賃貸住宅入居 （兼駐車場）申込書
Ｃ

部 屋
所在地

兼保証委託審査申込書 (個人) 関東
入居

物件名

(

旭化成
担当

丁目

指定
代理店名

〒

都・県

市

家 賃

区

町

円

円

駐車場 Ｃ

番地
号
ヵ月 部屋管理形態

敷金
礼金
更新料

共益費

所在地

号室） 予定日

店名

ヵ月 □保証 □管理
ヵ月 □滞納保証管理

担当者
契約形態

使用

物件名

区画） 開始日(□ 旭化成不動産サポート

〒

都・県

市

区

町

丁目

番地

号

□ 連帯保証人契約

駐車場管理形態

使用料

敷金
性別

(フリガナ)

氏名

勤務先
学校名

DK、家賃
4.公営住宅
月入籍予定)

百万円

従業員数

人

所属部署
入社年月

西暦

年

月

勤続年数

運転免許証番号入居される方

年

ヶ月

9.更新

10.その他(

)

―

設立

西暦

）
勤務先又は学校名

3.建築/工事

―

万円

西暦

．

．

―

―

万円

西暦

．

―

―

万円

百万円

□派遣社員)

4.製造

．

3.公務員

5.IT関連

4.自営業

6.広告

性別

西暦

生年月日

年

従業員数

年

ヶ月

住居

月

婚 否

□既婚

□結婚予定

自宅ＴＥＬ
携帯ＴＥＬ

―
―

―
―

5.パート/アルバイト

7.小売/ｻｰﾋﾞｽ

8.陸運

設立

日
(
□独身

歳 )

―

6.年金が主な収入

9.教育
人

年
所属部署
月 (支店・営業所・部・課・等）

西暦

年収

―

〒
ＴＥＬ
―
【連帯保証人契約】下記太枠内もご記入下さい
2.正社員以外(□契約社員

万円

色

所在地
電話

2.不動産

月

．

〒

1. 金融

)

年

．

女

1. 正社員)

前 勤務先(勤続6ヶ月未満の場合)

男

資本金

勤続年数

―

歳)

西暦

続柄

勤務先
所属部署

入社年月

―

プレートＮｏ名

種―2.申込者および家族
3.家族（申込者以外）
4.その他（続柄
生年月日
連絡先(フリガナ)

業種

―

日
(
□独身

税込年収

使用車種

1.申込者のみ
フリガナ

氏名

職

□結婚予定

役職

（オリコフォレントインシュアご利用時）

□
連
帯
保
証
人

□既婚

円、居住年数年) 2.家族所有
携帯ＴＥＬ
5.自己所有6.その他()
2.独立 3.就職/入学 4.転勤 5.転職 6.通勤時間 7.手狭 8.家賃高い
所在地 〒
電話
ＴＥＬ
―

（支店・営業所・部・課 等）

現住所

月

〒
ＴＥＬ
―
―
1. 正社員 2.正社員以外(□契約社員 □派遣社員) 3.公務員 4.自営業 5.パート/アルバイト 6.学生 7.その他(
1. 金融 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 5.IT関連 6.広告 7.小売/ｻｰﾋﾞｽ 8.陸運 9.教育 10.医療 11.飲食 12.その他(

資本金

氏

年

※派遣元がある場合等の記入欄

職種
業種

□
緊
急
連
絡
先

婚否
自宅ＴＥＬ

1.賃貸(
3.社宅/寮
転居理由 1.結婚（□ オリコフォレントインシュア

西暦

生年月日

〒

現住居

（
入同
居居
者者
）

国籍

男・女

現住所

申
込
者

□保証
□管理

ヵ月

円（消費税等含）

フジミハウジング株式会社10.医療

7.その他(

11.飲食

西暦

)

12.その他(

)

年

月

税込年収

役職

1.自己所有 2.民間賃貸 3.公団・公営住宅 4.社宅・官舎 5.その他(

)

万円

居住年数

年

【特約・備考】 □親名義・子入居の場合は、左記にチェックをいれてください。
申込受付後、旭化成不動産サポート（電話03-3344-7156）よりお申込み内容について、ご確認の電話をせていただく場合があります。申込書にご記入いた
だいておりますご連絡先に連絡がとれない場合には、ご記入いただいています勤務先、緊急連絡先等のご連絡先にご連絡させていただく場合がありますのでご了承ください。
[その他注意事項]◎申込者は入居条件に適さない場合、お断りすることがあります。
◎日割り家賃は、原則として入居可能日から計算いたします。
◎申込時には運転免許証等の公的証明書が必要となる場合があります。
◎契約時の必要書類は当社指定代理店にご確認下さい。
不足書類のある場合は、契約が出来ません。
また、契約時に提出頂いた書類は原則として返却できません。
◎家賃の支払いは原則として口座振替でお願い致します。
◎契約締結後の解約は、一定期間前の予告が必要となります。

[個人情報の取り扱いについて]
弊社で取得したお客様の個人情報は、不動産物件の紹介、入居 ・使用申込の結果等の連絡、
建物賃貸借及び駐車場使用の契約・連帯保証契約等の締結及び履行、契約後の管理 ・ｱﾌﾀｰｻｰﾋﾞｽなどの実施、入金・支払等の経理管理及びこれらに付帯・関連する業務の為に利用します。上記の利用目的のために、申込者、賃借人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急
連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、勤務先、又はその他しかるべき第三者に対し提供します。詳細は下記ホームページをご覧下さい。

http://www.afr-web.co.jp/fudousan/info/privacy.html

申し込みがキャンセルとなった場合、お預かりした申込書及び書類等の原本は、お客様にご返却し、コピー等は破棄致します。

2107

上記のとおり真実を記載し、本賃貸物件への入居を申し込みます。事実に違背もしくは記載事項に虚偽があった場合、入居申し込みの無効または、契約の解除となることに何ら異義を申し立てません。 尚、貸主不承諾の場合、その理由の報告を一切要求いたしません。また、「個人情報の取り扱いについて」の説明を受け、交付を受けました。個人情報の上記利用目的のための利用および、上記第三者への提供について承諾いたします。

西暦
旭化成不動産レジデンス(株)殿
旭化成不動産サポート（株）殿
賃貸人
殿

申込者

年

月

日
印又はサイン賃貸住宅入居 （兼駐車場）申込書
部 屋 Ｃ
所在地

兼保証委託審査申込書 (法人）関東

物件名

（

旭化成
担当

入居予定
日

〒

市

都・県

家 賃

区

町

駐車場 Ｃ

丁目

店名
担当者
契約形態

使用

物件名

区画）開始日(□ 旭化成不動産サポート

〒

市

都・県

区

町

丁目

番地

号

□ 連帯保証人契約

駐車場管理形態

使用料

敷金

申
込
者

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

代表者氏名

会社名

担当部署
社宅代行連絡先

)

資本金

人

百万円
西暦

年

月

年商

百万円

主取引銀行

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

性別

氏名

男・女

銀行
生年月日

1.代表者
2.代表者および家族
フリガナ
続柄

氏名
同
居
者

西暦

勤務先住所・電話番号

〒
ＴＥＬ

―

4.社員および家族

5.その他（

―

□無

□結婚予定

役職
―
）
勤務先名または学校名

連絡先
．

―

―

西暦

．

．

―

―

西暦

．

．

―

―

プレートNO

使用車種

続柄

性別

名

－
所在地

〒

電話

ＴＥＬ

色
西暦

生年月日

男・女

勤務先

□有

―

．

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

〒

歳）

配偶者

日（

西暦

運転免許証番号

現住所

主取引先

月

3.社員
生年月日

(オリコフォレントインシュアご利用時)

氏

従業員数

支店

年

携帯TEL

所属部署
入居される方

□
緊
急
連
絡
先

担当者名

ＴＥＬ
―
―
代表電話 ＴＥＬ――
所在地
上場
一部 ・ 二部 ・ 店頭 ・ 非上場
業種 1. 金融 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 5.IT関連 6.広告 7.小売/ｻｰﾋﾞｽ 8.陸運 9.教育 10.医療 11.飲食 12.その他((支店・営業所・部・課等)

車□ オリコフォレントインシュア

〒

設立
入
居
者

□保証
□管理

ヵ月

円（消費税等含）

フジミハウジング株式会社

指定
代理店名

番地
号
ヵ月 部屋管理形態
ヵ月 □保証 □管理
ヵ月 □滞納保証管理

敷金
礼金
円 更新料

共益費
円

所在地

号室）

年

月

婚 否

□既婚

□結婚予定

ＴＥＬ

(

)

携帯

(

)

(

日
(
□独身

歳 )

)

【連帯保証人契約】【オリコフォレントインシュア契約】下記太枠内もご記入下さい
□
連
帯
保
証
人

職

種 1. 正社員

業

種 1. 金融機関

2.正社員以外(□契約社員
2.不動産

3.建築/工事

資本金
入社年月

百万円
西暦

勤続年数

年

ヶ月

□派遣社員)
4.製造

4.自営業

6.広告

5.パート/アルバイト

7.小売/サービス

8.陸運

所属部署

月

(支店・営業所・部・課 等）
1.自己所有2.民間賃貸6.年金が主な収入

9.教育

従業員数

年

住居

3.公務員

5.IT関連人

10.医療機関設立

7.その他()

11.その他(

西暦

)
年

役職

月
税込年収
万円

3.公団・公営住宅

4.社宅・官舎

5.その他()

居住年数

年【特約・備考】[その他注意事項]◎申込者は入居条件に適さない場合、お断りすることがあります。
◎日割り家賃は、原則として入居可能日から計算いたします。
◎申込時には運転免許証等の公的証明書が必要となる場合があります。
◎契約時の必要書類は当社指定代理店にご確認下さい。
不足書類のある場合は、契約が出来ません。
また、契約時に提出頂いた書類は原則として返却できません。
◎家賃の支払いは原則として口座振替でお願い致します。
◎契約締結後の解約は、一定期間前の予告が必要となります。

[個人情報の取り扱いについて]
弊社で取得したお客様の個人情報は、不動産物件の紹介、入居 ・使用申込の結果等の連絡、建物賃貸借及び駐車場使用の契約 ・ 連帯保証契約等の締結及び履行、契約後の管理 ・ｱﾌﾀｰｻｰﾋﾞｽなどの実施、入金・支払等の経理管理及びこれらに付帯・関連する業務の為に利用します。上記の利用目的の為に、申込者、賃借人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急連絡先もしくは同居人等の申込者等の関係者、勤務先、又はその他しかるべき第三者に対し提供します。詳細は下記ホームページをご覧下さい。

http://www.afr-web.co.jp/fudousan/info/privacy.html

申し込みがキャンセルとなった場合、お預かりした申込書及び書類等の原本は、お客様へご返却し、コピー等は破棄致します。

2107

上記のとおり真実を記載し、本賃貸物件への入居を申し込みます。事実に違背もしくは記載事項に虚偽があった場合、入居申し込みの無効
または、契約の解除となることに何ら異義を申し立てません。 尚、貸主不承諾の場合、その理由の報告を一切要求いたしません。

旭化成不動産レジデンス(株)殿
旭化成不動産サポート（株）殿
賃貸人 殿

西暦

年

月

日

申込者

印又はサイン

また、「個人情報の取り扱いについて」の説明を受け、交付を受けました。個人情報の上記利用目的のための利用および、上記第三者への提供について承諾いたします。

西暦
旭化成不動産レジデンス(株)殿
旭化成不動産サポート（株）殿
賃貸人 殿

入居者

年

月

日
印又はサイン保証委託契約内容確認書及び個人情報の取り扱いに関する同意書●以下の内容につきまして、
よくお読みになり、お申し込みをお願いします。
保証

委 託 契 約 内 容

Ⅰ 保証の範囲および内容

Ⅳ 求償権の行使

この度申込いただく物件の賃貸借契約にて、旭化成不動産サポート株式会社（以賃借人が賃料等の未納などにより、賃貸借契約の金銭支払債務を当社が保証した
場合、保証発生後、賃貸人に代わり当社が賃借人にお支払のご請求を行うことになります。（これを求償権の行使といいます。）また求償権を行使するにあたり、訴訟及び法的な手続きが発生した場合の費用も賃借人にご請求をさせていただきます。なお、お支払について当社の定めた期日にお支払いただけない場合、遅延損害金として年 14.6% の金額を加算してお支払いただくことになりますので、くれぐれもご注意ください。

下「当社」という）が賃借人の保証人となります。
賃借人の債務となる賃料等（申込書記載の月額請求額合計）及び変動費、原状回復費の訴訟その他法的手続き費用などについて、賃借人が万一お支払できない
場合、連帯して当社が保証し、賃借人に代わり賃貸人にお支払いたします。なお、保証上限額は月額賃料の 24 ヶ月分となります。
上記の債務については当社が一時的に立替払いを行いますが、最終的には賃借人の債務としてお支払いただくことになります。

Ⅱ 保証委託契約期間

Ⅴ 申込先の保証会社
保証会社
住
所
問合せ先

賃貸借契約の開始から賃貸物件の明渡しまでとなります。

Ⅲ 保証委託料：：：

旭化成不動産サポート株式会社
東京都新宿区西新宿 1-22-2
03−3344−7156

初回保証委託料 申込書記載の月額請求額合計の50％
継続保証委託料 20,000円 ※賃貸借契約（保証委託契約）の更新時●保証委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項
保証委託契約の申込者、賃借人（以下、これらの者を「申込者等」という）は旭化成不動産サポート株式会社（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第1条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。
また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先
名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）。
②保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名
称、所在地及び賃料等の契約情報。
③保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況
等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅
地図等において公開されている情報。
第2条（関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第3条（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利
用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため。
②保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため。
③保証委託契約及び賃貸保証契約に基づく求償権の行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。
第4条（個人情報の第三者への提供）①当社は、以下に該当する場合を除くほか、
あらかじめ申込者
等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
ⅰ法令に基づく場合。
ⅱ人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場
合であって、
申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅲ公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅳ国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
②申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
ⅰ第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、貸借人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、勤務先、又はその他しかるべ
き第三者に対し提供すること。
ⅱその他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第5条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。
第6条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、貸借人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者
等の個人情報を、第3条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第7条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）①当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
②開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は、第17条記
載のお問合せ窓口までご連絡ください。
第8条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。
ただし、保証委託契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第9条（必要情報の提出）申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。
また、
クレ
ジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第10条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が保証委託契約に必要な個人情報を提供しない場合には、保証委託契約の締結をお断りすることがあります。
第11条（審査結果）
申込者等は、
当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。
なお、当社は、審査結果に関する判定
理由は開示しません。
また、当社は、法令に定められた訂正
等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第12条（個人情報の管理）①当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
②当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第13条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第14条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社
は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第15条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第16条（個人情報管理責任者）
旭化成不動産サポート株式会社 業務部長
第17条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
旭化成不動産サポート株式会社 お客様相談窓口
電話番号：03-3344-7156
受付時間：月曜日〜土曜日 9:00〜18:00（毎週水・日曜日休み）※通話内容につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただくことがあります。
あらかじめご了承ください。

別紙「保証委託申込書」に真実を記載し、保証委託内容についての説明を受け、別紙記載の契約条項を理解し、承認しました。
また、「個人情報の取り扱いに関する条項」の説明を受け、同意のうえ申込を行います。
西暦
物件名

年

月

日
（

号室）

申込者

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。
）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者 を「申込者等」という）は、株 式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下｢本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場
合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの
も個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報④運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
１．
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため④本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Web サービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービ
ス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
１．
当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2.申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場
合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．
申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等 の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
2.申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。
）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録
され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込 者等の支払能力・返済能
力に関する調査のために利用されることに同意します。

項 目

会社名

株式会社シー・アイ・シー①本契約に係る申込をした事実当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後 5 年間

3.加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期
間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階
お問合せ先：0120-810-414
ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp/※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページ
をご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1
お問合せ先：03-3214-5020
ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/●株式会社日本信用情報機構〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号住友不動産上野ビル 5 号館
お問合せ先：0570-055-955
ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページ
をご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）
1.申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
2.申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受
け個人データとして取得することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等
及び利用停止等を行います。
2.開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第 17 条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

物

P02 （個人用）0570-009-977 お問合せ電話番号
0570-030-123
申込書用 FAX 番号

件

所在地
物件名
号

フリガナ

記入不要

〒

都 道
府 県

フリガナ

室

入 居
予定日
前家賃
（受領済）

（

月 額
請求金額
日

記入不要
年
月
記入不要
年

月分まで
受 領 済

入 居
予定者

号室）

記入不要

円

１. 申込者のみ記入不要
２. 申込者と同居人 ３. 申込者以外

記入不要

運転免許証番号

仲介会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。

第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。
ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2.当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若
しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談窓口
電話番号：0570-030-733※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

Pi-C2112.03

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

管理会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。
旭化成不動産レジデンス株式会社
管理支店（審査結果・問い合わせ先）
城西 ・ 立川 ・ 城南 ・ 城東 ・ 城北 ・ さいたま ・ 神奈川 ・ 湘南
東海 ・ 西日本※該当支店に〇をつけてください■ お申込にあたって●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

ご記入日（西暦）

２０

年

月

日

申込者署名欄（ご本人直筆で署名ください）

Ag-A2112PT-AH.K.02

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。
）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者 を「申込者等」という）は、株 式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下｢本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場
合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの
も個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報④運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
１．
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため④本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Web サービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービ
ス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
１．
当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2.申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場
合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．
申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等 の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
2.申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。
）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録
され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込 者等の支払能力・返済能
力に関する調査のために利用されることに同意します。

項 目

会社名

株式会社シー・アイ・シー①本契約に係る申込をした事実当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後 5 年間

3.加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期
間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階
お問合せ先：0120-810-414
ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp/※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページ
をご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1
お問合せ先：03-3214-5020
ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/●株式会社日本信用情報機構〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号住友不動産上野ビル 5 号館
お問合せ先：0570-055-955
ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページ
をご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）
1.申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
2.申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受
け個人データとして取得することに同意します。

P02 （法人用）0570-009-977 お問合せ電話番号
0570-030-123
申込書用 FAX 番号

物

件

所在地
物件名
号

フリガナ

府 県

入居予定日
入居予定者

希望

現住所

月
額
日 請求金額月

氏 名

生 年 月 日 （西 暦 ）続柄（関係）

男・女第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。
ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

人

名

）

建物名までご記入下さい。

性別

-

-

フリガナ

お 称
勤
め 勤務先電話番号
先
住 〒

年

月

-

携 帯

記入不要

保 運転免許証番号
証

月分まで
受領済

〒
フリガナ

連

□いいえ

※お振込を希望しない場合は口座振替でのお支払となります。また、振込
手数料はお客様負担となります。

前家賃
記入不要
円 （受領済） 記入不要
年
２. 代表者及び家族 記入不要
３. 社員 ４. 社員及び家族 ５. その他（

記入不要
年
１. 代表者

□はい

記入不要

振込

室

帯 電 話 固 定

第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。

都 道

フリガナ

第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等
及び利用停止等を行います。
2.開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第 17 条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第９条（必要情報の提出）申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

記入不要

〒

歳）

-

部署・役職
勤続年数

-

日（

-

年

ヶ月

年 収

所

万円

建物名までご記入下さい。

仲介会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。

第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2.当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

管理会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。

第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。

旭化成不動産レジデンス株式会社

第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若
しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談窓口
電話番号：0570-030-733※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

Pi-C2112.03

管理支店（審査結果・問い合わせ先）
城西 ・ 立川 ・ 城南 ・ 城東 ・ 城北 ・ さいたま ・ 神奈川 ・ 湘南
東海 ・ 西日本※該当支店に〇をつけてください■ お申込にあたって●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリ
コフォレントインシュアに直接提出致します。

ご記入日（西暦）

２０

年

月

日

申込者署名欄（ご本人直筆で署名ください）※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。

Ag-A2112PT-AH.H.02

家賃等債務決済保証サービスに関するご説明（家賃債務保証業者登録規定

第 17 条及び第 18 条の規定による説明）

株式会社オリコフォレントインシュアの家賃等債務決済保証サービスをご利用にあたり、以下の内容をよくお読みになり、同意のうえ、ご契約をお願いします。

1. 保証会社の申込について
家賃債務保証を行う保証会社は、次の通りです。保証会社は、賃借人様がお支払いを遅延した場合、賃借人様に代わってお支払を行います。保証会社がお支払したときには、後日賃借人様に対してご請求させていただきます。

保証会社： 株式会社オリコフォレントインシュア
住所： 東京都港区芝浦 4︲9︲25
問合せ先： 0570︲030︲123
登録番号： 国土交通大臣 ⎝₁) 第 1 号 ( 登録日：2017 年 12 月 21 日）

2. 保証範囲及び内容について①月額賃料など（保証委託契約書表面記載の月額合計金額）
②変動費
③更新費用
④付帯費用
⑤原状回復費用⑥賃貸借契約解除後から明渡までの間の賃料相当損害金⑦明渡訴訟その他法的手続きに係る費用⑧早期解約違約金⑨保証上限額は月額賃料（共益費、管理費等は含まない）の 48 ヶ月が最大になります。
※弊社家賃保証サービスをご利用頂いている不動産管理会社様によっては、含まれない項目がございます。予めご了承下さい。

3. 保証委託料について
詳しくはご契約いただくご契約書をご確認ください。なお保証委託料は、その支払後、中途において解約になった場合にも返金は行いません。

4. 保証期間について
保証期間は、保証委託契約締結日から賃貸物件の明渡までとなります。

5. 求償権および求償する金額について保証会社が賃借人様に代わってお支払した場合、保証会社から賃借人様に対して求償権が発生します。この求償権に基づいて、保証会社が賃借人様に対してご請求を行います。賃借人様に対してご請求する金額は、上記 (２)の範囲で保証会社がお支払した額及び遅延損害金（年 14.6%）となります。

Ii-A1811.02

My Concier Club 会員規約
第１条（会員資格）
会員は旭化成不動産レジデンス株式会社（以下 弊社）が管理する賃貸物件において、賃貸借契約を締結
した方および同居している親族とします。
第２条（会費）
会員は会費として2年間分15,000円を賃貸借契約締結時または更新時に一括してお支払い頂きます。
第３条（会員の特典）
1.

会員はMy Concier Club Off の優待サービスを利用出来ます。

2.

会員はMy Concier サポートのサービスを利用出来ます。

3.

家賃・共益費・駐車場使用料等のお支払いを自動引落としすることにより、振込手数料が無料となります。
但し、引落とし手続きが完了するまでの振込手数料および引落とし日に残高不足等により引落としが出来なかった場合の振込手数料は会員の負担となります。

4.

新居への引越し業者をご紹介いたします。料金は割引となります。

5.

会員が弊社の管理対象物件に住替えた場合、住替え後の家賃の半月分がキャッシュバックになります。
但し、弊社指定代理店からの紹介のみとなります。

6.

会員がご友人をご紹介くださり、弊社の管理建物にご入居された場合、会員には謝礼10,000円をプレゼントし、ご友人には募集代理店での仲介手数料を10,000円割引いたします。
但し、会員がご紹介時に弊社管理物件に入居中であることが条件になります。

7.

会員はMy Concier Club Off、My Concierサポートについて以下のURLで規約に同意し、利用することを承諾いたします。
https://www.club-off.com/contents/files/bra/common/topics/about_coa/kiyaku/index_np_02_304650_direct.html
https://www.club-off.com/contents/files/bra/common/topics/hebel-rooms/kaketsuke/index_myconcier_direct.html

8.

会員は、特典内容が予告なく変更される場合があることを予め了承します。

第４条（会員の退会）
会員の退会について、以下の項目に該当する方は退会して頂きます。

1.

弊社が管理する賃貸物件の賃貸借契約を解約された方。

2.

会費をお支払い頂けない方。

3.

家賃・共益費・駐車場使用料等の支払いを２ヶ月以上滞納した方。

4.

その他、事務局が会員として不適当であると判断した方。

第５条（途中退会時の会費の取扱い）
1.

入会日または契約更新日より１年以内に賃貸借契約が解約された場合または退会された場合には、１年分の会費7,500円を返却いたします。

2.

入会日または契約更新日より１年経過後に賃貸借契約が解約された場合または退会された場合には、会費の返却はございません。

第６条（会員資格の消滅）
会員が契約した賃貸物件が建物所有者との契約解除等、弊社の管理対象外の物件となった場合、会員資格は消滅いたします。その場合、前納された会費については月単位で返却いたします。
上記会員規約を了承の上、My Concier Clubに入会いたします。
西暦

年

賃借人(入居者)

月日
印【連絡先】（My Concierアプリからご確認いただけます）

My Concier Club Off（優待サービス）に関するお問い合わせ：0120-691-632（受付時間：10:00〜18:00、土日祝営業、年末年始除く）

My Concier サポート専用受付センター：0120-985-034（受付時間：24時間365日※作業対応時間は内容により異なります）

My Concier Clubのサービス説明用動画はこちらから確認できます⇒
2202

＊

個人情報のお取り扱いについて＊

弊社は、お客様に安心してサービスをご利用いただけるよう、個人情報の取り扱いについて以下のように定めます。

●個人情報に関するお客様の権利
1.

●個人情報の取得・利用・保有

お客様等はご本人に関する個人情報に関して、弊社に対し利用目的の通知又は開示・訂正・追加・削除・利用の停止・消去(以下併せて「開示」といいます)のご請求が可能です。

弊社はサービスのご提供にあたり、下記の個人情報を取得・利用・保有いたします。

但し預託を受けている情報等弊社がこれらの措置を直接実施する権限を有しないものを除く、保有のお客様個

1. 契約者様・入居者様・連帯保証人様等の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・家族構成・e-mail アドレ

人情報に限られていますのでご了承願います。万一弊社よりご請求に応じられない合理的な理由がある場合にスなど、所定の申込・契約書類等にご記入頂いた事項及びご申告いただいた事項(以下併せて「個人情報」と言います)
2. 申込日・契約日・支払方法・支払口座情報などのご契約に関する事項
3. ご契約に基づくお客様のお支払状況・履歴などに関する事項●個人情報の利用目的
弊社は個人情報のお取り扱いにあたり、利用目的を特定し、公表又はご本人へご通知します。習得した個人情報
は、法令により許される場合を除き、あらかじめ特定された目的以外には利用いたしません。
あらかじめ特定された目的以外の目的でお客様よりの情報を取得、利用させていただく場合は、利用目的・利用は、その旨適切にご説明申し上げます。
2.

開示等のお申し出・相談・停止請求先、本社

個人情報相談窓口で承ります。

所在地：〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 4-26-16 ビクトリアプラザビル高円寺 2F℡03-3318-6051

FAX03-3318-6058

E-mail：info@243net.jp

なお、来社・電話による受付時間は次の通りです。月・木・金・土・日 火曜・水曜を除き 10：00～17：00
3. 請求者ご本人またはその代理人の本人確認手続きについては、請求者ご本人自身であることを確認させていただくため、次のいずれかの手続きが必要となりますので、あらかじめご準備いただく等ご協力をお願いいたします。

方法・利用範囲等の内容をご説明し、個別にご本人の同意を得た上で行うことといたします。

4. 運転免許証・パスポート等官公庁が発行した顔写真付きの証明書原本との照合

1. 不動産賃貸借における管理上必要と判断した設備・保全も含むお知らせ等・家賃等の集金・事務代行のため

5. ご請求書への実印の押印と印鑑証明のご提出

2. 市場調査・サービスの研究・開発・改善のためのアンケート調査等のため

6. 弊社が既に保有している情報を用いた弊社担当者からの連絡と簡単な質問等

3. その他上記に付随、関連する業務を適切かつ円滑に遂行するため

7. 弊社担当者の訪問と面談●個人情報の第三者提供
弊社は、以下の場合に限り第三者に個人情報を提供する場合があります。
1. お客様等からあらかじめ同意を得ている時
2. 公的機関から法令に基づき開示の要請があった場合
3. 人の命・身体・財産の保護のために必要がある場合であってもお客様等の同意を得ることが困難であるとき
4. 公衆衛生の向上又児童の健全な育成の推進のために特に必要が認められた場合、本人の同意が困難な場合
5. 地方公共団体を含む公的機関またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合にであって、お客様等の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあると判断した場合●個人情報の委託について

8. その他適切な方法
9. 代理人による場合は、代理人自身であることに加え法定代理人であること(戸籍抄本等の原本の提出)や委任を受けていること(実印による委任状と当該実印の印鑑証明証の提出)の確認が必要となります。
10. ご報告・ご対応時期、弊社ではお客様等からの請求を受領後原則 10 営業日以内にご報告・ご対応いたしますが特別の事情によりご報告・ご対応が遅くなる場合は適宜ご説明申し上げます11. 手数料について、あらかじめご本人確認等の適切なご準備をいただいているご請求に対しては、一般的な確認作業、ご請求への対応、ご報告手続きに止まる限り、手数料はいただきません。
12. 弊社からのご連絡、上記手続きやご請求内容の確認のため、弊社よりご連絡を差し上げることがございます。
13. 請求書及び添付書類のご返却、ご提出いただきました請求書や添付書類等につきましてはご返却いたしません。
●個人情報をご提供いただけない場合について

弊社は、上記の利用目的を達成するため、個人情報を委託する場合がございます。

書面へのご記入・Web へのご入力等によるお客様等からの個人情報のご提供はお客様等のご判断によります。

業務委託などにより、必要に応じて個人情報を委託先へ預託する場合には、委託先に個人情報の保護を義務付け、

但しお客様等から個人情報をご提供いただけない場合は、契約の締結や弊社サービスの提供が行えない場合が適切な弊社の監督の下で行うものとし、個人情報の保護に関しましては、ご本人に対し、弊社が直接管理責任をございますのでご了承ください。

負います。

制定日 2019 年 1 月 11 日

〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 4-26-16
フジミ(株)
代表取締役 清水 尊司〒155-0031 東京都世田谷区北沢 2-19-10
フジミハウジング(株)代表取締役 岩本 考平

1. 当該物件における補修・改修・保全等に関し施工することとなる工事業者
2. 当該物件における所有者
3. 当該物件を管轄する自治会
4. 当該物件の振替等を委託することになる金融機関
5. 連帯保証契約を連帯保証会社に代行させる際に連帯保証をおこなうこととなる連帯保証会社
6. 賃貸借契約締結以前の入居審査を実施する際に与信調査を行うこととなる信用情報機関
7. その他当該物件の契約及び管理業務に必要な範囲で第三者に提供する場合■上記個人情報の利用目的等に付き説明を自身により確認し了解いたしました

西暦

年

月

日

第三者への提供にあたっては、機密保持の為に必要な措置を講じます。第三者への個人情報の提供は停止請求ができますが、契約履行上、管理上の支障が生じる場合には、その請求を拒絶させていただきます。

住所

氏名

印

覚書
物件名
① 設備等の変更などがあった際には現況を優先とする。

□② 審査の際に管理会社、募集の窓口の会社、または保証会社より契約者、緊急連絡先、連帯保証人へ連絡が入る場合があることがございます。
③ 審査通過後、弊社提携業者より連絡がございます。

□□（ライフライン、ケーブルテレビ、インターネットなど）④ 賃料発生日のご希望に添えない場合もございます。

□⑤ 仲介手数料、賃料 1 ヶ月分（税別）を支払うことを了承する。

□⑥ 退去予定の物件の場合、入居後に内装工事等を行う際は、了承する。
上記に関し、金員の請求はできない。

□⑦ 新築物件の場合、貸主が契約開始日を定めることを了承する。
上記に関し、当社に過失なき場合は金員の請求ができない。

□⑧ 新築物件の場合、工事の状況により入居が遅れる場合があることを了承する。
⑨ 新築物件の場合、入居後に外装工事等を行う際は了承する。

□□

私は、上記項目を確認、了承の上、お申し込み致します。
年

月

日

現住所
氏名

印

※①～⑤は全物件、退去予定の物件は⑥、新築物件の場合は⑦～⑨もご確認ください。

フジミ株式会社 東京都杉並区高円寺南 4-26-16
TEL:03-3318-6051 FAX:03-3318-6058
フジミハウジング株式会社

東京都世田谷区北沢 2-19-10

TEL:03-3424-5800 FAX:03-3424-5371

入居サポートシート

ご入居者様向けのサポートの一環として、ライフライン アドバイザー サービスを実施しております。
当社提携先の「ライフラインアドバイザー（株式会社Patch）」よりご連絡させていただきます。
※ご署名をもって《個人情報に関するご通知事項》に同意いただいたものとさせていただきます。
つきましては下記へご記入をお願いいたします。

▼お客様記入欄
入居予定日

月

日

←決まっていない場合は目安の日にちを記入

フリガナ

契約者様名
フリガナ

入居者様名
(契約者様と異なる場合)

連絡先
電話番号

－

□契約者様 □入居者様－▼店舗担当者記入欄※必ず各項目にチェックを入れて下さい
〒

新・住所

-

都・道
府・県

市・区

物件名

部屋番号

(お引越し先)

号室

管理会社

電気

ガス
水道
インターネット□ 新築□ 自社管理物件□ 他社管理物件 (会社名：□ 個別契約(業者名：□ 専用電力□ 都市ガス□ プロパンガス (業者名：□ 個別契約□ 個別契約□ ウォーターサーバー案内不要□ 戸建)□ オール電化)

連絡先：□ オール電化□ 案内不要連絡先：)□ 開栓連絡不要□ 無料ネット

その他連絡欄▼店舗情報
担当店舗

フジミハウジング株式会社 高円寺店・下北沢店・吉祥寺店 店舗コード

担当者【店舗様用連絡先】

ライフラインアドバイザー FAX

03-6632-7602

1040

関東版
東京ガスエリア

おトクな 電 気と便 利 なガスをお 住まい の ヘー ベ ルメゾンで。
基 本 料 金 が 0 円 な の で 長 期 不 在 や入 退 去 時 の 電 気 料 金 が 安 くなる ヘ ー ベ ル 電 気 forメゾンと使 用 料 金 が お まと めで き 決 済 が 便 利 なヘ ー ベ ル ガ ス が 、
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ヘ ー ベ ルメゾ ン に お 住 い の 方 専 用 の 電 気 と 便 利 な ガ スを ぜ ひご 利 用くだ さい 。
※旭化成不動産レジデンス（株）が管理するヘーベルメゾンが対象です。
※ヘーベルガスは東京ガス供給エリア（東京都、神奈川県、千葉県、埼玉県、栃木県、茨城県、群馬県の一部）のみのサービスです。
※ヘーベルガスはヘーベル電気とセットでのみご契約いただける都市ガスです。

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詳しくは 2 枚 目 の 裏 面 をご 参 照 ください 。

基 本 料金は 0 円！

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ヘーベル電 気の料 金プランは 、基 本 料 金 が 0 円 。使った分だけのお支 払い なので、旅 行など長 期 不 在 時には不 要な 料 金 が 発
生しない納 得の料金 体系です。解 約 時の違 約 金も不 要で 安心 。
また、コンセントに挿すだけでイ
ンターネットが利用できるヘーベ
ル 5 Gなど、弊 社の 他のライフラ
インサービスとお支払いをまとめて行えるのでたいへん便利です。

旅行や長期の出張時も安心！

お申込みはとってもカンタンです。
▶賃貸契約時に手続きをすると契約開始日から（ヘーベル電気）への解約連絡も不要です。
電気が使えます。＊退去時の電力会社
また、後日Webからの申込みも可能です。
▶ガスの開栓・閉栓は案内がメールで届くので、＊退去時のガス会社（ヘーベル
希望日を返信するだけでOKです。ガス）への連絡も不要です。
▶手数料なし！＊解約時の違約金もありません。
▶工事なし！ ＊お住まいのヘーベルメゾンの電気メーターがスマートメーターでない
場合は工事が必要になります。（原則無料）※ヘーベル電気申込みについて、新規にご入居される方でWebや電話でお申込みいただく場合、使用開始希望日の4営業日前（水・日・祝・年末年始を除く）までにお申込みください。※ヘーベルガス申込みについて、新規にご入居される方は、使用開始希望日の5営業日前（水・日・祝・年末年始を除く）までにお申込みください。

毎月の電気・ガスの使用量は専用サイトで確認できます！

月々の電気・ガスの使用量や請求金額は専用のサイトでご覧いただけ、家計管 理や省エネに役 立ちます。
また料金確定のお知らせをメールで送信します。
※紙の検針票は有料オプション（税込110円／月）になります。

ご利用料金

おトクな基本 料金0円でご利用いただけます。
スタンダード メゾンB
料金単価（税込）

料金表（2023年6月現在）

基本料金

適用範囲

10A

295.24 円

旭化成 ホームズにより建 築された集合 住宅であり、電 灯または 小型機 器を使 用する需要に、お客さまから旭化成ホームズへの申込みに基づき適用いたします。

20A

590.48 円

30A

885.72 円【東京電力エリア】

0円

1契約

40A
50A

1,476.20 円
1,771.44 円

50kWhをこえ120kWhまで
120kWhをこえ300kWhまで

1kWh

300kWhをこえる分〈スタンダード メゾンB〉
契約電流が10Ａ以上かつ60Ａ以下であること。

1,180.96 円

60A
最初の50kWhまで
電力量料金

東京電力エナジーパートナー
従量電灯B 料金単価（税込）42.54 円

30.00 円19.88 円

30.00 円

26.48 円

36.60 円

30.57 円40.69 円※「現在の支 払額 ／月」には 、燃 料 調 整 額と再生可能 エネル
ギー発電促進賦課金は含みません。
※実際にお支払いいただく電気 料金には毎月、電 源コスト調
整額を加減いたします。また再生可能エネルギー発電促 進 賦
課金をご負担いただきます。

取次事業 者
旭化成 ホームズ株式会社
小売電気事業 者
旭化成株式会社（登録 番号A0 692）

東京ガスと同等のガス 料金でご 利用いただけます。
料金表（東京ガス供給エリア／東京地区、2022年10月現在）

基本料金〈ガスメーター1個につき（税込）〉

A：0m³から20m³までの場合
B：20m³をこえ80m³までの場合
基本料金

基準単位料金〈1m³につき（税込）〉※1

759.00 円

145.31 円 ※2

1,056.00 円

130.46 円 ※2

C：80m³をこえ200m³までの場合

1,232.00 円

128.26 円 ※2

D：200m³をこえ500m³までの場合

1,892.00 円

124.96 円 ※2

E：500m³をこえ800m³までの場合

6,292.00 円

116.16 円 ※2

F：800m³をこえる場合

12,452.00 円

108.46 円 ※2

※1 従量料金単価は原料費調整制度にもとづき毎月調整いたします。
※2 基 準 平均原料価格（57, 250円/t）にもとづく従 量料金
単価 。実 際に適 用される単価は当社ウェブサイトにてご確 認ください。

取次事業 者
旭化成 ホームズ株式会社
ガス小売事業 者
東 京 瓦 斯株式会社（登録 番号 A0 020）

●税込価格は、消費税および地方消費税の税率10％を加算した金額です。
●同等とは、東京ガスと料金単価が同一であることを意味します。 ●東京ガス供給エリアのみのサービスです。
●すでにヘーベルメゾンにお住まいで、東京ガスをご利用の場合、現在ご契約のプランによっては、ガス料金が高くなる可能性があります。

………………………………………………………………………………………………………………
へー ベ ル 電 気・ガ ス のよくあ る質 問 に つ いて お 答えしま す。

Q. ヘーベル電気の利用で｢はい｣に〇をつけた後、どうなりますか？
賃貸契約開始日から電気をご利
A. 電力会社への連絡は不要で、用頂けます。その際、電力会社からの連絡もありません。退去の際は退去情報をもとに自動的に解約手続きを行います。

Q. 電気代の支払い方法はどのようなものがありますか？
A. 口座振替またはクレジットカードからお選びいただけます。
※コンビニ払込票もご利用いただけますが月額 200円（税込）を申し受けます。

Q. ヘーベル電気のみの契約はできますか？
A. はい、できます。おトクな電気をぜひご利用ください。
Q. 入居申込後でも申込みはできますか？
ヘーベル電気はご使用希望
A. Webからのお申込みが可能です。
日の4営業日前までにお申込みください。ヘーベルガスはご使
用希望日の5営業日前までにお申込みください。

Q. ヘーベルガスのみの契約はできますか？
A. できません。ヘーベルガスはヘーベル電気とセットでのご契約になります。
Q. ヘーベル電気・ガスの解約時の違約金はありますか？
A. ございません。お気軽にお申込みください。
Q. ガスの使用開始の作業には立会いが必要ですか？
A. ガス機器の点火確認やガス漏れ検査など安全にガスをお使いいただくための作業とガスの使用説明をいたしますので、お立会いをお願いします。ご都合がつかない場合は、ご本人さま以外の方のお立会いでも構いません。

Q. へーべルガス開栓は希望日できてくれますか？
A. 申込5営業日以降であればご希望日で開栓が可能です。
携帯ショートメールに申込フォームのURLを送りますのでご希望日をご連絡ください。

………………………………………………………………………………………………………………
旭化成ホームズ ヘーベリアンセンター ヘーベル電気・ガス（メゾン）担当

サービスについてのお問い合わせ0120 -2778 - 39

受付時間／10：00〜17：00（水・日・祝日・年末年始を除く）

WEBサイト【メール】

hebeldenki-m@om.asahi-kasei.co.jp【Web サイト】 ヘーベル電気メゾン

検索電 気 供 給 約 款 に 関 する重 要 事 項 説 明 書■契約申込方法
お客さまが新たに電気の需給契約を希望される場合は、あらかじめ当社の電気供給約款および託送約款等における需要者に関する事項を遵守することを承諾のうえ、お客さまより申込書、インターネット、電話、口頭等によって申込みをしていただきます。
当社は、電気の需給状況、供給設備の状況、料金のお支払い
状況（すでに消滅しているものを含む当社との他の契約の料金について支払期限を経過してもお支払いがない場合を含みます。）その他によってやむをえない場合および当社が適当でないと判断した場合には、お申込みを承諾できないことがあります。

■供給開始時期
他の小売電気事業者からの切り替えにより供給を開始する場
合には、 原則として、お客さまが申込みをされた後に到来する最初の検針日とします。ただし、最初の検針日までに､ス
マートメーターの設置工事等、切り替えに必要な手続きが完了しない場合などについては、次回の検針日となる場合もあります。
他の小売電気事業者から当社への切り替えにあたり、現在のご契約内容によっては解約に伴う違約金が請求される等の不利益事項が発生する場合がありますので、現在ご契約中の小売電気事業者との契約内容をご確認ください。
新たに電気の供給を開始する場合は、原則として、お客さまの希望される日といたします。ただし、いずれの小売電気事業者とも契約関係がない状態で当該需要場所にて電気の使用を開始し、後に当社との需給契約が成立した場合には、電気の使用を開始した日とします。
現在スマートメーターが設置されていない場合は、送配電事業者がスマートメーターを設置いたします。設置工事の実施に際し、停電が発生する場合がありますので、予めご了承ください。
現在ご契約中の小売電気事業者への解約連絡は小売電気事業者が代行して行いますので、お客さまによる解約手続きは不要です。現在ご契約中の小売電気事業者との契約は当社の供給開始とともに解約（切り替え）されます。開始予定日より前にお申込みをキャンセルされる場合は、供給開始予定日の3営業日前までに当社へその旨をお申し出いただく必要があ
ります。

■料金単価
料金は、基本料金、電力量料金、電源コスト調整額（九州エリアに適用される電気料金には、離島ユニバーサルサービス
調整額を加減）及び再生可能エネルギー発電促進賦課金の合計といたします。
基本料金単価、電力量料金単価、電源コスト調整額は、電力会社エリアごと、料金メニューごとに、電気供給約款に定める単価といたします。
〈料金計算方法〉

※2

基本料金
最低料金

電気料金

※1

＝

＋

電力量料金

電源コスト
調整額 ※1、※2

電力量料金
単価
×
ひと月の
ご使用量

電源コスト
調整単価
×
ひと月の
ご使用量

±

再生可能エネルギー
発電促進賦課金 ※2＋

再生可能エネルギー
賦課金単価
×
ひと月の
ご使用量

九州エリアに適用される電気料金には、電源コスト調整額と離島ユニバーサル
サービス調整額を加減します。
最低料金部分については最低料金に適用される電源コスト調整額および再生可能エネルギー発電促進賦課金を申し受けます。

■計量方法及び料金算定の方法
当社は、一般送配電事業者が計量した電力量をもとに電気料金を計算いたします。ただし、計量器の故障等によって使用電力量を正しく計量できなかった場合は、一般送配電事業者と小売電気事業者との協議により使用電力量を定めます。
料金の算定期間は、原則として、前月の計量日から、当月の計量日の前日までの期間を「１月」として算定いたします｡
ただし、新たな電気の供給開始や需給契約の解約等の場合には、電気供給約款にもとづき日割計算いたします。
お客さまが料金の支払期日を経過してなお支払われない場合には、当社は、支払期日の翌日から支払いの日までの期間の日数に応じて延滞利息を申し受けます。詳細は、電気供給約款をご参照ください。

電気の供給を中止し、または電気の使用を制限し、もしくは中止した場合でも、原則として、その期間中についても供給がされていたものとみなして料金を算定いたします。電気のご使用量および電気料金は、当社の会員専用サイトにてご確認いただくことができます。
電気料金は、電気供給約款に定める方法で、支払期日までに毎月お支払いいただきます。支払期日は、電気供給約款に定める支払義務発生日の翌日から起算して30日目といたします。
ただし、支払義務発生日の翌日から起算して30日目が休日の場合には、その直後の営業日を支払期日といたします。

■料金等の支払方法
料金および工事費負担金等相当額については、当社の指定する金融機関等を通じて支払っていただきます。そのときに支払いにともなう費用は、お客さまの負担といたします。なお、
この場合、当社が指定した様式によっていただきます。

■契約期間、契約変更及び解約
契約期間は、需給契約が成立した日から、料金適用開始の日
以降１年目の日までといたします。
契約期間満了に先だってお客さままたは当社から別段の意思表示がない場合は、需給契約は、契約期間満了後も１年ごとに同一条件で継続されるものといたします。継続後の契約期間等は、書面、電子メール、インターネット上での開示等当社が適当と判断する方法によりお知らせいたします。
お客さまが同一の需要場所において電気の購入先を当社から
他の小売電気事業者に変更される場合には、新たな小売電気事業者に対し契約のお申込みをしていただきます（当社への解約のお申し出は不要です）。
お客さまが電気の需給契約の変更や転宅等による解約を希望される場合は、当社へお申し付けください。転宅等により解約される場合は、解約を希望される日の２営業日前までにお申し出いただく必要があります。
支払期日を経過してもなお料金（当社との他の契約の料金を含みます。）、延滞利息または電気供給約款に基づき生じたその他の債務についてお支払いがない場合等当社が電気供給約款で定める一定の事由に該当するときは、当社は15日前を目安に通知のうえ契約を解約することがあります。
現在ご契約中の小売電気事業者との契約を解約することで､解約金の発生やポイントの失効等、お客さまの不利益となる事項が発生する可能性があります。

■契約内容
契約内容の詳細は当社の電気供給約款によるものといたします。
当社は、電気事業法において定められている契約締結前及び契約締結後の書面交付について、書面でお知らせする事項を除いては、書面交付に代えて、「電気需給契約」重要事項説
明書および電気供給約款を当社ホームページに掲載する方法
によりこれを提供します。
電気供給約款または需給契約の内容を変更する場合は、その変更内容をお客さまにお知らせいたします。その際には、供給条件の説明を、書面の交付、ウェブサイトまたは電子メー
ルその他当社が適当と判断した方法によりお知らせいたしま
す。また、当該変更をおこなう事項のみを説明し、お知らせ
いたします。あらかじめご了承ください。この周知が行われ、効力発生時期が到来した場合には、料金その他の供給条件は、変更後の電気供給約款によります。
変更後の電気供給約款に異議がある場合、解約することがで
きます。

■違約金
お客さまが電気工作物の改変等によって不正に電気を使用されたことにより料金の全部または一部の支払いを免れた場合には、当社は、電気供給約款に基づき、その免れた金額の３倍に相当する金額を、違約金として申し受けます。

■設備の賠償お客さまが故意または過失によって、その需要場所内の当該一般送配電事業者の電気工作物、電気機器その他の設備を損傷し、または紛失したことにより、当社が当該一般送配電事
業者から賠償の請求を受けた場合は、当社は、その賠償に要する金額をお客さまに支払っていただきます。

■工事に関する費用負担
一般送配電事業者から、託送供給約款等にもとづき、お客さ
まへの電気の供給にともなう工事等に係る工事費負担金、費用の実費または実費相当額等の請求を受けた場合は、当社は、請求を受けた金額に相当する金額を工事費負担金等相当額としてお客さまから申し受けます。
託送約款等にもとづき当社の負担で施設し、または取り付けることとされている設備等については、お客さまの負担で施設し、または取り付けていただきます。

■供給条件
供給電圧は、電灯契約の場合は交流単相２線式標準電圧100ボルトもしくは200ボルトまたは交流単相３線式標準電圧
100ボルトおよび200ボルトとし、動力契約の場合は、交流３相３線式標準電圧200ボルトといたします。
周波数は、標準周波数50ヘルツまたは60ヘルツといたします。
契約容量、契約電力は、需要場所における小売電気事業者の変更により当社との需給契約を締結する場合は、原則として
当該小売電気事業者との需給契約終了時点の値とするほか､電気供給約款の定めに従い定めることといたします。

■その他
ご自宅で人工呼吸器等の医療機器をご使用されている場合等
で停電等により損害を受けるおそれがある場合は、代替電源のご準備等必要な措置をお客さまにて講じていただきますようお願いいたします。
一般送配電事業者の指示や災害の発生等により電気の供給を中止または制限する場合があります。これら、当社および小売電気事業者の責めによらずに電気の供給を中止または制限する場合、当社および小売電気事業者は損害賠償責任を負わないものといたします。

■ 託送供給等約款に定める需要家の責任に関する事項
お客さまの土地または建物への立ち入りによる業務の実施計
量器の確認や法令で定めるところによる保安のために必要なお客さまの電気工作物の検査等を実施するために、一般送配電事業者またはその委託事業者が、お客さまの土地または建物に立ち入らせていただくことがあります。この場合には､正当な理由がない限り、立ち入ること及び業務を実施することを承諾していただきます。また、電気供給に必要な設備の施設や電力品質維持に関して必要な協力、その他託送供給等約款におけるお客さまが遵守すべき事項について承諾していただきます。
お客さまが次のいずれかについてお気づきの場合には、すみやかに一般送配電事業者にご連絡くださいますようお願いいたします。
a 電気の供給に必要な電気工作物（電気の引込線や計量器等)に異状もしくは故障があり、または生じる恐れがある場合
b お客さまの電気工作物に異状もしくは故障があり、または生じる恐れがあり、それが一般送配電事業者の供給設備に影響を及ぼすおそれがある場合
一般送配電事業者が定める託送供給約款にもとづき、次の場
合にはお客さまに電気のご使用を中止、または制限していただく場合があります。
a 一般送配電事業者及びお客さまの電気工作物に故障が生じ､または故障が生じるおそれがある場合
b 一般送配電事業者の電気工作物の修繕、変更その他の工事上やむを得ない場合
c その他保安上の必要がある場合■ 個人情報の取り扱い
お客さまの個人情報は、当社のプライバシーポリシーに従い取り扱うとともに、手続きに必要な範囲で、小売電気事業者、
一般送配電事業者、電力広域的運営推進機関、需要抑制契約
者との間で共同で利用することがあります。
当社は、お客さまへ電気料金、使用量等を通知するために必要な情報を小売電気事業者から取得し、通知に必要な範囲およびサービス・製品のお知らせ・PR、調査・データ集積・分析、研究開発に必要な範囲でそのお客さま情報を利用いたします。またご記入いただいたメールアドレスは、メールマガ
ジン、ネットサービス利用に必要な情報の発信およびアン
ケートのお願いのために用い、それ以外の目的では利用いた
しません。

ご利用
申込み書

□ ヘーベル電気利用を申込みます□ 他社電力会社へ申し込みます

ご記入日
（ 20
年

月

日）

□ ヘーベル電気・ガス利用を申込みます ご記入日
（ 20
年 月 日）□ 他社電力・ガス会社へ申し込みます

重要 事項について
本 書面を読んで内容を理 解しました

ご署名

小売電気事業者（電気の供給者）旭化成株式会社（登録番号：A0692）
取次事業者（お客さまとの需給契約の契約者）旭化成ホームズ株式会社
上記小売電気事業者による電力供給を取次し、お客さまと需給契約を締結します。

︵代筆不可︶…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

※電 気（ガス）の利用開始手 続きには、必ずお客 様ご 本人によるご 署名が必要です。

重要 事項 説 明 書の内容に了承のうえ、へーベル電 気に申込みをいたします。
へーベル電 気の使 用開始日は「賃 貸借契 約開始日」となります。
重要事項説明書の内容に了承のうえ、へーベル電気・ガスに申込みをいたします。へーベル電気の使用開始日は「賃貸借契約開始日」となります。へーベルガスの使用開始日は「立会開栓日以降」となります。
立会日相談は申込者蘭にご記入いただいた携帯番号へ、ショートメールを送信させていただきます。

※へーベルガスは東 京ガス供 給エリア限 定のサービスです。へーベル電 気は単独でお申込みいただけますが、へーベルガスは単独でのお申込みはできません。

受付時間

東京都千代田区神田神保町1-105 神保町三井ビルディング

0120-2778-39 （平日10時〜17時 水・日・祝日・年末年始を除く）

メール：hebeldenki-m@om.asahi-kasei.co.jp

停電などに関するお問い合わせは、一般送配電事業者へお問い合わせください。

WEBサイト〈小売電気事業者（ 電気の供給者 ）〉旭化成株式会社（登録番号 A0692）…………………

及び…………………

問合せ先〈取次事業者（ お客さまとの需給契約の契約者 ）〉旭化成ホームズ株式会社

東京都千代田区有楽町1-1-2 日比谷三井タワー

0120-2778-39 （平日10時〜17時 水・日・祝日・年末年始を除く）

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