プレアボイド広場

薬物治療効果の向上に向けた報告について
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 平島由香（都立駒込病院薬剤科）

平成28年４月よりプレアボイド報告に「薬物治療効果の向上（薬剤の変更，用量の是正等）による患者不利益回避」（様式３）を新たに設置致しました。今回のプレアボイド広場は，これまでの報告から様式３に該当する症例を紹介します。
◆経緯（2015年12月21日発・疼痛コントロール不良による化学療法延期の回避
プレアボイド報告への新様式

患者情報：30歳代「薬物治療効果の向上（様式３）について」から抜粋・原疾患：肺がん一部改変）

処方情報：

女性

オキシコドン塩酸塩水和物徐放錠

20mg/日

提案を行い，①発現した副作用，相互作用等を発見し，オキシコドン塩酸塩水和物散

１日３〜４回薬学的ケアにより遷延化，重篤化を防止した報告（重篤アセトアミノフェン錠

1,800mg/日

回避：様式１）と，②副作用，相互作用等を未然に防止

プロクロルペラジンマレイン酸塩錠

15mg/日した報告（未然回避：様式２）に大別してきました。

プレガバリンカプセル

75mg/日センノシド錠24mg/日これまでのプレアボイド報告は，患者情報を基に処方

しかし，最近の報告には，チーム医療への率先的な参加，病棟薬剤業務，薬剤師外来の開設などの薬剤師活動

臨床経過：の向上により，副作用のほか，処方提案や用量最適化に

7/7

現状の報告様式ではこの新たな事例を効率よく報告していただくことも解析することもできず，プレアボイド

ドセタキセル，ペルスツマブ，トラスツマブ併用療法導入目的で入院。

よる治療効果が向上した成果報告もみられるようになってきました。

2.5mg

【薬剤師】
初回面談・持参薬の確認時に，患者から疼痛コントロー
ル不良の旨，訴えあり。

報告評価小委員会で検討した結果，「薬物治療効果の向２週間前から胸部（乳房）痛に対してオキシコドン塩上（薬剤の変更，用量の是正等）による患者不利益回避」

酸塩水和物徐放錠20mg/分２（12時間ごと）で服用し（様式３）を新設して報告・評価・解析・集計することているが，次回内服の１〜２時間前になると安静時も痛となりました。副作用が生じていない，患者背景を把握みが増強する（NRS：８）とのことであった。レスキュー

したうえでの未然回避もない，しかし，患者が本来受けのオキシコドン塩酸塩水和物散（2.5mg/回）は１日３ることができる最適な薬物治療の成果を受けられないの〜４回/日使用（服用後NRS：２）。１週間前の外来受診は「患者不利益」の一部としてとらえ，プレアボイドの時に訴えのあった悪心はプロクロルペラジンマレイン酸概念に包括しても良いと考えています。

塩錠を定時内服し落ち着いていた。

様式３は，これまであった副作用名，その要因の項目

同日，主治医にオキシコドン塩酸塩水和物徐放錠増量を削除し，処方提案を行うに至った契機，薬剤師の介入（30mg/日のポイント，介入の根拠，転機を効率よくまとめられる7/8

８時間ごと）を提案。

朝６時よりオキシコドン塩酸塩水和物徐放錠
30mg/日へ増量となった。

形式となっています。

化学療法は，患者の一般状態（performance status：◆事例１PS）を考慮し，ペルスツマブ，トラスツマブの薬剤師のアプローチ：２剤で実施した。

定時鎮痛薬の切れ目の痛み「end of dose failure」への対応を行い，疼痛コントロールを改善した事例。
貢献した利益：7/9

NRS：１〜２で過ごす時間が増えた。レスキュー
回数は１〜２回/日へと減少した。

7/10 増量後の便秘，悪心，眠気の増強なく退院となった。

・がん性疼痛に対する鎮痛薬の有効性向上

Vol.52 No.5 2016 日本病院薬剤師会雑誌509

プレアボイド広場《薬剤師のケア》

使用する開始時の攪拌方法と注射時に行う混合方法が異「end of dose failure」は定時鎮痛薬の血中濃度の低下なる製剤である。患者導入時に指導する必要があることによって定時鎮痛薬の投与前に出現する痛みである。本を医療者間で共有する必要がある。

症例では，レスキュー薬の使用量より一日推奨量を算出し，さらに血中濃度の低下している時間の疼痛増強を回◆事例３避するために投与間隔の変更を行った。疼痛状況（レス

薬剤師のアプローチ：キューの効果，使用量，疼痛の発現時間）の詳細な聴取

検査値のチェックで栄養療法を見直し，重篤な合併症と評価により「end of dose failure」に対する適切な処を防いだ事例。

方提案を行い，短期間での退院が可能となった事例であ回避した不利益：
リフィーディング症候群（refeeding syndrome）に伴る。

う低リン血症◆事例２

患者情報：50歳代

薬剤師のアプローチ：

原疾患：両側転移性肺がん

インスリンの手技確認により，血糖コントロールが安

処方情報：
高カロリー輸液（total parenteral nutrition：TPN）定した症例。

２号

回避した不利益：
血糖コントロール不良（低血糖および高血糖の回避）
患者情報：70歳代

女性

原疾患：糖尿病（糖尿病性神経障害，腎症有）二相性プロタミン結晶性インスリンアナログ水性懸濁注射液（二相性プロタミン結晶性インスリンアスパルト）

インスリンを開始して３ヵ月の患者。血糖コントロー
ル不良で教育入院となる。
入院後，血糖値を参考に単位数を調節していたが，血250mg/分１

臨床経過：
8/6

体調不良，食欲不振のため入院，TPN１号製剤
1,000mL/日を開始。血清リン値

8/8

TPN２号製剤2.1mg/dL

1,000mL/日に変更。

8/12 薬剤師検査値確認

血清リン値

0.8mg/dLと変化あり。

20単位
臨床経過：

1,000mL/日

ゲフィチニブ錠

処方情報：

【薬剤師】
入 院 前 か ら の 喫 食 量 が 少 な か っ た 様 子 で あ り， リフィーディング症候群の可能性があるため，リン補正とカロリー減量を医師に提案。リン酸補正液20mLを追加，糖値が安定せず，低血糖および高血糖が生じていた。薬

TPN１号製剤へ変更となる。

剤師間で検討を行った結果，同じ単位数の注射でも低血8/14 血清リン値

2.5mg/dL

糖と高血糖を生じていることから，二相性プロタミン結8/16 血清リン値

3.4mg/dL

晶性インスリンアスパルトの混合不良を疑った。手技を9/2

経口摂取増加してきたため，TPN終了となる。

確認し，混合操作がきちんと行われていなかったことが9/6

退院発覚した。手技指導を行い，血糖値の乱れによるインス《薬剤師のケア》

リン指示単位の増加や，想定外の低血糖は生じなくなっ

リフィーディング症候群は，慢性的な栄養不良の状態た。にある患者に積極的な栄養療法を始めることで起こる代《薬剤師のケア》

謝合併症である。再栄養開始後から１〜２週間までに発医療スタッフは手技の不良を疑わず，単に血糖値の推症するリスクが高く，低カリウム血症，低マグネシウム移のみを確認し，インスリンの単位数を調節していた。

血症，低リン血症，ビタミンB1欠乏症などを起こす。

報告者は，当初手技の問題には気づいていなかったが，本症例は，定期的な検査値の確認からリンの急激な低下

同単位を注射しても血糖コントロールが安定しないことを発見し，同症候群を疑い，栄養計画の再評価（初期投から，ほかの薬剤師と検討し混合不良を発見した。

与エネルギーの制限，電解質補正）の提案を行った事例

プロタミン結晶性インスリンを含む製剤は使用時に混合が必要な製剤である。特に二相性プロタミン結晶性インスリンアスパルトは混合が重要となり，新しい製剤を510

女性である。

プレアボイド広場◆事例４

phocyte stimulation test：DLST） の 実 施 を 提 案 し た。

薬剤師のアプローチ：

DLSTの結果は陽性であり，肝生検の結果においても薬初回面談時に，健康食品による肝障害を発見した症例回避した不利益：を疑う所見はなかった。

肝障害（アルカリフォスファターゼ（alkaline phosphatase：以下，ALP），γ-グルタミルトランスペプチダー
ゼ（γ-glutamyl-transpeptidase：以下，γ-GTP）上昇）
患者情報：50歳代

剤性の可能性があり，ANCA関連疾患や自己免疫性肝炎

女性

２月 ALP1,287IU/L，γ-GTP330IU/L《薬剤師のケア》
玄米酵素は玄米，胚芽等を麹菌で醗酵させたビタミンB群を多く含む健康食品であり，通常であれば，副作用原疾患：なしは生じにくいと考える。しかし，当該患者は通常用量の臨床経過：３〜10倍以上の過剰摂取をしており，アレルギー，ビ

６月

発熱，全身倦怠感が出現。近医にて抗菌薬内服もタミンBの過剰症等が肝障害の要因と考えられる。主治１ヵ月発熱が持続。

医は玄米酵素を摂取していることは把握していたが，服抗核抗体陽性，PR3-ANCA陽性。

用量や含有成分については把握しておらず，長期にわたALP586IU/L，γ-GTP140IU/L，C反応性蛋白（c-reactiveり原因不明の肝障害を起こしており，入院に至った。

８月

protein：CRP）10.6mg/dL上 昇 あ り（ ア ス パ ラ

本症例は，様式１（副作用の重篤化回避）で報告されギ ン 酸-ア ミ ノ ト ラ ン ス フ ェ ラ ー ゼ（aspartateた症例であるが，薬剤師の初回面談による医師への情報

aminotransferase：AST），アラニンアミノトラン提供が医薬品のみならず有益であった事例である。薬とスフェラーゼ（alanine aminotransferase：ALT）

健康食品の相互作用，経腸栄養剤（食品）などにおいて正常）。

も，薬剤師の関与が今後期待される。

結束性紅斑出現
12月 ALP1,857IU/L，γ-GTP525IU/L
腹部エコー，腹部単純CTで異常なし。肝障害の原因特定できず，肝生検目的で入院。

おわりに新しく設置した様式３とその設置の契機となった薬物治療効果の向上に貢献した症例の一部を紹介しました。

抗核抗体陽性（160倍），抗ミトコンドリア抗体陰性，様式３により，これまで報告しづらかった症例が報告し甲状腺機能正常，B型肝炎ウイルス（hepatitis B virus：やすくなることで，会員の皆様より多くの報告が寄せらHBV）
・C型肝炎ウイルス（hepatitis C virus：HCV）陰性。

れることを期待しています。

【薬剤師】

様式３の作成に伴い，ホームページもリニューアルし，初回面談時に健康食品である玄米酵素を１日30袋摂様式１，２，３の違いの解説，これまでのQ＆A等も更新取していることを聴取した（メーカー記載用量３〜９袋致しました。これまで報告をいただいていなかった施設/日）。健康食品による肝障害を疑い，主治医に玄米酵素の皆様からの積極的な報告をお待ちしています。の 摂 取 中 止， リ ン パ 球 刺 激 試 験（drug-induced lym-Vol.52 No.5 2016 日本病院薬剤師会雑誌511