総説

冠疾患誌 2008; 14: 254-258

糖尿病を合併する冠動脈疾患例の治療
宮崎俊一

Miyazaki S: The therapeutic strategy for the diabetic patients with coronary arterydisease. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 254-258を載せ替えて植え込むなどの特殊な方法で PCI の手技成功

I．はじめにを得たとしても the bigger, the better 仮説により再狭窄

糖尿病治療の主たる標的は微小循環障害による神経，率は極めて高いことが予想される2）．つまり PCI の初期成腎，網膜合併症を抑制することであり，冠動脈疾患や脳血功および長期成功を得ることが困難である．本例は結局管疾患といった大血管障害にはあまり注意が払われていな

CABG を適用した（図 2）．このように臨床現場ではびまんかった傾向がある．このために食餌療法を基盤としてイン性の狭小化を呈する症例には CABG の方が PCI より有利

スリン治療や経口血糖降下薬などで HbA1C を指標としてであることが形態学的理由から認識されている．このこと血糖値をできるだけ低くする治療指針が用いられてきたが上記 BARI 研究において治療中の糖尿病においてはが，このような治療が冠動脈疾患や脳血管疾患といった大CABG 群の方が長期予後が良いという結果に結びついてい血管障害の発生を防ぐかどうかはこれまで確認されていなるのではないだろうか？

かった．一方，1996 年に BARI 研究が報告されて以来，冠III．糖尿病合併冠動脈疾患に対する血行再建術の適応において糖尿病の存在が考慮すべき要因

PCI 適用例の長期予後のひとつとして認識されるようになった 1）．この研究では多枝冠動脈疾患例に対して経皮的冠動脈形成術とバイパス

そこでわれわれは，バルーン単独形成術時代の 534 症例術（CABG）を無作為に割り付けて長期予後を解析したとこ

について対照血管径の大きさが 2.5 mm よりも小さい場合

ろ，全体としては両群に差はないが治療中の糖尿病例のみに 小血管 と定義し，糖尿病または耐糖能異常の有無と併をサブ解析すると CABG 群の方が良好な長期生命予後をせて 4 群に分けて長期予後を検討した 3）．図 3 に示すよう示した．つまり糖尿病は冠動脈疾患例に対する治療方針をに血管径が小で，かつ耐糖能異常を呈する Group SD（破決めるに当たって重要な要素であると認識すべきことを示線）において心事故の発生が最も多かった．一方，糖尿病した．それではなぜ 治療中の糖尿病 という要素が重要なまたは耐糖能異常であっても血管径が大きい Group LD はのであろうか？この疑問について本稿では糖尿病を合併し非糖尿病例と同様の心事故回避曲線を示したが，術後 5 年た冠動脈疾患例に対する総合的治療について長期生命予後前後で心事故が多発して結局は Group SD と同じ曲線と改善の立場から考えてみる．

なった．すなわち再狭窄に伴う再度の PCI は糖尿病であっても血管径が大きい Group LD では少ないので，手技後数II．糖尿病を合併した冠動脈疾患例の形態学的特徴

年間は非糖尿病例と同様の予後となる．一方，5 年以上の冠動脈造影や PCI をおこなっている専門医の経験として長期予後改善に関して重要なことは糖尿病そのものに関す糖尿病を合併した冠動脈疾患例ではびまん性狭窄で全体的る大血管合併症と思われる．逆にいうと，5 年までの予後に狭小化する症例が多いことが知られている．図 1 にそのに関しては糖尿病であっても血管径が大きければ非糖尿病典型例と考える左冠動脈の画像を呈示する．本例は左前下例と同等であるので，必ずしも CABG を適用することは行枝（LAD）近位部に 75％狭窄があると診断されているがないように思われる．また CABG が糖尿病そのものに対4F カテーテルから推定される LAD 末梢部の血管径は 2して何らかの治療効果があるとは思えないので，5 年以後mm 以下である．このような形態に対して PCI を適用しよの予後改善のためには薬物治療や生活習慣是正などの糖尿うとすると最小径（2.5 mm）のステントを用いても末梢部病対策が重要であることを示唆している．

位には大きすぎるので内膜解離の発生と急性冠閉塞となることが予想される．あるいは 2 mm 径バルーンにステント
近畿大学医学部循環器内科（〒 589-8511 大阪狭山市大野東 377-2）― 254 ―

IV．糖尿病を合併した多枝病変例はすべてバイパス術を適用するか？
表 1 に安定狭心症に対する治療指針を示すが，第 4 項に

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左前下行枝を含む多枝病変で正常心機能例に対して治療中の糖尿病でなければ冠動脈インターベンション（PCI）適応と記載されている4）．しかしながら，前項の分析結果ではLAD

術後 4 年までの長期予後は血管径が大きければ PCI 施行例4F䉦䊁䊷䊁䊦と非糖尿病例とは同等であった．そうすると糖尿病ということだけで多枝病変例に対して一律に CABG を適用することは問題があるように思われる．
そもそも 1 枝病変例や左前下行枝以外の 2 枝病変例に対しては冠血行再建術が長期予後を改善するというエビデンスはない．ただし，3 枝病変例，低心機能，左主幹部病変などの high risk 例には CABG の方が薬物治療よりも生命予後改善が大きいことが主として 1980 年代におこなわれた CABG に関する大規模研究の結果から認識されている5，6）．そして，CABG と PCI の無作為割り付け試験結果

図1の多くは生命予後に差は出ていない 1，7-9）．このような過去糖尿病を合併した冠動脈疾患例の典型のエビデンスを考えてみると，冠血行再建術の長期生命予後改善効果はすべての冠動脈疾患例に発揮されるものではなく，左主幹部病変，重度の 3 枝病変，低心機能などの死亡率が高い病態において初めて統計学的有意差が認められる程度の治療効果と認識される．つまり 1 枝病変例や正常心機能の 2 枝病変例，3 枝病変ではどのような治療をしたとしても死亡率は低いので冠血行再建術の長期生命予後にLADおける優位性を統計学的に示すには極めて大きな症例数が必要となるので，これまでの 1 群当たり数百例規模の研究
では PCI と CABG では長期生命予後に関しては有意差がないという結果となったと思われる．そうだとすると 治

表1
図 2 バイパス手術後の冠動脈造影像
IMA と橈骨動脈を用いて LAD を経由して 4PD へ吻合している．

Event Free Survival

Cu
umulativee Survivall

1.0䎪䏕䏒䏘䏓䎃䎯䎧䎃䎃䎃䎃䎃䎃䎪䏕䏒䏘䏓䎃䎯䎱䎃䎃䎃䎃䎃䎃䎃䎃䎪䏕䏒䏘䏓䎃䎶䎧䎃䎃䎃䎃䎃䎪䎪䏕䏒䏘䏓䎃䎶䎱䎃䎃䎃䎶䎱

08
0.80.60.40.20123456789

Follow-up Period (year)

図 3 バルーン単独形成術の長期予後
対照血管径が 2.5 mm よりも大きい例を Large（L）とし，糖尿病または耐糖能異常があるか（Diabetes, D）ないか（Normal, N）で4 群に分けて解析した．
© 2000 The European Society of Cardiology. All rights reserved. Otsuka Y,
et al: Abnormal glucose tolerance, not small vessel diameter, is a determinant of long-term prognosis in patients treated with balloon coronaryangioplasty. Eur Heart J 21（21）:1790-1796, Figure 1, 2000

安定狭心症に対する冠血行再建術適用のガイドライン

1．左主幹部に有意な狭窄を認める症例に対する CABG 適用．
（エビデンスレベル A）
2．3 枝病変例に対する CABG 適用．特に低心機能例において長期生存に関する有用性が顕著である．（エビデンスレベル A）
3．左前下行枝近位部の有意狭窄病変を含む 2 枝病変例で低心機能または非侵襲的検査で虚血陽性所見を示す症例に対す
る CABG 適用．
（エビデンスレベル A）
4．左前下行枝近位部の有意狭窄病変を含む 2 枝病変例で解剖学的に PCI 可能な正常心機能例に対する PCI 適応．ただし，治療中の糖尿病例は除く．（エビデンスレベル B）
5．左前下行枝を含まない 1 または 2 枝病変例で非侵襲的検査によって虚血心筋が大きく，かつリスクが大きいことが証明されている症例に対する CABG または PCI 適用．（エビデンスレベル B）
6．左前下行枝を含まない 1 または 2 枝病変例で一過性の心停止または心室頻拍から蘇生した症例に対する CABG 適用．（エビデンスレベル C）
7．PCI 既往例で大きな虚血心筋があり，非侵襲的検査でハイリスクと判定された再狭窄例に対する PCI または CABG 適用．（エビデンスレベル C）
8．薬物治療不成功例で受け入れ可能な危険度で冠血行再建術を実施可能な症例に対する PCI または CABG 適用．（エビデンスレベル B）― 255 ―CABG：冠動脈バイパス術，PCI：経皮的冠動脈形成術

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療中の糖尿病であれば というガイドラインの第 4 項の意

こでわれわれは冠動脈造影像を定量的に解析して上記の経

味は 生命予後において high risk であれば と理解した方験が事実かどうかを検討した14）．まず冠動脈疾患例を対象がよい．その上で個々の症例においてリスク評価を行い，として 75 g OGTT を用いて厳密に糖尿病または耐糖能異冠血行再建術適応を決定すべきである．あくまでも BARI常を診断した．そして冠動脈造影画像をコンピュータに取研究結果はバルーン形成術時代におこなわれた無作為試験

り込んで各セグメントの中央値を定量的に測定し平均値をのサブ解析結果であり，本来多数の糖尿病合併多枝病変例算出した（averaged vessel diameter; AVD）
．また各セグを対象として生命予後を一次エンドポイントとした無作為メントの内腔径 1.5 mm 以下の冠動脈局所を異常狭窄と定化大規模研究を実施すべきと思われる．

義して 1 枝当たりの平均狭窄病変長を比較した（averagedlesion length; ALL）．この結果図 4 に示すように AVD は非V．薬物溶出性ステントの長期生命予後

糖尿病例では他の群よりも大きく，ALL は小であった．

10）

によってすなわち糖尿病合併冠動脈疾患例では血管径は小さく（小著明な再狭窄抑制効果が証明されて以来世界中に広く普及血管），平均狭窄長は長かった（びまん性）．そして，このし，長期予後改善についても期待が持たれていた．しかような小血管病を規定する因子を多変量解析したところ表薬物溶出性ステント（DES）
は RAVEL 研究し，2004 年に 1 年以上経過後の遅発性冠動脈血栓症の 4 例が報告されて以来 11），臨床的有用性について様々な議論が巻き起こっている．いずれにしてもステント治療と530

CABG に関するこれまでの無作為試験において長期生命予術でも長期生命予後は CABG と同等であろうと思われる13）．むしろ，これらの無作為試験で規定している 長期は 1 年から 5 年程度の期間であり，5 年以上の長期における生命予後は冠血行再建術に支配される可能性は少なく，毎日の薬物治療や食餌療法などの影響が大きいと思われる．
なお，再狭窄に伴う再血行再建術頻度は DES の方が従4̪

3210

来型ステントよりも少ないので，心事故回避率についても

̪̪

20151050NGT

IGT

precllinicallDM-DM treated-DM
t t d DM

DES と CABG では同様になる可能性がある．

NGT

IGT

precllinicall-DM treated-DM
t t d DM

̪ p<0.05 vs IGT, ¶ p<0.05 vs treated-DM

VI．びまん性狭小化における食後高血糖の重要性
さて，前項でも述べたがわれわれは糖尿病合併冠動脈疾患例ではびまん性の狭小化を示すことが多いように感じているが，このことを科学的に証明した論文はなかった．そ表2¶25

̪Averageed Lesionn Length, mm，DES を使用した冠血行再建¶Averageed Vessel Diamete
er, mm

後に差は出ていないので

12）

図 4 AVD と ALL との群間比較
NGT: normal glucose tolerance, IGT: impaired glucose tolerance, preclinical-DM: 75 g OGTT で初めて診断された糖尿病例，
treated-DM: 治療中の糖尿病
Copyright © 2005 American Diabetes Association Diabetes Care®, Vol. 28,
2005; 2217-2222 Reprinted with permission from The American Diabetes
Association.

小血管（AVD < 3.0 mm）
を規定する因子単変量解析
Odds ratio（95% C.I.）

p value

多変量解析
Odds ratio（95% C.I.）

p value

Age1.035（1.008〜1.064）

0.01171.028（0.999〜1.056）

0.055

Female3.293（1.288〜8.419）

0.01282.916（1.118〜7.608）

0.0287

Fasting glucose
Postprandial glucose

1.005（0.995〜1.015）
1.008（1.004〜1.013）

0.37120.00071.008（1.003〜1.013）

0.0016HbA1c

1.181（0.922〜1.513）

0.1874

Total cholesterol
HDL cholesterol

1.001（0.994〜1.009）
1.009（0.987〜1.032）

0.76820.4166

LDL cholesterol

0.998（0.990〜1.006）

0.6129Creatinine

1.145（1.030〜1.273）

0.0125

1.171（1.031〜1.331）

0.0155Hypertension

0.883（0.471〜1.655）

0.6977

Smoking habit

0.843（0.486〜1.461）

0.5425

Copyright © 2005 American Diabetes Association Diabetes Care®, Vol. 28, 2005; 2217-2222 Reprinted with permission fromThe American Diabetes Association.

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2 に示すように食後高血糖が最も強力な因子であった．
VII．糖尿病を合併した狭心症例の治療
糖尿病を合併した安定冠動脈疾患の治療については，まずガイドラインに基づいた治療戦略に沿って薬物治療，PCI または CABG の適応を決定する．ただし，糖尿病であっても対照血管径が十分に大きな症例であれば再狭窄率は非糖尿病例と同等であり，例えば 1 枝病変に対して糖尿病があるということのみで CABG を適用すべきではない．あくまでも個々の症例について各治療法の risk-benefit を勘案して適応決定すべきである．
一方，抗動脈硬化治療はすべての狭心症例に対して積極的に実施すべきである．糖尿病例は多くの場合他の冠危険因子にも罹患している症例が多く，スタチン系薬剤やACE 阻害薬または ARB などを適切に投与するとともに血糖コントロールも当然のことながら実施しなくてはいけな
い．われわれは前述の研究において糖尿病を合併した冠動脈狭窄例において狭窄の長さは食後高血糖と関連していることを報告しており14），a グルコシダーゼ阻害薬 15，16）やインスリン抵抗改善薬 17）などが冠動脈硬化性病変の進展を抑制する可能性があり，少なくとも 2 次予防薬として有用な薬物治療と思われる．最近では COURAGE 試験において適切な薬物治療をすればステント治療の有無にかかわらず生命予後は不変であると報告されており18），1990 年代以後の抗動脈硬化薬物治療の大きな進歩が従来からの冠血行再建術を主体とした治療体系を変える可能性を示唆している．

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