☐English

☐

한국어

☐

日本語

☐

中 文

☐

Español☐Українська

※この用紙は、患者さんが来院時に解る言語を選択して頂下さい。

Форма заяви пацієнта
Будь ласка, позначте відповідні поляІм'я:Стать: ☐ Чоловіча ☐ Жіноча

Дата народження:Громадянство:Поточна адреса (місце перебування):Номер телефону:Ви розумієте японську мову? ☐ Так ☐ Так, але трохи ☐ НіЧи є у вас японське медичне страхування?
☐ Так -> Будь ласка, представте своє страхове свідоцтво.
☐ Ні -> У вас є посвідчення особи? ☐ Так -> Будь ласка, представте його.
☐ НіЯкщо у вас немає медичної страховки, вам доведеться заплатити від __________ до _________ієн започаткову консультацію (медикаменти не входять до цієї вартості).
Ви можете заплатити більше в залежності від того, які процедури та (або) обстеження ви проходите.
☐ Ви можете заплатити повну суму.
☐Максимальна сума, яку ви можете сплатити: ________ієнЧи є у вас бланк рецепта, виданий в Японії?
☐ Так -> Будь ласка, представте його.

☐ НіМета сьогоднішнього візиту:☐ Лікування ваших симптомів
☐ Лікування вашого захворювання, яке ви зараз проходите
☐☐ Медичний сертифікат ☐ Вакцинація

Медичне обстеженняЯкі проблеми у вас сьогодні?
☐ Лихоманка
☐☐ Біль

Психічний розлад

☐ Травма

☐ Виснаження

☐ Дискомфорт

☐ ІншеЧи є у вас алергія на якісь ліки чи продукти?
Ліки ☐ Так -> ☐☐Похідні піразолону ☐ Аспірин ☐ Антибіотики
Місцева анестезія ☐

Інше

☐ Ні
Продукти харчування
☐ Так -> ☐ Яйце ☐Молоко ☐

Інше

☐ Ні
Ви вагітні?

☐Так -> ________місяці ☐ Ні ☐ Не знаюВи годуєте грудьми? ☐Ви курите?

☐

Так

Так

☐ Ні

________ сигарет /день протягом ________ років ☐НіЗріст/вага:________ см ________ кгЧи були у вас якісь із наведених нижче захворювань?
☐ Цукровий діабет ☐ Гіпертонія ☐ Серцево-судинне захворювання ☐ Захворювання печінки
☐ Захворювання нирок ☐ Астма ☐ Туберкульоз ☐ Епілепсія ☐ Рак☐ Запалення/виразка шлунка ☐ Гіперплазія простати ☐ Глаукома ☐ Катаракта
☐ Захворювання щитовидної залози ☐ Психічне захворювання ☐ Інфекційне захворювання ☐ ІншеВи приймаєте якісь ліки?
☐ Так -> Назва або справжні ліки?

☐ Так -> Будь ласка, представте їх.

☐ Ні

☐ Ні

Медична анкета (офтальмологія)1 З яким оком у вас проблеми?
☐ Праве око ☐ Ліве око ☐ Обидва

2Коли почалися проблеми?

() Сьогодні, () днів тому, () тижнів тому, () місяців тому, () років тому,3 Які у вас проблеми?
☐ Опухла повіка ☐ Припухлість на віці ☐ Висипання на віці☐ Опущена повіка
☐ Сверблячі очі ☐ Очний біль ☐ Червоні очі ☐ Відчуття стороннього тіла☐ Пил у оці ☐ Сльозотеча ☐ Виділення з очей ☐ Біла зона у зіниці
☐ Чутливість до світла ☐ Зниження зору ☐ Нечіткий зір☐ Подвійний зір ☐ Запаморочення ☐ Втома очей ☐ Утруднений зір поблизу
☐ Миготіння очей ☐ Помутніння у зорі ☐ Видалення нарощених вій☐ Скринінг на наявність катаракти ☐ Скринінг на наявність глаукоми ☐ Фундоскопія
☐ Дефекти поля зору ☐ Потрібен рецепт на окуляри ☐ Потрібен рецепт на контактні лінзМедична анкета (хірургія)Які проблеми у вас зараз?
☐ Травма ☐ Гематома ☐ Пухлина ☐ Припухлість ☐ Опіки
☐ Біль( ☐ Сверблячка ☐ Слабкість ☐ Тремтіння ☐ Болючість ☐ Тупий біль ☐ Періодичний біль )Будь ласка, вкажіть області, де Медичнави відчуваєте анкета
симптоми. (хірургія)Які проблеми у вас зараз?
☐ Травма ☐ Гематома ☐ Пухлина ☐ Припухлість ☐ Опіки
☐ Біль( ☐ Сверблячка ☐ Слабкість ☐ Тремтіння ☐ Болючість ☐ Тупий біль ☐ Періодичний біль )Коли ласка,почалися
симптоми?
Будьвкажіть
області, де ви відчуваєте симптоми.
Приблизно ☐ ________годин тому ☐ ________днів тому ☐ ________місяців тому☐ Досить давноУ вас підвищена температура?

________℃Коли почалися симптоми?
Приблизно ☐ ________годин тому ☐ ________днів тому ☐ ________місяців тому☐ Досить давноУ вас підвищена температура?

________℃

Медична анкета (акушерство та гінекологія)Яка причина вашого сьогоднішнього візиту?
☐ Вагітність(Чи хотіли б ви ☐ народжувати в цій клініці
батьківщині

☐ зробити аборт

☐ Вагінальні виділення
☐☐ народжувати в іншій клініці ☐ народжувати на☐ ще не вирішили)Порушення менструального циклу

☐ Біль у животі

☐ Аномальна вагінальна кровотеча
☐ Сверблячка

☐ Скринінг на рак☐ Лікування безпліддя
☐Контрацепція

☐Кіста яєчника

☐

Поліп

☐ Фіброміома матки
☐Клімактеричне порушення

☐

Інше

☐ Венеричне захворювання

Менструальний анамнез
Коли у вас була перша менструація? Вік: ________років
Коли у вас настала менопауза? Вік: ________роківЧи є регулярним ваш менструальний цикл?

☐ Регулярний: ________днів ☐ НерегулярнийЯк довго продовжуються ваші місячні? ________днівЯкою є кровотеча? ☐ Сильна ☐ Помірна ☐ НезначнаЧи страждаєте ви від менструального болю? ☐ Ні ☐ ТакКоли був перший день вашої останньої менструації?

Дата (вкажіть рік, місяць, число):Історія вагітності
Кількість вагітностей: ________разів
Кількість пологів: ________разів (звичайні пологи: ________разів /ускладнені пологи: ________разів)Кількість викиднів/абортів: ________разів (викидні: ________разів /аборти: ________разів)Медична анкета (вухо, горло, ніс) Які у вас проблеми?

Позначте все, що відчуваєте.

Вухо (☐Праве вухо/☐Ліве вухо)☐ Біль

☐ Виділення

☐ Дзвін у вусі☐ Сверблячка

☐ Стороннє тіло☐ Труднощі зі слухом

☐ Відчуття наповненості у вусіНіс☐ Закладений ніс☐ Біль

Горло/язик☐ Нежить

☐ Кровотеча

☐ Біль у горліІнше☐ Втрата смаку

☐ Кашель

☐ Головний біль☐ Набряк обличчя/шиї☐ Стороннє тіло☐ Нудота

☐ Гарячковий стан ( Обведіть ділянки з відповідними проблемами.

 Коли почалися проблеми?

Дата:

рік

☐ Мокрота

☐ Афтозний стоматит

☐ Дискомфорт на язику

☐ Запаморочення

☐ Стороннє тіло☐ Втрата нюху☐ Дискомфорт в горлі

☐ Охриплий голос
☐Онімілий язик☐ Чхання

☐ Вушна сірка

місяцьдень☐ Хропіння
℃)☐ Біль у язиці

Медична анкета (педіатрія)Що турбує пацієнта?

☐ Лихоманка

☐Кашель

☐ Нежить

☐ Біль у животі

☐ Діарея

☐ Блювота

☐☐ Недостатнє споживання водиЗниження апетиту

☐ Поганий настрій

☐ Головний біль ☐ Висипання ☐ Судоми
☐ІншеКоли почалися симптоми? ________/років ________/місяців ________/днів томуЧи є у пацієнта алергія на якісь ліки, продукти або інші речовини?
☐ Астма ☐ Атопія
☐ Алергія на ліки (☐ Харчова алергія
☐

)

(

)

Інше

Чи приймає пацієнт на даний момент якісь ліки?
☐ Ні☐ Так ()

Які види ліків може приймати пацієнт?

☐ Сироп ☐ Порошок ☐ Таблетки або капсули

Перевірте щеплення, які отримав пацієнт.

☐ БЦЖ ☐ Поліомієліт ☐ АКДС☐Кір ☐ Краснуха ☐ Вітряна віспа

☐ Свинка ☐ Hib-вакцина ☐ Пневмокок

☐ Гепатит Б ☐ Ротавірус ☐ Вірус папіломи людини
☐

Інше

☐

Кір ☐ Краснуха ☐ Вітряна віспа()Чи були у пацієнта якісь із наведених нижче захворювань?
☐ Свинка ☐ Кашлюк ☐ Туберкульоз

☐ Екзантема раптова ☐ Захворювання кистей рук, стоп та порожнини рота ☐ Герпангіна
☐ Стрептококова інфекція
☐

Інше

(

☐ Апендицит ☐ Астма
)Будь ласка, надайте наступну інформацію про народження пацієнта.
☐ Гестаційний вік: ________тижнів
☐☐ Вага при народженні: ________гЗвичайні пологи ☐ Кесарів розтин ☐Інші ускладнені пологи

Медична анкета (ортопедія)◎ Які симптоми ви відчуваєте? (Позначте все, що відчуваєте.)☐ Біль ☐ Травма ☐☐Оніміння

Припухлість ☐ Пухлина ☐ Сверблячка

☐ Розтягнення ☐ Втрата ваги ☐◎ Коли почався (почалися) симптом(и)?

Опіки ☐ Гарячковий стан________/років ________/місяців ________/днів тому◎ Вкажіть, якщо ви знаєте можливі причини.
◎ Чи проходили ви коли-небудь або проходите зараз лікування від симптому(-ів)?
☐ Так ☐ НіЯкщо так, будь ласка, надайте наступну інформацію.
・Назва лікарні:・Діагноз:◎ Наскільки сильний біль ви відчуваєте зараз? Оцініть свій біль, обвівши цифру біля найкращого йогоопису.
Біль відсутня

Помірний більСильний біль◎ Обведіть ділянки з відповідними симптомами.
◎ Чи робили вам колись операції?

☐ Так ☐ НіЯкщо так, вкажіть вид операції:◎ Чи робили вам коли-небудь переливання крові?
◎ Чи були у вас проблеми під час анестезії?
◎ Чи є у вас якесь інфекційне захворювання?
☐ Гепатит B☐ Гепатит C☐ Так ☐ Ні

☐ Так ☐ Ні

☐ Сифіліс

☐ ВІЛ/СНІДМедична анкета (психіатрія)1. Що привело вас сюди сьогодні?
☐ Труднощі зі сном☐Пригніченість

☐ Відчуття млявості

☐ Суїцидальні думки

☐ Більша балакучість, ніж зазвичай

☐ Надмірна енергійність

☐ Чутність голосів, коли нікого немає поруч
☐ Відчуття того, що на вас хтось дивиться
☐ Легка схвильованість
☐ Агресивність

☐ Тривожні/панічні напади

☐ Нав'язливі/компульсивні переживання
☐ Судоми

☐ Втрата свідомості

☐ Вживання алкоголю （☐ Насильство ☐ Залежність ）☐Застосування стимуляторів

（☐ Насильство ☐ Залежність ）☐ Вживання інших психоактивних речовин
☐ Розлад пам'яті☐Інше（☐ Насильство ☐ Залежність ）()

2. Коли почалися проблеми?
________/років ________/місяців ________/днів тому3. Хто вирішив відвідати це місце сьогодні?

☐ Ви самі ☐ Члени сім'ї ☐ Друзі ☐ Поліція
☐Персонал на робочому місці

☐

Інше

(

)

4. Чи були у вас якісь із наступних медичних станів?
☐Перепади настрою

(☐ Манія ☐ Депресія ☐☐ Шизофренія ☐☐ Безсоння

Маніакально-депресивний психоз )Панічний розлад

☐ Розлад особистості ☐ епілепсія

☐ Алкогольна чи наркотична залежність ☐деменція

☐Порушення розвитку ☐ розумова відсталість

☐

Інше

☐ Дефіциту уваги з гіперактивністю
()

Медична анкета (медицина внутрішніх органів)1Якщо мета вашого візиту:☆☆☆Постійне лікування будь-якого захворювання☆☆☆

Чи є у вас рекомендаційний лист? ☐ Так -> Будь ласка, представте його.

☐ Хронічне захворювання, що потребує постійного лікуванняВаш поточний стан:☐ Ні☐ Стабільний ☐ Схильність до загострення ☐ Схильність до ремісіїВи відвідуватиме цю клініку:☐ Тільки цього разу☐ В даний час ☐ Відтепер завжди

☐ Якщо вищезазначене не відноситься до вас -> Вам також потрібно заповнити Частину 2 анкети.
Ваш діагноз: ☐ Підтверджений (діагноз:)☐ Ще не підтверджений

Якщо мета вашого візиту:☆☆☆Вакцинація☆☆☆

☐ Вакцина проти грипу
☐Інші вакцини (вкажіть:)Якщо мета вашого візиту:☆☆☆Медичне обстеження☆☆☆
☐Медичні огляди
☐☐Програма охорони здоров'я місцевих органів влади

Корпоративна програма охорони здоров'я ☐Інше☐ Додаткові/детальні обстеження через відхилення від норми лабораторних результатів
☐ Кров’яний тиск ☐ Аналіз крові ☐ Аналіз сечі☐ Електрокардіограма ☐ Інше☐☐ Рентгенівський знімокВи принесли результати аналізів? ☐ Так -> Будь ласка, представте їх. ☐ НіІнше2Якщо мета вашого візиту:☆☆☆Лікування поточних симптомів☆☆☆
・Коли почалися симптоми?
☐☐Протягом декількох годин ☐ Сьогодні ☐ Кілька днів томуКілька тижнів тому ☐・Ваші симптоми наразі:Кілька місяців тому ☐ Принаймні рік тому☐ Схильність до загострення ☐ Стабільний ☐ Схильність до ремісії ☐ Відсутні

・Частота:☐Постійно (☐ Ступінь тяжкості не змінилася ☐☐Кілька разів на місяць

☐ступінь тяжкості змінювалася)Кілька разів на день ☐ Майже кожен день ☐ Кілька разів на тиждень
☐Кілька разів на рік・Симптоми: (Позначте все, що відчуваєте.)☐ Один-два рази на сьогоднішній день☐ Лихоманка ☐ Кашель/мокротиння ☐ Біль у горлі

☐ Нежить/закладений ніс ☐ Головний біль ☐ Нудота/блювота
☐ Біль у животі ☐ Запор ☐ Діарея

☐ Брак енергії/швидка втомлюваність ☐ Сухість в роті ☐ Надмірне потовиділення
☐☐Запаморочення ☐ Різка слабкість ☐ Судоми
Порушення свідомості

☐ Легке падіння

☐ Сильне серцебиття ☐ Аритмія ☐ Аномальний кров'яний тиск☐ Утруднення дихання

☐ Задишка ☐ Астма

☐ Швидке збільшення ваги ☐ Швидка втрата ваги ☐ Порушення сечовипускання

☐Припливи спеки ☐ Відчуття холоду ☐ Пухлина

☐ Біль ☐ Сверблячка

☐ Оніміння

☐ Дрижання ☐ Втрата сил/неможливість рухатися ☐ Зниження/втрата чутливості

☐Печія ☐ Відсутність апетиту/повільне травлення

☐ Здуття живота

Медична анкета (дерматологія)1. Будь ласка, дайте відповідь на наступні питання, що стосуються вашого поточного стану здоров'я.
1-a; Обведіть ділянки зі своїми симптомами.
1-b; Коли почалися симптоми?
☐________/років Медична
☐ ________/місяців
________/днів томуанкета☐(дерматологія)☐ Сьогодні близько ________ год.
1. Будь ласка, дайте відповідь на наступні питання, що стосуються вашого поточного стану здоров'я.
1-c; Чи маєте ви якісь суб'єктивні симптоми?
1-a; Обведіть ділянки зі своїми симптомами.
☐ Сверблячка ☐ Біль ☐ Припливи ☐ Озноб
1-b; Коли почалися симптоми?
☐ Жар ☐ Інше ☐ Відсутні
☐ ________/років ☐ ________/місяців ☐ ________/днів тому1-d; Позначте все, що стосується ваших симптомів,☐ Сьогодні близько ________ год.
вказаних у пункті 1-c.
1-c; Чи маєте ви якісь суб'єктивні симптоми?
☐ Інтенсивний ☐ Помірний ☐ Постійний ☐ Іноді
☐ Сверблячка ☐ Біль ☐ Припливи ☐ Озноб
☐ Неодноразово ☐ У холодну погоду ☐ У спекотну погоду ☐ Вранці
☐ Жар ☐ Інше ☐ Відсутні☐ У денний час ☐ Вночі ☐ Труднощі зі сном ☐ Пробудження від сверблячки
1-d; Позначте все, що стосується ваших симптомів,1-e; Якщо у вас є симптоми, пов'язані з травмами чи опіками, позначте відповідні пункти.
вказаних у пункті 1-c.
Вони виникли: ☐ На відкритому повітрі ☐ В приміщенні ☐ На робочому місці
☐ Інтенсивний ☐ Помірний ☐ Постійний ☐ ІнодіЧим спричинені: ☐ Ніж ☐ Скло ☐ Тварини ☐ Гаряча вода ☐ Пар ☐ Вогонь
☐ Неодноразово ☐ У холодну погоду ☐ У спекотну погоду ☐ Вранці
☐ Пляшка з гарячою водою/кишенькова грілка ☐ Машини ☐ Хімікати/Інше________☐ У денний час ☐ Вночі ☐ Труднощі зі сном ☐ Пробудження від сверблячки
1-f; Чи проходили ви коли-небудь лікування з приводу вашого поточного стану?
1-e; Якщо у вас є симптоми, пов'язані з травмами чи опіками, позначте відповідні пункти.
☐ В даний час проходжу лікування у медичних закладах
Вони виникли: ☐ На відкритому повітрі ☐ В приміщенні ☐ На робочому місці
☐ Раніше проходив(-ла) лікування (до ____/років____/місяців)Чим спричинені: ☐ Ніж ☐ Скло ☐ Тварини ☐ Гаряча вода ☐ Пар ☐ Вогонь
* Лікування містило: ☐ Пероральні ліки (назва препарату:)☐ Пляшка з гарячою водою/кишенькова грілка ☐ Машини ☐ Хімікати/Інше________☐ Ліки місцевого застосування (назва препарату:)1-f; Чи проходили ви коли-небудь лікування з приводу вашого поточного стану?
☐ Лікування ран ☐ Фототерапія ☐ Ін’єкції☐ В даний час проходжу лікування у медичних закладах
☐ Хірургія ☐ Інше☐ Раніше проходив(-ла) лікування (до ____/років____/місяців)☐ Проходив(-ла) лікування в немедичних закладах (наприклад, остеопатія, естетика та (або)* Лікування містило: ☐ Пероральні ліки (назва препарату:)акупунктура)☐ Ліки місцевого застосування (назва препарату:)☐ Використані безрецептурні препарати ☐ Використана косметика ☐ Відсутні
☐ Лікування ран ☐ Фототерапія ☐ Ін’єкції
2. Чи була у вас алергічна реакція на якісь із наведених нижче речей?
☐ Хірургія ☐ Інше☐ Ліки місцевого застосування ☐ Шкірний пластир ☐ Дезінфікуючі засоби
☐ Проходив(-ла) лікування в немедичних закладах (наприклад, остеопатія, естетика та (або)☐ Інші хімічні речовини
акупунктура)☐ Косметика ☐ Метали ☐ Рослини ☐ Сонячне світло
☐ Використані безрецептурні препарати ☐ Використана косметика ☐ Відсутні
☐ Інше________________
2. Чи була у вас алергічна реакція на якісь із наведених нижче речей?

tion Form»

Please check the approp

de tachar la opción apropiada  yr todos los espacios en blanco.
Sex: ! Male☐ Ліки місцевого застосування

☐☐Рослини ☐ Сонячне світло

☐☐Шкірний пластир ☐Дезінфікуючі засоби

ďÅČÁ ·é � ċà Čâàí.

Інші хімічні речовини

Косметика ☐Метали ☐Інше________________

Nationality:
ÛÓ: ! ¾ ! ë(place of stay):
Sexo:
Hombre
Mujer

!

!

!

ºû:

Nacionalidad
nd Japanese? ! Yes ! Yes, but a little!N! English ! Chinese ! Kored:anese health insurance?
! þ» Ď Ý ùÄ! ÑÎÄ
! Yes -> Please present your insurance cert
＜付録
Āºæ
! čºæ
o
No
entiendo ! ÞĊöæ☐English!

文 any ID? ! Yes -> Ple! No -> Do☐you中have!

CoreanoEspañolÔë ÿâàí
☐ 한국어☐

Español!NoáÖāÐÚ(ID):! ùÄ
avehealth insurance,
you ->
will Ôë
have ÿâàí
to pay betw
☐ 日本語
nd _________yen
for your initial consultation (m! èÄesional de salud.
☐ Українська

ê(åý×Ąó ăÌ×Á~
arged more
depending on
treatments
and/oSí -> Muéstresela
al thedoctoro profesional!
! No※この用紙は、患者さんが来院時に解る言語を選択して頂くのにご使

pay full amount.
下さい。
ÚÁ ñ ×îò Ĉ¹Ď Ý ùßÃÄ.

mum amount you can pay: ________yenÄê½Ă Ă¼Ď Ý ùÄ
ulta !
serán:

prescription record form issued in Japan?
! ùÄÔë ÿâàí
yenes.->(Medicamentos
aparte) ! èÄlease present it.
! No

ser más altos que lo anterior.

yenes.

esela al doctor o profesional.
☐Передній

☐Поверхня ☐ Всередині ☐ Внизу ☐☐ Багато ☐☐☐ Збоку

Задній

Мало ☐! No.

☐ Верхній ☐ Нижній
Праворуч ☐ Ліворуч

Інтенсивний ☐ Помірний

☐ Голова ☐ Обличчя ☐Око ☐ Ніс ☐ Рот☐ Вухо ☐ Горло ☐ Язик ☐ Трахея ☐ Стравохід
☐ Шлунок ☐ Грудна клітка
☐ Надпліччя ☐☐ Живіт ☐ Спинний хребет ☐Передпліччя ☐ Рука ☐ Палець ☐ Ніготь

☐ Стегно ☐ Гомілка ☐ Стопа

Поперек

・ Вам необхідно пройти це обстеження.
・ Я огляну васпрямо зараз/пізніше/в інший день.

・ Я огляну вастут/там/в іншому місці.

・ Я скажу вам місце

зараз/пізніше.

・ Будь ласка, дотримуйтесь

моїх/його/їївказівок.

・ Почнемо./Завершено.
・ Я повідомлю вам результат

прямо зараз/пізніше/в інший день.

・ Будь ласка, приходьте в лікарню наступного разу не вживаючи їжі та цукор протягом
6 годин/8 годин/10 годин до обстеження.
※Допускається вживання рідини, яка не містить алкоголю або цукру.
・ Вам необхідно пройти детальне обстеження. /Ми не можемо вас обстежити. /Я направлю вас до спеціаліста.
・ вперед/назад/вправо/вліво/вбік/навскіс/вгору/вниз/всередину/назовні
・ голова/обличчя/око/ніс/вухо/внутрішня частина рота/горло/шия/плече
/лопаткова область/спина/пояс/сіднична область/грудна клітка/живіт/генітальна область
/верхня кінцівка/надпліччя/передпліччя/рука/палець/нижня кінцівка/стегно/нижня частина ноги/стопа/палець ноги・ мозок/серце/легені/шлунок/печінка/жовчний міхур/підшлункова залоза/селезінка/нирки
/кишечник (дванадцятипала кишка/тонка кишка/товста кишка)/внутрішній орган/кістка/нерв/кров/м’язи/шкіра/ніготь/волосся/сеча/кал/слина/мокрота

・Я подивлюся/розгляну/послухаю/торкнуся/натисну/поторкаю/візьму зразок.
・ Рухається./Зупиняється./Іде вгору./Опускається./Обертається.
・ Ви можете відчувати біль./Ви можете відчувати невеликий біль./Ви не будете відчувати біль.
/Вам може бути холодно./Вам може бути жарко.
・ Якщо ви почуваєтеся жахливо./Якщо ви відчуваєте нудоту./Після того, як все закінчиться.
・ Будь ласка, покладіть сюди./Будь ласка, підніміть руку./Будь ласка, зателефонуйте медичному працівнику.
・ Будь ласка, переодягніться./Будь ласка, перевзуйтеся./Будь ласка, зніміть одяг.
/Будь ласка, оголить своє тіло.
・ Будь ласка

розслабтеся/відкрийте/закрийте.

・ Будь ласка, зробіть

вдих/видих.

・ Будь ласка, закрийте очі./Будь ласка, відкрийте очі./Будь ласка, закрийте рот.
/Будь ласка, відкрийте рот.
・ Будь ласка, сядьте/встаньте/встаньте на нього/ляжте.
・ Будь ласка, ляжтена спину/на живіт/на бік/в цьому напрямку/в тому напрямку.
・ Будь ласка, покладіть обидві руки/праву руку/ліву руку вгору/вниз.

Офтальмологія

Тест на рефракцію
・Я перевірю вас на короткозорість, далекозорість тощо.
・Будь ласка, подивіться на зображення повітряної кулі.

Тест на гостроту зору・Це тест, щоб перевірити, які чудові об’єкти ви можете побачити.
・Будь ласка, покажіть мені своїми пальцями, де розрив у чорному кільці.

Томометрія (безконтактна)・Я перевірю ваш зір.
・Я торкнуся ваших повік. Ви відчуєте подих повітря на очах.

Обстеження (залежно від клініки в якості фахівця, що здійснює обстеження, виступає лікар або інший медпрацівник).
・Будь ласка, тримайте очі відкритими.

Тест на косоокість і рух очей・Будь ласка, подивіться на цей палець (зображення, індикатор) і простежте за ним очима, коли він будерухатися.

Стереотест Тітмуса
・Зловіть, будь ласка, крило мухи (метелика).
・ Будь ласка, покажіть мені пальцем єдину позначку на чотирьох гральних картах, яку можна побачити
стереоскопічно.
・Будь ласка, покажіть мені пальцем єдину з чотирьох позначок ◎ (□), яку можна побачити стереоскопічно.
Фундоскопія
・Я сфотографую задню частину ваших очей, під час цієї процедури ви будете засліплені світлом. Я торкнуся
ваших віків.

3-вимірна томографія очного дна・Це тест для перевірки задньої стінки очей.
・Будь ласка, подивіться на позначку у вигляді червоного хреста.
・Будь ласка, не моргайте очима, поки ви бачите позначку у вигляді червоного хреста.

Перевірка поля зору・Це тест для перевірки вашого поля зору.
・Будь ласка, продовжуйте дивитися на червоне світло в центрі, не рухаючи очима.
・Будь ласка, натисніть перемикач, коли побачите, що навколо червоного світла вмикаються вогні.
・Можуть вмикатися різні індикатори, включаючи темне та яскраве світло.

Офтальмологія 2 Обстеження та огляди (для лікарів)・Будь ласка, тримайте очі відкритими.

Мікроскопія за допомогою щілинної лампи
・Я перевірю ваші очі. Ви будете засліплені світлом.
・Будь ласка, тримайте очі відкритими. Під час огляду я торкнуся ваших повік.

Томометрія (контактна)・Я закапаю очні краплі, що може бути трохи неприємним.
・Я перевірю ваш зір. Я торкнуся ваших віків.

Тест на кут передньої камери
・Я закапаю очні краплі, що може бути трохи неприємним.
・Я прикладу контактні лінзи для огляду до ваших очей.

Фундоскопія (огляд очного дна)・Я застосую очні краплі, щоб розширити ваші очі (розширити зіниці).
・Приблизно шість годин ви будете відчувати себе засліпленим і матимете проблеми з фокусуванням.
・Я знову перевірю ваші очі після того, як зіниці розширяться через 20–30 хвилин.
・(Після розширення зіниць) Я виставлю ваші очі на світло, і ви будете засліплені, але, будь ласка, тримайтеочі відкритими.

Хірургія
Грудна клітка
Радіографія
・Будь ласка, видаліть будь-які металеві предмети з верхньої частини тіла.
・Будь ласка, встаньте проти рентгенівської пластини, тримаючись за неї руками.
・Після того, як лікар-рентгенолог скаже «Шатт», будь ласка, зробіть глибокий вдих і затримайте дихання.
・Після того, як лікар-рентгенолог скаже «Ракуні», будь ласка, розслабтеся.

Шлунок
Пальпація
・Будь ласка, ляжте на ліжко на спину.
・Будь ласка, посуньте одяг, щоб оголити живіт.
・Будь ласка, підтягніть коліна та розслабте живіт.
・Фахівець, що здійснює обстеження, натисне на ваш живіт. Якщо ви відчуваєте біль, скажіть «Ітай».

УЗД
・Будь ласка, зімкніть руки над головою, витягнувши ноги.
・Фахівець, що здійснює обстеження, нанесе на ваш живіт гель, а потім прикладе зонд. Гель можна легко прибрати після обстеження.
・Після того, як лікар-рентгенолог скаже «Шатт», будь ласка, зробіть глибокий вдих і затримайте дихання.
・Після того, як лікар-рентгенолог скаже «Ракуні», будь ласка, розслабтеся.

Радіографія
・Будь ласка, приберіть будь-які металеві предмети з області живота.
・Будь ласка, встаньте обличчям до рентгенівської пластини.

・Після того, як лікар-рентгенолог скаже «Шатт», будь ласка, зробіть глибокий вдих і затримайте дихання.
・Після того, як лікар-рентгенолог скаже «Ракуні», будь ласка, розслабтеся.
・Рентгенівська пластина буде рухатися. Ви повинні триматися за перила.

ШияПальпація
・Фахівець, що здійснює обстеження, пропальпує вашу шию.
・Після того, як фахівець скаже «Гоккунн», будь ласка, проковтніть.

УЗД
・Ляжте на ліжко на спину з широко розкритою передньою частиною шиї.
・Будь ласка, покладіть руки в боки і потягніть плече вниз.
・Будь ласка, витягніть підборіддя вперед.
・Фахівець, що здійснює обстеження, нанесе гель, а потім прикладе пристрій на вашу шию. Гель можна легко прибрати після обстеження.

ГрудиПальпація
・Будь ласка, скріпіть руки над головою з відкритою верхньою частиною тіла.
・Фахівець, що здійснює обстеження, пропальпує ваші груди.

УЗД
・Будь ласка, ляжте на ліжко на спину з відкритою верхньою частиною тіла.
・Будь ласка, скріпіть руки над головою.
・Фахівець, що здійснює обстеження, нанесе на ваші груди гель, а потім прикладе пристрій. Гель можна легко прибрати після обстеження.

Акушерство та гінекологія
Гінекологічне обстеження
・Я виконаю гінекологічне обстеження.
・Будь ласка, перейдіть до кімнати для обстеження (стіл для обстеження).
・Будь ласка, зніміть білизну (трусики) та сідайте за стіл для обстеження.
・Стіл для обстеження рухатиметься. Спинка відкинеться. Ваші ноги будуть розведені.
・Будь ласка, розслабтеся.
・Я вставлю апарат для обстеження.
・Наразі обстеження завершено.
・Будь ласка, злізьте зі столу для обстеження після його зупинки.
・(Не вставайте зі столу для обстеження, поки він не зупиниться.)・Будь ласка, одягніть білизну та поверніться до першої кімнати для обстеження.

Розділ обстеження
Обстеження/процедури, що проводяться на столі для гінекологічного обстеження
・Гінекологічне обстеження
・Трансвагінальне ультразвукове дослідження
・Цитологія (тест на рак матки) Тест на рак шийки матки Тест на рак тіла матки
・Гістологічний тест на рак шийки матки Тест на рак тіла матки
・Бактеріальний посів вагінального секрету
・Вагінальне зрошення
・Введення вагінальних препаратів

Інструкції під час огляду на гінекологічному столі
・Трансвагінальне ультразвукове дослідження
・Я вставлю апарат та зроблю трансвагінальне ультразвукове дослідження.

Цитологія (тест на рак матки) Тест на рак шийки матки Тест на рак тіла матки
・Я зроблю обстеження. Це трохи боляче.
・Будь ласка, скажіть мені, чи відчуваєте ви сильний біль або відчуваєте себе погано.
・Тампон вставлено. Вийміть його через () годин.

・Ви можете помітити деяку кровотечу. Вона може тривати декілька днів.
・Сьогодні не варто приймати ванну. Можна приймати душ.
・Я ввела ліки у вашу піхву. Вони можуть розплавитися і потекти.

Пренатальний огляд

・Будь ласка, ляжте на ліжко на спину.
・Будь ласка, посуньте одяг, щоб оголити живіт.
・Я перевірю у вас на набряклість ніг.
・Я вимірю окружність вашого живота і висоту дна матки.
・Я перевірю тони серця плоду.
・Будь ласка, зімкніть руки над головою, витягнувши ноги.
・Фахівець, що здійснює обстеження, нанесе на ваш живіт гель, а потім прикладе зонд. Гель можна легко прибрати після обстеження.

Вухо, ніс і горло

Інструкції для загального огляду
・Я перевірю ваші (вуха/ніс/горло).
・ Будь ласка, розкрийте рот.
・ Будь ласка, закрийте рот.
・ Будь ласка, висуньте язика.
・ Будь ласка, подивіться (праворуч/ліворуч/вгору/вниз).
・ Я доторкнуся до вашої шиї.
・ Я накладу препарат на ваші вуха.
・ Я приберу вушну сірку.

Калорична проба
・ Я перевірю рух ваших очей.
・ Будь ласка, тримайте голову нерухомо і стежте за моїм пальцем лише очима.
・ Будь ласка, ляжте.
・ Будь ласка, встаньте.
・ Я дам вам апарат для лікування затуманеного зору.
・ Я нахилю вашу голову. (Лікар рухатиме головою пацієнта.)Перевірка слуху
・ Я перевірю ваш слух.
・ Будь ласка, увійдіть до кімнати.
・ Будь ласка, надіньте навушник.
・ Будь ласка, натисніть та утримуйте кнопку, коли почуєте звук.

・ Будь ласка, відпустіть кнопку, коли звук припиниться.
・ Давайте спробуємо.
・ Я почну перевірку.
・ Перевірку завершено.

Рентгенографічне дослідження
・ Я сфотографую ваші (вуха/ніс/горло).
・ Будь ласка, увійдіть до кімнати та сідайте на стілець.
・ Будь ласка, поверніться набік.
・ Будь ласка, притисніть своє підборіддя.
・ Будь ласка, залишайтеся на місці.

Аналіз крові
・ Я візьму зразок крові.
・ Будь ласка, оголить руку.
・ Я накладу джгут на руку. (Я зав'яжу руку.)・ Я вставлю голку.
・ Будь ласка, розтисніть кулак.

Ендоскопічне дослідження
・ Це обстеження за допомогою камери.
・ Я вставлю камеру у ваш ніс.
・ Будь ласка, проковтніть.
・ Будь ласка, кашляйте.
・ Будь ласка, зробіть повільний глибокий вдих.

Ортопедія
Радіографія◎Ви вагітні?
・ Будь ласка, заберіться на оглядовий стіл і ляжте.
・ Будь ласка, послабте ремінь.
・ Будь ласка, не рухайтеся, поки робляться знімки.
・ (Для рентгенографії шиї, спини або попереку) Будь ласка, затримайте дихання.
・ (Для рентгенографії грудної клітки) Будь ласка, покладіть підборіддя на підголовник та розслабте плечі. Будьласка, зробіть глибокий вдих і затримайте подих.
・ (Для рентгенографії рук) Будь ласка, сідайте.

МРТ◎Чи є у вашому тілі кардіостимулятор?
◎Чи є у вашому тілі металеві пристрої, наприклад, штучні суглоби та затискачі?
・ У вас є татуювання?
・ Будь ласка, залиште тут будь-які штучні зуби, накладне волосся чи шпильки.
・ Не можна брати з собою металеві предмети. Будь ласка, залиште тут гаманці, мобільні телефони, окуляри тощо.
・ Будь ласка, переодягніться в халат для обстеження.
・ Скажіть, будь ласка, свою вагу.
・ Будь ласка, заберіться на оглядовий стіл і ляжте.

・ Ви почуєте звуки апарата, але, будь ласка, розслабтеся і не турбуйтеся про них.
・ Будь ласка, не рухайтеся, поки ви чуєте звуки апарата під час зйомки зображень.
(Будь ласка, не ковтайте під час зйомки шиї.)・ Обстеження займає близько 30 хвилин.
・ Стіл для обстеження переміщається в купол.
・ Будь ласка, натисніть цю кнопку, якщо відчуваєте нудоту.
・ Обстеження завершено. Стіл для обстеження рухається.
・ Будь ласка, залиште стіл для обстеження.

Тест на мінеральну щільність кісток
・ Будь ласка, скажіть дату народження та вагу.
・ Будь ласка, сідайте на стілець.
・ Будь ласка, покладіть руки на стіл і тримайтеся за штангу.
・ Будь ласка, залишайтеся на місці кілька хвилин.
・ Це все. Будь ласка, відпустіть штангу.

Психіатрія

Перевірка
・Я буду вас перевіряти.

Обстеження
Тести на розвиток та інтелект
・Я проведу із вами тест на розвиток та інтелект.
Тест особистості
・Я проведу із вами тест особистості.
Тест когнітивних функцій
・Я проведу із вами тест на когнітивні функції.
Психологічний тест・Я проведу із вами психологічний тест.
Електроенцефалографічне обстеження
・ Я проведу електроенцефалографічне обстеження.
・ Я прикріплю електроди до вашої голови.
・ Будь ласка, ляжте на ліжко.
・ Будь ласка, зробіть від 20 до 30 глибоких вдихів на хвилину протягом 3 хвилин.
・ Я проведу світлову стимуляцію із вашими закритими очима.
・ Будь ласка, поспіть.

Внутрішні хвороби та педіатрія

・ Я вимірю ваш артеріальний тиск.
・ Ваша рука буде стиснута.
・ Будь ласка, зробіть повільний вдих і розслабтеся.

・ Я зроблю вам аналіз сечі.
・ Будь ласка, сходіть у туалет і зберіть невеликий зразок своєї сечі в цей стаканчик.
・ Після збору зразка, будь ласка, покладіть його сюди./Будь ласка, зверніться до медичного працівника.

・ Я зроблю вам аналіз крові.
・ Я візьму зразок крові тут/там/в іншому місці.
・ Дезінфекція спиртом — це нормально?
・ Будь ласка, оголить свою руку. Будь ласка, дозвольте мені подивитися на іншу руку.
・ Будь ласка, стисніть кулак. Будь ласка, розслабте руку.
・ Щоб зупинити кровотечу, притисніть пальцями на 3–5 хвилин.

・ Я зроблю електрокардіограму.
・ Будь ласка, роздягніться вище пояса./Підніміть одяг, щоб оголити груди.
・ Будь ласка, ляжте тут на спину.
・ Будь ласка, розслабтеся і залишайтеся на місці деякий час.

・ Я зроблю рентгенівські знімки ваших грудей/шлунка/хворої області/зачепленої ділянки.

・ Ви вагітні?
・ Будь ласка, роздягніться до пояса./Будь ласка, переодягніться в цей халат для обстеження.
・ Будь ласка, зніміть його・ Будь ласка, зробіть глибокий вдих і затримайте дихання. Будь ласка, розслабтеся.
・ Будь ласка, зробіть вдих і затримайте дихання. Будь ласка, розслабтеся.
・ Будь ласка, одягніться.

・ Я виміряю ваш зріст.
・ Будь ласка, встаньте на нього (без взуття).
・ Будь ласка, тримайте спину прямо.

・ Я виміряю вашу вагу.
・ Будь ласка, встаньте на нього (без взуття).
・ Я відніму вагу вашого одягу (1 кг).

・ Я перевірю гостроту вашого зору.
・ Будь ласка, спробуйте показати мені пальцем, де знаходиться розрив у кільці.

・ Я перевірю ваш колірний зір.
・ Будь ласка, спробуйте пальцем обвести різні кольори.

・ Я перевірю вашу силу хвата.
・ Будь ласка, візьміться за цей прилад якнайміцніше.
・ Досить.

・ Це ємкість для аналізу калу.
・ Будь ласка, зберіть зразок свого калу в цей контейнер (і принесіть його пізніше).
・ Будь ласка, візьміть два зразки у різні дні.
・ Після збору зразків, будь ласка, принесіть їх із собою (протягом трьох днів).

・ Збір зразків носового слизу (на грип, РС-вірус)Я вставлю ватяні тампони у ваші ніздрі.. Оскільки це може бути болісно, слід трохи підняти обличчя, відкрити
рота, зробити вдих і видих.

Експрес-тест・ Збір зразків мазка з горла (на гемолітичний стрептокок, аденовірус)Я потру задню стінку горла ватним тампоном. Оскільки у вас може початися блювотний рефлекс, голосно
продовжуйте говорити «Ах».

Дерматологія

・Будь ласка, покажіть мені уражену ділянку.

・Будь ласка, зніміть одяг.

・Будь ласка, встаньте.

・Будь ласка, одягніться.

・Будь ласка, сідайте.

・Будь ласка, ляжте на спину.

・Будь ласка, підніміть ноги.

・Будь ласка, ляжте на живіт.

・Будь ласка, зніміть шкарпетки.

・Будь ласка, ляжте на бік.

・Будь ласка, надіньте шкарпетки.

Огляд/серцебиття
・ Будь ласка, закрийте очі.
・ Я перевірю задню частину ваших повік (кон'юнктиву). Будь ласка, розслабте повіки з відкритими очима.
・ Будь ласка, розкрийте рот.
・ Будь ласка, висуньте язика.
・ Будь ласка, закрийте рот.
・ Чи є різниця у почутті дотику між правою та лівою сторонами?
-> Так / Ні・ Чи відчуваєте ви більш інтенсивний біль або дискомфорт (при натисканні/переміщенні ураженої ділянки)?
-> У мене оніміння. / Мені боляче. / Мені тужливо.

Збір зразків для мікроскопічного дослідження/культури
・ Я візьму зразок гною чи шкіри, щоб перевірити його на наявність патогенів.
・ Я використовуватиму тупе лезо/пару пінцетів/пару ножиць.
・ Я наклею стрічку (скотч).
・ Я вищиплю волоски із ураженій ділянки.
・ Я обережно погладжу вашу голову щіткою.
・ Результат буде отримано найближчим часом.
・ Щоб повідомити про результат, потрібно приблизно __ днів (__ тижнів).

Дермоскопія
・ Я використовуватиму апарат для ретельного огляду поверхні шкіри.
・ Я нанесу гель на поверхню і притисну лінзу безпосередньо до ураженої ділянки.
・ Я огляну область, наблизивши обличчя до об'єктиву.

Дермографія
・ Я м'яко розтиратиму шкіру.

Скляний метод
・ Я буду тиснути на уражену область за допомогою прозорої пластини.

Чорне світло
・ Я застосую чорне світло до ураженої ділянки.
・ Я огляну ділянку, трохи приглушивши світло.

Біопсія шкіри
・ Я перевірю зразок, вилучений із ураженої ділянки.
・ Вам буде зроблено укол анестезії (місцевої анестезії).
Біопсія
шкіри・ Чи були у васколись
проблеми з анестезією? -> Так/Ні・ Я перевірю зразок, вилучений із ураженої ділянки.

・ Ця процедура може призвести до утворення невеликого шраму.
・ Вам буде зроблено укол анестезії (місцевої анестезії).

・ Щоб повідомити вас про результат, потрібно приблизно

___ днів (___ тижнів).

・ Чи були у вас колись проблеми з анестезією? -> Так/НіЦя процедура можедо утворення
шраму. її ліками раз на ___・ Будь ласка,・промивайте
ранупризвести
проточною
водою невеликогота захищайте
・ Щоб повідомити вас про результат, потрібно приблизноднів.

___ днів (___ тижнів).

・ Будь ласка, прийдіть до лікарні через ___ днів із залишеною стрічкою на рані.
・ Будь ласка, промивайте рану проточною водою та захищайте її ліками раз на ___днів.

・ Будь ласка, прийдіть до лікарні через ___ днів для зняття швів.

・ Будь ласка, прийдіть до лікарні через ___ днів із залишеною стрічкою на рані.
・ Будь ласка, прийдіть до лікарні через ___ днів для зняття швів.

Аплікаційна шкірна проба

多言語診療フレーズ（検査）Аплікаційна шкірна проба
皮膚生検・ Це тест для ・病変の一部を切り取って調べます。
виявлення причини алергії.

・ Це тест для виявлення причини алергії.
・麻酔の注射（局所麻酔）をします。

・今まで麻酔でのトラブルは経験した事がありますか？

・ Я нанесу збудники
назбудники
шкіру, нащобвивчити
реакцію
вашого
організму.
・ Я нанесу
шкіру,
щоб вивчити
реакцію
вашого організму.
→

はい

いいえ

・小さな傷が残ることがあります。
・Будь ласка, прийдітьв лікарню
через два дні з залишеним пластиром.
・結果の報告に約日（週間）かかります。

・ Будь ласка, прийдіть в лікарню через два дні з залишеним пластиром.
・日に１回、傷口を流水で洗って、薬をつけて保護してください。

・傷に貼ったテープをはがさず
日後に受診してください。
・Вам також необхідно прийти в лікарнюна наступний день і через тиждень після накладення пластиру.
・抜糸のために日後に受診してください。

・ Вам також необхідно прийти в лікарню на наступний день і через тиждень після накладення пластиру.
パッチテストДень
01
2
3・アレルギーの原因を調べるための検査です。

День 0Накладання
стрічки

4Накладання
Зняття
・原因物質を皮膚に貼って反応を調べます。
стрічки
стрічки
・貼ったものは剥がさず、２日後に受診してください。
1
2 Оцінка 1
3
4Оцінка
2
・その次の日と、貼ってから１週間めにも受診が必要です。

5

6

5

7

6Оцінка 37Зняття

Day 0
1
2
3
4
5
6
7
・ Будь ласка, не стрічки
допускайте намокання стрічки, приймаючи ванну/душ, доки ми її не знімемо.
テープをОцінка 1
貼る

テープをОцінка 2Оцінка 3

剥がす・ Будь ласка, стежте за тим, щоб не 判定１
терти уражену
ділянку і не потіти занадто сильно, доки всі перевірки
判定２
判定３ не будуть завершені.

・テープを剥がすまでは入浴・シャワーで濡らさないでください。
・ Будь ласка,・неБудь
допускайте
намокання стрічки, приймаючи ванну/душ, доки ми її не знімемо.
ласка, повідомте нам якомога швидше, якщо у вас буде нестерпний свербіж.
・全てのチェックが終わるまでは擦ったり、汗をかきすぎないでください。
・我慢ができないほどかゆいときには、早めに相談してください。

・ Будь ласка, стежте за тим, щоб не терти уражену ділянку і не потіти занадто сильно, доки всі перевірки не будуть завершені.
・ Будь ласка, повідомте нам якомога швидше, якщо у вас буде нестерпний свербіж.

医業対策委員会2016Офтальмологія
Офтальмологія
Органи та тканини
Органи та тканини
(1) Повіки (шкіра)Офтальмологія
(2) Круговий м’яз ока(3) Мейбомієва залоза

(4) Вії

(5) Рогівка

(1) Повіки
Органи(шкіра)та тканини(2) Круговий м’яз ока(3) Мейбомієва залоза

(4) Вії

(5) Рогівка

Офтальмологія

Офтальмологія

(6) Райдужна оболонка ока (7) Передня камера (8) Зіниця (9) Кришталик (10) М’язи очного яблука
Органи
та(шкіра)тканини (2) Круговий м’яз ока(1)ПовікиВії М’язи(5)очного
Рогівка
(6) Райдужна
оболонка ока(7) Передня камера (3)(8)Мейбомієва
Зіниця (9) залоза
Кришталик (4)(10)яблука
Органита тканини
(11) Склери
(12) Судинна оболонка (13) Сітківка
(14) Склоподібна камера (15) Жовта пляма
(1) Повіки (шкіра)(2) Круговий м’яз ока(3) Мейбомієва залоза
(4) Вії
(5) Рогівка
Райдужна
оболонка
(7) Передня
Зіниця
(9) Кришталик
очного
яблука
(11)(6)
Склери
(12)Судиннаока
оболонка
(13) камера
Сітківка (8)(14)Склоподібна
камера (10)(15)М’язи
Жовта
пляма
(1) Повіки (шкіра)(2) Круговий м’яз ока(3) Мейбомієва залоза
(4) Вії
(5) Рогівка
(16) Оптичний диск(17) Зоровий нерв (18) Війковий м’яз(19) Задня камера
(20) Рогівка
(6) Райдужна оболонка ока (7) Передня камера (8) Зіниця (9) Кришталик (10) М’язи очного яблука
Склеридиск(12) (17)Судинна
оболонка
(13) Війковий
Сітківка м’яз(14) Склоподібна
камера (15)(16)(11)Оптичний
Зоровий
нерв (18)(19) Задня камера
(20)Жовта
Рогівкапляма
(6) Райдужна оболонка ока (7) Передня камера (8) Зіниця (9) Кришталик (10) М’язи очного яблука
(21) Підтримуюча зв’язка(22) Вена
(23) Артерія
(24) Кон’юнктива
(25) Слізна точка
(11) Склери
(12) Судинна оболонка (13) Сітківка
(14) Склоподібна камера (15) Жовта пляма
Оптичний зв’язка
диск
(17)
Зоровий
Війковий(24)м’язКон’юнктива
(19) Задня камера
(20)Рогівка
(21)(16)Підтримуюча
(22)Вена нерв(23)(18)Артерія
(25) Слізнаточка(11) Склери
(12) Судинна оболонка (13) Сітківка
(14) Склоподібна камера (15) Жовта пляма
(26) Нижня стінка очниці
(27) Медіальна стінка очниці
(28) Оптичний канал
(16) Оптичний диск(17) Зоровий нерв (18) Війковий м’яз(19) Задня камера
(20) Рогівка
Підтримуюча
зв’язка (27)(22)Вена стінка
(23)очниці
Артерія (28)(24)Кон’юнктива
(25) Слізна точка
(26)(21)Нижнястінка очниці
Медіальна
Оптичнийканал(16) Оптичний диск(17) Зоровий нерв (18) Війковий м’яз(19) Задня камера
(20) Рогівка
(21) Підтримуюча
(23) Артерія
(24)
Кон’юнктива
Анатомія
повіки/очногозв’язкаяблука (22) ВенаАнатомія
очного дна (25) Слізна точка
(26) Нижня стінка очниці
(27) Медіальна стінка очниці
(28) Оптичний канал
Анатомія
повіки/очного
яблука
Анатомія очного (25)дна Слізна точка
(21) Підтримуюча
зв’язка
(22) Вена
(23) Артерія
(24) Кон’юнктива
(26) Нижня стінка очниці

(27) Медіальна стінка очниці

повіки/очного
(26)Анатомія
Нижня стінка
очниці яблука
(27) Медіальна стінка очниці
Анатомія повіки/очного яблука

(28) Оптичний канал

Анатомія
очного дна(28) Оптичний
каналАнатомія очного днаАнатомія повіки/очного яблука

Анатомія очного днаПраве окоПраве окоПраве окоЧастина лицьової кістки

Праве окоЧастина лицьової кістки

Праве окоВивернута ліва верхня повіка

Частина лицьової кістки

Вивернута ліва верхня повіка

Частина лицьової кістки

Вивернута ліва верхня повіка

Частина лицьової кістки

Вивернута ліва верхня повіка
Вивернута ліва верхня повіка

- 1 - 1 - 1 -- 1 - 1 Виявлені патології
Алергія

IIІнфекція

IIIНепрозорість

IV Кровотеча

VПухлина

VЗапалення

VII Пухлина

VIII Сухість

XМлявість

XI Перелом

XII Чужорідна речовина

XIII Гнійне скупчення

XIV Нейропаралічі

XV Високий внутрішньоочний тискXVI НевідомоXVII КосоокістьXVIII Підозра на дефект поля зоруXIX Порушення руху очейXX Втрата зоруI

XЗасмічення

XXI Порушення акомодації/зниження акомодаціїXXII Глибокий поріз

Причини
1 Цукровий діабет

2 Гіпертензія

3 Атеросклероз судин

4 Системне захворювання

5 Травма

6 Старіння

7 Рідко-кристалічний екран

8 Стимуляція

9 Вірусна/бактеріальна інфекція

10 Алерген (алергія)11 Чужорідна речовина

12 Вроджена патологія

13 Катаракта

14 Глаукома

15 Вузький кут

16 Підозра на пухлину головного мозку 17 Підозра на інфаркт головного мозку 18 Перелом/підозра на перелом
19 Відшарування сітківки

20 Оклюзія судин

21 Дистрофія

22 НевідомоМи можемо запропонувати детальні пояснення, включаючи назву хвороби лише японською мовою.
Для отримання додаткової інформації, будь ласка, проведіть дослідження в Інтернеті.

Розділ лікування☐ Я нанесу на вашу повіку мазь.
☐ Я закапаю вам у око краплі.Будь ласка, подивіться на стелю.
☐ Я промию ваше око водою.Будь ласка, ляжте на ліжко.Я торкнуся ваших повік.
- 2 -Я промию водою.
☐ Я промию ваше око водою.Будь ласка, візьміть цей лоток і прикладіть його до своєї щоки.
Я торкнуся ваших повік.Я промию водою.
☐ Я нанесу ліки у вигляді мазі на ваше око і накладу пов’язку на око.
☐ Я закапаю вам в око очні краплі, це може викликати невелике печіння.Я видалю пил з ваших очей.
☐ Я закапаю вам у око знеболювальні краплі та накладу кілька швів.

☐ Я дам вам очні краплі.Будь ласка, капніть краплю собі в око.
☐ Я дам вам деякі пероральні ліки.Будь ласка, візьміть.
☐ Я призначу пероральний препарат для зняття сильного болю.
☐ Я дам вам мазь (крем для місцевого застосування).Будь ласка, нанесіть її.
☐ Я дам вам мазь.Будь ласка, нанесіть її навколо очей.
☐ Вам необхідно нанести мазь та носити пов’язку на очах.
☐ Будь ласка, не знімайте пов’язку з ока до завтрашнього ранку.

☐ 3 рази на день (після їжі)☐ 4 рази на день (після їжі та перед сном)☐ 6 разів на день (кожні 3 години)☐ Раз на день ввечері

☐ Раз на день вранці

☐ Кожну годину

☐ Коли відчуваєте сильний біль☐ Кожні______годин(и)☐ Поверніться до клініки завтра

☐ Поверніться до клініки через тиждень

☐ Поверніться до клініки в понеділок

☐ Поверніться до клініки через ___ днів☐ Зверніться до іншої лікарні (для здійснення детального обстеження)☐ Зверніться до іншої лікарні (для здійснення операції або додаткового лікування)- 3 -(Ліки)☐ Протимікробний препарат

☐ Противірусний препарат

☐ Препарат проти алергії

☐ Стероїд

☐ Протизапальний анальгетик

☐ Ліки для шлунку

☐ Кровоспинний засіб

- 4 -

Хірургія

Діагноз

Лікування/Стратегія

☐ Травма☐ Я очищу рану (лікування).
☐ Я заклею рану пластиром.
☐ Я зберу поверхню за допомогою пластира.
☐ Я зашию рану.
(Хірургічне втручання з уколом анестетика)☐ Я зашию рану скобами.
☐ Я дам вам антибактеріальний препарат.

☐ Запалення☐ Я очищу рану (лікування).
☐ Я охолоджу запалення.
☐ Я відкрию інфіковану область, щоб відкачати гній.
(Хірургічне втручання з уколом анестетика)☐ Я дам вам антибактеріальний препарат.

☐ Пухлина (шишка)☐ Я видалю вушну сірку.
(Хірургічне втручання з уколом анестетика)☐ Опікова травма☐ Я нанесу мазь.

- 5 -☐ Інші

☐ Забій голови
☐ Травма грудної клітки
(☐ Гемоторакс

☐ Пневмоторакс

☐ Вісцеральна травма)☐ Гострий живіт
(☐ Жовчнокам’яна хвороба

☐ Апендицит

☐ Вісцеральна травма

☐ Інше)☐ Перитоніт

☐ Перелом☐ Я направлю вас до спеціалізованої лікарні.
(☐ Потребує обстеження
☐ Потребує спеціального лікування
☐ Ви повинні відвідати лікаря повторно.
(Будь ласка, поверніться

☐ завтра.
☐ через ____ дні(в).
☐ через ____ місяці(в).

☐ Будь ласка, подивіться, як це відбувається.
(☐ Будь ласка, поверніться, якщо стане гірше.)☐ Я дам вам знеболююче.
(☐ Будь ласка, прийміть також і препарат для шлунку.)- 6 -Акушерство та гінекологія
Яєчник

Клітор
Уретральний прохід

Фалопієва труба

Великі статеві губиМаткаШийка матки

Малі статеві губиВагінальний отвір

Сечовий міхур

Пряма кишка

Уретра

АнусВагіна

АнусМаткаФалопієва труба
Фімбрії маткової труби
Ендометрій
Шийка матки

Яєчник
Вагіна

Діагноз ( ) підтверджується сьогоднішнім обстеженням і тестом.
За результатами сьогоднішнього обстеження та тесту є підозра на ().

Діагноз/назва захворювання
I. Запалення
Тазовий перитоніт Аднексит

Сальпінгіт

Аднексит матки

Ендометрит

Метрит

Піометра

Цервіцит

Вагініт

Вульвіт

Герпес

Кондилома

Абсцес бартолінової залози

Уретрит

- 7 -Цистит

II.Пухлина та інші① У вашій матці присутня патологія.
Рак шийки матки

Дисплазія шийки матки

Поліп шийки матки

Гіперплазія ендометрію

Поліп ендометріюРак ендометрію

Фіброміома матки

Аденоміоз матки

Ендометріоз

② У вашому яєчнику присутня патологія.
Пухлина яєчника

Кістома яєчника

Перекручування кісти яєчникаРак яєчників

Геморагічна кіста жовтого тілаКрововилив з яєчників

Внутрішньочеревний крововилив

Ендометріоз

Ендометріоїдна кістома яєчника

③ У вашій піхві присутня патологія.
Пухлина

Рак

Кіста

Розрив

Стороннє тіло в піхві

Абсцес

(Тампон

Презерватив

Гематома
Губка

Інше)

④ У вашій вульві присутня патологія.
Пухлина вульви

Кіста Бартолінової залозиРак вульви

Гематома

Сверблячка вульви

⑤ У вашій уретрі присутня патологія.
Розростання слизової оболонки уретри
⑥ Діагноз — (пролапс матки

опущення сечового міхура

випадання прямої кишки

⑦ У вас кровотеча з(вульви /піхви /матки /яєчника /інше /невідомого місця)III.ВагітністьВаш тест сечі на вагітність виявився позитивним.Ваш тест на вагітність був негативним.
Ви вагітні ___ тижні(в) та ___ дні(в) (___ місяці(в) вагітності).
Ваш термін (ммм/дд/рррр).
Ваш термін розраховували від дати останньої менструації.

- 8 -

).

Ваш термін розрахували за результатами УЗД.
Результати ультразвукового дослідження
Внутрішньоматкова вагітність підтверджена.

Внутрішньоматкова вагітність не підтверджена.

Можливо, у вас позаматкова вагітність.
У вас може бути викидень
Результати ультразвукового дослідження відповідають терміну вагітності ___ тижня(-ів) та ___ дня(-ів).
Є плід (ембріон).

Жодних ознак плоду (ембріону).

Серцебиття (+/-)

IV.Терміни акушерства
Гіперемезис

Викидень

Загрозливий викидень

Неповний викидень

Повний викидень

Триває викидень

Пропущений викидень

Ектопічна вагітність

Хоріонаденома

Двоплідна вагітність

Передчасні пологи

Загрозливі передчасні пологи

Розрив оболонок

Патологічний стан плоду

Смерть плоду

Причини
Інфекція
Бактерії

Гонокок

Сифіліс

Хламідії

Трихомонади

ІншеПорушення гормонального фонуСтаріння
ПорізГематома

Розрив

ІншеНевідома причина

- 9 -Грибок (кандида)ВірусЛікування
Лікування не потрібно.Подивимося, як воно йде.

Вам потрібно залишатися в ліжку.

Вам потрібно додаткове обстеження.

Вам потрібно детальне обстеження.

Вам потрібні ліки.
Антибактеріальний препарат

Протизапальний анальгетик

Гормональний препарат

Оральний контрацептив

Екстрений контрацептив

Гемостатичний препарат

Окситоцидний препарат

Токолітичний препарат

ІншеПероральні лікиКлейкий шкірний пластир

Засіб для втирання

Вагінальна таблетка/Вагінальний супозиторій

Супозиторій

Внутрішньовенна ін’єкція

Внутрішньом’язова ін’єкція

Крапельне введення

Підшкірна ін’єкціяВам потрібна госпіталізація.

Вас потрібно перевести в іншу лікарню.

Вам слід звернутися до фахівця.

Вам потрібно зробити операцію.

- 10 -

Вухо, горло, нісДіагноз

☐ ПідозраВухо:☐ Втрата слуху

☐ Шум у вухах

☐ Пухлина

☐ Чужорідне тіло ☐ Алергія

☐ Патологія відсутня

☐ Запалення

☐ Алергія

☐ Перелом

☐ Нервовий параліч

☐ Пухлина

☐ Чужорідне тіло ☐ Патологія відсутня

☐ Запалення

☐ Алергія

☐ Пухлина

☐ Нервовий параліч

Ніс:Горло:☐ Запаморочення/просторова дезорієнтація

☐ Кровотеча

☐ Кровотеча

☐ Кровотеча

☐ Запалення

☐ Чужорідне тіло ☐ Патологія відсутня
Шия:

Інші:

☐ Слинна залоза

→☐ Запалення

☐ Пухлина

☐ Патологія відсутня

☐ Щитовидна залоза

→☐ Запалення

☐ Пухлина

☐ Патологія відсутня

☐ Лімфатичний вузол

→☐ Запалення

☐ Пухлина

☐ Патологія відсутня

☐ Параліч обличчя

[Лікування]☐ Я проведу лікування.

☐ Лікування не потрібне.

☐ Вам потрібно зробити операцію.
☐ Я відкрию його, щоб відкачати гній/кров.
☐ Я видалю чужорідне тіло.
☐ Я вправлю перелом.
☐ Я поставлю вам крапельницю.
☐ Я дам вам небулайзер (інгаляційний лікувальний засіб).
☐ Я призначу ліки.

☐ Вам не потрібні ліки.
- 11 -

[Інструкції]☐ Будь ласка, подивіться, як це відбувається.
☐ Ви повинні відвідати лікаря повторно.

(☐ Будь ласка, поверніться, якщо стане гірше.)(☐ Будь ласка, поверніться завтра / ☐ через ___ дні(в).)☐ Будь ласка, поверніться з перекладачем※ Я можу дати вам назву хвороби або докладну інформацію про неї тільки японською мовою.
Для отримання додаткової інформації, будь ласка, проведіть дослідження в Інтернеті.
(Ліки)[Пероральні ліки]☐ Антибактеріальний препарат
☐ Знеболюючий засіб

☐ Противірусні ліки☐ Протиалергічний препарат

☐ Протикашльові (засоби від кашлю)☐ Стероїд

☐ Відхаркувальний засіб

☐ Препарат проти запаморочення/просторової дезорієнтації ☐ Гемостатичний препарат ☐ Препарат для шлунку
☐ Протиблювотний засіб

☐ Протиметеорічний засіб

[Ліки для зовнішнього застосування]☐ Вушні краплі

☐ Краплі для носа☐ Мазь

☐ Пастилки

☐ Очні краплі

☐ Ополіскувач для рота[Ін’єкція]☐ Антибактеріальний препарат

☐ Стероїд

☐ Протизапальний засіб

☐ Гемостатичний препарат

☐ Протиалергічний засіб ☐ Препарат проти запаморочення/просторової дезорієнтації ☐ Протиблювотний засіб
(Дозування та приймання)☐ Протягом ____ днів☐ Протягом ____ разів

☐ Один / двічі / ___ раз(ів) на день Після / до сніданку / обіду / вечері
Відразу після пробудження / перед сном☐ Вам необхідно приймати ліки постійно.
☐ Ви можете припинити їх приймати, коли симптоми зникнуть.
☐ Будь ласка, приймайте їх лише тоді, коли у вас є симптоми.
- 12 -

Педіатрія
○ Захворювання органів дихання
Гострий бронхіт

Гостра пневмонія

Синдром крупа

Гострий бронхіоліт

Закладеність носа○ Серцево-судинні захворювання
Дефект міжшлуночкової перегородки

Дефект міжпередсердної перегородки

Відкрита артеріальна протока

Тетралогія Фалло

○ Захворювання травного тракту
Гострий гастроентерит

Інвагінація кишечника

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Періанальний абсцес

Молочниця

・Я вставлю супозиторій, щоб зняти нудоту. Він поглинеться приблизно через 30 хвилин. Після цього, будьласка, стежте за його вологістю.
・Будь ласка, прополощіть його/її рот, щоб очистити, якщо це можливо.
・Коли його/її перестане нудити, намагайтеся часто напувати його/її водою потроху (ложка або ковток) через
певні проміжки часу.
○ Гематологічні/неопластичні захворювання
Гострий лімфолейкоз

Нейробластома

Залізодефіцитна анемія

Апластична анемія

Ортостатичні (циркуляторні) порушення

○ Ниркові/урологічні захворювання
Інфекція сечовивідних шляхів

Геморагічний висип

- 13 -

○ Ендокринні/метаболічні захворювання
Цукровий діабет

○ Неврологічні захворювання
Фебрильна судома

Епілепсія

Менінгіт

・Я введу супозиторій, щоб зупинити напад. Якщо температура тіла досягає 38 градусів за Цельсієм або вищепротягом більш ніж восьми годин, будь ласка, вставте ще один. Передбачається, що він контролюватиме
напади протягом 48 годин.

☐ Які існують лікарські форми?
Порошок

СиропТаблетки

Капсули

○ Шкірні захворювання
Атопічний дерматит

Контагіозне імпетиго

Контагіозний молюск (водяні бородавки)Стафілококовий опікоподібний шкірний синдром

Теплові висипання

Пелюшковий дерматит

Кропив’янкаСеборейна екзема

※Зверніться до кафедри дерматології.

○ Інфекційні захворювання
Інфекційна еритема (п’яте захворювання)Раптова екзантема

Захворювання кистей рук, стоп та порожнини ротаСтрептококова інфекція

Герпангіна

Судомний кашель

КірКраснуха

Вітряна віспа/оперізуючий герпес

Свинка

Простий герпес

Герпетичний стоматит

Фарингокон’юнктивальна лихоманка (басейна лихоманка)- 14 -

Інфекційний мононуклеоз

ГрипРеспіраторно-синцитіальна вірусна інфекція

※Якщо вам потрібна довідка про одужання, будь ласка, отримайте її у свого лікаря.

○ Психічні захворювання
Розумова відсталість

Затримка моторного розвитку

Затримка розвитку мовиСиндром дефіциту уваги з гіперактивністю

Розлад аутистичного спектру

Первозивне порушення розвитку

Синдром Аспергера

Невихід на роботу (прогул занять у школі)○ Екстрені захворювання
Утоплення

Опікова травма

Аспірація стороннього тіла○ Алергічні захворювання
Бронхіальна астма

Харчова алергія

Хвороба Кавасакі

Пурпура Геноха-Шонлейна

・(Стрічка Хокуналін) Будь ласка, наклеюйте цей пластир на груди чи спину перед сном.

☐ Загальні інструкції
・Вашому синові/вашій дочці потрібно ___ мл води на день. Найкращим заходом для гідратації єсечовипускання. Будь ласка, зверніть увагу на кількість і частоту його/її сечовипускання.

- 15 -

ОртопедіяⒶ ДіагностикаНа даний момент є такі можливості для діагностики вашого захворювання:①Біль і оніміння в кінцівці, що виникають у шийному відділі хребта, як-от шийний спондильоз і грижа шийного диска

②Біль у попереку, біль у ногах та оніміння, що виникають у поперековому відділі хребта, наприклад, грижа поперекового диска

③Запалення навколо плечей, наприклад, плечовий періартрит

④Теносиновіт в ліктьовому суглобі або передпліччі

⑤Пошкодження зв’язок або розтягнення зв’язок навколо зап’ястя⑥

Розтягнення або пошкодження зв’язок навколо тазостегнового суглоба

⑦Гонартроз, як-от остеоартроз колінного суглоба

⑧Розтягнення або пошкодження зв’язок гомілковостопного суглоба

⑨Подагра

⑩Ревматоїдний артрит

⑪Перелом

⑫Відривний перелом

⑬Пошкодження зв’язок, розтягнення або забій

⑭Інфекція

⑮Пухлина кістки або м’яких тканин

⑯Остеопороз

Ⓑ Класифікація
①Травма кістки, хряща, зв’язки, шкіри або інших областей тіла внаслідок різкого впливу зовнішньої сили②Місцеве запалення внаслідок хронічної стимуляції

③Артрит, що виникає внаслідок порушення імунної функції організму
- 16 -

④Артрит, спричинений порушенням обміну речовин або відкладенням кристалів

⑤Запалення внаслідок бактеріальної інфекції

⑥Пухлина

⑦Запалення з невідомої причиниⒸ Лікування
①Я спробую консервативне лікування, включаючи ліки.

(Протизапальний анальгетик,Антибактеріальний засіб,Препарат для шлунку,Припарки тощо)②

Ви повинні носити корсет, підтримуючий або інший пристрій.

③

Я накладу шину або гіпсову пов’язку.

④Я зроблю вам знеболювальну або протизапальну ін’єкцію.

⑤Я зашию рану.

⑥Чи є у вас алергія на ліки, чи були у минулому випадки подразнення шкіри від припарки чи виразки шлунку?

⑦Я направлю вас до спеціалізованої лікарні.

⑧Можливо, вас доведеться госпіталізувати.

Ⓓ Ризики
①У вас є ризик зараження.

②Біль може повернутися навіть після того, як він пройшов.

③Може виникнути нервовий параліч.

④Може виникнути подразнення шкіри.

⑤Це може призвести до порушення цілісності рани або залишити шрам.

Ⓔ Згода
①Ви зрозуміли, що я сказав(-ла)?

②

Чи збираєтесь ви дати поінформовану згоду на представлений терапевтичний план?
- 17 -

Психіатрія
【Діагноз】☐ Органічний психічний розлад
☐ Деменція Альцгеймера

☐ Судинна деменція

☐ Деменція внаслідок іншого захворювання
☐ Психічне розлад унаслідок черепно-мозкової травми, мозкової дисфункції або фізичного розладу
・Наявність основної причини церебральної дисфункції, як-от захворювання головного мозку, черепномозкова травма чи інше ушкодження
☐ Психічний або поведінковий розлад внаслідок застосування психотропного препарату
☐ Гостре отруєння

☐ Синдром залежності

☐ Синдром абстиненції

・Викликані вживанням алкоголю чи інших психотропних препаратів
☐ Шизофренія
・Характеризується фундаментальними та специфічними спотвореннями в концепції та сприйнятті, а також
неадекватним чи притупленим афектом
・Слухові галюцинації, параноя або збудження
☐ Перепади настрою
☐ Депресія

☐ Маніакальна депресія

・Зміна настрою або емоцій, наприклад депресія або гіпертимія
☐ Невротичні, стресові та соматоформні розлади
☐ Фобія

☐ Панічний розлад

☐ Синдром нав’язливих станів
☐ Дисоціативний розлад

☐ Загальний тривожний розлад
☐ Порушення адаптації

☐ Соматоформний вегетативний розлад

・Пов’язано з психологічними причинами
- 18 -☐ Поведінковий синдром, пов’язаний з фізіологічними порушеннями та фізичними факторами
☐ Харчовий розлад

☐ Порушення сну☐ Сексуальна дисфункція

☐ Розлад особистості чи поведінки
☐ Розлад особистості
☐ Розлади звичок та потягів
☐ патологічний потяг до азартних ігор☐ піроманія

☐ клептоманія

☐ трихотіломанія

・Характеризується безперервною тенденцією у станах та моделях поведінки
☐ Розумова відсталість
・Розлад когнітивних, лінгвістичних, моторних і соціальних навичок
☐ Порушення психологічного розвитку
☐ Специфічне порушення розвитку мови та мови☐ Специфічне порушення розвитку схоластичних навичок

☐ Загальний розлад розвитку

・Починається у дитинстві чи у немовлят; стереотипний перебіг
☐ Поведінковий або емоційний розлад, який зазвичай починається у дитячому чи підлітковому віці☐ Синдром порушення уваги з гіперактивністю

☐ Розлад поведінки

☐ Тикозний розлад
☐ Епілепсія
・Хронічний розлад головного мозку, викликаний різними причинами і характеризується нападами, щоповторюються.

- 19 -

【Лікування】☐ Ліки
☐ Антипсихотичні засоби

☐ Антидепресант

☐ Стабілізатор настрою

☐ Транквілізатор

☐ Снодійне

☐ Протиепілептичні засоби

☐ Психостимулятор
☐ Психотерапія
☐ Когнітивно-поведінкова терапія
☐ Електросудомна терапія

- 20 -

Ліки для внутрішнього застосування

・Присутня патологія.
・Вам потрібне лікування.
・Вам потрібно пройти обстеження.
・Ви потребуєте подальшого спостереження.
・Патологій не виявлено.
・Лікування не потрібно.
・Обстеження не потрібно.
・Все, що потрібно зробити, це пройти наступне спостереження
・Проблем не виявлено.
・Це не терміново.
・Вам необхідно пройти повторне обстеження.
Стає краще.

/ Зміни відсутні.

/ Стає гірше

・Вам потрібне додаткове обстеження / детальне обстеження.
Я зроблю обстеження зараз / в інший день.
・Ми не можемо забезпечити необхідне медичне лікування / обстеження / призначення.
・Ми не можемо забезпечити запитане медичне лікування / обстеження / призначення.
・Вам слід відвідати іншу лікарню.
・Після повернення вам слід відвідати лікарню у вашій країні.

- 21 -

Вам потрібно відвідати ---.

・Відділення ХХХВам слід відвідати ---.
Я направлю вас до ---.
Вам потрібно відвідати ---.

・Більш спеціалізована лікарняВам слід відвідати ---.
Я направлю вас до ---.

・Ліки для внутрішнього застосування

/ Хірургія

/ Акушерство та гінекологія

/ Педіатрія

/ Психіатрія

/ Неврологія

/ Неврологічна хірургія

/ Офтальмологія

/ Отологія

/ Стоматологія

/ Пульмонологія

/ Кардіологія

/ Гастроентерологія

/ Нефрологія

/ Урологія

/ Дерматологія

/ Ортопедична хірургія

・Негайно

・До сьогодні / до завтра

・Протягом ___ днів・Через ____ дня(-ів)

・Протягом ____ тижнів

・Після ___ тижнів

・Протягом ____ місяців

・Після ____ місяців

・Коли у вас закінчуються ліки・У цей день у календаріВам слід відвідати спеціалізоване відділення.
Вам слід відвідати лікарню, куди ви направлені.
Ви повинні повернутися.
Я зроблю обстеження.

- 22 -

・Вам потрібні пероральні препарати.
・Пероральні препарати не потрібні.
・Вам потрібна ін’єкція/інфузія.
・Ін’єкції/інфузії не потрібні.
・Можливо, вам знадобиться госпіталізація.
・Швидше за все, буде потрібно госпіталізація.
・Я попрошу про терміновий переведення до іншої лікарні.
・Ви повинні покращити свій спосіб життя.
・Вам слід покращити свої харчові звички.
・Вам потрібен постільний режим.
・Вам потрібно більше вправ.
・Вам потрібно сісти на дієту.
・Вам треба кинути палити.
・Я можу дати вам докладне пояснення лише японською мовою.
・Будь ласка, приходьте до мене з перекладачем.
・Будь ласка, проведіть дослідження в Інтернеті.

・Це не покривається страховкою.
・Ви повинні оплатити всі витрати.
・Лист з направленням до іншої лікарні в Японії чи іншій країні
・Дозвіл на відвідування
・Довідка про одужання
・Медичний сертифікат
・Вакцинація (грип / правець)- 23 -

・Обстеження / лікування / ліки не покриваються страховкою.
・Обстеження / лікування, що покриваються страховкою, обмежені.
・Доза та період дозування, на які поширюється страховка, обмежені.
・Це перевищує дозу, яку покриває страховка в Японії.
・Ми не можемо призначати ліки, якщо ви не звернетеся до лікаря.
・Будь ласка, купіть їх в аптеці.

Гострий / Хронічний / Перехідний / Безперервний / Доброякісний / Злоякісний
・Інфекція (вірусна / бактеріальна / грибкова)・Алергія

・Запалення

・Пухлина (поліп / рак / кіста / абсцес / гематома)・Порушення кровотоку

・Неврологічний розлад

※Захворювання органів дихання
・Застуда

・Грип

・Тонзиліт

/ підщелепний сіалоаденіт

・Бронхіт

/ пневмонія

・Бронхіальна астма

・Пневмоторакс

・Синдром обструктивного апное сну (СОАС)/ паротит

/ фаринголарингіт

・Гіпервентиляційний синдром

・Рак легенів

※Серцево-судинні захворювання
・Інфаркт міокарда

・Стенокардія

・Аритмія

・Аневризма / варикозне розширення вен・Гіпертонія / гіпотонія
※Захворювання шлунково-кишкового тракту
・Рефлюкс-езофагіт
・Гастрит

/ виразка шлунку

/ виразка дванадцятипалої кишки

- 24 -

・Ентерит

/ апендицит

・Геморой

・Пахова грижа

・Запор

/ діарея

・Затримка газів у кишечнику

・Кишкова непрохідність

・Гепатит

/ ожиріння печінки

・Холецистит

/ жовчнокам’яна хвороба

・Рак стравоходу

/ рак шлунку

/ рак товстої кишки

/ рак печінки

※Гематологічні захворювання
・Анемія
※Неврологічні захворювання / психіатричні захворювання
・Невралгія
・Інфаркт головного мозку / церебральний параліч / субарахноїдальний крововилив
・Транзиторна ішемічна атака (ТІА)
・Хвороба Паркінсона
・Деменція

/ хвороба Альцгеймера

・Безсоння

/ нервозність

/ депресивний стан・Вегетативна атаксія
※Метаболічні / ендокринні захворювання
・Цукровий діабет
・Гіперліпідемія

(холестерин

・Гіперурикемія

/ подагра

・Гіпертиреоз

/ гіпотиреоз

/ тригліцерид)※Ниркові/урологічні захворювання
・Захворювання нирок
・Цистит

/ пієлонефрит

・Сечовий камінь

- 25 -

・Доброякісна гіпертрофія передміхурової залози

/ рак передміхурової залози

・Гіперактивний сечовий міхур / нейрогенний сечовий міхур

・Високий / низький

・Більший / менший

・Великий / маленький

・Сильний / слабкий

・Швидкий / повільний

・Добрий / поганий

・Негативний / позитивний

・бути забитим / бути розрізаним / бути розтягнутим

・Збільшений / зменшений / Без змін・Розширений / вузький
・Поліпшення / без змін / загострення
・Це можливо

/ це малоймовірно

・Інфекційні

/ неінфекційні

・Вода/ повітря

/ шкіра

/ кістка

/ кровоносна судина

/ немає можливості/ м’яз

/ сухожилля

/ нерв

※Пояснення результатів медичного огляду
・У вас високий артеріальний тиск./ У вас низький артеріальний тиск.
・У вас нерівномірне серцебиття./ У вас прискорений пульс./ У вас сповільнений пульс.
・У вас позитивний тест на глюкозу у сечі./ білок сечі./ прихована кров у сечі.
・Результати аналізу крові:Анемія

/ порушення функції печінки

/ захворювання печінки

/ цукровий діабет

/ Гіперліпідемія (тригліцериди /холестерин)/ запалення

・Аномальна електрокардіограма
・Рентгенівська патологія
・Ожиріння

/ виснаження

・Порушення зору/ дальтонізм

/ порушення слуху

- 26 -

・У вашому калі була кров./ У вашому калі крові не було.

・Протягом ___ днів・Протягом ___ разів

・Відразу після пробудження

・Перед сніданком

/ перед другим сніданком

/ перед обідом

・Після сніданку

/ після другого сніданку

/ після обіду

・Перед сном・Вам необхідно приймати ліки постійно.
・Ви можете припинити їх приймати, коли симптоми зникнуть.
・Будь ласка, приймайте їх лише тоді, коли у вас є симптоми.

・Ми не можемо призначати ліки.
・Ліки / дозування не покриваються страховкою.
・Ліки не випускаються в Японії.
・Я призначу вам аналогічні ліки.
・Для цього препарату не існує дженерика.
・Ми не можемо призначати ліки більше ніж на ___ дні(в).
・Щоб дізнатися більше про ліки, будь ласка, зверніться до фармацевта.

- 27 -

Дерматологія
Захворювання/пояснення
☐ ви маєте захворювання, описане нижче.

Я вважаю, що☐ ви, швидше за все, страждаєте на захворювання, що описане нижче.
☐ Діагностувати цей стан складно.
☐ Екзема / дерматит
Контактний дерматит (подразнення шкіри)Атопічний дерматит

Застійний дерматит / виразка

Себорейний дерматит

Астеатотична екзема

Розацеаподібний дерматит

・Це тимчасове запалення шкіри.
・Це хронічне запалення шкіри.
・Це запалення, при якому стан хворого часто стає то кращим, то гіршим.
・Вважається, що це викликано порушенням шкірного бар’єру.
・Це дерматит, який може бути викликаний [підвищеним / зниженим] виділенням шкірного сала.
・Вважається, що його причиною є варикозне розширення вен або порушення кровопостачання ніг.
・Може бути викликано сонячним світлом (ультрафіолетовими променями).
・Може бути викликано наступним матеріалом:【Рослини

МеталКосметика

Миючий засіб

Хімічний

Хімічна речовина】Одяг☐ Сверблячка / свербіння
Сверблячка (Гостра

・Підгостра

・Хронічна

・Пігментозна ・Гестаційна)Свербіння
・Може бути викликано неправильним лікуванням дерматиту або укусом комахи.
・Може бути викликано інтенсивним дерматитом.

- 28 -

・Може виникнути під час вагітності. У більшості випадків вона відновиться після пологів.
・Причина часто невідома.
・Важко піддається лікуванню звичайними засобами терапії.
・Без проведення відповідної терапії вилікувати захворювання може стати складніше.

☐ Кропив’янкаКропив’янкаНабряк Квінке

Ангіоневротичний набряк

・Це може бути тимчасовий симптом, викликаний їжею чи стимуляцією.
・У багатьох випадках це не харчова алергія, навіть якщо вона була спричинена їжею.
・За відсутності постійного лікування вона може повторюватись протягом тривалого часу.
・Вважається різновидом кропив’янки, яку важко вилікувати звичайними засобами терапії.
・У багатьох випадках причина невідома.
・Може бути викликано втомою, стресом або виснаженням.
・Для повного лікування в багатьох випадках потрібен час.

☐ Еритема
Токсичний висип

Медикаментозний висип

Вузлувата еритема

Хвороба Світу

Кільцеподібна еритема

・Це сильне запалення на вашій шкірі.
・В одних випадках причину можна встановити, в інших — ні.
・Може бути викликано [ліками / вірусом / їжею/ іншим]☐ Патологія в кровоносних судинах / лімфатичних судинах
Запалення судин

Гронова шкіра

Пурпура

Пурпура (проста / стероїдна)Анафілактоїдна пурпура

Пігментна пурпура

Павукообразна ангіома

Рожеві вугри

Лімфедема

- 29 -

・Це запалення в [кровоносних судинах / лімфатичних судинах].
・Це порушення кровотоку.
・Це генералізований симптом.
・Це може статися від надмірного нагрівання, якщо сидіти перед обігрівачем або іншим джерелом тепла.
・Може бути викликано ліками чи патогенними бактеріями.
・Причина невідома.

☐ Фізико-хімічні ушкодження
Опікова травма

Охолодження

Обмороження

Пролежень

Келоїд

ШрамУщільнення/шкірний наріст

П’яткові петехії

Чужорідне тіло・Викликається постійним впливом зовнішньої сили на шкіру.
・Вказує на пошкодження глибокої частини п’яти.
・Якщо ви не вживаєте запобіжних заходів щодо причини захворювання, стан може погіршитися навіть при лікуванні.

☐ Аномальна кератинізація
Запальний кератоз

Спадковий кератоз

Псоріаз

Плаский лишай

Рожевий лишай Жибера

Долонно-підошовний гіперкератоз

Іхтіоз

Волосяний кератоз

Папілярно-пігментна дистрофія шкіри

・Це хронічне захворювання.
・Це швидкоплинне захворювання.
・Це генералізований симптом.
・Може бути пов’язано з іншим захворюванням.
・Може викликати інші захворювання.
・Важко піддається лікуванню.

- 30 -☐ Порушення пігментації
Вітіліго

Веснянки

Хлоазма

Старечі пігментні веснянки

Фрикційний меланоз

Аурантіаз

・Важко піддається лікуванню.
・З віком може збільшуватися.
・Виникає на шкірі, що часто натирається.
・Викликається надмірним споживанням бета-каротину із добавок чи продуктів харчування.
・Причина невідома.

☐ Пухлина / невус
Доброякісна пухлина

Злоякісна пухлина

Родима пляма

Гематома

Монгольські плями

Себорейний кератоз

Сонячний кератоз

Сальний невус

Ксантома

・Це нормальний стан.
・Можливо, що в майбутньому тут може виникнути злоякісна пухлина.
・Це генералізований симптом.
・У деяких випадках він пов’язаний із гіперліпідемією.

☐ Захворювання, спричинені бактеріями, грибками чи вірусами
☐ Бактерії
Контагіозний імпетиго

Панарицій (бактеріальна пароніхія)Бешихове запалення / паннікуліт

Лімфангіт

Хронічна піодермія

Еритразма

Дермофітія стопи

Дерматофітний оніхомікоз

Дерматофітія тулуба

Кандидоз

Маласезійна інфекція

☐ Гриби

☐ Віруси
- 31 -

Бородавка

Контагіозний молюск (водяні бородавки)Захворювання кистей рук, стоп та порожнини ротаПростий герпес

Оперізуючий герпес

Вітряна віспа

Краснуха

Інфекційна еритема

Екзантема раптова

Інфекційний мононуклеоз

Синдром Джанотті

・Це інфекція від [бактерій

/ грибків

/ вірусів].

・Це реактивація вірусу, яким ви були заражені у минулому.
・Ви можете швидко відновитись після лікування, але через деякий час у вас може виникнути рецидив.
・Стан може поступово погіршуватися у міру появи та зникнення симптомів.
・Може передаватися від однієї людини до іншої.
・Ви повинні бути особливо обережними, щоб не контактувати з вагітними жінками.
・У законі зазначено, що пацієнт не повинен відвідувати школу або дитячий садок.
・Вам не потрібно не пускати пацієнта до школи або дитячого садка, якщо ви представите лист із дозволом.

☐ Хвороби, викликані тваринами / комахами
Запалення

Підвищена чутливість

Інфекційні захворювання, що передаються тваринами / комахами

КомарБджола

Багатоніжка

Блоха

Кліщ

Гусениця

Мотиль

Медуза

СкатМорський їжакРибаКрабова вошаГоловна вошаПостільний клопКороста

Кліщик

Кліщ-червонотілка

Ймовірно, це викликано ____.

☐ Хвороби, що передаються статевим шляхом
Сифіліс

Генітальні бородавки

・Ви можете бути одночасно інфікованими ВІЛ.
・Передається при прямому контакті зі шкірою або слизовою оболонкою партнера.

- 32 -☐ Патологія в потових залозах, волосяних фолікулах та сальних залозах
Паридроз

Гіпергідроз

Ангідроз

ПрищіГідраденіт / абсцес потової залози

Гіперплазія сальних залоз

Гніздова алопеція

Сирингома

Білі вугри

・Це запалення.
・Це вроджене захворювання.
・Виникає в залежності від конституції та віку.
・Причина невідома.
・Може виникнути після запалення.
・Може бути пов’язано з іншим захворюванням.
・Може зникнути спонтанно.

☐ Патологія нігтів
Дисхромія

Під’язиковий крововилив

Деформація

・Важко піддається лікуванню.
・Краще усунути причину.
・З часом вона вирішиться само собою.

☐ Інші
Пальмоплантарний пустульоз

Еозинофільний пустульозний фолікуліт

Захворювання сполучної тканини

Пемфігус

Пемфігоїд

・Може бути пов’язано з курінням, пародонтозом, тонзилярною інфекцією чи алергією на метали.
・Може бути тривалою, оскільки симптоми з’являються, то зникають.

- 33 -

Лікування
☐ Типи ліків
Протисвербіжний засіб

Стероїд

Протиалергічний засіб

Протигрибковий засіб

Антибіотики

Противірусні лікиЗволожуючий кремПротизапальний анальгетик

Ранозагоювальний засіб

Вітамін

Засіб від прищів

Препарат для шлунку

Ліки від кишкових розладів

☐ Препарати для зовнішнього застосування
Мазь / кремГельЛосьйон

Клейовий пластир

СпрейОчні краплі

Шампунь

☐ Пероральні лікиТаблетки / капсули

ПорошокСироп☐ Лікування
・Я застосовуватиму ліки.
・Я очищу рану.
・Я відкрию його, щоб вилучити зсередини воду.
・Я введу місцеву анестезію. ・ Чи були у вас колись проблеми з місцевою анестезією?
・Я покажу вам, як використати стрічку для місцевої анестезії.
・Я заморожу уражену ділянку рідким азотом.
・Я зроблю вам укол в уражену область.
・Я [зроблю вам укол/поставлю крапельницю].

- 34 -

・Вам потрібно пройти курс світлотерапії.
・Вам потрібно пройти курс лазерної терапії.
・Вам потрібно зробити операцію.
・Я витягну вміст спеціальним пінцетом.
・Я усуну шкірний наріст. Будь ласка, дайте мені знати, якщо ви відчуєте біль.

☐ Інструкції з лікування
・Ви повинні запам’ятати, де і як використовувати ліки, тому що вам доведеться застосовувати їх самостійно
・Ви повинні застосовувати ліки [раз на день / ___ раз(ів) на день / через день].
・Може бути боляче, але будь ласка, не рухайтеся.
・Не дивіться на світло.
・Це не можна вилікувати одним лікувальним засобом. Вам необхідно пройти повторне лікування.
・Не мийте уражену ділянку [сьогодні / доки ви не повернетеся сюди].
・Не приймати ванну. Просто прийміть душ [сьогодні / доки ви не повернетеся сюди / із завтрашнього дня].
・Промийте рану в душі, а потім накладіть нову марлю та ліки.
・Ви можете приймати ванну [від сьогодні / із завтрашнього дня].
・Ви повинні сплатити фактичні витрати на марлю та бинти, які ви забираєте додому.

☐ Загальні інструкції
・Вам потрібно здійснювати регулярні відвідування [щодня / раз на ___ дні(в) / тижня(-ів) / місяці(в)].
・Ви повинні повернутися.
[завтра / через ___ дні(в) / тижня(-ів) / місяці(в)/коли у вас закінчується

пероральний

/ місцевий препарат].

・Щодня ретельно промивайте волосся шампунем та ополіскувачем.
・На кінчики слід нанести кондиціонер для волосся. Не втирайте його у шкіру голови.
- 35 -

・Мийте уражену ділянку кожен день, щоб підтримувати її в чистоті. Ви [можете / не можете]використовувати мило або мочалку для тіла.
・Не тріть уражену ділянку. Акуратно промийте ділянку піною від мила або засоби для миття тіла.
・Не тріть сильно тіло під час миття. Мийте руками якомога частіше.
・Не забувайте мити [між пальцями ніг/ пупок

/ вуха].

・Бажано вмивати обличчя засобом для очищення двічі на день: вранці та ввечері.
・Не забувайте промивати бічні сторони ніздрів.
・Ви можете використовувати
[лосьйон

/ молочний лосьйон

・Ліки слід застосовувати
[лосьйон

/ Не використовуйте

[після

/ крем

/ сонцезахисний крем]/ до] застосування

/ молочний лосьйон

・Не використовуйте жодних [ліків

/ сироватка

/ крем

/ зволожуючий крем/ сонцезахисний крем]/ косметичних засобів тощо] в разі подразнення шкіри.

・Ці ліки можуть викликати подразнення шкіри.
・Не використовуйте такі речі:Основа

Помада

Бальзам для губПідводка для очейОлівець для брівКолір обличчя

Накладні віїПраймер для очейМеталеві щипці для підкручування війКлейовий пластир

Фарба для волосся

Очні краплі, що містять добавки

Засіб для видалення шкірного наросту

Бактерицидний пластир

・рекомендуємо звернутися до спеціаліста з підбору взуття.

- 36 -

Метал (наприклад, аксесуари)Гумовий виріб

(Головна воша)・Вам слід придбати в аптеці шампунь, який містить інсектицид.
・Я рекомендую не змінювати шампунь, якщо у вас є якісь побоювання.
・Під час лікування слід прибирати все випале волосся на постільній білизні і навколо неї.
・Також ефективно підстригати волосся менш ніж на 5 мм.
(Крабова воша)・Ефективно підстригати все волосся разом із яйцями.
・Основні зони ураження — область геніталій та пахви, але яйця можуть бути і на голові абобровах.
・Також ефективно мити уражену ділянку шампунем, що містить інсектицид, але не слідвикористовувати шампунь на віях.

- 37 -

Додаток.Критерії для усунення від відвідування занять
(визначається на розсуд лікаря на підставі критеріїв)Кір:Поки не пройде три дні після того, як спаде лихоманка.

Грип:Поки не пройде не менше п’яти днів з початку лихоманки та двох днів (для школяра) аботрьох днів (для дошкільника) з моменту зниження температури.

Респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція:Поки не зникнуть респіраторні симптоми і загальний стан пацієнта не прийде до норми.
Раптова екзантема: Поки не спаде жар, не покращиться самопочуття, і загальний стан пацієнта неСудомний кашель: Поки судомний кашель не пройде або пацієнт не закінчить лікування відповідними
антибактеріальними препаратами протягом семи днів.
Свинка:Краснуха:Ентерогеморагічна інфекція кишкової палички:Поки не пройде п’ять днів з моменту появи набряку привушних слинних залоз,Поки лікар не визначить, що ризику зараження більше немає.

підщелепної залози або під’язикових залоз, і загальний стан пацієнта не прийде в норму.

Вірусний гепатит А: Поки функція печінки не прийде до норми.

Поки не зникнуть висипання.

Інфекційний гастроентерит:Вітряна віспа/оперізуючий герпес:Туберкульоз:прийде до норми.

Поки не пройдуть усі висипи.

Поки симптоми нудоти та діареї не вщухнуть, і пацієнт не зможе приймати їжу уПоки лікар не визначить, що ризику зараження більше немає.

Фарингокон’юнктивальна лихоманка (басейна лихоманка):Поки не пройде два дні після того, як вщухнуть основні симптоми.

звичайному режимі.
Мікоплазмова інфекція:Інфекційна еритема (п’яте захворювання):Стрептококова інфекція групи А:При хорошому загальному стані пацієнта призупинення не потрібне, оскільки віруси

Після початку прийому пероральних антибіотиків має пройти 24 години, поки симптоми,включаючи лихоманку та висипання, не вщухнуть.
Епідемічний кератокон’юнктивіт:рідко вражають інших людей на стадії висипів.
Герпангіна:Призупинення не потрібне, якщо загальний стан пацієнта стабільний.

Захворювання кистей рук, стоп та порожнини рота:Поки лікар не визначить, що ризику зараження більше немає.
Гострий геморагічний кон’юнктивіт:Поки температура і кашель не вщухнуть.

Призупинення не потрібне, якщо загальний стан пацієнта стабільний.
Контагіозне імпетиго:Поки лікар не визначить, що ризику зараження більше немає.

Призупинення не потрібно, якщо уражені ділянки можуть бути покриті.Якщо ні,доки не відпадуть струпи.

- 1 -Лист з інформацією про лікарський засіб

【Пероральні препарати】 Пункти, зазначені символом ☑, застосовні до ваших препаратів.
Цього разу вам було призначено пероральні препарати ____.

Як приймати ліки☐ ____ разів на день протягом ____ днів: після/перед сніданком, обідом, вечерею; між їжею; кожні
____ годин перед сном; під час пробудження; під час дотримання режиму голодування
Приймайте щоразу по ____ таблеток/капсул/пакетів/мл.
☐ ____ разів на день протягом ____ днів: після/перед сніданком, обідом, вечерею; між їжею; кожні
____ годин перед сном; під час пробудження; під час дотримання режиму голодування
Приймайте щоразу по ____ таблеток/капсул/пакетів/мл.
☐ ____ разів на день протягом ____ днів: після/перед сніданком, обідом, вечерею; між їжею; кожні
____ годин перед сном; під час пробудження; під час дотримання режиму голодування
Приймайте щоразу по ____ таблеток/капсул/пакетів/мл.

Лікарський вплив
☐ Збиває лихоманку

☐ Знімає біль☐ Усуває запалення

☐ Зупиняє нежить

☐ Зупиняє кашель

☐ Виводить мокротиння

☐Полегшує дихання

☐ Регулює функції шлунку

☐ Покращує травлення їжі☐ Полегшує нудоту

☐ Покращує роботу кишківника

☐ Зупиняє діарею

☐ Знімає занепокоєння і хвилювання

☐ Викликає сон☐ Знімає запаморочення

☐ Знижений кров’яний тиск☐ Розширює судини для покращення кровотоку

☐ Регулює пульс

☐ Знижує рівень цукру в крові

☐ Знижує рівень сечової кислоти

☐ Зміцнює кістки

☐ Зупиняє свербіж

☐ Знімає симптоми алергії

- 1 -☐ Знімає оніміння

☐ Зменшує судоми

☐ Зупиняє генітальну кровотечу

☐ Пригнічує зростання бактерій

☐ Пригнічує зростання вірусів

Запобіжні заходи при прийомі препаратів
☐ Приймати, запиваючи великою кількістю води.
☐ Перед прийманням добре струсіть.
☐ Розчиніть препарат у гарячій воді та прийміть.
☐ Тримайте ліки в роті, щоб вони розчинилися, не розжовуючи.

Запобіжні заходи під час прийому ліків
☐ Забороняється робота з механізмами, наприклад, керування автомобілем, оскільки препарат викликає сонливість.
☐ Вживання алкоголю заборонено, оскільки він посилює побічні ефекти препарату.
☐ Колір сечі або калу може змінитися, але це не свідчить про будь-яку шкоду для організму.
☐ Не припиняйте приймання препаратів. Продовжуйте приймання до повної витрати ліків, навітьпри поліпшенні симптомів.

Наступні пацієнти не можуть використовувати препарати
☐ Вагітні жінки

☐ Жінки, які годують грудьми

☐ Спортсмени, які мають пройти допінг-тестЗберігання
☐Звичайна температура

☐Світлонепроникність☐У холодильнику☐Не зберігати в холодильнику※Ці препарати не повинні використовувати ніхто, крім пацієнта, якому вони були призначені.Якщо
після використання буде виявлено якісь відхилення від норми, повідомте нас.

- 2 -【Однодозові препарати】 Пункти, зазначені символом ☑, застосовні до ваших препаратів.
Цього разу вам було призначено однодозові пероральні препарати ____.

Як приймати ліки☐ При лихоманці

☐ При нудоті

☐ При запорах

☐ При безсонні

☐ При болі☐ При головній болі☐ При нападах

☐ При діареї

☐ При болях у грудях

☐ При свербінні

☐ При тривозі

☐ Для підвищення артеріального тиску

Приймайте перорально/поклавши щоразу під язик ____ таблеток/капсул/пакетів/мл.
Використовуйте не менше ніж через ____ години після попереднього використання.Використовуйте до ____ разів на день.

Лікарський вплив
☐ Збиває лихоманку

☐ Знімає біль☐ Усуває запалення

☐ Зупиняє нежить

☐ Зупиняє кашель

☐ Полегшує дихання

☐ Знімає біль у шлунку

☐ Покращує травлення їжі☐ Полегшує нудоту

☐ Зупиняє діарею

☐ Покращує роботу кишківника

☐ Знімає занепокоєння і хвилювання

☐ Викликає сон☐ Знижений кров’яний тиск☐ Розширює судини для покращення кровотоку

☐ Зупиняє свербіж

☐ Знімає симптоми алергії

☐ Знімає оніміння

☐ Зменшує судоми

☐ Покращує стан при кропив’янціЗапобіжні заходи при прийомі препаратів
☐ Приймати, запиваючи великою кількістю води.
☐ Перед прийманням добре струсіть.
☐ Розчиніть препарат у гарячій воді та прийміть.
☐ Тримайте ліки в роті та дайте їм розчинитися, не розжовуючи.
☐ Розчиніть таблетку під язиком.

- 3 -☐ Знижує запаморочення☐ Прийміть за 30 хвилин до подорожі.

Запобіжні заходи під час прийому ліків
☐Забороняється робота з механізмами, наприклад, керування автомобілем, оскільки препарат викликає сонливість.
☐ Вживання алкоголю заборонено, оскільки він посилює побічні ефекти препарату.
☐ Колір сечі або калу може змінитися, але це не свідчить про будь-яку шкоду для організму.

Наступні пацієнти не можуть використовувати препарати
☐ Вагітні жінки

☐ Жінки, які годують грудьми

☐ Спортсмени, які мають пройти допінг-тестЗберігання
☐ Звичайна температура ☐ Світлонепроникність ☐ У холодильнику

☐ Не зберігати в холодильнику※Ці препарати не повинні використовувати ніхто, крім пацієнта, якому вони були призначені.Якщо
після використання буде виявлено якісь відхилення від норми, повідомте нас.

- 4 -【Препарати місцевої дії】 Пункти, зазначені символом ☑, застосовні до ваших препаратів.
Цього разу вам було призначено препарати місцевої дії ____.

Як застосовувати ліки☐ Супозиторій
___ разів на деньПри боліПри лихоманці (більше 38,5 ℃)

При нудотіПри запорах

Протягом __________супозиторій (супозиторіїв) на дозуВведіть в анус/піхву

Використовуйте не менше ніж через ____ години після попереднього використання.

☐ Очні краплі
Капати ____ раз(ів) на день у праве/ліве око☐ Добре струсіть

Капати ____ раз(ів) на день у праве/ліве око☐ Застосування
Наносіть на уражену ділянку/вводьте в неї ____ раз(ів) на день☐ Шкірний пластир

____ раз(ів) на день ____ листів кожного разу Прикладайте до ураженої ділянки/грудей/спини
☐ Краплі для носаРозпорошуйте ____ раз(ів) на день; ____ розпорошень кожного разуКапайте у праву/ліву носову порожнину.

☐ Добре струсіть
(Використовуйте не менше ніж через ____ години після попереднього використання.Використовуйте до ____ разів на день.)☐ Вушні краплі
___ рази(ів)/деньЗакапайте ____ краплю(крапель) щоразу у праве/ліве вухо.

Закапування вухаВушні краплі

☐ Інгалятор
___ рази(ів)/деньВдихайте ____ щоразу.

- 5 -Протягом ___ днівВдихніть ____ під час кожного загострення (Використовуйте не менше ніж через ____ години після
попереднього використання.До ____ разів на день)☐ Добре струсіть
☐ Затримайте подих на ____ секунд після вдиху.

☐ Прополощіть горло після інгаляції

☐ Полоскати горло
Полоскати горло ____ разів на деньРозчиніть ____ мл/ ____ пакет(ів) у склянці води та полощіть рот.
☐ Пастилка
Щоразу тримайте ____ пастилку(-и) у роті, щоб їх розчинити, не розжовуючи ____ разів на день.До ____ разів

Лікарський вплив
☐ Збиває жар☐ Знімає біль☐ Зупиняє діарею

☐ Покращує роботу кишківника

☐ Полегшує нудоту

☐ Полегшує нежить

☐ Полегшує дихання

☐ Ліки від астми

☐ Полоскати горло

☐ Дезінфікуючий засіб

☐ Антибіотик місцевої дії☐ Зупиняє свербіж

☐ Ліки від геморою

☐ Препарат від ніг спортсмена

☐ Усуває запалення

☐ Пригнічує зростання бактерій

☐ Припиняє судоми

☐ Пригнічує зростання вірусів

☐ Зменшує напругу очейНаступні пацієнти не можуть використовувати препарати
☐ Вагітні жінки

☐ Жінки, які годують грудьми

☐ Спортсмени, які мають пройти допінг-тестЗберігання
☐ Звичайна температура ☐ Світлонепроникність ☐ У холодильнику ☐ Не зберігати в холодильнику※Ці препарати не повинні використовувати ніхто, крім пацієнта, якому вони були призначені.Якщо
після використання буде виявлено якісь відхилення від норми, повідомте нас.

- 6 -[Вкладення:Як застосовувати ліки місцевої дії]Як використовувати супозиторій
Супозиторій вводиться в задній прохід.
Притримуючи нижню частину супозиторію, введіть його в анус пальцями гострим кінцем, тримаючиза товстіший кінець, поки весь супозиторій не опиниться в анусі.
Помістіть паперову серветку на анус і утримуйте її 30 секунд після введення.
У випадку з немовлям або маленькою дитиною покладіть його/її на спину і тримайте в положеннідля сповивання.
У випадку з дитиною старшого віку або дорослим пацієнт під час введення повинен стояти рачкиабо нахилитися.
Якщо супозиторій важко ввести або пацієнт відчуває біль, трохи зігрійте і розплавте супозиторій,тримаючи його в руці, або нанесіть воду, оливкову олію, вазелін або крем на кінчик супозиторію,щоб зменшити біль або подразнення.
Якщо використовується більше одного супозиторію, застосовуйте їх з інтервалом щонайменше
30 хвилин.Заздалегідь погодьте порядок застосування з фармацевтом або лікарем.

- 7 -Як застосовувати очні краплі
Очні краплі закапують в очі.
Перед використанням вимийте руки з милом.
Слідкуйте за тим, щоб наконечник контейнера не стикався безпосередньо з віком або віями.
Відхиліть шию назад, дивлячись вгору, злегка відтягніть нижню повіку вниз і капніть розчин
препарату на око.
Потім закрийте очі та на деякий час натисніть на внутрішні куточки очей.
Витріть розчин препарату на шкірі навколо ока паперовою серветкою.
Якщо використовуються два або більше види очних крапель, заздалегідь уточніть порядок їхзастосування у фармацевта або лікаря та застосовуйте з інтервалом близько 5 хвилин.
Після використання щільно закрийте кришку і перед зберіганням покладіть пляшку в пакет, що додається.
Деякі очні краплі слід зберігати в холодильнику або світлонепроникному контейнері.

Як використовувати очну мазьОчну мазь можна наносити безпосередньо на очі.
Уточніть у фармацевта або лікаря, чи потрібно наносити мазь на очі чи навколо очей.
Перед використанням вимийте руки з милом.
При нанесенні на очі відтягніть нижню повіку вниз, дивлячись у дзеркало, нанесіть невелику
кількість мазі на ватний тампон і прикладіть його до віку.
Закрийте очі на деякий час, поки мазь не розчиниться.

- 8 -Як використовувати компреси
Компрес прикладається безпосередньо на шкіру або слизову оболонку для полегшення симптомів.
Перед використанням вимийте руки з милом.
Утримуйте кінчик контейнера у чистоті, щоб не забруднити препарат.
При накладенні на уражену ділянку не прикладайте контейнер до ураженої ділянки, а помістіть
необхідну кількість препарату на подушечку пальця та розподіліть його на уражену ділянку.

Як використовувати мазь для ін’єкцій при геморої
Якщо уражена ділянка знаходиться поза анусом, нанесіть мазь безпосередньо на ділянку абонанесіть мазь на марлю та покладіть марлю на ділянку.
Якщо уражена ділянка знаходиться всередині ануса, вставте в анус тільки частину насадки тавиштовхніть мазь із тюбика.

Як використовувати шкірний пластир
Шкірні пластирі накладаються безпосередньо на шкіру.
Лікарський інгредієнт вбирається через шкіру і робить свою дію.Кількість застосувань (час замін)відрізняється для різних препаратів.
Заздалегідь погодьте кількість листів із фармацевтом або лікарем.

Як використовувати краплі для носаКраплі для носа розпилюють у ніс.
Перед використанням висморкайтесь, щоб препарат подіяв у носі.
В разі використання рідких крапель для носа, добре збовтайте їх перед застосуванням.
Нахиліть шию трохи вперед і розпиліть препарат у ніс.
Після розпилення протріть кінчик контейнера паперовою серветкою, закрийте кришку та заберіть на зберігання.

- 9 -Як використовувати вушні краплі
Вушні краплі закапують у вухо.Рідкі ліки капають у вушний канал.
Ляжте так, щоб вухо, яке має бути оброблене, було звернене вгору, і капніть у нього певну кількість
препарату.
Залишайтеся на боці деякий час, тому що лікам потрібен час для проникнення.Ця процедура
називається закапуванням вуха.
При введенні холодних крапель може виникнути запаморочення — це нормально.Щоб цього
уникнути, перед застосуванням зігрійте препарат рукою до температури тіла.
Якщо ви не можете ввести препарат самостійно, попросіть когось про допомогу.

Як користуватися інгалятором
Інгаляційний засіб вдихається через рот.
Використання деяких інгаляційних засобів вимагає полоскання горла після інгаляції.Перед
застосуванням уточніть у фармацевта або лікаря необхідність полоскання горла.
・Аерозоль
Препарат розпилюють і вдихають.
Одночасно натискайте на спрей та глибоко вдихайте повітря.
・Сухий порошок
Порошкоподібний препарат вдихається за допомогою спеціального приладу.
Вдихайте препарат під час дихання.

- 10 -

Види препаратів, способи застосування та запобіжні заходи

Номер вказано на контейнері з ліками та на упаковці.
Номер

Ліки

Кількість/термін застосування
___ разів/день1___ разів/день2___ разів/день

3___ разів/день

4___ разів/день

5___ разів/день6___ разів/день

7Частини тіла____Сверблячка
____Біль
____Травма

- 1 -Запобіжні заходи

Види препаратів
A. Усуває запалення

G. Висушує шкіру

B. Знімає свербіж

H. Захищає шкіру

C. Знімає більI. Бореться з бактеріями

D. Зволожувач

J. Бореться з вірусом

E. Допомагає залікувати травму

K. Знищує цвіль

F. Покращує стан при вугровому висипанні

L. Вбиває кліщів

Кількість/термін застосування
a. Через деньg. За наявності симптомів

b. Кожні три дніh. Зранку

c. Кожні ____ днівi. Після миття рукd. Після вмивання обличчя

j.Кожні ____ поштовхи

e. Після прийняття ванни (душу)k.Після нанесення косметичного лосьйону/молочка

f. Перед сномЗапобіжні заходи
a-1.Використовуйте відповідно до вказівок лікаря.
a-2.Нанесіть на більш широкій ділянці, ніж уражена.
a-3.Нанесіть лише на місці висипання/симптому.
a-4.Нанесіть рівномірно, включаючи нижню частину складок.

b-1.Використовуйте, але уникайте травм та місць подразнення.
b-2.Ви можете відчувати деяке роздратування, але це не страшно, якщо воно не надто сильне.
- 2 -b-3.При використанні слідкуйте за тим, щоб ліки не потрапили у вічі.
b-4.Не облизуйте препарат.
b-5.Після того як симптоматика покращиться, не продовжуйте звичне використання.
b-6.Використовуйте періодично, навіть якщо здається, що симптоми покращилися.
b-7.Наступного ранку препарат необхідно змити з тіла милом.

c-1.Виріжте його за формою, яка покриває уражену ділянку.
c-2.Не скорочуйте прийом ліків, це може вплинути на ефект та тривалість їх дії.
c-3.Якщо свербіж або біль посилюються, припиніть використання препарату.

d-1.Нанесіть на всю порожнину рота і зрештою проковтніть.
d-2.Нанесіть його на всю порожнину рота і зрештою виплюньте.
d-3.Нанесіть засіб на область, уражену стоматитом.

e-1.Це стосується лише нігтів.Будь-який препарат, який потрапив на шкіру, слід негайно витерти.

f-1.Зберігайте препарат в холодильнику.
f-2.Перед використанням флакон треба добре струсити.

- 3 -Реєстраційна форма пацієнта
Будь ласка, позначте все, що має місце.
・Стать: ☐ Чоловіча ☐ Жіночий

・Ім’я:________________________________※Скажіть, будь ласка, як би ви хотіли, щоб до вас зверталися.
・Дата народження:________________________________

・Громадянство:________________

・Поточна адреса:________________________________________________
・Номер телефону:________________________________

・Наскільки гарно ви розумієте японську мову?

☐ Добре

☐ Трохи

☐ Не все

・Чи маєте ви з собою перекладача?

☐ Так

☐ Ні

・Ви колись відвідували нашу лікарню?:☐ Ні☐ Так, у минулому.

・У вас є лікарняна ідентифікаційна картка нашої лікарні?
☐ Так -> Будь ласка, пред’явіть☐ Ні・У вас є японська картка медичного страхування?:☐ Так -> Будь ласка, пред’явіть☐ Ні・Чи є у вас закордонна медична страховка?:☐ Так -> Будь ласка, пред’явіть☐ Ні・Чи є у вас рецептурні талоні на оплату медичних витрат (наприклад, для дітей або щодо рідкісних
захворювань)?
☐ Так -> Будь ласка, пред’явіть☐ Ні・Чи є у вас посвідчення особи (наприклад, паспорт, картка проживання)?
☐ Так -> Будь ласка, пред’явіть☐ Ні※Ми зробимо копію вашої картки медичного страхування, сертифікату та інших документів.

- 1 -・Мета сьогоднішнього візиту:☐ Лікування ваших симптомів
☐ Лікування вашого захворювання, яке ви зараз проходите
☐ Медичне обстеження

☐ Медичний сертифікат

☐ Вакцинація

・Які проблеми у вас сьогодні?
☐ Лихоманка

☐ Біль

☐ Психічний розлад

☐ Травма

☐ Виснаження

☐ Дискомфорт

☐ Інше

・ Чи є у вас алергія на якісь ліки чи продукти?
Ліки☐ Так→☐ Похідні піразолону

☐ Аспірин

☐ Місцева анестезія

☐ Інше

☐ Антибіотики☐ НіПродукти
харчування

☐ Так→☐ Яйце

☐ Молоко

☐ Інше☐ Ні・Ви вагітні?

☐ Так→________ /місяців☐ Ні・Ви годуєте грудьми?

☐ Так・Ви курите?:☐ Так_____ сигарет/день протягом _____ років

☐ Невідомо

☐ Ні
☐ Ні

・Зріст/вага:________см ________кг
・Чи були у вас якісь із наведених нижче захворювань?
☐ Цукровий діабет

☐ Високий кров’яний тиск☐ Захворювання нирок

☐ Астма

☐ Запалення/виразка шлунка

☐ Туберкульоз

☐ Гіперплазія простати

☐ Захворювання щитовидної залози
☐ Фебрильні судоми

☐ Серцеві захворювання
☐ Епілепсія

☐ Інше

- 2 -

☐ Рак

☐ Глаукома

☐ Психічне захворювання

☐ Хвороба печінки

☐ Катаракта

☐ Інфекційне захворювання

・Чи є у вас якісь матеріали про ваші ліки?
☐ Так → Будь ласка, пред’явіть☐ Ні・Ви приймаєте зараз якісь ліки?:☐ Так → Будь ласка, пред’явіть☐ Ні・Оплата:☐ Можна сплатити повну суму☐ Можна сплатити до ________ ієн- 3 -

Примітки

・Ми не можемо зареєструвати вас на консультацію, якщо не буде підтверджено вашу особу.
・Будь ласка, поверніться зі своїм посвідченням особи.
・Проконсультуйтеся з посольством вашої країни або з іншими відповідними установами.
・У разі відсутності страхової картки нам доведеться попросити вас сплатити повну вартість медичних послуг

・Ви не можете отримати субсидії без рецептурних талонів.
・Можливо, ми зможемо погасити різницю, якщо ви принесете талон пізніше.
・Приблизна вартість сьогоднішніх послуг становитиме від ________ до ________ ієн.
・Розмір авансового платежу складає ________ ієн.Ми погасимо рахунок пізніше.
・Вартість медикаментів оплачується окремо від вартості консультації.
・Можливо, залежно від аналізів та лікування вам доведеться сплатити додаткові витрати.

・Паління у лікарні заборонено.
・Паління в приміщеннях, включаючи прилеглу територію, заборонено.
・Тут немає місць для паління.
・Не розмовляйте по мобільному телефону в лікарні.
・Поводьтеся тихо в лікарні.
・Не їжте в лікарні.

・У нас є/немає місць для паркування.
・Будь ласка, повідомте нам, якщо ви хочете скористатися місцем для паркування.
・Перемістіть свій автомобіль, тому що ви припаркували його в недозволеному місці.

- 4 -・Оскільки у вас є симптоми, вам потрібно вдягнути маску.
・Будь ласка, надіньте маску.
・Якщо у вас немає маски, будь ласка, купіть її.
・Маска коштує ________ ієн.

・Після проведення вакцинації потрібне спостереження протягом __________ хвилин.
・Зачекайте, будь ласка, в лікарні, поки вас не викличуть.

- 5 -Касир

・Будь ласка, присядьте і зачекайте, доки вас не викличуть.
・Вартість сьогоднішніх послуг становить ________ ієн.
・Це ваша лікарняна ідентифікаційна картка.
・При повторному відвідуванні лікарні візьміть наступне.
☐ Лікарняна ідентифікаційна картка ☐ Картка медичного страхування ☐ Рецептурний талон ☐ Квитанція

・Вам потрібні/не потрібні ліки, що відпускаються за рецептом.
・Будь ласка, пред'явіть цей рецепт до аптеки, що відпускає ліки за рецептом.
・Ви повинні оплачувати ліки в аптеці окремо від клінічних зборів.
・Ваш рецептурний талон діє протягом чотирьох днів, включаючи сьогоднішній.(протягом _______днів)・Ми приймаємо лише готівку (японські ієни).
・Ми приймаємо/не приймаємо кредитні картки.
・Ми можемо прийняти / не можемо прийняти його до оплати.

・Приходьте для отримання документів через ________ днів.
・Поверніться через ________ днів для отримання результатів.

- 1 -Стійка реєстрації та каси в аптеках[На стійці реєстрації]・Це ваш перший візит сюди (до цієї рецептурної аптеки)?
・Будь ласка, заповніть цю анкету.
・Ви маєте картку медичного страхування?
・У разі відсутності страхової картки нам доведеться попросити вас сплатити повну вартість медичних послуг
・Якщо у вас відсутня картка медичного страхування, вартість консультації становитиме приблизно __ ієн(и).
Це нормально?
・Можливо, ми зможемо погасити різницю, якщо пізніше ви принесете картку медичного страхування.
・Чи є у вас рецептурний талон (рецептурний талон для оплати медичних витрат на дитину)?
・Покладіть свій рецепт у цю коробочку.
・Чи є у вас довідник з ліків?
・Бажаєте отримати новий довідник з ліків?
・Хочете непатентований лікарський засіб?
・Ліки не мають непатентованого аналога.

- 2 -[Якщо пацієнт приніс прострочений рецептурний талон]・Ми не можемо видати вам ліки, тому що ваш рецептурний талон більше не діє.
・У Японії термін дії рецепту становить чотири дні, включаючи день його видачі пацієнтові.
・Для повторної видачі рецепту вам необхідно пройти процедуру клінічного обстеження.
・Будь ласка, поверніться до лікарні.

[Якщо у пацієнта немає рецептурного талона]・Ми не можемо відпустити ліки без вашого рецептурного талона.
・Будь ласка, відвідайте лікарню.
・Ми не можемо призначати ліки в Японії.
・Будь ласка, купуйте безрецептурні ліки (комерційно доступні ліки).

[Якщо ліки відсутні в наявності]・Ми не маємо в наявності даного товару.
・Ми маємо товар на ____ дня.
・Ми з'ясуємо, чи є запаси в іншій аптеці.
・У найближчій аптеці є.
Не могли б ви почекати ____ хвилин, поки ми його заберемо.
・Ми не змогли знайти його, тому зробимо замовлення зараз.Ми можемо підготувати його до ____.
・Оскільки в даний момент цього препарату немає, будь ласка, приходьте через ____ днів.
・Мені зв’язатися з вами, коли він буде готовий?
・Коли ви прийдете його забрати?
・Мені надіслати вам його поштою?

- 3 -[Після стійки реєстрації]・Ось ваша картка медичного страхування та рецептурний талон (рецептурний талон для оплати
медичних витрат на дитину).
・Будь ласка, зачекайте тут, поки вас не покликають.
・У черзі багато пацієнтів, тому, будь ласка, зачекайте тут, поки ми не покличемо вас приблизно через ____ хвилин.
・Ми готуємо ліки в порядку прийняття рецептурного квитка, але порядок може змінюватися взалежності від деталей рецепту.
・Якщо під час очікування ви відчуєте себе погано, будь ласка, одразу ж повідомте нам про це.
・Будь ласка, надіньте маску.

[У каси]・Пан/пані ____, будь ласка, підійдіть до віконця каси.
・Дякуємо за очікування.
・Вартість сьогоднішніх ліків становитиме ____ієн.
・Ми приймаємо лише готівку (японські ієни).
・Ми приймаємо/не приймаємо до оплати кредитні картки.
・Ми не приймаємо цю кредитну картку.
・Ми не приймаємо цей спосіб оплати.
・Це ваш довідник з ліків.Будь ласка, не забудьте принести його, коли прийдете наступного разу.
・Будь ласка, наступного разу принесіть цю квитанцію разом із карткою медичного страхування.
Ми погасимо різницю.
・Бережіть себе.

- 4 -Анкета

Позначте все, що має місце.

・Ім'я:________________________________

・Стать: ☐ Чоловіча

・Дата народження:________________________・Вік:☐ Жіночий

________________

・Адреса (проживання в Японії):______________________________________________________________________________________
Номер телефону:________________

・Громадянство:________________________

Рідна мова:_____________________

・Інші мови спілкування:_________________

・Наскільки гарно ви розумієте японську мову?

☐ Добре

☐ Трохи

・Чи маєте ви з собою перекладача?

☐ Так

☐ Ні

☐ Не все

・Чи потрібні особливі умови з релігійних причин?
☐ Ні☐ Так→________________________________________________________________☐ Так → Будь ласка, покажіть нам・Ви маєте картку медичного страхування?

・Чи є у вас рецептурний талон (рецептурний талон для оплати медичних витрат на дитину)?
☐ Так → Будь ласка, покажіть нам☐ Ні・Чи є у вас якісь матеріали (наприклад, довідник з ліків) про ваші ліки?
☐ Так → Будь ласка, покажіть нам☐ Ні・Ви приймаєте зараз якісь ліки?
☐ Так → Будь ласка, покажіть нам

☐ Ні

- 5 -

☐ Ні

・Чи є у вас будь-яка алергія на ліки?
☐ Ні☐ Так →

Назва ліків ________________________________________________
Симптоми ________________________________________________・Чи є у вас алергія на щось, крім ліків (наприклад, на продукти харчування)?
☐ Ні☐ Так →

Назва ліків ________________________________________________
Симптоми ________________________________________________・Чи були у вас будь-коли серйозні захворювання?
☐ Ні☐ Так →

Назва захворювання ________________________________________*Питання до жінок
・Ви зараз вагітна?

☐ Ні☐ Так→

Очікувана дата________________・Ви годуєте грудьми?

☐ Ні☐ Так→

Вік вашої дитини ________ місяців

・Хочете непатентований лікарський засіб?

☐ Так

☐ Ні

- 6 -