精神経誌（2009 ）111 巻 1 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

がん患者に対する精神療法
明 智龍 男（名古屋市立大学大学院医学研究科 精神・認知・行動医学)は じ め ににおいては，原則的に個人の心理的問題や行動にがん患者には，高頻度に精神症状が認められる

ついては扱わず，一般的な話として有効なコーピことが示されており，代表的なものとして，診断ング等について話しあうことが多い．同じ部位の後の不安，抑うつ，サバイバーシップにおける再がん患者や同じ治療を受けた患者といった均質な発不安，進行・再発期における抑うつ，終末期にグループであれば，お互いに体験を分かち合い理おける実存的苦痛などが知られている．わが国に解できるため，孤立感の軽減がはかられやすい．

おいても，精神科医のがん医療への参画が強く求がん患者に対して，集団精神療法がもたらす治療められているが，がん患者は精神療法を希望する的なメカニズムとして，愛他性（他者の援助者にものが多いため ，必然的に精神科医にも精神療なることができる），感情表出とカタルシス，集法的な関わりが求められることが多い．一方で，団としての凝集性，心理教育，認知の再構成そしがん患者に対する適切な精神療法の在り方について実存的な要因等が挙げられている．ては明確な指針が存在しないのが現状である．今わが国においては，構造化された短期介入法と回，がん患者に対する適切な精神療法の在り方をして，東海大学の保坂らが乳がん患者を対象とし理解する一助として，がん患者に対する精神療法て本治療を導入し ，その有効性を示唆し，国立の有用性に関するエビデンスおよび精神療法のがんセンターのサイコオンコロジーグループが乳state of the art についての検討結果に加え，新がん患者を対象とした無作為化比 試験で，わがたな精神療法の取り組みについて紹介する．

国のがん患者に対する有用性を実証した ．なお，筆者が知る限り，現時点においては，国立がんセ精神療法の有用性のエビデンスンターで行われた本臨床試験が，がん患者を対象

1）わが国におけるエビデンスとして精神療法的な介入の有効性を無作為化比

がん患者を対象とした精神療法の有用性に関し試験で検討した唯一の報告である．ての研究としては，わが国でもっとも早く着手され，また最も幅広く試行されてきた介入が集団精神療法である．

2）がん患者の精神症状に対する精神療法の有用性に関しての系統的レビュー

がん患者に対する集団精神療法は，グループリがん患者の不安や抑うつなどの精神症状緩和をーダーからのアプローチを軸として，同様な状況目的とした精神療法の有用性を検討した無作為化に置かれた者どうしの相互支持の場として機能し，比 試験は欧米を中心として多数報告されている．

グループ内で生じるお互いの精神的援助や日常生

しかし，個人精神療法および集団精神療法の有効活における情報交換を通じて，より適応的な対処性がメタアナリシスにより示唆される一方で方法を身につけていく治療技法である．本治療法

系統的レビューの結果では一定した見解は得られ，

シンポジウム：がん医療における精神医療の役割69ていない ．これらの結果は，検討に含める研究

臨床実践における精神療法のの内的妥当性を厳しく設定するに従い，効果量state of the art（eﬀect size）および有用性を示した研究数が減

1）精神療法の state of the art

少する傾向が認められ ，内的妥当性の高い無作精神療法の有用性に関しての全般的なエビデン為化比試験のみを対象にした場合，通常の精神スについては前述した一方で，治療的アプローチ療法的アプローチで推奨されるものはないと結論に工夫や配慮が必要な，進行・終末期がん患者にづけているものもみられている ．以上より，現対する精神療法の具体的な実践方法に関してはコ

時点において，がん患者に対する精神療法の有用ンセンサスが存在しない．そこで，我々は，進性に関しては，一定のレベルで支持されるものの，行・終末期がん患者の不安，抑うつに関する論文

その効果の大きさや臨床的な意義などに関してはの系統的レビューを行い，3人の精神科医が論文未だ一致した結論が得られていないと考えられる．

内容を吟味し，治療技法に関する推奨事項を決定するというプロセスにて，進行・終末期がん患者

3）進行がん患者の抑うつに対する精神療法の有用性の不安，抑うつに対する精神療法的介入の有用性
および臨床実践における state of the art に関し臨床の現場で頻繁に遭遇する進行がん患者の抑ての示唆を得た ．その結果，進行・終末期がんうつに対する精神療法の有用性に関しても実証レ

患者の精神療法に際しては，「個別性の配慮」，ベルが明らかでなかったため，我々は，コクラン「支持的精神療法」を基本にしながらの「柔軟な共同計画の枠組みを用いて系統的レビューを行っ治療技法」を前提として，防衛としての「否認」，た ．適格条件（成人の治癒が望めないがん患者「退行」を尊重し，治療者の「逆転移」に十分なを対象とした無作為化比 試験であること等）を注意を払うアプローチが推奨されることが示唆さ

満たし，データの統合が可能であった研究は 6報れた．

あり，これらから抽出されたデータを用いてメタアナリシスを行った結果（介入群 n＝292，対照群 n＝225），精神療法の提供は，通常の治療のみ

2）支持的精神療法
ここで前述の基本的な治療技法として示された，に比べて有意に抑うつを改善することが示された

がん患者を念頭においた支持的精神療法について（ eﬀect［ 95％ CI＝−0.08to−size＝−0.44

振り返っておきたい．支持的精神療法は，受容，0.80］）．一方，抽出された 6報のうち 4つの研究

傾聴，支持，肯定，保証，共感などを中心としたが，患者の死まで治療を継続するタイプの支持‑精神療法であり，サイコオンコロジーのみならず表出的精神療法であり，各々1つが認知行動療法，一般の精神医療においても，最も一般的な治療技問題解決療法であった．今回の検討から，進行が法である．支持的精神療法は，がん罹患に伴ってん患者の抑うつ軽減に対して精神療法は有用であ生じた役割変化，喪失感や不安感，抑うつ感をはり，中等度程度の効果が期待できることが示されじめとした精神的苦痛を支持的な医療者との関係，た．しかし，実際に行われていた治療技法の多くコミュニケーションを通して軽減することを目標が長期間にわたって継続的に提供する支持‑表出とする．支持的精神療法を有効なものにするうえ的な精神療法であり，昨今欧米でエビデンスが蓄での大切な要素として，患者との良好な治療関係積されてきている認知行動療法や対人関係療法のの確立があげられるが，これを達成するために，有用性に関しては，今後の更なる研究が必要であベッドサイドマナー ，面接における治療者の積ることが示された．

極的姿勢，患者にとって今，現在問題となっていることへの焦点化（here and now）などが重要である．

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70より実際的には，その人なりの方法で病を理解や成長を促す転機となりえる時期でもある．従っし適応していくことを援助することが有用であるて，危機状態に際して，適切な介入を行うことはことが多い．このために治療者はまず，患者に関その後の精神的健康を保つ上で重要な意味を持つ．

心を寄せ，病気とその影響について患者が抱いて危機介入とは，文字通り，前述の危機的状況に際いる感情の表出を促し，それらを傾聴，支持，共して，その回復過程を援助する短期集中的な援助感しながら現実的な範囲で保証を与えていく．保

技法のことを指している．

証に関しては，医療者として責任を持ってケアを

たとえば，痛みの精査中に進行がんの告知を受提供し続ける心積もりがあることを繰り返し伝え

け，不安，抑うつ，絶望感が強くなり，感情的にるだけで，患者の無用な不安感を和らげることに混乱状態にある患者を例にとってみると，これらつながることも多い．そして，最も重要なことは，患者に対して，支持的な態度を基本に，まず危機患者とのコミュニケーションを通して，患者の経的な出来事や状況を明らかにする．さらに，面接験している苦しみをよく理解することであるが，を通して，カタルシス（情動の解放）を促し，患真の意味で患者の苦しみを理解することは我々医者が危機を乗り越えやすい環境を提供するために療者には不可能である．しかし，医療者として，必要に応じて他の医療スタッフ（主治医に積極的患者の苦しみを理解しようと努力することは，どな痛みのマネージメントを依頼する，看護師に痛ういった状況においても可能なことであり，このみや精神症状のモニタリングを依頼するなど），「理解する努力」こそが，患者のために医療者が家族などへも介入を行う．この際，患者がかつてなしうる最も支持的なことである．のストレス状況で用いてきた対処手段を引き出し，それを支持することが有用である ．これら患者

3）危機介入（brief crisis counseling）

自身への積極的な介入や環境への操作を通して，支持的精神療法と並び，がん医療の現場で精神症状からの解放および危機的状況の安定化を目標

科医に求められることの多い治療技法に危機介入とする．危機介入は，あくまで今，ここにある危が挙げられる ．危機理論においては，危機とは機を乗り越えるための治療技法であり，原則とし「ある人が人生の重要な目標をおびやかすようなて，無意識の感情は扱わず，意識されている感情，障害に直面して，過去において習得した問題解決または意識に近い感情のみを扱う．危機介入そのの方法によってはそれを乗り越えることができなものは，期間も数週程度と短いことが多く，面接いときに引き起こされる状態」と定義されるが，回数も一般的には数回程度である．

この危機状態は，一時的な不均衡という点で，慢性的な状態である疾病とは区別される ．危機は，新たな取り組みライフサイクルにおける人間の成熟に伴って生じがん患者に頻度が高い精神症状でありながら，る危機（たとえば更年期危機など）と環境や外界その対応が手探りで行われているものに，サバイの偶発的事件によって生じる状況的な危機（たとバーシップにおける再発不安，終末期の実存的苦えば家族の死やがん診断など）とに分けられるが，痛があげられる．本項では，これら症状を緩和すがん患者においては前者の危機状態に後者が重畳ることを目的とした，新たな精神療法の取り組みして，危機が深刻化することもまれではない．

を紹介する．

危機状態では，不安，恐怖，抑うつ，混乱などの急性の苦痛を伴う感情状態がみられることが多1）問題解決療法

く，潜在的な葛藤が顕在化し，慢性的な不適応状問題解決療法は，精神症状発現の原因となって態に移行する危険が高い時期である一方で，適切いる現実的なストレス状況に対し，定式化されたな介入や援助によってこれを解決し，人格の発達方法で対処し，実際の問題解決をはかったり，問シンポジウム：がん医療における精神医療の役割

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題解決能力を高めたりすることを通して精神症状プロトコールに基づき面接が行われ，「患者が最の軽減をはかることを意図した介入法である ．

も誇りに思っていること」，「最も意味があったと問題解決療法は，うつ病や不安障害をはじめ，感じること」，「家族に覚えておいてもらいたいこ様々な精神疾患に対して有用であることが実証さと」等について話す機会が提供される．本面接内れており，近年では，がん医療の現場において，容の録音および逐語化が行われた後に，患者とのがん患者やその配偶者，小児がん患児の母親の経共同作業にて編集が行われ， 生成継承性文書

験する心理的苦痛に対する応用も試みられるよう（generativitydocument）（「generativity」は，になっている ．

1950年代に精神分析家のエリクソンが，「生み出問題解決療法では，ストレスマネージメントやす generate」と「世 代 generation」と い う 二 つ

問題解決に関する心理教育を行ったうえで，心理の言葉を掛け合わせて作った造語であり，元々的苦痛の背景に存在するストレス状況（個人にと「次世代を確立させ，導くことへの関心」と定義っての日常生活上の「問題」）を整理し，その優されている概念である）として患者のもとに届け先順位や解決可能性を検討したうえで（第一段られる．本セラピーは，このような介入を通して，階），その問題に対する達成可能で現実的な目標

患者の考えや思いが今後も受け継がれる価値あるを設定し（第二段階），さまざまな解決方法を列ものとして明確に経験することができ，また，患挙しながら（第三段階），各々の解決方法につい者にとって生きるうえでの目的，意味，価値観のてのメリットとデメリットを評価した後に，最良支えになることを意図している．さらに，終末期の解決方法を選択・計画し（第四段階），実行おの身体状態を考慮し，実際の介入はインタビューよびその結果を検討する（第五段階），といった1回と共同作業による文書の最終的な編集 1回の段階的で構造化された簡便な治療技法である ．

計 2回と極めて簡便なものとなっている．

筆者らは，これまでのがん医療での臨床経験に我が国においても，厚生労働省の研究班により，おいて，精神症状を抱えることになったがん患者

本介入法の精神的苦悩に対する有用性を検討するには認知の歪みは顕著ではなく，むしろがん罹患ための多施設共同研究（複数の緩和ケア病棟，がに伴う現実的な諸種の困難状況が不安や抑うつ状ん専門病院，大学病院などが参加する介入の実施態の背景にあることが多いと感じてきた．従って，可能性，予備的有用性を検討するための臨床試

一般の精神科臨床で行われている認知療法や認知験）がはじまっており，現在症例集積中である．

行動療法に比して，問題解決療法の方ががん患者

なお，dignity therapyという名称に対する適切には適しているとの仮説から，我々は，がん患者な邦訳がなかったため，研究班で話し合いを行っを対象に問題解決療法を実践している．今後，臨た結果，原語をそのまま日本語表記するとともに床試験によって，その有用性を検証していく予定

内容を表す副題をつけ，「ディグニティセラピである．

ー：あなたの大切なものを大切なひとに伝えるプログラム」と呼称することになった．

2）終末期がん患者の実存的苦痛に対してのディグニティセラピー

終 わ り にディグニティセラピーは終末期患者の経験する以上，がん患者に対する精神療法の現状や現在実存的苦痛とも称される精神的苦悩を改善する簡の取り組みなどについて紹介した．がんのあらゆ

便な介入法として，カナダで開発され，高い実施る時期において高頻度に精神症状が存在すること可能性や予備的な有用性が報告されている介入法が明らかになっている中，がん患者の精神症状をである ．

軽減するうえで，精神科医に，がん患者，家族，ディグニティセラピーでは，定式化された質問

そしてがん医療に携わる医療スタッフから寄せらPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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れている期待が大きなものになってきていること

justment in acute non‑surgical cancer treatment : a

を，筆者自身，日々の診療の中で感じている．

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