上三川町におけるKDBシステムを活用した一体的実施事業について

栃木県上三川町 健康福祉課
保健師 江口 千早
1上三川町の概況
上三川町総人口高齢化率
後期被保険者数
日常生活圏域数

30,860人
24.9%
3,655人1圏域(R5.4.1現在)

2

健康課題に関連する町の強み
町の強み☆後期高齢者の健診受診率が高い
令和元年度
上三川町
49.5%
栃木県

令和2年度 令和3年度 令和4年度
49.7%
49.8%
46.1%

30.1%

25.7%

28.4%

30.2%

出典) KDBシステムを活用した情報提供(栃木県後期高齢者医療広域連合作成)

町の健康課題★健診受診者の検査値(受診勧奨判定値)に課題
BMI

上三川町
29.6%

栃木県
25.7%

全国
23.7%

血糖

6.2%

5.7%

5.7%

血圧
脂質

32.4%
5.7%

27.1%
8.6%

24.3%
10.8%

出典)KDBシステム帳票(令和4年度)

生活習慣病に起因する血糖や血圧が国や県より高い
3

町の健康課題★標準化死亡比(SMR)は脳血管疾患と心疾患が高い
脳血管疾患

心疾患

男性

女性

男性

女性

上三川町

124150119108

栃木県

125135117111

出典)人口動態保健所・市区町村別統計 標準化死亡比(ベイズ推定値)、主要死因・性・都道府県・市区町村別(平成25年～平成29年)★人工透析率が高い

単位(％)

令和2年度

令和3年度

令和4年度

65歳以上

75歳以上

65歳以上

75歳以上

上三川町

1.5

1.5

0.8

1.50.8

栃木県

1.1

1.1

0.8

1.1

0.8

出典)KDBシステム帳票、KDBシステムを活用した情報提供(栃木県後期高齢者医療広域連合作成)

4取組の経緯●町の健康課題から⇒課題を踏まえ、既存の事業を活用し、「糖尿病重症化予防事業」や「生活習慣病重症化予防事業」等を一体的実施が目指す視点を踏まえ展開していく。
⇒従来の制度では埋もれていた「健康状態不明者」を客観的に把握し、必要な支援に繋いでいく。

●一体的実施開始に向けて⇒令和２年度に関係各課で一体的実施についての情報共有を行う。
既存事業を関係各課で整理・共有し、「既存の事業にあわせて対象を明確化」し、令和３年度から一体的実施事業を開始した。
5実施体制
地域包括支援センター

健康福祉課
成人健康係

担当者会議
(随時)

健康教育・健康相談
フレイル状態の把握

実務者会議

企画・調整担当
地域の課題分析
糖尿病・生活習慣病予防事業
健康教育・健康相談
フレイル状態の把握◆医療関係団体との連携◆
小山地区医師会
宇都宮市歯科衛生士会
栃木県栄養士会
等

(年4回)

健康福祉課
高齢者支援係

既存会議の活用

事業の実働

介護予防担当健康状態不明者支援
健康教育・健康相談
フレイル状態の把握

住民課
国保年金係
契約事務
予算担当

成人保健師3人(2人は重症化事業のみ)

高齢保健師１人
包括保健師１人
国保事務職１人

地域医療関係者等が参加する地域包括ケア会議や国民健康保険運営協議会を活用し、事業の実施状況や実績を報告。
また、医師会会議を活用し事業説明等を行い、医師会への協力依頼を実施。

6ハイリスクアプローチ
糖尿病性腎症重症化予防事業

その他の生活習慣病重症化予防事業【すべて町保健師による町営実施】

対象者抽出基準

支援実施者

治療中断者
対策

県糖尿病重症化予防プログラムより階層化

成人保健師

訪問

受診勧奨者
対策

当年度の集団健診結果から抽出(対象抽出者基準は外部講師(医師)の意見を参考に設定)

成人保健師

健診結果説明会(未来所者は訪問・電話等)

未治療者
対策

県広域連合が定める基準値で抽出(前年度健診結果を活用)

成人保健師

訪問

受診勧奨者
対策

当年度の集団健診結果から抽出(対象抽出者基準は外部講師(医師)の意見を参考に設定)

成人保健師

健診結果説明会(未来所者は訪問・電話等)

高齢保健師

訪問、電話等

健康状態不明者対策

・KDB活用支援ツールにて抽出
・対象者のうち、76歳・80歳・85
歳で町保健師や包括が把握していない者

支援方法

7

ハイリスクアプローチの実際

フレイル状態の把握も必須

8

ポピュレーションアプローチ

各専門職が健康相談も対応しています！

●健康教育・健康相談
健康教育実施専門職
町または包括保健師(他専門職講話時も参加)

町内サロン5箇所【年5回程度 講師派遣】

支援内容
フレイルについての講話、健診案内、町事業の紹介等

管理栄養士(1回)低栄養予防、10の食品群についての講話等

歯科衛生士(1回)

オーラルフレイルについての講話、ブラッシング指導等

理学療法士(2回)フレイルについて、コグニサイズ
運動の実践、握力測定、指輪っかテストの実践等

健康運動指導士(1回)運動の実践等●フレイル状態の把握
・参加者に後期高齢者の質問票の内容を含む「健康長寿のための質問票※」を実施。
・介入前後の評価を行い、必要な方に介護保険サービス等の繋ぎを行う。(町・包括保健師)※具体的な内容についてはP16に掲載9ポピュレーションアプローチの実際
指輪っかテストの実践

10事業結果と評価概要(令和4年度結果)
ハイリスクアプローチ
対象者数 参加者数
糖尿病性腎症
重症化予防事業①治療中断者対策②受診勧奨者対策

その他の生活習慣病予防事業①未治療者対策②受診勧奨者対策

健康状態不明者の実態把握① 1②22①0②9８

評価指標

状況(評価結果)

・保健指導実施率
・未受診者の再勧奨実施率
・介入前後のHbA1c値とeGFR値の変化①受診勧奨者1名⇒緊急入院②受診勧奨者22名のうち21名受診(受診率95.5%)
未受診者1名に再勧奨するが未受診介入前後の検査値の変化は追跡調査中①0②9

・保健指導実施率
・未受診者の再勧奨実施率

・受診勧奨者9名のうち5名受診(受診率55.6%)
・未受診者4名のうち3名に再勧奨するが未受診(白衣高血圧の認識)

７・質問票回収率
・ハイリスク者、未返信者の訪問件数
・他機関等に繋がった人数

・回収率87.5％
・訪問4名
・医療機関に繋がった者４名
・包括に繋がった者２名① 1②22【健康状態不明者】健康長寿のための質問票を送付後、結果を確認。5項目以上をハイリスク者と判断し、電話または訪問にて支援。未返信者も訪問にて実態把握に努めた。家族力も低く、ひきこもり状態であることを把握し、包括と連携しながら医療に繋げたケースがあった。

11

事業結果と評価概要(令和4年度結果)
ポピュレーションアプローチ
参加者数

健康教育
健康相談

フレイル状態の把握

評価指標

実 ７３
・ハイリスク者の把握
延べ３０２

実７３

・フレイル状態者の把握
・質問票の初回・半年後の改善率

状況(評価結果)
・ハイリスク者7名(9.6％)
継続見守り４名
状態の悪化2名(介護申請、病気の悪化)
未評価1名(サロンと包括の見守りを継続)【開始時】
運動リスク：18名(24.7%)
栄養リスク：6名(8.2％)
口腔リスク：9名(12.3％)【終了時】
運動リスク：11名(15.1%)
栄養リスク：6名(8.2％)
口腔リスク：3名(4.1％)
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健康状態不明者支援

突然の重篤な疾患を発症することを回避したい！
埋もれているハイリスク者への介入の糸口に！

目的
健康状態不明者の状態を把握し、訪問等にて健康相談の実施。
必要な場合は、関係機関と連携し適切なサービス等に繋げることにより、健康寿命の延伸や生活の質の向上を目指す。

対象者
前年度に上三川町後期高齢者健康診査が未受診であり、過去1年間医療機関の受診歴もなく、介護認定をうけていない76歳、80歳、85歳の者。

●対象者の選定〇R3年度：年齢制限なし(75歳以上)〇R4年度：76歳と前年度転入者〇R5年度：76歳、80歳、85歳※対象者はKDB活用支援ツールにて抽出。
その後、レセプト、介護情報、健診受診歴を再確認し絞り込む。
13

実態把握対象者の選定経過
町の実情

50年病院受診していない！
自分の身体は自分が一番分かっている‼

万年、マンパワー不足…

過年度の訪問により把握した結果まだまだ現役‼
自宅にいないことが多い！
70代『あるがままに生きていく』
90代

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健康状態不明者への支援の実際(全体)( )内はR4年度実績値

健康状態不明者へ健康長寿のための質問票を送付(８人)

返信なし(3人：37.5％)

返信あり(5人：62.5%)

質問票非該当者(3人：60％)【高齢者支援係保健師】

5項目以上該当者(フレイルの者)(2人：40％)

回答結果を確認し担当者でアセスメント
関係者でリスク評価を実施
電話にて健康状態等の詳細確認
健診受診勧奨等(3人ともリスクは低いが電話にて状況確認の実施)

電話・訪問による健康状態等の把握・支援の実施
2人

結果終了
(７人)

訪問による健康状態等の把握・支援の実施(2人：66.7％)(※1人は不在で未把握)

在宅介護支援センターへ引継ぎ(１人)
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健康状態不明者への支援の実際(アンケート未返信者)
訪問(3人)訪問にて質問票の実施
家族等から生活状況を把握(２人)

不在(複数回訪問実施)(１人)

世帯情報や家屋状況も重要な情報
・表札あり
・整理された住環境
・洗濯物あり16

実態把握のための訪問により把握した結果
・比較的元気な人が多い
・自分の考えがあって揺るがない人もいる
・家族がいて役割がある人も多い
・世帯情報や家屋状況、近隣からの情報をもとに評価することも！

実態把握した結果は元気な高齢者が大半。
その中のハイリスク者を早期に発見し、支援に繋げる重要な事業！

実態把握で見つかった要支援者に対する支援の難しさ●経済困窮⇒受診の必要性があっても経済的支援の難しさ(生保に繋がらないギリギリライン)●本人の問題意識の欠如⇒自身の強い思いがあると考え方を変えていくのは難しい
評価時期までに●家族全体の課題「これが出来た」と持って⇒問題が重複していると一つ一つの解決までに時間がかかる。
いくまでが難しい。

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KDB活用支援ツールの実際上三川町が活用しているのはここ！

●業務の簡素化・標準化
・優先介入対象者リストの自動作成等、経験の浅い職員でも課題把握・課題解決を可能に●事業内容の見える化・グラフ等の自動作成、地区別リスクのマッピングにより関係団体、住民と健康課題を共有●市町村のPDCA支援
・PDCAのシステム化による効率的な業務改善、ツールによる成果指標数値の抽出●インセンティブの強化
・PDCAと保険者インセンティブ指標の連動による取組の強化
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KDBを活用した一体的事業の実践①Plan 町の健康評価(地区診断) 【年度当初】⇒町の健康課題を把握し基本方針の策定⇒一体的実施における実施事業の選定(優先順位付けに活用)②Do 事業の実施 【年度内9月～12月】⇒対象者の選定に活用⇒事業で実施した「健康長寿のための質問票」を特定健診等データ管理システムに入力し、評価をKDBに反映。
③Check 事業評価 【事業終了後】⇒町全体の評価にはKDB情報が「見える化」に繋がる。
※地区診断を繰り返し、アセスメントしていくことが重要。「見る視点」⇒ハイリスクアプローチの場合、個人の経過を追うための情報収集にKDB情報が活用できるが事業実施後に事業評価をするためのKDB活用が難しい。
※町の目標を「医療費削減」とすると単年では評価できない。
④Action 改善 【年度末】⇒町内連携のもと、事業の見直しを実施。
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CheckからActionへ
KDBの抽出どう評価し改善するか…
やりたいこと・やるべきことはたくさんある…

町民の声

現実は…
常にマンパワー不足
業務を効率よく運営するためには…

重症化予防事業◆リスクを階層化◆
・健診結果は全て目視確認！(町の強み)
・個別面接と手紙支援に区分け⇒今あるマンパワーで出来る仕組みを作る(欲張らない‼)

実態不明者支援◆町民の意見は大切◆

小さい町だからこそ・声を拾えるのは地域だけ！
・小さい町の強み！
・でもハイリスクになる前に救いたい⇒データよりも保健師の感覚で評価していたかも…

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今後の事業の取組・展望
今後に向けて●栃木県後期高齢者医療広域連合保健事業実施計画(3期計画)に準じた事業の展開⇒今年度、県広域連合の重複・多剤服薬者相談・指導事業モデル事業に参加。
R6年度から直営実施に向け準備中。
●取り組み体制の強化⇒外部アドバイザーの意見を活かした事業評価の検討。
⇒「保健指導の質の向上」を目指して、専門職のスキルアップを図る。
●事業の効果的な評価⇒KDBの活用がまだまだ未熟。事業評価に活用していく必要がある。
その中で評価指標や評価方法を検討し、客観的なデータと町民の声を次年度の施策へどう活かすか、事業実施の効率化も踏まえたPDCAサイクルをまわしていく必要がある。
⇒担当が変更しても円滑な事業実施・事業展開のためには事業評価計画が重要。

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