GUNMA BASKETBALL ASSOCIATION

審判活動再開について
GuBA 審判部
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健康チェックシートについて
新型コロナウイルス感染症(「COVID-19」)の感染拡大に伴い、県内審判員の「安全」、「安心」を確保するために審判部専用の2つのチェックシートを作成致しました。
このチェックシートを活用しながら各カテゴリー大会や練習試合における感染予防対策の一つと位置付けしています。

チェックシートは県協会HPにアップをしていますので各自がダウンロードを行い県内審判員の全員がこのチェックシートを活用していく事で今後、審判員の「安全」、「安心」を守る為の協力をお願いします。
チェックシート ダウンロード先きhttps://gunmabasketball.com/development/shinpan/20200718_request-forcooperation-to-referee-activities/2

健康チェックシート (自己管理用)
健康チェックシート（自己管理用）
JBA審判●大会・研修会等に審判・審判IRとして参加を希望している人は自身の体調チェックを毎日実施してください。
●大会・研修会等に参加する場合、この体調チェックシートを基に提出用シートに記載をしてください。
●毎朝体温測定と症状（咳、たん、鼻水、呼吸困難）などのチェックをお願いします。
●もし気になる症状が現れたときには、速やかに最寄りの病院、保健所・帰国者・接触者電話相談センターへご連絡ください。
平熱
NO

月日

曜

起床時体温例

6月1日

月36.5

体調不良
のどの痛み・咳・倦怠感・頭痛・食欲低下等
あり or なし
（ありの場合は具体的に）味覚・嗅覚異常行動記録

あり or なし
（ありは具体的に）感染者との濃厚接触
海外・県外等への移動
その他

1
2
3
45
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・審判員には日々の健康状態を記録をする事を義務づけます。
・体温、体調不良(体調の様子)、味覚・嗅覚異常、行動の4項目の記録を行います。
・シート1枚で31日(1か月)分を記入できます。

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健康チェックシート (主催者提出用)
GuBA審判健康チェックシート並びに参加同意書（提出用）※審判員として参加する場合は必ず事前に本人が記入し、提出してください。
本健康チェックシートは、（一財）群馬県バスケットボール協会が開催する各種大会及び練習試合等において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態並びに参加同意を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、（一財）群馬県バスケットボール協会及び主催者は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本
人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、試合会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
＜基本情報＞
チーム名

代表者
連絡先

フリガナ

生年月日

西暦年

月日

電話番号
氏名

Eメール
アドレス
〒

住所

＜試合当日までの体温＞
日付

起床時体温

日付

起床時体温

日付

起床時体温

日付

起床時体温

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＜試合前２週間における健康状態＞

試合前、2週間における健康状態を自己管理用チェックシートをもとに記入を行います。

※該当するものに「✓」を記入してください。

チェック項目チェック欄① 平熱を超える発熱がない② 咳（せき）、のどの痛みなどの 風邪症状がない

各大会でのシートの提出先は当日の審判主任＝大会感染対策者へ提出します。

③ だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④ 臭覚や味覚の異常がない⑤ 体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥ 新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない

練習試合等でのシートの提出先は⑦ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧ 過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない依頼を受けた責任者へ提出します。
※保管期間は3か月とします。

⑨ その他、気になること（以下に自由記述）

本日担当する試合における感染予防対策について理解し、審判員として参加することに同意します。
また、新型コロナウイルス感染を含むあらゆるリスク、損失において一切の責任を問わないことに同意します。
（自署）

西暦

〇参加者が未成年の場合
（保護者）
西暦
電話番号

年

月日

氏名

印

年

月日

氏名

印

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健康チェックシート (主催者提出用)
GuBA審判健康チェックシート並びに参加同意書（提出用）※審判員として参加する場合は必ず事前に本人が記入し、提出してください。
本健康チェックシートは、（一財）群馬県バスケットボール協会が開催する各種大会及び練習試合等において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態並びに参加同意を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、（一財）群馬県バスケットボール協会及び主催者は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本
人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、試合会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

学校関係またはチーム同行の帯同審判員がいる場合は記入します＜基本情報＞
チーム名

代表者
連絡先

フリガナ

生年月日

西暦

年月日

電話番号
氏名

Eメール
アドレス
〒

住所

＜試合当日までの体温＞

審判員の情報を記入します5健康チェックシート (主催者提出用)
試合前 2週間前の体温を記入します＜試合当日までの体温＞
日付

起床時体温

日付

起床時体温

日付

起床時体温

日付

起床時体温

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＜試合前２週間における健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。

チェック項目チェック欄① 平熱を超える発熱がない② 咳（せき）、のどの痛みなどの 風邪症状がない

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健康チェックシート (主催者提出用)
試合前 2週間前からの健康状態を記入します＜試合前２週間における健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。

チェック項目チェック欄① 平熱を超える発熱がない② 咳（せき）、のどの痛みなどの 風邪症状がない③ だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④ 臭覚や味覚の異常がない⑤ 体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥ 新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない⑦ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧ 過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない⑨ その他、気になること（以下に自由記述）

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健康チェックシート (主催者提出用)
本日担当する試合における感染予防対策について理解し、審判員として参加することに同意します。
また、新型コロナウイルス感染を含むあらゆるリスク、損失において一切の責任を問わないことに同意します。
（自署）

西暦

年月日

氏名

印

〇参加者が未成年の場合（保護者） 西暦

年月日

氏名

印

電話番号

・上記の項目に署名捺印が無い場合はその日の審判活動は行わない事と致します。
・参加者が未成年の場合は保護者の同意が必要になります。
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健康チェックシート提出先(提出の流れ)※主催者提出用※U15(中体連)・U12部会、社会人連盟、3×3【練習試合での提出先】【大会での提出先】
審判員

審判員※感染対策責任者(審判主任)へ提出※練習試合主催者へ提出

感染対策責任者(審判主任)※書類内容の確認

部会審判長・連盟審判長、3×3担当長※書類の保管練習試合主催者※書類内容確認後、保管※提出された健康チェックシートの保管期間は3か月とする

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健康チェックシート提出先(提出の流れ)※主催者提出用※U18部会(高体連)【大会での提出先】【練習試合での提出先】

審判員

審判員

※感染対策責任者(審判主任)へ提出

感染対策責任者(審判主任)※練習試合主催者へ提出※書類内容の確認

感染対策責任者(大会責任者)※書類の保管練習試合主催者※書類内容確認後、保管※提出された健康チェックシートの保管期間は3か月とする

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健康チェックシート提出先(提出の流れ)※主催者提出用※T.O【大会でのT.O研修の提出先】
T.Oクルー【大会参加チームの提出先】
T.O(大会参加チーム)※感染対策責任者(T.O責任者)へ提出

感染対策責任者(T.O責任者)※書類内容の確認

感染対策責任者(大会責任者)※書類の保管※大会主催者が配信している
書類を提出

感染対策責任者(大会責任者)※書類内容確認後、保管※提出された健康チェックシートの保管期間は3か月とする

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健康チェックシート提出先(提出の流れ)※主催者提出用※研修会、講習会【審判研修会、講習会の提出先】
受講生、研修生※感染対策責任者へ提出

感染対策責任者(研修担当長)※書類内容の確認

感染対策責任者(審判部会)※書類の保管

※提出された健康チェックシートの保管期間は3か月とする

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審判,T.O活動中の感染対策について会場入りしたらすぐに検温を行う⚫
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大会での審判員の検温管理は各会場の審判主任＝感染対策責任者が行う。
練習試合での検温は会場校に体温計を準備してもらい各審判員個人で行う。
講習会、研修会の検温管理は審判(T.O)委員会で行う。

ゲームカンファレンス、試合後のミーテイング
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マスク着用。
手短に完結させるように心がける。
ゲーム終了後、審判控室に入る前に手洗い、うがいを行う。
(できれば着替えを終えてからミーティングを行う事を推奨します)
ミーテイングが終了したら速やかに着替えて退館する事を心がける。

ゲーム中
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人との接触は行わない。
審判クルー、選手、TOとのコミュニケーションの取り方に注意を払う。
T.Oはゲーム中もマスクの着用。

研修会、講習会⚫
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実技以外では必ずマスクを着用する。
研修中は常に、密にならないよう意識をする。

会場について⚫
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審判控室、研修会場、講習会場ではしっかりと換気を行う。(1時間に1回程度)
練習試合での感染対策備品の準備は審判を依頼をしたチームが用意を行う。
研修会、講習会の感染対策備品の準備は審判委員会で用意を行う。
人の入れ替わりがある場合は机、椅子、機材などの消毒を行う。

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緊急連絡 ※大会、研修中 審判員が感染または感染の疑いがある場合｢感染者、感染の疑い者」
事案発生①

・氏名、連絡先の確認
・会場滞留時間の確認
・症状の確認・病院、保険所へ行っているかの確認
・検査の有無の確認

当日会場の審判感染対策責任者②

県協会 池田専務理事⑥⑤③※すべての情報の報告⑤⑥

JBA(日本協会)

審判部会
感染対策責任者
石崎 公一※情報の共有⑦ 阿久沢事務局長※情報の共有※接触者情報の報告

大会感染対策責任者⑥※情報の報告※情報の報告④※情報の報告県協会審判長小澤 朋克※情報の報告・連盟、部会審判長
・研修、講習担当長

県協会審判部担当
塚越常務理事④※書類の保管先が審判長、担当長の場合④※情報の連絡濃厚接触と思われる審判員

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緊急連絡 ※大会中 チーム関係者が感染または感染の疑いがある場合｢感染者、感染の疑い者」
事案発生

大会感染対策責任者※情報の入手①①※情報の伝達※個人情報の取り扱いに注意※書類の保管先が審判長、担当長の場合①

・連盟、部会審判長
・研修、講習担当長②

濃厚接触と思われる審判員③

県協会審判長JBA(日本協会)
小澤 朋克 ※情報の報告※すべての情報の報告②※保健所の指示で行動※情報の共有審判部会③ 阿久沢事務局長
感染対策責任者※情報の共有石崎 公一15