※様式第1号は、「一般型」補助事業を申請する場合のみ提出してください。

様式第１号(第５条関係)「一般型」の場合、年度の5月末日までに提出してください。それ以降は受付できませんので、ご注意ください。

令和○年 ５月 ○日

茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金計画申請書(宛先)茅野市長

住所又は所在地 茅野市塚原２－６－１
企業者等名○○○株式会社
代表取締役 茅野 太郎
代表者職氏名茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金（一般型）の交付を受けたいので、茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１ 補助金申請予定額

1,000,000 円

２ 提出書類（4）は、該当しない場合は省略可(1) 補助事業計画書（様式第２号）(2) 補助事業収支予算書（様式第３号）(3) 直近の決算書類(4) 共同研究開発契約書の写し（グループで研究開発を行う場合に限る。
）(5) 市内中小企業者等の概要書（中小企業団体の場合は組合員、グループの場合は構成員の一覧を含む。）(6) 直近の市税（国民健康保険税を含む。
）の納税証明書(7) その他市長が必要と認める書類

市役所２階税務課で交付を受けることができます。

様式第２号 (第５条、第７条関係)補助事業計画書
１ 企業者等概要※中小企業団体及びグループの場合、(4)から(8)の記載不要(1) 企 業 者 等 名 ○○○株式会社
(2)

代
氏

表者

職
代表取締役 茅野 太郎
名

(3)

住所

所

又は 〒 ３９１ － ８５０１
地 茅野市塚原２－６－１(4) 企業規模

在

資本金(5) 設 立 年 月 日

○○○円
平成○○年

役員を除く総従業者数○月○日①○○○機械の製造企業の事業・業務 ②△△△食品の販売(6)
内容 ③□□□施設の請負工事

主として製造業を営んでいる（＝製造業に係る事業の売上高、利益が最も多い）ことが分かるように、企業の事業・業務内容ごとの主要売上を記入してください。
※工業又はデジタル技術関連技術産業のうち、日本標準産業分類に定める中分類又は小分類名を記入(7) 主たる事業の業種 29 電気機械器具製造業(8)

事業・業務の主要売上事業比率①○○○機
械の製造②△△△食品 ③□□□施設の販売の請負工事

５５％

２５％

担当者職・氏名 ○○○部○○課 課長(9)担当者職氏名及び連絡先

電話・FAX・Email○○人

電話（0266）72－2101
Email ○○＠○○.jp

２０％％％

○○ ○○
FAX（0266）72－4255

各種調査、事務連絡を電子メールで行いますので、必ずご記入ください。

２ 事業計画☑ 一般型□ 試作・改良型(1) 事業型・研究開発項 対象となる研究開発項目☑ 機械、器具又は装置の省力化、高性能化又は自動化に係るもの
目□ 新材料・新素材の研究開発、利用技術に係るもの□ 新製品の創出に係るもの※該当する□にレ点を□ 生産、加工又は処理に係るもの☑ 新システム又は新工法に係るもの
記入すること□ その他（）(2) 事業の題目○○○機械の新工法に関する研究開発(3) 事業の実施場所

事業所名称：○○○株式会社○○研究所
事業所住所：茅野市○○×－×

(4) 事業の目的、必要性※経営の革新及び創造的な事業活動に資する理由を明確にして記入すること。
現在○○で使われている××は△△の課題があるが、今後□□という新たな顧客ニーズに対応し、××業界で生き残っていくためには、××していくことが求められている。
そこで、新たに△△の方法の確立し、当社の経営の革新と安定化を図っていくことを目的とする。
①研究開発の全体計画、具体的な取組内容
・○○ユニットを想定し、○○の材料、温度など、品質保証上で必要となる検査内容を調査し、新たな組み立て方法や検査方法を研究、検討する。
・○○ユニット製造・検査装置を試作開発し、各種試験等を行う。
・試験データを基に、実用化に向けて○○ユニットの製造・検査装置の改良を行う。

(5) 事業の取組内容②新規性又は品質若しくは性能の向上の程度（数量的指標その他客観的な方法により直接証明すること）
事業前
事業後(6)成果の利用予定

従来製造する××には、△△といった課題 ○○ユニットを自社で開発することによがあり、原材料のコストや工程数が多くか り、約○％のコストダウン、××の効果がかる。
期待できる。
・今後、××に依存しない製品が開発可能となり、これを先駆けて製品化することにより市場シェアの獲得が見込まれる。
・新規開発する○○ユニットは、高い信頼性が求められることから、他分野への応用や技術開発が可能であり、新たな販路開拓を通じて経営の安定化が図られる。
※研究開発の代表者及び開発にかかわる者の所属・氏名とその体制（共同・連携で行う組織及びその関係性も含む）を明記する。

(7) 事業の実施体制○開発・試作○○○株式会社
代表取締役 茅野 太郎――○○○部 部長 茅野 次郎――○○課 課長 茅野 三郎〃研究員 茅野 花子□□□部 ××課 係長 茅野 草子(8) その他(9) 事業期間○研究・検査協力
×××株式会社○技術指導○○○○株式会社※当該技術又は製品開発の実現性が高いこと（必要な技術的能力、経営能力、基礎となる研究データや関係特許等の保有など）の説明を記載すること
当社は、約○年間○○の開発を行っており、○○の技術的知見を有している。また共同開発者は××分野では・・・の特許を有している。本事業では、当社が有する△設備を活用し、関係部署が○部の監督の下で、全面的にサポートする体制を構築する。
開始予定

令和○年 ○月 ○日

完了予定

令和×年 ×月 ×日

事業期間は、必ず申請年度内（審査会開催予定2月末までが望ましい）としてください。
当該年度以外は補助金の支出の対象外です。

様式第３号 (第５条、第７条関係)補助事業収支予算書
１ 支出(単位は円とし、消費税は除くものとする。)(1)原材料及び副資材の購入経費○○□□

一式30個補助事業に要す
補助対象経費 補助金申請額 備る
経費
200,000
200,000
30,00030,000(2)機械装置又は工具器具の購入、試作、改良、据付け、借用又は修繕
経費

△△
✕✕
△△

2機1機10個400,000
1,000,000
100,000

400,000(3)設計委託及び外注加工経費△△

一式

570,000

570,000(4)試験評価、検査及び実証データ
取得経費

△△

2回

200,000200,000

区

分

品目・数量考100,000※補助対象経費の合計に2分の1を乗じた額を下欄(5)技術指導の受入れ経費△△

100,000100,000に記載する。ただし、人件費は補助対象経費合計の5分の1 を限度と(6)研究開発にかかわる者の人件費400,000し、一般型は100万円、試作・改良

人件費に対する補助対象経費は合計の5分の1を限度とします。

(7)その他経費

合2,500,000

研究員

事業全てに関わる経費を計上してください。

計型は10万円を限度とする。1,000円未満の端数は切り捨てる。

5,100,000

2,000,000※一般型は(1)から(7)まで、試作・改良型は(1)、(3)、(4)及び(7)が補助対象経費
２ 収入（資金調達内訳） ※補助金の支払を受けるまでの資金
区分

自己資金

借入金

補助事業に要する経費

3,100,000

2,000,000

資金

調

達

先

○○銀行

その他

1,000,000
補助金交付申請額は、合計欄のみの記入で構いません。
合計
5,100,000

「一般型」は補助採択後、「試作・改良型」は事業を着手する前、その他の事業は事業実施後30日以内に申請をし様式第５号 (第７条関係)てください。

令和○年 ○月 ○日

茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金交付申請書(宛先)茅野市長
住所又は所在地 茅野市塚原２－６－１
企業者等名○○○株式会社

代表者職氏名代表取締役 茅野 太郎茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金の交付を受けたいので、茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記「一般型」事業において、様式第1号計画申請書

１ 補助金申請額1,000,000 円の提出時と内容に変更がない書類は、提出を省略しても構いません。
２ 提出書類(1) 補助事業計画書（様式第２号）及び補助事業収支予算書（様式第３号）（一般型及び試作・改良型に限る。
）(2) 補助事業実績調書（様式第６号）及び補助事業収支決算書（様式第７号）（知的財産権型、大学等連携研究会型及び大学等連携技術指導型に限る。
）(3) 研究開発の過程を判別できる証拠書類（写真・実験結果等）（大学等連携研究会型及び大学等連携技術指導型に限る。
）(4) 共同研究開発契約書の写し（グループで研究開発を行う場合に限る。
）(5) 市内中小企業者等の概要書（中小企業団体の場合は組合員、グループの場合は構成員の一覧を含む。）(6) 直近の市税（国民健康保険税を含む。
）の納税証明書(7) 知的財産権の出願書類の写し及び出願を受理したことを確認することができる書類(8) 当該知的財産権を取得している場合にあっては、取得したことを確認することができる書類(9) 特許権の出願に係るものにあっては、先行技術調査が終了していることを確認することができる書類(10) 研究会が設置されたことを確認することができる書類(11) 技術指導委託契約の写し(12) 経費の支払を証する書類の写し（知的財産権型、大学等連携研究会型及び大学等連携技術指導型に限る。
）(13) その他市長が必要と認める書類※ 計画申請時に提出したもの又は該当がないものは省略可
各事業によって提出書類が異なりますので、必要書類をご確認の上、交付申請書と一緒に提出してください。

※様式第６号と様式第７号については、「一般型」「試作・改良型」事
業の場合は実績報告時、その他の事業の場合は交付申請時に本様式を提出してください。

様式第６号 (第７条、第 12 条関係)

補助事業実績調書
１ 企業者等概要 ※一般型、試作・改良型又は中小企業団体及びグループの場合、(4)から(8)の記載は不要(1) 企 業 者 等 名 ○○○株式会社
(2)

代氏

表者

職
代表取締役 茅野 太郎
名(3)

住所

所

又は 〒 ３９１ － ８５０１
地 茅野市塚原２－６－１(4) 企業

規模

在資本
金○○○円

(5) 設 立 年 月 日

役員を除く総従業者数○○人

平成○○年 ○月 ○日①○○○機械の製造企業の事業・業務 ②△△△食品の販売(6)
内容 ③□□□施設の請負工事(7) 主たる事業の業種 29 電気機械器具製造業

事業・業務の主要(8)売
上※工業又はデジタル技術関連技術産業のうち、日
本標準産業分類に定める中分類又は小分類名を記入

事業①○○○機械の製造②△△△食品の販売③□□□施設の請負工事比率５５％

２５％

２０％％

％

担当者職・氏名 ○○○部○○課 課長 ○○ ○○(9)

担当者職氏名及び連絡
先

電話・FAX・Email

電話（0266）72－2101
Email ○○＠○○.jp

FAX（0266）72－4255

各種調査、事務連絡を電子メールで行いますので、必ずご記入ください。

２ 事業実績

☑ 一般型□ 試作・改良型□ 知的財産権型□ 大学等連携研究会型□大学等連携技術指導型(1) 事業型・研究開発項
対象となる研究開発項目
目☑ 機械、器具又は装置の省力化、高性能化又は自動化に係るもの※該当する□にレ点を□ 新材料・新素材の研究開発、利用技術に係るもの□ 新製品の創出に係るもの
記入すること□ 生産、加工又は処理に係るもの☑ 新システム又は新工法に係るもの□ その他（）(2) 事業の題目○○○機械の新工法に関する研究開発(3) 事業の実施場所

事業所名称：○○○株式会社○○研究所
事業所住所：茅野市○○×－×

(4) 事業の目的、必要性※経営の革新及び創造的な事業活動に資する理由を明確にして記入すること。
現在○○で使われている××は△△の課題があるため、新たに△△の方法を確立し、当社の経営の革新と安定化を図っていくことを目的とする。

①具体的に実施した取組内容
・○○ユニット製造のため、○○技術・検査方法について調査し、検討。
・○○ユニットの試作・検査装置の開発し、各種試験等を実施
・・・※「一般型」「試作・改良型」事業の場合、「２ 事業実績」の事項が含まれるものであれば、審査会でのプレゼン資料又は企業者等自らが作成した報告書様式等を用いても構いません。
(5)

事業の結果

②研究開発の成果・実績（試作・改良型の場合は、新規性又は品質若しくは性能の向上の程度を数量的指標その他客観的な方法により直接証明すること。これらがわかる報告書、評価書等がある場合、その写しの添付をもって記入を省略することも可とする。）
事業前
事業後
従来製造する××には、△△といった課題 ○○ユニットを自社で製造することによがあり、原材料のコストや工程数が多くか り、約○％のコストダウン、××の向上がかる。
図られる。

(6)成果の利用予定

・今後、××に依存しない製品が開発可能となったことにより、早期製品化することで市場シェアの獲得を図る。
・新規開発する○○ユニットは、高い信頼性が求められることから、他分野への応用や技術開発が可能であるため、新規商品開発を検討予定である。

(7) 弁理士又は弁護士、大学等連携の相手先

住 所：○○県○○市××-××
組織名：○○特許事務所
担当者所属部署・氏名： ○○担当 ○○ ○○連絡先：xx-xxxx-xxxx(8) 事業期間

開始日

令和○年 ○月 ○日

完了日

令和×年 ×月 ×日※一般型及び試作・改良型の場合、「２ 事業実績」の事項が含まれるものであれば、企業者等自らが作成した報告書様式をもって本様式と代えることも可とする。
知的財産型、大学等連携研究会型、大学等連携技術指導型の場合、委託先である弁理士等もしくは大学等の連携先を記入してください。

様式第７号 (第７条、第 12 条関係)
補助事業収支決算書

○○
□□

一式
30個

(単位は円とし、消費税は除くものとする。)
補助事業に要した
補助対象経費 補 助 金 の 額 備考
経費200,000
200,000
30,00030,000(2)機械装置又は工具 ✕✕器具の購入、試作、 △△改良、据付け、借用又は修繕経費

1機10個

1,000,000
100,000

100,000

△△××

一式
一式

570,000
400,000

570,000
400,000

区

分(1)原材料及び副資材の購入経費(3)設計委託及び外注加工経費品目・数量(4)試験評価、検査及 △△2回
200,000
び実証データ取得経費△△
100,000(5)技術指導の受入れ
経費
研究員
2,500,000(6)研究開発にかかわる者の人件費
人件費に対する補助対象経費は合計の5分の1を限度とします。
(7)知的財産権経費補助対象外200,000※補助対象経費100,000の合計に2分の1を乗じた額を下欄に記載す400,000

る。ただし、事業型の限度額は以下のとおりとし、1,000円未満の端数は切り捨てる。

(8)弁理士又は弁護士
報酬経費・一般型及び試作・改良型：補助決定書の補(9)大学等連携研究の研究会経費

助金額
・知的財産権型：10万円(10)大学等連携の技術指導委託契約経費

・大学等連携研究会型：50万円
・大学等連携技(11)その他経費

術指導型：15万円

合計

5,100,000

2,000,000

1,000,000※一般型は(1)から(6)及び(11)、試作・改良型は(1)・(3)・(4)及び(11)、知的財産権型は(7)及び(8)、大学等連携研究会型は(9)、大学等連携技術指導型は(10)が補助対象区分。
※事業の型に応じて補助対象となる区分ごとを記載し、補助対象とならない区分は削除すること。※様式第９号については、「一般型」「試作・改良型」事業において、交付決定後に申請内容及び対象経費を変更する場合は、こちらの変更承認申請

様式第９号(第９条関係)書を提出してください。

令和○年 ○月 ○日
茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金変更承認申請書(宛先)茅野市長
住所又は所在地 茅野市塚原２－６－１
企業者等名○○○株式会社

代表者職氏名代表取締役 茅野 太郎

令和○年 ○月 ○日付けで申請した補助金について、内容を変更したいので、茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１ 事 業 の 題 目○○○機械の新工法に関する研究開発
変更前

機械装置費等２

変 更 の 内 容

△△ ２機

変更後

機械装置費等 ０円
400,000円

外注加工費△△一式 400,000円

当初、自社において△△２機を購入して○○○部品の試作を行う予定であったが、××技術を有する(有)△△△に外注した方が、同じコストでも多くの試作が可能となるため。
３

変 更 の 理 由※様式第11号は、「一般型」事業の場合のみ、状況報告時に提出してください。

様式第 11 号(第 11 条、第 15 条関係)

令和○年

遂行状況

茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金

概 算 払

○月○日

報告書

(宛先)茅野市長
住所又は所在地

茅野市塚原２－６－１

企業者等名○○○株式会社

代表者職氏名

代表取締役

茅野太郎

新技術・新製品研究開発事業(インダストリアルチャレンジ)について、茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。
第三者による審査会で説明に用いるプレゼン

記資料を添付してください。様式は自由です。

令和○年

○月

○日付け

○商工指令第×-×号

１

交付決定通知書日付番号

２

事業の題目

３

遂行状況(実施結果、今後の計画等を詳記した資料を添付すること)

４

補助対象経費の状況（別紙添付でも可）区分○○○機械の新工法に関する研究開発

品目・数量補助事業に要した経費

今後見込まれる額

補助対象経費補助金交付申
請額・備考(1)原材料費(2)機械装置費入りきらない場合、（別紙参照）として、別紙を等添付していただいても構いません。

(3)設計委託・外注加工費(4)試験評価、検査・実証データ費(5)技術指導受
入費(6)人件費(7)その他経費
合

５

計

添付書類
経費の支払いを証する書類の写し（概算払報告書に限る。
）

※様式第12号は、「一般型」「試作・改良型」事業の場

様式第 12 号(第 12 条、第 14 条、第 16 条関係)

合、実績報告時に提出してください。

令和○年

○月○日

茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金実績報告書(宛先)茅野市長
住所又は所在地

茅野市塚原２－６－１

企業者等名○○○株式会社

代表者職氏名

代表取締役

茅野太郎

新技術・新製品開発事業(インダストリアルチャレンジ)が完了したので、茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金交付要綱第12条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１

交付決定通知書日付番号

令和○年○月○日付け

２

事業完了年月日

令和○年○月○日

３

補助金の額

1,000,000円

４

提出書類

○商工指令第×-×号「一般型」事業において、実施の結果、当初の補助交付決定額を下回る
場合は、補助対象経費に補助率1/2を乗じて算出し、1,000円未満を切(1)

補助事業実績調書（様式第６号）(2)

補助事業収支決算書（様式第７号）(3)

経費の支払いを証する書類の写しり捨てた額を記入。また、審査会で研究開発に至らないと認められ補助率や限度額に変更指示があった場合、その金額を記入してください。

・補助対象外のものが含まれていないか、わかるようにしてください。
・振込の場合、通帳の該当部分や振込依頼書の写しなど、実際に請求書の請求者にお金が移動した事実がわかるものを付けてください。
・収支決算書の金額と支払書類の関係が分かるよう番号等を付してください。

様式第 13 号(第 14 条―第 16 条関係)
年月日

交付
概算払

茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金

請求書

精算払

(宛先)茅野市長

日付及び通知番号は、空欄で提出してください。

住所又は所在地

茅野市塚原２－６－１

企業者等名○○○株式会社

代表者職氏名

代表取締役

茅野太郎

茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金について、茅野市新技術・新製品研究開発事業補助金交付要綱の規定により、下記のとおり請求します。

記

１

交付決定又は確定通知書日付番号２

補助金請求額

３

振込口座
(1)

金

年月日付け

指令第１，０００，０００円

金融機関名
○○

銀行
組合

△△

金庫
フリガナ
(2)

口座名義

(3)

口座番号

カブシキガイシャ○○○株式会社チノ

茅野普通・当座

タロウ太郎

１２３４５６７番支店号