これだけは知ってほしいリウマチ治療
第１８６回城北リウマチ教室
2023.6.1

http://www.jouhoku-rheumatism.com
リウマチ教室の予定とこれまでの講義内容が収録されています

城北病院リウマチ科
村山 隆司

1２年ぶりリウマチ教室の再開です！

コロナパンデミック、皆さんご無事で何よりでした。
また、元気にリウマチ治療を勉強しましょう。

2

リウマチを良くするにはリウマチを勉強しましょう2015 年，ヨーロッパリウマチ学会（EULAR） から２つの基本的な考え方と８つの推奨事項からなる関節リウマチを含む、炎症性関節炎患者に対する患者教育のリコメンデーション（推奨）が提唱されました。
その中で、
１）医療スタッフが一方的に患者さんに情報提供するだけでなく、患者さんとリウマチ
スタッフが一緒になってリウマチを勉強し、患者さんが自分自身の生活を管理し、健康で幸せな生活ができるように援助する。
２）患者教育はリウマチ治療の標準治療に欠かせないことが強調されています。
、

3

4

関節リウマチとはどんな病気でしょうか？
◼ 多発性関節炎
四肢のあらゆる関節に腫脹、疼痛が出現◼ 進行性の関節破壊（機能障害・能力障害）◼ 全身性の炎症性疾患
発熱、全身倦怠感、貧血、リウマチ肺、骨粗鬆症、血管炎、心疾患、神経障害、眼疾患など◼ 働き盛りの壮年女性に多く発症
最近では高齢発症の患者も増加◼ 有病率は0.5~1.0％◼ 予後
自然経過では、
・ １０％が完全寛解
・ １０％が重度障害・ ＲＡ患者は罹病10年で５０％の患者が失職
・ 仕事が出来ても効率は1/3～2/3低下
・ ＲＡ患者の年収は健康人の1/2～1/4
・ ＲＡ患者の直接医療費は一般平均の３倍
・ 平均寿命は一般より10年短縮

関節リウマチは関節の腫れ，痛みとともに，進行するにつれて関節変形，運動制限が起こってくる病気です．また，関節機能障害だけでなく，免疫異常に伴う血管炎により内臓障害を患い生命の危機に遭遇することもあります．
40，50代の働き盛りの女性に多く発症するといわれていましたが、最近では高齢で発症する患者さんも増えてきております。現在，全国で70，80万人の患者さんがこの病気で苦しんでおられます．自然経過では，完全寛解率は10%，重度障害に陥る率は10%，残り80%の方にも程度の差がありますが，何らかの障害を有しています．
疫学調査ではRA患者さんの年収は健常人の1/2~1/4，発症10年で約半数が失職するといわれています．直接医療費も一般患者の約3倍かかるともいわれています．
平均寿命も一般より10年短くなると言われています．

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1970

NSAIDs治療

関節リウマチ薬物治療の変遷

JAK阻害剤
2013

1980

1990

2000

MTX治療
1999,2011

生物学的製剤治療
2003

DMARDs治療

前世紀のRA患者
癌は死刑、リウマチは終身刑
自然経過
リウマチと仲良く暮らしていこう

治 療 目 標関節破壊遅延

2004年 関節リウマチ
2007年 リウマチ科標ぼう
関節破壊防止前世紀のリウマチ医（医学教育の父と呼ばれるWilliam Osler）
患 者 の 状 態
リウマチ患者が前のドアから入ってきたら，医師は後ろのドアから逃げ出す
安静にしておれば楽
日常生活が可能

Improve

Remission

健常人と同じ生活Cure
T MURAYAMA1970年代は関節リウマチによる関節痛を軽減させるだけの本当に、非ステロイド性
抗炎症薬（NSAIDs)だけの治療でした。1980年代は疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）と呼ばれる薬剤が使用できるようになり、関節リウマチの進行を少しでも遅らせることが可能となってきました。治療目標は日常生活を何とか自立できるように維持することでした。日本でも金剤、ブシラミン、サラゾスルファピリジンなど多数の薬剤が使用できました。1999年に現在も関節リウマチ治療のアンカードラッグとして使用されているメトトレキサート（MTX)が使用可能となり、2003年には生物学的製剤が開始され健康人と同じ生活を送ることが可能となりました。また近年ではJAK阻害剤と呼ばれる新しい作用機序をもった経口剤も登場しています。

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抗リウマチ薬の歴史
黒字；疾患修飾性抗リウマチ薬
青字；免疫抑制剤
緑字；生物学的製剤
赤字；JAK阻害剤

1970年
注射金剤
ｼｵｿﾞｰﾙ

ミゾリビン（1992年）
アクタリット（1994年）
サラゾスルファピリジン（1995年）
メトトレキサート（1999年）
レフルノミド(2003年）
タクロリムス（2005年）
イグラチモド（2012年）
トファシチニブ（2013年）
バリシチニブ（2017年）
ペフィシチニブ（2019年）
ウパダシチニブ（2020年）
フィルゴチニブ（2020年）

D-ペニシラミン（1980年）
ロベンザリット（1986年）
オーラノフィン（1986年）
ブシラミン（1987年）

１９７０

１９８０

１９９０

２０００

２０１０

アバタセプト（2010年）
インフリキシマブ（2003年）
エタネルセプト（2205年）

トシリズマブ（2008年）
アダリムマブ（2008年）

ゴリムマブ（2011年）
セルトリズマブ（2013年）
サリルマブ（2018年）
オゾラリズマブ（2022年）

抗リウマチ薬の歴史
1970年代までは関節リウマチの治療は主に鎮痛を目的としたもので、アスピリンやステロイド使用されたいました。また、その頃は経験的に注射金剤が使用されており、唯一、関節リウマチにある程度有効な治療手段でした。
1980年に作用機序の明らかなD-ペニシラミンが作成され1990年までは多数の疾患
修飾性抗リウマチ薬が創薬されました。この時代の疾患修飾性抗リウマチ薬はある程度、関節リウマチの進行を遅らせることができる程度でした。
1999年に日本でメトトレキサートが関節リウマチに使用されるようになり関節リウマ
チ治療のアンカードラッグ（最初に投与する薬剤）として位置づけられました。
2003年に初めての生物学的製剤、インフリキシマブが使用可能になり、関節リウマ
チ治療は飛躍的に進歩し、リウマチの進行を阻止し、寛解状態を実現できるようになりました。
関節リウマチ治療にパラダイム・シフトがもたらせました。
生物学的製剤治療により約８０％の患者さんが低疾患活動性や寛解を達成することができるようになりましたが、20%ぐらいの患者さんは依然として疾患活動性が残っており、このアンメット・ニーズを補うものとしてJAK阻害剤が登場し期待されています。
パラダイムシフト（英: paradigm shift ）とは、その時代や分野において当然のことと6考えられていた認識や思想、社会全体の価値観などが革命的にもしくは劇的に変化することをいう。
“アンメットメディカルニーズ” とは、いまだ有効な治療方法がない “満たされていな
い医療ニーズ” のことです。

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RAは“Medical Emergency”である！
進行性の疾患であり，関節破壊は早期から進行する

関節リウマチは進行性の疾患であり，関節破壊は早期から進行する
これまで，発症後10年以上経過して関節破壊が進行すると考えられていました．しかし，最近では，発症初期，しかも発症２年以内に急激に進行することがわかってきています．関節破壊を防止するためには発症初期から強力な治療を行い関節破壊を抑えなくてはなりません．

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治療開始のタイミング

ひどい

軽い

ユーシービージャパン（株）、アステラス製薬（株）の患者用パンフ（’15.4）一部抜粋

関節リウマチの症状は、発症後の早い時期に急速に進行します。そのため、関節リウマチと診断されたら、できるだけ早い時期から関節破壊が進行しないように治療を行うことが大切です。
適切な治療の開始が遅れてしまい関節に破壊が生じてしまったら、その時点で適切な治療が施されても関節機能は元に戻らなくなってしまいます。
関節リウマチでは発症かう約2年聞を「Windowof opportunity （治覆機会の窓）」と呼び、この時期にできるだけ早く治療を行うことで関節リウマチの進行を抑えることが
できます。

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治療開始後６か月でACR20を達成できなかった場合
将来の就労障害のリスクが高くなる
ACR20=関節炎が２０％改善
ACR50=関節炎が５０％改善
ACR２０未達成

ACR２０達成、ACR50未達成
ACR５０達成、寛解未達成

臨床的寛解

Arthritis Rheum 2005;52(1):36-41.

治療開始後、6か月時点でACR２０が達成（投与前の関節炎が２０％改善）しなかった場合には将来、50％以上の患者さんがRAのために離職しています。
早期から十分な治療を受けることの重要性を示しています。

9関節リウマチの治療戦略（グローバル・スタンダード）

Treat to Target,2010

早期診断/早期治療
ACR/EULAR Classification Criteria,2010

日本リウマチ学会ガイドライン,2020
米国リウマチ学会（ACR） recommendations,2021

欧州リウマチ学会（EULAR） recommendations,2022

目標は低疾患活動性～寛解
ACR/EULAR Remission Criteria,2011

これまでのリウマチ治療戦略には統一されたものはなく、それぞれの医師の経験に基づく治療戦略でした。
2010年になってTreat to Target(T2T,目標達成に向けた治療）という概念が発表されました。これは治療目標を低疾患活動性あるいは寛解に置き、目標達成状況を3か月毎に評価し治療法を選択していくものです。
また、T2Tを開始するRA患者を抽出するための基準として2010年にアメリカリウマチ学会（ACR)とヨーロッパリウマチ学会（EULAR)が共同で発表した分類基準（Classification Criteria)が使用されています。また、治療目標としては、やはりACRとEULARが共同で発表した寛解基準（Remission Criteria)が使用されています。さらに、治療目標を達成するために使用する薬剤使用基準（Recommendation,guideline)が2008年よりほぼ、2年毎に新しい薬剤の開発に合わせて発表されています。
リウマチの治療法が世界的に統一され、どこのリウマチ医療機関を受診してもRecommendation(推奨）やガイドラインに基づいた治療法が受けられるようになりました。すなわちグローバルスタンダードとしての関節リウマチ治療戦略が確立されました。

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改訂 T2T リコメンデーション

アルゴリズム
主要な
治療目標

活動性
RA

合併症及びその他の患者要因を考慮
疾患活動性に応じて治療方針を決定する

症状悪化の場合は治療方針
を見直す

寛解の維持

寛解
1～3ヵ月ごとに総合的疾患活動性指標を用いて評価

約6ヵ月ごとに疾患活動性を評価

低疾患活動性の維持

低疾患活動性

代替的な治療目標

疾患活動性に応じて治療方針を決定する

症状悪化の場合は治療方針を見直す*患者との治療目標の共有
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治療目標を寛解（長期罹患患者については代替的な治療目標として低疾患活動性）と定義し、T2Tリコメンデーションの治療アルゴリズムが示されました。疾患活動性に応じて治療方針を決定し、目標達成までは定期的なフォローアップとして1～3ヵ
月毎に総合的指標を用いて疾患活動性を評価します。その後は3～6ヵ月毎に疾患活動性を評価し、症状の悪化がみられた場合には治療方針を見直しながら目標を維持していくことが推奨されています。

リウマチ治療のグローバル・スタンダード化

世界共通のリウマチ治療の流れ
関節リウマチと診断

メトトレキサート
疾患修飾性抗リウマチ薬

生物学的製剤
JAK阻害剤

20世紀までの関節リウマチの治療は個々のリウマチ専門医の経験と考え方により治療方針が立てられていました。
21世紀になってやっと世界共通の治療方法（グローバル・スタンダード）が確立しました。アメリカリウマチ学会、欧州リウマチ学会、日本リウマチ学会などが数年毎に改訂を行ってきたリウマチ治療リコメンデーション（ガイドライン）があります。
個々若干の違いがありますが、関節リウマチと診断がつき次第メトトレキサートを投与（メトトレキサート投与禁忌の患者では他の疾患修飾性抗リウマチ薬）されます。
それで効果不十分ならば生物学的製剤かJAK阻害剤が投与されます。

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関節リウマチの薬物療法

非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）
鎮痛補助薬

症状の改善

QOL改善

副腎皮質ホルモン（ステロイド薬）

疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）

生物学的製剤、JAK阻害薬

関節破壊予防薬

関節炎の鎮静化

関節破壊の予防

予後改善
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関節リウマチの薬物療法は作用機序からみて４種類に分類できます．第一は，一般的に炎症を抑制する非ステロイド系抗炎症薬です。いわゆる消炎鎮痛薬です．関節痛，関節の炎症症状に対する対症療法薬で，関節リウマチの経過を変える薬剤ではありませんが、疼痛緩和により日常生活が楽に暮らすことができます。最近では
非ステロイド性抗炎症薬 は腎障害や胃腸障害のある患者には使用できないため、鎮痛補助薬も使用され始めています。
第二は副腎皮質ホルモンです。強力な抗炎症作用を有し、症状を改善させますが、長期使用による多数の副作用が出現するため短期間の使用が望まれます。
第三は，作用機序にやや不明な点がありますが関節リウマチに特異的に作用し，効果を発揮する疾患修飾性抗リウマチ薬です．この中には作用機序が比較的はっ
きりしていて効果も確実なメトトレキサートを含む免疫抑制薬があります。
第四は，最近新しく関節リウマチの治療に使用されるようになった，特異的に炎症性サイトカインを抑制する生物学的製剤や免疫担当細胞内での情報伝達を特異的に阻害する細胞内伝達阻害薬（JAK阻害）です。これらは、関節炎を強力に鎮静化
し関節破壊を予防し寛解状態にもっていける薬剤です。
また、関節リウマチの炎症反応は抑制しませんが関節リウマチの関節破壊の予防作用があるプラリア®（骨粗鬆症治療薬）も認可されています。

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抗リウマチ薬の分類
抗リウマチ薬
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs(DMARDs)
合成抗リウマチ薬（synthetic DMARDs)
従来型合成
標的合成
抗リウマチ薬
抗リウマチ薬

生物学的抗リウマチ薬(biological DMARDs)

ﾊﾞｲｵｵﾘｼﾞﾅﾙ

ﾊﾞｲｵｼﾐﾗｰ

抗リウマチ薬

抗リウマチ薬conventionaltargeted
bio-original DMARDs
synthetic DMARDs synthetic DMARDs(csDMARDs)(tsDMARDs)(boDMARDs)

bio-similar DMARDs

・メトトレキサート・スルファサラジン
・レフルノミド
・注射金剤
・ブシラミン・ミゾリビン・タクロリムス・イグラチモド・インフリキシマブBS・エタネルセプトBS・アダリムマブBS・トファシチニブ
・バリシチニブ・ペフェシチニブ
・ウパダシチニブ
・フィルゴチニブ

・インフリキシマブ
・エタネルセプト・アダリムマブ・ゴリムマブ・ｾﾙﾄﾘｽﾞﾏｽﾞﾍﾟｺﾞﾙ・アバタセプト・トシリズマブ・サリルマブ・オゾラリズマブ(bsDMARDs)

現在使用可能なリウマチ治療薬です。
リウマチの進行を遅らせたり、低疾患活動性や寛解を導入できる治療薬を「抗リウマチ薬」と総称します。
抗リウマチ薬には「合成抗リウマチ薬」と「生物学的抗リウマチ薬」があります。
合成抗リウマチ薬には新たな作用機序をもった「標的抗リウマチ薬」が注目されており、「生物学的製剤の時代」から「標的合成抗リウマチ薬の時代」に移ってきております。
リウマチ治療にパラダイムシフトを起こした生物学的製剤にもより安価なバイオシミ
ラーが注目を浴びるようになっています。

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ジェネリック医薬品
医療機関で処方される医療用医薬品には、新薬(
先発医薬品)とジェネリック医薬品(後発医薬品)の2
種類があります。
新薬は、新しい有効成分・使い方が開発されて最初に発売されるくすりです。ジェネリック医薬品は、新薬の特許期間などが過ぎた後に他のメーカーから同じ有効成分で、効き目、品質、安全性が新薬と同等であることを条件に、国から承認されているくすりです。
そのため、ジェネリック医薬品と新薬には、有効性や安全性に違いはありませんが、最新の製剤技術により、飲みやすさや扱いやすさなど、さまざまな工夫を加えたものもあります。
新薬の有効成分の研究開発と特許取得にかかった、高いコストを払う必要がないから安価。
薬の添加物や剤形が変わると、例えば薬の溶け出す速度が変化したり、有効成分が分解されやすくな
ったりします。それは、「薬の効きすぎ」や「効果が出にくい」という結果になります。
有効性に関しても80%~120%の範囲の違いは許されて同等であるとは言い切れません。

医薬品

医療用医薬品新薬

一般用医薬品

ジェネリック医薬品

新薬特許期間新薬

ジェネリック医薬品

同じでなければいけないところ

違ってもいいところ・ 有効成分の種類・量・ 用法・用量・ 効能・効果・ くすりの
形・色・味・添加物など

https://www.towayakuhin.co.jp/health/about_generic1.html（2015.9.24、一部改変）、
http://kusuri-jouhou.com/nyuumon/generic.html（2015.9.24）

厚労省は医療費削減の目的でジェネリック医薬品の普及に力を注いでいます。
そのため、調剤薬局でのジェネリック利用が一定率を超えることで優遇制度が受けられる仕組みになっています。
また、患者さんも自己負担率の低下につながります。
しかし、ジェネリック医薬品は新薬とは同じとは言えません。
もしも、新薬を先に服用されている患者さんであれば、変更後、有効性、安全性に関して十分な検査を受ける必要があります。
また、患者さんはご自分で新薬、ジェネリック医薬品を選択することができます。薬局の窓口でどちらを希望するか申し出ることができます。

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あゆみ製薬のAGパンフより抜粋

ジェネリック医薬品は、有効成分の種類・量、用法・用量、効能・効果が同じでも添加物などが違っている可能性があります。
一方、オーソライズド・ジェネリック医薬品は有効成分はもちろん添加物なども同じものでほぼ、先行品と全く同じ製剤といえると思います。

16平成31年2月 厚生労働省医政局経済課

ある医薬品が開発・上市された後は、特許期間が満了すれば別の製造業者による類似医薬品の製造・販売が可能となります。化学合成される先行品と同一の低分子化合物は「ジェネリック（後発）医薬品」と呼ばれます。一方、バイオテクノロジーを応用して作成された先行品と同等/同質の品質、安全性、有効性を有する医薬品を「バイオシミラー（バイオ後続品）と呼ばれます。有効性、安全性、先行品からの切り替えも懸念がないことが証明されています。バイオシミラーの薬価は先行品の７０％程度であり、高額な医療費抑制が期待されています。
ジェネリック医薬品は同じ成分が含まれているのでたぶん効果は同じだろうと考え臨床試験は省かれています。一方、バイオシミラーは化学構造が先発品と少し異なっているため臨床試験が行われており効果が同じであることが証明されています。
現在、インフリキシマブ（レミケード®）、エタネルセプト(エンブレル®）、アダリムマブ（ヒュミラ®）のバイオシミラーが使用可能です。
バイオシミラーは患者さんの負担軽減だけでなく、年々増加し続ける国民医療費の削減にも貢献することになります。

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組み合わせて行うリウマチの治療
免疫異常に伴う関節炎

薬物療法

関節破壊

外科療法

日常生活動作障害

リハビリテーション
介 護

ハンディキャップ

福祉行政

精神障害

メンタルケア18

組み合わせて行う関節リウマチの治療
関節リウマチの治療は①薬物療法，②外科療法，③リハビリテーション，④介護から成り立っています．残念ながら関節リウマチは，いまのところ有効な治療法の限られた病気です．そのため，関節リウマチの免疫異常や関節の機能障害の程度に応じて，これら治療法を組み合わせて行います．関節リウマチは免疫異常を基盤に多発性関節炎として発症します．その結果，関節破壊が生じ，日常生活を送るにも困難な状態になってしまいます．免疫異常に伴う関節炎に対しては疾患修飾性抗リウ
マチ剤や免疫抑制剤，生物学的製剤、JAK阻害薬による薬物療法が行われます．また，一旦，関節破壊が生じると元に戻すことは不可能であるため，関節機能障害を改善させるためには人工関節全置換術などによる外科療法に頼る必要があります．
さらに，関節破壊により日常生活が障害されるとリハビリテーションや介護が必要になります．障害をもった人が社会生活していくためには福祉行政の援助やメンタル・ケアが重要です．

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関節リウマチの治療目標

目 標 ①
関節の痛みや腫れをとることーーーーーーーー
臨床的寛解

Boolean寛解基準
圧痛関節数≦１
腫脹関節数≦１
CRP≦１
患者全般改善度≦２

目 標 ②
関節破壊の進行を抑えることーーーーーーーー
構造的寛解

目 標 ③
生活機能（QOL）を改善することーーーーーーーー
機能的寛解

関節XP検査

身体機能障害評価指標（HAQ-DI）

毎年のX線撮影にて関節破壊の進行を認めないこと

日常生活動作の障害の進行を認めないこと

目 標 ④
合併症を防ぎ寿命を全うすることーーーーーーーー
生命的予後の改善

合併症管理
健康管理
各診療科との連携
介護・福祉行政の充実など

関節リウマチの患者さんは関節の痛みに毎日、苦しんでおられます。患者さんの中には痛みさえとってもらえれば・・と言われるかともおられます。
関節リウマチの治療目標は痛みをとるだけでなく、関節破壊の進行を抑制し、生活の質（QOL)を改善し、最終的には健康な長生きを実現することにあります。
そのためには、① 関節の腫れをなくし痛みをとる薬物療法（メトトレキサート、生物学的製剤、JAK阻害薬）② 毎年、関節X線検査を実施して関節破壊が進行してないか確認すること③ 日常の生活動作をチャックして動作障害の進行を抑制改善させること。そのためにはリハビリテーション治療、時には外科治療が必要になります。
④ 健康で長生きするためには①、②、③の実践と合併症の管理が必要です。そのためには安心して医療を受けられる環境、そして老後に向けての介護、福祉の充実が求められます。

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関節評価シート

関節評価シート
これはリウマチ外来で患者さんが来診毎に記入していただいている関節評価シートです。左半分が表面で医師が記入するページです。右半分が裏面で患者さんが記入するページです。
医師記入欄は、□部分の関節の腫脹と圧痛を記入し、腫脹関節数と圧痛関節数を数えます。その下にある１０ｃｍの横棒は医師による総合評価（右端が疾患活動性が最も高く、左端が最も疾患活動性が低い）を記録します。
患者記入欄は、ｍHAQというもので日常行われる動作の困難さを表しています。その下にある１０ｃｍの横棒は患者さんによる疼痛と病気全般の状況を記録します。医師による総合評価と同様に右端がこれまで闘病中に経験した中で一番、疼痛や病気が悪い状況を示しています。左端は全く痛くないか、病気が完全によくなってる状態を示します。ここで注意していただきたいのは、あくまでRAの状況についての調査ですので、腰痛や風邪などRA以外の状態は考慮に入れないでください。

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プラセボ効果とノセボ効果

偽 薬

ポジティブな印象

プラセボ効果偽 薬

ネガティブな印象

ノセボ効果

プラセボ効果とは本来、効果を発揮しない偽薬であっても患者のポジティブな期待が大きいと実際に効果が得られる現象
反対にノセボ効果とは、患者の否定的な印象が前提にある場合、本来の効果が得られない現象先行品の薬剤を使用しており一定の効果が認められているときに、安価なジェネ
リック医薬品に変更されると、「安かろう悪かろう」の心理がノセボ効果に現れるのかもしれませんね。

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プラセボ効果の事例
http://blog.livedoor.jp/yoki/archives/53165981.html 2023.4.4 update

エーザイ株式会社
ケアラムパンフ2017.1より抜粋

効き目のあるくすりを服用していると本人が思い込むことによって、病気がよくなることがあります。 プラセボ（偽薬）と言う、効き目ある成分が何も入っていないくすりを服用しても、患者さん自身が、自分が飲んでいるくすりは効き目があると思い込むことで、病気の症状が改善することがあります。 これをプラセボ効果と呼んでいます。

www.jpma.or.jp/medicine/shinyaku/tiken/allotment/tiken/tiken20.html
右下のスライドはイグラチモド（ケアラム®）第Ⅲ相臨床試験の成績です。例えば
ACR20反応率（20％改善した患者の割合）をみてみますと、プラセボ（偽薬）の64例
中11例、17.2％も改善しています。これがプラセボ効果と言われています。

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ノセボ効果の事例
インフリキシマブからバイオシミラーへスイッチ後の主な中止理由
圧痛関節数

スイッチ後

BS中止時

腫脹関節数

スイッチ後

BS中止時

患者の全般改善指数

スイッチ後

BS中止時

CRP

スイッチ後

BS中止時

Tweehuysen L, et al Arthritis Rheum 2018;70(1):60-68

この試験は、インフリキシマブ（レミケード®）からインフリキシマブのバイオシミラー（BS）に変更して無効と判断し中止された時期における臨床評価を項目別に比較したものです。
腫脹関節数やCRPはBS中止時にはインフリキシマブからBSにスイッチした時と変化がないにも関わらず、圧痛関節数と患者の全般改善度が悪化しており中止に至っています。
腫脹やCRPなどのRA炎症は悪化していないにも関わらず、痛みや患者の印象の悪化により中止されています。
先行品のインフリキシマブからBSに変更されて価格が安くなったことあり、患者がBSの有効性に関して最初から否定的な印象を持ったいノセボ効果が働いたのかもし
れません。

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関節リウマチ治療のパラダイムシフト
関節痛・腫脹の軽減
関節破壊の遅延

Care＝維持慢性関節リウマチ

Treat to Target （T2T） 戦略（治療目標を定めた治療戦略）

治療目標は「寛解」あるいは「低疾患活動性」
・ 早期診断と早期治療

関節リウマチ（2002年）

痛みも腫れもない
関節破壊の進行なし
日常生活の障害ない

Cure＝寛解

・ 十分なコントロール
・ 強力な治療手段（MTX,生物学的製剤、JAK阻害薬）

関節リウマチ治療のパラダイムシフト
関節リウマチ治療に生物学的製剤が導入される以前、20世紀の関節リウマチ治療の目標は、関節痛を軽減し少しでも関節破壊の進行を遅らせようとするものでした。
つまり、ケアを主眼に置いた治療にとどまっていました。
2013年に関節リウマチの治療に生物学的製剤が導入され、関節リウマチの治療目
標は関節破壊の進行を阻止し日常生活の障害のない状態、キュア（治癒、寛解）が可能となってきました。
つまり、関節リウマチ治療にパラダイムシフトが起こったと言われています。
その象徴的な出来事が、それまで「慢性関節リウマチ」と呼ばれていましたが、2002
年には「慢性」が取れて「関節リウマチ」と呼ばれるようになりました。

パラダイムシフト（英: paradigm shift）とは、その時代や分野において当然のことと考えられていた認識や思想、社会全体の価値観などが革命的にもしくは劇的に変化することをいいます。

24

次回の予告です
7月6日（木）PM２ 時～３時

テーマ
リウマチと診断されたら最初に投与する治療薬
メトトレキサートを中心に25