精神経誌（2011）113 巻 2 号

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特集 日本の精神科医療を展望する⎜⎜精神科救急の立場から⎜⎜これからの地域ケアに精神科救急が役立つための条件
岩尾 俊一郎

索引用語：地域ケア，精神科救急，精神障がい者，ケアマネージメント，地域生活支援は じ め にろうか．精神科救急システムと地域ケアに役立つ

入院中心の医療から地域ケア中心へと精神障が精神科救急は，どのような関係にあればいいのだ

い者への医療サービスの転換が求められるようにろうか．まず，これからの精神障がい者のためのなって久しい．今も退院促進事業が続けられてい地域ケアはどうあるべきか，何が必要なのかからるものの，退院可能とされている 72000人の社会考えていきたい．

的入院者は，一向に減少していないようにみえる．
長期在院となっている人々が退院できる条件とし精神障がい者の地域ケアのて，「受け入れ先があること」と共によく指摘さ推進のためにはその拠点が必要れるのが，精神科救急医療の整備である．こうし2009年 9月「今後の精神保健医療福祉のありた要請に伴い，それぞれに提供するシステムが違方等に関する検討会」が今後 5年間の改革目標をい一律に評価できないものの，都道府県単位でな定める「精神保健医療福祉の更なる改革に向けんらかの精神科救急医療の整備が行われている．て」という提言 をまとめている．それを元に，では，こうした都道府県単位の精神科救急医療シ

精神障がい者の地域ケアに関する国の最近の考え

ステムの整備は，長期在院の精神障がい者の地域方を確認しておきたい．

移行を促進したといえるのだろうか．実は精神科基本姿勢では，「地域を拠点とする共生社会の救急医療システムの整備によって，本来地域の精実現」に向けて「入院医療中心から地域生活中心神科医療機関が担うべき救急医療ニーズが，救急へ」という基本理念に基づき，「わが国の精神保システムの基幹病院などに集中する結果となって健医療福祉の改革を更に加速する」とうたわれ，いるのではないかといった批判もよく耳にすると基本方針としては，表１の項目が掲げられている．

ころである．

そこには過去のどのような審議会でも地域ケアにもちろん，精神障がい者の地域ケアで提供されおける重要な課題と指摘される「障害福祉サービ

るべき精神科医療は，精神科救急医療だけではなスと保健医療サービスの密接な連携」のため，い．日々を支える外来医療であり，地域生活を支「精神障がい者に対してケアマネジメントを行うえる訪問看護サービスなどアウトリーチサービス機能の充実」が指摘されている．しかし今までなであり，ホームヘルプサービスなど福祉サービス

ぜ精神障がい者のケアマネージメントが整備できとの協働が必須である．こうした地域ケアを提供なかったのか，実施機関として何を想定すればいする側から，あるいは地域ケアを受ける側から，いのかは全く触れられていない．このケアマネー

どのような精神科救急のあり方が望まれるのであジメントの整備だけではなく，このあり方検討会

著者所属：兵庫県立光風病院

特集

岩尾：これからの地域ケアに精神科救急が役立つための条件

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表 1 「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」2009年提言基本方針

表 2 精神科ソーシャルワークステーション（仮称）に求められる機能①精神障がい者の地域生活を支える医療体制の一層の充実を図る
精神科救急医療の充実や提供体制の強化」
患者の状態像を踏まえた通院・在宅医療やリハビリテーションの強化・重点化」②相談支援の強化③障害福祉サービスと保健医療サービスの密接な連携
地域自立支援協議会の機能の充実」
多様な支援を必要とする精神障がい者に対してケアマネジメントを行う機能の充実」④入院医療の再編・重点化①精神障がい者のニーズの把握とアセスメント，これらに基づくケアプランの作成②ケアプランに基づく地域ケアを実施する精神科医療サービス機関と障害福祉サービス機関の調整③ケアプランに基づく入院中の利用者の退院援助④担当する地域の非自発的入院者の権利擁護と退院援
助⑤認知症，高次脳機能障害，知的障害の利用者のアセスメントとマネージメントへの助言の答申は，「地域ケアの拠点をどこが担うのか」

目指して障がい当事者が参加し審議が進められて「精神科医療の質の向上をどのように実現するのいる．

か」「どのように病床削減・脱施設化していくの精神障がい者の地域ケアには，医療サービスとか」といった改革の根幹を握る重要な論点が曖昧

福祉サービスの協働が必要であり，利用当事者のなままである．

立場でケアプランを作り，医療機関や地域の社会まず，地域ケアの拠点が不明確な原因の一つに資源との調整を行う独立した機関が必要とされる．

は，2005年障害者自立支援法施行によって，整ともすれば医療機関中心に組み立てられがちな精備途上にあった精神障害者地域生活支援センター

神障がい者の地域ケアを，当事者の「地域でこうが，障害者地域活動センターに拡散していったこやって生きていきたい」との希望をエンパワーメとがあげられる．1999年精神保健福祉法改定でントしながら本人中心の支援を組み立て，医療機法定化された精神障害者地域生活支援センターは，関，地域の社会資源，福祉サービスの提供者の立

1996年障害者プランにおいて人口 30万人に概ね場や意向も尊重した調整を行うには，多くの時間2カ所ずつ設置が予定され，2002年までの数値目と労力が必要とされる．現在進められている 3障標は全国 650カ所であった．

がい統合の指定相談事業所，または精神障がい者

この数値目標通りにケアマネージメントを主たの地域活動支援センターにこれらのマネージメンる業務として，対象人口を 15万人にとして夜間トを委託するのは，そのマンパワーと業務量から休日の電話相談も行う地域ケアの拠点が整備されみて極めて困難である．ていれば，その改編の中から今求められる機能もこれからの地域ケア拠点には，精神障がい者の付加できていったのではないかと思われる．しか地域ケア推進に特化したものとして整備される必し，この精神障害者地域生活支援センターは，要があり，表 2に掲げた機能が求められる．すな

2006年障害者自立支援法の施行後に，身体，知わち整備途上で潰えた精神障害者地域生活支援セ的，精神の 3障がいを統合した「相談支援事業」

ンターが持っていた居場所機能を捨て，精神障がと「地域活動支援センター事業」となり，整備途い者のケアマネージメントと権利擁護に特化し，上で 挫することになった．

上記の機能を統括した精神科ソーシャルワークス

2009年民主党政権交代後，長妻厚生労働大臣テーション（仮称，略称 SWS）の設置が欠かせは，障害者自立支援法の廃止を宣言しており，ないと考える．この SWS を精神障害者地域生活2010年 1月より障がい者制度改革推進会議が精支援センターの設置目標であった 650カ所の 2倍力的に開催され，障がい者総合福祉法への改組を

全国 1300カ所，人口 10万人を対象に設置するこ精神経誌（2011）113 巻 2 号

168とで，あり方検討会で不明確であった精神障がいできなかったり，精神科救急システムで紹介され者のケアマネージメントに着手することができるた病院では満足できる入院治療を受けられない現といえよう．

状への鋭い批判を含んでいる．こうした当事者，あり方検討会が提言するように地域ケア中心の精神科医療に移行を図るためには，全面的な精神家族の声に応えることが，地域ケアにおける精神科医療サービスの使命ではないか．

科医療改革を大胆に実行する必要があり，ソーシ

次に，現在，精神科救急をリードしている精神ャルワークステーション整備は改革を実現するた科医が，地域ケアについて言及しているものを紹めの重要な基礎作りである．

介したい．平田 は，「日常診療の一環として時間外診療サービスはどこでも行っている．これは地域ケアの側から望まれる精神科救急の姿

一般科も精神科も変わりありません．地域ケアと前節で述べたように，現状の地域ケアの体制にか地域医療というものを指向する病院であれば，は改革すべき諸問題があるとして，では地域ケア当然こういうことが要請されてくるわけです」の視点から精神科救急医療はどうあって欲しいと「こういった病院単位の危機介入，クライシス・のぞまれているのだろうか．そして，その声に精インターベンションと言われますが，その活動の神科救急の現場はどのように応えようとしている

ことを精神科のミクロ救急と私どもは呼んでおりのだろうか．まずは精神科救急のユーザーであるます」と述べている．平田の持論であるミクロ救

当事者，家族の声を確認し，次に精神科救急を運急が精神科救急の基礎という考えに立てば，地域営している側が，どのように地域ケアを捉えていケアを担う医療機関の条件として，まず時間外診るのかを確認しておきたい．

療サービス，ミクロ救急を誠実に行うことが求め

当事者の加藤ら は，救急医療に対して，「措られる．澤 は，「精神科救急は地域のサポート，置入院・医療保護入院という強制入院である必要セーフティネットの一つで，夜中でも具合悪くなはない」「入院の必要性と入院中の治療についてったらいつでも医療サービスが受けられるから地よく説明してほしい」「目標と退院の目途を設定

域生活を続けようという時の医療サービスが精神してほしい」「自分が使っている病院への救急入科救急医療サービスと言える」「精神科救急医療院がいい」と希望している．精神障がい者を支えサービスだけではむしろ何もできず，他の医療おる家族である大野 は，「家族からダイレクトによび福祉サービスがなくては役に立たないが，し救急の現場につながるスピーディでシンプルなシかし悪化して万が一入院しても長期化しないため，ステムがいい」「3ヶ月でとりあえず退院と決め事例化しないために精神科救急医療サービスは極つけないでほしい」「病院での本人の様子ではなめて重要であると言える」「これは，患者責任制，く在宅での本人の状態を把握してほしい」「精神自院責任制に関わる救急医療サービス」「精神科科医療の水準を全国で差のないレベルにしてほし

救急医療サービスは精神科受療の入り口論であり，い」と精神科救急の現状への問題点を指摘してい長期入院になるかどうかは出口論」と述べている．

る．

澤の主張する「患者責任制，自院責任制」は平

当事者，家族は，それぞれ実感のこもった当た

田のミクロ救急に通じる入院医療機関としての原り前の希望を訴えているが，その中でも「自分が則であり，精神障がい者への地域ケアに従事する使っている病院への救急入院がいい」「精神科医精神科医療従事者への倫理的な基準であると思わ療の水準を全国で差のないレベルにしてほしい」

れ，平田のいうミクロ救急が提供すべき医療内容という要望は重い．この要望は，退院促進事業でを具体的に提示している．こうしたかかりつけの地域に移行した後に，再発して緊急入院が必要に医療機関で時間外診療を行い，必要があれば入院なった時に，かかりつけの精神科病院への入院がも選択するという当たり前の医療サービスが，当特集

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事者が望む「自分が使っている病院への救急入院るなど低い医療従事者数が合法化され，2000年がいい」との要望に応えることであり，地域ケア以降固定化されている．非自発的入院である措置における精神科救急医療サービスの原則である．

入院，医療保護入院も同様に一般病院より極めて各自治体が行っている精神科救急事業による精神低い人的配置であっても違法ではない．非自発的科救急システムは，必ず精神科医療サービスを確入院の手続き，権利擁護規定を定める精神保健福保するために行政が準備する最終ラインであり，祉法は，非自発的入院で提供される医療の質につ地域ケアで望まれる日常的な危機介入に最初に使いては何も規定していない．これは現行の精神保われるべき医療サービスではなく，かかりつけ医健福祉法の大きな問題といわざるをえない．

療機関のバックアップ機能を果たしていくべきである．

それ以外にも精神保健福祉法には数々の問題が指摘されているが，現在焦点化されているのは，精神科救急を利用することにならないように，障がい者制度改革推進会議でも指摘されている保地域ケアを支える医療は，まず訪問看護，ACT護者制度であり，医療保護入院の根拠となる保護のようなアウトリーチ活動などを行い，小再燃の者制度が廃止されれば，精神保健福祉法はその根時の自覚的服用，電話相談，時間外を含む外来受幹から改定を余儀なくされる．日本精神神経学会

診などの対処方法を確認し，不安や再燃の心配が法・倫理関連問題委員会は，医療観察法に関するあれば，できるだけ平日昼間に外来受診するよう委員会報告「見直しにあたっての提言 」で，医に指示し，受診すれば主治医不在でも的確な判断

療観察法の廃止と精神保健福祉法の全面的な改定ができる診療体制を作ることなど，再発を防ぐたを主張し，強制入院の高規格化，保護者制度の廃めの工夫をこらした外来診療を行うことが大前提

止・医療保護入院を市町村長の責任で行う，精神となる．また，かかりつけ患者への時間外診療に科ソーシャルワークステーション（SWS）の設インセンティブを付けるなど，医療機関の努力へ置を提言している．の経済的評価も必要である．現在整備途上にある

この SWS の体制整備ができれば，精神保健福初期救急もかかりつけ医療機関と救急システムの祉法の保護者規定を廃止して，非自発的入院（従隙間を埋める工夫の一つともいえよう．将来的に来の措置入院と医療保護入院）を市町村長の責任は SWS の担当地区ごとに医療機関を登録し，地で行うときに，当該の入院者の住所地の SWS が区割り制を導入することも考えられる．

行政の委託を受けて，非自発的入院者の権利擁護

そうした地域ケアのための医療体制を整備したと退院援助に関与できる可能性が生まれる．

上で，平日昼間に十分に対処したにもかかわらず，

この提言で重要なのは，1900年に制定された休日夜間に受診せざるをえない状態となっていて，精神病者監護法以来，家族に担わせてきた精神障満床，指定医が不在など時間外診療に応じられながい者の保護責任を，非自発的入院医療に関してい事情があったときに，精神科救急システムの対明確に公的な責任，具体的には市町村長が担うこ象となると思われる．と，そして公的責任で非自発的入院医療を行うのであれば，提供される医療サービスの内容，質も，精神科医療の質をどのように保障するのか当然国が保障すべきであると指摘している点であ次に当事者家族から指摘されている「どこで入る．では，どのような医療内容，医療の質が基準院しても提供される精神科救急医療サービスの質を一定にしてほしい」との要望にいかに応えていくのかを考えてみたい．となるのだろうか．
求められる医療の質は，現在わが国で行われている精神科臨床の現実から導き出されるべきであ

まずわが国の精神科医療は，長く医療法特例措り，その良質な実践をつなぎ合わせて，当事者，置により一般病院の 3分の 1の医師数で運営でき家族に評価される医療内容，医療の質を規定して

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表 3 スーパー救急病棟の設置基準①病院全体で精神保健指定医が 5名以上
②患者 16人に 1人以上の常勤医師数③ 2名以上の常勤精神保健福祉士④ 1看護単位 60床以下⑤ 10対 1以上の看護師数⑥個室が半数以上①隔離室へのナースコールの設置
光風病院の精神科救急医療センターの隔離室には 12床の隔離室があるが，その内主に入院直後に使われることが多い 6床にナースコールを設置している．行動制限下にあっても患者が看護師に連絡をしたいときに応じることができるように，身体拘束していてもナースコールが押せる位置にベッドを配置することが多い．昨年 1ヶ月間に受いくべきである．その基準となる臨床実践の一つ

けたナースコールの回数は一日 1室につき 7.2回が，各地で行われているスーパー救急病棟で提供であったされている医療サービスだと考える．現在，精神医療不信の強い患者，家族が入院した時にも，科救急病棟入院料を算定するためには，表 3 に掲ナースコールを使用し，頻回なナースコールに誠示した基準を満たさなければならない．すでに一実に対応することによって，患者家族との信頼関般病院では実現されている内容ばかりであるが，係を築いていけたこともある．反面，頻回なナー患者 16人に 1人以上の常勤医師数，10対 1以上スコールに対応することに治療的な意義が考えにの看護基準，50％以上の個室率など，残念ながくい事例や救急外来にも対応する病棟業務上ナーらわが国の精神科病院の標準よりは高い基準が設スコールに対応できなくなる状況もあり，行動制定されている．このスーパー救急病棟の基準で，限下のナースコール使用の治療的な意義を確認し他の一般的な精神科病棟と違って何が実現できてつつ，今後の運用のあり方を考えていきたい．

いるのか，何が不足していると考えられるのかを明らかにし，それを非自発的入院に求められる設②患者満足度調査の実施

置基準に反映させれば，わが国の精神科医療水準

光風病院精神科救急医療センターに入院した利の平準化，標準的な医療内容の定着に大きく寄与

用者に満足度調査を行い，患者・家族の声をフィできると考える．

ードバックさせて医療内容の向上につなげようと

そして今後開発すべきなのは，多施設の臨床実践の結果を比 検討していくための臨床指標であ考えている．現在，アンケート回収中であり，今までに寄せられた回答から中間報告したい．

る．再入院率，再発率，社会参加している者の割

2008年 12月より 2010年 2月ま で に，精 神 科合などが考えられるが，誰もが確認できる治療結救急医療センターに入院し，自宅退院となった

果を示すことによって，精神科医療の平準化，質224名の患者，家族に患者満足度測定尺度 CSQ‑の向上を誘導していくと考えられる．

8J を含むアンケート用紙を送付し，患者 50名かまた，精神科医療を利用した当事者が，そのサら回答をえた．そのうち未記入の回答があるもの

ービスにどれだけ満足しているのか，どこに不満7名を除き，43名のアンケート回答を分析中であを持っているのかをモニターすることは重要である．

り，これも医療の質の向上に貢献すると思われる．

分析対象 43名の平均入院日数は 70.9±39.9日，平均隔離日数は 12.3±17.1日，平均拘束日数は

光風病院での試み
最後に，筆者が勤務する光風病院で，提供する医療の質の向上のために取り組んでいる試みを紹介したい．

4.0±8.3日，CSQ ‑8J 平 均 点 数 は 23.3±3.8点（32点満点）であった．
CSQ‑8J 点数と入院日数，隔離日数，拘束日数の相関を見ると，Spearman の相関係数ではCSQ‑8J 点数と入院日数，隔離日数は相関しな

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岩尾：これからの地域ケアに精神科救急が役立つための条件

いが，拘束日数とは 5％水準で有意に相関を認めた．

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ックアップする精神科救急システムである．
3. スーパー救急病棟での急性期医療は精神科期待していたのは，CSQ‑8J 点数と入院日数，医療の標準化に寄与する可能性があり，そ隔離日数，拘束日数が相関しないとの結果であっの医療の質を比たが，拘束日数と正の相関を持つ結果は，拘束さや利用者の評価が求められる．

れた経験を持つ回答者が少ない影響とも考えられ，検討する臨床指標の開発

4. 光風病院精神科救急医療センターで実施し職種，家族教室，心理教室への参加の有無など他

た「隔離室へのナースコール設置」「患者満の要素との相関を分析し，後日報告したい．

足度調査」を医療の質の向上のための試み

今回の調査は，アンケートに答えようとする利として紹介した．

用者が対象であり，その患者満足度点数は，多分に光風病院に甘い高い点数であると考えられる．
本来は第 3者機関による満足度調査が望ましいが，その実施には大規模な準備が必要であり，1医療機関だけでは実施困難である．医療標準化のためには，利用者からの評価は重要であり，公的機関による実施が望まれる．

文献1）平田豊明：精神科救急医療の現状と問題点．茨城
県救急医学会雑誌，3‑16, 2005
2）加藤真規子：NPO こらーるたいとうの仲間の精神科救急医療の体験と意見．精神医療，51; 79 ‑88, 20083）今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会：精神保健医療福祉医療の更なる改革に向けて（http:www.mhlw.go.jp shingi 2009 09 s0924‑2.html）

ま と め
1. これからの精神障がい者の地域ケアの展開のためには，精神障がい者のケアマネージ
メントと権利擁護に特化した精神科ソーシャルワークステーションの創設が必要である．
2. 地域ケアから求められる精神科救急医療は，かかりつけ医療機関の危機介入とそれをバ

4）日本精神神経学会法・倫理関連問題委員会：医療観察法に関する委員会報告―見直しにあたっての提言．精神経誌，112; 291‑307, 20105）大野素子：座談会「精神科救急は精神医療の危機を救えるか」．精神医療，51; 10‑35, 2008
6）澤温：長期入院を防ぐための精神科救急医療サービス．精神科臨床サービス，9 ; 385‑389, 2009