物品等業
物品等業
令和5
令和5・6年度君津中央病院企業団
一般競争入札及び指名競争入札参加資格審査申請書記載要領

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号。以下「施行令」という。
）第 167 条の 11 の規定により君津中央病院企業団（以下「企業団」という。
）が発注する建設工事（建設業法施行令（昭和 31 年政令第 273 号）第 1 条の 2 に規定する軽微な建設工事を除く。
）又は製造の請負、物品の購入若しくは賃貸借又は設計、測量、調査等の委託業務その他の役務の提供等に関する契約（以下「建設工事等」）という。
）の受注を希望しようとする方は、君津中央病院企業団建設工事等入札参加業者資格者名簿（以下「資格者名簿」という。
）に登載される必要があります。
現在の資格者名簿の有効期限は、令和 5 年 4 月 1 日から令和 7 年 3 月 31 日までとなっておりますが、名簿名簿登載
名簿登載予定日
登載予定日（予定日（申請受付
申請受付期間受付期間による期間による）による）から令和から令和 7 年 3 月 31 日の間、資格者日の間名簿に登載を希望される方は、この記載要領に定める方法により入札参加資格審査申請書（以下「申請書」という。
）を提出してください。

※入札参加資格審査申請をされる方へ
この記載要領には、今後必要となる変更届等の様式が載せてあります。資格者名簿の有効期限が満了する令和 7 年 3 月 31 日まで保管してください。
申請先
君津中央病院企業団〒292-8535
木更津市桜井 1010 番地
君津中央病院 事務局管財課
TEL 0438-36-1072

1

受付期間は、下表のとおり令和
令和 5 年 6 月 1 日（木日（木）から令和）から令和 6 年 11 月 15 日（金日（金）です。
（締切日必着締切日必着）
締切日必着【申請受付期間一覧表】

申請受付期間
令和5年 6月 1日（木）から 令和5年 6月15日（木）まで
令和5年 6月16日（金）から 令和5年 8月15日（火）まで
令和5年 8月16日（水）から 令和5年11月15日（水）まで
令和5年11月16日（木）から 令和6年 1月31日（水）まで
令和6年 2月 1日（木）から 令和6年 5月15日（水）まで
令和6年 5月16日（木）から 令和6年 8月15日（木）まで
令和6年 8月16日（金）から 令和6年11月15日（金）まで名簿登載予定日
令和5年 8月1日（火）
令和5年10月1日（日）
令和6年 1月1日（月）
令和6年 4月1日（月）
令和6年 7月1日（月）
令和6年10月1日（火）
令和7年 1月1日（水）郵送による受付のみとします。
（特定記録郵便
特定記録郵便で送付してください）
特定記録郵便
郵送時に封筒の表に「建設 入札参加資格審査申請書在中」と朱書き朱書きしてください。
朱書き

第１ 入札参加資格審査申請をするにあたっての注意
１．申請は、次の申請書を提出してください。
物品等業：建設業、測量等業以外のもの
物品等業提出書類（とじ込み順）
受付票（22 部作成）
部作成
入札参加資格審査カード（※Ａ３用紙で提出のこと）

様 式

備 考

第１号様式

○第２号様式○1

入札参加資格審査申請書

第３号様式

○

2

営業内容書

第４号様式

○

3

主要取引金融機関名

第５号様式

○

4

納入等実績調書（県内実績）

第６号様式

○

5

納税証明書の写し○

6

印鑑証明書の写し○

7

使用印鑑届（※希望者のみ）

第７号様式

△

8

委任状（22 部作成し、1部とじ込む）
部作成

第８号様式

△

9

営業上必要な許可（登録）証明書の写し○

10

特約店・代理店に関する証明書の写し△

11

ＩＳＯ登録証の写し（取得している者のみ）△

12

登記簿謄本又は身分証明書の写し及び後見登記されていないことの証明書の写し（本人）

○

13

財務諸表

任意様式

2○

提出書類（とじ込み順）

様 式

備 考

返信用封筒（受付票の返信用）
返信用封筒（受付票の返信用） ※切手貼付・宛名記入
14◆他業種（建設業・測量等業）でも申請される場合、返信用封筒は可能な限り各１枚ずつ同封すること○○…必須、△…希望者又は取得している者のみ

２．資格審査をするうえで審査の基準となる日（以下「審査基準日」という。
）は申請日としますので、申請書を作成するときはその日現在で作成してください。

３．申請書の提出方法
当該申請書は、上記表の順番（1～13）でフラットファイル（紙表紙
紙表紙 2 穴式 A4S）にとじ込み、表紙は上段に「令和 5・6 年度入札参加資格審査申請書」を、下段に「商号（又は名称）」を記入し、背表紙は下段に「商号（又は名称）」のみを記入して提出してください。これ以外の記入をしたものは受付けをしません。ファイルの色は『ピンク色』を使用してください。
なお、受付票、入札参加資格審査カード、返信用封筒（返信用封筒は切手貼付・宛名記入の上、他業種（建設業・測量等業）でも申請される場合、可能な限り各１枚ずつ同封してください）及び委任状 1 部（委任状がある場合）は、とじ込まず一式をクリアファイルに入れフラットファイルと併せて郵送してください。
受付期間は、令和
令和 5 年 6 月 1 日（木（締切日日（木）から令和）から令和 6 年 11 月 15 日（金日（金）です。
必着）
郵送による受付のみとします。（特定記録郵便で送付してください。レターパックで特定記録郵便郵送する場合は、レターパックライト（青）を使用してください。
）
郵送時に封筒の表に「物品 入札参加資格審査申請書在中」と朱書き朱書きしてください。
朱書き※なお、複数（建設業・測量等業）の業種を同じ封筒で郵送する場合、封筒の表に朱書きしてく
例「建設・物品 入札参加資格審査申請書在中」と内容がわかるよう朱書き
朱書き
ださい。

４．各証明書又は証明書の写しは、申請日以前申請日以前 3 か月以内のものとしてください。
月以内

５．事業協同組合等の特例事業協同組合等（官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和41 年法律第 97 号）第 2 条第 1 項第 4 号に規定する組合をいう。以下同じ。
）に係る資格審査の申請は、申請書のほか次に掲げる書類を添付してください。
(1) 役員名簿

3

(2) 組合員名簿(3) 中小企業庁の官公需適格組合の証明を受けている事業協同組合等（以下「適格組合」という。
）にあっては、これを証する書類

第２ 入札資格審査申請書等の書き方（※申請書を手書きで作成する場合は、黒のボールペンで記入してください。パソコンでの作成も可。
）

１． 入札参加資格審査カード（第２号様式 ※この様式は必ずＡ３で印刷し、提出してください。）(1) 「契約先所在地」欄は、契約締結等の権限を有する支店等の所在地が、企業団構成４市内（木更津市、君津市、富津市、袖ケ浦市）・県内・県外の何れか、○を付してください。
(2) 「商号又名称」欄は、本社名、住所（※登記簿に記載されている通りの住所を記入してください。「例：登記簿記載住所が○○１丁目２番３号の場合、○○１－２－３とハイフン表記しないこと。
」）、郵便番号、代表者の役職名、代表者名、電話番号、ファックス番号を記入してください。
(3) 「契約先」欄は、契約締結等の一切の権限を支店等に委任する場合のみ、その支店等を記入してください。本社等契約の場合は、同上と記入してください。
(4) 「連絡先」欄は、本企業団から指名等の連絡を受ける営業所等を記入してください。連絡先が契約先と同じ場合は、同上と記入してください。
(5) 「資本金」欄は、営業内容書（第４号様式）の「資本金」欄の合計金額を記入してください。
(6) 「平均年間実績」欄は、営業内容書（第４号様式）の「平均年間実績」欄の合計金額を記入してください。
(7) 「自己資本金」欄は、営業内容書（第４号様式）の「自己資本額」欄の合計金額を記入してください。
(8) 「営業年数」欄は、営業内容書（第４号様式）の「営業年数」欄の年数未満を切捨てた年数で記入してください。
(9) 「技術職員数」欄は、営業内容書（第４号様式）の「技術関係職員数」欄の人数を記入してください。
(10)「事務等職員数」欄は、営業内容書（第４号様式）の「事務関係職員数」欄の人数を記入してください。
(11)「その他職員数」欄は、営業内容書（第４号様式）の「その他職員数」欄の人数を記入してください。
(12)「消費税及び地方消費税課税区分」欄は、消費税及び地方消費税の課税業者は課税ありに、非課税業者は課税なしに○を付してください。
(13)「法人番号（13 桁）」欄は、法人の場合のみ 13 桁の法人番号を記入してください。

4

(14)「適格請求書発行事業者の登録」欄は、2023 年 10 月 1 日から開始される請求書の適格請求書等保存方式（いわゆるインボイス制度）に登録申請済みの場合は登録番号を記入してください。登録していない場合は登録なしに○を付してください。
(15) 営業品目表は、希望する品目を選択し、業種小分類・コードに○を付してください。なお、希望する業種が、小分類コードに無い場合は、「200：その他」欄に、具体的に記入してください。

２．入札参加資格審査申請書（第３号様式）
入札参加資格審査申請書（第３号様式）(1) 申請書の宛名は、「君津中央病院企業団君津中央病院企業団 企業長 田中 正」です。
(2) 「住所」は、本社の所在地を記入し、「商号又は名称」「代表者氏名」記入のうえ、代表者の実印（印鑑証明書と同一印）を押してください。
（個人の場合は代表者の実印のみ。
）

３． 納税証明書（コピー可。発行後、３）
納税証明書（コピー可。発行後、３か（コピー可。発行後、３か月以内のものに限る。
法人

千葉
県内事
業所の有
無有種別発行先種別

発行先

千葉県税完納証明書（その 2）

千葉県千葉県税完納証明書（その 2）

千葉県法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その 3 の 3）

無個人

法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その 3 の 3）

所得税並びに消費税及び地方消税務署

税務署費税の納税証明書（その 3 の 2）

所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（その 3 の 2）

税務署

税務署

４．印鑑証明書（コピー可。発行後、３）
印鑑証明書（コピー可。発行後、３か（コピー可。発行後、３か月以内のものに限る。
印鑑証明書は、法人にあっては代表者のもの
代表者のものを提出してください。
代表者のもの５．使用印鑑届（第７号様式）
使用印鑑届（第７号様式）
使用印鑑届は、登録していない印鑑（法人にあっては、登記していない印鑑）を企業団との契約等において専ら使用することを希望する者のみ提出してください。
（※印鑑証明書の印鑑と同じ印鑑を使用する場合は、使用印鑑届の提出は不要です。
）

5６．委任状（第８号様式）
委任状（第８号様式）
委任状は、県外等に主たる営業所を置く者が、代理人に期間を定め入札等の一切の権限を委任する場合に提出してください。受任者の使用印は使用印鑑届の使用印を押印してください。委任期間は名簿登載予定日から令和 7 年 3 月 31 日です。

７．営業上必要な許可(営業上必要な許可(登録)登録)証明書の写し次の許可（登録）を受けている場合は必ず書類の写しを提出してください。その他の許可又は認可を要する営業にあっても、当該許可又は認可を受けたことを証する書類の写しを提出してください。なお、提出日において有効期間が切れているものについては、付箋に申請中の旨を記入し、併せて提出目安の月日を記入しておいてください。
(1) 建築物における衛生的環境の確保に関する法律（昭和 45 年法律第 20 号）第 12 条の 2 第 1 項の都道府県知事の登録(2) 財団法人医療関連サービス振興会が定める医療関連サービスマーク(3) 廃棄物処理許可証

８．登記簿謄本（コピー可。発行後、３）
登記簿謄本（コピー可。発行後、３か（コピー可。発行後、３か月以内のものに限る。
登記簿謄本は、法人又は支配人登記をしている場合に必要であり、それ以外の個人にあっては身分証明書及び後見登記されていないことの証明書を提出してください。

９．財務諸表
財務諸表は、次に示すものを提出してください。
法人
個人

審査基準日直前 1 年の事業年度決算書の写しで、代表者が原本と相違のないことの証明をしたもの。（貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書は添付）
前年分所得税確定申告書（税務署の受理印のあるもの）及び申告決算書（貸借対照表、損益計算書）の写しで、原本と相違のないことの証明をしたもの。

１０．変更の届出
１０．変更の届出
入札参加資格を得た後に次の事項について変更があった場合、又は営業を休止若しくは廃止した場合（11.
11.の場合を除く）は､別紙第9 号様式にその事実を証明する書類11.
を添付して、直ちに届け出てください（様式は当院ホームページからもダウンロードできます）。
入札参加資格審査申請書記載事項変更届の提出は、郵送により行うことができます。
この場合は返信されるべきあて先を記入し、返信に必要な切手を貼り付けた返信用封筒を同封してください。変更の届出をする必要があるにもかかわらず、変更の届出をしない場合は、資格者名簿から抹消されることがあります。

6

変 更 事 項
1

添 付 書 類

許可番号（一般・特定の許可許可証明書又は許可通知書の写し区分の変更を含む。
）

2 業種の追加（※物品等業のみ）

3 登録番号

登録証明書の写し

4 商号又は名称登記簿謄本の写し及び資格審査申請の際に委任状を提出している者にあっては委任状（2部）

5 主たる営業所の所在地登記事項であればその謄本の写し及び資格審査申請の際に委任状を提出している者にあっては委任状（2 部）

6

指名通知等を受ける事務所の登記事項であればその謄本の写し名称又は所在地登記簿謄本の写し、印鑑証明書の写し及び資7 法人にあっては、代表者格審査申請の際に委任状を提出している者にあっては委任状（2部）
印鑑証明書の写し及び資格審査申請の際に委8 登録している印鑑（法人に任状を提出している者にあっては委任状あっては、登記している印鑑）（2部）
9 指名通知等を受ける事務所の電話番号、FAX番号
10 代理人に係る事項

委任状（2部）

11 使用印鑑

使用印鑑届及び資格審査申請の際に委任状を提出している者にあっては委任状（2部）

12 技術職員

技術職員名簿及び資格を証明する書類

１１．入札参加資格の承継
１１．入札参加資格の承継
入札参加資格を得た後に入札参加資格を他の者に承継する場合は、別紙第 10 号様式に次の書類を添付して直ちに届け出てください。
(1) 当該営業の一切を承継したことを証する書類

7

(2) 承継人の当該営業に係る許可証明書又は登録証明書

１２．入札参加資格の抹消
１２．入札参加資格の抹消
入札参加資格者が次のいずれかに該当するときは、その者を資格者名簿から抹消されます。
(1) 第１の３.（１）に該当することとなったとき。
(2) 入札参加資格審査申請書及び添付書類に故意に虚偽の事項を記載したことが明らかになったとき。
(3) 申請に係る営業を廃止し、又は長期間にわたり休止したとき。
(4) 金銭的信用を著しく欠くと認められるとき。

１３． 入札参加資格の停止
入札参加資格者が次に掲げるいずれかの場合に該当するときは、当該場合の区分に応じて、それぞれ次に掲げる期間、その者の資格は停止されます。
(1) 不渡手形又は不渡小切手を出した場合、当該不渡手形又は不渡小切手を出した日から６箇月が経過する日まで(2) 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立てが行われた場合同法に基づく裁判所の更生手続開始の決定が行われる日まで(3) 民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき民事再生手続開始の申立てが行われた場合同法に基づく裁判所の民事再生手続開始の決定が行われる日まで

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