こども医療センター医学誌

第47巻

第1号

平成30年 1 月

38 （ 38 ）

学術集会記録✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲

平成 29 年度子どもの心の診療ネットワーク事業
神奈川県立こども医療センター 児童思春期精神科セミナー
日時

平成 29 年 8 月 5 日（土） 14 時～ 17 時

場

所

杉田劇場

主

題

子どもの心へのさまざまなアプローチ

司会

児童思春期精神科

演者（1）多職種で行う児童精神科診療の概要

新井－多職種で行う児童精神科治療－

卓（2）生活を通した関わりが治療的になるとき

児童思春期精神科新井卓

こころの診療病棟

関佳子（3）アクティビティ（作業活動）を通してみえること

作業療法室

鶴見

香

（4）心理検査・心理治療を介した理解と支援

臨床心理室

高橋

未央

庄

紀子

（5）ことばで治療すること－個別および集団精神療法の経験から－

はじめに（新井）
小児科医をはじめとした子どもに関わる専門職

児童思春期精神科

ウム形式の討論があってもよかった」という意見もあった。

を対象に，この児童思春期精神科セミナーを毎年夏に開催するようになり今回は 9 回目を数える。

多職種で行う児童精神科診療の概要（新井）

このセミナーは厚生労働省が推進する子どもの心

筆者は，子どもの心の問題の理解のために，外の診療ネットワーク事業（旧子どもの心の診療拠

来診療および入院診療における受診患者の診断内点病院機構推進事業）を神奈川県の委託で当セン

訳の中で，特に成人精神科領域との大きな違いとターが推進してきた事業の一環として行ってきた。

して統合失調症やうつ病が少ない点をあげ，①生

これまで基礎講座として，子どもの心の問題のまれながらの素因として気質傾向，生まれながら捉え方や発達障害の考え方や子どもにみられる精の発達特性あるいはさまざまな精神疾患へのなり

神疾患の各論から始まり，その後扱ってきたテー

やすさといった子どもの個性の基盤

マは児童虐待，摂食障害，身体疾患と心，児童精に大きな影響を与えると思われる発達早期の環境

神科領域における薬物療法，そして医療機関連携

要因と多岐にわたる。今回は児童精神科医療の中心的など幼児期以降の社会体験が複雑に関与した上で課題でもある「子どもへの治療的関わり」を取り子どもの対処能力やストレス耐性が築きあげられ上げた。児童精神科診療の概要に引き続いて，看る。その後，何らかの体験（心理的ストレス）を護師，作業療法士，心理士，そして医師（発表契機にその子ども固有の症状が出現する。そし順）がそれぞれの立場で子どもとどのような治療て，その子ども個人が抱える症状そのものの重症的関わりを行っているかを発表した。

度だけでなく，出現した症状に対する保護者を始②愛着形成③家族関係，教育環境，あるいは友人関係

当日は 195 名の方にお集まりいただいた。終了

めとする周囲の大人の対応の仕方が表面に現れて後のアンケートでもセミナーの内容については 9いる症状の悪化に影響を与えることを強調して呈割以上が「満足」または「ほぼ満足」という結果示した。そして，治療の考え方としては，「悪循であった。「やや時間的に話題が多く内容を十分環をとめて，子どものもつ本来の健康さを見つけに消化しきれなかった」という感想や「シンポジて伸ばすにはどうすればいいのか」をその治療の39 （ 39 ）

基本とし，疾患心理教育と言われる＜本人や家族繋げられるよう支援する役割を多職種と協働するが特性や疾患を理解すること＞，薬物療法や行動中で看護師も担う。

療法に代表される＜症状そのものへの対応＞，家病棟の朝は，子どもたちへの起床時の声かけか

族関係や養育体験を含めて子どもがこれまでどのら始まる。そして，食事の配下膳，トイレ・入浴ような内的な体験をし，現在子どもに出現してい介助，登校の送迎，就寝時に子どもたちが寝つくる心の問題とどのように関連するのかを時間をかまで寄り添う，など子どもたちの生活に密接した

けて検討し治療する＜症状の背景にあるものへの関わりをする。また，体を動かしてエネルギーをアプローチ＞，そして子どもが本来生活すべき家発散するために体育館で毎日 30 分間のスポーツ

庭や地域を支援することを目指した＜家族支援・を行い，病棟の中庭では野菜を育てる楽しさや喜関係機関や地域との連携＞に分けて概説した。

びを仲間と分かち合い，自身の達成感にも繋がる

今回，この児童精神科セミナーで取り上げたのようトマトやキュウリなどを子どもたちと一緒には，これらの治療的関わりの中でも＜症状の背景作っている。はじめは土いじりや水やりの方法がにあるものへのアプローチ＞を中心としたもので分からなかったり，面倒くさがっていても，慣れあり，子どもに関わる多職種がそれぞれどのようてくると積極的に野菜作りに参加するようになな視点でどのような手段を用いて子どもの心に関り，大きく育っていくトマトやキュウリなどを見わるのかをテーマに発表した。初めに，児童思春ながら収穫の時期を楽しみに待つようになる。ま

期精神科病棟における生活援助を中心に関わる看た，看護師は多職種とともに川遊び，ハロウィン

護師，次に作業療法を通して心の問題を抱えた子やクリスマス会，餅つき大会など季節に応じたどもに関わる児童思春期精神科担当の作業療法

年間行事を企画する。そこでも川遊びやデイキャ

士，さらに日頃から児童思春期精神科の患者のみ

ンプでのグループ活動や，クリスマス会での子どならず，当センターの多くの診療科からの発達評

もたちの演劇などを通して，子どもたちが役割を価や知能テストさらには児童思春期精神科からのもって参加し，集団生活や社会経験を積めるよう性格テストや心理治療の依頼に対応し状況に応じて心理治療を行う心理士，そして最後に当セン
ター児童思春期精神科でも長年子どもの心の治療に携わる児童精神科医師がそれぞれの立場から子どもが抱える葛藤や課題に目を向けながら行う子

表１

子どもの病棟での 1 日

6:30

起床

7:10

朝食

内服
洗面

7:30

歯磨き

どもの心へのアプローチを紹介した。

8:30

体温・脈拍・血圧測定

生活を通した関わりが治療的になるとき（関）

8:45

登校※

看護師の子どもとの関わり（表 1，図 1）

日勤看護師の受け持ち挨拶
11:40

昼食

入院している子どもたちにとって，病棟は自宅

12:20

入浴

に代わる生活の場である。入院当初は緊張し，病

12:45

登校※

棟の環境に馴染めなくても，時間の経過とともに

15:00

おやつ

16:30

スポーツ※（体育館）

17:00

スポーツ終了適応する子どもたちの姿を見ていると，子どもがもつ柔軟性や可能性を感じることが多々ある。子どもたちの安静度や各種治療への参加の可否や，内服

夜勤看護師の受け持ち挨拶
17:40

夕食

当センターに併設されている横浜南養護学校への

内服

18:00

歯磨き

登校時間数などは主治医の治療方針によって個別

19:00

デイルームで TV 観賞・卓球など※性があるが，病棟生活で看護師が大事にしている

20:00

就寝準備

内服

デイルームで TV 延長※

ことは人と人との心の関わりがある生活である。
子どもが大人とだけでなく，子ども同士の関係性

21:00の中で学び，経験したことを自身の成長・発達に※参加の可否は主治医の指示による消灯時間

こども医療センター医学誌

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40 （ 40 ）≪日々の子どもとの関わり≫
・体温・脈拍・血圧測定
・食事の配下膳・内服介助
・洗面（歯磨き）介助
・トイレや入浴介助
・登校の送迎・就寝準備、就寝までの付き添い
・散歩
・スポーツ
・中庭での野菜作りなど
図１≪年間行事≫
・夏のラジオ体操，プール
・川遊び
・デイキャンプ
・花火観賞会・ハロウィン・クリスマス会・餅つき大会・春祭り
・DVD 観賞会
・クイズラリーなど
看護師が行う日常生活援助関わる。このように看護師は，子どもたちの生活

護師は A さんの友だちを作りたい気持ちに沿い，に深く関わる中で，子どもの生活能力を向上し，他患者に笑顔で挨拶をすることを行動療法の課題

対人関係のもち方を改善できるよう一緒に取り組として支援した。褒める機会を増やし，A さんがみながら，友人や家族への思いなども受け止めら

達成感を感じられたことが自信に繋がったと考えれる身近な存在になれるように心がける。

られた。また，家族は A さんが頑張る姿を知る
ことで，A さんの良い変化に気づくことができた

こころの診療病棟での看護師の役割だけでなく，家族が A さんを褒めることで A さ

看護師は子どもの治療に携わる医療者の 1 人とんにとって家族は大きな支えとなったと考える。

して，日常生活の援助・指導者，母親（父親）のこの事例の中で，看護師は A さんの成長を傍らような存在，普通の大人としての見本，医師などで見守り支援する母親的な存在でありつつ，A さ

多職種への代弁者，家族との懸け橋役，児童相談

んと家族とを繋ぐ役割をもった。

所・施設職員など地域との懸け橋役などさまざま

2 ）B さん：家庭限局性素行障害（主症状：家庭な役割をもつ。その中でも「母親のように身近で内暴力）への関わり

温かく子どもの成長・発達を見守る存在」，「暴力

B さんは登校時に頭痛や腹痛など体調不良をを振るわない普通の大人の姿を見せる」などは，訴えやすく，看護師はその都度，B さんを心配

こころの診療病棟の看護師が担う特徴的な役割だ

し，ゆっくり体を休めるよう声をかけたが，B さと考える。

んは看護師の助言を聞き入れようとはしなかった。そのため，日々繰り返される B さんの体調事例1 ）A さん：自閉スペクトラム症（主症状：情緒不良と看護師の助言を聞き入れず持論を主張する
態度に，看護師は疲弊し，B さんと距離を置きた不安定）への関わりいという気持ちが募った。しかし，このままでは

A さんの課題として，①他患者との関わり方がB さんとの関係に距離ができてしまうのではない

分からない，②自分に自信がもてない，③ A さか，看護師として何ができるのかなどについて多んと家族は物のやり取りで関係が成り立っている

職種間で何度も話し合った。多職種間で情報を集ことが挙げられた。そこで，看護師は行動療法をめると，今まで見えにくかった B さんの気持ち

通して成功体験を積み重ね，問題行動を減らせるに気づき，B さんは看護師を避けたいというよりよう関わった。家族に対しては，物のやり取りでも，看護師と関係を築くことを望んでいるのでははなく互いの気持ちの交流を大事にしながら家族ないかと考えられた。そこで，看護師は B さんと A さんとの関係が深まるよう支援した。

と話し合い，登校時のトラブルを避ける対策を一

問題行動があるとそこが注目されやすいが，治緒に検討し，関係を築くために 1 対 1 で関わる時

療スタッフはその問題行動の背景には，A さんの間を毎日確保した。その中で，B さんは，今まで失敗体験や自信のなさが隠れていると考えた。看

打ち明けられなかった過去の友人とのトラブル

41 （ 41 ）や，家族への思いなどを話せるようになり，少し

表１ 児童思春期精神科 作業療法評価

ずつ自己の課題にも取り組めるようになった。

行動観察）

B さんに対して看護師はさまざまな葛藤を抱きやすく，看護師としてどう向き合い，理解したらよいのか，常に問われていた。しかし，多職種カ
ンファレンスを繰り返し行い，チームとして互い・作業活動遂行能力（A .感覚運動能力 B.認知適応能力 C.社会適応能力 D.その他）
・集団適応機能・対人関係機能・感情のコントロール

・コミュニケーション
発達の検査）に支え合ったからこそ，看護師の役割を再認識

日本版ミラー幼児発達スクリーニング検査（JMAP）簡易上肢機能検査

し，看護師として揺るがず諦めない気持ちをもっフロスティツク視知覚検査

IPU 巧緻動作検査などて B さんと向き合い続けることができたと考える。
おわりに

表２

作業療法プログラム

事例を通して，こころの診療病棟における看護師の役割を話した。子どもたちは言語的・非言語的表現を使って自分の思いを私たちに伝えている。それは，面談のような特別な場面だけではない。日常生活の何気ない会話であったり，学校の登下校や散歩の時に見られる表情・態度であったり，日常生活のあらゆる場面で子どもたちは私た
ちにサインを出している。そのサインを身近で受け止め，多職種や家族に発信していくことは子ど

症例紹介（個人が特定できないよう一部改変）

もたちの生活に寄り添う看護師の重要な役割だと

A さん（小学生女児，診断：身体表現性障害）考える。今後も多職種と連携し，子どもたちが自は小学校低学年から関節の痛みが出現し，小児科

分らしさを失わず，社会適応力を育める生活の場

や整形外科の診察では異常を認めず，児童思春期を作りたい。

精神科を紹介されて受診し，評価・加療目的で入院となった。A さんは華奢なかわいい少女で，病アクティビティ（作業活動）を通してみえること（鶴見）

棟生活や院内学校場面では大きな問題はみられな

作業療法 occupational therapy（OT）

かった。しかし OT 場面では作業療法士の腕をか作業療法（OT）はさまざまなアクティビティ

む・窓枠によじ登るなどの問題行動や集団適応能（作業活動）を媒体としてリハビリテーションを力の問題が顕著にみられた。作業活動遂行能力の行う治療，指導および援助である。各年齢で獲得

評価を表 3 に示す。これらの傾向からは発達障害されるべきさまざまな機能のなかで未熟な面へアの特性を持っているように思われるが，診断にはプローチし，健康的な面の成長を促すことで日常至っていない。個別・集団 OT を実施し，依存欲生活機能が向上していくことを目的とする。児童求を受け入れながら段階を踏まえて問題行動の修

精神科 OT では行動観察から評価を行い，必要に正を図った。徐々に適応行動がとれるようになり応じて標準化された発達検査を行う（表 1）。

退院となった。

こころの診療部門の作業療法プログラム（表 2）群）は家庭内暴力，不登校，恣意的生活，閉居，B さん（中学生男児，診断：アスペルガー症候
OT は，言語表現が困難，多動・衝動性，知的

肥満などにより 2 回の入院歴がある。2 回目の退能力などさまざまな問題を抱える子どもたちに個

院後，中学校への登校を目標に，集団適応の改善

別的アプローチと集団のプログラムを工夫しながを目的に外来通院でワイワイグループ（少人数ら集団適応の向上を目標に実施する。

の集団作業療法グループ）に参加した。B さんは
遅刻や無断欠席は当たり前で，グループに参加す
ると他者に配慮の無い発言や何事も自分のペースこども医療センター医学誌

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42 （ 42 ）で進めようとする傾向がみられ，集団場面でトラ

作業療法実施時の留意点

ブルが起きやすい傾向があった。B さんの行動観

作業療法の実施に際しては，安心で楽しい場と察による評価は表 4・5 のとおりである。作業療なるよう以下の 3 点に配慮する。①できるだけ子

法士は B さんの持つ作業遂行能力の特性を踏まどもの意向に沿う（ただし振り回されないように）えながらグループに楽しく継続参加できるように②成功や失敗体験はその子が受けいれられる体験

配慮し，スタッフと個別の振り返りなどを行い問となるよう援助量の調整が必要（援助量が多いと

題行動の修正を行ったところ行動の改善がみられ自主性の芽を摘む）③他者を傷つける・その場のた。フリースクールへの継続登校が可能となりワ雰囲気を壊すような言動に関してはすぐに対応

イワイグループを終了した。

（ご本人も傷つかないように）

表３

作業療法の特徴

A さんの作業活動遂行能力

作業療法は他の治療的アプローチと比較して以A．感覚運動機能
触覚過敏性（＋）視覚刺激に弱い・椅子座位姿勢保持困難
持続力，耐久性の弱さ・多動・道具の使用の困難さ
B．認知適応機能
色，形などのこだわり・見通し，計画性の弱さ・要求水準が高い

苦手な子または話したくない子でもアクティビ
ティを媒体とすることで介入しやすい。②対象となる子どもの興味・能力などに応じて適切なアクティビティを選択しアプローチすることで楽しく

C．心理社会的機能
攻撃的・依存・幼さ・言語表現の苦手さ
他者への配慮，ルールを守る事への意識の弱さ・協調性の弱さ
D．その他

下のような特徴があると思われる。①言語表現の痛みの出現が不特定持続できる。③アクティビティを用いるがその技術の習得を目的とはせず，その工程を楽しみさらに達成感などの体験をすることで自己肯定感へとつなげる。④アクティビティを通して子どもの持表４

B さんの作業療法評価【感情のコントロール】 他者とトラブルになりやすい【コミュニケーション】 他者に配慮のない発言【対人関係】

関係を構築する能力低い【作業活動遂行】

協調的な活動が困難
指示が適切であれば活動遂行可能【集団適応】

他者のルール違反を許せず指摘
集団内で自分ルールを押し通す

つ作業遂行能力（感覚運動機能・認知適応機能など）の発達年齢を評価することができる。それにより身体の痛みや拒食などの主症状とは別に子どもたちの抱える生活のしづらさが見えてくる。また，言葉の表出だけでなく実際に行動に移さなければならないので，より現実的な問題が表面化する。⑤安心で安全で楽しい場面を提供する中で子どもたちは自然に自分を表現しだす。それにより子どもの持つ内面を評価することができる。⑥ア

表５

B さんの作業活動遂行能力

A. 感覚運動機能
聴覚過敏・椅子座位姿勢保持困難・多動・手の操作不器用
持続力弱い
B．認知適応機能
注意集中力弱い・急な変更の受け入れ困難見通しを持って作業を進める事が困難
C．心理社会的機能
意欲興味の偏り・場に合わせた発言が困難
他者のペースに合わせた行動が困難・ルールを守る気持ちが
弱い
D．その他

昼夜逆転の生活習慣

クテビィティを実施する中で生じるさまざまな出来事に対してその場でより具体的に指導・修正できる。
おわりにこども医療センターにおける作業療法の特徴を症例を交えて紹介した。さまざまな職種がそれぞれの視点から評価することは，子どもをより深く理解することにつながると考える。作業療法室では，今後もさまざまなアクティビティを媒体とし
安心で楽しい場面を提供しながら，1 人 1 人の子どもを大切にしたアプローチをこころがけ，多職種と共に子どもの発達を促したい。

43 （ 43 ）

心理検査・心理治療を介した理解と支援（高橋）値でも結果が示されるが，数値だけでは子ども本

はじめに

来の特性の本質的な把握は難しい。そのため数値

心理士は心理検査・心理治療（カウンセリング）というものを介して子どもに関わることが多い。

の一人歩きにならないよう，心理検査結果を取り扱うよう心がける。

心理検査・心理治療がどのようなもので，何が分心理検査を介して関わった事例を紹介した。1

かり，どう用いられているか，またどのような意

例目は，頭痛，腹痛，登校渋りを主症状に受診し味があるのかなどについて述べる。

た小学生男児。幼児期の言語発達がややゆっくりであったが，幼稚園は特段問題なく過ごした。小

心理検査

学校普通級に入学後，小学 3 年生になると朝，頭当センターを受診した子どもたちは，まず医師痛や腹痛の訴えが聞かれ始め，身体の検査をしたの診察を受ける。そこで主治医が心理検査が必要

が問題はみられず児童思春期精神科を受診した。

と判断すると，心理士が心理検査を行う。その結主治医からの依頼で知能検査を実施したところ境果を元に話し合いをし，必要に応じて心理治療が界知能であること，言語表現や指示理解の力，援医師診察と並行して行われる。そのため，当セン

助希求に苦手さがあることなどがうかがえた。そターで心理士が子どもに初めて出会う場面は心理のため学習環境は個別支援級を利用するなどの工検査であることが多い。

夫が必要であると考えられ，家族と話し合いを

心理検査は大きく分けて発達検査・知能検査，行った。

性格検査の 2 種類があり，種類や測れる面はさま

2 例目は対人不安，抑うつ，不登校などの主症ざまである（図 1）。この心理検査は子どもの状

状で児童思春期精神科を受診した中学生女児。主態を客観的に捉えるためのツールであり，子ども治医が外来で診療を継続し，診察場面ではよく話の症状や主治医の依頼内容に応じて組み合わせてをするようになったが，マイペースさが感じられ用いられるが，心理検査は実施することよりも，た。長らく不登校が続き知能や対人機能の評価が結果から示されることをいかに子どもの理解に役必要と判断され，心理検査実施に至った。心理立てるかが重要である。結果からは知的な問題が検査を行うと知的な問題はないが状況理解の苦手あるか否か，実際の能力と子どもの目指すものにさがあること，人を求める思いは強いが一方的に差があるかどうかを考えることができる。子どもなりやすいことなどが示された。こうした結果かの症状の背景を理解し，関わり方を改めて考え，ら，本人の持つ特性を理解し 1 対 1 の関係の中で環境調整の必要性を考える機会にもなる。結果をじっくり時間をかけてやり取りする時間，例えば家族と共有し，子どもの気持ちの状態への理解を

心理治療の導入はどうかという方針が立てられた。

促すことも可能になる。知能検査は IQ という数

種類

発達検査
知能検査

性格検査

分かること・着目点〔発達の段階，知的な能力〕
・発達 / 知能水準（DQ, IQ）
・個人内の能力差
・負荷に向き合う姿勢
・コミュニケーション様式…etc

新版 K 式発達検査 2001
WISC - Ⅳ知能検査
田中ビネー知能検査Ⅴ…etc

P-F スタディ
文章完成法テスト
ロールシャッハ・テスト
描画テスト
…etc
図１

〔性格傾向〕
・情緒的な成熟度
・対人葛藤への対処
・外界への関心，柔軟性
・抱えている思いの表出様式

心理検査の種類…etcこども医療センター医学誌

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44 （ 44 ）心理治療

どらない。対する心理士が受容的な態度で，常に心理治療にはさまざまな形がある。当センター“なぜ”“どうして”という視点を持ちながら，子では対話中心に面接を進める支持的心理療法，遊どもの言葉から伝わるさまざまな感情に気付く。

びを介して子どもの気持ちを理解し取り扱う遊戯

そしてそれを伝え返すといった心理士の姿勢が合療法が多く行われる。どのような形であれ共通しわさることで，子どもの自己理解が促される，すて言えるのは，継続的に子どもの抱えるさまざま

なわち心理治療が進む。

な事柄，例えば苦しさ，不安・葛藤などの心理的これに対して低年齢の子どもは言葉で自分の気問題，友人・家族関係などを考える場であるとい持ちや考えを表現することが難しい。子どもの仕うことである。心理治療には構造や枠組みと呼ば事は遊ぶこととも言われるが，遊ぶこと自体が子れる“決まりごと”がある（図 2）。こうした決どもの主体性の成長，ストレス発散や癒しに繋がまりごとの中で治療を行うことで子どもの自己理ると言われている。そのため低年齢の子どもの心解を促し，生活や成長を支えていくことが可能に

理治療には“遊び”が用いられる。しかし日常場なる。これが心理治療の意味である。

面の遊びと遊戯療法場面の遊びは異なる点があ

この心理治療は誰にでも即座に導入すれば良いる。遊戯療法場面では子どもが自分だけで独占でというものではない。1 対 1 で行われるため，心きるプレイルームが用意され，そこでは自分が主

理治療が子どもの負担になるケースもある。また導権を持つことができる。自分とだけ向き合って家族は強く希望するが，子どもの拒否が強いケー

くれる心理士がおり，片付けやお行儀を強要されスなどもある。よって心理検査の結果などから，ない時間が継続的に保障される。遊戯療法では特心理治療の導入時期や導入の可否など慎重に検別なことをして，またはさせて遊ぶわけではな

討，判断を行う。

い。しかし遊戯療法に訪れる子どもたちは日常で続いて心理治療を導入した事例を紹介した。まは得られない特別な時間を得ることになる。それず心理検査 2 事例目に挙げられたケースの心理治

により子ども自身が抱える心理的な課題に向き合療（支持的心理療法）経過を報告した。心理治療

うことが可能になる。同時に心理士の役割や働きを通して本ケースは自由に思いを表現し，それをかけも重要な要素である。遊戯療法の中で心理士心理士に受け止められることで，自分について考は，子どもの遊びを見守り，援助し，時に敵役とえ，内省や自己理解を進めた。他者に話し支えなり子どもと対峙することもある。子どものイられることが肯定的な経験ともなった。ただし子メージする役割を演じ，そこから理解できたこどもがただ思いを話すだけではこうした過程はたと，感じたことを遊びを使い子どもに伝え返す。

=

1

1/

45

,1/2

50

,1/

図２

心理治療の構造・枠組み

45 （ 45 ）また心理士は常に“なぜこの子はこうするのか”

ことばで治療すること“こうせずにはいられないのか”と考え，自分の－個別および集団精神療法の経験から－（庄）中に起こってくる感情に気づき，そこから得られはじめにる理解を子どもに伝え返す。支持的心理療法では「精神療法」と「心理療法」
・「心理治療」は同子どもから話される言葉を媒介とするが，遊戯療義であり，明確な定義はないが，心理・精神的問法では遊びを媒介とする。いずれも子どもの行動

題で困っている人々に対して治療者がさまざまなや気持ちを変えようと関わるのではなく，いかに関わりを通して進める治療全般を指す。筆者は理解し受け止めるかに重きをおき，その先にさま

15 年の児童精神科診療の中で，患者の母の言葉

ざまな変化が自然と生まれる。

を傾聴することにより，母が自身の育児とその背遊戯療法における心理士の役割について具体的景にある自らの育ちに気が付き，その後の育児がな場面を上げ，遊戯療法の事例を紹介した。遊戯

変わり，患者である子どもの症状が改善した症例

療法の中では遊びを通して子どもが抱えるテーマ

や，傾聴するのみでは何も変わらず通院が中断にが表現される。紹介した事例の中では，母子関係至った症例を経験する中で，特に言葉による治療の葛藤が表現された。抱えるテーマの表現は子どを意識しながら診療を行ってきた。今回は自身のもにとって意識的になされることではない。しか臨床実践について発表した。

し遊戯療法を継続し心理士が介入を行うことで，

そもそも，児童精神科における治療目標とし子どもは抱えている心理的課題に向き合うことがて，特定の精神疾患を治療するという視点に加可能になる。心理士は遊びを介すことで，子ども

え，子どもが生来持っている性質・能力が損なわの抱える心理的課題や葛藤をありありと体験し，れることなく，その子どもが適切な居場所を得

リアルな共感が可能になる。そして共感をされるて，健やかに成長することを重視する視点があことで子どもは，言語化はおろか意識することする。その目標に対して，どのように言葉が役立っ

ら難しい葛藤を受け止められ，ケアされることにているか，何を意識すれば言葉が治療的に働くかなる。遊戯療法を通し自然と症状が解消するケー

についてまとめた。

ス，情緒的な安定に繋がるケースもあれば，日常の支えとして心理治療を長らく続けるケースも多多職種で行う児童精神科入院治療における言葉のいのが実際である。

役割
入院治療における言葉での治療について，父かおわりにら母への暴力を目撃した後から食事がとれなく子どもたちの生活や人生を船の航海に例えるなった初診時 11 歳男児・A さん（診断：摂食障と，心理治療や子どもに対する心理士はその船に害）の症例 1） を通して説明をした。A さんから一緒に乗り込む一員であったり，先導していく存は症例報告の同意を得たが，個人が特定されない

在というよりも，寄港地のようだと考える。あるよう内容を改変した。入院治療において主治医が地点ごとに立ち寄ってもらい，じっくりと“今”担う主な役割は，①診断・病態の検討，治療方針

そして“これまで”“これから”を考える場所との決定，②患者（子ども）との面接，③家族とのいう訳である。心理士は子どもの症状の意味を理面接，に大きく分けられる。①のために数多くの解し，子ども自身が困難さやさまざまな葛藤を抱

多職種連携会議があり，日常的にも多職種との情

えながら日々をどう乗り越えるかについて，心理報共有を行う。

治療を継続し支える。子どもは継続的な受診・心適切な病態評価（病態：何が影響し，何が契機

理治療を通して，日常や自分について振り返り，になりその症状が出現したか）を行うために，以考え，また日常を過ごすことを繰り返していく。

下の 2 点が重要であると考える。まず 1 点目とし個々のペースは異なるが，それぞれの子どもたちて，人は意識的にも無意識的にも相手によって態が大人になる過程に寄り添い，支える場であると度や発言内容が異なるものであり，自分への態度考えられる。

はその人のある部分であること，一方で，ある言こども医療センター医学誌

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46 （ 46 ）動の解釈や感じ方も人それぞれ多様であるとい

入院治療において，医師は患者が問題行動を起う，人の多面性を認識し受け入れることである。

こした際に面接をする機会が多い。その際に意識2 点目として，言葉よりも行動をみること，つますることを表 1 に示した。まずは患者の話をよくり言葉と行動の整合性から感情を推測すること聞き，その内容や態度から患者の病態を理解しよや，“自分がその環境で育ったら”ではなく，“そうとすること，抽象的な説諭よりも具体的にどうの性質と特性を持つ子どもが，その家族の元で育すべきか伝えること，穏やかな口調で明確に話す

ち，その環境で過ごしたら”と想像力を働かせてことで，患者が感じる被害感や怒りを最小限に考えることである。

し，治療者の意図を理解してもらいやすくするこ

入院治療中にスタッフへの挑発的言動がみられとを意識している。

た A さんについては，不安と怒りが混在した言

入院治療中，スタッフは患者と話をする際に本動がなされ続ける背景には，A さんが経験したさ

質的な課題について話題にとりあげたい気持ちに

まざまな傷つきがあり，大人を信用できず，自信なるが，患者がその課題を受け止められるまで成も持てず，この先どう生きていいか分からない苦長を待ったり，適切なタイミングを選ぶ必要があ

しさがあり，摂食障害（食べられない＝生きられる。むしろ一見たわいもない楽しい雑談を通してない）を発症したと病態を評価した。そして，現患者の性質・感じ方を捉えていくことが大切であ時点では面接により自身の問題点を検討する治療る。患者が話をして楽しいという感覚を持てれば，は困難で，言葉による治療よりも現実的成果や体その後の相談希求に繋がりやすい。雑談は言葉で験の共有が必要であり，人への安心を感じられるの遊びであり，ことばでの治療の入り口である。

ことが摂食障害の改善につながる，と治療方針を

A さんは入院治療で医師，看護師，臨床心理

たてた。つまり，この時点で A さんに対しては，士，作業療法士，院内学校教師など多職種との言葉で治療することは難しく，挑発的言動に対しやりとりを通して，不安や猜疑心が強いものの，て治療スタッフが感情的な言葉を返さないことの「僕はこの病院は信用できる」と話すまでになり，方が重要であることをスタッフ間で共有し，病棟

中学 2 年の 3 月に退院に至った。

生活や院内学校でさまざまな経験を積めるように支援を続けた。心理士は A さんと楽しく時間を児童精神科外来治療における言葉（精神療法）の過ごせることを目的とした心理治療を継続した。

役割

1-2 年の経過で徐々に A さんの情緒は安定した。
表１

A さんは退院後，外来通院治療を継続し，そこ

問題行動を起こした子どもと面接する時に意識すること①状況の確認：病態評価につなげる面接でもある
・面接する前に，できるだけ客観的情報を収集する。
・怒ってはいないこと，どうしてそういう結果になったかを知りたいこと，を穏やかな口調で伝える。
・その結果に至った状況を本人の言葉で話してもらう。
（客観的情報との一致度を確認，必要に応じて再度情報収集）
・意図的か，計画的かなど本人の意志を確認
・その時の感情を確認（苛々，不安，外傷体験のフラッシュバックなど）
・その行動をしないように努力・工夫をしたかを確認（1 度は断った，部屋に戻ろうとした，など）②今後について：穏やかな口調で明確に伝える・理由や流れがあったことに理解を示しつつ，何故いけないことかを伝える。
（違法である，相手を傷つける，怖がらせるなど）
・次の機会には違う方法（大人に相談，布団にもぐる，深呼吸など）がとれると良いと伝える。
・同じ行動をした場合に予測されること（自室安静，特定の活動への不参加など）を伝える③最後に・話せたことを評価する。

47 （ 47 ）では言葉による治療が主体となった。筆者は A

表２

さんの決して順調ではない日々の生活についての①基本的技術報告を傾聴し，現実的な助言を続けた。A さんは・ことばをただ繰り返す

18 歳になった頃より，自身の生育歴や特性を洞察的に語り，日々の出来事を俯瞰して話せるようになった。生活もおおむね安定した。
言葉での治療において，患者の話しを聞くことで，①患者が自身の抱えた困難に気づく，②患者の感情の波が狭まる，③患者の内的世界が再構築され患者が多角的に考えられるようになる，とい精神療法における基本的技術・応用的技術

・相手の話を聞きながら，要旨をまとめる
・想像される感情の選択肢を呈示する・賛同した時に明確に賛同を示す。賛同しない内容は傾聴・分からないことは分からないままにする。保留にできる力。
・ある程度の沈黙を作る
・繋がりは大事。前回面接時のキーワードを意識し，次回も話題にあげる。
・時間をある程度設定。大事な話題は「大事だから次に続きを話そう」

う効果が主に期待されるが，不安や怒りなど自身

・「○○になるといいね」と治療者の願望は未来形で話すで抱えきれない感情を抱える A さんについては，・話しをした相手は評価が気になる。話が聞けて良かった

特に②を意識して面接を行った。A さんが話す言
葉を聞き，その感情を受け止め，少しでもやわらぐような言葉を返すように心がけた。

と伝える。
・終わり（終診，転勤など）を意識し，終わりの際には面接経過を振り返る②応用的技術以下，筆者が言葉での治療（精神療法）におい・話しの深度の調整：どこを焦点にする時期か？

て意識することを述べる。まず，患者が話しやす

気になる話題をさらっと出して，反応をみる。

いと感じる環境を提供しようとする心構えが重要

大切な話は，あらためて，きちんと話題にとりあげる
・両価的感情，矛盾する感情の探索である。患者の生きてきた歴史と現在への温かい表出された言葉・感情と逆の感情がないかの検討をする

好奇心を持ち，自らの態度・視線など非言語への・人には，評価される人・良い人でありたいという思いが配慮をする。例えば，じっと見つめすぎない，厳しい顔つきをしないなどである。診察室は患者がある
問題行動・精神症状の背景に罪悪感・自己否定的感情があることを意識する心に抱えている荷物を広げ，一緒に眺められる場になるようにと心がけている。
精神療法を行う際に筆者が使用する基本的な技

おわりに術・応用的な技術を表 2 に示した。筆者の精神科事例を通して児童精神科における言葉での治療

外来診療は 1 - 3 ヶ月に 1 回，患者と家族合わせについて紹介した。今後も，相手をもっと知りたて平均 20 分の面接であり，決して十分とは言えいという関心，感情を理解し包もうとする意志，ない。その限られた診察場面でできるだけ患者のそこに客観性を持ち続けるバランス感覚を大切に内省が深まり，洞察的な治療になるよう継続性をしたい。

意識する。一方で，当センターは子ども病院であり，成人になるにともない転院になるため，終診

参考文献

時期を明確にし，終診までにたどった道筋を共に庄紀子. 思春期患者の入院治療で何ができるのか. 思春

振り返っている。

期青年期精神医学 2016;26:20-29.