精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

168特集

早期介入の実際と工夫

アーリーサイコーシス外来における早期介入
下寺信次1），井上新平1），藤田博一1），須賀楓介1），市来真彦2）

統合失調症をはじめとする精神疾患の早期発見・早期介入の重要性は画像および心理社会的な研究から改めて注目されている．残念ながら日本の取り組みはまだまだ欧米や豪州と比較すると遅れが目立つ．著者らは中高生へのメンタルヘルスに関するアンケート調査を共同で行い，その結果から学校現場における精神疾患に関する教育がなされていないこと，正しい情報がないために早期の発見が遅れている現状を明らかにしてきた．早期精神疾患の発見と治療には通常の外来よりも時間がかかるために特殊外来としてアーリーサイコーシス外来を開設している．著者の行っているアーリーサイコーシス外来では，マンパワーの問題などがあり，学校現場にまで出向いての啓発的な活動ができていない．しかしながら，個別の事例を通じて学校現場との連携が家族との連携と同じ程度に重要であると認識している．精神病症状の治療のみでなく，クラスメートに違和感を持たれる錐体外路症状などの副作用なども学生をみていく上で重要である．今後の活動を通じて 1 人でも多くの子どものメンタルヘルスが改善されることを目標としていきたい．
＜索引用語：統合失調症，早期精神病，早期介入＞

は じ め に疾患の重症化，慢性化につながり，心理・社会的癌の早期発見・早期介入は言うまでもなく，昔な手法を駆使しリハビリテーションを行ったとしから様々な取り組みがなされてきた．検診方法やても，完全な社会復帰まで至ることが困難になっ治療方法も相当進んでいる．しかし，精神疾患にてくる可能性が高い．

関してはまだその取り組みが始まったばかりであ

実際にどのような介入を行っていくかに関してる．早期発見が重要であるという，いわば当たりは決まった方法はなく，個々の病態に応じてオー前のような事実も，わが国では最近になって，ソドックスな方法をとっていくしかない．顕在発

やっと精神病未治療期間（duration of untreated症した症例に関しては，適切な薬物療法と心理・psychosis：DUP）とその予後に関してエビデンス

社会的な介入を行っていく必要がある．成人例でが確立してきたところである6）．

はあるが，Shimazu ら10）は，大うつ病の患者の家

疫学調査とともに，画像診断の進歩により脳の族のみの心理教育を行うことで，対照群の再発率形態学的な変化が発病早期からみられることも解に比べて介入群の再発率が 6 分の 1 になることを明されるようになり，疫学的にも生物学的にも，報告した．思春期では，より家族の影響を受けや早期発見・早期介入ということがいかに重要であすいことが予測されるため，家族に対する心理教

12）

るかがはっきりしてきた ．

育には効果が期待できそうである．家族への心理

しかし，現実は様々な理由で治療介入が遅れて教育は思春期例のような本人の理解が困難な症例しまうケースが跡を絶たない．介入が遅れると，にも効果が期待できる．

著者所属：1）高知大学医学部神経精神科学教室
2）東京医科大学茨城医療センター メンタルヘルス科

特集

下寺・他：アーリーサイコーシス外来における早期介入

169

現在のところ，発病している症例に関しては上て，さらには各精神科医において対応の仕方に違述したとおりであるが，前駆期の症例に関していがあると思われる．差があること自体に問題がは，今後さらなるエビデンスを必要としている．

あるわけではないが，将来重症な精神疾患に発展

基本的には，前駆期の症例では薬物療法より，認する可能性のある子どもに対して，「異常はない」知行動療法などの心理・社会的な介入を優先させとしてしまうことは大きな問題がある．したがっるべきであろう ．発病の可能性の高い群を見極て，日本において子どもの精神疾患をどのようにめるためのエビデンスを蓄積し，マンパワーの限診断し，どのように対処していくのかという問題られる現場で，必要なところへ必要なマンパワーはとても重要である．

8）が送れるよう，効率の良い介入を考えなくてはならない．

Ⅱ．中高生における非特異的な症状

本稿では，早期介入の重要性について中高生の―うつ状態に関して―

アンケート調査の結果をもとに考察し，現在著者

われわれは，地元教育委員会などの協力を得が行っているアーリーサイコーシス外来の現状にて，高知県内公立高校 38 校（総生徒数 14,132 名）

ついて紹介したい．のうち 26 校（総生徒数 10,142 名）を対象として，「高校生のこころと身体の健康アンケート」と称しⅠ．子どもたちに起きる精神疾患と問題点た無記名式の調査を実施した．回収率 94.3％の若年層における精神疾患の頻度（罹患率）は，9,566 名から有効回答を得た11）．非特異的な症状

オーストラリアでの報告によると，4〜12 歳での 1 つであるうつ状態について中学生に対する調7％，13〜17 歳で 19％，そして 18〜24 歳になると5）査結果を加えて示す（図 1〜4）
．これらの図は，27％，すなわち 4 人に 1 人という結果であったと中学生と高校生の結果を比較できるように示していう ．そして，20 歳前後の若年層の総疾病負担いる．この 1 ヵ月間で「気が重く落ち込むこと」

額の最大要因は精神疾患であったという報告もあは，「あった」または「たびたびあった」と答えた

る7）．したがって，多くの精神疾患は子どもの頃

中学生が 35.0％に対して，高校生は 44.2％であっから始まっていることが多いと考えられる．これた．また，「自分は役に立たない人間だと考えたこらの問題点を挙げてみると以下のようになるだろう．と」は，同じく中学生が 33.3％，高校生は 43.0％・重症な精神疾患ほど発病が早い傾向にあるであった．いずれも中学生より高校生の方が約・治療が遅れると早く進行し，通常の社会生活が10％多くなっている．また，図 3 に示した不眠に

1）送りにくくなる・早期発見・早期介入が重要であるが全くできていない・早期発見により適切な医療を受けている子どもはごくわずかである・中高生にもっと目を向けるべき関する質問や図 4 に示した生命感に関する質問でも，わずかながら高校生の方が多いことがわかる．
このうつ状態は，うつ病だけでなく双極性障害や統合失調症といった精神病性障害に発展する可能性があり慎重に経過を見守る必要のある一群だと 考 え る 必 要 が あ る． す な わ ち， 巨 視 的 に は

現実的には，精神科一般臨床において子どものARMS（At Risk Mental State）の可能性も念頭

精神疾患に関する様々な問題に直面しているはずにおく必要がある4）．また，忘れてはならないのである．しかし，子どもの頃の精神疾患の症状はは自殺に結びつく可能性もあるということである．

大人のものと違い，非特異的な症状が多い．したがって，一度ついた診断が変化していくことは珍Ⅲ．精神病様体験

しくない．診断が変化するということは必然的に先にも述べたが，精神疾患は発症時から典型的治療も変わっていく．したがって，各施設においな診断基準を満たすような症状が揃うわけではな

精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

170

中学生

27.2

37.8

高校生 15.8

40.1

図1

12.5

22.6

32.7

10.7

29.9

20
4060
いつもと変わらなかった

13.1

80あった

100（%）
たびたびあった

この 1 ヵ月間で自分は役に立たない人間だと考えたことが…

48.4

中学生

0
全くなかった
図3

30.1

40.5

高校生

34.3

204060
いつもと変わらなかった

75.2

66.4

高校生
0

13.7 7.8

18.5
80
あった

6.7
100（％）
たびたびあった

この 1 ヵ月間で心配事があってよく眠れないことが…

中学生

いいえ

31.5

24.3

0
全くなかった図2

31.7

この 1 ヵ月間で気が重く落ち込むことが…

35.2

高校生

10.0

2040
60
80
100（%）
いつもと変わらなかった
あった
たびたびあった

0
全くない

中学生

25.0

14.4 6.6 3.8

20.3

8.6 4.72040
60
80100（%）
どちらかといえば「いいえ」 どちらかといえば「はい」

図4

はい

現在「生きていても仕方がない」と考えていますか？

い．Poulton ら9）は早期精神病を調査していく上③誰かに跡をつけられたり，こっそり話を聞かれで，精神病様体験（Psychotic Like Experiences：たりされていると感じたことがありましたか？

PLEs）は重要な概念であることを示している．こ④他の人には聞こえない「声」を聞いたことがあの PLEs は，①超能力などによって，自分の心の中を誰かに読み取られたことがありましたか？
②テレビやラジオから，あなただけにメッセージや暗号が送られてきたことがありましたか？

りましたか？の項目のうち，1 項目でも「あった」または「あったかもしれない」と答えた場合，「PLEs あり」と評価する．
この PLEs を用いた調査によると，11 歳時に

特集

下寺・他：アーリーサイコーシス外来における早期介入

統合失調症を発症するわけではないが，ハイリス
クと思われる高校生がやはり一定割合は存在していることが明らかになった．
また，この質問の中で，以下のような統合失調症の症例をあげ，どの程度の高校生が正答を答え
1.1％
カウンセラー

0.5％
医師

2.9％
教師家族

図5

友人

誰にも相談しない（％）
7061.2％60504030 24.0％
26.0％
20100171

るか調査した．
【問題文】
花子さんは両親と 3 人暮らし．高校卒業後は短期間の仕事をいくつかやってきたが，現在は働いていない．この 6 ヵ月間友人と会うことを一切やめてしまった．夜中には部屋の中を歩き回ってい落ち込んだり，精神的につらいときの相談相手（あてはまるものを全部選ぶ）

る．1 人でいるはずなのに，突然叫んだり，誰かと話したりする様子に家族が気づいている．「誰かに跡をつけられたり，盗聴されたりしているか

PLEs を体験した子どもを追跡調査すると，25％ら外出できない」と訴えることもある．彼女はドが 26 歳までに統合失調症様障害を発症しており，ラッグやお酒は使用していない．

オッズ比が 16 となった．また，90％が 26 歳時点

花子さんの状態は，以下のうちどれに当てはまで社会適応や就労が困難な状況になっていた．まると思われますか．もっともあてはまるもの 1 つ

た逆に，26 歳時で統合失調症様障害に罹患していに○印をつけてください．

る成人のうち，42％が 11 歳時点で PLEs を経験し1．別に病気ではないていたと報告されている．また，11 歳から 18 歳症までに幻聴体験を有していた者のうち 44％が 8 年

らない

4．摂食障害2．うつ病

3．統合失調5．対人恐怖症

6．よくわか

後に何らかの精神科的診断に該当していたという報告もある2）．

そうするとこのような結果になった．
1 ．別に病気ではない
2 ．うつ病Ⅳ．アンケート調査の結果から先に紹介したアンケート調査のうち，PLEs を

3 ．統合失調症含む統合失調症様の体験に関する項目を挙げてみ4 ．摂食障害ると，以下のようになった．

5 ．対人恐怖症

・超能力などによって自分の心の中を誰かに読み6 ．よくわからない

取られたこと

0.5％
42.8％
30.9％

ら，現在のところ，学校現場では精神疾患に関する教育がほとんどなされていないために，このよ

0.8％

・誰かに跡をつけられたり，こっそり話を聞かれたりしていること

7.5％

正答は 1 割にも満たなかった．当然のことなが1.9％

・テレビやラジオから，メッセージや暗号が送られてきたこと

5.0％

13.3％

うな結果になったと考えられる．
また，同じアンケート内で，落ち込んだり精神6.1％

・他の人には聞こえない「声」を聞いたこと
8.5％
・他の人には見えていない物や人が見えたこと的につらくなったりしたときの相談相手について尋ねている．結果は図 5 のようになった．複数回答が可能な項目であるが，約 60％の生徒は友人で11.0％あると答え，教師や医師，カウンセラーに相談すもちろん，これらの症状を経験する子ども全員がるという生徒は 5％程度しかいなかった．した精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

172がって，精神疾患に関する知識が乏しい友人が一知されていないのが現状である．中高生のメンタ番の相談相手であるということは，たとえ重大なルヘルスに関するアンケート調査の結果をみても症状を抱えていても適切な対応をとるタイミング

一定の割合でハイリスクだと思われる生徒が存在が遅れてしまう可能性が高い．このことは問題意している．しかし，メンタルに何らかの問題を抱識を持たなくてはならないだろう．裏を返せば，えていても，本人に知識がないために自らカウン

この年代の子ども達に正確な知識教育を行うこと

セラーや医師への相談は皆無である．一方，中高で，早期発見が可能になる可能性を秘めている．

生の一番の相談相手である友人もまた知識が不足

現に，英国などの諸外国では国家をあげて普及活しており，適切な対応が遅れている可能性がある．

動が行われている3）．

精神疾患の早期発見・早期介入が予後を改善する上で重要な要素であることはいろいろな研究がⅤ．高知大学医学部で行っている示唆している結果である．しかし，現状では相談アーリーサイコーシス外来や受診が遅れており，より重症化してしまってい著者は，アーリーサイコーシス外来を開設しるかもしれない．まだまだ現状の把握が不十分でて，中学生・高校生を中心とした精神疾患の治療あり，今後多施設での実態調査が進む必要があるを行っている．この外来を行っていて，以下のよと考えている．

うな問題点を感じている．
・受け身になっているため十分な受け入れができ

文献1）Department of Health and Ageing, Australianていない・症状は消失しても社会適応がかなり厳しい・体重増加や錐体外路症状が偏見を招く
・服薬が家族頼みになりがちである
・これらの問題のため独り立ちがしにくい
家族，保健師や教師などと連携をとりながら行ってはいるが，われわれがもっと学校現場など

Government：2000 01 Annual Report for the Departmentof Health and Aged Care, 2000 2001
2）Dhossche, D., Ferdinand, R., Van der Ende, J., etal.：Diagnostic outcome of self reported hallucinations in
a community sample of adolescents. Psychol Med, 32；
619 627, 20023）針間博彦：はじめに．精神病早期介入 回復のために赴いていく必要性を感じているが，現状ではマの実践マニュアル（岡崎祐士，笠井清登監修）．日本評論ンパワーなどの問題で実現はしていない．外来で社，東京，p.1 13，2011（French, P., Smith, J., Shiers, D.,の治療では，薬物療法，心理・社会的な介入のいet al.：Promoting Recovery in Early Psychosis：A Prac-ずれにしても，病名告知が不可欠である．著者は，中学生であっても病名を伝えるよう努力している．本人が治療に参加することが重要であると考えているからである．患者ときちんと向かい合って，不安をあおらないように誠実に希望を持っての告知はメリットが大きいと考えている．服薬が必要であっても，自己管理できなければ親元を離れて進学や就職はできない．そのような制約をなくすために病名告知が必要である．

tice Manual, Blackwell Publishing Ltd, Oxford, 2010）4）針間博彦，高柳陽一郎：ARMS と予測．早期精神病の診断（水野雅文，鈴木道雄ほか監訳），医学書院，東京，p.80 102，2010（Jackson, H. J., McGorry, P. D.：Recognition and Management of Early Psychosis：A PreventiveApproach. Cambridge University Press, New York, 2009）
5）泉本雄司，下寺信次：子どもの「うつ」の臨床尺度と調査研究．児童心理，914；665 670，2010
6）Lihong, Q., Shimodera, S., Fujita, H., et al.：Duration of untreated psychosis in a rural/suburban region ofJapan. Early Interv Psychiatry, 6；239 246, 2012

お わ り に統合失調症をはじめとする精神疾患は，中学・高校生の頃から発症することが多いが，あまり認

7）Mathers, C. D., Vos, E. T., Stevenson, C. E., et al.：The burden of disease and injury in Australia. Bull World
Health Organ, 79；1076 1084, 2001

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特集

下寺・他：アーリーサイコーシス外来における早期介入

8）松本和紀，大室則幸：ARMS の治療．早期精神病の診断（水野雅文，鈴木道雄ほか監訳）．医学書院，東京，

173

ily psychoeducation for major depression：randomisedcontrolled trial. Br J Psychiatry, 198；385 390, 2011

p.103 119，2010（Jackson, H. J., McGorry, P. D.：Recogni-11）下寺信次，西田淳志，佐々木司ほか：高校生のこtion and Management of Early Psychosis：A Preventive

ころと身体の健康アンケート．厚生労働科学研究費補助金

Approach. Cambridge University Press, New York, 2009）

こころの健康科学研究事業「思春期の精神病理の大規模研9）Poulton, R., Caspi, A., Moffitt, T. E., et al.：Childrenʼs self reported psychotic symptoms and adult究」（研究代表者：岡崎祐士）．伸光堂，高知，200912）鈴木道雄：前駆期における生物学的指標による診

schizophreniform disorder：a 15 year longitudinal study.

断．専門医のための精神科リュミエール 5 統合失調の早期Arch Gen Psychiatry, 57；1053 1058, 2000

診断と早期介入（水野雅文責任編集）．中山書店，東京，

10）Shimazu, K., Shimodera, S., Mino, Y., et al.：Fam-p.60 71，2009

Early Intervention in an Early Psychosis Outpatient Clinic
Shinji SHIMODERA1），Shimpei INOUE1），Hirokazu FUJITA1），Yosuke SUGA1），Masahiko ICHIKI2）
1）
2）

The importance of early detection and intervention for psychiatric disorders, such as
schizophrenia, is beginning to attract attention based on the results of imaging and psychosocial studies. Unfortunately, Japan still lags markedly behind Western countries and Australia inrespect of early detection and intervention. We conducted a collaborative questionnaire surveyof mental health among junior and senior high school students, and found that education on
psychiatric disorders is not provided in schools and that the detection of these disorders isdelayed due to the lack of awareness and accurate information.
Early detection and treatment of psychiatric disorders takes more time than regular outpatient care, and an early psychosis outpatient clinic was established at our institution as a
special outpatient clinic. The early psychosis outpatient clinic managed by me cannot beinvolved in visiting schools to carry out educational activities due to manpower problems andother reasons. However, through individual cases, I am aware that cooperation with schools is
as important as cooperation with patientsʼ families, not only to treat psychiatric symptoms, butalso to check whether students are viewed with discomfort by classmates due to adverse
effects of treatment, such as extrapyramidal symptoms. My aim is to improve the mental
health of as many children as possible through future activities.
＜Authorsʼ abstract＞＜Key words：schizophrenia, early psychosis, early intervention＞