特集
日常精神科臨床で遭遇する対処困難な過眠の見立てと対応

気分障害における過眠への対応鈴木正泰

気分障害における過眠の訴えは，男性よりも女性，高齢者よりも若年者，単極性よりも双極性に多い．夜間睡眠の延長，日中の眠気などの過眠症状は，抑うつエピソードの再発・再燃のリスク因子であることが示されており，臨床的に重要な症候と考えられる．しかし，このような過眠を訴える気分障害患者に終夜ポリグラフ検査や反復睡眠潜時検査を行っても，夜間睡眠の延長や日中の病的な眠気について客観的所見が得られるのは一部の患者のみである．抑うつ状態においては，倦怠感や意欲低下による臥床時間の延長，回避
行動としての就床も過眠症状としてとらえられている可能性がある．気分障害患者において過眠の訴えが聞かれた場合には，薬物の影響（鎮静作用）について留意する必要がある．また，不眠症状の不十分な改善や他の睡眠障害の合併による日中の眠気も除外する必要がある．適切な対応を考えるうえで，実際に眠気を伴うものなのか，それとも抑うつ症状を背景とした臥床時間の延長なのかを意識的に鑑別することが重要である．過眠症状の治療については，一部の亜型や類縁の疾患に対して有効性が示された方法が少数あるのみである．季節性感情障害では，高照度光療法が抑うつ症状のほか過眠症状にも有効であることが報告されている．近年，睡眠・覚醒相後退障害に対して使用されるようになった
低用量のアリピプラゾール投与が，気分障害の過眠症状にも有効である可能性があるが，現時点でその検証はなされていない．うつ病の過眠症状に対して，ノルアドレナリン・ド
パミン再取り込み阻害作用をもつ bupropion（国内未承認）が，選択的セロトニン再取り込み阻害薬よりも有効であったという報告がある．本稿では，気分障害の過眠についてこれまでに得られている知見を整理したうえで，その対応について著者の私案を含め述べる．

索引用語

気分障害，過眠，長時間睡眠，眠気れまでに得られている知見を整理したうえで，その対応には じ め に
気分障害において睡眠障害はほぼ必発の症状である．抑ついて考える．

Ⅰ．気分障害における過眠の頻度

うつ状態においては不眠を認めることが多いが，しばしば過眠の訴えも聞かれる．不眠と比較し，過眠については有

気分障害における過眠の訴えは，男性よりも女性，高齢

効な対処法が少なく，日常診療においては対応に苦慮する者よりも若年者で多い21,26）．亜型別には，単極性うつ病でことが少なくない．本稿では，気分障害の過眠についてこは 10～20％でみられるのに対し29），双極性障害のうつ病

著者所属：日本大学医学部精神医学系
424

精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号

表1

各診断基準における気分障害の過眠の定義（著者作成）

1）精神疾患に関連する過眠障害（DSM—53））
 過剰な眠気の訴えがあり，以下のうち 1 つ以上 ・繰り返す睡眠 ・9 時間以上の睡眠エピソードがあっても回復感がない ・急な覚醒後，十分に覚醒を維持できない

Ⅲ．過眠の定義の混乱―2 つの過眠症状―
表 1 に DSM‒5（精神障害の診断・統計マニュアル第 5
版）3），ICD‒10（国際疾病分類第 10 版）36），ICSD‒3（睡眠2）非器質性過眠症（ICD—1036）） 昼間の過剰な眠気，あるいは睡眠不足によらない睡眠発作，および／または目覚めから覚醒への移行が長引くこと（ねぼけ）2）
障害国際分類第 3 版）
における気分障害の過眠に適応され

3）精神疾患に関連する過眠症（ICSD—32））
 耐え難い睡眠要求や日中に眠りこんでしまうこと

眠，回復感のない長時間睡眠エピソード，睡眠慣性（睡眠る診断基準の主症状を示した．DSM‒5 では，繰り返す睡から覚醒への移行の遷延）のいずれかを認めた場合，過眠とみなす．これに対して ICD‒10 では，日中の眠気ないし
居眠り，睡眠慣性を過眠症状とみなし，夜間睡眠の延長は

19）．双極Ⅱ型障害は抑うつエピソー

基準に含まれていない．睡眠医療で汎用されている ICSD‒

ドで受診した際，しばしばうつ病との鑑別が問題になる

3 では，日中の眠気ないし居眠りのみを過眠症状とみなしが，過眠は，いくつもの考えがせめぎ合っているという主ている．このように診断分類によって過眠の定義が異なる

観的体験，不機嫌さ，精神運動性の焦燥とともに，双極Ⅱことから，同様のテーマを扱っても使用する診断基準に

相では約半数で認める

7）型障害の可能性を示唆する所見と考えられている ．

よって異なる結果が得られる可能性がある．このような診

毎年冬になると抑うつ状態をきたし，春になると自然寛

断基準の不統一は，精神疾患の過眠症状研究の発展を妨げ解する季節性感情障害（seasonal affective disorder：SAD）

る一因となっており，今後早期に解決されることが望まれる．

では過眠の有症率はさらに高まり，70％程度で認められおそらく多くの精神科医は過眠症状といった場合，日中る

13）．これは炭水化物飢餓を伴う過食と並び，同疾患の特30）徴となっているの眠気/居眠りと夜間睡眠の延長を思い浮かべるだろう．
そういった点から，DSM‒5 の基準が最も臨床医の感覚に．

近いと思われる．しかしその場合，この 2 つの過眠症状を

Ⅱ．過眠と気分障害の経過との関連一括りに扱ってよいかという問題がある．Kaplan, K. A. らは，159 名の寛解期の双極性障害患者を対象に過眠症状を気分障害において不眠の併存は，発症危険因子，予後不33）

良因子になることが知られているが，過眠も気分障害の発症・経過に同様の影響をもつと考えられている．

複数の主観および客観尺度で評価し，因子分析を行った18）．その結果，過眠症状は「日中の過度の眠気」と「夜間の長時間睡眠」の 2 因子に分けられ，両者には相関関係

Breslau, N. らは，21～30 歳の一般住民を対象に不眠おがないことが明らかになった（r＝－0.09）．この結果を踏

よび過眠の有無と 3 年後の精神疾患罹患との関連を調査

まえると，これら 2 つの過眠症状は区別してとらえ，個別し，不眠および過眠はそれぞれオッズ比 4.0（95％信頼区に対応を考える必要があると思われる．

間 2.2～7.0），2.9（95％信頼区 1.5～5.6）でうつ病発症のリスク因子であったことを報告している9）．
うつ病では，寛解に至っても半数近くで不眠が残遺し

Ⅳ．過眠を訴える気分障害患者の睡眠検査
所見―中枢性過眠症との異同―

20），そのような残遺性不眠はうつ病再発のリスクを上昇させる12）．過眠も 70％程度の患者で寛解後も残遺し37），残過眠を訴える気分障害患者を対象に終夜ポリグラフ検査

遺性過眠はうつ病の再発リスクになることが指摘されてい（polysomnography：PSG）や反復睡眠潜時検査（multiple

2）る ．双極性障害においては，寛解期における過眠はうつ病相

17）のみならず，（軽）躁病相18）の再燃リスクにもなることが報告されている．

sleep latency test：MSLT）を実施し，睡眠医学的見地から
夜間睡眠および日中の眠気を検討した研究がいくつかある．

Billiard, M. らは，過眠を訴える 36 名の未治療の気分障

このようなことから，過眠は気分障害の発症予防，再害患者（年齢中央値 45 歳）を対象に PSG を実施したとこ

発・再燃予防のうえで，不眠と同様に注目すべき症候といろ，平均総睡眠時間は 7 時間 40 分であり，9 時間以上眠っえる．

ていた者は全体の 13.8％であったと報告している8）．45 歳

特集

鈴木：気分障害における過眠への対応

425

の健常者の平均総睡眠時間が 6 時間半程度であることを考
えると

22）

，多少の延長傾向は認めるものの，実際の睡眠時間が極端に延長するのは一部の患者のみと考えられる．

研究を行っており，過眠を伴ううつ病患者の検討も行っている．彼らは，1 日の睡眠時間が 10 時間以上もしくは普段よりも多く眠る状態が 2 週間以上持続している場合を過眠寛解期の双極性障害患者を対象に活動量計を用いて睡眠ありと定義し，過眠を伴ううつ病患者と伴わないうつ病患

時間を検討した研究では，夜間の長時間睡眠を訴える患者

者の終夜脳波を 256 チャンネルの脳波計を用いて記録し，においても実際に眠っている時間は平均 7.7 時間であっ比較した25）．その結果，過眠を伴ううつ病患者は伴わないた．しかし，このような患者では臥床時間が平均 10.1 時間

患者と比較し，頭頂‒後頭領域において徐波睡眠が減少しと顕著に延長しており，気分障害においては，入眠していていた．この結果から，過眠を訴える患者では，夜間眠っない臥床も過眠として訴えられている可能性が示唆されても同領域の皮質機能が十分に回復されておらず，その結た18）．一方で，SAD では，PSG 上の総睡眠時間が夏に比4）

べて冬では 1 時間程度延長することが確認されており ，果として睡眠時間の延長ないし日中の眠気が生じている可能性がある．

気分障害の亜型によって過眠の実態が異なる可能性が推測
3．過眠をきたす関連睡眠障害

される．
先の Billiard らの研究においては，日中の眠気に関する

気分障害患者における過眠は，気分障害自体の症状とし検討も行っている．ナルコレプシーなどの中枢性過眠症のて出現している場合のほか，他の睡眠障害によって引き起診断に用いる MSLT にて過眠を訴える気分障害患者の日こされている場合もある．精神疾患において合併が多い睡中の眠気を客観的に評価したところ，病的な眠気の基準で眠障害として，閉塞性睡眠時無呼吸症（obstructive sleep

ある平均入眠潜時 8 分未満の患者の割合は全体の 22％でapnea：OSA）がある．一般人口における OSA の有病率8）あった ．このことから，気分障害患者が訴える眠気はナ

は，成人男性で 3～7％，成人女性で 2～5％と考えられてルコレプシーなどの中枢性過眠症のそれとは異なるものといるが，うつ病と双極性障害では，それぞれ 36.3％と考えられる．

24.5％と高率に合併することが報告されている31）．OSA
では，睡眠中に気道の閉塞が生じ，それによって酸素分圧

Ⅴ．想定される機序と関連病態が低下し，夜間睡眠が分断される．その結果として日中の眠気が生じる．気分障害で OSA を合併しやすい理由として，活動性低下や過食に起因した肥満15），喫煙やアルコー

1．精神症状との関連
既述したように，過眠を訴える患者のなかで，実際に日ルの影響27），服用薬物の影響（肥満や筋弛緩作用）などと中の眠気や夜間睡眠の延長が客観的方法にて確認できるの関連が推測される．また，うつ病では脳内セロトニン機

ケースは一部である．このことから，臥床時間の延長も過能だけでなく，頸部筋群に作用するセロトニン機能も低下

眠として訴えられている場合が少なからずあることが推測しているために，筋緊張低下を引き起こし OSA が発症すされる．このような患者においては，意欲低下や倦怠感がる可能性も指摘されている35）．OSA と抑うつは相互に悪その背景要因になっている可能性がある8）．また，心因や化要因となることから5），過眠の背景に OSA の存在を疑う

環境因の関与が強い抑うつ状態においては，問題に直面化ことは臨床上きわめて重要である．

することを避けるために「寝て（臥床して）過ごす」ことが16）

レストレスレッグス症候群（restless legs syndrome：

あり ，これが過眠ととらえられているケースも想定される．

RLS）は，下肢の異常感覚により強い入眠困難が生じる睡うつ病患者の多くは，睡眠時間を実際に眠っている時間

眠障害である．常に足を動かしたいという衝動にかられ，よりも短く見積もるが，一方で 3 分の 1 の患者は長く見積

実際に足を動かすと症状が軽減するのが特徴である．RLS

14）

は，抗うつ薬や抗精神病薬が発症（悪化）要因となること

もることが報告されている．こういった睡眠時間の誤認が過眠の訴えと関連している可能性も否定できない．

が知られている．投与している薬剤によって RLS が惹起され，夜間睡眠の質的悪化が生じ，日中の眠気が生じてい2．恒常性維持機構の障害ないか疑うことも重要である．

以前より，ウィスコンシン大学の Tononi, G. らは空間分

RLS に合併しやすい睡眠障害として周期性四肢運動障

解能の高い高密度脳波計を用いて各種精神疾患の睡眠脳波

害（periodic limb movement disorder：PLMD）がある．

426

精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号

表2

気分障害の過眠のアセスメント

1．薬剤の影響（鎮静）ではないか
2．夜間睡眠は十分にとれているか 不眠や他の睡眠障害の合併には注意が必要
 e.g.睡眠時無呼吸，レストレスレッグス症候群
3．過眠のタイプを区別（長時間睡眠 or 日中の眠気）
4．実際の睡眠なのか臥床なのか区別

どについて，本人，家族に確認する．
3．過眠のタイプの区別
過眠症状は，日中の眠気と長時間睡眠に分けられ，両者に相関関係がないことが最近の研究によって示されている18）．したがって，漠然と「過眠」としてとらえるのではなく，2 つの過眠症状のどちらなのか，もしくは両者なのかを意識的に評価する．

夜間睡眠中に周期的な下肢のピクつき（足関節の背屈が母趾の背屈，膝関節の屈曲を伴って生じる）により睡眠が障4．実際の睡眠なのか臥床なのか区別

害されるものである．その際，「足がガクンとして目が覚め

気分障害においては眠らないで臥床して過ごしている時る」「足がピクピクして寝つけない」などと訴えられる．

間も過眠としてとらえられている場合がある．
「どのくら

PLMD も抗うつ薬や抗精神病薬が発症（悪化）要因となる．

い寝ていますか」といった質問だと，倦怠感のために横に当然ながら不眠に対して十分な治療が行われていない場

なって過ごしている場合でも「一日中寝ています」と答え

合にも日中の眠気が生じるため，過眠の訴えを聞いた際にかねない．実際に眠っているのか，それとも覚醒はしていは，夜間不眠が十分に改善されているか今一度確認するこるが離床がきつくて横になって過ごしているのかなど，具とも重要である．

体的に質問する必要がある．当然後者の場合は，過眠への対応ではなく，抑うつ症状に対する治療を強化する必要がⅥ．気分障害の過眠のアセスメントある．また，問題となっている事柄に直面するのを避けるために意識的に眠ろうとする患者もおり，その場合にはス

現時点で，気分障害の過眠症状への対応について確立しトレス因への対応が必要になる．

た指針はない．そこで，これまで述べたことを踏まえ，以下に過眠症状を認めた際のアセスメントの手順について著

Ⅶ．気分障害の過眠への対応

者の私案を示す（表 2）．
本人が意図していないのにもかかわらず，日中の居眠1．薬剤の影響ではないかり，夜間睡眠の延長が生じている場合，それらに対する介

日中の眠気や夜間睡眠の延長を認めた場合，まず考える

入を検討することになる．しかし，現時点で気分障害の過べきなのは，服用中の薬物の影響である．鎮静作用を有す

眠症状については，一部の亜型や類縁の疾患に対して有効

る抗うつ薬や抗精神病薬によって治療している場合には，性が示された方法が少数あるのみである．

それらによって過眠症状が出現していないか確認する．ま

SAD においては，高照度光療法（bright light therapy：

た，不眠に対する処方の持ち越し効果についても考える必BLT）によって抑うつ症状とともに日中の眠気も改善する要がある．元々不眠を訴えていた患者が，不眠の改善に伴ことが報告されている24）．SAD では冬季における日長時

い過眠を訴えるようになった場合はその可能性が高い．

間の短縮が抑うつ症状の出現に関連することから，夏季と同様の光環境を作る目的で BLT が行われる．図 1 は白色蛍

2．夜間睡眠は十分にとれているか
うつ病の睡眠障害として最も多いのは不眠であり，85％程度の患者で認める

32）

光灯を使用した標準的な光療法器であるが，このような装置を用いて 2,500～10,000 lux の高照度光を通常朝に 30．不眠が十分に改善されていない場

分～2 時間照射する．最近では図 2 のようなウェアラブル

合にも日中の眠気が生じるため，その確認が必要である．

型の光照射器も発売されている．SAD と双極性障害とのまた，OSA や RLS，PLMD などによって夜間睡眠が妨害間には多くの類似性・近縁性があることが指摘されておされている場合にも睡眠時間の延長や日中の居眠りが生じ

り，SAD を双極スペクトラムの一型としてとらえようとるため，これらの可能性を疑うことも重要である．いびき考える研究者もいる1）．こうした指摘や高照度光自体に覚の有無，入眠時の下肢の不快感，睡眠中の脚のぴくつきな醒作用10）があることを考えると，SAD 以外の気分障害の特集

鈴木：気分障害における過眠への対応

427

図2

図1

卓上型光療法器

ウェアラブル型光療法器

お わ り に過眠症状にも BLT が有効である可能性があり，特に双極性気分障害の過眠について既知の報告を整理し，その対応

障害の過眠に対する効果が期待される．BLT が双極性障害について私案を含め述べた．不眠に比べ過眠については不の抑うつ症状に有効であることはいくつかの研究で示され明な点が多く，対応についても一部の亜型や類縁の疾患に

ているが

34）

，過眠症状への効果については十分検討されていないのが現状である．

対して有効性が示された方法が少数あるのみである．気分障害の過眠の背景には生物学的要因とともに心理学的要因

近年，睡眠医療の分野において頻用されるようになったの混在も想定され，その割合は亜型によって大きく異なる

テクニックとして，睡眠・覚醒相後退障害（睡眠相後退症ことが想定される．亜型ごと，さらには過眠症状ごと（夜候群）に対する低用量のアリピプラゾール投与がある．睡間睡眠の延長なのか日中の眠気なのか）に区別して検討す

眠・覚醒相後退障害では，体内時計の遅れにより，深夜遅ることが，有効な治療法を開発するうえで重要と思われる．

くや朝方にならないと眠ることができず，朝起きるのが困難になる．睡眠・覚醒相後退障害に 0.5～3 mg 程度投与す

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

ると睡眠時間が短縮し，覚醒しやすくなることが報告されており，その機序としてドパミン受容体へのアゴニスト作用の関与が推測されている23）．気分障害の過眠症状，特に長時間睡眠に対する効果が期待され，すでに一部の医療機
関では使われ始めているが，現時点でその効果に関する系
統的検討はなされていない．
過眠症治療薬であるモダフィニルやメチルフェニデート
などの精神刺激薬の有効性が検討されているが28,38），うつ病の治療経過に有益であったという確かなエビデンスは得られていない11）．こういった点からも気分障害における過眠は中枢性過眠症のそれとは異なった病態と考えられる．
また，ノルアドレナリン・ドパミン再取り込み阻害作用をもつ抗うつ薬 bupropion（国内未承認）が，うつ病における過眠に対して SSRI より有効であったという報告がある6）．

428

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特集

鈴木：気分障害における過眠への対応

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429

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Management of Hypersomnia in Mood Disorders
Masahiro SUZUKI
Department of Psychiatry, Nihon University School of Medicine

Complaints of hypersomnia in mood disorders are more common in women than men,younger people than older people, and those with bipolar rather than unipolar depression.
Hypersomnia symptoms such as prolonged nighttime sleep and daytime sleepiness have beenshown to be risk factors for recurrence and relapse of depressive episodes and are considered to
be clinically important symptoms. Even if patients complain of hypersomnia, objective findings on prolonged nighttime sleep and excessive daytime sleepiness are identified by polysomnography and multiple sleep latency tests only in some patients, suggesting that hypersomnia inmood disorders can be pathologically different from central hypersomnia, such as narcolepsy.
In a depressed state, prolonged time in bed due to fatigue, decreased motivation, and lying in
bed as an avoidance behavior may also be regarded as hypersomnia symptoms.
When physicians hear complaints of hypersomnia, they should first exclude the sedative
effect of the drugs that patients are taking. It is also necessary to exclude excessive daytime
sleepiness due to insomnia and other sleep disorders, such as obstructive sleep apnea, restlesslegs syndrome, and periodic limb movement disorder. A recent study demonstrated that thehypersomnia symptoms of long sleep and excessive sleepiness are independent and not correlated. Therefore, it is also important to distinguish them in order to appropriately managethem.
As for treatment of hypersomnia symptoms in mood disorders, there are a few methods
that have been shown to be effective for some subtypes and related diseases. In seasonal affective disorder, bright light therapy has been reported to be effective not only for depressive
symptoms but also for hypersomnia. Low‒dose aripiprazole, which has come to be used fordelayed sleep phase disorder, may be effective for hypersomnia symptoms in mood disorders,
but this has not yet been verified. Bupropion, which has an inhibitory effect on noradrenalineand dopamine reuptake, was reported to be more effective than selective serotonin reuptake
inhibitors for hypersomnia in depression. In the present paper, the author reviewed the literature regarding hypersomnia in mood disorders, and described the current approach to its management as well as the author’s proposed approach.
Author’s abstract
Keywords

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mood disorders, hypersomnia, long sleep, excessive sleepiness

精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号