令和６年度

市県民税・国民健康保険税等の申告についてこの申告書は、令和５年中の所得について申告していただくものです。
令和６年度の市県民税・国民健康保険税・後期高齢者医療保険料等の課税（算定）資料および所得証明などの大切な資料となります。申告書の書き方については、２〜４ページをご覧ください。

1. 申告が必要な方（次の①〜③のいずれかに当てはまる方）① 令和６年１月１日現在、大野城市内に居住している方で、令和５年中に所得があった方② 国民健康保険に加入している世帯の世帯主または後期高齢者医療保険に加入している方③ 所得はないが、所得証明書など税証明の取得や医療・福祉などの各軽減措置制度の利用を行う予定のある方★上記『申告が必要な方』に当てはまる場合でも、次のＡ〜Ｃのいずれかの方は申告不要です。
A 税務署に確定申告書（所得税の還付・納付などの申告）を提出した方またはする予定の方
B 所得が給与のみで、事業所から市に給与支払報告書が提出されており、他に控除の追加がない方C 所得が公的年金（遺族年金・障害年金は除く）のみで、他に控除の追加がない方

2. 申告方法
申告会場の混雑緩和のため、郵送での申告を推奨しています。
ご協力いただきますようお願いいたします。

① 郵送での申告申告書にご記入のうえ、必要なものを封筒に入れて提出先に郵送してください。
封筒は４ページに掲載しているものを切りとって、ご利用ください。
● 申告期間 令和６年２月１６日（金）〜令和６年３月１５日（金）● 提 出 先 〒８１６−８５１０ 大野城市曙町二丁目２−１ 大野城市役所 市税課② 申告会での申告●（新館４階）

（1階）

新館

申告期間
令和６年２月１６日（金）〜令和６年３月１５日（金）
月〜金曜日の午前９時から午後３時３０分まで受付
上の期間以外は大野城市役所 本館１階 市税課の窓口に直接提出してください。
● 申告会場
大野城市役所 新館４階４２７会議室新館のエレベーターを利用し、お越しください。

宛

427
会議室

北玄関

本館
南玄関

エレベーター新館入口

3. 申告に必要なもの
申告方法

必要なもの

郵送での申告① 申告書② 【収入がある場合】収入が分かる書類 （例）
年金収入がある：年金の源泉徴収票③ 【控除を受ける場合】控除を受けようとするものの証明書など（例）
社会保険料：国民健康保険税や介護保険料等の納付証明書
医療費控除：領収書をとりまとめた明細書※明細書がない場合は、医療費控除を受けることができません。
④ マイナンバーカードの写し（両面）（マイナンバー通知カードの場合は、運転免許証等の本人確認書類の写し（両面）も提出してください。
）

申告会での申告上記①〜③④ マイナンバーカード（マイナンバー通知カードの場合は、併せて運転免許証等の本人確認書類をお持ちください。
）

4. 問合せ先●●●市 県 民 税 に つ い て
国 民 健 康 保 険 税 に つ い て
後 期 高 齢 者 医 療 保 険 料 に つ いて

市 税 課
国保年金課
国保年金課
−1−

市 民 税 担 当
国 保 年 金 担 当
医 療 担 当電話
電話
電話

５８０−１８２８５８０−１８４６
５８０−１８４７

申告書の書き方（収入があった方の記入例）※収入がなかった方または、収入が遺族年金、障害年金および雇用保険のみだった方については、
4 ページをご覧ください。
・この記入例は、様々な例を併記したものです。ご自身の該当する欄のみを参考にしてください。
・土地・建物や株式などの譲渡所得および先物取引などの申告書は、別様式になりますので、市民税担当までお問い合わせください。
・表面記入例と裏面記入例は、合致していません。
要添付

令和５年分

大野城市曙町○丁目○番○号
750 000

200 000

オオノジョウタロウ

大野城太郎

曙町○丁目○番○号
オオノジョウ

大野城480 000

タロウ13501太郎

51△△△△
本人

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 00

7 5 0 0 0 0
2 1 3 7 8 0 0
3 2 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0
6 5 5 0 0
1 4 0 2 8 0
5 4 0 4 0

支払った医療費と補てんされた金額をそれぞれ記入し、領収書を取りまとめた明細書を添付してください。
ま た、セ ル フ メ デ ィ ケ ーション税制を適用する方は、当該年中に一定の取組を行ったことを明らかにする書類の添付が必要になります。
（例）・定期健診（検診）や健康診断等の領収書又は結果通知表
・インフルエンザの予防接種又は定期予防接種の領収書又は予防接種済証など

2 5 9 8 2 0
7 2 0 0 0

1 0 0 0 0
オオノジョウ大野城
5オオノジョウ

大野城

大野城市御笠川○丁目○番○号
有限会社

要添付

令和５年分

（フリガナ）
氏

ハルコ

春子

子

要添付

1 8 1 2 2 9000011112222

令和 5 年分
生命保険料控除証明書
ご契約者

420303000022223333

大野城太郎

大野城太郎

被保険者

０９２−○○○−○○○○

様
様

証券番号

住所又は居所支払を受ける者○○○○工業

ハナコ

花子

国民健康保険税などの社会保険料控除は、令和５年中に支払った金額をそれぞれ記入し、最後に合計を記入してください。

名区分

大野城タロウ

保険期間

太郎

支

払金額

最終お支払月

大 正年

20

源昭 和

泉

徴

５平 成月

令 和

収額

１税日

お支払状況

1

支払方法

年払

2023 年９月

終身明 治

生年月日

がん

○○○−△△△△

公的年金等の源泉徴収票

大野城市曙町○丁目○番○号
オオノジョウ

保険の種類

継続契約日

2023 年５月１日

一般の生命保険料（新保険料等）

72,000 円

所得税法第203条の3第2号適用分

一般の生命保険料（旧保険料等）＊＊＊＊

所得税法第203条の3第3号適用分

介護医療保険料＊＊＊＊千

所得税法第203条の3第1号適用分

2

所得税法第203条の3第4号適用分

本

特 別
障害者

その他のひとり親
障害者（フリガナ）

137

人

源泉控除対象配偶者の有無等 控除対象扶養親族の数

寡婦

一般老人

特定老人人

源泉控除対象配偶者
区分（フリガナ）

1 氏名

（摘要）

（フリガナ）︵受給者交付用︶

氏名

その他
人

法 人 番 号
所 在 地

東京都□□区□□○丁目○番○号

名○○○○厚生年金基金

称

800

人

16 歳未満の扶養親族の数控除対象扶養親族

2 氏名

支 払 者

円

人

障害者の数
特別内

区分

非居住者である
親族の数

その他
人（フリガナ）

千人

円

本年中におけるお支払い状況を上記のとおり証明します。
証明日

社会保険料の額

人

16 歳未満の扶養親族

千区分

東京都中央区日本橋○丁目○番地

1 氏名
区分（フリガナ）

令和 5 年 10 月５日○○生命保険会社

円

区分

2 氏名

電話
番号

要添付

要添付

０３−○○○○−○○○○

社 会 保 険 料 （ 国 民 年 金 保 険 料 ） 控 除 証 明 書※1．合計所得金額が1,000万円以下の納税者と生計を一にする配偶者

あなたがひとり親・寡婦に該当する場合はいずれかに〇を付けてください。

大野城市曙町○丁目○番○号

所太郎様

令和5年中（１月１日〜９月30日まで）に納付していただいた
国民年金保険料の額は、次のとおりであることを証明いたします。

証明日

歳入徴収官

令和5年10月１日
厚生労働省年金局事業管理課長

令和 ４
令和 ５1234納付対象月5678

9 10 11 12済 済済 済 済 済 済 済 済 済 済 済 済 済

印

①納付済額

納付済保険料の証明額

126,180円

（ご参考）
②見込額

10月1日から12月31日までに納付が見込まれる保険料額

14,100円③合計額①納付済額＋②見込額（②見込額がある場合に表示）

140,280円●「①納付済額」
欄の証明額は、令和５年1月1日から９月30日までに納付された保険料額です。
●「②見込額」
は、引き続き年末までに納付された場合の保険料額を表示しています。
●以下の場合は、②見込額 ③合計額が表示されません。
・他の年金制度（厚生年金保険等）に加入されている場合
・令和6年3月または令和7年3月までの保険料を前納されている場合
・保険料の未納期間がある場合など

大野城

納付状況の内訳

令和５年中の納付済保険料額●「済」
は令和5年中に納付された月を、「見」は令和５年中に納付が見込まれる月を示しています。
●11 月分保険料（口座振替の早割の方は 12 月分保険料）は、翌年の第１営業日が口座振替日のため、翌年分の控除対象です。
切り取らないでください︒

あなたが障害者控除に該当する場合は必要事項を記入のうえ手帳等を提示するか、写しを添付してください。

大野城住

切り取らないでください︒

源泉・特別控除対象配偶者や扶養親族がいる場合は記入してください。居住者と生計を一にする配偶者で、合計所得金額が48万円以下の場合は、「同一生計配偶者」の欄にレ点をつけてください。（※1 控除対象配偶者を除く）※扶養親族が障害者控除に該当する場合は必要事項を記入のうえ手帳等を提示するか、写しを添付してください。

被保険者氏名令和 5 年分
地震保険料控除証明書◎社会保険料控除（年末調整・確定申告）を申告される方へ●「③合計額」
欄に記載がある方は、「③合計額」欄の額を、記載がない方は、「①納付済額」欄の額を申告してください。
●10月1日から12月31日までに、「①納付済額」欄または「③合計額」欄の額以外の保険料を納付された場合は、その分の領収証書を添付等して申告してください。

太郎

保険の種類

普通火災保険

証券番号○○○−△△△△

保険始期

令和 5 年３月１日

保険期間

保険始期から１年間控除対象となる保険料

10,000 円

保険の目的

家財様

上記保険料のお支払いを受けたことを証明します。

令和 5 年 10 月 12 日△△損害保険株式会社【障害】
特別障害…身体障害者手帳に身体上の障がいの程度が１級又は2級と記載されている方、重度の知的障がい者と判定された方やいつも病床にいて、複雑な介護を受けなければならない方など、障がい者のうち特に重度の障がいのある方をいいます。
その他障害…身体障害者手帳や戦傷病者手帳、精神障害者保健福祉手帳をもらっている方や精神保健指定医などにより知的障害者と判定された方、65歳以上の方で障がいの程度が障がい者に準ずるものとして市町村長等の認定を受けている方など精神や身体に障がいのある方をいいます。
【ひとり親】
次のすべてに該当する人をいいます。
① 配偶者と離別・死別した後再婚していないまたは婚姻歴がない② 総所得金額等の合計が48万円以下の生計を一にする子がいる③ 合計所得金額が500万円以下である【寡婦】
次のいずれかに該当する人をいいます。
① 配偶者と死別した後再婚しておらず、総所得金額等の合計が 48 万円以下の生計を一にする子がおらず、合計所得金額が 500 万円以下の女性② 配偶者と離別した後再婚しておらず、合計所得金額が48万円以下の生計を一にする扶養親族がおり、合計所得金額が500万円以下の女性【勤労学生】
本人が学生・生徒などで、次のいずれにも該当する場合です。
① 合計所得金額が75万円以下であること② 合計所得金額のうち、自己の勤労によらない所得が10万円以下であること−2−

【裏面記入例】（裏面の計算結果を表面に転記してください。）
イ 事業所得（営業等・農業）、不動産所得の収支明細書

日給などの給与収入のある人で、源泉徴収票のない人は記入してください。

月日

勤務日数給

1

月

科
A

収円

円

6,000

20120,000

36,00018108,000

46,000

1590,000

56,00020120,000

66,00020120,000

76,0001060,000

Ｂ 必 要 経 費 の 内 訳

28目

金売 上（ 収 入 ） 金 額

売 上 原 価（仕入金額）

986,300

給 与 賃 金

600,000

減 価 償 却 費（車両・店舗）

360,000

租 税 公 課（固定資産税・自動車税）156,200

光 熱 水 費（水道・電気・ガス代）

82,6520

旅費交通費1042,000

通信費（電話代）

修繕費（店舗等の修繕）77,000

消 耗 品 費（文房具・包装材料の費用）

29,646

そ11の0他

B計

2,333,798

C

専従者控除額（下の表も記入）500,000

12

所 得 金 額（ A− B−C ）

TEL

株式会社
（）

ジョー

子

872,522
生年 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
月日 50
5 8・

個人番号 0 0 0 0 4 4 4 4 5 5 5 5 専従者控除額
フリガナ

氏名

・12 月

500,000 円

生年 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
月日
専従者控除額

個人番号

・

従事月

○○工業

大野城

氏名

ジョー

続柄

勤務先名

618,000 円

オオノジョウ

従事月

計

フリガナ

続柄合

0

事 業 専 従 者賞 与 等円

0

地 代 ・ 家 賃（営業部分のみ）損 害 保 険 料（火災保険料・自動車損害保険料）

9円

額

3,706,320・月円

ウ 所得および控除の内訳
種所得・控除所得・控除所得・控除類

配当
雑一時

所 得 の 生 ず る 場 所
ま た は 支 払 先 な ど

収入金額または 必要経費または補填 所得金額または支払金額 A
差引金額A−B
され る 金 額 Ｂ円株式会社 ○○○
30,000 円○○○文化センター（謝礼）40,00012,000○○生命保険相互会社
3,000,000 2,200,000

30,000 円
28,000800,000

所得・控除所得・控除所得・控除

エ 別居の扶養親族等に関する事項
フリガナ

氏名
フリガナ

氏名

個人番号

住所

個人番号

住所

オ その他（該当するものに○をつけてください）
１．遺族年金

１年間の総額■主な申告項目の説明
２．障害年金
A 収入等に関する事項について（所得）３．雇用保険（失業保険）

生活資金について

備考

この申告書は電算機で機械的に自動読み込み処理を行います︒
源泉徴収票や納付証明書などの参考資料は申告書に貼り付けず︑右図のように整理して提出︵同封︶してください︒

ア 給与収入の内訳・事業所得、不動産所得のある人はこの欄に記入してください。
計算により算出した所得金額を表面に記入してください。
事業（営業）所得：表面の③事業（農業）所得：表面の④
不動産所得
：表面の⑤
・収入や必要経費が分かる帳票等をお持ちください。

事業専従者がいる人は、専従者の氏名、続柄、生年月日、従事月数、専従者給与（控除）額を記入してください。

・給与収入があったが源泉徴収票が無い方は、日給と勤務日数から月収を計算し、それぞれを記入してください。
・勤務先の名称と連絡先を記入してください。
・1 年間の収入の合計額を表面の給与 収 入 欄（①）に 記 入 し て く ださい。
・給与明細などの給与額が分かるものをお持ちの方は、写しを添付してください。

B 所得から差し引かれる金額に関する事項について（所得控除）

災害や盗難等によって住宅や家財等の資産が損害を受けた場合に雑損控除が受けられま
勤務先から受ける給与、賞与、賃金（パート・アルバイト含む）円
４．仕送り・援助等等の所得です。申告書表面の「給与」欄（①）に支払金額を記入し、 雑損控除 す。申告書表面の「雑損控除」の欄に、損害金頷、保険金等で補てんされた金額、災害５．その他
給与関連支出をそれぞれ記入し、別途、損害を受けた年月日・原因・損害の状況・損害金額・「給与所得の源泉徴収票」を添付してください。源泉徴収票のない（）
キ備考
保険等で補填される金額等の明細を添付してください。
人は、裏面の「給与収入の内訳」欄も記入してください。
６．扶養されていた医師等に支払った医療費や治療のために必要な医薬品の購入費等を支払った場合は医療費控除を受（あなたを扶養していた人を記入）
国民年金や厚生年金、企業年金等の公的年金等による所得です。 医 療 費 けられます。申告書表面「医療費控除」の欄と裏面の「所得および控除の内訳」欄に医療費の額、控除「公公的年金等保険金等で補てんされた金額をそれぞれ記入し、領収書をとりまとめた明細書を添付してください。
住所 申告書表面の「公的年金等」欄（②）に支払金額を記入し、的年金等の源泉徴収票」を添付してください。
（あなたと同じ場合は記入不要です）
支払った国民健康保険・国民年金・介護保険・後期高齢者医療保険・その他の保険（給社会保険料 与から差し引かれた社会保険料や任意継続保険料等）について記入し、納付証明書や小売業、飲食業、外交員報酬等の営業から生ずる所得です。申 控
除 控除証明書等を添付してください。
あなたからみて※上場株式等の配当・譲渡所得等で所得税と異なる課税方式を氏名
事
業 告書裏面の「事業所得、不動産所得の収支明細書」欄に記入し、続柄（）選択する場合は、別途様式の提出が必要です。様式については、収入金額から必要経費を差引いた金額を表面の「事業（営業等）」 小規模企業共 支払った確定拠出年金法の個人型年金加入者掛金、小規模企業共済掛金と心身障害者（営業等）
市のホームページからダウンロードすることができます。
済等掛金控除 扶養共済掛金について記入し、支払証明書を添付してください。
生年月日
明・大・昭・平・令年月日欄（③）に記入してください。
新生命保険契約等・旧生命保険契約等に基づいて支払った保険料等又は介護医療保険◎申告書についてのお問い合わせ先
大野城市役所
農産物の生産等の事業から生ずる所得です。申告書裏面の「事契約等に基づいて支払った保険料等、新個人年金保険契約等・旧個人年金保険契約等
生命保険料…………………………………… 市 税 課
市民税担当 ☎ 0 9 2 - 5 8 0 - 1 8 2 8に基づいて支払った保険料等があるときは、生命保険料控除が受けられます。申告書
事 ・市県民税については
業 業所得、不動産所得の収支明細書」欄に記入し、収入金額から除 表面の「生命保険料控除」の欄と裏面の「所得および控除の内訳」欄に生命保険料支・国民健康保険税については …………………… 国保年金課 国保年金担当 ☎ 0 9 2 - 5 8 0 - 1 8控4 6必要経費を差引いた金額を表面の「事業（農業）」欄（④）に記（農業）・後期高齢者医療保険料については ……… 長寿支援課 長寿支援担当 ☎ 0 9 2 - 5 8 0 - 1 8 5 9
払額を記入し、控除証明書を添付してください。
入してください。
損害保険契約等による地震等損害部分の保険料や掛金を支払ったときは、地震保険料控除が受け土地、建物等の不動産の貸付等によって生じる家賃、地代、権られます。また、平成 18 年 12 月 31 日までに契約し、その後変更していない損害保険契約のうち、地震保険料利金等の所得です。申告書裏面の「事業所得、不動産所得の収保険期間又は共済期間が 10 年以上で満期返戻金があるものの保険料を支払ったときには旧長期
不 動 産
控除 損害保険料として控除が受けられます。申告書表面の「地震保険料控除」の欄と裏面の「所得お支明細書」欄に記入し、所得金額を表面の「不動産」欄（⑤）
よび控除の内訳」欄に地震保険料支払額等を記入し、控除証明書等を添付してください。に記入してください。
生計を一にする配偶者やその他の親族のうち、合計所得金額が 48 万円以下の人が該当し源泉徴収されない国外の銀行等に預けた預金の利子等です。申ます。申告書表面の「配偶者控除」の欄又は「扶養控除」の欄に記入してください。また、利子
配偶者（特告書表面の「利子」欄（⑥）に支払金額を記入してください。
扶養親族等が別居の場合はその住所も記入してください。なお、16 歳未満（平成 20 年 1別）控除と 月 2 日以降出生）の扶養親族については、扶養控除の対象とはなりませんが、軽減判定や株式等の配当や投資信託の収益の分配等の所得です。申告書裏 扶 養 控 除
障害者控除の適用のため、記入が必要となる場合があります。※配偶者控除については、面の「所得および控除の内訳」欄に記入し、収入金額から必要所得要件により、控除額が異なるため、詳しくは市民税担当までお問い合わせください。
配当 経費を差引いた金額を表面の「配当」欄（⑦）に記入してください。
本人や同一生計配偶者、扶養親族が障害者の場合に障害者控除が受けられます。●特別障害とは：また、特定配当等に係る配当所得を申告する場合は、表面の「配障 害 者 身体障害者手帳 l・2 級や療育手帳 A の交付を受けている人等。●その他障害とは：身体障害者手当割・株式等譲渡所得割額の控除」欄にも記入してください。
帳 3 級以下や療育手帳 B の交付を受けている人等。申告書表面の「本人該当事項」欄、「配偶者控除」

雑原稿料やネットオークションを利用した個人取引、食料品の配達など副収入による所得です。申告書裏面の「所得および控除業 務の内訳」欄に記入し、収入金額から必要経費を差し引いた金額を表面の「雑・業務」欄（⑧）に記入してください。

生命保険の年金（個人年金保険）など他のいずれの所得にも該当しない所得です。申告書裏面の「所得および控除の内訳」欄
その他に記入し、収入金額から必要経費を差し引いた金額を表面の「雑・その他」欄（⑨）に記入してください。

控除欄、「扶養親族」欄にそれぞれ記入し、障害者手帳等を提示するか、写しを添付してください。

配偶者と離別・死別しているまたは婚姻歴がなく、総所得金額等の合計が 48 万円以ひとり親 下の生計を一にする子がおり、納税義務者の合計所得金額が 500 万円以下の場合に控
除 ひとり親控除を受けられます。

寡控

以下のいずれかの場合、寡婦控除を受けられます。
① 配偶者と死別しており、総所得金額等の合計が 48 万円以下の生計を一にする子がおらず、合計所

婦
得金額が 500 万円以下の女性
除 ② 配 偶 者 と 離 別 し て お り、 合 計 所 得 金 額 が 48 万 円 以 下 の 生 計 を 一 に す る 扶 養 親 族 がおり、合計所得金額が 500 万円以下の女性

機械、車両、器具等の動産や営業権、ゴルフ会員権等の資産の譲渡による所得です。申告書裏面の「所得および控除の内訳」
欄に記入し、収入金額から必要経費を差引き、さらに特別控除譲渡所得 （50 万円）を差引いた金額を表面の「総合短期譲渡」欄（⑩）
または「総合長期譲渡」欄（⑪）に記入してください。
（土地・建物・株式等の譲渡所得については、別途、分離課税用の申告書の提出が必要です。
）

本人が学生・生徒等で、次のいずれにも該当する場合は勤労学生控除が受けられます。
勤労学生 学生証等の写しを添付してください。①合計所得金額が 75 万円以下であること、②
控除 合計所得金額のうち、自己の勤労によらない所得が 10 万円以下であること。

生命保険契約に基づく満期返戻金等一時的な性質を持つ所得です。申告書裏面の「所得および控除の内訳」欄に記入し、収入一時所得金額から必要経費を差引き、さらに特別控除（50 万円）を差引いた金額を表面「一時」欄（⑫）に記入してください。

【給与収入のみある場合】
給与収入金額が 850 万円を超え、以下のいずれかに該当する場合に所得金額調整控除を受けられます。
所得金額 ①本人または合計所得金額が 48 万円以下の生計を一にする配偶者、その他親族が特別障害者である調整控除 ② 23 歳未満の扶養親族を有する【給与収入と公的年金収入の両方がある場合】
給与所得と公的年金に係る雑所得がそれぞれ 10 万円を超える場合に所得金額調整控除を受けられます。

都道府県、市町村、福岡県共同募金会、日本赤十字社福岡県支部又は所得税の寄附金控除の対象寄附金税額 となる寄附金のうち福岡県、本市が条例で指定した寄附金等を支出したときは、適用下限額 2 千控
除 円を超える部分について法令で定められた計算方法により寄附金税額控除が受けられます。申告書表面の「寄附金税額控除」の欄に支出金額等を記入し、領収書等を添付してください。

−3−

計Ｂ

申告書の書き方（収入がなかった方または、収入が遺族年金、障害年金および雇用保険のみだった方の記入例）
11

Ｃ 専従者控除額(下の表も記入）

12

所 得 金 額(Ａ−Ｂ−Ｃ）（TEL種）

明確に記入してください。

類面】

氏 名

個人番号

生年 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
月日.
.

月円
月円

専従者控除額

収入金額または 必要経費または補填 所得金額または差 引 金 額Ａ−Ｂ
支払金額 Ａ
される金 額 Ｂ

所 得 の 生 ず る 場 所
ま た は 支 払 先 な ど円

円

所得・控除

備考円

所得・控除
所得・控除

曙町○丁目○番○号

所得・控除

オオノジョウ ハナコ

1812

大野城 花子501△△△△

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2【裏勤務先名ウ 所得および控除の内訳

生年 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
月日.
.

専従者控除額

従事月※収入があった方については、2、3 ページをご覧ください。

面】

氏 名

フリガナ

続柄

【表フリガナ

個人番号

従事月円

続柄円

計合

事 業 専 従 者

賞 与 等

大野城 太郎
無職

29

所得・控除
所得・控除

該当する番号に○をつけて、金額やあなたを扶養していた方を記入してください。
該当する番号がない方は、「生活資金について」の欄に、１年間の生活状況について、記入してください。

妻エ 別居の扶養親族等に関する事項
フリガナ

個人番号氏 名
フリガナ

住 所

個人
番号

氏 名

住 所

オ 所得金額調整控除に関する事項
フリガナ

生年月日

続柄氏 名

住所

個人番号

明・大・昭・平・令カ その他（該当するものに○をつけてください）
１． 遺族年金
１年間の総額２． 障害年金
３． 雇用保険（失業保険）
４． 仕送り・援助等・預貯金）
５． その他 （６． 扶養されていた （あなたを扶養していた人を記入）
住所

.

.

同居・別居（特別 身体（障害 精神（）級・療 育（）級・その他（

生活資金について円

キ 備考

大野城市曙町○丁目○番○号（あなたと同じ場合は記入不要です）の枠内のみ記入してください。

おそれいりますが切手を貼ってください。

明・大・昭・平・令 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

◎申告書についてのお問い合わせ先
・市県民税については
・国民健康保険税については・後期高齢者医療保険料については

大野城市役所
市民税担当
市 税 課
国保年金課 国保年金担当
国保年金課 医 療 担 当☎0 9 2 - 5 8 0 - 1 8 2 8☎0 9 2 - 5 8 0 - 1 8 4 6☎0 9 2 - 5 8 0 - 1 8 4 7

のりしろ●この封筒は、切り取って、郵送での申告にご利用ください。

住所・氏名・電話番号などを、はっきり記入していますか？

申告書を提出する前に、チェックしましょう！

□−4−□ 申告に必要な書類(控除証明書・医療費の明細書など)にもれはありませんか?
※医療費の領収書は入れないでください。
また明細書がない場合は、医療費控除を受けることはできません。

のりしろ

税務署に確定申告書を提出していませんか？

氏名□行）※確定申告書を提出した方、提出する予定の方は、この申告書の提出は必要ありません。

市税課−

大野城市曙町二丁目二番一号

大野城市役所

のりしろあなたからみて）続柄（ 夫大野城 太郎

生年月日

8 1 6 8 5 1 0

申告関係書類差出人

住所（〒氏名）））に自動読み込み処理を行います︒の参考資料は申告書に貼り付けず︑右図のように整理して提出︵同封︶してください︒

他のそ10