日病薬誌

第48巻7号（833 836）2012年

患者の訴え・看護師からの情報が副作用の重篤化を回避した事例−転倒・転落防止の観点から−
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

澤井孝夫（国立国際医療研究センター病院薬剤部）

平成22年度プレアボイド報告（日本病院薬剤師会雑誌（以下，日病薬誌）：第48巻１号）の「優良事例報告の発現部
位の内訳」では傾眠・せん妄・錐体外路障害など，精神神経系の報告が上位に記載されています。精神神経系のプレアボイドでは，検査値からの把握は困難であり，患者からの訴えや看護師からの相談が発端となる場合が多くみられます。
薬剤師は副作用の可能性を常に念頭におきながら患者の訴えを傾聴し，さらに看護師等から日常の患者情報について十分に聴取することが重要となってきます。
院内の転倒・転落事故は薬物が関与していることも少なくなく，早期に副作用を発見することは事故を防ぎ，患者の不利益を回避するうえでも非常に重要なことです。
今回のプレアボイド広場では，平成21〜22年度の報告のなかから精神神経系の副作用で傾眠・せん妄の記載がある事例について紹介します。なお，精神神経系については，過去にもプレアボイド広場で取り上げていますので参考にして下さい（日病薬誌：第44巻９号，第46巻１号）。
◆事例１

臨床経過：11月膵腫瘤の精査目的で入院。精査にて膵臓がんと診

薬剤師のアプローチ：

断され，12/10よりゲムシタビン単独療法が1,000mg/m2

患者の訴えから，被疑薬の中止と代替薬剤の提案回避した不利益：傾眠で開始された。Grade3の白血球数減少を認め，隔週で

患者情報：80歳代，女性の投与が計画されていたが，腹痛が強く，食事をほとんアレルギー歴（−），肝機能障害（−），腎機能障害（−），
副作用歴（−）

ど摂取できなくなり緊急入院となった。
医師より嘔気に対してプロクロルペラジンの継続指示。
【病棟薬剤師】

原疾患：膵臓がん
処方情報：

薬剤師は日中の患者との面談にて日中の眠気を聴取。

ゲムシタビン注

プロクロルペラジンによる眠気を疑いプロクロルペラジ

1,200mg/日（12/10）

ンの中止について医師へ相談。その際，気分の落ち込みロキソプロフェン錠（60）がみられ，労作時の嘔気増強もありオランザピンの処方

３錠

１日３回毎食後（12/1〜）を提案した。

オメプラゾール錠（10）２錠

1/7

１日１回朝食後（12/3〜）

1/12 面談にて日中の眠気と嘔気の改善を確認《薬剤師のケア》

オキシコドン錠（５）２錠

１日２回12時間ごと（12/11〜21）

オピオイドによる嘔気に対して，プロクロルペラジン

オキシコドン錠（５）４錠が処方されています。ドパミン受容体拮抗薬であるプロ

１日２回12時間ごと（12/22〜）

クロルペラジンは消化管蠕動亢進薬であり，抗ヒスタミ

プロクロルペラジン錠（５）２錠

ン薬と同様に制吐薬の第１選択薬として使用される薬剤

１日２回朝・夕食後（12/11〜）です。しかしながら，本剤は高力価の定型抗精神病薬にオキシコドン散（2.5）
１回１包分類され，錐体外路障害やせん妄を起こすことがあり，疼痛時（12/12〜）副作用発現には注意が必要です。今回は，錐体外路障害，酸化マグネシウム錠（330）３錠オランザピン（2.5）１錠開始

せん妄症状の出現はありませんでしたが，本剤を３週間１日３回毎食後（12/12）

服用していること，眠気や嘔気症状が改善されていない
833

錠１×寝る前が処方される。

ことから，薬剤師は第２選択薬である非定型抗精神病薬であるオランザピンへの処方の変更を依頼し，眠気，嘔12/9リスペリゾン錠（１）１錠１×寝る前，クロル気の改善を確認しています。非定型抗精神病薬は定型抗プロマジン錠（12.5）１錠１×寝る前へ処方変更。そ精神病薬よりも錐体外路障害は起こしにくいものの，過の後，状態が落ち着き一般病棟に転棟した。

鎮静や体位性低血圧の発現頻度は高いといわれています【病棟薬剤師】
12/11薬剤管理指導業務の際，本人より日中頭がボーっので，変更後の経過観察も重要となります。とすると訴えがあった。意識レベルはクリアで状態も落◆事例２ち着いていたことから，医師に上記２剤の中止を提案し薬剤師のアプローチ：中止となった。不眠時には元々指示が出されていたブロチゾラム錠（0.25）１錠/回で対応していくこととなっ入院環境の変化による過量投与を発見し，副作用の重篤化を回避た。その後，本人より傾眠の訴えはなく，夜間もブロチ回避した不利益：精神神経症状，傾眠ゾラム錠を服用することなく経過した。

患者情報：48歳，女性《薬剤師のケア》
入院による環境の変化，特にICU入室によるストレス

アレルギー歴（−），肝機能障害（−），腎機能障害（＋），
副作用歴（−）

から抗精神病薬が必要となり治療していましたが，一般原疾患：急性心筋梗塞病棟に転棟したことで精神状態が安定し，これまでの治処方情報：療量が過量となり傾眠傾向になったと考えられます。
薬剤師が患者の訴えから入院環境の変化や薬歴を考慮

リスペリドン錠（１）２錠し，適切な対応ができた症例です。ICU症候群には不眠，１日２回朝・夕食後（12/3〜8）

幻覚，妄想，不安感，抑うつ状態などの神経症状があり，リスペリドン錠（１）１錠

ICU入院患者の10〜20％に発現するといわれています。

１日１回寝る前（12/9〜10）

ICU退出前から抗精神病薬は漸減されていますが，一般

クロルプロマジン錠（12.5）
１錠

病棟へ転棟した後の薬剤師の迅速なケアが副作用の重篤

１日１回寝る前（12/9〜10）化を防いだ症例といえます。

１％プロポフォール注（11/20〜12/3）◆事例３

アスピリン腸溶錠（100）

薬剤師のアプローチ：

２錠/日（11/19〜）

被疑薬を中止・減量したことで，副作用の重篤化を回クロピドグレル錠（75）避

１錠/日（11/19〜）

回避した不利益：傾眠，倦怠感

アルギン酸ナトリウム内用液

患者情報：50歳代，女性

60mL/日（11/23〜）

アレルギー歴（−），肝機能障害（−），腎機能障害（−），テルミサルタン錠（20）副作用歴（−）

１錠/日（11/23〜）

原疾患：うつ病

フロセミド錠（20）

既往歴：

１錠/日（11/27〜）

気管支喘息，非持続性心室頻拍，陳旧性脳梗塞，先天スピロノラクトン錠（25）性心疾患

１錠/日（11/27〜）

処方情報：入院以前より

ラベプラゾール錠（10）チザニジン錠

１錠/日（11/23〜）

３mg/日

ニメタゼパム錠

臨床経過：10mg/日クロルプロマジン・プロメタジン配合錠

急性心筋梗塞のため11/19入院。経皮的冠動脈形成術
施行後，気管内挿管による人工呼吸管理下にて集中治療

フロセミド錠（40mg） １錠/日室（以下，ICU）に入室していた患者。ICU入室中，ICUラベプラゾール錠（10mg） １錠/日症候群様症状が出現し，12/3リスペリドン錠（１）２

スピロノラクトン錠（25mg） １錠/日

錠２×朝・夕食後，クロルプロマジン（12.5）４錠１当帰芍薬散834

7.5g/日２錠/日

酸化マグネシウム

原疾患：腰椎圧迫骨折

1.5g/日メキシレチン（50mg） ３錠/日

処方情報：

ワルファリン錠（１mg） 3.5錠/日

ゾルピデム錠（10） １錠

ブロマゼパム錠（１mg） ３錠/日

ファモチジン錠（20） ２錠/日（7/21〜）

トリアゾラム錠（0.25mg） ２錠/日

カルベジロール錠（2.5） ２錠/日（7/21〜）

臨床経過：

メペンゾラート錠（7.5） ３錠/日（7/21〜）

8/9

人工膝関節症手術目的にて入院。うつ病，不眠，

メトクロプラミド錠（５） ３錠/日（7/21〜）

肩こり症があり筋弛緩作用を有する薬剤を多数服

テルビナフィン錠（125） １錠/日（7/21〜）用していた。入院当初より表情の変化が薄く，や臨床経過：

寝る前（7/21〜26）や反応が緩慢，記銘力低下があったものの，「脳7/17腰椎圧迫骨折のため入院となった患者。入院前

梗塞後後遺症，呂律障害，記名障害残存」と記載

より他院処方のゾピクロン錠を服用していたが，持参薬があり，経過観察としていた。

が終了し，7/21より超短時間型のゾルピデム錠が代替薬として処方されていた。

8/16 人工関節置換術施行。術後も日中の傾眠，倦怠感【病棟薬剤師】

が継続。
【看護師】

7/27薬剤管理指導業務の際に患者本人より，睡眠薬内服薬のセット間違いや飲み忘れ未遂が頻回。特に起が強いためほかの睡眠剤に変えてほしいとの訴えがあっ床後のトイレ時のふらつきが著明なことから看護師よりた。担当看護師に確認したところ，当患者は骨折のため薬剤師に相談あり。

安静を要する患者であったが，夜間起き上がってベッド【病棟薬剤師】から降りようとする姿や，不審行動がみられるとのことチザニジン錠による筋弛緩作用や，ニメタゼパムによだった。本人に夜間行動の記憶はなく，ゾルピデム錠服る持ち越し効果，クロルプロマジン・プロメタジン配合

用に伴う睡眠随伴症状が疑われたため，医師に電話で上錠による過鎮静が疑われた。主治医より持参薬の自己調記症状を説明するとともに，短時間作用型のブロチゾラ節の許可があり，担当看護師，本人と相談して，段階的ム錠（0.25）１錠不眠時への処方変更を提案した。同に上記３剤の中止減量を図った。

日よりゾルピデム錠（10）１錠寝る前からブロチゾラ
ム錠（0.25）１錠不眠時への変更となった。変更後，睡チザニジン錠を中止，クロルプロマジン・プロメタジン配合錠を２錠から１錠へ減量，ニメタゼパムを２錠か眠随伴症状はみられず，睡眠も十分得られている。

ら１錠へ減量してふらつき，起床時の倦怠感が改善。会《薬剤師のケア》

話の反応もスムーズとなり，入院後初めて笑顔がみられ，入院患者においては，持参薬継続の指示はよく経験す

内服薬のセット間違いや飲み忘れの頻度も減少した。原

ることです。持参薬が院内採用薬でない場合は代替薬を疾患の増悪もなく経過。9/18経過良好にて退院となった。

選択することとなります。ゾピクロン，ゾルピデムとも《薬剤師のケア》に超短時間作用型の睡眠薬に分類され，ゾピクロンの代薬剤師は担当看護師と患者本人を交えて薬の調節につ替薬としてゾルピデムが処方されています。薬剤師は患いて相談を行っています。薬の変更について看護師と情者からの訴えおよび看護師からの患者状況を聴取し，ベ報を共有することは，患者の日常行動を把握するうえでンゾジアゼピン系睡眠薬（短時間作用型）のブロチゾラ重要なことです。また，ふらつきによる転倒リスクの軽ム錠を提案しています。また，不眠時服用としたことで，減が図られ，さらに患者本人と相談したことで，服薬ア症状が改善されています。看護師からの情報が副作用のドヒアランスの向上に寄与しています。

重篤化を回避できた症例です。

◆事例４

◆事例５

薬剤師のアプローチ：

薬剤師のアプローチ：
転倒エピソードから，薬剤の変更を提案し副作用の重看護師からの情報が，副作用の重篤化を回避回避した不利益：傾眠随伴症状篤化を回避患者情報：80歳代，女性回避した不利益：

アレルギー歴（−），肝機能障害（−），腎機能障害（−），

フルニトラゼパムによる持ち越し効果
患者情報：40歳代，女性

副作用歴（−）
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アレルギー歴（造影剤），肝機能障害（−），腎機能障

切り替えるよう提案し，同日よりブロチゾラム

害（−），副作用歴（回転性めまい：トリメブチン，アに処方変更となる。以降，不眠の増悪なく，倦

スピリン・ダイアルミネート）

怠感，ふらつきが改善され，起床時の光による原疾患：不眠症

頭痛も消失し，起床時の不快感も軽減。主治医

処方情報：より「筋力低下も改善してきている」とコメン

フルニトラゼパム錠（１）トあり。以降ブロチゾラムへ切り替えにて処方継続され，退院となった。

２錠/日（入院以前より）《薬剤師のケア》

エチゾラム錠（0.5）

中間作用型睡眠薬から短時間作用型睡眠薬への処方変３錠/日（入院以前より）

更は，ふらつき・傾眠を契機としてしばしば経験します。

ゾルピデム錠（10）特に，高齢者の場合，薬物代謝・排泄機能が低下し，持１錠/日（入院以前より）

ち越し効果や蓄積を起こしやすく，短時間作用型がよりトラゾドン錠（25）よい適応となります。今回，転倒されたエピソード後の２錠/日（入院以前より）

変更ではありますが，その後の諸症状は改善され，さらロルノキシカム錠（４）なる副作用の重篤化は回避されています。

３錠/日（手術後より）レバミピド錠（100）

おわりに３錠/日（手術後より）医療安全面では，病棟での転倒・転落などの予期せぬクエン酸第一鉄ナトリウム錠（50）２錠/日（入院以前より）事故は問題となり，原因が治療薬物に起因する場合もあ

フェキソフェナジン錠（60）ります。今回のプレアボイドは，睡眠薬・抗不安薬での２錠/日（入院以前より）傾眠の症例ですが，その他に転倒・転落のリスクの高い

臨床経過：

薬剤として，血圧降下剤・糖尿病薬・筋弛緩薬等があり

10/10

腰椎変形性すべり症にて脊椎固定術（10/13）

ます。病棟でのきめの細かい業務が精神神経系の副作用施行目的で入院した患者。近医心療内科にて不を未然に発見し，また重篤化を防止できるものと思いま

眠症，posttraumatic stress disorder（PTSD）にす。
平成24年度診療報酬改定ではチーム医療の推進がよ対し，眠剤・安定剤が処方されていた。
８月

不眠増悪にてフルニトラゼパム錠，エチゾラム

り一層求められています。また，「病棟薬剤業務実施加算」

錠増量後，日中の倦怠感・ふらつきの症状が強が新設され，さらなる薬剤師の活躍が期待されています。

いものの不眠は改善されており経過観察とされ10/29ていた（術後，医師の許可の下眠剤・安定剤を参考文献

自己調節で服用していたが，症状の改善はなし）。

１）医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会：日本病院薬剤師会雑誌, 48,15-18 (2012).
２）医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会：日本病院薬剤師会雑誌, 44, 1348-1352 (2008).
３）医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会：日本病院薬剤師会雑誌, 4, 69-72 (2010).
４）日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会：“がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版”, 金原
出版, 東京, 2010.

起床時の光刺激による頭痛の訴えがあり，内科でmagnetic resonance imaging（MRI）を施行
されたが異常なし。

12/2

明け方にトイレにて転倒。
「朝に薬が残ってしまう感じがする」と話があった。

【病棟薬剤師】
12/9

主治医にフルニトラゼパム錠をブロチゾラムへ

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