シンポジウム：The Hoped Horizon of Psychiatry

第171回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

精神医学における生物・心理・社会モデルの今後の展望について
中 前

貴（京都府立医科大学大学院医学研究科精神機能病態学，特定非営利活動法人日本若手精神科医の会）

は じ め にメリカにおいては，精神分析教条主義が優勢とな

生 物・心 理・社 会 モ デ ル Biopsychosocialっていたが，1970年代以降は，生物学的一派がModel は，1970年代にジョージ・エンゲル に復権し（ネオ・クレペリン主義），精神分析的要よって体系的に発展して以来，最も理想的な精神素を排除した DSM ‑Ⅲの出版に至った．このよ

医学のモデルと考えられているが，本稿では，いうに，2つの教条主義の対立は長年続いていたのかにしてこのモデルが発展してきたか，さらに，である．

近年ナシーア・ガミーら によって提唱されている，生物・心理・社会モデルへの批判的見解について紹介し，精神医学の将来的な方向性について提言する．

折衷主義 Eclecticism⎜⎜生物・心理・社会モデル⎜⎜
生物学的一派と，心理学的一派との長年にわたる争いに終止符をうつべく，導入されたのが生教条主義 Dogmatism

物・心理・社会モデルであった．元来，エンゲル

20世紀初頭の精神医学界においては，生物学は，今日でいうところの心身医学やコンサルテー的還元主義であるエミール・クレペリンの考え方

ション・リエゾン精神医学における，一般医学的と，心理学的な側面を重視するジークムント・フ

状態の心理学的側面の理解を目的に，生物・心ロイトの考え方が中心であった．クレペリンは主理・社会モデルを考案した．しかし，それが拡大要な精神疾患には生物学的な原因があると考え，解釈され，精神医学全般にもちこまれるようにな身体的な治療が必要であると考えた．一方，フロったのである．その背景には，クレペリンが主要

イトは自由連想に代表される精神分析を中心としな精神疾患については完全に生物学的な病因が存た治療を重視した．彼らは，単一のアプローチがあれば自分達が観察したり行ったりすることのうちの大多数を説明するのに十分であるという考えに基づいて，精神医学に対して一元主義的なアプローチをとった．すなわち，生物学的な立場に立つ精神科医は，すべての精神現象は生物学的に説明できると考え，心理学的な立場に立つ精神科医は，すべての精神現象は心理学的に説明できると考えたのである．このように，ひとつの立場からすべての精神現象を説明する立場のことを，教条主義 Dogmatism と 呼 ぶ（図 1）．1950年 代 の ア

図 1 教条主義の模式図
生物学的アプローチまたは心理学的アプローチのどちらかのみが用いられる．

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図 2 折衷主義の模式図
生物学的，心理学的，社会学的アプローチはすべて同時に用いられる．

図 3 多元主義の模式図
4つのアプローチは，単独では完全ではなく限界がある．それぞれが別々に，純粋に用いられる．

在すると信じていた一方で，1970年代にクレペモデルは折衷主義となり，臨床家は自分がしたいリンの疾病分類学を復活させたネオ・クレペリンと思うことならなんでもしてしまうということに主義の人たちは，理論中立的な立場をとり，精神なる．ガミーも ，生物・心理・社会モデルが，医学的疾患についての明確な生物学的病因にかか3つのアプローチを同等に扱っている点や，どのわることを止めたがっていたという事実がある．

単一の方法についても，その純粋なかたちを保持

このような状況で生物・心理・社会モデルがこのしながら慎重に適用するということをしていない空白を埋めることになったのである．ある水準に点を批判している．精神科の病気が同程度に生物おいては，すべての病気は複数の要素，すなわち，学的，心理的，かつ社会的であるとするならば，生物学的，心理学的，社会学的要素から成り立っすべての患者が，生物学的治療と心理社会的治療ており，生物・心理・社会モデルはすべてのアプの両方（薬物療法と精神療法による治療の両方）

ローチと整合性がとれたのである．このような，を受けなければならないことになってしまうが，種々の体系から相互に妥協できる考えを選びとっ

実際には単一のアプローチのみで十分であることて，まとまった形に作り上げることを，折衷主義もある．それぞれのアプローチの有効性や限界をEclecticism と呼ぶ（図 2）．精神科医は教条主義理解せず，すべてのアプローチをあいまいに用いを捨て，折衷主義へと変化していったのである．

ることは，臨床家が丁寧に精神状態について考えるのをやめさせてしまい，結果として，不正確な多元主義 Pluralism

診断や無計画な治療に陥ってしまう．

⎜⎜生物・心理・社会モデルへの批判⎜⎜

折衷主義（生物・心理・社会モデル）に代わる

生物・心理・社会モデルは，教条主義を排除しモデルとして，多元主義 Pluralism が提唱されてた点においては評価されるが，このモデル自体にいる．心の病気について理解し治療を行うには，対する批判があることも事実である．ポール・マ

複数の独立の方法が必要であるというのが，多元クヒューとフィリップ・スラヴニーは，生物・心主義の基本的立場である．どの単一の方法もそれ

理・社会モデルはあまりに広すぎて，臨床科や研で十分ということはなく，どの方法もみな部分的究者に対しての真の指針とはなりえないと述べで限界があり，それらは別々に純粋に用いなけれた ．生物・心理・社会モデルは，精神医学におばならないというのが，多元主義と折衷主義の相ける重要な側面をリストアップしているにすぎず，違点である（図 3）．ヘイヴンズは精神医学にお異なる状況において，それらの側面をどのようにける様々に異なるアプローチを 4つの考え方の流理解すべきかは示してくれない．その結果，この派に整理した ．4つの学派とは，客観・記述学

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派，精神分析学派，実存学派，対人関係学派である．客観・記述学派は，クレペリンに代表されるように，古典的な医学的アプローチを強調する．
すなわち，精神医学的病歴聴取と精神症状評価によって症状や兆候のリストを得て，それらの症候群の背後にある疾患を見つけ出す．そしてこれら

図 4 統合主義の模式図
心と脳はお互いに影響を与えあう．の疾患は，他の医学的疾患と同じように身体的に治療されるのである．精神分析学派は，フロイトに代表される学派で，自由連想を基本的方法とすることが共通点である．実存学派はルートヴィ

ま と め

ヒ・ビンスワンガーや R・D・レインに代表され現在の精神医学において，中心的なモデルとなる学派で，自分自身を他者の位置においてみるこっている生物・心理・社会モデルについて，成りと，すなわち共感を共通の技法とする．対人関係立ちの背景と，批判的見解，このモデルにとって学派は，ハリー・スタック・サリヴァンに代表さかわる新しい 2つのモデル，すなわち，多元主義れるように，対人関係の場を明らかにすることがと統合主義について紹介した．

中心となる学派である．ヘイヴンズはこれらの 4

一見正しそうに見える生物・心理・社会モデルつの手法を，それぞれの限界を認識しながら，であるが，このモデルが含んでいる問題点は多い．

別々に純粋に用いるべきであると主張した．

これらの問題点を理解し，一つ一つの治療法を丁寧に適応していく試みが今後の精神医学には求め統合主義 Integrationismられていると考えられる．

折衷主義に代わるもう一つのモデルとして，統合主義 Integrationism がある．統合主義者は心と脳の相互の結合を強調する．このモデルには，エリック・カンデルらが発見した，神経可塑性が強く影響している ．カンデルらは，神経細胞が謝辞本シンポジウムに参加する機会を与えて下さいました，日本精神神経学会国際委員会の先生方，日本若手精神科医の会の先生方ならびに，翻訳中の貴重な原稿を提供していただいた村井俊哉先生に深謝いたします．

実際に一生のあいだにその形態を変化させること，さらに神経細胞の大きさや形態や結合に環境が影文献響することを見いだした．すなわち，環境が脳を

1）Engel, G.L.: The need for a new medical

形作り，その一方で自らの脳を用いることで人間

model: A challenge for biomedicine.Science,196; 129 ‑が環境を変化させるという，相互作用がある．心

136, 1977と脳は相互作用し，互いに影響し，両者は統合さ

2）Ghaemi, S.N.: The Concepts of Psychiatry.

れうるのである（図 4）．カンデルは脳を変化さThe Johns Hopkins University Press, Baltimore, 2003

せる環境からの影響のひとつに精神療法はなりうると考えた．この考えは，後の PET 研究で，強迫性障害に対する行動療法が脳代謝を変化させることが示され，実証された ．精神分析が脳に与（村井俊哉訳 : 現代精神医学原論．みすず書 房，東 京，2009 ）
3）Havens,L.L.: Approaches to the Mind : M ovement of the Psychiatric Schools from Sects toward
Science. Harvard University Press, Cambridge, 1987

える影響については，近年，神経‑精神分析学と

4）Kandel,E.R.: The molecular biology of memo-いう領域の学問が始まり，実証的研究が行われつ

ry storage: A dialogue between genes and synapses.

つある ．

Science, 294: 1030‑10385）M cHugh, P.R., Slavney, P.R.: The Perspec-Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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tives of Psychiatry,2nd ed.The Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1998
6）Schwartz,J.M .,Stoessel,P.W.,Baxter,L.R.,etal.: Systematic changes in cerebral glucose metabolic
rate after successful behavior modiﬁcation treatment inobsessive‑compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry,
53: 109 ‑113, 1996

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7）Solms, M., Turnbull, O.: The Brain and theInner World : An Introduction to the Neuroscience ofSubjective Experience. Other Press, New York, 2002
（平尾和之訳 : 脳と心的世界．星和書店，東京，2007）