6 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

602

https://www.jeed.go.jp/ᵝᘧ➨㸴㸮㸰ྕᵝᘧ➨㸴㸮㸰ྕ㞀ᐖ⪅ຓᡂ㔠ཷ⤥㈨㞀ᐖ⪅ຓᡂ஦ᴗᡤࢥ࣮ࢻ஦ᴗᡤࢥ࣮ࢻḟࡢ࡜࠾ࡾຓᡂ㔠ࡢཷ⤥㈨᱁ࡢㄆᐃࢆཷࡅࡓ࠸ࡢ࡛⏦ㄳࡋࡲࡍࠋḟࡢ࡜࠾ࡾຓᡂ㔠ࡢཷ⤥㈨᱁ࡢㄆᐃࢆཷࡅࡓ࠸ࡢ࡛⏦ㄳࡋࡲࡍᖺࠉ⊂❧⾜ᨻἲே㧗㱋࣭㞀ᐖ࣭ồ⫋⪅㞠⏝ᨭ᥼ᶵᵓ⌮஦㛗Ẋࠉ⊂❧⾜ᨻἲே㧗㱋࣭㞀ᐖ࣭ồ⫋⪅㞠⏝ᨭ᥼ᶵᵓ⌮஦㛗Ẋࡇࡢ⏦ㄳ᭩࡛⏦ㄳࡍࡿຓᡂ㔠ࡇࡢ⏦ㄳ᭩࡛⏦ㄳࡍࡿຓᡂ㔠ձࠉࠉࠉ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ሙ௓ຓ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䠅䚷ձࠉࠉࠉ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ሙ௓ຓ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䠅䚷ղࠉࠉ 㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ሙ௓ຓ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾⥅⥆ᥐ⨨䠅ղࠉࠉ 㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ሙ௓ຓ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾⥅ճ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ሙ௓ຓ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾୰㧗ᖺ㱋➼ᥐ⨨䠅ճ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ሙ௓ຓ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾୰մ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄ᡭヰ㏻ヂ䞉せ⣙➹グ➼ᢸᙜ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䠅մ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄ᡭヰ㏻ヂ䞉せ⣙➹グ➼ᢸᙜ⪅䛾յ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄ᡭヰ㏻ヂ䞉せ⣙➹グ➼ᢸᙜ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾⥅յ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄ᡭヰ㏻ヂ䞉せ⣙➹グ➼ᢸᙜ⪅䛾㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄ᡭヰ㏻ヂ䞉せ⣙➹グ➼ᢸᙜ⪅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾୰㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄ᡭヰ㏻ヂ䞉せ⣙➹グ➼ᢸᙜ⪅䛾ննշ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄೺ᗣ┦ㄯ་䛾ጤკ䠅շ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄೺ᗣ┦ㄯ་䛾ጤკ䠅䐦㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ᴗ⏕ά┦ㄯᨭ᥼ᑓ㛛ဨ䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䠅䐦㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ᴗ⏕ά┦ㄯᨭ᥼ᑓ㛛ဨ䛾㓄⨨չչ㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ᴗ⬟ຊ㛤Ⓨྥୖᨭ᥼ᑓ㛛ဨ䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䠅㞀ᐖ⪅௓ຓ➼ຓᡂ㔠䠄⫋ᴗ⬟ຊ㛤Ⓨྥୖᨭ᥼ᑓ㛛ဨ䛾պ㔜ᗘ㞀ᐖ⪅➼㏻໅ᑐ⟇ຓᡂ㔠䠄ᣦᑟဨ䛾㓄⨨䠅պ㔜ᗘ㞀ᐖ⪅➼㏻໅ᑐ⟇ຓᡂ㔠䠄ᣦᑟဨ䛾㓄⨨䠅ջ㔜ᗘ㞀ᐖ⪅➼㏻໅ᑐ⟇ຓᡂ㔠䠄㏻໅᥼ຓ⪅䛾ጤკ䠅ջ㔜ᗘ㞀ᐖ⪅➼㏻໅ᑐ⟇ຓᡂ㔠䠄㏻໅᥼ຓ⪅䛾ጤკ䠅ռ㔜ᗘ㞀ᐖ⪅➼㏻໅ᑐ⟇ຓᡂ㔠䠄㏻໅⏝䝞䝇䛾㐠㌿ᚑ஦⪅䛾ጤკ䠅ռ㔜ᗘ㞀ᐖ⪅➼㏻໅ᑐ⟇ຓᡂ㔠䠄㏻໅⏝䝞䝇䛾㐠㌿ᚑ஦㸦ࠛࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧㸦ࠛࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧⏦ㄳ஦ᴗ୺ᡤᅾᆅᡤᅾᆅ㸦㺪㺶㺔㺼㺣㸧⏦ㄳ஦ᴗ୺஦ᴗ୺ྡ㸦㺪㺶㺔㺼㺣㸧஦ᴗ୺ྡ㸦㺪㺶㺔㺼㺣㸧௦⾲⪅ࡢᙺ⫋ཬࡧẶྡ㸦㺪㺶㺔㺼㺣㸧௦⾲⪅ࡢᙺ⫋ཬࡧẶྡࠉ㸦ࠛࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧㸦ࠛࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧⏦ㄳ࡟ಀࡿ஦ᴗᡤ஦ᴗᡤᡤᅾᆅ஦ᴗᡤᡤᅾᆅ⏦ㄳ࡟ಀࡿ஦ᴗᡤ㸦㺪㺶㺔㺼㺣㸧஦ᴗᡤྡ㸦㺪㺶㺔㺼㺣㸧஦ᴗᡤྡᥦฟ௦⾜⪅ᥦฟ௦⾜⪅஦ົ௦⌮⪅௦⌮ே஦ົ௦⌮⪅ᥦฟ௦⾜⪅஦ົ௦⌮⪅௦⌮ே௦⌮ேࠛ㸦ࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧ᥦฟ௦⾜⪅ ࠛ㸦ࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧ఫᡤఫᡤ஦ົ௦⌮⪅௦⌮ே஦ົᡤྡ஦ົᡤྡࠉࠉูῧ凚ຓῧ௜ᵝᘧ➨ูῧ䠍䚷䛣䛾⏦ㄳ᭩䛷⏦ㄳ䛩䜛ᨭ⤥ᑐ㇟㞀ᐖ⪅䠍䚷䛣䛾⏦ㄳ᭩䛷⏦ㄳ䛩䜛ᨭ⤥ᑐ㇟㞀ᐖ⪅䠎䚷⏦ㄳෆᐜ㻔㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾ᴫせ㻕グ㍕ḍ
䠎䚷⏦ㄳෆᐜ㻔㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾ᴫせ㻕グ㍕ḍ
ձ㓄⨨ࡲࡓࡣጤკࡍࡿ௓ຓ⪅➼ࡢ✀㢮㓄⨨凛⫋ሙ௓ຓ⪅ 凚 ⫋ሙ௓ຓ⪅凚ጤკ 㓄⨨ጤკ凛ᡭヰ㏻ヂձ㓄⨨ࡲࡓࡣጤᣦᑟဨᣦᑟဨ㏻໅᥼ຓ⪅㏻໅
೺ᗣ┦ㄯ་೺ᗣ┦ㄯ་კࡍࡿ௓ຓ⪅➼ࡢ✀㢮㓄⨨㓄⨨⫋ᴗ⏕ά┦ㄯᨭ᥼ᑓ㛛ဨ凚⫋ᴗ⏕ά┦ㄯᨭ᥼ᑓ㛛ဨ凚

ጤკ 凛aࣇࠉࣜࠉ࢞ࠉࢼaࣇࠉࣜࠉ࢞ࠉࢼ bbC
ղղẶྡẶྡ ⏕ᖺ᭶᪥⏕ᖺ᭶᪥㞠⏝㓄㓄⨨⨨ࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉᖺࡍࡍࡿࡿIࠉປാ⪅༊ศ⪅ Hࠉࠉࠉ㓄⨨㛤ጞᖺ᭶᪥⪅ Hࠉࠉࠉ㓄⨨㛤ጞᖺ᭶᪥ࡢࡢᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ ୍⯡ẶẶ୍⯡▷᫬㛫ྡྡ➼ 㸦ὀ㸧ࠕ୍⯡ࠖ㸸㐌㛫ࡢᡤᐃປാ᫬㛫ࡀ㸱㸮᫬㛫௨ୖࡢ⪅ࠉࠉࠉࠉࠕ▷➼ 㸦ὀ㸧ࠕ୍⯡ࠖ㸸㐌㛫ࡢᡤᐃປാ᫬㛫ࡀ㸱㸮᫬㛫௨ୖࡢࠉࠉࠉࠉࠕ≉ᐃ▷᫬㛫ࠖ㸸㐌㛫ࡢᡤᐃປാ᫬㛫ࡀ㸯㸮᫬㛫௨ୖ㸰㸮᫬㛫ᮍࠉࠉࠉࠉࠕ≉ᐃ▷᫬㛫ࠖ㸸㐌㛫ࡢᡤᐃປാ᫬㛫ࡀ㸯㸮᫬㛫ճճEጤკ┦ᡭࡀᡤᒓࡍࡿᶵ㛵Eጤკ┦ᡭጤ Dࠉࣇࠉࣜࠉ࢞ࠉࢼ
ጤ Dࠉࣇࠉࣜࠉ࢞ࠉࢼཪࡣጤკ⪅ࡢᒃკ ࠉẶྡࠉͤ㸯კ ࠉẶྡࠉͤ㸯┦┦ᡭᡭࡢࡢẶẶྡྡ➼➼ࠉͤ㸯ࠉᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅ࢆᅋయ࡟ጤკࡍࡿሙྜ࡛࠶ࡗ࡚ࠊㄆᐃ⏦ㄳ᭩ࢆᥦฟࡋࠉͤ㸯ࠉᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅ࢆᅋయ࡟ጤკࡍࡿሙྜ࡛࠶ࡗ࡚ࠊㄆࡣࠊᙜヱẶྡḍࢆᮍグධࡢࡲࡲᥦฟࡋࠊᙜヱᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅࡟ಀࡿせ௳㐺ྜ࡟ࡣࠊᙜヱẶྡḍࢆᮍグධࡢࡲࡲᥦฟࡋࠊᙜヱᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅ࡢሙྜࡣࠊᙜヱጤკࢆ⾜ࡗࡓ᪥௨㝆ࠊ㏿ࡸ࠿࡟ᙜヱẶྡ࡟ಀࡿ㐃⤡ཬࡧᮍᥦฟῧࡢሙྜࡣࠊᙜヱጤკࢆ⾜ࡗࡓ᪥௨㝆ࠊ㏿ࡸ࠿࡟ᙜヱẶྡ࡟ಀࡿฎ⌮ḍͤ㸰ฎ⌮ḍᑂᰝ⤖ᯝͤ㸰ᑂᰝ⤖ᯝㄆᐃࠉ࣭ࠉ୙ㄆᐃㄆᐃࠉ࣭ࠉ୙ㄆᐃㄆᐃ᪥

ͤ㸰 ࠉグධ୙せ࡛ࡍࠋ㸦ᶵᵓᮏ㒊グධḍ㸧ͤ㸰 ࠉグධ୙せ࡛ࡍࠋ㸦ᶵᵓᮏ㒊グධḍ㸧- 105 -

ㄆ

6 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意ㄆᐃ⏦ㄳ᭩䠄㈨᱁ㄆᐃ⏦ㄳ᭩䠄ཷ⤥㈨᱁ㄆᐃ⏦ㄳ᭩䠄ᡂ㔠ཷ⤥㈨᱁ㄆᐃ⏦ㄳ᭩䠄䠎䠅 䠎䠅 䠎䠅 䠎䠅ཷ⌮ᖺ᭶᪥ཷ⌮ᖺ᭶᪥㞀ᐖ⪅ຓᡂ㒊ཷ⌮ᖺ᭶᪥㞀ᐖ⪅ຓᡂ㒊ཷ⌮ᖺ᭶᪥㞀ᐖ⪅ຓᡂ㒊㞀ᐖ⪅ຓᡂ㒊ཷ⌮ᖺ᭶᪥ཷ⌮ᖺ᭶᪥ཷ⌮ᖺ᭶᪥ཷ⌮ᖺ᭶᪥ࡍࠋ᭶ ᪥ᖺ ᭶ ᪥᭶ ᪥᪥⥅⥆ᥐ⨨䠅䠅୰㧗ᖺ㱋➼ᥐ⨨䠅➼ᥐ⨨䠅ᮏ♫ཪ䛿୺䛯䜛஦ົᡤ䛾㞠⏝ಖ㝤㐺⏝஦ᴗᡤ␒ྕᮏ♫ཪ䛿୺䛯䜛஦ົᡤ䛾㞠⏝ಖ㝤㐺⏝஦ᴗᡤ␒ྕᮏ♫ཪ䛿୺䛯䜛஦ົᡤ䛾㞠⏝ಖ㝤㐺⏝஦ᴗᡤ␒ྕᮏ♫ཪ䛿୺䛯䜛஦ົᡤ䛾㞠⏝ಖ㝤㐺⏝஦ᴗᡤ␒ྕ஦ᴗ୺䛾ἲே␒ྕ஦ᴗ୺䛾ἲே␒ྕ஦ᴗ୺䛾ἲே␒ྕ஦ᴗ୺䛾ἲே␒ྕ䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䠅䛿ጤკ䠅⨨䠅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾⥅⥆ᥐ⨨䠅䛿ጤკ䛾⥅⥆ᥐ⨨䠅⥅⥆ᥐ⨨䠅㱋➼ᥐ⨨䠅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䛾୰㧗ᖺ㱋➼ᥐ⨨䠅䛿ጤკ䛾୰㧗ᖺ㱋➼ᥐ⨨䠅୰㧗ᖺ㱋➼ᥐ⨨䠅ຓᡂ㔠ཷ⤥㈨᱁ㄆᐃ㏻▱᭩䛾㏦௜ඛ䞉㐃⤡ඛຓᡂ㔠ཷ⤥㈨᱁ㄆᐃ㏻▱᭩䛾㏦௜ඛ䞉㐃⤡ඛຓᡂ㔠ཷ⤥㈨᱁ㄆᐃ㏻▱᭩䛾㏦௜ඛ䞉㐃⤡ඛຓᡂ㔠ཷ⤥㈨᱁ㄆᐃ㏻▱᭩䛾㏦௜ඛ䞉㐃⤡ඛ஦⪅䛾ጤკ䠅კ䠅

受給資格認定申請書等の記入方法⨨ཪ䛿ጤკ䠅კ䠅䛾㓄⨨ཪ䛿ጤკ䠅䛿ጤკ䠅 ㏦௜ඛ䞉㐃⤡ඛ䛾
㏦௜ඛ䞉㐃⤡ඛ䛾
㏦௜ඛ䞉㐃⤡ඛ䛾
㏦௜ඛ䞉㐃⤡ඛ䛾஦ᴗᡤ஦ᴗᡤ ஦ᴗᡤ ஦ᴗᡤ஦ᴗ୺ᡤᒓ஦ᴗ୺ ஦ᴗ୺஦ᴗ୺ᡤᒓᡤᒓᡤᒓᡤᒓඛྡ⛠ᡤᒓඛྡ⛠ᡤᒓඛྡ⛠ᡤᒓඛྡ⛠䠄㒊⨫➼䠅䠄㒊⨫➼䠅䠄㒊⨫➼䠅䠄㒊⨫➼䠅ᢸᙜ⪅Ặྡᢸᙜ⪅Ặྡᢸᙜ⪅Ặྡᢸᙜ⪅Ặྡ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕࠉຓᡂ㔠᣺㎸㔠⼥ᶵ㛵➼ຓᡂ㔠᣺㎸㔠⼥ᶵ㛵➼ຓᡂ㔠᣺㎸㔠⼥ᶵ㛵➼ຓᡂ㔠᣺㎸㔠⼥ᶵ㛵➼㔠⼥ᶵ㛵ྡ㔠⼥ᶵ㛵ྡ㔠⼥ᶵ㛵ྡ㔠⼥ᶵ㛵ྡᨭᗑྡ ᨭᗑྡ ᨭᗑྡ ᨭᗑྡ䝁䞊䝗␒ྕ䝁䞊䝗␒ྕ䝁䞊䝗␒ྕ䝁䞊䝗␒ྕ䝁䞊䝗␒ྕ䝁䞊䝗␒ྕ䝁䞊䝗␒ྕ䝁䞊䝗␒ྕᙜᗙ 僃僔௚ᙜᗙ 僃僔௚ 僃僔௚ཱྀᗙ✀ูཱྀᗙ✀ูཱྀᗙ✀ู
ᬑ㏻ ཱྀᗙ✀ู
ᬑ㏻ ᙜᗙ
ᬑ㏻ ᙜᗙ
ᬑ㏻僃僔௚ཱྀᗙ␒ྕཱྀᗙ␒ྕཱྀᗙ␒ྕཱྀᗙ␒ྕ䠄䢈䢔䡲䢚䢁䠅 䠄䢈䢔䡲䢚䢁䠅 䠄䢈䢔䡲䢚䢁䠅 䠄䢈䢔䡲䢚䢁䠅ཱྀᗙྡ⩏ཱྀᗙྡ⩏ཱྀᗙྡ⩏ཱྀᗙྡ⩏ே⫋ྡ࣭Ặྡ⫋ྡ࣭Ặྡ⫋ྡ࣭Ặྡ⫋ྡ࣭Ặྡ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕῧ凚ຓῧ௜ᵝᘧ➨71ྕ凛傘ຓᡂ㔠⏦ㄳ僑ಀ僱ᨭ⤥ᑐ㇟㞀ᐖ⪅備グ㍕僔僎傰僰傏➨71ྕ凛傘ຓᡂ㔠⏦ㄳ僑ಀ僱ᨭ⤥ᑐ㇟㞀ᐖ⪅備グ㍕僔僎傰僰傏傘ຓᡂ㔠⏦ㄳ僑ಀ僱ᨭ⤥ᑐ㇟㞀ᐖ⪅備グ㍕僔僎傰僰傏௜ᵝᘧ➨71ྕ凛傘ຓᡂ㔠⏦ㄳ僑ಀ僱ᨭ⤥ᑐ㇟㞀ᐖ⪅備グ㍕僔僎傰僰傏ጤკጤკ凛凚ጤკ ᡭヰ凛凚ጤკ ᡭヰ凛凚ᡭヰせ⣙➹グせ⣙➹グせ⣙➹グせ⣙➹グ㓄⨨凚 㓄⨨㓄⨨㓄⨨僃僔௚凛僃僔௚凛僃僔௚ 凛僃僔௚ 凛ᙜ⪅ヂ➼ᢸᙜ⪅ᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅凚 ᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅凚 凛凚凚 ᡭヰ໅⏝儴儝僔㐠㌿ᚑ஦⪅㏻໅⏝儴儝僔㐠㌿ᚑ஦⪅㏻໅⏝儴儝僔㐠㌿ᚑ஦⪅㏻໅⏝儴儝僔㐠㌿ᚑ஦⪅⪅໅᥼ຓ⪅㓄⨨ᴗ⬟ຊ㛤Ⓨྥୖᨭ᥼ᑓ㛛ဨ凚⫋ᴗ⬟ຊ㛤Ⓨྥୖᨭ᥼ᑓ㛛ဨ凚კ 凛⫋ᴗ⬟ຊ㛤Ⓨྥୖᨭ᥼ᑓ㛛ဨ凚ጤკ 凛⫋ᴗ⬟ຊ㛤Ⓨྥୖᨭ᥼ᑓ㛛ဨ凚㓄⨨ጤკ㓄⨨㓄⨨凛 ጤკ凛 ጤკ 凛 ጤკ 凛

CC dddd᪥⏝ᖺ᭶᪥㞠⏝ᖺ᭶᪥㞠⏝ᖺ᭶᪥ࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉᡤࠉᒓࠉඛࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉᡤࠉᒓࠉඛࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉᡤࠉᒓࠉඛࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉᡤࠉᒓࠉඛࠉ᪥ࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉ᪥ࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ศാ⪅༊ศIࠉὀ ປാ⪅༊ศὀὀJ㞠⏝ಖ㝤⿕ಖ㝤⪅␒ྕJ㞠⏝ಖ㝤⿕ಖ㝤⪅␒ྕJ㞠⏝ಖ㝤⿕ಖ㝤⪅␒ྕJ㞠⏝ಖ㝤⿕ಖ㝤⪅␒ྕ≉ᐃ▷᫬㛫≉ᐃ▷᫬㛫≉ᐃ▷᫬㛫≉ᐃ▷᫬㛫᫬㛫▷᫬㛫▷᫬㛫ࠖ㸸㐌㛫ࡢᡤᐃປാ᫬㛫ࡀ㸰㸮᫬㛫௨ୖ㸱㸮᫬㛫ᮍ‶ࡢ⪅ࡢ⪅ࠉࠉࠉࠉࠕ▷᫬㛫ࠖ㸸㐌㛫ࡢᡤᐃປാ᫬㛫ࡀ㸰㸮᫬㛫௨ୖ㸱㸮᫬㛫ᮍ‶ࡢ⪅㸸㐌㛫ࡢᡤᐃປാ᫬㛫ࡀ㸰㸮᫬㛫௨ୖ㸱㸮᫬㛫ᮍ‶ࡢ⪅ࠉࠉࠕ▷᫬㛫ࠖ㸸㐌㛫ࡢᡤᐃປാ᫬㛫ࡀ㸰㸮᫬㛫௨ୖ㸱㸮᫬㛫ᮍ‶ࡢ⪅ᮍ‶㛫௨ୖ㸰㸮᫬㛫ᮍ‶㸮᫬㛫ᮍ‶ccccdddd⛠࣭ᶵ㛵➼ᡤᅾᆅᒓࡍࡿᶵ㛵➼ྡ⛠࣭ᶵ㛵➼ᡤᅾᆅ㛵➼ྡ⛠࣭ᶵ㛵➼ᡤᅾᆅᡭࡀᡤᒓࡍࡿᶵ㛵➼ྡ⛠࣭ᶵ㛵➼ᡤᅾᆅጤკ࡟ࡼࡿᥐ⨨ጤკ࡟ࡼࡿᥐ⨨ጤკ࡟ࡼࡿᥐ⨨ጤკ࡟ࡼࡿᥐ⨨ጤკ⪅ࡢᒃఫᆅఫᡤᒃఫᆅఫᡤᡤཪࡣጤკ⪅ࡢᒃఫᆅఫᡤጤკዎ⣙᪥ጤკዎ⣙᪥ጤკዎ⣙᪥ጤკዎ⣙᪥ࡢ㛤ጞᖺ᭶᪥ࡢ㛤ጞᖺ᭶᪥ࡢ㛤ጞᖺ᭶᪥ࡢ㛤ጞᖺ᭶᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ㄆᐃ⏦ㄳ᭩ࢆᥦฟࡋࡼ࠺࡜ࡍࡿ࡜ࡁࡲ࡛࡟ᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅࡟ಀࡿẶྡ➼ࡢ᝟ሗࢆᚓ࡚࠸࡞࠸࡜ࡁ࡜ࡍࡿ࡜ࡁࡲ࡛࡟ᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅࡟ಀࡿẶྡ➼ࡢ᝟ሗࢆᚓ࡚࠸࡞࠸࡜ࡁ
᭩ࢆᥦฟࡋࡼ࠺࡜ࡍࡿ࡜ࡁࡲ࡛࡟ᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅࡟ಀࡿẶྡ➼ࡢ᝟ሗࢆᚓ࡚࠸࡞࠸࡜ࡁࡋࡼ࠺࡜ࡍࡿ࡜ࡁࡲ࡛࡟ᡭヰ㏻ヂ➼ᢸᙜ⪅࡟ಀࡿẶྡ➼ࡢ᝟ሗࢆᚓ࡚࠸࡞࠸࡜ࡁ
⪅࡟ಀࡿせ௳㐺ྜ࡟㛵ࡍࡿド᫂᭩㸦෗ࡋ㸧➼ࡢῧ௜᭩㢮ࡢᥦฟ᫬ᮇࢆᚋ᪥࡜ࡍࡿࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡲࡍࠋࡇࡿド᫂᭩㸦෗ࡋ㸧➼ࡢῧ௜᭩㢮ࡢᥦฟ᫬ᮇࢆᚋ᪥࡜ࡍࡿࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡲࡍࠋࡇ࡟㛵ࡍࡿド᫂᭩㸦෗ࡋ㸧➼ࡢῧ௜᭩㢮ࡢᥦฟ᫬ᮇࢆᚋ᪥࡜ࡍࡿࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡲࡍࠋࡇ
せ௳㐺ྜ࡟㛵ࡍࡿド᫂᭩㸦෗ࡋ㸧➼ࡢῧ௜᭩㢮ࡢᥦฟ᫬ᮇࢆᚋ᪥࡜ࡍࡿࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡲࡍࠋࡇࡿ㐃⤡ཬࡧᮍᥦฟῧ௜᭩㢮ࡢᥦฟࢆ⾜ࢃ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡾࡲࡏࢇࠋ
㢮ࡢᥦฟࢆ⾜ࢃ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡾࡲࡏࢇࠋῧ௜᭩㢮ࡢᥦฟࢆ⾜ࢃ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡾࡲࡏࢇࠋࡧᮍᥦฟῧ௜᭩㢮ࡢᥦฟࢆ⾜ࢃ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡾࡲࡏࢇࠋㄆᐃ᪥ㄆᐃ␒ྕㄆᐃ␒ྕㄆᐃ␒ྕᖺ ᭶ ᖺ ᭶ ᪥ᖺ ᭶ ᪥᭶᪥᪥- ㄆᐃ␒ྕ- -- ---R06.4.1R06.4.1R06.4.1R06.4.1- 106 -

障害の等級を記入してください。

支給対象障害者にバス運転従事者等を委嘱又は配置する必要がある理由を記入してください。

該当する区分にチェックしてください。

提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３３部をご用意ください。

6 □受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意②助成金申請に係る支給対象障害者（助添付様式第 71 号）記入方法- 107 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意③

事業計画書（2）（助添付様式 72 号）の記入方法
提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（１）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３部をご用意ください。

申請する助成金の種類について、該当するものの□にチェックをしてください。

受給資格認定申請書等の記入方法

事業主の沿革について簡潔に記入してください。特に対象障害者の雇入れ時と認定申請日現在で、事業所の名称等が異なる場合は、変更について記入してください。
申請した介助者が障害福祉サービスに専従している場合、助成金の支給の対象にならない場合があります。

- 108 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

配置または委嘱する職場介助者等の区分について、該当するものの□にチェックをしてください。

配置または委嘱者の略歴を記入してください。
なお、資格要件がある配置または委嘱者については、資格要件に係る略歴を記入してください。

○従事している作業内容（雇用予定者は従事予定の作業内容）
○作業場所
○作業環境
○障害により就労上、困難となっている課題（雇用予定者の場合には、ご本人との相談や実習等での観察により見られた課題）等について、具体的に記入してください。

上記 a の課題を踏まえて、介助者等の配置または委嘱によりどのような支援を図るのかについて、下記記入要領をご留意のうえ、記入してください。

- 109 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

上記 b の支援を実施することでどのような効果が得られるのかについて記入してください。

受給資格認定申請書等の記入方法

職場介助者、指導員、通勤用バスの運転従事者について、上記【記載注意】をご留意のうえ、支給対象障害者の勤務及び職場介助者等の業務日課を記入してください。

- 110 -

6 □
受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意
６ 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

上記【例】をご参考のうえ、認定申請に係る配置者の所属部署と支給対象障害者の所属先の関係図を明確に記入してください。
※委嘱助成金の場合、記入は不要です。

- 111 -