精神経誌（2011）113 巻 5 号

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特集 医療観察法の存続は可能か⎜⎜ 5 年後見直しを迎えて⎜⎜医療観察法の存続は可能か⎜⎜指定入院医療機関より⎜⎜村上

優は じ め にdisorder）のように人格障害を治療対象としてい2005年 7月 15日に施行された医療観察法は 5

る外国の動きを無前提に導入すべきでもない．

年を経て，見直しに差し掛かった．図 1に示す医療観察法制度が評価を受けるとすれば，第 1に医刑事責任能力鑑定が円滑に進んでいるか

療観察法の入口にあたる「心神喪失等の状態」の矯正処遇か医療的処遇かを決定する前提は責任評価である刑事責任能力鑑定が円滑に進んでいる能力の有無である．そのために行われる刑事精神か．第 2に医療観察法の審判とそれを支える医療鑑定は重要な意味を持つ．医療観察法がスタート

観察法の医療必要性に関する鑑定（医療観察法鑑して検事など一部の法律家しか目にしなかった精定）が機能しているか．第 3には医療観察法指定

神鑑定が，弁護士や裁判官，様々な立場の医療関入院施設が法の目的である「継続的かつ適切な医係者に検討されようになった．鑑定様式の提案や療並びにその確保のために必要な観察及び指導をモデル化，刑事精神鑑定ワークショップなど研修おこなうことによって，その病状の改善及びこれ機会の提供により，客観性や精神医学に基礎を置に伴う同様の行為の再発の防止を図り，もってそく判断過程を構造化して，鑑定を専門としない精の社会復帰を促進」に向けた医療が提供できてい神科医が参加できるように門戸が広がった．

るか．第 4には医療観察法の体制の下に地域移行

心神喪失や心神耗弱により責任が問えないと判と地域でのサポートが整えられたか．第 5に医療断されて，検察により医療観察法の申し立てが行観察法体制から精神保健福祉法での医療に移行しわれる．重大事件の場合に心神喪失は医療観察法たかである．

医療の対象で，心神耗弱は刑が減刑されるが基本視点をかえれば医療供給の観点から，保安処分的には矯正処遇となる．心神喪失・耗弱の判断ので議論になった「治療なき拘禁」ではないか，社差はその後の医療提供の原則に大きな隔たりをも会復帰促進という法の目的を個別に評価できるか，たらす．一度矯正ルートに乗れば刑期が終わるま提供される精神科医療の質と量に関して評価できで変更はできないし，また医療処遇となればそのるか，国連人権原則などに沿った人権的基準を提後の経過で責任能力を問うべきと判断されても矯供できているか，外部評価（行政的・精神医学正処遇に移行することはない．わが国では法律的的・市民的視点で）を受けているか，保護観察所な処遇から治療処遇へのダイバージョンは一方向におかれた社会復帰調整官がケアコーディネータ性であり，矯正処遇や治療的処遇を行った上で再ーとしての活動を問うことである．医療観察法で検討して処遇を見直し変更する双方向性に処遇はの精神科医療を抽象的に論じるべきでなく，過渡できない．このために刑事責任能力鑑定と，検察期的な不十分さを過大に評価せず，また DSPDや裁判での責任能力判断は重要である．重大な事（dangerous person with severely personality

件こそ裁判における心神喪失と心神耗弱の判断は

著者所属：独立行政法人国立病院機構琉球病院

特集

村上：医療観察法の存続は可能か

469

図 1 精神保健福祉法による医療システム

その後の処遇に大きな差を生じる．心神喪失では鑑定内容を得るためには，本鑑定の実施が求めら

医療観察法医療への申し立てがなされて医療へのれる．

道がつくが，心神耗弱では刑が減じられて矯正処

医療観察法 の 入 院 対 象 者 は 統 合 失 調 症 圏 が遇となる．統合失調症の寛解期や急性増悪初期で87.2％を占めることは，心神喪失や心神耗弱をは社会生活を営む中での行為であり，心神耗弱と前提として申し立てられることに由来する（表判断されることも多い．事件を境に疾病が進むこ

2）．しかし主病名は統合失調症でも重複障害がとが予測されても，現在の判断では矯正処遇とな47％にみられ知的障害は 18％，広汎性発達障害

り医療に特化した処遇は受けることはできない．

は 6％，物 質 関 連 障 害 は 12％ に 併 存 し て い る

医療観察法施行直後の 1年間で対象行為にみた（表 3）．一方でパーソナリティ障害は少なく，こ鑑定までの経路が報告されている（表 1） ．殺人

れらの障害は治療へ導入せずに矯正処遇，すなわの対象行為でも本鑑定は 37.7％でしか実施されち責任能力を認める方向で判断がされている証左ていない．傷害で本鑑定がされたのは 9.6％と少である．しかし医療観察法施設間でのピアレビュなく，その多くは簡易鑑定である．簡易鑑定は迅ーを通じてみると，臨床現場では反社会性人格の速な処遇決定のため医療への接近性を良くすると要素が大きく，妄想や幻聴があるにしても統合失いう利点はあるが，適正な処遇を決定するための調症とは診断しがたい事例が入院となる症例が少鑑定の質と量のバランスでは問題が多い．刑事精数ながら存在していることも事実である．刑事精神鑑定も医療観察法が施行されて増加している印神鑑定と検察や裁判所における責任能力判断にさ象がある．これに携わる精神科医師も増加しておらに注目する必要がある ．

り，適正な鑑定過程と精神医学的な妥当性をもつ精神経誌（2011）113 巻 5 号

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表 1 対象行為にみた鑑定までの経路
鑑定までの経路

殺人
n＝53

放火
n＝53

強盗n＝53

強制わいせつ
n＝13

傷害
n＝13

合計
n＝187

措置入院あり（％)

5（9.4)

9（24.3)2（18.1)4（30.8)11（15.1)

31(16.6)

簡易鑑定あり（％) 34（64.2) 24（64.9) 8（72.7)

8（61.5)52（71.2)

126(67.4)

簡易鑑定のみ（％) 23（43.3) 23（62.2) 8（72.7)

8（61.5)49（67.1)

111(59.4)

本鑑定あり（％)

20（37.7)3（8.1)0（0)0（0)

7（9.6)

30(16)

本鑑定のみ（％)

7（13.2)2（5.4)0（0)0（0)

4（5.5)

13(7)

鑑定なし（％)

5（9.4)

9（24.3)2（18.1)4（30.8)11（15.1)

21(16.6)

不明（％)

4（7.5)0（0)1（9.1)0（0)3（4.1)

8(4.3)

表 2 医療観察法入院対象者の状況（2009年 3月 1日現在）
Fコード

診断

男性

女性

合計

割合

F0

器質性精神障害

7名

2名

9名

1.90％

F1

物質使用障害

27名

1名

28名

5.80％

F2

統合失調症

345名

76名

421名

87.20％

F3

気分障害

10名

9名

19名

3.90％

F4

神経症性障害

2名

0名

2名

0.40％

F6

パーソナリティ障害

2名

2名

4名

0.80％

合計

393名

90名

483名

100％

表 3 入院対象者における重複障害
合重複診
断的かつ適切な医療並びにその確保のために必要な計観察及び指導をおこなうことによって，その病状

n511の改善及びこれに伴う同様の行為の再発の防止を知的障害

90（18％)

図り，もってその社会復帰を促進することを目的

広汎性発達障害32（ 6％)とする」（第 1条 1項）と規定し，社会復帰が最物質関連障害60（12％)

終目標であるとしている．医療観察法の医療必要パーソナリティ障害

21（ 4％)

性は 3要件（疾病性・治療反応性・社会復帰要F 4障害

8（ 2％)因）の判定で，1要件でもなくなれば医療必要性

F 0 G 4障害

24（ 5％)は構成しないとされ，2009年 8月の最高裁決定

身体合併症

76（15％)

でも確認された．
医療観察法の申立件数と審判結果（2005年 7月 15日〜2009年 12月 末）は 1,632件 で，審 判

医療観察法の審判とそれを支える
医療観察法鑑定
医療観察法は目的を「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者に対し，その適切な処遇を決定するための手続等を定めることにより，継続結果を示した（図 2）．この全国規模でみると入院・通院・不処遇・申立却下の判断傾向は現在までも大きくは変化していない．
医療観察法により医療必要性の鑑定については，厚生労働科学研究班によるモデル鑑定書やその様

特集

村上：医療観察法の存続は可能か

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図 2 医療観察法の申立件数と審判結果（2005年 7月 15日〜2009年 12月末）1,569件

表 4 精神保健判定医養成

人員

平成 17年

平成 18年

平成 19年

平成 20年

平成 21年449659796873905

表 5 精神保健参与員養成

人員平成 17年

平成 18年

平成 19年

平成 20年

平成 21年

405524621714737式を基本とした書式が提案された．司法精神断に対するフィードバックがかかるようになった．

医療等人材研修企画委員会としての判定と処遇に

医療観察法医療必要性の 3要件（疾病性，治療関するガイドラインを示したにすぎず，厚生労働反応性，社会復帰要件）の概念が定着し，非自発省や法務省としては明確なものは示しておらず，的入院の論理，判断能力についての医学的検討な

最高裁判所は「心神喪失者等医療観察法及び審判どが行われるようになった．今後は治療反応性や手続き規則の解説」を提示している．司法精神医

社会復帰要因についてコンセンサスを得る必要が療等人材研修企画委員会による年 3〜4回の研修ある．また鑑定では個々の鑑定医の見立てと主義会（仙台・東京・大阪・福岡会場）は 5年を過ぎ，を超えた客観性が求められる．

精神保健判定医のべ 3,682名と参与員のべ 3,001

裁判所との問題共有は審判に伴って実施される名が受講している．鑑定医や審判員，参与員としカンファレンスによって，決定がどのような効果ての裁判所でのカンファレンスや審判実務を経るや意味を持つかの検討が求められるようになった．

ことによって医療観察法への理解が深められ，ま裁判官の精神障害への理解やとらえ方が広がり，た厚生労働省による判定事例研究会により事例検

実際の精神科臨床と一致した判断が得られるよう討によって均霑化が図られている（厚生労働省ホになった．特に当初審判をしたチームによって，ームページ）．

その後の経過も追っていくと，症状改善までの経鑑定医の資質の向上の取り組み，医療観察法鑑過，治療の障壁となる問題を共有するようになっ定によって精神鑑定の裾野が広がり，司法精神科た．当初審判だけでなく，入院継続や退院時の審医の養成が求められ全体の底上げが図られた．刑判でもカンファレンス方式がとられるようになっ

事責任能力鑑定でも，多くの精神科医師など専門た．退院審判では疾病性と社会復帰要因のバラン家が重ねて鑑定書に目を通すために，鑑定人の判スが議論の争点となることが多いが，これらの審精神経誌（2011）113 巻 5 号

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図 3 2008年 12月末の転帰（累積転帰図)

判においてもカンファレンス方式を採用すること3年以上の困難群が存在して 10％前後の入院対で，専門性を超えた相互理解が進み，議論が深化

象者が長期となる可能性を示唆し，さらなる社会する．

復帰促進のための方策が検討された ．

鑑定の方法論でも鑑定医のみによる鑑定ではな

長期入院の短縮化に向けては，重篤な措置入院

く，多職種による鑑定という流れについても提案患者について入院期間が長くなる場合もあるが，された．鑑定システム（多職種チーム，同僚医師その一方で重大な他害行為に及んだ医療観察法対のカンファレンスなど）が提案された ．

象者の入院期間が短縮化できている．期間を含めた治療ステージを決めるなど決定にあたって運営

医療観察法指定入院施設が法の目的に沿って医療提供できている
医療の量的な評価と質的な評価会議，倫理会議，治療評価会議，多職種チーム会議が関与しており，治療行為の透明性を担保している．

医療観察法の申し立てが行われた 1,248人につ医療観察法の医療では本格化した多職種によるいてその後の 2008年 12月末時点での転帰を平田医療が行われており，新しい取り組みと言える．

が報告している ．

特に精神保健福祉士，臨床心理技術者などのコメ18ヵ月の入院期間を目標としているが，多くディカルが病棟に配置されたことは大いに評価での対象者はこの期間内に社会復帰を果たすことがきる．また，保護観察所の社会復帰調整官も社会できている（図 4）．

復帰の大きな戦力となっている．地域での支援体「入院対象者が退院までに要した期間（全国値）制として 導 入 さ れ た Care Program Approach2009.7.15現在」（平林直次ら）でみると 1年以（CPA），関係機関をマネジメントする社会復帰内の短期群，1〜2年の中心群，2〜3年の長期群，調整官は社会復帰促進に有効であり，これら医療

特集

村上：医療観察法の存続は可能か

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図 4 生存関数

観察制度の成果は一般精神医療においても活用さ2名，その他 2名），物質使用障害＝3名（アルコれることが望ましい．

ール 2名，覚醒剤 1名），精 神 遅 滞＝2名（鑑 定

入院処遇より直接処遇終了となった対象者 58

診 断：統 合 失 調 症 1名，感 情 障 害 1名），そ の名について調査が行われた ．元来は通院処遇を他＝1名（てんかん）が対象となった．これは治経ることが想定されるが，22％は退院時点で医療抵抗性であったり，認知症のように進行性疾患，療観察法処遇が終了となる．これらのうち「疾病物質関連障害で自由な契約下でないと経過をみる性の問題」を理由とする 10名について，パーソことができないなど終了に至る理由は多様である．

ナリティ障害＝5名（鑑定診断：統合失調症 3名，「社会復帰要因」の問題 5名については身体機妄想性障害 1名，感情障害 1名），発達 障 害＝2能低下＝肺気腫，肺癌，糖尿病・認知機能低下，名（鑑 定 診 断：統 合 失 調 症 2名），物 質 使 用 障認知症，その他によりリスク消失である．

害＝2名（鑑定診断：感情障害 1名，パーソナリ「社会復帰の促進」を具現化するために治療シティ障害 1名），その他＝1名（鑑定診断 ）でステムがガイドラインで決められ，治療目標を明あった．これは入院時点での診断に関して入院後確にした枠組みに沿った治療プログラムが作成さに変更をしたものである．時間をかけ手厚い観察れて効果ある対応ができた．またガイドラインにによって診断が変更となるので，短期間の観察でより外部評価，倫理会議・治療評価会議など治療は得られない情報をもとに診断を見直したことにの透明性や多職種医療の構造を明確にした．集中よる．鑑定診断における精度の問題として，1）的な医療資源の投入により，観察法病棟における診断技術が明らかに未熟であるもの，2）微妙な行動制限については最小限となっている．人手や診断が要求されるもの，3）鑑定期間中では診断設備を投入すれば治療成績が上がることがわが国が困難であったもの，4）医療観察法を理解しての精神科臨床現場においても示された．医療観察いないことがあげられる．

法施行当初と従来の措置入院を比 すると指定入「治療反応性」の問題 19名については統合失調院医療機関での医療では行動制限，抗精神病薬の症＝4名（慢 性 期，治 療 抵 抗 性 が 強 い），認 知処方量が有意に少なかった．また，持続性注射製症＝9名（鑑定診断：統合失調症 4名，感情障害剤，修正型電気けいれん療法についても実施数は

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474少なかった．また，それらの実施にあたっての医厚くした医療環境において長期間の治療介入を行学的な適応の判断，対象者の同意の取得，倫理会い，最終的には社会適応レベルを改善することを議の手続きは適正に行われていた．裁判所や保護目的とする high dependency unit を整える必要

観察所が関わることで得られる効果もあり，対象があるだろう．

者に対して明確な治療目的や対象者の権利を説明できるため治療同盟が構築しやすい．また，指定医療観察法通院でのチーム医療と関係機関

入院医療機関では専門的な医療を実行するための，継続的な通院治療の必要性については施行前よ疾病教育や服薬，対象行為の認識と内省などの各り指摘されていたが，指定入院医療機関の入院対種の治療プログラムが作成されている ．

象者の 80％は過去に精神科治療歴があり，最終医療機関内では，これまでの医師中心，薬物療受診日から 6ヶ月以内に対象行為を起こしている

法中心から多職種中心の治療が行われており，まため，治療継続のシステムの重要性が明確となった，機関外との関係においても様々な機関，職種た．裁判所の決定により実施され司法の関与を対が対象者の社会復帰を促進することを共通の目標象者に意識させること，鑑定時より社会復帰調整とし，連携して一人の対象者に関わるため，手厚官が関わること，多職種による質の高い医療が実いサポートがなされるようになり，新しい多職種施されることが治療の継続性や効果に寄与していチームによる精神科医療が始まった．特に我が国る．これまでの観察という役割のみではなく，社で遅れていた臨床心理技術者が常駐化し心理社会会復帰も担うようになったことで，保護観察所の的治療を発展させ，保護観察所に社会復帰調整官役割を考える大きな契機となった．処遇終了後にが置かれ社会復帰の大きな戦力となっている．多おいても通院を継続しているものが多く，円滑な職種チーム医療とリハビリテーションは「医師中一般精神医療への移行がなされていると言える．

心モデルから多職種中心モデル」へのパラダイム

こういった地域におけるコーディネーターは地域シフトに大きな役割を果たした．

精神医療にも望まれるところである．

それでも長期入院化する治療抵抗性統合失調症

アウトリーチ型の医療やケアマネジメントが定の存在がある．現在，クロザピンを導入する医療着し，訪問看護などのチームによるケアの質を高観察法病棟もあり，治療抵抗性統合失調症の予後め，医療中心より多職種チームによる包括的な地は大きく変化する期待がある．琉球病院では 5例

域生活支援体制を得ることができた．処遇実施計に使用し，副作用（せん妄状態）で中止した 1例

画におけるクライシスプランの考えが明確化し，を除いて異常体験の緩和，情緒の安定，攻撃性や「本人からの注意サインを，本人を含めて誰が，衝動性の改善が見られ，心理社会的な介入が可能どのように把握してどういった対応をとるか」をとなっている．攻撃性や衝動性がつよく，情緒があらかじめ決めることが介入に有効である．クラ

安定せず，被害妄想などに囚われている医療観察

イシスプランの作成にあたっては，当事者参加型法病棟の対象者にクロザピンの導入は検討に値すにより対象者が作成に関与したプランはより効果る．改善後の心理社会的介入の体制が整っている的である．

ことはクロザピンの適応を促進する．これらのアプローチでも改善が認められない治療抵抗性統合「治療なき拘禁」は乗り越えられたか

失調症で，暴力リスクが軽減しても精神病状態の医療観察法の医療体制はわが国で最も国連人権

持続や統合失調性の人格変化が著しく，見守りが原則に沿った人権を尊重した基準体制を提供でき

絶えず必要な症例については high dependencyている．治療の内容，多職種チーム医療，様々なという概念を提案したい．精神保健福祉法に基づレベルで外部評価システム（行政的・精神医学

き，低い保安レベルの施設で設備やマンパワーを的・市民的視点で）を実施している．積極的にア特集

村上：医療観察法の存続は可能か

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ドボカシーを取り入れている施設もあり，裁判所インを作成する．外出・外泊中の医学的管理による入院命令であるだけに対象者の権利擁護にについて，付き添いの在り方，遠隔での管理関する体制を整えようとしている．

や単独外泊など医学的管理について現実に即したガイドラインを設ける．

医療観察法が存続するために

7）地域での処遇に関して，一時的な休息や状態

医療観察法は精神科医療に大きな転換をもたら悪化に対応する指定通院医療機関への精神保した．第 1に精神科医療へ法律モデルが導入され，健福祉法入院に際しては期間を限定して国費司法と精神医学の対話が始まり，わが国で初めてでの入院とする．の司法精神医療がスタートした．第 2に精神科医

8）社会復帰施設の充実が必要である．単身生活療に集中的で高い機能を持った治療システムが導が想定できない症例では援助がある施設への入されたことである．これらは人権上も，治療シ入所が社会復帰の前提となる．多様な援助レステム上も一般精神科医療に大きな影響をもたらベルを想定した社会復帰のための施設が期待している．

される．

発足後 4年までは病床準備の不足による混乱も

9）指定通院医療機関も生活環境調整に参加するあったが，施行 5年を前にして病床不足は解消のように明示する．通院施設の意見を反映させ方向に進んでいる．今後の通院処遇体制の整備がる機会を制度的に保証する．

さらに進み，入院病床の地域偏在が改善されれば，医療観察法の医療体制が整えられたと評価できる．
この法律をさらに充実させるべく，今後の課題について意見をまとめる．

10）指定医療機関（特に入院）の数や質に関する将来的な見通しを立てる．
11）北海道に指定入院医療機関を設立する．
12）医療観察法システムと矯正システム双方向性

1）都道府県の責務を明示し，都道府県の役割をのダイバージョンの制度設計を検討する．矯

義務づける．身近な医療福祉サービスを受け正施設から医療観察法施設への移送基準を設るために自治体の責任・関与の明確化が求めける．

られる．

13）犯行時は心神耗弱と判断されて矯正施設に入

2）入院施設の設置基準について国と都道府県立，所した受刑者について，治療が矯正処遇に優特定独立行政法人と定められているが，独立先して必要な場合に医療観察法施設へダイバ行政法人および地方行政法人における非特定ージョンするシステムを導入する．厳罰化の独立行政法人の認可を法定化する．

傾向などにより統合失調症でも責任能力を認

3）医療観察法鑑定について監督する司法・行政

められ受刑しているが，疾病の進行により矯的な責任を明確にする．
「鑑定入院医療機関」

正処遇に不適切なケースが存在し，これらの（第 37条）の定義や施設基準を定め，医療内救済を視野に入れるべきである．

容の報告を行い，鑑定ガイドラインを策定し，「鑑定および医学的管理」に関する規定を明示する．
4）鑑定（司法精神医学に関わる全ての鑑定）の14）入院医療機関の機能分化について検討する．
（1）保安レベルを一律とせず，リスクアセスメントに基づき施設管理やサービスの提供を多様にする．

高規格化を目的とした基準を作成する．

（2）地域密着型病院（小規格ユニット・小規

5）身体合併症治療のために医療観察法施設以外模施設）：社会復帰期及び症状軽快型の一般科に入院時した場合の規定（100条 3項）を見直す．
6）外出や外泊中の医学的管理に関するガイドラ（3）専門別の類型（身体合併症・アルコール依存など）
15）退院促進に関して指定入院医療機関における，

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外部からの監査，入院施設相互の交流やピア社会復帰等に関する研究」（主任研究者松下正明）平成 15

レビューを通して提供する医療の均霑化を図

年度総括・分担研究報告書．2004
2）厚生労働科学研究（こころの健康科学研究事業）

り，医療の質を確保するために一層の制度的「触法行為を行った精神障害者の精神医学的評価，治療，な配慮を要する．
16）通 院 対 象 者 に 対 す る 精 神 保 健 観 察 の 枠 組（106条「精神保健観察」107条「守るべき事社会復帰等に関する研究」（主任研究者松下正明）平成 16
年度総括・分担研究報告書．2005
3）厚生労働科学研究（こころの健康科学研究事業）項」）について，遵守事項が守られない場合「他害行為を行った精神障害者の診断，治療，及び社会復に医療機関への同行を求めることができる規帰支援に関する研究」（主任研究者山上晧）平成 19年度総定を設ける．通院医療機関（ないし保護観察括・分担研究報告書．2008

所）は危機介入における警察の関与を求めることができる規定を設ける．
17）事故調査機関の設置を規定する．入院・通院処遇での事故・事件調査委員会を社会保障審

4）厚生労働科学研究（こころの健康科学研究事業）「医療観察法における医療の質の向上に関する研究」（主任研究者中島豊爾）平成 22年度総括・分担研究報 告 書．
20105）厚生労働科学研究（こころの健康科学研究事業）

議会に設置する．

「医療観察法鑑定入院制度の適正化に関する研究」（主任研究者五十嵐禎人）平成 22年度総括・分担研究報 告 書．

文献1）厚生労働科学研究（こころの健康科学研究事業）「触法行為を行った精神障害者の精神医学的評価，治療，20116）指定入院医療機関治療プログラム集（主任研究者平林直次）．平成 20年度国立病院機構共同臨床研究，2009