小平市民活動支援センター あすぴあ 利用基準

指定管理者

ＮＰＯ法人小平市民活動ネットワーク
２０２４年 1 月１日改定

目

次

Ⅰ 利用総則 .............................................................................................................. 1
１ 利用の目的.......................................................................................................... 1２ 利用の原則 ......................................................................................................... 1
Ⅱ 利用団体登録 ........................................................................................................ 1
１ 利用団体登録の要件 ............................................................................................. 1
２ 利用団体登録の書類 ............................................................................................. 1
３ 利用団体登録の仕方 ............................................................................................. 2
４ 利用団体登録の特例 ............................................................................................. 2
５ 利用団体登録の関係資料の公表 .............................................................................. 3
６ 利用団体登録届内容の確認 .................................................................................... 3
７ 利用団体登録の取り消し ........................................................................................ 3
８ 利用団体登録の取り下げ ........................................................................................ 4
Ⅲ 会議室の利用 ........................................................................................................ 4
１ 利用の条件.......................................................................................................... 4２ 利用申請 ............................................................................................................ 5
３ 利用の仕方 ......................................................................................................... 6
Ⅳ 交流スペースの利用 ................................................................................................ 7
１ 利用できる団体及び個人 ........................................................................................ 7
２ 利用目的 ............................................................................................................ 7
３ 利用時間 ............................................................................................................ 7
４ 利用の仕方 ......................................................................................................... 7
Ⅴ パーソナルコンピュータの利用 .................................................................................... 8１ 利用できる団体 .................................................................................................... 8２ 利用の目的 ......................................................................................................... 8
３ 利用の申し込み .................................................................................................... 8
４ 利用の仕方 ......................................................................................................... 8
Ⅵ 印刷機及び複写機の利用 ......................................................................................... 8１ 利用できる団体 .................................................................................................... 8
２ 利用時間 ............................................................................................................ 8i

３ 利用申請 ............................................................................................................ 9４ 実費負担 ............................................................................................................ 9Ⅶ 機器・備品等の利用................................................................................................. 9１ 利用できる団体 .................................................................................................... 9２ 利用申請 ............................................................................................................ 9３ 利用の仕方 ......................................................................................................... 9
Ⅷ 図書等の利用 ...................................................................................................... 10
１ 利用できる団体及び個人 ...................................................................................... 10
２ 利用の申請 ....................................................................................................... 10
３ 利用の仕方 ....................................................................................................... 10
Ⅸ 掲示板の利用 ...................................................................................................... 10
１ 利用できる団体 .................................................................................................. 10
２ 利用の内容 ....................................................................................................... 10
３ 利用の申し込み .................................................................................................. 10
４ 利用の仕方 ....................................................................................................... 10
５ 掲示物の処分 ..................................................................................................... 11
Ⅹ メールボックスの利用.............................................................................................. 11
１ 利用できる団体 ................................................................................................... 11
２ 利用の目的 ........................................................................................................ 11
３ 利用の申請 ........................................................................................................ 11
４ 利用の仕方 ........................................................................................................ 11
Ⅺ 物品保管スペースの利用 ......................................................................................... 11
１ 利用できる団体 ................................................................................................... 11
２ 利用の目的 ........................................................................................................ 11
３ 利用の申請 ........................................................................................................ 11
４ 利用の仕方 ....................................................................................................... 12
別表１ 会員名簿 ....................................................................................................... 13
別表２ 活動分野記入票 .............................................................................................. 14
別表３ 印刷機利用報告書／印刷機・複写機実費負担 ...................................................... 15ii

Ⅰ 利用総則
１ 利用の目的
小平市民活動支援センター 愛称あすぴあ（以下「支援センター」という。）は、市民の自主的な
社会貢献活動（当該活動により得た利益の配分を目的としないものに限る、以下「市民活動」という。）を支援するために設置されました。支援センターの各種利用は、当該目的を達成するために資するものに限ります。
そのため、趣味のサークルなど仲間うちで楽しむ共益的な活動、生涯学習や個人の趣味的な活動の場合は、他の利用できる公共施設などをご利用ください。
２ 利用の原則
支援センターの会議室並びにその附属施設及び機器の利用については、小平市民活動支援センター条例（平成２１年条例第１５号）（以下「条例」という。）、小平市民活動支援センター条例施行
規則（平成２１年規則第２７号）（以下「施行規則」という。）及びこの利用基準に基づき行います。

Ⅱ 利用団体登録
１ 利用団体登録の要件
支援センターの利用団体登録ができる団体は、市民の自主的な市民活動を現に行っている団
体及びそれに準ずる団体で、次の要件を満たしているものとします。
（１）

小平市内で活動している団体、もしくは活動拠点がある団体（２）

構成員が５人以上いること（団体設立を目指しているグループは３人以上）（３）

市民の自主的な市民活動を現に行っていることを文書等で確認できること（４）

営利を目的としない市民活動団体であること（法人格の有無や種類は問わない）（５）

政治活動、宗教活動を主たる目的としないこと（６）

反社会的勢力と一切関わりがないこと

２ 利用団体登録の書類（１）

利用団体登録の届出書支援センターの利用団体登録を希望する団体は、「小平市民活動支援センター会議室等利用団体登録届」（施行規則 別記様式第１号）（以下「利用団体登録届」という。）に利用団体登録の要件を確認できる書類を添付して届け出てください。利用団体登録届の代表者と連絡者が同一人の場合は、急な連絡が必要な場合に備えて、もう 1 人別の連絡者を「備考欄」に記入
してください。

（２）

添付書類

1

① 構成員、構成員人数が確認できる書類
会員名簿の写しまたは巻末別表１の様式による「会員名簿」など② 市民の自主的な市民活動を行っていることを確認できる書類
定款または会則の写し（これらがない場合は、活動報告、会計報告など団体が既に持っている書類・報告等の写しでかまいません。）③ 活動分野記入票（巻末別表２参照）
３ 利用団体登録の仕方〈３の１ 新規登録〉
利用団体登録届を添付書類とともに支援センター窓口へ提出してください。
（１）

利用団体登録の承認等の事務処理期間
利用団体登録の承認は、原則として届出時に行います。ただし、利用団体登録届や添付書類等に不備や不明な箇所があるときは後日ご連絡することもあります。その場合は１４日以内に承認等の結果を連絡します。

（２）

小平市民活動支援センター会議室等利用団体登録証の発行
利用団体登録の承認を受けた団体（以下「登録団体」という。）には、原則として７日以内に小平市民活動支援センター会議室等利用団体登録証（以下「登録証」という。）を 1 部発行します。
登録証の有効期間は、発行日から発行日の属する年度の翌々年度の末日までです。
登録証は会議室等の利用の際に使用しますので大切に保管してください。

（３）

登録証の再発行
登録証を破損、紛失等した場合には、別に定める「小平市民活動支援センター会議室等利用
団体登録証再発行願」により再発行します。

〈3 の 2 利用団体登録の更新〉
利用団体登録の有効期間を終了した後も引き続き登録を希望する場合は、有効期間終了の日の 1 か月前までに、「利用団体登録届」を提出してください。この場合、備考欄に登録更新希望と記入してください。添付書類については、2 の（２）に定める書類で最も新しいものを添付してくだい。
更新された登録の有効期間は 3 年間ですが、更にその登録の有効期間が経過してなお引き続き更新を希望する場合も、同様の手続きで更新の申請をすることができます。
４ 利用団体登録の特例団体の設立を目指しているグループ及び未成年のみによって構成される団体の利用団体登録については、本来の利用団体登録に準じて承認します。
（１）

団体の設立を目指しているグループの仮登録

2

利用団体登録届を次の添付書類とともに支援センター窓口へ提出してください。利用団体の登録に準じて承認します。また、正式発足後は､正式登録のための利用団体登録届を添付書類とともに提出してください。
＊仮登録の有効期間は登録から 1 年間です。仮登録は１回限りとし、更新はなしとします。
[添付書類]① 設立趣意書または定款、会則の文案など② 設立のための役員（発起人代表等）名簿など（巻末別表１の「会員名簿」など）③ 活動分野記入票（巻末別表２参照）（２）

未成年のみによって構成される団体
構成員が未成年者のみの場合は、次のとおり取り扱います。
① １８歳以上の未成年者のみの場合は、成人の団体と同様に利用団体登録を受け付けます。
② １５歳以上の未成年者が含まれる場合は、団体の構成員（できれば代表または役員）の保護者（最低限１人）による別に定める「小平市民活動支援センター会議室等利用団体登録同意書」を添えて利用団体登録の届出をしてください。
③ １５歳未満の未成年者が含まれる団体は、利用団体登録に際しては構成員に成人を加えてから届出をしてください。（例えば保護者を役員とするなど）

５ 利用団体登録の関係資料の公表（１）

利用団体登録の透明性を確保するため、利用団体登録届は公開します。なお、代表者及び連絡者に係る情報のうち氏名以外の情報については、登録届の際に特に申し出ることにより非公開にすることができます。

（２）

添付書類については、個人情報等を除き小平市情報公開条例に則り定める内部規則により公開対象となります。

６ 利用団体登録届内容の確認（１）

団体の会則等の改正や役員の変更などがあった場合、支援センターに変更後の会則を提出
して、変更内容を連絡してください。

（２）

利用団体登録後も、登録団体の活動内容等を確認するため、必要な書類の提出をお願いす
ることがあります。

７ 利用団体登録の取り消し（１）

利用団体登録後、利用団体登録の要件を満たしていないと判断される場合または利用団体
登録届の内容確認のため提出を求めた書類が所定の期間内に提出されない場合は、登録を取り消すことがあります。

（２）

団体の設立を目指しているグループの仮登録後、１年以内に正式発足していない場合およ3

び正式発足後の正式登録手続きが行われない場合は、登録は取り消され、登録証は無効となります。但し、その時点の状況で、あらためて仮登録の申請を行うことはできます。
（３）

利用団体登録が取り消された場合は、速やかに登録証を返還してください。

８ 利用団体登録の取り下げ
登録団体は、団体の廃止などで登録を止める場合は、別に定める「小平市民活動支援センター
利用団体登録廃止届」を提出してください。

Ⅲ 会議室の利用
１ 利用の条件（１）

利用できる団体
利用団体登録をすませた団体です。

（２）

利用目的
会議室は、利用可能人員は３０人程度です。インターネット回線の利用もできます。会議室は、登録団体の会議や研修、打ち合わせ、相談等の利用を目的としています。支援センターの利用目
的に沿って利用してください。
次の行為は禁止します。
① 販売、宣伝等の営業行為② 販売を目的とした講演会、それに類する使用③ 有料で行う講習会、講演会、相談会等、ただし、資料代等に充てるため 500 円以下の実費を徴収する場合を除く。
④ 政治活動、宗教活動、デモ集会⑤ 不特定多数を対象とし、収容人数を超えると思われる集会や会合⑥ 騒音、振動等で近隣、階下に迷惑をかけるもの、かける恐れがあるもの⑦ 風俗を乱し又は乱す恐れがあるような使用⑧ 卓上コンロやストーブなどの火災発生の元となる恐れのあるものの持ち込みや使用、その他不適当な利用と認めるもの（３）

利用時間の区分
会議室の利用時間の区分は次の通りです。利用時間の中には準備及び後片付けの時間も含まれます。複数区分を継続して利用する場合で各利用区分の間の時間の利用については、利用申請の際にご相談ください。また、利用時間の区分につきましては、必要に応じて臨時的に変更する場合があります。
① 午前９時から正午まで

（午前）

4

（４）

② 午後１時から午後５時まで（午後）③ 午後６時から午後９時まで

（夜間）

利用回数
会議室の利用時間の区分の一つを１コマとして、１団体の１か月当たりの予約利用件数は８コマ
までとします。

２ 利用申請（１）

利用申請受付期間① 利用申請は、利用をしようとする日の前々月の１０日から１９日までの間を抽選申込期間、利用しようとする月の前月の初日（その月初めての営業日。以後「初日」という。）から当日までの間を先着申込期間とします。前々月２０日から前月初日の前日までの間は申請を受け付けません。
② 窓口での利用申請は支援センターの開館日の午前９時から午後５時まで、電子メールおよびファクシミリは抽選申込期間の午前０時から深夜１２時までに支援センターで受信したものを受け付けます。
③ 利用申請日の特例
会議室の利用にあたり、講師等の外部者との事前調整や長期的な広報活動などが必要であることが資料などで確認できるものについては、１団体、年１回、連続３コマまでに限り、３か月前からの予約を受け付けます。個別に判断しますので、申請前に余裕をもってご相談
下さい｡

（２）

利用申請の仕方① 小平市民活動支援センター会議室等利用申請書（別記様式第３号）（以下「利用申請書」という。）により、窓口、電子メール、ファクシミリで支援センターに申し込んでください。
② 利用の承認は利用申請によりますので、電話予約等より利用申請を優先させます。
③ 利用申請の受付順は、抽選の場合を除き原則的に支援センターで申請を受けた順序とします。先着受付の期間、電子メールとファクシミリでの申請は支援センターの営業時間内に確認した時点で受信時間の順に受け付けます。

（３）

電話による予約
電話による予約は次のように受け付けます。
① 先着申込期間の初日は午後１時から、初日以外の営業日は午前９時から、いずれも午後５時までの間に電話予約を受け付けます。
② 電話予約と同時に窓口での利用申請がある場合は、窓口の利用申請を優先します。
③ 電話予約は仮予約となります。電話予約後１週間以内に（２）の①の要領で正式に申し込み

5

を行わない場合は自動的にキャンセルとなります。
（４）

利用予約の抽選① 抽選予約申込の期間に申請されたものは締切日に同時に申請されたものとして、翌日以降の初めての営業日に受付を行ないます。
抽選申込期間に提出された利用申請書の中で、同一コマに複数の申請が重複した場合は、締切日翌日の２０日、あるいは２０日が休館日である場合には翌日以降最も早い営業日の午前１０時に、支援センターで職員が以下の（ア）（イ）の方法で抽選を行います。
(ア) はじめに、申請各団体 1 コマ目から４コマ目までの利用申請のうち、申請が重複している時間の区分について、くじを引いて利用承認団体を決めます。
(イ) 4 コマ目までの承認団体決定後、各団体が申請する５コマ目から８コマ目までの利用申請のうち、申請が重複している時間の区分について、くじを引いて利用承認団
体を決めます。
② 先着申込期間に利用申請が同時にあった場合は同上の抽選により予約受付をします。

（５）

利用の承認
会議室の利用が承認されると、「小平市民活動支援センター会議室等利用承認書」（以下「利用承認書」という。）を交付します。
抽選申込で利用申請した団体及び先着申込を電子メール・ファクシミリで行った団体には、承認の可否を「結果通知」として連絡します。利用しようとする団体は「結果通知」に登録証を添えて支援センター窓口に提示し、利用承認書を受け取ってください。先着申込を窓口で行った場合はその場で利用承認書をお渡しします。
会議室の利用の際は、利用承認書に登録証を添えて窓口に提示してください。
（６）

予約のキャンセル① キャンセルをする場合は、できるだけ早く支援センターに連絡をしてください。
② 無断キャンセルをくり返すと、利用を制限することがあります。

３ 利用の仕方（１）使い方① 会議室は利用申請団体が使用してください。利用申請団体以外が使用することはできません。
② 会議室は損傷しないように丁寧に使ってください。
③ 物品売買などの契約行為や各種申込はできません。また、不適切なサイトへの接続は禁止
します。
④ インターネットの利用はすべて自己責任において行ってください。万一、利用者がコンピュ

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ータ・ウイルス等の被害を被っても支援センターは責任を負いません。
（２）

利用後の整理整頓① 利用後は机・イスの原状復帰、清掃等をお願いします。
② 利用に際に出たゴミは必ずお持ち帰りください。

（３）

利用の報告
① 会議室の利用を終了したときは、別に定める小平市民活動支援センター会議室等利用報
告書を職員に提出してください。

Ⅳ 交流スペースの利用
１ 利用できる団体及び個人
交流スペースは、小平市で市民活動を行っている又は行おうとしている団体や個人のほか、市民活動に関心を持つ方ならどなたでも利用できます。
２ 利用目的交流スペースは、市民活動の情報を入手したり、市民活動のための短時間の情報交換、打ち合
わせ、簡単な作業等をするためのスペースです。市民活動に関心や興味を持つ方なども含め広くとらえますが、試験勉強など個人の学習や読書など市民活動にまったく関係しない利用はできません。
また、次のように、交流スペースとして不適当な利用と認められる行為については、利用を中止して頂くことがあります。
① 販売、宣伝等の営業行為② 騒音、振動等で他の利用者に迷惑をかけるもの、かける恐れがあるもの③ 風俗を乱し又は乱す恐れがあるような使用④ その他不適当な利用と認めるもの
３ 利用時間（１）

交流スペースの利用時間は、開館日の午前９時から午後９時までです。

（２）

１回の利用時間に定めはありませんが、混み合ったときはお互いに譲り合ってご利用ください。

４ 利用の仕方（１）

交流スペースの利用について予約及び承認の手続きは不要です。空いていればいつでも自由に利用できます。

（２）

交流スペースの利用者（来館者）は、支援センターが用意するボードに性別・年齢層別にシールを張るなど、利用者人数等を把握するためにご協力をお願いします。

（３）

利用後はイス等の原状復帰、清掃等をお願いします。また、ゴミは必ずお持ち帰りください。

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Ⅴ パーソナルコンピュータの利用
１ 利用できる団体
交流スペースに設置するパーソナルコンピュータを利用できるのは、登録団体です。
２ 利用の目的
パーソナルコンピュータの利用は、印刷原稿の手直し、資料検索、簡単な事務処理など、団体の活動に関することに限ります。
３ 利用の申し込み
パーソナルコンピュータは、予約なしに先着順で使用できますが、利用に際しては窓口で所定の手続きを行い利用の許可を得てください。
４ 利用の仕方（１）

長時間の利用はご遠慮ください。ほかに利用希望者がいる場合は適宜交代をお願いします。

（２）

プリントアウトは１回の利用当たり３０枚を限度として可能です。１枚１０円の実費負担をしていただきます。

（３）

新たなソフトのインストールや、各種申込やメールの送受信など情報の発信及びダウンロード
はできません。また、不適切なサイトへの接続は禁止します。

（４）

パソコン、インターネットの利用はすべて自己責任において行ってください。設置するコンピ
ュータにはウイルス対策ソフトの導入等、必要な措置はおこないますが、万一、利用者がコンピュータ・ウイルス等の被害を被っても支援センターは責任を負いません。

（５）

パソコンの利用中にスタッフが利用内容の確認をする場合があります。

（６）

パソコンに不適切な利用が認められたときは利用を中止させることがあります。

Ⅵ 印刷機及び複写機の利用
１ 利用できる団体
印刷機及び複写機を利用できるのは、登録団体です。ただし、交流スペース利用者から備え置きの図書や資料などのコピー希望の申し出があった時は、所定の手続きを踏んで、利用を認めることがあります。
２ 利用時間（１）

印刷機の利用日及び利用時間は、開館日の午前９時から午後９時までとします。ただし、利用申請は午後８時３０分で締め切ります。

（２）

複写機の利用日及び利用時間は、開館日の午前９時から午後９時までとします。ただし、利用申請は午後８時５５分で締め切ります。

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３ 利用申請（１）

印刷機の利用に際しては、利用申請書を窓口に出して承認を得てください。

（２）

複写機については、利用状況把握のため、所定の手続き（団体名、利用枚数などの報告）にご協力をお願いします。

（３）

管理上支障があるときは、印刷機及び複写機の利用を承認しない場合があります。

（４）

利用終了後は、巻末別表３の「小平市民活動支援センター印刷機利用報告書」を提出してください。

４ 実費負担印刷機及び複写機を利用する団体は、実費を負担してください。印刷機の使用料は現金で窓口にお支払いください。（巻末別表３参照）
複写サービスが必要な方は窓口で申し出てください。

Ⅶ 機器・備品等の利用
１ 利用できる団体
機器・備品等を利用できるのは、登録団体です。
２ 利用申請（１）

利用目的
機器・備品等は支援センターの利用目的にそって利用してください。なお、機器・備品の貸し出しは、支援センターの会議室の利用申請が無くてもできます。

（２）

利用申請の仕方① 利用申請書により、支援センターの窓口に申し込んでください。
② 利用申請に際しては登録証を提示してください。
③ 利用は原則として、先着順としますが、同時に複数の申し込みがあった場合は、抽選とし、その方法は会議室の利用に準じて取り扱います。
④ 貸し出し機器・備品等を利用する場所は、小平元気村おがわ東の施設内とします。

（３）

利用の承認
利用が承認されると、利用承認書を交付します。利用の際は「利用承認書」を職員に提示してください

３ 利用の仕方（１）

機器・備品等は、取り扱い説明書等をよく読んでいただき、適切に利用してください。

（２）

機器・備品等は利用申請団体が使用してください。利用申請団体以外に又貸しはしないでく
ださい。

9

（３）

機器・備品等を破損した場合は、修理費を負担していただくことがあります。紛失した場合または修理できない場合は、同じまたは同等の機器・備品等を用意し、返還をお願いします。
同じまたは同等の機器・備品等が用意できない場合は弁償していただきます。

Ⅷ 図書等の利用
交流スペースには市民活動に関する資料や図書を備えています。図書等は閲覧及び貸出しができます。
１ 利用できる団体及び個人（１）

閲覧
交流スペースを利用されるかたはどなたでも図書等を閲覧できます。

（２）

貸出し
図書等の貸出しを受けられるのは登録団体、および身分証明書を提示した個人です。

２ 利用の申請（１）

図書等の貸出しを希望する団体は、窓口で所定の貸出手続きをしてください。

（２）

図書等は、先着順で貸し出します。貸出期間は３週間です。

３ 利用の仕方（１）

貸出図書等は丁寧に取り扱い、又貸しはしないでください。

（２）

貸出図書等を破損または紛失した場合は、同じ図書等を用意し返還をお願いします。同じ図書等が用意できない場合は弁償して頂きます。

Ⅸ 掲示板の利用
１ 利用できる団体
掲示板を利用できるのは、登録団体です。
２ 利用の内容
支援センター内にある掲示板を情報交換に活用できます。掲示できるものは、登録団体の市民活動に関する掲示物です。なお、支援センターとして市民活動に関する掲示物も掲示します。
３ 利用の申し込み（１）

掲示板に掲示を希望する団体は、窓口で所定の貸出手続きをしてください。

（２）

掲示物は、原則として A３版サイズ以下とし、１団体１回１部とします。

（３）

掲示版に余裕がない場合は、掲示をお断りする場合があります。

４ 利用の仕方（１）

掲示期間は１か月とします。

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（２）

掲示期間については、掲示の希望が多いときは適宜調整する場合があります。ただし、掲示
期間の調整：掲示の希望が多い時は、１か月未満となることがあります。掲示は、職員が行います。

５ 掲示物の処分（１）

掲示期間が過ぎた掲示物は、職員が撤去します。

（２）

職員が撤去した掲示物は、原則として廃棄します。

Ⅹ メールボックスの利用
１ 利用できる団体
メールボックスを利用できるのは、登録団体です。
２ 利用の目的（１）

メールボックスは、手紙やチラシ等の配付物の受け取り等を目的としています。

（２）

メールボックスは物品の保管場所ではありません。

３ 利用の申請（１）

利用希望団体は所定の申請書に記入して受付へ申請してください。

（２）

毎年度当初に別に期間を定めて申請を受け付けます。

（３）

期間内に受け付けた利用申請団体が設置数を上回った場合は抽選とします。
その後は、空きに応じて適宜受け付けます。

（４）

利用期間は承認時からその年度の３月末までです。新年度に再申請を受け付けます。

４ 利用の仕方（１）

メールボックスには鍵がかかりません。登録団体の責任で管理してください。紛失、破損等に支援センターは責任を負いません。

（２）

メールボックスの不適切な利用と認められるときは、利用をお断りする場合があります。

Ⅺ 物品保管スペースの利用
１ 利用できる団体
物品保管スペースを利用できるのは、登録団体です。
２ 利用の目的
物品保管スペースは、団体の活動で使う物品の一時保管を目的としています。
３ 利用の申請（１）

利用希望団体は所定の申請書に記入して受付へ申請してください。

（２）

毎年度当初に別に期間を定めて申請を受け付けます。

11

（３）

期間内に受け付けた利用申請団体が設置数を上回った場合は、抽選とします。
その後は、空きに応じて適宜受け付けます。

（４）

利用期間は承認時からその年度の３月末までです。新年度に再申請を受け付けます。

４ 利用の仕方（１）

物品保管スペースには鍵がかかりません。登録団体の責任で管理してください。紛失、破損等に支援センターは責任を負いません。

（２） 物品保管スペースの不適切な利用と認められるときは利用をお断りする場合があります。

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別表１

会員名簿
団体名 ______________________________________________________________________________________________
既に活動している団体の場合は、役員を含め、5 人以上の会員を記入してください。
役員については、5 人以上いる場合は全員を記載してください。
これから活動しようとするグループの場合は、発起人代表などの役員を含め、３人以上の会員を記入してください。

役名

氏 名

住

（欄が足りない場合は適宜別紙を追加してください。）

13

所

別表２

活動分野記入票
次の２点につきお尋ねします。

１． 団体名：２． 貴団体の活動目的はなんですか？ 該当する番号を○で囲んでください。（複数回答可）(1)

保健、医療又は福祉の増進を図る活動(2)

社会教育の推進を図る活動(3)

まちづくりの推進を図る活動(4)

観光の振興を図る活動(5)

農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動(6)

学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動(7)

環境の保全を図る活動(8)

災害救援活動(9)

地域安全活動(10) 人権の擁護又は平和の推進を図る活動(11) 国際協力の活動(12) 男女共同参画社会の形成の促進を図る活動(13) 子どもの健全育成を図る活動(14) 情報化社会の発展を図る活動(15) 科学技術の振興を図る活動(16) 経済活動の活性化を図る活動(17) 職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動(18) 消費者の保護を図る活動(19) 前各号に掲げる活動を行う団体の運営又は活動に関する連絡、助言又は援助の活動(20) 前各号に掲げる活動に準ずる活動として都道府県又は指定都市の条例で定める活動(21) その他（）

３． 反社会的勢力と一切関わりがないことを表明します。（ ）←表明する場合は〇をして下さい。
以上

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別表３
（利用報告書）年月日

小平市民活動支援センター印刷機利用報告書
団体名
種

目

カウンターの数字
使用後

№

使用前

№

差引枚数

枚

使用後

№

使用前

№

差引枚数

枚

製版
枚
(マスター)
印刷枚数
印刷枚（実費負担）
区分

実費負担

製版枚数

１枚当たり

５０円

印刷枚数

１００枚までごとに

２０円

印刷機

複写サービス

所定の料金を窓口でお支払いください。

白黒 1 枚 １０円（大きさ問わず）

カラー 1 枚 ３０円※印刷機での製版枚数及び印刷枚数には、製版及び印刷を失敗したものの数も含みます。
※複写サービスでの両面印刷の場合、2 枚として換算します。

制定：２０１０年４月１日
改定：２０１１年９月５日
改正：２０１７年１０月２６日
改定：２０１９年３月３１日
改定：２０１９年７月３０日
改定：２０２１年６月１日
改定：２０２２年６月１日
改定：２０２３年５月１日
改定：2024 年１月１日

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