精神経誌（2011）113 巻 10 号

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特集 強迫スペクトラム障害の可能性と治療⎜⎜ DSM ‑5 の動向と薬物療法を中心に⎜⎜

強迫スペクトラム障害と不安障害
塩入俊樹

周知のごとく，2013年 5月に施行予定とされる DSM ‑5のドラフトが 2010年 2月に公開された．その中で，強迫性障害（OCD）は不安障害とは別のカテゴリー，強迫スペクトラム障害（Obsessive‑Compulsive Spectrum Disorders：OCSD）に分類された．ちにみに，ICD‑10分類
では，OCD と他の不安障害を「F4 神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害」という大カテゴリーの傘下に入れてはいるが，両者は独立したカテゴリーである．
本稿は，「強迫スペクトラム障害の可能性と治療」というシンポジウムの中で，OCSD（特に，OCD）と不安障害に関するそれぞれの病態仮説や comorbidity（併存・共存）について最近の知見を総見する．そして，特に OCD が不安障害から外れたことでのメリット・デメリットについて考えてみたい．

．は じ め に害，特にパニック障害や社交不安障害（Social

本シンポジウムの他の稿ですでに述べられていAnxiety Disorder：SAD），PTSD 等 と の bio-

るように，2013年 5月に施行される米国精神医

logical な違いが推定されることであろう．

学会の公式診断基準である DSM ‑5のドラフトでそこで本稿では，まずパニック障害や SAD，は，強迫性障害（Obsessive‑Compulsive Disor-

PTSD などに代表される，Stress‑induced Fear

der：OCD）は 不 安 障 害（Anxiety Disorders）

Circuitry Disorders（SFCD）と OCSD，特 にとは 別 の カ テ ゴ リ ー，つ ま り Obsessive‑Com-

OCD との病態仮説の違いについて述べ，次に，

pulsive Spectrum Disorders（OCSD）の主な疾OCSD，特に OCD と他の不安障害や他の OCSD

患としてコードされている（図 1，参照） ．ことの併存（comorbidity）が実際にどのくらいあれ は，1993年 に Stein と Hollander が 最 初 に 指るのか，これまでの知見をまとめてみたい．そし摘したものである ．

て最後に，不安障害と OCSD が独立したカテゴ

ちなみに，DSM ‑5の不安障害は，これまで不安障害の亜型分類であった心的外傷後ストレス障

リーとなることのメリット，デメリットについて考える．

害（Post‑traematic Stress Disorder：PTSD）
や急性ストレス障害（Acute Stress Disorder）．SFCD と OCSD の病態仮説

を外し，これらは心的外傷とストレス関連障害

推定される病態メカニズムから DSM で定義さ（Trauma and Stressor Related Disorders）といれている不安障害を分類してみると，3つに分類う新たなカテゴリーに分類される．したがって，することが可能かもしれない．具体的には，①パ

DSM ‑5における不安障害は，表 1のようになる．

ニ ッ ク 障 害 や SAD，PTSD な ど の 前 述 し た

OCSD という新たな大分類が採用された主な

SFCD と言われる一群で，そして② OCD などの理由は，OCD（あるいは OCSD）と他の不安障

強迫や衝動等に関連した OCSD，最後に③うつ

著者所属：岐阜大学大学院医学系研究科精神病理学分野

特集

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図 1 DSM ‑5の草稿における強迫スペクトラム障害と他の不安障害との関係性

表 1 DSM ‑5における不安障害の亜型分類（http: www.dsm 5.org Pages Default.aspx)
E 00
Separation Anxiety Disorder
E 01
Panic Disorder
E 02
Agoraphobia
E 03Speciﬁc Phobia
E 04
Social Anxiety Disorder (Social Phobia)
E 05
Generalized Anxiety Disorder
E 06‑11 Substance‑Induced Anxiety Disorder
E 12
Anxiety Disorder Associated with a Known
E 13
E 14

General M edical Condition
Other Speciﬁed Anxiety Disorder
Unspeciﬁed Anxiety Disorder

1. SFCD の病態仮説
この障害の病態は，多少の違いはあるにせよ「恐怖の条件づけ（fear conditioning）」に関連した神経回路の機能不全（fear‑circuitry dysfunction）と考えられている．ちなみに，急に大きい音を立てると，ヒトは驚いて恐怖反応を呈し，発汗などの条件反応を起こす．それを皮膚伝導反応（Skin Conductance Response：SCR）で測定す
ると，大きい音を立てた時に SCR が上昇する．
しかし，小さい音では SCR は不変である．一方，小さい音とほぼ同時に大きい音を立てると SCRは当然上昇するが，この行為を繰り返すことによ病と関連がより深い全般性不安障害（General-って，小さい音だけで SCR が上昇するようにな

ized Anxiety Disorder：GAD），の 3つである．

る．この状態を「恐怖条件づけ」という．これは本稿では，①と②について簡単に述べる．

古典的条件付け（つまり，パブロフの犬と同じも進化論で有名なダーウィンによると，不安は，おそらく危険信号への反応として発生したものが，の）であるが，恐怖に関連したものなので，「恐怖の条件づけ」と呼んでいる．

長い進化の歴史の結果，危険を回避するという一

そして，不安障害患者は脅威に関する手がかり

連の反応傾向を形成するに至ったと考えられる ．

を選択的に注意するが，必ずしも意識的ではない．

そして発達段階において適応性が向上するにつれ，

つまり，「恐怖条件づけ」の神経回路の過活性化

様々な恐怖反応が出現したものと思われる．つまがそのベースに存在するものと思われる．この回り，不安‑回避の連鎖である．より複雑で高等な路の基本的プロセスにおいて極めて重要な役割をヒトでは条件反応に感情，認知，運動の要素が絡演じているのは，扁桃体である．

んで不安反応となる．したがって，不安障害は，では，扁桃体というのは具体的にどんな機能を進化に基づく様々な， 生命維持 の誤警報と解司っているのだろうか．非常に大雑把にいうと，釈することが可能である ．

視覚や聴覚などの様々な感覚刺激（つまり，スト

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図 2 扁桃体によるストレス反応の制御レス）によるストレス反応を制御しているという学習によってそれらを制御することが可能である．

ことになる．例えば，様々な感覚情報は全て視床

しかしながら，不安障害ではストレス因子のないに入力され，そこから扁桃体の基底外側核という時に，あるいはストレス因子がすぐに生命の危機，部分に入る（図 2参照）．この入り方には大きくあるいは恐怖に結びつかない状況においても，不分けて 2つのパターンがあり，1つは視床適切にこの神経回路が働いてしまい，その結果こ扁桃体基底外側核というように，直接入ってくるもの，のようなストレス反応が起こってしまう，という

そしてもう一方は，視床から高次感覚皮質とか連ように推測される．

合皮質などの大脳皮質，あるいは海馬等を経由し

図 3は，今まで述べてきた，SFCD の模式 図てから入ってくるものである．そして扁桃体基底である．先ほどから述べているように，感覚情報，

外側核から扁桃体中心核へと移行し，そこから

例えばパニック障害患者であればパニック発作時

様々な脳部位に出力系が伸びている（図 2には主の動悸や発汗，息切れなどの身体感覚，SAD でな投射経路のみを示している）．扁桃体が過活動

あれば 人前でのスピーチ（public speaking）になると，投射をうける脳領域も当然過活動となの最中の緊張状態における身体感覚が，まず視床

る．つまり，視床下部では HPA 系が亢進してコに入る．そして前述した 2つのパターンで，一部ルチゾールが上昇し，さらに交感神経系の亢進がはすぐに扁桃体に伝わり，他方は海馬や前部帯状みられ，橋にある結合腕傍核の過活動により過換

回や前部帯状回を通り高次機能での分析が行われ気あるいは過呼吸が生じ，青斑核が興奮するとノてから，扁桃体に投射する．この経路（青の点ルアドレナリンの増加によって血圧上昇や心拍数線）は抑制系なので，視床からの入力（＝アクセ増加が起こり，警戒反応が増す．さらに中脳灰白ル）によって扁桃体が過活動状態になるのにブレ質は回避行動を促進すると言われている．このよーキをかける．その結果，アクセルとブレーキの

うに，感覚情報というストレスによって扁桃体が兼ね合いで扁桃体中心核から出力系が調整される

過活動状態となると，様々なストレス反応が生じが，不安障害ではブレーキの効きが悪いために，ることになる．ただし，一般に正常な場合には，前述したような視床下部，青斑核，結合腕傍核とストレス因子によってストレス反応を経験しても，いった脳部位を病的に活性化してしまい，様々な特集

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図3

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Stress‑induced fear circuit の模式図

身体症状（心拍数の増加，血圧上昇，過呼吸な尾状核腹内側部‑視床腹・背内側部）は，行動的ど）を出現させる．そしてまたこの身体症状を新に重要な刺激の認識や，自律神経反応と問題志向

たな感覚情報として取り込み，再びこの神経回路的反応の調整（反応抑制と否定的感情の抑制を含が働いてしまうという，負のスパイラルが生じる．

む）に関連していると言われており，OCD では，

そうなると，意識的に調節（＝前頭前野などの高この回路が断絶し，手続きが意識に侵入すること

次機能による抑性）はできなくなり，どんどん悪を抑制できなくなり，その補償反応として，眼窩い方向へ向かってしまう．このように SFCD と前頭皮質や尾状核の活動が亢進し，様々な強迫症いうのは，扁桃体が病的に過活動になってしまう，状が生じると考えられている ．

そして本来それを抑制しなければならない前頭前ちなみに，強迫症状の進化論的起源は，まず毛野あるいは前部帯状回などの機能が低下しているづくろい（グルーミング）の誤警報とされてい病気，と言えるかもしれない．ちなみに，前述のる ．グルーミングとは，動物のある個体が，自進化精神医学的に言うと，パニック障害の進化論

ら，あるいは特に同種の他の個体の毛・皮膚・羽的起源は，窒息誤警報（false suﬀocation alarm)，

毛を繕い，清掃する行為で，その目的は，ゴミやSAD では，服従の誤警報なのかもしれない ．

寄生虫の除去，傷の手当て（汚染・不潔恐怖との関連），つがい形成や群れの仲間同士の連帯を強

2. OCSD の病態仮説めるものである．その他，物を貯め込むこと（蓄一方，OCSD の病態メカニズムは，OCD のそえに関する懸念との関連）や，対称性の評価（順れを述べて代表させたい．OCD は，手続きの潜番に並べる，身体醜形障害とも関連）といった手

在学習と学習後の自動的遂行の障害（手続きを意続きに関する誤警報とも考えることが可能である．

識に侵入させる無意識的処理過程の問題）とされている．この機能には，セロトニン神経系の支配以上より，SFCD と OCSD（主に OCD）の脳を強く受けている 4つの皮質‑線条体‑視床‑皮質

内神経回路についての病態仮説からは，両者の責（CSTC）回路が重要な役割を果たしている （図任脳部位は異なることが推測されるため，別の疾

4）．特に，腹側 CSTC 回路（外側眼窩前頭皮質‑

患単位として考えることが可能と思われる．

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図 4 皮質‑線条体‑視床‑皮質（CSTC）回路．OCD と他の OCSD および不安に動機づけられた障害である心気症と BDD

不安障害との併存（comorbidity）

を除くと，OCSD は OCD 患者に多く併存してい併存に関する報告は，OCSD 自体が新しい疾るわけではないようである．

患概念のため，当然，対象を OCSD としてその逆に，OCD は他の不安障害や気分障害との併併存症について調べたものはほんどない．そこで，存率は OCSD のそれと比して，かなり高いこと

今回は，OCSD の代表疾患である OCD に限定し，が知られている．例えば，Johns Hopkins 大学① OCD と他の OCSD との併存率と② OCD と他の家族研究のデータによると，OCD 患者の 13％の不安障害との併存率について，述べる．

が GAD の，20.8％がパニック障害の，30.7％

まず，OCD と他の OCSD との併存率についてが特定の恐怖症の，そして 54.1％が反復性の大は，80名の OCD 患者を対象とした Bienvenu ら

うつ病性障害の診断基準を満たしていたという ．

（2000）の報告がある．その結果は，多い順から，

最 近，Brakoulias ら（2011）は，77名 の OCD

心気症（16％），身体醜形障害（Body Dysmor-

患者を対象として他の不安障害や OCSD の併存（15％），神経性食欲不振
phic Disorder：BDD）

率 を 調 べ，GAD が 34.6％，特 定 の 恐 怖 症 が症（9％），神 経 性 大 食 症（4％），抜 毛 癖（426.9％，SAD が 21.8％，そしてパニック 障 害％），窃 盗 癖（3％），病 的 賭 博（0％），放 火 癖が 19.2％であったの対し，チック障害が 12.8％，（0％）であった ．また，Richter ら（2003）も，

脱 毛 癖 が 5.1％，心 気 症 が 3.8％，BDD が 3.8

チック 障 害（13％），抜 毛 癖（9％），摂 食 障 害％と報告している．したがって，OCD では不安（5％），皮膚ピッキング（15％）と報告するな

障害の方が OCSD よりも併発率が高いようであど ，同様の報告もいくつかなされている．

る ．また，du Toit ら（2001）は，OCD 患者を以上の結果をより強調して言えば，OCD 患者の

OCSD の併存の有無によって，他の精神疾患の96％は抜毛癖を併発しないし，87％はチック障併存に違いがあるかどうかを調べている ．その害を持っていないということになる．したがって，

結果，OCSD を持った OCD では 65.3％に不安特集

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障害を，OCSD がない場合には 47.2％の患者でうな障害として考えられるかもしれない．もちろ不安障害を併存していたが，OCSD の有無によん，今まで通り，OCSD を不安障害の中のサブって頻度に有意差はなかった ．この結果からは，グループとすることも可能である．

OCSD と不安障害の関連はありそうだが，元々

OCD が不安障害から他の関連障害に移り，その対象者はすべて OCD 患者であるので，その影して OCSD が新たなカテゴリーとして作られた響が大きいのかもしれない．最近，Lochner とことによって，有利な点と不利な点がある ．ア

Stein（2010）は，OCD と OCSD，不安障害とのドバンテージとしては，WHO の ICD‑10と互換関係を調べるために，OCD，パニック障害，そ性が生じたことで，診断やスクリーニングがよりして SAD の 3群を対象として，構造化面接によ簡易化したこと，以前まではほとんど無視されてり OCSD の併発を調査した．その結果は，OCD

いた OCSD に対する治療オプションが増えたこ

群では，他の 2群に比して，チック障害や自傷行と，身体治療の発達を促進させること，保険上の為や抜毛癖のような身体に関連した反復行為や窃

わかりやすさ，そして，これらの疾患に関する研盗癖や Hypersexual Disorder のようなある種の究基金エージェンシーに影響を与えるなどであ衝動障害のような OCSD がより多かった．一方，る ．もちろん，症候学的にも，BDD や自己臭パニック障害群や SAD 群では，心気症や BDDなど，従来診断でいうところの 対人恐怖 とののそれぞれの頻度が高かった ．したがって，

関連性がより明確化されよう．反対に，可能性のOCSD のあるものはより OCD に近く，他のもの

あるデメリットは，不安は，OCD や他の不安障は不安障害により関連しているということになる．

害において認知行動療法（Cognitive Behavioral

以 上，併 存 率 の み か ら 考 え る と，OCD は

Therapy：CBT）の治療のターゲットであるの

OCSD よりも不安障害により緊密に関連していで，不安障害クリニックを崩壊させてしまい，ることになる．ただし，そもそも一般人口においOCD に対する抗不安薬の使用も減少してしまうても不安障害は最も有病率が高い疾患であるといなど，治療提供を複雑にするかもしれない ．

う側面もあるので，数字のみで安易に判断するのは注意を要する．

以上，OCSD，特に OCD が不安障害から離れたことによるメリットの方が多いように思われるが，まだ DSM ‑5が出ていない段階であるので，．OCSD，特に OCD が不安障害からさらなるデメリットもこれから指摘される可能性

離れたことのメリット，デメリット

はある．メリット，デメリットの見極めは，我々

1992年に世に出た ICD‑10では，DSM ‑5とは精神科医がこれからやらねばならない課題であろ異なるが，OCD は不安障害から分離したカテゴ

う．

リーとなっている．というのは，ICD‑10分類では，OCD と他の不安障害を「F4 神経症性障害，．お わ り にストレス関連障害および身体表現性障害」というM ataix‑Cols ら（2007）が OCD の専門家に対大カテゴリーの傘下に入らせているからである．

して調査を行ったところ，OCD が不安障害のカ

しかしながら，両者は別々のカテゴリーであり，テゴリーから移行すべきとした者は約 60％であ区別することが可能である．例えば，OCSD は 1ったという ．最近，Sulkowski ら（2011）は，

つのカテゴリーではあるが，うつ病性障害や不安360名の大学生を対象として，OCSD の症状に衝障害，そして OCSD も含めたより広範囲の感情

動性や不安を入れるべきかどうか，それぞれのモ

スペクトラム障害のサブグループとしてみなされ

デルを用いて統計的手法を基に解析している．そるかもしれない．あるいは，OCSD は感情スペの 結 果，よ り 狭 い，つ ま り 衝 動 性 や 不 安 をクトラム障害と行動嗜癖との間をかけ渡しするよ

OCSD 症状としない場合にデータのフィットが精神経誌（2011）113 巻 10 号

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良かったという ．一方，Storch ら（2008）は，compulsive spectrum disorders using a structured clini-

OCD を不安障害から分離された OCSD の中に再

cal interview. Compr Psychiatry, 42; 291‑300, 2001

分類することは，まだ時期尚早であり，現時点での利用可能なデータからは支持できないとしてい

7）Hollander, E., Kim, S., Khanna, S., et al.:Obsessive‑compulsive disorder and obsessive‑compulsive spectrum disorders: diagnostic and dimensional

る ．
OCD は，その主要症状が反復行動の存在であissues. CNS Spectr, 12（2 Suppl 3）; 5‑13, 2007
8）Hollander, E., Braun, A., Simeon, D.: Should

るということで，OCSD により近い概念である

OCD leave the anxiety disorders in DSM ‑V?The caseとする場合と，不安や恐怖という基本的な現象を

for obsessive compulsive‑related disorders. Depress

共有し，それらに対する特異的な治療に同様の反Anxiety, 25; 317‑329, 2008

応をすることから，不安障害であると考える場合

9）Lochner, C., Stein, D.J.: Obsessive‑compulsiveがある ．しかしながら，診断分類の 1つの目的

spectrum disorders in obsessive‑compulsive disorder

は，治療反応性も含んだ共通の特徴を共有する集and other anxiety disorders.Psychopathology,43; 389 ‑団における臨床的な問題を統一することである．

396, 2010

つまり，診断分類は，より治療的であること，もっと言えば，患者のためになるものでなければならない．OCD がどのカテゴリーに入ろうが，そ10）M ataix‑Cols, D., Pertusa, A., Leckman, J.F.:
Issues for DSM ‑V : how should obsessive‑compulsive
and related disorders be classiﬁed ? Am J Psychiatry,
164; 1313‑1314, 2007の本質はたぶん変わらないし，患者の苦痛も変わ

11）松永寿人，林田和久 : 強迫性スペクトラム障害のらない．OCSD という概念が，今よりも治療的概念とその病態，最新の動向．臨床精神薬理，14; 567‑

なアドバンテージを我々臨床家に与えてくれるこ

76, 2011
12）Nestadt, G., Samuels, J., Riddle, M .A. et al.:とを望んでいる．

The relationship between obsessive‑compulsive disor文

献1）Barsky, A.J., Wyshak,G.,Klerman,G.L.: Psychiatric comorbidity in DSM ‑III‑R hypochondriasis.
Arch Gen Psychiatry, 49 ; 101‑108, 1992

der and anxiety and aﬀective disorders: results fromthe Johns Hopkins OCD Family Study. Psychol M ed,
31; 481‑487, 2001
13）Richter, M .A., Summerfeldt, L.J., Antony, M.

2）Bienvenu, O.J., Samuels, J.F., Riddle, M .A., et

M .,et al.: Obsessive‑compulsive spectrum conditions inal.: The relationship of obsessive‑compulsive disorderobsessive‑compulsive disorder and other anxiety disor-

to possible spectrum disorders: results from a family

ders. Depress Anxiety, 18; 118‑127, 2003

study. Biol Psychiatry, 48; 287‑293, 2000

14）Savron, G., Fava, G.A., Grandi, S., et al.:3）Brakoulias, V., Starcevic, V., Sammut, P., etHypochondriacal fears and beliefs in obsessive‑compul-al.: Obsessive ‑compulsive spectrum disorders : asive disorder. Acta Psychiatr Scand, 93; 345‑348, 1996

comorbidity and family history perspective. Australas
Psychiatry, 19 ; 151‑155, 20114）Cummings, J.L.: Frontal‑subcortical circuits
and human behavior. Arch Neurol, 50; 873‑880, 1993
5）Darwin, C.: The Expression of Emotion in
Man and Animals. Chicago University Press, Chicago,
1965: 1872

15）塩入俊樹 : 不安障害の病態について : Stress‑induced fear circuitry disorders を中心に．精神経誌，112;
797‑805, 201016）塩入俊樹 : 社交不安障害（SAD）の神経生物学的検討 : Fear‑circuitry dysfunction の観点から．臨床精神薬理，13; 711‑721, 201017）塩 入 俊 樹 : パ ニ ッ ク 障 害 の 生 物 学 的 病 態 :6）du Toit, P.L., van Kradenburg, J., Niehaus,D.,

Stress‑induced fear circuitrydisorders の概念から．Bul-

et al.: Comparison of obsessive‑compulsive disorderletin of Depression and Anxiety Disorders,8; 6‑8,2011

patients with and without comorbid putative obsessive‑18）Stein, S.D., Hollander, E.: Spectrum of obsessive‑compulsive related disorders. Obsessive‑Compul-

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特集

塩入：強迫スペクトラム障害と不安障害

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sive Related Disorders (ed.by Hollander,E.).American19）Stein, D.J.: Cognitive‑Aﬀective Neuroscienceof Depression and Anxiety Disorders. M artin Dunitz,
London, 2003（田島20）Storch,E.A.,Abramowitz,J.,Goodman,W.K.:
Where does obsessive‑compulsive disorder belong in

Psychiatric Press, Washington, D.C., 1993

DSM ‑V ?Depress Anxiety, 25（4）; 336‑347, 2008
21）Sulkowski, M .L., M ancil, T.L., Jordan, C., et治，荒井まゆみ訳 : 不安とうつのal.: Validation of a classiﬁcation system of obsessive‑

脳と心のメカニズム : 感情と認知のニューロサイエンス．

compulsive spectrum disorder symptoms in a non‑clini-

星和書店，東京，2007）

cal sample. Psychiatry Res, 188; 65‑70, 2011

Obsessive‑compulsive Spectrum Disorders and Anxiety Disorders

Toshiki SHIOIRIDepartment of Psychiatry and Psychotherapy, Gifu University Graduate School of Medicine

Although obsessive‑compulsive disorder（OCD）is classiﬁed as an anxiety disorder in the
DSM ‑IV, recent considerations for a reclassiﬁcation into an obsessive‑compulsive spectrum
disorders（OCSDs）cluster are gaining prominence. Hollander and colleague indicate thatsimilarities in symptomatology, course of illness, patient population, and neurocircuitry of
OCD and OCSD are supported by comorbidity, family, and neurological studies, which also
oﬀer a critical re‑evaluation of the relationship between OCD and anxiety disorders. In
February 2010,as a consequence,members of the DSM ‑5 Task Force and Work Groups haveupdated draft DSM ‑5 and have added many diagnostic‑speciﬁc severity measures,including
the Anxiety, Obsessive‑Compulsive‑Related, and Trauma‑Related Disorders.

Recently,

however, there are some results indicated that support the current association of OCD withother anxiety disorders rather than with OCSDs.

Thus, controversy surrounds theclassiﬁcation of OCSD symptoms.
In this review,we investigated the relationship of OCD,OCSDs,and anxiety disorders toanswer the question of where OCD should be located in the diagnostic system.
Authorʼs abstract

Key words: obsessive‑compulsive disorder（OCD）,panic disorder,social anxietydisorder,
posttraumatic stress disorder, stress‑induced fear circuitry disorders