法人会員登録申込書（1/3）
SBIレミット株式会社

お申込日

御中年月日

貴社ホームページに掲載されている「国際送金取引規定」、「個人情報保護方針」、「個人情報のお取扱いについて」、「マネー・ローンダリング及びテロ資金供与防止のための基本方針」、「反社会的勢力に対する基本方針」、「国際送金サービスにおける不正利用被害の補償方針」及び「別添」の内容に同意の上、法人会員の登録を申し込みます。

申込者情報
法人の実印

フリガナ
法人名称
（漢字）
法人名称
（英語表記）

フリガナ

法人登録番号（13桁）

代表者名
（漢字）
代表者名
（英語表記）

フリガナ
所在地
電話番号

〒ーー

□株式会社(上場)
法人種別

FAX番号

ーー

□株式会社(非上場)□国・地方公共団体□公的機関(官庁、中央銀行等) □合名会社

□合同会社

□合資会社

□組合

□非営利団体(NPO)□その他団体(事業の内容(主なもの1つ))□農・林・漁業

□建設業

□製造業

□情報通信業□運輸・郵便業□卸売・小売業□金融保険業□不動産業□医療・福祉

□サービス業

□監理団体

□弁護士

□司法書士・行政書士

□税理士

□会計士

□医師

□貴金属・宝石商□飲食業□コンサルタント□パチンコ・スロット業 □美術商

□古物商・オークション業・質屋 □中古車販売業

送金原資(主なもの1つ)

送金目的

□貿易業

□貸金業

□その他 ()□廃棄物収集・処理業

□事業収入

□税金還付

□借入金

□保険金・補助金□不動産関連収入

□投資収益

□その他(
□事業費・経費□その他()□商品・サービス代金 □投資・貸付・借入返済)

法人会員登録申込書（2/3）
取引に関する情報
ユーザーネーム※ご希望のユーザーネームを必ずご記入ください。(半角英数記号8~16文字)

インターネット
送金用銀行
取引担当者種別

みずほ銀行

フリガナ

※いずれかに〇を付けてください。

(下記、AまたはBに〇を付けてください。)

A 法人代表者が海外送金取引に関する手続きを行います。

種別
取引担当者情報

りそな銀行

B 法人代表者は、取引担当者に海外送金取引に関する手続きを委任します。
(上記、取引担当者種別がAの場合は法人代表者の、Bの場合は取引担当者の詳細情報をご記入ください。)

法人との関係(役職等)

氏名 (漢字)性別
男女国籍(その他の場合は国名必須)

氏名 (ローマ字)
生年月日

西暦

フリガナ

年月日

日本

その他 国名:

携帯電話番号ー〒

現住所ー

電話番号ーー

メールアドレス
申込法人の業態(下記、①または②と具体的な業態に〇を付けてください。)①

国等

実質的支配者の申告は必要ありません②

その他の業態

実質的支配者の情報をご記入ください。

株式会社(上場企業)、国・地方公共団体、公的機関(官庁、中央銀行等)
株式会社(非上場)、合名会社、合同会社、合資会社、組合、その他団体

実質的支配者情報 (該当する方及び法人を全てご記入ください。実質的支配者の申告については【記入説明】をご参照ください。)
実質的支配者(1)

実質的支配者の種別

自然人

法人

フリガナ
氏名/法人名(漢字)
氏名/法人名(ローマ字)フリガナ現住所/所在地
生年月日/設立年月日〒

西暦年月日 法人との関係(役職、親/子会社等)

法人会員登録申込書（3/3）
実質的支配者情報 (該当する方及び法人を全てご記入ください。実質的支配者の申告については【記入説明】をご参照ください。)
実質的支配者(2)

実質的支配者の種別

自然人

法人

フリガナ
氏名/法人名(漢字)
氏名/法人名(ローマ字)
フリガナ〒

現住所/所在地
生年月日/設立年月日

西暦年

月日 法人との関係(役職、親/子会社等)

実質的支配者(3)

実質的支配者の種別

自然人

法人

フリガナ
氏名/法人名(漢字)
氏名/法人名(ローマ字)フリガナ〒

現住所/所在地
生年月日/設立年月日

西暦

年

月日 法人との関係(役職、親/子会社等)≪注意事項≫●SBIレミット株式会社ホームページ上の、サービス概要＞ご利用手順（法人のお客様）、およびページ内の「法人会員登録申込書記入例」、「記入説明」をご参照ください。
●SBIレミット株式会社ホームページに掲載されております「国際送金取引規定」、「個人情報保護方針」、「個人情報のお取扱いについて」、「マネー・ローンダリング及びテロ資金供与防止のための基本方針」、「反社会的勢力に対する基本方針」、「国際送金サービスにおける不正利用被害の補償方針」及び「別添」の内容をご確認の上、お申し込みください。
●ご記入いただいた内容について、当社で確認・審査を行います。なお、記入漏れや不備がございますと確認・審査にお時間をいただく場合がございます。また、審査結果によりお申込みをお受けできない場合がございますので、ご了承ください。

SBIレミット株式会社

会員番号
受付日

＜確認＞

A001
登録

使用欄

確認・検印

[法人]
[担当者]

郵送日

国外送金等調書法第3条に基づく告知書の提出の取り扱いについて「内国税の適正な課税の確保を図るための国外送金等に係る調書の提出等に関する法律(平成九年法律第百 十号)」(以下「国外送金等調書法」といいます。)第3条により、国外送金等をする者
は、国外送金等を する際に、氏名又は名称、住所及び個人番号又は法人番号、当該国外送金の原因となる取引又は行為の内容 その他の財務省令で定める事項を記した告知書を提出する必要があります。
お客様は、当社が提供する国際送金サービスを利用するにあたり、当社に必要事項を登録することにより、国外送金等調書法における告知書の提出に代えることを確認し、同意するものとします。

外為法の規制対象取引について金融機関および資金移動業者は、外国為替及び外国貿易法(昭和二十四年法律第二百二十八号)(以下「外為法」といいます。)により、お客様との外国為替取引を行うに際しては、外為法で規制される取引に該当 しないことを確認する必要があります。
お客様は、当社の国際送金サービスを利用する取引が、以下の外為法で規制される取引に該当しないことを 確認し同意するものとします。
記
北朝鮮の「貿易規制」
・北朝鮮を原産地または船積地域とする全ての貨物の輸入または仲介貿易に係るもの
・北朝鮮を仕向け地とする貨物の仲介貿易に係るもの
北朝鮮の「資金使途規制」
・北朝鮮の各関連計画等に貢献し得る活動に寄与する目的で行われるもの
北朝鮮に対する「支払の原則禁止」・人道目的かつ10万円以下の場合を除き、北朝鮮に住所等を有する者に対する支払の原則禁止
イランの「資金使途規制」
・イランへの核活動等に貢献し得る活動に寄与する目的で行われるもの
・イランへの大型通常兵器等の供給等に関連する活動に寄与する目的で行われるもの
以上8 4 1 - 8 7 9 0
定形郵便

鳥栖郵便局
承認

322

長３封筒029

差出有効期間2025年4月3 0日まで

切取り線

佐賀県鳥栖市本鳥栖町537番1号
フレスポ鳥栖2階

左記切取りの上貼付
235m m

料金受取人払郵便

S BIビジネス・イノベーター株 式 会 社「SBIレミット海外 送 金 事 務 局」行
120mm<法人会員登録申込書在中>
切取り線

申込書に記入漏れがな い かもう一 度ご 確 認 下さい
送付していただくもの法 人会員登録申込 書

登記簿謄本または 抄 本 (発行日より３ヶ月以内の原本)

取 引担当者さまの 本 人 確 認 書 類 ※1 ※2※ 1 取 引担当者さまの国籍が日本以外の場合、在留カード(コピー・表面/裏 面両方必要)をご提出ください。
※ 2 取 引担当者さまの国籍が日本の場合、運転免許証(コピー・表面/裏面両 方必要)、各種健康保険被保 険者証(コピー・表面/裏面両方必要)、住民票 記
載事項証明書、住民票の 写し(それぞれ発行日より3カ月以 内の原本)の いずれかをご提出ください。