JASSO＼ 留学生の申し込みはできません ／高校等で予約採用となった皆さんへ
日本学生支援機構奨学金 給付奨学金・貸与奨学金

奨学金の振り込み開始に必要な書類等を以下の説明会で配布いたします。
高校等で予約採用となっている方は必ずフォームから参加登録をしてください。
【説明会 参加登録フォーム】【説明会 日時 / 場所】
いずれか都合の良い日時に参加してください。
▷ 4 月 8 日（月） 受付 / 12:30～12:40 ＠Ｂ館５階Ｂ０５２講義室▷ 4 月 8 日（月） 受付 / 16:30～16:40 ＠Ｂ館５階Ｂ０５２講義室▷ 4 月 9 日（火） 受付 / 16:50～17:00 ＠Ｂ館１７階Ｂ１７３講義室▷ 4 月 10 日（水） 受付 / 12:40～12:50 ＠Ｃ館９階Ｃ０９１講義室【持ち物】① 「令和 6 年度大学等奨学生採用候補者決定通知【進学先提出用】」および該当書類一式② 学生証 ③筆記用具

進学後の奨学金振り込みのための

01
02

3 STEP

進学後説明会に参加する（必要書類を提出する）

説明会に参加し、必要書類を提出してください。
（「提出書類について」を参照のこと）
説明会への参加が難しい場合、予め奨学金担当までご相談ください。

インターネットより進学届の入力を行う

説明会で配布された資料をもとに、インターネットよりご自身で「進学届」の入力を行ってください。
（必ず説明会で指定された期日内に入力してください。
）

奨学金の振り込み開始

4 月 8 日（月）までに説明会参加・手続き：初回振込 4 月 19 日（金）4 月 9 日（火）以降に説明会参加・手続き：初回振込 5 月 16 日（木）振り込み日以降にご自身で口座の確認をしてください。

03

お問い合わせ：文化服装学院 学生課 奨学金担当
03-3299-2292（重田）平日 9：00～17：00
奨学金は学生名義で支援を受けるものです。
手続き・質問等は学生自身が行うようにしてください。

提出書類について提出書類に不備がある場合は、説明会に参加することができません
必ず全ての書類を揃えて提出してください

全員
令和 6 年度大学等奨学生採用候補者決定通知【進学先提出用】
ミシン目を切り取り、「進学先提出用」裏面の【進学後記入欄】を記入のうえ、
提出してください。
※ページ下部のチェックも該当箇所は必ずご記入ください。

該当者「入学時特別増額貸与奨学金に係る申告書」および日本政策金融公庫からの通知文のコピー
令和 6 年度大学等奨学生採用候補者決定通知【進学先提出用】表面の「2.採用候補者となった奨学金の内容について」で「入学時特別増額貸与奨学金（有利子）」欄が【日本政策金融公庫の「国の教育ローン」の申込：必要】と記載があり、かつ入学時特別増額貸与奨学金の利用を希望している方、もしくは今から新たに申し込みを希望する方は下記書類を提出する必要があります。
以下の 2 点を「令和 6 年度大学等奨学生採用候補者決定通知【進学先提出用】」とあわせて提出してください。
① 〇予約採用時に既に申し込んでいる方→【入学時特別増額貸与奨学金採用候補者用】「入学時特別増額貸与奨学金に係る申告書」（以下に様式添付）〇今から新たに申込を希望する方→【入学時特別増額貸与奨学金申込者用】「入学時特別増額貸与奨学金に係る申告書」（以下に様式添付）② 融資できないことが記載された日本政策金融公庫からの通知文のコピー（圧着はがきの場合は、申込者氏名が印字されている宛名面のコピーも提出します。
）

該当者※入学時特別増額貸与奨学金を辞退する方は提出不要です。
「通学形態変更届兼自宅外証明書送付状」およびアパートマンションの賃貸借契約書等
自宅外通学の証明書、または入寮証明書のコピー
令和 6 年度大学等奨学生採用候補者決定通知【進学先提出用】裏面の「2.給付奨学金について」で「進学届にて「自宅外通学」を選択します」にチェックをした方は、自宅外通学であることの証明書を提出してください。
以下の 2 点を提出してください。
① 「通学形態変更届兼自宅外証明書送付状」（以下に様式添付）② アパートマンションの賃貸借契約書等自宅外通学の証明書、または入寮証明書等のコピー（原本は受け取れませんので、ご注意ください。
）※賃貸借契約書等の場合：氏名、賃料、住所、契約期間、入居者、契約者サインの記載欄
入寮証明書等の場合：文化服装学院専用寮は「入寮証明書」その他の寮は「入館証明書」

給付（新制度）[ 給付様式35 ]

通学形態変更届（自宅外通学）独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿

私は，下記のとおり通学形態変更を願い出ます。
なお，確認書で確認し，同意した内容から，通学形態変更に伴う給付月額及び第一種奨学金貸与月額の変更について，確認書並びに日本学生支援機構諸規程に定める取扱いに従うことを誓約します。
第一種奨学金の貸与月額については、諸規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額(複数あるときは機構の定める額)に変更されることがあることに同意し、併給調整に伴う月額変更により、既に振り込まれた金額が調整された金額で精算できない場合は、諸規定の定めに基づき、第一種学資貸与金として取り扱うことに同意します。

専門課程

短期大学

学科（科）

年次

5

2

生

月

日

西暦 2 0

月

日

年

氏名
（自署）

学校

学

西暦 2 0 2 4 年

フリガナ

大学

奨

提出日
生年月日
学籍番号

黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。

文化服装学院

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

本様式作成に当たっては必ず別紙の記入例をご参照ください。
自宅外通学の申請には給付様式35に加えて賃貸借契約書などの証明書類も併せて必要です。
自宅外通学要件確認チャートにて必要な証明書類をご確認ください。

番号

採用候補者決定通知登録番号
又は

0

－

進学届入力日

－

月

日

Ｆ

Ｇ

■ 通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学
自宅外通学要件
及び提出書類の確認「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）
西暦 2 0

年

月

日

入居

契約期間

西暦 2 0年月日～

家賃・寮費発生年月日(注3)

西暦 2 0年月日

自宅外への入居日

〒

自宅外住所

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｅ

➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月以内→入居日の属する月が変更始期(注2)➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月経過→届出日の属する月が変更始期(注2)
西暦 2 0年

いずれかに該当する場合☑を記入月日

フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生
住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当-

生計維持者① （ 続柄：

）

〒

―

）

〒

―

生計維持者①（現住所）

氏

名

：

生計維持者② （ 続柄：
生計維持者②（現住所）氏キャンパス住所名：〒1 5 1 － 0 0 5 3

東京都渋谷区代々木3-22-1

自 宅 外 要 件

下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。
①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。

⑤その他やむを得ない特別な事情を選択する場合①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）１．①～④に当てはまらない
場合は学業との関連で自宅からの通学が困難な事由を詳細欄に記入してください。
２．入寮義務がある場合は，⑤の詳細に”入寮義務有”と記入してください。

当てはまる②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間
当り1本以下（目安）⑤その他やむを得ない特別な事情

詳細：(注1)自宅外通学事務処理センターに自宅外通学に係る証明書類が到着した日となります。
(注2)自宅外通学の変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。
(注3)家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。(例：2024年4月1日から2025年3月31日までの契約期間で、家賃が4月1日から発生している場合は2024年4月1日を記入。)
・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規程に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。
選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。
・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

・自宅外通学に係る証明書類の添付が必要です。
別紙「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。
（学校の証明）
学

校

名関係課長（※）

20 24

年

月

日

学校確認欄
（ ☑ を記入）

文化服装学院
相原※証明者は課長相当職以上の方としてください。

以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済

□A

□B

□C

□D

電話番号（担当者名）

幸子

03
（

- 3299 重田

□E

□F

学校番号

□Ｇ

区分

2292
）

6

4

1

1

4

1

0

0

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

自宅外センター

郵送必要

入力不可

(24.2)

記入例（通学形態変更届）

給付（新制度）[ 給付様式35 ]

通学形態変更届（自宅外通学）殿

西暦 2 0 2 4 年① 提出日③奨学生番号ください。

大学

日本学生支援機構 短期大学

学部

奨学金

学科（科）

給付

課程

1

研究科

② 氏名

年次

②氏名
・氏名は必ず奨学生ご自身で記入してください。

202411
ｲｸｴｲ ﾕｳ

学籍番号フリガナ

黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。

4 月2 1 日
1日

西暦 2 0 0 5 年 1 0 月

生年月日

奨学生番号を記入する場合は④、⑤の記入は不要です。

・奨学生が学校へ提出した日を記入してください。

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

奨学生番号が発行されている場合は必ず記入して①提出日

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

育英 友

（自署）

④採用候補者決定通知登録番号学校③ 奨 学 生 番 号

5

2

0 0

4

④ 採用候補者決定通知登録番号－

又は0 0 1 1 1 1⑤ 進学届入力日－⑤進学届入力日

月日

・進学する前に進学予定の学校を通じて提出する場合は④を記入してください。

⑥自宅外への入居日■ 通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学

転居日を記入してください。
・転居を伴わずに自宅外通学の要件を満たした場
合は自宅外通学の要件を満たした日を記入してく（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒⑥自宅外への入居日

西暦 2 024

年

3 月 25 日

入居

⑦契約期間

西暦 2 024 年

3 月 25 日～

ださい。（例：同居していた生計維持者が転居し
西
2 0
暦

家賃・寮費発生年月日(注3)た場合は、一人暮らしになった日。）

⑧

⑦契約期間
・賃貸借契約書に記載された契約期間を記入してください。
・契約期限が切れている場合は更新後の契約期間を記入し、契約期間を更新したことのわかる書類も併せてご提出ください。

⑧家賃・寮費発生年月日
・契約の開始日から家賃が発生している場合は契約の開始日を記入してください。
・契約に特約があり、契約開始日より後に家賃が発生している場合は実際に家賃が発生し始めた年
月日を記入してください。

⑨自宅外住所・賃貸借契約書や入寮証明書に記載された住所を記入してください。

・進学した後、進学届を入力後に提出する場合は④、⑤「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認

自宅外通学要件
及び提出書類の確認

・転居と同時に自宅外通学の要件を満たす場合は

24 年

Ａ

Ｂ

Ｃ

✓Ｅ

Ｄ

Ｆ

Ｇ

➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月以内→入居日の属する月が変更始期(注2)➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月経過→届出日の属する月が変更始期(注2)

西暦 2 0 26

年

いずれかに該当する場合☑を記入3 月 25 日

3 月 24 日・奨学生番号がない場合は、進学届で届け出た（又は届
け出る予定の）生計維持者を記入してください。

住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当・奨学生番号がある場合は、以下の①～③のいずれかのうち最も直近に届け出た生計維持者を記入してください。

東京都目黒区駒場４－５－２９⑩生計維持者①（現住所）

生計維持者
（ 続柄：
①
氏

名

：

生計維持者
（ 続柄：
②

⑪キャンパス住所〒 1 6 2 －8 4 1 2氏

自 宅 外 要 件⑫

⑤その他やむを得ない特別な事情を選択する場合
１．①～④に当てはまらない
場合は学業との関連で自宅からの通学が困難な事由を詳細欄に記入してください。

２．入寮義務がある場合は，⑤の詳細に”入寮義務有”と記入してください。

名

：

父

育英

⑩

生計維持者②（現住所）

）

育英

３階

３０１号

①進学届（2024年度の予約採用者が該当）②スカラネット（2024年度の在学採用者が該当）〒5 4 3 ― 0 0 0 1

大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３太郎
母

駒場マンション

）花子③在籍報告（2023年度以前の採用者が該当）〒5 4 3 ― 0 0 0 1

・機構に届出済の生計維持者が記入されていない場合は大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３

不備になります。
・生計維持者の住所は自宅外通学申請時点の住所を記入

東京都新宿区市谷本村町

１０－７

JASSO 市ヶ谷

してください。機構に届出済の住所と相違していても構

下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。
①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。

当てはまる②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）⑪キャンパス住所③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）・主に通学しているキャンパス住所を記入してください。
・通学しているキャンパスが複数ある場合は週の半分以④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間
当り1本以下（目安）⑤その他やむを得ない特別な事
情上通学しているキャンパスを記入してください。

詳細：

・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規程に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。
選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。

得ない事由があれば⑤詳細欄に記入してください。

・自宅外通学に係る証明書類の添付が必要です。

校名関係課長（※）

20

24 年

4月

裏面「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。

22 日

学校確認欄
（ ☑ を記入）日本学生支援機構大学支援

以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済

□A

□B

□C

電話番号（担当者名）

□D

□E

✓

□F

□Ｇ

学校番号

区分

99999999

学業に関連した事由でない場合は自宅外通学は認められません。
・独立生計維持者は⑤詳細欄に独立生計維持者である旨を記入してください。

次郎※証明者は課長相当職以上の方としてください。

・①～④のいずれかに当てはまるものに✓を記入してく・①～④に当てはまらない場合は学業に関連したやむを提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

上記記載のとおり相違ないことを証明します。

⑫自宅外要件ださい。

・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の

学

いません。

✓

①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）(注1)自宅外通学事務処理センターに自宅外通学に係る証明書類が到着した日となります。
(注2)自宅外通学の変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。
(注3)家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。(例：2024年4月1日から2025年3月31日までの契約期間で、家賃が4月1日から発生している場合は2024年4月1日を記入。)（学校の証明）⑩生計維持者（現住所）

フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生〒1 5 3 －8 5 0 3⑨自宅外住所

ともに記入してください。

03（- 6743 -

支援

○○○○
）
三郎

に社会的養護の必要なものである旨を記入してください。

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のう
ち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

自宅外センター・社会的養護の必要な者として採用された者は⑤詳細欄

郵送必要

入力不可

(24.2)

自宅外通学要件確認チャート

通学形態変更届（自宅外通学）

スタート※1．自宅外通学の要件

奨学生が生計維持者と別居している①実家（生計維持者いずれもの居住地）から大学等までの距離が片道60キロメートル以上(目安)はい奨学生又は生計維
持者が家賃を支払っている②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上(目安)③実家から大学等までの通学費が月1万円以上(目安)

いいえ

はい

④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり、通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間あたり1本以下(目安)いずれかの自宅外通学の要件に該当している（※１）⑤その他やむを得ない特別な事情により、学業との関連で、実家からの通学が困難である場合

いいえ

はい

不動産業者等との賃貸借契約書がある

学生寮に入寮している

個人間契約である。
（知人の持家に居住している）

はい

はい

義務なし

はい

契約書の名義を確認（借主を確認）学校で入寮を義務
付けている

義務あり

いいえ

①②以外の
第三者契約

賃貸借契約書に入居者欄があるはい②生計維持者名義①奨学生名義いいえ

賃貸借契約書に入居者欄があるいいえ

はい

はい
入居者欄に本人の入居が確認できる

知人との間で契約書を交わしてください※７

いいえ

生計維持者と別居が確認できるできる

契約期限を確認

はい
生計維持者と別居が
確認できる
いいえ

期限内

期限切れ
終期未記入

できない

はい

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

自 ② ①
宅 入 入
外
寮 寮
要
件 義 の
⑤ 務 事
詳 が 実
細 わ が
に か わ
入
る か
寮
義 書 る
務 類 も
有
の
と
（
※
記
2
入

入
寮
の
事
実
が
わ
か
る
も
の
（
※
2
）

② ①
領 賃
収 貸
書 借
・ 契
支 約
払 書
実 の
績 写
証 し
（
明 ※
書
（ 3
※ ）
4
）

③ ② ①
領 奨 賃
収 学 貸
書 生 借
・ の 契
支 居 約
払 住 書
実 証 の
績 明 写
証 書 し
（ （
明 ※
※
書
5
3
（
※ ） ）
4
）

賃
貸
借
契
約
書
の
写
し
（
※
3
）

ピ②①
ー奨賃
（
※学貸
6 生借
）名契
義約
の書
公の
共写
料 し
（
金※
領
3
収
）
書
コ

② ①
奨 賃
学 貸
生 借
の 契
居 約
住 書
証 の
明 写
書 し
（ （
※ ※
5 3
） ）

）

●各証明書類を調えるにあたっては裏面をご参照ください。

対
象
区
分

自
宅
通
学
の
た
め
申
請
不
可

通学形態変更届（自宅外通学）

自宅外通学要件確認チャート（裏面）
在寮（入寮）証明書、入寮許可証など以下の４項目が記載されているもの〔①奨学生氏名、②寮の所在地、③入寮日（または入寮期間）、④寮費（部屋代）の発生の事実〕支給始期年月より前から入寮している場合、支給始期年月以降の日付で学校が証明している必要があ
ります。

※２

入寮の事実
の証明

・寮費や入寮義務の証明は学校のパンフレットや寮の規則のコピーの添付でも可能
在寮証明書等に学校の担当部署による追記および学校の印を押印した証明でも可能
パンフレットや寮の規則は必ず学校名が確認できるものであること
・寮費（部屋代）が発生しない場合は自宅通学扱いとなる。（水道光熱費、食費、医療費、共益費は寮費（部屋代）とみなさない）■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください「入寮（入所）証明書」「入寮（入所）証明書」は自立援助ホームの入所証明としても利用できます。
以下の５項目が確認できる箇所をコピーしたもの〔①契約期間、②借主および貸主、③入居者、④家賃、⑤物件の所在地〕
重要事項説明書や保証委託契約書のみの提出は不備になります。

※３ 賃貸借契約書
・労務契約で給料から家賃が差し引かれている場合は、賃貸借契約書に代えて労務契約書のコピーの提出でも可。
・賃貸物件ではない他者の持家に入居している場合は個人間契約に該当（※７参照）

領収書
※４ 又は
支払実績証明書

奨学生又は生計維持者が自宅外通学を開始した年月に家賃を負担していることを証明する書類
以下の①～⑦の項目が記載されているもの〔①宛名、②対象となる物件名（又は所在地）、③家賃を領収した旨、④金額、⑤何月分の家賃の領収書か（自宅外通学を開始した月の分であること）、⑥不動産業者（又は家主）の証明と押印、⑦発行日〕※不動産業者発行の場合は賃貸借契約書に記載された不動産業者が発行したもの（不動産業者が変更になった場合は、変更したことが分かる書類（例：管理会社変更の通知等）の添付も必要）

不動産業者又は家主が発行する、奨学生が生計維持者と別に居住していることを証明するための書類
以下の①～⑥の項目が記載されているもの〔①所在地、②貸主及び借主、③入居者、④契約期間、⑤賃料、⑥本人と生計維持者が別居している旨の記載〕※５ 居住証明書

※６

※７

契約期間外
の証明

個人間の
賃貸借契約

・居住証明書の提出が困難な場合は、入居申込書や火災保険等の保険契約申込書のコピーで代えることが可能。（※入居者欄に生計維持者の記載のないもの、被保険者が奨学生１名と確認できるもの）
・賃貸借契約書に記載のない不動産業者が発行した場合は、別途不動産業者が変更になったことがわ
かる書類（例：管理会社変更の通知等）の添付も必要■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください「賃貸借契約証明書（個人間）兼居住証明書」
契約書の契約期間が切れている場合は以下のいずれかの追加書類が必要（自動更新欄の提示は不可）
・当該物件について奨学生名義の公共料金の領収書コピー（契約期間を更新した以降の月のもの）※請求書は不可です
・家賃の領収書又は支払実績証明書（※４）（不動産業者又は家主発行、奨学生宛）
・奨学生の居住証明書（※５）（コピー可、不動産業者又は家主発行のもの）
・更新した賃貸借契約書の写し（※３）
親戚の持家に住んでいる等、賃貸借契約書が発行されない場合に自宅外通学の証明となるもの
奨学生又は生計維持者と家主間の賃貸借契約書に代わる取決めがわかるものの提出が必要
以下の①～⑧の項目が記載されているもの〔①家賃を支払っている物件の住所、②奨学生氏名、③入居日、④契約期間、⑤月額家賃、⑥家主の署名、⑦本人の署名、⑧契約日〕
・提出できない場合は自宅外通学であることを証明することができないため自宅通学とする■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください。「賃貸借契約証明書（個人間）兼居住証明書」

自宅外通学を開始した年月とは、自宅外へ入居しかつ自宅外要件を満たした月のことです。
（例）2024/4/1に親元を離れた住居へ入居したが、家賃は2024/6/1から発生する。⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/6となる。
（例）同居していた親が、2024/10/3に自宅外要件を満たす遠方に転居した。 ⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/10となる。

（例）2024/4から自宅外通学だが、給付の始期が2024/10である。 ⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/4だが、2024/10に自宅外通学をしている証明が必要。

[様式35

チェックシート]

学校提出日
月◆◆チェックシート◆◆日(注1)提出前に記入漏れ等がないよう確認してください。特に不備が多い項目欄をオレンジ色に塗っています。
(注2)届出用紙や添付書類に不備がある場合は，自宅外月額への変更処理が遅れます。
(注3)進学前に提出される場合、本様式に記載された学校が実際の進学先と異なる場合は進学先の学校で再度提出が必要になります。
(注4)下記１．通学形態変更届の番号１と２は進学前に提出する場合にご確認ください。
(注5)下記１．通学形態変更届の番号３から６は進学後に提出する場合にご確認ください。

１．(通学形態変更届（自宅外通学））
対象

番号
1

進学前

2

☑
チェック

氏名、進学先の学校名は記入されていますか？

□

採用候補者決定通知登録番号は記入されていますか？

□※奨学生番号、進学届入力日は空欄で構いません。

奨学金は毎月振り込まれていますか？
※毎月の振込がない場合は振込の状態と通学形態変更の可否について学校へご確認ください。

□

4

奨学生番号は記入されていますか？
（奨学生番号が発行されていない場合は採用候補者決定通知登録番号を記入していますか？）□5

奨学生番号が発行されていない場合、進学届を入力した日は記入されていますか？

6

氏名,学校名は記入されていますか？

7

氏名欄はご自身で記入していますか？（印字は不可です）

□
□
□

8

自宅外への入居日は記入していますか？
（同居していた生計維持者の転居により自宅外要件を満たす場合は、自宅外要件を満たす年月日。）□

9

契約期間は記入されていますか？

□

3
進学後

チェック項目

家賃発生年月日は記入されていますか？
進学前
進学後
共通

10 ※フリーレント期間（家賃の発生しない期間）がある場合は,何月分から家賃が発生しているか。

□※同居していた生計維持者の転居により自宅外要件を満たす場合は、自宅外要件を満たす年月日。

13 主に通学しているキャンパスの住所は記入していますか？

□□□

自宅外要件を満たしているかどうか確認していますか？ 当てはまるものに☑を記入していますか？
14 ※⑤を選択した場合は，学業継続に支障が生じる理由（社会的養護が必要な者として採用された場合や独立生計維持者の場合はそ□11 奨学生本人の自宅外住所は、提出する証明書類に記載された住所と同じになっていますか？
12 生計維持者①②に記入漏れはありませんか？

の旨）を記入していますか？

２．(賃貸借契約書・更新契約書）：対象区分Ｃ～Ｇのいずれかに該当する場合
対象

番号
1

チェック項目
賃貸借契約書の写しを準備していますか？

☑
チェック

□

※重要事項説明書のみでは申請できません。

2

貸主および借主は記載されていますか？

3

契約者が奨学生本人ではない場合,入居者欄に奨学生本人が記載されていますか？

□□

入居者欄に生計維持者の氏名がある場合、生計維持者と同居していないことが確認できますか？
進学前
進学後
共通

4

※生計維持者が当該物件に居住しておらず奨学生が居住していることが分かる居住証明書を貸主（不動産業者）に発行してもらって下さい。（兄弟姉妹の氏名が記載されていても問題ありません。）

5

契約期間が切れている場合は,直近の日付で発行された公共料金の領収書（奨学生本人名義）が添付されていますか？

6

契約期間（更新後の期間含む）に給付様式35に記入した入居日が含まれていますか？

7

月額家賃が記載されていますか？

8※契約者が奨学生本人・生計維持者ではない場合
奨学生本人・生計維持者が家賃を負担していることがわかる領収書等の添付がありますか？

□
□
□
□
□

３．(入寮証明書・入寮許可証）:対象区分ＡかＢに該当する場合
対象

進学前
進学後
共通

番号

チェック項目1

奨学生本人が入寮している記載がありますか？

2

入寮日又は入寮期間が記載されていますか？

3

寮の所在地が記載されていますか？

45

入寮開始月から毎月寮費（部屋代）がいくら発生しているか確認できますか？
※水道光熱費等の負担のみで，部屋代の負担がない場合は，自宅外要件を満たさないため自宅外通学の申請はできません。

発行者又は発行機関による証明が確認できますか？（証明書に発行機関の名称が確認できますか？）※給付始期以前から入寮している場合、給付始期以降の日付で発行者が証明している必要があります。

6

入寮が義務付けされている場合は，その証明書を添付していますか？

7

入寮が義務付けされている場合は、通学形態変更届の自宅外要件⑤に入寮義務があることが記入されていますか？

☑
チェック

□
□
□
□
□
□
□

【⼊学時特別増額貸与奨学⾦採⽤候補者⽤】「採⽤候補者決定通知」にて、⼊学時特別増額貸与奨学⾦について「⽇本政策⾦融公庫の『国の教育ローン』の申込必要」と記載された⼈は、進学後、この様式を進学先の学校へ提出する必要があります。

⼊学時特別増額貸与奨学⾦に係る申告書
(⻄暦)

年

⽉

⽇

独⽴⾏政法⼈⽇本学⽣⽀援機構理事⻑ 殿
⼊学時特別増額貸与奨学⾦の申込みにあたり、⽇本政策⾦融公庫の「国の教育ローン」を下記のとおり申し込みましたが、融資を受けることができなかったことを申告します。
１．申告者（採⽤候補者本⼈）※採⽤候補者本⼈が記⼊

登録番号

―

フリガナ

１００
１０７
⽣年⽉⽇

⽒名

―
※学⽣本⼈の⽣年⽉⽇を記⼊
（⻄暦）

年

⽉

⽇⽣

学校名
進学先

学部・

学科・

研究科

専攻

２．「国の教育ローン」の申込みについて ※申込者（保護者等）⼜は採⽤候補者本⼈のいずれかが記⼊申込者(保護者等)
申込年⽉

採⽤候補者本⼈から⽒名（⻄暦）

⾒た関係（続柄）年⽉ ※「国の教育ローン」を申し込んだ年⽉を記⼊
公庫

申込先

⽀店

銀⾏

⾦融機関

⾦庫等

３．添付書類について融資できない旨を記載した⽇本政策⾦融公庫発⾏の通知⽂のコピー（圧着はがきの場合は、申込者⽒名が印字されている宛名⾯も併せてコピーしたもの）を、本申告書に〔 添付します・

添付できません 〕 ←どちらかに○「添付できません」を選択した場合は、必ず裏⾯も記⼊してください。

[ 進学先学校記⼊欄 ]学校番号-

４．融資できない旨を記載した⽇本政策⾦融公庫発⾏の通知⽂のコピーを添付できない事情等について「融資できない旨を記載した⽇本政策⾦融公庫発⾏の通知⽂のコピー」を添付できない場合は、以下ア・イのうち該当する理由に☑を⼊れ、必要事項を漏れなく記⼊してください。

□ア 申込先⾦融機関において融資できない旨の通知を⽂書で発⾏していないため
結果の通知⽅法（あてはまるものに○）・ ⾦融機関窓⼝で⼝頭にて結果を知らされた。
・ 電話で結果を知らされた。
・ その他（）

融資ができない理由が以下の場合は、この申告書を提出しても、⼊学時特別増額貸与奨学⾦の貸与を受けることはできません。

融資できない理由（理由を記⼊）・ 借⼊申込⼈世帯の年間収⼊（所得）が公庫の⽰す⾦額を超えている場合。
・ ⽇本政策⾦融公庫からの借⼊申込上限額を超えている場合。
・ 教育資⾦以外の使途である場合。
・ 保護者等以外による申込みの場合。

上記以外の理由をご記⼊ください。

□イ 「融資できない旨を記載した公庫発⾏の通知⽂」を紛失し、再発⾏を依頼したが断られたため「融資できない旨を記載した公庫発⾏の通知⽂」は再発⾏が可能ですので、原則、⾦融機関に再発⾏を依頼してくだ
さい。再発⾏されなかった場合に限り、下記の欄に記⼊し、本紙を提出することができます。
なお、再発⾏の依頼状況について、進学先の学校を通じてあなたに照会することがあります。

発⾏を依頼した⽇

（⻄暦）

年

⽉

⽇

再発⾏を断られた⽇

（⻄暦）

年

⽉

⽇

再発⾏を断られた理由
融資できない理由

万⼀、⽇本政策⾦融公庫の「国の教育ローン」を申し込んでいないことが判明した場合は、⼊学時特別増額貸与奨学⾦の採⽤を取り消します。
この場合、既に振り込まれた⼊学時特別増額貸与奨学⾦（第⼆種奨学⾦の採⽤候補者の場合は、第⼆種奨学⾦も併せて）の全額を返⾦しなければなりません。
○⼊学時特別増額貸与奨学⾦を辞退する場合、本申告書と添付書類は提出不要です。 進学後、インターネットによる進学届の提出時に必ず辞退の⼊⼒をしてください。
○「⼊学時特別増額貸与奨学⾦」は⽇本学⽣⽀援機構の奨学⾦ですので、申込みや⼿続きに関する照会等は、公庫ではなく在学校にお問合せください。
○「国の教育ローン」は⽇本政策⾦融公庫の融資ですので、申込みや⼿続きに関する照会等は、公庫にお問合わせください。
○⽇本政策⾦融公庫「国の教育ローン」の融資を受けることができた⽅、申込⼿続きを途中で取り下げた⽅、収⼊が⾼い等で⽇本政策⾦融公庫が定める申込みの要件を満たさない⽅⼜は申込みをしていない⽅は⼊学時特別増額貸与奨学⾦を利⽤できません。

国の教育ローンを申し込む必要がない「申告不要者」はこの申告書等の提出は不要です。

在学大学等・院共通

入学時特別増額貸与奨学金に係る申告書
（西暦）

年

月

日

独立行政法人日本学生支援機構理事⾧ 殿
入学時特別増額貸与奨学金の申込みにあたり、日本政策金融公庫の「国の教育ローン」を下記のとおり申し込みましたが、融資を受けることができなかったことを申告します。

１．申告者（学生等） ※学生等本人が記入
フリガナ

氏

生年月日

名

在学校

学校名

学籍番号

学部・
研究科

学科・
専攻

※学生等本人の生年月日を記入
（西暦）

年

月

日生

２．「国の教育ローン」の申込みについて ※申込者（保護者等）又は学生等本人のいずれかが記入
申 込 年 月 （西暦）
申 込 者
(保護者等)

年月※「国の教育ローン」を申し込んだ年月を記入

学生等本人から見た関係（続柄）

氏名
公庫
銀行
金庫等

申 込 先
金融機関

支店

３．添付する書類について
提出対象者（該当する□に✔チェックを入れる）

本申告書に添付が必要な書類「国の教育ローン」を融資できない旨を記載した
日本政策金融公庫発行の通知文のコピー

全員※圧着はがきの場合は、申込者氏名が印字されている宛名
面も併せてコピーして添付してください。
※「添付できない」場合は、必ず裏面も記入してください。

第二種奨学金を申し込んでいる人 「入学時特別増額貸与奨学金に係る貸与総額増額願」（「第一種奨学金」と「入学時特別増額貸与奨学金」
のみを申し込んだ人は添付不要）

学校記入欄
学 校 番 号
学校電話番号
担当者氏名(24.04)（裏面）

４．融資できない旨を記載した日本政策金融公庫発行の通知文のコピーを添付できない事情等について「融資できない旨を記載した日本政策金融公庫発行の通知文のコピー」を添付できない場合は、
以下 ア・イ のうち該当する理由に☑を入れ、必要事項を漏れなく記入してください。

□ア 申込先金融機関において融資できない旨の通知を文書で発行していないため
結果の通知方法（あてはまるものに○）・ 金融機関窓口で口頭にて結果を知らされた。
・ 電話で結果を知らされた・ その他 ()
融資ができない理由が以下の場合は、この申告書を提出しても、入学時特別増額貸与奨学金の貸与を受けることはできません。

借入申込人世帯の年間収入（所得）が公庫の示す金額を超えている場合。
日本政策金融公庫からの借入申込上限額を超えている場合。
融資できない理由(理由を記入)教育資金以外の使途である場合。
保護者等以外による申込みの場合。
上記以外の理由をご記入ください。

□イ 「融資できない旨を記載した公庫発行の通知文」を紛失し、再発行を依頼したが断られたため「融資できない旨を記載した公庫発行の通知文」は再発行が可能ですので、原則、金融機関に再発行を依頼してください。
再発行されなかった場合に限り、下記の欄に記入し、本紙を提出することができます。
なお、再発行の依頼状況について、進学先の学校を通じてあなたに照会することがあります。

再発行を依頼した日

(西暦)

年

月

日

再発行を断られた日

(西暦)

年

月

日

再発行を断られた理由
融資できない理由

万一、日本政策金融公庫の「国の教育ローン」を申し込んでいないことが判明した場合は、入学時特別増額貸与奨学金の採用を取り消します。
この場合、既に振り込まれた入学時特別増額貸与奨学金（第二種奨学金の採用候補者の場合は、第二種奨学金も併せて）の全額を返金しなければなりません。
〇入学時特別増額貸与奨学金を辞退する場合、本申告書と添付書類は提出不要です。 進学後、インターネットによる進学届の提出時に必ず辞退の入力をしてください。
○「入学時特別増額貸与奨学金」は日本学生支援機構の奨学金ですので、申込みや手続きに関する照会等は、公庫ではなく在学校にお問合せください。
○「国の教育ローン」は日本政策金融公庫の融資ですので、申込みや手続きに関する照会等は、公庫にお問合わせください。
○日本政策金融公庫「国の教育ローン」の融資を受けることができた方、申込み手続きを途中で取り下げた方、収入が高い等で日本政策金融公庫が定める申込みの要件を満たさない方又は申込みをしていない方は入学時特別増額貸与奨学金を利用できません。