＜様式＞「学外実践科目」の単位認定申請書
Application Form for Credit Recognition of Practical Courses in Domestic Activities
Year

２０２２年
環境生命科学研究科長

Month○月Day○日

殿
環境生命科学研究科Student No

学生番号N氏ame

名Supervisor

指導教員

CourseDivision

博士前期課程資源循環学専攻４８４２９ＸＸＸ○○○■■

Signature

○○

（自 署）

■■

印又は自署

下記科目の単位認定を希望しますので，関係書類を添えて申請します。
I apply for the credits recognition with reference documents for following activities.
授業科目名Subjects

単位数
Credits

Internship（short term）

インターンシップ（短期）１Internship（long term）

２

インターンシップ（長期）Presentation at Domestic Conference

１

プレゼンテーション

対象いずれかにActivity to recognize○印 Circle○

Practical activities in Japan

国内における実践的活動
Practical activities in Japan

国内における実践的活動
Presentation at an academic meeting in Japan(excluding an international academic meeting)

国内開催の学会（国際学会を除く）における発表

Name of host organization

Activity schedule

Name of person in charge

受 入 れ 担 当 者

活動場所

株式会社 △△ 製品開発部

2020 年 8 月
21 日～26 日

製品開発部企画課長
〇〇 〇〇

西宮市

受入機関等名称活 動 日 程Name of meeting

Schedule

会議等名称

開催日程

Presented by O r a l ／ P o s t e r s

発表形式(口頭／ﾎﾟｽﾀｰ)

P l a c e

P l a c e

活動場所

内訳 Details
内容 Contents

具体的に記載 Please describe specifically

指導教員による指導受入機関の事前調査，事前訪問・心構えに対する指導

6 時間

を伴う学習

活動終了後の事後報告会（研究室内）

1 時間

受入機関での活動オリエンテーション，指導者による安全指導，事業所内

3 時間×1 日

時間 Time spent

見学，講評

レポート作成指導者による実務指導，意見交換，講評

7 時間×4 日

指導者による実務指導，意見交換，総評

3 時間×1 日

活動終了後に指導教員への報告書作成に要した時間

6 時間
合計 47 時間
Totalhours※１ インターンシップ等実践的活動行為を確認できる証拠書類（誓約書，受入れ担当者発行書類など），会議での発表行為を確認できる証拠書類（学会の要旨集，ネームプレートなど）を必ず添付してください。また，内訳には「指導教員による指導を伴う学習」を必ず含めてください。さらに，指導教員への報告書（写）か，それに代わるレポート用紙１枚程度にまとめたもの（発表・活動に関する概要，成果及び感想）も添付してください。
※２ 申請には１単位４５時間以上，２単位９０時間以上の活動内容の記載が必要です。

＜様式＞「学外実践科目」の単位認定申請書
Application Form for Credit Recognition of Practical Courses in Domestic Activities
Year

２０２２年
環境生命科学研究科長

MonthDay○月○日

殿
環境生命科学研究科
Student No

学生番号N氏am

名Supervisor

Division

資源循環学専攻

４８５０１ＸＸＸe

指導教員

Course

博士前期課程○○○■■Signature○○（自 署）■■

印又は自署

下記科目の単位認定を希望しますので，関係書類を添えて申請します。
I apply for the credits recognition with reference documents for following activities.
授業科目名Subjects

Internship（short term）

単位数Credits

インターンシップ（短期）１Internship（long term）

２

インターンシップ（長期）Presentation at Domestic Conference

プレゼンテーション

受入機関等名称

会議等名称

第〇回 〇〇〇学会会議

いずれかにActivity to recognize○印 Circle

Practical activities in Japan

国内における実践的活動
Practical activities in Japan

国内における実践的活動
Presentation at an academic meeting in Japan(excluding an international academic meeting)○

国内開催の学会（国際学会を除く）における発表

Name of host organization

Name of meeting１

対象

Activity schedule

Name of person in charge

活 動 日 程Schedule

開催日程

受 入 れ 担 当 者

Presented by O r a l ／ P o s t e r s

P l a c e

活動場所

P l a c e

発表形式(口頭／ﾎﾟｽﾀｰ)

活動場所

口頭北九州市2020 年 5 月
2 日～5 日

内訳 Details内容 Contents

具体的に記載 Please describe specifically

時間 Time spent

指導教員による指導発表用ＰＰＴ作成に当たっての指導

12 時間

を伴う学習

研究室での全体発表練習

2 時間

発表後の事後報告会（研究室内）

1 時間

発表材料の作成

ＰＰＴ作成に要した時間

23 時間

実際の発表

学会での口頭発表（2017 年 5 月 4 日 13:15～13:30） 0.25 時間

レポート作成学会終了後に指導教員への報告書作成に要した時間

8 時間

合計 46.25 時間
Totalhours※１ インターンシップ等実践的活動行為を確認できる証拠書類（誓約書，受入れ担当者発行書類など），会議での発表行為を確認できる証拠書類（学会の要旨集，ネームプレートなど）を必ず添付してください。また，内訳には「指導教員による指導を伴う学習」を必ず含めてください。さらに，指導教員への報告書（写）か，それに代わるレポート用紙１枚程度にまとめたもの（発表・活動に関する概要，成果及び感想）も添付してください。
※２ 申請には１単位４５時間以上，２単位９０時間以上の活動内容の記載が必要です。