下記の内容については、借入申込者や受講者による記入はできません。塾にてご記入ください。
年月日

納 入 証 明 書

◆納入証明書は領収書に代わる書類です。本事業にのみ利用し、それ以外の目的で使用することはありません。

〔塾等名称〕［印］〔住所〕

記入日時点で、既に納入された金額についてのみご記入ください。

〔電話番号〕〔代表者名〕〔開設年月〕

年月＊塾名称のゴム版がある場合は、ゴム版を利用してください。
＊社判（角印）もしくは代表者（塾長等）の個人印を押印してください。

下記受講者（生徒）の令和6 年分（2024 年 4 月～2025 年 3 月）受講料および受講に関わる費用については、以下のとおり納入されました。
受講者（生徒）氏名

学年中３ ・ 高３ ・その他（

受講金額合計円（税込）
必ずご記入ください → 〔 納入完了日
必ずご記入ください

受講形態□塾・個別指導受講内容□5 教科〔国語・英語・数学・理科・社会〕□英会話□音楽 □美術 □体育 □検定試験等対策

受講内容・料金が掲載されたホームページ）□無□家庭教師□通信教育□校内予備校年月日〕□その他（□総合型選抜対策□その他（）□模擬試験）□有＊公式ホームページがない場合は、受講内容や料金がわかるパンフレットを添付してください＜受講費用内訳＞ ＊月額、受講回数等の内訳、受講期間等をご記入ください。
入塾費

受講料（受講期間（金額・内訳等）（金額・内訳等）

年月～年月分）維持費・設備費等（金額・内訳等）

教材費（金額・内訳等）

季節・特別講習（合宿費用は除く）（金額・内訳等）

その他（金額・内訳等）＜備考＞ □スタディークーポン等の利用がある（助成分を除いた金額を上記に記入）

留意事項
・受験生向けに、令和 6 年度に実施する受験対策または学校教育の補習のための講座等が対象です。学習計画の策定・進捗管理のみの講座や、受講者が在籍する学校のプログラムの一環で行われる、あるいは出席日数や単位認定される講座は対象外となるため、ご記入いただけません。
・合宿等による講座は、受講料金分のみ記載し、移動や宿泊、食事等に係る費用は含まないでください。
・受講者が助成事業を利用し、塾がその助成金を直接受け取っている場合は、備考欄に✓を入れ、助成分を除いた金額・内訳を記入してください。
・記載内容について、区市町村担当窓口より照会させていただくことがあります。ご協力をお願いします。

（東京都社会福祉協議会 2024.4）

下記の内容については、借入申込者や受講者による記入はできません。塾にてご記入ください。
すべて学習塾等でご記入ください。借入申込者や受講者による記載はできません。

納 入 証 明 書〔塾等名称〕〒123-4567〔住所〕〔代表者名〕

日［印］

東京都新宿区▼△１丁目 23 番地 4 号

Tel 03-1111-1111
Fax 03-2222-2222
代表者 ○● 丸太朗〔電話番号〕

25

記入日を記載してください。

チャレンジ塾 飯田橋教室

ことはありません。

記入日時点で、既に納入された金額についてのみご記入ください。

3 月

株式会
社 チャレ
ンジ之印

〔塾等名称〕◆納入証明書は領収書
塾名称のゴム判がある場合に代わる書類です。本事は、ゴム判を利用してください。業にのみ利用し、それゴム判がない場合は、手書以外の目的で使用するき、印字でもかまいません。

〔押印〕
社判を押印してください。社判がない場合は、代表者（塾長等）の個人印を押印してください。

＊塾名称のゴム版がある場合は、ゴム版を利用してください。
＊社判（角印）もしくは代表者（塾長等）の個人印を押印してください

摩擦熱で筆跡が無色に消える
ボールペンは使用できません。

下記受講者（生徒）の令和

2025 年〔開設年月〕

6

昭和 54年2月

開設年月は忘れずに記入してください。
（フランチャイズ等で開設 1 年未満の場
合は、本部の開設年月日を記載）
年分（2024 年 4 月～2025 年 3 月）受講料および受講に関わる費用については、以下のとおり納入されました。
受講者の名前は必ずご記入ください。学年には○をつけてください。

受講者（生徒）氏
名

学年新宿 花子

受講予定金額該当するものに✓または合計○を付けてください。

受講内容✓□5 教科〔国語・英語・数学・理科・社会〕
□無）

円（税込）

必ずご記入ください → 〔 納入完了日 2025 年 2 月 28 日〕
必ずご記入ください✓□塾・個別指導受講内容・料金が掲載された
ホームページ

納入完了予定日での記載はできません。

621,250

受講形態□音楽中３ ・ 高３ ・その他（

□家庭教師

□美術

□体育

□通信教育

□校内予備校□その他（□英会話□総合型選抜対策□検定試験等対策 □その他（）
□模擬試験
✓）

✓□有

受講期間は必ずご記入ください。
令和 6 年度の受講分のみを対象とします。
＊公式ホームページがない場合は、受講内容や料金がわかるパンフレットを添付してください
4 月～3 月までの範囲で記入をお願いします。
前年度の、3 月分は対象外となります。

入塾費株式会社 チャレ
ンジ之印＜受講費用内訳＞ ＊月額、受講回数等の内訳、受講期間等をご記入ください。

受講料（受講期間 202４年 4 月～202５年３月分）
令和 6 年 4 月以前の入塾の場合は記載できません。

（金額・内訳等）

15,000 円
維持費・設備費等（金額・内訳等）

スタディクーポン

等、塾が助成額を維持費直接受け取る助成@2,000 円×12=24,000 円
事業を併用してい季節・特別講習（合宿費用は除く） る場合のみ、✓を（金額・内訳等）

夏期 157,500 円
冬期 78,750 円

いれてください。
学習塾独自の割引等は該当しません。

（金額・内訳等）

4 月分 18,000 円 15,000 円@25,000 円×11=275,000 円（5 月～3 月分）
教材費

記載内容に訂正が生じた場合は「塾名称」欄と同じ印にて訂正をしてく（金額・内訳等）
ださい（修正液・テ
年間 15,000 円
ープは使用不可）
夏期/冬期 @5,000 円×2=10,000 円

その他（金額・内訳等）

学力テスト 6 回分 12,000 円
V 模擬 3,800 円×5=19,000 円＜備考＞ □スタディークーポン等の利用がある（助成分を除いた金額を上記に記入）
季節・特別講習は、夏期講習(7/25～8/25)、冬期講習(12/25～1/10)に実施。

留意事項

春季講習を記入する場合は前年度の 3 月分を除いた受講費用と期間を記入してください。

様式に関するお問合せは、以下までお願いします。
東京都社会福祉協議会
サポート資金担当
電話 03-3268-7189

・受験生向けに、令和 6 年度に実施する受験対策または学校教育の補習のための講座等が対象です。学習計画の策定・進捗管理のみの講座や、受講者が在籍する学校のプログラムの一環で行われる、あるいは出席日数や単位認定される講座は対象外となるため、ご記入いただけません。
・合宿等による講座は、受講料金分のみ記載し、移動や宿泊、食事等に係る費用は含まないでください。
・受講者が助成事業を利用し、塾がその助成金を直接受け取っている場合は、備考欄に✓を入れ、助成分を除いた金額・内訳を記入してください。
・記載内容について、区市町村担当窓口より照会させていただくことがあります。ご協力をお願いします。

（東京都社会福祉協議会 2024.4）