バプテスト老人保健施設 通所リハビリテーション
重要事項説明書（重要事項説明書の目的）
第１条 バプテスト老人保健施設（以下「当施設」という。
）は､要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、通所リハビリテーションを提供し、一方、利用者又は利用者を介護する家族又は親族等（以下「代理人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、重要事項説明書の目的とします。
（適用期間）
第２条 本説明書は、利用者が通所リハビリテーション利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。（介護保険法改正の平成２１年４月１日以降）但し、代理人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は、前項に定める事項の他、本説明書、別紙１及び別紙２の改定が行なわれない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の通所リハビリテーションを利用することができるものとします。但し、初回利用時の重要事項説明書内容に変更があったときは、新たに同意を得ることとします。
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び代理人は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず､本説明書に基づく通所リハビリテーション利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び代理人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡
但し､利用者が正当な理由なく､通所リハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用された費用を当施設にお支払いいただきます｡（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び代理人に対し、次に掲げる場合には、本説明書に基づく通所リハビリテーションサービスの利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス計画で定められた利用時間数を超える場合③ 利用者及び代理人が､本説明書に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合⑤ 利用者又は代理人が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合

12024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

（利用料金）第５条 利用者及び代理人は、連帯して、当施設に対し、本説明書に基づく通所リハビリテーションサービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 当施設は、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 10 日に発行します。利用者及び代理人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額を支払うものとします。なお支払い方法は原則として、銀行又は郵便局の口座から引落しさせて頂きます。引落し日は、毎月原則２６日です。２６日が、土曜・日曜・祝祭日の場合、翌営業日になります。
３ 当施設は、利用者又は代理人その他の者から、１項に定める利用料金の支払いを受けた時は、請求書に領収印を押して領収書とします。
（記録）
第６条 当施設は利用者の心身の状況、病状、そのおかれている環境等に照らし、居宅において日常生活を維持することが出来るように定期的に検討し、これを記録します。
２ 当施設は、利用者の通所リハビリテーション提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
３ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写（実費）を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、代理人に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（緊急やむを得ない場合の身体拘束）第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。同時に「緊急やむを得ない身体拘束に関わる説明書」に同意していただきます。また、通所リハビ
リテーションをご利用されるとき、利用者についてのご様子を率直に開示していただき、かかる事態の予防等について、協力して頂くこととします。それでもなお施設の構造上安全管理に限りが有ると判断した時は、やむを得ず利用をお断りすることがあります。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者及び代理人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、利用者及び代理人から、予め同意を得ておきます。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供② 介護保険サービスの質の向上のために学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合でも、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します｡
２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとなります。

（緊急時及び事故発生時の対応）
第９条
当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関での診療を依頼することがあります。

22024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

２ 前項のほか、利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び代理人が指定するものに対し、緊急に連絡します。重大な事故の場合には、さらに保険者、京都市関係機関に連絡を行ないます。
３ 当施設において緊急時または事故に対応出来ない場合には、対診を求め又は協力医療機関に搬送します。
（虐待の防止に関する事項）
第 10 条）当施設は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じます。
（1）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（2）虐待防止のための指針の整備をしています。
（3）従業者に対し、虐待の防止のための研修会を定期的に実施しています。
（4）第 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者（ 虐待防止委員会 委員長）
２ 当施設は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、市町村に通報します。
（要望又は苦情等の申出）
第 11 条 利用者及び代理人は、当施設の提供する通所リハビリテーションサービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、事務長に直接か、管理者宛ての文書で各階に設置する「みなさまの声」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 12 条施設の責による事故の場合、事故により生じた損害を賠償することとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び代理人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（本説明書に定めのない事項）
第 13 条 この説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は代理人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
２

本重要事項説明書は２部作成し、バプテスト老人保健施設と利用者で一部ずつ保管することとします。

3

2024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

＜別紙１＞
バプテスト老人保健施設通所リハビリテーションのご案内
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
一般財団法人日本バプテスト連盟医療団 バプテスト老人保健施設
・開設年月日 1999 年 4 月 1 日
・所在地〒606-8273 京都市左京区北白川山ノ元町４７
・電話番号
075-702-5980 ・FAX 番号 075-702-5940
・管理者名
施設長 長野 豊
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（2650680057 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針［目的］
通所リハビリテーション施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練を通じ、利用者の能力に合わせた日常生活上必要な個別リハビリテーションを機能回復、維持訓練するサービスなどを提供することにより、家庭における日常生活自立度を高めることを目的としています。さらに、家庭生活上の、生活環境の整備等の調整、相談などの 支援も行いますので、安心してご利用いただけます。
［運営方針］
本施設は、全ての職員が目的を理解し、援助を求める人々に全人的に関わり、老人福祉の質の向上と確保に貢献するとともに、ご利用者とその家族への援助、また家庭や地域社会への関わりを持ちながら、母体である総合病院日本バプテスト病院が目指す全人医療の主旨に沿い、基本方針である、
１．わたしたちは一人ひとりが全人介護の実践に努めてまいります。
２．わたしたちは一人ひとりが利用者第一主義の実践に努めて参ります。
３．私たちは一人ひとりが地域介護ネットワークへの貢献に努めて参ります。
以上を以って施設の運営にあたります。
［概要］
通所リハビリテーションについては、要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設をご利用いただき、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身機能の維持回復を図るため提供されます。
このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わる医師及び理学療法士、作業療法士
その他専ら通所リハビリテーションの提供にあたる従事者の協議によって、通所リハビリテーション実施計画および個別のリハビリテーション計画が作成されます。その際、利用者・代理人（ご家族）のご希望を十分に取り入れ、計画の内容について説明をした上で同意をいただきます。
（３）通所リハビリテーションの職員体制
配置人員
医師
1 人以上
看護職員
1 人以上
介護職員
10 人以上支援相談員
1 人以上
リハビリ職員
2 人以上
管理栄養士
1 人以上
事務職員
4 人以上

業務内容
医学的管理、診察等（兼務）
通所リハビリでの看護全般
通所リハビリの介助、援助通所にあたっての相談助言、援助（兼務）
生活リハビリテーションの実施（兼務）
食事管理、喫食状況の改善（兼務）
受付、会計、通所手続等（兼務）42024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

（４）通所定員

60 名（５）通常の事業の実施地域は、主として以下の通りです。
京都市左京区の中部及び南部（修学院学区、修学院第２学区、養徳学区、養正学区、北白川学区、第４錦林学区、下鴨学区、）とする。松が崎学区、葵学区、上高野学区、錦林学区、第３錦林学区についてはご相談下さい。
（６） 通所リハビリテーションの営業日及び営業時間は以下のとおりとする。
毎週月曜日から土曜日までの祝祭日を含む６日間を、営業日とする。但し年始休業日（1 月1 日～1 月 3 日）を除く。
営業日の午前 8 時 30 分から午後 5 時までを営業時間とする。
２．サービス内容① 通所リハビリテーション計画の立案、説明交付。
② リハビリテーション実施計画の立案、説明交付。
③ 食事
昼食
12 時～
おやつ 15 時～④ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。
）⑤ 医学的管理・看護⑥ 排泄⑦ リハビリテーション（短期集中リハビリテーション、集団体操、生活リハビリテーション、レクリエーション）⑧ 送迎（居宅ケアプランに基づき、ご家族で行って頂く事も可能です）⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理。
⑪ 理美容サービス（原則、毎週火～金曜日に業者が来ます。希望される時は利用日の3 日前までにお申し出ください。
）⑫ その他
これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもあります（食材料費、おやつ代、日用生活品費、教養娯楽費、理美容代、おむつ代等）ので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関
当施設では、下記の医療機関に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・併設医療機関・名 称
日本バプテスト病院
・住 所
京都市左京区北白川山ノ元町４７◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「重要事項説明書」にご記入いただいた緊急連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
事前にご連絡をお願いします。多人数での面会は、他の利用者もおら面会れますのでご遠慮ください。
設備・備品の利用カラオケ、テレビなど職員にお申し出ください。
着替え、持ち物には必ず名前をお書きください。１日の生活に必要な所持品・備品等の持 物をご持参ください。紙袋以外の袋に入れ、袋にも名札等お付けくだ
ち込み
さい。

52024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

金銭・貴重品の管理
利用時間内の受診

体調急変時の対応
携帯電話・電気製品の持ち込み
協力医療機関とのカルテ共有
ホームページﾞ・広報誌への掲載
荒天時の営業

キャンセルについて

公衆電話

現金、貴重品の管理は出来ませんのでお持ちにならないでください。
紛失した場合、当方では責任を負えませんので予めご了承ください。
介護保険の制度上、通所リハビリテーションご利用時間中の受診は出来ません。利用日に受診される時は遅刻・早退でのご利用となり、施設の送迎は無く、ご家族の送迎となります。
利用時間途中でご家族のお迎えをお願いすることがあります。施設
医師が外来受診を必要と判断した場合はご家族の同伴のもと、併設医療機関受診をお願いします。かかりつけ医での受診を希望される場合はご相談ください。
他の利用者の方にご迷惑にならないようにご使用ください。
医療情報を日本バプテスト連盟医療団共通の電子カルテで管理しています。ご利用開始時に電子カルテにお名前を登録し診察券を発行致します。
レクリエーションや行事の際に写真撮影を行い、ホームページﾞ・広報誌への掲載、施設内で掲示をすることがあります。
気象条件が悪い時、路面状況が思わしくない時は施設の判断で中止させていただく事がありますのでご了承ください。
（暴風、大雨、大雪警報、特別警報が発令された場合等）
利用予定日のサービスをキャンセルされる場合は、前日 16 時までにご連絡をお願いします。やむを得ず、当日の利用をキャンセルされる
場合は午前 8 時 30 分までに留守番電話に伝言を入れご連絡くださいますようお願いします（体調がすぐれない時は、早めにご連絡下さい）
前日 16 時以降のキャンセルの連絡はキャンセル料を頂きます。
設置しておりません

５．非常災害対策
・バプテスト老人保健施設消防計画に則り対応を行います。
・防災設備
スプリンクラー、消火器、消火栓(屋内散水栓)、非常時脱出すべり台
・防災訓練
年２回夜間及び昼間を想定した訓練を実施しています。
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して通所リハビリテーションプログラムを送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止します。
また食品の持ち込み、飲酒・喫煙、火気の取り扱い、ペットの持ち込みも禁止しております。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（直通電話０７５－７０２－５９４３）
要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、事務長に直接か、管理者あての文書を、各階に設置する「みなさまの声」に投函してお申し出いただくこともできます。
当施設以外に保険者である、市町村の相談・苦情窓口（健康長寿推進課）や京都府国民保険団体連合会の苦情処理窓口に苦情を伝えることも出来ます。
・京都市左京区健康長寿推進課（電話 075-702―1071）
・京都府国民健康保険団体連合会の苦情処理窓口（電話 075-354-9090）（土・日・祝を除く 9 時～12 時、13 時～17 時）
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
通所リハビリテーション直通ダイヤル 075-702-5943※17 時 10 分～翌 8 時 30 分までは留守番電話となります。伝言をお入れ下さい。
62024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

＜別紙２＞

通所リハビリテーション利用料について

１．利用料金()内は２割負担額、［］内は３割負担額
介護保険の給付にかかる自己負担分と、介護保険の給付対象とならない食費などの料金の合計が利用料金となります。
【介護保険】（１） 基本料金（非課税）
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度および利用時間によって利用料が異なります。以下は１日当たりの自己負担分です）［６時間以上７時間未満］利用を基本に表示しています］（大規模事業所） 要介護１713（1,425）［2,137］円
要介護２847（1,693）［2,539］円
要介護３977（1,954）［2,931］円
要介護４1,137（2,273）［3,409］円
要介護５1,292（2,583）［3,874］円（２）各種加算料金(非課税)① リハビリテーション提供体制加算
26（51）［76］円／日
配置されている理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が利用者数 25 人又はその端数を増す
ごとに 1 以上配置されている場合加算されます。
② 入浴介助加算（Ⅰ）
43（85）［127］円／日
ご入浴を支援しながら転倒予防、体調の確認を行います。
入浴介助加算（Ⅱ）
64（127）［190］円／日（Ⅰ）に加え、理学療法士等が医師と連携し、自宅の浴室環境を評価し個別の入浴計画を作成し、それに基づき入浴介助を行った場合算定します。
③ リハビリテーションマネジメント加算
リハビリテーションマネジメント加算イ
6 ヶ月以内591（1,182）［1,773］円／月
リハビリテーションマネジメント加算イ
6 ヶ月超
254（507）［760］円／月
医師・リハビリ職員、その他職種の者が協働し、継続的にリハビリテーションの質の管理をし、リハビリテーション会議へ医師が参加(テレビ電話等での参加も可)し、リハビリテーシ
ョン計画書の説明をリハビリ職員が行った場合に加算されます。
リハビリテーションマネジメント加算ロ
6 ヶ月以内626（1,252）［1,877］円／月
リハビリテーションマネジメント加算ロ
6 ヶ月超
288（ 576）［ 864］円／月
リハビリテーションマネジメント加算 イの要件を満たし、かつ通所リハビリテーション計画書の内容を厚生労働省へ情報提供（LIFE）を行い、フィードバック情報を活用し PDCA サイクルに沿ってサービスの質管理を行った場合に加算されます。
リハビリテーションマネジメント 医師説明
285（570）［855］円／月
リハビリテーション計画書の説明を医師が行った場合に加算されます。
④ 短期集中リハビリテーション実施加算
116（232）［348］円／日
退院（所）3 ヶ月以内に集中的な個別リハビリテーションを実施した場合加算されます。
⑤ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算
認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)
254（507）［760］円／日
退院(退所)日または利用開始日から起算して 3 ヶ月以内の期間に、認知症の方に集中的なリハビリテーションを実施した場合加算されます。
認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)
2,026（4,052）［6,077］円／月
1 月に 4 回以上リハビリを実施し、リハビリテーション計画書を作成し生活機能の向上に資するリハビリを行った場合加算されます。

72024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

⑥

生活行為向上リハビリテーション実施加算

6 ヶ月以内

1,319（2,638）［3,957］円／月

当該リハビリテーション提供後に通所リハビリテーションを継続した場合所定単位数の 100 分の 15 を減算)
生活行為の内容の充実を図る為のリハビリテーションを実施し、リハビリ職員が居宅を訪問し生活行為に関する評価を月 1 回以上実施した場合加算されます。
⑦ 若年性認知症利用者受入加算
64（127）［190］円／日
若年性認知症の方を受入れた場合加算されます。
⑧ 口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）
22（43）［64］円／日
口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）6（11）［16］円／日
サービス利用者に対し、利用開始時及び利用中 6 ヶ月ごとに栄養状態について確認し、栄養状態に係る情報を介護支援専門員に提供した場合加算されます。
⑨ 口腔機能向上加算（Ⅱ）
169（338）［507］円／月
口腔機能が低下している利用者に対して口腔清掃の指導・実施、摂食・嚥下機能に関する指導実施し、口腔機能改善管理指導計画等の内容等の情報を厚労省に提出し必要な情報を活用している場合に加算されます。
⑩ 重度療養管理加算
106（211）［317］円／日
要介護度 3 又は 4 又は 5 の方に計画的な医学管理のもと、通所リハビリテーションを行った場合加算されます。
⑪ 中重度者ケア体制加算
22（43）［64］円／日
中重度の要介護者（要介護 3～5）を受け入れる体制を構築し、通所リハビリテーションを行った場合加算されます。
⑫ 科学的介護推進体制加算
43（85）［127］円／月
利用者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚労省に提出し必要な情報を活用している場合に加算されます。
⑬ ケアプランに基づき個別ﾌﾟﾗﾝに記載し送迎を行わない場合 片道につき -50（-99）［-149］円⑭ 退院時共同指導加算
633（1,266）［1,899］円/回
入院中の方の退院前カンファレンスに医師または理学療法士等が参加し、退院時共同指導を行った場合に加算されます。
⑮ 移行支援加算
13（26）［38］円／日リハビリテーションを行い利用者が通所介護等へ移行した割合が 3％を超え、移行先の事業所にリハビリテーションの情報を提供した場合加算されます⑯ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
24（47）［70］円／日
介護職員のうち介護福祉士の割合が 70％以上の場合、加算されます。
⑰ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
所定の単位数の 1000 分の86
介護職員の賃金改善を実施していると京都市長に届け出した場合加算されます。

【介護保険以外】① 昼食／日（非課税）② おやつ／日（税込）③ 日用生活品費／日
④⑤

入浴あり
入浴なし

教養娯楽費／日（非課税）
おむつ代／枚（非課税）

尿取りパッド（小）尿取りパッド（中）リハビリパンツ（M～L）
リハビリパンツ（L～LL）
オープンおむつ（S）
オープンおむつ（M）
8720 円
110 円
165 円
66 円
150 円
31 円
40 円
113 円
128 円
131 円
138 円

2024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

⑥⑦⑧

理美容代／１回
散髪申込書に記載の金額をお支払いいただきます
文書料／１通（税込）
一般診断書 2,200 円
その他診断書5,500 円
キャンセル料／日
830 円
休みの連絡が前日 16 時以降の場合、昼食代とおやつ代相当をキャンセル料としてお支払いいただきます。

２．支払い方法
毎月 10 日に前月分の請求書を発行しますので、お支払いください。
なお支払い方法は原則と して、銀行又は郵便局の口座から引落しをさせて頂きます。引落し日は、毎月原則 26 日です。26
日が、土曜・日曜・祝祭日の場合、翌営業日になります。

【通所サービス時リスクの説明】

当施設では利用者が快適な療養生活を送れるように、安全な環境作りに努めておりますが、利用者の身体状況や疾病による様々な症状が原因となり、下記の危険性が伴うことを十分にご理解ください。
《高齢者の特徴に関して》（ご確認いただきましたら□にチェックをお願いします。
）□歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。
□老人保健施設は、リハビリ施設であること、原則的に拘束を行わないことから、転倒・転落による事故の可能性があります。
□高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
□高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
□高齢者の血管はもろく、軽度の打撲あっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。
□加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
□高齢であることにより、脳や心臓の疾患にて、急変・急死される場合もあります。
□本人の全身状態が急に悪化した場合、当施設医師の判断で緊急に病院へ搬送を行うことがあります。
これらのことは、ご自宅でも起こりうることですので、十分ご留意いただきますようお願い申し上げます。
なお、説明でわからないことがあれば、遠慮なくお尋ねください。

92024.08.01 改定・通所 重要事項説明書

通所サービス利用開始にあたり、利用者及び代理人に対し重要事項を説明いたしました。
＜説明をした職員＞
年
月日、本書面に基づいて、下記の説明者が説明を行い交付しました。

事業所

一般財団法人 日本バプテスト連盟医療団
バプテスト老人保健施設施設長 長野 豊

説明者

職名
氏名

＜説明を受けた方＞
私は、本書面に基づいて、通所サービスの内容、ご利用時のリスク等の説明を受けこれに同意し交付を受けました。また利用者負担額を理解し、通所サービスを受けること及び利用料金を支払うことにも同意し利用を申し込みます。
年月日
ふりがな

利用者 氏名
㊞
住所

電話番号
ふりがな

代理人（緊急連絡先①） 氏名（続柄）㊞
生年月日 T･S･H

年月日

住所
電話番号
自宅

携帯電話

職場☎
ふりがな

（緊急連絡先②） 氏名（続柄）㊞
生年月日 T･S･H

年

月日

住所
電話番号
自宅

携帯電話

職場☎

10

2024.08.01 改定・通所 重要事項説明書