日病薬誌

医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会

未然回避報告について
平成11年に開始されたプレアボイドは，担当委員 小林仁（医療法人財団河北総合病院）㪎㪇㪃㪇㪇㪇

平成12年にオンライン報告をスタート，平ᧂὼ࿁ㆱႎ๔㊀◊ൻ࿁ㆱႎ๔
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成15年には未然回避と副作用重篤化回避に報告様式を分けました。その後，各都道府により，平成19年度までに累積報告件数は約65,000件に至りました（図１）。
これまでに報告されたプレアボイドの多くは，患者に不利益が発生する前に薬学的ケアを実践することで回避した『未然回避㪌㪇㪃㪇㪇㪇⚥Ⓧႎ๔ઙᢙ䋨ઙ䋩

県病院薬剤師会の熱心な報告推進啓蒙活動

第45巻3号（348 350）2009年

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報告』です。平成18年度に報告のあったプ
レアボイド11,816件のうち，重篤化回避は㪇ᐔᚑ㪈㪈ᐕᐲ

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814件，未然回避は11,002件と，９割以上

図１ᐔᚑ㪈㪊ᐕᐲᐔᚑ㪈㪋ᐕᐲᐔᚑ㪈㪌ᐕᐲᐔᚑ㪈㪍ᐕᐲᐔᚑ㪈㪎ᐕᐲᐔᚑ㪈㪏ᐕᐲᐔᚑ㪈㪐ᐕᐲ

様式別プレアボイドの累積報告件数推移の報告を未然回避が占めています（図２）。
今回のプレアボイド広場は，この『未然回避報告』に㊀◊ൻ࿁ㆱႎ๔㪎㩼

ついて，平成18年度の報告データをベースに内容の検討を行った結果を報告します。
１．患者基本情報
患者基本情報の年齢を図３に示します。患者の約５割

ᧂὼ࿁ㆱႎ๔㪐㪊㩼が70歳以上で，60歳代まで含めると７割を超えます。現在，日本は世界屈指の高齢国家であることから，腎機能等の生体機能の低下，嚥下障害，日常生活行動上の問題，理解力低下など加齢に伴う様々な問題が常に発生してお

図２ 平成18年度プレアボイド報告（11,816件）の報告様式別割合

り，高齢者に対する薬剤師のケアが重要であるかが，この数値からわかります。

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性別では，男性6,012件（55％），女性4,879件（45％）

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入院と外来別では，入院9,817件（91％），外来1,000件㪎㪇ᱦઍ㪊㪇㪅㪍㩼㪈㪇ᱦઍ㪈㪅㪌㩼㪉㪇ᱦઍ㪈㪅㪎㩼㪊㪇ᱦઍ㪊㪅㪉㩼㪐㪇ᱦઍ㪉㪅㪐㩼㪋㪇ᱦઍ㪌㪅㪈㩼㪌㪇ᱦઍ㪈㪊㪅㪇㩼㪍㪇ᱦઍ㪉㪈㪅㪍㩼（９％）とその大半は入院患者の報告です。医薬分業が推進され，病院薬剤師の業務が外来患者から入院患者のケアにシフトしたこと，また，プレアボイドが１枚の処
方せん情報を発端とする疑義照会ではなく，患者情報に図３基づいたケアレポートであることが入院患者における報患者年齢別割合

告の多い理由だと考えられます。

ものです。また，報告フォーマットに選択項目がありま

２．関与した薬剤師の担当せんが，NST担当者による輸液または栄養管理，化学療関与した薬剤師の業務種別を図５に示します。病院薬法室担当者によるレジメンチェック，化学療法剤の投与

剤師の多くは複数業務を兼務していますが，報告された量チェックなどの報告が増えてきているのが最近の特徴

プレアボイドの約55％が薬剤管理指導業務担当者によるです。
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患者性別割合図４䈠䈱ઁ㪈㪅㪋㩼㪫㪛㪤㪋㪅㪐㩼
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図５

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図７
表１㪥㪪㪫
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⮎೷▤ℂᜰዉ㪌㪋㪅㪍㩼関与薬剤師の業務別割合ᖚ⠪䈱∝⁁䈠䈱ઁ㪊㪅㪋㩼කᏧ䈎䉌䈱⋧⺣㪊㪅㪌㩼⋴⼔Ꮷ䈎䉌䈱⋧⺣㪈㪅㪈㩼

原因代表的事例

誤転記・誤処方・持参薬から入院処方切り替え時の規格，薬剤間違い・類似名称の薬剤間違い・中止薬の継続指示・用量設定
・不適切な用法過量投与

・生化データからの投与量設定（例：ワルファリン）・化学療法剤のレジメンチェック
・特殊な用法の薬剤（例：TS‑1，メトトレキセート）
・小児の投与量・処方間違い

同種同効薬重複⮎ᱧ㪉㪇㪅㪉㩼
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プレアボイドの原因

・腎機能低下および透析患者における薬剤選択・特殊（腎機能低薬剤の投与量設定（例：H2受容体拮抗薬）下等）な状況
・疼痛コントロール
・患者の症状に応じた薬剤選択・投与量の設定ක⮎ຠᖱႎឭଏ䈮䉋䉎ᖚ⠪䋨ኅᣖ䋩䈱⸷䈋䊶⋧⺣
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原因として多い４項目の代表的事例

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・持参薬と入院時処方
・入院時処方と他科処方・持参薬チェックで，複数医療機関からの処方重複
・H2受容体拮抗薬とプロトンポンプ阻害薬

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ではなく，主観的および客観的な患者情報，医療チーム内での情報より総合的に患者を評価し，薬学的問題点をᖚ⠪䋨ኅᣖ䋩䈱⸷䈋䊶⋧⺣㪏㪅㪎㩼ᵈ኿䈞䉖㪐㪅㪍㩼

図６

抽出・解決を行っているケースが多くなっています。

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４．プレアボイドの原因

プレアボイドの発端

図７にプレアボイドの原因を示します。原因の多くは，①誤転記・誤処方，②過量投与，③特殊（腎機能低下等）

３．プレアボイドの発端
プレアボイドの発端を図６に示します。未然回避報告な状況，④同種同効薬重複となります。
原因として多かっの発端は，実際にイベント（副作用）が発現している重た前記の項目について，代表的事例を表１に示します。

篤化回避報告と比べ患者（家族）からの訴え・相談は少次に，原因ごとの発端件数について表２に示します。

なく，薬歴や処方せん・注射せんといった処方にかかわ前記した４つの原因を回避するため，る情報が多く，半数近くになっており，次いで持参薬① 誤転記・誤処方：処方せん，薬歴，注射せん，カルチェック，カルテ等情報と続きます。近年，多くの医療

テ等情報，持参薬チェック等

機関において入院時の持参薬チェックに薬剤師が関与し，その問題解決にかかわっていることがこの数字から読み②

過量投与：処方せん，注射せん，薬歴，検査結果，カルテ等情報等取れます。

③ 特殊（腎機能低下等）な状況：検査結果，カルテ等

また，発端は複数項目にチェックされていることが多情報，処方せん，薬歴，TDM等

く，薬学的な問題解決のため，処方にかかわる情報だけ④ 同種同効薬重複：薬歴，持参薬チェック，処方せん，
349

表２

原因ごとの発端件数
発端
医薬品
情報提供 患者による （家族）
患者（家族） の訴え・の訴え・ 相談
相談

処方せん 注射せん 検査結果

薬歴カルテ等
情報

TDM

医師からの相談看護師からの相談

持参薬チェック

患者の症状
その他

その他

4

重大な副作用17477248

41786641443729

その他の副作用

62236

123592289870282651946

中毒

13833511530351禁忌

1764156

133

37

65

1145

98116

4328

慎重投与

72481612060262134381922重複投与

1916265164

654210106205

27

同種同効薬重複927366209

627010523280

1420

過量投与

1035331495

305

294

113

217

25121866440

原 併用禁忌
因
併用注意

5166

58

2113234235331025170

149

1632

7366472

117

配合禁忌

0084

45

00

516001

配合注意

00

16

992

0

0

1145006

特殊（腎機能低下等）
な状況

1033206210

129429

98

217

77

11956232

ノンコンプライアンス

3225648210201761288

1714

誤転記・誤処方1476589654

302

2932931116250

3588

処方もれ

104629486

122

27112622551423

その他

100476507

403

290

181

144314354

60

321

171134

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㪍㪅㪏㩼

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㪊㪅㪉㩼

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未然回避報告の記入

①年齢

⮎೷Ⴧ㊂
㪎㪅㪇㩼

䈠䈱ઁ
㪏㪅㪇㩼

表３⺞೷ᴺᄌᦝ
㪇㪅㪍㩼

⮎೷ਛᱛ
㪉㪍㪅㪇㩼

⮎೷ㅊട
㪈㪇㪅㪉㩼

図８⮎೷ᄌᦝ
㪈㪌㪅㪏㩼

１歳未満のみ月齢で記入してください。
１～10歳は１歳単位で，それ以上は10歳単位で記入してください。

日常業務で担当しているすべての業務ではなく，②関与した薬剤師のこのプレアボイドの時に行っていた業務を選択担当してください。

⮎೷ᷫ㊂
㪈㪏㪅㪋㩼

③発端

「何をきっかけ（発端）に，薬に関する不利益を回避したか」です。
１つだけの発端から気付くことは少ないと思います。複数選択が可能です。

④原因報告する事例が，添付文書上に記載された項目（例：重大な副作用，禁忌，併用禁忌・注意など）に該当する時は，その項目を選択してください。
薬による不利益が複数の原因による場合は，その項目すべて選択してください。

⑤薬剤名

必ず被疑薬名を記入してください。

薬学的ケアの種類

カルテ等情報等を報告者がモニターしていることがわかります。

「どのようなケアを行ったのか」を選択してくだ⑥薬学的ケアの種類
さい。

５．薬学的ケアの種類
図８に薬剤師が発見した薬学的問題に対して行ったケアの種類を示します。薬学的ケアは，被偽薬を中止がれのチェックもしくは記入の仕方について統一する必要

26.0％と最も多く，次いで減量が18.4％，変更が15.8％性があります。表３に未然回避報告の項目毎記入法につとなっています。

いてまとめましたので是非ご覧下さい。
今後も，日本病院薬剤師会の会員の皆様から多数寄せ

６．より良いプレアボイドを報告していただくために未然回避報告はデータベースを活用して解析を行ってら れ た プ レ ア ボ イ ド 報 告 を 様 々 な 方 法 で 解 析 し て，いきますが，データを十分に活用するためには，それぞフィードバックしていきたいと考えています。

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