様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月 9 日

病院施設番号
既に番号を取得している施設については病院施設番

031216

臨床研修病院群の名称

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入

東京北医療センター臨床研修プログラ

してください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している

ム

臨床研修病院群については、番号も記入

番号

してください。

ﾌﾘｶﾞﾅ ｱﾍﾞｴﾐｺ

所属

（内線 101

び連絡先

氏名（姓）

（名）

事務部

（直通電話（0225）53―5511 ）

本調査表の問合せに対して

阿部

えみ子

役職

作成 責任者の氏 名及事務長

回答できる作成責任者につe-mail：emikoabe@jadecom.jp

いて記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設の所在地）

ｵﾅｶﾞﾜﾁｮｳﾁｲｷｲﾘｮｳｾﾝﾀｰ
女川町地域医療センター〒

986-2243（ 宮城県 ）

牡鹿郡女川町鷲神浜字堀切山 107 番地 1
電話：
（0225）53―5511 ＦＡＸ：（0225）53―5521

３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ ｵﾅｶﾞﾜﾁｮｳﾁｮｳ ｽﾀﾞ ﾖｼｱｷの開設者の氏名（法女川町長 須田 善明

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒986- 2265（ 宮城県 ）

牡鹿郡女川町女川一丁目 1 番地 1

人 の主 たる事 務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の 管理 者の氏 名及

電話：（0225）54―3131
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

ｻｲﾄｳ
齋藤

ﾐﾂﾙ
名

ＦＡＸ：
（0225）53―5482
役職名：管理者

充

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

ｻｲﾄｳ
齋藤

ﾐﾂﾙ
名

役職名：管理者

充

http://onagawahp.jadecom.or.jp※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）① .内 科2.呼 吸 器 内 科

3.循 環 器 内 科

6 .脳 神 経 内 科

4.消 化 器 内 科 (胃 腸 内 科 )当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する

5.腎 臓 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科

診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

⑨ .皮 膚 科 10.ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 ⑬ .小児 科 14.精 神 科 15.心 療 内 科 ⑯ .外 科

17. 呼 吸 器 外 科

管外科

21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 )19. 乳 腺 外 科

20. 気 管 食 道 外 科

18.心 臓 血22.泌 尿 器 科 23.肛 門 外 科 24.脳 神 経 外 科 ㉕ .整 形 外 科 26.形 成 外科

27.美 容 外 科 ㉘ . 眼 科

29.耳 鼻 い ん こ う 科

30.小 児 外 科

婦 人 科 32.産 科 33. 婦 人 科 34.リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科
科

36.麻 酔 科

37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

3 1.産

35. 放 射 線

39. 救 急 科

99.その他（次に記入してください。
）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

031216

臨床研修協力施設の名称： 女川町地域医療センター

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号①．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関
救急専用診療（処置）室の有無①．有 （ 36.0 ）ｍ２

救急医療の実績

前年度の件数：

421 件（うち診療時間外：

409 件）

１日平均件数：

1.2 件（うち診療時間外：

1.1 件）

救急車取扱件数：

27 件（うち診療時間外：

13 件）

1

０．無

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（①．有 ０．無）1

名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（①．有 ０．無）、小児科（１．有 ⓪．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

15 床、2.精神：4.結核：床、5.療養：

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：

18.3 日、2.精神：4.結核：. 日、5.療養：

13．前年度の分娩件数

床、3.感染症：

床

床

別紙１に記入正常分娩件数：. 日、3.感染症：

. 日、

. 日

件、異常分娩件数：件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

0

回、今年度見込：

0回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：①．有（単身用：

1

件

）大学、
（
戸、世帯用：

1）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ⓪．無）、
教育用コンテンツ（１．有

⓪．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ⓪．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

031216

臨床研修協力施設の名称： 女川町地域医療センター※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム①．有（ ○
・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し金沢大学付属病院号を記入してください。

てください。

０３１５８９月 24 日既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ ウエノ ヒロキ

所属

氏名（姓）

事務部

（名）

（直通電話（0778）36

上野

事務次長

宏樹

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ｴﾁｾﾞﾝﾁｮｳｺｸﾐﾝｹﾝｺｳﾎｹﾝｵﾀﾋﾞｮｳｲﾝ

の名称
２．臨床研修協力施設― 1000 ）e-mail：hirokiu@jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設）

役職

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について（内線 950

越前町国民健康保険織田病院〒 916ー0215（

福井

都・道・府・県）の所在地
丹生郡越前町織田 106-44-1
電話：（0778）36 ―３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ ｴﾁｾﾞﾝﾁｮｳﾁｮｳ ｱｵﾔｷﾞ ﾖｼﾋｺの開設者の氏名（法越前町長 青柳 良彦

1000

ＦＡＸ：（0778）36― 1001人の名称）
４．臨床研修協力施設〒 916ー0192（

福井

都・道・府・県）の開設者の住所（法人の主たる事務所

丹生郡越前町西田中 13-5-1の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（0778）34 ―
ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾂﾑｷﾞ

姓

津向

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾈﾓﾄ

姓

根本

ﾉﾌﾞﾔ
名

1234

ＦＡＸ：
（0778）34 ― 1236

役職名：
管理者

伸哉

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾄﾓﾕｷ
名

役職名：
病院長

朋幸

http://ota.jadecom.or.jp※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 1 3.小 児科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号： ０３１５８９
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：

越前町国民健康保険織田病院

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦 2023 年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

2 月 1 日、告示番号：第 5 号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関
救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

）ｍ２

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：

1612

件（うち診療時間外：

１日平均件数：

4.4

件（うち診療時間外：

4.1

件）

救急車取扱件数：

245

件（うち診療時間外：

127

件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）

1494

件）

名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

55

4.結核：
11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般： 23.4

床、3.感染症：

床、5.療養：

床日、2.精神：. 日、3.感染症：

床

別紙１に記入4.結核：
13．前年度の分娩件数

床、2.精神：. 日、5.療養：正常分娩件数：. 日、. 日

件、異常分娩件数：件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

件

）大学、
（

１．有（単身用：

戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

28.7 ）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

627

冊、国外図書：9冊が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

18

種類、国外雑誌：

1

種類

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

0 ：

00

～ 24 ：

00

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（

）

利用可能時間（ 0 ： 00
医学教育用機材の整備状況～ 24 ： 00）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：
臨床心理技術者：

）
3

名（常勤：

名、非常勤：名）

名（常勤： 3

名、非常勤：名）

名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号： ０３１５８９

臨床研修協力施設の名称：

越前町国民健康保険織田病院※
18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦２０２４年４月１３日

臨床研修病院群の名称

病院施設番号
既に番号を取得している施設については病院施設番

031676

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入してください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ クボ サトシ

所属

氏名（姓）

総務課

（名）

（直通電話（久保係長

諭志

e-mail：

記入してください。

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設

）

―

）

役職

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について（内線 ６０６ ）kubos@jadecom.jp（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ｺｳｴｷｼｬﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝﾝ ﾁｲｷｲﾘｮｳｼﾝｺｳｷｮｳｶｲ ｱﾏｼﾐﾝﾋﾞｮｳｲﾝ
公益社団法人 地域医療振興協会 あま市民病院〒

１ １ １ １（

４ ９ ０

愛知

県）
都・道・府・○の所在地
愛知県あま市甚目寺畔田１番地
電話：（０５２）４４４―００５０ ＦＡＸ：（０５２）４４４―０３３７
３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ ｱﾏｼﾁｮｳの開設者の氏名（法ﾑﾗｶﾐ ｺｳｼﾞ

あま市長 村上 浩司

人の名称）
４．臨床研修協力施設

〒

8 6 0

４ ９ ７

2（

愛知

県）
都・道・府・○の開設者の住所（法人の主たる事務所

愛知県あま市七宝町沖之島深坪 1 番地の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（０５２）４４４―１００１ ＦＡＸ：（０５２）４４１―８３３０
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

ｳﾒﾔ

ﾀｶｼ
名

梅屋
ﾌﾘｶﾞﾅ

ｳﾒﾔ

姓

ジアドレス

管理者

崇
ﾀｶｼ

役職名：

名
梅屋

７．施設のホームペー

役職名：

崇

管理者

http://www.amahosp.jp※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

器外科

11. 心 臓 血 管 外 科

食道外科

15. 肛 門 外 科

科

6.神 経 内 科

3. 循 環 器 内 科

19. 美 容 外 科

23. 小 児 科

7 .心 療 内 科

8.性 感 染 症 内 科

12. 消 化 器 外 科

16. 整 形 外 科

2 0. 精 神 科

24. 皮 膚 科
29. 眼 科30. 耳 鼻 咽 喉 科

放射線科

33.病 理 診 断 科

5. 気 管 食 道

9.外 科

1 0. 呼 吸

13. 小 児 外 科

14. 気 管17. 脳 神 経 外 科

21. ア レ ル ギ ー 科

25. 泌 尿 器 科

婦人科

4. 消 化 器 内 科

26. 産 婦 人 科

18. 形 成 外

22. リ ウ マ チ 科
27. 産 科28.

31. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

32.

34.臨 床 検 査 科

35.救 急 科

99.その他（次に記入してください。）

901

麻酔

科

902

歯科口腔外科

科

903

科

904

科

905

科

906

科

907

科

908

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦 ２０２１ 年 １１ 月 ３ 日、告示番号：第医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

４５０号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関
救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （ ３０．０７ ）ｍ２

救急医療の実績

前年度の件数： ３，６７１件（うち診療時間外：
１日平均件数：
救急車取扱件数：

０．無
３，４７６件）

１０．０件（うち診療時間外：

９．５件）

２，０９８件（うち診療時間外： １，３７８件）

診療時間外の勤務体制

医師： １名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）３名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
））

1.一般： １８０床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床

床、5.療養：

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般： １７.０日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：

. 日

13．前年度の分娩件数

床別紙１に記入. 日、5.療養：正常分娩件数：０

件、異常分娩件数：

. 日、

０

件

（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

０

回、今年度見込：

１回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎１ 件、今年度見込：

１．有（単身用：

３

件

）大学、
（

１

）病院

戸、世帯用：

戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

１５．１４ ）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

３００

冊、国外図書：０冊が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

１５

種類、国外雑誌：

０種類

境及び医学教育

図書室の利用可能時間０

文献データベース等の利用環境

Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、用機材の整備状況

：００ ～ ２３：５９

教育用コンテンツ（１．有

24 時間表記

０．無）、

その他（

）

利用可能時間（０ ：００ ～ ２３：５９）24 時間表記
医学教育用機材の整備状況

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

保育補助

病児保育

（１．有

０．無）

夜間保育

（１．有

０．無）

時

分

～

時

分）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）※欄は、記入しないこと。

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース（１．有（１．有その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓

窓口の名称を記入（

口

窓口の専任担当

１．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月 17 日

臨床研修病院群の名称

病院施設番号
033347

既に番号を取得している施設については病院施設番名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入してください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先
本調査表の問合せに対して回

ﾌﾘｶﾞﾅ ｵｸﾞﾁ

ｱｷｺ

所属

（内線

）

氏名（姓）

（名）

事務

（直通電話（0585）54― 2231 ）

小口

晶子

役職

答できる作成責任者について

e-mail： ibi-ymbk@octn.jp

記入してください。

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ イビグンホクセイブチイキイリョウセンターの名称
２．臨床研修協力施設

揖斐郡北西部地域医療センター
〒

5

0

1

0 7

0 2

（

岐阜

都・道・府・県）の所在地
揖斐郡揖斐川町東津汲 877-1
電話：（0585）54 ー
３．臨床研修協力施設

2231

ＦＡＸ：
（0585）54 ― 2235

2211

ＦＡＸ：（0585）22

ﾌﾘｶﾞﾅ イビガワチョウチョウ オカベエイイチの開設者の氏名（法揖斐川町長 岡部栄一

人の名称）
４．臨床研修協力施設

〒

5

0

1

0 6

1

9

（

岐阜

都・道・府・県）の開設者の住所（法人の主たる事務所

揖斐郡揖斐川町三輪１３３番地の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

電話：（0585）22
ﾌﾘｶﾞﾅ

ヨコタ

姓

横田

ﾌﾘｶﾞﾅ

ヨコタ

姓

横田

―

シュウイチ

役職名：

修一

ｾﾝﾀｰ長

シュウイチ

役職名：

名

―

4496

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

名

修一

http://yamabiko.jadecom.or.jp/※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2.呼 吸 器 内 科

3.循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

6.脳 神 経 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

⑨ .皮 膚 科

10 . ア レ ル ギ ー 科

児科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
11. リ ウ マ チ 科

14. 精 神 科 15 . 心 療 内 科 ⑯ . 外 科

管外科

19. 乳 腺 外 科

22. 泌 尿 器 科

20. 気 管 食 道 外 科

23. 肛 門 外 科④ .消 化 器 内 科 (胃 腸 内 科 )1 2. 感 染 症 内 科 ⑬ . 小1 7. 呼 吸 器 外 科

18. 心 臓 血21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 )24. 脳 神 経 外 科

25. 整 形 外 科

26. 形 成 外科 27.美 容 外 科 28. 眼 科 ㉙ .耳 鼻 い ん こ う 科 30.小 児 外 科 31 .産 婦
人科

32 . 産 科

33. 婦 人 科 ㉞ . リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39.救 急 科

35 . 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：

０３３３４７

９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：

揖斐郡北西部地域医療センター

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

床別紙１に記入正常分娩件数：件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

件

）大学、
（

１．有（単身用：

戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

①．有（

円）

5 室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

48 ）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況300 冊、国外図書：
2 種類、国外雑誌：

0：00 ～ 24：00

0 種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有０．無）、その他（ up to date

Dynamed利用可能時間（ 0：00 ～医学教育用機材の整備状況

200 冊

）

24：00 ）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

０３３３４７

臨床研修協力施設の名称：

揖斐郡北西部地域医療センター※
18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム①．有（ ○
・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇①．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し2024 年 4 月 18 日

名称てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾞﾅﾊ ﾐﾎ
氏名（姓）

所属
総務

（名）

〒907-1801 沖縄県八重山郡与那国町与那国 125-1

役職

本調査表の問合せに対して回

我那覇

答できる作成責任者について（直通電話（ 0980 ）87

e-mail：mihoga@jadecom.jp

美穂

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設

ｺｳｴｷｼｬﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝ

ﾁｲｷｲﾘｮｳｼﾝｺｳｷｮｳｶｲ ﾖﾅｸﾞﾆﾁｮｳｼﾝﾘｮｳｼﾞｮ

公益社団法人地域医療振興協会 与那国町診療所〒の所在地
３．臨床研修協力施設― 2250907-1801
沖縄県八重山郡与那国町与那国 125-1
電話：（

0980 ）87 - 2250

ＦＡＸ：（ 0980 ）87 ― 2541

電話：（

0980 ）87 - 2241

ＦＡＸ：（ 0980 ）87 ― 2079

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾖﾅｸﾞﾆﾁｮｳﾁｮｳ ｲﾄｶｽﾞ ｹﾝｲﾁの開設者の氏名（法与那国町長 糸数 健一

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒の開設者の住所（法907-1801
沖縄県八重山郡与那国町与那国 129

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ

アベ

姓

阿部

ﾌﾘｶﾞﾅ

アベ

姓

阿部

ジロウ
名

役職名：所長二郎

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ジロウ
名

役職名：所長二郎

http://yonaguni.jadecom.or.jp/※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10.ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科
科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14.精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16 .外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18 .心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

13 .小 児39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

床別紙１に記入正常分娩件数：件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

１

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有
教育用コンテンツ（１．有

０．無）
、

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

03426111 日

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

ﾌﾘｶﾞﾅ カケハタ アサミ

所属

連絡先

氏名（姓）

（名）

事務部

本調査表の問合せに対して回

掛端

亜沙巳

作成責任者の氏名及び（内線 212 ）（直通電話（0175）28 ―答できる作成責任者について役職記入してください。

医局秘書

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設の所在地

5111 ）

e-mail： asamikak@jadecom.jp（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ イチブジムクミアイシモキタイリョウセンター ヒガシドオリムラシンリョウジョ
一部事務組合下北医療センター 東通村診療所〒

039 - 4222

（ 青森

都・道・府・県）

青森県下北郡東通村大字砂子又字里 17 番地 2
電話：
（0175）28 ― 5111 ＦＡＸ：
（0175）28―5601

３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法ﾌﾘｶﾞﾅ イチブジムクミアイシモキタイリョウセンター カンリシャ ヤマモト トモヤ
一部事務組合下北医療センター 管理者 山本 知也

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒035-0071（ 青森

都・道・府・県）

青森県むつ市小川町 1 丁目 2 番 8 号

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（0175）22 ― 2111 ＦＡＸ：（0175）22― 4439
ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾜﾗﾀﾞ ﾋｻｼ
姓川原田

役職名： 所長
名 恒

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾜﾗﾀﾞ ﾋｻｼ
姓川原田

役職名： 所長
名 恒https://higashidori.jadecom.or.jp/※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

6. 脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8. 血 液 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9. 皮 膚 科 10 . ア レ ル ギ ー 科 11. リ ウ マ チ 科 12. 感 染 症 内 科 13 . 小 児
科 14. 精 神 科 15. 心 療 内 科 1 6. 外 科

17. 呼 吸 器 外 科

18. 心 臓 血 管

外 科 19. 乳 腺 外 科 20. 気 管 食 道 外 科 21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 ) 22.
泌 尿 器 科 23. 肛 門 外 科 24. 脳 神 経 外 科 2 5. 整 形 外 科 26 . 形 成 外 科
27. 美 容 外 科 28 . 眼 科 29. 耳 鼻 い ん こ う 科 30. 小 児 外 科 31. 産 婦 人
科32. 産 科33. 婦 人 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39.救 急 科

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：034261
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：一部事務組合下北医療センター 東通村診療所
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関
救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （ 38.870 ）ｍ２

救急医療の実績

前年度の件数：401 件（うち診療時間外：

401 件）

１日平均件数：

1.36 件（うち診療時間外：

1.36 件）

救急車取扱件数：

43 件（うち診療時間外：

43 件）

０．無

診療時間外の勤務体制

医師：

1 名、看護師及び准看護師：

2 名

指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
））

1.一般： 19 床、2.精神： 0 床、3.感染症： 0 床
4.結核： 0 床、5.療養：

0 床

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般： 19.5 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：

. 日

13．前年度の分娩件数. 日、5.療養：正常分娩件数：件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：件）大学、（3 戸、世帯用：）病院
2 戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ 0.000 ）ｍ２

ンターネット等

医学図書数

国内図書：

150 冊、国外図書：

0 冊が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

13 種類、国外雑誌：

0 種類

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

0 ：00

～ 24：00

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（

）

利用可能時間（ 0：00 ～ 24：00 ）24 時間表記
医学教育用機材の整備状況

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：0 名（常勤：

0 名、非常勤：

0 名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：

0 名（常勤：

0 名、非常勤：

0 名）

臨床心理技術者：

0 名（常勤：

0 名、非常勤：

0 名）

その他の精神科技術職員：
0 名（常勤： 0 名、非常勤： 0 名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

034261

臨床研修協力施設の名称：一部事務組合下北医療センター 東通村診療所※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

034261

臨床研修協力施設の名称：一部事務組合下北医療センター 東通村診療所※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

11「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月 15 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入してください。

034339号を記入してください。

名称

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先
本調査表の問合せに対して回

ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾜﾑﾗ
氏名（姓）

ユウ

所属
総務課

（名）

川村

優

内線 110 ）（直通電話（0242）74 －1230 ）役職課長

答できる作成責任者について

e-mail： kwamuray＠jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾊﾞﾝﾀﾞｲﾏﾁﾎｹﾝｲﾘｮｳﾌｸｼｾﾝﾀｰ

磐梯町保健医療福祉センターの名称
２．臨床研修協力施設〒

９ ６ ９ － ３ ３ ０ １（ 福島県 ）の所在地

耶麻郡磐梯町大字磐梯字諏訪山 2926 番地
電話：（0242）73 ―３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾊﾞﾝﾀﾞｲﾁｮｳﾁｮｳ

の開設者の氏名（法2110

ＦＡＸ：（0242）73― 3563

ｻﾄｳｼﾞｭﾝｲﾁ

磐梯町長 佐藤 淳一

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒

９ ６ ９ － ３ ３ ０ １（ 福島県 ）の開設者の住所（法

耶麻郡磐梯町大字磐梯字中ノ橋 1855

人の主たる事務所

電話：（0242）74 ―1221

ＦＡＸ：（0242）73― 2115の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾔｼﾏ

姓

屋島

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾔｼﾏ

姓

屋島

ﾊﾙﾐﾂ
名

役職名：ｾﾝﾀｰ長

治光

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾊﾙﾐﾂ
名

役職名：ｾﾝﾀｰ長治光

https://www.bandai.gr.jp※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）① .内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科科

3.循 環 器 内 科⑥ .脳 神 経 内 科

10.ア レ ル ギ ー 科

14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8. 血 液 内 科
11.リ ウ マ チ 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )12.感 染 症 内 科 ⑬ .小 児

17. 呼 吸 器 外 科

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

23. 肛 門 外 科 ㉔ . 脳 神 経 外 科 ㉕ . 整 形 外 科

27. 美 容 外 科

28. 眼 科科

33. 婦 人 科

32. 産 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科㉞ .リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

034339

臨床研修協力施設の名称：

磐梯町保健医療福祉センター

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号①．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関
救急専用診療（処置）室の有無①．有 （ 19.020 ）ｍ２

救急医療の実績

前年度の件数：

636

件（うち診療時間外：

636 件）

１日平均件数：

1.7

件（うち診療時間外：

1.7 件）

救急車取扱件数：

24件（うち診療時間外：

14

診療時間外の勤務体制

医師： 1

指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（①．有 ０．無）

０．無

名、看護師及び准看護師： 2件）

名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（①．有 ０．無）、小児科（①．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

19 床、2.精神：4.結核：床、5.療養：

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：

15.1 日、2.精神：4.結核：. 日、5.療養：

13．前年度の分娩件数

床、3.感染症：

床

床

別紙１に記入正常分娩件数：. 日、3.感染症：

. 日、

. 日

件、異常分娩件数：件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：件①．有（単身用： 1）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ⓪．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

34.32 ）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

50

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

5

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況0 ： 00～ 24 ： 00

0

冊
0

種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

034339

磐梯町保健医療福祉センター

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム①．有（ ○
・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇①．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦２０２４年４月１７日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

０３４３４２

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

ﾌﾘｶﾞﾅ アキヤマ コウジ

所属

連絡先

氏名（姓）

（名）

事務部

本調査表の問合せに対して回

秋山

耕治

役職

作成責任者の氏名及び（内線 246（直通電話（次長

答できる作成責任者についての名称
２．臨床研修協力施設
の所在地

）

―

）

e-mail：akiyamak@jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設）（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ｺｳｾﾂﾐﾔｼﾛﾌｸｼｲﾘｮｳｾﾝﾀｰ
公設宮代福祉医療センター〒 345-0831（

埼玉

都・道・府・○
県）

南埼玉郡宮代町須賀 177
電話：（0480）36-2760

３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾐﾔｼﾛﾏﾁ ﾁｮｳﾁｮｳ ｱﾗｲ ﾔｽﾕｷの開設者の氏名（法宮代町 町長 新井

ＦＡＸ：（0480）36-2761

康之

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒345-0831（

埼玉

都・道・府・○
県）

南埼玉郡宮代町笠原 1-4-1

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設

電話：（0480）34-1111 ＦＡＸ：（0480）34-7820
ﾌﾘｶﾞﾅ ｲｼｲ ﾋﾃﾞﾄｼ

役職名：の管理者の氏名及

姓

名

び役職名

石井

英利

６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

センター長

ﾌﾘｶﾞﾅ ｲｼｲ ﾋﾃﾞﾄｼ
姓

石井

役職名：
センター長

名 英寿

https://www.rikka-jadecom.jp※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 1 3.小 児科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：０３４３４２
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：公設宮代福祉医療センター

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

19

4.結核：

床、2.精神：床、5.療養：

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：

27.2 日、2.精神：4.結核：. 日、5.療養：

13．前年度の分娩件数

床、3.感染症：

床

床

別紙１に記入正常分娩件数：. 日、3.感染症：

. 日、

. 日

件、異常分娩件数：件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

○
1 ．有（

1

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：０３４３４２

臨床研修協力施設の名称：公設宮代福祉医療センター※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦２０２４年４月２２日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

０３４３４４

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及びﾌﾘｶﾞﾅ ウワベ シュウイチ

連絡先

氏名（姓）

（名）

本調査表の問合せに対して回

上部

修一

所属

小笠原村 医療課（内線 10 ）（直通電話（04998）2 ― 3800 ）

役職課長補佐 診療所係長
e-mail：uwabe@vill.ogasawara.tokyo.jp

答できる作成責任者について記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

小笠原村診療所の名称
２．臨床研修協力施設の所在地

ｵｶﾞｻﾜﾗﾑﾗｼﾝﾘｮｳｼﾞｮ

〒100-2101（

東京

都・道・府・県）

小笠原村父島字清瀬
電話：04998-2-3800

３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法ﾌﾘｶﾞﾅ

ｵｶﾞｻﾜﾗｿﾝﾁｮｳ

ＦＡＸ：04998-2-2768

ｼﾌﾞﾔ ﾏｻｱｷ

小笠原村長

渋谷 正昭

〒100-2101（

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法東京

都・道・府・県）

小笠原村父島字西町

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

電話：04998-2-3111 ＦＡＸ：04998-2-3222
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

ｶﾒｻｷ

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾏｺﾄ
名

亀﨑

真

ｶﾒｻｷ

ﾏｺﾄ

姓

ジアドレス

役職名： 小笠原村診療所所長

名亀﨑

７．施設のホームペー

役職名： 小笠原村診療所所長

真

http:// www.ogasawaraclinic.jp/※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 1 3.小 児科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：０３４３４４
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：小笠原村診療所

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：600

件（うち診療時間外：

600 件）

１日平均件数：

1.6

件（うち診療時間外：

1.6 件）

救急車取扱件数：

25 件（うち診療時間外：

15 件）

診療時間外の勤務体制

医師：

１ 名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）１ 名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

9

4.結核：

床、2.精神：床、3.感染症：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：

4. 日、2.精神：4.結核：. 日、5.療養：

13．前年度の分娩件数

床別紙１に記入正常分娩件数：. 日、3.感染症：

. 日、

. 日

件、異常分娩件数：件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

1

件

）大学、
（
戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

1．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

０

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士： ０名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：

０名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者： ０名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：
０ 名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：０３４３４４

臨床研修協力施設の名称：小笠原村診療所※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

030197006

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：０３４３４４

臨床研修協力施設の名称： 小笠原村診療所※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦２０２４年４月９日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

０３４３４６

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び
連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名（姓）

氏名（姓）

スズキ

記入してください。

鈴木

１．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設

（内線

）

保健医療課

（直通電話（04992）8 ― 0010）

役職

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について

所属

課長

スズキ

e-mail：suzuki_tatsuya@vill.kouzushima.tokyo.jp

鈴木（携帯電話のメールアドレスは不可とします。）

ﾄｳｷｮｳﾄｺｳﾂﾞｼﾏﾑﾗｺｸﾐﾝｹﾝｺｳﾎｹﾝﾁｮｸｴｲｼﾝﾘｮｳｼﾞｮ
東京都神津島村国民健康保険直営診療所〒（ 東京 都・道・府・県）の所在地

神 津 島 村 １００９ 番地 １
電話：
（０４９９２）８ ― １１２１ ＦＡＸ：（０４９９２）８ ― １９４３

３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅの開設者の氏名（法ﾄｳｷｮｳﾄｺｳﾂﾞｼﾏｿﾝﾁｮｳ

ﾏｴﾀﾞ

東京都神津島村長

前 田

弘

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒（ 東京 都・道・府・県）の開設者の住所（法人の主たる事務所

神 津 島 村 ９０４ 番地の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（０４９９２）８ ― ００１１ ＦＡＸ：（０４９９２）８ ― １２４２
ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

セ

姓

び役職名
６．研修実施責任者の

イワ

カケル

役職名：
所長

名
岩

瀬

翔

ﾌﾘｶﾞﾅ

イワ

セ

カケル

役職名：

姓

岩

瀬

翔

所長

名

http://※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 1 3.小 児科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

総合診療

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：０３４３４６
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：東京都神津島村国民健康保険直営診療所

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

6

4.結核：
11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般： 2.6

床、3.感染症：

床、5.療養：

床日、2.精神：. 日、3.感染症：

床

別紙１に記入4.結核：
13．前年度の分娩件数

床、2.精神：. 日、5.療養：正常分娩件数：. 日、. 日

件、異常分娩件数：件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：０３４３４６

臨床研修協力施設の名称：東京都神津島村国民健康保険直営診療所※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：０３４３４６

臨床研修協力施設の名称：東京都神津島村国民健康保険直営診療所※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦

臨床研修病院群の名称

０３４９６２

病院施設番号名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番

公益社団法人地域医療振興協会てください。

号を記入してください。

2024 年 4 月 1 日

公立久米島病院

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入してください。

作成責任者の氏名及び
連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ

ヒサダ

氏名（姓）

タケヒコ

所属

（内線

（名）

事務部

（ 直通電話 （098）985–5555 ）

久田

武彦

事務部長

e-mail：takehikoh2@jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設）

役職

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について番号（携帯電話のメールアドレスは不可とします。）

ﾌﾘｶﾞﾅ

コウエキシャダンホウジンチイキイリョウシンコウキョウカイ コウリツクメジマビョウイン

公益社団法人地域医療振興協会 公立久米島病院〒901-3121（ 沖縄 都・道・府・県 ）

島尻郡久米島町字嘉手苅５７２番地の３の所在地

電話：（098）985–5555 ＦＡＸ：（098）985–5555
３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法人の名称）
４．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ

オキナワケンリトウイリョウクミアイ

沖縄県離島医療組合〒901-3123（ 沖縄 都・道・府・県 ）

島尻郡久米島町字大田５８４番地の１の開設者の住所（法人の主たる事務所

電話：（098）985–3411 ＦＡＸ：（098）985–5550の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及ﾌﾘｶﾞﾅ ナミキ ヒロフミ
姓

並木

役職名：
管理者兼病院長

名 宏文

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ ナミキ ヒロフミ
姓

並木

役職名：
管理者兼病院長

名 宏文

https://www.kph-kumejima-jadecom.jp/※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 1 3.小 児科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号： 034962
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称： 公益社団法人地域医療振興協会 公立久米島病院

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関
救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （ 20 ）ｍ２

救急医療の実績

前年度の件数：

2725 件（うち診療時間外：

１日平均件数：

7.5 件（うち診療時間外：

0.8 件）

救急車取扱件数：

358 件（うち診療時間外：

331 件）

０．無

1 名、看護師及び准看護師：

診療時間外の勤務体制

医師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）331 件）

1 名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

40 床、2.精神：4.結核：

0 床、5.療養：

0 床、3.感染症：

0 床

0 床

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

別紙１に記入12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：

10.3 日、2.精神：4.結核：. 日、5.療養：. 日、3.感染症：

. 日、

. 日

正常分娩件数：

0 件、異常分娩件数：

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

13．前年度の分娩件数

0 件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

回

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎

0 件、今年度見込：

0 件
）大学、
（

1 戸、世帯用：

１．有（単身用：）病院
戸）宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

0）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：0 名（常勤：

0 名、非常勤：

0 名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：

0 名（常勤：

0 名、非常勤：

0 名）

臨床心理技術者：

1 名（常勤：

0 名、非常勤：

1 名）

その他の精神科技術職員：
0 名（常勤：

0 名、非常勤：0 名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号： 034962

臨床研修協力施設の名称： 公益社団法人地域医療振興協会 公立久米島病院※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号： 034962

臨床研修協力施設の名称： 公益社団法人地域医療振興協会 公立久米島病院※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦041064

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

2024 年 4 月

17 日

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ ヤスダ

トシヒコ

氏名（姓）

氏名（姓）

安田

俊彦

本調査表の問合せに対して回

所属

六ヶ所村医療センター（内線）（直通電話（ 0175 ） 73 ― 7122
役職

事務部長
e-mail： yasudat@jadecom.jp

答できる作成責任者について記入してください。

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設の所在地
３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法）（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ｺｳｴｼｬﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝﾁｲｷｲﾘｮｳｼﾝｺｳｷｮｳｶｲ ﾛｯｶｼｮﾑﾗﾁｲｷｶﾃｲｲﾘｮｳｾﾝﾀｰ
公益社団法人地域医療振興協会 六ヶ所村地域家庭医療センター〒

０３９－３２１２（青森

上北郡六ヶ所村大字尾駮字野附 986-4

都・道・府・県）

電話：（0175） 73 ― 7122

ＦＡＸ：
（ 0175 ）72― 3266

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾛｯｶｼｮｿﾝﾁｮｳ ﾄﾀﾞ ﾏﾓﾙ
六ヶ所村長 戸田 衛

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒０３９－３２１２（青森

都・道・府・県）

上北郡六ヶ所村大字尾駮字野附 475

人の主たる事務所

電話：（0175） 72 ― 2111

ＦＡＸ：（

0175 ）72 ― 2063の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾏﾂｵｶ

姓

松岡

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾏﾂｵｶ

姓

松岡

ﾌﾐﾋｺ
名

役職名：センター長

史彦

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾐﾋｺ
名

役職名：センター長史彦

http://rokkasho.jadecom.or.jp※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 1 3.小 児科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

歯

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：041064
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：六ヶ所村地域家庭医療センター
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （ 26.606

救急医療の実績

前年度の件数： 1,109

件（うち診療時間外：

１日平均件数： 3.0
救急車取扱件数：件（うち診療時間外：

223

1

０．無
315
0.8

件）

件（うち診療時間外： 120

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）

2

件）
件）

名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
））

1.一般： 19

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床

床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般： 17.2 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：

. 日

13．前年度の分娩件数別紙１に記入. 日、5.療養：正常分娩件数：件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

5

件

）大学、
（
戸、世帯用：）病院

2

戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

30 ）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

医学教育用シミュレーター（１．有）24 時間表記
０．無）、

その他（

）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：041064

臨床研修協力施設の名称：六ヶ所村地域家庭医療センター※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：041064

臨床研修協力施設の名称：六ヶ所村地域家庭医療センター※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦

臨床研修病院群の名称

病院施設番号
既に番号を取得している施設については病院施設番

056642

２０２４年 ４月 ９日

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入してください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先
本調査表の問合せに対して回

ﾌﾘｶﾞﾅ ワタナベ ユキコ
氏名（姓）

所属
事務

（名）

渡邉

（内線

）

（直通電話（）

e-mail：yukikowa@jadecom.jp

記入してください。

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ コウエキシャダンホウジンチイキイリョウシンコウキョウカイ イナズサシンリョウジョの名称
２．臨床研修協力施設
の所在地

）

役職

弓希子

答できる作成責任者について

１．臨床研修協力施設―

公益社団法人地域医療振興協会 いなずさ診療所〒

413-0705（ 静岡県 ）

下田市箕作字横世ノ米 385-4
電話：0558-28-3111 FAX：0558-28-3112

３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅの開設者の氏名（法コウエキシャダンホウジンチイキイリョウシンコウキョウカイ ダイヒョウリジ ヨシアラミチヤス
公益社団法人地域医療振興協会 代表理事 吉新通康

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒102-0093（ 東京都 ）

千代田区平河町 2-6-3

人の主たる事務所

電話：（03）5210-2921 FAX：（03）5210-2924の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

カワサキ

ﾌﾘｶﾞﾅ

ハジメ

診療所長

名
川﨑

祝

カワサキ

ハジメ

姓

ジアドレス

役職名：

名
川﨑

７．施設のホームペー

役職名：

祝

診療所長

http://inazusa.jadecom.or.jp/※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1.内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

腎臓内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

膚科

2. 呼 吸 器 内 科
6 .脳 神 経 内 科

10. ア レ ル ギ ー 科

3.循 環 器 内 科

4 .消 化 器 内 科 (胃 腸 内 科 )5.

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 .血 液 内 科 9.皮11. リ ウ マ チ 科

14. 精 神 科 15. 心 療 内 科 16. 外 科

1 2. 感 染 症 内 科

17. 呼 吸 器 外 科

13. 小 児 科

1 8. 心 臓 血 管 外 科

19. 乳 腺 外 科 20. 気 管 食 道 外 科 21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 ) 22. 泌 尿 器科 23. 肛 門 外 科 24. 脳 神 経 外 科 25. 整 形 外 科 26. 形 成 外 科 2 7. 美 容
外 科 28. 眼 科 29. 耳 鼻 い ん こ う 科 30. 小 児 外 科 31. 産 婦 人 科 32. 産科 33. 婦 人 科 34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科
37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39. 救 急 科

35. 放 射 線 科

36. 麻 酔 科

99.その他（次に記入してく

ださい。）
991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

11「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月 1 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入してください。

０６６４２０号を記入してください。

名称

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ ニシムラ ナオカズ
氏名（姓）内線 780）

事務部（名）（直通電話（0770）77― 2753 ）

役職：

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について

所属:

西 村

直

部長

和

e-mail：naokazun@jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設の所在地

オオイチョウホケン・イリョウ・フクシソウゴウシセツ シンリョウショ
おおい町保健・医療・福祉総合施設 診療所

〒

９ １ ９

２ １ １ １

（ 福井

都・道・府・○
県）

大飯郡おおい町本郷 92-51-1
電話：（0770）77― 2753

３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅの開設者の氏名（法ＦＡＸ：（0770）77― 2276

オオイチョウチョウ ナカツカ ヒロシ
おおい町長

中 塚

寛

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法

〒

９ １ ９

２ １ １ １

（ 福井

都・道・府・○
県）

大飯郡おおい町本郷 136-1-1

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

電話：（0770）77― 1111
ﾌﾘｶﾞﾅ

シラサキ

姓

白 崎

シンジ
名

ＦＡＸ：
（0770）77― 1289

役職名：施設長信 二

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

シラサキ
白 崎

シンジ
名

役職名：施設長信 二

http://www.jadecom.or.jp/jadecomhp/nagomi/※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

6. 脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8. 血 液 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9. 皮 膚 科 10 . ア レ ル ギ ー 科 11. リ ウ マ チ 科 12. 感 染 症 内 科 13 . 小 児
科 14. 精 神 科 15. 心 療 内 科 1 6. 外 科

17. 呼 吸 器 外 科

18. 心 臓 血 管

外 科 19. 乳 腺 外 科 20. 気 管 食 道 外 科 21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 ) 22.
泌 尿 器 科 23. 肛 門 外 科 24. 脳 神 経 外 科 2 5. 整 形 外 科 26 . 形 成 外 科
27. 美 容 外 科 28 . 眼 科 29. 耳 鼻 い ん こ う 科 30. 小 児 外 科 31. 産 婦 人
科32. 産 科33. 婦 人 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39.救 急 科

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：

27 件（うち診療時間外

12 件）

１日平均件数：

0.1 件（うち診療時間外：

0.0 件）

救急車取扱件数：

20 件（うち診療時間外：

2 件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

19 床、2.精神：0 床、3.感染症：

4.結核：

0 床、5.療養：0床

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：

29.2 日、2.精神：4.結核：. 日、5.療養：

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

0 床. 日、3.感染症：

. 日、

. 日

0 件、異常分娩件数：

0 件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎

0 件、今年度見込：

１．有（単身用：

0件

）大学、
（
戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

2 室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：
臨床心理技術者：）名（常勤：名、非常勤：

1 名（常勤：

1 名、非常勤：名（常勤：名、非常勤：名）
0 名）名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

11「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し２０２４年 ４月 ９日

名称てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨番号床研修病院群については、番号も記入してください。

作成責任者の氏名及び
連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾅｶﾀﾆ

ﾖｼﾉﾘ

氏名（姓）

所属
事務部

（名）

（直通電話（0749）58―1222）

仲

谷

良

徳

事務部長

e-mail：yoshinorina@jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設）

役職

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について（内線

ﾁｲｷﾎｳｶﾂｹｱｾﾝﾀｰｲﾌﾞｷ
地域包括ケアセンターいぶき〒

５２１－０３１４

の所在地

（ 滋 賀

都・道・府・県）

米原市春照５８－１
電話：（0749）58―1222 ＦＡＸ：（0749）58―8036

３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅの開設者の氏名（法ﾏｲﾊﾞﾗｼﾁｮｳ ﾋﾗｵﾐﾁｵ
米原市長 平尾道雄

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒の開設者の住所（法５２１－８５０１（ 滋 賀

都・道・府・県）

米原市米原１０１６

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（0749）53―5100 ＦＡＸ：（0749）53―5148
ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾊﾀﾉ

姓

畑 野

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｳｽｲ

姓

臼 井

ﾋﾃﾞｷ
名

役職名：センター長

秀 樹

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾂﾈﾋﾄ
名

役職名：副センター長

恒 仁

https://www.jadecom.or.jp/jadecomhp/ibuki/※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1.内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

腎臓内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

膚科

2. 呼 吸 器 内 科
6 .脳 神 経 内 科

10. ア レ ル ギ ー 科

3.循 環 器 内 科

4 .消 化 器 内 科 (胃 腸 内 科 )5.

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 .血 液 内 科 9.皮11. リ ウ マ チ 科

14. 精 神 科 15. 心 療 内 科 16. 外 科

1 2. 感 染 症 内 科

17. 呼 吸 器 外 科

13. 小 児 科

1 8. 心 臓 血 管 外 科

19. 乳 腺 外 科 20. 気 管 食 道 外 科 21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 ) 22. 泌 尿 器科 23. 肛 門 外 科 24. 脳 神 経 外 科 25. 整 形 外 科 26. 形 成 外 科 2 7. 美 容
外 科 28. 眼 科 29. 耳 鼻 い ん こ う 科 30. 小 児 外 科 31. 産 婦 人 科 32. 産科 33. 婦 人 科 34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科
37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39. 救 急 科

35. 放 射 線 科

36. 麻 酔 科

99.その他（次に記入してく

ださい。）
991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

１

件

）大学、
（
戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ ３００ ）ｍ２

ンターネット等

医学図書数

国内図書：

５０

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

２

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況０：００～ ２４：００

１０
１

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

保育補助

病児保育

（１．有

０．無）

夜間保育

（１．有

０．無）

時

分

～

時

分）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）※欄は、記入しないこと。

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース（１．有（１．有その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓

窓口の名称を記入（

口

窓口の専任担当

１．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

11「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月 12 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入してください。

096210号を記入してください。

名称

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先
本調査表の問合せに対して回

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾂﾁﾔ

ﾐｷ

氏名（姓）

（名）

土屋

美樹

所属

事務課（内線

伊豆総局（直通電話（ 0558 ） 34 ― 1123

e-mail： mikitsu@jadecom.jp

記入してください。

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾔﾏｷﾀﾁｮｳﾘﾂﾔﾏｷﾀｼﾝﾘｮｳｼﾞｮ

山北町立山北診療所の名称
２．臨床研修協力施設

〒

の所在地

2

5

8

0 1 1 5（神奈川県

） 足柄上郡山北町谷ケ 1018-20

電話：（ 0465 ） 77 ―３．臨床研修協力施設）

役職

答できる作成責任者について

１．臨床研修協力施設

）

2281

ＦＡＸ：
（ 0465 ） 20

―

8258

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾔﾏｷﾀﾁｮｳﾁｮｳ ﾕｶﾜ ﾕｳｼﾞの開設者の氏名（法

山北町長

湯川 裕司

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒の開設者の住所（法258

0 1 9 5（ 神奈川県）

足柄上郡山北町山北 1301-4

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（ 0465 ） 75 ―
ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾊﾏﾀﾞ

姓

濵田

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾊﾏﾀﾞ

1122

ＦＡＸ：
（ 0465 ） 75 ― 3660
役職名：管理者兼診療所長

ﾄｼﾕｷ
名

俊之

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

姓名
濵田

７．施設のホームペー
ジアドレス

役職名：管理者兼診療所長

ﾄｼﾕｷ

俊之

https://yamakita.jadecom.or.jp/※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）① .内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科科

3.循 環 器 内 科

6.脳 神 経 内 科

10.ア レ ル ギ ー 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
11.リ ウ マ チ 科

14 . 精 神 科 15 . 心 療 内 科 ⑯ . 外 科

外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科

12.感 染 症 内 科 ⑬ .小 児

17 . 呼 吸 器 外 科

28. 眼 科科

33. 婦 人 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18 . 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科 ㉕ . 整 形 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：

096210９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：

山北町立山北診療所

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

床別紙１に記入正常分娩件数：件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医⓪．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ⓪．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ⓪．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ⓪．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

096210

臨床研修協力施設の名称：

山北町立山北診療所※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇①．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ⓪．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月 8 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入してください。

106041号を記入してください。

名称

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先
本調査表の問合せに対して回

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾊｯﾄﾘ

ｺｳｼﾞ

氏名（姓）

（名）

服部

幸治

所属

事務

（内線

）

（直通電話（０７４９）５４―２１２７）
役職

事務部長

答できる作成責任者について

e-mail：koujihax@jadecom.jp

記入してください。

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設の所在地

ｵｳﾐｼﾝﾘｮｳｼｮ
近江診療所

〒

５２１－００８３（滋賀 都・道・府・県）米原市新庄 77-1 米原市地域包括医療福祉センター内
電話：（０７４９）５４―２１２７ ＦＡＸ：
（０７４９）５１―８０３６

３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅの開設者の氏名（法ﾏｲﾊﾞﾗｼﾁｮｳ ﾋﾗｵ ﾐﾁｵ
米原市長

平尾

道雄

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒５２１－８５０１（滋賀の開設者の住所（法米原市下多良三丁目３番地

都・道・府・県）人の主たる事務所

電話：（０７４９）５２―１５５１ ＦＡＸ：
（０７４９）５２―４５３９の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾅｶﾑﾗ

姓

中村

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾅｶﾑﾗ

姓

中村

ﾔｽﾕｷ
名

役職名：
所長

泰之

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

名

ﾔｽﾕｷ

役職名：

泰之

所長

https://fukushia.jadecom.or.jp※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）① .内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科科

3. 循 環 器 内 科

6.脳 神 経 内 科

10.ア レ ル ギ ー 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
11.リ ウ マ チ 科

14 . 精 神 科 15 . 心 療 内 科 ⑯ . 外 科

外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科

27. 美 容 外 科 ㉘ . 眼 科科

32. 産 科

④ .消 化 器 内 科 (胃 腸 内 科 )17 . 呼 吸 器 外 科
2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科㉞ .リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18 . 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

33. 婦 人 科

12.感 染 症 内 科 ⑬ .小 児

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

106041

臨床研修協力施設の名称：

近江診療所

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

床別紙１に記入正常分娩件数：件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：①．有（単身用：

2

件

）大学、
（
戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ⓪．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

0

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（①．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（①．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ⓪．無）、その他（

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

）
名（常勤：

名、非常勤：名）

作業療法士：

1 名（常勤：

1 名、非常勤：名）

臨床心理技術者：

1 名（常勤：名、非常勤：

1 名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

106041

臨床研修協力施設の名称：

近江診療所

※
18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム①．有（ ○
・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇①．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

106041

臨床研修協力施設の名称：

近江診療所

※
21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月 15 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

106204

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先
本調査表の問合せに対して回

ﾌﾘｶﾞﾅ ｲﾁｶﾜ

ﾏｻｱｷ

所属

氏名（姓）

（名）

市川

正昭

（内線 719 ）事務部（直通電話（0558）34 ― 1123 ）

役職
事務部長

答できる作成責任者について

e-mail：itikawam@jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ｼｬ)ﾁｲｷｲﾘｮｳｼﾝｺｳｷｮｳｶｲ

ｲｽﾞｲﾏｲﾊﾏﾋﾞｮｳｲﾝ

公益社団法人 地域医療振興協会 伊豆今井浜病院
〒

4

の所在地

1

3

0 5 0 3（ 静岡

都・道・府・県）

賀茂郡河津町見高１７８
３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法

電話：（0558）34 ― 1123 ＦＡＸ：（0558）34 ― 1166

ﾌﾘｶﾞﾅ ｼｬ)ﾁｲｷｲﾘｮｳｼﾝｺｳｷｮｳｶｲ
公益社団法人 地域医療振興協会

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒

1の開設者の住所（法人の主たる事務所

0

3

（ 東京
0 0 9 3

都・道・府・県）

千代田区平河町２丁目６番３号の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（03）5210 ― 2921
ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾎﾝﾀﾞ

姓

本多

名

ＦＡＸ：（03）5210 ― 2924

ﾋﾃﾞｷ

役職名：

英喜

病院長

ｶｽﾞﾋﾛ

役職名：

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ ｺﾀﾞ
姓

小田

名誉院長

名 和弘

https://izuimaihama.jadecom.or.jp/※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）① .内 科2. 呼 吸 器 内 科③ .循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

6.脳 神 経 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

⑨ .皮 膚 科

10 . ア レ ル ギ ー 科

児科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
11. リ ウ マ チ 科

14. 精 神 科 15 . 心 療 内 科 ⑯ . 外 科

管外科

19. 乳 腺 外 科

22. 泌 尿 器 科

20. 気 管 食 道 外 科

23. 肛 門 外 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )1 2. 感 染 症 内 科 ⑬ . 小1 7. 呼 吸 器 外 科

18. 心 臓 血21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 )24 . 脳 神 経 外 科 ㉕ . 整 形 外 科

26. 形 成 外科 27.美 容 外 科 ㉘ . 眼 科 29.耳 鼻 い ん こ う 科 30.小 児 外 科 31 .産 婦
人科

32 . 産 科

33. 婦 人 科 ㉞ . リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39.救 急 科

35 . 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号： 106204
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称： 公益社団法人 地域医療振興協会

伊豆今井浜病院

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦 2021 年 5 月 1 日、告示番号：第 445 号

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

１．初期救急医療機関②．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関
救急専用診療（処置）室の有無①．有 （ 27.030 ）ｍ２

救急医療の実績

前年度の件数： 1,852 件（うち診療時間外：1,466 件）

０．無

１日平均件数：

5.06 件（うち診療時間外： 4.00 件）

救急車取扱件数：

861 件（うち診療時間外： 475 件

診療時間外の勤務体制

医師：

1 名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（①．有 ０．無）1 名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（①．有 ０．無）、小児科（１．有 ⓪．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

100 床、2.精神：4.結核：床、5.療養：

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：

19.7 日、2.精神：4.結核：. 日、5.療養：

13．前年度の分娩件数

床、3.感染症：

床

床

別紙１に記入正常分娩件数：. 日、3.感染症：

. 日、

. 日

件、異常分娩件数：件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：①．有（単身用：

件

）大学、
（

2 戸、世帯用：）病院
戸）宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

①．有（

1

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（18.43）ｍ２

ンターネット等

医学図書数

国内図書：

が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌： 7 種類、国外雑誌： 1 種類

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

0：00 ～

494 冊、国外図書：

24：00

0 冊

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（

）

利用可能時間（ 0：00 ～医学教育用機材の整備状況

24：00 ）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（ ＡＥＤトレーナー）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号： 106204

臨床研修協力施設の名称： 公益社団法人 地域医療振興協会

伊豆今井浜病院※
18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム①．有（ ○
・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇①．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号： 106204

臨床研修協力施設の名称： 公益社団法人 地域医療振興協会

伊豆今井浜病院※
21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称

106242

年

月

日

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

ﾌﾘｶﾞﾅ コダマ ワタル
作成責任者の氏名及び

氏名（姓）

所属

答できる作成責任者について

（内線

役職
児玉

）

（直通電話（058）269―3270

（名）

連絡先
本調査表の問合せに対して回

シティ・タワー診療所
事務課長

e-mail wataruk@jadecom.jp

渉

記入してください。
（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｼﾃｨ・ﾀﾜｰ

ｼﾝﾘｮｳｼﾞｮの名称
シティ・タワー診療所
２．臨床研修協力施設

〒

の所在地

5

0

0

8 8 5 6

（ 岐阜 都・道・府・県）岐阜市橋本町 2-52 シティ・タワー43 3 階
電話：（058）269―3270

３．臨床研修協力施設

ＦＡＸ：（058）269―3283

ﾌﾘｶﾞﾅ ｺｳｴｷｼｬﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝ ﾁｲｷｲﾘｮｳｼﾝｺｳｷｮｳｶｲ ﾘｼﾞﾁｮｳ ﾖｼｱﾗﾐﾁﾔｽの開設者の氏名（法人の名称）
４．臨床研修協力施設

公益社団法人 地域医療振興協会 理事長 吉新通康〒の開設者の住所（法

1

0

2

（ 東京
0 0 9 3

都・道・府・県）千代田区平河町二丁目 6 番 3 号

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（03）5212―9152
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ｼﾏｻﾞｷ

ﾘｮｳｼﾞ

ＦＡＸ：
（03）5211―0515

役職名：管理者

名
島﨑

亮司

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｼﾏｻﾞｷ

ﾘｮｳｼﾞ

姓

島﨑

名

役職名：管理者

亮司

http://※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

5. 腎 臓 内 科る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 1 3.小 児科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）
991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

床別紙１に記入正常分娩件数：件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：

戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

1

0

）病院

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2024 年 4 月 1 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し名称てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨

１１６４５６

床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ オノデラ マサミ
氏名（姓）

所属

（内線

事務部

（名）

（直通電話（015）572―3181）

役職

本調査表の問合せに対して回

小野寺

答できる作成責任者について

事務部長

勝美

e-mail： masamion@jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾄｶﾁｲｹﾀﾞﾁｲｷｲﾘｮｳｾﾝﾀｰの名称
２．臨床研修協力施設）

十勝いけだ地域医療センター
〒

０

８

３

２ ２（

０ ０

北海 都・道・府・県） 中川郡池田町字西２条５丁目２５番地

の所在地
電話：
（０１５）５７２ ―３．臨床研修協力施設

３１８１ ＦＡＸ：（０１５）５７２―３１８５

ﾌﾘｶﾞﾅ ｲｹﾀﾞﾁｮｳﾁｮｳ ﾔｽｲ ﾖｼﾋﾛの開設者の氏名（法

池田町長

安井 美裕

8

8

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒の開設者の住所（法

0

3

6 5

0

（

北海

都・道・府・県）中川郡池田町字西１条７丁目１１番地

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（０１５）５７２―３１８１ＦＡＸ：（０１５）５７２― ５１５８

マサキ

役職名：

長 田

雅 樹

管理者

ﾌﾘｶﾞﾅ

ナガタ

マサキ

役職名：

姓

長 田

雅 樹

管理者

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ナガタ
名

姓

https://www.jadecom.or.jp/jadecomhp/tokachi-ikeda/ikeda-hospital/html/index.html※

８．診療科名標榜診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

当該病院の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診5. 腎 臓 内 科

療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9.皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11.リ ウ マ チ 科 12.感 染 症 内 科 1 3.小 児科

6.脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )14. 精 神 科 15. 心 療 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8 . 血 液 内 科
16. 外 科外 科 19.乳 腺 外 科 2 0.気 管 食 道 外 科
泌尿器科

23. 肛 門 外 科
28. 眼 科科

33. 婦 人 科

2 5. 整 形 外 科

29. 耳 鼻 い ん こ う 科
38.臨 床 検 査 科

26. 形 成 外 科

30. 小 児 外 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

18. 心 臓 血 管

21. 消 化 器 外 科 (胃 腸 外 科 ) 22.

24. 脳 神 経 外 科

27. 美 容 外 科
32. 産 科17. 呼 吸 器 外 科

39.救 急 科

31. 産 婦 人

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991 人工透析

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦２０２２年 ４月 １日、告示番号：第医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

２２９号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関
救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （ ３０．６１ ）ｍ２

救急医療の実績

前年度の件数：

７９４件（うち診療時間外：

７１４件）

１日平均件数：

２．２件（うち診療時間外：２．０件）

救急車取扱件数：

１７７件（うち診療時間外：

９７件）

診療時間外の勤務体制

医師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）０．無

１名、看護師及び准看護師：

１名

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入
外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

６０床、2.精神：4.結核：床、5.療養：

床、3.感染症：
床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般： ２９.４日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：

. 日

13．前年度の分娩件数

床別紙１に記入. 日、5.療養：正常分娩件数：件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：件）大学、（２戸、世帯用：）病院１戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

１室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

１２．７３）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

８４ 冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

７ 種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

０ ：００

～ ２４：００

２１ 冊
３ 種類
24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８ 「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。
９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10 「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。
11 「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。
12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

・臨床研修協力施設概況表－１－から－３－までについては、臨床研修プログラム検索サイトの画面を印刷したもの等必要な項目がわかるものを代わりに添付していただいても構いません。

記入日：西暦 2024 年 4 月 16 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入してください。

126865号を記入してください。

名称

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

ﾌﾘｶﾞﾅ ｲｹｵ

ﾋﾛﾐ

所属 関市国民健康保険津保川診療所

連絡先

氏名（姓）

（名）

役職

本調査表の問合せに対して回

池尾

広美

作成責任者の氏名及び（内線）（直通電話（0575）49―3016 ）答できる作成責任者について

e-mail：hiromiikeo@jadecom.jp

記入してください。

（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設の所在地

セキシコクミンケンコウホケン ツボガワシンリョウショ
関市国民健康保険〒

津保川診療所

５０１－３５０１（ 岐阜県 ）

岐阜県関市富之保１９５６番地１
電話：（0575）49―3016

３．臨床研修協力施設

ＦＡＸ：（0575）49―3651

ﾌﾘｶﾞﾅ セキシチョウ ヤマシタ キヨシの開設者の氏名（法関市長 山下 清司

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒５０１－３８９４

岐阜県関市若草通３丁目１（ 岐阜県 ）
関市役所

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（0575）22―3131
ﾌﾘｶﾞﾅ

ヒロタ

姓

廣田

ﾌﾘｶﾞﾅ

ヒロタ

姓

廣田

トシオ
名

ＦＡＸ：
（0575）23―7744

役職名：管理者 兼 診療所長

俊夫

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

トシオ
名

役職名：管理者 兼 診療所長俊夫

http://tsubogawa.jadecom.or.jp/※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

器外科

11. 心 臓 血 管 外 科

食道外科

15. 肛 門 外 科

科

6. 神 経 内 科

3. 循 環 器 内 科

7 .心 療 内 科

19. 美 容 外 科

23. 小 児 科
婦人科
放射線科

29. 眼 科

8.性 感 染 症 内 科

12. 消 化 器 外 科
16. 整 形 外 科

2 0. 精 神 科

24. 皮 膚 科

4.消 化 器 内 科

3 0. 耳 鼻 咽 喉 科

33.病 理 診 断 科

9 .外 科10. 呼 吸13. 小 児 外 科

14. 気 管1 7. 脳 神 経 外 科

21 . ア レ ル ギ ー 科

25. 泌 尿 器 科

5. 気 管 食 道

1 8. 形 成 外22 . リ ウ マ チ 科

26 . 産 婦 人 科

27. 産 科28.

3 1. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

32.

34.臨 床 検 査 科

35.救 急 科

99.その他（次に記入してください。）

901

科

902

科

903

科

904

科

905

科

906

科

907

科

908

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）名

外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：件、異常分娩件数：

床

. 日、

件

（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件

）大学、
（

3 戸、世帯用：）病院

戸）宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

1

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

40 冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

2 種類

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

0

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

8：30～ 24：00

2冊、国外雑誌：

0 種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（

）

利用可能時間（ 00：00
医学教育用機材の整備状況～ 24：00）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（上腕部筋肉内・皮下注射ｼｭﾐﾚｰﾀ、肩関節・膝関節注射ﾓﾃﾞﾙ ）17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

11「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

・臨床研修協力施設概況表－１－から－３－までについては、臨床研修プログラム検索サイトの画面を印刷したもの等必要な項目がわかるものを代わりに添付していただいても構いません。

記入日：西暦 2024 年 4 月 10 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し147512号を記入してください。

名称てください。
既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ ｲﾉｾ ﾏﾅﾌﾞ
氏名（姓）

所属 事務
役職

猪瀬

e-mail：

学

記入してください。

１．臨床研修協力施設の所在地
３．臨床研修協力施設

manabui@jadecom.jp（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

ヘダシンリョウジョ

の名称
２．臨床研修協力施設）（直通電話（0558）94 - 3720 ）（名）

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について（内線 129戸田診療所〒410-3402

静岡県沼津市戸田 916-3

電話：（0558）94-3720
ﾌﾘｶﾞﾅ

ＦＡＸ：（0558）94―5777

ヌマヅシチョウ

の開設者の氏名（法

沼津市長

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒410-8601

静岡県沼津市御幸町 16-1

電話：（055）951―3480

ＦＡＸ：（055）951―5444

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

ツチヤ ノリオ

役職名：
管理者兼診療所長

名
土屋

ﾌﾘｶﾞﾅ

典男

ツチヤ ノリオ

姓

役職名：
名

土屋
７．施設のホームペー
ジアドレス

典男

管理者兼診療所長

https://heda.jadecom.or.jp/※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

器外科

11. 心 臓 血 管 外 科

食道外科

15. 肛 門 外 科

科

6. 神 経 内 科

3. 循 環 器 内 科

7 .心 療 内 科

19. 美 容 外 科

23. 小 児 科
婦人科
放射線科

29. 眼 科

8.性 感 染 症 内 科

12. 消 化 器 外 科
16. 整 形 外 科

2 0. 精 神 科

24. 皮 膚 科

4.消 化 器 内 科

3 0. 耳 鼻 咽 喉 科

33.病 理 診 断 科

9 .外 科10. 呼 吸13. 小 児 外 科

14. 気 管1 7. 脳 神 経 外 科

21 . ア レ ル ギ ー 科

25. 泌 尿 器 科

5. 気 管 食 道

1 8. 形 成 外22 . リ ウ マ チ 科

26 . 産 婦 人 科

27. 産 科28.

3 1. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

32.

34.臨 床 検 査 科

35.救 急 科

99.その他（次に記入してください。）

901

科

902

科

903

科

904

科

905

科

906

科

907

科

908

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号： 147512
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：

戸田診療所

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：

60 件（うち診療時間外：

38 件）

１日平均件数：

0.1 件（うち診療時間外：

0.1 件）

救急車取扱件数：

8 件（うち診療時間外：

3 件）

診療時間外の勤務体制

医師：

0 名、看護師及び准看護師：

0名

指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

0 件、異常分娩件数：

床

. 日、

0件

（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：0 名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：

0 名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：

0 名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：
0 名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

147512

臨床研修協力施設の名称：

戸田診療所

※
18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）※欄は、記入しないこと。

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース（１．有（１．有その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓

窓口の名称を記入（

口

窓口の専任担当

１．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要な全ての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
臨床研修協力施設の種類が医療機関である場合、この様式を使用すること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
８「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標榜診療科について該当する番号全てに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

９「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
10「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

11「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

12 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。
なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
13 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
14「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
15）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
16「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
17）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

18「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

19「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

20「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

21「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。

様式 A－11－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2023 年 4 月 12 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

145714

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し既に番号を取得している施設については病院施設番てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾓﾘﾀ ﾋﾛﾌﾐ
氏名（姓）

所属
事務課

（名）

（直通電話（0465）68―2191）

役職

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について（内線 121）

森田

課長補佐

浩史

e-mail：morth@jadecom.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾏﾅﾂﾞﾙﾏﾁｺｸﾐﾝｹﾝｺｳﾎｹﾝｼﾝﾘｮｳｼﾞｮ
真鶴町国民健康保険診療所
〒

2

5

9

0

2

0

1

（

神奈川

都・道・府・○
県）足柄下郡真鶴町真鶴 475 番地の 1

の所在地
電話：
（0465）68―2191
３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾏﾅﾂﾞﾙﾁｮｳﾁｮｳ

の開設者の氏名（法

真鶴町長

ＦＡＸ：
（0465）68―2192

ｺﾊﾞﾔｼ ﾉﾌﾞﾕｷ

小林 信行

人の名称）
４．臨床研修協力施設

〒

2

5

9

0

2

0

1

（

神奈川

都・道・府・○
県）足柄下郡真鶴町岩 244 番地の 1の開設者の住所（法人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（0465）68―1131
ﾌﾘｶﾞﾅ ｵｵﾋﾗ
姓

大平

ﾕｳｷ
名

ＦＡＸ：
（0465）68―5119

役職名：管理者兼診療所長

祐己

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ ｵｵﾋﾗ
姓

大平

ﾕｳｷ
名

役職名：管理者兼診療所長祐己

http:// manazuru.jadecom.or.jp/※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）○
1 .内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

6. 脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

5. 腎 臓 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8. 血 液 内 科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9. 皮 膚 科 10. ア レ ル ギ ー 科 11. リ ウ マ チ 科 12. 感 染 症 内 科 ○13.小 児科 14. 精 神 科 15. 心 療 内 科 ○16.外 科17. 呼 吸 器 外 科

18. 心 臓 血 管

外 科 19. 乳 腺 外 科 20. 気 管 食 道 外 科 21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 ) 22.
泌 尿 器 科 23. 肛 門 外 科 24. 脳 神 経 外 科 ○2 5 . 整 形 外 科 26. 形 成 外 科
27. 美 容 外 科 28 . 眼 科 29. 耳 鼻 い ん こ う 科 30. 小 児 外 科 31. 産 婦 人
科32. 産 科33. 婦 人 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39.救 急 科

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：145714
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：真鶴町国民健康保険診療所
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

件

）大学、
（

１．有（単身用：

戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医○
0 ．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

○
1 ．有（

27,000 円）

1 室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

0 ）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

20

冊、国外図書：10冊が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

5

種類、国外雑誌：

2

種類

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

24 時間表記Medline 等の文献データベース（○
1 ．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（○
1 ．有 ０．無）
、
その他（

）

利用可能時間（ 8：30 ～医学教育用機材の整備状況

18：30）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ○
0 ．無）
、
その他（

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：
臨床心理技術者：）名（常勤：名、非常勤：名）

１名（常勤：

１名、非常勤：名）

名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：145714

臨床研修協力施設の名称：真鶴町国民健康保険診療所※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：小田原市立病院初期臨床研修プログラム

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号： 030298301・030298302
19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：145714

臨床研修協力施設の名称：真鶴町国民健康保険診療所※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
○
0 ．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（○
1 ．有
（１．有

０．無）
○
0 ．無）

名）

０．無

窓口の名称を記入（コンプライアンス・ヘルプライン相談窓口）
窓口の専任担当 1．有（
名） ○
0 ．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要なすべての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
（医療機関のみ）と記載されている項目は、当該施設が医療機関である場合にのみ記入してください。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７

臨床研修協力施設の種類に応じて、「１.医療機関２.その他の機関」の番号に○をつけること。

８ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
９「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

10「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のう
ちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
11「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

12「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

13 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
14 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
15「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
16）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
17「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
18）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

19「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

20「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

21「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

22「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。
（10）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（11）「保育補助」欄は、ベビーシッターや一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（12）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（13）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（14）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（15）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。