総説

冠疾患誌 2006; 12: 128-134

Pressure wire を用いた冠動脈狭窄の機能的評価
松尾仁司，渡辺佐知郎

Matsuo H, Watanabe S: Functional stenosis severity assessment by pressure wire: how touse pressure wire for clinical decision making. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 128-134

I．はじめに
冠内圧計測による機能的狭窄重症度評価の試みは，経皮経管的冠動脈形成術（PTCA）の先駆者である Gruntzig らにより既に行われていたが 1，2），現在のような臨床応用が急速に進行したのは圧センサー付ガイドワイヤーの開発によ る と こ ろ が 大 き い．プ レッシャー ワ イ ヤ ー は 通 常 のPTCA 時に使用するのと同様の 0.014 インチガイドワイ
ヤーであり，先端から 30 mm のところに圧センサーを有している（図 1）．このワイヤーを用いて心筋血流予備量比を計測する（FFRmyo）や側副血流予備量比（FFRcoll，Qc/QN）ことが可能となった 3-6）．本稿では FFRmyo，FFRcoll の概念，臨床的重要性に関して概説し，いかにしてこれらの指標を臨床で活かしていくかについて述べたい．の概念
II．心筋血流予備量比（FFRmyo）

図 1 プレッシャーワイヤー構成図
ワイヤー先端から 30 mm の放射線透過性部位先端に圧センサーおよび温度センサーを有し，カテーテル先端圧と同時にワイヤーのセンサーエレメントの圧をリアルタイムにモニター表示可能である．

圧ワイヤーから算出される FFRmyo は，現在カテラボで最も使用されている生理学的狭窄重症度の指標といえよう．FFRmyo の 概 念 を 図 2 に 示 す．Papaverine や adenosine，adenosine triphosphate（ATP）などの血管拡張剤を用いての最大冠動脈拡張を得た状況で，以下の圧を測定す，プレッる 7）．すなわち，ガイドカテーテル先端の圧（Pa）
シャーワイヤーの圧センサーにより狭窄遠位部の血圧，そして中心静脈圧（Pv）を測定する．狭窄度が強くな（Pd）
れば狭窄前後での圧較差が大きくなり，心筋灌流圧（Pd Pv）が低値となる．狭窄がなければ心筋灌流圧は Pa-Pv と（P/ a-Pv）
は，狭窄をもつなるわけで，これらの比（Pd -Pv）
冠動脈において達成される最大血流量と，同じ冠動脈で狭窄がないと仮定した場合の最大血流量との比を示しており，これを FFRmyo と定義している．実際の臨床では，中・（P/ a-Pv）=・Pd/Pa と心静脈圧は 0 mmHg と仮定し，（Pd -Pv）

図 2 プレッシャ ーワイヤーを用いた部分心筋血流予備量比（FFRmyo）の概念図して使用されている．ここで注目すべき点は，Pd が順行性の血流と狭窄抵抗のみでなく，側副循環からの灌流圧にも影響を受けている点であり，このような理由から，必ずは，筆者の施設において計測した FFRmyo と定量的冠動脈

しも解剖学的狭窄重症度と FFRmyo は一致しない．図 3 に造影（QCA）から算出した ％ 狭窄度との関連を示すが，とくに中等度狭窄病変においては両者が必ずしも一致しな

岐阜県立岐阜病院循環器科（〒500-8717 岐阜市野一色 4-6-1）（PCI）時に容い．FFRmyo の利点は冠インターベンション― 128 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 128-134

図 3 機能的狭窄重症度（FFRmyo）と解剖学的狭窄重症度（定量的冠動脈造影から算出した％狭窄度）との相関関係
50〜70％ の中等度狭窄での FFRmyo は一致しない．視覚的判定との一致も不良であることが示されている．

図 4 臨床判断に重要な FFRmyo の cutoff 閾値

図 5 FFRmyo と非侵襲的虚血検出法との対比
FFRmyo が 0.75 以下を虚血の cutoff 値とした場合の虚血検出の感度は 88％，特異度は100％，正診率は 93％ と良好であった．（Pijls NHJ, et al: N Engl J Med 1996; 334: 17033）を改変）

易に測定可能であること，血圧，心拍数，心筋収縮性に依現在，明らかにされている clinical decision making に有存しないこと，最大冠動脈拡張時のみから算出される指標

用な FFRmyo の閾値を図 4 に示す．最も重要な閾値は PCIであるため安静時の冠動脈末梢血管抵抗には全く影響され適応決定の cutoff 値である 0.75 である．図 5 に示すようないこと，そして解剖学的狭窄重症度以上に患者の予後とに，こ の cutoff 値 の 設 定 は 運 動 負 荷 心 電 図 や 負 荷 エ8）

密接な関連性を有する点である ．

コー，負荷心筋血流シンチでの虚血の有無との対比から設定されている 3）．FFRmyo が 0.75 以下の症例は，0.75 以上のIII． FFRmyo による clinical decision making

症例に比し予後が不良であるだけでなく，無作為割付試験

Doppler ワイヤーを用いて算出した絶対的冠血流予備能においてたとえ解剖学的に高度狭窄であったとしても，（absolute CFR）の欠点は，個人により正常値が異なるこFFRmyo が 0.75 以上であれば PCI を施行しても予後の改善と，血行動態変化に依存すること，冠血流に対する作用が効果がないことも実証されている 10）．逆に FFRmyo が 0.75

心外膜冠動脈の障害なのか冠動脈末梢の微小循環障害なの以上であれば，血管造影上有意狭窄であっても PCI を施行かの区別ができないことにある．したがって正常値は広範しなくても安全であることも実証されている 11-13）．また，囲となり，正常値と異常値の境界が不明確である点から，多枝疾患症例においては，FFRmyo を用いて血行再建の適CFR の clinical decision making としての適応は困難とな応を決定することにより，再血行再建の発生を低下させる

る 9）．一方，プレッシャーワイヤーを用いた FFRmyo は，ことが可能であることも報告されている 14，15）．さらに，安臨床上大切な cutoff 値が明確であり，かつ臨床的予後と密定狭心症患者において認められる FFRmyo は 0.25 以上とい接に関連していることが証明されている点で優れている．

われ，0.24 以下の症例は不安定狭心症など安静時虚血を有― 129 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 128-134する状態であるとされている 3，8）．

は図 7 に示すように，冠動脈閉塞時に投与した心筋血流トPCI の終了時点の決定についても FFRmyo の cutoff 値がレーサーの欠損程度ときわめてよく相関し，側副循環に依報告されている．すなわち，PCI 後の FFRmyo が冠動脈バ存した心筋血流量を表現している 19）．また，狭窄のない冠16）

ルーン形成術（POBA）
においては 0.90 ，bare metal stent動脈の FFRcoll の値は個人間での差異がきわめて大きいこにおいては 0.95 以上確保できれば再狭窄率が少ないことがとも報告されている 20）．FFRcoll が 0.25 以上の側副血流が報告されている17，18）．

豊富な症例では，バルーン閉塞時の胸痛の出現，虚血性のST 変化がないことが示され，安静時虚血は生じない．まのIV．側副血流予備量比（FFRcoll，Qc/QN）

た，FFRcoll が 0.25 以上の症例では，将来の心事故が発生概念および臨床的意義する頻度が少なく，側副循環の虚血保護効果を示すととも心臓において側副循環が虚血保護に果たす役割の重要性は古くから認識されているところで，PTCA 中のバルーに，本指標が予後予測にも重要であることを示している 21）．

ン拡張時の心筋灌流も側副血行のみに依存している．冠動

V．FFRmyo の解釈に注意を要する病態

脈完全閉塞での冠循環モデルを図 6 に示す．バルーン拡張時におけるバルーン遠位部の圧は側副血行により生じる

1．陳旧性心筋梗塞（P/ a-Pv）
は側副血流予備量比
圧 と 考 え ら れ，
（Pw-Pv）

基礎心筋血流量は灌流可能な心筋組織のグラムあたりのN（FFRcoll，Qc/Q ）と定義され，生きた人間においての側副数値で表現され，非梗塞領域に比し，梗塞領域で低いこと血行の発達の指標として用いることができる 5）．この指標が知られている．また，同程度の冠動脈狭窄を有していても，心筋梗塞領域は非梗塞領域に比し，血流速度予備能は低いことが報告されている 22）．基礎血流量および充血時血流量が低下するメカニズムとしては，残存心筋における酸素消費の低下，梗塞責任部より遠位部の心外膜血管および抵抗血管の収縮異常，抵抗血管のスタニング，微小血管の部分的破壊などが提唱されている．このような病態でのFFRmyo は，梗塞部での最大血流量の低下に伴い，同程度の冠動脈狭窄を有していても高値を呈することが知られている 23）．この現象は，FFRmyo が狭窄度を過小評価しているとも解釈できるが，FFRmyo の表現するものが生存心筋血流予備量比であると考えれば，生存心筋が少なければ少図 6 プレッシャーワイヤーを用いた部分側副血流予備量比の概念図（FFRcoll，Qc/QN）
冠動脈の完全閉塞時の冠循環モデルである．バルーンで冠動脈完全閉塞時には Pw は側副血流による灌流圧である．

ないほど血流増加量も少しでよいと考えられ，治療適応決定のための FFRmyo は梗塞部でも 0.75 と考えてよいことになる．血行再建療法の目的は冠動脈狭窄を解除することではなく，心筋虚血の軽減であることを忘れてはならない．
2．左室肥大症例
左室肥大においては心筋量の増加に比して血管症の増加が必ずしも伴ってはいない．よって左室肥大症例における
FFRmyo の心筋虚血 cutoff 値は，左室肥大の程度にもよるが 0.75 より高くなると考えられる 8）．
VI．FFRmyo 測定により得られるその他の情報
冠内圧測定により得られるその他の情報として，冠動脈樹全体および局所の情報を引抜き曲線（pullback curve）から得ることが可能である．局在性病変においては，狭窄部の引抜きを行うと急激な圧較差の消失（abrupt pressuredrop pattern：図 8）を示すのに対し，びまん性動脈硬化病
変 の 場 合 に は 徐 々 に 圧 較 差 が 増 大 す る よ う な gradual

図 7 Pw/Pa と欠損サイズとの相関
バルーン閉塞時のプレッシャ ーワイヤーで測定した Pw/Pa は，閉塞時に投与した 99mTc-MIBI の欠損サイズと良好な相関を示
し，FFRcoll は側副血行からの血流と一致することを示している．
（Matsuo H, et al: Circulation 2002; 105: 106019）より引用）

pressure drop pattern（図 9）
を 呈 す る 24）．Abrupt pressure drop pattern を呈する病変においてはステント留置の適応となるが，gradual pressure drop pattern を呈する症
例はステント留置のような局所的治療は意味をなさず，ス― 130 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 128-134

タチンを中心とした厳重な薬物療法が必要である．また，
1 冠動脈内に複数の狭窄を認めた場合（tandem lesion）には，引抜き曲線からどの病変が最も血行動態的に有意であるのかを知ることが可能である 25，26）．以上より，冠内圧測定とくに引抜き曲線は，この冠動脈にステントを留置すべきか，留置すべき場合にはどこにステントを置くかなど，PCI の治療戦略の決定上きわめて有用な情報を提供する 27，28）．
VII．複雑病変に対する FFR guided PCI の実際
プレッシャーワイヤーは PCI の適応決定および治療戦略決定に有用である．FFRmyo の情報をもとに治療を行った
複雑病変に対する PCI の一例を提示する．
症 例：79 歳，男性

図 8 Abrupt pressure drop pattern を示すプレッシャーワイ
ヤー引抜き曲線狭窄前後で著明な圧較差を認める．PCI により冠血行動態の著明な改善を認める．

現病歴：2005 年 12 月 15 日発症の急性下壁心筋梗塞で，
近医にて右冠動脈 seg3 完全閉塞で同部位に対してステント挿入術を施行している．
2006 年 1 月 10 日に慢性期カテーテルを施行したところ，冠動脈は高度石灰化を伴い，左主幹部入口部 50％ の中等度狭窄，左前下行枝 seg6〜7 のびまん性に 75％狭窄と一部 90％ 狭窄，第一対角枝に 90％ 狭窄，そして回旋枝
seg11 に 90％狭窄を認め，当院にバイパス手術の適応も考慮され転院となる（図 10）．冠危険因子は高血圧のみである．負荷心筋シンチでは前壁および心尖部の一過性虚血を認めた．まず，プレッシャーワイヤーを左回旋枝遠位部にすすめ，ATP の持続注入を行った．3 分間の定常状態を待ち，遠位部からの引抜き曲線を描出した．遠位部における
FFRmyo は 0.94 であり，血管造影上，回旋枝病変は有意と考えられたが，機能的狭窄重症度は有意でないことが示さ

図 9 Gradual pressure drop pattern を示すプレッシャーワイ
ヤー引抜き曲線狭窄遠位部から近位部にかけて徐々に冠内圧の改善を認める．
PCI を施行しても冠血行動態への効果は期待できない．

図 10 FFR guided PCI の一例
冠動脈造影では，高度石灰化を伴う冠動脈であり，左主幹部入口部および左前下行枝に中等度狭窄，回旋枝seg11 および対角枝 seg9 に高度狭窄を認める．

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図 11 回旋枝遠位部からの ATP 持続静注時プレッシャーワイ
ヤーの引抜き曲線
回旋枝遠位部の FFRmyo は 0.94 で有意狭窄とはいえない．左主幹部においても圧較差を認めない．

図 13 対角枝遠位部からの ATP 持続静注時プレッシャーワイ
ヤーの引抜き曲線
対角枝遠位部の FFRmyo は 0.66 で血行動態的に最も有意な狭窄である．また，対角枝入口部近傍で明らかな圧較差（abruptpressure drop pattern）を呈しており，PCI の適応と判断した．

れた．同様に，左主幹部入口部においても圧較差は全く認めず，生理学的には治療適応とはならないと判断された（図 11）．引き続き，左前下行枝遠位部は FFRmyo が 0.72 と有意な低下を認めたが，引抜き曲線では gradual pressuredrop pattern を示したため，PCI の適応はないと判断した（図 12）．また，対角枝からの引抜き曲線では，狭窄部でabrupt pressure drop pattern を示し，PCI の適応病変と判断された（図 13）．本症例は以上の理由で，対角枝の血行再建のみを施行し PCI を終了した（図 14，15）．本症例
は，プレッシャーワイヤーを用いた冠内圧測定により，治療方針の決定上きわめて重要な情報が得られている．すな
図 12 左前下行枝遠位部からの ATP 持続静注時プレッシャーワイヤーの引抜き曲線
左前下行枝遠位部の FFRmyo は 0.72 で血行動態的に有意狭窄である．しかし gradual pressure drop pattern を呈しており，PCI の適応にはならない．

わち，左主幹部は有意でなく，バイパス手術の必要はない
こと，PCI による局所治療の適応は回旋枝，左前下行枝びまん性病変にはなく，対角枝の治療のみでよいことが示されている．

図 14 PTCRA 施行像（Rotablator 2.15 mm+
POBA 3.0¥20 mm, 1 atm）
対角枝についてのみ PTCA 適応があると判断し，施行．狭心症は消失した．

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図 15 最終冠動脈造影
対角枝は解離なく良好な血行再建が得られた．

語VIII．結冠内圧計測はカテーテル検査室内において簡便，迅速，そして安全に施行することが可能であり，診断カテーテル，インターベンションいずれの状況でも適応可能である．FFRmyo は狭窄存在下においての最大心筋血流量と，狭窄がないと仮定した場合の正常時最大血流量との比率を示す．この指標は運動誘発性心筋虚血の有無を正確に表現しているのみでなく，心事故発生など予後とも密接に関連している指標であることが証明されており，PTCA の適応決定にきわめて有用である．また，多枝疾患やびまん性病変などの複雑病変においてはその治療戦略の決定に有用である．
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