シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

第567回日本精神神経学会総会

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DPC 制度下の特定機能病院一般病床での精神科医療白 川治 ，人 見 佳 枝 ，切 目栄 司 ，東睦 広

1）近畿大学医学部精神神経科学教室・附属病院メンタルヘルス科，2）日本赤十字社和歌山医療センター精神科

近畿大学医学部附属病院メンタルヘルス科病棟は，2003年 4月より DPC 包括評価の適用を受け，一般病床にて精神科医療を行っている．当科での経験を踏まえて DPC 導入による課題と今後の方向性について言及した．DPC 導入後の診療実績から，1）外来患者数の増加，特に神経症圏，気分障害圏の増加が目立ち，外来医療へのシフトが顕著となった，2）減床を余儀なくされるほど病床稼働率の維持が困難となり，その傾向は現在も続いている，3）一日入院単価は DPC 導入前の約 1.5倍に上昇した，などを指摘することができる．外来医療へのシフトを加速させた要因として，在院日数の短縮に加えて，精神神経科からメンタルヘルス科への呼称変更，などがその要因として挙げられた．
特定機能病院一般病床への DPC の導入により，医療スタッフのコストへの意識を高め，構造化した治療の重視につながった反面，入院の長期化が予想される入院は避けざるを得ないなど，特に教育研修病院としてその役割・機能を果たす上での課題は少なくない．今後は専門性を重視した特化した医療の提供等に特定機能病院精神科の役割を見出しつつ，精神科医療の適正な評価に基づいた DPC を精神病床への導入により，特定機能病院においても精神科病棟の不採算性解消が望まれる．
索引用語：DPC，精神科，大学病院，特定機能病院，一般病床

は じ め にば，基 本 的 に 一 般 病 床 と し て 運 用 し て お り，

近畿大学医学部附属病院メンタルヘルス科病棟

DPC を受け入れる素地はあったことがわかる．

は，DPC 包括評価適用の一般病床にて精神科医

DPC 導入前年である 2002年の DPC 試行期間で療を行っている数少ない大学病院精神科病棟であは，診療部門の呼称を精神神経科からメンタルヘる．当科病棟に DPC 包括評価が導入された経緯

ルス科へ変更し，2003年 4月より DPC 包括評価を紹介し，現状で特定機能病院の精神科病棟をの適用を受けた．

DPC 包括評価適用一般病床として運用するとどうなるか，当科での経験を踏まえて課題と今後の方向性について言及する．

DPC 包括評価導入その後
1）平均在院日数の推移（図 1）
DPC 導入前の当科病棟の平均在院日数は，60

DPC 包括評価導入に至る経緯

日台〜80日台と，大学病院の精神科病棟として近畿大学医学部附属病院精神科病棟は，児童精ごく平均的な水準にあり，一般病床としての運用

神医学を専門とした初代岡田幸夫教授（当時）のではあったが診療内容は開放処遇の精神病床と大意向もあり一般病床 45床として 1977年 9月に開差はなかったと推測される．DPC 試行期間であ棟した．一部（7床）を精神病床として運用した

る 2002年には，29.4日と 50％以下に短縮し，1993年 4月から 1998年 3月までの 5年間を除け導入以降は 20日弱で推移していたが，2006年以精神経誌（2009 ）111 巻 5 号568

図 1 平均在院日数の推移

図 2 病床稼働率の推移

降は，漸増傾向にある．その原因として，後で述率の減少に歯止めがかからなくなっていたことがべるように病床稼働率を維持するためには，在院わかる．こうした背景から，2004年 5月には，日数はある程度犠牲にせざるを得ないという事情

稼働病床を 45床から 40床へ，さらに 2006年 4がある．

月には 23床と大幅な減少を余儀なくなされた．
しかし，その後も病床稼働率の維持が容易ではな

2）病床稼働率の推移（図 2）

い状況が続いており抜本的な対策を講じることがDPC 導入前は 90％を越えていた病床稼働率は，求められている．在院日数の短縮という縛りが，2002年の DPC 試行期間には 72.5％に落ち込み，病床稼働率の維持に与えた影響は少なくないが，DPC 導入後は 50％前後まで低下しその後も稼働

何よりも外来患者相の変化（非精神病圏の増加）

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図 3 一日平均外来患者数により（後述），入院適応となる患者の受療自体たりの外来初診の患者数の増加も DPC 導入前は，が減少してきていることも無視できない．また，一日あたり 4〜5人であった初診患者が，DPC 導

院内全面禁煙化も少なくとも一時的には影響を与入後はおよそ 7人へと増加している．

えたと思われる．さらに，精神科病棟と一般病棟との差異が曖昧となったため，身体合併症のケースは当該科病棟での治療が優先されるという流れができ，リエゾン症例の増加につながっている．

5）外来患者初診患者の診断別内訳の推移（図4）
外来患者初診患者の診断別内訳の推移では，実数，割合ともに，目立った増加を示しているのは，

3）入院一日単価の推移

神経症圏と気分障害圏である．外来患者数の増加

入院一日あたり単価を病院全体と当科で比 すと患者相の変化の要因として，精神神経科からメると，DPC 導入前の 2001年には，当科は病院全ンタルヘルス科への診療部門の呼称変更は見逃せ

体の 44.2％だったが，2007年には，52.3％となない．外来通院患者における非精神病圏の増加がった．一般科との格差はまだまだ厳然として存在目立つとともに，重症ないしは長期入院が予想さしているが，入院一日単価を 2001年と 2007年でれるケースは当科での通院治療の継続を回避する比ようになった．このことが外来患者数の増加にもした伸び率をみると，病院全体では 28.7％にとどまったの に 対 し て，当 科 で は 52.1％ とかかわらず入院適応となる患者の減少につながり，DPC 導入による効果が当科においてより顕著に病床稼働率の維持を困難としている要因の一つとあらわれている．

考えられる．

4）一日平均外来患者数の推移（図 3）

現状の課題と求められる方向性

一日あたりの外来患者数の推移では，DPC 導

当科病棟は，2003年 4月病院全体への DPC 導

入前は一日あたり 130人台であった外来患者が，入と同時に DPC 包括評価の適用を受けた．特定DPC 導入後は 150人台に増加している．一日あ機能病院一般病床として DPC を導入した当科で精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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図 4 外来初診診断別内訳の推移の経験から，導入後の診療実績の変遷からその問度運用の見直しで DPC の診断群分類として精神題点を抽出した．

疾患に対して M DC 17（Major Diagnostic Cate-DPC 導入後の診療実績から，非精神病圏の受gory）が割り当てられたが，個々の疾患につい療が急増し，外来指向の強い診療体制へのシフトて GAF 40（Global Assessment of Functioning）が明らかとなった．重症の精神病圏ないしは長期を境に分けられている．現行の DPC があくまで入院を要するような外来患者の減少が，入院適応一般病床における精神科医療を対象としているたとなる患者全体の減少にまで波及し，病床稼働率

め，症状性を含む器質性精神障害，気分障害以外を維持することが難しくなったことがまずあげらの GAF 40未満（重症例）は DPC の対象外とされる．その対策として，地域の医療機関とのネッれている．確かに，非精神病圏の（「軽症」であトワークを強化し一般病床での短期入院という特るが故の）漫然とした長期入院への歯止めとして性を生かした受け入れ体制を整えるとともに，専DPC の導入が機能すると考えられ，クリニカル門性を強化した医療を提供することにより大学病パスの活用等より構造化された治療への流れをつ院の特性を発揮していくこと，等が求められていくっている．診療内容の再点検，効率性・合理性

る．非精神病圏を対象とする入院として，ストレの希求等を通じて医療スタッフのコストへの意識ス・ケア病棟などへの転換をはかることも選択肢を高めたことも，そのメリットとしてあげることとしてあげられるが，現在の DPC 包括評価ではができる．反面，非精神病圏の長期入院に伴う依在院日数の縛りがネックとなる．そもそも急性期存，退行，振り回し等に問題については教育・研医療への指向性が顕著である現行の DPC 包括評修の対象としがたいことのデメリットもあろう．

価を，一般病床における精神科医療に適用するこまた，一般病床では強制入院の存在という精神科と自体矛盾を孕んでいると言わざるを得ない．周医療の特殊性，独自性を経験できないという教育

知の通り精神科における急性期医療では，閉鎖病研修上の問題は無視できない．

棟での医療が基本であり，一般病床での対応は困難であることは言うまでもない．
平成 20年度の診療報酬改定における DPC 制

精神科診療所の急激な増加と精神科病院の整備充実という二極化が進み，多様化，専門化が進んでいる精神科医療のなかで，50床規模かそれ以Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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下の多くの大学病院精神科にとって精神科医療をきるかもしれない．いずれにしても総合病院精神広くカバーすることは極めて困難である．急性期科病棟がその不採算性から次々と閉鎖に追い込ま医療を重視するなら，精神科救急への特化や身体れるなか，精神科医療の適正な評価に基づいた合併症治療への積極的な取り組み等も考慮される

DPC を精神病床へ導入することにより，特定機べきだが，むしろ専門性を重視した特化した医療能病院においても精神科病棟の不採算性の解消がの提供に大学病院精神科の役割を見出すことがで望まれる．