被扶養者申請理由書
１．１６歳未満の子以外の方を扶養申請される場合には、被扶養者（異動）届と一緒に提出してください。
２．届書に事実と相違した記載をして認定を受けたことが判明した場合は、認定時点に遡って資格を取消し、その間の保険給付費等については返還請求をすることがあります。
令和
ﾌﾘｶﾞﾅ

記号

年月日現在（記入日）

被保険者
氏 名

被保険者証
番号

１．申請する被扶養者について申請者名

被保険者との続柄

生年月日

昭和 ・ 平成 ・ 令和

年月日

年 齢歳

・被保険者が扶養することになった理由及び扶養されるまでの経過を具体的に記入してください。
申請
理由

被保険者と同居 ・ 別居妻（夫）以外を申請する場合で申請者の配偶者の有無についてその他

1.現在通院中

2.現在入院中

有 ・ 無 （ 未婚 ・ 離別 ・ 死別 ）3.通院も入院もしていない①過去の就労状況について過去１年間でお勤めをしていましたか？
退職日

年

勤務年数

月年

１．はい（「はい」の方は下記質問を回答）
退職理由(具体的に)ヵ月

出産予定についてない ・ ある →
質問事項

出産予定日
該当に○
ある ・ ない①受給資格の有無
雇

２．いいえ

勤務先

日

年月日
単胎 ・ 多胎「ない」又は「はい」の場合の添付書類
退職証明書(原本)受給資格がない理由を記入してください（受給資格がない方）

用保

退職した会社で雇用保険に未加入であった場合は未加入証明書(原本)

はい ・ いいえ 誓約書、離職票１・２（写し）険 ②受給資格はあるが受給しない③受給予定である（申請中）

はい ・ いいえ 「はい」の場合は認定できません④受給延長する

はい ・ いいえ 誓約書、離職票１・２(写し）、受給期間延長通知書(写し)⑤受給終了したはい ・ いいえ 雇用保険受給資格者証の表裏両面をコピー②保険給付について保険健康保険の傷病手当金または出産手当金を受給中

はい ・ いいえ

請求予定があるある ・ ない給付

労災保険の休業補償給付を受給中

はい ・ いいえ

請求予定があるある ・ ない

事業主

総務部・課長 健保担当者（裏面）２ページ目につづく

健康保険組合記入欄
認定 可 ・ 否 認定年月日

健康保険組合常務理事 事務長 担当者

2/1
保険証コピー添付③以前加入していたもしくは現在加入している保険証の種類について【添付書類】

この届をするまでの状態 ： □にレ点を記入してください□ 健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等
資格喪失証明書
資格喪失証明書＜□本人／家族 □夫 □妻 □父 □母 □その他＞□ 国民健康保険＜□本人／□家族＞

保険証コピー添付
保険証コピー□ 退職後無保険資格喪失証明書（前勤務先で加入のもの）□ 任意継続保険資格喪失証明書（任意継続保険喪失のもの）□ その他（状況：）)④医療助成について（医療助成制度を受けている方は受給者証のコピーを添付してください）
医療助成制度無 ・ 有 → 1.老人医療

2.障害者医療3.母子医療4.その他（）⑤被保険者は申請した家族の生活費をどの程度負担していますか。
１． ８０％以上

２． ５０％以上８０％未満

３． ５０％未満

４． 全くしていない⑥夫婦共同扶養について子の申請をする場合で、配偶者が被扶養者でない場合は、被保険者の源泉徴収票および配偶者の収入のわかるもの（『夫婦共同扶養認定に必要な書類』参照）を添付してください
配偶者の収入確認書類

１．課税証明書 ２．源泉徴収票の写 ３．確定申告書および収支内訳書等の写 ４．その他

２．申請する被扶養者の収入について①収入がある（収入の多少に関係なく、総収入額を記入してください）
収入内訳（有・無欄は必ずどちらかに○をつけてください）

収入額「有」の場合の添付書類

給与等 パート・アルバイト（フリーター含む）

有 ・ 無 月額円 直近の給与明細（３ヵ月分）のコピー

収入有 ・ 無 賞与円 身分変更の契約書のコピー等

国民年金・厚生年金

有 ・ 無 年額円 ①直近の年金振込通知書のコピー

その他（）

遺族年金

有 ・ 無 年額円 ②課税証明書

年金

障害年金

有 ・ 無 年額円

恩給

共済年金

有 ・ 無 年額円 ※①②は必ず添付

収入

個人年金等

有 ・ 無 年額円 ※配偶者がお亡くなりになった方は恩給
その他 その他（家賃・配当等）

有 ・ 無 年額円

収入

（有 ・ 無 年額）円（公的年金等収入金額明記のもの）

遺族年金受給の有無を必ず記載
確定申告書のコピー等

年間の収入見込み合計円※自営業者の方は原則、被扶養者にはなれません。自営業を廃業した場合は、廃業届（写）が必要です。

②収入がない（番号に○印を記入）
収入がない理由
１． 専業主婦（夫）※２． 就学中添付書類
収入がない理由
所得・非課税証明書
４． 病気療養中①所得・非課税証明書
障害者②在学証明書３． 就労していない（16歳以上）①所得・非課税証明書②申立書※雇用保険受給終了で扶養申請する場合は、所得・非課税証明書は不要です。
※①②は必ず添付

添付書類①所得・非課税証明書②医師の診断書又は障害者手帳のコピー

３．その他の家族について同一世帯に被保険者以外に収入のある親族はいますか。
「はい」の場合、誰ですか。
氏名
続柄
年齢

はい ・ いいえ
年収４．申請する被扶養者が別居の場合について①申請者への生計援助額（仕送り）について毎月の仕送り額円の仕送りをしている※直近３ヵ月分の仕送り証明書を添付（銀行等の振込依頼書等）※現金等の手渡しは、健保組合にて事実を確認できないため、経済的支援をしているとは認めません。
②申請者と同居している収入のある方について記入してください。
氏名

続柄

年齢

職業又は学年

年収2/2

被扶養者申請理由書
１．１６歳未満の子以外の方を扶養申請される場合には、被扶養者（異動）届と一緒に提出してください。
２．届書に事実と相違した記載をして認定を受けたことが判明した場合は、認定時点に遡って資格を取消し、その間の保険給付費等については返還請求をすることがあります。
年月取得する証明書類の発行場所等の確認は、「【別表１】被扶養者認定に必要な書類」を参照

日現在（記入日）

ﾌﾘｶﾞﾅ

記号

被保険者
氏 名

被保険者証
番号

１．申請する被扶養者について申請者名

被保険者との続柄

生年月日

昭和 ・ 平成 ・ 令和

年月日

年 齢歳

・被保険者が扶養することになった理由及び扶養されるまでの経過を具体的に記入してください。
申請理由 記入例）

申請
理
由・入社に伴い、前健保で扶養だった家族を今後も扶養としたい為・結婚を機に退職し専業主婦・パートとなる為・退職して無職になる為・労働条件変更による収入減少の為 ・・・など

実態に即した同居・別居を記入

被保険者と同居 ・ 別居

妻（夫）以外を申請する場合で申請者の配偶者の有無についてその他

1.現在通院中

2.現在入院中

有 ・ 無 （ 未婚 ・ 離別 ・ 死別 ）3.通院も入院もしていない「はい」：退職日等、状況を記入。その後、雇用保険選択欄へ①－①受給資格の有無を選択「いいえ」：１－②保険給付欄へ※「現在も就労中」の方は１－②保険給付欄へ①過去の就労状況について過去１年間でお勤めをしていましたか？
退職日

年

勤務年数

月
年

１．はい（「はい」の方は下記質問を回答）
勤務先日

２．いいえ

退職理由(具体的に)ヵ月

出産予定についてない ・ ある →
質問事項

出産予定日
該当に○
ある ・ ない①受給資格の有無
雇＊住民票上ではなく、実態に即した状態を記入

年
月日
単胎 ・ 多胎「ない」又は「はい」の場合の添付書類
退職証明書(原本)「ある」：②～⑤のいずれか、該当欄の「はい」OR「いいえ」を選択「ない」：受給資格がない理由を記入（②～⑤は選択不要）↓「ある」「ない」とも上記記入後、 １－②保険給付欄へ受給資格がない理由を記入してください（受給資格がない方）

用保

退職した会社で雇用保険に未加入であった場合は未加入証明書(原本)

はい ・ いいえ 離職票１・２（原本）

険 ②受給資格はあるが受給しない③受給予定である（申請中）

はい ・ いいえ 「はい」の場合は認定できません④受給延長する

はい ・ いいえ 離職票１・２(原本)、受給期間延長通知書(原本)⑤受給終了したはい ・ いいえ 雇用保険受給資格者証の表裏両面をコピー「離職票１・２（原本）」および「受給期間延長通知書（原本）」について：手続きが遅れている場合は、上記「申請理由欄」に「手続きが遅れているため、離職票（受給期間延長通知書）は後日提出します」と記載して下さい※この場合、「退職証明書」または「健保資格喪失証明書」の添付が必要です②保険給付について保険健康保険の傷病手当金または出産手当金を受給中

はい ・ いいえ

請求予定があるある ・ ない

給付

労災保険の休業補償給付を受給中

はい ・ いいえ

請求予定があるある ・ ない

事業主

総務部・課長 健保担当者（裏面）２ページ目につづく

健康保険組合記入欄
認定 可 ・ 否 認定年月日

健康保険組合常務理事 事務長 担当者

2/1※受給中は原則認定の対象となりません③以前加入していたもしくは現在加入している保険証の種類について【添付書類】
この届をするまでの状態 ： □にレ点を記入してください□ 健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等
資格喪失証明書
資格喪失証明書＜□本人／家族 □夫 □妻 □父 □母 □その他＞□ 国民健康保険＜□本人／□家族＞

保険証コピー添付
保険証コピー□ 退職後無保険

資格喪失証明書（前勤務先で加入していたもの）□ 任意継続保険

資格喪失証明書（任意継続保険喪失のもの）□ その他（状況：）)④医療助成について（医療助成制度を受けている方は受給者証のコピーを添付してください）
医療助成制度無 ・ 有 → 1.老人医療

2.障害者医療3.母子医療医療費助成とは：医療機関での窓口負担分（２割or３割）を市区町村が助成（負担）するもの ※特定の疾患や障害の状況で認定される4.その他（健保扶養することになった日以降の生活費です。（これまでの生活費負担の記入ではありません））⑤被保険者は申請した家族の生活費をどの程度負担していますか。
１． ８０％以上

２． ５０％以上８０％未満

３． ５０％未満

被扶養者の収入について

４． 全くしていない・収入が「ある」場合は①欄・収入が「ない」場合は②欄⑥夫婦共同扶養についてを記入

子の申請をする場合で、配偶者が被扶養者でない場合は、被保険者の源泉徴収票および配偶者の収入のわかるもの（『夫婦共同扶養認定に必要な書類』参照）を添付してください
配偶者の収入確認書類

１．課税証明書 ２．源泉徴収票の写 ３．確定申告書および収支内訳書等の写 ４．その他

２．申請する被扶養者の収入について①収入がある（収入の多少に関係なく、総収入額を記入してください）
収入内訳（有・無欄は必ずどちらかに○をつけてください）

収入額「有」の場合の添付書類

給与等 パート・アルバイト（フリーター含む）

有 ・ 無 月額円 直近の給与明細（３ヵ月分）のコピー

収入有 ・ 無 賞与円 身分変更の契約書のコピー等

国民年金・厚生年金

有 ・ 無 年額

円 ①直近の年金振込通知書のコピー

遺族年金

有 ・ 無 年額円 ②課税証明書

年金

障害年金

有 ・ 無 年額円

恩給

共済年金

有 ・ 無 年額円 ※①②は必ず添付

収入個人年金等

有 ・ 無 年額円 ※配偶者がお亡くなりになった方は恩給

有 ・ 無 年額円

有 ・ 無 年額円

その他（）

その他 その他（家賃・配当等）
収入（）

身分変更（社員からパートに変わる等、労働条件変更にともなう収入減少）による扶養申請の場合、新しい労働条件の契約書が必要※本給（月給や時給）や労働時間の記入があり今後の収入額の判断が可能な契約書（公的年金等収入金額明記のもの）

遺族年金受給の有無を必ず記載
確定申告書のコピー等

年間の収入見込み合計円※自営業者の方は原則、被扶養者にはなれません。自営業を廃業した場合は、廃業届（写）が必要です。

退職直後の専業主婦(夫）は、「所得・非課税証明書」の提出は不要です②収入がない（番号に○印を記入）※下記 “「所得証明書・非課税証明書」の取付けで注意”をご確認の上、不明点がある場合はご担当者にお問合せください

収入がない理由
１． 専業主婦（夫）※２． 就学中（大学生・専門学校生以上）

添付書類
収入がない理由
所得・非課税証明書
４．病気療養中
学生証のｺﾋﾟｰ又は障害者在学証明書①所得・非課税証明書
３． 就労していない（16歳以上）②申立書※雇用保険受給終了で扶養申請する場合は、所得・非課税証明書は不要です。

添付書類①所得・非課税証明書②医師の診断書又は障害者手帳のコピー※「所得証明書・非課税証明書」の取付けで注意
証明書は、扶養者の収入が扶養認定の条件を満たしているか判定するために提出する。
そのため、収入が130万円以上（所得65万円以上）の証明書は扶養認定書類としては「無効」なので「いつ」の証明書を「どのタイミングで」市区町村から取付けするかに注意する。
（退職後、扶養申請するまでの期間が短い場合は、証明書を取付けても、就労時の収入分が含まれた証明書になり「無効」になる場合がある）

３．その他の家族について同一世帯に被保険者以外に収入のある親族はいますか。
「はい」の場合、誰ですか。
氏名
続柄
年齢

はい ・ いいえ
年収該当の方は記入

４．申請する被扶養者が別居の場合について※申請者が子供で進学による別居、または、業務都合による別居などの場合は、仕送り証明は不要①申請者への生計援助額（仕送り）について毎月の仕送り額円の仕送りをしている※直近３ヵ月分の仕送り証明書を添付（銀行等の振込依頼書等）※現金等の手渡しは、健保組合にて事実を確認できないため、経済的支援をしているとは認めません。
②申請者と同居している収入のある方について記入してください。
氏名

続柄

年齢

職業又は学年

年収2/2◆「所得証明書」、「非課税証明書」の発行年度例）2022(令和4)年度・・・2021年1月～2021年12月 １年分の所得の証明となる※毎年、住民税額が決定する6月頃に、新年度の証明書が市区町村（2022/1/1時点の住民票のある市区町村）で発行可能になる（取付け時期に注意。スケジュールは市区町村に確認）※「所得証明書」、「非課税証明書」の書式や取扱いは市区町村により異なるので「収入」が記載された証明の取付が必要。
詳細は市区町村に確認する

【健康保険の被扶養者申請にあたり】◆被扶養者になれる人（１）被保険者と同居していても別居していてもよい人
配偶者（内縁関係も可）、子・孫、兄・姉、弟・妹、父母・祖父母などの被保険者の直系尊属（２）被保険者と同居していることが条件になる人（１）以外の3親等内の親族、被保険者の配偶者（内縁関係も可）の父母・連れ子、配偶者（内縁関係も可）死亡後の父母・連れ子◆被扶養者になれる人の範囲
被扶養者になれる人は、一定の条件が必要になります。
同居（同一世帯）の場合は、年収が130万円未満（60歳以上の方または障害者は年収180万円未満）で、かつ被保険者の年収の2分の1未満であることが必要です。
別居の場合は、年収130万円未満（60歳以上の方または障害者は年収180万円未満）で被保険者からの仕送り額より少ない場合となります。
同居・別居にかかわらず後期高齢者医療制度の対象者（75歳以上）は被扶養者にはなれません。
※上記により被扶養者の認定が行われますが、個々の具体的事情に照らしもっとも妥当と思われる認定を健康保険組合が行います。

【被扶養者申請理由書 「被扶養者」についての記入の流れ】
上記「被扶養者になれる人」の条件を満たしていることを確認した後、被扶養者について、扶養申請に必要な「被扶養者申請理由書」を下記の流れに沿い記入していきます。
※「被扶養者申請理由書」には、認定に必要な「添付書類」が記載されていますので、該当する場合は提出が必要です。各書類の発行場所は【別表１ 被扶養者認定に必要な提出書類】を参照ください。
（表面）「１．申請する被扶養者について」欄・・・ 全て記入↓↓↓

１－「①過去の就労状況について」・・・ 過去１年間でお勤めをしていましたか？
↓・過去１年間で就労していた場合↓
・過去１年間で就労していない場合↓↓「1.はい」に○※退職日等、状況を記入「2.いいえ」に○↓以降の項目は記入不要→ 1-②「保険給付について」欄へ「雇用保険」選択欄へ↓①-①雇用保険（失業給付）の受給資格の有無を選択↓↓↓↓
受給資格が「ない」場合↓受給資格が「ある」場合↓↓↓受給資格がない理由を記入②～⑤のいずれか１箇所、↓（②～⑤は選択不要）
該当欄の「はい」or「いいえ」を選択↓↓↓↓
１－②「保険給付について」 ・・・「２項目」全て 「はい」or「いいえ」、「ある」or「ない」を選択
↓
↓
↓
（裏面）
↓↓
↓
１－③加入していた保険証の種類について・・・ 扶養申請前の保険証の種類を選択↓↓↓
１－④医療助成について・・・ 助成の有無を選択（有の場合は内容を選択）↓↓↓
１－⑤生活費の負担・・・ 生活費の負担割合を選択↓↓↓

２．申請する被扶養者の収入について↓↓

収入が「ある」場合

収入が「ない」場合↓２－①「収入がある」欄
収入内訳記入
↓↓２－②「収入がない」欄
収入がない理由を選択↓

３．その他の家族について・・・ 同一世帯の収入のある親族について記入↓↓

４．申請する被扶養者が別居の場合について※該当する場合、記入

・現在就労中の場合↓↓

1-②「保険給付について」欄へ↓↓↓↓↓↓↓↓