プレアボイド広場

がん患者に対する薬剤師のトータルマネジメント実践例～効果的ながん治療の継続への貢献～

医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

横川貴志（公益財団法人がん研究会有明病院薬剤部）

がん治療における薬剤師の役割は，患者の安全面を確保し，効果的な治療が継続できるようにサポートすることです。
がん患者のなかには，高血圧や糖尿病などの併存疾患を有し，多数の併用薬を服用している患者がいます。また，腎機能障害や肝機能障害を有する場合や，がんの進行に伴う疼痛を併発しているなど，種々の問題を抱えながら化学療法が開始されるケースがあります。すなわち，がん化学療法に伴う副作用以外にも，治療中断につながる要因が複数存在するなかで治療を開始しなければならないわけです。そのため，がん治療に従事する薬剤師，特にがん専門薬剤師などの有資格者には，化学療法開始後に発現する副作用への対応だけでなく，各々の患者背景を考慮したうえでマネジメントを実践すること，がんに伴う合併症や疼痛に対しても薬学的視点で支援することが要求されます。
本稿では，がん治療の妨げとなる併存疾患および疼痛に対して薬学的マネジメントを実践し，効果的ながん治療の継続に貢献した事例を紹介します。
◆事例１

高血圧症に関する介入事例していく方針となった。
・そのため，高血圧症に対する治療も併せて継続介入し薬剤師のアプローチ：
がん化学療法開始前から有していた高血圧症によりベてほしい。

バシズマブが導入できなかった患者に対して，降圧剤に【介入・提案内容】

よる血圧コントロールを実施しベバシズマブ導入に至っ⑴

２サイクル目開始前の薬剤師面談時：カンデサルタ

た症例

ンの服薬アドヒアランスは良好であったが，自宅血圧回避した不利益：高血圧症によるベバシズマブ投与不可が170-200/90-110mmHg（ 病 院 血 圧：161/100

患者情報：60歳代mmHg）と高値であり，ベバシズマブはまだ投与不可

女性と評価。ベバシズマブが投与可能となる140/90mmHg

肝機能障害（－），腎機能障害（－），副作用歴（－），
アレルギー歴（－）

以 下 を 当 面 の 目 標 血 圧 と 設 定 し， ア ム ロ ジ ピ ン原疾患：大腸がん

2.5mg/日の追加を医師へ提案し，処方となった。
【根拠】

併存疾患：高血圧

アンジオテンシンII受容体拮抗薬の増量（最大投与量

処方情報：
カンデサルタン錠

８mg/日【臨床経過】

まで）と，アンジオテンシンII受容体拮抗薬／カルシウ
ム拮抗薬併用の比較試験において，後者で降圧効果が高他院にて，大腸がんstage3bに対して原発巣切除術，いとの報告がある1,2）。そのため，カンデサルタンを増術後補助療法が施行された。その後，肝・肺転移がみつ量するよりもカルシウム拮抗薬を併用したほうが早期にかり，がん研究会有明病院紹介となり，XELOX＋ベバ降圧が期待できると考えた。なお，アムロジピンを選択

シズマブ療法導入目的のため，入院して治療が開始された。

した理由は，半減期が35.4時間と長く3），１日１回の服【介入の契機】

用で安定した降圧効果が期待できるためである。

２サイクル目以降は外来通院治療へと移行したが，あ⑵３サイクル目開始前：自宅血圧は170-200/90-110

らかじめ病棟薬剤師より以下情報の引き継ぎがあった。

mmHgと改善なく，カンデサルタン８mg/日からアジ・入院時より血圧が171/94mmHgと高く，未治療の高ルサルタン40mg/日への変更，アムロジピン５mg/日血圧症が発覚した。カンデサルタン８mg/日が開始とへの増量を医師へ提案し，処方となった。また，ベバ

なりXELOX＋ベバシズマブ療法を実施したが，そのシズマブに関しては今回も投与不可と評価し，医師と後も血圧が高く，２サイクル目以降は血圧が管理でき協議した結果，投与は見送りとなった。

るまでベバシズマブを中止しXELOX療法のみで実施

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広場

【根拠】

中止

・高血圧症のみの治療であれば，段階的に降圧剤を追加・

患者情報：70歳代増量して少しずつ降圧を図れば良いが，本症例はがん

男性

肝機能障害（－），腎機能障害（＋），副作用歴（－），治療が主体である。すなわち，このままベバシズマブ

アレルギー歴（－）

を投与できない状態が続くと生存期間短縮のリスクと原疾患：大腸がん

なる4）。

併存疾患：糖尿病（＋糖尿病性神経障害），高血圧，前・カンデサルタンとアジルサルタンとの比較試験におい立腺肥大て，アジルサルタン群（20mgを８週間投与後40mg

処方情報：に増量）は，カンデサルタン群（８mgを８週間投与シロドシン錠

８mg/日

後12mgに増量）に比べて降圧効果が高いことが示さ

セルニチンポーレンエキス

２錠/日れている 。そのため，カンデサルタンを12mg/日にシルニジピン錠10mg/日増量するよりもアジルサルタン40mg/日へ変更する

バルサルタン（80mg）/シルニジピン（10mg）配合錠

5）

１錠/日

ほうが，より高い降圧効果を期待できると考えた。さらに，アムロジピンも増量することで早期に降圧が図

シタグリプチンリン錠

50mg/日れると判断し，医師へ提案した。

ピオグリタゾン錠

7.5mg/日インスリングラルギン注就寝前８単位mmHgと低下したが，まだ降圧不十分なため，アムロメコバラミン錠

1,500μg/日

ジピンを7.5mg/日に増量することを医師へ提案し処

エパルレスタット錠

100mg/日⑶４サイクル目開始前：自宅血圧が110-150/70-90方となった。
【転帰・結果】【臨床経過】
大腸がん術後補助療法として，外来にてXELOX療法

５サイクル目開始前：自宅血圧が130/70-80mmHgが開始となった。初回服薬指導時に，腎機能障害（クレ（病院血圧：135/88mmHg）と低下したため，ベバシズ

ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス（creatinine clearance：CCr）：

マブ導入可能となった。降圧剤の増量および追加による

48.1mL/min），糖尿病（グリコヘモグロビン（glycohe-

過度な降圧や，カルシウム拮抗薬の副作用（顔面紅潮・

moglobin A1c： 以 下，HbA1c）NGSP値：6.8 ％） が あ眩暈・動悸・浮腫等）はなかった。ベバシズマブ追加後ることを確認した。なお，腎機能障害があるため，医師・薬も血圧は管理でき，治療は継続中である。

剤師で協議しカペシタビンは１段階減量で開始となった。

【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】【介入の契機】

・難治性の高血圧症であり降圧まで時間を要したが，継３サイクル目開始前の面談にて，夜間の痺れが増悪し，続した血圧モニタリング，降圧剤の選択・用量変更な両手足指先の疼痛も出現していることを聴取した。症状

どの薬学的介入を実践した結果，高血圧症の改善が図は連日あり，患者は疼痛緩和のためにロキソプロフェンれた。

を就寝前に定期服用していた。

・それにより，ベバシズマブ導入が可能となった。治療継続中であり，最終的なアウトカム（生存期間）までは評価できないが，ベバシズマブを追加できたことにより抗腫瘍効果の上乗せは期待できると考える。

【介入・提案内容】
・デュロキセチン20mg/日の開始を提案し，処方となった。
【根拠】
オキサリプラチンの累積投与量がまだ260mg/m2であ◆事例２

糖尿病性神経障害に関する介入事例

薬剤師のアプローチ：

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ることから，症状の増悪にはオキサリプラチン以外の要因も関連している可能性を考えた。治療導入前から糖尿がん化学療法開始前から有していた糖尿性神経障害に病性神経障害があったこと（エパルレスタット服用中），加え，オキサリプラチン起因性の末梢神経障害が併発しその部位と疼痛箇所が一致していること，糖尿病罹患歴た症状に対してデュロキセチン追加を提案し，症状の緩が長く（53歳〜），化学療法導入前後でHbA1cが変化

和， オ キ サ リ プ ラ チ ン の 継 続 に 寄 与 で き た 症 例（6.8→7.8％）したことから，糖尿性神経障害の増悪が回避した不利益：糖尿病性神経障害およびオキサリプラ症状の主体である可能性が高いと評価した。末梢神経障

チン起因性の末梢神経障害増悪による化学療法の減量・害の評価としてはgrade1であるが，有痛性の症状であプレアボイド

広場

り，これ以上の増悪はオキサリプラチンの減量や中止に回避した不利益：がん性疼痛に伴うPS低下・治療意欲つながる可能性がある。本症例は腎機能障害によりカペ低下による化学療法の中止

シタビンを減量で開始しており，オキサリプラチンの治

患者情報：50歳代

療強度まで低下すると治療効果の減弱につながるリスク

肝機能障害（－），腎機能障害（－），副作用歴（－），もあるため，前述した支持療法薬での対応を提案した。

アレルギー歴（－）

なお，デュロキセチンを選択した理由は，糖尿病性神経原疾患：胃がん

6）

障害性疼痛に対するエビデンス および保険適用がある

併存疾患：なし

こと，オキサリプラチン起因性の末梢神経障害性疼痛に

処方情報：

7）

男性対するエビデンス もあることからである。なお，デュオキシコドン徐放製剤

80mg/日ロキセチンを投与することにより夜間疼痛スコアが減少

オキシコドン速放製剤

15mg/回することが報告されている 。痺れの症状まで軽減でき

ロキソプロフェン180mg/日

る可能性は低いが，患者本人が苦痛に感じている有痛性

アセトアミノフェン

2,400mg/日の症状を少しでも軽減することが今後の治療継続には重ランソプラゾール錠

15mg/日要であると考えた。

酸化マグネシウム錠

1,500mg/日【転帰・結果】

メトクロプラミド錠

５mg/回6）４サイクル目開始前の面談にて，神経障害性疼痛が軽【臨床経過】快していることを確認した（numerical rating scale：以胃 が んstage４（ 同 時 性 肝・ リ ン パ 節 転 移，HER2下，NRS：５-６/10→３-４/10）。痺れの症状は不変でnegative）に対する2nd-lineとしてパクリタキセル単剤あったが，疼痛が軽快したことにより患者の苦痛度は低療法が開始となった患者。

下した。なお，デュロキセチンによる悪心はなかったが，【介入の契機】

軽度眩暈が生じていたため，今回はデュロキセチンを増がん性疼痛（背部・腹部）に対して，ロキソプロフェ量せず，同量にて経過を観ていくことを提案した。５サン180mg分3/日，アセトアミノフェン2,400mg分4/日，イクル目開始前の面談時の評価では，day１-14の期間

オ キ シ コ ド ン（oxycodone： 以 下，OXN） 徐 放 製 剤

はNRS：３-４/10，その後は２/10で推移し，ロキソプ

80mg分2（12時間ごと）/日，速放製剤15mg/回を服用

ロフェンの服用はなかった。以上より，神経障害性疼痛しているが，少し前より疼痛が悪化して辛いとの訴えがに対して，デュロキセチンは効果ありと評価した。なお，あった。

他院処方のインスリングラルギン注が増量（８→10単【介入・提案内容】

位 ） と な っ た こ と も あ り 血 糖 コ ン ト ロ ー ル は 改 善，
HbA1cは6.7％に改善していた。オキサリプラチンは同量にて継続となった。
【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】
本症例の神経障害性疼痛に関しては，オキサリプラチ以下を医師へ提案し，処方となった。
・OXN徐 放 製 剤 の 増 量：80mg分２（12時 間 ご と ）/日→120mg分3（８時間ごと）/日・OXN速放製剤の増量：15mg/回→20mg/回【根拠】

ン起因性の症状も関連しているが，糖尿病起因性の症状・起床時および夕方に疼痛が増悪しているため（NRS評が主体であったと考えられる。化学療法導入前に糖尿病

価：８-９/10），OXN徐放製剤の血中濃度低下時の疼および糖尿病性神経障害があることを把握し，その後の痛増悪と考えた。

症状マネジメントにつなげたことにより，神経障害性疼

・OXN速放製剤は上記時間帯に使用することが多く，痛の軽減とがん化学療法の治療強度維持に寄与できた事

服用回数は３-４回/日。服用後はNRS：２-３/10に低例である。

下することより，OXNの効果は得られていると評価した。

◆事例３

がん性疼痛に関する介入事例

薬剤師のアプローチ：・疼痛によるPS低下（PS：１），睡眠障害（早朝の中途覚醒）があり，患者苦痛度も高いため，今後の化学療

がん性疼痛に対してオピオイド製剤の用法用量変更を法継続に支障を来す可能性があった。また，延命治療提案し，疼痛の軽減および全身状態（performance status：であることから，疼痛を早期に緩和することがquality以下，PS）の改善が図れ，化学療法が継続できた症例

of life（以下，QOL）の維持にもつながると考えた。

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プレアボイド広場【転帰・結果】
起 床 時 お よ び 夕 方 の 疼 痛 は 低 下 し（NRS：３/10），
OXN速放製剤の服用回数は減少した（１-２回/日）。PSは０に改善し，夜間睡眠障害はなくなった。NRSは０とはなっていないが，現時点での疼痛状況に患者は満足していた。OXN増量による傾眠や悪心はなく，緩下剤の調節により排便管理も良好であった。パクリタキセル単剤療法は現在も継続できている。
【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】OXNの増量および用法の変更により，がん性疼痛が低下した。それにより，夜間睡眠障害の回避，PSの改善が図れ，がん化学療法の継続とQOLの維持に寄与できた。
おわりに2016年度から日本病院薬剤師会のプレアボイド報告に，新たな様式が追加されました。
「薬物治療効果の向上」と名付けられたこの様式が新設された背景には，薬剤師職能の変遷が関与しています。従来のプレアボイド報告
は副作用回避に主眼を置いた報告でしたが，現在では薬物療法の治療戦略に薬剤師がかかわることが当たり前のようになり，専門性を発揮することで治療効果の向上に貢献できています。それは，病棟薬剤業務実施加算やがん患者指導管理料３の新設にもつながり，社会的にも今後さらなる薬剤師職能が期待されるということです。
本稿ではがん治療を例に，新様式の実例を紹介しましたが，他分野でも薬剤師が深くかかわり治療効果の向上に貢献しているケースは多々あると思われます。薬剤師の職能アピールのためにも，今後さらなるプレアボイド報告の件数増加に期待したいです。

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引用文献
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