大山町パートナーシップ・ファミリーシップ制度
利用の手引き目次
１ 届出をすることができる方 ····································P1

２ 届出の流れ ····················································P2

３ 届出に必要なもの ·············································P3

４ 交付書類 ······················································P4

５ 証明書等の再交付・変更・返還①証明書等の再交付 ···············································P5②届出事項の変更 ······················································ P5③証明書等の返還 ······················································ P6④近親者等による氏名削除申立て ·································P6

６ よくある質問（Q＆A） ········································P7

１ 届出をすることができる方届出をされるお二人が、次のすべての要件を満たしている必要があります。
① 民法で規定する成年に達していること。（満１８歳以上）② いずれかお一人が大山町内に住所を有していること。
③ 配偶者がいないこと。
④ 届出をする方以外でパートナーがないこと。
⑤ お二人の関係が、民法第７３４条から第７３６条までに規定する婚姻をすることができない続柄（近親者等）でないこと。
※直系血族、三親等内の傍系血族または直系姻族の関係にないこと※ただし、養子縁組によって近親者となった場合を除く【ここで記載された続柄の方は届出することができません】
直系傍系

③曾祖父母

③曾祖父母

②祖父母

②祖父母

①父母

①父母

③おじ・おば

配偶者

本人②兄弟・姉妹

①配偶者

①子

①配偶者

②孫

①配偶者

③ひ孫

③おい・めい

【近親者等を家族として届け出る場合】
原則として、届出をしようとする近親者等が、次のいずれかに該当する必要があります。
① 届出されるお二人のいずれか一方と同居している未成年の子ども② 届出されるお二人のいずれか一方の親等の近親者
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２ 届出の流れ
届

出

届出書類の確認証明書の交付※郵送不可◆郵送又は対面での届出を人権推進室にて、受け付けます。

担当者が届出書類に流センターへお越し下さい。

◆届出は事前予約が必要です。

不備がないか確認（15 歳未満のお子様について、「近親者届出希望日の２週間前までにします。

等に関する届出」を提出される場合人権推進室へ電話またはメー◆必ず届出をされるお二人揃って人権交は、お子様もご一緒にお越し下さい。）

ルにて予約して下さい。
＜必要書類については次ページにて説明＞【予約および届出先】
予約受付時間 午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで（土日祝を除く月～金）

大山町役場総合福祉課人権推進室〒689-3223 大山町茶畑 1077 番地 3（人権交流センター内）
電話 0859-54-2286
FAX 0859-54-2413
電子メール：jinken@town.daisen.lg.jp

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３ 届出に必要なもの① パートナーシップ・ファミリーシップ制度に係るパートナーシップ届(様式第１号）② 住民票の写しまたは住民票記載事項証明書(ひとり１通提出）（お二人が同一世帯の場合は、お二人が記載されたもの１通でよい）（届出日以前３か月以内に交付されたものに限る）（住民票コード、個人番号（マイナンバー）の記載は不要）③ 配偶者がいないことを確認できる書類
・戸籍全部事項証明書 (戸籍謄本)（ひとり１通提出）
・外国籍の方は大使館等の公的機関が発行する婚姻要件具備証明書等、独身が証明できる書類に日本語訳を添付しご提出ください。
（届出日以前３か月以内に交付されたものに限る）④ 本人確認書類
以下の書類の写しが必要です。お二人分ご用意をお願いします。
１枚の提示で足りるもの

２枚の提示で足りるもの

・個人番号カード（マイナンバーカード） ・健康保険証
・旅券（パスポート）

・障害者手帳（顔写真なし）

・運転免許証・各種医療証・障害者手帳（顔写真付き）
・在留カードまたは特別永住者証明書
・そのほか、官公庁が発行した免許証等で顔写真があるもの※有効期限があるものについては、有効期限内のものに限る。

⑤ 通称を日常的に使用していることが確認できる書類（以下のいずれか）
・郵便物（住所が記載されたものに限る）、社員証（顔写真付き）等の写し（社会生活上日常的に使用している通称名の使用を希望される方が対象です。
パートナーシップ・ファミリーシップ証明カードの裏面に戸籍上の氏名を記載します。
）⑥ 子または親等の近親者に関する届出書（様式第４号）
パートナーシップ・ファミリーシップ証明書及びパートナーシップ・ファミリーシップ証明カード（以下「証明書等」という。）に子どもや親等の近親者の名前等の記載を希望される方が対象です。
※１５歳未満のお子様に関する届出にあたっては、対象となるお子様に制度について詳しくご説明いただきますようお願いします。

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⑦ 子または親等近親者の氏名記載に関する同意書（様式第５号）
証明書等への氏名等の記載を希望する近親者が、届出日の時点で１５歳以上の場合、証明書等に自身の氏名等を記載されることについて同意をいただくものです。
⑧ 子または親等の近親者との関係が確認できる書類
・戸籍全部事項証明書(戸籍抄本)等、近親者であることが確認できるもの
・未成年の子に関しては、住民票の写しなど同居の事実が確認できるもの➡証明書等への氏名等の記載を希望される近親者についてご提出ください。
（ただし「②大山町に住んでいることが確認できる書類」、「③配偶者がいないことを確認できる書類」等の書類で確認できる場合は必要ありません。
）

４ 交付書類届出をされたお二人それぞれに以下のものを交付します。
●大山町パートナーシップ・ファミリーシップ証明書（様式第２号）●大山町パートナーシップ・ファミリーシップ証明カード（様式第３号）
様式第３号（第５条関係）
表面様式第２号（第５条関係）

第〇〇号
第 〇 〇 〇 〇 号
年月日

大山町パートナーシップ・ファミリーシップ証明カード
本パートナーシップ・ファミリーシップ証明書

人【 本人 】
氏

氏

名 〇〇 〇〇

住

所 大山町茶畑１０７７番地３

生年月日 平成〇〇年〇〇月〇〇日

パートナー

氏

名 〇〇 〇〇

住

所 大山町御来屋４７３番地

生年月日 平成〇〇年〇〇月〇〇日【 パートナー 】

大山町パートナーシップ・ファミリーシップ制度実施要綱の規定に基づき届出を名受理したことを証します。
令和〇〇年〇〇月〇〇日
生 年 月 日年月日年月

大山町長

日

〇 〇 〇 〇

公印

住所（裏面）【 ファミリーシップ対象者 】

パートナーシップ・ファミリーシップ
氏

名

届出年月 日年月（続柄）証明書カードの提示を受けられた方へ（続柄）

大山町では、性別にとらわれることなく、互いの多様性を認め合い、すべての人が自分らしく生きる社会を実現するため、大山町パートナーシップ・ファミリーシップ制度を実施しています。
法的効力を発生させるものではありませんが、制度の趣旨をご理解いただき、性の多様性において、違いや個性に対する差別や偏見のないまちづくりへのご理解とお協力をお願いします。

日・通称名を使用している場合の戸籍上の氏名
本 人

パートナー

戸籍上の氏名※※外国人にあっては、戸籍上の氏名に準ずるものを記載します。

大山町パートナーシップ・ファミリーシップ制度実施要綱第５条第１項の規定に基づき、パートナーシ・近親者等の氏名

ップ・ファミリーシップ届を受理したことを証します。

〇〇 〇〇（続柄：〇〇）大山町長

印【緊急連絡先】（自由記載）

4〇〇 〇〇（続柄：〇〇）５ 証明書等の再交付・変更・返還届出時と同様に事前にお手続きの日時を予約していただきます。

① 証明書等の再交付証明書等を紛失・毀損・汚損した場合は再交付を申請することができます。
再交付を希望される場合は、交付済みの証明書等と引き換えに、新しいものを再交付します。
【再交付に必要なもの】
ⅰ)大山町パートナーシップ・ファミリーシップ証明書等再交付申請書(様式第８号)ⅱ)本人確認書類ⅲ)毀損・汚損の場合は再交付を希望するパートナーシップ・ファミリーシップ
証明書またはパートナーシップ・ファミリーシップ証明カード② 届出事項の変更
氏名、住所、連絡先等の届出した内容に変更が生じた場合は、届け出ていただく必要があります。
「近親者等に関する届出」の内容に変更が生じた場合及び証明書等への近親者等の記載を終了する場合にも変更の届出が必要です。
【変更届出に必要なもの】
ⅰ)大山町パートナーシップ・ファミリーシップ制度届出事項変更届(様式第６号)ⅱ)氏名（通称含む）の変更による再交付の場合は、その事実が確認できる書類
ⅲ)住所の変更の場合は、その事実が確認できる書類（新住所が記載された住民票等）
ⅳ)「近親者等に関する届出」の内容に変更がある場合は、その事実が確認できる書類
ⅴ)記載事項に変更がある場合は双方のパートナーシップ・ファミリーシップ証
明書及びパートナーシップ・ファミリーシップ証明カード

5③ 証明書等の返還パートナーシップが解消された場合や、双方が町外に転出した場合など、届出の要件を満たさなくなった場合は証明書等を返還してください。
返還届提出日以降に、届出日等の事実の証明が必要な場合は別途ご相談ください。
【返還届出に必要なもの】
ⅰ)大山町パートナーシップ・ファミリーシップ証明書等返還届(様式第９号)
ⅱ)本人確認書類ⅲ)パートナーシップ・ファミリミーリップ証明書及びパートナーシップ・ファミリミーリップ証明カード④ 近親者等による氏名削除の申立て
パートナーシップ・ファミリミーリップ証明書等に氏名を記載された子または親等の近親者は、１５歳に達した日以降に、自身の氏名等を削除したい場合、町に申し立てることができます。
削除の申立てがあった場合、近親者の氏名等を削除したパートナーシップ・ファミリーシップ証明書等を再交付します。
【氏名削除の申立てに必要なもの】
・パートナーシップ・ファミリーシップ証明書等からの氏名削除に関する申立書（様式第７号）」

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６ よくある質問（Q＆A）
Q1 大山町パートナーシップ・ファミリーシップの届出には費用がかかりますか。
届出に費用はかかりません。ただし、届出をする際にご用意頂く住民票の写し等の発行手数料は自己負担となります。
Q2 他の人に知られないか心配です。プライバシーは守られますか。
人権推進室へ直接届出をされる場合及びパートナーシップ・ファミリーシップ証明書・証明カードの交付の際は、原則事前予約とさせていただき、担当職員 1 名が同席し別室で行うこととしております。
なお、各種制度を利用される際に、パートナーシップ・ファミリーシップ証明書又は証明カード、本人確認書類の提示を求めることがありますが、町職員にはプライバシーについて守秘義務が課されていますので、ご安心下さい。
Q３ パートナーシップ・ファミリーシップ証明書及び証明カードの交付の際は二人揃って人権推進室へ行かないといけませんか。
本人確認や、お二人の意思を確認させて頂きますので、必ずお二人揃ってお越し下さい。
また、15 歳未満のお子様をファミリーシップとして届出をする場合は、お子様もご一緒にお越しください。
代理人への交付等もできかねます。
なお、何らかの理由により、お二人揃って来庁されることが困難な場合は、人権推進室へご相談下さい。
Q４ 大山町外へ転出した場合は大山町パートナーシップ・ファミリーシップ証明書及び証明カードを返還する必要がありますか。
双方が大山町外へ転出される場合は、返還頂く必要があります。
その際は、P6「③証明書等の返還」に記載されているものが必要です。

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大山町パートナーシップ・ファミリーシップ制度利用
手引き
令和６（2024）年１月

発行

大山町役場総合福祉課人権推進室
電話 0859-54-2286
FAX 0859-54-2413
電子メール：jinken@town.daisen.lg.jp