プレアボイド広場

肺がん患者に対する薬物治療マネジメント～処方提案・検査提案の実践例～
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

横山威一郎（千葉大学医学部附属病院薬剤部）

がん治療中に患者に発生するイベントは，治療薬による副作用，病態や生活に起因する合併症など様々です。臨床薬剤師によるファーマシューティカル・ケアにおいて副作用か，合併症などによるイベントかを鑑別する必要があります。
またこれらのイベントのなかには緊急性の高い状態もあります。本稿では，薬物治療効果の向上の事例（様式３）として，副作用か，それとも合併症によるイベントかの鑑別に留意したプレアボイド事例と，緊急性の高い状態に対して迅速に介入できた事例を紹介します。
◆事例１：検査提案により治療薬の副作用か合併症かを判別し，ゲフィチニブの治療が継続できた事例○薬剤師のアプローチ：アルカリフォスファターゼ（al-であればALP上昇は一過性であり，治療継続可能となる。
そこで，骨シンチ施行しALPアイソザイムを測定し，再び協議することとなった。
あわせて，もし肝障害を疑う場合は胆汁うっ滞型と考kaline phosphatase：以下，ALP）上昇の原因鑑別のえられるので，グリチルリチン製剤よりウルソデオキシため，検査提案を行った○患者情報：50歳代，男性，肝障害（－），腎障害（－），
副作用歴（－），アレルギー歴（－）

コール酸のほうが推奨されると上申。グリチルリチン製剤は中止となった。

○原疾患：非小細胞肺がん（多発骨転移，多発脳転移）【鑑別のポイント】○併存疾患：高血圧症⑴○処方情報：ニフェジピン徐放錠

40 mg/日【臨床経過】
201X/①/02

薬剤性肝障害1）
薬剤性肝障害は，ALTとALP値から肝細胞障害型，胆汁うっ滞型，混合型に分類できる。胆汁うっ滞型ではウ
ア ス パ ラ ギ ン 酸-ア ミ ノ ト ラ ン ス フ ェ

ルソデオキシコール酸が第一選択薬である。ゲフィチニラーゼ（aspartate aminotransferase：以下，AST）

ブの肝胆道系障害は14.8％2）と報告されているが，ALP

23 U/L， ア ラ ニ ン ア ミ ノ ト ラ ン ス フ ェ ラ ー ゼのみが上昇する頻度は0.03％2）と少なく，ほかの肝胆道（alanine aminotransferase：以下，ALT）10 U/L，系酵素の上昇の有無とALP分画の測定により，肝障害とALP 211 U/L，γ-グルタミルトランスペプチダー

ALPフレア現象は鑑別可能である。

ゼ（γ-glutamyl-transpeptidase：以下，γ-GTP）⑵

20 U/L， 総 ビ リ ル ビ ン（total bilirubin： 以 下，T-BIL）0.4 mg/dL

ALPフレア骨転移合併肺がんでALP上昇を認めた場合は，肝障害に加えて，骨転移の増悪，フレア現象を想定する必要がある。

201X/①/03

ゲフィチニブ 250 mg開始

ALPフレアとは，骨転移を伴うがん治療中に，他所見に反201X/①/10

AST 33 U/L，ALT 17 U/L，ALP 673 U/L，して骨シンチ所見の悪化とALP上昇を一過性に認めること

γ-GTP 27 U/L，T-BIL 0.3 mg/dL

で，フレア現象とも呼ばれ，治療継続の判断を困難にする。

201X/①/10 肝 障害疑いでグリチルリチン製剤開始指示

フレア現象のメカニズムは，治療が奏効して急速に骨形成【介入の契機】を生じる際に，骨芽細胞活動の亢進によって99 mTcが同細①/10の検査値（AST，ALT，γ-GTP，T-BIL）の変動胞に集積することで発現する。また，骨芽細胞に内在するは極めて小さいので，ALP上昇は骨由来を考えたが，患ALPが血中へ過剰放出されることが主な機序と考えられて者に腰痛等の自覚症状について聞いたところ，痛みの増おり，骨転移の増悪ではなく治癒過程の一過性変化である。

強等の訴えはなかった。
【介入・提案内容】

この鑑別は，治療継続の可否の判断につながるため，QOLと予後に大きな影響を及ぼす。

ALP上昇について医師と協議。ALP以外の肝胆道系酵【転機・結果】素の変動がほぼないため肝障害は考えにくい。骨転移増201X/①/17

悪またはALPフレアの可能性が考えられる。ALPフレア

AST 27 U/L，ALT 14 U/L，ALP 851 U/L，

γ-GTP 27 U/L，T-BIL 0.4 mg/dL，ALP-1 6.5％，Vol.55 No.11 2019 日本病院薬剤師会雑誌1283

プレアボイド広場【介入の契機】

ALP-2 45.8%，ALP-3 47.7%
医師と協議した結果，ALPはさらに上昇。ALP分画

ベンゾジアゼピン系薬によるせん妄は，強く疑われる。に異常はなかった。骨シンチで骨転移巣への集積電解質異常による見当識障害の可能性もあり，その場合の増強を認めたため骨転移の増悪が疑われたが，は緊急の対応を要する。特に扁平上皮がんは高カルシウ

疼痛の増強はなく，胸部X線で病変は縮小している

ム血症を引き起こしやすい3）。また，Scr値が上昇してことから，フレア現象と判断し，治療継続となった。

おり（2019/1/30 0.72 mg/dL），急変する可能性もある。

以後，骨転移巣への集積は軽減し，ALPも低下し，【介入・提案内容】

CTで他病変の縮小を認め，治療は奏効した。
【薬剤師関与による具体的効果（アウト力ム）】
副作用鑑別によって不要な薬剤投与を回避した。適切な検査提案を行い必要な治療が継続できた。

ベンゾジアゼピン系薬によるせん妄の可能性はあるが，電解質異常が原因である可能性を否定しておくことは必須と思われる。扁平上皮がんは高カルシウム血症を引き起こしやすく，Scr値が1週間で0.37上昇していることもあり，念のため迅速に血清カルシウム値を測定するこ◆事例２：検査提案によりベンゾジアゼピン系薬によるせん妄の副作用か，オンコロジーエマージェンシーか【鑑別のポイント】

を鑑別し，早期に治療開始ができた事例⑴○薬剤師のアプローチ：薬剤によるせん妄の鑑別のため，血清カルシウムの検査提案を行った

高カルシウム血症

高カルシウム血症は，特徴的な症状はなく，多尿による脱水，腎障害，倦怠感，悪心・嘔吐，食思不振を引き○患者情報：50歳代，男性，肝障害（－），腎障害（－），
副作用歴（－），アレルギー歴（－）

起こすオンコロジーエマージェンシーの１つである。重症例ではQT延長などの心電図異常や痙攣，意識障害も○原疾患：非小細胞肺がん（扁平上皮がん，肝転移）見られ，早期の対応が重要である。

○併存疾患：高血圧症，不眠症⑵○処方情報：

肺扁平上皮がん高カルシウム血症の発現頻度は，がん種や組織型で異オルメサルタンOD錠20 mg

１回１錠

朝食後なる。発現頻度の高いがん種としては，肺がん，乳がん，ブロチゾラムOD錠0.25 mg

１回１錠

就寝前

多発性骨髄腫，腎がん，頭頸部がんが挙げられる4,5）。肺酸化マグネシウム錠250 mg

１回２錠

毎食後

がんの組織型では，扁平上皮がんに多いと報告がある3）。

センノシド錠12 mg

１回２錠

便秘時

【臨床経過】
201X/②/6

そのメカニズムは，扁平上皮がんでは副甲状腺ホルモンが腫瘍等から異常に分泌されることがあるとされている。

1st line CBDCA+nabPTXを４コース施行後，今回2nd line化学療法目的で入院。採血施行（AST【転機・結果】
201X/②/7

カ ル シ ウ ム（calcium： 以 下，Ca）16.0

45 U/L，ALT 25 U/L，ALP 250 U/L，T-BIL 0.6 mg/mg/dL，アルブミン（albumin：Alb）3.0 g/dL

dL，血清クレアチニン（serum creatinine：Scr）

補 正Ca値 17.0 mg/dL，Grade ４（CTCAE Ver5）

1.09 mg/dL，ナトリウム（natrium：Na）129 mmol/L，の高カルシウム血症であるため，ただちに，大量カリウム（kalium：K）3.6 mmol/L，白血球数（white

補液，フロセミド，カルシトニン，ゾレドロン酸

blood cell：以下，WBC）13,500 /µL，ヘモグロの投与が開始となった。以降，見当識障害発現せビン（hemoglobin：以下，Hb）8.2 g/dL，血小ず，Ca値は改善した。

板数（platelet：以下，PLT）37,500 /µL）
。入院
時の聴取より，37.1℃，倦怠感の訴えあるため，翌日体調改善あれば化学療法施行予定となった。
201X/②/7

午前５時

201X/②/7

午前９時

見当識障害，せん妄が疑われることを看護師が医師へ報告。ベンゾジアゼピン系薬によるせん妄を疑い，ブロチゾラムが中止指示となった。

【薬剤師関与による具体的効果（アウト力ム）】
副作用鑑別のため適切な検査提案を行い，緊急性の高い合併症に対して迅速に治療開始できた。

つじつまの合わない言動を認め，妄想症状を認めた。

1284とを医師に提案した。

◆事例３：FNに対する治療の最適化を迅速に行った事例○薬剤師のアプローチ：抗菌薬の投与量不足に対して増量を提案した○患者情報：70歳代，女性，肝障害（－），腎障害（－），副作用歴（－），アレルギー歴（－）

プレアボイド広場○原疾患：小細胞肺がん処方例）○併存疾患：高血圧症，脂質異常症，糖尿病

セフェピム

１回２g

12時間ごと○処方情報：

メロペネム

１回１g

８時間ごと

アムロジピン錠５mg

１回１錠

アトルバスタチン錠10 mg
ジャヌビア錠50 mg

朝食後

１回１錠

１回１錠

朝食後

朝食後

【臨床経過】

タゾバクタム/ピペラシリン １回4.5 g

６時間ごと【転機・結果】
24時間後には37℃台後半まで解熱し，96時間後には解熱した。

アムルビシン治療中に急な発熱（38.5℃）で予約外受診し，採血施行し（Scr 0.71 mg/dL，WBC 1,200 /µL，SEG 10.0%（好中球数 120 /µL）
，単球 0.4%，Hb 12.2

【薬剤師関与による具体的効果（アウト力ム）】
最適な投与量による治療を迅速に開始できた。
おわりに

g/dL，PLT 95,000 /µL）
，発熱性好中球減少症（febrile本稿では，臨床薬剤師が，がん治療中に遭遇し得る抗neutropenia： 以 下，FN） の 診 断 と な り， 緊 急 入 院 とがん薬による副作用と緊急性の高い病態や合併症などになった。ただちにセフェピム開始（１g 12時間ごと，本よるイベントかを鑑別するのに難渋した病態について紹

日は18時，明日からは６時，18時）の指示となった。

介しました。今回紹介した事例にみられるような高カル【介入の契機】

シウム血症もFNも重症例では一晩中に死亡する事例も

FN診療ガイドラインでは，セフェピム ２g 12時間ご報告されており，早期にファーマシューティカル・ケアとが推奨されている。入院後39.1℃まで上昇し，暗緑として介入し，迅速に治療を開始する必要があります。

色の下痢を呈しており，緊急性の高い状態と考えられた。

薬物治療効果の向上を果たすため，また，副作用の鑑別【介入・提案内容】

を行うためには，最低限の病態知識を習得しておくこと

ただちに処方医に電話したが，指示を出した上級医はが肝要と考えられます。

すでに離院しているため明日の朝確認するとの返答だっ会員の皆様方には，薬剤師が薬物治療に関与することた。すぐに病棟へ出向き処方医と直接話し，ガイドライで薬物治療の有効性および安全性が向上するエビデンス

ンではセフェピム２g 12時間ごとが推奨されているこをさらに強固なものにしていくためにも，引き続きプレと，下痢を呈しており感染症としての重症度が高いこと，

アボイド報告をよろしくお願い致します。

暗緑色の下痢であり緑膿菌が起因菌の場合一晩中に死亡した事例があること，以上より18時投与分から２gへの増量が必要であることを提案し，了承された。
【鑑別のポイント】⑴

FN治療の３大原則
FNの起因菌が緑膿菌を始めとするグラム陰性桿菌だった場合はFN発症後数時間で患者を死に至らすことがある。そのため，FNに対してはエンピリック治療として，緑膿菌をカバーする抗菌薬を最適な投与量で迅速に開始する必要がある。
FN治療では，以下の３つの原則をすべて遵守しなければならない。
①速やかな抗菌薬治療の開始②適切な抗菌薬③適切な投与量⑵

適切な抗菌薬
FN診療ガイドライン 改訂第２版では，「FNの初期治療として，抗緑膿菌作用を有するβ-ラクタム系抗菌薬の単剤治療」を推奨している。

引用文献
１）厚生労働省監修 : 重篤副作用疾患別対応マニュアル「薬物性肝障害」, 平成20年４月.
２）アストラゼネカ株式会社 : イレッサⓇ 錠250医薬品インタビューフォーム, 改訂19版, 2015年.
３）ML Higdon, JA Higdon : Treatment of oncologic emergencies, Am Fam Physician, 74, 1873-1880 (2006).
４）AF Stewart, R Horst et al. : Biochemical evaluation ofpatients with cancer-associated hypercalcemia : evidence
for homoral and nonhumoral groups, New Engl J Med, 303,1377-1383 (1980).
５）GR Mundy, KJ Ibbotson et al. : The hypercalcemia ofcancer.Clinical implications and pathogenic mechanisms,
New Engl J Med, 310, 1718-1727 (1984).
参考文献
１． 鋪 野 紀 好 : 月 刊 薬 事2019年1月 臨 時 増 刊 号 (Vol.61,No.2) “症候/疾患別 臨床検査値使いこなし完全ガイド”, じほう, 東京, 2019.
２．日本臨床腫瘍学会編 : “発熱性好中球減少症 (FN) 診療ガイドライン”, 改訂第2版, 南江堂, 東京, 2017.

Vol.55 No.11 2019 日本病院薬剤師会雑誌

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