様式第４号 その１①
（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
使用の最終日以降であること
令和６年１１月２３日
令和 ６年 １１月 ２４日執行
大豊町長 選挙
候補者
戸籍名を記載印
記↓ハイヤー方式
運 送 等 契 約 区 分
１ 一般乗用旅客自動車
２ 左に掲げる契約以外の場合（該当する方の番号に〇をし運送事業者との運送てください。
）
契約による場合
運送事業者等の氏名又は名称 大豊町○○番地及び住所並びに法人にあって 大豊タクシー
はその代表者の氏名
代表 大豊 一郎
車種及び自動車登録番号又は 運 送 等 年 月 日 運 送 等 金 額 備考
車両番号年 月 日円
高知５０あ１２－３４
R6.11.19
50,000
高知５０あ１２－３４
R6.11.20
50,000
高知５０あ１２－３４
R6.11.21
50,000
高知５０あ１２－３４R6.11.2250,000
高知５０あ１２－３４
R6.11.2350,000
備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が大豊町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、大豊町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車 1 台につき 1 日当たり次の金額までです。
(1) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
64,500 円(2) (1)以外の場合
15,800 円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の 1）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費の負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1 台に限られていますので、その指定をした 1 台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、大豊町に支払を請求することはできません。

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様式第４号 その１①
（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
使用の最終日以降であること
令和６年１１月２３日
令和 ６年 １１月 ２４日執行
大豊町長
選挙
候補者
戸籍名を記載印
記↓レンタカー方式
運 送 等 契 約 区 分
１ 一般乗用旅客自動車
２ 左に掲げる契約以外の場合（該当する方の番号に〇をしてくだ
運送事業者との運送さい。
）
契約による場合
運送事業者等の氏名又は名称 大豊町○○番地及び住所並びに法人にあって （有）大豊自動車
はその代表者の氏名
代表 大豊 太郎
車種及び自動車登録番号又は車両番号
運 送 等 年 月 日 運 送 等 金 額 備
考年 月 日円
高知５０い５５－５５R6.11.19
10,000
高知５０い５５－５５R6.11.20
10,000
高知５０い５５－５５R6.11.21
10,000
高知５０い５５－５５R6.11.22
10,000
高知５０い５５－５５R6.11.23
10,000
考備
１

この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。

２

運送事業者等が大豊町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。

３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、大豊町に支払を請求することはできません。

４

公費負担の限度額は、選挙運動用自動車 1 台につき 1 日当たり次の金額までです。

５(1) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合

64,500 円(2) (1)以外の場合

15,800 円

同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の 1）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費の負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。

６

同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する 1 台に限られていますので、その指定をした1 台のみについて記載してください。
７５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、大豊町に支払を請求することはできません。

様式第４号 その１②（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
供給最終日以降であること
令和６年１１月２３日
令和 ６年 １１月 ２４日執行 大豊町長
候補者
戸籍名を記載記
運送事業者等の氏名又は名 大 豊 町 〇 〇 番 地
称及び住所並びに法人にあ大豊石油ってはその代表者の氏名
代表
大豊花子

燃料供給年月日

令和６年１１月１９日
令和６年１１月２０日
令和６年１１月 ２１日
令和６年１１月 ２２日
令和６年１１月 ２３日
備

燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
高知５０い
５５－５５
高知５０い
５５－５５
高知５０い
５５－５５
高知５０い
５５－５５
高知５０い
５５－５５

選挙印

燃料供給量

燃料供給金額３０ℓ

4,500 円

２０ℓ3,000 円

３０ℓ

4,500 円

１０ℓ

1,500 円

１５ℓ

2,250 円備 考

考１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和 45 年運輸省令第 7 号）第 13 条第 1 項第 4 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和 26 年運輸省令第 74 号）
第 36 条の 17 第 1 項第 4 号若しくは第 36 条の 18 第 1 項第 3 号に規定する 4 けた以下のア
ラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。
）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４ 燃料供給業者が大豊町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、大豊町に支払を請求することはできません。
６ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。

様式第４号 その１③（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
次のとおり運転手を雇用したものであることを証明します。
令和６年１１月２３日
運転最終日以降であること
令和６年１１月２４日執行
大豊町長
選挙
候補者
戸籍名を記載印記
大豊町○○番地
大豊 次郎

運転手の氏名及び住所
雇

用 年
年月 日月報

酬 の額

備 考日円

令和６年１１月１９日

１０，０００円

令和６年１１月２０日

１０，０００円

令和６年１１月２１日

１０，０００円

令和６年１１月２２日

１０，０００円

令和６年１１月２３日

１０，０００円

備 考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２ 運転手が大豊町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、大豊町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車 1 台につき 1 日を通じて 12,500 円までです。
５ 同一の日において 2 人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する 1 人に限られていますので、その指定をした 1 人のみについて記載してください。
６ 候補者の指定した運転手以外の運転手は、大豊町に支払を請求することはできません。

様式第４号その２（第５条関係）
選挙運動用ビラ作成証明書
次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
令和６年１１月１９日
納期後かつ告示日以降の日付
令和 ６年 １１月 ２４日執行
大豊町長 選挙
候補者
戸籍名を記載印

ビラ

氏 名 又 は 名 称（株）大豊印刷

住大豊町〇〇番地

作
成所

業者

法人の代表者の氏名

代表 大豊三郎

作

成枚

数

５，０００枚

作

成

金額

３０，２５０円

備考

備 考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が大豊町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、大豊町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1) 枚 数
町長候補者 5,000 枚
町議会議員候補者 1,600 枚(2) 限度額
7 円 51 銭（単価）× 確認された作成枚数 ＝限度額

様式第４号その３（第５条関係）
選挙運動用ポスター作成証明書
次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
令和６年１１月１９日
納期後かつ告示日以降の日付
令和６年１１月２４日執行
大豊町長 選挙
候補者
戸籍名を記載
印

ポス
ター
作
成
業
者

氏 名 又 は 名 称（株）大豊印刷

住

大豊町○○番地所

法人の代表者の氏名

代表三郎

作

成

枚数

１００枚作

成

金額

１０２，６００円

当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数備大豊８４箇所

考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が大豊町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、大豊町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(1) 枚 数
当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数（８４枚）(2) 限度額525 円 6 銭×ポスター掲示場数（８４枚）＋50,000 円＝1,121 円
ポスター掲示場数（８４枚）
1 枚当たり単価（1,121 円）×確認された作成枚数＝限度額