バプテスト老人保健施設
介護予防短期入所療養介護重要事項説明書（重要事項説明書の目的）
第１条 バプテスト老人保健施設（以下「当施設」という。
）は、要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、介護予防短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者を介護する家族又は親族等（以下「代理人」という。
）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本説明書の目的とします。
（適用期間）
第２条

本説明書は、利用者がバプテスト老人保健施設介護予防短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。
（介護保険法改正の平成２１年４月１日以降）
但し、代理人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２

利用者は､前項に定める事項の他､本説明書､別紙 1 及び別紙 2 の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡
但し、初回利用時の同意書内容に変更があったときは、新たに同意を得ることとします。
（利用者からの解除）
第３条

利用者及び代理人、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護予防サービス計画にかかわらず、本説明書に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び代理人は､速やかに当施設及び利用者の介護予防サービス計画作成者に連絡するものとします｡（当施設からの解除）
第４条

当施設は、利用者及び代理人に対し、次に掲げる場合には、本説明書に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護予防短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び代理人が、本説明書に定める利用料金を退所時に利用者あるいは代理人の都合で支払い精算されず、その支払を督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

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（利用料金）第５条

利用者及び代理人は、連帯して、当施設に対し、本説明書に基づく介護予防短期入所療養介護の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された入退所ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２

当施設は、土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始の休業日の退所は原則として行いません

ので、退所時支払い精算出来なかったときは、翌平日の午前９時から午後５時までに１階事務室にてお支払ください。
３

当施設は、利用者又は介護者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、請求書に領収印を押して領収証とします。

（記録）
第６条

当施設は入所者の心身の状況、病状、そのおかれている環境等に照らし、その利用者が居宅において日常生活を営むことが出来るかどうかについて定期的に検討し、これを記録します。
２ 当施設は、利用者の介護予防短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
３ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写（実費）を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、代理人に対しては利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（緊急やむを得ない場合の身体拘束）第７条

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。同時に「緊急やむを得ない身体拘束に関わる説明書」に同意していただき、かかる事態の予防等について協力していただくこととします。それでもなお施設の構造上安全管理に限りが有ると判断した時は、やむを得ず利用をお断りすることがあります。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は介護者若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び介護者から、予め同意を得た上で行なうこととします。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、地域包括支援センターその他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
なお、この場合利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
2
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２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時及び事故発生時の対応）
第９条

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２

前項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者および介護者が指定するものに対し、緊急に連絡します。重大な事故の場合には、さらに保険者、京都市関係機関に連絡を行ないます。
３ 当施設において緊急時または事故に対応出来ない場合には、対診を求め又は協力医療機関に搬送する。
（虐待の防止に関する事項）
第 10 条）当施設は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じます。
（1）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（2）虐待防止のための指針の整備をしています。
（3）従業者に対し、虐待の防止のための研修会を定期的に実施しています。
（4）第 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者（ 虐待防止委員会委員長）

２ 当施設は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、市町村に通報します。
（要望又は苦情等の申出）
第 11 条 利用者及び介護者は、当施設の提供する介護予防短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、事務長に直接か、管理者宛ての文書で各階に設置する「みなさまの声」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 12 条施設の責による事故の場合、事故により生じた損害を賠償することとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び代理人は、連帯して当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（本説明書に定めのない事項）
第 13 条 この説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は介護者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
２

本重要事項説明書は 2 部作成し、バプテスト老人保健施設と利用者で一部ずつ保管することとします。

32024.08.01 改訂 介護予防短期入所 重要事項説明書

＜別紙１＞バプテスト老人保健施設のご案内
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名

一般財団法人日本バプテスト連盟医療団 バプテスト老人保健施設

・開設年月日 1999 年 4 月 1 日
・所在地〒606-8273 京都市左京区北白川山ノ元町４７

・電話番号

075-702-5980 ・ファックス番号 075-702-5940

・管理者名

施設長 長野 豊

・介護保険指定番号

介護老人保健施設（2650680057 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針［目的］
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保険施設サービスを提供することにより、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるよう支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境調整などの退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。
［運営方針］
本施設は、全ての職員が目的を理解し、援助を求める人々に全人的に関わり、老人福祉の質の向上と確保に貢献するとともに、療養者とその家族への援助、また家庭や地域社会への関わりを持ちながら、母体である日本バプテスト病院が目指す全人医療の主旨に沿い、基本方針である、
１．わたしたちは一人ひとりが全人介護の実践に努めてまいります。
２．わたしたちは一人ひとりが利用者第一主義の実践に努めて参ります。
３．私たちは一人ひとりが地域介護ネットワークへの貢献に努めて参ります。
以上を以って施設の運営にあたります。
［概要］
介護予防短期入所療養介護は、要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された介護予防サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、介護予防短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・介護者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
（３）施設の職員体制職種

人員配置

業務内容

師

1 人以上

医学的管理、診察等（兼務）・看護職員

10 人以上看護業務全般（兼務）・医42024.08.01 改訂 介護予防短期入所 重要事項説明書

・薬剤師

1 人以上

与薬、服薬状況の管理と援助（兼務）・介護職員

25 人以上日常生活の介護、援助 （兼務）

・支援相談員・理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士・管理栄養士

2 人以上

入退所にあたっての相談助言、援助（兼務）

3 人以上

生活リハビリテーションの実施 （兼務）

1 人以上

食事管理、喫食状況の改善（兼務）・介護支援専門員

1 人以上

介護計画の作成等

・事務職員

4 人以上

受付、会計、入退所手続等（４）入所定員等・定員 100 名（認知症専門棟 なし）
特別個室 1 室、個室 8 室、2 人室 8 室、3 人室 1 室、4 人室 18 室

・療養室

（５）
（通常の送迎の実施地域）
通常の送迎の実施地域を主として以下の通りとする｡
京都市左京区の中部及び南部（松が崎学区、修学院学区、修学院第２学区、葵学区、養徳学区、養正学区、北白川学区、錦林学区、第３錦林学区、第４錦林学区）、上京区・北区のそれぞれ北山通り以南、烏丸通り以東とする。
２．サービス内容① 介護予防短期入所療養介護計画の立案・説明交付② リハビリテーション実施計画の立案・説明交付
③ 食事
朝食

8 時～

昼食

12 時～

おやつ 15 時～
夕食

18 時～

＊食事は原則として各階デイルームでおとりいただきます。
④ 入浴
一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
⑤ 医学的管理・看護
当施設入所中は、日常的に必要な診察や投薬は当施設の医師が、かかりつけ医に代わり担当いたします。当施設では、日本バプテスト病院・歯科診療所に協力をいただいています。利用者の専門的治療や検査のほか状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。また、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、かかりつけ医・他の医療機関へ受診を依頼することがあります。
⑥ 介護退所時の支援も行います。
⑦ リハビリテーション
生活リハビリテーション・レクリエーション・集団体操・短期集中リハビリテーション⑧ 相談援助サービス⑨ 理美容サービス
原則、毎週火～金曜日に業者が来ます。希望される時は 1 週間前迄にお申し出ください。
52024.08.01 改訂 介護予防短期入所 重要事項説明書

⑩ その他
これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもあります（特別室利用料、おやつ代，日常生活品費、教養娯楽費、理美容代等別表参照）
ので，具体的にご相談下さい
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・併設医療機関・名 称

日本バプテスト病院

・住 所

京都市左京区北白川山ノ元町４７

・協力歯科医療機関
・名 称

木村歯科医院

・住 所

京都市左京区浄土寺石橋町６８－２◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「重要事項説明書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
入所時間は午後 1：30 頃、退所時間は午前 10：00 頃です。
（入所者の状況により多少時間が前後することがありますが、ご了承ください。
）
土日、祝祭日、年末年始の入退所は行っておりません。
入所時のご案内

初回入所の方は、おやつの時間（午後 3：30 頃）までご家族の付添いをお願い致します。
服用中の薬は、お薬手帳と一緒に日数分ご持参ください。ペースメー
カー手帳をお持ちの方はご持参ください。

来訪・面会

外出

外泊

入所後の受診について居室・設備・器具の利用

午前 10 時から午後 8 時までです。(午後 8 時にはご退出ください)
ご家族以外の面会の希望がありましたら、事前に支援相談員までお知らせください。
＊感染症等の蔓延により中止又は日時の制限をすることがあります。
外出は、前日までに事前にお申し出の上、療養棟サービスステーショ
ンにある届出用紙「外出・外泊申込書」をご提出ください。
外出前に、薬や食事について注意していただかなければならない事をお伝えします。
外出時の他医療機関の受診は原則できません。
＊感染症等の蔓延により中止又は日時の制限をすることがあります。
出来ません。
短期入所中は緊急時を除き受診は出来ません。
病状の悪化や急変などで専門的医療が必要となった場合、併設病院（日本バプテスト病院）等の医療機関で検査や治療を受けていただ
きます。その場合は、夜間でもご家族にご連絡させていただきます。
（但し病状等によりご家族への連絡が事後になることもありますのでご了承ください。
）
施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。
これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく事があります。
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喫煙・飲酒・火気取扱い
洗濯
食品の持ち込み
テレビ・ペットの持ち込み
迷惑行為
貴重品・金銭電気器具の使用
携帯電話の使用持ち物への記銘のお願い広報誌・ホームページへの掲載
協力医療機関とのカルテ共有

全館全面禁止です。
週 2 回の入浴日には洗濯物が出ますので、ご家族の方で洗濯をお願い致します。
食品類のお持ち込みはご遠慮ください。万一お持ちになられた場合は、職員に声をかけて頂き、当日中にお持ち帰りください。
禁止とさせていただいております。
騒音等、他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、やみくもに他の入所者の居室等に立ち入らないでください。
金銭・貴重品の管理は出来ませんので、お持ちにならないでください。
紛失の場合、当方では責任を負いかねます。
所定の申込書をご提出下さい。別途費用がかかります。
他の方の迷惑にならないようにご使用ください。
持ち物にフルネームのご記入をお願いします。
レクリエーション等の行事の際、写真撮影を行っており、広報誌やホームページへの掲載、施設内の廊下に写真を掲示することがあります。ご希望されない場合にはお申し出ください。
医療情報を日本バプテスト連盟医療団共通の電子カルテで管理しています。ご利用開始時に電子カルテにお名前を登録し、診察券を発行致します。

５．非常災害対策
・バプテスト老人保健施設消防計画に則り対応を行います
・防災設備

スプリンクラー、消火器、消火栓(屋内散水栓)、非常時脱出すべり台

・防災訓練

年２回夜間及び昼間を想定した訓練を実施しています

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。電話（075-702-5986）（直通）要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、事務長に直接か、管理者あての文書を、各階に設置する「みなさまの声」に投函してお申し出いただくこともできます。
当事業所以外に保険者である、市町村の相談・苦情窓口（健康長寿推進課）や京都府国民保険団体連合会の苦情処理窓口に苦情を伝えることも出来ます。
・京都市左京区健康長寿推進課（電話 075-702―1071）
・京都府国民健康保険団体連合会の苦情処理窓口（電話 075-354-9090）（土・日・祝を除く 9 時～12 時、13 時～17 時）
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

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＜別紙２＞
介護予防短期入所療養介護

利用料について介護保険の給付にかかる自己負担分と、介護保険の給付対象とならない食費などの料金の合計が利用料金となります。
【介護保険】()内は 2 割負担額、［］内は 3 割負担額

（１）基本料金（非課税）
施設利用料（介護保険制度では、要支援認定による要支援の程度によって利用料が異なります。
以下は１日あたりの自己負担分です）
介護予防
短期入所療養介護【在宅強化型】
要支援 1
要支援 2

個室（円）

多床室（円）

661（1,321）［1,982］813（1,626）［2,439］703（1,405）［2,107］872（1,743）［2,615］（２）各種加算料金
25（50）［75］円／日① 夜勤職員配置加算

入所者 20 名に対し１名以上夜勤職員を配置した場合加算されます。
251（502）［753］円／日② 個別リハビリテーション実施加算

１日 20 分以上の個別リハビリテーションを行った場合加算されます。
126（251）［377］円／日③ 若年性認知症利用者受入加算

若年性認知症利用者に対して短期入所療養介護を行った場合加算されます。但し上記③を算定している場合は加算されません。
54（107）［160］円／日④ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅱ)

退所後の在宅生活について相談支援を行い、居宅介護支援事業者や主治医と連携を図り在宅復帰支援を積極的に行った場合加算されます。
片道につき 193（385）［577］円

⑤ 送迎加算送迎を行った場合加算されます。

288（575）［862］円／日⑥ 総合医学管理加算

治療管理を目的とし、投薬・検査・注射・処置を行い、その内容を診療録に記載し、かかりつけ医に対し利用者の同意を得て診療情報を文書で提供した場合算定されます。
(7 日限度)53（105）［157］円／回⑦ 口腔連携強化加算

入所時、入所後に定期的な口腔健康状態の評価を実施した場合算定されます
9（17）［25］円／回⑧ 療養食加算
利用者の病状等に応じて療養食を提供した 場合加算されます。
⑨105（209）［314］円／月

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

利用者の安全対策を講じ、見守り機器等のテクノロジーを複数導入し、また職員間の役割分担などの取り組みを行うなど業務改善を行い効果を評価しデータを提供したう
えで、成果が確認されている場合に加算されます。
11（21）［32］円／月

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

利用者の安全対策を講じ、見守り機器等のテクノロジーを導入した業務改善を行い、効果を評価しデータを提供した場合に加算されます。

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19（38）［57］円／日⑩ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護職員のうち介護福祉士の割合が 60％以上の場合加算されます。
（R06.05.31 まで） 所定単位数の 1000 分の 39⑪ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（R06.06.01 以降） 所定単位数の 1000 分の 75
介護職員の賃金改善を実施していると京都市長に届け出した場合加算します。
⑫ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） （R06.05.31 まで） 所定単位数の 1000 分の 21
介護職員等の賃金改善を実施していると京都市長に届け出した場合加算します。
⑬

介護職員等ベースアップ等支援加算（R06.05.31 まで）所定単位数の 1000 分の 8
介護職員等の賃金改善を実施していると京都市長に届け出した場合加算します。

【介護保険以外】
1,700 円（朝食 300 円 ・昼食 720 円 ・夕食 680 円）① 食費（１日当たり）（ただし食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく上限となります。
）
110 円／日② おやつ代（税込）

個室 2,120 円／日・多床室 800 円／日③ 居住費（療養室の利用費）（ただし居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく上限となります。
）④ 特別室利用料

・特別個室 11,000 円／日・個室 4,950 円／日・2 人室 2,200 円／日（ただし特別な理由により特別室料の減額や免除になる場合があります。
）
275 円／日⑤ 日常生活品費(税込み)
衣類セット

220 円／日

下着セット

110 円／日150 円／日⑥ 教養娯楽費（非課税）⑦ 理美容代⑧ 文書料⑨ 電気代

散髪申込書に記載の金額をお支払い頂きます
一般診断書 2,200 円／通その他診断書 5,500 円／通55 円／日

酸素濃縮機は 110 円／日（4）支払い方法・ 退所時に請求書を発行しますので、１階事務室にてお支払いください。退所時にご家族が来所されない場合は指定口座からの引落でお支払いください。請求書に領収印を押して領収書とします。

92024.08.01 改訂 介護予防短期入所 重要事項説明書

【介護予防短期入所利用時リスクの説明】

当施設では利用者が快適な介護予防短期入所生活を送れるように、安全な環境作りに努めておりますが、利用者の身体状況や疾病による様々な症状が原因となり、下記の危険性が伴うことを十分にご理解ください。
《高齢者の特徴に関して》（ご確認いただきましたら□にチェックをお願いします。
）□歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。
□老人保健施設は、リハビリ施設であること、原則的に拘束を行わないことから、転倒・転落による事故の可能性があります。
□高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
□高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
□高齢者の血管はもろく、軽度の打撲あっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。
□加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
□高齢であることにより、脳や心臓の疾患にて、急変・急死される場合もあります。
□本人の全身状態が急に悪化した場合、当施設医師の判断で緊急に病院へ搬送を行うことがあります。
これらのことは、ご自宅でも起こりうることですので、十分ご留意いただきますようお願い申し上げます。
なお、説明でわからないことがあれば、遠慮なくお尋ねください。

102024.08.01 改訂 介護予防短期入所 重要事項説明書

介護予防短期入所サービス利用開始にあたり、利用者及び代理人に対し重要事項を説明いたしました。
＜説明をした職員＞
年
事業所

月日、本書面に基づいて、下記の説明者が説明を行い交付しました。

一般財団法人

日本バプテスト連盟医療団

バプテスト老人保健施設施設長 長野
説明者

豊

職名
氏名

＜説明を受けた方＞
私は、本書面に基づいて、介護予防短期入所サービスの内容、介護予防短期入所時のリスク等の説明を受けこれに同意し交付を受けました。また利用者負担額を理解し、介護予防短期入所サービスを受けること及び利用料金を支払うことにも同意し利用を申し込みます。
年月日
ふりがな

利用者 氏名㊞
住所
電話番号

ふりがな

代理人（緊急連絡先①）氏名（続柄）㊞
生年月日 T･S･H

年月日

住所
電話番号
自宅

携帯電話

職場☎
ふりがな

（緊急連絡先②）氏名（続柄）㊞
生年月日 T･S･H

年月日

住所
電話番号
自宅

携帯電話

職場☎
11
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