バプテスト老人保健施設 入所
重要事項説明書（重要事項説明書の目的）
第１条 バプテスト老人保健施設（以下「当施設」という。
）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者を介護する家族又は親族等（以下「代理人」という。
）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本説明書の目的とします。
（適用期間）
第２条

本説明書は、利用者がバプテスト老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。（介護保険法改正の平成２１年４月１日以降）但し、代理人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２

利用者は､前項に定める事項の他､本説明書､別紙 1 及び別紙 2 の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡
但し、初回利用時の同意書内容に変更があったときは、新たに同意を得ることとします。
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び代理人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本説明書に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び代理人に対し、次に掲げる場合には、本説明書に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び介護者が、本説明書に定める利用料金を 2 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合⑤

利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第５条 利用者及び代理人は、連帯して当施設に対し本説明書に基づく介護老人保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。

12024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

２

当施設は、前月料金の合計額の請求書及び明細書を毎月 10 日に１階事務所にて発行致します。利用者及び代理人は、連帯して当施設に対し当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、お支払い方法は、現金、カードでのお支払いを原則とし、月曜日から金曜日までの午前９時から午後 5 時までの間に、当施設１階事務室にて受け取ることとします。このとき請求書に領収印を押して、領収証とします。但し、祝日、年末年始の休暇を除きます。事情がある場合のみ、銀行振込でのお支払いをお受け取りすることとし、入金確認後に領収書を発行します。

３

月途中で退所されるときは、退所日に請求書を発行しますので、１階事務室でお支払ください。当施設は、土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始の退所は原則として行いません
ので、退所時支払い精算出来なかったときは、翌平日の午前９時から午後５時までの間に
１階事務室にてお支払ください。

（記録）
第６条

当施設は入所者の心身の状況、病状、そのおかれている環境等に照らし、その利用者が居宅において日常生活を営むことが出来るかどうかについて定期的に検討し、これを記録します。
２

当施設は、利用者の介護保険施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間保管します。
３当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写（実費）を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、代理人に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（緊急やむを得ない場合の身体拘束）第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある
等緊急やむを得ない場合は、施設管理者が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。同時に「緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書」に同意していただき、かかる事態の予防等について協力していただくこととします。それでもなお施設の構造上安全管理に限りが有ると判断した時は、やむを得ず利用をお断りすることがあります。

（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は介護者若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供について
は、当施設は、利用者及び介護者から、予め同意を得た上で行うこととします。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者
等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
なおこの場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
2

2024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

（緊急時及び事故発生時の対応）
第９条

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力
医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 前項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者および介護者が指定するものに対し、緊急に連絡します。重大な事故の場合には、さらに保険者、京都市関係機関に連絡を行ないます。
３

当施設において緊急時または事故に対応出来ない場合には、対診を求め又は協力医療機関に搬送する。
（虐待の防止に関する事項）
第１０条）当施設は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じます。
（1）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（2）虐待防止のための指針の整備をしています。
（3）従業者に対し、虐待の防止のための研修会を定期的に実施しています。
（4）第 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者（ 虐待防止委員会

委員長）

２ 当施設は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、市町村に通報します。
（要望又は苦情等の申出）第１１条 利用者及び代理人は、当施設の提供する介護保険施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、事務長に直接か、管理者宛ての文書で各階に設置する「みなさまの声」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１２条

施設の責による事故の場合、事故により生じた損害を賠償することとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び代理人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（本説明書に定めのない事項）
第１３条

この説明書に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は代理人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
２ 本重要事項説明書は２部作成し、バプテスト老人保健施設と利用者で一部ずつ保管すること
とします。

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2024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

＜別紙 1＞
バプテスト老人保健施設のご案内
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名

一般財団法人日本バプテスト連盟医療団 バプテスト老人保健施設

・開設年月日 1999 年 4 月 1 日
・所在地〒606-8273 京都市左京区北白川山ノ元町４７

・電話番号

075-702-5980 ・ファックス番号 075-702-5940

・管理者名

施設長 長野 豊

・介護保険指定番号

介護老人保健施設（2650680057 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針［目的］
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常
生活上のお世話などの介護保険施設サービスを提供することにより入所者の能力に応じた
日常生活を営むことができるよう支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境調整などの退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。
［運営方針］
本施設は、全ての職員が目的を理解し、援助を求める人々に全人的に関わり、老人福祉の質の向上と確保に貢献するとともに、療養者とその家族への援助、また家庭や地域社会への関わりを持ちながら、母体である日本バプテスト病院が目指す全人医療の主旨に沿い、基本方針である、
１．わたしたちは一人ひとりが全人介護の実践に努めてまいります。
２．わたしたちは一人ひとりが利用者第一主義の実践に努めて参ります。
３．私たちは一人ひとりが地域介護ネットワークへの貢献に努めて参ります。
以上を以って施設の運営にあたります。
［概要］
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画、リハビリテーション実施計画に基づいて提供されます。
この施設サービス計画原案、リハビリテーション実施計画原案は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって地域住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて作成されますが、その際、ご本人・代理人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については担当者より説明し同意をいただくようになります。
◎医療◎
介護老人保健施設は病状が安定し、入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◎介護◎施設サービス計画に基づいて実施します。
◎リハビリテーション◎
リハビリテーション実施計画に基づき、単なる機能回復訓練ではなく様々な専門職が常に在宅復帰を想定してリハビリテーションを提供します。また、リハビリテーション
実施計画上、短期での集中リハビリが必要とされ、利用者および代理人の同意が得られれば個別的なリハビリを行います。

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2024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

◎支援◎
面談後、多職種による入所判定会議を行い入所の可否を決定します。会議後、調整を行い入所のご案内を致します。バプテスト老人保健施設は在宅復帰のためのリハビリや在宅支援を必要とされている方が優先となります。
（３）施設の職員体制
職種

人員配置

業務内容

師

1 人以上

医学的管理、診察等（兼務）・看護職員

10 人以上看護業務全般（兼務）

・薬剤師

1 人以上

与薬、服薬状況の管理と援助（兼務）・介護職員

25 人以上日常生活の介護、援助 （兼務）

・支援相談員・理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士・管理栄養士

2 人以上

入退所にあたっての相談助言、援助（兼務）

3 人以上

生活リハビリテーションの実施 （兼務）

1 人以上

食事管理、喫食状況の改善（兼務）・介護支援専門員

1 人以上

介護計画の作成等

・事務職員

4 人以上

受付、会計、入退所手続等

・医・定員 100 名（認知症専門棟 なし）（４）入所定員等
・療養室

特別個室 1 室、個室 8 室、2 人室 8 室、3 人室 1 室、4 人室 18 室
＊特別個室、個室及び 2 人室の利用には、別途料金をいただきます。

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案・説明交付② リハビリテーション実施計画の立案・説明交付③ 食事
朝食・8 時～

昼食・12 時～

おやつ・15 時～

夕食・18 時～

＊食事は原則として各階デイルームでおとりいただきます。
④ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑤ 入浴
一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、
週に 2 回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
⑥ 医学的管理・看護
当施設入所中は、日常的に必要な診察や投薬は当施設の医師が、かかりつけ医に代わり担当いたします。当施設では、日本バプテスト病院・歯科診療所に協力をいただいています。利用者の専門的治療や検査のほか状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。また、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、かかりつけ医・他の医療機関へ受診を依頼することがあります。
⑦ 介護
退所時の支援も行います。
⑧ リハビリテーション
生活リハビリテーション・レクリエーション・集団体操・短期集中リハビリテーション
52024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

⑨ 相談援助サービス
当施設での対応が困難な状態になったり、専門的な対応が必要になった場合には、他の機関を紹介したり代わって問い合わせをするなど、お手伝いをさせていただきます。
⑩ 特別に調製された食事の提供⑪ 理美容サービス
原則、毎週火～金曜日に業者が来ます。希望される時は１週間前までにお申し出ください。
⑫ 行政手続き代行⑬ その他
これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもあります（特別室利用料、おやつ代，日常生活品費、教養娯楽費、理美容代等別表参照）ので，具体的にご相談ください
４．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。
・併設医療機関・名 称 日本バプテスト病院

・住 所

京都市左京区北白川山ノ元町４７・住

京都市左京区浄土寺石橋町６８－２

・協力歯科医療機関
・名 称 木村歯科医院

所◇緊急時の連絡先
緊急の場合には、「重要事項説明書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
５．施設利用に当たっての留意事項
入所時間は午後 1 時 30 分頃、退所時間は午前 10 時頃です。
（入所者の状況により多少時間が前後することがありますが、ご了承下さい。）
土日、祝祭日、年末年始の入退所は行っておりません。
初回入所の方は、おやつの時間（午後 3 時 30 分頃）までご家族の付添
入所時のご案内いをお願い致します。
入所前に使用されていた薬は、お薬手帳と一緒にご持参ください。
その後の投薬については施設で処方致します。ペースメーカー手帳をお持ちの方はご持参ください。
午前 10 時から午後 8 時までです。(午後 8 時にはご退出ください)
ご家族以外の面会の希望がありましたら、事前に支援相談員までお知来訪・面会らせください。
＊感染症等の蔓延により中止又は日時の制限をすることがあります。
外出・外泊は、前日までに事前にお申し出の上、療養棟サービスステーションにある届出用紙「外出・外泊申込書」をご提出ください。
外出・外泊前に、薬や食事について注意していただかなければならな
外出・外泊い事をお伝えします。
外出・外泊時の他医療機関の受診は原則できません。
＊感染症等の蔓延により中止又は日時の制限をすることがあります。
入所前にお受けになっていた診療や一般の診療は、原則として施設内で担当医が行います。但し、担当医が病院での診察や検査が必要と判断した場合は、病院の外来受診をしていただきます。その際はご家族の同伴をお願い致します。
入所後の受診につ病状の悪化や急変などで専門的医療が必要となった場合、併設病院
いて(日本バプテスト病院)等の医療機関で検査や治療を受けて頂きます。
その場合は、夜間でもご家族に連絡させていただきます。
（但し病状等
によりご家族への連絡が事後になることもありますのでご了承ください。）
62024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

居室・設備・器具の利用

施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。
これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく事があります。

喫煙・飲酒・火気
取扱い

全館全面禁止です。

洗濯

食品の持ち込み
テレビ・ペットの持ち込み
迷惑行為
貴重品・金銭電気器具の使用
携帯電話の使用持ち物への記銘のお願い

週 2 回の入浴日には洗濯物が出ますので、ご家族の方で洗濯をお願い致します。ご家族での洗濯が困難な場合で、業者委託を希望される場
合は、入所時にお手続きが必要です。利用者様と業者との直接契約になりますので、洗濯物の紛失などの責任は当施設では負い兼ねます。
食品類のお持ち込みはご遠慮ください。万一お持ちになられた場合は、職員に声をかけて頂き、当日中にお持ち帰りください。
禁止とさせていただいております。
騒音等、他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、やみくもに他の入所者の居室等に立ち入らないでください。
金銭・貴重品の管理は出来ませんので、お持ちにならないでください。
紛失の場合、当方では責任を負いかねます。
所定の申込書をご提出下さい。別途費用がかかります。
他の方の迷惑にならないようにご使用ください。
持ち物にフルネームのご記入をお願いします。

広報誌・ホームペ
ージへの掲載協力医療機関とのカルテ共有

レクリエーション等の行事の際、写真撮影を行っており、広報誌やホームページへの掲載、施設内の廊下に写真を掲示することがあります。ご希望されない場合にはお申し出ください。
医療情報を日本バプテスト連盟医療団共通の電子カルテで管理しています。ご利用開始時に電子カルテにお名前を登録し、診察券を発行致します。

６.要望および苦情等のご相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
電話（075-702-5986）（直通）要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、事務長に直接か、管理者あての文書を、各階に設置する「みなさまの声」に投函してお申し出いた
だくこともできます。
当事業所以外に保険者である、市町村の相談・苦情窓口（健康長寿推進課）や京都府国民保険団体連合会の苦情処理窓口に苦情を伝えることも出来ます。
・京都市左京区健康長寿推進課（電話 075-702―1071）
・京都府国民健康保険団体連合会の苦情処理窓口（電話 075-354-9090）（土・日・祝を除く 9 時～12 時、13 時～17 時）
７．非常災害対策
・バプテスト老人保健施設消防計画に則り対応を行います
・防災設備

スプリンクラー、消火器、消火栓(屋内散水栓)、非常時脱出すべり台

・防災訓練

年２回夜間及び昼間を想定した訓練を実施しています

８．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
９．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
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2024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

＜別紙 2＞
バプテスト老人保健施設利用料について
介護保険の給付にかかる自己負担分と、介護保険の給付対象とならない食費などの料金の合計が利用料金となります。
【介護保険】 ()内は 2 割負担額、［］内は 3 割負担額

（１）基本料金（非課税）
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。
）
介護老人保健施設【在宅強化型】
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5

個室（円）

多床室（円）

824（1,647）［2,471］902（1,804）［2,706］970（1,940）［2,910］1,030（2,059）［3,088］1,087（2,174）［3,261］911（1,821）［2,731］990（1,980）［2,969］1,060（2,120）［3,179］1,121（2,241）［3,361］
1,176（2,352）［3,527］（２）各種加算料金
25（50）［75］円／日① 夜勤職員配置加算

入所者 20 名に対し 1 名以上夜勤職員を配置した場合、加算されます270（540）［809］円／日② 短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

入所日から 3 ヶ月以内に集中的にリハビリテーションを行った場合加算されます。
251（502）［753］円／日③ 認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）

認知症であると医師が判断した方で、居宅等への訪問により生活環境を把握し、入所日から 3 ヶ月以内に集中的にリハビリテーションを実施した場合加算されます。
126（251）［377］円／日

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）

認知症であると医師が判断した方で、入所日から 3 ヶ月以内に集中的にリハビリテーシ
ョンを実施した場合加算されます。
126（251）［377］円／日④ 若年性認知症入所者受入加算

若年性認知症入所者に対して介護保険サービスを行った場合加算されます。但し下記⑳を算定している場合は加算されません。
54（107）［160］円／日⑤ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅱ)

退所後の在宅生活について相談支援を行い、居宅介護支援事業者や主治医と連携を図り在宅復帰支援を積極的に行った場合加算されます。
379（757）［1,135］円／日⑥ 外泊時費用加算

外泊された場合には、外泊初日と最終日以外に加算されます。
外泊時費用加算（在宅サービスを使用する場合）

836（1,672）［2,508］円／日

外泊時に老人保健施設が提供する在宅サービスを利用した場合加算されます。
⑦ ターミナルケア加算

1,986（3,971）［5,957］円／日

死亡日
死亡日前 2～3 日

951（1,902）［2,853］円／日

死亡日前 4～30 日

168（335）［502］円／日

死亡日前 31～45 日

76（151）［226］円／日

82024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

63（126）［189］円／日⑧ 初期加算（Ⅰ）

一般病棟の入院 30 日以内の入所の方は、入所後 30 日間に限り加算されます。
32（63）［94］円／日

初期加算（Ⅱ）
入所後 30 日間に限り加算されます。

74（147）［220］円／月⑨ 退所時栄養情報連携加算

入所者の退所先の医療機関等に対して、栄養管理に関する情報を提供した場合加算されます。
209（418）［627］円／回⑩ 再入所栄養連携加算

入所者が医療機関に入院し、経管栄養など施設入所時と大きく異なる栄養管理が必要となった場合、介護老人保健施設の管理栄養士が当該医療機関の管理栄養士と連携して再入所時の栄養管理に関する調整を行った場合加算されます。
471（941）［1,411］円／回⑪ 入所前後訪問指導加算(Ⅰ)

入所前 30 日から入所後 7 日までに居宅を訪問し、退所目的の施設サービス計画の策定
及び診療方針の決定を行った場合加算されます。
502（1,004）［1,505］円／回

入所前後訪問指導加算(Ⅱ)

さらに生活機能の改善目標及び退所後も切れ目ない支援計画を作成した場合加算されます。
⑫ 退所時支援等加算
418（836）［1,254］円／回＊試行的退所時指導加算

試行的に退所される際に退所後の療養上の指導を行った場合加算されます。
523（1,045）［1,568］円／回＊退所時情報提供加算（Ⅰ）

自宅退所後の主治医への当施設での診療状況の情報提供を行った場合加算されます。
262（523）［784］円／回＊退所時情報提供加算（Ⅱ）

退所後の医療機関等への当施設での診療状況の情報提供を行った場合加算されます。
627（1,254）［1,881］円／回＊入退所前連携加算（Ⅰ）①入所前後 30 日以内に居宅介護支援事業者と連携し入所者の同意を得て退所後の居宅サービス等の利用方針を定め、②退所に先立ち当施設での診療状況の情報提供と、居宅サービスの利用調整を行った場合加算されます。
418（836）［1,254］円／回

入退所前連携加算（Ⅱ）
上記①のみ行った場合加算されます。

314（627）［941］円／回＊訪問看護指示加算

退所時に医師が訪問看護の必要を認め、入所者の同意を得て訪問看護指示書を交付した場合加算されます。
（R.07.03.31 まで） 105（209）［314］円／月⑬ 協力医療機関連携加算（要件あり）（R07.04.01 から） 53（105）［157］円／月
連携体制構築の為に定期的に会議を開催するなど連携を取り、急変時対応、往診、急変時の入院体制を確保している協力医療機関がある場合に加算されます。
6（11）［16］円／月

協力医療機関連携加算（要件なし）

急変時対応、往診、急変時の入院体制を確保している協力医療機関がある場合に加算されます。
30（59）［88］円／日⑭ 経口移行加算

医師の指示に基づき多職種が共同して経口による食事の摂取を進めるため経口移行計画を作成し、栄養管理及び支援を行った場合加算されます。

92024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

⑮ 経口維持加算（Ⅰ）

418（836）［1,254］円／月

経口維持加算（Ⅱ）

105（209）［314］円／月

摂食障害を有し、検査等で誤嚥が認められる場合、多職種が食事の観察及び会議等で経口維持計画を作成し管理を実施した場合、経口維持加算(Ⅰ)が加算されます。また 食事の観察及び会議に歯科医師が加わった場合、経口維持加算（Ⅱ）が加算されます。
7（13）［19］円／回⑯ 療養食加算
利用者の病状等に応じて療養食を提供した場合加算されます。

147（293）［439］円／回⑰ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ

処方する内服薬の減少について入所後 1 ヶ月以内にかかりつけ医に説明し合意を得、処方変更時は関係職種間で情報共有のうえ状態等を確認し、退所時又は退所後 1 ヶ月以内にかかりつけ医に情報提供し、その内容を診療録に記載した場合加算されます。
74（147）［220］円／回

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）ロ

処方する内服薬の減少について入所後 1 ヶ月以内にかかりつけ医に説明し合意を得、退所時又は退所後 1 ヶ月以内にかかりつけ医に情報提供し、その内容を診療録に記載した
場合加算されます。
251（502）［753］円／回

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）の要件を満たし、入所期間が 3 ヶ月以上見込まれる方であって、厚生労働省への情報提供（LIFE）を行い、フィードバック情報を活用
し PDCA サイクルに沿ってサービスの質管理を行った場合に加算されます。
105（209）[314]円／回

かかりつけ医医療薬剤連携加算（Ⅲ）

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）の要件を満たし、4 週間以上経過した内服薬が 6
種類以上処方されている方についてかかりつけ医と施設医が共同し、入所時より 1 種類
以上減少しかつ、入所時に比べて 1 種類以上減少した場合、退所時に 1 回のみ加算されます。
502（1,004）［1,505］円／日⑱ 所定疾患施設療養費（Ⅱ）

感染症対策に関する研修を受講した医師が診断し、診断に至った根拠、診断日・投薬・検査・注射・処置等の内容を診療録に記載し、翌年度以降に実施状況を公表した場合、加算します。 (一月に 1 回連続 10 日を限度)
157（314）［471］円／月⑲ 認知症チームケア加算（Ⅰ）（Ⅱ）の要件に加え、認知症出現時の早期対応の専門的研修や予防に資するケアプログ
ラムの研修の終了者が 1 名以上配置されている場合に加算します。
126（251）［377］円／月

認知症チームケア加算（Ⅱ）

認知症の方が 1/2 以上であり、かつ専門的な研修終了者が 1 名以上配置され、認知症予防のチームケアを実施し、定期的な評価、計画の見直し等を行っている場合に加算します。
⑳ リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ）

35（ 69）［104］円／月

リハビリテーション実施計画書の内容を厚生労働省へ情報提供（LIFE）を行い、フィードバック情報を活用し PDCA サイクルに沿ってサービスの質管理を行った場合に加算されます。
4（ 7） [ 10] 円／月㉑ 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

入所者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、多職種が褥瘡ケア計画を作成し、評価した情報等を厚労省に提出している場合に加算されます。
14（ 27） [ 41] 円／月褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）（Ⅰ）の取り組みにより褥瘡の発生者がない場合に加算されます。

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11（ 21） [ 32] 円／月㉒ 排せつ支援加算（Ⅰ）

入所者ごとに排せつ支援の実施に当たって、当該情報その他排せつ支援の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し評価を行い支援計画に基づく支援を継続した場合に加算されます。
16（ 32） [ 47] 円／月

排せつ支援加算（Ⅱ）（Ⅰ）の取り組みを行い、排尿又は排便の状態が少なくとも一方が改善し悪化がない。
若しくは、オムツを使用しなくなった場合に加算されます。
21（ 42） [ 63] 円／月

排せつ支援加算（Ⅲ）（Ⅱ）の取り組みにおいて、排尿又は排便の状態が少なくとも一方が改善し悪化がなく、かつ、オムツを使用しなくなった場合に加算されます。
42（ 84）［126］円／月㉓ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

入所者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚労省に提出し必要な情報を活用している場合に加算されます。
63（126）［189］円／月

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）の情報に加えて、入所者ごとの疾病、服薬の状況等の情報を厚労省に提出し必要な情報を活用している場合に加算されます。
21（42）［63］円／回㉔ 安全対策体制加算

事故発生、再発を防止するための措置を講じ、外部研修を受けた担当者を配置し、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制の整備を行った場合算定されます。
11（21）［32］円／月㉕ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）

第二種協定指定医療機関との間で、新興感染症の発生時等の対応を行う体制を確保しており、院内対策研修又は訓練を１年に１回以上参加している場合に算定されます。
6（11）［16］円／月

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

感染対策向上加算の届出をしている医療機関から 3 年に 1 回以上実地指導を受けている場合に算定されます。
251（502）［753］円／日㉖ 新興感染症等施設療養費

厚労大臣が定める感染症に感染した方にサービス提供を行った場合に算定します。
105（209）［314］円／月㉗ 生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

利用者の安全対策を講じ、見守り機器等のテクノロジーを複数導入し、また職員間の役割分担などの取り組みを行うなど業務改善を行い効果を評価しデータを提供したう
えで、成果が確認されている場合に加算されます。
11（21）［32］円／月

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

利用者の安全対策を講じ、見守り機器等のテクノロジーを導入した業務改善を行い、効果を評価しデータを提供した場合に加算されます。
19（38）［57］円／日㉘ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護職員のうち介護福祉士の割合が 60％以上の場合加算されます。
㉙ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（R06.05.31 まで） 所定単位数の 1000 分の 39（R06.06.01 以降） 所定単位数の 1000 分の 75

介護職員の賃金改善を実施していると京都市長に届け出した場合加算します。
㉚ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） （R06.05.31 まで） 所定単位数の 1000 分の 21
介護職員等の賃金改善を実施していると京都市長に届け出した場合加算します。
㉛ 介護職員等ベースアップ等支援加算 （R06.05.31 まで） 所定の単位数の 1000 分の 8
介護職員等の賃金改善を実施していると京都市長に届け出した場合加算します。
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2024.08.01 改訂・入所 重要事項説明書

【介護保険以外】
1,700 円（朝食 300 円・昼食 720 円・夕食 680 円）① 食費（１日当たり）（ただし食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている
食費の負担限度額が１日にお支払いいただく上限となります。
）
110 円／日② おやつ代（税込）

個室 2,120 円／日・多床室 800 円／日③ 居住費（療養室の利用費）（ただし居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく上限となります。
）④ 特別室利用料（１日当たり）
・特別個室 11,000 円／日・個室 4,950 円／日・2 人室 2,200 円／日（ただし特別な理由により特別室料の減額や免除になる場合があります。
）
275 円／日⑤ 日常生活品費（税込み）
衣類セット

220 円／日

下着セット

110 円／日150 円／日⑥ 教養娯楽費（非課税）⑦ 理美容代⑧ 文書料

散髪申込書に記載の金額をお支払い頂きます
一般診断書 2,200 円／通その他診断書 5,500 円／通55 円／日 酸素濃縮機は 110 円／日⑨ 電気代

11,000 円⑩ エンゼルケア（3）支払い方法

・毎月 10 日以降に、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。
・お支払い方法は、現金、カードでのお支払いを原則とし、事情がある場合のみ、銀行振込でのお支払いをお受け取りすることとします。
・途中退所の際は、退所時に請求書を発行いたしますので１階事務所にてお支払いください。
請求書に領収印を押して領収書とします。

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【入所時リスクの説明】

当施設では利用者が快適な入所生活を送れるように、安全な環境作りに努めておりますが、利用者の身体状況や疾病による様々な症状が原因となり、下記の危険性が伴うことを十分にご理解ください。
《高齢者の特徴に関して》（ご確認いただきましたら□にチェックをお願いします。
）□

歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷、頭蓋内損傷の恐れがあります。
□

老人保健施設は、リハビリ施設であること、原則的に拘束を行わないことから、転倒・転落による事故の可能性があります。
□

高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。

□

高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。

□

高齢者の血管はもろく、軽度の打撲あっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。

□

加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
□

高齢であることにより、脳や心臓の疾患にて、急変・急死される場合もあります。

□

本人の全身状態が急に悪化した場合、当施設医師の判断で緊急に病院へ搬送を行うことがあります。
これらのことは、ご自宅でも起こりうることですので、十分ご留意いただきますようお願い申し上げます。
なお、説明でわからないことがあれば、遠慮なくお尋ねください。

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入所サービス利用開始にあたり、利用者及び代理人に対し重要事項を説明いたしました。
＜説明をした職員＞
年
事業所

月日、本書面に基づいて、下記の説明者が説明を行い交付しました。

一般財団法人

日本バプテスト連盟医療団

バプテスト老人保健施設説明者

施設長 長野

豊

職名

支援相談員

氏名
＜説明を受けた方＞
私は、本書面に基づいて、施設サービスの内容、入所時のリスク等の説明を受けこれに同意し交付を受けました。また利用者負担額を理解し、 サービスを受けること及び利用料金を支払うことにも同意し利用を申し込みます。
年

月

日
ふりがな

利用者 氏名
㊞
住所
電話番号

ふりがな

代理人（緊急連絡先①） 氏名
（続柄

）

㊞
生年月日 T･S･H

年

月

日

住所
電話番号
自宅

携帯電話

職場☎
ふりがな

（緊急連絡先②）氏名
（続柄

）

㊞
生年月日 T･S･H

年

月

日

住所
電話番号
自宅

携帯電話

職場☎
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