精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

指定発言
伊 藤

順 一 郎（国立精神・神経センター精神保健研究所)

科学的根拠のある IPS（Individual Placement and Support：個別職場定着とサポート）の研究か
らわれわれが学ぶことができることは様々であるが，（1）「働きたい」という本人の希望に向き合うこと，（2）支援に当たっては，本人・家族と，就労支援の専門家，医療・生活支援のスタッフが，2人 3脚状態でチームを組んで，職を得るプロセス，職を維持するプロセスを歩んでいくこと，の重要性は特に強調したいことである．
本シンポジウムの発表では，これらの重要性を踏まえた，就労支援の実際が提示された．特に精神科クリニックが就労支援の専門家とチームを組んだ就労支援のあり方は今後の一モデルとなりうるものである．そこでは，就労というチャレンジングなイベントに対して，医療，生活支援，就労支援の，それぞれのハイサポートが実現できているからである．
指定発言者として，筆者は医療チーム，生活支援のチーム内に，就労支援スタッフを具体的に位置づけることを提案した．また，今後精神科医療者が検討すべきこととして，①精神科医はチームのメンバーとして，どのようにコミットできるか，②精神科医は，どれだけの時間をかけて，就労支援の一翼を担うことができるか，③ train then place から place then train へ，実行可能なモデルはどのようなものか，④企業と医療者との関係のみなおしの 4点について言及した．

演者の発表を聞きながら，指定発言者としてまとめた考えを，若干述べることにしたい．

熱心にされている先生方が，当事者の「働きたい」に真摯に向き合われていることを提示したと

まず，科学的根拠のある Supported Employ-いうことである．それは，具体的には NPO 法人

ment（援助つき雇用）とりわけ IPS（IndividualJSN（job support network）を作られたり，デPlacement and Support：個別職場定着とサポー

イケアを中心に就労支援のプログラムを作られたト）の研究 からわれわれが学ぶことができるこりしたという実践活動によって裏打ちされている．とは様々であるが，ここで強調しておきたいこと「働くストレス」に焦点を当てるのではなく，「働は次の 2点である．

けないストレス」に焦点を当て，その解決のため①「働きたい」という本人の希望に向き合うことが重要である．の仕組みを作られた，それが第一の重要点である．
もうひとつのポイントは，これらの実践活動が②支援に当たっては，本人・家族と，就労支援医療者のみの工夫によって成し遂げられたのではの専門家，医療・生活支援のスタッフが，2なく，北山先生や障害者職業総合センターの相澤人 3脚状態でチームを組んで，職を得るプロ欣一氏といった，就労支援の専門家のバックアッセス，職を維持するプロセスを歩んでいくこプがあって結実したという事実である．今までととが重要である．

もすれば医療と就労支援者のあいだには距離があ

今回のシンポジウムのポイントは，田川先生，った．それがこの大阪の取り組みでは直接に結び三家先生といった，精神科クリニックでの臨床をついている．
「連携」ではなく，「チーム」として

シンポジウム：精神障害者の就労支援

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図1

両者が機能しているわけで，異なる立場の支援者

たとえば職場開拓に当たって，本人がどのようながコミュニケーションを持ち続けたことで，画期職場（少人数がいいのか，通勤にはどのくらいか的な支援の体制が作り上げられたといっても良い

けてよいのか，何を製品として生み出している企であろう．

業かなど）で，どのような職種（事務系，手作業系，販売系，工事系など）を，どのくらいの労働さて，就労支援のプロセスを，試みに図 1とし時間で望んでいるのか，障害の開示は望んでいるて提示してみた．繰り返しになるが，本シンポジのかなどの情報は，様々な支援者で共有しそれぞ

ウムで肝心なのは，このプロセスを，本人を中心れのサポートのヒントにする必要がある．薬物療に医療，生活支援，就労支援の担当スタッフが法でさえも，一日の服薬回数や許容される副作用「チーム」として歩んでいることの重要性を提示などを，これらの情報を参考にして決めていくこしたことである．とができるわけである．

そもそも，就労支援は精神医学的に安定したから始まるのではない．「働きたい」という主体のそこで，今回の発表を聞きながら，さらに意を意志があるから始まるのであって，精神医学的な強くしての筆者の提案は，医療チーム，生活支援安定はこのプロセスに取り組むうちに得られる産のチーム内に，就労支援スタッフを具体的に位置物の場合もあるのである．

づけることはいかがか，ということである．これ

しかし，それを成し遂げられるのは，様々な困は，個々の治療，あるいは支援の目標として，惑や心配が生じるであろうこのプロセスのあいだ， 「働きたい」人にはその実現を掲げるということ一貫して様々な面からのサポートがあってこそでを意味する．

ある．リスクの生じやすい時期，すなわちチャレ精神障害と呼ばれる，疾患・障害複合体 をかンジのときこそ，ハイサポートが必要なのである．

かえた人々に対する治療や支援とは単に病いが安精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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定化し，再発が予防されることを目指すだけではこのように考えると，チームとして共同作業で不十分である．なぜなら，それは必ずしも地域社きる基盤づくりに精神科医もどれだけ取り組むこ会における充実した生活の実現を意味しないから．とができるかが問われる．就労支援や生活支援とリハビリテーション，さらには社会再参加を視野はことなる立場から，しかし権威に依拠せずチーに入れた場合は，治療や支援の目標は市民としてムの一員として参加する姿勢を，具体的にどのよの普通の生活課題の実現，つまり，結婚や子育て，うにあらわすか．言葉としてさらに整理が必要なそして働くことの実現などが，あがってしかるべところである．

きであろう．
「就労支援は職業リハ領域であるか②精神科医は，どれだけの時間をかけて，就労ら，医療の仕事ではない」という姿勢は，もはや支援の一翼を担うことができるか改めなくてはならないのではないかと，筆者は考チームの一員として利用者の就労支援にも関わえるのである．そして，改め方の具体的な形としろうとするとき，自らは詳しいアセスメントはして，就労支援の専門家をチームスタッフの一人とないとしても，その人が職に就くにあたって生かして迎え，医療的なサポート，生活支援のサポーせる長所を知り，生活の状況をある程度把握する

トと共に取り組む，チーム医療を提案したいのでことは精神科医にとっても必要なことであろう．

ある．

「どのような生活を望んでいるのか」に耳を傾けたり，仕事をし続ける上での課題整理などに共にさて，後半では，このように就労支援を考える取り組むことも時には必要なことかもしれない．

ものとして，医療関係者に対する問題提起を 4点

しかし，たとえば外来でそのような時にどれだけほど挙げさせていただこう．の時間を精神科医はかけることができるだろう①精神科医はチームのメンバーとして，どのようにコミットできるであろうかかあるいはスタッフとのミーティングに週何時間をかけることができるだろうか

たとえば，障害者就労を目指す場合に，精神科たとえば一日に 60人も 70人もの患者を診なけ医は意見書を書くことが求められる．
「形式だければならないような状況では，精神科医にていねのもの」という意見もあるが，字義通りにとれば，いなコミットを求めるのは現実には困難であろう．

意見書では主治医が就労の可否について意見を述

今後このような問題をクリアするために，外来診べる，つまり，その人の就労可能性について専門療に対して「量より質」を目指す，何らかのシス的見地から発言する権限を持っていることになる．

テムチェンジが必要ではないだろうか．

しかし現実的には，診察室の会話だけで，「ある特定の職場における，ある特定の役割の遂行可能性」が適切に判断できるものではないのは明らか③ train then place から place then train へ，実行可能なモデルはどのようなものか
IPS をはじめとする科学的根拠に基づく研究は，であろう．北山先生の発表などからわかるように， 「保護された環境で訓練してから職場定着」より
そもそもアセスメントの視点が医学的アセスメン

も「まず就労現場に赴いて，そこで必要な訓練をトとは異なるのである．言うまでもなく就労可能する」というあり方のほうが，精神障害をもつ性のアセスメントは就労支援の専門家や利用者の人々の就職率が高いことを示している．わが国の生活の場を知っている生活支援のスタッフこそが場合も，福祉的作業所などでの仕事に適応の良い適任なのである．しかし一方で，医学的な情報や人が一般企業での就職に結びつくかといえば，そ薬の効果，副作用などに関しては，精神科医は必れは否定的であり，可能な限り速やかに，本人の要な情報を的確に発信する必要がある．リスクに特性に適合した職種で企業に就職し，そこで就労ついても明確に伝える必要はある．しかもチーム支援スタッフの継続支援を得て，技術的にもそのスタッフがわかる言葉で，である．

職場に見合う技術を身につけたほうが，就労継続Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：精神障害者の就労支援につながりやすいことは，実証されている ．

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いであろう．もっともこれはすべて精神科医一人

しかし一方で，最近の障害者就労のための支援の仕事というわけではない．多職種よりなるチー

制度は，様々な就職準備のための機会を提供してムの中で，生活支援を担うスタッフが見聞きしている．またその特徴は，企業内での訓練の機会をきたことを精神科医も共有する，そして利用者本提供している．その中には，いささか保護的であ人や家族等の希望に耳を傾けて支援の計画をたてったり，逆に処遇としては十分な手当てや保障がるというスタンスのなかで実現するものといってなかったりすることもあるが，とにかくも一般企よいだろう．

業での就労体験を可能にするものではある．たと同様のことが，企業という集団と，医療者のチえば職場実習，トライアル雇用，特例子会社によームの間においても，今後考慮されるべきである．

る就労，ステップアップ雇用などがそれにあたる．

精神科の医療サイドは，今まであまりにも企業と就労支援のゴールとしては，理想的には，一般いう文化，あるいはそこで働く人々のありかたにの労働者に入り混じって彼らと同じ条件で働くこついて無知であったのではないかと思う．障害をとを目指すべきであろうが，その実現に至るプロもった人々が働く環境を具体的に知り，その場のセスとしては，企業と障害を持つ人々をつなぐ制人々の考え方や行動のありかたに触れる機会をほ度活用も考えるべきではないかというのが筆者のとんど持たずに，就労支援という言葉を安易に口考えである．にしていたのではないかと，自戒をこめて危惧し

企業と本人との両者が互いに win‑win になるている．これは地域生活支援において，地域社会よう支援を行うことが，就労支援のポイントであという環境の具体的な姿を把握しないで支援をする．どちらかの犠牲や我慢の上に成り立つ就労支ることになぞらえられるだろう．

援は長続きしないであろう．したがっ て win‑

精神科医療者が今後，同じ地域社会に住むもの

win のための実行可能なモデルは今後いくつも提として企業人と出会い，会話を重ね，お互いの文示される必要がある．今回の三先生の発表も，そ化についていくばくかでも伝える努力と知る努力の一部と考えてよいであろう．

を続けていくこと，それが実のある就労支援の実戒めなければならないのは，「医療の場においてあるいは福祉の場において，就労に必要なスキルはすべて身につく」といったような安易な発想現を生み出すであろう．
ここでも精神科医療者の「脱施設化」が求められているのである．

である．医療や福祉の場から出て「現場」での練習を目指す姿勢は引き続き強調されねばならない．
④企業と医療者との関係のみなおし
地域生活中心の精神科医療を目指すのであれば，私たちは，生活の場の事情にもっと詳しくなる必要がある．どんなところに利用者が住み，どのような人々と日々かかわりを持っているのかなどを知ることが，具体的な彼らの生活の支援につながるからである．利用者それぞれと環境のあいだで起きる相互関係を知り，そこでの工夫を積み重ねていくことが心理社会的な支援の要といっても良文

献1）Becker,D.R.,Drake,R.E.: A Working Life forPeople with Severe M ental Illness. Oxford University
Press, New York, 2003（大島巌，松為信雄，伊藤順一郎監訳：ワーキングライフ．金剛出版，東京，2004）
2）厚生労働科学研究費補助金労働安全衛生総合研究事業；精神障害者の一般就労と職場適応を支援するためのモデルプログラム開発に関する研究．平成 17‑19年度

総合研究報告書（主任研究者 西尾雅明）．20073）高木俊介（2008）: ACT‑K の挑戦 ACT がひらく精神医療・福祉の未来．批評社