プレアボイド

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集中治療領域におけるプレアボイド報告「薬物治療効果の向上」（様式３）を考える
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 稲毛俊介（日本医科大学付属病院）

プレアボイドの報告様式は，副作用の重篤化回避（様式１），副作用未然回避（様式２），薬物治療効果の向上（様式３）に大別されます。この様式３は，副作用は生じていない，患者背景を把握したうえでの未然回避もないが，処方設計支援や用量最適化による治療効果増大，治療継続性向上により貢献した事例であり，患者が本来受けることができる最適な薬物治療の成果を受けられないのは「患者不利益」の一部であると捉えプレアボイドの概念に包括しているという考えに基づき，平成28年４月より新設された様式です。
平成29年度の様式３報告件数は，約7,800件とプレアボイド報告全体の20％程度を占めるまでに増加しています。
これは薬剤師の病棟常駐，薬剤師外来の開設などにより，病院薬剤師が処方設計支援，用量最適化による治療効果増大などに積極的に関与していることの表れと考えております。
近年，薬剤師の常駐化は集中治療室や救命救急部門にも広がりを見せ，診療報酬においても平成28年度には病棟薬剤業務実施加算２が新設され，高度急性期医療を担う治療室においても薬剤師が医師等の負担軽減および薬物療法の有効性，安全性の向上に資する薬剤関連業務を実施していることが評価されるようになってきました。
今回は，会員から報告された「薬物治療効果の向上」（様式３）報告のうちから集中治療領域における薬剤師の取り組みについて紹介します。
◆事例１と診断された。
【介入の契機】

薬剤師のアプローチ：
過大腎クリアランスを呈した細菌性髄膜炎患者に対す

第12病 日：VCM投 与 開 始 ３ 日 目（４ 回 目 投 与 前 ） のる抗菌薬選択に介入し，治療に寄与した事例

VCMトラフ濃度値を測定したところ定量限界以下で【臨床経過】あった。

20歳代

女性。歩行中に意識障害が出現したため，【介入・提案内容】

他院へ救急搬送。搬送時の状態はJCS200，除脳硬直あり，薬剤師は，病棟にてVCM投与が確実に実施されてい脳出血，脳室内穿破，急性閉塞性水頭症の所見あり。集たことを確認したうえで，主治医に対して１回の投与量学的治療を要すると判断されたため，前医対応困難で即を１gから２gへ増量を提案し，翌朝再度VCMトラフ値当院に転院搬送となった。の測定を依頼した。第12病日の夕方投与分より提案通

入院時，意識レベル，画像所見からドレナージの適応りに増量されたが，翌日のトラフ濃度値は2.5 µg/mLとありと判断され，脳室ドレナージ挿入後は意識レベルが低値であり血中濃度が上昇しにくいと考えられたので主改善傾向にあった。

治 医 に 対 し てVCMか ら リ ネ ゾ リ ド（linezolid： 以 下，

第10病日：40℃台の発熱が認められ，髄液検査を実施

LZD）１回600 mg，１日２回への変更を提案した。

したところ，好中球優位な髄液細胞（2,090 /mm3）

第13病日：ただちに提案通り処方が変更された。と 蛋 白 量（80.8 mg/dL） の 増 加 並 び に 髄 液 糖（49【介入の根拠】mg/dL）の低下が認められ，細菌性髄膜炎の診断となっ敗血症や重症熱傷の患者において，腎排泄型薬物では１回２その薬物のクリアランスが増加し，有効な血中濃度を維

g×２回/日とバンコマイシン（vancomycin：以下，持できない場合があるとの報告1）もあり，本患者は基礎VCM） １回１g×２回/日による加療が開始となった。

疾患のない20歳台の女性であるにもかかわらず，血清第11病日：髄液検査の結果ではStaphylococcus epider-クレアチニン値が0.37 mg/dLと非常に低値でVCMクリmidisが検出された。感受性結果よりメチシリン耐性アランスが増加していると推察された。シミュレーショの表皮ブドウ球菌（Methicillin-Resistant Staphylococ-ンでは，本患者を有効血中濃度に到達させるためには承cus epidermidis：以下，MRSE）による細菌性髄膜炎

認された用法用量を大きく超えるVCM １回３gた。初期経験的治療としてセフトリアキソン

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で顔をしかめるなど痛みの反応あり。

回以上の投与が必要と算出された。
2）

TDMガイドライン では１日量が４gを超える場合には他剤への変更を推奨しており，また，MRSA診療ガイ
3）

ドライン では細菌性髄膜炎における第一選択薬には抜管予定となり朝にミダゾラムの投与が中止となったが，夕方になっても覚醒を得られず，主治医より拮抗薬VCMのほかに髄液移行性に優れたLZDが推奨されている。

であるフルマゼニル投与の指示があった。

【転帰・結果】【介入・提案内容】

第18病日（抗菌薬変更５日目）：MRSEは検出されず，本患者は深鎮静で管理されているが，治療経過が良好

細菌学的有効性が認められた。また，抗菌薬変更日にであり呼吸状態も問題ない。フルマゼニル投与について

3は髄液細胞数が2,090 /mm であったのが，80 /mm

3

主治医と協議し，拮抗薬を使用せず体外へミダゾラムが消失されるのを待つ選択肢を提案した。

までに減少していた。
第27病日：CRP値や白血球数の陰性化，解熱等の臨床【介入の根拠】
フルマゼニルの作用持続時間はミダゾラムよりも短く，的有効性が認められた。

一時的にベンゾジアゼピン受容体を阻害して鎮静の解除【薬剤師関与による具体的な効果】
本事例は，迅速な対応が求められる細菌性髄膜炎の患をさせ抜管を実施してもその効果は長く続かず，組織へ者に対して，適切な抗菌薬への変更を提案することで薬蓄積されたミダゾラムにより再び深い鎮静が現れるおそ物治療効果の向上に貢献した。

れがある。また，フルマゼニル投与は血圧上昇や頻脈，【コメント】

不整脈誘発などの有害事象発現リスクがある5）。

集中治療領域においては，しばしば薬物の代謝・排泄・【転帰・結果】

分布が一般病棟の患者とは大きく異なっている症例に遭

主治医と協議した結果，抜管延期となりミダゾラムの遇します。本患者のように腎機能が過剰に亢進される現投与を中止し，夜間はプロポフォールで鎮静を持続させ象は過大腎クリアランス（augmented renal clearance：た。翌日にもう一度抜管トライした際は意識レベルも上以下，ARC）と呼ばれ，そのメカニズムとしては感染症，がり抜管となった。

熱傷，外傷・手術などの過大な侵襲によって全身性の炎【薬剤師関与による具体的な効果】

症が引き起こされ，血中サイトカイン過剰放出に伴う血フルマゼニルの半減期は約50分と短く拮抗作用は一管拡張や，カテコラミン・補液投与による腎血流量増加

時的であり，蓄積されたミダゾラムが存在するなかで抜によって糸球体濾過速度が高まると考えられ，リスク因管することはリスクが大きいと判断した。その後，ミダ子としては若年者，敗血症，脳外科手術などが挙げられゾラムの体外への消失を待ち抜管することに成功した。ています4）。

【コメント】

本事例のようにARC現象による薬物血中濃度の低下は鎮静薬の特性や作用持続時間を考慮して対応すること

1）

治療効果の減弱に繋がり，治療失敗となる可能性があり ，で，気管内チューブ抜管の成功に寄与した事例です。気

特殊病態の薬物代謝・排泄機能を正確に評価し，最適な管内チューブ抜管後の意識レベル低下は，誤嚥や呼吸状用量や薬剤変更の提案を行うことは治療効果の向上に寄態悪化の原因となり，再挿管のリスクを上昇させ，合併与すると考えられますので，集中治療に携わる薬剤師の症リスク上昇，入院期間延長，死亡率上昇に関連するこ職能を発揮できる領域だと思われます。とが報告されており6），危険な抜管を回避することは重◆事例２要です。ミダゾラムは半減期60分程度とされています

薬剤師のアプローチ：が，脂溶性で，組織蓄積性があることが知られており，鎮静薬の作用持続時間や組織への蓄積を考慮して気管長期投与・高用量投与が鎮静からの覚醒遅延に繋がるこ内チューブ抜管を延期し，成功に寄与した事例とが報告されています7）。本事例のように深鎮静からの【臨床経過】

離脱に際しては，注意が必要であると考えられます。

50歳代

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【介入の契機】

男性。頭部外傷，急性硬膜下血腫に対して集中治療領域の患者に対する鎮静は痛み・興奮のコン血腫除去術後，深鎮静で管理していた。ミダゾラム100

トロール，人工呼吸器との同調促進，頭蓋内圧コントローµg/kg/hで鎮静，気管挿管管理中。ラウンド時には鎮静

ル，脳酸素需要低下などの目的で使用され，必要不可欠

ス ケ ー ル（Richmond Agitation-Sedation Scale： 以 下，です。しかしながら，必要以上に過度な鎮静は廃用，深RASS）は－５で手足は弛緩しており，吸痰や体位変換部静脈血栓症，呼吸筋の萎縮，感染症発症などと関連し，

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人工呼吸器離脱までの期間延長や集中治療室（intensivecare unit：ICU）在院期間の延長に繋がることが知られており8），RASSなどの指標を用いた適切な鎮静レベルのコントロールが重要と考えられます。さらに，使用される鎮静薬にはベンゾジアゼピン系薬であるミダゾラムのほかにプロポフォール，デクスメデトミジン，バルビツー
ル系などがあり，薬剤の特性を理解して目的に応じた適切な鎮静薬を選択することが推奨されています9）。薬剤師を含む医療チームによる集中治療患者の鎮静管理が入院期間短縮，死亡率低下，医療費削減に貢献し得るという報告もあり10），薬剤師による積極的な介入が期待されます。
おわりに今回は集中治療領域における薬剤師業務が治療効果の向上に寄与した様式３に該当する事例を紹介しました。
集中治療領域に携わる薬剤師には，フィジカル・アセスメント，特殊な薬物動態の理解，一般病棟で使用されない人工呼吸器・人工心肺などの医療機器に関する知識，血液ガス分析結果の考察など様々な能力が必要とされます。使用される薬剤も鎮痛・鎮静薬，循環作動薬，抗菌薬，抗凝固薬，解毒薬など多岐にわたっており，幅広い知識とスキルが求められます。近年，本邦においても集中治療領域における薬剤師の必要性に関する報告が増加
しており11,12），ますます薬剤師の介入が求められていく領域であると考えられます。本稿の事例のように，薬剤師の的確な介入が治療効果の向上に貢献できる事例がより一層増えることを期待しています。
今後も積極的なプレアボイド報告へご協力いただきますようお願い致します。
引用文献１）AA Udy et al. : Augmented renal clearance in the ICU :results of a multicenter observational study of renal function in critically ill patients with normal plasma creatinine

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concentrations, Crit Care Med, 42, 520-527 (2014).
２）日本化学療法学会/日本TDM学会抗菌薬TDMガイドライン作成委員会 : “抗菌薬TDMガイドライン”, 改訂版, 杏林舎,
東京, 2016, pp.40-43.
３）MRSA感染症の治療ガイドライン作成委員会 : “MRSA感染症の治療ガイドライン”, 2017年改訂版, 杏林舎, 東京,2017, p.87.
４）SH Mahmoud et al. : Augmented Renal Clearance in
Critical Illness : An Important Consideration in Drug Dosing, Pharmaceutics [Internet], 2017 Sep 16. doi : 10.3390/
pharmaceutics9030036.
５）丸石製薬株式会社 : ドルミカム®注射液10 mg添付文書,
2019年４月作成, 2019年７月改訂 (第２版).
６）SK Epstein et al. : Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation, Chest, 112, 186-192(1997).
７）AS Pohlman et al. : Continuous intravenous infusions oflorazepam versus midazolam for sedation during mechanical ventilatory support : a prospective, randomized study,Crit Care Med, 22, 1241-1247 (1994).
８）DM Needham et al. : Earlyphysical medicine and rehabilitation for patients withacute respiratory failure : aquality improvementproject, Arch Phys Med Rehabil, 91,536-542 (2010).
９）日本集中治療医学会J-PADガイドライン作成委員会 : 日
本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン, 日本集中治療医学会雑誌, 21, 539-579 (2014).
10）P Louzon et al. : Impact of pharmacist management ofpain, agitation, and delirium in the intensive care unit
through participation in multidisciplinary bundle rounds,
Am J Health Syst Pharm, 74, 253-262 (2017).
11）今浦将治ほか : 集中治療室における担当薬剤師による処方 適 正 化 と 医 療 安 全 へ の 貢 献, 医 療 薬 学, 36, 792-795(2010).
12）中薗健一ほか : 薬剤師の集中治療室専従化による薬物治療への影響, 日本臨床救急医学会雑誌, 17, 761-765 (2014).

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