グループ共済保険５型（ニューロングライフプラン）
給付金請求手続きのご案内
脱退および減口（積立金の一部払出）をご希望される方は、別添の「積立年金保険給付金請求書」に必要事項を記入し、大成有楽不動産（株）保険部宛に“郵送”願います。一定の金額以上の場合は個人番号（マイナンバー）の申告が必要になります。詳しくは「個人番号（マイナンバー）申告について」をご覧ください。
ご請求手続き ◆毎月１５日〆切

大成有楽不動産（株）必着

翌月１５日前後、明治安田生命より、ご指定の金融機関口座宛に振込
ご記入時の注意事項◆受取人の住所は、必ず本人が現在お住まいの住所（現住所もしくは留守宅）をご記入ください。
※加入者本人以外の手続きの場合には別途本人確認書類をご提出いただくことがあります。

在職中の脱退・減口について◆在職中の脱退・・・脱退欄の「本制度から脱退し積立金全額の支払を請求します」に□をしてください。（※在職中の脱退の場合は、一時金受取のみとなります。
）◆減 口・・・積立金一部払出欄に□をして、ご希望の払出金額をご記入ください。
金額は５万円以上１万円単位です。

◆１００万円を超える一時金を受け取る場合は、マイナンバーの申告が必要になりま
個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）す。給付金請求手続き後(２～３カ月後)に明治安田生命保険相互会社より「個人番申告について号（マイナンバー）申告書」を郵送いたしますので、ご記入の上、明治安田生命保険相互会社宛にご返送ください。
その他◆退職時・満60 歳到達時・死亡時は在籍されている会社の担当者より案内させていただきます。
また、死亡によりご遺族が受け取る場合、書類が異なる場合がありますので別途ご案内させていただきます。

ご請求に際しての個人情報の取扱いに関する確認事項
一時金・年金等の請求に伴って、契約者が本帳票ならびに添付資料に記載された個人情報〈氏名、性別、生年月日等〉（以下、「個人情報」といいます。）を、本保険の事務手続きのため使用し、契約者が保険契約を締結している生命保険会社（共同取扱会社を含みます。以下同じ）へ提出されることに同意します。
また、生命保険会社が受領した個人情報を、各種保険契約の引受け・継続・維持管理、一時金・年金等の支払い、その他保険に関連・付随する業務のために利用し、契約者および他の生命保険会社に上記目的の範囲内で提供することに同意します。なお、事務幹事会
社の個人情報の取扱いにつきましては、ホームページ（https://www.meijiyasuda.co.jp）等をご参照ください。（年金をご選択の場合にご確認ください）
今後、個人情報の変更等を生命保険会社が受領した際も、生命保険会社において上記に準じ個人情報が取り扱われることに同意します。また、引受保険会社が今後変更になった場合、個人情報は変更後の引受保険会社に提供されることに同意します。

お問い合わせ大成有楽不動産（株）保険部

ニューロングライフプラン担当者

住所 〒104ｰ8330 東京都中央区京橋３ー１３ー１
電話番号 ０３ー（３５６７）ー９４１３
ＦＡＸ番号 ０３ー（３５６４）ー０７９８

記入例

積立年金保険給付金請求書（拠出型企業年金保険）

明治安田生命保険相互会社 御中団 体 番 号 ３ ２

退０１１

積 立 金一部払出

０１Ａ

死亡脱退

０１６

脱をつけて下さい。

どちらかに をし、一部払出の退職に伴い脱退し積立金全額の支払を請求します。
場合は金額もご記入ください。
本制度から脱退し積立金全額の支払を請求します。
加入者が死亡しましたので遺族一時金を払い出します。

年

記入は不要です。

月日◇脱退、払込満了に伴う一時金のお支払につきましては、通常、当請求書をはじめ、お支払に必要な書類が当社に到着し、保険料払込最終月までの保険料が当社で確認できた後、お支払の手続きをいたします。
◇脱退、払込満了に伴う年金のお支払につきましては、
通常、当請求書をはじめ、お支払に必要な書類が当社に到着し、保険料払込最終月までの保険料が当社で確認できた後、契約協定書で定められた年金受給権取得日の直後に到来する支払期日よりお支払いたします。
なお、当社での年金のお支払手続日の関係上、年金受給権取得日の直後に到来する支払期日ではなく、次回支払期日が初回のお支払となる場合もございます。
◇一時金・年金等につきましては、ご契約者（団体）様と当社との協議にもとづき、お支払する場合もございます。

据置しない

年金支払開始日（初回支払年月）年

年金の内容

年金をお受取の方はご記入下さい。

36□ 10 □ 15

年金の種類

□ 15分

年月

ボーナス払分

年月

月

据置する
912月

年確定年金

退職時一時積増無年保証期間付終身年金万円

有り

払込予定日

定額型

年 金 の 型

払

年

受取人区分
加入者本人
遺族（受取人が未成年の時は親権者（後見人）を立てご請求下さい。）（いずれか１つに ＊受取人となられる方の資格受取人が未成年の時
印 後見監督人氏名をして下さい。） の有無は団体窓口にご確認下さい。 親権者（後見人）氏名受取人（加入者）

ご加入者の方がご記入下さい。

保険料払込最終月

年金受取をご希望の方 ※年金開始後の受取内容の変更はできませんのでご留意願います。
年金の据置区分

フリガナ

氏名

漢字

〒

住所

タイセイ（カタカナ）

－月印

タロウ

大成

1 6 3印＜ご留意いただく事項＞「積立金」の中から払い出し、2 0 0 万円 を積立は引き続き継続致します。

死亡日

大成建設株式会社
東京都新宿区西新宿１-25-１

代表者名

体

9 月 1 5 日

団体名所在地タロウ

一時金受取をご希望の方↓いずれかに●日

下記の通り請求いたしますので、表記保険契約協定書に基づく給付金をお支払い下さい。その他の記載事項に相違ないことを証明します。

1 2 3 4 5 6 7 8

1 9 6 5 年

ＤＢ ２０４８

提 出 日 20●● 年 ● 月

５勤務所コード加 入 者 名
（カナ記入） タ イ セ イ
訂正がある時旧姓名
生 年 月 日０ １ １団

従業員番号

１ ６ ６ ２ ４

補助コード

補助 勤務所
コード コード

グループ共済保険5型（ニューロングライフプラン）

受取人が遺族の時（加入者から見た続柄太郎
トウキョウト0 6 0 7）シンシ゛ュククニシシンシ゛ュク

1 - 25 - 1
電話
番号

0 3 - 1 2 3 4 - 5 6 7 8

住所
加入者※加入者死亡の場合で受取人と住所が異なるときのみご記入ください。

〒「加入者死亡」の場合で、「受取人と住所が異なる場合」以外は、ご記入不要です。
－

送金
先

３銀行
口座
明治安田生命使用欄
添付書類

金融機関コード
フリガナ○○

0 0 0 1
□銀行
□ 信用金庫□ 信用組合□ 労働金庫
□農協

支店コード

預金
種類

1 2 3

普通（総合）
当座

1 2 3 4 5 6 7

口 座 名 義 人

××

□支店

上記受取人と同じ□ 出張所

・通帳等にて口座番号をご確認のうえご記入願います。
・受取人が未成年の場合で、親権者（後見人）が給付金を受け取る時は口座名義人に親権者（後見人）名を記入願います。
本人確認書類

当社書類受付日ありなし

戸籍謄本ありなし

積年G書類受付日

積立年金保険給付金請求書（拠出型企業年金保険）

明治安田生命保険相互会社 御中
団 体 番 号 ３ ２

１ ６ ６ ２ ４

補助コード

０ １ １

団

月

一時金受取をご希望の方↓いずれかに退

０１１

積 立 金
一部払出

０１Ａ

死亡脱退

０１６

脱日

をつけて下さい。

本制度から脱退し積立金全額の支払を請求します。
を「積立金」の中から払い出し、積立は引き続き継続致します。

加入者が死亡しましたので遺族一時金を払い出します。

死亡日

年

大成建設株式会社
東京都新宿区西新宿１-25-１
印

月日◇脱退、払込満了に伴う一時金のお支払につきましては、通常、当請求書をはじめ、お支払に必要な書類が当社に到着し、保険料払込最終月までの保険料が当社で確認できた後、お支払の手続きをいたします。
◇脱退、払込満了に伴う年金のお支払につきましては、通常、当請求書をはじめ、お支払に必要な書類が当社に到着し、保険料払込最終月までの保険料が当社で確認できた後、契約協定書で定められた年金受給権取得日の直後に到来する支払期日よりお支払いたします。
なお、当社での年金のお支払手続日の関係上、年金受給権取得日の直後に到来する支払期日ではなく、次回支払期日が初回のお支払となる場合もございます。
◇一時金・年金等につきましては、ご契約者（団体）様と当社との協議にもとづき、お支払する場合もございます。

据置しない

年金支払開始日（初回支払年月）年

年金の内容年金をお受取の方はご記入下さい。

年 金 の 型36

□ 10 □ 15

年金の種類

□ 15分

年月

ボーナス払分

年月

月

据置する
912月

払

年確定年金

退職時一時積増無年保証期間付終身年金

払込予定日

定額型万円

有り
年

受取人区分加入者本人
遺族（受取人が未成年の時は親権者（後見人）を立てご請求下さい。）（いずれか１つに ＊受取人となられる方の資格受取人が未成年の時
印 後見監督人氏名をして下さい。） の有無は団体窓口にご確認下さい。 親権者（後見人）氏名

受取人（加入者）

ご加入者の方がご記入下さい。

保険料払込最終月

年金受取をご希望の方 ※年金開始後の受取内容の変更はできませんのでご留意願います。
年金の据置区分日＜ご留意いただく事項＞

退職に伴い脱退し積立金全額の支払を請求します。

万円

月

代表者名

体

加 入 者 名
（カナ記入）
訂正がある時
旧姓名

年

年

下記の通り請求いたしますので、表記保険契約協定書に基づく給付金をお支払い下さい。その他の記載事項に相違ないことを証明します。

勤務所コード

従業員番号

生 年 月 日ＤＢ ２０４８

提出日

５

団体名所在地補助 勤務所
コード コード

グループ共済保険5型（ニューロングライフプラン）

月

印

フリガナ

氏名

受取人が遺族の時（加入者から見た続柄漢字〒）－

住所（カタカナ）

電話
番号

住所
加入者

※加入者死亡の場合で受取人と住所が異なるときのみご記入ください。

〒

送
金
先

３
銀行
口座
明治安田生命使用欄
添付書類－

金融機関コード
フリガナ

預金
種類

支店コード

普通（総合）
当座

口 座 名 義 人

□銀行
□ 信用金庫□ 信用組合□ 労働金庫□農協□支店

上記受取人と同じ□ 出張所

・通帳等にて口座番号をご確認のうえご記入願います。
・受取人が未成年の場合で、親権者（後見人）が給付金を受け取る時は口座名義人に親権者（後見人）名を記入願います。
本人確認書類

当社書類受付日

あり

なし

戸籍謄本

あり

なし

積年G書類受付日