様月日（）時

1階総合受付にお声がけください。

医療法人社団鼎会

三 和 病 院ＳＡＮＷＡ

ＨＯＳＰＩＴＡＬ

1

入院手続き

入院当日の予定入院時間にご来院の上、1階総合受付にお声がけください。
※ベッドの準備の都合上、早くても入院予定時間の5～10分前の来院にご協力お願いいたします。

50,000円□ 預り金（現金のみ）※退院時に精算させて頂きます。（定期請求支払い時にはご利用いただけません。）□ 入院申込書兼誓約書・・・①□ 保険外負担料金同意書・・・②□ 入院時食物アレルギー問診票・・・③□ メディカルセット申込書（ご希望の場合）□ 健康保険証・限度額適用認定証またはマイナンバーカード□ 介護保険証□ 公費受給者証等（難病、重度心身障害等）※ メディカルセットのレンタルについて
患者様の利便性と衛生管理、感染予防対策を考え「寝衣 2・3着 、 バスタオル 2枚 、フェイスタオル4枚」を毎週お持ちいただけない場合はレンタルのご利用にご協力ください。

2

入院当日にご用意していただくもの洗面用具一式（シャンプー・リンス・ボディーソープ・歯磨きセット含）□ 男性は電気シェーバー（カミソリの持ち込みは禁止です）※歯磨きコップ（割れにくい物）
バスタオル・フェイスタオル・寝衣（パジャマ）（レンタルしない場合）□ 下着類（レンタルはありません）

踵のある靴（転倒防止の為、滑りにくい物）□ ティッシュペーパー

□ ※サンダル、スリッパは禁止です。

□ 運動療法の必要な方：運動靴など□ 必要な方は吸呑み・義歯保管容器

テレビ用のイヤホンまたはヘッドホン（イヤホンは売店で購入も可能。300円（税抜））□ ※イヤホンが無いと音が出ない仕様になっています。
長めの物（1.5ｍ以上）をご用意ください。

□ マスク□ 食事用エプロン（食事介助が必要な方）□ 現在服薬中のお薬□ お薬手帳□ 他の医療機関の検査結果をお持ちの方はご持参ください。
□ 病棟での両替は出来ませんので千円札・小銭をご用意ください。
※ 病院内での迷惑行為及び危険物（刃物類、火気・発火物類）・アルコール類・ペット等の持込みは禁止させて頂いております。はさみ等、必要な際は看護師にお申し出下さい。
※ 持ち物には、出来る範囲でお名前の記入をお願いいたします。

3

入院費用の請求とお支払いについて① 長期の入院（1ヶ月以上）毎月2回（15日締め・末日締め）に分けて入院医療費を請求させて頂き、2回分溜まった時点でお電話にてご連絡差し上げています。（連絡後7日以内に1階会計窓口にてお支払いください。）② 退院時請求・ 退院は主治医の許可が必要です。
・ 退院当日に請求書をお渡ししますので、1階会計窓口にて入院費を精算してください。
尚、ご退院後に入院費の変更が生じ、ご連絡をさせていただく場合がございます。
※医療費等の概算を事前にお知りになりたい方は、下記の時間内に職員へお尋ねください。
月～金曜日：9：00～17：00

土曜日：9：00～12：00（祝日、年末年始、GWを除く）

・ 当院は原則、月～土曜日の午前中の退院となります。
※ お支払いの際は、必ず預かり証を持参してください。（お支払いは、現金のみとなります。）※ お支払いがない場合、『入院申込兼誓約書』に基づき連帯保証人に請求させていただく場合がございます。

③ 診断書・証明書等
診断書、証明書等が必要な場合は退院会計時に窓口でお申し出ください。
\3,300・ 診断書（病院書式）
・ 診断書（保険会社提出用）
・ 傷病手当金\5,500100点（保険負担割合によって金額が異なります）※ 一度お預かりした書類のキャンセル、文章の追加、再発行は致しかねます。
書類作成には、概ね3週間お時間をいただきます。

●精算可能時間（1階受付にて） ※日曜日・祝日・年末年始・GWは精算不可
月曜日～金曜日
８：３０ ～ １７：００
土曜日
８：３０ ～ １２：００●時間外、休日にご退院される方精算は次回外来診察へお越しの際、または予約がない場合は、10日以内に精算をお願いします。
なお事前にお電話で、お支払い金額の確認もできます。

4

入院中の他病院への受診について原則として、当院入院中に保険扱いによる他医療機関への受診ができません。
（ご本人の代わりに家族等がかかりつけの病院から継続してお薬をもらう場合も受診に該当します。）
但し、主治医が当院ではできない専門的診察（透析や放射線治療など）が必要と判断した場合は、他医療機関へ紹介させて頂く場合もあります。
また自費扱いになる部分が発生する場合は、ご本人様負担となりますので窓口でお支払い頂きます。
当院入院中に持参されたお薬がなくなる場合や他医療機関の予約が重なっているなど、他医療機関への受診を希望される場合は、まずは主治医・看護師へご相談下さい。

5限度額適用認定証について自己負担額が一定額を超える場合、窓口に提示すると支払いが自己負担限度額までとなります。（要申請）
申請の窓口は加入している保険の保険者になります。
社会保険 → 勤務先の保険担当者様へお問い合わせ下さい。
国民保険 → 各市区町村へお問い合わせ下さい。

※ 緊急の入院など入院前に手続きができなかった場合でも、同一月内に病院に提出いただければ利用できる場合がありますので、お早めに申し出ていただきご相談ください。
当院はオンライン資格確認を行っています。
オンライン資格確認とは・・・
申請の有無に関わらず、患者様本人またはご家族様から情報閲覧の同意を得た場合、限度額適用認定証などの情報を取得でき、その場で限度額認定証の適用となります。
※保険の切り替えなどの理由で情報が取得出来ない場合もございます。
その際は当院の職員からお声がけしますので、患者様本人またはご家族様で保険者へ申請をお願いいたします。

●70歳未満の患者様
適用
アイ

ウエオ

所得区分
年収約1,160万円以上
健保：標準報酬月額 83万円以上の方
国保：年間所得 901万円超の方
年収約770～1,160万円
健保：標準報酬月額 53～83万円以下の方
国保：年間所得 600～901万円以下 の方
年収約370～770万円
健保：標準報酬月額 28～53万円以下の方
国保：年間所得 210～600万円以下の方
年収約370万円以下
健保：標準報酬月額 28万未満の方
国保：年間所得 210万円未満の方自己負担限度額（月額）多数該当

252,600円+（医療費-842,000円）×1％

140,100円

167,400円+（医療費-558,000円）×1％

93,000円

食事代（1食）490円
80,100円+（医療費-267,000円）×1％
44,400円
57,600円

住民税非課税の方

35,400円

24,600円（入院90日未満）
230円（入院90日以上）180円●70歳以上の患者様
割合

適用
Ⅲ

3割

ⅡⅠ
一般

2割
1割

所得区分
年収約1,160万円以上
課税所得690万円以上の方
年収約770～1,160万円
課税所得380万円以上の方
年収約370～770万円
課税所得145万円以上の方
年収約156～370万円
課税所得145万円未満の方

低所得Ⅱ 住民税非課税

自己負担限度額（月額）
世帯単位（外来+入院）
個人単位（外来）多数該当

252,600円+（医療費-842,000円）×1％

140,100円

167,400円+（医療費-558,000円）×1％

93,000円
490円

80,100円+（医療費-267,000円）×1％
57,600円

18,000円（年間上限：144,000円）

24,600円
8,000円

低所得Ⅰ 住民税非課税/所得一定以下

食事代（1食）15,000円（注1）多数該当とは ・・・ 直近1年間に3回以上高額療養費の支給を受け、4回目以降の限度額

44,400円（入院90日未満）
230円（入院90日以上）
180円
110円

6

入院生活について付き添い

当院では原則として付き添いは必要ありません。
（やむを得ない場合やご家族様のご希望がある場合はご相談ください）

朝食 7：30

食事昼食 12：00

夕食 18：00

栄養管理計画に基づき栄養管理を実施しています。

シャワー浴

消灯
起床時間

終日：13：00～20：00※医師の許可が必要です。
病状により、入浴方法と浴室を選択し必要な場合、スタッフが入浴の介助をいたします。

消灯時間 21：00

起床時間 06：00

外出
外泊

入院中の外泊・外出は医師の許可が必要です。
お申し出の上、決められた用紙を記入し、提出してからお出かけください。

面会完全予約制（別紙参照）

1. ご面会の方は1階総合受付で必ず必要事項をご記入の上、面会札を提げて病棟へお願いいたします。
2. 乳幼児の面会は、感染上の問題からできる限りご遠慮ください。
3. 衛生面からペット・生花・生ものの持ち込みは禁じます。
4. 面会時には、手洗いやマスクの着用などにご協力ください。
～院内感染対策に関するお願い～
感染予防のために、次のような症状のある方は面会をご遠慮ください。
・発熱のある方・咳や喉の痛みなど上気道炎の症状のある方 ・下痢や嘔吐のある方・発疹のある方・伝染性感染症の患者様と接触した方医療安全から入院患者様・ご家族様へ
氏名確認について① ご本人であることを確認するため、入院されている全ての患者様には名前を記入したリストバンドの着用をお願いしております。
② 誤認防止の為、患者様ご自身にもお名前を名乗って頂く場合がございますので、ご協力ください。

7

病室の設備について① テレビ・冷蔵庫病室にプリペイドカード式のテレビと冷蔵庫を備えています。
１枚1000円 テレビ・・・15時間視聴

冷蔵庫・・・24時間で100円

3階デイルームの自動販売機・精算機にてご購入下さい。

② 電話
大部屋での通話はご遠慮ください。（普段はマナーモードとして頂き、通話はデイルームでお願いします。）
外部からの電話の取り次ぎは出来ません。
また、個人情報保護法により患者さまの許可なく入院の有無等をお答えすることは出来ません。
ご家族であってもお答えできませんのでご了承ください。

③ 電気製品の持ちこみ
持ち込み可能なもの：携帯電話・PC（充電器含む）、ポケットWi-Fi（当院にネット環境はございません。）※その他の電気製品を持ち込む場合には、職員にご相談頂き許可を得て下さい。

④ その他
・ 床頭台の引き出しの中に金庫(セーフティーボックス）を設置してあります。
金庫の鍵を紛失・破損した場合には鍵の代金として300円（税抜）を頂きますので、ご注意ください。
・ 洗濯は病棟にランドリー・乾燥機が設置しており、無料で使用できます。（洗剤のみ自身でお持ちください。）
・ 故意による院内の備品や設備の汚損・破損があった場合、実費請求させていただく場合がございます。
紛失・その他事故防止のため、貴重品および金銭の持ち込みは必要最小限にしてください。
紛失・故障・盗難については当院では責任を負いかねます。

8

その他① 患者様の状態により個室・4人部屋の判断を致します。病室の移動なども含め患者様のご希望に添えない場合もありますが、ご理解をお願いいたします。
個室料金について・・・当院では個室料金は頂いておりません。
尚、病状によりお部屋の移動をお願いすることがございますのでご了承下さい。
② 医療費が高額になった場合には、高額医療制度で医療費が返金される場合があります。
詳しくは、医事課職員又は医療福祉相談員にご相談下さい。
③ お支払いでお困りの方は事前に病院職員へご相談下さい。医療福祉相談員をご紹介します。
④ 当院は、敷地内全面禁煙（電子たばこ含む）・禁酒になります。

9

患者相談窓口について
患者様又はご家族様等からの病状に関する質問並びに生活上及び入院上の不安等に関する相談についての窓口を設置しております。

10

開設時間

月～金：9：00～17：00
土：9：00～12：00（日曜、祝日、年末年始を除く）

設置場所

患者相談窓口（病院4階 看護管理室）

担当者

医療対話推進者（患者相談窓口担当者）
石野恵子

医療福祉相談窓口について誰に相談してよいかわからない医療費や生活費の心配がある。

社会福祉制度・社会保障制度の利用方法を知りたい。

療養をしながらの仕事や学校、家庭のことで不安がある。

退院後の介護や生活のことで心配がある。

★ ご相談は専門の医療福祉相談員（看護師・社会福祉士）がお受けいたします。
★ ご相談の内容によっては医師・看護師等スタッフと相談しながら、必要に応じて関係機関や専門の相談機関をご紹介いたします。
※相談内容については、秘密を厳守しております。
※相談により不利益を受けないよう、適切に配慮致します。
※原則として予約制です。
お問い合わせはお近くの職員にお声かけ頂くか、お電話でご連絡をお願いしております。
[直通]TEL：047-712-0206 内線（3424・3425）
担当者：藤巻 園実・ 石橋 朋美

4階・ 藤井 弘子

医療福祉相談室・森下 裕子

11

個人情報の取扱いについて
患者様の個人情報の保護についてのお知らせ
当院では、患者様に安心して医療を受けていただくために、安全な医療をご提供するとともに、患者様の個人情報の扱いにも万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的について
当院では、患者様の個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。
これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者様から同意をいただくことにしております。
個人情報の開示・訂正・利用停止について
当院では、患者様の個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても「個人情報の保護に関する法律」の規定に従って進めております。

当院での患者様の個人情報の利用目的① 院内での利用
1.患者様に提供する医療サービス
2.医療保険事務
3.入退院等の病棟管理
4.会計・経理
5.医療事故等の報告
6.当該患者様への医療サービスの向上
7.医療の質の向上を目的とした院内症例研究
8.院内医療実習への協力9.その他、患者様に係る管理運営業務② 院外への情報提供としての利用
1.他の病院、診療所、助産院、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
2.他の医療機関からの照会への回答
3.患者様の診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
4.検体検査業務等の業務委託
5.ご家族等への病状説明
6.保険事務の委託
7.審査支払機関へのレセプトの提供
8.審査支払機関または保険者からの照会への回答
9.事業者からの委託を受けた健康診断に係る、事業者等へのその結果通知
10.医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
11.その他、患者様への医療保険事務に関する利用③ その他の利用
1.医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
2.外部監査機関への情報提供
他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事情がある場合はその旨を窓口までお申し出下さい。
お申し出がないものについては同意して頂けたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更をすることが出来ます。

12

患者様の権利と責務
三和病院は、患者様の人権を尊重し、信頼関係に基づく安全で質の高い医療を提供することで、地域の皆様から信頼される病院を目指しています。
そのため、患者様の権利と責務に関する宣言を作成し、公表しています。
良質の医療を受ける権利
患者様は、平等に適切で良質な医療を受ける権利を有します。
選択の自由と自己決定の権利
患者様は、自らの意思に基づいて、治療方法に同意し、選択し、あるいは拒否する権利を有します。
診療情報の提供と説明を受ける権利
患者様は、自己の診療に関する情報の提供と説明を受ける権利を有します。
個人情報の保護と秘密保持の権利
患者様は、診療の過程で得られた自己の情報が個人の秘密として厳守され、患者様の承諾なしには開示されない権利を有します。
個人の尊厳を守られる権利
患者様は、ひとりの人間として、その人格、価値観などを尊重され、医療提供者との相互の協力関係のもとで医療を受ける権利を有します。

≪患者様へのお願い≫≪患者さんへのお願い
以上の患者様の権利を尊重した医療を実践するために、患者様の皆様にも責務として、次のことにご協力していただくようお願いいたします。
医療提供者に対し、自分の健康に関する正しい情報をご提供ください。
他の患者様の診療に支障を与えないように、病院内での規則と病院職員の指示をお守りください。
※暴言・暴力等により診療にご協力が得られない場合、又は、診療の妨げになる場合は、直ちに病院外へ退去していただきます。

13

フロアマップ
リハビリテーション室 通所リハビリ
地域連携室 (医療福祉相談室) 在宅医療室 看護管理室

4F・

病棟 デイルーム（自動販売機・テレビカード販売機）

3F・

外来診察室 待合ホール 内視鏡室 化学療法室
手術室 マンモグラフィ 健診課

2F・

会計窓口 受付 売店 総合待合ホール 診察室 救急処置室
相談室 MRI室 骨密度測定室 CT室 一般X線室 採血室
生理検査室（超音波（エコー） 心電図 肺機能 視力・聴力・眼底）

1F・
1F案内図
救急室

処置室

診察室 診察室 診察室 診察室 診察室
相談室
54
3
2
1

受付・会計売店←時間外入り口

守衛室

外来待合階段

階段

待合
放射線科
MRI室

骨密度室

CT室

採血室
生理検査室

正面入口

一般X線室

2F案内図
治療コーナー

化学療法室

マンモグラフィー
検査室

相談室

処置室

診察室 診察室 診察室 診察室
4321外来待合
階段

階段

手術室
健診課

内視鏡室

3F案内図（病棟）
３１１号室

～

３２３号室

リネン室

洗濯室
汚物処理室

リネン室

浴室

階段

300号室

倉庫
スタッフ
ステーション

不潔庫

階段

３２５号室
～
３２８号室

説明室

デイルーム

３１０号室

～

３０１号室

4F案内図

階段
リハビリテーション室

在宅医療室
地域連携室

診療情報
経営企画

避難が必要な場合（地震・火災）
・非常時は必ず職員の指示に従ってください。
・避難する際は必ず履物を履きエレベーターは使用せず、指示に従ってください。
・火災が起こった場合は、姿勢を低くし、口、鼻をタオルなどで覆って下さい。
・事前にフロアマップにて非常口の確認をお願いいたします。

アクセス新松戸方面
常盤平方面

ローソン ●●セブンイレブン

第１駐車場 第２駐車場
●

東松戸方面

八柱霊園

公共交通機関でお越しの方●JR武蔵野線「新八柱」駅 徒歩15分
●新京成線
「八柱」駅
徒歩15分
※八柱駅前(交番付近）より送迎バスもご用意しています。
（時刻表は受付にて配布またはホームページをご覧ください。）
お車でお越しの方
新松戸方面からは県道51号線「八柱霊園入口」を左折、東松戸方面からは右折、1つ目の信号通過し、「三和病院」看板を左折50ｍ■駐車場
第１駐車場（病院敷地内）
第２駐車場
計65台 完備※駐車台数には限りがございますので、なるべく公共の交通機関をご利用ください。

医療法人社団鼎会

三 和 病 院
ＳＡＮＷＡ
TEL047-712-0202

https://sanwa-hp.jp

ＨＯＳＰＩＴＡＬ
FAX 047-712-0200