A

設置者（AEDの管理に責任を持つ者）
情報を記入する

AED設置者情報登録用紙に記載されている丸数字（①他）について① 設置されるAEDの管理に責任を持つ方（医療機関名や施設名など）を記入してください。複数台設置される場合、設置者名を統一すると、AED Linkageをご利用いただく際、一つのアカウントでAEDの情報を一覧表示することができます。
② 設置者の住所（施設の住所）を記入してください。

お客様情報記入欄

3
4
5
6
7

C

①
設置者名
②
住〒所

③

□ A：設置者情報と同じ（④、⑤は記入不要）○○○○株式会社 落合事業所※AEDを購入（レンタル）された医療機関名、団体名、企業名、個人名などを記入してください

郵便番号

東京都新宿区西落合○－○－○

⑥
設置位置

ふりがな

1F エントランス

Ⅱ

⑦
電話

⑩

□ B：AED設置場所情報と同じ（⑭、⑮は記入不要）

03-XXXX-XXXX⑫
設置管理担当者名

ふりがな⑭住〒所⑮
電話⑯
メールアドレス⑧※1Fエントランス、3F会議室、改札の前など、具体的に記入してください

こうでん

FAXたろう⑪

12Ⅲ□ 名刺添付（⑫～⑯は記入不要）

⑬
所属

光電 太郎
郵便番号

⑨03-XXXX-XXXX 種別

△△課

ふりがな

埼玉県所沢市○－○－○

Taro_Kohden@xxx.xxx.co.jp

Ⅳ※設置管理担当者様のメールアドレスを記入してください。
（代理店様のアドレスではありません。）※携帯のアドレスに配信を希望される場合、パソコンからのメールを受信できるよう設定してください。

⑰□ 異常検出時 □全て（異常時以外もメール通知）
通知条件※いずれかにチェックをいれてください。
未選択時は「異常検出時」で登録いたします。

1. 設置管理担当者および点検担当者について
2. AEDの日常点検について
3. 設置管理タグ（または日常点検タグ）について
4. AEDの保証期間と耐用期間について
5. AEDの保証期間内における有償修理について
6. AED基本操作についての取扱説明
7. 全国AEDマップへの登録について

□□□□□
□

2022 年 6 月 10 日

設置年月日

AED- 3100

本体型名
製造番号99999※設置台数が多い場合は、別途リストをご提出ください。

Ⅱ：AED Linkage 設置情報記入欄
AED Linkage
初期通信状況

AED保守受付センタへ連絡をしてチェックをいれてください。
□ 正常
□ 圏外
□ その他
（）

Ⅲ：AED消耗品情報記入欄
電極パッド□ P-740□ P-730□ P-530□ その他（000000-00Lot.

）

バッテリパック□ SB-310V□ NKPB-14301□ NKPB-28271□ SB-220V（医療機関・消防限定）□ その他（）2024 年

使用期限：

8 月

000000-000

Lot.

2028 年

廃棄期限：

2 月

今回のAED導入にあたり、使用済みAEDを廃棄される場合は記載ください。

8. AED Linkageについて

12. 個人情報の取扱について
13. データの利用について

日本光電
AED-2100

製造番号00000

廃棄するリモート監視端末
製造番号00000□ ZF-001V □ ZF-002V □ ZF-003V □ ZF-005V □ ZF-045V □その他
（ZF□ 上記製品を廃棄します。

署 名）

光電太郎

本書の内容をご説明し、お客様にご了解をいただきました。

9. リモート監視端末の5年貸与について販売店

10. AED Linkageの代理店による閲覧を許可する
11. AEDの廃棄について廃棄するAEDメーカ
型式

2022 年 6 月 10 日⑱
【設置時のご確認ポイント】AED設置時のポイントについてご説明した内容をご確認ください。
□□
□
□
□
□
□

導入形式
□ 1.レンタル□ 2.リース□ 3.購入□ 4.その他

Ⅳ：廃棄情報記入欄（廃棄証明書を兼ねる）

04-XXXX-XXXX

登録日： 2022 年

署 名6 月 10 日

光電 太郎㊞□□□株式会社

担当者

日本 花子

この登録用紙にご記入いただきましたら、下記のAED保守受付センタへFAXしてください。
＜FAX送付先＞

日本光電工業株式会社 AED保守受付センタ
FAX： 03-5996-8200（お問合わせ TEL： 0120-233-821）

Ⅰ Ⅱ

AED設置情報、AED Linkage設置情報を記入する

AEDの管理を担当される方の情報を記入する
実際にAEDを設置する場所の情報（施設名・住所・電話番号など）について記入してください。
※ 設置管理担当者とは、AEDの適切な管理（AEDの日常点検および消耗品の管理の実施）を実施するための管理担当者です。
AEDの点検担当者を配置し、適切な管理をお願いいたします。
⑩ Bで記載した設置場所情報と同じ住所・同じ電話番号の場合は、チェックをいれてください。
⑭、⑮は未記入でも結構です。
⑪ メールアドレスが記載された名刺を添付いただける場合はチェックをいれてください。⑰、⑱のみ記入していただければ⑫～⑯は未記入でも結構です。
⑫～⑯ AEDの設置管理担当者となる方のお名前、所属されている部署名、住所（⑬の部署がある住所）、電話番号、メールアドレ
スを入力してください。

Ⅰ

ふりがな

光電

8

C

Ⅰ：AED設置情報記入欄
おちあいじぎょうしょ

ふりがな

ふりがな
④
設置者名
○○○○株式会社 新宿事業所 ※実際に設置された施設のお名前を記入してください
（場 所）
〒
ふりがな
郵便番号
⑤
住 所
東 京都新宿区新宿○－○－○Ｃ ＡＥＤ設置管理担当者情報2

消防・海保・防衛関係施設
商業施設（デパート、駅ビル、9商店街、コンビニなど）
医療施設（病院、診療所、医院など）
その他の不特定多数が利用す10
る公的施設
介護・福祉施設
公共交通機関（駅、電車、バス、 11 その他の不特定多数が利用する民間施設
タクシー、高速道路など）
学校・保育施設（小中学校、高 12 会社・事務所校、大学、各種学校など）
集合住宅（マンション、団地な13ど）
体育・スポーツ施設（運動場、体育館、スキー場、ゴルフ場など） 14 自宅・自家用車内
公園・文教・娯楽施設（図書館、設置場所を限定していない
15
テーマパーク、パチンコ店など）（イベント等の貸出など）
宿泊施設（ホテル、旅館など） 16 その他

Ｂ ＡＥＤ設置場所情報

1

B

設置者情報

A

AEDの設置場所情報を記入する
実際にAEDを設置する場所の情報（施設名・住所・電話番号など）について記入してください。
③ ①で記載した設置者情報と同じ施設名・同じ住所の場合は、チェックをいれてください。
同じ施設名・同じ住所でチェックをいれていただければ④、⑤は未記入でも結構です。
④⑤ 実際に設置される施設名、その住所を記入してください。
⑥ 具体的な設置位置（1Fエントランス、改札の前など）を記入してください。
⑦⑧ 設置場所の電話番号、FAX番号を記入してください。
⑨ AEDを設置した施設の種別に当てはまる下記の数字を記入してください。

記入例
記入例

AED設置者情報登録用紙

A
B

AED設置者情報登録用紙の各項目に丸数字を記載しております。
以下に記入時のポイントを記載いたしますので、ご確認いただきながらご記入ください。

⑰ AED Linkageからのメール配信条件を選択してください。
AEDに何か異常を検出した場合のみメールの配信を希望される場合は『異常時のみ』にチェックをいれてください。
異常時だけでなく、毎日のセルフテスト結果の配信を希望される場合は『全て』にチェックをいれてください。
（ご使用のリモート監視端末によっては、セルフテスト結果が正常な場合のメール配信は、5日に1回になります。
）
弊社AED保守受付センタにてAED Linkageへの登録が完了しましたら、新規のお客様へ「ユーザ情報更新のお知らせ」をメール配信にてお知らせいたします。
⑱ AEDを設置する際に確認するポイントを【設置時のご確認ポイン
ト】に記載しております。
そちらの内容をご確認いただき、チェックをいれてください。
また、本用紙をご記入いただいた日付を記入し、署名欄に署名・捺印ください。

AEDリモート監視システム ARM-1000 設置手順書をご参照いただき、記入してください。

ⅢⅣ

AED消耗品情報（電極パッド、バッテリパック）を記入する

廃棄情報を記入する
AEDを更新設置する際には、廃棄するAEDの届出をしていただく必要がございます。
廃棄するAEDのメーカ名・型式・製造番号をご記入のうえ、チェック欄にチェックをいれてご署名ください。
廃棄するAEDが複数台ある場合は、廃棄するすべてのAEDの情報を記入してください。