慢性便秘症の
診断と治療
味村俊樹
自治医科大学附属病院
消化器外科教授

はじめに快適な生活には快食、快便、快眠が重要で、排便は毎日のことであるだけに、その障害は日常生活や心理面に多大な影響を及ぼす。排便障害の一つである「便秘」とは、「症状名」でもなければ「疾患名」でもなく、「排便回数や排便量が少ないために糞便が大腸内に滞った状態」または「直腸内にある糞便を快適に排出できない状態」を表す「状態名」である。したがって、その原因は多種多様であり、その原因や病態に応じて適切な治療を行うことが重要である。
本 邦 初 の「慢 性 便 秘 症 診 療 ガ イ ド ラ イ ン 2017」が、2017 年 10 月に発行され、筆者も作成委員の一人である。
便秘症は、排便回数の少ないタイプに対する食事・生活習
慣指導や下剤療法のみが強調されがちであるが、排便困難を主症状とするタイプも存在し、その原因によってはバイオフィードバック療法や手術が有効な場合もある。本稿では、この両タイプを鑑別する重要性を念頭において、慢性便秘症ガイドラインに基づいて慢性便秘症の定義・分類・
診断・治療に関して解説する。

慢性便秘症の診断と治療

便秘の分類

便秘の定義
排便習慣には個人差が大きく、患者さんが「便秘」とい

便 秘 は、本 邦 で は 従 来、器 質 性、症 候 性、薬 剤 性、う言葉で意味する内容も様々である。筆者は 2010 年頃

機能性に分類され、更に機能性便秘は、痙攣性、弛緩性、から、「便秘」の定義として、「本来体外へ排出すべき糞便

直腸性に分類されてきた。しかし国際的には、この分を十分量かつ快適に排出できない状態」と提唱してきた類は使用されず、排便回数減少を特徴とする大腸通過が、この定義は、2015 年発行のストーマ・排泄リハビ

遅延型便秘と排便困難を主症状とする便排出障害といリテーション学用語集第３版で採用され、今回の慢性便った病態による分類が一般的である。そこで、この病秘症診療ガイドライン（以下、便秘 GL）でも採用され態による分類と器質性・機能性といった原因による分た。また「便秘症」とは、便秘による症状が現れ、検査や治類を併せて勘案し、筆者は従来、大腸通過遅延型と便療を必要とする状態であり、その症状として排便回数減

排出障害という病態に基づいた分類を提唱してきた。

少によるもの（腹痛、腹部膨満感など）、硬便によるもの

しかし、この病態による分類を行うには大腸通過時間（排便困難、過度の怒責など）と便排出障害によるもの

検査や排便造影検査などの専門的検査が必要であり、（軟便でも排便困難、過度の怒責、残便感とそのための頻一般的な便秘の初期診療においては不可能かつ不必要

回便など）がある。

であるため、便秘 GL では、筆者が提唱してきた分類を一部修正して、病態による分類の前に、症状のみに
よって排便回数減少型と排便困難型に分類する新たな便秘の疫学分類を採用した（表１）。専門的検査を施行しない施設
においては、病態分類を念頭においた上で、症状分類

便秘の有症率は一般人口の 2 〜 28％とされ、その定に従って診断、治療することが望ましい。ただし、複義や調査方法によって大きく異なるが、平成 28 年の国数の症状や病態を併せ持つ症例も多数存在することに

民生活基礎調査によれば、本邦における有訴者率は男性

留意する必要がある。

2.5％、女性 4.6％で、20 〜 60 歳では圧倒的に女性が多この分類の要点は、便秘をまず｢器質性｣と｢機能性｣く、60 歳以降は男女とも加齢に伴って増加し、80 歳以に大きく分け、更に「器質性」を「狭窄性」と「非狭窄性」

上の高齢者では男女差がなくなる（図１）。また平成 10に分けた上で、「非狭窄性」及び「機能性」を「排便回数年の国民生活基礎調査による有訴者率は男性 1.9％、女減少型」と「排便困難型」に大別して食事・生活習慣性 4.7% であり、男性では明らかに増加傾向にあるが、指導や下剤療法で初期診療を行う。初期診療で便秘症

女性では必ずしも増加していない。

状が十分に改善しない場合のみ、専門施設において大腸通過時間検査や排便造影検査などの専門的検査を用
いて、「排便回数減少型」を｢大腸通過遅延型便秘（slowtransit constipation、STC）｣と「大腸通過正常型便秘▼図１．便秘の有訴者率（平成２８年国民生活基礎調査より）
（％）
12

男
10

女
8
6
4
2
0
0〜9

10 〜1920 〜 29

30 〜3940 〜 49

50 〜 59

60 〜6970 〜 79

80 〜

便秘
（%）

0〜9
歳

10 〜19歳

20 〜 29歳

30 〜 39歳

40 〜 49歳

50 〜 59歳

60 〜 69歳

70 〜 79
歳

80 歳
以上

全体

男

0.6

0.5

0.7

0.9

1.0

1.4

2.7

6.7

10.8

2.5％

女

0.7

1.5

3.5

3.6

3.5

3.8

4.6

8.2

10.8

4.6％

-1-

（歳）

慢性便秘症の診断と治療（normal transit constipation、NTC）」に、「排 便 困ける「機能性便秘」とは、一般名詞としての機能性便難型」を「器質性便排出障害（structural defecation

秘（機能的な原因で生じている便秘）を意味している

disorder）」と「機 能 性 便 排 出 障 害（functionalのではなく、ローマ基準が独自に定義した固有名詞とdefecation disorder）」に鑑 別・分 類して、専 門 的 治

しての「機能性便秘」を意味しているからである。従

療を行う。

って実際の日常臨床では、慢性便秘症の原因の一つとして過敏性腸症候群があると考えた方が合理的である
ため、便秘 GL の診断基準では、ローマⅣに記載され慢性便秘症の診断基準ている「過敏性腸症候群の基準を満たさない」と「下剤を使用しない時に軟便になることは稀である」の条

研究目的で慢性便秘症を厳密に定義する必要がある

件は除外した。

場 合 に は、従 来、ロ ー マ 基 準 に よ る「機 能 性 便 秘（functional constipation）」の診断基準が国際的に広◆表２．慢性便秘症の診断基準

く用いられている。この基準は、週に 3 回以上便が出

1.「便秘症」の診断基準

ない人は腹部膨満感、腹痛や硬便による排便困難に悩以下の6項目のうち、２項目以上を満たす

むことが多く、排便時に 4 回に 1 回より多い頻度で排a. 排便の4分の1超の頻度で、強くいきむ必要がある。

便困難感や残便感を感じる人は生活に支障が出るため、

b. 排便の4分の1超の頻度で、兎糞状便または硬便（BSFSでタイプ1か2）である。

何らかの治療を要することが多いという疫学的データ

c. 排便の4分の1超の頻度で、残便感を感じる。

に基づいている。この診断基準が優れているのは、単d. 排便の4分の1超の頻度で、直腸肛門の閉塞感や排便困難感がある。

に排便回数が少ないだけでは便秘症と診断されず、排便困難感や残便感といった他の便秘症状を必要として

e. 排便の4分の1超の頻度で、用手的な排便介助が必要である（摘便・会陰部圧迫など）。

いる点と、その一方で、排便回数が十分にあっても排f. 自発的な排便回数が、週に3回未満である。

便困難感や残便感などの便排出障害の症状が複数あれば便秘症と診断され、便秘症に便排出障害も含まれて

2.「慢性」の診断基準いる点である。したがって、本邦の便秘 GL における6ヶ月以上前から症状があり、最近3ヶ月間は上記の基準を満たしていること。

慢性便秘症の診断基準も、国際的に使用されているロ「日本消化器病学会関連研究会慢性便秘の診断・治療研究会編：慢性便秘症診療ガイドライン2017，ｐ.6，2017，南江堂」より許諾を得て転載．
（Lacy BE, et al. Gastroenterology 2016;150:1393-1407を参考に著者作成）

ーマⅣ診断基準を翻訳改変して、表２のごとくとした。
ただしローマ基準では、過敏性腸症候群を「機能性便秘」から除外しているが、それは、ローマ基準にお◆ 表１．慢性便秘（症）の分類

原因分類

症状分類

分類・診断のための検査方法

専門的検査による病態分類

原因となる病態・疾患

器質性

大腸内視鏡検査、
注腸Ｘ線検査など

大腸癌、クローン病、虚血性大腸炎など

排便回数減少型

腹部Ｘ線検査、
注腸Ｘ線検査など

巨大結腸など

排便困難型

排便造影検査など

狭窄性

非狭窄性

排便回数減少型

直腸瘤、直腸重積、巨大直腸、小腸瘤、S状結腸瘤など

大腸通過遅延型

特発性
症候性：代謝・内分泌疾患、神経・筋疾患、膠原病、便秘型過敏性腸症候群など
薬剤性：向精神薬、抗コリン薬、オピオイド系薬など

大腸通過正常型

経口摂取不足（食物繊維摂取不足を含む）
大腸通過時間検査での偽陰性など

硬便による排便困難

硬便による排便困難・残便感（便秘型過敏性腸症候群など）

機能性便排出障害

骨盤底筋協調運動障害
腹圧（怒責力）低下
直腸感覚低下直腸収縮力低下など

大腸通過時間検査など

機能性
排便困難型

器質性便排出障害

排便造影検査など「日本消化器病学会関連研究会慢性便秘の診断・治療研究会編：慢性便秘症診療ガイドライン2017，ｐ.3，2017，南江堂」より許諾を得て改変し転載．

-2-

慢性便秘症の診断と治療

慢性便秘症の診断と検査
問診

診察

便秘症の診断では問診が重要であり、筆者は、便秘と腹部診察に加えて直腸肛門診では、便塊や腫瘤、血液いう主観的症状を極力客観的に評価する目的で、症状重付着、直腸瘤の有無の他に、肛門収縮時や怒責動作時の症度評価のためにAgachanらのConstipation Scoring

骨盤底筋・肛門括約筋の収縮・弛緩の程度や会陰の動System（表３）を、便秘が生活の質に及ぼす影響を評価す

きを確認する。

るためにMarquisらのPatient Assessment of Constipation

これらの問診や診察で大腸癌などの器質的疾患が疑

Quality of Life Questionnaire（PAC-QOL）の日本語版

われる場合、あるいは 50 歳以上で過去３年以内に大腸であるJPAC-QOL（表４）を用いている。

内視鏡検査を受けていない場合には、大腸内視鏡検査を施行して狭窄性病変等の器質的疾患を鑑別する。

◆表３．Constipation Scoring System
0点

1点

2点

3点

4点

2回より多い/週

2回/週

1回/週

1回未満/週

1回未満/月

排便困難：痛みを伴う排便努力

全くない

稀に

時々

大抵

いつも

残便感

全くない

稀に

時々

大抵

いつも

腹痛

全くない

稀に

時々

大抵

いつも

排便に関する時間

5 分未満

5〜9分

10 〜19 分

20 〜 29 分

30 分以上

排便の補助の有無

なし

刺激性下剤

用指介助または浣腸

−−排便しようとしても出なかった
回数/24時間

0

1〜 3

4〜6

7 〜9

10 回以上便秘の病悩期間（年）

0

1〜 5

6 〜10

11〜 20

21年以上

排便回数

合計点数が0点：便秘なし、〜30点：最悪便秘で、Cleveland Clinic Constipation Scoreとも呼ばれる。
便秘症状を経時的に比較する場合は、治療によって変化することのない病悩期間を除いて0点 〜26点で評価し、便宜的にmodified constipation scoring systemとして用いている。
稀に：1回/月未満、時々：1回/月以上〜1回/週未満、大抵：1回/週以上〜1回/日未満、いつも：1回/日以上（Agachan F et al : Dis Colon Rectm 39 : 681-685 ,1996から翻訳引用）◆表4．日本語版Patient Assessment of Constipation Quality of Life Questionnaire (JPAC-QOL)

心配/関心 11項目

精神的不快感8 項目

1. 便を出せないことにますます悩まされるようになった。

1. 便秘のために他の人と一緒にいるのが恥ずかしい。

2. 便秘という状態のためにストレスを感じた。

2. 外出中にトイレに長時間こもるのが恥ずかしかった。

3. 便を出せないということが心配だった。

3. 外出中にトイレに頻回に行くのが恥ずかしかった。

4. いつ便を出せるのか分からないというのが心配だった。

4. 便が出ないために、少ししか食べない。

5. 便秘という状態が気になってしかたがなかった。

5. 便秘のために食事内容を選べないのではないかと心配した。

6. 便秘という状態のために動転、混乱、うろたえた。

6. 便秘のために食事内容に注意しなければならなかった。

7. 現在の便秘の状態が将来悪くなるのではないかと心配した。

7. 便秘のために日ごろの予定を変更しなければならないのでは

8. 便秘のために自信がなくなった。

ないかと心配した。
8. 便秘のために食欲が減少した。

9. 便秘のために自分の身体がきちんと働いていないのではないかと感じた。
10. 便秘のためにいらいらした。
11. 便秘のために自分をコントロールできていない感じがした。

満足度 5 項目
身体的不快感4 項目

1. 排便回数に関して満足した。

1. お腹が破裂するかと思うぐらいお腹が張った感じ。

2. 規則正しく排便があることに満足した。

2. 便秘のためにお腹が重い感じ。

3. 口から食べたものが肛門から出てくるまでの時間に満足した。

3. 便秘のために体が全体的に調子が悪かった。

4. 便秘に対して現在受けている治療に満足した。

4. 便を出したいと思うが、うまく出ない。

5. 自分が望むよりも排便回数が少なかった。

合計28項目の質問から成り、 4群に亜分類されている。
便秘特異的な生活の質 (QOL)に対する悪影響の程度に応じて0〜4点が各項目に与えられており、有効回答の平均点が0点（最善QOL）〜4点（最悪QOL）となる。
（Nomura H, et al:J Gastroenterol 49: 667-673, 2014.から引用）-3-

慢性便秘症の診断と治療
専門的検査

排便造影検査（図３）まずは症状のみで排便回数減少型と排便困難型に分肛門から擬似便としての造影剤を直腸内に注入し、透類して初期診療を行うが、それでも症状が十分に改善し視台上のポータブル便器に座った状態で、安静時、肛門ない場合は、排便回数減少型に対しては大腸通過時間検

収縮時、擬似便排出時のＸ線撮影を側面から行なう。会査を、排便困難型に対しては排便造影検査を施行する。

陰の高さ、肛門直腸角、骨盤底筋・肛門括約筋の協調運動、直腸瘤や直腸重積の有無などを評価して便排出障害

大腸通過時間検査（図２）の有無とその原因を診断する。

SITZMARKS® などのＸ線不透過マーカーを使用して口から肛門までの輸送時間を評価する検査であり、上部消化管機能に大きな異常がない場合には、大腸通過時間の評価として用いることが出来る。最も簡便なのは、▼図３．排便造影検査（defecography またはevacuation proctography）

下剤を内服しない状態で、20 個のＸ線不透過マーカーを含む SITZMARKS® を１カプセル内服した 5 日後に排便造影検査装置

腹部単純Ｘ線検査を行なう方法で、20 個中 4 個以上のマーカーが大腸内に残存していれば大腸通過遅延型、3個以下なら大腸通過正常型と診断する。また、方法がやや複雑になるが、大腸通過時間を定量的に計測する方法も存在する。ただし SITZMARKS® は、2018 年 4 月の時点で、本邦で薬事承認も保険収載もされておらず、医師が個人輸入した上で自費診療か倫理委員会で承認された臨床研究の枠内でしか使用できず、今後、早急に解決すべき課題である。
▼図２．大腸通過時間検査（colonic transit study）

排便造影検査画像の１例

小腸
ＳITZMARKS®のカプセル内には、X線不透過マーカーが20個含有されている。

20

὿ଐႸ

大腸内のマーカー残存個数

18

ᾀଐႸ

サークル

16

ᾁଐႸ

ダブルD

ベンツ

14

mean
x±２SD

12

10
8

直腸瘤

6

疑似便が貯留
した直腸

4
2
0

0

24

48

72

96

120

144

小麦粉200g＋バリウム100mL＋水100mLを混ぜて作製した

168

擬似便を直腸内に注入し、透視台上のポータブル便器に座った状
SITZMARKS㼹内服後の時間

態で、安静時、肛門収縮時、擬似便排出時のＸ線撮影（１枚/秒）
または連続録画（cinedefecography）を側面から行う。

カプセル1個を内服して5日後の腹部X線写真で、大腸内にマーカーが4個以上残存していれば、大腸通過時間延長（大腸通過遅延）と診断する。
検査の感度を上げるために3種類の形の異なるマーカーを使用する方法もあり、0日目にサークル、1日目にダブルD、2日目にベンツを内服して、5日目の腹部X線写真で、サークルが4個以上、ダブルDが6個以上、ベンツが12個以上残存のいずれかを満たすと大腸通過遅延と診断する。

S状結腸瘤の診断のためには、擬似便の注入に先立って液体バリ
ウム50mLを注入してS状結腸を造影しておく。
また小腸瘤の診断のためには、擬似便注入の90分前に50％バリ
ウム240mLを内服してもらって、小腸を造影しておく。

-4-

慢性便秘症の診断と治療
延型便秘症や便排出障害では、食物繊維摂取量増加では慢性便秘症の治療

症状が改善しないことが多く、かえって増悪する場合もある。

慢性便秘症診療に関して、筆者が提唱する一般医家における初期診療のアルゴリズムを図４に、専門施設にお薬物療法ける専門的診療のアルゴリズムを図５に示す。規則正し
上記の食事・生活・排便習慣の指導でも症状が十分い食事や睡眠などの生活習慣の改善・確立が規則正しに改善しない排便回数減少型便秘症は、大腸通過遅延型

い排便のための基本であり、また、便意を感じたら我慢

便秘症である可能性が高く、それに対しては下剤等によすることなく排便を行なう排便習慣も重要である。

る薬物療法を行う。本邦で一般的に使用されている便秘

食事・栄養指導症治療薬は表５に示す通りであるが、その選択と使用方

大腸通過時間が正常にもかかわらず排便回数や排便法にはコツがある。

量が少ない大腸通過正常型便秘症では、食物繊維摂取不基本は、酸化マグネシウム、ビーマス ®、ルビプロスト

足が原因であることが多く、食物繊維摂取量の適正化

ン、リナクロチドなどの非刺激性下剤を毎日服用し、そ（18 〜 20g/ 日が目標）で症状が改善する場合が多い。

の量や種類を調整することによって排便回数を 1 回 /2

大腸通過正常型便秘症の臨床的特徴として、排便回数が日〜 2 回 / 日に、便性状をブリストル便性状スケール

週に３回未満と少なくて硬便のための排便困難が主訴（図６）で 3 〜 5 型に調整する。非刺激性下剤の種類やで、それに対して酸化マグネシウム等を投与すると、便量が適量に達するまでは、排便が全くなかった日の眠前

性は軟便化するが排便回数は少ないままであることがのみ刺激性下剤をレスキューとして頓用使用すること多い。やはり、糞便の原料である食物繊維が少ないためを許可しておく。

に、下剤で軟便化はしても排便回数が増えないと思われ筆者は、非刺激性下剤の第一選択薬として、微調整しる。ただし、便秘症に対する食物繊維摂取に関する栄養やすい酸化マグネシウムを使用しているが、その中で指導は、現在、本邦において保険診療として認められても、服用感が良く口腔内残存感も少ない酸化マグネシウ

おらず、今後、早急に解決すべき課題である。

ム細粒 83%「ケンエー」を好んで使用している。酸化マ

食物繊維摂取量の適正化が困難な場合は、カルメロー

グネシウムは安全な薬剤であるが、腎機能低下例や長期スナトリウムなどの膨張性下剤やポリカルボフィルカ

高用量服用例のみならず、稀には腎機能正常例でも高マルシウムを使用する場合もある。その一方、大腸通過遅グネシウム血症を合併する危険性があるため、長期服用▼図４．慢性便秘症の初期診療アルゴリズム

問診・診察（大腸狭窄などの疑い）

排便回数減少型

排便困難型

排便回数減少（週 3 回未満）、硬便（BSFS でタイプ１−２）

排便困難、残便感

食物繊維摂取量
不足（18g/日未満）

繊維摂取量適正化（18〜20g/日）
ポリカルボフィルカルシウム
カルメロースナトリウム

食物繊維摂取量
不足（18g/日以上）

効果
不十分

硬便で
排便困難

大腸内視鏡検査
注腸造影検査

軟便でも排便困難＝便排出障害

酸化マグネシウム
腎機能低下
高Mg血症

DSS 合剤
ルビプロストン（リナクロチド）の適宜組合せ効果不十分

酸化マグネシウム
DSS 合剤
ルビプロストン（リナクロチド）の適宜組合せ

効果
不十分

効果
不十分

刺激性下剤による
レスキュー

効果不十分
レスキュー頻回使用

排便回数減少型と排便困難型の両方の病態を併せ持つ症例も存在することに留意する必要がある。
BSFS：Bristol stool form scale（ブリストル便性状スケール）
DSS合剤：ジオクチルソジウムスルホサクシネートとカサンスラノールの合剤-5-

専門施設へ紹介・大腸通過時間検査
排便造影検査等による専門的病態診断
・バイオフィードバック療法
手術等による専門的治療

慢性便秘症の診断と治療時には 3 〜 6 ヶ月間隔での血液検査による血清マグネ

する非刺激性下剤である。リナクロチドも便秘症治療薬

シウム濃度のモニターが望ましい。

としてのエビデンスレベルが高く、腸管粘膜下組織の求酸化マグネシウム単独で目標とする排便回数が得ら

心性神経の過敏性を改善することによって腹痛や腹部れない症例や、高マグネシウム血症のためにその使用が不快感も改善するが、2018 年 4 月の時点で本邦では、困難な症例では、ビーマス ®、ルビプロストン、リナクロ

便秘型過敏性腸症候群にのみ保険適応を有することに®

は、浸軟性下剤留意する必要がある。また、用法では食前投与とされてとしてのジオクチルソジウムスルホサクシネート

いるが、これは下痢の有害事象を避けるためであり、排（DSS）と刺激性下剤としてのカサンスラノールの合剤

便回数増加や軟便化といった下剤としての効果を期待であり、カサンスラノールの腸管刺激性はセンノシドのする場合は、むしろ食後投与にした方が、効果が高い可

10 分の１程度と極めて弱く、DSS による便の浸軟効果能性がある。

チドを併用または代用する。ビーマス

は浸透圧性下剤としての効果を十分に発揮し、1 日最大

センノシドなどの刺激性下剤は、上記の非刺激性下剤

用量が 6 錠なので微調整も可能である。

が適量に達するまでのレスキューとしてのみ使用する。

ルビプロストンは上皮機能変容薬と呼ばれ、小腸粘膜

その使用のポイントは、排便は毎日ある必要がないことのタイプ 2 クロライドチャネル活性化による塩素イオを患者に教育し、排便が全くなかった日の睡眠前に刺激

ンの腸管内への能動輸送に伴って、小腸で水分分泌を促性下剤を服用し、排便があった日には服用しないように進して軟便化や排便回数を増加する非刺激性下剤であ指導する。これは大腸壁の無用かつ過度な収縮を避けるる。2012 年 12 月に本邦で発売開始となった比較的新ためであり、刺激性下剤を長期にわたって使用するためしい下剤だけあってエビデンスレベルは高く、非刺激性に有用と考えるからである。しかし刺激性下剤の耐性や下剤の選択肢が拡がった。しかし、カプセル製剤で１日

嗜癖性自体は、証明されていないどころか国際的にはむ

最大用量が２カプセルのため、酸化マグネシウムのようしろ否定的な意見が多く、刺激性下剤を過度に忌避するに微調節して使用することは困難である。

必要はない。

リナクロチドは、2017 年 3 月に発売された新薬で、また、非刺激性下剤を最多種類かつ最大量服用してもルビプロストンと同様に上皮機能変容薬であり、腸粘膜十分な効果が得られない患者では、刺激性下剤をレス

上皮のグアニル酸シクラーゼ C 受容体活性化による塩キューとして頻回に使用せざるを得ないことがある。そ素イオンと重炭酸イオンの腸管内への能動輸送に伴っの場合は、「便が出ない」という患者の訴えを鵜呑みにすて、小腸で水分分泌を促進して軟便化や排便回数を増加

ることなく、排便日誌を用いて排便状態を正確に記録し▼図５．慢性便秘症の専門的診療アルゴリズム
初期診療で改善しなかった
慢性便秘症

専門的問診・身体診察

排便回数減少型

排便困難型
軟便でも排便困難、残便感

症状による
病型分類

・最大量の下剤などの薬物療法でも排便回数・排便量減少が改善しない
・十分な排便回数があっても腹痛、腹部膨満感等の改善不十分

大腸通過時間検査

異常所見
なし

バルーン
排出検査等

排便造影検査排便強迫神経症
下剤
中止下

異常

下剤適量
内服下

正常

軽症〜中等症
STC

食事栄養指導食物繊維増量薬物療法の再開 or 増量

治療

精神心理療法

異常

機能性
便排出障害

BF療法
排便造影検査上部消化管機能評価
精神心理評価

異常所見に
応じた治療

結腸全摘・回腸直腸吻合術を検討
陽性判断or
治療成功

器質性
便排出障害

重症STC
(＝結腸無力症)

異常所見なし

排便量は十分なので他疾患：
機能性腹部膨満症
機能性腹痛症
過敏性腸症候群など

状態/診断

下剤最大量
内服下

異常

NTC

検査
判断

正常

陰性判断or
治療不成功

病態に応じて手術を検討
・直腸瘤修復術・Ventral rectopexy
・STARR

薬物療法
坐薬・浣腸

経肛門的洗腸療法
順行性洗腸法ストーマ造設術NTC：normal transit constipation （大腸通過正常型便秘症）
STC：slow transit constipation （大腸通過遅延型便秘症）-6-

慢性便秘症の診断と治療たり、最大量の非刺激性下剤を内服したまま大腸通過時

便排出障害に対する治療

間検査を施行して、排便状態を客観的に評価する必要が便排出障害に対しては、下剤は、大腸通過時間を短縮ある。そして、最大量の下剤でも本当に十分な排便が得する目的では不要であるが、軟便化することによって排られない高度な大腸通過遅延型便秘症であれば、結腸無便困難を軽減する目的では有効な場合が多い。酸化マグ力症（colonic inertia）の診断で、結腸全摘＋回腸直腸

ネシウムなどの浸透圧性下剤を用いて、便性状をブリス吻合術などの外科的治療の検討対象となる。

トル便性状スケールで 4 〜 5 型に調整する。また新レ
シカルボン ® 坐剤などの坐剤も、便排出障害の原因に関わらず排便を誘発する刺激として有用なことが多い。

◆表5．便秘症治療薬
種類

一般名

商品名

用量（1日量）、用法

塩類下剤

酸化マグネシウム

酸化マグネシウム末
1回 0.3 〜 0.66 g, １日 2 〜 3 回
酸化マグネシウム細粒83%「ケンエー」 1回 0.4 〜 0.8 g、1日 2 〜 3 回

糖類下剤

ラクツロース1）

モニラック®
ラクツロース

1回10 〜 20 mL、1日 2 〜 3 回

２．
上皮機能変容薬

ルビプロストンアミティーザ®（24μg）

1回１カプセル、1日1〜 2 回

３．
DSS合剤

ジオクチルソジウムスルホサクシネート+ カサンスラノール

ビーマス
ベンコール

1回1 〜 2 錠、1日 2 〜 3 回

センノシド

センノサイド錠（12 mg）
プルゼニド®錠（12 mg）

1回1〜 4 錠, 1日1回眠前

センナ

センナ
アローゼン®

1回 0.2 〜 0.5 g, 1日1回眠前
1回 0.5 〜1g, 1日1回眠前ピコスルファートナトリウムラキソベロン®錠（2.5 mg）
シンラック®錠（2.5 mg）

1回 2〜 3錠, 1日1回眠前カルメロースナトリウムバルコーゼ®

1回 0.5 〜 2 g、1日 2 〜 3 回

６．
過敏性腸症候群治療薬

ポリカルボフィルカルシウム

コロネル®
ポリフル®

1回 0.5 〜1g, 1日 2 〜 3 回

７．
オピオイド誘発性便秘症治療薬

ナルデメジン

スインプロイク®錠（0.2 mg）

１回1錠、１日１回

炭酸水素ナトリウム・
無水リン酸二水素ナトリウム新レシカルボン®坐剤

８．
坐剤

1回1〜 2 個
重症では1回 2 〜 3 個

ビサコジル

テレミンソフト®坐薬

1回1個, 1日1〜 2個

グリセリン

グリセリン浣腸液

1回 30 〜120 mL

１．
浸透圧性下剤

４．
刺激性下剤

５．
膨張性下剤

９．
浣腸

®

1）ラクツロースは、小児の便秘症に対してのみ保険適応がある。2）リナクロチドは、2017 年3 月の発売開始時点で、便秘型過敏性腸症候群にのみ保険適応がある。

▼図６．ブリストル便性状スケール（Bristol Stool From Scale）

タイプ 1

硬くてコロコロの兎糞状の（排便困難な）便

タイプ 2

ソーセージ状であるがでこぼこした（塊状の）便

タイプ 3

表面にひび割れのあるソーセージ状の便タイプ 4

表面がなめらかで柔らかいソーセージ状、あるいは蛇のようなとぐろを巻く便タイプ 5

はっきりとした断端のある柔らかい半分固形の（容易に排便できる）便

タイプ 6

端がほぐれて、ふにゃふにゃの不定形の小片便、泥状の便タイプ 7

水様で、固形物を含まない液体状の便

便性状を客観的に評価して記録するのに有用である。
「便形状スケール」と呼称される場合もあるが、評価対象は便の「形（形状）」ではなく硬さ（性状）であるため、筆者は「便性状スケール」と呼称している。

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慢性便秘症の診断と治療●バイオフィードバック療法●直腸瘤修復術

本療法は機能性便排出障害に対して行う治療法であ

直腸瘤は器質性便排出障害の原因の一つであり、直り、肛門括約筋の収縮・弛緩状態を、筋電計を用いて腸膣中隔の脆弱化によって排便時に直腸前壁が膣腔内

視覚的に患者に認識させることにより、肛門挙筋や肛に膨隆する病態で、排便困難感、残便感、頻回便、会門括約筋などの排便関連筋群や腹圧を生じる腹筋群を陰部不快感などの原因となる。治療法として、下剤や良好にコントロールできるように訓練する治療法であバイオフィードバック療法もある程度は有効であるが、る（図７）。その訓練の一環として、バルーンを用いた根本的治療法は手術による直腸膣中隔の修復・補強で

肛門挙筋・外肛門括約筋の弛緩・収縮訓練やバルーンある。術式は、経肛門、経膣、経会陰、経腹と多数存在し、排出訓練も有用である（図８）。バイオフィードバック

施設や術者の方針、経験によって選択されているのが療法による便秘の症状改善率は約 70％であり、メタ解

実情である。

析によってもその有用性は証明されている。

▼図７．機能性便排出障害に対するバイオフィードバック療法

㻭

㻮

㻯

肛門筋電装置（マイオトラック３、メディエリアサポート企業組合、岡山）を用いて、怒責時の骨盤底筋弛緩訓練を行う。
肛門用電極（A）を肛門内に挿入し、腹筋用電極（B）を外腹斜筋上の皮膚に貼付する。
C：座位で、自分の肛門括約筋と腹筋の電気的活動度をモニターで見ながら、肛門を緩めたまま腹筋に力を入れて怒責する訓練を行う。

▼図８．機能性便排出障害に対するバルーン排出訓練

㻭

㻮

㻯

直腸に留置した風船（A）を50mLの空気や水で膨らませて擬似便とし、恥骨直腸筋や外肛門括約筋などの排便関連筋群を弛緩出来て、自力で風船を排出できるように訓練する。側臥位である程度訓練した後に（B） 、より自然な状態で訓練するために、簡易便座に座って座位で訓練する（C）。

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慢性便秘症の診断と治療●直腸重積に対する手術

まとめ

直腸重積も器質性便排出障害の原因の一つであり、怒責時に、直腸内でたるんだ余剰の直腸粘膜が重積するこ便秘症を、症状の観点から排便回数減少型・排便困難とによって便排出経路が閉塞されたり、重積した粘膜が型に、病態の観点から大腸通過正常型・大腸通過遅延型・糞便と誤認されたりするために、排便困難や残便感を生

便排出障害に分類する重要性を強調して、便秘の診断・じる病態である。排便造影検査で直腸重積の有無や程度治療を解説した。便秘と一口に言っても病態は多彩であを診断することが出来るが、直腸重積があっても排便障り、その原因や病態に応じて適切な治療法を選択するこ害症状を有しない者もいるため、その病的意義の評価はとが重要である。

困難である。主な治療法は手術で、stapled trans-anal
rectal resection（STARR）や ventral rectopexy などがある。

高度大腸通過遅延型便秘症に対する手術最大量の下剤でも十分な排便が得られない高度な大腸 通 過 遅 延 型 便 秘 症 で あ る 結 腸 無 力 症（colonicinertia）に対しては結腸全摘＋回腸直腸吻合術が適応となる場合があるが、その症例選択は十分慎重に行う必要がある。その条件として、大腸通過時間検査を用いて最大量の下剤でも糞便が十分に排出されないことを客観的に確認すること、上部消化管に機能異常が存在せず
慢性偽性腸閉塞症が否定されていること、排便造影検査
等で便排出障害の併存が否定されていること、高度な精神・心理的障害を有さない、の４条件が挙げられる。また、手術によって排便回数が正常化して糞便が十分に排出されるようになっても、腹痛や腹部膨満感は必ずしも改善しない可能性を、術前に十分に説明しておくことも重要である。

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著者連絡先：味村 俊樹（みむら としき）
自治医科大学附属病院
消化器・一般外科〒329-0498
栃木県下野市薬師寺3311-1
Tel：0285-58-7371
Fax：0285-44-3234