プレアボイド

広場

高齢者糖尿病における薬学的ケア
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 田尻優吏亜（日本赤十字社医療センター薬剤部）
高齢者は若年者に比べて薬物有害事象の発生が高く，また重篤化しやすいといった特徴があり，その背景には加齢に伴う生理機能の変化（代謝能の低下），複数疾患・多剤併用といった問題点があります1）。平成28年度プレアボイド報
告の概要によると，重篤化回避事例（優良事例）の報告のうち約70％は60歳代以上でした2）。このようななか，高齢者薬物治療においては薬剤選択および過量投与，相互作用といった問題をはじめ，患者の個別性を考慮し，認知機能，服薬アドヒアランス，日常生活動作（activities of daily living：以下，ADL），嚥下機能，療養環境なども含めた包括的な介入が必要であり，薬剤師の果たす役割は非常に大きいといえます。
今回は高齢者薬物治療におけるプレアボイド報告のなかから糖尿病治療薬に関する事例を紹介します。
◆事例１

慮し，低血糖のリスクがあるレパグリニド錠と虫垂炎の【薬剤師のアプローチ】

手術の既往があったことからミグリトール錠の中止を主

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標を再考し，多剤治医に提案した。また医師と協議した結果，HbA1c値は併用による服薬アドヒアランス低下および低血糖などの7.0％未満でのコントロールを目標とすることにした。

有害事象を未然に回避した事例

４/21

年齢：80歳代

性別：男性

肝機能障害：（－）

腎機能障害：（－） アレルギー歴：
（－）

４/27

食後血糖値の大きな上昇もみられず退院。

退院後，HbA1c値は7.0％未満でコントロールできていた。

副作用歴：
（－）
【原疾患/合併症】糖尿病，高血圧，脂質異常症，胆石症《薬剤師のケア》
厳格すぎる血糖コントロールは，近年幾つかの大規模【処方情報】
レパグリニド錠

0.75 mg/日

試験において，時に重篤な低血糖，細小血管症の増悪，ミグリトール錠

150 mg/日

突然死などを起こし得るので警鐘を鳴らす試験結果もあ

アログリプチン錠

25 mg/日り，高齢者糖尿病では厳格すぎる血糖コントロールよりピオグリタゾン錠

15 mg/日も，安全性を重視した適切な血糖コントロールを行うこバルサルタン錠

80 mg/日とが必要と考えられています3,4）。日本糖尿病学会と日アムロジピン錠

2.5 mg/日

本老年医学会が合同で発表した「高齢者糖尿病の血糖コエゼチミブ錠

10 mg/日

ントロール目標（HbA1c値）」では，年齢，認知機能，ロスバスタチン錠

2.5 mg/日

ADL，併存疾患・機能障害に加えて，重症低血糖リスク

ウルソデオキシコール酸錠

300 mg/日が危惧される薬剤の使用の有無によって目標値を設定す【臨床経過】

ることとしています。さらに，心理状態，quality of life

４/20（以下，QOL），社会・経済状況，患者や家族の希望など

初回面談

患者より「薬が多くて飲むのが大変。１日３回や食直を考慮しながら，個々の患者ごとに目標を再考し，個別前といった薬もあって，減らせませんか？」との訴えあ性を重視した糖尿病の治療を行うことが大切であるとしり。ています。

＜薬剤師＞

一方，高齢者糖尿病での多剤併用は低血糖や転倒のリグリコヘモグロビン（glycohemoglobin A1c：以下，スク因子となります5〜7）。また服薬アドヒアランスの低HbA1c）値を確認したところ5.9％と良好な血糖コント下を来し，その結果，高血糖や腎症・死亡のリスクが高ロールであったため，もう少し寛容な血糖コントロール

くなります8）。

でもよく減薬が可能と考えた。服薬アドヒアランスも考1122

レパグリニド錠とミグリトール錠は中止。

患者より「薬が減って，飲みやすくなりました」【患者情報】

本事例においては，毎食前に服用する必要があり，服プレアボイド

薬の回数やタイミングが負担になりやすいレパグリニド錠とミグリトール錠を中止しています。速効型インスリン分泌促進薬であるレパグリニド錠は低血糖のリスクがあり，α-グルコシダーゼ阻害薬であるミグリトール錠

広場

２/24 グリメピリド錠は再開中止。シタグリプチン錠は25 mg/日で再開。
２/27 低血糖症状はみられず退院となる。
退院後，低血糖の訴えはなく血糖コントロールの大きは開腹手術歴のある患者では腸閉塞などの重篤な副作用な変動は認めていない。

を引き起こすことがあるため，両薬剤の中止は適切な選《薬剤師のケア》

択であったと考えられます。その後の血糖コントロール

高齢者糖尿病の低血糖は自律神経症状である発汗，動においても大きな変動は認めておらず，また患者の医療

悸，手のふるえなどの症状が減弱し，無自覚低血糖や重費負担の軽減や服薬アドヒアランス向上にも繋がってお症低血糖を起こしやすいといった特徴があります9）。まり，臨床効果や安全性のみならず，経済性や患者満足度

た，頭がくらくらする，体がふらふらする，めまい，脱の改善とまさにファーマシューティカルケアを実践しア

力感，呂律不良，目がかすむ，意欲低下，せん妄などのウトカムに繋げた事例です。補足になりますが，本邦に非典型的な低血糖症状を示すために低血糖が見逃されやおいてはDPP-4阻害薬であるアログリプチンも添付文書

すく，重症の低血糖を起こしやすいといったことがあり上は腹部手術の既往のある方は慎重投与の扱いとなってます9）。高齢者の低血糖は，うつ，QOL低下や転倒・骨いますので注意は必要かと思われます。

折の誘因となり，重症低血糖は，認知症，心血管疾患発◆事例２症，死亡のリスク因子となるため9），できるだけ回避す【薬剤師のアプローチ】

ることが求められます。

低血糖のリスク因子を適正に評価し，適切な薬剤選択

スルホニル尿素（sulfonylurea：以下，SU）薬は作用により重症低血糖を回避し，QOLの維持・向上に繋げたが強力であり，特に腎機能低下時や後期高齢者，多剤内事例

服時，シックデイや低栄養状態などでは重症低血糖や遷【患者情報】

延性低血糖を惹起しやすいです5,10）。そのため高齢者糖

年齢：90歳代

性別：女性

肝機能障害：（－）

尿病ではSU薬はできるだけ少量で使用し，経過中も腎腎機能障害：（＋） アレルギー歴：（－）

機能，HbA1cや低血糖の徴候などを注意深く観察しなが副作用歴：低血糖ら適宜減量・中止を行う必要があります。

【原疾患/合併症】糖尿病，高血圧，脂質異常症【処方情報】

一方，DPP-4阻害薬は良好な血糖低下効果を示しつつ低血糖を起こしにくいため，近年，高齢者糖尿病におけグリメピリド錠

１mg/日

る有用性が報告されています11）。しかし，DPP-4阻害薬

シタグリプチン錠

25 mg/日

は単独では低血糖のリスクは低いですが，SU薬との併テルミサルタン錠

40 mg/日

用で重篤な低血糖による意識障害を起こす症例が報告さ

フルバスタチン錠

20 mg/日

れているため，日本糖尿病学会ではDPP-4阻害薬を追加【臨床経過】
２/22 重症低血糖にて救急搬送され入院となる。糖尿病薬はすべて中止。
２/23 初回面談
患者より「数日前より風邪を引き，食事量は落ちていた。薬は継続して飲んでいた。
」
HbA1c値：6.0％ 推算糸球体濾過量（estimate glomerular filtration rate：以下，eGFR）：39 mL/min/1.73m2＜薬剤師＞
シックデイの対応について説明。またHbA1c値は6.0の際にはSU薬の適切な減量を必須としています。
本事例においては，SU薬であるグリメピリド錠を中止しDPP-4阻害薬であるシタグリプチンを継続としており，適切な薬剤選択であったと考えます。またシタグリ
プチンは腎排泄型の薬剤であり，腎機能に応じた用量の設定も行っています。
◆事例３【薬剤師のアプローチ】
乳酸アシドーシスのリスク因子を適正に評価し，減薬したことから未然に副作用を回避し，服薬アドヒアラン％と良好であり，高齢者で腎機能障害があることから重ス維持に繋げた事例

症低血糖を繰り返さないためグリメピリド錠の再開中止【患者情報】を医師に提案した。シタグリプチンは血糖値の変動をみ

年齢：90歳代

性別：女性

肝機能障害：（－）て25 mg/日で再開するよう提案した。

腎機能障害：（＋） アレルギー歴：（－）

Vol.54 No.9 2018 日本病院薬剤師会雑誌1123

プレアボイド広場
min/1.73m2未満の場合には禁忌であり，eGFRが30〜

副作用歴：（－）
【原疾患/合併症】糖尿病，高血圧，虚血性心疾患

45 mL/min/1.73m2の場合にはリスクとベネフィットを【処方情報】勘案して慎重に投与することとなっています。

メトホルミン錠

1,000 mg/日

本事例においては高齢者，腎機能の低下，利尿剤の併カンデサルタン シレキセチル/ヒドロクロロチアジド錠（８mg / 6.25 mg）/日

HbA1cは6.1％と良好な血糖コントロールであり，患者

アスピリン錠100 mg/日

は服薬困難を訴えていたことから，メトホルミンの中止

ランソプラゾールOD錠

15 mg/日は適切であったと考えます。メトホルミンは尿中未変化

一硝酸イソソルビド

40 mg/日

体排泄率が80％以上と腎排泄型の薬剤です。高齢者糖

【臨床経過】

尿病においては定期的に腎機能を評価しながら患者の状７/13 橈骨遠位端骨折にて入院態を観察し，投与量の調節や投与の継続を検討しなけれ７/14 初回面談ばなりません。また脱水，シックデイ，過度のアルコー患者より「メトホルミン錠は大きくて非常に飲みにくい」との訴えがあった。

ル摂取は乳酸アシドーシスのリスク因子でもあります。
これらの対応については，①適度な水分摂取を心がける，＜薬剤師＞②シックデイの際はいったん服薬を中止する，③アル2

腎機能を確認したところeGFRは35 mL/min/1.73m

コール摂取は適量にとどめるといった服薬指導が必要でと 低 下 し て い た。 メ ト ホ ル ミ ン はeGFRが30 mL/あり，患者の状況に応じて家族にも指導する必要があり

2min/1.73m 未満の場合には禁忌であるが，90歳代と高ます。

齢でもあることから乳酸アシドーシスなどのリスクを懸おわりに念し，中止するのが妥当と考えた。主治医にはHbA1cは高齢者の薬物治療においては糖尿病に限らず，ほかの6.1％と良好な血糖コントロールであり，服薬アドヒア疾患においても個別性を重視した治療が中心となり，今ランスの維持と乳酸アシドーシスのリスクを回避するた

後ガイドラインの整備や立ち上げなどが行われていくもめ，メトホルミン錠の中止を提案した。また医師と協議のと思われます。薬剤師は多面的・多角的な視点で評価した結果，糖尿病薬に関しては血糖コントロールに悪化しファーマシューティカルケアを実践していくことで人がみられた場合に再度検討する方針となった。

工知能にも負けない最善・最良な医療を提供していける

７/15 メトホルミン錠は中止と信じています。本稿が高齢者薬物治療において安全か患者より「薬が減ってよかったです。
」
７/24 血糖値に大きな上昇もみられず，服薬アドヒアランスを維持したまま退院となる。
退院後，糖尿病薬を再開することはなく，血糖コントロールに大きな変化はなかった。
《薬剤師のケア》
メトホルミン投与による乳酸アシドーシスの発症は極めて稀であり，発現頻度は年間10万人当たり数人程度といわれています。製薬会社の調査によると，2010年から2017年までの８年間に乳酸アシドーシスは153例報告されていますが，そのほとんどが腎機能低下患者，高齢者（75歳以上），過度のアルコール摂取，脱水，シックデイといったリスク要因の高い患者でした12）。
日本糖尿病学会による「メトホルミンの適正使用に関するRecommendation」では，メトホルミンの使用は高齢者糖尿病では慎重に投与し，75歳以上の高齢者ではより慎重な判断が必要であるとしています。また腎機能においては海外のガイドラインと同様にeGFRが30 mL/1124

用（脱水）と乳酸アシドーシスのリスクが高く，また，つ適正使用に繋がる一助となれば幸いです。
引用文献
１）日本老年医学会編集 : “高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015”, メジカルビュー社, 東京, 2015, p.12.
２）笠原英城 : 平成28年度プレアボイド報告の概要, 日本病院薬剤師会雑誌, 54, 111-115 (2018).
３）The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Study Group : Effects of intensive glucose lowering in type2 diabetes, N Engl J Med, 358, 2545-2559 (2008).
４）ADVANCE Collaborative Group, A Patel, S MacMahon, JChalmers et al. : Intensive blood glucose control andvascular outcomes in patients with type 2 diabetes, N EnglJ Med, 358, 2560-2572 (2008).
５）RI Shorr, WA Ray, JR Daugherty et al. : Incidence andRisk Factors for Serious Hypoglycemia in Older Persons
Using Insulin or Sulfonylureas, A rch Intern Med, 1 57 ,1681-1686 (1997).
６）A Holstein, C Hammer, M Hahn et al. : Severe sulfonylureainduced hypoglycemia : a problem of uncritical prescription
and deficiencies of diabetes care in geriatric patients,

プレアボイドExpert Opin Drug Saf, 9, 675-681 (2010).

広場10）S Maggi, M Noale, A Pilotto et al. : Multidimensional

７）ES Huang, AJ Karter, KK Danielson et al. : The Associationassessment of health and functional status in older

Between the Number of Prescription Medications andIncident Falls in a Multi-ethnic Population of Adult Type-2
Diabetes Patients : The Diabetes and Aging Study, J GenIntern Med, 25, 141-146 (2010).
８）YF Kuo, MA Raji, KS Markides et al. : Inconsistent Use ofDiabetes Medications, Diabetes Complications, andMortality in Older Mexican Americans Over a 7-Year
Period : Data from the Hispanic Established Population for
the Epidemiologic Study of the Elderly, Diabetes Care, 26,3054-3060 (2003).
９）日本糖尿病学会・日本老年医学会編・著 : “高齢者糖尿病治療ガイド2018”, 文光堂, 東京, 2018, p.70.

patients with type 2 diabetes taking oral antidiabetic
treatment, Diabetes Metab, 39, 236-243 (2013).
11）AH Barnett, H Huisman, R Jones et al. : Linagliptin forpatients aged 70 years or older with type 2 diabetes
inadequately controlled with common antidiabetes
treatments : a randomised, double-blind, placebo-controlled
trial, Lancet, 382, 1413-1423 (2013).
12）大日本住友製薬医療情報サイト「メトグルコⓇ適正使用●

お知Navi」.
https://ds-pharma.jp/product/metglco/knowledge/navi.
html, 2018年６月１日参照

らせ●新規入会・変更・退会の手続きについて■新規入会の手続き
本会へ入会を希望する場合は，現在勤務している施設所在地の都道府県病院薬剤師会へ入会の申し込みをしてください。
■変更・退会の手続き
・同都道府県病薬内の異動・変更および特別会員の方の自宅住所等の変更
・やむを得ず本会を退会する場合
会員番号を確認のうえ，現在勤務している施設所在地の都道府県病院薬剤師会へご連絡ください。
■他都道府県への勤務地の異動および変更
今まで勤務していた施設所在地の都道府県病院薬剤師会への退会の手続きと，新たに勤務する施設所在地の都道府県病院薬剤師会への入会手続きが必要になります。手続きが遅れたり不十分な場合には，新しい勤務先へ会誌をお送りすることができず，今まで勤務していた施設に届くことになります。
日本病院薬剤師会総務課☎ 03-3406-0485 FAX 03-3797-5303 E-mail : member@jshp.or.jp

Vol.54 No.9 2018 日本病院薬剤師会雑誌

1125