城北病院医療ソーシャルワーカーの大浦章子と申します。
本日は、医療費、おもに高額療養費制度についてお話させていただきます。

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プロローグ：この絵は、フランスの画家：ルノワールの作品です。ルノワー
ルは生前、リウマチを患っていたと聞いたことがあります。79年の生涯のうち、後半の30年間をリウマチと闘い続けながらも数々の名作を残したそうです。

2医療機関を受診した患者が医療機関に直接支払う医療費（窓口負担）の割合
は、基本的に３割ですが、特定の年齢や所得水準に該当する人については窓口負担が軽減されています。
小学生未満の窓口負担は2割
小学生以上から69歳までの窓口負担は３割
70-74歳の場合は2割75歳以上については1割、と決められています。
窓口負担はが最大でも3割負担で済むことは患者にとってはありがたいことですが、仮に入院が長期に及んだり、高額な治療を受けたりする場合などには３割負担であっても窓口での支払いが何十万円以上もの高額となる場合があります。
そこで、国の制度として、ある一定額以上の窓口負担が発生した患者については、一定額を超えた分を保険者が負担（返還）する仕組みがあり「高額療養費制度」といわれるものです。

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先のスライドをより詳しくしたものです。窓口の負担割合と高額療養費の上限額は年齢と所得によって区分けされています。
ある一定額以上の窓口負担が発生した患者については、一定額を超えた分を保険者が負担（返還）する仕組み「高額療養費制度」をとっています。
皆さんはご自身の医療費の窓口負担が何割であるか、ご存知でしょうか？この制度については後に詳しく述べます。

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医療保険制度は、私たち被保険者（患者）、そして医療提供体制となる医療機関、また医療保険制度、で成り立っています。
保険者となるのは主に、国民健康保険、全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）、共済組合、また75歳以上の方が加入する後期高齢者医療制度等です。

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医療費の流れについては、次のとおりです。
まず患者が病気やケガ等で医療機関を受診し、診療を受けると医療費の一部負担金を支払います。
次に医療機関は患者の窓口負担３割分を除いた残り7割の医療費を保険者ではなく審査支払期間へ請求します。そこで医療機関からとどいた請求書の内容が正しいかどうか審査をおこない、誤りがある場合は医療機関に請求書を返還したり請求内容を修正します。この審査業務は審査支払機関が一括して行ったほうが効率が良いため、各保険者は審査支払機関に委託しています。
審査を通った請求書は保険者へと渡され、最終的に保険者から審査支払機関へ、そして医療機関へと医療費が支払われます。

6高額療養費制度とは、医療機関、薬局の窓口で支払った額が自己負担の上限額を超える場合、その超えた金額を保険者が支給する仕組みです。
上限額は年齢と所得区分に応じて異なります。
かかった窓口負担の医療費は、診療月ごと、医療機関ごと、診療科ごと、入院・外来ごとに計算されます。
ここでは、例として70歳以上の方で年収370-770万円の方の場合についてみていきます。
ある月に医療費が100万円かかった場合、この方の負担割合は、現役並み所得として3割負担となります。
医療費100万円の3割負担のため30万円がご本人の窓口負担です。
そこから、高額療養費の上限額をみてみると、スライドの計算式にあてはめると80100円+（100万円-267000円）×1％＝87430円が上限額となります。
したがって、最終的な医療費の自己負担額は87,430円であり、212,570円が高額療養費として支給されるということになります。

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上限額は、年齢、所得により異なります。
70歳以上の方の場合、外来だけの上限額が設定されています。
70歳以上の方々の皆さんは、ご自分がどの区分に該当するかご存知ですか？
また一般の階層の外来の上限額はひと月あたり18,000円ですが、年間の上限額も設けられており、一年間で14万4千円超えた分、については、加入している保険者からお知らせがきます。

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上限額は、年齢、所得により異なります。
69歳以下の方の窓口負担の上限額です。
69歳以下の方々の皆さんは、ご自分がどの区分に該当するかご存知ですか？
１医療機関で自己負担の上限を超えないときでも、同じ月であれば他の医療機関での自己負担を合算することができます。
ただし、その場合は21,000円以上のものが合算の対象となります。そしてこの合算が上限額を超えれば高額療養費の支給対象となります。
繰り返しですが、診療月ごと、医療機関ごと、診療科ごと、入院・外来ごとの計算となります。

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先のスライドで述べた合算を、同じ世帯の中で合算することができます。
窓口でそれぞれ支払った自己負担額を1カ月単位で合算することができます。
ただし、同じ医療保険に加入していることが要件です。
スライドの例では、75歳以上の一般区分に属するAさんとBさん後期高齢者医療制度で1割負担の方々の医療費を合算しています。
上限額は57600円なのでそれを超える3,400円が高額療養費として支給されます。

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負担をさらに軽減するしくみとして、「多数回該当」があります。
直近の12カ月間に、既に3回以上、高額療養費制度を利用している場合は、「多数該当」になり、4回目からの自己負担がより少なくなります。
多数回該当は、同じ保険者である時に適用されます。
スライドの例では、多数該当、４回目からの医療費の上限額が示されています。
また注意すべき点として、国民健康保健や健康保険組合から協会けんぽに移動した場合など、保険者が変わったときは多数回該当の月数に通算されません。退職して被保険者から被扶養者に変わった場合なども、通算されません。

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医療機関で支払った医療費の自己負担額が上限を超えた場合、保険者に対して高額療養費支給申請を行う
払い戻しの申請には、領収書が必要となります。医療機関の窓口で支払った領収書は必ず保管しておきましょう。
払い戻しは医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の審査を経ておこなうため診療月から約３か月ていどかかります。

12あらかじめ「限度額適用認定証」を取ることで医療費や薬局での支払いの上限額を一定額にとどめることができます。
入院、外来どちらにも利用できます。しかし、同じ病院であっても、入院と外来、歯科は別計算となります。
二つ以上の病院にかかっているときは、病院ごと、保険薬局ごとに計算されます。
複数の医療機関窓口での自己負担分を合算する場合は、さらに高額療養費の払い戻しの手続きが必要となります。

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これが限度額適用証の一例です。
発行されると皆さんそれぞれの適用区分が記されます。
この証を取っておけば、前もってご自分の医療費の限度額がどこまでか分かります。
また入院だけでなく外来にも適用されますので高額な薬剤処方のある方も対象となり窓口での支払いが限度額までにとどめられます。
ご自分の加入している保険者に申請をしてください。
有効期限はおおよそ7月末までで、その後の期間の延長については再度更新が必要となります。

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そのほか、医療そのほか、医療費が下がる制度や仕組みは？医療費と関わりのある制度はないだろうか？
療養生活を送るなかで、活用できる制度や福祉サービスもさまざまあります。
今回は殆ど医療費に特化してお伝えしているのでご紹介できずに申し訳ありません。
ご興味ご関心ある方は、ご自分でも対象になるかどうかお調べいただきご確認ください。
もちろんソーシャルワーカーに尋ねていただいても結構です。

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1年間にかかった医療費が10万円以上を超えた場合、確定申告で所得控除を受けることができます。
・対象となるのは、かかった医療費が1年間に10万円（または所得金額が200万円未満の場合は所得金額×5％）を超えたとき・その年の医療費の領収証1/1～12/31分が対象
・本人以外に生計を同じくする家族の医療費も対象となります
・ただし生命保険の給付金、高額療養費払い戻り分は差し引きます
・医療費控除の対象となるもの例）病院や薬局に支払った治療費、通院時の交通費、介護保険の医療系サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、通所リハビリテーション、短期入所療養介護等）
・手続きは最寄りの税務署、またはインターネットでもできます。

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社会福祉法「生計困難者のために無料または低額な料金で診療を行なう事業」として第二種社会福祉事業に規定・対象は、一定の収入以下、生活に困窮している方、預貯金も少なく医療費の支払いに困っている方。
・減免となるのは主に診療費となり、院外薬局での薬代は対象外。
・収入・支出状況の分かる明細や証明書が必要となります。
・一定の審査基準がありますので個別にご相談ください。
石川勤労者医療協会には、 10か所の無料低額診療施設がある。
・城北病院 ・城北診療所 ・城北歯科・城北クリニック
・輪島診療所 ・羽咋診療所 ・健生クリニック
・上荒屋クリニック ・寺井病院 ・小松みなみ診療所
・手取りの里（老健）1718