契約者貸付のお⼿続きについて□■ご注意ください︕■□
お⼿続き前に必ず 「契約者貸付⼿続きに関するお取扱い」 「契約者貸付条項」 をご確認いただき、ご不明な点・気になる点がございましたら、カスタマーサービスセンターまでお問合せください。
◇弊社に請求書が到着した⽇が年⾦⽀払開始⽇以降の場合、お取扱いできません。
◇ご契約状況によっては、お⼿続きいただけない場合がございます。
◇振込⼝座はご契約者様本⼈名義の銀⾏⼝座に限ります。
（証券⼝座をご希望の場合はカスタマーサービスセンターまでお問合せください。なお、証券⼝座へのお振込はご契約いただいた証券会社の⼝座に限ります。また、証券会社によりお取扱いが異なりますのでご了承ください。）◇貸付⾦については、当社所定の利率を適⽤します。

【対象保険種類】
養⽼保険、終⾝保険、⽣前給付保険、年⾦（外貨建商品、指定通貨建商品、年⾦⽀払開始⽇前のご契約を除く）※⼀部お取扱いできない商品がございますのでカスタマーサービスセンターまでお問合せください。

【必要書類】◆契約者貸付⾦請求書 兼 貸付制度申込書（印刷してご記⼊のうえご提出ください）◆契約者の本⼈確認書類コピーまたは住⺠票原本（発⾏後6ヵ⽉以内のもの）◆職業等に関する補⾜確認書※契約⽇が1999年4⽉1⽇以前のご契約の場合のみ、ご提出が必要です。印刷していただき、ご記⼊のうえ、ご提出をお願いします。
※「職業等に関する補⾜確認書」の書類をご提出いただく場合、住⺠票（発⾏後6ヵ⽉以内の原本）1点がご提出できない場合は、本⼈確認書類コピー2種類の提出が必要となります。（本⼈確認書類⼀覧をご確認ください。）【法⼈契約について】
法⼈契約につきましては、お⼿数ですがカスタマーサービスセンターまでお問合せください。

本⼈確認書類⼀覧
有効期限内の、⽒名・現住所・⽣年⽉⽇・書類の名称が確認できる部分●国⺠健康保険被保険者証●運転免許証/運転経歴証明書●健康保険被保険者証●介護保険被保険者証●後期⾼齢者医療被保険者証●在留カード/特別永住者証明書※裏⾯に住所記載欄がある場合があります。その場合は必ず裏⾯もコピーしてください。
※上記の本⼈確認書類をお持ちでない場合は、カスタマーサービスセンターまでお問合せください。
※本⼈確認書類として健康保険被保険者証を使⽤される場合、「保険者番号」、被保険者の「記号・番号」は⿊塗りのうえ、ご提出いただきますようお願いいたします。

契約者貸付⼿続きに関するお取扱い★ご不明な点などあります際は、お⼿続き前に必ず弊社コールセンターへお問合せください。
保険契約者は、契約者貸付制度の利⽤を申込むことにより、以後反復して契約者貸付の実⾏を請求することができます。貸付請求をするときは、請求⼿続きに必要な書類を会社に提出してください。

✔ 年⾦開始後は、貸付のお⼿続きはできません。
（完備した書類が年⾦開始前に届かない場合、お⼿続きができない場合がございます。）✔ ご契約状況によっては、お⼿続きいただけない場合がございます。
✔ 振込⼝座はご契約者様本⼈名義の銀⾏⼝座に限ります。
（証券⼝座をご希望の場合はカスタマーサービスセンターまでお問合せください。なお、証券⼝座へのお振込はご契約いただいた証券会社の⼝座に限ります。また、証券会社により取扱いが異なりますのでご了承ください。）✔ 貸付⾦については、当社所定の利率を適⽤します。

契約者貸付条項
１. 〔契約者貸付制度の利⽤申込〕
保険契約者は、契約者貸付制度の利⽤を申込むことにより、以後反復して契約者貸付の実⾏を請求することができます。貸付請求をするときは、請求⼿続きに必要な書類を会社に提出してください。
２. 〔契約者貸付⾦の請求〕
契約者貸付⾦は、解約払戻⾦または積⽴⾦の範囲内で会社が定めた⾦額まで請求することができます。
３. 〔契約者貸付⾦の再請求と⼿取分〕
契約者貸付⾦の再請求とは、前の契約者貸付⾦（保険料の⾃動振替貸付があればその元利⾦を加えた⾦額）の元利⾦を差し引いたものが⼿取り⾦額となります。
４. 〔契約者貸付⾦の利息〕
利息は会社の定める利率で計算します。この利率は毎年1⽉および７⽉の最初の営業⽇において⾒直しを⾏ない
直前の利率変更後の⾦融情勢の変化その他相当の事由がある場合は、利率を変更することがあります。
利率を変更する場合は、1⽉の⾒直しのときは4⽉1⽇から、７⽉の⾒直しのときは10⽉1⽇から前の契約者貸付および再請求の契約者貸付に対し、変更後の利率を適⽤します。
利息は契約者貸付⾦の⽀払⽇から1年経過ごとに払い込んでください。利息が払い込まれないときは、これを契約者貸付⾦⽀払⽇の1年ごとの応当⽇に元⾦に繰り⼊れます。
５. 〔契約者貸付⾦の返済〕
保険契約者は、いつでも契約者貸付元利⾦の全額または⼀部を返済することができます。この場合1年未満の期間に対する利息は⽇割で計算します。
この保険契約の約款により契約内容を変更する場合または⽀払事由が発⽣した場合は、契約者貸付元利⾦の全額返済または⼀部返済として⽀払うべき⾦額から差し引きます。
保険契約者に特別清算開始の命令、整理開始の命令、破産の宣告、和議開始の決定または更⽣⼿続の開始が決定されたときは、その⽇に貸付⾦返済の期⽇が到来したものとし保険契約は効⼒を失います。この場合、貸付⾦の元利合計額は会社が⽀払うべき⾦額と相殺清算します。
6. 〔契約者貸付元利⾦の解約払戻⾦/積⽴⾦超過〕会社は、契約者貸付元利⾦が解約払戻⾦を超えるに到ったとき、この超過額をただちに払い込まない場合には、保険契約は効⼒を失います。または、契約者貸付元利⾦が積⽴⾦を超えるに到ったときは、普通保険約款「貸付⾦の返済」の規定により超過額に対する返済処理をすることができます。（商品によって異なります）

特別取扱指定限定

契約者貸付⾦請求書 兼 貸付制度申込書
初回のみ収⼊印紙代（200円）はご⽤⽴⾦から差引いてニッセイ・ウェルス

ニッセイ・ウェルス⽣命保険株式会社 御中⽣命保険から納付いたします。

貴社の保険約款および裏⾯の契約者条項およびその他の関係法令にもとづき、下記契約の契約者貸付（貸付制度申込）を請求します。
貴社からの振込の完了をもって契約者貸付⾦を受領したものとし、受領証は提出いたしません。

なお、本請求にあたり、貴社「個⼈情報の取扱について」に記載されている個⼈情報の提供について同意します。また、個⼈情報の利⽤⽬的について確認しました。

証券番号

⻄暦記⼊⽇年⽉⽇「個⼈情報のお取扱について」を了知し同意します。

(⾃署)

契約者名
（⽇中連絡先）――契約者貸付⾦を請求します。
新規申込（初回）の場合、契約者貸付制度を申込します。（貸付⾦から収⼊印紙代200円を⽀払います）■お受取希望⾦額（下記の番号を〇で囲み⾦額をご記⼊ください。なお、ご指定がない場合には最⾼限度額となります。）
百万１ 受取希望⾦額※10,000円単位でご記⼊ください
千0 0 0 0円

最⾼限度額

２

※既に貸付残額がある場合は、その元利⾦合計に上記⾦額を加算したものが新たな貸付額となり、その貸付額が貸付限度額を超過する時は、貸付限度額までの貸付となります。

■お受取⽅法※振込⼝座はご本⼈名義の銀⾏⼝座に限ります。（証券⼝座ご希望の場合は、カスタマーサービスセンターまでご連絡ください）
⾏

本店

預⾦種⽬

信⽤⾦庫

⽀店

⼝座番号

信⽤組合

出張所

(右づめ)

銀⾦
融機
関名

２.当座

１.普通（総合）

４.貯蓄※ご記⼊がない場合、「普通(総合)」でお振込みいたします

カタカナでご記⼊ください
⼝座名義⼈

⾦融機関コード

⽀店コード※ゆうちょ銀⾏への送⾦をご希望の場合は、⽀店名欄に振込⽤の店名（3桁の漢数字）をご記⼊ください。⼝座番号は、下１桁「１」を除いてご記⼊ください。

契約者住所変更届（弊社への届け出住所に変更がある場合のみ、現住所をご記⼊ください）
〒－

電話番号︓

代理店使⽤欄
代理店受領⽇ーー

保険会社使⽤欄

HP専⽤
受付印

年⽉⽇

請 求 書 ご 記 ⼊ 例
1

証券番号をご記⼊ください

・保険証券に印字されている特別取扱指定限定

証券番号をご記⼊ください

契約者貸付⾦請求書 兼 貸付制度申込書

２

記⼊⽇をご記⼊ください

・ご記⼊いただいた⽇付をニッセイ・ウェルス⽣命保険株式会社 御中
貴社の保険約款および裏⾯の契約者条項およびその他の関係法令にもとづき、下記契約の契約者貸付（貸付制度申込）を請求します。
貴社からの振込の完了をもって契約者貸付⾦を受領したものとし、受領証は提出いたしません。
なお、本請求にあたり、貴社「個⼈情報の取扱について」に記載されている個⼈情報の提供について同意します。また、個⼈情報の利⽤⽬的について確認しました。

ご記⼊ください証券番号

1 2 3 4 5 6 7 8

⻄暦

記⼊⽇

20XX 年

XX ⽉

XX ⽇「個⼈情報のお取扱について」を了知し同意します。

３

ご署名ください

契約者名

(⾃署)

保険太郎
（⽇中連絡先）・契約者⽒名（⾃署）、携帯電話等の⽇中連絡先をご記⼊ください

XXX

XXXX

――

XXXX

契約者貸付⾦を請求します。
新規申込（初回）の場合、契約者貸付制度を申込します。（貸付⾦から収⼊印紙代200円を⽀払います）■お受取希望⾦額（下記の番号を〇で囲み⾦額をご記⼊ください。なお、ご指定がない場合には最⾼限度額となります。）※10,000円単位でご記⼊ください

１

お受取希望⾦額を４ご記⼊ください

百万受取希望⾦額千5 0 0 0 0 0

最⾼限度額

２円

※既に貸付残額がある場合は、その元利 ⾦合計に 上記⾦額を加 算したものが新た な貸付額と なり、その貸 付額が貸付限 度額 を超過 する時は、貸付限度額までの貸付となります。

■お受取⽅法※振込⼝座はご本⼈名義の銀⾏⼝座に限ります。（証券⼝座ご希望の場合はカスタマーサービスセンターまでご連絡ください）・受取⾦額をご指定の場合は、①を○でご選択のうえ、希望⾦額をご記⼊ください

⾦融機
関名

品川

⾏

信⽤⾦庫

大崎

信⽤組合

２.当座

１.普通（総合）

預⾦種⽬

本店

４.貯蓄

※ご記⼊がない場合、「普通(総合)」でお振込みいたします

⽀店

⼝座番号

出張所

(右づめ)

9999999

カタカナでご記⼊ください

ホケン タロウ

⼝座名義⼈

・最⾼限度額をご希望の場合は、②を○でご選択ください

銀⾦融機関コード

⽀店コード111※ゆうちょ銀⾏への送⾦をご希望の場合は、⽀店名欄に振込⽤の店名（3桁の漢数字）をご記⼊ください。⼝座番号は、下１桁「１」を除いてご記⼊ください。

契約者住所変更届（弊社への届け出住所に変更がある場合のみ、現住所をご記⼊ください）５〒－振込⼝座をご記⼊ください
電話番号︓・⼝座情報をご記⼊くださいーー

・ご契約者様本⼈名義の⼝座に限ります

代理店使⽤欄
代理店受領⽇保険会社使⽤欄

年

６

変更後住所をご記⼊ください

・弊社届出住所に変更がある場合のみご記⼊ください

HP専⽤
受付印

⽉⽇

封筒貼付⽤宛名ラベル① このPDFファイルを印刷してください。
② 点線にそって下の「封筒貼付⽤宛名ラベル」を切り取ってください。
③ 切り取った「宛名ラベル」にお客さまのご住所とお名前をご記⼊いただき、封筒の表⾯に貼り付けてください。
④ 必要書類をご確認のうえ、お⼿持ちの封筒に⼊れ、閉封してください。
⑤ 切⼿を貼付ください。
⑥ ポストへご投函ください。

【ご投函前に再度ご確認ください】
チェック欄□ 「契約者貸付⼿続きに関するお取扱い」の注意事項はご確認いただけましたか︖□ 年⾦のお⽀払開始⽇前ですか︖（弊社に請求書が到着した⽇が年⾦⽀払開始⽇以降の場合、お取扱いできません。）□ お振込⼝座は、銀⾏⼝座をご指定いただき、⾦融機関名、⽀店名、預⾦種⽬、⼝座番号をご記⼊いただけましたか︖□ お振込⼝座は、ご契約者様本⼈名義（カタカナ）をご記⼊いただけましたか︖□ 必要書類はすべてご⽤意いただいていますか︖
ご不明な点・気になる点がございましたら、投函前に必ずカスタマーサービスセンターまでお問合せください。

宛名ラベル
キリトリ

キリトリ

84円切⼿をお貼りください

キリトリ〒141-6023

東京都品川区⼤崎 2－1－1 ThinkPark Tower
ニッセイ・ウェルス⽣命保険株式会社
カスタマーサービス部 ⾏差出⼈

ご 〒住所
お名前

ＨＰ掲載請求書在中

請求書類と一緒にご提出ください
契約者（または年金受取人）変更等の名義変更をともなう
場合は、新しくご契約者（または年金受取人）になる方がご記入ください。

職業等に関する補足確認書
ニッセイ・ウェルス生命保険株式会社 御中
犯罪収益移転防止法に基づく取引時確認について、職業等を以下のとおり申告いたします。

証券(年金)番号

西暦ご記入日年月日「個人情報の取扱について」を了知し同意します。

（自署）

署 名 欄

印

個 職業の確認人
該当する職業について üチェックください。の□会社員
□公務員
□自営業
場 □会社役員□その他（具体的に：合 □年金・資産生活者□主婦）

事業の内容の確認
該当する事業内容についてüチェックください。

□農業/林業/漁業□卸売/小売業□製造業□サービス業□建設業□運輸業□金融/保険業□不動産業□その他（具体的に：法 実質的支配者の確認人）※「実質的支配者」とは、議決権の保有その他の手段により当該法人を支配する自然人（みなし自然人を含め、全ての法人に存在）を言います。

保険契約者（または年金受取人）との関係（必ず一つチェック）※1

氏名・名称の場

生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

合 住 所 ・

□情報通信業年月□ 議決権の25％超を保有する者□ 25％超の議決権と同等以上の支配力を有する者
日 □ 収益総額の25％超の配当を受ける者□ 25％超の配当を受けるものと同等以上の支配力を有する者□ 法人代表者

所 在 地※1 特定方法については裏面をご確認ください

取引担当者の確認
・ 私、取引担当者は当該法人（契約者/年金受取人）より取引を行うことを委任されております。
（氏名）TP0003（役職）

実質的支配者の確認
保険契約者が法人の場合、当該法人の実質的支配者の本人特定事項を確認します。実質的支配者とは、以下の法人の区分に応じて定められており、必ず「自然人」まで遡って確認する必要があります。

【顧客等が資本多数決法人である場合】

議決権の50%超を直接・間接的に保有する自然人がいるか？

その株主等の個人（事業経営を実質的に支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合を除く）※1【顧客等が資本多数決法人でない場合】

収益総額の50%超の配当を受ける自然人がいるか？

いる場合
いない場合議決権の25%超を直接・間接的に保有する自然人がいるか？

その個人（事業経営を実質的に支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合を除く）※1
いる場合

いない場合

その株主等の個人（事業経営を実質的に支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合を除く）※1
いる場合

収益総額の25%超の配当を受ける自然人がいるか？

又はその個人（事業経営を実質的に支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合を除く）※1
いる場合

いない場合

出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響を有すると認められる自然人がいるか？

その個人 ※2

25％超の配当を受ける者と同等以上の支配力を有する自然人がいるか？

いる場合

その個人 ※2

いる場合

いない場合

いない場合

法人を代表し、その業務を執行する個人

法人を代表し、その業務を執行する自然人※1 事業経営を実質的に支配する意思又は能力を有していないことが明らかな場合
例1）信託を通じて法人の議決権を有する信託銀行等が純投資目的であることが明らかである場合
例2）病気等により支配意思を欠く場合
例3）名義上の保有者にすぎず、他に株式取得資金の拠出者がおり、名義上の保有者に議決権行使の決定権がない場合※2 出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響を有すると認められる自然人例）大口債権者、大口取引先、取締役会等のメンバーの過半数を派遣している上場会社など【みなし自然人】
国等（＝独立行政法人、国又は地方公共団体が資本金等の2分の1以上を出資している法人、外国政府、外国の政府機関、外国の地方公共団体、外国の中央銀行又は我が国が加盟している国際機関、上場企業等）及びその子会社は、実質的支配者規制との関係では、自然人とみなす

個人情報の取扱について（保険契約者・被保険者・受取人・親権者・後見人・相続人等の皆様へ）
ニッセイ・ウェルス生命保険株式会社●ご契約内容変更等のお手続きおよび保険金・給付金・年金等のご請求に際して取得する個人情報の利用目的
当社はご契約内容変更等のお手続きおよび保険金・給付金・年金等のご請求に際して取得する個人情報について次の目的のために利用いたします。
ご契約内容変更等のお手続きおよび保険金・給付金・年金等のご請求に際して取得する個人情報は、当社所定の請求書、その他の付属書類を含みお手続き時、ご請求時に取得する一切の書類により取得する個人情報を指します。
① 各種保険契約のお引き受け・ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い② 関連会社・提携会社を含む各種商品・サ－ビスのご案内・提供、ご契約の維持管理③ 当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サ－ビスの充実④ その他保険に関連・付随する業務※ 上記に関わらず、個人番号については、保険取引に関する支払調書作成事務のほか法令等で認める範囲でのみ利用し、それ以外の目的では利用いたしません。
※ 当社は機微（センシティブ）情報を含め本契約において取得した個人情報について、解約、保険期間満了後など保険契約が消滅した後も、各種保険契約のお引き受け、取引履歴の確認、各種照会等への対応、その他保険に関連・付随する業務等のために保持いたします。なお、取得した関係書類等についての返却は行いません。
●機微（センシティブ）情報について
当社は各種保険契約のお引き受け・ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払い、保険商品の開発、医事研究・統計、保険事業の公平性の確保、保険制度の健全性維持、保険集団全体の公平性確保等、生命保険事業の適切な業務運営を確保する必要性から業務遂行上必要な範囲で、保健医療等の機微（センシティブ）情報を取得、利用または第三者提供いたします。また、取得した機微（センシティブ）情報は既に取得しているものも含みます。
なお、機微（センシティブ）情報は、法令等により業務の適切な運営の確保その他必要と認められる目的に利用目的が限定されています。
●個人情報の提供について
当社は業務上必要な範囲において個人情報を第三者提供することがあります。
① 保険金・給付金等のお支払いに際して、医療機関や契約確認会社へ業務上必要な照会を行う場合② お申込みいただいた保険契約について、引受リスクを適切に分散するために再保険を行う場合再保険会社（外国にある再保険会社を含む）における当該保険契約の引受け、継続・維持管理、保険金・給付金等支払いに関する利用のために、再保険の対象となる保険契約の特定に必要な保険契約者の個人情報のほか、被保険者氏名、性別、生年月日、保険金額等の契約内容に関する情報および健康状態に関する情報等当該業務遂行に必要な個人情報を再保険会社に提供する可能性があります。
③ 保険契約の保険金・給付金等のお支払いに際して、金融機関等に提供する場合④ ご請求時の被保険者の健康状態により保険金・給付金等をお支払いできない場合、およびご継続いただけない場合等において、その旨をご契約者、被保険者、受取人等に通知する場合
当社は、上記の他、ご契約者等当該個人情報のご提供者の同意がある場合および法令で情報の開示（第三者提供）が許容されている場合には個人情報を第三者に提供することがあります。
なお、当社は業務上必要な範囲においてお客様の同意を得ることなく、嘱託医、面接士、生命保険募集代理店、収納代行会社等委託先へ個人情報を提供することがあります。
※上記に関わらず、個人番号については、保険取引に関する支払調書作成事務のほか法令等で認める場合を除き、第三者に提供することはありません。

■ 外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）について≪外国口座税務コンプライアンス法とは≫
米国法「外国口座税務コンプライアンス法」は、米国納税義務者による米国外の金融口座等を利用した租税回避を防ぐ目的で、米国外の金融機関に対し、お客さまが「特定米国人」または「米国人所有の米国以外の事業体」であるかを確認すること等を求める法律です。日本の生命保険会社では、ＦＡＴＣＡ実施に関する日米政府間の共同声明に基づき、お客さまが生命保険契約の取引等をする際、お客さまが所定の米国納税義務者であるかを確認し、該当する場合には米国内国歳入庁宛にご契約情報等の報告を行っております。
「特定米国人」とは・米国市民または米国居住者(*)(*)米国滞在日数が183日以上の場合その他一定の要件に該当する者、および米国永住権所有者
・米国法人、米国パートナーシップ、米国財団、米国信託「米国人所有の米国以外の事業体」とは実質的支配者（法人の議決権の２５％超を保有している方）のうち一人以上が特定米国人である事業体
TP0005-1901