島根医学 第39巻 第 1 号

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1【第124回生涯教育講座】

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やま山りるけ理 留 敬

キーワード：病理解剖, 分子病理診断, がんゲノム医療, デジタルパソロジー, 人工知能

は じ め にわれた｡ ｢…｣ の部分はあまりに内科医や外科医に失礼なため印刷物には書けないが, いずれにし2010年にそれまで筆者の経験してきた病理の変ても死亡した患者に対する病理学的な検討は病理化や当時の病理の役割と現状に関して, 乳癌の病学講座の重要な責務であった｡ 病理医が欧米で理診断を通してこの ｢生涯教育講座｣ の執筆を担

Doctor of doctorsと言われていたのはある当してからすでに約９年が経過した1) ｡ その間

程度うなずける｡ しかし, いまこの言葉を使うの2016年には当時行っていた研究内容に関して寄稿はおそらく病理医自身だけであろう｡ 筆者自身はしたが, 今回は自身の任期があと約２年となった

あまり好きな言葉ではない｡ 病理診断だけが正しいま, この間に起きてきた病理を取り巻く大きないわけではないからである｡

変化も加え, 再び来し方を振り返り, 筆者なりの今後の展望についても書いてみたい｡ あまり学問

1963年, 東京大学の内科学教授沖中重雄が, 最終講義において自身の誤診率が14.2％であったと的な内容ではないので, 気楽に読んでいただきた

述べ世間を驚かせたが, それは剖検結果をもとにい｡

してのことであった2)｡ おそらく今とは比較でき病理解剖数の減少ない数の病理解剖を行っていたと思われる｡ しかし現在病理解剖数は著しく減少し, 島根大学医学

かつて病理学は医学の王道であった｡ それは主部でも1984年に年間約123体 (剖検率50.2％) あっに, 病変を最も微細に観察できる方法が光学顕微

た病理解剖数は2010年で42体 (剖検率7.5％), さ鏡しかなかった時代の話である｡ その中で病理解らに2018年で25体 (剖検率約５％) にまで激減し剖の占める位置は非常に大きかった｡ 病理解剖こている｡ 死亡退院数が４倍になっているのと対称そが診断の最後の砦といっても過言ではなく, 内的である (図１)｡ これは世界的な傾向で, 画像科医は…, 外科医は…, しかし病理医は全て知っ

診断や内視鏡診断および生検採取技術の発達, 生ている (ただしもう遅いというオチが付く) とい検での病理診断精度の向上, 在院期間の短縮, 終Riruke MARUYAMA

島根大学医学部病理学講座
連絡先：〒693-8501 島根県出雲市塩冶町89-1
島根大学医学部病理学講座

末期患者の緩和ケアへの移行など多くの要因が考えられ, ある程度致し方ないこととは考えている｡
他院の話であるが, 以前は解剖してみて初めて分2(2)

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4007060300504020030201001000S55 56 57 58 59 60 61 62 63 H1 23456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29かった10㎝もあるような進行癌や, 悪性リンパ腫

根大学医学部では病理解剖を行う症例は全例, 死の再発と思われた肺の粟粒結核などといった症例

後の画像撮影 (いわゆる Ai) を施行することにが時に見られたが, 現在はまずありえないといっなっている｡ これが, 病理解剖所見と臨床所見をてもよいであろう｡ また, 患者の主治医にとって対比する上で非常に有効な場合がある｡

病理解剖の承諾を得るのは精神的に負担であり,その後病理解剖につくのが大変なのも理解できる｡

分子病理診断前述の沖中先生に付き合わされた内科医局員と東筆者がまだ駆け出しであった頃, ある臨床医か大病理学教室の苦労は想像するに余りある｡ しから ｢病理が通れば道理が引っ込む｣ と皮肉交じりし, CT が登場する10年以上前の, その当時の臨に言われたことがある｡ 病理は病変の現場を見て床診断レベルから考えると, 得たものはその労苦いるのであり, ことに腫瘍の分類に至っては形態以上に大きかったと推測される｡ ｢病理解剖って学的所見によってのみなされていたため, そこに必要なのですか？｣ ―これは又聞きであるが, 数関して病理を知らない臨床医は, 文句があってもヶ月前ある初期研修医が発した質問である｡ 病理

口を挟めないという意味である｡ しかし残念なが解剖の重要性など当然分かっていると信じ込んでら顕微鏡観察には主観がつきまとう｡ 同じ病変をいた筆者には衝撃であった｡ それをきちんと教え見ているのに観察者によって診断が異なることがてこなかった我々の世代の責任は重い｡ 確かに以ありうる｡ その当時は声の大きい者が勝つ世界だ

前に比べて生前診断の精度は高い｡ しかし現在でとも言われた｡ 診断困難例に遭遇したとき, 自分も, 全身臓器を摘出して病理学的検索を行い, 臨の意見を強く言う者の診断が最終診断になってし床病理検討会を行うことで, 病態の理解が深まるまうということである｡ 病理診断が最終診断になことは非常に多い｡ また, 若い医師には臓器の病り, その結果治療が動く可能性が多々あることを理所見を知ることで, 生前の患者の真の苦悩を感考えると, 患者の立場からするとあってはならなじてもらえるのではないかと思っている｡ 残りのいことであるが, 臨床的な診断と同様, 時に病理任期でできるだけのことを行いたい｡ ちなみに島診断がサイエンスではないということである｡ 現島根医学 第39巻第1号

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在でもまだある程度その傾向はあるが, 近年, 病を行っていこうというものである｡ 実際に治療ま理診断は免疫染色と遺伝子検索の導入により非常で結びつく例はまだ10％程度であり現実は厳しく,に客観的になってきた｡ これに関してはもう読者

個別化医療の有効性に関してもまだ議論のあるとの医師会員の先生方も周知の事実で多くを述べる

ころのようであるが, いずれにしてもコンセプト必要はないが, 声の大きい者が勝つ時代はすでに自体は以前から当然の事として受け止められてい終わっている｡ 免疫染色に関しては非常に多くのた｡ そこに昨年から急に厚労省主導でがんゲノム抗体が市販されており, それにより HE 染色での医療中隔拠点病院や連携病院が相次いで認定され,結果が覆ることはしばしばある｡ 筆者などの古い国を挙げて推進しようということになった｡ 当院

人間には最近の若い同僚が言っていることが理解でも昨年大急ぎで岡山大学や九州大学の連携拠点できないことがある｡ 昔のスライドカンファレン病院になるべく準備を進め認可された｡ 実際にパス (病理学会の支部などで行われている症例検討

ネル検査を行っているのは, 現時点で日本では国会の一種) での激しい意見の対立が今はほとんど

立がん研究センターの NCC オンコパネル, 東京ないが, それを懐かしがっているようではいけな

大学の東大オンコパネル, 慶應義塾大学のいのかもしれない｡ しかし免疫染色には固定条件や染色方法の問題でピットフォールがあるのも事

PleSSision といったシステムが中心的であり,当院でも昨年４月から本年１月までに約40〜50件実で, 解釈には慎重でなければならない｡ また,の申し込みがあった｡ この原稿を書いている時点無駄な免疫染色を行っていないか, 常に気をつけではまだ自費診療であり, １回50万円以上の費用る必要がある｡ 実は遺伝子検索でも同様のことががかかるが, 2019年６月から NCC オンコパネル言える｡ 偽陽性, 偽陰性は常に存在するため過信が保険診療として認められると聞いている｡ このは禁物である｡ とはいえ, 最近改訂版が出た脳腫ような高額な検査や分子標的治療が次々と保険診

瘍の WHO 分類3)に代表されるように, 腫瘍の分療に組み込まれていく国民皆保険制度の将来に対類そのものが形態と遺伝子プロファイリング両者する憂慮は, 今は置いておくとして, では病理のに基づいたものに変わりつつある現在, 我々の診がんゲノム医療における役割は何か｡ 以前は病理断方法もまだまだ変化していくことは必至である｡

組織分類そのものでがん治療が動いていた｡ そこ病理の基本は今も昔も HE 染色である, と強く言に約10年前から分子標的治療薬が登場し, がんのうことはできない時代が来るのかもしれない｡

組織分類を越えていくつかの標的分子の発現を免がんゲノム医療の中で疫染色で見なければいけない時代となった｡ そして上述の遺伝子プロファイリングに基づく分類が昨年あたりからほとんど突然のように, この次々登場し, さらにこの１〜２年で遺伝子パネル｢がんゲノム医療｣ という言葉が盛んに飛び交う検査が始まった｡ 組織分類はかつての重要さを失ようになった｡ 大雑把にいえば, 個別化医療 (精いつつあるのが現実である｡ では病理は必要なく密化医療) の柱として, 患者個々人にあったドラなっていくのか｡ 実は, 現在の NGS を用いた技イバー遺伝子を, 次世代シークエンサー (NGS)術がパラフィンブロックからの腫瘍組織でのシーを用いて見つけ出し, それにあった分子標的治療クエンスを可能にしたため, かえって仕事量が増4(4)島根医学 第39巻第1号

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大している｡ 遺伝子パネル検査に用いる検体はなる｡ 海外では whole slide Image (WSI) と呼ばるべく壊死のない腫瘍組織でなければならない｡れる｡ 顕微鏡標本スライドをスキャンしてデジタ腫瘍のなかで肉眼的に壊死が比較的弱い部分を切ル化し, コンピューターのモニター上で自由に場り出し, そこから作成した組織標本を顕微鏡で見所を動かし倍率も変えられるというシステムであて, その中で全体の何パーセントが真に viableる｡ スライドを観察する際, 対物レンズを変えなな部分かを面積と細胞数でカウントする｡ そしてがら見ているのではなく, コンピューターが作成腫瘍部分をトリミングしてから遺伝子パネル検査した拡大・縮小画像を観察するのである｡ それがに提出する｡ 相当な作業量であるが, これができマウスの操作で, 近年は充分な速度で画像を動かるのは病理医だけである｡ また, 解析が終わったすことができる｡ 作られた画像を見ているため後のエキスパートパネル (ウェブカンファレンス)バーチャルという名前が付いているが, 近年のにも参加を求められる｡ そもそも病変ががんかどバーチャル画像は実際の顕微鏡画像と比べても遜うかの判定は今でも, そしておそらく当分は形態色ないレベルにあり, 充分に実用的である｡ 放射学的所見でなされる｡ 加えて, 遺伝子パネル検査

線画像では早くからデジタル化が進んでいたが,が適応になるがん患者は全体の約１％である｡ ま顕微鏡スライド標本をスキャンすると, 手術材料

た分類の変遷があるものの, がんの組織分類をしの切片では１枚で数ギガバイトになるため, このなくてよいわけではない｡ 臓器あるいはがん横断ような技術ができるとは15年前までは想像もでき的な遺伝子異常が多く見つかっているとはいえ,なかった｡

形態と密接な関連を持つキメラ遺伝子などは多い｡

このバーチャルスライドシステムはまず学生実ともあれ, 医師会員の先生方が今後遺伝子パネル習に大きな変革をもたらした｡ 読者の医師会員の検査が対象となる患者を担当された場合, 病理が方々は学生時代, 組織実習や病理実習で顕微鏡標どのように関わっているかを知っておいていただ

本スライドを見せられ, 赤と青の色がついた眼前ければ有り難い｡の世界のどこで何を見ればよいのか戸惑った経験

デジタルパソロジーをお持ちの方がほとんどであろう｡ 筆者もその一人であった｡ しかし今や島根大学医学部では顕微

この言葉はまだ病理以外の医療者には馴染が薄鏡実習に顕微鏡が存在しない｡ 学生はサーバーにいであろう｡ しかし我々の世界ではすでに2005年アクセスし, 課題である顕微鏡標本を全てバー頃から使われている｡ それまでもアナログ回線をチャルスライドで観察しているのである｡ さらに使って病理画像の送受信は行われていた｡ 遠隔診

島根大学では観察用の端末デバイスに iPad を用療の病理版である｡ これにより病理医のいない病いているため, 実習中に自分の席を離れて iPad院での病理診断を遠隔操作で行おうという試みはを持って質問に来る学生も多い｡ 現在は顕微鏡の数多くなされた｡ しかし機器は非常に高価であり,みで実習を行っている大学はおそらくないと思わかつ送受信には専用回線を引く必要がある上に速れる｡ しかし顕微鏡の使い方を知らない学生が出度が遅く, なかなか進展しなかった｡ そこに2005てきていることも事実で, これは少し問題かもし年頃から入ってきたのがバーチャルスライドであれない｡

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実際の医療現場ではどうか｡ バーチャルスライ

｢病理報告書｣ と呼ばれるようになってきている｡

ドシステムは前述の遠隔病理診断に用いられ始めまだスライドスキャナーの値段が高いが, 小型のている｡ すなわち, 作成されたスライド画像は通ものであればかなり価格が低下してきているため,常どの施設でもインターネットにつながったサー

診療所で行われる生検などには威力を発揮していバー内に保存されており, 世界中どこからでもく可能性がある｡ ただし, 診断を行う側から言えサーバーにアクセスして, 自分が現場にいて顕微ばバーチャルスライドで診るよりは実際のガラス鏡を動かすように画像を見ることができるのであスライドを送ってもらい, 顕微鏡で見る方が確実る｡ 平成28年度から遠隔病理診断に保険点数が付であるし, 手術材料の切り出しと記録は誰が行ういたのも, バーチャルスライドシステムを念頭にのかなど, 責任論も含めてまだ課題は多い｡

おいてのことであることは間違いないと思われる｡

我々病理医間で最も効果的なのはコンサルテー

これを用いて術中迅速診断もある程度可能である｡

ションにおいてである｡ 診断に難渋する症例を担常勤病理医がいない小規模病院でも, 検査技師が当した場合, 特定の臓器の病理に精通した専門家いて顕微鏡標本作成が可能であれば, あるいは検に相談をしたい時がある｡ 当然ながらその場合で査会社等に依頼して標本作成を行えば, それをも実際のガラススライド標本を送って診断を仰ぐ

バーチャルスライドにして常勤病理医のいる病院方がよいが, それにはどうしても時間がかかる｡に診断を依頼し, 病理診断料を請求できる｡ 図２

しかしバーチャルスライドで済むような例であれはその概念を示している4)｡ さらに, 受信側の病ば, 非常に有用である｡ 我々の場合は皮膚病理,院の規模に応じて病理診断加算１ないし２を, 送とくに難解な炎症性皮膚疾患の場合などでバー付側と受信側の協議によって算定することも可能

チャルスライドを多用している｡ 皮膚は標本が小である｡ 因みに受信側の診断内容は ｢病理診断書｣

さく, 充分に焦点の合ったきれいな画像を作成しで, 現在も続いている検査会社からの診断内容はて, 皮膚病理の専門家に見てもらうことができる｡

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また, 骨軟部腫瘍は症例が少なく一般病理医には行っているポンチ絵を見たことがある｡ 技術の進

難解な症例が多いため, その診断に急を要すると歩は素晴らしいが同時に恐ろしい｡

きバーチャルスライドを時に用いている｡ このような相談を受けるコンサルタントには申し訳ない

人工知能 (AI) 登場で思うことが, その医師が世界中のどこにいても相談をする

AI に仕事を奪われるのではないかという不安,ことが可能である｡ その一例を示す｡ 筆者は2017

これはもちろん医療の世界だけの問題ではない｡

年秋に若年男性の軟部腫瘍の生検を担当した｡ 比実際に仕事を ｢奪われた｣ 例はまだ聞いたことが較的難解な症例で, なおかつ ｢至急｣ と依頼書にないが, 医療の分野でもどの科においても問題には記載されていたが, おそらく良性と考えたためなっている｡ ことに画像診断 (病理, 放射線, 内その旨を初回診断として報告し, 翌日アムステル視鏡) の分野が最も話題である｡ 病理の分野ではダムの学会に出発した｡ しかし最近は世界中どこ

2017年の JAMA の論文が, 例の ｢ワトソン君｣に居ようが容赦なくメールが追いかけてくる｡ そのような衝撃として受け止められた5)｡ 単純にいの症例も案の定, 追加診断報告の依頼がすぐに来うと, 乳癌のリンパ節転移の診断において, AIた｡ そこで筆者は現地から当院病理部の同僚に依が11人の病理医の診断をわずかながら上回ったと頼して, 標本をバーチャルスライド化しサーバーいうものである｡ しかし AI の定義さえあまり充に取り込んでもらい, 日本での骨軟部腫瘍病理の分に理解されずに議論されているのが現状のよう第一人者である京都在住の病理医N先生に, そのに思われる｡ 筆者も理解していない人間の一人でサーバーにアクセスして見てもらうようメールである｡ 病理学会では日本医療開発機構 (AMED)依頼した｡ するとその数時間後には筆者の診断に事業の１つとして, ｢AI 等の利活用を見据えた病同意するという返事が返ってきた｡ 手書きの依頼

理組織デジタル画像 (P-WSI) の収集基盤整備

書に手書きの診断, 電話でのやりとり, といったと病理支援システム開発｣ (Japan Pathology AI

自分の若い頃のアナログな世界を思い, 時代の変Diagnostic, JP-AID 研究) を行っている｡ 同様化に非常に驚いた｡ しかしもっと驚いたことに,のことは他分野でも行われているようである｡ 病

そのＮ先生は私と同じ日に何とウィーンに滞在中理学会のものは, 各支部に蓄積されているバーだったのである｡ 返事の最後にはウィーン楽友協

チャルスライドを収集し, 主に一人病理医の施設会での夜のコンサートが素晴らしかったという一での診断のダブルチェックに AI を用いることが文が添えてあった｡

可能かどうかを研究するものである｡ そして2018

今後もハード面, ソフト面でバーチャルスライ

年秋の病理学会において, 福島県と徳島県で胃生ドの技術は向上するであろう｡ 今は３次元的に顕検の診断において実証実験が開始されることが発

微鏡のステージを動かすようにマウスを操作し焦表された6)｡ 筆者も経験があるが, 県立病院など点を合わせることも可能である｡ 細胞が集塊状にのある程度大きな病院での一人病理医というのはなっている細胞診標本などでさえ, 遠隔地からピ非常に不安なものである｡ 従って, 病理学会が自ントを合わせることができる｡ やりたくもないが,分で自分の首を絞めているという批判もあるが,海外のリゾート地で休暇中に, 浜辺で病理診断をこの研究の目的自体は充分に理解できる｡ しかし島根医学 第39巻第1号

2019 (平成31年 4 月)(7)7確かに, いずれ AI の方が主役になり病理医はそるから自らの生活が成り立っていることを自覚しの確認をするという時代の幕開けになっている可ていなければならない｡ このことは多少, ある先能性も排除はできない｡ このような時代に病理医輩に言われたことの受け売りであるが, あと数年はどのように対処すべきか, 筆者に明確な答えはで定年を迎える身で勝手なことを言っていると批ない｡ おそらく誰にもわからないであろう｡ 例え判されることを承知の上で, 敢えて今申し上げてば, 現代の SNS 隆盛時代を20年前にその分野のおきたい｡

専門家以外の誰が予測できたであろうか｡ 少なくとも AI が病理医の負担軽減になるのであれば,お わ り にそれは歓迎すべきである｡ また, 仮に AI が主役｢料理医｣ に間違えられるほど低かった ｢病理になりそうになったとき, もしその方が患者の利医｣ の社会的認知度が, 漫画やドラマになった益になるのであれば, 抗わずに潔く我々は身を引｢フラジャイル｣ (作者の草水敏氏は奥出雲町横田くべきだと思う｡ なぜなら, 医療者は患者のための出身である) のお陰もあり, ようやく少しずつに働いているのであって, 医療経済的な面も含め上がってきた｡ しかしまだ欧米並に高いとは言いて, 今行っていることより患者のために優れた方難い｡ 病理医の数もまだ非常に不足している｡ 日法があれば, たとえそれが自らの失業につながっ

本医師会が出したデータでは病理診断科の充足率たとしても, そちらを選択するべきである｡ 病理が最も低い7)(図３)｡ 充足しないうちに, この10医だけの話ではない｡ 医療者はその宿命を背負っ年ほどで病理の仕事は質的, 量的に大幅に変化していること, 言い換えれば苦しんでいる患者がいた｡ 紙面の都合でこれ以上は書けないが, まだ他

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2019 (平成31年 4 月)にも新たに加わった仕事, たとえば患者に直接病の現状や将来について, 島根県医師会の先生方に理診断の説明をする病理外来など, いくつもある｡

ご理解をいただければ幸いである｡

大変稚拙な文章となったが, わずかでも病理診断
参 考 文 献１) 丸山理留敬：変化した病理診断の役割と病理医の現状.
島根医学30: 146-154, 2010２) 冲中重雄：内科臨床と剖検による批判. ｢最終講義｣.
実業之日本社, 91-116, 1997

３) LouisDN et al. (eds). WHO classification oftumours of the central nervous system (4th edition).
International Agency for Research on Cancer, Lyon,
2016４) 深山正久：目指せ, 病理医. 病理と臨床 37: 10-16,
2019５) Bejnordi BE, et al. Diagnostic assessment of deeplearning algorithms for detection of lymph node metastases in women with breast cancer. JAMA 318:2199-2210, 2017６) 病理医とデジタルパソロジー, 病理診断支援AI. 日本
医療研究開発機構 (AMED) 協賛シンポジウム. 第64回日本病理学会秋期特別総会, 2018年11月
７) 医師確保のための実態調査. 社団法人日本医師会定例記者会見, 2008年12月