緊急小口資金特例貸付借入申込書

市町社協受付印

県社協受付印

社会福祉法人

滋賀県社会福祉協議会 会長

殿申込みに当たり、下記９項目に同意し、生活福祉資金の借入れを申請いたします。
１．記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で第三者に提供することに同意します。
２．貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
３．私は現在、生活保護を受給していません。
４．私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
５．本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
６．私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
７．私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。
８．私は、貴協議会が必要に応じ官公署から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当性情報の提供を求めることに同意します。 〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕

９．貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
上記９項目に相違ありません
記入年月日

令和年

月

申込金額
フリ

受付番号日万円

据置期間

令和５年１２月末まで

フリ－

ア.24か月（24か月以内）

イ.その他（

□男
□女

生
年月日

大正昭和
平成年

月
（満□ 月賦□ 一括日歳）)

勤務先等住所ガナ

償還方法）か月

自宅電話
携帯電話

続柄

氏 名

年齢

生年月日

（（電話2

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日

3

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日4

夫・妻・子・父・母・その他

T ・ S ・ H ・ R
年月日）
特記事項（感染罹患者、要介護者、学校休校等）
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主
ｱ.罹患者等 ｲ.要介護者
ｳ.学校休校の子の世話
ｴ.感染の恐れある子の世話
ｵ.個人事業主（凡例）
大正＝T、昭和＝S、
平成＝H、令和＝R

本人））（勤務先・学校名

1

その他償還期間

性
別ガナ

氏 名
借入
（〒申込 現住所者
勤務先名称または職業

借入
申込者の世帯状況※太枠内をご記入ください。

氏名名

口座振込の場合

金融機関

支店名

貸付金
振込先

口座番号

口座名義人（カタカナ）

預金種別□普通 ・ □当座

借入理由
※感染拡大等□新型コロナウイルス感染拡大の影響で収入が減による影響の内容を記入□今後10万円を超える資金需要があるため

本特例貸付の利用実績： □ア.今回が初めての借入 □イ. すでに借入したことがある（受付日：／借用金額万円）

外国籍の方で在留期間が1年以内の方： □在留期間が延長の予定（令和4年04月01日改訂）

緊急小口資金特例貸付

借借

用 金

用 書

額万円

緊急小口資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和年

社会福祉法人滋賀県社会福祉協議会会長

月日※都道府県社協記入欄

殿（借受人）
住所氏
名（ 自 署 ）
大正
昭和
平成

生年月日年

月日生

［借入要項］

1 貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。
据置期間

2 貸付金の償還

令和５年１２月末まで

償還期間
償還方法か月（最大２４か月）
□□

月賦償還
一括償還

上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子【留意事項】①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、各都道府県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度

資金

貸付コード

受付番号

市区町村社協（令和 4 年 04 月 01 日改訂）

緊急小口資金特例貸付に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）
１
当協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、滋賀県社会福祉協議会又は市町社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、滋賀県社会福祉協議会又は市町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、滋賀県社会福祉協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と滋賀県社会福祉協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，滋賀県社会福祉協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、苦情受付窓口を別紙③-1記載、都道府県毎に設置しております。
（1）滋賀県社会福祉協議会の苦情受付窓口
総務グループ 電話 077-567-3920（2）福祉サービス運営適正化委員会 電話 077-567-4107（滋賀県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和年月日

借受人

住所氏名印

※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、当協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

収入の減少状況に関する申立書（緊急小口資金特例貸付）

滋賀県社会福祉協議会 会長 様

私が申込みをしました生活福祉資金の貸付金について、貸付の要件である新型コロナウ
イルス感染症の影響による収入の減少状況については、以下のとおりであることを申告いたします。
勤務先名称または
職業勤務先所在地〒－TEL（）

減少前の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約万円でした。

減少後の収入令和年月時の月額所得（手取り）は、約万円でした。

減少の理由

令和年月日

（借入申込者） 住 所氏 名（印）