$%&'()*+- ,.
/
0*123.
450
島根医学 第)巻 (第 ,号0〜,8頁 (.
/0*).671 .).7 ,0 !
"#$%"&'()*(+#","(##.
/!
")01231456789
おくだじゅんぞうにわ

庭野 稔のとしもりわきよしひろおおつかあき

奥 田森 脇

淳 三
義 弘

大ゆき

さわ澤田 芳おおおたに之塚 昭

雄

大だ

よし谷

ゆき行
じゅん順

キーワード：大腸ステント, 進行大腸癌, 口側病変検索!
大腸癌閉塞の治療はこれまで, 二期的手術や緊急の不十分な根治手術を余儀なくされることが少なくなかった｡ .
/0.年 に 大 腸 ス テ ン ト ( 自 己 拡 張 型 金 属 ス テ ン ト 9(!
"#!
:;<"!!
""
=!
9>?@>) 留置が保険収載され, イレウス症状を併発する大腸癌に対して, 根治手術が前提の緊急手術回避 (<;A!
BA!
 9CD>) として使用されるようになってきた｡
適応症例の多い都市部の大病院を中心に広まりつつあるが, 内視鏡とＸ線透視を併用すれば, 地方の中小規模病院の限られたマンパワーの下でも, 安全確実に留置することが可能である｡
いずれも腹部症状を訴えて緊急外来を受診した大腸癌閉塞のE症例に対して, 根治手術前に大腸ステントを留置したので, その臨床経過について報告する｡ さらに同手技の実践上の課題について, 若干の文献的考察を加え報告する｡

  切除とした場合も, 前処置不良なため一期的根治手術は危険との判断の下, 主腫瘍切除のみで, 二大腸癌閉塞への緊急対応は従来, 経肛門的イレ期的手術を要することが少なくなかった｡ 仮に一ウス管や保険外の各種ステントの代用, 一時的人期的手術をし得てもリンパ節郭清が差し控えられ

工肛門等による腸管減圧, あるいは術前減圧処置たり, また十分なリンパ節郭清ができても, なしでの緊急切除術が一般的であった｡ しかし,

 
後の縫合不全が懸念され,これらの処置では十分な減圧が困難, 経済面や安手術や一時的口側人工肛門造設を余全面が未確立, 高侵襲などの問題があった｡ 緊急儀なくされたりした｡ また, 口側大腸の術前評価"#$%&'()*+ ,-./
0
雲南市立病院外科
連絡先：〒8FF
0.
.0雲南市大東町飯田F8
0雲南市立病院外科が不十分なため, 口側病変の見落しも懸念されていた｡
大 腸 用 の 自 己 拡 張 型 金 属 ス テ ン ト (!
"#O0Y 0DD^

RSTU VDBW V OX

012BYZ[0E\20]^ !"#$"%&
'
("&&)
*+(
#(,-./-) 留 置 は ,大腸ステント留置：大腸ステントを準備し, 入012
1年 3'4)*"# -5*)
(67548"+(45)#(+()#"&院第2E
病日に外科医F名により透視併用内視鏡下.#$5+*
5!6(3-8.) や 954&$-5*)
(657.'
4:で留置した｡ 閉塞部位をすべてカバーできるよう;
#*6-<4;
46のガイドラインでは大腸狭窄の長さ>1㎜のステントを選択した｡ 翌日より排便良標準減圧方法と位置づけられている2=0)｡ 本邦でも好となり, 経口摂取も再開できた｡ ステント留置

011>年の消化器内視鏡のガイドラインに掲載され後第G病日の下部消化管内視鏡再検査では, ファたが, 薬事認可も保険収載もなく臨床研究の位置

イバーは抵抗なく円滑にステントを通過し盲腸ま付けで食道用ステントが代用されていた｡ 0120
年で観察, 口側病変がないことを確認した｡ ステンに保険収載されて以降使用経験の報告が散見されト部には腫瘍の )#:;45H(Iはほとんどなく, 拡るようになっている｡ 当院のような地方の中小規張も良好であった｡ 留置後の腹部単純ＣＴでは,模病院でも症例を経験したので, その臨床経過を腫瘍部はステントにより内腔が保持され口側の便報告する｡も排泄されていた｡ 腫瘍周囲への毛羽立ちはな

かったが傍直腸のリンパ節はやや増大増加して見えた｡ 術前診断は J1K1/1--@0とした｡
手術所見, 切除標本所見：ステント留置後第2D>
1歳代, 男性｡

病日に, 待機的に一期的根治手術 (直腸低位前方主訴：排便困難, 腹部膨満感｡

切除, LDリンパ節郭清) を行った｡ 切除標本で現病歴・身体所見：2
1日前から排便困難, 腹部は, ステントは余裕をもって病変部をカバーでき膨満感が増悪し入院｡ 腹部に軽度の圧痛はあったており, ステントの拡張, 開存も十分であった｡

が腹膜刺激症状はなく, 血液検査でも腹膜炎を疑

またステント端の非癌部粘膜へのステント刺入やう炎症所見はなく, 緊急手術を要する状態ではな#:;45H(I潰瘍形成はなかった｡ しかし, 既に )かった｡

は認められ, ステントのみの剥離回収は困難で,腹部単純ＣＴ (入院当日)：直腸 ?"に高度の一部腫瘍表面をそぎ落とす形で外した｡ 腫瘍に近狭窄と壁肥厚があり, 口側が便で充満, 直腸癌が接した領域リンパ節は, F〜C㎜大で黄白色球形疑われた｡ 周囲への浸潤の所見はなかったが傍直弾性硬に腫大したものが多数見られた｡ 組織学的

腸リンパ節に腫大があり転移が疑われた (@5Aには, !MD(--), !@1(1N01；@5A0B
2:
1N>
, @5A

0>
2, 0>
0, 0B
2, 0B0)｡ 大動脈周囲リンパ節も散0B
0:1NO, @5A
0B
D:
1N1, @5A
0>
2:
1NO, @5A
0>
0:
1NB
,

見されたが非特異的であり, 肝転移や腹膜播種を

@5A
0P0:
1N2),疑う所見もなかった｡

腫大であった｡

下部消化管内視鏡所見 (入院第C病日)：肛門縁から21㎝の ?"に全周性の腫瘍があり, 内腔は&6&, Q&でリンパ節は全て反応性

術後C年半の現在, 局所再発, リンパ節転移再発を含め再発徴候はない｡

ほぼ閉塞していた｡ 同検査時に経肛門的イレウス管を挿入, 造影検査により, 閉塞部位は約DB㎜と推定した｡

>
1歳代, 男性｡

DEFG H%?I

H (J$)&?KLM$@N&$OP

K $%(P (%

(ａ) 症例, 肛門縁から&)㎝の Q;に全周性の腫瘍があり内腔はほぼ閉塞(ｂ) 症例', Ｓ状−下行結腸接合部より肛門側 ㎝の下行結腸が閉塞

主訴：下腹部痛にステント内に ,-.
/0"123が認められ, 腸管の現病歴・身体所見：か月前に便潜血陽性を指拡張も不十分であった｡ ファイバーはステント内摘されていた｡

日前からの間欠的下腹部痛が増を辛うじて通過したが, Ｓ状結腸のたわみが解消

強し入院｡ 腹膜刺激症状, ショック徴候はなく緊できず脾弯曲で固定されてしまい, それ以上の挿急手術の適応ではなかった｡

入は不能であった｡ 造影検査により, 口側に粗大

腹部単純ＣＴ所見 (入院当日)：口側下行結腸までの著しい拡張と腹水, 下行結腸に腫瘤像が病変のないことは確認した｡ 下行結腸癌 4)5)
6)77!$と診断した｡

あったが, 周囲への浸潤像, 肝転移, 腹膜播種を手術所見, 切除標本病理学的所見：ステント留疑う所見はなかった｡ 腫瘤像周囲の傍結腸, 左結置後第 病日に待機的に一期的根治手術 (結腸右腸動脈沿いに軽度腫大したリンパ節を散見したが半切除, 8%リンパ節郭清) を行った｡ 切除標本(!"#$%&, $%$) いずれもでは, ステントは辛うじて病変部をカバーしてい㎜以下であった｡

下部消化管内視鏡所見 (入院当日)：Ｓ状−下たが, ステントの拡張は不十分で, 腫瘍の ,-.

行結腸接合部より肛門側 ㎝の下行結腸がほぼ閉/0"123のため開存も不十分であった｡ ステント塞しており, 経肛門的イレウス管を留置した｡

端の非癌部粘膜にステントの刺入や潰瘍形成はな

大腸ステント留置：大腸ステントを準備し, 入かったが, 症例と同様にステントのみの剥離回院第 病日に外科医'名で透視併用内視鏡化に留収は困難であり, 一部腫瘍をそぎ落とす形で外し置した｡ 閉塞部肛門端にクリッピングし, 留置した｡ 腫瘍に近接した領域リンパ節は, '〜+㎜大た経肛門イレウス管のバルーン基部との距離−約の黄白色球形弾性硬に腫大したものが多数見られ()㎜を閉塞部位と判断した｡=&>, !"#た｡ 組織学的には, 9:(;(<), !)()

長さ*)㎜のステントを選択し, 留置した｡ 翌日から排便良好, 前処置も十分可能であった｡ 週間後に手術予定とし, ステント留置後第+病日に再度下部消化管内視鏡を行った｡ しかしこの時既$%&.
)
=?
, !"#
$%$.
)
=@
, !"#$(&.
)=&, !"#$($.
)=&,!"#$?
%.
)=(), ABA
, C$であった｡
術後+年の現在, 局所再発, リンパ節転移再発を含め再発徴候はない｡

00= #3C

6789 :#3;

: 0< ./
3=>?-@
A/-BCを伴う閉塞性大腸癌への術前留置 ( !") は推奨できないとし, 2"*$も追従している｡!"

本邦での大腸ステントの保険診療上の適応は,の短期的有効性は認めているが, 腫瘍学上の観点｢悪性腫瘍等による大腸狭窄｣ であり, 狭窄症状から大腸ステント留置での穿孔による局所再発やを伴う切除不能大腸癌を含めた悪性疾患 (緩和治

腹膜播種を懸念している03)｡療目的) と, イレウス症状を併発する大腸癌で根

本邦では, ./年の保険収載以降, 切除不能大治手術が前提の緊急手術回避 ( 

腸癌閉塞への緩和治療だけでなく, 切除可能大腸以下 !") が考えられている｡ 一般に,癌閉塞への !"としての使用経験も蓄積され,良性狭窄や炎症併発症例は現時点では適応外であ大腸ステント安全手技研究会でも, 欧米の見解にり, 長大または複雑な狭窄, 瘻孔形成, 出血傾向反論を示し !"としての可能性を提唱している｡なども適応困難と考えられている#)｡全身状態不良な進行大腸癌狭窄でも,!"とし欧米では, 緩和治療目的での経験が蓄積され有て大腸ステントを用いることで原発巣の安全な切効性と安全性が確立されている｡ 欧州消化器内視除や術前化学療法への移行も期待できるとした報鏡学会 ($%&'"()*&
''&+告4)も散見され, 都市部など先進地域では大腸癌$'(%,$"*$) は .
/0年 の ガ イ ド ラ イ ン

閉塞への初期治療として一般的となりつつある｡($"*$1+'(&+*+') で, 大腸ステントの当院でも, 保険収載当初より !"目的の大腸大腸悪性狭窄に対する緩和的治療としての使用はステント留置に取り組んでおり, 今回報告した5推奨するが, 大腸狭窄への予防的留置や臨床症状症例でも良好な結果が得られた｡ 同研究会が考!

"#$%&#'()*+,-./

症例D(ａ) 経肛門的イレウス管留置状態での造影像｡ 約#3㎜長の狭窄病変と判断｡(ｂ) ステント留置直後のＸ線像｡ 狭窄部はカバーされたと思われる｡
症例5(ｃ) 経肛門的イレウス管留置状態での造影像｡ 約0.㎜長の狭窄病変と判断｡(ｄ) ステント留置直後のＸ線像｡ 狭窄部がカバーされたことを確認｡

BCDE F8@GF 1H?
02@IJK?
/L2?MNI ?8>N 1@

(ａ) 症例7, 全大腸内視鏡検査が可能で狭窄部口側に病変を認めず｡(ｂ) 症例4, 脾弯曲まで挿入可能, 口側は造影で評価, 粗大病変を認めず｡

案 , 公 開 し て い る 大 腸 閉 塞 ス コ ア ( !"#$%!&'$()#$*+ #(*+, -'$".)/) を適用すると, いずれの症例もステント留置前は大腸狭窄が高度でほぼ閉塞しており継続的な腸管減圧を要する状態 ('#("0) であった｡ 大腸ステント留置後, 排便良好, 経口摂取可能, 腸管閉塞症状なしとなり '#("1へと改善した｡ これにより術前の栄養管理, 口側評価, 腸管前処置が可能となり, 万全の態勢で手術に臨むことができた｡
しかし, 地方の中小規模病院では, 大腸ステントを常設資材とするだけの対象症例数はなく, 使用機会毎の臨時のオーダとなるため, 緊急処置として一般的といえるまでに普及しているとはいえ!"#$%&' ()*+,-./
0(ａ) 症例7, (ｂ) 症例4, いずれもステントは腫瘍全長をカバーしていたが既に *+9,(:$;が認められ, 腫瘍表面をそぎ落とす形でステントを外した｡

ない｡ 当院でも同様の状況であり, 今回提示したなどによるファイバー操作性の低下などが一因と症例も入院第2/, 第3病日での留置となった｡ た考えられる｡ ステント留置から手術までの待機期だ, 今回のように経肛門的イレウス管で一時的に間は各28日, 3日であったが, いずれも切除標本閉塞を解除できれば, 大腸ステントを治療に活用で*+9,(:$;が認められており, 留置後短期間することは十分可能であると考えられる｡

で便塊の通過が困難となる懸念が示唆された｡

今回提示した4症例では, ステント留置後第5,過去にも, ステント留置後内視鏡まで, 及び手第6病日で内視鏡検査を行った｡ 直腸狭窄例 (症術までの期間について検討されている｡ 実際は内例7) では全大腸の観察が可能であったが, 下行視鏡まで平均<=>日, 手術まで?
@=0日だったが,結腸狭窄例 (症例4) では脾弯曲までのみの観察

本来は各々6−3日, 20−21日とすべきとした報にとどまった｡ ステント前後の腸管径や固定状態=?
日A)とした報告もある｡ 我々告<), 手術まで平均A

"Ml %3Kqefgh i3#j i "kはステント留置後週間程度で内視鏡, 更に−週間程度での根治手術が妥当と考えている｡ 緩%$!
#lmn%Ko!%pq



和目的でのステント留置からの開存期間は, 平均

閉塞性大腸癌に対する &'(としての術前大腸"日!!)などの報告があるが, 対!
"#日!$), 中央値%%

用ステント留置は, 内視鏡と透視を併用すること

象症例の高度な衰弱状態も予想されるため &'(で安全・確実に留置可能であり, 口側病変の精査症例とは条件が異なるものと考えられる｡ ステンや確実な前処置, 経口摂取や経腸栄養による効果

ト留置から根治手術までの至適期間は, &'(と的な術前栄養管理により, 安全な一期的手術を可しての使用の重要なキーポイントとなるため, 今能とし得るものと思われる｡ また, 地方の中小規

後手術までの待機期間と手術時の腫瘍のステント模病院でも, 従来二期的手術や不十分な根治手術内)*+,./01の程度の関係, 長期予後との関係を余儀なくされていた閉塞性大腸癌の治療においなどの解析の蓄積が求められる｡て, 今後有用な選択肢の一つとなるものと考えら

尚, 本報告の要旨は第"2回日本腹部救急医学会れる｡(%$!3年4月, 福岡) で発表した｡!

) 5(67(08*989:.;<8=0)=>?.@@)
00>
>
AB8)
:
.*

を伴う閉塞性横行結腸癌に対してウォールフレックス大C7A5*9>:.*C5>08D
E'1>.D>.;>
*9.:
=.FG)
*0
1>

腸用ステントを留置し一期的治療ができた例：癌と化@8*8,>@>*0.;F80)>*0:/)01H*./*8*9:
I:
F>
=0>
9

学療法, "!
：!
#K
#+!
#K
K, %$!
".D.*)=.J:
0I=0).*8*9F:>
I9.+.J:
0I=0).*E68:0.+=]) 大腸ステント安全手技研究会'1>?.D.O>=08D^J+)*0>:0)*8D7*9.:
=K!
LMM
2+K
2A%$!
$:0I=0).* (=.)*, (G:0>@ (?O^((： 大 腸 閉 塞 ス コ) 5*:
8D.*)NA5*9>::.*O7A&8PP.D)Q>
08DE6I)9>+ア)：大腸ステント安全手技研究会ホームページ

D)
*>:)
*0
1>@8*8,>@>*0.;.J:
0I=0)
*,=
8*=>
-.;01>
D>;
0=.D.*L=.*:>*:
I:=.*;>>*=>.;01>/.D
9:.=)
>
0G

100FL
__=.D.*+:
0>*0E=.@`) 田畑拓久, 小泉浩一, 桑田剛, 他, 大腸ステント治療)
0.*>
I@ 8*9.;>
@>
,>
*=
G:
I,>
GR
S(7(T8*9F>

0.>*0>.D7*9.:=#M
L
後の内視鏡的深部大腸観察：68:

:
I,>
GR
<*(T:.=)>
0GES.D
9U7@>
,(I,%
VL%
2
A%
"$K+%"!
3A%$!
"%$!
$4) 斉田芳久, 大腸狭窄に対するステント治療の現状と展
望：68:
0.>
*0>
.D7*9.:
=#
#
L3+!
!
A%$!
3>
XD)
>
06A>
0W) X8*B..;
0U7AX8*B8D:>@877AY8*J)a) 今井俊一, 村井信二, 吉川貴久, 他, 大腸癌による大腸閉塞に J)
9,>0.:
I,>
Gとして大腸ステント挿入を実施した[例：<.,>::.;b),>:0)
X>7*9.:=.FGV%
L%$$+%$!
A!
V
A%$!
38D
E(>D;+>
ZF8*98JD
> @>
08D:
0>
*0:;
.- .J:
0
I=0)*,

D5UA?.>
D
1.+<8J1IcA&8.*'BE7*9.:=.F)=!
$) (@8D=.D.*)=8*9>Z08=.D.*)==
8*=>
L7I.F>
8*(.=)
>
0G.;

FD8=>
@>
*0.;:
>
D;+>
ZF8*98JD>@>
08D:0>*0:;.-@8D),+>:0)*8D7*9.:=.FG R
7(67T?D)
*)
=
8D6I)
9>
+68:0.)*0@ .I0=.@>: 8*9*8*0 =.D.*)
= .J:
0I=0)
.*LD.*,+0>-D)*>E7*9.:
="M
L2
2
$+!
$
#
3
A%$!
"=.@FD)
=80)
.*;
8=0.:
E68:0.)*0>:07*9.:=K!L#M$+K%d[) (>D;+>ZF8*98JD> @>08D :0>*0: ;.- .J:
0I=0)
*,

%$!$

Z08=.D.*)==8*=>
L7I.F>
8*(.=)>
0G.;=.D.*)=8*9>!
!
) 幡野哲, 松澤岳晃, 近範康, 他, 化学療法を施行した

68:
0.)*0>:0)*8D7*9.:=.FG R
7(67T?D)
*)
=
8D6I)
9>
+閉塞を伴う切除不能進行大腸癌におけるステント留置期

D)*>
E68:0.)*0>:0)
*8D>
*9.:
=V$
LK"
K+M!
A%$!
"

間, 関連合併症の検討：癌と化学療法, "!：!
#KV+!
#K2,\) 深田唯史, 能浦真吾, 大植雅之, 他, 切除不能肝転移%$!
"