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B: ౉㒮 8 ᣣ⋡ߩ CTA‫ޕ‬Ꮐౝ㗖േ⣂ߩ cervical portion ߦ intimal flap ࠍ⹺߼ࠆേ⣂⸃㔌߇ߺࠄࠇࠆ㧔⊕⍫ශ㧕‫ޕ‬C: ㅌ㒮ᓟߩ 3D-CTA ࡈࠜࡠ࡯ࠕ࠶ࡊ‫ޕ‬ᒻ⁁ߩᄌൻߪߺࠄࠇߥ޿‫ޕ‬A  B
－ 76 －    C≪症例 3≫時点で，retrospective に初診時の MRA を見直した

67 歳男性，△月△日 の夕方に回転性のめまい・が，右椎骨動脈と比べ，左椎骨動脈若干描出が弱く，嘔気を自覚した。翌日になり左後頭部の拍動性の頭壁不整と管径不同が認められたが，明らかな椎骨動痛が出現したために，近医を受診し，脳梗塞の疑い脈解離の所見はなかった（図 3C）。しかし，先行すで当院に救急搬送された。初診時の身体所見では，る頭痛を認めたこと，その頭痛より 2 日後に SAH高血圧を認め，左手指のしびれ感を訴えた。また，を発症していること，初診時に高血圧を認めたこと，回転性のめまいを自覚していたが，眼振は認めなか後方循環系の虚血症状を疑わせる回転性のめまいをった。臨床症状より脳幹梗塞または椎骨動脈解離を自覚していたこと，また，CT 画像で SAH の分布が疑い，頭部 MRI を撮影した。拡散強調画像でも明後頭蓋窩に強かったことなどの臨床経過から左椎骨らかな新鮮梗塞は認めず，頭部 MRA でも明らかな動脈解離の破裂による SAH と診断した。

椎骨動脈解離の所見は得られなかった。以上より，緊急性はないと判断され，鎮痛薬処方にて，帰宅し【結果】た。しかし，帰宅後 2 日後に，心肺停止の状態で救以上，3 症例の特徴をまとめると，表１のように急搬送された。病院到着時には，すでに瞳孔散大しなる。いずれも中年男性で，解離部位に一致する片ており，心肺停止，下顎硬直がみられた。心肺蘇生

側性の激しい頭痛がみられ，随伴所見として受診時を継続したが，心拍の再開は得られなかった。心肺の高血圧が認められた。また，常習頭痛の既往はい停止で救急搬送された際の頭部 CT では，後頭蓋窩ずれの症例でも認められなかった。SAH を発症したに 強 い び ま ん 性 の ク モ 膜 下 出 血 （ Subarachnoid

1 例では，後方循環系の虚血症状を思わせる，回転hemorrhage；SAH）を認めた（図 3A，B）。この性めまいを伴っていた。

図3
A，B: 心肺停止状態で救急搬送時の頭部単純 CT。後頭蓋窩に強いびまん性のクモ膜下出血を認める。
C: 入院時の頭部 MRA を retrospective に再検討したが，左椎骨動脈が対側（白矢印）に比べ，描出が若干弱く，壁不整で管径不同を認めるが，典型的な椎骨動脈解離の所見は認めない。

AB－ 77 －C表1
3 症例の特徴を表にまとめた。3 症例いずれにも共通するいくつかの特徴を認め，SAH をきたした症例 3 でのみ後方循環系の虚血を疑わせる回転性めまいを伴っていた（網掛け部）。
症例
47 歳

1

症例

男性

2

症例

362 歳 男性

67 歳 男性

発症

徐々に

突 然

不 明部

位

右側頭部～後頭部

頭頂部→左側頭部

左後頭部性状

締めつける感じ

締めつける感じ

ムラあり

拍動性もあり鎮痛剤内服の効果なしな しな し

歩けない

苦悶様

程度

誘因

なしな しな し

随伴症状

なしな し

回転性めまい，嘔気

随伴所見

高血圧

高血圧

高血圧

なな しな し

常習頭痛の既往

睡眠が障害される

拍動性し

【考察】

プをするべきだと結論づけている。少なくとも脳動今回，頭痛発症の脳動脈解離の症例を 3 例経験し脈解離と診断した場合，発症後の早期では慎重に対た。一般的に，脳動脈解離については，以下のよう処すべきであると考え，我々も診断に至った症例 1，な特徴が報告されている。男性に優位で，40 代と2 では，入院にて安静加療をおこなった。

50 代に多く認められ，原因としては，日常のささい

また，甲斐ら 5)は，薬物による保存的加療にもかな頚部の回転が考えられる 1)。頻度は椎骨脳底動脈

かわらず，症状の増悪や形状の悪化を認める症例で系が圧倒的に多く，その際には，解離部位に一致すは，手術による積極的治療をおこなったと報告してる片側性の後頭部痛・後頸部痛を認める 2)。経過中いる。今回の症例 1 でも，解離性動脈瘤への進展がに，SAH を発症する出血群と，そうでない非出血群認められた時点で，積極的治療を含めた治療方針にに分類でき，その両群で先行する頭痛を認める 3)。

ついて本人・家族に相談したが，希望により保存的以上のような特徴を呈する症例では，脳動脈解離をに経過観察することとなった。

疑い，精査を行う必要があると考える。実際，今回

水谷ら 3)は，出血群の 77.8%，非出血群の 80.6%の 3 症例はいずれも中年男性で，先行する激しい片に先行する頭痛を認めており，更に先行頭痛を伴う側性頭痛を訴えていた。そのうちの 2 例ではそれら出血群のうち 96.4%は頭痛発症から 3 日以内にの所見を参考にし，脳動脈解離を疑い精査し，診断SAH を発症していると報告している。今回の症例 3においても，先行する頭痛から 3 日目に SAH を発に至った。
中川ら 4)は，解離性脳動脈瘤は発生から 3 週間以症していた。しかしながら，頭痛発症の脳動脈解離内で約 90%が形状変化すると報告している。一方，が出血群または非出血群のどちらの転帰をたどるか

甲斐ら 5)は，非出血群の椎骨動脈解離で，血圧管理の見極めは難しく，現在のところ明確な指標は示さにて保存的加療を行い，6 か月以上経過後に形状がれていない。今回我々が経験したのは 3 例と少数で変化した症例はなかったことを報告し，最短でも脳はあったが，その見極めの難しさを改めて痛感した。

動脈解離発症から 6 か月間は，画像でフォローアッ一方，SAH を発症した症例 3 での他症例との違いは，－ 78 －

後方循環系の虚血症状を疑わせる回転性めまいや左手指のしびれ感を認めたことが挙げられる。このことより，脳動脈解離が疑われる症例の中でも，めまい・嘔吐，しびれ感などの脳虚血の存在を疑わせる症状を随伴する症例においては，特に慎重に対処するべきであると考えられた。
【文献】
1) Mizutani T: Treatment consideration for
cerebral dissecting aneurysms based on thepathological mechanism findings and the healingprocess. Jpn J Neurosurg (Tokyo) 19: 104-111，
20102) Kurihara T: Headache， neck pain， and stroke
as characteristic manifestations of the cerebral
artery dissection. Intern Med 46: 257-258， 2007
3) Mizutani T: Natural course of intracranialarterial dissections. J Neurosurg 114: 1037-1044，20114) Nakagawa K， Touho H， Morisato T， OsakaY，et al: Long-term follow-up study of unruptured
vertebral artery dissection:Clinical outcomes andserial angiographic findings. J Neurosurg 93:19-25，2000
5) Kai Y， Nishi T， Watanabe M，Morioka M，Hirano T， et al: Strategy for treating unruptured
vertebralarterydissecting

aneurysms.

Neurosurgery 69: 1085-1092， 2011

－ 79 －