指定訪問介護・第 1 号訪問事業
契約書様（以下、「利用者」といいます。）と 訪問介護事業所 フロイデひたちなかホームヘルパーステーション（以下、「事業所」という）は、事業所が利用者に対して行う訪問介護サービス、第 1 号訪問事業（以下「サービス」といいます。）について、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条 事業所は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。
（契約期間）
第２条 契約の期間は、令和年月日から利用者の事業対象者認定、要支援認定、要介護認定の有効期間満了日までとします。
２、利用者から事業所に対し、契約満了日の前日までに契約終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されます。
（サービスの内容）
第３条
事業所は、その指揮命令のもとに、介護援助計画に基づき居宅介護従事者（以下、「ホームヘルパー」という）を利用者の居宅等に訪問させ、入浴、排泄及び食事等の介護、調理、洗濯及び清掃等の家事、生活等に関する相談及び助言並びに移動の介護などのう
ちから介護援助計画に基づき適切にサービスを提供します。
（料金）
第４条
利用者は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。
２、 事業所は、当月の料金の請求書を翌月の１０日以降に配布・送付します。利用者は、当月の料金の合計額を翌月末までに支払います。支払方法は、現金・指定銀行引落・郵便局自動引落のいずれかになります。
３、 指定実施地域以外でのサービス提供には、交通費がかかります。
４、 利用者のご都合によりサービスの２４時間前迄にキャンセルを申し出なかった場合は、料金の全部または一部を請求することができます。
（身元引受人）第５条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２、身元引受人は、利用者が本約款上当事業所に対して負担する一切の債務を極度額 30 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
3、身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当事業所、当事業所の職員に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当事

業所は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
4、身元引受人の請求があったときは、当事業所は身元引受人に対し、当事業所に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（サービスの中止 、変更、追加）
第６条
事業所は、利用者が体調不良等の理由によりサービス実施が困難と判断した場合は、サービスを中止することができます。この場合、利用者の利用料、取消料はいただきません。
２、 利用者は、利用期日前日の１７時００分までに当事業所に通知することにより、予定されているサービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
３、 事業所は、第１項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、当該利用希望日の利用状況等により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない
場合、他の利用可能日時を利用者に相談、連絡、協議するほか、サービス提供可能な事業所の紹介などを行います。
（事業所の基本的義務）
第６条 事業所は利用者に対し、居宅において日常生活を営むことができるよう、必要なサービスを適切に行います。
２. 事業所は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、サービスを提供します。
（事業所の具体的義務）
第７条
１、安全配慮義務
事業所は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２、説明義務
事業所は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。
３、守秘義務事業所及びホームヘルパーは、本契約によるサービスを提供するにあたり、知り得た利用者や身元引受人に関する秘密を正当な理由がある場合を除き第三者に漏らしません。また開示することはありません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
４、身体拘束の禁止
事業所は、利用者の自傷等の恐れが有るなどの緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。
５、記録保存整理義務
事業所は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス完結日より５年間保存します。
（事故と損害賠償）
第８条 事業所は、サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその賠償をします。
（賠償責任がなされない場合）
第９条 事業所は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業所は損害賠償責任を免れます。
① 利用者・身元引受人が、サービスの実施にあたって、その心身の状況および病歴等の重要事項、その他必要な事項にかんする聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
② 利用者の急激な体調変化等、当事業者の実施したサービスを原因としない事由に、もっぱら起因して損害が発生した場合③ 利用者が、当事業所の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
（契約の終了事項）
第１０条 本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。
① 利用者が亡くなられた場合② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合③ 事業所が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 事業者所指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ 第１２条から第１３条に基づき本契約が解約又は解除された場合⑥ 第２条の契約期間が満了し利用者から契約終了の申し出があった場合（利用者からの中途解約）第１１条 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。その場合には、利用者は契約終了を希望する日の前日までに事業所に申し出るものとします。ただし、利用者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約するこができます。
（利用者からの解約）第１２条 利用者は、事業所もしくはホームヘルパーが以下の事項に該当する行為を行なった場
合には、本契約を解約することができます。
① 事業所もしくはホームヘルパーが正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合② 事業所もしくはホームヘルパーが第８条に定める義務に違反した場合③ 事業所もしくはホームヘルパーが故意又は過失により利用者もしくはその身元引受人の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（事業所からの解約）第１３条 事業所は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解約することができます。
① 利用者及び扶養者が、本契約第４条に定める利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合② 利用者が、故意または重大な過失により事業所またはホームヘルパーの生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重代な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合（相談・苦情対応）
第１４条 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に訪問介護に関する利用者の要望、苦情等を申し立てることができます。
２. 当事業所以外に、市町村の相談・苦情窓口等に伝えることができます。

（緊急時の対応）
第１５条 事業所は、サービスの提供を行なっている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、救急隊、身元引受人、居宅介護支援事業所等に連絡します。
（協議事項）
第１６条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業所は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
（事故発生時の対応）
第１７条 事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者の身元引受人、居宅介護支援事業所等に連絡を行い必要な措置を講じます。また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
（裁判管轄）
第１９条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業所は、事業所の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることに予め合意します。

以上この契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業所が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約日

令和年月日

事業所
＜事業所名＞＜住所＞

医療法人 博仁会 フロイデひたちなかホームヘルパーステーション
茨城県ひたちなか市足崎 1474－8 フロイデひたちなかメディカルプラザ内＜電話番号＞

029－229-3838＜代表者名＞

理事長

鈴 木

邦 彦

㊞

利用者
＜住所＞

＜氏名＞

㊞

身元引受人
＜住所＞

＜氏名＞

㊞

【請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏名（続柄〒住所

電 話 番 号）

訪問介護サービス・第 1 号訪問事業
重要事項説明書・同意書
１、サービス提供についての相談窓口
電話 ０２９－２２９－３８３８担当 管理責任者
髙橋 由幸
ご不明な点はなんでもおたずねください。
２、事業所の概要（1）事業所の名称等
・事業所

医療法人博仁会
フロイデひたちなかホームヘルパーステーション
・開設年月日
令和３年１０月１日
・所在地
茨城県ひたちなか市足崎 1474－8
・フロイデひたちなかメディカルプラザ内
・電話番号
０２９－２２９－３８３８・ファックス番号
０２９－２１２－７２２２・管理責任者
髙橋 由幸
・介護保険指定番号
指定訪問介護事業所・第 1 号訪問事業（０８７２１０２４２１ 号）（2）事業所の運営方針について① 訪問介護員等は、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、生活全般にわたる援助を行います。
② サービスの実施に当たっては、市町村、地域の保健・医療・福祉サービス、地域包括支援センターとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
３、事業実施地域
ひたちなか市、東海村＊ 上記以外の方でもご希望の方はご相談ください。
４、営業時間・営業・営 業
時

日間・サービス提供時間帯
５、職員の体制（１）主な職員の配置状況

管理者 兼 訪問介護員

年中無休
８時３０分から１７時３０分（但し、営業時間外は携帯電話機により電話応対可。）
２４時間対応※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種員
介護支援専門員又は介護福祉士もしくはホームヘルパー1 級養成課程講 常勤 １名
座修了者

サービス提供責任者

介護福祉士

常勤 1 名以上

訪問介護員

介護福祉士又はホームヘルパー
１級・２級養成課程講座終了者

必要数数

（2）当事業所では、利用者に対して指定訪問介護、第 1 号訪問事業の他に当事業所が行う指定障害福祉サービスの居宅介護、重度訪問介護、行動援護を提供する職員として、上記の職員を配置しています。
６、当事業所が提供するサービスと利用料金（1）「介護援助計画」と利用者との同意、説明、交付
当事業所では、下記のサービス内容から「介護援助計画」を定めて、サービスを提供します。
「介護援助計画」は、利用者の意向や心身の状況を踏まえて、具体的なサービス内容などを記載しています。
「介護援助計画」は、利用者や身元引受人に事前に説明し同意をいただくとともに利用者の申し出によりいつでも見直すことができます。
（2）サービス内容〈サービス区分及びサービス内容〉① 身体介護（ご家庭に訪問し、入浴や排泄、食事などの介助をします。
）＊その他必要な身体介護を行いますが、医療行為は一部を除き行いません。
② 生活援助（ご家庭に訪問し，調理，洗濯，掃除などの生活の援助を行います。）＊預貯金の引き出しや預け入れは行いません。
（預金通帳・カードはお預かりできません。）＊利用者以外の方の調理や洗濯、利用者以外の方の居室や庭等の敷地の掃除、は原則として行いません。
③ その他、必要に応じて健康や日常生活上の状況をお伺いし、生活上のご相談や助言を行います。
（3）利用者負担額① 別紙「フロイデひたちなかホームヘルパーステーション 料金表」の通りです。
② 支払方法は、毎月、１０日以降に前月分の請求をいたしますので、２０日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、窓口現金、指定銀行引落、郵便局引落の３通りの中からご契約の際に選べます。
（4）利用の中止，変更，追加① 利用予定日の前に利用者の都合により介護援助計画で定めたサービスの利用を中止又は変更することができます。この場合には、サービスの実施予定日の１７時００分までに事業所に申し出るものとします。
② 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等やむを得ない場合はこの限りではありません。
○ 利用予定日の前日までに申し出があった場合‐‐‐‐無料○ 利用予定日の前日までに申し出がなかった場合‐‐‐自己負担相当額③ 当該サービスの利用状況によっては、サービスを追加することができます。
④ サービス利用の変更・追加は，ホームヘルパーの稼動状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができない場合があります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整を行います。
（5）実費負担額(交通費等)の変更
実費負担額(交通費等)を変更する場合は、利用者やその身元引受人に事前に説明し同意の上、変更します。
７、サービスの利用に関する留意事項（1） ホームヘルパーについて○ サービス提供時に担当のホームヘルパーを決定するものとします。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数のホームヘルパーが交替でサービスを提供するものとします。利用者から特定のホームヘルパーを指名することには応じられませんが、ホームヘルパーについてお気づきの点やご要望がある場合は、相談窓口等にご相談ください。

（2） サービス提供について○ サービスは、介護援助計画に基づいて行います。実施に関する指示・命令は全て事業所が行います。ただし、実際の提供にあたっては、利用者の訪問時の状況・事情・意向等について十分に配慮します。
○ サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気等を含む。
）は無償で使用させていただきます。
（ホームヘルパーが事務所に連絡する場合の電話を無償で使用させていただきます。
）（3） サービス内容の変更○ 訪問時に利用者の体調等の理由で介護援助計画に予定されたサービスの実施ができない場合には、利用者の同意を得てサービス内容を変更します。その場合、事業所は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（4） 介護保険被保険者証の確認○ 「住所」及び「区分支給限度基準額」等、「介護保険被保険者証」、「負担額割合証」の記載内容に変更があった場合は速やかにホームヘルパーにお知らせください。また、担当ホームヘルパーやサービス提供責任者が「介護保険被保険者証」、「負担額割合証」の確認を求める場合は、提示してください。
（5）ホームへルパーの禁止行為○ ホームヘルパーはサービスの提供に当たって、次の行為は行わないものとします。
① 一部を除く医療行為② 利用者若しくは身元引受人等の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり③ 利用者若しくはその身元引受人等からの金銭又は物品、飲食の授受④ 契約者の身元引受人等に対するサービスの提供⑤ 飲酒・喫煙及び飲食（移動介護等において利用者の同意を得て利用者と一緒に飲食を行う場合は除きます。
）⑥ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除く。）⑦ その他利用者若しくはその身元引受人等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
及びその他の迷惑行為
８、サービス実施の記録について（1）サービス内容等実施記録の整備、確認、保存
本事業所では、サービス提供ごとに実施日時及び実施したサービス内容などを記録し、利用者にその内容のご確認をいただきます。利用者は、内容に間違いや意見がある場合は申し出てください。なお、介護援助計画及びサービス提供の記録は、サービス完結日より５年間保存します。
（2）利用者の記録や情報の管理、開示について
本事業所では、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。
９、緊急時対応の方法
サービスの提供を行なっている時に利用者の病状が急変した場合は、かかりつけ医、協力医療機関と連携をとり、適切な措置を講ずるとともに、身元引受人、居宅介護支援事業所等に連絡します。
１０、事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合、事故の状況及び事故対応等を記録すると共に、市町村、利用者の身元引受人、居宅介護支援事業所等に連絡を行い必要な措置を講じます。
また、賠償すべき事故が発生した場合は速やかに賠償を行い、原因解明と再発防止の対策を講じます。
（損害賠償責任保険加入済）１１、苦情等の受付について（1）当事業所における苦情の受付及びサービス利用の等の相談（利用者相談）① 苦情の申し出があった場合は、直ちに内容等の事実確認をし、苦情申し立て者に「事実について、解決策・改善策」を２４時間以内に報告返答します。また２４時間以内に返答できない場合は、その理由を説明し、いつまでに返答できるかをお伝えします。
② サービスに対する苦情や意見、利用料の支払やサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示請求は以下の専用窓口で受け付けます。
○ お客様相談係（苦情受付窓口） 担当
髙橋 由幸○ 受付時間
２４時間対応○ 電話
029－229－3838（2）行政機関その他苦情受付機関利用者の居住する各市町村の行政機関苦情受付窓口等に伝えることができます。
１２、個人情報の取り扱いについて個人情報の取り扱いについては「契約書」及び「個人情報のお取扱いについてのお知らせ」
にて表記した通りです。
１３、第三者評価の実施
実施に関する状況：実施なし
サービス向上の取り組み（満足度アンケート）※日々の介護サービス向上の為に、定期的にご利用者様、 身元引受人に対してアンケート等によりご意見を伺っております。内容に関しては、請求書等での送付及び館内の掲示板等をご覧ください。

指定居宅訪問介護・第 1 号訪問事業の提供の開始に際し、利用者に対し契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
令和年月

事業所

日

医療法人 博仁会 フロイデひたちなかホームヘルパーステーション
所 在地

代 表者

茨城県ひたちなか市足崎 1474-８
フロイデひたちなかメディカルプラザ内
理事長 鈴 木邦 彦 ㊞

管理責任者
説明者氏名

髙橋由 幸㊞私は、本書面に基づいて重要事項の説明を受け、充分に理解した上で、指定訪問介護・第 1号訪問事業の提供開始に同意いたします。
利用者
住 所氏 名㊞

身元引受人
住 所氏 名㊞【緊急時の連絡先】
名称（氏名）

TEL

かかりつけ医
薬局
続 柄①②
緊急連絡先

続 柄①②