第２回

2021/2/13

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
体外受精反復不成功に対して腹腔鏡手術（ラパロ）の有効性

両角レディースクリニック院長
両角和人

• ２回目のオンライン説明会となります。
• 多数のご質問ありがとうございます。

• 前回音声などが聞こえにくい部分がありましたが、今回改善しました。

本日の予定• 最初の３０分で腹腔鏡手術の概要を説明します。
• 次の３０分で事前に頂いた質問にお答えします。
質問は腹腔鏡手術とそれ以外に分かれています• 最後に３０分程度質問時間をとります。
時間の関係で全てのご質問にお答えできない可能性がある事を御了承下さい

質問はチャットにてお送りください。

腹腔鏡手術とは腹腔鏡手術とは、おへその下から直径3mm程度の細いスコープを腹腔内へ挿入して、卵管、子宮、卵巣、ダグラス窩、腹腔内を観察して癒着がある部位を剥離したり、卵巣嚢腫があれば摘出をしたり、卵管水腫があれば水腫を修復したりします。また微細な内膜症の部位を焼灼もします。
開腹手術と比較して侵襲が極めて少なく日帰りでも可能なオペです。

• 全身麻酔で行いますが午後には退院可能で翌日から通常通りの生活が送れます。
• 手術時間は癒着の程度によりますが、平均1時間前後で、長くても2時間程度です。
• 体質にもよりますが、腹部の傷跡は小さくほとんど見えなくなります。
• おへそと両下腹部に合計３箇所の小さな傷です。
• 基本的に保険診療（一部は自費ですが）で行われており費用は３割負担です。

事前にご質問を頂いた内容をもとに回答していきたいと思います。
同じ内容の質問の場合には一つにまとめております。
時間の関係で全てのご質問にはお答えできませんご注意下さい• この先は実際のオペの映像が流れます。
• 苦手な方はご注意下さい。

腹腔鏡手術に関してのご質問異数性が高く移植反復不成功と、ラパロをした方がいい原因の違い特定方法が分からない

胚の異数性

着床環境

ラパロで治癒する• 妊娠しない原因は胚の異数性と着床環境が悪い事が大きな理由です。胚の異数性は良好胚をいかにして作るか、これにかかります。
• 着床環境の改善はラパロで治癒することができます。
• 治せる部分は治して最高の環境で胚を迎え入れることが体外受精とラパロを組み合わせた治療の目的です。
• PGT-Aで正常胚を移植しても妊娠しない症例に対してラパロを行い妊娠させていきます。

卵管が癒着しているのも通りますか？
卵管が癒着していても腹腔鏡で見ながら癒着剥離を行うことで通ります。

癒着剥離は卵管の外側と、子宮サイドから行う卵管疎通術を併用します。

クラミジアによる癒着剥離

卵管疎通術卵巣嚢腫切除等のために腹腔鏡手術を行うと卵巣機能が落ちる可能性があるため、体外受精を強く勧める意見も目にしますが、そういった腹腔鏡手術のリスク・デメリットについてはどうお考えでしょうか？

• 卵巣嚢腫切除で卵巣機能が低下するかどうかは、オペを行う医師の技術によります。
• しっかりとした技術を持った経験のある専門医が行うのであれば、機能が低下する事はほとんど無いと思います。
• オペで摘出するのは嚢腫であり卵巣実質は可能な限り残します。

• ただし、両側に大きな卵巣嚢腫がある場合には、オペにより卵巣機能が低下する事はありえます。
• オペの前に凍結胚を作る事をお勧めします。

チョコレート嚢腫摘出術後の年齢毎の妊娠率のデータがありましたら教えていただけますでしょうか。
これに関しては具体的なデータがあるためここで出して説明したいところですが現在論文を書いている段階であり公開している説明会で出す事は控えたいと思います。
論文は近いうちに投稿するため詳細に関してはその後改めて説明会で出したいと思います。
大まかなものとしては、、、

当院における検討• 期間:2017年3月から2018年12月（２８歳から４７歳）• ラパロ施行件数:172 件• 移植妊娠率:58.90%• 移植出産率:43.84%

処置のリスクや適応となる年齢、個々人の状況など。

腹腔鏡手術と入れるどの程度痛みがあるのか、リスクは何かあるのか教えていただきたいです。
• オペは全身麻酔のため痛みは感じません。オペ後も当日以外はさほど痛くないと思います。

• 傷は３箇所出来ますがとても小さい傷で目立たなくなります。
• 出血が多くなり輸血をするリスクは0.1%程度です。
• その他開腹手術になったり腸管損傷、血栓症、感染、など可能性としてはあり得ますがどれも非常に稀なケースです。

⑴ 手術の体へのリスクについて（後遺症や他部位への影響、事故など）⑵ 術前、術後の準備や対応について⑶ 術後の安静期間について• 術前検査が必要です。心電図、採血、胸部レントゲン。全身麻酔が可能かどうか判断します。
肥満だと危険なので減量をお勧めします。
• 術後１週間程度で術後検診に行き問題なければ通常通りの生活となります。それまでは入浴や夫婦生活は控えるべきと言えます。

腹腔鏡手術ラパロは４０代後半の人にも有効ですか？かりに腹腔鏡手術を勧められても、腹腔鏡手術をやらなくても大丈夫ですか？
• ４０代後半の方に対して有効かどうかですが、受精卵に対して着床環境を整えるという観点では非常に効果が高いと考えています。
• ただ胚の染色体異常が高くなる年齢のため、オペを受けることで出産率が必ず高くなることとは断言できないと思います。
• 勧められてもオペを受けないことはもちろん可能です。

• 高齢だから胚の問題があるため何をしても意味がないという考えはお勧めしていません。
• 年齢が高くても自分でできることはベストを尽くし、受精卵に対して少しでも快適な環境を整える事は無駄ではないと私は考えています。

チョコレート嚢胞の手術の費用、入院期間などについて入院はしないで日帰りとなります。
費用は当院は関与していないため詳細は不明ですが、紹介先の施設のHPから下記は抜粋（杉山産婦人科丸の内）
不妊精査目的の腹腔鏡下手術：約20万（保険11万＋自費9万）＜内訳＞（保険）：手術＋薬剤費用約8万円、全身麻酔費用約3万円（自費）：入院費用（個室）30,000円＋不妊特殊検査60,000円（※下記参照ください）※両側腹腔鏡下卵管形成術の場合：約40万（保険31万＋自費9万）

チョコレート嚢腫は、1度の外科手術で治療可能でしょうか。また、治療後に同じ症状になることはありますでしょうか。手術の体への負担はどれくらいでしょうか(1日は安静など)。

一度のオペで治療可能です。ただ子宮内膜症は体質のため生理がある以上再発します。
そのため早期に妊娠を目指し産後は授乳を長くその後は低容量ピルを用いて生理がこないようにする事で再発を防ぎます。
体への負担はオペ当日は安静が必要ですが、翌日からは通常通りの生活が可能と思われます。

小括• 生殖医療専門医でも体外受精と腹腔鏡手術の両方の臨床経験が無いとしっかりとした正しい説明をする事は難しいと思います。
• 私はたまたま幸運にもその両方を経験できたのでこの様な両者の良いところを組み合わせた治療を実現できているのだと思っています。

• もし体外受精しかしていない施設で研修をしてきたら恐らく腹腔鏡手術は侵襲があるし卵管を使わないのでオペをしても意味がないでしょう、と話をすると思います。
• 3か所、４か所と転院を繰り返し、当院で腹腔鏡手術を勧めその後の移植で結果を出している方が多くいます。

• 私は自分自身で腹腔鏡手術をしてその後自然妊娠をした方や、体外受精反復不成功の方に自分で腹腔鏡手術をしてその直後の移植で妊娠してというケースを沢山経験しており、効果が絶大な患者さんが本当に多くいることを経験してます。

• これは多くの方に知ってほしい事でありこの技術を受けないで治療を断念するのは余りにも勿体無いと思います。
• 移植しても結果が出ない方には是非この様な両者を組み合わせた治療を目指して欲しいと思います。

腹腔鏡手術以外のご質問高齢で卵が採れる数が1個あるかないかの時にやっていくべきことは？
貯卵を優先して採卵のみで１年以上たち、良かったのか不安になっています。
空胞も以前より増えているなか、胚盤胞までの培養のにも挑戦していて良いのか。
過去に１つだけ胚盤胞になっていますが、胚盤胞までの培養に挑戦して凍結できたのは20%で１つです。
amh0.1 FSHも高いときにはＤ3で30台で低くても10台後半です。
高リン脂質で遺残卵胞があってもピルが飲めないとAク
リニックではいわれましたが、Bクリニックではリセットでたまにピルがでます。 飲んでよいのか不安になります。

作戦として• 初期胚で凍結胚を５個作り、その後は新鮮胚移植を目指す事をお勧めします。

• 移植まえに腹腔鏡手術で腹腔内の環境を整える事をお勧めします。
• 胚盤胞にする事は胚への負担が増えるためお勧めしません。
• レトロゾールとHMGで複数個の胚を作り新鮮胚移植が一番出産率が高い方法です。

PGT-A検査を受ける方で正常胚である確率を知りたい。

年齢別の染色体数的異常が無い胚の比率
T Sato et al Hum Reprod Update 34:2340-2349 2019

年齢毎の正常胚の割合を示しています。35-36歳の場合は正常胚の割合が５割前後とかなり高い事がわかりますが、年齢が上がるとその割合はかなり低くなり41-42歳では１割以下になる事がわかります。

反復流産
反復着床障害

卵の数を増やす方法があれば教えてください。
採卵をするベストなタイミングはエコーや血液検査の状態でわかりますか？(今月は見送った方がいいね、となる場合もありますか？) また、卵の数が少ない場合は、先に採卵を繰り返したほうがよいのでしょうか。
採卵数を増やすためには刺激をする事です。内服薬や注射により増やすことが可能です。
生理中に見える小さい卵胞（AF）を数えて見える周期に治療に入ることがお勧めとなります。ホルモン検査を行いFSHの値や全体的なバランスからも好ましい周期というものがあります。
一つの卵胞が大きい場合や普段より少ない場合には先送りした方が良いこともあります。

卵子の質を上げる(下げない)ためにすべきこと。
• 睡眠• 運動• 食事• ストレス• モチベーション• 漢方、鍼灸

睡眠時間

食事全粒穀物の摂取が出産率を上げる
438周期273名の方へ研究を行いました。
１日あたりの全粒穀物摂取平均値は34.2gでした。
治療前の全粒穀物摂取と着床率及び出産率は相関しました。
上位25%の摂取量(>52.4 g/day)の補正出産率は53%
下位25%の摂取量(<21.4 g/day)の補正出産率は35%
全粒穀物の摂取量が28g/日増えるごとに子宮内膜の厚さが0.4mm増大しました。
結論
ARTを行う場合、全粒穀物を多く摂取する事で出産率が上昇しました。出産率が高くなる理由は移植日の子宮内膜が厚くなる事がかかわっており、着床率向上へ貢献していると考えられます。
Maternal whole grain intake and outcomes of in vitro fertilization
Fertil Steril. 2016 Jun;105(6):1503-1510

全粒穀物とは精白などの処理で、糠となる果皮、種皮、胚、胚乳表層部といった部位を除去していない穀物や、その製品である。
主に玄米、玄米を発芽させた発芽玄米、ふすまを取っていない麦、全粒粉の小麦を使った食品、オートミール、挽きぐるみのソバなどがある。
こうした穀物は精白したものより食物繊維やビタミンB1をはじめとしたビタミンB群、鉄分をはじめとしたミネラルが多く栄養価に富むために[健康を目的として食べられている。
また、食物繊維が多いことが消化吸収をゆっくりにし、長時間に渡って空腹感を避けさせる。このことは血糖値を急激に上げないということでもあるが、これも疾患の予防につながるとされる。

サプリメント

運動ストレス解消漢方、鍼灸

高齢の場合、初産と経産婦とでは妊娠率は異なるか？
• 産んでいる方の方が明らかに妊娠率が高くなります。
過去論文でも証明されています。
• 一人生んでいるという事は全てが問題ないから出来る事であり、子宮も卵巣もとてもしっかりとしています。
日々本当にこの二人目の方の力を実感します。
• 一人目を産んでから何歳か年齢が上がっているとしても、採卵してみると本当に良い胚盤胞が数多くできます。そして移植し一人目のように妊娠という結果を出していきます。
• 二人目の方には是非自信を持って治療を受けて欲しいと思います。

腹腔鏡手術に関してよくある質問（今回事前に頂いた質問以外です）

卵管水腫は手術すべきでしょうか？
• 卵管水腫は着床率が有意に下がるため絶対にオペすべきです。
• どんなに良好胚を移植しても妊娠しません。

卵管水腫のオペ

ラパロ後に妊娠された方はラパロ後の何回目の移植で妊娠したか？

人工授精を一緒に行うと聞きましたがどの様な意味合いがあるのでしょうか？
腹腔鏡検査の際に朝旦那様の精子を人工授精します。腹水を採取して精子がいるかを調べます。腹腔内に精子が到達しているかがわかります。
これにより妊娠することはありません。
卵管と精子の相性を見る検査となります。
卵管が精子を卵管の先端まで運ぶことができるのか、その結果によりもし今後は卵管内の人工授精が良い、自然妊娠が可能かの判断になります。
術後の方針を決める大切な検査のため腹腔鏡検査の際には人工授精も行うことをお勧めします。

腹腔鏡（日帰り）が出来ないケースは？
• 過去に開腹手術をしている場合• BMIが３０を超えている場合• 皮様嚢腫• ５センチ以上のチョコレート嚢腫• 血液型RH(-)• 内科的な疾患がある場合• 帝王切開（縦切り）をしている場合
当クリニックの腹腔鏡は 日帰り不妊治療に特化しております。従いまして、入院を要するような重度子宮内膜症、大きな卵巣膿腫、子宮筋腫（子宮内子宮筋腫は手術可能です）などの手術はお受けいたしておりません。

一緒に卵管鏡を勧められました。卵管鏡は行うべきでしょうか？何がわかりますか？
• 一緒に卵管鏡を行うことはとても有効です。
• 卵管内の癒着、卵管内のひだが正常か、炎症は起きていないか、などがわかります。
• これにより自然に妊娠や人工授精での妊娠が可能かがわかります。
• もし卵管が機能していないと予測される場合には早期の体外受精を勧めます。

卵管鏡所見ここまでが用意したスライドです
この後はチャットを使用してご質問をお送りください。腹腔鏡のことやその他PGT-Aなどどんな質問でもお答えします。（ハワイのことも）その間にハワイの話をご質問を受け付けます• 発言で質問をいただいても構いません。
• チャットでご質問を受け付けますこの度再診の方にもオンライン診療がご利用いただけるようになりました。CLINICSのアプリもしくはブラウザ(Google chrome)でご利用いただけます。事前にアカウントを作成して下さい。
▶当院CLINICS予約ページ

ご利用される際は、再診患者様用コードが必要となりますのでスタッフまでお尋ねください。
なお、ご来院が必要な場合もございますのでオンライン診療をご希望される場合は必ず医師にご確認ください。
◆どんなときに使えるの？
・検査結果だけ聞きたいとき
・治療方針の相談のみしたいとき・培養士に胚の状態をお話してもらいたいとき・2人目治療開始前にスケジュールなどの相談をしたいとき
・残った凍結胚について相談したいとき・看護師さんのカウンセリングを受けたいとき など…

自然周期とホルモン補充周期でどちらが妊娠率や出産率が高いか？
• 自然周期での正児出産率61.73%、ホルモン補充周期では55.11%。P値は0.033のため統計的に有意差があり自然周期での移植の方が出産率が高いとしています。
• 流産率は自然周期で8.37%でホルモン補充周期では13.69でP値は0.034で有意に自然周期が流産率が低くなります。

生理周期が順調な若い方の場合には自然周期での移植の方が良い成績が得られるとのことです。
別の論文でも自然周期の方が妊娠高血圧症などの周産期の合併症が少ないと報告されています。排卵により出来た黄体が胎盤形成などに対して好ましく、やはり可能な限り自然を真似することが良いのかもしれません。これらの事を踏まえると今後は自然周期での凍結胚移植が推奨されてくる可能性が高いのかと思われます。
ただ今回の検討は後方視的な研究であり今後は前方視的でかつ多施設での共同の研究を行い、より詳細なデータを集める必要があるとも書かれています。
また今回の結果はあくまで28歳前後の若くて生理周期が順調な方に対しての結果であり、高齢の方や生理周期が不順な方、内膜が薄い方などはホルモン補充周期での移植の方が好ましいケースが多数ありますのでケースバイケースになります。

次回のご案内• なお次回のオンライン説明会は３月６日です。
• テーマは良好胚が出来るための刺激方法。
• 今回の内容とは異なります。
• 参加人数が限られておりますのでご予約はお早めに。

ご清聴ありがとうございました