大学・地域共創プラットフォーム香川
産学官共創チャレンジ支援補助金交付要綱
（趣旨）
第１条

この要綱は、香川県（以下「県」という。）が実施する香川県産学官共創チャレンジ支援補助金の対象事業に交付する補助金を財源とする大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金（以下「補助金」という。）を交付することについて、必要な事項を定めるものとする。
（交付の目的）第２条

大学・地域共創プラットフォーム香川（以下「ＰＦ」という。）は、産学官の各主体が連携・共創して地域課題の解決に挑戦し、地域の社会経済を支える人材の育成・定着及び人材が活躍する場の形成を図ることを目的として、第３条第２項に規定する補助事業者が実施する事業に対し、予算の範囲内で補助金を交付するものとする。
（補助事業者等）
第３条

補助金の交付の対象は、別に定めるＰＦの構成員又はＰＦの構成員に属する団体・企業等とする。
２

補助事業者は、第４条第１項に規定する補助事業の実施に責任を持つ者として、前項で規定する者から１者を定めるものとする。
（補助事業）

第４条

補助金の交付の対象となる事業（以下「補助事業」という。）は、次の要件をすべて満たすものとする。
(１)第２条に規定する目的で行う事業であること。
(２)産学官の各主体が連携・共創する事業であること。
(３)県内大学、短大及び高専（以下「県内大学等」）という。）又は県内大学等が認めた県内大学等の関係者が参画する事業であること。
２

前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する事業は、補助事業から除外するものとする。
(１)特定の法人及び個人の利益を追求するための事業(２)宗教的活動及び政治的活動を目的とした事業(３)公序良俗に反する事業(４)施設等の整備、備品等の取得又は移動（旅行・出張等）を主な目的とする事業(５)本補助金以外に国又は県からの補助や委託等を受ける事業(６)その他、事業の目的、公益性、公平性などの観点から補助金の活用が相応しくない事業（補助事業期間）

第５条

補助事業期間は、ＰＦが第 12 条の規定による交付の決定を行った日から補助事業が完了した日又は当該年度の２月 28 日のいずれか早い日までとする。

-1-

（補助対象経費）
第６条

第４条に規定する補助事業の対象となる経費（以下「補助対象経費」という。）は、補助事業の実施に直接的に要する経費とし、別表に掲げるものとする。
（補助率等）
第７条
２

補助事業に係る補助率は、前条に規定する補助対象経費の 10 分の 10 以内とする。

補助金の額に千円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。
（補助金の額）

第８条

補助金の額は、県が認めた額とする。

（事業計画書の提出）
第９条

補助金の交付を受けようとする者は、ＰＦが別に定める期日までに、事業計画書（様式第１号）をＰＦに提出しなければならない。
なお、異なる内容の事業を複数計画する場合は、それぞれを１件の事業（以下「個別事業」という。）とし、個別事業ごとに事業計画書を作成することとする。
２

ＰＦは、補助金の交付を受けようとする者から事業計画書を受理し、県が定める香川県産学官共創チャレンジ支援補助金交付要綱（以下「県要綱」という。）の基準に適合している事業と認めたときは、県に対して事業計画書の提出を行うものとする。
（補助金の額の内示）

第 10 条ＰＦは、県から補助金の額の内示の通知を受けたときは、事業計画書の提出をした者に対し、補助金の額の内示の通知をするものとする。
２

ＰＦは、前項の通知に際して、事業計画の変更の指示をすることができる。
（交付の申請）第 11 条

前条第１項に規定する補助金の額の内示の通知を受けた者（以下「申請者」という。）

は、ＰＦが別に定める期日までに、補助金交付申請書（様式第２号）をＰＦに提出しなければならない。
２

申請者は、前項に規定する補助金の交付の申請をするに当たって、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助対象経費に占める補助金の割合を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）に相当する額を減額して申請しなければならない。ただし、補助金の交付の申請時において当該消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りではない。
（交付の決定）第 12 条ＰＦは、県から県要綱第 10 条第１項の通知を受けたときは、速やかに補助金の交付の決定（以下「交付決定」という。）を行い、申請者に対し、通知するものとする。
２

ＰＦは、前項の交付決定を行うに当たっては、前条第２項の規定により補助金に係る消費-2-

税等仕入控除税額に相当する額を減額して補助金の交付の申請がなされたものについては、これを審査し、適当と認めたときは、当該消費税等仕入控除税額に相当する額を減額するものとする。
３

ＰＦは、第１項の通知に際して必要な条件を付することができる。
（交付決定をしない場合）

第 13 条ＰＦは、前条の規定にかかわらず、申請者が、次の各号のいずれかに該当することが判明したときは、ＰＦが別に定める場合を除き、補助金の交付の決定をしないものとする。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２）暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者（交付決定前の事前着手）
第 14 条

第４条第１項に規定する補助事業の着手は、原則として第 12 条第１項の規定による交付決定の通知に基づき行わなければならない。
２

前項の規定にかかわらず、交付決定前に補助事業に着手する補助事業者は、交付決定前着手届（様式第３号）をＰＦに提出し、ＰＦは第９条第２項に定める事業計画書を提出したものについて、県に県要綱様式第３号を提出するものとする。この場合において、交付決定前に着手しなければならない事由があると認めて県が県要綱第 11 条に基づき同要綱様式第３号を受理した場合、補助事業者は受理された日から事業に着手することができるものとする。

３

前項に規定する着手届を提出し県に受理された 者は、交付決定を受けるまでの期間に生じたあらゆる損失等を自らの責任とすることを了知した上で事業に着手するものとする。
（補助事業の内容等の変更）
第 15 条

第 12 条第１項の交付決定の通知を受けた補助事業者は、次の各号に該当するときは、あらかじめ補助事業変更承認申請書（様式第４号）をＰＦに提出し、その承認を受けなければならない。
（１）補助事業の主たる内容を変更しようとするとき（２）個別事業において、補助事業に要する経費の合計額の２０％を超えて変更する場合
２

ＰＦは、前項の申請については、県の承認が得られた場合に限り当該変更を承認するものとする。また、ＰＦは、承認に当たっては、必要に応じ条件を付し、変更の指示をすることができる。
（補助事業の中止又は廃止）第 16 条

補助事業者は、補助事業を中止又は廃止しようとするときは、あらかじめ補助事業中止（廃止）承認申請書（様式第５号）をＰＦに提出し、その承認を受けなければならない。
２

ＰＦは、前項の申請については、県の承認が得られた場合に限り当該中止又は廃止を承認するものとする。

-3-

（実績報告）第 17 条

補助事業者は、補助事業が完了したとき又は前条の規定による承認を受けたときは、その日から起算して１０日を経過した日又は当該年度の３月１０日のいずれか早い日までに、補助事業実績報告書（様式第６号）をＰＦに提出しなければならない。
２

補助事業者は、前項に規定する実績報告書を提出するに当たり、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額に相当する額を減額して実績報告書をＰＦに提出しなければならない。
（額の確定）

第 18 条

補助金の額の確定は、県がＰＦに対して行う県要綱第 15 条に規定する額の確定通知に準じて行うものとする。
２

補助金の額の確定通知は、ＰＦが補助事業者に対して行うものとする。

３

ＰＦは、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずる。

４

ＰＦは、補助金の交付の申請時において補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかでないものについて、補助金の額の確定時において当該消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、その時において当該消費税等仕入控除税額に相当する額を減額するものとする。
（補助金の交付）

第 19 条ＰＦは、補助金の額の確定後において補助事業者に補助金を交付するものとする。ただし、補助金の交付の目的を達成するために特に必要があると認めるときは、概算払することができる。
２

補助事業者は、補助金の交付を受けようとするときは、補助金交付（概算払）請求書（様式第７号）をＰＦに提出しなければならない。
（消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）

第 20 条

補助事業者は、補助金の交付の申請時において補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかでないものについて、補助事業完了後に消費税及び地方消費税の申告により当該消費税等仕入控除税額が確定した場合には、速やかに消費税等仕入控除税額確定報告書（様式第８号）をＰＦに提出しなければならない。
２

ＰＦは、前項の報告書の提出があった場合には、当該消費税等仕入控除税額に相当する額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。
（決定の取消し）第 21 条ＰＦは、補助事業者が次の各号のいずれかに該当すると認めたときは、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すことができる。
（１）補助金の交付決定の内容、これに付した条件その他この要綱又はこれに基づくＰＦの指示に違反したとき（２）虚偽申請等不適当な行為をした場合（３）第 13 条各号のいずれかに該当することが判明した場合（４）補助事業を実施しないとき、又は実施する意思が認められないとき（５）補助事業を中止し、継続して実施する見込がないとき-4-（６）補助金を補助の目的外に使用したとき
２

前項の規定は、補助事業について交付すべき補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。
（補助金の返還）

第 22 条ＰＦは、前条の規定により補助金の交付決定を取り消した場合において、補助事業の当該取消しに係る部分に関し、すでに補助金を交付しているときは、期限を定めて、その部分について交付した額の返還を命ずるものとする。

（財産の管理）第 23 条

補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意を持って管理し、補助金の目的に従って使用しなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等のうち、取得価格又は効用の増加価格の単価が 50 万円（税抜）を超える機械及び重要な器具等を処分しようとするときは、あらかじめＰＦの承認を受けなければならない。ただし、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年
大蔵省令第 15 号）に定める耐用年数を経過したものについては、この限りではない。

３ＰＦの承認を受けて取得財産等を処分することにより収入があった場合は、その収入の全部又は一部をＰＦに納付させることがある。

（補助金の経理）第 24 条

補助事業者は、補助事業に係る収入及び支出の状況を明らかにした帳簿書類を作成し、補助事業を完了し、又は廃止した年度の翌年度から起算して５年間これを保存しなければならない。
（その他）
第 25 条附

この要綱に定めるもののほか、必要な事項はＰＦが別に定める。
則

この要綱は、令和５年３月 23 日から施行する。
附

則

この要綱は、令和５年７月 27 日から施行する。
附

則

この要綱は、令和６年４月１日から施行する。

-5-

別表（第６条関係）
補助対象経費
人件費、報償費、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及び賃借料、備品購入費、外注費、その他県が必要と認めた経費-6-

（様式第１号）
第年号
月日

大学・地域共創プラットフォーム香川会長

殿提出者又は申請者

所在地団体名
代表者名

令和

年度

大学・地域共創プラットフォーム香川

産学官共創チャレンジ支援補助金事業計画書
令和年度大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金の交付を受けたいので、大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり事業計画書等を提出します。

記
１．補助事業名

２．補助事業の実施期間

令和年

３．補助事業の内容

別紙のとおり月

４．補助事業に要する経費（うち補助対象経費）-7-日～令和年月円（日円）

（様式第１号別紙）※事業計画書は個別事業毎に記載してください。
※必要に応じて、詳細は別紙として任意様式に記載し補足説明とすることも可能です。

事業

計画書

１．基本情報（１）事業No.

※ PF事 務 局 記 載 欄（２）事業名※別に定める補助対象事業分野表の該当する分野を記載してください。

（３）該当する分野（分野番号）（分野名）（４）補助事業者※間接補助事業者のうち代表者１者（団体及び団体の長）※（４）における事業責任者・担当者（所属）（５）事業責任者・担当者（責任者・職氏名）（担当者・職氏名）（ TEL）（ E-mail）（６）その他の参画団体等※部署名まで記載してください。

（ 大学等名）
担 当 者 （ 部 署 、 氏 名 、 TEL及 び E-mail）（ 経済団体等名）
担 当 者 （ 部 署 、 氏 名 、 TEL及 び E-mail）（ 自治体等名）
担 当 者 （ 部 署 、 氏 名 、 TEL及 び E-mail）（その他）-8-担 当 者 （ 部 署 、 氏 名 、 TEL及 び E-mail）

２．事業内容（１）経費（内訳は別紙収支予算書のとおり）
補助事業に要する経費（うち補助対象経費）円（円）（２）事業の背景・目的①現状（取り巻く状況等についてデータ等を用いて記載してください。）②課題（これまでの取組みや現状を分析したうえでの課題を記載してください。）③目的（３）事業内容等①実施内容（現状や課題を踏まえ人材の育成・定着及び人材が活躍する場の形成を図る観点からどのような取組みを行うのか、また、既存事業の拡充等を行う場合は、これまでの取組みとの違い等について、誰が、いつ、どこで、何を、どのようにするのか等を明確にしてわかりやすく記載してください。）-9-②産学官との連携内容（産学官の各主体とどのように連携しているかを具体的に記載してください。なお、計画ではなく、既に合意している内容を記載してください。）（ 大学等）
連携団体：
連携内容：
連携団体が事業に参画する目的：（ 経済団体等）
連携団体：
連携内容：
連携団体が事業に参画する目的：（ 自治体等）
連携団体：
連携内容：
連携団体が事業に参画する目的：（上記以外の参画団体がある場合）
連携団体：
連携内容：
連携団体が事業に参画する目的：③事業実施スケジュール
事業実施期間

令和年月日

～

令和年

月日（できる限り詳細に記載してください。）
実施

678910111212

内容

月月月月月月月月

月①
スケジュール②③④※スケジュールは別紙を作成して提出することもできます。

- 10 -

（４）実施・連携体制

補助事業者名

連携団体名

※事業分担

連携団体名

※事業分担

（５）事業計画のポイント※審査の際に重要な資料となりますので、下記の各観点から、事業計画の強みや長所について、分かりやすく記載してください。

①先駆性・新規性（他では見られない、又は、これまで一般に行われていない取組みであること等について記載してください。継続事業である場合は、既存の内容からの強化・改善点や追加点等を記載してください。）②波及性（他の事業者や地域への拡がり方及び還元方法、また、他事業者や他地域への横展開が期待できるか等について記載してください。）③その他特筆すべき事項（その他特筆すべき事項や PR する事項があれば記載してください。）- 11 -

（６）事業目標・効果（２．（２）で設定した課題に対応するものとして、目標を定量的・定性的に設定し成果検証・効果測定方法等について記載して下さい。）
目標：

成果検証・効果測定方法：（７）事業終了後の展望（財源や人材等の面で、補助期間終了後の事業の継続・発展（自立・自走等）の見込みについて記載してください。）- 12 -

（別紙）

令和
①

年度

収支予算書

収入（単位：円）
区分

金額

備考

ＰＦ補助金額
自己負担額
その他
事業費計
※ＰＦ補助金額欄は、交付申請の予定額を記載し、内示後はその額を記載してください。

②

支出（単位：円）

補助事業名

経費区分

〇〇事業

補助事業に要する経費

補助
対象経費

補助金
充当額

備考

人件費
報償費
旅費…
計

※経費区分は、補助金交付要綱第６条に定める区分により記載してください。
※備考欄には、支出の内容や積算内訳（単価、回数、人数）を具体的に記載してください。
※各補助事業の補助対象経費合計額に 1,000 円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てたうえで補助金充当額の合計欄に記載してください。

- 13 -

（様式第２号）
第年号
月日

大学・地域共創プラットフォーム香川会長

殿

申請者

所在地
団体名
代表者名

令和

年度

大学・地域共創プラットフォーム香川

産学官共創チャレンジ支援補助金交付申請書
令和年度大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金について、大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金交付要綱第 11 条の規定により下記のとおり申請します。

記

１

補助事業の目的及び内容

２

交付申請額

３

事業の実施期間別添事業計画書（様式第１号）のとおり

円

令和

年

- 14 -

月日～令和年月日（様式第３号）
第年号
月日

大学・地域共創プラットフォーム香川会長

殿
申請者

所在地
団体名
代表者名

令和

年度

大学・地域共創プラットフォーム香川

産学官共創チャレンジ支援補助金交付決定前着手届
下記事業について、大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金
交付要綱第 14 条の規定により、別記条件を了承の上、補助金交付決定前に着手したいので届け出ます。
記
１

事業名

２

補助事業に要する経費

３

届出日から交付決定までの期間に着手したい内容

４

事前着手年月日・事業完了予定年月日

金円※補助事業者が希望する日

５

届出日から交付決定までの期間に事業着手を必要とする理由

別記条件
１

補助金の交付決定を受けるまでの期間内に、天災地変等の事由によって実施した事業に損失を生じた場合、これらの損失は、補助事業者が負担すること。

２

補助金の交付の決定通知を受けた補助金額が、交付申請額又は交付申請予定額に達しない場合においても異議がないこと。

３

当該事業については、着手から補助金交付決定を受けるまでの期間においては、計画変更は行わないこと。

４

事前着手年月日については、当該年度の４月１日から交付決定日までのいずれかの日とする。
- 15 -

（様式第４号）
第年号
月日

大学・地域共創プラットフォーム香川会長

殿

申請者

所在地
団体名
代表者名

令和年度大学・地域共創プラットフォーム香川

産学官共創チャレンジ支援補助金補助事業変更承認申請書
令和年

月日付け第号で交付決定通知のあった標記事業の内容を次のとおり変更したいので、大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金交付
要綱第 15 条の規定により下記のとおり申請します。

記
１

変更の理由

２

変更の内容
変更前

３

変更後

添付書類

※補助金交付申請書の添付書類のうち、内容が変更となるものについて、変更部分を明記して添付すること。
※収支予算書に変更がある場合は、（別紙）収支予算書（変更の内容）を添付すること。

- 16 -

（別紙）

令和
①

年度

収支予算書（変更の内容）

収入（単位：円）
金額

区分

変更前

備考

変更後

ＰＦ補助金額
自己負担額
その他
事業費計

②

支出（単位：円）
補助事業名

経費区分

○○事業補助事業に要する経費
変更前

変更後

増減

補助対象経費
変更前

変更後

人件費
報償費
旅費…
計

※経費区分は、補助金交付要綱第６条に定める区分により記載してください。

- 17 -

増減

内容・積算内訳

（様式第５号）
第年号
月日

大学・地域共創プラットフォーム香川会長

殿

申請者

所在地
団体名
代表者名

令和

年度

大学・地域共創プラットフォーム香川

産学官共創チャレンジ支援補助金補助事業中止（廃止）承認申請書
令和

年

月日付け

第号で交付決定通知のあった補助事業を中止（廃止）した

いので、大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金交付要綱第 16条の規定により下記のとおり申請します。

記１

中止（廃止）の理由

２

中止の期間（廃止日）- 18 -

（様式第６号）
第年号
月日

大学・地域共創プラットフォーム香川会長

殿

所在地
団体名
代表者名

令和

年度

大学・地域共創プラットフォーム香川

産学官共創チャレンジ支援補助金補助事業実績報告書
令和

年

月日付け

第号で交付決定（変更承認）通知のあった補助事業を完了したので、大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金交付要綱第17 条の規定により下記のとおり報告します。

記１

補助金交付決定（変更承認）額円

２

補助金精算額円

３

補助事業完了年月日

令和年月日（添付書類）
補助事業実施報告書

別紙１のとおり

収支精算書

別紙２のとおり支払明細書

別紙３のとおり※概算払を受けているときは、「概算払年月日及び金額」を記載すること。
※別紙１、３は個別事業ごとに作成してください。

- 19 -

（別紙１）※実施報告書は個別事業毎に記載してください。

補助事業実施報告書（１）事業No.

※ PF事 務 局 記 載 欄（２）事業名※別に定める補助対象事業分野表の該当する分野を記載してください。

（３）該当する分野（分野番号）（分野名）（４）補助事業者※間接補助事業者のうち代表者１者（団体及び団体の長）※（４）における事業責任者・担当者（所属）（５）事業責任者
・担当者（責任者・職氏名）（担当者・職氏名）（ TEL）（ E-mail）（６）その他の参画団体等※部署名まで記載してください。

（ 大学等名）
担 当 者 （ 部 署 、 氏 名 、 TEL及 び E-mail）（ 経済団体等名）
担 当 者 （ 部 署 、 氏 名 、 TEL及 び E-mail）（ 自治体等名）
担 当 者 （ 部 署 、 氏 名 、 TEL及 び E-mail）（その他）
担 当 者 （ 部 署 、 氏 名 、 TEL及 び E-mail）- 20 -

１

実施事業の概要※必要に応じて図、写真を用いること

２

実施・連携体制

補助事業者名

連携団体名

※事業分担

連携団体名

※事業分担

３

本事業により得られた成果の概要（事業計画で設定した課題解決に向けた進捗などを記載）

４

事業の評価（事業計画で設定した目標、成果検証・効果測定方法を活用して記載）

５

今後の課題と対応※写真、成果品等事業の実施がわかる書類を添付してください。
※「２実施・連携体制」などは、「別紙のとおり」等記載し、図等を添付いただくのでも構いません。

- 21 -

（別紙２）

令和
①

年度

収支精算書

収入（単位：円）
区分

金額

備考

ＰＦ補助金額
自己負担額
その他
事業費計
※金額欄は、精算額を記載してください。

②

支出（単位：円）

補助事業名

経費区分

〇〇事業

補助事業に要した経費

補助
対象経費

補助金
充当額

人件費
報償費
旅費
…
計

※経費区分は、補助金交付要綱第６条に定める区分により記載してください。
※備考欄には、支出の内容を具体的に記載してください。

- 22 -

備考

※個別事業ごとに作成してください。
（別紙３） ［事業No.及び事業名］ 支払明細書
１．支払明細書
番号

科目

年月日

内容・摘要

金額（円）

備考

123456789101112131415161718192021222324合計※１※２※３※４※５※６※７

収支精算書に添付してください。
行が不足する場合は、追加してください。
「科目」欄には、支出内容に応じ、下記２の科目名の区分により記載してください。
「年月日」欄には、支出年月日を記載してください。
「内容・摘要」欄は、支出内容がわかるよう具体的に記載してください。
「合計」欄は、収支精算書の「合計」欄と一致しているか確認してください。
本票に支払いが確認できる資料（領収書の写し等）を番号順に添付してください。
補助対象外経費については、支払いが確認できる資料の添付は不要です。

２．科目ごとの計
区分 科目名

金額（円）

備考

人件費
報償費
補助
対
象
経費

旅費
需用費（消耗品費、印刷製本費、燃料費等）
役務費（通信運搬費、広告料、保険料、手数料等）
委託料
使用料及び賃借料
備品購入費
外注費
その他経費
0

補助対象経費小計
補助対象外経費
合計※１ 上記１で記載している科目ごとの小計を記載してください。
※２ 「合計」欄は、収支精算書の「合計」欄と一致しているか確認してください。

- 23 -0（様式第７号）
令和

年度

大学・地域共創プラットフォーム香川

産学官共創チャレンジ支援補助金交付（概算払）請求書
年月日

大学・地域共創プラットフォーム香川会長

殿
所在地
団体名
代表者名

令和

年

月日付け

第号で額の確定（交付決定（変更承認））通知のあった大学・地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金について、大学・地域共創プラッ
トフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金交付要綱第 19 条の規定により、交付（概算払）されるよう請求します。
請内訳

求額金円

交付決定（変更承認）額

金円

確額金円

既 受 領 額金円

今回請求額

金円

残金円

定額

支払の方法

口座振替払

金融機関名

銀行

預金種目
口座番号
口座名義（フリガナ）

【連絡先】
所属名：
責任者職氏名：
担当者職氏名：TEL：
メールアドレス：- 24 -支店

（様式第８号）第年号
月日

大学・地域共創プラットフォーム香川会長

殿

所在地
団体名
代表者名

令和

年度

大学・地域共創プラットフォーム香川

産学官共創チャレンジ支援補助金に係る消費税等仕入控除税額確定報告書

令和

年

月日付け

第号で額の確定（交付決定（変更承認））通知のあった大学・

地域共創プラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金について、大学・地域共創プ
ラットフォーム香川産学官共創チャレンジ支援補助金交付要綱第 20 条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１

補助金の額（額の確定（交付決定（変更承認））額）
金２円

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要ＰＦ補助金返還相当額）
金

３円２の金額となる理由（注）別紙（任意様式）として積算の内訳を添付してください。

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