eLetter 2018 年春号

心不全研究のオピニオンリーダー

地域で心不全パンデミックに挑む。：研究から実践へ
伊藤浩

岡山大学大学院医歯薬総合研究科循環器内科学「心不全研究のオピニオンリーダー」に寄稿を依頼さに、頻回の入退院による医療資源の消耗は計り知れませれました。
心不全は私にとって大切な研究テーマですが、ん。どのようにしたら心不全患者の再入院を減らすこと今回はあえて研究ではなく、実践的な心不全診療体制のができるか、が喫緊の課題になりました。

話をしようと思います。その名も、おかやま安心ハートネット、です。

そこで、心不全患者に対しても岡山県で統一の地域連
携パスを作成し、かかりつけ医と多職種の連携を強める

岡山県には多くの急性期病院がありますが、ほとんどことで、地域で診てもらおうということになりました。

岡山市と倉敷市にあるため、急性心筋梗塞で入院後に地包括ケアシステムにより地域連携診療計画を策定し、一元のかかりつけ医に逆紹介される症例が少なくありませ定の条件で運用すると保険点数が認められるという制度ん。確実に二次予防するためにはかかりつけ医の診療レも追い風となりました。逆に、もし各病院でバラバラにベルの向上が求められていました。その問題を解決する心不全連携パスを作成したら、かかりつけ医に混乱が生ために 2013 年から全県統一の急性心筋梗塞地域連携パじてしまう危惧もありました。そのため、約半年というスを作成し、運用を開始しました。パスの作成には医師短期間で、心不全連携パスのツール、安心ハート手帳（心だけではなく、歯科医師、看護師、薬剤師、理学療法士不全版）（図）を完成させました。岡山県下の 3 か所でなど多職種が協力して、患者そしてかかりつけ医にわかかかりつけ医とともに多職種を対象に 1）心不全の病態りやすいものを作成しました。現在では、退院時に患者と治療、２）地域連携パスの運用に関する説明会を行い。には疾患の説明ツール、「冠動脈疾患 / 上手に付き合う2018 年 1 月から岡山県心不全医療連携パスがスタートために」（図）、と医療スタッフと患者のコミュニケーショしました。急性心筋梗塞と心不全の地域連携パスを併せンツール、「安心ハート手帳」を渡すシステムが確立して、おかやま安心ハートネット、と呼称しています。ています。このシステムを通じて、患者は自身の病気をおかやま安心ハートネットの特徴はかかりつけ医だけ理解するとともに、再発予防のための食事、運動などのではなく、歯科医、看護師、保健師、薬剤師、理学療法生活習慣をどのように改善し、各検査値の治療目標を達士、栄養士、MSW など多職種が連携し、疾患概念と治成するための薬物治療の役割を理解することが可能にな

療戦略を共有した上で患者をサポートする枠組みを作っります。

たことです。急性期病院が見続けなければならない重症

その後、地域連携パスの検証作業を行っていく中で、心不全患者はあまり多くはありません。かかりつけ医と各病院の CCU が心不全患者であふれているという実態

多職種の協力により、塩分制限や服薬アドヒアランスのが明らかになってきました。岡山県に調べてもらうと、改善、適度な運動による筋肉量の維持が可能になります。

心不全患者入院数、死亡数は 2010 年から 2015 年の間そして治療効果を血圧、体重そして BNP で確認するこに約 20％増加しており、2040 年にかけてさらに 70-とで、かかりつけ医の指導の下、住み慣れた地域で診療80％増加すること、その多くが軽度認知機能障害を持を継続することが可能になればと期待しています。

つ超高齢者であることがわかってきました。これら患者

おかやま安心ハートネットは全国でも初めての試みでを全て急性期病院で受け入れることは不可能です。さらあり、これからまだまだ改良していかなくてはならない1

日本心不全学会

点も多いと思いますが、参加した医療関係者は意気軒昂れています。興味があればどうぞダウンロードしてみてです。ちなみに、これらの資料は岡山県の HP に公開さください。

図

おかやま安心ハートネットの指導冊子とパス
おかやま安心ハートネット

岡山県急性心筋梗塞医療連携パス（指導冊子・パス）2

岡山県心不全医療連携パス

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非コード RNA の心不全における役割の解明

尾野亘

京都大学大学院医学研究科循環器内科学①マイクロ RNA（microRNA, miR）と脂質、循環器疾患

Heart Assoc. 2012;1:e003376. より引用）、脂質の蓄積の関わりの低下、および炎症細胞浸潤の抑制が認められた（J Am

近年、ヒトゲノムの約 3/4 の領域は RNA に転写されHeart Assoc. 2012）。さらに様々のモデル動物を用いて、ていると報告されているが、それらの多くはタンパク質その生体での意義の検討を続けている（Nature Communを作らない、ノンコーディング RNA（non-coding RNA,2013, Sci Rep 2014, J Neurosci 2015, Circ Res 2017,

ncRNA）である。この ncRNA の中で miRNA は 21 から

ATVB 2017）。特に、圧負荷による心肥大、心不全モデ

25 塩基の短い RNA で、特異的な標的蛋白の翻訳抑制にルにおいては、miR-33a がない事が心臓の線維化を防ぐ働いている。miRNA の数は生物の複雑さと共に増加し、ことを示した。これは細胞膜のコレステロール維持にヒトゲノムには約 2500 個の miRNA が存在するとみら

miR-33a が関与し、miR-33a 欠損によりリピッドラフれている。

トが減少することが線維化を生じるシグナルを伝達させ我々は SREBP-2 遺伝子のイントロン 16 にある miR-ないためと考えられた（Circ Res 2017）。

33a 欠損マウスを作成し、血中 HDL コレステロールが一 方、 げ っ 歯 類 以 外 の 大 型 の 哺 乳 類 に お い て は、著増することを見いだした（Proc Natl Acad Sci U S A.

SREBP-1 遺伝子のイントロンに miR-33b という同種の2010）。このマウスを Apoe 欠損動脈硬化モデルマウス

マイクロ RNA が存在するが、これはマウスにはないたと交配したところ、著明に動脈硬化の抑制（図、J Am

め、生体での miR-33b の働きが解析できなかった。我々は miR-33b ノックインマウスを作成し、これば miR33a 欠損マウスと鏡像関係に HDL-C の低下を示すことを報告した（Sci Rep 2014）。また、炎症や線維化についても、miR-33b ノックインマウスには miR-33a 欠損マウスと正反対の表現型がある。さらに、miR-33a 過剰発現マウス、臓器特異的 miR-33 欠損マウスなどの遺伝子改変マウスをすでに作成しており、これらを用いて、miR-33a/b の生理的意義を更に解明したいと考えている。現在合成核酸による miR-33a/b の抑制治療の可能性についても検討中である。
②長鎖非コード RNA（long ncRNA, lncRNA）の心不全における働き
一方、200 塩基以上の lncRNA にも重要な働きをする

miR 33+/+
miR‐33
Apoe‐/‐

miR‐33‐/‐
Apoe‐/‐ものが存在するはずである。我々は、心肥大や心不全における lncRNA の機能を解明するために、心肥大、心不3

日本心不全学会全をきたしたマウス心臓で有意に発現上昇する lncRNA性冠症候群において、胸痛発症後トロポニン T よりもを網羅的に解析し、その機能を検討することとした。
まず、早期に末梢血に miR-133 が上昇し、これがトロポニンマウス大動脈縮窄モデルを作成し、心肥大、心不全心でT レベルとよく相関することを見出した。（Circulation:高発現していた long intergenic ncRNA（lincRNA）を同Cardiovascular Genetics. 2011）。さらに心臓弁膜症症例定し、発現の上位より lincRNA-Hypertrophy（lincRNA-において、心嚢水中の miRNA が診断マーカーに使えるHy）1 〜 10 と名づけた。中でも、lincRNA-Hy5 は、心ことを示した（PLoS One 2015）。また、急性心不全患筋と骨格筋に特異的に発現する筋肉特異的な lincRNA で者の血中で治療に反応する miRNA を網羅的に検討したある。この lincRNA-Hy5 欠損マウスを作成し、心臓に圧ところ、miR-122 が病態、特に肝うっ血の症状の改善負荷をかけたところ心不全を呈した。さらにこの筋特異と と も に 低 下 す る こ と を 示 し た。（ESC Heart Failure

的 lincRNA-Hy5 が担う分子メカニズムを解明中である。

2017）。
以上のように、非コード RNA は生体で重要な働きを③血中・体液中 miRNA の心不全診断への応用
細胞の中だけでなく、血液を含む体液中にも miRNAが脂質膜に包まれて存在している。我々は心血管疾患の患者血清中の miRNA について検討した。その結果、急4示しており、その解析が特に心不全の診断および治療に役 立 つ と 考 え、 日 々 検 討 を 続 け て い る（Circulation J2018 in press）。

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医療ソーシャルワーカーの役割

齋藤 慶子
ゆみのハートクリニック

在宅療養支援室

医療ソーシャルワーカー【はじめに】者 29 名を対象に、提出状況および予後観察を行い、本当院は多職種心不全クリニックとして東京・高田馬場

人の希望と実際の死亡場所を検討した。観察期間は 1 年、を中心に、外来と在宅医療を行っている。現在 5 名のリビングウィル調査票の提出率は心不全患者 31％、が医療ソーシャルワーカーが在籍し、医師や多職種と協働ん患者 38％、看取りの場の希望に『今は分からない』しながら日々意思決定支援を行い、患者・家族の LIFE（人と回答したのは、心不全患者 30％、がん患者 0％であっ生・生活・生命）の向上を目指している。

た。また、リビングウィル調査票を提出し、希望する看取りの場を『自宅』としていた心不全患者の内 86％が【心不全患者における意思決定の難しさ】

希望通りであった（がん患者 100％）。予め自分の希望高齢者人口増加に伴い、併存疾患、老々介護、独居やする看取りの場を、家族を含むサポートチームへ伝えて低所得など患者一人ひとりが抱える課題は複雑かつ複数おくことで、実現できる可能性が大きい。一方、今は分に及ぶことも多く、患者の社会的背景を踏まえた支援がからないと回答した者の中には、「考えたこともなかっ重要である。また、特に在宅医療の場では、療養場所のた」「悪くなったら入院すれば大丈夫」などの意見が多く、選定や、どのような医療・介護サービスを受けるのかの死を自分のこととして捉えられない印象が見受けられ選択と決定において、その指針となるのが患者・家族のた。

人生観、生活観、生命観および死生観によるところが大きく、医療従事者、介護従事者と患者・家族が十分な対【意思決定支援の実際】話を通した意思決定支援を行うことがますます重要とな

リビングウィル調査票は、それを記載してもらうことる。一方、心不全患者の意思決定支援は困難を要す。そが目的ではなく、それを記載するために、自分の周りのの要因として、①心不全＝死のイメージがしづらいこと、大切な人と話し合い、希望を伝えることが重要である。

②医療者としても予後予測が難しいこと、③治療可能な当院では在宅医療を始める際に、まず医療ソーシャル範囲の線引きが難しいことが挙げられる。さらに在宅医ワーカーがリビングウィル調査票を配布することで、意療特有の課題として、多施設多職種の医療・介護チーム思決定支援を開始するきっかけ作りを行っている。きっで構成されていることもまた意思決定を困難にさせる。

かけを作り、次は希望を確認するのだが、その際、希望する看取りの場が自宅なのか医療機関なのか、それ以外【リビングウィル調査】なのかをただ確認するのではない。その人が歩んできた当院では医療ソーシャルワーカーを中心に意思決定支人生の歴史、これから歩みたい人生、生活のスタイル、援を行っている。その取り組みの一つとして、在宅医療家族との関係、身近な人の死の体験、今後受けたい医療、導入時に医療ソーシャルワーカーが面接を行い、任意の受けたくない医療、不安や希望など、過去・現在・未来

リビングウィル調査票を配布しながら患者・家族の意向を聞き、患者・家族の人生観、生活観、生命観および死を確認している。2016 年 1 月から 12 月の 1 年間で在生観を共有した上で、人生の終焉をどう迎えたいのかに宅医療が新規導入となった心不全患者 162 名、がん患ついて患者・家族が合意形成を行う過程を支援する。も5日本心不全学会

ちろん、最初から希望が決まることは少なく、また一度【まとめと課題】

決めても揺らぐことが多い。その迷いや揺らぎに寄り添

在宅医療における医療ソーシャルワーカーの役割といながら継続して意思決定を行っていくことが大切であは、患者・家族を LIFE の視点で全人的に捉え真の意向る。また冒頭でも述べた通り、地域では一人の患者を医を明確化し、その意向を実現するための医療・介護のチー療・介護の多施設多職種チームで支えている。そのため、ム形成、およびチームビルディングを行っている。今後まずは意向を実現するためのチームを形成すること、そは、入院時や在宅医療を始める際に意思決定支援を開始して意向を共有しチームが一つとなって支援できるようするのではなく、外来診療時から始める仕組みづくりや、チームビルディングを併せて行っている。

病院と地域が連携して意思決定支援に取り組んでいく必要がある。

希望する看取りの場と実際の看取りの場
 希望する看取りの場について、⼼不全患者は『今は分からない』の回答が３０％

がん
29

⼼不全
162

調査票提出１０（３８％）
希望する看取りの場

死亡６

単位：⼈数

看取りの場

⾃宅

医療機関

⾃宅

７４０

医療機関

３２０

今は分からない０００

調査票提出５０（３１％）
希望する看取りの場

死亡２０

看取りの場

⾃宅

医療機関

⾃宅

２７

１２２

医療機関

８

１０

今は分からない１５

３

２

2016.1〜2016.12の間に、当院で新規訪問診療を開始した患者310名のうち、がん患者と⼼不全患者の2016
1〜2016 12の間に 当院で新規訪問診療を開始した患者310名のうち がん患者と⼼不全患者の調査票の提出状況、および、亡くなられた⽅の看取りの場の調査。（観察期間1年）
訪問診療開始時に調査票を配布、提出は任意
齋藤慶⼦ 2018厚⽣労働省循環器緩和ケアWG資料より

yyumino@yumino-clinic.com
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