別冊

佐賀中部広域連合給付適正化計画（案）（平成３０年度～平成３２年度）

平成３０年３月１２日
佐嘉神社記念館３階

目

次頁

１

計画策定の趣旨・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

２

事業の方向性・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・

２

３

主要５事業の現状と課題及び対応策・・・・・・・・・・・・・・・・

３（１）要介護認定の適正化（２）ケアプランの点検（３）住宅改修等の点検（４）縦覧点検・医療情報との突合（５）介護給付費通知
４

事業推進の方策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９

１

計画策定の趣旨
介護保険制度は、その創設から１７年が経ち、サービス利用者は、制度創設時の３倍を超え、介護サービスの提供事業所数も増加し、介護保険制度は、必要な高齢者の生活の支えとして、定着し、また、発展してきてい ます。
その一方で、平成３７年には、いわゆる団塊世代のすべてが７５歳以上となるほか、平成５２年には、いわゆる団塊ジュニア世代が６５歳以上になるなど、人口の高齢化は、今後さらに進展することが見込まれてい ます。
こういった状況の中、介護保険制度には、高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる よう支援することや、要介護状態等となることの予防、要介護状態等の軽減・悪化の防止といった制度の理念を堅持し、質が高く必要なサービスを提供していくと同時に、財源と人材とをより重点的・効率的に活用する仕組みを構築すること が求められています。
この仕組みを構築するため、 介護給付の適正化が必要なものとなる。これは 、介護給付を必要とする受給者を適切に認定し、受給者が真に必要とする過不足のないサービスを、事業者が適切に提供するよう促すことであり、適切なサービスの確保とその結果としての費用の効率化を通じて介護保険制度への信頼を高め、持続可能な介護保険制度の構築に資するもので す。
介護給付の適正化のために保険者が行う適正化事業は、保険者が本来発揮するべき保険者機能の一環として自ら積極的に取り組むべきものであり、各保険者において自らの課題認識の下に取組を進めていくことが重要 となります。
この計画は、この取組を推進するため、介護保険者が取り組むべき施策に関する事項及びその目標を定めるものです。

１

２

事業の方向性
適切なサービス提供の確保とその結果としての費用の効率化を通じて、介護保険制度の信頼感を高め、持続可能な介護保険制度の構築に資するため、効果的・効率的な介護給付を推進します。
現在、本広域連合は、国が示す主要５事業にすべて取り組んでいますが、その達成度は事業ごとに異なり、人員体制の不足や財政上の制約により、完成度が低い事業もあるため、その充実に努めます。
（１）要介護認定の適正化
適正かつ公正な要介護認定の確保を図るため、居宅介護支援事業者等に委託している要介護認定の認定調査内容について介護保険者が点検を行い、本広域連合が直接調査を実施している場合も含めて、適切な認定調査の実施について実態を把握します。
併せて要介護認定に係る地域差等について、保険者内や全国との分析を行い、要介護認定調査の適正化に向けた取組を行っていきます。
（２）ケアプランの点検
受給者が真に必要とするサービスを確保し、状態に適合したサービス提供を確保するために、介護支援専門員が作成する居宅介護サービス計画等の点検 を行い、必要な場合にはその支援を行います。
（３）住宅改修等の点検
受給者の状態に応じた適切な住宅改修や福祉用具購入・貸与を推進するために、その必要性や利用状況等について点検を実施します。
住宅改修については専門的な知識を有している者により、施工前・施工後において、特に改修規模が大きいものや複雑なものに留意しながら点検・確認を行うとともに、施工事業者への研修会を開催するなど、適切な住宅改修の実施に努めます。
福祉用具の点検については、書類審査を行うことはもとより、より効果的に点検・確認を行うために、訪問調査等を実施します。
（４）縦覧点検・医療情報との突合
国民健康保険団体連合会の適正化システムから提供される医療情報と介護保険の給付情報を基に、介護報酬の支払状況の確認・点検や請求内容の誤り等を早期発見し、適正な給付の請求につな げます。
（５）介護給付費通知
介護保険者から受給者に給付状況の内容について通知することにより、受給者や事業者に対して適正なサービスの利用と提供につなげます。
本広域連合では、在宅における サービス全般と一部のサービスに特化した通知を送付することにより、事業を実施しています。第７期においても、通知の内容や方法等に検討を加え、より事業効果があがるように努めます。

２

３

主要５事業の現状と課題及び対応策について（１）要介護認定の適正化
現状

保険者の直接調査 及 び事業所等へ委託し て いる認定調査の内容 に 対して、保険者職員（保健師等）による点検を実施している。
保険者及び委託事 業 者に所属する調査員 に 対し、研修会の開催 や 保険者職員による点検の際の個別指導を実施 している。
保険者の直接調査 を 、保険者が実施すべ き 新規申請に係る調査 だ けでなく、変更申請と更新申請の 一 部（有料老人ホーム な どの 入居者等）に係 る 調査について実施している。
また、平成２８年 度 より、事業所等へ委 託 している更新申請に 係 る調査について、一定期間を設け要介護度別に保険者の直接調査を実施している。

実績年度

平成２７年度

平成２８年度

１００％

１００％

４５％

５２%

保険者職員による点検
保険者の直接調査実施割合
課題

調査内容に係る選 択 肢の判断基準の認識 、 特記事項の記載の仕 方 など 、調査員ごとにばらつきが見 ら れるため 、既存の研 修 や保険者職員による 点 検の際の個別指導により一層の充実が必要である。
要介護度別に保険 者 の直接調査を実施し て いるが、対象介護度 の 選定や実施方法等について今後更なる検討が必要。

対応

すべての認定調査の内容に対して、保険者職員による点検を継続して実施する。
委託事業所の調査員については、研修会の開催、県が実施する研修会への派遣、又は個別の指導 ・ 助言などを実施する こ とにより、認定調査 の 方法や判断基準等の理解を深め、調査技術等の向上を図る。
更新申請について 、 保険者の直接調査の 内 容が、事業所等へ委 託 した場合の内容と矛盾が生じた場 合 などは、事業所等の 調 査員に対し 、個別の 指 導及び研修会等による研修を行う。

目標

目標値の内容平成３０年度

平成３１年度

平成３２年度

保険者職員による点検

１００％

１００％

１００％

５５％

５５％

５５％

保険者の直接調査実施割合

３（２）ケアプランの点検

現状

本広域連合では、 介 護支援専門員等の資 格 を持つ嘱託職員 によ る ケアプランの点検を実施している。
平成２９年度から 、 対象事業所に所属す る ケアマネージャー１ 人 につき１件のケアプランは必ず点 検 を行えるように、ケ ア プランの提出を求め て いる。実施後には点検内容を事業所に送付し、双方で再度確認を行うようにしている。
（平成２９年度１月末現在の実施実績、１２事業所、３８件）

実績年度

平成２７年度ケ ア プラ ン点 検 を実 施した
事 業 所数

３事業所

６事業所

３件

１９件ケ ア プラ ン点 検 の実 施件数

課題

平成２８年度

平成２８年度まで は 、事業所に訪問して い たが、効率的に実施 で きるように、平成２９年度から、本広域連合において個別に面談を行う方式へと移行した。
ただし、現行の手 法 では、時間的な制約 が あり、多くのケアプ ラ ンを対象にできないため、対象と し たケアプランだけで は なく、当該介護支援 専 門員が担当している他のケアプラ ン についても、効率的 に その効果が反映でき る 仕組みが必要である。

対応

ケアプランの点検 後 に、保険者からの意 見 等が事業所内で共有 さ れたか、点検による介護支援専門 員 の気づきがプランの 作 成に生かされたかど う か、などを確認し、ケアプラン点 検 がその場限りになら な いよう、必要に応じ て 介護支援専門員へフォローの支援を行う。
ケアプラン点検を 通 じて、複数の介護支 援 専門員の間で類似す る 問題等を把握することで、介護支 援 専門員に対して適切 な 助言や支援を行うこ と ができる体制を整え、また、介護 支 援専門員を対象とし て 開催する研修等の内 容 にも反映させるようにする。

目標

目標値の内容ケアプラン点検を実施した事
業所数

平成３０年度

平成３１年度

平成３２年度

２０事業所

２０事業所

２０事業所

６０件

６０件

６０件

ケアプラン点検の実施件数

４

（３）住宅改修等の点検
ア

住宅改修の点検現状

本広域連合では、 建 築士の資格を有する 嘱 託職員２名を雇用し 、 工事見積書の点検等については、 全 件の点検を行ってい る 。事前申請は、原則 、 住宅改修が必要な理由書を作成し た 介護支援専門員と住 宅 改修施工業者が窓口 に 来庁し、申請内容が真に介護の必 要 性によるものか、過 剰 な改修となっていな い か、工事内容が安全か等について協議している。
また、改修費が高 額 と考えられるもの、 改 修規模が大きく複雑 で ある もの、提出書類や写真からは 現 状が 判断しにくいも の 、先例がない製品の 使 用がある もの等の事例の際に、訪問調査を実施している。

実績

年度
工事見積書、写真等書面
による事前点検件数

平成２７年度
１，５３２件

１，４６６件

４６６件

５２３件

（３０％）

（３６％）

４９件

２２件

点検により過剰な改修や支給対象外など支給額の変更を行った件数
訪問調査を行った件数
課題

平成２８年度

建築的な観点から は 十分な効果が挙げら れ ていると思われるが 、 介護的な観点
では、工事内容が真 に 必要性によるものか 、 過剰な改修となって い ないかという面においては、住環 境 整備コーディネータ ー 、作業療法士、理学 療 法士等の資格を有する有識者と協議する機会を設け、検討する等改善できる点がある。

対応

建築士等の資格を 有 する専門職を配置し 、 住宅改修の安全性や 住 宅改修費用が不当に高額である等 、 改修工事の施工前に 工 事見積書等の書面に よ る点検を継続する。
建築士の他、住環 境 整備コーディネータ ー 、作業療法士、理学 療 法士等の資格を有する者の関与、 作 業療法士会、理学療 法 士会との連携等によ り 、建築、介護の両面から住宅改修を点検するという点を強化する。
また、申請件数の 増 加等により、書類審 査 に係る時間が増加し て おり、訪問調査が必要性が高いも の に特化している状況 に ある。 事務の効率化 を 検討し、訪問等による、より適切な住宅改修につなげる。

目標

年度

平成３０年度

平成３１年度

平成３２年度

１００％

１００％

１００％

事前申請における工事見積書、写真等書面による点検（１，４６４件）（１，４７６件）（１，５２４件）

疑義が生じた改修の現地調査

１００％

５１００％

１００％

（３）住宅改修等の点検
イ

福祉用具購入・貸与調査

現状

住宅改修による訪 問 調査の際、福祉用具 購 入の履歴がある場合 に チェックシー
トに基づき、用具の有無や利用状況について調査をしている。
また、福祉用具購 入 の申請の際に、原則 と して介護支援専門員 が 作成した使用状況確認書の添付を 義 務つけており、利用 者 に必要性があるか書 面 による確認を行っている。

実績年度

平成２７年度

訪問調査を行った件数
課題

平成２８年度

１１件

５件

現状において、人 的 体制の不足により、 訪 問調査が住宅改修関 係 のみのため、年度に数件程度しか実施できていない 。

対応

福祉用具購入の必 要 性や利用状況等の確 認 については、介護支 援 専門員が作成する利用状況確認書 等 、書面等による点検 を 継続する。また、必 要 性や利用状況に疑義が生じた場合 は 、事業者に対する問 合 せや介護支援専門員 へ の確認、利用者宅への訪問による実態調査等を実施する。
訪問調査数を増加 を 含め調査対象の拡大 の ため 、介護支援専門 員 の資格を持つ嘱託の活用や委託事 業 の検討を行い、また 、 効果的・効率的な調 査 のために、福祉用具の必要性の調 査 や給付実績に応じた 過 誤の割合等による事 業 所の抽出など調査対象の条件など調査方法を検討する。

目標年度

平成３０年度

平成３１年度

平成３２年度

１００％

１００％

１００％

福祉用具購入費支給申請書の添付書類等、書面による点検（１，９４４件）（２，１４８件）（２，３２８件）

疑義が生じた場合の事業者等への問合せ、確認又は訪問調

１００％

査

６

１００％

１００％

（４）縦覧点検・医療情報との突合
現状縦覧点検は、算定 期 間回数制限縦覧チェ ッ ク、重複請求縦覧チ ェ ック一覧表、
居宅介護支援請求に お けるサービス実施状 況 一覧表、単独請求明 細 書における順
受付チェック一覧表 を 平成２７年度までは 直 接審査し、平成２８ 年 度からは、佐賀県国民健康保険団体連合会に委託し、審査している 。
また、医療情報と の 突合については、平 成 ２８年度から、佐賀 県 国民健康保険団体連合会に委託し、審査している。

実績年度

平成２７年度

縦覧点検により過誤調整に至った件数

１７６件

１３１件

－

５７９件

医療情報との突合により過誤調整に至った件数
課題

平成２８年度

縦覧点検について、委託審査の対象外となっている帳票があるが、制度改正等の事務の増加等により 、対応ができていない。

対応

縦覧点検、医療情 報 との突合については 、 引き続き佐賀県国民 健 康保険団体連合会に委託し、審査していく。
対応策としては、介護支援専門員の資格を有する嘱託職員を活用などを検討し、委託審査の対象外の帳票を点検する。
具体的には、軽度 の 要介護者にかかる福 祉 用具貸与品目一覧表 を 活用し、軽度者に対する福祉用具 貸 与を要する理由書の 提 出状況との突合や、 福 祉用具貸与の訪問調査の対象者抽出に活用する等が考えられる。

目標年度

平成３０年度

平成３１年度

平成３２年度

医療費情報との突合

国保連への委託

国保連への委託

国保連への委託

縦覧点検

国保連への委託

国保連への委託

国保連への委託７（５）介護給付費通知

現状

介護給付費通知に つ いては、年に１回１ ２ 月に半年分（当該年 度 の４月～９月
利用分、利用月、提 供 事業所名、サービス 種 類、回数、サービス 費 用、利用者負担額）を送付している。
また、介護給付費 通 知のほか、佐賀県平 均 貸与価格比１５０％ 以 上で貸与を受けている利用者を抽出し、福祉用具貸与の価格通知を年１回１２月に行っている。

実績年度

平成２７年度

介護給付費通知の発送回
数
福祉用具貸与の価格通知の発送回数
課題

平成２８年度

１回／年１回／年１回／年１回／年

介護給付費通知の発送後、問合せ等の反応が僅少であり、利用者が通知の意図を理解し、サービス内容の見直しや事業所の不適切なサービス提供の是正などの効果を評価しにくい。

対応

利用者だけでなく 、 担当の介護支援事業 所 等にも通知を行うな ど 送付先の見直しや、通知文書の項目の見直し等、効果がより目に見える方法を検討する。
福祉用具貸与の価 格 通知については、平 成 ３０年度の制度改正 に より、福祉用具貸与の価格に上限 が 設定される予定であ る ため、通知の 有無・ 要 件等、見直しを行う。

目標

目標値の内容平成３０年度

平成３１年度

平成３２年度

１回／年１回／年１回／年

介護給付費通知の発送回数
福祉用具貸与の価格通知の発１回／年送回数８４

事業推進の方策

現在、本広域連合は、居宅サービスや地域密着型サービスに対する指導監督権限を有し、事業所運営の更なる適正化を目指し、指導育成に励んでいるが、その効率化は限られた範囲でしか実施できていない。
このため、以下の観点による国保連の適正化システムの活用など適正化事業の展開を検討し、指導監督業務との連携などと整合性のとれた適正化事業 を実施する。
第７期においては、住宅改修や福祉用具貸与などの制度改正も実施されるので、平成３０年度においては、既存の事業実施の取りこぼしがないよう努め、その制度改正の影響を勘案して、平成３１年度から新しい制度に対応した具体的な事業構築を実施する。

（１）指導監督との連携
指導監督事務においては、苦情・告発等により提供された情報等に基づき、対象となる個々の事業者に対する指導や不正請求等に対する監査を実施することになるが、合わせて、積極的に適正化システムの情報を活用し、保険者における効率的な指導監督体制の更なる充実を図る。
その際に、指導監督事務において対象となった事業者及び適正化事業において抽出された事業者の情報については、保険者内において相互に情報共有を図る。不当請求あるいは誤請求の多い事業者等への重点的な指導国保連の審査において、返戻及び減額等の請求が多い事業者に対して、保険者による重点的な指導監督を実施する。
また、適正化システムにおいて出力されたデータの状況分析等を実施し、重点的な指導監督を実施する。
（２）適正化システムの活用
適正化システムについては、適正化に特化したシステムとして活用次第で非常に効果的に用いることができることから、保険者としては、優先度が高く、また、活用しやすい帳票を活用すべきとされている。単に事業者の不正請求等を発見し、是正するだけではなく、事業者の実情を理解するという意味でも出力されるデータの活用は重要である。

９