保医発０５２４第 3 号
平成２２年５月２４日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

柔道整復師の施術に係る療養費について（通知）

柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の一部改正及び受領委任の取扱いの改正については、本日付け保発 0524 第 1 号及び保発 0524 第 2 号をもって通知されたところであるが、これらの取扱いについては、下記のとおりであるので、関係者に対して周知徹底を図るとともに、その実施に遺漏のないよう御配意願いたい。

記

１

柔道整復施術療養費支給申請書への記載について(1) ３部位以上の請求に係る負傷の原因について
本年９月１日以降の施術分から、施術部位が３部位以上の柔道整復施術療養費支給申請書（以下「申請書」という。）において、３部位目を所定料金の 100
分の 70 に相当する金額により算定することとなる場合は、すべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を申請書の「負傷の原因」欄に記載することしたこと。
(2) 脱臼又は骨折の施術に係る医師の同意について
本年９月１日以降の施術分から、脱臼又は骨折の医師の同意に関する記載は、施術録に記載する際と同様に、申請書の「摘要」欄にも同意した医師の氏名と同意日を記載することしたこと。

(3) 施術日について
平成２３年１月１日以降の施術分から、施術日を申請書に記載することとしたこと。
なお、これに伴う改正後の申請書の様式等については、おって通知する。
２

領収書及び明細書の交付について(1) 領収書の交付について
本年９月１日以降の施術分から、柔道整復師の施術に係る療養費の一部負担
金等の費用の支払を受けるときは、領収証を無償で交付しなければならないことしたこと。
今回、交付が義務付けられる領収証は、保険分合計及び一部負担金並びに保険外の金額の内訳が分かるものとし、別紙様式１を標準とする。
(2) 明細書の交付について
本年９月１日以降の施術分から、患者から柔道整復師の施術に要する費用に係る明細書の発行を求められた場合には、明細書を交付することとしたこと。
この明細書については、一部負担金等の費用の算定の基礎となった項目ごとに明細が記載されているものとし、具体的には、療養費の算定項目が分かるものであること。なお、明細書の様式は別紙様式２を標準とするものであるが、このほか、療養費の支給申請書の様式を活用し、明細書としての発行年月日等の必要な情報を付した上で発行した場合にも、明細書が発行されたものとして取り扱うものとする。
なお、明細書の発行の際の費用について、仮に費用を徴収する場合にあっても、実費相当とするなど、社会的に妥当適切な範囲とすることが適当であり、実質的に明細書の入手の妨げとなるような高額な料金を設定してはならない
ものであること。

３「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について（通知）」（平成 9 年 4 月 17 日付保険発第 57 号）別紙「柔道整復師の施術に係る算定基準の留意事項」の一部改正について(1) 第１の３中「なお、実際に医師から施術につき同意を得た旨が施術録に記載してあることが認められれば、必ずしも医師の同意書の添付を要しないこと。」
を「なお、実際に医師から施術につき同意を得た旨が施術録に記載してあることが認められ、支給申請書の「摘要」欄に付記されていれば、必ずしも医師の同意書の添付を要しないこと。」に改める。
(2) 第５の４の(3)のイを次のとおり改める。
「イ 3 部位目の施術部位については、所定料金に逓減率を乗じた額を算定し、4部位目以降の施術に係る後療料、温罨法料、冷罨法料及び電療料については、
3 部位目までの料金に含まれること。」

(3) 第５の４の(3)のエ中「5 部位目以降」を「4 部位目以降」に改める。
(4) 第５の４の(5)のア中「地方社会保険事務局長」を「地方厚生（支）局長」に改める。
(5) 第６の２中「「地方社会保険事務局長」を「地方厚生（支）局長」に改める。
(6)

第７の 1 中「「柔道整復師の施術に係る療養費について」（平成 11 年 10 月 20日付老発第 682 号・保発第 144 号）」を「「柔道整復師の施術に係る療養費について」（平成 20 年 9 月 22 日付保発第 0922002 号）」に改める。
(7) 別添の１の(1)のアを次のとおり改める。
「１(1)ア

保険等の種類① 健康保険（協・組・日）② 船員保険
④ 共済組合４⑤ 後期高齢③ 国民健康保険（退）⑥ その他」「柔道整復師の施術に係る療養費について（通知）」（平成 11 年 10 月 20 日保険
発第 138 号）の一部改正について(1) １の(1)を次のとおり改める。
「(1) 柔道整復師が受領委任の取扱いを届け出又は申し出た場合は、受領委任の取扱いの中止が行われた場合には、原則として中止後５年間は再登録又は再承諾をしないが、不正若しくは不当な請求の金額又はその金額及び件数の割合が軽微であると認められる柔道整復師については、受領委任の取扱いの中止後、２年以上５年未満で受領委任の取扱いを再登録又は再承諾することができること。
また、次に掲げる場合に該当する柔道整復師から受領委任の取扱いの届け出又は申し出があった場合は、受領委任の取扱いを登録又は承諾しないことができること。
①

当該届け出又は申し出を行った柔道整復師が勤務しようとする施術所の開設者がこれまで開設していた施術所の施術に関し、当該開設していた施術所に勤務していた柔道整復師が受領委任の取扱いの中止を受け、当該中止後、原則として５年を経過しないとき②
受領委任の取扱いの中止を受けた施術管理者に代えて施術所の開設者から施術管理者に選任された者であるとき③

不正又は不当な請求に係る返還金を納付しないとき④

二度以上重ねて受領委任の取扱いを中止されたとき⑤

施術管理者又は開設者が関係法令若しくは通達又は協定・契約に違反し、地方厚生（支）局長又は都道府県知事から、その是正等について指導を重ねて受けたとき⑥

施術管理者又は開設者が健康保険法、同法第６５条第３項第３号に規定する政令で定める国民の保健医療に関する法律又は柔道整復師法に違反し罰金刑に処せられ、その執行を終わり又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき

⑦

施術管理者又は開設者が禁固刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき⑧

施術管理者又は開設者が健康保険法第６５条第３項第５号に規定する社会保険各法に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から３ヶ月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納付期限の到来した社
会保険料のすべてを引き続き滞納している者であるとき⑨

受領委任の取扱いの中止を逃れるために受領委任の取扱いを辞退して、その後しばらくして届け出又は申し出をしてきたとき⑩

指導監査を再三受けているにも関わらず、指示事項について改善が見られず、再届け出時又は再申し出時を迎えたとき⑪
その他、受領委任の取扱いを認めることが不適当と認められるとき」(2) １の(3)中「地方社会保険事務局長」を「地方厚生支（局）長」に改める。
(3) 別紙の第２の１中(2)を削り、(3)から(6)までを、それぞれ(2)から(5)とすること。
(4) 別紙の第２の２の(16)を(17)とし、(15)を(16)とする。
(5) 別紙の第２の２の(14)に④として次のように加え、(14)を(15)とする。
「(14)④

平成２２年９月１日以降の施術分から、脱臼又は骨折の施術に同意した医師の氏名と同意日を記載すること。」(6) 別紙の第２の２の(13)の①を次のように改め、(13)を(14)とする。
「① 施術部位数が３部位以上の場合の３部位目の部分については、逓減率 70%の欄に記載すること。
一部の部位に係る負傷が先に治癒したことにより逓減率が変更となった場合は、変更後の逓減率に応じた所定欄に記載するとともに、当該月日を「逓減開始月日」欄に記載すること。
また、４部位以降の負傷名については、「摘要」欄に記載し、４部位の当該施術に係る整復料、固定料及び施療料については、「整復料・固定料・施療料」欄の「(4)」の項に合計金額を記載し、「摘要」欄にその旨を記載すること。５部位以降の当該施術に係る整復料、固定料及び施療料については、「整復料・固定料・施療料」欄の「(5)」の項に５部位以降を含めた合計金額を記載し、「摘要」欄にその旨を記載すること。」(7)

別紙の第２の２の(2)から(12)までをそれぞれ(3)から(13)までとし、(1)の下に(2)として次のように加える。
「(2)「負傷の原因」欄について
平成２２年９月１日以降の施術分から、３部位目を所定料金の 100 分の70 に相当する金額により算定することとなる場合は、すべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を記載すること。」(8) 別紙の別添を次のように改める。

（別紙様式１）

領

収

証

様

保険分合計

円

① 一部負担金

円

② 保険外

円

合計金額（①＋②）

円

平成

年

月

日

上記合計金額を領収いたしました。

住所
施術所名

氏名
電

印
○

話

（別紙様式２）

明

細

書
様

〈初検料・再検料等〉

保

初

検

料

円

初検時相談支援料

円

再

円

検

料

〈施術情報提供料〉
険 〈往療料〉

円
円〈施術料等〉

分

整復・固定・施療料

円

後

料

円

温 罨 法 料円

冷 罨 法 料

円

電

円

療

療

料

〈その他〉

円
計

円

①

一 部 負 担 金

円

②

保

外

円

合計金額（①＋②）

円

平成

年

険

月

日

上記合計金額を領収いたしました。
住

所

氏

名

印

（負傷ヵ所）ヵ所

（別添）

柔道整復施術療養費支給申請書○ 市町村番号○ 保険者番号○ 保険種別○協・組・船・国・退・高○ 被保険者証等の記号・番号○ 生年月日

本人・家族の区分
６歳就学前・70歳～75歳（１割・２割・３割）
75歳以上（１割・３割）○ 被保険者（世帯主・受給者）の住所

本人・家族○ 被保険者（世帯主・受給者）の氏名

明・大・昭・平〒年○ 療養を受けた者の氏名

月日○ 生年月日○ 負傷の原因

明・大・昭・平年

日○ 負傷年月日

○ 負傷名

施

月

○ 施術開始○ 初検年月日○ 実日数○ 施術終了

○ 転帰

(1)

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

治癒・中止・転医

(2)

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

治癒・中止・転医

(3)

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

治癒・中止・転医

(4)

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

治癒・中止・転医

(5)

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

治癒・中止・転医

術
の

請求区分

○ 経過

内 初検料

初検時相談支援料

円

円

再検料

円 往療料

加算(休日･深夜･時間外)

容円

整復料･固定料･施療料 (1)

欄 部
位

逓減

逓減開始

％

月

円

円

(3)

円

冷罨法料80円
回円

回加算(夜間･難路･暴風雨雪)

(2)

後療料

日

ｋｍ

回

円
温罨法料75円
回

円

円

円

円 施術情報提供料円(4)
電療料 30円
回

円 (5)

円

計

計

円

円

多部
位

計

円
計
円

100

―

―

―

2

100

―

―

―

70

―

0.7
―

100
○摘 要

合

上記のとおり施術したことを証明します。
年

術

月

円

計

1

3

施

円 金属副子等加算(大･中･小)

新規 ・ 継続

長期

円

―

計

円

一部負担金

円

請求金額

円

所在地

日

施

術

所

証

名

称

電

話

氏

名

明
欄

登録記号番号○ 支払区分
支 １：振込払機 ２：銀行送金
関
欄 ○ 口座名称

－

－

柔道整復師

○ 預金の種類印○ 金融機関３：郵便局送金

１：普通

３：通知

銀行

本店

４：当地払

２：当座

４：別段

金庫

支店

○ 口座番号

上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
年
月
日
住 所
受
取
被保険者（世帯主・受給者）
代
氏 名
理
人
（この欄は、患者が記入してください。ただし、患者が記入することができない場合には、代理記入の上、押印してください。）の欄 ○ 代理人の氏名
柔道整復師
印○ 代理人の住所
備考〒

この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。

郵便局

○「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について」新旧対照表
新旧

柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について

柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について

第１

第１

通則

１～２ (略)３ 医師の同意は個々の患者が医師から得てもよく、又施術者が直接

通則

１～２
３

(略)

医師の同意は個々の患者が医師から得てもよく、又施術者が直接医師医師から得てもよいが、いずれの場合であっても医師の同意は患者を診察から得てもよいが、いずれの場合であっても医師の同意は患者を診察しした上で書面又は口頭により与えられることを要すること。なお、実際にた上で書面又は口頭により与えられることを要すること。なお、実際に医師から施術につき同意を得た旨が施術録に記載してあることが認めら医師から施術につき同意を得た旨が施術録に記載してあることが認めれ、支給申請書の「摘要」欄に付記されていれば、必ずしも医師の同意書られれば、必ずしも医師の同意書の添付を要しないこと。

の添付を要しないこと。
４～１２ （略）４～１２ （略）第２～第４ （略）第２～第４ （略）第５第５その他の施術料

その他の施術料

１～３ （略）

１～３ （略）４(1)～(2)４(1)～(2)（略）(3) 施術部位が３部位以上の場合の算定方法
ア

（略）

(3)

（略）

施術部位が３部位以上の場合の算定方法
ア（略）

イ ３部位目の施術部位については、所定料金に逓減率を乗じた額イ ３部位目から４部位目までの施術部位については、所定料金にを算定し、４部位目以降の施術に係る後療料、温罨法料、冷罨法

それぞれの逓減率を乗じた額を算定し、５部位目以降の施術に係料及び電療料については、３部位目までの料金に含まれること。

る後療料、温罨法料、冷罨法料及び電療料については、４部位目までの料金に含まれること。

(4)

ウ （略）

ウ （略）

エ 施術録には、４部位目以降の負傷名も含め記載すること。

エ 施術録には、５部位目以降の負傷名も含め記載すること。

オ

オ

（略）

（略）

(5) 長期・多部位の施術の場合の算定方法

（略）

(4)

（略）

(5)

長期・多部位の施術の場合の算定方法

ア 地方厚生（支）局長及び都道府県知事に対し、「柔道整復師の施ア 地方社会保険事務局長及び都道府県知事に対し、「柔道整復師の術に係る療養費の算定基準」（昭和６０年５月２０日付け保発第施術に係る療養費の算定基準」（昭和６０年５月２０日付け保発

５６号別紙）の備考５．に掲げる施術（以下「長期・多部位の施第５６号別紙）の備考５．に掲げる施術（以下「長期・多部位の術」という。
）の場合の定額料金を算定する旨を届け出た施術所

施術」という。）の場合の定額料金を算定する旨を届け出た施術において、柔道整復師が当該施術を行った場合は、施術部位に関所において、柔道整復師が当該施術を行った場合は、施術部位に係なく、1,200 円を算定し、当該施術に要する費用の範囲内に限関係なく、1,200 円を算定し、当該施術に要する費用の範囲内にり、これを超える金額の支払いを患者から受けることができるこ

限り、これを超える金額の支払いを患者から受けることができる

と。

こと。

ただし、柔道整復師が扱う骨折、脱臼、打撲及び捻挫が国の公

ただし、柔道整復師が扱う骨折、脱臼、打撲及び捻挫が国の公費負担医療制度の受給対象となる場合は、患者からの特別の料金

費負担医療制度の受給対象となる場合は、患者からの特別の料金の徴収については認められないものであること。

の徴収については認められないものであること。

（略）

イ～オ

（略）

(6)～(7)（略）(6)～(7)

（略）

第６

イ～オ

施術録について第６

施術録について

１

（略）

１

（略）

２

地方厚生（支）局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係通知

２

地方社会保険事務局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係等により、保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、速や通知等により、保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、かに応じること。

速やかに応じること。

３

（略）

３

（略）

第７

第７ 一部負担金

一部負担金

１ 「柔道整復師の施術に係る療養費について」（平成 20 年 9 月 22 日付

１ 「柔道整復師の施術に係る療養費について」（平成 11 年 10 月 20 日付

保発第 092002 号）により、受領委任の取扱いとすることが認められて

老発第 682 号・保発第 144 号）により、受領委任の取扱いとすることいる施術所において、患者から支払いを受けることとされている一部が認められている施術所において、患者から支払いを受けることとさ負担金に相当する金額は、健康保険法、高齢者の医療の確保に関するれている一部負担金に相当する金額は、健康保険法、高齢者の医療の法律等の規定に基づき、施術に要した費用に 10 分の 1、10 分の 2 又は確保に関する法律等の規定に基づき、施術に要した費用に 10 分の 1、

10 分の 3 を乗じた額であること。

10 分の 2 又は 10 分の 3 を乗じた額であること。

２ （略）

２

（略）

別添
施術録の記載・整備事項

別添
施術録の記載・整備事項

１

施術録の記載項目(1) 受給資格の確認
ア１

保険等の種類① 健康保険（協・組・日）② 船員保険
④ 共済組合 ⑤ 後期高齢 ⑥ その他（以下略）

施術録の記載項目(1) 受給資格の確認③ 国民健康保険（退）ア

保険等の種類① 健康保険（政・組・日）② 船員保険 ③ 国民健康保険（退）④ 共済組合 ⑤ 老人保健 ⑥ その他（以下略）○「柔道整復師の施術に係る療養費について」新旧対照表

１

新

旧

柔道整復師の施術に係る療養費について（通知）

柔道整復師の施術に係る療養費について（通知）

柔道整復師の施術に係る療養費について(1)

柔道整復師が受領委任の取扱いを届け出又は申し出た場合は、受領

１

柔道整復師の施術に係る療養費について(1)

柔道整復師が受領委任の取扱いを届け出又は申し出た場合は、受領委任の取扱いの中止が行われた場合には、原則として中止後５年間は再委任の取扱いの中止が行われた場合には、原則として中止後５年間は再登録又は再承諾をしないが、不正若しくは不当な請求の金額又はその金登録又は再承諾をしないが、不正若しくは不当な請求の金額又はその金額及び件数の割合が軽微であると認められる柔道整復師については、受額及び件数の割合が軽微であると認められる柔道整復師については、受領委任の取扱いの中止後、２年以上５年未満で受領委任の取扱いを再登

領委任の取扱いの中止後、２年以上５年未満で受領委任の取扱いを再登録又は再承諾することができること。

録又は再承諾することができること。

また、次に掲げる場合に該当する柔道整復師から受領委任の取扱いのまた、次に掲げる場合に該当する柔道整復師から受領委任の取扱いの届け出又は申し出があった場合は、受領委任の取扱いを登録又は承諾し届け出又は申し出があった場合は、受領委任の取扱いを登録又は承諾しないことができること。

ないことができること。

①

当該届け出又は申し出を行った柔道整復師が勤務しようとする
施術所の開設者がこれまで開設していた施術所の施術に関し、当該開設していた施術所に勤務していた柔道整復師が受領委任の取扱いの中止を受け、当該中止後、原則として５年を経過しないとき②

受領委任の取扱いの中止を受けた施術管理者に代えて施術所の開①

設者から施術管理者に選任された者であるとき

受領委任の取扱いの中止を受けた施術管理者に代えて施術所の開設者から施術管理者に選任された者であるとき③

不正又は不当な請求に係る返還金を納付しないとき②

不正又は不当な請求に係る返還金を納付しないとき④

二度以上重ねて受領委任の取扱いを中止されたとき③

二度以上重ねて受領委任の取扱いを中止されたとき⑤

施術管理者又は開設者が関係法令若しくは通達又は協定・契約に違反し、地方厚生（支）局長又は都道府県知事から、その是正等について指導を重ねて受けたとき

⑥

施術管理者又は開設者が健康保険法、同法第６５条第３項第３号に規定する政令で定める国民の保健医療に関する法律又は柔道整復師法に違反し罰金刑に処せられ、その執行を終わり又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき⑦

施術管理者又は開設者が禁固刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき⑧

施術管理者又は開設者が健康保険法第６５条第３項第５号に規定する社会保険各法に基づく滞納処分を受け、かつ、当該処分を受けた日から３ヶ月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納付期限の到来した社会保険料のすべてを引き続き滞納している者であるとき⑨

受領委任の取扱いの中止を逃れるために受領委任の取扱いを辞退して、その後しばらくして届け出又は申し出をしてきたとき⑩

指導監査を再三受けているにも関わらず、指示事項について改善が見られず、再届け出時又は再申し出時を迎えたとき⑪

その他、受領委任の取扱いを認めることが不適当と認められるとき(2)

今後、柔道整復師が患者から一部負担金を徴収した際の領収書及び(2)

施術明細書の交付について、より一層指導すること。
(3)

地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、柔道整復施術療養費支給

施術明細書の交付について、より一層指導すること。
(3)

申請書の記載要領を別紙を参考にして定めること。
(4)

改正後の受領委任の取扱いに係る協定及び契約の締結日を平成１２

今後、柔道整復師が患者から一部負担金を徴収した際の領収書及び地方社会保険事務局長及び都道府県知事は、柔道整復施術療養費支給申請書の記載要領を別紙を参考にして定めること。

(4)

改正後の受領委任の取扱いに係る協定及び契約の締結日を平成１２

年１月１日に統一するため、都道府県知事及び保険者等は、現に締結し年１月１日に統一するため、都道府県知事及び保険者等は、現に締結ている協定及び契約の有効期限を平成１１年１２月３１日にする等、所している協定及び契約の有効期限を平成１１年１２月３１日にする

要の措置を講じられたいこと。

等、所要の措置を講じられたいこと。

２～３ （略）

２～３

別紙

別紙
柔道整復施術療養費支給申請書の記載要領(参考例)（略）

柔道整復施術療養費支給申請書の記載要領(参考例)

第１

（略）

第１

（略）

第２

記載上の留意事項

第２

記載上の留意事項

1

保険者番号等の欄

1

保険者番号等の欄(1)「市町村番号」欄について(1)

健康手帳の医療受給者証に記入されている市町村番号を記載する「市町村番号」欄について
健康手帳の医療受給者証に記入されている市町村番号を記載する

こと。

こと。
(2)

「老人医療の受給者番号欄」について
健康手帳の医療受給者証に記入されている受給者番号を記載する
こと。

(2)

「保険者番号」欄について(3)設定された保険者番号を記載すること。
(3)「保険種別」欄について設定された保険者番号を記載すること。
(4)

該当する保険種別を〇で囲むこと。
(4)「本人・家族の区分」欄について
該当する区分を○で囲むこと。

(5) 「被保険者証等の記号・番号」「生年月日」「被保険者の氏名」「被保険者の住所」欄について「保険者番号」欄について「保険種別」欄について該当する保険種別を〇で囲むこと。

(5)「本人・家族の区分」欄について
該当する区分を○で囲むこと。

(6) 「被保険者証等の記号・番号」「生年月日」「被保険者の氏名」「被保険者の住所」欄について

健康保険被保険者証等に記入されている各項目の内容を記載する

健康保険被保険者証等に記入されている各項目の内容を記載する

こと。
2

こと。

施術の内容欄(1)

2「療養を受けた者の氏名」「生年月日」欄について施術の内容欄(1)

療養を受けた者の氏名及び生年月日を記載すること。
(2)「療養を受けた者の氏名」「生年月日」欄について療養を受けた者の氏名及び生年月日を記載すること。

「負傷の原因」欄について
平成２２年９月１日以降の施術分から、３部位目を所定料金の 100
分の 70 に相当する金額により算定することとなる場合は、すべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を記載すること。

(3)「負傷名」欄について(2)「負傷名」欄について① 「負傷名」欄には、別に厚生省保険局長が定める「柔道整復師の施① 「負傷名」欄には、別に厚生省保険局長が定める「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準」に基づく施術料算定の単位となる所定部術に係る療養費の算定基準」に基づく施術料算定の単位となる所定部

位の名称及び負傷名を明確に記載すること。

位の名称及び負傷名を明確に記載すること。

なお、負傷名の記載に際しては、部位の左・右・上・下等を特定す

なお、負傷名の記載に際しては、部位の左・右・上・下等を特定するとともに、次の名称を使用して差し支えないものとすること。

るとともに、次の名称を使用して差し支えないものとすること。

(打撲の部)(打撲の部)

ア

背部(肩部を含む。)

背部打撲、肩部打撲又は肩甲部打撲

ア

背部(肩部を含む。)

背部打撲、肩部打撲又は肩甲部打撲

イ 手根・中手部

手根部打撲又は中手部打撲

イ

手根・中手部

手根部打撲又は中手部打撲

ウ 腰臀部

腰部打撲又は臀部打撲

ウ

腰臀部

腰部打撲又は臀部打撲

エ 足根・中足部

足根部打撲又は中足部打撲

エ

足根・中足部

足根部打撲又は中足部打撲(捻挫の部)(捻挫の部)

ア 頚部

頚椎捻挫

ア

頚部

頚椎捻挫

イ 中手指・指関節

中手指関節捻挫又は指関節捻挫

イ

中手指・指関節

中手指関節捻挫又は指関節捻挫

ウ 腰部

腰椎捻挫

ウ

腰部

腰椎捻挫

エ 中足趾・趾関節

中足趾関節捻挫又は趾関節捻挫

エ

中足趾・趾関節中足趾関節捻挫又は趾関節捻挫

②

(4)

負傷名の記載の順序については、負傷年月日順(施術録の記載順)を②

原則とするが、逓減率を勘案して、骨折、不全骨折及び脱臼について原則とするが、逓減率を勘案して、骨折、不全骨折及び脱臼については初検時のみ優先して記入して差し支えないこと。なお、初検時の負は初検時のみ優先して記入して差し支えないこと。なお、初検時の負傷名の順序は、以後変更できないこと。

傷名の順序は、以後変更できないこと。

「負傷年月日」欄について(3)「負傷年月日」欄について

当該負傷部位に係る負傷した年月日を記載すること。
(5)「初検年月日」欄について

当該負傷部位に係る負傷した年月日を記載すること。
(4)「初検年月日」欄について

当該負傷部位に係る初検年月日を記載すること。
(6)「施術開始」欄について

当該負傷部位に係る初検年月日を記載すること。
(5)「施術開始」欄について

申請対象月(期間)における当該部位について初めて施術を行った

申請対象月(期間)における当該部位について初めて施術を行った年月日を記載すること。
(7)「施術終了」欄について年月日を記載すること。
(6)「施術終了」欄について

申請対象月(期間)における当該部位について最後に施術を行った

申請対象月(期間)における当該部位について最後に施術を行った年月日を記載すること。
(8)「実日数」欄について年月日を記載すること。
(7)「実日数」欄について

申請対象月(期間)における当該部位について施術を行った日数を

申請対象月(期間)における当該部位について施術を行った日数を記載すること。
(9)

負傷名の記載の順序については、負傷年月日順(施術録の記載順)を「転帰」欄について記載すること。
(8)「転帰」欄について治癒の場合は「治癒」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」、治癒の場合は「治癒」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合

施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合

は「中止」を〇で囲むこと。施術が継続中の場合は無表示とすること。

は「中止」を〇で囲むこと。施術が継続中の場合は無表示とすること。

(10) 「経過」欄について(9)

患部の状態、施術経過等を記載すること。
(11) 「請求区分」欄について当該患者に係る申請書を初めて提出する場合(初検料を算定する場「経過」欄について
患部の状態、施術経過等を記載すること。

(10)「請求区分」欄について当該患者に係る申請書を初めて提出する場合(初検料を算定する場

合)は「新規」、第二回目以降の申請書を提出する場合は「継続」を合)は「新規」、第二回目以降の申請書を提出する場合は「継続」を〇で囲むこと。

〇で囲むこと。

患者の負傷が治癒した後、同一月内に新たに発生した負傷に対し施術を行った場合は、「新規」と「継続」の両方を〇で囲むこと。
(12) 「初検料」欄について

患者の負傷が治癒した後、同一月内に新たに発生した負傷に対し施術を行った場合は、「新規」と「継続」の両方を〇で囲むこと。
(11)「初検料」欄について

初検料を記載し、休日、深夜又は時間外加算を算定する場合は、該初検料を記載し、休日、深夜又は時間外加算を算定する場合は、該当する文字を〇で囲んで加算額を記載すること。また、施術時間を「摘当する文字を〇で囲んで加算額を記載すること。また、施術時間を「摘要」欄に記載すること。

要」欄に記載すること。

(13) 「往療料」欄について(12)「往療料」欄について往療した患家までの直線距離(km)、回数及び往療料を記載し、夜間、往療した患家までの直線距離(km)、回数及び往療料を記載し、夜間、難路又は暴風雨雪加算を算定する場合は、該当する文字を〇で囲んで難路又は暴風雨雪加算を算定する場合は、該当する文字を〇で囲んで加算額を記載すること。

加算額を記載すること。

また、「摘要」欄に次の事項を記載すること。

また、「摘要」欄に次の事項を記載すること。

a

歩行困難等真にやむを得ない理由a

歩行困難等真にやむを得ない理由b

暴風雨雪加算を算定した場合は、当該往療を行った日時b

暴風雨雪加算を算定した場合は、当該往療を行った日時

c

難路加算を算定した場合は、当該往療を行った日時及び難路の経c

難路加算を算定した場合は、当該往療を行った日時及び難路の経路d

片道一六 km を超える往療料を算定した場合は、往療を必要とする路d

絶対的な理由(14) 「整復料・固定料、施療料」欄、「逓減開始月日」欄、「後療料」

片道一六 km を超える往療料を算定した場合は、往療を必要とする
絶対的な理由(13)「整復料・固定料、施療料」欄、「逓減開始月日」欄、「後療料」

欄、「冷罨法料」欄、「温罨法料」欄、「電療料」欄、左側の「計」欄、「冷罨法料」欄、「温罨法料」欄、「電療料」欄、左側の「計」欄、中央の「計」欄、「長期」欄、右側の「計」欄及び「施術の証明」

欄、中央の「計」欄、「長期」欄、右側の「計」欄及び「施術の証明」

欄について

欄について

①

施術部位数が三部位以上の場合の三部位目の部分については、逓減

率 70%の欄に記載すること。

①

施術部位数が三部位以上の場合の三部位目から四部位目までの部分については、それぞれの部位の逓減率に応じた所定欄に記載するこ

と。
一部の部位に係る負傷が先に治癒したことにより逓減率が変更と一部の部位に係る負傷が先に治癒したことにより逓減率が変更となった場合は、変更後の逓減率に応じた所定欄に記載するとともに、なった場合は、変更後の逓減率に応じた所定欄に記載するとともに、当該月日を「逓減開始月日」欄に記載すること。

当該月日を「逓減開始月日」欄に記載すること。

また、四部位以降の負傷名については「摘要」欄に記載し、四部位

また、五部位以降の負傷名については「摘要」欄に記載し、五部位の当該施術に係る整復料、固定料及び施療料については、「整復料・以降の当該施術に係る整復料、固定料及び施療料については、「整復固定料・施療料」欄の「(4)」の項に合計額を記載し、「摘要」欄に料・固定料・施療料」欄の「(5)」の項に六部位以降を含めた合計額

その旨を記載すること。五部位以降の当該施術に係る整復料、固定料を記載し、「摘要」欄にその旨を記載すること。

及び施療料については、「整復料・固定料・施療料」欄の「(5)」の項に五部位以降を含めた合計額を記載し、その旨を記載すること。
②「後療料」欄には、単価、回数及び合計額を記載すること。

②

なお、長期・多部位の施術の場合の定額料金を算定する場合は、「後

なお、長期・多部位の施術の場合の定額料金を算定する場合は、「後療料」欄の最下位欄に所定料金を記載すること。

「後療料」欄には、単価、回数及び合計額を記載すること。

療料」欄の最下位欄に所定料金を記載すること。

③「冷罨法料」欄には、回数及び合計額を記載すること。

③「冷罨法料」欄には、回数及び合計額を記載すること。

④「温罨法料」欄には、回数及び合計額を記載すること。

④「温罨法料」欄には、回数及び合計額を記載すること。

⑤「電療料」欄には、回数及び合計額を記載すること。

⑤「電療料」欄には、回数及び合計額を記載すること。

⑥

左側の「計」欄には、後療料、冷罨法料、温罨法料及び電療料の合⑥

左側の「計」欄には、後療料、冷罨法料、温罨法料及び電療料の合計額を記載すること。
⑦

中央の「計」欄には、左側の「計」欄に記載された金額に所定の逓減率を乗じた金額を記載すること。

計額を記載すること。
⑦

中央の「計」欄には、左側の「計」欄に記載された金額に所定の逓減率を乗じた金額を記載すること。
逓減率を乗じた金額に一円未満の端数が生じた場合は、その小数点逓減率を乗じた金額に一円未満の端数が生じた場合は、その小数点以下一桁目を四捨五入することにより端数処理を行うものとするこ

以下一桁目を四捨五入することにより端数処理を行うものとするこ

と。

と。

⑧

「長期」欄には、五か月を超える施術(骨折又は不全骨折に係るものを除く。)に係るものについて、長期逓減率(〇・八)を該当欄に記⑧「長期」欄には、五か月を超える施術(骨折又は不全骨折に係るものを除く。)に係るものについて、長期逓減率(〇・八)を該当欄に記載すること。
⑨

右側の「計」欄には、多部位の逓減のない負傷部位については左側載すること。
⑨

右側の「計」欄には、多部位の逓減のない負傷部位については左側の「計」欄の金額に長期逓減率 (〇・八)を乗じた金額を、多部位のの「計」欄の金額に長期逓減率 (〇・八)を乗じた金額を、多部位の逓減がある負傷部位については中央の「計」欄の金額に長期逓減率逓減がある負傷部位については中央の「計」欄の金額に長期逓減率(〇・八)を乗じた金額を、長期逓減に該当しない負傷 部位について(〇・八)を乗じた金額を、長期逓減に該当しない負傷 部位については長期逓減率を乗じない金額を、それぞれ該当欄に記載すること。

は長期逓減率を乗じない金額を、それぞれ該当欄に記載すること。

逓減率を乗じた金額に一円未満の端数が生じた場合は、その小数点逓減率を乗じた金額に一円未満の端数が生じた場合は、その小数点以下一桁目を四捨五入することにより端数処理を行うものとするこ

以下一桁目を四捨五入することにより端数処理を行うものとすること。

と。

(15) 「摘要」欄について①

医療機関からの依頼を受けて膝蓋骨骨折等の後療を算定した場合は、後療を依頼した医師又は医療機関名を記載すること。
②

長期、多部位の施術の場合の定額料金を算定中、一部の部位に係る(14)①「摘要」欄について
医療機関からの依頼を受けて膝蓋骨骨折等の後療を算定した場合は、後療を依頼した医師又は医療機関名を記載すること。
②

長期、多部位の施術の場合の定額料金を算定中、一部の部位に係る負傷が先に治癒し、部位数が二部位以下となった場合は、二部位以下負傷が先に治癒し、部位数が二部位以下となった場合は、二部位以下になった旨及び当該年月日を記載すること。

になった旨及び当該年月日を記載すること。

この場合における一部位目及び二部位目に係る後療料、温罨法料等については、一部位目及び二部位目の所定欄を使用すること。
③

以上のほか、負傷部位の所定欄に記載できなかった逓減率の変更等について記載すること。

この場合における一部位目及び二部位目に係る後療料、温罨法料等については、一部位目及び二部位目の所定欄を使用すること。
③

以上のほか、負傷部位の所定欄に記載できなかった逓減率の変更等について記載すること。

④ 平成２２年９月１日以降の施術分から、脱臼又は骨折の施術に同意した医師の氏名と同意日を記載すること。
(16) 「一部負担金」欄について「二割」、「三割」等の記載でも差し支えないこと。
(17) その他「負傷年月日」欄、「初検年月日」欄、「施術開始」欄及び「施術終(15)「一部負担金」欄について「二割」、「三割」等の記載でも差し支えないこと。
(16)

その他

「負傷年月日」欄、「初検年月日」欄、「施術開始」欄及び「施術終3了」欄については、年月日の文字を省略して、「11.4.1」の例のように了」欄については、年月日の文字を省略して、「11.4.1」の例のように記載又は印字して差し支えないこと。

記載又は印字して差し支えないこと。

施術証明欄

3

柔道整復師は、申請書に記載した施術の内容等を確認の上、「柔道整復師氏名」欄に記名押印すること。

柔道整復師は、申請書に記載した施術の内容等を確認の上、「柔道整復師氏名」欄に記名押印すること。

なお、柔道整復師が自署した場合には、押印が不要であること。
4

支払機関欄

なお、柔道整復師が自署した場合には、押印が不要であること。
4

療養費の支払先を記載すること。
5 受取代理人の欄

施術証明欄

支払機関欄
療養費の支払先を記載すること。

5

受取代理人の欄

患者から受領委任を受けた場合は、「受取代理人」欄に患者の自筆によ患者から受領委任を受けた場合は、「受取代理人」欄に患者の自筆により被保険者の住所、氏名、委任 年月日の記入を受けること。患者が記入

り被保険者の住所、氏名、委任 年月日の記入を受けること。患者が記入することができない場合には、柔道整復師が自筆により代理記入し患者かすることができない場合には、柔道整復師が自筆により代理記入し患者から押印を受けること。(患者が印を有さず、やむを得ず患者のぼ印を受けら押印を受けること。(患者が印を有さず、やむを得ず患者のぼ印を受けることも差し支えないこと。)

ることも差し支えないこと。)

なお、被保険者の住所については、予め、「上記と同じ」等と印刷してなお、被保険者の住所については、予め、「上記と同じ」等と印刷しておくこと及び委任年月日については、機械打ち出しすることは差し支えなおくこと及び委任年月日については、機械打ち出しすることは差し支えな

いこと。

いこと。