恵寿総合病院医学雑誌

2023 年

総説

臨床医学におけるデモラリゼーションの重要性―その概念と治療的関わり（対応・対処法）を中心に―
中川東夫
恵寿総合病院 心療内科

【要旨】
デモラリゼーションは，心的または外的ストレスの対処への失敗を繰り返すことによって引き起こされる
心理的反応である。それは無力感，絶望感，苦痛，孤立感，自尊心の低下などの感情が生じ，人生の目的や意味を喪失する体験をいう。近年，デモラリゼーションの研究は，臨床医学領域において腫瘍学や緩和ケアのがん患者で盛んに行われ，社会的・実存的幸福，QOL，生命予後にも影響を及ぼすことが示唆されている。
また，心臓疾患，膠原病，運動ニューロン疾患，神経疾患，機能性胃腸障害，皮膚疾患などの身体疾患における報告も散見される。他方，精神疾患を有する患者にも出現し，抑うつや不安などの近縁症状，神経症性障害やうつ病性障害との鑑別が必要となる。さらに，早世や自殺との関連性が指摘され，より早期の診断が求められる。その対応と対処は，まず医師が，患者の話しを共感的に傾聴し，個々の患者が持つ疾病の意味と心理状態を考慮することから始まる。そのうえでデモラリゼーションと看做された場合，その構成要素を探索し，一つ一つの要素に向けて質問や介入を集中し発生機序と内容・形式を分析・評価していくことが求められる。一方で，それは正常な心理反応であり回復する症状であることを伝え，患者自身の実存的苦痛を理解することが重要である。さらに，医師と患者で新たな目標を見出し，失った人生の目的や意味づけの再構築と強化を図ることで，患者は勇気や希望を持ち，やがてモラール（士気／志気）の回復がもたらされる。
本稿ではデモラリゼーションの概念と定義付けを述べ，臨床医学における重要性と治療的関与の在り方（対応・対処法）について論じた。
Key Words：デモラリゼーション，モラール，概念と治療的関わり
き起こされる心理的反応で 1)，人生の目的や意味の【はじめに】
医学的疾患を持つ患者の多くは，医療という特定喪失（loss of purpose and meaning）が誘起される。

の状況で苦境（predicament）や逆境（adversity）

デモラリゼーションの概念は，1970 年代に欧米の精に直面し，身体症状に加えて心理的な苦しみを抱え，

神医学分野において，Frank によって心理療法の文や が て 無 力 感 （ incompetence ） ， 実 存 的 苦 痛脈で導入され，その後，多くの研究者が臨床医学に（existential distress），絶望感（hopelessness），

おける記述現象学的なアプローチを通して，その構

孤立感（isolation），自尊心の低下（low self-esteem）

成要素の分析を試みた 1) 。それにより，患者の体験などを体験する。この心理状態を反映する構成概念

世界の基礎的な構造や本質が，次第に明らかになりとして，デモラリゼーション（demoralization）1)とつつある。

いう用語が使われている。この感情状態は，心的ま1980 年代になり，心理学者の Yalom2)が，個人のたは外的ストレスへの対処に失敗し続けることで引存在に根ざした実存的苦痛に焦点を当ててデモラリ

恵寿病医誌 11: 11-16，2023- 11 -

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ゼーションを論考し，人の内面の実存的葛藤（psychological well-being）の水準と定義されてい（existential conflict）に対処する資源の不足によっる。また，Encarta World English Dictionary ではて生じるとの見解を示した。のちに，de Figueiredo“demoralization”は人や集団の勇気（courage），自ら 3) は，ストレスの多い状況や社会的絆（social

信（confidence），希望（hope）が損なわれること，

bonds）の希薄な状態で，主観的無力感に実存的苦痛

もしくは破壊（destruction）されることを意味する。

が加わることで発生すると考えた。

本邦においては，士気／志気の低下，意気阻喪（沮1990 年代に入り，心身医学の研究から得られたデ喪）／消沈（銷沈）などと訳されている。広辞苑第モラリゼーションの概念的枠組みと評価を目的に，七版によると，志気は物事をしようとする意気，意DCPR （ Diagnostic Criteria for Psychosomatic

気込み。また，意気阻喪は物事に取り組む気力を失Research）4)が運用ツールとして作成された。そのってしまうこと，意気消沈は元気をなくして沈みこ後，医療現場で DCPR を用いた系統的なアプローチ

むこと，と記述されている。大辞林第四版では，志が実践されるようになり，がん患者や進行性疾患な気は物事をしようとする気持ち，こころざし，また，

ど生命にかかわる疾病でデモラリゼーションの発生

意気阻喪は意気込みがくじけること，とある。“士気率の高いことが明らかになった 5)6)。

をくじく”という言葉は，日常でも使われているが，近年ではデモラリゼーションは腫瘍学や緩和ケア「人の精神や勇気を奪い，人を混乱させたり，落胆の領域における重要な臨床的テーマの一つとなりさせたり，当惑させたりする」ことを意図する。

7)8)，コンサルテーション・リエゾン精神医学の分野

デモラリゼーションは，軽度の自信喪失（disheartenment：意気消沈）から希望と目的を失での研究も盛んになっている。
本邦においては，今世紀になりようやくその概念い始めた状態（despondency：落胆），そしてすべてが認知され始め，腫瘍学や緩和ケアの領域のみならの希望を失った状態（despair：絶望），さらには意ず，精神医学領域をはじめとする他の臨床医学領域

味と目的を失った重度の精神状態（loss of morale：

でも関心が集まるようになった。しかし，デモラリ

志気の喪失）に至るまでのスペクトラム（連続体）

ゼーションは不安や抑うつなどの近縁症状と混同さとして捉えられている 9)。重度な状態に陥ると，満れたり，適応障害やうつ病性障害との鑑別が困難な足感や達成感などの「生の感覚」を知覚することがことから，その診断には注意を要する。また，このできず，時に死を望むことも厭わなくなる。そのた感情状態は社会的・実存的な幸福，生活の質（Quality

め，この感情状態は，自殺念慮と密接に関連する徴

of life；QOL），生命予後にも影響を及ぼし，患者本候でもある。

人だけでなく，家族や医療者にも起こり得る徴候でFrankl10)は，生きる意味を求めることが人の根本あるため，精神科医ばかりでなく身体科医も持つべ

動機（geno-motives）であり，この意味への意志がき重要な視点と思われる。

満 た さ れ な い 時 に 陥 る 意 味 喪 失 感 （ feeling of

そこで，本稿ではデモラリゼーションの概念と治

meaninglessness ） を 実 存 的 空 虚 感 （ existential

療的関わり（対応・対処法）を中心に述べ，臨床医

emptiness）と呼んだ。そして，自分の生きている意

学における重要性について考察した。

味を見出し，将来に向けて具体的な新しい価値を模索することの重要性を説いた。他方，Frank1)は，デ【デモラリゼーションの概念】

モラリゼーションの概念に併せて「身体疾患や精神デモラリゼーションは，モラール（morale）の低障害など，生命や存在の完全性を脅かす重篤な状態下を意味する用語である。Merriam-Webster のオンにある患者に生じる実存的苦痛を有する症候群」とライン辞書によると，“morale”とは目的意識（sense

定義付けた。のちに彼と de Figueiredo は 3)，臨床of purpose），将来への確信（confidence in the future）

的に主観的無力感と苦痛（不安；anxiety，抑うつ；などの要因に基づく個人の心理的幸福

depression，怒り；anger，悲しみ；sadness，恨み；- 12 -

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grudge）が渾然一体となることで発生し，それに対ら退却するためのさまざまな実存的姿勢の集大成とする自己認識力の不足によって，将来への不確実性して捉えることも可能である。

がもたらされると主張した。さらに Dohrenwend ら11)は，ストレスの多い状況や社会的絆の希薄な状態【臨床医学領域におけるデモラリゼーション】

で自尊心が損なわれた時に生じる非特異的な心理的１．がんと緩和ケアからみたデモラリゼーション

苦痛（nonspecific psychological distress）が，Frank

がん患者が経験する多くの否定的な感情の中で，ら 1)の記載したデモラリゼーションと非常に類似す

最も一般的にみられる心理的苦痛は不安と抑うつでることを見出した。

あるが，デモラリゼーションが存在するにも関わら他方， Sansone ら 12)は，デモラリゼーションがず軽視され，その対応や対処もなおざりにされるこ

医学的疾患に罹患している患者の三分の一にみられとが多い。しかし，がん患者で発生するデモラリゼ

る一般的な臨床現象で，精神医学とプライマリ・ケーションの有病率は 13～18％に及ぶことが指摘さアの境界を繋ぐ臨床的な関心事項であると述べた。

れている 8) 。がん患者がデモラリゼーションに陥る

また，Slavney13)は精神疾患として扱うのではなく，要因として，がん治療の多様性，生理的機能（痛み，

多くの苦難（例えば社会構造の崩壊，悲惨な貧困，

疲労，睡眠障害など），感情（不安，抑うつ，無力

差別など）に対する人の正常な反応（逆境に対する感，絶望感，意味の喪失など），社会的支援の不足

正常な反応：normal response to adversity）と考えが挙げられている 8)。繰り返される治療と副作用にるのが適切であると主張した。そして，彼はデモラよるストレス，特に化学療法による身体的不快感やリゼーションが精神疾患と誤診された場合，患者と術後の外見の変化は，患者のモラールを著しく低下

主治医との関係性が希薄となり，治療関係が主治医させ，早世や自殺とも強く関連する 14)。それ故，デから精神科医に転化することを危惧した。このよう

モラリゼーションは，がん患者を治療する際に医師に，デモラリゼーションは，心因性抑うつの一部とにとって留意すべき徴候と考えられる。この感情状

して位置づけられ，正常な心理的反応と考えられて態を知ることによって，がんと関連する様々な外傷いる。

性ストレッサーから生じる患者の苦痛や苦悩の実存

今世紀に入り Kissane ら 5)，Clarke ら 6)が再定義的側面を理解し，がん患者の心理・社会的側面の識化を試み，実存的苦痛，絶望，人生における意味と別の精度を上げることに繋がる。

目的の喪失をはじめとする心理・社会的な臨床的特２．がん患者以外の身体疾患のデモラリゼーション

徴を有する臨床集合体（Demoralization syndrome）

Rafanelli ら 15)は，97 人の心臓疾患の患者（初発として捉えることを提案した。また，多くの研究者の急性心筋梗塞：91 名，不安定狭心症：6 名）と 97

が，臨床医学の場で患者の否定的感情に関する用語

人の健常者を対象に DCPR を実施し，患者の 20％を用いて，デモラリゼーションの輪郭を描出してきがデモラリゼーションを発生し，健康に悪影響を及た。その中でも無力感と絶望感がその心理的基盤とぼすことを確認した。また，全身性エリテマトーデ

して普遍的に扱われてきた。

ス 16)の患者が，がん患者よりも発生率が高く，運動

医学的疾患に罹患した多くの患者にとって，疾病

ニューロン疾患 17) の患者が転移性がん患者よりもは複数の実存的テーマに触れており，そのうちの幾デモラリゼーション，絶望感，および自殺念慮が有

つかは他のテーマよりも切実なものである。ある人意に高かったことが示された。その他パーキンソンは無力感に支配され，ある人は絶望に打ちひしがれ，病，機能性胃腸障害，皮膚疾患など生命を脅かさなある人は生きることの無意味さを感じている。やがい疾患による報告も散見される。それらの疾患は，て複数の否定的感情が混合し，人生の目的と意味をいずれもがん医療とは経過や治療法は異なるものの，持てなくなり，デモラリゼーションが生じる。従っ治療よりも QOL が医療のケアの焦点となるというてデモラリゼーションは，患者が疾病という困難か点で共通している。しかしながら，疾病の種類がデ- 13 -

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モラリゼーションに及ぼす影響については，これまョンは“欲求行動の喜び”を知覚できなくなるが，“完で殆ど研究されてこなかった。

了行動の喜び”が損なわれることはない 20)。また，う３．精神疾患とデモラリゼーションの関連つ病性障害では適切な行動の方向性がわかっていて精神疾患を有する患者は，尊厳の喪失への恐れも動機付け（motivation）が低下し，前へ進めなく（fear of loss of dignity），社会的孤立（social

なる 19)。そのため，逆境（adversity）が克服してもisolation），他者への依存度の高さ（feelings of

不快感から自分自身を解放することができない。こgreater dependency on others），重荷であるというれに対してデモラリゼーションの患者は，苦痛を終認識（perception of being a burden）がデモラリゼ

わらせようとする意欲があり，逆境が克服するにつーションを引き起こす素因となる 18)。

れ希望が芽生え，やがて余暇や休暇を楽しむことがデモラリゼーションとの鑑別診断が必要な疾患として，適応障害とうつ病性障害（内因性うつ病）ができる。そして，大切な友人や知人からの訪問に応じて気分の改善を感じられるようになる。

挙げられる。デモラリゼーションは，適応障害やうつ病性障害と共通する多くの精神症状（悲しみ，不〔デモラリゼーションの対応・対処法〕

安，苦しみ，睡眠障害，食欲減退など）を有してい医師の本質的な役割は，患者の疾病という経験にる。適応障害とデモラリゼーションは，一過性の経立ち会い，それを承認し，正常化することである。

過を辿り，発生の了解が可能な反応である。ICD-10

そのためには，緩和できる症状（疼痛，吐き気，便における適応障害の診断基準には，①不安障害，気秘，抑うつ，不安感，焦燥感など）を適時に把握し，分障害，うつ病性障害など他の精神障害が原因では治療しなければならない。一方で，患者の多くは自なく，ストレスが死別反応などによるものではない

分の置かれた状況に困惑し孤立感や絶望感を抱き，こと，②ストレス因子が排除された場合，半年以内

その状況に留まり前に進めずにいる。医師はこのよに症状がなくなること，が掲げられている。換言す

うに，モラールの低下した患者の心の状態に対するれば，適応障害はストレスに関連した発症要因があ対応や対処を避けて通ることはできない。

り，その時期や回復までの期間が限定されている非Frank 1)は，医学的な診断名を問わず心理療法を

精神病性障害と考えられる。一方，デモラリゼーシ

受けようとする人の多くにデモラリゼーションが生ョンは困難な状況に対する“正常な心理的反応

じることを重視した。希望や勇気はモラールを維持（normal psychological response）”12)を含む感情状するための重要な素地であり，自尊心，自由意志，態である。したがって，適応障害はデモラリゼーシ

そして人生における個人的価値観の概念と密接に関ョンよりも症状の程度が重度と言える。

連している。奪われた希望や勇気を取り戻すことこ

デモラリゼーションとうつ病性障害との関連性がそデモラリゼーションの対処における最終目標と言指摘されているが 19)，両者は精神症候学的に異なるえる。これまでの研究によって，個々に生じるデモ

ことが示されている 19)。臨床的にうつ病性障害とデラリゼーションは，その感情（無力感，孤立感，絶モラリゼーションが併存したり，うつ病性障害にデ望感，苦痛，疎外感，自尊心の喪失，自信喪失感なモラリゼーションが重畳することも少なくないため，

ど）の組み合わせと，その程度によって具現化されその妥当性を確立する上でも両者の鑑別が欠かせなることが明らかになっている。無力感は，デモラリ

い。ICD-10 診断基準において，うつ病性障害の中核

ゼーションを生じている患者が共有している感情で症状のひとつにアンヘドニアが掲げられている。アあり，疾病に対して対処することができない時に，ンヘドニアは「快楽を享受する能力の喪失」を意味知覚する。孤立感は，疾病によって社会的繋がりをし，“欲求行動の喜び（appetitive pleasure）”と“完引き裂かれ引きこもりを助長し，絶望感に陥った患

了行動の喜び（consummatory pleasure）” を感じ者は希望を失い，生きることをあきらめ（giving up），

る両方の能力が喪失する 20)。一方，デモラリゼーシ

自らを死に追いやる。疾病によって自信喪失感や自- 14 -

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尊心を喪失した患者は，勇気を奪われて臆病になり望と意味に対する態度の探求に焦点を当てた認知行

自責的思考にとらわれる。自責感が昂じると疎外感

動療法，自ら将来に向けて具体的な新しい価値を模を抱き，自分が必要とされない存在と感じる。その索するロゴセラピー（Logotherapy），患者が失敗とため，デモラリゼーションを生じた患者は，人生の悲しみの個人的な物語をモラールの回復と希望の再目的や意味を喪失し，適切な行動の方向性の確実性

構成に役立たせるナラティブセラピー（Narrativeが担保できなくなる。それ故，まず医師は時間をか

therapy）などが考案されている。何よりもデモラリ

けて患者の話を共感的に傾聴し，信頼関係を構築しゼーションを早い段階で正確に診断し，患者が身体つつ，患者の感情からデモラリゼーションを構成し的かつ精神的に適切なケアを受けられることが重要ている要素を分析し，その発生機序，内容・形式をと言える 12)。

探索し，評価することが重要である。そして，疾病に関連する実存的なテーマについて話し合い，患者

この総説に含まれる研究には次の制限を考慮するが経験しているデモラリゼーションは，疾病がもた

必要があった。第一に，デモラリゼーションには標らす正常な心理反応であり精神疾患の現れではない

準的な定義がないため，適用可能な診断基準を欠いこと，回復する体験であることを伝え，安心感を与ている。第二に「デモラリゼーション」と「デモラえる必要がある。一方で，医師は適切な情報を提供

リゼーション症候群」の概念を遡及的に適用するのし，患者の歪んだ考えを疾病教育によって明らかには容易でなく，両者の整合性がとれなかったことですることで，患者が疾病に対する考えを改め，治療ある。

へ立ち向かう勇気を与えることにも留意しなければならない。さらに，医師と患者が協働して一定の目

今後，疫学的研究や記述現象学によって裏付けら標を設定することで，目的意識を取り戻し有意義なれたデモラリゼーションの定義付け，さらには様々

人間関係や活動に再び参加できることが期待される。

な母集団より抽出された対象から得られたデータにこれらの対応や対処によって，モラールの低下して基づく臨床研究を重ね，その評価や診断カテゴリー

いた患者は，人としての価値観や自信を取り戻し，が向上し精神疾患との鑑別がより明らかになること

無力感，疎外感，自責感が軽減する。これが結果的が望まれる。

に適切な行動の方向性を導くことに繋がれば，希望が芽生えモラールの回復（Remoralization）がもた【結語】

らされ，喜びを感じる能力が高まるのである。

医学的疾患を抱えている患者は，医療現場という次に，慢性疾患やがんを持つ患者にうつ病性障害

人生の特定の状況で苦境や逆境に直面し，心理的なもしくはデモラリゼーションのいずれかが重畳して苦しみとしてデモラリゼーションを体験する。それいる場合，先述のように，両者の症候学的な鑑別がを乗り越えていくには，医師と患者が協調し，将来必須となる。何故ならば，その後の治療方針が大きも続いていく患者の生に対する価値観を高め，患者

く異なってくるためである。つまり，内因性うつ病の人生における目標や意味を見出すことが重要な鍵には三環系抗うつ剤や身体療法が奏効するが，デモとなる。その苦境や逆境から開放されることで患者

ラリゼーションでは薬物療法の有効性が極めて乏しにモラールの回復がもたらされ，自己効力感（self-

く，精神療法が効果を発揮するからである 20)。これ

efficacy）が高まり生きる勇気や希望を持つことがでは，プライマリ・ケア医も精神科医も患者の苦痛にきるものと思われる。

対して，まず薬物の処方によって対応することが多COI：本論文に関して開示すべき利益相反はない。

い時代にあって，重要な相違点と言える。
デモラリゼーションの具体的な治療法として，全般的に認知的アプローチが有効とされる。人生の希- 15 -

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