2017 家庭用常備薬斡旋のご案

内当健康保険組合では、皆さまの健康維持、疾病予防の対策として、優良医薬品の斡旋を行いますので、この機会をご活用ください。

最大

1,500円補助日野自動車健康保険組合

申込方法については、
裏面をご参照ください。ぜひご家族でご覧ください。健保より補助あり!!

12月13日(水)消印まで
1,000円以上の 補助金額一覧

最終
申込日

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お申し込みください2017年

11月30日までの受付…12月下旬のお届け
12月13日までの受付…1月下旬のお届け

購入金額（税込）

購入で送料無料

ご購入金額に応じて健康保険組合が補助いたします！

健保補助額3,000円以上

1,500円

2,000円以上〜3,000円未満

1,000円

1,000円以上〜2,000円未満

500円

1,000円未満

申込対象者

2017年11月末現在在籍の日野自動車健康保険組合の被保険者
（本人）

申込 方法

申込書に、
申込者の情報・商品お届け先の情報・申込数・金額・合計金額を

送 料
なし

なし

自己負担300円

購入したい家庭常備薬等を選んで、申込書に記入。

ご記入のうえ、
郵送またはFAXにてお申し込みください。
健康保険証記号番号は必ずご記入ください。
申し込みは、
被保険者
（本人）
につき、
1回のみです。
FAX：0120-117-072※斡旋価格には消費税が含まれております。
申込書記入の
不 備・締 切 日
以降のお申し込みは受付けできません。

申込締切日

2017年12月13日
（水）
消印まで

納 品 予定11月30日まで申込受付…12月下旬頃

送購入金額が1,000円未満の場合は300円の送料をご負担ください。

料※厳守でお願いします。

投函前に、もう一度お申し込みの内容をご確認ください。いずれか選択
FAXの場合郵便の場合申込書を切り取って送信してください
FAX：0120-117-072

申込書を封筒に組み立てて（切手不要）
投函してください。

12月13日まで申込受付…1月下旬頃

1,000円以上は無料です。

￥ 振込み
申し込んだ薬品が届きます。

支 払 方法

お問 合せ

商品到着後、同封の振込用紙にてお近くのコンビニまたは郵便局でお早めにお振込ください。
振込手数料は白石薬品㈱が負担いたします。

振込用紙にてお支払いください。
※商品の内容をご確認ください。

白石薬品株式会社 東京支社 東京物流センター〒134-0086 東京都江戸川区臨海町5-2-2 三共ビル4F
TEL：03-6808-4641(平日9：00〜17：00)

白石薬品㈱代金受理。

日野自動車健康保険組合 受付係※お問合せの際はご加入の組合名を必ず係までお伝えください。

個人情報に関する確約
1．
弊社では常備薬品等の申込受付、商品の確実なお届けの為、申込書を通じてお客様の住所・氏名・電話番号等の情報を入手いたします。
2．
弊社がお預かりした個人情報は、正確な事務取扱規範に従い、上記以外の目的で使用したり、第三者に提供したりすることは一切ないことを確約いたします。

くしゃみ、鼻水、鼻づまりなど
せき、たん『せきを鎮める成分にた 頭痛、歯痛、生理痛、解熱など『アレルギー性鼻炎・急性鼻炎に。 んを出しやすくする生薬配合。8才 『イブプロフェン・エテンザミドの15才から』から』
ダブルブロック処方。
15才から』

特1個制限商品

かぜの諸症状（せき、たん、のどの痛み、くしゃみ、鼻水、鼻づまり、悪寒、発熱など）の緩和

特

第一三共

特

12カプセル 第一三共

40錠 大正プレコール鼻炎カプセルA プレコールせき止め錠

1 第②類医薬品
1,512円

450円 2参考価格

第②類医薬品
参考価格

2,916円24錠

目玉★ナロンエース

750円 3

第②類医薬品参考価格

45錠★パブロンSα錠

4 第②類医薬品
1,166円

500円

1,447円

大正

参考
価格

400円

感冒の初期（汗をかいていないもの）、 目のかゆみ、結膜充血、目の疲れ、 肌あれ、ひび、あかぎれ、乾燥肌に。 4つの角を持つダイヤ毛（フッ素配合） 独自開発の三角毛で効果的に歯
鼻かぜ、鼻炎、頭痛、肩こり、筋肉痛、 眼病予防など
ビタミンB 2・B 6・E、潤い成分 配 で歯面の歯垢を効果的に除去するハ 周プラークを除 去する歯 間ブラ
手や肩の痛み（漢方製剤）
合『。ちょっと手ごわい肌あれに』 ブラシ『フッ素配合ダイヤ毛+黒の特 シ。極細タイプ
殊毛』

特

特

今 回 の
ブラックダイヤ超極細毛レギュラー
特別企画
メンタームメディカルクリームG
ガム・歯間ブラシI字型 サイズ2<SS>
デンタルプロ白石

12包 第一三共

葛根湯エキス顆粒DS

5 第2類医薬品
1,620円
参考
価格

冬
季
推
奨
品

16mL 近江兄弟社

爽AL目薬

480円 6

第2類医薬品
参考価格

145g

殺菌成分 配 合の 泡がはじ 二酸化塩素分子のチカラで空間めから出てくる薬用ハンド 中のウイルス除去や消臭にソープです※閉鎖空間で二酸化塩素により「特定の歯ウイルス・浮遊菌」の除去を確認『気になる場所に』医薬部外 品参考価格

1,512円

450円 8

歯槽膿漏・歯肉炎の予防など『歯ぐきに直接とどく!口臭・
ネバつき・腫れ・出血の予防
に』

科

ライオン

250mL 大幸

150g

ライオン

キレイキレイ薬用泡ハンドソープ クレベリンG品
10 医薬部外
486円
参考価格

440円 11

参考
価格

2,160円サンスター

5本

ふつう 6本パック

280円 7

1,706円

1パック

お
肌
の
ケ
ア

参考
価格

980円 92,462円

いぼ、皮膚のあれ。ハトムギ
由来の生薬ヨクイニンの抽出エキス製剤。
小型『。飲んでめざめる肌の底力!3才から』

特

30g クラシエ薬品

270錠

参考
価格

205円

100円
かぜの諸症状の緩和『ゲホゲホしたせき・たん・のどの痛み・熱がつらい人に。イブプロフェン配 合。
15才から』

感 冒 薬

デントヘルス薬用ハミガキSP クラシエヨクイニンタブレット

1,550 円 12

医薬部外 品
参考価格

499円

350円 13

第3類医薬品参考価格

2,160円

特
第一三共

30錠

★ルルカゼブロックIB

14 第②類医薬品
1,620円

1,200 円

参考
価格

720円

かぜの諸症状（のどの痛み、鼻水、 かぜの諸症状（発熱、悪寒、のどの かぜの諸症状の緩和『熱・痛みに かぜの諸症状の緩和『せき、たん、 かぜの諸症状（のどの痛み、せき、 かぜの諸症状（発熱・のどの痛み、
鼻づまり、くしゃみ、悪 寒、発 熱、 痛み、頭痛、鼻水、鼻づまり、くしゃ 効く2種類の解熱鎮痛成分とビタ のどの痛みに。7種類の有効成分 たん、悪寒、発 熱、頭痛など）の緩 せき、鼻 水、鼻づまり、たん、頭痛
頭痛、せきなど）の緩和
み、せきなど）の緩和
ミンC配合。5才から』を配合。1才から』和など）の緩和特特

武田50錠 ライオン

ベンザエースA錠

15 第②類医薬品
1,469円
参考価格

特18錠 第一三共

60錠 大正特

特

14包 第一三共

24包 グラクソ・スミスクライン

540円 16

第②類医薬品
参考価格

1,382円

620円 17

第②類医薬品参考価格

2,160円

450円 18

第②類医薬品
参考価格

1,382円

850円 19

かぜの諸症状（鼻水、鼻づまり、 かぜの諸症状（鼻水、鼻づまり、 感冒の初期症状、肩こり、筋肉痛
くしゃみ、のどの痛み、せき、たん、 くしゃみ、のどの痛み、せき、たん、 などに『体がぞくぞく、かぜのひき
発熱、頭痛など）の緩和
発熱、頭痛など）の緩和
始めに定 番 の 漢 方 薬。液 体タイプ。15才から』

特

18カプセル★バファリンかぜEX錠 プレコールかぜ薬錠 パブロンゴールドA<微粒> 新プレコールS顆粒 コンタック総合感冒薬EX
第②類医薬品
参考価格

3,024円

650円 20

頭痛、歯痛、生理痛、解熱

第②類医薬品
参考価格

1,490円

470円

頭痛、歯痛、
生理痛、
解熱など

特

特

第一三共

24カプセル 第一三共

50錠 滋賀県製薬

プレコール感冒カプセル

新ルルエース

21 第②類医薬品
1,296円

参考
価格

参考
価格

310円 22

第2類医薬品

1,112円

30mL×3本380円 23

第2類医薬品参考価格

オープン★ノーシンピュア

26 第②類医薬品
648円
参考
価格

20錠

第②類医薬品
参考価格

1,296円

大正

15mL

特

参考
価格

白石

28 第②類医薬品
1,296円
参考
価格

せき・のど

580円

胃 腸 薬
ヴイックスメディケイテッドドロップ

白石

30mL シオノギヘルスケア

160円 25

第②類医薬品参考価格

810円

24錠 薬王製薬★アレジンAZ錠

350円 29

特

24錠

★イブA錠

430円

花粉などによるくしゃみ、鼻水、花粉、ハウスダスト（室内塵）などによる次の鼻づまりに。皮膚のはれ、かゆみな ような鼻のアレルギー症状の緩和:くしゃみ、どに『1日2回。15才から』
鼻水（鼻汁過多）、鼻づまり『ケトチフェンフマ
ル酸塩配合』

12カプセル 第一薬品

新エスベナン鼻炎カプセル

特のどの炎症による声がれ・のどのあれ・痛み・はれ等、口腔内の 殺
菌・消毒、
口臭の除去
＜使用期限2018年6月＞

大正

鼻 炎 薬

のどの殺菌・消毒、口臭の除去な 口腔内及びのどの殺菌・消毒・どに『l-メントール配合で爽やか。 洗浄、口臭の除去
うすい青色のうがい薬』

パブロン点鼻31 第2類医薬品
1,026円

参考価格

くしゃみ、鼻水、鼻づまりなど

790円

急性鼻炎、アレルギー性鼻炎などの鼻 水・鼻づまりなどに。
『 シュッとひとふき! スプレータイプ。7才から』

24 第②類医薬品
259円

560円

★イブクイック頭痛薬

300円 27

8錠 エスエス

バファリンA

特

20錠 エスエス

ライオン

葛根湯液WS

頭痛、歯痛、生理痛、悪寒・発熱時 頭痛、肩こり痛、歯痛、生理痛、解熱の解熱などなどに『イブプロフェン配合。胃にやさしい。15才から』

アラクス

解熱鎮痛薬

第2類医薬品
参考価格

1,296円20錠★アスミン鼻炎薬

480円 30

第2類医薬品
参考価格

2,268円

390円のどのあれ、痛み、はれ、不快感、 のどの炎症による痛み・はれ・あれ・
声がれ（患部に直接噴霧）
声がれ・不快感。口腔内の殺菌・消毒。口臭の除去特特30mL 白石

25mL 第一三共

12錠

新エスベナンうがい薬 イソジンうがい薬 エスベナンのどスプレー 新ルルエーストローチ

32 第2類医薬品
1,132円
参考価格

250円 33

第3類医薬品参考価格

オープン

280円 34

第3類医薬品
参考価格

1,026円

450円 35

指定医薬部外品
参考
価格

734円

390円

胃炎、胃もたれ、食欲不振、胃痛、 飲みすぎ、胸やけ、胃もたれ、食べ 胃のもたれ、胃部不快感、胃痛など 胃部不快感、胃弱、もたれ、胃痛、胃部不快感など（漢方製剤）すぎ、胃痛など
食べ過ぎ、飲み過ぎなど『胃の運動を促進する生薬成分配合。8才
から』

特

特

特

20粒

<シュガーレス>グレープフルーツ

36 指定医薬部外品
432円
参考
価格

250円

大正

8包 太田胃散

大正漢方胃腸薬37 第2類医薬品
864円
参考
価格

16包 第一三共

50錠 興和110錠

太田胃散<分包> 第一三共胃腸薬<錠剤> 新キャベジンコーワS

340円 38

第2類医薬品参考価格

637円

380円 39※パッケージの変更により実際の商品が写真と異なる場合がありますので、ご了承ください。

第2類医薬品参考価格

756円

390円 40

第2類医薬品
参考
価格

918円

750円

飲みすぎ、食べ過ぎ、胸やけ、胃痛など『制酸剤・消化剤・健胃剤をバ
ランスよく配合。5才から』

下痢、食あたり、水あたりなど

下痢、食あたり、水あたりなど

特

特

大幸

50粒 大幸整腸（便通を整える）、便秘、軟便、
腹部膨満感

特
ロート

22包

下痢・整腸

パンシロン

41

第2類医薬品参考価格

1,080円

正露丸

350円

眼精疲労、肩こり、腰 痛などの緩和 。肉 体 疲 労 時 などのビタミン
B 1・B 6・B 1 2 の 補 給『目・肩・腰が辛いと感じたら。15才から』

42

第2類医薬品
参考価格

529円

24錠 ビオフェルミン製薬

セイロガン糖衣A

320円 43

第2類医薬品
参考
価格

778円

130錠

新ビオフェルミンS錠

500円 44

指定医薬部外品
参考価格

1,004円

890円

眼精疲労、肩こり、腰痛などの緩和。 滋養強壮、肉体疲労などの場合の栄 肌あれ、にきび、口内炎などの緩和、 しみなどの色素沈着症、全身倦怠
肉体 疲労時などのビタミンB1・B6・ 養 補 給『6 種のビタミンと3 種の 生 薬 肉体疲労時などのビタミンB2の補 など『 代 謝を助けるアミノ酸 L -シ
B 1 2 の 補 給『ビタミンB 1・B 6・B 1 2 主 配合。からだ全体が疲れていると感じ 給『 肌 あれ 、疲れたときに 。1 5 才か ステイン配合。しみ・からだの疲れ薬製剤。7才から』たら。15才から』ら』に。7才から』

特
武田

栄 養 剤

60錠 第一三共

60錠 興和90錠 エーザイ

60錠 エスエス

60錠

女性保健薬

アリナミンEXプラス ノイビタエースEX キューピーコーワゴールドα チョコラBBプラス ハイチオールCプラス
第3類医薬品
第3類医薬品
第3類医薬品
第3類医薬品
45 第3類医薬品
2,354円 1,950 円 46
2,484円 1,000 円 47
2,376円 1,950 円 48
1,382円 1,150 円 49
1,620円
参考
価格

参考
価格

更年期 障害、生 理不順、生 理痛、肩こり、冷え症などに。
『 生薬とビ
タミン・カルシウム配合。小さい糖衣錠。15才から』

小林

252錠

命の母A

50 第2類医薬品
1,944円 1,580 円

参考
価格

参考
価格

参考
価格

980円

高血圧や肥満に伴う便秘・のぼせ・
むくみ・肩こり・動悸など『おなかに溜まった脂肪を落とす。15才から』乗物酔いによるめまい・吐き気などの予防・緩和『子ども用乗物酔い止め薬。水なしでかまずにすばやく溶ける 。いちご風 味 。5 才から』

阪本漢法製薬

大正

肩こり・
腰 痛・
メタボリック
酔い止め
阪本漢法の防風通聖散錠
センパア・QT <ジュニア> 筋 肉 痛
126錠

51 第2類医薬品
2,700円 1,380 円

参考
価格

6錠

52 第2類医薬品
702円

参考
価格

参考
価格

520円

腰痛、関節痛、肩こりに伴う肩の痛み、 つらい肩の痛み、腰痛などに『ジクロフェナク 関節痛、伳鞘炎、肘の痛み、腰痛。 肩こり、腰痛、筋肉痛など（サイズ 腰痛、打撲、捻挫、肩こり、関節痛、 肩こり、腰痛、筋肉痛、筋肉疲労、
筋肉痛、伳鞘炎、肘の痛み（テニス肘 Na配合テープ剤。くしゃくしゃになっても元 『インドメタシン配合』
4.2㎝×6.5㎝）
筋 肉 痛。
『 微 香 性プラスター剤』 関節痛、打撲、捻挫、骨折痛、しもなど）、打撲、捻挫（サイズ10㎝×14 通 り 。2 4 時 間 効 果 持 続 』（ サ イ ズ （サイズ10cm×14cm）（サイズ5.5cm×7.2cm）
やけ（サイズ10㎝×14㎝）㎝）
7cm×10cm）

特タカミツ

30枚 大正

7枚 久光

12枚 久光★リフェンダID0.5% ★ジクロテクトPROテープ ★サロンシップインドメタシンEX

53 第2類医薬品
2,916円
参考価格

750円 54

第2類医薬品
参考価格

1,009円

650円 55

肩こり、腰痛、筋肉痛など（塗薬）

特第2類医薬品
参考価格

1,728円

20枚 祐徳サロンパスAe

690円 56

特第3類医薬品
参考価格

291円

30枚 第一三共

パスタイムA

180円 57

第3類医薬品
参考価格

1,296円12枚

パテックスうすぴたシップ

550円 58

第3類医薬品
参考価格

1,058円

380円

切傷・すり傷など創傷面の殺菌消毒および保護 自然治癒力を高め、傷を早く治し 素肌タッチの絆創膏（サイズ21㎜ 救急絆 創膏（防水タイプ、サイズ（L:25mm×72mm、ます（20mm×60mm）
×70㎜）
22mm×70mm）
M:19mm×72mm、S:12mm×52mm）

特

特

小林

48mL

絆 創 膏

特
祐徳

100枚 ジョンソン・エンド・ジョンソン

10枚 ニチバン

22枚 ジョンソン・エンド・ジョンソン

40枚

アンメルツヨコヨコ新カットバンA 3サイズ<大・中・小> バンドエイドキズパワーパッドふつうサイズ ケアリーヴ<Mサイズ> バンドエイド ウォーターブロック

59 第3類医薬品756円

60 第3類医薬品
1,080円

参考
価格

360円

参考
価格

管理医療機器参考価格

オープン

510円 62

一般医療機器参考価格

432円

220円 63

水虫、いんきんたむし、ぜにたむし 水虫、いんきんたむし、ぜにたむし『1日1回型。浸透しやすい液剤で 『1日1回型。べたつかないクリー
カサカサした患部に』ム。ジュクジュクした患部に』

救急絆創膏（防水タイプ）（サイズ72㎜×19㎜）

特共立

380円 61

70枚

水 虫 薬

特

特

大正

15g 大正一般医療機器
参考
価格

オープン

450円

湿疹、かぶれ、虫さされ、かゆみ、あせもなど『強いかゆみ、湿疹・かぶれなどによる炎症を鎮める』

特
15g

皮 膚 用

第一三共

10g

防水救急ばんそう膏<Mサイズ>★ダマリングランデ液 ★ダマリングランデ

新オイラックスHクリーム

64 一般医療機器
1,080円

65 第②類医薬品
2,160円

67 第②類医薬品
864円

参考
価格

320円

参考
価格

にきび、しもやけ、吹出物、ひび、 切り傷・すり傷・さし傷・かき傷・
あかぎれなど靴ずれ・創傷面の殺菌・消毒等

20g 白金オロナインH軟膏

68 第2類医薬品
540円
参考
価格

80mL 池田模範堂
第2類医薬品
参考価格

518円

2,160円

700円

参考
価格

特

キズウォッシュ300円 69

第②類医薬品
参考価格

しもやけ、かゆみ
かゆみ、かぶれ、湿疹、じんましん 手指のあれ、ひじ・ひざ・かかとの ひび、あかぎれ、など
角化症など（尿素20%+ビタミン
E配合）

特

大塚

700円 66

ムヒS

280円 70

第3類医薬品
参考価格

324円

6g 第一三共

45g ロート

特35g 第一三共

ニューウレアクリーム20% メンソレータム軟膏

180円 71

第3類医薬品
参考価格

1,296円

580円 72

第3類医薬品
参考価格

310円

すり傷、切り傷、かき傷、靴ずれ、創傷面の殺菌・消毒など

734円

40mL

マキロンS

220円 73

第3類医薬品
参考
価格

486円

210円

歯周病（歯周炎・歯肉炎）の予防、 口臭・ネバつきを伴う歯肉炎・歯 歯槽膿漏、歯肉炎、歯石沈着の予 歯周病予防、口臭防止。液体ハミ 歯を白くする、タバコのヤニ除去、口臭防止。薬用成分含有
周炎を防ぎます防に。
『9種類の薬用成分配合。歯 ガキ。ピリピリ感の少ないノンア 口 臭 の 防 止、歯石の 沈 着を防ぐと歯ぐきをトータルケア』
ルコールタイプ『つややかな白い歯に息スッキリ』

特

歯みがき

特

サンスター

特

65g サンスター

特85g 第一三共

50g サンスター

500mL 第一三共

50g

ガムデンタルペースト・STタイプ 薬用ハミガキ生薬当帰の力 クリーンデンタルF ガムデンタルリンス<ノンアルコールタイプ> シルクスターホワイトエクストラミント品
74 医薬部外
270円
参考価格

180円 75

医薬部外 品
参考価格

1,058円

570円 76

医薬部外 品参考価格

994円

500円 77※パッケージの変更により実際の商品が写真と異なる場合がありますので、ご了承ください。

医薬部外 品
参考価格

864円

580円 78

医薬部外 品
参考
価格

994円

490円

白い歯・美しい口もとのトータル 歯槽膿漏、歯がしみる時などに3列フラットカット
ケア『すがすがしく落ちつきのあ 『5種類の天然植物由来成分配合 <固さ=ふつう>コるフレーバー』の薬用ハミガキ。
ハーブミント味』 ンパクトヘッド

サンスター

歯科医院推奨歯ブラシ（固さ=ふつう）ふんわりマイクロ繊維が歯垢を取
り除く

#211

J・H・P
1本 デンタルプロ
50本
ガムデンタルブラシ
薬用APホワイトペースト リフレッシュミント 生葉s知覚過敏症状予防タイプ 3列コンパクトヘッド <ふつう> デンタルブラシ C-19Plus フレッシュフロスピック

サンスター

品
79 医薬部外
1,058円
参考価格

110g 小林550円 80100g

医薬部外 品
参考価格

1,188円

850円 81

参考
価格

324円

170円 82

肌にやさしい無着色・弱酸性・10 肌にやさしい弱 酸 性・10 時間 冷
時間冷却。どこにでもピタッと貼 却れる『プルプルジェルでひんやり』白金

18枚 白金

18枚

参考
価格

オープン

350円 85

参考
価格

オープン

体 温 計

200本

オムロン

オムロン

HEM-7131

オムロン上腕式血圧計

180円

89 管理医療機器
10,800円 4,500 円

参考
価格

648円

第一三共

目

薬

ロート

14mL 佐賀製薬

OAリッチ目薬

92 第3類医薬品
918円
参考
価格

アイリス

90 第2類医薬品
918円

350円 93

第3類医薬品
参考価格

1,049円

270円 94

PM2.5対応フィルター、花粉・ウィルスを含む飛沫9 9%カットフィル
ター使用 サイズ約17.5cm×9cm

COCORO

50枚

参考
価格

オープン

禁 煙 用

参考
価格

324円

参考
価格

3本 清栄薬品

290円 103

マ ス ク

興和

648円

260円

禁煙時のイライラ・集中困難・
落ち着かないなどの症状の緩和

20個 グラクソ・スミスクライン

7枚

三次元マスク ふつうMサイズ ホワイト

96

参考
価格

オープン

390円

使い捨てタイプ。吸うだけで電源 電源ON/OFFは使いやすく3回押し。
ONの簡単操作。1本で約5 0 0回 リキッドGOLD（モヒート）1本付。
の吸引が可能。
安心の日本製安心の日本製

20個 マルマン

第②類医薬品
98 第②類医薬品
1,880円 1,380 円 99
1,880円 1,380 円 100

500円

15粒

禁煙パイポ ペパーミント味 嫌煙飴<コーヒー味>102

グラクソ・スミスクライン

第3類医薬品
参考
価格

580円

972円

5層構造フィルターで微粒子をしっ
かりガードするマスク。
サイズ:17.5cm×9cm『かぜ・花粉対策に』

ティアリッチ目薬450円 95

第2類医薬品
参考価格

1本 マルマン1本★ニコチネルスペアミント ★ニコチネルマンゴー 電子PAIPO ONE<ペパーミント> 電子パイポECO <グレー>

タバコのようにくわえてペパーミン タバコがまずくなる不思議な飴
トとハーブの風味を楽しむパイポ。（コーヒー味）
ニコチン等を含まない

マルマン

オープン

禁煙時のイライラ・集中困難・
落ち着かないなどの症状の緩和

サージカルマスク97

第3類医薬品
参考
価格

15mL

13mL

スマイル40EXゴールド

230円 91

参考価格

15mL 第一三共

滴涼ドライアイ

390円

918円

15mL ライオン

ロートOA目薬

特16mL 大正

参考
価格

特

参考
価格

特

12枚

足スッキリ爽快シート

OA機器などによる目の疲れ・充血 つらい目の疲れ、かすみなどになどに目の疲れ、目のかすみなどに『酷使 目の疲れ、目のかすみ（目やにの 目の疲れ・乾き、全てのコンタクト 目の疲れ、涙液の補助、
ハード・した目にピンクの目薬。ビタミン 多いときなど）、目のかゆみなど
レンズを装着時の不快感など『7 ソフトコンタクトレンズを装着しB12配合』
つのミネラル成分配合。涙感覚の ているときの不快感など
目薬』

特

白金

87

参考
価格

ファミリーメンボー

88

疲れた足に爽快感を与える。
ピタッと貼れるジェル状シート（サイズ:7cm×10cm）

MC-680コンパクトサイズの上腕式血圧計（適応腕周:約22〜32㎝）『日々の健康管理に』

血 圧 計

200円

486円

衛生用品・
雑
貨
オムロン電子体温計 けんおんくん

特
ワイス

参考
価格

86 管理医療機器
2,700円 1,750 円

350円

耳・口・鼻・おへそなどのお手入れに100円 83

216円

ブザーとLEDランプで検温をお知らせします。
『 約15 秒のスピード
検 温「! 使いやすい!」を実現』

冷却シート<子供用> 冷却シート<大人用>

84

参考
価格

冷 却 材

参考
価格

756円

500円

参考
価格

参考
価格

オープン

1,500 円 101

参考
価格

オープン

2,800 円※パッケージの変更により実際の商品が写真と異なる場合がありますので、ご了承ください。

・
・
・特納品
特納品とは、健康保険組合・共済組合団体向けに、限定販売されている一流メー
カーの商品です。
薬局やドラッグストアなどの一般市場では取り扱っておりません。市販のものと比べて割安となっております。

ひ お 第②類医薬品（指定第２類医薬品）は小児や高齢者、妊婦など禁忌事項に該当すと く る場合、重篤な副作用を生じる可能性があります。医薬品について気になることく
ち す がございましたら専門家へお問い合わせください。
メ り （白石薬品㈱：03-6808-4610）
モの副作用被害救済制度【お問合せ先】（独）
医薬品医療機器総合機構
電話：0120-149-931（フリーダイヤル）
受付時間〔月〜金〕 9時〜17時（祝日・年末年始除く）
http://www.pmda.go.jp/kenkouhigai̲camp/index.html

セルフメディケーション税制（医療費控除の特例）について
平成29年1月より、従来の医療費控除の特例としてセルフメディケーション税制が始まりました。

白石薬品
お問い合せ窓口：白石薬品株式会社

詳しい内容につきましては、弊社ホームページ『セルフメディケーション税制に関するQ&A』
もしくは、

TEL 072-622-8500（平日9：00〜17：00）

右記相談窓口にてご確認ください。

★＝品名の前にある★印がセルフメディケーション税制の対象となる医薬品です。

※健保補助額は対象外です。
自己負担のみとなります。

白石薬品株式会社：FAX 0120-117-072

FAX送信方向

家庭用常備薬等「お申込書」 ※お届け先は日本国内に限ります。マンション名・アパート名・部屋番号を必ずご記入ください。
申

Ｆ
Ａ
Ｘ
送
信
方
向

込
者
商
品
お
届
け
先

部署名

勤 務 先 名（

勤務先電話番号
フ

リ

ガ

氏

）

ナ

所

記

健康保険証

名

住

※無記入の場合は受付できません。

記号番号

12

号

̶

番

号

̶

最大

都 道
府 県

〒

1,500円
補助

受取人氏名
T

E

（

L

）

必ずご記入ください。

№1・2・3の商品は、厚生労働省の指導により、申込数が各1個に限られております。複数個お申込いただいた場合は、勝手ながら1個に変更させていただきます。なお、数量の変更に伴い送料がかかる場合がございますのでご了承ください。
★＝品名の前にある★印がセルフメディケーション税制の対象となる医薬品です。

谷折り

の

り

し

ろ

保険証の記号番号は、必ずご記入ください。

日野自動車健康保険組合

品
名
価格 NO. 数量 合 計
品
名価格 NO. 数量 合 計
品
名価格 NO. 数量 合 計
マ キ ロ ン S 210 73
プレコール鼻炎カプセルA 450 1
大 正 漢 方 胃 腸 薬 340 37
プレコールせき止め錠 750 2
太 田 胃 散 < 分 包 > 380 38
ガムデンタルペースト・STタイプ 180 74★ ナ ロ ン エ ー ス 500 3
第一三共胃腸薬<錠剤> 390 39
薬用ハミガキ生薬当帰の力 570 75★ パ ブ ロ ン S α 錠 400 4
新キャベジンコーワS 750 40
クリーンデンタルF 500 76
葛根湯エキス顆粒DS 480 5
パ ン シ ロ ン 350 41
ガムデンタルリンス<ノンアルコールタイプ> 580 77
爽 A L 目 薬 280 6正
露丸 320 42
シルクスターホワイトエクストラミント 490 78
メンタームメディカルクリームG 450 7
セイロ ガ ン 糖 衣 A 500 43
薬用APホワイトペースト リフレッシュミント 550 79
ブラックダイヤ超極細毛レギュラー ふつう 6本パック 980 8
新ビオフェルミンS錠 890 44
生葉s知覚過敏症状予防タイプ 850 80
ガム・歯間ブラシI字型 サイズ2<SS> 100 9
アリナミンEXプラス 1,950 45
ガムデンタルブラシ 3列コンパクトヘッド <ふつう> 170 81
キレイキレイ薬用泡ハンドソープ 440 10
ノイビタエース E X 1,000 46
デンタルブラシ C-19Plus 100 82
ク レ ベ リ ン G 1,550 11
キューピーコーワゴールドα 1,950 47
フレッシュフロスピック 200 83
デントヘルス薬用ハミガキSP 350 12
チョコラB Bプラス 1,150 48
冷却シート<子供用> 350 84
クラシエヨクイニンタブレット 1,200 13
ハイチオールCプラス 980 49
冷却シート<大人用> 350 85★ ルルカゼブロックIB 720 14
命の母
A 1,580 50
オムロン電子体温計 けんおんくん 1,750 86
ベ ン ザ エース A 錠 540 15
阪本漢法の防風通聖散錠 1,380 51
足スッキリ爽快シート 390 87★ バファリンかぜEX錠 620 16
センパア・QT <ジュニア> 520 52
ファミリーメンボー 180 88
プレコールかぜ薬錠 450 17★ リフェンダID0.5% 750 53
オムロン上腕式血圧計 4,500 89★ ジクロテクトPROテープ 650 54
パブロンゴールドA<微粒> 850 18
ロ ー ト O A 目 薬 230 90
新プレコールS顆粒 650 19★ サロンシップインドメタシンEX 690 55
スマイル40EXゴールド 580 91
コンタック総合感冒薬EX 470 20
サ ロ ン パ ス A e 180 56
O A リ ッ チ 目 薬 350 92
プレコール感冒カプセル 310 21
パ ス タ イ ム A 550 57
アイリ
ス 270 93
新 ル ル エ ー ス 380 22
パテックスうすぴたシップ 380 58
滴 涼 ド ラ イ ア イ 450 94
葛 根 湯 液 W S 560 23
アンメルツヨコヨコ 360 59
ティアリッ チ 目 薬 260 95
バ フ ァ リ ン A 160 24
新カットバンA 3サイズ<大・中・小> 380 60
三次元マスク ふつうMサイズ ホワイト 390 96★イブA
錠 430 25
サ ー ジ カルマ スク 500 97
バンドエイドキズパワーパッドふつうサイズ 510 61
ケアリーヴ<Mサイズ> 220 62★ ノ ー シ ン ピ ュ ア 300 26★ ニコチネルスペアミント 1,380 98★ イブクイック頭痛薬 790 27
バンドエイド ウォーターブロック 450 63★ ニコチネルマンゴー 1,380 99
新エスベナン鼻炎カプセル 350 28
防水救急ばんそう膏<Mサイズ> 320 64
電子PAIPO ONE<ペパーミント> 1,500 100★ ア レ ジ ン A Z 錠 480 29★ ダマリングランデ液 700 65
電子パイポECO <グレー> 2,800 101★ ア ス ミ ン 鼻 炎 薬 390 30★ ダ マリン グ ラン デ 700 66
禁煙パイポ ペパーミント味 290 102
パ ブ ロ ン 点 鼻 580 31
嫌煙飴<コーヒー味> 500 103
新オイラックスHクリーム 310 67
新エスベナンうがい薬 250 32
オ ロ ナ イン H 軟 膏 300 68①購入金額円
イソジ ン うが い 薬 280 33
キ ズ ウ ォ ッ シ ュ 280 69（ 無し ・ 500円 ・ 1,000円 ・ 1,500円 ）②健保補助額
必ずいずれかに○印をつけてください
エスベナンのどスプレー 450 34
ムヒ
S 180 70
①が1,000円③送 料 以上は無料
無料 ・ 300円
新ルルエーストローチ 390 35
ニューウレアクリーム20% 580 71
合計金額（①−②＋③）
円
ヴイックスメディケイテッドドロップ<シュガーレス>グレープフルーツ 250 36
メンソレータム軟膏 220 72
右づめで枠内にていねいにご記入ください。 ※FAX受付時、裏面送付・途切れ・その他不鮮明などにより、受付できない場合がございますので、あらかじめご了承ください。
医薬品販売店名：白石薬品株式会社

の

り

し

ろ

キリトリ線

白石薬品株式会社：FAX 0120-117-072

申込締切日

2017年12月13日（水）消印まで
お願い●郵送でのお申込みは、専用の組み立て式封筒を利用願います（切手不要）。
●宅配便にて配送いたしますので、確実に受け取りのできる住所をご記入ください。
●お申込みの際、ご記入もれがないかご確認ください。
●商品は充分に用意しておりますが、万一品切れの際は、ご容赦ください。

注意事項：
医薬品を服用の際は、用法・用量を必ずお守りください。

谷折り

の

り

し

ろ

１．店舗の管理及び運営に関する事項
一．許可の区分の別

店舗販売業

四．要指導医薬品の陳列に関する解説

二．店舗販売業者の氏名又は名称

店舗開設者：白石薬品株式会社
店舗名称 ：白石薬品株式会社 東京支社 東京物流センター
許可番号者：14 江衛薬 01 第 161 号
店舗所在地：東京都江戸川区臨海町 5-2-2 三共ビル 4 階
有効期間者：平成 27 年 3 月 6 日～平成 33 年 3 月 5 日

五．指定第 2 類医薬品の陳列・販売サイト上の表示等

店舗販売業の許可証の記載事項

三．店舗管理者の氏名に関する解説

登録販売者：佐野 信章（店舗管理・作業等に係る業務）
登録販売者：神山 圭子（問い合わせ等に係る業務）

五．取り扱う要指導医薬品及び一般用医薬品の区分

第２類医薬品（指定第２類医薬品）、第３類医薬品

六．当該店舗に勤務する者の名札等による区別

薬剤

六．指定第 2 類医薬品を購入し、又は譲り受けようとする場合は、当該指定第 2 類医薬品の禁忌を確認すること及び使用について薬剤師又は登録販売者への相談を勧める旨
七．一般用医薬品の 陳列・販売サイト上の表示に関する解説

師：「薬剤師」と記した名札 等を着用
八．医薬品による健康被害の救済に関する制度に関する解説

登録販売者：「登録販売者」と記した名札 等を着用に関する説明七．営業時間、営業時間外で相談できる時間及び

月～金曜日

9：00～17：00（土日・祝日・年末年始を除く）

営業時間外で医薬品の購入又は譲受けの申込み

時間外での相談・医薬品購入・譲受けはございません 。

を受理する時間

FAX・Web 注文は毎日 24 時間受け付けております。

九．個人情報の適正な取扱いを確保するための措置
十．その他必要な事項

TEL：03-6808-4610

八．相談時及び緊急時の連絡先

第 3 類医薬品の定義並びにこれらに関する解説

二．要指導医薬品、第 1 類医薬品、第 2 類医薬品及び第 3 類医薬品の表示に関する解説
三．要指導医薬品、第 1 類医薬品、第 2 類医薬品及び指定第 2 類医薬品は、第 2 類医薬品の中でも、小児や妊婦、高齢者、病院で治療を受けている方など、服用者の状態によって重篤な副作用が生じる可能性があり、注意を要する医薬品として指定さ れたもの です。「使 用上の注意」 をよく読 んでお 使いくだ さい。 ご相談は 本店舗 の薬剤師 又は登録販売者までお問い合わせください。
同薬効種別にまとめ、指定第 2 類・第 2 類・第 3 類医薬品のリスク区分ごとに 分類、陳列しております。販売サイト上では、第 1 類・指定第 2 類・第 2 類・第 3 類医薬品のリスク区分ごとに、もしくは同薬効種別で表示するページを設けています。また、各商品ごとにリスク区分を見やす
く表示しています。※当店舗では第 1 類医薬品を取り扱っておりません。
病院・診療所で処方された医薬品や、薬局などで購入した医薬品を適正に使用したにも関わらず発生した副作用で、入院が必要な程度の疾病や障害などの健康被害について、救済給付を行う制度です。【救済制度相談窓口：（独）医薬品医療機器総合機構】 TEL：0120-149-931
お客様の個人情報は、医薬品の安全性確保及び商品の確実なお届けのために使用するもので、それ以外の目的には使用いたしません。プライバシーマーク登録番号：第 20000263 号
所轄保健所：江戸川保健所 生活衛生課

薬事衛生係

要指導医薬品：対面で薬剤師による情報確認が必要な医薬品（一般用医薬品として使用経験が少ないもの、または、劇薬に指定されるもの）※当店舗では第 1 類医薬品：特にリスクが高い医薬品取り扱っておりません。
（副作用の安全性や服用・使用方法に特に注意を要するもの）------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第 2 類医薬品：リスクが比較的高い医薬品（まれに重篤な健康被害が生じる可能性がある成分を含むもの：風邪薬、鼻炎薬、胃腸薬など）
第 3 類医薬品：リスクが比較的低い医薬品（身体の変調・不調が起こるおそれのある成分を含むもの：ビタ ミン剤など）

一．店舗の主要な外観の写真

二．一般用医薬品の陳列の状況を示す写真

医薬品の直接の容器・内装または外箱・外装に、それぞれの区分が表記されております。

三．現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその氏名

登録販売者：佐野 信章

要指導医薬品：薬剤師により、購入者が使用者本人であることを確認した上で、対面にて、書面を用いた情報提供を行います。
※当店舗では第 1 類医薬品：薬剤師により、書面を用いた情報提供を行います。
取り扱っておりません。
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------第 2 類医薬品：薬剤師又は登録販売者により、必要な情報提供を行うよう努めます。
第 3 類医薬品：お求めに応じて必要な情報提供をいたします。

四．開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあっては、
その開店時間及び特定販売を行う時間
五．特定販売を行う薬局製造販売医薬品又は一般用医薬品の使用期限

登録販売者：神山 圭子

医薬品は全て使用期限 1 年以上の商品を販売いたします。使用期限 1 年未満の一般用医薬品を販売する場合は、当該商品掲載欄に使用期限を記載します。
※当店舗では薬局製造販売医薬品を取り扱っておりません。

キ
リ
ト
リ
線

2128

差出有効期間
平成30年12月31日まで
切手はいりま
せん

薬
品
申
込
書
在
中

行

四
階

白
石
薬
品
株
式
会
社

三
共
ビ
ル

東
京
都
江
戸
川
区
臨
海
町
五
丁
目
二
番
二
号

075

1 3 4 8 7 9 0
葛西局承認

料金受取人払郵便
手順❶で切り取ります。

手順
申

込

書

TEL：03-3658-3177

開店時間及び特定販売を行う時間 9：00～17：00（土日・祝日・年末年始を除く）

封筒の作り方申込書を以内の範囲に陳列します。

類医薬品を商品ごとに表示します。

山
折
り
線

第 3 類医薬品の情報の提供及び指導に関する解説

2 類医薬品 と表示されております。
類医薬品は 指定第 2 類医薬品 、 第②類医薬品 または 第□３．特定販売に関わる事項

２．要指導医薬品及び一般用医薬品の販売に関する制度に関する事項
一．要指導医薬品、第 1 類医薬品、第 2 類医薬品及び指定第店舗内では、医薬品の情報提供カウンターから
販売サイト上では、指定第佐野 信章

四．当該店舗に勤務する薬剤師又は登録販売者の別、その氏名及び担当業務

要指導医薬品はその他の一般用医薬品と混在しないよう区別し、購入者が直接手を触れられないよう陳列します。※要指導医薬品は対面のみでの販売なので 当店舗では取り扱っておりません。

❷

手順
申 込 書

用紙の「のりしろ」にのりを付けてください。
※両面テープでの貼り付けはご遠慮ください。

※の り 付 け す る 前 にもう一度、申込内容をCheck ご確認ください。

❸
申込欄が内側にくるように真中から2つ折りにしてはがれないよう張り付けます。

手順❹
ポストに投函してください。
（切手不要です）