精神経誌（2010）112 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

リワーク・プログラムの治療的意義
地域の中核都市での実践⎜⎜地域内連携と判定検査⎜⎜横 山太 範（さっぽろ駅前クリニック院長，札幌学院大学人文学部)

2009年 3月に厚生労働省より，「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰の手引き」の改訂版が出され，メンタルヘルスの問題で休職に至った労働者の職場復帰の際に産業医が果たすべき責任はいっそう重くなった．特に，精神科主治医との立場の違いを明確にし，主治医判断を超えて，産業医が復職を希望する休職者の状態を正確に把握することが求められるようになった．
復職支援（リワーク）デイケアを行っている筆者の勤務するクリニックでは，地域内での連携を重ねる中で，2日間（または，それ以上）のデイケア参加状況の詳細な観察と，数種類の心理検査とを合わせた総合的な復職準備性の診断方法として「復職準備性判定検査」を制度化し，産業医を中心として，関連する諸機関との地域内連携の一つの方法として情報の共有に努めている．この検査を用いることで，休職者は自己の病状の客観的・主観的把握が可能となり，再休職予防へと繫がる．事業場や産業医にとっては，より多くの客観的な情報が得られるため職場復帰支援プランの策定が容易となるなど，多くのメリットが認められる．

は じ め にを支援するために事業者によって行われることが筆者の勤務するさっぽろ駅前クリニック（以下，望ましい事項などについて検討し，「手引き」の当院とする）では 2006年 1月よりうつ病で休職改訂 が行われている（以下，「手引き改訂版」している患者を主な対象とした復職支援（リワーとする）．
「手引き改訂版」によると，産業医が主ク）デイケアを行っている．本稿では，シンポジ治医診断書を読む際の注意点として，「（精神科）ウムの趣旨にのっとり，札幌市という地域の中核主治医による診断書の内容は，病状の回復程度に都市での実践，特に産業医との協力を通じて見えよって職場復帰の可能性を判断していることが多てきた地域内連携の重要性について検証し，リワ

く，それはただちにその職場で求められる業務遂ーク・プログラムを提供する医療機関が地域に対行能力まで回復しているか否かの判断とは限らなして果たし得る治療的意義について論じたい．

いことにも留意すべき」で，「（精神科）主治医の判断と職場で必要とされる業務遂行能力の内容等

産業医の責任の拡大と問題点について，産業医等が精査した上で採るべき対応

2004年 10月，厚生労働省は心の健康問題によについて判断し，意見を述べることが重要」とさり休業した労働者の職場復帰のための事業場向けれている（括弧内は筆者による追記）．さらに，マニュアルとして「心の健康問題により休業した産業医などが留意すべき職場復帰可否の判断基準労働者の職場復帰の手引き」を公表した．また，として業務遂行能力について評価することを求め2009年 3月に労働者の職場復帰支援に関する新ている．具体的には，（a）適切な睡眠覚醒リズ

たな経験や知見等を踏まえ，より円滑な職場復帰ムの有無，（b）昼間の眠気の有無（投薬によるシンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

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ものを含む），（c）注意力・集中力の程度，（d）る．そこで，労働者の職場復帰の可否を判断する

安全な通勤の可否，（e）日常生活における業務と際に，事業場外資源の一つとしてリワークデイケ

類似した行為の遂行状況と，それによる疲労の回アを行っている当院の「復職準備性判定検査」

復具合（読書やコンピュータ操作が一定の時間集（以下，「判定検査」とする）を利用した事例を紹中してできること，軽度の運動ができること），介する．などを挙げ，主治医との連携により，事業場・産当院は JR 札幌駅から徒歩 5分のオフィスビル

業医などが情報を収集することとしている．表現のメディカルフロアにあり，外来患者は，その立は不適切かもしれないが，精神科主治医の診断書

地条件からか，若い軽症うつや神経症などの方がなどの内容だけでは不十分なので，業務遂行能力多い傾向にある．リワークデイケアは 2006年 1について十分に情報を収集することを求めたとも

月より週 2回 1日 6時間で開始し，2007年 10月

言えよう．

より，現在の週 5日午前 9時から午後 5時 30分

しかし，上記のような情報収集や評価は容易でまでのプログラムを行っている．医師，看護師，はない．柏木らの調査 によると，職場復帰の際保健師，精神保健福祉士，臨床心理士，心理士がに主治医は事業場に「多くの場合連絡をとる」とプログラムを担当し，各参加者には個人担当とし回答したのは 24.7％に留まった．また，事業場てスタッフが割り振られ，週に 1回程度の面談をが主治医に「多くの場合連絡をとる」と回答した行っている．のは 34.6％であり，主治医と事業場の連携は 3

当院では，リワークデイケアの目標を「復職だ割程度に留まっている．一方，五十嵐らの調査

けではなく再休職予防」としている．うつ病は，では，復職時・復職後で困ることとして，40％病相を繰り返す毎に再発危険性が上昇し，ストレ以上の精神科診療所の医師が，「会社とのコミュスフルライフイベントと再発との関係性が希薄にニケーションが取れないのでスムーズに復職が進なり ，些細なきっかけで再休職せざるを得ないまない」と回答している．これらより，主治医と状態に陥ってしまうことが起こり得るため，早期事業場・産業医との連携が十分になされていないに十二分な治療を行い，再発を予防することが，実態が予測される．

その後の患者の QOL にとって非常に重要である

また，産業医は当該労働者の職場環境の実態やと考えられる他，復職・休職を繰り返すたびに職業務内容とその実態を正しく把握できる半面，立場が混乱し，患者に対する陰性感情を抱くことを場や専門性の違いから精神科主治医のように労働予防するためでもある．再休職予防を重視してい者の傷病に関しての適切な精神医学的判断は難しるため，症状の改善，生活リズム，体力の回復だ

く，さらに，「手引き改訂版」が産業医に求めてけでは不十分であり，職場での業務に耐えうるだ

いる収集すべき情報は多岐にわたり，主治医からけの作業能力や知的理解能力，課題解決能力が回提出される診断書や，短時間行われる産業医面談

復していることが復職には必要と捉え，また多くなどを最大限活用したとしても，実践することはの場合，対人関係の問題が休職に影響を与えてい容易ではない．

ることから，対人関係のパターンを適切に修正できるようにプログラムを工夫している．

当院復職支援（リワーク）デイケアの概要

当院のデイケアプログラム（表 1参照）は A

以上のことから，主治医，事業場，産業医間の型と B 型に分かれており，A 型プログラムとし連携が進んでいない中で，「手引き改訂版」に沿て，プレゼンテーショントレーニング，フリートった情報収集を行うことは難しい状況にあり，産ーキング，コンピュータグループワーク，ヨガ，業医が職場復帰の可否について労働者や事業場にパソコン，ディベートトレーニング，心理教育，意見することは相当の困難を伴うものと考えられコンセンサストレーニンググループがある．

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表 1 復職デイケア時間

月火

水

8：30

開木

金場

9：00〜 9：30

朝のミーティング

9：30〜10：15

パソコンによる 10分間文字入力測定（20分）/社説の読み込み・要約（20分)

パソコン/ヨガ
Ａ プレゼンテーション パソコン型
トレーニング
グループワーク 集団認知行動療法
10：30〜
12：30
Ｂ型

課題型

昼フリートーキング
課題型

コンセンサス
トレーニングパソコン（エクセル，ワード，インターネット接続，タイピングソフト利用できます）は当院準備問題集，雑誌（専門書，小説など），その他各自で取り組む課題は持参願います※水曜日午前のＢ型はありません

12：30〜13：30
Ａ型
13：30〜
15：00 Ｂ型

ディベート
トレーニング
生活習慣改善プログラム

食パソコン
パソコン/ヨガ
グループワーク

心理教育

コンセンサス
トレーニングパソコン（エクセル，ワード，インターネット接続，タイピングソフト利用できます）は当院準備問題集，雑誌（専門書，小説など），その他各自で取り組む課題は持参願います

15：00〜15：30

個人面談

15：30〜17：00

自主活動

17：00〜18：00

帰りのミーティング/夕食※水曜日 AM （集団認知行動療法），木曜日 AM （生活習慣改善プログラム）はクローズで実施

A 型プログラムの多くは集団精神療法の治療クが高いので，復職前一定期間は，必ず A 型プ構造を意識したプログラムとなっている．すなわ

ログラムに参加することとしている．スタッフは

ち，プレゼンテーションやパソコンの技術の習得

参加者の対人関係の観察を十分行い，フィードバが第一目的ではなく，職場場面を再現するようなックすることで各々の気づきを促している．またプログラムの中で感じる不安，焦り，怒り，緊張，各プログラムの最後には必ず約 30分の振り返り

高揚感，義務感などはすべて参加者が職場で感じの時間をとることで，参加者は自分がどのようなていたものの再現であると捉え，それに参加者が気持ちでそのプログラムに取り組んでいたのかを気づくこと，症状の再燃につながるパターンであ自らモニターすることができるようなっている ．

れば修正することを目的としている．うつ病にな一方で，A 型プログラムは体調不十分の場合りやすい人は非常にまじめで仕事熱心な傾向にあには負担が大きく，悪影響を及ぼすこともあるた

るため，人に頼まれると断れない，人に仕事を頼め，パソコンや読書，自習など，自分のペースでめない，何か問題が生じると自分を責めてしまう

過ごす B 型プログラムを併設し，自分の体調にといった性格の特徴が見られるが，職場にいる時より参加プログラムを選べるようになっている．にはそのような特徴に気づいている人は少なく，ほかに，毎朝 10分間のパソコン入力，20分間プログラムに参加して，初めて自分の特徴に気づの社説要約を行い，作業力や知的理解力の練習とく方が多い．症状が改善して，生活リズムが整い，日々の変化をモニターしている．午後には自主活作業能力や問題解決能力が回復して職場に戻って動の時間を設け，各々の目的にあった活動や対人も，この対人関係における行動や思考のパターン交流の練習の時間としている．少人数のプログラが変わらないままでは，再度症状が悪化するリス

ムとして復職後の自己管理につながる集団認知行

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表 2 復職準備性判定検査の日程と内容
時間

1日目

2日目

9：00〜

朝のミーティング参加

9：30〜

10分間の文章入力，社説の読み込みと要約

10：30〜

心理検査，PC による文書作成

12：30〜
13：30〜

プログラム参加

昼休み
心理検査

プログラム参加

15：30〜

自主活動参加

17：00〜

帰りのミーティング参加

動療法，認知行動療法の手法を使った生活習慣改どを活用してもらい，各患者の主治医が総合的に善プログラムも行っている．

判断している．

前述の通り，立地条件から，当院を利用する患者はホワイトカラーがほとんどを占めるが，地域復職準備性判定検査についての中核都市での臨床という点で，いくつか特徴が当院では，前述のような外部主治医との連携をあると考えられる．札幌圏は経済的に弱い中小企重ねる中で復職準備性の評価方法として独自のテ業が多いため，当院を訪れる患者の休職可能な期ストバッテリーを組み，「判定検査」として運用間は短い．また，札幌の経済を指してしばしば支し，情報不足から復職判定に困難を来した産業医

店経済と呼ぶが，大企業に勤める患者であってもなどから依頼を受け，患者の状態を評価し，より一定期間を過ぎてしまうと人事権が本社に移り，良い復職のための連携を行っている．

連携が取りづらくなるという問題がある．あるい主治医から出された復職可能の診断書だけではは，首都圏などで就労している時に発症して，近情報が不足している場合などに，本人の同意を得医で治療を受け自宅療養となった患者が，しばらて，産業医が紹介してくるケースが殆どである．

く経過を見た後に回復が思わしくない場合に札幌患者は連続して 2日間，9時〜17時半まで一般事

圏の実家で療養するために帰省し，結果的に休職業場に近い時間帯で行われる当院のリワークデイ可能期間が残り少なくなってから来院する患者もケアに参加する．心理検査も行い，臨床心理学的いて，当院では比評価も行っている．日程と内容は表 2に示す．

的早い時期から積極的にデイケア利用を勧めている．

1日目は主に心理検査を行う．2日目は，当院

また，札幌には産業保健推進センターや障害者の A 型プログラム（前述）に参加することにな職業センター，大学病院などが存在し，精神科のる．曜日によっては順番が入れ替わることもある．

病院やクリニックも多く，医療機関同士の連携がA 型プログラムの目的の共通点は，職場場面に活発に行われており，当院においても 3割程が他近い対人関係の状況の中で，職場で不適応を引き院に主治医のいる患者となっている．外部の主治起こしていた，またはその可能性のあった対人関医に対しては，2週間毎に出欠状況などの簡単な係の認知や行動のパターンを参加者自身が自覚し，内容の報告書を送付している．全ての患者に対しそれを修正することであるが，検査として捉えたて，復職の期限が近づいた時にはデイケアでの観場合には，スタッフがその場で示される参加者の察に基づいた就労準備性に関する詳細な判定を行行動パターンを観察・分析することが中心となる．っているが，職場に対し復職可能かどうかの診断

2日間のデイケア及び検査の費用は全て保険診書の提出は，当院からの就労準備性判定の結果な療で行われ，心理検査は主に SDS（自己評価式精神経誌（2010）112 巻 3 号

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抑うつ性尺度），BDI‑Ⅱ（ベック抑うつ質問票），
精研式 SCT（文章完成法），内田クレペリン検査を実施している．評価方法については事前に参加者に説明し，積極的に対人交流を行うように指示している．

分の病状の回復度合を確認することができる．
・自分の課題に向き合い，再休職予防に取り組める判定検査では観察可能な身体的側面と観察が容易ではない心理的側面を総合的に判断している．

評価は，多職種の臨床スタッフの中から職種の職場復帰にあたり，休職者自身に結果をフィード異なる 2名が休職者の 2日間の参加状況を観察しバックすることで，各々の課題を理解し，休職にて行う．秋山らの「職場復帰援助プログラム評価

至る原因の一部となった対人関係のパターンを意シート」 に基づき点数化し，その他にも，体調識化することで再休職予防に重点をおいた取り組管理（欠席・遅刻・早退の有無，日中の眠気），みが可能となる．

課題処理能力や作業能率，自主的な活動時間も含んだ他者交流の様子，心理検査の結果などを踏ま

2）事業場にとってのメリット

えて医師を中心とした臨床スタッフの合議で総合・休職者へのアプローチ方法が明確になる的に復職の可能性を判断する．

客観的な情報が増えるので，休職者の職場復帰

2007年 8月以降，51事例に対して判定検査をの可否を判断する情報が増えるとともに，職場復行い，判定後に経過の追えた 42事例の分析では，帰後にどのようなフォローが必要となるのかが明

復職後 1年以内に再休職した人，1年以内に会社確になり，受け入れ態勢を整えやすい．

都合により自主退社した人を含めて戻れなかった人を復職困難と判定した割合は 86.2％（通常の3）産業医にとってのメリット

検査に当てはめると「感度」に相当する），戻れ・「手引き改訂版」に応じた情報収集が容易た人を復職可能と判定した割合は 76.9％（通常産業医が丁寧な産業医面談を行い，主治医とのの検査では「特異度」に相当する）であった．な連携を十分にとったとしても，「手引き改訂版」

お，条件を 6ヶ月以内で区切ると，感度は 96.2に応じた情報収集が難しいのが現状である．産業％，特異度は 81.3％となる．ただし，経過の追医は判定検査の実施結果報告書などをもって，えなかった 9事例は，いずれも復職困難と判定さ「手引き改訂版」に応じた情報収集がなされるこ

れた後に，治療を中断したり，転院を申し出てきととなる．

たりした事例なので，今後さらなる調査が必要で・個々に合った職場復帰支援プランの作成ある．

「手引き改訂版」に応じた情報収集が行われる
ことにより，産業医が職場復帰支援プランを作成
復職準備性判定検査を利用するメリット

判定検査実施により得られる，様々なメリットする際，個々に応じた多様な対応を記載することが可能となる．

について，以下のような点が上げられる ．
4）主治医にとってのメリット
1）休職者にとってのメリット

・職場復帰の可否の判断が比的容易になる・病状の客観的，主観的把握が可能「手引き改訂版」に示されている情報の提供を2日間，検査のために「復職デイケア」に参加

産業医に求められた場合に，十分な状態の評価は，することにより，多職種のスタッフが連携して観外来診療だけでは主治医にとっても容易ではない．

察，検査することにより，休職者の病状の回復を主治医が職場復帰の可否の判断をする際の情報を客観的に判断することができる．また，休職者自得るために判定検査を利用することも可能である．

身が職場復帰前に職場を想定した行動を行い，自Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

2514）Kendler, K.S., Thornton, L.M ., Gardner, C.O.:

ま と め
以上，産業医との協力を中心に，地域の中核都

Stressful life events and previous episodes in the

市における，関係者間の地域内連携の重要性につ

etiology of major depression in women : An evaluation

いて検証し，判定検査というツールを通じて，リワーク・プログラムを提供する医療機関として地域に対し果たし得る治療的意義について論じた．

of the “Kindling”Hypothesis. Am J Psychiatry, 157;
1243‑1251, 2000
5）厚生労働省 :「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」の改 訂 に つ い て．（http:www.mhlw.go.jp bunya roudoukijun anzeneisei28

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