資申込用紙１の記入例■ 特定事業者名
社名変更している場合は訂正申請書・登記簿が必要となります。（※過去に一度でも申込みされている方のみ）詳細は「平成２８年度 申込・契約訂正等申請書」をご参照ください。
※カナ欄は、法人格を示す名称（カブシキガイシャ、等）を省略せずにご記入ください。

※送付状に記載の「特定事業者コード」を必ず転記してください。

※代表者印を必ず押印して下さい。

※｢特定事業者名｣の記入にあたっては、法人格を示す名称（「株式会社」「有限会社」等）を省略せずに必ず記入してください。なお、個人で経営されている場合は、個人名(経営者名)をご記入ください。

平成28年度 再商品化委託契約申込書 (申込用紙１)

平成２８年 ２月５日（金） 締切

公益財団法人日本容器包装リサイクル協会 御中「容器包装に係る分別収集及び再商品化の促進等に関する法律」（以下「容器包装リサイクル法」という。）に基づく特定分別基準適合物の再商品化の業務（「容器包装リサイクル法」第10条の2による市町村への金銭の支払業務を含む。）に関して、平成28年度再商品化委託契約約款（以下「約款」という。）の各条項を確認・同意し、下記のとおり公益財団法人日本容器包装リサイクル協会（以下「協会」という。）に委託申込をします。
再商品化委託契約は、協会が、申込みに対する再商品化委託承諾書をオンラインにより発行し当該承諾書にアクセス可能となった時に成立し、約款が適用されることを了承します。申込書の記載事項に過誤を発見したときは直ちに協会に書面で通知します。
● 平成4 □ △ △ △ △ ○ ○ ○ ○ ※送付状に記載の「特定事業者コード」を必ず転記してください。

年月■ 全事業の売上高すべての事業の年間売上高総額（消費税込み）を千円単位でご記入ください。

■ 主たる業種

日以下の区分に従い、貴社が属する業種の番号を選択し、ご記入願います。

● 特定事業者名※｢特定事業者名」の記入にあたっては、法人格を示す名称（「株式会社」「有限会社」等）を、省略せずに必ず記入してください。 なお、個人で経営されている場合は、個人名（経営者名）をご記入ください。

所在地（法人・組合等は、登記簿上の所在地または主たる事業所の所在地、個人事業者は主たる事業所の所在地）をご記入ください。郵便番号並びに都道府県名も必ずご記入ください。

資本の額または出資の総額を千円単位でご記入ください。個人事業主の方は記入不要です。

※代表者印を必ず押印してください。
カブシキガイシャ ヨウキホウソウショウジ（カナ）●特定事業者名●特定事業者所在地

(カナ)

代表者役職

株式会社 容器包装商事
（カナ）

トウキョウ

〒 １ 2

3 － 1

ミナト

111

資本金等

都 道
府 県区市郡港●ピーク時の従業員数※必須となります

千○ ○ ○ ○ ○ ○ 円○○××商業組合
所在地※特定事業者所在地と同一の場合は、省略可。

△ △ △ △ △ △ △ △ 千円

（消費税込み）※必須となります
明治
大正
昭和平成

設立年月
12

都道府県

東 京(書類送付先)

所属団体がある場合にはその名称をご記入ください。

部署名

× ×

●ＴＥＬ
素材

再商品化義務量算定基準決算年月期間中において使用したピーク時の従業員数を人単位でご記入ください。
常時使用する従業員とは、事業主または法人と雇用関係にある者であって、その雇用契約上、常雇である旨が積極的ないし消極的に示されている者（パート・アルバイトも含めます）をいいます。

なお、次に掲げる者は常時使用する従業員
ではありません。
(1)事業主又は法人の役員(2)臨時従業員
ア．日々雇い入れられる者(ただし、1 ヶ月を超えて引き続き雇い入れられる場合を除く)
イ．2 ヶ月以内の期間を定めて使用される者 (ただし、2 ヶ月を超えて引き続き使用されるに至った場合を除く)
ウ．季節的業務に 4 ヶ月以内の期間を定めて使用される者(ただし、4 ヶ月を超えて引き続き使用されるに至った場合を除く)
エ．試みの使用期間の者(ただし、14 日を超えて引き続き使用されるに至った場合を除く)－ 0001４．２ 円／ｋｇ●再商品化委託申込量(kg)※申込用紙2から転記すること。

●再商品化実施委託料金(円)※申込用紙2から転記すること。

●再商品化実施委託料金

0000

1.無色

平成28年度
再商品化実施委託単価(税抜）■ ピーク時の従業員数

03 －※金額は税抜となっております。

FAX△ △

月●再商品化義務量算定基準決算年月

平 成 △△

●担当者

○○○課長

0000

●Ｅ-mail－ 0002

4.PETボトル

９．７ 円／ｋｇ

２．３ 円／ｋｇ

5.紙製容器包装

6．プラスチック製容器包装

１２．０ 円／ｋｇ

４５．０ 円／ｋｇ□ □ □□△ △ △ △ △ △ △△ △ △ △ △ △▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲▲商工会議所・商工会使用欄

1

２分割 (4月：50％、7月：50％)

2

４分割 (4月：40％、7月：30％、10月：15％、1月：15％)

3一括払い (7月)

4

３分割 (7月：50％、10月：25％、1月：25％)

5一括払い (7月)

卸売業
・小売業

○○○＠△△△.co.jp□ □ □ □ □年間の再商品化実施委託料金が10万円以下（税抜）

×× 月

容器二郎

氏名

× × × × × ×

年間の再商品化実施委託料金が10万円超、３千万円未満（税抜）年

ヨウキジロウ（カナ）× × × × × ×

年間の再商品化実施委託料金が３千万円以上（税抜）

番号： ②

虎ノ門6-1-2

3.その他の色

５．５ 円／ｋｇの申込要領から該当する番号を選んで記入)※必須となります（算定根拠となった直近の決算年月を記入。詳細は申込要領P.38をご参照ください）

区市郡港03 －ガラスびん
2.茶色の支払方法（該当する番号を 必ず○で囲んでください）

年●主たる業種(この用紙の裏面または再商品化委託●再商品化実施委託料金
合計（円／税抜 ）××××××××
協会使用欄
到着日

商工会議所名商工会名（特定事業者→所属商工会議所・商工会→公益財団法人日本容器包装ﾘｻｲｸﾙ協会）※処理をした商工会議所名・商工会名、担当者名をご記入ください※ 担 当 者 氏 名 を必 ず 記 入して下さい。

■ Ｅ-mail アドレス
E-mail ア ド レス をお 持ち の方は 、 担当 者 の E-mail
アドレスをご記入ください。
0（ゼロ）と O（オー）、1（イチ）と l（エル）など、一見して区別がつきにくい英数文字は、読みがなを振ってください。なお、携帯電話の E-mail アドレスの登録はできませんので、ご了承ください。

⑨酒類卸売・小売業⑩医薬品卸売・小売業⑪食料品卸売・小売業⑫苗、種子卸売・小売業、花、植木卸売・小売業⑬その他の卸売・小売業⑭サービス業⑮上記以外のその他の業種

売業
・小売業

主たる業種の記入方法について官公庁や民間企業によるアンケート調査等にお答えになる際、通常ご記入されている業種の番号をご記入ください。なお、貴社における事業内容が複数の業種に該当する場合、売上高の最も多い業種をお選びください。また、貴社がどの業種に該当するか不明な場合、以下の事例を参考にご記入ください。

担当者名※拠出委託料の支払方法は次年度（平成２９年度）７月末日の一括払となります。

※担当部署の電話番号を必ず記入して下さい。

製
造業
等①食料品製造業②清涼飲料・茶・コーヒー製造業③酒類製造業④油脂加工製品・石けん・合成洗剤・界面活性剤・塗料製造業⑤医薬品製造業⑥化粧品・歯磨・その他の化粧品用調製品製造業⑦農林・漁業⑧その他の製造業等（建設業、運輸・通信業、不動産業等含む）
卸

トラノモン

役職

○○○部

容器一郎

氏名

0 3 － 0 0 0 0 － 0 0 0 0

ミナト

1ヨウキイチロウ●代表電話番号●会社（個人事業）

トウキョウ

3 － 1

●代表者代表取締役社長●全事業の売上高

× × × × 人△△△協会(カナ）〒 1 2(カナ)虎ノ門1-12-1 第一ビル2F

所属団体名（複数ある場合は複数記入）

ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ

トラノモン

担当部署

■ 所属団体㊞● 代表者役職 ・ 氏名●印の項目は必ずご記入ください。

東 京■ 資本金等

４

下記に申込用紙１、裏面に申込用紙２の記入例（プラスチック製容器包装（利用事業者）のケース）を掲載しましたので、参考のうえご記入ください。

●特定事業者コード■ 特定事業者所在地

料■ 再商品化実施委託料金
容器包装区分（素材）ごとの再商品化実施委託料金（1．～6．）を合計し、円単位でご記入ください。

1■ 再商品化義務量算定基準決算年月

再商品化委託申込量を算定する根拠となった決算年月を、下記を目安にご記入ください。
12 月決算の場合→平成 27 年 12 月
1 月決算の場合※ →平成 28 年 1 月
2 月決算の場合→平成 27 年 2 月
3 月決算の場合→平成 27 年 3 月※1 月決算の事業者で 27 年度申込みにおいて、27 年 1 月
ではなく、26 年 1 月の数値を用いた場合は、28 年度申込
みにおいては、27 年 1 月の数値を用いても構いません。
その場合、前年度申込みとの継続性でご判断ください。

＜参考事例＞
・組合（農業組合、森林組合、漁業協同組合）⇒⑦
・組合（生活協同組合）⇒⑪
・組合(その他)）⇒⑮
・鉄道業、ガス・電気・水道業⇒⑧
・公社、公益財団・社団法人、一般財団・社団法人等⇒⑧
・製氷店舗⇒ ⑧
・包装材製造関連⇒⑧（※製造する包装材の用途に関わらず⑧を選択してください）・持ち帰り弁当店舗、ピザ宅配店舗⇒⑪
・飲食店・外食産業⇒⑮
・情報サービス・調査業⇒⑭
・宿泊施設⇒⑭
・新聞販売所⇒⑬

申込用紙２の記入例

下記の申込用紙２の記入例（プラスチック製容器包装（利用事業者）のケース）を参考に、申込用紙２をご記入ください。
申込用紙１に記入したとおりの特定事業者コードを、左詰めにてご記入ください。

0 の場合は、「0」とご記入ください。

申込用紙１に記入したとおりの事業者名をご記入ください。なお、法人格を示す名称 (株式会社、等)は省略せずにご記入ください。

平成28年度 再商品化義務量および委託申込量算定用紙 （申込用紙２）■

用途とは再商品化義務量は「用途」ごとに算出しますが、その「用途」は、その容器包装がどんな用途（業種）に用いられるか、すなわち中身商品により判断します。
『用途の例』を申込用紙２の表紙の裏面に記載していますので、ご覧ください。

算出方法

自主算定方式特定事業者コード

前事業年度において販売した商品に用いた特定容器包装の量
小数点第1 位を四捨五入（ｋｇ）①

特定事業者名①のうち、自ら又は他者［①－②］のうち、事業活個々の特定事業者のへの委託により回収した動により費消したプラスチック製容器包装
特定容器包装の量（回特定容器包装の量の排出見込量（ｋｇ）収量）
小数点第１ 位を小数点第1 位を四捨五入（ｋｇ）④＝① - ② - ③四捨五入（ｋｇ）③②

用途別再商品化義務量自主算定係数

再商品化義務量
小数点第１ 位を四捨五入（ｋｇ）⑤食料品

0.68475

（Ａ）

清涼飲料等

0.69440（Ｂ）

0.69242

（Ｃ）

5,000

2,000

03,000酒類

0.64779

（Ｄ）

器 医薬品

0.70539（Ｅ）①＝Ａ×Ｂ÷1,000（小数点第１位を四捨五入）①：当該用途に利用又は製造等した特定容器包装の量（kg）
Ａ：特定容器包装の１個当たりの重量（g）※
Ｂ：当該特定容器包装を用いた商品の販売個数（国外へ輸出される商品の個数を除く）

化粧品等

0.68275（Ｆ）

小売

0.70848（Ｇ）

上記以外の用途

0.70517（Ｈ）

0.47795（Ｉ）⑥ ＝（A)～（Ｉ）の合計■

02,050950包装↑注１）省令においては、各比率が「業種別」と表現されていますが、わかりやすく「用途」にあらためました。
（「主たる業種」ごとという意味ではありません。）

簡易算定方式

用途具体例

自ら又は他者への委託により回収した特定容器包装の（ １ 円未満切り捨て）

2,753①のうち、自ら又は他者
前事業年度において販への委託により回収した ［①－②］のうち、事業売した商品に用いた活動により費消した
特定容器包装の量（回特定容器包装の量
特定容器包装の量(kg)収量）
小数点第1 位を小数点第１ 位を四捨五入（ｋｇ）③四捨五入 （ｋｇ）①②

前事業年度において販売した商品に用いた特定容器包装の量から回収量を控除した量（ｋｇ）

用途別再商品化義務量
簡易算定係数

再商品化義務量
小数点第１ 位を四捨五入（ｋｇ）⑤（Ａ）◎ ス－パーマーケット・生協等が自ら店頭回収した

0.59024（Ｂ）

酒類

0.51931（Ｃ）

容 石鹸・塗料等

0.58301

（Ｄ）

器 医薬品

0.21162（Ｅ）

化粧品等

0.64861（Ｆ）

小売

0.60221（Ｇ）

上記以外の用途

0.35259（Ｈ）

0.33456（Ｉ）⑥ ＝（A)～（I）の合計｢事業活動により費消した特定容器包装｣とはP.37 の＜算定方式の決定（「自主算定方式」又は「簡易算定方式」）＞の記載をご参照ください。

123,885

包装↑※ 簡易算定方式の場合は、控除することができません。
注１）省令においては、各比率が「業種別」と表現されていますが、わかりやすく「用途」にあらためました。
（「主たる業種」ごとという意味ではありません。）

簡易算定方式の場合は、控除することができません。

再商品化実施委託単価 (円/kg）（税抜）

再商品化実施委託料金(円）（税抜）⑦＝再商品化実施委託単価⑥×⑦＝再商品化実施委託料金④×⑤④＝① - ②

清涼飲料等■

４５．０円/kg※「自主算定方式」により算定ができない場合（「事業活動により費消した特定容器包装の量」が把握できない場合）には、「簡易算定方式」による算定を行って下さい。「自ら又は他者への委託により回収した特定容器包装の量」は個別事業者ごとに個別の実績に応じて差し引くことになりますので、用途別の平均の率を考慮するのは事業系分だけとなり、簡易算定係数は、自主算定係数×（１００－事業系比率）（％）の算式によって算出されています

0.58204

ガラスびんなど⑥×⑦＝再商品化実施委託料金

再商品化委託申込量（ｋｇ）→

食料品◎ 清涼飲料メーカーが販売店に委託して回収した⑦＝再商品化実施委託単価

670

具体例
プラスチックトレイ

再商品化実施委託料金(円）
（税抜）

2,083

容 石鹸・塗料等

3,000

再商品化実施委託単価 (円/kg）
（税抜）

④×⑤

前事業年度において、当該用途に利用又は製造等した
特定容器包装の算出方法※ 特定容器包装の１個あたりの重量について
特定容器包装の１個当たりの重量については、複数の特定容器包装の重量を実測（おおむね 10 個以上）し、その平均値をグラム単位（小数点第１位を四捨五入する）で求めたものを用います。ただし、整数１桁以下の場合は、有効数字２桁（３桁目を四捨五入する）の重量とします。

利用事業者用

（太線枠内に数字を入れ、「自主算定方式」または「簡易算定方式」により当協会への委託申込量及び実施委託料金を計算して下さい。なお、この用紙も提出して下さい。）

用途■

プラスチック製容器包装（ １ 円未満切り捨て）

再商品化委託申込量（ｋｇ）→

４５．０円/kg

再商品化委託申込量⑥に、再商品化実施委託単価⑦を乗じて「再商品化実施委託料金」を算出し、円単位でご記入ください。(1 円未満は切り捨て)

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