精神経誌（2012）114 巻 3 号

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特集 うつ病と認知症の間うつ病と認知症との関連について
藤瀬

昇，池田

学

近年，老年期うつ病における認知症の合併が注目されている．アルツハイマー型認知症（AD）における抑うつの頻度は 20〜30％とされる．認知症に伴う抑うつの合併頻度を Neuropsychiatric Inventory（NPI）で調査した当科の検討では，抑うつよりもアパシーの頻度が高かった．アパシーは従来，抑うつ症状の一側面と考えられていたが，最近ではアパシーは脳器質性疾患に伴う神経精神症状であり，抑うつとは別の症状群として考えられるようになってきている．
抑うつと認知症との関連は，AD においてしばしば経験されるところであり，実際 25年以上前の抑うつの既往でも AD 発症の危険性は 1.71倍に達するとされ，うつ病と診断されてからAD 発症までの期間と AD 発症のリスクが正の相関を示すとしたメタ解析の報告もある．最近発表された Rotterdam Scan Studyでは，若年でのうつ病の既往は AD 発症リスクを 3.76倍，老年期のうつ病の既往は 2.34倍高めるとされている．一方，mild cognitive impairment（M CI）
から認知症への移行に及ぼす抑うつの影響については，いまだ一定の結論は得られていない．また，M CI や認知症を引き起こす神経病理的基盤がうつ病をも引き起こし，これらを 1つの連続体と考える意見もある．
索引用語：うつ病，認知症，アパシー，M CI（mild cognitive impairment）

は じ め に域が多発している一群を，M RI‑deﬁned vascu-

老年期の精神疾患において，うつ病と認知症は

lar depression と呼ぶことが提唱されている が，最も重要な疾患であり，その有病率からみても白質病変がどのように病態に関与しているかはい

common disease と 言 え る．笠 原に よ る と，

ま だ 議 論 が あ る．レ ビ ー 小 体 型 認 知 症「うつ病とは過去の肥大と未来の萎縮」であり，（dementia with Lewy bodies；DLB）では，抑老年期は必然的に抑うつを引き起こしやすい心理

うつはその診断基準において支持的特徴とされて状態にあると言える．老年期うつ病の特徴として

おり ，また抑うつ状態で初発することも稀では

は，頻回な喪失体験の影響，心気的・身体的訴えない．前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobarが多い，抑うつ気分・悲哀を訴えることが少ない，

degeneration；FTLD）は，後述するように当科

不安・焦燥が目立つ，遷延化しやすい，認知機能

外来データにおいても抑うつを示すことは比 的障害を伴いやすい，自殺率が高い，などが指摘さ少なく，初期症状として抑うつが指摘されることれている．

もあるが，悲哀感などは目立たず，自発性の低下

まず大まかに各認知症性疾患ごとに抑うつとのが中心であり，むしろアパシーに近いと考えられ

関 連 を み て み る と，血 管 性 認 知 症（vascular

る．問題はアルツハイマー型認知症（AD）と抑

dementia；VaD）においては，従来から抑うつ

うつとの関係であるが，これについては後半で述との関連が指摘されており，近年，老年期うつ病

べることとする．

患者において，頭部 M RI 検査で皮質下に高信号【症例】（図 1）78歳，女性．住職の妻として長著者所属：熊本大学医学部附属病院神経精神科

特集

藤瀬･他：うつ病と認知症との関連について277

図 1 症例 78歳，女性

年お寺を切り盛りし，発症前は保育園の園長を務つ病は「仮性認知症（pseudo dementia）」と呼めていた．X 年（66歳時），疲れやすさ，意欲減

ばれ注目されてきた ．従来，仮性認知症は抑う

退，不眠，肩こりなどのため当科を初診．初診時，つ症状の改善後は認知機能も元通りに回復すると

SDS は 46点．X＋1年，疲 労・憔 悴 し，1か 月

考えられてきたが，近年の縦断研究により，その間当科入院．入院中はひたすら臥床しているのが一部は認知機能の低下が再発したり，あるいはそ印象的であった．入院時，長谷川式認知症スケーのまま認知症に移行したりするというデータが報ル（HDS‑R）は 23点で仮性認知症が疑われた

告されるようになった ．仮性認知症を呈した症が，うつ病が寛解した後の再検では，27点に改例の追跡調査によれば，1年で 3％ ，2年で 12善していた．X＋4年，家族から，もの忘れ，易％ ，3年 で 57％ ，8年 で 89％

怒性，興奮などの相談があり 2回目精査入院．頭

長くなるに従って認知症へ移行する割合が高くな

部 M RI と脳血流 SPECT から初期の AD と診断．

る こ と が 報 告 さ れ て い る．最 近 で は，mild

HDS‑R は 24点であった．その後，認知機能低cognitive impairment（MCI）や認知症を引き起下が徐々に進行し，現在まで通院中である．

こす神経病理的基盤が抑うつ症状をも引き起こし，

本症例のように日常診療の中で，老年期うつ病の経過を追っているうちに認知症へと移行するケと，経 過 が老年期うつ病‑MCI‑認知症は臨床的には連続体であるとする意見もみられる．

ースはしばしば経験するところである．認知症と抑うつとの関係を考える際に，まず鍵になるのは認知症にみられる抑うつとアパシー

仮性認知症の概念である．以前から，認知機能障

以前には，「うつ病か認知症か」といった二者

害が前景に立ち抑うつ症状が目立たない老年期う

択一的な診断が強調されていた時期もあったが，

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図 2 認知症疾患別の抑うつの頻度（未発表データ)（NPI の下位項目「抑うつ」で得点したものの割合)

図 3 認知症疾患別のアパシーの頻度（未発表データ)（NPI の下位項目「無関心」で得点したものの割合)

近年，うつ病と認知症とはしばしば合併すること関係していなかった．つまり，調査時に抑うつ症が広く認められてきている ．抑うつの評価基準状を呈しても AD になるリスクは高くなく，関の差異，認知症性疾患の種類および重症度の違い，

連が強かったのは，初老期までのうつ病の既往で地域，外来，入院など対象患者の特性の違いなどあったとする報告である．この結果からは，過去から認知症に抑うつが出現する頻度は報告によっのうつ病の既往は AD を発症するリスクと関連てばらつきがみられるが，AD の地域調査ではがあるといえる．しかし，この報告では AD 発

20％に抑うつが認められるとする報告があり ，症の有無と調査開始時の海馬や扁桃体の萎縮とはこれはわが国における我々の報告とも一致してい関係がなかったことも示されている．一方で，50る ．一方，病院を受診した臨床 AD 例における歳以前発症と 50歳以降発症のうつ病患者を 15年

報告では，大うつ病 20〜25％，他のうつ病性障間追跡した結果，後者では認知症発症のリスクが害を含めると 40〜50％とされている ．

1.46倍であったのに対し，前者では関連がなか

一方，認知症発症のリスクファクターとして，ったとする報告もある ．うつ病が認知症あるい近年うつ病がたいへん注目されている．これまで

は AD のリスクファクターであるのは間違いなも，とくに AD では繰り返し検討されてきた課

さそうであるが，前述したように両者は連続体で題ではあるが，前述したように初期の AD に抑あると考える意見もあり，その時間的関係についうつが高頻度に共存することから，うつ病が ADては今後のさらなる検討が必要と考えられる．

の独立したリスクファクターなのか，あるいは前駆状態なのかを解析することは困難であった
しかし，最近のメタ解析

図 2，3は，熊本大学病院神経精神科の専門外．

来 例 に お い て，Neuropsychiatric Inventroryによると，うつ病と（NPI） を用いて各認知症に伴う抑うつとアパシ診断されてから AD 発症までの期間は，AD 発症ー（無関心）の頻度を調べたものである．NPIのリスクと正の相関があり，うつ病は AD の前は，AD を 中 心 と す る 認 知 症 の BPSD（be-兆ではなく，うつ病の既往が後の AD の発症に

havioral and psychological symptoms of

影響することが明らかになった．25年以上前のdementia）を介護者などの第三者からの情報に

抑うつの既往でも，AD 発症のリスクが 1.71倍

基づいて客観的に評価することを目的とした，認になるとする調査報告もある ．調査開始時点で知症患者の総合的な精神症状評価尺度であり，わは認知症のない 60歳以上の地域在住高齢者を 6が国でもその信頼性と有用性が証明されている ．

年間追跡した疫学調査 では，経過観察中の AD連続例で，初診時の Clinical Dementia Rating

発症は，調査開始時点での抑うつ症状の有無とは（CDR）が 1である軽度認知症の 135例を対象と

特集

藤瀬･他：うつ病と認知症との関連について

279

図 4 抑うつとアパシーとの鑑別した．全体では，抑うつが 35％に認められ，アであることが鑑別点として挙げられる（図 4）．

パシーが 65％にみられた．抑うつが高頻度に発アパシーは認知症全般で高頻度に出現するので，現していたのは，DLB の 42％で，VaD 39％，

治療戦略としては，抑うつとアパシーをきちんとAD 33％，FTLD 23％の順であった．DLB が分けて，個別にアプローチしていくことが重要でしばしば抑うつを伴うことは最近の研究でも指摘あろう．

されている通りである．一方，アパシーはすべての認知症で非常に高頻度に認められ，FTLD で

MCI と抑うつ85％，AD 67％，VaD 67％，DLB 50％ の 順

認知症の前駆状態を高頻度に含んでいる M CIであった．従来から，アパシーは，意欲の低下，で は，抑 う つ と の 関 連 あ る い は 抑 う つ を 伴 う

自発性の減退などがみられるため，うつ病の症状

MCI の認知症への移行に関する報告が多数ある．

の 1つの側面として考えられてきた．しかし，最MCI における精神症状の頻度を検討した地域疫

近では抑うつとアパシーは独立した症状群として

学調査では，139名中 63.3％に抑うつ症状を認考えられるようになってきている．Levyらめたとする報告

は，や，77名中 46％に抑うつ，53

AD などの認知症を伴う器質性精神疾患において，％に不安を認めたとする報告 ，Cardiovascular

NPI の抑うつとアパシーの項目について検討し，

Health Studyという米国で 10年以上継続してい抑うつは不安，興奮，易刺激性，幻覚と相関し，る疫学調査では，調査時点で，20％に抑うつ，

アパシーは脱抑制，異常行動と相関していたこと

15％にアパシーが認められている ．専門外来と，アパシーのみが M MSE の低得点と相関してを受診した MCI のうつ病合併比率も 30％以上いたことを報告し，抑うつとアパシーがそれぞれという結果であった ．したがって，M CI に抑独立した症状であることを示した．つまり，うつうつが高頻度に共存しているということは確かな病の症状として抑うつとアパシーは併存しうるが，ことのようである．MCI は，明らかな記憶障害

それぞれ単独でみられる場合や個別に脳器質性疾などの認知機能の低下がみられるものの，病識は患に合併する場合もしばしばある．両者の鑑別を保たれ通常の社会生活を営んでいる状態であるの困難にしているのは，易疲労，興味の喪失，精神で，反応性の抑うつ状態が共存することは首肯で運動の緩慢さなどといった精神運動制止に類似す

きる．さらに，健 常 高 齢 者，MCI，初 期 AD のる症状が抑うつと共通して見られることが理由で精神症状に関して比あると考えられるが，アパシーでは抑うつ気分，

期 AD では抑うつとアパシーの頻度が高いとい

自責感，希死念慮などの気分感情面での症状が欠う同様の傾向を示している ．つまり，精神症状如していることや，本人の苦悩が明らかである抑のプロフィールは M CI 群と初期 AD 群では似てうつとは異なり，本人の深刻味がなく苦悩が希薄おり，特に抑うつとアパシーについては高頻度にした報告では，MCI と初精神経誌（2012）114 巻 3 号

2805）Cummings, J.L., M ega, M ., Gray, K., et al.:

発現していると考えられる．
うつ病が認知症発症のリスクファクターである

The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive as-

ならば，M CI の患者が AD や認知症に移行する

sessment of psychopathology in dementia. Neurology,

過程で，M CI と共存する抑うつの有無が影響を及ぼしている可能性がある．Panza らは，地域 在 住 の 139名 の 記 憶 障 害 の み を 呈 す る M CI
（amnestic MCI）を 3.5年間追跡調査したが，共44; 2308‑2314, 1994
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存する抑うつは認知症への移行とは無関係であっ

7）Gabryelewics, T., Styczynska, M ., Luczywek,

た．一 方，Gabryelewicz ら は，105名 の 臨 床

E., et al.: The rate of conversion of mild cognitive

例を 3年間追跡し，抑うつの共存が MCI から認

impairment to dementia : predictive role of depression.

知症への移行を予測可能にすると結論づけており，

Int J Geriatr Psychiatry, 22; 563‑567, 2007

M CI に共存する抑うつが認知症の移行に与える影響については，いまだ一定の結論は出ていない．
M CI は比的新しい概念なので，今後縦断研究が積み重ねられれば抑うつが認知症移行へ与える影響の有無がはっきりしてくるであろう．

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お わ り に

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からも，器質性の変化や老年期特有の心理・社会

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的背景，身体合併症など若年者のうつ病とは異なcognitive impairment is associated with characteristic

った様々な特徴がある．しかしながら DSM ‑Ⅳ‑
TR などによるうつ病の診断基準には，このような老年期に特有の症状は反映されていない．アパ

neuropsychiatric symptoms. Alzheimer Dis Assoc
Disord, 18; 17‑21, 200412）Ikeda, M ., Fukuhara, R., Shigenobu, K., et al.:Dementia associated mental and behavioural disturb-

シーとの鑑別も含め，老年期うつ病と認知症に関ances in elderly people in the community: ﬁndings from

する診立ては治療戦略を考える上で極めて重要で

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特集藤瀬･他：うつ病と認知症との関連について

281

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精神経誌（2012）114 巻 3 号

282

The Relationship Between Depression and Dementia in Elderly

Noboru FUJISE, M anabu IKEDA
Department of Psychiatry and Neuropathobiology, Faculty of Life Sciences, Kumamoto University

It has been noted the relationship between depression and dementia in elderly. The
prevalence of depression in Alzheimerʼs disease（AD）was reported 20 to 30% in population‑
based study. Apathy was more frequently observed than depression among demented out‑
patients in our study. Whereas the apathy has been considered to be a kind of depression
traditionally, it has been found that the apathy is distinct from depression recently.
In our clinical practice, we frequently realize the close relationship between depression
and dementia. It has been reported that risk of AD was 1.71（odds ratio）in the history ofdepression more than 25 years ago,and interval between diagnoses of depression and AD was
positivelyrelated to increased risk of developing AD,suggesting that rather than a prodrome,depression may be a risk factor for AD. Furthermore, Rotterdam Scan Study reported
recentlythat the risk of AD increased to 3.76 in the historyof pre‑senile depression,while 2.34
in the history of senile depression. On the other hand,it is interesting but still controversial
whether depression is associated with the conversion from mild cognitive impairment（M CI）
into dementia. The underlying neuropathological condition that causes MCI or dementia
might also cause depressive symptoms.
Authorsʼabstract