個 人 情 報 開 示 申 請 書

PMS-FM- 011（20210801）

株式会社 阪急交通社 御中
フリガナ
印

氏 名開示
申込者

〒（－申込日 ：年月日

生年月日年月日）

住 所
電話番号
開示対象者との関係（ご自宅・勤務先）（）

１．本人 ２．親権者 ３．成年後見人 ４．その他代理人（）(注）本人確認のために電話連絡させていただく場合があります。
１．本人以外（代理人等）による手続きの場合は、以下の欄も記入ください。
フリガナ
生年開月日
氏 名示
〒（－）
対
住 所
象者
電話番号 （ご自宅・勤務先）（）

年月日

対象個人情報※できるだけ詳しくご記入ください

開示請求理由※差し支えなければご記入ください

来 社

開示報告書の受取方法

・

郵 送

開示方法等
来社の場合

来 社 予 定 日

年月日時頃

会社使用欄（この欄は記入しないでください）
受付区分

来社・郵送

部署名

受付番号

以下の書類のうち、いずれか１点の原本
１．運転免許証 ２．個人番号カード ３．旅券 ４．身体障害者手帳 ５．在留カード等

上記原本が無い場合は、以下の書類を含む、いずれか２点の原本またはコピー
本人確認状況

６．印鑑証明書

７．住民票

９．住民基本台帳カード
１２．社員証

８．住民票記載事項証明書

１０．健康保険証

１１．各種年金手帳

１３．学生証 １４．公的領収書
お客様相談室

開示責任者 室長・課長

担当者

処理指示・状況

この書類は２年間保管します個人情報開示申請書の記入にあたって
注１： 申請の際には、本人であることを証明する書類として、以下のいずれか１点の原本が必要です。
１．運転免許証２．個人番号カード(写真付き住民基本台帳カードを含む）
３．旅券（パスポート）
４．身体障害者手帳（または療育手帳、精神障害者保険福祉手帳）
５．在留カード、特別永住者証明書またはこれらの書類とみなされる外国人登録証明書
注２： 注１に示す原本がご用意できない場合には、以下の書類を含むいずれか２点の原本またはコピーが必要です。
６．印鑑証明書（発行日から３ヶ月以内のもの）
７．住民票の写し（発行日から３ヶ月以内のもの）
８．住民票記載事項証明書（ご本人の氏名、生年月日、住所の記載、発行日から３カ月以内のもの）
９．住民基本台帳カード（住所記載があるもの）
１０．健康保険被保険者証（または健康保険高齢受給者証）
１１．各種年金手帳（または基礎年金番号通知書）
１２．社員証
１３．学生証
１４．公的領収書
なお、旅券（パスポート）および住民票などに記載された本籍地等機微な個人情報については、お手数ですが、該当欄を見えないようにコピーをお取りいただくようお願いいたします。
注３： 本人に代わって代理人が請求する場合には、本人および代理人それぞれについて、上記の本人確認用書類をご用意ください。
また、本人から代理人への委任状も併せてご用意ください。
注４： 開示申請にあたっては、手数料として３００円（税込み）及び送料等の実費が必要となります。 郵送で当申込書を送付される場合には、６９２円分の切手を同封してください。簡易書留にて郵送いたします。
尚、訂正等の申出、利用停止等の申出、第三者への申出に関しては手数料及び送料は徴収いたしません。
注５： 当申請書を受け取ってから、開示報告書をお渡しするまでに、通常で最大7日必要となります。
ただし、やむを得ない理由がある場合には、別途必要な日数をお知らせいたします。
お問い合わせ先株式会社 阪急交通社（開示担当部署を記入）
電話：
電子メール：
注６： 申請書にご記入いただいた内容で開示させていただく個人情報が特定できない場合には、より詳細な情報のご提供をお願いする場合があります。
当申込書にご記入いただいた個人情報は、開示手続に限って利用し、それ以外の目的に利用することはございません。

PMS-FM-038（20210801）

保有個人データに関する事項（1）個人情報取扱事業者の名称
株式会社 阪急交通社（2）個人情報管理者
株式会社阪急交通社 CSR 推進本部長（連絡先）

電話 06-4795-5709（3）保有個人データの利用目的
ａ.お客様との連絡
ｂ.運送・宿泊機関等の提供するサービスの手配及びそれらのサービスの受領の為の手続き
ｃ.旅行契約上の責任、事故時の費用等を担保する保険の手続き
ｄ.当社及び当社の提携する企業の商品やサービス等を紹介
ｅ.ご意見やご感想の提供及びアンケートのお願い
ｆ.各種キャンペーンのご案内や特典サービスの提供
ｇ.統計資料の作成
ｈ.各種お問合せ対応
ｇ.採用において 応募者に対する連絡、審査、通知のため（4）開示等の求めに応じる手続に関する事項
当社では、本人又は代理人から以下の求めがなされた場合、その求めに応じて合理的な範囲内で対応しております。
a.開示等の求めの申出先開示等の求めは下記各拠点の窓口宛てに、所定の申請書に必要書面を添付の上、ご郵送くださいますようお願い申し上げます。
（東日本地区窓口）〒105-0022 東京都港区海岸一丁目 16 番１号 ニューピア竹芝サウスタワー
株式会社阪急交通社 東日本営業本部 お客様相談室
TEL：03-6745-5850

（中部日本地区窓口）〒450-8533 名古屋市中村区名駅二丁目 45 番 14 号 東進名駅ビル
株式会社阪急交通社 中部日本営業本部 お客様相談室
TEL：052-563-0410（西日本地区窓口）〒530-8355 大阪市北区梅田二丁目 5 番 25 号 ハービス OSAKA
株式会社阪急交通社 西日本営業本部 お客様相談室
TEL：06-4795-5832（九州地区窓口）〒810-8589 福岡市中央区渡辺通二丁目１番 82 号 電気ビル共創館
株式会社阪急交通社 九州営業本部 お客様相談室
TEL：092-724-3240

b.開示等の求めに際して提出が必要な書類
上記各拠点の窓口まで必要書類をご請求下さい。所定の書類をご郵送致します。
c.代理人による開示等の求め代理人による開示等の求めを行なう場合には、前項の書類に加えて、代理人確認の書類が必要となります。開示等の求めを請求される際に、代理人による旨をお伝え下さい。
d.開示等の求めの手数料および徴収方法
個人情報の開示に関して回答する場合のみ手数料 300 円および送料（実費）を申し受けます。
小為替証書または相当分の切手を申請書類に同封して下さい。
手数料が不足していた場合にはその旨をご連絡しますが、お支払い頂けない場合には開示等のお求めをお受けできないことをあらかじめご了承下さい。
e.開示等の求めの回答
申請書類に記載された住所宛に書面により回答を送付いたします。
f.開示等の求めによって取得する個人情報の取扱開示の求めに関して取得した個人情報は開示等の求めの対応のためにのみ利用いたします。
（5）個人情報の取扱に関する苦情の受付窓口
上記（4）－ａ.に同じ

（6）認定個人情報保護団体について
認定個人情報保護団体とは、個人情報保護法第 47 条に基づき個人情報保護委員会の認定を受けた団体で、対象個人情報の取扱いに関する苦情処理、対象事業者への情報提供等を通じ個人情報の適正な取扱いの確保を目的とする団体です。
・一般財団法人日本情報経済社会推進協会（JIPDEC）個人情報保護苦情相談室
電話：03-5860-7565 フリーダイヤル：0120-700-779※当社の商品・サービスに関する問い合わせ先ではございません。お間違えのないようお願いいたします。
以 上