外国人留学生入試要項 【渡日前入学許可制度】
FOR INTERNATIONAL STUDENT WHO LIVES OUTSIDE OF JAPAN【日本留学試験 国外受験者用】
2025 年 4 月 入学希望者用
出願期間 2024 年 10 月 1 日 ～ 2025 年 1 月 9 日

学校法人修成学園

修成建設専門学校〒555-0032 大阪府大阪市西淀川区大和田 5-19-30
TEL : 06-6474-1644

FAX : 06-6474-1687

渡 日 前 入 学 許 可 制 度

出 願 ・ 入 学 手 続

修成建設専門学校では日本学生支援機構が実施する「日本留学試験」を日本国外で受験し、その成績と書類による選考によって渡日前に入学を許可する制度「渡日前入学許可制度」を実施しています。選考により入学が許可された場合は、在留資格認定手続を修成建設専門学校が代理で行います。
不明な点は事務局 入試係・留学生入学審査担当（info@syusei.ac.jp）までお問い合わせください。

入 学 資 格留学の目的が明確であり、専門分野における知識・技能を修得することに強い意欲があることを前提に、下記の①、②の条件を両方満たしている人。
① 自国において１２年以上の教育課程を修了または修了見込で、入学時に１８歳以上の者② 日本学生支援機構が実施する「日本留学試験」を日本国外で受験し、日本語科目（読解・聴解および聴読解の合計）で２００点以上を取得した者

募 集 学 科
工業専門課程第１本科（昼）建築学科・建築デジタルデザイン学科・空間デザイン学科・建築施工学科
土木工学科・ガーデンデザイン学科…の６学科で募集します

出 願 書 類①

出願書・・・出願は WEB 上で行います。担当者より詳細は別途説明します。

②

最終学歴校の卒業証明書（卒業見込の場合は、卒業見込証明書）、またはそれに準ずる証明文書※日本語以外で作成された書類は、日本語訳を添付すること③

日本留学試験の成績通知書 控え④

志望理由書（本校指定様式・日本語で本人直筆のこと）⑤

在留資格認定証明書の申請書類
a. 在留資格認定証明書交付申請書（入学願書と同じ写真を貼付のこと）
b. パスポート 控え（本人写真、氏名記載、上陸許可印のあるページ全て）
c. 日本滞在中の学費・生活費の支弁能力を証明する書類■志望者本人が支弁する場合○本人名義の預金口座等における預金残高証明書○奨学金を受給している場合は、給付金額および給付期間が明示された証明書■日本国外の親族等が支弁する場合○経費支弁書（支弁者本人が直筆で記入）○支弁者本人名義の預金口座等における預金残高証明書○志願者と支弁者の親族関係を証明する文書■日本に在住する本人以外の者が支弁する場合○経費支弁書（支弁者本人が直筆で記入）○支弁者の所得金額を立証する文書○支弁者の職業に関する証明書(a) 在職証明書（会社等一般雇用者の場合）(b) 確定申告書（控） の控え（自営業者等で在職証明書がない場合）(c) 法人登記簿謄本 （会社経営者および会社役員等の場合）○支弁者の住民票（マイナンバーが記載されていないもの）○支弁者の印鑑登録証明書（経費支弁書に押印した印鑑）※上記書類以外に、出入国在留管理局に追加書類の提出を求められる場合があります。

出願から入学までの流れ①入学願書・書類準備前のページの【出願書類】に記載されている書類を用意し、必要事項を記入してください。出願書類に不備があると書類審査を行うことができませんので、提出前に必ず確認してください。また、出願時に用意できない書類がある場合、提出前に事務局にご相談ください。
※提出された書類は返還できません。また記載事項に虚偽が判明した場合は、出願・入学許可を取り消す事があります。

②入学選考料（受験料）
入学選考料 22,000 円を送金してください。 送金には FLYWIRE が利用できます。
( https://www.flywire.com/pay/syusei )③選考実施・結果通知
出願書類を受付け次第、【書類審査】および【インターネット等を利用した面接】を実施します。選考実施日から２週間以内に、選考結果の通知書を書面または e-Mail で発送します。合格者には「合格通知書」「入学の手引」「校納金納付書」を送付します。
※電話等による選考結果のお問い合わせには応じられませんので、ご了承ください。

④入学手続（書類・校納金）
合格された方は、指定期日までに入学手続書類を提出し、校納金を納付してください。校納金の納入には
FLYWIRE が利用できます。( https://www.flywire.com/pay/syusei )入学手続書類は「入学の手引」に同封されています。書類の提出、校納金の納付が確認された後に「入学決定書」（入学許可書）を発行します。入学許可の通知はメールで志願者本人に行います。

⑤入国手続入学決定書が発行された志願者は、「在留資格認定証明書交付申請」の代理申請を出入国在留管理局に対し行います。
「在留資格認定証明書」が交付され次第、「入学に関する書類」とともに発送します。自国の在外公館（日本大使館・領事館）にて留学査証の申請を行ってください。
（在留資格・査証に係る手続はとても時間がかかります。可能な限り早く手続を開始してください。
）※出入国在留管理局による審査の結果、入国不許可となった場合でも本校は一切責任を負いません。また入学
選考料・入学金は返金できません。ただし、入学金を除く校納金は送金手数料を差し引いた上で返還することができます。

⑥不動産紹介・教科書販売
留学生が安心して勉学に励めるよう、本校では学生向けアパート・マンション等の住居サポートを実施しています。 教科書については e-Mail にて通知しますので、指示に従い購入してください。

⑦入学
毎年度４月初旬に入学式を実施します。
新入生ガイダンスの他、外国人留学生のガイダンスを実施しますので、必ず出席してください。

校

納 金

（ 入 学 金 ・ 学 費 ）校納金表 (１年次)
支払回数

入学金

授業料

施設維持費

後援会費

学生会費

安全管理費

合計

年一括（前期・後期）¥100,000¥950,000¥50,000¥35,000¥5,000¥10,000¥1,150,000

前期¥100,000¥475,000¥50,000¥35,000¥5,000¥10,000¥675,000

年２回

後期¥475,000

前期 1 回目
年４回¥100,000¥475,000¥50,000¥237,500¥35,000¥5,000¥10,000¥437,500

前期 2 回目¥237,500¥237,500

後期 1 回目¥237,500¥237,500

後期 2 回目¥237,500¥237,500．．．．．
志望者が入学までに学校に支払う経費は、下記のとおりです。

① 入学選考料（22,000 円）

出願時に必要となる「受験料」に相当します。
※一度納入された選考料はお返しできません。ご注意ください。

②入学金・校納金
選考合格後に納付する「学費」に相当します。
一括納入もしくは分割納入（年２回・年４回）を選択して納付してください。
【初回納入額（入学手続時納付額）】
年一括（前期・後期） …
年２回（前期）¥1,150,000…

¥675,000

年４回（前期 1 回目） …

¥437,500② 教科書・教材費
2 月頃から案内を開始します。 学科によって異なりますが、60,000～130,000 円程度です。
メール等で通知しますので、指示に従い購入してください。
※ 建築デジタルデザイン学科はコンピュータとソフトウェアの購入に、別途 220,000 円程度必要です。

出願手続きスケジュール例※スケジュールは一例です。

時期によって、手続や郵送などに時間がかかることがあります。

出願書類提出用ラベル
下記用紙を切り取って使用する場合は、カラープリンターで印刷してください。
EMS や書留扱いの航空便(Registered Post by Airmail)は、住所等を間違いがないよう記載ください。

お問い合わせ先
学 校 法 人 修 成 学 園

修 成 建 設 専 門 学 校
入試係・留学生入学審査担当
555-0032

大阪市西淀川区大和田 5-19-30

TEL : +81-6-6474-1644

E-mail : info@syusei.ac.jp■大阪出入国在留管理局■日本学生支援機構〒559-0034

独立行政法人日本学生支援機構

大阪府大阪市住之江区南港北 1-29-53

留学生事業部 留学試験係

TEL : +81-6-4703-2100〒153-8503

URL : http://www.immi-moj.go.jp/

153-8503 東京都目黒区駒場 4-5-29
TEL : +81-3-6407-7457
URL : http://www.jasso.go.jp/eju/index.html

別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法

務

大

臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

Year

Month

Day

3 氏 名
Name
Family name

4 性 別

男

・

女

Sex

Male

/

FemaleGiven name

5 出生地

6 配偶者の有無

有・

無Marital status

Married/SinglePlace of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」□ Y 「技能実習（1号）」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」"Entertainer""Student""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□ Ｔ「永住者の配偶者等」□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」"Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)""Highly Skilled Professional(i)(a)""Dependent"□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Spouse or Child of Japanese National""Trainee"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｑ 「研修」□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Journalist"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Specified Skilled Worker ( i ) "日Day□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「介護」

月Month

Purpose of entry: check one of the followings□ Ｊ 「文化活動」"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」年
Year

12 入国予定年月日

年

月

日

Date of entry

Year

Month

Day

□ Ｕ 「その他」
Others13 上陸予定港
Port of entry

14 滞在予定期間

15 同伴者の有無

Intended length of stay

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes

/

No

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴

年

月

日

から

年

月

日

time(s)The latest entry from

Year

Month

Day

to

Year

Month

Day

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴

有 ・ 無
Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/

No

回数

回
time(s)回（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

・ 無

Yes ( Detail:)/20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

No

有 ・ 無
Yes

回数

/

No

回

直近の送還歴年

月日

time(s)The latest departure by deportation

Year

Month

Day

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

Intended to residewith applicant or notNo

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

Place of study
22 通学先(1)名 称
Name of school(2)所在地(3)電話番号

Address

Telephone No.

23 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

24 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業
Registered enrollment

Education (last school or institution) or present school□ 在学中

Graduated□ 大学院 （博士）

□ 休学中

In school

DoctorMaster□ 高等学校

□ 中学校

□ 中退

Temporary absence□ 大学院 （修士）

Senior high school

Years

□ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学

Elementary school□ 専門学校Junior college

College of technology□ その他 （）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月(2)学校名Date of graduation or expected graduation

Name of the school

年

月

Year

Month

25 経歴（直近５年の職歴及び学歴（高等学校卒業以降のものに限る）を記入）
Personal history(Work experience and educational background for the last 5 years (limited to those after graduating from senior high school))

始期

終期

Start

Finish

始期
経歴

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

終期

Start

経歴

Finish

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

Personal history

Personal history

26 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))
Proof based on a Japanese language test
□ 試験による証明
Name of the test
Attained level or score（１）試験名（２）級又は点数□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名

Organization and period to have received Japanese language education

Organization

期間：
Period

from

年

月

から

年

月

Year

Month

to

Year

Month

まで

□ その他
Others27 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：
Period

from

年

月

から

年

月

Year

Month

to

Year

Month

まで

28 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額□ 本人負担Self

円□ 在外経費支弁者負担円

YenSupporter living abroad

Yen□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan

□ その他

円

Others

Yen

円

□ 奨学金

円

Yen

Scholarship

Yen(2)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名
Name

②住 所

電話番号

Address

Telephone No.

③職業 （勤務先の名称）

電話番号

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Telephone No.

円
Yen

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(3)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 27(1) is supporter living abroad or Japan)

□ 夫

□ 妻

Husband

□ 父

Wife

□ 母

Father□ 兄弟姉妹□ 祖父

Mother□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養父Grandmother

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 祖母Grandfather□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 27(1) is scholarship) * multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （29）

Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定□ 帰 国□ その他 （）

Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others

）30 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

31 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

注 意

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年

月

日

Year

Month

Day

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。

Attention

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct thepart concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 1 P ("Student")

For certificate of eligibility

1 入学する外国人の氏名
Name of the foreigner to enter school

2 通学先 Place of Study(1)学校名Name of School(2)所在地
Address

電話番号
Telephone No.

(3)法人名Corporation name(4)法人番号（13桁）
Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(5)授業形態 Type of class□ 昼間制□ 昼夜間制Day classes□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,vocational school,
junior high school or elementary school)

有・無(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体（通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）

Yes / NoIs the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 国立大学法人

Incorporated administrative agency□ 公益社団法人又は公益財団法人

Educational foundation□ その他 （Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation）

Others

3 入学年月日年月日

Date of entrance

Year

Month

Day

4 週間授業時間（予定を含む。）

時間

Lesson hours per week(including scheduled lessons)

5 在籍区分 Registration□ 大学院 （博士）

□ 学校法人National university corporationhours□ 大学院 （修士）

DoctorMaster□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない）□ 大学院 （研究生/専ら聴講による） □ 大学 （学部生）
Graduate school (Research student / not study
through auditing courses exclusively)

Undergraduate student

Graduate school (Research student / study
through auditing courses exclusively)□ 大学 （聴講生）□ 大学 （科目等履修生）

University(Auditor)□ 大学 （別科生）

University (Elective course student)

University (Japanese language course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない） □ 大学 （研究生/専ら聴講による）□ 短期大学 （学科生）
University (Research student/ not study throughauditing courses exclusively)

Junior college (Regular student)

University (Research student / study
through auditing courses exclusively))□ 短期大学 （聴講生）□ 短期大学 （科目等履修生）

Junior college (Auditor)

Junior college (Elective course student)□ 高等専門学校□ 専修学校 （専門課程）

Technical school□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）

Advanced vocational school (Higher course)□ 各種学校

Advanced vocational school (General course)

Miscellaneous school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （専修学校一般課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)

Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)□ 日本語教育機関 （準備教育課程）□ 日本語教育機関 （各種学校）

Japanese language institution (Preparatory courses)

Japanese language institution (Miscellaneous school)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school□ 中学校
Junior high school□ 小学校
Elementary school□ その他 （Others）所属機関等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 2 P ("Student")

6 学部・課程

For certificate of eligibility

Faculty / Course（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor elective course student),
University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your answer to question 5)

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 語学

□ 政治学

Economics□ 社会学

Linguistics□ 商学

Politics□ 歴史学

Sociology□ 教育学

Psychology

Education

）

□ 理学

□ 水産学

Agriculture□ 薬学

Fisheries）□ その他自然科学 （□ 工学Engineer□ 歯学

Medicine

Dentistry□ 体育学

Others(natural science)

Science of art

Chemistry□ 医学

Pharmacy

Literature

□ 芸術学

□ 化学

Science

Others(cultural science/ social science)□ 文学

Business administration□ 心理学

History□ その他人文・社会科学 （
□ 農学

□ 経営学

Commercial science□ その他 （Sports science）

Others7 所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)(1)研究室名
Name of research room(2)指導教員氏名Name of mentoring professor

8 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）
Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)

□ 工業

□ 農業

Engineering□ 医療・衛生

Agriculture□ 商業実務□ 服飾・家政

Practical commercial business

9 仲介業者又は仲介者□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 文化・教養

Dress design / Home economics□ 法律

Education / Social welfare

Law□ その他 （Culture / Education）

Others※外国（国外）の機関について記載 *Description of a foreign (outside of Japan) organization

Name of intermediary agency or person

(1)名称
Name

(2)住所
Address(3)本国政府による登録番号（ベトナムの場合に記入）
Registration number issued by the government (Fill in the following item if the applicant is a Vietnamese national)
Month and year of (scheduled) graduation
10 卒業年月（予定）（交換留学生の場合，11に交換留学受入満了年月を記入）

年

月

Year(s)Month(s)(If you are an exchange student, fill in the expiration date of the exchange student acceptance period in (11))

11 交換留学受入満了年月
Month and year of expiration of the exchange student acceptance period

年月

Year(s)Month(s)I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
教育機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日
Name of the educational institution and representative of the educational institution ／Date of filling in this form

年

月

日

Year

Month

Day

注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the changed part .

経費支弁書
Letter of Financial Support

出入国在留管理庁長官

様

To: Director of Immigration Services Agency

国籍
Nationality

志願者氏名
Name of Applicant

私は、この度、上記の者が日本国に

生年月日

年

月

日生（男・女）​ Date of Birth Year Month Day（male・female）​

在 留 中 ・ 入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。
I have become a supporter of the above applicant during his/her stay in Japan and therefore I would like to explain
the reason for support and make the following statement:

記
１．経費支弁の引受経緯

申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい。
Reason for support（Explain the circumstance and the relationship between yourself and the applicant in detail．
Also please state that you will be responsible for the financial need）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

２．経費支弁内容

Content of support

私​​は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。

I​​hereby pledge that I will support the above applicant during his/her stay in Japan．

Should the applicant apply for renewal of residency, I will submit the following documents: a copy of a certificate ofremittance or a bank account in his/her name，in which the fact of remittance or support are stated, and which canprove the fact that his/her living expenses are being supported．

記(1) 学費

毎月・半年ごと・年間円

Tuition Monthly/Semi-annually/Annually JPY(2) 生活費

月額円

Living expenses Monthly amount JPY(3) 支弁方法（送金・振込み等支弁方法を具体的にお書き下さい。）
Method of support（Explain method of remittance，transfer，etc．）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

年

月

日

Year Month Date
経費支弁者：
Supporter

住所
Address☎​​Telephone

氏名（署名） 印
Name（Signature）

学生との関係㊞​​Relationship to the Applicant