のために行った内分泌検査の結果，視床月に無月経を主訴に他院を受診し，下垂体機能精査

下部性下垂体前葉機能低下症と診断した症例を経験のため同年 3 月に当科に入院した。

したので報告する。

初診時現症：身長 168.3cm，体重 64.6kg，BMI 22.7，
体温 36.7℃，血圧 135/80mmHg，脈拍 91 回/分 整，【症例】

頭頚部 甲状腺腫大・圧痛なし，胸部・腹部 特記す

症例：28 歳女性べき所見なし，腋毛 なし，
陰毛 疎（Tanner 分類Ⅱ），

主訴：無月経皮膚 皮疹なし

既往歴：特記事項なし

血液検査所見：異常高値には下線，異常低値には二

家族歴：父 高血圧，母 甲状腺疾患-詳細不明

重下線を引いた。

生活歴：喫煙なし，飲酒なし，職業；小学校教論，

TP 7.2 g/dl，Alb 4.1 g/dl，Na 140 mEq/l，Cl 105

月経；初経は 11 歳，妊娠前は周期整（30 日），出産

mEq/l，K 3.7 mEq/l，Osm 264 mOsm，BUN 10.4

後月経再開なし

mg/dl，Cr 0.48 mg/dl，eGFR 123，UA 3.7 mg/dl，

恵寿病医誌 11: 32-36，2023- 32 -

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図12023 年

画像所見
a：T1 強調像矢状断 下垂体前葉・後葉・漏斗に欠損・萎縮はなし。
b：頭部 Dynamic MRI 冠状断 下垂体に腫瘍性病変は認めない。

図 2 ホルモン負荷試験
F：コルチゾール，PAC：血漿アルドステロン，UFC：尿中遊離コルチゾール

AST 36 U/l，ALT 19 U/l，ALP 406 U/l，γ-GTP

IU/ml，TPOAb <9.0 IU/ml，Renin 0.4 ng/ml/h，尿24U/l，LD 220 U/l，AMY 83 U/l，TC 248 mg/dl，

中コルチゾール 2.9 g/day

HDL-C 40 mg/dl，Non-HDL-C 208 mg/dl，LDL-C

頭部 MRI：下垂体の前葉・後葉・漏斗などの基本構

176.8 mg/dl，TG 107 mg/dl，FPG 82 mg/dl，IgG造が確認でき，欠損や萎縮，腫瘍性病変は認めない。

1412 mg/dl，IgG4 9 mg/dl，IgA 265 mg/dl，IgM 162

また，両側視床下部に変形や腫脹は認めない（図 1mg/dl，uOsm 714 mOsma，b）。

GH 0.27 ng/ml，TSH 9.84 µIU/ml，PRL 6.14 ng/ml，ACTH 3.4 pg/ml ， LH 4.53 mIU/ml ， FSH 6.14

ホルモン負荷試験：

mIU/ml，ADH 1.8 pg/ml，IGF1 64 ng/ml，FT3 1.8

・CRH 負荷試験；ACTH は CRH 負荷に対して十分pg/ml，FT4 0.33 ng/ml，アルドステロン 18.4 pg/ml，な反応があった。コルチゾールは低値・低反応であコ ル チ ゾ ー ル <0.2 g/dl ， DHEA-S 141 ng/ml ，った。
（図 2a）

Progesterone ≦1ng/ml，E2 31.8 pg/ml，TgAb 10.1

・迅速 ACTH 負荷試験；ACTH 負荷にアルドステ- 33 -

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2023 年

図 3 ヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充後負荷試験

ロンは反応しているものの，コルチゾールは低反応

診断と経過：入院時の一般血液検査では高コレステであった。（図 2b）

ロール血症以外に電解質異常などの異常所見は認め・連続 ACTH 負荷試験；ACTHZ 負荷により尿中遊なかった。ホルモン検査では血中 ACTH，コルチゾ離コルチゾールに大きな反応がみられた。（図 2c）ール，アルドステロン，GH，IGF-1，尿中コルチゾ・インスリン低血糖負荷試験；ACTH の反応は認めール低値を認め，PRL，LH，FSH，DHEA-S，ADH

なかったが，血糖低下が不十分であった。（図 2d）は正常，E2 は低値であった。以上より，中枢性の副・TRH 負荷試験；TSH は負荷前が軽度高値で遅延腎皮質機能の低下，GH 分泌低下を疑った。甲状腺反応を認め，PRL はやや低反応であった。（図 2e）ホルモンは FT3，FT4 低値であったが，TSH が軽・LHRH 負荷試験；LH，RH は反応しているがいず度高値で中枢性機能低下と矛盾する結果であった。

れも遅延反応であった。（図 2f）

障害された部位を調べるためホルモン負荷試験を行・GHRP 試験；GH は反応するものの前値，頂値がった。CRH 負荷では ACTH の前値は低下しているともに低下していた。（図 2g）

ものの，CRH 負荷により十分な反応を示しているこ・ヒドロコルチゾン補充 18 日後の検査結果；TSHとから下垂体 ACTH 分泌能は保たれている。ACTH-4.6 µIU/ml，FT3 1.96pg/ml，FT4 0.77pg/ml

Z 負荷では尿中コルチゾールに大きな反応が認めら

・ヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充 2 ヵ月れた。CRH 負荷，ACTH-Z 負荷の結果より，下垂後の検査結果；TSH 1.54 µIU/ml，FT3 2.26 pg/ml，体，副腎の分泌機能は保持されており，視床下部のFT4 0.90 ng/ml障害によるコルチゾール分泌低下と考えた。しかし，・ヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充 2 ヵ月

インスリン負荷では ACTH が無反応であったが，血後の TRH 試験；TSH 前値，反応値ともにホルモン糖値が判定基準である前値の 1/2 以下，または血糖補充前より低下し，遅延反応は認めなかった。
（図 3a）

値 50 ㎎/dl 以下までには低下しなかった。そのため・ヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充 2 ヵ月

コルチゾール低下の原因が視床下部性の分泌障害で後の LHRH 試験；LH と FSH の LHRH 負荷前値あるという確定診断はできなかった。GHRP 試験では，治療前後でほとんど変化はなかった。治療前もは GH は前値，頂値はともに低下していたが反応を治療後も LHRH 負荷後に遅延反応を示した。
（図 3b）

認めた。視床下部障害による GH 分泌障害と考えら- 34 -

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れた。GH 低下の程度は重症成長ホルモン分泌不全

2023 年

腺機能低下症も関与していたと推測する。
重度成長ホルモン欠乏が認められたが，ヒドロコに該当するものであった。
障害部位として視床下部が疑われたため，頭部

ルチゾン，レボサイロキシン補充開始後，症状の改MRI を撮影したが下垂体や視床下部に欠損，萎縮，善を認めていること，費用，発癌リスクを考慮し成腫瘍や炎症性病変などを示唆する所見は確認できな長ホルモン補充療法は行っていない。今後成長ホルかった。

モン欠乏による倦怠感や易疲労感，体脂肪の増加，コルチゾールおよび甲状腺ホルモン低下に対する治療として，まず 20XX+1 年 3 月 30 日よりヒドロ骨量や筋力の低下などが発症した場合に補充療法開始を検討する。

コルチゾン 15mg を投与したところ，倦怠感が軽快

視床下部性下垂体前葉機能低下症の原因としては，し，FT3，FT4 とも低値で，TSH は基準値内で相対視床下部の腫瘍，浸潤性病変，血管障害，頭部外傷，的低値となった。その 17 日後よりレボサイロキシ

放射線治療，感染，および自己免疫性視床下部炎 3)

ン 25μg 内服を開始した。レボサイロキシン開始 34)などが報告されている。本症例では，MRI で視床日目より 5 日間月経様の出血がみられた。その後一下部の腫瘍や浸潤性病変，血管障害などの器質的異時期無排卵性の月経不順をうかがわせる時期があっ常は認めておらず，頭部外傷歴や放射線治療歴，妊たが，35 日周期で月経が継続するようになり，徐々娠前後の感染の既往はない。Chiroilo らは自己免疫に体毛，腋毛，陰毛，体重が妊娠前の状態に戻った。

性視床下部炎は極めて稀であり，原発性単独性およヒドロコルチゾン，レボサイロキシン補充 2 ヵ月後，び二次性視床下部炎に分類され，診断には MRI がFT4，TRH が正常値となり，TRH 負荷試験での TSH決定的に重要だと報告している 3)。原発性単独性自反応が低下し，遅延反応は認めなかった。LH-RH 負

己 免 疫 性 視 床 下 部 炎 で は 非 特 異 的 な

荷試験は前値，遅延反応ともホルモン補充前と変化

lymphoplasmacyte 浸潤病変を認め，93％が 35 歳はなかった。

を中心とした女性であったとの報告がある 4)。二次性自己免疫性視床下部炎は，自己免疫性下垂体炎，【考察】

全身性自己免疫疾患，免疫障害例での感染，傍悪性

前述のとおり，負荷試験の成績から ACTH，GH腫瘍脳炎などの自己免疫疾患や免疫チェックポイント阻害薬使用例でみられると報告されている 3)。本が視床下部性に障害されていると考えられた。
コルチゾールには TSH の抑制作用および T4 か

症例では視床下部に造影 MRI で免疫細胞の浸潤性ら T3 への分化を抑制する作用がある 1)。コルチゾ病変を示す所見を認めず，自己免疫性視床下部炎をール補充 18 日後の検査では FT3，FT4 が低いにも支持する所見はない。以上より本症例の視床下部障関わらず TSH が下がり基準値内となった。またヒ害は特発性と考えられる。

ドロコルチゾンに加えてレボサイロキシン補充後に出産後に診断された視床下部性下垂体機能低下症

は，TRH 試験で前値・反応値が正常化した。この二は極めて稀であり，調べ得た限りでは 6 例の報告しつのことから本症例はコルチゾールの不足によりか見つけることができなかった 5-10)。6 例の報告はTSH が軽度上昇していたと考えられ，TSH も視床いずれも無月経が共通する主訴であった。これら６下部性に障害されていたと推定される。レボサイロ例のうち，頭部 MRI 検査が記載されている 3 例いキシン補充 3 日後より月経が再開し無月経は改善しずれでも MRI で形態的異常所見を認めておらず，た。甲状腺ホルモンの受容体は卵巣にも発現してい特定の成因に言及されていない 5-7)。また出産前後にる。甲状腺機能低下症では卵胞成熟が抑制されておは免疫異常が起こることが知られており， 出産後にり，E2 が低下し LH サージが起こらず排卵が行わ

自己免疫疾患である無痛性甲状腺炎が発症した症例

れない 2) 。レボサイロキシン補充 3 日後より月経再の報告がある 1)。上記 3 例のうちの Akehi らの症例

開したことを考慮すると，無月経の原因として甲状6)は，出産後視床下部性副腎不全を発症し，同時に自- 35 -

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2023 年

己免疫疾患であるバセドウ病が診断された。出産にisolated hypothalamitis with a literature review

関連した自己免疫異常が視床下部に起こった可能性

and a comparison with autoimmune hypophysitis,が疑われるものの，MRI で視床下部に異常所見を認

Endocr J. 68: 119-127, 2021, DOI: 10.1507/

めず，特発性視床下部性副腎不全と診断されている。

endocrj.EJ20-0300

最近，抗視床下部抗体や抗下垂体抗体の測定を行5)大西みずき，寺島康博：視床下部性下垂体機能低った症例が報告されるようになった。しかし，それ下の一例. 日内分泌誌 88：29-121，2012

ら抗体と視床下部・下垂体障害の関連性は明確では6)Yuko A, Yoko H, Junko M, et al.: Postpartumない。本例では測定しなかった。

hypothalamic

視床下部性下垂体前葉機能低下症は極めて稀な疾adrenalinsufficiency

withremission : A rare case. Endocr J, 64: 152-162,患である。特に出産後に起こった症例では，出産に2017, DOI: 10.1507/endocrj.EJ16-0066

関連した自己免疫異常との関係が注目されるが，自7)埋田綾乃，前川龍也，野村篤，他：正常分娩後に己免疫異常によることが明らかにされた症例は見い汎下垂体機能低下をきたした 1 例. 日内会誌（第 237

出せなく，その機序が明らかではない。今後症例を回東海地方会抄録），2019

積み重ねて，病因・病態が明らかになることを期待8)廣津貴夫，井出華子，浅野裕，他：妊娠を契機にする。

発症した視床下部性無月経の１例．日内分泌誌 92：533-659，20179)佐藤弘典，熊野弘毅，笠原英樹，他：繰り返す低【結語】
出産後の腋毛・恥毛減少，無月経，乳汁分泌不全

Na 血症で発症した特発性視床下部性下垂体機能不で発症した極めて稀な特発性視床下部性下垂体前葉全の１例．日内会誌（第 245 回北海道地方会抄録），機能低下症を経験した。その病因は明らかではなく

2007

特発性であった。出産後の腋毛・恥毛，乳汁分泌不10)Singer

全，長引く無月経は見過ごされがちであるが，特にHypothalamic-hypothyroidisim

無月経が長引く場合には下垂体機能低下症を考えてSheehan’s syndrome. West J Med. 120: 416-418,みる必要がある。

1974

【文献】
1)Renata Ś, Agata B, Katarzyna S, et al.:Endocrine Autoimmunity in Pregnancy. Front
Immunol. 13: 907561, 2022, DOI: 10.3389/fimmu.2022.907561
2)Zhang S S, Carrillo A J, Darling D S, et al.:Expression of multiple thyroid hormone receptor
mRNAs in human oocytes, cumulus cells, andgranulosa cells. Mol Hum Reprod. 3: 555-562,
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3)Sabrina C, Tommaso T, Antonella G, et al.:Hypothalamitis and pituitary atrophy. Handb Clin
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4)Tetsuro N, Ichiro H, Hiromi K, et al.: A case of- 36 -PA,

MestmanJH,

manningPR:secondaryto