第7回

2021/5/29

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
男性不妊
両角レディースクリニック院長
両角和人

• 多数のご質問ありがとうございました。
• 皆様から頂いたご質問にお答えしてまいります。
• 今回の内容は後日YouTubeにアップします。
• 過去の動画はYouTubeで見ることができます。

注意事項：カメラをオフにしていない方はオフにして下さい。

本日の予定• 最初に男性不妊に関して当院で行っている新しいアプローチに関して説明します。 （5分程度）• 次に事前に頂いたご質問にお答えします。
（45分程度）保険診療に関して説明します。（５分程度）• 最後に質問時間をとります。（25分程度）• 最後に総括をします。(３分程度)
19時には終了します質問はチャットにてお送りください。
説明会の間もどしどしお送りください。
どんな質問でもお答えします。

もし時間内にお答えできなかった質問は後日ブログに掲載します。

「男性不妊」に関して

男性不妊の当院でのアプローチ

精子の見た目も大事ですが質はもっと大切です
今までは運動率や濃度など見た目に注目していましたが、これからは質つまり中身（DNA）に注目しますDFI = DNA Fragmentation Index: DNA断片化指数

・精子頭部の核内には遺伝情報のDNAが存在します
・DNA断片化には1本鎖切断と2本鎖切断があり、今回の検査は1本鎖切断の精子の割合を見る検査になります(2本鎖切断は細胞死に至りますので母数から除外しています)
・切断されたDNAは、受精後に卵子により修復されますが、奥様の年齢と共に修復能は低下します・DNA断片化した精子が受精すると、day3以降の胚発生が停止することが知られており、(day2-3で胚性ゲノム活性が起こり、精子のDNAによる細胞分裂誘導が必要となるため)胚盤胞へ到達する割合が低くなりますDNA断片化測定検査には色々な方法がありますが(TUNEL法、COMETアッセイ)今回のKitazatoの方法はSCSA(Spermchromatin structure assay)で、アクリジンオレンジで染色した精子をフローサイメーターで測定しています。
・結果の解釈ですが、一般的にDFI30%以上でDNA断片化率が高いと考えられています。

・DNA断片化率が高くなる原因として酸化ストレス、精索静脈瘤、喫煙、加齢、ストレス、運動不足、禁欲、飲酒、化学物質への曝露、などがあります。
・DFIが高い場合は、精索静脈瘤があれば手術、喫煙をしていれば禁煙を、禁欲期間が長ければ短く(1-2日おきに射精)、酸化ストレスを減らすための抗酸化サプリメント(SOサポートなど)の服用、適度な運動を指導します。

TAC（Total antioxidant capacity）
TACは、精液中の抗酸化力の指標です。酸化ストレスは、活性酸素(ROS)と抗酸化力のバランスを見る検査なので、TACだけで酸化ストレスの状態は分かりませんが、これが低ければ精子のDNA断片化に繋がる可能性があるのでSOサポート摂取を勧めます。
また、TACが正常でもそれを上回るROSがあれば酸化ストレスが発生するため、やはりSOサポートの服用を勧めます。

男性不妊にサプリは有効かお聞きしたいです• 有効性が高いサプリメントがあります。
• 当院ではSOサポートⅢを採用しています。

事前に頂いたご質問に対して

未受精卵子凍結は、解凍する際の破損可能性＋受精卵より安定しないためリスクがあがることは理解しております。 解凍して、受精させても今度は卵(胚？)のグレードに優劣がつくとも聞いています。つまり卵子凍結は、受精卵凍結より、一段階妊娠難易度が上がるとの理解で正しいでしょうか。 未受精卵子凍結の方もこれから増えてくると思いますので、いろいろな角度からご意見を伺えれば幸いです。

• 卵子凍結は妊孕性の温存のため若い時に卵子を凍結して置いて数年後に解凍して受精卵にして移植をしようとする治療方法です。
• 現在多くの施設や業者が増えています。

卵子凍結の安全性や成績はどうか• 未受精卵は受精卵と比較すると安定性に欠けることは事実です。理想的には受精卵凍結でありパートナーがいる場合には卵子凍結はお勧めせず受精卵にすべきです。
• 卵子を融解した時の生存率は９０％程度。
• 今すぐ結婚の予定がない場合にどう考えるかですが、現在の凍結融解システムは非常に優れておりまず問題なく凍結融解が可能です。
• そのため未受精卵だとしても将来的に問題なく生まれてくると考えて良いです。

乏精子症のため、顕微受精歴8年になります。漢方、鍼、サプリメントと精子を増やすと言われるものをやりましたが、精子の数が増えません。男性不妊のクリニックにてFSHが若干高いと言われたことはありますが、精索静脈瘤などはありません。他に精子数を増やすためにやれることはないでしょうか。

• 酸化ストレスを高めない生活をする（運動、食生活、入浴、下着、ストレス、）• 射精を頻繁にする• 原因が不明なことが多いため治療法や対策が取れないことが多い• 精子の選別法を変えることが良いかと思います・精子の質を上げるにはどんなことをしたらいいですか？
・太り過ぎは良くないと聞きますが、標準よりも痩せている
場合は体重を増やした方が成績が良くなりますか？
・顕微授精に使う精子の選別は、どのようにしていますか？

精子の量が少ない・運動率が低い場合の、原因と対処法を知りたいです。

精子の成績を良くするために、どのようなことをすれば良いですか？

精子の状態を少しでも改善したいです精子の質を上げるために• 食生活• 地中海式ダイエット• 射精回数を増やす
• 睡眠
• 運動
• サウナや長風呂を避ける• ダイエット• 高タンパク、低糖質、低脂質

男性の睡眠時間はどのくらいが良い？

発毛剤は精子に良くないプロペシア ザガーロ

婦人科側から見た精子選別法の必要性や有効性について院長のご経験やお考えを伺いたく存じます。（精子選別法別の胚盤胞到達率について、貴院内の検討事例があればご教示ください）精子の選別方法• ZyMōtスパームセパレータ―使用による妊娠率向上• 精子を選別する際に密度勾配遠心法を使用していますが、この処理方法が精子DNAの断片化を与えるという報告があります。
• このZyMōtスパームセパレータ―を用いることで精子に対する負荷を最大限軽減させつつ良好な精子を選別する事が可能となります。
• 従来の遠心法と比較し短時間で処理が終わりかつ遠心という操作を与えないため精子に対してのダメージを最大限少なくすることが可能になります。
• この新しい精子選別の方法は妊娠率、出産率を有意に高くできる可能性があり、反復不成功の方には試してみても良いのではと考えております。

ZyMōtスパームセパレータ―

https://youtu.be/GUKke3mMd3I

https://www.youtube.com/watch?v=GUKke3mMd3I

通常の精子の選別とは異なりかなり高度の選別を行います。
精子を選別するためには、あらかじめ様々な精子の検査（DNA構造異常、先体局在、ミトコンドリア局在、耐凍性）をして、その結果を見て選別して顕微授精をするかどうか判断します。
形態不良、運動不良、DNAの損傷が激しい精子等は選別して取り除くことで通常の選別と比較しより良好精子を選べるため、選別精子を用いることで受精率や胚盤胞到達率が向上し流産率が低下します。
具体的に効果があるケースとしては、高齢の方、過去に繰り返し治療しても良好胚ができない方、流産を繰り返す方がこれらの選別精子を用いて顕微授精を行い効果があります。

顕微受精は、長期予後がデータがないとのことでしたが、生まれてくる子供が、ガンになりやすかったり、寿命が少なくなったりしないか、とても心配です。 世界的にデータをみてみて、先生のご経験から、ご教授ください。

認知の問題
顕微授精で生まれた子供には認知の発達の問題を与えないという報告があるものの、それらの研究の多くは検討のサイズが小さいため断定はできないとされています。
神経発達の障害
いくつかの大規模な研究が行われておりわずかに精神発達のリスク、自閉症が上昇するとの報告もあるもののそうではないとする結果も多く出ています。
成長、脂肪沈着、心代謝への影響発育の促進が認められるとの報告があり、肥満の女児が生まれるとの報告もありますがその理由は不明です。また研究のサイズやサンプルも少ないです。
男性不妊の遺伝
顕微授精で生まれた男児は精子形成が障害されているかもしれない。これは遺伝性、非遺伝性の両方がある。今後の大規模な検討が必要です。

現時点では顕微授精は児に対して何らかの影響があるとの報告があるもののそれらの根拠が高いわけではなく不明や判断がつけられないとの報告が多くあります。そして当然ながらこれらは顕微授精を中止する事には全くあたりません。
顕微授精が生まれてくる児に対してどの様な影響をもたらすか今後の大規模かつ継続的な追跡調査が必須とされます。
今まで日本のみならず世界中で顕微授精により多くの健康な子供が生まれており、また顕微授精により以前は子供を持つことを諦めなければいけなかった多くの男性不妊患者へ計り知れない恩恵をもたらしており非常に重要な技術です。
その一方今回の論文の通りまだわからない部分が非常に多くあります。男性不妊ではない場合には顕微授精よりも体外受精の方が出産率が有意に高くなります。そのため男性不妊ではない場合には極力体外受精を選択する事が好ましいのかと思われます。
Fertil Steril. 2019 Jun;111(6):1047-1053
Impact of male factor infertility on offspring health and development

費用、PGTA、通院スケジュール治療の流れ、ステップアップのタイミングと判断、日常生活でおこなうべきことをお伺いしたいです• この件に関しては過去のセミナーの動画をYouTubeに載せていますのでご覧下さい。

PGTAで 5AA正常胚をシート法で移植して、化学流産だった場合、他にできることは有るんでしょうか。

論文によると染色体正常胚を移植しても妊娠率は６割前後との報告が多くあります。
卵子は大きな細胞なので、染色体以外にもミトコンドリアなど様々な器官があります。胚の染色体が正常でもミトコンドリアなどの細胞質に問題がある可能性があります。この様な場合には妊娠することは難しくなります。
また、PGT-Aの手技（胚の細胞を吸引することや、繰り返して凍結融解をすること）により胚へダメージが出ていることも十分考えられます。

１、着床の時期があっていない：これはERAにて検査をすることが可能です。
２、子宮内に慢性炎症がある：CD138の検査で診断が可能です。
３、医師の移植がしっかりと出来ていない：これは移植の手技が粗雑過ぎる場合やエコーを見ないで移植を行うなどの場合には考えられます。
４、子宮内膜が薄い：内膜が７ミリ以下の場合には着床率が有意に低下します。
５、卵管に水腫がある：腹腔鏡検査で確定診断がつき同時に治療も可能です。
６、子宮内腔に粘膜下筋腫や子宮内膜ポリープがある：子宮鏡検査を行い確定診断をつけて子宮鏡でオペを行うことで完治します。

７、移植の調整方法(自然周期 or HRT周期)があっていない：自然周期の方が合っている、HRTの方が合っているなど個人差が出る場合があります。
８、移植後のホルモン値が適切でない：黄体機能不全などがないかホルモン検査をしてホルモン補充をすることで対応が可能です。

９、免疫や凝固系の異常：血液中の抗体などを調べることで対応が可能です。
10 、子宮の形態異常や内腔の癒着：子宮鏡検査、MRI、3Dエコーで診断をつけます。

11 、腹腔内や卵管内に炎症がある：腹腔鏡で治療が可能です。
12 、子宮内の乳酸菌が不足している：EMMA検査で診断をし治療を行います。

夫とは、10年ほどセックスレスでした。 その為、妊娠できず、かなり揉めました。 実はEDだったそうで、話し合い、1ねん前くらいからシアリスを飲んでます。最初は良かったのですが、最近は性行為はできますが、射精しません。
男性ホルモンを補充するといいのでしょうか？タイミングさえ取れません。去年通院していたクリニックで精液検査は異常ありませんでした。 夫は52才です。 私は、タイミングでホルモン注射をしてE2が700いくこともあり、期待したときもありましたが、今は通院ができません。

EDや射精障害に対して• バイアグラ、レビトラ、シアリスなどのPDE5阻害薬はとても有効な治療薬です。
• ただストレスや精神的な問題もあり射精障害は改善しないことがあります。
• 男性ホルモンの投与は効果が見込めません。
• シリンジ法がコスト面では好ましいかと。
• 妊娠率の面では人工授精や体外受精へのステップアップが（年齢を考えると）良いのかと思います。

元々 子供が出来にくい体質なのか現在46歳ですが20年間出来ませんでした。その間に精巣癌を36歳の時に患いました。 その後、完治は頂きましたが、今現在どうなっているのか知りたいです。

• 精液検査をなるべく早くすべきです。
• 精子が非常に少ない場合には精子を増やす
治療は時間がかかり確実性が乏しいため、年齢も考え顕微授精をお勧めします。
• 精巣がんに関しては男性不妊の先生の診察を受けることをお勧めします。

・男性は、不妊治療に対して、奥手な所があり、女性任せな所が有ります。男性が、男性不妊治療や不妊治療全般に関して、情報をしっかり学べるサイトなどは有りますか。
・精巣と精子のメカニズム等も知りたいです。

エビデンスがあるサイトはお勧め
私が書いているブログ
リプロダクション大阪の松林先生のブログ
英ウィメンズクリニックのブログ
浅田レディースクリニックのブログ
岡山二人クリニックのブログなど医師が書いているブログはお勧めです。

英語に自信がある方は以下の雑誌がお勧めです。
（私が一番読む雑誌です）
Fertility and Sterility
Human Reproduction

不妊治療の保険適応へ来年４月から保険診療になると何が変わるかどこからどこまでが保険になるか？ 予想では刺激から採卵、移植まで保険でカバーされると思います。

ただ一部の特殊な治療（最先端な部分）はカバーされない可能性があります。
そこに限り自費診療となり混合診療になると思われます。（予想）
保険診療の問題点としては⑴自然周期が増えるのでは？
⑵最先端の技術が保険が通らないため質の高い治療が担保できなくなるか？
⑶助成金がなくなるのかもしれません⑷年齢制限が出るかもしれません⑸回数制限が出るかもしれませんここまでが用意したスライドです
この後はチャットを使用してご質問をお送りくだ
さい。着床障害に関してはもちろんですが以前お話しした腹腔鏡のことやPGT-Aなどどんな質問でもお答えします。

その前に少しハワイ留学時代の話をこの度再診の方にもオンライン診療がご利用いただけるようになりました。CLINICSのアプリもしくはブラウザ(Google chrome)でご利用いただけます。事前にアカウントを作成して下さい。
▶当院CLINICS予約ページ

ご利用される際は、再診患者様用コードが必要となりますのでスタッフまでお尋ねください。
なお、ご来院が必要な場合もございますのでオンライン診療をご希望される場合は必ず医師にご確認ください。
◆どんなときに使えるの？
・検査結果だけ聞きたいとき
・治療方針の相談のみしたいとき・培養士に胚の状態をお話してもらいたいとき・2人目治療開始前にスケジュールなどの相談をしたいとき
・残った凍結胚について相談したいとき・看護師さんのカウンセリングを受けたいとき など…

次回のご案内• 次回のオンライン説明会は6月19日です。
• テーマは「良い卵子を作るためには」です。

• 参加人数が限られておりますのでご予約はお早めに。

ご清聴ありがとうございました