児童・思春期外来

問診票①

記載者⽒名

続柄(記載年⽉⽇
⽒名
⽣年⽉⽇年⽉)⽇

男・⼥年⽉⽇学校名

⼩・中・⾼等学校年⽣(歳)◎今お困りのこと・ご相談されたいことについてお聞かせください。
①受診理由(⼊院希望/外来通院希望/デイケア希望/その他：具体的に)②お困りの症状について、特に困っている項⽬には◎をお⼊れください
不安/意欲がない/疲れやすい/些細なことが気になる/ゆううつ/眠れない/途中で⽬が覚める/
早朝に⽬覚める/起床が困難/ 緊張が強い/ 動悸がする/ めまいがある/イライラする/⼈に会いたくない/ 声が聞こえる/ 物忘れがある/ ⾷欲不振/ 拒⾷/ 過⾷/
嫌がらせを受けている気がする/
その他：具体的に◎それはいつ頃から始まり、どのように対応されましたか。

◎この病院のことはどこから知りましたか？
◎今まで、精神科・⼼療内科にかかったことがありますか？ ない/ある年 ⽉〜

年⽉

病院(通院/⼊院)

年 ⽉〜

年

⽉

病院(通院/⼊院)

診断名を聞いていますか？ いない/いる

診断名

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児童・思春期外来 問診票①
Ⅰ既往症
◎乳幼児健診で何か問題を指摘されたことはありますかなし/あり

その⽉年齢と具体的な内容◎今までかかったことのある病気など
ひきつけなし/あり(いつ頃)

頭部外傷なし/あり(いつ頃)

初潮

未/

その他なし/あり(歳 (規則正しい/不規則))◎アレルギー(薬/⾷べもの/その他)はありますかなし/あり

具体的な内容◎次の検査を受けたことはありますか
脳波検査なし/あり(歳)(施設名と結果)

CT・MRIなし/あり(歳)(施設名と結果)

知能検査なし/あり(歳)(施設名と結果)

⼼理検査なし/あり(歳)(施設名と結果)◎次の⼿帳をお持ちですか
療育⼿帳なし/あり(級)

精神障害者⼿帳なし/あり(級)◎これまで他の医療機関に相談されたことはありますかなし/ありあると答えた⽅何歳の時ですか。 (歳)（施設名：）

相談内容等、状況をご記⼊お願いします(差し⽀えない程度で構いません)

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児童・思春期外来 問診票①
Ⅱ⽣活のこと◎出⽣地(都/道/府/県)◎学歴①()保育園／幼稚園②()⼩学校 通常級/特別⽀援級③()中学校 通常級/特別⽀援級/特別⽀援学校④()⾼校◎相談機関や在宅サービスの利⽤状況についてお聞かせください①学校の相談機関、スクールカウンセラー等
機関名

担当者

②教育相談所
機関名

担当者③児童相談所
機関名

担当者④保健所や⽀援センター
機関名

担当者

⑤⽣活保護の⽅
機関名

担当者

⑥その他

Ⅲご家族について◎ご家庭のことについて＊家庭内の雰囲気は(ふつう/静か/にぎやか/冷たい/暖かい/複雑)＊ご家族間で⼦育てに関しての意⾒の違いは＊ご家族で何か信仰されていますかない/ありない/あり()◎家族構成について・⽗(歳) 健康・病気・離別・死亡 (いつご職業()最終学歴(出⾝地() ()卒))⼈きょうだいの()番⽬

⼦どもへの関わり⽅()

性格()・⺟(歳) 健康・病気・離別・死亡 (いつご職業()最終学歴(出⾝地()()卒))⼈きょうだいの(⼦どもへの関わり⽅()番⽬
)

性格(）
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児童・思春期外来 問診票①
兄弟姉妹 (本⼈を含め亡くなられた⽅も記⼊してください)
⽣年⽉⽇・学年・性格・その他

1 男・⼥(歳)

2 男・⼥(歳)

3.男・⼥(歳)

4.男・⼥(歳)

5.男・⼥(歳)

⽗⽅祖⽗(歳) 健康・病気・死亡

⽗⽅祖⺟(歳) 健康・病気・死亡

⺟⽅祖⽗(歳) 健康・病気・死亡

⺟⽅祖⺟(歳) 健康・病気・死亡◎現在、ご家族の⽅で複雑な事情がおありの⽅はその事情をお書き下さい (なし/あり)◎ご家族の⽅で精神科を受診されたことのある⽅はいらっしゃいますか (いない/いる)◎お⼦様がお⽣まれになってから転居や転校をしていたらその時期と場所をお書き下さい (なし/あり)◎診察の前に医師に伝えたいことはありますか

ありがとうございました
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問診票②〜⽣育歴〜

記載者⽒名

続柄(記載年⽉⽇年⽉⽇Ⅰ妊娠・出産から２歳ごろまでの様⼦についてお答えください◎妊娠中
妊娠中毒症 なし/あり(蛋⽩尿 / 尿糖 / ⾼⾎圧)
切迫流産なし/あり(ヶ⽉)

薬剤の使⽤ なし/あり()

喫煙

切迫早産 なし/あり(感染症

吸わない/吸う(１⽇ヵ⽉)なし/あり()本)

アルコール 飲まない/時々/ほぼ毎⽇(１⽇ml)

その他（）

◎出産時
妊娠週ｇ

⾃然分娩/帝王切開/その他（）

仮死 なし/あり（その程度：）

保育器の使⽤ なし/あり（期間：）

重症の⻩疸なし/あり（治療：）哺乳状況良/不良◎0 才〜１歳
⾸のすわり(ヵ⽉) おすわり（ひとり歩き(ヵ⽉） ⾔葉の出始め(ヵ⽉）はいはい（ヵ⽉）

ヵ⽉)(その内容

０歳の間にかかった病気（）◎1 歳になる前のお⼦さんの様⼦について① ⺟のいる⽅向に顔を向けなかった・・・・・はい/いいえ② ⺟を視線で追わなかった・・・・・・・・・はい/いいえ③ ⺟の顔をみても笑顔を⾒せなかった・・・・はい/いいえ④ ⼈⾒知りをしなかった・・・・・・・・・・はい/いいえ⑤ ⼈⾒知りが激しかった・・・・・・・・・・はい/いいえ⑥ あやしても喜ばなかった・・・・・・・・・はい/いいえ⑦ ⼩さな⾳にも敏感だった・・・・・・・・・はい/いいえ⑧ ⾳がしても知らんふりをしていた・・・・・はい/いいえ⑨ おとなしくて⼿がかからない⼦だった・・・はい/いいえ⑩ 他⼈の介⼊を嫌がり、⼀⼈の時の⽅が機嫌がよかった・・はい/いいえ⑪ 抱きにくく、抱かれにくい⼦だった・・・・はい/いいえ⑫ オツムテンテンなどの真似をしなかった・・はい/いいえ⑬ おもちゃへの興味が少なかった・・・・・・はい/いいえ⑭ 睡眠が不規則だった・・・・・・・・・・・はい/いいえ⑮ かんの強い⼦だった・・・・・・・・・・・はい/いいえ⑯ 喃語が少なかった・・・・・・・・・・・・はい/いいえ※育児に⼿がかかって⼤変でしたか・・いいえ/はい
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児童・思春期外来 問診票②))

Ⅱ幼児期から学童期の様⼦についてお答えください◎幼児期のお⼦さんの様⼦について①親から平気で離れた・・・・・・・・・・・なし/あり(歳頃)②よく迷⼦になった・・・・・・・・・・・・なし/あり(歳頃)③⽬が合わなかった・・・・・・・・・・・・なし/あり(歳頃)④名前を呼んでも振り向かない・無視する・・なし/あり(歳頃)⑤⾔葉が遅い・なかなか増えない・・・・・・なし/あり(歳頃)⑥おうむ返しが多かった・・・・・・・・・・なし/あり(歳頃)⑦奇妙な動作（つま先歩き/コマのように回る/⾝体を揺する/⼿をかざす等）があった
・・なし/あり(どんな)⑧こだわりやすい傾向（道順/数字/マーク/特定の動作/⼿順の儀式等）があった
・・なし/あり(どんな）⑨興味をもつものが限られていた・・・・・・なし/あり(歳頃)(内容)⑩落ち着きのなさ・興味あるところへの突進などがあった・・なし/あり(様⼦）◎集団場⾯での様⼦について〇幼稚園・保育園(歳から)分離不安 なかった/あった

集団⾏動 できなかった/できた

⼤きな問題 なかった/あった（具体的に：）

新しい環境になじみやすかったか
友だちとのつきあい

はい/いいえ少ない/普通/多い/他

好きな遊び（）＊保⺟さんなどから、どんな⼦と⾔われていましたか（）〇⼩学校以降友達とのつきあい

少ない/普通/多い出席状況 毎⽇出席/遅刻早退が多い/時々⽋席/不登校/保健室・適応教室などに登校
いじめ なし/あり（いつ頃）

きっかけ：
その対応：
不登校 なし/あり（いつ頃）

きっかけ：
その対応：
家庭内暴⼒ なし/あり（いつ頃）

きっかけ：
その対応：
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児童・思春期外来 問診票②

◎教師とのトラブル なし/あり（いつ頃）

きっかけ：
その対応：
⾮⾏の問題なし/あり（いつ頃）

盗み万引き/性的逸脱⾏為/覚せい剤/⿇薬/シンナー/酒/煙草
その他（）

その対応：
そのほかの問題 なし/あり◎勉強・学習・趣味などについてお聞きします
成績 上位/中位/下位
得意な学科（）不得意な学科（）

部活（）習い事（）

趣味（）

⽂字を書くことに問題がない/ある（どんな：）⽂字を読むことに問題がない/ある（どんな：）計算をすることに問題がない/ある（どんな：）極端な不器⽤がない/ある（どんな：）会話の問題がない/ある（どんな：）視⼒の問題がない/ある（どんな：）聴⼒の問題がない/ある（どんな：）その他の問題がない/ある（どんな：）※学習の問題がある⽅は、いつ頃からそれが問題になりましたか
年⽣頃から（対応：）◎⼀番最近の学習の成績と評価についてお答えください（⼩学・中学・⾼校年⽣

学期）の成績表の評価・テストの平均点

国語：

⾳楽：

算数・数学：

体育：社会：

図⼯・美術：

理科：

技術・家庭：

英語：

その他（）
：

ご回答ありがとうございました。初診時にご持参ください。
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