日病薬誌

第47巻11号（1407 1410）2011年

静脈経腸栄養剤による副作用重篤化回避事例
医薬情報委員会プレアボイド評価小委員会担当委員

舟越亮寛（大船中央病院薬剤部）

近年，チーム医療の名の下，キャンサーボード，感染制御チーム（ICT），栄養サポートチーム（以下，NST）等が活動し，担当する医師，薬剤師等，医療に携わる専門職が職種を越えて集まり，患者の症状，状態および治療方針等を意見交換・共有・検討・確認等するためのカンファレンスが活発に行われています。そのため薬歴や検査値からの医師への提案による処方変更の結果報告のみではなく，抗がん剤の副作用に対する具体的対策や抗生剤による薬物血中濃度モニタリング（TDM）による処方設計等の結果，患者がどのような転帰を辿ったかが具体的に明記された優良なプレアボイド報告が多くなってきています。
平成22年度診療報酬改定では，NST等のチーム加算が増加し，抗がん剤等の副作用対策や感染制御以外にも薬剤師の活躍の幅がより拡大しています。
NSTにおける薬剤師の役割は，栄養管理のみに留まらず，静脈経腸栄養剤と薬剤との相互作用の回避，誤投与および副作用の早期発見が重要となり，薬学的ケアを十分に発揮できる領域です。
今回はNSTのチーム加算を機に電解質異常への薬学的ケアだけではなく，静脈経腸栄養剤自体による副作用，また，薬剤との相互作用による副作用の重篤化回避例を紹介します。
◆事例１

察中であったが，9/2より脳梗塞予防のためにもワル薬剤師のアプロ−チ：ファリンカリウムが開始された。また，摂食状況より低心房細動治療に伴うワルファリンカリウムと経腸栄養栄養状態と診断された。基礎エネルギー消費量（以下，剤の相互作用による国際感度指標（以下，INR）減少をBEE）より総エネルギー投与量（以下，TEE）として回避した事例

1,000kcal不足しているため，ラコール®配合経腸用液に患者情報：70歳代男性て9/3より600kcal，9/5より1,200kcalが栄養補給とし肝機能障害（−），腎機能障害（＋），副作用歴（−），て投与計画が立てられた。

アレルギー歴（−）

8/30 プロトロンビン時間国際標準比（以下，PT-INR）原疾患：心房細動（非弁膜症性）

値1.14

合併症：糖尿病，腎機能ステージ２

9/2

処方情報：

ワルファリンカリウム２mg内服開始

ワルファリンカリウム（１mg）
2T

分１

朝食後

9/2〜5

心房細動治療ワルファリンカリウム（１mg）
3T

分１

朝食後

9/6〜8

心房細動治療分１

朝食後

9/9〜14心房細動治療

毎食後

9/3〜4

分３

毎食後

9/5〜7

栄養補助

分３

毎食後

9/8〜14

9/6

PT-INR値0.98

ミンK（以下，VK）によるワルファリンカリウム拮抗作用を疑った。
医師へラコール®配合経腸用液のVK含有量は，半消化栄養補助

エンシュア・リキッド®（250mL）
6K

ラコール®配合経腸用液1,200mLへ増量

へ増量の処方を確認後，ラコール®配合経腸用液のビタ

ラコール®配合経腸用液（200mL）
6P

9/5

病棟薬剤師はPT-INR値とワルファリンカリウム３mgラコール 配合経腸用液（200mL）
分３ラコール®配合経腸用液600mL内服開始

ワルファリンカリウム３mgへ増量

®

3P

9/3

【薬剤師】

ワルファリンカリウム（１mg）
2T

PT-INR値1.01

態栄養剤のなかでもほかの製品に比べて10倍程度（62.5μg/100kcal）であり，1,200mL投与されているため，栄養補助750μg/日のVKが投与されることになる1)。臨床では

臨床経過：８月下旬，胆のう炎にて入院し，8/30までに軽快さ

VK250μgを連日摂取した場合，２〜３日後に治療域かれた。既往症である無症候性心房細動が未治療で経過観ら逸脱した報告2)やVK250μg/日以上は投与を避ける報1407告3)もあることを情報提供した。

ジアフォラーゼの両酵素阻害を介しての抗凝固作用であ®

り，ワルファリンカリウムの血中濃度の上昇が直接抗凝

そのうえでVK含有が少ないエンシュア・リキッド への変更を医師に処方提案し了承された。

固作用に結びつかず，個人差が大きいことより，安易な9/7

増量ではなく，相互作用の可能性の高い薬物，食物等をPT-INR値0.90®

除外したうえで，PT-INR値をモニタリングする必要が®

あります。

ラコール 配合経腸用液を中止し，エンシュア・
リキッド 1,500mLへ変更
9/8

しかし，本事例のように高齢であり，摂食状況より低PT-INR値1.07【薬剤師】

栄養状態と診断されて栄養管理を受けている症例は少な

病棟薬剤師はPT-INR値の増加を確認し，VKによるワくありません。栄養剤との相互作用も十分に検討が必要

ルファリンカリウム拮抗作用が減弱したと考え，医師にです。栄養管理の視点として，BEEよりTEEが1,000kcal

ワルファリンカリウムを初期導入量の２mgへ減量する不足しているため，ラコール®配合経腸用液にて9/3よことを提案し了承された。

り600kcal，9/5より1,200kcalが栄養補給として投与計

9/9

画が立てられました。ワルファリンカリウム（２mg/日）

ワルファリンカリウム２mgへ減量

9/10 PT-INR値1.37が投与されたにもかかわらずPT-INR値が減少して効果

9/13 PT-INR値1.58がみられない，また，ラコール®配合経腸用液にはVKが9/14 ワルファリンカリウム２mgで退院となる多く含有されていることより相互作用を疑い，他剤へ切《薬剤師のケア》

り替えることが望ましいと担当薬剤師は考えました。

病棟薬剤師が医師の心房細動治療へのwarfarinization，

本事例の病棟薬剤師は心房細動治療のwarfarinization

PT-INR値の挙動を把握したうえで，薬学的な観点より導入時のPT-INR値を注意深くモニタリングしていた点

経腸栄養剤による栄養管理を行い，ワルファリンカリウと，高齢者における低栄養状態に対する経腸栄養剤によムと経腸栄養剤の相互作用による検査値異常の重篤化をる栄養評価を行っていたことで，即時に相互作用を疑い，回避し脳梗塞，出血等を未然に回避した事例です。

迅速にPT-INR減少に対応できている点が評価されます。

心房細動は血栓形成の観点よりリウマチ性弁膜症に伴Warfarinizationの一方向からみるのではなく，日本静脈

う心房細動と非弁膜症性心房細動に分けられ，本事例は経腸栄養学会（JSPEN）においても提唱されているNST

非弁膜症性心房細動であり，国内では日本循環器学会かにおける薬剤師の役割として患者の病態を考慮し，エビ

4)

ら公表された「心房細動治療（薬物）ガイドライン」 で，デンスに基づいた経腸栄養療法の適正化の推進をする

日本人に適した治療域として，70歳以上およびリスク（表１）という別方向からもみることが重要であると再を有しない60歳以上の患者ではINR1.6〜2.6を目標とし認識できた事例です。
なお，表２のようにVK高含有経腸栄養剤がVK低含有ています。非弁膜症性心房細動における血栓塞栓症の予防において，ワルファリン

NSTにおける薬剤師の活動指針

カリウムの有用性について

表１は一致した見解が得られて１．静脈栄養，経腸栄養療法に ①処方設計支援
おける処方支援②病態に応じた栄養製剤の選択③無菌調製の実施および指導
２．栄養療法における適正使用 ①栄養療法に用いる器材の適正使用②カテーテル関連血流感染対策③経腸栄養剤の衛生管理とその指導④薬剤の経管投与に関するリスク回避⑤経腸栄養・健康食品と薬剤との相互作用の回避⑥誤投与および副作用の防止と対策
３．薬剤管理指導業務と栄養管 ①薬剤および静脈・経腸栄養に関する患者・家族への文書等を用いた情報提供
理の連携②退院時および在宅での栄養管理法に関する患者・家族指導と支援いますが，血液凝固能のモニタリングが必要であり，また，薬物や食物との相互作用が多いことなど多くの課題があることも知られています。
医 師 はPT-INR値 よ り ワ
ルファリンカリウムの増量

表２〈文献５）より引用〉

ラコール®，ツインライン®の新剤形の要点を行いますが，薬剤師は薬学的観点よりワルファリン

薬価収載年月日

カリウムの作用はVK代謝

発売開始年月日

サイクルのVK依存性エポ

VK（μg）※100kcalあたり

キシドレダクターゼとDT-

NF：New Formula

ラコール®
配合経腸用液略2011年８月末販売中止
62.5

1408

ラコール®NF
配合経腸用液2011年５月20日
2011年７月25日
発売
6.25

ツインライン®
配合経腸用液略2011年８月末販売中止
63

ツインライン®NF配合経腸用液
2011年５月20日
2011年７月15日
発売
6.3

【病棟薬剤師】

品として剤形切替が特例措置により2011年５月に薬価看護師の報告より病室にて患者の痒みの訴えを確認し，収載されました。切替時はコントロールされていたPTINR値が増加し，出血等の重篤な副作用が発現する恐れ

主治医へTPN開始時によるアレルギー症状であることをがあります。患者の安全を確保するためにも薬剤師の副協議し，TPNの中止が望ましいとの結論に達した。

作用モニタリングが重要な役割となります。

6/13 TPNの中止，末梢輸液ビーフリード®切替，アレ
ルギー症状に対してコハク酸メチルプレドニゾロ◆事例２ンNa250mg， 強 力 ネ オ ミ ノ フ ァ ー ゲ ン シ ー®，

薬剤師のアプロ−チ：dl-クロルフェニラミン注の投与

中心静脈栄養剤（以下，TPN）によるアレルギーを代

6/17 発疹並びに掻痒感訴え消失

替処方設計して重篤化を回避した事例

6/18 TPN再開

患者情報：80歳代女性

6/19 再び発疹並びに掻痒感出現

肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），

【病棟薬剤師】

アレルギー歴（−）

末梢輸液とTPNの相違を評価し，発疹の原因が脂溶性

原疾患：上行結腸がん

ビタミンの添加による可能性が高いことを主治医へ提言

合併症：認知症，脳梗塞した。主治医の賛同が得られたため，脂溶性ビタミンを処方情報：抜いた処方設計を行い，主治医へ処方提案を行った。
®

フルカリック １号
6/11

6/20 TPN切 替（ ユ ニ カ リ ッ ク®N 2,000mL， ソ ル デ2,000mLム®3PG 200mL，TPN用微量元素製剤，ネオラミ

術後栄養補給フルカリック®２号

ン®3B1A，補正用10％ NaCl 10mL）

2,000mL

6/12〜13

術後栄養補給6/22 掻痒感の消失を確認

6/18〜19

術後栄養補給6/24 発疹の消失を確認《薬剤師のケア》

ビーフリード® 1,500mL
6/13〜17

ユニカリック N
6/20〜

病棟薬剤師がTPN開始初期より患者の身体所見並びに術後栄養補給®

自覚症状の訴えを軽視せず，アレルギー症状を注意深く2,000mL観察しながら，薬学的な観点よりTPNの処方を再設計し，術後栄養補給

®

200mL

アレルギー症状の重篤化を回避し，患者の日常生活動作

術後栄養補給（ADL）並びに生活の質（QOL）低下を未然に回避した

ソルデム 3PG
6/20〜

事例です。

TPN用微量元素6/11〜13，18〜

TPNの導入による初期の副作用としては高血糖や肝臓ビタミン補給®

へのグリコーゲンの肝内異常蓄積によるトランスアミネオラミン 3B
6/20〜
6/20〜

ナーゼの上昇などの一過性の肝機能障害が一般的にみらビタミン補給補正用10％ NaCl

れます。肝機能障害はTPNの開始時一過性に，トランス20mL

アミナーゼ，ビリルビンおよびアルカリホスファターゼ

術後電解質補正の上昇を示します。遅延型または持続型の値の上昇は，dl-クロルフェニラミン注
6/13〜15

過剰量のアミノ酸から生じるものであるとされています。

アレルギー治療

本事例は以上のような導入初期に発現する副作用の，強力ネオミノファーゲンシー® 20mL
6/13〜15

コハク酸メチルプレドニゾロンNa
6/13〜15

による直接的な発疹を疑い，TPNに必要なビタミンB1250mgの水溶性ビタミン群以外の脂溶性ビタミンを除外して再アレルギー治療

コハク酸メチルプレドニゾロンNa
6/16〜17

間接的に起きる発疹等ではなく，TPNの配合ビタミン剤

アレルギー治療設計（表３）しています。

125mg

生命維持に必要な栄養管理を行ったうえでアレルギーアレルギー治療の可能性のある因子をできる限り排除し迅速にTPN処方

臨床経過：の再設計を行った点が評価できます。

6/10に上行結腸がん切除術施行後，6/11よりTPNをTPNに添加するビタミン剤によるアレルギー反応はそ開始となった。6/13に看護師より大腿部の発疹と患者の頻度は多いものではありませんが，ビタミンB6，B12，の痒みの訴えの報告を受けた。
1409

表３

事例２におけるTPN処方再設計前後の組成
製品名

蛋白質量（g）
脂質量（g）
糖質量（g）
水分量（mL）
熱量
Na＋K＋
Cl−
Ca2＋
Mg2＋
総合ビタミン
ビタミンA（IU）
ビタミンD（IU）
ビタミンB1（mg）
ビタミンB2（mg）
ビタミンB6（mg）
ナイアシン（mgNE）
パントテン酸（mg）
葉酸（mg）
ビタミンB12（μg）
ビタミンC（mg）
ビタミンK（μg）
ビタミンE（mgα-TE）ビオチン（μg）

フルカリック 2号 2,000mL
®

60350
2,006
1,64010060981720
ネオラミン®マルチV3,3001034440140.4
10100
2,000
1515.2

１本分

ユニカリック®L 2,000mL
ソルデム®3PG 200mL
10％ NaCl 10mL
59.96
350
2,210
1,720（1,640＋80）
105（80＋17＋8）
61（54＋7）135（118＋17）1212
ネオラミン®3B 1A添加

＊微量元素製剤は双方にエレメンミック®注添加

A，C，K1，K2などについても複数例報告されています6,7)。ビタミン剤にも発疹等のみならずアナフィラキシーショックなどの重篤な副作用があることを意識し，アレルギーの初期症状を見逃さないことが重要です。また，既往歴や家族歴で気管支喘息，じんましんなどのアレルギーがある場合は慎重に観察が必要です。

1410

引用文献１） 厚生労働省：“日本人の食事摂取基準（2010年度版）”, 第一出版, 東京, 2009, pp. 135-138.
２）B. Karlson, B. Leijd et al. : On
the influence of vitamin K-richvegetables and wine on the effectiveness of warfarin treatment, Acta Med Scand, 220,347-350 (1986).
３）斉木明子,   中村敏明ほか：ワ
ルファリンカリウム服用患者におけるビタミンK含有製剤の投与 指 針, 医 薬 ジ ャ ー ナ ル, 39,50
186-193 (2004).
100４）外山淳治ほか：心房細動治療（ 薬 物 ） ガ イ ド ラ イ ン, Japan
Circulation Journal, 65, 979(2001).
1,000５）A. S. P. E. N. Board of Directors and The Clinical Guidelines
Task Force : Guidelines for theuse of parenteral and enteralnutrition in adult and pediatricpatients, J Parenter Enteral Nutri, 26 (2002).
６） 平谷美智夫ほか：ビタミンB1誘導体によるアナフィラ
キシー性ショックの１例, アレルギー臨床, 12, 1036-1039(1992).
７）田中 拓：薬剤性ショックが起こった際の対応とその予防, クリニカルプラクティス, 7 (2004).