居宅介護支援重要事項説明書
1 事業所者
事 業 者 名 称株式会社エクセルシオール・ジャパン
代 表 者 名代表取締役 作田 雄太

事 業 所 所 在 地千葉県船橋市金堀町 582-1（連絡先及び電話番号等）電話番号 ０４７―４５７―８５１１
業務の内容

有料老人ホームの経営、介護保険法に基づく居宅サービス事業等

2 事業所の概要
事業所名

株式会社エクセルシオール・ジャパン
エクセルシオール湘南台ケアサービス

所 在 地〒２５２－０８０５
神奈川県藤沢市円行２－８－３

事業者指定番号
管理者・連絡先藤沢市

１４７２２０３４２９ 号

管理者名

古賀 奈津子電話

０４６６－４１－２４８０

FAX

０４６６－４１－２４８２

サービス提供地域

神奈川県藤沢市

併設サービス

訪問介護 訪問看護

3 事業所の職員体制等

4職 種人 員

管 理 者

１名（兼務）

介護支援専門員

1名以上 (常勤 １名以上、内管理者兼務1名含む 非常勤１名以上)サービス提供時間
区 分

月～金

祝祭日

土・日

提供時間

9：00 ～ 17：30

9：00 ～ 17：30

休業日（注）年末年始（12/31～1/3）は「休業日」の扱いとなります。
5 事業の目的
多様化する高齢社会のニーズに的確に対応して、利用者様の意思及び人格を尊重した上で利用者の状況に応じた適切な居宅介護支援事業を提供する事を目的とします。
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6 当事業所のサービス方針(1） 利用者が要介護状態になった場合でも、その利用者の有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、適切なサービスが総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。
(2) 居宅介護支援を行うに当たっては、介護保険等関連情報を活用し、事業所内でＰＤＣＡサイクルを構築、推進することにより、提供するサービスの質の向上に努めます。
（3） 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者自身の選択に基づき提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の業者に偏ることがないよう、公平かつ中立に実施します。
（4） 事業の実施にあたっては、関係市町村、老人福祉法に規定する在宅老人介護支援センター、地域包括支援センター、他の指定介護支援事業者、介護保険施設、病院等との連携に努めます。
（5） 利用者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業について複数の紹介を求めること、当事業をケアプランに位置付けた理由を求めることができ、それに対して紹介、説明をします。
（６） 前６月間に当事業所が作成した居宅サービス計画の総数のうち、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合、及び位置付けられた回数のうちに同一の居宅サービス事業所によって提供された割合を文書にて理解を得るよう説明します。
(７) 医療と介護の連携強化にて医療系サービス利用時に主治医にケアプランの交付と利用者の口腔・服薬状況・心身の状態等について必要な情報を伝達します。また、利用者が入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供することができるように配慮します。
7

居宅介護支援申込からサービス提供までの流れ
付属別紙２ 「サービス提供の標準的な流れ」9ページ参照

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利用料金
付属用紙１「費用について」6から8ページ参照

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利用者の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員は利用者の状況把握などのため、少なくとも 1 月に 1 回は訪問します。
※ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。

10 居宅介護支援の提供にあたって(1) 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。
（2）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。
（3）利用者から介護支援専門員の交替
介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適切と認められる事情その他交替希望の理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることが2

できます。
（4）事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。また、利用者、ご家族が事業者や介護支援専門員に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合があります。
(5) 利用者の入院時は、入院先医療機関に担当ケアマネジャーの氏名等を伝えるようにお願いします。
11 身分証携行義務
居宅介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
12 事故時の発生
利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
13 虐待の防止について（1）事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、委員会の開催又は参加、指針の整備、従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施していきます。
（2）利用者及び事業所等から連絡・通報を受けた際に、適切に対応するための体制整備を行います。市
町村、地域包括支援センター、警察等との虐待等における通報先との連携・協力に努めます。
（3）成年後見制度の利用を支援します。
14 感染症予防やまん延防止について
事業者は、感染症の発生及びまん延等に関する取り組みの徹底を図るために、委員会の開催又は参加指針の整備、研修の実施、訓練の実施等に取り組みます。
15 雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保
男女雇用機会均等法におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえつつ、従業者に対するハラスメント指針の周知、啓発、従業者からの相談に応じ、適切に対処するための体制の整備、その他ハラスメント防止のための措置を講ずるなど、対策に取り組みます。
16 業務継続計画（BCP）の策定等
感染症や非常災害が発生した場合において、業務を継続的に実施、再開するための計画を策定し、必要な研修及び訓練を定期的に開催します。

3

17

研修について事業者は従業員の質的向上を図るため、採用時（採用 1 ヵ月以内）及び年 1 回以上（外部研修参加も含む）の研修の機会を設けるものとし、業務体制の整備に努力します。

18 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
① 利 用 者 及 び ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をその家族にする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏関する秘密らしません。の 保 持 に つ ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においてもいて継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によ② 個人情報の保護についてるものの他、電磁的記録を含む。）については、管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)④ 「利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合」には個人情報の取り扱いの範囲を超えて利用する場合があります。

419 相談窓口、苦情対応○ サービスに関する相談や苦情については、次の窓口にご連絡願います。
苦情相談窓口電話番号

０４６６－４１－２４８０

fax番号

０４６６－４１－２４８２

担当者

古賀 奈津子○ 公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
市町村介護保険相談窓口

所在地

藤沢市朝日町１－１

藤沢市介護保険課

電話番号

０４６６－５０－８２７０

対応時間

平日８時３０分～１７時

神奈川県国民健康保険

所在地

横浜市西区楠町２７－１

団体連合会（国保連）

電話番号０４５-３２９-３４４７

介護苦情相談課

利用時間

平日８時３０分～１７時１５分【 説明確認欄 】
年月日

居宅介護支援契約の締結にあたり、上記により重要事項を説明し交付しました。
事業者

事業者名 エクセルシオール湘南台ケアサービス
説明者

印

居宅介護支援契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受け内容に同意し交付を受けました。
利用者

氏 名

印

代理人又は立会人
氏 名

5印

（付属別紙1）費用について（1）要介護または要支援認定を受けられた方は、法定代理受領サービスの場合は介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし保険料の滞納により法定代理受領が出来なくなった場合は、記のサービス料金の全額をいったんお支払い頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと全額払戻を受けられます。
（計算方法：地域別単価上乗せ割合あり、藤沢市・4級地 10.84 単位数×10.84 が金額となります。）※基本報酬
居宅介護支援費Ⅰ
要介護度区分
要介護１・２

要介護３～５

取扱い件数区分
介護支援専門員１人当りの利用 居宅介護支援費ⅰ者の数が 40 人未満の場合居宅介護支援費ⅰ

1,086 単位/月

1,411 単位/月

11,772 円/月

15,295 円/月

介護支援専門員１人当りの利用 居宅介護支援費ⅱ

居宅介護支援費ⅱ

者数が 40 人以上 60 人未満の場

544 単位/月704 単位/月合5,896 円/月

7,631 円/月

介護支援専門員１人当りの利用 居宅介護支援費ⅲ
者数が 60 人以上の場合

居宅介護支援費ⅲ

326 単位/月422 単位/月3,533 円/月4,577 円/月

居宅介護支援費Ⅱ（情報通信機器の活用又は事務職員の配置を行っている場合）
要介護度区分
要介護１・２

要介護３～５

取扱い件数区分
介護支援専門員１人に当り利用 居宅介護支援費ⅰ者の数が 45 人未満の場合居宅介護支援費ⅰ

1,086 単位/月

1,411 単位/月

11,772 円/月

15,295 円/月

介護支援専門員１人当りの利用 居宅介護支援費ⅱ

居宅介護支援費ⅱ

者数が 45 人以上 50 人未満の場

527 単位/月

683 単位/月合5,712 円/月7,403 円/月

介護支援専門員１人当りの利用 居宅介護支援費ⅲ
者数が 60 以上の場合

居宅介護支援費ⅲ

316 単位/月
3,425 円/月

410 単位/月4,444 円/月※同一建物に居住する利用者へのケアマネジメント ・・・所定単位数の 95％を算定

6（2）交通費
通常のサービス提供地域を越える地域に訪問・出張する必要がある場合には、交通費は公共交通機関を利用した場合はその実費の支払いが必要となります。自動車を使用した場合の交通費は、通常のサービス提供実施地域を超えたところから、片道5km未満 200円、片道5km以上10km未満 400円 、片道10ｋｍ以上5kmまで毎に 400円に加えて200円の支払いが必要となります。
利用料の支払いは、指定口座振り込みを指定期日までにお願いします。
(3)加算を算定した場合
加
特当事
業所
では算
定していません

算定 事

業 所 加算（ Ⅰ）
特単 位算 定 回 数519 単位/月
質の高いケアマネジメントを実施している事

定 事

業 所 加算421 単位/月 業所を積極的に評価する観点から、人材の（ Ⅱ）確保や、サービス提供に関する定期的な会

特 定 事 業 所 加 算 （ Ⅲ）
特 定 事 業 所 加 算 （ A）

323 単位/月 議を実施しているなど、当事業所が厚生労働大臣の定める基準に適合する場合
114 単位/月特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを取得し、かつ退院・退所加算の算定に係る特定事業所医療介護連携加算

125 単位/月 医療機関との連携を年間 35 回以上行うとともにターミナルケアマネジメント加算を年 15回以上算定している事業所

新規に居宅サービス計画を作成する場合
要支援者が要介護認定を受けた場合に居初回加算

300 単位/回

宅サービス計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分以上変更された
場合に居宅サービス計画を作成する場合

要介
護度による区分なし

入 院 時 情 報 連 携 加 算 （ Ⅰ）

250 単位／回

病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を 3 日以内行った場合
病院又は診療所の職員に対して必要な情入 院 時 情 報 連 携 加 算 （ Ⅱ）

200 単位／回

報提供を７日以内に行った場合
病院または診療所で医師又は歯科医師の診察を受ける時に同席し、医師等に必要な通 院 時 情 報 連 携 加 算

50 単位/月 1 回

情報提供を行うとともに、医師等から必要な情報等の提供を受け、居宅サービス計画に記録した場合

7

退院、又は退所に当たって医療機関や介護保険施設等の職員と面談し情報提供を受けた上で居宅サービス計画書を作成し、居宅サカカンファレンス参加なし 連携1回 ４５０単位
退院・退所

加算ービス等の利用による調整を行った場合

連携2回 ６００単位

連携 3 回は退院・退所のカンファレンスに参カンファレンス参加あり 連携1回 ６００単位

加して情報提供を受け、居宅サービス計画を連携2回 ７５０単位作成し、居宅サービス等の利用による調整を

連携3回 ９００単位行った場合。退院・退所カンファレンスに際し、福祉用具貸与が見込まれる場合は、必要に応じて、福祉用具専門相談員や居宅サービスを提供する作業療法士等が参加する。
病院又は診療所の求めによって、病院又は診療所の医師等と共に利用者の居宅を緊急時等居宅カンファレンス加算

200 単位/回 訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場
合利用者又はその家族の同意を得た上で、死亡日、死亡日の前の 14 日以内に 2 日以上在宅を訪問し、24 時間連絡できる体制を確保して、心身の状況等を記録し、主治ターミナルケアマネジメント加算

400 単位 医、及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業所に提供した場合（人生の最終段階のおける医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン等の内容に沿った取り組みを行う。）（４）看取り期におけるサービス利用に至らなかった場合
病院等から退院、退所する者等であって、医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した利用者については、当該利用者についてモニタリング等の必要なケアマネジメントを行い、給付管理票の作成など請求にあたって必要な書類の整備を行っている場合は、居宅介護支援の基本報酬の算定を行う。

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(付属別紙 2) サービス提供の標準的な流れ

居宅サービス計画作成等サービス利用申込み（介護保険被保険者証の原本を確認致します。）
事業所者、事業所の概要、居宅サービス計画作成の手順、 サービスの内容に関して重要な説明を行います。

居宅サービス計画等に関する契約締結※利用者は市役所（市区町村役所窓口）へ【居宅サービス計画作成依頼届出書】の提出を行っていただきます。（提出代行可能）

ケアマネジャーがお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します

地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただきます。利
用者が訪問看護等医療系サービスの利用を希望する場合は、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。

居宅サービス計画の原案を作成します

サービス提供事業者等とサービス利用の調整を行い、サービス担当者会議を実施します。サービス担当者会議で合意を得た、居宅サービス計画の内容を説明して、同意を得て交付します。※サービス担当者会議は別に同意を得た場合は、テレビ電話装置等を活用します。

居宅サービス計画に沿って、サービス利用票、サービス提供票の作成を行います◆ サ ー ビ ス 利 用 ◆

利用者と少なくとも月に 1 回面談し、必要に応じてご家族等と連絡を取り、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います（テレビ電話装置や情報通信機器を活用した場合は訪問面談は２ケ月に１回）

毎月の給付管理票の作成を行い、国民健康保険団体連合会に提出します

利用者の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います。

（2）利用料及びその他の費用
居宅サービス計画の変更を希望される場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います。

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