2024/6/22

第38回

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
当院の治療方針

両角レディースクリニック院長
両角和人

• 今回の内容は編集して後日YouTubeにアップします。
• 過去の説明会の動画は全てYouTubeで見ることができます。
注意事項：
カメラ、音声をオフにしていない方はオフにして下さい。

録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

本日の予定①前回頂いた質問（10分）②当院の目指している治療：PGT-Aと腹腔鏡検査を組み合わせることで妊娠率が83%（15分）③苦労して授かった２症例から学ぶこと（15分）④今月の重要論文（10分）⑤質問時間（40分）

17時30分には終了します①前回のセミナーでの質問

胚盤胞到達のコツなど。
• 刺激法の最適化• 数を多く作る• 男性の努力• 培養液、培養庫• 胚盤胞にしないこともあり

AMHが0.01でも妊娠、出産する方法• 第32回のセミナーをご覧ください• AMHが高い方の話は聞かない• 人は人であり自分は自分• 一つ一つ凍結胚を増やす• 1回で1個取れるか取れないか• 1年間で5個凍結するイメージ患者側ができること、やったほうがいいこと。（私生活で気をつけることがあれば聞いてみたいです。食べ物や睡眠が卵子や妊娠力にどう影響するか。）

第35回：妊娠に好ましい食生活
第36回：妊娠に好ましいライフスタイル
第25回：結果が出た方の不妊治療中の運動習
慣および生活習慣 医学の観点から食べ物や睡眠はとても大切です。

43才以上の治療の特性など• ４３歳からは卵子の質が低下するため可能な限りふりかけを選び、培養せず、凍結せずなど卵子に負担をかけない治療法を選ぶことがポイントとなります。

無事妊娠出産の可能性を高めるには、聞きたくない気持ちもありますが高齢はどれ程厳しい狭き門なのか、なども含め総体的に高齢向けのお話をお聞きできますと嬉しいです。

高齢になると染色体の異常はどの程度起きてくるのか？

Fertility and Sterility® Vol. 101, No. 3, March 2014

女性の年齢が上がると染色体異常は上昇しますこのFertility and Sterilityはこの分野の世界一の雑誌です。2014年だと、世界的に見ても46歳で生まれるのは論文になるくらいなのでかなり珍しいと言えます。
Fertility and Sterility® Vol. 102, No. 1, July 2014

2005年

Pregnancies after IVF have been reported in women aged ≥44 years, but nobody older than 45 years atoocyte retrieval delivered. We report a case of birth of a healthy child after IVF in a 46-year-old infertile
woman. Ovarian stimulation was performed with clomiphene citrate, 150 mg daily for 5 days. Three oocytes
were retrieved and one embryo was replaced. The patient delivered a healthy male infant after Caesarean
section at 39 weeks. A successful pregnancy after IVF with homologous oocytes can be achieved in womenolder than 45 years. At this age IVF is not a cost-effective treatment compared with oocyte donation, but it
may be offered in countries in which gamete donation is forbidden.

2015年に自己の卵子を用いて５０歳で出産した症例が報告されていましたので紹介します論文によると５年間の不妊があり２０１２年に４８歳で初診をしています。過去に出産の経験はありません。
既往としては高血圧症、糖尿病がありました。これらは薬剤によりコントロールされていました。
BMIは25。FSHは9.18IU/L. AMHは1.74ng/ml
AFは５個認められています。
2012/11に初回の体外受精が行われ３個採卵し、３個の初期胚を移植していますが妊娠しませんでした。
2013/8に２回目の体外受精が行われ、３個採卵し、３個移植したところ妊娠し、帝王切開を３５週で行い、健康な男児2300gを分娩しています。
Live birth in a 50-year-old woman following in vitro fertilization–embryo transfer withautologous oocytes:a rare case reportFertility and Sterility® Vol. 103, No. 2, February 2015

自己卵子で最高齢は？
体外受精により高齢で生まれたという文献を探しましたが５３歳という内容を載せている論文がありました。
現時点では５３歳が１番高齢かと思います。
ただ探し方が不十分かもしれませんので確実ではありません。

44歳以上で妊娠後は流産が問題• 高齢の場合妊娠した後多くの方が流産になります。
• 具体的な流産の確率はどのくらいか？

流産率

３３〜３４歳 11.4%
３５〜３７歳 13.7%
３８〜４０歳 19.8%
４１〜４２歳 29.9%
４２歳以上 36.6%

Farr SL, Schieve LA, Jamieson DJ. Pregnancy loss among pregnancies conceived through assisted reproductive
technology, United States, 1999–2002. Am J Epidemiol 2007;165:1380–8.

45歳以上で生まれる可能性は？
これについて調べている論文がありましたので紹介します。
アメリカからの報告です。
一つのセンターで1000以上のサイクルを調べています。

下は結果です。45歳で20名生まれています。
46歳では一人生まれています。
47歳以上では生まれていません。

この論文からの結果だと45歳までが実際には生まれる年齢と言えるのだと思います。
世界的に見ても46歳で生まれるのは論文になるくらいなのでかなり珍しいと言えます。

この下の表は妊娠反応が出た場合と出ない場合でどこに差が出たかを調べています。数（採卵数、成熟卵子数、受精した数、移植した数）が多い方が結果が出ていることがわかります。

ニューヨークからの報告です。45歳以上で生まれるかどうかを調べています。
45歳なら採卵あたり４.３％生まれていますが46歳以降だと生まれていません。
かなり古い論文なので今はもう少し技術が進んでいるため異なるとは思います。

45歳で生まれる方としては5個以上採卵できる方がほとんどとしています。
やはり採卵数は高齢で結果を出すためには必要な条件なのかと思います。

自己卵子で生まれる確率は35歳 40.2%
37歳 36%40歳 22.7%
42歳 13%
44歳 4.4%
47歳 3.4%
48歳 1.7%

45歳だと4.2％

大体２０回に１回

Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine Society
for Assisted Reproductive Technology. 2011 assisted reproductive technology: fertility clinic successrates report. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention.
Available at: http://www.cdc.gov/art/ ART2011/index.htm. Last accessed December 9, 2014.

スタバと福砂屋のコラボ

カステラ好きとしてはパクりたい

どこかにMLCのロゴを入れたい②当院の目指している治療：
PGT-Aと腹腔鏡検査を組み合わせることで妊娠率が83%第68回日本生殖医学会学術講演会・総会
O-235
体外受精反復不成功例に対して腹腔鏡手術は出産率を向上させる○両角 和人1)，熊耳 敦子1) ，矢口 愛弓1) ，杉山 里英2)，堤 亮2) ，許山 浩司2) ，黒田 恵司2) ，栗林 靖2) ， 井上 正人2) ，杉山 力一2) ，明樂 重夫3)，西井 修4)
1)両角レディースクリニック，2)杉山産婦人科丸の内，3)明理会東京大和病院，
4)帝京大学医学部附属溝口病院

腹腔鏡手術とは腹腔鏡手術とは、おへその下から直径3mm程度の細いスコープを腹腔内へ挿入して、卵管、子宮、卵巣、ダグラス窩、腹腔内を観察して癒着がある部位を剥離したり、卵巣嚢腫があれば摘出をしたり、卵管水腫があれば水腫を修復したりします。また微細な内膜症の部位を焼灼もします。
開腹手術と比較して侵襲が極めて少なく日帰りでも可能なオペです。

• 全身麻酔で行いますが午後には退院可能で翌日から通常通りの生活が送れます。
• 手術時間は癒着の程度によりますが、平均1時間前後で、長くても2時間程度です。
• 体質にもよりますが、腹部の傷跡は小さくほとんど見えなくなります。
• おへそと両下腹部に合計３箇所の小さな傷です。
• 基本的に保険診療（一部は自費ですが）で行われており費用は３割負担です。

手術の詳細• 全症例杉山産婦人科丸の内で施行。
• 執刀医は経験豊富な1人の医師が全て行う。
• 山王病院元院長の井上名誉院長が執刀。
• 全身麻酔。
• 全症例日帰りで対応。
• 8時来院、9時オペ開始、14時退院。
• 3ミリのスコープを使用。
• 時間は1時間から2時間。
• 腹部に３箇所の小さな傷のみ。

オペの内容、流れ、治療
腹腔内の観察卵管周囲、卵巣周囲癒着⇨剥離
子宮内膜症⇨焼灼チョコレートのう腫⇨のう腫摘出
卵管通色素：閉塞の場合⇨疎通術
卵管鏡検査
卵管水腫⇨開口
腹腔内を生食(500ml)で洗浄妊娠しない原因は二つ胚の異数性着床環境

ラパロで治癒する• 妊娠しない原因は二つ。胚の異数性と着床環境が悪い事。
• 胚の異数性は良好胚をいかにして作るか。
• 着床環境の改善はラパロで治癒することが可能。
• 治せる部分は治して最高の環境で胚を迎え入れることが体外受精とラパロを組み合わせた治療の目的。

正常胚での着床障害• 現在正常胚の着床障害が問題となっている。
• 妊娠率は6割でもっと上を目指さなければいけない。
• 腹腔鏡手術は受けて側の多くの障害を治すことが可能であり、症例を提示して考察する。

本検討の問題点
胚の染色体を調べていない
1回目の胚：異数性↓
2回目の胚：異数性↓腹腔鏡手術↓
3回目の胚：ここが正常胚だから生まれたのでは？

方法

腹腔鏡手術

採卵、全胚凍結

A判定胚凍結胚移植

A判定胚凍結胚移植
陰性妊娠

こういう質問が出てくることを予測しており、当然論文を書く際でも問題になる。そこで3年前から当院でもPGT-Aが可能になりPGT-A と腹腔鏡手術を組み合わせて以下の検討を行っている。
良好胚2回移植症例に対してPGT-Aを行い正常胚を複数作成①正常胚を移植⇨陰性or 流産②腹腔鏡手術③正常胚移植⇨出産
これにより胚の因子を完全に否定することが可能になる正倍数性胚を移植し着床せずその後腹腔鏡⼿術をした後再度正倍数性胚を移植した妊娠率
54.5% (6/11)

正倍数性胚を移植してから陰性で腹腔鏡手術をするとその半数が妊娠に至るため腹腔鏡検査で着床障害症例を半数程度レスキューできると考えられる。

現在の当院の方針（自費）• 他院から転院してきた反復不成功（反復流産）にはPGTAを行い正常胚を複数作成。
• 腹腔鏡手術を行う。
• その後正常胚を移植する。

採卵、全胚凍結、A判定作成

腹腔鏡手術
A判定胚凍結胚移植

妊娠

腹腔鏡検査をしてから正倍数性胚を移植した妊娠率
83.3%(15/18)
正倍数性胚を移植する前には腹腔鏡検査を必須にすることで妊娠率が有意に向上する。

現在の当院の方針（保険）• 保険の場合腹腔鏡手術を行う前に複数の胚盤胞を凍結する。オペが保険なので一連の治療として可能。
• 腹腔鏡手術を行う• オペ後速やかに凍結胚盤胞を移植して第一子を出産• 二人目で再度腹腔鏡手術を行いその後も凍結胚盤胞を移植して第二子を出産• 保険診療の着床障害は腹腔鏡手術で治療する

蕎麦
健康のため食事に気をつける様にしておりなる
べく低糖質で栄養が高い食事を摂る様にしています。
特に蕎麦が好きでよく食べます
銀座でお勧めのお蕎麦のお店を紹介します。

銀座真田
信州そばがとにかく美味です。
蕎麦は低糖質でタンパク質も摂れて真田は二八そばで完璧です
季節の前菜四種盛とせいろのランチセット 1,700円が一押しです。（銀座シックスにも支店があります）

箱根暁庵 銀座三越店

箱根暁庵の“二八蕎麦”に最適な薫り高い品種をセレクトしています。

にしん蕎麦にしんと蕎麦と白葱とゆず、実に美味です日本ばし やぶ久 銀座店

そば粉と小麦粉の量を割り出す計算が、外二の方がやりやすい場合があるからなのです。
例えば、一人分の粉の量を100gとして、10人前のそばを作るとなると、1kgの粉で打てば良いことになります。
総量1kgの粉なら、そば粉800gと小麦粉200g。これで二八そば(内二)を打つことができます。
しかし、たとえばそば粉が８３０gしかなかったとき、これにどれだけの量の小麦粉を加えれば二八そば(内二)になるのかというと、私などは計算機が必要になります。
このような場合、外二として小麦粉の量を計算すると簡単に答えがでます。
そば粉が８３０gなので、その十分の一、８３gの小麦粉を2回加えれば、10対2で、外二のそばを打つことができます。この場合の、粉の総量は、９９６gです③苦労して授かった２症例から学ぶこと（15分）

注目すべき症例：ここから学ぶ事• ８年をかけて治療して授かった方の治療方法
ただ成功した、良かったではなくここから「どういう事が良かったのか」
今後の方に同じことができないか
成功した要因を見逃さない勝つ法則を見つけ出すこと

深く掘り下げて解説• 苦戦して授かった症例を深く掘り下げて説明します。
• 成功は決して偶然ではなく必然。
• そしてそれを次に繋げることがすべきこと。

症例１• ８年をかけて治療して授かった方の治療方法• 個人情報なので細かい点は省かなければい
けないのですが、治療の流れを是非紹介したいのでまとめました。

キーワード：諦めない、最後の胚盤胞

症例• 前医で2年治療して結果出ず当院へ転院• 2012年34歳で当院初診• 初診3ヶ月後に採卵１回目• この時の刺激方法はクロミッドーHMG• ５個採卵したものの胚盤胞１個のみ凍結。
• 年齢を踏まえると、刺激が弱かった。もう少し強くすべき。

症例• 2013年 採卵２回目施行• 刺激方法：アンタゴニスト法• ９個採卵し初期胚２個、胚盤胞１個凍結。
• 年齢を踏まえ凍結胚が合計４個のため移植に移行する方針とした。

症例• 2014年初期胚凍結胚移植①：着床せず• 2015年初期胚凍結胚移植②：妊娠⇨流産①• 凍結胚が２個となったので再度採卵を提案

症例• 2015年３回目の採卵• 刺激方法：アンタゴニスト法• 胚盤胞５個(4ABが３個、４BBが２個)、初期胚３個凍結• 採卵３回目で様々改善策をとり、今回が１番良い結果。特にグレードの良い胚盤胞が多数できかなり良い結果と言える出産した胚が出来た実際の刺激方法
生理HMG製剤

アンタゴトリガー

HMG300としてかなり強気に押していった

D1
D2HMG 300

D3HMG 300

D4HMG 300

D5HMG 300

D6HMG 300

D7HMG 450

17時 1/2A

D8HMG 450

23時 1/2A

D9HMG 300

am

D10D11採卵

アンタゴニストは最小限

HCG10000

半量にして、この２回しか使わない

症例• 2016年凍結胚移植③：妊娠⇨流産②• 2017年凍結胚移植④：妊娠⇨流産③• 2018年凍結胚移植⑤：妊娠⇨流産④• ３回連続で流産となる（年１回移植）• ここはとても精神的に辛かったと思われます

症例• ２年ぶりに治療を再開• 2020年凍結胚移植⑥：着床せず• 凍結胚はあと一つ。
• 凍結してある最後の胚の移植をして授からなければ終了とすると。

症例• 2020年凍結胚移植⑦：妊娠⇨出産

当院で８年間かけて• 採卵３回• 陰性２回• 流産４回• ７回目の移植で出産

子宮サイドに問題があった• 反復流産をしたのは子宮側に問題があった• 当院、大学病院で何度も何度も子宮の手術を受け改善して治療に臨んだ。
• 内膜が厚くなりすぎる問題があった• 内膜を作成する際再三に渡り工夫を重ねた• この辺りが治療する施設としての工夫が効果を発揮した。

お子さんを見せに来てくれた• 遠方に住まれている方でしたが、生まれたお子さんをわざわざ銀座まで連れてきて見せに来てくれた。

症例１の成功した要因①flexible アンタゴニスト法②MVAキットで内膜オペ③ひとえに諦めなかったこと

①アンタゴニスト法
アンタゴニストは最強の刺激方法
ただそれと同時に最も難しい方法

ブレーキはなるべくかけない• アンタゴニスト法では排卵を抑制するためアンタゴニストでブレーキをかけますが、当院ではなるべく用いません。
• 排卵を恐れてアンタゴニストを早く用いると育てられる卵胞も育たなくなります。
• 検査もしないで機械的に刺激注射開始５目からアンタゴニストを入れていく様な方法は難治症例や高齢の方には向いていません。

アンタゴニストは最小限• アンタゴニストは卵胞の発育を抑制するため高齢の方には相反している。
• アンタゴニスト½ Aが当院のスタンダード。
• 使い始める時期も個別に周期毎に微調整。
• なるべく使わないようにする。
• トリガーの日も用いない。
• アンタゴニストは1周期に１回〜２回。

アンタゴニストによる抑制

通常採卵

当院

アンタゴニストによる抑制½しか使わない

Human Reproduction Update, Vol.27, No.1, pp. 48–66, 2021

一般的なアンタゴニスト法

当院のアンタゴニスト法

生理 HMG製剤 アンタゴ トリガー

生理 HMG製剤 アンタゴ トリガー

D1D1

D2HMG150

D2HMG150

D3HMG150

D3HMG150

D4HMG150

D4HMG150

D5HMG150

D5HMG150

D6HMG150

D6HMG150

D7HMG150１A
１A

D7HMG150

D8HMG150

D8HMG150

D9HMG150

１A
１A

D9HMG150

1/2A

D10HMG150

D10HMG150

1/2A

D11HMG150

１A
１A

D11HMG150

1/2A

D12HMG150

１A

D12HMG150

D13
D14スプレー

ここで用いないスプレー
HCG10000

D13採卵

D14採卵アンタゴニストを減らすメリット
育ちが良くなる
一番はここ。ブレーキを踏まないほうが育つことは明白
費用が安い
アンタゴニストは１本１万円もします。
当院の場合半量なので5000円。
費用にして通常法だとアンタゴニストだけで５〜７万当院の場合5000円〜15000円。
痛みが少ない注射を打たないと痛みを減らすことができるアンタゴニスト法のポイント• 使い時期をできるだけ遅らせる（育ち具合で）• 使う量をできるだけ減らす（1/2が基本）• 使う期間をできるだけ減らす（１から3日）• トリガーの日は用いない（ブレーキを踏まない）• アンタゴの間隔は24時間ではなく30時間
トリガー前日の17時にアンタゴニストを１回だけ半量用いるのが最も好ましい

生理HMG製剤

アンタゴ

トリガー

D1

理想的な刺激D2

HMG150

D3HMG150

D4HMG150

D5HMG150

D6HMG150

D7HMG150

D8HMG150

D9HMG150

D10HMG150

D11HMG150

D12HMG150

D13D14採卵

ここしか使わない

17時 1/2A
HCG10000

症例１の成功した要因①flexible アンタゴニスト法②MVAキットで内膜オペ③ひとえに諦めなかったこと

内膜ポリープ、内膜肥厚• 内膜が厚い場合やポリープがある場合に当院では内膜に負担をかけない方法でオペをしている。
• MVAキットを用いて吸引しながらオペをしている。
• 内膜が薄くならず癒着もできにくく局所麻酔でできる優れた方法。
保険診療にも用いる事ができるかなり素晴らしい方法

持続する陰圧（真空）で、連続的に組織を吸引・採取します
カニューレやわらかい4mmを使用します。
局所麻酔でオペが可能です。大体１０分程度のオペです。

先端がソフト吸引圧も計算されている

症例１の成功した要因①flexible アンタゴニスト法②MVAキットで内膜オペ③ひとえに諦めなかったこと

稲盛和夫の名言
世の中に失敗というものはない。チャレンジしているうちは失敗はない。あきらめた時が失敗である。

刊行10年目にして100万部を突破した、不朽のロング・ミリオンセラー！
二つの世界的大企業・京セラとKDDIを創業し、JALを再生に導いた「経営のカリスマ」
が、その成功の礎となった「人生哲学」をあますところなく語りつくした一冊。
夢をどう描き、どう実現していくか？ 人間としてもっとも大切なこととは何か？

高齢で授かる方の共通点
性格：前向き、ポジティブ
仕事：いつも忙しく夕方に来院結果に対して：「まあしょうがないです」

気持ちの切り替えが早い。
仕事という生活の中心があり治療はその中で無理のない範囲でしている。
「自分でコントロール出来ない事は悩まない」

症例２

キーワード凍結胚で融解時収縮➡新鮮胚移植

４４歳の新鮮初期胚で出産• 初診時４３歳９ヶ月• ２回流産歴あり。
• 前医で人工授精をしても結果でず転院• AMH 1.5
• ２回流産をしており、かつ４３歳と言う高齢のため移植はせず先に採卵を勧めました。

治療経過• アンタゴニスト法で刺激し３回採卵。
• 胚盤胞７個（4BA,4BA,4AB,4BB,4BB,4BB,4AC）、初期胚２個(8-1,8-1,8-1)、合計10個凍結してから移植へ。
• ここまでは貯卵という王道の成功の流れ。
• 先に絞り出す作戦です。
• ここまで良い胚ができれば４４歳でも生まれる可能性大。

１回目の移植• 自然周期で凍結胚盤胞４BAを移植しても妊娠せず。当院では最高ランクの胚盤胞です。

２回目の移植• ホルモン補充周期に凍結胚盤胞４BAを移植しても妊娠せず。
• この際に胚盤胞が収縮して回復せず。

• ２回とも最高ランクの胚盤胞。
• 自然からホルモン補充と移植方法も変えても妊娠せず。

胚盤胞が収縮？？
• これはどう言うこと？？？

融解後回復している胚盤胞

融解後収縮している胚盤胞

３回目の移植• 胚盤胞が合わない。初期胚にする。
• 方法を変え凍結初期胚２個を移植。
• ホルモン補充凍結初期胚（８細胞G1を２個）移植。この際８細胞の中の４細胞が変性。
• もう一つの８細胞は問題なし

一部変性している胚３回目の移植• この２個を移植し妊娠成立。
• 心拍も確認でき妊娠８週で無事に卒業するも流産となる。

凍結胚だと流産してしまう？？

胚盤胞から初期胚へ• 胚盤胞から初期胚へ変えることで成功する方も多くいます。
• しかし今回は流産しました。
• 胚のステージの問題ではない。

４回目の移植• 流産後再度凍結胚盤胞４ABを移植するも妊娠せず。

５回目の移植• 胚盤胞２個移植に挑戦。
• 凍結胚盤胞２個（4AC,4BB）これも妊娠せず。
２個とも収縮。

ターニングポイント• 凍結移植が胚へストレスをかけているため成果が出ないと考えその様に説明。
• 凍結胚盤胞４BBが２個、8細胞G1が１個あるがこれは温存しておき、改めて採卵し新鮮胚での移植を提案。

６回目の新鮮胚での移植• ４４歳8ヶ月の採卵で再度採卵を施行。
• 刺激方法レトロゾールとゴナールエフ• レトロゾールを朝夕で５日間内服• D5,D7,D9とゴナールエフ150IU３回施行。
• ガニレストは使用せず。
• ブレーキをかけないことも大きなポイント。
• トリガーはダブルトリガー（スプレーとhCG10000）。
ゴナールF ゴナールF ゴナールF
１５０IU
１５０IU １５０IU

レトロゾール５日間

• ４個採卵して顕微授精施行。
• 移植胚：新鮮胚２個（11細胞G1，9細胞G1）• 当然移植時は胚は収縮せず。
• ここが新鮮胚の良いところ。
• 無事出産。

この方の成功の要因は？
• 凍結胚盤胞が融解したあと収縮して拡張してこない。
• ８細胞のうち４細胞が変性したこと。
• これらの所見から凍結が合わない方と判断。
• 凍結胚で結果が出ず新鮮胚に切り替えたこと。
• 凍結融解は負担がかかることは事実であり、特に卵子の質が弱い高齢の方はその傾向が強い。
• 生まれるのであれば初期胚でも胚盤胞でも新鮮胚でも凍結胚でもなんでも良い。

本人の卒業の際のメッセージ
同じ方法を繰り返すことなく妊娠でいる方法を柔軟に考えてくださいました。私の年齢、卵の質（凍結に弱い）を踏まえ最善を尽くしてもらいました。特記すべき点• 高齢の場合卵子の老化を防ぐため先に胚の凍結が王道だが凍結は負担がかかる。
• 漫然と同じことを繰り返すのではなく、経過を見ながら治療法を変えることで結果を出す、これこそが目指すべき治療方法。
• 施設の王道はあるがその方に合わなければただの独りよがり。

「Never, never, never give up.」-Winston
Churchill「ネヴァー ネヴァー ネヴァー ギブアップ」
イギリスの元⾸相であり、数々のウィットに富んだポジティブな名⾔を残し、ノーベル⽂学賞を受賞した作家でもあるウィンストン・チャーチルの名⾔です。
ドイツでヒトラーが台頭してきた時には、ユダヤ⼈を迫害するのはおかしいと、党内の⾵潮に反して主張し続けました。

④今月の重要論文（10分）

最新の大切な論文紹介

調節卵巣刺激についての考え方• 年齢• 生理周期• 過去の治療結果• ホルモン検査• AMH• 胞状卵胞数• 希望

これらを元に最適な誘発方法をその都度決めます様々な刺激方法がありますが、当院ではどの方法でも対応できるようにしております。

自然周期
クロミフェンクエン酸塩
クロミフェンクエン酸塩 - HMG
レトロゾール
ショート法
アンタゴニスト法
DuoStimPPOS※

ある程度の卵巣機能があるのであれば、アンタゴニスト法が一番早く妊娠できる誘発方法※薬剤によっては適応外である

難しい刺激方法は？
• アンタゴニスト法• DuoStim法• 自然周期• レトロゾールーHMG• PPOS• ショート法

この順番に刺激の仕方がやさしくなる

どの刺激が一番頭を使うか？どれが簡単か？
刺激の仕方が最も難しい方法はアンタゴニスト法です当院の刺激方法の内訳• アンタゴニスト法 10%• クロミフェンクエン酸塩HMGアンタゴニスト法 10%• PPOS法
40%• DuoStim 10%• クロミフェンクエン酸塩 10%• レトロゾール※HMG 10%• ショート法 10%

近年PPOSが広く行われております。この今月号の論文ではPPOSとアンタゴニスト法を比較検討しています。
今月号の論文です。
Fer<lity and Sterility® Vol. 121, No. 5, May 2024
Oral medroxyprogesterone acetate for the use of ovula<on suppression in in
vitro fer<liza<on: a cohort trial体外受精中の排卵抑制において、メドロキシプロゲステロン酢酸エステル（MPA）とアンタゴニストの効果を比較しました。
対象は2020年から2023年までの18歳から44歳の患者で、自己卵子を用いたIVF治療を受けた418人がMPAプロトコル、419人がアンタゴニストを受けました。
結果、MPAグループでは早期排卵の発生はゼロであり、アンタゴニストでは1.2%でした。
採取卵子数、胚の質、妊娠率において両グループ間で差はありませんでしたが、MPAグループは約491ドル低く、通院回数が1回少なく、サイクルあたりの注射数が平均5回少ないという追加の利点がありました。
この研究は、MPAがIVFサイクル中の排卵を効果的に抑制し、同等の成績を示しつつ、患者のコスト節約と便利さの向上を実現していることを示しています。

この論文の言いたいこと
PPOSはアンタゴニストと同等の効果を持ちながら、早期排卵の発生を完全に抑制する可能性がある。
さらに、MPAを使用したグループは、治療費用が少なく、通院回数が少ない、そして注射の回数が少なくて済むなど、患者にとっての利便性が高いというを示しています。

ただPPOSには大きな欠点があり新鮮胚移植ができないことです。高齢や卵巣機能が低下している場合凍結に向かな
い卵子があり融解時に変性をしたり拡張しなくなります。
このような場合レトロゾールやアンタゴニスト法を選び新鮮胚移植を目指すべきです。
凍結胚移植は子供への負担も増えるという報告もあります。
そしてPPOSは費用が安いと書かれていますが凍結融解の費用は必須となるし移植が１ヶ月先になるなど時間的なコストも考えると必ずしも患者にとってフレンドリーな刺激方法とは言えません。

そして１番の懸念点は多くの医師がPPOSしか選ばないことです。診察回数が制限された保険の弊害であり若い先生はPPOSしかできないと思われます。
生殖医療専門医として一番優先すべきは患者さんに合わせた治療法でありあらゆる刺激を知った上で最適な刺激法を選ぶことです。

Human Reproduction, 2024, 39(5), 878–879
Progestin-primed ovarian stimulation and aneuploidy, innocent until proven guilty

PPOSはまだ歴史が浅くここ数年の刺激方法ですがアンタゴニスト法と比較すると同等の成績を出しているなどの論文が多数出ています。この論文では推定無罪と述べています。つまりまだ証拠不十分ではあるもののPPOSはアンタゴニストとほとんど同じで大丈夫だと。
タイトルのinnocent unEl proven guiltyというのがなんとも皮肉のようですが、結論のところで「医学と法律は異なるもののPPOSである程度良いとの証拠が揃いつつあり、 PPOSを完全否定する素晴らしい論文が出るまではPPOSを認めてあげても良いのでは」と締めくくっています。

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