契約/入居賃
貸借申込
内容

入居予定日 西暦年

日 契約予定日 西暦

月

入居申込書

(法人用)

年日

月

前家賃
（予定）

フリガナ

物件
所在地号室

フリガナ(）m

家賃取付サービス

退去償却円

ヶ月）

□室内照明（畳用・台）

礼金円（解約引き）□玄関用照明□ガスコンロ□利用しない（（2）

お問合せTEL
0570-030-123

備考欄
月額賃料等は振込を希望する□はい※振込をご希望でない場合は口座振替でのお支払となります。
また振込手数料はお客様のご負担となります。

□いいえ円

その他費用
(円ヶ月）円駐車料金) R・K・DK・LDK（円

管理費共益費

間取り ・ m2数

物件名
（月分まで受領予定

家賃

〒

敷金

申込用FAX:0570-009-977)

円

月額合計円

円/月

フリガナ

現住所申込者・賃
借人

〒
フリガナ

会社名

代表者
氏名

フリガナ

入居理由

1.社宅

設立日

西暦

連
帯
性別
保証
名称
人 勤
務
先

住所

現住居

2.不動産

2.転勤

-

-

担当部署ＦＡＸ-

担当者名

3.建築/工事

3.事業拡大のため
年

月

4.製造

5.IT関連4.立地・環境

6.広告

7.小売/サービス

6.賃料

7.その他（5.手狭

上場 ・ 非上場

8.陸運

9.教育

10.医療機関11.その他（））

資本金

年商

社員数

仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください

名

フリガナ
〒
フリガナ

男・女

続柄

生年月日 西暦

年

月

電話

-

固定
携帯運転免許）歳 証番号

日 （

フリガナ

万円 月収(税込)

部署・役職

勤続年数

-

フリガナ
〒

持家 ・ 賃貸 ・その他（
氏名

1.代表者

性別
男・女
男・女
男・女

現住居の年

2.代表者および家族

3.社員） 居住年数続柄

生年月日（西暦）

事故の場合等の緊急連絡先

氏名

4.社員および家族

携帯電話番号

ご担当者印-

年収(税込)

勤務先電話

入居される方入居者-

具体的業務内容

1.金融機関

氏名

-

担当部署名

事業内容

現住所

電 代表
話 担当部署又はサイン万円
年ヶ月

-

電話番号

5.その他（店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

管理会社

フジミハウジング株式会社
担当店は送付状参照）

年収(税込)

万円
万円
万円

勤務先名/学校名および連絡先

ご担当者印
又はサイン

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。
また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報④運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
１．
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため④本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Webサービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
１．
当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
２．
申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証

P02

申込書用 FAX 番号

お問合せ電話番号

0570-009-977 0 5 7 0 - 0 3 0 - 1 2 3人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること

１．
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
２．
申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。

第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
１．
当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
２．
開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．
申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
２．
申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

項

目

会社名

株式会社シー・アイ・シー①本契約に係る申込をした事実当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後 5 年間

３．
加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。
また、立替払委
託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト15階
お問合せ先：0120-810-414
ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp/※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
４．
提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
お問合せ先：03-3214-5020
ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/●株式会社日本信用情報機構〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目10番14号 住友不動産上野ビル5号館お問合せ先：0570-055-955
ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
５．
当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号
番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事
実等支払状況に関する情報等第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）

第９条（必要情報の提出）申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。
また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、
当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。
また、
当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
１．
当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
２．
当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口
電話番号：0570-030-733※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
Pi-C2112.03■ お申込にあたって申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

保険会社へ記入内容を提供することについてご記入日（西暦）

別紙申込書に記載されている申込者の個人情報を、保険商品、各種サービスの案内のため、全管協少額短期保険株式会社および取扱代理店に提供することがあることについて同意します。また、現在、前記保険会社の保険商品の申込みを検討しており、保険の申込みおよび契約手続のため、前記保険会社および取扱代理店に同個人情報を提供することを依頼します

2 0年月日

申込者署名欄（ご本人直筆で署名ください）・

依頼しません

※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。
Ag-A2201PT-ZK-AH4

家賃等債務決済保証サービスに関するご説明（家賃債務保証業者登録規程第 17 条及び第 18 条の規定による説明）

株式会社オリコフォレントインシュアの家賃等債務決済保証サービスをご利用にあたり、以下の内容をよくお読みになり、同意のうえ、ご契約をお願いします。

1. 保証会社の申込について家賃債務保証を行う保証会社は、次の通りです。保証会社は、賃借人様がお支払いを遅延した場合、賃借人様に代わってお支払を行います。保証会社がお支払したときには、後日賃借人様に対してご請求させていただきます。

保証会社： 株式会社オリコフォレントインシュア
住所： 東京都港区芝浦 4- 9- 25
問合せ先： 0570- 030-123
登録番号： 国土交通大臣 (１) 第 1 号 ( 登録日：2017 年 12 月 21 日）

2. 保証範囲及び内容について①月額賃料など（保証委託契約書表面記載の月額合計金額）
②変動費
③更新費用
④付帯費用
⑤原状回復費用⑥賃貸借契約解除後から明渡までの間の賃料相当損害金⑦明渡訴訟その他法的手続きに係る費用⑧早期解約違約金⑨保証上限額は月額賃料（共益費、管理費等は含まない）の 48 ヶ月が最大になります。
※弊社家賃保証サービスをご利用頂いている不動産管理会社様によっては、含まれない項目がございます。予めご了承下さい。

3. 保証委託料について詳しくはご契約いただくご契約書をご確認ください。なお保証委託料は、その支払後、中途において解約になった場合にも返金は行いません。

4. 保証期間について
保証期間は、保証委託契約締結日から賃貸物件の明渡までとなります。

5. 求償権および求償する金額について保証会社が賃借人様に代わってお支払した場合、保証会社から賃借人様に対して求償権が発生します。この求償権に基づいて、保証会社が賃借人様に対してご請求を行います。賃借人様に対してご請求する金額は、上記 (２)の範囲で保証会社がお支払した額及び遅延損害金（年 14.6%）となります。

Ii-A1811.0３

株式会社エポスカード 御中（FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）

申込日 ２０年202008日

全管協
少額短期保険利用契約申込書

法人・月次B月(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
管理会社
記
入欄

提携先
管理会社

フジミハウジング株式会社

契約予定日

月日

支 店
営業所名

賃料等合計額/月（消費税込）

担当者円

前家賃月分まで受領予定＜お申込みにあたって＞ 法人の代表者を緊急連絡先としての契約となります。
・本書並びに別紙「入居申込書」の内容をもとに当社が審査を行い、その結果立替払いをお断りする場合もございます。
・本書または契約の事実に関する情報（法人代表者・緊急連絡先に関する情報を含みます）が与信判断および与信後の管理のため、当社が利用することに同意します。また、本書並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。
・本書および別紙「入居申込書」に記載された情報その他申込者または契約者が当社に届け出た情報（法人代表者・緊急連絡先に関する情報を含みます）、ならびに法人代表者が当社のクレジットカード会員である場合には法人代表者のクレジットカード会員としての登録情報、取引情報等を、当社が、本申込に係る承認審査（承認後の再審査を含みます）および契約・与信管理のために利用することを承諾し、また、当該利用について法人代表者の承諾を得ていることを確認します。
・緊急連絡先として記載をいただいた法人代表者のご連絡先には、法人ご担当者との連絡が取れない場合、お約束のお支払期限が守られない場合等を含め、法人代表者としてのお立場に基づき、当社から直接ご連絡させていただくことがあります。
・申込者は別紙｢入居申込書｣記載の物件情報、申込者等の情報が当社の関連会社の全管協少額短期保険株式会社
及び同社が保険の引き受けを代理する保険会社に提供され、損害保険商品のご案内のために、また保険の申込みがあった場合にはその審査、引受、履行および管理その他同社が別途公表またはお客様の同意を得た目的のために、それぞれ利用されることに同意するものとします。

申込者
記
入欄

※ 別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。
フリガナ

法人名
当社から申込確認等のためお電話をする場合があります。（０１２０からのフリーダイヤルで発信します）
エポスカードからの郵送物の宛名は法人名です。（個人名での郵送はいたしません）■審査時必要書類の確認 （FAX送信前にレ点チェックをお願いします）□ 入居申込書 （緊急連絡先に法人代表者の情報を記入）□ 法人代表者の本人確認書類 （生年月日が確認できる書類）□ 商業登記簿謄本（３ヵ月以内に発行したもの）

管理会※ 上記書類が全て揃ってからの審査となりますので、ご協力お願いいたします。
社
確 ■お申込みの商品種別に○印をつけてください。
認
商品種別
居住用
事業用
欄
Ｂ２（ﾍﾞｰｼｯｸ２）
Ｂ（ベーシック）
月次払い
【４０５】
【４１１】
全管協少額短期保険対象外↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです▽メモ・通信欄

＊

個人情報のお取り扱いについて＊

弊社は、お客様に安心してサービスをご利用いただけるよう、個人情報の取り扱いについて以下のように定めます。

●個人情報に関するお客様の権利
1.

●個人情報の取得・利用・保有

お客様等はご本人に関する個人情報に関して、弊社に対し利用目的の通知又は開示・訂正・追加・削除・利用の停止・消去(以下併せて「開示」といいます)のご請求が可能です。

弊社はサービスのご提供にあたり、下記の個人情報を取得・利用・保有いたします。

但し預託を受けている情報等弊社がこれらの措置を直接実施する権限を有しないものを除く、保有のお客様個1. 契約者様・入居者様・連帯保証人様等の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・家族構成・e-mail アドレ

人情報に限られていますのでご了承願います。万一弊社よりご請求に応じられない合理的な理由がある場合にスなど、所定の申込・契約書類等にご記入頂いた事項及びご申告いただいた事項(以下併せて「個人情報」と言います)
2. 申込日・契約日・支払方法・支払口座情報などのご契約に関する事項
3. ご契約に基づくお客様のお支払状況・履歴などに関する事項●個人情報の利用目的
弊社は個人情報のお取り扱いにあたり、利用目的を特定し、公表又はご本人へご通知します。習得した個人情報は、法令により許される場合を除き、あらかじめ特定された目的以外には利用いたしません。
あらかじめ特定された目的以外の目的でお客様よりの情報を取得、利用させていただく場合は、利用目的・利用は、その旨適切にご説明申し上げます。
2.

開示等のお申し出・相談・停止請求先、本社

個人情報相談窓口で承ります。

所在地：〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 4-26-16 ビクトリアプラザビル高円寺 2F℡03-3318-6051

FAX03-3318-6058

E-mail：info@243net.jp

なお、来社・電話による受付時間は次の通りです。月・木・金・土・日 火曜・水曜を除き 10：00～17：00
3. 請求者ご本人またはその代理人の本人確認手続きについては、請求者ご本人自身であることを確認させていただくため、次のいずれかの手続きが必要となりますので、あらかじめご準備いただく等ご協力をお願いいたします。

方法・利用範囲等の内容をご説明し、個別にご本人の同意を得た上で行うことといたします。

4. 運転免許証・パスポート等官公庁が発行した顔写真付きの証明書原本との照合

1. 不動産賃貸借における管理上必要と判断した設備・保全も含むお知らせ等・家賃等の集金・事務代行のため

5. ご請求書への実印の押印と印鑑証明のご提出

2. 市場調査・サービスの研究・開発・改善のためのアンケート調査等のため

6. 弊社が既に保有している情報を用いた弊社担当者からの連絡と簡単な質問等

3. その他上記に付随、関連する業務を適切かつ円滑に遂行するため

7. 弊社担当者の訪問と面談●個人情報の第三者提供
弊社は、以下の場合に限り第三者に個人情報を提供する場合があります。
1. お客様等からあらかじめ同意を得ている時
2. 公的機関から法令に基づき開示の要請があった場合
3. 人の命・身体・財産の保護のために必要がある場合であってもお客様等の同意を得ることが困難であるとき
4. 公衆衛生の向上又児童の健全な育成の推進のために特に必要が認められた場合、本人の同意が困難な場合
5. 地方公共団体を含む公的機関またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合にであって、お客様等の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあると判断した場合●個人情報の委託について

8. その他適切な方法
9. 代理人による場合は、代理人自身であることに加え法定代理人であること(戸籍抄本等の原本の提出)や委任を受けていること(実印による委任状と当該実印の印鑑証明証の提出)の確認が必要となります。
10. ご報告・ご対応時期、弊社ではお客様等からの請求を受領後原則 10 営業日以内にご報告・ご対応いたしますが特別の事情によりご報告・ご対応が遅くなる場合は適宜ご説明申し上げます11. 手数料について、あらかじめご本人確認等の適切なご準備をいただいているご請求に対しては、一般的な確認作業、ご請求への対応、ご報告手続きに止まる限り、手数料はいただきません。
12. 弊社からのご連絡、上記手続きやご請求内容の確認のため、弊社よりご連絡を差し上げることがございます。
13. 請求書及び添付書類のご返却、ご提出いただきました請求書や添付書類等につきましてはご返却いたしません。
●個人情報をご提供いただけない場合について弊社は、上記の利用目的を達成するため、個人情報を委託する場合がございます。

書面へのご記入・Web へのご入力等によるお客様等からの個人情報のご提供はお客様等のご判断によります。

業務委託などにより、必要に応じて個人情報を委託先へ預託する場合には、委託先に個人情報の保護を義務付け、但しお客様等から個人情報をご提供いただけない場合は、契約の締結や弊社サービスの提供が行えない場合が適切な弊社の監督の下で行うものとし、個人情報の保護に関しましては、ご本人に対し、弊社が直接管理責任をございますのでご了承ください。

負います。

制定日 2019 年 1 月 11 日

〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 4-26-16
フジミ(株)
代表取締役 清水 尊司〒155-0031 東京都世田谷区北沢 2-19-10
フジミハウジング(株)代表取締役 岩本 考平

1. 当該物件における補修・改修・保全等に関し施工することとなる工事業者
2. 当該物件における所有者
3. 当該物件を管轄する自治会
4. 当該物件の振替等を委託することになる金融機関
5. 連帯保証契約を連帯保証会社に代行させる際に連帯保証をおこなうこととなる連帯保証会社
6. 賃貸借契約締結以前の入居審査を実施する際に与信調査を行うこととなる信用情報機関
7. その他当該物件の契約及び管理業務に必要な範囲で第三者に提供する場合■上記個人情報の利用目的等に付き説明を自身により確認し了解いたしました

西暦年月日

第三者への提供にあたっては、機密保持の為に必要な措置を講じます。第三者への個人情報の提供は停止請求ができますが、契約履行上、管理上の支障が生じる場合には、その請求を拒絶させていただきます。

住所氏名印

覚書
物件名
① 設備等の変更などがあった際には現況を優先とする。

□② 審査の際に管理会社、募集の窓口の会社、または保証会社より契約者、緊急連絡先、連帯保証人へ連絡が入る場合があることがございます。
③ 審査通過後、弊社提携業者より連絡がございます。

□□（ライフライン、ケーブルテレビ、インターネットなど）④ 賃料発生日のご希望に添えない場合もございます。

□⑤ 仲介手数料、賃料 1 ヶ月分（税別）を支払うことを了承する。

□⑥ 退去予定の物件の場合、入居後に内装工事等を行う際は、了承する。
上記に関し、金員の請求はできない。

□⑦ 新築物件の場合、貸主が契約開始日を定めることを了承する。
上記に関し、当社に過失なき場合は金員の請求ができない。

□⑧ 新築物件の場合、工事の状況により入居が遅れる場合があることを了承する。
⑨ 新築物件の場合、入居後に外装工事等を行う際は了承する。

□□

私は、上記項目を確認、了承の上、お申し込み致します。
年月日

現住所
氏名印

※①～⑤は全物件、退去予定の物件は⑥、新築物件の場合は⑦～⑨もご確認ください。

フジミ株式会社 東京都杉並区高円寺南 4-26-16
TEL:03-3318-6051 FAX:03-3318-6058
フジミハウジング株式会社

東京都世田谷区北沢 2-19-10

TEL:03-3424-5800 FAX:03-3424-5371

入居サポートシート

ご入居者様向けのサポートの一環として、ライフライン アドバイザー サービスを実施しております。
当社提携先の「ライフラインアドバイザー（株式会社Patch）」よりご連絡させていただきます。
※ご署名をもって《個人情報に関するご通知事項》に同意いただいたものとさせていただきます。
つきましては下記へご記入をお願いいたします。

▼お客様記入欄
入居予定日

月日←決まっていない場合は目安の日にちを記入

フリガナ

契約者様名
フリガナ

入居者様名
(契約者様と異なる場合)

連絡先
電話番号

－□契約者様 □入居者様－▼店舗担当者記入欄※必ず各項目にチェックを入れて下さい
〒

新・住所

-都・道
府・県

市・区

物件名

部屋番号(お引越し先)

号室

管理会社

電気ガス
水道
インターネット□ 新築□ 自社管理物件□ 他社管理物件 (会社名：□ 個別契約
(業者名：
□ 専用電力□ 都市ガス□ プロパンガス (業者名：□ 個別契約□ 個別契約□ ウォーターサーバー案内不要□ 戸建)□ オール電化)

連絡先：□ オール電化□ 案内不要連絡先：)□ 開栓連絡不要□ 無料ネット

その他連絡欄▼店舗情報
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