様式第１（第２条第１項関係）①
都道府県知事
市長

令和３年
株式会社

殿

申請者

４月１日

①申請者が法人の場合は、法人名、代表者名を記入。

北九州市役所氏
名
代表取締役社長 動愛 太郎（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住所 〒８０３－０８１３
電話番号②事業所の名称を記入。未定の場合は空欄。
③事業所の所在地、電話番号を記入。

小倉北区城内１－１－１

第 一 種 動 物 取 扱 業 登 録 申 請 書 ０９３－５８２－２４３５
動物の愛護及び管理に関する法律第 10 条第２項の規定に基づき、下記のとおり第一種動物取扱業の登録の申請をします。

②

記
１ 事 業 所 の 名 称 北九州市動物愛護センター
２ 事 業 所 の 所 在 地③ 小倉北区西港町２４番地の７
電話番号 093-581-1800(1)氏名動愛太郎④□獣医師□愛玩動物看護師
３ 動 物 取 扱 責 任 者☑実務経験（ ３ 年、経験場所：動物愛護センター）(2)要件 □飼養経験（年、経験場所：）□教育（教育機関等：）☑資格（団体等：公益社団法人日本愛玩動物協会）⑥、⑦
４ 第一種動物取扱業の種別 ☑販売／□保管／□貸出し／□訓練／□展示□その他（）（飼養施設の有無：☑有□無 ）
５ 業 務 の (1)業 務 の 具 犬猫の販売⑧
内容及体的内容び実施⑨ (2)実施の方法 別記のとおり（販売及び貸出しの場合に限る。）の方法
６ 主とし(1)哺乳類 犬２、猫５⑩て取り扱(2)鳥 類う動物の(3)爬虫類
種類及び数
(1)所
在地 同上
⑪
□木造／□木造モルタル造／□鉄骨鉄筋コンクリート造／□鉄筋コンク
７①建 築 構 造 リート造／□コンクリートブロック造(2)□その他（）
飼構②延 床 面 積
5.5㎡養施③敷 地 面 積
10.
㎡造
設④ 床面 タイル⑫材
壁面 クロス（及質施設５個）
び ⑤設 備 の 種 類 ☑ケージ等（を☑照明設備／☑給水設備／☑排水設備／☑洗浄設備／☑消毒設備／☑廃有
棄物の集積設備／☑動物の死体の一時保管場所／☑餌の保管設備／☑清規す
掃設備／☑空調設備／☑遮光等の設備／□訓練場
る模場⑭合） (3)管 理 の 方 法 金属製ケージを床に平置き、重ねる場合は転倒防止措置を講ずる。

④動物取扱責任者の氏名を記入。
⑤動物取扱責任者要件のうち、満たしている要件に✔を記入。
※動物取扱責任者の資格要件については、ホームページの「動物取扱責任者について」を参照。
⑥営もうとする種別に✔を記入。2 業種以上同時申請する場合は、1 業種ごとに申請書を記入。
⑦飼養施設の有無に✔を記入。飼養施設を持たない事業所（出張訓練、ペットシッター等）は「無」に✔を記入。
⑧業務内容を記入。例）ペットホテル、預かり訓練、犬猫の販売など⑨販売業または貸出し業の場合は、「【様式第１別記】第一種動物取扱業の実施の方法」も提供すること。
⑩取扱う動物の最大数を記入。
⑪飼養施設と事業所が同一の場合は、「同上」と記入。
※飼養施設を持たない事業所の場合は、空欄でよい。
⑫延床面積、敷地面積、建築構造、面積、材質について記入。
※延床面積：建物の各階の床面積の合計
敷地面積：建物が立っている土地も含めた面積
床面や壁面の材質は耐水性などがあり、清潔に保てる材質とすること。
⑬施設の設備について記入。
※訓練業以外はケージ等から遮光等の設備まで備えておくこと。
⑭管理の方法について記入。例）金属製ケージを平置きなど※ケージを積み重なる場合は転倒防止措置を講ずること。
⑮営業開始年月日、営業年数を記入。

⑮
８ 営業の開始年月日

９権原の有無令和３ 年① 事 業所☑有② 飼養施 ☑有□無□無４月１⑯事業所の権限について記入。賃貸物件の場合は、「【参考様式第２】動物取扱業の日事業の実施に係る場所使用承諾証明書」を提出すること。
⑯⑰事業所以外の場所において重要事項を説明する職員がいる場合は記入。(ペットシ設

10 事業所以外の場所において (1)氏名
重要事項の説明等をする職
員（事業所の外で業務を行う (2)要件
場合）

(1)氏名

11 事業所ごとに配置される重要事項の説明等をす
(2)要件
る職員
12 事業所に配置される職 ２人
員の最低数
13

営

業時

間

⑰
動愛 花子
☑実務経験（ １ 年、経験場所： 動物管理センター□教育（教育機関等：□資格（団体等：動管 一郎⑱□実務経験（年、経験場所：□教育（教育機関等：☑資格（団体等： 公益社団法人日本動物病院協会）
）
）））
）

⑲

９時から１７時までの間

14 犬猫等の繁殖を行うかどうかの別及び犬猫等健 別記２のとおり（犬猫等販売業者に限る。） ⑳
康安全計画☑登記事項証明書／☑申請者が法第 12 条第１項第１号から第７号の２までに該当しないことを示す書類／☑動物取扱責任者が法第 12 条第１項第１号から第７号の２までに該当しないことを示す書類／☑第３条第６項㉑ に規定する使用人が法第 12 条第１項第１号から第７号の２までに該当しないことを示す書類／☑業務の実施の方法／☑飼養施設の平面図／☑ケ
15 添
付
書類 ージ等の規模を示す平面図・立面図（犬又は猫の飼養又は保管を行う場合に限る。）／☑飼養施設の付近の見取図／☑事業所及び飼養施設の土地及び建物について事業の実施に必要な権原を有することを示す書類／☑役員の氏名及び住所／☑犬猫等健康安全計画（犬猫等販売業者に限る。）☑その他（ 実務経験従事証明書、資格証の写し）
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備

備

考

考
１ 「３⑵要件」欄には、要件を満たす具体的な内容（教育機関及び専攻コースの名称、資格名等）を記入すること。また、飼養経験にチェックを入れた場合は、それを示す具体的な書類を添付すること。
２ 「５⒧業務の具体的内容」欄には、申請に係る業務の内容をできるだけ具体的に記入すること。また、販売業又は貸出業を営もうとする場合は、業務の実施の方法について本様式別記により明らかにした書類を添付すること。
３ 「６ 主として取り扱う動物の種類及び数」欄には、事業所で主として取り扱う動物の種類（種名）をすべて記入すること。
また、飼養施設を有している場合は動物の種類ごとに最大飼養保管数を、飼養施設を有していない場合は１日当たりの最大取扱数を括弧書きで記入すること。なお、種の分類が困難な爬虫類等の動物の種類については、科名、属名等で記入すること。
４ 「７⑵⑤設備の種類」欄には、動物の愛護及び管理に関する法律施行規則第２条第２項第４号に掲げる設備等を備えている場合に、備えている設備等にチェックをすることとし、ケージ等についてはその数を記入すること。
５ 「７⑶管理の方法」欄には、ケージ等の材質、構造及び転倒防止措置を記入すること。
６ 「９ 権原の有無」欄は、所有権、賃借権等事業の実施に必要な事業所及び飼養施設に係る権原の有無についてチェックをすること。「９②飼養施設」欄は、飼養施設を有する場合にチェックをすること。
７ 「10 事業所以外の場所において重要事項の説明等をする職員」及び「11 事業所ごとに配置される重要事項の説明等をする職員」欄には、要件を満たす具体的な内容（教育機関及び専攻コースの名称、資格名等）を記入し、必要に応じて成績証明書等を添付すること。また、該当する職員が複数名在籍する場合は別紙に記載して添付すること。
８ 「12 事業所に配置される職員の最低数」欄には、犬又は猫の飼養若しくは保管を行う場合は、常勤職員の数に加え、常勤職員以外の職員については、当該職員のそれぞれの勤務延時間数の総数を当該事業所において常勤の職員が勤務すべき勤務延時間数で除した数値（整数未満の端数がある場合は、当該端数を切り捨てる。）を最低数に合計して記載すること。
９ 「13 営業時間等」欄には、複数の特定成猫の展示を行う場合は、それぞれの特定成猫の展示開始時刻及び展示終了時刻のうち最も早い時刻から最も遅い時刻までの時間を記入すること。
10 「15 添付書類」欄は、添付する書類にチェックをすること。
11 「16 備考」欄には、次に掲げる事項を記入すること。
⒧ 申請する事業が、他の法令の規定により行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況

ッター、出張訓練などが該当)⑱重要事項説明を行う職員の氏名を記入。動物取扱責任者が兼務可能。
⑲最低従業員数を記入。
⑳犬猫販売業者は、「【様式第１別記２】犬猫等健康安全計画」を提出。
㉑提出する添付書類について✔を記入。申請者が法人の場合、「登記事項証明書」、「役員の氏名及び住所」を提供すること。また、実務経験証明書や資格証の写し、卒業証明書の写しなどを添付した場合は、その他の欄に記入。

⑵ 動物の愛護及び管理に関する法律第 12 条第１項第５号の２、第６号又は第７号に掲げる者に該当し、若しくは該当した者である場合、又は同法に基づき第一種動物取扱業の登録を取り消され、若しくは業務の停止を命じられたことがある場
合は、その旨及び処分の日付⑶ 申請の際、事業所又は飼養施設が完成していない場合は、その竣工予定日⑷ この申請に係る事務担当者が申請者と異なる場合は、事務担当者の氏名及び電話番号
12 この様式による登録の申請は、第一種動物取扱業の種別ごと、事業所ごとに行うこと。ただし、同一の事業所において複数の種別の業務を行う場合であって、これらに係る登録を同時に申請する場合は、申請書は業種ごとに別葉で作成し、共通する添付書類についてはそれぞれ１部提出すれば足りるものとする。
13 この申請書及び添付書類の用紙の大きさは、図面等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。