日本臨床倫理学会第５回年次大会
基調（会長）講演

チーム医療と臨床倫理
独立行政法人労働者健康安全機構理事長

有賀徹

新田氏：皆さま、おはようございます。座長の新田

いてきたようなものでございますね。昭和大学では、でございます。今大会の大会長 有賀先生をご紹介

医学教育等も含めた立て直しをしたということを聞いたします。

いております。平成 28 年まで昭和大学病院の病院

有賀先生は昭和 51 年に東京大学の医学部を卒業

長をされまして、さらに医学部附属の看護専門学校

されまして、救急の分野をずっとやられてきました。

の校長もされておられました。現在は、独立行政法

東京大学附属病院の救急部、そして昭和大学病院の人労働者健康安全機構の理事長でございます。有賀

救急部長をも歴任されています。昭和大学は平成６

先生、それではよろしくお願いいたします。

年からですから、もう 22 年間昭和大学のために働◉

有賀氏：よろしくお願いします。今日は「チーム医の集積たる病院医療とありますように、今日のお話

療と臨床倫理」ということでお話をします。最初には、病院の組織にとって臨床倫理というのは何かと述べておきますが、私自身は倫理学者ではございまいう話にもなろうかと思います。

せん。会場の中には倫理のことをもっぱらやられてまず、図２は会場の多くの方にとっては“釈迦にいる方もたくさんおられるようですが、一臨床医と説法”かもしれませんが、とりあえず私が自分自身しての経験を元に本日の話を構築してございます。

で倫理学って何なんだろうということを勉強した一図１にありますように、チーム医療はなぜやるかと部でございます。倫理学の中には歴史などを含めたか、その責任者は誰か。だとすると事故の調査はい「記述倫理学」と、倫理的命題の概念分析等を行う「メったいどうなんだ、というようなことについて。そタ倫理学」というのがあるのだそうですが、僕らがれから、救急の分野にいますと昨日も今日も明日も、

普段臨床で接するのはその次にあります「規範倫理おそらくこの図１の５番目にある死生学的な観点か学」です。要するに、人の行為や判断の規範的な考らの議論もあると思いますので、ちょっぴり話題を察をする、いわば“べき論”です。この規範倫理学提供します。そして、今後についてのことも私見との中に帰結主義と非帰結主義があります。溺れていしてお話しいたします。

る人を助けたいといって川に飛び込んで、いいあん

図１右にありますように、昭和大学病院でよい医ばいだった（人命救助ができた）というのならば、療者を育てるには、よいチーム医療ができていない

これは帰結主義的によかった。いいあんばいではなといけない。そのようであれば、その結果として、かった（人命救助ができなかった）としてもやるべ

よい医療者がよい医療を実践するので、患者さんにきだったという、カント哲学的な観点での非帰結主

とっても福音となる。それからその下にチーム医療義がある。カントを少し勉強すると、要するにこの

1

場合も目的として使用すべきで、手段として利用してはいけないよ、といったことを頭の中に入れながら臨床をやる。このようなことが重要なのだと思います。
ある方にお手紙をもらいまして、それにお手紙を返したことがございます（図３）。それは神、宗教に関してです。そこで、私たちの国における宗教について考えてみました。天皇の退位などに関する識者の意見に、天皇は祭祀を司ることが主たる役割なのでほかのことはほかの皇族にやらせればいい

図1とか、祭祀などというのは天皇の私事たる位置づけだとか、それは間違いだとか、いろいろな意見があります。祭祀に関して、私たちの国の日の丸も太陽信仰からなのかもしれないと私も考えています。
天照大御神も同じだろうと。根っこはたぶんこの辺りだろうと。つ
まり自然崇拝、自然への畏敬の念ですね。
坂上田村麻呂の時代から今の安倍総理大臣まで、為政者はみな天皇から「辞令」をもらっています。
その総理大臣が厚生労働大臣を指名して、独立行政法人の理事長で図２ある私も厚生労働大臣からの辞令をもらっている。つまり、宗教のような最高善である根源的な存在、神と呼んでいる

バックボーンの下で社会が動いているということにようですが、そういう善意思というものがアプリオなるので、この基本骨格を残すことが、近々におい

リに私たちの体の中に入っていると。良心の呵責とてはポツダム宣言の受諾でよくわかります。ポツダム

かそういう形で、ですね。

宣言の受諾は国体の護持を条件としています。つまり、日本国を維持する最低限の条件がこのような天

そのほか図２には、正義論とか分配上の正義とか、いろいろあります。先ほどお話ししたように私は倫皇の辞令に基づく国体を護持することだったわけで理学の学者ではございませんので、私自身はいいとす。象徴天皇の祭祀を私事と片付けるとこの前提はこ取りをすればいいだろうと。だから図２のカント

ぶっ飛びますが、基本的にはそうでないことを前提哲学にあるように、すべての人の人格に例外なく存に私自身の手紙はできています。バックボーンから在するところの人間性については、これをいかなる派生する一連の社会秩序の中に、“人の倫（みち）”“生

2そもそもアプリオリにあるという生まれながらの人本来の本性としじょう みょう せい ちょくて、「 浄 明 正 直」というのがあるとされている。それは「清く、正しく、美しく」です。それから、
たまたまこの資料を作っているときに新聞に出ていたのですが、伊能忠敬は「功成り名とげて身退くは天の道」という言葉を残しています。この「天」というのはやはりここで言うような「神」というようなことなのでしょう。「自然の理」という意味でもありましょう。伊能忠敬は現役を退いた後に

図３

全国行脚をして地図を作った人でもあります。
それで、倫理学者ではありませんのでいいとこ取りをします。いいとこ取りをしているときに、実はアメリカの大統領が代わって、国務長官が来ました。このマティス国務長官は、何と私とまったく同じ生年月日だったので、興味を惹かれて記事を読みました（図４）。きっか け は そこだ け で す。
他意はございません。このマティス国務長官の座右の書がマルク
ス・アウレーリウスの『自省録』だというのです。翻訳者の神谷美図４

恵子氏は精神科の先生です。この本によると、プラトンは「哲学者
命倫理”“職業倫理”が展開します。宗教がどのようの手に政治をゆだねることをもって理想とした」のであれ、コアの価値観を認識することで多くの議論だそうですが、その理想が歴史上ただ１回実現した、が叶うようにも思います。このコアの部分はたぶん、それがマルクス・アウレーリウスの場合だったとい

相対的な価値規範ではなくて、絶対的な価値としてうのですね。
「ほうほう」と言っていろいろ読み進めの歴史的な意義を有しているのではないでしょうか。

て勉強しました。

絶対的価値は何かと人に聞かれたら、私自身は「清図５にありますように、マルクス・アウレーリウ

く正しく美しく」と答えます。この美しいというのスはストア哲学を勉強して、要するに人は肉体、霊魂、は「見事」とか「潔い」ということです。図３のこ叡智からなるとか、神や人や自分自身それぞれに対の部分は某神社庁からの引用ですが。さっきお話しする義務観念があるとか、このようなことを言ってしたカントによる考えもたぶん同じと思われますが、います。神々に対する畏敬の念だとか、人に対する3

先生もマルクス・アウレーリウスの宗教は絶対的な宗教で、ある特定の人種や国に属するものではない、普遍的なものなのだというよ
うなことを言っています。
「生きているうちに（略）善き人たれ！」と、哲学者でかつ政治家のアウレーリ
ウスは言っている。こんな話です。
私はこのような倫理学のベーシックな部分を今ごろになって勉強することになりましたが、実は次にお話しくださる秋葉悦子先生は
平成 20 年５月に早稲田大学で日本医事法学会の打ち合わせがあっ図５たときに図６に示すプリントを見せてくださいました。すなわち、生命倫理には２つの潮流、人格主
義生命倫理と個人主義生命倫理があるのだと。自律とか善行とか無危害とか、ここらへんに関してはいろいろな切り口で勉強はしまし
たが、なかなか臨床的にスッキリこない。しかし秋葉先生のお話を聞いて、結構スッキリきたんですね（図７）。ちなみに、次の演題の司会をしてくださる塚田敬義先生
は、「生命倫理の重心が個人の自己決定から公共の選択に移動している。アメリカ型とヨーロッパ型

図６の対比が近年、次第に明らかになってきている」と言っておられます。
社会性だとか、自己の自律だとかいろいろあるのでこのように、この２つの流れを勉強すると、なぜすが、よくわかりません。また、「徳」というのが出

チーム医療かという話もスッキリしたのです。要すてきます。徳とは宇宙を支配する心的な力であると。

るに、人の尊厳こそが最高原理ということになると、最終的には、マルクス・アウレーリウスは政治家

どんな場合でもきちんとやろうとする。この「きちになりましたが、もともとは哲学者になりたかったんとやろう」ということを私たちの頭の中で共通ののだそうです。ですから、政治家、つまり現実の実

価値規範として共有すれば、チーム医療が展開する。

務者となったので、現実の中では自分自身に弱点も「A と B どっちがよろしいですか」と相手に聞いてあるし、感じやすくて傷つきやすいところもある。

チーム医療をしているわけではないので。ただ、医極めて正直に記載されていることから、この本はい療全体としては、いろいろな意味で一人ひとりの価まも多くの人々に読まれているとのことです。神谷

値観を尊重しなければいけませんから、頭の中では

4

背景は、先ほど述べた価値規範を共有しているということです。共有しながらコミュニケーションを図り、そして良質な医療をやろうという話であります。もっと具体的に言うと、チーム医療そのもの
は、お互いに高い専門性を求め、また求められる。求められると勉強する。勉強するとまた疑問が湧いて、専門性が深まる。そのような繰り返しが、ある意味“チーム
医療の極意”ではないかと私は思っております。
今、紹介したのは病院の中です

図７が、町へ出ると図９のような景色になります。これは池端幸彦先生という慢性期医療をやっていらっしゃる方が、日本慢性期医療協会の機関誌にお書きになったものです。ある日、患者が急性期の病院に運ばれる。それが慢性期に至ると、介護ないし在宅へと移行する。
また在宅から、場合によっては病院に運ばれる。この急性期病院に運ばれることを垂直連携と言います。図９の左半分で示している在宅と介護で展開している諸々は水平連携と言います。ですから、地域から病院、また地域へと戻る。

図８

そして、地域では生活をみているということになりますので、病棟
51 対 49 ぐらいの割合で、患者の自律を尊重しながもある意味、生活をみる、または生活に戻す場所でら医療者も自律的に善行の原則に従ってやっていく。

あるということも言えます。ですから、病棟もそう

具体的には、この『「多職種相互乗り入れ型」のであれば地域そのものはもっとそうだということにチーム医療―その現状と展望』（へるす出版）に、Ｎなります。

ＰＯ法人 地域の包括的な医療に関する研究会で議論

また、急性期病院に搬送された人たちが慢性期のしたことが書かれています（図８）。すなわち、多職

医療・介護へ移っていて、再び急性期病院へ搬送さ種が相互に乗り入れるような形でチーム医療をやる

れることを大所高所から俯瞰するなら、このようなのだと。救命救急センターのカンファランスでは、

急性期病院への搬送は、水平連携に準じた垂直連携

本の表紙にあるような多職種のスタッフがワーワーでもあります。したがって地域密着型の病院はとてやっているわけです。その生命倫理、職業倫理的なも大事ですよという話になります。このへんも、そ5ディカルを適材適所に配して、全体として総力戦で戦おうということで、細かく言えば包括的な指示という方法論を使います。もうち
ょっと昔の話で言えばパス法、ク
リニカルパスとかクリティカルパ
スとか言いますが、このパスを日本に紹介したのは血液製剤で有名になった郡司篤晃先生です。そういう方法論を使って社会的・経済的な妥当性を求めるということで、身分法が改正になりました。
身分法は何年か前に医療法の改正とともに施行されましたが、職図９能の移譲ということで、難しい医行為についても、看護師ができるようにするなどという話であります（図 10）。いずれ薬剤師にも広がっていくことになるのではない
かと思いますし、今回の改定では、
診療放射線技師などにも少し難しいことができるようになっています。つまりどういうことかというと、倫理的な側面プラス社会秩序、
つまり「法」によるチーム医療の強化が起こっているということになります。
この指示形態を表にしたものが
図 11 の上段にあります。その上

図 10にある①はいま言った看護師の特定行為に関するプロトコルです。
の患者さんにとってよいことをするということが、

僕たち救急医からすると、もうすでに救急救命士に

実は地域社会のからくりそのものがよいことをする

包括的な指示をして、例えば熱中症の患者に輸液をという、そのような仕組みになっている。このスラすることなどは行っております（同、②）。それをメイド（図９）は私にとって大変勉強になりました。

ディカルコントロールと言うのですが、いずれ薬剤

今日は倫理の話なので、人としての尊厳を 100 分

師やリハビリテーションスタッフや栄養士など、総の 51 と仮定してチーム医療をやっていこうと。相互ぐるみになりますので、日本医師会ではメディカル

乗り入れ型のチーム医療が価値規範を共有すること

コントロールという言葉ではなく、“医療統括体制”

によって展開する。その一方で、少子高齢化というという言葉を使って今後の社会的な全体図をまとめ

医療需要の増大と供給体制の逼迫という社会状況がるための議論をしています。
件の倫理的な背景からすると面白いのですが、前あるわけです。したがって、看護師やその他のコメ6

ことができなかった」と感じ、続けて原口梨那さんは、「看護師の仕事は感情労働であるためそれに伴うストレスも多い。しかしお互いの経験や気持ちを理解してチームとして働くことがよい看護につながり、自らにとってよい経験となる」と書いています。このケア
リングについてもう少し考察を加えます。
ワトソンの教科書の中には、患者の人としての尊厳に鑑みながら仕事をするということが書いてございます。このことに加えて、こ図 11のようなチーム医療において看護師がチームの中でケアリングをするということによって、患者さんそのもののみならずチームを構成するスタッフ皆の心の動きも把握しているに違いない。このような文脈でものを考えると、看護師がチーム医療のキーパーソンという意味がよく分かる。さまざまなチームについて、いろんな側面から勉強できるのではないかと思います。
いずれにしても、また街の景色
へ戻りますが、図 12 にあります
ようにお年を召した御老人が病気

図 12になると、さまよえる高齢者の現実ということで「さまよえる老人」
述した特定行為をする看護師さんは、すでにオリーという言い方で清水哲郎先生の教室の方々が書籍をブナースといって香川県で働いています（図 11、左ものしておられます（図 12、右上）。

下）。香川県では「直接的な対面診察なしで診療ＯＫ」

これと同じことを検証したのが東京都医師会の救な地域活性化総合特区があります。このような特定急委員会が取りまとめた図 12（左上、左下）になり行為をする看護師についてしばしばチーム医療のキます。この図でおわかりのように、ある慢性期病院ーパーソンと言われます。そこで次のような記事がに入院していた人が救急車を呼ぶと 14％の人が二次ありました（図 11、右下）。すなわち、「患児の両親医療圏から出てしまう。出てしまうと、その 43％はの気持ちを理解し、寄り添った看護ができていたか、元の医療圏へ戻れない。もし出なければ、95％はそそしてその決断を下すまで両親がどのような思いでのまま同じ二次医療圏の中に留っていることができ過ごしていたかといったケアリングまでには達するる。ですから、同じ医療圏の中に留まるか、救急車

7つまり医師会の中のある病院が救急車を持っていたとなると、その病院の救急車を使って患者の自宅へ出て、その病院に勤務している
救急救命士が点滴をしながら地域の中の慢性期病院などへ患者を運ぶ。そして、状態が悪いということになれば消防行政の救急車を使って、つまり東京消防庁の救急車を呼んで高次の急性期病院へ運べばいいわけです。しかし、最初からそこへ運ぶということはしなくていいだろう。このことによって水平連携に準じた垂直連携を行う。

図 13

そして、このことは地域社会、地域の共同体というものをもう一回作り直そうとすることにも通じるという話です。
そうするとどうなるかというと、
図 14 のデータをご覧ください。
八王子市の南多摩病院で院長をされておられる益子邦洋先生がおまとめになったものです。八王子市内で救急車で市内の慢性期医療機
関に収容した患者数の年次推移が図 14 の上段です。病院救急車が出てくると、ググっと増える。全体が増えるのは当たり前ですよね、
高齢者が増えていますから。ただ、

図 14

この赤いところ（病院救急車）がググっと増えるというところに意を呼んで出てしまうかによって、ずいぶん違う。こ味がある。東京消防庁の救急車が運ぶ場合においてのような問題を東京都医師会の救急委員会が言っても、八王子市内で収容する率は 65 歳以上が平成 22いるわけです。では 65 歳以上はどんな病態の人が年は７割、平成 28 年は８割以上というデータ（図

運ばれているかというと、肺炎、脳梗塞を主体とす

14、下段）になります。これらから理解できますよ

る脳卒中、それから大腿骨頸部骨折、この３つで６

うに、病院救急車を使った高齢者に関する仕事ぶり

割以上です（図 12、右下）。だったらそのような高は、結局のところ、高齢者の尊厳を考えたうえでは

齢者の搬送は地域の病院でもいいんじゃないかとシ非常に大切であるということになるのだと思います。
ちょっとまたチーム医療の話に戻します。図 15

ステムを考えたのが図 13 です。
図 13 は東京の町田市、八王子市、葛飾区の各医

はチーム医療の話で、医療事故に関連したお話をす師会で、医師会をプラットフォームにした事業です。

るときに私がよく使うスライドです。病院医療はチ

8

法論は Safety- Ⅱであるということです。これは大阪大学の中島和江先生らが盛んに今研究をされています。
この Safety- Ⅱについて論考す
ると、われわれ医療者には、例えばマニュアルに従うなどして日常的にこなす仕事以外にも、緊急的な「外乱」とも呼ぶべき事態にしばしば遭遇します。そういったときに臨機応変に柔軟な判断や調整をしている。そのような作業は結果として、言わば“のるかそるか”ですので、向こう側に落ちること

図 15もある。そのようなときは、です
か ら、 よ く adverse event と か、
医療事故と言いますけれども、それはうまくいくこととうまくいかないことは等価値であるという、
そういう価値観です。ですから原因があるに違いないと分析したりするのとは少し違う。もともとそういうものなんだと。つまり、成功と失敗とは紙一重であると。そのような作業に当たる第一線と、組織医療の責任者である管理者（病院長）とは、もちろん患者や家族もそうであるべきなのですが、その意味でお互いに信頼し合って

図 16

価値観を共有している。adverse
event となればそれなりに、成功ーム医療の集積であり、チームとチームとはタイト事例となればそれなりに、外乱をいかに調整できたな複雑系としての相互関係にありますので、事故はかについて学習を進める。ここに柔軟に判断して、システムの不全として扱わないといけませんよとい

その結果を報告して学習し、不断に向上を試みる。

う話です。きょうはこの話を長くする時間はないの

これが Safety- Ⅱだというのですね。個人のレベル、で、図 16 に行きましょう。レジリエンス・エンジ

チームとしてのレベル、部門としてのレベル、そしニアリング（Safety- Ⅱ）についてのお話をちょっとて院長、はたまた開設者である理事長、それぞれのしておきます。

管理はもちろん異なるわけです。つまり、各々につ皆さんが普段やっている PDCA サイクルを回すた

いてこの Safety- Ⅱに関する取り組みは違いますが、めの事故の収集と分析、それを Safety- Ⅰと呼ぶといずれにしても価値観を共有しているということ、すると、このレジリエンス・エンジニアリングの方

対峙ではないというところにポイントがあります。

9

ん 中、Safety- Ⅰ は そ の 外 側、
Safety- Ⅱはもっと外側の集合となります。集合論的には、そういう話です。
もう一回倫理の話に戻しますと、
図 17 をご覧ください。図 17 の上半分は先ほど述べた二つの流れ、
これはいいですよね。
“自己決定
49”
“人としての尊厳が 51”なんて言い方をしましたが、どちらも大事。ただ、51 のほうを見ながら
チーム医療をやるというふうに考えると、かなり合理的な解釈ができるだろうということです。

図 17

今後の課題として、結局今言ったチーム医療の集積が病院医療なのですが、結構複雑系をなしている。かつ職能の移譲という新しい方法論も入ってきている。そこで
図 17 の下半分を説明しましょう。
しばしば事故報告書が出されます
が、説明責任を問うような、つまり管理者と医療者との間に利益相反が生じているというような報告書もあります。しかしながら、医療者にも人としての尊厳がある。
これは誰も疑う余地がありません。
これは秋葉先生に教えていただいたのですが、イタリアの国家生命

図 18

倫理委員会には二つの行動原則があると。一つは患者の自己決定を

さっき 49 対 51 の話をしましたが、こちらも 51 のほ

尊重しなさいということ。もう一つは、医師・看護うが重要なポイントとなるはずです。

師らによる診療や看護における自律を保護すべき原医療事故で言えば、信頼と価値観のゆえに誰かを則があると。患者の自己決定を尊重するということ

責めたり罰したりするものではありませんよとか、と、医療者の人としての尊厳に鑑みて彼らの自律を

紙一重ということから、もともとそういうことが起保護する、これが大事だと言うんですね。ではそれこり得るということを前提にしたうえで償いも必要

を誰が保護するかというと、これはおそらくチーム

なんだとか、そういうふうに考えましょうというこ

全体のコンダクターたるドクターや、または管理者とがあります。きょうはこの話を長々とするつもりである病院長ではないかと。つまり、職能の移譲とはないので簡単に言うと、図 16 の右下に“集合”いう新しい方法論を病院の中で用いる、またはチーを示すグラフがありますが、今回の新しい制度は真ム医療そのものをそういうふうな形で展開させると10

米国には組織責任の法理という法理があって、これは峯川浩子先生という日本大学病院の看護師だった方で、今は大学の法学部で教鞭を執っておられます。図 18 下はその方から伺ったお話ですが、組織責任の内容は、病院が患者に対して直接負う義務であると。このａ（安全と適切な設備・備品の保持において合理的な注意を行使する義務）とｂ（能力ある医師を選択し、保持する義務）は医療の質で言うところのストラクチャーです。一方、c と d ですが、患者の図 19

ケアに関して医療を行う人すべてを監督する。それから、適切なルール・手続きを案出・採択する。
これらは言わばクリニカルパスですよね。ですからｃ（患者のケアに関して病院の中で、医療を行う人全てを監督する義務）とｄ（患者に適切なケアを保障するための適切なルールおよび手続きを案出･ 採択 ･ 執行する義務）はプロセスです。ですからプロセスについても組織責任がある。したがって、
かつての JCAHO、今のジョイン
トコミッション・インターナショ
ナルは、そのような観点で病院の図 20

第三者評価を行って、それで病院長の責任をチェックするというこいうことで、それをわかって合理的にやれという話とになるわけです。

になりますから、そういう意味では病院長は上述しちなみに今、日本医療機能評価機構においても、た「彼らの自律を保護すること」を考えないといけ

大学病院の第三者評価は普通の病院とは少し違うだ

ないということになります。

ろうということで、大学病院の評価をしようとして

図 18 に示す記事は読売新聞です。群馬大学病院

います。つまり大学病院では新しい治療法を開拓しが組織的な過失責任を認めたという話です。
「弁護たり、新しい薬を人に使い、それなりの結果を出し団によると」といろいろ書いてあります。病院が過てそれを全国に広めるという役割があります。です

失を認めた過去の事例では、医師の医療行為を不適から、かなり危ないことをやらなければいけない。

切として補償するのが一般的であって、組織の過失大学においてはそういう意味でのガバナンスが必要

責任を認めたのは極めて珍しいのだそうです。実はであるということで今、議論をしております。これ

11

年経ったときのデータです。医療機関からセンターへの調査の依頼はたった３件で、あとは全部患者の遺族側からです。患者の遺族側というよりむしろ弁護士さんでしょう。責任を追及する目的でこれを使いたいという人がいる。私たち全国医学部長病院長会議では、
そういうことは最初からわかっていましたので、毅然と立ち向かう
わけではありませんが、倫理的側面から、当たり前のこととして、「我々医療者は、患者の人としての尊厳に鑑みてその患者にとって

図 21

最も正しいと思われる医療を行う。
このことが、患者の意思を尊重す
は日本医療機能評価機構の理事長から聞いたのです

ることとともに」、先ほど述べた 49 対 51 のことです。

が、たぶん、厚生労働省令として第三者評価を受け

そして「我々の職業倫理の主軸を成している。診療ろということになるかもしれません。その第三者評に関連した有害事象（死亡事故など）について調査価を受ける仕組みや物差し（基準）を作ることにつをすることは、このようにして展開している日常診

いては、今、私が座長になってやってますが、そう療の延長線上に位置づけられる」と。だから、「シスなると図 18 の下にあるアメリカ法として書いてあ

テムについて改善を検討する」と。
「日常診療におけることとまったく同じようなことが日本においてもる患者の安全をより一層高め、医療の進歩に寄与す

普通の考え方になるのでしょう。いずれにしても、ることである。その意味で、調査を行うことそのもその倫理的な観点は図 17 の下段にある「行動指針のと、患者・家族の意思の如何とは直接的な関係に

a と b」の部分にあります。病院長の責任というのは、ない」と述べております（図 21、上）。

強いて言うと、それにしては給料が安すぎるとしか

平成 27 年には、医療事故調査制度に関するガイ

言いようがないぐらいの重大なテーマであると考えドラインを出すにあたって（図 21、下）「確かに法るわけです。

の趣旨は医療の確保に資すべく病院医療の安全面に

図 19 は医療事故に係る調査の流れです。倫理的おける質向上を構築すること」であると。
「医療事故な規範は、法的規範よりも上位概念である。これはにしばしば伴う、患者側からの訴えや係争を直接的

慶應大学法学部の中谷瑾子先生が僕に直接教えてくに取扱うものではありません。しかし、患者や家族

ださったことでありますが、全国医学部長病院長会

にとって看過できない事例ともなれば、やはり医療議は、倫理的な規範は法的な規範よりも上位概念だ

者はこのことを見据えて対応する場面もあり得ましという観点で、この医療事故に係る調査の流れにつょう」と。あってもいいんですね。ただ、「事故の調いても位置づけています。ただ、この観点は同じよ

査そのものが患者・家族と医療者との相対的な均衡

うに思っている人にしか通用しません。この仕組みの上に展開するものではなく、医療のあり方そのもを自分のポケットに入れるお金の元というふうに思のとして、我々の職務の延長線上」にある事柄だとっている人も世の中にいますので、そういう人たち述べています。
「つまり、調査の基本は院内事故調が跋扈するとえらい目に遭う。

査であって、
うんぬんかんぬん」とも追加しています。
こういうふうに倫理的な規範についてのメッセー

図 20 は医療事故調査・支援センターができて１

12

やっていて、次のようなことを確認しています。すなわち、調査の主体は管理者である。報告の責任も管理者にある。調査の展開にあっては主体的ないし自律的な方法を阻害してはいけない。中立性な
どの “相対的な価値” を以て、外部から不要な干渉をすることは許されない。中立というのは、対立の構図があるから中立なのです。
中立とか透明とか耳障りのいい言
葉にだまされてはいけないという話なのです。これは対立の構図への警鐘です。
そして、図 22 の５）に「各地に所在する大学医学部、同附属病院と都道府県医師会とが支援団体として協力する際にも、上記１）、２）、３）、４）の諸原則を遵守する。
このことにより、地域医療において医療者と患者・家族らとの信頼関係を強化することは、法の趣旨と調和ないし共鳴する」とあります。前述のように６）では「未来に渡って予測することは不可能ではあるが、現に事故調査報告書が係争の具として利用されることが

図 22

明らかな場合には」フリーズしてくれと。
「医療安全の確保というジを出し続けてきましたが、世の中の人はこの委員制度の目的に鑑みて、貴機構において今回の法に規会の委員長である私に「もっと出し続けろ」と言い定される作業は」やめてくれと。
「係争の手段としてますが、かなり疲れてきていることも事実です。図

行われる事象は全て、この法の埒外にて処理される

22 は、先般、責任の追及が民事裁判などで明白とべきである」というふうに言っております。必死でなったら医療安全調査機構による作業はストップし頑張ってるんですね。この５）については、平成 26てくれということを申し入れたものです。1）から順

年にも実は、全国医学部長病院長会議の大学病院のに説明すると、まずは医療安全調査機構への報告は

医療事故対策委員会から「実質的に地域医師会によ

警察への届出に代替するものではなく、係争の手段って束ねられた大学病院などが協力している。一般

でもない。アクシデントについて、今までも一生懸診療と同様に、医療安全の面でも中小病院を地域の命対応してきた。あなたたちへ報告する事例は法的基幹病院が支援する構図となっている。このことにに定義された事故であると。都道府県医師会と、大より、事故の当事者である患者・家族と医療者の間学の医学部や附属病院とは医療事故について一緒ににおける信頼関係が強化・補完されている」という

13

の院長と現場の医療者（市の職員）を処分した（図 23、課題１）。この人たちには選挙がありますので、ポピュリズムそのもので成り立っているような世界ですから、そういうふうな意味で医療倫理の世界も横から揺さぶられることがしば
しばあります。
先ほど、ハインリッヒのころからヒューマンエラーを経てシステ
ムの Safety- Ⅰ、そして Safety- Ⅱの話をしました。けれども、To
err is human, to forgive divine（過ちは人の常、人は誰でも間違える。

図 23許すは神）となってはいないんです ね。
「 エラーをするのは 選 手、
許すはファン」という大リーグの話もありますが、隣の国もこの国
も、遺族は当事者を許すか。現状について、人々の心はずっとこのままなのか。教育・啓発・社会組
織の管理ということで、ここに参集する方たちはある意味識者ですから、そのような人たちはやはり
社会活動の一環としてやっていかなければいけない。
『法句経』
に
「怨
みは怨みによって果たされず、忍を行じてのみよく怨みを解くことを得ん」という言葉があります。

図 24

忍、つまり慈悲の心を以てはじめて怨みを解くことができるんだということですね（図 23、左下）。

メッセージが出されています。一貫して言っている

図 24 の記事を皆さんは目にしたことがあるでしことは同じです。
で、ちょっぴりおまけをします。おまけというか、ょうか。フランスで起きた同時多発テロで奥さんを人 の 倫に関連して先ほど COI（利益相反）の話もし亡くした旦那さんが、テロリストに向けた手紙をフました（図 23）
。これは医療者と管理者の間のこと

ェイスブックに公開しました。
「君たち（テロリスト）です。ただ管理者の上に開設者がいます。知事だとは僕にとってかけがえのない命を奪った。最愛の人

か法人の理事長だとか。こういう人たちにとって、で、息子の母の命だ」「君たちは憎しみを期待して

実は病院を運営・経営するとはどういうことか、医いるのだろうが、怒りで応じれば君たちと同じ無知療とは何だということについてわかってるかというに屈することになる」と。このような先進性のあると、かなりわかっていない。ある市長が、市立病院

人の考え方のようになれるか、そこが究極のポイン

みち14自宅からとか、屋外から来た、老人ホームから来たなどいろいろありますが、心肺停止に関して言うと、老人ホームから来た患者さんの何と３割弱が心肺停止です。自宅から来ても２割がそうだと。まあ、自宅から来るのはしょうがないんでしょうが、老人ホームからも救急車で来る。
このような場合に関連して送り手側の事情を見てみますと、東京
都病院協会の慢性期医療委員会が東京都における長期療養高齢者の看取りの実態に関する調査という

図 25

調査をやっています（図 27）。医
療療養病床と介護療養病床のそれ
ぞれで、どこへ退院したかを挙げると、死亡退院が 49％と 58％です。
そのうち、その他として二次救急の病院に行ったり、三次救急の病院に行ったりする。どうもこの三次救急に行く症例が心肺停止かな、と思うのですが、それが 1.1％と0.9％です。ですからこの「49 と１」分の 1.1、つまり２％程度が医療療養病床から救命救急センターへ行っている。介護療養病床はそれよ
りちょっと少なそうです。これが21 人だから 0.9、
「58 と 1」分の 0.9

図 26

は 1.7％。ですから、1.7％から２％、
つまり、おおむね２％は救命救急
トなのかもしれません。

センターが終の栖（すみか）となっているようです。
本当にそれが真実か。図 28 は救命救急センター

最後にちょっと死生学的な話をして終わりにしまに運ばれた症例の分析を示しています。左下の日本す。図 25 は平成 20 年の１月から１年間の 78 カ所

救急医学会によるデータベースからの円グラフにつの救命救急センターから集計した結果です。約 10

いては、まだ症例数がそんなに多くはありませんが。

万件で男性がちょっと多い。来院時の心肺停止は８いずれにしても、搬入された心停止の転機は自宅退％です。昭和大学病院での結果では、棒グラフのよ院が７例、3.5％いるわけです。これは蘇生して元気うになっています。黒の部分が心肺停止症例です。

になっているということです。その他のグラフは日本

図 26 は帝京大学です。帝京大学も三次救急患者が老年医学会雑誌に掲載された金子直之先生の論文か

年に 1,700 人ほどいて、どこから来たかというと、らですが、45 歳以上の人が１年間の心肺停止で三次

15

急センターに運んでいる。東京消防庁はもっとたくさん運んでいる。
つまり、心肺停止症例について三次選定をしているのは全国的には８％ですが、高齢者の心肺停止で看取りというふうな脈絡で運んでいるとしか思えないようなことは、都市部に著しいということがよくわかります。
図 29 は、神奈川新聞に掲載された関東労災病院の記事です。
「寿命か蘇生か現場葛藤」とあります
が、「みとりの態勢が不十分なため、老人ホームなど介護施設から運ば

図 27

れてくる人が多い」ということです。自宅から心肺停止で運ばれる
ときも心マッサージをして…とあるのですが、「本人の意思に関係な
く必ず蘇生処置をするという消防本部もある、対応が分かれている、統一する必要がある」というようなことを日本臨床救急医学会が言っています。図 30 は読売新聞ですが、同じく関東労災病院の記事です。ここで彼らがやっているのは、患者の人としての尊厳に鑑みたうえで、医療者の自律、チーム
医療としての善行の原則に則って、「天寿を全うした」という判断で蘇図 28

生処置を止めるということができている。では、救急隊はこのよう救急に運ばれたのがどれくらいいるかについて、東な判断はできるのか。法的には、できませんよね。

京消防庁と埼玉県西部の消防本部を比較したもので

図 31 は救急隊の蘇生中止に基準を設けようといす（図 28、上２つのグラフ）。ここから 75 歳ないしうことで、日本臨床救急医学会が統一された基準を85 歳のところに山があるのがわかりますね。それで作るための委員会を設置したという朝日新聞の記事も埼玉県西部においてはなかなか三次救急には運びです。本人や主治医が事前に意思表示をする書面のません。でも東京だと圧倒的に運んでいます。そのひな形を作るということですね。要するに、基本的下にある折れ線グラフにある所沢消防というのは、東には本人の選択によって、つまり本人の「蘇生処置

京と埼玉県西部の間ぐらい。つまり、ここには防衛医をしないでくれ」という選択を、家族が忖度する、科大学病院（防衛医大）があるんですね。防衛医大または主治医がそれを知っておくということです。

があるので、やはり埼玉県西部よりはそこの救命救これはこれでいいと思うのですが、じゃあ本人が「蘇16頼らない、そういう体制を作れと。
イラストにある「意思表示書」これが出てきたら止める。これがなければやる。よくわかりませんが、いずれにしても、救急要請と処置の間で救急隊員が困惑している現状があるわけです。確かにそうですよね。けれどこのように言うのであれば、代替え的な手段を示さないと、家族は路頭に迷うことになると言うことができます。
たいていの人は、連れ合いのお父さまお母さまも含めて多くても４回しか看取ることができないわ

図 29

けです。医療者のように頻繁に看取っているのとは違いますので、簡単にはいかないわけです。ですから、心肺停止時に病院救急車が現場に行くというのは、ある意味
で大変大きな意義がある。ここに「救急隊員が困惑する」と書いてありますが、本当に困っているのはご家族ですので、臨床倫理学的な観点からすれば、ルールを作るという話の上に、倫理的な規範として患者・家族を慮る、そういった視点が必要なのだと思います。
図 33 に臨床フレイル・スケー
ルを示しました。１番から９番ま

図 30であり、７番は重度、８番は非常に重度、９番は終末期（ターミナル）
生処置をしてくれ」と言ったらやるのか。先ほど述です。この中では、７、８、９番であれば、患者の人

べている人それぞれの考えというんですか、本人のとしての尊厳に鑑みて医療者の自律、つまり救急隊

選択こそもっとも倫理的であるという個人主義的な員の自律という観点から、チーム医療としての善行の観点でいくと、いったいどうなっちゃうんだろうと原則に則って、本人にとって最善の方法を選択した

思うわけです。

ということで、蘇生処置をやめてもいいんじゃないか。

図 32 の右半分の記事は明日のランチョンセミナ

いいんじゃないかじゃなくて、やめるべきなんじゃなーに登壇してくださる救急救命東京研修所の田邉晴いか。論文を引用させていただいた中川翼先生は、山先生が、病院前救急医療体制と看取りということ

本人の意思について、その意思表示ができないならでお書きになったものです。心肺蘇生を望んでいな

家族の意思でいい、それを基に、本人または家族がいとすれば、心肺停止時に１１９番通報をしない、

医師と十分に話し合いをしていることを前提に、その17

ではないかと私は考えます。
図 34 の上半分は脳死患者における家族の受容と延命という観点からのスライドです。脳死下で臓器摘出とならない、つまり死ではないとなると、延命措置が継続されます。移植となれば延命措置は中止、つまり「死なせる」ということになります。死なせる権利が家族にあるのか。ここらへんがポ
イントになるのですが、そんなお堅いことを言っていても仕方がな
くて、家族が総意として判断して中止をする。その総意というのは、

図 31

今日の文脈で言うと、患者の尊厳や善行の原則ということがその背景ですが、家族を含めたチーム医療、つまり前出のワトソンが言うようなケアリング、家族の心を慮るような、そういうプロセスを経ることによって、患者の尊厳に則った方針を選択することが正しいのではないかということです。
先ほどの清水哲郎先生のお話にあった「人それぞれ」の視点と「皆一緒」というある意味患者の尊厳に鑑 みた視 点、カントで 言うと「神」ということになるのでしょう
か、そういう視点で、本人にとっ

図 32てもっともよいと思われることをやるという判断が主軸となる。し人にとって最善の方法を選択するのがいいんだと。またがって、先ほどのフレイルの終末期の判断というた、先般、東京大学の安田講堂で行われた清水哲郎

ことがあれば、移植医療の議論と同様に 119 番通報先生の最終講義（2017 年３月４日）で、私たちはどの場面においても、現場で心肺蘇生術をやらないとのような社会を作ろうとしているのかという題目でおいう判断をすることも臨床倫理学的な観点から考え話しされました。そのなかで、人それぞれ、つまり個てもよいのではないかと私としては思う次第です。

人主義的な観点と、皆一緒というような、人の尊厳にただ、これはいまだ倫理学的な観点での答えはあり

鑑みてという観点と、両方合わせながら考えていくべません。というか、答えらしいものが出たところできだと述べておられます。救急隊長だけの判断では時代が着々と進化していきます。例えば、江戸時代

なくて、チームとしてそこに居合わせた人たちの判断の「忠義」という観点はさすがに今のこの時点におで、最善の方法を選択するというふうに考えるのが筋いて、そのまま通用するはずもありません。皆さん

18

医療機関や介護施設、自宅ではな
いところ、つまりサービス付き高齢者向け住宅などで死ぬ人が増えるだろう（図 35）。この図の真ん
中に東京都 23 区を管轄する東京
都監察医務院による異状死の数に関する資料がありますが、１年間に平成 15 年では総数 4,849 人、男が６割。まあ何となくわかりますね。男のほうが一人で寂しく死んでいく。私も妻からそんなようなことをときどき言われて、ビクビクしている（笑）
。そういうわけで、仕事人間がずっと仕事をしている

図 33と私もこのような死に方をするのかもしれませんが、いずれにしても平成 15 年には約 4,800 人、平成
25 年には約 7,400 人になっています。約 1.5 倍です。死亡後７日過ぎて見つかったというのが、平成15 年では１年間に 700 人しかいなかったのが、平成 25 年には 1.7 倍です。こういうふうな死に方は自宅で死ぬとはいえませんよね。要するに、通報があって自宅に警察官が入ったところ、死んでいた。
診察券を見たら昭和大学病院と書いてあった。昭和大学病院で「この方はどんなふうでしたか」とい

図 34

うことを聞いてくる。私は病院でその報告書を見て「またこんなこ
おわかりになると思いますが、そういう意味で倫理とがあったんだ」といって報告書に判子を押す。１

規範というのは相対的に進化していくということも

日に平均１人以上ですかね、とにかくそういう状況あると思います。

が今あるんですね。

最初に示したように、国体の護持といったときに

図 36 左側はへるす出版の『在宅診療 0-100』とい述べたような絶対的な価値規範はあるとしても、そう雑誌にあった対談です。市民には、病院が病気をれをどう現場に適応させていくかということについ治してくれるという「病院信仰」のような認識がいていえば、それは進化していく。

つまでもある。医療が成功した証拠だが、その弊害

人が死ぬというときに、清水哲郎先生は「自宅でもあると。最期に容態が変化したときに家族が耐え死ねるのは贅沢かもしれないね」と個人的にはおっられない。したがって救急車を呼ぶわけです。しかしゃっていましたが、2025 年とか 2030 年になると、し、これからの社会において、市民は死にゆく過程

19上はちょっと古い読売新聞からですが、エマニュエル・トッドという社会学者が「フランスは病んでいる」というインタビューで語っています。高齢化について、「啓
蒙思想の時代、市民の平均年齢は30 歳だった。現代は日本を先頭に未曾有の高齢化が進んでいる。社会は硬直している。人類学的変異と呼んでいる」と。
「日欧に共通するのは宗教の失墜。個人は孤立し、利己的になり、社会は内向きになる。未来展望はない」と。この部分は、イヤイヤ明るい高齢社

図 35

会を作ろうぜというので、今日はその話はパスしますが、これをしないとわが国の将来はありません。
この一角を私の今いる労働者健康安全機構は担っていますが、いずれにしてもこのことについてはち
ょっと脇に置いて、宗教の失墜についてです。図 36 の右下に、『和
尚ニャンコと語る』という日めく
りカレンダーがあります。
「なぜ死ぬの…生れたから…」とありま
すが、究極の生命倫理ですね。医者は死亡診断書に肺炎とか心筋梗塞とか書いてもいいですけど、「なぜ死んだか」「生まれたから」な

図 36

んて書くわけはないですよね。ですから、ちょっとこれは次元が違を学んでいかなければいけない。ここでは自己決定

うんじゃないかと思いますが、いずれにしても臨床としてそうなんだと書いてありますが、自己決定が的にもそういう感性があってよいでしょう。

あったとしてもなかったとしても、とにかく「多く少子・高齢化で、医学のみでは解決できないさまの死を診た経験をもつ医師が、何らかの形で在宅でざまな問題がある。財政にもある。先に述べたように、の死の過程へのアドバイスをすることが必要ではな

そのためには啓発が必要でしょうし、それから不要

いか」「専門職としてそのアドバイスができるのは、な医療は見直さなければいけない。費用対効果につ素直にいって医者以外にはいない」という内容です。

いてや、限られた医療資源を考えると「優先度を考

本当ですか？ 勘弁してくださいと思いませんか。

えない」はあり得ないわけで、資源の配分には優先度がある。

そこで、島薗進先生が「臨床宗教師」という活動

図 37 の上半分は「社会医学系専門医の制度化にをし始めているようです（図 36、左下）。図 36、右20正義）のうちの一つだと。この考え方の強化には社会医学的な見識も必要であるし、臨床医である総合診療専門医のみならず、社会医
学系専門医もこの規範たる理念を社会に発信していく義務があるのだと。図 37 の上半分では、社会医学系専門医の制度化に大きな意義があるということを私は言っているのですが、同下半分にあるよ
うに、要するにその昔の医師・患者関係は安寧が重要だったけれど
も、今は患者の自律・医療者の自律、そしてこれから先は公正と正図 37義だというんですね。これも秋葉悦子先生からの引用です。要するに、これからの理想的な医者というのは、ここにあるように道徳や科学、それから組織のリーダーシップがとれる人である。そして、
公正な資源の配分に満足するような医師・患者関係を作り上げていかないといけない。冒頭で述べた「清く正しく美しく」も、その文脈で考えていただくとおわかりい
ただけると思います。
図 38 はある講演で私が話したことが中日新聞に載ったものです。
「一人ひとりが自分の “今” にとっ図 38て適切な医療に満足するという、成熟した地域社会のあり方こそ、向けて」ということでシンポジウムをやったときに今後求められる日本の国のかたち」なんだと言って使ったものです。限りある資源を分配するとなれば、ますね。究極的にはこれですね。
「我（吾）ただ（唯）優先度を考えないわけにはいかない。救急医療であ足るを知る」という観点でいかないといけないと思れば、トリアージという方法論を用いた傾斜配分がいます。最終的には、臨床倫理の充実という観点は、必要ですよね、緊急度ということで。地域医療にお「社会的な仕組み（組織）の構築」であると考える

いては、住民の一人ひとりが供給される自らの医療次第です。

に満足する地域医療を構築する。このことを実践す
る行動規範について、倫理学の教えるところによれ

新田氏：有賀先生、どうもありがとうございました。

ば、それは公正な資源の配分を具現する正義だと。

基調講演はこれで終了します。ありがとうございま

これは４つある生命倫理（善行、自律、無危害、公正・した。

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