精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

76

第 108 回日本精神神経学会学術総会

特 別 講 演

これからの精神医学・医療の課題
樋口輝彦（独立行政法人国立精神・神経医療研究センター）

長引く不況，世界的金融危機に加えて，2011 年 3 月に起きた東日本大震災は日本に大きな不安と打撃をもたらした．これを機に，それまで日本人が共有してきた価値観あるいは常識が崩れ，新たな価値意識を醸成することが求められている．本稿では，このような時代の中で精神医学・医療に従事する我々が抱えている課題を整理し，それらの課題を解決するための適切な処方箋を作ることを考えてみることとする．
はじめに精神医療に関連して次の 5 つの問題点をとりあげた．①高止まりの自殺者数．②うつ病の増加，患者が溢れるクリニック．③児童精神科医師数の絶対数不足．④遅々として進まない
入院中心から地域中心の医療への転換．⑤総合病院からの精神科ベッドの減少．以上について簡単に現状を整理し問題点を明らかにした．
次に精神医学が抱える 5 つの問題を示した． 1 ）世界から遅れる大規模臨床研究． 2 ）ドラッ
グ・ラグ―グローバル治験への対処． 3 ）教育，研究職の層の薄さ． 4 ）DSM 診断のマニュア
ル化，分化が進まぬ治療学． 5 ）他科，企業，患者・家族から求められる客観的診断技術．
以上の問題点を整理した上で，それではどのような処方箋が考えられるかについて，若干の考察を加えつつ私見を述べた．（1）我々が共有すべき現状認識としては，国民の中に根深く存在し続ける精神障害に対する偏見と差別の問題，わが国の精神科医療低医療費政策の問題，その象徴とでも言える「精神科特例」がいまだに存在しているという事実の 3 つである．（2）根本的な解決のためには，この精神科低医療費政策の解消が必要である．（3）すでに先進諸国において実践されている多職種によるチーム医療がわが国ではまだまだ不十分であり，医療費の点からも誘導が不十分である．唯一，チーム医療が実践されているのは医療観察法病棟においてであり，国会の付帯決議にもあるように一般精神科医療におけるクオリティの高い医療の実現が望まれる．
（4）入院中心から地域中心の医療への転換が国の施策としてうたわれて久しいが，なかなか現実には進んでいない．これをどのように克服するか知恵出しが必要な時期に来ている．精神疾患が 5 疾
病に加えられたことの意味は大きく，地域精神科医療の充実をはかる絶好の機会と考える．
＜索引用語：自殺者数，総合病院精神科，ドラッグ・ラグ，精神科低医療改革，多職種チーム医療＞

Ⅰ．精神科医療の現状

で 120 万人増加したことになる．このうち，入院精神疾患の患者数（受療中）は年々増加してお患者数は 33 万人（平成 20 年）であり，10 年間でり，平成 20 年においては 323 万人と報告されてい

微減しているので，120 万人の増加の大半が外来る（厚労省平成 20 年『患者調査』 ）．平成 11 年患者ということになる．入院患者の疾病別内訳をの患者数が 204 万人であることから，この 10 年間

みると，統合失調症の入院患者数が経年的に減少

2）

第 108 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012 年 5 月 24〜26 日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合―多様な精神医学・医療の展開を求めて―
会長講演

これからの精神医学・医療の課題

座長：齋藤利和（札幌医科大学医学部神経精神医学講座）

特 別講 演：これからの精神医学・医療の課題77する一方で認知症の入院が増加している点が特徴

3．児童精神科医師数の絶対数不足的である（図 1） ．一方，外来患者の疾病別内訳

今日，発達障害中心に児童の精神科医療のニーをみると，気分障害とアルツハイマー病の増加がズがきわめて大きくなっているにもかかわらず，著しい（図 2） ．

児童精神科医の数はきわめて少なく，その養成・

2）

2）

教育の場所も限られている．学会認定医（日本児Ⅱ．日本の精神科医療が抱える問題

童青年精神医学会）
は 187 名にとどまっている6）．

ここでは筆者の個人的視点から見た問題点を挙

児童精神科の医師数は国際的にみても明らかに少なく，スウェーデンやスイスでは人口 10 万対 12げる．

人の児童精神科医がいるのに対して，日本では0.35〜5.7 人と言われる．

1．高止まりの自殺者数
平成 10 年以来 14 年間にわたり，自殺者が毎年3 万人を超えている点は深刻に受け止めなければ

4．入院中心から地域中心へならない（図 3） ．この 10 数年間，特に自殺対策

平成 16 年に厚労省精神保健福祉対策本部は「精基本法ができた平成 18 年以降，国をあげての取り7）
神保健医療福祉の改革ビジョン」
をまとめた．そ組みが積極的に行われてきたが，3 万人を切るとの基本方針において「入院中心から地域生活中心ころまでには至っていない．ただ，詳細に年度ごへ」を基本的な方策として，これを推し進めることの自殺者数を比較すると，年ごとに減少していとを宣言した．その後，平成 21 年に「精神保健医ることは確かであり，対策がまったく効を奏して療福祉の更なる改革に向けて」（今後の精神保健医

いないわけではない．フィンランドにおいては心8）
療福祉のあり方に関する検討会報告書）
がまと理学的剖検の結果をもとに自殺対策をたてて，自められ，改革の基本的方向性が示された．その議

殺者数の減少に導いたことがよく知られる ．わ論の中で煮詰められなかった精神科病床の機能分が国においても困難ではあるが，自死遺族の協力化と人員配置の問題について，現在，厚労省におを得て，少しずつ心理学的剖検が蓄積されていいて検討会（精神科医療の機能分化と質の向上等

る．自殺者の生前精神障害有病率は約 9 割を占めに関する検討会）が行われている．

3）

4）ていること（図 4） を考え合わせると，自殺対策
5）はメンタルヘルスの側面と社会の側の対応の両面

5．総合病院からの精神科ベッドの減少からアプローチされるべきことは改めて述べるま総合病院精神科が精神科医療に果たす役割は今
後，増加することはあっても減ずることはない．

でもないことである．

高齢社会においては，身体合併症は増加の一途を
2．うつ病の増加，患者が溢れるクリニック

たどる．摂食障害の治療は重症例については身体

厚労省の患者調査によるとうつ病（躁うつ病もケアなしには考えられず，総合病院精神科の役割含む）
受療患者数は 2008 年には 100 万人を超え，は大きい．気分障害で入院を必要とする患者の多

10 年前の 2 倍になった（図 5） ．この数値はあく

くは単科精神科病院よりも総合病院精神科を選択までも受療患者数なので，真の患者数の増加を必する場合が多い．このような諸事情を考えるとずしも意味しないが，医療を受ける患者数が著し

き，総合病院精神科にベッドが必要なことは改めく増加したのは確かである．精神科のクリニックて言うまでもない．しかるに，この間，総合病院

はどこも予約でいっぱいであり，新患の予約待ちの精神科ベッドが減少している．やや古いデータもクリニックによっては数ヵ月待ちである．これであるが，2008 年の総合病院の精神科病床数はだけ多くの患者に対応する結果，短時間の診察時

23,032 床（254 施設）であったが 2011 年には 21,683間しか確保できない事態が生じることになる．

床（246 施設）に減じ，減少率は約 6％であった9）．

2）

精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

78
（千人）
350

300

329.4

325.9

320.9

3.8
11.5
5

4.7
11.1
5.3

21.3

19.5

324.7

306.7

3
11.3
3.6

3.6
10.7
3.7

2.4
11.7
3.7

24.4

22.2

その他の精神および行動の障害

24.9

神経症性障害，ストレス関連障
害および身体表現性障害

250

気分（感情）障害（躁うつ病を含
む）

200
211.5

214.9

196.5

201.2

統合失調症，統合失調症型障害および妄想性障害

185.3

150

精神作用物質使用による精神および行動の障害
アルツハイマー病

100

50

0

てんかん

16.6

16.8

17.8

17.5
4.3

6.6

11.4

18.6

23.8

30.1

32.8

33.5

10.2
14.6

8.1
13.7

8.2
10.3

7.2
9.6

平成8年

平成11年

平成14年

図1

13

血管性および特定不能の認知症

22.7

精神遅滞

28.8
6.9
7.3

平成17年 平成20年

その他

精神病床入院患者の疾病別内訳（厚生労働省「患者調査」）

（千人）
3,500
3,000
212
266

2,500
251

2,000

70
91
309

1,500

10
60
459

227
19
71

580

504

453

43
55

32
75

その他の精神および行動の障害

1,012

気分（感情）障害（躁うつ病を含む）

896

統合失調症，統合失調症型障害
および妄想性障害

416

500

アルツハイマー病

神経症性障害，ストレス関連障害
および身体表現性障害

685
411

0

584

494

417

1,000

147
111

207
150

てんかん

531

558

608

39
84

43
91

52
99

精神作用物質使用による精神および行動の障害
血管性および特定不能の認知症

平成8年 平成11年 平成14年 平成17年 平成20年
外来精神障害者総数
（千人）
1,852
1,700
2,239
2,675
2,900
図 2 精神疾患外来患者の疾病別内訳（厚生労働省「患者調査」）
躁うつ病などの気分障害やアルツハイマーが増加．

特 別講 演：これからの精神医学・医療の課題

79（人）
40,00035,00032,86334,42730,651

30,00024,391

25,00024,96323,013

20,95520,00016,41615,0009,850

10,000

9,696
7,975

5,000

年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
平成元年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年

昭和

0

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
総数

図3

（千人）
1,200

87.3％

80
60

43.2％

40

25.7％

20

16.2％

9.2％
精神病性障害パーソナリティ障害

物質関連障害感情障害

図4

何らかの精神障害

0女

日本の自殺者数の推移（昭和 53 年〜平成 23 年）（警視庁「自殺統計」）

心理学的剖検研究のメタアナリシス：自殺者の生前精神障害有病率
感情障害には，うつ病や双極性障害が含まれる．物質関連障害には，アルコール・薬物依存・乱用などが含まれる．精神病性障害には，統合失調症が含まれる．
（文献 4 を Yasuda, M.が改変）

うつ病・躁うつ病の総患者数

（％）
100

男

1,000
800
586

600
468

400
200
0

図5

655

274

279

159

162

243

338

386

1996年10月 1999年10月 2002年10月 2005年10月 2008年10月
女性
男性

気分（感情）障害が増加しているのは確か？
（厚生労働省「患者調査」）
実患者数が増加したのか，受診率が高くなったのか．

精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

8060,00050,00040,00030,00020,000

科

耳
鼻

科
眼

皮
膚

外
整 科
形
外
科
脳
外
泌 科
尿
器
科

科

小
児

内

科

0

神 科
経
精
内
神
科
産
科
（
精
婦
20
神
人
科（ 0
8 科
20 年
08 8月
年
）
10
月
）

10,000

図 6 総合病院の中での低い精神科入院収入
成田赤十字病院における 2008 年 8 月の各科ごと 1 人 1 日入院収入の比較．
2008 年 9 月精神科救急・合併症入院料取得（30 日以内 3,431 点，31 日以上
3,031 点）．（文献 1）より引用）

減少の理由は医療上の理由ではなく，病院経営
上，精神科の入院収入が一般科に比して低いことにある（図 6） ．
1）

2．ドラッグ・ラグ，進まぬ治験，グローバル化と日本における開発の危機
新薬開発のグローバル化は国際的流れであり，国際共同治験が今後ますます盛んになることは予

Ⅲ．日本の精神医学が抱える問題

測できる．最近の韓国，中国，インドなどの基盤

1．世界から遅れる大規模臨床研究

整備には目を見張るものがあり，日本もグローバ

その重要性は最近，わが国においても認識されル化に対する体制固めを真剣に行わなければ，アている．日本学術会議が平成 16 年に「我が国におジアの開発から取り残されるおそれが十分にある．

ける臨床疫学研究推進のための基盤整備について」という報告を行った10）のも，その現れであろう．その提言内容は次の如くである．
①臨床疫学研究体制の基盤整備②臨床疫学研究推進のための教育および環境の強化

3．大学に卒後 10 年目前後の医師（指導医，研究の中心）がいない
大学は教育研究機関である．日本の精神医学研究の研究者の養成，精神科臨床医の養成はこれからの 10 年，20 年を見据えて最も力を注ぐべき課③拠点となるデータセンターの設立の必要性

題である．しかるに，大学の精神医学の講座には④ガイドラインの整備の必要性

卒後 10 年以上の経験を持つ指導医がきわめて少⑤公的研究費枠の増額の必要性ない．大学の教育・研究環境が明らかに劣化してしかし，実際にはこれらの提言のほとんどが，まだ実現していない．

おり，魅力がなくなっている．多くの大学は人を減らし，一方病院は診療収益をあげることを求められ，研究・教育にあてる時間が制約されている．

特 別講 演：これからの精神医学・医療の課題

81

Ⅳ．以上の問題を解決するためにとるべき的に転換できる施策が必要である．これらが一体アクション

的に取り組まれてはじめて，実態は解決されていここでは，以上の問題点の解決策について，筆くと考える．

者の考えの及ぶ範囲で次の 4 項目にわたって述べたいと思う．

3．精神科医療の担い手を医師・看護師から多職種チーム医療に切り替える

1．共有すべき現状認識
わが国の精神科医療の問題を解決する上で，そこのことは入院医療中心から地域中心の医療に転換する上で鍵となる方策である．

の基本となる現状認識を共有することが重要であ

すでに ACT チームの経験，医療観察法病棟にる．すでにこの点については言い尽くされておおける多職種による医療実践の経験があり，これり，今さらの感がないわけではない．また，ここらをもとに精神科一般医療に広げることが可能にに挙げる 3 点以外にも多くの基本認識が存在するなっている．チーム医療を前進させる上で早期にと思われるが，ここではあえて次の 3 点に絞って解決すべきは臨床心理士の国家資格化の課題であ述べるにとどめる．

る．

その一は，わが国では今もなお，根深く存在し続ける精神障害に対する偏見と差別が存在する点である．したがってわが国では政治家自らが場合

4．5 疾病・5 事業に精神疾患が組み込まれたことをチャンスとする

によってはうつ病になることがあっても，それを精神疾患が 5 疾病に位置づけられたことの意味

オープンにすることがない．これは，最近のノルは大きい．各自治体は医療計画を立てることが求ウェーで首相自ら精神疾患を患ったことを公言しめられている．精神科医療の質の向上，偏見・差たのと対照的である．

別の解消，精神的健康を保つための予防法への取その二は，わが国の精神科医療が一貫して低医療費政策のもとで行われてきた点である．
その三は，その象徴とでも言える「精神科特例」
がいまだ撤廃されていないという点である．
2．根本的には精神科低医療費政策の解消が必
要り組みなどが俎上に乗ることが予想され，これを機に精神科医療を一般科医療と同列で対応できるシステム作りを行う大きなチャンスになることは間違いないであろう．
お わ り にわが国の精神医療改革は先進諸国から大きく水まず行うべきは，この低医療費政策の解消であをあけられたのは事実である。何がそのような遅る．医療法における患者 48：医師 1 は 16：1 の一れを生み出したかについては、これまでに議論が般科並みにすべきである．しかし，いわゆる総合尽くされた感がある。問題は、これからどのよう病院において，精神科 16：1 が実現されたものの，にしてこの遅れを取り戻して行くかである。その精神科診療報酬の手当がなされなかったために，際に、すでに先を行く国々のシステムを参考にす

総合病院から精神科ベッドが次々に消えるというることは勿論であるが、その国の特有の状況に見時代に逆行する事態が生じた．その同じ轍を踏ま合ったシステムを独自に構築することも必要であない方策が必要である．また，16：1 はいちどきる。本学会が総力を結集して日本独自の優れたモに実現できるものではない．精神科病床の機能分

デルを提示できる日がくることを期待する。

化に合わせて緩やかに行われるべきである．また，一方では長期在院患者を地域においてケアするシステムの構築と，精神科病院の病床を他の目

精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

82
文

献

gov/pmc/articles/PMC534107/pdf/1471 244X 4 37.pdf

1）第 17 回 今後の精神保健医療福祉の在り方等に関する検討会

平成 21 年 5 月 21 日

参考資料より（http://

www.mhlw.go.jp/shingi/2009/05/dl/s0521 3d.pdf）
2）厚生労働省：平成 20 年患者調査（http://www.
mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/08/index.html）
3）内閣府自殺対策推進室，警察庁生活安全局生活安（open access）〕
6）日本児童青年精神医学会ホームページ（http://
child adolesc.jp/nintei/ninnteii.html）
7）厚生労働省：精神保健医療福祉の改革ビジョン（http://www.mhlw.go.jp/topics/2004/09/dl/tp0902
1a.pdf）

全企画課：平成 23 年中における自殺の状況．平成 24 年 38）今後の精神保健医療福祉のあり方に関する検討会

月 9 日（http://www.npa.go.jp/safetylife/seianki/H23jisa

報 告 書（http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/09/dl/

tsunojokyo.pdf）

s0924 2a.pdf）

4）内 閣 府： 平 成 22 年 版 自 殺 対 策 白 書．p.49 50（http://www8.cao.go.jp/jisatsutaisaku/whitepaper/w

9）日本総合病院精神医学会ホームページ（http://
psy.umin.ac.jp/h24̲sinryohoushu̲20110607.pdf）
10）日本学術会議第 7 部報告「我が国における臨床疫

2010/pdf/pdf̲honpen/h049.pdf）
5）Arsenault Lapierre, G., Kim, C., Turecki, G.：

学研究推進のための基盤整備について」．平成 16 年 5 月 20

Psychiatric diagnoses in 3275 suicides：a meta analysis.

日（http://www.scj.go.jp/ja/info/kohyo/pdf/kohyo 19

BMC Psychiatry, 4；37, 2004〔http://www.ncbi.nlm.nih.

t1013.pdf）

Challenges for the Future of Psychiatry and Psychiatric Medical Care

Teruhiko HIGUCHIIn addition to the prolonged economic recession and global financial crisis, the Great East
Japan Earthquake of March 2011 has caused great fear and devastation in Japan. In the midstof these, Japanese people have felt to lose the traditional values and common sense they used
to share, and it has become necessary to build a new consciousness. Engaged in psychiatry andpsychiatric care under these circumstances, we have to analyze the challenges we face and tobrainstorm on appropriate prescriptions that can be applied to solve the problems.
Five points in particular were brought up：［1］The persistently high number of suicides［2］The increase in depression and overflowing numbers of patients visiting clinics and outpatient departments at hospitals［3］The absolute shortage of child psychiatrists［4］Little progress with the transition from hospitalization centered to community centered
medical care［5］The disappearance of beds for psychiatry patients from general hospitals

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特 別講 演：これからの精神医学・医療の課題

83

The situations surrounding these five issues were briefly analyzed and problems werepointed out. The following are five problems that psychiatry is facing：1 ）A lack of large clinical trials compared to the rest of the world
2 ）The drug lag and handling of global trials
3 ）The lack of staff involved in education and research（in the field of psychiatry）
4 ）Following the DSM diagnostic criteria dogmatically, without differentiating therapeutics5 ）Other medical departments, the industry, patients, and their families are demanding objective diagnostic techniques
After analyzing the problems, and discussing to some extent what kind of prescription
may be considered to solve the problems, I gave my opinion.
（1）The first problem is the deep rooted prejudice and discrimination against psychiatric disorders that continue to be present among Japanese people. The second problem is the governmentʼs policy of low remuneration（fees）for psychiatric services. The third problem, symbolicof the situation, is the fact that the psychiatry exception system（unbalanced ratio of staff topsychiatric patients）is still present today.
（2）To reach a fundamental solution, the policy of low fees for psychiatric services has to beabolished.
（3）Multi disciplinary medical teams, as practiced in other developed countries, is not yet
adequately applied in Japan. From the aspect of medical fees, it is not adequately encouraged
either. The only place where team medicine is actually practiced is in theforced hospitaliza-tion ward, but, as stated in the supplementary resolution of the Japanese diet（national assembly）, high quality medicine should not only be practiced in theforced hospitalization

ward,

but also in general psychiatry.
（4）The policy of transition from hospitalization centered to community centered medicalcare, which was initiated a long time ago by the Japanese government, is not proceeding inreality, and it is time that we put our heads together and find ways to overcome this problem.
It is significant thatpsychiatric disorders

have been included as one of thefive diseases,（a system adopted by the government concerning community health care）, and now we havethe best opportunity to improve community centered psychiatric care.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：high number of suicides, general hospitals, drug lag, policy of low fees forpsychiatric services has to be abolished, team medicine＞