茅野市犯罪被害者等支援金支給要綱（趣旨）
第１条 この告示は、茅野市犯罪被害者等支援条例（令和６年茅野市条例第11号）第11条の規定に基づき、犯罪行為により死亡した者の遺族又は重傷病を負った者に対し、予算の範囲内で茅野市犯罪被害者等支援金（以下「支援金」という。）を支給することに関し、茅野市補助金等交付規則（昭和39年茅野市規則第６号）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この告示において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 犯罪行為 日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機内において行われた人の生命又は身体を害する罪に当たる行為（刑法（明治40年法律第45号）第37条第１項本文、第39条第１項又は第41条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第35条又は第36条第１項の規定により罰せられない行為及び過失による行為を除く。）をいう。
(2) 犯罪被害 犯罪行為（被害届等により被害を受けたことが確認できるものに限る。）による死亡又は重傷病をいう。
(3) 犯罪被害者 犯罪被害を受けた者をいう。
(4) 遺族 犯罪被害者が犯罪行為により死亡したときにおいて次のいずれかに該当する者をいう。
ア 犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）
イ 犯罪被害者の収入によって生計を維持していた世帯における当該犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹（以下「生計維持遺族」という。）
ウ イに該当しない犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹(5) 重傷病 負傷又は疾病に係る身体の被害であって、当該負傷又は疾病の療養に要する期間が１箇月以上で、かつ、３日以上の入院を要する（精神疾患である場合は、療養に要する期間が１箇月以上で、かつ、３日以上の労務に服することができない程度であることを要する。）と医師に診断されたものをいう。
(6) 市民 市内に住所を有する者、市内に居住する者及びこれに類する者であると市長が認める者をいう。
(7) 犯罪被害を知った日 犯罪被害者が死亡した場合にあってはその遺族が警察等からの連絡によりその死亡の事実を知った日をいい、犯罪被害者が重傷病を負った場合にあっては医師の診断により重傷病であると診断された日をいう。
（支援金の種類、支給額及び支給対象者）
第３条 支援金の種類、支給額及び支援金の支給対象となる者（以下「支給対象者」という。）は、次の表のとおりとする。
種類

支給額

支給対象者

遺族

30万円（既に重傷病支援金

犯罪被害者のうち死亡した者の第１順位遺族

支援金 の支給を受けた者が、当該重 （次条第１項の規定による第１順位の遺族をい傷病支援金の受給に係る犯 い、重傷病支援金の支給を受けた後死亡した犯罪罪行為に起因して死亡した 被害者の遺族を含む。以下同じ。）であって、当場合にあっては20万円）
該犯罪行為が行われたときにおいて市民であった者その他市長が必要と認める者
重傷病支援金10万円

犯罪被害者のうち重傷病を負った者であって、当該犯罪行為が行われたときにおいて市民であった者その他市長が必要と認める者（遺族の順位）
第４条 遺族支援金の支給を受けることができる遺族の順位は、第２条第４号アからウまでの順序とし、同号イ及びウに掲げる者のうちにあっては、それぞれ当該規定に掲げる順序とする。この場合において、父母については、養父母を先にし、実父母を後にするものとする。
２ 犯罪被害者の死亡の当時胎児であった子が出生した場合における前項の規定の適用については、当該子は、その母が犯罪被害者の死亡の当時犯罪被害者の収入によって生計を維持していたときにあっては第２条第４号イの子と、その他のときにあっては同号ウの子とみなす。
３ 第１項の規定にかかわらず、第１順位遺族が遺族支援金の申請をしない場合又は第１順位遺族が遺族支援金の支給対象者でない場合は、第２順位以降の遺族は、当該支援金の申請をすることができない。
４ 第１項の規定にかかわらず、犯罪被害者を故意に死亡させ、又は犯罪被害者の死亡前に、その者の死亡によって遺族支援金の支給を受けることができる先順位若しくは同順
位の遺族となるべき者を故意に死亡させた者は、遺族支援金の支給を受けることができる遺族としない。
（支援金を支給しないことができる場合）
第５条 市長は、次に掲げる場合には、支援金を支給しないことができる。
(1) 他の地方公共団体から同種の支援を受けたことがあるとき。ただし、長野県が実施する犯罪被害者等見舞金に係る給付は除く。
(2) 犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、犯罪被害者又は第１順
位遺族と加害者との間に３親等以内の親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）があったとき。ただし、当該親族関係が破綻していたと認められる事情がある場合又は次のアからウまでのいずれかに該当する場合を除く。
ア 犯罪被害者が18歳未満の者で重傷病支援金を受給する立場であった場合又は犯罪被害者が18歳未満の者を監護していた場合
イ 犯罪被害者が配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成13年法律第31号）第１条第２項に規定する被害者に該当する者であって、その加害者に対し同法第13条の規定による保護命令が発せられている場合
ウ 当該犯罪行為が、次の(ア)から(ウ)までのいずれかに該当する場合(ア) 児童虐待の防止等に関する法律（平成12年法律第82号）第２条に規定する児童虐待と認められる場合

(イ) 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年法律第124号）第２条第３項に規定する高齢者虐待（同条第４項第２号に掲げる行為を除く。）と認められる場合(ウ) 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成23年法律第79号）第２条第２項に規定する障害者虐待（同条第６項第２号に掲げる行為を除く。）と認められる場合(3) 犯罪被害者が犯罪行為を誘発したとき、その他当該犯罪被害につき、犯罪被害者にも、その責めに帰すべき行為があったとき。
(4) 犯罪被害者又は第１順位遺族が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同条第２号に規定する暴力団に協力し、若しくは関与する等密接な関係を有する者であったとき。
(5) 前４号に掲げるもののほか、犯罪被害者又は第１順位遺族が加害者との関係その他の事情から判断して、支援金を支給することが社会通念上適切でないと市長が認めるとき。
（支援金の支給の申請等）
第６条 遺族支援金の支給を受けようとする支給対象者（当該者が未成年者である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、その者の法定代理人。以下「遺族支援金支給対象者」という。）は、茅野市犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書兼請求書（様式第１号）及び犯罪被害申告書（様式第２号。以下「申告書」という。）に、次に掲げる書類を添えて市長に提出しなければならない。ただし、これらの書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の添付を省略させることができる。
(1) 犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し(2) 遺族支援金支給対象者が、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、市内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類の写し（住民票、戸籍の附票、身分証明書等）(3) 遺族支援金支給対象者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄を明らかにすることができる書類の写し（戸籍の謄本又は抄本）(4) 遺族支援金支給対象者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類の写し（犯罪被害者及び遺族支援金支給対象者の親族、友人、隣人等の申述書及び戸籍の謄本又は抄本等）(5) 遺族支援金支給対象者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。）以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類の写し（先順位の人の死亡を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本）(6) 遺族支援金支給対象者が生計維持遺族であるときは、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を証明することができる書類の写し（犯罪被害者の収入を証明する資料、預金通帳、家賃・光熱費等の領収書等）(7) 遺族支援金の支給を受けるべき第１順位遺族が２人以上あるときは、茅野市犯罪被害者等支援金（遺族支援金）受給代表者決定申出書（様式第３号）(8) 代理申請を行う場合にあっては、代理人であることを証明する書類の写し（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）(9) その他市長が必要と認める書類
２ 重傷病支援金の支給を受けようとする支給対象者（当該者が未成年者である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、その者の法定代理人。以下「重傷病支援金支給対象者」という。）は、茅野市犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）支給申請書兼請求書（様式第４号）及び申告書に、次に掲げる書類を添えて市長に提出しなければならない。ただし、これらの書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の添付を省略させることができる。
(1) 重傷病に該当することが証明できる医師の診断書の写し（受傷日、療養期間、入院日数（精神疾患である場合は、労務に服することができない日数）及び病名を明記したものに限る。）(2) 重傷病支援金支給対象者が、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、市内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類の写し（住民票、戸籍の附票、身分証明書等）(3) 代理申請を行う場合にあっては、代理人であることを証明する書類の写し（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）(4) その他市長が必要と認める書類（申請等の期限）第７条 前条の規定による申請（重傷病支援金の支給を受けた者が、遺族支援金の支給を受ける場合における申請を含む。）は、犯罪被害を知った日から１年を経過したとき又は犯罪被害が発生した日から７年を経過したときは、することができない。ただし、申請期限までに申請しなかったことについて、やむを得ない理由があると市長が認めるときは、この限りでない。
（支給の決定等）
第８条 市長は、第６条の規定による申請があったときは、その内容を審査し、支援金の支給の可否を決定し、速やかに、茅野市犯罪被害者等支援金支給（不支給）決定通知書（様式第５号）により、申請者に通知するものとする。
２ 市長は、前項に規定する審査に際し、同項の申請を行った者その他関係者に対し、当該申請に係る状況等について調査をすることができる。
３ 市長は、第１項に規定する審査に際し、必要があると認めるときは、警察その他関係機関への照会を行うことができる。
４ 前項の規定は、第１項に規定する支援金を支給する旨の決定（以下「支給決定」という。）後においても適用があるものとする。
（支給決定の取消し）
第９条 市長は、支給決定を受けた者がこの告示に定める支援金の支給の資格を有しないことが判明したときは、当該支給決定を取り消すことができる。

２ 市長は、支給決定を受けた者が偽りその他不正の手段により当該支給決定を受けたと認めるときは、当該支給決定を取り消すことができる。
（支援金の返還）第10条 前条の規定により支給決定を取り消した場合において、既に支援金が支給されているときは、当該支援金の支給を受けた者は、市長が定める日までに支援金を返還しなければならない。
（補則）第11条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。

附 則
この告示は、令和６年４月１日から施行し、同日以後に発生した犯罪被害について適用する。

様式第１号（第６条関係）年月日

茅野市犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書兼請求書（宛先）茅野市長
申請（請求）者 住
所氏
名
生年月日
電話番号
茅野市犯罪被害者等支援金（遺族支援金）の支給を受けたいので、茅野市犯罪被害者等支援金支給要綱第６条の規定により、次のとおり必要な書類を添えて申請及び請求します。
１ 犯罪被害者の住所及び氏名
住所氏名
２ 犯罪被害者との続柄□配偶者 □子 □父母 □孫 □祖父母 □兄弟姉妹 □その他（）

３ 他の地方公共団体から同種の支援を受けたことの有無□なし □あり（）

４ 犯罪被害者又は第１順位遺族と加害者との３親等以内の親族関係□なし □あり（）

５ 犯罪被害者による犯罪行為を誘発する行為、その他犯罪被害者の責めに帰すべき行為の有無□なし □あり６ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員ではなく、かつ、同条第２号に規定する暴力団に協力し又は関与する等密接な関係の有無□なし□あり
７ 遺族支援金の支給後に、犯罪行為による被害でないと判明した場合又は茅野市犯罪被害者等支援金支給要綱第９条の規定による取消しを受けた場合は、第10条の規定により既に支給を受けた遺族支援金を速やかに返還します。
□はい□いいえ
８ 代理申請（代理申請を行わない場合は、記載不要）
住
所氏
名
生年月日
電話番号
代理申請をする理由（
９ 申請・請求金額金）

円

10 遺族支援金の支給に係る申請に際し、提出書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等により確認することについての同意の有無□ 同意します□ 同意しません11 遺族支援金の支給に係る審査に際し、市が警察その他関係機関へ照会を行うこと及び警察その他関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報を市に提供することについての同意の有無□ 同意します□ 同意しません
12 添付書類（次のうち、必要なもの）
要否

チェック欄
□必須書類

□□□

□

該当する場合に添付が必要な書類

□□

□

□
□

必要書類
犯罪被害申告書（様式第２号）
犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し申請者が犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、市内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類の写し（住民票、戸籍の附票、身分証明書等）
申請者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄を明らかにすることができる書類の写し（戸籍の謄本又は抄本）
申請者が犯罪被害者と事実婚の関係である場合
申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類の写し（犯罪被害者及び申請者の親族、友人、隣人等の申述書及び戸籍の謄本又は抄本等）
申請者が配偶者以外である場合
申請者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。
）
以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類の写し（先順位の人の死亡を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本）
申請者が生計維持遺族である場合
申請者が生計維持遺族であるときは、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を証明することができる書類の写し（犯罪被害者の収入を証明する資料、預金通帳、家賃・光熱費等の領収書等）
第１順位遺族が複数いる場合
遺族支援金の支給を受けるべき第１順位遺族が２人以上あるときは、茅野市犯罪被害者等支援金（遺族支援金）受給代表者決定申出書（様式第３号）
代理申請を行う場合代理人であることを証明する書類の写し（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）
その他市長が必要と認める書類※ □のある欄は、該当する項目□にレ印を付してください。
13 振込先金融機関名（ゆうちょ銀行を除く。）

支店

預金種目

口座番号（右詰めでご記入ください。）

普通銀行・金庫・農協

ゆうちょ銀行
貯金通帳の見開き下に記載された振込口座の店番・番号を記入してください。

（フリガナ）
口座名義人

本店・支店・出張所

店番

当座

預金種目
普通番号（右詰めでご記入ください。）

当座＊必ず記入してください。

様式第２号（第６条関係）年月日

犯 罪 被 害 申 告 書（宛先）茅野市長
申告者住所
申告者氏名
犯罪被害者との続柄
電話番号
茅野市犯罪被害者等支援金支給要綱第６条の規定により、次のとおり申告します。
犯罪被害の概要
ふりがな
犯罪被害者の氏名
犯罪被害者の生年月日

年月日〒
犯罪被害者の住所
犯罪被害が発生した日
犯罪被害を知った日※
犯罪被害を受けた場所
加害者の罪名判明していない場合は、記載不要

犯罪被害の概要
被害届の提出

有 ・ 無

届出警察署

警察署

被害届提出日※犯罪被害者が死亡した場合にあってはその遺族が警察等からの連絡によりその死亡の事実を知った日、犯罪被害者が重傷病を負った場合にあっては医師の診断により重傷病であると診断された日様式第３号（第６条関係）年月日

茅野市犯罪被害者等支援金（遺族支援金）受給代表者決定申出書（宛先）茅野市長（代表者）住氏

所名（署 名）

犯罪被害者との続柄
電話番号
私は、遺族支援金の支給対象者である第１順位遺族を代表し、遺族支援金を受給する者に指定されたことを申し出ます。
なお、下記第１順位遺族以外に新たな第１順位遺族が判明した場合は、代表者の責任において解決します。
記
私は、上記代表者が遺族支援金を受給することに同意します。
上記代表者以外の第１順位遺族（署名・押印）犯罪被害者との続柄

住所

連 絡 先印○印○印○印○

第１順位遺族である者のうち、上記欄に署名等ができない者の理由等（未成年者又は所在不明等）については、下記のとおり申し出ます。
犯罪被害者
第１順位遺族氏名署名できない理由との続柄

様式第４号（第６条関係）年月日

茅野市犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）支給申請書兼請求書（宛先）茅野市長
申請（請求）者 住
所氏
名
生年月日
電話番号
茅野市犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）の支給を受けたいので、茅野市犯罪被害者等支援金支給要綱第６条の規定により、次のとおり必要な書類を添えて申請及び請求します。
１ 犯罪被害者の住所及び氏名
住所
氏名
２ 他の地方公共団体から同種の支援を受けたことの有無□なし □あり（）

３ 犯罪被害者と加害者との３親等以内の親族関係□なし □あり（）

４ 犯罪被害者による犯罪行為誘発行為、責めに帰すべき行為の有無□なし □あり５ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員ではなく、かつ、同条第２号に規定する暴力団に協力し又は関与する等密接な関係の有無□なし□あり
６ 重傷病支援金の支給後に、犯罪行為による被害でないと判明した場合又は茅野市犯罪被害者等支援金支給要綱第９条の規定による取消しを受けた場合は、第10条の規定により既に支給を受けた重傷病支援金を速やかに返還します。
□はい□いいえ
７ 代理申請（代理申請を行わない場合は、記載不要）
住所
氏
名
生年月日
電話番号
代理申請をする理由（８ 申請・請求金額金）

円

９ 重傷病支援金の支給に係る申請に際し、提出書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等により確認することについての同意の有無□ 同意します□ 同意しません10 重傷病支援金の支給に係る審査に際し、市が関係者及び警察その他関係機関へ照会を行うこと及び警察その他関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報を市に提供することについての同意の有無□ 同意します□ 同意しません
11 添付書類
要否チェック欄
□
必須書類

□□
該当する場
合に添付が必要な書類

□□

必要書類
犯罪被害申告書（様式第２号）
重傷病に該当することが証明できる医師の診断書の写し（受傷日、療養期間、入院日数（精神疾患である場合は、労務に服することができない日数）及び病名を明記したものに限る。）
申請者が犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において、市内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類の写し（住民票、戸籍の附票、身分証明書等）
代理人による代理申請を行う場合代理人であることを証明する書類の写し（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）
その他市長が必要と認める書類※ □のある欄は、該当する項目□にレ印を付してください。
12 振込先金融機関名（ゆうちょ銀行を除く。）

支店

預金種目

口座番号（右詰めでご記入ください。）

普通銀行・金庫・農協

ゆうちょ銀行
貯金通帳の見開き下に記載さ本店・支店・出張所

店番

当座預金種目番号（右詰めでご記入ください。）

普通れた振込口座の店番・番号を記入してください。

（フリガナ）
口座名義人

当座＊必ず記入してください。

様式第５号（第８条関係）
第年号
日

月様

茅野市長

印

茅野市犯罪被害者等支援金支給（不支給）決定通知書

年月日付けで申請及び請求のあった茅野市犯罪被害者等支援金について、次のとおり決定したので、茅野市犯罪被害者等支援金支給要綱第８条第１項の規定により通知します。
□ 支給
支援金の種類

□遺族支援金□重傷病支援金

支援金の額
支給予定日円
年月日

□ 不支給
理由

※支援金の支給後に、犯罪行為による被害でないこと、茅野市犯罪被害者等支援金支給要綱第３条に定める支給の対象者でないこと、第５条に定める支給しないことができる場合に該当すること、又は第９条に定める支給決定の取消しの規定に該当することが判明した場合は、第10条の規定に基づき、既に支給を受けた支援金の返還を求めるものとし、市長が定める日までに支援金を返還しなければなりません。