特集
児童虐待を予防する―産婦人科医，小児科医，精神科医のコラボレーション―

児童虐待の対策・予防に向けた家族支援における小児科医の役割
本村知華子

喘息などの小児慢性疾患を診察していると，薬を処方してもコントロールが不良のまま経過し入院を繰り返す難治例を経験する．家庭背景に貧困やひとり親家庭，母親の精神疾患などの問題があると治療効果が得られにくいことがある．また発達障害を合併したアレ
ルギー児に対し服薬を指導する場面では，養育者の背景を理解したうえで子どもと意思決定を共有するアプローチが重要である．虐待などの不適切な養育（マルトリートメント）が小児慢性疾患の発症および経過に影響していることを，医療者，支援者が理解して患者および家族とかかわる必要がある．子どもを担当している児童精神科医，養育者を担当している精神科医が密に連携して情報を共有し，要保護児童対策地域協議会に参加してもらうことが望ましい．また，被虐待児が成長して若年で妊娠，出産する場合も多く，小児科（内科）医と精神科医両方から産婦人科医および保健師への情報提供を行っていくことが望まれる．虐待死を予防する取り組みを主導することは小児科医の使命である．しかし，子ども虐待の死亡事例では 0 歳が 54％，特に月齢 0 ヵ月が全体の 27％を占め，小児科を受診または健診を受ける前に虐待死している児や，なかには胎児虐待を受けている児も少なくない．新生児期に死亡することがないよう，ハイリスク養育者では妊娠中から産婦人科医が地域の保健師へ連絡し，小児科健診時に保健師の同行を促したい．また，ハイリス
ク養育者の特徴を知り，産婦人科医，精神科医と連携し行政に情報を集約する必要がある．今後，新生児，乳児の虐待死を予防するため，小児科医が中心となり地域の連携システムを構築していきたい．

索引用語

小児慢性疾患，難治性疾患，不適切な養育，虐待死，精神科—産婦人科—小児科周産期連携

養育に気づくと，そこから虐待対策が始まる（図 1）．一方は じ め にで虐待死，特に新生児，乳児の虐待死は，病気や健診で小児科医を受診する前に起こることが多く，通常の虐待対策

育児放棄（ネグレクト），身体的・性的・精神的虐待を含とは異なるアプローチを行う必要がある．本稿では，小児

めて不適切な養育（マルトリートメント）と呼ぶ．小児慢

科医が虐待を認知し対策を講じることのできる例として喘性疾患児への治療経過が不良であるとき，小児科医が合併

息などの小児慢性疾患の難治事例を挙げ，次に小児科医がする発達障害などの児童精神科的疾患や家庭での不適切な認知に至る健診前の周産期虐待死予防について述べる．

著者所属：国立病院機構福岡病院小児科
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精神経誌（2021）第 123 巻 第 10 号

マルトリートメント症候群
不適切な養育環境の結果と思われる何らかの身体的・精神心理的な所見・異常が認められるケース
Abuse＆Neglect
養育による子どもの健康や成長発達への侵害

マルトリートメント症候群
疑い例（予備群）

要支援児童を含む，
何らかの社会的介入が求められるケース

小児慢性疾患合併

正当な理由のある不慮の事故・急病
子ども自身に起因する不慮の事故

図1

アレルギー疾患・肥満などの慢性疾患の難治化による子どもの健康や成長発達への侵害から不適切な養育が気づかれる（文献 11 より改変して引用）

養育者の精神疾患 41％であった．1965 年に浅野らは貧困

Ⅰ．小児慢性疾患における児と家族への支援

家庭の喘息児では発作が消失しにくく，定期通院し治療に対する信頼感の強い母親をもつ喘息児は発作が消失しやす

小学生における気管支喘息有症率は 4.7％と減少してきかったと報告した2）．貧困4）やひとり親家庭7），母親に精神ているものの依然高く9），小児の健康に影響を及ぼす代表

疾患17）がある場合，喘息治療効果が得られにくいことは小的な小児慢性疾患である．喘息に対する基本的治療は毎日

児喘息診療において確立された事実といえよう．

のステロイド薬吸入であり，乳幼児では養育者が補助器具や吸入器を使用し，学童期では喘息児が主となり行う．

2．発達障害

ウイルス感染，大気汚染，家塵（ダニなど）のほかに貧自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder：ASD）

困，発達障害，家庭内暴力，家庭内不和などが影響し，通には，喘息と同様に炎症性サイトカインや免疫グロブリン

常の治療を行っても軽快しない難治例を経験する．難治喘の変化の存在が明らかとなり，両者の関連について検討さ息例ではステロイド吸入薬を処方しても，コントロールがれてきたが，2016 年に報告されたメタアナリシスでは喘不良のまま経過し発作や入院を繰り返す．国立病院機構福息と ASD の関連は否定的であった18）．しかし，養育者の岡病院（以下，当院）は隣接する特別支援学校を有し，難状況や喘息予後については発達障害との関連が指摘されて治例には施設入院療法を行い，医師だけでなく看護師，病いる．発達障害の有無により喘息症状は変わらないが，発棟保育士，特別支援校教師などで，家庭環境，発達障害，

達障害をもつ喘息児の養育者では抑うつや自信，喘息に関不適切な養育（虐待）を含めて検討をしている．当院にお連した QOL は悪化していた5）．また ASD を合併した喘息

ける喘息難治例の特徴を述べる．

児は予防薬を多数必要としたが，喘息予後は良好であった3）と報告されており興味深い．

1．家庭環境喘息の治療ではステロイド薬吸入を続ける必要があり，当院では，養育環境が気になる患者に関して院内会議で8）

その指導が重要である．その際，家族や吸入指導者が児と症例検討を行っている ．2013 年 6 月から 2020 年 5 月の吸入薬のタイプや補助器具の使用などについて双方向にコ

期間で 44 名（男 27 名，女 17 名，中央値 7.5 歳，6 ヵ月か

ミュニケーションを行い，喘息児と吸入方法に関する意思ら 17 歳）の対象者がおり，喘息が 66％と多くを占めてい決定を共有（shared decision making：SDM）するようにた．家庭背景はひとり親家庭 45％，生活保護家庭 30％，している．発達障害のない喘息児の親に比較し，注意欠特集

本村：児童虐待の対策・予防に向けた家族支援における小児科医の役割

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マルトリートメント，発達障害重症度

B.早期発見
地域で子育て支援
疾患の重症化を抑制するため専門施設への紹介

D.治療反応不良
SOSサインを受ける
施設入院療法将来の社会生活のため地域で支援

A.かかりつけ小児科医で見守りC.専門施設で疾患治療を行い健全な発達を支援

小児慢性疾患重症度

図2

小児慢性疾患医療と発達障害，マルトリートメントの関係（文献 16 より引用）

如・多動症合併児の両親では，児との意思決定の共有が少

重症喘息児に対しては，多職種でのかかわりが推奨されなく，また ASD 合併児の両親ではさらに児との意思決定ている．当院の症例検討対象事例では，地域の子育て支援

5）の共有が少ないことが報告されているため ，発達障害を課もしくは児童相談所の介入は 61％で行われた．不適切な合併した喘息児に対しステロイド薬吸入を指導する場面で養育が喘息の発症および経過に影響していることを，医療は，養育者の背景を理解したうえで，喘息児と意思決定を者，支援者が理解して患者および家族とかかわることがで

6）共有するアプローチを心がけることが重要である ．

きるよう小児科医がリーダーとなり連携していきたい．

3．不適切な養育（マルトリートメント）

4．まとめ

不適切な養育は，1 で述べた家庭環境としてのみならず，
12）

小児喘息医療と発達障害，不適切な養育（マルトリート．不適切な養育メント）の関係を図 2 に示した．喘息治療に反応が不良なを受けた青少年は健康に反する行動を起こすようになり，

喘息児（C）はもちろん，喘息が軽症でも発達障害を合併，喫煙，肥満などがアレルギー炎症を増強して視床下部‒下

養育状況が不適切な喘息児（B）を専門施設に紹介し，多垂体‒副腎系に変化をきたし，喘息の発症や経過に影響を職種がかかわり重症化を抑制することが重要である．発達与える．

障害を合併，不適切な養育環境にある重症喘息児（D）に喘息児の健康行動や心理面にも影響する

当院で症例検討の対象となった養育環境が気になる例で

おいては生物学的製剤を含めた最新の医療を行い，児童精は，育児放棄（ネグレクト）55％，精神的虐待 34％，身体神科，また精神疾患をもつ養育者の精神科主治医との連的虐待 11％，家庭内暴力 16％であった．また喫煙，過食

携，地域での見守り支援が必要である．

など疾患に関連した不適切な養育が 14％に行われていた．
喘息発作と精神的なストレスの関連はよく知られていⅡ．地域における周産期の虐待死をる．身体および精神に与える長期の不適切な養育は子ども予防する取り組みの人生，幸福に多大な影響を与える．最近，脳には局所ごとにストレスの影響を受けやすい感受性期があることがわ
1）

令和元年の『子ども虐待による死亡事例等の検証結果等

かってきた ．不適切な養育に関連した難治性喘息児に現について（第 15 次報告）』によると平成 30 年度の 1 年間れる喘息は発症年齢が低く，初期治療への反応が鈍く，経に心中以外の子ども虐待による死亡事例は 52 例で，その過が長期化重篤化し，発達障害などを合併するなどの特徴

特徴を表 1 に示した14）．0 歳が 54％，特に月齢 0 ヵ月が全を も つ16）． こ の よ う な 疾 病 の 現 れ 方 を 生 態 的 表 現 型

体の 27％を占め，小児科を受診または健診を受ける前に虐（ecophenotype）と呼んでいる．

待死している児や，なかには胎児虐待を受けている児も少656

精神経誌（2021）第 123 巻 第 10 号

表1

子ども虐待による死亡事例のまとめ（心中以外の虐待
死 52 例）・子どもの年齢：0 歳が 54％，なかでも月齢 0 ヵ月が全体の 27％を占めていた．
・主な虐待の累計（3 歳未満）
：身体的虐待 41％，ネグレクト 43％．
・直接の死因（3 歳未満）
：頭部外傷 36％．
・主たる加害者：（0 日）実母 79％，
（1 日～1 歳未満）実母 43％，
実父 36％．
・加害の動機（3 歳未満）
：保護を怠ったことによる死亡 30％，泣
き止まないことへのいらだち 26％．
・子どもの養育機関・教育機関所属：83％が所属なし．
・子どもの疾患・障害など：身体疾患，障害，発達の問題（発達障害，自閉症），身体発達の問題（痩せ，低身長）は 90～96％がな
しもしくは不明であった．

表2

子ども虐待死亡事例（心中以外の虐待死）における養育者の心理的・精神的問題（2017 年までの 13 年間のまとめ）

 母：養育能力の低さ 29％，育児不安 26％，医師の診断による
実
精神疾患，衝動性，攻撃性，怒りのコントロール不全，うつ状
態，感情の起伏が激しい，DV を受けているがそれぞれ 9～12％に認められた．
 父：養育能力の低さ 19％，衝動性，攻撃性，怒りのコントロー
実
ル不全，感情の起伏が激しい，DV を行っているがそれぞれ 9～14％に認められた．
 娠期・周産期の問題：予期しない妊娠 27％，10 代の妊娠
妊
18％，妊婦検診未受診 26％，遺棄 27％であった．
（文献 13 より作成）（文献 14 より作成）なくない．胎児虐待とは胎児の生命をおびやかしたり深刻ことは残念である．実際，養育能力が低い母親が，退院後な健康被害をもたらしたりするおそれのある行為を指す．

実家に帰り祖母の支援を受け安定していたが，自宅に戻っ

さらに，虐待死例では 83％が養育機関や教育機関に所属した後に子どもを虐待死させたという事例があった．この事ておらず，90％以上が身体疾患や障害，発達の問題に気づ例では出産後医療機関より保健師に情報を伝え経過観察しかれていない．このように子ども側の要因でなく，養育者ていたが虐待死を防げなかった．このような事例が繰り返の要因で小児科医が関与する前に虐待死する例がほとんどされないよう，マンパワーの増強を含めハイリスク養育者であることがわかる．

の生活状況の変化に細かく対応できるような連携体制を地

子どもの虐待死を予防する取り組みを主導することは小域で整えたい．

児科医の使命であるが，このような周産期の虐待死を予防

また，生後 1 日から 1 歳未満の虐待死における主たる加するために小児科医はどのような活動を行えばいいのであ

害者が，実母 43％に続いて実父 36％である点に注目すべ

ろうか．13 年間にわたる子ども虐待死例における養育者のきである．養育能力が低い，衝動性，攻撃性，怒りのコン

13）

．予期しな

トロール不全がある，感情の起伏が激しく，家庭内暴力がい妊娠，10 代の妊娠については，産婦人科医が妊娠中からあるといった父親に対する取り組みはまだ十分行われていハイリスク養育者として行政に報告することによって支援

15）
ない．すでに東京都では『父親ハンドブック』
を作成してにつなげられるであろう．子どもの成長発達を促すためにいるが，妊娠中から父親の子育てについての関心を向上さ必要なかかわり（授乳や食事，保清，情緒的な要求への応せ，母親と同様に父親に対する育児教室などの取り組みを答，子どもの体調変化の把握，安全面への配慮など）が適地域で行っていくことは今後重要になるだろう．

心理的・精神的問題のまとめを表 2 に示した

切にできない養育能力の低さや育児不安がある妊婦，精神また，保護を怠ったことによる死亡が 30％であるととも疾患や衝動性，攻撃性，怒りのコントロール不全，うつ状に，泣き止まないことへのいら立ちによる虐待死は特に虐

態，感情の起伏が激しいといった精神的問題のある妊婦，待死が多い 3 歳未満で 26％に認められている．養育能力の家庭内暴力を受けている妊婦を精神科医，産婦人科医が連低い養育者に対する支援に加え，特に精神疾患があったり携して行政に報告し，地域の保健師が把握して，出産直後

衝動性や攻撃性を特徴とする養育者に小児科医が対応するの早期より小児科医へつなげる必要がある．スムーズな情には精神科医との連携が必要である．患者が同一家族であ報提供のためには，共通の情報提供票を利用し，小児科医

る場合，小児科医と精神科医の直接の連携が容易になるよを中心に連携システムを地域で作り上げることが有効であう体制に工夫が求められる．

ろう

10）

最近では，小児虐待予防委員会に産婦人科医，精神科医．

妊娠期，周産期における医療機関から児童相談所などの13）が参加し連携がとれている医療機関がみられるようになっことは評価てきた．しかし，地域での精神科，産婦人科，小児科のクできるが，それを生かせずに虐待死例が増加を示している

リニック，病院間の連携は不十分であり今後の課題であ行政への連絡が 8～17％と年々増加している

特集

本村：児童虐待の対策・予防に向けた家族支援における小児科医の役割

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精神科医
親
（MAL）

産婦人科医

親

産婦人科医

産婦人科医

子
（MAL）

産婦人科医

子
小児科医
児童精神科医図3

胎児・児童虐待対策・予防に向けた家族支援における産婦人科医・小児科医・精神科医のコラボレーション

MAL：マルトリーメント症候群

る．その対策として，児童虐待医療に精通した小児科医，精神科医，産婦人科医が在籍する病院にセンター機能をもたせ，地域ごとに認定していくことが考えられる．さらに，
児童虐待に精通した助産師，保健師を育成して認定し，病院間の地域連携を担ってもらうのも対策となるであろう．
小児科医を受診する前に虐待死する子どもを減らすために，精神科医，産婦人科医と連携し，ハイリスク養育者の特徴を知り情報を集約して，予防につなげる地域のシステ
ムを構築していく必要がある．不適切な養育を受けた子どもが親となり，また不適切な養育を繰り返すという連鎖を断ち切り，健やかな親子に近づいていくよう精神科医，産婦人科医とともに支援をしていきたい（図 3）．

お わ り に小児科医が慢性疾患を通して不適切な養育に気づくとき，また精神科医，産婦人科医がハイリスク養育者となる可能性の高い患者への支援を求めたいとき，すぐに連携できる地域システムの構築を進めたい．学会そして地域での精神科医，産婦人科医，小児科医との連携が今後育児を担う養育者を育て，虐待予防につながると信じている．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

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本小児アレルギー学会誌，27（2）10）岡本陽子，和田聡子，光田信明：虐待―周産期からの取り組みを；1083‒1087，2018
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連携における医療機関の役割（予防，医学的アセスメンなど）に関する研究．2013（http://52.69.253.254/kokoro/medical/pdf/03_
h20-22_5.pdf）（参照 2012‒08‒19）

精神経誌（2021）第 123 巻 第 10 号

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and pediatric asthma：a review of the literature. Asthma Res
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seisakunitsuite/bunya/0000198645.html）（参照 2021‒08‒19）14）社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専門委員会：子ども虐待による死亡事例等の検証結果等について（第 15 次報告）．2019（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunits

15）東京都保健福祉局少子社会対策部家庭支援課：2016 年度版父親
ハンドブック．2017（https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.
jp/kodomo/kosodate/f_handbook.html）（参照 2020‒10‒03）16）友田明美：子育て支援の意義を確認する―児童虐待といやされない傷―．沖縄の小児保健，42；3‒7，201517）Weinstein, S. M., Pugach, O., Rosales, G., et al.：Family chaos
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uite/bunya/0000190801_00003.html）（参照 2020‒10‒06）

The Role of a Pediatrician in Supporting the Measures toPrevent Fetal and Child Abuse in a Family
Chikako MOTOMURA
Department of Pediatrics, National Hospital Organization Fukuoka National Hospital

When pediatric patients are diagnosed with chronic diseases such as asthma, they canexperience intractable episodes during which control remains poor and hospitalization isrequired even if a drug had already been prescribed. Additionally, family background factors,
such as poverty, single‒parent scenarios, or mothers with mental illness, hinder the complete
achievement of therapeutic effects. When instructing children with developmental disabilities
to take allergy medications, it is important to understand the background of the caregiver andshare the treatment decisions with the child. Social support personnel, including healthcare
professionals, need to be aware of the fact that improper care affects both the onset and thecourse of chronic pediatric illnesses；hence, they need to engage with the patients and theirfamilies to ensure the delivery of adequate care. Thus, it is desirable to work closely with psychiatrists in charge of the child as well as the parents to share information with them and makethem participate in the Regional Council for Measures for Children Requiring Protection. As
abused children often grow up to become pregnant and give birth at a young age, it is necessary
for both pediatricians（internal medicine）and psychiatrists to provide relevant information toobstetricians and public health nurses.
Besides, it is the pediatrician’s responsibility to lead the efforts to prevent abusive death as
infants aged 0 years account for half of all such deaths and those who die at 0 months of age
account for 25％ of these deaths. Thus, many children die because of abuse before they areprovided a medical examination or are evaluated by a pediatrician. To address this issue, wewould like to contact local pediatricians and public health nurses during pregnancy and encourage them to accompany the patients during medical examinations so that these infants do not
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本村：児童虐待の対策・予防に向けた家族支援における小児科医の役割

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die during the neonatal period. Even though infants return to their grandparents’ home at thetime of discharge and can receive support from the grandmother, there have been cases whereinsuch infants did not receive adequate support and faced abusive death after returning theirown’s home. The question is,“is it possible to prevent physical abuse by parents with mental
illness who are prone to impulsivity? ”To address this problem, it is necessary to understandthe behavior of the high‒risk group and collaborate with obstetricians and psychiatrists to collect relevant information and prevent abusive death.
We, the pediatricians, envision a future Japanese society in which the standard new family
image involves raising children together with psychiatrists and obstetricians, with the caregivers providing assistance right from the pregnancy period.
Author’s abstract
Keywords

childhood chronic disease, intractable disease, maltreatment, abuse death,
psychiatrics︱obstetrics︱pediatrics perinatal collaboration

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