2020年度日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書 （研究留学生）〔特別枠〕
2020 APPLICATION FORM FOR JAPANESE GOVERNMENT (MEXT) SCHOLARSHIP(RESEARCH STUDENTS)
INSTRUCTIONS
1. Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.
2. Use Arabic numerals.
3. Write years in western calendar.
4. Write proper nouns in full without abbreviation.
※本申請書に記載された個人情報については、本奨学金の選考のため ※ Personal data entered in this application will only be used for scholarship selectionに使用するほかは、特にEmail アドレス等の連絡先については、採用後 purposes, and contact information such as email addresses will only be used to create
における関係者のネットワークを作ること及び必要に応じ日本政府より academic networks after the applicant is selected and by the Japanese government to
各種情報を送信する以外には使用しない。
send out information when needed.
記入上の注意１．タイプまたは手書きでブロック体で明瞭に記入すること｡
２．数字は算用数字を用いること｡
３．年号はすべて西暦とすること｡
４．固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡

1.氏名
Name

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
Alphabet
自国語Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Native language※綴りはパスポートの表記と同一にすること Write your name exactly as it appears in your passport.
2.性別
3. 婚姻状況□独身 Single□ 男 Male □ 女 Female
GenderMarital Status□既婚 Married
4.国籍
Nationality
5.日本国籍Japanese Nationality
6.生年月日Date of Birth□ 無NO□ 有：離脱予定年月
YES: expatriation date年
yyyy

月mm

日dd2 0年yy

年齢 (2020/4/1現在）
Age (As of April 1, 2020)※応募者は1985年4月2日以降に出生した者であること。
Applicants must have been born on or after April 2, 1985.
7.(1)現住所
Current Address

写真(4.5cm×3.5cm） Photo
Paste your photo or digital
image taken within 6 months.
Write your name and
月 nationality on the back of themm
photo.
6ヶ月以内に撮影した写真
歳yrs またはデジタル画像を貼ること。写真の裏面に名前と国籍を書くこと。

国名Country※現住所が日本の場合、現在の在留資格の種類
If you currently reside in Japan, what is your current visa status?
※既に我が国の在留資格「永住者」、「定住者」等を有している場合であっても、採用後に「留学」に変更する必要がある。なお、国費外国人留学生の身分終了後に改めて「永住者」又は「定住者」の在留資格を申請しても当然には認定されない可能性があることを理解した上で申請すること。 Please be aware that even if the applicant applies for the permanent-resident or long-term
resident status of residence after the expiration of the status as a Japanese Government Scholarship student, the possibility exists that theapplication may not be approved.
□ 同上 Same as above.
(2) 渡日前住所Your address before
departure for Japan□ 下記住所に変更することが確定している The above 'Current Address' will be changed as follows:
国名Country※渡日前の住所が現住所から変更になることが確定している場合は、「(2)渡日前住所」の「下記住所に変更される」に✔を入れ、住所を記入すること。変更がない場合は「同上」に✔を入れること。If the current address will be changed at the time of leavingfrom your country, please check the box of 'The above 'Current Address ' will be changed as follows:' and specify the new address. If thecurrent address will not be changed, check the box of 'Same as above'.
※渡日前住所が国籍国と異なる場合は、原則として渡日旅費が不支給となることを理解しているか。If you□はい □いいえ
currently reside in outside your home country, do you understand that, in principle, after selected for MEXT Scholarship
YESNOStudent, you are not provided an airline ticket to Japan?
(3)電話番号(4) EmailPhone number※可能な限り、渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想されるEmailアドレスを記入すること。
You are suggested to write an email address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan.

8.(1)過去に国費外国人留学生に採用されたことがあるか。
Have you been awarded a Japanese Government (MEXT) Scholarship in the past?

□いいえ □はいYESNO(2)「はい」の場合は以下にその期間、受入学校名を記入し、プログラムを以下の「プログラム区分」から選択すること。
If ”YES", please specify the period and the name of the school, and select the Program No. (① to ⑨) from the below 'Program category'.
期間
Period期間
Period期間
Period

年
yyyy

年
yyyy

年
yyyy

月～
mm

月～
mm

月～
mm

①研究留学生Research Students

学校名Name of school
学校名
月
年
yyyy
mm Name of school
学校名
月
年
yyyy
mm Name of school②学部留学生
Undergraduate Students
年

月

yyyy

mm

プログラム区分 ④専修学校留学生
ProgramSpecialized Training College Students
category⑦日韓共同理工系学部留学生

Japan-Korea Joint Government Scholarship Program forthe Students in Science and Engineering Departments

プログラム
Program No.
プログラム
Program No.
プログラム
Program No.
③高等専門学校留学生
College of Technology Students⑤日本語・日本文化研修留学生
Japanese Studies Students⑥教員研修留学生
Teacher Training Students⑧ヤング・リーダーズ・プログラム留学生⑨スーパーグローバル大学創成支援事
業

Young Leaders' Program

Top Global University Project※過去に受給した奨学金が文部科学省奨学金に該当するか否か不明の場合は事前に希望大学担当者に相談すること。If you
are unsure whether previously awarded financial aid corresponds to a MEXT Scholarship or not, please consult in advance with staffs at theuniversity in Japan you wish to attend.
(3)上記にて①、②、③、④、⑥又は⑨のプログラムを選択した者は、前回の受給終了から本奨学金支給開始時までに３年以上の学業又職務経歴があるか。またその際の所属機関名、教育研究の内容、期間を記入する□はい □いいえこと。 If you marked ①, ②, ③, ④, ⑥ or ⑨ program above, have you have educational or work experience exceeding
YESNO
more than three years from the first day of the month following the final payment of the previous scholarship to the beginningof the payment of this scholarship? If ”YES", please specify the name of institution, the content, and the period.
内容
Content

機関名
①

②

③

Name of institution

期間Duration
機関名

From

年
yyyy

月
mm

～

To

From年
yyyy

月
mm

～

To

年
yrsか月
mons年
yyyy

月mm

年
yrs

か月mons

年
yyyy

月mm

年
yrsか月
mons

年
yrsか月
mons

内容
Content

Name of institution

期間Duration

月mm

内容Content

Name of institution

期間Duration
機関名年
yyyy

From

年
yyyy

月
mm～To

通算教育研究期間（本奨学金支給開始時点）
Total period of experience of education/research (As of the beginning of the payment of this scholarship)※①～③の合計は3年以上であること。 *The sum of ① to ③ must be over 3 years.

9. 日本政府（文部科学省）奨学金制度による他の2020年度奨学金支給開始のプログラムに併願しているか。
それらの日本政府（文部科学省）奨学金との併願は認められない。
Are you applying for any other Japanese Government (MEXT) Scholarships for which scholarship payments will begin in
fiscal 2020? It is not allowed to apply for other Japanese government (MEXT) Scholarships at the same time.

□いいえ □はいNO
YES10.(1) 本制度による奨学金と重複し、日本政府（文部科学省）以外の機関（自国政府機関を含む）から奨学金等を受給、または受給予定であるか。
Are you receiving or scheduled to be receiving any scholarship from any organization other than the Japanese Government(MEXT) (including an organization of your home country government) together with the MEXT Scholarship?

□いいえ □はいNOYES※「はい」の場合、本奨学金と他の奨学金の併給は認められないため、本制度に採用後は他の奨学金の受給を停止しなければならないことを理解しているか。
If 'YES', do you understand you must cancel other scholarships after selected for MEXT Scholarship Student since it is
not allowed to receive other scholarships together with the MEXT Scholarship?

□はい □いいえYESNO(2) 他の奨学金に応募又は他の奨学金を受給している場合は、その名前、期間、金額等を記すこと｡
If you are receiving or applying for other scholarships, please specify the name of the sponsor, scholarship period, scholarship amount, etc.
奨学金の内容Describe the scholarship11. 学歴 Academic record
INSTRUCTIONS
１．幼稚園・保育所教育は含まれない｡

1. Exclude kindergarten education and nursery school education.

２．「大学予備教育」は後期中等教育に含まれる｡

2. Preparatory education for university admission is included in upper secondary education.

３． ｢大学入学資格試験｣に合格している場合には、その旨「特記3. If the applicant has passed the university entrance qualification, indicate this in the Remarks column.
事項」欄に記入すること｡
４．「飛び級」をしている場合には、その旨を「特記事項」欄に記入 4. Any school years or levels skipped should be indicated in the Remarks column.
すること。（例）高校３年次を飛び級により短期卒業）
Example: Skipped senior year for the early graduation.
５．住居の移転や大学の再入学等を理由に、同教育課程で複数 5. If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmissionの学校に在籍していた場合は、同じ欄に複数の学校の在籍を記 to university, then write the schools in the same column and include the number of years of study and載し、すべての修学状況を修学年数に含めること。
current status for each school.
６. 修了済みの課程年数合計は在籍期間を算出し、記入するこ 6. Calculate and write the total number of years studied based on the duration as a student. (includingextended leaves such as summer vacation)と。（長期休暇も含める）
７. 下記に書ききれない場合は、別紙に記入することも可能。しか 7. You may use a separate piece of paper if the space below is insufficient. In such a case, pleasestipulate that the information is on a separate page.
しその場合は、別紙に記入する旨を明記すること。

初等教育
（小学校）
Primary Education(Elementary School)

前期中等教育
（中学校）
Lower Secondary
Education(Middle School/JuniorHigh School)
後期中等教育（高校）
Upper Secondary
Education((Senior) High School)

高等教育（大学学部）
Tertiary(Higher)
Education(Undergraduate)

高等教育
（大学院）
Tertiary (Higher)
Education(Graduate)

高等教育
（大学院）
Tertiary (Higher)
Education(Graduate)

学校名
Name
所在地 州・省State/Province
Locationから月 ～年
yyyymmFrom
特記事項
Remarks
学校名Name
所在地 州・省State/Province
Locationから
月 ～年
yyyymmFrom
特記事項
Remarks
学校名Name
所在地 州・省State/Province
Locationから
月 ～年
yyyymmFrom
特記事項
Remarks
学校名Name
所在地 州・省State/Province
Location
から
月 ～
年
yyyy
mm
From
修了状況（※入学時点）

市・町 City/Town

まで
To

年

月

yyyy

mm

修業年限
Period required for graduation

年
yrs

市・町 City/Town

まで
To

年

月

yyyy

mm

修業年限
Period required for graduation

年
yrs

市・町 City/Town

まで
To

年

月

yyyy

mm

修業年限
Period required for graduation

年
yrs

市・町 City/Town

まで
年
修業年限
月
年
yyyy
mm
Period required for graduation
Toyrs□修了 □修了見込□退学 □その他 ※特記事項欄に記入すること

Status (*As of enrolment in the university in Japan) Completed Expected to complete Withdrawal Other *Fill in the details in the Remarks column

学位□ 学士 Bachelor-levelDegree
学校名Name
所在地 州・省State/Province
Locationから
月 ～年
yyyymmFrom
修了状況（※入学時点）

特記事項
Remarks
市・町 City/Town

まで
年修業年限
月
年
yyyymmPeriod required for graduation
Toyrs□修了 □修了見込□退学 □その他 ※特記事項欄に記入すること

Status (*As of enrolment in the university in Japan) Completed Expected to complete Withdrawal Other *Fill in the details in the Remarks column

学位 □学士 Bachelor-level □修士 Master-level
特記事項
Degree □博士 Doctor-level
Remarks
学校名Name
所在地 州・省State/Province
市・町 City/Town
Location
から年修業年限
月 ～ まで月
年
年
yyyy
yyyymmmm
Period required for graduation
FromToyrs
修了状況（※入学時点）□修了 □修了見込□退学 □その他 ※特記事項欄に記入すること
Status (*As of enrolment in the university in Japan) Completed Expected to complete Withdrawal Other *Fill in the details in the Remarks column

学位 □学士 Bachelor-level □修士 Master-level
Degree □博士 Doctor-level

特記事項
Remarks
入学時点で修了済みの課程年数合計
Total years of education you will complete as of enrolment in the university in Japan

年yrs12.過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと｡）
Field of specialization studied in the past（Be as detailed and specific as possible.)13.過去に論文を執筆したことがあるか
Have you ever written a thesis?

□ある YES□ない NO

14.著書、論文（卒業論文を含む｡)があればその題名、出版社名、出版年月日、出版場所を記入すること｡
State the titles or subjects of books and papers (including graduation thesis) authored by applicant, if any, with the name, address of publisher andthe date of publication.

15.日本における最初の入学希望課程
The first course you plan to take in Japan□修士課程
Master's degree course

16.日本における最終的な希望留学期間
Term you wish to study in Japan□修士課程修了まで □博士課程修了まで
Up to the completion of Up to the completion ofmaster’s degree program
doctoral program

17.現職の有無
Do you currently have a job?

□はい →YES□いいえNO□博士課程
Doctoral course□専門職学位課程
Professional graduate course□専門職学位課程修了まで
Up to the completion of theprofessional graduate program

勤務先名
Employer's name

18.職歴（直近2つまで記入すること。アルバイトは除く。）
Employment record: Write the 2 most recent employment and exclude part-time work.
勤務先及び所在地
Name and location of organization

勤務期間
Period of employmentFromToFromTo

役職名Position

職務内容Type of work

19. 語学力
Language ability
日本語Japanese

読む能力 Reading

書く能力 Writing

話す能力 Speaking

聴く能力 Listening

３＝優 Excellent

２＝良 Good

１＝可 Fair０＝不可 Poor

日本語能力試験
JLPT

ﾚﾍﾞﾙlevel

英語English
その他
Others()※３から０で評価すること
Rate on a scale of 3 to 0.
20. 日本語能力（資格）Japanese language qualifications

21. 英語能力（資格）English language qualifications

iBT
TOEFL

Other type
()

得点等

総合得点
その他の資格名
Total Score Name of other qualification

Score,
etc.

得点等

その他の資格名

IELTS

Score,
etc.

Name of other qualification

22. 同伴家族欄（渡日する同伴予定の家族がいる場合に記入すること。）
Accompanying Dependents (Provide the following information if you plan to bring any family members to Japan.)※なお、同伴者に必要な経費はすべて採用者の負担であるが、家族用の宿舎を見つけることは相当困難であり賃貸料も非常に割高になるのであらかじめ承知しておくこと。このため、採用者はまず単身で来日し、適当な宿舎を見つけた後、家族を呼び寄せること。
All expenses incurred by the presence of dependents must be borne by the grantee. He/She is advised to take into consideration the various
difficulties and great expense that will be involved in finding living quarters for them. Therefore, those who want to accompany their families
are well advised to come alone first and let them come after suitable accmmodation has been found.
氏名 Name23. 緊急の際の母国の連絡先

続柄 Relationship

年齢 Age

国籍 Nationality

Person to be notified in applicant's home country in case of emergency.

氏名Name

続柄Relationship

現住所
Current address

職業Occupation

電話番号／FAX番号

Email

Phone / Facsimile number

24.日本への渡航及び滞在歴

Past visits or stays in Japan List from your most recent visits.
期間 Period

From
From

年

月

yyyymm年

月

yyyymm～To～

To

渡航目的 Purpose
年月

yyyymm年

月

yyyymm

私は2020年度日本政府（文部科学省)奨学金留学生募集要項に記載されている事項をすべて了解
し、上記の通り申請資格を満たしていることを確認の上、申請します。
I understand and accept all the matters stated in the Application Guidelines for Japanese Government (MEXT)
Scholarship for FY2020 and upon confirmation of my qualifications for application as stated above, I hereby applyfor this scholarship.
申請者署名
Applicant's signature

申請年月日
Date of application

20

年year/

月month/日day