(様式 1)

診療報酬明細書等の開示依頼書
平成

富士通健康保険組合殿

年

月日提出

受付処理番号(ﾌﾘｶﾞﾅ)

氏
名
依頼者

印

住所

〒

１.本人開示(交付)の方法

１.窓口交付を希望＊遺族の氏名及び生年月日

1 明治

２．遺族

2 大正

3 昭和年

都道府県

受診者との関係欄

男女

郡市区
(電話)

4 平成月日生

町村--３．(未成年者・成年被後見人)の法定代理人

４.弁護士

２.郵送による交付を希望(ﾌﾘｶﾞﾅ)

1 明治

2 大正

3 昭和年

4 平成月日生※「氏名」欄は、必ず依頼者本人が署名してください。
なお、本人確認書類に印鑑登録証明書を提出する場合のみ登録されている印を押印してください。
(その他の場合は、押印の必要はありません。)※「住所」欄は依頼者が提示又は提出した書類等に記載された現住所を記入し、また、地番、アパート名等まで詳しく記入してください。
※＊欄は、依頼者が、遺族の法定代理人又は遺族から委任を受けた弁護士の場合のみ記入してください。

(ﾌﾘｶﾞﾅ)

氏名）

本人

女

住
〒所
診 療 時 に お け る
被保険者証の記号番号-

都道府県
被保険者・被扶養者の別
１.被保険者 ２.被扶養者

年

4 平成

月

日生

郡市区町村
(電話)
＊被扶養者である場合については被保険者の氏名及び生年月日
氏名：

年月日生

(受診者

次のとおり診療報酬明細等の開示（交付）を依頼します。
1 明治
2 大正
3 昭和
男

事業所名：欄所在地：＊被保険者証の記号・番号が不明の場合のみ記入してください※受診当時の氏名を記入してください。
※依頼者が本人の場合は、「氏名・生年月日及び住所」欄の記入は不要です。
診療 年 月
年月診療分
年
月診療分
年月診療分
年月診療分

１．医科入院
１．医科入院
１．医科入院
１．医科入院

保険医療機関等名※所在地は市区町村名まで記入してください。

受付日印診 療 報 酬 明 細 書 等 区 分
２．医科入院外
３．歯科
４．調剤
２．医科入院外
３．歯科
４．調剤
２．医科入院外
３．歯科
４．調剤
２．医科入院外
３．歯科
４．調剤
所在地
受領者（依頼者）署名※受領の際にご記入下さい。

５．その他
５．その他
５．その他
５．その他

※以下の各欄は記入する必要がありません。
１.運転免許証 ２.旅券(パスポート) ３.身分証明書(官公庁等の写真付)
４.船員手帳
５.その他
Ａ
本人確認書類

６.健康保険被保険者証 ７.船員保険被保険者証 ８.国民健康保険被保険者証
９.厚生年金保険年金証書（手帳） 10.身体障害者手帳 11.依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 12.写真付身分証明書(学生証・会社) 13.写真付公の機関が発行した資格証明書
14.その他（）Ｂ
本 人 (受 診 者 )死 亡 ･遺 族 特定の確認書類

１ .戸 籍 謄 本 （ 抄 本 ）２ .住 民 票 （ 除 票 ）３ .死 亡 診 断 書

４ .そ の 他 （）Ｃ
法定代理人の確認書類

１ .戸 籍 謄 本 （ 抄 本 ）４ .家 庭 裁 判 所 の 証 明 書

Ｄ
弁護士の確認書類

１ .弁 護 士 記 章 （ 登 録 番 号 No.
） ２ .身 分 証 明 書 ３ .レ セ プ ト
開示にかかる「委任状」及び委任状の押印された印の印鑑登録証明書

２ .住 民 票
５ .そ の 他 （３ .登 記 事 項 証 明 書）

※ D の 書 類 は ３ 点 と も 必 要 。（ 身 分 証 明 書 が な い 場 合 は A の 書 類 ）診整 理 番 号療報

酬明細書等

摘要欄−−−−−−−−−−−

−

−

総枚数枚

「別紙」

診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ（お知らせ）

健康保険組合においては、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、診療報酬明細書等の開示の依頼があった場合、個人のプライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで、開示しているところであります。
「診療報酬明細書等の開示依頼書」を提出される方は、あらかじめ、この「お知らせ」をご覧いただき、必要書類等をご持参のうえ、手続きされるようお願い致します。
１．開示の依頼ができる方
開示の依頼ができるのは、次のいずれかに該当される方に限ります。
(1) 開示を依頼する診療報酬明細書等に記載されている被保険者及び被扶養者本人（であった方を含む。）(2) 被保険者及び被扶養者が死亡している場合は、当該被保険者及び被扶養者の父母、配偶者又は子(3) (1)又は(2)の方が未成年又は成年被後見人の場合における法定代理人(4) (1)又は(2)の方から開示の依頼について委任を受けた弁護士
２．開示の依頼にあたって必要な書類等次の書類等をご持参のうえ、必ず開示の依頼ができる方本人が、直接手続をしてください。
(1) 診療報酬明細書等の開示依頼書（保険医療機関ごとに必要です）(2) 開示を依頼する方の本人確認ができる書類（詳細は裏面のとおり）
３．開示を依頼される方の本人確認開示の依頼ができるのは上記１の該当者本人に限っており、また、手続き等に当たって、開示を依頼される方本人であることを確認するため必要書類の提示を求めていますが、これは、あくまでも個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり、ご理解をお願いします。
４．保険医療機関等に対する事前確認
診療報酬明細等の開示に当たっては、当該保険医療機関等に、診療上支障が生じないことを確認する必要があります。
従って、当該保険医療機関等から開示の同意が得られなかった診療報酬明細書等は、開示できませんのでご理解をお願いします。
５．診療内容に係わる照会
健康保険組合では、診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください。
６．開示（交付）の事務処理(1) 開示依頼書を受理した日から開示(交付)の所要日数は、当該診療報酬明細書等の抽出作業、保険医療機関等への事前確認等のため１ヵ月程度要します。
(2) 開示（交付）方法については、「診療報酬明細書等の開示依頼書」で指定された方法により交付します。なお、郵送による交付を希望された場合には、通常郵便で「親展」扱いによる送付となっております。
７．開示請求手数料
開示･不開示・不存在に係わらず、依頼レセプト１件につき 300 円と通信費実費相当額が必要となりますので、別途通知にしたがって支払いをお願い致します。
８．その他
(1)

診療報酬明細書等は保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために、一定の基準に従って記載されるものであり、保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことをご理解願います。
(2) 開示の依頼があった診療報酬明細書等について、何らかの事情によりその存在が確認できない場合には、ご依頼におこたえできないことを了承願います。

「診療報酬明細書等の開示依頼書」の提出の際開示を依頼される方の本人確認に必要な書類
ア：次のうちいずれか１点
運転免許証、旅券（パスポート）、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳
宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証
耐空検査員の証、航空従事者技能証明証、運行管理者技能検定合格証明書、無線従事者免許証
動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証（警備員等）、古物行商許可証
官公庁･公団･事業団･公庫･特殊法人等の職員の身分証明証（写真・生年月日のあるもの）
イ：次のいずれか２点（ただし、ＡとＡ又はＡとＢとする）
健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証
老人保健法医療受給者証、厚生年金保険年金証書（手帳）、船員保険年金証書（手帳）Ａ
国民年金年金証書（手帳）、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳
依頼書に押印した印の印鑑登録証明書
次のうち写真の貼ってあるもの
Ｂ
会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書開示を依頼される方が・被保険者及び被扶養者本人の場合（であった方を含む）
・遺族の場合（父母、配偶者又は子）

１．「ア」のうちいずれか１点（郵送の場合は２点）、又は「イ」のうちいずれか２点
ただし、「イ」の場合は、Ａの中から２点、又はＡとＢの中からそれぞれ１点
２．婚姻等のため開示依頼書の提出時の氏名と開示を依頼する診療報酬明細書等の診療時の氏名が異なる場合は、旧姓等を確認できる書類。
３．遺族の場合は、上記１、２のほか、当該被保険者又は被扶養者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類(1) 戸籍謄本（抄本）(2) 住民票（除票）(3) 死亡診断書
開示を依頼される方が・被保険者又は被扶養者本人が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人の場合・遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人の場合

１．「ア」のうちいずれか１点（郵送の場合は２点）、又は「イ」のうちいずれか２点
ただし、「イ」の場合は、Ａの中から２点、又はＡとＢの中からそれぞれ１点
２．被保険者・被扶養者又は遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び開示を依頼される方が、親権者もしくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できる次のいずれかの書類(1) 戸籍謄本（抄本）(2) 住民票(3) 登記事項証明書（「後見登記等に関する法律」による）(4) 家庭裁判所の証明書(5) その他法定代理人関係を確認し得る書類
３．遺族の法定代理人の場合は、上記１、２のほか、当該被保険者又は被扶養者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類(1) 戸籍謄本（抄本）(2) 住民票（除票）(3) 死亡診断書
開示を依頼される方が・被保険者及び被扶養者本人から委任を受けた弁護士の場合・遺族から委任を受けた弁護士の場合

１．弁護士記章、登録番号及び日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書、ただし、身分証明書がない場合は「ア」のうちいずれか１点（郵送の場合は２点）、又は「イ」のうちいずれか２点、なお、「イ」の場合は、Ａの中から２点、又は、ＡとＢの中からそれぞれ１点
２．被保険者・被扶養者又は遺族の署名・押印のある診療報酬明細書等の開示依頼についての「委任状」及び押印された印の印鑑登録証明書
３．遺族から委任を受けた弁護士の場合は、上記１、２のほか、当該被保険者又は被扶養者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類(1) 戸籍謄本（抄本）(2) 住民票（除票）(3) 死亡診断書