2007 年 4 月 13 日
各 位
日新火災海上保険株式会社

業務改善計画書の提出について

日新火災海上保険株式会社は、２００７年３月１４日付の行政処分に基づき、本日、金融庁に業務改善計画書を提出いたしました。
業務の一部停止を含む今回の行政処分により、お客さまならびに多くの関係者の皆さまに多大なるご迷惑をおかけしましたことを心よりお詫び申しあげます。
弊社は、お客さまの信頼回復を一日も早く成し遂げることが重要な責務であると受け止め、本業務改善計画を強力に推し進めることで、経営管理（ガバナンス）態勢、保険金支払管理態勢、契約者保護・契約者利便、法令等遵守態勢を抜本的に改善・強化してまいります。
また、改善策の実施状況については、経営が適切に監視してまいります。
合わせて、がん保険、医療保険、医療特約･がん特約、医療費用保険、所得補償保険の新規販売を当面の間凍結し、第三分野商品についての今後の対応方針を総合的な視点で検討してまいります。
＜別紙＞
業務改善計画の要旨
以上（お客さま専用お問い合わせ窓口）
フリーダイヤル：０１２０−２５−７４７４※受付時間：午前 9 時〜午後 5 時（土曜･日曜･祝休日を除く）※携帯電話･PHS からもご利用いただけます。

業務改善計画の要旨

Ⅰ．経営管理（ガバナンス）態勢の改善・強化
１．保険金の不適切な不払いが生じないような適正な業務運営態勢の整備に経営陣が関与する態勢の構築（１）業務執行の監視態勢の強化（ 資料１を参照）①内部統制の強化【２００７年４月】
内部管理本部および内部統制部を新設し、業務執行部門が自ら実施する自主監査の実施状況や結果を管理するとともに、内部監査部による監査で発見された問題点の改善施策の実施状況をフォロー・監督し、改善が確実に実施されることを確保します。
②法令遵守態勢の強化【２００７年度】
役職員の人事評価について、法令遵守の評価ウェイトを高め運用の徹底をはかるとともに、２００７年度の営業計画においては、適正な保険販売と契約の適正化を最重要課題としていきます。
（２）内部監査結果の報告態勢の強化【２００７年４月】（ 資料１を参照）

社長が内部監査部を担当することで内部監査部の独立性を高めるとともに、経営トップが内部監査の結果や機能状況をダイレクトに把握する態勢としました。
（３）業務改善計画の実施状況の監視態勢の強化【２００７年４月】
業務改善計画の実施状況を点検する業務管理部会を経営会議の下に位置づけ、経営全体で計画の進捗状況を管理する態勢に改めます。
２．保険金の不払い状況に係る問題について、適切に実態を把握し、改善が行われる実効性のある内部監査態勢の構築（１）内部監査態勢の強化①体制の強化【２００７年４月】（ 資料１を参照）

内部監査部の要員を増員するとともに、本社管理部門を監査対象とするグループと、営業部門や損害サービス部門を監査対象とするグループを編成し、専門性が高く実効性のある内部監査を実施していきます。

②監査手法の抜本的見直しの実施【２００７年４月〜】
各部門が執行する業務に内在するリスクに着目した監査手法を取り入れるとともに、これに伴う内部監査マニュアルの策定等に着手しております。
③保険金不払いに対する監査の強化【２００７年７月】
過去の不備事項を洗い出し、潜在リスクも考慮のうえ監査要領を改訂します。
第三分野商品については損害サービス業務部が行う保険金支払管理態勢の整備内容も監査します。
④代理店監査の強化【２００７年７月】
代理店業務部が行う代理店監査の品質評価について、内部監査部が監査を実施することに加え、内部監査部も自ら代理店の業務遂行状況を監査することによって、代理店に対する監査の強化に努めます。
（２）改善策の実効性の確保【２００７年４月】
内部統制部を新設し、被監査部門が提供した改善報告書に基づく改善策の遂行状況を監督し、業務運営改善の実効性を確保します。

Ⅱ．保険金支払管理態勢の改善・強化
１．公正かつ的確な審査体制・手続きの確立を含めた第三分野商品に係る保険金支払管理態勢の整備（１）第三分野商品の保険金支払業務の集中化【２００７年４月】
第三分野商品の疾病事案について、全店分の保険金支払査定を本社（首都圏損害サービス第１部 医療保険サービスセンター）で集中処理し、保険金支払（支払わない場合も含む）判断の適正化・均質化を図ります。
（２）第三分野商品の支払不能事案の事前稟議【２００７年４月】
第三分野商品の疾病事案で、始期前発病や告知義務違反に該当する事案および約款免責に該当する事案全件の決裁権限を本社（損害サービス業務部長）とし、適切な判断・対応を行う態勢とします。
（３）支払査定時における社外専門家への協力態勢の構築【２００７年５月】（ 資料２を参照）

第三分野商品について、始期前発病や告知義務違反に該当する事案全件および医学的な見解を聴取する必要がある事案の場合には、社外の専門医の意見を聴取する態勢を構築します。
（４）再審査請求制度の新設【２００７年４月】（ 資料３を参照）

第三分野商品および傷害保険のうち、始期前発病や告知義務違反に該当する事案、医学的な検討が必要な後遺障害等級認定および不払判断を行った事案について、当社の判断に対しお客さまより再審査の請求があった場合に社外専門機関に審査を依頼し再度判断を行う「再審査請求制度」を新設します。
（５）支払審査委員会による監視体制の確保【２００６年１２月〜】（ 資料４を参照）

外部の専門家である社外委員３名（医師、弁護士、大学教授）および社内委員３名で構成された「支払審査委員会」を新設し、再審査の結果に対して更に異議が申し立てられた事案の検証等を行っています。
（６）不払事案の事後検証【２００６年１１月〜】
保険金をお支払しなかった第三分野商品の疾病事案については、本社（損害サービス業務部）において全件の事後検証を実施することとしました。
２．適正な業務運営を行うための規定・マニュアル等の必要な見直し・改善（１）保険募集に係るマニュアル等の作成【２００７年６月】
第三分野商品を含めた保険募集ガイドブックの作成等、募集にあたって必要なテキスト・マニュアル等を整備し、募集にかかわる各種帳票(説明資料･健康状態告知書)の改善をはかります。
（２）保険金支払いにかかわる規程等の見直し・改善①始期前発病、告知義務違反解除の手続き・基準を確立します。
【２００７年４月】②介護費用保険における要介護状態の認定ルールを策定します。
【２００７年６月】（３）苦情把握方法の見直しと把握漏れの改善①帳票に苦情点検欄を設置し、苦情点検のルール化を行います。
【２００７年６月】②苦情事例を明記した「苦情入力ガイドライン」を作成し、関連会社を含む全社員に周知させます。
【２００７年４月】③代理店に寄せられた苦情について、代理店版「お客さまの声活用マニュアル」を全代理店に備え付け、当社への報告を徹底･指導を強化していきます。
【２００７年４月より順次】④代理店に寄せられた苦情について、代理店システムに入力することにより、弊社「お客さまの声活用システム」に登録し、社内での情報の共有化をはかります。
【２００７年６月】
３．第三分野商品に係る支払事務関係者に対する教育の徹底（１）商品・約款に関する研修【２００７年４月】
第三分野商品の疾病事故を担当する医療保険サービスセンターの社員に対して、告知義務違反や始期前発病の取扱い等についての研修、および実効性を確保するための確認テストを実施します。
（２）医療知識にする研修【２００７年９月】
第三分野商品の疾病事故に係わる医学知識の向上を図るため、医療保険サービスセンターの社員に対する研修、および実効性を確保するための手段を講じていきます。
４．判明した保険金の不適切な不払いについて、迅速かつ適切な顧客対応を図るための態勢整備
保険金をお支払しなかった事案の事後検証を適切に担保するために、今回判明した不適切な不払いの対応状況や事案の事後検証の概要、ならびに支払審査委員会における第三分野商品の審査状況について、当社ホームページ上に開示していきます。
なお、４月１２日現在における不適切な不払い事案への対応状況は以下の通りです。
・不適切な不払い件数：６８件

・お支払が必要な件数（金額）：５４件（103,543 千円）

・お支払が完了した件数（金額）：５３件（103,517 千円）

Ⅲ．契約者保護、契約者利便の改善・強化
１．第三分野商品に係る適切な保険募集や顧客説明を行うための社員及び代理店に係る管理態勢の確立（１）重要事項説明・告知の受領・意向確認などに関するテキスト・マニュアルを整備します。
【２００７年６月】（２）社員および代理店の教育【２００７年１０月】
研修講師を確保し研修体系を整備するとともに、資格試験制度および試験運営体制を構築します。

（３）代理店業務監査マニュアルを改定します。
【２００７年６月実施分より】
２．苦情を含む商品販売後の事後検証を可能とする実効性のある態勢整備（１） ２００６年７月以降に保険金をお支払しなかった第三分野商品の疾病事案については、本社（損害サービス業務部）において、毎月全件の事後検証をする態勢としました。また、第三分野商品の疾病事故の完了事案について、モニタリング点検を行います。
【２００７年４月】（２） 商品募集時の代理店対応や社員対応状況の事後的、継続的な点検として、Ｗｅｂやはがきによる事後アンケートを契約者に対して実施していきます。なお、アンケート結果は、代理店指導や商品開発等に反映させます。
【２００７年７月】
また、管理職研修等の機会において役職員がお客さまからの苦情に直接対応することにより、問題意識の共有化を図るとともに諸施策に反映してまいります。
３．苦情に関する情報等の透明性の強化
不払に関する苦情をはじめ苦情の実事例、苦情に対する改善施策事例等を四半期ごとに当社ホームページ上で開示していきます。
【２００７年５月】
また、当業務改善計画の進捗状況について、定期的にホームページ上で開示していきます。

Ⅳ．法令等遵守態勢の改善・強化
１．法令等遵守態勢の見直し・改善（１）コンプライアンス委員会の社外委員（学識経験者を予定）の増員【２００７年度】
２００７年度より更に社外委員（学者有識者を予定）の増員を行い、外部の視点によるコンプライアンスの推進、徹底の取組を強化し、法令遵守態勢の透明性を確保していきます。
（２）コンプライアンスマインドの徹底①コンプライアンスに対する意識改革の徹底をはかっていくため、役職員から誓約書を提出させることとします。
【２００７年６月】②人事評価においてコンプライアンス項目を重視していきます。
【２００７年度】

（３）不祥事件への適切・迅速な対応①不祥事件の当局への届出基準について改定を行い、また不祥事件対応マニュアルについて全面的に見直し、不祥事件への適切・迅速な対応を確保します。
【２００７年６月】②コンプライアンス業務部を増員し、実効性の高い再発防止策を策定･推進します。
【２００７年４月】
２．法令等遵守の企業風土を醸成するための徹底的な研修の実施及びその後の定期的なフォローアップ【２００７年度】（１）社員・代理店に対するコンプライアンス研修の徹底
コンプライアンス研修を階層別と部門別に実施し、コンプライアンス重視のマインドの定着をはかります。
（２）社員・代理店に対するフォロー研修の実施
営業・損害サービスの役職員に対し、研修の実効性を検証するためにオンサイトモニタリングを実施するとともに、全役職員に対しコンプライアンスの推進状況についての自主点検を実施します。また、全代理店について研修状況の管理・フォローを行います。
（３）業務停止期間を踏まえた研修【２００７年４月】
全社員に対して第三分野商品の適切な販売などを中心としたコンプライアンス研修を緊急に実施します。なお、損害サービス部門の第三分野支払担当の管理職および社員に対しては、告知義務違反の適切な運用に関する研修を実施します。

Ⅴ．役職員の処分
第三分野商品における不適切な不払いが発生した原因への関与度合いや在任期間等を勘案し、社長については月例報酬の３０％を３ヶ月間、その他の取締役ついては同１０％から２０％を１ヶ月から３ヶ月間、減額することとしました。
同様に職員については、懲罰規定に則り厳正な処分を行うこととしました。
以上

資料１

内部統制の概要【項目Ⅰ．１（１）（２）および２（１）①関連】

取締役会←報告 ・ 指示→代表取締役社長
監督

指示

報告

課題別委員会

報告

付託

執行役員会議

経営会議

執行役員

報告

内部監査部

↑

リスク管理委員会

報告

コンプライアンス委員会↑報
告・指示

個人情報保護管理委員会←指示 ・ 報告→

お客さまサービス部（苦情）

本社部門に対する監査

監査第２
グループ
（新設）

監査第１
グループ
（新設）

↓

営業・損害サービス部門に対する監査↓︵報告・指示情監報
査の報共告有書等

内部管理本部(新設)
政策の連携、情報の共有

リスク管理部︶

ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ業務部
代理店業務部

自主監
査（課・支店・支社）

自主監
査（課・損害ｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ）

営業部

内部統制部(新設)
自主監査の実施状況・結果の管理
監査指摘事項に対する改善策実施状況の監督

その他の本部・本社各部・業務部
本社

事業本部・事業部

自主監査

損害サービス部

資料２

社外専門家への相談に関する業務の流れ【項目Ⅱ．１（３）関連】

お客さま
ご案
内
※２：支払可否の判断に加え、再審査請求制度のご案内を行う※２︶※１：始期前発病や告知義務違反に該当する事案全件ならびに医学的な見解を聴取する必要のある事案が対象となる

︵保険
金の請
求

首都圏損害サービス第１部 医療サービスセンター
相談の実施
（※１）

論点の整理

相談

回
答

社外医療専門機関

有無責稟議の実施

稟議
申
請

稟議
結果通知

損害サービス業務部

お客さまへ
ご案内

再審
査
請
求へ

資料３

再審査請求制度に関する業務の流れ【項目Ⅱ．１（４）関連】

お客さま
再審
査
請
求

※１：再審査制度のご案内も行う※２：異議申立に関するご案内も行う︶※
１

本社、課支店、損害サービスセンター、お客さま相談室、テレフォンサービスセンター等

各損害サービス部／首都圏損害サービス第１部 医療サービスセンター
論点の整理

再審
査
指示

お客さまの声活用システム
情報共有

お客さまサービス部

損害サービス業務部

事後検証

お客さまの声委員会
結果報告

結果※の２ ご案
内︶

︵苦情対応

︵苦ご情案
内に対す
る

苦情の
事後検証

不払い事案の事後検証

再審査の実施

再審
査
依
頼再審
査
回
答

社外医療専門機関※同一事案について意見書等で見解を示した医師とは別の医師が再審査を行う

お客さまへ
ご案内

支
払
審
査
委
員会へ

資料４

支払審査委員会に関する業務の流れ【項目Ⅱ．１（５）関連】

お客さます再る審
苦査
情結果に対す再る審
異査
議結申果
立に対

︵苦情対
応

本社、課支店、損害サービスセンター、お客さま相談室、テレフォンサービスセンター等※︶※１：異議申立の意向確認も行う

結
果のご案
内

各損害サービス部／首都圏損害サービス第１部 医療サービスセンター
論点の整理

支
払審
査
指
示

お客さまの声活用システム
情報共有

お客さまサービス部

支払審査委員会
への諮問

支
払審
査
依
頼支
払審
査
回
答

損害サービス業務部

事後検証

お客さまの声委員会
結果報告

苦情の事後検証

不払い事案の事後検証

お客さまへご案内

申請
支払審査の手続き

回答

支払審査委員会※社外の専門家（医師、弁護士、大学教授）で構成。