災害事例及び措置 情報 （平成２１年）
災害等発
生鉱山管
番号 轄産業保 県名 発生年月日時間
安監督部
名123456中部

中部

中部

中部

中部

中部

三重

岐阜

岐阜

岐阜

岐阜

岐阜

3月21日
9時00分頃

4月27日
14時40分頃

5月6日
9時55分頃

6月26日
8時30分頃

8月17日
8時30分頃

8月28日
15時40分頃

鉱種

石灰石

ドロマイト

金属

石灰石

金属

金属

中部近畿産業保安監督部

鉱山労働者数
A：９人以下
B：１０〜４９人
C：５０人〜９９人
D：１００人以上

A

B

DD

D

D

罹災者数（人）重傷
災害事由

外・岩盤の崩壊外・運搬装置（コンベア）のため外・機械のため外・取扱中の器材鉱物等のため

外・墜落

外・墜落及び落下物

死亡 ４週 ４週 軽傷
間以 間未
上満−−−−−−−−−−

1(1)−−−−

−

(1)

−

1

1

1−−

計

−

11

1

1(2)

原因となった装置・施設等

危険有害要因（ハザード）の内容

リスクマネジメント実施状況（発生前）

対策

詳細情報

亀裂

作業者は下段切羽の鉱山道路に亀裂を発見したた
め、安全柵等を設置し立入禁止とした。
その後、隣接する採石場から作業者は下段切羽の崩壊箇所には赤土の挟み（断層と推定）が確
保安規程において、落盤又は崩壊北東向きベンチ法面頂部３７０ｍレベルから３４０ｍ認されているものの、崩壊前には地震、長期について切羽壁及び残壁の異常のレベルにわたり、北東向きの岩盤崩壊（幅約50m×間の降雨等はないことから、原因は特定でき早期発見のための目視点検などを高さ約50m×厚さ約5m）及び崩壊した石灰石が３３なかった。
規定し、規定どおり実施していた。
０ｍレベルベンチにたい積していたことを確認した。
このため、崩壊箇所周囲の亀裂も確認し、立入禁止区域を拡大した。

①専門家による現地指導を受け、亀裂部分に地すべり計測器を設置し、地盤の歪み状況の継続的な監視を行うこと及び異常時には警報を発し、安全を確保した。
②亀裂部に雨水が流れることから、防止するためのコンクリート３面張による水路工事を施工した。

概要図21-1

ベルトコンベア

蛇行調整

罹災者は肥料造粒プラントの巡視中、乾燥炉入り口①ベルトコンベアの蛇行調整用ボールトのみ外部に周辺からこぼれ落ちた半製品を再度乾燥炉に戻す 保安規程に従い、災害事例などの出し、後はベルトコンベアの回転部全体を金網でためのミニベルトコンベアのベルトの蛇行を確認し 保安資料等を現場への周知を図覆った。他のベルトコンベアについても調査し、保安た。
り、同種の災害が発生することのな上必要に応じて処置を講ずることにした。
罹災者はその蛇行状態を正常に戻すための蛇行調 いように保安教育を実施し、保安本人の注意力不足とベルトコンベアの回転部 ②今回の事故は、罹災者自身が理由もなくベルトに整作業を行い、ベルトの状態をベルトコンベア横で の確保に努めてきた。に隙間があり、手が入る構造になっていた。 手を着いて発生したことから、作業毎の行動をよく自かがみながら確認し、立ち上がろうとした際に無意 なお、リスクマネジメントについては覚し、絶えず緊張感を失わないような作業実施の重識にベルトの上に手をつき、ベルトとローラー固定 実施し、ある程度のカバーは付い要性を再認識した。このため、災害事例の周知や現用金具の間に左腕が巻き込まれ罹災した。ていたものの、結果として漏れが場教育を絶えず続けていくことで保安教育の一層の（罹災者：２７歳、直轄 罹災程度：左前腕両骨（橈 あった。
徹底を図った。
骨、尺骨）骨折）

概要図21-2

切断機①位置決めｽｲｯﾁに誤作動等のトラブルが発生した
罹災者は作業長の指示を受け、ｶｿｰﾄﾞの切断作業
場合、位置決め板を手動で後退させてから処置する（操業人数 3名）を行い、午前中の休憩前に最後の①担当監督者が定例の朝のミーよう作業長から作業者に口頭で教育し指示した。
一枚を切断・搬送した後、切断機の操作盤の位置決ティングを行っていた。
②当該切断機のｶｿｰﾄﾞ抑えの手前の部分にカバーをめｽｲｯﾁの作動表示ﾗﾝﾌﾟ 2個のうち１個が点灯して②トラブル処置を安全に行うため取り付けた。
いた。ｶｿｰﾄﾞ板に押されて２個が点灯すれば、切断の手順を定め、教育をしておくべき③位置決めｽｲｯﾁにトラブルが発生した場合に、安全機が動作するが、ｶｿｰﾄﾞ板が押していないのに１個①自動運転の状態で手を入れた。
であったが必要な作業標準書がなに処置が出来る作業方法を明確にし、作業標準書をスイッチを入れたままの保 が点灯していた。そのため、罹災者は自動運転のま② トラブル処置の作業標準書を作成していなかった。
作成して作業者を教育した。
守・点検作業
ま切断機前部へ行き、そのｽｲｯﾁにｶｿｰﾄﾞ片が引っかった。
③手を入れることを想定しておら④切断機の電源側入口にインターロック式のゲート掛かっていることを確認、それを取り除こうと切断機③安全装置がなかった。
ず、安全装置がなかった。
を設置し、作業者がゲートを開けて、今回、事故の発内に手を入れたところ、誤ってそのｽｲｯﾁを押したこ
なお、リスクマネジメントについては生した領域へ侵入した場合は切断機の刃が降りないとから（切断刃との距離：45mm）、切断機が作動し実施していたものの、結果として漏ような制御に改造した。
罹災した。
れがあった。
⑤工場保安委員会で当該事例を紹介し、設備機械（罹災者：４２歳 、直轄 罹災程度：右手親指上部による災害発生メカニズムについて再教育を実施し（爪半分より上）切断、薬指骨折、小指骨折)水平展開を図った。

概要図21-3

切羽・鉱山道路

包装場製品サイロ
スコップ

落鉱回収清掃作業

災害概況

原因※この項目は平成１７年度以降の災害のみ罹災者（請負業者）は同僚５名とともに包装場の落鉱回収清掃作業に従事し、その約３０分後、腰に痛みを感じその場に座り込んだ。その様子を見ていた同僚らが病院へ行くことを勧めたため、罹災者は場
罹災者は元々腰痛となるような要因を持って内の休憩所へ戻りタイムカードを打刻し、製品置場 年に1度定期健康診断は実施して いたが、スコップによる落鉱回収清掃作業中に駐車していた自身の車に戻ろうとした。車のドアを いるが、災害当日の健康状態は確 に腰を動かす動作をしたことで誘発されて腰開けて乗り込もうとした時、気分が悪くなったため、 認していなかった。
部挫傷（通称ギックリ腰）となったものと思わ近くの倉庫内で積込み作業をしていた同僚らに声をれる。
出して助けを求めたが意識を失い倒れてしまった。
（罹災者：３４歳、請負 罹災程度：腰部挫傷（通称ぎっくり腰））

罹災者（協力会社）と共同作業者は漏水している洗車用配管のプラントにあるパイプ交換(非定常作業）を指示され作業を開始した。作業終了後、共同作業者は通常作業へ戻り、罹災者は交換作業の片付けを行っていたと思われる。その後、罹災者は修理箇所下にあるバルブを開いたところ、交換パイプとの通路を明確にしておらず、通路以接合部から漏水がみられ、修理箇所へ向かうため外の通行をしない旨の教育を罹災
プラント横にある斜面を登った時、目まいを起こし約者にしていなかった。
１m下へ転落したと思われる。その後、共同作業者
はプラントから製品が出てこないため不審に思い、修理箇所へ戻る途中でうつ伏せで倒れている罹災者を発見した。
（罹災者：６９歳、協力会社 罹災程度：胸椎骨折・脊髄損傷、両側踵骨骨折、骨盤骨折）

砂利プラント

通路以外の斜面

跳ね上げ式作業床

罹災者２名（非鉱山労働者）は二次破砕機整備品の搬入・据付を行った後、その付帯設備復旧工事として、罹災者Ａは手摺を外して跳ね上げてあった跳上式作業床を元に戻す作業に、罹災者Ｂは破砕機シュートの取付（ボルト締め）作業にそれぞれ取り掛①作業床を設計する段階で、蝶番かった。罹災者Ａはその作業床を水平に戻し、そのを使用した構造の安全性について
跳ね上げ式作業床を固定 上で脱着式の手摺を差し込むため力を加えた時、そ充分検討できていなかった。
していた蝶番の腐食の床と架台を固定している蝶番(３箇所）が破断、作②作業床の蝶番が腐食のため破業床と罹災者Ａが落下した。また、作業床の下で断することを予想できなかった。
シュートのボルト締めをしていた罹災者Ｂは落下した床に左足首を挟まれた。
（罹災者Ａ：２４歳、非鉱山労働者 罹災程度：右肋骨８番亀裂骨折
罹災者B：２５歳、非鉱山労働者 罹災程度：左足外側腓骨骨折、左足首脱臼）①朝礼等において請負現場責任者らが社員の健康状況を把握することにした。
②ワンポイントKY報告書に自己健康状況の記入欄を設け記入することにした。
③請負現場責任者らが非定常作業毎に社員へ一声を掛けるようにした。

概要図21-4①配管を上部ベルトコンベア施設から外し、地面の高さに移設した。
②移設した配管付近の土砂を除去し、整地を実施し①配管が上部ベルトコンベア施設を通り設置た。
されていた。
③配管周辺の斜面にトラロープと警標で通路の区域②通路が明確になっていないため、斜面を登を標示した。
ろうとした。
④配管を通していたベルトコンベアは休止中のた③斜面を登ろうとした際、めまいを起こした。
め、通路入口で立入禁止柵と標示を設置した。
⑤朝礼時には、作業指示・安全指示・健康状態の確認を協力会社の工場長が実施した。

概要図21-5①落下した作業床を撤去し、手摺りを破砕機架台に取り付けた。
②腐食の原因となった洗浄液の漏れを防止する設備改造を実施した。
③落下した作業床に類似する構造物及び工場内の腐食、老朽化が懸念される作業床、手摺り、安全柵を点検した。全社に水平展開を実施し、必要に応じ危害防止措置を講ずることにした。
④リスクアセスメント評価表にてヒヤリハットのリスクの見積・評価・低減対策を実施した。

概要図21-6①落下した跳ね上げ式作業床はその荷重を蝶番（３枚）だけで支える構造になっていた。
②蝶番の腐食が進行し、強度が著しく低下していた。また、工程で使用する洗浄液の漏れがあり蝶番の腐食を早めた。
③落下した作業床の日常点検は実施されていなかった。

災害事例及び措置 情報 （平成２１年）
災害等発
生鉱山管
番号 轄産業保 県名 発生年月日時間
安監督部
名

78

中部

中部

岐阜

岐阜

10月1日
13時55分頃

10月31日10時40分頃

鉱種

耐火粘土

ドロマイト

中部近畿産業保安監督部

鉱山労働者数
A：９人以下
B：１０〜４９人
C：５０人〜９９人
D：１００人以上

Ｂ

B

罹災者数（人）重傷
災害事由外・工具のため外・取扱中の器材鉱物等のため死亡 ４週 ４週 軽傷
間以 間未
上
満−

−−−−−

1

1

計

1

1

原因となった装置・施設等

危険有害要因（ハザード）の内容

災害概況

リスクマネジメント実施状況（発生前）

原因対策詳細情報※この項目は平成１７年度以降の災害のみ

サンダー

罹災者は前日と同様にロータリードライヤー２号機胴内に入り、サンダーを使い修理作業を行った。暫くしてから、その刃が摩耗したため、一旦作業を中①翌日の朝礼時に全社員を対象にサンダーの刃の断し本体スイッチを切り、延長コードを抜き、本体を交換について、交換前には本体スイッチをＯＦＦとし①サンダーの刃を替えるために本体スイッチ左の脇へ挟み込みながら刃を交換後、ロータリードてプラグを抜き、交換後において再度本体スイッチＯを切り、左の脇へ本体を挟み込んで刃を交換
ライヤー胴内の筒の上にそれを置いた。修理作業を サンダーの刃を替えるために本体ＦＦの確認を行い、作業は広い場所で行うよう口頭でしたが、その時に何らかの原因で本体スイッ再開すべく延長コードに本体のプラグを差し込んだ スイッチを切り、左の脇へ本体を挟指導した。
サンダー本体スイッチOFFチが入ったにもかかわらず、確認せず延長瞬間、回転音がしたので、延長コードを抜いたが、そ み込んで刃を交換したが、その時②保有するサンダーの台数を調査し、本体スイッチの未確認コードに本体プラグを差し込んだこと。の振動で筒の上から刃先を立てながら罹災者の左 に本体スイッチが入ることは予想での入りやすい災害の原因となった機器を廃棄した。
②狭く不安定なロータリドライヤー２号機の胴太ももへ落下した。接触した瞬間は出血もなく、作業 きなかった。
③サンダー以外の回転する機器の修理業務の安全内の筒の上にサンダー本体を置いていたこ
ズボンが破れた程度だったので、それを履き替えよ性につき調査した。と。
うと休憩室へ行き、ズボンを脱いで左太ももを確認④１１月１１日に従業員へ保安規程の配布し、災害するとかなりの出血があり、赤い筋肉部分が見え骨事例の周知を含め保安教育を行った。
も出ていた。
（罹災者：３２歳 、直轄 罹災程度：左大腿切創)概要図21-７

ベルトコンベア付近

罹災者はベルトコンベアーで流れてくる粒状肥料製品（20ｋｇポリ袋入り）をパレットに積む作業に従事していた。午前中の休憩時間が終わり、作業再開後、腰痛がひどくなり作業の継続が困難と判断し、同作①１１月１６日の朝礼時に今回の災害について説明
災害事例などを活用し保安教育を業場にいた職長代理にその旨を伝え、工場長の許し、類似災害を含め事故防止 について保安教育を実施し、毎朝のミーティングでも作可を得て退社し、接骨院で治療を受けた。治療後の本人の注意力や体調管理が不足しており、腰 実施した。
粒状肥料製品積込み作業
業注意を行い、事故のないように腰の調子はあまり良くないため、２日後の朝（退社に余分な負担が掛かる姿勢で作業を行った。 ②毎朝のミーティング等で作業者の健康状態を把握努めてきたが、今回のようなことは翌日は休業日）、会社へ休むことを電話で伝えた後し、体調管理を徹底することとした。
予想できなかった。
も改善が見られないため計８日間休み、９日目に出社した。
（罹災者：５３歳、直轄 罹災程度：背部挫傷（上部）、腰椎捻挫）

概要図21-８