コロナ自宅療養者の健康観察

令和3年11月1日

地域療養かながわモデル「平塚市」
平塚市医師会訪問看護ステーション 所長 真間あけみ

神奈川県訪問看護ステーション協議会 副会長

地域療養の神奈川モデル 実施エリア（11/１）
多摩区
高津区

麻生区
宮前区

相 模 原市

中原区

川 崎
市

中央区
青葉区

幸区

緑区

愛川町

都筑区
港北区

南区

川崎区

緑区

清川村

座間市
厚木市
海
老名
市

山北町

大和
市

大井町

小田原市

西区

戸塚区

平塚市

中井町

寒川町

中区

南区

泉区

磯
子
区

港南区

二宮町

南足柄市

横浜 市
保土ヶ谷区

秦野市

開
成町

神奈川区

旭区

綾瀬市

伊勢原市

松田町

瀬谷
区

鶴見区

藤沢市

【凡例】

栄区
金沢区

茅ヶ崎市
鎌倉市

・・・実施済み

大磯町
逗子市

・・・実施見込

葉山町
横須賀市

箱根町

湯河原町

・・・実施検討中

三浦市真鶴町2 「医療提供体制の安定化を図る」大前提のもと、それぞれの症状に合わせた医療機関や自宅・宿泊療養施設等への搬送調整等を行うための「健康観察」を行う⇒重症化させない支援
神奈川県の資料一部抜粋

 平塚市医師会会長より事業開始の相談あり3月末より準備開始し7月6日事業運用

かながわ
モデル概要

・ 訪問看護の引き継ぎを開始し、受け持ちを”０”とし準備のための時間を作った・ かながわモデルを開始しているステーションより情報収集
・ 医師会担当理事とかながわモデルの勉強をし平塚市医師会としての実現可能な運用思案

・ 保健福祉事務所と情報交換
・ 神奈川県より資料の提供と説明
3 平塚市システム会議の訪問看護部会で協力要請
 平塚市内に訪問看護ステーション25か所（医師会ST含む）
コロナと診断された療養者の訪問に対する不安や心配、 訪問看護師として担う責務のはざまで「地域療養かながわモデル」に関心を持っていた

協力
ステーション

１、神奈川県医療危機対策本部室担当者⇒神奈川モデルの説明
２、平塚市医師会会長⇒平塚市医師会として役割遂行と協力依頼
３、平塚市医師会訪問看護ステーション⇒訪問看護ステーションの架電と訪問看護の役割、保険、報酬等の説明と質疑応答
４、神奈川平塚保健福祉事務所⇒協力依頼

・ 会議前に平塚市内、全ステーションに連絡し説明会の参加のお願い
・ 終了後にも協力のお願いの電話4 平塚市医師会事務局は①PCR検査②平塚市内ワクチン接種
業務におわれマンパワー不足

 平塚市医師会訪問看護ステーションで臨時事務員２名採用（毎日土日含む：9時～17時対応）

事務局＜業務内容＞①患者受託管理⇒新規療養者受託（1日2回）・ステイタス処理②シフト表管理⇒医師・看護師・事務・薬剤師③日報（架電担当・訪問看護担当）、月報管理、実績管理④請求書：各医師、各ステーションの積算請求すり合わせ照合⇒ 神奈川県本部提出資料の作成
5

「地域療養の神奈川モデル」の仕組み
電話による健康観察を基本とし、悪化傾向の方を早めに見つけるための訪問を計画的に行う
基 本 対 応必要に応じて自宅療養者サポート（架電）看護師

訪問看護師

電話による毎日の健康観察

訪問による健康観察２４時間対応

訪問看護師への訪問指示
療養終了の連絡・調整

医師によるサポート（看護師の相談受付を２４時間対応）

日々の健康観察の中で、悪化傾向の方については訪問を行う。

２４時間対応
訪問指示に基づく訪問（必要な場合）医師への相談

県庁医師による入院の搬送調整
6地域療養の神奈川モデル 現状報告
平塚市の実績
7/6～10/25（112日間）
１日平均※数値は速報値であり、確定値ではありません

対象者数（延べ）

新規対象者数看護師訪問

オンライン診療

医師訪問

搬送

宿泊療養移行

2,421

411

84268

059

421.6名/日

3.7名/日0.8件/日2.4件/日0.0件/日0.5名/日0.0件/日

80
416

70

370

60

310

50363
新規対象者数看護師訪問
オンライン診療
医師訪問
搬送
宿泊療養移行
対象者数(延べ)2814030

16620
104670160

9667

07/6～7/127/20～7/26

8/3～8/9

8/17～8/23

8/31～9/6

9/14～9/20

41

15

9/28～10/4

1550
10/12～10/18
7

(変更後)災害⇒死亡回避に特化した健康観察への転換○ 最低限の健康観察を実施。不通者には架電＆訪問、療養者からの入電には対応○ 変更後のフェーズ１は、毎日体調モニタリングを行った上で、発熱(37.5度以上)継続者には架電して体調確認
項目

フェーズ１

フェーズ２

フェーズ３

対象者

スコア３以上SpO2 95％以下
入院待機者

スコア５以上SpO2 95％以下
入院待機者

スコア５以上SpO2 93％以下
入院待機者

当日LINE・AIコールにて①SpO2 96％以上→発熱継続者に架電

当日LINE・AIコールにて①SpO2 96％以上→架電なし②SpO2 95、94％→架電し体調確認

架電※発熱：37.5度以上②SpO2 95、94％→架電し体調確認※負荷検査は実施③SpO2 93％以下→架電しDr報告※負荷検査は実施しない

当日LINE・AIコールでSpO2 93％以下のみ架電しDr報告③SpO2 93％以下→架電しDr報告

訪問

訪問要件に複数合致した案件
について実施医師相談基準に複数合致した案件
のみ実施＆医師報告

SpO2 93％以下のみ
実施＆医師報告

療養終了
連絡

療養延長該当者のみ実施

療養延長該当者のみ実施

療養延長該当者のみ実施（看護師判断）※必要に応じプラスαで実施するのは可8 ステーション管理者10人とスタッフ24人
 個々のステーションが協力できる曜日のリストから曜日調整を行い曜日担当ステーションを決定 曜日担当ステーション毎に役割を固定にするか、ローテーションにするかを決めることとした

シフト表作成A 架電担当（24時間：神奈川県との連絡調整）
B 架電担当（9時～18時）
C 訪問看護担当（24時間）
D 訪問看護担当（24時間）※Aは、医師会訪問看護ステーションが行いB・C・Dの役割を9ステーションで担っている9 かながわモデル担当医師 ⇒ 平塚市医師会理事1名
 訪問診療医師4人・・・・7月～8月
 第5派により対応しきれず・・・9月から医師9人で担当

輪番医師

平塚市は輪番医制（かかりつけ医のマッチングなし）

 オンライン診療をメインとし往診はしない
 薬の処方、入院判断と調整、在宅療養終了の判断
 通常業務を行いながら輪番医を兼任している10

＜メンバー＞・ 神奈川県担当職員

・ 保健福祉事務所（7人）
・ 平塚市医師会輪番担当医師（９人）
・ 訪問看護ステーション10か所（34人）

ミーテイング＆※希望者の参加＜内容＞・ 神奈川県からの報告
・ 業務運営相談

・・・等々

コミュニケーション＜開催日＞ ・ 7月

⇒ 毎週水曜日/18時半から1～2時間

・ 8～9月 ⇒ 2週間ごと
・ 10月

⇒ 月1回

・ 第5波の振り返り（集約中）11

・ 分からないことが多い中で、非常に親身に対応してくれて、心強かった・ 相談できる人がおらず、不安な部分もあったが、いろいろとお話も聞いて下さり、精神的にも心強かった・ 患者の自宅にまで来てくれるとは思ってなかったので、実際に看てもらって安心につながった

療養者の声

・ 体調がすぐれない時、すぐに解熱剤を届けていただき、大変助かった・ 家族みんなの健康管理をして頂きとてもありがたかった・ 長期間のサポートとなり迷惑をおかけしたが本当に安心できた・ 体調不良で暴言を吐いたこと等をわび、感謝の言葉を頂けた・ 迷惑をかけて申し訳なかったことや看護師さんたちも体に気を付けくださいと激励の言葉も頂けた12

＜医師会と医師会訪問看護ステーション＞
・ 訪問看護事業で連携しているが、医師会立だから特別な関係がとれていると語れない希薄な関係性
私感（関係者の皆様申し訳ありません）＜医師会訪問看護ステーションと地域ステーション＞
・ 地域ステーション会議はあるが、ステーション間で積極的な関わりがない繋がり

今までの地域連携＜平塚市地域訪問看護ステーションと平塚市保健福祉事務所＞
・ 保健福祉事業の各種会議で一緒に考え意見交換するが通常業務で、あまり関わる機会が少なかった＜平塚市地域訪問看護ステーションと神奈川県行政＞
・ 訪問看護師育成事業、訪問看護師倍増計画支援等で全体的な関わりはあるが、個ステーションとしては遠い存在＜平塚市地域訪問看護ステーションと薬剤師会＞
・ 薬剤師会は介護保険の居宅療養管理指導の介入で関わっているも担当者会議への参加もなく顔の見えない関係13

【 地域療養「かながわモデル」で協働!! 】

進化した
地域連携

医師・薬剤師・保健師・看護師等が⇒自分たちが行うべき仕事をしっかりおこない役割を担うことで、お互いの信頼感を育てることができた。
信頼感からチームとしての安心感が生まれ、コロナ療養者の自宅療養を「チームで守っている」一体感につながった。
その結果⇒一層、相談や確認等のスピードも上がり、連絡も取りやすい関係に進化した。

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【関係団体の協力＝コミュニケーション力】
・ 「実現させなくては、ならない！」との強い思いの一致

地域連携の発展・ 「協力がなくては出来ないを伝える」ことを発信する力
・ 「継続可能なスタイルに落とし込む」 構築力
・ 「効果を高め合う確認し合う 認め合う」 団結力
・ 「各関係団体の連携と実践するチームワーク」現場力・ 「これからの未来がみえる理想や関係性」 想像力
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ご清聴

ありがとうございました

民間の力

訪問看護の力

医師の力

行政の力

保健師の力

薬剤師の力
神奈川県PRキャラクターかながわキンタロー

地域の底力

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