第3回

2021/3/6

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
良好胚をつくるための刺激方法
両角レディースクリニック院長
両角和人

• ３回目のオンライン説明会となります。
• 多数のご質問ありがとうございます。

• 前回音声などが聞こえにくい部分がありましたが、今回改善しました。
• 注意事項：カメラをオフにしていない方はオフにして下さい。

本日の予定• 最初の１０分で卵巣刺激の概要を説明します。
• 次の５０分で事前に頂いた質問にお答えします。
質問は刺激とそれ以外に分かれています• 最後に３０分程度質問時間をとります。
時間の関係で全てのご質問にお答えできない可能性がある事を御了承下さい

質問はチャットにてお送りください。

事前にご質問を頂いた内容をもとに回答していきたいと思います。
同じ内容の質問の場合には一つにまとめております。
時間の関係で全てのご質問にはお答えできません

誘発方法
自然周期
クロミッド HMG
フェマーラ
ショート法
ロング法
アンタゴニスト法
PPOS
Duo Stim

ある程度の卵巣機能があるのであれば、アンタゴニスト法が一番早く妊娠できる誘発方法

様々な刺激方法がありますが、当院ではどの方法でも対応できるようにしております。

• 「自然周期が良いですか？」• 「低刺激法が良いですか？」• 「刺激した方が良いですか？」• この様な質問を良く受けます。
この答えとしては低刺激が良いとか、ロング法が良いとか、そういう事ではなく「その人に合った方法を選ぶ事」が答えだと思います。

自然周期法のデメリット• 刺激の副作用が心配なので、毎月自然周期で1個づつ採卵して行く方法。

• 日本独特の治療方法で海外では非常にまれな治療方法。
• これでは妊娠する確率、時期を遅らせてしまいます。
• 一つしか採れないと色々なリスクがあります。

• 空胞かもしれない、未熟卵かもしれない、受精しないかもしれない、分割しないかもしれない、胚盤胞にならないかもしれない。
• 採卵してとれる確率➡８０％• 成熟している確率➡８０％• 顕微授精での受精率➡８０％• 胚盤胞になる確率➡良くて５０％

１×0.8×0.8×0.8 ×0.5 = 0.256
４～５か月に1回しか移植ができない最適な卵巣刺激方法は• 体外受精は非常に辛く、痛く、ストレスもとても大きいため、なるべく早く妊娠すべきです。

• 健康な人に対しての治療なので、卵巣過剰刺激症候群になりつらい副作用が出てしまう事も問題があります。
• 副作用が出ない範囲で、その人にとって妊娠の確率を出来るだけ上げる方法を選ぶ事が大切と言えます。

• 年齢、AMH、FSH、胞状卵胞数、過去の治療結果、生理周期等から卵巣機能を正確に評価し、その上で客観的なデーターに基づき、その個人個人に最適の治療方法を選択する。これに尽きます。
最短での妊娠を目指しているため、副作用が出ない範囲で「出来るだけ多くの卵子を採取できる方法」で治療を行う方針をとっております。

自然周期か刺激周期か• 答えは取れる方はとる。
• そして早く卒業する。
• 二人目も考えて貯卵しておく

刺激方法に関してのご質問

低AMH（0.44）のおすすめの刺激法はありますか？
私は低AMHで、クロミッド2分の1からはじめて、三日ほどHMG150をうち最後1日だけ300を打ち、6個取れて正常胚1個だったため（→現在凍結保存中）再度採卵した時に同じ方法がいいとのことで同じ方法で刺激しました。今回は3個取れて2個受精。胚盤胞PGTA結果待ちです。

非常に良い刺激方法だと思います。正常胚ができており今後も同じ方法が良いと思います。
なおクロミッドを朝夕で５日間、５日目からHMG１５０として３回隔日投与とする方法もあります。

AMHが低いため1度の採卵で多くの卵子を望めないことにより、採卵を繰り返し行なう必要がある患者に対して、どのように治療を進められていますでしょうか？

採卵を4回行いましたが、空胞→1個→4個→未熟卵1個でした。
4回目は、クロミッドとゴナールエフとHMGフジ5日間投与するも数値が上がらず、クロミッドとHMGフジを4日間増量するもイマイチで、セトロタイドとHMGフェリングも2日間追加して臨み、卵胞4個は取ったのですが、結果が出ませんでした。
身体的、経済的負担が大きくなるのは、治療過程においてどうしても避けられないことなのか、クリニックや医師の方針によるものなのか、また、貴院での治療方法をご教示いただけますと幸いです。

空胞→1個→4個→未熟卵1個でした。
ここがポイントだと思います。
１回１回が勝負なので、空胞や未熟をなくすように一つ一つ丁寧に経過をみます。
ダブルトリガーやトリプルトリガーで成熟卵子が採卵できるようにします。

アンタゴニストを入れる回数は極力減らしますが、最後の数回は最適なタイミングで用います。
回数がかかるためストレスがかかりますが慌てず焦らず一つ一つ地道に凍結胚を増やすことが先決です。
他の方も地道に増やして産んでいます。

高刺激で胚盤胞になりにくいのですが、高刺激によって卵子の質が下がることはありますか？AMHが0.6と低いです。

高刺激で卵子の質が下がるのか？
質は上がるのか？
エビデンスは？この表横軸が年齢、縦軸が異数生胚（異常胚）の割合を見ています。
薄い青（自然周期）と濃紺（刺激）で全ての年齢で縦軸の異常胚の割合は変わらないことがわかります。４２歳以上ではむしろ刺激をした方が良くなる事もわかります。

Human Reproduction, Volume 33, Issue 5, May 2018, Pages 924–929

横軸は採卵数。縦軸は出産率です。年齢によらず取れた方が正児出産率が増える事が分かります
Human Reproduction, Volume 33, Issue 5, May 2018, Pages 924–929

刺激方法によって、染色体異常が出やすい、出にくいがあるのか知りたいです。

一般的な検査結果（ERA実施済み）に大きな問題がないのに、5回以上胚盤胞移植をしても全く陽性が出ない場合に、何かできること。

反復不成功に対しては腹腔鏡検査をお勧めします。
前回のオンライ説明会がその内容であり、当院公式youtubeで見ることができます。

当院における検討• 期間:2017年3月から2018年12月（２８歳から４７歳）• ラパロ施行件数:172 件• 移植妊娠率:58.90%• 移植出産率:43.84%

過去に移植5回（うち2回稽留流産）しましたがうまくいきませんでした。詳細省いているのでお答え難しいと思いますがそのような人でも通院可能でしょうか？また5回以上体外受精陰性後の陽性の実績はどれくらいありますか。

勿論通院は可能です。
５回以上陰性後の陽性の実績はかなりあります。
先ほど説明した腹腔鏡手術を提案したり培養方法や移植方法を変更したりして修正します。
漫然と同じ治療方法は行いません。

生理3日目でＡＦが1,2個しか見えないときでも、レトロゾールのみよりHMGを打った方がよいのでしょうか。注射を打っても量が増えないのであれば無しでもよいのかな？と思ってしまうのですが。

• AFが見えない場合にはレトロゾールのみで良いと思います。
• 見えない際に注射しても基本的には育ちません。
• ただAFが見えなくてもその後育つ場合もある
ため注射をしながらみていくこともありです。

これまで通算10回ほど採卵をしています。その中で一回だけ胚盤胞までいきましたが残りはほとんど3日目あたりから分割停止となります。精索静脈瘤の手術も受け刺激法も変えてみましたが結果は変わりません。TESEは有効な方法でしょうか？

• 胚盤胞にならない場合TESEを行うことは一つの方法との報告があります。
• ただTESEは精巣に針を刺すという侵襲が加わり他に試すべきこととして精子の選別があります。
• 刺激方法を見直すことも検討すべきです。
• 培養、受精、採卵、トリガーも検討すべきです。

体外受精の治療をしておりますが、変性卵が続いております。採卵は、毎月、1個かナシかです。時間がかかり、結果が出ません。採卵数を増やすことや、変性卵をなくしたいのです。どのような治療法があるでしょうか。お教えいただければ幸いです。

採卵数を増やすには刺激をすることです。自然だと育つのは一つのため確率が低下します。
取れる方に対しては複数の卵子を育てて採卵数を増やして妊娠する確率を高くします。これに尽きます。

採卵方法• 経膣エコー下に針を刺して卵巣内の卵子を採取します。

• １７、１８、１９、２０、２１ゲージの採卵針を用います。
• １７ゲージの場合は針の内部が2層構造となっており（ダブルルーメン）卵胞内を洗浄できます。

高齢の者が良好胚のために取り入れるべきことを教えてください。
• DHEA• メラトニン• 漢方• 鍼灸• 刺激方法• 受精方法• 培養方法現在他院に通院にて自然周期で凍結胚盤胞移植治療を続けてきましたが、高齢の為胚盤胞までなかなか育たず苦戦しており、MLCへの転院を検討しております。 高齢でなかなか胚盤胞まで育たない場合でも初期胚の移植は有効でしょうか。

高齢の場合のポイント
４５歳以上の方から生まれましたと報告が届きカルテを見返すと治療方法に共通点があります。
その方法は、多くの方がフェマーラとHMGを用いての新鮮胚２個移植です。
４５歳以上の場合以下の点がポイントです。
①新鮮胚移植②初期胚移植③２個移植④フェマーラを用いる⑤体外受精をする

これらに通して言えることとして全てが、卵子と胚へのストレスを最大限減らすことです。
卵子の質や卵子の力は年齢に依存しますが、４５歳の場合かなりギリギリなので、できるだけ引き算をさせない形で、卵子のポテンシャルを最大限発揮できる形での採卵、受精、培養、移植を行います。

４５歳以上の高齢の場合、フェマーラ（レトロゾール）を用いての初期胚の新鮮胚2個移植が最も結果を出せる治療方法になります。

変性卵を減らす対策は変性卵は卵子の細胞膜が破れて破裂している状態を言います。修復させる事は不可能ですし、この状態では受精させる事は出来ません。
元々変性していたという可能性もありますが、変性卵は採卵の際に起きることもあると思います。
採卵針が細すぎるためや、吸引圧が高すぎることなどがその原因になります。
年齢や多少の体質もありますが、変性卵を防ぐためには、採卵針の太さをある程度太くしたり、またいつもより少し低圧でゆっくりと吸引すれば減らすことが出来ます。
細い針を使い高圧で吸引すれば、どんなに良い卵子でも壊れてしまいます。
なお、採卵には機械で吸引する方法と、手引きと言って機械を用いないで吸引する方法の2種類があります。機械で吸引する方法の方が吸引圧を下げたり一定に保てるため、変性卵を減らす事が出来るます。

"フラグメントが多く胚盤胞になかなかなりません。胚盤胞になっても状態の悪いものばかりです。採卵はこれまでに13回行っていますが、良好な胚はこれまで数えるほどです。
DHEAなど採血しても全て正常値内。行き詰まっています。
フラグメントの対策を教えていただきたいです。"

Veeck の分類

フラグメンテーションとは受精卵が発生の過程で一部の割球が不規則に分割を起こす。無核のこともある。核を含んでいてもアポトーシスの形態を示している。割球には分解する貪食細胞が存在しないため長期間残存する。

フラグメンテーションの原因は不明。占める割合が多い胚は着床率が低くなる。

二つの対策があります⑴フラグメントを作らない⑵フラグメントを外に出す

フラグメントが出来ない対策

⑴良い卵子
⑵良い精子
⑶採卵の際にストレスを加えない⑷受精をしっかりとさせる⑸培養環境をベストに良い卵子を育てるために⑴刺激をコントロールする
刺激中にホルモン値が整わないと卵子の質が下がります。採血やエコーを細かく行いコントロールして刺激します。
⑵一つでも多く取る
年齢に依存するため年齢が上がると質が下がります。数を多く作り分母を多くして残った卵子で産ませます。
⑶生活習慣を整える
睡眠、運動、ストレス、食事などとても大切です良い精子を育てるために⑴生活習慣を整える
睡眠、運動、ストレス、食事などとても大切です⑵射性を頻回に行う
胚をコントロールしているのは精子です。
司令塔は精子なので精子が良く無いとフラグメントが増えてきます。

採卵の際にストレスを加えない• 吸引圧を下げる• 手引きではなくポンプで引く• 温度管理をしっかりと• スピードが大切• 検卵も素早く受精をしっかりとさせる• 体外受精を選ぶ• 顕微ならピエゾがマスト• レスキューは避ける• スピードが大切• 精子採取を午後にする

培養環境をベストに培養庫に入れたまま胚の評価を行う事ができるため培養庫から出す事に伴う胚へのストレスがゼロになります。培養庫から出して観察する事を繰り返すと、それによりわずかな温度、酸素圧、PH、光への曝露がその後の胚の分割や胚の質へ大きな影響を及ぼす事が分かっています。培養環境を変えずに一定に保ち続ける事は胚にとって最も好ましい事になります。

フラグメントを外に出す方法

低AMHでも妊娠可能か、また適した治療方法（刺激法）を教えて頂きたいです。（３５歳）

AMHが低いということは、値が正常な方と比較すると妊娠する確率が低いことになります。
卵子の質は年齢に大きく依存します。
３５歳であれば十分に良い卵子があります。
採卵数が少ないため少し時間はかかるかと思いますが、今からしっかりと治療に取り組めば良いと思います。
確率が低いからこそ、早く治療に取り組み、しっかりと１回１回の排卵を大切にして、丁寧に治療を受けていただければ十分に妊娠、出産することが可能になります。
当院の患者さんでも３５歳前後の方の場合、AMHが0.1以下でも普通に出産している方が多くいます。更に、二人目を妊娠している方も多くいます。

刺激方法は生理中の所見を見ながらAFが多く見える際には多少刺激をしても良いと思います。また途中の反応を見ながら注射を加えても良いと思います。
AFがあまり見えない際にはクロミッドやレトロゾールのみの方が良いケースもあります。

黄体期に育った卵胞でも結果は出るのでしょうか？

低刺激のクリニックから転院した方の具体的な事例を教えて下さい。
• 転院される方のかなりの方が低刺激や自然周期の施設からです。

• 今まで取れる数が少なく辛い思いをしていた方が多い中、転院後に初回の採卵で数多くの良好胚盤胞が出来て初回の移植で卒業される方が本当に多くいます。

卒業した方の声から
低刺激系のクリニックから転院して一度で結果が出たという方が非常に多くいます。
実際の声は卒業アンケートから見ることができます。以下数名供覧します。

刺激や低刺激と入れる

年齢が高く、顕微授精では、変性卵が続いています。採卵では、1個採れるかどうかというようで時間がないです。注射をすれば、たくさん採卵できると聞きましたが、閉経を早めるということも。とてもジレンマです。院長先生のところでは、このようなとき、どのような治療を受けることができるでしょうか。何卒、宜しくお願いいたします。

• 刺激をすると閉経が早まるというエビデンスは無いと思われます。
• 勿論程度にもよりますが専門医が検査をこないながら慎重に国が認可した薬剤を使うため安全に治療を行うことができます。
• 刺激すると体に良く無いというイメージはわかりますがそれは根拠が無いことです。
• 今ある薬剤を使い卵子を育てて確率を上げる治療法がエビデンスがある治療です。

刺激方法以外のご質問

移植の際、胚がいくつかある場合はどのような順で選ばれるのでしょうか。
胚盤胞と初期胚両方の場合は胚盤胞が優先でしょうか。

• 顕微か体外か、グレードはどうか、採卵時の年齢は、胚盤胞か初期胚か、胚盤胞のサイズは、胚盤胞なら５日目、６日目。
• 胚盤胞の方が初期胚よりも妊娠率が高いことは明らかなので胚盤胞から移植をすべきです。
ただ初期胚の方が合う場合もあります。
• ３日目の段階で一番良い胚を凍結するため初期胚も培養していれば胚盤胞になる可能性は高いです。ステージが違うためどちらが上かは判断がつきにくいかと思います。

良好胚を得るために採卵までにしておくべきこと（生活や食べ物、サプリ等）があれば教えていただきたいです。サプリは、ビタミンD、葉酸、ラクトフェリンを飲んでいます。
サプリメントはビタミンD、葉酸、ラクトフェリンでOK。

全粒穀物、魚、きのこ、鳥肉
睡眠７時間から８時間
運動、ストレス発散

普段の生活で気をつけること

睡眠
SNSを見過ぎない
ポジティブになる

良好胚にするために、男性が協力出来る事はありますか。

男性側の体調も、体外受精の結果に関係するというような報道を見た。
少しでも成功率を上げるため、男性側でできる準備（運動やサプリ、睡眠時間、禁欲期間など）があれば教えてほしい。
成功に大きく関係します。できることは全てすべきです

運動は１日３０分程度は必要
サプリは診察や検査を受けてから睡眠時間は最低７時間
禁欲期間はとにかく短く• 3か月 前から作られてきます• 普段の健康に最大限気を付ける• 運動• ストレス
• 食事
• 飲酒
• 煙草
• 睡眠

精採は非常に大切• 採取場所• 禁欲期間• 持ち込む時間良く無い事• サウナ• 膝の上でノートパソコン• 長風呂• アイコス• 加工肉食事でお勧めは• 全粒穀物• 地中海式ダイエット• 鳥肉• 魚（鮭、さんま、鯖）お勧めのこと• 辛い治療を隣で支えてあげて欲しい• 気分転換に食事や旅行に連れて行ってあげる• 笑わせる（特に移植直後）• 立会い移植基礎体温はどのくらい妊娠に影響するか。平均36.25℃、高温期でも36.5℃以下ですが改善の必要はありますか。

基礎体温は参考程度で良いと思います。特に気にされることはないと思います。基礎体温をつけることがストレスの場合には無理につけなくても良いと思います。
同じ時間に測定しなければと精神的に追い込まれて行う必要性よりも睡眠をしっかりととる方が大切です。
冷え性が心配とのことであれば漢方や鍼灸の治療をお勧めします。
どこが良いかとかわからない場合にはお勧めできる施設があるため診察の際にお聞きください。

刺激方法に関してよくある質問（今回事前に頂いた質問以外です）

誘発して胚盤胞が何個位出来るのが最も妊娠しやすいのでしょうか？

採卵数は15個程度でそのうちの3割程度の5個位が胚盤胞になると妊娠率や出産率が最も高くなる事が示されました。取れないよりはある程度は取れた方が有利と言うことになります。
Fertility and Sterility Vol. 112, No. 5, November 2019 ;867-873

生殖医療を勉強して治療を受けたいのですがお勧めの本はあるでしょうか？

ここまでが用意したスライドです
この後はチャットを使用してご質問をお送りください。刺激方法に関してはもちろんですが、前回お話しした腹腔鏡のことやPGT-Aなどどんな質問でもお答えします。

その間に銀座のレストランの話を少しご質問を受け付けます• 発言で質問をいただいても構いません。
• チャットでご質問を受け付けますこの度再診の方にもオンライン診療がご利用いただけるようになりました。CLINICSのアプリもしくはブラウザ(Google chrome)でご利用いただけます。事前にアカウントを作成して下さい。
▶当院CLINICS予約ページ

ご利用される際は、再診患者様用コードが必要となりますのでスタッフまでお尋ねください。
なお、ご来院が必要な場合もございますのでオンライン診療をご希望される場合は必ず医師にご確認ください。
◆どんなときに使えるの？
・検査結果だけ聞きたいとき
・治療方針の相談のみしたいとき・培養士に胚の状態をお話してもらいたいとき・2人目治療開始前にスケジュールなどの相談をしたいとき
・残った凍結胚について相談したいとき・看護師さんのカウンセリングを受けたいとき など…

次回のご案内• なお次回のオンライン説明会は3月27日です。
• テーマは皆様からのアンケートを元に決めたいと思います。
• この後アンケートをお送りしますのでお答えください。
• 参加人数が限られておりますのでご予約はお早めに。

ご清聴ありがとうございました