恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

DPC データを用いた ERAS®前立腺全摘除術におけるバリアンス分析と急性期期間の判定
谷口真裕美 1) 川村研二 2) 田中瑞栄 3) 吉田佳織 3) 三浦有紀 3) 扇菜美 4)
堀内礼子 4) 松本伸恵 1) 前多亜佐子 5) 森下毅 5) 宮本正治 6）1)恵寿総合病院

医事課

4)恵寿総合病院

2)恵寿総合病院

看護部

泌尿器科

5)恵寿総合病院

3)恵寿総合病院

事務部

医療秘書課

6)恵寿総合病院

内科【要約】【はじめに】術後回復力強化プロトコール（enhanced recovery after surgery：ERAS®）による前立腺全摘除術で，患者アウトカムと診断群分類（Diagnosis Procedure Combination：DPC）データを基にした介入アウトカム（投入医療資源）との関連を解析して，DPC データ分析でバリアンス収集と急性期期間の判定が可能か検討した。
【対象と方法】ERAS®周術期管理による小切開前立腺全摘除術 31 例を対象とした。DPC データから手術日以降の投入医療資源の合計を術後入院日数で除した値を平均投入医療資源（基準値）とし「投入医療資源金額＞投入医療資源基準値」の入院日を特定した。DPC バリアンスは基準値を超える入院日であり臨床バリアンスと比較検討した。DPC 急性期期間は，基準値を超える術後期間とした。
【結果】出血量の中央値は 80ml（範囲:10-240ml），術後 4 時間目のアウトカムの達成率は離床 100％，歩行96.8％，水分摂取 96.8％，食事摂取は 90.3％，POD1 までのドレーン抜去とシャワー浴の達成率はともに100％であった。臨床バリアンス 20 回中 DPC 分析で指摘できたバリアンスは 12 回であった。DPC バリア
ンスは尿道膀胱吻合不全，腸管麻痺，血腫ドレナージ，肝機能障害，血尿等の重要なバリアンスを収集できたが，経過観察のリンパ嚢腫，経過観察の軽症尿道膀胱吻合不全等の医療資源を必要としないバリアンス（臨床バリアンス 20 回中 8 回）は収集できなかった。臨床急性期（中央値 5.0 時間）と DPC 急性期（中央値 5.0
時間）は統計学的に有意差を認めず（P = 0.6874），DPC 分析で臨床急性期期間の推定が可能であった。
【結語】DPC データを用いた医療資源分析で，バリアンス収集が可能であり，急性期と回復期の判別が可能であった。
Key Words：DPC，ERAS®前立腺全摘除術，バリアンス分析
Combination：DPC)データを用いた医療資源分析で，【はじめに】
当院泌尿器科では 2012 年から 1,000 例以上の術バリアンス分析が可能であることを報告した 8)。ま後回復力強化プロトコール（enhanced recovery

た，「急性期」は患者状態（患者アウトカム）で規定

after surgery：ERAS®）を実施してきた 1-7)。ERAS®

されるが，DPC データを基に必要な医療介入（介入では重篤な合併症などの問題は発生せず，入院期間

アウトカム）を抽出することで急性期期間を判定でが短縮し，医療の質が向上することを報告した 1-7)。

きることを報告した 6)9)10)。すなわち，DPC データ

我 々 は 診 断 群 分 類 (Diagnosis Procedureを用いることで，患者アウトカムを抽出することな

恵寿病医誌 9: 17-22，2021- 17 -

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図１2021 年

DPC データを用いた投入医療資源による急性期期間の判定の実際（前立腺全摘除術)
基準値は 7,899 円であり，手術日と POD6 で基準値を超えていた。POD6 は尿道カテーテル抜去時の予定検査であり，急性期は手術日のみ，回復期は POD1 以降と判断した。

く，バリアンス収集と急性期の判定が可能になる。

後入院日数で除した値を平均投入医療資源（基準値）

患者アウトカム・バリアンス分析には種々の方法がとした。「投入医療資源金額＞投入医療資源基準値」

あるが，多大な労力と時間を必要とすることが問題

は「バリアンス発生による余剰な医療資源投入また点と報告されている 8-10)。

は急性期医療に必要な投入医療資源」となるため，

今回，ERAS®周術期管理による前立腺全摘除術で，急性期期間を判定できる 6,9-11)。症例毎に基準値以上

患者アウトカムと DPC データを基にした介入アウの入院日を特定し，バリアンス発生，予定検査，術トカムとの関連を検討して，DPC データ分析でバリ

後状態の確認検査，他科の追加指示などでも医療資

アンス収集と急性期期間の判定が可能か検討したの源が投入されていると予測し，基準値以上の入院日で報告する。

について，電子カルテのデータを参考に，急性期に必要な医療資源であるかを判定した。
DPC データから判定した急性期期間（以下 DPC【対象と方法】
対象は 2013 年 3 月から 2016 年 2 月までに恵寿

急性期と略す）は，基準値を超える術後期間であり，総合病院で施行した ERAS®周術期管理による小切手術日は集中治療室入室時間から翌日午前０時まで

開前立腺全摘除術 31 例，年齢の中央値は 67 歳（範の時間とした。急性期期間の判定の実際について図囲:58-79 歳）であった。病理組織学的診断は，全例

1 に例示した。この例では手術日と術後（post-

腺癌でリンパ節転移は認めなかった (pT2:23 例，

operative day：POD）6 で基準値を超えていたが

pT3:8 例)。American Society of Anesthesiologists

POD6 は尿道カテーテル抜去時の予定検査であり，

physical status（ASA-PS）1 は 6 例，ASA-PS2 は

急性期は手術日のみ，回復期は POD1 以降と判断し20 例，ASA-PS3 は 5 例であった。

た。

DPC 分析システム（MEDI-ARROWS，MEDI-

臨床指標として，以下のアウトカムの達成率を検TARGET：ニッセイ情報テクノロジー株式会社）を討した。アウトカムは，離床，100 歩以上の歩行，用いて，DPC データである E・F ファイルをもとに，50ml 以上の水分摂取，50%以上の食事摂取，ドレー①入院から退院までの１日毎の検査，投薬，注射，ン抜去，シャワー浴開始とした。臨床的に急性期と緊急手術，処置の金額を投入医療資源として算出，判断した期間（以下臨床急性期と略す）は離床，100②症例ごとに手術日以降の投入医療資源の合計を術

歩以上の歩行，50ml 以上の水分摂取，50%以上の食- 18 -

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2021 年

事摂取の 4 つのアウトカムを全て達成できるまでの

表 1 小切開前立腺全摘除術のアウトカム達成率

術後時間と定義した。臨床的に退院可能と判断した

術後
4時間目
4時間目
4時間目
4時間目
POD1
POD1

期間（以下臨床退院可能期間と略す）は，臨床急性期の 4 つのアウトカムにドレーン抜去，シャワー浴
開始の 2 つのアウトカムを加えた 6 つのアウトカムを全て達成でき，周術期併発症（血尿，腸管麻痺等）が改善した術後時間と定義した。

アウトカム
離床
歩行
水分摂取
食事摂取
ドレーン抜去シャワー浴

達成率
31/31例 (100%)
30/31例 (96.8%)
30/31例 (96.8%)
28/31例 (90.3%)
31/31例 (100%)31/31例 (100%)

上記の臨床急性期，DPC 急性期と臨床退院可能期
間のゼロ時点は，集中治療室入室時間に統一した。

のアウトカムの達成率は離床 100％，100 歩以上歩また，入院期間尺度を算出した。入院期間尺度は行 96.8％，50ml 以上水分摂取 96.8％，50%以上食

DPC 入院期間Ⅱ末日を 1.0 とした相対的な入院期

事摂取は 90.3％であった。術後悪心嘔吐の遷延例を間と定義し，1.0 より小さいほど相対的な入院期間

2 例（6.4％）に認め食事開始は術後 18 時間と 24 時が短く，1.0 より大きいほど相対的な入院期間が長間，術後腹満・腸管麻痺の遷延例を 1 例（3.2％）にいことを示す。

認め食事開始は術後 38 時間であった。POD1 まで

有意差検定は，正規性の検定には Shapiro-Wilk
normality test，対応のある 2 群の比較（臨床急性期のアウトカムの達成率はドレーン抜去とシャワー浴
はともに 100％であった。

vs DPC 急性期)は ウィルコクソンの符号順位検定

臨床バリアンスを 18 例に 20 回認めた（症例 8 とを 用 い ， P <0.05 を 有 意 と し た 。 統 計 解 析 に は

28 は 2 回バリアンスが発生）。表 2 に臨床バリアン

StatView5.0 for Windows，Abacus Corporation，スの種類を示したが，尿道膀胱吻合不全 9 例，術後USA と EZR version 1.35 を用いた。EZR は自治

発熱の POD2 までの遷延 1 例，腸管麻痺 1 例，両下医科大学附属さいたま医療センターのホームページ

肢の痺れ 1 例，POD8 の血腫（ドレナージ術）1 例，

で無償配布されている（EZR＜http://www.jichi.ac.

肝機能障害 1 例，血尿 1 例，リンパ嚢腫 1 例，術後jp/saitama-sct/SaitamaHP.files/statmed.html＞）。

嘔吐 3 例，不眠・不穏 1 例であった。

倫理的配慮として，本研究は診断及び治療のみを

3．DPC バリアンス分析目的とした医療行為の DPC データを用い，個人を投入医療資源の基準値は 7,899 円であり，基準値

識別することができる情報は取り除き，識別できなを超えた日数は 83 日間であった。バリアンス以外

いように配慮した。ERAS®手術の解析に関しては恵の基準値を超えた日数は合計 62 日間で内訳は，手寿総合病院倫理委員会(第 2016-10-3 号，2019-10-6

術日 31 日間（中央値 37.350 円，範囲：30,070-44,340号)の承認を得た。

円），POD6 の尿道カテーテル予定検査が 28 日間，予定採血 1 日間，他科退院時処方・検査 2 日間であ

【結果】

った。

1． 手術成績と入院期間臨床バリアンス 20 回中 DPC 分析で指摘できたバ

出血量の中央値は 80ml（範囲：10-240ml）であ

リアンスは 12 回 21 日間に認めた（表 2）。内訳は，り，自己血輸血準備例は 10 例で手術中輸血，21 例

尿道膀胱吻合不全 6 回 8 日間，発熱 1 回 1 日間，腸では輸血を必要としなかった。手術時間の中央値は

管麻痺 1 回 1 日間，下肢のしびれ 1 回 1 日間，手術260 分（範囲：210-320 分），手術後入院期間の中央（血腫ドレナージ）1 回 8 日間，肝機能障害 1 回 1

値は 8 日（範囲：7-35 日），入院期間尺度の中央値

日間，血尿 1 回 1 日間であった。

は 0.77（範囲：0.69-2.77）であった。

DPC 分析で指摘できなかった臨床バリアンスは 8

2．アウトカム達成率とバリアンス分析回であった。内訳はリンパ嚢腫 1 回 1 日間（超音波アウトカム達成率を表 1 に示した。術後 4 時間目

診断のみで経過観察），術後嘔吐 3 回 3 日間（制吐- 19 -

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2021 年

表 2 DPC 分析可能であった周術期バリアンスの投入医療資源，術後日数と金額

症例
臨床バリアンス3 尿道膀胱吻合不全
5 発熱(POD2までの遷延)8 腸管麻痺
8 尿道膀胱吻合不全

術後日数
POD 8
POD 2
POD 1
POD 12
POD 19POD 4
POD 11
POD 7

金額
27,2308,190
13,880
11,24010,50017,27011,97010,850POD 8

117,930

27 肝機能障害28 血尿30 尿道膀胱吻合不全

DPC分析
投入医療資源可能 超音波 抗菌薬 尿流量測定
可能 採血 抗菌薬
可能 採血 腹部XP可能 超音波 抗菌薬 尿流量測定可能 超音波 尿培養 抗菌薬 尿流量測定可能 頭部CT 採血 処方
可能 採血 超音波 尿流量測定
可能 採血 超音波 尿流量測定
手術（血腫除去術） 輸血
可能
輸液 採血 腹部XP 超音波可能 CT 採血 抗菌薬 輸液
可能 CT 採血 抗菌薬
可能 CT 採血可能 CT 採血可能 超音波 採血 抗菌薬
可能 CT 採血 抗菌薬
可能 CT 採血 抗菌薬
可能 抗菌薬 超音波 尿培養
可能 抗菌薬 超音波 採血
可能 超音波 採血
可能 血尿 ＣＴ 抗菌薬 採血可能 超音波 抗菌薬 尿流量測定

POD 9
POD 10
POD 15
POD 18POD 24
POD 30
POD 32
POD 7
POD 8
POD 1
POD 3
POD 8

29,06018,93012,29010,27012,19022,99019,2208,820
8,460
12,30020,21029,000

1
6
10
23
24
28
29
31

不可能
不可能
不可能
不可能
不可能
不可能
不可能
不可能

POD 6
OP
OP
POD 6
OP
POD 6
POD 6
OP

***
***
***
***
***
***
***
***

13 下肢しびれ感
15 尿道膀胱吻合不全
17 尿道膀胱吻合不全
21 手術（血腫ドレナージ）

25 尿道膀胱吻合不全

リンパ嚢腫
嘔吐3回
不眠・不穏
尿道膀胱吻合不全（軽度）
嘔吐1回
尿道膀胱吻合不全（軽度）尿道膀胱吻合不全（軽度）
嘔吐1回

超音波
制吐薬
鎮静薬
尿道カテーテル抜去予定検査
制吐薬
尿道カテーテル抜去予定検査
尿道カテーテル抜去予定検査
制吐薬

表 3 臨床急性期，臨床退院可能期間と DPC 急性期に
ついて
術後
臨床急性期
臨床退院可能期間
DPC急性期（9.7％）であった。それらの原因は，術後嘔吐 2 例

中央値（時間）範囲（時間）（症例 6,31），術後腸管麻痺 1 例（症例 8）であっ5

5.0 - 38.0

た。臨床退院可能期間は正規分布に従わず，中央値

21.3

20.3 - 77.8

21.3 時間（範囲：20.3-77.8 時間），27 例（87.1％）

5

4.3 - 51.8

は POD1 で退院可能と判断でき，POD2 以降の延長は 4 例（12.9％）でそれら原因は，術後発熱の遷延
1 例(症例 5)，術後腸管麻痺 1 例(症例 8)，肝機能障薬），不眠・不穏 1 回 1 日間（鎮静薬），尿道膀胱吻害 1 例(症例 27)，術後嘔吐 1 例(症例 31)であった。

合不全 3 回 3 日間（追加検査不要の軽症）であった。

DPC 急性期は 31 例中 28 例（90.3%）では翌日午
前 0 時までとなり，3 例（9.7%：症例 5,8,27）では，

4．臨床急性期と DPC 急性期（表 3）
臨床急性期は正規分布に従わず，中央値 5.0 時間

POD1 以降に延長した。DPC 急性期は正規分布に従（範囲：5.0-38.0 時間），28 例（90.3％）は手術日

わず，中央値 5.0 時間（範囲：4.3-51.8 時間）であのみが急性期と判断でき，POD1 以降の延長は 3 例った。

- 20 -

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臨床急性期（中央値 5.0 時間）と DPC 急性期（中データによる急性期期間の解析が可能であることを

央値 5.0 時間）は統計学的に有意差を認めなかった

報告してきた 6)9)10)。今回の検討でも，DPC 急性期（P = 0.6874）。

（中央値 5.0 時間）と臨床急性期（中央値 5.0 時間）に有意差（P = 0.6874）を認めず，DPC データによる急性期期間の解析は妥当であると考えた。この分【考察】
DPC データを用いた医療分析では，標準化された

析の問題点は DPC 分析では手術日であれば，翌日パスを用いて，標準医療行為以外の検査・治療等を午前０時までの時間を急性期期間としており，手術抽出するバリアンス分析が可能である 6,8-10)。今回の終了時間によりデータが変動することである。時間検討では，臨床バリアンス 20 回中 DPC 分析可能で単位の分析では，1 日毎の分析である DPC データをあったバリアンスは 12 回であった。DPC バリアン

使用した場合には正確性を欠くことが予想され，今スは，重要な臨床バリアンスである，尿道膀胱吻合後より正確な DPC データ分析の開発が必要である不全，腸管麻痺，手術（血腫ドレナージ），肝機能障と考えた。

害等が含まれた。一方，DPC 分析で指摘できなかっ

ERAS® 周術期管理による前立腺全摘除術での患た臨床バリアンスは 8 回であった。これらのバリア

者アウトカムは術後 4 時間目歩行，術後 4 時間目以ンスは軽症の周術期併発症が多く，経過観察のリン降食事が 90％以上で可能になり，POD1 には食事・

パ嚢腫，術後嘔吐，経過観察の尿道膀胱吻合不全（軽歩行・シャワー浴・ドレーン抜去がほぼ全例可能で症）等であった。投入医療資源は，嘔吐では制吐薬，あった。手術後入院期間の中央値は 8 日であり，臨リンパ嚢腫と尿道膀胱吻合不全（軽症）では経過観

床急性期期間 5 時間とは乖離がある。前立腺全摘除

察のみで，必要な投入医療資源は少額であった。今術は 20 年以上前に日帰り手術が報告されており回の DPC 分析は基準値を用いて，基準値以上の投

11)12)，我々も早期退院について報告してきた 3)。日本

入医療資源をバリアンスとしたが，重要な臨床バリの現状では DPC により診療報酬が決定されており，

アンスは抽出できており，分析方法として妥当であ

前立腺全摘除術で日帰り手術を行った場合，診療収ると考えた。問題点は基準値を全症例の投入医療資入は減少する。当院の手術において尿道カテーテル

源の和を全術後入院日数で除した値として，基準値を留置したままであれば，手術翌日には退院可能で以上のデータを特定する方法がバリアンス収集・分あるか検討した時，臨床退院可能期間は中央値 21.3

析として的確であるかである。すべてのバリアンス

時間（範囲：20.3-77.8 時間），31 例中 27 例（87.1％）をより正確に収集するためには，標準医療行為以外

は POD1 で退院可能と判断できた。早期退院では想の検査・治療等を全て抽出する方法が適している。

定外の臨床バリアンスの発生が問題であり，適切な

この方法であれば，パスで指示された投入医療資源対処が必要である。術後早期に退院すべきかは，患以外のすべての医療資源が収集できるが，重要では者状態，医療収入と患者満足度も考慮した検討が必ないデータが大量に収集される。今回の基準値を用要である。ERAS®の最終目標は，患者さんに良好ないる分析では，重要な臨床バリアンスのみが収集さ予後と回復を提供することであって，医療側からのれる事が利点であると考えている。今後は正確，簡いわゆる在院日数管理であってはならない。ERAS®

便に，臨床指標として重要なクリニカルインディケ

周術期管理を行うことによって治療経過が改善されーターを指摘できるような分析手法の開発が必要とることが，患者さんにも，病院にも，医療財政にも，考えている。

最大の医療経済効果になる 13)。

今回の研究のもう一つの目的は，DPC データ分析
で急性期期間の判定が可能か確認することであった。

【結語】

我々は DPC 分析による急性期期間の判定について，

DPC データを用いた医療資源分析で，バリアンス

経尿道的膀胱腫瘍切除術と小切開腎開腹術で DPC収集が可能であり，急性期と回復期の判別が可能で- 21 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

Urology 56: 101-107, 2000

あった。

12 ） Worwag E, Chodak GW ： Overnight【文献】

hospitalization after radical prostatectomy: the1）川村研二，成瀬あゆみ，谷田部美千代，他：泌尿

impact of two clinical pathways on patient

器科開腹手術における術後回復強化プロトコールのsatisfaction,

試み．恵寿病医誌 2：56-59，2013

morbidity. Anesth Analg 87: 62-67, 1998

2）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手13) 樫村 暢一：急性期病院に求められる在院日数マ

術の術後回復に ERAS®がおよぼす効果：回復の質ス

ネージメント－地域で選ばれる続ける病院を目指し

コア(QoR‐40J)による評価．恵寿病医誌 4：17-20，て－. 第 19 回医療マネージメント学会・ランチョン

2016

セミナー，仙台，20173）川村研二：前立腺全摘除術は早期退院可能か?．
日クリニカルパス会誌 14：215-217，20124）山本紗也，田森春菜，境津佳沙，他：泌尿器科手術の術後回復強化プロトコールにおける日めくり式
患者用パスを用いた説明の評価．恵寿病医誌 7：1115，20195）川村研二，境津佳沙，櫻さおり，他：泌尿器科手術における術後回復強化プロトコール（ERAS®）の評価．日クリニカルパス会誌 18：170-173，2016
6）川村研二：ERAS®と急性期期間の短縮―DPC データによる急性期期間の分析― 日クリニカルパス
会誌 22：187-191，2020
7）長浦智里，川村研二，田中瑞栄，他：恵寿総合病院・泌尿器科における手術の質の評価―手術併発症と手術関連死亡について― ．恵寿病医誌 8：10-17，20208）川村研二，村守隆史，笹谷忠志，他：DPC デー
タを用いた診療行為バリアンス抽出の試み—前立腺全摘除術パスをモデルとして— ．日クリニカルパス
会誌 14：22-25，20129）川村研二：DPC データを用いた ERAS 腎開腹手術における急性期期間の判定．泌尿外科 32：949-954，
201910）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：DPC デー
タを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期
期間の判定．恵寿病医誌 6：33-37，201811）Kirsh E J, Worwag E M, Sinner M et al.：Using
outcome data and patient satisfaction surveys todevelop policies regarding minimum length of
hospitalization

after

radicalprostatectomy.

- 22 -

lengthofhospitalization,and