（日本言語文化学院生用）

Pleadge/誓約/誓言※For students of the Institute for Japanese Language and Culture (including those who are
not on a college student visa):① “Program participation and implementation” means “enrolled and currently enrolled at
the Institute for Japanese Language and Culture”② “Oberlin Gakuen American Foundation and affiliated universities” means“relatedinstitutions, parents/guardians and financial sponsors”.
※日本言語文化学院生（留学ビザ以外の者も含む）の場合：①プログラム参加・実施＝日本言語文化学院在籍・在籍中②桜美林学園アメリカ財団および所属大学＝関係機関、保護者・経費支弁者を意味する。
※面向日本语言文化学院的学生（包括没有学生签证的学生）：①项目参与/实施 = 就读/现就读于日本语言文化学院②櫻美林学園美国财团 和附属大学 = 相关机构、监护人和资助者方法。

・J. F. Oberlin University (JFOU) Program Agreement Liability Waiver, HealthPower of Attorney Confidentiality Waiver, Media Waiver・桜美林大学(JFOU) プログラム同意書 免責事項、医療に関する委任事項、機密保持の放棄、広報許可
J. F. Oberlin大学(JFOU)方案协议免责声明、医疗委托、保密豁免、宣传许可・Visa (only for Exchange & Study Abroad Program): I understand that JFOU isthe sponsor of my visa only for the duration of the program.
・在留資格（交換留学プログラムのみ）：私は、桜美林大学がプログラム実施期間中のみ在留資格の保証人となることを理解する。
有關签证（仅适用于交流和留学项目）：我明白，JFOU只是在项目期间为我提供签证担保。

・Behavioral Responsibilities: As a guest in Japan, there are certain cultural
behaviors, which are considered unacceptable and could lead to possible
disruption of the program. I shall conduct myself in an appropriate manner, which
does not infringe upon Japanese customs nor upon the rights of other participantsin the program. Should I break Japanese cultural mores, I understand I will begiven one warning, but continued inappropriate behavior is cause for dismissalfrom the program without refund.
・行動責任：日本滞在中に日本の文化・習慣に照らして受け入れ難い行為であると判断された場合、プログラムが中止される可能性があることを認識する。日本の習慣や他のプログラム参加者の権利を侵害しないよう適切なマナーを持って行動する。不適切な行為を行い、警告を受けた後、再発した場合は、プログラム参加継続を拒否され、納付済みの費用は返金されないことを承知する。
・行为上的责任：在日本，有一些文化行为被认为是不可接受的，可能会导致项目的中断。我将以适当的方式行事，既不侵犯日本的习俗，也不侵犯项目中其他参与者的权利。如果我违反了日本的文化习俗，我知道我将得到一次警告，但如果继续有不恰当的行为，我将被开除，并不退费。

・Compliance with Laws: I will comply with the laws of Japan. I understand thatneither law enforcement authorities nor JFOU accept ignorance as an excuse fornon-compliance with local laws or regulations. Breaking the law is cause for
immediate dismissal without refund.
・法律遵守：私は日本の法律を遵守する。法律や規制への無知を理由に、私が犯した違法行為が法執行機関および桜美林大学に認められるものではないことを理解する。
法律に違反した場合、直ちにプログラム参加継続を拒否され、納入済みの費用は返金されないことを理解する。
・遵守法律：我将遵守日本的法律。我明白，无论是执法部门还是JFOU都不接受以无知为借口不遵守当地法律或法规。违反法律将被立即开除，并不退还费用。

・Alcohol: I agree to abide by the local laws regarding the consumption of alcohol.
Excessive and/or irresponsible use of alcohol will not be tolerated. The legal age
for alcohol consumption in Japan is 20-years-old. No alcohol is permitted on
campus or in campus residence halls at any time. Underage drinking or
possession or use of alcohol on campus or in residence halls is cause for
immediate dismissal without refund.
・アルコール：アルコール摂取に関して条例を守ることに同意する。無責任で過度な飲酒は許されない。日本における法的な飲酒年齢は20歳である。満20歳未満の者のキャンパスや寮での飲酒、アルコール使用、保持は、直ちにプログラム参加拒否の理由になる。その場合、納入済みの費用は返金されないことを理解する。

・酒精：我同意遵守当地关于饮酒的法律。过度和/或不负责任地使用酒精是不能容忍的。在日本，饮酒的法定年龄是20岁。任何时候都不允许在校园或校园宿舍内饮酒。在校园内或宿舍内未成年饮酒或持有或使用酒精，将被立即开除，并不予退款。

・Illegal Drugs: I understand that the use or possession of drugs (other thanprescription drugs used under the care of a physician) is illegal in Japan.
Possession or use of illegal drugs is cause for immediate dismissal without
refund.
・違法薬物：プログラム期間中、いかなる場合でも薬物を使用、所持した場合（医師の診断による処方薬を除く）は、直ちにプログラム参加拒否の理由となることを理解する。
その場合、納入済みの費用は返金されないことを理解する。
・非法药物。我明白，在日本，使用或持有毒品（在医生指导下使用的处方药除外）是非法的。持有或使用非法药物会被立即开除，且不退还费用。

・Weapons: I understand that the possession of any form of weapon is illegal in
Japan. Possession or use of weapons is cause for immediate dismissal without
refund.
・武器：日本での武器の所有は、いかなる形においても違法であることを理解する。武
器の所有または使用は、直ちにプログラム参加拒否の理由となる。その場合、納入済みの費用は返金されない。
・武器。我明白在日本，拥有任何形式的武器都是非法的。持有或使用武器会被立即开除，且不退还费用。

・Harassment: I understand that any alleged form of harassment of program
participants or others shall be investigated by the Office of the Dean of Students.
Any act that diminishes the friendliness of participants, lodgings, classrooms,
workplaces, and other program venues will not be tolerated. Should I be foundguilty of harassment, that is cause for immediate dismissal and may include
criminal charges.
・ハラスメント：プログラム参加者等に対する嫌がらせ行為の申し立てがあった場合、直ちに大学機関で調査を行う。参加者の和を乱す行為、宿泊先・教室・職場・その他プログラムに関連する場を妨害するいかなる行為も容赦されない。私自身が嫌がらせ行為の加害者と判断された場合、直ちにプログラム参加継続を拒否されるとともに、刑事責任を負う可能性もあることを理解する。

・骚扰行为：我明白，任何被指控的对项目参与者或其他人的骚扰形式都将由学生处
处长办公室进行调查。任何降低参与者、住宿、教室、工作场所和其他项目场所友
好度的行为都是不能容忍的。如果我被发现犯有骚扰罪，将被立即开除，并可能包括刑事指控。

・Medical, Dental, and Health Responsibilities: I acknowledge that JFOU is not
responsible for any of my medical or dental needs or services related to medical
evacuation or death while in Japan. I understand that JFOU will not assume legal
responsibility for payment of such costs. I agree that I will assume all risk andresponsibility for any medical, dental, and health responsibilities. I assure JFOU
that I have adequate and appropriate health insurance to meet any and all needs
for payment of these services during the period of my study abroad. I understandthat I must join Japanese national health insurance, but that not all services arecovered under that health insurance.
・医療、歯と健康の責任：私の日本滞在期間中の医療、歯科治療およびそれにかかわる死亡や緊急帰国等に係るサービスについて桜美林大学は一切の責任を負わないことを理解する。桜美林大学は、それらの費用の支払いにおける法的な責任を負わないことを理解する。 私は、医療・歯科・健康に関わるあらゆるリスクと責任を自覚する。また、留学期間中は、これらのサービスに関わる支払いに対し、必要性すべてを満たす十分で適切な健康保険に加入していることを桜美林大学に保証する。日本の国民健康保険にも加入しなければならないこと、およびその健康保険がすべての医療サービスを補償するとは限らないことを理解する。
・医疗、牙科和健康方面的责任。我承认，JFOU不负责我在日本期间的任何医疗或
牙科需求或与医疗后送或死亡有关的服务。我明白，JFOU不会承担支付此类费用的法律责任。我同意，我将承担任何医疗、牙科和健康责任的所有风险和责任。我向JFOU保证，我有足够和适当的健康保险，以满足我在留学期间对这些服务的任何和所有支付需求。我明白，我必须加入日本国家健康保险，但并非所有服务都在该健康保险范围内。

・Consent to Emergency Treatment: I understand that on rare occasions a
medical or dental emergency may develop which necessitates the administrationof emergency medical care, dental care, hospitalization, or surgery. I hereby
authorize JFOU to secure any necessary treatment including the administration ofanesthetics and surgery. I also authorize JFOU to immediately contact my homecampus, which, by this agreement, has the authority to contact my parents.
・救急治療の承諾：医療、歯科などの緊急事態においては、まれに救急医療、歯科治療、入院または手術など統合的にメディカルケアを提供する体制構築が必要なことを私は理解する。私の怪我や緊急医療、歯科治療を必要とする病気において、桜美林大学が必要な治療が適切に行われるように（麻酔と手術の手続きを含む）管理する権利があること、また所属大学に直ちに連絡することを許可する。この同意書によって所属大学は私の両親に連絡する権限を付与される。
・对紧急治疗的同意。我明白，在极少数情况下，可能会出现医疗或牙科紧急情况，需要进行紧急医疗护理、牙科护理、住院或手术。我特此授权JFOU确保任何必要的治疗，包括麻醉剂和手术的实施。我还授权JFOU立即与我的母校联系，根据本协议，母校有权联系我的父母。

・Contagious Diseases: I understand that if I am infected with or come in contact
with someone who is infected with a contagious disease like, but not limited to,tuberculosis that I may be asked to leave the country immediately and may not beallowed to continue the study abroad program. For certain contagious diseases
like tuberculosis, the city health department must be notified. If that is the case, Iagree to follow all directions from the health department.
・伝染病：結核などの伝染病に感染したり、伝染病感染者と接触したり、留学プログラムの継続を許可することが困難となる場合、直ちに離脱を余儀なくされることがあることを理解する。結核のような特定の伝染病の場合、地域の保健所に通告しなければならない。そのような場合には、保健所によるすべての指示に従うことに同意する。
・ 传染性疾病。我明白，如果我感染了传染病，或与感染了传染病的人接触，如但不限于肺结核，我可能会被要求立即离开该国，并可能不被允许继续参加留学计划。对于某些传染病如肺结核，必须通知城市卫生部门。如果是这种情况，我同意遵循卫生部门的所有指示。

・Authorization for Use or Disclosure of Protected Health Information: I authorize
any medical or mental health provider I have consulted in my home country andany I might consult in Japan to use and disclose the protected health information
described hereinafter to JFOU, and authorize JFOU to share said information withObirin Gakuen Foundation and my home institution should JFOU deem itnecessary. I authorize the release of my complete health records (includingrecords relating to mental healthcare, communicable disease, HIV or AIDS, andtreatment of alcohol or drug abuse) for the last five years and during my stay inJapan. This authorization is valid from my application to the Study Abroad
Program until I return to my home country. Should two or more individuals atJFOU in consultation with my home institution deem it necessary for my physicalor mental wellbeing, I authorize them to take whatever steps are necessary toinsure my physical or mental wellbeing including my return to my home country.
・保護された医療情報の開示及び利用許可： 私は、本国で受診した医療機関、心療内科、および日本国内の同様の機関が、下記に定めた医療に関する個人情報を桜美林大学に開示し、利用することを承諾する。また桜美林大学が必要と判断した場合、当該情報を桜美林学園アメリカ財団および私の所属大学に開示することを許可する。私は

過去5年間および日本滞在中にかかる自身のすべての医療に関する個人情報（メンタルヘルスに関する情報、感染症・HIV・AIDS・薬物やアルコール依存に関する情報を含む）を開示することを許可する。この許可は、当該留学プログラムへ申請した時点から有効とし、当該プログラムを終了して帰国するまで継続するものとする。桜美林大学の2名以上のスタッフと所属大学が協議したうえ、私の身体及び精神的な健康を確保するために必要と判断された場合、かかる関係者が帰国も含めた必要とされるあらゆる措置をとることを許可する。
・使用或披露受保护健康信息的授权。我授权我在本国咨询过的任何医疗或精神保健提供者以及我在日本可能咨询的任何医疗或精神保健提供者使用并向JFOU披露
下文所述的受保护健康信息，并授权JFOU在JFOU认为必要时与奥比林学园基金会
和我所在的机构分享上述信息。我授权公布我过去五年和在日本逗留期间的完整健康记录（包括与精神保健、传染病、艾滋病毒或艾滋病以及酗酒或吸毒治疗有关的记录）。本授权书从我申请出国留学项目开始生效，直到我回国。如果JFOU的两
个或更多的人与我的母校协商后认为对我的身体或精神健康有必要，我授权他们采取任何必要的措施来确保我的身体或精神健康，包括我返回我的国家。

・Academic Responsibilities: I acknowledge that I am participating in this programfor academic purposes. Failure to attend classes regularly, for whatever reason, iscause for immediate dismissal without refund. I understand that JFOU has aresponsibility to report to the Immigration Bureau in the event that I don`t regularlyattend classes and/or breach school terms, which may ultimately result in the lossof my student visa.
・学業責任：私は学業目的のためにこのプログラムに参加していることを承認する。いかなる理由でも定期的に授業に出席することを怠った場合、プログラム参加継続を拒否され、桜美林大学は、私を在留資格の取り消し対象として入国管理局へ通告、また私を本国に送還する権利があることを理解する。離脱の際、納入済みの費用の返金はされないことを理解する。
・学术责任。我承认我是出于学术目的参加这个项目。无论出于何种原因，如果不定期上课，将被立即开除，并不予退款。我明白，如果我不定期上课和/或违反学校规定，JFOU有责任向移民局报告，这可能最终导致我失去学生签证。

・Travel: I acknowledge that when I voluntarily extend travel plans or travel awayfrom the JFOU campus, that I am not associated with the program in any way,and I agree to accept any and all risks associated with such travel.
・旅行：個人の旅行計画によりプログラムとは関係なく、桜美林大学のキャンパスから離れて旅行をする場合、起こりうるすべてのリスクを自己で負うことに同意する。

・旅行：我承认，当我自愿延长旅行计划或离开JFOU校园旅行时，我与本项目没有任何关系，我同意接受与这种旅行有关的任何和所有风险。

・Media Permission: While participating in activities, classes, and student life at J.
F. Oberlin, media representatives of J. F. Oberlin and others at the university may
photograph, interview, or videotape me for use in publications, television reports,public presentations, and websites. Photographs may be of groups of students orindividuals, and my name may be used. With this form, I give permission for J. F.
Oberlin University and related organizations to photograph or videotape me foruse on webpages and other publications.
・広報の許可：桜美林大学の活動参加中および授業中、または学生生活において、桜美林学園の広報部が、出版物やテレビ報道、公開発表、ウェブサイトなどで使用するために、留学生インタビューや写真撮影、ビデオ録画などを依頼することがある。写真はグループまたは、個人で写る場合があり、個人の名前が表記されることもある。桜美林
大学及び関係機関が、ウェブページやその他出版物で使用する際に、私の写真撮影やビデオ録画を使用することを許可する。
・媒体许可：在参加JFOU的活动、课程和学生生JFOU的媒体代表和大学里的其他人
可以对我进行拍照、采访或录像，以便在出版物、电视报道、公开演讲和网站上使用。照片可以是学生群体或个人，我的名字可能会被使用。通过此表，我允许JFOU和相关组织对我进行拍照或录像，以便在网页和其他出版物上使用。

・Assumption of Risk: I understand that there are risks associated with any Study
Abroad program, such as physical and/or psychological injury, pain, suffering,illness, disfigurement, temporary or permanent disability, death or economic loss.
These injuries or outcomes may arise from my own or other’s actions, inactions,or negligence. I acknowledge that JFOU assumes no liability for damage, injury,
and death, which may occur; I assume all risks of my participation, whether
known or unknown to me.
・危険の引受け：いかなる留学プログラムにおいても、身体的および／または精神的な障害、痛み、苦痛、病気、傷、もしくは一時的または永久的な障害、死亡または経済的損失などの危険が伴うことを理解する。こうした結果は、自分もしくは他人の行動、怠慢および無知によって生ずるものである。桜美林大学は、損害や怪我、死亡などに対する一切の責任を負わないことを承認する。また既知か、未知かにかかわらず、プログラム参加中に起こり得るすべての危機に対する責任が自身に帰することを理解する。
・风险承担：我明白任何出国留学项目都存在风险，如身体和/或心理伤害、疼痛、痛苦、疾病、毁容、暂时或永久残疾、死亡或经济损失。这些伤害或结果可能是由
于我自己或其他人的行为、不行为或疏忽造成的。我承认，JFOU对可能发生的损害、伤害和死亡不承担任何责任；我承担我参与的所有风险，无论我是否知道。

・Liability: JFOU reserves the right to remove me from the program should JFOU
determine that my actions, conduct or behavior impede, disrupt, or obstruct theprogram in any way, subject JFOU to risk of liability, or jeopardize my health orsafety or that of other program participants. I am responsible for any damages or
injuries to persons or property that may result from my negligent or intentional
acts or failure to act. I shall defend, hold harmless, and indemnify JFOU from andagainst any and all claims, actions, judgments, damages, liabilities, and expenses
arising from such negligent or intentional acts or failure to act. This is a legal andbinding agreement which, when signed, will permanently limit my ability torecover from JFOU for injuries or losses I may cause or sustain as a result ofparticipation in on-campus or off-campus activities.
・責任：私の行動や行為、ふるまいが私自身及びプログラム参加者の健康、安全を脅かし、桜美林大学の責任を危機にさらし、プログラムの進行を妨げ、混乱、妨害を引き起こすと見なされた場合、私のプログラム参加継続を拒否する権利を保持する。私の怠慢や不作為、また意図的な行為が起因する対人、対物への損害や傷害に対し、いかなる場合でも自身で責任を取る。そして怠慢、失策、意図的な行為から生じるクレーム・訴訟・判決・損害賠償・負債と費用から桜美林大学の責任を保障し、免責とすることを承認する。署名をもってこの文書は法的拘束力のある同意書となり、学生の学内または学外活動参加の結果引き起こされ、また継続し得る傷害や損失に対して、桜美林大学からの補償を永久的に制限する。
・责任：如果JFOU认定我的行动、行为或举止以任何方式妨碍、破坏或阻挠项目，使JFOU面临责任风险，或危及我或其他项目参与者的健康或安全，JFOU有权将我从项目中剔除。我对因我的疏忽或故意行为或不行为而可能造成的任何人员或财产的损害或伤害负责。我将为JFOU辩护，使其免受伤害，并赔偿因这种疏忽或故意行为或不行为而引起的任何和所有索赔、诉讼、判决、损害、责任和费用。这是一
份具有法律约束力的协议，一经签署，将永久限制我因参与校内或校外活动而可能造成的伤害或损失向JFOU追偿的能力。

・Confidentiality Waiver:I understand that JFOU administrative offices, especially but not limited to theInternational Center, Student Services, and Academic Records can discuss myconduct, history, medical and academic records while in Japan, and any related
issues or concerns with my home institution and with Obirin Gakuen Foundationof America.
・機密保持放棄：
桜美林大学の各部署、とりわけ学生や教務支援に関わる部署が私の行動履歴や日本滞在中の医療記録または問題、懸念事項を私の本国所属機関及び桜美林学園アメリカ財団と討議することを理解する。

・放弃保密性：
我明白JFOU的行政办公室，特别是但不限于国际中心、学生服务部和学术记录部，可以讨论我在日本期间的行为、历史、医疗和学术记录，以及与我的母校和美国
Obirin Gakuen基金会的任何相关问题或担忧。

・Voluntary or Involuntary Withdrawal from the Program: I acknowledge that return
passage and all other expenses occasioned by my voluntary or involuntary
withdrawal from the Study Abroad Program shall be my sole and exclusive
financial responsibility.
・任意、非任意による退去：私の任意、非任意による離脱によって発生する帰航とその他、全ての出費を自己負担とし、財政的な責任を取ることを理解する。
・自愿或非自愿退出本项目：我承认，因我自愿或非自愿退出留学项目而产生的回程旅费和所有其他费用将由我独自承担。