検 定 申 込 書【郵送申込用】※裏面の注意事項をご確認のうえ、太枠内を記入してください。

①検定日

年月日

②マイページID「マイページ」とは、検定の申し込みや合否結果の確認、過去の受検者情報の照会などができるWEBサービスです。
万一、マイページIDを紛失された場合は、当協会（03-5812-8341）へご連絡ください。

（7桁の数字）

↲

③団体名

⑥TEL

－－

⑦FAX

－－

④問題送付先住所（都道府県名からくわしく） （〒

⑤担当者名

（姓）

－（名））

⑧志願者の合計人数人※併願する場合は階級ごとに受検申込書を提出してください。
※併願する場合は志願者数を１人ではなく２人と数えてください。
※下記⑩の繰越志願者も含めてください。

以下に該当する場合はチェックを付けてください。

←

通常、検定料の総額から検定実施諸経費を差し引いた金額を請求します。検定実施諸経費を受け取れない場合はチェック☑を付けてください。「検定実施諸経費」について詳細は、団体受検申し込みの手引き５ページをご確認ください。

⑨検定実施諸経費が不要（検定料の総額を支払う）

特別欠席による繰越志願者がいる場合はチェック☑を付け、下記に繰越志願者名と特別欠席をした検定日をご記入ください。「特別欠席制度」について詳細は、団体受検申し込みの手引き12・13ページをご確認ください。

← ⑩繰越志願者あり
特別欠席をした繰越志願者名と検定日
氏名

：年月日

氏名

：年月日

氏名

：年月日

氏名

：年月日

氏名

：年月日

氏名

：年月日

氏名

：年月日

氏名

：年月日

氏名

：年月日

氏名

：年月日

◆◆◆ 郵送による申し込み手順 ◆◆◆１．申し込みに必要な書類（２点）を用意してください。
「検定申込書」（コピー）「受検申込書（志願者人数分の原本）」（繰越志願者も含む。併願する場合は階級ごとに受検申込書を提出してください）※「検定申込書」「受検申込書」に記入漏れがないようご確認ください。

２．「検定申込書」と「受検申込書」を下記へ申し込み締め切り日必着で送付してください。
〒135-8073 東京都江東区青海2-4-32 タイム24ビル５階
東京都ビジネスサービス（株）内 （公財）日本数学検定協会分室※追跡が可能な方法（一般書留、簡易書留、レターパックなど）をご利用ください。追跡が不可能な方法で送付された際の事故などには対応しかねます。

３．申し込み後、約７日後（当協会の休業日を除く）にご担当者あてに郵送またはFAXで「検定申込確認書」「受検者一覧表」「検定実施要項」の３点をお送りします。
「受検者一覧表」では受検番号を 階級→学年→クラス→かな姓名 の順に付番します。
並び順をそろえたい場合は「受検申込書」の学年・クラスの記入漏れがないかをご確認ください。
４．申し込み締め切り日から10日程度（当協会の休業日を除く）で「請求書兼払込票」が到着いたします。
金額をご確認のうえ、請求書に記載の支払期限までに検定料をお支払いください。
特別欠席による繰越志願者がいる場合は、繰越金額を引いた金額で請求書を発行いたします。
※階級を変更する場合と、検定料改定前に特別欠席をし検定料改定後に繰越金を使用する場合は、差額分を請求いたします。
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【お申し込みに関する注意事項】〇「団体受検実施規定」の遵守を誓約し、申し込みを行ってください。
○検定日によって実施される階級が異なりますので、必ず公式サイト等でご確認ください。
○お申し込み後の志願者の追加・変更・キャンセルや階級の変更などは、マイページをご利用くださる場合のみ可能です。
ただし、追加・変更・キャンセルは、申し込み締め切り日当日までとなりますのでご注意ください。
○「検定実施諸経費」は会場費や監督料、通信費、解答用紙の返送料などに充当していただくための経費です。１回あたりの志願者数によりご請求金額から控除いたします。残金が発生してしまうなどの理由により「検定実施諸経費」を受けとれない団体は、お申し込み前に当協会にご連絡のうえ表面⑨「検定実施諸経費が不要」にチェック☑を付けてください。
○申し込みをしてから10日を経過しても確認書類が届かない場合は、当協会（03-5812-8341）までご連絡ください。

【１次・２次の免除について】
実用数学技能検定準１～５級の、１次：計算技能検定または２次：数理技能検定にのみ合格している場合、該当する階級の１次または２次の免除を申請して受検をお申し込みになれます。
また免除に該当する場合、検定料の1,000円引きが適用されます。
この適用を受けるためには、該当する１次または２次合格証に記載された合格証番号が、お申し込みのときに必要です。
志願者から回収する受検申込書にこの番号が記入されているかを必ずご確認ください。

【併願受検について】
団体受検の算数検定（６～11級、かず・かたち検定）のみ併願受検ができます（同一の志願者が同一の検定日に同一の会場に限り、隣接した２階級まで併願受検することができます）。
○併願する場合は階級ごとに受検申込書を提出してください。
○団体受検の「準１～５級」、個人受検Ａ日程の「１～８級」、個人受検Ｂ日程（旧：提携会場受検）の「準１～11級」は併願受検することはできません。これらのことが判明した場合は、いずれも無効になります。

【検定料のお支払いについて】
申し込み締め切り日から、10日程度（当協会の休業日を除く）で「SMBCファイナンスサービス株式会社 決済ステーション 払込票発送担当」から「請求書兼払込票」が封書で到着します。金額をご確認のうえ、請求書に記載の支払期限までに検定料をお支払いください。コンビニエンスストアまたはゆうちょ銀行（郵便局）でお支払いになれます。
〇ゆうちょ銀行の窓口やATMご利用時に現金でのお支払いの場合、検定料に加え、110円の加算料金が必要になります。
○申し込み締め切り日の翌日以降に欠席が判明した場合も検定料が発生します。
○一旦納入された検定料は理由の如何によらず返還いたしません。また次回以降への充当もできません。
○法令により、ゆうちょ銀行で10万円を超える払い込みには団体の証明書類が必要になります。
○コンビニエンスストアでは30万円を超える払い込みができません。その場合は、ゆうちょ銀行からお支払いください。
○払込票に印字されている金額を、訂正なさらぬようお願いいたします。
○検定料の払い込みが確認できない場合、検定問題や検定結果の発送、マイページでの合否確認サービスのご利用ができないことがあります。
○申し込み締め切り日から２週間を経過しても請求書が届かない場合は、当協会（03-5812-8341）までご連絡ください。

【この申込書でお預かりする個人情報について】
1）事業者の名称：公益財団法人日本数学検定協会 理事長 髙田 忍 〒110-0005 東京都台東区上野5-1-1 文昌堂ビル6階
2）個人情報保護管理者の職名、所属及び連絡先：管理者職名=個人情報保護管理者、所属部署=事務局 事務局次長、連絡先=03－5812－8340
3）個人情報の利用目的：団体受検の実施・運営に関する業務（団体情報の管理、担当者情報の管理、団体受検の実施に関する契約締結、検定の申し込み受け付け、申し込み内容の確認、検定資材の送付、検定結果の送付、担当者との連絡、検定料の支払い確認、各種問い合わせの対応、緊急時の連絡など）、同様の検定のご案内、調査・分析、統計資料・マーケティングデータの作成、当協会の公益事業に関連する研究・企画開発、その他当協会が行う公益事業に関するご案内などのため。
4）個人情報取り扱いの委託：前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。
5）個人情報の第三者への提供：団体受検をご実施された場合、都道府県、団体名を「実施校」として当協会公式サイトや団体向け資料に掲載することがあります。その他、法令に定める特別な場合を除いて、ご本人の同意なく第三者へ開示・提供いたしません。
6）個人情報の開示等の請求：ご本人様はご自身の個人情報の開示等に関して、下記のお問い合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当協会はご本人様を確認させていただいたうえで、合理的な対応を期間内にいたします。【お問い合わせ窓口】 公益財団法人 日本数学検定協会 カスタマーサー
ビスセンター 〒110-0005 東京都台東区上野5-1-1文昌堂ビル4階 TEL：03-5812-8341 FAX：03-5812-8345 電話お問い合わせ時間：月～金 10:00～16:00（祝日、年末年始、当協会の休業日を除く）
7）個人情報を提供されることの任意性について：ご本人様が当協会に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。ただし正しい情報をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。
8）本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得について：当協会は、本人が容易に認識できない方法によって個人情報等を取得する場合があります。Cookieのほか、アドテクノロジー等の技術による個人情報等の取得については、当協会の公式サイト「サイトのご利用にあたって」ページの「当サイトへアクセスすることによって得られる情報について(https://www.su-gaku.net/policy/#aboutInformation)」をご確認ください。

公益財団法人日本数学検定協会