原著

冠疾患誌 2008; 14: 211-216

橈骨動脈を用いた冠動脈バイパス術の遠隔成績
伊藤信久，田代林田忠，森重好生，竹内徳継，岩橋一馬，桑原英彦，西見豪，助弘優，雄太【目的】
冠動脈バイパス術における橈骨動脈グラフトの遠隔成績を検討した．
【対象と方法】
1996 年 4 月から2006 年 5 月までの橈骨動脈使用例は 368 例．橈骨動脈の使用法により大動脈吻合群（A 群；198 例）と composite 群（C 群；170 例）の 2 群に分け，遠隔成績について検討した．
【結果】年齢（A 群 62.2 歳：C 群 65.7 歳）は，C 群が高齢であった．末梢吻合数（A 群 1.5 枝：C 群 2.1 枝）は C 群で有意に多かった．出血量（A 群 517.8 g：C 群 415.0 g）は A 群が有意に多かった．両群とも術後経過は平穏であった．橈骨動脈の早期グラフト開存率はA 群 92.0％，C 群 91.6％であり有意差はなかった．全死亡回避率（9 年）（A 群 78.2％：C 群 73.6％）には有意差を認めたが，心事故回避率，心臓死回避率では差はなかった．【結語】橈骨動脈グラフトの成績は，両群とも早期，遠隔成績は良好と思われた．

KEY WORDS: CABG, radial artery graft, AC bypass, composite graft
Ito N, Tashiro T, Morishige N, Iwahashi H, Nishimi M, Hayashida Y, Takeuchi K, Kuwahara G,Sukehiro Y: The long-term results of coronary artery bypass grafting with radial artery
graft. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 211-216

2006 年以降は VASOVIEW® Endoscopic Vessel Harvest-I．はじめにing System（Boston Scientific; MA, USA）を用い内視鏡下1970 年代に Carpentier らは冠動脈バイパス術（CABG）
1）のグラフトとして橈骨動脈を使用した ．第二の動脈グラに採取を行った．全採取例は 368 例であり，これらを中枢吻合の差により，大動脈吻合群（A 群）と内胸動脈または胃フトの出現と考えられたが，彼らが初期での血管造影での大網動脈に吻合し composite graft とした群（C 群）の 2 群に開存率が予想以上に低かったことを報告 2）してからは，し分けた．C 群の橈骨動脈グラフトの使用法は I-graft，Y-ばらく橈骨動脈の使用は避けられた．その後，1992 年にgraft，inverted T graft 7）として使用した（図 1）．観察期

Acar らが橈骨動脈の良好な開存を報告

3）して以来，急速
4）

間は 0〜10 年で平均観察期間は 4.1 年であった．手術は，に使用頻度は増加し，良好な成績が報告されてきた ．元

on-pump CABG が 221 例で，off-pump CABG は 147 例で来，大動脈─冠動脈バイパスとしてのグラフトとされてきあった．採取したグラフトは塩酸パパベリンと生食水の溶たが，中枢吻合を内胸動脈，胃大網動脈とすることでさま解液（0.32 mg/ml）
につけ使用時（少なくとも 20 分以上）まざまなグラフトデザインが可能となった 5，6）．われわれはで保存した．グラフトのスパスム予防として特に術前から1996 年より橈骨動脈をバイパスグラフトとして使用を開は行っておらず，前医または外来時の処方を継続したが，始しており，今回，橈骨動脈グラフト使用の CABG につ

術後は原則全例カルシウム拮抗薬（主にジルチアゼム）を投いての最長 10 年間の追跡を行い，早期成績，遠隔成績に与した．ジルチアゼムの投与方法は，術中から術後にかけついて後ろ向き解析を行った．ては，最低 2 mg/h の点滴投与とし，内服再開後は，100mg/day とした．

II．対象と方法得られたデータは平均値 ± 標準偏差（SD）で表し，患者

1996 年 4 月から 2006 年 5 月の間に施行した単独 CABG は

背景およびデータの比較には c2 検定，unpaired-t 検定を用

1097 例あり，そのうち 368 例（33.5％）で橈骨動脈をバイパ

い た．ま た，Kaplan-Meier 法 を 用 い て 生 存 曲 線 を 算 出スグラフトとして使用した．全例，術前の Allen’ test は陰し，log-rank test にて検定を行った．p<0.05 を統計学的有性であり，前腕部より採取を行った．橈骨動脈使用初期は意差ありとした．

pedicle で，1999 年以降は主に skeletonize で採取を行い，福岡大学医学部心臓血管外科（〒 814-0180 福岡市城南区七隈 745-1）（本論文の要旨は第 20 回日本冠疾患学会学術集会，2006 年
12 月・東京にて発表した）（2007.9.4 受付，2008.4.15 受理）

III．結果1．術前因子
平均年齢は C 群
（65.7±8.9 歳）がA群（62.2±8.8 歳）に比して有意に高齢であり，重症化していた（p=0.0002）．男女差― 211 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 211-216
表2

患者背景（2）
A群

C群（N=198）（N=170）

不安定狭心症（例）

60（30%）

63（37%）

0.1708

心筋梗塞の既往（例）

92（46%）

79（46%）

0.9991平均病変枝数（/Pt.）

2.5±0.6

2.7±0.5

0.0238

p値

3 枝病変
（例）

132（67%）131（77%）0.0277

左主幹部病変（例）

59（30%）

62（36%）

0.1743左室区出率（%）

61.0±15.0

60.6±15.30.7831

Euro score（点）

5.9±2.9

6.4±2.90.1125

図 1 Composite graft としての橈骨動脈の使用法

表1

A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群

患者背景（1）
A群

表3

C群

術中因子

p値
年齢（歳）

（N=198）（N=170）62.2±8.8

65.7±8.90.0002

A群

C群（N=198）（N=170）p値

性別（男/女）155/43

137/330.5860大動脈石灰化（例）（3%）
624（14%）0.0001

高血圧症（例）

128（65%）

106（62%）0.6485全吻合数（/Pt.）

3.3±0.99

3.4±0.90

0.1610糖尿病（例）

102（52%）85（50%）

0.7719橈骨動脈吻合数（/Pt.）

1.5±0.7

2.1±0.8<0.0001

高脂血症（例）111（56%）96（56%）

0.9370

手術時間（時間）5.4±1.3

5.1±+1.1

0.0325高尿酸血症（例）

18（9%）

17（10%）

0.7669出血量（g）

517.8±393

415.0±3350.0001

脳血管疾患の既往（例）21（11%）

33（19%）

0.0173輸血（例）41（21%）

29（17%）

0.3740呼吸器疾患（例）

12（6%）

11（6%）

0.8713

輸血量（U）

1.9±3.0

1.6±3.1

0.3211腎不全（例）

6（3%）

5（3%）

0.9601

A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群

A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群

群 1.6±3.1U/pt.）に差は認めなかった（表 3）．
3．術後因子には有意差を認めなかった．術前脳血管疾患の既往は C 群で有意に多かったが（p=0.0173），高血圧症，高脂血症，糖周術期心筋梗塞，出血再開胸，縦隔洞炎等の術後合併症

尿病等は両群とも高率に合併していたものの両群間に有意に有意差は認められず，術後人工呼吸器時間，ICU 滞在日差を認めなかった（表 1）．また，3 枝病変（A 群 132 例：C数，在院日数にも差を認めなかった（表 4，5）．

群 131 例）が C 群で多く（p=0.0238），平均病変枝数（A 群

術後早期死亡は，A 群で術前より IABP を挿入し，緊急2.5±0.6 枝：C 群 2.7±0.5 枝）も C 群で有意に多かった（p=手術となった 1 例のみであり，病院死亡は C 群で 2 例の呼0.0277）．陳旧性心筋梗塞，左室駆出率，Euro score は両吸器合併症によるものであった．
4．早期グラフト開存率

群で差を認めなかった（表 2）．

術後に心臓カテーテル検査を施行できた症例は A 群 190

2．手術因子1 例あたりのバイパス数は A 群（3.3 枝），C 群（3.4 枝）と例（96％），C 群 162 例（95％）あり，全橈骨動脈グラフト開もに有意差を認めなかったが，橈骨動脈グラフトの吻合存率は A 群 95.1％（235/247），C 群 93.2％（334/358）
であ数（A 群 1.5±0.7：C 群 2.1±0.8）は 有 意 に C 群 で 多 か っ たり，ともに有意差は認めず，C 群の in-flow 別では内胸動（p<0.0001）．しかしながら手術時間（A 群 5.4±1.3 時間：C脈 93.2％（317/340），胃大網動脈 94.4％（17/18）であった

群 5.1±1.1 時間）
は C 群で短縮していた（p=0.0325）．C 群で（表 6）．の composite graft の方法は I-graft 67 本，Y-graft 58 本，5．遠隔期グラフト開存率

inverted T graft 45 本であり，in-flow graft は，左内胸動遠隔期の心臓カテーテル検査は，全例では施行していな脈 75 本，右内胸動脈 80 本，胃大網動脈 15 本であった．術

いが，心事故が疑われた症例（総数 68 例）で施行した．施中出血（A 群 517.8±393 g：C 群 415.0±335 g）は有意に A 群

行できた症例は，中期（術後平均 1.8 年）では A 群 30 例

で 増 加 し て い た が（p=0.0001），輸 血 症 例（A 群 41 例（15％），C 群 24 例（14％）あり，遠隔期（術後平均 6.3 年）で〔21％〕：C 群 29 例〔17％〕），輸血量（A 群 1.9±3.0U/pt.：Cは A 群 7 例（3.5％），C 群 7 例（4.1％）
あり，それぞれの開存― 212 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 211-216
表4

表7

術後因子
A群

中期・遠隔期グラフト開存率

C群

A群

C群

（N=30）（N=24）

p値

p値（N=198） （N=170）
術後 ICU 滞在日数（日）1.5±1.6

1.7±3.90.5067

術後人工呼吸器時間（時間） 16.2±60.8

18.7±91.80.8953

術後在院日数（日）23.2±15.10.7396

23.7±13.9

中期グラフト開存率（%）
90.4（38/42） 89.1（41/46） >0.9999（術後平均 1.8 年）
A群

C群

（N=7）

（N=7）

p値

A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群

遠隔期グラフト開存率（%）
88.8（8/9） 95.0（19/20） 0.5320（術後平均 6.3 年）
表5

術後合併症

A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群

A群

C群（N=198）（N=170）

周術期心筋梗塞（例）1（0.5%）

3（1.7%）

0.3392縦隔洞炎（例）

1（0.5%）

2（1.2%）

0.5976

出血再開胸（例）

3（1.5%）

2（1.2%）>0.9999

心房細動（例）

31（16%）

33（19%）

0.3434

消化管出血（例）

4（2.0%）

2（1.2%）

0.6904

脳合併症（例）

04（2.4%）

─悪性腫瘍
（例）

創感染（例）

13（6.6%）8（4.7%）

0.4432

術後早期死亡（例）1（0.5%）0─

02（1.2%）

─p値

病院死亡（例）

表8A群

C群（N=12）（N=16）

心臓死
（例）

（58%）
7（25%）
4

非心臓死
（例）

（42%）
512（75%）

13

呼吸器疾患
（例）

04

事故
（例）

01

その他
（例）

44

A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群

表6

死亡原因

A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群

早期グラフト開存率
A群

C群（N=190）（N=162）p値
橈骨動脈グラフト開存率（%）

95.1
93.2
0.3456（235/247） （334/358）
317/340
内胸動脈（in-flow）
0.3356（93.2%）
17/18
胃大網動脈（in-flow）
0.6080（94.4%）

A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群

率は 90.4％，89.1％，88.8％，95.0％であった（表 7）．
6．遠隔成績
死亡数は，A 群で 12 例（心臓死 7 例，非心臓死 5 例），C

図 2 全死亡回避率
A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群．全死亡回避率は A
群で 1 年 99.5%，5 年 94.2%，9 年 78.2%．C 群は 1 年 96.7%，5年 90.1%，9 年 73.6%．C 群で有意に低下（p=0.0400）

群で 16 例（心臓死 4 例，非心臓死 12 例）と C 群で非心臓死が増加していた（表 8）．Kaplan-Meier 法で生存曲線を求めた と こ ろ，全 死 亡 回 避 率 は A 群 で 1 年 99.5％，5 年ものではないことが示された．さらに心事故回避率におい94.2％，9 年 78.2％であり，C 群は 1 年 96.7％，5 年 90.1％，ても A 群で 1 年 97.9％，5 年 89.7％，9 年 69.9％，C 群は9 年 73.6％であり，C 群で有意に低下していたが（p=0.0400）

1 年 95.9％，5 年 84.7％，9 年 73.5％と有意差なく，両群と（図 2），心臓死回避率は A 群で 1 年 99.5％，5 年 96.4％，9も良好であった（図 3，4）．

年 91.4％，C 群は 1 年 98.6％，5 年 96.7％，9 年 96.7％と有さらに，グラフトの使用法を pedicle 群と skeltonized 群

意差なく，全死亡回避率の C 群での低下は，心臓死によるの 2 群に分けての検討も行ったが，A 群，C 群，A 群＋C― 213 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 211-216

度は増加した．従来，橈骨動脈グラフトは大動脈に吻合して使用していたものを，内胸動脈，胃大網動脈に中枢吻合することにより，動脈グラフトでの末梢へのバイパスも可能となり，さまざまなグラフトデザインが可能となった 5-7）．しかし，橈骨動脈の中枢側吻合を大動脈とするか，composite graft として使用するかには議論のあるところである．大動脈への吻合では，in-flow は十分確保することができるが，いかなるグラフトもより厚い大動脈壁へ小さな孔をあけての吻合となるため，壁のミスマッチを生じ，内膜過形成により吻合部狭窄さらには閉塞の可能性がある．また一方 composite では aorta-no-touch-techniqueにより大動脈損傷，さらにそれによる脳梗塞の発生を抑え
図 3 心臓死回避率
A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群．心臓死回避率は A群で 1 年 99.5%，5 年 96.4%，9 年 91.4%．C 群は 1 年 98.6%，5年 96.7%，9 年 96.7%．両群間で有意差なし（p=0.7971）

る こ と は で き る が，competitive flow が よ り 問 題 と なる18）．現在までの報告の多くは，臨床成績，グラフトの開存率においても両使用法に有意差はなく，中枢吻合の差よりもむしろ，末梢吻合の部位，狭窄率に左右されるとある19-21）．
今回の検討では，脳梗塞の既往があるリスクの高い症例，術前 CT で大動脈の石灰化が著明な症例，術中エコーで内膜肥厚の著明で重症な症例に対し，橈骨動脈を composite graft としたため，大動脈吻合群に比べ有意に高齢となり，心臓死以外の死亡が増加し，全死亡回避率が低下したものと考えられる．しかし，心事故回避率では，A 群
で 5 年 89.7％，9 年 69.9％，C 群で 5 年 84.7％，9 年 73.5％と両群間に有意差を持たず，内胸動脈使用の遠隔期成績としての報告の心事故回避率（5 年；約 80％，10 年；約22）60％）と比較しても遜色なく，良好な成績であると考えられる．また，1 例あたりのバイパス数に有意差はないにもかかわらず，橈骨動脈グラフトの使用が C 群で多かった
図 4 心事故回避率
A 群；大動脈吻合群，C 群；Composite 群．心事故回避率は A
群で 1 年 97.9%，5 年 89.7%，9 年 69.9%．C 群は 1 年 95.9%，5年 84.7%，9 年 73.5%．両群間で有意差なし（p=0.3174）のは，右胃大網動脈に橈骨動脈 graft を I-graft や inverted
T graft として吻合し，右冠動脈や左回旋枝へのグラフトとして多用したことが，要因であると思われる．
グラフトの開存率は A 群 95.1％，C 群 93.2％であり，大伏在静脈の早期開存率の報告 23）と比較しても両群とも良群間のグラフト開存率，また全死亡・心臓死・心事故回避好であり，しかも両群に有意差はなく，良好な成績であっ率すべてにおいて差は認められなかった．

たといえる．しかし，遠隔期造影については，心臓カテーテル検査を全例では施行しておらず，心事故が疑われた症察IV．考例での施行であったため，一概にこの結果だけで考察する

冠動脈バイパス術において左内胸動脈は長期開存を期待ことは，難しいものと考えられるが，施行した症例では，できるグラフトであり，左前下行枝に吻合することは生存心事故が疑われた症例にもかかわらず，両群とも中期，遠率にも好影響を与えるという点で非常に重要である8，9）．

隔期ともに良好な開存率を示していた． 心事故回避率もまた，両側の内胸動脈の使用が片側の使用よりも，長期生良好であり，全体的には，橈骨動脈グラフトに問題が起存が良いという報告も幾つかあるが 10-12），両側内胸動脈のこった症例は少ないと考えられるが，遠隔期造影は今後，使用はグラフト採取に時間がかかる上に，縦隔洞炎のリス多くの症例で行うことが望ましいと考えられ，さらに検討クとなるともいわれている13，14）．

していくことが重要である．現在のところ，橈骨動脈の良一方で，橈骨動脈は血管壁が厚く血管径が大きいため，好な長期開存の報告は Possati ら24），Tatoulis ら25）が報告

吻合が容易であること，内胸動脈と同時に採取が可能で，しているように多くは大動脈吻合での報告である．当科の15-17），1992 年に Acar ら方針としても，これらの報告に基づき，可能な限り，大動して以来，急速に使用頻脈吻合を第一選択としている．現在，side clump を使用し採取時に合併症が少ないことからが橈骨動脈の良好な開存を報告

3）― 214 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 211-216ない中枢吻合用のデバイスがいくつか市販されているが，橈骨動脈グラフトを使用できることと，数箇所の中枢吻合が 可 能 で あ る 点 で 当 科 で は Enclose® II Anastomosis
Assist Device（Novare Surgical Systems, Inc.; CA, USA）を好んで使用している．しかし，これらのデバイスの出現によっても大動脈吻合が難しい症例がある．今回の遠隔期の解析にて，術後早期成績，心臓死回避率や心事故回避率に両群間で有意差を持たなかったことは，composite graftとしての使用も長期的に心臓由来の合併症を大幅に回避できることを示唆するものであり，大動脈吻合が難しい症例の際は，吻合部位や末梢の狭窄率も考慮したグラフトデザインが必要と考えられる．今後も症例を重ね，グラフトデザインの検討を行っていく必要があるものと思われた．
V．結語

橈骨動脈の中枢吻合の差による成績の検討を行った．大動脈への吻合も，composite graft としての使用においても両群で差は認めず，良好な成績であったといえる．今後はさらなる高齢化，合併症の多い症例の増加も考えられ，症例にあわせた中枢吻合を考慮し，グラフトデザインを作成する必要があると考えられた．

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