三朝町議会議員一般選挙及び三朝町長選挙

選挙公営（公費負担）の手引き 別冊
諸様式及び記載例

三朝町選挙管理委員会（2021.9版）

目 次
１ 選挙運動用自動車関係（１） 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
ア 選挙運動用自動車運送契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
イ 選挙運動用自動車の使用の契約届出書【様式第１号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・３
ウ 選挙運動用自動車使用証明書（自動車）【様式第１０号】 ・・・・・・・・・・・・・・５
エ 請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１５号】 ・・・・・・・・・・・・・・・７
オ 請求内訳書【様式第１６号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９
（２）
ア
イ
ウ
エ
オ
カ
キ
ク
ケ
コ
サ
シ
ス
セ
ソ

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約以外の場合の自動車の借入れ（個別契約）
選挙運動用自動車賃貸借契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
選挙運動用自動車燃料供給契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １３
選挙運動用自動車運転契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５
選挙運動用自動車の使用の契約届出書【様式第１号】・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）【様式第１０号】 ・・・・・・・・・・・・・・ ５
自動車燃料代確認申請書【様式第４号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２１
自動車燃料代確認書【様式第７号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）【様式第１１号】 ・・・・・・・・・・・・・ ２５
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）【様式第１２号】 ・・・・・・・・・・・・ ３１請求書（自動車の借入れ）【様式第１７号】・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １７
請求内訳書（自動車の借入れ）【様式第１８号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・ １９請求書（燃料代）【様式第１９号】・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２７
請求内訳書（燃料代）【様式第２０号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２９請求書（運転手）【様式第２１号】・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３３
請求内訳書（運転手）【様式第２２号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３５

２ 選挙運動用ビラ関係
ア 選挙運動用ビラ作成契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３７
イ ビラ作成契約届出書【様式第２号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３９
ウ ビラ作成枚数確認申請書【様式第５号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４１エ ビラ作成枚数確認書【様式第８号】・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４３オ ビラ作成証明書【様式第１３号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４５
カ 請求書（ビラの作成）【様式第２３号】・・・・・ ・・・・・・・・・・・・・・・ ４７
キ 請求内訳書（ビラの作成）【様式第２４号】・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４９
３ 掲示場用ポスター関係
ア 掲示場用ポスター作成契約書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５１
イ 掲示場用ポスター作成契約届出書【様式第３号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・５３
ウ 掲示場用ポスター作成枚数確認申請書【様式第６号】 ・・・・・・・・・・・・・・ ５５
エ 掲示場用ポスター作成枚数確認書【様式第９号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ５７
オ 掲示場用ポスター作成証明書【様式第１４号】・ ・・・・・・・・・・・・・・・・ ５９
カ 請求書（ポスターの作成）【様式第２５号】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・６１
キ 請求内訳書（ポスターの作成）【様式第２６号】・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６３

注１ 各届出用紙類の提出は、立候補届出前の契約を締結された場合は立候補届出時に、立候補届出後の場合は契約締結後直ちに届け出てください。
注２ 記載例はあくまでも参考であり、記載している金額等も例示です。記載方法、手続き等の不明な点につきましては、選挙管理委員会までご照会ください。

収 入
印
印 紙

選挙運動用自動車運送契約書

三朝町

選挙候補者

（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の運送について、次のとおり契約を締結する。

１．自 動 車 の 種 類
２．車

名３．自動車登録番号
又 は 車 両 番 号
４．契 約 金 額
５．期

間円(税込み)
令和

年

月

日

から

（１日当たり
令和

年

円）
月

日までの

日間とする。ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。
６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和

年

月

甲

三朝町

乙

日

住

所

氏

名

選挙候補者
㊞

住所（所在地）氏 名 又は 名 称㊞

代表者氏名（法人の場合）㊞

1

【記載例】

収 入
印
印 紙

選挙運動用自動車運送契約書

三朝町 「長」又は「議会議員一般」 選挙候補者
株式会社 ○○○○

戸籍名を記載（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の運送について、次のとおり契約を締結する。

１．自 動 車 の 種 類

小型乗用自動車

２．車

○○○○

名

３．自動車登録番号

消費税を含んだ額

又 は 車 両 番 号

鳥取○○○ わ ○○-○○

４．契 約 金 額

３２２，５００円(税込み)

５．期

令和○年○月○日間

選挙運動期間内とすること。

（１日当たり ６４，５００円）

から 令和○年○月○日までの○ 日間とする。ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。

６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和○年○月○日
甲乙※契約は告示日前でも可

三朝町「長」又は「議会議員一般」

住

所

○○○○

氏

名

戸籍名を記載選挙候補者※立候補者届出と一致※立候補者届出と一致

住所（所在地）

三朝町○○○

氏 名 又は 名 称

法人の名称（個人の場合は個人名）

代表者氏名（法人の場合）

○○○○

2

㊞

㊞
㊞

様式第１号（第３条関係）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
年月日

三朝町選挙管理委員会委員長 様
年

月

日執行

選挙

候補者 氏名印

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日

契約内容

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

運送契約
期
間

備考

運送契約
金
額
円
円
円

２ １に掲げる場合以外の場合
項目
契約年月日
区分

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契約内容
借入れ期間等

契約金額

備考

円

自動車の
借入れ

円
円
円

運転手の
雇用

円
円
円

燃料代

円
円

備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入れ期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください。なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。

3

【記載例】

様式第１号（第３条関係）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和○年○月○日※告示日以降の日付

三朝町選挙管理委員会委員長 様
令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載印

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合※ハイヤー・タクシー方式の場合
契約内容

契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

運送契約
期
間

令和
○年○月○日

三朝町○○○(株)○○ 代表取締役○○○○

令和○年○月○日～
令和○年○月○日

３２２，５００円
円
円

記載内容は契約書と同一とすること
２ １に掲げる場合以外の場合
項目
契約年月日
区分
令和

自 動 車 の ○年○月○日
借入れ
令和

運 転 手 の ○年○月○日
雇用

燃料代

令和
○年○月○日

備考

運送契約
金
額

※個別契約の場合契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
三朝町○○○(株)○○ 代表取締役○○○○契約内容
借入れ期間等
令和○年○月○日～

契約金額

備考

７９，０００円

令和○年○月○日

円
円
三朝町○○○
運転者の氏名

令和○年○月○日～

６２，５００円

令和○年○月○日

円
円
三朝町○○○(株)○○ 代表取締役○○○○

鳥取○○○

140円/ℓわ ○○-○○

記載内容は契約書と同一とすること

円

備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入れ期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください。なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。

4様式第10号（第６条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
年

月

日
年

月

日執行

候補者 氏名選挙印

１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約
による場合

運送等契約区分(該当する方の番号に○をしてください。)

２ 上記に掲げる場合以外の場合

運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
車種及び自動車登録番号又は車両番号

運送等年月日

備考

運送等金額

年

月

日

円

年

月

日

円

年

月

日

円

年

月

日

円

年

月

日

円

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が三朝町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、三朝町に支払を請求することはできません。
４ 町費負担の限度額は、選挙運動用自動車1台につき１日当たり次の金額までです。
(１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
円(２) (１)以外の場合
円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、町費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、町費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動
用自動車以外の選挙運動用自動車については、三朝町に支払を請求することはできません。

5

【記載例】

様式第10号（第６条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
令和○年○月○日※証明日を記載（使用の最終日以降の日付）
令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載印

ハイヤー・タクシー方式は「１」
個別方式は「２」１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約
による場合

運送等契約区分(該当する方の番号に○をしてください。)

２ 上記に掲げる場合以外の場合

運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人に 三朝町○○○(株)○○ 代表取締役○○○○
あってはその代表者の氏名
車種及び自動車登録番号又は車両番号
小型乗用自動車
鳥取○○○わ○○○○
小型乗用自動車
鳥取○○○わ○○○○
小型乗用自動車
鳥取○○○わ○○○○

運送等年月日

備考

運送等金額

令和○年○月○日

６４，５００円

令和○年○月○日

６４，５００円

令和○年○月○日

６４，５００円

年月日
記載内容は契約書と同一とすること
年
月
日

円
円

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が三朝町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、三朝町に支払を請求することはできません。
４ 町費負担の限度額は、選挙運動用自動車1台につき１日当たり次の金額までです。
(１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
６４，５００円(２) (１)以外の場合
１５，８００円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、町費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、町費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用
自動車以外の選挙運動用自動車については、三朝町に支払を請求することはできません。

6

様式第15号（第７条関係）

請 求 書（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）

年

三朝町長

月

日

様

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額円

２ 内訳
３

別紙請求内訳書のとおり

年

月

日執行

選挙

４ 候補者の氏名
５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

本

・

種

別

口

座

支

店

名

番

号

連絡先電話番号
ふ

り

口

が
座

な
名

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（自動車）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。

7

【記載例】

様式第15号（第７条関係）

請 求 書（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）

令和○年○月○日
三朝町長※選挙期日後の日付

様

三朝町○○○
氏名又は名称及び住所並びに法人(株)○○にあってはその代表者の氏名
代表取締役○○○○

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額

３２２，５００円 ※公費負担の限度額以下であること

２ 内訳

別紙請求内訳書のとおり

３

令和○年○月○日執行

４ 候補者の氏名

三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙

戸籍名を記載５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

○○銀行

本

・

種

別

普通

口

座

連絡先電話番号○○○○-○○-○○○○

ふな

カブシキガイシャマルマル

名

(株)○○

り

口

が
座

支

店

名

○○支店

番

号

1234567

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（自動車）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。

8

様式第16号（第７条関係）

請 求 内 訳 書
（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）

使用年月日

運送金額（ア）

基準限度額（イ）

円 台

円 台

円

請求金額

備 考

円

年 月 日

円
×１＝
円 台

×１＝
円

円 台

円

年 月 日

円
×１＝
円 台

×１＝
円

円 台

円

年 月 日

円
×１＝
円 台

×１＝
円

円 台

円

年 月 日

円
×１＝
円 台

×１＝
円

円 台

円

年 月 日

円
×１
円 台

×１＝
円

円 台

円

年 月 日

円
×１＝
円 台

×１＝
円

円 台

年 月 日

円
円

×１＝

×１＝

計

円

備考 「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

9【記載例】

様式第16号（第７条関係）

請 求 内 訳 書
（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合）
選挙運動期間のみ対象

使用年月日

契約書と同一の内容とすること

運送金額（ア）

基準限度額（イ）

令和○年○月26日

円 台
円64,500×１＝
64,500円 台
円64,500×１＝
64,50064,500円

令和○年○月27日

円 台
円64,500×１＝
64,500円 台
円64,500×１＝
64,50064,500円

令和○年○月28日

円 台
円64,500×１＝
64,500円 台
円64,500×１＝
64,50064,500円

令和○年○月29日

円 台
円64,500×１＝
64,500円 台
円64,500×１＝
64,50064,500円

令和○年○月30日

円 台
円
64,500×１＝
64,500円 台
円64,500×１＝
64,50064,500円

円 台

円

円 台

請求金額

備 考

円

年 月 日

円
×１＝
円 台

×１＝
円

円 台

年 月 日

円
円

×１＝

×１＝

計

322,500円

備考 「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

請求書の金額と一致

10

選挙運動用自動車賃貸借契約書

三朝町

選挙候補者

（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の賃貸借について、次のとおり契約を締結する。

１．自 動 車 の 種 類
２．車

名３．自動車登録番号
又 は 車 両 番 号
４．契 約 金 額
５．期

間円(税込み)
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

から（１日当たり円）

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日までの○ 日間とする。ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。
６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和

年

月

甲

三朝町

乙

日

住

所

氏

名

選挙候補者
㊞

住所（所在地）氏 名 又は 名 称㊞

代表者氏名（法人の場合）㊞

11

【記載例】
選挙運動用自動車賃貸借契約書

三朝町 「長」又は「議会議員一般」 選挙候補者
株式会社 ○○○○

戸籍名を記載（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の賃貸借について、次のとおり契約を締結する。

１．自 動 車 の 種 類

小型乗用自動車

２．車

○○○○

名

３．自動車登録番号
又 は 車 両 番 号

鳥取○○○ わ ○○-○○

４．契 約 金 額

７９，０００円(税込み)

５．期

令和○年○月○日間（１日当たり １５，８００円）

から

令和○年○月○日までの○ 日間とする。ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由

選挙運動期間内とすること。

が生じた日までとする。

６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和○年○月日
甲乙※契約は告示日前でも可

三朝町「長」又は「議会議員一般」

住

所

○○○○

氏

名

戸籍名を記載住所（所在地）

選挙候補者※立候補者届出と一致※立候補者届出と一致㊞

三朝町○○○

氏 名 又は 名 称
法人の名称（個人の場合は個人名）
代表者氏名（法人の場合）
○○○○

12

㊞
㊞

選挙運動用自動車燃料供給契約書

三朝町

選挙候補者

（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の燃料の売買について、次のとおり契約を締結する。

１．自 動 車 の 種 類
２．車

名３．自動車登録番号
又 は 車 両 番 号
４．契 約 金 額

単価１リットル当たり税込み円とし、契約期間中の供給総量に単価を乗じて得た金額とする。
５．期

間

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

から

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日までの○ 日間とする。ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。
６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和

年

月

甲

三朝町

乙

日

住

所

氏

名

選挙候補者
㊞

住所（所在地）氏 名 又は 名 称㊞

代表者氏名（法人の場合）㊞

13

【記載例】
選挙運動用自動車燃料供給契約書

三朝町 「長」又は「議会議員一般」 選挙候補者
株式会社 ○○○○

戸籍名を記載（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の燃料の売買について、次のとおり契約を締結する。

１．自 動 車 の 種 類

小型乗用自動車

２．車

○○○○

名

３．自動車登録番号
又 は 車 両 番 号

鳥取○○○ わ ○○-○○

４．契 約 金 額

単価１リットル当たり税込み１４０円とし、契約期間中の供給総量に単価を乗じて得た金額とする。

５．期

間

選挙運動期間内とすること。

令和○年○月○日

から令和○年○月○日までの○ 日間とする。ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。

６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和○年○月○日
甲乙※契約は告示日前でも可

三朝町「長」又は「議会議員一般」

住

所

○○○○

氏

名

戸籍名を記載住所（所在地）

選挙候補者※立候補者届出と一致※立候補者届出と一致㊞

三朝町○○○

氏 名 又は 名 称
法人の名称（個人の場合は個人名）
代表者氏名（法人の場合）
○○○○

14

㊞
㊞

選挙運動用自動車運転契約書

三朝町

選挙候補者

（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の運転業務について、次のとおり契約を締結する。

１．自 動 車 の 種 類
２．車

名３．自動車登録番号
又 は 車 両 番 号
４．契 約 金 額

１日当たり円とし、この額に契約期間中の選挙運動用自動車の運転業務を行った日数を乗じて得た金額とする。
５．期

間

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

から

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日までの○ 日間とする。ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。
６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和

年

月

甲

三朝町

乙

日

住

所

氏

名

選挙候補者
㊞

住所（所在地）氏 名 又は 名 称㊞

15

【記載例】
選挙運動用自動車運転契約書

三朝町 「長」又は「議会議員一般」 選挙候補者
運転手の氏名を記載

戸籍名を記載（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の運転業務について、次のとおり契約を締結する。

１．自 動 車 の 種 類

小型乗用自動車

２．車

○○○○

名

３．自動車登録番号
又 は 車 両 番 号

鳥取○○○ わ ○○-○○

４．契 約 金 額

１日当たり 12,500 円とし、この額に契約期間中の選挙運動用自動車の運転業務を行った日数を乗じて得た金額とする。

５．期

間

選挙運動期間内とすること。

令和○年○月○日

から令和○年○月○日までの○ 日間とする。ただし、投票を行わないこととなったときは、その事由が生じた日までとする。

６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和○年○月○日
甲乙※契約は告示日前でも可

三朝町「長」又は「議会議員一般」

住

所

○○○○

氏

名

戸籍名を記載選挙候補者※立候補者届出と一致※立候補者届出と一致

住所（所在地）

三朝町○○○

氏 名 又は 名 称

運転手の氏名を記載

16

㊞

㊞

様式第17号（第７条関係）

請

求

書

（自動車の借入れ）（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

年

月

日

三朝町長 様

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額円

２ 内訳
３

別紙請求内訳書のとおり

年

月

日執行

選挙

４ 候補者の氏名
５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

本

・

種

別

口

座

支

店

名

番

号

連絡先電話番号
ふ

り

口

が
座

な
名

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（自動車）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。

17

【記載例】

様式第17号（第７条関係）

請

求

書

（自動車の借入れ）（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

令和○年○月○日※選挙期日後の日付

三朝町長 様

三朝町○○○
氏名又は名称及び住所並びに法人に(株)○○あってはその代表者の氏名
代表取締役○○○○

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額

７９，０００円 ※公費負担の限度額以下であること

２ 内訳

別紙請求内訳書のとおり

３

令和○年○月○日執行

４ 候補者の氏名

三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙

戸籍名を記載５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

○○銀行

本

・

種

別

普通

口

座

連絡先電話番号○○○○-○○-○○○○

ふな

カブシキガイシャマルマル

名

(株)○○

り

口

が
座

支

店

名

○○支店

番

号

1234567

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（自動車）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。

18

様式第18号（第７条関係）
請求内訳書（自動車の借入れ）（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

使用年月日
年 月 日

借入れ金額（ア）

基準限度額（イ）

円 台

円 台

円

×１＝
年 月 日

円 台

円 台

円

円 台

円

円 台

円

円 台

円

円 台
×１＝

円

円 台

円

円

円 台

円

円

円 台

円

円

15,800×１＝15,800
円

×１＝
年 月 日

円

15,800×１＝15,800

×１＝
年 月 日

円 台

15,800×１＝15,800

×１＝
年 月 日

円

15,800×１＝15,800

×１＝
年 月 日

円

備考

15,800×１＝15,800

×１＝
年 月 日

請求金額

円 台

円

円

15,800×１＝15,800
円

円 台

円

円

15,800×１＝15,800

計円
備考 「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

19

【記載例】

様式第18号（第７条関係）
請求内訳書（自動車の借入れ）（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）契約書と同一の内容とすること

選挙運動期間のみ対象

使用年月日

借入れ金額（ア）

基準限度額（イ）

令和○年○月26日

円 台
円
15,800×１＝
15,800円 台
円
15,800×１＝15,800

15,800円

令和○年○月27日

円 台
円
15,800×１＝
15,800円 台
円
15,800×１＝15,800

15,800円

令和○年○月28日

円 台
円
15,800×１＝
15,800円 台
円
15,800×１＝15,800

15,800円

令和○年○月29日

円 台
円
15,800×１＝
15,800円 台
円
15,800×１＝15,800

15,800円

令和○年○月30日

円 台
円
15,800×１＝
15,800円 台
円
15,800×１＝15,800

15,800円

年 月 日

円 台

円

×１＝
年 月 日

円 台
×１＝

円 台

円

請求金額

備考

円

15,800×１＝15,800
円

円 台

円

円

15,800×１＝15,800

計

79,000円

備考 「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
請求書の金額と一致

20

様式第４号（第４条関係）
自動車燃料代確認申請書
年月日

三朝町選挙管理委員会委員長 様
年

月

日執行

選挙

候補者 氏名印

次の自動車燃料代につき、三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

１
２
３
４

契約年月日
年
月
日
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
確認申請金額
円
区分

購入金額

左のうち確認済又は確認申請金額

前回までの累積金額(a)円

円

今回の購入金額(b)円

円

燃料代計(a)＋(b)

円

円

備考

円

円

備考
１ この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から三朝町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について町費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。
５ 町費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなります。

21

【記載例】

様式第４号（第４条関係）
自動車燃料代確認申請書
令和○年○月○日※告示日以降の日付

三朝町選挙管理委員会委員長 様
令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載印

次の自動車燃料代につき、三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記載内容は契約書と同一とすること
１ 契約年月日
令和○年○月○日
２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
三朝町○○ (株) ○○ 代表取締役○○
３ 燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
小型乗用車自動車 鳥取○○○ わ ○○-○○
４ 確認申請金額
３，５００円※確認申請金額は、下記表中(b)と一致する。
区分
前回までの累積金額(a)購入金額

左のうち確認済又は確認申請金額
０円

０円

今回の購入金額(b)３，５００円

３，５００円

燃料代計(a)＋(b)３，５００円

３，５００円

円

円

備考

備考
１ この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から三朝町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について町費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。
５ 町費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなります。

22

様式第７号（第４条関係）

第号
自動車燃料代確認書
年月日

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条第２号イの規定に基づき、次の自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。

三朝町選挙管理委員会委員長

１

年

月

日執行

印

選挙

２ 候補者の氏名
３ 燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
４ 確認金額円

備考
１ この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ この確認書を受領した燃料供給業者は、町費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、町費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業
者は、三朝町に支払を請求することはできません。

23

【記載例】

様式第７号（第４条関係）

第号
自動車燃料代確認書
令和○年○月○日

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条第２号イの規定に基づき、次の自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。

三朝町選挙管理委員会委員長

１ 令和○年○月○日執行
２ 候補者の氏名

印

三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙

○○○○

３ 燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
小型乗用自動車 鳥取○○○ わ ○○-○○
４ 確認金額３，５００円備考
１ この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ この確認書を受領した燃料供給業者は、町費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、町費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業
者は、三朝町に支払を請求することはできません。

24

様式第11号（第６条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
年

月

日
年

月

日執行

選挙

候補者 氏名印

燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

燃料供給年月日

年
年
年
年
年

月
月
月
月
月

燃料供給量

リットル
リットル
リットル
リットル
リットル

日
日
日
日
日

燃料供給金額当該 自動車の走行 距離計に表示 された走
行距離数

円
円
円
円
円

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４桁以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第１項第４号若
しくは第36条の18第１項第３号に規定する４桁以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄
及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４ 「当該自動車の走行距離計に表示された走行距離」欄には、燃料の供給を受けた時点において当
該自動車の走行距離計（当該自動車の総走行距離を積算するものに限る。）に表示されている走行
距離のキロ数を記載してください。
５ 燃料供給業者が三朝町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付
してください。
６ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、三朝町に支払を請求することはできません。
７ 町費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
８ 町費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなります。

25

【記載例】

様式第11号（第６条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
令和○年○月○日※証明日を記載する。（使用の最終日以降の日付）
令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

契約書と同一の内容とすること
燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

燃料供給年月日

燃料の供給を受けた選挙
運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

令和○年○月30日 鳥取○○○わ○○-○○
令和○年○月30日 鳥取○○○わ○○-○○
年
月
日
年
月
日
年
月
日

戸籍名を記載印

三朝町○○(株) ○○ 代表取締役○○

燃料供給量

10リットル
15リットル
リットル
リットル
リットル

燃料供給金額1,400円
2,100円円
円
円

当該 自動車の走行 距離計に表示 された走
行距離数5,000㎞
5,025㎞

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４桁以下のアラビア数字又は車両
番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４桁以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４ 「当該自動車の走行距離計に表示された走行距離」欄には、燃料の供給を受けた時点において当該自動車の走行距離計（当該自動車の総走行距離を積算するものに限る。）に表示されている走行距離のキロ数を記載してください。
５ 燃料供給業者が三朝町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
６ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、三朝町に支払を請求することはできません。
７ 町費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
８ 町費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなります。

26

様式第19号（第７条関係）
請

求

書

（燃料代）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
年月日

三朝町長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額円

２ 内訳
３

別紙請求内訳書のとおり

年

月

日執行

選挙

４ 候補者の氏名
５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

本

・

種

別

口

座

支

店

名

番

号

連絡先電話番号
ふ

り

が

な

口
座
名
備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料）、自動車燃料代確
認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車
登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４桁以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）
第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４桁以下のアラビア数字、
燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料
代確認書に記載された「確認金額」の範囲に限られます。

27

【記載例】

様式第19号（第７条関係）
請

求

書

（燃料代）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
令和○年○月○日※選挙期日後の日付

三朝町長 様
三朝町○○○
氏名又は名称及び住所並びに法(株)○○人にあってはその代表者の氏名
代表取締役○○○○

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額３，５００円 ※公費負担の限度額以下であること

２ 内訳

別紙請求内訳書のとおり

３ 令和○年○月○日執行
４ 候補者の氏名

三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙

戸籍名を記載５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

○○銀行

本

・

種

別

普通

口

座

連絡先電話番号○○○○-○○-○○○○

ふ

カブシキガイシャマルマル

り

が

な

支

店

名

○○支店

番

号

1234567

口
座
名
(株)○○
備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料）、自動車燃料代確
認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車
登録番号のうち自動車登録規則（昭和45年運輸省令第７号）第13条第１項第４号に規定する４桁以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）
第36条の17第１項第４号若しくは第36条の18第１項第３号に規定する４桁以下のアラビア数字、
燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料
代確認書に記載された「確認金額」の範囲に限られます。

28

様式第20号（第７条関係）
請求内訳書
（燃料代）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

販売年月日

年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

燃料の供給を受けた選挙運動用
自動車の自動車
登録番号又は車
両番号

販売金額
（ア）

リットル
)＝

円

(

円
)×(

リットル
)＝

円

(

円
)×(

リットル
)＝

円

(

円
)×(
円
)×(

リットル
)＝

円

(

リットル
)＝

円

(

円
)×(

リットル
)＝

円

(

円
)×(

リットル
)＝

円

(

円
)×(

円

計

基準限度額
（イ）

請求金額

円

円

備考
１ (イ)の(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
２ 「請求金額」欄には、(ア)の(計)欄又は(イ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び(ア)欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

29

備考【記載例】
様式第20号（第７条関係）
請求内訳書
（燃料代）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
選挙運動期間のみ対象

販売年月日

燃料の供給を受けた選挙運動用
自動車の自動車
登録番号又は車
両番号

販売金額
（ア）

基準限度額
（イ）
使用証明書（燃料）の内容を記載

令和○年○月30日

鳥取○○○
わ○○-○○

円リットル
140×10ℓ＝1,400円

令和○年○月30日

鳥取○○○
わ○○-○○

円リットル
140×15ℓ＝2,100

円

年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

円

リットル
)×(
)＝

円

円

リットル
)×(
)＝

円

円

リットル
)×(
)＝

円

円

リットル
)×(
)＝

円

円

リットル
)×(
)＝

円

(
(
(
(
(

計

3,500円

37,800円

請求金額

備考

3,500円

備考
請求書の金額と一致
１ (イ)の(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
２ 「請求金額」欄には、(ア)の(計)欄又は(イ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び(ア)欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

30

様式第12号（第６条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。

年

月

日
年

月

日執行

選挙

候補者 氏名印

運転手の氏名
運転手の住所
雇用年月日

報酬の額

備考

年

月

日

円

年

月

日

円

年

月

日

円

年

月

日

円

年

月

日

円

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２ 運転手が三朝町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、三朝町に支払を請求することはできません。
４ 町費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき、１日を通じて円までです。
５ 同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、町費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
６ 候補者の指定した運転手以外の運転手は、三朝町に支払を請求することはできません。

31

【記載例】

様式第12号（第６条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
令和○年○月○日※証明日を記載する。（使用の最終日以降の日付）

令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載印

契約書と同一の内容とすること

運転手の氏名○○ ○○運転手の住所

三朝町○○

雇用年月日

報酬の額
令和○年○月26日

12,500円

令和○年○月27日

12,500円

令和○年○月28日

12,500円

令和○年○月29日

12,500円

令和○年○月30日

12,500円

備考

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２ 運転手が三朝町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、三朝町に支払を請求することはできません。
４ 町費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき、１日を通じて 12,500円までです。
５ 同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、町費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
６ 候補者の指定した運転手以外の運転手は、三朝町に支払を請求することはできません。

32

様式第21号（第７条関係）
請

求

書

（運転手）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

年

月

日

三朝町長 様

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額円

２ 内訳
３

別紙請求内訳書のとおり

年

月

日執行

選挙

４ 候補者の氏名
５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

本

・

種

別

口

座

支

店

名

番

号

連絡先電話番号
ふ

り

口

が
座

な
名

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（運転手）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。

33

【記載例】

様式第21号（第７条関係）
請

求

書

（運転手）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

令和○年○月○日※選挙期日後の日付

三朝町長 様

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

三朝町○○○○○○○(株)○○代表取締役○○○ 印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第５条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額６２，５００円 ※公費負担の限度額以下であること

２ 内訳

別紙請求内訳書のとおり

３ 令和○年○月○日執行
４ 候補者の氏名

三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙

戸籍名を記載５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

○○銀行

本

・

種

別

普通

口

座

連絡先電話番号○○○○-○○-○○○○

ふな

カブシキガイシャマルマル

名

(株)○○

り

口

が
座

支

店

名

○○支店

番

号

1234567

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（運転手）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。

34

様式第22号（第７条関係）

請求内訳書
（運転手）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

雇用年月日

報酬（ア）

基準限度額（イ）

請求金額

備考

年 月 日

円

12,500円

円

年 月 日

円

12,500円

円

年 月 日

円

12,500円

円

年 月 日

円

12,500円

円

年 月 日

円

12,500円

円

年 月 日

円

12,500円

円

年 月 日

円

12,500円

円

計円

備考 「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

35

【記載例】

様式第22号（第７条関係）

請求内訳書
（運転手）
（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
契約書と一致選挙運動期間のみ記載

雇用年月日

報酬（ア）

基準限度額（イ）

請求金額

備考

令和○年○月26日

12,500円

12,500円

12,500円

令和○年○月27日

12,500円

12,500円

12,500円

令和○年○月28日

12,500円

12,500円

12,500円

令和○年○月29日

12,500円

12,500円

12,500円

令和○年○月30日

12,500円

12,500円

12,500円

年 月 日円

12,500円

円

年 月 日

円

12,500円

円

計62,500円

備考 「請求金額」欄には、(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

請求書の請求額と一致

36

収 入
印
印 紙

選挙運動用ビラ作成契約書

三朝町

選挙候補者

（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用ビラの作成について、次のとおり契約を締結する。

１．品名

公職選挙法第 142 条第１項第７号に定めるビラ

２．規

格

ｃｍ ×

３．数

量

枚

４．契 約 金 額円(税込み)

５．納 入 期 限

令和 年

月

ｃｍ

（単価

円）

日

６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和

年

月

甲

三朝町

乙

日

住

所

氏

名

選挙候補者
㊞

住所（所在地）氏 名 又は 名 称
代表者氏名（法人の場合）

㊞
㊞

37

収 入

【記載例】

印
印 紙

選挙運動用ビラ作成契約書

三朝町 「長」又は「議会議員一般」 選挙候補者
株式会社○○○○

戸籍名を記載（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、選挙運動用ビラの作成について、次のとおり契約を締結する。

１．品
２．規

名

３．数

量

格

公職選挙法第 142 条第１項第７号に定めるビラ29.7ｃｍ × 21ｃｍ ※法令規格内（長さ 29.7 ㎝×幅 21.0 ㎝以内）
１，５００ 枚※町長は 5,000 枚、議員は 1,600 枚が公営の限度

４．契 約 金 額

９，７５０ 円(税込み) （単価６円 50 銭） ※公営の限度額単価は７円 51 銭

５．納 入 期 限

令和○年○月○日※告示以降でも可。ただし、契約日以降です。

６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和○年○月○日
甲乙※契約は告示日前でも可

三朝町 「長」又は「議会議員一般」 選挙候補者
住

所

○○○○

氏

名

戸籍名を記載住所（所在地）※立候補者届出と一致※立候補者届出と一致㊞

三朝町○○○

氏 名 又は 名 称
法人の名称（個人の場合は個人名）
代表者氏名（法人の場合）
○○○○

38

㊞
㊞

様式第２号（第３条関係）
ビラ作成契約届出書
年月日

三朝町選挙管理委員会委員長 様

年 月 日執行候補者 氏名印

次のとおりビラの作成契約を締結したので届け出ます。

契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の
氏名

契約内容
備考
作成契約枚数作成契約金額

年 月 日

枚

円

年 月 日

枚

円

備考 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

39

選挙

【記載例】

様式第２号（第３条関係）
ビラ作成契約届出書
令和○年○月○日※告示日以降の日付

三朝町選挙管理委員会委員長 様

令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載次のとおりビラの作成契約を締結したので届け出ます。
契約書と同一の内容とすること

契約年月日

令和
○年○月○日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の
氏名

契約内容
備考
作成契約枚数

三朝町○○○(株)○○○○○○

1,500枚

年 月 日

枚

備考 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

40

作成契約金額
１枚当たり9,750円 単価
６円50銭
円

印

様式第５号（第４条関係）
ビラ作成枚数確認申請書
年月日

三朝町選挙管理委員会委員長 様
年 月 日執行選挙

候補者 氏名印

次のビラ作成枚数につき、三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第９条の規定による確認を受けたいので申請します。

１ 契約年月日年

月日

２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
３ 確認申請枚数
区分

枚
作成枚数

左のうち確認済又は確認申請枚数

前回までの累積枚数(a)枚枚

今回の枚数(b)枚枚

枚数計(a)＋(b)

枚

枚

備考
備考
１ この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から三朝町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、ビラ作成枚数について町費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載して
ください。

41

【記載例】

様式第５号（第４条関係）
ビラ作成枚数確認申請書
令和○年○月○日※告示日以降の日付

三朝町選挙管理委員会委員長 様
令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載印

次のビラ作成枚数につき、三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第９条の規定による確認を受けたいので申請します。

記載内容は契約書と同一とすること
１ 契約年月日

令和○年○月○日

２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
三朝町○○○ (株) ○○ 代表取締役○○○○
３ 確認申請枚数

１，５００ 枚※町長は5,000枚まで、議員は1,600枚まで※確認申請金額は、下記表中(b)と一致する。

区分

作成枚数

前回までの累積枚数(a)左のうち確認済又は確認申請枚数
0枚

0枚

今回の枚数(b)1,500枚

1,500枚

枚数計(a)＋(b)1,500枚

1,500枚

備考
備考
１ この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から三朝町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、ビラ作成枚数について町費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載して
ください。

42

様式第８号（第４条関係）

第号
ビラ作成枚数確認書
年月日

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第９条の規定に基づき、次のビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

三朝町選挙管理委員会委員長

１

年

月

日執行

印

選挙

２ 候補者の氏名
３ 確認枚数枚

備考
１ この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したビラ作成業者は、町費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、三朝町に支払を請求することはできません。

43

【記載例】

様式第８号（第４条関係）

第号
ビラ作成枚数確認書
令和○年○月○日

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第９条の規定に基づき、次のビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

三朝町選挙管理委員会委員長

印

１ 令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
２ 候補者の氏名○○○○

３ 確認枚数1,500枚

備考
１ この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したビラ作成業者は、町費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、三朝町に支払を請求することはできません。

44

様式第13号（第６条関係）

ビラ作成証明書
次のとおりビラを作成したものであることを証明します。

年

月

日

年

月

日執行

選挙

候補者 氏名印

ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
作成枚数

枚

作成金額

円

備考

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、納品書
その他のビラを作成した実績を証する書類（ビラ作成業者名、納品年月日、納品枚数
及び作成金額が記載されたものに限る。以下「納品書等」という。）の写しを添付のうえ、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が三朝町に支払を請求するときは、この証明書及び納品書等の写しを請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者
は、三朝町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて町費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく町費負担の限度額は、次のとおりです。
（１） 枚数枚（２） 限度額
７円51銭×確認された作成枚数＝限度額

45【記載例】

様式第13号（第６条関係）

ビラ作成証明書
次のとおりビラを作成したものであることを証明します。

令和○年○月○日※納期後かつ告示日以降の日付

令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載印

記載内容は契約書と同一とすること

三朝町○○○
ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並び(株)○○に法人にあってはその代表者の氏名
○○○○
作成枚数

1,500枚

作成金額

9,750円

備考

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、納品書
その他のビラを作成した実績を証する書類（ビラ作成業者名、納品年月日、納品枚数
及び作成金額が記載されたものに限る。以下「納品書等」という。）の写しを添付のうえ、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が三朝町に支払を請求するときは、この証明書及び納品書等の写しを請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者
は、三朝町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて町費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく町費負担の限度額は、次のとおりです。
（１） 枚数
町長：5,000枚 議会議員：1,600枚（２） 限度額
７円51銭×確認された作成枚数＝限度額

46

様式第23号（第７条関係）
請

求書（ビラの作成）
年

月日

三朝町長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第９条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額
２ 内訳
３円

別紙請求内訳書のとおり
年 月 日執行選挙

４ 候補者の氏名
５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

本

・

種

別

口

座

支

店

名

番

号

連絡先電話番号
ふ

り

口

が
座

な
名

備考
１ この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書、ビラ作成証明書及び納品書その他のビラを作成した実績を証する書類（ビラ作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。）の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。
３ この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。

47

【記載例】

様式第23号（第７条関係）
請

求書（ビラの作成）
令和○年○月○日※選挙期日後の日付

三朝町長 様
三朝町○○○
氏名又は名称及び住所並びに法人に(株)○○あってはその代表者の氏名
代表取締役○○○○

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第９条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額２ 内訳

９，７５０円 ※公費負担の限度額以下であること

別紙請求内訳書のとおり

３ 令和○年○月○日執行
４ 候補者の氏名

三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙

戸籍名を記載５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

○○銀行

本

・

種

別

普通

口

座

連絡先電話番号○○○○-○○-○○○○

ふな

カブシキガイシャマルマル

名

(株)○○

り

口

が
座

支

店

名

○○支店

番

号

1234567

備考
１ この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書、ビラ作成証明書及び納品書その他のビラを作成した実績を証する書類（ビラ作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。）の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。
３ この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。

48

様式第24号（第７条関係）

請求内訳書（ビラの作成）

作成金額

基準限度額

請求金額
備考

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

(A)

(B)

(A)×(B)(C)(D)(C)×(D)(E)(F)(E)×(F)

円

枚

円

円

枚

円

円

枚

円

備考
１ (Ｃ)欄には、次の金額を記載してください。
７円51銭
２ (Ｄ)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
３ (Ｅ)欄には、(Ａ)欄と(Ｃ)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
４ (Ｆ)欄には、(Ｂ)欄と(Ｄ)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

49

【記載例】

様式第24号（第７条関係）

請求内訳書（ビラの作成）

作成金額

基準限度額

請求金額
備考

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

(A)

(B)

(A)×(B)(C)(D)(C)×(D)(E)(F)(E)×(F)

6.5円

1,500枚

9,750円

7.51円

1,500枚 11,265円

6.5円

1,500枚

9,750円

契約書と一致確認書の確認枚数と一致

備考
１ (Ｃ)欄には、次の金額を記載してください。
７円51銭
２ (Ｄ)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
３ (Ｅ)欄には、(Ａ)欄と(Ｃ)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
４ (Ｆ)欄には、(Ｂ)欄と(Ｄ)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

50

収 入
印
印 紙

掲示場用ポスター作成契約書

三朝町

選挙候補者

（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、掲示場用ポスターの作成について、次のとおり契約を締結する。

１．品

名

２．規

格

３．数

量

公職選挙法第 143 条第１項第５号に定めるポスター
ｃｍ × ｃｍ枚

４．契 約 金 額円(税込み)

５．納 入 期 限 令和

年

月

（単価

円）

日

６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和

年

月

甲

三朝町

乙

日

住

所

氏

名

選挙候補者
㊞

住所（所在地）氏 名 又は 名 称㊞

代表者氏名（法人の場合）㊞

51

【記載例】

収 入印
印 紙

掲示場用ポスター作成契約書

三朝町 「長」又は「議会議員一般」 選挙候補者
株式会社 ○○○○

戸籍名を記載 （以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、掲示場用ポスターの作成について、次のとおり契約を締結する。

１．品名

公職選挙法第 143 条第１項第５号に定めるポスター

２．規

格

42.0 ㎝×30.0 ㎝

３．数

量

200 枚

※法令規格内（42.0 ㎝以内×30.0 ㎝以内）

４．契 約 金 額

200,000 円(税込み)（単価

1,000 円）

５．納 入 期 限

令和○年○月○日※告示日前でも可。ただし、契約日以降です。

６．請 求 及 び 支 払 この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第 93 条第１項又は第２項の規定により三朝町に帰属することとならなかった場合において、乙は条例の定める限度内で三朝町長に請求するものとする。ただし、供託物が三朝町に帰属することになる場合又は三朝町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他 この契約に定めるもののほか必要な事項は、民法その他法令に従い、甲乙協議して定めるものとする。

この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれ１通を所持する。
令和○年○月○日
甲乙※契約は告示日前でも可

三朝町 「長」又は「議会議員一般」選挙候補者
住

所

○○○○

※立候補者届出と一致

氏

名

戸籍名を記載※立候補者届出と一致

住所（所在地）

三朝町○○○

氏 名 又は 名 称

法人の名称（個人の場合は個人名）

代表者氏名（法人の場合）

○○○○

52

㊞

㊞
㊞

様式第３号（第３条関係）掲示場用ポスター作成契約届出書

年

月

日

三朝町選挙管理委員会委員長 様

年 月 日執行候補者 氏名印

次のとおり掲示場用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。

契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契約内容
備 考
作成契約枚数作成契約金額

枚

円

年 月 日

備考 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

53選挙

【記載例】

様式第３号（第３条関係）掲示場用ポスター作成契約届出書

令和○年○月○日※告示日以降の日付

三朝町選挙管理委員会委員長 様

令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載次のとおり掲示場用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。

契約年月日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契約内容
備 考
作成契約枚数作成契約金額

200枚

200,000円

三朝町○○○
令和(株)○○○年○月○日○○○○

備考 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

54

印

様式第６号（第４条関係）掲示場用ポスター作成枚数確認申請書
年月日

三朝町選挙管理委員会委員長 様
年 月 日執行選挙

候補者 氏名印

次のポスター作成枚数につき、三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第12条の規定による確認を受けたいので申請します。

１ 契約年月日年

月日

２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
３ 確認申請枚数
区分

枚
作成枚数

左のうち確認済又は確認申請枚数

前回までの累積枚数(a)枚枚

今回の枚数(b)枚枚

枚数計(a)＋(b)

枚

枚

備考
備考
１ この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から三朝町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、ポスター作成枚数について町費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数を含めて記載
してください。

55

【記載例】

様式第６号（第４条関係）掲示場用ポスター作成枚数確認申請書
令和○年○月○日※告示日以の日付

三朝町選挙管理委員会委員長 様
令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載印

次のポスター作成枚数につき、三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第12条の規定による確認を受けたいので申請します。

記載内容は契約書と同一とすること
１ 契約年月日

令和○年○月○日

２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
三朝町○○○ (株) ○○ 代表取締役○○○○
３ 確認申請枚数

93枚

ポスター掲示場数（93 箇所以内）※確認申請金額は、下記表中(b)と一致する。

区分

作成枚数

前回までの累積枚数(a)左のうち確認済又は確認申請枚数
0枚

0枚

今回の枚数(b)

200枚

93枚

枚数計(a)＋(b)

200枚

93枚

備考
備考
１ この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から三朝町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、ポスター作成枚数について町費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数を含めて記載
してください。

56

様式第９号（第４条関係）第号

掲示場用ポスター作成枚数確認書

年

月

日

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第12条の規定に基づき、次のポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

三朝町選挙管理委員会委員長

１

年

月

日執行

印

選挙

２ 候補者の氏名
３ 確認枚数枚

備考
１ この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業
者に提出してください。
２ この確認書を受領したポスター作成業者は、町費の支払の請求をする場合には、掲
示場用ポスター作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作
成業者は、三朝町に支払を請求することはできません。

57

【記載例】

様式第９号（第４条関係）第号

掲示場用ポスター作成枚数確認書

令和○年○月○日

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第12条の規定に基づき、次のポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

三朝町選挙管理委員会委員長

印

１ 令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
２ 候補者の氏名
３ 確認枚数

○○○○
93枚

備考
１ この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業
者に提出してください。
２ この確認書を受領したポスター作成業者は、町費の支払の請求をする場合には、掲
示場用ポスター作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作
成業者は、三朝町に支払を請求することはできません。

58

様式第14号（第６条関係）掲示場用ポスター作成証明書
次のとおり掲示場用ポスターを作成したものであることを証明します。

年

月

日

年

月

日執行

選挙

候補者 氏名印

ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
作成枚数

枚

作成金額

円

当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数個所

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、納品書その他のポスターを作成した実績を証する書類（ポスター作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。以下「納品書等」という。）の写しを添付のうえ、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が三朝町に支払を請求するときは、この証明書及び納品書等の写しを請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成
業者は、三朝町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて町費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく町費負担の限度額は、次のとおりです。
(１) 枚数
当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数に相当する枚数(２) 限度額円＋円  ポスター掲示場数＝単価…１円未満の端数は切上げ
ポスター掲示場の数
単価×確認された作成枚数＝限度額

59

【記載例】

様式第14号（第６条関係）掲示場用ポスター作成証明書
次のとおり掲示場用ポスターを作成したものであることを証明します。

令和○年○月○日※納期後かつ告示日以降の日付

令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
候補者

戸籍名を記載印

三朝町○○○
ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人に(株)○○あってはその代表者の氏名
○○○○
作成枚数

200枚

作成金額

200,000円

当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数

93個所

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、納品書その他のポスターを作成した実績を証する書類（ポスター作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。以下「納品書等」という。）の写しを添付のうえ、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が三朝町に支払を請求するときは、この証明書及び納品書等の写しを請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成
業者は、三朝町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて町費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく町費負担の限度額は、次のとおりです。
(１) 枚数
当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数に相当する枚数(２) 限度額円＋円  ポスター掲示場数＝単価…１円未満の端数は切上げ
ポスター掲示場の数
単価×確認された作成枚数＝限度額60

様式第25号（第７条関係）
請

求書（ポスターの作成）
年月日

三朝町長 様

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第12条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
１ 請求金額
２ 内訳
３円

別紙請求内訳書のとおり
年 月 日執行選挙

４ 候補者の氏名
５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

本

・

種

別

口

座

支

店

名

番

号

連絡先電話番号
ふ

り

口

が
座

な
名

備考
１ この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書、掲示場用ポスター作成証明書及び納品書その他のポスターを作成した実績を証する書類（ポスター作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。）の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。

61

【記載例】

様式第25号（第７条関係）
請

求書（ポスターの作成）
令和○年○月○日※選挙期日後の日付

三朝町長 様

三朝町○○○
氏名又は名称及び住所並びに法人に(株)○○あってはその代表者の氏名○○○○
印

三朝町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動用自動車の使用等についての町費負担に関する条例第12条の規定により、次の金額の支払を請求します。
記
１ 請求金額
２ 内訳

93,000円※公費負担の限度額以下であること

別紙請求内訳書のとおり

３ 令和○年○月○日執行 三朝町「長」又は「議会議員一般」選挙
４ 候補者の氏名

戸籍名を記載５ 金融機関名、口座名及び口座番号
金

融

預

金

機

関

名

○○銀行

本

・

種

別

普通

口

座

連絡先電話番号○○○○-○○-○○○○

ふな

カブシキガイシャマルマル

名

(株)○○

り

口

が
座

支

店

名

○○支店

番

号

1234567

備考
１ この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書、掲示場用ポスター作成証明書及び納品書その他のポスターを作成した実績を証する書類（ポスター作成業者名、納品年月日、納品枚数及び作成金額が記載されたものに限る。）の写しとともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、三朝町に支払を請求することはできません。

62

様式第26号（第７条関係）

請求内訳書（ポスターの作成）

作成金額
選挙が行
われる区
域におけ
る ポ ス
ター掲示
場数

基準限度額

請求金額
備考

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

(A)

(B)

(A)×(B)(C)(D)(C)×(D)(E)(F)(E)×(F)

円

枚

円

円

枚

円

円

枚

円

個所

備考
１ 「ポスター掲示場数」の欄には、掲示場用ポスター作成証明書の「当該選挙が行われる区域
におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
２ (Ｃ)欄には、次により算出した額を記載してください。

円 ＋ 円 ポ ス タ ー 掲 示 場 数＝単価…１円未満の端数は切上げ
ポスター掲示場数
３ (Ｄ)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
４ (Ｅ)欄には、(Ａ)欄と(Ｃ)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
５ (Ｆ)欄には、(Ｂ)欄と(Ｄ)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

63

【記載例】

様式第26号（第７条関係）

請求内訳書（ポスターの作成）

作成金額
選挙が行
われる区
域におけ
る ポ ス
ター掲示
場数

基準限度額

請求金額
備考

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

(A)

(B)

(A)×(B)(C)(D)(C)×(D)(E)(F)(E)×(F)

個所

円

93

1,000

枚

円

円

200 200,000

1,117

枚

円

円

枚

円

93 103,881

1,000

93

93,000

備考
１ 「ポスター掲示場数」の欄には、掲示場用ポスター作成証明書の「当該選挙が行われる区域
におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
２ (Ｃ)欄には、次により算出した額を記載してください。

円 ＋ 円 ポ ス タ ー 掲 示 場 数＝単価…１円未満の端数は切上げ
ポスター掲示場数
３ (Ｄ)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
４ (Ｅ)欄には、(Ａ)欄と(Ｃ)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
５ (Ｆ)欄には、(Ｂ)欄と(Ｄ)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

64