総説

冠疾患誌 2011; 17: 269–273

第一世代 DES による主幹部病変の治療成績（自験例からの解析）─本邦における第一世代 DES による左主幹部・三枝病変の長期治療成績から見た選択のポイント─
角辻暁1，井手坂田盛子1，溝手泰史2，小室勇1，黒田一成2，南都忠1，熊田伸介1，武田全裕1，橘吉弘3，永井公一1，義幸3

Sumitsuji S, Ide S, Mizote I, Kuroda T, Kumada M, Tachibana K, Sakata Y, Komuro I, Nanto S,Takeda Y, Nagai Y: Selection of treatment for patient with left main and/or triple vessel
disease based on experience using first generation drug eluting stent. J Jpn Coron
Assoc 2011; 17: 269–273

左主幹部・三枝病変に対する治療選択については従来か

左主幹部・三枝病変を含めた randomized study の SYN-ら論議が行われているものの，特に PCI における治療成TAX study でも 3 年の観察期間での死亡において PCI と績の変化によって，いまだに一定の結論には達していな

CABG に差をみとめていない4)．

い．本稿では第一世代 DES を用いた自験例の成績を基にこれらのデータからは左主幹部・三枝病変に対する PCI

現時点での左主幹部・三枝病変に対する治療選択のポイン

治療と CABG 治療には差がないようにも思われるが，トについて検討する．

randomized study に登録される症例の制限について考える必要がある．

左主幹部・三枝病変が重症冠動脈疾患であり，心死亡・SYNTAX study における randomized 群はその候補症例

全死亡に影響を及ぼしていることについては議論の余地の 60% にしか過ぎず5)，多くの症例にこの study の結果をはないであろう1)．したがって左主幹部・三枝病変に対す適応していいかどうか疑問が残る．

る治療の最も重要な目標は死亡率の低下，である．そしわれわれの検討は randomized study ではないが，SYN-て最も重要な目標において同等もしくは同等に近い場合TAX をはじめとする randomized study では間違いなく除には二次的な患者希望，すなわち低侵襲性・低コスト・よ外されていたであろう症例（図 1 症例 1–3）を含んでおり，り短い入院期間などが議論の対象となる．

第一世代 DES を用いた「より重症な」左主幹部・三枝病変

そこで本稿ではまず左主幹部・三枝病変に対する PCI 治症例まで含まれた治療の成績となると思われる．

療と CABG 治療の心死亡・全死亡についての治療成績の比較を行う．

われわれの検討は左主幹部・三枝病変のいずれかもしくは両方を含んだ 76 例を対象とし中央値で 4 年強の予後調

左主幹部・三枝病変に対する治療成績比較については査を行ったものである（図 2）．症例の詳細は表 1 に示す通過去に多くの randomized study が施行されている．多枝りである．代表的な SYNTAX study と比較すると，DM 既病変に対する治療成績としては 2008 年に Daemen らが往・CVA 既往はわれわれの症例に多く，左主幹部を有しな

randomized study のデータを用いた meta-analysis の 5

い純粋三枝病変の症例はわれわれが 1/3 に対し SYNTAX

年データを発表している2）．この検討に含まれたデータ

で は 2/3 で あ っ た． た だ し 全 体 的 な SYNTAX ス コ ア・は ARTS，ERACI-2，MASS-2，SoS であり 5 年の観察期

EURO スコアは SYNTAX study の PCI 群・CABG 群に非常間での全死亡において全く差をみとめていない．によく一致していた．

左主幹部病変においても Park らが DES を使用した

われわれの症例のもう一つの特徴は左主幹部病変を含randomized study で死亡に差がないことを示している3)．

む症例が多いため複雑ステント治療が多く施行されていたことである．全体の約 45% の症例でステントを 2 本使

大 阪 大 学 先 進 心 血 管 治 療 学 講 座（〒 565-0871 吹 田 市 山 田 丘
32-15），2 大阪大学循環器内科，りんくう総合医療センター市立泉佐野病院循環器科
1用した複雑ステント治療が施行され，さらにそのうち約75% の症例で Crush ステントが施行されていた．

─ 269 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 269–273

初期治療：2 回
慢性期治療：1 回（SAT に対するもの，結果的に心筋梗塞に至らず）
観察期間：3.9 年

初期治療：3 回
慢性期治療：2 回
観察期間：4 年

図 1–1 症 例 1： 左 前 下 行 枝・ 右 冠 動 脈 の 二 枝 閉 塞 病 変．
SYNTAX 30.5, euroSCORE 1

図 1–2 症例２：左前下行枝・左回旋枝の二枝病変および右冠動脈中位部の高度狭窄．SYNTAX 31, euroSCORE 0

初期治療：2 回
慢性期治療：1 回
観察期間：4.1 年

図 1–3 症例 3：左主幹部病変・び漫性病変・右冠動脈入口部病変を含む三枝病変．SYNTAX 50, euroSCORE 6

図2

Follow-up period

まずこの内容の治療の死亡率について検討した．図 3ていたこと，患者希望の一つに「人並みの長生き」があげに死亡率および今回の検討での対照群としての厚生労働られることから，対照群として一般日本人の死亡率を採省から示された生命表を基にしたこの症例群での推測死用した．

亡 ラ イ ン を 示 す． 従 来 PCI 治 療 の 結 果 の 対 照 群 に は

この比較から従来の RCT より重症例を含む左主幹部・CABG 治療の結果が用いられることが多いが，今回は三枝病変症例でもわれわれの PCI 治療によって一般の日CABG 治療チームがこの研究の対象期間中に複数変遷し本人と同等の死亡率を実現できることがわかった．

─ 270 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 269–273
表 1-1

Patient data

Total 76 cases

2004/8–2006/3（1.5 yrs）

GenderAgeDMHT
DLp
Renal dysfunction（Cr>2）
Previous CVA
Previous PCIPrevious CABG
OMI
LV function

M 59 F 17
77.6% vs 22.4%
67.3 ± 9.3（38–85）
M 66 F 73
All 31（40.8%）
Insulin 7（9.2%）
54（71.1%）
36（47.3%）5（6.6%）
12（15.8%）33（43.4%）
1（1.3%）
25（32.9%）
Recent MI 7（9.2%）
Poor 3（3.9%）moderate 26（34.2%）normal 47（61.8%）

表 1-2Age, mean±SD (y)Medically treated diabetes, %Additive euroSCORE, mean±SD
Total parsonnet score, mean±SD
Total SYNTAX score, mean±SD
No. lesions, mean±SD
3VD only, %Left main, any, %Left main only
Left main+1 vessel
Left main+2 vessel
Left main+3 vessel

SYNTAX study の randomized 群との比較
CABG N=897

TAXUS N=903

N=7665.0±9.8
24.6
3.8±2.7
8.4±6.829.1±11.44.4±1.866.3
33.7
3.1
5.1
12.0
13.5

65.2±9.7
25.6
3.8±2.6
8.5±7.028.4±11.5
4.3±1.8
65.4
34.6
3.8
5.4
11.5
13.9

67.3±9.3
40.8
3.7±2.5

図 3 全死亡回避率
生命表による予想死亡率とほぼ同等の死亡率にとどまる．

≥6, 17(22.4%)28.1±10.0
32.9%
67.1%
5.3%
21.1%
25.0%
15.8%

図 4 全死亡・心筋梗塞・脳血管障害回避（黒），および心死亡・心筋梗塞・CAG 検査 PCI 治療に伴う脳血管障害・CABG 治療の回避（灰色）曲線を示す．いずれも高いイベント回避率を示している．

─ 271 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 269–273

図5

約 4 年の観察期間における再血行再建治療の頻度

さらに自施設データには長期的観点に立つ結果を示す

さらにこの 5 例の死亡の中で心死亡は詳細不明のため必要がある．

心死亡に分類された 1 例のみであった．

これらの要素を提示して初めて十分な説明でありこの
PCI 治療後の CABG 治療・脳梗塞心筋梗塞発症・再検査

説明内容を基に治療決定がなされるべきである．
実際にわれわれは各症例ごとに「初期治療に○回，慢性再治療の回数についても検討を行った．
まず初期治療については，必要となった治療回数は平期の再治療が○回，しかし死亡率は一般人程度，バイパス治療を含めた心臓の主要トラブル回避は 90% 程度」と説均で 1.8 回であった．
その後の経過中（4 年 +）での全死亡・心筋梗塞・脳血管明し治療選択をしてもらっている．

障害の回避率，および心死亡・心筋梗塞・CAG 検査や PCI治療に伴う脳血管障害・CABG 治療の回避率，を図 4 に示す．

本稿では自験例と若干の文献データを示しわれわれの考えている左主幹部病変・三枝病変症例に対する治療選択

初期治療から 4 年を経過した時点で全死亡・心筋梗塞・のポイントについて述べた．

脳血管障害回避率は約 85%，より心イベントに特化した最後に一点追加させてもらいたい．

心死亡・心筋梗塞・CAG 検査や PCI 治療に伴う脳血管障

従来の臨床研究で主要エンドポイントとされていた「再害・CABG 治療の回避率は約 90% であった．

血行再建」の意味を再検討する時期に来ているのではない

この間に施行された再治療の回数について図 5 に示す．

だろうか？

約 45% の症例に最低 1 回の再治療が施行されているも従来の対象症例より重症な症例に対し複雑な PCI 治療のの 3 回以上再治療を要した症例は少なく約 10% であっが行われるようになった現在，初期治療から 1 年もしくた．すなわち約 90% の症例において再治療回数は 4 年間

は 2 年 以 内 に 施 行 さ れ る 1–2 回 の 再 PCI 治 療 は 一 連 ので 2 回以下，約 75% の症例において再治療回数は 1 回以PCI 治療と考えるべきではないか，それを踏まえて治療選択してもらうことが真の意味で患者メリットになるので下，ということを示している．

はないだろうか？
今後の臨床研究のエンドポイントを含めて良く考える

最後に自験例の結果から見た重症症例を含む左主幹部・時期だと思われる．

三枝病変に対する治療選択のポイントについて述べる．
治療選択においてはまず当該病院において対象症例ごとに PCI 治療・CABG 治療が安全に施行可能かどうかの評文

価を行い，この時点でいずれかの治療の安全性が確保できなければその症例の治療方針はおのずと決定する．
両方の治療が可能と判断した場合には患者・家族に対し各治療の内容を説明する．
その際には自施設でのデータにもとづく説明が必要である．文献的検索から得られる結果は全体の方向性を示してはいるものの各病院での治療成績を示すものではな
い．PCI 治療・CABG 治療ともに術者依存・施設依存の要素を無視できないため自施設データは必須である．

献1）Bart BA, Shaw LK, McCants CB Jr, Fortin DF, Lee KL, CaliffRM, O’Connor CM: Clinical determinants of mortality inpatients with angiographically diagnosed ischemic ornonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1997; 30:
1002–1008
2）Daemen J, Boersma E, Flather M, Booth J, Stables R, Rodriguez A, Rodriguez-Granillo G, Hueb WA, Lemos PA, Serruys
PW: Long-term safety and efﬁcacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass

─ 272 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 269–273

surgery for multivessel coronary artery disease: a metaanalysis with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials. Circulation 2008; 118:1146–11543）Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, LeeJY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH,Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, ChaeIH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB: Randomized trial ofstents versus bypass surgery for left main coronary arterydisease. N Engl J Med 2011; 364: 1718–17274）Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, Morice MC, HolmesDR, Ståhle E, Dawkins KD, Mohr FW, Serruys PW, Co-lombo A: Comparison of coronary bypass surgery withdrug-eluting stenting for the treatment of left main and/or
three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial.
Eur Heart J 2011; 32: 2125–2134
5）Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, van den
Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD,Mohr FW, SYNTAX Investigators: Percutaneous coronary
intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360:
961–972

─ 273 ─