保国発０４０４第１号
平 成 ２ ８ 年 ４ 月 ４ 日

都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長

殿
厚生労働省保険局国民健康保険課長（公印省略）

第三者行為求償事務の取組に係る数値目標の設定状況等に関する調査について第三者による不法行為（以下「第三者行為」という。）による被害に係る求償事務（以下「第三者行為求償事務」という。）については、「第三者行為による被害に係る求償事務の取組強化について」（平成27年12月３日付け保国発1203第１号厚生労働省保険局国民健康保険課長通知。以下「平成27年12月通知」という。）により、第三者行為求償事務について一層の取組強化を図るための具体的取組をお示しし、これを踏まえて各保険者において取組が進められているところである。
平成27年12月通知により第三者行為求償事務の取組の底上げのためのＰＤＣＡサイクルが循環するよう各保険者において数値目標を定め、取組を行うよう求めているが、数値目標の設定状況等を把握するため、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第106条第１項に基づき調査を行うこととした。
ついては、下記の調査について、提出期限までにご回答いただくようお願いする。
なお、今回の調査項目については、平成28年度以降に当課が行う「国民健康保険事業の実施状況報告」（以下「状況報告」という。）においても新たに調査する予定であるので、あらかじめ御承知置きいただきたい。

記第１

第三者行為求償事務に係る評価指標及び数値目標の基準の設定及び状況調査について

平成27年12月通知においては、各保険者に対し、第三者行為求償事務の取組強化を図るに当たり、まず現状の取組を評価し、求償事務の改善を図るとともに、数値目標を定めて、計画的に求償事務の取組を進めることにより、ＰＤＣＡ（Plan-Do-Check-Act）サイクルを確立し、継続的に求償事務の取組強化を図っていただくよう周知している。
併せて、都道府県に対し、各保険者のＰＤＣＡサイクルが循環するよう、各保険者における数値目標や取組計画等を把握し、求償事務の継続的な取組強化に向けた指導を依頼している。
これを受け、今般、第三者行為求償事務の継続的な取組強化を図る観点から、以下（１）から（５）までのとおり、各市町村（特別区を含む。以下同じ。）が設定すべき評価指標並びに当該評価指標に係る実績数値及び目標数値（以下「評価指標等」という。）の考え方をお示しするので、各都道府県においては、各市町村へお伝えいただくとともに、これらの評価指標等が各市町村において着実に設定されるよう御配慮いただきたい。また、少なくとも（１）及び（２）の評価指標等については、全ての市町村で設定していただくことが望ましい。その際、第三者行為求償事務を国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）その他の事業者に委託している場合には、その部分も含めて設定されたい。なお、設定された評価指標等については保険者努力支援制度等にも活用することを検討しており、都道府県内で共通の評価指標を可能な限り多く設定するよう努めていただきたい。
また、各都道府県においては、管内各市町村が設定した評価指標等について取りまとめの上、第３により回答をお願いする。なお、実績数値の把握に当たり、被害届の件数等が多く全数の把握が難しい場合には、サンプル調査により実績数値を推計していただくことも差し支えない。
（１）被害届の自主的な提出率市町村からの勧奨がなされる前に世帯主又は被保険者（以下「世帯主等」という。）から自主的に提出される被害届の件数の割合の増加を目標とする。「自主的に提出される被害届の件数」とは、市町村から提出の勧奨がなされる前に世帯主等から提出された被害届の件数をいい、勧奨がなされる前であれば、損害保険会社（以下「損保会社」という。）が代行して提出した被害届の件数も含むものとする。
＜計算式＞
被害届の自主的な提出率＝（世帯主等が自主的に提出した被害届の件数＋損保会社が提出を代行した被害届の件数）／被害届の全提出件数×100
被害届の全提出件数＝（世帯主等が自主的に提出した被害届の件数＋損保会社が提出を代行した被害届の件数＋市町村の勧奨により提出された被害届の件数）とするため、市町村が勧奨したことにより提出された件数も実績数値として把握する。なお、いずれかに特定できないものについては、按分して差し支えない。

目標数値の設定に当たり、被害届の全提出件数については、過去３年間のトレンドで推計することが考えられる。その際、死傷者が多数発生した交通事故等の特殊要因は除くことが望ましい。損保会社が提出を代行した被害届の件数については、「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」（以下「損害保険団体との覚書」という。）による効果を見込んで、前年度の実績数値に３～５％程度上乗せすることが考えられ、また、世帯主等が自主的に提出した被害届と損保会社が提出を代行した被害届の合計からなる自主的に提出された被害届の提出件数のうち、70～80％程度は損保会社が提出を代行したものになると見込まれる。なお、損保会社からは基本的に郵送で各市町村に提出されることが見込まれるが、各市町村においては適切に提出者を把握できるようにしていただきたい。
（２）市町村における被害届受理日までの平均日数
第三者の不法行為等による傷病の治療のため、被保険者が国民健康保険の利用を開始した日（以下「国保利用開始日」という。）から市町村が被害届を受理した日（以下「被害届受理日」という。）までの平均日数の短縮を目標とする。
＜計算式＞
市町村における被害届受理日までの平均日数＝受理した被害届に係る国保利用開始日から被害届受理日までの総日数／被害届の全提出件数
目標数値の設定に当たり、国保利用開始日から被害届受理日までの総日数については、損害保険団体との覚書の効果により、10～20％程度短縮されることを見込んで推計することが考えられる。
（３）診療報酬明細書による第三者行為の発見率
連合会の国保総合システムによる抽出機能の活用や市町村による診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）の点検により、第三者行為が疑われるレセプトを抽出して世帯主等に確認した結果、第三者行為に該当していることを確認した件数の割合の増加を目標とする。
なお、積極的に第三者行為が疑われるレセプトを抽出し、世帯主等への確認を行っていく観点から、地域の実情に応じ、①レセプトの抽出件数や②第三者行為が疑われるレセプトの抽出率（抽出件数／全レセプト件数）、③抽出したレセプトに基づき世帯主等へ確認した件数を評価指標等とすることも考えられる。また、療養費支給申請書及び柔道整復施術療養費支給申請書も対象に含めることも考えられる。
＜計算式＞
レセプトによる第三者行為の発見率＝世帯主等に確認して第三者行為に該当していた件数／第三者行為が疑われるレセプトの抽出件数×100（４）レセプトへの「10．第三」の記載率
医療機関等との連携を強化する観点から、提出された全ての被害届に係るレセプトについて、その特記事項欄に「10.第三」の記載がなされているものの件数の割合の増加を目標とする。

なお、療養費支給申請書及び柔道整復施術療養費支給申請書の負傷原因等の記載欄に第三者行為とわかる記載がなされているものの件数も含めて、記載率の増加を目標とすることも考えられる。
＜計算式＞
レセプトへの記載率＝レセプトに「10．第三」が記載されていた件数／被害届の全提出件数×100（５）その他の指標
上記（１）から（４）までのほか、以下のような評価指標等の設定も考えられるため、地域の実情に応じ、積極的に評価指標等の設定について検討していただきたい。
なお、下記の設定例に係る実績については、平成 28 年度から状況報告により報告を求める予定である。
【評価指標等の主な設定例】①②③④
第２

高額療養費支給申請等の申請書類から第三者行為を発見することができた件数
ニュースや新聞等により第三者行為を発見することができた件数
ホームページその他の広報媒体による周知の実施状況
医療費通知等の多様な送付物の活用による周知の実施

損害保険団体との覚書締結後の被害届の提出状況等に関する調査について
損害保険団体との覚書の締結により、次のような効果が期待される。

① 第三者への求償の契機となる被害届が確実に提出されるようになる。
② 被害届の記載内容がより正確になる。
③ 求償先の窓口が明確になる。
④ 被害届が提出されるまでの期間が短縮される。
⑤ 被害届等の作成に係る世帯主等の負担が軽減される。
このような効果は徐々に現れるものと考えられるが、以下のとおり、平成 27 年度及び平成 28 年度の状況を調査するため、都道府県においては、下記１及び２に係る平成27 年及び平成 28 年の４月１日から５月末日分までの実績について取りまとめの上、第３により回答をお願いする。
１.平成 27 年度の実績について（１）平成 27 年度の各月における交通事故分に係る①被害届の届出件数、②求償予告件数、③求償件数、④求償金額及び⑤平均日数。
（２）（１）のうち、自主的に届出のあった①被害届の届出件数、②求償予告件数、③求償件数、④求償金額及び⑤平均日数。
２.平成 28 年度の実績について（１）平成 28 年度の各月における、覚書締結前に発生した交通事故分に係る①被害届の届出件数、②求償予告件数、③求償件数、④求償金額及び⑤平均日数。

（２）平成 28 年度の各月における、覚書締結後に発生した交通事故分に係る①被害届の届出件数、②求償予告件数、③求償件数、④求償金額及び⑤平均日数。
（３）（２）のうち、平成 28 年度の各月における自主的に届出のあった①被害届の届出件数、②求償予告件数、③求償件数、④求償金額及び⑤平均日数。
（４）（３）のうち、平成 28 年度の各月における損保会社が提出を代行した①被害届の届出件数、②求償予告件数、③求償件数、④求償金額及び⑤平均日数。
※（４）については、平成 28 年４月中に発生した交通事故分に係る被害届が、平成 28 年５月末日を目処に提出されることが見込まれる。
（用語の定義）（１）「届出件数」とは、市町村が受理した被害届の件数をいう。
（２）「求償予告件数」とは、受理した被害届の件数のうち、調定はしていないが、損保会社等へ請求内訳書等を送付し、求償する意思があることを連絡した件数をいう。
（３）「求償件数」とは、受理した被害届の件数のうち、調定し、損保会社等へ請求した件数をいう。
（４）「平均日数」とは、第１（２）の計算式により得られる日数をいう。
第３

調査の回答方法（１）調査票第１及び第２の調査の回答に当たっては、それぞれ別添１及び別添２の調査票を使用するものとする。
（２）回答方法等
都道府県は、以下のメールアドレスに対し、メールに集計用の調査票とともに市町村ごとの調査票を添付の上、第１及び第２の調査の回答のいずれも平成 28 年６月 20 日までに送付するものとする。
回答先：厚生労働省保険局国民健康保険課企画法令係
電 話：03-3595-2565（内線 3138）
E-mail：kokuho@mhlw.go.jp