版

在宅人工呼吸器使用者のための災害時個別支援計画
大 田 区
氏 名

様

住 所
普段療養している部屋の位置

電話番号
避難済みの目印
訪問看護ステーション名
担当訪問看護師氏名
担当訪問看護師電話番号※常時連絡の取れる電話場番号をご記入ください
あなたの自宅付近のハザードマップ｜ □洪水

地 震 に 関 す る 地 域 危 険 度｜□建物倒壊
避難行動要支援者名簿 登録｜□済

□高潮

□津波

□土砂災害

□火災

□未

➀ 登録予定② 登録しない

作成日｜

年月日

更新日｜

年

月日

年月日

年月日

フロー

災害時における人工呼吸器の作動確認と対応の流れ
地 震

風水害

火 災

7 ページ

6 ページ

6 ページ

避 難
人工呼吸器使用者の状態確認

災害に伴う介護者のケガや家屋の被害

避 難

避難準備・避難
異常

異常なし

受 診
体調悪化時の相談先に連絡

8 ページ
人工呼吸器の作動確認

異常

人工呼吸器は正常に作動している

蘇生バッグによる補助換気を開始主治医（専門医やかかりつけ医）、医療機器販売業者等に連絡

2 ページ

停電の有無

停電なし

停電あり

5 ページ
在宅療養を継続
復旧の目途を確認

12 ページ

復旧の目途が立つ

復旧の目途が立たない

避難準備

外部バッテリーや非常用電源等による電源確保
□ あり

□ なし
□避難経路の安全確認□搬送手段・支援者の確保

避 難

在宅療養を継続【 避難先等 】※避難経路を記載した地図を添付しておく□ 公共施設等□ 非常用電源設備のある施設□ その他（親戚・知人宅等）
1 ページ

連絡リスト様式 1③区市町村担当部署（人工呼吸器使用者災害時支援窓口等）①安否確認する機関・担当者④②人工呼吸器使用者・家族との安否の確認方法

防災担当部署（）との情報共有

安否確認する機関・担当者も被災している場合があります。
関係機関で対応を相談しましょう。

■関係者・機関
災害用伝言板などの登録

続柄・区分など
家族 (自氏名所属・勤務先など

電話番号・メールなど（確実に連絡がとれる連絡先）

)

近隣者

助
・搬送支援者

共助
避難先（）

かかりつけ医
専門医
かかりつけ薬局・薬剤師
訪問看護師等

共助
・保健師

公ケアマネジャー助

相談支援専門員
医療的ケア児コーディネーター

ホームヘルパー等■医療機器販売業者 機 器 に異 常 がある時 など連 絡区

分

担 当 者

人工呼吸器（機種：）

酸素濃縮装置（機種：）

吸引器（機種：）

2 ページ

所属

電話番号

様式 2

災害用備蓄リスト－７日を目安に－適宜、必要に応じて品目を追加・削除しましょう。避難の際は、この災害時個別支援計画を持参しましょう。

品 目

備 蓄 数

避難時の持出数人工呼吸器□蘇 生 バッグ

□呼外 部 バッテリー□

吸予備呼吸器回路□関

予 備 気 管 カニューレ□加温加湿器□

パルスオキシメーター□酸 素 ボンベ□連吸引関吸 引 器

バッテリーなし□

バッテリーあり□

非電源式□吸引チューブ□

低 圧 持 続 吸 引 ポンプ（唾 液 を吸 引 する機 器 ）□グ ロ ー ブ□

衛アルコール綿□生

蒸 留 水 ／精 製 水□

材

注 射 器

□

連

□料

□
経 腸 栄 養 剤（□栄イルリガートル

養接 続 チューブ薬□）□、 注 射 器経 鼻 経 管 栄 養 チューブ等

□

常 備 薬

□

頓 服（□）排泄オムツ□膀 胱 留 置 カテーテル等

□

伝意達思

文 字 盤 など

□

非常用
電源等

□
発 電 機

使 用 燃 料（

□）

蓄 電 池

□

乾 電 池

□

延 長 コード （三 又 プラグ ）□シガーソ ケット ・ ケーブ ル

□

懐中電灯

□そ

情報機器（ラジオやスマートフォンなど）□のビニール袋 、ティッシュペーパー□他水□□3 ページ置き場所など

停電

様式 3

平常時の備え１ 呼吸・吸引関連機器の作動時間● 人工呼吸器（本体と外部のバッテリー時間）

バッテリーには耐用年数があります。作動時間は定期的に確認しましょう。
内部（本体）バッテリー作動時間時間

合外部バッテリー作動時間

+時間

×個

＝時間

計＝時間

● 酸素濃縮装置（本体と酸素ボンベの時間）
内部（本体）バッテリー作動時間

時間

1 本当たりの酸素ボンベの消費時間

+時間

×

合

本＝時間

計＝時間

● 吸引器
充電機能付吸引器の連続作動
時間分

足踏み式吸引器等、電源を用いない吸引器も準備しましょう。

2 非常用電源● 発電機

A● 蓄電池など

A● 車のシガーソケット・ケーブルA

万が一に備えて使用する機器のアンペア（A）数を調べておきましょう。発電機などは正弦波インバーター搭載かどうか確認し、医療機器との接続について、主治医や医療機器販売業者等と相談しておきましょう。

3 医療機器の使用アンペア（A）● 人工呼吸器
A ● バッテリー ・ バッテリーの充電器など

A

● 吸引器

A

A

●

（ほとんどの吸引器は起動時に使用アンペアが大きくなる）

4 蘇生バッグ□手の届く定位置に置く□定期的に使用訓練を行う

5 東京電力パワーグリット株式会社への登録□済 □未

6 非常用電源設備のある施設 （バッテリーの充電など） 1 ページ□非常用電源設備のある施設の場所の確認（被災状況等により、充電が難しい場合があります）

4 ページ

停電時の確認と対応
使用者の状態□ 人工呼吸器使用者の状態の確認

6 ページ□ 正常に作動しているか

人工呼吸器□ バッテリー作動に切り替わっているか□ 加温加湿器へのぬるま湯や水の追加、もしくは人工鼻に変更□ 故障の場合は、かかりつけ医や医療機器販売業者等に連絡する□ 非電源式吸引器等の準備

吸引器等□ 低圧持続吸引ポンプ（唾液を吸引する機器）を乾電池式に切り替える

酸素濃縮装置□ 酸素ボンベに切り替える□ 電気が復旧するまでコンセントからプラグを抜く

電気関連□ コンセント周辺に水がかかっていないかなど安全確認をする□ ブレーカーを落としてから、避難する

1 呼吸・吸引関連機器・器材、非常用電源
 万が一人工呼吸器の故障などにより正常に作動しなくなった時は、蘇生バッグで補助換気する。
 電気の復旧の目途が立たない場合、非常用電源を使用して、人工呼吸器の外部バッテリーを交互に充電する。
 発電機によって外部バッテリー等を充電する場合は、必ず屋外で使用する。
 充電式吸引器は、吸引する時だけ作動させる。

2 呼吸・吸引関連機器以外
 電 動 ベ ッ ド ｜電気が復旧したら、背上げ・背下げなどを行って姿勢や高さを調整する。
 エ ア マ ッ ト ｜エアマットの状態に応じて、ふとんなどで調整する。
 意思伝達装置｜バッテリーや乾電池を用いた操作に変更する。文字盤や合図などに変更する。
 照明｜懐中電灯・ランタン・ヘッドランプなど乾電池等で動く照明に変更する。

 情 報 機 器 ｜ラジオやスマートフォンなどを活用し、情報を得る。

3 ブレーカー ブレーカーが 落 ち て い る｜コンセントからプラグを抜き、バッテリー作動に切り替えた後にブレーカーを上げる。

ブレーカーを上げても電気が点かない、すぐに落ちてしまう場合は、電気工事店又は東京電力パワーグリッド株式会社（12 ページ）へ連絡する。
落ちていない｜近所一帯が停電している場合又はブレーカーが落ちていないにもかかわらず家の全部（又は一部）の電気が使えない場合は、停電情報を確認する（12 ページ）。
室内灯が点灯するかなど、電気の復旧を確認した後、プラグを差す。

4 非常用電源設備のある施設（バッテリーの充電など） 1 ページ
参考【人工呼吸器の「バッテリー充電用」発電機のある区の施設】 ※ご来庁の際は事前にご連絡願います。
□大森地域庁舎（大森地域福祉課） 住所：大森西 1-12-1☎：5764-0657□調布地域庁舎（調布地域福祉課） 住所：雪谷大塚町 4-6☎：3726-2181□蒲田地域庁舎（蒲田地域福祉課） 住所：蒲田本庁 2-1-1☎：5713-1504□糀谷・羽田地域庁舎（糀谷・羽田地域福祉課） 住所：東糀谷 1-21-15
5 ページ☎：3743-4281

様式 4地震地震

1 確認
人工呼吸器使用者の状態□ 顔色に変化はないか□ SpO2 など、バイタルサインに異常はないか

8 ページ□ 人工呼吸器のモニター値などに変化はないか□ ケガをしていないか

人工呼吸器の作動状況□ 正常に作動しているか□ 呼吸回路の接続部にゆるみはないか□ 人工呼吸器のモニター値（設定値）が変わっていないか

9 ページ

家族らにケガはないか□ 家族らにケガはないか

1 ページ

療養環境

□ 家屋や避難経路は大丈夫か

1 ページ□ ライフライン（電気・水道・ガス）は大丈夫か□ 室内に落下や転倒したものはないか

2 対応□ 近隣者に支援を求める

近隣で火災発生□ 安全な場所へ避難（避難先停電発生

３ 安否の連絡2 ページ）□ 可能であれば災害用備蓄品を持って避難

3 ページ□ 停電時の確認と対応

5 ページ

2 ページ
6 ページ

様式 5

風水害（洪水、高潮、土砂災害等）

日常の備え｜


機器の作動時間、作動方法を確認しておく。

避難に備え、様式 2（3 ページ）の持ち出し物品をまとめておく。

自宅、避難先、避難経路のハザードマップを確認し、予想される災害の程度や搬送支援者の確保状況等に応じて、避難のタイミングや避難先を決めておく。

危険度の高まりに応じて段階的に発表される防災気象情報の確認と取るべき行動の目安

警戒レベル 1

【早期注意情報】 情報収集し、必要に応じて避難準備を始める□ 医療機器のバッテリー等の充電□ 非常用電源等の作動確認

警戒レベル 2

【注意報】 避難行動を確認。いつでも避難できるよう準備を完了する

台風など大規模な災害が予想される場合は、この段階での避難開始も検討する□ 避難時持ち出し物品の準備、確認

3 ページ□ 避難経路の確認（添付の地図で確認）□ 避難時の支援者

氏名

TEL□ 搬送手段の確認方法

TEL□ 避難先への連絡①どこTEL住所②どこTEL住所□ 避難に要する時間 ①まで 約

警戒レベル 3分

②まで 約

【高齢者等避難】 すみやかに危険な場所から避難する□ 避難先へ避難警戒レベル 4【避難指示】 危険な場所からの避難を完了する□ 安否の連絡 2 ページ
7 ページ分

様式 6

緊急時の医療情報連絡票

人工呼吸器の設定に関する医師の指示書などの最新情報を一緒に保管しましょう。この連絡票は、災害時等に初めて対応する医療関係者に伝えたい医療情報をまとめたものです。人工呼吸器の設定内容等が変更した場合は、かかりつけ医や訪問看護ステーション等に声をかけて、作成・更新してもらいましょう。緊急的な受診の際にはこの様式を見せましょう。

体調悪化時の相談先・受診の目安となる状態
□ 相談先

TEL

□ 相談先

TEL

【受診の目安となる状態】※平常時に主治医に確認しましょう【 基本情報 】

記入日

氏 名

年月日

（（フリガナ）

生年月日年月）日

年 齢歳性 別□男性 □女性

住 所TEL
診断名

既往や合併症

今までの経過服用中の薬発 症｜年

月

年

11 ページに処方箋やお薬手帳のコピーなどを貼っておきましょう

身長体重血圧cm

基礎情報体温□ 口話□ その他（コミュニケーション

人工呼吸器装着｜月℃□ 筆談□ 文字盤kg

脈拍□ 口文字回 / 分□ 意思伝達装置（） 具体的に記載（Yes / No のサイン等）

8 ページ/mm hg

SpO2%）

【 医療情報 】

記入日□ 非侵襲的人工呼吸（NPPV））

酸 素）

換気モード｜（□ 1 回換気量（）回 / 分）ml / 回

呼吸回数（） EPAP（装着時間｜ □ 24 時間□ あり （）□ 夜間のみ）L / 分

使用時間｜ □ 24 時間

日

会社名（

換気様式｜ □ 量規定（VCV） □ 圧規定（PCV）□ IPAP（月□ 気管切開下陽圧人工呼吸（TPPV）

機種名（人工呼吸器年

吸気時間（））秒□ その他（）□ なし□ 夜間のみ□ その他（カニューレ製品名（））

サイズ（ ID / OD）

気管切開

吸 引

カフ｜□ 付き

□ なし

□ 気管内

□ 鼻腔内

摂取方法｜□ 経口

カフ圧 / エア量（
□ 口腔内

□ 胃ろう

チューブの種類とサイズ ｜種類（栄養 ・ 水分□ 腸ろう）□ 経鼻□ その他（サイズ（□ 自立□ オムツ）

Fr）

経腸栄養剤などの製品名（1 日の総カロリー（排 泄） ml））kcal□ 膀胱・腎留置カテーテル （1 日の水分量（）mlFr ）□ その他（）医師名（）

その他の特記事項

医療機関名（専門医主治医

かかりつけ医住 所（））

電 話（）

医療機関名（）住 所（医師名（）

）

電 話（）

9 ページ

■ 人工呼吸器に関する情報の貼付欄【例】 人工呼吸器の設定の指示書のコピー・人工呼吸器と外部バッテリーとの接続写真など

10 ページ

■ 医療情報等に関する貼付欄【例】 保険証・薬の処方箋やお薬手帳のコピー・安楽な体位等の注意事項など

11 ページ

災害時の情報リスト 発災時に使用できるよう平常時に登録し、訓練しましょう
安否情報の登録・確認□ 災害用伝言ダイヤル 171

災害時に、固定電話、携帯電話・PHS 等の電話番号あてに安否情報（伝言）を音声で録音（登録）し、全国でその音声を再生（確認）することができる。公衆電話の場所も確認しておく。
□ 災害用伝言板

携帯電話・PHS のインターネット接続機能で、被災地の方が伝言や文字によって登録し、携帯電話・PHS番号をもとにして全国でその伝言を確認できる。
災害時は各社の公式サイトのトップ画面に災害用伝言板の案内が表示される。
登録は被災地域内の携帯電話・PHS からアクセスが可能である。詳細は各社のページを確認する。
□ 災害用伝言板（Web171）

パソコンやスマートフォン等から固定電話や携帯電話・PHS の電話番号を入力して安否情報（伝言）の登録、確認を行うことができる。

https://www.web171.jp へアクセスする。

停電情報の確認□ 東京電力パワーグリット株式会社

・ホームページの場合【停電情報】

https://teideninfo.tepco.co.jp【問い合わせ】 https://www.tepco.co.jp/pg/user/contact.html
・スマートフォンアプリの場合
・電話番号 0120-995-007【TEPCO 速報】 平常時にダウンロードしておきましょう
0120 番号がつながらない時 TEL 03-6375-9803（有料）

避難情報・気象情報など□ 気象庁のホームページ

http://www.jma.go.jp/jma/menu/menuflash.html□ 東京都防災ホームページ

https://www.bousai.metro.tokyo.lg.jp/□ 東京都防災アプリ（平常時にダウンロードしておきましょう）

Android
12 ページiOS大 田 区 の災 害 情 報 はコチラから□ 大田区公式ホームページ

http://www.city.ota.tokyo.jp

トップページの「緊急情報」から避難情報などが確認できます。
また、被災された方向けの支援情報や相談窓口などもご案内します。
（大田区公式 HP）□ 大田区のメール配信サービス（区民安全・安心メールサービス）

https://www.city.ota.tokyo.jp/seikatsu/chiiki/bousai/bouhan/anzenmail.html
登録されたメールアドレスに、防災・防犯情報などを発信しています。

（区民安全・安心メール）□ 大田 LINE 公式アカウント

アカウント名：大田区

台風の際の避難情報をはじめとする緊急情報や、区政に関する様々な情報を発信します。

（大田区 LINE 公式アカウント）□ 大田区公式 Twitter

ユーザー名：＠city_ota

アカウント名：大田区

災害発生時には緊急情報を、平常時はイベントや地域の情報などを発信しています。

（大田区公式 Twitter）□ 防災行政無線電話応答サービス☎ 0180-993-993

放送塔から流れた内容を、電話で確認できます。サイレン放送については、避難対象地域などの詳しい内容を含めて音声でアナウンスします。

□ テレビ（ｄボタン）

リモコンのｄボタンを押すと視聴中の放送局が提供するデータ放送画面が表示され、気象情報や区が発信した避難情報等を確認できます。
13 ページ□ 大田区防災アプリ

地震や台風などの災害が発生した際に、大田区から発信する災害に関する情報を、すばやく手に入れることができます。
●下記の機能が付いています。
・ 発令中の避難情報や開設避難所情報を地図で確認できる。
・ プッシュ通知機能で、区からの情報をいち早く受け取ることができる。
・ GPS 機能により、地図で現在位置、避難所の位置などを確認できる。
・ その他、災害に役立つ情報を確認できる。

iOS▲大田区防災アプリトップページ□ 大田区防災ポータルサイト

Android

https://bosaipotal.city.ota.tokyo.jp

大田区防災アプリをダウンロードしてなくても、上記と同様の内容が確認できます。

（大田区防災ポータルサイト）▲大田区防災ポータルサイトトップページ
14 ページ【問合せ先】
大田区福祉部福祉管理課調整担当（大田区役所本庁舎８階 24 番窓口）
〒144-8621 大田区蒲田五丁目 13 番 14 号
電話 03-5744-1721

FAX 03-5744-1520