精神経誌（2008）110 巻 8 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

ECT の麻酔と重篤合併症⎜⎜麻酔法とその特殊性，一般的な合併症，重篤な合併症の報告⎜⎜
大 島正 行（順天堂大学医学部麻酔科学・ペインクリニック講座)

は じ め にし，麻酔導入前よりカプノメータ（呼気炭酸ガス

電気痙攣療法（ECT）は短時間の治療である濃度）をモニターする．カプノグラムを確認し，ため，麻酔に関して安易に考えられやすい．しか呼吸状態をモニターする（図 1）．カプノグラム

し，麻酔に関する重篤な合併症の発生頻度は他のにより経皮的酸素飽和度が低下する前に，患者の手術と比 しても同様である．ここでは，実際の無呼吸が検出可能となる．日本麻酔科学会の安全麻酔における合併症と予防について述べる．

な麻酔のためのモニター指針を示す （表 1）．

麻酔開始までの準備
1）問診

5）静脈路の確保
ECT による患者の変化に対処するためにも静麻酔の既往および異常の有無，既往歴，現在の脈路の確保は必須である．翼状針では痙攣や体動投与薬剤について詳しく聴取する．患者の中には等で逸脱することがあり危険で，留置針による静精神疾患により病歴聴取できないものもいるため，脈路確保を行わなければならない．

付添人から必要な病歴や絶食状態の確認を得なければならない．

ECT の麻酔による副作用と合併症
全身麻酔のリスクは他の手術の麻酔と同様であ2）術前検査る．ECT 後の最も一般的な死亡原因は，心筋梗

心電図，胸部レントゲン写真，生化学検査を行塞および不整脈である．ECT 後には脳血流が 7うことが望ましい．

倍に増加し，痙攣に伴い酸素消費量は増大する ．
脳圧の亢進は一過性であるが，相対的禁忌として

3）禁飲食

は，頭蓋内圧亢進，最近の脳血管疾患，伝導障害，一般的には静脈麻酔で行うことが多く，禁飲食

高リスク妊娠，大動脈瘤，脳動脈瘤がある．の徹底は合併症予防のためにも重要である．固形

痙攣時に胃内圧が上昇し，痙攣後には一過性の無物摂取後 6時間以内に ECT を施行しなければな呼吸が起こる．

らない場合には，麻酔方法の選択には特に注意が必要である．

75人のべ 612回の ECT の検討では，外傷は 6人（8％），高血圧は 11人（15％），呼吸器系合併症は 6人（8％）で発生し，1人が ECT 施行 44）モニター
入室後には心電図モニター，非観血式血圧計，パルスオキシメータ（経皮的酸素飽和度）を装着

日後に肺炎で死亡していた ．

シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化

図 1 カプノグラフィー波形

表 1 安全な麻酔のためのモニター指針［前文］
麻酔中の患者の安全を維持確保するために，日本麻酔科学会は下記の指針が採用されることを勧告する．この指針は全身麻酔，硬膜外麻酔及び脊髄麻酔を行うとき適用される．
［麻酔中モニター指針］①現場に麻酔を担当する医師が居て，絶え間なく看視すること．
②酸素化のチェックについて皮膚，粘膜，血液の色などを看視すること．
パルスオキシメーターを装着すること．
③換気のチェックについて胸郭や呼吸バッグの動き及び呼吸音を監視すること．
全身麻酔ではカブノメータを装着すること．
換気量モニターを適宜使用することが望ましい．
④循環のチェックについて心音，動脈の触診，動脈波形または脈波の何れか一つを監視すること．
心電図モニターを用いること．
血圧測定を行うこと．
原則として 5分間隔で測定し，必要ならば頻回に測定すること．観血式血圧測定は必要に応じて行う．
⑤体温のチェックについて体温測定を行うこと．
⑥筋弛緩のチェックについて筋弛緩モニターは必要に応じて行う．
【注意】全身麻酔器使用時は日本麻酔科学会作成の始業点検指針に従って始業点検を実施すること．

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図 2 呼吸器系合併症
呼吸器系合併症としては，低酸素血症，気管支痙攣，喉頭痙攣，無気肺，肺炎などが挙げられる．

一般的な麻酔の合併症ないし脳障害が発生していた．換気に合併した回

一般的な麻酔のリスクとして，術後 30日以内避可能な事象は，換気以外の合併症に関係した回の死亡症例の検討では，485850件の手術中 4034

避可能な事象より有意に多かった．換気の合併症例の死亡例があった．要因別に検討すると患者自としては挿管困難に関係した回避可能な事象の発身が要因のものは 870例に 1例，手術が要因のも生数は最も少なかった （図 2）．のは 2860例に 1例，麻酔が要因のものは 185056
例に 1例であった ．

本邦での ECT の麻酔では，静脈麻酔薬としてチオペンタールとプロポフォールが，筋弛緩薬と1967〜1984年 の Karolinska Hospital で の 検しては主にスキサメトニウムが用いられている．

討では，250543例中 170例の心停止，60例の死健常成人，肥満成人，肺合併症中等症成人，健常亡を認め，死亡率は 2.4 10000例であった．麻酔

小児における 3分間の 100％酸素吸入後の無呼吸に起因した死亡率は 0.3 10000例であり，換気不中の酸素飽和度の低下をグラフに示す（図 3）．

十分（27人），スキサメトニウム投与後の心静止

ECT の麻酔で通常用いるスキサメトニウムは 1（23人），導入後の低血圧（14人）を認めた ．

mg kg であると思われるが，筋弛緩効果が 10％

ア メ リ カ 麻 酔 科 学 会（ASA）で は，Closed

回復するには 7分弱，50％回復するには 8.5分，Claims Study（訴訟となった症例の検討）を行90％回復するには 10分を要する．健常な 70kgっており，麻酔事故における不幸な転帰の 31.5の成人が無呼吸状態で酸素飽和度が 90％まで低％はパルスオキシメータとカプノグラフィによる下するのに 8分間の余裕があり，かつその時点で基本的モニタリングで回避できた可能性があり，スキサメトニウムの筋弛緩効果は 50％弱回復し回避可能な症例の約 90％では用いられたモニタている．しかし，肥満患者の場合には酸素飽和度ーによって 1つ以上の臨床的な異常を同定できた．

が 90％まで低下するのに 3分弱であり，中等症換気に関する訴訟は，障害を起こす最も大きな単の呼吸器合併症を有する 70kg の患者では 5分弱一原因を反映し（34％），そのうち 85％で死亡で，いずれもスキサメトニウムの筋弛緩効果の回シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化

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図3

復は 10％にも達していない ．換気困難な場合も上気道閉塞があれば，短時間で肺水腫が起こりには重篤な低酸素血症を引き起こすまでの時間的うる ．胸腔内が陰圧となることで自発呼吸が可

余裕があるかが明暗をわけることもある．

能であるが，上気道閉塞により強度の胸腔内陰圧肥満患者の場合には低酸素血症に至る時間的余裕が少ないが，延長させる方法はないであろう
かが持続すると，肺間質へ水分が移動し，容易に肺水腫となる．

BMI≧40の肥満患者の 3分間の 100％酸

喘息合併患者の ECT についての検討がある．

素吸入による脱窒素化で 25°の頭部挙上位と仰臥1998年 1月 1日 か ら 2006年 6月 30日 ま で に位で比すると，人工呼吸を行わずに経皮的酸素

Mayo Clinic で 34例（男性 7例，女性 27例）に飽和度が 92％まで低下する時間は，25°の頭部

対 し て，の べ 459回 の ECT が 行 わ れ た．ECT

挙上位で 201秒，仰臥位で 155秒であり，1分弱施行前に 28例（82％）でステロイドの吸入，33の余裕を生じることができる ．

例（97％）で β作動薬の吸入が行われていた．

換 気 困 難 な 症 例 の 危 険 因 子 を 検 討 す る と，グリコピロレートの前投薬，チオペンタール，ス22600回の気管挿管症例から，換気が不十分・不キサメトニウムで ECT の麻酔が行われ，4例で安定，換気に 2人の麻酔科医を必要としたのは 4

喘 息 の 悪 化 を 認 め た． β作 動 薬 の 吸 入 で％ で，BM I≧30，顎 ひ げ，Mallampati 分 類 III

FEV 1.0が 15％改善する患者では，ECT 前のまたは IV，57歳以上，下顎突出制限，睡眠時の吸入が有用とされる ．ECT の麻酔では，チオいびきが危険因子であった．換気不能な症例はペンタールは就眠最低量を投与することが多く，0.16％で，いびき，甲状軟骨‑オトガイ間距離 6

就眠最低量では浅麻酔であり，喘息を誘発する可cm 以下が危険因子であった ．

能性が高い．喘息合併症例ではチオペンタールは筋弛緩薬の効果が消失し，自発呼吸が再開して禁忌であり，プロポフォールを用いる方が安全で

精神経誌（2008）110 巻 8 号676ある．

さまざまな程度のものがある．本邦精神病院にお一部の患者では ECT 後に酸素飽和度の優位ないて，肺塞栓予防を開始して 2年半の間に 11例低下を示すことから，患者が完全に覚醒するまで，の急死例を監察医務院に依頼したところ，6例でルーチンに酸素を投与する ．

肺塞栓を認めた．このうち 4例で ECT を施行していた ．

循環器系合併症
循環器系合併症としては，通電初期の副交感神経放電による徐脈，心停止がある．前投薬とその他の合併症
まれな合併症として，胃破裂の報告がある．

してのアトロピンは痙攣時間に影響を与えず，心67歳，女性．胃潰瘍などの既往歴を認めない．

停止の予防にある程度の効果を認める ．

エトミデート 20mg，グリコピロレート 0.2mg，さらに副交感神経放電後の交感神経放電によるスキサメトニウム 100 mg を投与し，100％ O高血圧，頻脈がおこり，虚血性心疾患には好ましマスクで換気した．全身痙攣時間は 46秒，EEGくない．副交感神経放電後の交感神経放電によるによる痙攣時間は 84秒であった．最高 血 圧 は高血圧，頻脈の治療として，近年，本邦でも使用

198 115 mmHg であったが，問題なく回復した．

可能となった短時間作用性の β遮断薬を用いてECT 20分後，不穏，SpO 低下，腹部膨満を呈いる施設が多いであろう．本邦で投与可能な βし，緊急開腹術で胃後壁に 6cm の裂傷を認めた．

遮断薬は，エスモロール，ランジオロールがある．

心停止の口‑口呼吸，ラリンジアルマスクエアウ

同程度に心拍数を減少させる投与量では，エスモェイ（LMA）による換気後の心臓マッサージにロールの方が強い降圧作用を示す．β遮断薬の痙よる胸部圧迫で，胃破裂の報告があることより，攣時間に与える影響は，一定した見解とはなってバッグ・マスク換気がうまくいかず胃に空気が貯いない．当施設では，通電直後にエスモロール留し，ECT により胃破裂が起こった可能性が示

0.5mg kg を投与し，追加投与として，収縮期血唆された．

圧≧180mmHg ではニカルジピン 0.01mg kg 投

また，膀胱破裂も報告されている．55歳，与，心拍数≧100bpm ではエスモロール 0.2mg

男性．クロルプロマジン 25mg，アミトリプチリkg を用いている．

ン 25〜50 mg の投与を受けていた．ECT の麻酔心疾患合併症例

では，血行動態の管理が重は，Methohexitone 80 mg，スキサメトニウム要である．ECT 中の血行動態の安定にいくつか

30 mg，アトロピン 0.6mg で行われ，ECT 後，の薬剤の有用性が示されている．致死的大動脈弁臍部に限局性の腹痛を訴えた．膀胱頸部に 3cm狭窄症および高血圧症を合併した患者に，メトプの裂傷，腹腔内に 2L の尿を認めた．膀胱破裂は，ロロールの内服および ECT 中のエスモロールの尿道が長いという解剖学的特徴より男性に多い．

投与により安全に ECT を行えたとの報告があ

アミトリプチリン 150 mg はアトロピン 7.5 mg

る ．また，短時間作用性のオピオイドであるレに相当し，内膀胱括約筋の閉鎖を来していたとこ

ミフェンタニルの併用により ECT 中の血行動態

ろに ECT による膀胱収縮が起こり破裂した可能の 安 定 が 得 ら れ，痙 攣 時 間 の 延 長 も 得 ら れ性が示唆され，ECT 施行前の排尿が重要である．

る．さらに，最大心拍数および平均動脈圧は，デクスメデトミジン 1μg kg の併用により最 後 に有意に低値で，痙攣時間には影響がなく，有用で安全に ECT の麻酔を行うためには，日本麻酔あるとの報告がある ．
また，重篤な合併症として肺塞栓の報告

科学会の指針で示すモニターを行うことが重要でがある．肺塞栓では，無症状のものから心停止まである．さらに呼吸器系および循環器系の合併症の予防と対処が重要である．

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シンポジウム：電気けいれん療法（ECT）の標準化
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