総説

冠疾患誌 2008; 14: 147-153

わが国における急性心筋梗塞のエビデンスとその現状
小島淳，小川久雄

Kojima S, Ogawa H: Evidence of acute myocardial infarction in Japan. J Jpn Coron Assoc2008; 14: 147-153

endpoint），多施設（日本の 18 都道府県 70 施設）

I．はじめに・期間
登録期間は 1994 年 10 月〜 1996 年 3 月．平均観察期間はEvidence-based medicine が意味するところは，科学的根拠に基づく効果的で質の高い患者中心の実践ということ

475 日．

である．われわれはこれを目指してこれまでにいくつかの・対象患者発症 1 か月以内の急性心筋梗塞患者計 723 例．

大規模臨床研究を行っており，また現在進行中のものもある．以前日本でも大規模臨床試験に裏付けされた事実に基・方法

づき，心筋梗塞二次予防に関するガイドラインが作成され入院中にアスピリン 81 mg/ 日，トラピジル 300 mg/ 日，た 1）が，参考とされたものはほとんどが海外のものであっ抗血小板薬非投与の 3 群にランダムに振り分けられ，そのた．海外で得られたデータを，人種が異なる日本人におい後の心血管イベント（突然死含む心血管系死亡，再梗塞，ても当てはめることができるのかいささか疑問を感じる点

薬剤抵抗性不安定狭心症，非致死性脳血管障害）を観察しもあり，日本人のためのエビデンスというものが必要であた．

ることは以前から多くの臨床の現場で求められていた．欧・結果米を中心に行われた大規模臨床研究結果の蓄積に伴い，こアスピリン群 250 例，トラピジル群 243 例，コントロー

こ数年，虚血性心疾患の治療戦略はエビデンスに基づくもル群 230 例に振り分けられた．3 群において，年齢（アスピのへと変わってきており，わが国でも少しずつではあるがリン群 65.0±0.7 歳，トラピジル群 65.2±0.7 歳，コントロー

循環器疾患の大規模臨床試験の結果が発表されるなど，わル群 65.5±0.8 歳），男性（68.8％，69.1％，70.9％），発症かが国独自のエビデンスも生まれつつある．

ら入院までの時間（1.1±0.2 時間，0.9±0.2 時間，1.2±0.2 時

本章では心筋梗塞に関する日本のガイドラインに反映さ間），緊 急 冠 動 脈 造 影（72.4％，67.9％，70.4％），前 壁 梗

れた大規模臨床試験について，特にわれわれが関与してき塞（42.0％，39.9％，40.4％），Q 波 梗 塞（73.2％，77.8％，た心筋梗塞後の二次予防に関するものを提示するととも77.8％），心筋梗塞の既往（7.2％，8.2％，5.2％），再灌流療に，熊本県における急性心筋梗塞の発症状況および日本に法（69.6％，69.1％，68.7％），硝酸薬内服（84.0％，86.4％，おける急性心筋梗塞の現状もふまえて概説する．

85.2％），カ ル シ ウ ム 拮 抗 薬 内 服（80.8％，79.0％，79.6％），b 遮 断 薬 内 服（4.8％，6.6％，4.4％），ACE 阻 害 薬

II．日本における急性心筋梗塞に対する抗血小板療法のエ（32.0％，32.5％，37.8％）に有意差は見られなかった．経

ビデンス Japanese Antiplatelets Myocardial Infarction

過観察期間中に，再梗塞はアスピリン群 5 例，トラピジル2）
Study（JAMIS）

群 9 例，コントロール群 17 例に発症し，アスピリン群はコントロール群に比べ有意に再梗塞発生率が低下した（図 1 左）が，トラピジル群も低下したものの統計学的に有・目的
急性心筋梗塞発症 1 か月以内の患者において，抗血小板意差は見られなかった（図 1 右）．心血管イベントはアスピ薬であるアスピリンやトラピジルを内服しないコントロー

リン群 36 例，トラピジル群 22 例，コントロール群 42 例にルに対し予後を改善させうるか否かを検討する．

認められ，アスピリン群はコントロール群に比べ心血管イ・デザイン

ベント発生率は低下させなかった（図 2 左）が，トラピジル

PROBE （prospective,randomized,open,blinded-群において有意に低下させた（図 2 右）．
・考察

熊本大学大学院医学薬学研究部循環器病態学（〒 860-8556 熊本市本荘 1-1-1）

急性心筋梗塞後の二次予防にアスピリンの有用性を日本人で初めて示した試験である．統計学的にアスピリンは再― 147 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 147-153

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P=0.0045䉥䉾䉵Ყ=0.271

P=0.0810
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図1再梗塞発生率䊃䊤䊏䉳䊦 ኻ 䉮䊮䊃䊨䊷䊦䉮䊮䊃䊨䊷䊦⟲䋨n=230䋩䉝䉴䊏䊥䊮⟲
䋨n=250䋩
P=0.1961
䉥䉾䉵Ყ=0.789

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P=0.0039䉥䉾䉵Ყ=0.496

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図2

心血管イベント発生率

梗塞を，トラピジルは心血管イベントを抑制した．本研究ではサンプルサイズは有意水準 0.05 の両側検定を用いてIII．心筋梗塞後のイベント抑制に対する b 遮断薬とカルシ80％の検出力でなされたが，90％の検出力で行えば，アスウ ム 拮 抗 薬 の 有 効 性 Japanese b-blockers and Cal-ピリン，トラピジルともに再梗塞や心血管イベントを有意

cium Antagonists Myocardial Infarction（JBCMI）4）に抑制できた可能性がある．臨床的に心血管イベントの多くは不安定狭心症であり，本研究でトラピジルがイベント・目的
急性心筋梗塞後の心血管イベント抑制効果を b 遮断薬とを 抑 制 で き た の は，抗 血 小 板 作 用 の み な ら ず plateletderived growth factor（PDGF）を抑制する作用を有していカルシウム拮抗薬とで比較する．

ることに起因したのかもしれない 3）．

・デザイン
PROBE （prospective,randomized,open,endpoint），多施設（日本の 18 都道府県 90 施設）― 148 ―

blinded-J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 147-153

一次エンドポイントは b 遮断薬群 78 例（14.3％），カルシ・期間
登録期間は 1998 年 12 月〜 2000 年 10 月．平均観察期間

ウム拮抗薬群 72 例（13.2）
で有意差は見られなかった．心血は 455 日．

管系死亡は b 遮断薬群 9 例（1.7％），カルシウム拮抗薬群 6・対象患者例（1.1％），再梗塞 5 例（0.9％）vs 7 例（1.3％），治療抵抗性狭心症 60 例（11.0％）vs 58 例（10.6％），非致死的脳血管障

発症 1 か月以内の急性心筋梗塞患者計 1090 例．

害4例（0.7％）vs 1 例（0.2％）といずれも両群間に有意差は・方法
無作為に b 遮断薬（アテノロール・ビソプロロール・カ

認められなかった（図 3）．しかし心不全 23 例
（4.2％）vs 6ルベジロール・ビソプロロール）545 例，カルシウム拮抗例（1.1％）：p=0.001 お よ び 冠 動 脈 攣 縮（1.2％ vs 0.2％，薬（アムロジピン・マニジピン・徐放性ニフェジピン・ニ

p=0.027）はカルシウム拮抗薬群に比べ b 遮断薬群のほうがソルジピン）545 例に割り付けられた．具体的な薬剤の選有意に多かった（図 4）．

択と投与量は参加医師に一任した．試験期間中のアスピリ・考察
日本人は欧米人と比較して心筋梗塞後の予後は良好であンや硝酸薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬や高脂血症治療薬の投与は可とした．一次エンドポイントを心血管系り，心筋梗塞後は必ずしも b 遮断薬がカルシウム拮抗薬よ死亡，非致死的再梗塞，治療抵抗性不安定狭心症（冠攣縮り有効とはいい難い．心筋梗塞後に b 遮断薬を投与する場に伴うものも含む），非致死的脳血管障害と定義した．

合は投与量などの工夫が必要であると考えられる．

・結果
年齢（b 遮 断 薬 群 64.0±11.6 歳，カ ル シ ウ ム 拮 抗 薬 群

IV．急性心筋梗塞患者における早期スタチン投与による脂64.8±11.3 歳），男性（77.4％，80.6％），発症から入院までの質低下療法の有効性

時間（中央値：3.3 時間，3.0 時間），前壁心筋梗塞（53.2％，sive Lipid Lowering Strategy by HMG-CoA Reductase

46.9％），Q 波 梗 塞（75.1％，73.6％），Killip 分 類 class I5）
Inhibitors in Patients with AMI（MUSASHI-AMI）

Multicenter Study for Aggres-（85.7％，89.0％），高血圧（49.2％，54.1％），糖尿病（28.3％，30.5％），高脂血症（38.5％，36.2％），喫煙（59.3％，62.2％），・目的

血栓溶解療法
（7.5％，5.1％），冠動脈形成術（PCI）（77.6％，75.5％），再 灌 流 成 功（TIMI grade≥2）率（95.6％，96.6％），急性心筋梗塞患者に対する早期スタチン投与による心不全を含めた心血管イベント抑制効果を検討する．

硝酸薬（70.1％，64.8％），アスピリン（97.8％，98.0％），スタ・デザイン

チン（25.3％，24.2％），アンジオテンシン変換酵素阻害薬

PROBE （prospective,randomized,open,（62.9％，63.8％）で両群間に有意差はなかったが，退院時endpoint），多施設（日本の 28 都道府県 54 施設）の左室駆出率は 54.8±12.2％ vs 57.8±12.5％と b 遮断薬群が・期間低下していた（p=0.002）．

blinded-登録期間は 2002 年 2 月〜 2004 年 9 月．追跡期間は 24 か図3

心血管イベント発生率― 149 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 147-153ᔃਇో

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0.06

0.05

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0.04

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図4

図5300600900㧔ᣣ㧕心不全・冠攣縮発生率

脂質レベルの推移月．

心血管系死亡，緊急入院を要する症候性心筋虚血の再発や・対象患者

心不全，非致死性脳血管障害の複合エンドポイントとした．また二次エンドポイントは冠動脈バイパス術，新規病

急性心筋梗塞患者計 486 例．

変に対する冠動脈インターベンション（PCI）施行，梗塞関・方法
急性心筋梗塞発症 96 時間以内に無作為にスタチン＋標準療法（スタチン群）と標準療法のみ（スタチン非投与群）と連または非関連病変の再狭窄に対する再 PCI 施行とした．
・結果に割り付けられた．スタチン群に割り付けられた場合，薬発症から 7 日以内に発生した左室自由壁破裂などの致死剤の選択（プラバスタチン・アトルバスタチン・フルバス的な合併症を除外したスタチン投与群 237 例，スタチン非タチン・シンバスタチン・ピタバスタチン）は参加医師に投与群 244 例において，年齢（スタチン投与群 63±11 歳，一任した．試験期間中に必要に応じてスタチンの用量変更

スタチン非投与群 65±12 歳），男性（80％，79％），発症かや他のスタチンへの切り換えは可能としたが，スタチン以ら入院までの時間（6.0±8.7 時間，6.3±10.1 時間），心筋梗塞

外の脂質低下薬の使用は禁止した．一次エンドポイントをの既往（4％，6％），高 血 圧（63％，58％），喫 煙（55％，53― 150 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 147-153％），糖 尿 病（35％，25％），総 コ レ ス テ ロ ー ル（208±17発生率が有意に低下した（図 7 下）．その結果，再血行再建

mg/dl，206±17 mg/dl），LDL コ レ ス テ ロ ー ル（134±23

数はスタチン投与群（18 例）
よりも非投与群（24 例）
で増加mg/dl，133±20 mg/dl），HDL コ レ ス テ ロ ー ル（47±12したが統計学的な有意差は見られなかった．

mg/dl，46±12 mg/dl），中 性 脂 肪（138±96 mg/dl，132±77・考察mg/dl），前壁心筋梗塞（47％，55％），Killip 分類 II-IV 型

これまでのスタチンを用いた臨床試験と比較すると，本（11％，13％），ST 上昇型心筋梗塞（88％，90％），新規 Q

研究では，急性心筋梗塞発症後まもなくスタチンが投与さ波の出現（68％，74％），アスピリン（96％，92％），チクロれた点，対象症例のほとんどが ST 上昇型心筋梗塞であピジン（74％，72％），シロスタゾール（11％，15％），ヘパり，PCI による再灌流療法を受けた点，また日常臨床を反リン（99％，98％），血 栓 溶 解 薬（19％，20％），b 遮 断 薬

映させるために利用可能なすべてのスタチンの使用を許可（28％，23％），カルシウム拮抗薬（34％，31％），アンジオした点が異なるところである．その結果，日本人においてテンシン変換酵素阻害薬（47％，42％），アンジオテンシン

心血管イベントのなかでもうっ血性心不全と不安定狭心症

II 受 容 体 拮 抗 薬（40％，43％），緊 急 冠 動 脈 造 影（98％，を減少させた．特にスタチンによる心不全発生率は有意に97％），PCI に よ る 再 灌 流 療 法（91％，90％），冠 動 脈 ス

低く，心筋梗塞後の左室機能を保持することが示唆されテントの使用（82％，81％）
であり，硝酸薬（27％，39％，た．

p<0.05）を除いて両群間に有意差は見られなかった．
ベースラインにおける血清脂質レベルは両群間でほぼ同等であった（図 5）．スタチン投与群は総コレステロール値および LDL コレステロール値が無作為化 6 か月後にはそれぞれ 13％および 24％，1 年後には 14％および 27％，2 年後には 17％および 25％低下した．血清 C 反応性タンパクレベルについて，スタチン投与群は非投与群に比べて 6 か月後，1 年後，2 年後において有意に低下した（図 6）．
追跡期間中，一次エンドポイントについてスタチン投与群では 15 例（6.3％），スタチン非投与群では 29 例（11.9％）発生した（図 7 左上）．それぞれの心血管系死亡，非致死性再梗塞，脳血管障害発生率については，両群間に有意差は認められなかったが，スタチン投与群では緊急再入院を要するうっ血性心不全の発生率（図 7 右上）や不安定狭心症の図7

イベント発生率― 151 ―

図6

C 反応性タンパクレベルの推移

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 147-153

亡率は 8.7％，院内心血管死亡率は 7.5％であった．このV．急性心筋梗塞の発症状況について

Kumamoto AMI Study は県内 19 施設に搬送された心筋梗

わが国独自のエビデンスを構築するためには，日本にお塞患者のみがカウントされており，搬送されずに亡くなっける大規模臨床研究を成功させることが必要である．心筋た患者や死亡後に搬送され原因不明の突然死となった患者

梗塞患者を対象とした大規模臨床研究を行うにあたり，何（このなかには急性心筋梗塞が原因で亡くなった患者が混が臨床の現場で求められているのか，何がわかっていないじっていると思われる）などは考慮されていないため完全のかということを考える必要はあるが，さらに重要なポイとはいえないが，患者のダブルカウントはなされておらントとして，現在の日本における心筋梗塞の現状を十分にず，ほぼ正確な数値を出しているものと考えている．

把握し，現状に即した，また数年先を見据えた研究内容に

またわれわれは全国の急性心筋梗塞の現状を知るためにする必要がある．われわれは現状を把握するために熊本県

2001 年から 2003 年までの 3 年間において，特に PCI を積内の急性心筋梗塞発症状況に関する臨床研究を行った

極的に行っている全国 35 施設に入院した急性心筋梗塞連（Kumamoto AMI Study）．熊本県内の場合，心筋梗塞と続 5,325 例の Japanese Acute Coronary Syndrome Study

診断がつけば患者は必ず心臓カテーテル検査が可能な施設（JACSS）の登録データを持っている（表 1）．JACSS のように搬送されるため，熊本県内で心臓カテーテル検査が施行に後ろ向き試験ではありながらも 5,000 例を超える症例数可能な施設における心筋梗塞患者数をカウントすることが集まると，表 1 に示す患者背景はまさに日本の AMI ので，県内における心筋梗塞の発症数をほぼ正確にカウント現状を如実に表していると考えられる．例えば治療を見るできると考えられた．熊本県内で緊急 PCI を含む心臓カと，バルーン形成術およびステント留置術といった PCI がテーテル検査が施行可能な 19 施設を対象として，2004 年80％の AMI 患者に急性期に施行されており，現在の AMIから 2005 年の 2 年間における後ろ向き調査を行った．そのに関する研究は一昔前のものとは異なり PCI 時代における結果，2004 年には 1083 例（男性 715 例｛平均年齢 67.3 歳｝，ものであることを再認識すべきである．このような時代背女性 368 例｛平均年齢 76.1 歳｝），2005 年には 1055 例（男性景において予後を見てみると，院内死亡 8％，院内心血管737 例｛平均年齢 67.8 歳｝，女性｛76.5 歳｝）発症しており，熊死亡が 7％であり，Kumamoto AMI Study での予後とほぼ

本県内では少なくとも 1 年間に 1000 例を超える心筋梗塞の同等であり，熊本県内の心筋梗塞に対する治療は全国と変発症が見られることが確認された（熊本県人口 10 万人に対わらず積極的に行われていることが示唆された．

し 58.5 人の発症率である）．さらにこの 2 年間における心今後日本においても心筋梗塞に関する大規模臨床研究が筋梗塞患者の院内予後について調査したところ，院内総死行われていくことが予想され，日本人のためのよりよい治

表1

急性心筋梗塞症患者の予後に関する後ろ向き研究

対象： 2001 年 1 月 1 日から 2003 年 12 月 31 日までに発症 48 時間以内に入院 した患者（n=5,325）
年齢68±12 歳（22〜103 歳）

性別：男性

71％

高血圧
（SBP≥140 mmHg and/or

57％

32％

（FBS 126 mg/dl or75g OGTT 2hr 値 200 mg/dl）
高脂血症

Q 波梗塞

6.5±8.6 時間71％

梗塞前狭心症

DBP≥90 mmHg）
糖尿病

発症から病院搬入までの時間なし（突然発症）

69％

労作性狭心症

14％

安静狭心症

17％

入院時 ST-T 変化
34％（TC≥220 mg/dl and/or

ST 上昇

88％

ST 低下

12％

TG≥150 mg/dl）
喫煙

47％（現在喫煙中 or 2 年以内の喫煙）
肥満30％（BMI≥25 kg/m2）
心筋梗塞症の既往

13％

Killip 分類
178％

27％

34％

48％

不明3％

厚生労働省循環器病研究委託費研究班 14 公-4― 152 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 147-153急性心筋梗塞症患者の予後に関する後ろ向き研究
急性期・治療後 TIMI（n=4,419）

・病変枝数（n=4,827）
0枝

1％

1枝
2枝

54％
29％

3枝

16％

・梗塞責任病変狭窄度（n=4,707）
AHA£75％

05％

121％
6％

388％

・左室駆出率（n=2,022）

51±12％

慢性期
3％

90％

10％

99％
100％

25％
62％

・左室駆出率（n=2,602）

55±13％

・梗塞責任病変狭窄度（n=3,404）
AHA£90％（£50％）

90％（79％）予後（n=5,302）

・治療（n=5,268）
保存的15％

血栓溶解療法単独

4％

バルーン形成術13％（血栓溶解 + バルーン）（3％）

ステント留置術

67％（血栓溶解 + ステント）

（8％）

バイパス術

入院中死亡
入院中心血管系死亡
心血管イベント（入院中を含む）

1％

・CK 最高値（n=4,916）

2,896± 2,938 IU/l

8％
7％
17％

心血管系死亡

9％

再梗塞

2％

不安定狭心症2％

虚血性心不全

3％

脳卒中

1％

厚生労働省循環器病研究委託費研究班 14 公-4療法を画策しながらガイドラインが改訂されていくものと思われる．そのためにもわれわれは心筋梗塞の現状を十分に把握しておく必要がある．医療内容も日々刻々と変わっていくものであり，それらが心筋梗塞の診断や治療に最適なものであるのか常に検討していきながら，最終的には日本人のための大規模臨床研究のデータがガイドラインに反映され，日本の臨床の現場に還元されていくことを期待す
る．
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