関節リウマチと骨粗鬆症
第１８２回城北リウマチ教室
2021.4.2

http://www.jouhoku-rheumatism.com
リウマチ教室の予定とこれまでの講義内容が収録されています

城北病院リウマチ科
村山 隆司

1要介護となった主な原因

第一三共株式会社資料 2020.12

2019年の厚労省の調査によると要介護になった主な原因の第4位に骨折・転倒、5位に関節リウマチを含む関節疾患があります。

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このスライドは、骨折した部位別に骨折後５年間の死亡率を表しています。
特に、脊椎と大腿骨の骨折で死亡率が高くなっています。
脊椎と大腿骨の骨粗鬆症治療の重要性がわかると思います。

3椎体骨折と10年生命予後対象者の10年生存率は、椎体骨折の個数により悪化しています。
骨折を繰り返すと生命予後が悪くなるのがわかります。

4骨粗鬆症の有病率は加齢とともに上昇し、80代の女性では約5割が骨粗鬆症有病者であると考えられる
年代別の骨粗鬆症有病率（%）

60女性
男性40頻度200

40代前半

40代後半

50代前半

50代後半

60代前半

60代後半

70代前半

70代後半

80代前半

80代後半

方 法 ：日本骨代謝学会の調査により得られた各年代別のYAM70％未満（骨粗鬆症）の人口割合を、2000年の各年代別の予想人口にあてはめ、性・年代別の骨粗鬆症有病率を推定した。

5山本 逸雄ほか：Osteoporosis Jpn 7（1）：10，1999

このデータは、骨粗鬆症の診断基準であるYAM※70％未満の人口割合を各年代別の予想人口にあてはめ、骨粗鬆症の有病率を推定したものです。
骨粗鬆症有病数は50代から徐々に上昇し、60代女性の約3割、80代女性では約5割と、加齢とともに、有病率が増加しています。
また、男性より女性のほうが骨粗鬆症になりやすいことが分かります。これは、骨量を維持する役割がある女性ホルモン（エストロゲン）が閉経後に減少することが原因です。
※ YAM：若年成人平均値

5そもそも骨はどうやって作られているのでしょう？

日本イーライリリー株式会社パンフレットより
監修：萩野 浩

骨は、骨吸収（破骨細胞によって古い骨細胞が壊されること） と骨形成（ 骨芽細 胞によって 新しい骨細胞が作られること） を繰り返し、徐々に新しい細胞 へと生まれ変わっています 骨吸収 と骨形成の働きのバラ ンスが崩れ、骨吸収が骨形成 を上回ると、骨が脆くなります。

6骨粗鬆症とは骨強度の低下にて骨折しやすくなった状態
骨強度は骨密度と骨質の両方を反映する

正常な骨

骨粗しょう症の骨ｴｰｻﾞｲ株式会社提供骨ケアフェスタ２０１２資料を改変
写真提供：医療法人宝美会総合青山病院 井上哲郎先生,
およびJAMA 285, 785, 2001

骨粗鬆症とは、骨密度が低下しスカスカになり骨折しやすくなった状態です。
骨は皮質骨と海綿骨からなっており、例えていうと「食パン」（パン耳が皮質骨、パンの内側の白い部分が海綿骨）のようなイメージです。
海綿骨は、皮質骨に比べて骨代謝が活発に行われているので、骨粗鬆症になって骨代謝のサイクルが崩れると、まずはじめに海綿骨の部分の骨量が減り、もろく弱くなっていきます。病状が進行すると皮質骨も薄くなっていき強度を失っていきます。

7骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年度版P19

加齢や閉経後に生じる原発性骨粗鬆症以外にも様々な疾患にて骨粗鬆症（低骨量）を呈することがあります。
関節リウマチ患者さんに関係するものとしては、ステロイド剤や関節機能障害に伴う廃用性症候群などがあります。

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RAで最多の合併症は骨粗鬆症

2020年リウマチ白書 総合編

このスライドは日本リウマチ友の会が5年毎に調査している2020年版の「リウマチ白書」から引用しています。
関節リウマチ患者さんがが合併している疾患で最も多いのが骨粗鬆症です。

9骨粗鬆症の検査にはどんなものがあるのか？
機械を用いる検査、尿・血液の検査、レントゲン検査などで骨の状態を調べます。

Ｘ線検査
骨のつぶれ、変形、小さな骨折の有無がわかります。

骨量（骨密度）の検査●ＤＸＡ（デキサ）法
背骨、太ももの付け根、腕の骨の量をエックス線で測定します。

尿・血液検査
骨代謝マーカー（骨破壊マーカーや骨形成マーカー）
女性ホルモン（エストロゲン）
血清カルシウム、リン、副甲状腺ホルモンなどを測定します。

●超音波法
足のかかとの骨の量を超音波で測定します。
●ＭＤ（エムディ）法
手指の骨の量をエックス線で測定します。

東洋メディック株式会社：Discovery

レントゲン検査では骨皮質の脆弱性や小骨折の有無を検査します。骨密度の状態をDXA、超音波、MD法で測定します。また、血液や尿検査にて骨代謝マーカーにて骨粗鬆症の進行具合を調べたり、骨粗鬆症の原因疾患の有無を検査します。

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骨密度検査結果の用紙をお示ししています。
「あなたの骨密度は、若い人と比較した値」を参考にして治療の必要性や治療効果の判定に利用します。

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原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準
脆弱性骨折（大腿骨近位部骨折または椎体骨折）#1

ないある

脆弱性骨折（大腿骨近位部骨折および椎体骨折以外）#2

あるない

BMDがYAMの70％以上80％未満#3

FRAX®の10年間の骨折確率（主要骨折）15％以上#4,5

BMDがYAMの70％未満#3

BMDがYAMの80％未満#3

大腿骨近位部骨折の家族歴

薬物治療開始#1：女性では閉経以降、男性では50歳以降に軽微な外力で生じた、大腿骨近位部骨折または椎体骨折をさす。
#2：女性では閉経以降、男性では50歳以降に軽微な外力で生じた、前腕骨遠位端骨折、上腕骨近位部骨折、骨盤骨折、下腿骨折または肋骨骨折をさす。
#3：測定部位によってはTスコアの併記が検討されている。
#4：75歳未満で適用する。また、50歳代を中心とする世代においては、より低いカットオフ値を用いた場合でも、現行の診断基準に基づいて薬物治療が推奨される集団を部分的にしかカバーしないなどの限界も明らかになっている。
#5：この薬物治療開始基準は原発性骨粗鬆症に関するものであるため、FRAX®の項目のうち糖質コルチコイド、関節リウマチ、続発性骨粗鬆症にあてはまる者には適用されない。すなわち、これらの項目がすべて「なし」である症例に限って適用される。
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2011年版 p55（ライフサイエンス出版）

骨粗鬆症の治療開始基準を示しております。過去に大腿骨近位部または椎体に脆弱性骨折（大きな外傷を経験しない骨折）があれば、骨粗鬆症の薬物療法の対象になります。大腿骨近位部、椎体以外の部位に脆弱性骨折がありBMD（骨密度）がYAM（若年成人平均値）の80%未満であれば薬物療法が開始されます。脆弱性骨折がない方でYAM値の70%以下であれば薬物療法が開始されます。80~70％であれば、10年間の骨折確率（FRAXという計算ソフト）が15%以上、あるいは家族に大腿骨近位部骨折の方がおられる場合は薬物療法が開始されます。

骨粗鬆症治療薬

骨形成促進・ヒト甲状腺ホルモン
・ビタミンK2

骨形成促進・吸収抑制
・ロモソズマブ

骨吸収抑制
・ビスホスホネート・デノスマブ
・女性ホルモンカルシウム補給・カルシウム薬
・活性型ビタミンD

骨粗しょう症の主な薬物療法としては、骨を新しく作る薬剤（副甲状腺ホルモン）があります。
骨破壊を抑える薬剤（ビスフォスフォネート、デノスマブ）があります。その他、女性ホルモンやカルシウムを増加させる薬剤もあります。
また、骨吸収抑制剤とよく併用されるカルシウム補給製剤があります。

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Ⅰ 定義・疫学および成因：概念および定義

骨強度に及ぼす骨密度と骨質の関係

骨強度＝骨密度＋

骨 質・微細構造・骨代謝回転・微小骨折・石灰化（NIH コンセンサス会議のステートメントより）2000 年のNIHコンセンサス会議で，骨粗鬆症の定義として「骨強度の低下を特徴とし，骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患」が提案されました。さらに「骨強度」
によりその7割が骨密度，骨質により3割が規定されているとした。骨質の内容として，微細構造，骨代謝回転，微小骨折の集積，骨組織の石灰化の程度などがあげられています。
骨密度はレントゲン検査としてDXA法などで測定しますが、骨密度が高い（骨が固い）だけでは骨強度が高いとは言えません。骨の質が良くなければ骨はもろく骨折ししやすくなります。

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骨形成促進作用薬と骨吸収抑制作用薬のどちらを先に使うのか？

骨吸収抑制作用薬を先に使用し、そのあと骨形成促進作用薬を使用（上段）すると古い骨格のまま骨が固くなります。
骨形成促進作用薬を先に使用し、そのあと骨吸収抑制作用薬を使用（下段）すると新しい骨格の上に骨が固くなります。
例えて言うなら古い鉄骨の上にセメントで強化するのと新しい鉄骨の上にセメントを流し込むのと違いです。
可能なら骨形成促進作用薬を先に使用する方がいいでしょう。

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骨吸収抑制薬の投与を受けている患者の侵襲的歯科治療「顎骨壊死」
8 週間以上，口の中に骨が露出した状態が持続している状態◆ 骨吸収抑制薬の休薬が顎骨壊死を予防するか否かは不明◆ 骨吸収抑制薬は長期間骨に残留するので短期間の休薬が有効かは不明◆ 日本骨粗鬆症学会の調査では骨吸収抑制薬を休薬しても顎骨壊死の発生減少は認めていない◆ 骨吸収抑制剤の休薬により骨粗鬆症の悪化により骨折の発生が増加する。
◆ 顎骨壊死の発生リスクより骨折予防の有益な効果の方が勝っている。
顎骨壊死検討委員会：顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー 2016

ビスホスホネート製剤やデノスマブ注射などの骨吸収抑制剤を服用していると顎骨壊死の危険があるといわれています。
特に歯科での抜歯時にこれら骨吸収抑制剤の休薬を求められることがあります。
最近の骨粗鬆症学会や歯科学会の見解ではスライドのごとく骨吸収抑制薬と顎骨壊死の関連は不明で、短期間の休薬はかえって骨折の危険を増すことになるようです。
顎骨壊死のリスクは口腔内衛生の保持がより重要なようです。

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顎骨壊死と骨吸収抑制薬の休薬等について＜骨吸収抑制剤の休薬について＞
・原則、骨吸収抑制剤の休薬は必要ない

・但し、骨吸収抑制剤を4年以上続けている場合は骨折リスクを考慮して２か月前後の休薬について歯科医師と協議してよい＜デノスマブの休薬について＞・デノスマブは６ヶ月毎の注射なので休薬は必要ない
・半減期を考慮してデノスマブ１か月後より抜歯処置を行う＜抜歯後の骨吸収抑制剤の再開時期について＞・骨吸収抑制薬再開は2ヶ月前後が望ましいが骨折リスクが高い患者さんの場合（高齢者、骨密度が低い等）2週間を待って術部に感染がないことを確認し投与を再開＜顎骨壊死の発生要因について＞・感染が引き金となっており、歯科治療前に感染予防を十分に行えば顎骨壊死の発生は減少する。
顎骨壊死検討委員会：顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー 2016

骨吸収抑制剤（ビスホスホネート、アクトネルなど）は投与４年以内なら休薬の必要はありません。
デノスマブ（プラリア®）の場合は投与１か月以後に抜歯してください。
骨吸収抑制剤を休薬した場合２か月後より再開するのが望ましいですが骨折リスクのある場合は創部の感染がないことを確認して２週間後より投与再開が可能です。
いずれにしても口腔内の感染が引き金になって顎骨壊死が発生します。抜歯前に十分な口腔内の感染予防をしてもらうことが重要です。

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骨を元気にする食事のポイントは？
カルシウム、ビタミンＫやＤなどに気を配り、バランスの良い食事で標準的な体重を保つよう、心がけましょう。
骨の形成を助けて骨を強くする
ビタミンKが多い食品

骨に重要なカルシウムが多い食品
小魚

レタス

ヨーグルト

カルシウムの吸収を助ける
ビタミンDが多い食品

ブロッコリー

牛乳
ほうれん草

鮭
キクラゲ

納豆

干し椎茸

卵

お酒の飲み過ぎ（毎日日本酒2合以上、またはビール350mL缶3缶以上など）は骨折する危険性を高めますので、注意が必要です。
P-ACL-PM120401-FESTA#43

骨粗鬆症を悪くしないための食事のポイントです。
骨粗鬆症防止の3大栄養素はカルシウム、ビタミンD、ビタミンKです。
カルシウムは骨を形成し、ビタミンDは腸管でのカルシウムの吸収を助け、ビタミンKは骨質の改善に役立ちます。
バランスの良い食事で標準的な体重を維持することが大切です。

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