第17回

2022/4/23

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
高齢で結果を出す方法
ここが他院との違い
両角レディースクリニック院長
両角和人

• 今回の内容は編集して後日YouTubeにアップします。
• 過去の説明会の動画は全てYouTubeで見ることができます。
注意事項：録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

本日の予定• 最初に高齢で結果を出す方法：ここが他院との違いを説明します（30分）。
• その後質問を受け付けます(１時間)。

• 毎回全ての質問にお答えできず大変申し訳なく思っており、今回はしっかりと１時間取ります。
• 今から質問を送れるようにしております。

• 時間内でお答えできない質問には後日ブログで記事にします。

質問はGoogleフォームからお送りください。

URL：https://x.gd/29ui1
説明会の間もどしどしお送りください。
生殖医療に関してどんな分野の質問でもわかる限りお答えします。
高齢の方の治療に関してはもちろんです
が、PGTA、胚培養、男性不妊、不育症、腹腔鏡手術、排卵誘発、最新の治療など

個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。
また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

高齢の方の治療戦略• 高齢で成功するポイントは少なくとも100個くらいあります。

• 過去５回の説明会で５０個くらいを紹介しました。
• 今日は当院のこだわりを時間の許す限り説明します。

当院のこだわり• ½ガニレスト(Flexible)• Flexible PPOS法• トリプルトリガー• 卵胞洗浄• DuoStim• ピエゾICSI• ポロスコープ• 複数の培養庫、複数の培養液

当院のこだわり• 腹腔鏡• PFC-FD卵巣内注入• iDAスコア

誘発
凍結

受精
培養採卵

高齢で結果を出す方法
ここが他院との違い

❶誘発方法を高齢の方に最適化

薬剤投与量の個別化• 誘発の際に適した薬剤を適した時期に適した量を用いないる。
• 多すぎたり少なすぎたりすることは避ける。
• 全員同じとか毎回同じとかは好ましくない。

微調整＆丁寧に• エコーやホルモン値を見ながら微調整しつつコントロールする。
• 高齢の方は排卵しやすいため細かく見ていく。
• わずかなホルモン値の変化を見逃さない。

ブレーキはなるべくかけない• アンタゴニスト法では排卵を抑制するためガニレストでブレーキをかけますが、当院ではなるべく用いません。
• 排卵を恐れてガニレストを早く用いると育てられる卵胞も育たなくなります。

• 検査もしないで機械的に刺激注射開始５目からガニレストを入れていく様な方法は高齢の方には向いていません。

アンタゴニストは最小限• アンタゴニストは卵胞の発育を抑制するため高齢の方には相反している。
• ガニレスト½ Aが当院のスタンダード。
• 使い始める時期も個別に周期毎に微調整。
• なるべく使わないようにする。
• トリガーの日も用いない。
• アンタゴニストは1周期に１回〜２回。

アンタゴニストによる抑制

通常採卵

当院アンタゴニストによる抑制½しか使わないPPOS法も個別化して対応
Flexible PPOS法• PPOSは黄体ホルモンを使い排卵を抑制する新しい刺激方法。
• 当院では刺激開始からは用いない。
• あえて卵胞が育ち始めてから用いる。
• 当院の場合注射開始後4日目から。
• 固定で用いることはしない。

当院
通常

通常

黄体ホルモンによる抑制
採卵

当院

黄体ホルモンによる抑制

トリガーはダブルかトリプル• 高齢の方はトリガーが効かないことが多い。
• トリガーのかけ方がとても大切。
• 基本はダブルトリガー。
• 必要ならトリプルトリガー。
• トリガーの時間も高齢の方は２時間早くする。
• 核だけでなく細胞質までしっかりと成熟させる。

通常
21:00 スプレキュア点鼻薬
当院
21:00 hCG10000単位
21:15, 21:30スプレキュア点鼻薬
トリプルトリガーはもう一つ追加
21:45 オビドレル

DuoStim• 採卵時に小さい卵胞があれば刺さずに２回目の刺激に持ち込む。
• 小さい卵胞は刺しても未熟卵でしかない。
• ただ高温期に刺激をすることで成熟卵が数多く取れる。
• 高齢の方は時間が限られている。
• 大切な高温期の２週間を無駄にしない。

通常 採卵は1月に１回だけ。次の生理からまた採卵へ。

１ヶ月

１回目の採卵周期

２回目の採卵周期

当院 1月に２回採卵を行う。高温期も採卵する。
２倍速で凍結胚が増える

❷採卵を最適化する

吸引圧• 採卵針、吸引圧を最適化する• 手引きは圧が変わるためダメ• 変性卵は吸引圧が高すぎる• 変性卵が出た場合次回からの採卵時の吸引圧は下げる。
高齢なので優しく圧をかけないで丁寧に吸引すること

丁寧だけど速やかに• 吸引圧は下げてゆっくり採卵するが、採卵した卵子を速やかに培養室へ渡す。
• 培養士は速やかに卵子を回収する。
• 卵子を早く培養庫へ入れる。

温度管理• オペ室の温度管理• トレイを置く場所の温度管理• 試験管を立てる場所の温度管理• 顕微鏡の台の温度管理

空胞は医師の努力で減らせる• 空胞が出ないように努力する。
• 最後の１滴まで残さず吸い取る• 卵胞洗浄をしっかりする空胞、変性卵• 採卵数をなるべく多くする、この確実性を増していく努力をする事が大切です。特に卵胞数が少ない場合にはフラッシュを行い確実に採卵出来るように工夫をします。
• 採卵針も大切で、ある程度太い針でしっかりと採卵することで変性や空胞を避けることができることも事実です。過去の変性率、空胞率を考え最適な採卵針を用いることが正解だと思います。

採卵：痛みを減らすために• ボルタレンの座薬を来院後すぐに入れます。
• 膣壁と子宮に局所麻酔をしっかり行います。
• 看護師が隣に一人つきます。
• 刺す回数を極力減らします。
• 最短距離で刺します。
• 希望があれば静脈麻酔も可能です
痛みをできるだけ減らす採卵を心がけています❸受精方法を最適化

体外受精を選択する• 顕微授精より体外受精が妊娠率が勝る。
• なるべく自然に近づける努力をすべき。
• 顕微授精は男性不妊の場合に限り用いる• 不安だから顕微とか個数が少ないから顕微とか高齢だから顕微とかは良くない• 全員顕微授精などあり得ないピエゾICSI• 顕微はピエゾがマスト• 当院では７年前から全症例ピエゾ• 通常の顕微授精と比較して変性率も低くなり受精率も高くなるPiezo ICSI
ピエゾICSIとは通常の顕微授精と違い特殊な装置を使用した顕微授精です。
最近学会でかなり演題が増えており、有効であると言う報告がとても増えています。
特徴としてピエゾは基本的には技術的に簡単なため、装置の設定が出来れば安定して一定の効果を出せます。
また、よりしっかりとかつ正確に精子の不動化処理をする事ができ、また卵細胞膜を穿刺する際に非常にダメージを与えにくい穿刺方法となります。
その結果として通常の顕微授精よりかなり受精率が高くなり、かつ顕微授精後の変性率もかなり低くなります。
顕微授精で変性卵が多い、異常受精が多いなとの場合にこのピエゾはとても有効です。

https://primetech-jp.com/update/products/106

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通常顕微授精 （ICSI）

ピエゾICSI 動画

ポロスコープOosight™ Imaging System(ポロスコープ）について• 顕微授精は通常成熟卵子の第一極体を12時の方向にあわせて固定し、3時方向から穿刺し卵子の内部に精子を注入します。この理由として重要な紡錘体が第一極体の近くに存在することが多く、この紡錘体を傷つけずに精子の注入を行うためことがその理由です。

• しかし実際には紡錘体は第一極体から離れた位置に存在することがあり、そのような卵子に通常の顕微授精を施行すると紡錘体をさす恐れがありその結果として傷つけてしまう可能性があります。
• Oosight™ Imaging Systemは、特殊なフィルターとレンズを用いることで紡錘体を可視化（透かして見ることが可能）することができる
ため、紡錘体の位置を確認しながらの顕微授精が可能となり、顕微授精の効率、確実さ、安全性を高めることができます。

また、紡錘体の確認ができない場合は、卵子がまだ成熟していないケースがあり、少し時間をおいてから再度成熟しているかの確認を行い、顕微授精を施行することで受精率の向上を期待することができます。
実際に複数回顕微授精を施行しても良い結果が得られていない場合（未受精、異常受精など）、Oosight™ Imaging Systemで紡錘体の位置を確認しながらの顕微授精を行うことで、受精率の向上や胚発生の改善（胚盤胞到達率の向上）が期待でき、妊娠率向上という良い結果につながる可能性が高くなります。

なるべく早く受精させる• 受精を早く行うこと。
• 卵子も精子もエイジングを減らす。
• レスキューICSIはエイジングのリスクがあるため行わない。

❹培養方法を最適化エンブリオスコープ• エンブリオスコープはマスト• 当院では5年前から全症例エンブリオスコープ• なるべく胚を外に出さない• 細かいエラーも見逃さない

培養液、培養庫を変える• 最初はエンブリオスコープ（無加湿）• 培養庫や培養液が合わない場合には変更する事を行う• 次は加湿で培養液も変える• 加湿か無加湿かで相性がある大きく分けて培養庫は加湿型と無加湿型があります。
こちらは加湿型の培養庫
こちらが無加湿型の培養庫

加湿型は湿度が１００％ですが無加湿は湿度は室内の環境と同じです。
培養液はミネラルオイルでカバーされており蒸発を防いでいます。
加湿型は培養液の蒸発が起きませんが無加湿はある程度の培養液の蒸発は起きてきます。
蒸発により浸透圧の変化が生じてくる可能性があります。
これにより培養成績の差が生じる可能性がありますが一概には言えません。
どちらが優れているかはケースバイケースでその施設の使用している培養液、培養庫の運用方法、培養士の技術、症例数、患者さんの特性などがあり左右されます。

胚盤胞を目指さない• 胚盤胞まで培養することにこだわらない• 胚盤胞にならないなら無理にしない• 目的は胚盤胞を作ることではなく産むこと• 初期胚を移植して最高の環境である母体で育てる• 培養液や培養庫を過信しない培養により胚の質を悪くしない様に最大限努力する❺凍結融解を最適化する

凍結や融解は技術が必要• 凍結融解をするのであればしっかりとプロトコールを守り最適化を図る• どこの施設でも同じではない凍結、融解はストレス• 凍結や融解の過程で胚にかなりの負担がかかる• 若い胚は全然平気• 高齢の胚はかなりの負担になる

新鮮胚を移植する• 融解後に胚盤胞の収縮が見られたり一部の細胞に変性が見られたらストレスを受けている証拠• その様な場合、新鮮胚を移植すべき• 新鮮胚はストレスフリー

AIが胚を診断：iDAスコア

iDAScore
当院で使用しているエンブリオスコーププラスの胚評価支援ツールです。
AIを用いて開発したシステムが自動的に胚を評価し点数化します。
iDAScoreの点数が高い胚ほど妊娠継続の可能性が高い胚となります。
AIのデータは115,000個以上の胚のタイムラプス画像分析をもとに行われていて、iDAScoreは着床の可能性に関わる胚の特徴を瞬時に判別し、順位をつけることが可能になるなどとても優れたソフトとなっています。
iDAScoreによって得られるスコアは胚培養士の判断とかなり一致していて、人ごとに出てしまう経験レベルに影響されることなく胚の優先順位付けを行うことができます。

腹腔鏡手術• 高齢の方にとって受精卵はなるべく良い環境で育てていくことが大切。

• 移植前に子宮内、卵管内、腹腔内を丁寧に確認し洗浄し治療しておく事はとても大切。
• これにより受精卵は着床しやすくなり、着床後も快適に育つことができます。
• 子宮内、卵管内、腹腔内のわずかな炎症が弱い受精卵にはストレスになります。

前のクリニックで妊娠せず当院に転院してきて、腹腔鏡手術をしてその後の移植で直ぐ妊娠する方が多くいます。
転院を繰り返す前の若い卵子でも全く妊娠せず、高齢になり以前よりも卵子の質は低下していますが腹腔鏡手術をした後は年齢が上がっても妊娠します。
転院前の移植の状況を見てみると良好胚盤胞を何回も移植しており胚には問題が無いという事が分かります。
転院後当院でのみ良い胚ができたという事ではなく、腹腔内の環境を良くしてから移植したから妊娠に至ったのだと思われます。

「転院して妊娠するのは培養環境や移植技術が良いからですよね」
この様に思う方もいて、確かにそれが当てはまるケースもあります。
しかし当院の患者さんでも、腹腔鏡手術前に移植をしても結果が出ないため腹腔鏡検査を受けてその後の最初の移植で妊娠する方が多くいます。

採卵した日は同じで胚盤胞のグレードも良好胚から移植するためむしろ妊娠している胚のグレードは腹腔鏡手術前よりも下がります。
同一患者の同一周期胚での事のため、やはりオペをしたことが良かったのだと考えることが妥当といえます。

卵巣の若返り：PFC-FD

活性化された血小板からは多数の物質が放出されます当院で６ヶ月の検討• 当院では特注して６本で精製しています（通常の施設は２本）。

• 卵巣内へ注入している方でその後の卵胞発育が明らかに増加している傾向が出ています。
• 胚のグレードが明らかに上がっています。
• 卵胞や卵子に良い影響を与える可能性が高いと思われます。

PRPを卵巣内に注入すると卵巣機能が向上するかどうかを比較検討しているとてもわかりやすいシステマティックレビューがありましたので紹介します。
最近パブリッシュされた４つの論文を検討しています。
以下の４つの研究を比較検討しています。
トルコ、ベネズエラ、ギリシャ、アメリカからの４つの論文ですが、どれも卵巣内に直接PRPを注入してその後のAMH ,FSH ,AFがどう推移するかを調べています。またその後の胚の状態や妊娠の経過も見ています。
対象の方は卵胞の発育が著しく悪い方を対象としていますこの表は４つの論文の具体的な治療のプロトコールを示しています。
PRPを入れるタイミングは論文により様々で生理の１０日以内、７〜９日目、３日目。
入れる量は様々です。

PRPを入れる前と入れた後のAMHを比較していますが、全ての論文で有意差を持って上昇しています。FSHは入れた後有意に低下している報告が多く占めています。
胞状卵胞AFも入れた後有意に上昇しています。

PRPを卵巣に注入した後採卵数や受精した数、分割した胚の数が増えていることが示されています。

今回のレビューから卵巣内へPRPを注入することは卵巣機能が低下した方に対して成熟卵子数や受精率、良好胚が増加したりと効果がある様に思われます。
このセンセーショナルな治療法は卵巣機能が低下した方へ素晴らしい結果をもたらす可能性を秘めています。今後更なる質の高いランダム化された研究により妊娠や出産率を向上させるかどうかの検討が必要です。また卵巣へPRPの注入によりAMHやAFが増えるかどうかの検討も必要といえます。
当院でも現在PRPをフリーズドライ化したPFC-FDを用いて行なっています。詳細をご希望の方は診察の際に医師までご確認下さい。
2020 Panda et al. Cureus 12(12): e1203
A Systematic Review Evaluating the Efficacy of Intra-Ovarian
Infusion of Autologous Platelet- Rich Plasma in Patients With
Poor Ovarian Reserve or Ovarian Insufficiency

PFC-FDの注入タイミングはいつが良いのか？
ベストは採卵時■ 採卵時は卵巣が大きく注入しやすい● hCGを打っているので卵巣が柔らかいイメージ● 全体に浸透させることが可能● 卵巣全体に万遍なく注入することが可能
打つ場所はどこが良い？
ベストは卵巣皮質：ここに卵子がある

注入量（溶解量）
PFC-FD１Vを１ｍLが今のところベスト。
効果判定期間（目安）
発育卵胞数を見るのであれば注入後3か月前後
活性化持続期間は２ヶ月くらい
１ヶ月に２バイアル。それを２クール。効き目が悪い場合
更にもう１クール
２V

２V

２V

質問を受け付けます
この後はGoogleフォームからご質問をお送りください。胚培養、刺激方法、腹腔鏡、着床障害、不育症、男性不妊、PGT-A、、、、どんな質問でもお答えします。

その前に少し余談を今一番行きたい場所は

新千歳空港からホテルまでの所要時間は約150分

ここから質問のお時間とします
６０分時間をとりますのでGoogleフォームからお送りください。
個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。

また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。
質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

質問時間

次回のご案内• 次回のオンライン説明会は6月4日です。
• テーマはこの後アンケートを送りますので希望のテーマをお書きください。
• 最も多くの希望が寄せられた内容をテーマとします。
• お申し込みはお早めに。

ご清聴ありがとうございました