労働保険番号

時間外労働に関する協定届
休日労働

都道府県

事業の名称
（〒管轄基幹番号

枝番号

被一括事業場番号

法人番号

様式第９号の３の４（第 70 条関係）
事業の種類

所掌―事業の所在地（電話番号））

協定の有効期間

貨物自動車運送事業（電話番号：－－）
延長することができる時間数
１年（①については 360 時間ま
時間外労働をさせる
必要のある具体的事由

１日

労働者数 所定労働時間
業務の種類

満 18 歳１箇月（①については 45 時間まで、②については 42 時間まで）（１日）(以上の者) （任意）

起算日
(年月日)

所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数（任意）時
間 ①外労働で、②については 320 時間まで）

（任意）

（任意）

下記②に該当しない労働者② １年単位の変形労働時間制により労働する労働者労働者数
休日労働をさせる必要のある具体的事由

休日労
働

業務の種類

満 18 歳(以上の者)

所定休日（任意）労働させることができる
法 定 休 日 の 日 数労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、1 箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（自動車の運転の業務に☐（チェックボックスに要チェック）従事する労働者は除く。
）。
協定の成立年月日

年

月日

職名
氏名
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（）
上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手（チェックボックスに要チェック）
続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
年月日
協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の☐☐労働基準監督署長殿

使用者

職名
氏名

様式第９号の３の４（第 70 条関係）
（裏面）
（記載心得）
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。
２ 「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。
３ 「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基準法第 32 条から第 32 条の５まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。）を超える時間数を記入すること。なお、本欄に記入する時間数にかかわらず、自動車の運転の業務に従事する労働者以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 1 箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
（１） 「１日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、１日についての延長することができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（２） 「１箇月」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「１年」の欄に記入する「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 45 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（３） 「１年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を 360 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、320 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
４ ②の欄は、労働基準法第 32 条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。）について記入すること。なお、延長することができる時間の上限は①の欄の労働者よりも短い（１箇月 42 時間、１年 320 時間）ことに留意すること。
５ 「労働させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日（１週１休又は４週４休であることに留意すること。
）に労働させることができる日数を記入すること。
６ 「労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。
７ 労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（自動車の運転の業務に従事する労働者は除く。）。
８ 「自動車の運転の業務に従事する労働者」とは、労働基準法第 140 条第１項に規定する業務に従事する労働者をいうこと。
９ 協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックスにチェックがない場合には、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。
10 本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。

11 本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。
（備考）
１

労働基準法施行規則第 24 条の２第４項の規定により、労働基準法第 38 条の２第２項の協定（事業場外で従事する業務の遂行に通常必要とされる時間を協定する場合の当該協定）の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、事業場外労働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外労働の対象業務である旨を括弧書きした上で、「所定労働時間」の欄には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関する協定の有効期間を括弧書きすること。

２

労働基準法第 38 条の４第５項の規定により、労使委員会が設置されている事業場において、本様式を労使委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場
合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。
」とあるのは「労使委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合により、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者により任期を定めて指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労使委員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労使委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、任期を定めて指名された委員とその他の委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。

３

労働時間等の設定の改善に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている事業場において、本様式を労働時間等設定改善委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。
」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合の、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委員の半数の推薦者である労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数の推薦者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数の推薦者である労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基づき指名された委員とその他の委員とで区別することとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条
第 1 号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された委員の氏名を記入することに留意すること。

時間外労働に関する協定届
休日労働様式第９号の３の４（第 70 条関係）
事業の種類

事業の名称

一般貨物自動車運送業○○運輸株式会社 ○○支店

労働保険番号
都道府県

所掌

管轄

基幹番号

枝番号

被一括事業場番号

法人番号

事業の所在地（電話番号）
協定の有効期間（〒 ○○○ ― ○○○○ ）○○○○年 4 月 1 日○○市○○町 1－2－3
から１年間（電話番号：○○○－○○○－○○○○）
延長することができる時間数
１年（①については 360 時間ま

時間外労働をさせる
必要のある具体的事由

業務の種類

満 18 歳１箇月（①については 45 時間ま１日

労働者数 所定労働時間

で、②については 42 時間まで）（１日）(以上の者) （任意）

で、②については 320 時間まで）

起算日
(年月日)

○○○○年 4 月 1 日

所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数
（任意）

時
間
外 ①
労働

（任意）

自動車運転者

同上
同上

別添協定書記載の通り

自動車整備士3人

7.5 時間3 時間

3.5 時間

42 時間

52 時間

320 時間370 時間

同上

経理事務員

5人

7.5 時間2 時間

2.5 時間

20 時間

30 時間

200 時間320 時間下記②に該当しない労働者② １年単位の変形労働時間制により労働する労働者

20 人

7.5 時間5 時間

5.5 時間

45 時間

55 時間

360 時間410 時間

運行管理者

3人

7.5 時間5 時間

5.5 時間

45 時間

55 時間

360 時間410 時間

荷役作業員

10 人

7.5 時間3 時間

3.5 時間

30 時間

40 時間

250 時間300 時間

労働者数
休日
労働（任意）

別添協定書記載の通り

休日労働をさせる必要のある具体的事由

業務の種類労働させることができる
法 定 休 日 の 日 数

所定休日

満 18 歳(以上の者)（任意）労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻

法定休日のうち、9:00～23:00
2 週を通じて 1 回
法定休日のうち、同上運行管理者
3人
毎週 2 回
9:00～23:00
4 週を通じて 2 回
上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、1 箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（自動車の運転の業務に別添協定書記載の通り自動車運転者

20 人

毎週 2 回☑（チェックボックスに要チェック）

従事する労働者は除く。
）。
協定の成立年月日○○○○

年3月12日協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（投票による選挙

職名
氏名）

経理担当事務員
山田 花子

又は○○運輸労働組合

上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。

☑（チェックボックスに要チェック）

上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手☑（チェックボックスに要チェック）

続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
○○○○ 年 3 月 15 日
使用者○○

労働基準監督署長殿

職名
氏名

代表取締役
田中 太郎