今回のリハビリ講座は家庭で行う関節変形予防のためのリハビリテーションについてお話しさせて頂きます。
城北病院 リハビリテーション部 作業療法士 髙木 満帆です。
宜しくお願い致します。

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はじめに関節リウマチによって起こる関節の障害の進み方は患者さんによって差があります。例えば、手足の比較的小さな関節に限局する場合や、膝や股関節などの大きな関節も障害される場合、全身の関節が著しく変形してしまう場合があります。
関節の痛みなどを原因として、家事を含めた日常生活に様々な影響が及ぶようになるため、変形が進行しないように関節を保護しながら生活する方法を身につけることが大切になります。
今日の講義では、在宅で行えるリハビリについて、注意点も含めてお伝えさせていただきます。

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まずは、関節リウマチの患者さんにとって重要である、関節保護の重要性についてお話しさせていただきます。
関節リウマチで重要なことは、痛みや腫れの無い、良い状態をどれだけ継続できるかということです。しかし、症状がない時こそ活動的になり過ぎていませんか。
生活での過負荷は関節の腫れや痛みを引き起こし、その炎症状態が関節破壊をきたしやすくします。結果として、生活動作が難しい状態となってしまうためおすすめできません。

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関節が腫れると関節の変形や痛みを助長することになりますので、痛みや腫れが強い時は安静にすることが最優先されます。また、適切で適度な安静が必要とありますが、無理をしない、正しい使い方をすることに気をつけて過ごして頂ければと思います。図のような悪循環のサイクルを断ち切ることで、できるだけ良い状態を長く維持でき、生活の質を保つことができるようになります。

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ここからは、「関節保護」について、具体的に意識すること、実践してみたいことについて一緒に復習してみます。
お体の各部位ごとや、動作ごとの内容はこれまでのリウマチ教室でも数多く取り扱っています。リウマチ教室のホームページでも講義資料は閲覧できますので、そちらの方も参照になさってください。職場では勿論、療養するはずの家でも、家事を行う限り関節への負担は避けられません。身近な動作に、注意すべきことが潜んでいます。
そして、家の中でも外出先でも関節に負担がかかるので「してはいけない動作」というものがあります。
左の写真は手で握ってバックを持っています。
真ん中の写真は指を使って重い荷物を持っています。

右上の写真は指先を使ってペットボトルのふたをひねって開けようとしています。
右下の写真は片手でフライパンを持っています。
その他の具体的な動作には、ガスレンジをひねる、手ぬぐいや雑巾をしぼる、雑巾がけ、買い物袋を沢山持つ、高いところへ物をあげる、布団のあげおろし、缶切りを使う、硬いものをはさみで切る、包丁で硬いものを切る、栓抜きを使う、箸やあわたて器を使って卵などをあわたてる、片手でタワシ、ブラシ、雑巾でこする、物をたたく（布団、釘、楽器など）などがあります。
どれも指や手の関節への負担が大きい動作です。どのような対策方法があるでしょうか。

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負担を軽減する動作として、日常気をつけていただきたいことです。
左の写真は手から肩にバックを持ちかえた写真です。手の負担が減り、また両手が自由に使えるようになりました。
真ん中の写真は荷物を持つ際に、指先から手のひら全体へと持ちかえた写真です。小さい関節を使うよりも、大きい関節を使用したほうが負担も少なくなります。
右上の写真は指先への負担を減らすために、自助具を使用している例です。自助具の活用については後でまた説明します。
右下の写真は片手から両手に持ちかえた写真です。片手の負担を減らすために、両手を使用する事で負担も分散します。

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次に、痛みの出にくい動作の工夫として立ち上がり動作について一緒に考えてみたいと思います。
左の写真のように、低い座面からの立ち上がり動作では、足首への負担が大きくなります。
そのため、対応としては固めのクッションや座布団を置き、座面を高くすることが望ましいです。

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この写真も立ち上がり動作の場面ですが、何が悪いか分かりますか。
左の写真では手のひらをついて立ち上がっていますが、これは手首に体重が乗るため負担が大きい動作です。
そのため、対応としては右の写真のように、腕全体で体重を受けることで、手首への負担が少なくなります。

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次に、歩行能力に応じた適切な杖を選択することも手首の痛みを出さない、強めないことにつながります。
写真にあるリウマチ杖以外にもオルソクラッチという杖などもあります。杖に関してお困りの場合は一度ご相談下さい。
使用する際の工夫としては、装具やサポーター装着下で使用することや握る部分にタオルなどを巻いて太くしたり柔らかくすることで手首への負担を軽減させることができます。

9手首に腫れや熱感などの炎症がある時は、硬さのある装具の適応が望ましいです。
診察の際に医師より固定装具の処方が出される場合がありますので、作業療法士が患者さんの手に合う装具を作製したり、市販のものをお勧めする場合もあります。
硬さのある装具は、ずっとつけていると拘縮や褥瘡などの合併症を引き起こしてしまうので、装具の装着時間などもアドバイスをさせていただきます。

一方で、炎症はなく慢性的に痛みを感じているような場合には、変形矯正を目的とした軟性装具や、伸縮性の布で作成するサポーターを使用することが勧められます。こちらも同様に、医師から処方を受けましたら、患者さんの手に合う装具を作製し、使用方法などもアドバイスをさせていただきます。

10自宅でも行える温熱療法として、40℃～42℃のお湯をバケツや洗面器にはってその中に15分前後つけることで手首だけでなく全身を温める効果があります。手首だけつけても良いのですが、前腕も一緒につけるとより保温効果があります。

11皆様方はもうすでに実践されているかもしれませんが、家事動作での痛みの出にくい動作の工夫をご紹介します。
調理では硬い食材はそのまま切るのではなく、いったん加熱してから切る、もしくはカット野菜を利用するのも便利でよいかと思います。鍋などを運ぶ際にもなるべくワゴンなどを利用する、よく使うものは手の届きやすいところへ移動すると手首への負担が減るので良いと思います。
洗濯では、水を含んだ衣類は重さがあるので乾燥機の利用が望ましいです。とはいってもなかなかご自宅に備わっていることは少ないと思いますので、１回量を減らすことでもよいと思います。
ベッドでない方は布団の上げ下げを行う場面もあるかと思いますが、なるべく軽い寝具を利用する、1度にしまわず1枚ずつ抱え込むように持ちあげて、しまうようにすると良いかと思います。また、なるべく高いところにしまわないようにする工夫もあると良いです。

12自助具も最近は安価に手に入る事が多いです。関節に負担をかけにくく、楽に動作を行えるようにするための道具として用いられます。
今生活でお使いになられている道具も、自助具を使用する、あるいは少し持ち手を太柄にするなどの工夫で動作が行いやすくなるかもしれませんので、そんな時にも作業療法士にお尋ねください。
スライドに載せてある自助具は、ペットボトルや瓶のふたを開けやすくするらくらくオープナーといったものやUDグリップ包丁といって、持ち手が自由自在に動かすことができ、力もかけやすく、容易に食物を切ることができる商品です。気になった方はまた声をかけてください。
（らくらくオープナー：972円、UDグリップ包丁：4860円）。

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住環境を工夫することも「関節保護」において大事な要素です。
玄関など段差の大きい場所には手すりを取り付ける。
トイレは洋式にして、手すりや歩行便座を設置する。
浴室にはシャワーチェアや転倒対策に滑り止めマットを置き、浴槽の出入りのためにも手すりを設置する。
家事仕事が多い女性にとってはキッチンは特に重要な場所です。先ほどご紹介した
痛みの出にくい家事動作の工夫や自助具の利用を駆使して、なるべく関節に負担の少ない動作を心掛けてください。
他にはドアノブを丸型からレバーハンドルにかえることで、ドアの開け閉めも楽になるのではないでしょうか。
住環境の整備には、介護保険制度や身体障害者手帳を利用して、経済的な負担の軽減を図れる場合があります。ケアマネジャーや福祉相談課に相談してみたらよいでしょう。

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生物学的製剤を使用し臨床的寛解となっても一度破壊された関節機能が全て修復されるものではありません。痛みがある時、腫れている時は無理をしない、正しい使い方をする、痛みが出たら安静にすることがまず第一です。症状が落ち着いたら関節への物理的ストレスを減らす、痛みを減らす、そして腫れを助長しないための工夫をし、臨床的寛解の状態をできるだけ長く維持し、生活の質を保つことが重要です。