特別企画

生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告①

連載開始にあたって
生活行為向上マネジメント推進プロジェクト委員会
委員長

谷川 真澄

生活行為向上マネジメント（Management Tool for Daily Life Performance: MTDLP）は、作業療法を国民にわかりやすく示すために協会が開発した一つの道具立て（Tool）です。
協会は平成 26 年度・27 年度の重点活動項目の一つとして「生活行為向上マネジメントを全会員に普及し関連他職種の認知度も向上」を掲げ、様々な研修やテキストの刊行等を通して全国的な普及活動を展開しているところですが、MTDLP はその研究開発の過程でも、臨床への応用においても、まずは高齢者への適用から始まりました。
その時点においての課題は、作業療法を必要とする他の疾患、障害のある方への適用と有用性の確認へと広げて行くことでした。協会としては、2025 年に向けて構築が進められている地域包括ケアシステムについても、高齢者への対応にとどまることなく、身近な地域で暮らす他の疾患、障害のある方も視野に入れた貢献を目指すべきと考えています。
そこで今回、「生活行為向上マネジメントの展開」と題した連載を企画し、様々な分野や疾患に関わっている作業療法士に MTDLP を使っていただき、その結果とともに、そこから得られた MTDLP 活用のメリットや対象における特徴などを事例報告としてご寄稿いただくことになりました。次号から 10 回にわたって連載し、毎号 2 例ずつ、合計 20 の事例を報告していく予定です。
今号ではこの連載の開始にあたり、長年にわたって作業療法に従事してこられた山田孝、山本伸一両氏に、これまでに積んできた実践を踏まえた MTDLP に対する率直なご提言や、今後の発展に向けての応援の言葉をご寄稿いただきました。MTDLP は今後も優れた作業療法の英知を吸収しながら発展を続けなければなりません。この連載企画によって、MTDLP がすべての会員の共有財産となり、誰もが目の前の対象者に
MTDLP を活用できるようになることを願ってやみません。

日本作業療法士協会誌

No.43

2015 年 10 月

27

生活行為向上マネジメントの展開①

人間作業モデルと生活行為向上マネジメント
目白大学大学院リハビリテーション学研究科
生活行為とは何か

山田

孝のかに取り組む。MTDLP は意味のある作業に焦点を当

特に医師から「“ 作業 ” 療法はわかりにくいので、別てるが、どのように組み立てられるのかは不明である。

の言葉にしたら」と良く言われる。そんな時に私は「作また、問題が生じた時、意味のある作業は単に障害とし業とは生活です」と答えている。昭和 40 年に成立したか述べられていない。また、どうしたら問題が軽減でき

法律「理学療法士及び作業療法士法」は、Occupational

るのかも明らかにしていない。さらに、英語訳では tool

Therapy をどう訳するかという問題があり、案には「生で、単なる道具なのかという疑問もある。

1）

活療法」があった。生活療法は昭和 25 年に小林 によっ

こうした点を補完するのが MOHO である。MOHOて、①生活指導（ADL）、②レク療法（遊び）、③作業

は 1980 年に発表された時から、クライアントの意味の療法（仕事）と提案されたが、「仕事」を「作業療法」

ある作業、つまりその人が興味を持ち大事にしているとしていたので、却下されたようである。そんなわけで、ことに焦点を当ててきた。価値と興味は意志に入る。

生活行為という言葉を聞いた時に感激を覚えた。生活行

MTDLP では、個人因子に、ICF にはない個人的原因帰為とは生活の中の活動で、作業を言い換えた言葉である。

属があり、価値、興味、習慣、役割などの概念も入ってだから、生活行為向上マネジメント（以下、MTDLP）

いるが、これらはすべて MOHO の概念である。これら

は「作業を改善する管理学」ということになる。

のことから、MTDLP と MOHO は極めて親和性が高い。

人間作業モデルとの類似性と差異性

しかし、個人的原因帰属には言及していないため、クラ『人間作業モデル（Model of Human Occupation, 以下

イアントの理解が不十分になる。

2）

MOHO） 第 4 版 』 の 第 27 章 に、MOHO と 国 際 生 活

MTDLP の難しさ

機 能 分 類（International Classiﬁcation of Functioning,

MDTLP 普及の阻害因子になっているものはあまりにDisability and Health, 以下 ICF）との関係が書かれても多いペーパーワークである。○○シートなどは、もといる。MOHO の意志（動機づけ）は、ICF の精神機能

もとは学ぶ人に MDTLP のプロセスを理解してもらう

領域の動機づけに対応している。 MOHO の意志は ICF

ための tool（手段）だったのだろうが、学ぶ人に嫌気をの個人因子に、習慣化と遂行能力は活動と参加に、遂行抱かせることになる。今後はペーパーワークをいかに少能力の一部は心身機能に該当するが、ICF が MOHO となくするかが課題になるだろう。

は別の理論から生じているために両者は完全に対応しない。MOHO は作業療法の実践モデルで、人の文化的で個人的に適切な作業への参加に関心がある。ICF は健康

文献と機能への疾病の影響を生物・心理・社会的見方で分類

1）小林八郎，他：患者の生活と看護．国立武蔵療養所
年報，創設 15 周年記念号，22-42,1955.

している。その点で、MTDLP は ICF と親和性がある。
しかし、MTDLP は、意味のある作業を主張している点

2）Kramer, J, Bowyer, P, Kielhofner, G（山田孝・訳）：
人間作業モデル，ICF，作業療法実践枠組み：世界

では作業療法に入る。
ところで、MTDLP は理論がないと言われる。理論と最高の実践を支援する結びつき．Kielhofner, G（山3）は、現象を説明することで、概念と命題から構成される 。

田孝・監訳）：人間作業モデル，理論と実際，改訂第理論は、①モデルが焦点を当てる作業の側面（動機づけ

4 版，第 27 章．協同医書出版社，2012．

や運動）がどのように組み立てられるのか、②問題が生

3）Kielhofner, G（山田孝・監訳）：作業療法実践の理論，
第 4 版．医学書院，2014．

じるとどうなるのか、③作業療法は問題をどう軽減する28

日本作業療法士協会誌

No.43

2015 年 10 月

生活行為向上マネジメントの展開①

MTDLPと作業療法
山梨リハビリテーション病院
はじめに

山本 伸一

リテーション。” 対象者の、そして私たちの未来を創造

平成 27 年度の介護報酬改定では、「活動と参加」の文する臨床である、と（図 1）。

言が随所に盛り込まれた。作業療法士にとって追い風で作業療法にとって、医学モデルは必須である。機能をあり、当協会においては約 5 年間の生活行為向上マネジ

伴わない活動はあり得ない。脳損傷対象者の非麻痺側へ

メント（以下、MTDLP）の推進が実った瞬間であった。

の介入であっても同様である。「身体」と「こころ」は一方、その成果が問われることとなり、今後の臨床におつながっている。

いての結果が求められることは言うまでもない。

臨床での展開〜対象者の潜在能力を引き出すこと〜

本稿では、活動（課題）遂行と身体機能の関連から臨

私は、脳血管疾患を主とした臨床を行っている。作業

床での展開に触れ、MTDLP と今後の作業療法を考えて療法士は、その人にとって必要な “ 課題 ” を提供するこみる。

とが求められるだろう。それによって課題遂行のための活動（課題）遂行と心身機能・身体構造残存能力を誘起させる。残存能力とは何か。これは心身ご存知のように国際生活機能分類（以下、ICF）におともにあり、現時点での機能だけではない。「潜在能力」

いて、生活機能は「心身機能・身体構造」「活動」「参加」

が人にはある。生きている限り「可塑性」がある。それの 3 要素であり、背景因子は「環境因子」と「個人因子」

を引き出すのが “ 作業療法 ”。潜在能力は、いくら重度の 2 要素で構成される。作業療法は包括的に対象者を捉であっても存在する。引き出す質的評価は、医学的背景えるべき職種と思う。であれば、その全ての要素をしっをもとに「その人が活動できる範囲・方向・量・タイミ

かりと分析・介入することが必要であろう。

ング等」を分析できていることだと思う（図 2）。

活動を分析することは作業療法の醍醐味。しかしそのまとめ〜 MTDLP の活用は作業療法そのもの〜

定義は曖昧かもしれない。今年、私は第 28 回活動分析

MTDLP は、
「心身機能・身体構造」「活動と参加」、「環研究大会で特別講演をさせていただいた際に、活動分析

境因子と個人因子」のバランスのとれたツールである。

アプローチの定義を提案した。活動分析アプローチとは、

これは、作業療法そのもの。介護報酬では「活動と参加」“ 作業療法・理学療法・言語聴覚療法を必要とする方々が取りざたされているが、それを忘れてはならない。包

への「環境・課題・文化の特性分析」、そして「解剖学・括的なアプローチを支える MTDLP。急性期から回復期・運動学・神経学等の医学的分析」に基づく介入である。

生活期・終末期、乳幼児から高齢者まで、次号からの各

それは、感覚・知覚・認知における機能的背景を基盤に領域・疾患別の症例報告に期待したい。“ 全ての国民にした「活動分析アプローチ」であり、個人・集団に対す作業療法を ”。そう願っている。

る「生活行為」を目指す「身体」と「こころ」のリハビ

脳
能 の活動分析アプローチ
介入における医学・文化－機能的側面等の整合
環境・課題・
対象物（文化）の分析

解剖・運動学等
側面の分析

対
象
者
の
潜
在
能
力
の
誘
起

神経学等
側面の分析

感覚・知覚、認知（高次脳）の分析
コミュニケーション
Human
こころ

生活行為

対象 等に対 る- 活動分析アプローチ
活動（
）
における
活動

×
環境・課題（対象）・文化等の

身体

ミン
対象 の ー ー（運動・解剖学等の医学
的
の分析に
）
る
的

2015 Shin-ichi Yamamoto

図１

図２

日本作業療法士協会誌

No.43

2015 年 10 月

29

生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告②

「自分に合った仕事をしたい」を支援する
生活行為向上マネジメント
アスペルガー症候群の男性に対する外来作業療法での取り組み

石川県立高松病院

塩田 繁人

1．事例プロフィール
年齢：30 代前半／性別：男性／診断名：アスペルガー症

け、夜間の不眠と食欲低下・抑うつ気分が出現し自宅で候群・うつ病／家庭環境：両親と 3 人暮らし、兄は結婚

引きこもりとなった。X 年 Y 月に「このままではダメだ」

して近隣に在住／趣味：インターネット・カードゲームと思い立ち、自分で相談センターに電話で相談したとこ／生活歴：中学・高校ではいじめにあっていた。大学卒

ろ精神科病院の受診をすすめられた。母親と当院を受診

業後、事務職・介護職に就くが電話の取り次ぎや対人関

し、主治医から薬物療法（抗うつ薬）に加えて外来作業係が上手くいかずに退職／現病歴：X−2 年、両親に仕事療法で就労に向けた支援を受けるようにすすめられ、生を辞めたいと相談したが、父に 2 時間に渡って叱責を受

活行為向上マネジメント（MTDLP）が開始となった。

2．生活行為向上マネジメントシート
生活行為向上マネジメント

生活行為向上マネジメントシート
生活行為の目標

本人

自分に合った仕事に就きたいが、人と話すことが怖い

キーパーソン

母：引きこもりにならず、仕事をして欲しい

アセスメント

心身機能・構造の分析

活動と参加の分析

環境因子の分析項目

精神機能 感覚 神経筋骨格 運動

移動能力 セルフケア能力

用具 環境変化 支援と関係

活力レベルの低下

相談や連絡が苦手

両親は疾病理解が乏しい

注意の配分・共有が苦手

過度な対人緊張

仕事に関する支援がない

生活行為を妨

話し言葉の受容が独特

無職げている要因自身の特徴の洞察困難

生
活
行
為

カード大会に参加困

自己効力感の著明な低下

難ア

ストレスの対処困難

セ

現状能力

ス

（強み）

メ
ン
ト

予後予測
（いつまでに，どこまで達成できるか）合意した目標（具体的な生活行為）

自己評価

、

意思決定ができる

内向的だが誠実な気質

パソコン技能が高い

相談センター心理士の支

書き言葉の受容が得意

自動車運転可能

援を受けているか月：活力レベルの低下と過度な対人緊張は改善

母親は本人を支えたい

か月：困った時に相談ができる、カード大会に参加

か月：自身の特徴を理解し、他者に説明できる

ヵ月：母親は本人に対して適切な対応ができる（言語面・態度）

か月：一人で黙々とする仕事であれば可能となるか月：就労に関する支援体制が整う

ヵ月：対人緊張が軽減して、カードゲーム大会に参加できるか月：職業訓練校や障害者職業センターへのソフトランディング
初期

実行度

最終

満足度

自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を基本プログラム

実施・支援内容

実行度

から

満足度

の数字で答えてもらう

応用プログラム

社会適応プログラム①運動プログラム④編みぐるみ達成のための②セルフモニタリングノート：

⑤

プログラム

（睡眠・食欲・気分・ストレス） ⑥クライシスプラン作成⑨職業訓練校の見学と受験

生③個別面談（⑩合格後、職業訓練校でケア会議

活

月～金の頻度でプログラムに参各プログラムへの参加。

母親に障害者就労について相談。

加する。②を作成し、毎日記入し困ったら職員に相談する。

訓練校入学への手続きの協力を

本人

行
為
向
上
プ
ラ
ン

い
つ
・
ど
こ
で
・
誰
が
実
施

て面談時に

⑦母親への協力依頼⑧職業評価：障害者職業センター

回 週）

にみせる。

お願いし、見学・受験する。

：プログラムの実施。②は見：相談方法のレクチャー。 母親：職業評価への同行本を提示して、本人に作ってもら

ヵ月後に

う。

：定期的な面談とセンタ

家族や面談で本人の状態を確認してプ支援者

ログラムを個別から集団へとスを追加。

：ハローワークや職業センタ

ーでカードゲームを行う。
＋

ーとの連絡調整。ケア会議で職業訓練校に対して申し送りとフォ：定期的に情報共有

ローアップの依頼。

テップアップ：母親・職業訓練校と連絡調
整職業訓練校：ケア会議の開催

実施・支援期間

達成

年

月

日 ～

年

月

日

■達成 □変更達成 □未達成（理由：日本作業療法士協会誌

No.44

） □中止

2015 年 11 月

5

生活行為向上マネジメントの展開

3．経過と結果
初日、「遅刻してしまいました」と顔面蒼白の状態で

作成日：

気を

何度も謝っており、非常に緊張が高い状態だった。作業

気な状態
気を

療法室の見学とプログラムの紹介を簡単にしながら、仕し眠たい

らいで自分で気らしができる

毎日、職業訓練校に える
緊張するものの人に話しかけることができる

事で苦労したエピソードや目標について話し合った。ア

病状

セスメントから注意機能や言語機能の弱さがみられ、家しの人の支援が

化の

インの項目

をしても

族以外と対人関係を構築した経験が少なく、仕事の場面
で失敗を繰り返し、父親の叱責を契機にうつ症状に至っし考え、6 か月後の就労移行を目標とした支援プランを作
成した。

らし

・カードゲーム大会に参加
・動イトでおもし いものを

す

要な

感

本人や家族の対処方法
ない

本人
・職員や上
・ めに受

職業訓練校でトレーニングをしながら、ストレスの注意 インを確認する。

・相談センターに 話相談
支援者
相談を受け、情報共有しながらにえ、相談する。

ート

続

自分では対応できない
化の

インの項目

食事の量が
人と関

本人や家族の対処方法

に減る
れな

本人

なる

・母親に相談・ 病 に 話相談して、支援者本人の話を っ りと き、た仕事をしたいです」と希望しており、実行度・満足度
開始するにあたり書面でプランを提示することが有効とつための方法・編みぐるみで黙々と気やる気がでない

病状たことが推察された。本人は緊張しながらも「自分に合っはどちらも 1/10 であった。本人の特徴上、作業療法を

年 9 月 10 日

つためのプランの察を受ける

要であれば受

を

める。

連絡
職業訓練校

：XXX-XXX-XXXX

相談センター：XXX-XXX-XX：XXX-XXX-

病

図：本人と作成したクライシスプラン
図：本人と作成したクライシスプラン

電話で連絡を取り合い役割分担して支援することとなっうになりカードゲーム大会への参加も再開できた。Y+5
4．精神科領域における MTDLP の展開
月に障害者職業センターで就労評価を受けた後、職業精神疾患を持つ方が就労を希望するケースは非常に多い。対象者の「訓練校を受験した。本人は「SST で練習したようには士だけで支援が完結することはなく、地域の支援チームである相談支援
話せませんでした」と反省していたが、無事に合格し
ター・職場の人事担当者など多職種・多施設との連携が求められる。M
Y+6 月より入校となった。診察時に作業療法士が継続
役割分担の見える化（対象者・家族も含めて）｣という 2 つの側面から非的にフォローアップすることとし、プログラムは終了しいる。当院における対象者への MTDLP 導入の結果、就労準備プログラた。最終評価では目標の実行度は 5/10、満足度は 6/10
始・多職種共通の評価シートの導入・地域との連携シートの開発・市町であり、「今でもこの道（障害者就労）でよかったのかみせている。対象者の望む生活行為を実現するために、統合モデルの支はわかりません」と話した。Y+7 月に職業訓練校でケス・組織・地域をマネジメントする視点をもつ MTDLP が最大限の効果
ア会議が開催され、本人と一緒に作成したクライシスプ

た。

ランを提示して情報提供した。Y+12 月に職業訓練校を

2 回目の外来作業療法で支援プランを提示し、本人もこのプランに同意したためプログラムの週間予定表（時間割り）とセルフモニタリングノートを作成してもらい、面談時に実行状況や健康状態を確認していくこととした。本人は当面のプログラムとしてエアロバイクと編
みぐるみを自分で選択し、プログラムを通じて集団の場に慣れること・相談できるようになることを目標とした。
相談センターの心理士（以下、CP）が関わっていたため、本人の真面目な気質もあってほぼプラン通りにプログ卒業したが、研修に行ったパソコン関連会社にスカウト

ラムは進み、Y+3 月に SST を追加した時期には対人緊されそのまま障害者枠で就職、現在も支援を受けながら張は軽減、編みぐるみの材料を手芸屋に買いに行けるよ

働き続けている。

4．精神科領域における MTDLP の展開
精神疾患を持つ方が就労を希望するケースは非常に多

結果、就労準備プログラムの追加、入院時のインテーク

い。対象者の「働きたい」を実現するためには作業療法面談の開始、多職種共通の評価シートの導入、地域との士だけで支援が完結することはなく、地域の支援チーム

連携シートの開発、市町村事業とのタイアップといったである相談支援専門員、ハローワーク、障害者職業セン広がりをみせている。対象者の望む生活行為を実現する

ター、職場の人事担当者など多職種・多施設との連携がために、統合モデルの支援が求められる精神科領域でこ求められる。MTDLP の活用は、｢共通言語｣ と ｢多職そ、ケース・組織・地域をマネジメントする視点をもつ

種の役割分担の見える化（対象者・家族も含めて）｣ とMTDLP が最大限の効果を発揮するのではないかと感じいう 2 つの側面から非常に強力な支援ツールになると実ている。

感している。当院における対象者への MTDLP 導入の※今回の事例紹介にあたり、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

6

日本作業療法士協会誌

No.44

2015 年 11 月

生活行為向上マネジメントの展開

先天性前腕欠損児に対する筋電義手の有用性「鉄棒がしたい」からはじまって

兵庫県立リハビリテーション中央病院

柴田 八衣子1．事例プロフィール
年齢：5 歳（現在 6 歳）／性別：女性／診断名：先天性行うためできないこともあり母親の援助が必要。幼稚園

左前腕欠損（中断端）／家族構成：両親と姉との 4 人暮

年中組（4 歳）となり、クラスの中で１人だけ鉄棒がでらし／生活歴：両親の方針で 5 歳まで義手を装着せず、きず、帰宅後に「鉄棒がしたい。義手が欲しい」と訴え

幼稚園でも右手と左残存肢の断端を使用し生活してきた。

る。両親は「この子の夢を叶えてあげたい」との思いを年の離れた姉とも仲が良く家族との関係は良好で十分な持ち、新聞から情報を得て車で片道 2 時間の当院を受診支援が得られている。性格は大人しく人見知りの面もあする。義手のオリエンテーションを行う中で筋電義手のるがお友達も多く、粘り強いがんばり屋である。また手希望が聞かれ、まず筋電義手での生活を行うための生活

芸や折り紙・工作など細かな手作業が好きだが、片手で行為向上マネジメント（MTDLP）を実施することにした。

2．生活行為向上マネジメントシート
生活行為向上マネジメント

生活行為向上マネジメントシート
用者：のか

生活行為の目標

者：
本人

子

記入日：

ができる うになりたい い（両親）本人の ・

キーパーソンを年

月

日

な事を両手でしたい

えてあげたいアセスメント

心身機能・構造の分析

活動と参加の分析

環境因子の分析項目

精神機能 感覚 神経筋骨格 運動

移動能力 セルフケア能力

用具 環境変化 支援と関係

手での 作困難

生 生活行為を妨げ

手支 ・活 ている要因

低下

手の

の筋

手の

未経験

かな動作困

難

分・両手協調 低下

行を理解し 手を

為
ア

的成

（強み）

セ

れなし

手
の

も

手

練

～

ト

（いつまでに，どこま

しながら
での
に

自己評価

練 すれば筋

か月筋

予後予測

、これまで

～

や

手

の意

成後は基本

か月後に実施後に、のした筋の経験がないため、手作成に向けて

具士と連

作練や応用動作練

を行い、自

での

食や

作の時間

かなあ

）が

生と連

し

用することを目 す。

筋

手をつかって両手での生活（食事やできる うになる （
初期

実行度

の手

用の 手の作 も
最終

満足度

実施・支援内容

基本的プログラム①筋

練達成のための

②筋

手

プログラム

（基本 作練 ）などのしてい ）。
実行度

自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を

生

手の

作が可能

を集中して実施する。同時に筋の決定を行う。筋

用を

的

が得られる
手 などが

ン

で達成できるか）の 生も協力は高い

メ

合意した目標両親協力的・両親の協力やる気が高いス（具体的な生活行為）

援 を受け，セルフケアを自分で行う

現状能力

満足度

から

応用的プログラム練の数字で答えてもらう

社会適応的プログラム

③筋

手

練

④筋

手で

する

（応用

作練

：生活や

⑤

で筋

手を

で練 ）

う

活
家と病 で両手での

行
い
為 つ
・
向 ど
こ
上 で
・
プ 誰
が
ラ 実
施
ン

①筋
本人

食事やあ

練 をする

手ができたら
②毎日

など毎日日

④

時に

する

手を

して

⑤

の

生と協力し

しずつ時間をするてとしてして動かして

作と食事の時間にってみる

みる：プログラム実施：プログラム実施

家族や

両親：筋

のイメージ

両親：

支援者

を

うに、毎日

めて生活の中でれない一 に練 する
実施・支援期間
達成

する日

手を

用する
年

月

両親・

を決

のお
いて説明し

の

生：

達に

手につ

いやすい環

境をつ る
日～

年

月

日

□達成 □変更達成 □未達成（理由：） □中止

本シートの著作権（著作人格権，著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており，本シートの全部又は一部の無断使用，複写・複製，転載，記録媒体への入力，内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます．

日本作業療法士協会誌

No.44

2015 年 11 月

7

生活行為向上マネジメントの展開

３. 経過と結果
2015 年 1 月に当院初診。本児と両親で来院、外来で作業療法士・両オリエンテーションを実施した。目標を聞き取ると本児親で話し合い鉄は「鉄棒ができるようになりたい、いろんな事を両手で棒用の義手の作

したい」、両親は「本人の夢・希望を叶えてあげたい」

製 を 検 討 し た。

であった。オリエンテーションで実際の筋電義手を見て8 月に鉄棒用義

もらい、筋電義手での両手動作や生活の中でどのように手が完成。安全

使用できるかを説明した。その後、自宅で両親と話し合っ面の配慮は十分ていただき、作業療法を実施するかを再度確認した。まか、鉄棒に両手ず筋電義手を使って両手での生活（食事や趣味の手芸なでぶら下がった （図１）工作

どの細かな遊び）ができるようになること、鉄棒用の義り身体を支えら手の製作も検討していくことを合意目標とし、実行度とれるか考慮しな

満足度は共に１であった。

がら、トランポ

2 月〜 3 月は筋電採取練習と筋電義手の作製を実施。

リンの手すりを

4 月に筋電義手が完成し義手操作練習で基本・応用動作

利用し鉄棒用のを実施できるようになり、工作や料理が両手を使用して手先具をどのよできるようになった（図１）。また筋電義手を自宅に持っうにかけるかのて帰り、家での実生活や遊び（手芸や工作など）で使用

練 習 を 行 っ た。

していけるようになった。さらに両親や先生と連携し幼その結果 9 月に （図２）鉄棒

稚園に義手を装着して登園するようになり、お友達の受は自身で前まわ

け入れも良好で園生活においても有用性が確認できた。

りができるようになった（図２）。11 月の運動会で鉄棒

本児の母親は「娘は筋電義手を付けて幼稚園に行くようを披露する演目があり、本児は「うれしい、できるからになってから自信がつき活発になったと感じる」と話しがんばりたい」と、とても楽しみにしている。今後も筋ていた。結果、本児・母親の実行度は 7、満足度は 8 となっ

電義手を含め本児のやりたいことに向けて目標を共有した。

ながら、成長に合わせて作業療法を実施していきたい。

また 6 月頃より、作業療法時に主治医・義肢装具士・

４. 義手による MTDLP の展開
上肢切断者の作業療法では生活を支援することが重要（前庭 ‐ 固有系活動）の獲得（活動）や友達と同様に鉄であるが、義手を操作する・動かすことができればよい棒ができたという経験（参加）は将来にわたり心身の発と思われがちである。しかし根本はそこではない。本

達や人格形成に影響を与えると思われる。それ故に残存人にとって意味のある作業、「〜がしたい」という気持（現存）機能の評価・義手操作の獲得に加えて、何を目

ちから義手を求め、自ら試行錯誤してその作業を獲得

的にどのようなことができるようになるか、そのことにしていこうという人が少なからずいる。作業療法士はより生活がどのように広がるのかを子ども・両親と共に

MTDLP の活用によって対象者の生き方を支える活動のイメージすること、さらに子どもの社会適応という面で可能性を共に探るところから始めるべきといえる。

幼稚園や保育園の先生との連携も含めたマネジメントがまた小児に対する義手の介入では、本児のように遊び

とても重要であると考える。

※今回の事例紹介にあたり、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

8

日本作業療法士協会誌

No.44

2015 年 11 月

生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告③

右上肢麻痺を呈した慢性期脳卒中患者に対してゴルフの再開を目的に Constraint-induced movement therapy（CI 療 法 ）を実施した事例 ※ 1
兵庫医科大学病院竹林

崇

1．事例プロフィール
年齢：60 代 / 性別：男性（ここでは仮に A 氏とする）

で、趣味のゴルフにも力を入れていた。脳梗塞発症後/ 診断名：脳梗塞（左側被殻〜放線冠）/ 現病歴：X 年

は、息子が歯科医として歯科医院を継いでいた。/ 環境Y 月脳梗塞を発症し、急性期病院に搬送され、急性期治

因子：自宅は一軒家の持ち家で妻と二人暮らし。開始

療を施された。 X 年 Y+1 月に回復期リハビリテーショ

時の麻痺手の機能は、Fugl-Meyer Assessment（FMA）

ン病院に転院し、理学療法・作業療法・言語療法を受

47/66 点、簡易上肢機能検査（STEF）1/100 点、麻痺

け、X 年 Y+5 月に片手動作でセルフケアが自立したた

手 の 使 用 頻 度 を 示 す Motor Activity Log（MAL） のめ自宅退院した。 X 年 Y+6 月、当院を外来受診し、麻Amount of Use（AOU）0.77/5.0 点、主観的な使用感を痺手の機能回復と両手でのゴルフの再開を希望したた

示す Quality of Movement（QOM）0.63/5.0 点であった。

め、外来作業療法にて、1 日 5 時間 10 日間の CI 療法を

セルフケアは歩行・片手で自立（FIM118/126）しており、受けることとなった。/ 作業歴：職業は歯科医。大学病

麻痺側の使用はなかった。また、合意目標の実行度・満院で勤務後、独立・開業した。歯科医院の経営は順調

足度ともに 1/10 であった。

2．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。

３．経過と結果
対象者の異常な共同運動パターンとは逆の関節運動と各課題の難易度調整は、麻痺手の状況に応じて徐々にゴルフのスイングに必要な関節運動を選定し、それらを実施した。具体的には、動作に参加する関節運動数（前含む課題を実施した。課題は、お手玉・アクリルコーン

述の評価によって選定した関節運動）の増減（例：身辺等の物品を使った練習（Shaping）から、ADL やゴルの低い位置で物品を操作する状況から、上肢機能の向上

フ動作における麻痺手の模擬使用練習（Task practice）に合わせて、より高く身体から遠い位置での物品操作へまで約 30 項目実施した。

調整する）、動作を実施するスピード（例：1 セット 30※ 1 生活行為向上マネジメント推進プロジェクト委員会より脳卒中後遺症の上肢麻痺に対する Constraint-induced movement therapy（CI 療法）における生活行為向上マネジメント（MTDLP）の活用について、竹林氏に報告していただいた。一見すると心身機能へのアプローチと捉えられがちな CI 療法だが、『活動と参加』に焦点を当てた治療法であることが理解できると思う。今回、過去に CI 療法を実施した対象者を対象に、後方視的に MTDLP のフレームに当てはめ、介入と経過をまとめていただいた。実行度・満足度の測定については、COPM の遂行度・満足度を代替えしているので、ご理解いただいた
上で、参照いただきたい。

日本作業療法士協会誌

No.45

2015 年 12 月

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生活行為向上マネジメントの展開
生活行為向上マネジメントの展開
2．生活行為向上マネジメントシート
2．生活行為向上マネジメントシートဃ෇ᘍໝӼɥȞȍǸȡȳȈǷȸȈဃ෇ᘍໝƷႸ೅
（表 1）

ဃǢǻǹȡȳȈ
ဃ෇ᘍໝƷႸ೅
᪮Ⴘ෇ǢǻǹȡȳȈ
ᘍဃ ဃ෇ᘍໝǛ‫ڳ‬᪮Ⴘໝ෇ ƛƯƍǔᙲ‫׆‬Ǣᘍ ဃ෇ᘍໝǛ‫ڳ‬ྵཞᏡщǻໝ ƛƯƍǔᙲ‫׆‬
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ưᢋ঺ưƖǔƔᲣဃ෇ᘍໝӼɥȞȍǸȡȳȈ

ゴルフのスイングが両手でできるようになりたいஜʴǭȸȑȸǽȳ ဃ෇ᘍໝӼɥȞȍǸȡȳȈǷȸȈ
妻：本人の想いを叶える手伝いがしたいဃ෇ᘍໝӼɥȞȍǸȡȳȈ
生活行為向上マネジメント

෇ѣƱӋьƷЎௌ࿢‫܇׆ؾ‬ƷЎௌ࣎៲ೞᏡȷನᡯƷЎௌ
ゴルフのスイングが両手でできるようになりたいஜʴ(ችᅕೞᏡ,ज़ᙾ,ᅕኺሂᭌ఍,ᢃѣ)(ᆆѣᏡщ,ǻȫȕǱǢᏡщ)(ဇφ,࿢‫҄٭ؾ‬,ૅੲƱ᧙̞)ǭȸȑȸǽȳ
妻：本人の想いを叶える手伝いがしたい
b760 右片麻痺
d440-445 両手動作の技能が不十分
生活行為を妨げている環境因子は（BRS：上肢Ⅳ、手指Ⅳ）d475 自動車運転が困難ない࣎៲ೞᏡȷನᡯƷЎௌ෇ѣƱӋьƷЎௌ࿢‫܇׆ؾ‬ƷЎௌ
d510-540 セルフケアでの両手動作(ችᅕೞᏡ,ज़ᙾ,ᅕኺሂᭌ఍,ᢃѣ) 困難 (ᆆѣᏡщ,ǻȫȕǱǢᏡщ)(ဇφ,࿢‫҄٭ؾ‬,ૅੲƱ᧙̞)
d920
ゴルフの再開困難
b760 右片麻痺
d440-445
両手動作の技能が不十分
生活行為を妨げている環境因子は(ゴルフクラブの把持・スイング)（BRS：上肢Ⅳ、手指Ⅳ）d475 自動車運転が困難ない
b117 知的機能は問題なし
d350-360 セルフケアでの両手動作
コミュニケーションス
e155 自宅内にゴルフ練習場
d510-540b260.265.270.280 感覚障
キルは非常に高い
e410 妻は対象者の予定に合わせ困難
害・痛みは軽度d460 様々な場所での移動が可能て車で外出するなど，非常に献身
d920
ゴルフの再開困難
d500
セルフケア自立的(ゴルフクラブの把持・スイング)b117 知的機能は問題なし
d350-360 コミュニケーションス
e155 自宅内にゴルフ練習場（2週間後）麻痺手機能：（2週間後）麻痺手の機能は一部実 （2自宅内ゴルフ練習場でb260.265.270.280
感覚障
キルは非常に高い
e410週間後）妻は対象者の予定に合わせ
BRS：Ⅴレベル、FMA：4.5用使用が可能、ADL
での補助手・主 簡単な練習は可能となる見込み。
害・痛みは軽度d460 様々な場所での移動が可能て車で外出するなど，非常に献身
点以上の改善（臨床上意味の 動手として使用可。両手でゴルフク
数年後も、麻痺手を継続して生活
d500 セルフケア自立
的ある最小変化値）
ラブをスイングすることは困難だ で使用できれば、練習場やゴルフが、数年後の実施は可能性がある見
場でのプレーも可能となる可能性（2 週間後）麻痺手機能： （2 週間後）麻痺手の機能は一部実 （2 週間後）自宅内ゴルフ練習場で
BRS：Ⅴレベル、FMA：4.5 込み。
用使用が可能、ADL での補助手・主 はある。
簡単な練習は可能となる見込み。
点以上の改善（臨床上意味の動手として使用可。両手でゴルフク 数年後も、麻痺手を継続して生活（2週間後）自宅内練習場でゴルフクラブを両手に持ち、ゴルフボールを打てるようになる
ある最小変化値）
ラブをスイングすることは困難だ で使用できれば、練習場やゴルフИ஖
実行度 1/10
満足度 1/10
இኳ
実行度 3/10
満足度 3/10
が、数年後の実施は可能性がある見
場でのプレーも可能となる可能性
込み。
はある。

*自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を 1 から 10 の数字で答えてもらうӳॖƠƨႸ೅

ܱ଀ȷૅੲϋܾ

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ؕஜႎȗȭǰȩȠ

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И஖
実行度 1/10
満足度 1/10
இኳ
実行度 3/10
満足度 3/10①Shaping：反復課題志向型 ②Task practice：反復課題志向型訓 ④（日常生活場
訓練（お手玉・アクリルコー 練 （タオ
ル で 机 を 拭 く と い っ た 面で麻痺手の使用を促す行動変容*自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を1 から
10 の数字で答えてもらう
ン・積み木等の物品操作練 ADL/IADL・ゴルフ動作の模擬練習） アプローチ）ܱ଀ȷૅੲϋܾ 習） ؕஜႎȗȭǰȩȠ
ࣖဇႎȗȭǰȩȠ
ᅈ˟ᢘࣖႎȗȭǰȩȠ
③自助具を活用した
ADL 場面での ・自宅で麻痺手を使用する行為を・ゴルフなど）麻痺手の使用練習
決定する（ ・
①Shaping：反復課題志向型 ②Task
practice：反復課題志向型訓 ④（日常生活場ᢋ঺ƷƨǊƷ ※関節運動数・動作スピー
・実際の生活場面での麻痺手の使
ド・物品の形状・環境を段階
訓練（お手玉・アクリルコー 練 （ タ オ ル で 机 を 拭 く と い っ た 面で麻痺手の使用を促す行動変容
ȗȭǰȩȠ
用
付け
ン・積み木等の物品操作練 ADL/IADL・ゴルフ動作の模擬練習） アプローチ）
・生活上の困難な動作を日記に記
習）③自助具を活用した ADL 場面での ・自宅で麻痺手を使用する行為を録し，翌日提出
・ゴルフなど）決定する（ ・ᢋ঺ƷƨǊƷ ※関節運動数・動作スピー 麻痺手の使用練習・担当者が問題解決方法を提示し・実際の生活場面での麻痺手の使
ド・物品の形状・環境を段階
フィードバックȗȭǰȩȠ
用付け①週 5 日、5 時間/1 日の頻度 ②③週 5 日、1 日 5 時間の上記プロ ④毎日の訓練終了時に作業療法士
・生活上の困難な動作を日記に記で実施。の上記プログラムを グラムを作業療法士と協議しながら とともに自宅で麻痺手を使用する
録し，翌日提出
ƍ
作業療法士と協議しながら 行う
場面を決め、実施内容を日記に記
ஜʴ・担当者が問題解決方法を提示しƭ行う
録し、翌日に担当療法士に提出す
フィードバックȷ①週 5 日、5 時間/1 日の頻度 ②③週 5 日、1 日 5 時間の上記プロ る。
④毎日の訓練終了時に作業療法士
Ʋ
作業療法士：週 5 回、5 時間/ グラムを作業療法士と協議しながら作業療法士：週 5 回、5 時間/日の練 とともに自宅で麻痺手を使用する
家族：自宅での生活場面で麻痺手で実施。の上記プログラムをƜƍ
日の練習の一部でプログラ 行う
習の一部でプログラムの進捗状況に 場面を決め、実施内容を日記に記の使用を確認した場合は、賞賛を作業療法士と協議しながらஜʴưƭ
ムの進捗状況に合わせた適 合わせた適切な Task practice の提 録し、翌日に担当療法士に提出す
送る。
行う
ȷ
ȷ
切な Shaping の提示と、それ 示と、それぞれに対する難易度調整 る。
作業療法士：麻痺手を使用する行ܼଈǍᛡƲ
ぞれに対する難易度調整をを実施
作業療法士：週 5 回、5 時間/ 作業療法士：週
5 回、5 時間/日の練 為を決定する際の支援。提出され家族：自宅での生活場面で麻痺手
ƕ
Ɯ
ૅੲᎍ
実施
日の練習の一部でプログラ 習の一部でプログラムの進捗状況に た日記を確認し、可能な作業につの使用を確認した場合は、賞賛をܱư
ムの進捗状況に合わせた適 合わせた適切な Task practice の提 いては賞賛し、困難な作業につい送る。
଀ȷ
は 問 題 解決 方 法 を提 示 した 上
切な Shaping の提示と、それ 示と、それぞれに対する難易度調整 て作業療法士：麻痺手を使用する行ܼଈǍᛡで、フィードバックを与える
ぞれに対する難易度調整を を実施為を決定する際の支援。提出されƕૅੲᎍ
実施
X ࠰ Y+6 உ Z ଐ ᳸ X ࠰ YᲥ6 உ た日記を確認し、可能な作業につZᲥ14 ଐ
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いては賞賛し、困難な作業につい଀
ては問方 法 を提 示 した 上
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Უ題 解決
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で、フィードバックを与える

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（2 週間後）自宅内練習場でゴルフクラブを両手に持ち、ゴルフボールを打てるようになる

X ࠰ Y+6 உ Z ଐ ᳸ X ࠰ YᲥ6 உ ZᲥ14 ଐܱ଀ȷૅੲ஖᧓ᢋ঺š ᢋ঺Ō‫୼٭‬ᢋ঺ Ōசᢋ঺ᲢྸဌᲴᲣ ŌɶഥஜǷȸȈƷᓸ˺ೌᲢᓸ˺ʴ఍ೌᲦᓸ˺ᝠငೌᲣƸɟᑍᅈ‫ׇ‬ඥʴଐஜ˺ಅၲඥٟң˟ƴ࠙‫ޓ‬ƠƯƓǓᲦஜǷȸȈƷμᢿӍƸɟᢿƷ໯ૺ̅ဇᲦᙐϙȷᙐᙌᲦ᠃᠍Ღᚡ᥵‫˳ۥ‬ǁƷλщᲦϋܾƷ‫୼٭‬ሁƸᓸ˺ೌඥɥƷ̊‫ٳ‬ǛᨊƍƯᅠơǇƢᲨ

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7-生活行為向上.indd 14

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7-生活行為向上.indd 14ஜǷȸȈƷᓸ˺ೌᲢᓸ˺ʴ఍ೌᲦᓸ˺ᝠငೌᲣƸɟᑍᅈ‫ׇ‬ඥʴଐஜ˺ಅၲඥٟң˟ƴ࠙‫ޓ‬ƠƯƓǓᲦஜǷȸȈƷμᢿӍƸɟᢿƷ໯ૺ̅ဇᲦᙐϙȷᙐᙌᲦ᠃᠍Ღᚡ᥵‫˳ۥ‬ǁƷλщᲦϋܾƷ‫୼٭‬ሁƸᓸ˺ೌඥɥƷ̊‫ٳ‬ǛᨊƍƯᅠơǇƢᲨ

日本作業療法士協会誌

No.45

2015 年 12 月

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2015 年 12 月

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No.45

2015 年 12 月

2015/11/27 13:07:

2015/11/27 13:07:

生活行為向上マネジメントの展開

秒間の物品移動タスクを 10 セット実施し、前日より早10 日間の介入の結果、麻痺手の機能は Fugl-Meyer

くなった場合に移動する物品の個数を増加する）、物品

Assessment（FMA）58 点、簡易上肢機能検査（STEF）の形状や周辺の環境（例：当初は、タオルなどの上に物21 点、Motor Activity Log（MAL）の Amount of Use

品を置き、物品の下に摩擦やクリアランスが生じるよう（AOU）2.34、Quality of Movement（QOM）2.18 と 改に設定した。上肢の機能向上に合わせ、タオルの厚さを善した。また、ゴルフの実行度・満足度ともに 3/10 に薄くする、摩擦力の低い木製の板に換えることでクリア向上し、両手を使いサンドウェッジで 5 ヤード程度ボー

ランスや摩擦を減らす）によりを調整し、実施した。

ルを打つことが可能となり、介入を終了した。

上肢機能の向上に伴い、目標に設定したゴルフ動作以CI 療法終了後の麻痺手の機能とゴルフの実行状況に外の ADL 場面において、麻痺手の使用頻度を担保する

つ い て は、1 年 後 に は FMA62 点、STEF63 点、MAL

ために、自助具により環境調整を施し、1 日 10 項目ずの AOU3.90 点、QOM3.90 点、3 年後には、FMA63 点、

つ療法士と対象者が相談の上で使用場面を決定し使用を

STEF72 点、MAL の AOU4.00 点、QOM3.93 点 に 向 上促した。自宅での生活で麻痺手の使用に困難さを感じたし続けた。ゴルフの実行度・満足度はともに 7/10 にま生活行為について、難しかった点を日記に記載してもらで向上し、ドライバーで 100 〜 150 ヤードはボールを飛い、翌日に日記を担当療法士と共有し、新たな問題解決

ばすことができるまでに改善した。

策を相談した。

４．CI 療法における MTDLP の展開
CI 療法は、対象者の麻痺手に関する機能改善を図る

標は 10 日間で 1 つとは限らない。つまり 10 日間のうちためのボトムアップと、麻痺手の能力・使用行動を変容に、より多数の主体的かつ顕在的な目標と潜在的な目標

するためのトップダウンといった 2 方向の視点から構成に対してアプローチを行うため、毎日目標が変わってくされる介入法であり、MTDLP との親和性は高い印象をる。これらの目標全てに、この手続きを実施するのは困持った。 MTDLP ではアセスメントを ICF の観点から難であると考えられた。この経験から、MTDLP は優先整理し一目で確認することができるため、一つの作業の順位の高い主目標の立案において有用なツールであると実現に対しては、一貫した援助が容易な可能性がある。

思われた。

しかしながら、麻痺手に関する臨床介入では対象者の目※今回の事例紹介にあたり、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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2015 年 12 月

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生活行為向上マネジメントの展開

単身生活の継続を支援する生活行為向上マネジメント
ゴミ屋敷で生活する女性を地域で支える過程

広島都市学園大学

谷川 良博

1．事例プロフィール
下、通所リハ）利用までの経緯：5 年前に夫が亡くなり、

以下、対象者を仮に A さんとする。
年齢：82 歳 / 性別：女性 / 診断名：アルツハイマー型

その後から近隣住民とゴミ出しに関するトラブルが増え

認知症、MMSE 12 点 / 家族構成：夫の死去後から独居。

た。2 年前から屋内や庭にゴミをため込むようになり、娘は車で１時間の距離に住む / 生活環境：平屋の一軒家

1 年前からは、訪問介護の担当者に罵声を浴びせ、玄関に 50 年ほど住んでいる / 生活歴：近所の製紙工場で定先で断るようになった。このような状況に、地域包括支

年まで働いていた / 介護保険情報：要介護 2、認知症高援センターのケアマネジャーは、通所につなげられない

齢者の日常生活自立度Ⅱ b、障害老人の自立度判定基準

か…当事業所へ相談するに至り、まずは筆者が訪問する

A2、地域包括支援センターのケアマネジャーが担当しことになった。A さん宅内のゴミ清掃をはじめ、彼女ている。訪問介護を導入しているが、A さんは家に入の生活リズムが整うことを念頭に専門職と地域住民とのられることを拒んでいる / 通所リハビリテーション（以連携を目指して MTDLP を実施した。

2．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表２）に示した。

３．経過と結果
5 月上旬、筆者は初回訪問を実施した。その際、担当つけながら、彼女が望む生活について聞き取るようにしケアマネジャーと民生委員が同行した。A さんは我々た。1 週間かけた聞き取りで分かったのは、A さんが、が自宅に入ることを拒まれたため、筆者は玄関前で訪問①この家で生活を続けたい、②隣近所の人々と仲良く暮の目的と自己紹介を行った。それを聞いた A さんは「私らしたい、との思いを抱いていたことだった。また、通は何も困っていない」と、通所リハは不要であると繰り

所リハの利用に関しては、「あんたがいるのなら行って返した。筆者は A さんと顔なじみになることを目指し、もいい」と、気持ちが変化した。訪問介護の利用も「あ翌日から送迎の途中に訪問を続けたところ、2 週間ほどんたの紹介ならしかたがない」と再開することができた。

で筆者に対する A さんの態度は軟化した。その間、A

6 月下旬から、A さんは通所リハの利用を週 3 回からさん宅を訪れる筆者に住民が話しかけて来られ、「あの開始した。筆者は当面の目標を『継続して利用できる』

人は、いつ施設に入るのか」、「火事は大丈夫なのか」ととした。長時間の滞在は彼女にとって負担になるため、迷惑そうな表情を浮かべ尋ねた。

4 時間程度の滞在から試行した。通所リハでは、入浴と6 月上旬になると、A さんは筆者を居間に入れるまで

料理（味噌汁つくり）を主なメニューとした。
A さんの生活行為の目標を整理（表２）すると、『在になった。筆者は A さんと興味関心チェックシートを

16

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生活行為向上マネジメントの展開（表２）

生活行為向上マネジメントシート

生活行為の目標

本人（

キーパーソン

アセスメント項目の人との関係を

し

）

の人と

の

に

身生活を

たい
して しい

心身機能・構造の分析

活動と参加の分析

環境因子の分析

精神機能 感覚 神経筋骨格 運動

移動能力 セルフケア能力

用具 環境変化 支援と関係

日

に関する

は
い

生
活

生活行為向上マネジメント

期記

生活行為を妨げ
ている要因

への

行

では

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予後予測
（いつまでに，どこま

を目
強みと

に

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後を目標に

い をする には
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できる

自己評価

初期

自己評価では，本人の

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評価）と

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行

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（ 内と 外）

行

評価）を

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スーパーで

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入浴練習

本人

生
い
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・

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後
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き

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する

い

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に
する
後

で

社会

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・
を
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と

の

できる

用

発声練習

し
し

する

最終

本

に評価を
に協力を

の人 に

行

・支援内容
達成のた の

り体

用期

を とに

合意した目標
生活行為）

期

する

で達成できるか）

（具体

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に関して
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する
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を
りる
との
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た の
と る
・
き
に
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・支援期
達成

達成

変更達成

達成（

）

本シートの著作権（著作人格権，著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており，本シートの全部又は一部の無断使用，複写・複製，転載，記録媒体への入力，内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます．

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生活行為向上マネジメントの展開

宅生活の継続』と『人間関係の回復』が挙げられた。そるだけでなく、その過程で身近な支援者をつくり、近所れぞれをさらに詳しく示す。

との良好な関係という人的環境を変えるという仕掛けを

在宅生活の継続には、①地域住人による見守り体制の組み込んだ）。

構築、② A さんの生活圏内の社会資源サポート体制の構築、の 2 点が課題と考えられた。①では、筆者は民生

結果
以下、初回訪問から約４ヶ月後の結果である。

委員とともに、両隣に見守りを依頼した。具体的には安否確認であり、『雨戸の開閉が同じ時間になされている①介護保険サービス利用についてか』を注意して見てもらうこと（ねらい：地域側の生活

A さんは通所リハの朝の迎えの際に毎回「休みたい」

行為への介入：地域側の生活不安の解消でもある）、②と口にする。最終的には乗車し、到着する頃には同乗者

では、A さんの買い物先の八百屋とスーパーに、ケアとの会話が弾んでいる。通所リハ利用を生活の軸として、マネジャーとともにサポートを提案した。具体的には、支援体制は整いつつある。訪問介護を受け入れた結果、スーパーでは店内で迷いやすいこと、八百屋では多めにゴミ屋敷は改善した。

買いすぎないように見守ってもらうこと（ねらい：支援②地域住民や社会資源のサポートについて（ポイント：者には具体的な本人の課題とどのように支援してほしい

本人、そして地域の支援者にとっても、他の「意味のかを具体的に伝えることで、支援を定着させる）とした。

ある生活行為」へと広がった）

近隣住民との関係回復には、住民との交流機会を設けた。

両隣の住民は安否確認の見守りを継続しており、さら具体的には、A さんと介護職員で市民センターの図書に、住民は自ら働きかけて、A さん宅前の清掃を彼女

貸出日に出かけるようにし、民生委員やケアマネジャーと一緒にしている。また、市民センターでは「本のおばは交代で、A さんが市民センターに集う住民と図書をあさん」と気軽に声をかけてくれている。買い物先の商通じて交流ができるように仲介役を担ってもらった（ね店主は、A さんが適量の買い物ができるように気を配っ

らい：単に活動と参加の機会を提案し、できるようにすている。

４．認知症者に対する MTDLP の展開
報告対象は認知症者で、かつ、地域で生活する生活者

筆者との関係構築後は、実は寂しかったようで、嬉々とであった。
地域生活では、人との縁は無視できない。また、して通所リハに通っている。つまり、A さんが語った

認知症者は「他人がどう思うか」を意に介さない傾向が内容は、実はその反面を意味していた。この判断に時間ある。この点について住民はもとより、支援する側が理と観察力を要した。支援者の思い込みでプランが左右さ解しなければ、感情がもつれる原因となる。筆者は、Aれる危険性を感じる経緯であった。さらに、その他大勢さんへのアセスメントとプラン立案において、①人とのの意向をそのまま汲み取る危険性もあった。当初、地域縁を再度結ぶ、②結んだ縁が壊れない、この２点を重視

住民が A 氏を疎外する雰囲気であった実例が挙げられした。

る。その他重要な点としては、社会適応プログラムに「誰

A さんのケースでは、生活行為アセスメント表における『生活行為の目標』を設定する際に迷った。例えば、（人）」を資源として活用する視点をもって立案できるかであると考えられる。

A さんは「人の世話になりたくない」と述べていたが、※今回の事例紹介にあたり、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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日本作業療法士協会誌

No.45

2015 年 12 月

生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告④

脊髄損傷事例に対する生活行為向上マネジメントの活用
中学校に復学してソフトボール部に参加するための取り組み

神奈川県総合リハビリテーションセンター

松本 琢麿

1．事例プロフィール
年齢：10 歳代前半／性別：女性／診断名：脊髄梗塞後と復学に向けた支援を希望して、県外に居住ながら当院

遺症 Surferʼs myelopathy ／家族構成：両親と妹の 4 人

入院となる。身体機能は、第 11 胸髄以下の不全対麻痺

暮らし／生活歴：中学校のソフトボール部所属のほか、である。立ち上がりや SLB+ 歩行器での練習歩行は軽テニスやピアノ教室に通う活発な生徒である。自宅自室介助で可能、日常生活は車いすを使用しており BI は 75

は 2F、学校教室は 4F にあり、ともにエレベータはな点であった（図１）。今回、事例が中学校に復学してソく階段手すりが設置されている／現病歴：家族との海外

フトボール部に参加できるよう、生活行為向上マネジメ

旅行中に初めてのサーフィン後、下肢脱力感と異常感覚

ント（MTDLP）を実施することとした。

が出現して近医に搬送される。帰国後、下肢機能の回復

2．評価と介入計画
事例への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。

３．経過と結果「早く歩けるようになって、中学校のソフトボール部になり、自宅外泊時も歩いて過ごしたり、床に降りて寛の活動がしたい」という希望に応えるために、本人・家

いだり、入浴時に浴槽に入ることもできるようになった。

族と合意した目標を「４F への階段昇降ができるように事例は県外の遠方に居住しており、学校訪問や情報交なり、復学して部活動に参加する」とした。入院初期の換会は実施できなかったので、両親が準備した写真をも目標の実行度、満足度はともに 1/10 であったが、少しとに校内移動や授業参加、トイレ利用方法等を検討した。

ずつ能動的な生活を過ごすことで、飛躍的に心身機能やそして院内の歩行移動に加え、病院 4F までの階段昇降活動能力が向上し、本人の希望は実現可能と予想した。

が可能となったため（図４）、病院スタッフ一同「十分作業療法開始時は下肢を柔軟に使えず、フリーハンドに復学可能である」と判断し、SW・両親から中学校にで立位保持は困難であったので、徒手的な促通に加えて連絡した。実施した試験登校では全く問題がなく、復学

キャッチボールや剣玉、バッティング等を行い、麻痺に向けて自信を高めた。毎日の通学は母親が自家用車に部位の神経促通と姿勢調整の学習を促した（図２）。PTて送迎し、移動教室など車いす運搬が必要な際は教員がは電気刺激や歩行支援ロボット、プール等を利用した歩介助することとなった。

行練習を行い、４週間後には両手ロフストランド杖での退院時の身体機能は、第 11 胸髄以下の不全対麻痺は歩行が可能となった（図３）。Ns・両親と連携しながら残存するものの、日常生活は屋内フリーハンド歩行、屋

病棟歩行を導入し、疲労時や急用時は車いす利用を勧め

外は両手杖歩行と車いす併用にて自立した。 BI は 100た。
作業療法での調理場面や卓球・バドミントンのスポー点となり、退院時の合意目標の実行度、満足度はともにツ場面では、伝い歩きやフリーハンド歩行もできるよう

7/10 となった。

日本作業療法士協会誌

No.46

2016 年 1 月

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生活行為向上マネジメントの展開
生活行為向上マネジメントの展開

2．生活行為向上マネジメントシート
表1ဃ෇ᘍໝӼɥȞȍǸȡȳȈǷȸȈஜʴ

ゴルフのスイングが両手でできるようになりたいǭȸȑȸǽȳ

妻：本人の想いを叶える手伝いがしたいဃ෇ᘍໝƷႸ೅

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࣎៲ೞᏡȷನᡯƷЎௌ෇ѣƱӋьƷЎௌ࿢‫܇׆ؾ‬ƷЎௌ᪮Ⴘ(ችᅕೞᏡ,ज़ᙾ,ᅕኺሂᭌ఍,ᢃѣ)(ᆆѣᏡщ,ǻȫȕǱǢᏡщ)(ဇφ,࿢‫҄٭ؾ‬,ૅੲƱ᧙̞)b760 右片麻痺（BRS：上肢Ⅳ、手指Ⅳ）

d440-445 両手動作の技能が不十分
d475 自動車運転が困難
d510-540 セルフケアでの両手動作困難
d920 ゴルフの再開困難(ゴルフクラブの把持・スイング)
d350-360 コミュニケーションス
キルは非常に高い
d460 様々な場所での移動が可能
d500 セルフケア自立

生活行為を妨げている環境因子はない

e155 自宅内にゴルフ練習場
e410 妻は対象者の予定に合わせて車で外出するなど，非常に献身
的（2 週間後）麻痺手の機能は一部実用使用が可能、ADL での補助手・主動手として使用可。両手でゴルフク
ラブをスイングすることは困難だが、数年後の実施は可能性がある見込み。

（2 週間後）自宅内ゴルフ練習場で簡単な練習は可能となる見込み。
数年後も、麻痺手を継続して生活で使用できれば、練習場やゴルフ場でのプレーも可能となる可能性はある。

෇ᘍ ဃ෇ᘍໝǛ‫ڳ‬ໝ ƛƯƍǔᙲ‫׆‬
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生活行為向上マネジメント
ဃ෇ᘍໝӼɥȞȍǸȡȳȈ

ʖࢸʖยᲢƍƭǇưƴᲦƲƜǇb117 知的機能は問題なし
b260.265.270.280 感覚障
害・痛みは軽度（2 週間後）麻痺手機能：BRS：Ⅴレベル、FMA：4.5
点以上の改善（臨床上意味のある最小変化値）

ưᢋ঺ưƖǔƔᲣӳॖƠƨႸ೅
ᐯࠁᚸ̖*（2 週間後）自宅内練習場でゴルフクラブを両手に持ち、ゴルフボールを打てるようになる
И஖

実行度 1/10

満足度 1/10

இኳ

実行度 3/10

満足度 3/10*自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を 1 から 10 の数字で答えてもらうܱ଀ȷૅੲϋܾᢋ঺ƷƨǊƷ
ဃȗȭǰȩȠؕஜႎȗȭǰȩȠ
①Shaping：反復課題志向型
訓練（お手玉・アクリルコー
ン・積み木等の物品操作練習）※関節運動数・動作スピー
ド・物品の形状・環境を段階
付け

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ܼଈǍ
ૅੲᎍ

①週 5 日、5 時間/1 日の頻度で実施。の上記プログラムを
作業療法士と協議しながら行う
作業療法士：週 5 回、5 時間/
日の練習の一部でプログラ
ムの進捗状況に合わせた適切な Shaping の提示と、それぞれに対する難易度調整を実施ᅈ˟ᢘࣖႎȗȭǰȩȠX ࠰ Y+6 உ Z ଐ ᳸ X ࠰ YᲥ6 உ ZᲥ14 ଐܱ଀ȷૅੲ஖᧓

ᢋ঺ࣖဇႎȗȭǰȩȠ

②Task practice：反復課題志向型訓 ④（日常生活場
練 （ タ オ ル で 机 を 拭 く と い っ た 面で麻痺手の使用を促す行動変容
ADL/IADL・ゴルフ動作の模擬練習） アプローチ）③自助具を活用した ADL 場面での ・自宅で麻痺手を使用する行為を・ゴルフなど）麻痺手の使用練習
決定する（ ・
・実際の生活場面での麻痺手の使用・生活上の困難な動作を日記に記録し，翌日提出
・担当者が問題解決方法を提示しフィードバック②③週 5 日、1 日 5 時間の上記プロ ④毎日の訓練終了時に作業療法士
グラムを作業療法士と協議しながら とともに自宅で麻痺手を使用する
行う
場面を決め、実施内容を日記に記録し、翌日に担当療法士に提出する。
作業療法士：週 5 回、5 時間/日の練 家族：自宅での生活場面で麻痺手習の一部でプログラムの進捗状況に の使用を確認した場合は、賞賛を合わせた適切な Task practice の提 送る。
示と、それぞれに対する難易度調整 作業療法士：麻痺手を使用する行を実施為を決定する際の支援。提出された日記を確認し、可能な作業については賞賛し、困難な作業について は 問 題 解決 方 法 を提 示 した 上で、フィードバックを与えるš ᢋ঺Ō‫୼٭‬ᢋ঺ Ōசᢋ঺ᲢྸဌᲴᲣ ŌɶഥஜǷȸȈƷᓸ˺ೌᲢᓸ˺ʴ఍ೌᲦᓸ˺ᝠငೌᲣƸɟᑍᅈ‫ׇ‬ඥʴଐஜ˺ಅၲඥٟң˟ƴ࠙‫ޓ‬ƠƯƓǓᲦஜǷȸȈƷμᢿӍƸɟᢿƷ໯ૺ̅ဇᲦᙐϙȷᙐᙌᲦ᠃᠍Ღᚡ᥵‫˳ۥ‬ǁƷλщᲦϋܾƷ‫୼٭‬ሁƸᓸ˺ೌඥɥƷ̊‫ٳ‬ǛᨊƍƯᅠơǇƢᲨ

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日本作業療法士協会誌

No.45

2015 年 12 月

日本作業療法士協会誌

No.46

2016 年 1 月

2015/11/27 13:07:

生活行為向上マネジメントの展開

図１

車いす使用状況図2

キャッチボール練習

図４ 片手杖による階段昇降

図５

図3

両手杖による病棟歩行

車いすテニスとソフトボール風景

退院後は、訪問看護ステーションとテニス・フィット

ないようにプールトレーニングの継続を勧めること、③

ネス施設にて、日常のフォローアップをしてもらい、定車いすスポーツも興味を持ちはじめ、車いすテニス競技

期的な泌尿器科受診は当院で対応することとなった。学の本格参加を予定していること、④回復に応じて立位・校、地域機関への申し送りは、①麻痺域の筋力強化や筋

歩行での体育授業や部活動への参加を検討してほしいこ

緊張の調整が必要であること、②腰部への負担が掛からと等を、書面と SW の電話連絡にて伝えた。

４．脊髄損傷における MTDLP の展開
その後、復学した事例は元気に学校生活を過ごしておにとって有意義な日常生活を再構築できない場合も多り、受傷 1 年後には全日本ジュニア車いすテニス選手権

い。しかし私たちは、「重度の身体障害を持ったとしても、で “ 優勝 ” を獲得した（図５左）。2 年後にはソフトボー

新たな秩序を発見して、自分なりの動き方を体得していル部の副キャプテンとなり、一塁レギュラー選手というくことが、心身機能や動作能力の改善を促通する」と考役割を果たせるようになった（図５右）。「部活動に参加

えている。そして自ら動くには、本人・家族と作業療法したい」という生活目標は、私たちの期待通り、はるか

士が一緒に設定した生活行為の目標が重要となり、その予想を超えた機能回復を与え、周囲に感動をもたらした。

際 MTDLP の活用が有効である。しかしながら支援し今後は「走れるようになりたい」「車いすテニス競技でた生活行為の最終的な実行度や満足度は、動作誘導や環東京パラリンピックに出場したい」と新たな目標が生ま境調整等の治療技術や支援技術が大きく影響しており、れている。

MTDLP に加えて作業療法士自身の技術を磨き続けるこ

脊髄損傷となると障害の重さや将来を不安視するばかとが専門職として必須である。

りに、心身機能へのアプローチに終始してしまい、本人※今回の事例紹介にあたり、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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生活行為向上マネジメントの展開

認知症初期集中支援チームにおける生活行為向上マネジメントの活用

畑作業の再開により BPSD と家族関係が改善したアルツハイマー型認知症の男性の事例
荒尾こころの郷病院

松浦 篤子

1．事例プロフィール
80 歳代前半の男性。実家は農家であった。中学校卒

目立つようになった。3 ヶ月前に総合病院でアルツハイ業後、自衛隊に勤務していたが、40 歳代で自動車学校

マー型認知症の診断を受けた。この時期、帯状疱疹を契の指導員となり、定年まで勤務した。20 歳代後半で結機に畑作業をしなくなった。昼夜逆転し、不眠・不機嫌

婚し 1 男 2 女を儲けた。元来、几帳面な性格で亭主関白が出現。妻に対し、片づけが行き届かない、気が利かなであった。自宅では庭の手入れ、畑作業を日課にしていいなどと暴言を吐き、粗暴行為が出現することもあった。

た。70 歳代前半まではシルバー人材センターで除草作

これらの BPSD により家族の負担が増大し、介護保険業などに従事していた。高血圧症・喘息で内科通院中でも未利用であることから地域包括支援センターからの依あった。4 年程前より物忘れが出現していたが、1 年程

頼で認知症初期集中支援チーム（作業療法士・看護師）

前より物忘れが進行し、庭の手入れの道具の置き忘れがの関与開始となった。

2．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。

３．経過と結果
介入の結果と経過を 3 期に分けて報告する。
第 1 期（0 週〜 3 週）：アセスメント及びニーズ発掘の室内の写真などから本人の語りを引き出し、意味のある時期作業を見いだすこととした。また、妻に対してアセスメ

自宅を訪問し、本人及び主介護者の妻の話を聴くこと

26

言などの BPSD を引き起こしていると考えた。庭の花や、ントの結果をもとに、本人の BPSD の原因を説明し理で、本人の置かれている状況を整理した。DASC21 は解を促した。

56 点 /96 点であり、近時記憶、時・場所の見当識、問第 2 期（4 週〜 9 週）：畑作業に対する意欲が向上した

題解決力の低下を認めた。DBD13 は、21 点 /52 点であ時期

り、物の置き忘れ・介護拒否・暴言・夜間の不眠などの訪問時に、庭の花の様子を作業療法士や介護支援専門

BPSD が目立った。Zarit8 は 20 点 /32 点であり、妻は員（以下、CM）が一緒に確認しながら、信頼関係の構対応に苦慮し、社会参加の機会減少、今後への不安など

築及び意欲向上を図る支援に努めた。妻に対しては、効を抱えていた。認知機能の低下に加え腰痛・倦怠感も加果的な助言の方法を具体的に示し、作業も本人主導で、わり、日課であった畑作業の遂行が困難となっていた。

サポート方法を伝達した。毎日の作業の達成感が味わえ

地域・家庭内での役割を喪失したことが、妻に対する暴るように、カレンダーへのチェックを依頼し、訪問時に日本作業療法士協会誌

No.46

2016 年 1 月

生活行為向上マネジメントの展開

表1

生活行為向上マネジメント

賞賛を加え、感情の安定に努めた。CM と相談の上、畑

第 3 期（10 週〜 12 週）：通所介護及び家庭内での活動

作業グループがある通所介護事業所を選定し、本人に対が定着した時期

して「施設の菜園活動では協力者が少ないことで、担当

通所介護の見学にあたり、筆者も担当者会議と施設見者が困っている」と説明を行い、動機づけを行った上で、学に同席、施設職員に対してアセスメントの結果と経過

参加意欲が高まったことを確認して、施設見学へとつなの申し送りを行い、具体的な活動プランを検討した。こいだ。作業が可能かどうかについては、疾患面を医師、れまでの園芸の知識を、通所介護事業所で教えるという体調管理面は看護師に助言を求め、作業遂行の時間等の新たな役割を設定することで介護保険を導入し、週 1 回

枠組みを決定した。

の通所介護を利用することとなった。通所介護の畑作業

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No.46

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生活行為向上マネジメントの展開

グループでは、種の買い付け、作業工程の助言などを発拒否的であった入浴や着替えも、通所利用日前後に妻言することで、本人の役割として定着した。通所中に職の声かけに応じることが多くなり、妻の介護負担は若干員から感謝の言葉を受け取ることが多くなり、「また来軽減した。妻は、「困った時に相談できる相手が見つかてください」と頼まれたと笑顔で語る場面が増え、週 1

り心強い」、また、「本人の興奮の原因が少しわかったの

回の通所を心待ちにするようになった。通所時に畑作業で優しく接してみます」と語った。支援が定着したため、を教えることを目標に、自宅でも菜園作りを再開し、一担当 CM に支援を引き継ぎ、初期集中支援を終了した。

つの活動が役割・参加へと拡大した。

４．認知症初期集中支援チームにおける MTDLP の展開
認知症初期集中支援は、認知症の疑いのある支援対象の QOL だけでなく BPSD の緩和と妻の介護負担感軽減

者の自宅を複数の専門職が訪問し、アセスメント・家族の面でも重要と考え、作業ができる環境を他職種・他施支援等の初期支援を包括的に行い、自立生活をサポート

設と連携して調整した。通所介護における参加が自宅ですることを目的としている。アセスメントは既定のツーの畑作業につながり、感情が安定し、家族関係の改善にルを用いるが、生活行為向上マネジメントを用いること

より在宅生活の継続に至った。認知症初期集中支援チー

で、対象者にとって意味のある作業を見いだし、アセス

ムにおいては、他職種及び関連機関と情報共有すること

メントの結果を整理することが容易になる。

が必要不可欠であり、その手段として、生活行為向上マ

本事例においては、中断していた畑作業の再開が本人

ネジメントは有用であった。

※今回の事例紹介にあたり、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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No.46

2016 年 1 月

生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告⑤

大腿骨頸部骨折を呈した超高齢女性への生活行為向上マネジメントを用いたシームレスな作業療法の展開※
急性期⇒回復期⇒訪問リハへとつながる航海図
社会医療法人財団

慈泉会

相澤病院

小林 勇矢

中村 洋一

地域在宅医療支援センター

柴博之

佐々木 美和１．事例プロフィール：A 氏
年齢：95 歳。性別：女性。診断名：右大腿骨頸部骨折（人族以外の人との交流には消極的で、地域の活動にはあま

工骨頭置換術）。現病歴：X 年 Y 月 Z-2 日、夜間トイレ

り参加していなかった。最近は疲労の訴えと共に、食後に行こうとして転倒した。その後、這って 1 日を生活しの短時間の仮眠が日課となっていた。社会背景 ･ 家族環ていたが、可動時の強い疼痛により、近医を受診し当院

境：自宅で長男と二人暮らし。近所に暮らしている長女へ紹介となり、Y 月 Z 日、人工骨頭置換術が施行された。

がおり、週 4 〜 5 回ほど自宅を訪れ、週末には温泉や買

生活歴：専業主婦として家事全般や玄関に花を活けたりい物、外食などを本人と一緒に行っていた。

庭の草むしりなどを習慣として忙しく暮らしていた。家

2．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメ
ントシート（表１、表２）に示した。表１は病院（急性録である。表２の太字はアセスメントで入院時から変化のあった項目を示す。

期・回復期）における記録、表２は訪問リハにおける記３．経過と結果
急性期では、活動性の低下による廃用症候群のリスク

回復期では、面談の中で、「自分のことは自分でできを考慮し、合併症（DVT、腓骨神経麻痺、術後せん妄）るようになりたい」と前向きな発言が聞かれ、「興味・の予防を図った。 Y 月 Z +1 日から MTDLP の活用を関心チェックシート」を活用し、入院中の短期的な目標

開始し、作業療法では生活行為の目標の聞き取りと病棟を定めることとした。排泄 ･ 更衣 ･ 整容行為の自立に対内の基本動作練習・排泄行為練習を実施し、本人の希する希望が強かったため、合意目標は変更せず、1 ヵ月

望をもとに、多職種での短期目標の共有を図った結果、後の短期目標を『入浴以外の ADL 自立』と設定した。

合意した目標は、『3 ヵ月後に玄関の掃除、料理がで

術後 4 日で歩行器歩行が見守りで可能となったものの、きること』となった。[ 急性期（Y 月 Z+5 日）Barthel

排泄・更衣行為では禁忌肢位に配慮した動作やトイレのindex：55/100]

ドア操作が不十分であった。そのため、病棟看護師や介※ 1 生活行為向上マネジメント推進プロジェクト特設委員会より
今回、相澤病院の先駆的な取り組みであるシームレスな作業療法について報告していただいた。それぞれの病期を担当した作業療法士が作成した 2 枚のシートが、対象者の生活行為向上に向けた急性期⇒回復期⇒生活期と流れる一貫した航海図になっているように見える。このような取り組みが拡大することを切に願い、掲載させていただく。

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No.47

2016 年 2 月

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生活行為向上マネジメントの展開

表1

利用者：Ａ様 担当者：中村洋一、柴博之
生活行為の目標
生活

アセスメント項目

行

生活行為を妨げ為 ている要因
ア

現状能力

セ

（強み）

ス
メ
ン
ト

予後予測
（いつまでに，どこまで達成できるか）

合意した目標（具体的な生活行為）

自己評価

記入日：急性期 Ｚ

日、回復期

・家の片づけが自分でできるようになる
・好みの味で料理をつくることができる

本人

達成のためのプログラム

生

心身機能・構造の分析

精神機能 感覚 神経筋骨格 運動

活動と参加の分析

い
向 つ
・
上 ど
こ
プ で
・
ラ 誰
が
ン 実
施

本人

家族や
支援者

実施・支援期間達成

環境因子の分析

移動能力 セルフケア能力

用具 環境変化 支援と関係

b144 軽度の記銘力低下
b710 右股関節 ROM 制限
b730 右下肢筋力･持久力低下b230 難聴

d410-420 移乗は見守りで可d530 排泄行為見守りレベル
d450-465 歩行･段差昇降監視d510 入浴行為介助
d610-650 家事の遂行困難

e115 トイレまで 10m
浴槽高さ 40cm
上り框 30cm
寝具が布団
浴槽に手摺りがないb130 家事への意欲が高い
b160-167 認知機能問題なし
b730 体幹・左下肢の筋力良好

d415 手すり使用し立位安定d510-560 食事・整容は自立

e115 ポータブルトイレあり
e310 息子は家事が可能

3 ヶ月後
歩行・段差昇降・入浴以外のセルフケアは自立、入浴は見守りで可
調理や掃除が自立する

3 ヶ月後
夜間ポータブルトイレを使用し排泄動作が自立
ベッド・椅子の導入
家人と分担し家事ができる

3 ヶ月後
右下肢筋力が MMT5 に改善
右股関節の脱臼の危険性が軽減・左股関節の脱臼に配慮しながら歩行・更衣・排泄などのセルフケアが自立する
・玄関の掃除や一食分の料理ができるようになる

初期

実行度

最終

満足度

実行度

基本的プログラム応用的プログラム

満足度

からの数字で答えてもらう

社会適応的プログラム①基本動作練習②関節可動域練習③下肢筋力強化練習④歩行練習（病棟内）⑤移動・運搬練習⑥自主運動の指導、確認⑦排泄行為練習⑧更衣行為練習⑨整容行為練習⑩床からの立ち上がり練習⑪段差昇降練習⑫自宅の寝室にベッド導入⑬玄関の掃除練習⑭自宅での調理練習⑮自宅の勝手 口から屋外への動線確認と環境調整⑯ケアマネジャーとの連携（本人・家族の意向、生活状
況、問題点等の把握と共有）①〜⑤を病棟やリハ室で実施⑥を毎日、病室で実施する⑦〜⑪を病棟およびリハ室
で OT・PT と実施⑬⑭⑮を長男や訪問リハのOT と行う

手術翌日から
PT：①〜④⑥を担当し、毎日プログラムの参加を促す

1 週間後
OT：⑦〜⑪を本人と実施。
ADL 向上に合わせて看護師・介護士と連携して病棟内のしている ADL に移行する
看護師・介護士：⑦〜⑨の声
掛け・見守り（OT と連携しながら）PT：⑪を本人と実施する

1 ヵ月後
長男：⑫の準備
OT：⑬⑭を長男と一緒に実施
困難な工程を確認し、環境調整を行う
PT：⑮を本人・長男と確認
ケアマネジャー：退院前カン
ファレンスを開催
訪問 OT：退院前カンファレ
ンスへの参加と退院後のIADL へのアプローチ活行

日

自分のことが自分でできるようになってほしい

キーパーソン

自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を実施・支援内容

為

生活行為向上マネジメント

生活行為向上マネジメントシート

OT：⑤を毎日実施、自主練習の実施状況の確認と促し

年

月

日 〜

年

月

訪問リハで継続予定□達成 □変更達成 ■未達成（理由：訪問リハ継続中） □中止

本シートの著作権（著作人格権，著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており，本シートの全部又は一部の無断使用，複写・複製，転載，記録媒体への入力，内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます．

44

日本作業療法士協会誌

No.47

2016 年 2 月

生活行為向上マネジメントの展開

表2

利用者：

様 担当者：佐々木 美和

生活行為の目標

活
行

月

日

本人

外に出て庭を眺めたい、玄関に花を飾りたい

キーパーソン

トイレまで転ばずに歩いて行けるようになってほしい

生活行為を妨げb710 右股関節の ROM 制限
b730 右下肢筋力・持久力低下
b230 難聴
b130 家事に対する意欲低下
b280 股関節周囲の疼痛d230 自宅での日課がない（生活スタイルが未確立）
d450-465 段差昇降は見守り
d510 入浴未実施
d460 屋外歩行未実施
d610-650 家事全般介助

b160-167 認知機能問題なし
b730 体幹、左下肢の筋力良好

d455 屋内移動自立（歩行器） e310 長男の家事援助あり
d530-560 更衣・排泄は自立
e310 家族関係が良好
d350 不安や悩みを相談でき
e120 勝手口の段差 10ｃｍ
るe140 台所は伝い歩きが可能
e580 訪問リハの利用がある

3 ヶ月後
右下肢筋力は改善（MMT5）
右股関節の脱臼の危険性軽減
目標の再設定による活動意欲の向上
股関節周囲の疼痛改善

3 ヶ月後
毎朝、寝間着から着替える習慣が定着する
杖歩行・段差昇降が自立
勝手口〜庭の移動が自立
花を玄関に飾ること や棚の拭き掃除が日課になる
長女と週 1 回程度は調理の準備や片づけが可能となる

ている要因

ア

現状能力

活動と参加の分析

精神機能 感覚 神経筋骨格 運動

（強み）

セ
ス
メ
ト

年

心身機能・構造の分析

為

ン

記入日：

アセスメント
項目

生

予後予測（いつまでに，どこまで達成できるか）

合意した目標（具体的な生活行為）

自己評価実施・支援内容

活達成のための
プログラム

行
為

向 い
つ
・

本人

上 ど
プ
ラ
ン

こ
で
・
誰
が
実
施

家族や
支援者

実施・支援期間達成

環境因子の分析

移動能力 セルフケア能力

用具 環境変化 支援と関係

e115 浴槽に手摺りなし
e115 玄関の上り框が 30 ㎝
e410 長男の介護への不安感（どうすればいいのか不明）
e580 通所系サービスは利用
なし

3 ヶ月後
浴槽の手摺り・浴槽台の設置
庭に椅子を設置し、草むしりや庭を眺めることができる
長男の介護への不安軽減

活動的な生活スタイルを確立する（歩行・更衣・整容などが安全にできる）
庭の花を切って玄関に飾ることができる
初期

実行度

最終

満足度

実行度

自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を生

生活行為向上マネジメント

生活行為向上マネジメントシート

基本的プログラム応用的プログラム①体調や生活状況の確認②生活行為の目標の再設定③関節可動域練習④下肢筋力強化練習⑤歩行練習（屋内・外）⑥日課の検討・組み立て（毎朝の更衣、編み物など）⑦更衣行為、入浴行為の確認（脱臼肢位への配慮の確認）⑧運搬練習⑨段差昇降練習

訪問 OT と一緒に目標を考える
訪問リハ時に③〜⑤を実施

日課を考えてできそうな作
生活行為から毎日実践する
訪問リハ時に⑦〜⑨を実施
訪問 OT：⑥⑦を担当。
日課は家族に伝えて声掛
け・見守りを依頼する
訪問 PT：⑧⑨の実施
長男：日課の確認と見守り

訪問 OT：①②を担当して、目標を長男・長女・ケアマネジャ
ーと共有する
訪問 PT：③〜⑤の実施
長男：本人への活動の促し

年

月

日 〜

年

月

満足度

から

の数字で答えてもらう

社会適応的プログラム⑩家族指導⑪浴室の環境調整（手すり・シャワーチェア・浴槽台）⑫台所での食器洗い練習⑬玄関に花を飾る練習⑭庭での草むしり練習⑮勝手口〜庭への移動練習⑯ケアマネとの連携（通所系サービスの検討）
訪問リハ時に⑫〜⑮を実施
安全に可能となったら、長女と一緒に行い、一人で実施へ
訪問 OT：⑪〜⑮を長男・長女と一緒に実施し、必要な環
境設定や見守りを依頼
訪問 PT：⑩介助方法の指導
ケアマネ：⑪⑯の検討・調整
長男：主にセルフケアの確認
長女：主に IADL の確認

継続中□達成 □変更達成 ■未達成（理由：継続支援中） □中止

本シートの著作権（著作人格権，著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており，本シートの全部又は一部の無断使用，複写・複製，転載，記録媒体への入力，内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます．

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生活行為向上マネジメントの展開

護福祉士に行為時の声掛けを依頼した。生活行為の自立安」との訴えがあった。そこで、プランの再設定が必要に向けて、多職種による 5 日間の集中的な介入をすること考え、病院の作業療法士から引き継いだ MTDLP シーとで、排泄 ･ 整容行為は自立した。更衣は、記銘力の低トを提示し、現在の状態と今後の希望を確認した上で、下から禁忌肢位に配慮した動作の学習に難渋した。その短期目標と支援内容を再設定した。長男も「今後の見通ため、禁忌や動作手順を示した紙面を病室に提示し、作しと改善に向けて支援してもらえることがわかり、安心

業療法士と共に繰り返し更衣練習を行い、靴下の着用にしました」と話すようになった。創部周囲の疼痛悪化は、

ついてはソックスエイドの利用練習を行った。本人への活動性低下が影響していることを説明し、日中は寝間着介入だけでは脱臼のリスクが想定されたため、家族に対から生活着に着替えてもらうこととした。今後の見通し

しても更衣時の注意点を紙面で提示し、介助方法を指導ができたことにより、A 氏は元気を取り戻し、編み物した。その結果、退院後の更衣については家族見守りのを作業療法士にみせながら、「手作業と調理が好きで、

もと実施することとなった。入浴は、本人が自宅のお風

玄関には花を欠かさずいた。それらをできるようになり呂に入りたいと強く希望したため、長女に浴槽のまたぎたい」と前向きな発言がみられるようになった。

動作時の禁忌や必要な福祉用具、介助方法について提案

自宅での生活行為は、更衣はタンスから出し入れをすしたが、家族の不安が強かったため、退院後しばらくはることも含めて自立し、整容と排泄行為も歩行器を使用

介助でのシャワー浴にとどめることとなった。[ 退院時して自立した。入浴行為はシャワーチェアと浴槽縁の手（Y 月 Z+20 日）Barthel index：85/100]。

すり、浴槽台の導入により、見守りがあれば可能となっ退院前の多職種によるカンファレンスが開かれ（ケアたものの、家族の再転倒に対する不安のため、現在もマネジャーと訪問作業療法士も同席）、現在の生活行為

シャワー浴にとどめている。入浴時の家族の不安が続くの習熟度を確認し、退院後の必要な支援について説明・場合は、入浴援助と活動量向上、生活範囲の拡大を目

情報を共有した。

的にデイサービスの利用も検討している。Y 月 Z ＋ 57

退院 3 日目（Y 月 Z+23 日）より訪問リハ（作業療法士・日、杖歩行で庭を歩く練習を開始した。庭に出ると草む

理学療法士）を開始された。A 氏は退院後、トイレや食しりを始めだし、「ずっとこれがやりたかったの」と嬉事の時間以外は臥床して過ごしており、家族も活動を制しそうに話した。以後、作業療法士の訪問時には毎回草限するため、活動量が著しく低下し、術創部周囲の疼痛

むしりを継続し、おしゃべりの中で次のステップの目標も悪化し、生活意欲まで低下している状態に陥っていた。

を聞き取ると「長女と行きつけの花屋に行って玄関に花A 氏からは、「年だから何もできない。家族に迷惑をを飾りたい」といきいきと話し、調理や掃除を行うことかけるから早くお迎えに来て欲しい。」と悲観的な発言へも意欲を示すようになった。長女の支援を受けながらが多く聴かれた。一緒に住む長男からは、「初めてのこも、現在も 95 歳の女性の生活行為は拡大の途中である。

とでどの程度介護すればいいのか、今後どうなるのか不[Barthel index：90/100 点 ]４．大腿骨頸部骨折に対するシームレスな MTDLP の展開
大腿骨頸部骨折の急性期⇒回復期⇒訪問リハの各病期中で、目標設定において、医療従事者が主体となり画一で作業療法士が目標を再設定し、対象者、家族、多職種的な目標になりやすい実態がある。本症例においては、と情報共有ができると考え、シームレスに MTDLP を

入院中の希望は、「家事ができることになる」であった適応した。MTDLP は作業療法士の臨床思考過程を言語

が、訪問リハでは「玄関に花を生けること」に変化して化でき、病期を超えて情報を共有できることを実感した。

いた。様々な病期で MTDLP を活用して合意目標を設

今回の取り組みにおいて、最も印象的だったことは、定し、情報を共有する作業療法士が増えることは、対象経過に伴う対象者の希望する生活行為の変化であった。

者の真の希望を念頭に置き、多職種を巻き込みながら生

現在の診療報酬体系では、入院期間の短縮が求められる活行為を広げる可能性を包含していると感じた。

※今回の事例紹介にあたり、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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生活行為向上マネジメントの展開

強制わいせつによる処遇対象者に対する生活行為向上マネジメントを用いた関わり※
マネジメントシートの共同作成を実施して独立行政法人

国立病院機構小諸高原病院

笹川 恵輔

１．事例プロフィール< 診断名・入院の経過 >ケーションに問題があった。母から暴力などの虐待を受

30 代男性、診断名：統合失調症、広汎性発達障害、け、小学校から児童養護施設で生活していた。中学生頃

小児性愛障害。妄想内の妻に似ているという理由で女児から女児の性器を舐める等の行為が見られた。高校にはを抱きしめ強制わいせつ致傷に至り、医療観察法入院処進学したが、万引きを繰り返し自主退学、ホームレス生遇となった。

活をして過ごしていた。20 代の頃統合失調症と診断さ< 生育歴・現病歴 >れ、薬物療法が行われたが、病識に乏しく、コンビニの第 3 子次男として出生。長子、次子は病死と事故死をゴミ箱をあさる生活をし、300 万円程の借金があった。

している。小学校入学直前までオムツがとれない、周囲不動産販売職員に声をかけられ、生活保護の手続きを行から仲間外れにされる等、幼少期より行動やコミュニい、アパートに住んだが、ホームレス生活は続けていた。

2．評価と介入計画
事例への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。

３．経過と結果< 入院後の経過 >作業療法では生活行為向上マネジメント（MTDLP）「自分には妻子がいる」という妄想は残存しつつも、を用いた面接とマネジメントシートの共同作成を行うこ

薬物療法は継続でき、再他害行為を行わないための治療とで対象者の動機付けの強化を試みた。

や環境調整の必要性について理解はできていた。しかし<MTDLP 導入後 >菓子など欲しい物があると、無計画に小遣いを使いきり、対象者は「責任が取れるようになりたい」と話すもの

自制することは難しかった。多職種チームでは衝動欲求の、具体的な対処方法や行動に関するイメージに乏しのコントロールを目標に指導援助を行ったが、動機付け

かったが、外泊練習終了後、対象者は条件反射制御法にが不十分な状態だった。

取り組む等、精力的に治療を行った。金銭管理や欲求の※ 1 生活行為向上マネジメント推進プロジェクト委員会より
今回、医療観察法領域における MTDLP の展開について報告していただいた。医療観察制度は「心神喪失または神経衰弱の状態（精神の障害のために善悪の区別がつかないなど、通常の刑事責任を問えない状態）で殺人、放火、強姦、強制わいせつ等の重大な他害行為を行った人の社会復帰を促進すること」を目的とした処遇制度である。入院治療においては、
作業療法士の配置が定められており、施設によって様々なプログラムが提供されている。自身の状態を洞察し、今後の生活の計画を立てることが苦手なケースも多く、本人の希望を上手く治療に結びつけた笹川氏の関わりは、精神科以外の分野に従事している作業療法士にとっても非常に参考になるかと思われるので、ご覧いただきたい。

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生活行為向上マネジメントの展開

表148

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生活行為向上マネジメントの展開

コントロールにも、小遣い帳を付けるなど、本人なりに金銭管理や貯金をすることも本症例から希望して行う運努力をした。そして「退院後はタバコが吸いたい、成人

びとなった。

向け雑誌が読みたい」と希望を相談するようにもなった。

< 結果 >

金銭管理と衝動的な欲求は対象者の病状悪化、そして

MTDLP を実施したことで対象者は受動的に治療を受再他害行為に直結する課題であり、担当職種の中では、けることが減り、「自分がどう成長すればタバコや雑誌

金銭の浪費や性的興奮を助長する行為は控えたほうが良の購入ができるのか」を考え、強制的な医療と自身の将いという意見も多くあった。しかし、退院後を想定した来を結び付けることができるようになった。そして、職時、禁煙と性的欲求の軽減を目指すよりも、喫煙と金銭員に相談してから行動することが増え、「タバコや雑誌管理のコントロールの獲得を対象者と共に目指すことのを購入するため」という具体的な目標をもって金銭管理ほうが現実的であるとともに、対象者の希望に沿った生に取り組むようになった。タバコはデイケアで管理し、活を送ることで再他害行為のリスクを軽減できるのでは

1 日 3 本デイケアスタッフからもらうという管理方法でないかという考えで方針が一致した。作業療法士は再度同意した。成人向け雑誌は幼女を連想するような内容で

MTDLP を本症例と共同で行い、希望通り退院後にタバないことを前提とし、入院中は作業療法士、退院後はデコを吸い、成人向け雑誌を読むためにはどのような目的

イケアの男性職員と相談して購入することで合意した。

と方法で治療プログラムに参加し、日々の生活を送るか

MTDLP を利用したことで本対象者のニーズと治療方話し合った。その結果、タバコについては退院後のタバ

針のすり合わせは容易に行うことができただけでなく、

コは 1 日 3 本にコントロールすること、成人向け雑誌に

ケア会議で本症例自ら希望を述べるツールとして利用しついては条件反射制御法のトレーニングに使用することたことで、各職種との関わりや退院後の関係機関との連で同意を得ることができた。また、入院中から計画的に携がとりやすくなった。

４．医療観察法における MTDLP の展開
医療観察法による精神科治療は、疾病教育や生活指導が多くプログラムとして組み込まれているが、退院その職員に相談するようになった。現在は「相談しすぎないようにすること」が目標とのことである。

ものが目標になってしまやすい一面がある。対象者自身

今回の関わりを通して、対象者は治療の先に自身の望が退院後にどのような生活を送り、入院中にどのようなむ将来があることを見出してくれた。医療観察法に限らスキルを身に付けるか考える機会が少ないとも言える。

ず、精神障害者は医療と生活を結びつけにくいように感本症例の退院後の希望は、治療を進めるうえで弊害とじる。MTDLP は、「医療は生活を潤すものである」ともなりうるものであった。しかし症例は退院後グループ

思ってもらえるツールのひとつとして機能すると感じてホームに入所し、デイケアでタバコを管理してもらうこいる。

とで継続的な通所を実現し、成人向け雑誌の購入を男性※今回の事例紹介にあたり、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告⑥

心不全症状の悪化に注意しながら生きがいである薬局の仕事に復帰した一例※
埼玉医科大学国際医療センター

鈴木 真弓

１．事例プロフィール
年齢：72 歳、性別：女性良好であるが重度の僧帽弁閉鎖不全で、肺動脈弁も閉鎖

診断名：心不全（原因疾患は僧帽弁閉鎖不全）不全であった。入院後、利尿剤と強心薬（ジギタリス製

現病歴：他院および当院にて 5 回の僧帽弁置換術、三剤）、αβ遮断薬（血管拡張）にて内科的治療が行われた。

尖弁置換術を施行（29 〜 71 歳）。最終手術は 10 か月前

Z+11 日から理学療法、Z+13 日から作業療法が開始との僧帽弁と三尖弁の置換術であった。X 年 Y 月 Z 日、なった。

起座呼吸、左右下腿浮腫のため当院を受診し、心不全

生活歴：大学・専門学校を卒業後、家業の薬販売店を継の診断で入院となった。入院時の血液データは、BNPいだ。現在は独居で近隣に弟家族が在住。自宅の 1 階がが 1960pg/mL、心臓超音波検査では左室駆出率 65％、店舗、2 階が自室となっており、商売を通じた多くの人

LVDd / LVDs（左室拡張末期径 / 左室収縮末期径）＝付き合いがある。

45/29mm、弁機能は僧帽弁、三尖弁の人工弁の開放は2．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。

３．経過と結果
介入開始時、安静時の血圧：103/45mmHg、心拍数：ていたが、現在の心機能と安全面を考慮した結果、合意

53bpm、心電図：心房細動、心室性期外収縮が散発し

目標は「退院後、薬局の仕事を半日できるようになる」ていた。鼻カテーテルにて酸素 3L 投与中で、SpO2 はとなった。座位レベルの ADL は問題ないことを確認後、100％であった。心臓弁機能の低下のため、運動負荷時

立位バランス練習や、病棟内のトイレ・洗面所まで（約に血圧の低下が生じるリスクが予測された。プログラム

5m）のつかまり歩き練習を開始した。作業療法で安全

前後の循環動態をモニタリングしながら端座位練習からに実施可能なことを確認し、看護師に付き添い歩行を申開始し、入院前の生活、仕事の内容などを聴取した。本し送り、「している ADL」に移行した。
休憩をとるときの指標は、息切れや疲労の自覚症状

人は面談の中で「家業の薬局を続けたい」と強く希望し※ 生活行為向上マネジメント推進プロジェクト委員会より
平成 26 年度の診療報酬改定において、心大血管疾患リハビリテーション料を算定できる職種に作業療法士の職名が追記され、現場での実践が拡大しているものと思われる。今回、心臓リハビリテーションの分野で活躍されている鈴木氏に心大血管疾患に対する生活行為向上マ
ネジメントの活用についてご紹介いただいた。対象者の望む生活行為を実現するために、リスク管理から疾病管理、環境因子を含めた活動と参加への介入までバランスよく支援していることが理解できると思う。この領域における作業療法士の関わりが拡大することを期待しつ
つ、本稿を掲載する。

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生活行為向上マネジメントの展開

表1

利用者：

Ａさん

生活行為の目標
アセスメント項目

担当者：鈴木真弓
家業の薬局で働きたい

キーパーソン

弟：無理しない程度に店に出てほしい。

活 生活行為を妨げ行 ている要因
為
ア
ス
メ

月

日

心身機能・構造の分析

活動と参加の分析

環境因子の分析

精神機能 感覚 神経筋骨格 運動

移動能力 セルフケア能力

用具 環境変化 支援と関係

d430 歩行・運搬能力の低下

e155 和式住居で自室が 2 階

d510 セルフケア要介助

e310 独居

b455 運動耐容能の低下

d570 心不全の知識と対処がe135 職場環境は未把握

b164 自身の状態の洞察が不未習得

e580 サービス未利用

十分

d630-649 家事は過負荷によb126 せっかちな気質

る再発の要因となる可能性

b730 廃用性の筋力低下

d850 職場復帰も過負荷によ左房径の拡張生

記入日： 年

本人b410 心臓弁機能低下、Afセ

生活行為向上マネジメント

生活行為向上マネジメントシート

る再発の要因となる可能性

現状能力
（強み）

b410 左室駆出率は弁機能のd175 困った時の相談可能

e310 弟の支援あり低下を代償できる程度に保た

d720 対人関係は良好

e425 勤務形態に融通が利く

れている

ン

b130 治療意欲は高い

ト

3 週後：

3 週後：

3 週後：

・心不全の改善にともない呼・息切れに合わせた休憩によ・自宅退院

吸循環動態が改善する。

りセルフケア・屋内歩行・家・弟や業者の支援で店番がで・息切れの自覚は可能となる事は自立（Borg 指数 13以下）

予後予測（いつまでに，どこまで達成できるか）

合意した目標自己評価*

・3〜4 時間の店番ができる

きる
・緊急時の連絡体制をとる薬局の仕事（接客と販売）を毎日半日できるようになる
初期

実行度 4 /10

満足度

5/10

最終

実行度 10/10

満足度 10/10*自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を 1 から 10 の数字で答えてもらう
本シートの著作権（著作人格権，著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており，本シートの全部又は一部の無断使用，複写・複製，転載，記録媒体への入力，内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます．

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生活行為向上マネジメントの展開

実施・支援内容

達成のための
プログラム

生
活
為
上
プ
ラ
ン

応用的プログラム社会適応的プログラム①離床練習：座位⇒立位⇒病④ADL 練習：階段昇降、床上⑦住環境整備の検討：

棟内歩行（BP,HR,心電図、動作、シルバーカー歩行階段手すりとベッド導入

Borg 指数でモニタリング）⑤IADL 練習：洗濯、お盆を⑧介護保険サービスの検討②下肢筋力強化：循環動態が使った運搬、棚の整理、調理⑨弟への買い物や外出 の付

安定していれば自主トレに移の模擬的動作

き添い依頼

行⑥職業前訓練（立位作業）③心不全症状と対処の指導

行向基本的プログラム

本人
い
つ
・
ど
こ
で
・
誰
が
実
施

①〜③息切れと疲労感を確認④〜⑥入院前の実行状況や⑦⑧退院後の住環境や必要して休憩をとる習慣をつける

作業環境を伝え、安全に行えな支援を考えるる手順や環境を考える⑨付き添いは弟に依頼

④

⑦〜⑨

①②

と

が協働で実施。

は離床と歩行、 は筋力強

家族や
支援者

担当、歩行距離を伸ばす

⑤⑥

担当、

指数を確

と弟が担当

職場環境を評価（仕事内容や化とつかまり歩きを行い役割認して休憩のタイミングを

環境調整を検討）分担伝える。行為の省略化や椅子

弟は外出時の付き添い、復職③看護師がパンフレットで指の設置などを検討する

時に様子を見に行くこと、緊導、 ・

急時連絡先を決めておく

は活動時の息切れを確認して休憩の指標を決定

実施・支援期間達成

X 年 Y 月 Z+13 日 〜

X 年 Y 月 Z+29 日■達成 □変更達成 □未達成（理由：） □中止

本シートの著作権（著作人格権，著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており，本シートの全部又は一部の無断使用，複写・複製，転載，記録媒体への入力，内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます．

36（Borg 指数）とした。本人はせっかちな性格であり、息かったが、息切れが出現し、Borg 指数で 13（ややきつい）

切れが心不全の兆候であることを知らなかったため、プになることがあったため、休憩を促す必要があった。

ログラム中に作業療法士が息切れを確認し休憩をとるよ

退院後の住環境整備やサービス利用についても検討しうに指導することから始め、息切れが出る前に自ら休憩たが、ベッドは導入しない方向性となり、理学療法で積がとれるようになることを目標とした。

極的な階段昇降練習と床からの立ち上がり練習を継続し看護師は、心不全増悪時の兆候についてパンフレット

た。手摺りを使って 2 足 1 段での昇降が可能となり、シを用いて指導し、作業療法では実際の活動時に自覚症状

ルバーカーを使い休憩をいれながら 1,000m 歩けるようにを確認することで、疾病への理解と対処の学習を促した。

なった。作業療法での立位耐久性向上練習も継続し、半Z+22 日に酸素療法が終了となり、ADL が自立したため、日程度の職場復帰は可能と判断した。退院に際し、本人・

IADL 練習と職業前訓練を開始した。IADL では、洗濯弟とともに、外出時の付き添いと復職後の状態確認、緊やお盆を使った運搬練習、冷蔵庫や電子レンジの操作練

急時の連絡体制を検討して、Z ＋ 29 日に自宅退院となっ習を行い、職業前訓練では仕事の内容が立位での運搬作た。介護保険サービスについては、本人の希望により導業や接客を中心としていたため、物品の運搬練習や立位入しない方針となった。退院後は薬局の仕事に復帰し、1耐久性向上の練習を実施した。血圧と心拍数に変化はな

日約 1 時間の接客を行うことができたと報告を受けた。

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No.48

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生活行為向上マネジメントの展開

４．心大血管疾患における MTDLP の展開
心大血管疾患では、本人が希望する生活行為を実現することで行動変容を目指している。

るためには、リスク管理はもちろん、本人が疾患に対す

この分野で MTDLP を活用することは、多職種でのる知識を持ち、生活の中で上手く対処していけるよう学

アセスメントやプログラム、役割分担を明確にし、本人習していく必要がある。包括的心臓リハビリテーションの希望する生活行為の実現という共通の目標に向かって

では、多職種により本人が理解しやすいように講義形式支援できることに繋がる。心大血管疾患に対する作業療の疾病教育や生活場面の中での対処技能の指導、実際の法士の関わりが拡大し、一人でも多くの対象者の生活行

生活行為を行いながら確認を行い、適切な行動を強化す

為が安全に行えるようになることを期待している。

◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

自動車運転支援における生活行為向上マネジメントの活用※
イムス板橋リハビリテーション病院

澤田 辰徳

運転支援プログラムのご紹介
イムス板橋リハビリテーション病院では、医師と作業療法士が自動車教習所や公安委員会と連携して運転支援プ
ログラムを実施している。医師の診察後、作業療法士に指示を出し、作業療法士が運転に関する面接、道路交通法などの講義、8 種類の高次脳機能検査、視野系検査、運転シミュレーター、実車評価などを実施している。

１．事例プロフィール：A 氏
年齢：40 代。性別：男性。現病歴：X 年 Y 月、脳底動院となった。退院に際し、主治医から自動車運転を再開

脈先端部の脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血で同日開頭

する前に運転技能評価を受けるようにとの助言があり、クリッピング術、その後、水頭症に対して VP シャント

Y+8 月に当院を紹介され、介入開始となった。

術を施行した。左同名半盲、初期に記憶障害、遂行機能

介入開始時、高齢の両親との 3 人暮らしで、職場復帰

障害、注意障害および運動失調を呈し、近隣の回復期リは果たしていた。運転再開の目的は、両親が受診する際

ハビリテーション病院へ入院した。Y+6 月には独歩での送迎と、約 50km 離れたアウトレットショップに行っADL が自立し、高次脳機能障害が軽快したため、職場て長年の趣味である楽器演奏の機材を安く購入するため復帰（システムエンジニア）も可能と判断され、自宅退の 2 点であった。

※

生活行為向上マネジメントプロジェクト推進委員会より
今回、障害者の自動車運転支援についてイムス板橋リハビリテーション病院の運転支援プログラムにおける展開を澤田氏に報告していた

だいた。特に地方では運転が困難になると、いわゆる買い物難民や閉じこもりに直結することもあるため、人の生活行為の連続を支援する
作業療法士として自動車運転への支援は非常に重要な役割である。われわれは、自動車運転を希望する対象者に対してどれぐらい介入できているだろうか。

日本作業療法士協会誌

No.48

2016 年 3 月

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生活行為向上マネジメントの展開

2．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。
表138

日本作業療法士協会誌

No.48

2016 年 3 月

生活行為向上マネジメントの展開

３．経過と結果
A 氏は運転を再開するまでの法的手続きについてのTasks を行った結果、良好な成績であった。停車中の実知識がなかったため、運転支援プログラムの開始にあた

車評価において、発進準備（シートベルトなど）や各種

り、運転再開に関する法律、脳損傷後に起きやすい症状

操作も円滑で問題はみられず、運転シミュレーターでもと問題運転、推奨される手続きについての講義を行った。

問題を認めなかった。しかし、視覚的問題は重大であり、生活行為の目標を本人と協議した結果、「自身の運転にさらにクリッピング術も行っていることから、眼科での関する課題を確認し、診断書を持って公安委員会に行き、視野検査と紹介元の急性期病院にててんかんの検査の実運転可能かどうかを確認すること」となった。目標の実施を依頼した。また、連携を結んでいる自動車教習所で行度は 3 点、満足度は 4 点であった。

の実車評価を依頼した。

当院のプログラムに則り、運転能力に関連した神経心脳波検査の結果、てんかんの危険性は無いとのことで、理検査の結果、MMSE、日本版リバーミード行動記憶

後日診断書をとりに行くことになった。視野検査の結果、検査、Trail Making Test - B、”A” random letter test、

左下方の半盲は残存しているが、左右 160 度以上確保さRey の複雑図形検査の模写と 3 分後再生、コース立方体

れており、法律上運転可能な 150 度を超えていた。自動組み合わせテスト、レーヴン色彩マトリクス検査はカッ車教習所での実車評価でも安全運転で左下方の同名半盲

トオフ以上であった。半盲はあったが BIT 行動無視検の影響は認めなかった。

査日本語版の成績も通常検査が 144 点、行動検査が 78

これらの結果より、担当医師と作業療法士で協議し、点でありカットオフ以上であった。また、当院独自の道

半盲は残存しているものの、代償にて安全運転可能と判路標識課題にも問題が無かった。検査結果からは Trail

断し、公安委員会への書類を作成した。A 氏は左下方

Making Test - A のみが 53 秒と当院のカットオフ以下の視野障害を認識し、運転時には友人に同乗を依頼するであったが、他の評価との整合性がなかったため、慎重こととなり、実行度は 6 点、満足度は 8 点へ上昇した。

な性格と初回実施時の緊張の影響と判断した。

現在、A 氏は臨時適性検査を受け、てんかんの診断書

視野では、対座法による測定では同名半盲の影響を認めたが、有効視野検査 Visual Field with Inhibitoryの作成待ちであり、今春には大切な作業である自動車運
転を再開する予定である。

４．自動車運転支援における MTDLP の展開
自動車運転という作業は、仕事やレジャーなど人生の価だけでなく、運転の実現に向けた多施設にわたるプラ

質を高める重要な生活行為である一方、大きな凶器ともンの立案や、運転困難と判断された場合の代償手段の提なりうる。わが国の法制度下では、一定の病気に罹患し供まで可能であり、自動車運転を支援する上で最も適した者の運転可否は公安委員会が判断することになっていた医療専門職であると言える。障害者の自動車運転の分るが、医学的な問題に関して適切な判断ができるかにつ野で MTDLP を活用することは、運転そして移動といいては疑問がある。作業療法士は、対象者にとっての運う生活行為に着目し、実現に向けた多施設間のプランを転という生活行為の文脈を踏まえた上で、心身機能の評展開する上で有用なツールであると考える。

◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

日本作業療法士協会誌

No.48

2016 年 3 月

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生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告⑦

認知症専門外来における生活行為向上マネジメント〜認知症患者と家族介護者の在宅生活を支援する〜※

熊本大学医学部附属病院神経精神科
熊本県基幹型認知症疾患医療センター

堀田牧はじめに 熊本大学医学部附属病院の認知症専門外来の紹介
認知症専門外来では、ケアサービスに繋がっていない集団にして、対象者には作業療法士によるレクリエー

認知症患者とその家族介護者を対象に、患者本人は同じ

ション中心の集団療法を行い、家族介護者には、認知症

立場の仲間と楽しみを持って過ごせることを目的に、家専門医や精神保健福祉士（以下、PSW）など各専門職

族介護者には認知症に対する正しい情報を得ることで、種が、オリエンテーション（PSW）、認知症について（医

介護負担感の軽減や介護保険サービスの利用につながる師）、認知症のケアについて（認知症認定看護師）、社会ことを目的として、多職種による外来支援プログラムを資源について（社会福祉士）、家族のメンタルヘルスに実施している。プログラムは、隔週 1 回 90 分・全 6 回

ついて（臨床心理士）など、認知症の疾患教育や社会資からなり、対象者と家族介護者それぞれを 4 〜 5 名の小源の提供を行っている。

１．事例プロフィール
A 氏・70 歳代前半・女性。診断名：アルツハイマー

月に当院の認知症専門外来を紹介され、受診となった。

型認知症（以下、AD）、1 型糖尿病（インスリン自己注

MTDLP 導入までの経緯：A 氏は記銘力障害に対する射のため B 病院通院中）。現病歴：X−4 年、感情の起伏

病識はなく、自宅で家事を担いながら過ごしており、要が激しく性格が攻撃的になった。X−2 年、同じ話を繰

支援 2 であったが、介護サービスは利用していなかった。

り返すことや、調理中に鍋を焦がすことが増えた。X−1

夫は A 氏のもの忘れの酷さを訴え、介護負担感が高まっ

年にインスリンの打ち忘れや、食生活の乱れによる低血ている状態であったため、X 年 7 月に在宅生活の継続と糖のため、B 病院に入院した。普段から甘い物の隠し食

夫の介護負担感の軽減を目的に MTDLP を開始した。

いをしており、入院中は毎日売店に行ってお菓子を購入

生活歴：高校卒業後、和裁の仕事に就く。結婚し 2 子をし、夜中に食べてインスリンを自己注射するなど、DMもうけた。現在は、夫と 2 人暮らしをしており、外出機会管理の認識は低かった。B 病院で AD を疑われ、X 年 2

はほとんどなく、自宅で家事をしながら過ごしていた。

2．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。
※ 生活行為向上マネジメント推進プロジェクトより2015 年 1 月に認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）が策定され、認知症高齢者等にやさしい地域づくりが推進されている。熊本県は国内でも先駆的に認知症の地域連携を進めており、熊本モデルと呼ばれている。今回、熊本県基幹型認知症疾患医療センターの堀田牧氏に認知症専門外来における生活行為向上マネジメントの展開について紹介していただいた。本人への生活行為向上支援と家族介護者への支援を統合し、タイミングよく介入していることが理解できると思う。参考にしていただきたい。

38

日本作業療法士協会誌

No.49

2016 年 4 月

生活行為向上マネジメントの展開

表1

日本作業療法士協会誌

No.49

2016 年 4 月

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生活行為向上マネジメントの展開

３．経過と結果
プログラムの開始にあたり、A 氏は「大丈夫、自分が終了する頃には、A 氏は笑顔で参加でき、集団で過で何でもできている」と、もの忘れによる生活障害の認

ごす楽しさを体感している言動がみられた。介護サービ

識は薄く、「どうして病院に行かないといけないのか？」ス導入のタイミングについて主治医と相談していたが、と抵抗を示していた。夫は認知の柔軟性が低く、A 氏

全プログラム終了間際に、夫が地域包括支援センターにの変化を受け入れることができず、ノイローゼ気味で出向き介護保険の更新を依頼していた。さらに、夫はあった。初回は、A 氏は B 病院に DM 管理目的の入院

A 氏と一緒にデイサービスの見学へ行ったり、DM 管理をしており、夫だけが家族支援プログラムに参加した。

のための訪問看護を依頼するなど、介護サービス導入の参加者が全員「夫」というグループのためか、「皆さん準備をしていた。

がどうやって介護しているのかを知りたい」と、認知症

現在は、A 氏は家事を続けることに加えて、週 3 回

に関する質問やケアの方法について、参加家族やスタッデイサービスに通いおしゃべりや手芸を楽しんでいる。

フに積極的に尋ねていた。2 回目からは、A 氏も集団プ

血糖コントロールに関しては、週 1 回の訪問看護と夫のログラムに参加した。礼節は保たれており、社交的な気サポートにより、インスリン自己注射を忘れることはな

質で、他参加者とも積極的に交流する様子がみられた。

くなり安定している。夫の介護負担感は軽減したものの2 名 1 組での白玉作りでは、馴れた手つきで生地を捏ね、（「Zarit 介護負担感尺度：63/88 点→ 58/88 点）、夫の A

包丁で果物を手頃な大きさに切るなど、作業遂行能力は

氏への型通りの対応は変わることなく、A 氏の方が夫全く問題なかった。また、手つきがおぼつかない相手のへの負担感を訴えていた。そのため、今後はケアマネ

手助けをする、役割を積極的に探して洗い物を行うなど、ジャーやデイサービス管理者、訪問看護職員、別居の娘

他者への配慮もみられた。世間話の際には、自身の DMなど、夫以外の支援者と協働して、夫婦だけの在宅生活の話題を何度も繰り返すが、目の前に作業を提示するこが破綻しないためにも、社会資源の調整などを図っていとにより、注意を逸らすことができ、他参加者と対人関く予定である。

係が悪化することはなかった。6 回目の最終プログラム

４．認知症専門外来における MTDLP の展開
総合病院における認知症専門外来では、A 氏のように認知症の問題だけでなく、身体合併症の問題を抱えた当院では評価バッテリーに基づく別紙を使って、情報を補完するなど工夫をしている。

ケースも多い。そのため、対象者と家族支援者を対象と

MTDLP は外来支援プログラムにおいて、対象者・家した既存のプログラムだけでなく、個別支援が大変重要

族への介入が抜け落ちなく実施できることを実感した。

となる。今回、当院の外来支援プログラムと個別の介入

しかし、多職種協働での在宅生活の支援においてこそ、プランを統合するため、MTDLP を用いて介入した。しマネジメントの効果は発揮されると思われるため、今後

かし、アセスメントの際には、BPSD の評価をどのようも A 氏の支援において展開していく予定である。

に ICF コードで表すかといった問題もある。そのため、◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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日本作業療法士協会誌

No.49

2016 年 4 月

生活行為向上マネジメントの展開

自宅入浴に関する相談に対して MTDLP を活用した要支援者への短期集中訪問事例〜ケア方針決定のためのリハ職派遣事業（Ａ市）を通して〜※
池端病院

紅野

勉

１．事例プロフィール
80 歳代前半の女性、変形性膝関節症と関節リウマチ。

傾向にあった。ADL は屋外歩行を除いて自立していた

平成Ｘ年秋ごろから膝関節の屈曲制限と痛みが出現し始が、入浴については浴槽の出入りに難渋し、春から秋まめ、入浴の際に浴槽への出入りや洗い場での立ち座りがではシャワー浴で済ませていた。

できず、立位でのシャワー浴となった。また、徐々に歩

寒冷時期になり「浴槽に浸かって温まりたい」という行も不安定となり単独での外出が困難となった。翌年 2

希望により、夫が入浴介助を行っていたが、夫は高齢か月に介護保険を申請し要支援 2 と認定され、外出のため

つ腰痛があるため、非常に大きな介護負担となっていた。

の手すりを自宅外構部に設置した。5 月頃から転倒を繰

家族構成は夫と２人暮らしで、同敷地内の別棟に住むり返すようになり、運動器機能向上の目的で通所介護を長男世帯（4 人）が生活上の相談や見守り支援を行って週に 2 回の利用を開始した。また、機能訓練は健康運動

いる。浴室は長男世帯も共用するため、環境整備には家指導士が担当し、通所開始からは運動器の機能向上訓練

族の理解が必要であった。

により筋力が向上し、日常生活上の「動き易さ」は改善

2．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。

３．経過と結果【初回訪問】平成Ｘ＋ 1 年 11 月、訪問日の調整に際し、負担等を総合的に判断し、入浴行為の向上支援策を提案

担当ケアマネジャーに通所介護機能訓練指導員の同行をした。具体的には①座位での洗身、洗髪をするためのシャ

依頼し、筆者と 3 人での同行訪問を実施した。また、本ワー椅子の選定、②浴槽を跨ぐ動作の変更（立位移動→人、夫と長男嫁にも同席いただき、①聴き取り、②心身

座位移動）、③動作安定のための手すりの設置、④浴槽機能評価、③生活動線と入浴環境の評価、④実際に入浴

内腰掛の選定、⑤座位移動時のソフトすのこの設置につ動作の確認を行った。

いて助言した。また、ケアマネジャーには、福祉用具類

およそ 1 時間の訪問時間内に必要な情報を収集・統合・のデモ機試用を依頼し、用具を用いた場合の動作確認を解釈し、本人の身体への負担や痛み、介護者である夫の勧めた。機能訓練指導員には通所時の入浴動作に必要な※ 生活行為向上マネジメント推進プロジェクト特設委員会より
Ａ市では平成 25 年度から地域支援事業（包括的支援事業）に介護支援専門員のケアマネジメントプロセス強化を目的としたリハ職派遣事業を展開している。ケア方針の決定やケアプランの見直しの際にリハ職と同行訪問し、専門的な立場からのアセスメントやその結果に基づく助言をケアプランに反映している。池端病院は福井県地域リハビリテーション広域支援サポートセンターとして上記の事業にも応需してきた。今回の事例は、担当ケアマネジャーから、入浴行為に関する課題解決策への助言を求めて、地域包括支援センターを通して池端病院に相談派遣依頼があったものであり、紅野 勉氏が生活行為向上マネジメントを用いてこれに対応したので紹介する。

日本作業療法士協会誌

No.49

2016 年 4 月

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生活行為向上マネジメントの展開

表142

日本作業療法士協会誌

No.49

2016 年 4 月

生活行為向上マネジメントの展開

運動器の機能向上プランを提案し、①〜⑤のすべての提【結果】提案した福祉用具のうち、①シャワー椅子、②

案に本人、家族、支援者の同意を得ることができた。

ソフトすのこ、③手すりの設置の 3 点について導入され【2 回目訪問】ケアマネジャーと福祉用具・住宅改修事た。浴槽内の踏み台は、運動器の機能が改善したことに業者の同行訪問を依頼し、デモ機の試用による動作確認

加え、手すりの使用による立ち上がり動作が可能になっを行った。初回訪問で提案したソフトすのこを家人が速たため、購入を見送った。そして新たな入浴方法と環やかに導入したことにより、すでに座位での浴槽跨ぎ動境整備した浴室での入浴を繰り返しによって動作が習熟作が可能となっていた。浴槽内での立ち座り動作についし、入浴は自立した。夫は脱衣場からの声掛けのみとなて、浴槽内腰かけの高さの検討と手すりの取り付け位置

り、入浴の介護負担は激減した。また、温浴による上肢を確認した。①浴槽内に 15 センチ踏み台の導入、②据の痛みの軽減、リラクゼーション効果などから実行度、

え付け手すり、③壁面への手すりの設置案を提示し、本満足度も高い結果となった。

人および家族に承諾を委ねて、訪問は終了した。

４．介護予防領域における MTDLP の展開
この相談の直後にも類似のリハ職派遣依頼が地域包括の一員として課題解決に必要な具体的支援策の提案、助支援センターから寄せられた。このことは、作業療法士

言によって、対象者の自立支援に寄与することができる。

が生活行為の向上支援に効率的・効果的に結果を示すこ

そして、新たな介護予防・日常生活支援総合事業といっとができる職能であることが認知されはじめたことを意た枠組みの中で MTDLP を活用した取り組みを拡充す味する。

るためには、日常業務の中での信頼関係の構築（連携や私たちはこれまでに医療や介護領域において、定期的・協業）を行う必要があると感じている。

継続的に対象者に関わり、主に 1 対 1 で作業療法を提供

MTDLP は文字通り「マネジメントツール」であり、してきた。しかし、介護予防の領域では事例のように作介護予防の領域においても有効な手段であることを実感

業療法サービスを直接的に提供しなくても、支援チーム

している。

◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

日本作業療法士協会誌

No.49

2016 年 4 月

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生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告⑧

神経難病に対する生活行為向上マネジメントの活用〜 ALS 患者に対するコミュニケーション支援〜
独立行政法人

国立病院機構高松医療センター

楠原 敦子【生活行為向上マネジメント推進プロジェクトより】
ALS を呈した方の 24 時間 365 日続く療養生活の中で、実際にスイッチ類を調整するのは家族や看護師等のケア提供者である。ケア提供者との連携が非常に重要であることは言うまでもないが、「理想と現実との間のジレンマ」も同時に経験する。今回の事例は、作業療法士が本人の希望とスタッフの業務をうまくすり合わせてコミュニケーション支援を展開したものである。生活行為向上マネジメント（以下、MTDLP）の実践においても、目標のすり合わせで苦労するといった声を聞くことが多い。本人・キーパーソン・支援者との合意形成を考える上で、本事例が非常に参考になると思う。

１．事例プロフィール
60 歳代前半・男性・A 氏。X 年に ALS と診断され、ていた。進行に伴い 1 分以内で行えていた入力 SW の

X ＋ 2 年、人工呼吸器装着となり当院に長期療養入院と設定に時間を要すようになり、誤操作が増え始めた。入なった。ADL は全介助であり、運動は表情筋とわずか力 SW 変更を提案しても「指は動いている。きちんとに左母指が動かせるのみであった。入院生活では入力ス

設定をしないからだ」と主張する A 氏と、「進行によるイッチ（以下、SW）を使用してインターネットやメーもの。早く入力 SW の変更を」と考える病棟スタッフ（以ルなどのパソコン（以下、PC）活動を楽しんでいた。

下、スタッフ）との関係が悪化しつつあった。そこで、左母指で入力 SW を操作し、その入力 SW を 5 秒間押A 氏の PC 活動が継続できるよう、スタッフと協力してし続けることで、ナースコール（以下、NC）操作も行っ

MTDLP を実施することとなった。

２．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。

３．経過と結果

36

A 氏の希望は「できるだけ長く左手でパソコンを使っは、①残存機能に適合した入力 SW の導入、② PC 活動て過ごしたい」であった。現状の入力 SW を操作するに支援体制の調整という 2 点の課題を解決する必要があっは左母指の動きは不十分であり、SW の変更が必要な時た。まずは、A 氏の希望をスタッフに周知し、現状をで期であった。残存機能に合った SW を紹介したが、A 氏

きる限り維持する対応を依頼するが、近々 SW の変更がは現状のものを強く希望した。その理由として、病状の必要となることを伝えた。合意目標を「病状が進行して進行に対する不安や左母指のわずかな動きを認識しづら

も、PC 活動が安定して行える」とした。スタッフの理解いことが考えられた。A 氏が PC 活動を継続するためにと協力を得て Y 日、基本プログラムを開始した（図１）。

日本作業療法士協会誌

No.50

2016 年 5 月

生活行為向上マネジメントの展開

表1

日本作業療法士協会誌

No.50

2016 年 5 月

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生活行為向上マネジメントの展開

マイクロライトスイッチ

ピンタッチスイッチ

PPS スイッチ

図１ 使用スイッチと各プログラム介入期間

Y ＋ 1 週目、入力 SW 操作は困難となったが、「指の動やすことを提案した。A 氏は「スタッフに迷惑をかけてきが悪くなった。こっちのほうが指も楽で使いやすい」

いたと思う」と夜間の NC 操作の終了を受け入れた。Y

と、変更をスムーズに受け入れた。Y ＋ 2 週目、スタッ＋ 8 週目、左母指が完全麻痺となったため、表情筋を使

フより夜間 NC 誤操作が頻回で病棟の安全管理に支障が用して入力 SW 操作を行うこととした。 表情筋を使用

出始めていると連絡を受けた。日中の操作は確実であり、した SW の設定は未経験のスタッフが多かったため、ス

A 氏はこの状況を認めなかったため、夜間時の NC 誤操

タッフに対する SW 設定の学習会を行い、設定が安定し作数を評価した。誤操作は日により差があり、A 氏からた。結果、左母指での入力 SW 操作はできなくなったが、も入力 SW 設定方法の提案があった。スタッフ全員が設表情筋を使用して、
終日 PC 活動を継続している。スタッ

定方法を統一することで、一時的に夜間の誤操作は減り、

フは A 氏の思いを理解し、A 氏はスタッフと進行過程

NC 操作を継続した。Y ＋ 4 週目、夜間評価で作業療法に向き合う姿勢を共有したことで信頼関係が回復し、A士は NC 操作困難と判断し、スタッフは夜間の訪室を増氏の PC 活動支援体制を整えることができた。

４．神経難病事例に対する生活行為向上マネジメントの展開
ALS 患者の作業療法ではコミュニケーション支援が手で PC を使用すること」ではなく「PC 活動を続ける

行われることが多い。また、重度身体障害患者の療養生こと」が重要だと意識するに至った。また、作業療法士

活は、病棟スタッフとの密接な関わりによって支えられにとっては本人・スタッフに対する介入を書面で明示している。作業療法士は生活する人を包括的な視点で捉ておくことで、病状の進行に合わせて、対象者との合意える専門職として、コミュニケーション手段の獲得だ形成を丁寧に重ね、適切な時期にスタッフへの働きかけ

けにとどまらず、患者と活動を支える支援者との良好が可能となった。MTDLP の活用は、チームマネジメン

な関係性の構築に働きかけることが重要である。今回、トを意識することにつながり、支援者たちとの関係性を

MTDLP を活用することで、できることが次々と減って回復した A 氏は「したいこと」である PC 活動を継続いく過程で、「本当に自分がしたいことは何なのか？」できている。

を患者自身が整理し、意識化することにより、A 氏は「左◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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日本作業療法士協会誌

No.50

2016 年 5 月

生活行為向上マネジメントの展開

特別支援教育における生活行為向上マネジメントの活用〜 子どもの生活の満足度と支援機関の連携 〜

北海道教育大学

池田 千紗【生活行為向上マネジメント推進プロジェクトより】
特別支援学級における生活行為向上マネジメント（以下、MTDLP）の活用として、北海道教育大学の池田千紗氏に事例を執筆していただいた。小児分野の MTDLP の報告は非常に少なく、発達課題や遊び、親・学校教員との連携といった子ども特有の目標設定の難しさもある。今回は、特別支援教育において作業療法士・母親・教員との懸け橋として
MTDLP を活用した報告である。MTDLP がツールである以上、効果的に用いられるかどうかは使い手次第である。今後の小児分野における活用の拡大や応用開発が期待される。

【特別支援教育における作業療法士の立ち位置】
筆者は大学で特別支援教育の教員を育てる立場にある

通級指導教室（以下、通級教室：個別指導で各教科やコが、作業療法士として札幌近郊の小学校や児童デイサー

ミュニケーション等の補充指導を行う教室）においてもビス（以下、児童デイ）等から相談を受けて、学習や環

作業療法士の専門性が必要とされている。今後は、特別境設定に関する作業療法評価や支援方法の提案も行って支援教育における作業療法士の役割を明確にし、その専いる。近年、通常学級において特別な支援を要する児童

門性と教育の視点とをいかに統合していくかが課題であ数が増加しており、特別支援学校や特別支援学級（特別る。将来的には、作業療法士の専門性を教育や療育の場

な配慮の下で授業を行う学級）だけでなく、通常学級やで活用できる環境を構築したいと考えている。

１．事例プロフィール小学校 6 年生の男児（A 児）/ 自閉スペクトラム症 /家庭環境：父、母、弟の 4 人家族で、関係性は良好であ

通常学級に在籍。

る。母親は積極的に通級教室教員と連絡を取り合い、中

生育歴：学業の遅れはないが、国語の文章の読み取りと学校の進学先を特別支援学級にするか検討している。家

作文が苦手、忘れ物が多い、授業中に落ち着かない、不庭学習の習慣はなく、宿題は児童デイで行っている。パ

器用さがある、集団行動に遅れがち、級友とのコミュニ

ソコンや機械に興味があり、家庭ではインターネットや

ケーションが少なく、からかわれることが多いといったゲームをして過ごすことが多い。

課題を抱えていた。5 年生時より、週 1 回通級教室の利

MTDLP 導入の経緯：中学校進学に向けて支援の優先順用を開始した。通級教室では、忘れ物を減らす取り組み

位を検討するため、通級教室教員より作業療法士に評価として、持ち物メモを活用する支援を行っている。児童依頼があり MTDLP を実施した。

デイを週 3 回利用している。

２．評価と介入計画
表 1 を参照。支援者に A 児の特性を理解しやすいように、シートは箇条書きではなく文章で記載した。ICF コード
は本稿執筆時に追加した。

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No.50

2016 年 5 月

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生活行為向上マネジメントの展開

表1

全身の筋肉が柔らかく、背筋を伸ばして座っていると疲れて、注意が持続しない(b735/b740/b140)
言 葉で の やりとりや、状況 の 読 み 取りが 苦 手(d164/d167)
目と手を協調的に動かすことやリズミカルな運動が苦
手で苦手意識もある(b147/b215/ b760)
叱責される経験の繰り返し(b180)

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日本作業療法士協会誌

No.50

2016 年 5 月

達成のための①家庭で取り組める書字練習②コミュニケーション練習

方法をOTが紹介・実施する・通級教室：状況の読み取り②大人から褒められる機会を
増やす

プログラム

や適切な返答方法④持ち物メモを１人でとり、通級教室で確認する⑤支援者間の見立て・対応の統一
生活行為向上マネジメントの展開

・児デイや通常学級で大人との適切なや り とりが できるようにフィードバック

生

③運筆課題

活

・持ち物メモを１人で間違いなく取ることができる
・書字練習のチェックリスト ・通級教室での課題に

行

本人
自己評価

為

・持ち物メモを忘れずに毎日・書字を練習し、作文で字を丁寧に書くように意識することができるを大人と一緒に確認する
取り組む
とる

初期

実行度 ２

・家庭で運筆課題に満足度
最終実行度 ・作文を書く時、丁寧に書く
満足度

取り組む
向 い
自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）をから ように気をつけるの数字で答えてもらう
つ：書字練習方法の紹 ②通級教室：
で適切な返 ④通級教室：持ち物メモを確実施・支援内容 ① 基本的プログラム
応用的プログラム社会適応的プログラム
上 ・ど介とチェックリストをを ②コミュニケーション練習
答の練習と 文書で気 持ち ④持ち物メモを１人でとり、認し、記入漏れがないよう①家庭で取り組める書字練習
プ こ
作成する
を書く練習
にする
で
方法をOTが紹介・実施する・通級教室：状況の読み取り
通級教室で確認する
ラ ・①母親/通級教室/児デイ：チ ②児デイ：運動遊びを通じた④母親：特別な持ち物が必要②大人から褒められる機会をや適切な返答方法⑤支援者間の見立て・対応の誰
家族やン が達成のためのェックリストを確認し、褒 ・児デイや通常学級で大人と適切な返答の練習
な日は家庭で確認する
増やす
統一
実 プログラム
支援者
施め、達成感を感じる機会を ③家族：運筆課題に取り組むの適切なや り とりが でき ⑤通級教室：時期を見計らっ提供する

生

環境を整える
るようにフィードバック※大人から褒められる機会
③運筆課題

活
行

実施・支援期間
本人
達成

為

向 い
つ
上 ・
ど
プ こ
で
ラ ・
誰
ン が
実
施

・書字練習のチェックリスト

を大人と一緒に確認する 年が多くなるように対応
・通級教室での課題に

月 〜
取り組む

年

・家庭で運筆課題に□達成 □変更達成 □未達成（理由：

家族や
支援者

：書字練習方法の紹・持ち物メモを忘れずに毎日

月
とる

ように気をつけるで適切な返④通級教室：持ち物メモを確介とチェックリストをを答の練習と 文書で気 持ち認し、記入漏れがないよう

作成する

を書く練習

にする

①母親/通級教室/児デイ：チ②通級教室：

トを渡す

・作文を書く時、丁寧に書く
） □中止

取り組む
①

て担任にマネジメントシー②児デイ：運動遊びを通じたェックリストを確認し、褒め、達成感を感じる機会を

適切な返答の練習

な日は家庭で確認する③家族：運筆課題に取り組む

提供する④母親：特別な持ち物が必要

環境を整える⑤通級教室：時期を見計らって担任にマネジメントシー※大人から褒められる機会

トを渡すが多くなるように対応

実施・支援期間
達成

年

月 〜

年

月

□達成 □変更達成 □未達成（理由：） □中止

本シートの著作権（著作人格権，著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており、本シートの全部又は一部の無断使用、複写・複製、転載、記録媒体への入力、内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます。

３．経過と結果
通級教室教員より相談のあったコミュニケーション、

た。児童デイでは、A 児はスタッフの手伝いをして褒め運動の不器用さ、書字の苦手さに対して、通常学級と児られる機会が多く笑顔も見られたが、他児との関わりは

童デイでの観察評価、臨床観察とペグ課題、フロスティッ

なかった。活動中は注意がそれやすく落ち着かなかった。

グ視知覚発達検査と書字の読みやすさ評価を実施した。

運動と書字：全身の筋緊張が低く、眼球運動のコントロー

A 児の生活の満足度については、得意なものチェック

ルが苦手で、巧緻動作に不器用さあり。目と手の協調がリストと小学生版 QOL 尺度を実施した。

苦手で、書字は文字の大きさがばらついて読みにくかった。

1）初回評価生活の満足度：国語の作文と言葉での表現が苦手。友達

コミュニケーション：通常学級では、A 児の表情は暗関係と学校生活の満足度が低下。

本シートの著作権（著作人格権，著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており、本シートの全部又は一部の無断使
く、担任や級友との会話は叱責や注意される時のみだっ用、複写・複製、転載、記録媒体への入力、内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます。

日本作業療法士協会誌

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2016 年 5 月

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生活行為向上マネジメントの展開

3）最終評価2）支援の優先順位
A 児は注意がそれやすく聞き逃しが多くなり、言葉通級教室や家庭では自分の気持ちを言葉で伝えることでの表現が苦手で適切な返答ができないため、教師や級が多くなった。通常学級では忘れ物をした際に、担任に友とコミュニケーションがとれず、生活の満足度が低く

自分から言葉で伝えられるようになり、級友の前で叱責なっていた。そこで支援の優先順位を、①コミュニケー

されなくなった。書字は文字の大きさが揃い、筆圧が高ション（適切な返答）、②書字とした。作業療法士と通くなった。さらに友達関係（45 点から 50 点）と学校生

級教室教員で役割分担を検討し、通級教室ではソーシャ

活（60 点から 75 点）の満足度が向上した。また通級教

ルスキルトレーニング（以下、SST）で適切な返答を学室教員がマネジメントシートを担任に渡したところ、持び、児童デイでは運動遊びを通してコミュニケーショ

ち物を口頭指示だけでなく板書するなど、特性に合わせンの機会をつくり、適切な返答ができるようにした。Aた配慮が行われるようになった。

児には作文を頑張りたいという希望があったので、SSTでは適切な応答を文書で書くこととした。家庭では作業療法士が作成した運筆練習に取り組み、書字の改善を図るとともに、大人から褒められる機会が多くなるよう配
慮した。

図１

運筆練習の課題と書字の読みやすさ評価課題

４．特別支援教育における MTDLP の展開
特別支援教育における作業療法では、作業療法士が直がそれぞれの役割を意識して支援を展開することができ接支援するのではなく、教育の場と家庭、福祉の場が連た。また、ICF に沿った視点で子どもの生活を考えるこ

携して実施できる支援方法を検討して支援者に伝えなけとができるため、教育と医療の視点を共有することが可ればならない。筆者は、教育と医療の視点を共有するこ能であった。このように MTDLP は子どもに関わる他とが難しく、作業療法士の視点を特別支援教育の中で活職種の連携にも効果的であるように思えた。しかし、子かすことに難しさを感じていた。また、目標を検討する

どもは先の見通しを持って希望を述べることが難しく、際、子どもの希望や生活の満足度ではなく、保護者の希生活の満足度がその時の気分に左右されることもあるた

望が優先されてしまうこともある。

め、これらを考慮することで、MDTLP は特別支援教育

今回、MTDLP を活用することで、子どもの希望や生においても有用なツールとして使用できると考える。

活の満足度に重きを置いて共通の目標を検討し、支援者◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

■ 生活行為向上マネジメント基礎研修受講シールの送付について

42

日本作業療法士協会誌

No.50

2016 年 5 月

生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告⑨

学習とコミュニケーションの困難さを抱える中学生に
MTDLP を活用し、アプローチを見つめ直した事例
社会福祉法人北翔会

医療福祉センター札幌あゆみの園

福澤

愛

１．事例プロフィール
対象者（以下、A 君）は、14 歳の中学 2 年生、普通情に乏しく、話しかけても「別に…」とだけ返答するも学級に通う男子生徒である。9 歳時に児童精神科医によのの、好きなゲームや動画の話では相手の反応を気にせり広汎性発達障害、発達性協調運動障害、学習障害（書字）ず一方的に話していた。学校からは「授業で板書を書きと診断された。家族構成は、義父、実母（うつ病で入院きれない」「理解度が低く授業についてこられていないすることあり）、弟 2 人（発達障害）の 5 人家族である。

（通知表の評価はほぼ 1 か 2）」「自分から話しかけるこ中学 1 年生の 4 月に、他院医師より対人関係の困難さ、とがなく、話しかけられても上の空でその場しのぎの回

学習障害、協調運動障害の改善を目的とした作業療法の答をする」などの情報があった。

依頼があり、同 10 月より開始となった。開始当初は表２．MTDLP 開始までの経過と評価・介入計画
感覚統合臨床観察とフロスティッグ視知覚発達検査

れたが、学校生活には変化がみられなかった。そこで、の結果、前庭覚への高欲求、四肢の分離／協調運動低中学 2 年生の 8 月に生活行為向上マネジメント（以下、下、眼球運動の拙劣さ、目と手の協調性低下および形やMTDLP）を活用し、A 君のニーズの把握と課題の整理、空間関係の把握の難しさを認めた。読める程度の文字や家庭や学校との役割分担を行うこととした。

文章は書けたため、運動機能の改善とコミュニケーショ

A 君への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメ

ン技能の向上を目的としたプログラムを導入した。運動

ントシート（表 1）に示した。なお、要因の分析には国は徐々に滑らかとなり検査上では視知覚の改善がみら

際生活機能分類 - 児童版 -（ICF-CY）を用いた。

３．経過と結果

38

A 君に何を一番頑張りたいかを質問すると「勉強です」

計算できる問題は解けても、最後に約分をしなければなと答えたため、本人・家族との合意目標を「理解できてらない課題ではそれを忘れることがわかった。こういっいなかった教科学習に取り組み、本人にとって効果的なた計算の手順を忘れてしまうことが、学校の勉強を放棄

学習方法を探る」と設定した。プログラムは月 1 〜 2 回、してしまった要因の一つと思われた。さらに小学校卒業

1 回 40 分の頻度で実施した。

時に行っていた WISC- Ⅳ、K-ABC を見直すと、1 種類

勉強は、特に苦手な算数／数学でつまずき箇所のの課題に集中して記憶すればいい課題（たとえば数唱）

チェックとワークから開始した。A 君は小学校高学年

ではスコアが良いが、妨害刺激の影響を顕著に受ける、の分数でつまずいており、分数の概念自体は理解してい時間制限のプレッシャーに弱いなど、multi task を処理ても、何度やっても通分の仕方を忘れたり、通分のみでしきれないことが確認されたため、プログラムを再修正

日本作業療法士協会誌

No.51

2016 年 6 月

生活行為向上マネジメントの展開

表1

生
活
行
為
向
上
プ
ラ
ン

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No.51

2016 年 6 月

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生活行為向上マネジメントの展開

し、注意を複数に配分しなければならない運動課題を導らもそれを評価する言葉が聞かれた。学校生活の疲労か入し、その効果が学習に般化するか経過をみている。

ら自宅での勉強は定着していないが、作業療法やデイ勉強にあまり興味を見出せなかった A 君だが、自ら漢字検定に挑戦し、結果としては 4 級にあと一歩のとこサービスでは継続して取り組んでおり、実行度・満足度
ともに向上した。

ろで不合格だったものの本人の自信につながり、家族か４．発達障害児の外来作業療法における MTDLP の展開
私たちは通常、作業療法評価により対象児の主訴だ習の習得は困難であったと考えられる。目標はまだ達成

けでなく生活全体を把握してアプローチを行う。しか途中だが、作業療法評価をデイサービスや学校と共有し、し A 君の場合、本人・家族ともに明確なニーズがなく、役割分担を明確にしたことが効率的なアプローチに繋他院医師から要望のあった協調運動という心身機能の改がった。地域で生活している発達障害児を支援する場合、善に焦点を当てた支援を行い一定の機能改善はみられた

多施設間の連携が必須である。MTDLP を活用すること

ものの、日常の多くを占める学校生活はあまり変化しな

は本人・家族だけでなく、学校やデイサービスとも目標

かった。MTDLP により「勉強」という学校や学習塾がや評価結果を共有するうえで非常に有用と感じた。今後

本来の実施場所である作業に着目し支援計画を再検討すも A 君に対する支援は続くため、発達段階に合わせてることで、主体性の向上、主観的満足度の向上を認めた。

定期的にプランを修正し、PDCA サイクルを回していA 君は丁寧な指導や繰り返しの実施だけでは、教科学く必要がある。

◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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日本作業療法士協会誌

No.51

2016 年 6 月

生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告⑩

就学を迎える発達障害児に対する生活行為向上マネジメントの活用〜触覚防衛反応が強く対人関係能力の低下が著しい児への通所支援事業所における小集団での感覚統合療法などを通じて〜
合同会社北海道療育研究所 こども支援ルーム

世良 彰康

こども支援ルームの紹介
当事業所は、平成 24 年 4 月から児童福祉法のもとでの感覚統合理論に基づく作業療法を小集団で実践してい一元化された障害児通所支援事業所であり、平成 27 年

る。作業療法士が開設している事業所は全国的にも少な

1 月に作業療法士により開設され、児童発達支援、放課

く、地域の専門的な療育施設として重要な位置づけとさ

後等デイサービス、保育所等訪問支援、障害児相談支援

れている。

を展開している。主な対象は発達障害児であり、Ayres

１．事例プロフィール
対象児：6 歳の女児。4 歳時に小児精神科医から対人関

生育歴：出生時体重 2,348g で、心室中隔欠損があったが、係能力の遅れと広汎性発達障害のリスクを指摘されてい1 歳ごろに完治した。発達のマイルストーンに大きな遅る。保育所では、先生の言うことが聞けずに単独行動がれはなく、トイレの自立が 4 歳 3 カ月とやや遅めであっ多いことや、集団行動ができないこと、どこに行くかわた。生後 6 カ月より保育園に入園しており、乳幼児健診からないなどの行動が目立っており、当事業所の相談支等では指摘事項はなかった。一人っ子で、両親は共働き

援及び児童発達支援が開始された。

である。

２．評価と介入計画

28

本児への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメン

し、保育所での課題や対人関係の失敗、保育所での対応

トシート（表 1）に示した。本児からの具体的な目標はのまずさが自信のなさや暴れるといった行動につながっ

聞き取れず、保護者の主訴は「保育所での集団場面でしっているのではないかと考えた。そのため、支援方針は感かり行動してほしい」であった。児は保育所では先生の覚統合を促進しつつ、基本的な認知トレーニングを行い、指示に従えず、
自分の興味が向いたことを強引に実施し、少しでも成功体験を積めるような環境を設定し、集団活

少しでも自分の納得がいかないことがあると暴れるなど動の中で賞賛される経験を積ませることとした。生活行の様子が見られており、場面に適応した行動がほとんど為の目標としては「集団活動場面で、自信を持って行動とれない状況であった。評価からは聴覚過敏などの感覚し、他の児童（以下、他児）と一緒に行動することの楽

刺激処理の未成熟さが注意機能や情動機能に影響を及ぼ

しさを共有する」とした。

日本作業療法士協会誌

No.52

2016 年 7 月

生活行為向上マネジメントの展開

表1

できないことがあるカ

カカ

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)

)

30

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2016 年 7 月

生活行為向上マネジメントの展開

３．経過と結果
開始当初は多動や不注意行動が多く見られ、遊具等がも増え、約束を守って行動することも増えてきた。しか目につくとすぐに動き回り、活動に持続して取り組むこ

し、不安のためか初対面の児童を叩く行動はたびたび見とは困難、吊り遊具を使ったダイナミックな活動場面（フられた（新しいお友達は何をしてくるかわからないため、ロッグスイングなど）では集中して行動すること自体が威嚇行動と考えられる）。

難しい様子であった。遊具に乗る順番を決めるため、当

6 カ月目からは、他児と一緒に行動できるようになっ

初はくじ引きを行っていたが、毎回必ず 1 番を引けないてきており、物などを使う前に確認する行動は定着してとパニックになっていた。自分の意見が通らないと文句きていた。1 番へのこだわりは依然として強いが、パニッを言ったり、他児に暴言や暴力を振るったりする場面も

クはほとんど見られなくなった。連続した活動のサー見られた。他児に謝ることや、その後の朝の会や帰りのキットも途中で抜けることなく最後まで頑張れるように会への参加は難しかった。一方、机上の塗り絵など本児なり運動面での向上が見られてきた。

の興味ある活動には過集中で、切り替えができない様子

7 カ月目より、他児と一緒に遊具に乗ることができるが認められた。家族指導も重要と考え、「家庭内でもダようになり、自分の思い通りにならなくても、気持ちをメな行動には無視をして、よい行動にはほめる」など具切り替えられる様子が見られていた。一番へのこだわり

体的な対応を書面で指導した。

などはまだ見られるが、活動への持続性も向上してきた。

2 カ月目より、朝の会で歌を歌えるようになり、他児

11 カ月目では、就学に向けて両親を交えて小学校でと協力して課題に取り組むことや、他児に謝ることもで支援会議が開催された。校長および教頭に対して、本児きるようになり、学習への切り替えもスムーズになっての感覚過敏や不器用な様子について伝え、小学校入学後きた。しかし、帰りの準備の際に「トイレにこもる」、「靴

もスムーズに学校生活が送れるように、教室内の座席をを履かない」などのパニックを起こし、なかなかスムー

一番後ろの端の方にして、他児との距離感がわかりやす

ズに帰れない状況が続き、送迎車に乗るまで 10 分程度

いようにしてもらうことと、こだわりや集中が続かない要していた。勝手な行動は継続していたため、本児と話ときは、クールダウンの方法を本児と約束し確認しておし合って「何かやりたいときは確認し、許可をもらってくなど、様々な対策を検討し文書で情報提供した。両親から行動すること」を約束事とした。

からは、「一緒に説明していただいたので、学校側の理

5 カ月目より、順番の決め方を「くじ引き」から「１番に集まれた人」に変更し、来た順番で実施することで、解も得られ、安心して支援級での支援をお願いできます」との言葉をいただいた。

順番に関するこだわりがやや減少した。ほめられる経験

４．発達障害児における MTDLP の展開
本児は、知的な低下はそれほどないが、触覚過敏や聴や注意、情動機能の改善がみられ、事業所内の課題や環

覚過敏、言語指示理解の未熟さもあり、感覚刺激に対す境を設定することで、ルールを守ることや対人交流技能

る適切な処理の問題が認知の偏りに影響していると考えの向上が図れたと考える。

られた。そのため防衛反応が強く、集団の中では常に不今回、就学前ということもあり、小学校の先生や両親

安にさらされながら行動しており、不適応行動を取りやを交えて児への対応について検討する機会を持った。発すく、その結果として周りの大人からは叱責を受けるこ

達障害児を支援するには、両親や保育所、小学校といっとが多い状況にあることが推察された。また、不安が強た多岐にわたる支援者が対応方法を共有し、一緒に支援

い分、相手の関心を引くために適切でない行動をとる様する必要がある。作業療法士・両親・先生を繋ぐ共通

子もうかがえた。MTDLP を用いて問題点を整理し、す言語として ICF が有用であり、多面的にアセスメント・

ぐに本児の行動面の修正を図るのではなく、感覚のアン

プランを立てることができる MTDLP は活用しやすい

バランスに対して感覚統合療法を導入することで、知覚と考える。

◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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生活行為向上マネジメントの展開

終末期を迎えたがん患者に対して生活行為向上マネジメントを活用して関わった事例
大阪府済生会 富田林病院

島崎 寛将

１．事例プロフィール
Ａ氏（80 歳代／男性）。診断名：食道がん、多発性脳院。その後、緩和ケアの継続目的にて当院入院となった。

転移、肺転移（Stage Ⅳ）

入院後、がん性疼痛看護認定看護師より緩和的リハビリ

現病歴：Ｘ−２年７月食道がん、多発性肺転移の診断をテーションの紹介があり家族が希望。入院後 14 日目に受け化学療法施行。原発巣、肺転移ともに消失していた緩和的リハビリテーション目的で作業療法が開始となっが、Ｘ−１年４月に食道がんが再度出現。化学療法施行

た。

も縮小効果得られず。肺転移は明らかではなく８月に右社会的背景：家族構成は妻との２人暮らし。子供は４人。

開胸食道亜全摘出術施行。同年９月てんかん発作、右長男は他県在住（遠方）で、長女・次女・三女はそれぞ

上肢脱力認めＡ病院入院。脳転移の診断を受け、Ｂ病院

れ結婚し近隣に家族と暮らしている。家族関係は良好。

へ転院しガンマーナイフ治療を施行。その後、化学療法

自宅は１軒屋（持ち家）で、玄関の上がり框や敷居などを継続していた。Ｘ年３月、再び痙攣発作認めＢ病院入に段差がある。

２．評価と介入計画
対象者への評価と介入の計画を生活行為向上マネジメントシート（表１）に示した。

３．経過と結果

32

病室（個室）ベッドサイドにて介入開始。心身機能・が感じられた。そのため、残された時間をより有効に

ADL 能力の評価、診断後からの治療歴や前院入院中か用いるために今回、生活行為向上マネジメント（以下、ら現在に至るまでの経過などについて A 氏・家族から

MTDLP）を用いて介入することとした。

情報収集を行った。患者の意識レベルは JCS １桁〜２

介入２日目、A 氏と妻、長男、次女が面会する中でリ

桁と波があり、会話や意思表示をはっきりできることもハビリテーションの目標について相談。対象者本人からあったが、眠ってしまうこともあった。今回、対象者がは「家に帰るためにリハビリを頑張りたい。屋外に散歩

すでに余命１カ月と終末期を迎えており、すでにベッドに行きたい」という希望が聞かれた。また、家族からは上で寝たきりとなっている状況で、介入できる期間も限「母（妻）も高齢であり、自宅に連れて帰ることは現状られていることが予測された。また、家族も交代で熱心

難しいが、何度も外に行きたいとは言うので、無理はせに病室に付き添っており、体が固くならないようにとず、できることなら散歩へ連れて行ってあげたい」とい家族なりに手足を動かすなどのケアをする姿が見られ、う希望が聞かれた。相談の結果、まずは「車椅子に乗っ

A 氏に対して何かしてあげたいという家族の強い思いて屋外へ散歩に行くこと」を目標とすることになった。

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No.52

2016 年 7 月

生活行為向上マネジメントの展開

表1

・作業療法士：20〜40 分/

・医師：リハビリテーション

・看護師、作業療法士：緩和日（週５回）ベッドサイドで（移乗）に伴うリスクを家族的リハの内容、目的等につい①②③を実施するへ説明するて家族に説明する・作業療法士、看護師：適切なポ・家族：リスクについて説明

・家族：本人と⑥を実施し、ジショニングを検討し実施するを受け、同意する

車椅子を介助する・家族：指導を受けできる範・作業療法士：本人と④⑤を・作業療法士：本人と⑥を実囲のポジショニングと関節可

実施する

施する

動域訓練を実施する

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No.52

2016 年 7 月

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生活行為向上マネジメントの展開

医師からは、車椅子移乗によって痙攣発作が誘発される

供すると、「気持ちが良い」と喜び、家族と笑顔になる

可能性があることなどのリスクについて説明され、家族場面も見られた。翌日の訓練時、第一声に「昨日は良かっも同意した。また、作業療法士からも、前院入院から約た」と話し、笑顔を見せた。その後も、天気の良い日に１カ月間、長期臥床が続いていたため、A 氏・家族に対は家族と散歩する機会が得られ、A 氏に確認すると遂行

して、急な離床で起立性低血圧などを引き起こすリスク度 10 点・満足度８点と答えた。また、家族に介護保険も高いため、ギャッチアップ座位の獲得より段階的に進制度や在宅サービスの説明なども行いつつ、自宅への外めていく必要性を説明。全身調整訓練より実施し、耐久出や外泊、退院についても検討を行っていたが、介入 23

性にも問題がないことを確認したうえで、介入５日目よ日目の早朝に病態が急変し、同日午後に死亡した。最後

りリクライニング式車椅子への移乗を開始した。移乗はの挨拶に病室を訪室すると、集まる家族から「最後はリ

ベッド横に車椅子を付け、最初は職員３名（全介助）でハビリだけを楽しみしていた」「リハビリの先生（作業実施し、家族の面会に合わせて病棟内の散歩から始めた。

療法士）が来ると何とも言えない笑顔を見せていた」「本

そして、介入７日目に妻・孫と共にリクライニング式車

当に最後までよく頑張っていた」との発言が聞かれ、涙

椅子に乗って病院の中庭（屋外）へ散歩することができの中に時折笑顔が見られる場面もあり、作業療法場面でた。帰室時に洗面台で温かいタオルで顔を拭く機会を提見せた最後の A 氏の姿を振り返る機会ができた。

４．がんのリハビリテーション分野における MTDLP の展開
今回、終末期を迎えたがん患者に対する MTDLP を

きり意識することができるため、より自己効力感の向上

用いた作業療法の実践について報告した。がんの終末期につながりやすく、そのやりとりの過程が身体機能に囚では、患者の病態が日々変化しやすく、意識障害等を呈われることのない自己決定機会にもつながる。そして、することも多いため、遂行度・満足度を確認することが残される家族にとっても生前に意味ある関わりが可能と難しいことも多い。しかし MTDLP を使用することは、なるため、家族自身のグリーフワークにより良い支援に限られた時間の中で患者・家族の真のニーズをより早くつながると考えられる。今後は、幅広い病期・病態のが把握することに有益である。また、患者と目標を共有し、ん患者とその家族に対する作業療法にも MTDLP が活

取り組むべきことやその取り組む意味を患者自身がはっ用されることを期待したい。

◎本事例は、本人に書面にて同意を得たうえで掲載しています。

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日本作業療法士協会誌

No.52

2016 年 7 月

生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告⑪

【生活行為向上マネジメント推進プロジェクト委員会より】
地域包括ケアシステムの構築が進められる流れの中、市町村の地域ケア会議に参加する作業療法士も増えている。
今回、作業療法士として A 市の地域ケア会議に参加している茂木有希子氏（生活行為向上マネジメント指導者）に、
生活行為向上マネジメントの視点の活かし方について、事例を通じて紹介していただく。これから参入予定の作業療法士の参考になることを願っている。

地域ケア会議における生活行為向上マネジメントの活用
株式会社ハート＆アート

茂木 有希子【A 市の地域ケア会議の概要】
介護老人保健施設等の関係者、その他地域の社会資源◆会議開催は隔週木曜日、AM ９：20 〜 12：00、1 事関係者としている。また、会議の進行であるファシリ

例 20 分、全６〜７事例◆出席者は、恒常的なメンバーとして、保険者、地域包テーターは、保険者や地域包括支援センター長が務め括支援センタースタッフ、外部からの助言者（管理栄ている。作業療法士は会議の中で、対象者の「健康」

養士、歯科衛生士、薬剤師、理学療法士、作業療法士、と「したい生活行為の自立」に向けた具体的な助言が臨床心理士）、個別のプランに関係する時にのみ参加求められる。特に、認知症や老年精神疾患を持った方するメンバーとして、消費生活相談員等の市役所関係

が在宅生活を継続するうえでのアセスメント・プラン

者、居宅介護支援事業所・訪問介護事業所・通所介護・は重要である。

【地域ケア会議の流れ：事例のアセスメント・プランニング（作業療法士の思考過程）】
１. 会議資料の配布、担当ケアマネジャーからのケース紹介（5 分）

望む生活や自立したい生活行為を把握し、生活課題の整理を行い、目標となる自立した日常生活のイメージと必作業療法士は、配布資料と説明から、事例の日常生活

要な効率的・効果的なサービスの介入方法を見立てていをイメージし、頭の中で生活行為向上マネジメントシー

る。資料はその場で初めて見る場合が多く、短時間でのトに落とし込んでいる（表１〜５）。さらに、対象者のアセスメントが求められる。

◆配布資料①フェイスシート②アセスメントシート抜粋（表 1）：地域ケア会議用に作成される場合が多い③生活機能評価（表 2）：生活機能評価とは、ADL、IADL の現状の評価と支援後の予測を○（自立）、△（一部介助）、
×（全介助）を各 2 段階、計 6 段階でアセスメントするもので、A 市にて作成、使用されたものが始まりである。
④居宅サービス計画書：第 1 表抜粋（表 3）⑤居宅サービス計画書：第 2 表抜粋（表 4）⑥主治医意見書

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日本作業療法士協会誌

No.53

2016 年 8 月

生活行為向上マネジメントの展開

表1

アセスメントシート（抜粋）

健康状態

脳梗塞による左片麻痺
心房細動、不整脈

個人因子・独居
・入院後の体力、筋力の低下
・頑固な性格環境因子＜家族環境＞
・同敷地内の兄：脳梗塞による後遺症あり。もともと関係性は良くない。
・兄嫁：昔から本人と関係性が悪く介護には関与しない。
＜住環境＞
・猫 7 匹が自由に出入りしている。ごみ屋敷状態。悪臭あり。
・もともと離れとして使っていた建物に住んでおり、トイレとその横の洗面所のほかは、台所もなく、10 畳ほどの居室が 2 間しかない。そのうちの 1 間は物置き状態で足の踏み場がない。
・洗濯機、冷蔵庫、テレビ、エアコンといった家電は一切ない。
・一人用の炊飯器、トースターは玄関に置いてある。

・借金あり、年金も少ない。救急搬送先の最初の入院費は兄が支払った。A 病院の入院費は、自宅にあったピアノを売って支払う予定。
経済的環境
・自己破産の申請を検討中
・生活保護は申請済み

表2

生活機能評価表
事前（退院時）事後（退院後 3 ヶ月）（X ＋ 6 月）（X ＋ 9 月）

室内歩行

○2

○2

屋外歩行

△1

外出頻度

△1

排泄

○1

備考
病棟内 T 字杖歩行にて独歩
入院中は一部介助にて実施○2

入院中は外出せず
昼夜ともに自立食事○1

右手動作にて箸を使用にて可能

入浴△1

入院中はバランス低下などにより一部介助にて実施

着脱衣

○2

掃除

△2

端座位にて一人で行う○2

入院中にて行わず

洗濯

△1

○2

入院中にて行わず

買物

△1

△1

入院中にて行わず

自宅もごみ屋敷状態

調理

△1

○2

入院中にて行わず

整理

△2

△1

自宅は猫 7 匹にてごみ屋敷状態

ごみ出し

△1

通院

△1

服薬

○1

金銭管理

△1

もともとあまり行わず
入院中は誰も片付けせず麻痺により物を持って歩くことが不安定
○2

介助が必要
自己管理可能○2

借金もあり、年金も少ない
生活保護申請中○2

職場の同僚や昔からの友人とは連絡を取り合っている

携帯電話の使用可能

最初の入院費は兄が支払った

電話

○2

社会参加

△1

困難度と
改善可能性

楽にできる

少し難しい

改善可能性高い改善可能性低い

改善可能性高い改善可能性低い

判定

○1

○2

△1

△2

×1

×2

自立レベル

自宅には電話なし

一部介助レベル日本作業療法士協会誌

No.53

2016 年 8 月

全介助レベル

41

生活行為向上マネジメントの展開

表 3 居宅サービス計画書
利用者および家族の生活に対する意向

本人：半身麻痺になってしまいとても不安。介護サービスを利用して助けてもらいたい。
家族：（兄）私も病気があり、面倒をみることはできない。一人でなんとかやってほしい。
X 年 Y 月 Z 日脳梗塞を発症、半身麻痺が残りました。A 病院でリハビリテーションをし、室内 T
字杖歩行自立レベルまで回復。退院後も通所リハビリテーションを継続し、生活動作の維持向上を目指していきます。また、本人のできない部分を訪問介護を入れることで補っていきます。市
のサービス等も活用し、独居生活が成立するよう支援していきます。

総合的な援助の方針

表 4 居宅サービス計画書
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

第 1 表 （抜粋）

第 2 表 （抜粋）
援助目標

長期目標

援助内容

短期目標

サービス内容自立支援。共に行う家事。自自分できること 手伝ってもらいながら、分ではできない家事仕事、買を増やしていく できることを行うい物。保清（清拭等）。
環 境 を 整 え 気 持 ち 転倒しない
良く生活ができる
栄養が偏らない

体調を悪化させない

病気の再発を防ぐ

環境を整える

緊急時も安心できる

緊急通報システム

定期的な診察を行う

診察、治療、投薬通院が負担なく出来る

通院の送迎

個別リハビリテーション（歩行の安定）
自宅でできるリハビリテー
一人暮らしを継ション指導
自分でできること
手伝いがなくても生活続する筋力を維
家事動作の訓練を増やしたい動作ができる
持する
レクへの参加友人とのコミュニケーション
清潔の保持
入浴

訪問介護

週 4 回〜（水曜：洗濯）

市役所

適宜
週5回
必要時

B 医院

定期

福祉タクシー C

必要時

デイケア D

週2回

め、生活行為障害の要因を心身機能といった医学的側面展開で評価し、地域の社会資源の活用やちょっとした生活行

作業療法士は医療国家資格として、対象者の「健康」

為の工夫といった視点で具体的に助言できる作業療法士と「したい生活行為の自立」に貢献することが任務であは貢献できる。しかし地域ケア会議では、作業療法士のる。地域ケア会議の場では、直接介入をするわけではな

専門性に加えて、短期間で課題を整理する能力、プレゼ

いが、地域の支援者に対する助言という形で作業療法士

ンテーション能力といった総合的な能力が求められる。

の視点を提供することができる。

その思考過程を整理するツール、トレーニングツールと地域ケア会議で取り上げられる事例については、本事例のように環境因子に問題を抱えたケースの他、精神機して生活行為向上マネジメントは非常に有用であると考えている。

能の低下や精神科領域の課題がある場合も多い。そのた42

頻度

適切な福祉用具のレンタル。
福祉用具のレン
トイレ、ベッド、玄関上がり
タル框の手すり。

栄養バランスがとれた
配食弁当
食事が摂れる

4．地域ケア会議における生活行為向上マネジメントのサービス種別日本作業療法士協会誌

No.53

2016 年 8 月

生活行為向上マネジメントの展開

表5

利用者および家族の生活に対する意向を反映
生活行為の目標

生活行為向上マネジメント

生活行為向上マネジメントシート
本人

半身麻痺になってしまい不安。介護サービスに助けてもらいたい。

キーパーソン

兄：一人で何とかやって欲しい。

アセスメント

心身機能・構造の分析

活動と参加の分析

環境因子の分析項目

精神機能 感覚 神経筋骨格 運動

移動能力 セルフケア能力

用具 環境変化 支援と関係生
活行 生活行為を妨げ

左上下肢麻痺

自宅での入浴未実施

主要な家電が一切ない

頑固な性格

屋外歩行未実施

兄夫婦との関係性良くない
浴室なし、洗面所なし

為 ている要因

猫とごみがあふれているア

経済的に余裕がない

セ

認知機能面の大きな問題なし

室内 T 字杖歩行可能

ベッド、手すりありス

コミュニケーション可能

更衣・排泄自立

配食弁当、訪問介護あり

右上下肢機能問題なし

携帯電話使用可能

緊急通報システムあり

ピアノ、生け花ができる

通所系サービス利用予定

介護福祉士の免許あり

友人からの連絡あり

3 ヵ月後

3 ヵ月後

3 ヵ月後

（いつまでに，どこま

右上下肢の筋力向上

屋内歩行自立、屋外歩行見守り

生活環境の整備で達成できるか）

バランス力の向上

掃除・洗濯・調理の一部可能

生活保護にて経済面安定

現状能力

メ

（強み）

ン
ト

予後予測

合意した目標生活機能評価の予後予測を反映

自己評価では，本人の実行度（頻度などの量的評価）と満足度（質的な評価）を実施・支援内容⑧生活環境の整備（家電・整理等）

達成のための②下肢筋力強化訓練⑤掃き掃除の練習⑨訪問介護士との買い物

プログラム③バランス訓練⑥室内の運搬練習⑩友人と会う時間を作る⑦室内・屋外歩行訓練⑪家計の管理の練習・自宅にて歩行練習(自主トレ)

・捨てるもの、置く場所などを訪・訪問介護士と洗濯、掃除練習

問介護士に伝え一緒に片付ける

・訪問介護士と屋外歩行練習

・訪問介護士と買い物に行く

通所リハにて①〜③実施

本人

行

上
プ
ラ
ン

社会適応的プログラム④片手での洗濯練習活向応用的プログラム

の数字で答えてもらう①関節可動域訓練生

為

基本的プログラム

から

い
つ
・
ど
こ
で
・
誰
が
実
施

・友人と連絡を取り合う
配食サービス：宅配時に状態確認

訪問介護士：⑧自宅内の環境整備とケアマネへの連絡

生活保護担当者：⑪生活保護の申

訪問介護士：④〜⑦本人と一緒に請とその後の家計管理指導等

家族や行う。困難時はケアマネに連絡

ケアマネ：⑧兄との連絡調整。民支援者

通所リハ（OT・PT）：訪問介護生委員や近隣の方との情報共有

士と同行訪問し④〜⑦を伝達。

友人：⑪相談相手、話し相手

通所リハ：①〜③実施

ケアマネ：④〜⑦の状況を集約し、通所リハに連絡

実施・支援期間
達成

年

月

日 〜

□達成 □変更達成 □未達成（理由：

年

月

日
） □中止

本シートの著作権（著作人格権、著作財産権）は一般社団法人日本作業療法士協会に帰属しており、本シートの全部又は一部の無断使用、複写・複製、転載、記録媒体への入力、内容の変更等は著作権法上の例外を除いて禁じます。

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生活行為向上マネジメントの展開

事例プロフィール：会議提出資料より抜粋（表 1）

・ 猫の世話：猫は貰い手を探すが、難しい場合は保健所にお願いする。

年齢：60 歳代。性別：女性。診断名：脳梗塞（左片麻痺）、
合併症：心房細動。要介護度：2。障害高齢者の日常生

・ 今後の掃除：訪問介護とご自身で担える範囲で行っていく。兄にも協力を依頼する。

活自立度：A1。認知症高齢者の日常生活自立度：正常。
現病歴：X 年 Y 月 Z 日の朝、出勤途中に玄関で意識消・ 洗濯機がない：今までは手洗い、時々、兄宅の洗濯機失した。Z ＋ 2 日、宅配業者に発見され、救急搬送されを借りていたが、今後は未定。洗濯機の購入も検討、た。脳梗塞の診断にて加療され、Y ＋ 2 月、リハビリテー

生活保護の担当者（ケースワーカー）と決めていく。

ション目的にて転院。Y ＋ 6 月、自宅退院となった。

・ 冷蔵庫がない：冷蔵庫を購入しないと衛生面でも問題がある。生活保護の担当者と決めていく。

生活歴：両親は 2 人とも教師であり、しつけ、教育に関しては厳しく育てられた。音楽短大にてピアノを専攻。

・ エアコンがない：命に関わる危険性があるため、夏場に備えて扇風機などを購入予定。

卒業後は、自宅でピアノ教室を開設した。その後は、実母の生け花教室を継ぎ、X − 19 年からウェディングプ

・ 台所がない。お弁当や外食で済ませてきていた。一人ランナー、X − 12 年からは高齢者施設にて介護福祉士用の炊飯器でご飯は炊いていた：今後も調理は行わとして勤務した。両親の他界後は、4 歳上の兄の家と同ず、毎回、配食サービスとお弁当を購入していく。

敷地内にある離れ（部屋 2 つとトイレ、洗面台のみ）で独居生活を送り、浴室、洗濯機は兄の家で借り、食事は

3．生活行為向上マネジメントに基づいた助言（助言・お弁当で済ませていた。退院前にケアマネジャーが自宅

まとめ 8 分）を訪問したが、自宅内は、ゴミが散乱し、飼い猫 7 匹が本ケースでは環境因子に大きな問題を抱えており、生家中を荒らしていた。

活基盤が脆弱なため、対象者の「したいこと」の具現化

処方内容：ランソプラゾール OD 錠 15mg、クレストー

よりも、生命を維持するための健康管理や IADL といっル錠 2.5mg、リクシアナ錠 30mg

た独居生活を継続するための生活行為が優先課題と考え、関わっている事業所へ助言した。

2．プランナーへの意見・質問（7 分）：プランニングをするうえで足りない情報の収集①通所リハ事業者に向けて・ IADL の向上のため、関節可動域訓練や筋力強化訓練といった基本プログラムだけでなく、片手での洗濯や本ケースの場合、「退院後の生活は独居」であり、自掃除といった応用プログラムの追加を提案。

立した日常生活を阻む課題を中心に質疑応答し、状況の②訪問介護事業所に向けて把握と方向付けをすすめる。

・ 通所リハで練習した片手での洗濯や掃除について、洗い方、搾り方、干し方、干す場所、取り込み方、畳み

１）支援者間の課題解決に向けた情報収集

方や、掃除道具の提案など、実際の場でのアドバイス

本人は、一人暮らしに不安を抱えている。キーパーソを行う。

ンである兄は一人でなんとかやってほしいと思っている。
・ 古くからの友人や職場の同僚とは連絡を取り合ってい・ 訪問介護士と買い物などの屋外歩行を行う際の転倒予防や水分摂取といった注意事項を確認。

る。
・ もともと介護福祉士として施設で働いていたので同業者の知り合いが多く、なじみの施設の利用が可能。

③配食業者に向けて・ 何時に食事を配達するかを確認し、自宅内まで入ってもらい生活状況を確認し、ケアマネジャーに伝えてもらう。

・ 兄も軽い脳梗塞を患っているが、年齢的にも自身の生活でいっぱいの様子であり、長年の確執があり介護や④ケアマネジャー

支援は期待できない。

・ 訪問介護の時間帯に、通所リハの作業療法士が同行訪問して洗濯・掃除の方法を直接伝達できないかを提案。

２）物理的環境の課題解決に向けた情報収集
・ 浴室がない：兄宅浴室は借りられない。デイケアとデイサービスでも週 2 回実施予定。

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日本作業療法士協会誌

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生活行為向上マネジメントの展開
多分野からの MTDLP 実践報告⑫

【生活行為向上マネジメント推進プロジェクト委員会より】
昨年の 10 月号から約 1 年間にわたり、各領域・分野の第一線で活躍している作業療法士の方々に生活行為向上マ
ネジメント（以下、MTDLP）を用いた事例報告をしていただいた。総数にして 18 事例になるが、対象者の領域や疾患は異なっていても、作業療法は同じであることが伝わったかと思う。本連載にご協力をいただいた作業療法士の方々ならびに編集委員の皆様に深く感謝したい。
連載の終わりにあたり、MTDLP の開発に携わった石川県立高松病院（元厚生労働省老健局老人保健課課長補佐）の村井千賀氏に、MTDLP の今後の展開を述べてもらい、日本作業療法士協会会長の中村春基氏からは、全会員へのメッセージ（厳しいエール）をいただいた。これからの日本作業療法士協会の会員の活躍を期待して、連載の終わりとしたい。

生活行為向上マネジメントの展開
石川県立高松病院

村井 千賀

はじめに
生活行為向上マネジメントの展開

筆者が日本作業療法士協会保健福祉部長をしていた

40頃、地域における作業療法士の活用について厚生労働省

MTDLP は、医師の方々から「患者の生活障害に対すに陳情した時、「作業療法士は何をする人なのか、国民るアプローチ」としてわかりやすいと好評である。また、が知らない。その段階で作業療法士を地域で活用をして生活行為向上マネジメントシートの生活行為アセスメン

ほしいと言われても、誰も活用しない。まず、作業療

トは、生活機能（ICF= 国際生活機能分類）を活用して法を国民にわかりやすく示し、作業療法士に相談したら構成されている。ICF は病気とは関係なく「人が生きる

全国どこでも同じ支援が得られる『作業療法の 30cm の機能」を「心身機能」「活動・参加」「環境因子」に大きものさし』をつくることが大切」と言われたことが今もく分類したものであり、個々の機能コードはアセスメン

耳に残っている。そのことをきっかけに、平成 20 年度

トやニーズの領域などに活用できるとしている。地域包老人保健健康増進等事業を受託し、協会内にプロジェク

括ケアが重視される中、かかりつけ医を中心に、医師のトを編成、作業療法の様々な領域で試行しながら、平成間では病気だけではなく生活障害を把握することも重要

24 年度に生活行為向上マネジメントを開発するに至っであるという機運が高まっている。特に高齢者は、「買た。名称については当初、作業療法士が地域包括ケアにい物に行けないため食材が入手できず、栄養が偏り低栄貢献できるツールということで「包括マネジメント」と養になる」「変形性膝関節症による痛みによる不活発かしたが、外部の学識委員から、「包括マネジメント」でら、不眠・便秘になる」など、病気を診るだけでは解決は何をするのかわかりにくいのではないかとの助言があできない健康上の課題が起きやすい。作業療法士は医療り、「生活行為向上マネジメント」という名称を用いる職として、生活行為の障害から健康上の悪化要因をアセことになった経緯がある。

スメントできる強みがある。MTDLP を活用したかかり

生活行為向上マネジメント（以下、MTDLP）は、国

つけ医との連携は、作業療法士が地域包括ケアの医療の民に対し作業療法をわかりやすく伝えるために「作業療担い手として、今後活動の展開が得られるかという視点

法を見える化」したものであり、「作業療法の 30cm ので重要であると考えている。

ものさし」として、全国一律に作業療法士から一定の水

また、MTDLP は「生活行為申し送り表」を標準書式準の支援を受けられるようにした作業療法の一手法を示として装備している。対象者の「したい生活行為」の実したものでもある。

現に向けて、生活行為は仕事や余暇を含み多岐多様で

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生活行為向上マネジメントの展開

あることから、退院後もしくは退所後、サービス終了

業療法の専門性を知ることにつながると考えている。

後、医療福祉サービス提供機関のみならず、地域のカル

MTDLP が作業療法士たちのトレーニングツールだけ

チャー教室やボランティアなどにも対象者の能力の情報ではなく、医師をはじめ他職種、住民への作業療法の理をつなぎ、したい生活行為が継続できるネットワークを解のツールとして、さらに重度の障害があっても持てる構築していくことが重要である。そのことで様々な住民能力を活用し、地域社会での活動や参加が送れることをが「生活行為に困ったら作業療法士に相談すると、いつ普及するツールとして、作業療法士の中に成功体験としまでも自立した生活を継続することができる」という作て広がっていくことを期待する。

生活行為向上マネジメントの今後
会長

中村 春基

MTDLP の可能性

として個人としての存在を自覚できる。その中での作業ある地域包括ケアに関するフォーラムの中で、国の機療法士の役割は、「作業」の保証に尽きる。「人は作業を関に所属する方から「生活をみられるリハビリテーショ行うことで元気になれる」という作業療法の理念は普ン専門職」という発言があった。それは当然、作業療法

遍的であり、作業療法士はそれを保証する人材でなけれ士を前提としての発言と思うが、各種の調査結果からは、ばならない。MTDLP はまさにそれを具体化する道具で残念ながらそれへの作業療法士の取り組みは十分でないある。13,720 人、2,811 事例、83 名、これらはそれぞれとの報告もある。このままでは、「作業療法は必要とさ

6 月 31 時点での MTDLP 基礎研修修了者数、事例報告

れても、作業療法士は必要とされない」時代が来るので数、指導者数である。2008 年より厚生労働省老人保健はと危惧する。これは決して脅しでもなく、真面目に危

健康増進等事業の国庫補助を受けて 6 年間の研究事業、機感を持っている。社会保障費の適正化という耳あたり

MTDLP 推進プロジェクト特設委員会の設置、士会でのの良い文言は、言い換えれば、専門性という物差しで、取り組みを進めた実績であるが、さらに普及を図らなけ

効率的、効果的と認められないサービス（職種）は整理ればならない。

されるということであり、「生活をみられるのは作業療職種を問わず、学会や研修会などでの挨拶の折には、法士」というメッセージを強く関係者、国民に周知させ「人は作業を行うことで元気になれる。それを推進さる必要がある。

せる道具である MTDLP の普及を図っています作業療

人は一人では生きていけない。また、人は作業なしで法士協会の中村春基です」と一声そえて挨拶をしていは生きていけない。作業を行うことで自分らしさを確認る。また、他職種との話の中で、「職場の作業療法士にし、生きる糧を得、役割や価値、自己と他者など社会人『MTDLP を使っていますか』と尋ねてください。もし日本作業療法士協会誌

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生活行為向上マネジメントの展開

使っていなかったら、『取り入れなくていいのですか？』

きると考えている。本誌の 10 回におよぶ事例紹介はそとさらに質問してください」とお願いしている。おかげ

れを広く会員に理解していただくための企画であった。

さまで MTDLP は医師や介護支援専門員、看護師など

改めて、ご執筆いただいた皆さんには心より感謝したい。

に普通に話し言葉の中で使われることも見受けられるよ

また、読まれていない会員におかれては是非ご一読いただ

うになってきた。嬉しいことである。あとは協会員がどき、そして、自分の作業療法と比較してほしい。一つでもれだけ他職種の期待に応えられるかである。

気づきがあれば、すなわち、それは成長であり、それが対地域包括ケアの概念が高齢者モデルから全地域住民を象者に還元されれば素晴らしいことである。

対象としたものに変化している。地域には、高齢者のみ

作業療法は今後も医療、介護、保健、福祉、教育等様々でなく障害者や虐待、ネグレクトなど、生活のしにくさな領域で活用されていくものと考える。しかし、その根を感じている方は多くいる。それら全ての人と家族、地本には、心身機能と構造を医学的に評価ができ、それが域社会を対象としたモデルへの深化である。その基本単生活の中でいかに影響を与えるかということを紐解き、位には「地域」があり、「生活」がある。MTDLP を活その解決方法を具体的に示し効果を上げることができる

用した人はわかるであろうが、MTDLP は「地域」「生ことである。世界の作業療法に目を向けると、それらに活」「多職種連携」等についての道筋を提供してくれる。

加えて、さらに「作業」に比重を置いた内容に変わってそのような意味でも MTDLP は、地域包括ケアの中でいる。WFOT は今後 7 年間で教育内容を「作業」に比重の作業療法の役割を明確にするものである。

を置いたカリキュラムの変更を採決した。我が国の作業療法も教育内容を含め見直しの時期に差し掛かっている。

今後の取り組み

42

最後に、現状の作業療法士の根本的な課題は、「生活先に MTDLP 推進活動の実績を挙げたが、果たしてをみなくても作業療法ができる、許されている環境にあどのような「作業」を国民に届けているかは事例検討数ること」と考える。そのための様々な歪が起こっているからは見えてこない。また、他職種の学会への作業療法と考える。したがって、作業療法士が今後生き残るため士の参加は少なく、まして MTDLP の発表となるとほの戦術は単純、明快である。生活をみる作業療法を行う

とんど見られない。自らが他職種に向けて情報を発信しことである。そのような作業療法の実践により、利用者、ていかなければならない。

国民は作業療法を明確に理解できるであろうし、50 年

MTDLP については、繰り返し述べているところであ後の百周年史にはその方針の転換はきっと称賛されているが、作業療法の見える化を目的とした道具である。しることと思う。MTDLP はその大きな幹になると確信したがってその活用は、年齢、疾患、障害を問わず活用でている。

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