別記様式第１（第５条関係）

工 事 成 績 評 定 表 [完成・既済・中間]
年

月日
課
事業区分部
工
検査
決 職
裁 員
区分事

検査

担室
長

当部
長課
長

(補助)
工事

監

督

担

当（課）

担
当部
長

工事

名

(市単)

契 約 番 号

契 約 金 額履 行 期 間年月日 ～年月

完成届出年月日
完成検査年月日日

既 済 部 分検 査 年 月 日
受 注 者 の住 所・氏 名
監督員

考査項目

氏 名

目

細月月日
日

検 査 の 種 類

評定者
項

年
年

検査職員(中間) 平均

氏 名

氏 名

検査職員（完成）
氏 名ａｂｃ ｄ ｅ ａ ａ' ｂ ｂ' ｃ ｄ ｅ ａ ａ' ｂ ｂ' ｃ ｄ ｅ ａ ａ' ｂ ｂ' ｃ ｄ ｅⅠ.施工体制一般 +1.0+0.50-5.0 -10

Ⅱ.配置技術者+3.0+1.50-5.0 -10Ⅰ.施工管理+4.0+2.00-5.0 -10

Ⅱ.工程管理+4.0+2.00-5.0 -10 +2.0+1.00-7.5 -15

Ⅲ.安全対策

+5.0+2.50-5.0 -10 +3.0+1.50-7.5 -15

Ⅳ.対外関係+2.0+1.00-2.5 -5.0

Ⅰ.出来形
３.出来形及び
Ⅱ.品質
出来栄え
Ⅲ.出来栄え+4.0+2.00+5.0+2.50

１.施工体制２.施工状況

別総括または主任監督員+5.0-2.5 -5.0

平均+10 +7.5 +5.0 +2.5 0 -10 -20-2.5 -5.0

平均+15 +12 +7.5 +4.0 0

平均

４.工事特性Ⅰ.施工条件等への対応 * 2

５.創意工夫

Ⅰ.創意工夫

６.社会性等Ⅰ.地域への貢献等* 3* 10+2.5点
①点. 点

②点. 点

③

○中間検査があった場合：（①点×0.4+②-5.0点. 点

点×0.2+③点×0.2+④④. 点点×0.2）＝点※但し、③中間検査が2回以上の場合は平均値○中間検査がなかった場合：（①７.法令遵守等

* 7

評定点合計

* 8点×0.4+②点×0.2+④点×0.4）

＝点点点

評定点計（

８.総合評価点）－

７．法令遵守等（点）＝履行・不履行・対象外

技術提案履行確認 ※9

技術提案

(監督員)

(総括または主任監督員)(検査職員)* 5※既済検査とは、「青森市請負工事検査事務処理要綱」第３条第２号工事出来形部分検査及び同条第３号工事完成部分検査をいう。
+-12.5 -25+10 +7.5 +5.0 +2.5 0

評定点計

見+5.0

-7.5 -150

点所0+2.5（+0～+20.0） 0（+0～+7.0）

加減点合計(1＋2＋3＋4＋5＋6)
評定点(65±加減点合計)

平均

※1６５点

※2

工事特性は、当該工事特有の難度の高い条件（構造粒の特殊性、特殊な技術、都市部等の作業環境・社会条件、厳しい自然・地盤条件、長期工事における１.～３.の評定（加減点合計）＋４.～６.の評定（加点合計）＝評定点

各評定点（①～④）は小数第１位まで記入する。

安全確保等）に対して適切に対応したことを評価する項目である。評価に際しては、監督員からの報告を受けて総括又は主任監督員及び担当課長が評価するものとする。
※3

創意工夫は企業の工夫やノウハウにより特筆すべき評価内容があった場合に評価する項目である。

※4

４.～６.は加点評価のみとする。また、７．法令遵守等は、減点評価のみとする。

※5所見は必要に応じ記載する。

※6

各考査項目ごとの採点は、監督員は別紙―１①～⑨、総括又は主任監督員は別紙―２①～④、検査職員は別紙―３①～㉖によるものとし、検査職員の評価に先立ち、監督員、総括又は主任監督員が記入する。

※7

法令遵守等の評価は、総括又は主任監督員が行う。

※8

評定点合計は、四捨五入により整数とする。

※9

総合評価技術提案は技術提案の履行が確認できない場合は、「不履行」を選択する。

点別記様式第１－２(第５条関係)

工 事 成 績 評 定 表 [中間]
年月日
課

部

工事

契 約 番 号名

契 約 金 額履 行 期 間年月日 ～年月日

既 済 部 分検 査 年 月 日
受 注 者 の住 所・氏 名

月月日
日

評定者

検査職員(中間)第1回目 検査職員(中間)第2回目 検査職員(中間)第3回目 検査職員(中間)第4回目

細ａ ａ' ｂ ｂ' ｃ ｄ ｅ ａ ａ' ｂ ｂ' ｃ ｄ ｅ ａ ａ' ｂ ｂ' ｃ ｄ ｅ ａ ａ' ｂ ｂ' ｃ ｄ ｅ

氏 名

目

年
年

検 査 の 種 類

考査項目項

完成届出年月日
完成検査年月日

別氏 名

氏 名

氏 名

Ⅰ.施工体制一般

１.施工体制Ⅱ.配置技術者
Ⅰ.施工管理+50+2.5-7.5 -15+50+2.5-7.5 -15+50+2.5-7.5 -15+50+2.5-7.5 -15

Ⅱ.工程管理２.施工状況

Ⅲ.安全対策Ⅳ.対外関係

Ⅰ.出来形
３.出来形及び
Ⅱ.品質
出来栄え
Ⅲ.出来栄え４.工事特性Ⅰ.施工条件等への対応

５.創意工夫

Ⅰ.創意工夫

６.社会性等Ⅰ.地域への貢献等+10 +7.5 +5.0 +2.5 0 -10 -20 +10 +7.5 +5.0 +2.5 0 -10 -20 +10 +7.5 +5.0 +2.5 0 -10 -20 +10 +7.5 +5.0 +2.5 0 -10 -20+15 +12 +7.5 +4.0 0-12.5+5-5

評定点計-25 +15 +12 +7.5 +4.0 0+5* 1①0+2.5点

加減点合計(2+3)
評定点(65±加減点合計)

0+2.5-12.5-5-25 +15 +12 +7.5 +4.0 0+5点. 点※2点②0+2.5-12.5-5-25 +15 +12 +7.5 +4.0 0+5点. 点点③0+2.5-12.5-5点. 点点④. 点
点

７.法令遵守等
評定点合計
８.総合評価技術提案履行確認

技術提案（中間第1回目）
所

見

※1６５点

※2

評定点計は、四捨五入により整数とする。

+２.～３.の評定（加減点合計）＝

評定点（中間第2回目）（中間第3回目）（中間第4回目）-25

別記様式第２（第５条関係）細目別評定点採点表[完成・既済・中間]
工事名部
項目

細目

①監督員
(②総括または主任監督員③検査職員(中間)平均④検査職員(完成)

課
細目別評定点) ×0.4+2.9=

1.施工体制 Ⅰ.施工体制一般点(3.3点) ×0.4+2.9=

Ⅱ.配置技術者

点(2.施工状況

4.1点) ×0.4+2.9=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=

Ⅰ.施工管理点() ×0.4+2.9=

点(点13.0点) ×0.2+3.2=

Ⅱ.工程管理点() ×0.4+2.9=

点(8.1点) ×0.2+3.3=

Ⅲ.安全対策点(点8.8点) ×0.4+2.9=

Ⅳ.対外関係点
3.出来形及び出来栄え(3.7点) ×0.4+2.8=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=

Ⅰ.出来形

点
(点) ×0.4+2.9=() ×0.4+6.5=

点(14.9点) ×0.4+6.5=

Ⅱ.品質

点

点() ×0.4+6.5=

点(17.4点) ×0.4+6.5=

Ⅲ.出来栄え点
4.工事特性(Ⅰ.施工条件等への対応

8.5点) ×0.2+3.3=

点(5.創意工夫点7.3点) ×0.4+2.9=

Ⅰ.創意工夫点

5.7点() ×0.2+3.2=

6.社会性等 Ⅰ.地域への貢献等

点(5.2点) ×1.0=

7.法令遵守等

点＊完成・既済部分検査共に中間検査がない場合 （①＋②＋④）＝細目別評定点
評定点合計＊中間検査が1回の場合 {①＋②＋(③×0.5＋④×0.5)} ＝細目別評定点（中間検査が2回以上の場合は、③は平均値とする。）

点

100点

別記様式第２－２（第5条関係）細目別評定点採点表（１）内訳[中間]
工事名部
項目

細目

①中間検査(第1回目)②中間検査(第2回目)③中間検査(第3回目)④中間検査(第4回目)

課
細目別評定点1.施工体制 Ⅰ.施工体制一般

Ⅱ.配置技術者(2.施工状況) ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=

Ⅰ.施工管理8.5点
Ⅱ.工程管理Ⅲ.安全対策Ⅳ.対外関係3.出来形及び出来栄え() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=

Ⅰ.出来形

10.5点
() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=

Ⅱ.品質

12.5点
() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=() ×0.4+6.5=

Ⅲ.出来栄え8.5点
4.工事特性Ⅰ.施工条件等への対応

5.創意工夫

Ⅰ.創意工夫

6.社会性等 Ⅰ.地域への貢献等

7.法令遵守等

加減点
40点

別記様式第３（第８条関係）
青 市
令 和

第年

月様

青森市長

工 事 成 績 評 定 通 知 書
貴社が受注した工事について、工事成績評定要領に基づき評定した結果を通知します。
なお、評定の結果に疑問があるときは、当職に対してその疑問の旨を付して、この書面の通知を受けた日から起算した１４日以内に書面により、説明を求めることができます。
疑問の旨に対する説明は、書面により郵送いたします。
なお、説明を求める場合の書面の送付先および手続き等についての問い合わせ先は下記のとおりです。

記

1. 工

2. 工

3.

事名

令和

契約番号年度号

期

令和年

月日 ～

令和年

完
成
検査年月日

令和年

月日時分

月日

4. 成 績 評 定
評 定 点点 （項目別評定点は、別表１のとおり）

5. 送付先、手続き等の問い合わせ先〒 030-8555

青森市中央一丁目22番5号
青森市 総務部 契約課 工事検査室宛
TEL(017)734-2292号
日

別表1

項 目 別 評 定 点

評 価 項 目１．施工体制２．施工状況

３．出来形及び出来栄え

４．工事特性（加点のみ）
５．創意工夫（加点のみ）
６．社会性等（加点のみ）
７．法令遵守等（減点のみ）
評定点合計

細目

評定点／満点Ⅰ．施工体制一般／ 3.3点Ⅱ．配置技術者／ 4.1点Ⅰ．施工管理／13.0点Ⅱ．工程管理／ 8.1点

Ⅲ．安全対策／ 8.8点Ⅳ．対外関係／ 3.7点Ⅰ．出来形／14.9点

Ⅱ．品質／17.4点

Ⅲ．出来栄え／ 8.5点Ⅰ．施工条件等への対応／ 7.3点Ⅰ．創意工夫／ 5.7点Ⅰ．地域への貢献等／ 5.2点
点／100.0点