1067シンポジウム :新医師精神科臨床研修のアウ トカム評価

第103回日本精神神経学会総会

回EZ]
回回[司回
肥前精神医療センターにおける精神科臨床研修の成果 と研修医の評価
柾岳 文 ,吉 住昭,吉 森

智 香 子 (独立行政法人国立病院機構肥前精神医療センター)【肥前精神医療センタ‑における研修の概要】

担当指導医あるいは患者の主治医である上級医の

1) 研修指導体制

指導や指示の下 に患者の診療 を行 う.すなわち,

平成 1
6年度 よ り臨床研修が必修化 され,精神入院患者 については原則 として副主治医 として診科 は 1年遅れでスター トした.当院はこれ まで 7療す る. また,腰椎穿刺,動脈穿刺や静脈麻酔なつの管理型病院 (2大学, 1県立,2国立病院機

どリスクのある検査や処置,診療 は全て上級医や

棉 ,2民 間)か ら平 成 1
7年 度 4
3名,平成 1
8年

指導医の指導の下 に行 う.血液検査,尿検査,単度44名 の研修医 を受 け入 れ,平成 1
9年度 は 3
2

純 X線撮影,心電図検査などは患者の身体診察の名の研修医の受 け入れを予定 している.当院での後,研修医単独の判断での指示 を可 としている.

精神科研修の期間は一律 2ケ月間 と定 めてお り,いずれの場合 も,診療録に記載後,主治医,ある本年度の研修医数が幾分減少 した要因には,い く

いは当直医に報告する. また,風邪薬,下剤,過つかの管理型病院が選択研修の期間を長 くし,精布な どの処方は,身体診察後 に研修医単独の判断

神科研修の期間を短縮 した ことがあると分析 してで処方で きる.診断書や証明書 などの文書 も研修いる.横断面で は常 に 4‑8名程度の研修医が 当医単独で記入可能であるが,記入後必ず患者の主院で研修 していることになる.2ヶ月間の研修期治医である上級医や指導医に内容 をチェックして間中は,同一の指導医の指導の下に精神科の研修もらう. また,判断に迷 った時 には,直 ちに主治を行 う.当院の指導医の資格 として,精神科臨床医や担当指導医に相談 し,不在の場合には,病棟経験 5年以上で指導医講習会受講者 と定めてお り,医長か研修担当さらには研修責任者 に相談するこ

2007年 5月現在の当院の指導医数は 16名である.ととしている.

研修の指導体制 は,研修医一上級医‑(担 当)指導医一研修担 当 (2名)一研修責任者 (副院長) とな

3) 研修プログラムっている.研修医 と指導医 とのコミュニケーショ

a. 病棟診療ンを確実にするために ｢週間研修ノー ト｣ を作成

研修医の受 け持 ち患者 の数 は,一時期 に 5‑8

してお り,研修 医 は この ｢週 間研修 ノー ト｣ に名程度 を目安 にし,研修終了時には,｢うつ病｣,日々の研修内容 を具体的に記入 して,1週間の ま｢統合失調症｣,｢認知症｣な ど A疾患だけでな くとめや疑問点 を記入後,毎週 1回は担当指導医にすべての受 け持 ち患者 の症例 レポー ト (サマ リ

提出し,指導医の評価 とコメン トをもらうようにー) を 2000字程度 にまとめ,研修担当に提 出すしている.

るよう指導 している.
また,病棟診療 については,研修オ リエ ンテー

2)当院で研修医が行 う診療の範囲

ション時 に研修医に以下のような具体的注意 を行

研修医は原則 として全ての医療行為 について,っている.

1068

精神経誌 (
2007)10
9巻 11号･あ らか じめ主治医 (指導医)か ら患者の病歴,

e. モーニ ングカンファレンス

経過,家族背景,治療方針等 について充分に

毎週月曜 日と金曜 日の早朝 には,当院 レジデン

説明を受け,患者 の特徴 を把握すること.

トを中心 に症例検討会 を行 っている.研修医 も,･基本的 に毎 日診療 (面接) し,病状の把握 と毎回このカンファレンスに出席する. また,研修患者 との信頼関係構築 に努めること.

終了前には, このカンファレンスにおいて研修中･患者 との面接の中で,医療事故 につなが る重担当した‑症例 についての症例提示 に関連 して自要な内容 (例 :突然の退院要求,希死念虚のら学んだ ことを加 え,15分間で発表 す るよう義告 白な ど)があれば,直ちに主治医に報告 し,務付 けている.

対応 を相談すること.

f. その他のプログラム･患者 との面接の中で,行動制限の解除や外泊その他 に,①回診 (精神科救急病棟,アルコーの希望あるいは処方の変更等治療方針 に関わル病棟,認知症病棟,院長 回診),② MRI読 影る申し出があった場合 には,患者 には ｢主治会,脳波判読会 (各 2回/月),(参患者心理教育,医 と相談すること｣を伝 え,面接後に主治医SST (そ よ風 セ ミナー,ひだ ま りの会,自分 を愛する 5日間,小児 SST),④社会復帰 プログラと相談 し対応すること.
･身体合併症や認知症病棟での診療実習では,ム (デイケア,ナイ トケア,訪問看護),(9アル

介護実技 を体験で きる数少ない機会であ り,コール関連プログラム (断酒会,患者 ミーティン

食事や入浴の介護や各種処置の手伝い も積極グ),⑥患者 レクレーション付 き添い (バスレク,的 に体験すること.

アルコール登山),(
丑家族教育 (お母 さんの学習b. 外来診療室),@ 当院で開催 される各種研修会 といった も外来実習は週 2日を目安 に,主 に担当指導医ののに研修医を参加 させている. こうしたプログラ

外来 日に割 り当てている.外来実習では,新患のムを組み合わせて,1週間毎 に研修予定表 を作成

予診 と診察の陪席 を中心 に行 う.

する (図 1).

C. 当直業務1ケ月に 3‑4回 (1回は休 日の 日当直)の研修4) 研修医の評価当直 を割 り当てている.当直の際 は病棟での診察

研修終了 までに評価表 に自己評価を記入 して,や処置等 に同行 し,上級医や担当指導医 と夜 2
1担当指導医に提出する. さらに研修終了時点で研時に全病棟回診 をし,外来救急受診患者の診療 の修医による担当指導医の評価 も行 う.研修の評価

補助 をす る. また,空いた時間には症例については,知識 (9項 目),技能 (12項 目),経験 (7項の相談な どを担当指導医にもちかける. このため目),態度 (11項 目)の領域 の計 3
9項 目についに,できるだけ担当指導医 とペアで当直を組むよて,充分達成か ら全 く不充分 までの 4段階で評価うにしている.

することになっている.

d. クルズス (表 1)

クルズスは,プライマ リーケアに必要な精神科【当院での精神科研修に関する研修医の評価】の知識 を知って もらう目的で,毎週 2回か ら 3回

当院での 2ヶ月間の精神科卒後臨床研修の在 り開催 している.当院の医師のみな らず当院に勤務

方 とプログラムを再評価す る目的で,平成 1
7年する様々な職種の職員が講義 をし,概ね 2ヶ月 を度43名 ,18年度 44名の計 87名の研修医 に対 し1クール として計画 されている.研修医だけでな

無記名で研修の前後 にほぼ同 じ内容でアンケー ト

く当院の職員であれば参加 は可能であ り,管理型

調査 を行 い,研修の成果 を見た.平成 1
7年度 4
3

病院 にも案内を出 している.

名分については,すでに他で報告 1) してお り, ここでは 2年間分の調査結果 をまとめて報告する.

106
9シ ンポ ジ ウ ム :新医師精神科臨床研修のア ウ トカム評価

007年 4月〜5月の講義内容 と講 師
表 1 クルズス 2日 程タイ トル講師

4月 3日 火発達障害全般 について

A 医師

4月 5日 木アデ ィクシ ョンについて

B医節

4月 1
0日 火

向精神薬 の基礎 と臨床

C医師

4月 1
2日 木うつ病D医師

4月 13日 金正常の発達 について

E医師

4月 1
7日 火

精神科救急 について

F医師

4月 1
9日 木

高機能について自閉症 スペ ク トラム

G 医師

4月 20日 金リエ ゾン精神医学

H 医耶

4月 24日 火

認知症の基礎知識

Ⅰ医師

4月 26日 木

アル コール依存症 の治療

J医師

第 2週

午前

月 (4/9)火 (4/10)後

夜日 程講師

精神科ハ ビリテー シ ョン

L医節

5月 8日 火気のすべになる子供
きことを診 た時医師

M 医師

5月 10日 木

精神科の身体合併症てにつ い内科医師

5月 1
5日 火

障害者支援 の制度

ソーワーカー
シャル

5月 1
7日 木

司法精神医学の基礎

N 医師

5月 1
8日 金

心理 アセスメン ト

臨床心理士

5月 22日 金

暴力への対応看護師

5月 24日 木

精神科症候学

0医師

5月 2
5日 金

処方等の書 き方 と治験

5月 2
9日 火

心理面接 の基礎

水 (4/ll)

木 (
4/12)

薬剤師
臨床心理士

金 (4/13)

朝 カンファレンス

外来予診 (D,E)

外来予診 (C,F)

外来予診 (E,F)

朝 カ ンファレンスA,B)
外来予診 (病棟診療西アルコールン4グ‑
29:(A)
00‑1
ミーテ
2:0
ィ
0 救(C急,D回診) 1
0:00‑

外来予診 (A,D)

1
おフ
0:母ァレンス室
0
さ0‑んの2学F(Eカ習,B室
ン) 院
東2
長‑
2回(診B)1
0:00‑ 病棟診療病棟診療

午タイ トル

5月 1日 火

1
3:3
0
‑1
5:0
0
デイケア 1階 (C)

1
3:3
0
‑1
5:00
デイ ケア2階 (A,F)

そ よ風 セ
ミナ
ー保健所相
談1
4:00
‑F会議室
1
3:1
00‑0
ひだ
医局会
訪
問 まりの会
看護 1
3:00.
‑ 3MR
Ⅰ
判読会4:0‑病棟診療

1デ
4:
イ3ケ
0ア(D1)
3:00‑ 脳(D波判読会,E) 1
4:00
‑

1
5:30 (D)

(C,B)

1
4:00
‑1
5:30

(A,F,C,B)

西4‑
2

13:30
‑1
5:00
デ イケ ア 1階 (E,D)

アル コール病棟 回診
病棟診療

自分 を変す る 5日間
病棟診療

院外断酒会 (全員参 クルズス (向精神薬
9:3
0.
‑21:0
0 の基礎)司会 :B
加 )1

病棟診療

クルズス (うつ病)
司会 :D

タルズス (正常 の発逮)
‑司会 :E

当直 (A)

当直 (B)

当直 (F)

週会間
17:
ま とめ,研修医
15‑18:00

当直 (D)

図 1 肥前精神医療セ ンター精神科研修プログラム (2007年 4月第 2週 の例)
研修医 A〜Fの担当,参加 プログラムを示 してい る1070

精神経誌 (2007)10
9巻 11号

このアンケー ト調査 は,1)精神疾患患者 に対 す

重要性 を意識付 けることがで きたのではないか とる不安,恐怖感,偏見 は軽減 で きたか,2)精神考 える.

科患者のノーマライゼーションについて理解できたか, 3) 精神科医療 の重要性 について理解,評価で きたか,4) 卒後臨床研修 の中で精神科研修

3) 精神科医療の重要性 について理解,評価できたか ?

を必要 と感 じたか,5)精神科医師 に対す る評価｢
今後,社会の中で精神科医療の必要性 は増す

は変 わったか, 6) 研修医 自身 のメンタルヘルスか｣の問 いには,平均点 は,研修 前 3.
04,研修は健全かの 6つの領域での合計 2
2項 目の質問 と後 3.
23といずれ も高 く,精神科医療 の重要性 を自由記載か らなる.研修医総数 87名 のうち研修研修医自身が充分感 じていることがわかった.

前87名,研修後 8
3名か ら回答 を得た.平均点 は,｢全 く思わない｣0点,｢少 しだけ思 う｣1点 ,｢ある程度思 う｣2点,｢やや強 く思 う｣3点,｢強く思 う｣4点 として集計 した ものである.

4) 卒後臨床研修の中で精神科研修 を必要 と感じたか ?
｢精神科の臨床研修期間の 2ヶ月は長すぎるか｣の 問 い に は,平 均 点 は,研 修 前 0.
66,研 修 後1)精神疾患患者 に対す る不安,恐怖感,偏見は軽減できたか ?

0.
54とoずれ も低 く,研修期間 として 2ケ月の設定は多 くの研修医に受 け入れ られていると思わこの領域での ｢精神科の患者 さんに危害 を加 え

れ る. また,｢精神科の臨床研修 を行 うことは医られないか と恐怖 を感 じるか｣の問いには,平均師になる上で重要であるか｣の問いには,平均点点が,研修前の 1.
53か ら研修後の 1.
03と変化 し,は,研修前 2.
70,研修後 2.
80といずれ も高 く,

同じく ｢精神科の患者 さんを診察 して も話が通 じ

精神科研修の必要性や重要性 を強 く感 じているこないので はないか と不安 を感 じるか｣の問いに対とが窺 える. また,｢
精神科 の臨床研修 は興味深して も,平均点が,研修前の 1.
60か ら研修後 のいか｣の問 い には,平均点 は,研修 前 2.
45,研1.
08と変化 した.精神科 の研修前 には精神科患

修後 2.
62であ り,研修前か ら精神科臨床研修 に者の暴力や精神科患者 とのコミュニケーションにはある程度興味や関心 を持 って臨んでいるものが対 して不安 を抱いていた研修医が,2ヶ月間精神多 く,研修後 さらに興味が湧いた とい う感想であ科患者 と密に接 した ことで,不安が解消された もった と解釈できる.の と考 えることができる. この様 に精神科患者 に対す る不安が解消 された ことには,研修医が精神5)精神科医師に対する評価 は変わったか ?

科病院の中で患者 とともに過 ごし,診療 を担当 し｢精神科の医師には,信頼 し尊敬 で きる医師がた期間が重要であると考 えられ,2ヶ月 という研多 いか｣の問いには,平均 点 は,研修前 1.
77,修期間の持つ意味は大 きい と研修医の間か らもし

研修後 2.
33であ り,研修後精神科医師 に対す る

ばしば聞かれた.

信頼感が高 まった ことが窺 える. また,｢精神科以外の医師になったら精神科の医師に積極的にコ

2) 精神科患者のノーマライゼー シ ョンについて理解できたか ?

ンサル トを依頼 したいか｣の問いには,平均点 は,研修前 2.
93,研修後 3.
38と高 くなってお り,研｢統合失調症の患者 さんを地域 の中で治療す る

修後精神科医師に対する信頼が高まると同時に,のは好 ましいことであるか｣の問いには,平均点精神科へのコンサルテーションに対す る期待 も高が,研修前の 2.
4
7か ら研修後の 2.
80と変化 し,まった ことが窺 える.

訪問看護やデイケア といったプログラムに参加 した ことで研修医に精神科患者の社会参加の意義 とPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

1071シンポジウム :新医師精神科臨床研修のアウ トカム評価

6)研修医自身のメンタルヘルスは健全か ?

手 にできないことには手 をつけないで内科 に任せ

この領域 については,研修前のみ尋ねた.｢自ている』 とuう指導医の意見があった.全ての医分 自身の現在の心理状態や精神状態 に問題がある師が対応で きなければならない最低限度の ことを,と思 うか｣の問いには ｢
全 く思わない｣ と答 え,

上記の理由によって学ぼうとしないで今 まで来た,｢少 しだ け思のだろうと思われた｣ とこれ までの精神科医の身たの は 37名 (43%)の研修 医で,う｣が 3
7名 (43%) ｢ある程度思 う｣10名 (ll体疾患への治療姿勢 に対する厳 しい意見 もあった.

%),｢や や強 く思 う｣2名 (2%),｢強 く思 う｣
1名 (1%)であった. また,｢あなたは最近 1年

神科医自身 も新 しい研修医に刺激 を受 け, さらに間に 1週間以上 うつ状態 になった ことがあ ります

精神科医師 としての技量の向上および精神科医療,こうした批判 も謙虚 に受 け止 め,われわれ古い精か｣の問 いには ｢あ る｣ と答 えた ものが 1
8名の質の向上 に努 めなければな らないだろう.一般(21%)に及んだ.新 しい研修医制度 になって,科医師の視点か ら批評 され,精神科医療が一般科

医局 とい う後 ろ盾がな くな りめまぐるしく勤務環の医療のレベルに近づ く, この ことも今回の研修境が変わる中で心身のス トレスが増大 している研医制度の持つ大 きな意義 と感 じる.

修医の精神的なケア も精神科研修の中では大切で【まある.と め】

新 しい臨床研修制度が始 まり 3年が経過 した.

7)研修後の感想

当院での 2ヶ月間の精神科研修プログラムの内容

自由記載の感想では ｢患者 さんの ことを知 ら,と研修 を振 り返 るために研修医に対 して行 ったア

なかったために必要以上 に恐れていたが,実際にンケー ト調査結果を紹介 した.アンケー ト結果か,接することでそういった偏見がな くなった｣ ｢
精らは,精神科研修によって精神科患者 に対す る恐神科は暗いイメージを持 っていたが,実習 してみ怖感やコミュニケーションに対する不安が軽減 さ,て全 く違 う印象を受 けました｣ ｢
話が まとまらなれていることが示された. また,研修後 に精神科い人 をうまく誘導 して話 しを聞 きだすコツが身 に医に対する信頼感が増 し, コンサルテーションをついた気がする｣ といった精神科研修 に対 して肯依頼 したい と感 じる研修医が多かった ことも重要

定的な感想が多 く見 られたが,一方で ｢学生ではである. さらに,精神科研修の本来の目的 とは異ないので,ある程度責任 を負わせなければ,や るなるが,研修医に対す るメンタルケア も重要 と考気が出て こない｣ と,研修 させ る側が責任 を負わえられた.一般 に精神科研修の期間が短縮 されるせないように配慮 していることにむしろ物足 りな傾向がある中で,果た して こうした精神科研修のさを感 じてい る ものが あ った.一 方,｢病 床 が成果が 1ヶ月の短期間で達成で きるか慎重 に議論600以上あ り,抵抗力の弱い患者 さんが多 くいる

すべ きであろう.

病院で,土 日検査ができない というのはおかしいと思 う｣ と精神科単科病院の身体疾患に対する診療 のレベ ルや診療体制 に対 す る疑 問, さらには｢Fここは精神科病院だか ら』,F精神科なので,下文献1)吉住 昭,柾 岳文 :卒後研修一国立病院単科
精神科病院の立場から‑.精神医学,48:9
6
11
96
8
,20
06