記載例１l PCB含有電気工作物であることが判明した場合の届出種類の欄には、下記の13種類の電気工作物のうち該当するものの番号を記入する。他の届出書も同様である。
（例えば、変圧器の場合には「1」を、電力用コンデンサーの場合には「2」を記入する。）(1) 変圧器（柱上変圧器を除く。）(2) 電力用コンデンサー(3) 計器用変成器(4) リアクトル(5) 放電コイル(6) 電圧調整器(7) 整流器(8) 開閉器(9) 遮断器(10) 中性点抵抗器(11) 避雷器(12) ＯＦケーブル(13) 柱上変圧器

高濃度の欄には、高濃度PCB含有電気工作物に該当するものの場合、「○」を記入する。
低濃度PCB含有電気工作物に該当するものの場合、空欄のままとする。
表示記号等の欄には、PCB内規の別表を参照し、高濃度PCB含有電気工作物に該当するものの場合にあっては、銘板に記載されている、表示記号「不燃性油変圧器」又は型式「TPB」などのように記入する。
低濃度PCB含有電気工作物に該当するものの場合も、同様に記入する。

様式第１３の２
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物設置等届出書
令和３年４月１日
中部近畿産業保安監督部長 殿

住所には、設置者の本社、本店、本部等の所在地を記入する。

住 所 〒XXX-XXXX
愛知県名古屋市○○区○○○X-X-X
氏 名 歩利園香産業株式会社
代表取締役 美笛 二偉流

定格容量の欄には、変圧器及び電力用コンデンサー以外の場合、代表的な仕様の値を適宜記入する。

電気関係報告規則第４条の２第１項の表第１号の規定に基づき、ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物を設置している又は予備として有していることが判明したので、その旨、届け出ます。
（事業場に関する事項）
事業場の名称
事業場の所在地
連絡先

歩利園香産業株式会社 北陸営業センター〒XXX-XXXX 富山県富山市○○○X-X-X
歩利園香産業株式会社 北陸営業センター
総務部 管財グループ
TEL XXX-XXXX-XXXX（電気工作物に係る事項）
種類

高濃度

定格容量

製造者名

表示記号等

使用状態

製造年月

設置
年月

1○100kVA

5NIKAX

設置

1970. 61971. 1

1150kVA

6RA-T

設置

1980. 11980. 6230kVA

18THK

設置

1963. 31963.不明

212○（その他参考となるべき事項）（上記 1 行目の電気工作物）製造番号：XX203803（上記 2 行目の電気工作物）製造番号：XXXX029202、PCB 濃度：10.3mg/kg
製造番号：XXXX734312、PCB 濃度： 4.8mg/kg（上記 3 行目の電気工作物）製造番号：XXX277823
製造番号：XXX573336

個数

使用状態の欄は、使用中ものにあっては、「設置」と記入する。
（使用状態が「予備」を適用できるものは、ほとんどない。）
既に電路から外して保管中であったものについ て 、 PCB 含 有 が 判明した場合には、電気関係報告規則の設置等届出が不要であり、都道府県市へPCB廃棄 物 と し て の PCB 特措法の届出を要する。

製造者名の欄には、下記の24種類の製造者名のうち該当するものの番号を記入する。他の届出書も同様である。
（例えば、(株)明電舎の場合には、「5」を記入する。）(1) 株式会社愛知電機工作所(2) 富士電機製造株式会社(3) 株式会社日立製作所(4) 北陸電機製造株式会社(5) 株式会社明電舎(6) 三菱電機株式会社(7) 日新電機株式会社(8) 大阪変圧器株式会社(9) 株式会社高岳製作所(10) 東光電気株式会社(11) 中国電機製造株式会社(12) マルコン電子株式会社(13) 二井蓄電器株式会社(14) 東京電器株式会社(15) 松下電器産業株式会社(16) 日本コンデンサ工業株式会社(17）株式会社関西二井製作所(18) 株式会社指月電機製作所(19) 株式会社帝国コンデンサ製作所(20) 古河電気工業株式会社(21) 東京芝浦電気株式会社(22) 日立コンデンサ株式会社(23) 株式会社酉島電機製作所(24) その他

個数の欄には、種類から設置年月までのすべて同一のものが複数台ある場合、その個数を記入する。
すべて同一のものがない場合、「1」を記入する。
その他参考となるべき事項の欄には、個体を識別するための製造番号や、わかっている場合のPCB濃度などを、任意に記入する。
なお、PCB含有電気工作物を譲り受けた場合は、譲り受けた旨、譲り渡した者の氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）、住所及び譲り渡す前の事業場の名称を記入する。

記載例２
l 法人名、住所、事業場名等届出事項の変更があった場合の届出
様式第１３の３
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物変更届出書
令和３年４月１日
中部近畿産業保安監督部長 殿
住 所 〒XXX-XXXX
愛知県名古屋市○○区○○○X-X-X
氏 名 株式会社ポリエンカ産業
代表取締役 美笛 二偉流
電気関係報告規則第４条の２第１項の表第２号の規定に基づき、ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の変更について届け出ます。
（事業場に関する事項）
事業場の名称
事業場の所在地
連絡先

株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター〒XXX-XXXX 富山県富山市○○○X-X-X
株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター
総務部 管財グループ
TEL XXX-XXXX-XXXX（変更に係る事項）
変更年月日
変更前

令和３年 ３月 １日（法人の名称）
歩利園香産業株式会社

変更後（法人の名称）
株式会社ポリエンカ産業（その他参考となるべき事項）

事業場の名称の欄には、法人の名称を変更した場合の届出では、変更後の社名を記入する。
同様に、事業場の名称を変更した場合の届出では、変更後の事業場の名称を記入する。

記載例３
l PCB含有電気工作物を廃止した場合の届出
既に電路から外して保管中であったものについ て 、 PCB 含 有 が 判明した場合には、電気関係報告規則の廃止
届出が不要であり、都道府県市へPCB廃棄 物 と し て の PCB 特措法の届出を要する。

様式第１３の４
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物廃止届出書
令和３年４月１日
中部近畿産業保安監督部長 殿住 所 〒XXX-XXXX
愛知県名古屋市○○区○○○X-X-X
氏 名 株式会社ポリエンカ産業
代表取締役 美笛 二偉流
電気関係報告規則第４条の２第１項の表第３号の規定に基づき、ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の廃止について届け出ます。
（事業場に関する事項）
事業場の名称

株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター

事業場の所在地〒XXX-XXXX 富山県富山市○○○X-X-X
株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター
総務部 管財グループ
TEL XXX-XXXX-XXXX

連絡先

電気工作物に係る事
項の各欄は、届出書の記載例１と同様に記入する。

（電気工作物に係る事項）
種類

高濃度2○

廃止理由

定格容量30kVA

製造者名18１：老朽取替・廃止
○

表示記号等
THK

設置年月1963.不明

２：損壊・焼損

４：その他（
廃止内容

製造年月
1963.3

廃止年月日

個数2021.3.20

1

３：ＰＣＢ洗浄）上記１行目の電気工作物を老朽のため電路から取り外し、新製品に取り替えた。

（その他参考となるべき事項）（上記１行目の電気工作物）製造番号：XXXX029202

廃止内容の欄には、「２：損壊・焼損」の場合には、事故の概要及び事故後の処理を記入する。
「３：PCB洗浄」の場合には、当該電気工作物の継続使用の有無及び課電洗浄手順書に従って課電自然循環洗浄実施報告書のとおり洗浄した旨を記載する。
「４：その他」の場合には、その概要を記載する。
「２：PCB洗浄」の場合には、課電洗浄手順書に基づく、課電自然循環洗浄実施報告書及び添付書類の写しを添付する。

その他参考となるべき事項の欄には、個体を識別するための製造番号や、わかっている場合のPCB濃度などを、任意に記入する。
なお、PCB含有電気工作物を譲り渡した場合には、譲り渡した旨、譲り受けた者の氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）、住所及び譲り受けた後の事業場の名称を記入する。

記載例４l 絶縁油の漏洩事故を起こした場合の届出
様式第１３の５
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の絶縁油漏洩に係る事故届出書
令和３年４月１日
中部近畿産業保安監督部長 殿住 所 〒XXX-XXXX
愛知県名古屋市○○区○○○X-X-X
氏 名 株式会社ポリエンカ産業
代表取締役 美笛 二偉流
電気関係報告規則第４条の２第１項の表第４号の規定に基づき、ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の絶縁油漏洩に係る事故について届け出ます。
（事業場に関する事項）
事業場の名称

株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター

事業場の所在地〒XXX-XXXX 富山県富山市○○○X-X-X
株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター
総務部 管財グループ
TEL XXX-XXXX-XXXX

連絡先

事故のあった電気工作物に係る事項の各欄は、届出書の記載例１と同様に記入する。

（事故のあつた電気工作物に係る事項）
種類1

定格容量200kVA

発生日時

製造者名
82021.3.29(月) 13:38

ポリ塩化ビフェニルの含有濃度

表示
記号等
XXX

使用
状態
設置

復旧日時

製造年月
1980. 2

設置
年月1980.10

個数
12021.3.30(火) 9:15

1.9mg/kg

事故の状況（いつ（事故発生の日時）、どこで（事故発生の場所）、何が（事故発生の電気工作物）、なぜ（事故発生の原因）、どうなった（事故の概要）という事故の状況を説明するための最小限の要件を記入する。）

講じた措置（漏洩した PCB 含有絶縁油をどうしたかの応急処置、事故のあった電気工作物をどうしたかの復旧対策を記入する。）（その他参考となるべき事項）漏洩した絶縁油について、高濃度PCB含有電気工作物又は低濃度PCB含有電気工作物のいずれかに該当するかを特定の上、ポリ塩化ビフェニルの含有濃度の欄には、高濃度PCB含有電気工作物の場合は「高濃度」と記載し、低濃度PCB含有電気工作物の場合はPCB含有濃度（mg/kg）を記入する。

事故の状況の欄及び講じた措置の欄に記入しきれない場合には、任意に用紙を増やして、記入する。また、状況のわかる構内図、配置図、写真等を添付することが望ましい。

記載例５l 前年度末に廃止されていない高濃度PCB含有電気工作物がある場合の届出（管理状況）
様式第１３の６
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況届出書
令和３年４月１日
中部近畿産業保安監督部長 殿
住 所 〒XXX-XXXX
愛知県名古屋市○○区○○○X-X-X
氏 名 株式会社ポリエンカ産業
代表取締役 美笛 二偉流
電気関係報告規則第４条の２第２項の規定に基づき、高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況を別紙のとおり届け出ます。

（別紙）
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況
氏名
事業場の名称（電気工作物に係る事項）
通し
番号

種類

定格
容量

製造者名

使用
状態

製造年月

設置年月

5表示
記号等
NIKAX

11100kVA

設置

1970.
62230kVA

18THK

設置

（事業場に関する事項）
事業場の名称

株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター

事業場の所在地〒XXX-XXXX 富山県富山市○○○X-X-X

連絡先

株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター
総務部 管財グループ
TEL XXX-XXXX-XXXX

電気主任技術者等 株式会社○○自家用設備点検サービス（選任 又は 外部委託（ 電気保安法人 又は 電気管理技術者 ）の別）の氏名
電気主任技術者等 株式会社○○自家用設備点検サービス
富山管理事務所 連絡担当の連絡先
TEL XXX-XXXX-XXXX（その他参考となるべき事項）

電気工作物に係る事
項の各欄は、届出書の記載例１と同様に記入する。

株式会社ポリエンカ産業
北陸営業センター

3230kVA

18THK

設置

備考

1971.
1

廃止
予定
年月
2021.
31963.
31963.
不明

2021.
2

廃止

1963.
31963.
不明

2021.
4

届出済

一年延長の期限を適用する場合には、備考の欄に、「特例の延期」と記入する。
一年延長の期限を適用する場合には、「期限から一年を超えない期間に廃止することが明らかであることを証する書類」である、JESCOとの特例処分に適用する処分委託契約書の写しを添付する。

前年度末に設置していたものの、4月1日〜6月30日の間の管理状
況届出の日以前に、廃止届出を行った電気工作物については、廃止予定年月の欄は、廃止年月日を記入し、備考の欄は、「廃止届出済」と記入する。

記載例６
l 管理状況届出書（記載例５）で届け出た廃止予定年月を延期した場合の届出
様式第１３の６
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況変更届出書
令和３年４月１日
中部近畿産業保安監督部長 殿
住 所 〒XXX-XXXX
愛知県名古屋市○○区○○○X-X-X
氏 名 株式会社ポリエンカ産業
代表取締役 美笛 二偉流
電気関係報告規則第４条の２第２項の規定に基づき、高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況の変更を別紙のとおり届け出ます。

（別紙）

氏名事業場の名称

株式会社ポリエンカ産業
北陸営業センター（電気工作物に係る事項）
通し番号

種類

定格容量

製造
者名

11100kVA

5表示
記号等NIKAX

使用
状態

製造
年月

設置
年月

設置

1970.
61971.
1

廃止
予定
年月
2022.
22230kVA

18THK

設置

1963.
31963.
不明

2021.
33230kVA

18THK

設置

1963.
31963.
不明

2022.
3（事業場に関する事項）
事業場の名称

株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター

事業場の所在地〒XXX-XXXX 富山県富山市○○○X-X-X

連絡先

株式会社ポリエンカ産業 北陸営業センター
総務部 管財グループ
TEL XXX-XXXX-XXXX

電気主任技術者等 株式会社○○自家用設備点検サービス（選任 又は 外部委託（ 電気保安法人 又は 電気管理技術者 ）の別）の氏名
電気主任技術者等 株式会社○○自家用設備点検サービス
富山管理事務所 連絡担当の連絡先
TEL XXX-XXXX-XXXX（その他参考となるべき事項）（別紙の通し番号１の電気工作物）別添写しのとおり、ＪＥＳＣＯと契約書を締結している。

電気工作物に係る事
項の各欄は、届出書の記載例１と同様に記入する。

高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況

一年延長の期限（特例処分）を適用する
場合には、「期限から一年を超えない期間に廃止することが明らかであることを証する書類」
である、JESCOとの特例処分に適用する処分委託契約書の写しを添付する。

備考

特例の延期廃止届出済

廃止予定年月の欄は、延期したものについて、下線を引く。
一年延長の期限を適用する場合には、備考の欄に、「特例の延期」と記入する。