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作 成 の 手 引き各検討会での意見をもとにした、医療機関が求める情報と記入のポイント

ジェノグラムで記載『主介護者とキーパーソンが違う』『 何かを決める場合の決定権者』『 連絡を取るべき家族や関係者』『 金銭面』など退院調整に重要な情報は記載してください（病院の場合など）診療科が分かるよう【○○病院（内科） ××病院（神経内科）】

施設入所を検討する際の参考になることや、生保、日常生活支援事業の利用など、分かる範囲で情報提供をお願いします

会話や意思疎通はできても『 つじつまが合わない 』『 実 用となるか』『 会話できなくても理解はできる』などわかると、医療機関は参考になる

自宅 に戻るた め の 視点で退院支援につながるよう、本人のできること、家族や周囲の支援など、入院前の生活状況が把握できるように記載してください
必要な場合、IADL(家事分担、服薬管理、買い物等)の実施状況についても記載してください(退院目標設定の参考になるため)

夜間の排泄状況がわかると、病棟での対応の参考になる※各項目とも急な入院等で情報が十分把握できていない場合は、『不明』とする
自宅とサービス利用時の違い、日中と夜間の違い、対応による改善などは詳しく記載してください。
認知症高齢者の日常生活自立度は、主治医意見書と入院前の通常時が異なる場合、ケアマネージャーの判定で記載してください

国の様式に当たる内容（別紙参照）を参考に、退院後の在宅生活の展望について記載してください。在宅での生活状況を早期に共有することで、在宅をイメージした退院支援につながります（状況により早期に施設入所や転院の方向で支援を開始する必要があります）

配置図以外に『集合住宅である』『退院後に生活の支障となる可能性がある』などの事柄があれば詳しく記載※自宅全体など詳細な記載が必要で、欄に収まらない場合は別紙で添付してください

サービス利用状況確認のため、週間サービス計画表（ケアプラン第3表）を添付してください。利用中の福祉用具があれば、詳しく記載をお願いします。
要支援者等は、介護予防サービス・支援計画書に利用回数を追記し添付するか、入院時情報提供書の欄外に利用サービスと回数を記載してください※必要に応じ、ケアプラン一式を添付すると、今までの状況が把握しやすいそうです9‫ؙ‬ਕ૖৘ଁ঳஘ૄ

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