精神 神経 学 雑 誌

総第 122 巻 第 6 号（2020） 411‒423 頁

説

精神科における高齢者てんかん診療のこつを探る
田久保陽司1,2），根本

隆洋1），渡辺雅子3）Youji Takubo, Takahiro Nemoto, Masako Watanabe：
Diagnosis and Treatment of Epilepsy in the Elderly in Psychiatry

海外の疫学研究で高齢発症てんかんは小児と同等かそれ以上に多いことが明らかになり，日本の久山町研究でも 65 歳以上のてんかんの有病率は 10.3 人/1,000 人と報告され，精神科領域でも遭遇する頻度が増している．高齢者てんかんは，てんかん病型分類では焦点てんかん，発作型分類では焦点意識減損発作が多い．全身のけいれんに至らないことも多く，てんかんの症状であると認識されていないこともあるので，本人・家族に対する慎重な問診と家族による発作症状のビデオ撮影が診断のために有用である．非けいれん性てんかん重積状態では軽度意識障害が遷延し，診断には脳波検査が重要となるが，抗うつ薬などの精神科治療で惹起されることがあることを念頭におく．焦点意識減損発作が認知症症状と誤診されることや，一過性てんかん性健忘という健忘発作をきたす特殊な病態もあるため，認知症との鑑別が必要となる．また，軽度認知障害の段階からてんかんを併存しやすいことや，てんかん性放電が認知症を進行させることも報告されている．そのため，てんかんは認知症との鑑別疾患だけでなく，併存疾患でもあり，悪化要因であるといえる．高齢者てんかんは治療反応性が良好で，適切な治療が有効であるのみならず，
認知機能に対して保護的に作用する可能性がある．抗てんかん薬の選択において，酵素誘導系抗てんかん薬は他の薬剤との相互作用により薬剤性骨粗鬆症や脂質代謝異常の原因にもなりうるた
めに，非酵素誘導系抗てんかん薬の使用を優先的に考慮すべきである．意識減損する発作は交通事故などの原因になりうるために，適切な診断治療は社会的にも意義深いが，てんかんと診断されることへの心理的背景にも配慮しつつ治療すべきである．
＜索引用語：高齢者てんかん，認知症，一過性てんかん性健忘，脳卒中後てんかん，抗てんかん薬＞

は じ め にが，認知症との鑑別を含め，診断に難渋すること

てんかんが高齢者に好発することが近年知らもある．てんかん発作は交通事故や転倒・受傷なれ，日本の高齢化率の上昇もあり，精神科領域でどの原因にもなりうるために，早期に適切な治療も高齢者てんかんに遭遇する頻度は増している．

とケアをすることは臨床的のみならず社会的な意

高齢発症てんかんは適切な診断治療で良好な発作義も大きい．そのため，本論文では高齢者てんか

コントロールが得られることが報告されているんに特有な病態を含めて，疫学，診断，治療に関著者所属：1）東邦大学医学部精神神経医学講座，Department of Neuropsychiatry，Toho University School of Medicine
2）済生会横浜市東部病院精神科，Department of Psychiatry，Saiseikai Yokohamashi Tobu Hospital3）新宿神経クリニック，Shinjuku Neuro Clinic
編

注：第 115 回日本精神神経学会学術総会教育講演（演者：渡辺雅子）をもとにした総説論文である．

精 神 経 誌（2020）122 巻 6 号

412

発作型
焦点起始発作 全般起始発作

病因

起始不明発作

構造的
素因性
併存症

てんかん病型
焦点てんかん全般てんかん全般焦点合併てんかん

感染性症型不明てんかん

代謝性
免疫性
病因不明

てんかん症候群

図 1 ILAE てんかん分類 2017：てんかん分類の枠組み（文献 29 より改変して引用）

して概観する．
なお，本文中および表中の略語は次のとおりである．

3 つのレベルすべての診断を追求し，同時に個々のてんかんの病因検索を行うべきとされた29）（図 1）．
発作型分類をみると，旧用語における「部分（発CBZ：carbamazepine, CLB：clobazam, CZP：作）」は「焦点（発作）」，「単純部分発作」は「焦clonazepam, DZP：diazepam, ESM：ethosuxi-

点意識保持発作」，「複雑部分発作」は「焦点意識mide, GBP：gabapentine, LCM：lacosamide,

減損発作」に用語が変更となった10）（図 2）．
「良性」

LEV：levetiracetam, LTG：lamotorigine, PB：という用語は，長期に持続する認知機能への影響

phenobarbital, PER：perampanel, PHT：phe-

や心理社会的影響を考慮し，「自然終息性」と「薬nytoin, PRM：primidone, TPM：topiramate,剤反応性」という用語に置き換わった．また，てVPA：valproic acid, ZNS：zonisamide.

んかんは知的障害や自閉スペクトラム症，うつ病などを併存することがあり，その適切な診断治療

Ⅰ．ILAE てんかん分類 2017
国際抗てんかん連盟（International League
Against Epilepsy：ILAE）は 2017 年に新しいてんかん分類を発表した．てんかん診療において重が重要であることから「併存症」の記載も重視された29）．
本論文における用語は新しいてんかん分類に準拠して記す．

要な変更点もあるために，高齢者てんかんの本論に入る前に簡単に概説する．
大きな変更点として，診療環境が異なってもて

Ⅱ．高齢者てんかんの特徴
1．高齢者てんかんの疫学

んかんを分類できるように「発作型」診断，「てん

米国ミネソタ州におけるてんかんの年間発症率

かん病型」診断，「てんかん症候群」診断の 3 つのは 70 歳代では 10 万対 100，80 歳代では 10 万対レベルで診断を行うことになった．また，原因遺173 と，全年齢平均の 10 万対 44 と比較し，高齢

伝子の解明や自己免疫機序のてんかん発症への関者により高率にてんかんが発症することが判明し与が知られるようになり，6 つの「病因」診断もた13）．この報告を端緒に，これまで小児期に発症組み入れられた．新てんかん分類では可能な限りしやすいと考えられていたてんかんが，高齢者に

田 久保・他：高齢者てんかん

413

全般起始発作

焦点起始発作

焦点意識
保持発作

焦点意識
減損発作

全般運動発作

自動症発作
脱力発作
間代発作
てんかん性スパズム
運動亢進発作
ミオクロニー発作
強直発作

起始不明運動発作

強直間代発作
間代発作
強直発作
ミオクロニー発作
ミオクロニー強直間代発作
ミオクロニー脱力発作
脱力発作
てんかん性スパズム

焦点運動起始発作

起始不明発作全般非運動発作（欠神発作）

強直間代発作
てんかん性スパズム

起始不明非運動発作
動作停止発作

分類不能発作定型欠神発作
非定型欠神発作
ミオクロニー欠神発作眼瞼ミオクロニー

焦点非運動起始発作
自律神経発作動作停止発作
認知発作
情動発作
感覚発作

焦点起始両側強直間代発作
図 2 ILAE てんかん分類 2017：発作型分類（文献 10 より改変して引用）おいても注目が集まるようになった．同様の傾向（総人口に占める 65 歳以上人口）は 2017 年にははスウェーデンやアイスランドなどの別の地域に27.7％に達しており21），今後もさらなる高齢発症

おける海外の疫学調査でも確認された（図

てんかんの増加が推測される．2017 年の日本の 653）．高齢化による，高齢者てんかんの経時的な増

歳以上人口は 3,515 万人であることから，久山町

加もフィンランドにおける調査で明らかとなって研究の有病率から考えると日本には 30 万人以上いる ．

の 65 歳以上のてんかん患者が存在していると推

8,11,25）31）

日本の疫学調査34）は，福岡県久山町の 40 歳以上計される．

の住民 3,333 人（40 歳以上の久山町住民 4,679 人のうち調査に同意の得られた者，住民の 71.2％）

2．高齢者てんかんの診断を対象として行われ，2019 年に発表された．65 歳

てんかんの概念的定義によると「24 時間以上の以上のてんかんの有病率は 10.3 人/1,000 人で，間隔で生じた 2 回の非誘発性発作」が認められた40～64 歳（3.6 人/1,000 人）と比較して約 3 倍で場合にてんかんの診断がなされることとなっていあり，日本の高齢者てんかんの有病率の高さが確たが，2014 年に ILAE は 2 回の非誘発性発作の基認された．てんかん患者の 57％は 65 歳以上で初準を満たさない状況にも対応できるようてんかん回の発作を経験しており，日本における高齢発症の実用的定義を発表した9）．それは「1 回の非誘発てんかんの多さも示唆されている．日本の高齢化

発作でも再発リスクが高いと判断できる場合にはは急速に進み，1994 年には 14％であった高齢化率

てんかんと診断できる」というものである．

精 神 経 誌（2020）122 巻 6 号414

年間発症率／

200
180
160
140
120
100
１０
80
60
40
20
0
万人あたり

0

10

20

30
米国

40
50
年齢（歳）

60

70

スウェーデン

80

アイスランド

図 3 てんかん発症率の年齢別推移
60 歳以降にてんかんの発症率が増加していくことがわかる．
（文献 11，13，25 より作成）

Ramsay, R. E. ら26）は高齢者の初回発作後の再発率が 66～90％と高いことを報告し，実用的定義

表1

高齢者てんかんを疑う臨床像

蓋内病変やてんかん性放電が明らかとなった場合

・姿勢保持障害を伴わない混乱，行動変容，無反応・意識消失，意識減損
・意識消失を伴わない顔面・手足のピクつき，不随意運動，感覚障害・繰り返す睡眠中の問題行動
・患者が想起できない頻回の転倒エピソードには治療を開始することが望ましい．

（文献 3 より作成）を鑑みると，高齢者は初回発作の後の再発リスクが高いと考えられ，1 回の非誘発発作でも治療の開始を検討すべきである23）．特に，原因となる頭てんかんの診断において脳波検査が重要である
が，高齢者てんかんは発作間欠期のてんかん性放電の捕捉率が低い．繰り返し検査を行うか睡眠時におく．先行する焦点意識保持発作として，上腹脳波を確認すると捕捉率が上がるが，てんかん性

部不快感や幻嗅，既視感や未視感などが出現する放電が検出されないことも少なくない．そのためことがあり，自覚症状の問診が重要である．高齢

脳波検査のみならず，発作症状による診断が肝要

者の発作症状の特徴として，無動や動作停止のみである．実際の診察室で直接発作症状を観察するということもあり，自動症を伴うことは比較的少ことは稀で，問診にも限界がある．スマートフォ

ない．発作後にはもうろう状態をきたしやすく，ンなどで簡便な動画撮影が可能となったこともあ

遷延しやすい．発作症状やもうろう状態が家族にり，てんかんが疑わしい場合に家族に発作時の動は認知症症状と誤解をされることも多いため，画記録をしてもらうことは診断価値の高い情報に「一点を凝視したまま，呼びかけに応じず，口をもなりうる39）．

ぐもぐさせたり，同じ動作を繰り返したり，その後周囲を無目的に歩き回ったりすることはない

3．高齢者てんかんの臨床像か」と具体的に確認するなど問診上の工夫も重要

高齢発症てんかんの 66％は側頭葉てんかんでである．高齢患者においててんかんを疑うべき症あり ，最もよくみられる発作型は焦点意識減損

候として表 1 のような臨床像が挙げられており3），発作（43％）である27）．そのため，日常診療にお疑わしい場合には診断のための積極的な情報収集

いては側頭葉てんかんによる発作症状をまず念頭

を行う．

33）

田 久保・他：高齢者てんかん

415

4．高齢者のてんかん重積状態

表2

高齢者は重積状態を呈しやすいといわれ，けいれん重積状態（convulsive status epilepticus：
CSE）と非けいれん性てんかん重積状態（non‒convulsive status epilepticus：NCSE）のどちらも多い39）．NCSE は，脳の過剰な興奮による，けいれんを伴わない持続性発作と定義されており，
疾患名ではなく状態像である．NCSE はてんかん

一過性てんかん性健忘診断基準

・他者に確認された，繰り返す一過性健忘エピソード
・信頼しうる他者が確認した発作において，記憶以外の認知機能は正常・下記の 1 つ以上のてんかんの証拠
脳波上のてんかん性放電
同時発症のてんかん症候：口部自動症，幻嗅発作など
抗てんかん薬に対する明確な反応（文献 6 より作成）

以外において，急性脳症などの重篤な脳器質性疾患を背景として生じることもあれば，抗精神病薬
や電解質異常による意識障害の程度が軽いものものほか，記銘力低下・行動異常・精神症状などを含む．重篤な脳器質性疾患を背景とした NCSE で伴うことが多いとされる28）．自己免疫性脳炎を惹は原疾患の治療が優先されるが，後者のタイプの起 す る 自 己 抗 体 の 代 表 的 な も の と し て， 抗

NCSE においては慢性反復性に見当識障害や反応

NMDA 受容体抗体や抗 VGKC 抗体などがあり，性の低下をきたす．高齢者はてんかんでなくても

VGKC を構成する蛋白の LGI1 や CASPR2 は特に

NCSE に陥りやすい．Taniguchi, G. ら35）は高齢者

辺縁系脳炎との関連が深いことが知られていで治療用量の抗うつ薬使用による NCSE が認めらる36）．3 秒以内の片側顔面・上肢の頻回で常同的れた 3 症例を報告しており，うつ病性昏迷など精なジストニー発作を faciobrachial dystonic sei-

神症状の悪化との鑑別の重要性が示唆されておzure（FBDS）といい，自己免疫性脳炎で認めらり，精神科診療で遭遇する可能性がある．NCSEれることがあり，前述の抗 LGI1 抗体脳炎で特異は脳波検査を行わないと診断が困難なことがあ的とされている．

り，高齢者の変動する認知機能低下を認めた場合には脳波検査を検討すべきである．

2 つめに，扁桃体腫大もてんかんの病因として注目されている．扁桃体腫大を伴う内側側頭葉てんかんは中年期以降に発症することが多いとさ

5．高齢者てんかんの病因

れ，薬剤に対する反応性が比較的良好であり，治

高齢者てんかんの病因として脳血管疾患，外療で MRI 上扁桃体腫大の改善を認めるなどの報

傷，脳腫瘍，認知症などが挙げられるが，最も多告もあるが，まだ十分に解明されていない点もあいのは脳血管障害であり ，30～50％を占めるとる．扁桃体腫大は前述の自己免疫機序との関連もされ，日本の疫学調査 でも病因の 48％は脳血管示唆されている18）．

26）

34）

障害であった．次に多いのがアルツハイマー型認知症をはじめとする変性疾患であり，病因の確認

Ⅲ．高齢者てんかんの特徴的な発作と鑑別疾患された群のうち 20％を占めている ．一方で明ら

1．一過性てんかん性健忘

26）

かな病因が見つからない例も多く ，それらは近33）

年特に研究が進んでいる．

特殊なてんかん性の発作として一過性てんかん
性健忘（transient epileptic amnesia：TEA）があ

その 1 つとして自己免疫機序が関与するてんかり，記憶障害を主訴に来院した患者では認知症とんが注目されるようになり，亜急性から慢性に経の鑑別で重要である．1998 年に Zeman, A. ら40）は過することや，症状がてんかん発作のみや精神症「頻回に目撃された健忘発作で，その他の認知機状のみの場合もあることから，他疾患と診断され能は正常であり，発作がてんかんによると考えら治療されていることも少なくない．自己免疫性脳れるもの」を TEA として表 2 に示す診断基準を炎は辺縁系脳炎の病像を呈し，焦点意識減損発作

提唱している6）．

精 神 経 誌（2020）122 巻 6 号416
表3

失神発作とてんかん発作の症状による鑑別
失神発作

てんかん発作関連あり

基本的に関連なし

発汗

あり

なし

前兆

眼前暗黒感

既視感，腹部上行感

顔面蒼白

あり

なし

チアノーゼ

稀

しばしば
（けいれん発作）30 秒以内が多い

1 分以上が多い

数秒～15 秒

1～2 分間自動症

稀

焦点意識減損発作で
しばしば

咬舌

稀

時に（舌側面）

流涎

稀

しばしば

もうろう状態・失見当識

稀

しばしば

筋痛・頭痛

稀

しばしば

乳酸，CK 上昇稀しばしば（けいれん発作）

誘因（感情，体位など）
発作前

意識消失時間発作症状
けいれん（目撃情報）

発作後

CK：クレアチンキナーゼ（文献 1 より改変して引用）

Butler, C. R. ら5）の 50 例の報告によると，TEAる場所でさえもわからなくなる，というものであの発症年齢は平均 62 歳，頻度は平均月 1 回で持続る．上記の記憶障害の特徴が認められた際にはて時間は平均 30～60 分とされ，その健忘発作の特徴

んかん性の病態を鑑別する．健忘発作およびこれとしては睡眠からの覚醒時にみられやすく

らの特徴的な記憶障害の病態は不明であるが，抗（74％），断片的な記憶の喪失（56％），繰り返しのてんかん薬治療で著明に改善することから，神経

質問（50％），幻嗅（40％），自動症（36％），動作

細胞の過剰放電に基づくものであると考えられて停止（24％）がみられ，けいれん発作は少ないといる．

される．また，TEA も抗てんかん薬による治療反応性は良好（96％）であり，治療可能な病態であ

2．高齢者てんかんとの鑑別疾患

る．

1）失神

TEA は健忘発作以外にも特徴的な 3 つの記憶

失神の発生率は 70 歳以上で著しく増加する．高障害を併存するといわれる6）．その記憶障害は，齢者が一過性意識消失発作を主訴に来院した場①長期記憶の忘却加速（accelerated long‒term

合， 致 死 性 を 考 え る と 失 神 の 鑑 別 は 重 要 で あforgetting）：新たに記憶したことが数週間のうちる22）．失神とてんかんの発作時状況は類似していに急激に失われてしまう，②自伝的記憶の健忘

るため，その鑑別には困難を伴うが，表 3 に示す（autobiographical amnesia）：遠い過去に経験しような鑑別点に注目して詳細な病歴聴取を行う．

た重大な個人的記憶が失われてしまう，③地誌的発作時のけいれんは失神でもてんかんでも観察さ記憶の健忘（topographical amnesia）：馴染みのあれるため，それだけでは鑑別にならないが，顔面

田 久保・他：高齢者てんかん

417

蒼白は失神に特徴的であり，他方自動症があればsel, K. A. ら37）によるてんかんを併発した AD 35

てんかんの可能性が高くなる．前兆に着目すると人の調査では，AD の発症を基準とすると 77％は失神では眼前暗黒感が認められるが，側頭葉てんAD 発症と同時ないしはそれよりも早期にてんか

かんでは既視感や腹部上行感などの焦点意識保持んを発症していた．他方，何らかの認知機能低下

発作を自覚することがある1）．

が始まった時期を基準とすると 91％が同時ない

2）急性症候性発作

しはその後にてんかんを発症していた．また，て急性症候性発作はしばしば救急領域で認められんかん発症時の Mini‒Mental State Examination

るけいれん発作である．急性期脳卒中，脳炎，代（MMSE）得点が 24 点以上とカットオフを超えて謝異常，電解質異常，感染症，薬物中毒・離脱な

いたのは患者のなかで 57％であった（図 4）．以前

どの急性疾患でけいれん発作が認められるときには，てんかんは認知症の末期になって初めて出現は，慢性疾患としてのてんかんとは区別される．

すると思われていたが，実はそうではなく，認知原疾患の病態が落ち着けばけいれん発作も軽快す

機能低下が認められ始めてから AD の発症までのることがあるため，原疾患の究明と治療が優先さ間にてんかんの発症が多いことが明らかにされた．
AD でのてんかん性活動の増加を示唆する根拠

れる ．
15）

3）REM 睡眠行動障害

としては，Lam, A. D. ら16）による症例報告が興味

高齢期に生じやすい REM 睡眠行動障害はしば

深い．AD 患者で頭皮上脳波と頭蓋内の卵円孔電しば焦点意識減損発作との鑑別で重要である．共極を同時に記録したことで，頭皮上脳波では認め通点としては夜間の行動異常をきたすことである

られていない海馬領域のてんかん性放電が卵円孔が，焦点意識減損発作の場合は反応性が保たれ電極で認められたのである．つまりは，AD 患者

ず，発作終了後にそのときのことを覚えていなにおいて頭皮上脳波では捉えられていないだけ

い．しかし，REM 睡眠行動異常の場合は反応性で，実は海馬の過活動が始まっており，AD の病が保たれているために，覚醒させることができ，因に関係している可能性が示唆されている．Vos-

後に自身の行動を振り返ることができる点で異な

sel と Lam の報告からは軽度認知障害から AD 発るとされる．

症までの時期に海馬の過活動が起こり，てんかんの発症が増加することが示唆される．
Ⅳ．認知症との関連

1．認知症との併存

2．てんかんが認知機能に与える影響

認知症はてんかんの合併率が一般人口と比してVossel ら38）は AD 患者を対象として，てんかん

高いといわれており，なかでもアルツハイマー型性放電が認知機能に与える影響に関しても調査を認知症（Alzheimer’s disease：AD）の経過中にしている．長時間ビデオ脳波と脳磁図でてんかん発作を呈する危険率は同年齢人口の 6～10 倍であ性放電が補捉された AD 群とてんかん性放電を伴る ．Beagle, A. J. ら の報告では，AD とレビー

わない AD 群を比較すると，てんかん性放電を伴小体型認知症（dementia with Lewy bodies：

う群では MMSE 得点の経時的な低下が顕著でDLB）でそれぞれ発作の出現率は 13.4％，14.7％

あった（3.9 点/年 vs. 1.6 点/年，P＝0.006）．そのとされ，DLB では認知症の進行に伴って発作発現ため，てんかん性放電は AD 患者の認知機能低下

率が上昇していくという特徴があった．前頭側頭の進行を早めることが示唆されている．

14）

2）

型認知症（frontotemporal dementia：FTD）では

続いて，てんかん性放電を治療した場合の認知発作出現率が 3.0％と AD，DLB と比較しててん機能の変化を Shiozaki, K. ら30）が報告した．50 人

かんの発病率は低い．

の認知機能障害に脳波上でてんかん性放電を伴う

AD とてんかん関連の研究は進んでおり，Vos-

患者を対象として，抗てんかん薬投与前後での精 神 経 誌（2020）122 巻 6 号

418

9
8

77％

7

N＝35

例数

6
5
4
3
2
1
0
＜－10 －10 －9 －8 －7 －6 －5 －4 －3 －2 －1 0 1 2 3AD発症とてんかん発症の年差

4

5

6

7

8
7

91％

6
例数

5
4
3
2
1
0

－9 －8 －7 －6 －5 －4 －3 －2 －1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
認知機能低下時期とてんかん発症の年差

8

57％

7
6
例数

5
4
3
2
1
0

4

6

8

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
てんかん発症時のMMSE得点

図 4 アルツハイマー型認知症併発てんかんの発症時期
AD：アルツハイマー型認知症，MMSE：Mini‒Mental State Examination（文献 37 より改変して引用）

MMSE の変化を記録した．結果として抗てんかており，てんかん性放電が治療されたことで注意

ん薬治療で 6 割の患者の MMSE 得点が上昇し，力の回復をもたらしたと考えられている．てんか

特に Serial 7 のスコアで有意な上昇がみられた．

ん性放電が正常な脳機能を妨げ，認知機能障害をSerial 7 は注意力を基盤とした計算能力を反映しより進行させる増悪因子であると考えられ，適切田 久保・他：高齢者てんかん

419

な治療は認知機能に対して保護的に働く可能性が剤の効果も減弱させるために注意が必要である．

ある．

酵素誘導系抗てんかん薬が向精神薬の血中濃度に

上記からてんかんは認知症との鑑別疾患だけでなく，併存疾患，悪化要因であることがいえる．

与える影響を表 4 に示す20）．
また，酵素誘導系抗てんかん薬による CYP の誘導は肝臓の活性型ビタミン D〔1,25‒（OH）
2‒D3〕の異化を亢進させ，薬剤性骨粗鬆症をきたす．同Ⅴ．高齢者てんかんの治療
1．高齢者の抗てんかん薬治療

様に CYP はコレステロール産生を増加させるた

高齢者では薬物代謝が加齢により低下・遅延

め脂質代謝異常のリスクにもなり，虚血性心疾患

し，一般に加齢に伴いてんかん原性は低下するとや脳血管障害を増加させる4）．そのため，酵素誘

考えられ，投与量は少なくても発作抑制効果が得

導系抗てんかん薬の高齢者への処方は勧められなられることが多い．そのため，標準的な成人の投い．

与量よりもかなり少なめの量（1/4～1/2）で開始

LTG，TPM，CZP は酵素誘導作用と阻害作用し，十分な時間をかけて漸増し，少量で維持して両方を有するといわれ，LEV，ZNS，GBP，CLB，

いく．

ESM，LCM，PER は酵素誘導作用のない非酵素
誘導系抗てんかん薬である．高齢者は合併症が多2．高齢者てんかんの予後

い，もしくは後に発症してくる可能性が高いこと

てんかんの発症年齢別の発作消失率の研究 でから非酵素誘導系抗てんかん薬が高齢者てんかん

19）

は，20 歳未満発症では 65％の発作消失がみられ，治療にもたらした恩恵は大きい．てんかん診療ガ

20～64 歳では 53％，65 歳以上は 85％と，高齢発イドライン 201823）でも，合併症・併存症のある高症てんかんの治療反応性は極めて良好である．日齢者の焦点てんかんには LEV，LTG，GBP が推

本の Tanaka, A. ら の 65 歳以上で発症した高齢

奨され，酵素誘導系である CBZ は外されている．

者てんかん患者 54 人の経時的調査でも，抗てんか最近の高齢者てんかんの薬物治療のメタアナリシ

ん薬治療で 96％は 1 年間の発作消失が維持されてス17）では，LTG と CBZ の比較では有効性には差いる．

がないものの LTG は忍容性が高く，LEV と LTG

33）の比較では LEV のほうが良好な発作抑制が得ら
3．抗てんかん薬の酵素誘導作用れる可能性があると報告されている．ただし，高齢者の抗てんかん薬治療においては，他の身LTG による重症薬疹には十分に留意すべきであ

体合併症の治療薬との相互作用を考慮した薬剤選る．

択が必要不可欠である．酵素誘導系抗てんかん薬である PHT，CBZ，PB，PRM は，肝臓でチトク

4．抗てんかん薬の副作用

ロム P450（CYP）やグルクロン酸抱合を誘導する

抗てんかん薬に共通の副作用として，眠気，ふことが知られている．これらの薬剤は併用していらつき，集中力の低下などが挙げられ，近年のシる他の抗てんかん薬に与える影響だけでなく，抗ステマティックレビュー12）では高齢者の抗てんかてんかん薬以外（Xa 阻害薬，抗血小板薬，ワルん薬使用と転倒との関連が報告されている．転倒

ファリン，スタチン，アセトアミノフェン，プレは ADL を著しく損なう原因となりうるため注意

ドニゾロン，カルシウムチャネルブロッカーなを要し，高齢者にはベンゾジアゼピン系の抗てんど）との相互作用もあり，併用薬の代謝を促進しかん薬（CLB，CZP，DZP）は避けるべきである．

効果を減弱させる．精神症状を合併したてんかん

抗てんかん薬が認知機能に与える影響を鑑みる患者では，抗うつ薬や抗精神病薬を併用することと，抗てんかん薬の定期的な服用で認知症発症のがあるが，酵素誘導系抗てんかん薬はこれらの薬リスクが有意に増加する（調整済み odds ratio＝

精 神 経 誌（2020）122 巻 6 号

420
表4

酵素誘導系抗てんかん薬が向精神薬の血中濃度に与える影響
抗精神病薬，抗うつ薬の血中濃度または効果

代謝酵素に
対する作用

対象酵素

誘導

CYP2C9，CYP2C19，
CYP3A，UGT

quetiapine，clozapine，paroxetine（約 25％），
sertraline（約 25％），
mirtazapine，mianserin，TCA

誘導

CYP1A2，CYP2C9，CYP2C19，CYP3A，UGT

haloperidol（20～80％），
aripiprazole（71～88％），
clozapine（50％），
olanzapine（36～71％），
quetiapine（85％以上），
risperidone，mirtazapine，mianserin，TCA

PB/PRM

誘導

CYP1A，CYP2A6，
CYP2B，CYP2C9，CYP2C19，CYP3A，UGT

chlorpromazine，clozapine，
mirtazapine，mianserin，
paroxetine（約 25％），
sertraline（約 25％），TCA

CZP

誘導

CYP3A4，UGT

VPA

阻害

CYP2C9，UGT，
epoxide hydrolase

LTG

誘導
阻害

UGT
UGT，CYP2C19

TPM

誘導
阻害

CYP3A4CYP2C19

AED

PHT

CBZ

上昇

低下

amitriptyline，nortriptyline，
clomipramine，paroxetine

aripiprazole（25％）

haloperidol（約 30％），lithium（TPM 600 mg/日と併用時）

CYP：チトクロム 450，UGT：UDP‒グルクロン酸転移酵素，TCA：三環系抗うつ薬，AED：抗てんかん薬（文献 20 より引用）

1.28，95％ confidence interval＝1.14～1.44）と報

多くの抗精神病薬はけいれん閾値を下げることも告され，認知機能への悪影響があると知られる抗知っておくべきである．

て ん か ん 薬（PB，PRM，PHT，ESM，CZP，近年，高齢者の自動車事故が数多く報じられて

CBZ，VPA，TPM，ZNS）では特にそのリスクがおり，もちろんそのすべてではないが，その原因

高い32）．高齢者の抗てんかん薬選択には副作用との一部にてんかん発作が含まれている可能性は考しての認知機能低下も考慮する必要があり，認知えられる．てんかん患者で自動車事故のリスクが機能に悪影響がないと知られる抗てんかん薬

上昇することも報告されており7），適切な診断は（LTG，GBP，LEV，LCM）の使用を考慮する．

社会的にも意義が深い．
最後に，高齢者では特にてんかんに対しての認

お わ り に識や診断されることによる心理的負担もさまざま

精神科領域では，高齢者の精神科疾患（不安障である可能性があり，診断告知の際には心理社会

害，うつ病，精神病エピソード）はてんかんやそ的側面に寄り添うことが重要であることを忘れての併存症と鑑別を要する．精神科疾患として治療はならない．

を受け，長期間難治に経過していたが，実はてんかんの症状であったということも少なくない24）．

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

田 久保・他：高齢者てんかん
謝

辞

421

本稿は，第 115 回日本精神神経学会学術総会での教育講演（渡辺雅子：精神科における高齢者てんかん診
療のこつを探る）をもとに作成したものである．
講演の機会をいただいた，学術総会会長の染矢俊幸教授（新潟大学大学院医歯学総合研究科精神医学分野）に心より感謝申し上げます．また当論文作成にあたり，ご指導をいただいた水野雅文教授（東邦大学医学部精神神経医学講座）に深く御礼を申し上げます．
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田 久保・他：高齢者てんかん

423

Diagnosis and Treatment of Epilepsy in the Elderly in Psychiatry

Youji TAKUBO1,2）, Takahiro NEMOTO1）, Masako WATANABE3）
1）Department of Neuropsychiatry, Toho University School of Medicine2）Department of Psychiatry, Saiseikai Yokohamashi Tobu Hospital3）Shinjuku Neuro Clinic

Foreign epidemiologic studies have confirmed that the incidence of epilepsy among theelderly is higher than that in children. A study carried out in Hisayama in Japan also revealed
that the prevalence of epilepsy was significantly higher in the elderly population（aged≥65
years；10.3 per 1000）than that in the middle‒aged population. As a result, opportunities totreat epilepsy among the elderly are increasing in general psychiatric settings. Among elderly
patients, focal epilepsy occurs most commonly and focal（onset）impaired awareness seizures
are often observed. However, generalized tonic‒clonic seizures are relatively rare. Impaired
awareness seizures are not commonly recognized as a symptom of epilepsy；therefore, inorder to improve the diagnosis, it is important to encourage the patients and their families toprovide detailed descriptions of the symptoms. Video recording a seizure may also prove useful for an accurate diagnosis. The use of anti‒depressants may cause nonconvulsive status epilepticus（NCSE）. The examination of an electroencephalogram is important for the diagnosis of
NCSE because it reveals alternations in the state of consciousness. It is essential to differentiate between geriatric epilepsy and dementia, as transient epileptic amnesia and focal（onset）
impaired awareness seizures may be misdiagnosed as dementia. Recent studies reported that
epilepsy in the elderly is often comorbid with cognitive decline. Moreover, epileptiform activity
may also suggest cognitive dysfunction. As a consequence, epilepsy in the elderly is important
for a differential diagnosis and as a comorbidity of dementia. Furthermore, epileptic discharge
may deteriorate cognitive symptoms. Considering that the treatment response is good in theelderly, appropriate therapy may also prevent cognitive dysfunction. Enzyme‒inducing anti‒
epileptic drugs may influence pharmacokinetic interactions, leading to numerous comorbidities,
including osteoporosis and lipid metabolism disorder. Therefore, it is important to consider utilizing alternate forms of medication. The diagnosis of epilepsy may also have a social impact, as
the safety of patients with impaired awareness seizures is not guaranteed. During treatment,
the psychological impacts of this diagnosis must be an important consideration.
＜Authors’ abstract＞＜Keywords：epilepsy in the elderly, dementia, transient epileptic amnesia（TEA）,
post‒stroke epilepsy, anti‒epileptic drugs＞