今回は「膝の痛み」というテーマでお話をさせて頂きます。よろしくお願いします。

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関節リウマチは全身の炎症性疾患ですが、その病変の主な主訴は関節にあります。
膝が急に痛くなった時、痛みの原因が何かを知ることが大切です。
リウマチによる滑膜炎と軟骨の劣化による関節痛か、骨折による痛みか、またはス
ポーツなどで半月板損傷や靭帯損傷に伴う動揺関節から生じる関節の変形によるものかと、何が原因になって痛みを引き出しているかを鑑別することが重要になってきます。
自分で判断することは難しいので、医師に診察してもらいましょう。

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膝の構造と特性についてお話します。
膝の関節は大腿骨、脛骨、膝蓋骨の関節面で構成されています。また、関節半月（内側半月・外側半月）、関節包、靭帯、滑液などで構成されて動きと安定性を保っています。膝関節は大きな荷重を受ける関節で常時変化する荷重に耐えているた
め、最も酷使される関節だと言われています。

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突然ですが上の写真の中で膝が痛くなりやすい座り方があります。それはどれでしょうか？
答えは全部膝に負担がかかります。
理由としては正座もあぐら座も、女性に多い横座りも膝を過度に曲げる座り方で、膝関節は曲げる動きで靭帯やメカニクスが障害されやすいと文献にもあります。
膝に大きな負担のかかる動作を長年続けると変形や痛みを増悪させることがありますので注意していきましょう。

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では、膝に負担の少ない座り方はどういったものがあるでしょうか。
長坐位は足を投げ出して一見行儀の悪い座り方に見えますが、過度な屈曲がなく捻りといった動きも抑えているため膝関節への負担という側面では良い座り方になります。また、床から立ち上がる際は大きな力が必要とされるので、どうしても床に座らないといけない場合を除いては椅子に座るようにしましょう。

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椅子に座ることをお勧めしましたが、椅子からの立ち上がりの動作も膝の負担を軽くすることができます。
２枚の写真の膝の屈曲角度に注目して下さい。
低い椅子からの立ち上がりは膝の屈曲角度が増え大きな負担をかけるとともに、立ち上がりも困難になります。
いつも座っている椅子を高くしたり、座布団などで高くするなどの調整すると膝の屈曲角度が減り負担も小さくなります。

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次に、膝に負担のかかる動作として階段の昇り降りを見ていきましょう。
階段の昇り降り動作は膝への負担が大きいため、なるべく少ない頻度で行うよう用事をまとめるようにしましょう。
また、体が正面を向いて昇り降りするのではなく、横向きで昇り降りする方法を試してください。
更に2足1段で行う、昇る時に痛くない方の足を先に出す、降りるときは痛い方の足を先に出すなどで痛みの軽減も図れます。

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台所で立っている姿勢（立位）をみていきましょう。
長時間の立位姿勢をとると、腰や膝などに負担がかかります。
炊事動作は、長時間の立ち作業を避けて椅子などを利用しましょう。
また、短時間ですむ作業を行う場合は、立ち上がり/座りの動作の負担を軽減するために立ったままで行う場合がよい時もあります。
その時は、物によりかかることを試して下さい。立った時の作業が楽に行えます。

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痛みに対する処置です。
急性の外傷や炎症にはＲＩＣＥ（ライス）処置を試してみましょう。Ｒest 、Ｉce、 Ｃ
ompression 、Ｅlevationの頭文字をとってライスと覚えましょう。
応急処置として実施し医師の診察を受けましょう。

9腫脹・疼痛・熱感・こわばり感などがある時期には「弾性包帯固定」を試してみて下さい。
使用する弾性包帯は伸縮性のあるもの「エラスコット」などの名前で売られており、薬局などで購入することができます。
弾性包帯固定では巻き方により強さが調整できるため固定力を変えて効果を確認することができます。
膝を曲げた状態で巻き始め、テープなどでとめて下さい。
内外反、過伸展、軽度屈曲拘縮、膝折れ防止にわずかでも効果があれば装具の参考にできます。

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先に述べた弾性包帯固定で効果があった場合、膝サポーターや膝装具を検討することができます。
サポーターには軟性サポーターや支柱付きサポーターがあります。
膝装具は城北病院の装具外来で医師の処方のもと、作成することができます。装具外来は月曜日・火曜日・木曜日の週3回リハビリ室で行っています。

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痛みに対してリハビリで行えるものとして他には物理療法があります。今回はスーパーライザーと、ホットパックを紹介します。
・スーパーライザーと呼ばれる機器は患部にレーザー光を当てる治療法で、活動期から炎症関節の疼痛部位に実施することが可能です。照射部位がズレると効果が出にくいという特徴があります。
・ホットパックは温かい物質で患部を覆うことによって、その組織を加温して治療に役立てようとする温湿布の総称です。活動期の熱感、腫脹の炎症関節には直接加温すること禁忌となっています。効果として精神的・身体的（筋）緊張緩和や疼痛の改善、循環の改善があります。

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関節の保護やエネルギー保存の観点から環境調整も行っていきましょう。
急に生活スタイルを変更するのは大変なので、①布団をベッドに変える。②畳からイスやソファーに座る。③和式便座から洋式便座に変える。④階段・トイレ・お風呂など上がり降りやしゃがむ動作が多い場所には手すりをつける。など第一に「立ち上がりやすい高さの設定」、次いで「バランスを補助する手すりの配置」から考えていくとよいと思います。

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・過去のＲＡの運動療法は「炎症＝安静」というような愛護的で限局的なリハビリが中心でした。
・近年、運動することで抗炎症機能を有するタンパク質（myokine）が見つかり、運動は現在、リウマチ性疾患患者の潜在的治療法であると考えられています。
・関節の状態（炎症期・慢性期・骨破壊の程度）を考慮し運動を取り入れていくことが大切です。

14それでは、運動の種類を説明したいと思います。
注意点として、一人一人体の状態が異なり、また、ＲＡの活動性や関節破壊、求められる筋力などにより各個人で行える運動が変わってきます。
運動を始める前に必ず医師と相談しながら行って下さい。
スライドが進むにつれて運動強度が強くなり、関節への負荷が変わってきますので注意して下さい。
水の中では重力から開放され、各関節にかかる負担が軽減される体力維持・増加を図るには効果的な運動です。また、関節の動く範囲の維持と改善を目的としたリウマチ体操や、筋力低下を防ぐ目的で行われる筋力トレーニングなどがあります。

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ＲＡの活動性が抑えられている安定期にできる下肢の筋力の改善を図る筋力トレー
ニングの紹介をしたいと思います。
まずは大腿四頭筋の等尺性運動です。等尺性とは関節を一定の位置で止めて行う運動の方法です。方法は膝の裏にタオルなどを置き、押し付けるようにして四頭筋に力を入れていきます。
・座った状態で膝を伸ばして止めても同じ部位を鍛えることができます。
５秒間動きを止める。
１０回を１セットとして行う。

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次は立って行う筋力トレーニングになります。立って行うため効果的に鍛えることが出来る反面、関節への負荷が強い運動となります。壁や・手すりなどでバランスや体重を分散させて行うなどの対策をとります。
スクワットは体幹や足全体の筋力を効果的に鍛えることが出来ます。膝を曲げすぎない、膝がつま先よりも前に出ないなどの注意が必要です。
足を後ろに伸ばす（伸展）はお尻の、横に広げる（外転）は外側の筋力を改善して歩く際の安定性が改善します。どちらも体が前や横にぶれると、狙った所の運動効果が半減します。正しいフォームで行えるようにリハビリでは指導していきます。ぜひご相談下さい。

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運動の注意事項です。
必ず医師と相談し行う。リハビリでは負荷の調整を行います。
・こわばりの強い時間帯の運動は避けましょう。
・その日の夜、または翌日に疼痛や疲労が残らない程度の運動とします。
・次の日に痛みや疲れ、関節の腫れ、赤み、熱が改善しない場合は一時中断。再開する場合は、運動の強さを下げて行いましょう。

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最後に膝関節は最も酷使しやすい関節で、動作を工夫することで関節の保護や痛みを増悪させないことが大切となってきます。
・痛みの状態に合わせて、物理療法、装具の作成や環境調整を行い痛みを軽減することも重要です。
・近年、リウマチに対する運動の効果も見直されており、何もしてはいけないではな
く、出来ることを相談しながら検討していくことも大切だと考えます。

以上で終わります。ご清聴ありがとうございます。

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