シンポジウム：産業保健における精神科医の役割

第1109

回日本精神神経学会総会

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主治医の立場から
松 原良 次（特定医療法人社団慶愛会札幌花園病院)

企業外の精神科医である主治医としての最大の役割は患者である労働者に対する精神医学的診断と治療である．これに加え産業保健の領域においては，主治医として休業や職場復帰についての判断を行い，職場に提出する診断書を作成する．休業の開始が問題となることはあまりないが，職場復帰に際しては主治医と産業医の判断が一致しない場合がある．主治医は主に病状の回復程度を判断基準とするが，産業医は職場における業務遂行能力，周囲や組織に対する影響なども考慮しなければならない．一方職場の人間関係を含む職場環境の正確な評価や，職場復帰可能と判断した後の業務軽減措置，運転などの危険行為の制限については，職場の組織や業務内容に関する詳しい情報が得られなければ主治医には判断が難しい．また労働者自身や家族の強い希望がある場合には，主治医も時期尚早であると考えている段階において，職場復帰可能の診断書を書かざるをえないこともある．職場に提出する診断書の診断名があいまいであるという指摘があり，精神科病院における診断書の診断名などについて調査検討した．これらのことが職場復帰可能ではない状態での復帰や，復帰してまもなくの再度の休職となり，結果的には主治医と産業医との間に不信感を生むことになる．労働者個人の治療が目的で，その個人の立場を最大限に尊重する主治医の立場と，企業という組織と労働者という個人の中立性を維持し，安全配慮義務に基づいて判断する産業医との立場の相違は当然であるが，この異なる立場を相互によく理解した上で十分な情報交換を行うことが労働者の利益にもつながる．産業保健における精神科医の役割は増しているが，企業外の精神科主治医としては労働者と企業の両者に対するバランスのとれた視点から，企業内の精神科医あるいは産業医との密接な連携をはかることが重要である．
索引用語：産業保健，主治医，産業医，職場復帰，診断書．は じ め における精神科医，特に企業外の精神科主治医とし最近の調査によると精神疾患により 1か月以上ての役割について産業医との連携を含めて述べる．

休業した労働者のいる事業場は約 3 4に上る．ま精神科主治医として最も重要な役割は患者であた精神疾患により休業した労働者の職場復帰の適る労働者に対する精神医学的診断と治療であるこ否の判断や実際の職場復帰がうまくいかず困ってとはいうまでもない．産業保健の領域ではこうしいるという事業場が 6割をこえていると報告された通常の診療に加え，休業が必要な場合には休業ている ．昨今の社会構造の急激な変化や厳しい開始の判断をした上で診断書を作成しなければな

経済情勢の中，増え続ける精神疾患による休業者らない．また休業中には治療的なアプローチの一に対する対策や職場復帰とその支援は多くの事業つとして職場の環境調整や生活指導を行う．さら場において課題となっている．こうした状況の中に職場復帰可能の判断とその診断書の作成，職場で産業保健の領域における精神科医の役割はます

復帰後の再燃，再発の予防を含めた治療の継続がます重要性を増しているが，ここでは産業保健に必要となる．休業開始の判断が問題となることは

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あまりないが，症状が改善して職場へ復帰する段

またこの調査によると，精神科医の診断書の病階になり職場復帰が可能かどうかの判断が問題と名記載方法について最も多かった回答は「なるべなることが多い．この職場復帰の判断に関してはく状態像を記載するようにする（抑うつ状態な主治医と産業医の判断が異なる場合が少なくなく，ど）」の 31.5％であり，次いで「パニック障害なそうした場合に両者の円滑な連携が必要となるた

どの偏見の少ない病名はそのまま記載するが，統め，特にこの職場復帰を中心に精神科主治医の役

合失調症などでは偏見の少ない他の病名（例えば割について考察する．また職場復帰などの判断根神経衰弱など）を用いる」が 29.3％となり，「実拠のひとつとなる職場へ提出する診断書の診断名際の病名を正確に反映させる（そのまま記載すについて，特定医療法人社団慶愛会札幌花園病院る）」と回答した精神科医は 21.2％に過ぎなかっ（以下当院）における調査結果を報告する．

た ．
このように精神科主治医が職場に提出する診断．職場復帰の判断書に記載する診断名があいまいに記載されていたさまざまな精神疾患の中でも職場復帰の判断をり，診断名ではなく状態像が記載されていたりす

する機会の多いうつ病では，どのような点を職場ることが少なくない．また診断名とは言い難いよ

復帰可能の判断根拠とするのかということが問題

うな自律神経失調症や神経衰弱状態などという用となる．当然ながらうつ病の症状の回復が必要条

語が便宜的に使用されることもある ．もちろん件とはなるが，それ以外の具体的な判断基準につ実際の診断名を記載することがよいのは当然であいては精神科医によって考え方の異なることがあるが，そのような記載をした場合，精神疾患に対る．厚生労働省の「心の健康問題により休業したする偏見などのために患者が職場内で不利益を被労働者の職場復帰支援の手引き」には，労働者がるおそれがあり，主治医の判断，あるいは患者の職場復帰に対して十分な意欲を示し，通勤時間帯意向に従ってあいまいな診断名を記載することがに一人で安全に通勤ができること，会社が設定しある．しかしこのような実態を反映していない診ている勤務時間の就労が可能であること，業務に断名や状態像のみが記載されている診断書では，必要な作業（読書およびコンピュータ作業，軽度職場復帰などにあたっての判断材料としての有用の運動等）をこなすことができること，作業等に性は高くない．またこうしたことが精神科主治医

よる疲労が翌日までに十分回復していることなどと産業医との間に不信感を生んでしまうことになのほか，適切な睡眠覚醒リズムが整っていること，る．

昼間の眠気がないこと，業務遂行に必要な注意力，集中力が回復していることなどがあげられている ．

．診断書の診断名
前項で述べた職場復帰の際に問題となることの精神科医を対象とした調査で，職場復帰への病多い職場へ提出する診断書の診断名について精神状の回復程度の目安に対する質問では，80％を科病院での実態を知るため，当院外来で発行され目安にしているという回答が約半数を占め，次いた診断書について調査検討した．

で 70％，90％という回答が多かった．また寛解

平成 19年 4月 1日から平成 20年 3月 31日まや軽快という病状回復から復職までの間隔はどのでの 1年間に当院外来で発行された診断書は延べ程度が望ましいかという質問に対しては，4週間169例であった．この 169例のうち休業開始に関程度とするものが最も多く，以下に 2週間と 3週するものが 115例，職場復帰に関するものが 25間が続いていた ．この結果からうつ病の症状が例，その他が 29例であった．休業開始時に提出80％程度回復した 4週間後に復職可能と判断しされた延べ 115例の診断書において最も多かったている精神科医が多いことが明らかになった．

診断名は「抑うつ状態」の 53例（46.1％）であシンポジウム：産業保健における精神科医の役割

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図 1 休業時と復帰時における診断書の診断名

り，次に「うつ病」が 24例（20.9％），「神経衰表1神経衰弱状態」と「自律神経失調症」の内訳

弱 状 態」17例（14.8％），「神 経 症」7例（6.1

休業時（115例）復帰時（25例）％），「自律神経失調症」2例（1.7％），「統合失神経衰弱状態」 17例
統合失調症
14うつ病
2
躁うつ病
1自律神経失調症」 2例
うつ病
1神経症
1神経衰弱状態」 5例
統合失調症
5調症」2例（1.7％）などであった．また職場復帰時に提出された延べ 25例の診断書の診断名では「抑 う つ 状 態」が 9例（36.0％），「う つ 病」10例（40.0％），「神 経 衰 弱 状 態」5例（20.0％），「神経症」1例（4.0％）と概ね同様の傾向であった（図 1）．
このうち「神経衰弱状態」と「自律神経失調た．精神分裂病からの名称変更により本人や家族症」についてさらに外来病歴から実際の診断名をへの告知はしやすくなったといわれるが，職場に調査した．休業開始時の「神経衰弱状態」17例

提出する診断書に記載するには依然として心理的の内訳は統合失調症が 14例，うつ病 2例，躁うな抵抗感の強いことがうかがわれた．

つ病 1例であり，「自律神経失調症」2例の診断診断名とともに問題となることの多い休業期間はうつ病と神経症が各 1例であった．また職場復についてもあわせて調査した．休業開始時の診断帰時の「神経衰弱状態」5例は全て統合失調症の書延べ 115例のうち休業期間の記載のある延べ症例であった（表 1）．

77例についてその期間をみると，1か月間が 36以上の結果より今回の調査では「抑うつ状態」例と半数近くを占め，次に 3か月間の 20例，2など状態像の診断名が含まれてはいるものの，実週間の 14例などとなっていた．診断書を 1回の態を反映していると思われる診断名が大部分であみではなく複数回作成している症例もあるが，休ったが，一部にはいまだに「神経衰弱状態」や業期間の一応の目安としては 1か月間が最も多い「自律神経失調症」という慣用名が使用されていという結果であった．

ることが明らかとなった．この「神経衰弱状態」

また職場復帰可能の診断書を提出する際に，復や「自律神経失調症」にはうつ病も含まれてはい帰後の就業上の措置の記載を求められる場合が多たが，最も多かったのは統合失調症の症例であっい．職場復帰時の診断書延べ 25例のうち就業上精神経誌（2008）110 巻 11 号

1112の措置が記載されていたのは 12例と約半数であ者の職場と職場以外の両方の場面での状態を考慮った．その内訳は 3時間あるいは半日などの勤務したバランスのとれた判断が望まれる．職場復帰

時間制限が 7例と最も多く，それ以外では時間外に関しては，患者の希望と企業の意向は必ずしもの制限や出張の制限などがみられた．

対立あるいは相反するのではなく，むしろ中長期的にみた場合，双方にとって適切な復職時期，復．産業医との連携
精神科医と産業医との連携における課題を調査

職後の配慮の一致点が存在する例が多いはずであるという指摘は示唆に富む ．

した報告では，職場復帰など職場でのメンタルヘ

先に引用した厚生労働省の「心の健康問題によルス対策に関わる場合に苦慮することがあると答り休業した労働者の職場復帰支援の手引き」にもえた精神科医は約 9割を占めた．その理由として「職場復帰支援に関して検討・留意すべき事項」

最も多かったのが「職場の実際状況がわからないの最初に「主治医との連携の仕方」の項目をあげまま判断する」であり，その後に「職場の産業保ている．ここでは主治医との連携に当たって，事健スタッフとの連携が困難」，「診断書について患前に当該労働者への説明と同意を得ておく必要が者からの希望との折り合いがつかない」などが続あり，主治医に対して事業場内産業保健スタッフいていた．また産業医からは「外部精神科医，心等や管理監督者それぞれの立場や役割，病気休業療内科医との連携に苦慮することがある」というや職場復帰に関する会社の規則，プライバシーに回答が 2 3を超えていた ．これは精神科以外を関する事項などについて十分な説明を行うことも専門とする産業医が大半を占めることから，専門必要であると述べられている．さらにその際には，診療科の相違によるところが大きいと思われるが，労働者本人の職場復帰を支援する立場を中心とし主治医と産業医との立場の違いが，両者の判断のながら必要な情報交換が行われるよう努めなけれ差異や連携の困難さの原因のひとつとなっているばならないとしている．また直接主治医との連絡ともいわれる．主治医は医療機関に所属し，患者や面会を行う場合，それに費用を要する場合の負の診療が中心業務であるのに対して，産業医は企担については，事前に各事業場で取り決めておく業に属し，その企業の労働者に対する定期健康診必要性についても言及されている ．

断，休職や復職の判定など安全配慮義務に基づく業務が中心となる ．主治医が患者側の立場に立
つことは治療的な医師患者関係を考慮すると当然．お わ り に
産業保健における精神科主治医の役割について，といえるが，産業医は患者の症状の回復程度のみ

企業の外部と内部の連携という視点から，特にそではなく，職場の人間関係や就業規則などの職場の判断の相違が問題となることが多い職場復帰に環境も考慮に入れて判断しなければならない立場焦点をあてて述べた．にある．

増え続ける精神疾患のために休業する労働者と主治医と産業医の独立性と中立性について，産その職場復帰支援に対する対策は大きな問題であ

業医は 6対 4もしくは 7対 3ぐらいで企業利益をり，平成 16年には上述の「心の健康問題により配慮し，主治医は逆に企業 3，患者 7くらいを心休業した労働者の職場復帰支援の手引き」が厚生がけることが必要であるとの意見がある ．また労働省から発表された．うつ病をはじめとする精産業医は組織と個人，主治医は個人の視点であり，神疾患が労働者に増加する一方，厳しい経済状況主治医が患者の立場に立つ割合は 6〜7割がよいや多様化する雇用情勢を反映し，職場へ復帰するとする考え方もある ．実際の産業保健の現場に労働者に対する職場からの要求水準は逆に高くなおいては，主治医と産業医とが各々の立場に立ちり，職場復帰は従来よりいっそう困難さを増してながら，しかもお互いの立場を尊重した上で，患いる．このような現状から最近では職場復帰支援Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：産業保健における精神科医の役割を目的としたデイケアや作業療法などのプログラムが，行政機関，総合病院精神科，大学病院精神科，精神科病院，精神科診療所などいろいろな施設で積極的に行われるようになり，産業保健における企業外の精神科医の果たすべき役割はますま
す大きくなっている．

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いる．産業精神保健，11; 270‑271, 2003
2）厚生労働省 : 心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き．2004
3）中野英樹，新開隆弘，中村から―．産業精神保健，15; 156‑164, 20074）夏目精神科主治医と産業医とが患者あるいは労働者の立場を尊重しつつ，それぞれの立場から役割を担うことが必要となる．主治医からは産業医に対純 : 職場のメンタルヘルスの現状―産業医および精神科医へのアンケート調査
誠 : 誌上討論

立性・中立性を考える

産業医・精神科主治医の独回答 : 精神科主治医の立場に関して．産業精神保健，11; 274‑275, 2003
5）夏目誠 : 産業保健スタッフと臨床現場の新たなして，「復職支援システムがない」，「就労者の社る連携―精神科医の立場から―．産業ストレス研究，13;会復帰に消極的である」，「解雇のための作業に協

109 ‑112, 2006

力を求められる」などの意見が聞かれる ．一方
産業医の側からは，「必ずしも正確な診断名でない診断書」や「症状や治療内容に関する説明が提供されない」などの課題が出されているが，労働者に関する情報を本人の同意のもと，必要に応じ

6）大西守 : 誌上討論

立性・中立性を考える

産業医・精神科主治医の独問題提 起．産 業 精 神 保 健，11;

269 ‑270, 2003
7）大西守，黒木宣夫 : 職場復帰と診断書をめぐって．臨床精神医学，33; 895‑898, 2004
8）島悟 : 厚生労働科学研究費補助金労働安全衛生て双方向的に開示しあうことに肯定的な意識があ

総合研究事業「うつ病を中心としたこころの健康障害をもるとの指摘もある ．主治医にとっても産業医につ労働者の職場復帰および職場適応支援方策に関する研とっても，患者あるいは労働者を第一に考える視究」平成 14年度〜平成 16年度総合研究報告書．2005

点が共通した基盤であり，そうした視点から相互

9）堤明純 : 特集 : 産業保健スタッフと精神科医・の立場をよく理解した上でのより密接な連携が重

心療内科医との連携 : 良好な関係構築に向けて要である．

たって．産業精神保健，16; 4‑5, 2008

特集にあ10）横山和仁 : 厚生労働科学研究費補助金労働安全衛文1）廣献

尚典 : 誌上討論

立性・中立性を考える

産業医・精神科主治医の独

回答 : 産業医にも「やぶ医者」は

生総合研究事業「労働者のメンタルヘルス対策における地域保健・医療との連携のあり方に関する研究」平成 16年
度〜18年度総合研究報告書．2007