＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
診療録電子保存
入院診療録
外来診療録
診察申込書
入院患者カード
健診カルテ

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報提出機会有無

含む含む含む含む含む含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当非該当無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

1

診療録 (電子保存によるもの)

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 医事課の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務、医療保険事故等の報告、症例研
3
究のために利用する。
的記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6保険情報、7治療記録、 8処方歴、9検査記録(エックス線写真の画像含む)、10入退院履歴、11診療情報提供書、12診断書、13保険請求記録(保険請求に関する会計記録)

記録範囲

滋賀病院で受診した患者様 (平成１９年２月以降)

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された診察申込書・保険証、患者様の診察、紹介元医療機関
紹介先医療機関、審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒520-0846 滋賀県大津市富士見台16番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

入院診療録

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 医事課の名称
個人情報ファイルの利用目
入院診療
3
的記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6保険情報、7既往歴、 8
病歴、9身体状況、 10診療経過(看護記録含む)、11治療記録、 12処方歴、13検査記録、14入退院歴、15入院診療計画、16退院時要約、17手術記録

記録範囲

滋賀病院で入院した患者様(平成17年以降)

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された診察申込書・保険証、患者様の診察、紹介元医療機関

6 記録情報の経常的提供先

紹介先医療機関、審査支払機関（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒520-0846 滋賀県大津市富士見台16番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
1015 備

考

無-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

3

外来診療録

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 医事課の名称
個人情報ファイルの利用目
外来診療
3
的記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6保険情報、7既往歴、8
病歴、9身体状況、10診療経過、11治療記録、12処方歴、13入退院歴

記録範囲

滋賀病院で受診した患者様(平成17年以降)

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された診察申込書・保険証、患者様の診察、紹介元医療機関

6 記録情報の経常的提供先

紹介先医療機関、審査支払機関（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒520-0846 滋賀県大津市富士見台16番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

4

診察申込書

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 医事課の名称
個人情報ファイルの利用目
診療録の作成、保険情報の登録のために利用する。
3
的記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6被保険者の勤務先、7被保険者の勤務先電話番号、8保険情報、9かかりつけ医情報、10受診
科

記録範囲

滋賀病院で受診した患者様(平成21年度以降)

4

5 記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出、保険証の提出

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒520-0846 滋賀県大津市富士見台16番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む有行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

5

入院患者カード

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 医事課の名称
個人情報ファイルの利用目
入院患者様の保険請求等の事務処理に利用する。
3
的記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、、5電話番号、6入院主治医、7保険情報、8入退院歴、記録範囲

滋賀病院に入院した患者様(17年度以降)

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された診察申込書・保険証、患者様の診察

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒520-0846 滋賀県大津市富士見台16番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
1015 備考

無-含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

6個人票（健診カルテ）

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 健診管理課の名称
個人情報ファイルの利用目
健診受診者のカルテ
3
的

記録項目

１．氏名、２．ＩＤ、３．性別、４．生年月日、５．年齢、６．健康保険証番号、７．事業所名

記録範囲

健診センターで受診された受診者

4

5 記録情報の収集方法

健診申込書

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒520-0846 滋賀県大津市富士見台16番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない