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特集

公認心理師のカリキュラム等検討会報告とさまざまの領域における精神医学と心理学の協働

がん医療領域における精神医学と心理学の協働清水研1），栁井

優子1），伊藤嘉規2），岩満優美3）

がん医療は法律に基づき，行政主導で推進されているが，「がんと診断されたときから緩和ケアを実施する」ことが重点課題の 1 つとして掲げられ，心理的介入のニーズは大きい．心理職と精神科医が協働して対応することが求められるが，多職種医療チームのなかで機能するためには工夫も必要である．この問題に対応するために，がん医療で働く心理職の教育のためのプログラムを日本サイコオンコロジー学会ではシステマティックに構築している．
＜索引用語：精神腫瘍学，緩和ケア，心理学，精神医学，協働＞

は じ め には，
「2．がんと診断されたときからの緩和ケアの心理職が活躍することが期待される領域の 1 つ推進」である．緩和ケアとは，生命を脅かす疾患に医療があるが，そのなかでがん医療は法律に基による問題に直面している患者とその家族に対しづき，行政主導で推進されている．
「がんと診断さて，痛みやその他の身体的問題，心理社会的問題，れたときから緩和ケアを実施する」ことが重点課

スピリチュアルな問題を早期に発見し，的確なア

題の 1 つとして掲げられ，心理的介入のニーズはセスメントと対処を行うことによって苦しみを予大きい．がん医療の領域における精神医学と心理防したり和らげることで，QOL を改善するアプ学の協働について，現状と考察をまとめた．

ローチである．
がん対策推進基本計画に則り，全国に約 400 ヵⅠ．がんの医療体制とがん対策推進基本計画

所あるがん診療連携拠点病院には精神科医が参画

がん治療は大きく進歩し，最新のがんの統計でする緩和ケアチームの設置が義務づけられ，緩和はがんと診断された人の 5 年相対生存率は男女計

ケアチームに協力する医療心理に携わるものが 1で 62.1％というデータがある一方で，がんは 1981名以上配置されることが求められている．また，

年以降日本人の死因の第 1 位であり，総死亡の約当該医療心理に携わる者は公益財団法人日本臨床30％を占めている ．このような国民にとって大心理士資格認定協会が認定する臨床心理士である

きなインパクトをもつ病気であることから，2006ことが望ましいことが明記されている．

11）

年にがん対策基本法が制定された．翌 2007 年にはがんという病気の特性から患者は死を意識する基本法に基づくがん対策推進基本計画が策定さが，実は精神科医は「死」にまつわる問題を扱う

れ，国が主導する形でがん対策が推進されてきことは必ずしも得意でない．岡島は17），精神科医

た．第 2 期がん対策推進基本計画（表 1）の重点が「死」にまつわる問題を扱うことが難しい理由

課題のなかで，心理職と精神科医が協働するのを 5 つ挙げているが（表 2），そのなかでも，①精著者所属：1）国立がん研究センター中央病院精神腫瘍科系研究科医療心理学

2）名古屋市立大学病院緩和ケア部

3）北里大学大学院医療特集

清水・他：がん医療領域における精神医学と心理学の協働
表1

第 2 期がん対策推進基本計画

基本方針
・がん患者を含めた国民の視点に立ったがん対策の実施
・重点的に取り組むべき課題を定めた総合的かつ計画的な対策
・目標とその達成時期の考え方
重点的に取り組むべき課題
1 ．放射線・化学・手術療法のさらなる充実と医療従事者の育成
2 ．がんと診断されたときからの緩和ケアの推進
3 ．がん登録の推進
4 ．働く世代や小児へのがん対策の充実
全体目標
1 ．がんによる死亡者の 20％減少
2 ．がん患者とその家族の苦痛の軽減と生活の質の維持向上
3 ．がんになっても安心して暮らせる社会の構築
がん対策基本法に基づき政府が策定する計画で，第 2 期
は 2012～2016 年．

表2915
死にゆく患者へのアプローチが精神科医に難しい理由

1 ．精神病理の水準が重くない患者が多いこと
2 ．主観的な体験を重視するトレーニングを積んでいな
いこと
3 ．実存的な問題（生きる意味の喪失）への対応が求められること
4 ．身体的苦痛と不可分であること
5 ．家族の精神的問題（文献 17 をもとに著者作成）していることが示されている6）．わが国のがん患者についても，国立がん研究センターの患者を対象に有病率調査が行われており，癌腫や病期によっても異なるが，うつ病は 3～12％，適応障害は 4～35％に認められている1,2,12,14,18,21）．うつ病や適応障害は，それ自体が強い苦痛を伴うが，がん患者の自殺8），全般的 QOL の低下7），抗がん治療のコンプライアンス低下5），入院期間の長期化19），

神病理の水準が重くない患者が多いこと，②主観

家族の心理的苦痛4）などとも関連することが明ら的な体験を重視するトレーニングを積んでいないかにされており（表 3），さまざまな負の影響をきこと，については心理職は比較的得意とする部分たす．

であるだろうから，お互いの長所を生かして協働

うつ病，適応障害の危険因子として抽出されてすることには大いに意義があることだと感じる．

いるものを表 4 にまとめる．医学的要因としては，早期がんよりは進行・再発がんにおいて有病率がⅡ．精神医学的問題，心理社会的問題に対する高い12）．また，痛みなどの身体症状1）や身体活動

精神科医と心理職の協働度の低下2），化学療法や放射線療法などの治療にがん患者において，抑うつを主徴とするうつ病伴うストレス3）も危険因子となりうる．個人・社

および適応障害は，最も高頻度で合併する精神症

会的要因としては，がん年齢における相対的若年状である．がん患者は，検診でのがんの疑いには

者1），神経質な性格13），うつ病などの精神疾患のじまり，検査，診断，再発，積極的抗がん治療中既往21），社会的サポートの欠如1），教育歴が短止など，さまざまな悪い知らせにさらされることい21）ことなどが危険因子として挙げられている．となる．その都度患者は大きな心理的衝撃を受

ただし，疫学調査において，これらの要因の寄与け，うつ病や適応障害などの臨床的介入を要するする程度としてはそれほど大きくないため，ある精神症状を呈することも稀ではない．

特徴のある集団にうつ病・適応障害が集中するわ

Derogatis, L. R. らは，アメリカの 3 つのがんセけではない．

ンターにおいて無作為に抽出した 215 名のがん患

このようにがん患者の精神症状は身体的苦痛・者を対象に DSM‒Ⅲに基づいた精神医学的診断面社会的苦痛・実存的苦痛と関連していることが先接を行っている．その結果，うつ病が全体の 6％，行研究より示されているため（図 1），うつ病・適適応障害が 32％に認められ，かなりの割合のがん応障害の関連要因として，身体症状である疼痛や患者が臨床的介入を要する病的な抑うつ状態を呈倦怠感，社会的問題として経済的困窮や孤独，実精 神 経 誌（2018）120 巻 10 号

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存的苦痛として捉えられる生きる意味，目的，希拠点病院，臨床研修指定病院，および大学病院の望の喪失が挙げられている．精神症状のみに焦点

がん領域に携わる心理職を対象に，心理職が感じを絞ってもうまくいかないことが多く，患者の苦る困難感について質的に検討した．その結果，が痛を包括的，全人的に捉えて，身体症状の緩和や，ん医療に携わる心理職は，他職種とのコミュニ社会的な問題の対処を並行して行う姿勢が必要とケーション不足や他職種との情報交換の難しさとなる．多面的な苦痛をもった患者については，さいった「他職種との連携」，心理的援助方法の習得

まざまな専門技術をもった多職種が介入すること不足，精神医学の知識不足やがんの知識不足とが望ましい場合もある．

いった「心理職としての専門的援助」，心理職とし多職種が介入する場合，かかわる医療者の数がての専門性の不明確さといった「心理職の役割と増えれば増えるほど，情報共有や共通のゴール設専門性」，孤独・不安，葛藤などの「心理職のスト定を意識して行うことが重要となる．情報共有がレス」などについて困難を感じていることが明らなされないと，患者は異なる医療者に繰り返し同かになった．

じような質問を受け，辟易とするだろう．また，以上より，チーム医療の心理職の教育カリキュ医療者が別々の目的意識をもって介入を行うこと

ラムでは，①（がん）医療に携わる心理職としても有害である．医療者間で，情報を共有し，共通の役割や専門性を明確化でき，②他職種を理解したゴール設定を行うことが必要となる．時に複し，他職種との協働を円滑に行うスキルをもち，雑なケースの場合，関係者が集まってカンファレ③（がん）患者や家族に対する心理的援助を実践

ンスを開くことも必要となる．

できるための知識とスキルをもつことを目的とし一方で，チーム医療に参加する心理職も困難をた，教育カリキュラム作りが望まれる．さらには，感じている．Iwamitsu, Y. ら は，がん診療連携

同じ領域の心理職同士の交流も重要なことであろ9）う．しかし，医療，特にがん医療における心理職に対するこれらの課題や他職種からの要望は，すソーシャル
サポート低下身体機能低下うつ病・適応障害

ぐに習得・改善できることではない．その専門性

表3

身体症状
（痛み・倦怠感）

実存的問題

図 1 がん患者に合併するうつ病・適応障害の特徴
身体・社会・実存的要因が関連する．

表4

うつ病・適応障害による負の影響
・自殺の最大の原因
・QOL の全般的低下・治療コンプライアンスの低下
・入院期間の延長
・家族の精神的負担増大

うつ病・適応障害の危険因子

医学的要因

・進行・再発がん・痛みなどの身体症状の不十分なコントロール
・低い PS（パフォーマンスステータス）
・化学療法・放射線療法など治療に伴うストレス

個人・社会的要因

・（相対的）若年者
・神経質な性格・うつ病などの精神疾患の既往・社会的サポートが乏しい（独居など）・教育歴が短い

特集

清水・他：がん医療領域における精神医学と心理学の協働917を高めるためには，卒後教育の充実化はもちろん療現場で働くための基礎知識や精神心理的なアセであるが，心理臨床経験などを通した日々の自己スメント，さらにはがん医療で働く心理職として研鑽の積み重ねも重要である．

最低限必要な心理スキルについて，講義やグループワークを通して学び，互いの経験を共有するこⅢ．がん医療における心理職教育とを目的としている．スタンダードコースの修了

前述のようにチーム医療のなかで心理職も困難者を対象としたアドバンスコースⅠでは，他職種を感じることが多く，日本サイコオンコロジー学との情報共有や，実際の心理介入に焦点をあて，会では，がん医療に携わる心理職が自身の専門性架空の症例についてグループワークとミニレクを十分発揮できるための基礎作りとして，心理職チャーから学んでいく．アドバンスコースⅠの修対象の研修会を 2007 年より開始した．

了者を対象としたアドバンスコースⅡでは，がん

その後 2014 年に，がん対策推進基本計画におい医療における心理職の役割を明確にし，他職種にて，「専門的な緩和ケアの質の向上のため，がん診説明することができるよう，心理活動の計画立案

療連携拠点病院を中心に，精神腫瘍医をはじめ，や広報活動に関するスキルに焦点をあて，架空のがん看護の専門看護師・認定看護師，社会福祉

症例についてグループワークとミニレクチャーか士，臨床心理士等の適正配置を図り，緩和ケアら学んでいく．特徴としては，アドバンスコース

チームや緩和ケア外来の診療機能の向上を図る」

ⅠとⅡは少人数による事例と講義を取り入れたグことが盛り込まれた．このような背景のなか，日ループワークとなっており，がん医療における包本サイコオンコロジー学会の心理士教育プログラ括的アセスメントの習得を目標の 1 つとしている．

ム・資格検討委員会では，がん医療の心理職の必また，がん治療におけるチーム医療には，それ要なスキルを明確化し，教育目標およびカリキュぞれの領域の専門化を推進させるだけでなく，細ラムを設定し，ステップアップ方式による教育カ

分化することによって失われた全体を見渡す視点

リキュラムを作成することにした．

（包括的アセスメント）を取り戻すことが期待されがん医療に携わる心理職の教育体制の充実を図ている．すなわち，特殊化，専門分化が進んだ医るため，がん医療の経験や知識のある心理職，精療体制ではなく，患者を取り巻く問題を複数の視神科医，心療内科医が集まり，KJ 法などを用いて点から検討し，患者全体を俯瞰する視点を回復さスキル内容をカテゴリー化した．その結果，「がんせることを重視している16）．重要なポイントは，医療における心理に関する専門家として現場で責この包括的アセスメントをがん医療に携わるすべ任をもって仕事ができる」ことを目標に，「準備がての医療者が行うことであり，このアセスメントできる」「情報収集ができる」「アセスメントがでの実施は多職種間協働には必須条件であると考えきる」「情報共有ができる」「がん心理介入ができられる．また，がん患者の精神症状は，身体的苦る」「広報活動ができる」「がん心理活動の計画を痛・社会的苦痛・実存的苦痛と関連していること立てられる」といった 7 つのコアスキルを主軸とから，多職種チームが連携し，症状緩和にあたるした教育カリキュラムを作成した．これら 7 つのことが望ましく20），この点からも，すべての職種コアスキルをもとに，2013 年より順に，対象と目が包括的アセスメントを実施することが重要であ的の異なる 3 つのコース（スタンダード，アドバる．包括的アセスメントの具体的な方法についてンスⅠ，アドバンスⅡ）を設けた（図 2）．受講者

は紙面の都合上ここでは説明しないが，患者が心は，ステップアップ方式で 1 つずつ受講し，皆と理的苦痛を訴えたとしても，特にがん医療におい交流しながら，スキルアップしていく．ては，必ずしもその原因が精神症状や心理的問題がん医療に関心のある（初学者を含む幅広い層）とは限らないことを踏まえ，その苦痛の内容や原心理職を対象としたスタンダードコースでは，医因などを，身体的，精神的，社会的，心理的，実精 神 経 誌（2018）120 巻 10 号

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コアコンセプト
がん医療における心理に関する専門家として現場で責任をもって仕事ができる
がん心理活動の計画を立てられる

広報活動ができる

がん心理介入ができる

情報共有ができる

アセスメントができる

情報収集ができる

準備ができる7 つのコアスキル
スタンダードコース
アドバンスコースⅠ
アドバンスコースⅡ
図 2 心理職を対象とした研修事業（文献 15 より引用）

存的の順にアセスメントし，適切に対応・治療し及効果も期待され，今後の発展が期待される．ていくことになる．
この教育カリキュラムは，これまで適宜修正を加え，よりよい研修を提供できるよう心がけてき

利益相反
研究費・助成金など：ツムラ株式会社

た．また，心理職だけではなく，他職種のアドバ

文イスも受け，教育カリキュラムを作成している．
一方，この一連の研修内容は，あくまでもがん医療に携わる心理職のミニマムエッセンスであり，スタート地点である．例えば，がん医療に特化した具体的な心理療法などは研修内容に含まれていないため，今後もその点について検討する必要がある．また，実際のがん医療の現場で実習を受けることができるよう，教育体制の充実化も望まれる10）．

献1）Akechi, T., Okamura, H., Nishiwaki, Y., et al.：
Psychiatric disorders and associated and predictive factors in patients with unresectable nonsmall cell lung carcinoma：a longitudinal study. Cancer, 92；2609‒2622,
20012）Akechi, T., Okuyama, T., Sugawara, Y., et al.：Major depression, adjustment disorders, and post‒traumatic stress disorder in terminally ill cancer patients：
associated and predictive factors. J Clin Oncol, 22；1957‒
1965, 2004

お わ り に本稿で述べた通り，がん医療においては心理職への期待が大きいが，まだ十分な協働に至ってい3）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text
Revision（DSM‒Ⅳ‒TR）. American Psychiatric Association, Washington, D. C., 2000（髙橋三郎，大野裕，染矢ない部分もあり，現在さまざまな取り組みがなさ

俊幸訳：DSM‒Ⅳ‒TR 精神疾患の診断・統計マニュアル．

れている．わが国の医療における最も大きな課題

医学書院，東京，2002）

であるがん対策において，精神医学と心理学が協働するモデルを確立することは，他の領域への波

4）Cassileth, B. R., Lusk, E. J., Strouse, T. B., et al.：A psychological analysis of cancer patients and their特集清水・他：がん医療領域における精神医学と心理学の協働

next‒of‒kin. Cancer, 55；72‒76, 1985
5）Colleoni, M., Mandala, M., Peruzzotti, G., et al.：Depression and degree of acceptance of adjuvant cyto-Pshychiatric Care of the Medical Patient（ed. by Stoudemire, A., Fogel, B. S., et al.）. Oxford University Press,New York, p.149‒164, 2000
14）Minagawa, H., Uchitomi, Y., Yamawaki, S., et al.：toxic drugs. Lancet, 356；1326‒1327, 2000
6）Derogatis, L. R., Morrow, G. R., Fetting, J., et al.：The prevalence of psychiatric disorders among cancer

Psychiatric morbidity in terminally ill cancer patients. A
prospective study. Cancer, 78；1131‒1137, 199615）日 本 サ イ コ オ ン コ ロ ジ ー 学 会 ホ ー ム ペ ー ジ

patients. JAMA, 249；751‒757, 1983
7）Grassi, L., Indelli, M., Marzola, M., et al.：Depres-919（http://www.jpos‒society.org/）（参照 2018‒08‒11）

sive symptoms and quality of life in home‒care‒assisted16）小川朝生：がん患者の精神症状を多職種で診立て

cancer patients. J Pain Symptom Manage, 12；300‒307,

よう．チームとしてどうアセスメントするか．がん患者の1996

精神症状はこう診る―向精神薬はこう使う―（上村恵一，8）Henriksson, M. M., Isometsä, E. T., Hietanen, P. S.,

小川朝生ほか編）．じほう，東京，p.7‒13，201517）岡島美朗：なぜ死にゆく患者やその家族へのアプ

et al.：Mental disorders in cancer suicides. J Affect Disord, 36；11‒20, 1995

ローチは難しいのか．精神経誌，177；978‒983，20159）Iwamitsu, Y., Oba, A., Hirai, K., et al.：Troubles18）Okamura, H., Watanabe, T., Narabayashi, M., etand hardships faced by psychologists in cancer care. Jpnal.：Psychological distress following first recurrence ofJ Clin Oncol, 43（3）；286‒293, 2013

disease in patients with breast cancer：prevalence and10）岩滿優美：がん医療における心理職の教育カリ

risk factors. Breast Cancer Res Treat, 61；131‒137, 2000

キュラム―チーム医療に向けて―．精神療法，43（6）；822‒
826，2017
11）国立がん研究センターがん対策情報センター：がんの統計 2017（https://ganjoho.jp/data/reg_stat/statis19）Prieto, J. M., Blanch, J., Atala, J., et al.：Psychiatric morbidity and impact on hospital length of stayamong hematologic cancer patients receiving stem‒celltransplantation. J Clin Oncol, 20；1907‒1917, 200220）清水tics/brochure/2017/cancer_statistics_2017.pdf）（参照
2018‒08‒21）12）Kugaya, A., Akechi, T., Okuyama, T., et al.：研：チーム医療としての精神症状緩和．がん診療に携わるすべての医師のための心のケアガイド（清水研編）．真興交易，東京，p.68‒74，2011

Prevalence, predictive factors, and screening for psycho-21）Uchitomi, Y., Mikami, I., Nagai, K., et al.：Depres-logic distress in patients with newly diagnosed head andsion and psychological distress in patients during theneck cancer. Cancer, 88；2817‒2823, 2000

year after curative resection of non‒small‒cell lung can-13）McDaniel, J. S., Brown, F. W., Cole, S. A.：Assessment of depression and grief reactions in the medically ill.

cer. J Clin Oncol, 21；69‒77, 2003

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Collaboration of Psychiatry and Psychology in Clinical Oncology

Ken SHIMIZU1）, Yuko YANAI1）, Yoshinori ITO2）, Yumi IWAMITSU3）
1）Psycho‒oncology Division, National Cancer Center Hospital2）Division of Psycho‒oncology and Palliative Care, Nagoya City University Hospital3）Department of Medical Psychology, Graduate School of Medical Sciences, Kitasato University

Clinical oncology practice is set forward based on cancer control act in Japan, and introducing palliative care for all patients when they are diagnosed with cancer is one of the important agenda and psychological care is needed. Collaboration of psychologists and psychiatrists
are desirable but there are many obstacles for psychologists to work in a multidisciplinary
medical team. To address this problem, Japanese psycho‒oncology society provides educational
program for psychologists who work in clinical oncology practice.
＜Authors’ abstract＞＜Keywords：psycho‒oncology, palliative care, psychology, psychiatry, collaboration＞