日病薬誌

第50巻5号（555 558）2014年

造血器腫瘍患者における薬学的介入（処方提案）
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

伊藤忠明（国家公務員共済組合連合会虎の門病院薬剤部）

多忙な日常診療において科学的根拠に基づく医療（evidence-based medicine：EBM）を実践するには，各種ガイドラインは有用なツールとなります。国内のガイドラインで，固形がんは日本癌治療学会等よりがん診療ガイドラインが作成され，様々ながん種で利用されています。
一方，造血器腫瘍に関しては，平成９年より日本造血細胞移植学会がガイドライン委員会を設置し造血細胞移植にかかわるガイドラインを作成してきましたが，移植領域に限定している等の問題点がありました。平成25年，造血器腫
瘍に関連するガイドライン（日本血液学会から『造血器腫瘍診療ガイドライン2013年版』，日本臨床腫瘍学会から『腫瘍崩壊症候群（TLS）診療ガイダンス』）が発行され，造血器腫瘍においてもガイドラインを参考にできる環境が整備されつつあります。
今回のプレアボイド広場では，造血器腫瘍患者のプレアボイド報告事例を通じてガイドラインを有効に利用したプレアボイド事例を紹介します。
◆事例１の妥当性，治療開始からの副作用発現状況を調査

薬剤師のアプローチ：した。前回の化学療法は外来で70％量のR-CHOP

抗がん剤として使用しているステロイド薬の過量曝露療法を施行し，day2より悪心，全身倦怠感が出現，を回避しつつ，悪心・嘔吐対策を行い規定回数の化学療

day3に嘔吐し救急外来を受診し輸液投与を受け＊法（CHOP療法 ）を施行できた事例ていた。カルテに今回，アプレピタント追加投与と記載されていることを把握した。

回避した不利益：

8/20 進行期DLBCLに対しR-CHOP療法３コース目施行

薬物間相互作用によるPSLの過量曝露および副作用に目的に入院。

伴う治療薬（CHOP療法）の減量【薬剤師】

患者情報：83歳，女性

8/20 今回入院して行うCHOP療法の治療方針について

肝機能障害（－），腎機能障害（－），副作用歴（－），

医師の意見を確認した。

アレルギー歴（－）

【医師】

原疾患：

前回までの治療では効果は高く，引き続き可能な範囲

悪性リンパ腫（進行期diffuse large B-cell lymphoma（以下，DLBCL））

での最大量で治療することを優先し，悪心・嘔吐対策を合併症：なし強化することで前回と同量で投与したい方針であるとの処方情報：回答を得た。

®

バクタ 配合錠

【薬剤師】

１錠/日

ブロチゾラム錠（0.25） １錠/日

アプレピタントとPSLの併用でPSLのAUCが増加する

ファモチジン錠（20） １錠/日ことを医師に情報提供のうえ，アプレピタントを中止し臨床経過：

遅発性嘔吐も考慮しパロノセトロンをday1に0.75mg，7/26 外来で70％量のR-CHOP療法＊を施行。悪心対策

ロラゼパムをCHOP療法施行前日と当日に１mg投与することを処方提案した。

はアザセトロンのみ。

【医師】

【薬剤師】

薬物間相互作用が起こり得ること，代替薬の提案が妥

8/19 （入院前日）病棟薬剤師は電子カルテで化学療法＊：R-CHOP療法：リツキシマブ（以下，R），シクロホスファミド（以下，CPA），ドキソルビシン（以下，ADM），ビンクリスチン（以下，VCR），プレドニゾロン（以下，PSL）

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は評価できます。

当であることを理解し処方に反映させた。
【薬剤師】

このような処方提案が可能となった背景として，薬剤患者に前回治療時の悪心・嘔吐に対して，今回は予防師が疾患の特性と化学療法レジメンごとの治療効果を理

薬を医師と協議しているので，副作用は軽いと予想して解し，医師の治療方針を十分に把握していることも大切いる。念のため入院しての治療となったが副作用の心配であったと考えられます。
ガイドラインは「対象患者の60〜95％に当てはまる」は少ないことを伝えた。
【患者】という意見1,2)もあります。ガイドラインを遵守する重要薬の副作用が気になっていたが，具体的に副作用を軽性とすべての患者においてガイドラインが最適の臨床診くするための処方が医師と薬剤師で協議されていること断を提供するものではない現実を再認識させる事例でしを知り，少し安心した様子であった。

た。

8/21 70％量のR-CHOP療法３コース目施行。
◆事例２

8/25 悪心・嘔吐なく臨床上問題となる副作用の発現はなく退院。

薬剤師のアプローチ：

以後，70％量のR-CHOP療法を同様の副作用対策で規肝機能障害を有する高齢の悪性リンパ腫患者に対して定の６コース目まで完了。

CHOP療法の治療効果を得ながら骨髄抑制等の副作用の《薬剤師のケア》

重篤化を回避した事例

医師は外来でのCHOP療法による悪心・嘔吐に対し今回避した不利益：抗がん剤の過小・過量投与

回の治療からアプレピタント導入により悪心・嘔吐対策

患者情報：84歳，男性を強化し，CHOP療法を減量せず継続する方針でした。

肝機能障害（＋），腎機能障害（－），副作用歴（－），

薬剤師は薬物間相互作用によるステロイド薬の過量曝露

アレルギー歴（－）

を危惧しアプレピタントの代替薬を提案することにより原疾患：悪性リンパ腫

薬物間相互作用を回避しつつ悪心・嘔吐対策が可能とな

合併症：再発性陰部ヘルペス

り，その結果，規定回数のCHOP療法が施行できた事例

処方情報：

です。

濾胞性リンパ腫（病期ⅢA）

アシクロビル錠（200） １錠/日
バクタ®配合錠

アプレピタントはシトクロム-P450（以下，CYP）3A4阻害作用を有するため，CYP3A4で代謝される薬剤と併１錠/日

フルコナゾールカプセル（100） １カプセル/日®

用注意です。イメンド カプセルの添付文書にはアプレ酸化マグネシウム錠（250） ６錠/日

ピタントとメチルプレドニゾロン（以下，mPSL）との臨床経過：

併用でmPSLのAUCが2.5倍に増加したと記載されていま

2/7

R-CVP（リツキシマブ，CPA，VCR，PSL）療法後，閉塞性黄疸を認め，再発と診断された。R-CHOPす。薬剤師の処方提案にあるように，PSLの主な代謝酵療法施行目的に入院した。

素がCYP3A4のためアプレピタントとPSLの併用により入院時検査所見：

PSLのAUCが増加します。

白血球数（WBC）5,300/μL（stab3.5％，seg77.0％，

一方，日本癌治療学会作成の『制吐薬適正使用ガイドライン』には「コルチコステロイドが抗がん薬として投Mono10.5％），ヘモグロビン（Hb）14.7g/dL，血小板与されるCHOP療法などで減量してはならない」と記載

数（Plt）282,000/μL， 総 ビ リ ル ビ ン（ 以 下，T-Bil）

されており，本事例の病棟薬剤師が，抗がん剤として使4.5mg/dL，アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ用しているPSLを減量しないことを前提に処方設計をす（AST）111IU/L，アラニンアミノトランスフェラーゼすめて医師に提案したことは評価できます。また，ガイ（ALT）137IU/L，血中尿素窒素（BUN）11mg/dL，ク

ドラインでは許容している薬物間相互作用によるステロ

レ ア チ ニ ン（Cre）0.9mg/dL， 尿 素（UA）4.1mg/dL，イド薬のAUC増加に着目し，原疾患とステロイド薬の高乳酸脱水素酵素（LDH）312IU/L，可溶性インターロイ

用量による易感染性が高齢者に及ぼす影響を考慮し，治キン2（sIL-2）レセプター 725U/mL

療継続が困難になる恐れのある感染症等の副作用発現リ【薬剤師】

スクを未然に回避する目的でパロノセトロンを処方提案

病棟薬剤師は肝機能障害の原因が肝門部リンパ節腫大しました。ステロイド薬の過量曝露を回避しつつ悪心・による閉塞性黄疸であるとの評価を行い，医学的な評価嘔吐対策を行い，規定回数の化学療法を施行できたことを医師に確認した。処方設計にあたり，生理機能の低下
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は重要な因子であるが，リンパ腫による閉塞性黄疸では，【薬剤師】

治療の進展とともにビリルビン等の肝機能が改善するこ

T.Bilが1.2まで改善し治療効果を認めたため，２コーとを考慮して処方提案に臨んだ。また，今回，R-CHOPス 目 の 投 与 量 を 検 討 し た。84歳 と 高 齢 を 考 慮 し，療法を選択した理由として，初回治療（R-CVP）後の再ADM50％量，CPA75％量への増量を処方提案し承認さ発による肝門部リンパ節腫大であり，温存していたアンれた。VCRも投与開始基準に適応していること，しかし，トラサイクリン系薬剤を含むレジメンによる治療が必要

VCRを投与した場合にはフルコナゾールとの薬物間相互と考えていることなど治療方針について医師に確認した。

作用によりVCRの作用が増強する可能性を危惧していることを医師に情報提供した。

VCR，アドリアマイシン（以下，ADM）は肝代謝で®

【医師・薬剤師】®

あり，オンコビン ，アドリアシン の添付文書では「肝医師と協議の結果，高齢でありVCRの毒性を考慮して障害のある患者」が慎重投与である。しかし，添付文書には肝機能障害に応じた具体的な投与量の記載がないた

VCRを投与しない方針となった。

め文献を調査した。その結果，VCRはT.Bil ３以上で禁

3/1

3)

4)

CHOP療法開始忌 であり投与中止，ADMはT.Bil3.1〜5.0で75％減量

CPA

875mg/日（75％量） day1のため25％量を医師に処方提案した。

ADM

40mg/日（50％量） day1

【医師】

VCR

未投与

PSL

60mg/日肝機能障害により抗がん剤の曝露量が増大する可能性

day1-5があり減量の必要性を有すること，減量の提案が妥当で3/14 ２コース目，臨床上問題となる副作用なく退院。

あることを理解し処方に反映することとした。

《薬剤師のケア》【薬剤師】

リンパ腫による閉塞性黄疸による肝機能障害を有する®

CPAもエンドキサン の添付文書では「肝障害のある高齢者という特殊ポピュレーション患者に対して，抗が患者」が慎重投与である。肝機能障害時にCPAの投与量ん剤の投与量を薬学的に検討した処方提案を行いコント

5)

ロール可能な毒性で治療効果が得られた事例です。の減量を必要としない報告 ，重篤な肝機能障害がある臓器障害を有する患者の抗がん剤の投与量を検討する患者ではCPAから活性代謝物への変換が減少するため治6)

療効果が減少する可能性の報告 がある。一方でT.Bil3.1

際，臓器障害の理由が，原病によるものなのかを判断す〜5.0で25％減量，T.Bil ５以上で投与中止の報告7)がある。

ることが重要となります。本事例の病棟薬剤師は，医師

以上のようにCPAは肝機能障害時の投与量は確立されと連携して肝機能障害の原因がリンパ腫による閉塞性黄8)ていない ことを医師に情報提供したうえで本患者には疸であると判断したうえで，有効性と安全性のバランス年齢を考慮して減量すべきと処方提案した。

をとりながら肝機能障害時の投与量を検討するとともに，【医師・薬剤師】

治療効果が得られ肝機能が改善した際には，早急に抗が医師と薬剤師で協議の結果，高齢も考慮してCPAの減ん剤を増量したことは評価できます。特に造血器疾患に量は必要であり，50％量を投与することとなった。また，

おいては抗がん剤治療により治癒が得られる症例も多く，骨髄抑制のリスクを考慮して顆粒球コロニー刺激因子

安易な抗がん剤の減量は避けなければなりません。

（以下，G-CSF）投与を処方提案し医師と協議の結果，また，本事例の病棟薬剤師が，高齢者におけるCHOPレノグラスチム100μgをday5から投与することとなっ療法の投与量も検討しました。80歳以上の高齢者の非た。

ホジキンリンパ腫患者に６コース施行可能なCHOP治療

2/8

CHOP療法開始

量を検討した森らの報告9)によると，初期投与量を⑴通CPA

600mg/日（50％量） day1

常量の50％量＝（1/2）から開始し順次，⑵58.3％量＝ADM

20mg/日（25％量） day1

（7/12），⑶66.7％量＝（2/3），⑷83.3％量＝（5/6）
，⑸

VCR

投与中止

100％量に増量する方法で検討した結果，６コース完遂

PSL

60mg/日

day1-5できた症例は，⑴50％量＝（1/2）は３例中３例，⑵2/12 レノグラスチム100μg開始

58.3％量＝（7/12）は３例中２例，⑶66.7％量＝（2/3）

2/20 骨髄抑制grade2，感染症，消化器毒性等，臨床は３例中１例でした。⑶66.7％量＝（2/3）において１上問題となる副作用の発現はなし。治療効果を認

例は３コース治療後の骨髄抑制中に感染症を併発し死亡，

め肝機能はT.Bil1.2まで改善，R600mg/日投与しもう１例は，４コース目の治療中に肺に異常陰影が出現１コース目終了。

し死亡し，⑵58.3％量＝（7/12）が適量（最大量）と考557

剤師業務として定着してきたことの表れともいえます。

察されています。
本事例の薬剤師は，本事例を継続するうえで最も問題薬物療法の有効性と安全性の向上を担保することが薬剤となり得る副作用を骨髄抑制に伴う感染症と考え，抗が師の役割であり，そのような内容であればプレアボイドん剤の投与量を検討する際にG-CSFを処方提案しgrade事例として報告していただきたいと考えています。

２の骨髄抑制で臨床上問題となる感染症を発症しなかっ引用文献

たことは評価できます。
高齢者や臓器障害など特殊ポピュレーション患者は多くの臨床試験では除外基準となり臨床情報は乏しくガイドラインに記載することは困難です。このような患者においては，体内動態学や臨床薬理学等の知識，病棟薬剤師の臨床経験を統合して限られた情報を患者に適応させるスキルが必要と考えます。
おわりに造血器腫瘍患者に治療効果・治療継続・副作用軽減等に通じる処方提案を実践し，副作用を回避し治療継続性に寄与したプレアボイド事例を紹介しました。
プレアボイド報告は，副作用を未然に回避した事例や重篤化を回避した事例を対象としています。近年，薬剤師による処方提案が普及するに従い，プレアボイド報告の内容も薬剤師が治療初期（処方される前）からかかわり，チームの一員として処方提案した結果，がん関連であれば，本事例のように治療継続が可能となり，その結果として治療成績の向上に寄与する事例等，従来とは薬剤師の立ち位置も関与も異なる事例が報告されています。
薬剤師の病棟常駐が進展するなか，処方設計が病院薬

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２）D.M. Eddy : Clinical decision making : from theory topractice. Designing a practice policy. Standards, guidelines, and options., JAMA, 263, 3077, 3081, 3084 (1990).
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７）J. Floyd et al. : Hepatotoxicity of chemotherapy, Semin
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