（別記様式－後１）

記入例
研究指導担当教員印研究指導担当教員に押印してもらうこと。

春日学位論文審査

願20XX 年 〇月〇〇日

図書館情報メディア研究科長

殿
図書館情報メディア研究科図書館情報メディア専攻
シャチハタでの押印不可

博士後期課程押印を署名に代えることができる。

20XX 年度入学 学籍番号 20XXXXXXXXX
氏名印筑波筑 波 太 郎

筑波大学学位規程第５条の規定により、博士(〇〇学)の学位論文（５部）に下記の希望する学位名を記入すること。

書類を添えて提出しますので、審査願います。
記
１

学位論文概要（日本語）

１ 部

２

学位論文概要（英語）

１ 部

３ 学位論文目録

１ 部

４

核となる論文の別刷又はコピー

２ 部

５

インターネット公表に関する申出書

６

論文公正に関する報告書

７

倫理審査に関する報告書

備考 １ 申請者は、氏名を記載し、押印又は署名すること。
２ 学位名は、「図書館情報学」、「情報学」又は「学術」のいずれかを記入すること。
３ 学位論文の作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
４ その他学位審査の参考となる資料がある場合は、１部提出すること。

（別記様式－後２）

記入例
20XX 年〇月〇〇日提出

学位論文概要（日本語）

シャチハタでの押印不可

希望する学位名を記入すること。
図書館情報メディア研究科
博士後期課程筑波大学大学院学位

博士（〇 〇 学）

学籍番号20XXXXXXXXX

フリガナ

氏 名

ツク バ

タ ロウ

筑 波 太 郎 筑波
印

論文題目○○○に関する研究
申請する学位論文の概要を 4,000 字程度
概要〇〇・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２枚以上になる場合は、それぞれのページに「学位名、学籍番号、氏名、題目」を記載して押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」を記載すること。

備考 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。

１／２

記入例
（別記様式－後３）20XX 年〇月〇〇日提出
シャチハタでの押印不可

学位論文概要（英語）

希望する学位名を記入すること。

筑波大学大学院
図書館情報メディア研究科
博士後期課程学位

学籍番号博士（〇 〇 学）

20XXXXXXX

フリガナ

氏 名ツク バタ ロウ

筑 波 太 郎印

筑波Title
論文題目名（英語）Research of ・・・・・・・・・

Abstract

申請する学位論文の概要を英語で 1,200 語程度

Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２枚以上になる場合は、それぞれのページに「学位名、氏名、押印、題目」を記載するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」を記載すること。
備考 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。

１／２

記入例

（別記様式－後４）20XX 年〇月〇〇日提出学位論

シャチハタでの押印不可

文 目 録

希望する学位名を記入すること。
学

図書館情報メディア研究科
博士後期課程筑波大学大学院位

学籍番号博士（〇 〇 学） 20XXXXXXX

論文題目

フリガナ

ツク バタ ロウ筑 波 太 郎氏 名印

筑波

学位論文の題目を記入する。日本語の題目には英文題目を（ ）内に記入する。英文の題目には日本語題目を（ ）内に記入する。

○○○に関する研究（Research on …）
印刷公表の方法及び時期・・・・・・・・・・・

記載については、学位申請の手引の記載例を参考にして記入する。

学位論文の核となる論文
１）査読付き学術雑誌論文[例１] 筑波太郎, 土浦花子,「○○○○・・・に関する研究」, 日本○○○○学会誌，Vol.2, No.3, 2016, pp.234-240.(もしくは 第 2 巻，第 3 号，2016，pp.234-240.)[例２] 筑波太郎,「○○○○・・・に関する研究」,日本○○○○学会誌, Vol.4, No.5, 2017
(採録決定). ※採録決定が判断できる通知文等を添付すること。
２）査読付き国際会議論文または査読付き紀要論文[例３]

Taro Tsukuba and Hanako Tsuchiura,“A Frequency Domain Repetitive Control Algorithm for
Robot Manipulators”, Proc. of the 2nd Motion and Vibration Control Conf., Yokohama,Aug 2016, pp.12-20.

[例４]

Taro Tsukuba and Hanako Tsuchiura,“An Algorithm for Robot Manipulators”, Proc. of the3rd Motion and Vibration Control Conf., New York, Jul 2017 (in press).
学位論文の核となる論文２本以上を下記 1)〜2)の区分に分けて記入する。
（1）～2)の区分名を記載し、該当論文がない場合は「なし」と記入する。
）
核となる論文は、原則、「学位申請の手引き」の記載方法に従い記入すること。

備考

作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
（但し、記載方法に従い難い場合は、別刷又はそのコピーの表記に従って巻号などを記すこと。）
著者全員を記載し、学位申請者の氏名に下線を付すこと。
（単著の場合は、学位申請者の氏名に下線は不要。
）
核となる論文の査読制度の仕組みが判断できる書類を添付すること。

（別紙様式－後１０）
Appended Form 10

記入例

インターネット公表に関する申出書
Request for Non-disclosure / Disclosure on the Internet of My Dissertation〇〇○○年 ○月○○日
Date: dd/mm/yyyy
筑波大学長 殿
To: President of the University of Tsukuba

筑波大学大学院
University of Tsukuba Graduate School and Programs:
博士後期課程 図書館情報メディア研究科 図書館情報メディア専攻
Doctoral Program in Library, Information and Media Studies
Graduate School of Library, Information and Media Studies（*博士後期課程学位プログラム）(*Ph.D. Program in)○○年度入学
学籍番号 20XXXXXXX
Enrollment Year:
Student ID Number:（住所 （論文博士のみ記載）
Address (*For the candidate of the doctoral degree by thesis only):氏
名筑 波 太 郎Signature:[Full Name (Type):

印
筑波

シャチハタでの押印不可
押印を署名に代えることができる。
Seal]

博士学位論文のインターネット公表に関して、下記のとおり申し出ます。
I hereby request that my Ph.D. dissertation to be disclosed or not be disclosed on the Internet as isstated below.

いずれかにチェックすること。

記Details

１ 論文の全文をインターネット公表することについて
Regarding disclosure on the Internet of the full text of the dissertation,■
特に問題はない
There is no problem at all.
□
公表に支障がある（チェックした者は以下の事項にも回答すること）
To release my dissertation would be difficult for me.
(Please answer the following, if you have any problem.)２ 論文の全文をインターネット公表できないやむを得ない事由
The full text of my dissertation cannot be disclosed on the Internet due to the following unavoidable
reasons.
*Please tick the boxes below where appropriate.
It contains:□
立体形状による表現を含むためThree-dimensional materials□
著作権保護、個人情報保護等の理由による
Copyrighted materials belonging to others and / or personal information□
書籍などの出版刊行予定のためMaterials to be scheduled for publication in specialized books, etc.
□学術ジャーナルへの投稿を予定しているためMaterials to be scheduled for submission to academic journals□
特許等の申請によるPatent-pending materials□
その他（Others
１で「公表に支障がある」を選択した場合は、）いずれかにチェックすること。

３ 上記事由の詳細
Give detailed explanations; include the corresponding pages, name of the publishers/magazines/journals, and date of issues/publications.
（該当するページや出版社、雑誌、ジャーナル等の名称とその発行または掲載時期などを含めて、詳細な理由を記載すること）○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○

１で「公表に支障がある」を選択した場合は、必ず記入すること。

４

やむを得ない事由の解消（予定）時期□ 解消しない□〇〇年 〇月頃(Estimated) Date of resolution of the unavoidable reason□ It would not be resolved. □ It would be resolved by about

dd/mm/yyyy.

（別記様式－後１３）（課程博士用）〇〇○○年 ○月○○日

図書館情報メディア研究科長

殿

論文公正に関する報告書

提出する学位論文の最終版を論文剽窃チェックツール「iThenticate」により調査しました。

学位論文提出者
図書館情報メディア研究科

博士後期課程学籍番号：20XXXXXXXXX
氏

名：

筑波太 郎

筑波

（署名又は記名押印）

シャチハタでの押印不可

指 導 教 員所

属：

図書館情報メディア系

氏

名：春日花 子

春日（署名又は記名押印）

（別記様式－後１４）〇〇〇〇年 〇月 〇日
図書館情報メディア研究科長 殿
倫理審査に関する報告書
提出する学位論文について、以下の様にその記載内容について必要な倫理審査を受け、承認されていることを確認しました。
１．論文に記載されている内容に倫理審査が必要なものが含まれているか□ いる

該当する方に✔をいれる□ いない （２、３は回答不要）

２．承認を受けた倫理審査の実施機関と承認番号等を以下に記載すること１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答
実施機関名：○○○○○○○○○○○○○○○○
承認番号等：「番号」と「承認日」を必ず記入
３．以下の事柄を確認し✔をいれること

１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答□ 論文提出者が、提出した論文に関連する全ての倫理審査に実施者等として氏名が登録されている。
□ 倫理審査の承認日は、論文に記載されている調査・実験の実施日より前である。
□ 論文に記載されている内容と倫理審査で承認されている内容の間に齟齬がない。
（承認内容の全てが論文に記載されていなくても良いが、承認されている内容以外の倫理審査を受けるべき調査・実験が論文に記載されていてはならない。）

学位論文提出者
図書館情報メディア研究科図書館情報メディア専攻 博士後期課程
学籍番号： 20XXXXXXXXX

氏 名:

筑波 太郎

筑波
(署名又は記名押印)
シャチハタでの押印不可研究指導担当教員
所 属: 図書館情報メディア系

氏 名:春

日 花子

春日(署名又は記名押印)