児童クラブ入所申込書記入方法※様式を変更している場合がありますので、配布された書類、若しくは町ホームページからダウンロードした該当年度用の申込書類以外は使用しないでください。
※チェックリストを必ず記入してください。

１ 児童クラブ入所申込書（※記入例有）（１）「保護者（納入義務者）」は入所決定後にご登録いただく、使用料引落し口座の名義人と同一の保護者名にしてください。
（２）「学年」は令和５年度における学年を記入してください。
（３）「利用予定日」は目安として記入していただくものです。入所決定後、児童クラブへ週間利用予定をご提出いただきますので、実際に利用する日程はその際にお知らせください。
最長の利用期間は年度末まで（翌年３月３１日）です。
（４）「家庭の状況」には、同居している家族全員を記入してください。
（５）「緊急連絡先」には、確実に連絡のとれる番号を記入してください。
緊急連絡先に連絡がつかない場合、勤務先に連絡させていただく場合がありますので、ご承知願います。

２ 児童状況調査表（※記入例有）（１）持病やアレルギーがある場合は必ず「児童の健康状態」欄に記入してください。
（２）「配慮してほしいこと」欄には、配慮が必要なことのほか、心配なこと等がありましたら記入してください。
（３）児童に障がいがある場合は詳しく記入し、各種手帳の写しや診断書を必ず添付してください。
※ 身体障がい者手帳、療育手帳などを所有している場合、発達に遅れが見られる場合等※ 児童を安全にお預かりするため、入所前に面談を実施する場合があります。

３ 保育に欠ける状況を証明する書類（勤務証明等）
必要な書類は下記のとおりです。入所基準については、入所案内をご覧ください。
・入所基準【１】・【２】 勤務証明書または自営申告書・入所基準【３】母子健康手帳の写し・入所基準【４】・【５】 診断書等
・入所基準【６】在学証明書等※きょうだいで申込みの場合、１部は原本を提出していただき、その他は写しを提出してください。
【勤務証明書について】（１）児童と同居しており、令和４年度中に１９歳から６４歳になる方で勤務している方全員分を提出してください。
（２）児童と同居している家族に大学生等（専門学生含む）が居る場合、在学証明書等の提出が必要になります。
（３）きょうだいの保育園（所）の申込のために就労証明書を取得している場合は以下のとおりです。
各自で写しを準備し、提出してください。また、余白部分に児童クラブに申込する児童名を必ず記入してください。
（裏面の保護者記載欄に余裕がある場合はそちらに記入してください。
）（４）入所申込書の提出日の１か月以内の日付で取得したものを提出してください。
（５）勤務証明書は、自書しないでください。必ず勤務先の担当者に記入を依頼してください。

４ 同意書
〇注意事項
（１）提出書類は児童１人につき１部ご提出ください。
（きょうだい分の添付書類は写しを添付してください。写しは各自でご準備願います。
）（２）鉛筆、消えるボールペン等の筆記用具では記入しないでください。
（３）上記の書類が全てそろった状態で受付となります。不備があった場合、返却することがありますので、期限に余裕を持ってご提出ください。

令和５年度利府町児童クラブ入所案内チェックリスト（保護者用）
下記の事項について確認し、□の中にレ点でチェックを入れて申込書と一緒にご提出ください。
１

入所申込書（様式第１号）□

保護者（納入義務者）の住所・氏名・連絡先を記入しましたか。
◎利用料を納入する方の氏名（口座名義人）を記入□

児童の状況を記入しましたか。
◎氏名（ふりがな）・性別・生年月日・学年・障害の有無・学校名・希望児童
クラブ・希望入所期間（最長１年）・就学前の状況（新１年生のみ）□

利用予定日を記入しましたか。
◎学校登校日・土曜日・学校長期休業日等□

家庭の状況を記入しましたか。
◎氏名（ふりがな）・続柄・生年月日・年齢・勤務先（ＴＥＬ）・学校名（学年）□

申込み理由に○印を記入しましたか。

□

必要添付書類にチェックをされていますか。

□

緊急連絡先を記入しましたか。
◎電話番号・氏名・児童からみた続柄（※必ず２か所ご記入ください）２

児童状況調査表（様式第２号）□児童の氏名を記入しましたか。

□

児童の健康状態を記入しましたか。
◎持病又は大病の有無・平熱□

児童の性格を記入しましたか。
◎長所・短所□

かかりつけの病院を記入しましたか。
◎病院名・住所・電話番号・服用している薬□

習い事の状況を記入しましたか。
◎内容・曜日・時間□

日常生活において配慮して欲しいことを記入しましたか。

◎持病（喘息・アレルギー）に関する対応など◎トイレの呼び掛けや、お友達との接し方など※できるだけ詳しく記入願います。

【以下は必要に応じて記入】□

障がいの内容を記入しましたか。

□

各種手帳の状況を記入しましたか。
◎身体障がい者手帳・精神障がい者保健福祉手帳・療育手帳・その他□

日常生活の状況を記入しましたか。
◎食事・排泄・着脱・理解力□

通所施設の利用状況を記入しましたか。
◎施設名・住所・電話番号・通所曜日□
３

障がいに関して配慮して欲しいことを記入しましたか。

勤務証明書
事業者記入欄◎勤務証明書の１～１４は勤務先の担当者に記入を依頼してください。
『証明書』になりますので、保護者の方が自書することの無いようにお願いします。
保護者記入欄□

枠内の事項について、申込児童全員分記入しましたか。

□きょうだいの分の写しをとりましたか。※※該当する場合のみチェックしてください。

【以下は必要に応じて添付】□

同居家族に大学生等（専門学生含む）が居る場合、在学証明書等は添付しましたか。

就労証明書の場合□

裏面余白に児童名を記入しましたか。
◎就労証明書（保育所申込用書類）を児童クラブの申込書に添付する場合、写しは各自でご準備願います。

４

自営（内職）申告書【必要に応じて添付】□

児童名を記入しましたか。

□申告者の住所・氏名・児童との続柄・生年月日を記入しましたか。

□

事業の種類に○印を記入しましたか。

□事業所の営業時間を記入しましたか。【該当する方のみ記入】□

自営（内職）の内容（具体的に）を記入しましたか。

□

就労時間（休憩時間含む）を記入しましたか。
◎平日・土日祝日・変則勤務の場合【該当する方のみ記入】□

就労日に○印を記入され、変則勤務の場合（□稼働日数を記入しましたか。

□代表者との関係を記入しましたか。

□

従業員数を記入しましたか。

□

就労場所を記入しましたか。

日／週）も記入しましたか。

◎自宅・その他へのチェック・勤務先住所・勤務先電話番号

５□

直近３か月の就労状況を記入しましたか。

□自営（内職）申告日・申告者氏名に記入、押印しましたか。

同意書
□

６

同意年月日・申込児童名・保護者氏名を記入しましたか。

提出前に確認□

入所申込書はありますか。（裏面の記入はありますか。）□

勤務証明書はありますか。（きょうだいの分の写しはとりましたか）□

同意書はありますか。

□その他必要な添付書類はありますか。

記 入 例
様式第１号（第３条関係）
児童クラブ入所申込書

利府町長

日付は空欄で提出してください。

宛

保護者（納入義務者）

児童の状
況

名

連絡先 090-1234-56〇〇
令和５年４月１日の学年を記入してください。

りふ じろう

男生

利府 二郎

女

■年

希望児童クラブ

学 校 名
菅谷台小学校利用
予定日〇日

氏 名 利府 太郎

次のとおり児童クラブへの入所を申し込みます。
ふりがな

〇月

住 所 利府町菅谷台〇丁目△番地□※間違った場合は、二重線で修正してください。訂正印の押印は不要です。

氏〇年

児童クラブ使用料の納入義務者（口座名義人）を記入してください。
印鑑の押印は不要です。

月日

学年

障害の有無

(４月１日現在)
新１年生

〇月〇〇日

希望入所期間月

水・ 木 ・☑ 土曜日

土曜日は勤務証明書で土曜勤務が確認できる場合にご利用いただけます。

金無保育所・園菅谷台△年３月３１日まで☑ 学校登校日

有

就学前の状況(新１年生のみ)■年４月１日から菅谷台小児童クラブ・ 火 ・年

幼稚園

○で囲んでください。
最長１年間です。
長期休業のみ利用の場合、期間の記入は不要です。

☑ 学校長期休業日等
氏名（ふりがな）
り

ふ続柄たろう

利府 太郎
り

家

ふ父

はなこ

利府 花子

庭り

ふいちろう

利府 一郎の状

り

ふはな

利府 花

母
長男祖母

況

生年月日

年齢

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ●年■月●●日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ●
年△月〇日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ〇〇年■月■日
Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ〇年□月〇〇日

36361161

勤務先名（ＴＥＬ）
・学校名（学年）

株式会社〇〇〇022-123-456
有限会社□□022-789-〇〇〇菅谷台小学校 ５年
株式会社▲▲〇022-000-▲▲▲

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ
該当する番号に〇をつけてください。

年月日
同居家族全員記入してください。

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ
年月日

１ 保護者及び保護者に準じる者のいずれかが、就労のため申込み理由

緊急連絡先

２ 保護者及び保護者に準じる者が、病気又は看護若しくは介護のため① 090-1234-56〇〇

３ その他（氏名）

利府 太郎

必要添付書類

児童からみた続柄（ 父 ）☑ 勤務証明書又は自営業就労証明書② 080-1234-56▲▲□ 児童に障害がある場合は児童の身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳又氏名は療養手帳の写し

利府花

児童からみた続柄（ 祖母 ）□ その他必要添付書類
添付書類にレ点をつけてください。

日中必ず連絡がとれる番号を記入してください。

様式第２号(第３条関係)
記 入 例
児童状況調査表
児童の氏名

利府 二郎
持病又は大きい病気をしたことがありますか。(ぜんそく・アレルギー・食事制限等)
・卵アレルギー

児童の健康状態持病やアレルギー等はできるだけ詳しく記入してください。
重度の場合は必ずご相談ください。

・ぜんそく
平熱( 36.5 ℃)
長所 明るく正義感が強い

児童の性格

短所 落ち着きがない
病 院 名 利府〇〇〇病院
住

かかりつけの病院所 利府町▲▲丁目〇番地□□

電話番号 022-〇〇〇-□□□□
服用している薬 〇〇〇日常生活に支障の有無に関わらず、必ず記入してください。

内 容 水泳教室
習い事の状況

曜 日 火曜日、木曜日
時 間 午後３時から午後５時まで配慮してほしいこと

ぜんそくは日常生活に支障ありません。

児童に障害がある場合に記入してください。
障害の内容
該当する場合は必ず記入の上、必要書類を提出してください。
種級

身体障害者手帳
各種手帳の状況

精神障害者保健福祉手帳
療育手帳

級
Ａ

Ｂ

判定

その他

日常生活の状況食事 □一人でできる□なんとかできる□介護が必要排泄 □一人でできる□なんとかできる□介護が必要着脱 □一人でできる□なんとかできる□介護が必要□大体わかる□くりかえしが必要

理解力 □わかる
施 設 名
通所施設の利用状況

住所

電話番号
通所曜日

障害に関して配慮してほしいこと

様式第１号（第３条関係）
児童クラブ入所申込書
年
利府町長

月日

宛
住 所
保護者（納入義務者）

氏 名
連絡先

次のとおり児童クラブへの入所を申し込みます。
男 女

児童の状況

氏 名

ふりがな

生

年

月年日

月学年日

(４月１日現在)
新学 校 名

希望児童クラブ小学校
利用予定日□ 学校登校日希望入所期間

児童クラブ

障害の有無

有無年生

就学前の状況(新１年生のみ)

年

月日から

保育所・園

年月日まで

幼稚園

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金○で囲んでください。

□ 土曜日□ 学校長期休業日等
氏名（ふりがな）

続柄

生年月日

年齢

勤務先名（ＴＥＬ）
・学校名（学年）

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ年月日

家 庭 の 状 況

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ
年月日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ年月日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ
年月日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ
年月日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ・Ｒ
年月日

１ 保護者及び保護者に準じる者のいずれかが、就労のため申込み理由

緊急連絡先

２ 保護者及び保護者に準じる者が、病気又は看護若しくは介護のため①

３ その他（氏名）－－必要添付書類

児童からみた続柄（□ 勤務証明書又は自営業就労証明書②□ 児童に障害がある場合は児童の身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳又氏名は療養手帳の写し□ その他必要添付書類－）－

児童からみた続柄（）

様式第２号(第３条関係)
児童状況調査表
児童の氏名
持病又は大きい病気をしたことがありますか。(ぜんそく・アレルギー・食事制限等)
児童の健康状態
平熱(
児童の性格

長所
短所

かかりつけの病院

病 院 名
住所
電話番号
服用している薬

習い事の状況

内曜時℃)

容日間配慮してほしいこと
児童に障害がある場合に記入してください。
障害の内容
身体障害者手帳
各種手帳の状況種

精神障害者保健福祉手帳
療育手帳級
級

Ａ

Ｂ

判定

その他

日常生活の状況食事 □一人でできる□なんとかできる□介護が必要排泄 □一人でできる□なんとかできる□介護が必要着

脱 □一人でできる□なんとかできる□介護が必要□大体わかる□くりかえしが必要

理解力 □わかる

通所施設の利用状況

障害に関して配慮してほしいこと

施 設 名
住所
電話番号
通所曜日