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島根医学

第巻
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第 号
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頁 ()

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よしのなお

吉野

直かたぎり片桐き樹)くりおかひろ栗岡裕ひろし)

くらた

かず

浩

倉田

和

こわたなべとも渡

辺

知

いわなり

岩成

うえだとし

上田敏子)

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あき長谷川明広)

さわだ

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澤田康

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政

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脇

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おさむ)

治こ朗)
し司)と人)治)キーワード：腹腔鏡下子宮筋腫核出術, 腹腔内縫合, 腹腔内結紮子宮筋腫は婦人科の良性腫瘍のなかでもっともている筋腫, ④他に不妊原因がない   以上の多く, 歳以上の 〜 人に 人が子宮筋腫に羅筋腫などが考えられる｡ しかし, 腹腔鏡下手術で患しているといわれている｡ 過多月経や月経痛をは技術的な側面からの適応が存在する｡ 術者の技主症状とし, 歳代後半からその発生頻度が増し術により適応が規定されるところが大きく, そのている｡ また, 腹腔鏡手術の発達により, 産婦人限界は筋腫径 〜  以下, 筋腫数が 〜 個科領域においても既に卵巣嚢腫核出術, 子宮附属という施設が多い))｡器切除術, 子宮外妊娠手術などが腹腔鏡下に施行可能となっており,  としての評価を得ている｡ 従来, 子宮筋腫核出術

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は開腹手術にて行われていたが, 子宮筋腫核出術

腹腔鏡手術はその低侵襲性, 早期社会復帰なども腹腔鏡下に施行可能となった｡ 今回当科で行っの点から近年さまざまな分野で急速に普及しておている腹腔鏡下子宮筋腫核出術を紹介する｡

り, 本邦でも子宮筋腫核出術が保険収載されている｡ これまでの報告によると, 筋腫核出術において, 腹腔鏡下手術は開腹術と比較して術後疼痛や開腹子宮筋腫核出術の適応は, ①過多月経や圧入院期間の減少, 早期社会復帰が実現した｡ ま迫症状などの有症状の筋腫, ②内腔の拡大, 変形た, 核出術後の癒着形成率は, 腹腔鏡下のほうがをきたすような筋腫, ③卵管の圧排, 偏位を来し開腹下よりも少なかった｡ さらに術後妊娠率は,開腹衝と腹腔鏡下手術で同等であった｡ 一方, 腹 !"# $%&') 島根県立中央病院産婦人科 ) 松江赤十字病院産婦人科
連絡先：〒 出雲市姫原四丁目 −

腔鏡下での結紮は開腹下と比較して子宮壁の縫合には熟練を要し, 縫合が不十分となりやすい｡ 実   際, 腹腔鏡下子宮筋腫核出術後の妊娠で妊娠中期の子宮破裂が相次いで報告された｡ したがってその導入には十分な腹腔鏡手術手技のトレーニングが必要である｡
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腹腔鏡下子宮筋腫核出術(  )腹腔鏡下にすべての操作を行うもの｡ 腹壁の切!"# $% &'(!"# $) *'(開創は最小であるが, 筋層の縫合にはある程度熟練した縫合操作が要求される｡
 腹腔鏡補助下子宮筋腫核出術  ( )

腹腔鏡下に筋腫の切開, 核出を行い, 腹壁に加えた小切開創から直視下または腹腔鏡下に筋層の縫合操作や止血, 筋腫の摘出を行うもの｡ 腹壁切開創は  に比較してやや大きいが, 開腹術と同様の縫合が迅速・確実に施行しうる利点がある｡
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は筋腫と子宮腺筋症や子宮肉腫との鑑別,のを用いる｡

筋腫の大きさや数, 内膜との位置関係の把握など

に必要不可欠な検査である｡ (図 , )

核出した筋腫核を細切して体外に救出するため

モルセレーターの機器である｡ 小さい筋腫では銑紺子やメスで細の使用により, 子宮筋腫の縮小と核出切して筋腫の縮小をはかるが, 大きい筋腫だと回時の出血量の減少が期待できる｡ そのため, われ収に時間がかかる｡ その際には電動式モルセレー

われは原則として を 〜 ヶ月使用してターが非常に有用である｡

から筋腫の核出術を行うようにしている))｡

バゾプレツシン  は強力な血管収縮作用を有

ミオームボーラ

バゾプレツシン (ピトレツシン) 局注し, 筋腫核出の際の出血量の軽減に必要不可欠で筋腫核を牽引し, 筋層から核出するために必要ある｡

である｡ を気腹式で行うときは腹腔鏡用のも癒着防止剤 

子宮筋腫核出の創面は衝後に強固な癒着を引き  

カーから持針器などの紺子操作を行っている｡

起こしやすく, 妊娠成立に多大なる悪影響を及ぽす｡ 近年創部のバリア効果を期待してインターピトレツシン 
を生食 に溶解し,シード, セプラフィルム, フイブリンによのロングエラスター針などで切開予定部をる止血効果も加味してタココンプ, べリプラス

中心に筋腫と筋層の移行部に注入する｡ 数分で効ト, ボルヒールなどが市販されている｡ これ果が現れ, 筋腫は蒼白となる｡ この際, 冠動脈のらはいずれも一定の効果が証明されているが, 止撃縮に注意する｡ (図 )

バゾプレツシン (ピトレツシン) 局注

血をきちんとする, シートを折れ曲がった状態で貼布しないなど正しく使用しないとかえって癒着

モノポーラー電気メスにて筋腫壁を切開する｡を誘発し, 妊孕性を低下させることに留意する必切開は筋腫核が露出するまで十分深く, かつ長く要がある｡

行う｡ 切開の方向は術者が縫合しやすい向きにお くことが大切で, われわれは横方向に切開してい

腹腔鏡の挿入と腹腔内の観察

筋腫壁切開る｡ また, 必要以上に電気メスを使用しないこと

臍部より腹腔鏡を挿入し, 腹腔内の観察を行が組織の修復に重要である｡ 有茎性漿膜下筋腫のう｡ この際に腹腔鏡下で筋腫核出術が遂行可能で場合には茎部分をパイポーラ電気メスで凝固後にあるかどうか, 再検討する｡ 筋腫周囲に強固な癒モノポーラ鋏紺子で切断するだけで十分で, 筋腫着があるときなどはこの時点で開腹術に変更す

壁の切開は通常加えない｡ (図 )る｡
処置用トロッカー挿入

筋腫核出筋腫核が現れたらミオームボーラーでこれを牽腹腔鏡手術においては紺子の位置が著しく制限引し, 正しい剥離面で切開することが出血量を減されるため, トロッカーの刺入部位が重要とならすために大切である｡ このとき, 子宮腔においる｡ われわれはトロッカーを左右下腹部に たマニピュレーターと反対方向に牽引することに 径, 左側腹部に  径のものを刺入し,よって筋腫と筋層の間を緊張させ, 筋腫表面を電術者は患者左側に立って右手で  径トロッ気メスまたはハーモニツク・スカルペルでなでる  

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ようにすると適切な剥離面で切開できる｡ ツッペ
ル (腹腔鏡用にはエンドピーナッツ) などの通常の開腹手術と同様の手技もきわめて有用である｡
筋腫の底部付近に近づくと栄養血管がみられることがあるので, これをパイポーラ電気メスで凝固しておくと出血量を軽減させることができる｡
(図 )
筋層縫合

筋層より出血をみたらパイポーラ電気メスを用いて止血してもよいが, 組織の修復のためには過度の使用は厳に慎むべきである｡ 筋層縫合は湾曲
針付き モノクリルで死腔をつくらないように 層に結節縫合する)｡ (図 ) (図 )

筋腫核の腹腔外掃除核出した筋腫核は, 銑紺子またはモルセレー
ターで破砕して腹腔外に摘除する｡ 大きな筋腫核を破砕する際にはきわめて有用な器機である｡ しかし狭い腹腔内で使用しなければならず, ブラインドでの不用意な操作は大血管, 腸管損傷などの致命的な合併症を引き起こす可能性がある｡
止血の確認, 癒着防止

子宮筋腫核出後の創部には癒着が生じやすいことはよく知られており, 癒着防止の措置は必須である｡ そのポイントは前述のように十分な洗浄と確実な止血, さらに正しい癒着防止剤の使用である｡


貧血等の症状があるために腹腔鏡下子宮筋腫核出術を施行した場合には, 術後経過観察だけでよいと考えるが, 不妊症患者の場合にはその後の管許可している｡

理が重要である｡ 子宮筋腫核出術後の避妊指導期分娩様式は, 子宮内膜近くまで筋層切開が及ん

間の定説はないが, 創部張力も増加し瘢痕の成熟だ場合や複数の筋腫を核出した場合には, 原則と過程に入った術後 ヶ月を経過した時点で妊娠をして帝王切開を選択している｡

    因等の検索のための腹腔鏡下手術を行う際, 腹腔内での縫合, 結紮が必要となることがあるのでそ歳女性で子宮筋腫にて当科紹介受診となった患者の腹腔鏡下子宮筋腫核出術を提示した｡の準備を怠ってはいけない｡ 当科では, 廃棄前の腹腔鏡用鉗子および腹腔鏡で実際に使用する糸付

当院では良性卵巣腫瘍, 子宮外妊娠, 不妊症の針を用いてタオルなどの縫合, 結紮を練習してい原因等の検索には積極的に腹腔鏡手術を行っている｡ その後実際の手術を行うが, 産婦人科内視鏡る｡ 良性卵巣腫瘍の場合, 体外法にて卵巣腫瘍の認定医のもとで手術を行うようにしている｡

切除縫合結紮を行うかあるいは  など

を用いて切除することができる｡ 子宮外妊娠の場
合には子宮外妊娠部分を切開, 除去したまま手術

子宮筋腫に対して当科で行っている腹腔鏡下子  )を終了するか体外法にて縫合結紮できる｡ 不妊症

宮筋腫核出術 (の原因検索の場合にも腹腔内で縫合, 結紮を行うに つ い て 紹 介 し た ｡ 腹 腔 鏡 下 子 宮 筋 腫 核出術ことは比較敵少ない｡ しかし, 子宮筋腫核出術で(は縫合, 結紮は必ず必要である｡ 縫合, 結紮を開巣腫瘍, 子宮外妊娠, 不妊症の原因等の検索等の腹にておこなう 

腹腔鏡手術に比較しより高度な技術を要するととがあるが, 子宮後壁の縫  ) は, 良性卵もに, 適した症例の選択, 必要時には開腹手術の合, 結紮は難しい｡
腹腔鏡下子宮筋腫核出術を行う際はもちろんで選択もあることを忘れてはならないと考える｡

あるが, 良性卵巣腫瘍, 子宮外妊娠, 不妊症の原) 岡垣竜吾, 堤 治, 大須賀譲, 土地博人, 原田郁子,

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森田 豊, 細谷岩生, 藤原年博, 百枝幹雄, 竹谷雄二：

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当科における腹腔鏡下子宮筋腫核出術, 日産婦内視鏡学雑誌, ：−, .

) 森田義人, 内出一朗：腹腔鏡による子宮筋腫核出術,) 竹内裕之, 淡路正則, 地主真理, 佐藤雄一, 中野義
"産婦人科の実際, ：, .

宏, 豊成由佳, 三橋直樹, 桑原慶紀：腹腔鏡下子宮筋腫

) 宮木康成, 高橋理子, 笏本朱里, 澤井秀秋, 江尻孝

核出術の試み, 日産婦内視鏡学雑誌, ：−,平：当院における腹腔鏡下子宮筋腫核出術の後方視的解.

析, 日産婦内視鏡学雑誌, ：, .

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