訪問看護・介護予防訪問看護契約書別紙（兼重要事項説明書）

あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、条例の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

株式会社 two seven

主たる事務所の所在地〒064-0951

札幌市中央区宮の森1条6丁目2-15

代表者（職名・氏名）

代表取締役

清水宏保

設立年月日

平成22年7月27日

電話番号011-633-2700

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

リボン訪問看護ステーション

サービスの種類

訪問看護・介護予防訪問看護事業所の所在地〒064-0951

電話番号

011-633-5527

指定年月日・事業所番号

平成27年8月1日指定

管理者の氏名本江

通常の事業の実施地域

札幌市中央区・西区

札幌市中央区宮の森1条5丁目1-6 SLITビル2階

０１６０１９０４７６

由実

３．事業の目的と運営の方針
要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及事業の目的

び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の運営の方針保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

- 1 -４．提供するサービスの内容
訪問看護（又は介護予防訪問看護）は、病状が安定期にある利用者について、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士または言語聴覚士（以下「訪問看護職員」といいます。）がそのお宅を訪問して、療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。

５．営業日時
月・火・水・木・金曜日
営業日

ただし、年末年始（12月29日から1月3日）を除きます。
※祝祭日も通常営業

営業時間

午前９時から午後６時まで

６．事業所の職員体制（１）管理者：看護師

１名（常勤職員）（２）看護職員：保健師、看護師又は准看護師

３名以上（３）理学療法士等：理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士

１名以上

７．サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員及びその管理責任者は下記のとおりです。担当職員の交替を希望する場合は、できる限り対応しますので、管理者までご連絡ください。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
訪問担当職員の氏名管理責任者の氏名

管- 2 -

理者

本江由実

８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割の額（一定以上の所得のある方は２割または３割（平成 30 年 8 月から））です。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）訪問看護の利用料【基本部分】＜保健師、看護師が行う訪問看護＞
サービスの内容
１回あたりの所要時間

単位利用者負担金（地域加算10.21を乗じた金※（注２）参照（＝基本利用料×負担割合）額）※（注１）参照

１割

２割

３割

２０分未満

313 単位（3,195 円）

320 円

639 円

959 円

２０分以上３０分未満

470 単位（4,798 円）

480 円

960 円

1,440 円

３０分以上１時間未満

821 単位（8,382 円）

839 円

1,677 円

2,515 円

1,125 単位（11,486 円）

1,149 円

2,298 円

3,446 円

１時間以上１時間３０分未満※ 准看護師が行う訪問看護の場合は、保健師・看護師が行う場合の 90%で単位計算されます。
＜理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護＞
サービスの内容
１回あたりの所要時間単位利用者負担金（地域加算10.21を乗じた金※（注２）参照（＝基本利用料×負担割合）額）※（注１）参照

１割

２割

３割

１回（１回２０分につき）293 単位（2,991 円）

300 円

599 円

898 円

２回（１回４０分につき）586 単位（5,983 円）

599 円

1,197 円

1,795 円

３回（１回６０分につき）792 単位（8,086 円）

809 円

1,618 円

2,426 円※ 理学療法士等が訪問看護を提供する利用者については、訪問看護計画書及び訪問看護報告書について、看護職員と理学療法士等が連携して作成する。
※ 上記にあたっては、定期的な看護職員による訪問により利用者の状態について適切に評価を行う。
※ 理学療法士等による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである。
（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める単位であり、これが改定された場合は、これら利用者負担金も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい利用者負担金を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場
合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。
- 3 -

【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額
加算の種類

加算の要件

単位

利用者負担金（地域加算10.2（＝基本利用料×負担割合）1を乗じた金額）

１割

２割

３割

260円

519円

778円

411円

821円

1,232円

206円

411円

616円

324円

648円

971円

307円

613円

919円

307円

613円

919円

613円

1,226円

1,838,円

586円

1,172円

1,758円

511円

1,021円

1,532円

256円

511円

766円

同時に複数の看護師等が１人254単位の利用者に対して３０分未満の訪問看護を行った場合（１ （2,593円）回につき）同時に複数の看護師等が１人402単位の利用者に対して３０分以上の訪問看護を行った場合（１ （4,104円）

複数名訪問加算回につき）同時に看護師等と看護補助者

201単位

が1人の利用者に対して３０分未満の訪問看護を行った場合 （2,052円）（１回につき）同時に看護師等と看護補助者

317単位

が1人の利用者に対して３０分以上の訪問看護を行った場合 （3,236円）（１回につき）特別な管理を必要とする利用

長時間訪問看護 者に対して１時間３０分以上加算

300単位の訪問看護を行った場合（１ （3,063円）回につき）新規の利用者へサービス提供

初回加算

した場合

（3,063円）(１月につき)退院時共同指導加算

300単位

退院又は退所につき1回（特別な管理を必要とする者の場合２回）に限り）

600単位（6,126円）

利用者の同意を得て、利用者又はその家族等からの看護に緊急時訪問看護 関する相談に常時対応できる
加算

574単位

体制を整え、かつ、必要に応 （5,860円）
じて緊急時訪問を行った場合（１月につき）特別管理加算Ⅰ

500単位

特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に （5,105円）関する計画的な管理を行った

特別管理加算Ⅱ 場合（１月につき）250単位（2,552円）- 4 -ターミナルケア
加算2,000単位利用者の死亡日前１４日以内に２回以上ターミナルケアを （20,420円

250単位（2,552円）（１月に１回に限り）看護体制強化
加算Ⅰ
看護体制強化

550単位
当該加算の体制を満たす場合 （5,615円）

200単位（１月につき）加算Ⅱ
サービス提供体制強化加算Ⅰ
サービス提供体制強化加算Ⅱ

4,084円

6,126円

256円

511円

766円

562円

1,123円

1,685円

205円

409円

613円

7円

13円

19円

3円

6円

9円）

行った場合(当該月につき)看護・介護職員 当該加算の支援を行った場合
連携強化加算2,042円（2,042円）
当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１回につき）※勤続7年以上の者が30％以上当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１回につき）※勤続3年以上の者が30％以上

6単位（61円）
3単位（30円）【減算】
以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。
減算の種類

減算の要件

減算額

①事業所と同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に①③の場合上記基本部

居住する利用者

事業所と同一建物に ②上記①のうち、当該施設に居住する利用者の人ずつ 分の９０％居住する利用者等へ が1月あたり50人以上の場合のサービス提供減算 ③上記①以外の範囲に所在する建物に居住する利用者 ②の場合上記基本部分（当該施設に居住する利用者の人数が1月あたり20人 の８５％以上の場合）- 5 -（２）介護予防訪問看護の利用料【基本部分】＜保健師、看護師が行う訪問看護＞
サービスの内容
１回あたりの所要時間

単位利用者負担金（地域加算10.21を乗じた金※（注２）参照（＝基本利用料×負担割合）額）※（注１）参照

１割

２割

３割

２０分未満

302 単位（3,083 円）

309 円

617 円

925 円

２０分以上３０分未満

450 単位（4,594 円）

460 円

919 円

1,379 円

３０分以上１時間未満

792 単位（8,086 円）

809 円

1,618 円

2,426 円

1,087 単位（11,098 円）

1,110 円

2,220 円

3,330 円

１時間以上１時間３０分未満※ 准看護師が行う訪問看護の場合は、保健師・看護師が行う場合の 90%で単位計算されます。
＜理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護＞
サービスの内容
１回あたりの所要時間単位利用者負担金（地域加算10.21を乗じた金※（注２）参照（＝基本利用料×負担割合）額）※（注１）参照

１割

２割

３割

１回（１回２０分につき）283 単位（2,889 円）

289 円

578 円

867 円

２回（１回４０分につき）566 単位（5,778 円）

578 円

1,156 円

1,734 円※ 理学療法士等が訪問看護を提供する利用者については、訪問看護計画書及び訪問看護報告書について、看護職員と理学療法士等が連携して作成する。
※ 上記にあたっては、定期的な看護職員による訪問により利用者の状態について適切に評価を行う。
※ 理学療法士等による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである。
（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。

- 6 -

【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額
加算の種類

加算の要件

単位

利用者負担金（地域加算10.2（＝基本利用料×負担割合）1を乗じた金額）

１割

２割

３割

260円

519円

778円

411円

821円

1,232円

206円

411円

616円

324円

648円

971円

307円

613円

919円

307円

613円

919円

613円

1,226円

1,838,円

586円

1,172円

1,758円

511円

1,021円

1,532円

256円

511円

766円

同時に複数の看護師等が１人254単位の利用者に対して３０分未満の訪問看護を行った場合（１ （2,593円）回につき）同時に複数の看護師等が１人402単位の利用者に対して３０分以上の訪問看護を行った場合（１ （4,104円）

複数名訪問加算回につき）同時に看護師等と看護補助者

201単位が1人の利用者に対して３０分未満の訪問看護を行った場合 （2,052円）（１回につき）同時に看護師等と看護補助者

317単位が1人の利用者に対して３０分以上の訪問看護を行った場合 （3,236円）（１回につき）特別な管理を必要とする利用

長時間訪問看護 者に対して１時間３０分以上加算

300単位の訪問看護を行った場合（１ （3,063円）回につき）新規の利用者へサービス提供

初回加算

した場合

（3,063円）(１月につき)退院時共同指導加算

300単位

退院又は退所につき1回（特別な管理を必要とする者の場合２回）に限り）

600単位（6,126円）

利用者の同意を得て、利用者又はその家族等からの看護に緊急時訪問看護 関する相談に常時対応できる
加算

574単位

体制を整え、かつ、必要に応 （5,860円）
じて緊急時訪問を行った場合（１月につき）特別管理加算Ⅰ

500単位

特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に （5,105円）関する計画的な管理を行った

特別管理加算Ⅱ 場合（１月につき）250単位（2,552円）- 7 -看護体制強化
加算
サービス提供体制強化加算Ⅰ
サービス提供体制強化加算Ⅱ

100単位

当該加算の体制を満たす場合（1,021円）（１月につき）当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１回につき）※勤続7年以上の者が30％以上当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１回につき）※勤続3年以上の者が30％以上

6単位
（61円）
3単位（30円）

103円

205円

307円

7円

13円

19円

3円

6円

9円

【減算】
以下の要件を満たす場合、下記の額を算定します。
減算の種類
利用経過の長い利用者へのサービス提供
減算

減算の要件

減算額

利用開始月から12月超の利用者に理学療法士等が1回につき5単位を介護予防訪問看護のサービス提供を行った場合減算①事業所と同一の敷地内又は隣接する敷地内の建物に①③の場合上記基本部

居住する利用者

事業所と同一建物に ②上記①のうち、当該施設に居住する利用者の人ずつ 分の９０％居住する利用者等へ が1月あたり50人以上の場合のサービス提供減算 ③上記①以外の範囲に所在する建物に居住する利用者 ②の場合上記基本部分（当該施設に居住する利用者の人数が1月あたり20人 の８５％以上の場合）（３）キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、急な入院や身内の不幸など、やむを得ない緊急の事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。体調不良を含め、上記に該当しないキャンセルの場合はキャンセ
ル料が発生します。
キャンセルの時期

キャンセル料

利用予定日の前日

利用者負担金の50％の額

利用予定日の当日利用者負担金の100％の額（注）生活保護受給中のかたは、該当する介護区分の 1 割負担金額を参考に計算致します。
（注）利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。

- 8 -（４）支払い方法
上記（１）から（３）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後に差し上げます。
支払い方法

支払い要件等

口座引き落としサービスを利用した月の翌月の27日（土日祝の場合は翌営業日）に、ご（ゆうちょ）指定のゆうちょ銀行口座から引き落とします。

口座引き落としサービスを利用した月の翌月の28日（土日祝の場合は翌営業日）に、ご（他金融機関）指定の金融機関口座から引き落とします。

現金払いサービスを利用した月の翌月末（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称
利用者の主治医

氏名
所在地
電話番号

緊急連絡先

氏名（利用者との続柄）

（家族等）

電話番号

１０．事故発生時および感染症や非常災害時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うと共に、必要な措置を講じます。
また、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。

１１．身体拘束に関する事項
サービスの提供に当たっては、当該利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合（切迫性、非代替性、一時性のすべてを満たす場合）を除き、身体拘束を行いません。
身体拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を十分に利用者及び家族と話し合い、話し合いの内容及び実施内容を記録に残- 9 -します。また、利用者本人と家族にとってより居心地のいい環境・ケアについて話し合い、本人達より身体的拘束を希望された場合であっても、そのまま受け入れるのではなく、身体拘束以外の方法を含め対応を検討します。

１２．虐待防止に関する事項
利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じます。また、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報致します。
（１）虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができる。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る（２）虐待防止のための指針の整備（３）虐待を防止するための定期的な研修の実施（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置

１３．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号011-633-5527

面接場所

当事業所の相談室（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
札幌市役所介護保険課

電話番号

０１１－２１１－２５４７

北海道国民健康保険団体連合会 電話番号

０１１－２３１－５１７５

苦情受付機関１４．サービスの第三者評価の実施
当事業所では、定期的に北海道または札幌市の行う第三者評価を受け、運営状況等の見直しを適宜行いながらサービス提供にあたります。評価結果は「介護サービス情報公表システム」に公表されており、インターネットでどなたでも閲覧可能です。
また、サービス内容の質を評価するため、あなたやご家族を対象として年に 1 回アンケートを実施します。アンケート結果を基に、必要事項の改善を図ります。
１５．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問看護職員は次の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
・各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い（２）訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
- 10 -

年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事 業者

所在地
事業者（法人）名株式会社 two.seven
リボン訪問看護ステーション

代表者職・氏名代表取締役

清水 宏保

説明者職・氏名㊞㊞

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者

氏名㊞

署名代行者（又は法定代理人）
本人との続柄
氏 名

立会人

住所

氏名㊞

㊞

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