様式・問診票（産初） KYC20230825R

問年

月診

票

日 初診 ※記入しないでください

カルテＮｏ．

産婦人科 （不妊治療）

神戸元町 夢クリニック※記入しないでください

ふりがな

お名前

生年月日 西暦（S/H）年

月

年齢日歳

Ⅰ． どうなさいましたか？ （当てはまる数字に○をつけてください）① ａ．子供ができない（不妊）ｂ．その他（）②上記①の質問でａ．を選択された方に伺います。当院での治療内容は以下のどれを希望されますか？
ａ．体外受精ｂ．一般不妊治療（タイミング、人工授精）

ｃ．相談して決めたい

ｄ．その他（）③上記②の質問でａ．を選択された方に伺います。体外受精の方法について以下のどの項目をご希望されますか？
ａ．排卵誘発剤はできるだけ使用したくない
ｃ．相談して決めたい
Ⅱ． あなたの月経について

ｂ．排卵誘発剤は状況によって使用してもよい

ｄ．その他（）※以下すべて、西暦でご記入ください①はじめての月経を見た年齢 （）歳 （小 ・ 中 ・ 高年）②最終月経はいつでしたか、現在生理中の方も記入してください

年月日 から日間はい ・ いいえ③月経周期は順調ですか？

『はい』の方は何日型ですか？

（）日型 （←28日型等、月経開始日より次回開始日までの日数）『いいえ』の方はどれくらいで生理がきますか？

（～）日位でくる ・ こない

排卵誘発剤を使用した場合は何日型になりますか？（薬剤名：） を使えば （）日型

Ⅲ． あなたの結婚、妊娠、分娩について①結婚（入籍）についてご記入ください
結婚
（年月）
再婚

（年月）

事実婚

（年月）

離婚

（年月）

未婚

（年月結婚予定）②セックスの経験はありますか？

はい ・ いいえ③現在、夫婦間でセックスは可能ですか？

はい ・ いいえ④妊娠したことはありますか？

はい ・ いいえ⑤妊娠したことのある方は次にお答えください人工妊娠中絶 （）回（年月、年月、年月、年月）

自然流産（）回（年月、年月、年月、年月）

分娩（）回（年月、年月、年月、年月）

Ⅳ． 今までにかかった主な病気、受けた手術について （婦人科以外も含めて）

はい ・ いいえ①今までに産婦人科疾患を指摘されたことがありますか？

② ①で 『 は い 』 と答えた方は、以下の当てはまる疾患に○をつけてください
１．子宮筋腫 ２．子宮腺筋症 ３．子宮内膜ポリープ

４．子宮頚部異常（異形成、上皮内癌など）

５．子宮内膜増殖症 ６．子宮内膜症 ７．卵巣腫瘍（腫瘍名：８．多のう胞性卵巣

９．卵巣機能不全、 右 ・ 左 ・ 両側 ）１０．高プロラクチン血症（潜在性を含む）

１１．不育症（不育症検査で異常を指摘された検査項目：）

１２．クラミジア感染症）

１３．その他（（次頁に続く）－1/4－

様式・問診票（産初） KYC20230825R（前頁より続き）
Ⅳ． 今までにかかった主な病気、受けた手術について （婦人科以外も含めて）③内科疾患等で以下の項目を指摘された（現在治療中を含む）ことがあれば、当てはまる疾患に○をつけてください
１．喘息

２．高血圧

３．糖尿病

4．甲状腺疾患（ 機能亢進症 ・ 機能低下症 ・ その他（））

はい ・ いいえ④上記③以外で過去にかかった疾患または現在治療中の疾患はありますか？
⑤ ④で 『 は い 』 と答えた方、疾患の内容等を記入してください
疾患名

現在の通院状況等（どちらかをご選択ください）
通院中 ・ 定期的な通院はなし
通院中 ・ 定期的な通院はなし
通院中 ・ 定期的な通院はなし

はい ・ いいえ⑥現在、使用中の薬剤(内服薬、外用薬、注射剤等)はありますか？
『 は い 』 と答えた方は、薬の名前、種類等を記入してください
疾患名

薬品名、種類等⑦ 上記①、③、④で疾患があるとお答えの方は主治医から妊娠の許可はされていますか？

はい ・ いいえ
はい ・ いいえ⑧手術を受けたことがありますか？

⑨ ⑧で 『 は い 』 と答えた方、手術内容、手術を受けた年齢、施設名をわかる範囲で記入してください
手術の内容（（）
）歳のとき

施設名（）

手術の内容（（）
）歳のとき

施設名（）

⑩輸血を受けたことがありますか？

はい ・ いいえ⑪Ｂ型、Ｃ型肝炎の検査で陽性になったことがありますか？

はい ・ いいえ⑫血栓症と言われたことがありますか？

はい ・ いいえ⑬子宮頸がんの検査を1年以内に受けましたか？

はい ・ いいえ⑭風疹の抗体検査をしたことがありますか？

はい ・ いいえ⑮風疹のワクチンを接種したことがありますか？

はい ・ いいえ『 は い 』 と答えた方は、何回接種しましたか？

（1回・2回・3回以上）⑯今まで薬や注射で副作用（アレルギー）を起こしたことはありますか？ はい ・ いいえ『 は い 』 と答えた方は、薬の名前、種類を記入してください（）

はい ・ いいえ⑰現在内服中のサプリメント、栄養補助食品等はありますか？
『 は い 』 と答えた方は、商品名等を記入してください（Ⅴ． あなたの）
身長（）cm

現在、喫煙されていますか？

はい （（次頁に続く）お名前

体重（）kg

血液型（型 Rh+ / Rh-/不明 ）本/日）・ いいえ

ｶﾙﾃNo.

－2/4－※記入しないでください

神戸元町 夢クリニック

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Ⅵ． ①ご主人は健康ですか？

はい ・ いいえ②ご主人は現在治療中の疾患はありますか？

はい［遺伝病()・ 高血圧 ・ 糖尿病 ・ がん ・ その他（）］

・ いいえ）

・ いいえ）］

・ いない③ご主人は今までに何か手術を受けた事はありますか？

はい

手術名（Ⅶ. ご夫婦に伺います。血縁者で遺伝性の疾患をおもちの方はいらっしゃいますか？

いる［誰（）が疾患名（）、誰（）が疾患名（以下、これまでの不妊検査・治療についてお伺いします
はい ・ いいえ

１．卵管造影検査（又は通水検査）を受けたことがありますか？
『 は い 』 と答えた方は、検査結果について記入してください

右 ［正常 ・ 閉塞 ・ 狭窄 ・ 癒着 ・ 卵管水腫 ・ その他（）］

左 ［正常 ・ 閉塞 ・ 狭窄 ・ 癒着 ・ 卵管水腫 ・ その他（）］

はい ・ いいえ

２．ご主人は精液検査を受けたことがありますか？

『 は い 』 と答えた方は、検査結果（一番良好なデータ）について記入してください
精液量（）ml）×106/ml

濃度（運動率（）%（ 正常 ・ 異常 ）はい ・ いいえ

３．ヒューナーテスト（性交後検査）を受けたことがありますか？

『 は い 』 と答えた方は、検査結果（一番良好なデータ）について記入してください［ 良好 ・ やや不良 ・ 不良 ］
４．タイミング療法を受けたことがありますか？

はい （年月頃から開始） ・ いいえ『 は い 』 と答えた方は、回数等について記入してください※卵巣刺激周期：排卵誘発剤を使用した周期

自 然 周 期によるタイミング 保険診療（自由診療（）回）回

保険診療で最後に施行した日（年月）施設名（）

自由診療で最後に施行した日（年月）施設名（）

卵巣刺激周期によるタイミング 保険診療（）回

自由診療（）回

保険診療で最後に施行した日（年月）施設名（）

自由診療で最後に施行した日（年月）施設名（）

５．人工授精を受けたことがありますか？

はい （年月頃から開始） ・ いいえ『 は い 』 と答えた方は、回数等について記入してください※卵巣刺激周期：排卵誘発剤を使用した周期

自 然 周 期による人工授精 保険診療（自由診療（）回）回

保険診療で最後に施行した日（年月）施設名（）

自由診療で最後に施行した日（年月）施設名（）

卵巣刺激周期による人工授精 保険診療（）回

自由診療（）回

保険診療で最後に施行した日（年月）施設名（）

自由診療で最後に施行した日（年月）施設名（）（次頁に続く）お名前

ｶﾙﾃNo.

－3/4－※記入しないでください

神戸元町 夢クリニック

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６．体外受精を受けたことがありますか？

はい ・ いいえ『 は い 』 と答えた方は、下の表に記入してください。また、今現在保管中の凍結胚はありますか？（ ある ・ ない ）体外受精（採卵）回数年月

年齢

保険診療/ 自由診療

施設名刺激法採卵数

保険診療/ 自由診療
保険診療
/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療123456789101112受精
方法

受精
卵数

培養結果
新鮮胚移植 ／媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微媒精
/顕微

胚凍結（分割胚(ｺ)

胚盤胞(ｺ)）

新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)

胚盤胞(ｺ)）

新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)

胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）新鮮胚移植 ／
胚凍結（分割胚(ｺ)胚盤胞(ｺ)）胚移植（新鮮胚移植、凍結胚移植関係なく実施した胚移植について記入してください）
回数
12
3
4
567

年

月

年齢

保険診療
/ 自由診療

胚の状態

施設名

保険診療
/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療保険診療/ 自由診療移植個数

新鮮胚 分割胚(ｺ)/凍結胚 胚盤胞(ｺ)新鮮胚 分割胚(ｺ)/凍結胚 胚盤胞(ｺ)新鮮胚 分割胚(ｺ)/凍結胚 胚盤胞(ｺ)新鮮胚 分割胚(ｺ)/凍結胚 胚盤胞(ｺ)新鮮胚 分割胚(ｺ)/凍結胚 胚盤胞(ｺ)新鮮胚 分割胚(ｺ)/凍結胚 胚盤胞(ｺ)新鮮胚 分割胚(ｺ)/凍結胚 胚盤胞(ｺ)

薬剤等の状況

妊娠の有無等

自然周期/レトロゾール周期 有 ( 出産 ・ 流産 )/ホルモン補充周期

無自然周期/レトロゾール周期 有 ( 出産 ・ 流産 )/ホルモン補充周期

無自然周期/レトロゾール周期 有 ( 出産 ・ 流産 )/ホルモン補充周期

無自然周期/レトロゾール周期 有 ( 出産 ・ 流産 )/ホルモン補充周期

無自然周期/レトロゾール周期 有 ( 出産 ・ 流産 )/ホルモン補充周期

無自然周期/レトロゾール周期 有 ( 出産 ・ 流産 )/ホルモン補充周期

無自然周期/レトロゾール周期 有 ( 出産 ・ 流産 )/ホルモン補充周期

無ご記入ありがとうございます。

お名前

ｶﾙﾃNo.

－4/4－※記入しないでください

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