保 保 発 0427第 １ 号
保 国 発 0427第 １ 号
保 高 発 0427第 １ 号
平 成 30年 ４ 月 27日
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
後期高齢者医療主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療広域連合事務局長
全国健康保険協会理事長

殿健康保険組合理事長

厚生労働省保険局保険課長（ 公 印 省 略 ）厚生労働省保険局国民健康保険課長（ 公 印 省 略 ）厚生労働省保険局高齢者医療課長（ 公 印 省 略 ）保険医療機関等の不正請求等に係る返還金の回収状況の把握について保険医療機関及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）の不正請求又は不当請求（以下「不正請求等」という。）に係る返還金については、保険者（後期高齢者医療広域連合を含む。以下同じ。）が有する債権として、適切な管理が求められるところであるが、その管理状況が保険者毎に異なることが確認されたところである。
今般、当該返還金の把握及び回収状況について、適切な管理を実施する観点から、下記のとおり取り扱うこととしたので通知する。
なお、都道府県国民健康保険主管課（部）においては、管内の保険者等に対して、都道府県後期高齢者医療主管課（部）においては、管内の市町村後期高齢者医療主管課（部）に対して、ご周知いただきたい。

記１．当該債権の法的整理及び時効保険医療機関等における不正請求等に係る返還金については、民法上の債権として同法の時効の規定を踏まえ、適切に管理すること。
なお、返還請求権の時効期間及び起算日については、次に示す事由により異なることに留意すること。
（１）過払いが保険医療機関等の不当利得によって生じたものである場合（不当請求の場合）
不当請求の場合、返還請求権は民法第 167 条に規定される請求権に該当するため、当該請求権の時効期間は 10 年であること。
その起算日は支払の行われた日の翌日、すなわち審査支払機関から保険医療機関等に支払を行った日の翌日となること。なお、保険医療機関等から返還同意書が提出された場合には、当該明細は債務の承認（民法第 147 条第３号）に当たるため、当該明細が地方厚生（支）局に到達した日の翌日が起算日となること。
（２）過払いが保険医療機関等の不法行為によって生じたものである場合（不正請求の場合）
不正請求の場合、返還請求権（その加算金に係る請求権も含む。）は民法第 724 条に規定される請求権に該当するため、当該請求権の時効期間は３年であること。
その起算日は、損害及び加害者を知ったとき、すなわち地方厚生（支）局から返還に係る通知を受けた日の翌日となること。なお、保険医療機関等から返還同意書が提出された場合については、上記（１）と同様であること。
２．返還金の把握及び回収状況の管理について
返還金の把握及び回収状況については、様式例「診療報酬に係る債権管理簿」（以下「管理簿」という。）を参考に適切な管理に努めること。
なお、当該管理に当たっては、次の点に留意すること。
（１）年度単位の管理
返還金の把握及び回収状況は、地方厚生（支）局における指導や監査等による返還金及び会計検査院による検査による返還金を対象とし、保険医療機関等への請求年月日を基準として、年度を単位として管理すること。
なお、年度末時点において未収額が生じている事案については、引き続き、当該年度の管理簿にて管理すること。
（２）管理する返還金の範囲
返還金については、債権の調定、未調定に関わらず管理の対象とする。
よって、審査支払機関において控除処理を行うものについても管理の対象となること。なお、債権の調定を行った債権については、調定額にて管理すること。
（３）債権調定した事案
債権調定した事案において、不当請求については、上記１（１）のとおり、返還請求権の時効の起算日が、保険医療機関等に支払が行われた日によって異なることから、時効起算日に留意して管理すること。
（４）その他

指定訪問看護事業者及び柔道整復師に関する不正請求等に係る返還金についても、保険医療機関等の不正請求等に準じて管理すること。
３．返還金の回収実績等の報告について（１）全国健康保険協会及び健康保険組合
前年度の返還金の回収実績については、報告様式１「診療報酬に係る債権管理状況報告」により、前々年度までの未収額の回収状況については、報告
様式２「過年度未収金に係る債権管理状況報告」により、毎年６月 20 日までに厚生労働省主管課宛て報告すること。（報告方法及び報告媒体については、別途、主管課より連絡する。）
なお、返還金の回収実績については、必要に応じ、随時での報告を求める場合が想定されることから、適時の管理に努めること。
（２）市町村国保、国民健康保険組合
前年度の返還金の回収実績等については、毎年６月頃に「国民健康保険事業の実施状況報告」により報告を求める予定としており、詳細については別途主管課より連絡すること。
なお、返還金の回収実績については、必要に応じ、随時での報告を求める場合が想定されることから、適時の管理に努めること。
（３）後期高齢者医療広域連合
前年度の返還金の回収実績等については、毎年７月頃に「後期高齢者医療制度実施状況報告」により報告を求める予定としており、詳細については別途主管課より連絡すること。
なお、返還金の回収実績については、必要に応じ、随時での報告を求める場合が想定されることから、適時の管理に努めること。

様式例

診療報酬に係る債権管理簿（平成管理番号年度）
内訳

返還方法

時効起算日

請求年月日

請求先名称

振込期限

入金日

回収額

振込期限入金日

回収額①①①②②②請求額計

不納欠損額
不正額

加算金

不当額

未収額

00000000000000000000000000000000000000000000000000000000※債権管理にあたっては、この様式例を参考に作成すること。ただし、作成に際してはこれに記載する項目を削除してはならない。
※保険者として管理上、必要とする項目を追加することを妨げない。（例：入金日・回収額欄の追加、項目として、「請求先の住所」・「地方厚生（支）局の名称」・「地方厚生（支）局の通知日」・「不納欠損理由」など）※この債権管理簿では、地方厚生（支）局における監査や個別指導等による返還金及び会計検査院による検査による返還金を対象とする。
※地方厚生（支）局から送付される返還金にかかる通知に示された保険医療機関等ごとに記載し、当該保険医療機関等で「不正事項」、「不当事項」の双方がある場合は、その事項別に再区分して記載すること。
※「返還方法」には「控除処理」または「直接返還」のいずれかを記載し管理すること。
※「時効起算日」には、債権調定した事案（返還方法が直接返還の場合）についてのみ記載し管理すること。
※「請求年月日」には、控除処理の場合は地方厚生（支）局が保険者に通知した日付を、直接返還の場合は保険者が請求者に対して請求した日付を記載し管理すること。
※「振込期限」は直接返還の場合のみ記載すること。
※「入金日」には、控除処理の場合は再審査等結果通知書の通知日を、直接返還の場合は指定口座等への入金日を記載し管理すること。

記 載 例

様式例

診療報酬に係る債権管理簿（平成年度）
内訳

管理番号

返還方法

時効起算日

請求年月日

請求先名称

振込期限

入金日

回収額

振込期限

入金日

回収額

①①①②②②

H29.5.19

H29.5.19140,0000

請求額計不能欠損額
不正額

不当額

40,000

未収額

1

直接返還

H29.4.2

H29.4.20

医療法人社団○○中央病院

140,000

2

直接返還

H28.11.21

H29.4.20

医療法人社団○○中央病院

10,00010,000

H29.5.19

H29.5.19

10,00003

直接返還

H28.12.21

H29.4.20

医療法人社団○○中央病院

250,000

250,000

H29.5.19

H29.5.19

250,000

04100,000

加算金

00000000800

900

10005

返還にかかる地方厚生局からの通知は１本であったが、不正、不当双方の事項で返還が生じていた場合は、事例のように不正と不当で分けるとともに、時効の管理の観点から、不当部分については、診療報酬支払日により分けて記載する。
このケースでは、診療報酬支払日がH28.11/20とH28/12/20であり、厚生局通知日がH29.4.1の場合である。

6711

控除処理

H29.5.1

医療法人××会●●診療所

12250,000

250,000－

H29.6.20

250,000

001300

控除処理の場合、時効起算日の管理は不要

0

控除処理の場合、振込期限の記載は不要

1400

1500

1600

170018

直接返還

H29.6.2

H29.6.20

×●薬局○○店

1,400,000

1,000,000400,000

H29.7.19

H29.7.19

700,000

H29.8.19

H29.8.19

700,00001902002100

220023

直接返還

H29.7.2

H29.7.20○○歯科

1,400,00000

分割払いでの管理例

1,000,000

400,000

H29.8.19

H29.8.19

700,000

H29.9.19

700,000

02402502600270028

控除処理

H29.7.20○○南診療所

1,000,000

29030028

控除処理

32

直接返還

33

H29.7.2

0
２回目の分割分が振り込まれず閉院し不納欠損した例

1,000,000

H29.8.19

H29.8.19

700,000

0300,0000

残30万円の支払を直接返還で対応すると変更した場合

0

H29.7.20○○南診療所

700,000700,000

H29.8.19

H29.8.19

700,000

0H29.9.20○○南診療所

300,000300,000

H29.10.19

H29.10.19

300,000

000000
不当額を70万円に上書き修正して管理直接返還分の事案を追記

000

報告様式１

診療報酬に係る債権管理状況報告
請求日：平成保険者コード

保険者名

請求額

回収済額

不納欠損額

※保険者コード
健康保険組合の場合・・・・・５桁の組合コードを記載すること
全国健康保険協会の場合・・・記載不要
国民健康保険の場合・・・・・都道府県番号２桁と保険者番号３桁の５桁を記載すること（北海道札幌市の場合、「01001」と記載）

国民健康保険組合の場合・・・都道府県番号２桁と保険者番号３桁の５桁を記載すること（北海道札幌市の場合、「01001」と記載）

後期高齢者広域連合の場合・・記載不要

年４月１日から平成年３月31日まで

未収額

報告様式２

過年度未収金に係る債権管理状況報告

保険者コード保険者名

過去の未収額

回収済額

不納欠損額

※保険者コード
健康保険組合の場合・・・・・５桁の組合コードを記載すること
全国健康保険協会の場合・・・記載不要
国民健康保険の場合・・・・・都道府県番号２桁と保険者番号３桁の５桁を記載すること（北海道札幌市の場合、「01001」と記載）

国民健康保険組合の場合・・・都道府県番号２桁と保険者番号３桁の５桁を記載すること（北海道札幌市の場合、「01001」と記載）

後期高齢者広域連合の場合・・記載不要

未収額