9 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意- 116 -

9 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

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9 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意□
9 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

２
１
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３

助成⾦(認定申請・支給請求）明細書(助添付様式第１号）の記入方法
認定申請を○で囲んでください。

作業施設・福祉施設の増築・改修等経費※作業施設、福祉施設の申請の場合のみ記入してください。
ア〜カについて以下のとおり記入してください。
ア 事業計画書(１）(助添付様式第 65 号）「申請対象箇所および面積」
イ 労働者就労配置図(添付書類）の⼈数
ウ ア÷イを算出
エ ウまたは 28 ㎡のいずれか小さい面積
オ 助添付様式第 64 号の障害者数
カ エ×オを算出①作業施設・福祉施設の増築・改築等経費(作業施設・福祉施設の申請のみ）②附帯施設の設置・整備経費(附帯施設の申請のみ）③作業設備等の設置・整備経費(作業設備の申請のみ）
申請内容に応じて①〜③に記入してください。
・工事に係る⾒積書もしくは⾒積明細書に基づき、記入してください。
・「工事・購入額」欄には、撤去費用等、助成⾦の対象とならない費用も含めた⾦額を記入してください。
・「助成⾦算出基礎額」欄には、助成⾦の対象となる費用を記入してください。

４

支給対象費用カ×コの⾦額を記入してください。
※原則としてカ支給対象面積×コ支給対象建築単価により算出しますが、作業施設の段差解消等、
当該算定式による算定が困難な場合は措置費用全体を支給対象費用欄に記入してください。

５

設計管理費
設計管理費は((サ+シ）×0.05）とキの設計管理費の⾦額を⽐較し、少ない額を記入してください。

６

支給対象経費
・作業施設(福祉施設）、附帯施設、作業設備(付属設備）の各⾦額の合計を記入してください。
・障害者助成⾦受給資格認定申請書(１）(様式第 601 号）の支給対象費用の⾦額と⼀致させてくだ
さい。

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9 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

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9 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

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受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意䞉䚷䚷䚷䚷䞉
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9 受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意

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してください。

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※中途障害者となった場合、障害の重度化が認められる場合または人事異動等の場合については、それ以前と比較して新たに生じた雇用継続における課題について、経緯等を踏まえ具体的に記入してください。
※中高年齢等障害者作業施設設置等助成金の申請においては、加齢に伴う当該障害に起因する就労困難性について経緯等を踏まえ具体的に記入してください。

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上記①の課題を踏まえた措置の概要を記入してください。
措置については、雇入れまたは雇用の継続に必要な、最低限の範囲が対象となります。

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上記②の措置を実施することによる効果を記入してください。

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作業設備（付属設備）の申請
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- 125 -

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受給資格認定申請書等の記入方法・記入上の注意䜶 㻌౑䚷⏝䚷㛤䚷ጞ䚷᪥

10 支給請求書等の記入方法・記入上の注意- 126 -

10 支給請求書等の記入方法・記入上の注意
認定申請時に記載したコードを記入してください。
※ご不明の場合は、支部にお問合せください。
支給請求年月日を記入してください。

該当の助成金名をチェックしてください。
希望する送付先にチェックし、担当者の所属・氏名・電話番号を記入してください。

認定申請時から変更がある場合のみ記入
してください。
なお、当機構の他の助成金を受給している
場合は、他の助成金の振込先についてもこの請求書により変更します。

支給請求書等の記入方法・記入上の注意

１２※青塗りの箇所は、第２種作業施設設置等助成金、第２種中高年齢等障害者作業施設設置等助成金の場合のみ記入してください。

認定申請時の対象障害者が離職した場合、離職した対象障害者名および代替雇用者の氏名を記入してください。
（代替雇用をしていない場合は、支給請求できません。
）

３
建物が賃貸の場合、建物の所有者ではなく、助成対象部分についての所有者を記入してください。

４a は助成対象と認められなかった費用も含み記入してください。
b は助成対象と認められた費用のみを記入してください。

この支給請求書で支給請求を行う対象措置について、国等の機関からの補助金等の受給の有無をチェックしてください。
国等の補助金等を受給している場合は、ｂの額から当該補助金等の額を差し引いた額が支給対象費用となります。

- 127 -

10 10
支給請求書等の記入方法・記入上の注意
支給請求書等の記入方法・記入上の注意

２

助成⾦(認定申請・支給請求）明細書(助添付様式第１号）の記入方法

１

作業施設・福祉施設の増築・改修等経費 ※作業施設、福祉施設の申請の場合のみ記入してください。
ア〜カについて、以下のとおり記入してください。
ア 作業施設または福祉施設の面積
イ ＜作業施設の場合＞労働者就労配置図に記載されている、申請に係る作業施設の就労⼈数＜福祉施設の場合＞支給対象障害者数
ウ ア÷イを算出
エ ウまたは 28 ㎡のいずれか小さい面積
オ 支給対象となっている障害者数
カ エ×オを算出

２

助成⾦経費
以下の①〜③の申請内容に応じて、助成⾦明細書の各欄に記入してください。
① 作業施設・福祉施設の増築・改築等経費(作業施設・福祉施設の申請のみ）
キ〜コについては、該当する工事の欄のみ記入してください。
キ 施設全体に対する各工事の工事費
ク 施設全体の面積
コ コ欄については、機構 HP に掲載している「記入上の注意」を参照し、記入してください。

② 附帯施設の設置・整備経費(附帯施設の申請のみ）
・工事に係る請求書もしくは請求明細書に基づき、記入してください。
・「工事・購入額」欄には、撤去費用等、助成⾦の対象とならない費用も含めた⾦額(認定申請時の⾒積額）を記入してください。
・「助成⾦算出基礎額」欄には、左記の「工事・購入額」のうち、助成⾦の対象となる費用を記入してください。
③ 作業設備等の設置・整備経費(作業設備の申請のみ）

・作業設備等の設置・整備に係る請求書もしくは請求明細書に基づき、記入してください。
・「品名」欄には、支給対象となっている作業設備等の名称(型番含）を記入してください。
・「購入額」欄には、助成⾦の対象とならない費用も含めた⾦額(認定申請時の⾒積額）を記入してください。
・「使用⼈数」欄には、支給対象となった作業設備等を使用する⼈数を記入してください。
・「対象障害者数」欄には、支給対象となった作業設備等を使用する対象障害者数を記入してください。
・「支給対象費用」欄には、左記の「購入⾦額」のうち、助成⾦の対象となる費用を記入してください。
３「合計」欄
障害者助成⾦支給請求書(様式第 621 号）の「４支給請求額」の「a 助成費用に係る必要経費」
欄と同じ⾦額を記入してください。

４「支給対象経費」欄
障害者助成⾦支給請求書(様式第 621 号）の「４支給請求額」の「b 支給対象費用」欄と同じ⾦額を記入してください。

- 128 -

10 支給請求書等の記入方法・記入上の注意
助添付様式第１号

助成金（ 認定申請・支給請求 ）明細書
（事業所名）

該当する助成金を○で囲む。
・ 第１種作業施設設置等助成金
・ 通勤用バスの購入助成金
・ 第１種中高年齢等障害者作業施設設置等助成金
・ 障害者福祉施設設置等助成金
・ 通勤用自動車の購入助成金

①

（作成者

所属・氏名）

作業施設・福祉施設の新築・増築・改築等経費
支給対象面積の算出（作業施設）（福祉施設）

作業施設の就労人員（就労配置図の人数）
福祉施設の支給対象障害者数イ÷
人＝

作業施設の面積
福祉施設の面積㎡

ア

１人あたりの福祉施設の面積 （ウの面積と２８㎡のいずれ㎡×

建築単価の算出＝㎡ （１㎡未満は切り捨て）

カ

キ÷ク＝ケ

助成金算出基礎額（ 「標準工事費」の標準価額と比較し、いずれか少ない額を コ に記入）

工 事 名

①

キ
建 工事名
築
主
体
工
事

小

ケ

１㎡あたり
の工事費

㎡

コ

支給対象
面積（カ）

支給対象
建築単価

円

円

支給対象
建築単価（コ）㎡

支給対象費用円

計円

サ

暖房設備工事
建
物
附
属
工
事
費

冷房設備工事
昇降機設備工事
その他の工事小計シ

設 計 監 理 費
購
消

入
費

税

計

数量

単

（認定申請時：見積額）

価

小

円

費

合

円

単

価

支給対象費用

台(式)㎡

円

円

税

計

支給対象費用
購 入 額

品

名

使用
人員
人

品 名

小

合

数量

計

消

消

円

助成金算出基礎額

工事 ・ 購入金額

台(式)㎡

工事名

（作業施設）（福祉施設）

支給対象費用工事・購入額

工 事 名

③
作
業
設
備
等
の
設
置
・
整
備
経
費

施設全体
の面積

ク

円

合

②
附
帯
施
設
の
設
置
・
整
備
経
費

施設全体
の工事費

支給請求書等の記入方法・記入上の注意

作
業
施
設
・
福
祉
施
設
の
新
築
・
増
築
・
改
築
等
経
費

か小さい面積をエに記入）

支給対象面積人

オ㎡ウ

支給対象障害者数

１人あたりの支給対象面積エ

１人あたりの作業施設の面積

数量
台（式）

（認定申請時：見積額）
単価

助成金算出基礎額
対象障
害者数

購入金額
円

円

（附帯施設）

円

人

数量

単

価

台（式）

支給対象費用
円

円

計
費

税

計

支給対象費用備 考

処理欄- 129 -

（作業・付属設備）（バス・自動車）

円

１1留意事項
留意事項
□
11

1１

留意事項

(参考１)トイレ改修・スロープ設置・手すり設置
障害者作業施設設置等助成⾦および中⾼年齢等作業施設設置等助成⾦、障害者福祉施設設置等助成⾦の施設の設置等の申請における審査にあたり、審査の標準例としている点について申請件数の多い事例を以下のとおり参考としてお⽰しします。

※以下の事例は、参考例であり審査に当たっては、個々の状況を踏まえて総合的に判断します。
ただし、スロープの匂配については以下に⽰す基準を満たすこととします。

１

トイレの改修について（１）⾞椅⼦対応の場合
ブースの大きさは、2,000×2,000(mm）以上、出入り口の有効幅は、800(mm）以上、扉は、⾃閉式・ハンガー⽚引⼾・折れ⼾・アコーディオンドア等とする。
（２）和式から洋式の場合
ブースの大きさは、内開の場合は 900×1,350(mm）以上、外開の場合は 900×1,200(mm）以上が望ましい。

２

スロープの設置について

⾞椅⼦用スロープの勾配は 12 分の１(⾼さが 16cm 以下の場合は、８分の１）以下とする。

３

手すりの設置について

階段に手すりを設置する場合は、両側に取り付けるのが望ましいが、⽚側の場合は降りる時の利き手側に設ける。
階段の踊り場はフラットとし、段差を設けない。

- 130 -

１1留意事項
留意事項□
11(参考２）設計図書関係
助成⾦の申請をしようとする工事については、改修前および改修後の正確な図面および⾒積明細により認定の可否および支給対象⾦額の算定を⾏います。そのため、図面には、改修内容や寸法、仕上表、設備機器表等の記載が必要です。

＜図面に記載が必要な事項＞①工事名②図面名(改修前平面図、改修後平面図等）③図面作成日④図面作成者名(工事の場合は、設計事務所名、登録番号、管理者名）
⑤縮尺
⑥各種寸法
⑦仕上表
⑧設備機器表※⑦、⑧は必要な場合のみ【認定申請時】
トイレ改修(和式から洋式、⾞椅⼦用トイレの新設）階段手すり設置、スロープ設置における平面図工事となるものではありません。(あくまで申請しようとする工事内容の図面です。）当該参考図は、助成⾦の審査において最低限、図面に記載いただきたい事項を記載しておりますので、当該参考図を⾒本に図面作成をしてください。
なお、トイレの改修等については、排⽔関係の工事や電気工事を伴う場合には参考図の平面図と⽴面図と併せて給排⽔設備図、電気設備図の提出も必要になります。作成図面にもとづいた、⾒積書を取得してください。

【支給請求時】
支給請求時に添付いただく「竣工図面」については、認定申請書添付の図面に対する竣工図であるとしていますので、工事内容に応じて必要図面は異なります。なお、図面名の前には必ず「竣工図」と記載ください。詳細については、ホームページに掲載している「障害者助成⾦支給請求書(１）チェックリスト」にてご確認ください。

＜トイレの改修の場合に必要な図面＞
・竣工図

改修前トイレ平面図※改修前トイレ平面図も「竣工図」の⼀部として提出いただく必要があるため、必ず「竣工図」の記載をお願いします。
・竣工図

トイレ平面図

・竣工図

トイレ⽴面図・竣工図

トイレ展開図- 131 -

留意事項と展開図の参考図を P132〜P136 にお⽰しします。参考図に記載された工事内容がすべて助成対象の（注釈）参考図に記載された工事内容が全て助成対象の工事となるものではありません。

１1留意事項
留意事項□
11- 132 -

- 133- - 133
留意事項（注釈）参考図に記載された工事内容が全て助成対象の工事となるものではありません。

１11
1 留意事項□
留意事項

（注釈）参考図に記載された工事内容が全て助成対象の工事となるものではありません。

１1留意事項
留意事項□
11- 134 -

- 135- - 135
留意事項（注釈）参考図に記載された工事内容が全て助成対象の工事となるものではありません。

１11
1 留意事項□
留意事項

（注釈）参考図に記載された工事内容が全て助成対象の工事となるものではありません。

１1留意事項
留意事項□
11- 136 -

１1留意事項
留意事項□
11

様式第５８３号

⾒本
年

独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構理事長

月

日

殿

所在地
申請事業主

名

称

代表者名

改修工事等に係る誓約書
留意事項

年

月

日付けで提出した助成金の受給資格認定申請に係る改修工事等については、建築基準法、消防法及びその他関係法規を自らの責任で遵守することを誓約いたします。
また、万一、これに反し、助成金の返還等にいたる場合も異議を申し立てないことを誓約いたします。

※ 建築基準法において、建築確認を要しない改修工事等の申請の場合、本誓約書と併せて既存建物の確認済証（写）及び建物の登記簿謄本（写）全ての提出により認定申請を⾏うことが可能です。

- 137 -

１1留意事項
留意事項□
11(参考３）事前着手申出書
１

留意事項

事前着手の原則禁止
支給対象となる作業施設等の設置・整備は、受給資格の認定後に着着手しなければな

りません（「着手」とは機器の購入又は工事の実施に係る申し入れ・発注・契約、支払を行うことをいいます。以下同じ。）。
受給資格の認定前に着手することを「事前着手」といい、助成金では原則として、事前着手を禁止しています。
このため、事前着手をした場合は、受給資格の「不認定」又は「認定取消し」とな
り、助成金を受給することはできなくなります。
事前着手申出書」を提出した場合に限り、当該提出
ただし、認定申請書と併せて「事日（※）以降に着手することができます。
また、認定申請から支給請求までの期間に申請内容の変更を行う場合についても、
事前着手申出書」を提出することにより、機構の変更承認を待たずに変更に係る部「事分の工事や改造等に着手することができます（重度障害者多数雇用事業所施設設置等助成金及び障害者能力開発助成金を除く。）。
なお、契約書の契約日前に機器の購入又は工事の実施に係る申入れや発注等を行った場合は、当該日が着手日となりますのでご注意ください。
※「提出日」とは、認定申請書を機構支部窓口に持参した日又は郵送で送付した場合には消印の日となります。
２

その他（１）認定申請書提出日前に着手していることを隠蔽し申請を行った場合や、後日それが発覚した場合は、不正行為による虚偽申請として事業主等の名称等をホーム
ぺージで公表するとともに助成金を受給した事業主等に対しては返還等措置（延滞金又は支給した助成金の２割の額の金額の納付を付加）を執ります。
（代理人又は社会保険労務士が偽りの届出、報告、証明等を行い、事業主が助成金の支給を受け、又は受けようとした場合も適用されます。また、当該代理人又は社会保険労務士に対しても連帯して適用されます。）（２）支給請求時に契約書等（作業施設・附帯施設においては「工事請負契約書」又は「請書」、作業設備においては、「売買契約」または「請書」）の写しを提出いた
だく必要があることから、契約締結に当たり、必ず契約書等を取り交わしてくだ
さい。
また、契約書以外にも支給請求時に必要となる書類について、必ず事前にご確認ください（当該書類が提出されない場合は、受給資格の認定を受けている場合であっても不支給となることがあります。）- 138 -

11 留意事項

変更事項に係る届け出について
表 中 の 助 成 金名は、以下のとおり省略しています 。
「１作」：第１種作業施設設置等助成金 「２作」：第２種作業施設設置等助成金「福祉施設」：障害者福祉施設設置等助成金「１高作」：第１種中高年齢等障害者作業施設設置等助成金「２高作」：第２種中高年齢等障害者作業施設設置等助成金※ 対象障害者雇用継続義務期間及び対象施設設備等処分制限期間の説明は、本ごあんない 91 ページをご確認ください。

◆認定申請書、支給請求書の提出後から決定まで
変更事項

変更承認
変更届
申請書
（様式 552 号）（様式 551 号）

提出時期等

事業主等に関する変更

変更が生じたとき添付書類（変更を証する書類）

1

事業主名

○

2

事業主所在地○〃登記簿謄本（写）
不要

3

事業所名

○

〃

不要

4

事業所所在地

○

〃

不要

5

代表者名

○

〃

不要

○

支給請求時に変更の場合は、支給請求 不要書に記載することで事足りる

支給対象障害者の変更
7 （ただし、認定申請、支給請求審査時に認められない場合は不認定、不支給となる）○【１高作・２高作を除く】
変更が生じたとき変更する障害者の障害者手帳（写）雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（写）
離職による変更の場合は雇用保険被保険者資格喪失等確認通知書（写）8

勤務事業所の変更○

変更が生じたとき

雇用契約書（写）人事異動の場合は辞令（写）等

9

勤務形態、就業形態の変更（転勤、出向、在宅、短時間）6

助成金振込先の変更

関する変更
支給対象障害者に関する変更
支給対象施設設備に○〃10 使用建具の仕様の変更○〃

変更する建具のカタログ、見積書〃

11 施設面積の変更

○

〃

図面

12 設備の型式等の変更○〃

変更する設備のカタログ、見積書

13 施設・設備の所有者の変更○〃

賃貸借契約書（写）等

14 契約の相手方の変更

○

〃

〃

15 賃借料の変更○〃〃

16 契約期間の変更

○

〃

〃

◆認定から支給請求までの期間・支給決定から対象施設設備等処分制限期間までの期間
変更事項

変更承認
変更届
申請書
（様式 552 号）（様式 551 号）

提出時期等

添付書類（変更を証する書類）

関する変更
施設設備に
支給対象

1

建設敷地、施設面積又は建築構造の重大な仕様○変更する日の 2 か月前

2設備の用途、設置場所の変更

○

〃

配置図

3

改造する自動車の変更○〃

写真、カタログなどの変更内容がわかる書類

敷地図面、建築図面など変更内容のわかる書類◆支給決定から対象施設設備等処分制限期間までの期間（2 作、2 高作にあっては認定から１回目の支給請求まで、また支給決定から次の支給請求書の提出までの期間）
変更事項

変更承認
変更届
申請書
（様式 552 号）（様式 551 号）

提出時期等変更が生じたとき添付書類（変更を証する書類）

事業主等に関する変更

1

事業主名

○

2

事業主所在地

○

〃

不要

3

事業所名

○

〃

不要

4

事業所所在地〃事業所の所在地の変更は、対象障害者の勤務場所の変更となることに留意する。「9 勤務
事業所の変更」と併せて変更承認すること。

5

代表者名

〃

不要

6

事業主等の合併又は統廃合による支給対象事業主等の変更○〃

登記簿謄本（写）7

事業主等の事業の譲渡等による支給対象事
業主等の変更○〃○○支給対象障害者に関する変更

対象障害者の変更
8 （対象障害者の離職等による変更）

○

9

○

勤務事業所の変更

登記簿謄本（写）〃【１作・福祉施設】
雇用継続義務期間中は離職日の翌日か 雇用保険被保険者資格喪失等確認通知書（写）ら 7 か月後まで、雇用継続義務期間を過 変更する障害者の障害者手帳（写）ぎてからは離職の翌日から 2 か月後まで 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（写）
労働契約書（写）【２作】
就労配置図
変更しようとする日の前日まで【１作・１高作・福祉施設】
変更が生じたとき
雇用契約書（写）人事異動の場合は辞令（写）等【２作・２高作】
変更しようとする日の前日まで【１作・１高作・福祉施設】
変更が生じたとき〃【２作・２高作】
変更しようとする日の前日まで関する変更支給対象施設設に勤務形態、就業形態の変更
10 （転勤、出向、在宅、短時間）○支給対象施設等の譲渡等の処分
11 （事業継続の場合）○

譲渡等の処分をしようとする 2 か月前

施設写真等

12 支給対象設備の設置場所○変更しようとする 2 か月前【２作・２高作】以下 14 に同じ

配置図

支給対象設備の譲渡等の処分
13 （事業継続の場合）○

譲渡等の処分をしようとする 2 か月前

譲渡や処分したことがわかる書類

14 賃貸した作業施設及び附帯施設の変更○

変更に係る賃貸借契約を行おうとする
日の前日の 2 か月前から契約日翌日か
ら 6 か月以内

賃貸借契約書（写）- 139 -ＪＥＥＤお問い合わせ先

ＪＥＥＤの助成金等に関する申請手続き等については、
ＪＥＥＤ都道府県支部高齢・障害者業務課（東京、大阪は高齢・障害者窓口サービス課）にお問い合わせください。

名

称

所

在

地

古紙パルプ配合率70%再生紙を使用しています
石油系溶剤を含まないインキを使用しています

電話番号

北海道支部 高齢・障害者業務課〒063-0804 札幌市西区二十四軒4条1-4-1北海道職業能力開発促進センター内

011-622-3351

岩手支部 高齢・障害者業務課〒020-0024 盛岡市菜園1-12-18 菜園センタービル3 階

019-654-2081

青森支部 高齢・障害者業務課
宮城支部 高齢・障害者業務課
秋田支部 高齢・障害者業務課
山形支部 高齢・障害者業務課
福島支部 高齢・障害者業務課
茨城支部 高齢・障害者業務課
栃木支部 高齢・障害者業務課
群馬支部 高齢・障害者業務課
埼玉支部 高齢・障害者業務課
千葉支部 高齢・障害者業務課

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神奈川支部 高齢・障害者業務課
新潟支部 高齢・障害者業務課
富山支部 高齢・障害者業務課
石川支部 高齢・障害者業務課
福井支部 高齢・障害者業務課
山梨支部 高齢・障害者業務課
長野支部 高齢・障害者業務課
岐阜支部 高齢・障害者業務課
静岡支部 高齢・障害者業務課
愛知支部 高齢・障害者業務課
三重支部 高齢・障害者業務課
滋賀支部 高齢・障害者業務課
京都支部 高齢・障害者業務課

大阪支部 高齢・障害者窓口サービス課
兵庫支部 高齢・障害者業務課
奈良支部 高齢・障害者業務課

和歌山支部 高齢・障害者業務課
鳥取支部 高齢・障害者業務課
島根支部 高齢・障害者業務課
岡山支部 高齢・障害者業務課
広島支部 高齢・障害者業務課
山口支部 高齢・障害者業務課
徳島支部 高齢・障害者業務課
香川支部 高齢・障害者業務課
愛媛支部 高齢・障害者業務課
高知支部 高齢・障害者業務課
福岡支部 高齢・障害者業務課
佐賀支部 高齢・障害者業務課
長崎支部 高齢・障害者業務課
熊本支部 高齢・障害者業務課
大分支部 高齢・障害者業務課
宮崎支部 高齢・障害者業務課

鹿児島支部 高齢・障害者業務課
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