総説

冠疾患誌 2006; 12: 153-158

低心機能症例に対する on-pump CABG
廣谷

隆，内川

伸，宮脇

佳世，竹内

成之

Hirotani T, Uchikawa S, Miyawaki-Shimizu K, Takeuchi S: On-pump CABG for patients withlow left ventricular function. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 153-158

ることができたとしても，あるいはまた手術の morbidity

I．はじめにを改善させることができたとしても，on-pump CABG と本 邦 に お い て は す っ か り off-pump CABG
（coronary

比較して認められる差はわずかである．一方，off-pumpartery bypass graft）
が全盛で，2004 年度日本冠動脈外科

CABG が冠動脈インターベンションと比較して低侵襲性に学 会 の 統 計 に よ れ ば，全 国 主 要 274 施 設 に お け る 単 独

おいても morbidity においても勝ることは到底不可能と考

CABG（初回待機手術）10,116 例のうち off-pump CABG のえられる．したがって，現代の心臓外科医の責務は，冠動占める割合は 6,276 例で，年々増加しており，2004 年度の脈インターベンションに対して，今まで明らかに優位に

1）

集 計 で 初 め て 全 体 の 50％ を 超 え た（62％） ．事 実，off-

たってきている遠隔成績を良好に維持し，できればさらにpump CABG は，その手法，成績の進歩は目覚ましく，本向上させることではないだろうか．

邦は世界のトップレベルにあるといっても過言ではない．

遠隔成績改善のためのわれわれ心臓外科医の努力としてしかし，欧米では off-pump CABG vs on-pump CABG が真動脈グラフトの積極的使用がある．Off-pump CABG を推摯な立場で検討されつつあるなか，全 CABG 症例のうち進する施設では橈骨動脈を第二，第三選択のグラフト種と

off-pump CABG の占める割合は年々減少傾向にある．医して積極的に使用している．これには，in situ バイパスを療経済に対して本邦以上に敏感な欧米諸国において，より

増 や し て，バ イ パ ス の 中 枢 側 吻 合 を な く す こ と で off-

安価で行える off-pump CABG が定着しないことにはいく

pump CABG の最大の利点としたい，術後脳合併症の予防

つかの理由が考えられるが，そのうちの一つが遠隔成績にに寄与しようとする意図が関係している．しかし，すべて対する懸念と思われる．1998 年，Loma Linda Universityの動脈グラフトのなかで大伏在静脈グラフトに比して長期の Gundry らが on-pump CABG 112 例と off-pump CABG

開存性の点で優位性が証明されているのは唯一 in situ 内胸107 例との間で術後 7 年間の遠隔成績を比較検討したとこ

動脈（ITA）だけである．その in situ ITA でさえ，両側使

ろ，生存率（79％ vs 80％）
，心臓死回避率（91％ vs 88％）用した場合が一側使用した場合の遠隔成績を有意差をもっに差は認められなかったものの，術後心臓カテーテル検査て上回ることができるのは術後 10 年以上経た後であるこを受けた例が 16％（on-pump）
vs 30％（off-pump），冠動脈と 8，9）を銘記しなければならない．手術手技的な犠牲をインターベンションを受けた例が 7％（on-pump）
vs 20％

払って，何とか ITA を両側使用してもその効果がはっき（off-pump）と明らかな有意差が認められた 2）．この報告以り表れるのは術後 10 年以上先なのであるから，いくつか

来， on-pump CABG が遠隔成績のうえで off-pump CABGの研究報告 3-6）にあるように，手術後 5〜10 年の遠隔成績に勝ると報告された同様な論文は数多くある 3-6）．本邦にが on-pump CABG に劣るかもしれない off-pump CABG においても，off-pump CABG の初期の頃の報告ではある

おいて，3 本目の動脈グラフトを遊離で使用する必然性がが，天野らは術後 36 カ月の心事故回避率の検討で，off-

あるのかどうかを熟慮する必要があろう．手術前に，遊離pump CABG が on-pump CABG に有意に劣っていた（off-

した ITA や橈骨動脈を使用することを検討する前に，on-pump 84.0％，on-pump 88.0％）と述べている7）.

pump CABG を行って質の高い吻合を行うことを心掛ける

2004 年度日本冠動脈外科学会の統計によれば，CABG

べきではないだろうか．

の手術死亡率は，初回待機手術で 1.04％と極めて良好であ

このような理由で，筆者らの施設では，現在までのとこる 1）．このような状況のなかで，仮に人工心肺を使わない

ろ on-pump CABG をルチーンとしているので，その立場ことで従来の on-pump CABG に比して手術の侵襲を下げから低心機能症例に対する CABG について自験例も含めて論じたい．

東京都済生会中央病院心臓血管外科（〒108-0073 東京都港区三田 1-4-17）― 153 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 153-158

pump 84％（p=0.01）で あ っ た．グ ラ フ ト 種 別 で は，ITA

II．On-pump CABG の利点，欠点の 開 存 率 は on-pump 100％ に 対 し て off-pump 92％（p=

低心機能症例に対する on-pump CABG を論ずるにあた0.05），橈骨動脈の開存率は on-pump 100％ に対して off-

り，現在までに一般的にいわれている off-pump CABG とpump 76％（p=0.01），大伏在静脈の開存率は on-pump 95％

比較した場合での on-pump CABG の利点，欠点についに対して off-pump 91％（p=0.42）であった．

て，2005 年に報告された AHA Scientific Statement10）に

IV．低心機能症例に対する CABG の際の留意点

従って，ほぼ異論のない点，予想されるが確定されていな
い点に分けて述べたい．

低心機能症例は，CABG の手術成績が目覚ましく向上し1．ほぼ異論のない利点と欠点

た現在においても未だ危険因子のひとつである．このよう利点は吻合が容易であること，心内操作を併せて施行でな症例に対して CABG を行う際に留意すべきことは，端きること，拡張した心臓への操作が容易であること，off-

的にいえば，できるだけ心臓への負担を小さく，viable なpump では難しい次のような吻合が容易または可能なこと

心筋の存在を見極め，できるだけ多くの viable な心筋を血である．
（1）右冠動脈（RCA），左回旋枝
（LCX）
末梢枝への

行再建することである．また，それに加えて最近議論され吻合，（2）動きの大きい心基部へのアプローチ（冠動脈中枢ていることは，合併することのある僧帽弁閉鎖不全に対し部への吻合），（3）心筋内を走行する冠動脈への吻合，（4）ていかに対処するかが重要なポイントとなる．これらのこ内膜摘除や onlay patch が必要な吻合，（5）石灰化のある冠とを留意したうえで on-pump CABG と off-pump CABG と動脈への吻合．これら技術的な利点によってもたらされたでどちらが有利であるか考えてみたい．

結果として，バイパス吻合数が多いこと，その結果としてまず，手術の心臓への負担はどうか．Off-pump に比べ完全血行再建率が高いこと 11-14），バイパスの開存率が高いて on-pump では，術後の CPK-MB（myocardial band frac-

こと 15），中長期遠隔成績で心事故回避率が良好であるこtion of creatine phosphokinase）の上昇が大きいこと 18，19）

と

3-6）

などがほぼ明らかにされている．

はほぼ確実であるから，おそらく on-pump CABG のほう

16-18），心筋逸脱酵素が心筋に対するダメージは大きいと考えられる．しかし，が上昇すること 18，19），術後の神経機能障害（器質的障害を周術期心筋梗塞の発生率に差を認めた報告はむしろ少ない

欠点は，術中出血量が多くなること伴わない）が多く認められること

20）

例における手術死亡率が高いこと，大動脈高度動脈硬化

ので，ダメージの違いは軽微なものであろうと想像され

21，22）

る．では，できるだけ多くの心筋に血行再建するにはどちなどがほぼ証明されている．

らが有利かというと，あらゆる部位のあらゆる性状の冠動2．予想されるが確定されていない利点と欠点

脈に吻合しやすい on-pump CABG が有利であろうことは

利点は長期生存率が勝ることなど，欠点は術後合併症

明白で，とくに低心機能症例では心臓が拡大している場合（脳梗塞，周術期心筋梗塞，創感染，腎不全，呼吸不全，も多く，off-pump CABG では LCX 領域や RCA 領域へのバ

心房細動など）が増加すること，入院期間が延長すること

イパスがより困難になるばかりでなく，心臓脱転時の循環などが予想されていたが，未だに結果に一定な傾向が見い

動態を維持するのも心機能が良好な例に比べて困難になだされていない．

る．また，on-pump CABG では，平均バイパス吻合数も多く，完全血行再建率も高く11-14），バイパス開存率も高

III．Off-pump CABG の進歩

い15） ことから，CABG によって得られる恩恵は on-pump

Off-pump CABG の進歩，とくに各種デバイスの進歩は

CABG のほうが大きいと考えられる．

目覚ましく，上述したような on-pump に劣る点も減少しそもそも CABG を行うからには完全血行再建が望まれていくであろうし，on-pump に勝る点も増加していくでるが，とくに低心機能症例では完全血行再建が遠隔成績にあろうと思われる．しかし，気掛かりなことは，未だに手及ぼす影響は大きい．CASS 報告によれば，3 枝病変症例

術後のバイパス開存率に差が認められたという報告がみらに対する CABG 3,372 例の検討の結果，完全血行再建が遠れることで，技術的な部分で未完成な部分が存在すること

隔成績改善に最も寄与するのは，重症狭心症と低心機能症がうかがえる．Khan ら15）は，Royal Brompton Hospital で例で，左室駆出率（LVEF）<0.35 の重症狭心症症例では，行った多枝バイパス症例 103 例の randomized prospective

術後 6 年の生存率において完全血行再建例（69％）が非完全

study の結果，術後 3 カ月のグラフト開存率について次の

血行再建例（45％）に有意（p=0.04）に勝っていた 23）．

ように報告している．全体の開存率は，on-pump 98％ に

次に，虚血性僧帽弁閉鎖不全に対する処理について考え

対して off-pump 88％（p=0.002）で，バイパスの吻合部位別てみる．Hickey らによれば，虚血性僧帽弁閉鎖不全例のでは，左前下行枝へのバイパスの開存率は on-pump 100％

自然予後は，心カテ後 1 年以内の死亡率が severe MR

に対して off-pump 92％（p=0.07），LCX へのバイパスの開（mitral regurgitation）で 40％，moderate MR で 17％，存 率 は on-pump 95％ に 対 し て off-pump 87％（p=0.25），

mild MR で 10％ といわれている 24）．そこで，CABG の適

RCA へのバイパスの開存率は on-pump 100％に対して off-

応があるような虚血性僧帽弁閉鎖不全の場合には，僧帽弁― 154 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 153-158
表 1 低心機能症例に対する CABG 手術成績（最近 5 年間の報告例）
症例数（n）

死亡率（％）

バイパス吻合数 /pt

報告者

報告年

Onpump

Offpump

Onpump

Offpump

Onpump

Offpump

Carr JA29）

2002

86

0

11

―

2.4

Toda K30）

2002

69

0

7

―

2002

25

26

0

2002

46

31

2002

959

Nishi H33）

2003

42

Prifti E34）

遠隔成績
On-pump

Off-pump―

5，10 年生存率 65％，
33％

―

3.0

―

3 年生存率 73％
3 年心事故回避率 71％

―

0

―

―

6 年生存率 92％

10.9

3.2

3.0

1.5

―

―

355

6.0

3.9

3.3

2.8

―

―

0

2.4

―

4.6

―

5 年生存率 83％
5 年心事故回避率 78％―

2003 91（うち 30は beating）

0

11

―

2.5
（arrest）
2.7（beating）

1，2，3 年生存率
beating 93，87，75％
arrest 91，84，70％―

Goldstein DJ35）

2003

0

100

―

3

―

3.5

―

1 年生存率 88％
1 年心事故回避率
88％

Ascione R28）

2003

176

74

3

7

2.9

2.4

Al-Ruzzeh S27）

2003

199

106

14.1

6.6

3.1

3.0

―

―

Jasinski MJ36）

2003

0

150

―

2.7

―

1.5

―

―

2005

46
（beating）

0

4.3

―

3.1

―

―

―

Darwazah AK38） 2006

84

66

10.7

6.1

3.4

2.0

―

―

廣谷 隆
（本報告）

109

0

0.92

―

3.3

―

5，10 年生存率 82％，74％
5，10 年心事故回避率
85％，81％―

Kirali K31）
Shennib H

26）

Meharwal ZS

Gulcan O

37）

32）

2006

形成術を追施すべきではないかという議論になる．CABG

3 年生存率 87％

6 年生存率 92％

3 年生存率 73％

V．最近の研究報告のみでよいか僧帽弁形成術を追加すべきかについては最近
数多くの報告があるが，moderate to severe MR の場合に

低 心 機 能 症 例 に 対 す る on-pump CABG と off-pump

は僧帽弁形成術を追施することに異論はないようであCABG の手術成績を比較検討した報告はいくつかある 26-28）

る 25）．問題は mild to moderate MR の場合にどうすべきかが，残 念 な が ら い ず れ も retrospective non-randomized

で，今までのところ意見の一致をみていないが，僧帽弁形

study である． その研究結果をみてみると，いずれの報告

成術を追施することで手術の危険性が増加する可能性が少においても on-pump CABG で平均グラフト吻合数は多ない低リスク症例では僧帽弁形成術を追施するのがよいでく，手術死亡率は on-pump CABG で高い傾向が認められあろう．とすると，moderate 以上の MR を伴った低心機

た が，遠 隔 成 績 を 唯 一 検 討 し て い る Ascione ら に よ れ

能症例では，CABG の際に僧帽弁形成術を同時に行うべきば，3 年生存率は on-pump CABG
（87％）が off-pump CABGということになり，必然的に人工心肺を使用することに（73％）を上回る傾向（p=0.16）にあった 28）．
次いで最近報告された低心機能症例に対する CABG のなる．
まとめると，手術死亡率の上昇が軽微に抑えられるので

手術方法（on-pump か off-pump か）とその成績とを検討しあれば，遠隔成績改善にとって有利な on-pump CABG を

てみた
（表 1）
．症例数は全体的にみて，on-pump CABG の行うほうがよく，心停止を行うことでかなり手術死亡率がほうが多い傾向で，死亡率は on-pump CABG のほうが高上昇することが予測されるような例で MR の程度が mild

い傾向がある．ただし，ほとんどの報告で，より重症例がto moderate 以下の場合には off-pump CABG を行うほうがon-pump で行われている傾向があるのも事実である．バ

よいことになろう．

イ パ ス 吻 合 数 は い ず れ の 報 告 例 に お い て も on-pump― 155 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 153-158

績は，累積生存率（5，10 年）は 82％，74％ で，術前 LVEF

累積生存率（%）

100

が 30％ 以上であった症例の 93％，90％ と比べると有意80（p<0.0001）に低率であった（図 1）が，心事故（心臓死，心筋60

梗塞，再 CABG，冠動脈インターベンション）回避率（5，4010 年）は 85％，81％と，術前 LVEF が 30％以上であった症
例 の 91％，82％ と 比 べ て 有 意 差 は な か っ た（p=0.212）

20

（図 2）
．

術前LVEF≥30%例
術前LVEF<30%例

0
0

25

50

このように，当施設では低心機能症例であっても手術死

75 100 125 150 175 200

亡率は上昇しておらず，良好な遠隔成績を目指して on-

月pump CABG を行ってきたことは妥当であったと考えてい

図 1 CABG 術後累積生存率

る．施設により手術を依頼される症例群に差があるであろうから，必ずしも手術死亡率を上げずに低心機能症例の
CABG も行えるというものではないと考えてはいるが，心事故回避率（%）

100

on-pump CABG でも十分満足できる手術近接期成績が望80めると思われる．それならば，遠隔成績の点で，冠動脈イ

60

ンターベンションとの差が最も明確な疾患群の一つである

40

低心機能症例では，moderate 以上の MR を伴った症例であっても容易に僧帽弁形成術が行える on-pump CABG を

20

術前LVEF≥30%例
術前LVEF<30%例

0
0

25

50

75 100 125 150 175 200

選択すべきではないだろうか．もちろん，体外循環による悪影響が強く疑われる大動脈高度動脈硬化例，高度脳血管病変合併例，慢性閉塞性肺疾患例，肝硬変例などでは，

月

off-pump CABG が考慮されても良いかもしれない．ただ

図 2 CABG 術後心事故回避率

し，1998 年から 2004 年までに 40 施設で行われた off-pump
CABG 7,880 例の検討によれば，7,880 例中で手術中に on-

CABG のほうが多い．遠隔成績については on-pump と off-

pump CABG に移行したのは 456 例あり，これらの手術死

pump CABG で比較検討ができるレベルにはなさそうで亡率は 9.9％ で，同時期に行われた on-pump CABG 62,634ある．

例の手術死亡率 3.0％ の 3 倍以上であった 39）ことを認識しておくべきであろう．

VI．当施設の手術方針と手術成績前述したように，当施設では現在までのところ人工心肺使用，心停止下での CABG を原則としている．1990 年 12月当科開設以来 2005 年 12 月までの 15 年間に施行した単独
CABG 867 例のうち，術前施行した左室造影（LVG）
上，
LVEF が 30％に満たなかった低心機能症例は 109 例で，男性 82 例，女性 27 例，年齢は 38〜88（平均 65.8±10.1）
歳，冠動脈病変は左主幹部 22 例，3 枝病変 65 例，2 枝病変 20
例，1 枝病変 2 例であった．これらのうち急性心筋梗塞（発症 30 日以内）例が 31 例，大動脈バルーンパンピング装着例
が 45 例，気管内挿管例が 9 例，心不全例が 69 例であった．合併疾患としては，糖尿病合併 71 例，脳梗塞合併 43
例 が あ っ た．術 前 の LVG 上 の LVEF は 10〜30（平 均
23.8±5.0）％であった．
手術は全例心停止下にバイパスの中枢側，末梢側とも吻合しており，大動脈遮断時間は 28〜220（114.7±36.8）分，末梢側吻合数は 1〜6（平均 3.3±1.0）箇所，内胸動脈使用率86％，両側内胸動脈使用率 53％であった．
手 術 成 績 は 病 院 死 亡 率 1/109（0.92％）（死 因，呼 吸 不
全），術後 1〜3 週後に行った造影検査による早期バイパス
開存率は 95.6％（内胸動脈開存率 96.6％）であった．遠隔成

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