＜病院保管用＞

MRI検査 問診票（単純）
安全に検査を受けていただくために、以下の質問について正確にご記入頂きますようお願いします。
（該当するものにチェック☑をするか、具体的に（ ）の中へご記入下さい。）
１．次の金属の植え込みがありますか？：検査を受けられないことがあります。
心臓ペースメーカー・植え込み型除細動器・人工内耳・神経刺激装置・
骨成長刺激装置・インスリン注入ポンプ
□はい

□いいえ

２．次の金属の植え込みや使用がありますか？ ：検査を受けられないことがあります。
義眼・ステント・脳動脈クリップ・心臓機械弁・血管グラフト・静脈フィルター・人工関節・内視鏡クリップ・刺青・尿バルーンカテーテルのマグネットキャップ
その他（）
□はい

□いいえ

いつ頃入れましたか？・・・・・・・・・・・・・・・（年前 ・ ヶ月前 ・ 日前）

３．狭いところに入って気分が悪くなったことがありますか？
□はい

□いいえ

４．女性の方だけお答え下さい。
現在、妊娠中またはその可能性がありますか？
□はい

□いいえ

□不明５．現在の体重を記入して下さい。・・・・・・・・・・・・・・・（記入日：（西暦）

年月kg）

日

患者氏名または代理人（続柄）：（全5ページ中の1）

確 放認 射者 線

2019/04/01 ver2

＜病院保管用＞
東京西徳洲会病院

検査名：MRI検査（単純）
この同意書は、あなたに説明された重要な医学的情報を文書として確認する為に作成されています。あなたが、十分な情報が提供されたのちに、提案された手術や手技、検査に同意するか、または留保することができることを目的としています。
1) 患者様の状態
MRIによる精査が必要です。
2) 提案される治療または処置
MRI装置を使用した画像診断検査。検査の間、安静にしていただく必要があります。
3) 潜在的な利点と欠点
利点： 目的の部位や血管を画像上、より明瞭に描出し、詳しく診断することができます。
特に脳、脊椎、関節、軟部組織などにおいてCTより優れた診断能を有します。
欠点： 動きの影響に弱く、安静にできない方の場合、正しく診断できない可能性があります。
CTと比較して検査時間が長いです（１検査あたり20～30分程度。）。
体内に電子機器や金属物がある方は検査できない場合があります。（担当医と要相談）
4) 可能な代替案
CT検査、超音波検査、核医学検査、PET/CT検査、内視鏡検査などで代替可能な場合があります。
5) 成功率99%以上
6) 回復に関連して考えられる問題
MRI装置から騒音がするため、一過性の難聴になる場合があります。
（耳栓を着用して検査します。）
7) 検査をしなかった場合に考えられる結果病気の正確な診断を行なう事ができず、病気の発見が遅れたり、また治療方針の決定が困難となる可能性があります。
場合によっては生命予後に影響を及ぼす恐れもあります。
8) 同意書の撤回について一旦同意された後でもいつでも撤回することができます。同意を撤回されても不利な扱いを受けたりすることはありません。
（※匿名ですが学会発表などで治療経過などのデーターを使用することがあります。）
9) その他
強力な磁力が作用するため、取り外し可能な金属物や電子機器を全て外した状態で検査を行ないます。

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2019/04/01 ver2

＜病院保管用＞

使用した資料：

同意書添付説明書

説明医師：

説明日時：

パンフレット年

その他（月）
日：

治療・検査を行う者の氏名：（説明医師と同一の場合は省略）
同席職員：
上記内容の説明を受け、かつ検査説明文を理解した上で検査を受けることに同意します。
又、以下のことを認め同意します。
私は自らの意志で上記の検査や手技の施行を、私の検査・手技担当医師やその介助をする病院職員、その他訓練を受けた職員に許可します。
患者氏名：

説明日時：

年

代筆の場合：代筆者氏名

月（続柄日：)☆以下に該当される方は検査を受けることができない可能性があります。
あらかじめお知らせください。
① 電気電子機器の挿入（ペースメーカー、除細動器、神経刺激装置、注入ポンプ、人工内耳など）② 体内で移動の可能性がある金属の挿入（ステント・フィルター挿入後８週間以内,眼内金属など）③ 妊娠中もしくは妊娠の可能性のある方は担当医とご相談ください。

☆次に挙げるものは故障ややけど、また画像への影響を及ぼすことがありますので検査室へ入る前の取り外しを願います。
① 金属類・・・補聴器, 義歯, メガネ, ヘアピン, 時計, アクセサリー, 鍵など② 磁気カード・・・クレジットカード, キャッシュカード, 診察券など③ その他・・・カラーコンタクトレンズ, 金属付下着（ブラジャーなど）, エレキバン,カイロ, 各種貼付薬（シップ・ニトロダームなど）, 筋力トレーニング用ウェイト,金属入りマスク, UVケア用品, ネイルケア用品など

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＜患者様保管用＞
東京西徳洲会病院

検査名：MRI検査（単純）
この同意書は、あなたに説明された重要な医学的情報を文書として確認する為に作成されています。あなたが、十分な情報が提供されたのちに、提案された手術や手技、検査に同意するか、または留保することができることを目的としています。
1) 患者様の状態
MRIによる精査が必要です。
2) 提案される治療または処置
MRI装置を使用した画像診断検査。検査の間、安静にしていただく必要があります。
3) 潜在的な利点と欠点
利点： 目的の部位や血管を画像上、より明瞭に描出し、詳しく診断することができます。
特に脳、脊椎、関節、軟部組織などにおいてCTより優れた診断能を有します。
欠点： 動きの影響に弱く、安静にできない方の場合、正しく診断できない可能性があります。
CTと比較して検査時間が長いです（１検査あたり20～30分程度。）。
体内に電子機器や金属物がある方は検査できない場合があります。（担当医と要相談）
4) 可能な代替案
CT検査、超音波検査、核医学検査、PET/CT検査、内視鏡検査などで代替可能な場合があります。
5) 成功率99%以上
6) 回復に関連して考えられる問題
MRI装置から騒音がするため、一過性の難聴になる場合があります。
（耳栓を着用して検査します。）
7) 検査をしなかった場合に考えられる結果病気の正確な診断を行なう事ができず、病気の発見が遅れたり、また治療方針の決定が困難となる可能性があります。
場合によっては生命予後に影響を及ぼす恐れもあります。
8) 同意書の撤回について一旦同意された後でもいつでも撤回することができます。同意を撤回されても不利な扱いを受けたりすることはありません。
（※匿名ですが学会発表などで治療経過などのデーターを使用することがあります。）
9) その他
強力な磁力が作用するため、取り外し可能な金属物や電子機器を全て外した状態で検査を行ないます。

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使用した資料：

同意書添付説明書

説明医師：

説明日時：

パンフレット年

その他（月）

日：

治療・検査を行う者の氏名：（説明医師と同一の場合は省略）
同席職員：
上記内容の説明を受け、かつ検査説明文を理解した上で検査を受けることに同意します。
又、以下のことを認め同意します。
私は自らの意志で上記の検査や手技の施行を、私の検査・手技担当医師やその介助をする病院職員、その他訓練を受けた職員に許可します。
患者氏名：

説明日時：

年

代筆の場合：代筆者氏名

月（続柄日：)☆以下に該当される方は検査を受けることができない可能性があります。
あらかじめお知らせください。
① 電気電子機器の挿入（ペースメーカー、除細動器、神経刺激装置、注入ポンプ、人工内耳など）② 体内で移動の可能性がある金属の挿入（ステント・フィルター挿入後８週間以内,眼内金属など）③ 妊娠中もしくは妊娠の可能性のある方は担当医とご相談ください。

☆次に挙げるものは故障ややけど、また画像への影響を及ぼすことがありますので検査室へ入る前の取り外しを願います。
① 金属類・・・補聴器, 義歯, メガネ, ヘアピン, 時計, アクセサリー, 鍵など② 磁気カード・・・クレジットカード, キャッシュカード, 診察券など③ その他・・・カラーコンタクトレンズ, 金属付下着（ブラジャーなど）, エレキバン,カイロ, 各種貼付薬（シップ・ニトロダームなど）, 筋力トレーニング用ウェイト,金属入りマスク, UVケア用品, ネイルケア用品など

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