記

入

書類回議
認

例

網掛けの部分は必ず記入ください。
（押印は不要）

年月日

定常務理事

事務局長

課長

担当者

否認定
年月日

年

4月1日

健 康保険 被扶養者 認定伺
事業所名

富士通株式会社

被保険者証
記号－1000－ 1234567

住所
被保険者氏名

番号

属

○×事業部
電話番号

生年月日

健保 太郎

1976

年

4

月

20

７１２９－９９９９日

川崎市中原区上小田中４－１－５００

所

１．申請被扶養者氏名≪75 歳以上の方は「後期高齢者医療制度」に加入しているため被扶養者とはなりません。
≫
申請被扶養者氏名
健保通子

続柄母生
1943

年月日

年

10月

年

7月日

年齢同居／別居

69

同居日

現在の健康保険加入状況
国保・社保・その他（）
・無国保・社保・その他（）
・無別居の場合の住所
申請理由（扶養に至った理由等詳細にご記入ください）

父親が亡くなり、平成 25 年 4 月 1 日より同居することになりました。母の収入は遺族年金と老齢年金のみです。弟は収入が少なく、母に仕送りができない状況ですので、自分の扶養としたい。

申請被扶養者に配偶者との死別・離婚等がある場合死別・離婚（年２月２０日）

２．申請被扶養者の申請前の職業又は勤務先
勤務先

会社名

(有)○○ストア

退職又は廃業年月日

年

12

所在地
月 31

川崎市中原区下小田中１－１(TEL

日 退職又は廃業理由

044-799-1234（１）定年（２）その他（)

自己都合）

３．申請被扶養者の収入の有無
種類

金額（年額）

種類金額（年額））円

雇用保険（受給年月日迄)（※基本手当日額×365 を記入）

円

農業所得反円配 当 金 ・ 預 貯 金 利 子 収 入円

不動産収入(）円

その他（円

自家営業 (）円

勤労所得（（田畑・農園・山林

公的年金（種類：老齢基礎・遺族厚生）
個人年金980,000円

恩給）
980,000

収 入 合 計 （年額））は細目を記入のこと。２人（以上）に収入のある場合は２段書き（以上）にすること。

４．被保険者の年間収入（前年１年間の総収入、入社の場合は年収見込）

6,000,000円

2022.2.7円

５．家計費において兄弟、姉妹等からの援助はありますか。
イ．有る円（よりロ．無い（月額）円，より円，より円）

６．家族構成（本人、被保険者からみた同居・別居を含む全家族及び兄弟・姉妹） ※必ずご記入ください。
同居
氏
名
続柄
年齢
職業・勤務先
扶養
住所
別居
健保 太郎

本人

36

富士通㈱

同居

－

健保 直子

妻35

〃

同居

無同上

健保 通子

母

69

無職

同居

有同上

健保 次郎

弟

30㈱△△電機別居無７．認定手続きに必要な提出書類《被保険者と被扶養者の続柄を確認する書類(●→必須提出書類

川崎市中原区上小田中４-１-５００

福島県会津若松市門田町 1○→基本的には不要・申請事由によっては必要）》

配偶者（内縁を含む）

子

女

その戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)

不要
●
●

不要
●
●

○
●
●

申請世帯全員の住民票

●

●

●

同
居

戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)別居

世帯全員の住民票

他《被保険者と被扶養者の生計維持（収入額等）を確認する書類》
・誓約書（申請者全員必須・富士通健康保険組合専用フォーマット）
・事業所得者（自営業者） ・確定申告書（写）および収支内訳書（写）※収入、各種経費より総合的に判断します。
現職・雇用契約書（写）、または給与証明書や直近３ヶ月の給与明細書（写）等
・給与所得者（ﾊﾟｰﾄ等）
退職
後・離職票の原本※雇用保険未加入だった場合は退職証明書および最終の給与明細（写）・離職票（写）、または雇用保険受給資格者証（写）ただし、基本手当日額が 3,562 円未満（60 才以上の受給者または障害者の場合は 4,932 円未満）の給付金額の受給者に限る
・“支給終了”と記載されている雇用保険受給資格者証（写）・失業給付の非受給者
・失業給付の受給者（予定者を含む）

・失業給付等受給終了者
・年金受給者

・直近年度の所得証明書、または（非）課税証明書（ともに市区町村役場発行）
・直近の年金改定通知書（写）、または振込通知書（写）

老齢・遺族・障害・共済
企業年金・船員・個人 等

・病気等による就労困難者

・医師の診断書，傷病手当金支給証明書（傷病手当金受給者は必須）など

・学生の場合・在学証明書、または学生証（写）・直近３ヶ月分の送金証明書（「振込取引控」等。
）※金額については 54,000 円/月以上、かつ、認定対象者の年間収入を超える送金額となります。

・別居者に対する仕送り額※事由発生より３ヶ月以内の場合は，その月から各月の「振込取引控」等
および「今後も送金を続ける誓約書」

・申請被扶養者に同居家族がいる場合※配偶者申請の場合は除く

・収入額の多い方の被扶養者となるため，全員の所得証明書（自営業者は確定申告書（写）および収支内訳書（写））※既に被扶養者となっている方は不要

・父母等申請時の兄弟等が全員・被保険者の兄弟全員からの扶養しない誓約書（学生を除く）
別居している場合
なお、上記以外にも必要な書類を提出していただく場合がありますので、ご承知おきください。
※詳細は、富士通健康保険組合ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞhttps://kenpo.jp.fujitsu.com/ （ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ：fjkenpo222）をご覧ください。
以上【事業所記入欄】
担
当者名

年月日受付

備考欄
2022.2.7

８． 書類送付先
富士通健保

送付先は下記をご確認ください。

送付先

検索

https://kenpo.jp.fujitsu.com/contact_02.html
富士通健康保険組合 HP>

ホーム>

書類の提出先（ページ最下段右）2022.2.7

書類回議
認

年月日

定

常務理事

事務局長

課

長

担当者

否認定
年月日

年月日

健 康保険 被扶養者 認定伺
事業所名

所

被保険者証
記号

被保険者氏名

年－住

電話番号

生年月日

番号

－属月日

所

１．申請被扶養者氏名 ≪75 歳以上の方は「後期高齢者医療制度」に加入しているため被扶養者とはなりません。
≫申請被扶養者氏名

続柄

生

年月日

年齢

同居／別居

現在の健康保険加入状況年月日

国保・社保・その他（）・無年

月日

国保・社保・その他（）
・無別居の場合の住所
申請理由（扶養に至った理由等詳細にご記入ください）
申請被扶養者に配偶者との死別・離婚等がある場合死別・離婚

年月日

２．申請被扶養者の申請前の職業または勤務先
勤務先

会社名

所在地

退職又は廃業年月日

年月日

(TEL

退職又は廃業理由)（１）定年（２）その他（）

３．申請被扶養者の収入の有無
種類

金額（年額））

勤労所得（円

種類

公的年金（種類：金額（年額））個人年金円

雇用保険（受給年月日迄)（※基本手当日額×365 を記入）

円

農業所得

反円

配 当 金 ・ 預 貯 金 利 子 収 入円

不動産収入(）円

その他（円

自家営業 (）円（田畑・農園・山林恩給）

収 入 合 計 （年額）円）は細目を記入のこと。２人（以上）に収入のある場合は２段書き（以上）にすること。

４．被保険者の年間収入（前年１年間の総収入、入社の場合は年収見込）円

2022.2.7

５．家計費において兄弟、姉妹等からの援助はありますか。
イ．有る円（より（月額）円，ロ．無いより円，より

６．家族構成（被保険者からみた同居・別居を含む全家族及び兄弟・姉妹）
同居
氏名続柄
年齢
職業・勤務先扶養
別居

７．認定手続きに必要な提出書類《被保険者と被扶養者の続柄を確認する書類(●→必須提出書類

配偶者（内縁を含む）円※必ずご記入ください。
住所○→基本的には不要・申請事由によっては必要）》
子女

その戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)

不要
●
●不要
●
●

○
●
●

申請世帯全員の住民票

●

●

●

同居

戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)

別居世帯全員の住民票）

他《被保険者と被扶養者の生計維持（収入額等）を確認する書類》
・誓約書（申請者全員必須・富士通健康保険組合専用フォーマット）
現職

・事業所得者（自営業者）

・確定申告書（写）および収支内訳書（写）※収入、各種経費より総合的に判断します。

・給与所得者（ﾊﾟｰﾄ等）

・雇用契約書（写）、または給与証明書や直近３ヶ月の給与明細書（写）等・離職票の原本※雇用保険未加入だった場合は退職証明書および最終の給与明細（写）・離職票（写）、または雇用保険受給資格証（写）ただし、基本手当日額が 3,562 円未満（60 才以上の受給者または障害者の場合は 4,932 円未満）の給付金額の受給者に限る
・“支給終了”と記載されている雇用保険受給資格者証（写）・失業給付の非受給者
退職後・失業給付の受給者（予定者を含む）

・失業給付等受給終了者
・年金受給者
老齢・遺族・障害・共済
企業年金・船員・個人 等

・直近年度の所得証明書、または（非）課税証明書（ともに市区町村役場発行）
・直近の年金改定通知書（写）、または振込通知書（写）・病気等による就労困難者

・医師の診断書，傷病手当金支給証明書（傷病手当金受給者は必須）など

・学生の場合・在学証明書、または学生証（写）・直近３ヶ月分の送金証明書（「振込取引控」等）

・別居者に対する仕送り額※金額については 54,000 円/月以上、かつ、認定対象者の年間収入を超える送金額となります。

※事由発生より３ヶ月以内の場合は，その月から各月の「振込取引控」等
および「今後も送金を続ける誓約書」
・申請被扶養者に同居家族がいる ・収入額の多い方の被扶養者となるため，全員の所得証明書（自営業者は確定申告書（写）場合※配偶者申請の場合は除く
および収支内訳書（写）） ※既に被扶養者となっている方は不要
・父母等申請時の兄弟等が全員別
・被保険者の兄弟全員からの扶養しない誓約書（学生を除く）
居している場合

なお、上記以外にも必要な書類を提出していただく場合がありますので、ご承知おきください。
※詳細は、富士通健康保険組合ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞhttps://kenpo.jp.fujitsu.com/ （ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ：fjkenpo222）をご覧ください。
以上【事業所記入欄】

担
当者名

年月日受付

備考欄

2022.2.7