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2

今日のお話しのメニューです。

3まず、「関節リウマチの特徴」について話します。

4関節リウマチの発症年齢で多いのは、30歳台から50歳台です。
お年寄りの病気と思われている方が多いかもしれませんが、実は若い人にも多い
病気なのです。

スライドには関節リウマチの特徴は、①非化膿性多関節炎②骨や軟骨が破壊される③すぐには治らず、多くは徐々に進行④人口の0.3-1.0%の有病率⑤働き盛りの女性に多い⑥関節以外にも病気のでることがあるとまとめられます。

次に「骨破壊と関節炎」の話をします。

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関節リウマチの患者様で時折みられる「関節変形」を示しました。
こういう変形に大きな影響を与えているのが、関節の骨破壊です。

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足指のレントゲン写真です。
左側が異常のない方です。
右側が関節リウマチ患者様です。関節の骨が壊れているのがわかります。
関節リウマチは関節が痛くなる病気ですが、それだけでなく、骨や軟骨が壊れることが特徴です。
関節リウマチの治療は、関節の痛みをとるだけでなく、骨や軟骨の破壊を防ぐことも目標となります。

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骨の壊れ方を手首の関節で示します。
左上方のレントゲン写真は問題のない関節です。
番号が大きくなるにしたがって悪化しています。
右下のレントゲン写真が最も悪い状態でほとんど骨自体がなくなっています。
最近は、治療が進歩してきてⅣやⅤなどのレントゲン写真を見ることは稀になってき
ました。

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関節別に骨破壊の割合を示します。
大きい枠で示したものほど高い割合で骨破壊があります。
肩、肘、股、膝など大きい関節の骨破壊は、その割合は少ないものの、一旦骨が壊れると生活に支障を及ぼすことが多く、人工関節置換術など手術の適応となります。
幸い、最近の薬物療法の進歩により骨破壊が減少し、人工関節置換術の患者様はかなり少なくなってきています。

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左半分が正常な関節で、右半分が関節リウマチ（RA）の状態です。
右半分に注目してください。
はれているところが関節炎を表しています。この状態由来の痛みは薬物や安静によって対処が可能です。
骨や軟骨が壊れている部分に由来する痛みは薬物や安静で対処するのは困難で、生活環境の整備や装具、自助具、手術などで対処することが中心になります。
例外はありますが、一旦壊れた軟骨や骨は元に戻ることはありません。

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リウマチの病態

関節リウマチ（RA）の進展を示しました。
左の図から順番に、正常な関節、関節炎が出現し骨や軟骨の一部が壊れた状態となった関節
骨や軟骨がさらに破壊された関節
最後に関節が癒合した状態

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2013年に上荒屋クリニックで私が調査したDAS28（CRP）による疾患活動性の調査結果です。
DAS28（CRP)とは、圧痛関節数、腫脹関節数、患者さんの満足度、CRPを評価項目とした疾患活動性の評価指標です。
臨床的寛解が約70％に達しました。

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資料としてDAS28（CRP）の定義を示しておきます。

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次に「骨破壊と運動能力」について話します。

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関節リウマチ患者様は身体が不自由になることが多くあります。
その原因について検討したグラフです。
縦軸は体の不自由さに影響を与えている割合を表しています。
体の不自由さに影響を与えているのは骨破壊関節数、プレドニゾロン、DAS28でした。
ここでDAS28というのは関節炎の程度を表しています。
それらの中で、最も影響を与えているのは一番左の項目である骨の破壊でした。
不自由なく生活するためには、関節の痛みなど関節炎を抑えることも大切ですが、最も大事なことは骨の破壊を防ぐことです。

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早期から関節破壊が進行
関節リウマチ患者さんの関節破壊は，以前はゆっくりと出現すると考えられていました．しかし，この調査では，発症初期，しかも発症２年以内に急激に進行することがわかってきました．関節破壊を防止するためには，発症初期から強力な治療を行い関節破壊を抑えなくてはなりません．

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このスライドは、リウマチになって1年以内に上荒屋クリニックを受診した患者さんの初診時と5年後に全身の関節のレントゲンをとって、いずれかの関節に骨破壊を認める
患者の割合を示しました。
左の棒に示したように、初診時に骨破壊のある患者は48.5%と約半数に達しました。
右の棒は、その患者の5年後の骨破壊の状態を示しました。骨破壊のある症例は94.6%と増加していました。
これらは生物学的製剤が使用される前のデータです。
少なくとも、生物学的製剤が使用される（2003年）前の薬では骨破壊を完全に抑えることが難しいことを示しています。

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海外のデータですが、生物学的製剤であるエタネルセプト（エンブレル®）を使用後の身体機能の推移を示しました。
早期にエンブレル®を使用する方が8年後も身体機能の状態がよくなることを示して
います。

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「ACR / EULARによるRAの分類基進(2010年）」を示しました。
ACRはアメリカリウマチ学会、EULARはヨーロッパリウマチ学会の略です。
関節リウマチの診断に世界中で用いられている基準です。
関節炎特に小さな関節の関節炎が重視されています。
検査としてはRF,抗CCP抗体、 CRP,赤沈値が用いられています。
この基準では骨破壊する前に治療を開始することを目的の一つにしているので骨破壊の項目はありません。

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次は「関節の腫れと運動能力」の話です。

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関節が腫れていない膝関節を示しました。
膝がきれいに伸びています。

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同じ患者様の腫れている膝を示しました。
膝が曲がっていることがわかります。
何故、晴れている膝は曲がるのかについて考えてみましょう。

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これは腫れた膝の位置と関節内圧の関係を示したものです。
横軸が膝の角度で０度が膝をまっすぐにした状態で、120度とあるのは膝を極端に曲げた状態を表しています。
縦軸は関節内の圧力を表しています。
膝を0度すなわち伸ばした状態では圧力が高くなり、30度あたりで圧力が最も少なくなり、120度近くまで曲げるとまた圧力が高くなります。
したがって、30度前後の軽く曲げた状態が腫れた膝では圧力の少ない楽な状態となることがわかります。

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今述べた理由で、腫脹した膝関節に枕をあてると痛みは軽減します。しかし、これを長期にわたってすることはいけません。

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その理由を説明します。
まっすぐに立った人体を横から見た図です。
首から足にかけてまっすぐに伸びている線は重心の通る線です。
重心の通る線は、股関節では後ろを通り、膝関節では前を通ります。この場合は股関節や膝関節の周りの筋肉はほとんど働く必要がありません。非常に省エネな状態です。
次に、骨盤のところの傾斜した三角形とそれにつらなるジグザクの線は、膝の曲がった状態を示ししています。
この場合、重心の通る線は股関節の前、膝関節の後ろを通るようになります。この状態だと、股関節と膝関節周囲の筋肉が働かないと立っていることができません。
非常に疲れる状態です。
先ほど示した腫れて痛い関節の後ろに枕を当てることは、その時は腫れた膝の痛みは軽減しますが、膝を曲げた状態で固定することにつながります。
そのことが、立った時に無駄な力を多く使い、人によっては立つことができなくなる状態に導く可能性のある非常に危険な対応であることがわかっていただけると思います。

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次は「関節リウマチと骨粗鬆症」の話です。

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左の図は男性で、右の図は女性です。
縦軸は橈骨（前腕の骨）の骨の量を表しており、数字が多いほど骨の量が多くなります。
横軸は年齢です。
グラフの中にある曲線は、各年齢の平均値を結んで作られたものです。
点は関節リウマチ患者様一人ひとりの値です。
関節リウマチ患者様では各年齢の平均より下の方が多くおられることがわかります。
ただしこれは2003年のデータです。

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さらに、前のスライドの結果をもとにして、関節リウマチ患者で骨粗鬆症が多い理由を調べた表です。
年齢が高い、リウマチになった期間が長い、手の関節に痛みがある、肘や手の骨破壊がある、女性であることが骨粗鬆症に不利であることがわかりました。

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先ほどは2003年当時の関節リウマチ患者様の骨粗しょう症の状況を示しました。
では最近の状況はどうなのでしょうか。
スライドに示したのはある患者様の腰の骨と大腿（太もも）の骨の骨塩量を示しました。
真ん中の線が各年齢の平均の骨の量です。上に行くほど骨の量が多いことを示しています。
年齢が高くなるのにしたがって骨の量は減ってゆくことがわかります。
この患者様は2010年当時、腰骨の量が少なく骨折しやすい状態でした。大腿骨は年齢相応でした。
年齢を経るにしたがって、骨の量が少なくなるので6年たった今年2016年にはさらに危険な状態になるはずでした。

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同じ患者様の2016年の検査結果です。
2010年に比べてかなり改善し、腰骨は平均より多くなり、大腿骨は年齢平均を大きく上回っています。

32この患者様の経過を示します。
年齢が高くなるとともに腰の骨がどんどん増えていることがわかります。
なぜ骨の量が増えたのか。

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この患者様の大腿骨の骨塩量の経過をまとめました。
この患者様は、以前からボナロンという骨粗鬆症の薬を使っておられます。2012年3月にはボナロン®からフォルテオ®という別の骨粗鬆症の薬に変更しました。最近、大腿（太もも）の骨の量が低下していますが、これは骨塩量が増えたことにより骨粗鬆症の治療をする必要がなくなり、骨粗鬆症の薬を止めたことによると考えられます。

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腰椎の骨塩量の経過を示しました。
フォルテオを中止しても骨塩量が増加しています。
これはオレンンシア®（アバタセプト）を使用していたことが影響していた可能性があります。
すなわち、生物学的製剤であるオレンシア®を使用して関節炎がほとんどなくなった
ことも骨粗鬆症の経過に有利に働いた可能性があると考えられます。

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次は、「リウマチと養生」の話です。

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スライドに示したのは煙草とリウマチ薬の効果についてです。
煙草については、原因として注目されているだけではなく、煙草を吸っている方は薬が効きにくいこともわかっています。
示した図で、白い棒は煙草を吸ったことのない方、灰色の棒は過去に煙草を吸っていた方、黒い棒は現在煙草を吸っている方です。
棒が高い程、薬の効果があることを示しています。
メトトレキサート（リウマトレックス®）でも、TNF阻害薬（エンブレル®、レミケード®、
ヒュミラ®、シンポニー®、シムジア®などです）でも、煙草を吸っている方は煙草を吸ったことのない方に比べて効果が少ないことがわかります。

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笑いとリウマチについてユニークな研究があります。
先代の木久蔵師匠の落語を聞いてもらって、その前後に関節リウマチ患者と関節リウマチ患者以外の人から血液などを検査しました。

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その結果の一部を示しました。
このスライドは、笑うことによって、神経内分泌系や免疫系にどんな影響を与えるかを調べた結果です。
インターロイキン６（ILー6）は関節リウマチ患者でない人では高くなく、関節リウマチ
患者では高くなります。それが落語を聞いた後では下がります。
IL-6は関節炎に深く関連しており、IL-6が下がったといいうことは、関節炎に良い効果がもたらされたと考えられます。

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本日のまとめ関節リウマチの治療は関節炎だけではなく骨軟骨の破壊も抑えることが重要である。
腫れている膝は曲げた位置で楽になるが、長く曲げた位置にしていると立った時に支障が生ずる
関節リウマチ患者は骨粗鬆症になりやすいが、その対策として骨粗鬆症の薬を上手に使うことが重要であることはもちろん重要であるが、関節炎を抑えることも有効であるかもしれない。
関節リウマチの養生としては、たばこを吸わないことが大切で、笑うことも忘れずに。

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41

リウマチの評価法は大きく三つに分けることが出来ます。

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43

DAS28は、RAの臨床的疾患活動性を見る現在の標準的方法で、28関節の圧痛、腫脹とともに、採血より得られる赤沈値（もしくはCRP)、患者さんのVAS評価より算出します。
寛解もしくは低疾患活動性状態となっていれば比較的良い状態と考えられます。

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PtVASは毎回記載していただいている、評価です。DAS28の結果に影響する重要な指標です。ここでは記載の良い例を示します。

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PtVAS記載の悪い例を示します。

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また、DAS28と比較して、複雑な計算法を用いず簡便で、かつ寛解の条件がより厳しいとされるのがCDAI及びSDAIです。
SDAIはCDAIにCRP値を加えたものです。寛解もしくは低疾患活動性状態であれば、比較的良い状態と考えられます。

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臨床的疾患活動性評価の中で寛解の条件がさらに厳しいのが、ﾌﾞｰﾘｱﾝの基準です。
ドラッグフリーやドラッグホリディと言われる、薬の減量、休薬にチャレンジが可能な状態かもしれません。

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49

現在RAの画像的評価は主に、単純X-P, MRIおよび超音波検査にておこなわれることが多いです。
単純X-Pは、簡便、安価。早期診断に重要な骨髄浮腫の評価はMRIのみで可能。超音波検査は安全性が高く、動的評価に優れます。

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「リウマチフロンティア」より引用です。
MRIや超音波より感度は落ちますが、通常はどの医療機関でもあるX-Pにて評価します。
Sharpの変法と言い、関節裂隙狭小化と骨びらんをX線上評価しスコア化したものです。
一定期間の間で、ΔTSS<0.5であれば、X-P上ほぼ進行のない、画像的寛解が保たれたとされ、画像的に良い状態と考えられます。

51

超音波検査機器の機能向上にともない、最近、RAの画像評価に超音波検査が多用されています。
これは生物学的製剤使用後、4週間で手背の伸筋腱の腱鞘滑膜炎が改善している
例です。
パワードップラーのシグナルが4週後、ほぼ消退しています。

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53

RAの機能的評価法につては、種々ありますが、ここでは一番一般的で、患者さんにいつも記載していただいているHAQについてです。
８つの基本的な日常活動動作に分け、さらに細分化し全体で20の質問項目となって
います。

54

８つの基本動作それぞれの最高点を加え、8で割った商をHAQ-DIと呼びます。
HAQ-DI<0.5を機能的寛解状態と呼びます。

55

医療スタッフの方々が何か少しでも得るものがあれば幸いです。御清聴有難うござ
いました。

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57

本日の話のメニューです。

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まず最初は、「疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）とは」 です。

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疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）の特徴をスライドに示しました。
単なる痛み止めではなく、・ゆっくり効果が出る。
・骨軟骨の破壊などリウマチの進行を抑える可能性がある。
という特徴があります。
飲んだ翌日から効果があるわけではありません。
2－3か月かけて効果があるかどうか判断することになります。

60

日本で関節リウマチに使用が認められている疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）の種類の一覧です。
左側が一般名で、右側が商品名です。
商品名が違っても一般名が同じなら同じ薬です。
みなさんの手には右側の商品名のものが薬局から渡されます。
一般名が12種類あるので、日本で使用されているDMARDsは12種類あることになります。

61

城北病院及び上荒屋クリニック外来通院の関節リウマチ患者893名の分析したものを示しました。
メトトレキサート（MTX）が最も多く使用されていました。
サラゾスルファピリジン以下はMTX以外の疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARDs)です。

62

次の話は、「メトトレキサート（MTX）の効果」についてです。

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DMARDの改善率
関節リウマチに対するメトトレキサート（MTX）と他のDMARDsの投与6カ月間の改善率を比較検討したものです．MTXは6カ月間で66.7～82.5%の改善率を示し，他のDMARDではブシラミンが17.0～52.8%，D-ペニシラミンが31.4～54.5%，サラゾスル
ファピリジンが33.3～58.3%，オーラノフィンが17.2～44.4%，ロベンザリット二Naが10.7～ 22.2% の改善率を示しました．MTXは投与 2カ月後まではすべての対照
DMARDsに比べて有意に高い改善率を示し，3カ月後ではサラゾスルファピリジン，
オーラノフィン，ロベンザリット二Na，6カ月後ではオーラノフィンとロベンザリット二Naに比べて有意に高い改善率を示しました．

64

スライドに示したのは、メトトレキサート（MTX）を18ヶ月投与した時の骨破壊防止効
果です。
左図を見てください。縦軸は上にいく程関節破壊が進行していることを示しています。
丸印は薬でないものを飲んでいた患者様で、三角印がMTXを飲んでいた患者様です。
MTXを飲んでいる患者様の方が関節破壊が少ないことがわかります。
患者様を抗CCP抗体陽性の方と陰性の方で分けて示したのが右の図です。
右上方図は抗CCP抗体が陽性の患者様の場合です。
薬でないものを飲んでいた患者様に比べて、MTXを飲んでいた患者様の方が関節破壊が抑えられていることがわかります。

メトトレキサート（ＭＴＸ）は、薬の量が多くなるほど関節リウマチに対して治療効果を発揮することを表した図です。
４つ図がありますが、いずれの図でも縦軸は下になるほど効果があることを示しています。横軸は右に行くほど薬の量が多くなります。
ＭＴＸは20ｍｇ/週まで用量を増加させると、用量依存的に疼痛関節数（Ritchie
Index)、患者さんの疼痛程度（VAS）、赤沈（ESR)、ＣＲＰを改善させます。
わが国では、現在、MTXは16mg/週まで増量が認められています。

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生物学的製剤であるエタネルセプトとあるのはエンブレル®のことです。
生物学的製剤であるエタネルセプトがメトトレキサート（MTX）より関節破壊の進行を抑えていますが、エタネルセプトとMTXを合わせて使うと、さらに関節破壊の進行を抑えているのがわかります.
エタネルセプトだけでなく、ほとんどの生物学的製剤はMTXとの併用が推奨されています。

メトトレキサート（MTX）のリウマチ医療における役割をヨーロッパリウマチ学会（EULAR）治療推奨（リコメンデーション）で見てみましょう。
まず関節リウマチ（RA）の診断がついたら、MTXを使用できる場合はMTXを使用することになります。
すなわち、RAと診断されたらまずMTXを使うことを考えなさいということです。

68参考までにフェーズⅡを示しておきます。
ここでは、メトトレキサート（MTX）が効果不十分や副作用のために使用できない場合の治療リコメンデーションを示しています。

69

引き続き参考までにフェーズⅢを示しておきます。
ここでは、生物学的製剤でも疾患ん活動性を抑えることができない場合の治療リコ
メンデーションです。

70

次の話は、「メトトレキサート（MTX）の副作用」 です。

71

メトトレキサート（MTX）の中止理由別の累積率をグラフにしました。
縦線は上に行くほど割合が多くなることを示しています。
横軸は月数です。太い実線で示したのが副作用中止です。このグラフからわかることは、MTXは長く使っていても副作用で中止することがあるということです。
すなわち、MTXは飲んでいる間はずっと副作用に注意をすることが必要です。
この項の本題ではありませんが、再燃については細い点線で示しました。再燃についても直線上に右肩上がりとなっています。すなわち、長期にMTXを服用していて効果がなくなることがあることを意味しています。

72

メトトレキサート（MTX）と非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）の関係をグラフに示しました。
左図はNSAIDs全体で、右図はNSAIDsの中でも効果が長く続くオキシカム系薬剤のものです。
それぞれの図の左の棒は副作用中止した患者様のデータで、右の棒は副作用中止
以外の患者様のデータです。
また、それぞれの棒で下の枠がNSAIDｓを使用していた患者様で、上の枠がNSAIDｓ
を使用していない患者様です。
左のNSAIDｓの図では、副作用群ではNSAIDs使用者が多いことがわかります。
右のオキシカム系薬剤の図は、オキシカム系薬剤使用所で副作用群が著しく多いことがわかります。
すなわち、MTXを服用している方はNSAIDｓを併用していると副作用でMTXを中止する割合が多くなることを意味します。
特に、オキシカム系薬剤は注意が必要です。

73

痛みが特徴である関節リウマチの治療に、当院では非ステロイド性抗炎症剤（NSAIDs）が約4分の１の患者様にしか使用していない理由の一つは、NSAIDsをメトト
レキサート（MTX）と併用すると副作用が多くなるということがあります。

74

メトトレキサート（MTX）の副作用早期発見のための重要な自覚症状を示しました。
日本リウマチ学会から出されているもので専門用語で書かれており患者様にはわかりにくくなっています。

75

メトトレキサート（MTX）を売っている会社が出しているもので、ことらの方が患者様にはわかりやすいと思います。
MTXの副作用の中でも特に血液障害（骨髄抑制等）、肺障害（間質性肺炎等）、感染症（肺炎等）は重篤化しやすく、発見・処置が遅れると死亡に至る危険性が高くなるため、特に注意が必要です。
これらの副作用が発現する際には、前駆症状があらわれることが多いため、この前駆症状の発見と、これに対する迅速かつ適切な処置が副作用の重篤化を予防する
上で非常に重要となります。

76

これは、診察や血液検査をしっかり行っていることを前提にして、私が外来でメトトレ
キサート（MTX）の副作用をチェックする時に重視している症状です。
参考までに示しました。

77

副作用のことを話すと患者様の中には「メトトレキサートはこわい薬なので飲みたくない」とおっしゃる方がおられるので、このスライドを示しました。
MTX投与群の関節リウマチ患者の死亡率の図です。
関節リウマチ（RA）患者を前向きに追跡し、メトトレキサート（MTX）の投与
群と非投与群とで、生命予後が変わるかどうかを調べた研究の結果です。
患者背景の違いや組み入れ年、追跡年数などを補正して、MTX非投与群の死亡率を1とした場合のMTX投与群の死亡する割合を求めました。その結果、MTX投与群では死亡する患者様の割合が非投与群の４０％となり、非投与群より死亡率が低いことが明らかになりました。また、死因を心血管系とそれ以外に分けて解析すると、MTX投与群では、心血管系による死亡の割合が３０％と特に低くなっていることもわかりました。
RA患者は、非RA患者よりも平均余命が短く、特に心血管系疾患による死亡者が多いことが知られています。その機序として、RAによる慢性炎症状
態が、動脈硬化を促進すると考えられています。この論文では、MTXによる全身性の抗炎症作用などが心血管系による死亡を減少させ、生命予後を改善したと考察しています。

78

次の話は、「メトトレキサート（MTX）の飲み方」です。

79

メトトレキサート（ＭＴＸ）の投与スケジュール
ＭＴＸの週4mg（2カプセル），6mg（3カプセル），８mg（４カプセル）での投与スケ
ジュール例です。12時間毎に週3回に分けて内服する例をあげていますが、週1回投与や週2回投与法もあります80メトトレキサート（MTX）を安全に服用していただくためのポイントをスライドにまとめ
ました。

81

次の話は、「メトトレキサート（MTX）以外の疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）」です。

82先程示したグラフです。
メトトレキサート以外のDMARDsで使用されている率が比較的多いサラゾスルファピ
リジン、タクロリムス、ブレディニン、金チオオリンゴ酸（シオゾール®）それと最近使用されるようになったイグラチモド（コルベット®）の解説をします。

83

サラゾスルファピリジンは、日本リウマチ財団発行が発行した「厚生労働省研究班：
関節リウマチの診療マニュアル」では推奨Aとなっており、高い評価を得ている薬です。メトトレキサート（MTX)と併用して使用されることも多い薬です。

84

タクロリムス（プログラフ®）の効果を示します。
４つ図があります。いずれのグラフでも、縦軸は下になるほど関節リウマチがよくなることを示しており、横軸は週を示しています。
プログラフ投与後、関節炎、炎症反応、身体能力ともに改善しています。

85

ミゾリビン（MZR）有効例を示します。
上のグラフで、DAS28(CRP)は総合的な 関節リウマチの活動性を表す指数です。
MMP３は関節炎の活動性を表す血液検査の一つです。
いずれの数字も小さいほど関節炎が落ち着いていることを示しています。
下の段には薬の種類と量を示しました。
MZR投与後プレドニゾロンが10mg/日から3mg/日に減量できています。
MTXはメトトレキサートのことで、GSTは金チオオリンゴ酸（シオゾール®）のことです。
この症例では、MZR投与後関節炎を悪化させないでプレドニゾロンの減量に成功していること示しています。

86

金沢リハビリテーション（現上荒屋クリニック）で2000年頃に私が調べた薬剤継続率です。
縦軸はそれぞれの薬を開始した後その薬を使用している患者様の割合を表しています。１とあるのは１００％のことです。
横軸は薬を使用してからの月数です。
48か月後に最も使用されている率の高いのは太い線で表されている金チオリンゴ
酸ナトリウム（シオゾール®：GST）でした。
GSTは1週間から4週間に1回注射をするために病院にこなければいけませんが、長期にわたって使用されることが多いすぐれた薬です。

87

イグラチモド（コルベット®）は2012年9月から発売された薬です。
縦軸は薬の効果を示す評価法であるACR20を満たす患者様の割合です。
横軸は薬剤投与後の時間（週）です。
丸印はイグラチモドで、長方形印はプラセボ（薬ではない錠剤）を示しています。
あきらかにプラセボに比べてイグラチモドの効果があることがわかります。

88

89

これは2013の欧州リウマチ学会の治療のアルゴリズムをほぼ踏襲してはいますが、
2014年に日本リウマチ学会より提唱された治療アルゴリズムです。
メトトレキサートやその他csDMARDsにて3ヶ月以内に改善を認めない、もしくは6ヶ月以内に治療目標（臨床的寛解もしくは低疾患活動性状態）に到達できない場合はフェーズⅡに進みます。

90

フェーズⅡに進み、予後不良因子を持っているか、もしくはさらに半年間
csDMARDsにて治療目標に達しない場合生物学的製剤を使用します。

91

フェーズⅡでも治療目標に達せなかった場合はフェーズⅢに進みます。
生物学的製剤を1-2剤使っても上手く行かない時は、別の生物学製剤を試す以外にトファシチニブ（ゼルヤンツ）を使用する選択肢があります。

92日本で使用が可能な、5剤のTNF阻害剤です。レミケードのみが点滴製剤で残りは皮下注製剤となっています。日本リウマチ学会(JCR)の推奨度及び同意度も附記して
あります。

93

TNF阻害剤以外の生物学的製剤はトシリズマブとアバタセプトの2剤です。いずれも点滴静注と皮下注射の選択が可能です。

94これまでの生物学的製剤が主に細胞表面の受容体に作用したことが多かったのに対して、シグナル伝達阻害剤は細胞内領域に作用して効果を現します。
JAK-STAT系を抑制し、サイトカインの生成や細胞の増殖を抑制します。
シグナル伝達阻害剤は前述のレコメンデーションの中では、これまで汎用されたDMARDと区別し、tsDMARD ( targeted synthetic DMARD；分子標的型合成DMARD)と命名され、bDMARD (biological DMARD: 生物学的DMARD)とも違うカテゴリーの薬剤とされています。

95

Jak阻害剤の種類です。どこを抑制するかにより、副作用など違いが生じるようです。
現在日本で保険適用されているのはゼルヤンツのみです。

962015年米国リウマチ学会報告より、RA-BEAM 第Ⅲ相試験の結果です。
MTX不応性の1307名のRA患者を、プラセボ群、バリシチニブ群、アダリムマブ群に
3:3:2にランダムに分け、52週まで観察。 メトトレキサートは併用。
バリシチニブ 4mgx1/日経口投与、ヒュミラ 40mg/2W 皮下注投与。
生物学的製剤経験者はエントリーから除外されています。
バリシチニブはヒュミラよりやや有効なようです。

97

前のスライドと同じく、2015年米国リウマチ学会報告より、RA-BEAM 第Ⅲ相試験の結果です。
有害事象はプラセボと較べ多くはないようですが、血球減少などに注意が必要です。

98膜結合型フラクタルカイン（CX3CL1）はリンパ球等の細胞接着（Adhesion）に関与し，可溶性フラクタルカインは細胞遊走作用（Migration）を起こすケモカイン。
このフラクタルカインにモノクローナル抗体をつくり、リンパ球の病変部位への集積を防ぐ治療が考案されています。

99

抗フラクタルカインモノクローナル抗体 E6011について、2015年米国リウマチ学会Late-breaking
セッション にて、日本の田中良哉先生等より報告あり。
½相試験
対象は、過去にメトトレキサート, 生物学的製剤に不応の患者さん。27名中20名は（74%)TNF阻害剤の使用歴あり。
メトトレキサートは内服継続
0.1.2週目に皮下注 以後2週ごと皮下注 100mg 12名、200mg 15名
それぞれ血尿、膀胱炎など重篤な有害事象が1名づつあり。

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最後にまだ実用化していませんが、iPS細胞を用いて軟骨を再生させる試みです。
自分の皮膚よりiPS細胞を介して軟骨を移植する手法は時間もコストも要するため、
HLAのホモドナーのiPS細胞をあらかじめ作成しストックすることが考えられています。
140種類のHLAホモドナー由来iPS細胞を作製すれば日本人の90%をカバーできる。
それには約20万人のHLA型を調べることが必要とされています。

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iPS細胞を介さず、皮膚線維芽細胞から直接軟骨細胞を作製するダイレクトリプログ
ラミングも考案されています。

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そうなれば、大幅な時間の短縮が可能となります。
再生しないとされる自分の軟骨が戻れば夢の治療ですが、まだまだ課題は多いよう
です。

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医療スタッフの方々が何か少しでも得るものがあれば幸いです。御清聴有難うござ
いました。

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本日は生物学的製剤普及後、リウマチ患者さんの健康状態はどのように変化したか、次に介護状態になりやすい関節疾患であるリウマチ患者さんの介護予防に関するお話。最後に寛解期の状態で、どのように運動をすればよいか、理学療法ガイドらに沿ってお話したいと思います。

1072006年と2012年にリウマチ患者の健康状態を調査しました。有効回答数:188名。男
性35名，女性153名、平均年齢62.1歳（30歳～91歳）、平均罹病期間16.2年（6カ月～58年）、病期分類、StageⅠ:22名 Ⅱ:60名 Ⅲ:46名 Ⅳ:60名。2回tとも回答があったのは48名でした。調査項目はAIMS２という評価で、関節炎患者の健康状態を測定するために用います。項目は、移動能、歩行能、手指機能、上肢、身辺、家事、社交、支援、痛み、職業、緊張、気分の12個です。点数が低い方が、健康状態が高いという結果です。結果は2006年と比較して、痛み、職業、緊張、気分の項目が優位に改善していました。全体的に6年経過しても生物学的製剤のおかげで、健康状態は改善していることが分かります。

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また2006年と2012年の両方に回答していただいた48名を比較すると、重症の方で、移動能、手指機能、上肢、身辺、痛みは悪化傾向でしたが、全体では、移動、歩行、社交は悪化傾向、痛み、職業、緊張、気分は改善傾向でした。

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今回2006年と2012年のAIMS2調査結果を比較、検討しました。近年、多種の製剤が使用されるようになり、リウマチ患者の健康状態が改善してきているという結果を得ました。関節の変形が生じてからでは、日常生活の回復が難しくなることも多いので、リハビリテーションの役割として身体機能の変化をつかみとり、早期から関節保護、ADL指導を行っていくことが大切となります。

1102010年のリウマチ白書よりリウマチ患者の日常生活の状況をもとに表にしました。
上から順に自立度の高い項目です。自助具を使用すると自立度が高くなる項目としては、ビン類の蓋の開閉、階段の昇り降り、平地を歩く（約300m）、浴槽につかるな
どです。積極的な自助具、福祉用具、住宅改修などが必要です。反対に自助具を使用しても日常生活の自立度があまり向上しない項目は、牛乳パック（1000ml）の持
ち運び、靴の紐を結ぶ、字を書くなどがあげられます。これはいづれも手指を使用した日常生活動作です。手指の関節保護の重要性が分かります。

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生物学的製剤が普及し、健康状態が改善してきていますが、関節変形が進行すると日常生活動作が制限を受けます。変形が生じにくい動作を工夫していきましょう。

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平成25年の国民生活基礎調査によりますと、介護が必要となる原因は、①脳血管疾患、②認知症、③高齢による衰弱の順になります。これを介護保険の要支援者に絞ってみると、①関節疾患、②高齢による衰弱、③骨折・転倒の順になります。要支援は、例えば、買い物や掃除、洗濯など日常生活関連動作に介護の手が必要となってくる状態です。関節リウマチは、要支援状態になる原因の第1位の分類となります。ロコモティブシンドロームの予防のように介護予防の取り組みが重要となります。

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このグラフは慢性閉そく性肺疾患（COPD）の方の身体活動量別にみた生存率を比較したグラフです。肺の病気ですが、肺機能そのものよりも、身体不活動性、歩かな
い、運動しない方の方が、明らかに生存率が低下していくことが分かりました。関節リウマチでこのようなデータはありませんが、身体不活動性は先ほど示した介護が必要となったり、生命予後に関わる因子として注目されてきています。運動、栄養など介護予防への取り組みが大切となります。

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平均寿命と健康寿命の差を示したグラフです。この差を如何に短くしていくかが、介護予防の課題です。介護が必要となる原因として多い、関節疾患と身体活動性低下の予防が大切です。

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これは日本整形外科学会が推奨するロコモティブシンドローム予防の運動です。片脚立ち、できる範囲でのスクワットが推奨されています。日常生活の中に運動を取り入れていきましょう。
「片脚立位」は左右1分間ずつ、1日3回実施しましょう。（注意点）転倒しないように、
必ずつかまるものがある場所で行いましょう。姿勢をまっすぐにして行うようにしま
しょう。

「スクワット」 深呼吸するペースで5～6回繰り返します。1日3回行いましょう。（注意点）肩幅より少し広めに足を広げて立ちます。つま先は30度ぐらい開きます。ひざがつま先より前に出ない様に、また膝が足の人差し指の方向に向くように、注意してお尻を後ろに引くように身体をしずめます。スクワットが出来ないときは、机に手をついてたち座りの動作をします。

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ひざの変形に肥満が密接に関係しています。肥満の指標として、BMI（Body Mass
Index）があります。「体重（kg）÷（身長（m）×身長（m））」で求めます。日本でのBMIの理想値は男性が22.0、女性が21.0です。これらの数値に近いほど「統計的に病気にかかりにくい体型」と疫学調査で判明しています。逆に肥満を示す25.0を超えると、糖尿病、脳卒中、心臓病、高脂血症、高血圧などの生活習慣病にかかりやすいとされています。
ひざの痛みと体重は密接に関連してますので、肥満には注意しましょう。

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ひざに変形があると股関節を外転（横にひらく動作）をする筋肉や、股関節を伸転（後ろにそらす動作）をする筋肉の筋力が低下することが多く見られます。ひざの筋
肉はもちろん股関節の筋力をつけることも大切です。

119どうして痛みが出るのか、きちんとした知識を持ち、正しく自己管理を行っていくことが大切です。このようにリウマチ教室に参加したり患者会に参加することは大切なこ
とです。

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大腿四頭筋、特に内側広筋の筋力が低下すると、膝蓋骨、脛骨が外側に偏移し、下腿が内旋してくることが知られています。そのため更にひざの変形が進行しやす
くなります。筋力増強練習は方法自体は難しいものではありませんが、継続し続けることが大切です。右の写真で使用しているゴムは「セラバンド」という商品です。イ
ンターネットの通信販売でも売っています。色の違いでゴムの強度が決まっています。最初は黄色の弱いものから使用するとよいでしょう。

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ひざの痛みに関して減量は大切な課題です。

122有酸素運動、最大心拍数（210-年齢）の60％～80％の運動を継続することは有用です

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装具に関しても有用ですが、個別性が高いので、医師、理学療法士、技師装具士等との相談が必要です。

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足底板を使用することで、短期的にひざの痛みを改善することはできますが、長期的な効果はまだはっきりとしていません。

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温泉や入浴はひざの痛みに対しては有効ですが、温泉単独での長期的効果ははっきりとしていません。

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日常生活の注意点についてお話します。
リウマチ薬は、その薬の作用によりリウマチの症状を改善させる一方で、正常免疫機能をも低下させる可能性があります。
抗リウマチ薬（メトトレキサート®、プログラフ®、アラバ®、ブレディニン®など）を服用されている方、生物学的製剤（自己注射、点滴）で治療されている方は、感染症にかからないように注意することが大切です。

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次に、診察についてです。
リウマチ科受付においでたらまず問診票の記載をお願いします。
問診票は現在のリウマチの状態や勢い、治療の効果を評価するための大事な情報です。
めんどくさい、適当でいいわ～～と思わず、正確に記入してください。
記入方法に迷った時は、看護師にお尋ねください。

130次に診察準備についてです。
診察では、関節の痛みや腫れ、熱感がないか触診します。そのため中待合室では、上着は薄手のもの1枚に、ズボンは膝まであがるかどうか確認し、靴下はぬいで準備をしてください。
ズボンが膝まであがらない場合は着替え用の病衣がありますので看護師に声をかけてください。
履物に関しては、中待合室にスリッパがおいてあります。
土足厳禁というわけではありません。スリッパに履きかえるのも診察室で足をス
ムーズにみせるためです。
サンダルだったり、クロックス、すりっぽん（かかとを踏んだズック）など履いている場
合はリウマチ科に置いてあるスリッパに履き替える必要はありません。
診察がスムーズにできるようご協力をお願いします。

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次は、診察の上手なかかり方についてです。
診察時、緊張して効きたいことが聞けなかったり、説明された内容がよくわからな
かったりして困ったことはありませんか？？
体調の変化や生活上の問題など必要な情報を医師にしかkり伝え、自分に適した治療をうけるため、メモ等を活用し診察時間を有意義なものにしましょう。
例えば
痛みが強くなった・・・いつから？おもいあたることは？
体調の変化があった・・いつからどんな症状？

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リウマチ科と内科、外科など複数の科を一緒に受診される場合は、予約時間に関係なくまずリウマチ科へ受診してください。
また、他科で診察前に採血をと指示がある場合、診療所の受付をした時点で検査室へ案内されますが、検査せずリウマチ科へお越しください。
リウマチ科では、診察後に採血などの検査がある場合があります。何度も採血しな
くてもいいように受付をしたらまずリウマチ科へどうぞ。。

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咳痰、発熱、吐き下し、傷の化膿、身体に発疹がでてきた、だるさがつよい、息苦し
い、口内炎が増えてきたなどいつもと体調が違うな～と感じた時には、リウマチ科に電話し、どうしたらいいか確認してください。
症状によっては、内服や注射は症状がよくなるまでやめよう、その程度なら大丈夫です、すぐに受診してくださいなどのお話をします。
また、上記のような症状がある時に真面目にリウマチの薬を飲んだり注射したりしていると症状が悪化する場合がありますのでかならず連絡をお願いします。

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連絡方法です。
リウマチ科の診療時間内はリウマチ科に電話して症状をお知らせください、主治医に確認し薬の変更や中止、受診などについて説明します。
リウマチ科休診時（休日や夜間）①他病院または、城北病院救急外来を受診してください。その場合は必ずお薬手帳を持参してください。
②その後、一番近いリウマチ科の診療している日に電話しこの間の経過、処方された薬について知らせてください。主治医に確認し薬や受診について説明します。

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インターネットを見て、患者さんの紹介で、TVを見て・・・と初診の方が増えています。
そこで、スムーズに診察できるようお願いです。
初診の方はまず、①電話で診察予約をお願いします。予約がとれたら②予約日に受診し看護師がお話をお聞きします。中身は、症状や既往歴、内服薬などです。いつからどんな感じでと詳しく伺います。③他病院ですでにリウマチと診断され治療を受けている方は紹介状の持参をお願いします。どうしても持って来れない場合は、手元にある検査結果や薬手帳を必ず持参してください。④初診の方の予約は仮ですので、本来の予約の方の合い間に診察に入る事になります。混み具合では、診察が終わるまで時間がかかることもありますのでAM/PMのそれぞれ半日はスケ
ジュールを空けて頂く事が必要です。
予約外の場合は診察の混み具合によって異なりますが、当日の診察をお断りすることもあります。
皆さんも患者さんを紹介される場合は、以上のことをお伝えし必ず予約をして頂けるようにお話してください。

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最後に
自分の病気や治療について理解する事はとても大事なことです。
今後もリウマチ教室に積極的に参加し知識をもって診察を受けられることをおすすめします。
教室のご案内です。
毎月第1金曜日の午前中に村山先生とリハビリや検査科、薬剤師など多職種のスタッフからの2本立てのリウマチ教室が開催されています。
また、年2回（春、秋）に本日のように大きな会場でリウマチ教室が開催されます。
偶数月の第2土曜日午後には中崎先生によるリウマチ相談会を開催しています。これは、座談会形式で先生だったり、同じ疾患の方との情報交換をする時間です。
当院に通院していなくても参加可能です。
城北病院のホームページにも開催要項が記載されています。
沢山の方の参加をお待ちしています。

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