精神経誌（2011）113 巻 5 号

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特集 今後の精神医療保健福祉はどうあるべきか

精神保健医療福祉のさらなる改革に向けて樋口輝彦

平成 20年から 21年にかけて厚労省に「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」が設置され，平成 21年 9月に報告書がまとめられた．これは平成 16年にまとめられた「精神保健医療福祉の改革ビジョン」の 10カ年計画の中間点にあたる平成 21年に，後期 5カ年の重点施策の策定に向けて有識者による検討を行い，とりまとめられたものである．
その骨子は，「精神疾患による，生活の質の低下や社会経済的損失は甚大」「精神障害者の地域生活を支える医療・福祉等の支援体制が不十分」「依然として多くの統合失調症による長期入院患者が存在する．これは，入院医療中心の施策の結果であることを，行政を含め関係者が反省」という認識にたち，① 改革ビジョン」の「入院医療中心から地域生活中心へ」という基本理念の推進，②精神疾患にかかった場合でも質の高い医療を受け，症状・希望などに応じた，適切な医療・福祉サービスを受けて，地域で安心して自立した生活を継続できる社会とする，③精神保健医療福祉の改革をさらに加速するというものである．
改革の基本的方向性は 4本の柱から成っている．すなわち，1）精神保健医療体系の再構築：
地域医療の拡充，入院医療の急性期への重点化など医療体制の再編・拡充をはかる，2）精神医療の質の向上：薬物療法，心理社会的療法など，個々の患者に提供される医療の質の向上をはかる．また，人員の充実などによる医療の質の向上をはかる，3）地域生活支援体制の強化：地域
生活を支える障害福祉サービス，ケアマネジメント，救急・在宅医療などの充実，住まいの場の確保など，4）普及啓発の重点的実施：患者が早期に支援を受けられ，精神障害者が地域の住民として暮らしていけるような，精神障害に関する正しい理解の推進をはかる．
この検討会では改革ビジョンで示された目標値についても再検討を行い，「新たな目標値」として，統合失調症による入院患者数を約 15万人にする（平成 17年時点では 19.6万人）こと，認知症の入院目標値を平成 23年度までに具体化する．また，平成 16年より継続している「改革ビジョンにおける目標値」で，精神病床入院患者の各都道府県の平均残存率（1年未満群）を 24％以下とする，各都道府県の退院率（1年以上）を 29％以上とするというものである．
索引用語：精神保健医療体系の再構築，地域精神保健医療体制の再編，精神医療の質の向上，普及啓発，改革の目標値

は じ め に会」），その報告書が「精神保健医療福祉の更なる平成 16年 9月に「精神保健医療福祉の改革ビ改革に向けて」というタイトルでまとめられた．

ジョン」が公表され，10年間の間に達成すべきここでは，その骨子について触れるが，全文はすビジョンが示されたが，その中間点である平成でに公表されているので，詳細はそちらをご覧い

21年 9月に，それまでの 5年間の改革を総点検ただきたい ．

し，残る後半の 5年間に行うべき重点施策をまと報告書の目次を表 1に示したが，その中核部分めることをめざして有識者の検討がなされ（「今は第Ⅳ章「精神保健医療福祉の改革について」で後の精神保健医療福祉の あ り 方 に 関 す る 検 討あり，その内容は 5つの項目に分けてまとめられ著者所属：独立行政法人国立精神・神経医療研究センター

特集

樋口：精神保健医療福祉のさらなる改革に向けて

表1 目

次

はじめに
Ⅰ 我が国の精神保健医療福祉施策の沿革
Ⅱ 精神障害者の状況
1. 全般的状況
2. 外来患者の状況
3. 入院患者の状況
4. 受入条件が整えば退院可能な患者の状況
Ⅲ 改革ビジョンの後期重点施策群の策定に向けて
1. 改革ビジョンとその評価
2. 今後の精神保健医療福祉改革に関する基本的考
え方
Ⅳ 精神保健医療福祉の改革について
1. 精神保健医療体系の再構築①入院医療の再編・重点化②疾患などに応じた精神医療等の充実③早期支援体制の検討④地域精神保健医療提供体制の再編と精神科医療機関の機能の強化⑤精神科医療機関における従事者の確保
2. 精神医療の質の向上①精神科における診療の質の向上②精神科医をはじめとした医療従事者の資質の向上③研究開発の更なる推進・重点化
3. 地域生活支援体制の強化①地域生活を支える医療機能の充実・強化②障害福祉サービス等の拡充
4. 普及啓発（国民の理解の深化）の重点的実施
5. 改革の目標値について
Ⅴ 今後の課題
おわりに491

者数は 267.5万人である．その外来患者の疾患による内訳を見ると，気分障害が 89.6万人と最も多く，近年，気分障害と認知症が急増している．
一方，入院患者についてみると，統合失調症患者が減少しており（平成 17年の調査では 19.6万人），平 成 11年 に 比 べ て 平 成 17年 で は 7％ 減（1.5万人）であり，将来の推計でも平成 26年の時点では平成 17年に比べ 2.5万人減となり，それ以後もこの傾向は続くと予測される．
一方，認知症の入院は増加の一途をたどっており（平成 17年時点で 5.2万人），平成 11年と比べると 1.5万人（42％）の増加である．
年齢階級別では 65歳以上の高齢者の割合が増加を続けている．統合失調症の新規入院患者の入院期間は短縮している一方で，認知症患者の入院は長期化の傾向にある．
高齢化とも関連して，入院患者の約 14％が身体合併症の治療を必要としており，この割合も今後，さらに増加することが予想される．
．今後の精神保健医療福祉改革に関する基本的考え方
改革ビジョンの基本方針で述べられているように「地域を拠点とする共生社会の実現」に向けて，「入院医療中心から地域生活中心へ」という基本理念に基づき，精神医療の提供体制についても，入院医療を中心とする体制から，本人の意向に応ている（1. 精神保健医療体系の再構築 2. 精神じて精神障害者の地域生活を支える機能を中心と医療の質の向上する体制へと再編を図る．長期入院患者などの地

3. 地域生活支援体制の強化

4. 普及啓発の重点的実施

5. 改革の目標値につ域移行の取り組みをさらに強力に推し進めるとといて）．ここでは，精神障害者の現況を平成 17年もに，今後新たな長期入院を生み出さないというの患者調査をもとに概観し，改革の基本的考え方基本的な姿勢に立って，施策を推進すべきである．

を整理した上で，これら 5つの項目に沿って，そその際に次のような視点を踏まえることが必要での骨子を述べることにしたい．

ある．第一は，国民が精神疾患にかかった場合にも，安心して早期に質の高い医療を受けることが．精神障害者の現況でき，入院した場合にもできるだけ早期に地域生

わが国の精神疾患患者数は 302.8万人であり，活に戻ることができるようにするという視点であ平成 11年以降は特に外来患者数の増加が著しい．

り，第二は精神障害者が，住み慣れた地域におい精神病床の入院患者数は 32.4万人と諸外国に比て，本人の状態に応じて医療サービスや福祉サーべて相変わらず多く，近年横ばいである．外来患

ビスを受けることができ，地域において安心して

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自立した生活を送ることができるようにするといいる．

う視点である．第三には医療サービスや福祉サー③早期支援体制の検討

ビスに携わる従事者間の連携をはかりながら，若年者が統合失調症を発症した場合の重症化の個々の精神障害者の意向や状態に応じた支援が提予防などのため，早期支援体制の構築に向けた段供できるようにするという視点である．

階的な検討の実施が必要である．精神医療の質の向上の取組みとあわせて，支援を適切に行うこと．精神保健医療体系の再構築ができる体制の整備を進めつつ，慎重に早期支援検討会において次の 5点について検討が加えら体制の検討・具体化を進めることを提言した．

れ，意見の集約がなされた．
①入院医療の再編・重点化④地域精神保健医療体制の再編と精神科医療機関の機能の強化

総論としては，患者の状態像や病棟の機能に応救急医療，在宅医療などの充実を通じた，患者じた人員基準・評価の充実，医療法に基づく人員の身近な地域を単位とする地域医療体制の整備・配置基準の見直しなどにより精神病床の医療の質確保を行うのに加えて，以下のような機能を担うを向上させることが述べられている．各論として精神科医療機関が必要である．

は，統合失調症については，今後減少が見込まれ・高次の精神科救急を行う精神科病院

る入院患者の減少を一層加速することが述べられ・いわゆる総合病院精神科

るとともに，高齢精神障害者の適切な生活の場を・高齢者の診療を行う精神科病院確保するために介護保険サービスの活用などにつ・極めて重症な患者に対して手厚い治療を行う精いて検討することが指摘された．認知症についてはできる限り地域・生活の場で支えるという観点

神科病院
・その他の専門的な医療機能（児童思春期，依存や，認知症の専門医療機関の機能をさらに明確症など）を有する精神科医療機関化・重点化する観点を踏まえ，精神病床や介護保また，医療計画のいわゆる「4疾病 5事業」と険施設などの入院・入所機能とその必要量などをして精神医療を位置づけることを検討すべきであ明確化することが必要であると指摘された．身体ること，地域精神保健の機能の底上げを図るため

合併症については，いわゆる総合病院精神科におに，行政機関（市町村，保健所，精神保健福祉セける精神病床の確保，機能の充実と一般病床におンターなど）どうしの連携，機能強化について検ける精神・身体合併症患者の診療体制の確保が重討を加えることなどが指摘されている．

要との指摘がなされた．
②疾患などに応じた精神医療などの充実⑤精神科医療機関における従事者の確保
精神病床における人員の充実・確保に加え，長

ここでは特に気分障害，依存症，児童・思春期期入院患者の病棟などの医療従事者と比べ，在宅精神医療がとりあげられた．気分障害については，医療，救急・急性期医療，精神・身体合併症に対早期発見，診断のための，内科医や小児科医などする医療，各領域の専門医療など，今後需要の見との連携の推進，診療ガイドラインなどの作成に込まれる分野の医療従事者が相対的に増加するよよる医療の質の向上が必要と指摘された．依存症

う施策を推進することが提言されている．

については，医療の機能強化，依存症のリハビリ施設や自助グループの支援のあり方の検討など，．精神医療の質の向上

回復に向けた支援に係る総合的な取組みの強化が改革の基本的方向性として次の 2つの基本的考謳われている．児童・思春期精神医療についてはえ方に沿って，精神医療の質の向上のための具体専門家の養成，専門医療機関の確保や身体合併症的改革を重点的に実施すべきとしている．それはへの対応などの医療提供体制の拡充が求められて①薬物療法をはじめとして標準的な治療の実施を

特集

樋口：精神保健医療福祉のさらなる改革に向けて促すための取組みをさらに進めるとともに，精神493規定することについて提案している．

医療の担い手である医療従事者の資質の向上を図

未受診者や治療中断者などの在宅患者への訪問る，②治療方法の開発・改善に資するよう，精神診療，家族への支援を行う多職種チームによる危疾患の原因や実態解明などの研究開発を推進する

機介入などの支援体制を強化すべきことが述べらの 2点である．

れている．また，訪問看護ステーションの一層の具体的には 1）精神科における診療の質の向上

活用など訪問看護の機能強化など在宅医療の充実のために，難治例を除き標準的な治療が実施されが求められている．さらに，精神科デイ・ケアなるよう，広く普及できる精神医療における診療ガどの重点化をはかり，急性期や回復期における医イドラインの作成・普及などを実施する．特に，療としての機能を強化することが必要としている．

統合失調症に対する抗精神病薬の多剤・大量投与②障害福祉サービスなどの拡充の改善を促す方針を検討することが掲げられてい総合的な相談を行う拠点的な機関の設置，病院

る，2）医療従事者の資質の向上のために精神科からの退院などに向けた支援・民間住宅などへの領域における専門医制度の定着，医療従事者の資入居時の支援や地域生活における 24時間の支援

質の向上のための研修などの一層の推進．精神保などの相談支援の充実・サービス利用計画の対象

健医療の現場でニーズの高まっている心理職の一者の拡大などによるケアマネジメント機能の充実

層の活用のための方策について検討することが示の必要性が指摘されている．また，住まいの確保されている，3）研究開発のさらなる推進・重点が必要であり，グループホーム・ケアホームの整化のために国民の疾病負荷の軽減のための精神疾備促進と公営住宅への入居促進などによる住まい患の病態の解明や診断・治療法に関する研究をはの確保を提言している．さらに，本人・家族の視じめ，基幹的な研究機関を最大限に活用しつつ，点に立った支援の充実を謳い，そのために政策検研究を推進すること．

討への精神障害者の参画，ピアサポートの推進，家族支援の推進を提言している．

．地域生活支援体制の強化
改革の基本的方向性として，次の 4点が挙げられている．

．普及啓発（国民の理解の深化）の重点的実施
精神障害者に対する正しい理解は，地域移行を

1）相談支援・ケアマネジメントの充実強化

円滑にし，同じ地域住民として精神障害者と共に

2）地域における支援体制づくり暮らす社会としていく上で重要であり，また，精3）居住系の福祉サービスの確保

神疾患に対する正しい理解は，国民が精神疾患に

4）精神障害者の地域生活を支える医療体制の充かかった場合に必要な医療的な支援をうけること

実を円滑にするという側面を有している．このため，改革の具体像は医療サービスと障害福祉サービ「地域を拠点とする共生社会の実現」を目指してスに分けてまとめられた．

いく上で，精神障害者および精神疾患に対する国①地域生活を支える医療機能の充実・強化

民の正しい理解を促していく普及啓発活動を推進

都道府県による精神科救急医療体制の確保などしていくことが重要である．の制度上の位置付けを行うべきこと，精神科救急改革の具体的方向性としては「こころのバリアと一般救急との連携の強化をはかること，精神科フリー宣言」のような国民一般を広く対象とする医療施設の機能強化などによる精神科救急医療体

普及啓発から，疾患や年代，対象者といったター制の充実をはかることが提言された．また，精神ゲットを明確化した普及啓発に重点を移すこと．

科救急医療体制を確保する上で精神保健指定医のまた，「だれに」「何を」「どのように」伝えるか協力が不可欠であることから，その協力を制度上を明確にすることが示された．改革の具体像とし

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494述べられている．
．改革の目標値
今後の目標設定に関する考え方は以下のように整理された．
① 受け入れ条件が整えば退院可能な者」に替わる指標として，「統合失調症による入院患者数」を，特に重点的な指標として位置づけ，目標値を設定し，定期的かつ適時に把握できる仕組みを導入する．
②認知症については，精神病床や介護保健施設などの入院・入所機能のあり方とその必要量などや，介護保険施設などの生活の場のさらなる確保と介護保険サービスの機能の充実について検討を行い，平成 23年度までに適切な目標値を図設定する．
③障害福祉計画における目標値についても，新たては，精神障害者同士のピアサポートの推進等をな目標値や，障害福祉サービスの整備量に関す通じた精神障害者本人への啓発の推進，地域移行る目標との整合性を図りつつ，見直しを実施すの着実な実施，地域レベルでの精神障害者と住民る．との交流活動の推進など，精神障害者の視点を重目標値の設定は図に示した．

視した啓発や精神障害者本人から学ぶ機会の充実をはかること，学齢期の若年層とそれを取り巻く文

献者を対象に，早期発見・早期対応による重症化防1）厚生労働省 : 精神保健医療福祉の更なる改革に向止をはかるために普及啓発を行うこと，報道関係

け て（http: www.mhlw.go.jp shingi 2009 09 dl s0924‑

者に向けたものを含む治療法，支援策や研究成果

2a.pdf)などについての情報発信を充実させることなどがToward Further Reform of Mental Health Care and Welfare

Teruhiko HIGUCHIThe National Center of Neurology and Psychiatry

The Committee for Investigating the Future of Mental Health Care and Welfare, laun-Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

樋口：精神保健医療福祉のさらなる改革に向けて

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ched in 2008 by the M inistry of Health, Labour and Welfare, issued its ﬁnal report inSeptember 2009. The 2009 report was an expert‑driven interim review of implementation of
the 10‑year plan proposed in the 2004 “Vision for Reforming Mental Health Care andWelfare,”which marked its midpoint in 2009,and was conducted in order to identify priority
issues in the ﬁnal ﬁve years of the plan.
The report recognizes that “mental illness signiﬁcantly impairs quality of life and causes
great socioeconomic loss”; that “
health care and welfare assistance systems that support theability of people with mental disorders to live in the community are inadequate”; and that“large numbers of patients with schizophrenia remain institutionalized over the long term.
The report notes that this is due to previous policies that promoted institutionalized care,with regard to which concerned parties, including government entities, have expressed
regret.”The new approach described in the report can be summarized as（1）promoting thebasic principle of moving from institutionalized care toward community‑based care,based on
the vision for reform noted above;（2）creating a society where patients who have mental
disorders can receive high‑quality health care,and depending on the patientsʼsymptoms andwishes where they can receive appropriate health care and welfare services while continuing
to live independently and securely in the community; and（3）speeding up the process ofreform in mental health care and welfare.
The core focus of reform is expressed in four fundamental principles:（1）restructuringmental health care（restructuring and improving the healthcare system byupgrading community‑centered healthcare, shifting the focus of hospital care to the acute stage, and similar
eﬀorts）;（2）improving the quality of mental health care（improving the quality of healthcare provided to each individual patient,whether it involves pharmacological or psychosocial
therapy,and also improving the quality of health care by promoting staﬀdevelopment）;（3）strengthening community living support systems（developing welfare services that support
the ability of persons with disabilities to live in the community,improving care management,improving emergencyand communityhealth services,securing places of residence,etc.）; and（4）prioritizing increased awareness and understanding of psychiatric illness（promoting anaccurate understanding of mental disorders so that patients can obtain help at an earlystage,
and so that people with mental disorders can live as fully‑participating members of thecommunity）.
The committee also reviewed the targets stated in the vision for reform,and establisheda new maximum limit of 150,000 patients institutionalized with schizophrenia（the numberwas 196,000 in 2005）. By 2011,the committee will also set a concrete target for the numberof patients institutionalized with dementia. Preserving the 2004 goals expressed under thevision for reform, the mean target ratio of patients remaining hospitalized in psychiatricwards less than one year,for all prefectures,was set at 24% or less,while the target discharge
rate for patients hospitalized for one year or longer, for each prefecture, was ﬁxed at aminimum of 29%.
Authorʼs abstract