南信州「退院調整ルール」の手引き

連携シートの使い方
平成 30 年 4 月 1 日改定

南信州在宅医療・介護連携推進協議会

目次
１．『地域包括ケアシステム』 と 『南信州・退院調整ルール』 .................................................. - 1 -２. 退院調整ルールの基本 .................................................................................................. - 2 (１) 退院調整ルールとは ....................................................................................................... - 2 (２) 退院調整を要する患者の基準........................................................................................ - 3 (３) 退院調整の手順 ........................................................................................................... - 4 (４) 在宅患者基本情報共有書（連携シート）の流れ ........................................................... - 5 (５) 在宅患者基本情報共有書（連携シート）の活用にあたって ............................................. - 5 (６) 退院調整に関して算定可能な診療報酬・介護報酬の一例 .............................................. - 6 (７) 入退院時の療養・介護連携と ICT での情報共有 ............................................................ - 6 (８) 連携シートのダウンロードについて ..................................................................................... - 7 (９) 飯田下伊那診療情報連携システム［ism-Link］（イズムリンク）との連携 ....................... - 8 -３.【参考資料】 退院調整に関して算定可能な診療・介護の報酬例 ....................................... - 9 -１．『地域包括ケアシステム』 と 『南信州・退院調整ルール』『地域包括ケアシステム』とは、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けることができるように、住まい・医療・介護・予防・生活支援が包括的に提供される体制（システム）をいいます。南信州在宅医療・介護連携推進協議会では、医療と介護に関係するたくさんの職種の方々の意見をお聞きしながら、この南信州地域の特性に応じた体制を作り上げてきました。
この地域で、在宅での療養生活を支えるためには、地域の医療機関、介護事業所等を中心とした専門職の適切で円滑な連携が重要となります。
そこで、退院調整を行う医療ソーシャルワーカー・看護師等の「退院支援チーム」による適切な退院支援と、在宅主治医・介護支援専門員（ケアマネジャー）等在宅生活を支える「在宅療養支援チーム」との連携を強化するための決め事を「退院調整ルールの使い方」としてまとめました。

※ 看取りも含めて対応できる地域包括ケアシステム-1-２. 退院調整ルールの基本(１) 退院調整ルールとは退院調整とは、入院患者さんの在宅復帰を実現するために、患者さんのニーズに応じたケアが受けられるように病院退院支援チームと在宅療養支援チームの窓口となるケアマネジャーが連携することです。

介護を必要とする患者さんが、退院の準備をする際に、「退院調整漏れ」（病院からケアマネジャーに引き継ぎがなされないこと）により、必要な介護サービスがタイムリーに受けられず、在宅療養へ円滑に移行できない場合が少なからずあります。

この退院調整漏れをなくすことを目的に、地域内の医療と介護の専門職種の団体、保健所、市町村、地域包括支援センターなど、たくさんの方々に検討・協議を行って頂き、介護を必要とする患者さんが、域内のどの病院から退院しても、必要な介護サービスがタイムリーに受けられ、安心して在宅へ戻ることができるように、医療（病院の退院支援チーム）と介護（在宅療養支援チームの要であるケアマネジャー）が連携を強化していくことを制度化した「南信州・退院調整ルール」を策定しました。

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(２) 退院調整を要する患者の基準

１ 必ず退院支援が必要な患者（要介護） 立ち上がりや歩行に介助が必要
 食事に介助が必要
 排泄に介助が必要あるいはポータブルトイレを使用中
 日常生活に支障をきたすような症状がある認知症⇒１項目でも当てはまれば、ケアマネジャーへ連絡を。

２ それ以外（要支援の一部）
 独居かそれに近い生活状況で、調理や掃除など身の回りのことに介助が必要
 （ADL は自立でも）がん末期の方
 新たに医療処置（経管栄養、吸引など）が追加された方⇒地域包括支援センターへ連絡（迷ったときは地域包括へ）を。

・既にケアマネジャー・地域包括支援センターと契約している患者は当該ケアマネジャーに引き継いでください。
・退院後に介護保険利用が見込まれる場合は、介護保険申請やケアマネジャー決定を支援してください。

○「在宅復帰ができる」と判断する基準
 病状がある程度安定した状態で退院できそうである
 在宅での介護が可能そうである⇒退院前カンファの実施を。
（ケアマネジャーの負担軽減に配慮し、開催日程を決めてください。）-3-

(３) 退院調整の手順
病院（退院支援チーム）①平時のケアマネジャー（在宅療養支援チームの窓口）①平時の備え備え◇ 利用者の介護保険証・健康保険証にケアマネジャーの名刺を挟んでおく（かかりつけ医の診察券、お薬手帳と一緒にして「入院時セット」として保管してもらう）◇入院が決まったらケアマネジャーに伝えるよう本人・家族に説明しておく｢病院がケアマネジャーを把握｣または「ケアマネジャーが入院を把握」
どちらか早い方が②-1. ケアマネジャーの有無、介護保険サービスの確認

相手に連絡してください。

○ 患者・家族からの聞き取りや、介護保険証、担当ケアマネジャーの名刺の有無等により、ケアマネジャーの有無や介護保険サービ

入院が決まったら、ケアマスの内容を確認○ 担当ケアマネジャーがいる場合は、速やかに入院を連絡※要介護認定を受けているか分からない場合は、市町村介護保険担当②入院時の連携課に問い合わせる

ネジャーは「連携シート」の作成をし、入院先へ情報提供をお願いします。

②-3. 要介護認定を受けていない（担当ケアマネジャーがいない）②-2. 入院時の情報提供

場合

病院や家族等からの連絡により、利用者（要介○退院調整が必要と判断されたら、家族等の介護保険申請を支援

護・要支援とも）の入院を把握した場合は速やか○必要に応じ市町村介護保険担当課と相談し、ケアマネジャーの選定に、在宅での患者の状態等について情報の提供をを行い、担当ケアマネジャーが決まり次第連携行い、入院時からの連携・情報共有に努める※極力、「在宅患者基本情報共有書（連携シー

要介護認定を受けていない場合、介護の必要に応ト）」を活用する

じて介護保険の手続きとケアマネジャーの選定について説明してください。
③-1. サービス調整に必要な日数を考慮して、ケアマネジャーへ退院見込日を連絡○ 患者が退院できると判断した場合、③退院前の連携・カンフ
ァレンスの実施

退院が決まったら、早めにケアマネジャーへ連絡をお願いします。

③-2. ケアプラン作成準備○ 退院の時期並びに必要となりそうな支援を確認し、ケアマネジャーが退院調整に必要な期間サービス調整を行って、ケアプランの（ケアプラン作成、介護事業所との調整等）素案を作成を考慮して、退院支援開始の連絡を速やかに行う

カンファレンス時③-3. ケアプラン作成に必要な情報を収集○ ケアマネジャーがケアプラン作成等に必要な情報を、カンファレンス等の面談日までに院内関係者から収集は「連携シート」を活用ください。

※極力、「在宅患者基本情報共有書（連携シート）」を活用する③-4. 退院前カンファレンスの実施○ 退院調整に必要な情報を共有する※極力、「在宅患者基本情報共有書（連携シート）」を活用する○ 追加のカンファレンスや退院時共同指導の実施の要否については、病院担当者とケアマネジャーで調整する④退院後の連携④-1. 退院時の情報連携④-2. ケアプランの写しを病院に提供する看護サマリー（情報量は当圏域内である程度標準化した）をケアマネジャーに提供する-4-

(４) 在宅患者基本情報共有書（連携シート）の流れ「連携シート」は、入院時と退院前に、病院の退院支援チームと在宅療養支援チーム（ケアマネジャー）間でのやり取りをお願いします。

(５) 在宅患者基本情報共有書（連携シート）の活用にあたって
① 「連携シート」活用の趣旨は、「退院調整ルール」に該当する患者情報を多職種間で共有することです。そのために、在宅療養支援チームの要となる担当ケアマネジャーは、平時から該当する患者の「連携シート」の作成の心がけをお願いします。
③ 「退院調整ルール」に該当する在宅療養中の患者が入院する際には、在宅療養支援チーム内で活用されている「連携シート」を担当ケアマネジャーが病院側へ渡してください。
④ 「退院調整ルール」に該当する入院患者が退院する際には、退院前カンファレンスの時に「連携シート」を退院支援チームからケアマネジャーへ渡してください。
⑤ 「連携シート」の記述は、誰かが責任を持って埋め尽くすということではなく、退院支援チームとケアマネジャー間を往来する際に埋められるところを順次埋めていく、と同時に更新していくようにお互いに努めてください。また、どちらが先にシートを作成するかは、状況に応じて柔軟な対応をお願いいたします。
「連携シート」の様式並びに運用方法は、今後も適時に見直しをしていきます。
使いやすい退院調整ルールとなるよう、ご協力お願いいたします。
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(６) 退院調整に関して算定可能な診療報酬・介護報酬の一例
今回の診療報酬・介護報酬同時改正では、入退院時や日々の業務での連携に対する報酬が新設・増額されました。
たとえば
 『入院時情報連携加算(Ⅰ)』は 7 日以内から 3 日以内と提供期間が短縮され、その代わりとして訪問は必須ではなく、「提供方法は問わない」という記載に変更となりました。
（参考資料・・・9 ページ）
 退院・退所時のカンファレンスは、今までケアマネジャーが病院でのカンファレンスに参加した
場合の評価が 300 単位だったところが 600 単位と倍増しました（連携 1 回の場合）。
 重度者における連携において、医師からの助言・情報提供が要件化されました。また、変化の早いターミナル期においてケアマネジャー側もカンファレンスの招集なしに要介護者や家族の了解を得てケアプランを変更することが可能になりました。
 2019 年度からは、退院・退所時の連携を年間 35 回以上行うとともにターミナルケアマネジメント加算を年間 5 回以上算定している事業者はより高い報酬が算定可となります。
この他の改正点も、医療との連携をできる介護事業所が評価されていく仕組みになり、訪問診療の主治医とケアマネジャーの連携が、地域支援事業における在宅医療・介護連携推進事業の軸となっています。

(７) 入退院時の療養・介護連携と ICT での情報共有
退院調整に関する報酬算定には、在宅の主治医とケアマネジャーの密な連携や助言・情報提供が必要となり、やり取りの回数も増えます。
速やかな連携を行うためには、『紙』によるやり取りより、ICT（情報通信技術）を使った情報共有が効率的で有用です。
「南信州退院調整ルール」では、「連携シート」で必要なデータを標準化し、ICT での連携に活用できるようにいたしました。
ICT を使い、「連携シート」の情報をより早く効率的に相手に伝えることで、情報提供加算も高いものが算定可能となります。また入退院する要介護者や、入退院の調整を行う病院側にとっても速やかな情報共有は欠かせません。
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(８) 連携シートのダウンロードについてプルダウン選択で入力の手間を省略した Excel シートをホームページよりダウンロードしてご利用ください。

ホームページアドレス https://kaigo.minami.nagano.jp/zaitaku/taiin/

パソコン入力はちょっと苦手・・・。でも大丈夫。
まずは使ってみましょう。
おもいのほか簡単かも。

\“南信州広域版在宅患者基本情報共有書［連携シート］（Excel）”-7-

(９) 飯田下伊那診療情報連携システム［ism-Link］（イズムリンク）との連携
南信州地域は、地域包括ケアにおいて医療と介護の連携に飯田下伊那診療情報連携システム［ism-Link］（イズムリンク）を活用し、参加（連携）事業者も年々増えています。
毎年、利用方法・内容を検証し、よりよいシステムに改善しています。
エクセルシートで入力した「連携シート」は、ism-Link の「ファイル一覧」へアップロードすると、情報交換に便利です。
※方法の詳細については、参加事業者へ送付いたしました 別資料“「ism-Link」の使い方”でご確認ください。

※別資料『ism-Link』の使い方 より一部抜粋-8-

３.【参考資料】 退院調整に関して算定可能な診療・介護の報酬例※

平成 30 年４月の診療報酬・介報報酬改定-9-

資料より一部抜※入退院時の医療・介護連携に関する報酬- 10 -

資料より抜粋

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