後見制度支援信託（成年被後見人さま用）申込書
後見制度支援信託（成年被後見人さま用）のご説明

株式会社 中国銀行 宛
私は、指定金銭信託約款および後記特別約定を了承のうえ、家庭裁判所の指示書を添えて、後見制度支援信

１．後見制度支援信託（成年被後見人さま用）（以下「この信託」といいます。）の信託財産は、元本が保証託（特約付指定金銭信託）を申し込みます。なお、申し込みにあたり、「商品概要」および「指定金銭信託され、預金保険制度の保護対象となります。

約款」の交付を受け、その受領および商品内容の説明を受けたことを確認します。
申込日

令和年月

２．この信託は、成年後見人さまが選任されている成年被後見人さまがご利用いただける商品で、成年被後日

見人さまの財産を保護し、将来にわたる生活の安定に資することを目的としています。

住所

成年被後見人さま３．この信託の信託財産は、家庭裁判所の指示書に基づき、差し入れていただいたこの申込書に従って、定期的に一定の金額を定期交付金として、解約手数料および振込手数料無料で、ご指定いただいた成年被氏名後見人さまの口座にお振り込みいたします。
お届印

住所

成年後見人さま

４．この信託のお申込金額（当初信託金額）は１円以上１円単位です。
５．この信託は、以下の特別約定に定める信託終了事由が発生した場合に終了します。

氏名

６．なお、この信託は、以下の特別約定に定める信託終了事由に該当しない場合には、一切解約はできませ成年後見人ん。
① お申込金額円（当初信託金額）

後見制度支援信託（成年被後見人さま用）の特別約定② 交付頻度・交付日 〔□毎月 □２か月ごと □３か月ごと □半年ごと〕の〔□1５日 □末日〕
（いずれかにチェック） □分割交付不要 →以下の③④欄は記入不要です。
③ 交付を開始する月

この信託は、別途交付いたしました「指定金銭信託約款」（以下「約款」といいます。
）に定めるところに□信託設定日の翌々月（いずれかにチェック） □令和年加えて、以下の特別約定（以下「特約」といいます。）に定めるところにより取り扱われます。

月（設定日の翌々月以降かつ設定日の１年後の応当月までの間でご指定下さい）④ １回の交付金額

成年被後見人（以下「委託者」といいます。）は、株式会社中国銀行（以下「受託者」といいます。）との間で、別添の家庭裁判所の発行する指示書に基づき、この信託を設定します。なお、この信託の設定や各条

円項に規定する法律行為については、別途届出る委託者の成年後見人（以下「後見人」といいます。
）がその⑤ お引落・お振込先（被後見人さまの口座に限ります）法律上の任務が終了するまでこれを行うものとします。

本信託の設定・解約および信託財産の交付等に関する一切の金銭・手数料・諸費用等については、本人および私に通知することなく、下記預金口座から預金規定にかかわらず、小切手または預金払戻請求書および通帳等の提出を行わなくても、引落してください。

第１条（信託目的）
店名

口座番号

口座種別

普通・その他（約款第 1 条の定めにかかわらず、この信託は、第４条に規定する受益者の財産を保護し、もって生活の安定に資することを目的とします。

引落口座お届印）第２条（信託財産）（フリガナ）（）

１．委託者は、この後見制度支援信託（成年被後見人さま用）申込書（以下「申込書」といいます。）に記載の金額の金銭を信託し、受託者はこれを引き受けるものとします。

口座名義

２．この信託は、申込書の受託者への差し入れおよび前項規定の金銭の授受によって成立します。

私は、委託者、委託者または受益者の代理人、成年後見人その他信託契約の関係者が、現在、指定金銭信託約款第１４条第 1 項第２号に記載のア〜サのいずれにも該当しないことならびに自らまたは第三者を利用して、同条第１項第３号に該当する行為を過去にしたことが無いことを表明し、かつ将来にわたっても同条第１項第２号のいずれにも該当しないことならびに自らまたは第三者を利用して同条第１項第３号のいずれか一にでも該当する行為を行わないことを確約いたします。
受入日

令和年月

３．委託者は、家庭裁判所の発行する指示書を添付のうえ、受託者所定の書面を提出することにより、追確約印

加信託を申し出ることができます。また、受託者は、家庭裁判所の発行する指示書に従い、委託者のために、追加信託を引き受けることができます。追加信託金は、１円以上１円単位とします。
（裏面につづく）

日

当行は、この後見制度支援信託申込書を正に受理しました。

株式会社中国銀行支店
1後見制度支援信託（成年被後見人さま用）申込書
第３条（信託期間）

受託者は、この信託契約を取り扱うにあたって、約款に定める信託報酬とは別に、この信託契約設定時に、この信託の期間は、前条第２項によりこの信託が成立した日から、第７条で定める信託終了事由に該当す信託報酬（契約手数料）として３０，０００円およびこれに対する消費税等相当額を信託財産の中からでることとなった日までとします。

はなく別途申し受けます。

第４条（受益者）

第９条（信託財産に係る報告）

１．この信託は、委託者を受益者とする自益信託とし、約款第２０条第１項の定めにかかわらず、委託者受託者は、年２回信託財産の状況について受益者に報告を行います。

以外の受益者の指定および受益者の変更はできないものとします。委託者と受益者が異なるかまたは第１０条（受益権の譲渡・質入等）異なり得ることを前提とする約款の条項の一切は、この信託に適用されないものとします。

１．この信託の受益権については、譲渡、質入その他一切の処分をすることができません。

２．受益者は、この信託成立時に受益権を取得します。

２．この信託の受益権は分割することができません。

第５条（信託財産の交付）第１１条（受託者の辞任）

１．受託者は、申込書に記載の内容に従って、所定の頻度で所定の交付日に、申込書に記載の振込口座（以受託者は、信託法第５７条１項の定めにかかわらず、正当な理由があるときは、受益者に対する１か月前下「指定口座」といいます。
）に振り込む方法により、所定の１回の交付金額を定期交付金として交の予告によりその任を辞することができます。

付するものとします。なお、所定の交付日が銀行休業日の場合は、その直前の営業日に交付するもの

第１２条（受託者の解任）とします。

委託者および受益者は、信託法第５８条第１項の定めにかかわらず、信託法第５８条第４項によって行う

２．受託者は、後見人から家庭裁判所の発行する指示書を添付のうえ、受託者所定の書面により、信託財場合を除き、受託者を解任することはできないものとします。

産交付請求があった場合には、当該指示書記載の手続期限が経過している等支払わないことに正当な第１３条（届出事項の変更）事由がある場合を除き、当該指示書に記載された金額を指定口座に振り込む方法により一時交付金と次の各号のいずれかの事由が生じた場合には、各号に定める者がただちに受託者に連絡のうえ、受託者がして信託財産を交付するものとします。

指定する書類を提出する等受託者所定の手続きを行うものとします。これらの手続きが遅れたために生じ第６条（信託の変更・解約）た損害については、受託者は責任を負いません。

申込書に記載の事項を含むこの信託の変更および解約は、原則としてできません。ただし、受託者は、後（１） 届出の印章の喪失〔後見人〕

見人から家庭裁判所の発行する指示書を添付のうえ、受託者所定の書面により、この信託の変更または解（２） 受益者の住所、指定口座その他の届出事項の変更〔後見人〕

約の申し出があった場合には、当該指示書記載の手続期限が経過している等正当な事由がある場合を除き、（３） 後見人の死亡、辞任、解任、資格喪失（後見人が欠格事由に該当した場合、受益者に対する訴訟

当該指示書に従ってこの信託の変更または解約をするものとします。

を提起した場合を含む。
）および新たな選任〔後見人・後見監督人・受益者の親族等〕

第７条（信託の終了）（４） 後見人の住所その他の届出事項の変更〔後見人〕

１．この信託は、次の各号のいずれか（以下、これらを「信託終了事由」といいます。）に該当する場合（５） 受益者の死亡の事実〔後見人または受益者の相続人〕には終了します。

（６） 受益者の後見開始取消審判の確定〔受益者または後見人〕（１） 受益者が死亡したとき（７） 後見人の財産管理の権限の共同行使または分掌を定める審判の確定〔後見人〕（２） 受益者につき後見開始取消審判が確定したとき第１４条（適用条項）（３） 約款第１４条によりこの信託が全部解約されたとき

１．特約に定めない事項については、約款が適用されるものとします。ただし、約款第２条第２項ただし（４） 約款第２１条第４項により受託者が受益権の全部を買い取ったとき書および第３項、第１３条ならびに第２０条第１項および第３項は、この信託には適用されないもの（５） 信託財産が第５条第１項に定める１回の交付金額に満たなくなったときとします。なお、約款第１５条については、同条第４項中「第１３条第３号」とあるのは「特約第７（６） 第６条によりこの信託が全部解約されたとき条第１項第３号」と読み替えるものとする。

（７） 経済情勢の変動その他相当の事由により、信託目的の達成または信託事務の遂行が不可能もしく

２．特約の各条項と約款の各条項が抵触する場合には、特約の各条項が優先して適用されるものとします。

は著しく困難であると受託者が認めたとき

３． 特約および約款に定めない事項が発生した場合は、受託者が委託者と協議のうえ決定します。

（８） 第１１条により受託者が辞任したとき

以上

２．この信託の終了の場合において、信託終了事由に該当した日になお信託財産がある場合には、受託者は、信託報酬および約款第１０条に定める費用を清算したうえで、信託財産を金銭で支払うものとします。
第８条（契約時信託報酬）2