【記載例１重い疾病又は傷害により辞退を申し立てる場合】（以下の記載例１の記載は、あくまで一例であり、回答者の事実と異なる場合は、事実の通りに修正する必要があります。
事実と異なる記載は、絶対になされないよう、お願い申しあげます）

裁判員候補辞退申立書及び呼出取消を求める上申書

令和２年

５月２１日（書類を作った日を記載してください）

住所〒６１２－８４１１
京都市伏見区竹田久保町２１－７
ビル・マルジョウ３階裁判員候補者 荻 原 卓 司
印 ←（認印で構いません）
TEL

０７５－６４６－１８００↑（電話番号は、必ずしも記載する必要はありませんが、書いておいた方が、裁判所からの問い合わせに対し直接自己の意見を強く主張できるので、好ましいと思います。）

京都地方裁判所

裁判員選任係

御中（呼出状の送り先の裁判所と係を記入してください）

第１

申立及び上申の趣旨

１

私は、裁判員法第１６条の規定に基づき、裁判員を辞退したく申し立てます。

２

私は、裁判員法第２７条５項の規定に基づき、呼出を取り消していただきた
く、上申します。

第２

申立及び上申の理由の概略

-1-

１

私は、今般、貴所から、「裁判員候補者に選任したため、５月３０日に御庁に出頭すべき」との呼出状を受領いたしました。
（呼出状に記載された日付を記載してください）
２

しかし、私は、裁判員法第１６条に定める辞退事由が存在します。
詳細は、第３「辞退事由の存在」に記載した通りです。
よって、裁判員の辞退の申立を行います。

３

また、同法２７条５項、同１項によりますと、裁判員法１６条各号所定の事由があり、裁判員の辞退が認められる場合は、呼出自体を取り消さなければならないことになっています。
ですので、上記条項の規定に従い、私への呼出を取り消し、その旨、私に通知して頂きたく、本書において上申いたします。

第３

辞退事由の存在■

私は、以下に定める事由があり、裁判員の職務を行うこと、及び、裁判員候補者として裁判員等選任手続の期日に出頭することが困難です。
■

重い疾病又は傷害により裁判所に出頭することが困難です。

（以下、該当する項目のいずれか、あるいは両方にチェックしてください）■

重い疾病とは、具体的には、私は精神的に非常に脆いため、重大な犯罪に関する記録を見たり、証言を聞いたり、被害に遭った被害者のことを考えたりすると、それだけで、精神的に辛く、耐えられなくなり、日常生活に支障を来たすことを指します。
このような私の精神的な疾病は、裁判員法１６条８号イに定める、裁判所に出頭して裁判員の職務を行うことができないほどの「重い疾病」に該当すると思います。

■

以下の通り、現在、私は、具体的な病気にかかっています。
ですので、裁判員の職務を行うことは到底できません。

-2-

■

□■

うつ病

■

不眠症（裁判員に就任した場合、毎晩眠れないおそれが強いです）

■

閉所恐怖症

□その他（）

なお、疾病・傷害に関する診断書は■ありませんが、自覚症状ははっきりと感じます。

□ありますので、写しを、本書に添付いたします。

介護又は養育が行われなければ日常生活を営むのに支障がある同居の親族の介護又は養育を行う必要があります。
（詳細は別紙Ａを参照してください）□

その従事する事業における重要な用務であって、自らがこれを処理しなければ当該事業に著しい損害が生じるおそれがあります。
（詳細は別紙Ｂを参照してください）□

父母の葬式の出席その他の社会生活上の重要な用務であって他の期日に行うことができないものがあります。
（具体的には■です）

裁判員になることは、嫌です。
（ここはチェックしてもしなくてもどちらでも構いません）□裁判員を辞退したい具体的理由は□仕事 □育児 □思想信条□その他（） です□裁判員を辞退したい具体的理由は述べたくありません。
私のような、嫌がっている国民を、本人の意思に反し、裁判員に選任することは、憲法１８条（意に反する苦役の強要の禁止）、憲法１９条（思想・良心の自由の保障）及び憲法１３条（幸福追求権の保障）に反すると思います。
裁判員法は、憲法に反しない限度で、解釈・運用されるものですので、私の意思に基づく裁判員の辞退の申出は、憲法および法律上、認められるべきであると考えます。
以 上-3-

（別紙Ａ及び別紙Ｂへの記入と返送は不要です）

-4-

別紙Ａ

□

同居の親族の介護・養育の必要性

介護又は養育の必要性については、以下の通りです。
私は、以下の者と、現在同居しています。
□夫（氏名：年齢：）□

妻（氏名：年齢：）□

実父（氏名：年齢：）□実母（氏名：年齢：）□子供（氏名：年齢：）（氏名：年齢：）（氏名：年齢：）上記の者については□

私の介護を行わずに、日常生活を過ごすことは不可能です。
□デイケアなどの福祉サービスを行うことは□□

お金がないため、不可能です□

介護技術に不安があるため、不可能です。

まだ小さいですし、私がそばにいないと、危険でなりません。
ですので、私の養育なしに、日常生活を過ごすことは不可能です。

□

最近、凶悪犯罪が多発していることを考えますと、私が上記の者を家に残したまま、家を空けることは、凶悪犯罪に巻き込まれる気がして、不安でなりません。
ですので、私が家にいて、上記の者を養育又は介護しないと、「凶悪犯罪に巻き込まれるかもしれない」という点で、日常生活を営むのに支障があると考えます。

□

上記の者は、私を非常に頼っており、平日の午前９時から午後５時の間であっても、私がそばにいないと非常に不安になり、精神的に耐えら-5-

れない状態になります。
ですので、私の養育又は介護がなければ、日常生活を営むのに支障があると考えます。
□

以下の状況にあるため、私の養育又は介護がなければ、日常生活を営むのに支障があると考えます。
（具体的事由）

-6-

別紙Ｂ

□

重大な用務の存在

私は、現在、以下の職業に従事し、以下の職務を担当しております。
□会社員（勤務先：）□自営業（内容：）□その他（具体的内容：）

そして、□私が行っている職務は、以下の通りの内容ですので、職務従事予定期間中に、代わりに行う者を見つけることができません。
（職務の具体的内容）

かといって、私が職務従事予定期間中に休業することになると、□予定変更によって、職務関係者の信頼を失くし、事業に大きな損害を与えます。

□私の自営収入が著しく低下します。

□

その他、以下の通り、事業に大きな損害が生じます。

ですので、私は、裁判員の職務従事予定機関においては、従事する事業における重要な用務が存在し、かつ、私がこれを処理しなければ当該事業に著しい損害が生じるおそれがあるといえます。

□

そもそも、呼出状に記載された職務従事予定期間においては、以下の通り、既に具体的な仕事の予定が入っています。
記（日時）：（具体的な職務の予定）：（日時）：（具体的な職務の予定）：-7-

（日時）：（具体的な職務の予定）：

そして、この仕事を、他の者に頼んで、代わって行ってもらうことは、（□仕事の性質上□時間の関係上□金銭的負担が大きいため□勤務先の労働契約上）、不可能です。
かといって、私が上記期間の上記の具体的な職務を断ってしまうと□予定の変更によって、職務関係者の信頼を失くし、事業に大きな損害を与えます。

□私の自営収入が著しく低下します。

□

その他、以下の通り、事業に大きな損害が生じます。

ですので、私は、裁判員の職務従事予定機関においては、従事する事業における重要な用務が存在し、かつ、私がこれを処理しなければ当該事業に著しい損害が生じるおそれがあるといえます。

□

私は、現在自分が従事する仕事に、自分の人生を賭するほどの誇りと責任を持っており、また、私でなければ出せないであろう成果を、現実的に上げていると、自負しております。にもかかわらず、このような私の仕事を、裁判員就任中の数日間もの間、たとえ同じ職場の者であったとしても、他人に任せると、私が行うほどの成果を出せるはずがありません。
そればかりか、裁判印就任前の引継ぎの作業、及び、裁判員の任務終了後の引継ぎの作業に相当の労力と時間を要してしまいます。

-8-上記のような二つの要素が存在するため、私が裁判員に就任した場合に、事業に大きな有形無形の損失（逸失利益など）が生じると考えます。
ですので、私は、今、私自身が行っている仕事は、その従事する事業における重要な用務であって、自らがこれを処理しなければ当該事業に著しい損害が生じるおそれがあると考えます。

□

私の勤務先では、法律上はともかく、現実的に、平日の連続した２日以上の日程の有給休暇を取得することはできません。
なぜなら、□□

多忙で、他の従業員に迷惑がかけられないからです。
勤務先に居辛くなるからです。

□

雇用人数が少なく、平日に生じる私の仕事を代わりに行う者が確保できないからです。

□その他

ですので、私は、その従事する事業における重要な用務であって、自らがこれを処理しなければ当該事業に著しい損害が生じるおそれがあります。

-9-