ＹＭＣＡ 日本語学校入学願書
YMCA JAPANESE LANGUAGE SCHOOLAPPLICATION FOR ADMISSION
申請校／Name of the YMCA Japanese language school you applying to写 真Photo

YMCA 東京日本語学校
就学予定期間Intended Length of Study

年月YearMonth～年

月

Year

Month

3cm×4cm＊注意（Note）①漢字または英語で記入すること。 Please write in Chinese character or English.
②該当する□に✓（チェック）をすること。 Please check off the boxes.

性 別 Sex□ 男 Male□ 女 Female

Alphabet

氏

名Full Name

生年月日

年

月

Birth DateYearMonth国日生 年齢（Day）

Age

配偶者の有無Marital Status

籍出 生 地Nationality

Birth Place□ 既婚 Married□ 未婚 Single

申請者現住所[電話 Phone][携帯電話 Cell Phone]
発行日年

Current Address

旅券

Date of Issue

番号(No.)：

Passport

過去の申請歴Application history
for resident eligibility□ 無 No□ 有 Yes （在留資格：）

Status of Residence

２．過去の出入国歴 Previous Stay in Japan

Year月日MonthDay

有効期限

年月日

Valid until

YearMonthDay

犯罪歴□ 無 No□ 有 Yes

Criminal Record(in Japan or overseas)□ 無 No ／ □ 有 Yes （回/Times）

入国年月日

出国年月日

在留資格

入国目的

Date of Entry

Date of Departure

Status of Residence

Purpose of Entry

年月日

年月日

YearMonthDayYear

MonthDay

年月日

年月日YearMonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

３．学歴 Educational Background
学校名

所在地

入学・卒業年月年数

Name of School

Location

Date of Entrance & Graduation

Years

小学校

年月～年

月

Elementary SchoolYear

MonthYear

Month中学校年月～年

月

Junior High School

Year

MonthYear

Month高等学校

年月～年月

High SchoolYear

MonthYear

Month

大学・短大
Universityor College

年月～年

月

Year

MonthYear

Monthその他年月～年月

OtherYear

MonthYearMonth

４．職歴 Work Experience□ 無 No ／ □ 有 Yes

勤務先

所在地/電話在職期間

職種

Name of Company

Location/Phone

Period of Employment

Type of Work

５．兵役 Military Service

年月～年

月

Year

MonthYear

Month

年

月～年

月

Year

MonthYearMonth□ 無 No ／ □ 有 Yes

兵役期間

年

月

Period of Military service

Year

Month～年

月

Year

Month

６．上記３～５に記入されていない期間の説明
If there is a break that is not filled out in 3～5 above, explain below what you were doing in this period of time.

何をしていたか期

What were you doing in this period of time?

７．日本語学習歴 Experience of Studying Japanese

間Period

年月～年

月

Year

MonthYear

Month□ 無 No ／ □ 有 Yes

日本語教育機関名

所在地/電話

学習期間

学習時間数

Name of Institution

Location/Phone

Period of Study

Study Hours

年月～年

月

Year

MonthYear

Month年月～年

月

YearMonthYear

Month８．家族について ※二親等以内の親族を記入してください。
Family Members
氏

続柄

生年月日

職業

現住所

Relationship

Birth Date

Occupation

Present Address

名

Full Name

９．在日親族 Family in Japan
氏名
Full Name

続柄
Relationship□ 無 No ／ □ 有 Yes
生年月日
Birth Date

国籍
同居予定
Nationality Co-residing

勤務先・通学先Place ofEmployment/School有 / 無Yes / No有 / 無Yes / No有 / 無
Yes / No

１０．経費支弁者 Supporter of Expenses
氏名

続柄

Full Name

Relationship

自宅住所
Residence Address[電話 Phone][携帯電話 Cell Phone]

職業（勤務先）

職場電話番号

Occupation(Name of employment)

TEL (Work)

職業（勤務先）住所

年収Business Address

Annual Income

１１．日本国内の緊急連絡先 （日本に親戚、友人、知人等がいる場合）
Emergency Contacts (family, relative, friends who live in Japan)
氏名

続柄

現住所

Full Name

Relationship

Present Address[電話 Phone]

在留資格/
外国人登録番号
Status of Residence/
Alien registration
certificate number１２．日本語能力について Japanese Language Ability
日本語能力試験 Japanese Language Proficiency Test (JLPT)

試験名 Exam

受験（予定）年月Year of Exam

□ 受験済み Taken□ 受験予定 Planning□ 未受験 Untaken

試験名 Exam級
Level

結果
Result□ 合格 Pass□ 不合格 Fail点数
Score

結果
Result□ 合格 Pass□ 不合格 Fail点数
Score

実用日本語検定 J.TEST
受験（予定）年月Year of Exam

□ 受験済み Taken□ 受験予定 Planning□ 未受験 Untaken

試験名 Exam級
Level(□ 受験済み Taken□ 受験予定 Planning□ 未受験 Untaken

試験名 Exam)
受験（予定）年月Year of Exam級
Level

結果
Result□ 合格 Pass□ 不合格 Fail(□ 受験済み Taken□ 受験予定 Planning□ 未受験 Untaken

点数Score)

受験（予定）年月Year of Exam級
Level結果Result□ 合格 Pass□ 不合格 Fail点数
Score

１３．卒業後の予定 Plans after Graduation□ 日本での進学 Enter a school of higher education in Japan□ 大学院 Graduated School□ 大学 University□ 専門学校 Technical / Vocational School志望学科□ 日本での就職 Find work in Japan□ 帰国 Return to home country□ その他 Others （日付：Date年Year月Month）

日Day

申請者署名：
Signature

Desired Major