様式第１号（第２条関係）

個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿
個人情報ファイルの名称 避難行動要支援者名簿事務
組 合 の 機 関 の 名 称 川越地区消防組合管理者
個人情報ファイルが利 用 に 供 さ れ る 事 務 を 警防課
つかさどる組織の名称
個 人 情 報 フ ァ イ ル
要支援者の把握、災害時における避難行動の支援及び安否の確認のための利用
目
的
1住民番号、2氏名、3性別、4年齢、5生年月日、6住所、7該当する要支援者要件（介護、高齢、視覚、聴覚、下肢等、身体、知的、精神）

記

録

項目

記

録

範

囲 川越市に住所を有し、かつ要支援者要件に該当する者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 川越市からの提供
記
録
情報の☑あり要配慮個人情報の有無
記録情報の当該組合の機
関 以 外 の 者 へ の 経 常 的 ☑なし
な 提 供 先 の 有 無開示請求、訂正請求又は 名 称
利用停止請求を受理する
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 所在地

□なし

□あり

提供先の名称（）警防課
川越市神明町４８番地４（消防局２階）

保有個人情報の訂正及び利用の停止に関するなし
他の法令の規定による
特 別 の 手 続 等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第２１条第７項に該当するファイル □あり □なし☑法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）□あり ☑なし
個 人 番 号 の 有 無 ※ 個人番号には、個人番号に対応し、当該個人番号に代わって用いられる番号、記号その他の符号であって住民票コード以外のものを含む。
□あり
特 定 個 人 情 報 保 護 評 価 評価書の名称
実施の有無、評価書の （名 称 及 び 種 類 種類 □基礎項目評価書☑なし
備考□重点項目評価書）□全項目評価書

様式第１号（第２条関係）

個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿
個人情報ファイルの名称 救急活動記録(消防情報システム)
組 合 の 機 関 の 名 称 川越地区消防組合管理者
個人情報ファイルが利 用 に 供 さ れ る 事 務 を 救急課つかさどる組織の名称
１ 救急業務等に関する規定第３６条に定める要保護傷病者送院通知書を個 人 情 報 フ ァ イ ル 提出するため。の利用
目
的 ２ 救急業務等に関する規定第５１条に定める救急出場証明書を交付するため。
１住所、２氏名、３生年月日、４性別、５電話番号、６傷病名、７傷病の程度、８応急処置内容、９観察状況、１０救急搬送日、１１収容病院名

記

録

項目

記録

範

囲 救急活動現場で、疾病・負傷等を受けている者及びその家族、関係者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 救急現場活動での本人及び家族並びに関係者からの聴取
記
録
情報の要 配 慮 個 人 情 報 の 有 無 ☑あり
記録情報の当該組合の機
関 以 外 の 者 へ の 経 常 的 □なし
な 提 供 先 の 有 無

□なし

☑あり

提供先の名称（搬送先医療機関(病院外心肺停止患者の予後調査)）

開示請求、訂正請求又は 名 称 救急課
利用停止請求を受理する
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 所在地 川越市神明町４８番地４（消防局２階）
保有個人情報の訂正及び利用の停止に関するなし
他の法令の規定による
特 別 の 手 続 等☑法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第２１条第７項に該当するファイル □あり ☑なし□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）□あり ☑なし
個 人 番 号 の 有 無 ※ 個人番号には、個人番号に対応し、当該個人番号に代わって用いられる番号、記号その他の符号であって住民票コード以外のものを含む。
□あり
特 定 個 人 情 報 保 護 評 価 評価書の名称
実施の有無、評価書の （名 称 及 び 種 類 種類 □基礎項目評価書☑なし
備考□重点項目評価書）□全項目評価書

様式第１号（第２条関係）

個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿
個人情報ファイルの名称 応急手当指導員による普及講習修了者名簿
組 合 の 機 関 の 名 称 川越地区消防組合管理者
個人情報ファイルが利 用 に 供 さ れ る 事 務 を 救急課つかさどる組織の名称
個 人 情 報 フ ァ イ ル 川越地区消防組合応急手当の普及啓発活動の推進に関する実施要綱に基の利用
目
的 づく応急手当指導員による普及講習修了者の把握と事務管理のため。

記

記

録

録

項

１講習受講者の氏名
目 ２講習受講者の生年月日
３講習受講者の事業名

範

応急手当指導員による普通救命講習Ⅰの受講者
応急手当指導員による普通救命講習Ⅲの受講者
囲上級救命講習の受講者
応急手当指導員による救命入門コースの受講者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 普及講習受講者名簿の提出
記録
情報の□あり要配慮個人情報の有無☑なし

記録情報の当該組合の機
関 以 外 の 者 へ の 経 常 的 ☑なし
な 提 供 先 の 有 無□あり

提供先の名称（）

開示請求、訂正請求又は 名 称 救急課
利用停止請求を受理する
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 所在地 川越市神明町４８番地４（消防局２階）
保有個人情報の訂正及び利用の停止に関するなし
他の法令の規定による
特 別 の 手 続 等☑法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第２１条第７項に該当するファイル □あり ☑なし□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）□あり ☑なし※ 個人番号には、個人番号に対応し、当該個人番号に代わって用いら個 人 番 号 の 有 無れる番号、記号その他の符号であって住民票コード以外のものを含む。
□あり
特 定 個 人 情 報 保 護 評 価 評価書の名称）
実施の有無、評価書の （種類□基礎項目評価書□重点項目評価書□全項目評価書
名 称 及 び 種 類☑なし
備考

様式第１号（第２条関係）

個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿
個人情報ファイルの名称 応急手当普及員による普及講習修了者名簿
組 合 の 機 関 の 名 称 川越地区消防組合管理者
個人情報ファイルが利 用 に 供 さ れ る 事 務 を 救急課つかさどる組織の名称
個 人 情 報 フ ァ イ ル 川越地区消防組合応急手当の普及啓発活動の推進に関する実施要綱に基の利用
目
的 づく応急手当普及員による普及講習修了者の把握と事務管理のため。

記録項

１講習受講者の氏名
目 ２講習受講者の生年月日
３講習受講者の事業名

記録

範

応急手当普及員による普通救命講習Ⅰの受講者
囲 応急手当普及員による普通救命講習Ⅲの受講者
応急手当普及員による救命入門コースの受講者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 普及講習受講者名簿の提出
記録
情報の□あり要配慮個人情報の有無☑なし

記録情報の当該組合の機
関 以 外 の 者 へ の 経 常 的 ☑なし
な 提 供 先 の 有 無□あり

提供先の名称（）

開示請求、訂正請求又は 名 称 救急課
利用停止請求を受理する
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 所在地 川越市神明町４８番地４（消防局２階）
保有個人情報の訂正及び利用の停止に関するなし
他の法令の規定による
特 別 の 手 続 等☑法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第２１条第７項に該当するファイル □あり ☑なし□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）□あり ☑なし※ 個人番号には、個人番号に対応し、当該個人番号に代わって用いら個 人 番 号 の 有 無れる番号、記号その他の符号であって住民票コード以外のものを含む。
□あり
特 定 個 人 情 報 保 護 評 価 評価書の名称）
実施の有無、評価書の （種類□基礎項目評価書□重点項目評価書□全項目評価書
名 称 及 び 種 類☑なし
備考

様式第１号（第２条関係）

個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿
個人情報ファイルの名称

住民情報データ

組 合 の 機 関 の 名 称

川越地区消防組合管理者

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

指揮統制課

個 人 情 報 フ ァ イ ル 緊急通報時に災害地点をより正確、迅速に決定させる基礎として使用すの利用
目
的 るため。

記録項目

1世帯番号、2世帯主情報、3住所コード、4住所情報

記

録

範

囲

組合管内に住所を有する者

記録情報の収集方法

川越市（市民部市民課）及び川島町（町民生活課）へ情報提供依頼し取得

記
録情報の□あり
要配慮個人情報の有無
記録情報の当該組合の機
関 以 外 の 者 へ の 経 常 的 ☑なし
な 提 供 先 の 有 無開示請求、訂正請求又は 名 称
利用停止請求を受理する
組 織 の 名 称 及 び 所 在 地 所在地
保有個人情報の訂正及び利用の停止に関する他の法令の規定による
特 別 の 手 続 等

☑なし

□あり

提供先の名称（）指揮統制課
川越市神明町４８番地４（消防局２階）

なし☑法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
政令第２１条第７項に該当するファイル □あり ☑なし□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）□あり ☑なし
個 人 番 号 の 有 無 ※ 個人番号には、個人番号に対応し、当該個人番号に代わって用いられる番号、記号その他の符号であって住民票コード以外のものを含む。
□あり
特 定 個 人 情 報 保 護 評 価 評価書の名称
実施の有無、評価書の （名 称 及 び 種 類 種類 □基礎項目評価書☑なし
備考□重点項目評価書）□全項目評価書