ダム水路主任技術者免状の交付申請について
中部近畿産業保安監督部北陸産業保安監督署
この案内書は、電気事業法第44条第２項第１号の規定に基づき、学歴又は資格を有している者が実務経験によりダム水路主任技術者免状交付（以下「免状交付」という。）の申請を行う場合のものです。
説明の中で「法」とは「電気事業法」、「省令」とは「電気事業法の規定に基づく主任技術者の資格等に関する省令」のことです。

Ⅰ．新たに免状交付を受ける方
１．免状交付の該当者
主任技術者免状の種類ごとに省令で定める学歴又は資格及び実務の経験を有する方。（法第44条第２項第１号）
２．必要書類
(1)
(2)
(3)
(4)

主任技術者免状交付申請書（省令・様式６）
卒業証明書等
実務経験証明書
高さ15ｍ以上の発電用ダムの工事、維持又は運用の実務内容についての具体的な説明書(5) 戸籍抄本又は住民票の写し（本籍記載）

総ての申請者
総ての申請者
総ての申請者
１種申請の方のみ総ての申請者

注）詳細は４ページの（５）をご確認ください。

(6)

修得学科目証明書

科目名だけでは学科の内容が判断できない場合のみ

作成方法は５．を参照してください。

- 1 -３．書類の提出先、問合わせ先
最寄りの産業保安監督部電力安全課（又は中部近畿産業保安監督部北陸産業保安監督署、那覇産業保安監督事務所保安監督課）
北海道産業保安監督部
電力安全課

札幌市北区北８条西２－１－１
札幌第１合同庁舎（〒060-0808）

電話011-709-1795
FAX 011-709-1796

関東東北産業保安監督部
東北支部 電力安全課

仙台市青葉区本町３－２－２３
仙台第２合同庁舎（〒980-0014）

電話022-221-4948
FAX 022-224-4370

関東東北産業保安監督部
電力安全課

さいたま市中央区新都心１－１
さいたま新都心合同庁舎１号館（〒330-9715）

電話048-600-0386
FAX 048-601-1300

中部近畿産業保安監督部
電力安全課

名古屋市中区三の丸２－５－２（〒460-8510）

電話052-951-2817
FAX 052-951-9802

中部近畿産業保安監督部
北陸産業保安監督署

富山市牛島新町１１－７
富山地方合同庁舎（〒930-0856）

電話076-432-5580
FAX 076-432-0909

中部近畿産業保安監督部
近畿支部 電力安全課

大阪市中央区大手町１－５－４４
大阪剛堂庁舎１号館（〒540-8535）

電話06-6966-6047
FAX 06-6966-6092

中国四国産業保安監督部
電力安全課

広島市中区上八丁堀６－３０
広島合同庁舎２号館（〒730-0012）

電話082-224-5742
FAX 082-224-5650

中国四国産業保安監督部
四国支部 電力安全課

高松市サンポート３－３３
電話087-811-8588
高松サンポート合同庁舎（〒760-8512）FAX 087-811-8597

九州産業保安監督部
電力安全課

福岡市博多区博多駅東２－１１－１
福岡合同庁舎本館（〒812-0013）

沖縄産業保安監督事務所
保安監督課

那覇市おもろまち２－１－１
電話098-866-6474
那覇第２地方合同庁舎（〒900-8530） FAX 098-860-1376

電話092-482-5519
FAX 092-482-5973※各産業保安監督部に提出する申請書の宛先は経済産業大臣としてください。
（問合わせのみ）
経済産業省産業保安グループ電力安全課（〒100-8931 東京都千代田区霞が関１丁目３番１号）℡．０３－３５０１－１７４２（直通）- 2 -４．申請手数料
交付手数料

６，６００円

５．申請書類の作成方法(1) 主任技術者免状交付申請書① 様式
様式は、省令の様式第６により、記載は黒か青のペン又はボールペン書き（ワープロ可）としてください。
② 収入印紙
収入印紙は消印をしないで所定の箇所にはってください。収入印紙の金額は不足しても、多すぎても受理できませんので、電気事業法関係手数料規則（４．）の金額をよく確かめてください。（収入印紙は郵便局等で販売しています。現金、郵便切手、都道府県で発行する収入証
紙などの場合は受理できません。）③ 申請書の年月日
申請の年月日を記載してください。
④ 申請先
申請先は経済産業大臣としてください。
⑤ 住所
住所は、本人の現住所（郵便物の届く住居表示（例：何番何号何々方、何々会社社宅何棟何号室まで））はっきりと記載し、又、郵便番号も必ず記載してください。
⑥ 氏名
氏名は戸籍に記載されているとおりに記載してください。
⑦ 交付を受けようとする免状の種類
ダム水路主任技術者免状は次の２種類があります。
第１種ダム水路主任技術者
第２種ダム水路主任技術者
(2)

卒業証明書
卒業証明書の様式は特に定められていないので、卒業した学校又はその事務を継承している学校で発行するものを添付してください。なお、卒業証書又は卒業証明書の写しでは受理できないので注意してください。
又、旧制の専門学校等の卒業証明書の場合は、その証明人は新制に移行された大学の長又は工業高等学校長などで差し支えありませんが、その卒業証明書には必ず卒業した当時の旧制の学校名を記載してあることが必要です。

(3) 実務経験証明書① 様式の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
② 書き方は、すべて横書きとしてください。
③ 証明書は、同一勤務者（１社、１局）毎に作成し、２以上の勤務先の履歴を合計しなければ
省令で定める実務経歴の条件を満たさない場合は、それぞれの勤務先の証明書を添付すること。
④ 省令の対象となる全ての実務経験について記載してください。
⑤ 「年月日」及び「勤務先及び所在地」欄は、何年何月何日から何年何月何日まで何々の地位（役職名）、というようにはっきり分けて記載してください。同じ勤務先でも役職が変わった
場合は、それぞれの勤務年月日が判るように分けて記載してください。
なお、ダム水路主任技術者（許可主任技術者を含む。）の地位にあれば、その旨をこの欄に併せて記載してください。
⑥ 「実務の経験の内容」欄は、「役職名」欄の仕事の説明をするのではなく、ある期間にどのような仕事をしたのか、単に「水力設備の保守又は工事」などと言った抽象的な表現でなく、申請者が、自らその期間に従事した水力設備等の名称及び担当した工事、維持又は運用に関する職務の内容を具体的に詳しく記載してください
- 3 -

⑦

「備考」欄は、「実務の経験の内容」に対応した期間に申請者自身が従事したそれぞれの水力設備について発電所名、出力、ダム名、ダム高さ等を記載してください。
⑧ 証明人はその事業場の任命権者（その事業場が法人組織の場合はその代表者）とし、証明印はその公印としてください。
会社の場合は、取締役社長又は代表取締役、官庁の場合は任命権を委譲されている局長、県
営・市町村営の事業場については県知事・市町村長・公営企業管理者などを証明人としてください。
また証明人の印が私印とまぎらわしい場合は、各地方法務局の印鑑証明書を添付してください。
⑨ 証明書が２枚以上にわたるときは、用紙相互間に証明人の割印をするか、袋とじにして最後のページに割印をしてください。この割印の押し方は、２枚以上になった用紙を左とじにし、１枚目を折り返して２枚目を開き、１枚目の裏と２枚目の表にかかるように、用紙の中間に押してください。２枚目以降も同様です。
(4)

15ｍ以上の発電用ダムの工事、維持又は運用の実務内容についての具体的な説明書
この説明書は第１種ダム水路主任技術者の免状交付を受けるときのみ必要です。
実務経験証明書に記載した工事、維持又は運用に関する実務のうち、高さ１５ｍ以上の発電用ダムに関するものを抜き書きしたものを別紙２の様式のように作成してください。

(5)

戸籍抄本又は住民票の写し
戸籍の抄本又は住民票の写しは、申請前６か月以内に作成した本人についてのものを使用して下さい。なお、住民票の写しは、本籍の記載があるものに限ります。（令和４年４月１日付
けの申請から戸籍の抄本又は住民票の写しに加え、その他の本籍、氏名及び生年月日を確かめるに足りる書類（有効期間又は有効期限のあるものは提出を受ける日に有効なものに、その他のものにあっては提出を受ける日前６月以内に作成されたものに限る。）であれば、認めることとなりました。）(6)

修得学科目証明書
修得学科目証明書は、特別な場合（学科名だけでは、その内容が判断できないとき）を除いて必要ありません。卒業した学校で発行したものを添付すれば良いのですが、次のような内容が記載されていることが必要です。
① 入学及び卒業年月日（修学年数）② 修得した科目ごとの単位数（科目は修得したときの名称が記載してあること。）③ 卒業当時と学校名が異なる場合は、旧学校名

６．審査及び申請方法(1) 郵送等による審査・申請作成した申請書類の写しをファクシミリ又は郵送で３．の宛先まで送付し、事前審査を受けてください。修正・確認箇所などがあれば電話もしくはファクシミリにてお知らせしますので、修正のうえ再度審査を受けてください。審査終了後郵送又は持参により申請をしてください。
(2) 対面による審査・申請作成した申請書類の写しをもとに、最寄りの各産業保安監督部等において、担当官による審査を受けてください。審査終了後郵送又は持参により申請をしてください。
(3) 申請に不備があった場合申請に不備があった場合は、原則として本人に返却します。返却された書類は、指摘箇所を改め、前の申請年月日を新たにし、再申請を行ってください。

- 4 -Ⅱ．免状の再交付をされる方
１．必要書類(1)

主任技術者免状再交付申請書（省令・様式８）(2) 戸籍抄本等本籍、氏名及び生年月日を確かめるに足りる書類

総ての申請者
主任技術者免状の記載事項に変更がある場合のみ

作成方法は４．を参照してください。
２．書類の提出先・問い合わせ先
Ⅰ．３と同じです。
３．申請手数料
交付手数料

２，６００円

４．申請書類の作成方法(1) 主任技術者免状再交付申請書① 様式
様式は、省令の様式第８により、記載は黒か青のペン又はボールペン書き（ワープロ可）としてください。
② 収入印紙
収入印紙は消印をしないで所定の箇所にはってください。収入印紙の金額は不足しても、多すぎても受理できませんので、電気事業法関係手数料規則（４．）の金額をよく確かめてください。（収入印紙は郵便局等で販売しています。現金、郵便切手、都道府県で発行する収入証
紙などの場合は受理できません。）③ 申請書の年月日
申請の年月日を記載してください。
④ 申請先
申請先は経済産業大臣としてください。
⑤ 住所
住所は、本人の現住所（郵便物の届く住居表示（例：何番何号何々方、何々会社社宅何棟何号室まで））はっきりと記載し、又、郵便番号も必ず記載してください。
⑥ 本籍、生年月日、免状の種類及び番号、免状の取得年月日
交付されていた内容を間違いなく記載してください。なお、本籍、氏名などの変更を生じた場
合は、新しい内容を記載し、戸籍抄本を添付してください。
⑦ 再交付を受ける理由「汚損」、「紛失」など簡潔に記入してください。なお、汚損などの場合はその免状を添付してください。

- 5 -

参考資料
(1)

資格要件

電気事業法の規定に基づく主任技術者の資格等に関する省令第１条の表（抜粋）
免状の種類

学歴又は資格第１種ダム １ 学校教育法による大学、
水路主任技短期大学若しくは高等専門術者
学校又はこれらと同等以上の教育施設において、土木工学に関する学科を修めて
卒業した者

実務の経験
実務の内容

経験年数

水力設備（電気的設備を 卒業後高さ15ｍ以上のダム除く。以下同じ。）又は （発電用のものに限る。）
水力設備に相当する発電 の工事、維持又は運用に関用以外の設備の工事、維 する経験３年以上を含む５
持又は運用
年以上

２

学校教育法による大学又短期大学若しくは高等専門学校又はこれらと同等以上の教育施設を卒業した者（１に掲げる者を除く。）

水力設備又は水力設備に相当する発電用以外の設備の工事、維持又は運用

卒業後高さ15ｍ以上のダム（発電用のものに限る。）の工事、維持又は運用に関する経験３年以上を含む７
年以上

４

学校教育法による高等学
校又はこれと同等以上の教育施設において、土木工学に関する学科を修めて卒業した者

水力設備又は水力設備に相当する発電用以外の設備の工事、維持又は運用

卒業後高さ15ｍ以上のダム（発電用のものに限る。）の工事、維持又は運用に関する経験３年以上を含む
７年以上

５

学校教育法による高等学
校又はこれと同等以上の教育施設を卒業した者（４に掲げる者を除く。）

水力設備又は水力設備に相当する発電用以外の設備の工事、維持又は運用

卒業後高さ15ｍ以上のダム（発電用のものに限る。）の工事、維持又は運用に関する経験３年以上を含む
９年以上

７

学校教育法による中学校を卒業した者

水力設備又は水力設備に 卒業後高さ15ｍ以上のダム相当する発電用以外の設 （発電用のものに限る。）
備の工事、維持又は運用 の工事、維持又は運用に関する経験３年以上を含む
１２年以上

９

高卒認定試験合格者

水力設備又は水力設備に 高卒認定試験合格者となっ相当する発電用以外の設 た後高さ15ｍ以上のダム
備の工事、維持又は運用 （発電用のものに限る。）の工事、維持又は運用に関する経験３年以上を含む
９年以上

- 6 -

免状の種類

学歴又は資格第２種ダム １ 学校教育法による大学、
水路主任技短期大学若しくは高等専門術者
学校又はこれらと同等以上の教育施設において、土木工学に関する学科を修めて
卒業した者

実務の経験
実務の内容

経験年数

水力設備の工事、維持又は運用

卒業後３年以上

２

学校教育法による大学、短期大学若しくは高等専門学校又はこれらと同等以上の教育施設を卒業した者（１に掲げる者を除く。）

水力設備又は水力設備に相当する発電用以外の設備の工事、維持又は運用

卒業後５年以上（３年以上の水力設備に係る経験を含
むものに限る。）

３

学校教育法による高等学
校又はこれと同等以上の教育施設において、土木工学に関する学科を修めて卒業した者

水力設備又は水力設備に相当する発電用以外の設備の工事、維持又は運用

卒業後５年以上（３年以上の水力設備に係る経験を含
むものに限る。）

４

学校教育法による高等学
校又はこれと同等以上の教育施設を卒業した者（３に掲げる者を除く。）

水力設備又は水力設備に相当する発電用以外の設備の工事、維持又は運用

卒業後７年以上（３年以上の水力設備に係る経験を含
むものに限る。）

６

学校教育法による中学校を卒業した者

水力設備又は水力設備に 卒業後１０年以上（３年以相当する発電用以外の設 上の水力設備に係る経験を備の工事、維持又は運用 含むものに限る。）

８

高卒認定試験合格者

水力設備又は水力設備に 高卒認定試験合格者となっ相当する発電用以外の設 た後７年以上（３年以上の備の工事、維持又は運用 水力設備に係る経験を含
むものに限る。）- 7 -(2) 各種書類様式（主任技術者免状交付申請書様式）
様式第６（第４条関係）

※整理番号
収
印

入
紙

※受理年月日

消印をしないこと

主任技術者免状交付申請書
年月日

経済産業大臣 殿
住氏

所
名

電気事業法第４４条第２項第１号の規定により次のとおり主任技術者免状の交付を受けたいので申請します。

交付を受けようとする免状の種類
備考

第○種ダム水路主任技術者

１．※印の欄は、記載しないこと。
２．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 8 -実務経験証明書の参考様式

実

務

経

験

証

明

書
郡

町
○○村○○○○番地
市
区（ふりがな）
氏名 ○ ○ ○ ○生年月日
学歴 平成○○年○○月○○大学工学部土木工学科卒業
住所

○○県○○

上の者、下記のとおりダム水路関係の実務経験を有することを証明する。
年月日

自平成○年○月○日
至平成○年○月○日（○年○ヶ月）

勤務先及び所在地

実務の経験の内容○○株式会社○○支店土木課(○○市)

１．設計業務○○ダムの○部の設計を行った。
○○ダムは重力式コンクリー
トダムで、洪水吐ゲート、発電用取水ゲート、排砂ゲート有り、魚道無しのダムとして社内で決定された基本設計を基に詳
細設計を行った。
①設計洪水流量の決定○川の最大流量、近傍流域の最大流量から設計洪水量を決
定した。
②堤体材料
ダムに用いるコンクリートについては、耐久性・水密性を考慮して設計を行った。
③設計の基礎条件
・基礎岩盤の安全率を算出した。
・ダムに作用する荷重については、自重、静水圧、動水圧、泥圧、地震力、揚圧力について算出した。
・ダムの安定性については、
許容圧縮応力、許容引張応
力、せん断等について確認を行った。
・水位については、設計洪水位、サーチャージ水位、常時満水位を算出した。
算出には風波高、地震波高を勘案した。

- 9 -

備

考

○○ダム高
さ○○ｍ
○○発電所
○○○ｋＷ

年

月

日

勤務先及び所在地

実務の経験の内容

備考・ダムの構造・洪水吐きは越流型とし流水を安全に流下出来る構造を設計した。
・扉体開閉の予備電源は、
非常用発電機を設置することとした。
・監査廊には、揚圧力を手右舷させるため排水孔を設けることとした。
・取水設備・・・・
・沈砂池・・・・・
・導水路・・・・・
・ヘッドタンク、サージタ
ンク・・・・・・
・水圧鉄管・・・・
・放水路・・・・・
・地震計、歪み計、○○計の設置数、設置箇所
・附属施設
・バッチャープラントの位
置は骨材、コンクリートの搬入、搬出しやすく、堤体に近い箇所を選定した。
骨材は全て掘削工事で出た岩石を使用することを考慮してプラントの設計を行った。
・仮排水路については、流量を考慮してトンネルとした。
（上記同様に、本人が行った設計業務について追記して下さい。）
以上の設計を行い上司に確認を受けた後、社内で決裁を受け工事担当者に設計図書を引き継ぎ、設計業務を終了した。
自平成○年○月○日
至平成○年○月○日（○年○ヶ月）同社○○水力発電
所建設所 土木監
督員(○○県○○郡)

２．監督業務○○水力発電所建設所に常駐
して次のダム工事の監督業務に従事した。

- 10 -

○○ダム高
さ○○ｍ

年

月

日

勤務先及び所在地

実務の経験の内容
・岩盤強度については、岩盤検査に立会い岩盤の状況及び岩盤の等級の確認を行った。
・基礎地盤については、基礎処理に立会い砂層、粘土層が全て取り除かれ岩盤が露出していることを確認し、超高圧洗浄機での洗浄に立会い、浮き石、岩片等が無いことを確認した。
・ダム堤体については、設計条
件に合うよう収縮継目にグラウチングを行わせ立会い、空
隙の無いことを確認した。
・ダムに使用されたコンクリー
トについては、配合票及び試
験成績書にて品質の確認を行った。コンクリート打設後の温度についても報告書の温度と計算値と大きな差が無いことを確認した。
・地震計、歪み計、○○計の設
置数、設置箇所等が設計書どおりであるか確認を行った。
・○○工事については、設計書どおりに○○が施されている
か、工事に立会い確認を行った。
・湛水試験試験に立会い、次の確認を行った。
・・・・・・・・・・・・（上記同様に、本人が行った監督業務について追記して下さい。）

自平成○年○月○日
至平成○年○月○日（○年○ヶ月）同社 土木部○○課○○ダム管理事務所 管理員(○○市)

３．ダムの維持管理業務
ダム及び発電所が竣工後、ダム管理担当者として○○ダム管理事務所の監視室に常駐して次の業務に従事した。
①ダム及びダム関係施設等を常に良好な状態に保つため、貯水位の変動を予測しておくことが必要であるため、毎日○時、○時、○時の天気、気- 11 -

備

考

○○発電所
○○○ｋＷ

○○ダム高
さ○○ｍ
○○発電所
○○○ｋＷ

年

月

日

勤務先及び所在地

実務の経験の内容

備考

圧、気温、温度、降水量、風向、風速の気象観測を行い、日報に記録した。
また、ダムの状態確認のため、毎日１回漏水量、揚圧力、 変形を確認し記録した。
②貯水位がゲート操作及び発電設備の操作に影響するため、
毎日 ○時、○時、○時の水位、流入量、放流量、取水量、 水温等の水象観測を行い、日 報記録した。
③観測の結果、ゲート操作等が必要と判断したときは、上司に報告するとともにダム保守員及び発電所の運転担当者に連絡を行った。
（年間 ○回連絡）④不定期業務操作について
洪水時においては、上司の指示を受け、放流の○時間前に警報施設により、放流の事前周知を行った。
また、洪水吐きゲートの操
作は、ダム操作規則に基づき操作を行った。特に最初は開度を小さく保ち、放流量に注意した。
操作中は、テレビモニターにより洪水吐きゲートに異常が無いか確認を行った。

自平成○年○月○日
至平成○年○月○日（○年○ヶ月）同社 土木部○○課○○ダム管理事務所 保守員(○○市)（上記同様に、本人が行った管理業務について追記して下さい。）
４．水力発電設備の維持
ダムの保守員に担当変えとなり、水力発電設備の維持のため、巡視点検、定期点検を実施した。
①日常巡視点検（１回／日）
毎日１回巡視を行い、ダム施設の異常の有無の確認を行った。
・水位標による水位の確認、水位標、網場の損傷有無、- 12 -

○○ダム高
さ○○ｍ
○○発電所
○○○ｋＷ

年

月

日

勤務先及び所在地

実務の経験の内容
流木等の量の確認、赤潮、アオコの発生の有無の確認を行った。
・コンクリートダム本体の亀裂、剥離、沈下、変形の有無の確認を行った。
・洪水吐ゲートの損傷の有無、漏水の有無、ワイヤーロープの損傷の有無、可動部の障害物の有無の確認を行った。
・監査廊無いにおいて、漏水の状況、地震計、歪み計の確認を行うとともに指示値を記録した。
・減勢工の摩耗、洗掘の有無を行った。
②月例巡視点検（１回／月）
上記日常巡視点検に加え、次の点検を実施した。
・貯水池の水位の確認、法面の地滑り、崩落の有無、異常な土砂の流入
掲示板、安全柵の破損の有無の確認を行った。
③定期点検（１回／年）・洪水吐ゲートの操作を行い、動作すること及び開度計の指示値が適正であるかの確認を行った。
水密ゴムの劣化、底部部材の損傷の有無の点検を行った。
④精密点検（１回／６年）
・洪水吐ゲートについては、
点検ステージを設置して扉体及び可動部の損傷、発錆の有無、ワイヤーロープの損傷の有無の点検を詳細に行った。
・扉体については、錆止めの塗装を行い、可動部についてはグリスを塗り補修した。

- 13 -

備

考

年

月

日

勤務先及び所在地

実務の経験の内容

備考⑤不定期業務臨時点検として地震、落雷、台風が発生した場合に点検を実施した。
（４～５回／年）
・地震が発生した場合は、地震計により地震の大きさを確認し、ダム本体の亀裂・剥離の有無、ゲートの損傷の有無、漏水の有無、ワイヤーロープの損傷の有無の確認を行った。
・落雷があった場合は各設備に損傷が無いか確認を行った。特に操作盤については操作を行い操作が出来ることの確認を行った。
・台風については、事前に洪水吐ゲート可動部の障害物有無について点検を行った。台風が去った後は、各設備に損傷が無いか確認を行った。
（上記同様に、本人が行った保守業務について追記して下さい。）
経験年数○年（高さ15ｍ以上の発電用ダムに関する経験○年）※注1
令和○年○月○日
所
会

在
社

地
名

○○電力株式会社
代表取締役
○
○
社
長

○

○

印

なお、第２種ダム水路主任技術者免状申請の場合は、上様式中の経験年数の記載方法は、「経験年数○年（水力設備に係る経験年数○年）」とする。(※注1)- 14 -

高さ15ｍ以上の発電用ダムの工事、維持又は運用の実務内容についての具体的な説明書の参考様式（第１種のみ）

高さ15ｍ以上の発電用ダムの工事、維持又は運用の実務内容についての具体的な説明書
郡
住所

○○県○○

町
○○村○○○○番地
市
区（ふりがな）
氏名 ○ ○ ○ ○生年月日上の者、下記のとおり高さ15ｍ以上の発電用ダム関係の実務経歴を有することを証明
する。
年

月

日

勤務先及び所在地

ダム名称

実務の内容

備

考

自平成○年○月○日
至平成○年○月○日（○年○ヶ月）同社○○水力発電
所 建設所(○○
県○○郡)

○○ダム
高さ○ｍ

○○ダムバッチャー
プラントの設計
基礎処理設計

○○発電所
○○○ｋＷ

自平成○年○月○日
至平成○年○月○日（○年○ヶ月）同社○○支店○○
電力所 土木課
(○○市)

○○ダム
高さ○ｍ

管内水力設備の維持及び運用（○○ダムの点検、各種測定及
び調査)

○○発電所
○○○ｋＷ

自平成○年○月○日
至平成○年○月○日（○年○ヶ月）

〃

○○ダム

ダム主任

○○発電所

自平成○年○月○日
至平成○年○月○日（○年○ヶ月）同社 土木部○○課(○○市)

○○ダム
高さ○ｍ

○○ダムの応力計算○○工程管理

○○発電所
○○○ｋＷ

記載については、実務経験証明書を参照して下さい。
実務の内容については、詳しくお書き下さい。

高さ15ｍ以上の発電用ダムに関する経験○年
令和○年○月○日
所
会

在
社

地
名

○○電力株式会社代表取締役社長○- 15 -○○○

印

（主任技術者免状再交付申請書様式）
様式第８（第４条関係）

※整理番号
収
印

入
紙

※受理年月日

消印をしないこと

主任技術者免状再交付申請書
年
経済産業局大臣

月

日

殿
住
氏

所
名

電気事業法の規定に基づく主任技術者の資格等に関する省令第５条第１項の規定により次のとおり主任技術者免状の再交付を受けたいので申請します。

本
生

籍
年

月

日

免状の種類及び番号

第

種

第

－

免状の取得年月日
再交付を受ける理由
備考

１．※印の欄は、記載しないこと。
２．用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

- 16 -

号