令和４年度南部定期巡回センター自己評価・外部評価

タイトル

１，理念の明確化

大項目

理念の明確化

中項目

自己評価コメント

事業所独自の理念「自宅でその人らしく安心した生活ができるよう支援し、笑顔を引き出す介護サービスを提供します」
今年度は自立支援に重点を向けて目標を揚げま
利用者の特徴である「在宅生活の した。
継続」と「心身の機能の維持回復」 年間目標を実現するため事業所独自の理 ①利用者の強みを引き出し、強みを生かせる支念を掲げている。
援を行います。
②利用者・家族と信頼関係を築き、多職種・地域と連携してその人の思いに寄り添います。

・理念をもとに年間目標、3か月目標を揚げ毎月の会議で唱和することで、職員全員で意識付けし管理職と職員は当該サービスの ています。
特徴および事業所の理念につい 3か月目標はインシデント対策やケアについてそてその内容を充分に認識してい の都度見直しをして目標に揚げている。
る。・運営者は専門技術（アセスメ
２，適切な人材育 専門技術向上のント、随時対応時オペレーター判 ・法人内の内部研修はコロナ禍のためDＶＤ学習
成
取り組み断能力）向上のため職員を育成す ですが全員参加。また、毎月の会議で勉強会やるための具体的な仕組みの構築 外部研修の伝達報告を行い、職員の質向上に努や法人内外の研修を受ける機会 めている。オペレーターの判断能力を高める研修を確保している。
は行っていない。
職員１０名中７名は２交代（７時～１６時・12～２１時)２人体制を組み・排泄、食事、デイサービス送り出しなどのケアが集中する時間帯（早朝、夜間）利用者の特性に応じた柔軟な組織マネジメントサービスを提供するため、最適か に対応している。また、朝の出勤時間を３０分早のつ柔軟な人材配置（業務・シフトの いシフトを組み、サービスを提供している。
取り組み工夫）を行っている。
３，適切な組織体制の構築

1 ページ

令和5年3月出来て
ほぼ出
全く来出来ていない来ていていないる
ことがるい多い

外部コメント〇〇〇

自己評価外部評価令和４年度 .xlsx

３，適切な組織体制の構築

新型コロナの影響で、３年間単独開催ができず、介護医療連携会議を適時適切に 資料配布（実績報告・内部評価）のみでした。直
介護医療連携推 開催すると共に、得られた要望、 接意見を聴けなかったが、外部評価のコメントの進会議で得られ 助言等（サービスの過少供給に対 助言をもとに、課題の改善に取り組んでいる。
た意見等のする指摘、改善策の提案等）を適切な反映
サービス提供時に反映させている。

〇

・通信システムで訪問看護・ケアマネにタイムリーに記録・画像の閲覧ができ共有されている。
・職員間は、利用者ごとの記録を読む、また状況利用者等の状況 利用者等の状況について（個人 変化は毎日管理日誌に記載して共有している。
４，適切な情報共に係る情報の随 情報管理に配慮した上で）必要に しかし、臨時薬の追加等は伝わりにくく、服薬忘有のための基盤
時更新・共有のた 応じて関係者間で迅速に共有で れのインシデントがある。訪問先でも分かりやすく整備表示等の対策をしている。
めの環境整備 きるよう工夫されている。

スマケア記録について、専門職がみたなかでは状況がわかりやすく書いてあります。利用者家族に特記内容に関するアンケートもあれば良いかと思います。

〇

・ヘルパー車に「交通事故マニュアルカード」設置。また休日、夜間は直接対応できる「中部自動車共済のロードサービス」の電話番号を表記している
・夜間訪問時は懐中電灯の装備しか対策してない。

職員の安全サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制構築等 ・自然災害時、感染症発生時の業務継続計画はのため、事業所においてその具体 作成中。今年度はコロナ感染、大雪時は管理的な対策が講じられている。（交通 者、計画責任者が訪問調整をして対応した。
安全・夜間訪問時の防犯対策・災害時対応策）

５，安全管理の徹底

2 ページ

コロナ禍で実績を得たものや課題などを是非K事例提供で報告し事業所の認知度が広がれば良いと思います。

〇

・職員の安全管理は重要課題です。余裕時間の確保について更に知恵を出されることにより事故が減る。冬期間は特に細心の注意が必要です。過去の事故を分析され、物で解決か、教育が足りないのか等検討してください。
・マニュアルやシュミレーション、ロールプレイなどで訓練することも重要と考えます。

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底・個人情報の守秘義務は責務であると自覚し、年1回内部研修の個人情報に関する研修に全員参加している。
事業所において、利用者にかかる個人情報の適切な取り扱いと保護 ・事業所内の個人ファイルは鍵付き棚に保管し、利用者等の個人についての具体的な工夫が講じら ファイルの持ち出し禁止、スマホの置き忘れがな情報の保護れていると共に管理者や職員に いよう気を付けている。
・外部に出す書類、FAXはイニシャルや〇抜きにおいて共有されている。
している。

６，利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成

・サービス開始前に利用者、家族と面談を行います。利用者の生活リズム、生活習慣を尊重し、情報、要望を聞き、またケアプラン情報を踏まえた利用者等の２４時上で、アセスメントし日課、週間表を作成、介護計間の暮らし全体
利用者等の一日の生活リズムに着 画を立案している。に着目した、介目したアセスメントが提案されてい 実際のサービスを行いながら生活状況を再確認
護・看護両面からる。
し、訪問看護のモニタリングの助言をもらい、介のアセスメントの護、看護両面からアセスメントし介護計画を評価実施
している。

利用者の心身機能の維持回復や在宅生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成

コピーや印刷した時に出したことを忘れて、コピー機に置き忘れの事もあり注意する点があります。
〇〇

・リスク回避の視点で服薬管理、脱水予防、褥瘡予防等、安定した在宅生活が継続できるよう介護計画を作成し、また毎月の訪問看護のモニタリン
重度化しても医療依存度を高め グで、予測されるリスクを注意レベルで指摘、アドすぎないよう利用者の今後の変化 バイスを受け、介護計画に反映させている。
を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための「未来志 ・低栄養で褥瘡発生したが、訪問看護の早急な向型」の計画するための介護計画 介入と家族と共に行う処置指導で、短期間で褥作成が志向されている。
瘡治癒したケースがある。

デイサービスの日程変更や身体状況の変化、ターミナル利用者で必要性や要望によって、訪計画上のサービ 計画上のサービス提供日時以外 問時間調整や、訪問回数を増やすなど柔軟に対ス提供に限定さ であつても利用者等状況に変化 応している。
れない必要に応 が生じた場合は、必要に応じて新じた柔軟な定期 たに定期巡回・随時対応サービス ・体調不良時や排泄処理が出来ないなどすぐ呼巡回・随時対応 の提供日時を設定するなど、柔軟 べるように、TV電話の設置や直接電話で随時訪な運営に努めている。
７，利用者等の状 サービス問している。
況変化への柔軟な対応と計画の3 ページ
見直し

〇

〇

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７，利用者等の状
況変化への柔軟な対応と計画の見直し

・サービス提供を通じて日々の健康観察を行い、身体状況や生活状況の変化を把握し、月1回の継続したモニタリサービス提供を通じた継続的なモ ケア会議で情報共有しケア見直しを行っている。
ングを通じた利用
ニタリングによる利用者等の状況 担当ヘルパーは毎月介護計画の目標達成、評者等の状況変化変化の早期把握と計画への適宜 価のモニタリングを行い、ケア見直しや追加等計の早期把握と計画を変更をしている。
反映が行われている。
画の適宜反映・月１回の訪問看護のモニタリングに同行し、身体状況の確認、疾病予防、観察要点などについて指導、助言を受けている。看護職からの指導、助８，介護職看護職
看護職から介護職に対し、疾病予 言は介護職のスキルアップに繋がっている。
看護職による協働による一体防・病状の予後予測・心身機能の ・無駄な報告はないとのアドバイスを頂き、ちょっサービス提供に的なサービスの維持回復等の観点から、指導・助 とした変化や、緊急時はスムーズに報告、相談出関する指導・助言提供言が行われている。
来ている。

９，利用者等と情報及び意識の共有〇〇

サービス開始前はパンフレットを用いて説明をし、契約時には契約書、重要説明事項の読み合サービスの開始前に、利用者等に わせ、質問に応じ説明を行っている。定期巡回
本サービスが「利用者等の在宅生 サービスの特徴や他サービスとの連携、多職種利用者等に対す活の継続」と「心身機能の維持回 チームで支える説明も行っている。しかし、説明るサービスの趣旨復」を実現するためのサービスでは行っているが十分理解が得られていない場合及び特徴などにあり、訪問サービスはその主旨にもあり、特に利用が長くなるとヘルパーへの依存ついての十分なそって行われるアセスメントに基づ が高くなり自立支援の視点がずれるケースもあ情報提供
き提供されることについて十分な る。
情報提供・説明が行われている。

〇

・介護計画の目標、内容を利用者、家族に説明をして同意を頂き、共通認識を得るように努めている。

作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な利用者等と目標 説明を行う等共通の認識を得るた・利用者の状況変化時は家族に伝えている。同及び計画の共有 めの努力がされている。と適時適切な情 利用者の状況の変化やそれに伴 居されてない家族へは連絡ノートを活用してい報の提供う提供の変化等について、家族等 る。また、それに伴うサービス内容の変更についへの適時・適切な報告相談等が ては、ケアマネに報告相談して、必ず利用者、家族に了解を得ています。
行われている。

4 ページ〇

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・新規面接時はケアマネも同席され、本人・家族も交えてサービス内容、訪問回数など同意を得て決定している、その後の状況変化等に関わる事
利用者等の状況
ケアマネジャーとの間で利用者へは情報提供し、サービス変更につなげている。
変化についてケのサービス提供状況、心身機能のアマネジャーと適変化、周辺環境の変化等に係る切な情報共有及情報が共有されサービス提供日
びケアプランへの時等が共同で決められている。
積極的な提案
１０，共同ケアマ
ネジメントの実践

・コロナ禍でサービス担当者会議の開催は少ないが、開催時は必ず参加して、利用者の自宅での定期的なアセスメ状況を情報提供し、他サービス状況を伺い、多ント結果や目標 サービス担当者会議等の場を通じ 職種で情報を共有している。
達成状況等に関 て利用者等の状況や計画目標のする多職種への 達成状況について、多職種への ・サービス担当者会議が開催されない場合は、文積極的な情報提 情報提供が行われている。
面による照会で状況報告し、ケアマネを通して多供職種へ情報提供されている。

〇〇

・独居、高齢者世帯方には、配食弁当の提案が多い。サービスの中には、見守りやレンジ温め配膳まで行う業者もあり、助かっている。

・地域サポーターの活用について、各地域に協議会があり、防災組織があります。防災は「自助アップが共助の担い手」になることが出来ると思います。地域との連携等も検討されたらいかがですか。

・地域のサポーターの活用や災害時の協力体制等に向けて地域ケアネットワークの関係性を強化できるようケアマネを中心に提案、検討していきたい。
利用者の在宅生活の継続に必要となる包括的なサポート（保険外サービス、インフォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われて利用者の在宅生 いる。
活の継続に必要となる利用者等に対する包括的なサポートについての多職種による
１１，多職種連携 検討
を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献〇

・身体介護に関する支援が中心だけでなく、鍛治支援への受け入れも引き続きお願します。ケアマネジャーと協働支援によって、ネットワーク構築をお願いします。
・在宅生活継続のため地域に必要なサービスや支援等の提案、課題について多職種で検討することでチームの力もついていくと思います。

5 ページ

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を通じた包括的・継続的マネジメン
トへの貢献
・病院の退院時カンファレンス開催はコロナ禍で少なかったが、今年度は新規1件参加した。
状態把握、情報収集し、在宅をイメージして、多病院・施設への入院・入所、及び 職種で検討、情報を共有しています。特に排泄病院施設からの退院、退所の際な 面や、食事面の工夫は在宅をイメージして提案どに切れ目ない介護・看護サービ し、入院中に再検討した結果をもらって、在宅生スを提供するために、必要に応じ 活にスムーズに繋げるようにしている。て多職種による検討や情報共有が行われている。

・生活の実態を詳細に把握して、生活上の課題や身体状況の変化（ADLの低下など）の情報をケ
多職種による効 地域における利用者の在宅生活 アマネに提供、検討の提案をしている。課題につ果的な役割分担 の継続に必要となる包括的サポー いてケアマネが中心となり多職種と連携して必要及び連携に係る ト体制を構築するため、多職種に な支援を検討し共有している。
検討と、必要に応 よる効果的な役割分担や連携方じた関係者等へ 策等について検討し共有がされての提案いる。

介護・医療連携推進会議の記録
１２、地域への積やサービス概要
極的な情報発信及び効果等の地及び提案域に向けた積極的な情報の発信

日々の生活変化を事業所内で検討し総合的な支援体制変更や課題を検討してほしいです。
〇・会議録はファイルし、事業所の相談室に設置して外部の方にも閲覧できるが、地域へ向けた回介護医療連携推進会議の記録に 覧は出来ていない。
ついて、誰でも見ることができるよ ・サービスの広報に向けて、リーフレットを作成しうな方法での情報発信が迅速に た。サロンの場や住民の方への広報に活用して行われている。 当該サービスの いきたい。
概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるた
め、積極的な広報周知が行われている。

・可能な限り住み慣れた自宅での生活を支えるという観点から、地域包括ケアシステムの中核的なサービスとして理解している。定期巡回サービス
行政の地域包括 行政が介護保険計画等で掲げて の提供で中重度の要介護者や認知症高齢者のケアシステム構築 いる、地域包括ケアシステムの構 在宅の限界点は上がったと実感している。に係る方針や計 築方針や計画の内容等について画の理解十分理解している。

１３、地域包括ケ
アシステムの構〇

6 ページ〇〇・認知症や独居だけでなく、介護度中重度者の在宅率が上がったのは、貴事業所の貢献と考えます。
・在宅サービスの中核として活躍されていた。

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１３、地域包括ケ
アシステムの構 サービス提供に築にむけての町 おける地域への展開
づくりの参画・福光・城端地域内はほぼ30分以内で移動が可
エリア、建物に限定することなく事 能で、要望があればサービスを提供している。
業者から30分以内に駆けつけられる範囲内で事業をおこなっている。

〇

・ゴミ出しの声かけや、見守り、話相手など近所、地域との関わりの機会を提案しても、家族の理解サービス提供等を通じて得た情報 が得られない場合が多く、地域への発信が出来安心して暮らせる や知見、多様な関係者とのネット ていない。
町づくりに向けた ワーク等を活用し、介護・看護の積極的な課題提 観点からまちづくりに係る問題認 ・今後は地域ケア会議の参加や地域ケアネットの起、改善策の提 識を広い関係者間で共有し、必要 活用を積極的に行い、多様な関係者へ在宅の課案等に応じて具体的な問題提起、改善 題や情報を発信、共有することから進めていきた策の提案などが行われている。
い。

〇

・地域課題が解決しない時
こそ地域ケア会議に提案頂き、一緒に考える機会を持つことが必要だと思います。
・地域への発信とはどういうことか。

・訪問看護と連携することで、安定した在宅生活の維持（目標達成）ができている。また、ターミナ
ルの方の家に帰りたい思いを叶えることができた。

サービス導入後 サービス導入により、利用者ごとのの利用者の変化 計画目標の達成が図られている。 ・認知症独居や高齢者世帯の方は、食事、排泄、服薬に絞られる。生活リズムを整え、安定した状態を保ち在宅生活が維持できている。
１４、結果評価〇・ｻｰﾋﾞｽ担当者会議の中で、家族様より利用者の生活状態は安定してきた。利用者様も、毎日ヘルパーの訪問を待っている。安心できると意見があった。
サービス導入により、利用者にお在宅生活継続にいて、在宅生活の継続に対する安 ・疾患や障害により安心感は個々に違うが、安対する安心感
心、安全に暮らしていけるように関わり、見守って心感が得られている。
いきたい。

7 ページ

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