申請書（筑波大学用）
2021年度留学生のための日本政府（文部科学省）奨学金プログラム（大学推薦）-少人数PBLによる分野融合レジリエンス工学人材育成プログラム‒（構造エネルギー工学学位プログラム（博士前期課程／博士後期課程））（リスク・レジリエンス⼯学学位プログラム（博⼠前期課程／博⼠後期課程））

Application Form (for the University of Tsukuba)
JAPANESE GOVERNMENT (MEXT) SCHOLARSHIP PROGRAM FOR 2021
DEGREE STUDENTS (UNIVERSITY RECOMMENDATION)- Interdisciplinary Resilience Engineering Program Powered by Project-Based Learning –(Master’s program in Engineering Mechanics and Energy / Doctoral program in Engineering Mechanics and Energy)(Master’s program in Risk and Resilience Engineering / Doctoral program in Risk and Resilience Engineering)
記入上の注意INSTRUCTIONS

１．タイプまたは手書きでブロック体で明瞭に記入すること｡

1. Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.

２．数字は算用数字を用いること｡

2. Use Arabic numerals.

３．年号はすべて西暦とすること｡

3. Write years in western calendar.

４．固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと｡

4. Write proper nouns in full without abbreviation.

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

Surname (姓)Given name (名)Middle name (ﾐﾄﾞﾙﾈｰﾑ)

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄAlphabet
1.氏名
Name
自国語
Native language※綴りはパスポートの表記と同一にすること
2.性別Gender□ 男 Male

Write your name exactly as it appears in your passport.

□ 女 Female

3. 婚姻状況
Marital Status□独身 Single□既婚 Married

4.国籍
Nationality
5.日本国籍Japanese Nationality
6.生年月日Date of Birth□ 無NO□ 有：離脱予定年月
YES: expatriation date年
yyyy

月mm

日dd2 0年yy

年齢 (2021/4/1現在）
Age (As of April 1, 2021)※応募者は1986年4月2日以降に出生した者であること。
Applicants must have been born on or after April 2, 1986.
7.(1)現住所
Current Address(2)電話番号
Phone number

写真(4.5cm×3.5cm） Photo
Paste your photo or digital
image taken within 6 months.
Write your name and月 nationality on the back of themm
photo.
6ヶ月以内に撮影した写真歳 またはデジタル画像を貼る
yrs こと。写真の裏面に名前と国籍を書くこと。

国名Country(3) Email※可能な限り、渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想されるEmailアドレスを記入すること。
You are suggested to write an email address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan.

8. 学歴 Academic record
INSTRUCTIONS
１．幼稚園・保育所教育は含まれない｡

1. Exclude kindergarten education and nursery school education.

２．「大学予備教育」は後期中等教育に含まれる｡

2. Preparatory education for university admission is included in upper secondary education.

３． ｢大学入学資格試験｣に合格している場合には、その旨「特記3. If the applicant has passed the university entrance qualification, indicate this in the Remarks column.
事項」欄に記入すること｡
４．「飛び級」をしている場合には、その旨を「特記事項」欄に記入 4. Any school years or levels skipped should be indicated in the Remarks column.
すること。（例）高校３年次を飛び級により短期卒業）
Example: Skipped senior year for the early graduation.
５．住居の移転や大学の再入学等を理由に、同教育課程で複数 5. If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmissionの学校に在籍していた場合は、同じ欄に複数の学校の在籍を記 to university, then write the schools in the same column and include the number of years of study and
載し、すべての修学状況を修学年数に含めること。
current status for each school.
６. 修了済みの課程年数合計は在籍期間を算出し、記入するこ 6. Calculate and write the total number of years studied based on the duration as a student. (including
extended leaves such as summer vacation)と。（長期休暇も含める）
７. 下記に書ききれない場合は、別紙に記入することも可能。しか 7. You may use a separate piece of paper if the space below is insufficient. In such a case, pleasestipulate that the information is on a separate page.
しその場合は、別紙に記入する旨を明記すること。

初等教育
（小学校）
Primary Education(Elementary School)

前期中等教育
（中学校）
Lower Secondary
Education(Middle School/JuniorHigh School)
後期中等教育（高校）
Upper Secondary
Education((Senior) High School)

高等教育（大学学部）
Tertiary(Higher)
Education(Undergraduate)

高等教育
（大学院）
Tertiary (Higher)
Education(Graduate)

高等教育
（大学院）
Tertiary (Higher)
Education(Graduate)

学校名
Name
所在地 州・省State/Province
Location
から月 ～
年
yyyy
mm
From
特記事項
Remarks
学校名Name
所在地 州・省State/Province
Locationから
月 ～年
yyyymmFrom
特記事項
Remarks
学校名Name
所在地 州・省State/Province
Locationから
月 ～年
yyyymmFrom
特記事項
Remarks
学校名Name
所在地 州・省State/Province
Locationから
月 ～年
yyyymmFrom
修了状況（※入学時点）

市・町 City/Town

まで
To

年

月

yyyy

mm

修業年限
Period required for graduation

年
yrs

市・町 City/Town

まで
To

年

月

yyyy

mm

修業年限
Period required for graduation

年
yrs

市・町 City/Town

まで
To

年

月

yyyy

mm

修業年限
Period required for graduation

年
yrs

市・町 City/Town

まで
年
修業年限
月
年
yyyymmPeriod required for graduationTo
yrs□修了 □修了見込□退学 □その他 ※特記事項欄に記入すること

Status (*As of enrolment in the university in Japan) Completed Expected to complete Withdrawal Other *Fill in the details in the Remarks column

学位□ 学士 Bachelor-level
Degree
学校名
Name
所在地 州・省State/Province
Locationから
月 ～年
yyyymmFrom
修了状況（※入学時点）

特記事項
Remarks
市・町 City/Town

まで
年修業年限
月年
yyyymmPeriod required for graduation
Toyrs□修了 □修了見込□退学 □その他 ※特記事項欄に記入すること

Status (*As of enrolment in the university in Japan) Completed Expected to complete Withdrawal Other *Fill in the details in the Remarks column

学位 □学士 Bachelor-level □修士 Master-level
特記事項
Degree □博士 Doctor-level
Remarks
学校名Name
所在地 州・省State/Province
市・町 City/Town
Location
から年修業年限
月 ～ まで
月年年yyyyyyyymmmm
Period required for graduation
yrs
FromTo
修了状況（※入学時点）□修了 □修了見込□退学 □その他 ※特記事項欄に記入すること
Status (*As of enrolment in the university in Japan) Completed Expected to complete Withdrawal Other *Fill in the details in the Remarks column

学位 □学士 Bachelor-level □修士 Master-levelDegree □博士 Doctor-level

特記事項
Remarks
入学時点で修了済みの課程年数合計
Total years of education you will complete as of enrolment in the university in Japan年yrs

9.過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書くこと｡）
Field of specialization studied in the past （Be as detailed and specific as possible.)

10.過去に論文を執筆したことがあるか
Have you ever written a thesis?

□ある YES□ない NO

11.著書、論文（卒業論文を含む｡)があればその題名、出版社名、出版年月日、出版場所を記入すること｡
State the titles or subjects of books and papers (including graduation thesis) authored by applicant, if any, with the name, address of publisher andthe date of publication.

12.日本における最初の入学希望プログラム
The first program you plan to take in Japan

13.日本における最終的な希望留学期間
Term you wish to study in Japan

博士前期課程Master’s program

博士後期課程Doctoral program□構造エネルギー工学
学位プログラム
Master’s program in Engineering
Mechanics and Energy□構造エネルギー工学
学位プログラム
Doctoral program in Engineering
Mechanics and Energy□リスク・レジリエンス⼯学□リスク・レジリエンス⼯学

学位プログラム

学位プログラム

Master’s program in Risk andResilience Engineering

Doctoral program in Risk andResilience Engineering□博士前期課程修了まで
Up to the completion ofmaster’s program□博士後期課程修了まで
Up to the completion ofdoctoral program□ 連絡済みAlready made contacted

14.志望する指導教員の名前
Name of the Prospective Supervisor※ 志望する指導教員と事前に連絡をとって出願について承諾を得てください。
Before you apply, you have to contact a prospective supervisor (a faculty member from whom you wish to receive academic instruction) and obtain
his/her consent to your application in advance.
15.現職の有無
Do you currently have a job?

□いいえNO□はい →YES

勤務先名
Employer's name

16.職歴（直近2つまで記入すること。アルバイトは除く。）
Employment record: Write the 2 most recent employment and exclude part-time work.
勤務期間
Period of employment

勤務先及び所在地
Name and location of organization

FromToFromTo

役職名
Position

職務内容Type of work

17. 語学力
Language ability
日本語Japanese

読む能力 Reading

書く能力 Writing

話す能力 Speaking

聴く能力 Listening

３＝優 Excellent

２＝良 Good

１＝可 Fair０＝不可 Poor

日本語能力試験
JLPT

ﾚﾍﾞﾙlevel

英語English
その他
Others()※３から０で評価すること
Rate on a scale of 3 to 0.
18. 日本語能力（資格）Japanese language qualifications

19. 英語能力（資格）English language qualifications

iBT
TOEFL

20. 緊急の際の母国の連絡先

Other type()

得点等

総合得点
その他の資格名
Total Score Name of other qualification

Score,etc.

得点等

その他の資格名

IELTS

Score,etc.

Name of other qualification

Person to be notified in applicant's home country in case of emergency.

氏名
Name

続柄Relationship

現住所
Current address

職業
Occupation

電話番号／FAX番号
Phone / Facsimile number

Email筑波大学への入学願書を提出します。
私がこの申請書内で虚偽の情報を記載したり、自分自身を偽ったりしたことが判明した場
合、本申請書が無効になることを確認の上、申請します。
I hereby submit my application for admission to the University of Tsukuba.
I fully understand that my application becomes invalid if it is found that I have declared any false information or
misrepresented myself within this application.
申請者署名
Applicant's signature

申請年月日
Date of application

20年year/月
month/日day