凍結精子の保存延長についてご提出頂きました「精子の凍結保存についての同意書」に基づき、凍結精子保存期限を経過した精子は、自動的に廃棄となります。
延長希望の場合には、保存延長手続きをすることでさらに12ヵ月の保存が可能となります。
まずご夫婦で再度「精子の凍結保存についての説明」をお読みになり、精子の凍結保存についての内容を良くご理解していただいた上で、延長手続をお願いいたします。

＜＜延長手続きのながれ＞＞
１．同意書をご記入ください。同意書の記入は、ご主人様の自署になります。
同意書をご希望の患者様は、下記の方法をご選択ください。
①受付窓口までお申し出いただく。（「精子の凍結保存についての同意書」をお渡しします）②ホームページ上より「精子の凍結保存についての同意書」をご自身でダウンロードし、印刷していただく。
※ご自宅にプリンターがない場合、コンビニで印刷する方法があります。詳しい方法は、コンビニでご確認ください。
２．同意書を受付窓口または郵送にてご提出ください。

提出可能な期間は、凍結精子の保管期限の 2 ヵ月前から 10 日前まで（当院必着）となります。提出可能な期間を過ぎた場合は、延長希望はお受け出来ませんのでご注意ください。

３．保管料をお支払いください。
保存延長開始後に、精子凍結保管料の請求書を郵送いたしますので当院指定期限内に、①窓口または②お振込での精算をお願いいたします。
①窓口での精算の場合には、精算後に窓口で「精子の凍結保存についての同意書（コピー）」、領収書をお渡しいたします。
②お振込の場合には、入金の確認が出来ましたら10日前後で「精子の凍結保存についての同意書（コピー）」、領収書を郵送いたします。
４．保存延長手続きは、延長保管料のお支払いを持って完了となります。

＜＜注意点＞＞①精子凍結日毎に「精子の凍結保存についての同意書」の提出が延長分として必要になります。
②患者様ご本人が「精子の凍結保存についての同意書」にて保管期限を確認の上、管理をお願いいたします。凍結精子の保管期限が近づいても当院からのご案内はございません。
④保存延長開始後の延長手続の取り消しは出来かねます。保存延長希望の書類を提出後に、何らかの理由で延長手続の取り消しを希望される場合は、保存延長開始前にご主人様よりお申し出ください。
⑤郵送物の登録住所・電話番号に変更がございましたら必ずご連絡ください。

神戸元町夢クリニック(Ver.D-CS1.1-20180401-2)

精子の凍結保存についての説明
精子の凍結、今後の保管及び使用、費用等についてよく説明をお読みください。
1．精子の凍結保存の目的と適応
採卵当日に体外受精または顕微授精に使用する精子を、なんらかの事情で当日採取できない場合に、あらかじめ凍結保存することが可能です。凍結保存した精子は、後日体外受精または顕微授精に使用する際に融解（解凍）して使用することが可能です。
当院における精子の凍結保存の適応は1．採卵日当日に来院または自宅での採精（精子を採取すること）が困難である場合
2. 手術を伴う採精で余剰の精子が出た場合があります。
2．精子の凍結保存方法ならびにそのリスク
凍結保存する精子は通常液体窒素（−196℃）の中で保存されます。必要時に融解して体外受精または顕微授精に使用します。液体窒素を用いた凍結保存法は現在、世界中で最も多用されている方法です。急速な温度変化、体積変化から精子を保護するために凍結保護剤を使用します。これまでの基礎研究や臨床治療成績から、凍結保護剤の安全性について、今のところ問題ないと考えられております。また、凍結精子を用いた体外受精により出生した児の異常発生率は、凍結していない精子を用いた体外受精と比較して特に上昇することはありませんが、報告者によっては流産率の上昇、先天異常発生の上昇を認めるという発表がされています。先端的な治療分野ですので、科学的に十分解明されていない部分もあることをご承知ください。また、凍結、融解操作の過程で精子にダメージが加わり、体外受精または顕微授精に使用できない状態になる場合もわずかながらあります。
3．凍結精子の保存期間とその延長について精子の長期凍結保存は技術的に可能です。しかし、一般的に精子は卵子よりも採取が容易なことから、精子の凍結保存期間は最長で 12 ヶ月間（＋1 ヶ月までの端数日数）としております。凍結開始後、12 ヶ月（365 日＋1 ヶ月までの端数日数）が経過した精子は、自動的に廃棄となります（例：1 月 15 日に凍結された精子の凍結保存期間は翌年の 1 月 31 日まで）。
ただし、やむを得ない理由（今後の精子採取が困難な場合や、長期海外出張など）により精子凍結保存期間の延長を希望される場合は、凍結保存期間内に「精子の凍結保存についての同意書」を提出後、延長分の凍結保管料を当院指定の期限内にお支払いいただくことにより、さらに 12 ヶ月間の保存延長が可能です。
凍結保存期間についてはご自身で管理をお願いいたします。保存延長される場合の延長期間の単位は 12 ヶ月ごとになります。月割り、日割りは行っていません。保存期間
内に「精子の凍結保存についての同意書」の提出が保存延長分としてない場合、また「精子の凍結保存についての同意書」の提出が保存延長分としてあっても、期限内に延長料金のお支払いがない場合は、凍結精子の延長の意思がないとみなし、精子は自動的に廃棄となります。
また、精子を凍結保存中であっても、ご本人(夫)から廃棄の意思が表明された場合、ご本人(夫)が死亡した場合、精子は廃棄となります。
ご本人(夫)が死亡した後に、その方の凍結精子を使用して体外受精は行えませんので、配偶者の方は速やかにお申し出てください。
なお、万一、当院が閉院になる場合は、他の体外受精施設に凍結保存並びに治療の継続を責任持って依頼いたします。
神戸市中央区明石町 44 神戸御幸ビル 3 階

神戸元町夢クリニック

TEL：078-325-2121

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4．凍結精子の使用について凍結された精子は最大 12 ヶ月間（365 日＋1 ヶ月までの端数日数）の保存が可能です。保存期間内は、体外受精または顕微授精を目的とした治療の際に、当院での精子採取あるいは精子持込が出来ない場合には、ご夫婦一方からの申し出であっても、必要時に必要本数を融解して使用します。夫婦関係の変化等により、使用の中止を希望される場合はご本人(夫)が速やかにお申し出ください。
5．凍結精子の融解後の生存率について精子を凍結・融解した場合、その前に比べると運動率が低下する傾向があります。そのため、その精子を使用する場合は顕微授精になる可能性が高くなります。しかし、凍結精子を使用して顕微授精を行った場合の受精率は新鮮な精子を使った場合と比較して差はありません。但し、精子の状態には個人差があるため全てがこの限りではありません。
6．カウンセリング機会の提供について
当院では、精子の凍結保存について専門的な知識を有した医師、胚培養士、看護師によるカウンセリングの機会を提供しております。
7．個人情報の保護について
体外受精の成績は、毎年施設ごとに日本産科婦人科学会や他学会に報告する義務があります。学会等への報告や学会論文、関連学会での発表の際は、個人情報の保護には十分配慮しております。
8．費用について精子の凍結の際には凍結日毎に精子凍結処理料と精子凍結保管料(1 年間)をご請求いたします。
◇射出精子凍結処理料(1〜4本まで)\10,000(税込 \11,000)◇射出精子凍結処理料(5〜8本まで)\20,000(税込 \22,000)※射出精子凍結本数は最大8本となっております。
◇精巣精子凍結処理料\50,000(税込 \55,000)◇精子凍結保管料(1年間)\20,000(税込 \22,000)
9．保存責任についてお預かりした凍結保存精子は万全を期して保管させていただきますが、万一、凍結保存していた精子が天災など予期せぬ事情（地震、火災、液体窒素の不足など）により使用不可能になった場合、その精子を凍結処理した際の費用とそれまでに支払われた精子凍結保管料の弁済までとさせていただきます。
さらに詳細な情報提供をご希望でしたらお申し出ください。なお、これらをご理解の上、別紙の「精子の凍結保存についての同意書」にご署名の上、ご提出ください。控
えをお渡しいたしますので、大切に保管をお願いいたします。

神戸市中央区明石町 44 神戸御幸ビル 3 階

神戸元町夢クリニック

TEL：078-325-2121

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精子の凍結保存についての同意書
神戸元町夢クリニック 院長 河内谷 敏 殿われわれ夫婦は、精子の凍結保存を受けるにあたり、「精子の凍結保存についての説明」を読み、その内容を理解しました。特に下記の項目については十分理解しております。
・下記の配偶者との間の子を得る治療のために、自身の希望で精子の凍結を行うこと。
・精子の凍結保存期間についても理解し、保存期間内においては治療で必要な時に、配偶者の申し出だけでも、精子を融解して配偶者の卵子と受精させるために使用すること。また、使用中止の希望が生じた際は、自身で速やかに神戸元町夢クリニックに申し出ること。
・精子の凍結期限については自身で管理をし、保存延長の意思がある場合は、凍結保存期間内に「精子の凍結保存についての同意書」を保存延長分として提出し、その後延長料金の支払いを指定された期限内に行うこと。保存期間を過ぎても保存延長の意思として「精子の凍結保存に関する同意書」の提出を行わない場合、および延長料金の支払いを行わない場合は、凍結精子が廃棄されること。
「精子の凍結保存についての説明」にある下記の項目全ての内容を理解した上で精子の凍結保存または保存延長を行うことに同意します。
1．精子の凍結保存の目的と適応
2．精子の凍結保存方法ならびにそのリスク
3．凍結精子の保存期間とその延長について
4．凍結精子の使用について
5．凍結精子の融解後の生存率について
6．カウンセリング機会の提供について
7．個人情報の保護について
8．費用について9．保存責任について（医院側記入欄）

□新規凍結

☒保存延長

凍結精子の保存（延長）開始日

西暦年月日

凍結精子の保管期限

西暦

年月 末日まで（新規凍結保存開始日から12 ヶ月間（＋1 ヶ月までの端数日数）、保存延長開始日から 12 ヶ月（患者（夫）記入欄）※この欄は必ず患者（夫）が自署でご記入ください

同 意 年 月 日 西暦
夫の 住

年月日

所 あああああああああ

夫の電話番号

あああ

あああ

ああああああああああああああ

夫の 氏

名

夫の生年月日 西暦年月日

妻の 氏名

妻の生年月日 西暦年月日

妻の診察券番号 あああああああ
神戸市中央区明石町 44 神戸御幸ビル 3 階 神戸元町夢クリニック TEL：078-325-2121(医院側記入欄)
書類到着日

書類確認担当内容確認担当