（様式第１号）※企業団使用欄
決裁

使 用 者 番 号

水 栓 番 号所長
整理番号

給水装置工事申込書（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

Ｒ● 年

●

月

●● 日

大阪広域水道企業団水道事業給水条例第10条第１項により、給水装置工事を次のとおり申し込みます。
本申込書の提出に当たり、大阪広域水道企業団水道事業給水条例、同施行規程及び下記の誓約事項を遵守するとともに、本工事に関する第三者からの異議申し立てについては、当方で責任をもって解決します。
また、給水装置工事を行うに当たり、工事に必要な一切の権限を下記の指定給水装置工事事業者に委任します。
なお、加入金・手数料等を納期限までに納付しなかったときは、申込みが取り消される事を了承します。
申 込 者（委 任 者）

住●●市●●●●10丁目８－７

所●●ハウジング

氏名又は名称代表者の氏名

電話番

大阪00-0000-0000号

工事場所（設置場所）
備誓約事
項考●●市●●●１丁目２－３
当該申込みにおいて記入された個人に関する情報について、給水装置工事の施工に伴う事務のほか、水道事業の運営に係る事務の目的に利用することを承諾します。

１．緊急やむを得ない場合の給水制限、断水及び濁り水等により損害が生じても、大阪広域水道企業団に対し損害を請求しません。
２．加入金・手数料等について、大阪広域水道企業団水道事業給水条例の定めに従い納付します。
３．メーターの設置場所周辺は、メーターの検針、取替又は修繕に支障のないよう管理します。もし支障が生じた場合には、メーター位置の変更等、自費で必要な対応を行います。
４. 借用したメーターを亡失又は毀損した場合は、その損害を賠償します。
５．配水管から分岐した本給水装置は私の所有物ですので、私が責任をもって維持管理します。
６. 本給水装置の老朽化等による錆水又は通水障害により配管替えを必要とする場合は、自費で対応します。
７．この工事に関して利害関係人その他の者から異議があった場合、すべて工事申込者の責任において解決します。
８. 本給水装置を第三者に譲渡する場合は、譲受人に対して一切の権利義務を承継します。

指定給水装置工事事業者
委任代理太郎住所

指定第9999

Ａ 新号

工種●●市●●４丁目５－６

Ｄ 給水主管Ｆ 修

氏名又は名称代表者の氏名

設Ｂ 改

良DD 引 込 管

Ｃ 臨 時 栓Ｅ 撤去繕(株)●●設備
給水次郎※企業団使用欄

主任技術者交付番号

第1234567

号

人氏

名

給水給水方式三郎

上記の誓約事項及び提出書類は全て申込者に説明しています。

メーター
口径

□直結直圧式□3～5階直結直圧式□直結増圧式

□貯水槽式

□φ13㎜
□φ40㎜

□φ25㎜
□φ30㎜
□φ㎜

□φ20㎜
□φ50㎜

(様式第２ー１号）

給水装置工事（設計・竣工）図面

方位Ｎ

当該給水装置の構造及び材質は、水道法施行令第６条及び厚生労働省令で定める技術細目に適合しています。

水栓番号
使用者番号

工事場所

●●市●●●１丁目２－３指定給水装置工事事業者(株)●●設備

主任技術者

給水三郎

サドル付分水栓φ150×20

サドル付分水栓キャップ止めφ13

密着コアφ20１/１００

図番１/２●0.80.5

尺PPφ20-3.0

配水管DIPφ1501.5

縮4.0

平面図

図面の種類

メーターφ13撤去

ＭＭ
直結ボール止水栓φ20

位置図Ｎ

メーターφ20
HIVPφ20-1.0＋HIVPφ20-4.0

HIVPφ20-5.4

PBPφ13-2.1

PBPφ13-7.6(内立上り・立下りHIVPφ20-2.6

UP
PPφ13-4.5

PBPφ13-4.5

PBPφ13-5.7
PBPφ13-2.3・
DN

PBPφ13-10.8※様式第２号に位置図を記載しない場合は、別途位置図を添付すること。

１階

２階

(様式第２ー２号）

給水装置工事（設計・竣工）図面

方位Ｎ
サドル付分水栓φ150×20

サドル付分水栓キャップ止めφ134.0

密着コアφ20

PPφ20-3.0

配水管DIPφ1501.5●0.50.8

メーターφ13撤去

ＭＭ
直結ボール止水栓φ20
メーターφ20

HIVPφ20-1.0

HIVPφ20-4.0

HIVPφ20-5.4

PBPφ13-2.1

PBPφ13-7.6(内立上り・立下り

HIVPφ20-2.6

UP
PPφ13-4.5
PBPφ13-4.5・
DN

PBPφ13-5.7
PBPφ13-2.3

PBPφ13-10.8

１階

２階

当該給水装置の構造及び材質は、水道法施行令第６条及び国土交通省令で定める技術細目に適合しています。

水栓番号

使用者番号

工事場所

指定給水装置工事事業者●●市●●●１丁目２－３(株)●●設備主任技術者

給水三郎

図面の種類

縮尺

図番

平面図

１/１００１/２

（様式第３号）
Ｒ●年 ●月 ●●日（宛先）大阪広域水道企業団企業長

様

住（申込者）（指定給水装置工事事業者）

所●●市●●●●10丁目８－７

代表者の氏名●●ハウジング大阪 太郎

住●●市●●４丁目５－６

氏名又は名称所

氏名又は名称代表者の氏名(株)●●設備
給水 次郎

臨 時 栓 用 給 水 申 込 書
下記の工事場所において、臨時栓用の給水を申込みます。なお、申込みにあたり次の事項を遵守することを誓約します。
給水装置工事場所●●市●●●１丁目２－３

誓約事項
・給水に関する一切の事項について、大阪広域水道企業団の条例及び規程等を遵守します。
・当該給水装置は臨時栓用以外の目的には使用しません。
・メーターは工事場所以外の使用はいたしません。
・本給水装置が不要になった場合は速やかに給水装置工事申込書を提出し、撤去いたします。
・本給水装置を引続き内部申請で使用する場合は建築確認申請が許可になり次第、必ず工事着手前に大阪広域水道企業団の指定給水装置工事事業者を通じて給水装置工事を申込みし、承認を得ます。

（様式第４号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

住（給水装置工事申込者）

所

氏名又は名称代表者の氏名●●市●●●●10丁目８－７●●ハウジング
大阪 太郎

誓 約 書 （用途指定）
この度、給水装置工事の許可を受けるにあたり、次の事項を条件とすることを誓約します。この給水装置を第三者に譲渡する場合は、承継者に誓約事項を遵守させます。また、誓約事項に違反したときは、直ちに給水を停止されても一切異議を申立てしません。

●●市●●●１丁目２－３

給水装置工事場所
誓約事項
・用途指定
□

散水用 □

駐車場用

□

畑用

□

その他（）

上記以外の用途には、使用しません。
・既設管使用この給水装置の維持管理については責任をもって管理し、腐食漏れ、出水不良、その他補修の必要が生じたときは、自費をもって施工します。また、当該給水装置が不適当と指摘されたときは、直ちに切断し、その他必要な措置をします。

・出水不良この給水装置に出水不良の問題が生じた場合は、大阪広域水道企業団に対して異議申立てをしないことは勿論、大阪広域水道企業団の指定給水装置工事事業者を通じ、自費をもって改良工事等適切な措置をします。

・給水用具
この給水装置工事で使用した給水用具を起因として、将来水質異常等の問題が生じた場合は、大阪広域水道企業団に対して異議申立てをしないことは勿論、大阪広域水道企業団の指定給水装置工事事業者を通じ、自費をもって撤去等の適切な改良工事を行います。

（様式第５号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

住（給水装置工事申込者）

所

氏名又は名称代表者の氏名●●市●●●●10丁目８－７●●ハウジング
大阪 太郎

誓 約 書 （引込管）
この度、下記の場所にて、引込管工事の申し込みをするにあたり、下記の事項を条件とすることを誓約します。
給水装置工事場所●●市●●●１丁目２－３記

１． 引込給水管の口径は ２５ mm管とします。
２． 給水管の埋設深度は道路管理者の指示に従います。
３． 埋設管の位置表示については、大阪広域水道企業団の指示する方法で明示します。
４． 給水管の引込み位置がメーター設置位置と横振り配管となる場合又は口径変更が生じた場合は、引込給水管の布設替を行います。
５． 引込給水管が不要となった場合は、自費をもって速やかに撤去します。
６． この引込給水管を使用して給水装置工事を行う場合は、必ず工事着手前に大阪広域水道企業団の指定給水装置工事事業者を通じて給水装置工事の申込みを提出し、承認を得ます。
７． この引込給水管は、当方が責任をもって維持管理するものとし、出水不良、漏水、盗水等の事故が生じたときは自費をもって修繕等の適切な措置を行います。
また、第三者に損害が生じた場合も含め当方で措置し、大阪広域水道企業団には一切迷惑をかけません。
８． この給水装置を第三者に譲渡する場合は、承継者に誓約事項を遵守させます。

（様式第６号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長様（寄付採納申込者）
住所

氏名又は名称代表者の氏名●●市●●●●10丁目８－７●●ハウジング
大阪 太郎

寄 附 採 納 願

私が所有する給水主管について、下記のとおり大阪広域水道企業団に無償で寄附します。

記

１．給水主管の所在・地番

２．給水主管の明細

３．指定給水装置工事事業者●●市●●町４丁目５番６号（７８番の一部）

別添、給水装置工事図面のとおり(株)●●設備

（様式第７号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

承諾人（権利人）
住所●●市●●町１丁目２－３

氏名又は名称代表者の氏名

水道花子

土 地 掘 削 占 用 承 諾 書 （採 納 用）

私が所有する土地を掘削・占用し、水道管（給水主管）を埋設することについて次のとおり承諾します。なお、当該土地において、権利人の変更があった場合は、本承諾書に基づく土地使用事実について譲受人に承継します。

１． 所

在・地番

●●市●●町４丁目５６７番地

２． 掘 削 ・ 占 用 の 目 的

水道管（給水主管）の埋設及び漏水修理等維持管理

３． 掘 削 ・ 占 用 （ 土 地 使 用 ） 料

無４． 掘 削 ・ 占 用 （ 土 地使 用） 期間

水 道 管 （ 給 水 主 管 ） が 存 続 す る 期 間

５． 添

公付書

類

償

図及び

登記

事項

要約書

（様式第８号）
Ｒ●年●月 ●●日浄水器
元付け型

活水器の設置に関する誓約書

軟水器
（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

住（給水装置工事申込者）●●市●●●●10丁目８－７所●●ハウジング
大阪 太郎

氏名又は名称
代表者の氏名水道メーターの下流（給水管の主管部）に元付けする浄水器・活水器・軟水器（以下「浄水器等」という。）の設置に当たっては、当該浄水器等の特性、水質への影響、維持管理等について理解し、下記の事項を条件とすることを誓約します。

記

建物所在地：●●市●●●１丁目２－３製：●●●浄水器

型式又は略号：●●●●●●

製造メーカー：●●●工業㈱品

名１． 浄水器等を通過した水の水質管理については、工事申込者（給水装置所有者）が責任を負います。
２． 浄水器等は十分な注意をもって適正な維持管理を行います。
３． 浄水器等の設置に起因して漏水、水圧低下、出水不良等の問題が生じた場合、異議申立てをせず、工事申込者（給水装置所有者）の責任で解決します。
４． 断水工事等（濁り水等）で浄水器等に問題が生じた場合は、異議申立てをしません。
５． 浄水器等を第三者に譲渡する場合は、この誓約書を譲受人に承継します。

（様式第９号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

住（給水装置工事申込者）

所氏名又は名称代表者の氏名●●市●●●●10丁目８－７●●ハウジング
大阪 太郎

水道直結式スプリンクラー設置誓約書
この度、給水装置工事の許可を受けるにあたり、下記の誓約事項について遵守します。
１． 設 置 場 所●●市●●●１丁目２－３

２． 建 築 物 名 称●●老人ホーム

誓約事項
１． 水道直結式のスプリンクラーは、断水又は水圧低下が発生した場合に、正常な効果が得られない旨を給水装置使用者に確実に了知させます。

２． 災害その他正当な理由によって、一時的な断水や水圧低下等により水道直結式スプリンクラー設備の性能が十分発揮されない状況が生じても大阪広域水道企業団に対して一切異議を申立てません。

３． 水道直結式スプリンクラー設備の火災時以外における作動又は火災時の非作動に係る影響に関する責任については、大阪広域水道企業団に対して一切異議を申立てません。

４． 上記の誓約事項に違反し、給水装置の是正工事が生じた場合、大阪広域水道企業団の指示に従い自費により適切な措置を行います。

５． この給水装置を第三者に譲渡する場合は、承継者に誓約事項を遵守させます。

（様式第10号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

住（給水装置工事申込者）

所

氏名又は名称代表者の氏名●●市●●●１丁目２－３●●ハウジング
大阪 太郎

直結直圧式・増圧式維持管理誓約書
上記の給水方式をするにあたり、次の事項を確認し、了解いたします。
１． 水道使用者への周知
次の事項について、水道使用者等に周知するとともに、大阪広域水道企業団に苦情等を申し立ていたしません。

（１） 貯水槽のような貯留機能が無いため、水道管工事や水道メーターの取替等の際は水の使用ができないこと。
（２） 停電・故障、制限給水時、事故時、水道施設の工事等による水圧の低下に伴う、上層階での断水や出水不良が発生した場合、共用の直圧給水栓を使用すること。
２． 断水時の対応
配水管の工事および緊急の断水時には、大阪広域水道企業団に協力いたしますとともに、大阪広域水道企業団水道事業給水条例を順守いたします。
３． 水道メーターの管理及び検針・取替への協力
水道メーター適正に管理するとともに、検針・取替業務に支障がないよう、大阪広域水道企業団に協力します。
４． 維持管理
給水装置を適正に保つため、専門知識をもった関係者により毎年１回以上の定期点検を実施するとともに、必要な修繕等を行い管理します。
５． 既設配管を使用する場合
水圧の変動により、設備や器具等の老朽化した部分での漏水事故や水撃圧による振動、ガタツキ音、水量及び水質等の支障が発生したときは、当方にて適切に処理し、大阪広域水道企業団に一切の異議申し立ていたしません。
６． 苦情等の処理
給水装置に起因するその他の苦情等については、当方の責任において適切に処理いたします。
７． 損害の補償給水装置に起因して、逆流、水質汚染、漏水や異常な水圧変動が発生した場合は当方において問題解決を行うとともに、大阪広域水道企業団もしくはその他の使用者等に損害を与えた場合は、責任をもって補償いたします。
８． 所有者および管理者の変更等所有者および管理者に変更があったときは、この誓約書の内容を継承いたします。

（様式第11号）
Ｒ●年 ●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

住（指定給水装置工事事業者）

所●●市●●４丁目５－６

代表者の氏名(株)●●設備
給水 次郎

氏

給水

氏名又は名称（給水装置工事主任技術者）

名三郎

分岐（新設・撤去）工事立会申請書
下記の工事場所において、分岐工事等の立会検査をお願いします。

記

１． 整理番号
２． 申 込 者●●ハウジング

３． 工事場所●●市●●●１丁目２－３

４． 道路使用許可番号

第●●●●号

５． 許

令和

可期間

６． 道路占用許可番号●月太郎●●日～令和

●年

●月

●●日

第●●●号

７． 工事担当者（連絡先） 給水
８． 立会希望日時

●年

大阪

令和

四郎
●年

（TEL:●月●●日●●●ー●●●●ー●●●●
午前・午後１：００）

（様式第12号）
Ｒ●年 ●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

住（指定給水装置工事事業者）

所

代表者の氏名(株)●●設備
給水 次郎氏

給水氏名又は名称（給水装置工事主任技術者）●●市●●４丁目５－６

名三郎

給水装置工事完了届及び検査申請書
下記のとおり給水装置工事を完了しましたので届出します。

記
１． 整理番号
２． 申 込 者●●ハウジング大阪太郎

３． 工事場所●●市●●●１丁目２－３

４． 完 了 日

●年●●月

●日

（自主検査日を記入すること）

５． 工事検査希望日

令和

●年

●月

６． メーター出庫

有・無７． 臨時給水開栓

有・無

●●日

午前・午後

１：００

（様式第13－１号）

給水装置工事主任技術者が行う自主検査表
給水装置工事が完成した時は、工事完了届を提出する前に、この表により検査を行い、工事完了届とともに提出しなければならない。
水道法第25条の４第３項
給水装置工事主任技術者は次に掲げる職務を誠実に行わなければならない。
１．給水装置工事に関する技術上の管理
２．給水装置工事に従事する者の技術上の指導監督
３．給水装置工事に係る給水装置の構造及び材質が第16条の規定に基づく政令で定める基準に適合していることの確認
４．その他国土交通省令で定める職務第25条の４第４項
給水装置工事に従事する者は、給水装置工事主任技術者がその職務として行う指導に従わなければならない。

書 類 検 査
検査項目
位置図

検査の内容

適合〇

工事箇所が確認できるよう、道路及び主要な建物等が記入されていること
方位が記入されていること
建物の位置、構造がわかりやすく記入されていること
道路種別など付近の状況が分かりやすいこと

平面図
及びその他図面

隣接家屋の境界が記入されていること
平面図と立面図が整合していること
各部分の材料・口径及び延長が記入されていること
給水管及び給水用具は、性能基準適合品が使用されていること
構造・材質基準に適合した適切な施工方法がとられていること

現 地 検 査
検査項目
分岐部

検査の内

容

適合〇・オフセットが正確に測定し明記されていること・メーターは所定の位置に設置され、逆付け、片寄りがなく、水平に取り付けられていること

メーター
及びメーター用止水栓・メーターの検針・取替が容易で、支障がないこと
・止水栓は操作、逆付け、傾きがないこと
・止水栓は全開状態であるか

屋外の検査

・メーター等に異物の詰まり等はないか
埋設深さ

・土被り等の所定の埋設深さが確保されていること

管延長

・竣工図面と整合すること

各ボックス類
止水栓等

・沈下、傾きがないこと。設置基準に適合すること・衛生的で損傷、凍結のおそれがない場所であること
・スピンドルの位置がボックスの中心にあること・延長、給水用具等の位置が竣工図面と整合すること
・配管の口径、経路、構造等が適切であること
・水の汚染、破壊、浸食、凍結等を防止するための適切な措置がなされていること

配管
配管

・クロスコネクションがなされていないこと
・配水管の水圧に影響を及ぼすおそれのあるポンプ等の機器に直接連結されていな
いこと・ストレーナー等に異物等による目詰まりはないか接合

・適切な接合が行われていること

管種・性能基準適合品の使用を確認すること

給水用具

給水用具

接続

貯水槽

吐水口空間の測定・性能基準適合品の使用及び栓数を確認すること・適切な接合が行われていること
・吐水口と越流面との位置関係の確認を行うこと

機能検査・通水した後、各給水用具からそれぞれ放流し、メーター経由の確認及び給水用具の吐水量、動作状態について確認すること

耐圧試験

・一定の水圧による耐圧試験で、漏水及び抜けその他の異常がないことを確認する
こと

水質の確認

・臭気、味、色、濁り等は目視により異常がないことを確認し、また残留塩素についても確認すること

自 主 点 検 日

Ｒ●年

●月 ●●日工 事 場 所

申 込 者●●市●●●１丁目２－３●●ハウジング
大阪 太郎

給水装置工事主任技術者

給水三郎

（様式第13－２号）

貯水槽点検調査表
現地

検査

検査項目

検査の内

容

適合〇

ゴミ、汚物などが置かれていない
水槽周囲の状態

溜まり水、湧き水などがない
保守点検に必要な空間がある
亀裂、漏水箇所がない

水槽本体の状態

架台に固定されているタラップを設けている

水槽上部の状態

上部に機器など汚染する設備がない
汚泥、赤錆などの沈殿物がない

水槽内部の状態

当該設備以外の配管施設がない
浮遊物がない
密閉型で施錠している

マンホールの状態
マンホール面が100mm以上高くなっている
吐水口と越流面及び側壁との距離が規定値以上ある
越流管の口径は適正である
越流管の状態
管端部の防虫網は正常である
排水口空間が適正である
通気管の状態（有効容量２ｍ３以上の場合）

管端部の防虫網は正常である
排水管の口径は適正である

排水管の状態
排水口空間が適正である
当該設備以外の配管施設が直接連結してない
給水管等の状態

汚染の恐れがある施設の中を貫通していない
凍結、腐食などの有効な防護をしている
マンホール付近に設置している
波打ち防止板を設ける等適切な措置をしている

ボールタップの状態

ストレーナが設置している止水状態が正常である
流入管の長さ及び真空破壊装置の取り付け位置は正常である
表示ランプの位置が正常である警報装置の状態
減水、満水警報装置の作動は正常である
水質検査

貯水槽以降の給水栓における臭気、味、色、濁り、残留塩素に異常がない

緊急連絡先

緊急連絡先標示板が設置している

自 主 点 検 日

Ｒ●年

●月 ●●日工 事 場 所

申 込 者●●市●●●１丁目２－３●●ハウジング
大阪 太郎

給水装置工事主任技術者

給水三郎

（様式第14号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）
大阪広域水道企業団企業長

様

住所（指定給水装置工事事業者） 氏

名

又は名

称

代表者の氏名●●市●●４丁目５－６(株)●●設備
給水次郎

給水装置工事検査合格証明書交付申込書

給水装置工事検査合格証明書の交付を受けたいので、次の給水装置工事について、申込みをします。

整理番号

水栓番号

使用工工件者事事番場

申込

第号号
所

●●市●●●１丁目２－３者●●ハウジング

数

１件

大阪太郎

（注）大阪広域水道企業団水道事業給水条例第43条第１項の規定により、証明手数料を１件につき300円徴収します。

（様式第15号）
Ｒ●年 ●月 ●●日（宛先）大阪広域水道企業団企業長

様

住（給水装置工事申込者）（指定給水装置工事事業者）

所●●市●●●●10丁目８－７

代表者の氏名●●ハウジング大阪 太郎

住●●市●●４丁目５－６

氏名又は名称

所氏名又は名称代表者の氏名(株)●●設備
給水 次郎

給水装置工事申込取消願
Ｒ●年 ●●月●日付、整理番号
理由により取消し願います。

号にて、申込みました給水装置工事を下記の記

１． 工事場所
２． 取消理由●●●のため。

●●市●●●１丁目２－３

（様式第16号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）大阪広域水道企業団企業長様住（申込者）●●市●●４丁目５－６所(株)●●設備
給水 次郎

氏名又は名称代表者の氏名

水 圧 調 査 申 込 書
下記の給水装置工事を行いたいので、配水管の水圧の調査を申込みます。

記
１． 協議場所
住所●●市●●●１丁目２－３
新築

建築物
建物階数

地上

●●階

給水用途

住宅

●●戸店舗

●戸

□直結直圧式

２． 給水方式
３． 添付書類（１）位置図（２）その他・・既築
地下●階

事務所

●戸その他（□直結増圧式）（様式第17号）
Ｒ●年●月 ●●日（宛先）大阪広域水道企業団企業長様

住（申込者）●●市●●４丁目５－６所(株)●●設備
給水 次郎

氏名又は名称代表者の氏名

事 前 協 議 申 込 書
下記の給水装置工事を行いたいので、事前協議を申込みます。

記
１． 協議場所
住所●●市●●●１丁目２－３
新築

建築物
建物階数

地上

給水用途

住宅

●●戸店舗

●戸

２． 給水方式●●階□直結直圧式・・

４． 添付書類（１）誓約書（２）位置図（３）給水装置配置図（４）立面図（５）水理計算書

地下●階

事務所

●戸その他（□直結増圧式
０．２９４Mpa（３． 設計水圧既築）□貯水槽式
３．０kg/㎠）