様式地４・５（28.4.1改正）

面接指導の申出書・面接指導事前質問票
記入日（平成年年月
氏名：（男・女 ） 生年月日（Ｓ・Ｈ
所属事業所名・部署：（）
役職：（雇用形態 ：□ 正社員 □ 契約社員・ﾊﾟｰﾄﾀｲﾑ等 □ 派遣労働者月日日）才））私は労働安全衛生法に定める医師による面接指導の対象となる者として、面接指導を受けることを希望します。
１．面接指導の区分（いずれかにチエック）□：１月あたり100時間を超える時間外・休日労働（労安法66条の8第1項、安衛則52条の2第1項）□：上記以外の長時間労働等（労安法66条の9、安衛則52条の8第2項）□：高ストレス者（労安法66条の10、労衛則52条の15）
２．面接指導を受ける医師（いずれかにチェック）□：地域産業保健センターの医師□：自分が希望する医師
３． 面接指導を受けるに当たり配慮を求める事項があれば記入してください。

４．1）～3）についていずれかにチェックを入れてください。
1）就業する事業場は５０人未満です。
□はい □いいえ
2）健康相談・面接指導は治療目的でないことを理解しています。 □はい □いいえ
3）本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
□はい □いいえ
５．会社の所定就業時間（ ：～：）時分
休憩時間（）分 交代勤務
６．最近３ヶ月各月の休んだ日数()月()日． ()月()日． ()月()日
７．居住地（）
８．勤務地（）
９．居住地から勤務地の交通手段（）所要時間（）分
10．睡眠時間は、昨夜（）時間
就寝（）時 起床（）時
最近の平均睡眠時間は（）時間
11．業務繁忙期の睡眠時間は（）時間 その継続日数（）日
12．飲酒量 日本酒（）合／日 ビ－ル（）ｍｌ／日
焼酎
喫煙量（）本／日×（）年
13．配偶者 あり なし
14．同居者（）人 内訳（ 配偶者親 子供（）人 その他）
15．業務の内容
所属部署（）役職（）
業務内容（）
・自分で業務量を調節できますか。
はい ・ いいえ
・突発業務は多いですか。
有無（）
・現在の残業時間量は、止むを得ないと納得していますか。
しているしていない・残業時間を少なくするための話し合いを上司などとしましたか。 はい・いいえ
１16．休日はどのようにして過ごしていますか。

17．趣味・運動など定期的にやっていますか。
運動は □ 特にしない□ つとめて歩く程度□ 積極的にする
趣味・スポーツ（）
18．食べ物□ 肉が好き□ 魚が好き□ 野菜が好き□ 特にない□ 塩辛いものが好き□ 甘いものが好き□ 薄味が好き19．定期健康診断、人間ドックなどの所見（受診日：年月日）別紙

20.

自覚症状はありますか□ 特になし
□ 頭痛・頭重、□ めまい、□ しびれ、□ 歩行障害、□ 動悸、□ 息切れ、□ 胸痛、□ むくみ、□ 抑うつ気分、□ 興味・意欲の低下、□ 不安感、□ 思考力の低下、□ もの忘れ、□ 食欲低下、□ 不眠（入眠障害、断続睡眠・中途覚醒、早朝覚醒、熟睡感喪失など）、□ 疲労感21.

疲労蓄積の症状があると思いますか。その原因と思われるものは？

症状原因

22.

一般生活でなにか精神的なストレスはありますか。

23.

最近１ヶ月の状況について、最もあてはまると思う項目をチェックしてください。

1．イライラする□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）2．不安だ□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）3．落ち着かない□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）4．ゆううつだ□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）5．よく眠れない□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）6．体の調子が悪い□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）7．物事に集中できない□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）8．することに間違いが多い□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）9．仕事中、強い眠気に襲われる□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）10．やる気が出ない□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）11．へとへとだ（運動後を除く）□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）12．朝､起きた時､ぐったりした疲れを感じる□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）13．以前とくらべて、疲れやすい□ ほとんどない（0） □ 時々ある（1）□ よくある（3）〈自覚症状の評価〉各々の答えの（Ⅰ

0～4点

Ⅱ5～10点）内の数字を全て加算して下さい。
Ⅲ

11～20点2

Ⅳ

21点以上

合計点

24.

最近1ヶ月間の勤務状況について最もあてはまると思う項目をチェックしてください。

□ ない又は適当（0） □ 多い（1）1．1か月の時間外労働

2．不規則な勤務（予定の変更、突然の仕事） □ 少ない（0）3．出張に伴う負担□ 非常に多い（3）□ 多い（1）－□ ない又は小さい (0) □ 大きい（1）－4．深夜勤務に伴う負担（★1）□ ない又は小さい (0) □ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）5．休憩・仮眠の時間数及び施設□ 適切である（0）□ 不適切である（1）6．仕事についての精神的負担□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）7．仕事についての身体的負担（★2）□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）（頻度・拘束時間・時差など）－★1：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断して下さい。深夜勤務は、深夜時間帯（午後10時－午前5時）の一部または全部を含む勤務を言います。
★2：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担〈勤務の状況の評価〉各々の答えの（A0点B）内の数字を全て加算してください。 合計

1～2点

C

3～5点

D点

6点以上

次の表を用い、（1）自覚症状の評価、（2）勤務の状況の評価結果から、あなたの仕事による負担度の点数（0～7）を求めてください。
仕事による負担度点数表
勤 務 の 状 況

自 覚 症 状ABC

DⅠ

0024Ⅱ0135Ⅲ

02

46Ⅳ

1357※糖尿病や高血圧症等の疾病がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

あなたの仕事による負担度の点数は点 数

仕事による負担度□ 低いと考えられる□ やや高いと考えられる□ 高いと考えられる□ 非常に高いと考えられる

0～1

判

定点（0～7）2～3
4～56～73

25.

次の質問に該当するものをチェックして下さい。

A1

この2週間以上、毎日のように、ほとんど1日中ずっと憂うつであったり沈んだ気持ちでいましたか？

□ いいえ

□ はい

A2

この2週間以上、ほとんどのことに興味がなくなっていたり、大抵いつもなら楽しめていたことが楽しめなくなっていましたか？

□ いいえ

□ はい

A1とA2のどちらか、あるいは両方が「はい」である場合、下記に回答して下さい。
両方とも｢いいえ｣の場合、以下のA3からA5までの質問については回答不要です。
この2週間以上、憂うつであったり、ほとんどのことに興味がなくなっていた場合、毎晩のように、睡眠に問題（たとえば、寝つきが悪い、真夜中に目が覚める、朝早く目覚める、寝過ぎてしまうなど）がありましたか？

□ いいえ

□ はい

A4

毎日のように、自分に価値がないと感じたり、または罪の意識を感じたりしましたか？

□ いいえ

□ はい

A5

毎日のように、集中したり決断したりすることが難しいと感じましたか？

□ いいえ

□ はい

A3

A1とA2のどちらか、あるいは両方が「はい」で、A1～A5の回答のうち少なくとも3つ以上「はい」がある。

うつ病の疑いあり

次の（ア）、（イ）のいずれか、あるいは両方が、（ア）うつ病の症状のために、仕事や生活上の支障がかなりある。
（イ）死にたい気持ちについてたずね、死についての考え、または死にたい気持ちが持続している。

□ あり

□ なし

□ 専門医療機関への受診を勧める□ 現在受診中の専門医療機関への□ 保健指導と経過観察

適切な継続受診を勧める

26.

最近６ヶ月の超過勤務時間（）月（（）時間 （）月（）時間 （）月（）時間 （4）月（）時間 （）月（）月）時間 （）時間