○○第三者管理協議会設置要綱（案）
内
閣 府
法
務 省
厚生労働省
経済産業省
国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業に係る第三者管理協議会は、都府県又は市を単位に、以下の内容による要綱をもって、第１第１項に定める構成員の合意により設置するものとする。
第１ 設置
１ 国家戦略特別区域法（平成 25 年法律第 107 号。以下「法」という。
）第 16 条の４第１項に規定する国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業（以下「本事業」という。）
を適正かつ確実に実施するため、○○国家戦略特別区域会議（以下単に「国家戦略特別区域会議」という。
）の下に、関係自治体（本事業を定めた法第９条第１項に規定する認定区域計画（以下「認定区域計画」という。
）において家事支援活動を行う区域として定められた区域の属する地方公共団体であって、認定区域計画に定められたものをいう。
）、内閣府地方創生推進事務局、○○出入国在留管理局、○○労働局及び○○経済産業局により構成する○○都府県市第三者管理協議会（以下単に「第三者管理協議会」という。
）を置く。
２ 第三者管理協議会には、前項に規定する機関の協議により、必要に応じて、その他の関係機関を構成員として加えることができるものとする。
３ 第三者管理協議会の事務局は、内閣府地方創生推進事務局の助言の下、関係自治体
が務めるものとする。
第２ 役割
第三者管理協議会は、本事業を適正かつ確実に実施するため、次に掲げる業務を行う。
(1)特定機関として外国人家事支援人材（家事支援活動を行う外国人で、法第 16 条の４第 1 項に基づく政令で定める要件を満たすものをいう。以下同じ。
）を受け入れようとする者が同項に基づく政令で定める基準（以下「特定機関の基準」という。）に適合していることの確認に関すること。
(2) 特定機関からの報告の受理及び聴取に関すること。
(3) 特定機関に対する監査に関すること。
(4) 外国人家事支援人材の保護に関すること。
(5) 特定機関において外国人家事支援人材の雇用の継続が不可能となった場合の措置に関すること。
(6) その他、本事業の適正かつ確実な実施のために必要なこと。
第３ 特定機関の基準適合性についての確認
１ 第三者管理協議会は、特定機関として外国人家事支援人材を受け入れようとする者
1

から、法第 16 条の４第３項に基づき定められた国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（平成 27 年９月９日内閣総理大臣決定。以下
単に「指針」という。
）第５に定めるところにより、特定機関の基準に適合していることの確認を求める申請があった場合において、申請者が特定機関の基準のいずれにも適合していると認めるときは、特定機関の基準に適合していることの確認を行い、その旨を、申請者及び○○出入国在留管理局へ通知する。特定機関の基準のいずれかに適合していないと認めるときは、その理由を付してその旨を申請者に通知する。
２ 前項の規定により行う特定機関の基準に適合しているか否かの判断は、第三者管理協議会の構成員が、それぞれ、特定機関の基準のうちその所掌に係るものについて確認を行い、各構成員がその結果を内閣府地方創生推進事務局に集約して行うものとする。
３ 第三者管理協議会は、特定機関が不正な手段により第１項の確認を受けたことが判明したとき、又は特定機関が特定機関の基準に適合しなくなったと認めるときは、直ちに、その旨を、当該機関及び○○出入国在留管理局へ通知する。
第４ 特定機関からの報告の受領及び聴取
１ 第三者管理協議会は、本事業の適正かつ確実な実施のために必要である場合には、特定機関に対し、指針第６第１項から第４項まで及び第７第４項の規定に基づく報告のほか、本事業の実施状況その他必要な事項について報告を求めるものとする。
２ 第三者管理協議会は、指針第６及び第７第４項の規定に定めるところにより、特定機関から報告があったときは、これを受領し、当該報告の内容について第三者管理協
議会の構成員に送付する。
第５ 特定機関の監査
１ 第三者管理協議会は、特定機関に対し、次に掲げる事項について、少なくとも１年に１回、外国人家事支援人材を直接雇用している本社又は直営事業所において、監査を行う。
(1) 適正な家事支援活動の提供に関すること。
(2) 適正な労働条件の確保（指針第４第３項の規定による同等の家事支援活動に日本人が従事する場合の報酬と同等額以上の報酬の確保を含む。
）に関すること。
(3) 安全衛生の確保に関すること。
(4) 雇用保険、労働者災害補償保険、健康保険及び厚生年金保険への加入に関すること。
(5) 出入国管理及び難民認定法（昭和 26 年政令第 319 号）の遵守に関すること。
(6) その他、第三者管理協議会が必要と認めること。
２ 前項のほか、第三者管理協議会は、第４の報告内容等により必要と判断した場合には、特定機関に対し、外国人家事支援人材を直接雇用している本社又は直営事業所において、監査を行うものとする。
３ 第三者管理協議会は、前２項の規定による監査を行う際は、特定機関に対し、監査に係る事項について、書面の提示その他適切な方法による説明を求めるものとする。
2

４

第三者管理協議会は、第１項及び第２項の規定による監査において、本事業の適正かつ確実な実施のために必要と認める場合には、期限を定め、特定機関に対し是正のための措置を講ずることを求めるものとする。

第６ 外国人家事支援人材の保護
第三者管理協議会は、関係自治体において母国語等により外国人家事支援人材の仕事、生活等に関する苦情及び相談を受ける窓口を設け、外国人家事支援人材が仕事や日常生
活において著しい不便を生じないようにするとともに、特定機関又は利用世帯（指針第２第３項に規定する利用世帯をいう。）において外国人家事支援人材が不当に扱われた
場合等には、第５第４項の規定に基づき、特定機関に対し是正のための必要な措置を講じるよう求めるものとする。
第７ 外国人家事支援人材の雇用の継続が不可能となった場合の措置
第三者管理協議会は、外国人家事支援人材を雇用する特定機関が特定機関の基準に適合しなくなった場合その他特定機関に起因する理由によって外国人家事支援人材の雇用の継続が不可能となった場合において、外国人家事支援人材本人に責がなく、かつ、
本人が継続して本事業による在留を希望するときは、指針第 10 の規定に基づき特定機関に対し当該外国人家事支援人材を受け入れる新たな特定機関を確保するよう求めるとともに、第三者管理協議会として当該外国人家事支援人材を受け入れる新たな特定機関を確保するよう努めるものとする。
第８ 特定機関からの申請及び報告
第三者管理協議会が指針に基づき受理する申請及び受領する報告、又は発出する通知は、次の様式によるものとする。
・特定機関確認申請書 … 様式第１号
・役員名簿 … 様式第１号（別紙１）
・外国人家事支援人材の受入れに関与する特定機関以外の機関 … 様式第１号（別紙２）・出入国又は労働法令に関する不正又は著しく不当な行為 … 様式第１号（別紙３）
・利用状況報告書（毎月） … 様式第２号
・実施状況報告書（３月に１回） … 様式第３号
・特定機関基準適合通知書 … 様式第４号
・特定機関基準不適合通知書 … 様式第５号
・外国人家事支援人材受入報告書 … 様式第６号
・雇用する外国人家事支援人材 … 様式第６号（別紙）・外国人家事支援人材退職等報告書 … 様式第７号
・退職した外国人家事支援人材 … 様式第７号（別紙）・外国人家事支援人材の雇用継続不可事由発生報告書 … 様式第８号
・日本語能力特例特定機関の確認申請書 … 様式第９号※
・日本語能力特例特定機関の条件適合通知書 … 様式第 10 号※
・日本語能力特例特定機関の条件不適合通知書 … 様式第 11 号※
3

・監査結果の通知書
・稼働率報告書 …
※… 様式第 12 号
様式第 13 号

家事支援活動を行うために必要な日本語能力の特例が認められる特定機関（「日本語能力特例特定機関」）の条件の確認等に関する様式。

4

（様式第１号）
令和

年

月

日

特定機関確認申請書○○第三者管理協議会 宛
確認番号（初めて確認を受けようとする場合は記載不要）

所在地
名称
代表者の氏名国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第５の規定に基づき、下記のとおり、特定機関の基準に適合していることの確認を申請します。
なお、当機関は、申請書の記載が真実であることを宣誓し、特定機関の基準に適合していることの確認を受けた後、不正の手段により確認を受けたことが明らかになった場合には、特定機関の基準に適合しない旨の通知を受けても異議を申し立てません。
記
１ 機関に関する事項(１) 機関の名称(２) 主たる営業所の所在地(３) 連絡先
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
メールアドレス：(４) 役員
別紙１のとおり(５) 設立年月日(６) 職員数
常勤職員数名
名（うち、国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業（以下「本事業」という。
）に従事する職員数名）(７) 本事業の責任者（管理者）の役職・氏名

２ 受入れを予定している外国人家事支援人材に関する事項(１) 受入予定人数（国籍別）
名（国籍：）（うち、解釈第二第３項（ア）、（イ）、（ウ）のいずれも有していない人数
名
解釈第二第３項（ア）、（イ）、（ウ）のいずれも有していない外国人家事支援人材の使用言語（母国語等）：）(２) 雇用契約を締結する本社又は直営事業所
雇用保険
名称
所在地
適用事業
ＴＥＬ
所番号

連絡先
ＦＡＸ

メールアドレス３ 特定機関の基準に関する事項(１) 指針に照らし、以下の必要な措置を講じていること（政令第 18 条第１号）① 利用世帯との間の請負契約に基づき、外国人家事支援人材による家事支援活動の提供を行うこと（指針第３第１項）② 外国人家事支援人材を利用世帯の住居等に住み込ませないこと（指針第３第１項ただし書き）③ 事業実施区域以外の区域において外国人家事支援人材による家事支援活動を提供
しないこと（指針第３第２項）（家事支援活動を提供しようとする区域：）④ 利用世帯との間で締結する請負契約において提供する家事支援活動の具体的な内容をあらかじめ明確に定めること（指針第３第３項）⑤ 雇用する外国人家事支援人材に対する雇用主責任を果たし、利用世帯において、外国人家事支援人材を当該利用世帯の指揮命令の下に労働させないこと（指針第３第３項後段）⑥ 本社又は直営事業所が、事業実施区域内又はこれに隣接する市町村の区域内（認定
区域計画において別途定めた区域がある場合には、当該区域内）にあること（指針第４第１項）（本社又は直営事業所の所在地：）⑦ 本社又は直営事業所において、外国人家事支援人材をフルタイムで直接雇用し、職
務内容、雇用期間、報酬額その他の雇用条件を明確に定めた雇用契約を文書により締結すること（指針第４第１項）⑧ 渡航に要する費用その他の費用の負担者、負担割合等を関係当事者の合意により明
確かつ適切に定め、これを文書により締結すること（指針第４第２項）

⑨ 報酬額が、同等の家事支援活動に日本人が従事する場合の報酬と同等額以上である
こと（指針第４第３項）＜受入時の報酬予定額＞ア) 基本賃金（月給）：円イ) 賞与及び諸手当の有無、種類及び金額⑩ 外国人家事支援人材に本事業に基づく家事支援活動を通算して５年以上行わせな
いこと（指針第４第４項）⑪ 外国人家事支援人材又はその家族等の密接な関係を有する者（以下「外国人家事支
援人材等」という。）から、保証金の徴収その他名目のいかんを問わず、金銭その他の財産を管理せず、かつ、外国人家事支援人材等との間で、労働契約の不履行に係る違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約を締結
しないこと（指針第４第５項）
ア) 保証金の徴収その他名目のいかんを問わず、金銭その他の財産を管理することの有無（ 有 ・ 無 ）イ) 労働契約の不履行に係る違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約を締結することの有無（ 有 ・ 無 ）⑫ 前項の受入れに際して他の機関が関与する場合は、当該機関が外国人家事支援人材等との間で同項に規定する保証金の徴収若しくは財産の管理又は契約の締結を行っていないことの確認を行い、かつ、当該機関との間で当該契約の締結をしないこと（指針第４第６項）※別紙２を添付すること
ア） 他の機関における前項の保証金の徴収、財産の管理の有無 （ 有 ・ 無 ）イ） 他の機関における前項の違約金等の契約の締結の有無（ 有 ・ 無 ）ウ) 他の機関との前項の契約の締結の有無（ 有 ・ 無 ）⑬ 事業実施区域を含む都道府県内（認定区域計画において別途定めた区域がある場合には、当該区域内）において、外国人家事支援人材の住居を確保すること（指針第４第７項）（住居を確保する主体：）（確保する住居の所在地：）（外国人家事支援人材から徴収予定の宿舎費：円）⑭ 外国人家事支援人材に家事支援活動（これに付随する業務を含む。）以外の業務をさせないこと（指針第４第８項）⑮ 外国人家事支援人材に対し、ア）家事支援活動に関する教育訓練、イ）在留上及びウ）就業上理解しておくべき関係法令、エ）苦情及び相談を受ける窓口の周知等について、必要な研修を行うこと（指針第４第９項）⑯ 国家戦略特別区域法施行令（平成 26 年政令第 99 号）第 16 条第５号に掲げる業務を含む家事支援活動を行わせようとするときは、当該業務に関する研修（日本語によるコミュニケーション能力及び緊急時の対応能力の向上を図る研修を含む。）を行うこと（指針第４第９項）⑰

受け入れる外国人家事支援人材に従事させる業務に従事する相当数の労働者を非自発的に離職させていないこと（指針第４第 10 項）
当該業務に従事する相当数の労働者を非自発的に離職させていることの有無（ 有 ・ 無 ）⑱ 外国人家事支援人材の苦情及び相談を受ける窓口を設け、適切に対応できる体制とするとともに、利用世帯において外国人家事支援人材が不当に扱われた場合等に対応
して、外国人家事支援人材を保護する仕組みを設けていること（指針第８第 1 項）
⑲ 外国人家事支援人材が⑱に定める苦情を申し述べ、又は相談を行ったことを理由として、解雇その他の不利益な取扱いをしないこと（指針第８第２項）⑳ 外国人家事支援人材が病気等のやむを得ない理由により帰国旅費を支弁できない
ときは、当該帰国旅費を負担すること（指針第９第１項）
21○
他の特定機関との間における協定の締結等により、特定機関が倒産等のやむを得ない理由により帰国旅費を負担することができないときに当該帰国費用が確保されるよう必要な措置を講じていること（指針第９第２項）
22
21 の場合の帰国旅費について、賃金の控除等により当該外国人家事支援人○⑳及び ○材に負担させないこと（指針第９第３項）
23○
当機関が、特定機関の基準に適合しなくなった場合その他特定機関に起因する理由
によって外国人家事支援人材の雇用の継続が不可能となった場合において、外国人家事支援人材本人に責がなく、かつ、本人が継続して本事業による在留を希望するときは、当該外国人家事支援人材を受け入れる新たな特定機関を確保するよう努めること（指針第 10）24○
指針第９第２項及び第 10 に定める措置の円滑な実施等本事業の円滑かつ確実な実施を図るため、すべての特定機関により構成する協議会を設けるよう努めること（指針第 11）(２) ①本事業を遂行するために必要な経済的基礎及び②これを的確に遂行するために必要なその他の能力（業務上の指導、生活上の指導・相談に係る体制確保）が十分であること（政令第 18 条第２号）(３) 本邦において３年以上家事を代行し、又は補助する業務に係る事業を行っている者
であること（政令第 18 条第３号）(４) 次のいずれにも該当しない者であること（政令第 18 条第４号）
項目
イ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
ロ 出入国若しくは労働に関する法律の規定（ニに規定する規定を除く。）であって法務省・厚生労働省関係国家戦略特別区域法施行規則（平成 27 年法務省・厚生労働省令第１号）で定めるもの又は当

該当
法人

役員

有・無

有・無

有・無

有・無

該規定に基づく命令の規定により、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
ハ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）の規定（同法第 50 条（第２号に係る部分に限る。
）及び第 52 条の規定を除く。）により、又は刑法（明治 40 年法律第 45 号）
第 204 条、第 206 条、第 208 条、第 208 条の２、第 222 条若しくは第 247 条の罪若しくは暴力行為等処罰に関する法律（大正 15 年法
律第 60 号）の罪を犯したことにより、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
ニ 健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 208 条、第 213 条の２若しくは第 214 条第１項、船員保険法（昭和 14 年法律第 73 号）第156 条、第 159 条若しくは第 160 条第１項、労働者災害補償保険法（昭和 22 年法律第 50 号）第 51 条前段若しくは第 54 条第１項（同
法第 51 条前段の規定に係る部分に限る。
）、厚生年金保険法（昭和29 年法律第 115 号）第 102 条、第 103 条の２若しくは第 104 条第１項（同法第 102 条又は第 103 条の２の規定に係る部分に限る。
）、
労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和 44 年法律第 84 号）
第 46 条前段若しくは第 48 条第１項（同法第 46 条前段の規定に係る部分に限る。）又は雇用保険法（昭和 49 年法律第 116 号）第 83条若しくは第 86 条（同法第 83 条の規定に係る部分に限る。
）の規定により、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
ホ 心身の故障により国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業を適正に行うことができない者として法務省令・厚生労働省令で定めるもの
ヘ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ト 過去５年以内に出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をした者
チ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（ル及び第 21 条第４号ホにおいて「暴力団員等」という。
）
リ 営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者であって、その法定代理人がイからチまで又はヌのいずれかに該当するものヌ ―ル 暴力団員等がその事業活動を支配する者

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無
別紙３
のとおり

有・無
別紙３
のとおり

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

(５) 次の指針に関する過去５年以内の違反行為がないこと。
項目

過去５年
以内の該当
法人
役員

① 特定機関において、不正な手段により指針第２第２項(１)の第三
有・無者管理協議会の確認を受ける行為及び当該確認を受けることなく、有・無又は令第 18 条で定める基準に適合しない旨の通知を受けた後に外国人家事支援人材を雇用する行為② 特定機関において、別紙３に掲げる外国人の特定家事支援活動に係る不正行為を行ったことにより、指針第６第４項(２)に該当する
場合又は特定家事支援活動の継続が不可能となる事由が生じた場
合の指針第６第４項(３)による第三者管理協議会への報告を怠る
行為③ ②に掲げるもののほか、特定機関において、指針第６及び第７第４項の第三者管理協議会への報告を怠る行為④ 特定機関において、指針第８の窓口を設置せず、又は苦情及び相談への対応を怠る行為⑤ 特定機関において、①から④までに掲げる特定家事支援活動に係る不正行為に関する事実を隠蔽する目的で、偽造若しくは変造された文書若しくは図画若しくは虚偽の文書若しくは図画を行使し、又は提供する行為

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

(６) その他必要な事項【記載例】① 労働関係法令及び社会保険関係法令を遵守していることを宣誓します。
② 第三者管理協議会から求められたときは、賃金水準等の調査に協力することを宣誓します。
③ 第三者管理協議会から報告を求められたときは、誠実にこれに対応するとともに、その指導に従うことを宣誓します。
④ 一時帰国が可能な程度の休暇の取得を認める社内制度があり、その活用を認めます。

（備考）
１．申請した事項に変更が生じたときは、速やかに、この様式により、変更箇所が分かるよう指針第６第４項（１）に基づく報告をすること。
２．必要な添付書類を添付すること。

様式第１号（別紙１）
役員名簿
機関名

役職

常勤
非常勤の別
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤
常勤 ・ 非常勤（フリガナ）
氏名

生年月日

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

性別

住所
※都道府県名から正確に記載すること。

（備考）記載した事項に変更が生じたときは、速やかに、この様式により、変更箇所が分かるよう指針第６第４項（１）に基づく報告をすること。

様式第１号（別紙２）
外国人家事支援人材の受入れに関与する特定機関以外の機関

１

機関名

２

経営者名（外国人の場合、国籍・地域及び氏名のアルファベット表記を含む）

３

所在地

４ 連絡先
(１) ＴＥＬ(２) ＦＡＸ(３) メールアドレス
５

設立年月日

６

業種

７

資本金

８

売上（直近年度）

９

常勤職員数

10

責任者（管理者）の役職・氏名（外国人の場合、国籍・地域及び氏名のアルファベット表記を含む）

11 保証金の徴収等の有無（１) 保証金の徴収その他名目のいかんを問わず、金銭その他の財産の管理をしないこと（ 有 ・ 無 ）（２）労働契約の不履行に係る違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約を締結しないこと（ 有 ・ 無 ）※（１）及び（２）において（無）とする場合は、保証金の徴収若しくは財産の管理又は契約の締結を行っていないことを確認した書類を添付すること
12

特定機関と当該機関との間における 11（２）の契約の有無

13

その他特定機関との関係性（ 有 ・ 無（備考）申請した事項に変更が生じたときは、速やかに、この様式により、変更箇所が分
かるよう指針第６第４項（１）に基づく報告をすること。

）

様式第１号（別紙３）
出入国又は労働法令に関する不正又は著しく不当な行為

過去５年間における出入国又は労働に関する法令に関する不正又は著しく不当な行為
の有無
項目

過去５年
以内の該当
法人

① 特定機関において、雇用した外国人家事支援人材に対して暴行し、有・無脅迫し又は監禁する行為② 特定機関において、雇用した外国人家事支援人材の旅券又は在留有・無カードを取り上げる行為③ 特定機関において、雇用した外国人家事支援人材に支給する手当
有・無又は報酬の一部又は全部を支払わない行為④ ①から③までに掲げるもののほか、特定機関において、雇用した
有・無外国人家事支援人材の人権を著しく侵害する行為⑤ 特定機関において､雇用した外国人に対し、令第 16 条で定める家事支援活動（これに付随する業務を含む。
）の範囲外の業務を行わせ 有・無る行為⑥ 特定機関において、①から⑤まで又は⑦から⑫までに掲げる特定
家事支援活動に係る不正行為に関する事実を隠蔽する目的で、偽造有・無若しくは変造された文書若しくは図画若しくは虚偽の文書若しくは図画を行使し、又は提供する行為⑦ 特定機関において、外国人家事支援人材又はこれと密接な関係を有する者から保証金（名目のいかんを問わない。
）を徴収すること及び労働契約の不履行に係る違約金（名目のいかんを問わない）を定 有・無
める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をする行為（③及び④に該当する行為を除く。
）⑧ 特定機関において、雇用した外国人家事支援人材の特定家事支援
活動に係る手当若しくは報酬又は実施時間について外国人家事支援
人材との間で出入国管理及び難民認定法（昭和 26 年政令第 319 号。
有・無
以下「入管法」という。
）第６条第２項、第７条の２第 1 項、第 20条第２項又は第 21 条第２項の申請内容と異なる内容の取決めを行う行為（⑤に該当する行為を除く。
）⑨ 特定機関において、入管法第６条第２項、第７条の２第 1 項、第20 条第２項又は第 21 条第２項の申請内容と異なる他の機関に特定
家事支援活動を実施させる行為又は当該他の機関において、特定家事支援活動を実施する行為（⑤に該当する行為を除く。なお、入管法 有・無第 20 条に規定する在留資格変更手続に従って外国人家事支援人材が受け入れられる特定機関を変更する許可を受けた場合は含まな
い。）

役員
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

⑩ 特定機関において、雇用した外国人家事支援人材の行方不明者について、ア又はイに該当すること（特定機関の責めに帰すべき理由がない場合を除く。）
ア その前１年以内に次の表の左欄に掲げる外国人家事支援人材の受入れ総数（当該機関に雇用されていた外国人家事支援人材の総数をいう。以下イにおいて同じ。
）に応じ、同表の右欄に掲げる人数（１人未満の端数があるときは、これを切り上げた人数とする。以下イにおいて同じ。
）以上の行方不明者を発生させた
場合
有・無
受入れ総数
人数
50 人以上
受入れ総数の 20 分の３
行方不明者数20 人以上 49 人以下
８人
人
19 人以下
受入れ総数の８分の３
イ その前６月以内に次の表の左欄に掲げる外国人家事支援人材の受入れ総数に応じ、同表の右欄に掲げる人数以上の行方不明者を発生させた場合
受入れ総数
人数
50 人以上
受入れ総数の 80 分の９20 人以上 49 人以下
６人
19 人以下
受入れ総数の 32 分の９⑪ 特定機関において、外国人に入管法第 24 条第３号の４イからハまでに掲げるいずれかの行為を行い、唆し、又はこれを助けること⑫ 特定機関において、特定家事支援活動に関し労働基準法又は労働安全衛生法その他これらに類する法令の規定に違反する行為（①、③及び④に該当する行為を除く。）

有・無
行方不明者数
人

有・無

有・無

有・無

有・無

（様式第２号）
令和

年

月

日

利用状況報告書（毎月）○○第三者管理協議会 宛
確認番号
所在地
名称
代表者の氏名国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針第６第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します（報告期間：令和
年
月
日 ～
月
日）。
記
（本社又は直営事業所の名称：）※ 外国人家事支援人材を業務に従事させる本社又は直営事業所ごとに作成すること。
１ 報告期間における新規利用世帯数及び利用世帯の住居の所在地（指針第６第１項(１)）① 前回報告時の利用世帯数② 新規に契約した利用世帯数③ 契約を終了した世帯数
契約を締結している利用世帯数 (①＋②－③)
利用世帯の住居の所在地(※１)（例：○○区、●●市、・・・）

２

報告期間における外国人家事支援人材による家事支援活動を実際に利用した世帯数
及び利用回数（指針第６第１項(２)）
実際に利用した世帯数(※２)
延べ利用回数(※３)
延べ利用時間（※４※５）

利用世帯の住居の所在地(※１)（例：○○区、●●市、・・・）（）

※１ 利用世帯の所在の市町村名を列挙すること。なお、指定都市においては、区名を記載すること。
※２ 契約を締結している利用世帯のうち、報告期間中に実際に利用した世帯数を記載すること。
※３ 利用回数については、１日単位（１日の利用を１回と数える。
）で記載すること。
※４ 利用世帯への移動時間や営業所等での準備時間は含まない。
※５ 稼働率の確認に使用するため、外国人家事支援人材が２人１組で家事支援活動を提供している場合には１世帯当たりの利用時間を２倍にした時間を集計して括弧書きの中に記載すること。なお、外国人家事支援人材による家事支援活動について、１人での提供と２人１組での提供が両方ある場合には、２人１組の場合のみ１世帯当たりの利用時間を２倍にして集計するものとする。

（様式第３号）
令和

年

月

日

実施状況報告書（３月に１回）○○第三者管理協議会 宛
確認番号
所在地
名称
代表者の氏名国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針第６第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
（報告期間：令和
年
月
日 ～
月
日）
※ 報告期間は４月１日～６月 30 日、７月１日～９月 30 日、10 月１日～12 月 31
日、１月１日～３月 31 日のいずれかとすること。
記（本社又は直営事業所の名称：）※ 外国人家事支援人材を業務に従事させる本社又は直営事業所ごとに作成すること。
１

報告期間における外国人家事支援人材及び外国人家事支援人材に従事させる業務と同等の業務に従事する日本人従業員の雇用状況（指針第６第２項（１））(１) 雇用する従業員の人数④ 報告 ⑤ ①及① 前回 ② 新規 ③ ①及報告時 の雇用 び②の うち、 うち、 うち、 期間末 び②のの雇用 人数 うち雇 帰国し 他機関 その他 日にお うち、人数
用しな た人数 に雇用 の人数 ける雇 行方不くなっ
用人数 明者数
された
(①＋②
た人数
人数
－③)
外国人家事支援人材

人

人

人

人

人

人

人

人

フィリピン

人

人

人

人

人

人

人

人

・・・

人

人

人

人

人

人

人

人

日本人従業員人人人人

(２) 外国人家事支援人材が有する日本語能力
計
解釈第二第３項(ア)、(イ)、(ウ)のい
外国人家事支援 ずれかの日本語能力を有している人材

人材

フィリピン

人
人

上記に該当しない人材

人

解釈第二第３項(ア)、(イ)、(ウ)のいずれかの日本語能力を有している人材人

上記に該当しない人材

人

人

・・・
※ 報告期間末日における人数を記載すること。
２

報告期間における外国人家事支援人材及び外国人家事支援人材に従事させる業務と同等の業務に従事する日本人従業員の就労状況（指針第６第２項（２））(１) 就労日数① 実人数 ② 延べ
平均日数
日数
（※１）
うち、政令第 16 うち、政令第 16 （②/①）
条第５号に掲げ 条第５号に掲げる業務を含まな る業務を含む業
い業務（※２） 務（※２）
外国人家事支援人材

人

人日

人日

人日

日

日本人従業員

人

人日

人日

人日

日

※１ 報告期間に雇用人数の増減があった場合、最大の人数を記載すること。
※２ １日のうちに５号業務を含まない業務と５号業務を含む業務の両業務に従事した場合は、それぞれの欄に記載すること。
(２) 付随業務への従事状況① 付随業務の主な内容
外国人家事支援人材
日本人従業員② 付随業務に従事する時間
付随業務
の時間
（※１）

外国人家事支援人材① 就業時間（※２）②うち、付随
業務の時間
（※２）

付随業務
の割合
（※２）
（②/①）

月

時間

時間

時間

%

月

時間

時間

時間

%

月

時間

時間

時間

%

※１ 付随業務に従事した時間が最も多い外国人家事支援人材について記載すること。
※２ 就業時間に対する付随業務に従事した時間の割合が最も高い外国人家事支援人

材について記載すること。
付随業務に従事した時間（※）
日本人従業員

月

時間

月

時間

月

時間

※ 日本人従業員が従事した 1 人当たりの平均的な時間を記載すること。
(３) 特定機関における問題の有無、外国人家事支援人材の勤務・生活態度等※問題があった場合には「有」、問題がなかった場合には「無」に○を付けること。
① 特定機関に関するものア）文書等（旅券、在留カード、預金通帳、印鑑等）の保管 （ 有 ・ 無 ）イ）不適正な方法（外出制限、罰金の徴収等）による外国人家事支援人材の管理 （ 有 ・ 無 ）ウ）不法就労者の雇用 （ 有 ・ 無 ）エ）行政機関からの指導等 （ 有 ・ 無 ）オ）賃金の不払い （ 有 ・ 無 ）カ）帰国費用確保の未措置 （ 有 ・ 無 ）キ）生活環境の不備 （ 有 ・ 無 ）② 外国人家事支援人材に関するもの
ア）勤務態度不良 （ 有 ・ 無 ）イ）生活態度不良 （ 有 ・ 無 ）ウ）健康状態不良 （ 有 ・ 無 ）エ）事件、事故 （ 有 ・ 無 ）③ 事業実施区域以外での家事支援活動の提供 （ 有 ・ 無 ）④ 家事支援活動以外の活動への従事 （ 有 ・ 無 ）⑤ 利用世帯による指揮命令 （ 有 ・ 無 ）⑥ 送出し機関等による保証金の徴収等 （ 有 ・ 無 ）⑦ その他 （ 有 ・ 無 ）⑧ ①～⑦で「有」とした場合の状況

３

報告期間における外国人家事支援人材及び外国人家事支援人材に従事させる業務と同等の業務に従事する日本人従業員による家事支援活動の提供状況（指針第６第２項（３））(１) 利用世帯数① 前回報告時 ② 新規に契約 ③ 契約を終了 契約を締結しての利用世帯数
した世帯数
した世帯数
いる利用世帯数（① ＋②－③）
外国人家事支援人材

世帯

世帯

世帯

世帯

日本人従業員

世帯

世帯

世帯

世帯

※ 外国人家事支援人材と日本人従業員の両者による家事支援活動を利用する世帯については、外国人家事支援人材及び日本人従業員それぞれの欄に記載すること。

(２) 利用回数、利用時間
実際に利用した世帯数(※１)
前回報告時

今回

延べ利用回数(※２)

延べ利用時間(※３)

前回報告時

前回報告時

今回

今回

外国人家事支援人材

世帯

世帯

回

回

時間

時間

日本人従業員

世帯

世帯

回

回

時間

時間

※１ 契約を締結している利用世帯のうち、報告期間中に実際に利用した世帯数を記載すること。
※２ 利用回数については、１日単位（１日の利用を１回と数える）で記載すること。
※３ 複数名による家事支援活動を利用する世帯の場合、延べ人数によらず、世帯単位で記載すること。また、外国人家事支援人材と日本人従業員の両者による家事支援
活動を利用する世帯については、外国人家事支援人材及び日本人従業員それぞれの欄に記載すること。
４

報告期間における外国人家事支援人材に対する研修等の実施状況（指針第６第２項
（４））
本人の
実施日
受講者・受講人数(※)
実施時間
費用負担

家事支援活動に関する教育
訓練

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

在留上理解しておくべき関
係法令

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

就業上理解しておくべき関
係法令

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

時間

有・無

苦情及び相談を受ける窓口
政令第 16 条第５号に掲げる業務※ 受講者の氏名を記載すること。なお、受講者が多数の場合は代表者の氏名及び受講人数を記載すること。
５

報告期間における外国人家事支援人材及び利用世帯からの苦情又は相談の件数及びその内容（指針第６第２項（５））(１) 苦情・相談の件数
期間中に苦情・相談のあった件数
うち、新規受付件数
外国人家事支援人材件
件
からの苦情・相談

利用世帯からの苦情・相談件件(２) 苦情・相談の内容※ 個人が特定されない限りにおいて、具体的に記載すること。
① 外国人家事支援人材からの苦情・相談② 利用世帯からの苦情・相談

６ 労働条件の確保状況（指針第６第２項（６））(１) 労働条件通知書の交付 （ 有 ・ 無 ）(２) 就業規則、時間外・休日労働協定などの周知（

有 ・ 無

）

(３) 賃金（同等の家事支援活動に日本人が従事する場合の報酬と同等額以上）① 基本給（月額）円 ～円※ 家事支援外国人材によって基本給が異なる場合はその最低額と最大額を記載すること。また、同等の家事支援活動に日本人が従事する場合の報酬と同等以上であることを算定した資料を添付すること。
② 支給方法 （ 手渡し ・ 本人名義口座振込み ・ その他 ）③ 賃金控除又は徴収の有無 （ 有 ・ 無 ）④ 賃金控除に係る協定の有無 （ 有 ・ 無 ）⑤ 割増賃金の支払 （ 有 ・ 無 ）
(４)
①
②
③
④
⑤

労働時間、休日及び休暇の状況
時間外労働の有無 （ 有 ・ 無 ）最も長い者の時間外労働時間数（１月当たり）時間
休日労働（所定及び法定）の有無 （ 有 ・ 無 ）最も多い者の休日労働日数（１月当たり）日
労働基準法第 36 条に基づく届出 （ 有 ・ 無 ）※ 届出内容が分かる資料を添付すること。
⑥ 有給休暇や一時帰国可能な長期休暇の付与及び取得の状況※ 外国人家事支援人材全体としての付与及び取得の有無等について記載すること。

(５) 住居の確保状況※ 複数の住居を確保している場合はそれぞれ記載すること。
① 住所地：○県○市○丁目○番○号② 広さ等：㎡
部屋
寝室１室当たり人（１人当たり㎡）※ １つの宿舎に複数の寝室を設けている場合、１室当たりの使用人数及び１人当たりの使用面積は、その最小値と最大値を記載すること。
③ 宿舎費：
円
７ 安全衛生の確保状況（指針第６第２項（７））① 雇入れ時の安全衛生教育の実施の有無 （ 有・ 無）② 雇入れ時の健康診断の実施の有無 （ 有 ・ 無 ）③ 定期健康診断の実施の有無 （ 有 ・ 無 ）④ 労働災害の発生の有無 （ 有 ・ 無 ）※ 有の場合はその概要
８ 雇用保険、労働者災害補償保険、健康保険及び厚生年金保険への加入状況（指針第６第２項（８））① 雇用保険への加入の有無 （ 有 ・ 無 ）② 労働者災害補償保険への加入の有無 （ 有 ・ 無 ）③ 健康保険への加入の有無 （ 有 ・ 無 ）④ 厚生年金保険への加入の有無 （ 有 ・ 無 ）基準を満たす場合（申請者への通知）（様式第４号の１）
令和

年

月

日

特定機関基準適合通知書≪申請者≫ 殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第５の規定に基づき、下記機関が特定機関の基準に適合していることを確認したので通知する。ただし、下記の条件に従うこと。
記
１ 確認番号○○―○○○
２ 特定機関の名称

３ 主たる営業所の所在地

４ 代表者

５ 区域計画に定める事業実施区域

６ 受入時の報酬予定額（月給）【条件】
ア 申請した事項に変更が生じたときは、速やかに、申請様式により、変更箇所が分
かるよう指針第６第４項（１）に基づく報告をすること（必要な書類を添付すること。）。
イ 特定機関は、新たに外国人家事支援人材を雇用することになったとき及び雇用していた外国人家事支援人材が退職したときは、指針第６第４項（１）に基づき、雇用した日又は退職した日から２週間以内に、その旨を様式第６号又は様式第７号により、当協議会に報告しなければならない。
なお、報告の内容により、特定機関の基準のいずれかに適合していないと認める
ときは、基準不適合の通知をすることがある。この場合、雇用している外国人家事支援人材に責がなく、かつ、本人が継続して国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業による在留を希望するときは、当該外国人家事支援人材を受け入れる新たな特定機関を確保するよう努め、新たに受け入れることとなった特定機関の名称、受入れ予定時期を１月以内に報告すること（新たな特定機関を確保することが困難な場
合は、新たな特定機関の確保のために講じている措置の内容を具体的に報告すること。）。
ウ イにより報告を行った事項に変更が生じたときは、速やかに届出様式により、変更箇所が分かるよう報告すること（必要な書類を添付すること。
）。

基準を満たす場合（地方入管への通知）（様式第４号の２）
令和

年

月

日

特定機関基準適合通知書○○出入国在留管理局長

殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第５の規定に基づき、下記機関が特定機関の基準に適合していることを確認したので通知する。ただし、下記の条件を付している。
記
１ 確認番号○○―○○○
２ 特定機関の名称

３ 主たる営業所の所在地

４ 代表者

５ 区域計画に定める事業実施区域

６ 受入時の報酬予定額（月給）【留意事項】
ア 申請した事項に変更が生じたときは、速やかに、申請様式により、変更箇所が分
かるよう指針第６第４項（１）に基づく報告をすること（必要な書類を添付すること。）。
イ 特定機関は、新たに外国人家事支援人材を雇用することになったとき及び雇用していた外国人家事支援人材が退職したときは、指針第６第４項（１）に基づき、雇用した日又は退職した日から２週間以内に、その旨を様式第６号又は様式第７号により、当協議会に報告しなければならない。
なお、報告の内容により、特定機関の基準のいずれかに適合していないと認める
ときは、基準不適合の通知をすることがある。この場合、雇用している外国人家事支援人材に責がなく、かつ、本人が継続して国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業による在留を希望するときは、当該外国人家事支援人材を受け入れる新たな特定機関を確保するよう努め、新たに受け入れることとなった特定機関の名称、受入れ予定時期を１月以内に報告すること（新たな特定機関を確保することが困難な場
合は、新たな特定機関の確保のために講じている措置の内容を具体的に報告すること。）。
ウ イにより報告を行った事項に変更が生じたときは、速やかに届出様式により、変更箇所が分かるよう報告すること（必要な書類を添付すること。
）。

申請が基準を満たさない場合（申請者への通知）（様式第５号の１）
令和

年

月

日

特定機関基準不適合通知書（その１）≪申請者≫ 殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第５の規定に基づく申請について、下記機関は特定機関の基準に適合していないことを通知する。
記
１ 機関に関する事項(１) 機関の名称(２) 主たる営業所の所在地(３) 代表者

２ 特定機関の基準に適合していない理由

基準を満たさなくなった場合（様式第５号の２の１）
令和

年

月

日

特定機関基準不適合通知書（その２）≪特定機関≫ 殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第５の規定に基づき、当協議会が特定機関の基準に適合する旨の確認を行った下記機関については、特定機関の基準を満たさなくなったことを通知する。
また、雇用している外国人家事支援人材に責がなく、かつ、本人が継続して国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業による在留を希望するときは、当該外国人家事支援人
材を受け入れる新たな特定機関を確保するよう努め、新たに受け入れることとなった特定機関の名称、受入予定時期を１月以内に報告すること（新たな特定機関を確保することが困難な場合は、新たな特定機関の確保のために講じている措置の内容を具体的に報告すること。）。
記
１ 機関に関する事項(１) 確認番号(２) 特定機関基準適合通知書の日付(３) 特定機関の名称(４) 主たる営業所の所在地(５) 代表者
２ 理由

基準を満たさなくなった場合（様式第５号の２の２）
令和

年

月

日

特定機関基準不適合通知書（その２）○○出入国在留管理局長

殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第５の規定に基づき、当協議会が特定機関の基準に適合する旨の確認を行った下記機関については、特定機関の基準を満たさなくなったことを通知する。
記
１ 機関に関する事項(１) 確認番号(２) 特定機関基準適合通知書の日付(３) 特定機関の名称(４) 主たる営業所の所在地(５) 代表者
２ 理由

不正な手段により確認を受けたことが判明した場合（様式第５号の３の１）
令和

年

月

日

特定機関基準不適合通知書（その３）≪特定機関≫ 殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第５の規定に基づき、当協議会が特定機関の基準に適合する旨の確認を行った下記機関については、不正の手段により確認を受けたことが判明したため、特定機関の基準を満たさないことを通知する。
また、雇用している外国人家事支援人材に責がなく、かつ、本人が継続して国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業による在留を希望するときは、当該外国人家事支援人
材を受け入れる新たな特定機関を確保するよう努め、新たに受け入れることとなった特定機関の名称、受入予定時期を１月以内に報告すること（新たな特定機関を確保することが困難な場合は、新たな特定機関の確保のために講じている措置の内容を具体的に報告すること。）。
記
１ 機関に関する事項(１) 確認番号(２) 特定機関基準適合通知書の日付(３) 特定機関の名称(４) 主たる営業所の所在地(５) 代表者
２ 理由

不正な手段により確認を受けたことが判明した場合（様式第５号の３の２）
令和

年

月

日

特定機関基準不適合通知書（その３）○○出入国在留管理局長

殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第５の規定に基づき、当協議会が特定機関の基準に適合する旨の確認を行った下記機関については、不正の手段により確認を受けたことが判明したため、特定機関の基準を満たさないことを通知する。
記
１ 機関に関する事項(１) 確認番号(２) 特定機関基準適合通知書の日付(３) 特定機関の名称(４) 主たる営業所の所在地(５) 代表者
２ 理由

（様式第６号）
令和

年

月

日

外国人家事支援人材受入報告書○○第三者管理協議会 宛
確認番号
所在地
名称
代表者の氏名
外国人家事支援人材を雇用することとなりましたので、国家戦略特別区域家事支援外
国人受入事業における特定機関に関する指針第６第４項（１）の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 特定機関の名称
２ 主たる営業所の所在地
３ 代表者
４ 外国人家事支援人材の氏名、性別、生年月日、国籍及び住居地
別紙のとおり５ 外国人家事支援人材の日本語能力
別紙のとおり６

外国人家事支援人材の雇用期間並びに雇用契約を締結する本社又は直営事業所の名称、所在地及び雇用保険適用事業所番号
別紙のとおり７ 外国人家事支援人材の報酬予定額(基本賃金の月額並びに賞与及び諸手当の有無、種類及び金額)
別紙のとおり様式第６号（別紙）
雇用する外国人家事支援人材
確認番号
特定機関の名称

番
号

氏名

性
生年月日
別

国籍

住所地

日本語
雇用期間
能力

雇用契約を締結
する本社又は直営事業所の名称

事業所
所在地

雇用保険
適用事業
所番号

報酬予定額
基本賃金
（月給）

賞与及び諸手当の有無、種類及び金額（備考）
１．この様式に記載のない外国人家事支援人材を新たに雇用することになったときなど、記載した事項に変更が生じたときは、速やかに、この様式により、変更箇所が分かるよう報告すること。
２．必要に応じて、行を追加して記載すること。
３．それぞれの外国人家事支援人材と締結した雇用契約書を添付すること。
４．同等の家事支援活動に従事する日本人の報酬額が確認できる書類を添付すること。

（様式第７号）
令和

年

月

日

外国人家事支援人材退職等報告書○○第三者管理協議会 宛
確認番号
所在地
名称
代表者の氏名
外国人家事支援人材が（退職 又は 在留資格を変更 ）しましたので、国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針第６第４項（１）の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 特定機関の名称
２ 主たる営業所の所在地
３ 代表者
４ 外国人家事支援人材の氏名、性別、生年月日、国籍及び住居地
別紙のとおり５ 転職（予定）先の特定機関の名称※転職の場合のみ記載する。
別紙のとおり６ 退職等年月日
別紙のとおり様式第７号（別紙）
（

退職

又は

在留資格を変更）した外国人家事支援人材
確認番号
特定機関の名称

番号

氏名

性別

生年月日

国籍

住所地

転職（予定）先の特定機関

退職等年月日（備考）
１．必要に応じて、行を追加して記載すること。
２．「帰国（予定）年月日」欄は、退職後、外国人家事支援人材が他の特定機関に転職せず、帰国する場合に記載すること。
なお、在留資格の変更の場合は、記載不要。

帰国（予定）
年月日

（様式第８号）
令和

年

月

日

外国人家事支援人材の雇用継続不可事由発生報告書○○第三者管理協議会 宛
確認番号
所在地
名称
代表者の氏名
外国人家事支援人材の雇用を継続することが不可能となる事由が発生しましたので、国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針第６第４項（３）の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 発生日
２ 発生事由（ 倒産 ・

経営悪化

・ 不正行為認定 ・行方不明 ・

特定機関と外国人家事支援人材との間の諸問題 ・その他 ）３ 発生事由の詳細※行方不明者の発生の場合は、外国人家事支援人材の氏名、国籍、性別、生年月日、入国日、行方不明に至る経緯等について記載する。

４ 今後の対処方法

（様式第９号）
令和

年

月

日

日本語能力特例特定機関の確認申請書○○第三者管理協議会 宛
確認番号 ※
所在地
名称
代表者の氏名
当機関が下記の「日本語能力の特例が認められる特定機関の条件」すべてを満たすもの
であることの確認を申請します。
なお、当機関は、申請書の記載が真実であることを宣誓し、日本語能力特例特定機関の確認を受けた後、不正の手段により確認を受けたことが明らかになった場合には、日本語能力特例特定機関の条件を満たさない旨の通知を受けても異議を申し立てません。
記
１ 特定機関基準適合通知書の日付 ※２ 機関の名称
３ 主たる営業所の所在地
４ 連絡先
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
メールアドレス：
５ 代表者
６ 国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業の責任者（管理者）の役職・氏名※ 本件申請を様式第１号の申請と併せて行う場合には、記入は不要。

【日本語能力の特例が認められる特定機関の条件】(１) 外国人家事支援人材の有する日本語能力について、特定機関が定める方法に基づき、契約時に利用世帯に十分に説明し、当該利用世帯と明示的に合意した場合に限って、外国人家事支援人材に家事支援活動を行わせることとしていること。
(２) 特定機関及び利用世帯と外国人家事支援人材との間で、日本語以外の言語を用いて十分な意思疎通ができる場合に限って、外国人家事支援人材に家事支援活動を行わせることとしていること。
(３) 入国前後、家事支援活動を開始する前に、外国人家事支援人材に対し、警察や消防への通報など、緊急時の対応に関する研修を受講させることとしていること。

（備考）
１．申請した事項に変更が生じたときは、速やかに、この様式により、変更箇所が分かるよう報告をすること。
２．必要な添付書類を添付すること。

条件を満たす場合（申請者への通知）（様式第 10 号）
令和

年

月

日

日本語能力特例特定機関の条件適合通知書≪申請者≫ 殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

下記の機関が下記の条件すべてを満たすものであることを確認する。
なお、申請した事項に変更が生じたときは、速やかに、申請様式第９号により、変更
箇所が分かるよう報告をすること（必要な書類を添付すること。
）。
記
１ 確認番号２ 特定機関基準適合通知書の日付
３ 特定機関の名称
４ 主たる営業所の所在地
５ 代表者【日本語能力の特例が認められる特定機関の条件】(１) 外国人家事支援人材の有する日本語能力について、特定機関が定める方法に基づき、契約時に利用世帯に十分に説明し、当該利用世帯と明示的に合意した場合に限って、外国人家事支援人材に家事支援活動を行わせることとしていること。
(２) 特定機関及び利用世帯と外国人家事支援人材との間で、日本語以外の言語を用いて十分な意思疎通ができる場合に限って、外国人家事支援人材に家事支援活動を行わせることとしていること。
(３) 入国前後、家事支援活動を開始する前に、外国人家事支援人材に対し、警察や消防への通報など、緊急時の対応に関する研修を受講させることとしていること。

条件を満たさない場合（申請者への通知）（様式第 11 号）
令和

年

月

日

日本語能力特例特定機関の条件不適合通知書≪申請者≫ 殿○○第三者管理協議会
関係行政機関の代表
内閣府地方創生推進事務局長○○○ ○

関係地方公共団体の代表
○○○○

○○ ○○

下記機関は「日本語能力の特例が認められる特定機関の条件」を満たしていないことを通知する。
記
１ 機関に関する事項(１) 機関の名称(２) 主たる営業所の所在地(３) 代表者

２ 「日本語能力の特例が認められる特定機関の条件」を満たしていない理由

（様式第 12 号）
令和

年 月 日

監査結果の通知について≪特定機関≫ 殿○○第三者管理協議会

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針第７第１項の規定に基づき実施した監査について、下記のとおり結果をお知らせいたします。

記
１ 確認番号〇〇第三者管理協議会
２ 特定機関の名称≪特定機関≫
３ 監査実施日
令和 年 月４ 監査結果（１）講評（２）指摘事項（３）その他日（ ）：〇－〇（様式第 13 号）
令和

年

月

日

稼働率報告書○○第三者管理協議会 宛
確認番号
所在地
名称
代表者の氏名国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針（以下「指針」という。）第４第 11 項の規定に基づき、下記のとおり、稼働率を報告します。
（対象期間：令和
年
月
日 ～
月
日）
※報告する対象期間は、原則として１月１日～６月 30 日、７月１日～12 月 31 日のいずれかとすること。

記

１ 対象期間における稼働率の算定に係る事項
実績①延べ利用時間○○時間②延べ就労日数○○人日③標準雇用契約書における一日当たりの労働時間

○○時間

記載の根拠
様式第２号（令和２年７月～12 月）の「２延べ利用時間」より
様式第３号（令和２年７月～12 月）の「２（１）就労日数②延べ日数」より。
標準雇用契約書より稼働率の算定方法
稼働率＝（延べ利用時間※１）÷（延べ就労日数※２×標準雇用契約書における一日当たりの労働時間）※１ 様式第２号の「２ 延べ利用時間」から対象期間分を抽出。ただし、②延べ就労日数に計上されている人材が複数の事業実施区域において家事支援活動を行っている場合に限り、「２ 稼働率の算定に係る追加情報１」より、当該事業実施区域以外の区域における当該人材に係る利用時間を加算することができる。
※２ 様式第３号の「２（１）就労日数 ②延べ日数」から対象期間分を抽出。ただし、病気等により休暇を取得した人材あるいは指針第４第９号に規定する研修へ参加している人材は「３ 稼働率の算定に係る追加情報２」より、集計の対象外とすることができる。

２ 稼働率の算定に係る追加情報１（任意）同一人材が複数の事業実施区域において家事支援活動を行っている場合における、稼働率の算定に使用する延べ利用時間に加算する当該事業実施区域以外の区域における利用時間は以下のとおり。
当該事業実施区域以外の区域名
延べ利用時間○○ 時間〇〇都道府県時間
時間

計

３ 稼働率の算定に係る追加情報２（任意）稼働率の算定に使用する様式第３号の「２（１）就労日数 ②延べ日数」の対象外とする日数は以下のとおり。
（１）病気等により休暇を取得した人材
人材名
月ごとの休暇日数〇月：〇日、〇月：〇日、〇月：〇日
○○ ○○

延べ日数
○○ 人日
人日
人日
人日

計

（２）指針第４第９号に規定する研修に参加している人材
人材名
入国日
研修期間
〇月〇日
〇月〇日～〇月〇日
○○ ○○

延べ日数
○○ 人日
人日
人日
人日

計

（３）稼働率の算定に使用する様式第３号の「２（１）就労日数 ②延べ日数」の対象外
とする日数
（１）計
（２）計
合計
人日

人日

人日

４ 対象期間における稼働率
延べ利用時間稼働率＝（１①

延べ就労日数（１②＝

対象外とする日数３(３)％加算する延べ利用時間
（２

）

－
）

＋

）

×

÷

）

標準雇用契約書における一日当たりの労働時間

１③

×

100

添付書類一覧【様式第１号関係】（特定機関の基準適合性についての確認申請時）
１．登記事項証明書（登記簿謄本）
２．業務方法書（事業計画書）
３．予定請負契約書
４．就業規則５．予定雇用契約書
６．同等日本人報酬算定資料
７．研修計画書（家事支援活動に関する教育訓練、在留上理解しておくべき法令、
就業上理解しておくべき関係法令、苦情及び相談を受ける窓口、５号業務を行う場合の研修）
８． 確保すべき住居に係る不動産貸借契約書（自社所有の場合は登記事項証明書）
９．苦情・相談窓口概要書
10．苦情・相談窓口利用者の保護ルール概要書
11．業務指導体制図
12．生活指導・相談体制図
13．過去３年分の財務諸表（Ｂ/Ｓ、Ｐ/Ｌ等）
14．有価証券報告書（作成していない場合は、会社法に基づく事業報告）
15．帰国旅費を特定機関に代わって負担する金融機関発行の保証書（又は他の企業との協定書など）
16．特定機関で構成する協議会の設立趣意書（案）又は既に設立された協議会への加入予定書
17．保証金の徴取等の有無に関する誓約書【様式第６号関係】（外国人家事支援人材受入れの報告時）
１．雇用契約書
２．同等日本人報酬算定資料【様式第９号関係】（日本語能力の特例についての確認申請時）
１．業務方法書（事業計画書）
２．予定請負契約書
３．緊急時対応研修計画書

（参

考）

外国人家事支援人材を受け入れようとする特定機関が行う必要がある手続について

外国人家事支援人材の入国前後から帰国までの間において、外国人家事支援人材を受け入れようとする特定機関は、次の手続を行ってください。
時期
入国前

必要な手続
事前準備（送出し機関等との連携など）
特定機関の基準適合性についての確認申請【様式第１号】（申請先：第三者管理協議会）
在留資格認定証明書交付申請（申請先：地方出入国在留管理局）※在外公館における査証申請の際に在留資格認定証明書が必要。

受入時

外国人家事支援人材受入れの報告【様式第６号】（報告先：第三者管理協議会）

定期報告

利用状況の報告【様式第２号】（報告先：第三者管理協議会）

（毎月）

定期報告
（少なくとも３月に１回）

定期報告（少なくとも６月に１回）

変更報告（速やかに）

実施状況の報告【様式第３号】（報告先：第三者管理協議会）
稼働率の報告【様式第 13 号】（報告先：第三者管理協議会）
第三者管理協議会あてに申請又は報告をした上記の事項に変更が生じたことの報告【上記と同じ様式】（変更箇所が分かるようにする）（報告先：第三者管理協議会）

雇用継続不可能事由発生時

雇用継続が不可能となる事由の発生報告【様式第８号】（報告先：第三者管理協議会）（含、行方不明時）

退職時（含、在留資格変更時）

外国人家事支援人材の退職等の報告【様式第７号】（報告先：第三者管理協議会）（注１）上記のほか、第三者管理協議会から求めがあったときや、外国人家事支援人材による家事支援活動に関し重大な問題が生じたときその他本事業の適正かつ確実な実施を図るため報告が必要であるときは、速やかに必要な事項を報告しなければならない。
【様式自由】（注２）上記による特定機関からの申請又は報告のほか、少なくとも１年に１回、第三者管理協
議会による監査を受けなければならない。

（参考様式）外国人家事支援人材の報酬額が同等の家事支援活動に日本人が従事する場合の報酬と同等額以上であることの算定資料○○第三者管理協議会

宛
確認番号（初めて確認を受けようとする場合は記載不要）

所在地
名称
代表者の氏名

外国人家事支援人材に支払う報酬額は、同等の家事支援活動に日本人が従事する場合の報酬と同等額以上としています。
記
外国人家事支援人材(氏名(アルファベット表記)：)(氏名(カタカナ表記)：)

同等の家事支援活動に従事する日本人
(氏名：
)

実務経験
（年数）
主な業務
給与
(月額基本給)
時間外・
休日手当
通勤手当
その他の手当賞与
昇給
備考（）枚のうち（）枚目（記載要領）１．受け入れる外国人家事支援人材全員分について、別葉にして報告すること。
ただし、複数の外国人家事支援人材について作成する場合であって、「外国人
家事支援人材」欄（「氏名」を除く。
）の記載内容がすべて同一である者については、「氏名」欄は「別添リストのとおり」とし、氏名のリストを添付すれば全員分について本様式を作成する必要はない。
２．賃金規程及び日本人の給与明細のほか、上表の記載事項を証する書類を適宜添付すること。
３．説明を要する場合には、「備考」欄に記載すること。

（参考様式（別紙））
報酬等が同一である外国人家事支援人材
整理番号

氏名（アルファベット表記）

氏名（カタカナ表記）

１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
（備考）必要に応じて、行を追加して記載すること。

（参考様式）様式第１号（別紙２）の添付書類の例

年

月

日

特定機関名
代表者名
誓約書
貴社と取引するにあたり、下記の事項を遵守することをここに誓約いたします。
記

国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における外国人家事支援人材との間で、保証金の徴収その他名目のいかんを問わず、金銭その他の財産を管理しないこと及び労働契約の不履行に係る違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約を締結しないこと。
以上
送り出し機関（会社名）
代表者名
署名捺印

（参考様式）
令和年 月 日

稼働率算定に係る対象期間の取扱いについて≪特定機関≫ 殿○○第三者管理協議会「国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業における特定機関に関する指針」の第６第３項の規定に基づく稼働率に係る報告に関し、『国家戦略特別区域法第 16 条の４に規定する「国家戦略特別区域家事支援外国人受入事業」に係る解釈』の第三１．
（６）で定める対象
期間について、下記のとおり取り扱う旨お知らせいたします。

記

１ 稼働率算定に係る対象期間から対象外とすることができる期間
令和〇年〇月〇日～〇月〇日の〇か月（対象外の期間を除いた残りの対象期間 令和〇年〇月〇日～〇月〇日）

２ 稼働率算定に係る対象期間から対象外とすることを認める理由

例：これまでの定期報告の内容等※により、令和〇年〇月〇日に発生した災害その他やむを得ない事由により、上記期間において外国人材による家事支援サービスの提供に影響が生じていると考えられるため。
※災害その他やむを得ない事由が発生した場合に、発生日以降の様式第 2 号の報告内
容のうち、利用世帯数、延べ利用回数、延べ利用時間がそれぞれ前月と比較して 2
か月以上連続で減少し、かつ、区域内の全特定機関でも同様の傾向であるかどうかを本通知発出の目安とする。