シンポジウム：サイコーシス（psychosis）の早期段階における臨床をめぐって

第353回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

Psychosis 早期段階における心理学的要因
井 藤桂佳 恵 ，内 田雅 宏 ，佐 藤

知 宏 ，大 室

博 俊 ，濱 家則 幸 ，宮 腰

由 美 子 ，松 岡

哲 生 ，伊 藤 文 晃 ，洋 夫 ，松 本

和 紀1）東北大学病院精神科，2）東北大学大学院教育学研究科，3）東北大学大学院精神神経学分野

初回前駆期や顕在発症早期を含めた psychosis の早期段階は，病的な 過程 と心理的な 反応とが複雑に相互作用する時期と考えることができる．psychosis の発症危険群である ARM S（at‑risk mental state）では，うつ病や不安障害が併存することが知られており，精神病症状と情動面の症状はダイナミックに影響し合いながら経過することが想定されている．
一方，psychosis に罹患することに対するネガティブな評価は，当事者に絶望感や孤立感を引き起こし，不安や抑うつを惹起するだけでなく，psychosis の進展に促進的に作用することが知られている．また，最近の研究では，陽性症状が不安や抑うつと相関するという報告や，感情と認知における不適切なプロセス，あるいは低い自尊感情が，精神病症状の形成につながるという報告がなされており，精神病症状は，感情の領域と密接に関連することが明らかになってきている．したがって，心理学的な領域としての感情と認知の問題は，psychosis 早期段階における治療的介入の標的となる可能性がある．

は じ め に
Psychosis は狭義の統合失調症に限定されない，面とに分けて概観し，治療介入の可能性についても論じてみたい．

臨床閾値を超えて精神病症状を呈する機能性の精神病障害を広く指し，最近の疫学調査ではその有精神病症状の形成過程と心理学的因子病率はおよそ 3％と見積もられている ．精神病

Psychosis の発展過程で現れる感情領域の障害性障害の早期段階では，初回精神病エピソードについては，主に生物学的な観点からとらえる立（First Episode of Psychosis：FEP）を標的とし場がある．Hafner らた介入が重要とされている．これは，早期介入に害によって引き起こされるあらゆる精神障害の最おいては，確定診断がつかない精神病状態を対象初の徴候として考える階層性の症状出現モデルをとすることも多く，精神病体験を一般人口にも存紹介している．このモデルに従えば psychosis に在する精神病様体験から，統合失調症で経験されおける抑うつは脳神経の病態の反映であり，psy-る重篤なものまでの連続体としてとらえる次元モ

chosis 前駆期における抑うつは病態の進行におデルける一過程であって，脳神経系の異常の表出を反が提唱されていることとも関係する．

本稿では精神病性障害を psychosis という枠組は，抑うつを脳機能の障映していると考えることができる．

みでとらえ，その早期段階における心理学的要因

一方で心理学的な因子が psychosis の発展と回について，症状形成に至る発展段階という側面と，復に深くかかわる可能性は E. Bleuler の指摘に初回精神病エピソード後に起こる反応としての側さかのぼる．Bleuler は統合失調症の原因の大き精神経誌（2010）112 巻 4 号

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図 1 サイコーシス陽性症状の心理学的モデル(Garety, et al., 2001, 2006)

な部分を生物学的な過程に求めたが，統合失調症

認知機能障害と異常体験は情動の変化にも強く影の症状形成には，脳の生物学的な過程と心理的な響される．そしてこの異常体験についての評定因子とがともに関与することが多いと述べ，疾患（appraisal）が，psychosis の陽性症状を引き起の経過が心理的影響によって方向付けられ得るここすと仮定している．つまり，異常体験を当事者とを指摘している ．このような考え方は Yungがどのように評価するのかということが陽性症状らにも引き継がれている．彼女らは psychosisの形成に必須であると考えられている．彼女は異の前駆段階においては精神病症状と「神経症的」常体験の評定に影響を与える因子として，推論と症状との相互作用が認められると論じ，psycho-帰属のバイアス，自尊心の低下や否定的スキーマ

sis 前駆期早期に出現する神経症的な症状が陽性などの非機能的な認知スキーマ，社会的に不遇な症状の形成を促進すると考えている．

体験や孤立などを挙げている．また，陽性症状をこ の よ う に，初 回 psychosis の 前 駆 期 や psy-持続させる因子としてさらに，情動プロセスやchosis 顕在発症早期を含めた psychosis 早期段階

psychosis についての評定が関与すると考えていは，病的なとが複雑る．Garetyらが提唱するモデルでは，環境や心に相互作用する時期と考えることができる．この理的要因によって形成される認知的スキーマや情時期には不安や抑うつなどの感情領域の変化が鍵動の変化が psychosis の症状形成に大きな役割をとなる部分を担い，感情領域の症状と精神病症状果たすことになる．

過程 と心理的な 反応とが相互に作用しながら症状が形成されると考えられる．

Garetyらのモデルで紹介されているような否定的自己スキーマの形成に関する研究を概観してみると，その因果関係については未だ不明な点がPsychosis の心理学モデル
Garetyらは，psychosis に 関 す る 最 近 の多いが，心的外傷体験が生物学的脆弱性を惹起する可能性，ドパミン系に直接的に作用する可能性，知見に基づいて psychosis の陽性症状に関する認

心理学的な脆弱性を惹起する可能性，心的外傷に知モデルを提案している（図 1）．このモデルで伴う強い感情が psychosis のリスクになる可能性

は，ストレスフルな出来事によって認知機能障害などが論じられている．Gracie は，心的外傷とこれに伴う異常体験が引き起こされる一方で，体験が否定的自己スキーマの形成と自尊心の低下

シンポジウム：サイコーシス（psychosis）の早期段階における臨床をめぐって355につながり，これが psychosis 発展のリスクにな過程において中心的，直接的で非防衛的な役割をると論じている．また，いじめ体験 や少数派民果たすと論じている．彼らは感情領域の障害の重族であること が psychosis と関連することが報篤さと精神病症状の増悪は相関すると仮定してお告されている．こうした報告は，社会的弱者であり，これらの報告からは妄想は自己，他者，世界ることや差別や疎外の体験などの社会的な環境因に対するとらえ方を反映すると考えることができ子が psychosis と関連することを示唆すると考える．

られる．
感情とセルフ・スキーマの関連性に関する研究も進んでいる．Smith らは感情と否定的スキ

ARM S・FEP の患者の自尊感情と自己・他者スキーマーマの関連性を検討し，自己に対する否定的な評以上述べてきたように，psychosis の発症に関価が，独立して，かつ直接的に精神病症状の形成連して自尊感情や自己と他者に対するスキーマがに関与する可能性を考えている．Fowler は，変化する可能性が示唆されている．東北大学病院

脆弱性をもつ個人が否定的なスキーマを形成する

精神科 SAFE クリニック（Sendai At‑risk men-

ことが引き金となって非難性の幻聴が出現するこ

tal state and First Episode clinic）に通院するとを報告している．Freeman らは，psychosis

ARM S と FEP の患者を対象にローゼンバーグに先立って感情障害が高い頻度でおこり，また，の自尊感情尺度（The Rosenberg Self‑Esteem

psychosis に感情障害が伴うことを挙げて両者のScale：RSES）と簡易中核スキーマ尺度（The間におこる相互作用を指摘し，不安が不適切な認Brief Core Schema Scales：BCSS） による評知のスキーマの形成に関与し，被害妄想の形成過価を行った．図 2に示すように，ARMS と FEP程において中心的な役割を果たすと考えている．のいずれにおいても，健常者と比べて自尊感情が低く，また，自己に対する否定的なとらえ方が高妄想の形成の防衛機制く，この結果からは，FEP のみならず psychosis

被害妄想の形成と感情との関わりについては 2の発症リスク群である ARM S においても，自尊つの対極的な考え方がある．すなわち，感情が幻感情が低く，自己に関する否定的な認知スキーマ覚妄想の形成に直接的な役割を果たすという考えが認められることがわかる．

方と，幻覚妄想はネガティブな感情に対する防衛であるという考え方である．Colby や Bentall

Psychosis 発症前の心理学的治療の可能性

ら は，被害妄想の形成は脅威を与える体験を他ここまでに概観してきた psychosis の発症過程

者の悪意などの外的な要因に帰することで，自己における心理学的な要因の関与を考えると，顕在に対する否定的な感情を湧出させたり自尊感情を発症前の前駆期の段階での心理学的な介入低下させることを回避する試みであると論じ，両有効性をもつ可能性が示唆される．

者ともに妄想が低い自尊感情に対する防衛として

マ ン チ ェ ス タ ー の M orrison らがが行った働く可能性を論じている．一方で Bowins ら は，EDIE 研 究 で は， ARM S 群 に 対 す る CBT

妄想は一般に自己否定的なものであり，被害関係（Cognitive Behavioural Therapy）を用い た 介妄想でその傾向が顕著に認められ，自尊感情が低入によって psychosis の発症を抑制あるいは遅延いほど妄想の内容は自己否定的なものになると報する可能性が報告されている．彼らは ARM S 群告している．Freeman らに対する CBT が薬物療法よりも有利な点として，や Smith らも，被害妄想には一般に自尊感情の低さが認められ，被副作用発現の危険性の回避，治療に対するアドヒ害妄想が防衛の結果生じるとは言えず，むしろ否アランスの高さ，偽陽性群に対するリスクの少な

定的な感情と自尊感情の低さは精神病症状の形成さ，CBT が本来もつ問題指向性を挙げ，CBT を

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図 2 自尊感情と自己・他者スキーマ（＊ p＜0.05)

ARM S に対する治療の第一選択肢として推奨している．初回 psychosis を経験した患者ではそのている．

後に不安や抑うつの症状を呈することがしばしばこのような ARM S に対する CBT の効果につ

認 め ら れ る．こ れ は 精 神 病 後 う つ 病（post

いては，CBT の感情面への働きかけが作用してpsychotic depression）のような形で現れる場合いる可能性がある．不安や抑うつなどの感情領域もあれば，現実の中の様々な不安として表出されの障害に対する CBT の有用性はすでに確立してることもある．Birchwood ら は，psychosis におり，CBT が ARMS に対して有効であるのは，罹患したことによる心理的影響を検討し，psy-認知や行動面への介入によって psychosis の発展

chosis を負の体験と評価し，より大きな喪失体過程で現れる感情領域の障害が軽減され，その結験としてとらえ，自己を卑下し，psychosis に捕果，精神病症状の形成過程が阻害されて psycho-らわれたという感覚が大きいほど，重篤な抑うつsis への移行が抑制される可能性が考えられる．

状態が認められることを報告している．精神病体

ま た，患 者 と 治 療 者 と が，必 ず し も 直 接 的 に験に対する評価が抑うつの重症度に関与するのでpsychosis の症状に限定されない不安や抑うつなあれば，精神病体験や疾患に対する評価への介入

どの感情領域の問題，家族関係や就労の問題なども必要と考えられる．に共同作業的，教育的に，かつ期間を限定して取M cGlashan

は，psychosis からの回復過程にり組むという CBT の在り方そのものが治療的でおいて，精神病体験を自らの生き方の中に統合すあるのかもしれない．さらに，CBT で取り扱わる統合型回復スタイル（integrative recovery

れることがある meta‑cognition やセルフ・スキstyle）と，精神病体験を否認する封印型回復スーマへのアプローチなどの効果も考えられるだろタイル（sealing over style）を区別している．前う ．

者の回復過程における psychosis に対する態度は柔軟であり，自らに関する新しい情報を与えてくPsychosis 発症後早期の心理過程れる体験として psychosis をむしろ肯定的にとらPsychosis 発症後の早期段階においても，薬物える傾向があり，したがって病識を確立し，疾患療法に加えて心理社会的介入を行うことで予後をが生き方に与える影響を考える治療に向いている．

改善し症状の慢性化を予防する可能性が示唆され後者では psychosis の否定的な側面が意識され，

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psychosis に関連するスティグマからの防衛としし，包括的なアセスメントを行うために当事者のて psychosis を他の体験から分離する傾向が認め視点を取り入れたアセスメントを行っており，特られ，直接的に疾患を扱うよりもストレスを軽減に発病前後の体験を支持的に聴取することを重要することを目標とした治療を好むという．これら視している．Psychosis とそれにまつわる体験を2つのスタイルは，患者が疾患からの回復過程で当事者の捉え方に着目しながら評価し介入するこ取り得る連続体上にある態度の 2つの極としてととで統合型の回復が図られることを目指し，また，らえることがふさわしく，多くの患者で両者のス個別モデルに基づくことで当事者にとって納得のタイルは混在すると考えられる．

いく心理教育や再発予防のための働きかけを行う

Thompson らは初回エピソードからの回復ことを心がけている．

過程における精神病体験に対する態度と 1年予後との関連性を検討し，統合型回復スタイルをとる

ま と め

患者の方が封印型回復スタイルをとる患者よりもPsyshosis の発現と維持に関与する一つの因子予後が良いことを報告している．この報告においとして心理学的要因に着目することは重要であるて注目に値するのは，2つのスタイルは固定されと考えられ，psychosis 早期段階において感情やたものではなく心理社会的教育などの心理的介入認知などの心理学的領域が治療の標的となる可能によって変化し得るものであり，よって，このよ性が示唆されている．Psychosis の早期段階におうな介入によって予後を改善する可能性があるとける心理過程についてはまだ十分に検討されていいうことである．

ない領域も多くあり，心理学的介入が果たす役割や方法論の検討も含め，今後の発展が望まれる．

Psychosis 発症早期の心理学的治療の可能性
CBT が統合失調症に対して一定の治療効果を文

献持つことが確認されており ，FEP を対象とし

1）Bebbington,P.E.,Bhugra,D.,Bruga,T.,et al.:

た CBT についてもいくつかの報告がある．早期

Psychosis, victimization and childhood disadvantage:

段階での CBT による治療が症状の改善

Evidence from the second British National Survey.Br J，機能回復の促進 ，外傷的体験からの回復 ，自尊感情の回復などに効果を示す可能性が報告されているが，これまでの報告からは一貫した結論

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2）Bentall, R.P., Corcoran, R., Howard,R.,et al.:Persecutory delusions: A review and theoretical integration. Clin Psychol Rev, 21; 1143‑1192, 2001

はまだ得られていない．一方，CBT を取り込ん

3）Birchwood,M .,Iqbal,Z.,Upthegrove,R.: Psy-だ積極的アウトリーチ（Assertive Outreach；chological pathways to depression in schizophrenia :AO）を用いた地域支援サービスの有用性も報告

Studies in acute psychosis, post psychotic depression

されている ．

and auditory hallucinations. Eur Arch Psychiatry Clin

早期段階での介入では，患者を取り巻く様々な問題に取り組むために，就労支援やリハビリテーション，家族介入など，複合的な支援を通して患者の社会機能，症状，自尊感情の回復を目指すことが必要と考えられる．
Psychosis 発症後早期における心理学的介入として，当科では FEP を対象とした心理プログラ

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ムを試みている．このプログラムでは，臨床心理6）Colby, K.M .: Appraisal of four psychological士が 1回約 1時間のセッションを 10〜15回実施

theories of paranoid phenomena. J Abnormal Psychol,

精神経誌（2010）112 巻 4 号

358
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