簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】

別 紙

記入例〇「令和５年度住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書」と一緒にご提出下さい。

①

下記にチェック（☑）して下さい。

✔ 私の世帯は、予期せず家計が急変し、住民税非課税世帯となる水準相当に収入が減少しました。
□②

申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した者全てについて記入して下さい。

任意の１か月の収入⑤
事業収入又
給与収入
は
不動産収入
【A】
【B】
①
②
③④
記載例①（収入で申請）※令和4年1月以降の任意の1か月の収入で申請する場合○○ ○○
収入合計額 A+B+C=【D】（フリガナ）
氏
名

1○○
○○

2○○

○○

左欄の者が扶養する者の数

令和5年度
住民税
課税状況人

☑課税
□非課税
□未申告人

□課税
☑非課税
□未申告人

□課税
□非課税
□未申告人

□課税□非課税
□未申告

1○○

○○

03

障害者控除
等の適用

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除収入の減少のあった年
月

4120,000

○○○○

☑課税
□非課税
□未申告

0収入合計額0円

人⑥⑦円

1,440,000

1,560,000円

円

円

円

0円

円

円

円

円

円

円

円

円

1,680,000

1,560,000円

円

円

120,000
0円

A+B+C=【D】

00
収入合計額
令和5年

0円

円

円

A+B+C=【D】

円

月

収入合計額
令和5年

円

月

収入合計額
令和5年

0円

A+B+C=【D】

円□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除【C】

令和5年1月記載例②（所得で申請）
○○ ○○
5

非課税相当
収入限度額

令和5年1月円□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

年金収入

年間収入
見込額
D×12円

A+B+C=【D】

140,000

月円

140,000円（記入上の注意）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）② 「住民税課税状況」欄は、該当する項目にチェック☑して下さい。
③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑して下さい。
④ 「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった令和5年1月から令和5年11月の間の任意の1か月の月を記入して下さい。
⑤ 「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和5年1月～令和5年11月の間の任意の１か月の収入を記入して下さい。

給与収入※給与収入がある場合にご記入下さい。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出下さい。

事業収入又は不動産収入※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入下さい。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出下さい。

年金収入※年金収入がある場合にご記入下さい。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出下さい。

※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入して下さい。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入して下さい。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．０万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円～

燕市の非課税相当収入限度額※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入して下さい～③

年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入して下さい。
（フリガナ）
氏
名

【収入】

年間収入
見込額

給与所得控除額

記載例①（収入で申請） ⑥⑧【控除】【所得見込】【非課税相当額】

事業収入 公的年金等等の経費控除

年間所得
見込額

非課税所得限度額

⑪⑫

⑨⑩

1円

円

円

円円

円

記載不要（空欄）
2円円円円円円円円円

円

円

円

980,000

1,010,000円円

34

記載例②（所得で申請）○○
5○○
1,680,000○○

700,000○○円

円

円

円

（記入上の注意）⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記して下さい。
⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入下さい。
①Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円以下 → 55万円
②Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円③Ａ×12の額（給与収入分）が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円④Ａ×12の額（給与収入分）が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円⑨「事業収入等の経費」①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入下さい②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出下さい。
⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入下さい。
（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円以下→ 60万円：130万円超410万円以下 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円超770万円以下 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円以下 → 110万円：330万円超410万円以下 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円超770万円以下 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入下さい。
⑪年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入して下さい。

）※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入して下さい。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６６．８万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円

燕市の非課税相当所得限度額※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

記入要領の例【１】予期せず令和5年1月から11月までに家計が急変し、収入の減少がした場合✔を記入して下さい。収入の減少が、定年退職等のあらかじめ予期されるものである場合、本給付金の対象とはなりません。

簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】

別 紙【１】① 下記にチェック（☑）して下さい。

✔ 私の世帯は、予期せず家計が急変し、住民税非課税世帯となる水準相当に収入が減少しました。
□② 申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した者全てについて記入して下さい。
任意の１か月の収入⑤
事業収入又給与収入
は
不動産収入
【A】
【B】
①②
③④
記載例①（収入で申請）※令和4年1月以降の任意の1か月の収入で申請する場合○○ ○○
収入合計額 A+B+C=【D】【２】12【令和5年1月から11月の間の任意の1か月の収入により申請する場
合】【３】④欄には、収入の減少のあった月を、⑤欄には、その月の収入を、⑥欄には、D×12の額を記載して下さい。
【４】下表から、①欄の人数に対応する区分の非課税相当収入限度額を確認し、【５】この額を⑦欄に記入して下さい.。
【６】非課税相当収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが低ければ支給対象（収入で申請する場合、２枚目は記載不要）【７】記載例②の場合、非課税相当収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが高いため、所得による申請となります。（２枚目を記入）

記入要領の例〇「令和５年度住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書」と一緒にご提出下さい。

（フリガナ）
氏
名【２】申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した全ての方の状況を記載して下さい。

記入例

○○

○○

○○

○○

○○

○○

左欄の者が扶養する者の数

令和5年度
住民税
課税状況

収入の減少
障害者控除等のあった年の適用
月

人

☑課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

人

□課税
☑非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

10

□課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

人

□課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除4

120,000
収入合計額

○○

○○

0
人

0円

⑥⑦円

1,440,000

1,560,000円

円

円

円

【６】

円

円

円

円

円

円

円

円

円

1,680,000

1,560,000円

円

円

120,000
0円
00
収入合計額
令和5年

0円

円

令和5年円
円

A+B+C=【D】

140,000

月円

140,000

0円

A+B+C=【D】

月

収入合計額

【５】

円

月

収入合計額
令和5年0円

A+B+C=【D】

円□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除【C】

A+B+C=【D】

円

☑課税
□非課税
□未申告

非課税相当
収入限度額

令和5年1月記載例②（所得で申請）○○ ○○5

年間収入見込額
D×12

令和5年1月

【３】

人

3

年金収入円

【１】予期せず令和5年月から11月までに家計が急変し、収入の減少がした場合✔を記入して下さい。収入の減少が、定年退職等のあらかじめ予期されるものである場合、本給付金の対象とはなりません。
【２】申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した全ての方の状況を記載して下さい。
【令和5年1月から11月の間の任意の1か月の収入により申請する場
合】【３】④欄には、収入の減少のあった月を、⑤
欄には、その月の収入を、⑥欄には、D×12の額を記載して下さい。
【４】下表から、①欄の人数に対応する区分の非課税相当収入限度額を確認し、【５】この額を⑦欄に記入して下さい.。
【６】非課税相当収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが低ければ支給対象（収入で申請する場合、２枚目は記載不要）【７】（記入上の注意）① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）② 「住民税課税状況」欄は、該当する項目にチェック☑して下さい。
③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑して下さい。
④ 「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった令和5年1月から令和5年11月の間の任意の1か月の月を記入して下さい。
⑤ 「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和5年1月～令和5年11月の間の任意の１か月の収入を記入して下さい。

給与収入※給与収入がある場合にご記入下さい。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出下さい。

事業収入又は不動産収入※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入下さい。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出下さい。

年金収入※年金収入がある場合にご記入下さい。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出下さい。

※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入して下さい。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入して下さい。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．０万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円【４】

燕市の非課税相当収入限度額※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用【７】記載例②の場合、非課税相当収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが高いため、所得による申請となります。（２枚目を記入）

【―】収入により申請する場合は記入不要③（フリガナ）
氏
名1【10】下表の非課税限度額早見表から、扶養人数に応じて、該当する金額を記入してください。

【収入】

【控除】

年間収入見込額

記載例①（収入で申請）【８】⑦欄の年間収入見込額を転記してください【９】各欄に該当する控除額を記入して下さい

年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。

【―】⑥【所得見込】【非課税相当額】

給与所得控除額

事業収入等の経費

公的年金等控除

年間所得見込額

非課税所得限度額

⑧⑨⑩

⑪⑫円円

円

円円

円

記載不要（空欄）

2円円円

円

円

円

円

円円円

円

円

980,000

1,010,000円

円

34

記載例②（所得で申請）【11】年間所得見込額を計算してください
年間所得見込額＝収入額－（⑧給与所得控除額＋⑨事業収入等の経費＋⑩公的年金等控除）⑪の額が⑫の額を下回れば支給対象となります。

○○

○○

○○

○○

1,680,000

5円

700,000円【８】 【９】

円円

【11】
【10】

家族構成例

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

４５．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１０１．０万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１３６．０万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１７１．０万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２０６．０万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円