Ⅲ－１

退職年金決定請求書（F-1）記入例【請求年月日】
請求日は受給権発生日（６５歳の誕生日の前日等）以後となります。
なお、繰上げ請求を希望される場合は、繰上げ請求日を記入してください。

【基礎年金番号】
請求者ご自身の基礎年金番号を記入してください。 基礎年金番号
は基礎年金番号通知書などにより確認し、正確に記入してください。

所属所番号

退職等年金給付用

証番号

退職年金決定請求書※太線の枠内に必要事項を記入してください。
年金証書記号番号8

欄には記入しないでください。

-

給料記録番号

下記のとおり請求します。

フ

リ

ガ

【214】

8

【201】

ナ

キョウサイ

【251】

全国市町村職員共済組合連合会【電話番号】・【携帯電話番号等】
自宅の電話番号を記入してください。また、仕事等で日中に連絡の取りにくい場合、入院中や施設入所中の場合には、「携帯電話番号等」欄に連絡の取れる番号を記入してください。

令和

フ【年金受取機関】
老齢厚生年金と同じ年金受取機関・口座に送金を希望する場合
は、①に をしてください（②の記入は不要です。）。
老齢厚生年金と異なる年金受取機関・口座に送金を希望する場
合は、②に をして、以下のとおり記入してください。
＜銀行等（ゆうちょ銀行以外）の口座を希望する場合＞✔

② ①以外の年金受取機関・口座を指定

金融機
関郵便
局

金融機関名

○○銀行

本店( 所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店( 所)

××

金 融 機 関 コ ード

1 2 3 4 5 6 7店 舗 コ ー ド
通 帳 記 号 （ 左 詰 ）

ゆうちょ

銀行

通 帳 番 号 （ 右 詰 ）【261】

基 礎 年 金 番 号

リ

ガ

【255】

住話番

【210】

号

年金受取機関（【212】

いずれか一方に記入してください。

金融機
関郵便
局

② ①以外の年金受取機関・口座を指定

012うちょ銀行

通 帳 記 号 （ 左 詰 ）通 帳 番 号 （ 右 詰 ）1 2 3 4 5 -1 2 3 4 5 6 7 8※口座名義が請求者氏名と異なるときは年金の振込ができませんので、請求者ご本人名義の口座を記入してください。

(退職等年金給付含む。)

通帳やキャッシュカードのコピー

または請求者氏名フリガナと口座名義人
フリガナが同じであることをご確認ください。

○○銀行

3

月日

- 0123
都道
府県

市・区郡

○○

【住所】
住民票記載のとおりに記入してください。また、フリガナも記入してください。

××町２番地３）①

老齢厚生年金と同じ年金受取機関・口座を指定

5210

-XXXX

②

①以外の年金受取機関・口座を指定

携帯電話番号等

金融機関名

【220】

（090）

本店(所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店(所)金融機関コード店 舗 コ ー ド
通 帳 記 号 （ 左 詰 ）ゆ【502】

うちょ銀行

公的年金制度名

年

厚生年金

老齢厚生退5210-

XXXX

年金受取機関の証明欄
請求者氏名フリガナと口座名義
人フリガナが同じであることをご確認ください。

通 帳 番 号 （ 右 詰 ）-金種

年金証書記号番号

別受 給 権 発 生 年 月 日

選択1234-567890-1130 平成 XX 年 5 月 2 日

職

事

由退退 職 年 月 日 等繰上げ繰 上 げ 請 求 年 月 日

有・無令和

年

職

平成XX 年
令和

定年・普通・勧奨・その他退職年金の繰上げ請求等

月日

月3月 31 日日

過去の有期退職年金一時金・整理退職一時金の受給の有無

有法 第 94 条 第4 項 の 該 当年・無受給権発生年月日【501】

禁錮刑以上の処罰の有無

有期退職年金に係る申出

有20年・

無10年※

事 由一時金※共済組合受付印

総務課

【備考】

令和年

【有期退職年金に係る申出】有期退職年金の支給期間の短縮又は一時金で受け取ることを希望する場合は、該当するものを○で囲んでください。
なお、申出欄に記載がない場合は「20年」になります。

【禁錮刑以上の処罰の有無】
禁錮刑以上の処罰の有無について記入してください。
【過去の有期退職年金一時金・整理退職一時金の受給の有無】
過去に有期一時金又は整理退職一時金の支給を受けたことがある場合は、「有」を○で囲んでください。

○ ○ 市
所属所受付印
RXX.5.20【受給中の年金】
請求者が受給権を有する年金（退職等年金給付及び停止中の年金を含む）及び請求中の年金をすべて記入してください。
①「公的年金制度名」には厚生年金等の年金制度名を記入してください。
②「年金種別」には、老齢・退職給付、障害給付、遺族給付の年金の名称を記入してください。
③「年金証書記号番号」には現在受給権を有する年金の年金証書記号番号を記入してください。また、請求中である場合は、「（請求中）」と記入してください。
④「受給権発生年月日」には年金証書等で確認のうえ、年金の権利が発生した年月日を記入してください。

【951】※「10年」及び「一時金」の選択は、退職年金の給付事由発生日から６月以内に請求する場合に限ります。また、申出欄に記載がない場合は「20年」になります。
※受給権を取得した日から起算して５年を経過した日後にこの請求書を提出する場合は、提出があった日の５年前の日に繰り下げて請求したものとみなします。

【退職年月日等】①退職した事由に該当するものを○で囲んでください。
②退職した年月日も記入してください。
【退職年金の繰上げ請求等】
退職年金の繰上げ請求の有無について、記入してください。
繰上げ請求を希望される場合は、繰上げ請求年月日も記入してください。

【性別】・【生年月日】①該当する性別を○で囲んでください。
②生年月日を記入してください。

【所属機関の名称】
退職時の所属機関の名称を記入してください。

ﾊﾞﾂﾊﾞﾂﾏﾁ2ﾊﾞﾝﾁ3

停止または請求中の年金も記入してください。

（公金受取口座を指定する場合、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明は不要です。）。

希望する年金受取機関の口座が公金受取口座として登録されていない場合は、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明が必要です。
年金受取機関の証明欄

5年（公金受取口座を指定する場合、通帳もしくはキャッシュカードのコピーまたは年金受取機関の証明は不要です。）。
【441】
【952】

また、希望する年金受取機関の口座が公金受取口座として登録済の場合は、 をしてください。
上記②に記載の口座が公金受取口座として登録済の場合

XX

○○市役所

所属機関の名称

上記②に記載の口座が公金受取口座として登録済の場合受給中の年金店 舗 コ ー ド太郎

日 性別 【202】 男・女 生年月日 【203】 昭和・平成

03

本店( 所)
口 座 番 号 （ 右 詰 ）支店( 所)

金 融 機 関 コ ード
ゆ〒共済名タロウ【209】-

金融機関名20氏

ﾏﾙﾏﾙｼ

東京

＜ゆうちょ銀行の口座を希望する場合＞
金融機関郵便局

月ﾄｳｷｮｳﾄ所

住 所 コ ー ド電

5年

様

1 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0

【209】

ナ

XX

理事長

【氏名】
住民票記載のとおりに記入してください。また、フリガナも記入してください。

-

月支給期決定F-１（6.4）【所属所受付印】
所属所の受付印については必須項目ではありません。