定期巡回・随時対応型訪問介護看護

自己評価・外部評価

評価表
福寿会南部定期巡回センター

令和3年2月

自己評価
実施状況
タイトル

項目

項目

番号

出来
ている

ほぼ 出来て 全く
出来 ないこ 出来

外部評価コメント

コメント

てい とが多 ている

いないⅠ構造評価（適切な運営事業）（１）理念の明確化
サービスの特徴を

当該サービスの特徴である「利用者等の在事業所の理念「気軽に呼べて、一人ではないという安踏まえた理念の明

1

宅生活の継続」と「心身の機能の維持回心、家族も安心。本人と家族の笑顔を引き出せる巡回介 だき、皆さんが安心して過ごされてま確化復」を実現するため、事業所独自の理念を〇護サービスを目指します。」を掲示している。

・本人と家族の笑顔を引き出していたす。

掲げている
専門技術の向上の2ための取り組み

管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分

3

年度目標、3カ月目標を立て、毎月の会議で唱和している。唱和することで理念、目標を共有し、内容を認識で〇に認識している

きている。

運営者は、専門技術（アセスメント随時対・月1回事業所内会議を行い知識、技術の統一を図って・今後も専門技術の向上を図ってくだ

応時のオペレーターの判断能力など）の向いる。

さい。

上のため、職員を育成するための具体的な・法人内研修は参加を促し、個人ワーク研修は必ず感想 ・知識・技術の統一に努力されていま仕組みの構築や、法人内外の研修を受けるの提出をしている。

す。

・外部研修は,一人1回以上参加できるよう年間計画を立・知識・技術の育成に期待します。

機会等を確保している〇て、研修後は伝達講習を実施している。
・事業所内勉強会は年間計画を立て、知識、技術の育成に努めている

4

管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮してる

初回訪問時は必ず同行してケア内容、技術の指導、確認〇を行っている。

介護職・看護職間

5

介護職・看護職の間で、利用者等の特性・・訪問看護と連携し、月1回看護師と計画責任者が利用の相互理解を深め状況に係る相互の理解・認識の共有のため者宅を同行訪問し健康状態をモニタリングしている。健 し、医師、看護師からの視点での課題

るための機会の確の機会が、十分に確保されている

康維持についてアドバイスを受けケアに反映させていや、解決策が少し見えたと思います。

る。

事例検討を通し、質向上が図れると思保〇・訪看との交流会では、問題事例を通・年に２回訪問看護師と交流会を開催し、情報共有、助 います。
言指導を受け教育の場にしている。
・訪問看護と連携が図られています。

（2）適切な組織体制の構築
管理マネジメント

6の取り組み利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを・サービス導入時、病状変化など利用者の状況に応じて ・人的余裕がないのに、利用者の状況提供するため、最適且つ柔軟な人材配置

訪問回数の増減など柔軟に対応している。

（業務・シフトの工夫）を行っているに応じて柔軟に対応されています。こ・人的余裕はないが可能な範囲で柔軟に対応できるよう れからもお願します。

〇

業務の工夫を行っている。

介護・医療連携推

介護・医療連携推進会議を適時適切に開催

・年2回の開催予定であったが、令和元年度2回目は新型 ・サービス担当者会議で問題点が改善進会議で得られた7すると共に、得られた要望、助言等（サーコロナ関係で開催できず、活動報告書のみでした。

できるよう、これからも検討をお願い

意見等の適切な反ビスの過少供給に対する指摘、改善策の提・令和2年度1回目は8月に、北部と合同の連携推進会議

します。

映案等）を、サービスの提供時に適切に反映を行い活動内容を報告した。

させている

〇

・独居、認知症の方の栄養・服薬管理について問題が多 ・薬の作用、副作用についての勉強会
い。薬剤管理指導の利用や、課題は問題があった時に１ など（情報共有）できれば、薬関係のつ1つ解決するように、サービス担当者会議で問題点をヒヤリハットも減ることが期待できる挙げ改善策を検討しサービスに反映していくように努め のでは。ていきます。
（３） 適切な情報提供・共有のための基盤整備

利用者等の状況に

8

利用者等の状況について、（個人情報管理・通信システム（スマケア）で訪問看護、ケアマネに、 ・利用者の日々（リアルタイム）情報係る情報の随時更に配慮した上で）必要に応じて関係者間でタイムリーに定期巡回の記録が閲覧できるようになって が共有されており高く評価します。

新・共有のための迅速に共有できるよう工夫されているいる。介護ー看護、看護ー医療と迅速な連携が可能にな ・ICTを活用した連携が図られていると環境整備
〇

りました。

思います。

・職員間は毎日管理日誌で申し送りを行い、月1回、ケ・画像が見れるのは良いと思います。

ア会議、事業所内会議で利用者状況の情報共有を行って 問題あれば随時連絡いただけるので連いる。

携しやすい。
・通信システムの活用により多職種連携が迅速に行われています。

（４） 安全管理の徹底
職員の安全管理

9

サービスの提供に係る職員の安全確保や災・業務マニュアルに訪問マニュアル、ヘルパー車管理マ ・大雪等で利用者宅への到着が遅れる

害時の緊急体制の構築等ため、事業所におニュアルを作成、ヘルパー車事故マニュアル内に緊急連 場合は、その旨連絡を入れる。

いてその具体的な対策が講じられている絡ルートを記載し、各車に、事故時対応、緊急連絡先を また、降雪期巡回中の駐車スペースの（交通安全、夜間訪問時の防犯対策災害時記したものを配備している。

確保などについて、緊急時の対応マ対応等）

・今年度は1月の大雪で道路状況が悪く訪問をキャンセ

ニュアルを検討してください。

ルしたケースがあった。利用者さんに協力を求め対応した。異常気象による大雪・台風・地震等の災害時マニュ ・防災マニュアルが必要と思います。
〇

アルの作成を検討している。

コロナに対しても同様に考えます。
・他の施設や地域との連携により事業継続するための計画策定が必要。
・職員の安全確保を第一にしてあげてください。
・職員の安全が重要です。災害時マ
ニュアルの作成検討お願します。

利用者等の個人情

10 事業所において、利用者等に係る個人情報報の保護・業務マニュアルに個人情報取り扱いマニュアル、プラの適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられていると共に、管理者や職員において共有されている

イバシー保護マニュアル、を作成し職員に周知してい〇る。利用契約時に守秘義務について説明し承諾印をいた
だいている。
・個人情報保護法についての研修会に参加している

Ⅱ 過程評価 (Process)1.利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１）利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の２４時
間の暮らし全体に11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、・利用開始前に本人家族と面接を行い、利用者の生活リ ・利用者の生活全般へのアセスメントアセスメントが提案されている着目した、介護・ズムや生活習慣、要望を聞き、またケアプラン情報を踏 がされており、利用者のQOL維持に貢まえた上で、アセスメントし介護計画立案している。

〇

看護両面からのア

献されてます。

セスメントの実施
12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等

・訪問看護から、毎月利用者のモニタリングアセスメン ・リンクしてると思います。
トをもらい、内容・注意レベルにつき合わせて介護計画〇が行われている
利用者の心身の機能の維持回復や在に反映させている。

13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を置い・健康状態の観察を行い、服薬確認、水分・食事の提た計画の作成が志向されている

供、排泄状況の確認、清潔保持、生活を軸にした計画、〇宅生活の継続実施、見直しを行っている。

14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよ・脱水予防、排泄状況、栄養状況、褥瘡予防、呼吸状態 ・訪問看護のモニタリングも先を見越う、利用者の今後の変化を予測し、先を見の変化の観察など、先を見越した適切なリスク管理を実 した視点でアセスメントに努めます。

越した適切なリスク管理を実現するための〇「未来志向型」の計画の作成が志向されて現するため、訪問看護と連携を取り、利用者の今後の変 ・利用者の今後の変化を予測した計画化を予測した計画を作成し、援助に当たっている。

を作成、援助をお願します。

いる（2） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス

15 計画上のサービス提供日時以外であって・随時訪問の頻度が高くなった場合や発熱時、下痢症状 ・利用者の状況に変化が生じた場合、提供日時に限定さも、利用者等の状況に変化が生じた場合など健康上の変化があった場合などは定期訪問を増やし 柔軟に対応していただき助かっていまれない、必要に応は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対たり、また体調不良でディサービスを休んだ日は随時に す。

じた柔軟な定期巡

応サービスの提供日時を設定するなど、柔回・随時対応サー

軟な運営に努めている

ビスの提供

〇

訪問し柔軟に対応している。
・体調不良時などすぐ呼べるように、ＴＶ電話の設置や直接電話で事業所につながり随時対応している。

継続したモニタリ

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリ

ングを通じた利用ングによる、利用者等の状況変化の早期把者等の状況変化の握と、計画への適宜反映が行われている

・訪問看護のモニタリングや、日々の状態変化（認知症 ・計画の適宜反映がなされていると思の不穏行動や、食事量低下による脱水兆候など）の早期 います。
把握に努め、計画を見直し対応している。

〇

早期把握と、計画への適宜反映（３） 介護職・看護食の共同による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の17 より効率的・効果的なサービス提供を実現

相互の専門性を生するため、介護職、看護職のそれぞれの専かした柔軟なサー

門性を生かした役割分担が行われている

・介護職は生活支援、身体介護を通して健康観察を行い、看護職は健康管理、疾病予防などそれぞれに専門的〇役割を果たしている。

ビスの提供
看護職によるサー18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状

ビス提供に関するの予後予測・心身の機能の維持回復などの指導、助言観点から、指導、助言が行われている

・月1回は訪問看護とモニタリングに同行訪問し、健康・情報や課題を共有し、今後もサービ管理について指導、助言を受けている。

ス室向上に引き続き共に取り組んで行・ターミナル利用者の場合は病状変化、予後予測につい きたいと考えています。

〇て指導・助言をもらい、看護職へ連絡を密にしている。 ・タイムリーに行えていると思います。
利用者等に対する19 サービスの開始前に、利用者等に本サービ・事前調査の時点で利用者家族に定期巡回サービスにつ当該サービスの趣スが「利用者等の在宅生活の継続」と「心いてパンフレットを用いて説明を行っている。契約時に旨及び特徴等につ身の機能の維持回復」を実現するためのは重要説明事項と契約書内容について読み合わせを行いての十分な情報サービスであり、訪問サービスは、その趣提供旨に沿って行われるアセスメントに基づき〇

い、質問に応じサービス内容について同意を得られている。

提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている
利用者等との目標

20 作成した計画の目標及びその内容につい及び計画の共有て、利用者等に十分な説明を行うなど、共と、適時適切な情通の認識を得るための努力がされている報の提供・計画書の目標及びその内容を、利用者、家族に説明し、共通認識を得るようにしている。
〇

介護計画書は6カ月ごと、または計画変更時、家族・本人に説明し承諾を得ている。

報の提供

21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービ・利用者の状況変化やそれに伴うサービス内容の変更に ・家族等へ適時、適切な報告、相談にス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

ついては、必ず利用者、家族に報告、相談を行ってい〇より信頼関係が築けています。

る。

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント(1) 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の22 ケアマネージャーとの間で、利用者への変化についての、サービス提供状況、心身の機能の変化、周ケアマネージャー

辺環境の変化等に係る情報が共有され、との適切な情報共サービスの提供日時等が共同で決められて有及びケアプラン

いるへの積極的な提案

・利用者のADL,健康状態など状況変化時は、ケアマネージャーへ必ず報告、連絡、相談し情報共有を行い、サービス提供へつなげている。

〇

23 計画の目標のために、必要に応じて、ケア・必要に応じデイサービス、配食利用などの提案をする ・買い物支援や調理のみであれば訪問プランへの積極的な提案（地域内のフォーことはあるが、地域内のフォーマル・インフォーマル型サービスBの利用も考えられると思いマル・インフォーマルサービスの活用等をサービスの提案までには至っていない。

ます。定期巡回の方にはもっと必要と含む）が行われている

している方に訪問していただけるようケアマネにも理解してもらえると良いと思います。

〇

・ケアマネジャーと適切な情報共有を行い、ケアプランへの積極的な提案に努めましょう。

定期的なアセスメ

24 サービス担当者会議等の場を通じて、利用ント結果や目標の者等の状況や計画目標の達成状況につい標達成状況など、多職種で情報共有を行っている。のご意見を頂けることで、こちらもい達成状況等に関すて、多職種への情報提供が行われている

・今年度は新型コロナ感染対策のため、ケアマネーろいろ気づかされております。

る、多職種への積極的な情報提供

・サービス担当者会議に参加し、利用者の生活状況、目 ・ご利用者様の生活や価値観の視点で〇ジャーより文面、電話による照会で状況報告し、多職種 ・サービス担当者会議の開催が困難で情報共有を行った。

だったが文面の照会で多職種で情報共有できています。

(2)多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献

利用者の在宅生活

25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、包・同居世帯の保険外サービス（掃除・買い物は家政婦）の継続に必要とな括的なサポート（保険外サービス、インる、利用者等に対フォーマルケア等の活用を含む）についする包括的なサて、必要に応じて多職種による検討が行わの情報収集し必要に応じた適正な活用を提案していきた

ポートについてれている（※任意評価項目）

い。

は検討し継続している。
・保険外サービス、インフォーマルケア等の社会的資源〇の、多職種による検討

26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施・退院前カンファレンスで関係職種と情報共有し、退院設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するため後の生活をイメージしたサービスを検討している。また、入院時、入所時は状況の変化などについて、ケアマ〇に、必要に応じて多職種による検討や情報ネージャ、看護へ情報提供を行い多職種で情報共有しての共有が行われている（※任意評価項目）いる。

多職種による効果

27 地域における利用者の在宅生活の継続に必的な役割分担及び要となる、包括的なサポート体制を構築す

連携に係る検討るため、多職種による効果的な役割分担やと、必要に応じた連携方策等について検討し、共有がされて関係者等への積極いる（※任意評価項目）

・介護保険の出来る範囲で対応しているのみで、包括的 ・介護保険の適応範囲と利用者によりなサポート体制の構築に向けたことはできていない。

そうサポートへの思いと間に立っておられることが理解できます。

〇

・今後に踏み込む必要があると思います。

的な提案
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推

28 介護・医療連携推進会議の記録について、進会議の記録や、誰でも見ることのできるような方法での情サービスの概要及報発信が、行われている

・南部定期巡回ホームページで内部評価、外部評価を公 ・開示することは、方法や内容などを表している。

・介護・医療連携推進会議の記録については、事業所内 ・市民へ発信することで定期巡回サー〇び効果等の、地域考えられることは大変だと思います。に向けた積極的なで報告しているが、市民へ発信は出来ておらず、開示方 ビスへの関心も深まると思います。
法を検討していく。

情報の発信
29 当該サービスの概要や効果等についての、・南砺市病院の地域連携室、居宅介護支援事業所へサー ・定期巡回サービス内容については知地域における正しい理解を広めるため、積ビスについて説明し、パンフレット配布は行っている。 らない方が多いと思います。今後も情極的な広報周知が行われている〇

・地域リハビリテーション研修会で定期巡回サービスに 報発信をお願します。
ついてパネル展示を1回（平成31年）行ったが、市民の・ホームページの情報内容の充実を図認知度は十分とは言えず広報周知に努めていく。

られたらいいのでは。

（２） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画
行政の地域包括ケ

30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、・地域包括ケアシステムの在宅支援、介護保険事業の一アシステム構築に地域包括ケアシステムの構築方針や計画のつとして重要な役割があると理解している。地域住民に係る方針や計画の内容等について十分に理解している〇

理解

このサービスの理解を得て、地域の社会的課題を提案する役割も発揮できるよう努めていきたい。

サービス提供にお31 サービスの提供エリアについて、特定の建・事業所から20分以内に駆けつけられる範囲内で事業を ・地域別のニーズを調査する時に、新ける、地域への展物等に限定せず、地域へ広く展開していく行っている。

規依頼を断った数を見るとより現実に開ことが志向されている・新規依頼を断らないように人員確保に努めている。

そったニーズ調査になると思います。

〇

・新規依頼が来てもマンパワー不足していたら受けられないと思いますが、人材を増やすべく方策を。

安心して暮らせる

32 当該サービスの提供等を通じて得た情報や・当該サービスの提供を通じて、地域の社会的課題提起 ・介護保険サービスの”自立支援”というまちづくりに向け知見、多様な関係者とのネットワーク等をの役割は認識しているが、ケアネット活用やまちづくり 基本を広く知ってもらう必要がある。

た、積極的な課題活用し、介護・看護の観点から、まちづくに係る課題提起には至っていない。

提起、改善策の提りに係る問題認識を広い関係者間で共有

・こちらからのアクションも出来ていないが、行政や地 の方の強みや能力を活かせる関わりを案等し、必要に応じて具体的な課題提起、改善域関係者と「ネットワーク」の活用について共有する時 していると発信をしてください。

策の提案等（保険外サービスやインフォー間が持ててない。

ヘルパーに”～してもらう”ではなく、そ・この課題については、もっと地域全マルサービスの開発・活用等）が行われて体で協力しあって取り組んでいかなけいる（※任意評価項目）ればならないと思います。
ケアネットを活用して進んでいけたらと思います。
・地域自治会まちづくりに皆さんが参〇加してもらえたらと思います。
・地域円卓会義等の住民の方とのディスカッションの場への参画等、現場目線で地域課題を発信していくことも今後求められると思います。
・今後は行政や地域関係者と「ネットワーク」の活用について共有出来るように努めましょう。

Ⅲ

結果評価（Outcome）

サービス導入後の利用者の変化

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画・生活能力、健康の維持を図り安心して自宅療養が出来目標の達成が図られている

るよう利用者ごとの目標に向けて関わっている。
〇

・毎月のモニタリングで介護目標に対する評価を行い、必要に応じて計画見直し、目標達成に向けて関わっている。

在宅生活の継続に対する安心感

34 サービスの導入により、利用者等において・利用者満足度アンケートで、サービス導入後の変化の ・利用者満足度アンケート内容を分析

在宅生活の継続に対する安心感が得られて設問に元気になった、安心して在宅生活が出来る。息子 されており良いと思います。

いるも安心していると言った意見を頂いている。
〇

・コロナ渦では、皆様の活動が高く評価されていると思います。
・生活を支えて頂いており安心を提供されていると思います。