第20回

2022/8/27

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
保険診療で結果が出なかった場合の治療戦略

両角レディースクリニック院長
両角和人

• 今回の内容は編集して後日YouTubeにアップします。
• 過去の説明会の動画は全てYouTubeで見ることができます。
注意事項：

録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

本日の予定• 保険診療で結果が出なかった場合の治療戦略（25分）• その後質問を受け付けます(6０分)• 最後にまとめと次回のテーマについて（5分）

• 毎回全ての質問にお答えできず大変申し訳なく思っております。
• 今から質問を送れるようにしております。
• 質問は保険診療以外も勿論OKです。
• 時間内でお答えできない質問には後日ブログで記事にします。

質問はGoogleフォームからお送りください。

URL：https://x.gd/29ui1
説明会の間もどしどしお送りください。
生殖医療に関してどんな分野の質問でもわかる限りお答えします。
高齢の方の治療に関してはもちろんです
が、PGTA、胚培養、男性不妊、不育症、腹腔鏡手術、排卵誘発、最新の治療など

個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。
また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

本日の説明会のテーマ• 保険診療が開始して5ヶ月が経ちました。
• 保険で結果が出ない方から• 「どうしたら良いでしょうか？」• 「自費にした方が良いでしょうか？」という質問が多数きています。
年齢や費用を踏まえ今後どうしたら良いか迷う所だと思います。

大きな違いがある• 保険と自費には治療法に大きな違いがあります。
• 保険で結果を出せる方、自費の方が良い方と明らかになってきました。
• 自分がどちらにあっているかを知らないと苦戦することになります。

• 保険診療が向いていない方は、その結果として時間が経つだけで、追い込まれてから自費へと移ることになります。

保険が向いている方• 保険で妊娠できるケースは年齢が30代で、卵巣年齢を表すAMHも３以上が好ましいです。
• このくらい卵巣機能が良ければ一度の採卵で多数の胚盤胞ができるため初回の採卵で治療が完結できます。
• 保険は貯胚が出来ないですが、１回の採卵で貯胚が可能なのでこの縛りが関係なくなります。
• 保険は新鮮胚移植をしなければいけないことはないため腫れが落ち着いたら融解胚移植を行います。

苦戦する方• 過去に自費での治療を繰り返してきた方はどうしても苦戦します。

• 保険だと自費の半分くらいの事しか出来ないため苦戦して当然だと言えます。
• 過去の自費の採卵で胚の発生が悪かった場合にも保険では培養技術に制限が多すぎてとても苦戦します。

保険診療のデメリットは出来ないことが数多くある• 年齢制限がある• 回数制限がある• 貯胚に制限がある• 使えない薬がある• 使えない技術がある• 出来ない検査がある• 検査に回数制限がある• 最先端の治療法が出来ない

できないこと• 過剰な貯胚• DuoStim• PFC-FD注入• 1/2ガニレスト• ダクチル• バイアスピリン• hCG 注入• サプリメント全て• ザイモート• ポロスコープ

最も大きなデメリット５点① 貯胚ができない② 最新の治療ができない③ PGT-Aができない④ 子宮鏡検査、内膜炎検査ができない⑤ 年齢制限があること

デメリットその１

保険で貯胚はできない

これが最大の問題• 保険診療を考えた方の最大の過ち。
• 体外受精の最大の武器である凍結を理解していないと思われます。
• 卵子の老化を唯一止めることができるのがこの凍結して胚を作成しておくこと。
• 再来年の改訂では条件付きである程度の個数まで凍結胚を認めるべき。

https://www.mhlw.go.jp/content/000913547.pdf

過度の貯胚は避けるべきだが、流産の問題や二人目の問題があり、貯胚はしておく方が明らかに好ましいと思います。
自費であれば貯胚は可能です。

医学的に必要性が認められる場合とは？？
• 子宮筋腫のオペが控えている• 卵巣嚢腫のオペが控えている• がんの治療を控えている• AMHが極端に低く早期に閉経が考えられる• グレードの低い胚しか凍結できていない
あくまで私の考えですが、このあたりになると思います。ただ具体的なことは不明です。審査員の方が判断することです。

デメリットその②

最新の治療ができない

卵巣の若返り：PFC-FD• 論文で証明されていても保険にはならない。
• エビデンスがあってもだめ。
• 妊娠率を上げることができるにも拘わらず行えない。
• 多数の切り札を奪われた感じがする。
• これは非常に悩ましいところ。
• そして今後新しい技術の導入が遅れてしまうことが危惧されます。

デメリットその③

PGT-Aができない• 非常に大きなデメリットです。
• 保険診療だと流産を防ぐことができる技術が併用できません。
• 私はこれが一番重い決定であり、最大のデメリットだと思っています。

• 貯胚と同じで、ルールを決める方が「事の重大さ」を理解されていないからこうなるのだと思います。

PGT-A（着床前診断）に関して

染色体の数的異常
染色体が1本多くなり3本になったものをトリソミー，1本減って1本のみとなったものをモノソミーといいます。常染色体の数的異常には21トリソミー，18トリソミー，13トリソミーなどがあります。ダウン症候群の人々の21番染色体は，1本多く存在して3本になっています。そのため21トリソミーといわれることもあります。
このような染色体の数的異常は、受精の際偶発的に起こりますが、女性の年齢が上昇して、卵が老化すると発生頻度が上昇することが知られています。

聖路加国際病院遺伝外来資料より引用

21トリソミー（ダウン症候群）の染色体

• 何故PGT-Aが必要なのか？
染色体数が異常な胚盤胞

染色体数が正常な胚盤胞染色体の数的異常は受精卵の形を見てもわかりません。
最新の解析技術を用いて受精卵の染色体数を調べ、染色体数の異常がない受精卵を子宮に戻すことで流産を減らすことが可能になります。

質問
PGT-A を利用した場合は、お会計が別日でも全て自費か？(移植後日の薬の処方等)
PGT-Aをしている患者の保険適用範囲について。
着床前診断が先進医療に認定されるのはいつごろか？

4月からPGT-Aは保険診療になりません。
先進Aとして申請していたものが先進Bとして申請し直しになったので非常に時間がかかります。

• 今後先進医療に認められるかどうかは未定です。
• 先進Bに認められたら採卵移植は保険、PGT-Aは自費で混合診療が可能になります。
• ただし先進Bの行える施設はかなり限られます。
• 先進Bは限られた大学病院で、限られた患者さんに行うと考えられます。
• つまりPGT-Aを希望される場合は当面（かなりの期間）採卵から移植まで全て自費となります。

質問
流産経験があり、着床前を希望しています。金銭的にも全額自費は厳しいです。 先進医療になるのを待つより、保険診療で採卵移植をした方がいいのか。
• 先進や保険になるのはかなり先だと思います。
• 流産を覚悟して保険で全て行うことが良いかはご自身の判断ですが、時間や精神的な負担、そして体への負担もあり難しいところです。
• 採卵をして全部凍結しておき、先進や保険になった際に融解してPGTAをすることが認められるかは不明ですが、検討の余地はあるかもしれません。

PGT-Aは本当に有用か？
• PGT –Aは絶対に必要だという意見があります
が、現在でも本当に有用かはわかっていません。論文でも意見が割れています。
• そのため学会も国も慎重に見極めるていて保険や先進の適応を見送っています。
• ただそれを理解した上で選ぶのは患者さんだと私は思います。
• 半年先延ばしにすることで妊娠を断念する方が多く出てきます。

デメリットその④
子宮鏡検査や内膜炎検査ができない• 子宮という着床側に異常があるかどうかを調べられない。

• これもルールを決める方々が理解していないからこうなります。
• 子宮に問題があれば妊娠できません。

子宮鏡検査が出来ない• 何もない場合は自費となるため子宮の中を見れないで移植しないといけない。

• もし何かあったら保険が通るがそもそも見れないので診断が付けられない。
• これは明らかに不利なこと。

慢性子宮内膜炎• 慢性子宮内膜炎検査が出来ない• 慢性子宮内膜炎の治療も出来ない• 乳酸菌のラクトフローラも使えない• 乳酸菌タンポンも使えない• ラクトフェリンも使えない• 慢性子宮内膜炎があると妊娠率が低下する

デメリットその⑤

全国一律で年齢制限があること。

ART妊娠率・生産率・流産率 201950%

90%
妊娠率/総ET45%80%

妊娠率/総治療40%

生産率/総治療70%

流産率/総妊娠35%
60%
妊 30%
娠率・ 25%
生産率 20%

50%

40%

流産率

30%
15%
20%

10%
5%

10%

0%

0%

2627282930313233343536373839404142434445464748

年齢（歳）確かに全国平均だと43歳を境に妊娠率は低下し流産率は上昇します確かに女性の年齢が上がると染色体異常は上昇します• 43歳から治療を開始した方でも当院では多数出産しています。

• 年齢制限は一律ではなく、これはその地域、患者さんの背景経済力、そして病院の設備や治療法にも大きく左右されます。

当院の2020年の成績４３歳以上の方は十分妊娠しますし産めます。

１ヶ月前に開院した施設もあれば、10年以上最先端で最大限ハードとソフトに投資している施設もあり、全国どこでも決して同じ治療成績ではありません。
年齢制限に対しての一つの提案として「過去のその病院の実績をもとに変化させる」ことも検討しても良いのではないかと思います。
制度作りが大変難しいかもしれませんが、４３歳以上で出産という結果を出している高齢の方から保険適用の希望が多数出ています。

• この全国一律同じ年齢制限をかけるという現状を知らない方が作成したルールの問題点です。
• ファミレスと高級料亭、民宿とリッツカールトンが同じ値段で同じ規制で良いはずがない。

強い刺激が行えない• 排卵刺激で卵巣過剰刺激症候群になった場合、治療薬が保険で使用が出来ないため、 排卵誘発刺激は高刺激が行えない。
• カバサール（使用可能）• レトロゾール（限定的ですが使用可能）• レルミナ（使用不可能）• 強い刺激が行えない。負担がかかる採卵回数が増えてしまう。ここが大きな問題。

国が言いたいこと• 保険診療には年齢制限があり39歳までに治療を受けることを意識してほしい。
• とにかく年齢を何よりも優先してほしい。
• それを伝えたいためのルールだと思います。

• 厚労省の非常に優秀な方々が短期間に机上で作り上げたルール。
• 現場を知らないから起こり得る多数問題があるがこの点は正しいこと。

移植回数が制限される• 移植に回数制限がある以上、胚は胚盤胞で凍結保存をする方が良い。
• 回数制限は「移植の回数」のため、 より妊娠率の良い胚盤胞を目指す方が有利。
• もっと言うとPGT-Aで正常胚ができるまで採卵を保険で続ける方が良い。ただしPGT-Aは当面保険にはならないため注意が必要。

当院の現時点での体外受精に関する方針□妊娠率向上のため全て胚盤胞まで培養することに同意します。
□妊娠率向上のため胚盤胞のグレードAA,AB,BA,BB,CAを凍結（良好胚盤胞は凍結）、グレードBC,AC,CB,CC（グレードが低い胚盤胞）は破棄する事に同意します。
□採卵１週間後（遅くても10日後）に必ず来院し医師から胚の説明を受けることに同意します。またその際に所定の費用も請求します。
□今回の胚の培養にタイムラプス（機器名エンブリオスコープ）を用いることに同意します。タイムラプスは先進医療のため費用が別途自費でかかることも理解しました。
□保険適応外の薬剤を希望される場合には採卵、移植その全てが自費となるためそれらの薬剤が使用できないことに同意します。
□保険適応外の検査を希望される場合には採卵、移植その全てが自費となるため検査できないことに同意します。
□採卵は局所麻酔で行います。

国が言いたいこと• 移植の費用は保険でも高い• 医療側は良い胚をしっかりと作りなさい• 患者さんは安易な治療を受けてはいけない• 一回一回が勝負です• そして早く一人目を産んでほしいまとめ• 回数は移植でカウントされる。
• 良好な胚盤胞以外は凍結、移植しない。
• 貯胚は保険ではできない。
• PGT-Aは保険では当面できないためPGT-Aを希望されるのであれば全て自費診療を選択しなければいけない。
• 体外受精は43歳未満にしか保険は通らない。

まとめ• 時間がない高齢の方に制約のある保険を選ぶかは非常に悩ましいところ。
• 極論：時間取るかお金を取るかとも取れます。
• コストを気にしないのであれば妊娠率を最大限高くするためには自費診療を選ぶ方が賢明と思います。

• ただ保険でできることも実に数多くありますし、保険を使えるのであれば保険を知り保険を有効活用することが一番良いと思います。

保険診療で結果が出なかった場合の治療戦略• ここまで述べてきたできない事を行うこと。
• 貯胚• PGT-A• PFC-FD• 子宮鏡、内膜炎検査• 様々な培養技術• DuoStim

できないこと• 1/2ガニレスト• ダクチル• バイアスピリン• hCG 注入• サプリメント全て• ザイモート• ポロスコープ• トリプルトリガー

初めての体外受精の方は• 30代前半で初めて体外受精を受ける方は保険診療から始める事で特に問題と思います。

• スタンダードの治療で妊娠できることが多いため、保険を使えるのであれば使わない手はないと思います。
• ただし一度トライして保険では厳しい難治症例だとわかれば自費診療に切り替える方が賢明です。

質問を受け付けます
この後はGoogleフォームからご質問をお送りください。今回の PFC-FDはもちろんですが、胚培養、刺激方法、腹腔鏡、着床障害、不育症、男性不妊、PGT-A、、、、どんな質問でもお答えします。

その前に少し余談を２年8ヶ月ぶりのハワイ• コロナ前と比べると色々な変化がありましたお店が早く閉まってしまう帰国前にPCRを受けないといけない。

５割程度の混雑。日本の方は1割程度

日本の方が来ないせいかあちこちで日本語のメニューが消え去った

以前より海や砂浜はきれいでした野生の鶏があちこちで子育てしてましたアラモアナビーチの夕日は変わらず

ここから質問のお時間とします
６０分時間をとりますのでGoogleフォームからお送りください。
個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。

また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。
質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

質問時間

次回のご案内• 大勢の方から質問を頂いている点は以下です。
• 高齢で出産している方はどの様にして結果を出しているのか。
• ここを変えたから結果に繋がったというポイントを教えてほしい。

• 効果が見込まれ私に出来ることは挑戦したいので教えて欲しいです。
• サプリや漢方や鍼灸など高齢にお勧めがあれば試してみたいです。

次回のご案内• 過去の説明会でも同様の内容を行いましたが、もう少し具体的に説明していきたいと思います。
• また具体的な症例はYouTubeでは省いていましたので、次回のライブでは紹介したいと思います。
• 具体的には４４歳以上で当院で採卵した方で無事に出産したケースをここを改善したから結果が出た箇所を示しながら紹介したいと思います。
• また最新の論文もいくつか紹介します。

次回のご案内「高齢で結果を出している方の共通点」
具体的な症例を提示して説明します• 説明会開催日は10月8日です。
• お申し込みはお早めに。

ご清聴ありがとうございました