災害補償審査申立ての手引
福祉事業措置申立ての手引

令和６年３月
人事院公平審査局

目次
Ⅰ

災害補償審査申立て .................................................... 3

１

審査の申立てができる者 ................................................ 3(1) 審査申立人 ....................................................... 3(2) 代理人による審査の申立て ......................................... 3

２

審査の申立ての対象範囲 ................................................ 4(1) 審査の申立ての対象となる事項 ..................................... 4(2) 審査の申立ての対象とならない事項 ................................. 4

３

審査の申立てを行う方法等 .............................................. 4(1) 必要書類等 ....................................................... 4(2) 申立書等の提出方法 ............................................... 5(3) 申立書等提出後の注意点 ........................................... 6４

申立書の受付・審査、申立ての受理又は却下等の決定 ...................... 6

５

受理前調査 ............................................................ 6

６

審査の併合及び分離 .................................................... 6

７

受理後の事案の審理 .................................................... 7(1) 審理の方法 ....................................................... 7(2) 口頭意見陳述の機会の付与 ......................................... 7(3) 証拠書類等の提出 ................................................. 7

８

審査の申立ての取下げ .................................................. 7

９

審査の打切り .......................................................... 8

10

判定 .................................................................. 811

その他 ................................................................ 8(1) 災害補償の実施 ................................................... 8(2) 災害補償審査申立ての期限 ......................................... 8(3) 費用の負担等 ..................................................... 8(4) 人事院から事情聴取等を受けた時間の取扱い ......................... 9Ⅱ

福祉事業措置申立て .................................................... 9１

措置の申立ての対象範囲 ................................................ 9２

申立ての手続、審査の方法等 ........................................... 10

別添 災害補償の実施に関する審査の流れ ................................... 11
別紙１ 災害補償審査申立書様式例① ....................................... 12＜別紙１の記入要領＞ ..................................................... 131

＜別紙１の記載例＞ ....................................................... 14
別紙２ 災害補償審査申立書様式例② ....................................... 16＜別紙２の記入要領＞ ..................................................... 17
別紙３ 福祉事業措置申立書様式例① ....................................... 18＜別紙３の記入要領＞ ..................................................... 19
別紙４ 福祉事業措置申立書様式例② ....................................... 20＜別紙４の記入要領＞ ..................................................... 21
別紙５ 代理人資格証明書様式例 ........................................... 22
別紙６ 申立書の補正書様式例 ............................................. 23
別紙７ 取下書様式例 ..................................................... 24
別紙８ 人事院事務総局公平審査局及び人事院各地方事務局（所）所在地一覧 ... 252

Ⅰ 災害補償審査申立て
一般職の国家公務員の災害補償は、国家公務員災害補償法に基づき、実施機関（職員が所属する各府省等）が行いますが、実施機関が行った補償の実施（公務上の災害等の認定、補償金額や障害等級の決定など）に不服がある場合、人事院に対して審査を申し立てることができることになっています。

（参考） 国家公務員災害補償法（昭和２６年法律第１９１号）
第２４条

実施機関の行なう公務上の災害又は通勤による災害の認定、療養の方法、補償金額の決定その他補償の実施について不服がある者は、人事院規則に定める手続に従い、人事院に対し、審査を申し立てることができる。

審査の申立ての手続は、人事院規則１３―３（災害補償の実施に関する審査の申立て等）に定められています。この規則の条文は、人事院のホームページから閲覧することができます。
（https://www.jinji.go.jp/seisaku/kouheisinsa.html）

１

審査の申立てができる者(1) 審査申立人
審査の申立てができるのは、災害を受けた一般職の国家公務員（常勤・非常勤を問いません。現に在職する職員のほか、離職などにより一般職の国家公務員の身分を失った者も含みます。）又はその職員の遺族（配偶者、子、父母、孫等）です。
この制度では、審査の申立てを行う者を「審査申立人」と呼んでいます。

(2) 代理人による審査の申立て
審査の申立ては、代理人によって行うこともできます。代理人は、審査申立人のために、審査の申立てに関する一切の行為をすることができますが、審査の申立ての取下げは、特別の委任を受けている場合に限り、することができます。
代理人により審査の申立てを行う場合は、代理人の資格（委任していること）
について明らかにする書面（代理人資格証明書、委任状など）を添付する必要

3

があります。なお、代理人がその資格を失ったときは、審査申立人はその旨を書面で届け出なければなりません。

２

審査の申立ての対象範囲(1) 審査の申立ての対象となる事項
審査の申立ての対象となる事項の主なものは、次のとおりです。
・

所属府省に公務上と認められなかった災害を公務上の災害であると認めてほしい。
・

所属府省に通勤によると認められなかった災害を通勤による災害であると認めてほしい。
・

公務上の災害又は通勤による災害と認定されたが、その後の補償の実施について不服があるので審査してほしい。
この、「補償の実施｣に関する不服の主なものには、次のようなものがあります。
①

療養補償の決定に対する不服②

休業補償の決定に対する不服③

傷病等級の決定に対する不服④

傷病の治癒の認定に対する不服⑤

障害等級の決定に対する不服⑥

遺族補償の支給額に対する不服(2) 審査の申立ての対象とならない事項
国家公務員災害補償法及び人事院規則の改正を求めるものなどは、この申立ての対象になりません。

３

審査の申立てを行う方法等(1) 必要書類等① 災害補償審査申立書（以下「申立書」という。）

正副２通

正副それぞれに次に掲げる事項を記載してください。（別紙１及び２の様式例並びにその記入要領参照。この様式例をそのまま用いても差し支えありません。）
ア

審査申立人の氏名、生年月日及び住所並びに災害を受けた職員との続柄
又は関係
4

イ

代理人の氏名及び住所（代理人により審査の申立てを行う場合のみ）

ウ

災害を受けた職員の氏名並びに災害発生当時に占めていた官職及び勤務していた官署又は事務所

エ

補償に関する実施機関の通知の要旨及び年月日

オ

審査の申立ての趣旨及び理由カ

審査の申立ての年月日

キ

審査申立人等の電話番号② 代理人資格証明書等

正副２通審査の申立てを代理人により行う場合は、申立ての際、代理人資格証明書（別紙５の様式例参照、委任状によっても可。）を申立書に添付して提出してください。
なお、審査の申立てを取り下げる権限も委任する場合は、代理人資格証明書等に必ずその旨を記載してください。

③ 補償に関する実施機関の決定に係る通知の写し提出できない場合には実施機関の決定に係る通知を特定できるもの（当該通知の日付及び文書番号等）を申立書に記載してください。
④ 申立てに関係する資料がある場合は当該資料※

添付資料等も２部ずつあることが望ましいですが、コピーしにくいもの
であれば１部だけでも差し支えありません。

※

オンラインで申立書を提出する場合は、１通のみの提出で足ります。
（２通（正副）提出する必要はありません。申立書等の提出方法は後記(2)参照）(2) 申立書等の提出方法
人事院事務総局公平審査局又は人事院各地方事務局（所）（別紙８の所在地
一覧参照）宛てに提出してください。持参、郵送及びオンラインによる提出が可能ですが、オンラインによる提出については、人事院事務総局公平審査局のみが対応しており、提出に当たっては、人事院ホームページに記載された注意事項に同意いただく必要があります。
オンラインで提出する場合は、申立書が人事院の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録されたときに申立てがされたものとみなされます。

5なお、オンラインによる不服の申立ての概要は人事院ホームページ（ https://www.jinji.go.jp/seisaku/kouheisinsa/denshi_moushikomi.html ）に掲載しています。

(3) 申立書等提出後の注意点
申立書提出後、記載事項に変更が生じた場合は、速やかにその旨を書面で人事院に提出してください。

４

申立書の受付・審査、申立ての受理又は却下等の決定
人事院は、申立書を受け付けると、審査申立人の資格、審査を求める対象事項等が法令で定める要件を満たしているか審査を行い、適法なものについて受理し、不適法で補正することができないものは却下します。
なお、審査の申立てが不適法であっても、補正することができるものであるときは、審査申立人に補正を命じ、不備が軽微で審査の申立ての趣旨に影響がないものであるときは、職権により補正を行います。（申立書の補正書様式例は別紙
６参照）
この段階を含めて、審査の申立ての審査は、別添「災害補償審査申立てに関する審査の流れ」に示した手順により進められます。
※ 審査の申立てを受理したときは、実施機関に申立書の副本を送付します。

５

受理前調査
人事院は、審査申立人としての資格や審査を求める対象事項等が法令で定める要件を満たしているか等を判断するために必要があると認める場合などにおいて、受理又は却下の決定を行う前に、審査申立人又は実施機関等に対して書面等による調査を行うことがあります。
※

受理前に実施機関等に対し調査を行う場合には、審査申立人の了解を得ることとしています。

６

審査の併合及び分離
人事院は、必要があると認めるときは、数個の審査の申立てを併合（数個の審査の申立てについて一つの手続により審査すること）し、又は併合した審査の申立てを分離して審査を行うことがあります。

6

７

受理後の事案の審理(1) 審理の方法①

災害補償審査委員会による審査の申立ての審理は、原則として書面により行われます。ただし、客観的な事実関係を明らかにするため事実調査を行うに当たり、審査申立人、実施機関、医療機関、その他の関係人（職場関係者等）からの事情聴取、資料収集等を行うことがあります。なお、これらは、状況に応じ、オンラインで行うこともあります。
②

審査申立人等の事情聴取は、調査担当職員が、災害発生の状況、受診の状

況、業務の内容等について質問する方式で行いますので、特別な準備をする
必要はありません。調査予定日の約１か月前には、審査申立人等に調査日、
調査方法、場所等を通知します。
なお、事情聴取に要する時間はおおむね２時間程度です。
③

審査申立人、関係人等の事情聴取には、審査申立人等の身体上の理由から家族の介添えが必要であると認められる場合などを除き、第三者が立ち会うことはできません。
④ 調査に際しては、秘密の保持について十分配慮します。

(2) 口頭意見陳述の機会の付与
審査申立人から、口頭で意見を述べる機会を求める申立てがあった場合、その機会が与えられます。
この口頭意見陳述は、非公開で行われ、審査申立人の了解を前提にオンラインで行うこともあります。

(3) 証拠書類等の提出
審査申立人及び実施機関は、証拠書類その他の申立てに関係する物件を災害補償審査委員会に提出することができます。ただし、災害補償審査委員会が提出すべき相当の期間を定めたときは、その期間内に提出してください。

８

審査の申立ての取下げ
人事院の判定があるまでは、いつでも審査の申立てを取り下げることができます。取り下げる場合は、その旨を記載した書面を人事院に提出してください。
（別紙７の取下書様式例参照）

7９

審査の打切り
審査申立人が死亡し、手続の承継が行われなかった場合又は審査の事由の消滅等により事案の審査を継続する必要がなくなった場合には、審査を打ち切り、審査の申立てを却下します。

10

判定
人事院は、実施機関が行った補償の実施が適正なものであるかどうかを審査し、判定を行い、判定書正本を審査申立人及び実施機関に送付します。
審査の申立てが認められるときは、適正な補償が実施されるよう、判定により、実施機関に対して原決定の変更を命じます。
審査の申立てが認められないときは、その審査の申立てを棄却します。

11

その他

(1) 災害補償の実施
災害の公務上外の認定、療養補償・障害等級の決定等の災害補償の実施は、人事院が指定する実施機関（国の機関等）が行いますので、実施機関による判断がされていないものについては、まず、災害を受けた職員の所属している、
又は、所属していた官署又は事務所に申し出てください。

(2) 災害補償審査申立ての期限
災害補償審査申立てにおいては、特に期限の定めはありません。したがって、公務外認定等の通知受領後にいつでも申し立てることができますが、あまり時間が経つと診療録等事実を証明する資料の保存期限が切れるなど、事実の解明が困難になりますので、通知を受領したら、速やかに申し立てるようにしてください。

(3) 費用の負担等審査申立人が災害補償審査申立ての手続のために行う人事院への通信費などは、当事者として支出すべきものですが、それ以外に、審査制度として審査申立人に費用負担を求めるものは、一般的にはありません。
また、審査申立人は、人事院に申立書を提出すれば、その後は、人事院に設置されている災害補償審査委員会が必要な調査を全て行うことになっています

8

ので、審査申立人が自分で証拠資料を集めたりする必要はなく、医学、法律等の専門的な知識や経験がなくても、調査で不利益になることはありません。

(4) 人事院から事情聴取等を受けた時間の取扱い
審査申立人が事情聴取等（上記７(2)の口頭意見陳述を含む。）を受けた場合
は、当該事情聴取等の時間やその前後の往復にかかる時間については、職務専念義務が免除されます。
代理人（職員である場合）については、職務専念義務が免除されません。

※

申立書等の書類を作成する時間、審査の申立てに関する相談や申立書の提出等のための人事院訪問の時間は、職務専念義務の免除や特別休暇の対象にはなりません。

Ⅱ 福祉事業措置申立て
公務上の災害又は通勤による災害を受けた職員及びその遺族は、実施機関が実施する福祉事業の運営について不服がある場合、人事院に対して実施機関により適当な措置が行われるよう申し立てることができることになっています。（国家公務員災害補償法第２５条第１項）（参考） 国家公務員災害補償法（昭和２６年法律第１９１号）
第２５条

実施機関の実施している第二十二条第一項に規定する福祉事業の運営に関し不服のある者は、人事院規則に定める手続に従い、人事院に対し、実施機関により適当な措置が講ぜられることを申し立てることができる。

１

措置の申立ての対象範囲
措置の申立ての対象となる事項の主なものは、次のとおりです。
・ アフターケアを認めてほしい。
・ 義肢等補装具を支給してほしい。
・ 休業援護金の支給額及びその期間に不服がある。
・ 奨学援護金の支給について不服がある。
・ 障害特別援護金・障害特別支給金の支給について不服がある。
・ 遺族特別援護金・遺族特別支給金の支給について不服がある。
9

２

申立ての手続、審査の方法等
申立ての手続、審査の方法等は、災害補償審査申立ての場合と同様です。
なお、措置申立書の様式例とその記入要領は、別紙３及び別紙４のとおりです。
(この様式例をそのまま用いても差し支えありません｡)

10

別添 災害補償の実施に関する審査の流れ
災害補償の実施に関する審査の流れを簡単に図解すると次のとおりです。
審査の申立て 正副２通の申立書を提出してください。

申立書受付・審査 申立書を受け付け、不備等がないかを審査します。
→
不備補正 不備が補正できるものであるときは、申請者に不備の補正を求めます。
→
却下審査の対象にならない場合等に行い、審査申立人に通知します｡→
受 理

審査申立人及び実施機関に通知します。

→
災害補償審査委員会の審査 人事院公平審査局首席審理官、医学専門家等で構成されています。
→（事実調査）関係書類の提出を求めたり、実地調査を行ったりします。

（調査結果の検討）事実調査の結果に基づいて、災害補償審査委員会が内容の検討を行います。

調書の提出

判

定

災害補償審査委員会は、委員会の意見を付した調書を人事院に提出します。

人事院会議で議決し、判定書正本を審査申立人及び実施機関に送付します。

11

別紙１ 災害補償審査申立書様式例①

災害補償審査申立書（Ａ）（災害を受けた職員本人が審査申立てをする場合）（審査申立て年月日）
令和
人 事 院 総 裁

年

月

日

殿
審査申立人

国家公務員災害補償法第２４条により、次のように審査を申し立てます。
(1)審査申立人(災害を受けた(ふりがな)

氏

名

住

所（〒

（昭・平
－

）

職員)
電話番号

－

－

災害発生当時の勤務官署等
災害発生当時の官職審査申立時(又は離職時)の勤務官署等(2)補償に関する実施機関の通知の要旨及び年月日(3)審査申立ての趣旨及び理由

12

年

月

日生）

＜別紙１の記入要領＞
１

審査申立書は、正副２通必要です（オンラインで提出する場合は１通で可）。

２「(1)審査申立人（災害を受けた職員）」欄「災害発生当時の官職」欄には、例えば「○○係長」、「○○事務官」、「非常勤職員」等と記載してください。

３「(2)補償に関する実施機関の通知の要旨及び年月日」欄
実施機関の通知が文書によりなされたときは、通知文書の写しを添付してください。その場合、この欄には「別紙のとおり」と記載してください。

４「(3)審査申立ての趣旨及び理由」欄
災害の発生した年月日、災害の発生の状況、傷病名、その後の経過等を簡単に説明し、審査申立ての内容（公務上の災害と認定してもらいたい、治癒の認定に不服がある、障害等級の決定に不服がある等）と、その理由をはっきり記載してください。なお、欄内に書き切れない場合は、別の用紙に記載して添付しても差し支えありません。

13

＜別紙１の記載例＞

災害補償審査申立書（Ａ）（災害を受けた職員本人が審査申立てをする場合）（審査申立て年月日）

人 事 院 総 裁

令和

○

年

害

太

郎

○

月

○

殿
審査申立人

災

国家公務員災害補償法第２４条により、次のように審査を申し立てます。
(1)審査申立人(災害を受けた職員)(ふりがな)

さいがい たろう

氏

名

災害

住

所（〒○○○－○○○○）

太郎（昭・平○年○月○日生）○○県□□□市△△△△町１－２－３
電話番号○○○－○○○○－○○○○
災害発生当時の勤務官署等◎◎◎局

災害発生当時の官職✕✕✕事務官

審査申立時(又は離職時)の勤務官署等▽▽▽局(2)補償に関する 別紙のとおり
実施機関の通 （令和○年○月○日付け△△第○○号通知書の写しを添付）
知の要旨及び年月日(3)審査申立ての 記載例は、次のページを参照してください。
趣旨及び理由14日「(3)審査申立ての趣旨及び理由」欄の記載例○ 公務遂行中に受けた災害を公務上の災害であると認定してほしい（公務外と認定されたことに不服がある）場合の記載例

令和○年○月○日に、書類の入ったダンボール箱を持ち上げたとたん
腰が痛くなったもので、病院では腰部捻挫と診断されたが、公務上の災害とは認められないと通知された。公務中に起きた災害であるので、公務上の災害として認定してもらいたい。

○ 傷病の治癒の認定に不服がある場合の記載例

令和○年○月○日に、通勤途上でバイクと接触、転倒して腕を骨折して、病院では上腕骨骨折と診断されて、令和○年○月○日付けで通勤による災害と認定された。その後、令和○年○月○日をもって治癒と認定されたが、その日以降も病院で治療を受けているので、治癒と認定されたことに不服である。

○ 障害等級の決定に不服がある場合の記載例

令和○年○月○日に、公務で外出中に自動車と衝突、転倒して足を骨折して、病院では大腿骨骨折と診断されて、令和○年○月○日付けで公務上の災害と認定された。その後、令和○年○月○日をもって治癒と認定され、障害等級には該当しないと決定されたが、骨折したところに痛みが残っているので、障害等級に該当しないと決定されたことに不服である。

15

別紙２ 災害補償審査申立書様式例②

災害補償審査申立書（Ｂ）（災害を受けた職員の遺族又は代理人が審査申立てをする場合）（審査申立て年月日）
令和
人 事 院 総 裁

年

月

日

殿
審査申立人（又は代理人）

国家公務員災害補償法第２４条により、次のように審査を申し立てます。
(1)審査申立人(ふりがな)

氏

名

住

所（〒

電話番号

（昭・平
－

年

月

日生）

年

月

日生）

）

－

－

災害を受けた職員との続柄又は関係(2)代理人(ふりがな)

氏

名

住

所（〒

電話番号
(3)災害を受けた
職員

－

）

－

－

(ふりがな)

氏

名（昭・平災害発生当時の勤務官署等
災害発生当時の官職審査申立時(又は離職時)の勤務官署等(4)補償に関する実施機関の通知の要旨及び年月日(5)審査申立ての趣旨及び理由16

＜別紙２の記入要領＞
１

審査申立書は、正副２通必要です（オンラインで提出する場合は１通で可）。

２

代理人により審査申立てをする場合は、次の点に注意してください。
ア 「審査申立人（又は代理人）」欄には、代理人の氏名を記載してください。
イ

災害を受けた職員が審査申立人となるときは、「(1)審査申立人」欄には、その職員の氏名等を記載し、「災害を受けた職員との続柄又は関係」欄には、「本人」と記載してください。遺族が審査申立人となるときは、「(1)審査申立人」欄には、その遺族の氏名等を記載し、「災害を受けた職員との続柄又は関係」欄には、続柄又は関係（父、配偶者、子など）を記載してください。
３

遺族が審査申立人となるとき（上記２の場合を除く。）は、「審査申立人（又は代理人）」欄及び「(1)審査申立人」欄には、その遺族の氏名等を記載し、「(3)災害を受けた職員」欄には、災害を受けた職員本人の氏名等を必ず記載して
ください。

４

「(3)災害を受けた職員」欄「災害発生当時の官職」欄には、例えば「○○係長」、「○○事務官」、「非常勤職員」等と記載してください。

５「(4)補償に関する実施機関の通知の要旨及び年月日」欄
実施機関の通知が文書によりなされたときは、通知文書の写しを添付してください。その場合、この欄には「別紙のとおり」と記載してください。

６「(5)審査申立ての趣旨及び理由」欄
災害の発生した年月日、災害の発生の状況、傷病名、その後の経過等を簡単に説明し、審査申立ての内容（公務上の災害と認定してもらいたい、治癒の認定に不服がある、障害等級の決定に不服がある等）と、その理由をはっきり記載してください。なお、欄内に書き切れない場合は、別の用紙に記載して添付しても差し支えありません。

【注意事項】
代理人により審査申立てをする場合は、別途、代理人資格証明書を作成し、審査申立書に添付することが必要です。代理人資格証明書の作成に当たっては、別紙５を参照してください。

17

別紙３ 福祉事業措置申立書様式例①

福祉事業措置申立書（Ｃ）（公務災害・通勤災害を受けた職員本人が措置申立てをする場合）（措置申立て年月日）
令和
人 事 院 総 裁

年

月

日

殿
措置申立人

国家公務員災害補償法第２５条により、次のように措置を申し立てます。
(1)措置申立人(公務災害等を(ふりがな)

氏

名

住

所（〒

（昭・平
－

）

受けた職員)
電話番号－－

災害発生当時の勤務官署等
災害発生当時の官職措置申立時(又は離職時)の勤務官署等(2)福祉事業に関する実施機関の通知の要旨及び年月日(3)措置申立ての趣旨及び理由

18

年

月

日生）

＜別紙３の記入要領＞
１

措置申立書は、正副２通必要です（オンラインで提出する場合は１通で可）。

２「(1)措置申立人（公務災害等を受けた職員）」欄「災害発生当時の官職」欄には、例えば「○○係長」、「○○事務官」、「非常勤職員」等と記載してください。

３「(2)福祉事業に関する実施機関の通知の要旨及び年月日」欄
実施機関の通知が文書によりなされたときは、通知文書の写しを添付してください。その場合、この欄には「別紙のとおり」と記載してください。

４「(3)措置申立ての趣旨及び理由」欄
災害の発生した年月日、災害の発生の状況、傷病名、その後の経過、福祉事業を受けている状況等を簡単に説明し、措置申立ての内容（補装具の支給に関して不服がある、遺族特別支給金の支給に関して不服がある等）と、その理由をはっきり記載してください。なお、欄内に書き切れない場合は、別の用紙に記載して添付しても差し支えありません。

19

別紙４ 福祉事業措置申立書様式例②

福祉事業措置申立書（Ｄ）（公務災害・通勤災害を受けた職員の遺族又は代理人が措置申立てをする場合）（措置申立て年月日）
令和
人 事 院 総 裁

年

月

日

殿
措置申立人（又は代理人）

国家公務員災害補償法第２５条により、次のように措置を申し立てます。
(1)措置申立人(ふりがな)

氏

名

住

所（〒

電話番号

（昭・平
－

年

月

日生）

年

月

日生）

）

－

－

公務災害等を受けた職員との続柄又は関係(2)代理人(ふりがな)

氏

名

住

所（〒

電話番号
(3)公務災害等を
受けた職員

－

）

－

－

(ふりがな)

氏

名（昭・平災害発生当時の勤務官署等
災害発生当時の官職措置申立時(又は離職時)の勤務官署等(4)福祉事業に関する実施機関の通知の要旨及び年月日(5)措置申立ての趣旨及び理由20

＜別紙４の記入要領＞
１

措置申立書は、正副２通必要です（オンラインで提出する場合は１通で可）。

２

代理人により措置申立てをする場合は、次の点に注意してください。

(1) 「措置申立人（又は代理人）」欄には、代理人の氏名を記載してください。
(2)

公務災害等を受けた職員が措置申立人となるときは、「(1)措置申立人」欄には、その職員の氏名等を記載し、「公務災害等を受けた職員との続柄又は関係」欄には、「本人」と記載してください。
遺族が措置申立人となるときは、「(1)措置申立人」欄には、その遺族の氏名等を記載し、「公務災害等を受けた職員との続柄又は関係」欄には、続柄又は関係（父、配偶者、子など）を記載してください。

３

遺族が措置申立人となるとき（上記２の場合を除く。）は、「措置申立人（又は代理人）」欄及び「(1)措置申立人」欄には、その遺族の氏名等を記載し、「(3)公務災害等を受けた職員」欄には、公務災害等を受けた職員本人の氏名等を必ず記載してください。

４「(3)公務災害等を受けた職員」欄「災害発生当時の官職」欄には、例えば「○○係長」、「○○事務官」、「非常勤職員」等と記載してください。

５「(4)福祉事業に関する実施機関の通知の要旨及び年月日」欄
実施機関の通知が文書によりなされたときは、通知文書の写しを添付してください。その場合、この欄には「別紙のとおり」と記載してください。

６「(5)措置申立ての趣旨及び理由」欄
災害の発生した年月日、災害の発生の状況、傷病名、その後の経過、福祉事業を受けている状況等を簡単に説明し、措置申立ての内容（補装具の支給に関して不服がある、遺族特別支給金の支給に関して不服がある等）とその理由をはっきり記載してください。なお、欄内に書き切れない場合は、別の用紙に記載して添付しても差し支えありません。

【注意事項】
代理人により措置申立てをする場合は、別途、代理人資格証明書を作成し、措置申立書に添付することが必要です。代理人資格証明書の作成に当たっては、別紙５を参照してください。

21

別紙５ 代理人資格証明書様式例

代理人資格証明書
令和

年

月

日

申立人氏名
住所〒

－

私が人事院に対して行う
災害補償の実施に関する審査の申立てについて、次の者を代理人と定め、福祉事業の運営に関する措置の申立て審査に関する一切の権限（申立てを取り下げる権限を含む。）を委任しました。

(ふりがな)

代理人 氏名

住所及び連絡先

〒

電話番号

－

―

―

官職又は職業以上【注意事項】
１ 「災害補償審査申立書」又は「福祉事業措置申立書」のどちらか一方の申立ての場合は、どちらか一方を記載（又は不要の方に線を引いて抹消）してください。
２ 申立てを取り下げる権限を委任しない場合には、「（申立てを取り下げる権限を含む。）」の部分は記載しないでください。
３ 複数の代理人がいる場合は、代表者を明示してください。
４ この様式例によらない委任状を提出しても差し支えありません。

22

別紙６ 申立書の補正書様式例

災害補償審査申立書
福祉事業措置申立書の補正書
令和

人 事 院 総 裁

年

月

日

殿
申立人（又は代理人）
氏名
住所〒

令和

年

月

－

日付けで人事院に提出した

災害補償審査申立書の記載内容を次のように補正します。

福祉事業措置申立書○ 「○○」欄における△△
【補正前】
【補正後】

以

上

【注意事項】
１ 申立書提出時には必要ありません。申立書の補正が必要な場合のみ人事院から連絡しますので、その際にはこの様式をご使用ください。
２ 「災害補償審査申立書」又は「福祉事業措置申立書」のどちらか一方の申立ての場合は、どちらか一方を記載（又は不要の方に線を引いて抹消）してください。
３ 「○○」欄の○○には、申立書の記載事項（例：審査申立人、審査申立ての趣旨及び理由）を記入してください。

23

別紙７ 取下書様式例

取下書
令和

人 事 院 総 裁

年

月

日

殿

申立人（又は代理人）
氏名
住所〒

令和

年

月

－

日付けで人事院に提出した

災害補償の実施に関する審査の申立て
福祉事業の運営に関する措置の申立てを取り下げます。

以上【注意事項】
１ 審査申立人から申立ての取下げについて特別の委任を受けた代理人が申立てを取り下げる場合は、代理人の氏名及び住所を記載してください。
２ 「災害補償の実施に関する審査の申立て」又は「福祉事業の運営に関する措置の申立て」のどちらか一方の申立ての場合は、どちらか一方を記載（又は不要の方に線を引いて抹消）してください。

24

別紙８ 人事院事務総局公平審査局及び人事院各地方事務局（所）所在地一覧
審査手続等で分からないことは、人事院事務総局公平審査局又は人事院各地方事務局（所）にお問い合わせください。
名称

所在地

電話

人事院事務総局
公平審査局(第四課)〒１００－８９１３
０３（３５８１）
東京都千代田区霞が関１－２－３ ５３１１
中央合同庁舎第５号館別館（内線）２７５２

人事院北海道事務局
第一課公平勤務係〒０６０－００４２
札幌市中央区大通西１２丁目

０１１（２４１）
１２４９

札幌第３合同庁舎
人事院東北事務局
第一課公平勤務係〒９８０－００１４
仙台市青葉区本町３－２－２３
仙台第２合同庁舎

０２２（２２１）
２００２

人事院関東事務局
第一課公平勤務係〒３３０－９７１２
さいたま市中央区新都心１－１
さいたま新都心合同庁舎１号館

０４８（７４０）
２００５

人事院中部事務局
第一課公平勤務係〒４６０－０００１
名古屋市中区三の丸２－５－１
名古屋合同庁舎第２号館

０５２（９６１）
６８３９

人事院近畿事務局
第一課公平勤務係〒５５３－８５１３
大阪市福島区福島１－１－６０
大阪中之島合同庁舎

０６（４７９６）
２１８１

人事院中国事務局
第一課公平勤務係〒７３０－００１２
広島市中区上八丁堀６－３０
広島合同庁舎２号館

０８２（２２８）
１１８２

人事院四国事務局
第一課公平勤務係〒７６０－００１９
高松市サンポート３－３３
高松サンポート合同庁舎南館

０８７（８８０）
７４４１

人事院九州事務局
第一課公平勤務係〒８１２－００１３
０９２（４３１）
福岡市博多区博多駅東２－１１－ ７７３２
１ 福岡合同庁舎

人事院沖縄事務所
調査課〒９００－００２２
那覇市樋川１－１５－１５
那覇第１地方合同庁舎

25

０９８（８３４）
８４０１