改 革 工 程 表 （更新版）※ 実線（）は「実行中」、点線（（平成29年11月20日））は、「浸透徹底・評価・効率化・改良等」を表す。
平成26年度

経過提言等の項目

新聞報
道

平成27年度

院特承定
認機
取能消病

平成28年度
第改調
三革報者委
告事提書
故言

平成29年度

改革公工表
程表

調第報一三
告年者
会後事の故備考
提言等の各項目は、平成30年度以降も、評価・効率化・改良等を継続

Ⅰ 診療体制
1 診療体制の統合
・ 外科の統合・ 内科の統合(電カル移行)病院（準備） 診療体制統合
電カル統合※コンセンサスミーティングを繰り返して統合スタート、手術体制は段階的に移行

2 診療科管理者によるチェック体制
・ 組織的な学習の継続的な実施
・ エラーを論じる透明性の確保
・ 同僚評価のためのツールの確立

病床配分見直し研究科講座組織再編
研究室再編
病床再編医会人事の統合

各提言への対応を進めるためのWG
死亡・合併症（M＆M）カンファの推進等（アンケート実施・方針等周知・各科訪問等）
診療科間カンファ相互チェック

死亡症例検証委員会設置（全死亡例の検証・同僚評価）

3 手術管理体制
・ 診療科長による手術件数の調整、体制確保
・ 手術部長による全科の件数や手術時間の管理及びそのための全診療科の協力体制
・ 安全で無理のない手術体制の構築

4 ＩＣＵ管理体制
・ ICU入退室基準の正常な運用

手術部と安全部の連携強化（安全部長の手術委員会参画） 手術部長による手術件数・時間数等把握
手術関連事象等の報告・チェック体制強化
診療科へのフィードバック
予定手術枠の臓器別再編 多職種の周術期管理チーム導入
手術枠調整の早期化
ICUと安全部との連携強化（安全部長のICUカンファ、ICU委員会への参画）
ICUの問題事例報告・カンファ体制の充実

5 主治医制からチーム管理体制への移行と強化
・ チームとしての回診体制（週２－３回）
・ 患者視点を重視した最適な方策を誰もが提案し、それを共有できる風土創り・ チーム医療の強化

6 手術適応判断の厳格化
・ 院外紹介：カンファレンス後の治療方針決定・ 院内紹介：内科外科合同カンファレンス後の決定・ 外来での説明文書を用いた説明
・ 入院後、最終的な手術適応判断のための症例検討会にかけたうえでの再度の説明、同意の取得
・ ハイリスク事例では関連診療科を含めた検討会
・ カンファレンスシートの作成、活用、データベース作成

ICU入退室基準見直し
各提言への対応を進めるためのWG

チーム管理体制の方針
外科・内科の診療体制統合（アンケート実施・方針等周知・各科訪問等）
診療科間カンファ相互チェック
口腔ケアチーム等の活動
チームステップス研修

カンファ後の治療方針、手術適応の決定
合同カンファ・キャンサーボードの推進
外来でのIC推進
カンファ記録の作成・保存・活用等
ハイリスク症例等の臨床倫理専門委員会での審議

各提言への対応を進めるためのWG（アンケート実施・方針等周知・各科訪問等）

設置WG等

先端医療開発センター設置
モニタリングサーベイヤー制度導入

1

平成27年度

平成26年度

経過提言等の項目

新聞報
道院特承定認機取能消病

平成28年度第改調三革報者委告事提書
故言

7 インフォームド・コンセント・ 文書の定型化と承認・ 文書の定型化、実施内容の規程
・ 見直しとブラッシュアップ
・ 使用状況のサンプル調査・ インフォームド・コンセントチェックシートの導入
・ インフォームド・コンセントの管理部門・責任者の配置
・ 外来におけるインフォームド・コンセントの充実と熟慮期間の確保
・ 同席者に関わる規程

改
革公
工表
程表

平成29年度調第報一三
告年者
会後事の故備考
提言等の各項目は、平成30年度以降も、評価・効率化・改良等を継続各提言への対応を進めるためのWG（アンケート実施・方針等周知・各科訪問等）

説明同意文書の統一書式化・承認化（全科で取組）

説明同意文書の見直し
多職種によるブラッシュアップ

外来でのＩＣ・看護師同席の推進
ＩＣ指針改訂（看護師同席と役割等）

ＩＣチェックシート（患者評価）の導入
ＩＣ指針改訂（熟慮期間の確保等）
ＩＣ規程制定（管理部門・責任者等）

8 診療記録の充実と点検・ 責任者の配置
・ 実施内容の確認と管理・ 医師の認識強化
・ チェック体制の確立
・ 診療科間相互において改善点を指摘できるシステムの構築管理責任者及び副責任者の役職指定
インシデント報告等の日常確認時におけるカルテレビュー（安全部）
ピアレビューの強化（年２回実施へ）
診療情報管理士による全科抽出カルテレビュー
診療科間カンファ相互チェック
全死亡症例のカルテレビュー（死亡症例検証委員会）
モニタリングサーベイヤー制度導入
外科センター独自でのピアレビュー（年４回）

9 合併症の評価と死亡・合併症症例検討会（M＆Mカンファレンス）の定期的開催制
・ 合併症規準による記載（JCOG術後分類による記載）（外科系科）
・ グレード記載欄を手術症例サマリー等に設け、様式を統一（外科系科）
・ 死亡・合併症症例検討会（M＆Mカンファ）・ 他科他職種参加のM＆Mカンファの定期的開催
死亡・合併症
他科多職種（M＆M）カンファの推進等
・ 外部専門家を依頼してのM＆Mカンファ
・ 死因究明と病理解剖の推進
CPC（臨床病理検討会）
・ CPC体制の確立
死後CT画像診断の推奨
・ 死後の画像診断体制

2

各提言への対応を進めるためのWG（アンケート実施・方針等周知・各科訪問等）

JCOG術後分類等による外科等サマリで統一合併症記載
安全部主催（M＆M）カンファ開始
病理解剖の全例依頼（ＩＣ指針）
死後CT画像診断の推進平成27年度

平成26年度

経過提言等の項目

新
聞報
道院特承定
認機
取能消病

平成28年度
第改
調
三革報
者委
告事提書
故言改
革公
工表
程表

平成29年度調第報一三
告年者
会後事の故備考
提言等の各項目は、平成30年度以降も、評価・効率化・改良等を継続

Ⅱ 安全管理体制・倫理
10 医療従事者の主観に依存しない事故報告システム導入
全死亡退院の調査・確認（安全部）
・ 報告体制の強化
死亡症例検証委員会設置（全死亡例の検証）
・ 死亡症例のチェック
全死亡例の即時報告制度（死亡時チェックシート運用）
・ 対策や改善の効果を測定し、院内外へ発信
報告対象バリアンスの明確化・定量化
・ 重篤な後遺障害を伴った事例についても取り組む
診療科間カンファ相互チェック
入院期間大幅延長者のチェック（安全部）
・ 診療科間の症例検討会の相互チェック（治療適応の判断、インフォームド・コンセント、診療記録など）

11 医療安全管理体制と権限の強化
・ 医療安全管理責任者の配置（医療安全管理部門、医療安全管理委員会、医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者の統括）・ 専従の医師、薬剤師、看護師を配置した医療安全管理部門の設置

・ 医療安全管理委員会の設置
・ 専従部長への病院長直轄の独立した介入権限及び病院の人事、経営、運営などを決定する最高意思決定会議への恒常的参加権限の付与

・ 看護師GRMの権限強化と医療の質・安全管理部副部長への任命（＜平成26年度以前からの管理体制＞
・安全管理委員会設置
・安全部門の設置
現体制：専従医師2、専任医師1、専従看護師2、専従薬剤師1※Ｈ29.4に薬剤師を専従化、H29.8に専従医師1名を増員
・安全部門の病院長直轄化、部長の主任会議・運営会議の構成員化・院内者による病院機能評価の実施

継続的な教育研修体制、安全管理部長と看護部の協議による選出）

・ 病院長直轄組織の形骸化回避のための執行部支援・ 各部門RMの権限、役割の明確化と「要綱」の策定
・ RM協力体制の強化
・ 部門RM要綱作成
・ 医療安全管理部門による巡視体制と組織横断的なチームによる定期的な相互チェック

副病院長を医療安全管理責任者に任命し安全部門、安全管理委員会、医薬品責任者、医療機器責任者を統括
ＧＲＭ部署巡視の毎月実施・フィードバック強化

看護師ＧＲＭの権限強化を目的に安全部門副部長を2名体制化（医師1、看護師1）

部門ＲＭ要綱制定（権限・役割の明確化）

12 インシデント・アクシデント等の報告・確認と指導・ 内部通報窓口の設置
・ 医薬品安全管理責任者の設置
・ 医療機器安全管理責任者の設置
・ 管理者の医療安全管理経験要件化・研修受講義務
・ 患者医療安全相談体制の確保

職員ご意見箱医薬品安全管理責任者
医療機器安全管理責任者
患者医療相談室設置

病院独自の内部通報要領制定
病院長と職員の電子掲示板運用

13 継続性のある簡素な機能的システム
・ 改革による歪みの点検、体制の簡素化、整理・統合
・ 医療関係者の負担軽減を考えた体制の再構築
・ DPCデータを活用した医療の質の評価

新たな枠組みによる病院長選考実施※病院長に求められる経験・資質・能力等基準を要件化

医・病：改革推進委員会設置
コンプラ推進室会議設置
ＤＰＤデータの活用

3

コンプラ推進室会議と安全管理委員会の同日連続開催（効率化）
改革推進委員会設置に伴うコンプラ推進室会議の発展的解消

平成27年度

平成26年度

経提言等の項目

過新
聞
報
道院特承定
認機
取能消病

14 倫理審査体制の適正化

平成28年度
第改
調
三革報
者委
告事提書
故言改
革公
工表
程表

平成29年度調第報一三
告年者
会後事の故備考
提言等の各項目は、平成30年度以降も、評価・効率化・改良等を継続

各提言への対応を進めるためのWG（アンケート実施・方針等周知・各科訪問等）

・ 倫理審査体制の構築と周知徹底
・ 体制強化審議の質確保のための審議内容の標準化
複数倫理審査委員会の申請対象判別フロー作成・周知
・ 構成メンバーに対する教育、研修
複数倫理審査委員会統合と窓口一本化
・ 校費（先進的医療開発等経費）負担手続きの適正化と周知徹底
臨床倫理専門委員会設置（倫理的事例、新規・高難度医療行為、保険外診療等の審議）先端医療開発センター設置（臨床臨倫専門委窓口）
・ 保険適用外診療における倫理的手続きの周知
モニタリングサーベイヤー制度導入
保険診療管理センター設置（多職種による適正保険診療の推進）
・ 倫理的手続きの重要性についての院内啓発、教育
保険診療管理センター各科訪問
合同各科訪問（保険センター＆提言対応ＷＧ）
・ 遵守状況のチェックシステム
校費申請手続の明確化
校費承認の厳格化（保険センターで審査）
・ 新規採用者等の教育の充実
・ 研究・学術活動における倫理審査の適正化、倫理教育
臨床試験講習会（5回）
ＩＲＢ外部委員に記者・患者・弁護士等の参画
・ 論文作成に関わる研究倫理の適正化
臨床試験講習会（7回）
臨床試験講習会（11回）
臨床試験講習会（6回：10月現在）
・ 問題となった論文に関する事実検証、再発防止のためのチェック体制

4

平成27年度

平成26年度

経過提言等の項目

新聞報
道

平成28年度

院特承定
認機
取能消病

平成29年度調第報一三
告年者
会後事の故改
革公工表
程表

第改調
三革報者委
告事提書
故言備考
提言等の各項目は、平成30年度以降も、評価・効率化・改良等を継続

Ⅲ 意識（風土）改革・教育体制
15 意識（風土）改革
・ 現場の意識の把握
・ 若手の意見の取り入れ
・ 意識や風土の改革に向けた、病院理念の共有
・ 自発的に問題を指摘する体制の構築

16 学部における教育
・ 職業倫理のカリキュラムを策定し教育を徹底
・ 患者の権利について教育を徹底
・ 医療安全教育の充実
・ 職業倫理を教える教員の育成
・ 指導的教員への研修の充実

各提言への対応を進めるためのWG
全体説明会・各科訪問等

病院長による職員向け説明会実施
Ｈ27.7、H27.11、H28.2
H28.8、H29.2、H29.8

病院長の各部門への突然訪問
病院長院内巡視（月例・幹部同行）「医療における安全文化調査」実施（継続的実施）※様々な機会を通じて意見聴取・有効性等の検証実施、継続的意識風土改革※医療事故判明以降、段階的に「安全教育」に係るコマ数・時間数を拡充（体系的教育はWHO指針に沿って計画）
医の倫理学

医の倫理学

医の倫理学

医の倫理学

医療の質と安全

医学医療概論：実習

医学医療概論：講義・実習

医学医療概論：講義・実習

臨床実習

臨床基本手技実習（診療録）

チーム医療実習

チーム医療実習

医療の質と安全臨床医学（医療安全）

臨床医学（医療安全）

臨床実習

臨床基本手技実習（診療録）

臨床基本手技実習（診療録）

医療の質・安全管理部実習

医療の質と安全

医療の質と安全

臨床実習

臨床実習

医療の質・安全管理部実習

医療の質・安全管理部実習
実践臨床病態学（医療事故）

定期的医療安全セミナー

国際特別
医学教育教授法ワークショップ（医師の倫理） シンポジウム

WHO連携公開
国際シンポジウム

医療安全セミナー（職業倫理）
チームステップス研修

17 大学院研究科における教育・ 医学系研究科の講座と診療科のねじれ解消、教育･研究・診療の一貫性確保
・ 医療の質評価学講座の新設（安全管理部との連動､質評価改善への提言ができるような体制の確保）
・ 講座と診療科の管理体制の再検討
・ 診療科長並びに教授の管理能力、資質の適切な評価
・ 問題発生時、改善を図ることができる体制の構築
・ 教員選考、教授の選考過程の見直し
・ 採用後のチェックシステムの確立
・ 教授に限らずすべての教員選考への公募制導入
・ 教員選考委員会への外部委員の参加

教授会で研究科講座の再編決定
新講座で学生募集

講座再編協議研究科講座組織再編
規程改正
医療の質・安全学講座設置
教授着任

人員体制等検討
教員選考方法の見直し

教授選考委員会への学外者参画
新たな選考方法による教授着任（肝胆膵外科）
講師以上教員の原則公募・学外者の選考委員会参画

5平成27年度

平成26年度

経過提言等の項目

Ⅳ

新聞報
道

平成28年度院特承定
認機取能消病第改調
三革報者委
告事提書故言平成29年度調第報一三
告年者
会後事の故改革公工表
程表

備考
提言等の各項目は、平成30年度以降も、評価・効率化・改良等を継続

教育・労務管理18 実効性のあるインフォームド・コンセント教育研修

外来でのＩＣ・看護師同席の推進

・ インフォームド・コンセント文書の適切使用のための研修、ワーク 医療対話推進者養成研修の毎年実施
説明同意文書の統一書式化・承認化（全科の取組）
ショップやロールプレイなどを含む実習への取り組み

19 職員研修の必須科目の追加
・ 必須の職員研修

20 高難度新規医療手技提供体制への措置

ＩＣチェックシート（患者評価）の導入
IC研修の充実

多職種によるブラッシュアップ

年２回以上の全職員研修受講率実績100％
受講必須のEラーニング研修開始（20問全問正解で合格、毎年度内容を変更して実施）
臨床倫理専門委員会設置（倫理的事例、新規・高難度医療行為、緊急時保険外診療等の審議）

・ 手術導入における技量評価と管理・ 提供の可否等を決定する部門の設置・規程の確認と遵守・ 高難度手術導入時の指導体制の確立
・ 術者の技量評価体制の確保
・ 高難度手術における手術動画の保存と外部専門家による評価体制の確立
・ ノンテクニカルスキル、トレーニングの導入

21 未承認医薬品等の使用と管理ICの充実・熟慮期間確保の方針

設置WG等

先端医療開発センター設置（高難度医療等の相談申請窓口）
モニタリングサーベイヤー制度

鏡視下手術院内認定制度
手術動画リストの集中管理（手術部）
チームステップス研修
外科手技ノンテクニカル
スキルトレーニング体制構築

臨床倫理専門委員会設置（倫理的事例、新規高難度医療行為、緊急時保険外診療等の審議）

・ 提供の可否等を決定する部門の設置・ 規定の確認と遵守

設置WG等

先端医療開発センター設置（高難度医療等の相談申請窓口）
モニタリングサーベイヤー制度

22 労務管理病院長ヒアリング・ 診療科長による医局員の勤務状況の点検、手術数や人員配分のコントロール・ 病院長による各診療科の勤務状況の把握と対策の行使

病院長ヒアリング
各提言への対応を進めるためのWG（アンケート実施・労務管理状況・体制等確認）

医師勤務状況調査
病床配分見直し
病床再編
予定手術の臓器別枠再編手術枠調整の早期化
手術部長による手術件数・時間数等把握
診療科へのフィードバック
外来患者地域好循環プロジェクト

6平成27年度

平成26年度

経過提言等の項目

新
聞報
道院特承定
認機
取能消病

平成28年度
第改
調
三革報
者委
告事提書
故言

平成29年度調第報一三
告年者
会後事の故改革公
工表
程表

備考
提言等の各項目は、平成30年度以降も、評価・効率化・改良等を継続

Ⅴ ガバナンス
23 病院のガバナンス強化・ 病院長が実質的に診療科長等の人事権を持ち、任免にかかる権限を行使しうる制度への改正
・ 病院長の選考過程において、病院長選考会議を設置し、関係教員等の意

新たな病院管理体制のあり方検討
新たな病院長選考方法検討 病院長任命

見を聴取し、複数の候補者の中から学長が選考するなどの制度への変更

病院長選考会議

24 コンプライアンス体制
・ コンプライアンス推進室の効率的運営、自己点検・評価を継続的に行う
・ 監査委員会の設置
・ 特定機能病院間相互の立ち入り

病院規程等改正（4月適用）

病院規程等改正案作成

医・病：改革推進委員会設置（コンプラ推進室の発展的解消）
コンプライアンス推進室会議とコンプライアンス推進室設置 安全管理委員会との同時開催

病院監査委員会（第1回6/19、第2回11/20、※3回計画）※コンプラ推進室会議は、11/22の第8回をもって、医・病：改革推進委員会と安全管理委員会に引継

特定機能病院
相互ピアレビュー（10月、11月）

25 院内事故調査の手法の確立
・ 事故調査時の診療録提供、ヒアリング・ 事故調査手法、医療事故調査支援団体活動牽引制度の確立

院内事故調査指針を充実、事故防止マニュアルへ登載
県医師会医療事故調査等支援団体協議会参画（制度等相談、調査等助言、解剖・死後画像・専門家派遣等、支援体制整備）

26 患者参加の促進による日常診療の質の向上

各提言への対応を進めるためのWG（アンケート実施・方針等周知・各科訪問等）

・ 外来患者へのクリニカルパスや検査結果データの提供
・ 患者や家族との診療録共有に関する検討
・ 症例検討会への患者や家族の参加
・ 群大病院医療安全週間の設定
・ 医療事故経験者の講演会の開催
・ 病院各種委員会への第三者委員としての遺族の登用

ＩＣチェックシート（患者評価）の導入
検査結果、診療録共有の推進
患者参加の症例検討会試行
症例検討会参加等周知
患者参加型医療推進WG
IRB委員に 医療安全週間（部門活動紹介ポスター等）
患者団体 医療事故経験ご遺族講演会の参画
改革状況の遺族説明会

27 組織体制

教授会で研究科講座の再編決定

・ 経緯を把握する医療安全専従医師を中心とした中長期的改革体制

講座再編協議の検討

新講座で学生募集

研究科講座組織再編
規程改正

医・病：改革推進委員会設置（改革の司令塔）
安全組織の医・病一体化の方針
各提言への対応を進めるためのWG（経緯等を把握する職員による各科訪問・意見交換等）

7

平成27年度

平成26年度

経提言等の項目

過新
聞報
道院特承定
認機取能消病平成28年度
第改調
三革報者委
告事提書
故言

平成29年度

備考調第報一三
告年者
会後事の故改革公
工表
程表

提言等の各項目は、平成30年度以降も、評価・効率化・改良等を継続

Ⅵ 改革の３本の柱
28 地域医療研究・教育センター設置

医・病：改革推進委員会設置（改革の司令塔）
県・医師会・病院協会との設置促進会議

準備室開設

センター設置関係機関等との調整

29 医療の質・安全学講座設置

第１回ぐんま
地域医療調整会議

国際特別シンポジウム

WHO連携公開
国際シンポジウム

教授選考委員会

講座設置

教授着任

人員体制等検討

30 先端医療開発センター設置

臨床倫理専門委員会設置（倫理的事例、新規・高難度医療行為、緊急時保険外診療等の審議）
モニタリングサーベイヤー制度

センター設置設置WG等

8

第１回運営委員会