第22回

2022/11/19

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
高齢の方に対して効果的な排卵誘発法
両角レディースクリニック院長
両角和人

• 今回の内容は編集して後日YouTubeにアップします。
• 過去の説明会の動画は全てYouTubeで見ることができます。
注意事項：
カメラ、音声をオフにしていない方はオフにして下さい。

録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

本日の予定• 最初に高齢に対する効果的な排卵誘発に関して説明します。（25分）• 前回御質問が多かったので腹腔鏡手術に関してオペの動画をもとに説明します（5分）• その後質問時間をとります。（60分）• 当院の目指している医療をお話しします。
19時には終了します質問はチャットにてお送りください。

説明会の間もどしどしお送りください。
生殖医療に関してどんな分野の質問でもわかる限りお答えします。
高齢の方の治療に関してはもちろんです
が、PGTA、胚培養、男性不妊、不育症、腹腔鏡手術、排卵誘発、最新の治療など

個人情報など、質問の内容によってはお答
えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。
また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。
質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

移植

凍結誘発

受精

採卵培養

治療成功の鍵はこの様に多数ありますが本日は誘発に関して当院のこだわりを説明します色々な刺激方法があります• アンタゴニスト法• DuoStim法• 自然周期• レトロゾールーHMG• PPOS• ショート法

この順番に刺激の仕方がやさしくなる

どの刺激が一番頭を使うか？どれが簡単か？
刺激の仕方が最も難しい方法はアンタゴニスト法です高齢者に対して誘発方法を最適化

薬剤投与量の個別化• 誘発の際に適した薬剤を適した時期に適した量を用いないる。
• 多すぎたり少なすぎたりすることは避ける。
• 全員同じとか毎回同じとかは好ましくない。

微調整＆丁寧に• エコーやホルモン値を見ながら微調整しつつコントロールする。

• 特に高齢の方は排卵しやすいため細かく見ていく。
• わずかなホルモン値の変化を見逃さない。

当院の行う個別化した刺激法• アンタゴニスト法• DuoStim法• PPOS

この３つの刺激方法に対して、通常の方法と、当院で行なっている個別化した方法を比較してわかりやすく説明しますアンタゴニスト法

前回の説明会で示した高齢で生まれた１３症例の刺激方法は以下の通り• アンタゴニスト法 ９例• Duo Stim ２例• レトロゾール＋HMG ２例

アンタゴニストは個別の調整がしやすい高齢の方向けのとても優れた刺激方法

ブレーキはなるべくかけない• アンタゴニスト法では排卵を抑制するためアンタゴニストでブレーキをかけますが、当院ではなるべく用いません。
• 排卵を恐れてアンタゴニストを早く用いると育てられる卵胞も育たなくなります。

• 検査もしないで機械的に刺激注射開始５目からアンタゴニストを入れていく様な方法は難治症例や高齢の方には向いていません。

アンタゴニストは最小限• アンタゴニストは卵胞の発育を抑制するため高齢の方には相反している。
• アンタゴニスト½ Aが当院のスタンダード。
• 使い始める時期も個別に周期毎に微調整。
• なるべく使わないようにする。
• トリガーの日も用いない。
• アンタゴニストは1周期に１回〜２回。

アンタゴニストによる抑制

通常採卵

当院

アンタゴニストによる抑制½しか使わない

Human Reproduction Update, Vol.27, No.1, pp. 48–66, 2021

一般的なアンタゴニスト法

当院のアンタゴニスト法

生理 HMG製剤 アンタゴ トリガー

生理 HMG製剤 アンタゴ トリガー

D1

D1

D2HMG150

D2HMG150

D3HMG150

D3HMG150

D4HMG150

D4HMG150

D5HMG150

D5HMG150

D6HMG150

１A

D6HMG150

D7HMG150１A

D7HMG150

D8HMG150１A

D8HMG150

D9HMG150１A

D9HMG150

1/2A

D10HMG150１A

D10HMG150

1/2A

D11HMG150１A

D11HMG150

1/2A

D12HMG150

１A

D12HMG150

D13D14スプレー

ここで用いないスプレー
HCG10000

D13採卵D14採卵アンタゴニストを減らすメリット
育ちが良くなる
一番はここ。ブレーキを踏まないほうが育つことは明白
費用が安い
アンタゴニストは１本１万円もします。
当院の場合半量なので5000円。
費用にして通常法だとアンタゴニストだけで５〜７万当院の場合5000円〜15000円。
痛みが少ない注射を打たないと痛みを減らすことができるアンタゴニスト法のポイント• 使い時期をできるだけ遅らせる（育ち具合で）• 使う量をできるだけ減らす（1/2が基本）• 使う期間をできるだけ減らす（１から3日）• トリガーの日は用いない（ブレーキを踏まない）• アンタゴの間隔は24時間ではなく30時間
トリガー前日の17時にアンタゴニストを１回だけ半量用いるのが最も好ましい

生理HMG製剤

アンタゴトリガー

理想的な刺激D1
D2

HMG150

D3HMG150D4HMG150

D5HMG150

D6HMG150

D7HMG150

D8HMG150

D9HMG150

D10HMG150

D11HMG150

D12HMG150

D13D14採卵

ここしか使わない

17時 1/2A
HCG10000修正アンタゴニスト法• 排卵が不安な場合クロミッドを併用する• クロミッドは夜だけ、または朝と夕。ここは過去の排卵の経過による• LHが高い場合、アンタゴニストを入れてから10分後にHMGをうつこともある。

よくある質問• いつも卵胞の育ちが良くなく、アンタゴニストを開始すると、卵胞発育が伸びないため、前回の刺激でアンタゴニストの使用を少し遅くして欲しいとお願いしましたが、排卵のリスクがあるためと断られました。

• 結果として採卵の数は減り、胚盤胞まで育ちませんでした。やはりアンタゴニストの使用が早すぎたのでしょうか？

• これはご質問の通りで、アンタゴニストの使用開始日が早すぎると、卵胞の発育に影響して多くの卵子が育ちにくくなります。
• 卵胞の大きさが14mmでアンタゴニストを開始する方法がありますが、その通りで行うと、ホルモン値によっては卵胞の発育がその後抑制されます。
• 例えば卵胞の大きさが14mmで、卵胞数が3個、E2が500でアンタゴニストを使用する事は早すぎます。翌日か、翌々日の開始でも十分間に合います。
• 卵胞の大きさが14mmからアンタゴニストを機械的に使う事は色々考えなくて良いため医師としては楽です。

• また排卵もほとんど抑制できて安全ですが、これでは最適なアンタゴニストの使用方法とは言えません。

• 卵胞数、ホルモン値、卵胞径、年齢、過去の卵子の育ち方などをみて、LHが上がるぎりまでのタイミングでアンタゴニストを開始することが良好な卵子を多数育てるポイントになります。

• アンタゴニストはブレーキのため数多く採卵するためにはなるべき使わないに越したことはありません。最後の最後で１回程度使うことが最善策です。
• 例えるなら第４コーナーをブレーキをかけず全力で回るイメージです。
• 恐れず最適なタイミングまで待つ事、これが最大のポイントです。

PPOS法progestin-primed ovarian stimulation

PPOS法も個別化して対応
Flexible PPOS法• PPOSは黄体ホルモンを使い排卵を抑制する新しい刺激方法。
• 当院では刺激開始からは用いない。
• あえて卵胞が育ち始めてから用いる。
• 当院の場合注射開始後4日目からが標準。
• AFの大きさ、E2の値を見てフレキシブルに判断。固定で用いることはしない。

当院

通常

通常

黄体ホルモンによる抑制
採卵

当院

なるべく使わない
黄体ホルモンによる抑制
Human Reproduction Update, Vol.27, No.1, pp. 48–66, 2021

一般的なPPPOS法生理当院のPPOS法

HMG製剤 プロベラ トリガー

D1

生理HMG製剤 プロベラ トリガー

D1

D2

HMG1502-0-2

D2

HMG150

D3

HMG1502-0-2

D3

HMG150

D4

HMG1502-0-2

D4HMG150

D5HMG150

2-0-2

D5HMG1500-0-2

D6HMG150

2-0-2

D6HMG150

2-0-2

D7HMG150

2-0-2

D7HMG150

2-0-2

D8HMG1502-0-2

D8HMG150

2-0-2

D9HMG150

2-0-2

D9HMG150

2-0-2

D10HMG150

2-0-2

D10HMG150

2-0-2

D11HMG150

2-0-2

D11HMG150

2-0-2

D12HMG150

2-0-2

D12HMG150

2-0-2

D13
D14スプレー

ここで用いない

D13
採卵

D14

採卵スプレー
HCG10000

プロベラを開始する見極め• AFの大きさ• E2の値• 前回のPPOSの経過• 年齢、FSH、AMH
PPOS法は黄体ホルモンをできるだけ遅く開始することがポイント最初から用いることは頭を使わない方法
これはアンタゴニストと同じことでブレーキはできるだけ使わない
最初から使うのはブレーキを踏みながらアクセルを踏むこと

Duo Stim法

DuoStim• 採卵時に小さい卵胞があれば刺さずに２回目の刺激に持ち込む。
• 小さい卵胞は刺しても未熟卵でしかない。
• ただ高温期に刺激をすることで成熟卵が数多く取れる。
• 高齢の方は時間が限られている。
• 大切な高温期の２週間を無駄にしない。

通常 採卵は1月に１回だけ。次の生理からまた採卵へ。

１ヶ月
通常の刺激

HMG300IU

トリガー

トリガー

採卵

採卵４日休み１回目の採卵周期

２回目の採卵周期

当院 1月に２回採卵を行う。高温期も採卵する。
２倍速で凍結胚が増える

DuoStimも個別化して対応
Flexible DuoStim法• Duoの周期でアンタゴニストはなるべく用いない。内因性の黄体ホルモンが出ているのでアンタゴニストを用いなくても排卵しにくい。
• ただ排卵したケースに対しては少量用いる。
• AF のサイズで刺激開始の時期を微調整。
• ゴナールFは用いない。意味がない。
• トリガーは必ずダブルトリガー。スプレーオン
リーは効かない。

一般的なDuoStim法
生理
D14
D15
D16
D17
D18
D19
D20
D21
D22D23
D24
D25
D26
D27

HMG ゴナール アンタゴ トリガー
採卵1回目

HMG300
HMG300
HMG300
HMG300
HMG300
HMG300
HMG300
HMG3007575757575757575

1A
1A
1A

採卵2回目

スプレー

当院のDuoStim法
生理
D14
D15
D16
D17
D18
D19
D20
D21
D22
D23
D24
D25
D26
D27

HMG

ゴナール アンタゴ
採卵1回目

HMG300
HMG300
HMG300
HMG300
HMG300
HMG300
HMG300
HMG300トリガー

ここで用いない
HCG10000

採卵2回目

ゴナールやアンタゴは基本用いない。注射を打たない期間は4日と固定しない。
AFのサイズを見て１〜4日と変化させる。

通常のDuo

2個採卵して3個AFがある場合Duoに入る方が絶対に良い

大きい卵胞は２０ミリ
残りの3個は５ミリ
これなら４日間休薬して5日後に診察してから刺激再開

通常
Duo

通常は中４日休むイレギュラーのDuo

2個採卵して3個AFがある場合
しかし2個は大きめ

大きい卵胞は２０ミリ
残りの3個は9ミリ、８ミリ、５ミリ
これなら１日間休薬して採卵2日後から刺激再開

変法
Duo

中１日しか休まないもし通常通りのDuoで４日休むと黄体化する
そうなるとせっかくのDuo Stimが台無しトリガーはとても大切

かなりのこだわりがトリガーはダブルかトリプル• 高齢の方はトリガーが効かないことが多い。
• トリガーのかけ方がとても大切。
• 基本はダブルトリガー。
• 必要ならトリプルトリガー。
• トリガーの時間も高齢の方は２時間早くする。
• 核だけでなく細胞質までしっかりと成熟させる。

通常
21:00 ブセレリン酢酸塩点鼻薬
当院
21:00 hCG10000単位
21:15, 21:30ブセレリン酢酸塩点鼻薬
トリプルトリガーはもう一つ追加
21:45 オビドレル

• オビドレルは在宅で自己注射ができます。
• 精度が高くとても良い薬剤です。
オビドレル®皮下注シリンジ 250μg（遺伝子組み換え）は、原材料をヒト尿に依存しない本邦初の遺伝子組み換えhCG製剤です。
プレフィルドシリンジ製剤のため、溶解操作が不要で簡便に投与できます。
海外では2000年に承認され、既に世界106ヵ国で承認されていますラパロ：腹腔鏡手術

妊娠しないのには必ず原因があります

原因を見つけて治すことが必要前回示した１３症例の共通点は• 先に凍結胚を貯める• 腹腔鏡手術• ご主人の努力• 院内採精• 男性が若い• 前向きな性格• 凍結初期胚2個移植• 凍結合わない場合新鮮胚移植• 可能な限り体外受精

腹腔鏡手術のネックと思うところ

１怖い、２効果への疑問、３費用

腹腔鏡手術とは腹腔鏡手術とは、おへその下から直径3mm程度の細いスコープを腹腔内へ挿入して、卵管、子宮、卵巣、ダグラス窩、腹腔内を観察して癒着がある部位を剥離したり、卵巣嚢腫があれば摘出をしたり、卵管水腫があれば水腫を修復したりします。また微細な内膜症の部位を焼灼もします。
開腹手術と比較して侵襲が極めて少なく日帰りでも可能なオペです。

• 全身麻酔で行いますが午後には退院可能で翌日から通常通りの生活が送れます。
• 手術時間は癒着の程度によりますが、平均1時間前後で、長くても2時間程度です。
• 体質にもよりますが、腹部の傷跡は小さくほとんど見えなくなります。
• おへそと両下腹部に合計３箇所の小さな傷です。
• 基本的に保険診療（一部は自費ですが）で行われており費用は３割負担です。

手術の費用、入院期間などについて全身麻酔で腹腔鏡手術をしても日帰りは可能でしょうか。
入院はしないで日帰りとなります。

費用は当院は関与していないため詳細は不明ですが、紹介先の施設のHPから下記は抜粋（杉山産婦人科丸の内）
不妊精査目的の腹腔鏡下手術：約20万（保険11万＋自費9万）＜内訳＞（保険）：手術＋薬剤費用約8万円、全身麻酔費用約3万円（自費）：入院費用（個室）30,000円＋不妊特殊検査60,000円（※下記参照ください）※両側腹腔鏡下卵管形成術の場合：約40万（保険31万＋自費9万）

ご注意下さい• この先は実際のオペの映像が流れます。
• 苦手な方はご注意下さい。

卵管癒着は腹腔鏡手術で治りますか？
卵管が癒着していても腹腔鏡で見ながら癒着剥離を行うことで完全に治ります。

癒着は丁寧に剥がせば卵巣機能は低下しません。

クラミジアによる癒着剥離• 14回移植、出産０回。左チョコレート２cm。凍結胚あり。45歳。チョコレート切除して移植するか、迷っています。

卵巣嚢腫切除等のために腹腔鏡手術を行うと卵巣機能が落ちる可能性があるため、体外受精を強く勧める意見も目にしますが、そういった腹腔鏡手術のリスク・デメリットについてはどうお考えでしょうか？

• 卵巣嚢腫切除で卵巣機能が低下するかどうかは、オペを行う医師の技術によります。
• しっかりとした技術を持った経験のある専門医が行うのであれば、機能が低下する事はほとんど無いと思います。
• オペで摘出するのは嚢腫であり卵巣実質は可能な限り残します。

• ただし、両側に大きな卵巣嚢腫がある場合には、オペにより卵巣機能が低下する事はありえます。
• オペの前に凍結胚を作る事をお勧めします。

チョコレート嚢腫摘出過去にラパロを受けた方の年齢、個々の状況などを具体的に知りたいです。

腹腔鏡手術と入れる卵管水腫は手術すべきでしょうか？
• 卵管水腫は着床率が有意に下がるため絶対にオペすべきです。
• どんなに良好胚を移植しても妊娠しません。

卵管水腫のオペ

質問を受け付けます
この後はチャットを使用してご質問をお送りください。以前お話しした刺激方法、腹腔鏡、着床障害、不育症、男性不妊、PGT-Aなどどんな質問でもお答えします。

その前に旅行の話を少々

京都 嵐山の渡月橋

嵐山の天龍寺

嵐山の大河内山荘

苔庭に紅葉南禅寺

高台寺

八坂の塔

八坂の塔

ここから質問のお時間とします
５０分時間をとりますのでチャットでお送りください。

個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。

また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。
質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

当院の目指している医療• 一人一人に対して個別に対応するところです。必要な薬剤を必要な量だけ検査結果を見ながらその都度調整します。
• 〇〇法と言っても実に内容が多岐にわたります。

• 前医でアンタゴニスト法は結果が出ませんでした、そういう方がいますが当院のアンタゴニスト法は名前は同じですが全く異なるものです。使う薬剤の量やタイミングや切り替えのタイミングなど全然異なります。

• いつも同じ、自分達の方法が最善でそれに合わないのならあなたの卵子の質が悪い、これは驕りであり明らかに勘違いです。
• 卵子の質が悪いのではなく医師の質、培養士の質が悪い、培養環境が悪い、そう思わないと技術の改善はないし永遠に進歩せず同様な方々を妊娠させる事はできなくなるのだと思います。

• 刺激から採卵、受精、培養の過程全てにこだわ
り良好な胚盤胞を丁寧に作り、それをしっかりと専門医がベストな位置に移植し、辛い思いを感じることなく、良い思い出ばかりで卒業してもらうこと、ここを目指しています。

• 治療の主役はご夫婦お二人であり医療側はあくまで専門家として選択肢を示し、最善策を提示し伝えることですが、それは決して二人の価値観や人生観を覆してはならないと思います。

当院の理念1.患者様が言葉にされないニーズを先読みしておこたえする
2.患者様には自分の家族の様に寄り添う
3.患者様や仲間に誠実に向き合う（嘘や言い逃れはしない）
4.互いに教え合い共に成長する
5.チームワークを大切にする（同僚や他部門が苦しい時は助け合う）
6.患者様や仲間や家族に感謝する
7.常に素直な人間になる（わからない事は素直に認め教えてもらう）
8.現状に満足せず常に新しい事に挑戦し続ける
9.笑顔を忘れない
10.熱く楽しんで仕事に向き合う次回のご案内• 次回のオンライン説明会は１２月１４日（水）です。
• テーマは特に設けません。

• 皆様から頂いた質問にお答えする形で行いたいと思います。
• 事前に質問を受け付けます。
• 大勢の方のご参加をお待ちしております。

ご清聴ありがとうございました