こども医療センター医学誌

第42巻

第4号

平成25年10月

155（ 10 ）学 術 集 会 記 録❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅❅

平成 25 年度子どもの心の診療ネットワーク事業
神奈川県立こども医療センター児童思春期精神科セミナー
共
日
場
主
司
演

催：こども医療センター緩和ケア普及室
時 平成 25 年 8 月 24 日（土）15 時〜 18 時
所 ウィリング横浜（ゆめおおおかオフィスタワー 12 階）
題 身体の病気をもつ子どものこころ会 児童思春期精神科 新井 卓
者 ①当センターにおける精神科リエゾン・コンサルテーションの実際
児童思春期精神科②当センターにおける小児緩和ケア
麻酔科 兼 緩和ケア普及室長
緩和ケア普及室③心理的問題で下肢の疼痛が遷延した一例
児童思春期精神科④身体的処置に行き詰った親子への支援の一例
児童思春期精神科⑤せん妄の評価と対応
児童思春期精神科⑥身体疾患をもつ子どもの思春期〜慢性疾患の受容を中心に〜
児童思春期精神科

はじめに（新井

卓）

新井

卓

三輪高明
柏木順子
藤田純一
加藤秀一
南

達哉

庄

紀子

に共催をお願いし，ともに身体疾患をもつ子ども

平成 20 年度から厚生労働省の事業として始のこころについて検討することとした。当日は院

まった子どもの心の診療ネットワーク事業（旧：内外から 99 名の方にお集まりいただいた。内訳

子どもの心の診療拠点病院機構推進事業）の一としては 19 名の医師に加え，例年に比べ看護師

環として，平成 21 年以降この児童思春期精神科（19 名）を中心とする医療職の方の参加が多かっ

セミナーを毎年開催している。平成 21 年度からた。開催後のアンケートでも概ね好評であった。

の 3 年間は児童思春期精神科の総論や各論を，平ただし，演題数が多く，休憩・討論の時間が十分

成 24 年度は当センターの児童虐待対策を取り上とれなかったことが反省点である。

げた。今年度は小児総合医療機関における児童思春期精神科の活動として大きな領域を占める「身当センターの精神科リエゾン・コンサルテーショ

体の病気をもつ子どものこころ」に焦点を当て企

ン活動の実際（新井卓）画した。身体の病気をもつ子どものこころつい

精神科におけるリエゾン・コンサルテーションては，当然のことながら医師・看護師を始めとすとは身体科の患者が抱える精神的な問題に対しるすべてのスタッフが日々そのケアに当たっておて，その身体科との相談（コンサルテーション：

り，我々精神科医の視点のみでは片手落ちであConsultation）と連携（リエゾン：Liaison）をベーる。そこで今回は，当センターの緩和ケア普及室

スとして診療を行うことであり，単に身体科から

156（ 11 ）の併診依頼に応じるのではなく，さまざまな方法ている。

により精神・心理的問題に関する相談・助言・診

また，心の診療病棟以外の身体科病棟および施療を行うことを指す。この意味で児童思春期精神設で行われるカンファレンスに必要に応じて参加

科では本来の意味合いでのリエゾン・コンサル

している。また，4 西病棟（学童病棟）では月 1

テーション活動を行えているとはいえず，その活回行われる病棟カンファレンスに毎回参加してい動の多くは緩和ケア普及室が担っているともいえる。これらのカンファレンスでは患者・家族が精る。本発表では主に児童思春期精神科が行ってい神科受診を希望しない場合にも児童精神科医としる活動について述べる。

て，コンサルテーションを行っている。

1）院内併診児童思春期精神科の年間外来新患患者数はここ

当センターにおける小児緩和ケア（総論）（三輪数年約 600 名前後である。そのうち約 3 割は院内高明）の身体科からの紹介患者（院内併診）である。院

（1）緩和ケアの背景

内併診では，原則として身体科の入院および外来

20 世紀は科学の世紀であった。科学技術発展

診療を受けている患者・家族が精神科診療についの恩恵を受け，我々の生活はかつてないスピードて希望あるいは了解し，身体科担当医がその必要でその豊かさを増し，社会の利便性は格段に上性を認めた場合に所定の手続きを経て精神科医のがった。中でも科学に基盤を持つ医学は，疾病予診療が開始される。実際の紹介元診療科としては防の観点，からだの仕組み，病気，病態のメカニ

神経内科が最も多く，ついで内分泌代謝科，総合

ズム解明，治療法の開発などのために，まず基礎診療科の順で，外科系では整形外科，眼科および系・臨床系に分化し，さらに研究対象により細分

耳鼻科が多い。これらの患者の主な精神科診断は化され，現代では理学，工学，社会学など他分野

身体表現性障害，解離性障害，広汎性発達障害，との連携も盛んに行われている。結果として医療

精神遅滞，多動性障害およびチック障害などであは多くの病苦の追放，長寿の実現を果たした。しる。

かし，それは同時に人的，経済的負担増を伴っ

2）こころの外来た。現代の医師不足，医療経済の逼迫は周知のと

平成 14 年度から開設した特殊外来である。主おりである。医学・医療の多大な貢献に対して，に身体科に通院している患者について，身体科主受益者たる我々の納得，満足度は必ずしも十分で治医が精神科診療が必要と判断しても，その本はない。

人・家族が精神科受診への抵抗が強い場合や，主医学を駆使して，遺伝子～臓器組織レベルでの治医としても精神科診療が必要かどうか悩む場合

疾患の原因究明，治療方法の開発は進んだ。然るなどに紹介を受け，内科診療室の一角を利用しに現状ではなお寿命は存在する。すなわち疾病のて，週 1 日行っている。その対象が通院中の患有無にかかわらず，誕生―成長―生殖―老化―死者の保護者やきょうだいの場合もある。担当する

亡という人生の基本的サイクルは未だ変わってい医師は児童思春期精神科医師であり，必要に応じないのである。であるならば，疾患の治癒を目指て精神科診療への移行（児童思春期精神科への紹す医療と同様に，その疾患に伴う患者，家族の介）をお勧めしている。約 6 割は，院内の児童思苦痛を軽減し，彼らが豊かに生きるための支援―

春期精神科に移行している。依頼の多い診療科“緩和ケア”が必要ではないかという発想が生まは，総合診療科，アレルギー科および眼科であれた。科学は素晴らしいが，まだ人生の問題にはり，診断としては身体表現性障害，不安障害が多答えられないのである。

い。
3）その他

（2）小児緩和ケアの定義・特徴

センター内の緩和ケア会議および緩和ケア普小児緩和ケアは次のように定義される。“生命及室の一員として，症例検討会および可能な限を脅かす病態（life-threatening illness）の小児およりラウンドに参加しコンサルテーションを行っ

び若者のための緩和ケアとは，身体的，精神的，

こども医療センター医学誌

第42巻

第4号

平成25年10月

157（ 12 ）社会的，霊的（スピリチュアル）要素を含む包括（4）緩和ケア普及室の設置的かつ積極的なケアへの取り組みである。 そし

冒頭に述べたように小児医療が高度化し，病気てそれは子ども達の QOL の向上と家族のサポーとともに生きていく子どもとそのご家族が増えてトに焦点を当て，苦痛を与える症状の管理，レス

きた。また小児緩和ケアが特定の疾病（がん医療

パイトケア，終末期のケア，死別後のケアの提供など），特定の時期（終末期など）に限定されなを含むものである”ケアの概念が多方面に広がるい，治癒を目指す医療と表裏一体の普遍的なケアため，多職種協働のチーム医療が基本となる。概であることも理解されてきた。その上緩和ケアとね成人の緩和ケアを踏襲しているが，小児緩和ケはその理念上，特定の医療施設のみが提供できる

アの特徴として以下が挙げられる。

サービスであってはならず，病気とともに生きる①

小児医療は基本的に保護者の代諾で治療・ケ

子どもとその家族が地域でも安心して受けられる

アが決定される。子ども自身が病名，病状をケアであるべきである。

理解していない場合，年齢や能力的に理解不②③④

平成 25 年 4 月，緩和ケア普及室が発足した。

能な場合が多い。

構成メンバーは医師 4 名（麻酔科，児童思春期精緩和ケアの対象者が多い。成人の場合にはあ神科，総合診療科，血液再生医療科），看護師 4

くまで本人が緩和ケアを望み，ケアの受け手

名，薬剤師，臨床心理士，保健師，MSW 各 1 名，であるのに対して，小児緩和ケアでは子ども

ファシリティードッグ＋ハンドラーである。小児はもちろん，親，兄弟などもその対象とな緩和ケアに関するセンター内の情報共有，緩和ケる。

アチームとして現場のケアに参加することによる

親，兄弟は緩和ケアの対象であると同時に子質の向上，地域への緩和ケアのスムーズな移行，どもに対するケアの提供者である。

緩和ケアの普及，啓蒙，教育活動などを業務とし携わる医療者もケアの対象となり得る。

ている。

（3）神奈川県立こども医療センターにおける緩和（5）小児緩和ケアの今後の展望，および各職種の

ケアの歴史

関わり方

創立 44 年目を迎えた当センターは，開設以来小児医療の高度化，移行期医療の増加，多様化

小児包括医療を標榜し，周産期医療，障害児医に伴い，今後緩和ケアの重要性，多様性は確実に療，小児がん医療，先端・専門医療，救急医療な増すであろう。また療養病床の不足，医療経済のどの分野において，院内の豊富なリソースを含め

逼迫，さらには緩和ケアそのものの意義を背景とたチーム医療で子ども，家族のケアに当たってき

して，緩和ケア提供の中心が地域にシフトするこた。現代における小児緩和ケアの概念に相当するとは明白である。

ケアは，それを意識していたかはともかく，当セ

これまで述べてきたように小児緩和ケアは新たンターの各セクションの日常業務で連綿と受け継な専門的医療ではない。それぞれの職種が日常行がれてきたように思う。

なっている医療，福祉，行政，保育，教育など

当センターは小児専門の医療，研究施設であを，子どもとその家族を中心に再構築したチームる。一般的に高度に専門化した組織は，縦割りの医療ケアである。そのケアの質の向上，病院から文化が根付きやすく，風通しの良い専門性を跨い在宅に至るまでの切れ目のない提供を可能にするだ組織横断的なチーム医療は機能しにくい環境にためには，まずは職種，職域を問わず，小児医療なる。確かに各専門分野の中で緩和的視点のケアに関わる者たちが互いの職務を理解し，敬意を払は行なわれてきたものの，特定の個人，組織に大うことが大前提である。その上で，当センターのきく依存したある意味閉鎖的な取り組みであり，ような専門病院から地域まで，子どもとその家族

それらをセンター全体で共有，議論する機会は稀を中心に緩和ケアに関わるすべての職種が，無理であった。

なく情報共有・伝達できるようなシステム構築が急務と考えている。

158（ 13 ）当センターにおける小児緩和ケア（各論）（柏木なっても疼痛が遷延 し，総合病院小児科を転々

順子）とした後に精神科医が関わった。

当センターにおける「小児緩和ケア」を看護師

一般医療のなかではしばしば，原因精査のための視点から述べた。
「緩和ケア」とは，特別なもに度重なる医療行為が行われる。心理的問題を背のではない。ICN（国際看護師協会）によれば，

景に抱え，それを身体症状として表現する子ども「苦痛の緩和」は「健康の増進」「疾病の予防」

は一般的に感情を言葉で伝えることが苦手であ「健康の回復」とともに看護師の責務として示さる。このため患者・家族と医療者との間のやりとれており，予後宣告されてから看取りまでの期間

りで心理的問題を特定していくことが難しい。身における苦痛緩和に限られたものではない。「小体症状の原因がわからなければ，本人も家族も不児緩和ケア」とは，子どもと家族の QOL の向上

安となって次々と精査を求め，求められれば隠れを目指すケア，身体疾患を持っていても「その人た疾患を絞り込むために小児科医は精査を繰り返らしく」生きることのお手伝いをさせていただくす。このように患者・家族の時間や医療資源が浪ことである。

費されやすい構造がある。背景に心理的な問題を病棟看護師として関わった血液疾患の子どもの疑っても，患者や家族に精神科受診をどのように終末期を含む看護を一例として報告した。長い闘

すすめればよいか迷う医師も多いと思われる。

病生活の中で患者には「ふつうの子になりたい。
」

身体表現性障害のリスクとなる要因は，個人的という願いがあった。その願いにわずかでも近づ因子，家族因子，生活環境因子の 3 つに大別されくことを目標にし，医療者はご両親と相談をしなる。個人的因子としては身体疾患の既往 ，敏感・がら治療方針やケアを検討した。院内学級ではな

不安・傷つきやすさといた性格傾向 ，集団適応

く，本人が大好きな地元校に通学することを生活の苦手さ，過剰適応的態度 ，感情表現の乏しさの中心にできるよう調整した。

があげられる。家族因子としては家族の身体的・その際に緩和ケアチームの介入があり，難渋し精神的健康問題，家族の身体的変化への懸念・関た疼痛コントロールへの助言，思いつめている病

心 ，子どもへの過度の感情移入と過保護，家族

棟スタッフへの客観的な意見，子どもや家族に自身の不安傾向，家族の情緒的交流の乏しさや家とっての「日常性」の重要さを教えてくれたこ

庭不和 である。生活環境因子としては主に学校と，在宅移行を進めるにあたっての的確な助言なでの問題で，友人からのいじめ，学業上の負担 ，どに助けられた。

教師との関係 があげられる。このような傾向に

試行錯誤をしながらも，子どもと母に寄り添着目しながら，症状発現前後の生活場面やその時い，関わってゆくことで，本人と家族の望む生き生じた感情などについて丁寧に聞きとり共有する方をサポートする。病気をもつ子どもたちはたくことで心理的問題を特定しやすい。精神科においさんの制限をもって生きているが，決して「特別ては，ストレスにより生じる感情と身体症状のつな何か」だけではなく「日常性を維持すること」

ながりを患者・家族とともに明らかにしながら適ができる環境を整えることが大切であり，それが切な対処スキルを話し合うことで治療が進んでいQOL の向上，緩和ケアへと繋がっていくのだと

く。

思った。

以下に精神科受診をすすめる場合の要点を述べる。まず大事なのは身体疾患に原因を求めようと

心理的問題で下肢の疼痛が遷延した一例（藤田する家族の信念と精神科受診 に関する抵抗感を純一）

可能な限り理解しながらも，医学的精査の限界

元来不安感が強く，真面目，神経質であった身は 2-10 ％の症例で存在することを伝えることで

体表現性障害の小学生女子について報告した。

ある。患者に起こっている苦痛は偽りではない

担任および友人とのやりとりがうまくいかずに学ため，本人と家族に起きている生活上の支障を理

校内での不適応が潜在していた。右膝靱帯損傷

解し，リハビリテーションをすすめるような態度を契機として，本来病状が軽快してもよい時期にで症状とのつきあい方や生活に支障をきたさないこども医療センター医学誌

第42巻

第4号

平成25年10月

159（ 14 ）工夫，そして症状の持つ意味合いを一緒に考えてこれから何をするのか想像できなかったり，口腔いく態度が肝要である。回復には時間がかかって内の処置などでは目に見えないところで何をしても，多くは軽快することを強調し希望を与える

いるのか想像しづらかったり，過去の不快な処置ことが望ましい。

を鮮明に思い出してパニックになりやすい。診察の際の光や音に過敏な場合もある。こうしたこと

身体的処置に行き詰った親子への支援の一例（加から，医療受診，身体検査，処置に対して非常に藤秀一）

恐怖を感じやすく，保護者や医療者も診察に困難

精神科の視点から，（1）発達障害児，特に広汎を感じることが多い。

性発達障害の子どもが身体科（小児科，歯科，眼これらの発達特性に配慮した診療を行う上で重科，耳鼻咽喉科など）を受診する際に有用な工要なポイントは＜弱点に対応すること＞と，＜強夫，（2）身体疾患を持つ子どもの親への支援といみを利用すること＞である。聴覚過敏という弱点

う 2 つのテーマについて，症例提示をしながら論に対してイヤーマフ（防音保護具）を使用するこじた。

と，視覚的イメージを認知しやすいという強みを広汎性発達障害は「対人的相互反応」「意志伝利用して絵や写真を用いて説明をすることが有効

達」「行動，興味，活動の様式」の 3 つの領域にな場合がある。さらに，診察の流れを絵カードにおける障害と定義されている。
「社会性」「コミュ描き，1 つの処置が終わるごとにカードを 1 枚ず

ニケーション」「イマジネーション」の障害ともつ減らす方法のように，視覚的イメージを用いて言い換えられる。前 2 者の障害が，視線が合わな

見通しをもたせる，すなわち強みを利用して弱点

い・悲しい時に笑っているなど視線や表情の使いに対応することもできる。絵では無理だが写真な方が独特，悲しみや喜び等の感情を共有する時のら理解できる，あるいは実物を見せれば理解でき反応が独特，字義どおりの受け取りをしがちで冗る，文字の方が理解しやすいなど，子どもによっ談が理解できないなど言語的，非言語的コミュニて特性は異なる。症例ごとに特性を理解し，弱点

ケーションが苦手という特徴に関連し，周囲の者と強みを把握した上で，各症例にあった工夫をすから「空気が読めない」と評されるなど集団不適ることが望ましい。

応の原因になることがある。後者の異常が，自分身体疾患をもつ子どもの家族は，心身への高いの興味や方法を優先させたり，見通しを立てられ負担や日常生活上の制限を感じており，うつ状態ないためにパターン化したものを好むという特徴になる割合が高いと言われている。発達障害のに関連し，「マイペース」と言われる一因になる。

子どもが身体疾患を抱えて加療が必要な場合に意が通らない，パターン通りにならないなどさま

も，身体処置や検査を思うように受けられず，医ざまな状況下で，混乱・興奮状態（いわゆるパ療者，保護者，本人との間に緊張や対立が生じ，ニック状態）になる子どももいる。また，聴覚的

家族は不安を抱えがちである。提示した症例でな認知よりも視覚的な認知に優れていたり，光やは，精神科医が介入し，母親の精神的苦痛の緩和

音に敏感（感覚過敏）という特徴を持つ子どもがや，精神科あるいは発達の視点からの情報提供を多い。苦手な面を列挙したが，これらの特徴は長した結果，母子関係が安定し，身体処置を円滑に所にもなり得，それらを生かして療育や教育がな行えるようになった。臨床現場では，看護師，コされている。

メディカルあるいは研修医らがこのような役割を

広汎性発達障害の子どもは医療機関受診に際し果たすことが多いと考えられる。「これでいいのて，苦手な面が目立つことが多い。言葉による説

だろうか，もっと別な方法があるのではないか」

明を聞くだけでは検査，処置の内容を理解しにくなどと悩みながら家族を支えている医療スタッフ

かったり，定型発達の子どもが“嫌なことをされを，精神科医がサポートするという関わりも有効るけれどもどうやら自分の身体のためには大切なであろう。

ことらしい”と直感的に理解できることができな
かったりする。また，見通しを持てないために，

160（ 15 ）せん妄の評価と対応（南達哉）

せん妄の評価と対応について症例を交えて説明

目が向くようになる。更に大人や社会への疑問が生じ，何が正しいのか，どうすればいいのかが分からなくなることも多い。思春期は「依存と反抗した。
せん妄は意識障害，認知機能・知覚の異常を呈の時代」とも言われ，心身の変化への不安や恐怖する状態で，日内変動を伴い，原因となる身体

心から親に依存したい気持ちが強まる一方で，親因・薬剤を持つ。意識障害はなんとなくボーっとや教師など周囲の大人から受けた教育や価値観へしている，周囲の状況がわからないという程度のの反抗心が強くなる。従って思春期の子どもは，

ごく軽度であり，見当識障害や記憶の障害によっ

不安，怒り，抑うつ，苛々などさまざまな感情をて示される。脳波検査で基礎波の徐波化を伴うこ

経験することが多い。子どもにとって，この大変とがあるが，伴わないこともある。認知機能，知な状況を経験しながら，アイデンティティー（自覚障害では幻覚，妄想の他，過活動や興奮がみら

己同一性：自分は自分であるという感覚，自分られる。意識障害は時々刻々変化するため，比較的しさという感覚）を確立することが思春期の課題

やり取りが円滑なときと，そうでないときの格差である。また，思春期は「第二の誕生」とも言わがある。睡眠覚醒リズムの乱れが生じることが多れ，これは受け身であった生から主体的な生に変く，昼間はうとうとしていて夜間に幻視や興奮が化を遂げる時期という意味である。実際，アイデ

悪化することが多い（夜間せん妄）。

ンティティーの確立や第二の誕生は思春期に完結

せん妄の種類はなんとなくぼーっとして反応が鈍く，記憶の障害が目立つ低活動型，興奮や易怒性，幻覚妄想が前景に立つ過活動型，両者が混在する混合型に分けられる。

するとは限らない難しいテーマであり，思春期とはそれが始まる時期ともいえる。
本講義では，身体疾患をもつ子どもがどのような思春期を過ごすのか，その際に出来る支援はい

身体疾患や薬剤が誘因となるが，睡眠薬や抗不かなるものかを，筆者の日常臨床を通して概説し安薬の離脱のほか，H2 blocker，キサンチン製剤，

た。尚，下記に述べる症例は個人が特定されない

抗ヒスタミン薬といった一般的によく用いられる

ようその概要のみを示した。

薬剤でも起こりうるため，注意が必要である。抗

＜前思春期に膠原病を発症したＡ子＞

コリン作用が強い薬剤はせん妄を惹起しやすい。

Ａ子は元来，対人機能も家族関係も良好であっ

せん妄が生じた際はまず非薬物療法を優先してた。小 4 で膠原病を発症し，小学生の頃は，内服行う。照明の工夫，昼間に活動を取り入れること

薬の副作用で容姿が変わり，他児からの中傷を受で睡眠覚醒リズムの修正を図る。時計やカレン

けつつも大人の指示を遵守し同級生にも正直に説ダーを用いるほか，その場の状況をわかりやすく明していた。しかし中学生になり，再び容姿をか伝えオリエンテーションが取れるよう対応する。

らかわれたことにより不登校となり，家で暴言暴

非薬物療法が無効の場合や，興奮や幻覚妄想が力をともなう興奮を呈し，精神科を受診した。Ａ

活発な過活動性せん妄では薬物療法を優先する。

子と母は情緒的に混乱していたが，双方に対して抗精神病薬が有効で，経口投与では risperidone や支持的な面接を続けたところ，数年の経過で情動

quetiapine，経静脈投与では haloperidol が用いらが安定した。Ａ子は充実した高校生活を送る中れるが，急性ジストニーなどの錐体外路症状の出で，「人には病気と言わずに生活する」と自分で現に注意が必要である。

決め，自身の性格傾向への洞察も行うようになった。

身体疾患を持つ子どもの思春期〜慢性疾患の受容を中心に〜（庄紀子）

児童期までは大人が関わり，教育することにより，子どもの価値基準が形成される。思春期に入思春期とは，第二次性徴が現れる，すなわち身り，子どもはそれまで教えられてきた価値基準に体が子どもから大人へ変化する時期である。その疑問を感じるようになり，その価値基準を一度壊間，こころも大きく変わる。例えば，他人とは異して再構築し，作られた自分から本当の自分に作なる存在として自分を意識したり，自分の内面にり直す（第二の誕生）。特に慢性疾患をもつ子どこども医療センター医学誌

第42巻

第4号

平成25年10月

161（ 16 ）もに特有な思春期のテーマは，「親に治療に連れＣ子は黙して語らず，2 回目の受診に現れなかってこられる自分」から「自分から治療を受ける自た。Ｃ子は思春期での対人関係失調を機に自棄的分」に変わることであり，すなわち，病気を自分になり，情緒不安定な母には依存や反抗を出せずの一部と認め，自分が病気とどう付き合うかを自に内向していること，大人への不信感が強いこと

分で決められるようになることである。Ａ子は思が窺われた。「病気とどうつきあうか」だけでな

春期に慢性疾患である自分をどう捉えて良いか分

く，そもそも「どう生きていくか」が見えないのからず，情動不安定となったが，支持的支援を受であろうと思われた。この場合，即効的な支援法

けながらさまざまな経験を積むことで，この課題はなく，Ｃ子が抱える困難を理解し，心配していを乗り越えられた。

ることを伝えながら，長期的に支援する構えが必＜思春期になりアトピー性皮膚炎の治療を拒否し要である。また母を責めず，母を支えることで本

たＢ男＞

人を支える意識を持てると良い。合併症の危険性

Ｂ男は頑固で気難しい性格であり，母はＢ男をなだめながら軟膏処置を行ってきた。小 6 から軟が高くなることがジレンマであるが，支援者が焦っても結果は好転しにくい。

膏処置と内服を拒否し，困った母が何とかＢ男を子どもに，慢性疾患に罹患するという負荷がか連れて精神科を受診した。Ｂ男は拒否的であり，かった場合，その負荷を乗り越えてより逞しく成2 回目以降は母のみの受診となった。Ｂ男は思春

長する子どももいれば，食行動の問題，抑うつ，期になり，「させられてきた治療」を拒否するこ

解離，自傷，暴力，身体症状，不登校などさまとで，母（大人）の干渉に反抗しているが，Ｂ男

ざまな症状を呈する子どももいる。更には様々にとっては反抗が目的であり，疾病をもつ自分がな症状を呈した後に，回復・成長する子どももい

疾病にどう向かい合うかを考える段階に達していれば，症状が長期化する子どももいる。これはない状態と推測された。叱責や脅しをしても，更図 1 に示すように，子どもの持つ特性，家族とのに母（大人）への反抗心を強める結果になること

関係，社会の支えなど，その個別性による。支援が予想されるため，基本的には心配しつつ見守者はその子どもの特性と取り巻く状況を理解し，り，呟く程度の助言を行うように母に伝えた。思子ども・家族と共に試行錯誤しながら，適切な目

春期の後に，Ｂ男が主体的に治療に取り組むよう標設定をし，彼らが主体的に考え行動できるようになるかどうかは予測できない。
大人への反抗が強い時期には支援を受け付けにくくなる。支援者が思春期までに治療への主体性をはぐくむ努力をすることが重要である。具体的には，子どもの理解力に応じて疾患について正しい知識と対処方法を伝える，子どもに疾患や処置をどのように捉えているかを尋ねる，子どもからの質問の有無を確認する，困ったことがあれば治療者や他の大人に相談してよいことを伝える，などである。
＜思春期になり血糖コントロールが増悪した 1 型
糖尿病のＣ子＞
内向的で自己主張が苦手で，集団適応に困難があった。母との 2 人暮らし。母は心配症で情緒不安定であった。小 4 で 1 型糖尿病を発病後，自己管理をしていた。中学入学後に学校になじめず不登校になり，血糖コントロールが増悪し，小児科への入退院を繰り返した。精神科に紹介されるが

図1

子どもの個別性と負荷への反応

162（ 17 ）に援助することが望ましい。

もやめるのは努力が足りないと思っちゃう。どこ

最後に，＜脳性麻痺をもつＤ子＞を紹介した。

でやめたらいいのか分からない。でも，やれるだ

Ｄ子は脳性麻痺で歩行が不自由であるが，将来のけやってゆく」と答えた。自分らしい生き方を見目標を持ち，大学に通っている。自分について的つけ，主体的に生きているＤ子であっても，障碍

確に説明でき，明るく，元気なＤ子に，筆者はとの折り合いに苦悩している。このように，「慢（どのように障碍を受け入れたのか？）と問うと，性疾患の受容」にまつわる問題は容易には解決し「全然，折り合えない。できないことがあって，ない。疾病を持ちながら生きてゆく子ども達に敬できないことを認めたくなくて頑張る。でも，で意を払いつつ見守り，支援していきたい。

きるようになる前に身体か心を壊してしまう。で