精神経誌（2011）113 巻 10 号

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特集 統合失調症の薬物療法を増強するために⎜⎜臨床現場で使える実践的方法論⎜⎜

抗精神病薬の選択について
佐藤 創一郎

抗精神病薬の登場以後，薬物療法により統合失調症の治療目標は現在では回復を目指す水準まで向上してきた．その背景には，新しい薬剤の開発・導入があるが，それだけではなく，各薬剤を適切に評価・使用することで積み上げられてきた知見も大切にしなくてはならない．特にエビデンスの十分な構築がなされてこなかった時代のいわゆる従来型抗精神病薬についても，現在でもその必要性が消滅してしまったわけではない．新規抗精神病薬が使えなかったり，部分反応にとどまっていたりする場合に，一通り使ってしまったあとにはもはや使用することのできる薬剤がなくなってしまい，新規抗精神病薬の多剤大量使用に陥ってしまうことすら生じかねない．新規抗精神病薬の単剤使用は，薬物療法のアルゴリズムでもガイドラインでも推奨される標準的な薬剤選択であることは明らかではあるが，すべてのケースで当てはまるとは限らない．また，入院中であればなるべく早期の退院を目指すためにより急性期症状を早期に対処可能な状態へ導くための選択肢はなるべく多くもっておいた方が望ましいだろう．筆者らの世代は従来型しか選択肢のないころに精神科医となり，第一線に立つようになってからは新規抗精神病薬の単剤適正使用を推進することに取り組むことができた極めて恵まれた世代でもある．諸先輩方や自身の経験に基づく従来型抗精神病薬の，そしてエビデンスと自身の経験に基づく新規抗精神病薬の，それぞれの特性を生かしてより幅広く選択肢を増やしつつ，より有用な治療成果をあげられるように議論していきたい．
索引用語：統合失調症，従来型抗精神病薬，新規抗精神病薬，薬物療法．背景

統合失調症の治療において，抗精神病薬によるその使用に対する考え方はそれぞれの時代の考え方の影響を受けていくらかの変化を来してきた．

薬物療法は欠かすことができない重要な要素とな抗精神病薬の登場は統合失調症を治療可能なもっていることはいうまでもない．脳内ドパミン神のとして位置づけることを可能とした．しかし，経系において，中脳辺縁系経路での過剰と，中脳当時はまだ「回復可能」というレベルで統合失調皮質系経路での不足というドパミンの不均衡状態症治療に取り組んでいくことが可能なほど時代とによって統合失調症の症候が引き起こされているして成熟していなかった面があったといえるだろというドパミン仮説により，抗精神病薬の作用機う．2002年に「統合失調症」へと呼称変更 が序は説明されてきた．それを大きく覆すだけの知なされ，その疾病概念が「回復可能」であること

見は現在までには十分にはなく，生物学的に裏付を明らかにするまでの長い間，抗精神病薬はそのけられた症状への効果は，抗精神病薬を統合失調役割の本質を発揮することがなされないままであ症治療において不可欠な存在として大きなパワーったと言ってもよいのかもしれない．すなわち，をもたらしていると言えるだろう．とはいえ，抗当事者をとりまく多くの問題をすべて症状に直接精神病薬が登場してからまだ 60年ではあるが，由来するものであるとみなし，何でも薬剤で解決

著者所属：財団法人慈圭会慈圭病院

特集

佐藤：抗精神病薬の選択について1037

しなくてはならない，という考え方に陥ってしま分者は存在し，入院治療でも 1年以上の期間を要っていたと言ってもよいのだろう．そのため，抗するケースが 1割程度は報告 されている．こう精神病薬をはじめとする向精神薬は回復を目指す

した症例を「治療抵抗性」と分類してクロザピン統合失調症「治療薬」から，統合失調症「対処に導入することも，確かにひとつの解決策なのか薬」という位置づけに変わってきてしまっていたもしれない．しかし，一般的な臨床場面では，本側面があった．このこと自体は，当事者に近い立当に適切に抗精神病薬が使われたのかを検証し，場で診療を行ってきた日本の臨床家のある意味でまだ試みられていないクラスの薬剤を導入するこは「優しい」一面を反映しているとも言えるが，とを考えることが必要であろう．

一方では回復不能である精神障害者には自ら治療また，「単剤治療」という方法論にとらわれてに参加していくことなどできはしないというきわしまい，新規抗精神病薬のみ，あるいは一種類のめて悲観的でパターナルな考え方が支配的であっみ，という呪縛に処方医が陥ってしまうことも避たことを示している．その結果として，抗精神病けなければならない．かつては，目の前の当事者薬は多剤大量使用されることが多くなってしまい，や家族の苦しみに何らかの手を打ちたいが根拠が統合失調症そのものと抗精神病薬の本来の治療反不明確なまま増薬を選択し多剤化を招いたのかも応性についての評価を的確に行うことが困難になしれないが，現在では基本となる薬物療法の指針ってしまっていた．

は明確に単剤治療を示しているため，何とかしてその後，新規抗精神病薬の登場に伴い，こうし薬剤を整理できないかという強迫観念めいた抑制た多剤使用の一要素に埋没してしまい，その適切が働き多剤化され放置されることを食い止める一な評価がなされなくなってしまうことへの危惧を定の役割を果たしている一面もあるのかもしれな

感じた製薬会社のプロモーション方針として，単い．

剤使用を推奨するキャンペーンが行われた．その標準的な，いわゆるガイドラインやアルゴリズ

目的自体は，それぞれの製薬会社の利益を誘導すムにのっとった薬剤選択は，それぞれエキスパーるためのものであったかもしれないが，抗精神病トの意見や大規模研究の結果に基づいているもの

薬の適正使用の必要性を感じていた多くの臨床医で，その妥当性に関しては何ら疑問はない．大多にそのコンセプトは支持された．エビデンスに基数のケースにおいて間違いの少ない治療薬の選択づいた新規抗精神病薬単剤使用を原則とする統合指針を示している．それに加えて，我々が日常臨失調症治療のガイドライン やアルゴリズム が床で直面する実際的な薬剤選択の必要な場面とは作成され，基本となる薬物療法の指針が示され，いったいどういうものだろうか．

実践されるようになってきた．
その結果として，新規に治療開始されるケースについては新規抗精神病薬の単剤使用が増え，治それは（新規）抗精神病薬単剤治療では十分な効果が得られないときではないだろうか．

療反応に関しても操作的な症状評価尺度を用いたここでいうところの「効果」とは本来的には純標準化が導入され，改めて寛解が治療反応のひと粋に「抗精神病効果」でなくてはならないものの，つの指標として認識されるようになり，またその現実的には本来は副作用として分類されるべき先の回復も現実的な治療目標となってきている．

「鎮静」をも「効果」の一部として期待されていたり，場合によってはそもそも「効果」そのもの．実際的な処方として認識されていたりすることもまだまだ多い．

しかし，実際の臨床場面では，アルゴリズムやしかし，こうした目的での使用が一般的であるな

ガイドライン通りの治療で十分に反応するケース

らば，もはや「抗精神病薬」とはいえず，かつてばかりではない．一定数の薬物療法への反応不十用いられていた「神経遮断薬（neuroleptics）」

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1038という表現の方が処方動機の本質を表現している

分けていかなければならないが，標準的な処方選といってもよくなってしまう．まずは，薬剤の持択が行き詰まってしまった場合には，より個別的つ「抗精神病効果」についての認識を共有しておに症候をとらえて対策を組み立てていくことが必く必要があるだろう．そのことは，症候学や診断要となってくる．

学が当事者の病理を掘り下げるように使われてい本当に新規抗精神病薬では効果がない場合に，かなければ，抗精神病薬の適正使用はあり得ない

通常の臨床場面で考えられる選択肢としては，①ということになる．こうした意味では，目の前の従来型抗精神病薬を試みる，あるいは②（新規）

当事者の治療文脈における症候学というものが重抗精神病薬の併用を試みる，というものとなるだ要になってくる．一方で，症候学や診断学で用いろう．しかし，どちらも新規抗精神病薬単剤治療られる言語の標準化が行われなければ治療者間・よりも明らかに有用だというエビデンスはない．

治療者当事者間で認識の共有もできない．この場だが，エビデンスがなければあきらめるしかない，

合は操作的な症候や診断の基準を導入する方が便ということは臨床場面ではあり得ない．何とかし利なところもある．現在では，この一見相反するて当事者の生活回復のために，相対的に有益な方経験的・個別的なものと，操作的なものとを使い法を模索していくことが臨床医としてのスキルであるはずで，ここではじめて実際的な処方の工夫が必要となってくる．

表 1 新規抗精神病薬の特性

抗精神病薬を選択する際に考えることは，それD 受容体親和性強い

弱い早いperospirone

quetiapine

脳からのクリアランス 遅い

risperidone
blonanserin
aripiprazoleolanzapine

ぞれの薬剤が持っている薬理学的な特性が目の前の当事者の治療においてどのようなメリットをもたらすかということに尽きるだろう．もちろん，いかに有害事象を回避するかということも当然考えなくてはならないが，まず治療効果をあげ

武田俊彦編：第 2世代抗精神病薬の臨床．新興医学出版社，2007て，当事者がなるべく早期に自分らしい生活を取表 2 従来型抗精神病薬の薬理作用
D

α5‑HT5‑HTH

mAChchlorpromazine

○

◎△

◎

○

◎

levomepromazine

◎◎△

◎○

◎

propericiazine

◎●

△

◎

○

△

perphenazine

◎○

△

◎

○

○

ﬂuphenazine

●○△

◎

○

○

haloperidol

◎○

△

○

△

△

mosapramine◎○○◎○△sulpiride○△△△△△sultopride

◎

△△△

△

△

zotepine

○◎○

◎◎

○

●最強，◎強力，○中等度強力，△弱い〜作用なし
D ：ドパミン D 受容体，α：ノルアドレナリン受容体，5‑HT ：セロトニン 受容体，5‑HT ：セロトニン 受容体，H ：ヒスタミン H 受容体，mACh：ムスカリニック・アセチルコリン受容体
原田俊樹 : Schizophrenia practice，抗精神病薬の使い方と副作用．診療新社，2001より改変

特集

佐藤：抗精神病薬の選択について

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り戻せるようになるためにはどういった薬剤特性において国際的に大きな批判をうけた多剤大量使が相応しいのかと，治療者側が積極的に考えて治用からの脱却というテーマで取り組まれた抗精神療提案をしていかなくてはならない．特に，新規病薬の単剤使用の流れも，各薬剤間の比 を容易抗精神病薬で反応が不充分だったケースにおいてにしてきた．

は，従来型抗精神病薬の使用についても検討せざるを得ない．

ここで議論すべきことは，単剤使用か多剤使用かのいずれかのみをむやみに礼賛することでも，従来型抗精神病薬は，登場した時代背景もあり，逆に批判することでもない．無計画な抗精神病薬

新規抗精神病薬で検討されたような形での大規模の単剤治療の実践を批判する以前に，緻密な臨床な無作為比にもとづいた適切な単剤適正使用に取り組むべき試験が行われていないことが多い ．

また，多剤使用が日常的に行われていたこともあである．当事者にとって何が望ましいことなのかり，単独でその有用性について臨床的に検討されということを優先するべきであり，決して処方医たことも少ない．そのため，新規抗精神病薬登場の自己満足に陥ってはならない．状況に応じて，直前に上市された抗精神病薬の多くはその真価を単剤での標準的な方法論も，時にはオプションと十分に臨床場面で発揮され，認識されることがなしての戦略的な併用増強療法も使い分け，またそ

いまま「第一世代抗精神病薬」という大きなカテの方針を当事者と家族と共有していくことなしにゴリーに分類されてしまい時代の流れの中に埋もは，本質的な治療目標である生活の回復を実現すれてしまっている．そのため，当時これらの薬剤ることに役立つものにならない．の適性使用を試みてきた臨床医の知見は現在では新規に治療を開始する場合に考えるべきことは，とても貴重なものとなっており，現在の回復を目なるべく早く当事者の生活を妨げている症状を軽指した統合失調症治療戦略の中でどのような位置減することであることは言うまでもないが，同時づけが可能なのかについて再度適切に評価していにその治療が一定の成果を挙げた後に再発再燃をく必要があると考えられる．

最大限防止するために継続して医療に関わってい本当は現在選択中の抗精神病薬がもたらす効果くことができるものとなるように配慮することもは十分だが，その他の要因で回復への安定的な取必要である．そのためには，確実な効果をもたらり組みが難しくなっている場合は，当事者自身・し，同時に極力副作用を回避することが見込まれ家族に対して心理社会的な介入を行うことが必要る薬剤を選択しなくてはならない．しかし，現実となってくるが，このことに関しては他のパートの治療場面では標準的な処方選択だけでは解決でで触れられるため積極的には触れないが，単に標きないことに直面することもある．

準的な症候の評価だけではとらえきれないヒトとしての感覚を尊重していけるように，症状そのもこうした場面で，抗精神病薬を選択する際には，
1. 標準的な選択肢についてのだけではなく選択した薬剤が認知や思考を極力特に新規抗精神病薬を適切な用量で単剤で十阻害しないような工夫が求められるだろう．

分な期間使用することで充分に検討することが必要である．

．ま と め2. 効果不十分である場合は新規抗精神病薬の登場により，統合失調症の治症状が充分に抑えられず精神病症状に直接影療選択肢は一層拡大してきている．一方で，新し響を与えている場合は，抗精神病薬の直接増く登場してきた薬剤にはより多くのエビデンスが強・変薬が必要であり，その場合は従来型抗存在し，その有用性が評価しやすいため，処方動精神病薬も選択肢として考えていく．

機に比的容易に影響しやすい傾向があるといえ症状が気分などに二次的に影響を与えているるだろう．また，かつて我が国の統合失調症治療場合は，気分安定薬・抗うつ剤・抗不安薬なPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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どでの増強とともに心理社会的な介入の強化

31‑41, 20094）佐藤光源監修：統合失調症―精神分裂病と何が変が必要である．

わったのか．日本精神神経学会呼称変更特別委員会発行，
文

共和企画，東京，2002

献1）原田俊樹 : Schizophrenia practice，抗精神病薬の使い方と副作用．診療新社，2001
2）林田雅希ほか編 : 統合失調症の薬物治療アルゴリ
ズム．医学書院，東京，2006
3）Leucht, S., Corves, C., Arbter, D., et al.: Second‑generation versus ﬁrst‑generation antipsychotic
drugs for schizophrenia : a meta‑analysis.Lancet,373:

5）佐藤光源ほか編 : 統合失調症治療ガイドライン，第 2版．医学書院，東京，2008
6）武田俊彦編 : 第 2世代抗精神病薬の臨床．新興医学出版社，東京，2007
7）竹島正編 : 目で見る精神保健福祉 4．独立行政法
人精神・神経医療研究センター精神保健研究所精神保健計画研究部，2010

Basis of Prescribing Antipsychotics

Soichiro SATO
Zikei Hospital

After the introduction of novel antipsychotic agents to Japanese clinical settings,the goalof treating patients suﬀering from schizophrenia has changed from response to recovery.
However, there is a situation we, clinicians occasionally face, in which the standardized
medication with novel antipsychotic monotherapy does not work well. So we have toconsider the medication with older antipsychotic agents because we cannot give up treating
patients even though there are no convincing evidences which support augmentation therapy
with a conventional antipsychotic. Now we are at the age of combining the evidence and theexperience to construct the practical strategy of treating schizophrenia.
Authorʼs abstract