画像症例報告

冠疾患誌 2011; 17: 212–216

長時間経過した大伏在静脈バイパスグラフトは光干渉断層法ではどのように観察されるか？：
血管内視鏡所見との比較
河野珠美，川上秀生，松岡宏

大伏在静脈バイパスグラフト（saphenous vein graft; SVG）
は，数年経つと約半数に狭窄や閉塞による変性が生じるといわれており，血管内視鏡（coronary angioscopy; CAS）
所見では，自然に崩壊する脆弱なプラークや 多 種 多 様 な 血 栓 が 存 在 し て い る と い う こ と を 我 々 は 報 告 し て き た． 近 年， 光 干 渉 断 層 法（opticalcoherence tomography; OCT）が臨床応用され，血管壁性状の詳細な観察が可能となった．今回，我々は造影上狭窄のない SVG の OCT 所見を CAS 所見と比較検討した．対象は術後 20.3±5.4 年（13〜26 年）の SVG を有する男性 4 例で，他枝または同枝に対する経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention; PCI）時，もしくは慢性期確認造影時に CAS と OCT で観察した．CAS による観察では，造影上，狭窄をみとめない SVG においても，高度の黄色プラークやプラーク破綻，それに伴う白色，混合，赤色のさまざまな血栓像が明瞭に観察された．OCT においては，CAS でみとめられた高度の黄色プラークに相当すると思われる thin-cap fibroatheroma や内膜破綻像，血栓付着を明瞭に観察することが可能であった．OCT は CAS 同様に SVG の変性の観察に有用であると思われた．

KEY WORDS: saphenous vein graft, coronary angioscopy, optical coherence tomography
Kono T, Kawakami H, Matsuoka H: Assessment of old saphenous vein graft by opticalcoherence tomography: comparison with coronary angioscopy. J Jpn Coron Assoc 2011;
17: 212–216

Ⅰ．はじめにII．対象と方法

大伏在静脈バイパスグラフト（saphenous vein graft;

1．対象
Old SVG を有する男性 4 例で，平均年齢は 70.5±6.5 歳

SVG）は，数年経つと約半数に狭窄や閉塞による変性が生．血管造影で明らかな狭窄がみと（64～77 歳），冠動脈バイパス術（coronary artery bypass

められない SVG でも，血管内視鏡（coronary angioscopy;grafting; CABG）後年数は平均 20.3±5.4 年（13～26 年）でじるといわれている

1, 2）CAS）では大量の血栓や黄色プラークを観察することがであった．また，バイパスの吻合部位は，左前下行枝（leftき，急性冠症候群の責任病変部に類似した状態を呈してanterior descending artery; LAD）
が 3 例，左回旋枝（leftいる．しかし，血管内超音波（intravascular ultrasound;circumﬂex coronary artery; LCX）
が 1 例であった．

IVUS）による観察ではソフトプラークはみとめられる

2．方法

が，CAS で観察された血栓や脆弱なプラークなどの詳細

他枝および同枝に対する経皮的冠動脈形成術（percuta-な観察は難しい．近年，近赤外線を用いた光干渉断層法

neous coronary intervention; PCI）
時もしくは PCI 慢性期（optical coherence tomography; OCT）が臨床応用されるよ確認造影時に，造影上狭窄をみとめない old SVG を CASうになった．約 10–15 μm と IVUS の約 10 倍の高い空間分と OCT で観察した．OCT は LightLab 社製の M3 OCT シ

解能を有しており，血管壁性状を観察するのに優れたモステムを使用した．OCT イメージワイヤーは LightLab 社ダリティである．

製の Image Wire，オクルージョンバルーンカテーテルは今回，我々は，造影上狭窄のない old SVG を CAS とLightLab 社製の Helios，インデフレーターはグッドマン社製 LID-1 を使用した．また，CAS はインターテック社

OCT で観察し，その性状を比較検討した．

製の血流維持型内視鏡システムを使用した．イメージン
グシステムはファイバーテック社製 FT203，内視鏡カ
愛媛県立今治病院循環器科（〒 794-0006 今治市石井町 4-5-5）（本論文の要旨は第 23 回日本冠疾患学会学術集会，2009 年 12 月・大阪において発表した）（2010.9.01 受付，2011.6.13 受理）

テーテルはファイバーテック社製 AS003，内視鏡誘導カテーテルはメディキット社製の 4F カテーテル（135 cm）を使用した．OCT，CAS の手技は十分なインフォームドコ

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図 1 症 例 1 の 血 管 内 視 鏡（CAS）と 光 干 渉 断 層 法（OCT）像
造影上の a，b，c 部位と CAS および OCT はそれぞれ同じ位置を示す．
a：CAS では白色血栓をみとめた．OCT では内腔に突出する血栓（白矢印）をみとめた．
b：CAS では破綻したと思われる高度の黄色プラークと，それに付着する赤色血栓をみとめた．OCT では潰瘍性病変（白矢印）に付着する少量の血栓をみとめた．
c： CAS では白色の内膜を呈していた．OCT では内膜面は平滑に描出された．

CAS で黄色プラークとそれに付着する赤色血栓をみとンセントのもと，文書による同意を得て施行した．

める部位（中段 a）では，OCT では 40 μm と薄い線維性被III．症例提示

膜を有する thin-cap fibroatheroma（TCFA）が観察された1．症例 1（図 1）が， 明 ら か な 血 栓 は み と め な か っ た（下 段 a 矢 印）
．ま77 歳男性．冠危険因子は，高血圧症，高脂血症，糖尿た，CAS で stent malapposition をみとめる部位（中段 b 矢病
（LDL-C 145 mg/dl，HDL-C 57 mg/dl，HbA1c 6.3%）．昭印）では，OCT では血管壁からステントストラットまでの

和 61 年に 3 枝病変に対して CABG を施行された．今回観距離は 310 μm であった（下段 b 矢印）．DRIVER® ステン

察したのは LAD に吻合された SVG である．平成 16 年にト の ス ト ラ ッ ト 厚 は 約 91 μm で あ り，OCT で も stent

SVG の shaft 部分に狭窄をみとめたため，ステント（RA-malapposition を観察することができた．CAS でステントDIUS® stent）を留置している．今回，右冠動脈に対してが被覆され白色の内膜を呈する部位では，OCT でステンPCI を施行した際に，この SVG に対して CAS と OCT をトが輝度の一様な新生内膜に覆われているのを観察でき施行した．

た（c）．

CAS で白色血栓をみとめる部位（中段 a）では，OCT で3．症例 3（図 3）も血管内腔に突出する血栓をみとめた（下段 a 矢印）
．CAS64 歳男性．冠危険因子は，高血圧症，高脂血症，糖尿で破綻した黄色プラークに赤色血栓の付着をみとめる部病（LDL-C 101 mg/dl，HDL-C 56 mg/dl，HbA1c 6.5 %）．昭位（中段 b）では，OCT で潰瘍の形成と血栓の付着をみと

和 57 年に LAD の狭窄に対して CABG を施行された．平めた（下段 b 矢印）
．CAS で白色の内膜を呈する部位（中段成 19 年 12 月に右冠動脈に対して PCI を施行したが，そc）
では，OCT でも内膜面は平滑に描出された（下段 c）．の際，SVG に対して OCT と CAS を施行した．

2．症例 2（図 2）

CAS では内膜は白色で血栓はみとめられなかった．

75 歳男性．冠危険因子は，高脂血症，糖尿病（LDL-C

OCT では輝度が比較的一様の血管壁が描出され，血栓も107 mg/dl，HDL-C 48 mg/dl，HbA1c 5.8 %）．平成 7 年にみとめなかった．

LAD と LCX に対して PCI を施行されたが，再狭窄を来し4．症例 4（図 4）たため，この 2 枝に CABG を施行された．今回観察した

66 歳男性．冠危険因子は，高血圧症，高脂血症（LDL-Cのは LAD に吻合された SVG であるが，平成 19 年 1 月に115 mg/dl，HDL-C 63 mg/dl，HbA1c 5.9%）．昭和 63 年に 3

ostium と shaft 部分に狭窄をみとめたため，DRIVER® ス枝病変に対して CABG を施行された．平成 20 年 3 月中

テントをそれぞれに留置した．しかし，確認造影で os-旬，SVG（-LCX）の shaft に亜閉塞を来したため PCI を施行

tium に再狭窄を来したため，12 月に TAXUS® ステントをし，DRIVER ® ステントを留置した．また，SVG の入口部

留 置 し た． そ の 際，PCI を 施 行 し た 部 位 よ り 遠 位 側 のに瘤を形成していたため，DRIVER® ステントと S-stent TM

SVG に対し，CAS と OCT を施行した．

を 2 枚重ねて留置した．PCI 後に SVG に対して CAS と─ 213 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 212–216

図 2 症 例 2 の 血 管 内 視 鏡（CAS）と 光 干 渉 断 層 法（OCT）像
造影上の a，b，c 部位と CAS および OCT はそれぞれ同じ位置を示す．
a：CAS では黄色プラークをみとめ，一部に赤色血栓の付着をみとめた．OCT では，40 μm と薄い線維性被膜を有する TCFA をみとめた．
b：CAS ではステントストラットは血管壁から浮いており，stent malapposition をみとめた（中段 b 矢印）．
OCT でも血管壁からステントストラット中央までの距離は 310 μm であり，stent malapposition が観察された（下段 b 矢印）．
c：CAS では内膜は白色を呈し，ステントは新生内膜に覆われていた．OCT では輝度が一様の新生内膜でステントストラットは被覆されていた．
TCFA; thin-cap ﬁbroatheroma

図 3 症 例 3 の 血 管 内 視 鏡（CAS）と 光 干 渉 断 層 法（OCT）像
造影上の a，b，c 部位と CAS および OCT はそれぞれ同じ位置を示す．
a，b，c：CAS では全体的に内膜は白色で血栓はみとめられなかった．OCT では輝度が一様の血管内壁が描出され血栓の付着もみとめなかった．

OCT を施行した．

IV．結果（表 1）

CAS では黄色プラークとそれに付着する赤色血栓（中段a 矢印）と混合血栓（中段 b，c 矢印）をみとめた．OCT で

症例 1 と症例 4 では，CAS でみとめられた黄色プラー

は 50–60 μm と薄い線維性被膜を有する TCFA（下段 a，b

クやプラーク破綻像，血栓などの状態を，OCT でも薄い矢印）と，それに付着する血栓（下段 b，c 星印）およびプ線維性被膜を有するプラーク，潰瘍像，血栓像として観ラーク破綻像（下段 a，b ※印）をみとめた．

察することが可能であった．症例 2 では CAS でみとめら─ 214 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 212–216

図 4 症 例 4 の 血 管 内 視 鏡（CAS）と 光 干 渉 断 層 法（OCT）像
造影上の a，b，c 部位と CAS および OCT はそれぞれ同じ位置を示す．
a：CAS では黄色プラークと赤色血栓をみとめた（白矢印）．OCT で は 50 μm と 薄 い 線 維 性 被 膜 を 有 す る
TCFA をみとめた（矢印）．一部プラーク破綻像をみとめた（※）．
b：CAS ではプラーク破綻を有すると思われる黄色プラークに混合血栓の付着をみとめた（白矢印）．OCT では 60 μm と薄い線維性被膜を有する TCFA（白矢印），表在性血栓（★），プラーク破綻像（※）をみとめた．
c：CAS では淡黄色プラークと混合血栓をみとめた（白矢印）．OCT では比較的厚い線維性被膜を有するプラーク（白矢印）と表在性血栓（★）をみとめた．
TCFA; thin-cap ﬁbroatheroma

れた黄色プラークは OCT でも TCFA として観察された．

表1

しかし，CAS で観察された赤色血栓は OCT でははっきりCASしなかった．症例 3 では CAS でも OCT でも血管内壁に血栓やプラーク像はみとめられなかった．
察V．考

CABG のグラフトとして使用される大伏在静脈は，短期的な開存率は悪くないものの，数年経過すると vein
graft disease と呼ばれるグラフトの変性が生じ，術後 10結果

症例 1
症例 2症例 3症例 4

OCT

血栓

プラーク

血栓

プラーク＋＋－＋＋＋－＋＋－－＋＋＋－＋C A S ; c o r o n a r y a n g i o s c o p y, O C T; o p t i c a l c o h e r e n c etomography

年以内に約半数が閉塞あるいは高度狭窄を来すといわれている1, 2）．大伏在静脈は，薄い内膜と比較的よく発達した中膜と外膜で構成されている．CABG 後，内皮細胞がと報告されている5）．我々は，CABG 後，数年経過した脱落し，内腔面にマクロファージや T リンパ球などの炎SVG を CAS で観察し，造影上狭窄をみとめなくても CAS症細胞が集積し，そこから平滑筋細胞の遊走・増殖を促進で観察すると至る所に多彩な血栓を伴った脆弱なプラーする増殖因子やサイトカインが分泌され，次第に平滑筋クをみとめ，急性冠症候群の責任病変部に類似した所見細胞主体の新生内膜肥厚が引き起こされる．そして，そを呈していることを報告した6）．このような脆弱なプラーの内腔面に内皮細胞が再生され，CABG 後 1 年以内に新クは IVUS では評価困難である．CAS ではこのような血栓生内膜形成が完了すると考えられている．しかし，CABG源性の高い脆弱なプラークに付着した血栓が自然に末梢後数年すると，この新生内膜にマクロファージや T リンに飛散していく様子なども観察することができ，SVG のパ球の著明な浸潤を伴う“動脈硬化性”病変がみとめられ内腔性状を把握するのに有用なモダリティーであると思るようになり，時に高度狭窄や閉塞を来す原因となる ．

われることを，我々はこれまで報告してきた7）．

3）

SVG の不安定プラークを IVUS で観察すると，血管の一方，OCT は IVUS の約 10 倍の高い空間分解能を有しpositive remodering や輝度の低いソフトプラークを観察ており，プラークの組織性状，血栓，線維性被膜の評価することができる．また，SVG の動脈硬化の重症度と平などに有用である．OCT では通常の冠動脈は，内側から行して，VH ™ -IVUS では，fibro-fatty な成分が増加すると高輝度の内膜，低輝度の中膜，その外側に高輝度の外膜報告されている ．しかし，VH -IVUS では血栓は定義さという 3 層構造を呈している．それに対して正常な大伏れておらず，また，gray-scale IVUS でも血栓の鑑別は困

在静脈は，OCT では内膜は認識できないが，内側に高輝4）™

難な場合が多い．また，SVG が責任病変となった不安定度の中膜，その外側に低輝度の外膜という 2 層構造を呈狭心症例で病変部を CAS で観察すると，本来の冠動脈がしている．しかし，CABG 前の大伏在静脈を OCT で観察

責任病変となった場合と比較して，黄色調が強く表面にすると，多くのグラフトで同心性にびまん性の内膜肥厚血栓を伴ったような脆弱なプラークの発生率が高かったが観察され，これが実験的に内膜肥厚の加速と関連した

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りグラフト不全の予測因子となったりするともいわれている ．
8）

今回我々は，造影上狭窄をみとめない SVG に対して，CAS と OCT による観察を行った．4 症例中 1 例では CASで白色の内膜で血栓をみとめず，OCT でも表面平滑で血栓はみとめず正常の内膜肥厚を呈していた．他の 3 例では CAS では脆弱な黄色プラークやプラーク破綻，さまざまな血栓が観察された．一方，OCT では薄い線維性被膜を呈するプラーク，いわゆる TCFA や潰瘍性病変，血栓などが明瞭に観察された．OCT による冠動脈内血栓の検討で，白色血栓と赤色血栓では表面の輝度には差はないが，赤色血栓では後方への OCT シグナルの減衰が著し
く，音響陰影を伴うのに対し，白色血栓ではシグナルの減衰が軽微であると報告されている 9）．症例 4 では，CASで赤色血栓をみとめ，OCT では音響陰影を伴う血栓内のシグナル減衰の大きい血栓像をみとめ，赤色血栓としてCAS と OCT 所見は特徴が一致すると思われた．症例 1 では，CAS で白色血栓をみとめ，OCT では血栓内のシグナル減衰が少ない血栓像をみとめ，白色血栓として CAS とOCT 所見は特徴が一致すると思われた．症例 2 では，
CAS で黄色プラークの上に薄く付着する赤色血栓をみとめたが，このように壁に付着する薄い血栓は OCT では血管壁自体との区別が難しいのではないかと思われた．
今回の検討により，CAS で観察される脆弱な黄色プラークや破綻したプラーク，血栓は，OCT でも同様に観察されることが判明した．CAS は肉眼での直視に近い画像であり，SVG 内の変性を視覚的に理解しやすいと思われるが，当院で使用している血流維持型の CAS は血管の大弯側のみしか観察できないため，病変のすべてを観察することはできない．また，OCT も SVG を観察するには関心領域が狭く，血管全体を把握することができない場合がある．今後はこの 2 つのモダリ ティーを組み合わせ，それぞれの長所を生かし，SVG の変性について詳細に検討していく必要があると思われる．
VI．結文

献1）Bulkley BH, Hutchins GM: Accelerated“atherosclerosis”.
A morphologic study of 97 saphenous vein coronary artery
bypass grafts. Circulation 1977; 55: 163–169
2）Kalan JM, Roberts WC: Morphologic ﬁndings in saphenousveins used as coronary arterial bypass conduits for longer
than 1 year: necropsy analysis of 53 patients, 123 saphenous veins, and 1865 ﬁve-millimeter segments of veins. AmHeart J 1990; 119: 1164–1184
3）上田真喜子編：Ⅱ . バイパスグラフトの病理．心血管系になにが起こったか－ PTCA，グラフト，ステントの病理，三輪書店，東京，1999，100–111
4）Jim MH, Hau WK, Ko RL, Siu CW, Ho HH, Yiu KH, Lau CP,Chow WH: Virtual histology by intravascular ultrasoundstudy on degenerative aortocoronary saphenous vein
grafts. Heart Vessels 2010; 25: 175–181
5）Silva JA, White CJ, Collins TJ, Ramee SR: Morphologic
comparison of atherosclerotic lesions in native coronary
arteries and saphenous vein graphs with intracoronary
angioscopy in patients with unstable angina. Am Heart J
1998; 136: 156–163
6）松岡 宏，川上秀生，中村真胤，小松次郎：血管内視鏡による『静脈バイパスグラフト』における血栓とプラークの検討．脈管学 2007, 47: 77–837) 松岡 宏，川上秀生，青野潤，伊藤武俊：血管内視鏡による静脈バイパスグラフトの観察．Ischemic Heart Disease (IHD) Frontier 2004, 5: 95–1008）Burris N, Schwartz K, Tang CM, Jafri MS, Schmitt J,
Kwon MH, Toshinaga O, Gu J, Brown J, Brown E,
Pierson R 3rd, Poston R: Catheter-based infrared lightscanner as a tool to assess conduit quality in coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:419–4279）Kume T, Akasaka T, Kawamoto T, Ogasawara Y, Watanabe N,Toyota E, Neishi Y, Sukmawan R, Sadahira Y, Yoshida K:Assessment of coronary arterial thrombus by optical coherence tomography. Am J Cardiol 2006; 97: 1713–1717

語

OCT は CAS 同様に術後長期を経た SVG に出現する病変の観察に有用であると思われた．

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