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先天性食道気管薄の症例を経験して

幸加

藤吉

田こへ

美枝

わ か子

田子子

生山順ル

大山子子

子
本葦土橋

木下克子

私達は診断まで4ヵ月を要した珍しい症例に興はじめに味をもった。

先天性食道閉鎖症は小児外科疾患の中でも，代術後考えられる合併症や感染などの危険から免れる為に，私達はどのようなケアを行ったかここ表的なものである。

種々の病型があるが，患児はGrossE型（H型）に述べたいと思う。

で，食道閉鎖がなく食道気管痩のみがある型であ患者紹介る。（図A）

Gross

C型が全体の85〜90％，A型が7〜10％前後，E型に至っては1％以下と極くまれな症例である。（図B）

図患児：T．0．

年令：生後5ヵ月，男児
病名：先天性食道気管痩（食道閉鎖Gross

食道閉鎖症の分類

Arv

D十V。gt の分類
Gross の分類C

上部食道盲端気E（H）管ヲ度

十病型別生存率

病型頻度（Holder）型症

例数病型（Vogt）
1

全国統計（1967〜1971）
症例数

生

存

11（100％）13（50％）

II82（7．7％）

26916（86．5％）

IIIα07（0．7％）IIL

232

115（50％）44（4．2％）IIIc

20（0％）

IV

22（100％）263

131（50％）9（0．8％）

計

ABCDE

病

十十胃腸管内ガス

1，058

合

仙台市立病院小児病棟

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計

0E

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生後69日
3回目の食道造影にて食道気管痩Hタイプの疑型）

入院期間：昭和56年4月28日〜10月18日
家族構成：祖々父，祖々母，祖母，父母，姉2人。

いがもたれた。

生後76日

母親の妊娠歴や家族歴に特記すべき事はない。

4回目の食道造影では棲孔の存在はみられた
入院までの経過が，位置大きさは不明。

昭和56年4月22日某病院で3，1809で（在胎38週）自然分娩にて出生，アプガールスコア8点。

出生当夜5％ブドウ糖10ml，ミルク20ml

2回哺乳，その後嘔吐，チアノーゼ，呼吸困難，多胃痩を造設し根治手術に備えて高濃度（15％）ミルクで胃痩栄養を行った。

生後110日胃痩栄養後，胃痩開放したのにもかかわらず，再呼吸，坤吟あり，4月23日胸部XPの結果左肺のび肺炎を起こす。コンビラックに収容し，挙上を無気肺，ラ音が聴取される。

確実とする。

腹部膨満もあり，4月23日以後，点滴と強制栄養が続けられ，気管食道棲の疑いで当院に紹介され，4月28日救患室経由で入院した。

生後120日
6回目の食道造影にて気管食道痩の位置，大きさを確認，手術の計画をたてた。

昭和56年9月4日

術後の経過と看護入院後4ヵ月の経過を経て，漸く，気管痩閉鎖，痩孔切除術を施行した。

生後6日
食道気管痩を疑われ，入院し保育器に収容，臥患部の露出は極めて困難で，4時間経過後経鼻的気管挿管の状態にて帰室す。

床台に傾斜をつけ上体を挙上。
全身色不良，不活発，腹満のある成熟児だった。

術前の評価

強制栄養を続けたが，強制中泡沫状の流廷があ

食道気管痩を前提とし，誤飲防止に重点をおいり，咳噺と腹満を呈した。

食道造影を胃チューブより行い明かな所見はみた。

乳児の場合，自分で自身を支えられず，上体挙られなかった。

生後11日
上体挙上30〜45度位に保ったが強制栄養直後
突然嘔吐，嚥下性肺炎を発症，気管内挿管を行い上に努めても，転落又は哺泣する事により固定がずれたりする。

状態が悪くなる毎に工夫をこらしても尚，肺炎を防げない事が悩みだった。

ミルク残渣多量を吸引した。

経口的に食道造影を試みたものの原因は明らかでなく，喉頭軟化症という診断であった。

尚，上体挙上時転落防止の為，股間に砂のうを経過を観る事4ヵ月，離乳食を開始する時期なのに患児にはおしゃぶりしか与えられず，親のあせりは計り知れない。

検査毎に医師から説明され，わたしたちなりに置き強化した。

生後33日繰り返し，相談にのり力づけ，手術に至った。

保育器を出て大部屋へ移動，ギャジベット，砂術後の展開のうを使用し，挙上維持に努める。

ゆっくりと経口哺乳を試みたが，3日目にチア術後の経過

ノーゼ，呼吸困難に陥り，再度保育器へ収容，CPAPを使用，まもなく除去したが酸素吸入は続けた。

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別表

看

上位目標

1

状態を悪化させない

護計

画

（術後）

下中位目標
1）

異常の早期発術後合併症を予防する

目標①バイタルサインのチェック（T．P．R．全身状態機嫌など）術直後30分毎，24後1毎，48h後2毎，その後3h毎見に努める

2）位②創部ドレーン挿入部位からの出血，滲出液など量，性状の観察③水分，出納のチェック（尿量，点摘量，胃ろうからの排液量）④気管，口腔，鼻腔からの吸引物の性状，量の観察⑤点摘部の腫脹，もれ，滴数の確認⑥検査データーのチェック①呼吸器の合併症（気道閉塞肺炎など無気肺）の対策
a） 呼吸の状態，性状，回数，呼吸音，チアノーゼ，胸部の陥凹などを注意深く観察するb） 定期的気道内吸引（術直後15分毎，その後適宜）○無菌的操作を行う（感染防止の項参照）○気道内吸引後はバックで，数回バギングする。
o吸引前胸，胸背の手指によるマッサージを十分行い分泌物及び喀疾を容易きする。
c） 気管チューブの異常に注意する。位置の確認。チューブの固定をしっかり行い，抜かれないよう手を抑制する。

d）位置交換○ファーラー位とし体交を3h毎行う（バスタオル，砂のうを使用する）その都度背部マッサージを軽く行う）

e）02テント収容時の看護○濃度，湿度，流量の確認○開放を最少限にし，一定の濃度，湿度を保つよう処置はすぼやく行う。

○テント内高湿度につきシーッ交換，全身清拭を毎日行う○超音波ネブライザーを連続的に行い，高温度を保つ

f）抜管後の管理○鼻，口腔，咽頭の吸引○前胸部，背部，側胸部のマッサージ○体位交換（左，右，仰）ファーラー位の保持続行②縫合不全の対策
a） 吸引チューブは決められた長さ以上挿入しない
挿管中（13cm），抜管後（12〜3cm）（食道内に深く挿入して，縫合部を損傷させる危険がある）
b）吸引圧（−20cm／H20）吸引時間（10 以内）とする。
c） 過度なマッサージはしない。
d）暴れた時は指示の注射を行い，創部への刺激をさける。
③ 喉頭浮腫a） 咳痢，哺泣の状態の観察（声の有無，榎声）
感染防止に努

める①気管吸引時は，無菌的操作で行う
i︶3）

消毒手袋（ディスポ）摂子を利用する
ii）

吸引チューブは0．02％ヒビテン液につけ各勤務毎交換する
iii） 口腔，鼻腔用と，気管チューブ用を別々に用意する。

②創部の清潔に努める○包交時は，無菌的操作で行う○ガーゼのずれ，汚染に注意し，その都度交換する③身体の清潔に努める○毎日最低1回全身清拭を行い寝衣交換，バスタオル，横シーツ

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上位目標

下中位目標

位

目標を交換する○発汗，汚染時はそのつど部分清拭，乾布清拭し，そのつど交換
する

II早期回復に向けて体力の増強をはかる○点滴セットは1回／2day交換する○状態が落ちついたら，できるだけ早期に沐浴を開始する④ 抗生物質の投与を指示どおり正碓に行う。
① 輸液は自動ポンプを使用し，滴数を正確に行う② 尿量胃ろうよりの排液量，性状を毎日10時にチェックする③ 体重測定を毎日10時のミルク前に行う。（シーネの重さを記人）④皮膚の状態，大泉門の陥没，眼遽の陥没など⑤ 吸収運動の低下を防ぐ（おしゃぶり使用）⑥ 胃ろうの位置皮膚の汚染，抜けないのうチューブの固定など
胃ろうの管理に努める⑦ 一日摂取量，嘔吐量をチェックする⑧ 胃ろうより強制開始時の注意点と観察
i上体挙上30〜40°（状態が良けれぽ抱っこして行う）
ii） 強制前に胃ろうより吸引し吸引量，性状の観察iii） 強制前はできるだけゆっくり自然落下で行う，空気を入れないようにする，ミルク注入終了後湯ざましを流しMS内を（1）水分，栄養の管理きれいにする。

III家族への配慮

1）家族の不安をミルクの温度は，体温程度にする
iv）蹄泣，怒噴，体動などによるミルクの逆流に注意するv）嘔気，嘔吐，腹満，R状態，全身状態に注意しながら行う
vi） 胃ろうゾンデを指示どおりクランプ開放を行い，開放時の排液の流れ量，性状の観察を行う
vii）強制前後オムッ交換し，便の性状，回数に注意する⑨ 経口開始時の注意点⑧と異なる点だけ述べる
i） 口腔，鼻腔吸引し，吸収しやすいようにする
ii排気は確実に行う
iii）誤飲に注意する⑩ スタッフ全員が確実に行えるよう，カルテに明記する。（別表）①術後Drより説明してもらい，状態の変化に応じて説明をして除去する

2）家族指導もらう②0、テント収容中，挿管中はその必要性について説明し，注意することもつけ加える③処置の時は，処置の必要を説明してから行う④ 常に励ます⑤ 術後状態が落ち着くまで2人で付き添ってもらい，交互で休養をとるよう指導する①哺乳時の注意事項（上体挙上，排気について）を説明する②異常時には即，報告するよう指導する。
（特に，全身色，腹満，嘔吐，R状態，喘鳴，鼻閉）③ ネブライザーの使用法必要性について説明する（02テント除去後）II−1）一⑩

処置の順序（AMIO°）①一般状態の観察②体重測定

③全身清拭
④⑤

リネン交換
吸引用の液，吸引物用ビンの交換

⑥体位交換
⑦

胸，背部のマッサージ（水をすくうような形の手で）Presented by Medical*Online

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上位目標

下中位目標

⑧⑨⑩⑪⑫⑬⑭位

目

標

口，鼻腔の吸引（鼻孔より13cmチューブ挿入可）
胃ろうからの排液量性状の観察
胃ろうより吸引
ミルク強制
胃ろうクランプ
強制後のR状態，腹満，嘔気，嘔吐の観察
開放時の排液の流れる状態，性状の観察○その他，ミルク強制時は①⑥〜⑭のくり返し○喘鳴時は適時吸引

母親について，この患児の場合肺炎を繰り返し，術後の経過と看護診断がつかず，入院が長くなるなど，不安，あせ創部の癒合状態は良く，7日目に抜糸，ドレーンり，恐怖は私達に計り知れなかったものと思う。

患児の母親は重症室にて他の種々な症例の経過抜去となった。

術後合併症には，呼吸器合併症，縫合不全，喉を見ていて予備知識を持っており，又患児を中心に母親と私達は良いコンタクトが取れていた事頭浮腫，反回神経麻痺が考えられた。

予防する為に02テントへ収容し，ネブライで，不安はいくらか軽減していたようだ。

本症例は術後の肺合併症が一番心配されたが，ザーを超音波にするなど慎重を尽した。

肺炎症状はないが，術後3日目に挿管チューブが自己抜去されたことから状態は急変した。

抜管する予定の日ではあったが，陥没呼吸は著挿管チューブが自然抜管となるアクシデントが起きたにもかかわらず，幸運にもスムーズな経過をたどる事ができた。

しく呼吸困難の為に児は晴泣し，それによってま今ふり返って見ると，先天性食道気管痩と診断

すます陥没を著明にするという悪循環を繰り返されそして手術となるまでの4ヵ月間，幾度となし，セルシンなどで鎮静させる状態だった。

く肺炎をくり返しながらも，それを乗り越え現在態に合わせて再開された。術後6日目には経口開に至った事は医学の力と言えるがそれより増して，小さな体ながら必死に生きようとした彼の生始となった。

命力ではなかっただろうか。

進んでいた栄養も，一時絶飲食となり，呼吸状乳児にとって最大の欲求である哺乳という事おわりにを，おしゃぶりだけで満たしていた患児にとって，生後4ヵ月に得たのは最高の喜びといえよう。
以後摂取量，体重増加も良く，榎声もネブライ

彼は口からミルク，離乳食が摂取できるようになり胃痩抜去予定の日に自らネラトンを抜き，食道造影の結果異常を認めず，入院の間彼の笑顔が，ザーを続けることにより消失した。
察考

忙しく心にゆとりのない私達に安らぎを与えながら，10月18日体重5，9209で退院した。

当病棟は小児内科，ハイリスク新生児，外科，脳文外科などあらゆる小児を対象とし，常に救急入院があり，とかく業務に流される中で，この研究を通し看護の統一を計る事ができ，又術後予想され1）

献小児看護：金原出版株式会社，図説新生児外科診

療指針，開腹手術，1981年2月号．

る状態に対し，積極的に働きかける事の重要性について改めて再認識しました。

Presented by Medical*Online（昭和58年3月20日受理）