プレアボイド

広場

感染領域におけるプレアボイド報告「薬物治療効果の向上」（様式３）を考える
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 佐村優（横浜総合病院薬剤科）

平成11年よりプレアボイド報告制度が開始され，昨年度末までに累計30万件を超える事例が報告されています。これまで，プレアボイドの報告様式は，副作用の重篤化回避（様式１）と，副作用の未然回避（様式２）に大別してきましたが，平成28年４月より，新様式の薬物治療効果の向上（様式３）を新設し1），１年間で6,000件を超える報告をいただいています。今回は，その様式３に関する報告のうち，感染領域について取り上げます。
近年，抗菌薬の適正使用を推進する手法として，米国では2007年にantimicrobial stewardship program（ASP）のガイドラインが公表されました2）。本ガイドラインでは，「抗菌薬の使用制限」と「前向きな介入とフィードバック」を主要な戦略としており，後者では，感染症専門医，または感染症のトレーニングを受けた薬剤師による抗菌薬の適正使用支援を推奨しています2）。一方，本邦では，2017年８月に「抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス」が発表され，米国と同様に薬剤師を主要構成メンバーに加え，従来の院内感染制御チーム（infection control team：以下，ICT）とは異なる抗菌薬適正使用チーム（antimicrobial stewardship team：以下，AST）の発足，表に示す活動を推奨しています3）。そこで，今回は，抗菌薬適正使用支援（antimicrobial stewardship：以下，AS）によって治療効果を改善したプレアボイド事例から，これらの基本戦略に関する具体的な手法について紹介します。
◆事例１

表

抗菌薬適正使用支援の基本戦略

薬剤師のアプローチ：
病棟活動を通じて血液培養陽性例，薬物血中濃度モニⅠ．介入

タリング（therapeutic drug monitoring：以下，TDM）
対象薬の支援を行った事例
患者情報：70代，女性，肝機能障害（－），腎機能障害（＋），アレルギー歴（－），副作用歴（－）
【臨床経過】
大腸がん手術前，心不全治療目的で入院中に，血液培養２セットからEnterobacter cloacae（以下，E. cloacae）が検出されたが，抗菌薬を投与していなかった。
【介入の契機】

経験的治療に関する支援
PK/PDに基づいた用法用量の決定
Ⅱ．抗菌薬使用 TDMの実施の最適化
De-escalationの実施
経口薬へのスイッチ療法
各種ガイドラインの活用
適切な検体採取や培養検査の実施
血液培養2セット以上の採取の実施
Ⅲ．微生物検査
アンチバイオグラムの作成と活用
診断の利用
Point of care-testingによる感染症迅速診断の実施

血液培養陽性のため，主治医に抗菌薬投与を提案するも，全身状態は良好のため，経過観察となった。その後，悪寒を伴う発熱を認め，スルバクタム/セフォペラゾン

Ⅳ．ASの評価測定

注１回１g，１日２回とアミカシン（amikacin：以下，AMK）注１回150 mg，１日２回が併用され，AMK血中濃2度（トラフ値）は8.1 µg/mL，eGFR：35 mL/min/1.73mであった。
【介入・提案内容】

腹腔内感染症が疑われたため，E. cloacaeに感受性があり，嫌気性菌もカバーできるセフメタゾール（cefmetazole：以下，CMZ）注を１回１g，１日３回で使用

血培養陽性例，重症例などの早期モニタリング
特定抗菌薬の事前承認（広域抗菌薬，抗MRSA薬など）
主治医へのフィードバック①ASのプロセス評価の実施
・抗菌薬使用状況のモニタリング
・TDM実施率のモニタリング②ASのアウトカム評価の実施
・耐性菌検出率のモニタリング
・治療成績のモニタリング

免疫低下患者を対象としたAS活動
Ⅴ．特殊集団に 集 中 治 療 患 者 を 対 象 と し たAS活 動（ICU，対するAS NICU）
抗真菌薬使用患者を対象としたAS活動
Ⅵ．教育・啓発

ASに関する院内啓発
ASに関する学生教育

PK/PD：pharmacokinetics/pharmacodynamics
ICU：intensive care unit
NICU：neonatal intensive care unit

Vol.54 No.3 2018 日本病院薬剤師会雑誌295プレアボイド

広場すること，AMKは現在の用法用量ではトラフが高値のているもののカルバペネム薬と同程度の有効性という報ため，１回150 mg，１日１回に減量することを提案。

告もあるため8），今後，AS活動を通じて多剤耐性菌を防【介入の根拠】

止するためにも重要な点となります。

E. cloacaeは血液培養２セット陽性の場合，100％起炎菌である4）。本症例では，腹腔内感染によってE. cloacae◆事例２菌血症となった可能性が考えられたため，嫌気性菌も考薬剤師のアプローチ：

慮してCMZの選択を提案，投与量はPK/PD理論に基づき１日３回とした。また，E. cloacaeはCMZの耐性率がシリン感受性黄色ブドウ球菌菌血症の事例高いため，AMKの併用を推奨，投与量は１日量を１回

患者情報：60代，男性，肝機能障害（－），腎機能障害投与とし，トラフ値から副作用の危険性を考慮して減量（＋），アレルギー歴（－），副作用歴（－）
【臨床経過】

も提案した。
【転帰・結果】

カテーテル関連血流感染症に対して，バンコマイシンCMZ，AMKの投与により，軽快した。減量後のAMK（vancomycin：以下，VCM）注１g，１日１回で開始とトラフ値は1.2 µg/mLであり，腎機能障害の悪化，聴力なっていた。

障害などの副作用は認めなかった。

【介入の契機】【薬剤師関与による具体的な効果（アウトカム）】

ICT担当薬剤師の介入日であった治療開始６日目に，血液培養陽性で無治療の症例に対する治療を提案し，VCM投与前の血液培養を確認したところメチシリン感

薬剤感受性結果，PK/PD理論などから抗菌薬選択，用法

受 性 ブ ド ウ 球 菌（methicillin-sensitive Staphylococcus

用量について主治医と協議することで，適切な抗菌薬治aureus（以下，MSSA）であった。

療ができた。

【介入・提案内容】【コメント】

薬剤感受性結果に基づき，VCMからセファゾリン（ce-

本症例は，病棟活動を通じて，血液培養陽性例に繰返fazolin：以下，CEZ）注への変更を主治医に依頼した。

し介入した事例になります。血液培養による起炎菌の検また，腎機能（クレアチニンクリアランス（creatinine出率は，１セットで70％程度ですが，２セット採取でclearance： 以 下，CCr）：55 mL/min） に 基 づ き，CEZ5）90％程度まで上昇すると言われています 。従って，起１g １日４回を推奨した。

炎菌，コンタミネーションの有無を評価するうえで，２【介入の根拠】

セットの血液培養を採取することが重要です。また，耐MSSAに対してはVCMよりCEZのほうが予後がよいと性菌の発現を抑制するうえで，本症例のような感受性結の報告がある。また，JAID/JSC感染症治療ガイド2014

果に基づくde-escalationの提案，PK/PD理論に基づく抗においても，MSSA菌血症ではCEZが推奨されている。

菌薬の用法用量の支援も，AS活動では重要な点となり【転帰・結果】ます。なお，本症例の介入の根拠の通り，一般的にE.
cloacaeはCMZの耐性率が高い点には注意する必要があ6）ります 。従って，de-escalationを含む抗菌薬の選択に治療７日目にCEZへ変更，治療13日目に血液培養を再検し，陰性を確認。
臨床症状の改善とともに治療16日目に投与終了と際しては，本症例のように，薬剤感受性結果に加えて，なった。

患者の臨床経過，院内感染対策サーベイランス（Japan【薬剤師関与による具体的な効果（アウトカム）】

Nosocomial Infections Surveillance：JANIS） の 結 果，培養結果に基づき，適切な抗菌薬の選択を提案するこ

自施設の感受性結果などを総合的に評価すること，提案とで，感染症の治癒に繋がった。

後は必ず臨床経過を確認することも重要です。

【コメント】

Enterobacter spp.，Serratia spp.，Citrobacter spp.は，カテーテル関連血流感染症は，院内で遭遇する代表的元々染色体性にAmpCを有しているため，第３世代セな 感 染 症 の１ つ で す。 代 表 的 な 起 炎 菌 は，coagulase

ファロスポリン系薬の継続的な使用でAmpC型β-ラクnegative Staphylococcus，Staphylococcus aureus（以下，タマーゼ過剰産生菌となり，耐性化すると言われていまS. aureus）などであるため，自施設の耐性率を把握して

7）

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ICT活動を通じて適切な感染症治療支援を行ったメチす 。一方，第４世代セファロスポリン系であるセフェ

お く 必 要 が あ り ま す。 ま た， 近 年，MSSAに 対 し て，ピム（cefepime：以下，CFPM）では，症例数は限られ

VCMはβ-ラクタム系薬よりも生存率，治療成功率など

プレアボイド広場が劣る可能性が指摘されています9）。従って，本症例のを７日間継続し，臨床症状は改善した。その後，腎機能ようなMSSA菌血症では，VCMよりもCEZなどのβ-ラクが改善したため，MEPM １回0.5 g，１日３回へ増量し，タム系薬の使用が望ましいと考えられます。また，重症計３日間投与後に退院となった。

例などでは，初期からVCMとβ-ラクタム系薬を併用す【薬剤師関与による具体的な効果（アウトカム）】8）ることも推奨されているため ，患者の背景に応じて検初期治療における適切な抗菌薬選択の支援によって，重症感染症例の救命に貢献した。

討する必要もあります。
本症例のようなS. aureusによる菌血症では，①血液培【コメント】

養の陰性化（持続的菌血症の有無の確認），②合併症の近年，ESBL産生菌は，院内感染だけではなく，市中確認と感染巣のコントロール，③心エコーの実施（感染感染でも問題となっている耐性菌です。そのリスク因子性心内膜炎の有無の確認），④MSSA菌血症ではクロキには，男性，抗菌薬の使用歴（ペニシリン系薬，セファサシリン（国内では単剤の製剤はない）またはCEZへのロスポリン系薬など），介護ケア関連，尿道カテーテル

de-escalation，⑤VCMのトラフ値を15〜20 µg/mLで投留置例などがあるため12），本症例のように，適切にその与設計，⑥適切な治療期間（非複雑性：14日以上，複因子を評価する必要があります。ESBL産生菌の抗菌薬

雑性：28日以上）がケアバンドルの項目として挙げら治療には，カルバペネム系薬，CMZ，タゾバクタム/ピれています

10）。これらの遵守は，生存率を改善させると11）の報告もあることから，AS活動では重要となります。

ペラシリン（tazobactam/piperacillin：以下，TAZ/PIPC）などが用いられますが，TAZ/PIPCはカルバペネム系薬と比較して，ICU入室例，最小発育阻止濃度（minimum◆事例３

inhibitory concentration：MIC）≧８µg/mL，尿路，胆道薬剤師のアプローチ：系以外の感染症などで，有効性が劣る可能性も指摘され耐性菌のリスク因子の評価によって，初期治療薬の選ています13）。そのため，本症例のような敗血症ショック択を支援した事例

では，初期からカルバペネム系薬を使用する必要があり

患者情報：80代，男性，肝機能障害（－），腎機能障害ます。また，重症感染症例では，急性腎障害の合併も多（＋），アレルギー歴（－），副作用歴（－）

いため，本症例のように腎機能の回復に合わせた用量調【臨床経過】

整もAS活動の重要な点となります。

神経因性膀胱にて20年前より尿道カテーテル留置中。
他院にてカテーテル交換後に血尿，発熱，血圧低下があ◆事例４

り，当院に救急搬送された。

薬剤師のアプローチ：【介入の契機】
複雑性腎盂腎炎，敗血症性ショックにて，血液培養，Clostridium difficile（以下，C. difficile）腸炎（C. difficile
infection：以下，CDI）に対して適切な薬物治療を支援

尿培養を提出後にCFPM注１回１g，１日２回を投与開した事例

始となった。

患者情報：90代，男性，肝機能障害（－），腎機能障害【介入・提案内容】（＋），アレルギー歴（－），副作用歴（－）

CFPMからメロペネム（meropenem：以下，MEPM）
注への切り替え，用法用量は，腎機能（CCr：22 mL/【臨床経過】
発熱，肺炎で入院，アンピシリン・スルバクタム注，min）に応じて１回0.5 g，１日２回を提案した。

レボフロキサシンで加療し，経過は良好であった。しか

【介入の根拠】

し，粘液性の便を認めたため，C. difficileトキシンの検長期の尿道カテーテル留置例であり，基質特異性拡張査を行ったところ陽性であったため，VCM散が開始さ型β-ラクタマーゼ（extended-spectrum β-lactamase：れていた。

以下，ESBL）産生菌が起炎菌となる可能性を考慮し，【介入の契機】

MEPMへの変更を提案した。
【転帰・結果】
血液培養，尿培養より，グラム陰性桿菌を認めたため，
主 治 医 と 相 談 の う え，MEPMへ 変 更。 最 終 報 告 に て
Escherichia coli（ESBL産生株）が検出されたため，MEPM

VCM散を開始から４日目で，下痢症状および検査値に改善が認められたため，主治医から中止の可否について相談を受けた。
【介入・提案内容】
VCM散は最低10日間の投与が望ましいことを主治医

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プレアボイド広場に提案した。

Healthcare Epidemiology of America guidelines for devel-【介入の根拠】

oping an institutional program to enhance antimicrobial

CDIの再発率は20％と非常に高く，ガイドラインではVCM散は10〜14日間の投与が推奨されていること。
【転帰・結果】
VCM散は12日間継続され，経過良好にて転院となった。
【薬剤師関与による具体的な効果（アウトカム）】
VCM散の適正使用により，CDIの再燃を防ぐことができたと考えられる。
【コメント】
C. difficileは，芽胞形成の特徴を有する偏性嫌気性菌で，入院中の患者で最も多くみられる下痢症の起炎菌です。また，CDIは再発率が５〜50％とされ，通常，治療終了後１〜２週間に起こりやすいと言われています14）。
その理由に，芽胞形成菌に対して抗菌薬が十分に作用せずに再燃するということがあるため，CDIの治療では10〜14日間の治療期間の遵守が重要となります14）。CDIの治療薬には，メトロニダゾール（metronidazole：以下，MNZ）もありますが，治療効果の違いから，重症例ではVCM散の使用が推奨されています14）。また，VCM散は，軽症，中等症において，１回125 mg，１日４回と１回500 mg，１日４回で有効性に差がないため，医療費の観 点 か ら も 低 用 量 で の 使 用 が 推 奨 さ れ て い ま す が，ショック，中毒性巨大結腸症などの重症例では，１回500 mg，１日４回の投与，MNZの併用を考慮する必要があります14）。
おわりに今回は，感染領域から抗菌薬適正使用支援に関連した内容を紹介しました。近年は，国策として薬剤耐性菌対策が進められているため，抗菌薬適正使用支援を推進すること，特に感染症専門医数が不足している本邦では，ICT，AST，病棟業務などにかかわる薬剤師の活躍が重要となります。皆様の介入について報告していただくことで，優良事例を共有することもできますので，今後も積極的なプレアボイド報告をよろしくお願い致します。
引用文献
１）日本病院薬剤師会ホームページより : プレアボイド報告への新様式,「薬物治療効果の向上」（様式３）について.
http://www.jshp.or.jp/cont/16/0407-2.html, 2017年12月15日参照
２）TH Dellit et al. : Infectious Diseases Society of America ;Society for Healthcare Epidemiology of America. Infectious Diseases Society of America and the Society for298stewardship, Clin Infect Dis, 44, 159-177 (2007).
３）８学会合同抗微生物薬適正使用推進検討委員会 :「抗菌薬適正使用支援プログラム実践のためのガイダンス, 日本
化学療法学会雑誌, 65, 650-687 (2017).
４）MP Weinstein et al. : The clinical significance of positive
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５）A Lee et al. : Detection of bloodstream infections inadults : how many blood cultures are needed? J Clin
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https://janis.mhlw.go.jp/report/open_report/2016/3/1/
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耐性菌を判別するための各種検査法とその注意点.
http://www.jscm.org/tazaitaisei/54_04-01.html, 2017年
12月15日参照
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14）JAID/JSC感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会 :JAID/JSC感染症治療ガイドライン2015 ―腸管感染症―,
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