ふじのくに安全・安心認証（宿泊施設）制度（あて先）静岡県知事

申請書

様「ふじのくに安全・安心認証（宿泊施設）制度実施要綱」に基づき、以下のとおり申請します。
※記入上の注意
この申請書は、施設ごとに申請してください。
各設問の該当項目にチェックを入れてください。（複数可）※非該当項目を除く全ての項目がチェックされている事が認証基準になります。
※適合外の設問があった場合はチェックをせずに次に進んでください。申請受領後、後日、事務局または調査員より改善案等の連絡をいたします。
※電子申請の場合 ⇒ 申請者情報は、申請フォームにて入力欄がございますので、「★」のみご記入ください※郵送による申請の場合 ⇒申請者情報はすべてご記入ください。

申請者情報
新規申請
会社名・事業者名変更申請

有限会社ペンション弓ヶ浜（ふりがな）

あおきじつお

代表者氏名

青木 実生

会社・事業所
所在地

申請担当者名

青木 実生

施設所在地
施設ホームページ★

（電話） ０５５８−６２−２７１７（０９０３３３０２４２０）（mail）

施設名★

静岡県賀茂郡南伊豆町湊８９６−１３
あおきじつお（ふりがな）

個人事業主〒 ４１５−０１５２（ふりがな）

申請者連絡先認証番号：

jituo@yumigahama.jp

ぺんしょんゆみがはま

ペンション弓ヶ浜★

〒 ４１５−０１５２静岡県賀茂郡南伊豆町湊８９６−１３（URL） http://www.yumigahama.jp
以下の内容に同意します。

同意• ふじのくに安全・安心認証（宿泊施設）制度実施要綱に基づき、申請後に現地確認を行うこと。
• 入力いただいた個人情報は、「ふじのくに安全・安心認証（宿泊施設）の申請に係る個人情報の取り扱いについて」に記載した目的にのみに利用すること。
• 認証後、感染症対策実施状況の確認のため、再度現地確認を行う場合があること。

当施設は、暴力団であるもの、または役員に暴力団員がいるものが営む施設ではありません。
現地確認立会い担当者氏名申請担当者と同じ（電話）

申請者連絡先（mail）
1※各設問の該当項目にチェックを入れて、「電子申請」「郵送申請」をお願いします
施設
回答欄

事務局
確認欄

（１）チェックリストの作成・公表
1

清掃や消毒、換気、三密回避など感染防止対策についての具体的な方法などを定め、取り組んでいる。

2

上記の取組をホームページや掲示等により公表している。

（２）入館時（ロビー等）
3

入口及びロビーにおいて、手指の消毒設備（アルコール等）を設置している。

4

入館の際、掲示等により、手指の消毒の協力をお願いしている。

5

原則として、入口において、お客様の体調確認を行うこととしている。

6

発熱や咳、のどの痛みなどの症状があれば申し出るように呼びかけている。

7

上記の症状が認められた場合、お客様から新型コロナウイルス感染症受診・相談センターへ連絡するようにお願いし、その後の対応は、新型コロナウイルス感染症受診・相談セン
ターの指示に従うこととしている。

（３）送迎時

送迎車がない⇒11へ進む

8

送迎車の運転席と後部座席の間にはビニールシート等で仕切りを設置している。

9

乗車人数の制限や、間隔を空けて座るなどして運行している。

10

乗車時に、マスクの着用等を呼びかけている。

（４）フロントデスクや支払窓口（チェックイン待ち）
11
間隔を空けた待ち位置の表示など、お客様同士の距離を確保している。
（チェックイン手続き）
12

フロントデスク（受付窓口）は、アクリル板、または透明ビニールカーテン等で遮蔽等をしている。
（宿泊カードの記入）

13
フロントデスク（受付窓口）、筆記具等の定期的な清拭消毒をしている。
（保健所が行う疫学調査への協力）
14

陽性者の施設利用が判明した場合などにおいて、保健所が行う積極的疫学調査に協力するため、お客様の氏名や連絡先等（代表者のみ）を把握し、施設側で最低１ヶ月以上保管している。
（お客様へのお願い）

15

お客様に対し、飲食時以外のマスク着用や、咳エチケットを呼びかけている。

16

お客様に対し、定期的な手洗い・手指消毒をお願いしている。
（ルームキー、キーカードの受渡し）

17
返却されたルームキー・キーカードの清拭消毒をしている。
（団体旅行や修学旅行の受入れ時の対応）
18

チェックイン時は代表者がまとめてチェックインを行い、ツアー参加者は一つの場所に固まらず、分散して待機するよう協力をお願いしている。
（料金の支払い）

19
20

コイントレイを介した金銭の受け渡しを行う場合は、１回の受付ごとに、コイントレイの消毒や、手指消毒を実施している。
キャッシュレス決済の場合は、１回の受付ごとに、お客様が触れたキャッシュレス機器の消毒を実施している。

2

（５）エレベーター（エレベーター内の過密防止）
21

乗車人数の制限や、立ち位置の表示などをしている、またはエレベーターの利用を同一グループのみとし、相乗りとならないように案内している。

（６）大浴場（入場人数の制限）
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入場人数の制限や混雑状況の表示等により、お客様が密集しないようにしている。
（脱衣所）

23

履き物は、お客様同士が取り違えて共用することのないようにしている。

24

タオルは、浴場での貸出の中止や客室からのタオルの持参等により、共有しないようにしている。

25

足拭きマットは、定期的に交換してる。

～浴室内の対人距離の確保について、以下の２項目のうち、１項目以上にチェック～
26シャワーが個々に仕切られており、対人距離の確保ができている。

27

浴室、浴槽内における対人距離の確保（最低１ｍ）の協力をお願いしている。

～浴場内の換気について、以下の２項目のうち、１項目以上にチェック～28

浴場の窓を定期的に開けるまたは常時開放している。

29

一人あたり毎時60m3の必要換気量を確保している。（定期検査書類等により確認）（浴場清掃）

30

浴室内の設備・備品を清拭消毒している。

31

清掃時に浴室内の換気をしている。

32

定期的にロッカー内部を清拭消毒している。

33

浴槽内の湯水は、「公衆浴場における衛生等管理要領」に従い換水、消毒を実施している。

～サウナの運用について、以下の３項目のうち、１項目以上にチェック～34

サウナ設備がない、または利用を中止している。

35

サウナのマットは常設せず、個別に利用するようにしている。

36

敷きタオルは、定期的に交換、消毒を実施している。
（化粧台）

37

ドライヤーや化粧品などの備品は、定期的に清拭消毒をしている。

38

ブラシなどは、使い捨て、または定期的な消毒の実施をしている。

3

（７）飲食施設※宴会場、食事処、部屋食、ビュッフェスタイルの中から該当する形態にチェック
宴

食部

ビ

宴…宴会場、食…食事処、部…部屋食、ビ…ビュッフェスタイル

（食事）
39

参加人数、滞在時間の制限や予約制の活用、混雑状況の表示などにより同時に大勢の人が集まらないようにしている。

42

従業員はマスクを着用している。

46

お客様に対し、食事中以外のマスク着用をお願いしている。

49

発熱、咳、かぜ症状のある人は入場遠慮をお願いし、「（13）宿泊客の感染疑いの際の対応」のとおり対応している。

52

入場時、手洗いまたは手指消毒をお願いしている。

55

会場内に手指消毒用のアルコールを配置している。

58

卓上のメニュー等の設置を避けるか、お客様の入れ替え時に交換・消毒している。

～グループごとのテーブルの配置について、以下の２項目のうち、１項目以上にチェック～同一グループが使用するテーブルとその他のグループが使用するテーブルの間は、相互に対人距離が最低１ｍ以上確保できるように配置している。
61
テーブル間：最低63ｍ

同一グループが使用するテーブルとその他のグループが使用するテーブルの間を、アクリル板、透明ビニールカーテン、パーティション等で遮蔽してい～着座配置について、以下の２項目のうち、１項目以上にチェック～家族や同部屋の宿泊者以外は、真正面での着座配置をしないようにお願いしている。隣席との間隔を最低１ｍ以上確保できるように配置している。
65
テーブル間：最低ｍ以下のようなパーティションを設置して遮断している。
高さ：座った人の頭が隠れる高さ（おおむね床上から140ｃｍ以上）
68

幅 ：机と同じ幅
形状：２人掛けは一字、４人掛けは十字、６人掛けはキの字のように隣接する人と遮断されるように配置

71

大声での会話を控えるようにお願いしている。

73

お酌や盃の回し飲みは控えるようにお願いしている。

76

従業員とお客様の接触を極力減らしている（従業員からの料理説明を料理説明メモに変更等）～鍋料理や刺身盛り等の提供方法について、以下の２項目のうち、１項目以上にチェック～80

提供方法を一人鍋、一人盛りに極力変更している。

83

料理を従業員が取り分けて提供している。

（従業員の料理提供）
86

料理提供担当者の手指の消毒や手袋着用など、従業員の衛生管理を徹底している。

90

調理場の運搬の都度、運搬用具の清拭消毒をしている。

94

客室で料理を並べる際、手指の消毒をしている。

95

まとめて料理を提供する等、従業員の客室への入室回数を少なくしている。

4

宴

食部

ビ

宴…宴会場、食…食事処、部…部屋食、ビ…ビュッフェスタイル

（ビュッフェでの食事提供）

料理を小皿に盛って提供するかスタッフが料理を取り分けている。
⇒100へ進む96

お客様が料理を取り分けるごとに新たな小皿を使用している。

97

食品・ドリンクに飛沫がかからないように、カバーを設置するなどして保護している。

98

取り分け時はマスク、使い捨て手袋等の着用をお願いしている。

99

トング類を定期的に回収し、消毒している。

（食べ終わった食器類の下膳）
100

下膳作業後の手洗い、手指消毒を徹底している。

104

お客様の入れ替え時に食事後のテーブル等を消毒している。

106

卓上の共用調味料、ポット等の設置を避けるか、これらをお客様の入れ替え時に交換・消毒している。

（ドリンクサーバーでの飲み物提供）
ボタンを清拭消毒している。

110（カラオケ設備の利用）

カラオケ設備がない、または利用を中止している⇒（８）へ進む

111

歌唱者は必ずマスクを着用するようにお願いしている。

112

お客様に対し、歌唱者からの距離を２ｍ以上を取るようにお願いしている。

（８）カラオケボックス

カラオケボックスがない、または利用を中止している⇒117へ進む

113

歌唱者は必ずマスクを着用するようにお願いしている。

114

お客様に対し、歌唱者からの距離を２ｍ以上を取るようにお願いしている。

115

座席間隔を最低１ｍ確保し、横並びで座れるように配置している。
グループの利用の都度、接触頻度の高い箇所や備品の清拭消毒をしている。

116〈清掃箇所の例〉
マイク、リモコン、タブレット端末、ディスプレイ、カラオケ機器など（９）客室、館内（客室のミニバーの利用）
117

ミニバーがない、または利用を中止している⇒118へ進む

客室内コップの交換、ミニバーは消毒を徹底した上で配置している。
（衛生管理）

118

清掃時にマスク・使い捨て手袋を着用し、作業後は手指の消毒をしている。

119

使用後のリネン類は、回収後に人が触れないように密閉保管し、洗濯・消毒している。

120

館内用の履き物は使い捨てにしている、または客室清掃時に消毒をしている。

121

食品残さ、鼻水や唾液などが付着した可能性のあるゴミは、ビニール袋に密閉して処理している。
清掃時に、消毒用エタノールや次亜塩素酸ナトリウム、市販の界面活性剤含有の洗浄剤を用いて清拭消毒している。
＜客室内の消毒箇所の例＞

122

ドアノブ、テレビ・空調のリモコン、金庫、部屋の照明スイッチ、スタンド、座卓、押し入れ、冷蔵庫、電話機、トイレ、蛇口等＜客室以外の消毒箇所の例＞
テーブル、椅子、ドアノブ、電気のスイッチ、電話機、自動販売機、テレビ、リモコン、タッチパネル、ロッカー、ロッカーキー、蛇口、手すり、エレベーターのボタン、アクリル板、透明ビニールカーテン、パーティションなど

5

（共用部の換気）
123～建築物における衛生的環境の確保に関する法律（ビル管理法）の対象施設～法に基づく空気環境の調整に関する基準を満たされている。（定期検査書類により確認）～ビル管理法の対象外の施設について、以下の２項目のうち１項目以上にチェック～124

換気設備により必要換気量（一人あたり毎時30㎥）を確保すること。必要換気量が足りない場合は、入館者数を調整して一人あたりの必要換気量を確保するとともに、換気設備の清掃、整備等の維持管理を適切に行っている。

125

お客様が滞留しやすい場所は、窓の開放による換気を行うため、30分に1回、5分程度、2方向の窓を全開（窓が一つしかない場合は、ドアを開ける）するなどして十分な換気を行っている。また、換気のため窓やドアを開放している旨をお客様に周知し、協力をお願いしている。
～客室内の換気について、以下の２項目のうち１項目以上にチェック～126

空調機を外気導入に設定している。

127

客室の清掃時に換気を徹底している。

（10）トイレ
128

不特定多数が接触する場所は、清拭消毒を行っている。

129

共用のタオルを設置していない。

130

ハンドドライヤーを設置していない、または使用を中止している。

131

換気設備を常時稼働させるなど十分な換気を実施している。

（1１）ラウンジ、ロビー、喫煙所
132

お客様に、マスク着用の協力をお願いしている。

133

一度に利用する人数を減らし、対面での飲食や会話を避けるようにしている。

134

窓を定期的に開けるまたは常時開放している、換気設備を常時稼働させるなど十分な換気を実施している。

135

共有する物品（テーブル、いす等）を定期的に消毒している。

テキスト（１２）従業員の感染予防
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マスク着用を遵守し、大声での会話を避けている。
業務開始前に検温・体調確認を行っている。発熱（例えば平熱より１度以上）や軽度であっても風邪症状（せきやのどの痛みなど）がある場合には、出勤を停止させることとし感染した、もしくは感染疑いのある従業員、濃厚接触者として判断された従業員の就業は禁止している。
就業開始時や他者の接触が多い場所・物品を触れた後、清掃後、トイレ使用後等、定期的に手洗い・手指消毒を実施している。
休憩スペースでは、マスクを着用し、一度に休憩する人数を減らし、対面での飲食や会話を避けるようにしている。

141

休憩スペースの入退室の前後に、手洗い・消毒をしている。

142

休憩スペースでは、窓を定期的に開けるまたは常時開放している、換気設備を常時稼働させるなど十分な換気を実施している。

143

休憩スペースの共用する物品は定期的に消毒している。

144

従業員のユニフォームは業務終了後など定期的に洗濯している。

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従業員に対し、感染拡大を防止する上で適切な行動を徹底するための周知や研修を行っている。
施設の従業員の感染が判明した場合、保健所の指示・調査等に誠実かつ積極的に対応・協力して、当該施設からの感染拡大防止策を講じている。
施設の従業員の感染が判明した場合、感染拡大防止のために必要な情報を公表することとしている。

6

（1３）宿泊客の感染疑いの際の対応
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宿泊中に、発熱、倦怠感など、体調不良が発生した場合、客室からフロントに連絡することとしている。
宿泊中に、発熱、倦怠感など、体調不良が発生した場合、客室内で待機するように宿泊者にお願いすることとしている（同行者も同様）。

150

感染疑いのある宿泊客へ食事を提供する場合は、使い捨て容器などにより、回収する必要がない形式として、客室前に届けることとし、その際、従業員はマスクを着用の上、宿泊客との接触を避けることとしている。

151

宿泊客に感染の疑いがある場合、宿泊者に対し宿泊者から新型コロナウイルス感染症受診・相談センターへ連絡するようにお願いし、従業員からも新型コロナウイルス感染症受診・相談センターへ連絡し、その後は新型コロナウイルス感染症受診・相談センターの指示に従うこととしている。

152

保健所が行う積極的疫学調査の結果、感染者が当該施設を利用していたことが判明した場
合、保健所の助言・指示等に誠実かつ積極的に対応・協力して、当該施設を媒介とした感染拡大を防止する対策を講じることとしている。

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保健所が行う積極的疫学調査の結果、感染者が当該施設を利用していたことが判明した場
合、必要に応じ感染の可能性のある営業日など感染拡大防止のための情報を公表することとしている。

（1４）アピール項目※認証の必須要件ではありませんが、事業者の自主的な取組としてアピールできる事項です。チェックいただ
いた取り組みは、静岡県観光公式サイト「ハローナビしずおか」等で紹介します。
（施設内の人が密集する共用エリアの換気）
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換気の詳細（空気の流れ）をわかりやすく図示している。
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エリア内での一人当たりの必要換気量を確保するため、エリアごとの換気量及び必要換気量上の人数制限を算出し、一覧表等で公表している。
（施設の衛生管理）

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接触感染、飛沫感染のリスクを低減するため、お客様の動線が重ならないためのお願いや自動扉、自動水栓を設置するなどの工夫・整備を行っている。
【具体的な取組の内容】

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ＨＥＰＡフィルタによるろ過式で風量が毎分５㎡以上の空気清浄機を、メーカーが指定する適用床面積に応じて設置している。
二酸化炭素濃度測定器を設置し、室内の二酸化炭素濃度が１０００ｐｐｍを超えた場合、即座に窓を開放し、換気を実施している。
〈測定器の設置場所〉
ドア、窓、換気口から離れた場所で、人から少なくとも５０ｃｍ離れたところ。
（その他）

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感染リスクの早期把握のため、従業員に対し、国が提供する濃厚接触通知アプリの利用をルール化または奨励している。
上記以外の方法により、感染拡大防止のための取り組みをしている。

160【具体的な取組の内容】※施設のホームページで取り組みを紹介している場合はＵＲＬを記載してください。
ＵＲＬ：7