恵寿総合病院医学雑誌

2021 年

原著

泌尿器科手術における術後回復力強化プロトコール（Enhanced Recovery
After Surgery : ERAS®）の評価－アウトカム達成阻害因子について－
扇菜美 1) 川村研二 2) 尾崎香奈 1) 濱遥香 1) 万行文子 1) 宮城歩 1) 堀内礼子 1) 櫛田康彦 3) 長谷川公一 3)1)恵寿総合病院

看護部

2)恵寿総合病院

泌尿器科3)恵寿総合病院

麻酔科【要約】【はじめに】ERAS®（Enhanced Recovery After Surgery）周術期管理の改善を目指すために，アウトカム
達成率，アウトカム達成阻害因子等について評価を行なった。
【対象と方法】経尿道的手術（Transurethral resection：TUR）840 例と小切開開腹手術（小切開手術）90例（腎手術 41 例，前立腺全摘除術 44 例，膀胱手術 5 例）を対象とした。1.周術期の併発症，2.輸血の有無，
3.アウトカム達成率，4.小切開手術における術後嘔吐について検討した。
【結果】周術期併発症として小切開手術では，深部静脈血栓症 1 例，前立腺全摘除後尿道膀胱吻合不全で再手術 1 例，腎部分切除後の後腹膜ドレナージ 1 例等を認めた。TUR では術後輸血例は認めず，開腹腎手術では出血量中央値 55ml，前立腺全摘術では出血量中央値 80ml，腎尿管全摘術 1 例のみで保存血輸血を認めた。
TUR では，術後 2-3 時間目の離床歩行は 767 例中 744 例（97.0%），手術日夕食摂取は 840 例中 824 例（98.1%）で可能であった。小切開手術では，術後 4 時間目の離床・歩行 90 例中 86 例 （95.6%），術後 4 時
間目の飲水・食事摂取 90 例中 79 例（87.8%），POD（post-operative day）1 朝の常食摂取 90 例中 81 例
（90.0%），POD1 朝までのドレーン抜去 90 例中 90 例（100%），POD1 午後のシャワー浴 90 例中 85 例
（94.4%）で可能であった。小切開手術におけるアウトカムの阻害因子の 25～90％は術後嘔吐であった。小切開手術における術後嘔吐のリスク因子については，動揺病 13 例中 8 例 61.5％，動揺病以外 77 例中 12 例
15.6％で術後嘔吐した（Univariate analysis P = 0.0002, Multivariate analysis odds ratio：OR 7.7）。小切開手術で女性 35.7％嘔吐（P =0.19）と非喫煙者 24.1％嘔吐（P =0.26）と術後嘔吐が多い傾向ではあったが有意ではなく，動揺病のみが術後嘔吐の有意なリスク因子であった。
【結語】ERAS®でアウトカムを早期に安全に達成することが可能であった。術後嘔吐がアウトカム達成阻害
因子として重要で，その対策が必要であり，今後もリスク因子を収集・分析し対応していくことが重要である。
Key Words：ERAS®，泌尿器科手術，術後嘔吐
周術期管理を根本的に変えるものである 1)。当院泌

【はじめに】
術 後 回 復 力 強 化 プ ロ ト コ ー ル （ Enhanced

尿器科では 2012 年から ERAS®を導入し，重篤な併Recovery After Surgery：ERAS®）はエビデンスの発症などの問題は発生せず，急性期期間が短縮し医ある各種の周術期管理方法を集学的に実施すること療の質が向上したことを報告した 2-11)。実際には，で，安全性向上，術後合併症減少，回復力強化，入離床・歩行・飲水・食事などの術後早期のアウトカ

院期間短縮，および経費節減を目指し，これまでのムは 90％以上達成されたが，術後の悪心・嘔吐＊筆頭著者は扇菜美，川村研二であり，共著である。
恵寿病医誌 9: 23-28，2021- 23 -

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2021 年（postoperative nausea and vomiting：PONV），術

流動食（2017 年以降は常食），POD1 朝食からの常後疼痛等で飲む・食べる・動く等の術後短期アウト

食開始，POD1 までのドレーン抜去， POD1 午後のカムが達成できない患者も認めた 2-6,11)。これらのア

シャワー浴を達成目標とした。

ウトカム達成阻害因子については，PONV，疼痛，

動揺病の定義は，下記の 2 項目を質問し両方肯定

術式，不動，消化管機能不全等が関係すると報告さした患者を動揺病として検討した（「よく乗り物酔

れている 1,12-15)。今回，ERAS®周術期管理の改善をいをしますか？」，「乗り物に酔いそうで外出や旅めざすために，アウトカム達成率，アウトカム達成

行が不安ですか？」）。POD2 以内に 1 回以上嘔吐

阻害因子等について評価を行ったので報告する。

した場合を術後嘔吐として検討した。
統計学的解析は，Univariate analysis はカイ 2 乗
検定，Multivariate analysis はロジスティック回帰【対象と方法】
2012 年 12 月から 2020 年 6 月までに恵寿総合病

分析を用い，P <0.05 を統計学的に有意とした。統院で ERAS®周術期管理を行った泌尿器科手術 1007

計解析には StatView for Windows, SAS Institute

例のうち，経尿道的手術（Transurethral resection：

Inc. (Version 5.0)を使用した。

TUR）840 例（年齢中央値 75 歳，25 から 99 歳，

この研究は恵寿総合病院・倫理委員会の承認のも

男性 745 例，女性 95 例）と小切開開腹手術（以下とに行われた（審査番号 2019-10-11 号，2019-10-13

小切開手術と略す）90 例（年齢中央値 69 歳，25 か号）。

ら 86 歳，男性 76 例，女性 14 例）を対象とした。
TUR の 術 式 は 経 尿 道 的 前 立 腺 剥 離 切 除 術（ Transurethral enucleation and resection of【結果】
1．周術期併発症

prostate：TUERP）292 例，経尿道的膀胱腫瘍切除

TUR で は ， 薬 疹 １ 例 ， 尿 路 性 器 感 染 症 5 例術（Transurethral resection of bladder tumor：（TUERP4 例，TURBT1 例），膀胱穿孔疑い 3 例

TURBT）370 例，経尿道的尿道狭窄拡張術 92 例，（TURBT，尿道カテーテル留置で保存的治療），凝その他 86 例，小切開手術の術式は腎手術 41 例（腎血塊を伴う血尿で止血剤投与 8 例（TUERP 術後），摘除術 21 例，腎尿管全摘除術 12 例，腎部分切除術

心房細動 1 例（TUERP 術後），喘息 1 例（尿道狭8 例），前立腺全摘除術 44 例，膀胱手術 5 例（膀胱窄術後），血尿で経尿道的電気凝固術 2 例（TURBT

全摘除術 2 例，膀胱部分切除術 3 例）であった。全

１例，TUERP１例），経尿道的血腫除去術 4 例

身麻酔で手術を行ったが，腎手術と膀胱全摘除術で（POD10 TURBT，POD5 TURP，POD2 TURBT，は硬膜外麻酔を併用した。2016 年 12 月から術後疼

POD40 TURBT）を認めた。

痛管理のため，アセトアミノフェン定時投与を開始

小切開手術では，深部静脈血栓症 1 例，前立腺全し，1000mg を手術終了 15 分前，術後 6 時間毎に摘除術 POD8 の尿道膀胱吻合部出血で再手術 1 例，

静脈内に POD（post-operative day）1 まで投与，

腎部分切除後の血腫で後腹膜ドレナージ 1 例，肝機その後 1800～3200 ㎎/日内服（1-2 日間）で投与し能障害 1 例，腎摘除後の無気肺 1 例を認めた。

た。

2．輸血について検討した項目は，1.周術期の併発症，2.輸血，3.ア

TUERP では術後のヘモグロビン低下中央値は

ウトカム達成率，4.小切開手術における術後嘔吐と0.7g/dl（範囲 0.8-2.3 g/dl），腎開腹術では出血量中動揺病（乗り物酔い）・性別・年齢・喫煙・術式・央値 55ml（範囲 10-410ml），前立腺全摘除術ではアセトアミノフェン投与との関連についてである。

出血量中央値 80ml（範囲 10-330ml）であった。TUR

アウトカムは，TUR では術後 2-3 時間目の 50ｍ

では術後輸血例は認めず，小切開手術では前立腺全歩行，手術日夕食摂取， 開腹手術では，術後 4 時間

摘除術で 14 例に自己血輸血（2 単位），保存血を輸

目の離床・歩行（ベッド周囲 100 歩以上）と飲水・血した小切開手術は腎尿管全摘除術 1 例のみであっ- 24 -

恵寿総合病院医学雑誌

2021 年た（深部静脈血栓症の悪化・貧血進行し輸血 2 単位）。

中 81 例（90.0%)，POD1 朝までのドレーン抜去 90

3．アウトカム達成率

例中 90 例(100%)，POD1 午後のシャワー浴 90 例

ERAS®周術期管理のアウトカム達成率を表 1 に示した。

中 85 例(94.4%)に可能であった。術後 4 時間目の離床・歩行不可能（4 例）であった理由は，歩行時のふTUR では，術後 2-3 時間目の離床歩行は 767 例

らつき 1 例，血圧低下 2 例，嘔吐 1 例であった。術（840 例中 73 例は術前から歩行不可能）中 744 例

後 4 時間目の飲水・食事摂取不可能（11 例）であっ（97.0%），
手術日夕食摂取は 840 例中 824 例（98.1%）

た理由は，血圧低下 1 例，嘔吐 10 例であった。POD1に可能であった。術後 2-3 時間目の離床歩行不可能

朝の常食摂取不可能であった理由（9 例）は嘔吐 8（23 例）であった理由は，血圧低下 4 例，嘔吐 5 例，

例，血圧低下 1 例であった。POD1 シャワー浴が不ふらつき 3 例，手術終了が深夜 2 例，血尿 2 例，頻可能（5 例）であった理由は，患者シャワー拒否 1

脈 2 例，患者が歩行拒否 2 例，術前貧血 1 例，喘息

例，倦怠感１例，血圧低下 1 例，嘔吐 2 例であった。

発作 1 例，膀胱穿孔疑い 1 例であった。食事不可能

4．小切開手術における術後嘔吐と動揺病（乗り物酔（16 例）であった理由は嘔吐 5 例，悪心 2 例，血圧い）・性別・年齢・喫煙・術式・アセトアミノフェ低下 2 例，血尿 2 例，喘息発作 1 例，術前から絶食ン投与との関連について（表 2）

状態 2 例，手術終了が深夜 2 例であった。

動揺病と診断した患者は 90 例中 13 例 14.4％で小切開手術では，術後 4 時間目の離床・歩行 90 例

あり，動揺病 13 例中 8 例 61.5％，動揺病以外 77 例

中 86 例（95.6%），術後 4 時間目の飲水・食事摂取中 12 例 15.6％で術後嘔吐した(Univariate analysis

90 例中 79 例（87.8%），POD1 朝の常食摂取 90 例

P =0.0002, Multivariate analysis odds ratio：OR
7.7)。術後嘔吐の割合は，性別では，女性 35.7％，
男性 19.7％（P =0.19），年齢では，69 歳以下 23.9％，

表 1 経尿道的手術と小切開手術のアウトカム達成

70 歳以上 20.5％（P =0.69），喫煙の有無では，喫経尿道的手術煙（-）24.1％，喫煙（+）9.1％（P =0.26），術式で術後2-3時間目の離床歩行

744/767例 (97.0%)

手術日 食事摂取824/840例 (98.1%)は前立腺全摘除術 18.2％，前立腺全摘除術以外
26.1％（P =0.37），アセトアミノフェン（-）21.2%，

小切開手術
術後4時間目の離床・歩行

86/90例 (95.6%)

術後4時間目の飲水・食事摂取79/90例 (87.8%)

POD1朝の常食摂取

81/90例 (90.0%)

た。女性と非喫煙者で術後嘔吐が多い傾向であった

POD1までのドレーン抜去

90/90例 (100%)POD1午後のシャワー浴

85/90例 (94.4%)が有意ではなく，動揺病のみが術後嘔吐に有意に関

アセトアミノフェン（+）25.0%（P =0.70）であっ係するという結果であった。

(post-operative day:POD)

表 2 術後嘔吐と動揺病・性別・年齢・喫煙・術式・アセトアミノフェンとの関連について
術後嘔吐（＋）

術後嘔吐（-）

合計

Univariate analysis
P value
0.0002

OR
7.7

Multivariate analysis
95% CI
1.9-31.4

P value

動揺病 (+)
動揺病 (-)

8 (61.5%)
12 (15.6%)

5
65

13
77

女性
男性

5 (35.7%)
15(19.7%)

9
61

14
76

0.19

1.2

0.2-6.1

0.87

69歳以下
70歳以上

11(23.9%)9(20.5%)

35
35

46
44

0.69

1.0

0.9-1.1

0.97

喫煙 (-)
喫煙 (+)

19(24.1%)1(9.1%)

60
10

79
11

0.26

0.5

0.05-4.1

0.49

前立腺全摘除術
前立腺全摘除術以外

8 (18.2%)
12 (26.1%)

36
34

44
46

0.37

0.7

0.2-2.5

0.59

アセトアミノフェン (-)
14 (21.2%)
52
アセトアミノフェン （+)
6 (25.0%)18
太字（網掛け）は統計学的に有意なP -valueを示す。

66
24

0.70

1.3

0.4-4.6

0.68- 25 -

0.0043

恵寿総合病院医学雑誌【考察】2021 年

認められている薬剤として，術後疼痛管理に投与さERAS®では，術後早期に回復するために，①術後れるアセトアミフェンは制吐効果があると報告され早期に飲み始めることができる（Drinking），②食べている 16)。ERAS®ではアセトアミフェンが術後疼痛始めることができる（Eating），③動き始めることが管理の第一選択薬であり，我々も 2016 年からアセできる（Mobilization）の 3 項目が重要であり，

トアミフェンの手術終了 15 分前から 6 時間ごとのDREAM（Drinking，Eating，Mobilization の頭文

定時投与を開始した。今回の検討では，小切開手術

字）を患者に提供することが術後回復促進につながでアセトアミノフェン投与により PONV のリスクるとされる 12)13)。この DREAM を阻害する因子とは減少しなかった。

して，①術後の痛み（Pain），②術後に動かない

PONV 対策のポイントは，術前からのリスク因子（Immobility：不動），③術後の消化機能が回復しなの抽出が必要とされ，PONV リスクの高い患者には，い（Gut dyafunction）の 3 つの因子が互いに影響し多角的な予防策が必要とされている 15)。 PONV リ

あって DREAM 達成を妨げるとされる 12)13)。今回

スク評価には，Apfel スコアが推奨されている 14-16)。

の検討では歩行・飲水・食事等のアウトカム達成率①女性②術後のオピオイド使用③非喫煙者（1 ヵ月

は，TUR では 97-98％，小切開手術で 88-100％で以上）④PONV の既往や乗り物酔いの 4 つがリスクあった。これらのアウトカム達成を阻害する因子と因子で，リスク因子の合計点数が 0 点，1 点，2 点，

して，PONV が問題となった。TUR では術後 2-3 時

3 点，4 点と増えるに従い PONV 発現リスクも，間目の離床歩行不可能 23 例中 5 例，食事不可能 16

10％，20％，40％，60％，80％と増加するとされる

例中 7 例で PONV がアウトカム達成阻害因子であ14)15)。2った。小切開手術では術後 4 時間目の飲水・食事摂与が推奨されている 14)15)。今後当院の PONV 対策

取不可能 11 例中 10 例，術翌朝の常食摂取不可能 9

として，ハイリスク患者に対して，麻酔導入時のデ例中 8 例で PONV がアウトカム達成阻害因子であ

キサメサゾン静脈内投与等を行っていく予定である。

った。PONV は術後 25％以上に生じると報告され痛みについては現在，2016 年 12 月から全例にアており，高リスク群では発生率は 70-80％と報告さ

セトアミノフェンの定時投与を行って，Numerical

れている 14)15)。術後嘔吐を増加させるリスク因子とrating scale（NRS）等で評価を行ってきた 4)6)11)。

して，女性，全身麻酔，車酔いや船酔い（動揺病），

また，患者満足度評価には回復の質スコア（The

非喫煙者，若年，PONV の既往等が報告されているJapanese version of the Quality of Recovery score：

14)15)。今回の検討では，小切開手術で女性と非喫煙

QoR-40J）を用いた評価を行ってきたが，アセトア者で術後嘔吐が多い傾向であったが有意ではなく，

ミノフェン定期投与導入後，疼痛が改善しているが，動揺病のみが有意なリスク因子であった

小切開術では退院時も疼痛が継続しているという結（ Univariate analysis P=0.0002 ， Multivariate

果であった 4)6)11)。今後も疼痛の評価を行い，①定時

analysis odds ratio：OR 7.7）。実際には，PONV が投与，②血中・脳脊髄液中薬剤濃度の維持，③複数出現してから制吐では対応が遅いとされ，患者は飲の鎮痛剤の組み合わせの 3 大原則 17)に即した術後疼食に対して嫌悪感をいだいてしまう 14)15)。PONV 対痛管理を行っていく必要がある。

点以上の中リスク群では制吐薬等の薬剤投策のポイントは，術前からのリスク因子の抽出であ

ERAS® では術後早期のアウトカムの達成を目標

る 14)15)。リスクの高い患者に対しては，制吐剤としとしているが，アウトカム達成を求めて，安全性をて，麻酔導入時のデキサメサゾン静脈内投与，術中無視して医療行為を進めるべきではなく，安全性のドロペリドールの静脈内投与，PONV が出現してか確保が重要とされる 18)。当院の ERAS®周術期管理らは 5-HT3 受容体拮抗薬静脈内投与等が推奨されてでは，現在まで重篤な手術併発症は認めず，死亡例いる 14)15)。ただし，日本では上記薬剤の保険適応がも認めていない 5)。医療安全を高めることは医療の認められていないことが問題ではある。保険適応が質の向上に繋がるとされ，今後も安全性を担保され- 26 -

恵寿総合病院医学雑誌

た上での ERAS®周術期管理が重要である。

2021 年【文献】

ERAS® は多職種で多角的にアプローチが必要で

1）Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al.:あるが，看護師の役割として重要なことは情報収集

Guidelines for perioperative care in electiveと患者教育である。当院では電子カルテや基礎情報

colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery

からの情報収集と共に問診により本人や家族より聴(ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr 31:

取を行い情報を得ている。術後回復促進策の中で患783-800，2012

者の情報収集は、術前教育ならびにカウンセリング

2）川村研二，成瀬あゆみ，谷田部美千代，他：泌尿

とならぶ重要事項である 13)。

器科開腹手術における術後回復強化プロトコールの患者教育では日めくりパスを用いて患者説明を行試み. 恵寿病医誌 2：56-59，2013っている 10)。入院時に日めくり式患者用パスを用い

3）川村研二：前立腺全摘除術は早期退院可能か? .

て退院までの流れを説明し，さらに翌日より毎朝 6日クリニカルパス会誌 14：215-217，2012

時に当日の予定を再度説明し，90％以上の患者から

4）櫻さおり，川村研二，新田理沙，他：泌尿器科手分かりやすいとの評価を得た 10)。ERAS®周手術期管術の術後回復に ERAS®がおよぼす効果:回復の質ス

理による，急性期期間の短縮に対応する為には，患コア(QoR‐40J)による評価. 恵寿病医誌 4：17-20，

者の訴えを受け止めながら，より分かりやすい患者

2016への説明を目指す必要がある。特に当院など能登地

5）長浦智里，川村研二，田中瑞栄，他： 恵寿総合病方では高齢化が進んでおり患者に対し個々に合わせ院・泌尿器科における手術の質の評価―手術併発症

た分かりやすい言葉での説明が必要であり，「病院のと手術関連死亡について― . 恵寿病医誌 8：10-17，

言葉」を分かりやすく説明する試みも行ってきた 19-202021)。患者の入院生活に直接かかわる看護師は，入院

6）川村研二，境津佳沙，櫻さおり，他：泌尿器科手時より情報収集を行い，アウトカム達成阻害因子を術における術後回復強化プロトコール（ERAS®）の分 か りや すく 説 明し ，早 期 歩行 ，早 期 食事 等の評価. 日クリニカルパス会誌 18：170-173，2016

ERAS® の必要性ついて患者に理解してもらう教育

7）川村研二：DPC データを用いた ERAS 腎開腹手を行うことが重要である。

術における急性期期間の判定. 泌尿外科 32：949-

ERAS® では良好な医療を適切な入院期間で提供

954，2019

する必要があり，術後アウトカムが達成され回復し

8）田中瑞栄，川村研二，吉田佳織，他：DPC デー

予後が良ければ患者の満足度が向上し，治療経過がタを用いた経尿道的膀胱腫瘍切除術における急性期

良いことが，結果として患者にも，病院にも，医療期間の判定. 恵寿病医誌 6：33-37，2018

財政にも最大の効果になる 22)。そのためにアウトカ

9）菅野真佐子，境津佳沙， 川村研二，他：外科手術

ム達成阻害因子の解析は重要であり，疼痛，PONV

における当院外科系医師の術後急性期期間の認識に等の改善を今後も目指す必要がある。

ついて. 恵寿病医誌 5：24-27，201710）山本紗也，田森春菜，境津佳沙，他：泌尿器科
手術の術後回復強化プロトコールにおける日めくり【結語】
手術侵襲を減らし ERAS®による周術期管理を行式患者用パスを用いた説明の評価. 恵寿病医誌 7：

うことで，術後のアウトカムを早期に安全に達成す

11-15，2019

ることが可能であった。術後嘔吐がアウトカム達成

11）川村研二：ERAS®と急性期期間の短縮ーDPC デ

阻害因子として重要で，その対策が必要であり，今ータによる急性期期間の分析ー. 日クリニカルパス

後もリスク因子を収集・分析し対応していくことが会 22：1-5，2020重要である。

12）Fearon K C H, Ljungqvist O, Meyenfeldt MV,
et al.: Enhanced recovery after surgery: a- 27 -

恵寿総合病院医学雑誌

consensus review of clinical care for patients

セミナー，仙台，2017

undergoing colonic resection. Clin Nutr 24：466477，2005
13）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニ
ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理チームを目指して，初版，2017，9-15，日本医療企画，東京14 ） Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al.:Consensus guidelines for the management of
postoperative nausea and vomiting. Anesthesia &Analgesia 118：85-113，2014
15）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニ
ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理 チ ー ム を 目 指 し て ， 初 版 ， 2017 ， 48-49,159163,200-203，日本医療企画，東京
16 ） Apfel CC, Turan A, Souza K, et al.:Intravenous

acetaminophen

2021 年

reducespostoperative nausea and vomiting: a systematic
review and meta-analysis. Pain 154：677-689，
201317）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニ
ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理チームを目指して，初版，2017，191-200，日本医療企画，東京18）谷口英喜：術後回復促進させる周術期実践マニ
ュアル 患者さんに DREAM を提供できる周術期管理チームを目指して，初版，2017，129-136，日本医療企画，東京19）境津佳沙，菅野真佐子，真舘繁子，他：アンケート調査を用いた患者用パスの言葉を分かりやすくする試み. 恵寿病医誌 4：21-24，201620）境津佳沙：アンケート調査による患者用パスの「病院の言葉」を分かりやすくする検討. 看護きろく看護過程 26：88-92，201721）扇菜美，川村研二，境津佳沙，他：アンケート調査を用いた病院の言葉を分かりやすくする試み.
恵寿病医誌 8：5-9，202022）樫村 暢一：急性期病院に求められる在院日数マ
ネージメント－地域で選ばれる続ける病院を目指して－. 第 19 回医療マネージメント学会・ランチョン- 28 -