精神経誌（2010）112 巻 10 号

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特集 がん医療において，精神科医に期待されるもの精神科医への期待

いま進められている事業から
小川

朝生

がん対策基本法が施行され，患者・家族の視点に立ったがん医療を構築することを目指した取り組みが進められている．患者・家族の精神心理的苦痛を軽減するために，がん診療連携拠点病院を中心に，臨床においては緩和ケアチームが設置され精神症状管理を含む包括的アセスメントが行われるようになった．教育においては緩和ケア研修会，コミュニケーション技術研修会，eラーニングなどが整備されつつある．精神科医に対して，臨床および教育活動が強く期待されている．
索引用語：悪性腫瘍，精神腫瘍学，緩和ケアチーム，コンサルテーション・リエゾン精神医学，
緩和ケア

は じ め にががんに罹患する計算になり，男性 2人に 1人，がん対策基本法が施行され，患者・家族の視点女性の 3人に 1人が罹患するという，誰が罹患しに立ったがん医療を構築することを目指して，さてもおかしくはない疾患である．

まざまな取り組みが行われている．特に，患者・となれば，当然受療患者も増加し，継続治療を家族の精神心理的苦痛を少しでも軽減するために，受けている患者は全国で約 142万人，その医療費

緩和ケアチームの設置や緩和ケア研修会の実施，は 2兆 4836億円となり，一般診療医療費全体の地域連携の取り組みが行われている．がん診療連

約 10％を占めている（国民医療費 2006）．

携拠点病院の精神科医に対しても，精神心理的ケ

このような国民病ともいえるがんに対応するたアを充実させるために，臨床および普及啓発活動

めに，国レベルでの対策が計画された．これがが強く期待されている．多くの取り組みが同時に「がん対策基本法（2007年 4月施行）」であり，進められているため，その全体を見失いがちであ

がん対策のマスタープランである「がん対策推進ることから，背景を踏まえつつ概要を示したい．

基本計画」である．がん対策推進基本計画（以下基本計画と略す）の全体目標には，患者・家族のがん対策基本法とがん対策推進基本計画

強い意向が反映されて，「すべてのがん患者及び日本が本格的な高齢化社会を迎え，がん（悪性その家族の苦痛の軽減と療養生活の質の維持向腫瘍）に関する医療の重要性もますます高まって上」が掲げられた．

きている．がんは昭和 56年（1981年）以来，日基本計画には，「治療の初期段階からの緩和ケ本人の死因の第 1位を占めてきた．がんで死亡すアの実施を推進」するために，以下の施策をあげる日本人は年間 33万人にのぼり全死因の 30％をている．

占めるに至った（人口動態統計 平成 19年）
．生

①拠点病院を中心として，緩和ケアチームや緩和涯を通して考えると，男性の 49％，女性の 37％

ケア病棟，在宅療養支援診療所などによる地域

著者所属：国立がん研究センター東病院臨床開発センター精神腫瘍学開発部

特集

小川：精神科医への期待

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図 1 精神心理的ケアの支援体制

連携の推進②精神心理的な苦痛に対するこころのケアなどを含めた全人的な緩和ケアの提供

またわが国独自の制度として，地域の拠点病院の相談支援センターにおいて，がん患者や家族のみならず，地域の住民の相談にも対応するという役③医師を対象とした普及啓発割を担う．地域との連携に関して，相談支援セン④質の高い緩和ケアを実施していくため，緩和ケ

ターはわが国の地域社会に沿った活動は何かを模

アに関する専門的な知識や技能を有する医師，精神腫瘍医，緩和ケアチームの育成⑤在宅緩和ケア支援センターの設置索し，実践することが求められる．
この相談支援センターと緩和ケアチームがさま
ざまな精神心理的支援のどの内容を担当するのかは明らかには示されていない．本来ならば，日本

がん医療における精神心理的ケアの支援体制において精神心理的支援のニーズがどれほどある

がん医療においては，患者・家族に対して幅広かを疫学的に検討した上でデザインされるのがしい精神心理的な支援が必要となる．その概要を，かるべきであるが，海外の psycho‑social needs

対象によって階層化したものを図 1に示す．海外の数値に基づいて外挿すると，おそらく全患者のにおいては，各ニーズに応じて，電話を中心としうち約 20％程度には精神科薬物療法を含む専門た相談支援を行う情報センターやソーシャルワー的支援が望まれるため，その部分を緩和ケアチーカーによる心理・社会的支援が構成されている．

ムが支援し，より多くの患者のニーズに対して，日本においては，基本計画にも患者・家族の精情報提供，相談支援，患者会，サポート・プログ

神心理的支援体制のグランドデザインは示されてラムなどの支援を相談支援センターが担うことがいない．基本計画において，精神心理的支援を担考えられる．

う仕組みとして，相談支援センターと緩和ケアチ

しかし，実際のがん診療連携拠点病院においてームをがん診療連携拠点病院に設置することが記

は，精神保健の専門家である精神腫瘍医は非常に載されている．

少ないこと，緩和ケアチームの必須メンバーであ相談支援センターは，相談業務だけではなく，るコンサルテーション・リエゾン精神科医は多忙

患者団体などとの連携も役割として記されている．のため，十分に緩和ケアチームに活動時間が割け

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ない現状がある．また，プライマリ・チームにお表 1 拠点病院のすがた

いても，一般医師・看護師ともに一般診療におい･病床数（平均）：594床･年間新規がん患者数（中央値）：2291人･年間がん患者数（中央値）：28254人･年間死亡がん患者数 (中央値）：194人（平均 227人）
医療水準調査 2008て精神症状に関する対応がほとんどなされていな
いこと，精神心理的ケアのゲートキーパーの役割を担うべき看護師・医療ソーシャルワーカーに対して，精神医学的教育がほとんどなされていないこと，その結果，精神症状のスクリーニングをし拠点病院での死亡がん患者数：76340人→およそ 4人に 1人のがん患者が拠点病院で死亡たとしても次の行動が起こせないためにそのまま放置されてしまう問題が生じている．わが国においてがん患者・家族のケアに望まれる支援体制を①緩和ケアの提供体制

疫学データに基づいて確定するとともに，その実緩和ケアチームの整備・組織上の明示現に向けた取り組みが急務である．

外来における緩和ケアの提供体制の整備
院内掲示と情報提供

がん診療連携拠点病院の現状
がん診療連携拠点病院での精神心理的ケアへの地域連携②緩和ケアに関する研修の実施

取り組みに触れる前に，拠点病院の概要に関してプログラムに準拠した緩和ケアに関する研修先に示したい．の実施

緩和医療学会が厚生労働省委託事業として行っ2次医療圏の医師を対象とした研修の実施た「がん診療連携拠点病院の緩和ケア及び相談支が盛り込まれている．この緩和ケアを提供する制援センターに関する調査」に基づいて，標準的な度として緩和ケアチームが，また緩和ケアに関す拠点病院像を描くと表 1のとおりになる．

る研修として緩和ケア研修会が，各がん診療連携重要な点は，拠点病院で亡くなる患者数が年間拠点病院において実施されている．

およそ 200名である．終末期において身体・精神症状緩和のために専門的緩和ケアが必要となる患

1）緩和ケアチーム

者はおよそ 50％と見積もられることから，各拠緩和ケアチームとは，一般病棟において，主治点病院の緩和ケアチームの活動実績として 100医や病棟からのコンサルテーション依頼を受けて，件 年は一つの目標値になろう．また，拠点病院入院患者の疼痛，倦怠感，呼吸困難などの身体症で亡くなる患者は全国をあわせても約 7万 6千人

状やせん妄，うつ症状などの精神症状の緩和を実であり，日本で亡くなるがん患者の 25％をカバ施する複数の専門職から構成される組織である．

ーしているにすぎない．拠点病院を整備すること

わが国において，緩和ケアチームが制度化されはあくまで中間目標であり，すべてのがん患者・た背景には，緩和ケアの中心を担ってきたホスピ家族の療養生活の質を向上させるためには，よりス・緩和ケア病棟で亡くなる患者は全体の 5％に広い取り組みが必要である．

すぎないこと，ほとんどのがん患者は一般病棟で亡くなる現状，一般病棟での症状緩和が進まない拠点病院の活動と精神科医への期待問題などがあった．

がん診療連携拠点病院では，治療の初期段階か

緩 和 ケ ア チ ー ム は，1976年 に St Thomasʼ
sらの緩和ケアの提供体制を整備するために，厚生Hospital の症状緩和チームに由来し，80年，90

労働省健康局長通知の別添「がん診療連携拠点病

年代を通して世界に普及した．チームの構成は院の整備に関する指針」（平成 22年 3月一部改

solo practitioner model と full team model に分正）を示している．その通知には，けられる．一般には full team model が理想とさ特集

小川：精神科医への期待1013

図 2 包括的アセスメント

れ，専門医師に専門看護師，精神科医や心理療法されている点であり，これは世界に先駆けて制度士，理学療法士，薬剤師が参加し，コンサルテー化された．

ションに応じて協同して診療支援にあたる．

常勤の精神科医を必須とした背景には，欧米の緩和ケアチームに求められる役割として，緩和ケアチームの運用から明らかになった問題が①疼痛，身体症状マネジメント

ある．NICE（National Institute for Health and②精神症状マネジメント（せん妄，不安・抑う

Clinical Excellence）の報告書にも記載されたよつ）

うに，「緩和ケア専門職だけでは心理的な症状は③患者‑医療者間コミュニケーションの調整しばしば同定されず，患者は心理社会的支援サー④ケアの目標設定

ビスへの充分なアクセスがしばしば欠如している．

⑤退院支援

すべての患者が系統的な心理状態のアセスメントがある ．実際，コンサルテーションの内容としをうけ，適切な心理的支援を受けることを保証すては，70〜80％を占める症状マネジメントに加べきである ．
」との反省に立っている．

えて，退院支援，ケアの検討・目標設定，終末期の問題に関する相談が続く ．

精神科医の役割は，①緩和ケアチームとして包括的なケアを提供するなかでの精神症状緩和を担

緩和ケアチームの有効性に関する研究も行われうことと（図 2），②施設内・地域における精神ており，症状のコントロール率の向上，在宅への症状への対応方法に関する普及啓発があげられる．

移行率の改善や費用の削減，入院期間の短縮が報基本計画の後押しもあって，緩和ケアチームは告されている．

全国 612施設に設置される（2009年医療施設調査）までになった．しかし，すべての施設で緩和

2）緩和ケアチームの構成と精神科医の参加ケアチームが順調に機能している段階には至ってわが国で緩和ケア診療加算の算定できる緩和ケいない．前述した 2008年の医療水準調査では，

アチームは，常勤の身体症状緩和医師と常勤精神依頼件数が 40件 年未満の拠点病院が 34％であ

科医師，専従看護師，専任の薬剤師で構成される．

った．年間 40件未満では，週に 1件も依頼がな

特記すべきは常勤の精神科医の参画が必須条件といと考えられ，実質的に機能しているとは言い難精神経誌（2010）112 巻 10 号

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い状況である．また，週 3回以上診察をしている療方針の選択や再発の告知，積極的な抗がん治療チームも 55％に留まった．これは多くの拠点病の中止など生命や生活に直結する重要な場面があ

院では，緩和ケアチームは設置されたもののチーる．各々の場面において，患者‑医師間の円滑なムメンバーのほとんどが兼任であり，十分な活動意思疎通を図り，感情に配慮した情報の交換を行時間が確保されていないこと，施設内での位置づうことが必要になる．このようながんの診断告知

けが弱いことが考えられている．

や治療中止の決定などは Bad news（悪い知らせ）と呼ばれ，「患者の将来への見通しを根底か3）緩和ケア研修会ら否定的に変えてしまう知らせ」と定義されてい基本計画では，個別目標に「10年以内にすべる．悪い知らせは受け手にとっても伝える側にとてのがん診療に携わる医師が研修等により，緩和っても非常な心理的苦痛を伴う．たとえば，抑うケアについての基本的な知識を習得すること」がつ 状 態 と 密 接 に 関 連 す る 自 殺 行 動 は，告 知 後掲げられている．その目標を達成するために，3〜5ヶ月に限ると健常人と比べて 4.3倍にもの

2008年 3月に緩和ケア研修会の質を確保するた

ぼる ．患者の理解や適応を促すためには，告知め，医師が基本的な知識の習得を行い，治療の初にあたり患者の認識に配慮した適切な伝え方，良期段階から緩和ケアが提供されることを目的とし好なコミュニケーションが不可欠である ．

た「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修効果的なコミュニケーションを図るためのスキ会の開催指針」が策定され，都道府県や拠点病院ルは単に臨床経験を重ねるだけでは向上しない ．

において指針に沿った研修会が開催されるようにコミュニケーション・スキルは教育によって向上なった．

することが示されており，がん医療に携わる医療本研修会は講義とワークショップから構成され，者のコミュニケーション・スキルへの教育プログ

精神症状緩和に関して 4時間が盛り込まれている．

ラムが望まれるようになった ．欧米においては，内容は基本的な症状緩和とコミュニケーション・がん専門医を対象としたコミュニケーション・ススキルの基本が中心となり，講義（抑うつ不安・キル・トレーニングが開発され，ロールプレイをせん妄：1時間，基本のコミュニケーション：1中心に共感的な対応を含めたスキルの習得を目指時間），悪い知らせのコミュニケーションを扱うして実施されている．

ロールプレイ 2時間で構成されている．

またコミュニケーションに対する意向には文化

この研修会を修了すると，厚生労働省から修了差がある．そこで我々は，わが国のがん患者が悪証書が発行される．平成 22年度診療報酬改定にい知らせを伝えられる際に，医師に対してどのよおいては，「がん性疼痛緩和指導管理料」，「緩和うなコミュニケーションを望んでいるのかを面接ケア診療加算」，「緩和ケア病棟入院料」および調査で検討した．その結果，患者の意向として「がん患者カウンセリング料」を算定するに当た「Supportive environment（支持的な場の設定）」

り，本研修会を修了していることが条件となって「How to deliver the bad news（悪い知らせの伝いる．本研修終了者は 2010年 3月末で 11254名え方）」「Additional information（付加的情報）」であった．また，当研修会を開催する条件として， 「Reassurance and Emotional support（安心感「緩和ケア指導者研修会」および「精神腫瘍学指と情緒的サポート）」の 4つのカテゴリーが抽出

導者研修会」の受講が義務づけられており，精神された腫瘍学指導者研修修了者も 445名であった．

国の臨床にそったコミュニケーション・スキル・．明らかになった意向をもとに，わがトレーニング SHARE プログラムを開発し，が4）コミュニケーション技術研修会

ん専門医を対象に研修プログラムを実施している

がん医療においては，がんの告知に始まり，治（図 3）．現在，厚生労働省の委託事業として，日特集

小川：精神科医への期待

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本サイコオンコロジー学会協力のもと毎年全国各地で研修会を開催している．
5）緩和ケアチーム研修会
拠点病院の指定要件の見直しに伴い，整備が義務づけられた緩和ケアチームの技術向上を目標に，独立行政法人国立がん研究センター情報センターが主催して，緩和ケアチーム研修会を年に 4回開催している．研修会はグループワークを中心として，チームとして実践することを目標に，緩和ケアチームの立ち上げに関する問題から運用，職種間連携，包括的アセスメントを扱っている．3年

図 3 コミュニケーション技術研修会

間で約 190施設が参加した．
6）がん医療を専門とする医師の学習プログラ
ム e ラーニング

線腫瘍学会，国立がんセンターが協力してカリキ
ュラムの作成が進められた．

厚生労働省委託事業として財団法人がん集学的

このカリキュラムの特徴は，がん診療に携わる治療研究財団を中心として，e ラーニングシステすべての医師に求められる知識を網羅した「共通ム「がん医療を専門とする医師の学習プログラムコンテンツ」と，それぞれの専門性を追求した知（http: www.cael.jp ）が 公 開 さ
e ラ ー ニ ン グ」

識を得る「専門コンテンツ」から構成される点でれている（図 4）．

ある．

2006年に施行された「がん対策基本法」にお共通コンテンツには，臨床研究と生物統計学 6いて，「がん医療の均てん化の促進」を図るため

講義，生命倫理と法的規制 7講義，基礎腫瘍学に，専門的な知識および技能を有する医師や医療11講義，臨床腫瘍学概論 17講義，緩和医療学 8

従事者の育成が求められている．

講義，精神腫瘍学 5講義，医療ケアとチーム医療，e ラーニングとは，インターネット環境を用い腫瘍社会学，患者教育 8講義の 62講義からなり，た情報配信システムのことで，動画や音声，文章2010年 3月末に完成した．この共通コンテンツなどからなるマルチメディア教材と学習履歴管理

は，専門分化が進みともすればお互いのコミュニシステムを持っている．従来の講義では，学習者ケーションにもずれが生じがちながん医療の分野が同じ場所・時間に集まり受講をすることが求めにおいて，最低限お互いの意思疎通を図るためにられていたが，このシステムを用いることで自由知っておくべき共通言語の意味合いもある．

な場所・時間，自分のペースで学習を進めることが可能となった．

専門コンテンツに関しては，3大精神症状であるせん妄・抑うつ・不安の症状マネジメント，コ今回構築されている「がん医療を専門とする医ミュニケーション・スキルを中心に，家族ケア，師の学習プログラム e ラーニング」は，がん集学

心理社会学的要因とがんの罹患，高齢者腫瘍学を的治療研究財団のとりまとめにより，精神腫瘍学，含む 13講義を予定している．こちらは 2011年 3

緩和ケア，基盤的分野，化学療法，放射線療法の月を目標に順次公開される予定である．

5分野からなり，それぞれを専門とする日本サイコオンコロジー学会，日本緩和医療学会，日本がお わ り にん治療認定医機構，日本臨床腫瘍学会，日本放射精神科医に対しては，がん医療において精神心精神経誌（2010）112 巻 10 号

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図 4 がん医療を専門とする医師の学習プログラム e ラーニング

理的ケアに関する臨床および普及啓発活動が強く

the care of hospitalized patients? J Pain Symptom

期待されている．現在進められている事業を，拠M anage, 20; 166‑173, 2000
5）National Institute for Clinical Excellence:点病院の視点から概観した．

Cancer Service Guidance Improving Supportive and文献1）Cantwell, B.M., Ramirez,A.J.: Doctor‑patientcommunication : a study of junior house oﬃcer. MedEduc, 31; 17‑21, 19972）Cintron, A., M eier, D.E.: The palliative careconsult team. Textbook of Palliative Medicine（ed. byBruera, E., Higginson, I.J., Ripamonti, C., et al.). Hodder Arnold, London, 20063）Maguire, P.: Improving communication withcancer patients. Eur J Cancer, 35; 1415‑1422, 1999
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6）Pan, C.X., Morrison, R.S., M eier, D.E., et al.:
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特集

小川：精神科医への期待

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one medical center in Japan, 1978‑1994. Jpn J Cancer

Res, 90; 812‑817, 1999

The Contributions of Psychiatrists to Cancer Treatment

Asao OGAWA
Psycho‑oncology Division, Research Center for Innovative Oncology, National Cancer Center Hospital East

In recent years,the Ministryof Health,Labour,and Welfare has promoted the dissemination of palliative care services in Japan. In 2006,the Cancer Control Act was approved andthis law has been implemented since April 2007. Based on this law,the Japanese government
established the Basic Plan to promote Cancer Control Programs. This plan reﬂected theopinions of cancer patients and their families,and aimed to reduce their burdens and improvetheir quality of life. According to the Basic Plan, the Japanese government designatedprefectural and local cancer hospitals, and required the creation of palliative care teams ineach designated cancer hospital.
The role of palliative care teams is to assess the physical, psychological, social, andexistential needs of patients with advanced illness and their families.
On the other hand, the training programs for palliative care（Palliative care Emphasis
program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education :PEACE Project）and communication skills（SHARE‑CST）were developed and implemented.
The psychiatrist has a role in the education of nonpsychiatric members,especially in thetraining of palliative medicine fellows.
Authorʼs abstract

Key words: cancer, psycho‑oncology, palliative care team, consultation‑liaison
psychiatry, palliative care