特集
重症認知症の人にどのような終末期対応を提供するのか―「認知症診療医」認定更新のために―重度認知症患者のコミュニケーション能力への対応―言語機能の低下と意思疎通の工夫―
吉村貴子

認知症では進行に伴って，記憶，言語，遂行機能などさまざまな認知機能障害が併せて出現し，重症化する．コミュニケーションは，人と人とが情報を共有する過程ととらえることができるが，その過程では言語情報，非言語情報，さらには状況や文脈などを含めて，情報の発信者は意図を表出し，受信者は推測する．複数の情報や状況などを処理し統合するため，コミュニケーションでは言語機能以外にも複数の認知機能が必要となる．このようにコミュニケーションをとらえると，認知症では言語障害が前景にない場合でも，コミュニケーション能力が低下すると解釈できる．重度認知症では認知機能の障害が複合的で重篤となるために，認知機能の特性に基づいてコミュニケーションをとらえることが困難となる．そのため，重度認知症に対するコミュニケーション能力への対応では，言語機能を含めた認知特性に依拠するアプローチが容易ではなくなる．一方で，非言語的コ
ミュニケーションやコミュニケーションへの意欲が保存される点に注目して，コミュニケーションという相互関連性を維持する視点が必要となる．コミュニケーションが困難になると意思決定にも影響を及ぼす．例えば，認知症患者本人とのコミュニケーションが困難となった場合，家族介護者が認知症患者本人の意思を推定しながら意思決定しなければならない状況が多くなり，家族介護者は負担感を募らせることが増える．また，代理での意思決定に重要とされる認知症患者本人の人生観や人生に対する希望などに関する情報を，本人とのコミュニケーションをとおして確認できないという情報不足が障壁となることなどが，問題の背景としても示されている．認知症の言語機能を含めた認知特性とコ
ミュニケーションとの関係性を整理しながら，意思疎通への工夫を病期において拡大・代替コミュニケーションの観点より再考し，重度認知症におけるコミュニケーション能力への対応について考察した．

索引用語

認知症，コミュニケーション，重度認知症，拡大・代替コミュニケーション（AAC），意思決定能のみならず複数の認知機能が低下する．はじめに，コは じ め にミュニケーションの定義やその特性を俯瞰し，認知症の認知特性とコミュニケーション障害の特徴との関係について

コミュニケーションはことばのみでなく，ことば以外の述べる．

情報を含めて成立する．認知症では進行とともに，言語機
著者所属：京都先端科学大学健康医療学部言語聴覚学科
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精神経誌（2021）第 123 巻 第 5 号

話し手

聞き手
生理学的レベル
聴覚器官から聴覚伝導路での処理

生理学的レベル
言語学的レベル
大脳での処理官での処理

図

生理学的レベル

音響学的レベル
音波として伝導運動伝導路から発声発語器

聴覚器官から聴覚伝導路での処理

言語学的レベル
大脳での処理Speech chain（ことばの鎖）の模式図

話し手（左側）と聞き手（右側）が音声言語を用いて行うコミュニケーションでのやりとりは，言語学的レベル，生理学的レベル，音響学的レベ
ルという複数の段階によって成立することを解説した図である．（文献 2 より改変して引用）

2．音声言語のコミュニケーション

1．言語とコミュニケーション
コミュニケーションとは，人と人が情報を共有する過程

言語情報を主としてやりとりを行うコミュニケーション

である．例えば，会話におけるコミュニケーションでは，を言語コミュニケーション，非言語情報を主として行うコ

主に話しことばである音声言語を用い，思想や意思，考え，

ミュニケーションを非言語コミュニケーションと呼ぶ．言感情などの情報を話し手と聞き手との間でやりとりする．

語コミュニケーションは，音声言語や文字言語を用いて行

このようなやりとりを通して，情報を共有する一連の過程

われる．
会話などの音声言語によるコミュニケーション過程を図がコミュニケーションなのである．
人におけるコミュニケーションは複雑である．ことばをで表したものが speech chain（ことばの鎖）である2）．図用いて実際にはないことを伝達でき（刺激独立性），現時点のように，音声言語によるコミュニケーションは，言語学

以外，過去や別空間で起こっていることもことばで伝達で的レベル（linguistics level），生理学的レベル（physiologi-

き（超越性），さらには単語を組み合わせることによって，

cal level），音響学的レベル（acoustic level）からなる．

3）

無限に表現して伝達することができる（無限性） ．

言語学的レベルにおける処理には，高次の認知機能であ

このようなコミュニケーションでは，さまざまな情報がる言語機能の処理を司る中枢神経系の働きが重要である．

やりとりされる．言語情報以外の情報の内容や呼称につい中枢神経系で処理した内容を言語音として表出するためにては研究者の間でも議論があるが，特に音声言語で伝達すは，運動に関する末梢神経系による適切な処理が必要である情報にはことばの意味，字義どおりの意味，意味を表す

る．また，言語音として受容するためには，外界から入力

音などの言語という記号により表される情報として「言語される言語音が聴覚に関与する末梢神経系において適切に情報」，声の抑揚や大きさ，間のとり方など，言語情報を補処理される必要がある．つまり，speech chain で示された

助し修飾する情報として「パラ言語情報」，身振り，うなず

ように，音声言語を用いた会話に代表されるコミュニケー

きや表情，視線，姿勢などの身体の動きや感情の状態にションでは，高次の認知機能に加えて，運動や聴覚などのよって表される情報として「非言語情報」があるとされる．

働きが前提として求められる．

コミュニケーションでやりとりするこれらの情報は，コ

さらに，会話などのコミュニケーションでは，現在進行ミュニケーションが行われる状況や文脈とあわさり，話し形に生じた多くの要素をとりあえず把持する7）．つまり，

手は情報の背景にある意図を表現し，聞き手は受信した情コミュニケーションにおいては，言語情報，非言語情報な報から話し手の意図を推測する．

どの各情報と，状況や文脈など多くの要素をその場で統合して，次のやりとりに向けた段取りをすることが求めら
れ，言語機能のみならず，注意や記憶，遂行機能など複数

特集

吉村：重度認知症患者のコミュニケーション能力への対応

271

の認知機能が同時進行で機能することが必要となる．

しかし，認知症が重度になると多くの認知機能障害が出そのため，認知症ではごく軽度で言語機能の障害が前景現して，言語機能を含めた認知特性に基づくコミュニケーにない初期の時期から，コミュニケーション障害が存在す

ションへのアプローチが容易ではなくなることも多い．

る可能性がある．また，認知症の進行に伴って認知機能障
害が複合的になっていくため，脳血管疾患によって生じる

2．家 族 介 護 者 か ら み た 日 常 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 能

コミュニケーション障害とは特性が異なり，認知症の特性力―病初期から感じる実用的コミュニケーション能を踏まえた介入によらないとその効果は望めないことも多

力の低下―

い．

前述のとおり，コミュニケーションには，言語機能に加認知症においてコミュニケーションの効果的な工夫を実えて，記憶，遂行機能などが必要となるために，言語障害現するためには，進行性で複合的な認知機能障害を有するが前景にない場合でも，認知症は何らかのコミュニケー

認知症の全体像を把握して，コミュニケーションの停滞を

ション障害を呈していると考えらえる．言語障害が前景に回避できる代償手段を選択することが重要となる．つまない時期は，表層的にはコミュニケーションに困難がないり，コミュニケーション過程を考慮しながら，認知症にという印象を与えることが多い．しかし，認知症の家族介よって変化した言語機能を，聴覚や視覚も含めて分析し，護者に対して，コミュニケーションに関する質問紙調査を

言語機能以外の記憶や注意，ワーキングメモリなどの高次実施し，認知症の日常におけるコミュニケーション能力を

脳機能を把握する必要がある．そして，それらがコミュニ

家族がどのように把握しているかを調査したところ17），言ケーション過程に与える影響を考え，残存機能で補える手

語機能そのものは比較的問題がない病初期の段階でも，家段や方法を考慮する．

族は日常での認知症患者本人のコミュニケーション能力は低下していると感じているという結果であった．

Ⅰ．認知症の認知特性とコミュニケーション

言語障害が前景にない場合でも，日常生活において家族
介護者はコミュニケーションについて困難を感じている点認知症が重度になるとコミュニケーション能力への対応

からも，コミュニケーション障害が前景となる前の病初期がより困難になる．しかし，残存機能とコミュニケーショ

からコミュニケーションへの介入を行うことは重要と考えンの多様性に基づき低下した能力を補うことで，コミュニられる．早期から認知症のコミュニケーションに介入する

ケーションの工夫につながる場合がある．また，より効果ことで，病初期のコミュニケーションから生じる問題の解的にコミュニケーションを工夫するため，コミュニケー

決につながり，重度の時期に向けた意思疎通の工夫への指ション障害が明らかになる時期よりも前に，コミュニケー

標を早めに得ることもできると考える．

ション支援を始めることが重要である．
認知症の原因疾患とコミュニケーション支援との関係

3．重度認知症の非言語コミュニケーション能力

や，家族介護者が日常でとらえた認知症の実用的コミュニ認知症が重度となる終末期には，言語機能を含め認知機

ケーション能力を概観し，重度認知症のコミュニケーショ

能全般に障害が及ぶことで，言語コミュニケーションによン能力への対応として，言語機能の低下を補う意思疎通のる意思疎通は極めて困難となる．また，多くの認知機能障

工夫について考える．

害が出現して，言語機能を含めた認知特性に基づくアプ
ローチが容易ではなくなることで，より本人の快・不快に

1．認知症の原因疾患とコミュニケーション支援

依拠した対応が日常のコミュニケーションにおいて重要に認知症では，記憶，言語，遂行機能など複数の認知機能なってくる．つまり，表情や態度など非言語コミュニケー

が後天的に障害され，その状態が慢性的に持続し，社会生

ションをとおして表現される快・不快に関する反応を，周活活動のレベルが低下する．

囲が読み取る必要性が高くなる．

低下し始める認知機能は原因疾患で異なるため，認知特しかしながら，軽度の時期に比べると非言語情報による性に応じたコミュニケーション支援を行うことが可能な時

表現はあいまいさが増すことも多い．また，快・不快の反期には，コミュニケーション障害に対しても，各認知特性

応表出は残存するといわれるが，感情の表現は弱くなに応じた対応を実施することが重要である6,7）．

る13,14）．重度認知症において，非言語コミュニケーション

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 5 号

表重度認知症のコミュニケーション能力に対する意思疎通の工夫

方法

具体例

認知症患者本人の尊厳を保った相互関係性を重視した接し方

・アイコンタクトをとる・丁寧な言葉遣いをする

認知症患者本人が表出した反応の受け止め・アイコンタクトの有無や，軽い頷きなども丁寧に観察する
・認知症患者本人が表出した意図などを受容し，その受容について認知症患者本人にフィードバックし，コミュニケーショ
ンの双方向性を示す
・言語情報のみならず，表情や態度などの非言語情報と組み合わせて，表出された内容を解釈する

話しかけは，単語や句で要点を強調

・要点は，図や絵などを併せて提示する
・音読や復唱など，比較的残存しやすい音韻処理などの言語様式を活用して，表出を実感する
・聴覚，視覚に配慮する（会話レベルの音量を基準に話す．見
えやすいように，適度な照明下で話す）は比較的保存するとされるが，示された表情や態度などのⅡ．重度認知症のコミュニケーション

表現が微細になることを念頭に，注意深く観察する．

能力への対応

一方，重度認知症の非言語コミュニケーションにおける非言語情報の理解について，表情認知においては幸福な表情の認識は比較的可能であることが示唆されている5,10）．

1．重度認知症への意思疎通の工夫
以上のようなコミュニケーション特性を踏まえて，重度

4．重度認知症のコミュニケーション意欲

認知症のコミュニケーション能力への対応策として，意思重度認知症におけるコミュニケーション意欲について，疎通の工夫を表にまとめた．

still face パラダイムを用いたコミュニケーションで調査し基本的なコミュニケーション態度として，認知症患者本た研究がある4）．この報告によると，コミュニケーション

人の尊厳を保ち，相互関係性を重視した話しかけをするこ

相手がアイコンタクトをとらず，やりとりにおいて何も反とが重要である．表情やアイコンタクトを相互に確認でき応しないという，相互関連性を示さない状況でのコミュニるように正面から向き合える場所に位置する．また，表出

ケーションにおいて，重度の認知症患者本人は，相互関連されたことばや態度を受け止め，言語情報のみによらず，性を示すコミュニケーション状況に比べて，コミュニケー

表情や態度などの非言語情報と組み合わせて，認知症患者

4）

ション相手から目線をそらす頻度が高くなったという ．

本人から表出された意図を解釈するようにする．

さらにこのような相互関連性を示さないコミュニケー

さらに，本人への話しかけは，単語や句で要点を強調す

ションでは，重度認知症患者本人はコミュニケーション相る．現在進行形のコミュニケーションで一時的に情報を保手に近づく，あるいは逆に立ち去ろうとするなどの，相互持できる容量が認知症では減少する15）．話しかけは短く，関連性に基づく通常のコミュニケーション状況とは異なっ「これ」「それ」などの指示代名詞の使用は避け，具体的に4）た反応を示した結果も報告された ．

かつ要点を絞った話しかけなど，認知症患者本人による推これらの結果から，認知症が重度になっても，認知症患測を少なくし，意味理解を促す．消えゆく情報を補うため

者本人は他者とのかかわりや相互関連性をもたらすコミュに，図や絵などの視覚材料を併用することも有用である．

ニケーションに対して意欲があることが推測できる．

一方で，比較的重度になっても，音韻の処理が残存する場
合は，音読や復唱などを活用して，認知症患者本人が言語情報を表出する機会によって，双方向のやりとりを実感してもらい，コミュニケーション意欲を維持するように心がける．
その他，聴覚，視覚に配慮し，聴こえやすいように，認特集

吉村：重度認知症患者のコミュニケーション能力への対応273

知症患者本人の正面に位置する．声の大きさは，大きすぎ

時期を振り返り，写真やそのときの説明文とともに冊子にず，小さすぎずの会話レベルの音量を基準に，口型を提示記録するため，記憶障害を補いながらコミュニケーションしながら話す．視覚提示する場合は，本人から見えやすいを拡げる方法として有効とされる．

ように，視覚材料の提示の位置や適度な照明の確保，明る病初期からメモリブックを介してコミュニケーションをい窓際などではまぶしすぎないか，などについても確認す図ることで，本人の人生に対する考え方を再認識するツーる．

ルとして用いられれば，コミュニケーションそのものの工夫のみならず，コミュニケーション障害が重度となった時

2．重度認知症の意思決定支援期において，家族や周囲の人々が本人に代わって意思決定

認知症が重度になると，言語機能やコミュニケーション
能力が不安定となり，意思決定能力も低下する．家族介護する際の，「本人であったらどうするか」という判断材料の

1 つになる要素を有していると推察する．

者が本人の意思を推定しながら意思決定しなければならな

代理の意思決定には，本人の状態や倫理的な問題などのい状況が多くなり，家族介護者は負担感を募らせることが複雑な要素が絡み，一様にはいかない側面も多い11）．しか増える．代理での意思決定には，本人の人生観や人生に対し，コミュニケーションの比較的可能なより早い時期か

12）する希望などの周囲による把握も重要となるが，コミュら，本人の生活や人生に対する考え方について記録した内ニケーション能力が低下する重度の時期にこれらの情報を容に基づきコミュニケーションを継続することは，本人の得ることは通常困難である．代理で意思決定することに必

希望や思いの一端を，今後に語り継ぐものとなる．そして，要な本人の人生観や人生に対する希望などの情報を，本人

本人‒家族‒医療関係者をつなぎ，本人に代わって行う意思とのコミュニケーションをとおして確認できないという情決定を良好なものにできる8）可能性がある．

報不足が障壁となることが，代理の意思決定にまつわる問

代理の意思決定に向けたメモリブックの有用性について

9）

は，さまざまな場面で認知症患者本人において多面的に検このような問題点に対して，病初期から本人の基本的な証する必要がある．本人の生活や人生に関する記録が本人

人生に対する考え方や，「もしものときにどうしてほしい

あるいは家族介護者いずれかで一方的に示されたものではか」のみならず，「本人であったらどう判断すると思うなく，記録を通した双方向性のコミュニケーションを経た

12）
か」という視点を得ることが重要である．さらに，本人

ものとなれば，終末期における重度認知症の意思決定の補の人生の歩み，性格などを文章で残すことが有用であるこ助手段として有用性が高いと考える．

題の背景として示されている ．

とも示されている

12）．

意思決定が困難になった重度認知症のコミュニケーショ

お わ り にン能力への対応として，代理の意思決定に向けて文章や記録を残すという点において，拡大・代替コミュニケーショ

言語機能やコミュニケーションには複数の側面があるこン（augmentative and alternative communication：AAC）とを前提に，認知症の認知特性とコミュニケーション特性

16）の 1 つであるメモリブックの活用が考えられる．

AAC はコミュニケーションの躓きを補おうとするものについて概観しながら，重度認知症のコミュニケーション
における意思疎通の工夫や対応について述べた．

で，音声障害や運動障害性構音障害など，特に音声言語を認知症が重度になると，認知機能障害が全般に及び，言表出することが困難な事例に適応されることが多い．補う

語コミュニケーションによる意思疎通は極めて困難とな方法として，身振りや表情などで代替する方法や，写真やる．一方で，非言語コミュニケーションは比較的保存され，文字を記したノートやメッセージを録音した機器など道具

重度認知症におけるコミュニケーション能力の工夫としてを用いた方法もある．既述の非言語コミュニケーションも有用である．しかし，重症度が増すと，それより以前に比AAC の 1 つと広く解釈することもできる．

べると非言語コミュニケーションによる表現や反応は曖昧

メモリブックは，認知症に用いられる道具を用いた

AAC の 1 つである．メモリブックは，認知症に対するコで微細なものとなる場合もあり，非言語コミュニケーショ
ンを活用する場合には，丁寧な洞察が求められる．

ミュニケーションの代替・代償手段としての有効性が報告

代理の意思決定に向けては，本人の生活や人生に関するされている1）．メモリブックでは，時系列に沿って各人生思いを記録として積み重ね，本人‒家族‒医療関係者を結び

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 5 号

つけるためにも，病初期から認知症のコミュニケーションを補う AAC を導入していく有用性について考えた．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
謝辞発表にあたり貴重な意見をいただきました国立長寿医療研究センターの大沢愛子先生に深謝いたします．
文献1）Bourgeois, M. S., Dijkstra, K., Burgio, L., et al.：Memory aids as
an augmentative and alternative communication strategy for nursing home residents with dementia. Augmentative and Alternative
Communication, 17（3）；196‒210, 2001
2）Denes, P. B., Pinson, E.：The Speech Chain：The Physics andBiology of Spoken Language Second edition, Worth Publishers,
New York, p.5, 1993
3）ウィルスン, D., ウォートン, T.（井門 亮，岡田聡宏，松崎由貴
ほか訳）：動物のコミュニケーションと人間のコミュニケーショ
ン．最新語用論入門 12 章（今井邦彦編）．大修館書店，東京，
p.7‒21，20094）Ellis, M. P., Astell, A. J.：The urge to communicate in severe
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5）Guaita, A., Malnati, M., Vaccaro, R., et al.：Impaired facial emotion recognition and preserved reactivity to facial expressions inpeople with severe dementia. Arch Gerontol Geriatr, 49（Suppl
1）；135‒146, 20096）飯干紀代子：今日から実践認知症の人とのコミュニケーショ
ン―感情と行動を理解するためのアプローチ―．中央法規出版，
東京，p.64‒71，20117）池田 学：認知症者のコミュニケーション．高次脳機能研究，35（3）；292‒296，20158）Lamahewa, K., Mathew, R., Iliffe, S., et al.：A qualitative study

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吉村：重度認知症患者のコミュニケーション能力への対応

exploring the difficulties influencing decision making at the end
life for people with dementia. Health Expect, 21（1）；118‒127,
20189）Livingston, G., Leavey, G., Manela, M., et al.：Making decisions
for people with dementia who lack capacity：qualitative study offamily carers in UK. BMJ, 341；c4184, 201010）牧 陽子：社会生活障害としての認知症―アルツハイマー型認；146‒153，2016
知症を中心に―．認知神経科学，18（3，4）11）箕岡真子：認知症の終末期ケアにおける倫理的視点．日本認知；448‒454，2012
症ケア学会誌，11（2）12）荻野美恵子：終末期における対応とは具体的にはどういったことなのですか？ 神経内科 Clinical Questions & Pearls 認知症（高尾昌樹編）．中外医学社，東京，p.316‒324，201613）植田 恵：認知症の評価とリハビリテーション．高次脳機能障
害学第 3 版（阿部晶子，吉村貴子編，標準言語聴覚障害学）．医学書院，東京，p.228‒251，2021
14）和田奈美子：重度の人とのコミュニケーション法．認知症の緩和ケア（平原佐斗司，桑田美代子編）．南山堂，東京，p.121‒130，201915）吉村貴子，前島伸一郎，大沢愛子ほか：言語流暢性課題に現れた認知症のワーキングメモリの特徴―言語流暢性課題にはワーキ
ングメモリの中央実行系が関連する可能性がある―．高次脳機；484‒491，2016
能研究，36（4）16）吉村貴子，岩田まな，斉藤章江ほか：認知症高齢者に対する有効なコミュニケーション方法とその介入について―言語障害学の観点からのアプローチ―．京都学園大学健康医療学部紀要，2；

1‒11，201717）Yoshimura, T., Osawa, A.：The relationship between dementia
severity and communicative ability from a family caregiver’s perspective. Pacific Rim International Conference on Disability andDiversity Conference Proceedings. Center on Disability Studies,
University of Hawaii at Maˉ noa, Honolulu, p.1‒7, 2020275

Intervention for Improving Communicative Abilities inPatients with Dementia :Language Dysfunctions and Better Communication
Takako YOSHIMURA
Department of Speech and Hearing Sciences and Disorders, Faculty of Health and Medical Sciences,
Kyoto University of Advanced Science

Various cognitive functions, such as memory, language, and executive functions, gradually deteriorate over time in patients with dementia（PWD）. Communication is regarded as theprocess by which information is shared between persons. The information sender conveys hisor her intentions while the information receiver speculates these intentions by integrating verbal and nonverbal information based on the situation and context. Therefore, besides language,
communication requires various cognitive functions. During the early stages of the disease,
PWD do not experience severe language dysfunctions, but their communicative abilities begin
to decline during this stage due to other cognitive dysfunctions.
This article aimed to review approaches for supporting augmentative and alternative communication（AAC）in PWD, depending on the severity of the disease. Also, it was reviewed on
the characteristics of language and cognitive functions in dementia as well as relationships
between language and cognitive functions during communication, in terms of implications forinterventions aiming to improve communication in severe PWD.
In the late stages of dementia, as cognitive dysfunction worsens, assessing the effect ofeach cognitive function（including language）on communicative abilities becomes more difficult. Interventions based on these cognitive assessments are also challenging. In contrast, nonverbal communication or the desire for mutual communication is reported to be relatively preserved in patients with severe dementia. This is important for establishing an effective intervention that would allow for interpersonal interactions.
Deterioration of communicative abilities in severe PWD also affects decision making. In
such cases, family caregivers undertake proxy decision‒making by speculating the PWDs’
desire. However, this may burden the family. These problems occur due to the lack of information. PWDs in the late phase of the disease may find it difficult to communicate their feelings；
thus, there is a lack of information for proxy decision‒making.
AAC is basically the way to augment verbal language. There are a few reports on AAC for
PWD in which a memory book, which records past experiences with pictures and explanatory
sentences, served as an effective tool for communication, as it compensated for PWDs’ memory decline. In this article, this form of AAC for PWD prove to be an effective tool for bothcommunicating and obtaining basic information for proxy decision‒making, as it helped family276

精神経誌（2021）第 123 巻 第 5 号

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caregivers understand PWDs’ view of life with the aid of a memory book, though further study
is necessary to adapt in clinical settings. In the last stage of dementia when most PWD areunable to convey their wishes verbally, owing to which they cannot make decisions, it is speculated that AAC in the form of a memory book could help track events in PWDs’ lives, which inturn would serve as basic information for proxy decision‒making.
Author’s abstract
Keywords

dementia, communication, severe dementia, augmentative and alternative
communication（AAC）, decision︱making

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吉村：重度認知症患者のコミュニケーション能力への対応

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