2009 年 7 月 13 日
各位
日新火災海上保険株式会社

業務改善計画の実施状況について

日新火災海上保険株式会社は、付随的な保険金の支払漏れおよび第三分野商品における不適切な不払いに関して、業務改善計画に則り具体的な改善策に取り組んでいますが、本日、業務改善計画の実施状況について金融庁に報告書を提出いたしました。その要旨は別紙のとおりです。
今後も「お客さま本位の安心と補償をお届けする」という経営理念に立ち返り、改善策の実効性を継続して高めていくとともに、全社を挙げてさらなる品質向上に向けた施策に取り組んでまいります。
＜別紙＞
業務改善計画の実施状況（要旨）以上＜お客さま専用お問い合わせ窓口＞
フリーダイヤル：０１２０－２５－７４７４※受付時間：午前 9 時～午後 5 時（土曜･日曜･祝休日を除く）※携帯電話･ＰＨＳからもご利用いただけます。

業務改善計画の実施状況（要旨）Ⅰ．経営管理（ガバナンス）態勢の改善・強化
１．適正な業務運営態勢の整備に経営陣が関与する態勢の構築（１）業務執行の監視態勢の強化①内部統制の強化
自主監査については、指摘事項の改善状況が未完の拠点に対して、内部管理部が原因分析と改善策について指導しています。また、2009 年度より、業務執行部
門のリスク管理状況のモニタリングはリスク管理部が担当し、内部監査の指摘事項に対する改善状況についてのフォローアップ業務については内部監査部が担当し、引き続き内部統制の強化を図っています。なお、2009 年度の組織改編により、内部統制部と代理店業務部を統合し、内部管理部を新設しています。
②苦情等への対応に関する関与強化2008 年度に設置した「お客さまの声をかたちに。委員会」を定期的に開催し、苦情の受付状況を確認するとともに苦情をきっかけとした改善課題について審議しています。
また、2008 年度は当社の苦情対応態勢が ISO10002 の規格に適合していることを自ら確認するとともに、第三者による意見を取得しています。
今後もお客さま満足の実現に向け、「お客さま本位」の商品とサービスの向上を目指し、継続して苦情対応態勢を強化していきます。
（２）内部監査結果の報告態勢の強化
2009 年度につきましても経営会議は全ての内部監査結果について、監査終了の都度、報告を受けていますが、さらに 2009 年 4 月より、不備指摘事項に関する改善状況についても報告を受けています。
（３）業務改善計画の実施状況の監視態勢の強化
業務改善計画の実施状況を管理することを目的に設置した業務管理部会を通じて把握された改善状況は、2009 年 6 月に経営会議が報告を受け、7 月の取締役会に付議されています。
２．適切に実態を把握し、改善が行われる実効性のある内部監査態勢の構築（１）内部監査態勢の強化①監査手法の抜本的見直しの実施
2007 年度にリスクベースによる監査手法を取り入れて内部監査基本マニュアル1を策定していますが、2009 年度は 6 月に内部監査基本マニュアルの見直しを実施し、内部監査態勢の強化を図っています。
②代理店に対する監査の強化
2007 年度より、内部監査部が代理店への臨店監査を実施するとともに、代理店業務部を対象に代理店の業務監査の品質や監査の結果に対する代理店指導の実施、改善の管理状況について内部監査を実施しています。2009 年度につきましても、臨店監査等の取り組みを実施してまいります。
（２）改善策の実効性の確保
内部監査部は内部監査で発見された問題点の改善状況を追跡し、改善施策が確実に実施されていることを確認しています。
なお、2007 年度以降に実施された内部監査指摘事項に対する改善策進捗のフォローアップ状況については、2009 年 4 月に経営会議が報告を受けています。
Ⅱ．保険金支払管理態勢の改善・強化
１．公正かつ的確な審査体制・手続きの確立を含めた第三分野商品に係る保険金支払管理態勢の整備（１）第三分野商品の支払不能事案の事前稟議
第三分野商品の疾病事案で、始期前発病や告知義務違反に該当する事案および約款免責に該当する事案について適切な判断を行うため、これらの事案の決裁を本社で行うこととしていますが、前回報告以降の 2008 年 11 月から 2009 年 5 月までに12 件の稟議対象案件があり、事後検証において漏れなく稟議手続きが実施されていることを確認しています。
（２）支払い査定時における社外専門家の活用
第三分野商品において始期前発病や告知義務違反に該当する事案全件および医学的な見解を聴取する必要がある事案については、社外の専門医の意見を聴取する態
勢としていますが、前回報告以降の 2008 年 11 月から 2009 年 5 月までの間に 39 事案について社外専門家への意見聴取を実施しています。

（３）再審査請求制度「再審査請求制度」への申し立ては前回報告以降の 2008 年 11 月から 2009 年 5 月までに 7 件あり、再審査の結果 3 件が支払い対象と判断されました。
（４）支払審査委員会による監視体制の確保
外部の専門家である社外委員 3 名（医師、弁護士、大学教授）および社内委員 32

名で構成された「支払審査委員会」は、再審査の結果に対してさらに異議が申し立てられた事案等の審査を実施しています。前回報告以降の 2009 年 1 月から 2009 年6 月までの審査実績は 17 件です。
支払審査委員会における審査状況についてはホームページにおいて開示しており、今後も定期的に開示していく予定です。（資料１をご参照ください）（５）損害サービス部門における検証
損害サービス業務管理室において支払い済み一件書類のサンプル点検を毎月実施しており（2009 年度は 5 月までに 2,351 件）、点検結果に基づいて適切な対応がなされていることを確認しています。第三分野商品の疾病事案については、2006 年 11月より全件の事後検証をしており、前回報告以降の 2008 年 11 月から 2009 年 3 月までの間に 26 件の検証を実施していますが、全ての事案について適切な対応がなされていることを確認しています。
また、支払済み一件書類の点検と並行して実施している未完事案の点検については、2008 年度に引き続き取り組みを継続してまいります。
２．適正な業務運営を行うための規定・マニュアル等の必要な見直し・改善（１）苦情把握方法の見直しと把握漏れの改善①苦情の発生と関連しやすい業務プロセスで使用する帳票に苦情点検欄を設け苦情有無の点検をルール化しました。お客さまサービス部が同ルールの遵守状況を四半期ごとに点検し、苦情判定漏れなどが発見された場合に当該部門の指導を行っています。
②営業課支店やサービスセンターで受け付けた苦情のシステムへの入力状況を点検していますが、入力漏れ防止の取り組みと合わせ苦情入力ガイドラインを作成して営業課支店やサービスセンターに周知することで積極的な苦情把握に努めています。2008 年 7 月の ISO10002 自己適合宣言を受け、より能動的な苦情把握と、より的確で誠実なお客さま対応の実践に向け、代理店との連携ならびに日常的な点検の徹底に取り組んでいます。
③代理店版「お客さまの声活用マニュアル」に基づき、2009 年度においても引き続き代理店に対して苦情の当社への報告の徹底に取り組んでいます。

３．保険金支払い担当者に対する教育の徹底
第三分野商品の支払担当者に対して、2008 年度は 5 月、7 月、9 月に医療研修を実施
し、11 月には同商品の知識の習得・再確認を目的に商品確認テストを実施しました。引
き続き 2009 年度も 4 月に医療研修を実施しており、7 月、9 月、11 月、1 月には商品確認テストを実施する予定です。
3４．判明した保険金の支払漏れ・不適切な不払いに対する適切な顧客対応（１）付随的な保険金の支払漏れ
付随的な保険金の支払漏れに関する調査については、2009 年 6 月末現在、99.9%の支払いが完了しました。未完了となっている 2 件については、引き続き丁寧にお客さまへの対応を実施していきます。
なお、詳細については、資料２をご参照ください。
（２）第三分野の不適切な不払い
これまでに判明していた不適切な不払い事案 54 件については、全てのお客さまへの対応が完了しています。
Ⅲ．契約者保護、契約者利便の改善・強化
１．パンフレットをはじめとする募集ツールの改善作成するパンフレット等がお客さまにとってわかりやすいものとなっているかについては、商品部、総務部法務室、お客さまサービス部が事前チェックを実施しています。前回報告以降の 2008 年 11 月から 2009 年 5 月までに 78 件のチェックを実施しています。
２．第三分野商品に係る適切な保険募集や顧客説明を行うための社員および代理店に係る管理態勢の確立（１）社員や代理店が第三分野商品の募集にあたって必要な商品知識（始期前発病免責など）を習得し、特に留意すべき事項（重要事項説明・告知の受領・意向確認など）の理解を深めるために作成した「第三分野商品教育テキスト」を利用し、代理店講習および確認テストを実施しています。また、新設代理店、新規募集人に対しては、所得補償保険の商品内容や特に留意すべき事項を含んだ実務講習を実施しています。
なお、講習受講履歴はシステムで管理しており、第三分野講習の受講者のいない代理店が取り扱った第三分野商品の契約計上をシステム的にエラーとしています。
さらに、「募集人試験更新制度管理システム」を 2009 年 2 月より稼動させ、募集人単位の研修受講・資格取得の履歴を管理しています。
（２）2007 年度に全面改定した「代理店業務監査マニュアル」に従って代理店業務監査を実施し、「募集業務自己点検シート」によって適正に募集が行われているかをチェックしています。

4３．苦情を含む商品販売後の事後検証を可能とする実効性のある態勢整備（１）2006 年 7 月以降に保険金をお支払いしなかった第三分野商品の疾病事案については、全て本社（損害サービス業務部）において事後検証を実施しています。前回報
告以降の 2008 年 11 月から 2009 年 5 月までに検証した 13 件に関しては不適切な不払い事案はありませんでした。併せて、保険金をお支払いした事案についてもサンプルを採取して点検を実施していますが、これらについても不適切な対応がなされた事案はありませんでした。
（２）代理店による募集時の対応および当社による保険金支払い時の対応をお客さまに評価していただく「お客さま評価制度」を導入しています。前回報告以降の 2008年 11 月から 2009 年 5 月までに「募集時対応の評価」について 852 件、「保険金支払い時対応の評価」について 12,310 件のご回答をいただいています。引き続き、これらの声を元に業務の改善やお客さまの利便性向上に努めてまいります。
４．苦情に関する情報等の透明性の強化
当社ホームページ上に苦情受付状況や苦情内容別件数、改善事例、および「お客さまの声」対応基本方針等を掲載し、四半期ごとに情報を更新しています。
Ⅳ．法令等遵守態勢の改善・強化
１．社員・代理店に対するコンプライアンス研修の実施
2008 年度は、社員を対象とした研修として各部門においてコンプライアンスマニュア
ルに基づいた研修を実施し、全代理店を対象としたコンプライアンス研修についても実施しました。引き続き、2009 年度も取り組みを継続してまいります。
２．コンプライアンス推進状況のフォロー
営業・損害サービスの役職員を対象にコンプライアンスの推進状況確認のためオンサイトモニタリングを 2009 年度も引き続き実施し、不備指摘事項については速やかに改善を図るよう徹底してまいります。
以上

5資料１

支払審査委員会における審査実施状況について

当社では、社外委員3名（医師、弁護士、大学教授）ならびに社内委員3名で構成する「支払審査委員会」を2006年12月に設置し、高度な法的、医学的判断を要する場合等における判断の公平性、適切性の確保をはかっています。

2009 年 1 月から 2009 年 6 月までの間に支払審査委員会を 6 回開催し、計 17 件の事案を審査しました。このうち、お支払いに該当しないと判断した事案は 5 件で、その主な事案の概要は次の通りです。
審査した事案の概要（主なもの）
保険の種類
自動車保険
（搭乗者傷害）自動車保険（搭乗者傷害）自動車保険（人身傷害）

傷害保険（死亡保険金）

傷害保険（入通院保険金）

事案の概要原付を運転していた被保険者が転倒し路上で意識を失っていたところ、後続の直進車に轢かれ亡くなりました。
確認調査等の結果、搭乗中の自損事故と相当因果関係のある事故であることから、お支払い対象と判断しました。
車椅子にのった被保険者が自動車に同乗していたところ、カーブで車椅子が動いて前方の運転席シートの背部に下肢をあてて打撲し、その 8 日後に急性心筋梗塞により亡くなりました。
確認調査等の結果、自動車事故と死亡との間に因果関係を認めることが困難との医師の所見もあることから、お支払いに該当しないと判断しました。
被保険者が立ち入り禁止の岸壁から、自動車ごと転落し亡くなりました。
確認調査等の結果、偶然な事故ではなく自殺と考えられることから、被保険者の故意によるものとしてお支払いに該当しないと判断しました。

アルツハイマー病の被保険者が行方不明になり、凍死した状態で発見されました。
確認調査等の結果、骨折や擦過傷など何度も転倒した所見が認められ、疾病を原因として亡くなったものではないことから、お支払い対象と判断しました。

ゴルフプレーをしていた被保険者が、ラウンド中にだんだんと腰が痛くなり病院で検査をうけたところ腰部脊柱管狭窄症と診断され治療を行いました。
確認調査等の結果、発症は以前からのものであり外傷による受傷とは考えられないとの医師の所見もあることから、お支払いに該当しないと判断しました。

6

資料２

付随的な保険金の支払漏れに関する追加支払の状況（2009 年 6 月 30 日現在）
（単位：件、千円）

保険金の種類
全損 時諸費用保険金
修理 時諸費用保険金
車 両 車両 損害に関する代車費用保険金
盗難 に関する代車費用保険金
その他
臨時 費用担保特約保険金
対物
その他
臨時 費用保険金
対 人 死亡 ・後遺障害・傷害保険金（搭 傷・人傷保険支払事案で未 払いの場合）
臨時 費用保険金

自動車

事故発生 要支払対象
件数
件数
211
1,017
232,76362
325
1,084311,658
0
2,28077,875

死亡 ・後遺障害・傷害保険金（搭傷・対人
人 傷 保険 金、ＨＡＰ医療保険金支払事案で未払いの場合）、重度後遺障害保険金、ＨＡＰ医療 保険金等

7,895

死亡 ・後遺障害・医療保険金（人 身傷害保険支払事案で未払 いの場合）
重度 後遺障害特別保険金
搭 傷 介護 費用保険金
死亡 ・後遺障害・医療保険金（自損・対人保険 支払事案で未払いの場合）、死亡・後遺障 害保険金（自損保険で死亡 ・後遺障害支 払事案で未払いの場合）

42,287

介護 費用保険金
死亡 ・後遺障害・医療保険金（自損・対人
自 損 保険 支払事案で未払いの場合）、死亡・後遺障 害保険金（搭傷保険で死亡 ・後遺障害支 払事案で未払いの場合）

2,072

死亡 ・後遺障害・医療保険金
その他 （搭 傷保険支払事案で無保険車 傷害保険
未払 いの場合）
小 計
臨時 費用（水害、盗難）
臨時 費用（上記以外）
火 災 価格 協定特約特別費用
新価 差額費用（積立生活総合のみ）
その他
臨時 費用
新 種 災害 付帯費用（労災総合）
火その他
傷
後遺 障害追加支払特約
新入院 一時金
退院 一時金傷 害 入院 保険金・手術保険金の対象日数延長
入院・通院7日、14日
倍額 支払
顔面
その他
小 計
その他
合 計

674,550

46,276

77,115

146,229

269,620
1,947
946,117※支払進捗率＝支払完了件数／要支払対象件数

7

要支払
支払完了 支払完了
支払
進捗 率（※）
金額
件数
金額
11,864211
11,864100%
31,2601,017
31,260
100%
4,044
62
4,044
100%
5,113
325
5,113
100%
21,654
1,084
21,654100%
00050,9782,279
50,97099.96%

37

4,683

37

4,683

100%

404

9,140

404

9,140

100%

6,371

432,458

6,370

4 32,427

99.98%

336

30,826336

30,826

100%

4
3

3,063
10,5504
3

3,063
10,550

100%
100%

203

51,387

203

51,387

100%

2

3,000

2

3,000

100%

1,147

90,1201,147

90,120

100%

3

6,396

3

6,396

100%

13,489
63
189
4
140
15
262
6
1
28
1
000
968
786
28
14,303

766,536
5,765
5,789
1,528
14,9271,000
20,767650
1619,717
50
0
00
1,857
9,140
81,205
4,891
852,631

13,487
63
189
4140
15
262
6
1
28
1000
968
786
28
14,301

7 66,497
5,765
5,789
1,528
14,9271,000
20,767650
1619,717
50
0
0
0
1,857
9,140
81,205
4,891
8 52,592

99.99%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
99.99%