eLetter 2021年冬号

HEPT活動レポート

柴田 龍宏

大石 醒悟

久留米大学医学部内科学講座心臓・血管内科部門
高度救命救急センター CCU

兵庫県立姫路循環器病センター

循環器内科

大森 崇史
飯塚病院

水野 篤
聖路加国際病院

循環器内科・QIセンター

連携医療・緩和ケア科

安斉 俊久
北海道大学大学院 医学研究院 循環病態内科学

わが国における緩和ケアは主にこれまでがんを対象つとして循環器病の緩和ケア提供体制の整備が取り上としていたが，2018年4月の診療報酬改定で一定の条げられた。その体制構築を考えるにあたって基本的緩件を満たす末期心不全患者に対する緩和ケア診療加算

和ケアという概念を共有したい。緩和ケアは基本的緩が算定可能となり、「急性・慢性心不全診療ガイドライ

和ケアと専門的緩和ケアに大きく分けられる（図）。基ン（2017年改訂版）」1）でも心不全緩和ケアに関する高い本的緩和ケアの役割は、①緩和ケアのニーズを評価する推奨が示された。2020年に発表された欧州心不全学会

こと、②基本的な身体的苦痛の緩和やメンタルケアの提のPosition paper では、緩和ケアをガイドラインに沿っ供、③病状理解の促進とAdvance care planning(ACP)、④た心不全治療を補完するものと位置づけ、心不全多職

困ったら専門的緩和ケアにコンサルトする能力などが種チームが提供するケアの中に早期から緩和ケア的ア挙げられる 3-7）。一方で、複雑な症状管理、意思決定支プローチを組み込みこむことで、多くの心不全患者に援やコミュニケーションに困った時などは緩和ケア恩恵がもたらされる可能性が強調されている。

チームをはじめとした専門的緩和ケアへのコンサル

2）

このように現代の心不全診療において緩和ケアの重テーションを検討する。この基本的緩和ケアを提供す要性は非常に高まっており、令和2年10月27日に策定るのは、心不全患者診療に携わる医療スタッフである。

された「循環器病対策推進基本計画」では、個別施策の1

本邦では緩和ケア専門家の数が非常に限られており、

図：心不全における基本的心不全緩和ケアと専門的緩和ケア

提供者：緩和ケア専門家●●

専門的緩和ケア
基本的緩和ケア●

困難な身体・精神症状の緩和

複雑なコミュニケーションの調整
高度な心理社会的支援提供者：全ての心不全医療従事者●●●

緩和ケアニーズを評価する
基本的な症状緩和

Advance Care Planning●●

病状理解の促進

適宜緩和ケア専門家へ相談
柴田龍宏

1

心臓 2019; 51(2): 133-138

日本心不全学会
そのアプローチが十分に確保できない医療環境が少なせず、心不全の緩和ケアを広く普及させるためには、くない。また、緩和ケアということで突然別のチーム

心不全の実臨床に即した新たな基本的緩和ケア教育のの介入が始まると、ケアの連続性が途切れ、患者は「見仕組みが求められていた。

捨てられた」と感じてしまう恐れがある。もともと循環

そのような中、我々は2017年より基本的心不全緩和器領域には包括的心臓リハビリテーションを初めとしケアトレーニングプログラムであるHEPT (HEart failureたチーム医療の文化がある。そのような土壌を生かしPalliative care Training program for comprehensiveて「治療と共に基本的緩和ケアありき」の心不全多職種

c a r e p r o v i d e r ) の 開 発・ 運 営 に 取 り 組 ん で い る診療を行いながら、限られた専門的緩和ケアのリソー(http://hept.main.jp/)。HEPTの開発にあたっては、心スをうまく活用し、幅広い心不全患者に緩和ケアを提不全緩和ケアに関する豊富な経験を有する5施設（久留供していくことが必要だと考えられる。がんの領域で米大学病院、飯塚病院、兵庫県立姫路循環器病センター、は、2007年に施行されたがん対策基本法を契機に「す聖路加国際病院、神戸大学医学部附属病院）から、循環べてのがん診療に携わる医師が研修などにより、緩和器専門医、緩和医療専門医・認定医、総合内科専門医らケアについての基本的な知識を習得する」ことが目標とを作成コアメンバーとして選定し、これまでの経験やして掲げられ、緩和ケアの基本教育を推進する事業と文献検討等を踏まえてプログラム内容を作成し、３回して「PEACEプロジェクト」(http://www.jspm-peace.jp)のトライアル開催で各領域の専門家オブザーバーによが普及している。一方で、国際的に見ても心不全の疾るブラッシュアップを受けた。プログラムの各モジュー

患特性に併せた緩和ケアの教育プログラムはほぼ存在

ルには達成目標が設定されており（表1）、それらを講義

表1：HEPTの各モジュールにおける達成目標
モジュール
心不全緩和ケア概論

意思決定支援におけるAdvance care planning

達成目標●

緩和ケアの定義を知る●

心不全患者の「苦痛（つらさ）」を知る●

心不全緩和ケアにおける課題を知る●

治療と連携して提供する緩和ケアのイメージを知る「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」と「事前指示（AD)」の違いについて説明できる●●

ACPの分類と、ACPを開始するきっかけを知る●

ACPの構成や心構えについて理解し、実践する上で有用なコミュニケーションスキルを知る●

心不全の緩和ケアにおける①苦痛症状の評価方法

主な身体症状への対応②基本的な薬物療法 (特にモルヒネ使用について )③非薬物療法を知る

心不全患者への精神ケア

DNAR指示と治療の差し控えにおける臨床倫理●

心不全患者の不安・抑うつを評価・スクリーニングできる●

心不全患者のせん妄について知る●

臨床倫理の原則について理解する●

心不全における倫理的問題について理解する●

DNAR指示と ICDの除細動機能停止に関わる問題について理解する●

実際の意思決定の場面における倫理的問題を体験する

2

eLetter 2021年冬号とグループワークを組み合わせた1日間の集中研修としとしてHEPTの運営を支えている。2020年度の診療報て学ぶ形式である（表2）。もともとHEPTは有志で運営

酬改訂では、末期心不全の患者を対象とする場合の緩するトレーニングプログラムであったが、その実績を和ケア診療加算の施設基準において、緩和ケアチーム評価していただき、2019年度の日本心不全学会理事会の身体症状の緩和を担当する医師の要件の一つとしてでオフィシャルプログラムとして認められた。2019年

日本心不全学会HEPTが掲げられるようになった。

10月以降は日本心不全学会内の緩和ケア推進委員会(委2021年からは厚生労働省から日本心不全学会への委託員長 北海道大学 安斉俊久先生)の下、医師を対象として事業となり、2022年4月以降、年間2000名、10年で開催している。2021年12月までに計21回開催し、計20000人の受講を目指した体制構築のためのe-ラーニン

720の医師が修了している(COVID-19感染拡大に伴い、グ化を進めており、今後HEPTのますますの普及が期待

2020年11月以降はZoomを用いたWeb開催へ移行) 。まされる。現在、HEPTの受講が心不全緩和ケアの実践度た、2020年からは日本心不全学会学術集会の際に指導や困難感、知識に与える影響ついて検証を行っている者講習会を開催しており、2020年127名、2021年135（論文投稿中）。

名の医師が修了し、修了者はファシリテーターや講師

表2：HEPTプログラム (現行のwebinar版)

3

開始時間

終了時間

所要時間（分）

形式

内容

10:00

10:15

15

10:15

11:00

45

11:00

11:10

10

11:10

12:40

90

12:40

13:30

50

13:30

14:15

45

講義

主な身体症状への対応

14:15

15:00

45

講義

心不全患者への精神ケア

15:00

15:15

15

15:15

16:45

90

16:45

16:55

10

受講後テスト

16:55

17:00

5

閉会の言葉

HEPT開催にあたって、アイスブレーキング
講義

心不全緩和ケア概論
休憩

講義＋グループワーク

意思決定支援における Advance care planning
昼食休憩

休憩
講義＋グループワーク

DNAR指示と治療の差し控えにおける臨床倫理日本心不全学会
参考文献
1） Tsutsui H, Isobe M, Ito H, Ito H, Okumura K, Ono M, etal. JCS 2017/JHFS 2017 Guideline on Diagnosis andTreatment of Acute and Chronic Heart Failure- Digest
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2） Hill L, Prager Geller T, Baruah R, Beattie JM, BoyneJ, de Stoutz N, et al. Integration of a palliative
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paper. Eur J Heart Fail. 2020;22(12):2327-39.
3） Kavalieratos D, Gelfman LP, Tycon LE, Riegel B,Bekelman DB, Ikejiani DZ, et al. Palliative Care in
Heart Failure: Rationale, Evidence, and FuturePriorities. J Am Coll Cardiol. 2017;70(15):1919-30.
4） Gelfman LP, Kavalieratos D, Teuteberg WG, Lala A,Goldstein NE. Primary palliative care for heart failure:
what is it? How do we implement it? Heart Fail Rev.
2017;22(5):611-20.
5） Munoz-Mendoza J. Competencies in palliative carefor cardiology fellows. J Am Coll Cardiol. 2015;65(7):750-2.
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J Am Coll Cardiol. 2009;54(5):386-96.
7） Quill TE, Abernethy AP. Generalist plus specialist
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