精神神経学雑誌

資第 111 巻 第 12 号（2009 ) 1485‑1498 頁

料

医療観察法による遠隔地入院処遇のもたらす
指定入院医療機関の負担について
宮 田

量 治，小 口芳 世，藤 井康 男，小 林幸 恵

Ryoji Miyata, Yoshiyo Oguchi, Yasuo Fujii, Yukie Kobayashi：
Burden of the Designated Hospitals When They Receive Inpatientsfrom a Distant Place by the Medical Treatment and Supervision Act【目的】医療観察法による遠隔地入院処遇に注目し，指定入院医療機関の入院者の帰住先，及び，帰住先への移動負担を検討した．
【対象】2008年 9月 30日時点で全国 16カ所の指定入院医療機関に調査票を配布し，入院処遇中の対象者 447名の帰住先都道府県・帰住先最寄り駅・病期・外泊の有無・外泊に際して生じた問題を調査した．
【方法】都道府県別，厚生局管轄別の指定入院病床充足率を算定した．対象を帰住先属性により「地元入院者」「地元外管内（地方厚生局管轄内）入院者（以下，管内入院者）」「管外入院者」の 3群に分けて比検討した．移動負担は，帰住先最寄り駅への所要時間・片道交通費などを帰住先属性別，医療機関類型別に算定した．指定入院者の外泊状況と外泊に関与したスタッフによるコメントをまとめた．
【結果】指定入院病床の不足は，近畿局管内，北海道局管内で深刻であった．調査時点で入院中の対象者数が 10名未満と少ない地方自治体が 33府県あり，うち 24府県では指定入院病床が未整備であった．対象 447名中，「地元入院者」は 125名（28.0％），「管内入院者」は 166名（37.1％），「管外入院者」は 145名（32.4％）だった．また，帰住先属性比率により，指定入院医療機関は 3類型に分かれ，「地元型」に 6施設，「管内型」に 4施設，「管外型」に 6施設が該当した．
対象者の移動負担（所要時間・片道交通費）は，地元入院者（1時間・735円），管内入院者（2時
間 51分・5,764円），管外入院者（4時間 14分・20,565円）で大きく異なり，管外入院者では地元入院者より帰住先最寄り駅への所要時間は 4.2倍，片道交通費は 28.0倍であった．指定入院者の外泊は，社会復帰期の 133名中，外泊経験者が 79名（59.4％）あり，地元入院者や管内入院者の方が外泊しやすいということはなかった．外泊に関する問題としては「外泊計画」「外泊時の負担」「退院後地元居住施設の確保」の 3点に集約された．
【考察】指定病床の不足は深刻であり，その結果，遠隔地入院が発生し医療機関の負担を生じている．解決には病床数確保が重要となるが，不足分の病床を小規格併設型病棟で，特に指定入院病床が未整備の 24府県で確保した方が遠隔地入院削減には効果的である．遠隔地入院者には，地元入院者とは異なる治療戦略が必要であり，管外入院者の多い医療機関では，今後，どのような指定入院医療を展開していくかを慎重に検討すべきである．
索引用語：司法精神医学，医療観察法，指定入院医療機関，退院支援，負担

著者所属：山梨県立北病院，Yamanashi Prefectural Kita Hospital
受 理 日：2009年 10月 3日

精神経誌（2009 ）111 巻 12 号

1486

は じ め に
平成 17（2005）年 7月に医療観察法が施行さ査票には，調査票への記入方法を説明した「評価者マニュアル」が添付された．

れたが，指定入院病床の不足や偏在により指定入「施 設 調 査 票」で は，施 設 名，平 成 20年 9月

院対象者は，ときに，本人の居住地からはるか遠

30日時点（以下，調査時点）の指定入院対象者

方の指定入院医療機関に入院処遇されることがあ

数，施設のある都道府県名，最寄り駅の 4項目をり問題となっている．指定入院医療機関が遠方に調査し，施設毎に作成された．また，「個人調査

あると，家族が対象者に面会するのも，対象者が票」では，整理番号，調査時点の病期，帰住先の自宅や居住施設へ外出・外泊するもの容易ではな

都道府県名，最寄り駅，外泊実績，外泊に関連しい．入院後，比 的速やかに行われるべき（三澤て発生した困難（外泊したケースのみ自由記載），

孝夫，2008） 多職種による CPA 会議などもスピ

外泊していない理由（外泊していないケースのみ

ーディに開催できない可能性もある．つまり，遠7つの選択肢からの複数回答）の 7項目を調査し，隔地の対象者が入院すると，指定入院医療機関に指定入院対象者毎に作成された．個人調査票には，は，「遠隔地」に由来するさまざまな負担が生じ，個人が特定できる情報は含まれないように十分配対象者を含む関係者やその所属する関係機関はそ慮され，調査事務局では後日調査票の記載内容をの負担を一様に負わなければならなくなる．

照会できるように患者整理番号を付けたが，整理

しかし，全国の指定入院医療機関には遠隔地入院処遇される指定入院対象者がどれくらいいるの番号と患者 ID の照会表は各医療機関内で保管するようにした．

か，その実態は十分に把握されていない．本研究

本研究では，「帰住先」を「自宅など，対象者

では，そこで，遠隔地からの入院（すなわち，遠が退院を予定している場所」と定義した．ただし，隔地入院）を「地方厚生局の管轄区域外への入院

帰住先が未定のケースでは，調査時点でもっとも（管外入院）」と規定し，指定入院対象者の帰住先適地と考えられる帰住先都道府県名を記入してもに関して全国の指定入院医療機関にアンケート調

らった．また，「最寄り駅」としては，対象者の査を実施した．そこで検討されたのは，指定入院

帰住先にもっとも近い公共交通機関（JR や私鉄

対象者の帰住先都道府県と指定入院病床の整備状など鉄道等）の駅を，最寄り駅が複数ある場合は，

況，医療機関ごとの管外入院者比率，その比率を対象者がよく利用する方の駅名を記入してもらっもとにした医療機関類型，帰住先最寄り駅への移た．離島などで空港や港しかない場合には，空港動負担（所要時間・移動距離・片道交通費・標準名，ないし，港名を記入してもらった．

外泊費用）である．このような検討により，現在，
本制度運用上の必然として生じている遠隔地入院

2）本研究に用いられた指標の問題の一端を明らかにしたい．

指定入院対象者の帰住先都道府県データから指定入院医療機関毎に「地元入院者」，「管内入院研 究 方 法者」，「管外入院者」の比率（それぞれ，地元率，

1）調査対象と方法

管内率，管外率）を算出した．このうち，「地元

平成 20（2008）年 9月時点に国内で認可され入院者」とは，指定入院医療機関がある同じ都道ていたすべての指定入院医療機関に対して本研究

府県内に帰住先がある者であり，「地元外管内入の概要説明，及び，参加・協力を文書により依頼

院者（以下，管内入院者）」とは，指定入院医療したところ，16ある指定入院医療機関のすべて機関がある地方厚生局管轄区域内に帰住先があるから調査協力が得られた．そこで，「施設調査票」

者（ただし，地元入院者を除く）であり，「管外と「個人調査票」の 2種類の調査票を各医療機関

入院者」とは，指定入院医療機関がある地方厚生担当者あてに送付し，調査票に回答を求めた．調局管轄区域外に帰住先がある者のことである．本宮田･他：医療観察法による遠隔地入院処遇のもたらす指定入院医療機関の負担について研究では，地方厚生局の管轄区域を 7つ（北海1487についてのみ実施した．

道・東北・関東信越・東海北陸・近畿・中 国 四国・九州）として検討した．

結果

全国に 16ある指定入院医療機関すべてから本
3）帰住先への所要時間・費用の計算方法

研究への協力・回答が得られ，回収された施設調

指定入院者の帰住先への移動負担を定量的に検査票は 16，個人調査票は 447であった．調査票討するため，経路検索サービスとしてインターネ

への記載に関しては，施設調査票については，す＊1

ット上に公開されている「路線情報 」を利用し，べての項目に回答が記載されていた．

指定入院医療機関の最寄り駅と対象者の帰住先最個人調査票については，対象者の帰住先都道府寄り駅の 2駅間移動にかかる最短時間（所要時

県・対象者の病期・外泊の有無については全医療間），移動距離，一人当たり片道交通費を算定し機関から回答が得られたが，対象者の帰住先最寄

た．
「路線情報」では，移動日・移動手段・出発

り駅については，2医療機関において個人情報保時刻を入力すると，所要時間・交通費・距離が確護の観点から情報開示が許可されなかった．その認できる．本研究では，移動日として平日の「平結果，最寄り駅未記入の調査票も含めると，経路

成 20年 12月 1日」，移動手段には本サービスの検索の検討に用いられたのは 262名分のデータ「初期設定（新幹線・有料特急・高速バス・空路（58.6％）となった．

のいずれも使用可）」，出発時刻は「指定なし」として経路検索した．また，調査票の提出が遅れた

1）調査時点における指定入院者の帰住先都道

医療機関 1カ所については，（「路線情報」のサー

府県，及び，所轄厚生局の指定入院病床充ビスが「平成 20年 12月 1日」の条件で利用でき足率なかったため）仮想の移動日を平日の平成 21年

調査時点（平成 20年 9月 30日）で入院中の指1月 30日とし，その他の検索条件は同様にして定入院者は 447名であり，急性期が 101名，回復検索した．

期が 213名，社会復帰期が 133名であった．表 1の左側には，指定入院者 447名の帰住先都道府県，

4）指定入院医療機関の所在地最適化シミュレーション
本研究では，指定入院病床が充足し，遠隔地入院処遇がなくなると，現在ある帰住先への移動負

その都道府県に整備されている指定入院病床数，
及び，指定入院病床充足率をまとめた．また，右側には，帰住先所轄の地方厚生局に関して，同様の数値をまとめた．

担がどの程度軽減されるかをシミュレーションし

都道府県別の指定入院病床充足率は，指定入院た．この際，指定入院医療機関の整備状況をどう

医療機関がある 16の都府県では，東京都・大阪

描くかによってシミュレーション内容は変わるこ

府を除くと，すべてで病床充足率が 1を超えておとになる．今回は，都道府県立精神科病院に指定

り，佐賀県の 16.5が最大であった．指定入院者

入院病床がくまなく整備され，指定入院治療は，の帰住先としては，20名を超えていたのが，東国立ないし都道府県立の地元指定入院医療機関内

京 都 43名（9.6％），埼 玉 県・神 奈 川 県 29名

で受けることが可能になった，と仮定し，医療機（それぞれ 6.5％），千葉県 26名（5.8％），北海

関所在地の最適化シミュレーションを実施した．

道 24名（5.4％），大 阪 府 23名（5.1％），愛 知

最適化シミュレーションは，指定入院医療機関か

県 22名（4.9％）であり，福岡県・兵庫県 17名

ら帰住先最寄り駅への所要時間が特に長い 10例（それぞれ 3.8％）がこれに次いでいた．一方，＊1

Yahoo!路線情報（http: transit.yahoo.co.jp ）精神経誌（2009 ）111 巻 12 号

1488

表 1 平成 20年 9月 30日の指定入院対象者 447名の帰住先都道府県，帰住先所轄厚生局と指定入院病床数，及び，指定入院病床充足率
帰住先都道
府県

指定入院者数

指定病床数

充足率

帰住先所轄
厚生局

指定入院者数

指定病床数

充足率

北海道

24

0

0.00

北海道

24

0

0.00

青森県

7

0

0.00

岩手県

7

33

4.71

宮城県

8

0

0.00

秋田県

4

0

0.00

東北

35

33

0.94

山形県

3

0

0.00

福島県

6

0

0.00

茨城県

12

0

0.00

栃木県

6

0

0.00

群馬県

7

0

0.00

埼玉県

29

0

0.00

千葉県

26

33

1.27

東京都

43

33

0.77

関東信越

168

149

0.89

神奈川県

29

33

1.14

新潟県

7

33

4.71

山梨県

1

0

0.00

長野県

8

17

2.13

富山県

3

33

11.00

石川県

1

0

0.00

岐阜県

6

0

0.00

静岡県

13

0

0.00

東海北陸

51

83

1.63

愛知県

22

33

1.50

三重県

6

17

2,83

福井県

8

0

0.00

滋賀県

3

0

0.00

京都府

6

0

0.00

大阪府

23

5

0.22

近畿

62

5

0.08

兵庫県

17

0

0.00

中国四国

36

66

1.83

九州

60

84

1.40

奈良県

2

0

0.00

和歌山県

3

0

0.00

鳥取県

1

0

0.00

島根県

1

0

0.00

岡山県

4

33

8.25

広島県

10

33

3.30

山口県

6

0

0.00

徳島県

3

0

0.00

香川県

3

0

0.00

愛媛県

5

0

0.00

高知県

3

0

0.00

福岡県

17

0

0.00

佐賀県

2

33

16.50

長崎県

8

17

2.13

熊本県

4

17

4.25

大分県

1

0

0.00

宮崎県

5

0

0.00

鹿児島県

10

0

0.00

沖縄県

13

17

1.31

未定

11

−

未定

11

−

合計

447

420

合計

447

420

指定入院病床充足率とは，指定入院者数に対する指定病床数の比率のことである．

宮田･他：医療観察法による遠隔地入院処遇のもたらす指定入院医療機関の負担について

1489

待機者がどれくらい含まれているかについての正確な数は不明である．
2‑1）指定入院者の帰住先属性
指定入院者 447名を帰住先都道府県データによって「地元入院者」，「管内入院者」，「管外入院者」の 3つのグループに分けると，「地元入院者」
は 125名であ り，「地 元 率」は 28.0％ で あ っ た
図 1 平成 20年 9月 30日に入院中の指定入院者 447名の帰住先属性と比率（図 1）．ま た，「管 内 入 院 者」は 166名（37.1％），
「管外入院者」は 145名（32.4％）であり，「非地元」となる入院者は 311名であった（「非地

調査当時，指定入院者数が 10名より少なく一桁元率」は，したがって，69.6％）．調査時，帰住にとどまった府県が 33あり，この 33府県へ帰住

先都道府県が未定の者は 11名（2.5％）であっする指定入院者の合計数は 148名（33.1％）でた．

あった．また，この 33府県中，指定入院病床が未整備の府県は 24あった．

2‑2）指定入院対象者の帰住先属性による指定
入院医療機関の類型

帰住先所轄地方厚生局でみると，指定入院病床

地元率の高い順に 16の指定入院医療機関を整充足率は，全国 7つの地方厚生局のうち，指定入列すると，表 2の通りとなり，医療機関 1は，地院病床が充足していた（充足率 1以上となる）の元率が 100％であった．医療機関 2，4，5は，地は，充足率の高い順に，中国四国 1.83，東海北

元率が 50％以上あり，管外率は 20％程度と抑え

陸 1.63，九州 1.40の 3厚生局であり，東北 0.94，

られていた．医療機関 8，9，12，13，14では，関東甲信越 0.89の 2厚生局は充足率が 1に近く，管外率が 50％以上あり，地元率は 20％程度であかなり充足されていた．一方，北海道，近畿の充った．医療機関 11，15，16は，管内率が 60％を足率は，それぞれ，0.00，0.08であり，北海道

超過し，地元率・管外率はいずれも低かった．一

厚生局，及び，近畿厚生局管内の指定入院病床は，方，医療機関 3，6，7，10は，上記したほかの医ほかと比 して明らかに不足していることが確認

療機関ほど典型的な傾向は示さなかった．

された．

このように，指定入院医療機関は，入院者の帰なお，本研究対象の指定入院者数 447名とは，住先属性比率（地元率，管内率，管外率）により調査時点の国内の指定入院病床数 420床を 27名類型化され，医療機関毎に地元率・管内率・管外

分上回っている．このようなことが生じるのは，率のうち 0.4以上となる比率に注目し，地元率が指定入院医療機関が（指定入院病床の不足を補お

最 大 な ら「地 元 型」
，管 内 率 が 最 大 な ら「管 内うとして）定床数を超える入院対象者を（独自の型」，管外率が最大なら「管外型」と規定したと工夫などにより病床を確保して）受け入れていた

ころ，16すべての医療機 関 は「地 元 型」
「管 内り，厚生労働省令第 133号「心神喪失等の状態で型」「管外型」のいずれかに分類可能で あ っ た

重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関（表 2）．

する法律に基づく指定入院医療機関等に関する省「地元型」は，地元率が比的高く，管内率・令の一部を改正する省令」にもとづく入院待機中

管外率が比の者のデータも含まれている（入院待機者も，書機関が該当した．医療機関 2，4，5は，なかでも類上は当該指定入院医療機関に入院していること

もっとも「地元型」らしい典型的な医療機関と考になる）ためである．本研究では，しかし，入院えられた．医療機関 1は地元率 100％で，ほかの的低い医療機関であり，6つの医療精神経誌（2009 ）111 巻 12 号

1490

表 2 入院者の帰住先属性による全国 16カ所の指定入院医療機関の類型
医療機関番号 指定入院者数

帰住先都道府
地元入院者数 地元率 管内入院者数 管内率 管外入院者数 管外率 類型
県の記載あり

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

4
34
20
35
33
17
37
33
19
38
34
17
40
36
33
17

4
26
20
35
32
17
36
33
19
38
33
17
40
36
33
17

4
16
12
18
16
8
14
7
4
7
6
3
4
3
2
1

1.00
0.62
0.60
0.51
0.50
0.47
0.39
0.21
0.21
0.18
0.18
0.18
0.10
0.08
0.06
0.06

0
4
0
11
12
5
18
7
5
15
21
5
13
14
21
15

0.00
0.15
0.00
0.31
0.38
0.29
0.50
0.21
0.26
0.39
0.64
0.29
0.33
0.39
0.64
0.88

0
6
8
6
4
4
4
19
10
16
6
9
23
19
10
1

0.00
0.23
0.40
0.17
0.13
0.24
0.11
0.58
0.53
0.42
0.18
0.53
0.58
0.53
0.30
0.06

合計

447

436

125

0.29

166

0.38

145

0.33

医療機関の地元率を圧倒していたが，地元入院者
のみで病床が運用されているのは病床数が少ないためであろう．

地元
地元
地元
地元
地元
地元
管内
管外
管外
管外
管内
管外
管外
管外
管内
管内

3‑1）指定入院医療機関最寄り駅から指定入院者の帰住先最寄り駅への所要時間
指定入院者 262名の帰住先最寄り駅データから，

医療機関 3は，地元率は 60％と比的高いも帰住先最寄り駅への平均所要時間は 2時間 38分のの，地元入院者以外はすべて管外入院者で占めと算定された．所要時間の度数分布では，図 2のられており，管外率は 40％であった．一方，医ように，最頻値は「2時間以内（1時間は超える

療機関 6は，地元率が 47％と比が 2時 間 以 内 に は 最 寄 り 駅 へ 到 着）
」が 63名的低く，管内率，管外率は同程度あり，どの帰住先比率も比（24.4％）であったが，所要時間が 4時間を超え的接近していたが，地元率がもっとも高いため地るものがあわせて 60名（22.9％）おり，最長は元型に分類した．

7時間 58分であった．ここで算定された所要時「管内型」は，地元率も管外率も比

的低く，間は，公共交通機関を利用した場合の医療機関最管内入院者が多い医療機関であり，医療機関 7，寄り駅から帰住先最寄り駅への所要時間であり，

11，15，16の 4つの医療機関がこれに分類され医療機関から最寄り駅，及び，最寄り駅からの帰た．例えば，医療機関 16では，管内入院者が 88住地までの移動時間は含まれていない．つまり，％を占め，地元入院者も管外入院者もごくわずか

実際の所要時間は，算定された値よりさらに延長しか入院していなかった．

することになる．

「管外型」は，地元率・管内率が低く，管外率3‑2）帰住先属性による移動負担が高い医療機関であり，6つの医療機関がこれに指定入院者の帰住先属性による平均的な移動負分類された．医療機関 10を除く 5つの医療機関

担は，表 3のように算定された．表中の 4つの移では，管外率が 50％を超えていた．医療機関 10

動負担指標（帰住先最寄り駅への所要時間・移動の管外率は 42％とやや低く，管内率 39％と僅差

距離・片道交通費・標準外泊費用）は，地元，管であったが，定義上，管外型に分類した．

内，管外へと拡大するほど，延長・増大し，負担宮田･他：医療観察法による遠隔地入院処遇のもたらす指定入院医療機関の負担について

1491

図 2 公共交通機関を利用した場合の指定入院医療機関最寄り駅から指定入院者の帰住先最寄り駅への所要時間分布（調査時，帰住先最寄り駅が特定された 262名)

表 3 指定入院対象者の帰住先属性による移動負担
帰住先属性

指定入院者数所要時間

移動距離(km)

地元入院者
管内入院者
管外入院者

87
99
76

1：00
2：51
4：14

29.8
165.3
694.6

片道交通費 標準外泊費用
(円)
(円)
735
5,764
20,565

4,410
44,584
133,390

標準外泊費用は，職員 2名付き添いの上，1泊 2日した場合の経費総額を算出した．付
き添いスタッフの宿泊費は，1泊 5,000円とし，対象者が地元の場合は，宿泊費用を計
上しないこととした．

は大きくなる．地元入院者 87名の平均値では，は，スタッフが現地のビジネスホテルに宿泊しな

帰住先最寄り駅への所要時間は 1時間 00分，移くとも自宅オンコールで対応可能なため，宿泊費

動距離も 29.8km と少なく，片道交通費は 735

用は計上しなかった．管外入院者の標準宿泊費用円，標準外泊費用は 4,410円しかかからない．しが突出しており，管外入院者 1名の 1泊 2日の外かし，管内になると，管内入院者 99名の平均値

泊訓練には平均 133,390円かかることは驚きであで，2時 間 51分，165.3km，5,764円，44,584

る．

円と増加し，管外では，管外入院者 76名の平均

3‑3）指定入院医療機関類型による移動負担

値 で，4時 間 14分，694.6km，20,565円，

指定入院医療機関類型による移動負担について

133,390円へと飛躍的に増大する．

上記と同様の検討を行ったところ，地元型，管内「標準外泊費用」は，指定入院者 1名に職員 2型，管外型の順で移動負担は大きくなることが確

名が付き添う（職員 2名の付き添いは「入院処遇認され，管内型，及び，管外型では，帰住先へのガイドライン」により規定されている）1泊 2日

所要時間が平均 3時間以上かかっており，最長は，の外泊を行った場合にかかる推計費用のことで，医療機関 9の 4時間 26分だった（表 4）．しかし，

片道交通費を 6倍し，スタッフ 2名の宿泊費（1

管内型と管外型の移動負担にはわずかな差しかな

名 1泊当たり 5,000円）を加算した費用であり，く，特に医療機関 7（管内型）や医療機関 13（管人件費は含まれない．また，地元入院者について外型）では，地元型に匹敵する程の移動負担であ精神経誌（2009 ）111 巻 12 号

1492
表 4 指定入院医療機関の類型による移動負担
医療機関
類型 地元率 管内率 管外率 指定入院者数
番号
1
2
3
4
5
6

地元
地元
地元
地元
地元
地元

1.00
0.62
0.60
0.51
0.50
0.47

0.00
0.15
0.00
0.31
0.38
0.29

0.00
0.23
0.40
0.17
0.13
0.24

小計
7
11
15
16

管内
管内
管内
管内

0.39
0.18
0.06
0.06

0.50
0.64
0.64
0.88

0.11
0.18
0.30
0.06

小計
8
9
10
12
13
14

管外
管外
管外
管外
管外
管外

0.21
0.21
0.18
0.18
0.10
0.08

0.21
0.26
0.39
0.29
0.33
0.39

0.58
0.53
0.42
0.53
0.58
0.53

小計

最寄り駅
記載あり

所要時間 移動距離 片道交通費 標準外泊費用

4
34
20
35
33
17

4
20
20
35
12
15

1：08
1：22
1：30
1：43
2：02
2：51

42.8
79.6
550.5
162.8
173.5
347.1

860
2,659
11,532
4,825
5,376
10,2895,160
18,951
72,68933,80637,25567,069143

106(74.1％)

1：47

243.0

6,367

42,356

37
34
33
17

19
21
20
12

2：08
4：04
3：00
3：25

156.0
290.6
298.4
254.7

4,025
9,279
11,394
7,589

30,46464,24377,36455,535

121

72(59.5％)

3：09

251.3

8,198

57,522

33
19
38
17
40
36

0
17
26
16
25
0

―
4：26
4：05
2：45
1：58
―

―
610.4
371.4
189.4
193.1
―

―
18,312
15,002
4,764
6,187
―

―
117,52198,86036,70845,923―183

84(45.9％)

3：16

332.1

11,09875,043った．

の入院者は 133名（29.8％）であり，調査当時，

3‑4）指定入院医療機関の所在地最適化シミュ
レーション

外泊経験者が 79名（59.4％）であった．地元入院者や管内入院者の方が外泊しやすいということ

帰住先最寄り駅への所要時間が特に長い 10例

はなく，表 6に示したように，外泊経験者 79名

について指定入院医療機関の所在地最適化シミュ

中，地元入院者は 22名（27.8％），管内入院者

レーションを行ったところ，10例の平均所要時

は 36名（45.6％）であり，一方，外泊未経験者

間は 6時間 53分から 41.9％減少して 4時間 00

54名（40.6％）中，地 元 入 院 者 は 22名（40.7分に，移動距離は 835.9km から 72.7％減少し％），管内入院者は 18名（33.3％）であった．

て 228.4km に，片 道 交 通 費 は 27,535円 か ら
75.5％減少して 6,744円になった（表 5）．

本研究では，外泊を経験した指定入院対象者
79名の指定入院医療機関スタッフに外泊につい本シミュレーションでは，帰住先が青森県内にてのコメントを自由に記載してもらったところ，

ある例のように，所要時間が 6時間 45分から一「外泊計画」「外泊負担」「地元居住施設の確保」

気に 0分になった例もある一方，帰住先が北海道「その他」に関してコメントが寄せられた．この内にある 5例では，道立病院に指定入院病床が開

うち「外泊計画」に関するコメントには「遠方で設されたとしても，広大な北海道内の移動負担は

片道 7時間かかること．施設への情報伝達を行っなお大きいことが改めて確認された．

てから実際に外泊できるまで半年もかかってしまった」「援護寮への長期間の外泊が必要であり，

4）社会復帰期入院対象者の外泊有無とスタッ
フの外泊負担
447名のうち，外泊が許可されうる社会復帰期

付き添いスタッフの確保が困難」「帰住予定地が遠方であり，繰り返し行うことが困難である．地
元の施設などを見学する場合も，時間やその範囲

宮田･他：医療観察法による遠隔地入院処遇のもたらす指定入院医療機関の負担について

1493

表 5 帰住先最寄り駅への所要時間が特に長い 10例についての指定入院医療機関所在地最適化シミュレーション
医療機関番号 帰住先都道府県
10
11
16
10
11
9
10
9
10
9

指定入院医療機関→帰住先最寄り駅

地元都道府県立病院→帰住先最寄り駅

所要時間 移動距離(km) 片道交通費(円) 所要時間 移動距離(km) 片道交通費(円)

北海道
青森県
北海道
北海道
青森県
宮崎県
北海道
栃木県
北海道
兵庫県
平均値

7：58
7：47
6：57
6：45
6：45
6：43
6：39
6：37
6：33
6：12

1245.61028.01261.2392.5
1006.7487.7
394.3
1221.2
612.6
709.1

41,83039,45028,860
10,25038,78025,07010,27031,87028,20020,770

6：44
2：13
5：23
6：57
0：00
2：02
6：41
1：58
6：24
1：41

457.4
39.4
358.8
461.9
0.0
46.4
456.9
56.2
313.2
93.5

13,120740
11,17012,8800
1,080
13,120
3,160
8,380
3,790

6：53

835.9

27,535

4：00

228.4

6,744

表 6 社会復帰期の指定入院者 133名の外泊実
績と帰住先属性ありなし

外泊79（59.4)

54（40.6)

地元入院者
管内入院者
管外入院者
帰住先未定

22（27.8)36（45.6)
20（25.3)
1（1.3)

22（40.7)
18（33.3)
12（22.2)2（3.7)

答のあった 49名のうち，「帰住先がないため」が27名（55.1％），「家族が反対しているため」が9名（18.4％），「本人が反対しているため」が 0名であり，「（スタッフの確保など）外泊のスケジ
ュール調整がつかない」は 7名（14.9％）であった．また「近日中に外泊の予定がある」が 17
名（34.7％）であった．
考察が限られてしまう」などがあった．「外泊負担」

本研究によって，指定入院医療機関が遠隔地処に関するコメントには「対象者の身体的な負担が遇の指定入院者を受けることによって，医療機関

大きい」「移動の疲れもあってか，合併症が再発

側には過大な負担が生じることが確認された．特した」「移動時間がとても長く，患者様だけでなに，移動負担がもっとも大きい「管外入院者」でくスタッフの負担も大きい」などがあった．また，は，帰住先への平均所要時間が 4時間 14分，片「地元居住施設の確保」に関しては「受け入れ先

道交通費が 20,565円，標準外泊費が 133,390円の見通しが立つまでに時間がかかった」「受け入であった．平成 20年 9月 30日時点の全国の指定れ施設が医療観察法の理解に乏しい」などがあっ

入院医療機関入院処遇中の指定入院対象者 447名

た．
「その他」としては「外泊してみて初めて自のうち，管外入院者の比率は，全入院者の約 1 3宅の様子がわかった．実際に住むにはかなりの手に相当する 145名（32.4％）もおり，指定入院入れが必要であった」「キーパーソンがいない」

医療機関の管外入院者の割合は，もっとも高い医「社会復帰調整官や退院後の関係機関との日程調

療機関（医療機関 8，13）では 0.58と約 6割に整に苦慮した」「初回の外泊の中で，本人の数多も及んでいた．

いニードを満たすことが困難」などがあった．

医療観察法で提供される指定入院医療は「入院外泊していない指定入院対象者 54名について

処遇ガイドライン」にもとづいて行われており，は，調査時点で外泊していない理由を複数回答可

外泊は，指定入院医療開始後，急性期医療（3ヶとして 5つの選択肢から回答を求めたところ，回月），回復期医療（9ヶ月）に続く入院治療の第 31494

精神経誌（2009 ）111 巻 12 号

期・社会復帰期（6ヶ月）に移行してはじめて可スもあり，地方厚生局の管轄区域にこだわらない能となる．指定入院医療機関で外泊を実施する際ベッドマネジメントも大切になると考えられた．

には，事前に綿密な外泊計画が立てられることは本研究において注目すべきことは，調査時点にもちろん，指定入院者の外泊先にはスタッフ 2名

おいて，表 1に示したように指定入院対象者が 9が同行し，夜間緊急時の対応が行えるように外泊名以下しか入院処遇されていない地方自治体が全先でも終日待機することが原則である．ただし，国に 33府県もあり，そのなかで指定入院病床が外泊費用は入院者の入院費用（国費）からまかな

未整備の府県が 24もあったということである．

われるため，個人負担は生じない．しかし，医療

このような府県では，僅かずつでも指定入院病床

機関側の移動負担（時間や経費に換算できない負が整備されれば，指定入院病床充足率は高まり，担も含めて）が大きいということは，同時に，家結果として，遠隔地入院は相当数，削減できると族などの移動負担が大きいということである．今考えられる．指定入院患者の発生が比 的少ない

後，指定入院病床の整備により病床の不足が早急ような地方自治体にとっては，33床ないし 17床に解消されることを期待するしかないと考えられの独立型病棟の設置は難しくても，14床以下のる．

病床数を任意に規定できる「小規格併設型病棟」

指定入院対象者の遠隔地入院の最大の要因は，は比 的取り組みやすい規格サイズと考えられる．

指定入院病床の不足である．しかし，指定入院病

厚生労働省の算定による指定入院病床必要数は床の偏在も大きな要因である．つまり，北海道地796床であり，仮に，33床の独立型病棟のみによ方，及び，近畿地方には指定入院病床がほとんどり病床が整備されたとすると，指定入院医療機関

整備されておらず，帰住先が北海道か近畿地方の数は 20を少し超えた程度にしかならず，結果と対象者はほぼ自動的に管外入院となり，その結果，して，地元に指定入院医療機関のない道府県が他地域の指定入院医療機関の負担を生じている．

30近く発生することになる．そのような地域で近畿地方には，近接する区域に少なくとも 2つのは，指定入院医療機関偏在の弊害を恒久的に受け指定入院医療機関があるものの，北海道では移動ることになるであろう．小規格併設型病棟は，こ負担の少ない場所に指定入院医療機関がなく，このような医療機関の不足や偏在の問題への解決方の問題はより深刻である．指定入院病床の偏在は，法のひとつともなると考えられる．

さらに，地方厚生局レベルにおいて指定入院病床

指定入院医療機関の指定入院病床数が少ないと，数が充足している管轄区域（東海北陸，中国四国，入院対象者は地元入院者中心の構成になり（例え九州）でも無視できない問題を含んでいる．表 3

ば，医療機関 1），「地元型」医療機関として治療で示されたように，「管内入院者」の帰住先への上も有利になるかもしれない．地元入院者の移動

所要時間は 2時間 51分，片道交通費は 5,764円，

負担は，帰住先への所要時間が 1時間，片道交通

標準外泊費用は 44,584円であり，移動負担は，費が 735円，標準外泊費用が 4,410円しかかから

管外入院者ほどではないにしても相当の負担となず，外出程度の用件なら，半日程度の所要時間でっていた．管内といっても広大であり，また，交済ませることも可能であろう．

通機関の整備状況によっては，距離以上に時間が大阪府精神医療センターに開設された日本初のかかるケースもある．ある対象者にどの指定入院

小規格併設型病棟は，33床の独立型病棟を含む医療機関を使うかは，現在のように病床が不足し新病棟が竣工するまでの暫定的な病棟として平成ている状況下では選択の余地がない．しかし，将19年 9月から運用が開始されたものであるが，5来，入院先を選択できるほど指定入院病床が確保

床の指定入院病床は，帰住先が大阪府内にある対された場合，管内の医療機関ではなく管外の医療象者の転入院によりたちまち満床となった．しか機関を用いた方が対象者の移動負担が少ないケー

し，指定入院してきた対象者はいずれも「地元」

宮田･他：医療観察法による遠隔地入院処遇のもたらす指定入院医療機関の負担について

1495

患者であり，地域機関との連携や外泊などの退院改めて実施するなど，地元の医療機関だのみに傾前準備作業はスムーズに進行し，地元の言葉や文く治療戦略が増えるかもしれない．

化（その象徴としての大阪弁）によるスタッフと本研究では，指定入院者を「地元入院者」「管のコミュニケーションも対象者には心安らぐもの

内入院者」「管外入院者」の 3群に分けて検討をがあるらしく，退院実績もあがっている（奥山修，行ったが，これら 3群の帰住先属性について，わ籠本孝雄，2009） ．

れわれがどのような見解をもっているかを本人・本研究では，指定入院者の帰住先属性の比率

家族の立場，及び，医療機関側の立場からここで（すなわち，「地元率」，「管内率」，「管外率」）に

簡 単 に 整 理 し て お く．「地 元 入 院 者」と は，本より，指定入院医療機関を「地元型」「管内型」

人・家族にとっては，地元医療機関で治療を受け「管外型」の 3つに分類し検討を行ったが，管内ることができる点で安心感が大きく，外泊や面会型と管外型の医療機関には，帰住先への移動負担に際しての移動負担はもっとも少ない．医療機関に大きな差が認められなかった（表 4）．管内型

にとっては，地域移行後の対象者の再犯防止の責と管外型の移動負担が近接したのは，複合的な要

任はもっとも強く求められる．

因によると考えられる．つまり，管内型の医療機「管内入院者」とは，本人・家族にとっては，

関 7は，管内率に比 して比的地元率が高く，

地方厚生局の管轄区域が広いため，ある程度遠方

移動負担は地元型に匹敵するほど少なかったが，の医療機関に入院することになっても仕方がない

2つの管内型医療機関は，管内率が高い上，管外とあきらめもつく．しかし，移動負担は小さいと率も比的高く（医療機関 11，及び，15），移動は言えず，不満も生じる．医療機関にとっては，負担が増大したと考えられた．一方，管外型の医地域連携が行いづらくなり，再犯防止の責任は療機関のなかにも「地元型医療機関」に匹敵する「やや」あいまいとなる．対象者の地域移行につ程，移動負担の少ない医療機関が含まれ（医療機いては，地元の指定通院医療機関などに「やや」関 13），管外型の移動負担を押し下げていた．こ

頼りがちとなる．

の医療機関がユニークな点は，地元率が 10％と「管外入院者」とは，本人・家族にとっては，

きわめて低いにもかかわらず移動負担が小さいと病院が遠隔地にあることにより，不満は大きい．

いうことである．交通至便な場所に位置し，隣の移動負担がまかなえず，面会できないケースも多管轄区域に近接しており，管外へのアクセスが例

くなる．医療機関にとっては，地域連携が行いづ

外的に容易に行えるからである．

らくなり，再犯防止の責任は「やや」あいまいといずれにしても，本研究により，指定入院医療なる．対象者の地域移行については，地元の指定機関が表 2に示したような 3類型に分類された意

通院医療機関などに「かなり」頼りがちとなる．

義は大きいと思われる．医療観察法下の治療とは，

このようなわれわれの「先入観」は，偏った見言うまでもなく，入院治療で完結するものではな方なのかもしれない．しかし，医療機関が遠方にかろう．対象者の社会復帰を促進し重大な他害行あることへの不満は，関係者にこのような疑いを為の再発防止をはかるためには，対象者の帰住先育むものであることを忘れるべきではない．今後，地域との連携がなにより大切になる．にもかかわ

地元入院者と比 して，管外や管内の入院者は，らず，管外型や管内型の医療機関には，地元型の入院期間や治療方針への影響をどのくらい受ける

医療機関と同じ程度のマンパワーしか与えられてのかなどを精密に検討し，医療観察法による指定

おらず，移動負担をともなう退院支援に十分な機

入院医療の質がどの指定入院者でも同じ程度に保動力を発揮することは容易ではない．指定入院医証されていることを示して行くことが大切になる

療機関を退院しても直ちに地元の精神科病院へと思われる．

（精神保健福祉法により）転入院させ退院支援をわれわれは，遠隔地入院の対象者であれば，地精神経誌（2009 ）111 巻 12 号

1496

域移行の最終仕上げは，（精神保健福祉法によるるまでもないことである．地元入院者であっても，入院により）転院した上で地元の指定通院医療機

指定入院医療機関から別の指定通院医療機関に通関で行った方がよいケースもあると考える．指定

院先が変更となるケースでは，これと類似の問題

入院者の退院には，地方裁判所への申し立てによが発生しうると考えられるが，ここではこの点にり「退院許可」を得ることが必要となる．つまり，言及するにとどめる．

医療観察法第 49条第 1項の規定により，指定入本研究は，公共交通機関を用いた場合の帰住先

院医療機関の管理者は，入院対象者について入院への移動負担についての調査であるが，指定入院を継続させて本法による医療を行う必要があると医療機関によっては，鉄道などを使用せず，公用認めることができなくなった場合に，保護観察所

車などにより外出・外泊対応しているケースもあの長の意見を付して，退院の申し立てを行う．地ると思われる．例えば，沖縄本島には，鉄道の駅

方裁判所による「退院許可決定」が下されると，に匹敵するような公共交通機関の駅が「那覇空指定入院者はようやく退院となるが（必要な例に港」しかなく，島内の移動には自動車やバスが用は）「入院によらない医療（指定通院医療）」がさいられている．本研究では，その結果，「独立行らに開始され，指定通院医療機関で通例 3年間

政法人国立病院機構琉球病院」と帰住先が沖縄本（ただし 5年間まで延長可）の通院医療が継続さ島内にある対象者の帰住先の最寄り駅はどちらもれる．指定入院医療機関と帰住先の指定通院医療「那覇空港」になってしまい，実際には，自動車

機関は，指定入院者が通院治療へ移行するプロセ

による移動負担があっても，該当ケースでは，帰スで密接な連携を必要とすることは当然であろう．

住先への所要時間・移動距離・片道交通費などはしかし，遠隔地入院した対象者に対して指定入

すべて「0」と算定された．このような結果は不院医療機関が必要十分な退院準備作業（例えば，

合理ではあったが，全体の結果に影響しないこと

地元居住施設が求めるような長期外泊など）を行が確認されたため，本研究ではこれらのデータもうことは現実的には難しいケースもある．遠隔地

除外しなかった．

であることは，家族や関係者との心理的距離を生いずれにしても，本研究は，全国一律の方法論

じたり，生の情報を得ることも難しい．そのようを適用した結果であり，地域の特殊性を反映してなハンディキャップのなかで治療の任にあたる医いない点があるかもしれない．本研究は，指定入療機関のスタッフは本当に大変だと思う．しかし，院対象者の出身地ではなく「帰住先」に着目した

そうだとしても，余り楽観的に帰住先の医療機関

ことがユニークな点だと思われる．指定入院医療を頼ることは慎むべきである．絶対に成功すると機関が対象者の帰住先の近くにあるかどうかとい信じて，通院処遇となった対象者を指定入院医療

う視点は，対象者や家族のニードにより近い視点

機関退院後直ちに地元の指定通院医療機関に転入と言える．そのニードに対して指定入院病床充足院させたものの，当初の計画が 挫し，地域移行率を確認することには臨床的意義が大きいと考えに失敗して長期入院を余儀なくされるケースもあられる．しかし，指定入院対象者の出身地と帰住るかもしれない．指定入院者の遠隔地入院につい先とは，ほとんどのケースで一致するのかもしれては，指定入院途中でも帰住先により近い指定入ず，どの程度一致しないケースがあるのかは今後

院医療機関への転院を積極的に行った方がよいの

機会があれば検討すべきであろう．

かなど，今後さらに詳しい検討が必要だと思われる．下総精神医療センターの藤井らによる報告

ま と め（藤井龍一ら，2007） では，安易な転院に警鐘を本研究では，14床以下の小規格併設型病棟の鳴らす事例が報告されており，対象者の心情をま整備が進むことにより，指定入院対象者の発生件ず第一に考慮した対応が重要となることは確認す

数が比 的少なく，指定入院病床をもっていない宮田･他：医療観察法による遠隔地入院処遇のもたらす指定入院医療機関の負担について

1497

25府県では，指定入院病床の充足率が十分確保

西谷され，遠距離入院が削減されることを強調した．

林田健太郎（長崎県立精神医療センター）

博則（国立病院機構肥前精神医療センター）

平林

直次（国立精神・神経センター病院）

前田佳織（国立病院機構北陸病院）

い移動負担をかかえながらどのような指定入院医

山口博之（国立病院機構賀茂精神医療センター）

療を展開していくかは，今後，現場の経験の集積

吉岡眞吾（国立病院機構東尾張病院）

管外入院者の多い指定入院医療機関が比的大きを待つべきであり，有効な方法については指定入院医療機関間で共有することも大切だと思われる．

本研究は，平成 20年度厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業）「医療観察法による医療提供のあり方に関する研究（中島班）」を受けて行われた．

ご多忙の中，本研究へご協力いただいた以下の指定入院医療機関の担当の先生方，ならびに各医療機関スタッフの皆様にはこの場を借りて深く感謝申し上げます．

文献1）藤井龍一，山本暢朋，中根

潤ほか：下総精神医

本研究へ協力いただいた指定入院医療機関担当者一覧

療センター医療観察法病棟の経験⑴課題と問題点．臨床精奥山

神医学，36; 1115‑1123, 2007

修（大阪府立精神医療センター）

界外

啓行（国立病院機構榊原病院）

桂木

正一（国立病院機構菊池病院）

川本

孝憲（国立病院機構さいがた病院）

来住由樹（岡山県精神科医療センター）

村杉

謙次（国立病院機構小諸高原病院）

照屋初枝（国立病院機構琉球病院）

中嶋

正人（国立病院機構花巻病院）

中根西岡2）三澤孝夫：退院援助・地域調整と CPA 会議の実際．精神科看護，187; 29 ‑33, 2008
3）奥山修，籠本孝雄：大阪府立精神医療センター

における小規格併設型指定入院医療機関の運用．小規格病棟の適正運用に関する研究（分担研究者 : 藤井康男）厚生
労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業）医療潤（国立病院機構下総精神医療センター）
直也（国立病院機構久里浜アルコール症センター）

観察法による医療提供のあり方に関する研究．平成 20年
度総括・分担研究報告書（主任研究者：中島豊爾），2009

Burden of the Designated Hospitals When They Receive Inpatientsfrom a Distant Place by the Medical Treatment and Supervision Act

Ryoji MIYATA, Yoshiyo OGUCHI, Yasuo FUJII, Yukie KOBAYASHI
Yamanashi Prefectural Kita HospitalObjective: The current Medical Treatment and Supervision Act places a burden on
designated psychiatric hospitals with forensic wards. We aimed to clarify the rate ofdischarge beyond the jurisdictional catchment area, for which overnight training becomesquite cost‑ineﬀective, as hospital staﬀmust accompany the patients home.
Subjects: On September 30, 2008, there were 16 designated hospitals in Japan, and 447
inpatients in these hospitals. They were the subjects of this study.
Method : We collected information on the 447 subjects regarding the postdischargePowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

1498

精神経誌（2009 ）111 巻 12 号

administrative division,the nearest railway station to the postdischarge residential location,“
treatment stage”,“
overnight training”at the postdischarge residential location,and trouble
during “
overnight training”.
We analyzed the collected data using the “designated bed suﬃciency ratio”. We divided）（）
the 447 subjects into three groups: 1 Home inpatient group home group ; the administrative division of his her postdischarge residential area is the same administrative division as
the designated hospital. 2）Inpatient within a jurisdiction group（within group）; the administrative division of his her postdischarge residential area is not the same as the designatedhospital but is in any administrative division within a jurisdiction of the Japanese Regional
Bureau of Health and Welfare. 3）Inpatient outside a jurisdiction group（outside group）; theadministrative division of his her postdischarge residential area is not the same as thedesignated hospital but is any administrative division outside a jurisdiction of the Japanese
Regional Bureau of Health and Welfare. We compared : 1）the time required to travel to therailway station nearest the postdischarge residential location（time required）, 2）travelingexpenses,and 3）the distance from the railway station nearest the designated hospital to thatof the postdischarge residential location（distance） between the three groups. We also
analyzed staﬀcomments regarding “overnight training”.
Results: The lack of designated beds was a serious problem in two jurisdictions of Kinki
and the Hokkaido Regional Bureau of Health and Welfare,with a “designated bed suﬃcient
ratio”of 0.08 and 0.00, respectively. Twenty‑four Japanese administrative divisions had no
designated beds, while 37 administrative divisions had less than 10 inpatients at the time ofthe survey.
The numbers of people in the “home group”, “within group”, and “outside group”were
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125 28.0% , 166 37.1% , and 145 32.4% , respectively. The “time required”, travelingexpenses,and distance were 1: 00,¥735,and 29.8 km in the“home group”,2: 51,¥5,764,and
165.3 km in the “within group”, and 4: 14, ¥20,565, and 694.6 km in the “outside group”.
Seventy‑nine（59.4%）of 133 subjects who were at the “
return to community stage”hadalready experienced “overnight training”. No diﬀerence was found in the rate of“overnighttraining”between the “home group”,“
within group”, and “outside group”. Staﬀcomments
included diﬃculties in providing staﬀfor “overnight training”, responsibilities during “overnight training”, and diﬃculties in ﬁnding places of residence in the inpatientsʼhometowns.
Discussion : Because of the lack and maldistribution of designated beds in Japan,many
patients are reluctantlyadmitted to designated hospitals far from their postdischarge residential areas, burdening not only hospital staﬀbut also families and the inpatients themselves.
Increasing the number of designated beds will solve this problem. An eﬀective way would be
to set up a ward with a small‑scale designated unit（less than 15 beds）in the 24 administrative divisions where there are no designaed beds at present.
Authorsʼabstract

Key words: forensic psychiatry, M edical Treatment and Supervision Act, designatedhospital for inpatients, burden, postdischarge residential area