eLetter 2016 年春号

心不全研究のオピニオンリーダー

不全心における心筋収縮予備能障害
井澤 英夫
藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院

循環器内科

内 Ca2＋ 動態に関与する筋小胞体 Ca2＋ ポンプ（SERCA2a）

心筋収縮予備能の規定因子
心筋収縮予備能は主に 1）Frank-Starring 機序、2）頻や筋小胞体 Ca2＋ 放出チャンネル（リアノジン受容体）度（心拍数）依存性収縮予備能（FFR: Force-frequencyの遺伝子発現レベルにおいて異常が存在することが明ら

relationship）、3）交感神経刺激、4）Anrep 効果によっかになった (3)。このように、頻拍刺激や交感神経刺激にて規定される。運動時にはこれらすべてのメカニズムを対する心筋収縮予備能の評価により潜在的な心筋細胞障動員して心筋収縮力が増大することにより、運動中に増害を知ることができる。安静時の左室駆出率が正常に保大する左室還流をうっ滞させることなく処理可能となる。

たれていても、心筋収縮予備能障害を認める症例は心筋すなわち、運動中の左室還流量増加は、Frank-Starring障害の進展が推察され、将来の心不全発症を予防するた機序を介して心筋収縮力を増大し、さらに、運動中は交めの厳格な治療とリスク管理が必要と考えられる。

感神経系の賦活化による心筋細胞β受容体を介した直接的な心筋収縮力の増強に加え、FFR に基づく心拍数の増不全心と心筋収縮予備能加により心筋収縮力が増強する。心筋収縮予備能は、臨心移植の適応となるような末期重症不全心では心筋収床では左室内にカテ先型マノメーターを留置して、右房縮予備能は障害され、カテコラミンを投与しても左室ポペーシング及び仰臥位エルゴメーター運動負荷試験またンプ機能の改善が十分に図れないことが多い。重症心不はドブタミン負荷試験中に記録された左室圧波形から計全症例では血漿ノルエピネフリン濃度の上昇や(1)算した LVdp/dtmax により評価可能である 。

131I-MIBG 心筋シンチグラムの delayed H/M 低値を認め、心筋生検標本の解析では心筋細胞β 1 受容体や筋小 胞 体 Ca2＋ 関 連 タ ン パ ク と 呼 ば れ る SERCA2a や肥大心と心筋収縮予備能
図 1(a) は安静時の左室駆出率が 73% の高血圧症の症

phospholamban の遺伝子発現量が低下し、早期から心例で心筋収縮予備能が正常に保たれている症例である。

筋細胞内シグナル伝達異常が生じている (4)。カテコラミペーシングによる心拍数の増加とともに FFR に基づきン抵抗性の症例に対してカテコラミン製剤を増量して心筋収縮力（LVdp/dtmax）は増強し、運動時にはさらも、心ポンプ機能が改善しないのみならず、用量増加にに心筋収縮力は増強した。一方、図 1(b) は安静時の左伴い心筋では催不整脈作用や心筋酸素消費量の増加が、室駆出率は 75% で高血圧症の症例で、図 1(a) の症例と末梢血管系ではα受容体を介した末梢血管抵抗の増大等安静時左室駆出率は同等だが心筋収縮予備能が障害されの欠点を顕在化し深刻な状態に陥ることが多い。カテコている症例である。心拍数が 110bpm までは心拍数のラミン製剤の増量を控え、ホスホジエステラーゼ（PDE）増加とともに心筋収縮力は増強したが、その後は心拍数阻害薬等のβ受容体を介さない強心薬への変更や非薬物が増加しても心筋収縮力は減弱した。このように、安静治療等を考慮した方が速やかな回復を得られる場合が多時左室駆出率が正常であっても心筋収縮予備能が障害さいと思われる。また、重症不全心モデルでは抗アルドス(2)れている症例が存在するのである 。心筋生検標本の解テロン薬が心筋心筋線維化を改善し (5)、臨床でもスピロ析から、心筋収縮予備能障害を有する症例では心筋細胞ノラクトン投与により心筋線維化の改善とともに左室拡1日本心不全学会

張末期 stiffness の有意な改善、および組織ドップラー

biphasic force-frequency relations in patients with

心エコー検査より求めた左室拡張機能の指標である

hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2001;(6)

104: 658-663.

peak early diastolic strain-rate の有意に改善を認める 。
4)

diagnostic tool for evaluation of myocardial

心筋収縮予備能とマイクロ RNA

contractile reserve in asymptomatic or mildly

不全心筋における心筋収縮予備能障害に関連した心筋2＋細胞内での心筋収縮 ‒ Ca

Kobayashi M, et al. Dobutamine stress testing as a

symptomatic patients with dilated cardiomyopathy.

連関に関与するタンパク発JACC Cardiovasc Imaging. 2008; 1: 718-726.

現異常には、複数のマイクロ RNA (miR-10、miR-300、miR-302、miR-323、miR-422) の異常が関わっている5)(7)

Funanashi H, et al. Altered microRNA expression

可能性がある 。さらに、不全心筋細胞から血液中に分associated with reduced catecholamine sensitivity

泌されたマイクロ RNA の発現量測定により顕在化してin patients with chronic heart failure. J Cardiol.

いない心筋障害の早期発見や心筋障害の原因探索につな

2011; 57(3): 338-44.

がる可能性があり、マイクロ RNA が新世代の血液バイ

6) N agata K, et al. Mineralocorticoid receptor(8)

antagonism attenuates cardiac hypertrophy andオマーカーとして注目されている 。

failure in low-aldosterone hypertensive rats.
Hypertension. 2006; 47(4): 656-64.

＜参考文献＞
1)

2)

I zawa H, et al. Adrenergic control of the force-7) I z a w a H , e t a l . M i n e r a l o c o r t i c o i d r e c e p t o r

frequency and relaxation-frequency relations in

antagonism ameliorates left ventricular diastolicpatients with hypertrophic cardiomyopathy.

dysfunction and myocardial fibrosis in mildly

Circulation. 1997; 96: 2959-2968.

symptomatic patients with idiopathic dilated

Inagaki M, et al. Impaired force-frequency relations

cardiomyopathy: a pilot study. Circulation. 2005;

in patients with hypertensive left ventricular

112: 2940-2945.

hypertrophy: A possible physiological marker of3)

I zawa H, et al. Plasma microRNA-100 as a

the transition from physiologic to pathologic

biomarker of coronary plaque vulunerability -a new

hypertrophy. Circulation. 1999; 99: 1822-1830.

generation of biomarker for developing acuteSomura F, et al. Reduced myocardial sarcoplasmic

coronary syndrome-. Circ J. 2015; 79(2): 303-4.

reticulum Ca2+-ATPase mRNA expression and28)

eLetter 2016 年春号

図１(a)

図１(b)

3

日本心不全学会

若手医師の研究紹介石井 俊輔
北里大学医学部循環器内科学を惹かれ、後の研究は左室逆リモデリングに注がれてい研究の経緯
北里大学医学部循環器内科に入局し 2 年目、多くのきました。

先輩方が進んだように私も大学院に進学し、当時の教授の和泉徹先生（現医療法人恒仁会新潟南病院統括顧問）

左室逆リモデリングに着目しておよび猪又孝元先生率いる心不全研究チームの門を叩きこれまでの多くの心不全臨床研究では、左室逆リモデました。特発性拡張型心筋症として長期経過観察され、リングをもたらす治療介入は予後改善効果が高いことを剖検で初めて慢性心筋炎と診断された患者の症例報告示しています。これにより個々の症例においては、判断が、研究を始めた間もない頃に与えられた最初の仕事とが難しい予後というアウトカムが、短期間で目に見えるなりました。同症例は、十数年間にわたり、左室収縮機形で評価可能となってきました。しかしながら、この左能は初診時と不変であったにも関わらず、興味深いこと室逆リモデリングすらも結果論的な側面があります。に、経過とともに拡張障害が進行し心不全再発イベント

よって、我々が行うべきは、逆リモデリングの予測因子を繰り返すに至りました。慢性心筋炎例に対し、左室拡の抽出であり、それによりリスクの層別化を図り、イベ張機能を経時的に評価した報告は見当たらず、新たな慢ントリスクを下げる治療戦略に繋げることが重要である(1)性心筋炎病像となるのではないかと考えました 。形態・と考えるようになりました。まずは、研究チームの後輩

機能的分類である拡張型心筋症において、病因論的視野らと協力し、過去 20 年以上の 500 例を超える拡張型を持ち続け、一例を詳細かつ繊細に検討することの重要心筋症例において、長期の臨床指標を盛り込んだデータ性を感じ、私にとって非常に貴重な報告となりました。

ベースの作成に取り組みました。気が遠くなる作業に数大変光栄なことに同報告は、当該年度の優秀論文としてか月を要しましたが、データベースから次に示す報告へ出版社に表彰していただき、多くの先生方のご協力によ発展していきました。

り、幸先の良いスタートを切ることができました。

当時、左室逆リモデリングを占う指標として報告され大学院進学後に最初に始動した臨床研究は、心拍数とていたものは、NYHA 心機能分類、収縮期血圧、QRS 幅、遠隔期左室機能の関係でした。当時、心不全における頻β遮断薬の用量などでした。そして、予後予測因子とし脈は、悪者としてのみ存在していました。しかしながら、て急速に存在感を増していたのが心臓 MRI です。ガド

それはあくまで慢性期の議論であり、負荷時や心不全イリニウム遅延造影は、心筋線維化マーカーとして重要視

ベント発生時の心拍数に関しては、ほとんど解明されてされています。我々も心臓 MRI 遅延造影像の有無が、おりませんでした。拡張型心筋症の洞調律例において、左室逆リモデリングの強力な予測因子であることを示し急性期心拍数の上昇が、これまで言われている予後悪化ました (3)。そしてまた、左室逆リモデリングは、早期に因子とは異なり、むしろ遠隔期の左室収縮能の改善と関達成するものから、2 年以上経過して達成するものがあ連し、予後良好因子であることを示し、急性期に “ tachyります。非常に興味深いのは、たとえ達成時期にズレが(2)れる ” ことの臨床的意義を示しました 。またこの研究生じても逆リモデリングさえ達成すれば、ほぼ同等な予を通して遠隔期に生じる左室逆リモデリングに強い興味後が得られるという点です (4)。そして心臓 MRI 遅延造

4eLetter 2016 年春号

影像領域の面積率が、達成時期を占う指標であることも(5)示しました 。

す。パラダイムシフトと銘打って次々と新薬が誕生し、循環器領域の絶え間ない発展を実感する今だからこそ、現行の推奨治療に add-on するだけでなく、状態改善例

原点回帰
左室逆リモデリングあるいは予後予測因子の解析に対する、薬剤減量に関する研究も細心の注意の下、進めていくべきではないかと考えています。に、心筋間質の線維化を反映するとされる心臓 MRI が最後になりますが、日頃、研究や診療でお世話になっ汎用されています。一方、線維化をはじめとした組織性ております、北里大学医学部循環器内科学阿古潤哉教授、状を評価する gold standard として君臨していたはずの猪又孝元先生をはじめ、たくさんの諸先生方、また、こ心筋生検は、その影を潜め、1 割に満たない心筋炎の拾のような研究紹介の場を与えていただいた関係各位に深い上げや、2 次性心筋症を鑑別することに主眼が置かれ謝申し上げます。ていました。しかしながら、左室逆リモデリングたる現象は、残存心筋の予備能が反映された結果とも考えられ、

1. 石 井俊輔、猪又孝元、渡辺一郎、品川弥人、小板橋

そうであるならば心筋細胞を直接みることができる生検

俊美、西井基継、竹内一郎、青山直善、仲田典広、

標本はもっと多くの情報を示してくれるだろうと考える

三上哲夫、和泉徹：拡張障害の進行により心不全悪ようになりました。驚くべきことに、組織標本の評価と化を来した慢性心筋炎の一剖検例 . 呼吸と循環 .

いう基本的診断法は、左室逆リモデリングをもたらすβ2012 年 , 第 60 巻 , 第 6 号 , 657 ～ 662.

遮断薬や心臓再同期療法の導入以前に集中し、左室逆リ

2. Ishii S, Inomata T, Ikeda Y, Nabeta T, Iwamoto M,

モデリングとの関係性はよく分かっておりません。幸い

Watanabe I, Naruke T, Shinagawa H, Koitabashi T,にも、北里大学では、猪又孝元先生を中心に、臨床医がNishii M, Takeuchi I, Izumi T : Clinical significance of

生検組織と向き合うことに積極的でありました。そのこ

heart rate during acute decompensated heart failureとは、左室逆リモデリングのような個々の患者の長期経

to predict left ventricular reverse remodeling and過と照らし合わせるという発想、作業を容易にさせてく

prognosis in response to therapies in nonischemic

れました。また、当院では、20 年近く前より拡張型心dilated cardiomyopathy. Heart Vessels 2014;29:88-筋症の心筋生検を、心ポンプの主軸たる左室から採取し96.てきた経緯がありました。良き環境に恵まれたこともあ

3. Nabeta T, Inomata T, Iida Y, Ikeda Y, Iwamoto M,り、心筋生検における心筋実質の評価が、左室逆リモデ

Ishii S, Sato T, Watanabe I, Naruke T, Shinagawa H,

リングの予測因子として重要であるとの報告に繋がりまKoitabashi T, Takeuchi I, Nishii M, Inoue Y, Izumi T：(6)

した 。心筋予備能、あるいは予後予測能としては、そBaseline cardiac magnetic resonance imaging versusの影を潜めつつあった心筋生検の組織評価は、stage Dbaseline endomyocardial biopsy for the prediction ofあるいはそれに限りなく近い心不全例を中心に、今またleft ventricular reverse remodeling and prognosis in

注目され始めています。

response to therapy in patients with idiopathic

大学院卒業後、主治医として患者や家族と直接向き合う real world に戻ってからは、予後（平均寿命）が最大

dilated cardiomyopathy. Heart Vessels 2014;29:784792.

関心事ではないことも日々感じています。患者目線、家4. Ikeda Y, Inomata T, Iida Y, Iwamoto-Ishida M, Nabeta

族目線に真摯に向き合えば、健康寿命の維持は最重要事

T, Ishii S, Sato T, Yanagisawa T, Mizutani T, Naruke T,

項ではないかと感じています。これまでの多くの臨床研

Koitabashi T, Takeuchi I, Nishii M, Ako J : Time究は平均寿命に注目点が置かれているのは事実です。本

course of left ventricular reverse remodeling in

邦において超高齢化社会が現実化した今、一定層においresponse to pharmacotherapy: clinical implicationては異なるエンドポイントの設定も重要であろうと考え

for heart failure prognosis in patients with idiopathicています。また、日々の診療においては、『薬だけでおdilated cardiomyopathy. Heart Vessels. 2015;

腹がいっぱい』という患者サイドの言葉は良く耳にしま

doi:10.1007/s00380-015-0648-2.

5

日本心不全学会

5. Ikeda Y, Inomata T, Fujita T, Iida Y, Nabeta T, Ishii S,

6. Ishii S, Inomata T, Fujita T, Iida Y, Ikeda Y, Nabeta T,Maekawa E, Yanagisawa T, Mizutani T, Naruke T,Yanagisawa T, Naruke T, Mizutani T, Koitabashi T,

Koitabashi T, Takeuchi I, Ako J. Cardiac fibrosis

Ta k e u c h i I , A k o J . C l i n i c a l s i g n i f i c a n c e o fdetected by magnetic resonance imaging on

endomyocardial biopsy in conjunction with cardiac

predicting time course diversity of left ventricularmagnet ic resonance imag ing to predict left

reverse remodeling in patients with idiopathic

ventricular reverse remodeling in idiopathic dilated

dilated cardiomyopathy. Heart vessels. 2016;cardiomyopathy. Heart Vessels. 2016; doi:10.1007/

doi:10.1007/s00380-016-0805-2.

s00380-016-0815-0.

AB* P＜0.05† P＜0.001DCE

Figure legendA) 心拍数と左室機能の経時的変化の関連。文献 2 よりB) 心臓 MRI 遅延造影像と左室逆リモデリングの関連。

文献 3 よりC) 左室逆リモデリングの達成時期と心血管イベントとの関連。

文献 4 よりD) 心臓 MRI 遅延造影像の面積率と左室逆リモデリングの達成時期の関連。

文献 5 より

E) 心内膜心筋生検と心臓 MRI による心筋組織性状評価と左室逆リモデリングの関連。

6

文献 6 より

eLetter 2016 年春号

心不全認定看護師が行く田中奈緒子兵庫県立姫路循環器病センター看護部

慢性心不全看護認定看護師

当院は、心臓血管疾患、脳・神経疾患、代謝性疾患を中心とする急性期病院で病床数は田中奈緒子
350床です。第三次救命救急センター、地域医療支援病院の役割も担っています。
兵庫県立姫路循環器病センター
看護部
心疾患では、虚血性心疾患、心不全、心筋症、不整脈等の患者が入院しています。私た
慢性心不全看護認定看護師

ち病院スタッフは、患者に、急性期、回復期、慢性期と、病期に応じて質の高い医療・看護を適切に提供するとともに、在宅療養生活を支えるスタッフと連携・協働し、切れ目なく患者・家族を支援していけるように調整しています。
特に、心不全患者は今後も増加していくといわれています。心不全は入退院を繰り返すいきたいのか、患者を支える家族はどう思っているのか

当院は、心臓血管疾患、脳・神経疾患、代謝性疾患をという特徴があります。高齢化に伴い、患者が自宅に帰るためには介護サービスの導入が等、その都度、思いを聴くようにしています。そのうえ中心とする急性期病院で病床数は350 床です。第三次必要となることも多く、在宅チームとの連携が不可欠です。私は、慢性心不全看護認定看で、退院前には在宅スタッフとともに退院前カンファレ救命救急センター、地域医療支援病院の役割も担ってい護師として在宅スタッフと早期から情報共有し、患者・家族が望む療養生活を送れるようンスを行っています。ケアマネージャー・訪問看護師はます。
もちろん、在宅医にも参加してもらえるよう働きかけ、心疾患では、虚血性心疾患、心不全、心筋症、不整脈に支援しています。その活動の１つとして、退院前訪問や訪問看護同行を行っています。
多職種でカンファレンスを行っています。そして、退院等の患者が入院しています。私たち病院スタッフは、患入院早期から在宅でどのように過ごされていたのか、療養環境を聴くとともに、患者が自後、患者を訪問し、実際の療養生活の場で、ケアマネー分の病気をどのように思っているのか、今後、病気とともにどのように生きていきたいの者に、急性期、回復期、慢性期と、病期に応じて質の高い医療・看護を適切に提供するとともに、在宅療養生活

ジャー・訪問看護師と療養支援について話し合っていまを支えるスタッフと連携・協働し、切れ目なく患者・家す。在宅スタッフと顔のみえる関係をつくることでお互族を支援していけるように調整しています。

いに相談しやすくなり、心不全増悪を早期に捉え重症化か、患者を支える家族はどう思っているのか等、その都度、思いを聴くようにしています。
そのうえで、退院前には在宅スタッフとともに退院前カンファレンスを行っています。ケ

アマネージャー・訪問看護師はもちろん、在宅医にも参加してもらえるよう働きかけ、多特に、心不全患者は今後も増加していくといわれていを防ぐことができるようになってきました。実際に訪問職種でカンファレンスを行っています。そして、退院後、患者を訪問し、実際の療養生活看護師から相談を受けることも多くなっています。
ます。
心不全は入退院を繰り返すという特徴があります。の場で、ケアマネージャー・訪問看護師と療養支援について話し合っています。在宅スタ
また、病院では「在宅療養をふまえたリハビリテーショ
高齢化に伴い、患者が自宅に帰るためには介護サービス
ッフと顔のみえる関係をつくることでお互いに相談しやすくなり、心不全増悪を早期に捉ンが行える」在宅では「病院でのリハビリテーションをの導入が必要となることも多く、在宅チームとの連携が活かし継続できる」ということを目的に、病院の理学療不可欠です。私は、慢性心不全看護認定看護師として在え重症化を防ぐことができるようになってきました。実際に訪問看護師から相談を受ける宅スタッフと早期から情報共有し、患者・家族が望む療ことも多くなっています。

法士と在宅の理学療法士が連携しリハビリテーションを行える機会を設けたり、理学療法士とともに在宅を訪問養生活を送れるように支援しています。その活動の１つ
また、病院では「在宅療養をふまえたリハビリテーションが行える」在宅では「病院でのとして、退院前訪問や訪問看護同行を行っています。入し、在宅でリハビリテーションを実施することも行いま

院早期から在宅でどのように過ごされていたのか、療養した。患者の人生の中で「病院」と「在宅」が別々の点環境を聴くとともに、患者が自分の病気をどのようにとして存在するものではなく、線上に繋がっていけるよ思っているのか、今後、病気とともにどのように生きてうに支援しています。

リハビリテーションを活かし継続できる」ということを目的に、病院の理学療法士と在宅の理学療法士が連携しリハビリテーションを行える機会を設けたり、理学療法士とともに在宅を訪問し、在宅でリハビリテーションを実施することも行いました。患者の人生の中で「病院」と「在宅」が別々の点として存在するものではなく、線上に繋がっていけるよ
うに支援しています。
PT 間の連携
訪問看護同行の様子

在宅 PT
病院 PT7日本心不全学会

訪問看護同行を行うようになって以降、在宅スタッフと交流する機会も増え、昨年から訪問看護師との意見交換会を開催するようになりました。そこで、訪問看護師と率直に意訪問看護同行を行うようになって以降、在宅スタッフ

た昨年は、訪問看護師だけでなく、ケアマネージャー、と交流する機会も増え、昨年から訪問看護師との意見交在宅理学療法士にも参加していただき、名称も「地域連見交換し「効果的な連携のためにはどうしたらいいのか」を一緒に考えることができました。また、当院では 2009 年から「訪問看護ステーション交流会」を行い当院スタッフと訪携交流会」と変更しました。意見交換を行うことで、病換会を開催するようになりました。そこで、訪問看護師問看護師が交流する場を設けてきましたが、2013
年から、その会で心不全患者の事例検討
院・在宅、それぞれがどのような思いでどのような支援と率直に意見交換し「効果的な連携のためにはどうしたを在宅スタッフとともに行うようになりました。また昨年は、訪問看護師だけでなく、ケを行っているのか、お互いを知る場になりました。在宅らいいのか」を一緒に考えることができました。また、スタッフからは、在宅ケアで気をつけていることや在宅当院では 2009
年から「訪問看護ステーション交流会」
アマネージャー、在宅理学療法士にも参加していただき、名称も「地域連携交流会」と変スタッフが知りたい情報等、病院スタッフでは気づくこを行い当院スタッフと訪問看護師が交流する場を設けて更しました。意見交換を行うことで、病院・在宅、それぞれがどのような思いでどのようとができない貴重な意見をたくさんいただきました。
な支援を行っているのか、お互いを知る場になりました。在宅スタッフからは、在宅ケアきましたが、2013 年から、その会で心不全患者の事例検討を在宅スタッフとともに行うようになりました。まで気をつけていることや在宅スタッフが知りたい情報等、病院スタッフでは気づくことができない貴重な意見をたくさんいただきました。
地域連携交流会

また、心不全は増悪と寛解を繰り返すという特徴から、患者・家族は、最期のときをどまた、心不全は増悪と寛解を繰り返すという特徴から、がん疾患における ACP（アドバンス・ケア・プランニン

患者・家族は、最期のときをどこでどのように過ごしてグ）についても早期から介入し、その人が望む最期を迎いきたいのかを考えることもなく終末期を迎えることがえられるように患者・家族、また医療チームを支援してこでどのように過ごしていきたいのかを考えることもなく終末期を迎えることが多くありました。医療者も「またよくなるかもしれない」という思いから、最期までできる限りの治療を行い、終末期まで苦痛症状が続き、症状を緩和する前に死を迎えてしまうというケいます。当院は循環器専門病院で、緩和ケア医が常駐し多くありました。医療者も「またよくなるかもしれない」
ースもありました。患者が「家に帰りたい」という思いがあっても、退院することもできていないため、週に１度、緩和ケア医に来院していただという思いから、最期までできる限りの治療を行い、終ず、苦痛の緩和もできない心不全終末期の患者のケアに、私はとても悩んでいました。他
き、循環器内科医、薬剤師、老人看護専門看護師ととも末期まで苦痛症状が続き、症状を緩和する前に死を迎えに慢性心不全看護認定看護師も各病棟を回診し相談に対てしまうというケースもありました。患者が「家に帰り職種も同じ思いを抱えており、心不全終末期患者へのケアについての勉強会・検討会を重応しています。回診後は、心理士、理学療法士、栄養士、たい」という思いがあっても、退院することもできず、ねていきました。そして当院では、2015 年 5 月、患者支援・緩和ケアチームが立ち上がりMSW、病棟のリンクナースとともに多職種でカンファました。患者支援・緩和ケアチームは、患者の症状緩和はもちろん、非がん疾患における苦痛の緩和もできない心不全終末期の患者のケアに、私はとても悩んでいました。他職種も同じ思いを抱えておレンスを行っています。その成果もあり、心不全終末期り、心不全終末期患者へのケアについての勉強会・検討であっても、本人・家族が希望された場合は退院し、そ会を重ねていきました。そして当院では、2015 年 5 月、のまま自宅で在宅医に看取っていただくこともできるよ患者支援・緩和ケアチームが立ち上がりました。患者支うになってきました。また、病院で終末期を過ごされるACP（アドバンス・ケア・プランニング）についても早期から介入し、その人が望む最期を迎えられるように患者・家族、また医療チームを支援しています。当院は循環器専門病院で、緩和ケア医が常駐していないため、週に１度、緩和ケア医に来院していただき、循環器内科医、薬剤師、老人看護専門看護師とともに慢性心不全看護認定看護師も各病棟を場合も、積極的に症状緩和がなされるようになりました。
援・緩和ケアチームは、患者の症状緩和はもちろん、非回診し相談に対応しています。回診後は、心理士、理学療法士、栄養士、ＭＳＷ、病棟のリンクナースとともに多職種でカンファレンスを行っています。その成果もあり、心不全終末期であっても、本人・家族が希望された場合は退院し、そのまま自宅で在宅医に看取8eLetter 2016 年春号っていただくこともできるようになってきました。また、病院で終末期を過ごされる場合も、積極的に症状緩和がなされるようになりました。
患者支援・緩和ケア回診

このように、当院の心不全患者へのケアは少しずつですが、前進しています。
このように、当院の心不全患者へのケアは少しずつで地域に密着し、ステージＡ・Ｂの患者への介入も考慮しすが、前進しています。
市民講座や公開講座の開催や、患者間で交流できる場を今後は、慢性心不全看護認定看護師として、今以上に地域に密着し、ステージＡ・Ｂの今後は、慢性心不全看護認定看護師として、今以上に作ることも考えていきたいと思っています。
患者への介入も考慮し市民講座や公開講座の開催や、患者間で交流できる場を作ることも考えていきたいと思っています。

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