精神経誌（2011）113 巻 9 号

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特集 双極性障害の治療を考える：エビデンスレビュー

双極性障害の疾患教育と対人関係・社会リズム療法
水島広子

双極性障害の治療においては，薬物療法が中心的な役割を果たすと同時に，服薬遵守，ストレスマネジメント，生活リズムの調整，うつ病エピソードの治療，エピソード後の心理社会機能の回復などにおいて，疾患教育および心理社会的治療が果たし得る役割が小さくないことが注目されている．
エピソード再発防止効果，うつ病エピソード治療効果，うつ病エピソード後の心理社会機能の回復のいずれにも効果があることが示されてきた対人関係・社会リズム療法（interpersonaland social rhythm therapy：IPSRT）は，双極性障害の治療法として Frank によって開発された治療法であり，Klerman らにより開発された対人関係療法（interpersonal psychotherapy：IPT）と行動療法的アプローチである社会リズム療法（social rhythm therapy：SRT）を組み合わせたものである．薬物療法に対する付加治療としての上記の効果に加え，双極Ⅱ型障害に対する単独治療としての効果もパイロット研究で示されている．
IPSRT では，social rhythm metric（SRM ）を用いて社会リズムを規則正しくすると共に，IPT によって，対人関係ストレスを減じ，社会的役割の変化にスムーズに適応できるようになることを目指す．双極性障害においては，エピソードによって対人関係上の不和が生まれることが多いが，対人関係に焦点を当てた IPT で役割期待を調整することによって不和の解決をはかることもできる．また，双極性障害における診断と治療の受け入れ困難に焦点を当てた「健康な自己の喪失に対する悲哀」も治療焦点の 1つとなり，結果として疾患教育を強化する機能を持つ．
索引用語：対人関係療法，社会リズム，対人関係・社会リズム療法，双極性障害，疾患教育

は じ め に会的治療を行うことによって，その経過をさらに双極性障害の治療においては，薬物療法が中心改善できることが示されてきている．本稿では，的な役割を果たすと同時に，服薬遵守，エピソーコントロールされた研究におけるエビデンスのあド再発防止のためのストレスマネジメントと生活る 対 人 関 係・社 会 リ ズ ム 療 法（interpersonal

リズムの調整，うつ病エピソードの治療，エピソ

and social rhythm therapy：IPSRT） ，家族療ード後の心理社会機能の回復など，心理社会的治法（family‑focused treatment：FFT） ，認 知療が果たし得る役割はとても大きい．疾患教育だ

行 動 療 法（cognitive ‑behavioral therapy：

けでもある程度の効果があることが示されており，CBT） のうち，IPSRT について，その ポ イ ン

リチウムについての 12分間のビデオ講義を視聴

トと効果を概説する．

し内容が書かれた文書も受け取った患者は，通常治療群に比べてリチウムの血中濃度が高まり怠薬が減ったということが報告されている ．
疾患教育に加えて，特別な焦点を持った心理社

対人関係・社会リズム療法（IPSRT）とはFrank によって開発された治療法で，対人関係 療 法（ interpersonal psychotherapy：

著者所属：水島広子こころの健康クリニック（対人関係療法専門），慶應義塾大学医学部

特集

水島：双極性障害の疾患教育と対人関係・社会リズム療法

881表 1 IPT が焦点を当てる問題領域

つ病性障害に対する IPT と同様に，重要な他者(通常の IPT の 4つの問題領域）
悲哀―重要な他者の死別後の喪の作業（mourningwork）がうまく進まずに異常な悲哀（遅延した悲哀，歪んだ悲哀）となっている場合喪の作業を進め，現在の対人関係に心を開けるようになることを目標とする．
対人関係上の役割をめぐる不和―対人関係上の役割期待にずれがあって解決していない場合(1）再交渉（互いのずれに気づいて積極的に変化をもたらそうとしている段階）(2）行き詰まり（互いのずれに関する交渉をやめて沈黙している段階）(3）離別（不和が取り返しのつかないところまできているが，別れるためには何らかのサポートが必要な段階）のいずれの段階にあるかを見極めて治療を行う．
役割の変化―生活上の変化への適応困難
新たな役割での熟達感を得ることを目標とし，本人にとって変化がどういう意味を持ったのかを明らかにするために，変化に伴う気持ちとソーシャルサポートの変化に注目し，離断されてしまったものをつなげていく作業をする．
対人関係の欠如―孤独，社会的孤立他の 3つの問題領域が当てはまる場合は選ばない．
気分変調性障害の場合は，障害による結果としての孤独と考え，別のフォーミュレーションをする．との現在の関係に焦点を当てて戦略的な治療を進(IPSRT に特有の第 5の問題領域）
健康な自己の喪失に対する悲哀―双極性障害という診断の受け入れ困難
自由な可能性を持った，双極性障害を持たない「健康な自己」の喪失について，喪の作業を進め，双極性障害と共に生きる人生に心を開けるようになることを目標とする．

めるが，もともとの IPT が焦点を当てる 4つの問題領域「悲哀」「対人関係上の役割をめぐる不和」「役割の変化」「対人関係の欠如」の他，5つ目の問題領域として「健康な自己の喪失に対する悲哀」が加えられている（表 1）．これは，双極性障害における病気と治療の受け入れの困難に注目したもので，通常であれば「役割の変化」の中で扱われる病気の診断を，あえて独立した問題領域とすることで焦点化を高め，結果として疾患教育を強化する機能を持つ．IPT はもともと医学モデルを採用し，患者に病者の役割 を与えることが特徴である．患者に病者の役割を与え，患者の責任の範囲を明確にすることは，双極性障害患者に多く見られる対人関係上の不和を解決する効果があると同時に，服薬遵守も促進する．
SRT に お い て は，social rhythm metric（SRM ）を用いて患者の社会リズムを記録し，その安定化を図っていく．17項目版（SRM ‑Ⅱ ‑17）と 5項目版それぞれでチェックする項目を表2に示したが，それぞれの活動をしたときの時刻と共に，刺激度を，自分一人だったら「0」，他人がただそこにいたら「1」，他人が積極的に関わっていたら「2」，他人がとても刺激的だったら「3」と記録する．時刻と刺激度の双方の観点から，社会リズムを安定化させていく．
IPSRT は，初期（治療の土台作り．通常週 1回，必要な場合はそれ以上），中期（社会リズムIPT）と行動療法的アプローチである社会リの調整と対人関係問題領域の解決．通常週 1回，ズム療法（social rhythm therapy：SRT）を融必要な場合はそれ以上，状態が十分に落ちついて合させた治療法である．

いれば月 1〜2回でも可），維持期（エピソード再IPT はもともと大うつ病性障害に対する期間発防止のため，社会リズムの調整と対人関係問題限定の精神療法として開発され，現在では認知行への取り組みを続ける．週 1回から，月 2回へ，動療法（cognitive‑behavioral therapy：CBT）

やがては月 1回へと頻度を減らしていく），終期と並んでエビデンス・ベイストな精神療法の双壁（3〜4か月に 1回の受診を続ける．本当に終結すをなしている．大うつ病性障害の他，摂食障害，ることが必要な場合は月 1回の終結期），という不安障害などにも適用されているが，その最もラ構造を持っているが，柔軟に行われるところが特ディカルな修正版として 位 置 づ け ら れ る の が徴で，評価，心理教育，社会リズムの安定化，対IPSRT である．IPSRT における IPT は，大う人関係問題の解決，というモジュールを，治療経

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表 2 SRT でチェックする項目(17項目版）
起床した時刻人と初めて接触した時刻
朝の飲み物を飲んだ時刻
朝食をとった時刻
初めて外出した時刻
仕事・学校・家事・ボランティアなどを始めた時刻
昼食をとった時刻
昼寝をした時刻
夕食をとった時刻運動をした時刻
夜食・飲み物をとった時刻
夜のテレビのニュース番組を見た時刻
別のテレビ番組を見た時刻
活動 A，B，C をした時刻（自分に合った活動を書く)
就寝した時刻せた．
急性期に IPSRT を受けた患者 は，維 持 期 にIPT と ICM のどちらを受けているかに関わらず，エピソード再発までの期間が長かった．急性期にIPSRT を使って社会リズムを規則正しくする能力は，維持期における再発の可能性の低下にも関連していた．この結果から示唆されることは，
IPSRT を双極Ⅰ型障害の患者の急性期に導入するとエピソード再発予防効果があるということである．
うつ病エピソード治療効果
双極性障害におけるうつ病エピソードは薬物療法への反応が不十分であるため治療が困難なこと(5項目版）
起床した時刻人と初めて接触した時刻
仕事・学校・家事・ボランティアなどを始めた時刻
夕食をとった時刻
就寝した時刻で知られているが，エピソードとエピソードの間にも残遺症状が残り生活機能を低下させることが知られている．双極性障害のうつ病エピソードに対 し て は，NIMH か ら 資 金 を 得 た STEP ‑BD（Systematic Treatment Enhancement Programfor Bipolar Disorder）が行われ，薬物療法に対する付加治療としての IPSRT，FFT あるいは同過 の 中 で 適 宜 用 い て い く．患 者 に よ っ て は，様の家族心理教育，CBT，心理教育を比

16〜20セッションという短期治療で心理教育とRCT が 15の施設において行われた ．

する

対人関係問題の解決に焦点化することが適切な場

心理教育群では，振り分け後 6週間以内に 50合もあれば，社会リズムの安定化に主力を傾ける分間の個人セッションを 3回行った．心理教育用ことが必要な場合もある．のビデオとワークブックが教材として与えられ，そこには⑴双極性障害の診断，マネジメント，治エピソード再発防止効果

療，⑵服薬遵守の重要性，⑶スケジュールのマネFrank ら は，175人の双極Ⅰ型障害患者を対ジメント（毎日の気分記録を含む），⑷気分の状象とした RCT において気分安定薬への付加治療態に関連した典型的な思考の歪み，⑸コミュニケとしての IPSRT の有意な効果を示した．急性期ーション・スキルによる対人関係の改善，⑹エピと維持期の治療の両方において IPSRT か集中臨ソードの再発予防に向けての治療契約についての床マネジメント（ICM ）に割り当てるという二情報が含まれた．個人セッションにおいてはこれ

重 の 無 作 為 振 り 分 け の デ ザ イ ン で，急 性 期らの教材の振り返りや治療契約作りに焦点が当て

IPSRT＋慢 性 期 IPSRT，急 性 期 IPSRT＋慢 性られた．

期 ICM ，急 性 期 ICM ＋慢 性 期 IPSRT，急 性 期
ICM ＋慢性期 ICM の 4群を比IPSRT，FFT，CBT は，い ず れ も，50分 間した．最初に症のセッションを 9か月間に 30回行った．治療者

状 が 安 定 す る ま で に 要 し た 期 間 は IPSRT とは現実的な臨床現場に合うように，強度の低いトICM で異ならなかったが，IPSRT の患者の方がレーニングを受けた．治療マニュアルによって補

急性期の治療において社会リズムを規則正しくさ塡される 6時間のワークショップが行われ，トレ特集

水島：双極性障害の疾患教育と対人関係・社会リズム療法

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ーニング後にはどの治療者も 3つの治療法のいず以上低下）した．今後 RCT を行うことの妥当性れも行うことが可能になった．1つの治療法あたを示す有望な結果である．現在，IPSRT 単独とり最初の 2例までは電話によるスーパーヴィジョ

薬物療法を比 した小規模研究が終了しており，ンを受けることができ，スーパーヴァイザに 6セより大規模な研究が進行中である（Swartz, H.

ッションまでの録音テープを送ることができた．

．
A.，私信，2011）

心理教育群においては，1セッションのみがスーパーヴィジョンの対象となった．その他，毎月のケースカンファレンスが電話で行われた．

お わ り に長い間研究領域に留まってきた IPT は，国際治療脱落率は 3つの心理社会的治療群（35.6的にも一般臨床への普及が遅れた治療法であるが，％）と心理教育群（30.8％）で有意差は認めら

日本においても治療者の養成が始まっており，効れなかった．IPSRT，FFT，CBT のいずれかを果検証も始まっている（摂食障害を対象としたパ受けた患者は 1年後の回復率が有意に高く（64.4

イロット研究では国際水準と同等の効果が日本人％対 51.5％），回復までに要した期間も心理教育においても確認されており ，うつ病に対する効群より短かった．3つの心理社会的治療の間では，

果 検 証 も 進 行 中 で あ る（小 山，私 信，2011）．

統計学上有意な差は見られなかった．

IPSRT についても治療者の養成が進められており，また，患者教育用の本も出版されている ．

うつ病エピソードにおける機能改善効果

IPSRT は治療モジュールの組み合わせとして患

双極性障害患者の職業機能や対人関係機能は躁者に合わせて柔軟な形で活用できるように開発さ病・うつ病エピソードそのものによって大きく影れており，日本の臨床にも可能な形で取り入れる

響を受けるのは当然のことであるが，正常気分のことによって，双極性障害の治療の質を向上させ間にも機能障害を有する患者は少なくないことがることが期待される．

知られている．双極性障害の治療においては，エピソードの寛解のみならず心理社会機能の回復も文献1）Frank, E.: Treating Bipolar Disorder : A

重要な目標になる．
STEP‑BD に参加した患者において心理社会機能を調べた研究 では，IPSRT，FFT，CBTを受けた患者は，9か月間の対人関係機能と生活満足度が心理教育群よりも高く，これは治療前の機能と，抑うつ症状による影響を除いても有意でClinicianʼs Guide to Interpersonal and Social Rhythm
Therapy. Guilford Press, New York, 20052）Frank, E., Kupfer, D.J., Thase, M .E., et al.:Two‑year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. ArchGen Psychiatry, 62（9 ）; 996‑1004, 2005

あった．9か月間の観察では，職業機能やレクリ3）Harvey,N.S.,Peet,M .: Lithium maintenance:

エーションスコアへの効果は見られず，おそらく2.Eﬀects of personality and attitude on health informa-

これらの領域に効果が現れるのはより長期間の観

tion acquisition and compliance. Br J Psychiatry, 158;

察を要するのだと考えられている．

200‑204, 1991
4）M iklowitz, D.J., Otto, M .W., Frank, E., et al.:

双極 II 型障害に対する単独治療として双極Ⅱ型障害に対する単独治療としてのIPSRT の効果を調べた研究もある．17名の患者を対象とした小規模な研究であるが，12週までには，41％の患者が IPSRT 単独治療に反応（躁病スコアの上昇なしに，うつ病スコアが 50％

Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression : results from a
9 ‑month randomized controlled trial.Am J Psychiatry,164（9 ）; 1340‑1347, 20075）M iklowitz, D.J., Otto, M .W., Frank, E., et al.:
Psychosocial treatments for bipolar depression : a 1‑

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year randomized trial from the Systematic Treatment

cian : a sociological perspective.Am J Orthopsychiatry,Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry, 64（4）;21（3）; 452‑460, 1951

419 ‑426, 200710）Swartz, H.A., Frank, E., Frankel, D.R., et al.:
双極性障害―

Psychotherapy as monotherapy for the treatment of躁うつ病への対人関係・社会リズム療法．創元社，大阪，

6）水島広子 : 対人関係療法でなおす

bipolar II depression : a proof of concept study.Bipolar

2010

Disord, 11（1）; 89 ‑94, 2009
7）水島広子，Pike,K.M .，小西悠ほか : 対人関係11）Weissman,M .M .,M arkowitz,J.C.,Klerman,G.

療法（IPT）の有効性に関する研究．厚生労働科学研究費

L.: Comprehensive Guide to Interpersonal Psychothera-補助金（こころの健康科学研究事業）「精神療法の実施方

py. Basic Books, New York, 2000（水島広子訳 : 対人関法と有効性に関する研究」分担研究報告書．2010

係療法総合ガイド．岩崎学術出版社，東京，2009）8）Otto, M .W ., Reilly ‑Harrington, N.A.:

12）Weissman,M .M .,M arkowitz,J.C.,Klerman,G.

Cognitive‑behavior therapy for the management ofL.: Clinicianʼs Quick Guide to Interpersonal Psycho-bipolar disorder. Handbook of psychosocial treatments

therapy. Oxford University Press, New York, 2007（水for severe mental disorders（ed. by Hofmann, S.G.,

島広子訳 : 臨床家のための対人関係療法クイックガイド．

Tompson,M .C.）.Guilford Press,New York,p.116‑130,

大阪，創元社，2008）

20029）Parsons, T.: Illness and the role of the physi-

Psychoeducation and Interpersonal and Social Rhythm Therapy for Bipolar Disorder

Hiroko M IZUSHIMA
MIZUSHIMA HIROKO Mental Health Clinic（IPT Clinic）, Keio University School of Medicine

In treating bipolar disorder,speciﬁc psychotherapies in adjunct to pharmacotherapyhave
been shown to be eﬀective in preventing new episodes and treating depressive episodes.
Among those,interpersonal and social rhythm therapy（IPSRT）developed byFrank,amalgamation of interpersonal psychotherapy（IPT） with behavioral therapy focused on social
rhythm has been shown to be an eﬃcacious adjunct to mediation in preventing new episodes
in bipolar I patients and in treating depression in bipolar I and II disorder. IPSRT has also
been shown to enhance total functioning,relationship functioning and life satisfaction among
patients with bipolar disorder,even after pretreatment functioning and concurrent depression
were covaried.
IPSRT was designed to directly address the major pathways to recurrence in bipolar
disorder, namely medication nonadherence, stressful life events, and disruptions in social
rhythms. IPT, originated by Klerman et al., is a strategic time‑limited psychotherapy
focused on one or two of four current interpersonal problem areas（ie, grief, interpersonalPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

水島：双極性障害の疾患教育と対人関係・社会リズム療法

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role disputes, role transitions, and interpersonal diﬁcits）. In IPSRT, the ﬁfth problem area“grief for the lost healthy self”has been added in order to promote acceptance of thediagnosis and the need for life‑long treatment.
Social rhythm therapy is a behavioral approach aiming at increasing regularity of social
rhythms using the Social Rhythm M etric（SRM ）, a chart to record daily social activities
including how stimulating they were, developed from observation that disruptions in social
rhythms often trigger aﬀective episodes in patients with bipolar disorder. IPSRT also
appears to be a promising intervention for a subset of individuals with bipolar II depression
as monotherapy for the acute treatment.
Authorʼs abstract

Key words: bipolar disorder, interpersonal psychotherapy, IPSRT, social rhythm,
psychoeducation