定期巡回・随時対応型訪問介護看護 自己評価・外部評価 評価表
福寿会南部定期巡回センタ－
219年2月5日
自己評価
タイトル
番号タイトル

項目
番号

実施状況

項目

Ⅰ 構造評価(Structure) [適切な運営事業]（１）理念の明確化①
サービスの特徴を
1
当該サービスの特徴である「利用者踏まえた理念の明等の在宅生活の継続」と「心身の機確化能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている①

専門技術の向上のための取り組み

2

3

4

②

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確
保（３） 適切な組織体制の構築①
管理マネジメントの取り組み②

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

5

6

7

管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している
運営者は、専門技術（アセスメント
随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している
介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている
利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている
介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供時に適切に反映させている

できてほぼで全くでできていない
きていきていいる
ことがるない多い

コメント

・福寿会理念と南部定期巡回の目標「気軽に呼べて、一人ではないという安心、家族も安心。本人と家族の笑顔を引き出せる巡回介護サービスを目指します。」を事業所内の目につくところに、掲示している。

〇〇

・4月の事業所内会議で職員は同意し、掲示している。その内容の認識について個人差はあると思うが、自覚できるよう働きかけていく。

〇

・月1回事業所内会議を行い知識、技術の統一を図っている。
・法人内研修は参加を促し、参加できない人はDVDで学習している。
・外部研修は,一人1回以上参加できるよう年間計画を立てている。研修後は伝達講習を実施している。
・育成制度はまだ整えていない
介護福祉士11名、ヘルパー1名の体制である。
初回訪問時は必ず同行してケア内容、技術の指導、確認を行っている。

〇

・訪問看護と連携し、月1回看護師と介護計画作成責任者が利用者宅を同行訪問し健康状態をモニタリングしている。健康維持についてアドバイスを受け介護計画に反映させている。

〇

・サービス導入時、病状変化など利用者の状況に応じて訪問回数の増減など柔軟に対応している。また、ニーズの多い時間帯のケア内容見直しや、業務の工夫を行っている。

〇〇

1 / 8 ページ

・H30.8月北部と合同の連携推進会議を行い定巡の現状を報告した。定期巡回のサービス内容がどこまで可能なのか（同居家族がいてもごみ出し、食事準備など）と問いかけがあった。ケ
アネットなど地域資源の利用も提案していきたい。

外部評価コメント

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 自己評価・外部評価 評価表
福寿会南部定期巡回センタ－
自己評価
タイトル
タイトル
番号
②
介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

項目
番号
7

実施状況

できて項目
ほぼで全くでコメントできていないきてい
きてい ・H30.8月北部と合同の連携推進会議を行い定
介護・医療連携推進会議を適時適いる
ことがるない 巡の現状を報告した。定期巡回のサービス内切に開催すると共に、得られた要多い望、助言等（サービスの過少供給に容がどこまで可能なのか（同居家族がいてもご対する指摘、改善策の提案等）を、み出し、食事準備など）と問いかけがあった。ケ〇
サービスの提供時に適切に反映さアネットなど地域資源の利用も提案していきた
せているい。

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外部評価コメント

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自己評価
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番号

タイトル

項目
番号

実施状況

項目

（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備①
利用者等の状況に
8
利用者等の状況について、（個人係る情報の随時更情報管理に配慮した上で）必要に新・共有のための応じて関係者間で迅速に共有でき環境整備るよう工夫されている（５） 安全管理の徹底①
職員の安全管理②

利用者等の個人情報の保護

910

利用者の心身の機能の維持回復や在宅生活の継続

13

14

利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている
重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための「未来志向型」の計画の作成が志向されている

コメント・業務システム（スマケア）で訪問看護、ケアマネージャーに、タイムリーに定期巡回の記録が閲覧できるようになっている。また遠方に住む家族も希望があれば自宅で記録の閲覧が可能になっている。

〇

サービスの提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等ため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策災害時対応等）
事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられていると共に、管理者や職員において共有されている

Ⅱ 過程評価 (Process)1.利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成①
11
利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている
利用者等の２４時間の暮らし全体に着目した、介護・看12
介護・看護の両面からのアセスメント
護両面からのアセが適切に実施され、両者の共有、スメントの実施つき合わせ等が行われている②

できてほぼで全くでできていない
きていきていいる
ことがるない多い〇・業務マニュアルに訪問マニュアル、ヘルパー
車管理マニュアルを作成、ヘルパー車事故マ
ニュアル内に緊急連絡ルートを記載し、各車に、事故時対応、緊急連絡先を記したものを配備している。
・業務マニュアルに個人情報取り扱いマニュア
ル、プライバシー保護マニュアル、を作成し職員に周知している。利用者家族に対して契約時に守秘義務について説明し承諾印をいただいている。

〇

・利用開始前に必ず、本人家族と面接を行い情報、要望を聞き、またケアプラン情報を踏まえた上で、アセスメントを行い日課、週間表を作成し介護計画立案している。

〇

・訪問看護から、毎月利用者のモニタリングアセスメント票をもらい、注意レベル項目に従いアセスメントし介護計画に反映させている〇・健康状態の観察を行い、服薬確認、水分・食事の提供、排泄状況の確認、清潔保持、生活を軸にした計画を作成している。

〇〇

3 / 8 ページ・脱水予防、排泄状況、栄養状況、褥瘡予防、呼吸状態の変化の観察など、先を見越した適切なリスク管理を実現するため、訪問看護と連携を取り、利用者の今後の変化を予測した計画を作成し、援助に当たっている。

外部評価コメント

②

利用者の心身の機能の維持回復や在宅生活の継続定期巡回・随時対応型訪問介護看護 自己評価・外部評価 評価表
福寿会南部定期巡回センタ－
14

タイトル
番号

タイトル

項目
番号

重度化しても医療依存度を高め過・脱水予防、排泄状況、栄養状況、褥瘡予防、自己評価
ぎないよう、利用者の今後の変化を呼吸状態の変化の観察など、先を見越した適実施状況
できて予測し、先を見越した適切なリスク
項目
ほぼで全くで 切なリスク管理を実現するため、訪問看護と連コメント
できていない〇きてい
きてい 携を取り、利用者の今後の変化を予測した計管理を実現するための「未来志向いることがるない 画を作成し、援助に当たっている。
型」の計画の作成が志向されている
多い

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外部評価コメント

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自己評価
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番号

タイトル

項目
番号

実施状況

項目

（2） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し①
計画上のサービス
15
計画上のサービス提供日時以外で提供日時に限定さあっても、利用者等の状況に変化がれない、必要に応生じた場合は、必要に応じて新たにじた柔軟な定期巡
定期巡回・随時対応サービスの提回・随時対応サー
供日時を設定するなど、柔軟な運ビスの提供営に努めている②

継続したモニタリン
グを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16

サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている(3) 介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供①
介護職と看護職の17より効率的・効果的なサービス提供
相互の専門性を生を実現するため、介護職、看護職のかした柔軟なサーそれぞれの専門性を生かした役割ビスの提供分担が行われている②①②

看護職によるサー
ビス提供に関する指導、助言

18

利用者等に対する当該サービスの趣旨及び特徴等についての十分な情報提供19

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

20

看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている

できてほぼで全くでできていない
きていきていいる
ことがる
ない
多い

作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている

・、随時訪問の頻度が高くなった場合や発熱時、下痢症状など健康上の変化があった場合などは定期訪問を増やしたり、またデイサービスの日時変更による訪問日変更も柔軟に対応し支援することが出来ている。

〇

・訪問看護のモニタリングや、日々の状態変化に対し（認知症の不穏行動や、食事量低下による脱水予防など）状況変化の早期把握を行い、計画を見直し対応している。

〇

・介護職は生活支援、身体介護を通して健康観察を行い、看護職は健康管理、疾病予防などそれぞれに専門的役割を果たしている。

〇

・月1回は訪問看護とモニタリングに同行訪問し、健康管理について指導、助言を受けている。各ヘルパーは報告書で確認し情報共有している。

〇

サービスの開始前に、利用者等に本サービスが「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている

コメント

・事前調査の時点で利用者家族に定期巡回サービスについてパンフレットを用いて説明を行っている。契約時には重要説明事項と契約内容について読み合わせを行い、質問に応じサービス内容について同意を得られている。

〇

・計画書の目標及びその内容を、利用者、家族に説明し、共通認識を得るようにしている。計画書に同意の署名、捺印を得られている。
〇

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外部評価コメント

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自己評価
タイトル
タイトル
②
利用者等との目標
番号
及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

項目
20
番号

21

実施状況項目作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている

できてほぼで全くで ・計画書の目標及びその内容を、利用者、家族コメントできていない
きていきてい に説明し、共通認識を得るようにしている。計画
いる
ことがるない 書に同意の署名、捺印を得られている。
多い

利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

・利用者の状況変化やそれに伴うサービス内容の変更については、必ず利用者、家族に報告、相談を行っている。

〇〇

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント(1) 共同ケアマネジメントの実践①
利用者等の状況の22
ケアマネージャーとの間で、利用者変化についての、へのサービス提供状況、心身の機ケアマネージャー
能の変化、周辺環境の変化等に係との適切な情報共る情報が共有され、サービスの提供有及びケアプラン
日時等が共同で決められているへの積極的な提案23計画の目標のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている②
定期的なアセスメ
24
サービス担当者会議等の場を通じント結果や目標のて、利用者等の状況や計画目標の達成状況等に関す達成状況について、多職種への情る、多職種への積報提供が行われている
極的な情報提供(2)多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献①
利用者の在宅生活
25
利用者の在宅生活の継続に必要との継続に必要とななる、包括的なサポート（保険外る、利用者等に対サービス、インフォーマルケア等のする包括的なサ活用を含む）について、必要に応じポートについての、て多職種による検討が行われてい多職種による検討る（※任意評価項目）

・利用者のADL,健康状態など状況変化時は、ケアマネージャへ必ず報告、連絡、相談する体制をとり情報共有を行い、サービス提供へつなげている。

〇

・必要に応じたデイサービス、配食利用などの提案は行っている。
・地域の見守り体制を含む地域資源の把握を行っていきたい。

〇

・サービス担当者会議において、関係職種に情報提供している。
〇

・インフォーマルサービスについては提案できていない。
〇

6 / 8 ページ・同居世帯のケースで、定期巡回サービス導入前より利用していた保険外サービス（洗濯のみ家政婦）は検討し継続している。

外部評価コメント

①

利用者の在宅生活の継続に必要となる、利用者等に対する包括的なサポートについての、タイトル 多職種による検討
タイトル
番号

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自己評価
項目
番号
26

②

多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

27

実施状況

項目
病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）

できてほぼで全くでできていない
きてい
きていいる
ことがる
ない
多い

〇

地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）〇

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案①
介護・医療連携推28
介護・医療連携推進会議の記録に進会議の記録や、ついて、誰でも見ることのできるようサービスの概要及な方法での情報発信が、行われてび効果等の、地域いるに向けた積極的な29
当該サービスの概要や効果等につ情報の発信
いての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている②③

サービス提供における、地域への展開

31

安心して暮らせる
まちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

32

サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている
当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項
目）

・退院時は退院前カンファレンスで関係職種と情報共有し、退院後の生活をイメージしたサービスを検討している。
・入院時、入所時は状況の変化などについて、ケアマネージャ、看護と連携し情報提供は出来ていると思う。

・介護保険の出来る範囲で対応しているのみで、包括的なサポート体制の構築に向けた動きまでには至っていない。
・地域で開催されるフォーラムや、多職種研修等で定期巡回の紹介を行うことで知名度を上げていきたい。

・平成30年8月に開催した議事録はホームページに情報公開している。

〇

・城端、福光地域のケアマネージャー対象に説明会を開催したり、地域リハビリテーション研修会で報告を行ったが、住民対象の広報活動は出来ていない。

〇（２） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画①
行政の地域包括ケ30
行政が介護保険事業計画等で掲げアシステム構築にている、地域包括ケアシステムの構係る方針や計画の築方針や計画の内容等について十理解分に理解している

コメント

・地域包括ケアシステムの介護保険事業の一つとして重要な役割があると理解しているが、まだまだまちづくりへの参画には至らない。

〇

建物に限定することなく、事業所から20分以内に駆けつけられる範囲内で事業を行っている。

〇

・当該サービスの展開に終始するのみで、そのような活動には至っていない。

〇

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外部評価コメント

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 自己評価・外部評価 評価表
福寿会南部定期巡回センタ－③
安心して暮らせるタイトル
タイトル
まちづくりに向け
番号
た、積極的な課題提起、改善策の提案等

Ⅲ 結果評価（Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

32
項目番号

33

自己評価
実施状況
当該サービスの提供等を通じて得・当該サービスの展開に終始するのみで、そのできて項目た情報や知見、多様な関係者とのほぼで全くで ような活動には至っていない。
コメント
できていないネットワーク等を活用し、介護・看護 いる きてい ことが きている
ないの観点から、まちづくりに係る問題多い
認識を広い関係者間で共有し、必〇要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項
目）
サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている①

在宅生活の継続に対する安心感
②

34

〇

・生活能力、健康の維持を図り安心して自宅療養ができるよう利用者ごとの目標に向けて関わっている。
・毎月、利用者ごとに訪問看護のモニタリング、訪問の様子を元に計画達成度の評価を行っている。

〇

・日中独居になる利用者へ食事、排泄、水分補給など1日3～6回訪問することで、家族より安心して就労できていると聞きました。
・特養入所も考えていたが、このサービスで家族も安心して在宅で看取ることができました。

サービスの導入により、利用者等において在宅生活の継続に対する安心感が得られている

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外部評価コメント