プレアボイド広場

周術期に関連したプレアボイド報告
医療情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

廣瀬直樹

Naoki HIROSE（医療法人社団緑成会横浜総合病院薬剤部）
会員の皆様には日々プレアボイド報告にご協力いただき，ありがとうございます。
令和４年度診療報酬改定において，周術期における薬学的管理の評価として周術期薬剤管理加算，手術後の患者に対する他職種による疼痛管理に係る評価として術後疼痛管理チーム加算が新設されました。薬剤師の周術期に関連した業務
は，外来または病棟における患者情報の聴取を通じて薬学的介入，医師と協同した入院後の周術期処方設計支援，手術室における薬学的介入，術後疼痛，悪心・嘔吐やせん妄などの症状管理，術後感染症の予防，術前休止薬の再開などと多岐にわたります。このような周術期における薬学的介入は，これまでに多くのプレアボイド報告として寄せられています。
そこで今回は周術期に関連したプレアボイド報告について，「重篤化回避（様式１）」，「未然回避（様式２）」，「薬物治療効果の向上（様式３）」の事例をご紹介します。
（事例は実際の報告を基に一部改変しております）◆事例１

だけでなく，看護師負担の増加，治療費増加の原因とな

外 来 業 務： 術 後 悪 心・ 嘔 吐（postoperative nauseaand vomiting：以下，PONV）発症リスクを考慮し制吐米国ガイドライン2）では成人におけるリスク因子として，剤追加により治療効果の向上に貢献した事例

女性，PONVまたは乗り物酔いの既往，非喫煙者，年齢が【患者情報】

若い，全身麻酔，吸入麻酔薬の使用，術後オピオイドの

年齢：70代性別：女性

使用，麻酔時間，術式などが挙げられています。Apfel

肝機能障害：（－），腎機能障害：（－），アレルギー歴：

simplified scoreにおいては，女性，PONVまたは乗り物酔（－），副作用歴：（－）

いの既往，非喫煙，術後オピオイドの使用が用いられ，す【関与した薬剤師の担当】

べてに該当すると予測発症率は78％3）と発症リスクが高

外来業務（入院前面談）

くなります。本事例は中リスクに該当し，令和３年８月に【契機】

適応追加となったオンダンセトロンが提案されています。

術前面談で定期服用薬の確認を行った際に，患者より近年では薬剤師の介入により，リスクの高い患者へ過去複数回の手術で，毎回嘔吐していると申告があった。

PONVへの予防措置が増加し，PONV発症率が低下した【薬剤師の介入】との報告4）もあり，本事例のように術前から積極的な介PONVの中リスクと考え，制吐剤（オンダンセトロン）入が望まれます。の追加を麻酔科医へ提案した。また，術後疼痛管理につ◆事例２

いて，吸入麻酔薬の使用回避やオピオイド使用を最小限

病棟業務：ペニシリンアレルギーを申告した患者に対すとすることが可能か相談した。

る術後感染予防抗菌薬変更を提案し副作用を未然に回

【転帰】

避した事例

吸入麻酔薬は使用されなかった。オンダンセトロンが【患者情報】投与され，術後嘔吐は認めなかった。

年齢：70代【アウトカム】

肝機能障害：（－），腎機能障害：（＋），副作用歴：（－）

入院前の面談で患者のPONVリスクを評価し，麻酔科医へ情報提供とともに制吐剤を提案することで術後嘔吐を防いだ。
【委員のコメント】
本事例は，制吐剤追加によりPONVを回避し，治療効果の向上に寄与した事例です。PONVは患者の負担増加

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り得ることが報告されています1）。

性別：男性アレルギー歴：（＋）20年以上前にペニシリン系抗菌薬にて全身皮疹，粘膜症状あり【関与した薬剤師の担当】
病棟業務
【経過】
大腿骨頸部骨折にて人工関節置換術目的で入院となった。

プレアボイド広場

薬剤師が初回面談を行ったところ，20年以上前にペニシリ

翌朝，薬剤師による患者面談にて悪心・嘔吐が発現してン系抗菌薬でアレルギー症状を認めたと聴取した。詳細をいることを聴取した。

確認すると，使用後数十分後に動悸，息苦しさを自覚し，（介入前）フェンタニル150 µg/hr（実測体重120 kg

全身の発赤も認めたとの内容であった。抗菌薬使用歴は，として，約1.3 µg/kg/hr）

クラリスロマイシンの内服歴があることのみ確認できた。
手術日には，術後感染症予防のためにセファゾリンの点滴投与予定であった。

（介入後）フェンタニル75 µg/hr（除脂肪体重65 kg程度として，約1.2 µg/kg/hr）【薬剤師のコメント】

β-ラクタム系薬剤にアレルギーがあることから，主フェンタニルの副作用を疑い用量を確認したところ，治医へ予防投与の抗菌薬をクリンダマイシン（clindamy-

本患者はボディマス指数（body mass index：BMI）40

cin：以下，CLDM）へ変更するよう提案した。

以上の肥満患者であるが，実測体重を参考に投与量を計

術当日はCLDMが投与されたが，皮疹なく経過し，術算されていた。除脂肪体重を推算し減量を提案した。結後感染も認めなかった。

果，消化器症状は改善し，フェンタニルは初期用量以下【薬剤師のコメント】

で継続し，疼痛コントロールを得られた。

薬剤師が面談により抗菌薬アレルギー歴を聴取することで，β-ラクタム系薬使用によるアレルギー症状の発【委員のコメント】
本事例は術後の病棟薬剤師の面談によりフェンタニル現を未然に回避した。

による副作用を早期に発見し，重篤化を回避した事例で【委員のコメント】

す。フェンタニルは，病的肥満患者では実測体重から投この報告は，薬剤師が聴取したアレルギー歴を基に術与量を算出すると過剰にもなり得ます。除脂肪体重を基後感染予防目的の抗菌薬の変更を提案し，副作用発現をにした投与が妥当とされる報告6）もあり，体重を考慮し未然に回避した事例です。

た用量の検討には注意が必要と考えます。

周術期における予防抗菌薬に関連したアレルギー聴取

おわりには，入院前面談や病棟における初回面談で行われますが，今回は外来（術前面談），病棟業務における周術期のプレ本事例では詳細に聴取することでペニシリン系抗菌薬にアボイド報告事例を紹介しました。冒頭に記載したように周よりアナフィラキシー症状を認めたことを確認していま

術期の薬学的介入は多岐にわたります。是非薬剤師の職能す。アレルギーや副作用として患者から申告があった場を発揮し，成果の発出につなげるとともに，多方面での活躍

合にも内容は様々であり，適切な評価が求められますが，についてプレアボイド報告を寄せていただければ幸いです。

本事例のように予防投与が目的であれば，同様の効果を引用文献期待できる他剤への変更が選択肢と考えられます。
「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライ5）ン」には各領域の術式別に推奨抗菌薬が記載されています。術中再投与の間隔などが異なるため注意が必要です。
◆事例３
病棟業務：肥満患者へのフェンタニル投与の重篤な副作用を回避した事例【患者情報】
年齢：50代性別：男性

肝機能障害：（－），腎機能障害：（－），アレルギー歴：（－），副作用歴：（－）
【関与した薬剤師の担当】
病棟業務
【経過】
心臓血管外科術後（冠動脈バイパス術）の患者。術後夜間に人工呼吸器を離脱し，病棟薬剤師不在の時間帯に術後疼痛に対してフェンタニル持続点滴が開始された。

１）I Parra-Sanchez et al. : A time-motion economic analysis of postoperative nausea and vomiting in ambulatory
surgery, Can J Anesth, 59, 366-375 (2012).
２）TJ Gan et al. : Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting, Anesth Analg,
131, 411-448 (2020).
３）CC Apfel et al. : A Simplified Risk Score for Predicting
Postoperative Nausea and Vomiting, Anesthesiology, 91,693-700 (1999).
４）猪狩賢蔵ほか : 術後悪心嘔吐の発症率と麻酔科医の予防措置決定に薬剤師による介入が及ぼす影響, 医療薬学, 47,
179-184 (2021).
５）公益社団法人日本化学療法学会/一般社団法人日本外科感染症学会 : 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガ
イドライン.
http://www.chemotherapy.or.jp/guideline/jyutsugo_shiyou_
jissen.pdf, 2022年４月17日参照
６）J Ingrande, HJM Lemmens : Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese, Br J Anaesth, 105 (S1), i16i23 (2010).

Vol.58 No.7 2022 日本病院薬剤師会雑誌

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