ラボ教育センター 御中
ラボ国際交流センター 御中

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上半身のみ・帽子なし（4cm×4cm）

LABO High School
Academic Year Program※スナップ写真の切り抜
きや、この書類にふさわしくない表情やポ ーズのものは不可

第38期（2025年/2026年）
ラボ高校留学プログラム 選考試験申込書
志望コース 以下のいずれかに〇を記入すること（○）アメリカ留学 （ ○）カナダ留学 （ ○ふりがな

氏名）どちらでもよい
会員コード 0

性別日生

生年月日 20
年 月
Tel(Home)：
Tel(Cellphone)：NAME

E-mail(携帯メール不可/Gmailを用意してください)
ローマ字で記入。パスポートを持っている場合は同じ表記にすること

ふりがな

現住所 〒
出生地（市区町村）
県郡市(区）町村まで、外国の場合は国名を記入すること 例：東京都新宿区 長野県上水内郡信濃町、アメリカ

いずれか記入（国立・県立・市立・私立）

在籍校名

立

代表電話

現学年年

ふりがな

保護者氏名申込者との続柄

保護者勤務先・日中連絡が取れるTel：
・E-Mail

好きな科目2つと趣味（例：数学と化学、ギター、バレェ10年）

特技・資格・特別な活動（例：陸上県大会ベスト4、英検2級、生徒会役員）

ラボ歴

所属パーティ名

入会年月（20 暦） 年

月 /在籍年

国際交流参加経歴 それぞれ国名（北米の場合は州名も）プログラムに参加した年度を記入
ラボのプログラム

訪問
受入れ

あり・なし
あり・なし

（（年 行先年）からの訪問）

ラボプログラム以外 ※ラボプログラム以外の経験は外国人家庭での1週間以上のホームステイ体験を含む訪問に限る

ラボキャンプ参加歴回

シニアメイト経験（ある ・ ない）

合格後留学プログラム参加時、特定の家庭をホストファミリーとしてリクエストする場合は以下を記入してください。
家族名
MailまたはTel；
その家族との関係性
別紙の申し込みにあたっての同意書にも同意した上で上記の通り、申込みいたします。
20年月日

本人署名ります。

保護者記入欄

応募者名：

申込者に対する所見（生活面、学業面、性格、留学を申し込むにあたっての申込者の意気込みなど）をご記入下さい。

記入者氏名：

本人との続柄：所属テューター記入欄
フリガナ

Tel：

氏名

携帯：テューターコード
支部

地区 開設

年月 00

申込者本人に関して、テューターの所見をご記入ください。
（特に応募動機および留学への適正について推薦できる点、課題に思われる点など）

申込書提出の流れ
申込者↓
テューター↓
所属支部の事務局↓
ラボ教育センター

部署
確認月日
氏名

ラボ教育センター本部
各総局
担当者 総局長 担当者 責任者

ラボ教育センター
ラボ国際交流センター

ラボ高校留学プログラム

名前

学年（スタッフ使用欄）

私は今、なぜ留学を望むのか（8割以上の記入をお願いします）

Labo Teaching Information Center
Labo International Exchange Foundation

This form must be written in English.
高1
高2
中3
GradeName91011

For Labo office use only

Why I want to participate in the upcoming Academic Year Program
Please use over 80% of the space provided to write your reasoning.

AYP プログラム

レポート

ラボ高校留学プログラム
レポート「あなた自身について」選考会では、みなさんとの面談の時間を設けています。みなさんが 10 ヶ月間の留学生活に耐えうる力を備えているか、また、出発までの準備期間を意欲をもってしっかりやりとげられるか、といったことを慎重に審査をします。面談で、あなた自身をしっかりと伝えられる場とするためにも、このレポートに丁寧に、すべて記入してください。自分自身をふり返ると同時に、自己 PR のよい機会としてください。
※必ず、すべての質問に丁寧に回答してください。

【】支部【】地区 【】パーティ

受験者氏名：（学年）

質問：①好きな教科をふたつ教えてください。 （）（）

②留学中に活きると思うあなたの長所と、不安になるかもしれない短所を教えてください。
長所：
短所：③あなたが一番好きなスポーツは何ですか？本格的に活動しているものでも、趣味として好きなものでもどちらでもかまいません。種目の後に、どのように楽しんでいるのかも書いてください。部活動に入っていたり、競技暦、入賞暦もある場合はできるだけ詳しく教えてください。
例）サッカー（地域のクラブに 4 年間所属。現在も活動中。ポジションは MF）
スノーボード（毎冬、家族で雪山に遊びに行く）④あなたが演奏できる楽器を教えてください。上手でなくてもかまいません。
何年くらいその楽器を演奏しているのか、また吹奏楽に入っている場合は、活動暦も記入してください。

⑤教会など、宗教上の行事に定期的に通っていますか？

はい ・

いいえ

⇒「はい」の人は、頻度を教えてください。また、留学中はどのようにするつもりでいますか？

AYP プログラム⑥ご自身の健康面において、特別なアレルギーはありますか？

はい ・レポート

いいえ⇒「はい」の人はアレルギーの種類と程度をくわしく教えてください。
（動物や食べ物にアレルギーがある場合は、具体的にどういったものに対して反応があるのか、どのような症状がでるのか。症状が出た場合は、どのような対処をするのか。日常生活のうえで、気をつけなくてはいけないことがあれば、それも記入してください。また、ホストファミリーにお願いしなくてはならないことがある場合には、そちらも記入してください。）⑦現在、定期的に診察や検診を受けているような病気やケガはありますか？ はい・いいえ⇒「はい」の人は、詳細を教えてください。

⑧過去 3 年間で、学校を長期欠席したような、病気やケガはありますか？ はい・いいえ⇒「はい」の人は、詳細を教えてください。

⑨ご両親とはどのような関係性を築けていますか？兄弟や姉妹がいる場合、その様子も教えてください。
例）両親とも、よく話をする。一緒に出かけたり、学校の話をすることが多い。時々、悩み事を相談することもある。２つ年上の兄は、大学生で、自宅を離れているが、週末によく帰ってくるので、そういうときは一緒に出かけたり、サッカーをしたりする。

⑩あなたは環境の変化に強いほうだと思いますか？

はい・いいえ⑪10 ヶ月間、異文化の中で生活することは、決して簡単なことではありません。孤独やホームシックに加えて、いつもの生活との違いに自分を合せていかなくてはなりません。あなたは、自分自身を新しい環境に適応させていくことが得意なほうですか？エピソードを交えて教えてください。

⑫あなたの留学先が、田舎のすごく小さな町に決定することもあります。今のあなたの趣味や興味のあることができない場合もあります。その際、あなたはどのように思いますか？また、どのような行動をとりますか？

AYP プログラム

レポート⑬留学中にお世話になるホストファミリーには、多様な人種のかたがいらっしゃいます。また、家族の形態もさまざまです。（一人暮らしの方、幼いきょうだいのいる家庭、リタイアされたご夫婦の家庭、養子を迎えている家庭 等）どのような形態の家族とも、またどんな人種の家族とも暮らす心の準備はできていますか？こういうケースは不安だ、ということも含め、伝えておきたいことがあれば、それも教えてください。
例）どんな人種の家族とも、暮らす覚悟ができている。家族の形態については、こどもがいない家庭は経験したことがないので少し不安だが、そのときにはひとりっこを楽しんでみたい。

⑭留学プログラムでお世話になるホストファミリーの中には、異なる国籍の留学生を同時に２人受入れをしたい、と考えられる場合がよくあります。あなたにとってダブルプレースメント、つまり、インターナショナルブラザー／シスターができることになります。このようなシチュエーションで、あなたはどう考え、どう仲良くやっていきますか？

⑮ホストファミリーのハウスルールが、日本のあなたの家のルールよりももっと厳しかったら、あなたはどうしますか？

⑯留学先で、学校の友達から週末のホームパーティに誘われたとします。ホストペアレンツからは、「そのパーティに行ってもいいけれど、夜 9:00 までには帰宅するように」と言われました。この、9：00という門限について、あなたの考えと行動を聞かせてください。

⑰あなたには現在、親友などの親密な友達がいますか？もしいる場合、留学中どのようにその人たちと関わっていきますか？
例）親友とガールフレンドがいる。留学中は、お互いの場所でやるべきことをしよう、と話している。クリスマスや誕生日に、カードを送り、近況を知らせる程度の距離をおいてつきあっていきたい。留学生活に、100 パーセントがんばることを、彼らも応援してくれると思う。

AYP プログラム

レポート⑱自己紹介をしてください。貴重な PR の場です。具体的に、できるだけ詳細に書いてください。ただし、必ず以下のことを含めてください。
●今、一番夢中なこと●自分の長所と短所●留学中に一番達成したいあなたの目標 （こんな風に変わりたい、等）、また、そのために今から準備を始めていることやできること※ここに書いていただいた内容は、必用に応じてラボ教育センター/ラボ国際交流センターの職員、テューター、留学カウンセラー、受入れ団体の職員に共有されること以外は、公開されることはありません。

Above and Beyond all possibilities
第 38 期（2024～/2025）
ラボ高校留学プログラム
申込者・保護者各位

ラボ教育センター
一般財団法人ラボ国際交流センター
東京都新宿区大久保 1-3-21

ラボ高校留学プログラム 申込み同意書
ラボ高校留学プログラムお申込みにあたり、以下の項目と裏面の規則に同意いただく必要がございます。申込者さま、保護者さまの双方にお読みいただき、よくご理解いただいた上でご署名と捺印をお願い致します。
1

受入れ先及び通学校の決定及び、出発・帰国の日程については、ラボ教育センター/ラボ国際交流センター、および現地受入れ団体の決定に従うこと。

2

プログラム参加に際し、受入れ団体が必要と判断する予防接種や参加国が設定する渡航に必要な措置に従い、その費用が発生する場合は参加者家庭が負担すること。

3

プログラム参加者は参加同意書に規定された項目を守り、学校生活やホームステイの中で期待されている、時間管理や体調管理に最善の努力をする、定められた規則を守る、について、意識して生活することが求めらる。それができていないと見なされた場合には、参加者自身は留学する意思があっても、受入れ先変更や途中帰国の措置がとられることがある。これに伴う追加費用が発生した場合はこれを参加者家庭負担とし、払い込み済みの参加費に関しては一切の返金がなされないこと。

4

参加者は、定期的に留学中の様子を報告するレポート作成が義務付けられており、その義務を確実に果たすこと。レポートには、学校での様子、成績、ホームステイの様子、体調や精神状態についての変化の有無など、ありのままを隠さずに報告すること。

5

参加者ご本人、あるいは参加者家庭の事情やご希望で留学生活を中止し途中帰国する場合には、払い込み済みの参加費に関しては一切の返金がされないこと。

6

プログラム中に、自然災害、紛争、疫病の流行など、不可抗力の事態が起きた場合には、ラボ教育センター/ラボ国際交流センター、および現地受入れ団体の決定に従うこと。

7

ラボ教育センター/ラボ国際交流センターは、プログラム準備の段階で実際に発生する経費、および実施において発生が予想される経費を基に参加費設定をしているが、それらを超える予測外の費用が発生した場合には、参加者と保護者の方にその理由をご説明の上、参加者家庭にご負担いただくことがある（特に新型コロナウイルスのまん延に関連して、各国が定める検疫等の措置に対処するため、別途、追加費用が発生する可能性があります）。

次ページに続きます。裏面についても参加者と保護者の方でご確認の上、同意（署名入力）をお願いします。
1 /2

ラボ高校留学プログラム参加にあたり、下記の 16 の規則にも同意の上、ご署名いただきますようお願いいたします。

１．

参加者は、自国と留学先の国の法律を守り、通学する学校の校則を守ること。

２．

参加者は、留学担当者に敬意を表し、その指示に従うこと。

３．

参加者は、受入れ家庭のルールを守り、受入れ家庭の習慣になじむ為の精一杯の努力をすること。

４．

参加者は、受入れ家庭のプライバシーに関わることを、他人に対して不用意に口外しないこと。

５．

参加者は、自分の意志で受入れ家庭や学校を変えることはできないこと。

６．

参加者は、参加者としての責任を常に自覚し、学校生活や家庭生活において、精一杯努力すること。

７．

参加者は、留学期間中、学校の必修科目としての自動車運転以外は、いかなる乗り物の運転や免許取得もしてはならないこと。

８．

参加者は、銃の購入や射撃をしてはならないこと。

９．

参加者は、医師の処方薬やアスピリンなどの薬局で購入できる薬品以外、ドラッグの所持や使用をしてはならないこと。

１０． 参加者は、アルコール類の購入や、飲酒をしてはならないこと。
１１． 参加者は、喫煙やたばこ類の購入をしてはならないこと。
１２． 参加者は、賭け事をしてはならないこと。
１３． 参加者は、セックスに関わるような行為をしてはいけないこと。
１４． 参加者は、ラボ高校留学プログラムに定められた期日に帰国しなければならないこと。
１５． 参加者は、留学中に個人的な旅行をする場合、必ず事前に、受入れ家庭及び留学担当者の承諾を得ること。
１６． 参加者は、問題が生じた場合、受入れ家庭や、受入れ団体コーディネーター、スクールカウンセラー、ラボ・カウンセラーと相談し、受けたアドバイスに従うこと。

ラボ高校留学プログラム申込みに際し、本同意書の７項目と上記の 16 の規則をよく読み、理解しました。これらの項目と規則の遵守を、以下の署名を持ってここに表明します。

申込者本人

ご署名：

日付：

年月日

申込者の保護者

ご署名：

日付：年月日

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