総説

冠疾患誌 2006; 12: 40-44

運動療法の効果に関する EBM（STENT vs. Exercise; PET Study など）
長山雅俊

Nagayama M: The evidence about the effectiveness of the exercise training for thepatients with ischemic heart disease (STENT vs. Exercise; PET Study etc). J Jpn
Coron Assoc 2006; 12: 40-44
る2）．すなわち，日常生活における身体活動度が低いこと

I．は じ め には，それ自体が重要な冠危険因子ということができ，運動

近年，心筋梗塞急性期の冠血行再建や低侵襲冠動脈バイパス術の普及により，心臓リハビリテーション（以下，心習慣が冠動脈疾患の一次予防に有効であることは確立した事実である．

リハ）も大きく変ってきた．入院中予後は著しく良くなっ

III．虚血性心疾患における心リハの効果た反面，入院期間も短縮されたため，ともすれば何の介入もないまま，1 週間程度の入院期間で退院日を迎えること

1．心筋梗塞の予後改善効果も多い．また，狭心症に対する冠動脈形成術では，日帰り心筋梗塞についての予後改善効果についての報告も多で行う施設もあるなど，さらにその傾向は強い．しかしない．包括的リハビリテーションについてのメタアナリシス

がら，冠血行再建術は冠動脈病変に対する局所治療であり，では，心血管系死亡が 20〜25％ 減少し（図 1），運動療法急性期治療の効果は絶大である反面，長期予後は必ずしも単独でも 15％ 減少することが明らかとなっており3, 4），ま良くない．本稿では冠動脈疾患についての運動療法を中心た冠動脈イベントの低下も認められている5）．最近の報告とした心リハについてのエビデンスをまとめ，冠動脈疾患

では，48 編の無作為割付け試験における 8940 例を対象とに対する包括的介入の重要性について解説する．

したメタアナリシスで，運動療法を主体とした心リハにより，急性心筋梗塞患者の総死亡率が通常治療と比べ 20％ 低

II．身体活動の冠動脈疾患一次予防効果

下（p＝0.005），心死亡率が 26％ 低下（p＝0.002）すること

これまでの多くの疫学研究により，日常生活において運が報告されている．非致死性心筋梗塞発症も 21％ 減少し動習慣を有し身体活動度が高い人は冠動脈疾患の発症リス

6）．その他，たが，残念ながら有意差はなかった（p＝0.15）

クが低いことが報告されている．そのなかでも The Har-

1821 例の心筋梗塞患者における心リハへの参加の有無でvard Alumni Health Study（ハーバード卒業者の健康に関の予後を比較したところ，心リハ参加群では死亡は 56％，する研究）は，運動と虚血性心疾患をはじめとした生活習心筋梗塞再発は 28％ 減少したという驚くべき効果が報告

慣病との関連について，長期にわたって調査を重ねている

7）．予後改善の機序は，①運動療法により交された（図 2）

前向きコホート研究である．その成果は現在まで多くの論

感神経活動の抑制と副交感神経活動の亢進が得られ8），そ文によって報告されているが，1986 年には 17,000 人あまりれが心室細動閾値を上昇させ，突然死のリスクを減らすこの対象者の検討から，1 週間に 2000 kcal 以上のエネルギーと，②高血圧，糖尿病，高脂血症，肥満，喫煙などの冠危消費を伴う身体活動・運動を行った人は，それよりも少な険因子の是正の結果により，冠動脈プラークの安定化からいエネルギー消費の人よりも総死亡，心血管および呼吸器急性冠症候群の発生を防ぐこと9），③さらに運動療法は冠疾患による死亡が 1/4〜1/3 リスクが低いことを報告して動脈内皮機能の改善から冠予備能を高めることによって心1）いる ．また，虚血性心疾患に関する最も新しい報告では，筋虚血閾値を高めること10, 11）などが有力である．また，左1 週間に 2100 kJ 未満のエネルギー消費量しかない人と比室機能障害を伴う虚血性心疾患を中心とした慢性心不全患

べ，2100〜4199，4200〜8399，8400〜12,599，12,600 kJ 以者への 1 年間の運動療法が心不全悪化による再入院や心臓上の消費量の人は，虚血による心事故発生の危険率が 0.90，死を有意に減少させたという報告12, 13）もあり，適切な運動0.81，0.80，および 0.81 と有意に低値であったと報告してい療法が施行された場合，心不全を伴う症例においてもその有用性が期待できることが示唆されている．

財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院循環器内科（〒183-0003 東京都府中市朝日町 3-16-1）― 40 ―

2．運動耐容能への効果
心疾患患者における運動耐容能低下は，心機能低下に基J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 40-44あるが15），運動耐容能を増加させることは QOL を良くすることばかりでなく，生命予後をも改善させることが証明されている．
3．冠循環への効果
心疾患患者への運動療法は心臓への中枢効果が期待できないというが，運動療法は冠動脈疾患患者の狭心症閾値を上昇させ，狭心症状を改善することが知られている．以前
は運動による一時的な心筋虚血が血管新生を刺激し，側副血行路の発育を促すことが期待されていたが，これに関し
図 1 運動療法が心筋梗塞患者の予後に及ぼす影響（メタアナリシス）（O’Connor GT, et al: Circulation 1989; 80: 234-2444）より引用改変）
4554 名の心筋梗塞後患者を対象とした，22 の無作為割付け前向き研究のメタアナリシスの結果，3 年間の観察で，総死亡，冠動脈疾患死，致死性心筋梗塞の発生において 20〜25％ の減少効果が認められた．ては一定の見解が得られていない．しかしながら，心臓核医学検査で評価すると運動療法により心筋灌流が改善することが証明されている16）．また，運動療法を中心とした包括的な介入によって，冠動脈硬化が退縮するといういくつかの興味深い報告が散見される．いずれも運動療法と食事療法により，介入群において冠動脈狭窄の進行例が少なく，冠動脈硬化の退縮が介入群にのみ認められている17-19）．

づく循環障害によるものばかりでなく，過度の安静や身体IV．Hambrecht らの興味深い業績

活動量の低下によるディコンディショニングによる骨格筋ドイツ東部に位置するライプチッヒ大学心臓センターのの機能障害などが原因となっている．すなわち，心疾患患者は心臓が悪い以上に，身体機能が悪いという特徴を有しHambrecht らのグループは，1991 年以降，虚血性心疾患にている．心疾患患者に適切な運動療法がなされた場合のト対する運動療法の効果を様々な角度から検討し，多くの興レーニング効果は，最高酸素摂取量を 15〜25％ 増加させる

味深い報告を繰り返している．
1．冠動脈狭窄病変の進行の抑制および退縮ことが期待できる．また，トレーニング開始時の運動能力が乏しい症例ほど，トレーニング効果が期待でき，臨床の1990 年以前には一度でき上がった冠動脈硬化は，進展す現場では最高酸素摂取量が 2 倍以上に伸びる例を経験する

ることはあっても退縮することは極めて稀であるというのこともある．運動療法による運動耐容能改善の機序は，運が定説であった．それを打ち破ったのが，1992 年に同グ動療法により心機能そのものが良くなるという，いわゆるループの Schuler が報告した以下のような論文である20）．

中枢効果はあまり期待できないという見解が強い．運動筋冠動脈造影によって確定診断された 113 例の安定狭心症患における毛細管密度の増加やミトコンドリアおよびその酵者を無作為に運動療法＋低脂肪食ダイエット群と通常治療素活性の変化が好気的代謝の改善を促し，さらに血管内皮群とに分け，運動療法＋低脂肪食ダイエット群には，毎週14）

機能の改善から運動時の骨格筋血流増加反応を良くする

最低 2 時間の運動療法への参加と 1 日 20 分のホームエクサという末梢効果が運動耐容能改善の機序の主体だとされ

サ イ ズ を 義 務 づ け，食 事 療 法 は AHA（American Heartる．健常者であっても心疾患やその他の疾患を有する患者Association）の勧告 phase 3 を厳守させるが高脂血症治療であっても，身体能力を 1 METs 増加させることによって薬は服用させないというプロトコルであった．1 年後に冠生命予後を 10〜20％ 改善することができるという報告が動脈造影を再検した結果，最小血管径を呈した病変は，運A 100B 10080806060%%4040
Expected

20Expected

20P<0.001

Observed

P=0.34

Observed
000123450612345YearsYears

図 2 心筋梗塞後の心臓リハビリテーションの効果（Witt BJ, et al: J Am Coll Cardiol 2004; 44: 988-9967）より引用改変）
心リハを行った例と行わなかった例との生命予後比較（破線はミネソタ州の予測生存曲線）― 41 ―6

J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 40-44ル群とに分け，4 週間後に手術時に使用しない部位の内胸動脈切片を採取し検討したところ，運動療法群では内胸動脈の一酸化窒素合成酵素（NOS）が mRNA および蛋白レベルで有意に増加していることが観察された．また，同時に測定された内胸動脈の血流速度から，アセチルコリンによる内皮依存性血流増加反応の改善が確認されている23）．
以上より，彼らは安定狭心症患者に対する運動療法の効果は確実に存在し，その機序として，冠動脈硬化の進展の抑制と退縮および血管内皮機能の改善が重要であることを証明した．
3．STENT vs. Exercise；安定狭心症に対する治療はどち
図 3 運動と低脂肪ダイエットが冠動脈硬化性病変の進展に対する効果（Schuler G, et al: Circulation 1992; 86: 1-1120）より引用
改変）

らが有効か？（PET study24））
それでは実際に狭心症に対する運動療法はどの程度有効であろうか．近年における狭心症治療は，確実に PCI に向いており，運動療法はあくまでもサブとしての役割程度と動療法＋低脂肪食ダイエット群で 23％ が進展，45％ は不しか考えられていない．Hambrecht らは24）101 名の安定狭変であったが，残りの 32％ に退縮を認めた．一方，通常治心症患者を運動療法群と冠動脈インターベンション（PCI，療群では 48％ もの例が進展し，35％ が不変，退縮が認めステント）群とに無作為に割り付けして，運動療法群にはられたのは 17％ のみであった（図 3）．すなわち，通常治

毎日 20 分間の自転車エルゴメータによる運動療法を施行

療群では冠動脈狭窄病変の進行を抑制させることは困難でした．その結果，6 カ月後の自覚症状の変化には差を認めあり，逆に運動療法＋低脂肪食ダイエット群では多くの例ず，12 カ月後の運動能力は，運動療法群でのみ有意に改善に狭窄病変の退縮が期待できることを証明したわけであしていた．また，12 カ月間における心血管事故（心死亡，る．また，冠動脈造影上狭窄病変の変化が認められないに脳卒中，冠動脈バイパス術，PCI，急性心筋梗塞，不安定もかかわらず，運動負荷心筋血流シンチにおける冠灌流に狭心症，狭心症の悪化による入院）回避率では運動療法群明らかな改善を認める例が存在した．その原因は当然，冠の方が PCI 群よりも有意に良好であった（運動療法群 88％

側副血行路の発達が予想され，同グループの Niebauer らがvs. PCI 群 70％，p＝0.023）（図 4）．心事故の内訳としては，検証したが21），運動療法の有無によって冠側副血行路の発不安定狭心症となり PCI となった例と狭心症の悪化による達には差がなく，冠動脈狭窄度の進展や退縮にのみ関連し入院が PCI 群で多かったが，その原因は前回の PCI 施行部たという結果であった．また，Niebauer らは上記 113 例のの再狭窄ではなく，多くは新規冠動脈病変の出現によるも6 年後の冠動脈病変を追跡しているが，運動療法＋低脂肪のであった．また，医療経済効果として，労作狭心症重症食ダイエット群では通常治療群に比べ，有意に冠動脈硬化度分類である CCS 分類の 1 段階の改善を得るための医療費性病変の進展が遅いという結果であった（p＜0.0001）18）．

が運動療法群で有意に低い（＄3429 vs. ＄6956，p＜0.001）とサブスタディとして，6 年後にも冠動脈病変の退縮が認めいう結果であった．すなわち，安定狭心症に対する運動療られた例では，1784±384 kcal/週（おおよそ 1 週間に 4 時法は，QOL 改善，心事故抑制効果，医療費抑制効果におい間程度の中等度有酸素運動に相当）のエネルギー消費が運て PCI に有意に優ったという結果であった．

動によってなされていた．
2．血管内皮機能の改善
運動療法を行った例のうち，冠動脈硬化が進展している
例においても核医学検査などでの冠灌流の改善が認められることから，冠動脈硬化の退縮や冠側副血行路の発達以外のもう一つの重要な機序として，冠動脈内皮機能にも注目されるようになった．彼らは 19 名の狭心症患者を無作為に運動療法群とコントロール群に分け，アセチルコリンによる冠灌流の評価を血管内ドップラー流量計を用いて計測し，QCA（quantitative coronary angiography）に よ る 心外膜側の冠動脈血管径を評価した結果，4 週間後には運動療法群でのみ両者の有意な改善を認めている22）．引き続き，さらにユニークな研究が行われている．冠動脈バイパス術を予定している狭心症患者を運動療法群とコントロー

図 4 STENT vs. 運動療法；安定狭心症に対する治療はどちらが 有 効 か？（Hambrecht R, et al: Circulation 2004; 109: 1371137824）より引用改変）― 42 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 40-44

V．お わ り に
以上のように，冠動脈疾患に対する運動療法を中心とした心臓リハビリテーションの効果は既に確立されているといっても過言ではない．PCI や CABG はあくまでも冠動脈狭窄に対する局所治療であり，冠危険因子や生活習慣を改善しない限り，再発する可能性が極めて高いといえる．多くの医療者は感覚的にはそれに気づきながらも，実際の診療に運動療法や患者教育を導入できないでいるのは，それを必須な治療であると真に考えていないからに他ならな
い．運動療法は導入や継続が必ずしも容易ではなく，一方，不安定狭心症をはじめとする重症例では冠血行再建が明らかに優る．現代における冠動脈疾患に対する理想的な治療戦略は，冠血行再建プラス包括的介入による心臓リハビリテーションであり，両者の利点を上手に組み合わせたコンビネーションが最も有効であろう．
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