精神経誌（2008）110 巻 3 号

230

第回日本精神神経学会総会

シ ⃞
ン ⃞
ポ ⃞
ジ ⃞
ウ ⃞
ム
⃞

自殺企図の再発防止方略開発のための多施設共同研究 ʻ
ACTION‑Jʼ
（厚労科学研究費補助金事業自殺対策のための戦略研究)：
その背景と研究の概要
河 西

千 秋

，平 安

良 雄

，有 賀

徹

，

石 塚

直 樹

，山 田

光 彦

，高 橋

清 久

1）横浜市立大学医学部精神医学教室，2）昭和大学救急医学講座，3）国立国際医療センター，
4）国立精神・神経センター，5）財団法人精神・神経科学振興財団，
6）Japanese Multimodal Intervention Trials for Suicide Prevention (J‑M ISP)

わが国の自殺者数は毎年 3万人（自殺率約 25/10万人）を越え深刻な社会問題となっている．2006
年には自殺防止対策を推進する目的で自殺対策基本法が施行され，2007年には自殺総合対策大綱が策定されたが，しかしこれは国家レベルでの自殺予防対策がようやくスタート地点に立ったということを意味するもので，実効的な対策の立案とその実現が，わが国の喫緊の課題となっている．
一方，2005年より厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業戦略研究課題のひとつとして「自殺対策のための戦略研究」が実施されている．このうち，「自殺再企図防止に対するケース・マネージメントの効果：多施設共同による無作為化比試験（ACTION‑J）」は，過去の自殺企図がその後の自殺既遂の強力な危険因子であるという根拠に基づき，自殺再企図防止の方略を開発する目的で計画された．当該研究では，救命センターに搬送される自殺未遂者に対して救命医・精神科
医，看護師，そして医療ソーシャルワーカー・精神保健福祉士，心理士からなる多職種チームが介入を行い，迅速な心理的危機介入，精神医学的評価と心理教育を含む精神科治療がなされ，そして心理社会的評価に基づいたソーシャル・ワークが実施される．
「マネジメント介入群」に対しては定期的にケース・マネジメントが実施され，個別的かつ複合的ケース・マネジメントが自殺再企図防止に効
果的か否かを最終的に評価する．当該研究は，精神医学領域において本邦初の大規模 RCT であり，その成果が，直接わが国の自殺予防対策に繫がるものと期待されている．
索引用語：介入，救急医学，自殺企図，自殺予防，無作為比 化試験．は じ め にの中では最上位にある．

わが国では，1998年までの 10数年間，自殺率

英国や北欧諸国，オーストラリアなどの国々では 10万人対で 17〜20前後で推移してきたが，は，国家レベルから地域に至るさまざまな自殺対

1998年に自殺者数が前年度比 30％ 以上という異策が実施され，スカンジナビア諸国では 1980年

常増加を来たし（同年の自殺率は 26.0）．その年初頭まで今の日本よりもはるかに高い自殺率を示から以後，自殺者数は 9年連続で 3万人を超えたしていたが，その後，自殺率は日本より低い水準

高止まりの状況が続いている（図 1) ．2000年にまで低減した．英国では，1995年〜1997年の前後の時点で日本の自殺率は第 10位で，先進国

平均自殺率が 9.2であったが，さらに 2009年に

シンポジウム：自殺問題と予防対策：厚生労働省戦略研究231

図 1 日本の自殺者数の推移（昭和 53年から平成 18年)

7.3まで減らすことを目標としている．一方の日効果：多施設共同による無作為化比

本では，国としての自殺対策はなおざりにされて

称：救急介入研究ʻ」 について，そACTION ‑Jʼ

研究（略

きた感があり（例えば，交通事故死対策と比 しの背景や概要と意義について述べる．また本論をてみればわかりやすいだろう），1998年以降も，通じて，自殺予防が精神医学の課題であることを自殺問題がまるで膠着化したような状況にあった

確認したい．

が，2002年の自殺防止対策有識者懇談会（厚生労働省）による提言，参議院厚生労働委員会の「自殺に関する総合対策の緊急かつ効果的な推進を求める決議」を経て，2006年には自殺対策基．自殺関連行動に関する誤解と真実：
自殺の危険予測因子について自殺もしくは自殺企図者の実態を正確に把握し，本法が施行された．そして 2007年には自殺総合

その本質を正しく理解することが自殺予防の第一対策大綱が策定された ．これにより，ようやく歩であるが，しかしわが国では対策の遅れもあっ日本全体としての自殺対策がスタートラインまでて，そもそも自殺者・自殺未遂や自傷など自殺関辿り着いたといえる．

連行動の実態把握は不十分である．また自殺の話

本稿では，自殺対策の一環として開始された厚題はタブー視されることが多いことから，これら

生労働科学研究費補助金事業「自殺対策の戦略研の事柄にはしばしば誤解が付きまとう．表 1に，究」の 2つのプロジェクトのうちのひとつ，「自

よく耳にする「自殺に関する虚構・誤解」につい殺企図の再発防止に対するケースマネジメントのてまとめてみた．

精神経誌（2008）110 巻 3 号

232
表 1 自殺にまつわる虚構・誤解

表 2 自殺の危険予測因子

・自殺は若い人に多い・自殺の動機で最も多いのは経済的なこと（自殺問題＝経済問題）である
・自殺する人は死ぬことを完全に決意している・自殺の多くは何の前兆もなしに起こる・自傷行為を繰り返す人は自殺しない
・遺族の苦しみは時間が解決してくれる・自殺未遂者はそっとしておいたほうが良い，声かけな
どしないほうが良い・ 冷静に死を選んだ」
・自殺は個人の哲学，死生観の問題である
・自殺をしようとする人の気持ちは変えられない・自殺を防ぐことは不可能である［訴えや態度］
死の願望・自殺念慮
絶望感［既往歴・家族歴］
自殺企図の既往
自殺の家族歴［生活環境，ライフ・イヴェント］
離別・死別
失業や経済破綻［症状，疾病］
精神疾患
悪性腫瘍，進行性疾患
身体機能の喪失

自殺に関連して曲解されていることのひとつに，つであり，その手段や程度にかかわらず重要であ「自殺問題＝経済問題」論というものがある．経る ．フィンランドで行われた自殺既遂者調査に済問題を含めた社会の急速な変革，そして失職はよれば，40％ 以上に過去の自殺未遂がある ．

確かに自殺の危険因子である．しかしこれが強調

自傷・自殺未遂者を 9年以上追跡し得た研究では，されすぎると，経済対策こそが自殺対策であるか

その 3〜12％ が自殺の転帰を辿っている ．

のような妙な方向付けがなされてしまう．しかし，自殺未遂の既往だけでなく，自傷行為も重要な

もちろん人は，「失職→自殺」のような簡単な図

危険因子である．自傷後 1年以内の自殺の相対危式で死に至るわけではない．
「自殺問題＝経済問

険度は 66倍であること ，非致死的な自傷行為

題」のような皮相的な理解の仕方は，人々の目をを行って精神科を受診した患者のうち，19％ が最も大切なこと⎜⎜すなわち自殺問題の多面性や1年以内に大量服薬による自殺企図に至ったとい

複雑性への理解と真の自殺予測因子への介入可能

うことが報告されている ．自傷行為への対応は，性⎜⎜からそらすことになる．ちなみに，スウェ

今や精神科臨床において日常的なことであるが，ーデンを例に挙げれば，この国では 1980年代以実際に青少年の間では自傷行為は増えてお降，失業率の大きな増減に関わらず自殺率は直線り的に漸減を続けている．人が自殺に至るまでには，低下傾向

そこにさまざまな因子が多元的に存在し，プロセ

あらためて，自傷・自殺未遂・自殺は連続したス

スがある．私達は，明日の日本の経済をひとりのペクトラムであることを強調したい．

，あるいは，世界的な自殺者年齢分布のはこれと無縁ではないかもしれない．

力では変えられない．しかし，自殺の危険予測因子を正しく理解し適切に対応することができれば，

2．精神疾患目の前のハイリスク者の自殺を防ぐことができる．

精神疾患の罹患が危険因子であることも，多く

これまでの先行研究により，すでに自殺の危険予のエビデンスが示している．これまでの心理学的測因子が明らかにされている（表 2）．

剖検研究を総合すれば，自殺既遂者の 80％ 以上
が自殺遂行時に精神疾患に罹患していたことが示．2つの強力な危険因子，「自殺未遂・自傷の既往」と「精神疾患罹患」についてされている（表 3) ．日本の警察庁の調査によれば，自殺の動機で最も多いのは「健康問題」

1．自殺未遂ないしは自傷の既往とされるが，この中にはうつ病者，もしくは精神自殺未遂の既往は，最も強力な予測因子のひと疾患罹患者が抱く身体不調感，身体化症状・心気シンポジウム：自殺問題と予防対策：厚生労働省戦略研究

表 3 自殺者のほとんどは精神疾患を抱えていた（文献 から改編引用)
疾患分類
うつ病，躁うつ病など
依存症など
統合失調症
器質性精神障害
その他の精神病性障害
不安障害・身体表現性障害
適応障害
その他の精神疾患
人格障害
精神科疾患なし

233

的剖検がこれにあたる．また，自殺予防の方略は，
1）標的地域全体を対象としたアプローチ，およ頻度

びヘルス・プロモーション活動，2）ハイリスク

30.2％
17.6％
14.1％
6.3％
4.1％
4.8％
2.3％
5.5％
13.0％
2％

者へのアプローチに分けることができる．この項

診 断 は ICD と DSM に 拠 る。1959年 か ら
2001年に世界各国から発表された論文を基に，15,629人の自殺者について分類されたものである。

では，本論のテーマに関連するハイリスク者へのアプローチ，中でも自殺未遂者への介入について述べる．
欧米では，未遂者に対する無作為化比 介入試
験による研究も行われており，自殺未遂者に対するアウトリーチや認知行動療法の有効性が検討されている ．他にもハイリスク者に対する介入研
究としては，ヘルプ組織への連絡手段を記した情報カードの有効性をみたものがある．しかし，これらの研究のほとんどが，対象者や介入ポイントが不明確であったり，対象数が少なかったりと研究デザインに問題があり，また結果の再現性に乏症状なども包含されているものと推測される．
自殺者の生前の罹患精神疾患をみるとうつ病の占める割合が最も多い．しかし，見方を変えればしく，従って現時点では，明らかに自殺予防効果の高い方法というものは確立されていないというのが実状である．

うつ病に関連する自殺は全体の 30％ 前後であり，
うつ病対策をすれば自殺対策は十分ということでもない．なお，これら精神疾患に罹患した自殺者

2．救命救急センターを拠点とした自殺未遂者への介入の過半数が精神科を受療していないといわれる．

著者の河西，平安らは，横浜市立大学附属市民

最近，日本で実施された精神疾患の有病率と受療

総合医療センターにおいて 2002年より高度救命に関する疫学調査からみて，日本においてもこれ

救急センターを拠点とした自殺予防活動に取り組は同様であろう ．

んでいる．救命救急センターを拠点に選んだ理由

自殺問題は，精神医学の中にあっては精神科治は明瞭で，1）そこに自殺企図者が集中し，2）自療学，薬物療法の問題であったり，個々の精神疾

殺企図が強力な自殺予測危険因子であり，3）そ患における病態，遷延化・難治性の問題であった

こでの取り組みの体系化は，すなわち効果的な自り，精神保健のありかたそのものの問題であった殺対策の開発につながる可能性が高いからであっりもするわけで，自殺問題は，精神医学のまさにた．高度救命救急センターに搬送されるようない

中心的課題といえる．

わゆる重症自殺未遂者は，自殺既遂者とその特性の多くを共有していることが明らかで．自殺予防のためのハイリスク者への介入：，重症

自殺未遂者への介入は自殺予防に直結する．

自殺未遂者への介入

同センターに搬送される患者の実に 15％〜18

1．自殺未遂者への介入に関する先行研究の不％ が自殺企図者であり，多職種からなる本学自足殺予防研究チームは，自殺未遂者全例に対して危自殺予防は，疾病予防と同様に 1次，2次，3機介入と，精神医学的評価・心理社会的評価，そ次予防に分かたれる．3次予防は，事後の対応・れに基づく精神科治療（心理教育，精神療法，薬対策としての遺されたひとのケア/支援，心理学

物療法など）の導入とソーシャル・ワークを行っ

精神経誌（2008）110 巻 3 号

234

図 2 自殺企図者に対する複合的な介入
心理的危機介入→医学的診立て・心理社会的評価→治療導入（心理教育を含む）・ソーシ
ャルワーク→フォローアップというケース・マネジメントの流れを示す．自殺企図者のケアには，単に精神科を紹介するとか薬物療法・精神療法による狭義の精神科治療の導入だけでは不十分である．

ている（その活動を模式化し，図 2に示した）．

した横浜市立大学，岩手医科大学などの先進的取2005年からは精神科医が救命救急センターの常り組みを参考にプロトコールが作成された．すな

勤医として勤務している（現在 2名）．これまで

わちこの研究では，1）自殺未遂者に対する迅速に約 400人の自殺未遂者の背景データの解析を行な心理的危機介入，2）精神医学的評価と診断，ったが，DSM ‑ⅣのⅠ軸に該当する精神疾患を有

3）心理社会的背景の評価，4）自殺企図行動に関す る 患 者 が 80％ 以 上 を 超 え（図 3；Yamada

する心理教育と精神科治療の導入，5）ソーシャら），精神医学の関与の必要性があらためて明ら

ル・ワークを含めた個別性の高いケース・マネジ

かとなった ．入院中の介入だけでなく，退院後メントの 5つの柱が基本となる．当該研究の対象の受療調整と生活支援のためのコーディネートも者は，救命救急センター（身体 3次救急施設）に極めて重要であり，同センター退院後の予後調査搬送された重症自殺未遂者である．救命センター（退院後の平均日数 299日）では，自殺再企図ので幸い命を取り留めた自殺未遂者すべてに対して，防止は完全ではないものの，再企図率は 4.3％

先進施設で行われている心理的危機介入，精神医と，これまでに報告されている観察値

学的評価と診断，心理社会的背景の評価，心理教に比して低い値が示されている ．
横浜市立大学病院と同様に，岩手医科大学病院，

育と精神科治療の導入，ソーシャル・ワークがなされる．このうち，当該研究について充分に説明

北里大学病院，関西医科大学病院などいくつかのを行い同意の得られた方については無作為割付け

大学病院で同様の活動が行われてきた．

がなされ，いわゆる「マネジメント介入群」に対して複合的ケース・マネジメント（入院中・退院．自殺対策のための戦略研究後）が定期的に実施される．なお当該研究は，救急介入研究の内容

WHO の推奨する自殺未遂者に対する自殺予防研

戦略研究課題のうち「救急介入研究」は，上述

究計画書を参考に作成され，倫理的側面につシンポジウム：自殺問題と予防対策：厚生労働省戦略研究235

図 3 重症自殺企図者 399人の精神科診断（DSM ‑Ⅳ，Ⅰ軸）
自殺者と同様に，80％以上の重症自殺企図者に DSM ‑ⅣのⅠ軸に該当する精神疾患が見出された．高度救命救急センターに搬送されるような重症自殺未遂者は，自殺既遂者と多くの特性を共有するということが知られている．なお，死亡，極端に短い入院期間，
意識障害の遷延などにより面接不可能な事例は不明に分類されている．

いてはさらなる配慮がなされている．同意説明は一定期間をおいて 2度繰り返し行われ，研究参加にはその都度の同意を要する．戦略研究統括推進本部のもとには有識者と厚生労働省職員から構成される倫理委員会が置かれ，他にも運営委員会，評価委員会，進捗管理委員会，データ・マネジメ
ントセンターが設置され研究の運用が管理・監督
されている（なお，倫理的側面については，各研
究参加施設に付帯する倫理委員会の承認も要件となっている）．救急介入研 究 は，2006年 6月 22
日に研究計画書が上記委員会で承認され，翌 7月
より研究が開始された．研究実施設は 17病院群からなり，200人を越える救命医，精神科医，看護師，心理士，精神保健福祉士，医療福祉士が実務に参加している（表 4）．それぞれの病院群は，地域の医療・保健福祉ネットワークと連携している．
なお，当該研究では，これらの介入に加えて自殺未遂者のさまざまな背景調査も行われ，研究のアウトカムとの関連について検討することも可能である．この研究で得られるデータは，受療に至った自殺未遂者に関する詳細かつ包括的なものである．

表 4 ACTION‑J 研究班構成：介入対象者登録
施設と参加組織・団体（50音順)
研究リーダー・研究班事務局
横浜市立大学精神医学教室
患者登録施設岩手医科大学附属病院
大分県厚生連鶴見病院
大分大学医学部附属病院
大阪大学医学部附属病院
関西医科大学附属滝井病院
北里大学病院
近畿大学医学部附属病院
国立病院機構大阪医療センター
国立病院機構水戸医療センター
埼玉医科大学総合医療センター
埼玉医科大学病院
昭和大学附属病院
土浦協同病院
奈良県立医科大学附属病院
日本医科大学付属病院
横浜市立大学附属市民総合医療センター学会
日本救急学会
日本総合病院精神医学会

精神経誌（2008）110 巻 3 号

236．まとめにかえて：救急介入研究の意義とはモデルだけで自殺問題を解決することはできない．

自殺対策のための戦略研究」は，無論研究のしかし，これまで述べてきたように自殺対策は，ための研究ではなく，「研究＝自殺予防活動」で目下のわが国の公衆衛生学上もしくは医学上の最あり，すべての自殺未遂者に対して，現在のわが重要課題であり，そこで精神医学の果たすべき役

国における最高の水準の介入が行われている．し割は大きい．
「戦略研究・救急介入研究」により，かし，わが国の医療一般における自殺未遂者，ハ「身体救急と精神医療の連携および，多職種チー

イリスク者への対応は，実際のところどのように

ムによる複合的・継続的介入」が自殺予防に効果なっているのだろう．最近，明らかにされたわが的であることが実証されれば，すなわちそれがわ

国初の総合病院・一般病院における自殺事故に関が国の自殺対策に援用されることになる．この研する大規模調査によれば，多くの病院で自殺事故

究および活動は，精神医学のプレゼンスを高めるが生じている．また，ほとんどの身体救急施ものであり，また地域精神保健のひとつのモデル

設では，自殺未遂者は身体治療により生命の危機ともなる．このように，本研究は非常に多くのもを脱すると，特に心理的ないしは精神医学的介入のを包含し，その意味は重い．

をなされることもなく退院しているというのが実状であろう．
「自殺まで試みた，心理的に傷つい文献た人々」に対して，自殺予防のためのマネジメン

1）Beautrais, A.: Suicide and serious suicide at-

トは，何らなされていないのである．しかし，こtempts in youth : a multiple‑group comparison study.

れは救命医の責任ではない．救命医は，地域の需Am J Psychiatry, 160; 1093‑1099, 2003

要に応えて毎日 24時間，重症者の救命医療に全力を傾けている．自殺未遂者に適切な介入を行う
ためには，救急医療施設における心理臨床専門職

2）Bertolote,J.M .,Fleischmann,A.,De Leo,D.,etal.: Psychiatric diagnoses and suicide: revisiting theevidence. Crisis, 25; 147‑155, 2004
3）Cavanagh,J.T.,Carson,A.J.,Sharpe,M .,et al.:の配置と自殺予防医療への何らかの経済的措置，

Psychological autopsy studies of suicide: a systematic

そしてそれを可能にする医療制度面の見直しが必

review. Psychol M ed, 33; 395‑405, 2003

要である．

4）Hawton, K., Zahl, D., Weatherall, R.: Suicide

精神科医が救命センターに常駐する意味は大きfollowing deliberate self‑harm : long‑term follow‑up

い．著者らの活動する横浜市立大学の場合を例に

of patients who presented to a general hospital. Brit J

あげると，精神科医の常勤配置以降，自殺未遂者

Psychiatry, 182; 537‑542, 2003

や家族に対する精神科医の積極的な介入，救命センター受療患者に頻繁にみられる精神症状への対応，救命センター受療前から精神疾患に罹患して

5）一戸真子，岩下覚，釜英介ほか：病院内における自殺予防提言．患者安全推進ジャーナル，17，6‑10，
20076）伊藤敬雄，葉田道雄，原田章子ほか：自殺未遂者

いる重症患者への対応，ご遺族への対応などを目における救命救急センター退院 1年後の受療行動と再自殺．

の当たりにして，救命センターのスタッフの精神精神医学，48；153‑158，2006

医療への理解は格段に深まった．精神科医はセン

7）Izutsu,T.,Shimotsu,S.,M atsumoto,T.,et al.:ター内で自殺予防に関するレクチャーを定期的にDeliberate self‑harm and childhood histories of Atten-

行っているが，このことにより，俄然，現場のス

tion‑Deﬁcit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in junior

タッフの意識がよい方向に変容している．教育は，

high school students. European Child Adolesc Psychia-

スタッフだけでなく研修医や医学生にも行われる

try; 14, 1‑5, 2006

ので，将来的な自殺予防の拡がりが期待できる ．
自殺は複雑事象であり，これを抑止するためには多元的・複合的な取り組みが必要であり，医学

8）J‑M ISP：自殺対策のための戦略研究．http://
www.jfnm.or.jp/itaku/J‑MISP/index.html, 2006
9）Johansson Fridell,E.,Ojehagen,A.,Traskman‑

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：自殺問題と予防対策：厚生労働省戦略研究

Bendz, L.: A 5‑year follow‑up study of suicide attempts. Acta Psychiatr Scand, 93; 151‑157, 1996
10）警察庁生活安全局地域課：平成 18年度中における自殺の概要資料，2007

237
J Psychiatry, 181; 193‑199, 200218）佐藤玲子，河西千秋，山田朋樹：救命救急センターに搬送された自殺企図者のフォローアップ．総合病院精神医学，19；35‑45，2007

11）共生社会政策統括官：自殺対策．http://www8.

19）Suominen, K., Isometsa, E., Heila, H., et al:

cao.go.jp/jisatsutaisaku/sougou/taisaku/sakutei.html,

General hospital suicides: a psychological autopsy

2007

study in Finland. Gen Hosp Psychiatry 24; 412‑416,

12）松本俊彦，阿瀬川孝治，伊丹昭ほか：自傷患者の治療経過中における「故意に自分の健康を 害 す る 行

2002
20）竹島

正：厚生労働科学研究費補助金，こころの為」：1年間の追跡調査によるリスク要因の分析．精神医

健康科学研究事業，こころの健康についての疫学調査に関

学，48；1207‑1216，2006

する研究．平成 17年度総括・分担研究報告書．2006

13）M ichel, K.: Suicide risk factors: a compari-21）World Health Organization : SUPRE. http://

son of suicide attempters with suicide completers. Br J

www.who.int/mental health/prevention/suicide/su-

Psychiatry, 150; 78‑82, 1987

presuicideprevent/en/

良武，岩下覚，河西千秋：精神科領域における医療安全管理の検討

14）南

その 1：病院内における自殺に関するアンケート．患者安全推進ジャーナル，13；64‑69，
200615）M oscicki, E.K.: Identiﬁcation of suicide risk
factors using epidemiologic studies. Psychiatr Clin
North Am, 20; 499 ‑517, 199716）中川牧子，山田朋樹，山田素朋子ほか：高度救命
救急センターにおける自殺予防活動：危機介入を実施した
自殺企図者の予後調査．S‑100，第 19回日本総合病院精神医学会総会抄録集，2006
17）Owens, D., Horrocks, J., House, A.: Fatal andnon‑fatal repetition of self‑harm : systemic review. Br22）山田朋樹，河西千秋，長谷川

花ほか：救命救急

医療における精神医学：自殺者の増加を背景とした精神科医の役割．精神医学，47；869‑876，
23）山口亜希子，松本俊彦，近藤智津恵ほか：大学生における自傷行為の経験率：自記式質問票による調査．精神医学，46；473‑479，2004
24）山口亜希子，松本俊彦：女子高校生における自傷行為：喫煙・飲酒，ピアス，過食傾向との関係．精神医学，
47；515‑522，2005
25）Yamada, T., Kawanishi, C., Hasegawa, H., etal.: Psychiatric assessment of suicide attempters inJapan : a pilot study at a critical emergency unit in an
urban area. BM C Psychiatry, 7: 64, 2007