資

精神神経学雑誌 第 114 巻 第 11 号（2012) 1250‑1266 頁

料

性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）
日本精神神経学会・性同一性障害に関する委員会
委員：松本 洋輔 ，阿部輝夫 ，池田佐藤 俊樹 ，塚田

攻 ，針間

官司 ，織田克己 ，松永裕行 ，康純 ，

千秋 ，山内俊雄 ，

齋藤 利和
外部委員：舛森

直哉 ，中塚幹也 ，難波祐三郎 ，木股敬裕

は じ め に医療チームの独立性が高まるなか，治療情報のわが国における性同一性障害に関する医療は，普及に伴って多様な受診者が専門医療機関を訪れ法的な問題などのため諸外国に比 すると特有のるようになった．そのなかで特に若年層での受診歴史を辿ってきたが，平成 10年 10月 16日，埼者の問題が浮上し，諸外国で実施されている二次

玉医科大学において，わが国で初めて公に性同一性徴抑制ホルモンによる治療をガイドラインのな性障害の治療として性別適合手術が施行されて以かにどう位置づけるかが，議論の焦点になった．

降，次第に臨床活動が普及するようになった．平

今回，日本精神神経学会・性同一性障害に関する

成 15年 7月に，
「性同一性障害者の性別の取扱い

委員会は，この点を中心に検討を重ね，第 4版ガの特例に関する法律」（特例法） が成立し平成

イドラインを作成した．検討は直接面談による会

16年 7月から施行された．この法律によって，議だけでなく，メーリングリストを用いたインタ

性同一性障害者は，性別適合手術の実施を含む一ーネット上でも続けられた．

定の条件のもとで戸籍の性別変更ができるようになった．このような経緯を考慮して日本精神神経．わが国における性同一性障害の医療の歴史

学会・性同一性障害に関する委員会は，「性同一⎜⎜特に「性同一性障害の診断と治療の性障害の診断と治療のガイドライン」（ガイドラ

ガイドライン」との関連を中心に⎜⎜イン）の果たした役割について再度検証を加え，

1．
「ブルーボーイ事件」と「性同一性障害の診断

性別適合手術適応判定を倫理委員会にゆだねるのと治療のガイドライン」

ではなく医療チームの検討によって実施すること

いわゆるブルーボーイ事件〔東京地方裁判所

を改変の骨子とした第 3版ガイドライン を，平昭 和 40年（わ）第 307号・第 339号・同 年（特成 18年 1月に報告した．

わ）第 927号事件 2〕とは，3人の男性性転向症

著者所属： 1）岡山大学医歯薬学総合研究科精神神経病態学教室，執筆担当
文教大学人間科学部作業療法学科
経精神医学教室ク6）さとうクリニック

9）正和会日野病院精神科

委員長

2）あべメンタルクリニック

4）関西医科大学精神神経科学教室

7）埼玉医科大学川越クリニック

10）埼玉医科大学名誉学長

12）札幌医科大学医学部泌尿器科学講座

3）北海道

5）大阪医科大学総合医学講座神8）はりまメンタルクリニッ

11）札幌医科大学医学部神経精神医学講座，

13）岡山大学大学院保健学研究科

14）岡山大学医歯薬学総合研究科形成再建医科学＊本論文は日本精神神経学会・性同一性障害に関する委員会によりまとめられ，2011年 11月 19日理事会承認されたものである．

性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）者（性転換症者，あるいは中核的性同一性障害者

1251のように記述されている．

を指すと考えられる，委員会註）である男娼（ブ「本件被手術者はいずれも性転向症者であるとルーボーイ）の求めに応じて，法定の除外事由が推認することができる．そこで性転換手術が正当ないのに，ゆえなく生殖を不能にすることを目的

な医療行為として許容されるための前記の条件にとして睾丸摘出，陰茎切除，造腟など一連の性転照らしてみるに，…（中略）…従って被告人が本換手術を行ったとして，手術を行った産婦人科医

件手術に際し，より慎重に医学の他の分野からのは優生保護法違反の責任が問われて昭和 44年 2

検討をも受けるなどして厳格な手続きを進めてい月 15日東京地裁刑事 12部において有罪とされた

たとすれば，これを正当な医療行為と見うる余地

事件のことである ．

があったかもしれないが，格別差し迫った緊急の判決を不服とした被告人は東京高等裁判所に控必要もないのに右の如く自己の判断のみに基づい訴したが，優生保護法 28条「何人も，この法律て，依頼されるや十分な検査，調査もしないで手の規定による場合の外，故なく，生殖を不能にす術を行ったことはなんとしても軽率の謗りを免れることを目的として手術又はレントゲン照射を行ないのであって，現在の医学常識から見てこれをってはならない」という規定に違反したとして，正当な医療行為として容認できないものというべ

第二審の東京高等裁判所は昭和 45年 11月 11日

きである．」に第一審と同様に有罪の判決を申し渡した．
さらに判決には「性転換手術に関する考え方」

以上が「ブルーボーイ事件」の概要である．治療の対象とされたのは性転向者（性転換者，委員が次のように示されている．

会註）と考えられ，結果的には性同一性障害者に「現在日本においては，性転換手術に関する医対して性別適合手術を行ったと考えられるが，判学研究も十分ではなく，医学的な前提条件ないし決では，十分な診察，検査，検討を行わずに，まは適用基準は勿論法的な基準や措置も明確でない

た同意なども得られていないなど手続きが不完全

が，少なくとも次のような条件が必要であると考であることから正当な医療行為として容認できなえる．

いとしている．この判決の妥当性は十分に論議さ（イ）手術前には精神医学ないし心理学的な検れることはなく，巷では「性転換手術は優生保護

査と一定期間にわたる観察を行うべきである．

法違反である」との結論の一部だけが一人歩きす（ロ）当該患者の家族関係，生活史や将来の生ることになった．
「この呪縛」に支配されて，そ活環境に関する調査が行われるべきである．

の後長い「暗黒の時代」を迎えることになった．

（ハ）手術の適応は，精神科医を混えた専門を異この「暗黒の時代」の闇を打ち破るために，日にする複数の医師により検討されたうえで決定さ本精神神経学会・性同一性障害に関する特別委員

れ，能力のある医師により実施されるべきである．

会は，平成 9年 5月 28日付「性同一性障害に関（ニ）診療録はもちろん調査，検査等の資料がする答申と提言」のなかで「性同一性障害の診断作成され，保存されるべきである．

と治療のガイドライン」（以下，初版ガイドライ（ホ）性転換手術の限界と危険性を十分理解しン） を公表した．このガイドラインにおいては，うる能力のある患者に対してのみ手術を行うべき

性同一性障害は医療の対象とされ，性別適合手術

であり，その際手術に関して本人の同意は勿論，（sex reassignment surgery: SRS）は，性 同 一

配偶者のある場合は配偶者の，未成年者について性障害の治療として正当な医療行為であると位置は一定の保護者の同意を得るべきである．
」

づけられた．実際にこの初版ガイドラインを手続

このように性同一性障害の診断と治療に関するき的にも遵守して，平成 10年 10月 16日，埼玉

正当な医療とするための基準が示されており，さ医科大学において，わが国で初めて公に性同一性らに判決では「本件手術に対する評価」として次障害の治療として性別適合手術が施行された．

精神経誌（2012）114 巻 11 号

1252

初版ガイドラインに従って性別適合手術を行っ以上の経緯を経て平成 14年 7月，日本精神神た医師は，当然，刑事責任を問われてはいない．

経学会・性同一性障害に関する第 2次特別委員会

なぜなら，性同一性障害に対する性別適合手術は，によって「性同一性障害に関する診断と治療のガ

母体保護法 28条（平成 8年に優生保護法 28条よイドライン（第 2版）」（以下，第 2版ガイドライり改称）「生殖を不能にすることを目的」にしてン） が提示された．第 2版ガイドラインによっいるのではなく，あくまで性同一性障害に対するて，初版ガイドラインに沿わない治療を開始して治療を目的としており，代替えの方法が現在のといるケースへの対応が具体的に提示され，これにころ存在しないことから，母体保護法に違反しな

よって治療の再構築ができるようになった．また，

いとの考えが法曹界でも趨勢を占めていると思わ治療は原則的に第 1段階（精神的サポート），第れる ．

2段階（ホルモン療法と乳房切除術），第 3段階また，刑法上の傷害罪（刑法 204条）について（性器に関する手術）という手順を踏んで進めらは，違法性阻却事由に該当する（刑法 35条）3

れるが，しかし治療は画一的にこの順序通りに受つの要件を満たしていると考えられる．

けなければならないというものではないと明言さ①性別適合手術について，患者の同意･承諾がある．

れた．さらに第 2段階の治療対象を 18歳へと引②性別適合手術は，性同一性障害者に対する治療

き下げ，乳房切除術は生殖機能に影響を与えないを目的にしている．
③性別適合手術は，医学的に承認された手段・方ことから性別適合手術から分離され，第 2段階の治療に位置づけられた．このことにより，適応範法に依拠している．

囲を飛躍的に拡げることになり，治療効率が格段したがって，日本精神神経学会のガイドラインに上がったといえる．

に沿った性別適合手術は，「正当な業務による行

しかしながら初版ガイドラインと同様に第 2版

為」，すなわち，「正当な医療行為」と言うことがガイドラインでも，性別適合手術の適応判定に対できるようになった．事実，現在に至るまで多くし，ケースごとに倫理にかなっていることを担保の性同一性障害に対する性別適合手術に刑事責任するために倫理委員会の承認が必要とされたままが問われることはなく，社会的にも次第に認知さであった．

れ容認を受けて，「正当な医療行為」としての地歩を確固たるものとした．このような性同一性障

3．性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関す害の医療の確立に対して日本精神神経学会の初版

る法律と第 3版ガイドライン

ガイドラインの果たした役割は大きくその意義は前述の通り，このような臨床活動が普及すると大きかったと言える．

ともに「性同一性障害者に対する医療」は，社会に肯定的に受け入れられてきた．そうしたなか平

2．治療開始例と「性同一性障害に関する診断と成 15年 7月特例法が成立し，平成 16年 7月に施治療のガイドライン（第 2版）」

行された．この法律の成立は画期的な出来事であしかしながらその後，わが国において性同一性

り，性同一性障害の臨床にとっても極めて重要な障害の臨床経験を積むなかでガイドラインの見直意義があるだけでなく，性同一性障害の診断と治しが求められた．最大の理由は初版ガイドライン

療に関するガイドラインがこの法律と整合性を保に沿わないケースが少なからず経験されるようにつために再改訂が必要と認識されるに至った．

なったことである．概括的な分析を通して，初版
ガイドラインに一致しない治療をすでに受けてい特例法を概観すると，少なくとも，2つの大きな意義があることが確認される．

るケースが治療を求めてきた場合に，治療を再構

1）戸籍の変更ができるようになったこと築するための具体的なガイドラインを策定した．

この法律によって，これまで性同一性障害の当性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）

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事者にとって重要な課題であった戸籍の性別変更（刑法 204条）については，違法性阻却事由に該に道が開かれた．しかし法律の名称が示す通り，

当する（刑法 35条）3つの要件を満たしている

対象はあくまで性同一性障害者に限られている．

と考えられる．

2）性同一性障害に対する医療が是認されていることそのため，従来の倫理委員会による性別適合手術の個別承認を撤廃し，医療チームの検討によりその法文や政省令や診断書の記載要件に，第 2

同手術の適応判定を行うこととし，その判定の妥

版ガイドラインの内容が大幅に取り入れられてお当性ならびに透明性を確保する新たな方策としてり，ガイドラインに沿った治療に対する社会的信

法曹関係者や学識経験者などの参加を求める性別

頼を示すものとなっている．

適合手術適応判定会議の開催と承認を必要とする

一方，特例法の第 3条には次のような要件を示す条項がある．

ものとした．
また，第 2版ガイドライン策定の検討に際して，「第 3条 家庭裁判所は，性同一性障害者であっ

性同一性障害者の示す症状は多様であり症例によて次の各号のいずれにも該当するものについて，る差異が大きいことがすでに記述されており，こその者の請求により，性別の取扱いの変更の審判の多様性は，「生をどのように生きるのか」，そしをすることができる．

て「性をどのように生きるのか」という価値観な

1 20歳以上であること．

いし人生観の違いに由来する部分が大きいことが2 現に婚姻をしていないこと．

明らかになった．これは侵すことのできない基本

3 現に未成年の子がいないこと．
（平成 20年の法的人権に属するものであって，可能な限り厳に尊改正で「現に子がいないこと」から変更）

重されるべきである．そこで，第 2版ガイドライ

4 生殖腺がないこと又は生殖腺の機能を永続的にンで示されていた段階的治療は廃止され，およそ欠く状態にあること．

公共の福祉に反しない限り，身体的治療として，

5 その身体について他の性別に係る身体の性器にホルモン療法，乳房切除術（FTM ）および性別係る部分に近似する外観を備えていること．
」

適合手術のいずれの治療法をどのような順序でも現在のところ，この 4ならびに 5の規定を満た選択できるようになった ．

すには，唯一性別適合手術を受ける以外に他の治療法だけでこの規定を満たすことは不可能である．

．性同一性障害の医療の現状とその問題点

このことから現段階では，特例法は戸籍上の性別⎜⎜若年層の受診者とその対応

変更の条件として，性別適合手術を前提としていおよび長期予後について⎜⎜ることになる．

第 3版ガイドラインによって医療チームの活動

換言すれば，特例法の上記の条項によって，性の自由度が上がり，治療情報の普及や受診者の治同一性障害の治療の 1つとして，性別適合手術は療選択の幅が広がることで，多様な受診者が専門

法的にも正当なものと認められたと理解すること

医療機関を訪れるようになった．そのなかでホルができる．したがって，性同一性障害者に対して，

モン療法の対象とならない 18歳未満の受診者へ

これまで確立された性別適合手術を施行する限り，の対応が問題として浮上してきた．

倫理委員会の個別承認を得なくとも，性別適合手

第 2版ガイドライン以降，ホルモン療法は 18

術の適応判定をガイドラインに沿って的確に行え

歳以上の希望者に実施することとなっている．しば，母体保護法第 28条の規定や刑法上の傷害罪

かし，性同一性障害患者とりわけ性転換症者では，

ここでは，慣例に従って身体的性別を基準とし，身体的性別が男性である場合を M TF（M ale to Female：男性から女性へ），身体的性別が女性である場合を FTM （Female to Male：女性から男性へ）と表記する．

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二次性徴の発来（およそ 12歳前後）に伴って自なった．

認する性別と身体の性別ギャップの広がりから混乱をきたし，学童期に不登校，引きこもり，虞犯．第 4 版ガイドライン改訂の理念とその要点

行動，自殺企図など数々の問題を引き起こすこと

すでに記載した通り，これまで思春期初期の症がある．多くは成人期の受診者からレトロスペク

例を対象とした二次性徴抑制治療に関してガイドティブに得られた情報であるが，受診者層の拡大

ラインには記載がなかった．しかし，世界的な情によって幼児期，児童期に医療機関を受診し，こ勢や国内での若年受診者の増加を受けて，本委員の過程をリアルタイムに医療チームがフォローす会は二次性徴抑制治療の導入は不可避と考え，こるケースも散見されるようになった．このようにれに関する項目を追加することとなった．

思春期に入って性別違和感が顕著になり実生活に

ただし，ここで二次性徴抑制をはじめとする身影響を及ぼすケースの場合，諸外国では gonado-

体的治療は，性別違和に伴う本人の苦悩を軽減し，

tropin releasing hormone agonist（GnRHa）の社会適応を改善するための手段にすぎないことをような二次性徴の発来を抑制するホルモン製剤をもう一度確認しておきたい．たとえば，学童期の使用して，本人の性別違和感を軽減する治療が行

受診者に対応する場合，単に二次性徴抑制を行う

われている．この治療は可逆的であり，薬剤の中だけで，希望する性別の制服の着用，学内での通止で正常な二次性徴が再開する．また，この製剤称名の使用，着替えやトイレの使用といった学校

は思春期の進行を遅らせるため，思春期早期に開生活での性別取り扱い全般に対する包括的介入を始した場合は長期間使用できず，患者周囲を含め同時に行わなければ，治療の意味が半減してしまた思春期発達の状況を見ながら，使用を中止してうケースが多いだろう．医療チームには，常に当身体の性の二次性徴を再開するか，本人の性自認事者の必要とするもの，求めるものをともに考えに沿ったホルモンの使用に切り替える必要があるて目標を共有し，慎重かつ柔軟に治療法を適応すかの判断を，数年のうちに求められる．諸外国のる姿勢が求められている．

調査研究では，思春期初期に二次性徴の発来を抑また，若年者に対する身体的治療の適応に際し制しホルモン療法や性別 適 合 手 術 に つ な げ たては，法定代理人の承認を得たとしても，本人のM TF のケースは，成人期以降に初めてホルモン

意思能力に成人とは違った一定の制限が存在する療法を受けた後に性別適合手術を受けたケースにことから，その適否を決める医療関係者の適切な比べて身体の男性が進んでいないため社会適応度

判断がこれまで以上に求められる．初版ガイドラが高く生活の質が良いことが報告されている．まインが策定された時点では，わが国においてはま

た，FTM のケースでも月経が停止し乳房の発育だこの分野における臨床経験のある医師がごく少を抑制する一方で骨端線が閉じず身長が伸びるな数であったが，次第に経験とデータの集積は進ん

ど，身体的違和感を軽減することが可能であり，でおり，今後は診療にあたる医療チームの中心メ

結果として精神的な安定をもたらすことで社会適ンバーに対する知識と経験の水準を適切かつ具体

応を改善する効果が期待できる．

的に求めていくことが必要になる．当然，この教これまで二次性徴抑制に関する項目はガイドラ

育と研修に関しては，当ガイドラインを策定してインに明記されておらず，上記のような情勢を受いる日本精神神経学会がその責を負うべきである

けて，これをどのようにガイドラインに位置づけと考えられる．まだこの試みは緒に就いたばかり

るかの検討が急務になった．諸外国の情勢やすでであり，今回の改訂では経過措置を含めて検討した．

に得られている知見を総合すると，二次性徴抑制
治療はガイドラインに明記することは避けて通れ

1．二次性徴抑制ホルモンの使用ないという認識で委員会は一致し，今回の改訂と前述の通り，思春期初期の症例を対象とした二性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）

次性徴抑制治療に関してこれまでのガイドライン

1255のガイドライン も参考にした．

には記載がなかった．今回の改訂では，幼児期，児童期の受診者の増加や諸外国での実績などに鑑み，．診断と治療のガイドライン

二次性徴抑制治療および望む性別の性ホルモン療1．ガイドラインの位置づけ

法への移行についてのガイドラインを明記する．

第 2版ガイドラインでも記述した通り，ガイド
ラインはあくまで医療者に対する治療指針であり，

2．ホルモン療法開始年齢の引き下げ治療を受ける者に厳格に強いるべき規則ではない．

二次性徴抑制治療は，思春期後期までに終了す

また，当事者がガイドラインを遵守しなければそることが望ましいため，その導入に伴い狭義のホの後の治療を受けられないといった懲罰的な対応

ルモン療法開始可能年齢を条件付で 15歳に引きを強制するための規則でもない．柔軟性のない厳下げる．18歳未満で開始する場合には相応の慎重格な規則として受け止められて教条的に運用すれさが求められるため，開始を判断する医師の要件，

ば，このガイドラインの目的とは逆に，医療の質

観察期間などについてガイドラインを設定する．

の低下につながり，ひいては当事者に対する不利益を助長しかねない．このような事態が引き続き

3．医療を担当する医師の要件と研修環境の整
備について起きないように改めて「ガイドラインはあくまで医療者に対する治療指針であり，治療を受ける者

思春期早期からの二次性徴抑制療法や 18歳未満でのホルモン療法開始は，当事者の意思能力にに厳格に強いるべき規則ではない」ことを再度確認しておきたい．

一定の限界があることが予想され，これらの治療

いずれにしても，治療は当事者の生活の質の向の適応を判定する医師に対して従来以上に知識と上を目的とした手段にすぎないことを銘記し，医経験が求められることになる．従来のガイドライ

療現場では当事者の自己決定と自己責任を最大限

ンでは，わが国における臨床実践が乏しかったこに尊重しながら，個々のケースに応じたよりきめともあって，診療にあたる医療チームの中心メン

細かい判断が必要である．

バーには「十分な知識と経験」という抽象的な要件を求めていたが，若年例への身体的治療の適応

2．医療チーム

判定にあたっては，より具体的な要件を設定した．

性同一性障害者に対する診断と治療に関する

これは，従来のガイドラインで触れられていた種々の検討は，領域を異にする専門職（メンバ「日本精神神経学会の主催する（あるいは委託すー）が医療チームを作って行う．

る）専門家研修会での研鑚」を，具体的かつ責任①医療チームの構成については，性同一性障害のを持って，日本精神神経学会が実施することを求診断と治療に理解と関心があり，十分な知識とめるものでもある．

経験を持った精神科医，形成外科医，泌尿器科医，産婦人科医などによって構成される．必要

これらのことを踏まえて，ガイドラインを再改訂し第 4版とするにあたって，第 2版，第 3版ガイドライン同様，WPATH（The World Profes-に応じて内分泌専門医，小児科医などが加わる
ことが望ましい．
②性同一性障害は，社会生活のあらゆる側面に深sional Association for Transgender Health）のく関わる問題であることから，医療チームには，Standards of Care 第 6版 および第 7版

上記診療科医師の他に，心理関係の専門家，ソを参考とした．これに加えて，アメリカ内分泌学会ーシャルワーカーなどの参加が望ましい．

（The Endocrine Society）のガイドライン およ③医療チームのメンバーは個々のケースにつき，びアムステルダム自由大学ジェンダークリニック

医学的判断とともに当事者が抱える問題を把握

精神経誌（2012）114 巻 11 号

1256

し，きめ細かに援助し，対応することが求めら門家にも意見を求めることが望ましい．2人の精れる．

神科医が一致して性同一性障害と診断することで④医療チームは，個々のケースについて，本人が診断は確定する．2人の精神科医の意見が一致し希望する身体的治療に対する適応の判定を行う．

ない場合は，さらに経験豊富な精神科医の診察を

性別適合手術に対する適応判定に際しては，上受けその結果を改めて検討する．

記医療チームのメンバーの他，法曹関係者や学

1）ジェンダー・アイデンティティの判定

識経験者などのメンバーを加え（性別適合手術⑴ 詳細な養育歴・生活史・性行動歴について

適応判定会議），判定の法的ないし倫理的妥当性が確保されていることを確認する．

聴取する
日常生活の状況，たとえば，服装，人間関係，⑤医療チームは，原則としてファーストオピニオ

職業歴などを詳細に聴取し，現在のジェンダー・

ンの意見書作成者から，ケースについてのプレ

アイデンティティのあり方，性役割の状況などをゼンテーションを受け質疑応答をするが，ファ明らかにする．また必要に応じて，当事者の同意

ーストオピニオン担当者が出席できないときは，を得た範囲内で，家族あるいは当事者と親しい関セカンドオピニオン担当者が替わることもでき係にある人たちから症状の経過，生活態度，人格る．2人の意見書作成者が出席できないときは，に関わる情報，家族関係ならびにその環境などに電話や書面において質疑応答をすることもでき関する情報を聴取する．そのうえで，ジェンダるが，必要に応じて医療チームの精神科医の診ー・アイデンティティについて総合的多面的に検察を求めるなど，十分な情報を確保できるよう討を加える．ただし，これらの人たちから情報をにする．

得るにあたって，当事者との関係に重大な支障を⑥医療チームは複数の医療機関で構成することも及ぼさないよう，細心の注意が必要である．

できる（たとえば開業医が医療チームを結成す⑵ 性別違和の実態を明らかにするることもできる）．ただし，性同一性障害の診DSM ‑Ⅳ‑TR や ICD‑10 を参考にしながら，断と治療に理解と関心があり，十分な知識と経以下のことを中心に検討する．

験を持った医師を中心としたメンバーで構成さⅰ）自らの性別に対する不快感・嫌悪感れる必要がある．この観点から医療チームを結

自分の一次ならびに二次性徴から解放されたい

成するには，少なくとも中心メンバーは，日本と考える．自分が間違った性別に生まれたと確信

精神神経学会の主催する（あるいは委託する）

している．乳房やペニス・精巣などを傷つけたり専門家研修会での研鑚を積んでいることが求めする．FTM では声をつぶそうと声帯を傷つけた

られる．残念なことに，これまで専門家研修会

りする．

の実施は不十分であり，今後は研修会の実施を学会の責務として関連学会の協力を求めながら継続的に実施することが求められる．

ⅱ）反対の性別に対する強く持続的な同一感
反対の性別になりたいと強く望み，反対の性別として通用する服装や言動をする．ホルモン療法
や手術療法によって，でき得る限り反対の性別の3．診断のガイドライン
診断の手順については，以下に示す通りこれまでのガイドラインと基本的には同様である．次に身体的特徴を得たいとの願望を持っている．
ⅲ）反対の性役割を求める
日常生活のなかでも反対の性別として行動する，

示す手順に従って，性同一性障害についての診断

あるいは行動しようとする．しぐさや身のこなを決定する．性同一性障害に十分な理解と経験をし・言葉づかいなどにも反対の性役割を望み，反持つ精神科医が診断にあたることが望ましい．児映させる．

童思春期例の診断には，児童思春期精神医学の専調整枠

性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）

1257⑶ 診察の期間疾患で性別に関する不快感を伴っているも

特に定めないが，診断に必要な詳細な情報が得のを特定不能の性同一性障害に分類していられるまで行う．
2）身体的性別の判定①身体的性別の判定は原則として，MTF は泌尿
器科医，FTM は産婦人科医により実施される．

る．本人が性同一性障害に準じた治療を希望する場合には，治療から排除する理由はない．
③性同一性障害の診断・治療に十分な理解と経験

染色体検査，ホルモン検査，内性器ならびに外を持つ精神科医が診断にあたることが望ましい．

性器の診察ならびに検査，その他担当する医師2人の精神科医が一致して性同一性障害と診断が必要と認める検査を行い，その結果を診断をすることで診断は確定する．2人の精神科医の担当する精神科医が確認する（原則として文書

意見が一致しない場合は，さらに経験豊富な精で入手する）．

神科医の診察を受け，その結果を改めて検討する．

②上記診察と検査結果に基づき，性分化疾患（性注：なお，2人の精神科医の診断の一致を求め

染色体異常など），身体的性別に関連する異常ているのは，性同一性障害の治療に関して，の有無を確認する．

ホルモン療法や手術療法など不可逆的治療

注：上記については身体的性別に関する異常の有を前提としているため，診断が確実である

無が総合的にみて判定できればよい．上記にことを要求されるからである．身体的治療

挙げた検査などの結果が全てそろわなければを前提としない通常の診断書の場合など，ならないというものではない．

必ずしも 2人の精神科医の一致した診断が3）除外診断①統合失調症などの精神障害によって，本来のジェンダー・アイデンティティを否認したり，性必要とされるわけではない．この点については個々のケースに応じて柔軟に判断すべきである．

別適合手術を求めたりするものではないこと．
注：統合失調症など他の精神疾患に罹患してい4．治療のガイドライン

ることをもって，画一的に治療から排除す

治療は，精神科領域の治療（精神的サポート）るものではない．症例ごとに病識を含めたと身体的治療（ホルモン療法と FTM における乳症状の安定度と現実検討力など適応能力を房切除術，性別適合手術）で構成される．治療は含めて，慎重に検討すべきである．

画一的にこの治療の全てを受けなければならない②反対の性別を求める主たる理由が，文化的社会というものではない．身体的治療については，治的理由による性役割の忌避やもっぱら職業的利療に関する十分な理解を前提としたうえで，自己得を得るためではないこと．

の責任において，どのような治療をどのような順

4）診断の確定

番で受けるかを自己決定することができる．ただ①以上の点を総合して，身体的性別とジェンダ
ー・アイデンティティが一致しないことが明らかであれば，これを性同一性障害と診断する．
②性分化疾患（性染色体異常など）が認められるケースであっても，身体的性別とジェンダー・
アイデンティティが一致していない場合，これし，診断の手続きと精神科領域の治療を省略する
ことはできない．
1）精神科領域の治療
精神的サポートと実生活経験（real life expe．
rience: RLE）
⑴ 精神科領域の治療に携わる者

らを広く性同一性障害の一部として認める．

この治療に携わる者は，性同一性障害の診断・

注：性同一性障害の診断に関する国際的診断基治療に十分な理解と関心を有する精神科医，心理準，たとえば DSM ‑Ⅳ‑TR では，性分化関係の専門家が中心となる．精神科領域の治療は

精神経誌（2012）114 巻 11 号

1258

身体的治療の後も継続される．

身体的治療を行った際に起こり得る種々の変化を注：ここでいう心理関係の専門家は，大学または

予測し，どのように対応するかを検討させる．ま大学院において心理関連領域を専攻した者，た，その生活を現実にできる範囲で実際に行わせあるいは医療チームにおいて性同一性障害のてみる．このような生活は必ずしも生活の全般に治療に関して同等以上の経験と力量を持つとわたって行う必要はなく，周囲との関係に悪影響認められた者とする．

を及ぼさない範囲（たとえば，自宅内からはじめ，⑵ 精神科領域の治療の内容と手順

学校や職場以外，休日の外出時など）でもよいで精神科医による性同一性障害の診断が確定してあろう．本人の適応能力や周囲の許容範囲を超えいるか，確定する前であってもジェンダー・アイ

ないように細心の注意を払う必要がある．

デンティティに関連する問題があると考えられ，

ⅳ）精神的安定の確認

本人自らが治療を希望する場合には，以下の治療

種々の状況に対して精神的に安定して対処できを開始することができる．
ⅰ）精神的サポート（現病歴の聴取と共感および支持）ることを確認する．うつ病などの精神科的合併症がある場合には，その合併症の治療を優先し，適応力を生活上支障のないレベルに回復させる．すこれまでの生活史のなかで，性同一性障害のたなわち，性同一性障害に対する治療に耐えられるめに受けてきた精神的，社会的，身体的苦痛につレベルに到達するまで，性同一性障害の治療を一いて，治療者は十分な時間をかけて注意を傾けて時留保することも検討すべきである．

聴き，受容的・支持的かつ共感的に理解しようとⅴ）治療の期間努める．

治療は，上記ⅰ）〜ⅳ）の条件を満たすことをⅱ）カムアウトの検討
家族や職場にカムアウトを行った場合，どのような状況が生じるかを具体的にシミュレーション

確認できるまでの期間行う．
⑶ 精神科領域の治療の評価と身体的治療への移行させる．現在の状況でカムアウトを行った方がよ

精神科領域の治療の効果判定は，治療の中心といかどうかをはじめ，カムアウトの範囲や方法，

なった精神科医もしくは心理関係の専門家が担当

タイミングなどについて検討を加える．必要に応する．

じて，家族面接で理解と協力を求めたり，職場や治療期間中に当事者との面接によって明らかに

産業医などとの連携をとるなどの方法も検討すべなった前述の 4‑1）‑⑵にあるⅰ）〜ⅴ）の条件がきであろう．また学生などの場合は，学校関係者

どの程度達成されたかによって評価する．

との連携をとる方がよいかどうかも含め，本人とともに検討する．

上記の精神科領域の治療を継続した後，本人が身体的治療への移行を希望する場合は，次の手続

ⅲ）実生活経験（RLE）

に従って，身体的治療に移行するための条件が満いずれの性別でどのような生活を送るのが自分たされるかどうかを医療チームにおいて判断する．

にとってふさわしいのかを検討させる．また，す性別適合手術については性別適合手術適応判定会

でにどれだけ実現できているか，現状でさらに実議において判断する．

現できることがあるかなどを詳細に検討させ，実ⅰ）身体的性別の診断（前述）

現に向けての準備や環境作りを行わせる．その間，身体的治療への移行に関する検討が行われるま

必要に応じて面接を行い，希望する生活を揺るぎ

でに，身体的性別に関する診察や諸検査を実施し，なく継続できるか，生活場面でどのような困難がその結果を書面（コピーでも可）で医療チームにあるかを明らかにする．

提出する．

身体的治療を希望する当事者に対しては，その調整枠

性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）

1259

ⅱ）性同一性障害の診断

見書の内容を確認し，医療チームにおける検討に2人の精神科医は，性同一性障害の診断に関す供する．

る意見書（診断書）を作成して，医療チームに送

注：思春期例に関する特例

付する．セカンドオピニオンがファーストオピニ

18歳未満の者にホルモン療法（二次性徴抑オンの内容について異存がない場合は，その旨を制療法を含む）を開始する場合，2人の意見示す書面あるいは連名としてもよい．

書作成者は，医療チームに所属して継続的に

注：ここでいうファーストオピニオンとは，診断

性同一性障害の診療を実施し，複数の身体治書・意見書作成に関する順番であって，必ず療に関する意見書を作成したものに限定する．

しも診療に関する順番との一致を求めるもの

この特例は暫定的なものであり，将来は精神ではない．診断に関する詳細な診断書・意見

神経学会の認定する所定の研修を受けた者が書をファーストオピニオンとする．

意見書を作成するものとする．

ⅲ）2通の意見書
精神科領域の治療を担当した治療者を含む 2人の意見書作成者は，以下に示す身体的治療へ移行⑸ 身体的治療に移行するための条件
次の条件を満たすとき，身体的治療へと移行することができる．

するための条件を検討して，その条件を満たして

ⅰ）性別違和の持続いると判断した場合は，意見書を医療チームに提精神科領域の治療を経た後においても，身体的出する．この際，セカンドオピニオンがファース

性別とジェンダー・アイデンティティとの間に不トオピニオンの内容について異存がない場合には，一致が持続し，そのために強い苦悩が続いている

その旨を示す意見書でよい．あるいは連名として

こと．

もよい．

ⅱ）実生活経験（RLE）

2人の意見書作成者の意見が一致しないときは，本人の望む新しい生活についての必要十分な検より経験豊富な 3人目の精神科医の意見を求める．

討ができていること．すなわち，身体的性別とジ医療チームは，これらの意見書をもとに総合的なェンダー・アイデンティティとの間に不一致が存検討を行い，身体的治療への移行について最終的在しながらも，可能な範囲で今後の新しい生活をに判断する．なお，診断と精神科領域の治療を同試みており，それについて適合感があり持続して時に行った場合，診断と治療に関する意見書を 1

安定していること．

通にまとめることも可能である．

注：たとえば，本人の望む生活を試みるなかで，⑷ 身体的治療への意見書作成に携わる者

周囲の好奇の目に曝されることへの耐性も必

精神科領域の治療に携わる者として規定した治要である．さらに職業に関しては，現在の仕療者〔上記 4‑1）‑⑴の精神科医あるいは心理関係事が継続できる条件を整えているか，一旦職の専門家〕が意見書を作成する．そのうち少なくを辞して新しい職に就く場合には，具体的なとも 1人は精神科医（原則として診断に関わった

見通しがついていること．学生の場合には学精神科医）でなければならない．1人は心理関係

校側と授業や実習に関しての調整がなされての専門家が代行することもできる．

いるか，特に調整を要さない科目のみの履修

また，2人の意見書作成者のうち 1人は医療チームに属していることが望ましい．2人の意見書作成者のいずれも医療チームに属していない場合
は，医療チームに属する精神科医が 2通の意見書で済むように科目選択が可能であるかなども考慮すべき点である．
ⅲ）身体的変化に伴う状況的対処
身体的変化に伴う心理的，家庭的，社会的困難の内容を検討し，必要な場合には改めて診察を行に対応できるだけの準備が整っていること．

い，診断ならびに身体的治療への移行に関する意

注：たとえば必要な範囲でカムアウトしサポート

精神経誌（2012）114 巻 11 号

1260

システムを獲得していることが望ましい．ま件を考慮して，近医や非専門医がホルモン投与をたカムアウトしないで適応をはかろうとする

する場合，専門医の診察を定期的に受けるように場合，自らを支え，種々の不安や苦痛に耐えするべきである．

て対処するだけの能力を持っていることが必

ⅱ）二次性徴抑制療法を施行するための条件

要となる．

二次性徴抑制療法を始めるにあたって，次の条ⅳ）予測不能な事態に対する対処能力

件を満たしていることが必要である．

予期しない事態に対しても現実的に対処できる①身体的治療に移行するための条件〔上記 4‑1）‑だけの現実検討力を持ち合わせているか，精神科⑸〕を満たしていること．ただし，意見書作成

医や心理関係の専門家などに相談して解決を見出者は上記 4‑1）‑⑷の「注」に規定された者とす

すなどの治療関係が得られていること．
注：種々の葛藤や不安に対する耐性が獲得されてる．
②身体的条件：十分な問診，身体的診察と必要ないて，行動化（衝動的な身体的治療への移行，検査を行い，二次性徴抑制療法を行うことで健自傷行為，薬物依存，自殺企図など）や操作

康に重篤な悪影響を及ぼす疾患などが否定され（「死ぬ」などの脅しによって周囲を思い通りていること．

に動かそうとするなど）をしないことも必要
である．

③インフォームド・デシジョン：二次性徴抑制療法の方法，効果と限界，起こり得る副作用につⅴ）インフォームド・デシジョン

いて改めて十分な説明を行い，理解しているこ

身体的治療による身体的変化や副作用について，とを確認したうえで，文書で同意を得ること．

少なくとも重要なことに関する説明を受け，十分

未成年に対して行う治療であるから，親権者なに理解して同意していること．

ど法定代理人の同意を得ること（親権者が 2人ⅵ）身体的治療を施行するための条件
希望する各身体的治療を施行するための条件を満たしていること．
2）身体的治療（ホルモン療法，乳房切除，性別適合手術）の場合は 2人の同意を要する）．
④家族への説明：親権者など法定代理人を含む家族にも，二次性徴抑制療法の効果と限界，起こり得る副作用について十分な説明を行うこと．
⑤開始時期：GnRHa などによる二次性徴抑制治

身体的治療は，M TF の場合はホルモン療法

療は，Tanner 2 期以上の二次性徴を起こして（二次性徴抑制療法を含む）と性別適合手術のいおり，二次性徴の発来に著しい違和感を有する

ずれかあるいはそのすべて，FTM の場合はホル者に適応を検討する．二次性徴発来以前には使モン療法と乳房切除術および性別適合手術のいず用しない．これは，思春期が始まると性別違和

れかあるいはそのすべてを選択できる．どの治療が寛解する例が少なからず認められるという報をどのような順番で行うかを検討する．ただし，告があるためである．Tanner 2 期以上であれ身体的治療の後も精神科領域の治療は継続される．

ば年齢は問わないが，同意能力の問題もあり，⑴ ホルモン療法（二次性徴抑制療法を含む）

本人が 12歳未満の場合には特に慎重に適応を

ⅰ）ホルモン療法（二次性徴抑制療法を含む）

検討する．

に携わる者

⑥終了時期：二次性徴抑制療法は，漫然と行わず，ホルモン療法（二次性徴抑制療法を含む）は，2年程度をめどに望む性別の性ホルモンによる医療チームの一員であるか医療チームから依頼を治療への移行を行うか中止をするかを検討する受けた医師であり，かつ内分泌学，小児内分泌学，こと．ただし，同年代の二次性徴との大きな齟

泌尿器科学，産婦人科学を専門とする医師によっ齬をきたさないよう，15歳未満での性ホルモて行われるべきである．ただし，地域性などの条ンによる治療への移行は推奨されない．また，

性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）

1261

Tanner 4 期以降の者には，二次性徴がすでに討を経て乳房切除術を行った者がホルモン療法

進行しているため，GnRHa などは二次性徴抑を希望する場合には，改めてホルモン療法に関制の目的で使用できない．

する意見書を少なくとも 1人（1人だけの場合⑦二次性徴抑制療法を行う場合，および 18歳未には精神科医）の意見 書 作 成 者〔上 記 4‑1）‑

満で二次性徴抑制から望む性別の性ホルモンに⑷〕から得て，医療チームにおいて検討し，ホルよる治療に移行する場合，別掲の書式による報告書を日本精神神経学会・性同一性障害に関する委員会に提出すること．
注：Tanner 4 期以降の者であっても二次性徴抑モン療法の適応であることを確認していること．
⑦ 15歳以上 18歳未満の者にホルモン療法を行う
場合は，別掲の書式による報告書を日本精神神経学会・性同一性障害に関する委員会に提出す制以外の目的，たとえば FTM の月経停止なること．

どを目的に GnRHa などを使用することはでⅳ）二次性徴抑制療法についてきる．この場合はホルモン療法の適応判定に準ずる．

① Tanner 2 から 3期の MTF には，男性としての二次性徴の進行を抑制するため，GnRHa，ⅲ）ホルモン療法を施行するための条件

あるいはプロゲスチン（黄体ホルモン類似物）

ホルモン療法を始めるにあたって，次の条件をか 抗 ア ン ド ロ ゲ ン 剤 を 使 用 す る．同 時 期 の満たしていることが必要である．

FTM には，女性としての二次性徴の抑制およ①身体的治療に移行するための条件〔上記4‑1）‑

び月経の停止を目的に，GnRHa かプロゲスチ⑸〕を満たしていること

ンを使用する．

②身体的条件：十分な問診，身体的診察と必要な②この治療は可逆的であり，治療の中止で二次性検査を行い，ホルモン療法を行うことで健康に徴の進行は再開する．効果判定と治療継続にあ

重篤な悪影響を及ぼす疾患などが否定されていたっては，内分泌あるいは産婦人科・泌尿器科ること．

専門医の定期的な検査および評価が推奨される．

注：たとえば血栓症や重症肝機能障害が否定さ

また，若年時には性自認が揺らぐ可能性が成人れていること．
③インフォームド・デシジョン：ホルモン療法の方法，効果と限界，起こり得る副作用について改めて十分な説明を行い，理解していることを以降より高いため，使用継続にあたって精神科医またはメンタルヘルスの専門家による定期的な観察が推奨される．
③二次性徴抑制療法は正常の思春期発達の文脈の確認したうえで，文書で同意を得ること．

なかで評価されるべきであり，本人の発達や同④家族･パートナーへの説明：家族，パートナーに

年代の二次性徴との齟齬をきたさないなどの慎も必要に応じて，
ホルモン療法の効果と限界，起こり得る副作用について十分な説明を行うこと．

重な配慮を要する．
ⅴ）ホルモン療法について⑤年齢：ホルモンによる治療は原則として 18歳① MTF の場合，エストロゲン製剤やゲスタゲン

以上であること．ただし，2年以上医療チーム

製剤の投与を行う．FTM では，アンドロゲンで経過を観察し，特に必要であると認められれ製剤の投与を行う．二次性徴抑制を行った若年ば 15歳以上でホルモンによる治療を開始して者に投与する場合は，少量より開始し，漸次投

よいが，意見書作成者は上記 4‑1）‑⑷の「注」与量を増加する．投与量は血中ホルモンの測定に規定された者とする．未成年者については親などにより，その効果を評価しながら適量を決権者など法定代理人の同意を得ること（親権者定する．

が 2人の場合は 2人の同意を要する）．

注：過量投与は，投与量に比例した効果が上が⑥すでに，2通の意見書をもとに医療チームの検らないばかりか，副作用の危険を増大させ

精神経誌（2012）114 巻 11 号

1262

るだけである．

除術を選択することができる．ホルモン療法と同②ホルモン療法により期待される効果は，性ホル時にあるいは時期を違えて行うこともできる．あモンとしての直接的な効果と視床下部‑下垂体

るいはホルモン療法を行わず，乳房切除術のみを系抑制による性腺刺激ホルモン分泌の低下を介行うこともできる．乳房切除術を性別適合手術とした効果がある．全身的な効果は以下の通りで同時に行うことも可能であるが，身体的侵襲の程ある．M TF に対するエストロゲン投与では，度などを考慮して，個々に判断すべきである．

乳腺組織の増大，脂肪の沈着，体毛の変化，不ⅰ）乳房切除術に携わる者

可逆的な精巣の萎縮と造精機能喪失などが起こ①乳房切除術に携わる者は，医療チームの一員でり得る．一方，FTM に対するアンドロゲン投

あるか，医療チームから依頼された形成外科医

与では，月経の停止，体重増加，脂肪の減少，あるいは美容外科医であることが原則である．

にきび，声の変化，クリトリスの肥大，体毛のただし，乳房切除術を受ける本人の責任におい増加と禿頭などが起こり得る．このなかには精て他の医療機関を選択することもできる．その巣萎縮や造精機能喪失に代表されるような不可場合，手術に際して麻酔科医が麻酔を担当する

逆的な変化もあり得る．

など，一定の水準を達成している医療機関を推③ホルモン療法に伴って，血栓症など致死的な副作用が発生する可能性がある．また，狭心症な奨する．
②性同一性障害および乳房切除術に関して，十分

ど心血管イベント，肝機能障害，胆石，肝腫瘍，

な知識・理解と技術を持っていること．

下垂体腫瘍などの可能性がある．したがってホⅱ）乳房切除術を施行するための条件

ルモン療法の際には常に副作用に注意し，開始

乳房切除術を施行するにあたって，次の条件を前のみでなく，開始後も定期的な検査を行う．

満たしていることが必要である．

特にエストロゲン製剤の投与に際しては，肝機①身体的治療に移行するための条件〔上記 4‑1）

能などの一般臨床検査に加えて，血液凝固能の亢進，血中プロラクチンの上昇などに注意する必要がある．
④ホルモン療法は，原則的には他の内科疾患や心‑⑸〕を満たしていること．
②身体的条件：十分な問診，身体的診察と必要な検査を行い，乳房切除術を行うことによって健康に重篤な明らかな悪影響を及ぼすような疾患

血管系合併症などを伴わない場合に行うべきでが否定されていること．

ある．特に糖尿病，高血圧，血液凝固異常，内注：たとえば麻酔薬に対するアレルギーや重度分泌疾患，悪性腫瘍などはホルモン療法の副作の肝障害など．

用のリスクを増大する可能性がある．また，肥③インフォームド・デシジョン：乳房切除術の方

満，喫煙も同様である．しかし，ホルモン療法

法，効果と限界，起こり得る副作用について改に伴う利点も多々あることから，その可否につめて十分な説明を行い，理解していることを確

いては，個々の例において，利益と不利益を熟認したうえで，文書で同意を得ること．

慮したうえで総合的な評価を行い，最終的に判断するべきである．
⑤ホルモン療法に用いる薬剤の投与量は，精巣摘出術または卵巣摘出術の後は減量が可能である．
しかし，骨粗鬆症などの可能性を考慮し，生涯④家族・パートナーへの説明：家族，パートナーにも必要に応じ，乳房切除術の具体的術式，予想される結果，手術上のリスクについて十分な説明を行うこと．
⑤年齢：年齢は 18歳以上であること．18歳以上にわたって継続するべきである．

の未成年については親権者など法定代理人の同⑵ FTM に対する乳房切除術

意を得ること（親権者が 2人の場合は 2人の同FTM の場合，身体的治療の 1つとして乳房切意を要する）．

性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）

1263⑥すでに，2通の意見書をもとに医療チームの検②身体的条件：十分な問診，身体的診察と必要な討を経てホルモン療法に移行している者が乳房検査を行い，性別適合手術を行うことによって切除術を希望する場合には，改めて乳房切除術

健康に重篤な明らかな悪影響を及ぼすような疾に関する意見書を少なくとも 1人（1人だけの患が否定されていること．

場合には精神科医）の意見書作成者〔上記 4‑

注：たとえば麻酔薬に対するアレルギーや重度

1）‑⑷〕から得て，医療チームにおいて検討し，手術適応であることを確認していること．
⑶ 性別適合手術（sex reassignment surgery:
SRS）の肝障害など．
③実生活経験：プライベートな場所では，希望する性別での生活を当事者が望むスタイルでほぼ完全に送られており，この状態が後戻りしない

性別適合手術に関しては，2通の意見書をもとで少なくとも 1年以上続いていること（観察期に性別適合手術適応判定会議において，その適応間をすべて 1年以上とする必要はないが，このを判断する．

条件を満たしていることを意見書作成者〔上記

ここで規定する性別適合手術の範囲は，基本的4‑1）‑⑷〕が十分確信できる内容が提示されてには内外性器の手術に関わるものであり，いること．ただし，他の身体的治療を受けてい

MTF の場合：精巣摘出術，陰茎切除術と造腟術ない場合，あるいはホルモン療法など他の身体および外陰部形成術的治療を希望しない場合には，より長期の観察

FTM の場合：第 1段階の手術―卵巣摘出術，子宮摘出術，尿道延長術，腟閉鎖術
第 2段階の手術―陰茎形成術期間を設けることが望ましい）．
④手術に伴う休暇などの確保：手術に必要な期間，
仕事や学校を休むことができるか，退職を考えなどが考えられる．ただし，どのような範囲の手る場合には，次の職に関して具体的な見通しが術をどのように行うかの選択は，それぞれがもた

立っていること．手術後も当面生活に必要な経らし得る結果と限界やリスクについて十分な情報済的安定が確保される見通しが立っていること．

を提供するなかで，本人の意思を尊重しながら決定されるべきである．
ⅰ）性別適合手術を行う者①性別適合手術は，医療チームに属する形成外科医・泌尿器科医・産婦人科医などが協力して行⑤サポートシステムの確保：家族やパートナーなどのサポートシステムが安定的に得られている
こと．それが得られない場合，あるいはカムア
ウトしていない場合には，精神的にも経済的にも安定的に自立できていること．

うことが原則である．ただし，医療チームが別⑥インフォームド・デシジョン：手術の範囲，方の医療機関に性別適合手術を依頼することもで

法，予想される効果，起こり得る合併症・随伴

きる．

症状などについて十分な説明を行い，理解した②性別適合手術に関して十分な技量を有する者であることはもちろんであるが，同時に性同一性障害についての知識，特にその心性に対する十

うえで手術法が決定されたことを文書に明記して保存すること．
⑦家族・パートナーへの説明：家族，パートナー

分な理解と経験を持ち合わせていることが望まにも必要に応じ，具体的術式や予想される結果，れる．

手術上のリスクについて十分な説明を行っていⅱ）性別適合手術を施行するための条件

ること．

性別適合手術を施行するにあたり次の条件を満⑧年齢は 20歳以上であること．

たしていることが必要である．

ⅲ）手術内容の確認と検討①身体的治療に移行するための条件〔上記 4‑1）‑

本人の希望する手術が具体的に明らかにされ，⑸〕を満たしていること．

医療チームの詳細な検討によって，それが本人に

1264

対する治療として適切であると判断される必要がある．

精神経誌（2012）114 巻 11 号

．すでに治療を開始している症例への対応
これまでのガイドラインによらずに治療を受け

注：たとえば，MTF が精巣切除を行い，しばらてきたケース（初版ガイドライン策定以前の身体

く経過を見て，ある時点でさらなる手術を求的治療も含める），何らかの理由により途中からめることもあり得る．

ガイドラインに沿わない治療を受けたケースが治

注：M TF に対する豊胸術や甲状軟骨の形成術に関しては，性同一性障害の治療の一環として行われてはいるが，身体的条件やボディイメージなどには個人差も大きく，その選択は自己決定にゆだねられる．他の美容外科的手術
ないし処置（たとえば脱毛など）に関しても本人の自己決定に任せられるが，各方面の専療を求めてきた場合，次の手順に従って検討する．
①診断のガイドライン（Ⅳ‑3）に示された手順に従って診断を確定する．
②これまでの治療の妥当性を考慮しながら，必要な場合には治療の改善ないしは中止を指導する．
③本人の希望する治療について，治療のガイドラ
イン（Ⅴ‑4）に沿って検討する．

門家による助言を求めるなど，慎重であるべきことは同様である．
⑷ 身体的治療と精神科領域の治療の連携（新
しい生活における QOL の向上）

．診療にあたる精神科医に関する暫定措置
今回の改訂以前から，診療にあたる医療チームの中心メンバーには「十分な知識と経験」と「日精神科領域の治療に携わる者〔上記 4‑1）‑⑴〕

本精神神経学会の主催する（あるいは委託する）として定められた精神科医あるいは心理関係の専

専門家研修会での研鑚」を求めているにもかかわ門家は，ホルモン療法や乳房切除術，性別適合手らず理念的，抽象的なものにとどまっていた．そ術など身体的治療の施行後においても継続的に面の状況のなか，今回の改訂では，主に思春期前期接を行い，精神的サポートと新しい生活におけるから 18歳未満の当事者への対応が議論の中心でQOL の向上に向けて援助する．

あった．すでに論じたように，若年者に対する身①身体的治療施行前において不十分であった点を体的治療の適応に際しては，たとえ法定代理人のさらに検討し，各身体的治療の結果，希望する承認を得たとしても，本人の意思能力に成人とは新しい生活のどのような点が達成され，どのよ

違った一定の制限が存在することから，その適否うな問題が残されているかを明らかにする．身を決める医療関係者の適切な判断がこれまで以上

体的治療を行わない者についても同様の検討をに求められることとなる．すなわち，医療チーム

加える．

の中心メンバーの資質が問われることになったの②新しい生活における QOL を向上させるうえでである．今回は，二次性徴抑制療法および 18歳

残されている問題について，どのような解決方

未満でのホルモン療法の適応にあたっては，「2

法があるかを詳細に検討し，よりよい適応の仕人の意見書作成者は，医療チームに所属して継続方を探る．身体的治療に移行するための条件と的に性同一性障害の診療を実施し，複数の身体治して定めた事項〔上記 4‑1）‑⑸〕が揺るぎなく

療に関する意見書を作成したものに限定する」と継続し，より安定したものとなっていることをいう特例を設けた．この特例はあくまで暫定的な確かめる．

ものであり，移行措置である．将来は精神神経学③身体的治療に移行するにあたって，職を辞した会の認定する所定の研修を受けた者が意見書を作り休学あるいは退学した場合には，新たな状況成することとなる．前述のように，従来のガイドのもとで社会適応できるように援助する（種々ラインで触れられていた「日本精神神経学会の主の助言・診断書・意見書作成などにより状況改催する（あるいは委託する）専門家研修会での研善をはかるなど）．

鑚」を，具体的かつ責任を持って，日本精神神経

性同一性障害に関する委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン（第 4版）

1265

学会が実施することを求めるものでもある．したを十分に持つことは当然のことであり，研修会はがって，今後は専門家研修会の内容について早急必須のものである．
関連した学会や研究会に委託すに議論することが必要である．

るなどの方法も含め，
日本精神神経学会が研修の場を提供する体制を確立していくことが要請される．

お わ り に今回は，これまで対応に苦慮してきた若年受診

数多くの先達の努力と当事者達の真摯で勇気に者への治療に関して改訂作業が進められ，不十分満ちた行動によって，平成 15年 7月に特例法がであった専門職の要件についても検討したが，現制定されるなど，性同一性障害に対する治療が公在なお「道半ば」であることを銘記すべきである．

知され，大きな成果が上げられてきた．その一方今後もガイドラインがより現実に即したものになで，諸外国の臨床実践や研究結果の進展，わが国るように改訂の努力を継続していく必要があるこ

での知見の集積により，医療の提供がさらに高いとは論を待たない．

レベルで望まれる時代になっている．
第 3版ガイドラインの最後にも触れているが，性同一性障害者の治療の究極の目標は社会のなか文

献1）American Psychiatric Association : Diagnostic

で自らの希望する性別で生活していくことにある．

and Statistical M anual of M ental Disorder, 4th ed.,

診断と治療に携わる医療体制もこれに見合ったもText Revision, 2000（高 橋 三 郎，大 野のに進化させていく必要がある．解決しなければならない課題は，いまだに数多く残されている．
たとえば，治療者や拠点病院は不足したままであ裕，染 矢 俊 幸訳：DSM ‑Ⅳ‑TR 精神障害の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2003）
2）判例タイムズ，233; 231，1969（いわゆるブルー
ボーイ事件判決）

りガイドラインに沿った治療を国内で受けること

3）HBIGDA（The Harry Benjamin International

が困難な状況が続いている．このために海外でのGender Dysphoria Association）: The Standards of

性別適合手術を求める傾向が相変わらず続いていCare for Gender Identity Disorders,6th ed.（東優子，る．しかし，海外で性別適合手術を受けてきた当

針間克己訳：性同一性障害の治療とケアに関 す る 基 準事者のなかには，基本的な知識を持ち合わせない（SOC）．臨床精神医学，30（7）; 887‑902，2001

ケースも多々みられ，術後の合併症に苦しむケースも少なからず経験される．この現状を打開する
ためには性同一性障害に関する医学的啓発活動をより意欲的に展開することが必要である．

4）Hembree,W.C.,Cohen‑Kettenis,P.,Delemarre‑van de Waal,H.A.,et al.: Endocrine Society.Endocrine
treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol M etab,
94; 3132‑3154, 2009

また，ホルモン療法や手術療法はいまだ保険適

5）Kreukels, B.P., Cohen‑Kettenis, P.T.: Puberty

用がなされていない．身体的治療の保険適用を獲

suppression in gender identity disorder: the Amster-

得することも急務であり関連する他学会などと共

dam experience. Nat Rev Endocrinol, 7; 466‑472, 2011

同して積極的に働きかけていく必要があろう．保

6）日本精神神経学会・性同一性障害に関する特別委

険適用が認められるようになれば，当事者の経済

員会：性同一性障害に関する答申と提言．精神経誌，99

的負担の軽減に加えて，さらに一般的な医療への（7）; 533‑540，1997

浸透が見込まれ，治療拠点の増加も期待できる．
さらに，今回大きな問題として浮上してきた論点として，日本精神神経学会が研修会などの機会を積極的に提供し，専門的な治療に携わる医師や専門職の数と質を担保する必要性が挙げられる．
特に医療チームの中心的メンバーは，知識と経験

7）日本精神神経学会・性同一性障害に関する第二次特別委員会：性同一性障害に関する診断と治療のガイドラ
イン（第 2版）．精神経誌，104（7）; 618‑632，2002
8）日本精神神経学会・性同一性障害に関する委員
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精神経誌（2012）114 巻 11 号

1266
line gid guideline no3.pdf）
9）大島俊之：性同一性障害と法．日本評論社，東京，
200210）性同一性障害者の性別の取扱いの特例に関する法
律．平成 15年 7月 16日官報

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