充実した健康長寿社会を築く総合医療開発リーダー育成プログラム
Training Program of Leaders for Integrated Medical System for
Fruitful Healthy-Longevity Society

平成 31 年度

願 書

Application Form for Academic Year 2019

受験番号

（記入年月日 Date：（記入しないこと）

フリガナ

性別

Name in katakana

Male/Female

氏 名
Full name

現在の身分
Current
affiliation

Family nameFirst name//）

生年月日 Date of birth 国籍 Nationality

Middle name年
Age （大学University

学部
College学科
Department

学年
Grade月日歳）

その他
Other

合格した
研究科
Affiliation
As of April
1st, 2019

研究科
Graduate school
専攻
Department
指導教員の所属・氏名・役職
Academic supervisor〒㊞
stamp－

現住所
Address

電話番号
Phone

E-mail【学 歴】※高校卒業～現在について記入してください。
Education (from high school education to present)
学校名等 / School name

在学期間（年月）/ Period(YYYY.MM)～～～※該当なしの項目については、「なし」と記入してください。

※If an item does not apply to you, please write “N/A” (not applicable)（裏面に続く）/ (Please turn over.)【職 歴】※現在までについて記入してください。
Employment record to present
在職期間（年月日）/
勤務先名・所属・職名及び資格等 / Employer, position etc.
Period (YYYY.MM.DD)
～～

～
【賞 罰】
Awards and distinctions
年月 / Date (YYYY.MM)※該当なしの項目については、「なし」と記入してください。

※If an item does not apply to you, please write “N/A” (not applicable)○ LIMS プログラムで学びたいことについて記載してください。
Describe what do you want to learn through LIMS program.

事項 / Content博士課程教育リーディングプログラム編入希望調書
The Leading Graduate Program Transfer Request Form氏
Full name

名

ふりがなYour name in Hiragana. Please leave it blank if you do not know

(Last,middle,first)

編 入希望者
Applicant学

籍番号学年 GradeStudent ID number

所属研究科・専攻
Current affiliation

編入を希望するプログラム名
Name of program you
are applying for

指 導教 員Current
supervisor氏
Full name

名

ふりがなYour name in Hiragana. Please leave it blank if you do not know(Last,middle,first)

所属研究科・専攻
Affiliation

１．略歴 EDUCATION/EMPLOYMENT BACKGROUND

２．編入を希望するプログラムの履修に相当する職業経験又は学修経験の概要
EXPERIENCES/ACTIVITIESTo join the LIMS program as L3 students, you must have participated in academic and/or scientific activities that arecomparable to the curriculum for L1 and L2 of this program. Please describe your experiences to support your eligibility.

※Please attach documents related to your experiences/activities as outlined above.

３．目指すリーダー像 YOUR OVERALL GOAL(including your image of a leader)

４．学修計画 ACADEMIC PLAN
As a LIMS student, you will benefit from our various, unique curriculums. Please describe your own academic plan.

５－１．研究テーマ
RESEARCH THEME

５－２．研究計画 RESEARCH PLAN

※You can have extra page(s)if you need.

（編入希望者氏名 Name of applicant：）

充実した健康長寿社会を築く総合医療開発リーダー育成プログラム
Training Program of Leaders for Integrated Medical System for
Fruitful Healthy-Longevity Society

平成 31 年度 ３年次編入英語レポート(A report should be written in English, describing what you have learned in the past in areas
inside as well as outside of your speciality)
氏 名Full name

（記入年月日 Date：//）【これまでの学習内容】（１ページ以上。裏面も利用し、それ以上必要であれば適宜追加してよい。
）(The report should be at least ONE page in length. You may use the reverse side and more
separate sheets if needed.）※パソコンで作成し印字したものを貼付してもよい。その場合は枠内に収めること。
※If the report is made on computer, the printed material must fit in the designated frame（裏面に続く）/ (Please turn over.)（編入希望者氏名 Name of applicant：）

充実した健康長寿社会を築く総合医療開発リーダー育成プログラム
Training Program of Leaders for Integrated Medical System for
Fruitful Healthy-Longevity Society

平成 31 年度

研究計画書

Research Plan for Academic Year 2019
氏 名Full name

（記入年月日 Date：//）【研究計画の内容】 （800 字程度） Research plan (approximately 300 words)※パソコンで作成し印字したものを貼付してもよい。その場合は枠内に収めること。
※If the report is made on computer, the printed material must fit in the designated frame
研究テーマ
Research theme
研究計画の内容
Research plan

（裏面に続く）/ (Please turn over.)（出願者氏名 Name of applicant：）

受
平成 31 年度 充実した健康長寿社会を築く
総合医療開発リーダー育成プログラム

験票

Examination Admission Ticket

Training Program of Leaders for Integrated Medical System for
Fruitful Healthy-Longevity Society 2019
写※受験番号

真photograph[ ３.５㎝×４.５cm ]（フリガナ）◎上半身脱帽正面向きで３か月

氏 名Full name
生年月日年月日生Your photograph must be:・From the waist up, taken alone in
full-face view directly facing thecamera, taken within the last
3 months
・Stated your full name on the backside
・Pasted all over the back side

Date of birth
合格した研究科・専攻

研究科：
Graduate school

Affiliation as ofApril 1st, 2019

専 攻:
Department

以内に単身で撮影したもの。
◎写真の裏面に氏名を記入。
◎剥がれないよう全面にのりをつけて貼付してください。

※受験番号欄には、何も記入しないこと。

写真票

Photograph Card

平成 31 年度 充実した健康長寿社会を築く
総合医療開発リーダー育成プログラム
Training Program of Leaders for Integrated Medical System for
Fruitful Healthy-Longevity Society 2019
写※受験番号真photograph[ ３.５㎝×４.５cm ]（フリガナ）◎上半身脱帽正面向きで３か月

氏 名
Full name
生年月日年

Date of birth
合格した研究科・専攻

研究科：
Graduate school

Affiliation as ofApril 1st, 2019

専 攻:Department※受験番号欄には、何も記入しないこと。

月日生

以内に単身で撮影したもの。
◎写真の裏面に氏名を記入。
◎剥がれないよう全面にのりをつけて貼付してください。
Your photograph must be:・From the waist up, taken alone in
full-face view directly facing thecamera, taken within the last
3 months
・Stated your full name on the backside
・Pasted all over the back side充実した健康長寿社会を築く
総合医療開発リーダー育成プログラム

宛名票Self-addressed Label

Training Program of Leaders for Integrated Medical System for
Fruitful Healthy-Longevity Society
受験票・合否結果通知を受け取る住所 および 出願者本人の氏名を記入すること。
State your name and address on each label.
研究室宛の学内便も可能です。（受領後には必ず受領連絡願います：info@lims.kyoto-u.ac.jp）
Sending via school mail also accepted. (State your lab address and contact to the following
email address as acknowledge receipt ：info@lims.kyoto-u.ac.jp)※受験番号（フリガナ）

氏 名
Full name1.

受験票を受け取る住所
Address for the Examination Admission Ticket様2.

合否結果通知を受け取る住所
Address for the final result様※ 願書類を郵送にて提出する場合には、願書類を入れた封筒にこの宛名票を貼付し、書留速達郵便にて送付してください。

Please use this sheet when you send the application by mail and it should be sent by registered express mail.

〒606-8501

京都市左京区吉田近衛町
京都大学（医学研究科内）大学院横断教育プログラム推進センター
充実した健康長寿社会を築く総合医療開発リーダー育成
リーディング大学院 (ＬＩＭＳ)事務室 御中履修者募集願書 在中(Applicant:)

差出人氏名 (Name)：