別紙様式第４様式１の（１）（介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
区

分

寄付金その他
の収入額

総事業費
Ａ
円

差引額
B
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

年度地域支援事業交付金精算書

対象経費
実支出額

基準額
D
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金
交付決定額

交付金所要額Ｆ円

Ｇ円

１ 介護予防・日常生活支援総合事業（１）訪問型サービス（第１号訪問事業）
ア 訪問介護相当サービス
イ 訪問型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 訪問型サービスＢ（住民主体による支援）エ 訪問型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ 訪問型サービスＤ（移動支援）
カ その他（２）通所型サービス（第１号通所事業）
ア 通所介護相当サービス
イ 通所型サービスＡ（緩和した基準によるサービス）
ウ 通所型サービスＢ（住民主体による支援）
エ 通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）
オ その他（３）その他生活支援サービス（第１号生活支援事業）
ア 栄養改善を目的とした配食
イ 定期的な安否確認及び緊急時の対応
ウ 訪問型サービス・通所型サービスの一体的提供等
エ その他（４）介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）（５）審査支払手数料（６）高額介護予防サービス費相当事業等（７）一般介護予防事業
ア 介護予防把握事業
イ 介護予防普及啓発事業
ウ 地域介護予防活動支援事業
エ 一般介護予防事業評価事業
オ 地域リハビリテーション活動支援事業
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ①総合事業の個別協議の有無②包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

交付金
受入済額
Ｈ
円

Ｉ
円

超過額

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
Ｊ
不足額
円

備
Ｋ
円

考

別紙様式第４様式１の（１）別添

平成年度介護予防・日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施報告書

介護予防・日常生活支援総合事業（交付要綱３の（１）のアの事業）
実施主体

○○市

実施時期

平成

実績額

年

月

日から実施

0円

（計画額：

0円）

上限額
(1) 原則の上限額

0円(2) 選択可能な上限額（給付全体）

0円(3) (1)の10％特例選択

0円(4) (2)の10％特例選択

0円

上限超過の理由（下記の理由に該当する箇所に○を付け、具体的な内容を記載すること）
介護予防に効果的なプログラムを新たに導入等
介護予防や生活支援サービスの供給体制が近隣市町村と比較して著しく不足等
小規模市町村で通いの場の新たな整備等
その他

（

内
容

）

具
体
的
に
記
載

※上限引き上げは、当該年度一時的に費用が伸びるが、住民主体の取組が促進され、費用の伸びが低減する見込みがあることが前提。
※上限超過の理由として、該当箇所に○を付けた場合には以下の点に留意の上、具体的に内容を記載すること。個別協議については、理由によっては認められない場合もあるので留意すること。
・介護予防に効果的なプログラムを新たに導入・・・具体的に新たに導入したプログラム内容を具体的に記載すること。なお、原則として導入した年度のみ個別協議が認められるものとするが、やむを得ない理由がある場合はこの限りではない。
・介護予防や生活支援サービスの供給体制が近隣市町村と比較して著しく不足・・・県内の市町村との比較か隣接市町村との比較かなど具体的な比較方法を数値も含めて記載する。
・小規模市町村で通いの場の新たな整備・・・整備に要した額を具体的に記載する。
・その他・・・内容が詳細に分かるように具体的に記載する。

別紙様式第４様式１の（２）（旧介護予防・日常生活支援総合事業を実施する市町村）

平成
寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分
Ａ

B

円

年度地域支援事業交付金精算書

差引額
Ｃ（Ａ－Ｂ）

対象経費
実支出額

Ｅ

Ｆ

Ｇ

Ｈ

Ｉ

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
超過額
不足額
Ｊ

円

円

円

円

円

円

基準額
D

交付基本額

交付金所要額

交付金
交付決定額

交付金
受入済額

１ 旧介護予防・日常生活支援総合事業（１）要支援者向け事業
ア 予防サービス事業及び生活支援サービス事業
イ ケアマネジメント事業
ウ 評価事業（２）二次予防事業対象者向け事業
ア 二次予防事業対象者の把握事業
イ 予防サービス事業及び生活支援サービス事業
ウ ケアマネジメント事業
エ 評価事業（３）一次予防事業対象者向け事業
ア 介護予防普及啓発事業
イ 地域介護予防活動支援事業
ウ 一次予防事業評価事業
エ 地域リハビリテーション活動支援事業（４）審査支払手数料（５）総合事業費精算金
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）

給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ
Ｃ・Ｄ

円
包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

備
Ｋ
円

考

別紙様式第４様式１の（３）（旧介護予防事業を実施する市町村）

平成
寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分
Ａ
円

差引額

Ｂ
円

Ｃ（Ａ－Ｂ）
円

年度地域支援事業交付金精算書
対象経費
実支出額

基準額
Ｄ
円

交付基本額
Ｅ
円

交付金所要額

交付金
交付決定額

Ｇ
円

Ｈ
円

Ｆ
円

１ 旧介護予防事業（１）二次予防事業
ア 二次予防事業の対象者把握事業
イ 通所型介護予防事業
ウ 訪問型介護予防事業
エ 二次予防事業評価事業（２）一次予防事業
ア 介護予防普及啓発事業
イ 地域介護予防活動支援事業
ウ 一次予防事業評価事業
エ 地域リハビリテーション活動支援事業（３）総合事業費精算金
２ 包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業（１）包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）（２）任意事業
ア 介護給付等費用適正化事業
イ 家族介護支援事業
ウ その他の事業（ア）成年後見制度利用支援事業（イ）福祉用具・住宅改修支援事業（ウ）認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業（エ）認知症サポーター等養成事業（オ）重度のＡＬＳ患者の入院におけるコミュニケーション支援事業（カ）地域自立生活支援事業
３ 小計（１＋２）

４ 包括的支援事業（社会保障充実分事業計）（１）在宅医療・介護連携推進事業（２）生活支援体制整備事業（３）認知症初期集中支援推進事業（４）認知症地域支援・ケア向上事業（５）地域ケア会議推進事業
５ 合計（３＋４）

給付見込額（注） １ Ｂ欄には、交付要綱４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。

円

２ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
３ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
４ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。
保険者名
都道府県ｺｰﾄﾞ
市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ

包括的支援事業（社会保障充実分）の個別協議の有無

交付金
受入済額
Ｉ
円

差引過不足額
Ｉ－Ｇ
超過額
不足額
Ｊ
Ｋ
円
円

備考

備考

別紙様式第４様式２

平成１

年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）実施報告書

地域包括支援センターの設置状況

（１）

設置状況
合計
直営

委託

社会福祉法人（社協以外）

社会福祉協議会

医療法人

社団・財団法人

保健師

社会福祉士

主任ケアマネジャー

その他

地域包括支援センターの
設置数

（２）

委託先の状況
合計
ＮＰＯ法人

その他

委託先件数

（３）

職員の状況
合計

配置数

※「保健師」には経験ある看護師も含む。

保険者名
都道府県
コード

市区町村コード

C･D別紙様式第４様式３

平成年度任意事業実施報告書

任意事業（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のウの事業）

介護保険法第115条の45第3項に基づく事業

ア

介護給付等費用適正化事業

イ

家族介護支援事業

ウ

その他の事業
○○市

実施主体
実施期間

平成

年

月

事業費

日

～

平成
円

年

月

日

（計画額：

円）

事業名
実施内容

効果

（事業費）

（

円）

（

円）

（

円）

（

円）

（

円）

（注）
１

「介護保険法第１１５条の４５第３項に基づく事業」は、ア～ウの該当する事業の記号に「○」を付けること。また、ア～ウの事業を複数実施している場合は別葉で作成し、要綱等関係書類を添付すること。

２「事業名（事業費）」について、事業名は様式３別添より番号を記入し、事業費には対象経費実支出額を記入し、計画額には実施計画時の対象経費支出予定額を記入すること。

３
４「実施内容」は、具体的かつ簡潔に記入すること。
「効果」には、事業計画書の目標に対して達成した効果について、定量的・定性的な観点から記入すること。

別紙様式第４様式３別添

任意事業
介護給付等費用適正化事業① 認定調査状況チェック② ケアプランの点検③ 住宅改修等の点検④ 医療情報との突合・縦覧点検⑤ 介護給付費通知⑥ 給付実績を活用した分析・検証事業⑦ 介護サービス事業者等への適正化支援事業

家族介護支援事業⑧ 介護教室の開催⑨ 認知症高齢者見守り事業⑩ 健康相談・疾病予防等事業⑪ 介護者交流会の開催⑫ 介護自立支援事業⑬ 介護用品の支給その他の事業⑭ 成年後見制度利用支援事業⑮ 福祉用具・住宅改修支援事業⑯ 認知症対応型共同生活介護事業所の家賃等助成事業⑰ 認知症サポーター等養成事業⑱ 重度のALS患者の入院におけるコミュニケーション支援事業⑲ 高齢者の安心な住まいの確保に資する事業⑳ 介護サービスの質の向上に資する事業㉑ 地域資源を活用したネットワーク形成に資する事業㉒ 家庭内の事故等への対応の体制整備に資する事業

別紙様式第４様式４

平成年度包括的支援事業（社会保障充実分）実施報告書

包括的支援事業（社会保障充実分）（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイの事業）
実施主体
実施時期

○○市
①平成

年

月

日から実施

②平成

年

月

日から実施

③平成

年

月

日から実施

④平成

年

月

日から実施

社会保障充実分
総事業費

標準額

円

事業費

①在宅医療・介護連
携推進事業

(ア)

円

(４事業の合計額)

（イ）

（ウ）

(イ）等の会議

（エ）

（オ）

（カ）

（キ）

（ク）

（オ）の相談窓口（オ）の相談員等（カ）多職種研修（カ）その他の研修

0箇所

0人

0回

0回

0円
0回
第１層

第２層

事業費
コーディネーター②生活支援体制整備
事業
0円

0箇所

0人

0箇所

地域ケア推進会議

0回

（注）
１

「事業費」には、対象経費支出予定額を記入すること。「標準額（４事業の合計額）」には、交付要綱４に定める基準額を記載すること。

２0箇所

認知症地域支援推進員設置

地域ケア個別会議

0円

協議体

0箇所

0円

事業費

④地域ケア会議推進
事業0人

コーディネーター

認知症初期集中支援チーム設置

事業費③認知症総合支援事
業協議体

在宅医療・介護連携推進事業の（ア）から（ク）については、実施要綱の事業内容（ア）から（ク）とする。
右欄には実施の場合は○、未実施の場合は×を記入すること。

0回

別紙様式第４様式５

平成年度包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業の特例上限額適用に係る事業実施報告書

包括的支援事業（地域包括支援センターの運営等）及び任意事業（交付要綱３の(１)、(２)、(３)のイ・ウの事業）
実施主体

○○市

①介護予防・日常生活支援総合事業の実施
実施時期

平成

年

月

日から実施

②主要介護給付等費用適正化事業
事業名
（事業費）

主要５事業に係る取り組みの効果検証等①目標に照らした現状の評価

認定調査状況
チェック（
円）②分析の結果明らかになる課題の整理③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

ケアプランの点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

住宅改修等の点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

医療情報との突合
・縦覧点検②分析の結果明らかになる課題の整理（
円）③目標の達成に向けた改善策の検討①目標に照らした現状の評価

介護給付費通知（円）②分析の結果明らかになる課題の整理③目標の達成に向けた改善策の検討③小規模自治体に該当（注）

1 「事業費（実施計画額）」には、対象経費実支出額と実施計画時の対象経費支出予定額を記入すること。
2 「主要５事業に係る取り組みの効果検証等」には、事前の目標設定を踏まえ、①から③の項目ごとに記入すること。
3 ③は平成26年度の包括的支援事業・任意事業の上限額が12,500千円未満の市町村の場合、右欄に○を記入すること。
小規模自治体に該当する場合は、②を記入しなくても可。

別紙様式第４様式６（旧介護予防・生活支援総合事業を実施する市町村）

平成年度旧介護予防･日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る事業実施報告書

１

旧介護予防･日常生活支援総合事業の上限額引き上げに係る理由（該当項目にチェック）□（ア）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超えず、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超える。

□（イ）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超え、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超えない。

□（ウ）地域支援事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の三を超え、
旧介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の額が、給付見込額の百分の二を超える。

２ 実績額等について(1)旧政令第 37 条の 13 第1 項で定める上限額(3)差引額((2)-(1))(2)事業実績額
（※３）

（※２）

地域支援事業

うち要支援者に（0 以上の数値を記入。）

かかる額（※４）

（※６）

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

旧介護予防・日常生
活支援総合事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営等）及び任意事業
地域支援事業(4)給付見込額
円

(※１)

円

(5)給付見込額に 1％を乗じて得た額（※５）

旧介護予防・日常生活円

支援総合事業（※１）給付見込額は、旧政令第３７条の１３第２項で規定されるとおり、旧介護予防・日常生活支援総合支援事業を行
わないものとすれば介護給付等に要することとなる費用の見込額に基づいて算定すること。
（※２）（1）旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限額の算定時において、1 円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。（以下（※４）においても同じ。）（※３）（2）事業実績額は、対象経費実支出額を記入すること。
（※４）うち要支援者にかかる額は、（2）事業実績額中、要支援者の旧介護予防・日常生活支援総合事業にかかる実績額を記入すること。
（※５）（5）給付見込額に 1％を乗じて得た額は、給付見込額に、旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限比率（地域支援事業＝百分の３、旧介護予防・日常生活支援総合事業＝百分の２）に百分の 1 を加えた比率を乗じて得た額から、（1）旧政令第 37 条の 13 第 1 項で定める上限額を差し引いた額を記入すること。
（※６）（3）差引額は、（5）給付見込額に 1％を乗じて得た額を下回る額を記入すること。

保 険 者 名
都道府県ｺｰﾄﾞ

市区町村ｺｰﾄﾞ

Ｃ・Ｄ別紙様式第５番
平成号

年度地域支援事業交付金交付決定通知書（市町村名）

平成 年 月 日 第 号で申請のあった介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１２２条の２に基づく平成 年度地域支援事業交付金については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭第６条第１項の規定により
和３０年法律第１７９号）（以下「適正化法」という。）
第６条第３項の規定により、修正のうえ
平成 年 月 日厚生労働省発老第 号をもって、次のとおり交付することに決定されたので、適正化法第８条の規定により通知する。
平成

年

月

日
都道府県知事氏名

印

１ 交付金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、平成○○年○月○○日厚生労働省発老第○○○○○○○○号厚生労働事務次官通知の別紙「地域支援事業交付金交付要綱」（以下「交付要綱」という。）の３に定める事業であり、その内容は
平成 年 月 日第 号申請書記載のとおり
である。
２のとおり
２ 事業に要する経費及び交付金の額は、次のとおりである。ただし、事業の内容が変更された場合において、事業に要する経費又は交付金の額が変更されるときは、別に通知するところによるものとする。
事業に要する経費
金
円
交付金の額
金
円
３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する交付金の額の区分は、次のとおりである。
区
分
事業に要する経費
交付金の額
介護予防・日常生活支援総合事業金円
金円
旧介護予防・日常生活支援総合事業
又は旧介護予防事業金円
金円
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業金円
金円
包括的支援事業（社会保障充実分）
金円
金円
４ 交付金の額の確定は、交付要綱の４に定める交付額の算定方法により行うものである。
５ この交付金は交付要綱の６に掲げる事項を条件として交付するものである。
６ 事業に係る事業実績報告は、交付要綱の１１に定めるところにより行わなければならない。
７ この交付の決定の内容又は条件に不服がある場合における適正化法第９条第１項の規定による申請の取下げをすることができる期限は、平成

年

月

日とする。

別紙様式第６番
平成号

年度地域支援事業交付金追加交付決定（交付決定一部取消）通知書（市町村名）

平成 年 月 日厚生労働省発老第 号で交付決定された平成年度地域支援事業交付金については、平成 年 月 日 第 号申請に基づき、平成 年 月 日厚生労働省発老第号をもって決定の内容の一部を次のとおり変更することに決定されたので通知する。
平成 年 月 日
都道府県知事氏名

印

１ 交付金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、平成○○年○月○○日厚生労働省発老第○○○○○○○○号厚生労働事務次官通知の別紙「地域支援事業交付金交付要綱」の３に定める事業であり、その内容は
平成 年 月 日第 号申請書記載のとおり
である。
２のとおり
２ 事業に要する経費及び交付金の額は、次のとおりである。
事業に要する経費 金円（内今回増加（減少）額
金
円）
交付金の額
金
円（内今回追加交付（一部取消）額 金円）
３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する交付金の額の区分は、次のとおりである。
区 分
事業に要する経費
交付金の額
介護予防・日常生活支援総合事業金円
金円
内今回増加(減少)額 金円
内今回追加交付（一部取消）額 金円
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業金円
金円
内今回増加(減少)額 金円
内今回追加交付（一部取消）額 金円
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業金円
金円
内今回増加(減少)額 金円
内今回追加交付（一部取消）額 金円
包括的支援事業（社会保障充実分）
金円
金円
内今回増加(減少)額 金円
内今回追加交付（一部取消）額 金円
４ この交付の決定の内容又は条件に不服がある場合における補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第９条第１項の規定による申請の取下げをすることができる期限は、平成

年

月

日とする。

別紙様式第７番
平成号

年度地域支援事業交付金交付額確定通知書（市町村名）

平成 年 月 日厚生労働省発老第 号で交付決定された平成年度地域支援事業交付金については、平成 年 月 日 第 号事業実績報告に基づき、平成年 月 日厚生労働省発老第 号をもって交付額が別表のとおり確定されたので通知する。
なお、確定の結果不足となる金額については、別表のとおり追加交付することとし、また、超過交付となった金額については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１８条第２項の規定により、平成 年 月 日までに返還することを命ぜられたので併せて通知する。

平成

年

月

日
都道府県知事

氏

名

印

（別表）
平成

年度地域支援事業交付金交付額確定内訳書
市 町 村 名確定額

地域支援事業交付金

追加交付額

返還を要する額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及
び任意事業

円

円

円

包括的 支援事業（社 会保
障充実分）

円

円

円

介護予防・日常生活支援総
合事業

内 訳

旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業

別紙様式第８第平成

厚 生 労 働 大 臣

年

月

号
日

殿

都道府県知事（標印

題）管内市町村から提出された標記申請（報告）書について、関係書類と照合等その内容を審査し、適正であることを確認したので、別添のとおり提出します。

記入上の注意標題は、次のとおり記入する。
(1) 当初申請のときは、「平成年度地域支援事業交付金交付申請書の提出について」と記入し、所要額調書市町村別内訳（様式１）を添付すること。
(2) 変更交付申請のときは、「平成年度地域支援事業交付金変更交付申請書の提出について」と記入し、所要額調書市町村別内訳（様式１）を添付すること。
(3) 事業実績報告のときは、「平成年度地域支援事業交付金事業実績報告書の提出について」と記入し、精算書市町村別内訳（様式２）を添付すること。

別紙様式第８様式１
平成度地域支援事業交付金所要額調書市町村別内訳（総括表）（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金（都道府県名：

当初交付申請公文書
項番

市町村名

保険者番号

年月日

番号

寄付金その他
の収入額

総事業費
区

分

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

H

円

円

円

円

円

円

地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
5

生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
合計

生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、旧介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。

）
備考

Ｂ

認知症地域支援・ケア向上事業

4

総合事業調整交付金所要額

交付金所要額円

認知症初期集中支援推進事業

3

交付基本額

Ａ

生活支援体制整備事業

2

基準額

円
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
1

対象経費
支出予定額

差引額

別紙様式第８様式２
平成年度地域支援事業交付金精算書市町村別内訳（総括表）（項）高齢者日常生活支援等推進費（目）地域支援事業交付金（都道府県名：寄付金その他
の収入額

総事業費
項番

市町村名

1

2

3

4

5

合計

区

分

対象経費
実支出額

差引額

基準額

交付基本額

総合事業調整交付金所要額

交付金所要額Ａ

Ｂ

Ｃ（Ａ－Ｂ）

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

H

円

円

円

円

円

円

円

円

介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計
介護予防・日常生活支援総合事業
旧介護予防・日常生活支援総合事業又は旧
介護予防事業
包括的支援事業（地域包括支援センターの運営）及び任意事業
在宅医療・介護連携推進事業
生活支援体制整備事業
認知症初期集中支援推進事業
認知症地域支援・ケア向上事業
地域ケア会議推進事業
計（注） １ 区分欄における「実施事業名」欄には、旧介護予防事業、介護予防・日常生活支援総合事業又は旧介護予防・日常生活支援総合事業のうち、実施している事業名を記入すること。
２ Ｂ欄には、交付要綱の４にいう寄付金その他の収入額を記入すること。
３ Ｅ欄には、交付要綱４に定める基準額を記入すること。
４ Ｆ欄には、Ｃ欄、Ｄ欄及びＥ欄を比較して最も少ない額を記入すること。
５ Ｇ欄には、Ｆ欄の額に交付要綱４の第４欄に定める交付率を乗じて得た額（１円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てること。）を記入すること。

）
備考