公益社団法人

国民健康保険中央会
All-Japan Federation of National Health Insurance Organizations

業務のご案内誰もが、いつでも、どこでも医療を受けられる「国民皆保険制度」を支えている国民健康保険制度の円滑な運営を行うための支援をしています。
○

国民健康保険中央会は、全国 47 都道府県に設置されている国民健康保険団体連合会を会員とする国保の中央団体です。

○

国民健康保険制度のみでなく、後期高齢者医療制度、介護保険制度、障害者総合支援制度といった他の社会保障制度においても市町村等に対して円滑な運営に資するための支援を行っています。

○

各都道府県の国民健康保険団体連合会が市町村保険者等から委託された業
務を効率よく運営するため、全国規模のシステムを構築し、コストの削減に努めています。

○

国民健康保険団体連合会において保険医療機関等への診療報酬等の審査支払が適切かつ迅速に行えるよう、必要な支援を行っています。
【参考】国民健康保険団体連合会における年間取扱金額（平成 30 年度）▶国民健康保険及び後期高齢者医療（被保険者数 4,843 万人）… 年間 約 26 兆円▶介護保険（第 1 号被保険者数 3,525 万人）及び障害者総合支援事業… 年間 約 13 兆円○

健診・医療・介護の情報を結び付けたデータベースシステム（ＫＤＢシ
ステム）を構築し、地域ごとの特徴や個人の状況等を可視化することで、効果的な健康づくりの支援をしています。

Contents 目次
国民健康保険中央会の成り立ち 

3

国民健康保険中央会の沿革と関係制度の変遷 5

国民健康保険中央会の運営機構 

6

国民健康保険中央会の事業 9

診療報酬等審査支払業務（国保・後期高齢者医療制度）

10

ＩＴを活用した業務効率化への対応 

13

保険者支援・国保財政運営の安定化への対応 17

保健事業への対応 21

介護保険事業・障害者総合支援事業への対応 

26

マイナンバーを活用した情報連携への取り組み 

29

制度改善対策と調査研究・情報提供 

31

資料
我が国の医療保険制度と国民健康保険 

34

後期高齢者医療制度の概要 40

介護保険制度の概要 42

障害者総合支援制度の概要 43

会長ごあいさつ
公益社団法人

国民健康保険中央会

会長（高知市長） 岡

﨑

誠

也

国保中央会は、47 都道府県にある国保連合会を会員とする組織です。
会員である国保連合会は、国民健康保険法第 83 条に基づき、保険者（市町村及び国保組合）が共同して、国保事業の目的を達成するために必要な事業を行うことを目的にして設立された公法人です。
国保連合会では、国保や後期高齢者医療において、年間約 10 億件の診療報酬明細書を審査し約 26 兆円におよぶ医療費を取扱うとともに、介護保険においても約１億７千万件の介護給付費明細書を審査し約11 兆円の介護給付費を取扱っています。
このことにより医療機関、介護事業所等の安定的な経営が確保されるとともに、利用者の皆様が安心して医療、介護等を受けることができるなど、日本の社会保障制度において極めて重要な役割を担っております。
また、審査支払業務のほか、保険者が行うべき事務の効率化を図るための共同事業（被保険者の資格確
認、医療費通知等の作成等）並びに保険者の保健事業や第三者行為求償事務等を支援しています。
併せて、国保中央会では、国保連合会が審査支払業務等を円滑に行うための各種標準システムの開発・改修をはじめとして、患者さんがお住まいの都道府県から離れた場所で医療サービスや介護サービスなどを受けた場合でも窓口負担だけでサービスを受けることができる全国決済業務の支援や、月額 380 万円
以上の高額レセプトの審査を行うとともに、健康づくりなどの保健事業を通じて、被保険者の方々が住み慣れた地域で、できるだけ健やかに暮らせるような地域づくりの支援等を行っています。
特に、保健事業に関しては、国保中央会と国保連合会が共同して、医療・健診・介護の情報を個人単位で結び付けた国保データベース（ＫＤＢ）システムを構築しており、市町村等が地域の疾病傾向や個人ごとの医療・健診・介護情報を把握して、きめ細やかな健康づくり事業等の展開が図られるように積極的に支援しております。
半世紀以上にわたり国民の健康と医療等を支えてまいりました国保制度については、平成 30 年度に、都道府県が市町村とともに国保の運営を担う等、制度創設以来、半世紀ぶりの大改革が行われました。
国保中央会及び国保連合会は、これまでの豊富な経験を活かし、改革後の制度においても新制度が円滑かつ効率的に運営されるよう、新たな仕組みを考慮したシステム構築や関係団体等との調整等を鋭意行っております。
世界に冠たる国民皆保険制度を支える国保の安定化に向けて、今後とも必要な対策について国等へ積極的に要望し、その実現に向けて努力してまいります。

2

国民健康保険中央会の成り立ち－ 国保中央会は国保連合会を会員とする全国組織 －国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）は、国民健康保険法第 83 条に基づき、47 の
都道府県単位に設立され、都道府県知事の指導監督を受ける公法人であり、各都道府県内の国民健康保険の保険者である市区町村及び国民健康保険組合（以下「国保組合」という。）が会員となり、共同で事業を行っています。
国民健康保険中央会（以下「国保中央会」という。）は、一般社団法人及び一般財団法人に関する法律に基づき各都道府県の国保連合会を会員として組織され、公益社団法人及び公益財団法人の認定等に関する法律に基づき、内閣府から公益認定を受けた公益社団法人です。国民健康保険事業、高齢者医療事業、健康保険事業、介護保険事業及び障害者総合支援事業の普及、健全な運営及び発展を図り、社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的としています。

国民健康保険団体関連図
公益社団法人

国民健康保険中央会※国民健康保険団体連合会を会員として設立

国民健康保険団体連合会（47連合会）※国保保険者が会員となり、都道府県単位に設立
正規職員数 5,108 人（嘱託・その他含む 7,024 人）（平成31年4月現在）

指導・監督
国保保険者
市町村国保（1,716 保険者）

国民健康保険組合（163保険者）

被保険者数：2,778 万人（ 1,787 万世帯）

被保険者数 277万人（141万世帯）（平成31年4月現在）（平成31年4月現在）






医師
 全国土木歯科医師  建設業
薬剤師  その他
一般

一般社団法人

全国国民健康保険組合協会※国保組合136 組合が会員（令和2年4月時点）

3国保連合会の主な役割
国保連合会は保険医療機関等から提出される国民健康保険及び後期高齢者医療制度に係る医療費の明細書（レセプト）の内容が適正かを審査した後、内容が適正なレセプトについては、市町村、国保組合
及び後期高齢者広域連合（以下「広域連合」という。）（以下「保険者等」という。）に診療報酬等を請求し、保険医療機関等に支払っています。国保連合会は年間約 10 億件のレセプトを審査し、日本の医療費
約 42.6 兆円のうち約 6 割を占める約 26 兆円を取り扱っています（平成 30 年度）。また、医療費の審査支払以外に介護保険制度、障害者総合支援制度に基づく明細書の審査支払業務も行っています。
国保連合会が適切に審査支払の事務を行うことで、住民はいつでもどこでも安心して医療や介護等のサービス等を受けることができます。また、決められた日程に従って審査支払を行い、定期的に診療報酬等を支払うことで、保険医療機関等の経営の安定に貢献しています。
さらに、保険者が行う共同事業（被保険者の資格確認、医療費通知の作成等）を通じて、事務の効率化を図っています。

国保連合会の主な業務
国保連合会の主な業務
国民健康保険審査
支
払業
務・国民健康保険の診療報酬等
・出産育児一時 金（支払業務）
・地方単独事業による福祉医療費

・保険者事務共同電算処理

保
険
者
事
務
の
共
同
事
業

4

（資格確認、高額療養費の支給額計算、医療費通知、
後発医薬品利用差額通知作成 等）

・第三者行為損害賠償求償事務
・レセプト点検の支援
・後発医薬品利用差額通知コールセンター
・保険者レセプト管理システムの運用管理
・保険財政共同安定化事業、
高額医療費共同事業
・保険料（税）適正算定への支援
・高額療養資金貸付事業
・保険料の年金からの特別徴収経由機関業務
・特定健診・特定保健指導に係る費用の支払及びデータ管理
・国保・後期高齢者ヘルスサポート事業
・保険者協 議会

後期高齢者医療・介護保険・障害者総合支援等
・後期高齢者医療診療 報酬等・公費負担医療費・介護給付費等・障害者総合支援給付費
・地方単独事業による福祉医療費
 後期高齢者医療・保険者事務共同電算処理
・第三者行為損害賠償求償事務
・後発医薬品利用差額通知コールセンター
・国保・後期高齢者ヘルスサポート事業
・保険料の年金からの特別徴収経由機関業務
 介護保険・介護保険者事務共同電算処理
・第三者行為損害賠償求償事務
・介護サービス相談・苦情処理事業
・介護給付適正化対策事業
・保険料の年金からの特別徴収経由機関 業務
 障害者総合支援・障害者総合支援市町村事務共同 処理

国民健康保険中央会の沿革と関係制度の変遷
昭和 14 年に国民健康保険制度の普及と健全なる発達を期することを目的に、財団法人国民健康保険協会が旧厚生省の外郭団体として発足し、戦後の昭和 21 年には全国国民健康保険制度刷新連盟が新たに結成されました。そして昭和 23 年に国保制度が市町村公営の原則に切り替えられた際に両団体が合併し、社団法人全国国民健康保険団体中央会が発足しました。同会は戦後における国民健康保険制度の発展と事業再建のために重要な役割を果たしてきましたが、国民健康保険法（新法）施行による国民皆保険体制に即応するため、昭和 34 年 1 月に従来の団体を解散して新たに社団法人国民健康保険中央会が設立され、平成 24 年には公益社団法人へ移行し現在に至っています。

▶ 昭和13 年（1938年） 国民健康保険法
（旧法）
制定・施行
昭和14年 財団法人国民健康保険協会
昭和21年 全国国民健康保険制度刷新（1939年） を 発足
（1946年）（旧厚生省外郭団体）
連盟を結成●国民健康保険組合連合会（国民健康保険団体連合会の前身）
が各都道府県に順次設立

合併▶ 昭和23年（1948 年） 国民健康保険法制度 市町村公営原則の確立●国民健康保険組合連合会が国民健康保険団体連合会に順次改称
昭和23年
社団法人全国国民健康保険団体中央会を創立（1948年）▶ 昭和33年（1958 年） 国民健康保険法（新法）
公布 （昭和34 年施行）
昭和34年
（法人認可）（1959年） 社団法人国民健康保険中央会に改組▶ 昭和36 年（1961 年） 国民皆保険の達成▶ 昭和58 年（1983 年） 老人保健法の施行▶ 昭和59 年（1984 年） 退職者医療制度の創設▶ 平成12 年（2000 年） 介護保険法の施行▶ 平成18 年（ 2006年） 障害者自立支援法の施行▶ 平成20年（ 2008 年） 新たな高齢者医療制度（後期高齢者医療制度）
の創設
平成24年
（2012年） 公益社団法人国民健康保険中央会に移行▶ 平成25 年（2013 年） 障害者総合支援法の施行▶ 平成30 年（2018 年） 国民健康保険の財政運営を都道府県単位化

5国民健康保険中央会の運営機構
国保中央会は、議決機関である総会と執行機関である理事会により運営されています。総会は国保連合会の代表によって構成されており、理事会は国保連合会の代表及び学識経験者の中から、総会で選任された理事（20 名以上 25 名以内）によって構成されています。

役

員（令和 2 年 8 月 25 日現在）

名誉会長

飯泉

嘉門（全国知事会会長

会

長

岡﨑

誠也（全国市長会副会長

高知県高知市長）
静岡県東伊豆町長）

副

会

長

太田

長八（全国町村会副会長

理

事

長

原

勝則

常務理事

中野

透

常勤理事
( ｼｽﾃﾑ担当 )

齋藤

俊哉

常勤監事

黒澤

正明

徳島県知事）

仁井谷

理

事

監

事

興史

油野

和一郎

鳥井

隆男

髙城

順一

藤原

龍男

大矢

敬子

森田

成之

古庄

剛

久木田

義朗

佐々木

浩二

（徳島県保健福祉部長）（石川県国保連合会理事長（北海道国保連合会理事長）（三重県国保連合会常務理事）（山形県国保連合会理事長（京都府国保連合会副理事長 ( 兼 ) 常務理事）

石子

彭培

遠藤

直幸

篠﨑

直樹

椛澤

康幸

土田

保浩

安藤

立美

高橋

豊

松田

知己

山辺町長）

かほく市長）（栃木県国保連合会常務理事）（大阪府国保連合会理事長（群馬県国保連合会常務理事）（島根県国保連合会常務理事）（埼玉県国保連合会常務理事）（愛媛県国保連合会常務理事）（東京都国保連合会理事長）（長崎県国保連合会理事長（新潟県国保連合会常務理事）（鹿児島県国保連合会常務理事）（秋田県国保連合会副理事長

美郷町長）

貝塚市長）

佐々町長）

（広島県国保連合会常務理事 )
総務課

組

織

総会

理事会

相談役
監事・常勤監事

総務部

会計課
調整課

企画部
広報部

企画調査課
事業・研修課
広報課
共同処理業務課

事務局長

事務局次長

医療保険部

請求支払業務課

審議役

保健福祉部

障害者総合支援課

保険者業務課
介護保険課

審査部

職員数：計109人（令和 2 年 4 月1日現在）

情報システム部
番号制度対策本部

6

保健事業課
審査企画課
審査業務課
管理課
開発課

事務分掌
１．総務部
総

務

課

総会・理事会の開催、定款・諸規程の管理、人事、給与、服務、文書の収受、事務所管理及び職員の福利厚生等

会

計

課

予算、決算、経理全般、監事会の開催等

調

整

課

会員との連絡調整、地方協議会、職員の労務管理に関すること

２．企画部
企

画

調

査

課

社会保障制度に関する総合的調査研究・企画立案、国保その他社会保険に関する調査研究、資料収集・作成等

事

業・

研

修

課

国保制度改善強化に関すること、都道府県間の診療報酬全国決済業務（後期高齢者医療含む）、著しく高額な医療費に係る共同事業に関すること、
国保連合会職員及び国保関係者の研修の企画立案及び研修会の実施等課

機関紙「国保新聞」、「国保情報」の編集・発行、情報の収集整理、国保連
合会の広報活動の支援・その他広報宣伝、各種出版物の企画・編集・発行等に関すること

共 同 処 理 業 務 課

保険者給付、レセプト管理及び国保情報集約等の保険者事務共同処理に関する業務に係るシステム等の研究、開発及び維持管理に関すること

請 求 支 払 業 務 課

オンライン請求、レセプト電算処理及び国保・後期の診療報酬等の請求支払等に関する業務に係るシステム等の研究、開発及び維持管理に関すること

保

３．広報部
広

報

４．医療保険部

務課

後期高齢者医療広域連合、国保事業費納付金及び国保市町村事務処理等の保険者業務に係るシステム等の研究、開発及び維持管理に関すること

険課

介護報酬審査支払等システムの研究・開発及び維持管理、都道府県間の介護報酬全国決済業務、介護保険者事務共同事業、その他介護保険制度に関すること

障 害 者 総 合 支 援 課

障害者総合支援給付額支払等システムの研究・開発及び維持管理、都道府県間の障害者総合支援給付費全国決済業務、障害者総合支援給付費共同受
付業務、市町村等事務共同事業等

保保健事業の企画・調査・研究、国保連合会における保健事業の指導・支援、
国保保険者（市町村）の保健事業の支援、特定健診・特定保健指導、特定健診等データ管理システム / 国保データベースシステム（KDB）の研究、開発及び維持管理、保険者（市町村）及び国保連合会における国保データ
ベースシステム（KDB）活用等の支援に関すること

険

者

業

５．保健福祉部
介

護

健

保

事

業

課

7

６．審査部
審

審

査

査

企

管

画

理

課

診療報酬審査支払制度の研究、診療報酬審査支払業務の充実強化、診療報酬の審査に係る連絡協調、審査事務共助知識力認定試験制度に関すること

課

国保連合会に請求のあったレセプトのうち 1 件当たりの点数が医科 38 万点以上（稀少な手術例として、臓器移植のうち肝移植・心移植・肺移植手術を施行した月の請求分を含む）、歯科 20 万点以上及び漢方 4 千点以上のもの（1 点＝ 10 円）についての特別審査、国保診療報酬特別委員会に関すること

課

標準システムの調達及び契約、情報セキュリティ、標準システムの品質管理、関係職員の専門研修に関すること等

課

標準システムの基盤機能開発、標準システムのシステム運用、標準システ
ム開発のプロジェクト管理、国保中央会、国保連合会及び保険者間のネッ
トワーク、システムに関する技術動向の調査・研究、システム化方針の策定、他の部に属さない電算システムの基盤機能開発及びプロジェクト管理に関すること

７．情報システム部
管

開

理

発

８．番号制度対策本部
国民健康保険、後期高齢者医療、介護保険等保険者及び国保連合会の業務に係るマイナンバー制度に関する企画、連絡・調整等マイナンバー制度における保険者等及び国保連合会の情報提供ネットワークへの接続に関すること
オンライン資格確認に係る資格情報等の管理、医療機関等への資格情報等の提供及び運用保守、オンライン資格確認の基盤を活用した薬剤情報・医療費情報、特定健診情報の閲覧等に関すること

収支予算額（令和２年度）

総収入額：4,944億 6,068 万円
実質の事業費
特別高額医療費共同事業
32 2 億1,026 万円
特別会計
177億3,657万円

実質の事業費：322億1,026万円
障害者総合支援事業特別会計
36億9,251万円

介護保険事業特別会計
62 億2,971 万円

一般会計 5億 2,961万円

共同事業特別会計※
152 億4263万円

後期高齢者医療事業特別会計63億6,237万円

県外分診療報酬等全国決済
4,445 億1,385 万円
広報事業特別会計
1億5,342 万円※ 共同事業特別会計においては、国保の審査や保健事業等を取扱っている。

8

国民健康保険中央会の事業
国保中央会は診療報酬等の審査に係る業務や各種事務処理システムの開発、保険者事務の共同処理等を通じて、保険者等や国保連合会の業務を支援しています。

診療報酬等審査支払業務
・審査支払業務改革の推進
・国民健康保険診療報酬特別審査の実施
・診療報酬等全国決済業務の実施・過誤調整の合理化（保険者間調整の円滑な実施に向けた支援）

ＩＴを活用した業務効率化への対応
・ITを活用した業務効率化の推進▶国保連合会及び国保中央会における審査支払等業務にかかる業務処理システムの開発等▶国保保険者における業務支援システムの開発等▶後期高齢者医療広域連合及び構成市町村における業務支援システムの開発等

保険者支援・国保財政運営の安定化への対応
・保険料（税）適正算定マニュアル（試算ツール）の普及促進
・第三者行為損害賠償求償事務の充実
・後発医薬品（ジェネリック）の使用促進に向けた取り組み
・海外療養費不正請求対策
・市町村国保主管課長研究協議会の開催
・国保財政運営の安定化に向けた取り組み
・国の保健医療対策への協力（風しん対策、コロナ対策等）

保健事業への対応
・保険者支援体制の強化
・国保診療施設対策の推進
・生活習慣病予防対策の支援等
・高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施への対応
・保険者協議会の運営支援

介護保険・障害者総合支援事業への対応
・介護給付費審査支払等の円滑な運用に向けた支援
・介護給付適正化事業の推進
・障害者総合支援給付費審査支払の円滑な運用に向けた支援
・介護保険・障害者総合支援システムの一拠点化

マイナンバーを活用した情報連携への取り組み

・情報連携を目的とした中間サーバー等の設置と運用・オンライン資格確認等システムの運用及び同システムを活用した情報連携への対応
・ビッグデータ利活用の推進に向けた取り組み

制度改善対策と調査研究・情報提供
・制度改善強化の推進（国保制度改善強化全国大会の開催）
・データブック『国保のすがた』
・調査研究、統計等資料整備、刊行物の発行
・電子情報による広報・ネットワークの充実

9診療報酬等審査支払業務（国保・後期高齢者医療制度）審査支払業務改革の推進

各都道府県の国保連合会では、保険者等から委託を受け、保険医療機関等から提出されるレセプトが保険診療のルールに照らし合わせて適正であるか否かを審査のうえ、保険者等に診療報酬等を請求し、保険医療機関等にその支払いを行っています。
国保中央会では、各種会議や研修会等を通じて、国保連合会における診療報酬審査業務の効率化、審査基準の統一化（差異の解消）に向けた取り組みを支援しています。

診療報酬審査の充実に向けた主な取り組み（会議・研修等）●全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会・役員会●国保連合会審査担当職員研修●審査基準統一推進検討会●審査事務共助知識力認定試験●全国国保連合会常務処理審査委員連絡会議●診療報酬点数表改定説明会●審査支払業務検討委員会・同ＷＧ●全国国保連合会審査担当課（部）長会議

診療報酬の審査は国保連合会に設置された「国民健康保険診療報酬審査委員会」が行っています。保険
医療機関等から提出されるレセプトは電子化が進んでおり、レセプトの受付から審査委員会の審査、医療機関等への支払いに係る事務についてコンピュータシステムが活用されています。
国保中央会では、電子レセプトの審査を画面上で行い、請求内容に誤りがないかをシステム的にチェックすることができる画面審査・審査事務共助支援システムを開発し、効率的で公平・公正な審査の実施を支援しています。

診療報酬審査・請求支払の流れ
国保連合会

支払

支払額
請求

保険者等

請求支払額確定診療報酬
請求

レセプト審査被保険者

保険医療機関等

受診

入金

レセプト審査受付事務点検10

審査事務共助審
査（審査委員会）

審査後処理

国民健康保険診療報酬特別審査の実施
医療の高度化、専門化及び請求内容の複雑多様化に対して、審査の適正化を図るため、国保連合会が審査の委託を受けたレセプトのうち、極めて高額なものについては国保中央会に特別審査委員会を設置し、高度専門医療等の見識を有する委員により全国統一的に審査を行っています。

特別審査の対象レセプト① 医科

38 万点以上（稀少な手術例として、臓器移植のうち肝移植・心移植・肺移植手術を施行した月の請求分を含む）② 歯科

20 万点以上③ 漢

方

4 千点以上（レセプトの全件数のうち漢方製剤の処方及び調剤を含むレセプトの件数が過半数を占める医療機関における漢方製剤の処方及び調剤を含む入院外のレセプト）

国民健康保険診療報酬特別審査委員会の概要
組

織

保険医及び保険薬剤師を代表する委員、保険者を代表する委員及び公益を代表する委員で構成し、それぞれ同数の委員をもって組織〈令和 2 年 4 月 1 日現在の委員数（計 60 名）〉
保険医・保険薬剤師代表：20 名 保険者代表：20 名 公益代表：20 名

委

嘱

厚生労働大臣から委嘱され、会長は公益を代表する委員のうちから委員の互選により選任

任

期

2年

国民健康保険診療報酬特別審査（医科）受付件数の推移
近年では、医療の高度化・進歩等により特別審査の対象となる症例が増えており、これに伴って受付件数も増加傾向にあります。
受付件数 40,953 件 )45,00040,00035,00030,00020,00015,00010,000
5,000

年

度

度
年

元

令

和

度

29

年

平

成

度

27

年

平

成

度

25

年

平

成

度
年

23

平

成

度

21

年

平

成

度

19

年

平

成

度
年

17

平

成

度

15

年

平

成

度

13

成

平

11

年

度
成

平

度

9年

成

平

7年

成

平

5年

度

0

成

件数

25,000平( 令和元年度

11診療報酬等全国決済業務の実施
国保では、被用者保険の診療報酬等の審査支払を取り扱う社会保険診療報酬支払基金のような全国一本の組織がないため、被保険者が他県において診療を受けた場合には、その診療を取り扱った保険医療機関
等が被保険者の属する都道府県の国保連合会に対して診療報酬等の審査支払の請求を行っていたため、事務処理が煩雑となっていました。
これを解消するため、昭和 50 年から国保中央会が各都道府県国保連合会間での診療報酬額等の相殺事務を行うことによって、保険医療機関等はすべて自県の国保連合会に診療報酬等を請求・受領する仕組み（全国決済制度）が導入され、請求事務の簡素化や支払手続きの単一化が図られています。
Ａ県

Ｂ県
相殺額請求

請求額報告

国保中央会

国保連合会
相殺額支払

診療報酬
支払

診療報酬
請求

国保連合会
相殺額納入

相殺計算処理（Ａ県請求額⇔Ｂ県請求額）

保険医療機関等
従来の診療報酬請求・支払の流れ
診療報酬（Ａ県保険医療機関等 ⇔Ｂ県国保連合会）
支払

診療報酬
請求

受診

保険者等

Ｂ県被保険者

診療報酬等全国決済業務の実施
国保の被保険者資格がない者が、既に被保険者資格を失っていることに気付かずに手残りになっている
被保険者証を使用して受診してしまった場合、被保険者は受診に要した医療費のうち、保険者等が負担した額を返納する必要があります。被保険者は要した費用を本来の保険者等に療養費として申請することができますが、一時的に金銭負担をしなければならないことや保険者にとっても被保険者へ返納金を請求し、回収する事務が負担となっていました。
国保中央会では、国保連合会を介して資格喪失後の受診に係る医療費相当額を保険者の間で相互に調整できる仕組みを構築するとともに、調整に係る各種支援（療養費等の全国決済業務、事務処理システムの開発等）を行うことで、処理の円滑化を図っています。
診療報酬等
請求

保険医療機関等

療養費等を被保険者を代理して請求

保険者等

保険者等

国保連合会

（被保険者が過去に加入）（被保険者が受診時に加入）

診療報酬等
支払
受診
（旧保険証使用）療養費等を被保険者を代理して受領

国保中央会
被保険者

（返還義務者）

12

療養費等

申請委任

支援
返納金請求

・療養費等全国決済・事務処理システム開発

ＩＴを活用した業務効率化への対応
ＩＴを活用した業務効率化の推進
国保連合会及び国保中央会における審査支払等業務にかかる業務処理システムの開発等
診療報酬等の審査支払業務（レセプトの受付、審査事務、費用額計算処理等、診療報酬請求・支払等）に関する事務をはじめ、その他の保険者事務を迅速かつ正確に行うため、各種システムの開発、維持管理を行っています。（※特定健診・特定保健指導、介護保険、障害者総合支援に係る業務処理システムについては後述）

システム全体概要図
国保連合会

保険者等
国保総合システム
レセプト照会オンライン請求システム
電子請求

レセプト点検レセプト受付市町村

等

国保共同電算処理システム

事務点検

過誤・再審査申立

給付記録管理高額療養費計算 等

保険医療機関等

画面審査システム

保険医療機関等
保険医療機関等

国保組合

保険者レセプト管理システム

レセプト電算処理システム

請求

国保請求支払システム

審査

過誤・再審査費用算定・帳票作成

電子媒体
請求

後期高齢者医療
広域連合

等
支払

共通基盤
統合連携機能、運用管理機能、基盤機能等

請求

レセプト紙請求

レセプト
受付

事務点検

審査

支払

後期高齢者医療請求支払システム
過誤・再審査費用算定・帳票作成

等

支払

13

名

14

称

内

容

オンライン請求システム

保険医療機関等と審査支払機関を全国規模のネットワーク回線で結び、オンラインにより診療報酬等の請求データを受付けるシステム

国保総合システム

レセプトの電子化・オンライン請求に対応するため開発した全国標準システ
ム（国保連合会・保険者が業務に使用する複数のシステムを共通基盤上に構築することで、各種情報を一元管理・運用し、効率的な事務処理を実現している）

レセプト電算処理システム

医療保険請求事務の業務軽減と事務処理の迅速化、効率化を実現することを目的として、オンラインまたは電子媒体により提出される診療報酬等の請求
を電子レセプトで処理するためのシステム

画面審査システム

電子レセプトの審査をパソコン画面上で行い、請求内容に誤りがないか、抽出機能を用いてシステム的にチェックすることで、点検精度を高め、公平か
つ公正な審査を行うためのシステム

国保請求支払システム

保険医療機関等から請求のあった診療報酬等や、保険者及び保険医療機関等から申し出のあった過誤・再審査について、保険者への請求や保険医療機関
等への支払いを行うための費用額計算等を行うシステム

国保共同電算処理システム

各保険者に共通した業務である資格確認や給付確認などの事務を一元的に電算処理し、事務の効率化を図るとともに、レセプト情報等から医療費の適正化や保健事業を支援するための情報を抽出し、提供するシステム

保険者レセプト管理システム

電子レセプト（電子化されたレセプトまたは画像化した紙レセプトに請求支払データを紐付けした電子情報）を一元管理することにより、保険者におけるレセプト受領、点検、送付までの一連の業務を端末の画面上で行うことを可能とするシステム

後期高齢者医療請求支払システム

保険医療機関等から請求のあった診療報酬等や、広域連合及び保険医療機関
等から申し出のあった過誤・再審査について、広域連合への請求や保険医療機関等への支払いを行うための費用額計算等を行うシステム

国保保険者における業務支援システムの開発等
都道府県が行う国保事業費納付金の算定及び市町村が行う標準保険料率算定、資格管理、賦課、徴収・出納、給付業務を支援するため、「国保保険者標準事務処理システム」の開発、維持管理を行っています。

国保保険者標準事務処理システム
国保事業費納付金等算定
標準システム都道府県による市町村ごとの国保事業費納付金の額の決定や市町村ごとの標
準保険料率の算定業務を支援するためのシステム

国保情報集約システム

市町村ごとに保有する資格情報等を都道府県単位で集約し、被保険者が同一
都道府県内で転居した場合に高額療養費の多数回該当に係る該当回数を引継
ぐなど、市町村間の情報連携等を支援するためのシステム

市町村事務処理標準
システム

市町村が行う資格管理、賦課、徴収・出納、給付業務を支援するための標準的な事務処理システム

システム全体概要図
国保連合会
国保総合システム
審査支払系
レセプト
受付審査

国保標準事務処理システム

保険者サービス系

診療報酬
請求支払

レセプト管理

国保情報
集約
システム

保険者給付

共通基盤

納付金等
算定標準
システム

連携
（管理等委託）

市町村

都道府県
国保標準事務処理システム

国保標準事務処理システム
市町村事務処理標準システム

国保総合システム

又は市町村自庁システム
連携

保険者端末

納付金等算定標準
システム
連携

連携

国保事業報告
システム
住基情報

税情報

15

後期高齢者医療広域連合及び構成市町村における業務支援システムの開発等
広域連合及び構成市町村が行う資格管理、賦課、徴収・収納、給付業務を支援するため、「後期高齢者
医療広域連合電算処理システム」の開発、維持管理を行っています。また、広域連合等の職員を対象としたシステム全般にわたる知識や操作方法等の取得を目的とした運用研修を随時開催しています。

システム全体概要図
市区町村
広域標準システム

広域連合

広域連合電算処理システム（広域標準システム）
被保険者
申請
各種申請受付証発行等

被保険者証交付

資格管理業務処理

給付業務処理賦課・収納業務処理

その他照会事務

請求

支払

媒体

市区町村支援システム
広域標準・他課システム間

国保連合会

データ連携
資格記録・保険料管理

広域標準システム （受託連合会）

レセプト審査支払システム
国保総合 システム
後期高齢者医療請求支払システム

受診他課システム
住基

税

福祉

介護

紙・媒体

国保中央会

レセプト請求

支払

医療機関

金融機関

全国決済

国保中央会が開発する業務支援システムの範囲

また、国保連合会では広域連合からの委託を受けて、保険医療機関等から提出されたレセプトの審査支
払業務や点検事務をはじめとする事務の代行業務を行っており、国保中央会では国保連合会が行う後期高齢者医療に係る請求支払等の関係業務が効率的に実施されるよう、「後期高齢者医療請求支払システム」の開発、運用支援も行っています。

16

保険者支援・国保財政運営の安定化への対応
保険料（税）適正算定マニュアル（試算ツール）の普及促進
国民健康保険の保険料（税）は、年度中に予測される医療費等から、国からの補助金や患者本人が支払う自己負保険料（税）算定
条件の設定

基礎データの作成

・賦課総額
・賦課割合
・料（税）率等

・総被保険者数
・総世帯数
・総課税所得額等

担金を差し引いた額を保険料（税）総額として、加入者の所得や世帯ごとの保険料（税）適正算定マニュアル（試算ツール）

人数などに応じて計算し、決定してい①あん 分率算定プ
ログラム

指定した需要額を指定した賦課割合で あん 分し、基礎データ（総被保険者数、総世帯数、総課税所得額、総資産税額）で割り戻すことで、保険料（税）率（額）を求めるプログラム

保険者は国保運営の財源となる保険②適正賦課検算プログラム

現行の料（税）率、軽減率、賦課限度額、伸び率、帳票作成条件をもとに検算を行い、世帯毎に保険料（税）額や限度超過額を求め、帳票を作成するプログラム料（税）を確実に収納するため、加入③ループ計算プログラム①と②のプログラムを自動的に繰り返して実行するプログラム（限度超過額を考慮し、適正と思われる料（税）率（額）が求まるまで計算を行う）

ます。

者の負担に考慮した適正な賦課を行う必要があります。国保中央会では、適

試算結果

試算結果
比較分析

正な保険料（税）率の算定や賦課状況をシミュレーション分析するためのツール（「保険料（税）適正算定マニュアル」）を保険者に向けて配布しています。
また、同ツールの普及促進を図るため、国保連合会の担当者を対象に保険料（税）に関する基本的な知
識やツールの操作方法等を習得することを目的とした研修会を開催しています。

第三者行為損害賠償求償事務の充実
国民健康保険や後期高齢者医療における保険給付の対象となる疾病、負傷等について、その原因が第三者による不法行為の結果生じたものである場合、保険者は給付に要した費用を第三者へ損害賠償請求（第三者行為損害賠償求償）することになります。
事業の健全な運営を確保するため、求償事務について一層の取組強化を図ることが求められています
が、第三者求償を行うには経験や専門的な知見等を要するため、多くの保険者等は全国の国保連合会に求償事務を委託しているのが現状です。国保中央会

保険者等

では、こうした状況を踏

②保険給付

被保険者

まえて、求償の手引きの支援

作成や国保連合会担当者③被害の届出向けの研修を開催すること等により、保険者等や国保連合会が行う求償事
務の一層の充実を支援し
ています。

国保中央会
・求償の手引きの作成
・国保連合会担当者向け
研修開催等

①加害
（交通事故等）

④求償事務
委託

加害者
（損保会社）

国保連合会

⑤求償

17

後発医薬品（ジェネリック）の使用促進に向けた取り組み
後発医薬品（ジェネリック）については、患者負担の軽減や医療保険財政の健全化のため、各保険者において普及促進に向けた取り組みが行われており、全国の国保連合会では、後発医薬品の利用差額通知の作成を通じて保険者等の取り組みを支援しています。
国保中央会では国保連合会が作成した利用差額通知を受領した被保険者からの照会に対応するため、専用のコールセンターを設置して保険者事務の軽減を図っています。

保険者等差額通知送付

被保険者

照会

回答

差額通知作成業務委託差額通知作成

国保中央会
国保連合会

コールセンター
利用申込

コール
センター

海外療養費不正請求対策
近年、国民健康保険において海外療養費の不正請求事案が複数明らかになっており、こうした不正請求については、一層の対策を進めることが求められています。国保中央会では療養費申請書の再翻訳や海外医療機関等への診療内容等の照会を代行するとともに、当該業務を通じて入手した請求事案を不正請求対策の参考として提供することで、保険者等における取り組みを支援しています。

依頼・申請書翻訳
・海外医療機関照会

国保中央会
国保連合会

保険者等

連
携

依頼

調査会社

回答
請求事案の提供

依頼

回
答
海外医療機関18

全国国保主管課長研究協議会の開催
保険者が円滑な事業運営を行えるよう、全国の都道府県及び市町村の国保主管課長等を対象とした研究協議会を開催しています。
同協議会は、直近の国保制度の課題等に関して有識者による講演を行うとともに、全国の保険者の代表者が参加するシンポジウムを実施しています。シンポジウムでは、保険者における先進的、効果的な取組事例について発表を行い、意見交換をするなど、参加者にとって参考となるようなプログラムを設定しています。

国保財政運営の安定化に向けた取り組み
特別高額医療費共同事業（国民健康保険・後期高齢者医療）
著しく高額な医療費が発生した場合、その額によっては保険者の財政に大きな負担が生じることがあります。そこで、保険者が共同でお金を拠出し合い、万が一高額な医療費が発生した場合、これを財源としてその費用の一部に充てることで財政の負担を緩和する事業を行っています。国保中央会では、本事業の対象となる医療費・件数の実績に基づき、都道府県及び後期高齢者医療広域連合に対する拠出金の請求及び交付金の交付を実施をしています。
事業概要
特別高額医療費共同事業（国民健康保険）

レセプト１件当たり 420 万円を超える医療費のうち、200 万円を超える額について、都道府県間で財源を再分配する事業

特別高額医療費共同事業（後期高齢者医療）

レセプト 1 件当たり 400 万円を超える医療費のうち、200 万円を超える額について、後期高齢者医療広域連合間で財源を再分配する事業

特別高額医療費共同事業（国保）
Ａ県

特別高額医療費共同事業（後期）

拠出金

拠出金

拠出金

国保中央会

Ａ県広域連合拠出金

Ｂ県

Ｂ県広域連合高額医療費発生高額医療費発生
交付金

交付金

Ｃ県

Ｃ県広域連合

拠出金

・
・
・

・
・
・

拠出金

19

国の保健医療対策への協力
国保中央会では、社会保険制度のみならず、国が推進する保健医療対策においても国保連合会と連携して、円滑な実施に資するための支援を行っています。

国の保健医療対策における支援例
事業概要

20

風しん対策

風しん感染患者数の増加により、東京オリンピック・パラリンピック競技大会開催への影響が懸念されることから、厚生労働省は、令和元年度から 3 年間、抗体保有率の低い特定の年齢層の男性を対象とした抗体検査及び予防接種を「風しんの追加的対策」として実施することとしました。
実施に当たり、対象者が居住地以外においても抗体検査及び予防接種を受けられる
よう全国の市区町村が全国の医療機関・健診機関と委託契約を締結し、国保連合会及び国保中央会が費用の請求、支払の代行を行うことで、医療機関等及び市区町村における事務負担の軽減を図っています。

新型コロナウイル
ス感染症対策

厚生労働省は、新型コロナウイルス感染症への対応として、令和 2 年度補正予算により、緊急に必要となる感染拡大防止や医療提供体制の整備等について、都道府県の取り組みを包括的に支援する「新型コロナウイルス感染症緊急包括支援事業」を実施することとしました。
同事業における医療機関・介護施設・障害者支援施設等の従事者への慰労金給付等に係る申請受付及び支払等の事務について、国保連合会が都道府県からの委託事務を円滑に進められるよう、国保中央会では必要なシステムの整備、ツールの開発等の支援を行っています。

保健事業への対応
近年では健康医療情報の電子的管理が進み、レセプトや健診データ等に基づき加入者の健康状態に即した、より効果的・効率的な保健事業（データヘルス）が求められるようになりました。国保中央会では、保険者が実施するデータヘルスの推進や医療費適正化に向けた取り組みを支援しています。

保険者支援体制の強化
国保・後期高齢者ヘルスサポート事業
市町村国保等のデータヘルスを推進するための取り組みとして、平成 26 年度より国保中央会に「国保・後期高齢者ヘルスサポート事業運営委員会」を設置するとともに、都道府県国保連合会には「保健事業支援・評価委員会」を設置し、国保保険者及び後期高齢者医療広域連合が行う保健事業の実施計画（データ
ヘルス計画）の策定、実施、評価等の支援を行う「国保・後期高齢者ヘルスサポート事業」を実施しています。
また、国が推進する保健事業の拡充を検討するために必要に応じて各種ワーキング・グループを開催し、保険者支援の強化を図っています。

保健事業優良事例の情報提供
すこやかリレー
（国保新聞）

毎月１回、市区町村の保健事業担当者に執筆いただいた保健事業の取り組
み、今後の課題等について、国保新聞（コラム「すこやかリレー」）に掲載しています。

保健事業事例（国保中央会ホームページ）

全国の市区町村が行っている先駆的な保健事業事例等を検索できるデー
タベースを構築し、国保中央会ホームページ「保健事業情報」（https://www.kokuho.or.jp/hoken/public/index.html）から閲覧可能としています。

21

国保データベース（ＫＤＢ）システムの開発・運用
ＰＤＣＡサイクルに沿ったデータヘルス計画の策定や実施等を支援するため、国保データベース（ＫＤＢ）システムを開発し、国保連合会が保有する健診、医療、介護の各種データを利活用して、統計情報や個人の健康に関するデータを作成し、提供しています。
システムから提供されるデータを分析することにより、地域住民の健康課題を明確化し、事業計画を策定した上で、それに沿った効果的・効率的な保健事業を実施することやその評価を行い、次の課題解決に向けた計画の見直しが可能となります。

システム全体概要図
保険者等

国保中央会

国保連合会

統計情報や個人の健康に関するデータを画面表示または帳票で 出
力可能※個人情報保護に配慮したアクセ
ス権を設定

各システムからデータを連携

健診（突合・加工処理）

介護

医療

①突合処理
・ 健診・医療・介護データ
を個人単位で紐付け

市町村
国保部門

ＫＤＢシステム

介護部門

後期高齢者医療
広域連合

国保組合

都道府県

・ 統計情報等の作成に必要なデータを取得
・ 個人が特定できる情報を暗号化
・ 取得データが格納されたファイルを暗号化

・ 処理結果データが格納されたファイルの復号化
・ 個人が特定できる情報の復号化
・ データベースへのデータの蓄積

二重の
暗号化

医療保険ネットワーク

保険者ネットワーク

衛生部門

②集計処理
・ 全国統計、保険者別統計、同規模保険者との比較統計

※個人識別情情報は暗号化
したままデデータ処理（処理結果）①統計情報
・ 疾病別医療費分析、健診・保健指導結果総括等②個人の健康に関するデータ
・個人別履歴（健診結果、受診状況（医療））等

システム活用イメージ
KDB帳票 ：医療費分析（２）大・中・細小分類
KDB帳票 ： 健診・医療・介護からみる地域の健康課題
SampleSample

疾病別の医療費を確認し、糖尿病がどれだけ医療費を押し上げているかを確認できます。

糖尿病に係る医療の受診状況（疾病別の医療費）を確認できます。

比較機能により、帳票上の医療費等データを以下の観点で比較・分析可能①自県からみてﾄﾞﾘﾙｱｯﾌﾟして全国との比較②自県からみてﾄﾞﾘﾙﾀﾞｳﾝして各市町村等での比較

各保険者のデータヘルス計画策定等に活用22

シンポジウムの開催
国保保険者が一層充実した保健事業を展開できるよう、「健康なまちづくり」シンポジウムを開催し、健康増進を進める市区町村の取組
事例等の発表、意見交換を通じて、有用な情報を提供しています。

近年の開催内容（テーマ）平 成 30 年 度「住民の健康づくりに向けた課題とその解決～まち全体の健康づくり～ 」

令和元年度「人生 100 年時代に向けて、今何を考えるべきか～高齢者の保健事業～」

国保連合会保健事業推進体制の強化
国保中央会では、国保連合会における保健事業の推進体制強化や保険者支援のあり方を検討するための会議や研修を開催しています。
保健事業・データヘルス等推進委員会

保健事業支援のあり方、市町村等が行うデータを活用した保健事業等の実施状況の分析及び評価に関する支援のあり方、オンライン資格確認システ
ムのインフラを活用した保健医療データの利活用のあり方等に関する検討
等、保健事業推進のための基幹会議として開催

国保連合会保健事業・保険者協議会担当課（部）長・担当
者会議

国保連合会保健事業担当課（部）長及び国保連合会保健事業担当者（事務職・保健師）並びに保険者協議会担当者向けの保健事業推進に向けた検討
等、必要な知識の習得を目的とした会議

国保連合会保健師研修会

国保連合会保健師向けの保健事業支援に必要な知識・技術の習得、効果的な支援方法や戦略の検討のための研修

都道府県在宅保健師等会
全国連絡会・役員会

市町村保健活動の担い手として、国保連合会が事務局である在宅保健師等会の会員が一堂に会し、支援活動の活性化に関する検討、協議を目的とした会議、必要な知識の習得を目的とした研修

国保診療施設の活動の支援
地域社会における地域包括医療・ケアの推進に寄与することを目的とする全国国保診療施設協議会（国診協）と連携し、国保診療施設における各種活動の推進・支援を図っています。

全国国保診療施設協議会との主な共催事業
全国国保地域医療学会

国保診療施設をはじめ国保関係者が一堂に会し、地域医療と地域包括医療・ケアの推進について探求するとともに相互理解と研鑽を図る目的で毎年開催

地域包括医療・ケア研修会

国保診療施設の充実を図るため、国保診療施設の各種職員等を対象に、地域包括医療・ケア研修会を毎年開催

地域医療現地研究会

保健・医療・介護・福祉の連携、統合を図る地域包括ケアシステムの普及と向上に資するため、国保診療施設の関係者が、先進施設や地域を訪問、視察するとともに研究討議を行う目的で毎年開催

23生活習慣病予防対策の支援
特定健診等データ管理システムの開発
平成 20 年４月から、各医療保険者の 40~74 歳の加入者を対象に、内臓脂肪症候群（メタボリックシン
ドローム）該当者・予備群を減少させるための特定健康診査・特定保健指導（以下「特定健診等」という。）の実施が義務化されました。国保中央会では、国保保険者が効果的・効率的に特定健診等を実施するため、「特定健診等データ管理システム」を開発し、効率的にデータを管理することで、特定健診等の実施の円滑化を図っています。

システム全体概要図

郡市区医師会・
健診機関・
保健指導機関等

保険者

国保連合会

特定健診等データ管理システム
・実施計画書策定
・健診結果評価・指導結果評価・統計作成・分析
・各種帳票作成等

健診等データ
作成
等

DBサーバ

APサーバ

健診等データ

費用決済処理

共同処理

マスタ管理

・点検・資格確認
・費用決済
・過誤調整
・全国決済
・支払代行 等

・受診券等作成
・健診等データ管理・総括表等作成
・階層化/保健指導対象者
抽出・利用券等作成
・評価/報告・健診結果等分析
・各種統計作成
・実施計画策定資料作成
等

・被保険者マスタ管理
・保険者マスタ管理
・健診等機関マスタ管理
・健診等契約マスタ管理
・金融機関マスタ管理

国保中央会

・他県データ交換・全国決済・健診等機関マスタ
統合 等

他県
国保連合会

25

24

高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施への対応
令和 2 年度より高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の取り組みが開始されました。国保中央会及び国保連合会においては、広域連合及び市町村が行う高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施について、国から示された高齢者の保健事業ガイドライン等に基づき、研修会の開催等保健事業の実施を支援しています。
高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施

国（厚生労働省）

委託〇保健事業の指針において、一体的実施の方向性を明示。
〇具体的な支援メニューをガイドライン
等で提示。

情報提供

広域連合

連携

〇広域計画に、広域連合と市町村の連携内容を規定。

市町村〇介護の地域支援事業・国保の保健事業との一体的な取組を実施。

連携

国保中央会

・情報提供
・連携・実施支援

国保連合会

国保連合会が広域連合と市町村の保健事業の実施を支援するためのサポート〇保健事業の指針において、一体的実施の方向性を明示。
〇具体的な支援メニューをガイドライン等で提示。

・研修指針
・サポート

広域連合及び市町村が保健事業を一体的に実施するための支援〇KDBシステムのデータ提供・活用支援。
〇市町村・広域連合に向けた研修の実施。
〇国保連合会保健事業支援・評価委員会による支援。

・報告
・相談

保険者協議会の運営支援
都道府県ごとに健康水準や医療費水準に格差がある中で、保険者が共通認識を持ち、整合的に健康づくりを推進し、生活習慣病対策について職域保険・地域保険が連携して取り組むことができるよう、高確法の第 157 条の 2 に基づき保険者と広域連合が都道府県ごとに共同で保険者協議会を組織しています。

保険者協議会中央連絡会

国保中央会
（事務局）
※都道府県が事務局を担うまたは都道
府県と国保連合会が共同で事務局を担っている。

支援
都道府県保険者協議会（※）
市町村国保

国保組合

協会けんぽ

健保組合

共済組合

広域連合

参画を働きかけ25

介護保険事業・障害者総合支援事業
への対応
介護給付費審査支払等の円滑な運用に向けた支援
介護保険審査支払等システムの開発・運用支援
全国の国保連合会では市町村からの委託を受けて、居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護保険施設等から請求された介護給付費等の審査及び支払を行っています。また、市町村における事務の軽減、効率化を図るため、受給者への保険給付等に関連する事務処理を一括で行っており、国保中央会では国保連合会が行う処理が円滑に実施されるよう、「介護保険審査支払等システム」の開発、運用支援を行っています。

介護伝送ソフトの開発・提供
介護給付費等の請求は、原則電子請求とされています。このため、事業所が円滑に請求できるようソフトを開発し、事業所に提供しています。

介護事業所
国保連合会

簡易入力ソフト

伝送通信ソフト

送付ファイル作成機能

ログイン ID管理機能

伝送データ
画面管理機能伝送処理
インターネット

電子請求
受付システム

保険料の年金からの特別徴収にかかる経由機関業務等の実施
国民健康保険料 ( 税 )・後期高齢者医療保険料・介護保険料の年金特別徴収（年金からの天引き）において、国保連合会・国保中央会を経由機関として、市町村と年金保険者の間で、特別徴収情報等の経由業務を行っ
ています。

経由機関
対象者情報等（全国分）

データの振分け国保中央会
徴収依頼情報等（全国分）

26

対象者情報等（市町村別）

国保連合会

データの一本化

徴収依頼情報等（市町村別）

市町村
・情報確認
・情報作成

統計等の資料整備
介護保険の事業運営に資する統計等の資料（件数等推移、認定者・受給者の状況、介護給付費の状況、苦情申立及び相談受付状況）を作成し、介護保険者等へ提供しています。

介護給付適正化事業の推進
介護給付適正化システムの開発・運用支援
介護給付適正化の取り組みとして、介護給付等の審査支払業務を通して得られる給付実績データを活用、加工することにより、不適切・不正の可能性がある請求を抽出し、保険者等へ情報提供する「介護給付適正化システム」の開発、運用支援を行っています。

事業所情報

受給者情報

（都道府県）（保険者）

・事業所の指定情報・体制等届出の管理・要介護認定区分・区分支給限度基準額

審査支払等システム（突合チェック）
給付管理票

介護給付費請求書（居宅介護支援事業所）（サービス事業所）

・サービス計画・介護給付費請求明細書

給付実績データ

介護給付適正化システム

介護給付適正化システムから提供される情報と活用○給付実績を活用した情報提供
受給者、事業所、ケアマネジャーごとの情報を分析することにより、さまざまな傾向について把握が可能

実地指導が必要な事業所等の抽出○医療情報との突合・縦覧点検（１）医療情報との突合
国保連合会が有している医療給付の情報と介護給付の情報を突合することにより確認が可能（２）縦覧点検

過誤請求及び不当請求等の過誤調整に直結する情報を抽出○介護給付費通知

受給者自身が給付額について認識

27

障害者総合支援給付費審査支払の円滑な運用に向けた支援
障害者総合支援給付審査支払等システムの開発・運用支援
全国の国保連合会では市町村からの委託を受けて、指定障害福祉サービス事業者等からオンラインで請求される障害者総合支援等の給付費の点検及び支払を行っています。（平成 30 年度からは支払業務に加えて審査業務を実施）
国保中央会では国保連合会が行う事務が円滑に運用できるよう、「障害者総合支援給付審査支払等システム」の開発、運用支援を行っています。

電子請求システムの開発・提供
障害者総合支援等の給付費の請求は、電子請求とされています。このため、事業所が給付費を円滑に請求できるよう、「簡易入力システム」及び「取込送信システム」を開発し、事業所に提供しています。また、事業所からの請求を一括して受け付ける「電子請求受付システム」を開発・運用しています。
障害福祉
サービス
事業所
簡易入力
システム

電子
証明書
公開鍵を
含む

請求書

＋

または
取込送信
システム

署名

通知
文書

秘密鍵

秘密鍵で復号

電子請求受付
システム
暗号化通信

通知
文書

公開鍵

公開鍵で暗号化

障害者総合支援
給付審査支払等システム

公開鍵

説明会・研修等の実施
障害者総合支援制度及び業務に関して、国保連合会担当者に対し、主にシステム開発・運用面から、適宜説明会や研修を実施しています。

介護保険・障害者総合支援システムの一拠点化
介護保険及び障害者総合支援の業務推進に必要なシステムについて運用の効率化を

一拠点集約化システム【共同運用センター】

図るため、システム機能が類似している
各々のシステムを仮想化技術（※）により統合、主だった機器・システムを平成 26〇免震構造のデータセンターで２４時間監視〇災害時のバックアップ、データ保管〇仮想化の採用、運用経費の効率化

年５月から全国一拠点で共同保有し ( 共同共通ネットワーク

運用センター )、運用しています。
また、共同運用センターはデータセン

介護保険システム

ター内に設けることにより、安全性・信頼性の向上を図っています。

・・・
障害者総合支援システム【国保連合会】×47都道府県※仮想化技術：単一のサーバを利用者から見ると複数のサーバであるかのように扱うことができる技術

28

マイナンバーを活用した情報連携への取り組み情報連携を目的とした中間サーバー等の設置
平成 25 年５月に社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）が施行され、医療保険者等と地方公共団
体等情報保有機関との間で特定個人情報に関する情報連携が、平成 29 年７月から開始されています。
各情報保有機関では中間サーバーを介して情報連携を行うため、医療保険者等中間サーバーについて
は、構築コストや運用コストの観点から、厚生労働省の要請により、国保中央会と社会保険診療報酬支払基金が「医療保険情報提供等実施機関」として「中間サーバー等」の保守運用を行っています。

番号制度における情報連携の仕組み【 地方公共団体向け】

市町村

登録

東・西センター

中間サーバー

正本

Ｂ市

Ａ市

副本

副本

※正本：住基や税情報、国保、年金、福祉情報等…

医療保険情報提供等実施機関（国保中央会・支払基金）（健保組合、協会けんぽ、国保組合、広域連合）

正本

登録（地方公共団体
情報システム機構）

クラウド化【 医療保険者向け】

医療保険者

J-LIS

情報提供
ネットワーク
システム

中間サーバー
Ａ保険者

Ｂ保険者

副本

副本

…

※正本：資格情報や保険料情報、給付情報等

オンライン資格確認等システムの導入とそれを活用した情報連携への対応
医療機関等で療養の給付を受ける際、被保険者がマイナンバーカードにより資格確認を受けることが、健康保険法改正（令和元年 5 月成立）で規定され、令和 3 年 3 月にオンライン資格確認等システムを導入する予定としています。これにより、患者は、保険証の発行を待たずに、マイナンバーカードで受診できることになります。
また、患者は、政府が運営するオンラインサービスのマイナポータルを利用して、令和 3 年 3 月以降、
特定健診情報、薬剤情報及び医療費の情報を確認できるようになります。医療機関等でも、被保険者本人の同意の下で、医師等が患者の薬剤情報等の経年データの閲覧が可能となる予定です。

29

オンライン資格確認等のイメージ【導入により何が変わるのか】①失効保険証の利用による過誤請求や保険者の未収金が大幅に減少②高額療養費の限度額適用認定証※の発行を求める必要がなくなる
保険者※窓口での負担の上限額が分かる証。保険者が発行支払基金・国保中央会(国保連)

資格情報（一部負担割合等を含む）を登録●オンライン資格確認
個人単位の被保険者番号と資格情報とを１対１で対応させて、保険者をまたがって一元的に管理被保険者番号を個人単位化※現行の世帯単位番号に2桁追加

個人単位の被保番⑤受診時に資格確認ができなかったケースについても、正しい保険者にレセプトを送付

資格情報（一部負担割合等を含む）④審査支払機関内部での資格確認●レセプトの審査・支払③レセプト送付加入者（患者）
マイナンバーカード
または保険医療機関・薬局
保険証

提示①受診時にマイナンバーカードの提示とICチップの読み取り
または被保険者証の提示

ピッ医療情報化支援基金により、システム整備等を行う医療機関等を支援

ビッグデータ利活用の推進に向けた取り組み
国保連合会では、各種業務を通じて健診、医療、介護等の各種データが膨大に集積されており、保険者
等ではこれらの情報を連結した国保データベース（ＫＤＢ）システム等を活用することで、データヘルス
計画の作成支援・効率的な保健指導等の取り組みが展開されています。政府の関係会議等からは、質の高い医療の実現や保険者機能の強化に向けて、審査支払機関が保有するビッグデータの更なる活用拡大の取り組みが期待されています。
国保中央会では、こうした動きを受けて、保険者の健康管理に関するデータを集約・分析し、保険者が自ら様々な分析を行い、データヘルス事業を効果的、効率的に遂行できる環境の整備を推進していきます。
具体的には、加入者やその家族への効果的、効率的な保健指導等を行うため、データ解析によるハイリス
ク者の抽出等を含め、加入者の慢性疾患の発症予防、重症化予防、介護予防の取り組みを、保険者が効率的に実施できるよう、国保連合会が保険者に対して、必要なデータ分析・提供等を行えるためのシステム拡充等を図ってまいります。

30

制度改善対策と調査研究・情報提供
制度改善強化の推進（国保制度改善強化全国大会の開催）
そこで、全国の市町村長をはじめ国保関係者が一堂に会する全国大会を開催し、国民健康保険が地域保険としての機能を十分に発揮していくことができるよう、制度に関する課題の解決の方策を協議し、国に制度改善強化対策を強く要望することで、その実現を図っています。

データブック『国保のすがた』
国民健康保険の現状を、国保関係者のみならず、広く一般の方にも理解を深めてもらうことを目的として、統計データに基づき、様々な視点から分かりやすく解説したデータブック『国保のすがた』を作成し
ています。

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調査研究
国保制度、国保財政、医療費、診療報酬等に関する研究及び調査を実施しています。

統計等の資料整備
各種調査・研究資料等の整備充実を図るとともに、保険者・国保連合会の事業運営に必要な統計等の資料を整備し、国保中央会ホームページ等を通じて提供しています。
医療費関係

医療費速報、国保連合会審査支払業務統計

介護保険関係介護費等の動向、件数等推移、認定者・受給者の状況、介護給付費の状況、苦情申立及び相談受付状況

国保財政関係

保険者別財政診断分析表、保険者グループ類型別国保財政診断指数表( 各市町村保険者における、財政収支実態分析を支援するための基礎資料）

刊行物の発行
「国保新聞」（旬刊）、「国保情報」（週刊）、「国保のことば」、「国民健康保険の実態」などの刊行物を発行し、国保に関する情報の提供と啓発を進めています。

※刊行物の購読・購入のお申込みの詳細は国保中央会ホームページの「刊行物のご案内」をご覧ください。

電子情報による広報・ネットワークの充実
ホームページを活用した迅速かつ明確な国保関連
ニュースや情報を提供するとともに、国保関係団体との双方向の情報交換を行っています。

国保中央会ホームページ
https://www.kokuho.or.jp/

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資料

我が国の医療保険制度と国民健康保険
我が国の医療保険制度
我が国の公的医療保険は、職域を基にした被用者保険と居住地（市町村）を基にした国民健康保険、
75 歳以上の高齢者等が加入する後期高齢者医療制度に大別されており、すべての国民がいずれかの制度に加入し、保険料を納付することとなっています。
これにより、病気等の際には、一定の自己負担により、誰もが安心して医療を受けることができます。
このような仕組みを「国民皆保険」といい、社会全体でリスクを分かち合うことで、患者が支払う医療費の自己負担額が軽減され、国民に対して良質かつ高度な医療を受ける機会を平等に保障しています。

医療保険制度の体系
後期高齢者医療制度
約16兆円

・75歳以上・約1,800万人
・保険者数：47（広域連合）

75歳
前期高齢者財政調整制度（約1,680万人） 約7兆円（再掲）
65歳
国民健康保険（都道府県・市町村国保＋国保組合）
・自営業者、年金生活者、
非正規雇用者等
・約3,170万人
・保険者数：約1,900

約9兆円

協会けんぽ（旧政管健保）
・中小企業のサラリーマン
・約4,070万人
・保険者数：1

約6兆円

健康保険組合共済組合

・大企業のサラリーマン
・約2,830万人
・保険者数：約1,400・公務員・約850万人
・保険者数：85

健保組合・共済等約5兆円※1 加入者数・保険者数、金額は令和元年度予算ベースの数値。
※2 上記のほか、経過措置として退職者医療（対象者約4万人）等がある。
※3 前期高齢者（約1,680万人）の内訳は、国保1,250万人、協会けんぽ約320万人、健保組合約90万人、共済組合約10万人。

国民健康保険は、国民健康保険法を根拠として主に市町村が運営（※平成 30 年度からは都道府県が財政運営の責任主体となった）しており、「国民皆保険制度」の最後の砦として、被用者保険等でカバーされないすべての住民を加入者とすることで、国民の健康を守る大きな支えとしての役割を担っています。

34

医療保険制度の比較
国民健康保険（市町村）は、他の医療保険制度と比べると、加入者の平均年齢が高いため１人あたりの医療費は相対的に高くなり、また平均所得が比較的低いため保険料収入は相対的に不安定なものとなっています。これは、退職者や無職者等を含め、被用者保険等の加入対象とならない全ての方を対象とするという構造的な要因によるものであり、財政的にも厳しい状況となっています。
このような保険者間で構造的に生じている財政力の格差を是正するため、65 歳から 74 歳までの高齢者の偏在による負担の不均衡の調整（前期高齢者財政調整）が行われています。

保険者数（平成 30 年 3 月末）

市町村国保

国保組合

協会けんぽ

組合健保

共済組合

後期高齢者
医療制度

1,716

163

1

1,394

85

47

加入者数
2,870 万人
（平成 30 年 3 月末） （1,816 万世帯）

277 万人

3,893 万人
2,948 万人
865 万人被保険者 2,320 万人 被保険者 1,649 万人 被保険者 453 万人
被扶養者 1,573 万人 被扶養者 1,299 万人 被扶養者 411 万人

1,722 万人

加入者平均年齢（平成 29 年度）

52.9 歳39.8 歳37.5 歳34.9 歳33.0 歳

82.4 歳

加入者一人当たり
医療費（平成 29 年度）

36.3 万円

19.7 万円

17.8 万円

15.8 万円

16.0 万円

94.5 万円

加入者一人当たり
平均所得（※ 1）（平成 29 年度）

86 万円
一世帯当たり136 万円

加入者一人当たりの保険料の賦課対象となる額（平成29 年度）

69 万円（※ 4）
一世帯当たり109 万円

加入者一人当たり
平均保険料
（※ 7）
（平成 29 年度）〈事業主負担込〉

8.7 万円
一世帯当たり13.9 万円

公費負担

給付費等の 50％
＋保険料軽減等

393 万円151 万円
218 万円
242 万円
一世帯当たり（※ 2） 一世帯当たり（※ 3） 一世帯当たり（※ 3） 一世帯当たり（※ 3）773 万円
254 万円
388 万円
460 万円―（※ 5）

84 万円

230 万円（※ 6）
310 万円（※ 6）338 万円
一世帯当たり（※ 3） 一世帯当たり（※ 3） 一世帯当たり（※ 3）385 万円
553 万円
642 万円

70 万円（※ 4）

11.4 万円〈22.8 万円〉12.7 万円〈27.8 万円〉14.2 万円〈28.4 万円〉

17.1 万円

被保険者一人当たり 被保険者一人当たり 被保険者一人当たり
19.1 万円〈38.3 万円〉22.7 万円〈49.7 万円〉27.1 万円〈54.1 万円〉

健康保険料率
10.00％
給付費等の 38％（※ 8）

健康保険料率9.17％

7.0 万円

健康保険料率9.23％

後期高齢者支援金
給付費等の 16.4％ 等の負担が重い保険者等への補助

給付費等の約 50％＋保険料軽減等なし

公費負担額（※ 9） 4 兆 4,156 億円（令和元年度予算 （国 3 兆 1,907 億
ベース）円）

2,517 億円
（全額国費）

1 兆 2,010 億円（全額国費）

739 億円（全額国費）

8 兆 2,300 億円（国 5 兆 2,736 億円）（※１） 市町村国保及び後期高齢者医療制度については、「総所得金額（収入総額から必要経費、給与所得控除、公的年金等控除を差し引いたもの）及び山林所得金額」に「雑損失の繰越控除額」と「分離譲渡所得金額」を加えたものを年度平均加入者数で除したもの。（市町村国保は「国民健康保険実態調査」、後期高齢者医療制度は「後期高齢者医療制度被保険者実態調査」のそれぞれの前年所得を使用している。）
国保組合については、「市町村民税課税標準額（総所得金額等から基礎控除のほか所得控除（扶養控除、配偶者控除等）を控除した金額）」に、「基礎控除」と「基礎控除を除く所得控除（扶養控除、配偶者控除等）」（総務省「平成 30 年度市町村税課税状況等の調」による「給与所得及び営業等所得を受給する納税者の課税標準額」の段階別の所得控除額（基礎控除を除く）を納税義務者数で除したものを使用して試算した額）を足した参考値である。
協会けんぽ、組合健保、共済組合について「標準報酬総額」から「給与所得控除に相当する額」を除いたものを、年度平均加入者数で除した参考値である。
（※２） 一世帯当たりの額は加入者一人当たりの額に平均世帯人数を乗じたものである。
（※３） 被保険者一人当たりの金額を指す。
（※４） 旧ただし書き方式による課税標準額（保険料の算定基礎）。旧ただし書き方式は、後期高齢者医療制度や多くの市町村国保の保険料の算定基礎を計算する際に用いられる方式で、（※１）から基礎控除を差し引いたものである。
（※５） 国保組合ごとに所得の算定方法や保険料の計算方法が大きく異なるため、記載しない。平成 30 年度所得調査結果における業種別の市町村民税課税標準額は、医師国保 717 万円、歯科医師国保 236 万円、薬剤師国保 263 万円、一般業種国保 163 万円、建設関係国保 99 万円。全体の平均額は、各組合の被保険者数を勘案して算定した額であり、262 万円となっている。
（※６） 標準報酬総額を加入者数で割ったもの（※７） 加入者一人当たり保険料額は、市町村国保・後期高齢者医療制度は現年分保険料調定額、被用者保険は決算における保険料額を基に推計。保険料額に介護分は含まない。
（※８） 令和元年度予算ベースにおける平均値。
（※９） 介護納付金、特定健診・特定保健指導等に対する負担金・補助金は含まれていない。

35

国民健康保険（国保）制度の概要
国民健康保険の仕組み
国民健康保険（国保）の加入者（被保険者）は、病気やけがをしたとき、病院や診療所、薬局等（保険医療機関等）に被保険者証を提示して診療（保険診療）を受けます。保険診療を受ける場合、患者は一部負担金を支払うだけで診療を受けることができます。これを「現物給付」といいます。
医療費から一部負担金を差し引いた残りの費用については、保険医療機関等が直接、国民健康保険団体連合会（国保連合会）を通じて保険者に診療報酬等の請求をします。

国民健康保険の仕組み

国民健康保険の加入者（被保険者）
国保制度の加入者（被保険者）は、全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）、組合管掌健康保険
や船員保険、各種共済組合の被保険者及びその被扶養者（生計を維持されている人）、生活保護の被保護世帯に属する人など、他制度により医療保障を受ける人以外のすべての人となります。

保険者
国保など健康保険の事業を行う実施主体を保険者といいます。国保制度の保険者は、都道府県、市（区）
町村及び国保組合です。市町村の国保には、その地域に住んでいる人が加入しています。国保組合は、同種同業を営む者が集まって事業を行います。現在、国保組合を設立している主な業種は、医師、歯科医師、
薬剤師、食品販売業、土木建設業、理美容業、浴場業、弁護士等となっています。

36

国民健康保険の給付
国保の被保険者は、次のような給付が受けられます。
給

付

給付内容

療 養 の 給 付

病気やけが等で診療を受けるとき、被保険者証を持参すれば、医療費の一定割合を保険者が負担します。（現物給付）
また、やむを得ない理由から、被保険者証を提示しないで診療を受け、医療費の全額を一旦支払ったとき等についても後日、保険者から医療費の一定割合が療養費として支給されます。（現金給付）

訪問看護療養費

病気やけが等で自宅で継続して療養している場合、かかりつけの医師が認めれば、指定訪問看護事業者から訪問看護が受けられます。その場合の医療費の一定割合を保険者が負担します。

高 額 療 養 費

医療費の一部負担が高額になったとき、一定額を超えると、その超えた分が保険者から支給されます。

出産育児一時金

被保険者が出産した場合、出産育児一時金（条例等で定める額）が支給されます。

葬費

被保険者が死亡した場合、葬祭を行う人に葬祭費（条例等で定める額）が支給されます。

入院時食事療養費

入院中の食費については、一部が患者負担となり、残りを入院時食事療養費として保険者が負担します。

入院時生活療養費

療養病床に入院する 65 歳以上の方は、食費と居住費にかかる費用のうち標準負担額（所得区分ごとに設定されます）を除いた額を保険者が負担します。

祭

保険料（税）
国保に加入すると、世帯主が保険料（税）を納めます。納めた保険料（税）は、被保険者が病気やけがをしたときの医療費の支払いなどに充てられます。国保の保険料（税）は、各市（区）町村の実情に応じて決められることになっており、その年度に予測される医療費等の総額から国の負担金や補助金などを差し引いた額を、所得や世帯人員等に応じて保険料（税）として各世帯に割り当てます。

国の補助等
国保の被保険者は一般的に低所得者が多く、保険料の負担能力も低くなっており、また、被用者保険のように事業主負担がないことなどから、国が補助を行っています。現在、給付費等に対して国の補助は約50% となっています。

37

国民健康保険の財政基盤対策の現状
国保は、医療費水準が高い高齢者や保険料（税）負担能力の低い低所得者が多く加入しているという構造的な問題を抱えているため、財政基盤を強化する観点から、保険者支援制度や都道府県単位の共同事業
等の対策が講じられてきました。しかしながら、平成 26 年度の国保の決算は単年度収支でみると 3,586
億円の赤字となっていました。
こうした背景から、平成 27 年５月に「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」が成立したことを受けて、財政基盤強化のための低所得者向けの保険料軽減措置や保険者支援制度の拡充等の財政支援が実施されています。

市町村国保が抱える構造的な課題
年齢構成

財政の安定性・市町村格差

・年齢構成が高く、医療費水準が高い

・財政運営が不安定になるリスクの高い
小規模保険者の存在
・市町村間の格差（医療費、所得、保険料）

財政基盤
・所得水準が低い
・保険料負担が重い・保険料（税）の収納率低下
・一般会計繰入・繰上充用

国保財政の現状（令和2年度予算案ベース）
市町村への地方財政措置：1,000億円

医療給付費等総額： 約111,000億円

保険者努力支援制度

財政安定化支援事業○ 都道府県・市町村の医療費適正化、予防・健康づくり等の取組状況に応じ支援。

保険者努力支援制度

予算額：1,400億円 ※４（うち事業費200億円）

特別高額医療費共同事業○ 著しく高額な医療費（１件420万円超）について、都道府県からの拠出金を 財源に全国で費用負担を調整。国は予算の範囲内で一部を負担。 国庫補助額：60億円

事業規模：3,800億円、国庫補助額：950億円

保険者支援制度

8,200億円

保険料（26,100億円）○ 低所得者の保険料軽減分を公費で支援。
事業規模：44,000億円（都道府県3/4、市町村1/4）

定率国庫負担前期高齢者交付金（32％） ※１

36,200億円

22,800億円
法定外一般会計繰入約1,800億円 ※２

事業規模：2,600億円、国庫補助額：1,300億円

保険料軽減制度○特別調整交付金（２％ ）画一的な測定方法によって、措置できない都道府県・市町村の特別の事情（災害等）を考慮して交付。

高額医療費負担金○ 低所得者数に応じ、保険料額の一定割合を公費で支援。
（国1/2、都道府県1/4、市町村1/4）

調整交付金（国）（９％）※１

特別高額医療費
共同事業

高額医療費負担金○ 高額な医療費（１件80万円超）の発生による国保財政の急激な影響の緩和を図る
ため、国と都道府県が高額医療費の１/４ずつを負担。

調整交付金（国）○普通調整交付金（７％）
都道府県間の財政力の不均衡を調整するために交付

保険者支援制度
保険料軽減制度50％※３

前期高齢者交付金○国保・被用者保険の65歳から74歳の前期高齢者の偏在による保険者間の負担の不均衡を、各保険者の加入数に応じて
調整。

都道府県
調整交付金
（９％） ※１
6,400億円

50％

厚生労働省資料による※１ それぞれ保険給付費等の9％、32％、9％の割合を基本とするが、定率国庫負担等のうち一定額について、財政調整機能を強化する観点から国の調整交付金に振りかえる等の法律上の措置がある※２ 平成29年度決算における決算補填等の目的の一般会計繰入の額※３ 退職被保険者を除いて算定した前期高齢者交付金額であり、実際の交付額とは異なる※４ 令和２年度は、平成29年度に特例基金に措置した500億円のうち残330億円は取り崩ししない38

国民健康保険（国保）制度の安定化に向けた動き
国民健康保険の運営の在り方の見直し
平成 30 年度から都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を担うことになりました。具体的には、都道府県は保険給付に要した費用を全額、市町村に対して交付するとともに、市町村から納付金を徴収し、財政収支の全体を管理することになります。一方、市町村は、資格管理、保険料の賦課徴収、保健事業等、地域におけるきめ細かい事業を引き続き担っています。

公費による財政支援の拡充
上記の運営の在り方の見直しに加えて、平成 30 年度から国民健康保険に対して毎年約 3,400 億円の財政支援の拡充等を実施することにより、抜本的な財政基盤の強化が図られます。

財政支援の内容＜平成27年度から実施＞○低所得者対策の強化のため、保険料の軽減対象となる低所得者数に応じた自治体への財政支援を拡充（約1,700億円）＜平成30年度から実施＞（毎年約1,700億円）○財政調整機能の強化（財政調整交付金の実質的増額）○自治体の責めによらない要因による医療費増・負担への対応

700～800億円（精神疾患、子どもの被保険者数、非自発的失業者 等）○保険者努力支援制度･･･医療費の適正化に向けた取組等に対する支援

700～800億円○財政リスクの分散・軽減方策（財政安定化基金の創設・高額医療費への対応 等） 等
平成27年度から、財政安定化基金を段階的に造成等（平成30年度以降は、上記の項目に約1,700億円を配分）○あわせて、医療費の適正化に向けた取組や保険料の収納率向上などの事業運営の改善等を一層推進し、財政基盤の強化を図る。

39

後期高齢者医療制度の概要
高齢者に関する医療については、昭和 48 年に開始された老人医療費無償化から始まり、昭和 58 年には老人保健制度が開始され、平成 20 年４月から新たな高齢者医療制度として、75 歳以上の高齢者等を対象とする「後期高齢者医療制度」が創設されました。この制度は、都道府県単位で全ての市町村が加入する
後期高齢者医療広域連合を運営主体とすることにより、運営責任の明確化及び財政の安定化を図っています。

高齢者医療費の支え合いの仕組みに関する経緯
昭和 48 年
老人医療費無料化

老人医療費が急増し、特に国保財政に大きな影響

昭和 58 年
老人保健制度創設

高齢者に患者負担を設定。各医療保険制度の共同事業として、公費と拠出金により負担

昭和 59 年
退職者医療制度創設

退職者加入による国保財政への影響を是正するため、被用者年金被保険者期間 20 年以上の退職者等の医療給付費について、被用者保険者が負担能力（総報酬）に応じて負担

平成 20 年
後期高齢者医療制度・前期
財政調整施行

高齢世代と現役世代の明確化等を図るため、75 歳以上の高齢者等を対象とする独立した後期高齢者医療制度を創設
65~74 歳の高齢者の偏在による保険者間の負担の均衡を図るため、保険者間の財政調整の仕組み（前期財政調整）を導入

後期高齢者医療制度の仕組み
我が国は、国保と被用者保険の二本立てで国民皆保険を実現していますが、所［各都道府県の広域連合］（後期高齢者医療制度の運営主体）［保険者］（国保・被用者保険）
支援金得が高く医療費の低い現役

支援金・現役給付費

世代は被用者保険に多く加
医療費の
支払い

入する一方、退職して所得が下がり医療費が高い高齢

現役の
保険料

医療費の
支払い

期になると国保に加入するといった構造的な課題があります。このため、高齢者

現役

高齢者の
保険料1割

医療を社会全体で支える観

高齢者の保険料点に立って、75 歳以上については現役世代からの支援金と公費で医療給付費の約９割を賄っています。また、65 歳 ~74 歳については保険者間の財政調整を行う仕組みを設けています。

40

後期高齢者医療制度の加入者
後期高齢者医療制度に加入する人は、以下のとおりです。
（１）75 歳以上の人（２）65 歳から 74 歳までの人で、一定の障害がある人
・本人の申請に基づき、広域連合の認定を受けた人が加入することになります。
※生活保護を受給されている人など、適用除外の要件に該当するときは、後期高齢者医療制度には加入しません。

後期高齢者医療制度の給付加入している人が病気やけがで病院にかかったり、死亡されたときには、治療など（療養の給付など）や現金の給付（療養費の支給）が受けられます。基本的な給付の内容は、これまでに加入されていた医療保険（職場の健康保険や国民健康保険等）と同様です。

保険料
後期高齢者医療の加入者が病気やけがをしたときの医療費などの支払いにあてる費用の一部として、加入者一人ひとりから保険料を納めていただくようになります。
保険料は、国や県、市区町村からの公費及び他の医療保険制度からの支援金などと合わせ、後期高齢者医療制度の運営のための貴重な財源となっています。

41

介護保険制度の概要
高齢者の介護を社会全体で支え、利用者が自ら選択して、介護サービスを総合的に受けることができる仕組みとして、平成 12 年４月から介護保険制度が創設されました。介護保険制度は、介護が必要な高齢者が心身の状況や生活環境等に応じてサービスを選択し、できる限り在宅で自立した日常生活をおくることを目指す制度です。

保険者と財源構成
介護保険制度を運営する保険者は市町村です。運営に必要な経費の 50% は 40 歳以上の被保険者の保険料で、残り 50% は公費で賄われています。被保険者が介護サービスを利用するには、事前に要介護認定等を受ける必要があり、サービスを利用した場合は、費用の一部（１割。一定額以上の所得者については２割または３割）を負担することになっています。

被保険者と保険料負担
介護保険制度では、40 歳以上の人は原則として全員が介護保険に加入することになります。65 歳以上の人は第１号被保険者、40 歳から 64 歳までの人は第２号被保険者となります。第１号被保険者の保険料
は、サービス基盤の整備状況やサービス利用の見込みに応じて、保険者ごとに所得に応じた保険料が設定されています。また、第２号被保険者の保険料は、各医療保険者を通じて徴収し、全国ベースで第２号被保険者一人あたり

市町村（保険者）の保険料額を計算

公

し、 こ れ を 各 医 療保険者が被保険者

費

５０％

保険料

５０％

○在宅サービス○施設サービス○地域密着型サービス○総合事業サービス

請求数に応じて納付する仕組みとなってサービス事業者

費用の 9割（８割・7割）支払

1割（2割・3割）負担
保険料
原則年金からの天引きサービス利用国民健康保険・
健康保険組合などいます。
要介護認定等加入者（被保険者）

第１号被保険者（６５歳以上の者）

第２号被保険者（４０歳から６４歳までの者）

介護サービス
介護保険で実施されるサービスは、介護給付を行うサービス、予防給付を行うサービス及び総合事業を行うサービスに分けられます。

都道府県・政令市・中核市が指定 監督
・
介
護
給
付
予
防
給
付
総
合
事
業

42

居宅介護サービス
・訪問サービス・通所サービス・短期入所サービス

施設サービス

介護予防サービス
・訪問サービス・通所サービス・短期入所サービス

市町村が指定・監督
地域密着型介護サービス
居宅介護支援地域密着型介護予防サービス
介護予防支援介護予防・日常生活支援総合事業サービス
介護予防ケアマネジメント

障害者総合支援制度の概要
障害者総合支援制度は、障害のある方もない方も、互いに人格と個性を尊重し、安心して暮らすことができる地域社会の実現を目指して、障害のある方の日常生活と社会生活を総合的に支援するものです。障害の種類などに係わらず、障害者総合支援法という共通の制度のもと、必要とするサービスを受けられるようになっています。
この制度のサービス体系は、大きく分けて次のようになります。
障害福祉サービス

利用者の障害の程度やサービス利用の意向などを踏まえて、個人ごとにサービスが提供されます。

地域生活支援事業

市区町村が地域の状況に応じて柔軟に提供するサービスで、サービスによって利用料や対象者が異なります。

障害福祉サービスについて
障害福祉サービスの利用を希望する場合、お住まいの市区町村に対し、利用申請をする必要があります。
市区町村は利用者の心身の状況などから、福祉サービスの必要性を総合的に判定し、支給決定を行います。
利用者はサービス等利用計画に基づいてサービス事業者を選択して契約し、サービスの提供を受けます。
サービスを提供した場合、サービス事業者には利用者負担金と給付費が支払われます。

支給（利用）申請
市区町村

利用者

支給決定
契約

給付費の請求

国保連合会

事業所・施設給付費の支払い※平成30年度から支払業務に加えて審査業務を実施

サービスの利用者負担
障害福祉サービスを利用する場合、サービスの利用量と所得に応じて、サービスの利用に係る費用の一部を利用者本人が負担することになります。障害福祉サービスの利用者負担の額は、所得に応じて 1 ヶ月
あたりの上限が設けられています。なお、食費や光熱水費は利用者負担とは別に、実費で自己負担となります。

43

国保中央会所蔵

相扶共済とは
昭和 13 年 4 月 1 日に公布された国民健康保険法には、「相扶共済の精神に則り疾病、負傷、分娩又は死亡に関し保険給付を為すを目的とする」とあります。
この書は、昭和 15 年、当時の首相 近衛文麿氏が揮毫し、国民健康保険法施行 3周年記念に開催された「第 1 回国民健康保険全国大会」において配布されました。
国民健康保険法制定時に携わった清水玄氏（元厚生省保険院社会保険局長）は、相扶共済について「国保が他の諸制度以上に全国民の隣人愛の高揚により、発展すべきものであることを表す言葉である」と解説しています。
現在も互いに助け合う、国保の基本精神を表す言葉として使用されています。

公益社団法人

国民健康保険中央会
All-Japan Federation of National Health Insurance Organizations▶総務部・企画部・医療保険部・保健福祉部・情報システム部・番号制度対策本部▶審査部

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2020.11