第16回

2022/3/5

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
高齢、低AMHで結果を出す治療戦略
成功例をもとに両角レディースクリニック院長
両角和人

• 今回の内容は編集して後日YouTubeにアップします。個別の症例に関してはカットします。
• 過去の説明会の動画は全てYouTubeで見ることができます。
注意事項：

録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

本日の予定• 最初に高齢、低AMHで結果を出す治療戦略に関して症例を交えて説明します（15分程度）。
• その後オペの動画に移ります。
• 前回オペの動画(卵管水腫)で音声が聞こえなかったため、今回しっかりと説明いたします。
• オペの動画は卵管水腫、クラミジア癒着剥離、卵巣嚢腫を用意してあります。
• 苦手な方はご注意ください。

• その後質問時間をとります。
• 毎回全ての質問にお答えできず大変申し訳なく思っており、今回はしっかりと１時間取ります。
• 今から質問を送れるようにしております。
• 時間内でお答えできない質問には後日ブログで記事にします。

• 体外受精保険診療に関しても説明します(3分)。
• 卵子活性化PFC-FDに関しても説明します(3分)。
• 最後に総括します(3分)。

質問はGoogleフォームからお送りください。

URL：https://x.gd/29ui1
説明会の間もどしどしお送りください。
生殖医療に関してどんな分野の質問でもわかる限りお答えします。
高齢の方の治療に関してはもちろんです
が、PGTA、胚培養、男性不妊、不育症、腹腔鏡手術、排卵誘発、最新の治療など

個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。
また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

高齢の方の治療戦略• 高齢で成功するポイントは少なくとも100個くらいあります。
• 過去３回の説明会で30個くらいを紹介しました。
• 今日はその中でもとても大切だと思われる10個くらいに絞り説明していきたいと思います。

• 実際に当院で高齢で採卵して健康なお子さんを出産した具体的な方法に関して成功した要因を考察しながら一つ一つ説明したいと思います。

問題点は共通しています• 症例ごとに様々ですよね• 自分には当てはまらないですよね
この様な考える方がいますがそんなことはなく• 大体問題点は共通しています。
• 今回多くの方がつまずく点を示し、どう解決すれば良いかを説明します。

症例１
録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

キーワード採卵周期に凍結胚を移植（ドミノ）44歳の胚で出産• 初診時４4歳5ヶ月• 2回流産歴あり• 当院が５件目のクリニック• AMH 0.5
• 流産歴、年齢、AMHからまずは凍結胚を多く作成する作戦を目指す。

治療経過(初回)• 初回の採卵はクロミッドHMGで刺激し採卵。
• クロミッド朝夕５日間、ゴナールエフ１５０単位で３回（５日目、７日目、９日目）• 採卵数5個• 体外受精を行い初期胚3個全て凍結

治療経過(２回目)• ２回目の採卵もクロミッドHMGで刺激。
• クロミッド朝夕５日間、ゴナールエフ１５０単位で３回（５日目、７日目、９日目）• 採卵数４個• 体外受精を行い初期胚３個全て凍結

作戦を変更したいと• ここまでで6個初期胚凍結• この時点で44歳９ヶ月。
• 早く移植をしたいとご夫婦から申し出。
• 確率論からは初期胚6個では足りないと説明するも移植への強い希望があり。
• 凍結しながら凍結胚を移植するドミノを提案。

初回ドミノ移植(44歳9ヶ月)• フェマーラで刺激をして採卵。
• フェマーラ朝夕５日間とHMG１５０を３回投与（３日目、５日目、７日目と注射）。
• 3個採卵して全て体外受精をして3個初期胚で凍結。
• 移植への強い希望があり採卵後３日目に凍結胚を2個移植。
• 残念ながら妊娠せず。
• 2個減るが3個凍結したため差し引き1個凍結胚は増えた。

２回目ドミノ移植(44歳11ヶ月)• フェマーラで刺激をして採卵。
• フェマーラ朝夕５日間とHMG１５０を３回投与（３日目、５日目、７日目と注射）。
• 3個採卵して全て体外受精をして3個初期胚で凍結。
• 採卵後３日目に凍結胚を2個移植。
• 妊娠したものの化学流産。
• 2個減るが3個凍結したためここでも差し引き1個凍結胚は増えた。

３回目ドミノ移植(45歳1ヶ月)• フェマーラで刺激をして採卵。
• フェマーラ朝夕５日間とHMG１５０を３回投与（4日目、6日目、8日目と注射）。
• 3個採卵して全て体外受精をして2個初期胚で凍結。
• 採卵後３日目に凍結胚を2個移植。
• 無事妊娠しそのまま出産。

ドミノ• 高齢の方は時間がないため効率的な方法を目指すべき• 採卵した胚は凍結しながら、凍結胚を移植するドミノがお勧め。

症例１：この方の成功の要因は？
• 凍結胚を作りながらドミノ移植をしたこと• 凍結胚が減らないため精神的に優位に立てた• 少しでも若い胚を移植したいとの希望が強いこともドミノ移植には適している• 体外受精にしたこと• 妊娠への強い気持ち症例２
録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

キーワード刺激方法、培養液、培養庫を変えて改善を続けたこと

症例２ 44歳の初期胚で出産• 44歳７ヶ月で初診。
• 流産歴1回あり。
• 前医で採卵10回、移植8回して結果でず転院• AMH0.1(初診時)• ご夫婦ともにかなり不安が強く治療に対して自信がないと。
• 前の施設は刺激も培養もただ繰り返すだけと。
• これでは妊娠できないと思い転院。

治療経過(初回)• 初回の採卵はクロミッドHMGで刺激し採卵。
• クロミッド朝夕５日間、HMG１５０単位で３回（５日目、７日目、９日目）• 採卵数4個• 顕微授精を行い初期胚１個凍結• ご夫婦としては１個では期待はずれと。
• もっと取れる方法を試したいと。

治療経過(２回目)• ２回目の採卵はアンタゴニスト法で刺激。
• フォリルモン１５０単位で生理３日目から７日間刺激。ガニレスト1/2Aを１回使用。
• 採卵数４個• 顕微授精を行い初期胚3個全て凍結（全てG3）• ３個凍結できたことがなかったのでとても喜ばれていました。
• ただG３しかできなかったため別の刺激を希望。
• 培養液も変えてみたいと申し出あり。

治療経過(３回目)• ３回目の採卵はPPOS法で刺激。
• プロベラを６日目から朝夕で内服。
• HMGフジ１５０単位で生理３日目から９日間刺激• 採卵数６個。
• 培養庫、培養液を変更。
• 顕微授精を行い初期胚５個全て凍結（G1も２個）• ５個凍結できたことはとても喜ばれグレードも上がりこの刺激があっていた。

治療経過(４回目)• 前回の方法が合っていたので繰り返すこと希望• ４回目の採卵も３回目同様PPOS法で刺激。
• プロベラを５日目から朝夕で内服。
• HMGフジ１５０単位で生理３日目から１０日間刺激• 採卵数７個。
• 培養庫、培養液も３回目と同じくした。
• 顕微授精を行い初期胚５個全て凍結（G1も３個）

移植へ• 翌月から移植へ。
• 最初の凍結胚移植(１個)は妊娠せず（自然周期）。
• ２回目の凍結胚移植（２個）も妊娠せず（ホルモン補充周期）。
• ３回目の凍結胚移植（２個）は流産となる（レトロゾール周期）。
• ４回目の凍結胚移植（２個）で無事に出産。この際ダクチル、バイアスピリンを内服。

改善させることで• AMHが0.1でも刺激をすることで採卵数がふえ、また刺激を変えることで取れる数も増え、培養庫や培養液を変えることでグレードも上がった。
• 漫然と同じ方法を繰り返すことは手抜きでしかない。
• 良好胚ができたらその方法を繰り返すことが好ましい。

この動画は正常な発育をする胚です。
この様なケースは培養があっています培養していると体外培養が合わず発育が止まる胚があります。
いかにも苦しそうです。

培養環境を変える• 培養庫や培養液を見直す• 必ずしもタイプラプスが良いわけではない• 技術を過信してはいけない症例３
録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

キーワード
腹腔鏡のオペをしたことで腹腔内の環境が劇的に改善した

症例３ 45歳の初期胚で妊娠• 初診時44歳7ヶ月• 前医で人工授精5回、採卵7回、移植６回しても妊娠せず転院。
• AMH 0.01
• 前医では移植して結果が出ないのは卵子の質が悪いと言われ特に改善はなく淡々と移植をするしかないと言われた。
• これでは無理と思い転院。

• ４４歳のため先に貯卵を目指し、４回連続して採卵した。刺激はクロミッドHMGやレトロゾールやショート法などで刺激し全てに体外受精をして初期胚８個凍結。
• その後腹腔鏡手術をして卵管周囲の癒着を剥離。腹腔内を洗浄した。
• オペ後初期胚２個移植で妊娠し出産。
• 結果を出せたのは腹腔内の環境を良くしたから。

高齢の方に対して腹腔鏡検査を勧めているが、高齢で胚が原因ならオペをしても意味がないのでは？

胚の異数性着床環境ラパロで治癒する• 妊娠しない原因は胚の異数性と着床環境が悪い事が大きな理由です。胚の異数性は良好胚をいかにして作るか、これにかかります。
• 着床環境の改善はラパロで治癒することができます。
• 治せる部分は治して最高の環境で胚を迎え入れることが体外受精とラパロを組み合わせた治療の目的です。
• PGT-Aで正常胚を移植しても妊娠しない症例に対してラパロを行い妊娠させていきます。

症例４
録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

キーワードPGTで結果が出ない➡︎初期胚で移植する

PGT-Aとは• 正常胚を見分けることができる強力な方法• 反復流産の症例に対して流産回避にはPGTAを行うことはエビデンスがある治療方法• PGT-Aは第１回と第１０回の説明会で詳細なデータを示しています。YouTubeで見ることができます。
• 注意点としてPGT-Aは正常胚を作る技術ではないため決して万能の方法ではありません。

症例４ 45歳の初期胚で出産• 45歳1ヶ月で初診。
• 前医で採卵10回、胚盤胞移植２回、PGT正常胚移植２回でも結果でず転院• AMH0.2(初診時)• 前のクリニックでPGTで正常胚を２回移植しても結果が出ず不信があり転院。
• 詳細を聞くと4BCの胚盤胞にPGT-Aをしていた。
• TEがCの場合バイオプシーはすべきでない。
• 当院では新鮮胚移植をお勧めした。

新鮮胚での移植• レトロゾールとHMGで刺激して新鮮胚を２個移植方法を５回繰り返し、５回目で無事に妊娠し出産。
• 新鮮胚は胚に対して負担を最大限減らせる方法。

• 高齢の方には胚に対していかに負担をかけないかが勝負。PGT-Aは万能ではない• PGT-Aはバイオプシーや凍結融解をすることで胚に対して負担を与えています。

• せっかく正常胚でもダメージを受けて妊娠しなくなることもあります。
• それでは本末転倒• 高齢の場合その傾向が強くなります。
• 高齢の方はなるべく手を加えない方法を目指すべき。

オペの動画卵管水腫のオペの動画• 前回の説明会で背景の音楽が大きくて説明できなかった動画を紹介します。

卵管水腫

腹腔鏡で見ながら治して完治します• 次のスライドはオペの映像が流れます。
• 苦手な方は気を付けてください。

卵管水腫のオペ：卵管水腫を開口して卵管采を元通り形成修復します。卵管は温存します。自然妊娠も可能。

卵管水腫はオペ必須• 卵管水種を治療しないと絶対に妊娠しません。
これは大原則です。
• 良い胚を移植してもかすりもしない場合には腹腔鏡検査を強くお勧めします。

クラミジア感染だと妊娠しない？

クラミジアによる癒着を剥離

卵巣嚢腫切除等のために腹腔鏡手術を行うと卵巣機能が落ちる可能性があるため、体外受精を強く勧める意見も目にしますが、そういった腹腔鏡手術のリスク・デメリットについてはどうお考えでしょうか？

• 卵巣嚢腫切除で卵巣機能が低下するかどうかは、オペを行う医師の技術によります。
• しっかりとした技術を持った経験のある専門医が行うのであれば、機能が低下する事はほとんど無いと思います。
• オペで摘出するのは嚢腫であり卵巣実質は可能な限り残します。

チョコレート嚢腫摘出質問を受け付けます
この後はGoogleフォームからご質問をお送りください。以前お話しした刺激方法、腹腔鏡、着床障害、不育症、男性不妊、PGT-Aなどどんな質問でもお答えします。

その前に少し余談をクレドリッツ・カールトンはお客様への心のこもったおもてなしと快適さを提供することをもっとも大切な使命とこころえています。
私たちは、お客様に心あたたまる、くつろいだ、そして洗練された雰囲気を常にお楽しみいただくために最高のパーソナル・サービ
スと施設を提供することをお約束します。
リッツ・カールトンでお客様が経験されるもの、それは感覚を満たすここちよさ、満ち足りた幸福感そしてお客様が言葉にされない願望やニーズをも先読みしておこたえするサービスの心です。

当院の理念01. 患者様が言葉にされないニーズを先読みしておこたえする
02. 患者様には自分の家族の様に寄り添う（これが一番大切）
03. 患者様や仲間に誠実に向き合う（嘘や言い逃れはしない）
04. 互いに教え合い共に成長する
05. チームワークを大切にする（同僚や他部門が苦しい時は助け合う）
06. 患者様や仲間や家族に感謝する
07. 常に素直な人間になる（わからない事は素直に認め教えてもらう）
08. 現状に満足せず常に新しい事に挑戦し続ける
09. 笑顔を忘れない
10. 熱く楽しんで仕事に向き合う

患者様が言葉にされないニーズを先読みしておこたえする
言われてからでは遅い
寒そうにしていたら？
辛そうにしていら？
痛そうにしていたら？
暑そうにしていたら？

ここから質問のお時間とします
６０分時間をとりますのでGoogleフォームからお送りください。
個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。

また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。
質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

質問時間

【初診】不妊治療（ART未満）問診

【初診】体外受精（ART）問診

【再診】治療についてのご相談

【再診】検査結果説明

お薬・検査結果の郵送が発生する場合、郵送代1000円(税別／レターパック代含む)でお送りします。

【再診】培養士とのお話を希望の方

【再診】看護師によるカウンセリングSNSで最新の情報を発信

当院公式YouTube

チャンネル登録といいねをお願いします当院公式Instagram

MLC公式ブログ

保険診療に関して

保険診療には年齢と回数に制限あり• ＜人工授精＞ 年齢、回数制限なし• 体外受精には年齢、回数制限あり• 初回が40歳未満で開始した場合最大、通算「胚移植」６回まで• 初回40歳以上43歳未満で開始した場合最大、通算「胚移植」３回まで• 43歳以上は保険適用なし

保険診療• 回数の制限の数え方は「移植の回数」です。
「採卵の回数」はカウントされません。
• 採卵に回数制限はありませんが、保険診療で採卵した凍結胚がある場合、融解胚移植をしないと次回の採卵は保険の適用がされません。
• つまり貯卵目的の採卵は保険診療では認められない。

移植回数が制限される• 移植に回数制限がある以上、胚は胚盤胞で凍結保存をする方が良い。
• 回数制限は「移植の回数」のため、 より妊娠率の良い胚盤胞を目指す方が有利。
• もっと言うとPGT-Aで正常胚ができるまで採卵を保険で続ける方が良い。
• PGT-Aは当面保険にはならないため注意が必要。

保険診療だと最先端の治療が行えない• PGT-Aも保険外診療。
• PFC-FDも保険外診療。
• 他にも使えない薬や治療法が多数ある。
• 時間がない高齢の方に制約のある保険を選ぶかは非常に悩ましいところ。
• 自費と保険の混合診療が不可能である以上、妊娠率を最大限高くするため自費診療を選ぶ方が賢明と考えられるのでは。

卵巣の若返り：PFC-FD

PFC-FDを子宮内や卵巣に注入することは効果があるのでしょうか？

子宮内膜が薄い場合や反復着床不全の場合どの様にして妊娠につなげるか苦戦するケースが多くあります。
近年PRP(platelet-rich plasma 多血小板血漿)という自身の血液から採取された血小板を用いて改善させる治療が広く行われています。
子宮内にPRPを注入した場合その後の妊娠にどの様な影響を与えるかを調べている論文がありましたので紹介します。この論文は神戸の英WCから出されたものです。

PRP注入を行わなかった場合、臨床的妊娠率は9.6％でしたがPRP注入を行った場合、臨床的妊娠率は50.0％と有意に高い結果となりました。

活性化された血小板からは多数の物質が放出されます当院で３ヶ月の検討• 卵巣内へ注入している方でその後の卵胞発育が増加している傾向が出ています。
• 長年不成功の症例において子宮内へ注入した方で卒業した方がいました。
• 内膜へ良い影響を与える可能性が高いと考えています。

PRPを卵巣内に注入すると卵巣機能が向上するかどうかを比較検討しているとてもわかりやすいシステマティックレビューがありましたので紹介します。
最近パブリッシュされた４つの論文を検討しています。
以下の４つの研究を比較検討しています。
トルコ、ベネズエラ、ギリシャ、アメリカからの４つの論文ですが、どれも卵巣内に直接PRPを注入してその後のAMH ,FSH ,AFがどう推移するかを調べています。またその後の胚の状態や妊娠の経過も見ています。
対象の方は卵胞の発育が著しく悪い方を対象としていますこの表は４つの論文の具体的な治療のプロトコールを示しています。
PRPを入れるタイミングは論文により様々で生理の１０日以内、７〜９日目、３日目。
入れる量は様々です。

PRPを入れる前と入れた後のAMHを比較していますが、全ての論文で有意差を持って上昇しています。FSHは入れた後有意に低下している報告が多く占めています。
胞状卵胞AFも入れた後有意に上昇しています。

PRPを卵巣に注入した後採卵数や受精した数、分割した胚の数が増えていることが示されています。

今回のレビューから卵巣内へPRPを注入することは卵巣機能が低下した方に対して成熟卵子数や受精率、良好胚が増加したりと効果がある様に思われます。
このセンセーショナルな治療法は卵巣機能が低下した方へ素晴らしい結果をもたらす可能性を秘めています。今後更なる質の高いランダム化された研究により妊娠や出産率を向上させるかどうかの検討が必要です。また卵巣へPRPの注入によりAMHやAFが増えるかどうかの検討も必要といえます。
当院でも現在PRPをフリーズドライ化したPFC-FDを用いて行なっています。詳細をご希望の方は診察の際に医師までご確認下さい。
2020 Panda et al. Cureus 12(12): e1203
A Systematic Review Evaluating the Efficacy of Intra-Ovarian
Infusion of Autologous Platelet- Rich Plasma in Patients With
Poor Ovarian Reserve or Ovarian Insufficiency

PFC-FDの注入タイミングはいつが良いのか？
採卵時、もしくは採卵前後1週間程度■ 採卵時は卵巣が大きく注入しやすい傾向● hCGを打っているので卵巣が柔らかいイメージ● 全体に浸透させることが可能● 卵巣全体に万遍なく注入することが可能■ 卵胞期は卵巣が固く注入がしにくい■ 卵胞期は卵巣が小さく注入しにくい■ POIは卵巣が線維化していて固い→卵胞期では困難

注入量（溶解量）
PFC-FD１Vを１ｍLが今のところベスト。

効果判定期間（目安）
発育卵胞数を見るのであれば注入後3か月前後
長くて6か月程度が目安
質を高める作用は短期的に表れているのかもしれないがこれからエビデンスを集積する段階

高齢者でも妊娠できる
良い卵子を作るためには減点させない事が大切出来た卵子を質を下げないで受精卵を作り出すかが大切
悪いことはしない
なるべくシンプルに手を加える事が良いというのは間違い卵子の質に左右される部分
❶誘発

❷採卵
❸受精
❹培養

❺凍結融解

❶誘発方法を最適化• 誘発の際に適した薬剤を適した時期に適した量を用いないと難しくなる。
• 多すぎたり少なすぎたりすることは避ける。
• ホルモン値を見ながらコントロールする。

• 未熟卵を作らないように最適なタイミングで採卵を計画する。
• トリガーの方法、時間が非常に大切。
高齢の方にはしっかりと細胞質まで成熟させる

❷採卵を最適化する• 採卵針、吸引圧を最適化する• 手引きはだめ• 変性や空胞は医師の努力で減る• 採卵した卵子を速やかに培養室へ渡す• 試験管を立てる場所の温度管理
高齢なので優しく圧をかけないで丁寧に吸引すること

❸受精方法を最適化• 受精方法は顕微授精より体外受精が勝る。
• なるべく自然に近づける努力をすべき。
• 受精を早く行うこと。エイジングを減らす。
• PICSIやIMSIは極力すべきではない。
• 顕微ならピエゾがマスト• レスキューは避ける• スピードが大切

素材の力を最大限はっきりできるように努力すること❹培養方法を最適化• エンブリオスコープはマスト• なるべく胚を外に出さない• 培養庫や培養液が合わない場合には変更する事を行う• 加湿か無加湿か• 胚盤胞まで培養することにこだわらない。
• 目的は胚盤胞を作ることではなく産むこと
培養により胚の質を悪くしない様に最大限努力する❺凍結融解を最適化する• 凍結や融解の過程で胚に負担がかかる• 可能なら新鮮胚を移植すべき• 凍結融解をするのであればしっかりとプロトコールを守り最適化を図る

高齢の方の具体的な戦略
まとめ高齢の場合の戦略• 高齢の場合卵子の老化が１番の問題。
• すぐに妊娠したい気持ちを抑えて先に凍結胚を可能な限り増やす。
• 合う合わないがあるため初期胚と胚盤胞の両方で凍結する。
• ただしやはり初期胚をメインで凍結する。
• 絶対妊娠できる方法はないが、最大限確率を上げるための作戦を立てる。

高齢の場合の戦略• 刺激方法はクロミッドHMG、アンタゴニスト法、PPOSで刺激する。
• 特にPPOS法はたくさん採れるためお勧め。
• 採卵後は高温期にそのままDuoStimで１周期に２回採卵する。
• 出来るだけ早く一つでも多くの胚を凍結すること。
• 時間との戦い。

• いきなり新鮮胚移植はしてはいけない。
• 十分に凍結胚が出来た後（保険をかけた後）に新鮮胚移植へ移行する。
• ここで腹腔鏡検査を行う事もとてもお勧め。
• 着床環境が最大限良くなる。

• 新鮮胚の場合、刺激はレトロゾール（朝夕）とHMG注射で行い、子宮内膜を厚くしつつ新鮮初期胚を２個移植する。
• 可能な限り体外受精（ふりかけ）を。
• 新鮮胚で妊娠しない場合凍結胚移植を行う。

次回のご案内• 次回のオンライン説明会は4月23日です。
• テーマは「高齢で結果を出す方法：ここが他院との違い」です。
• お申し込みはお早めに。

ご清聴ありがとうございました