記入日

令和年月日

きのこエスポアール病院

物忘れ外来

予診表

患者さま氏名

年齢

付添者電話番号

付添者氏名

続柄

緊急連絡先(携帯)（）（）

以下の質問に、できるだけ具体的にお答え下さい。
※印の項目は、診断・治療に関わる重要な項目です。必ず記入して下さい。
※ １. 今現在、患者さまのことで一番困っていることは？（一番気になることは？）※ ２. 今回、当院を受診するきっかけは何ですか？
（いつ頃、どのようなことで異常に気がつきましたか？）
いつ頃：
どのようなことで：受診を勧められましたか→

１.地域包括２.医療機関３.居宅事業所

４.行政機関５.その他

３. 今までに入院したことがない ・ ある(病名：)

４. 今までに手術したことがない ・ ある(病名：)

５. 今までに結核にかかったことがない・ ある(いつ頃：) ・ 不明

６. 現在、他の医療機関を受診されていますか？
している （何の病気で：していない
７. ① 介護保険は？
イ）未申請
ロ）申請中（申請日：ハ）介護度（ 非該当
要支援 １・２② 現在利用中のサービス
ヘルパー(週回)
デイサービス(週)年月日）
要介護 １・２・３・４・５）回)回)

ショートステイ(週※ ８. どのようなお仕事をされていましたか？また、その仕事を何歳までされていましたか？
※ ９. 最終学歴は？
イ）小学校ロ）中学校ハ）高校

二）大学

ホ）その他（）※ 10. 患者さまのご兄弟、お子様について＊ 亡くなられた方も含め、年長者から順（①から⑩）に記入して下さい。
＊ 患者さまは「本人」に○印を、すでに亡くなられた方には△印をして下さい。
兄弟 ① 男 ・ 女 ・ 本人 ⑥ 男 ・ 女 ・ 本人
子供 ① 男 ・ 女 ⑥ 男 ・ 女② 男 ・ 女 ・ 本人 ⑦ 男 ・ 女 ・ 本人② 男 ・ 女 ⑦ 男 ・ 女③ 男 ・ 女 ・ 本人 ⑧ 男 ・ 女 ・ 本人
③ 男 ・ 女 ⑧ 男 ・ 女④ 男 ・ 女 ・ 本人 ⑨ 男 ・ 女 ・ 本人
④ 男 ・ 女 ⑨ 男 ・ 女⑤ 男 ・ 女 ・ 本人 ⑩ 男 ・ 女 ・ 本人
⑤ 男 ・ 女 ⑩ 男 ・ 女
同居家族の構成を教えて下さい。(例；本人を含む同居人数：４人 続柄：長男夫婦 孫１人)
本人を含む同居人数：人
続柄：※ 11. 現在の生活状況について
自宅・グループホーム・老人保健施設・特養・入院中・その他（）

※ 12. 運転免許は？

現在も運転している ・ 免許はあるが運転していない ・ 持っていない

13. 患者さまは、今までに｢精神科｣または｢心療内科｣等を受診されたことがありますか？
いいえ ・ はい（病院名：）
また、患者さまの血縁に｢心の病｣や認知症で病院にかかられた方がいらっしゃいますか？
いいえ ・ はい（患者さまとの続柄は？：）※ 14. 患者さまは、｢お酒｣を飲まれますか？
いいえ・
毎日飲む・
週に日くらい飲む（お酒を飲むと答えられた方）一日にどのくらいの量を何年間くらい飲まれていますか？
※ 15. 患者さまは、｢煙草｣を吸われますか？
16. 薬や食品にアレルギーがいいえ・はい（一日本くらい吸う）

ない ・ ある（17. 病院以外で買って飲んでいる薬や健康食品が）ない ・ ある（）※ 18. 現在、身の回りのことはどれくらい自分でできますか？（ ）より選んで下さい。
食 事 （ 全然できない ・ 助けがあればできる ・ 一人でできる ）更 衣 （ 全然できない ・ 助けがあればできる ・ 一人でできる ）トイレ （ 全然できない ・ 助けがあればできる ・ 一人でできる ）入 浴 （ 全然できない ・ 助けがあればできる ・ 一人でできる ）歩 行 （ 全然できない ・ 助けがあればできる ・ 一人でできる ）※ 19. 最近一ヵ月の体の調子はどうですか？（ ）より選んで下さい。
食 欲 （ 良 好少ない過 食 ）昼夜逆転睡 眠 （ 良 好不 眠）
便 通 （ 良 好便 秘下 痢 ）体重の変化 （ 無 ・ 有㎏ 増／減 ）利き腕 （ 右 ・ 左 ）※ 20. 以下の様子の｢あり｣｢なし｣について○をつけて下さい。（Observation List for early signs of Dementia)
・ いつも日にちを忘れている
ある・はっきりしない・ない・ 少し前のことをしばしば忘れる
ある・はっきりしない・ない・ 最近聞いた話を繰り返すことができない
ある・はっきりしない・ない・ 同じことを言うことがしばしばある
ある・はっきりしない・ない・ いつも同じ話を繰り返す
ある・はっきりしない・ない
特定の単語や言葉が出てこないことがしばしばある・ある・はっきりしない・ない・ 話の脈絡をすぐに失うある・はっきりしない・ない・ 質問を理解していないことが答えから分かる
ある・はっきりしない・ない・ 会話を理解することがかなり困難
ある・はっきりしない・ない・ 時間の観念がない
ある・はっきりしない・ない・ 話のつじつまを合わせようとするある・はっきりしない・ない・ 家族に依存する様子がある(本人に質問すると家族の方を向くなど)
Cut off point : ４ 【early stage of AD (s/o)】
ある・はっきりしない・ない※ 21. 最後に、今回の受診でどのようなことを期待あるいは希望されますか？

患者様の氏名

記入者続柄

記入日

年月日

以下の問いに対して,｢ある｣｢ない｣に○をつけて下さい.ある場合は頻度,そして程度について当てはまる番号にそれぞれ○をつけて下さい.
記入例
ある →（ １；週に1度未満 ２；週に1度 ３；週に数回
１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
ない

４；毎日,1日1度以上 ）1 他人が物を盗んだり,危害を加えたりすると思い込んでいますか?
ない

ある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
2 実際にはいない人に話しかけたり,実際には聞こえない声や音が聞こえると言うことがありますか?
ない

ある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回

４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
3 援助や介助に協力的でなかったり,抵抗したりすることがありますか?
ない

ある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
4 悲しそうな,あるいは落ち込んでいるような様子が見られますか?
ない

ある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回

４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
5 不安そうな,あるいは緊張しているような様子が見られますか?
ないある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回

１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難

４；毎日,1日1度以上 ）6 傍から見ていて,やたらと上機嫌だったり,幸せ一杯そうに振る舞ったりしますか?
ない

ある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回

４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
7 自分が関係すること（趣味や仕事,家族のこと 等）への興味や関心を無くしているようですか?
ない

ある →（ １；週に1度未満

２；週に1度３；週に数回４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
8 見知らぬ人に親しげに話しかける,場にそぐわない行動や発言をするなどの無遠慮・不適切な行動をしますか?
ない

ある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
9 せっかちであったりイライラしやすいですか?
ない

ある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回

４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
10 熱心に同じこと（徘徊やタンスの開け閉め,その他の無意味に思える動作）を繰り返していますか?
ないある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回

４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
11 睡眠に問題（夜間あるいは早朝におきてゴソゴソする 等,時間的に不適切な行動）がありますか?
ないある →（ １；週に1度未満

２；週に1度

３；週に数回

４；毎日,1日1度以上 ）１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難
12 体重の増減,あるいは不適切な食事（同じものや甘いものばかり食べる,詰め込むように食べる 等）
または,食の好みが極端に変わったなど,食生活に変化がありますか?
ない ある →（ １；週に1度未満 ２；週に1度 ３；週に数回
１；それほど酷くない,何とかなる
その症状の程度は?→ ２；かなり大変,必ずしも対処できない
３；とても大変で対応困難

４；毎日,1日1度以上 ）