総説

冠疾患誌 2011; 17: 274–280

主幹部病変に対する PCI の今後の展望：SYNTAX trial に学ぶもの
中村正人

Nakamura M: The future prospects of PCI for the left main disease: Lesson fromSYNTAX trial. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 274–280

えないが，DES 治療後の再血行再建はおおむね 3 年までのI．はじめに

7）時点でほぼ平行線となる（主な血行再建は 9 カ月以内）．

血行再建の対象となるような左主幹部病変に対する治療は冠動脈バイパス術（CABG）が gold standard であることは，冠動脈インターベンション（PCI）による血行再建後の有害事象が許容できないほど高いという認識に基づいこのようにして，あらためて DES を用いた PCI の有効性
が CABG と比較して論じられることとなった．
III．DES 時代における左主幹部病変への CABG と PCI
1．SYNTAX 試験とはてきた．有害事象の発生は，主として再狭窄による再血行再建であるが，PCI が手術適応とならない症例を対象と

このような背景のなか実施された CABG と PCI の比較

してきたことも背景としてあった1, 2）．しかし薬剤溶出型検討試験が SYNTAX 試験である8）．1800 例の左主幹部病

ステント（drug eluting stent; DES）の臨床導入によって再変例ならびに 3 枝病変例が CABG または TAXUS express

狭窄における PCI の成績は大きく改善した．左主幹部病

ステントを用いた PCI に割り付けられている．なお，比変に対する PCI の成績が代表であり，ACC/AHA，ESC の較試験に適さないとして登録されなかった症例はレジス

ガイドラインにおいて左主幹部に対する PCI の位置づけ

トリーアームに登録されているのが本試験の一つの特徴

はクラス III からクラス IIb，IIa と改定された．この改定でもある（PCI 198 例，CABG 1077 例）．CABG レジスト

は主として SYNTAX 試験の成績に基づいている．本稿でリーへは病変の解剖学的な理由，PCI レジストリーへは患は SYNTAX 試験からのメッセージを探りながら左主幹部

者背景による理由が主な選択理由であった．本試験は 5病変に対する PCI の成績，今後の展開について述べる．

年間の追跡が予定されているが，3 年までの中期成績が報告されている9）．

II．DES による PCI は成績を改善したか？

2．SYNTAX 試験の 3 年後の成績

当初，左主幹部病変に対する PCI は CABG 高リスク症

全体的な成績は 1 年の時点と 3 年で大きな変わりはな

例のみに限定されてきたため，その有効性が過小評価さい．ハードエンドポイントである死亡／脳卒中／心筋梗

れてきたきらいがあったが1, 2），適応が拡大され様々なリ塞発生率は両群で差がなかったが，再血行再建が有意にスクの症例が含まれるようになると成績は改善，安定したPCI 群で高率であるため MACCE（major adverse cardiac

成績が報告されるようになった．ことに DES が登場した

and cerebrovascular event）も PCI 群で高率であった．

のちの報告で顕著である．再狭窄による血行再建が PCICABG 群で有意に高率であった脳血管障害は 3 年の時点

治療のアキレス腱であることは，主幹部病変に対する PCI

では有意でなくなり，逆に心筋梗塞は PCI 群で有意に高を bare metal stent（BMS）と DES を比較した検討結果をみ率となった．すなわち，周術期の脳卒中リスクは有意にれば明瞭である（表 1）．大規模試験はないが，前向きの比CABG で高いが，その後脳卒中を合併するリスクは全く

較試験を含めほぼ一定の成績が報告されている3–5）．すな

両群で差がないことを示している．逆に，PCI 群では再狭

わち，再狭窄，MACE（major adverse cardiac event：死窄，またはステント血栓症に基づく再血行再建などによ亡，非致死的心筋梗塞，再血行再建），心筋梗塞，死亡のり心筋梗塞が一定の頻度で持続的に生じ 1 年以降は両群

リスクは DES による治療の方が優れているというものでの差が顕著となった（図 1）．この成績は 3 枝病変例と主幹ある．たとえ患者背景が劣っても DES の方が成績は優れ部病変例に分けて比較すると少し異なったものとなってていたと報告されている ．十分な長期成績があるとはいくる（図 2）．すなわち，主幹部病変例で CABG と PCI で

6）

再血行再建に有意な差をみとめたが死亡，心筋梗塞事故
東邦大学医療センター大橋病院（〒 153-8515 東京都目黒区大橋2-17-6）では差はなく MACCE にも差がみとめられなかった．3 枝病変と左主幹部病変では病変の複雑性が異なり，治療病─ 274 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 274–280
表1
Study

No. of patientsAge (year)
AMI
Bifurcation
Two stent
Initial outcomes
Death
MI
ST
TVR
Long-term F/U
Period (month)
Death
MI
ST
TVR
any MACE

Outcomes for PCI for patients with left main disease

Chieffo et al
single center
study

Valgimigli et al
single center
study

Park et al
single center
study

Kim et al
single center
study

Meliga et almulticenter
DELFT study

Mehilli et almulticenter
RCT

DES BMS
85
64
63
66
NA
NA
81
58
74
NA
In-hospital
0
0
6
8
0
0
0
2

DES BMS
95
86
64
66
17
20
65
66
40
15
30 day
11
7
4
9
0
0
0
2

DSE BMS
102
121
60
58
9.8
6.6
71
43
41
18
In hospital
0
0
7
8
0
0
0
0

DES
63
67
5
54
17
In-hospital
0
10
0
0

6
4
NA
0.1
19
NA

17
14
4
NA
6
24

12
0
7
0
2
8

DES
358
66
8.4
74
43
In-hospital
3
7
NA
0.8
3 year
NA
9
9
0.6
14
32

PES SES
302
305
69
69
NA
NA
63
63
51
49
30 day
1
2
4
4
0.3
0.7
0.3
0.7
2 year
NA
10
9
5
5
0.3
0.7
9
11
21
21

6
14
NA
0
31
NA

12
16
12
NA
12
45

11
0
8
0
17
26

NA
5
11
0.2
19
29

AMI: acute myocardial infarction, DES: drug eluting stent, ST: stent thrombosis, TVR: target vessel revascularization, F/U: follow-up,
NA: not available, MACE: major adverse cardiac events

図1

Clinical outcomes at 3 year among randomized treatment group in SYNATX trial

変数などが異なっていることが成績の差異に起因したも切に推測可能であれば，治療方針決定に有益であることのと考えられる．

は述べるまでもない．治療選択肢が複数の場合には特に

3．SYNTAX score と成績重要となる．PCI の成績で考慮すべき要因には，病態，病治療前に個々の患者の手技リスク，長期的な効果が適変数，患者背景因子などがあるが，主幹部病変に対する

─ 275 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 274–280

図 2 Comparison of 3 year clinical outcomes according to the treatment group in patientswith 3 vessel disease and left main disease

PCI は大動脈入口部，体部の成績に比し分岐部の成績が劣変枝数と成績の比較が報告されたが，これも SYNATXることから分岐部と非分岐部病変に大別されてきた10–12）．

score とほぼ同意義といえる．左主幹部病変を含む多枝病

また病変形態による PCI の難易度は ACC/AHA の病変分変例は SYNTAX score が高値となる可能性が高く，介入類によって評価されてきた．この病変分類はバルーン形する病変数が増加すれば相対的に再血行再建を要する可成術時代における成功率，合併症率に基づいたものであ能性が高くなる．

り，今日の成功率，合併症率を正しく反映するものでは

一方，SYNTAX score は解剖学的要因のみによる分類でなく，複数の病変を有する症例で全体の難易度を表現すあるため，手技合併症の予測には向いているが患者の予るものではない．このような中，解剖学的病変評価とし

後推測には必ずしも最適ではないことも指摘された．こて SYNTAX score が提案された 13）．個々の症例，すべてのの観点からは，EURO score など患者背景因子によるリス病変の複雑性を解剖学的に評価し，客観的指標として総ク評価が有用であると指摘され，解剖学的要因，患者背合的に重症度を評価するものである．この SYNTAX score

景因子の両者を加味した指標がより有効であったと報告

によって対象を 3 分割すると SYNTAX score high 群ではされている14, 15）．このように，治療戦略判定に適切な指標

CABG 群で有意にイベント発生率が低率であった（図 3）．

が現在も検討模索されている．

これは PCI の成績が SYNTAX score によって大きく異なIV．手技についてるのに対し，CABG 群の成績は SYNTAX score に左右さ

主幹部病変は大きな血管径を有し，1 つのステントで病れないためである．CABG は直接病変部位に治療を介入する訳ではないため，病変の複雑性，主幹部病変部位に変を完全に覆うことが可能であるため，本来 PCI の成績

よって成績は左右されないが8），PCI 治療後の予後は病変が担保される可能性が高い．実際，主幹部体部，入口部の複雑性によって層別化できることを再認識する結果と病変の PCI の成績は再狭窄 <1％，心血管事故発生は 2.5

いえる．あたり前の結果であるといえなくはないが，客年の観察で 7.4％と良好であったと報告されている16）．し

観的指標で明確に層別化したことで意義深い．しかしなかし，ほとんどすべての報告で，再狭窄を含めた心血管がら，このサブ解析は当初から計画された解析ではない

事故は分岐部病変の方が高率であり，独立した危険因子

後付け解析であり，カットオフ値の妥当性を含めさらなであると述べられている（図 4）10–12）．なお，この病変部位る検討を要する．最初に報告された 1 年成績で（図 4），病の心血管事故が高率であることは再狭窄，再血行再建率─ 276 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 274–280

図 3 Clinical 3 year outcomes according to the treatment group, and SYNTAX scorecategory

図4

Outcomes at 1 year in left main patients by number of diseased vessels

が高率であることによる．主幹部病変の多くがこの病変が単一ステント治療に勝るとする成績は報告されていな部位であるため，とくに臨床的意義が大きい．このようい10, 12, 17）．実際，入口部病変，体部のステント留置術と単に，分岐部の成績が非分岐部に比し劣ることがわかって

一ステント留置の分岐部病変では成績には大きな差異はいるため，分岐部病変に対する治療戦略が検討されていないと報告されている10）．SYNATX 試験におけるステン

る．様々な分岐部ステント治療方法が考案されてきたト留置術を見てみると，左主幹部の半数以上が分岐部をが，依然として 2 つのステントを用いたステント留置術含んだ症例であり（58.3％），80％以上の人が T ステントな─ 277 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 274–280
表2Comparison of outcomes of PCI and CABG for patients with left main disease

Study

Chieffo et al
registry

Lee at al
registry

Palmerini et al
registryBuszman et al
RCT

Seung et al
registry

No. of patients
Age
EURO score or
Parsonnet score
Initial outcomes
Death
MI
TVR
CVA
Long-term outcomes
F/U period
Death
MI
TVR
CVA
Any events

DES CABG
107
142
64
68
4.4
4.3
In-hospital
0
2
9
26
0
2
0
1.4

DES CABG
50
123
72
70
18
13
30 day
2
5
0
2
0
1
2
17

DES CABG
157
154
73
69
6.0
5.0
30 day
3.2
4.5
4.5
1.9
0.6
0.6
NA
NA

12
2.8
0.9
19.6
0.9
NA

6
4
NA
7
NA
11

14
13.4
8.3
25.5
NA
NA

DES, BMS CABG
52
53
61
61
3.3
3.5
30 day
0
0
1.9
3.8
1.9
0
0
2
1 year
NA
NA
1.9
7.5
1.9
5.7
28.8
9.4
0
3.8
NA
NA

DES, BMS CABG
1102 1138
62
64
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
3 year
33.9
38.4
7.9
7.8
NA
NA
12.6
2.6
NA
NA
NA
NA

12
6.4
1.4
3.6
0.7
NA

6
13
NA
1
NA
17

14
12.3
4.5
2.6
NA
NA

MI: myocardial infarction, DES: drug eluting stent, BMS: bare metal stent, CVA: cerebrovascular accident, TVR: target vessel
revascularization, F/U: follow-up, NA: not available, MACE: major adverse cardiac eventsどの 2 つのステントを用いた治療が行われた．従って，VI．今後の展望

SYNTAX high score 群の成績にこのステント留置術が影響した可能性は否定できない．現状では単一ステントで処

これら海外のエビデンスを紹介してきたが，本邦は諸理可能な病変形態が PCI を考慮する良い対象といえる．

外国に比し虚血性心疾患例の心血管イベントが低率であ左主幹部病変に対するステント留置術の手法の比較は現る24）．また，その内容においても脳血管障害による事故

実的には困難であるが，今後も分岐部病変に適したステが心血管事故よりも高率であることが知られている25）．

ントの開発，新たなステント留置手技などによって成績

主幹部病変に対する PCI 手技において血管内超音波使用は改善していくものと推測される．

のメリットを Park らは言及しているが26），本邦では血管内超音波ガイド下の PCI が一般化しており，この点におV．その他の臨床試験

いても諸外国と大きく異なっている．さらに，ステント

Main-COMPARE 試験の成績も SYNTAX 試験と多くの点血栓症の発生頻度も諸外国よりも低率である．これらので 類 似 し た も の で あ る18）． 本 レ ジ ス ト リ ー は，BMS，

事実は本邦における PCI のメリットを側面から支持する

DES，CABG の 3 群 で 成 績 が よ り 長 期 に 観 察 さ れ て いものといえるが，残念ながら本邦のデータは限られたもる．心筋梗塞，死亡，脳血管障害の発生は PCI，CABG ののしかない．

両群で差異をみとめなかったが，再血行再建の頻度は PCISYNTAX 試験の成績は非常に注目を集めているが，前群で高率であった．これらの成績は，他の多くの小規模

述のごとく SYNTAX score をはじめ主解析でない解析結試験と同様であり19–22），一貫した成績といえる（表 2）．ま果の意義に関しては改めて検討が必要である．また，現た，手技合併症，入院期間が有意に PCI 群で少ない点も状では観察期間も 3 年に限られている．また，SYNTAX

一貫している19, 21）．このように，生命予後において両群で試験で用いられた DES は第一世代の DES であるが，今大きな差異がないことが示されているが，DES 時代にお日の新世代の DES はより安全かつ有効である可能性が高いても依然として再血行再建施行率は PCI 群で高率であいといわれている．これを受け，低，中等度 SYNTAX

ることも共通している．再血行再建に関しては，手技にscore 例の左主幹部病変例を対象として新世代の DES を伴い心筋梗塞などの合併症を生じるリスクが問題とされ用いた PCI と CABG の比較 EXCEL 試験が実施されているが，一方では高率に実施される追跡の冠動脈造影による．これらの結果が待たれるところである．

り臨床的意義の小さい再血行再建が実施されていることも問題視されている23）．

VII．最後にDES の登場によって LMT に対する PCI の成績は著しく─ 278 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 274–280

改善したのは事実である．依然としてすべての症例がス
テント治療の適応になるわけではないが，SYNTAX score
low，intermdiate の症例では PCI によって CABG と遜色はない中期成績が得られることも示されている．PCI 手技に関しては，病変形態，分岐部病変が大きな鍵を握っており，デバイス，手技の進歩が必要である．
文

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─ 279 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 274–280

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