総説

冠疾患誌 2008; 14: 57-61

洗練された心臓外科医による冠動脈バイパス
鈴木友彰，浅井徹

Suzuki T, Asai T: Off-pump coronary artery bypass grafting under a skilled surgeon. J JpnCoron Assoc 2008; 14: 57-61

る．これにより体外循環の侵襲を回避でき，また人工心肺I．はじめにを安全に施行できない症例，たとえば大動脈に強い石灰化

虚血性心疾患の治療体系は，まず生活習慣の管理，スタのみられるものや，脳血管障害など多臓器に問題のある場チン，抗血小板剤，亜硝酸剤などの薬物療法をベースと合でも，より安全に手術が行えるようになった．いいかえ

し，さらに現在人類が持ち合わせている 2 大血行再建法でるとより重症な症例に対して CABG の適応が拡大されたある PCI と CABG を駆使し，心筋血流を増加させ，生命といえる．OPCAB と従来の CABG を比較検討した報告に予後改善，生活の質の改善を最大の目標としている分野でよると，入院死亡率，術後合併症発生率，輸血率，IABPある．

使用率などが有意に減少したことがわかってきた4，5）．低冠血行再建法の変遷，進歩はこの 40 年間に集約されて侵襲こそが OPCAB の最大の利点であり，高齢化重症化すいる．1960 年代に人工心肺を使用した CABG が確立されるにつれその恩恵は大きくなると思われる．OPCAB がもた．当初使用していたグラフトは静脈グラフトが中心でたらした低侵襲化により，より重症な症例，従来なら助けあったが，遠隔期においていわゆる graft disease を起こしることができなかった症例まで適応が広がり，多くの命を狭窄や完全閉塞を起こす確率が 10 年で 40〜60％であるこ

救い，QOL を改善していることは，数字では現れないが1）とがわかってきた．1967 年に Kolessov により内胸動脈事実であると思われる．

を使用した CABG が報告されたが，当初，内胸動脈の驚OPCAB と従来の CABG の違いは唯一，人工心肺を使用くべき優れた長期開存性を知る由もなく，その技術的な困しない点だけである．逆にいうと人工心肺を使用しないこ難さゆえ，広く普及するには時間がかかった．1986 年にと以外で，手術のクオリティーに違いが出てはいけない．

Loop2）らが内胸動脈を使用した CABG の圧倒的な優位性

例えば，選択されるグラフト，バイパス部位，一人当りのを証明して以来，次々に内胸動脈の優れた長期開存性が示バイパス本数，吻合の質，開存率，完全血行再建率などにされ，10 年 20 年経過しても 90％以上の開存率があること差が出てはいけない．しかし初期の OPCAB では，そうがわかってきた．

いった点に差が出ていたことは否定できない．また，術中

CABG に遅れて約 10 年，1977 年に Gruentzig 3）らによりの血行動態の破綻は OPCAB 特有の合併症である．術中にPTCA が導入された．当初のバルーンによる冠動脈形成血行動態が破綻し人工心肺に移行した症例は非常に成績がから，ステント，ロータブレーターなどその方法論，技術悪いことがわかっている．

面など飛躍的な発展を遂げている．これにより人類は PCI

これらを一言でいいかえると，OPCAB の欠点は，技術と CABG という強力な二つの血行再建法を得たことに的な困難さといえる．人工心肺を使用しないという最大のなった，と同時にこの両者を比較検討し，それぞれが持ち利点を生かしつつ，従来の CABG と同等のクオリティー合わせている潜在的な能力，効果を解明し，正しい使い分でバイパスを完成させることは，今まで以上に熟練を要すけ方を議論する義務を与えられた．そして現在 DES を中心る．技術的な困難さが，施設間，術者間の成績の格差を生とした PCI と，動脈グラフトによる OPCAB の時代になっみ，さらに，若手心臓外科医が育ちにくい環境を作り出してきている．OPCAB が広まって約 10 年，外科医の立場かている．高度な技術をもった術者に症例が集まり，そうでら，当施設のデータをもとにその成果と課題を述べる．

ない外科医は自然淘汰されてゆき，洗練された心臓外科医のみが生き残ってゆく，これ自体は医療を受ける患者にII．OPCAB の欠点と利点とっていいことかもしれない，しかし限られた施設でしかOPCAB の最大の利点は人工心肺を使わないことであいい手術が受けられないことは，一方で患者にとって不幸かもしれない．また，ただでさえ長かった心臓外科医への滋賀医科大学心臓血管外科（〒 520-2192 大津市瀬田月輪町）

道のりはさらに長くなり，若手心臓外科医のモチベーショ― 57 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 57-61

ンが低下し，外科医離れが進んでいるのも事実である．こフォローを報告しており，OPCAB では従来の CABG に比のことも医療を受ける患者にとっては不幸なことかもしれ

べ吻合枝数が 2.4 vs 3.2 と少なく，再血行再建率が 20％ vsない．

7％と高かったとしている．Sabik12）らは 4 年のフォロー
アップで，生存率は OPCAB で 87.5％，従来の CABG でIII．質の高い OPCAB とは91.2％と同等であったが，不完全血行再建率が 31％ vs質の高い，長持ちするバイパスモデルはどういったもの18％と高く，吻合枝数が 2.8 vs 3.5 と低かったと報告してか少しずつわかってきている．まず，OPCAB にて血行動いる．これらは OPCAB が導入された早期のものであり，態の破綻をきたすことなく完全血行再建を行うことが大原

現在かなり熟練した外科医による成熟した OPCAB の中則である．さらに，最も信頼のおける内胸動脈を一番いい

期 成 績 が 出 て い る．Calafiore13）ら は 6 年 の フ ォ ロ ー で状態で使用する．樋上 6）らが開発したハーモニックスカル

OPCAB と on-pump CABG を比べ，吻合枝数，完全血行再ペルを用いて skeletonize 法で採取された内胸動脈は長建率に差はなく，中期成績でも off-pump と on-pump で違

く，太く，最大限のフローを出せることがわかってきた．

いはなかったとしている．Fukui 14）らは OPCAB 602 例のSkeletonize で採取した場合，胸骨の血流温存の点でも有5 年フォローアップで，吻合枝数 3.6，完全血行再建率7）利なことが示された ．また，両側の内胸動脈で前下行枝99.2％，30 日 死 亡 0.5％，5 年 生 存 率 と し て 全 死 亡 回 避と回旋枝を再建することが長期生命予後を改善することが87.9％，心原死亡回避 97.7％と極めて優れた早期中期成績

8）わかってきた ．さらに composite graft は遠隔期においを報告している．このようにかなり熟練され，洗練されたて，どちらか一方あるいは両方が閉塞してしまう可能性が外科医によるクオリティーの高い OPCAB により，良好な高いことが示され，内胸動脈は単独で，ときに sequential

中期成績を期待できることが示された．しかしこれらのシ吻合を用いて前下行枝と回旋枝にそれぞれ使用されるべきリーズにおいてもやはりまだ，off-pump か on-pump かをであることがわかった．

選択するのに patient selection があり，多少のバイアスがもうひとつの in situ 動脈グラフトである胃大網動脈9）かかっている．われわれの施設では，single surgeon によ（GEA）に関して，須磨ら の報告によると 5 年，10 年の開り patient selection なしで OPCAB を施行している．以下存率がそれぞれ 85.5％，66.5％であった．これは skeleton-に，その早期中期成績を報告する．

ize 法が導入される以前のデータであり，skeletonize 法以対象は 2002 年 1 月から 2007 年 5 月までの CABG 症例

降の開存率は 4 年で 86.4％と報告しており10），さらなるで，1 枝病変や salvage 例を除いた多枝病変連続 477 例であフォローアップで長期の優れた開存率が期待されている．

る．平均バイパスは 3.46，完全血行再建率は 96.6％，体外また GEA の最も適したターゲットは右冠動脈の末梢であ循環への移行例なし，30 日死亡は 5 例（1.1％）
であった．

り，90％以上の狭窄の強い病変が最適であるとされ，これ中期成績として，平均追跡期間 3.0±1.3 年で，生存率 79.1％

は 10 年以上の経験で，flow competition により srting を起（図 1），心原性死亡回避生存率 93.4％（図 2），心事故回こすからであり，それが懸念される場合は SVG を使用す

避 率 75.8％（図 3）
で あ っ た．Selection バ イ ア ス の な いることが考慮される．GEA を in situ で使用できる場合，OPCAB シリーズの報告として貴重なデータと思われる．

aorta non touch となり，さらにリスクの低い OPCAB が実現される．
さらに昨今，高齢化重症化にともない，ターゲットの冠動脈はよりびまん性小口径で複雑な病変が増加しており，skeletonize 法で準備された最高の状態のグラフトを，かなり末梢の細い冠動脈にバイパスするテクニックが要求される．いいグラフトをいい冠動脈にバイパスすることが，CABG の特徴である distal protection 効果を最大限に発揮できることになる．
以上，グラフトの選択，準備，バイパスデザイン，SVG，GEA の適正な使い方など，少しずつ質の高い OPCAB モデルが明らかになってきている．これらを確実に実現できるテクニックが心臓外科医には要求されている．
IV．OPCAB の成績
OPCAB の早期成績については多くの報告がみられる．
また，ようやくその中期成績が報告されるようになった．
OPCAB 導 入 早 期 の 成 績 と し て，Gundry11）ら は 7 年 の― 58 ―

図1

累積生存率

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図2

心原性死亡回避生存率

図3࿁ᣓᨑ౉ญㇱ䉴䊁䊮䊃䉣䉾䉳䈪㪐㪇䋦⁜⓰心事故回避率LAD䈲䉴䊁䊮䊃ㇱ䈪㐽Ⴇ䉴䊁䊮䊃䈮䉋䉎ಽᨑ䈱⁜⓰
図 4 左冠動脈造影
前下行枝，回旋枝，右冠動脈いずれも DES で埋め尽くされている．前下行枝はステント部で閉塞している．ステントにより主要分枝が狭窄している．

とって今までには感じることのなかったなんともいえぬ不V．DES 時代において安感が常につきまとっている．

DES はステント治療の問題点であった再狭窄率を著明

また，DES が導入されて以降，それまでには経験しなに改善できたことが最大の利点である．しかし一方で，よかったような特殊な症例が増えている．それは主要冠動脈り厳重な抗血小板剤の内服管理が必要となり，また lateの中枢から末梢まで，ときにバイパスターゲットになる部

thrombosis という致死的な合併症を心配する必要が出て分まで，多数の DES でカバーされている症例である．図きたという欠点がある．高齢化重症化社会において，ただ4，5 に最近経験した症例を提示する．糖尿病を合併したでさえ医療を受けるにあたって安全域の狭い患者にとって67 歳の女性で，3 枝病変に対し，LAD，CX，RCA それぞ

DES はさらにその安全域を狭くしているのではないか，

れに DES が挿入され，再狭窄，ステントエッジの newと感じることも多く，適切な症例に正しい使い方をしない

lesion を繰り返し無数の DES が挿入され，主要分枝の狭と DES の強力な利点を生かしきれないと思われる．われ窄，RCA，LAD の完全閉塞に陥ったあげく CABG に紹介

われの施設にも DES による PCI を受けた症例が紹介されされてきた．skeletonize された ITA と GEA で，残存しててくる．術前に抗血小板剤を中止しへパリンに切り替え管いる主要な枝 6 箇所にバイパスをおき，症状は著明に改善理するのであるが，血栓症を心配するあまり，われわれにしたが，バイパスフローはやや少なく，クオリティーの低― 59 ―

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RCA䉅䉴䊁䊮䊃ㇱ䈪㐽Ⴇ䇮ᧃ᪳䈲࿁ᣓᨑ䉋䉍ㅧᓇ䈘䉏䉎
図 5 左冠動脈造影
右冠動脈もステント部で閉塞しており，末梢は回旋枝より造影される．前下行枝のバイパスターゲットはかなり末梢になり，領域が非常に狭い．

い CABG となってしまった．こういった症例では当然，臓外科医のいる施設ばかりである．

心機能に影響を及ぼすような大事な中隔枝や対角枝などが紹介してくださる内科医の立場からすると，自分の患者侵されており，またバイパスターゲットを，ステントを超を預けるわけであるから，紹介先を選択した時点で患者やえて必要以上に末梢にもっていかなくてはならないことがその家族に対して多大な責任を負うわけである．できれば多い．これでは CABG の効果を最大限に生かすことがで患者や家族が選んできた外科医に紹介しているほうが気がきず，クオリティーの低いバイパスとなってしまい，結楽かもしれない．だから外科医は技術だけでなく，人間的果，生命予後を縮めてしまう可能性がある．こういった症にも信頼がおけ，内科医が負った責任や不安を吹き飛ばし例はいずれも心臓外科のない施設からの紹介で，無理なてくれるような存在でなければならない．家族の方とトラPCI を押し進めた結果であり，内科医と外科医が中立な立ブルを起こしたり，都合の悪いことを隠すような外科医は場で，症例に忠実にディスカッションすることが非常に大問題外である．

切であり，虚血性心疾患を有する患者の生命予後改善のた

もうひとつ，外科医も内科医もお互いのことを知らなさ

めには，すぐれた内科医と外科医の力が必要であることをすぎる．また知ろうとしていない．PCI の難しさ，正しい痛感する．霊長類の最高峰に位置する人類が，自分たちの適応，効果，成績など実際をほとんど知らない．カテーテ

生命を延ばしてくれるであろう方法を目の前にして，正しルの先端が冠動脈の入り口にウェッジする快感を知っていい選択ができないほど愚かでないことを祈りたい．

る外科医は何人いるであろう．全身麻酔で胸骨を切開する
CABG の手術に手洗いして実際に入り，ICU で昼夜問わず

VI．これからの心臓外科医

経過を観察したことのある内科医はいるであろうか．いく

心臓外科医にとって厳しい時代である．OPCAB は虚血ら PCI や OPCAB など技術ばかりを磨いても，信頼のおけ性心疾患を有する患者にとって，さまざまなメリットをもる関係をつくるよう外科医も内科医も努力をしなければ，たらしたことは疑いがないと思われる．しかし，心臓外科

虚血性心疾患の患者にとってさらなる幸福は訪れないと思医にとってその道のりが，OPCAB の登場によってさらにう．内科外科合同のこの冠疾患学会がその役割を果たして細く長いものになってしまった．たとえば自分たちが，紹くれるであろうと期待する．

介する立場である内科医や，あるいは患者自身であったとする．動脈グラフトを自在に操り安全に OPCAB で完全血文行再建できる外科医と，従来の CABG しかできない外科医のどちらを選択するかといわれたら，当然前者を選択することになるのである．昨今，社会の意識も高まり，雑誌や新聞で症例数の多い施設のランキングなどが出ている．
上位にランクされるのは例外なく OPCAB で名を馳せた心献1）Kolessov IV: Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac
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