茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付要綱（趣旨）
第１条 この告示は、茅野市犯罪被害者等支援条例（令和６年茅野市条例第11号）第９条の規定に基づき、犯罪被害者等が受ける日常生活の支援に要する費用に対して、予算の範囲内で茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金（以下「助成金」という。）を交付することに関し、茅野市補助金等交付規則（昭和39年茅野市規則第６号）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この告示において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 犯罪行為 日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機内において行われた人の生命又は身体を害する罪に当たる行為（刑法（明治40年法律第45号）第37条第１項本文、第39条第１項又は第41条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第35条又は第36条第１項の規定により罰せられない行為及び過失による行為を除く。）をいう。
(2) 犯罪被害 犯罪行為（被害届等により被害を受けたことが確認できるものに限る。）による死亡又は重傷病をいう。
(3) 犯罪被害者 犯罪被害を受けた者をいう。
(4) 遺族 犯罪被害者が犯罪行為により死亡したときにおいて次のいずれかに該当する者をいう。
ア 犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。次号において同じ。）
イ 犯罪被害者の２親等以内の親族(5) 家族 犯罪被害者が犯罪行為により重傷病を負ったときにおいて次のいずれかに該当する者をいう。
ア 犯罪被害者の配偶者
イ 犯罪被害者の２親等以内の親族(6) 重傷病 負傷又は疾病に係る身体の被害であって、当該負傷又は疾病の療養に要する期間が１箇月以上で、かつ、３日以上の入院を要する（精神疾患である場合は、療養に要する期間が１箇月以上で、かつ、３日以上の労務に服することができない程度であることを要する。）と医師に診断されたものをいう。
(7) 犯罪被害者等 犯罪行為により死亡した者の遺族又は重傷病を負った者及びその家族(8) 市民 市内に住所を有する者、市内に居住する者及びこれに類する者であると市長が認める者をいう。
（対象者）
第３条 この告示の規定による助成金の交付対象となる者は、当該犯罪行為が行われたときにおいて市民であった者のうち、犯罪被害者等その他市長が認める者とする。
（支援の種類、支援の内容及び助成の額等）

第４条 支援の種類、支援の内容、助成の額等は、次の表のとおりとする。
支援の種類

支援の内容

助成の額等

家事、 犯罪行為を受けたことにより日常生活を営むことにつ 上限28万8,000
育児及 いて支障があると認められる犯罪被害者等が次に掲げ 円
び介護 るサービスの利用に要した費用の助成
支援(1) 家事支援 調理、衣類の洗濯、住居の清掃、生活必需品の買物その他市長が必要と認める家事支援(2) 育児支援 保育園、幼稚園等の送迎、保育その他市長が必要と認める育児(3) 介護支援 介護が必要な人の見守り、食事介助、排せつ介助その他市長が必要と認める介護支援
配食支
犯罪行為を受けたことにより外出が困難となり、健援
康の維持等を図るための食事を用意することに支障がある犯罪被害者等が、配食サービスの利用に要した費用の助成

上限１人1,000円／日（利用の初日から起算して30日以内）

一時保
犯罪行為を受けたことにより、扶養する就学前の子 上限2,400円／
育支援 の家庭での保育に支障が生じた犯罪被害者等が、一時 回的な預かり保育の利用に要した費用の助成（上限10回）転居支
犯罪行為を受けたことにより、従前の住居に居住す 上限20万円／回
援ることが困難となったと認められる犯罪被害者等（当 （上限２回）
該住居に居住し続けることにより精神的不調を来たすおそれや二次被害を受けるおそれがあるもの又は従前の住居が犯罪行為により滅失し若しくは著しく損壊したものに限る。）が、転居に要する費用の助成。
報道対犯罪被害者等が犯罪行為を受けたことによる報道機 上限23万円
応支援 関の対応等を弁護士に依頼した場合に要した費用の助成
弁護士
犯罪被害者等が犯罪被害によって生じる法律問題に 上限5,000円／
相談支 ついて、弁護士に相談した場合に要した費用の助成回
援（上限３回）（助成金を交付しないことができる場合）
第５条 市長は、次に掲げる場合には、助成金を交付しないことができる。
(1) 他の地方公共団体から同種の支援を受けたことがあるとき。
(2) 犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、犯罪被害者等と加害者との間に３親等以内の親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）があったとき。ただし、当該親族関係が破綻していたと認められる事情がある場合又は次のアからウまでのいずれかに該当する場合を除く。
ア 犯罪被害者が18歳未満の者で助成金の交付を受けることができる立場であった場
合又は犯罪被害者が18歳未満の者を監護していた場合
イ 犯罪被害者が配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成13年法律第31号）第１条第２項に規定する被害者に該当する者であって、その加害者に対し同法第13条の規定による保護命令が発せられている場合.
ウ 当該犯罪行為が、次の(ア)から(ウ)までのいずれかに該当する場合(ア) 児童虐待の防止等に関する法律（平成12年法律第82号）第２条に規定する児童虐待と認められる場合(イ) 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年法律第124号）第２条第３項に規定する高齢者虐待（同条第４項第２号に掲げる行為を除く。）と認められる場合(ウ) 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成23年法律第79号）第２条第２項に規定する障害者虐待（同条第６項第２号に掲げる行為を除く。）と認められる場合(3) 犯罪被害者が犯罪行為を誘発したとき、その他当該犯罪被害につき、犯罪被害者にも、その責めに帰すべき行為があったとき。
(4) 犯罪被害者等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同条第２号に規定する暴力団に協力し、若しくは関与する等密接な関係を有する者であったとき。
(5) 前４号に掲げるもののほか、犯罪被害者等が加害者との関係その他の事情から判断して、助成金を交付することが社会通念上適切でないと市長が認めるとき。
（助成金の交付の申請等）
第６条 助成金の交付を受けようとする遺族（当該者が未成年者である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、その者の法定代理人。以下「助成金交付対象遺族」という。）は、茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付申請書兼請求書（様式第１号。以下「申請書兼請求書」という。）及び犯罪被害申告書（様式第２号。
以下「申告書」という。）に、次に掲げる書類を添えて市長に提出しなければならない。
ただし、これらの書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の添付を省略させることができる。
(1) 犯罪被害者（犯罪行為により死亡した者に限る。以下この項において同じ。）の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類の写し(2) 助成金交付対象遺族が、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、市内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類の写し（住民票、戸籍の附票、身分証明書等）(3) 助成金交付対象遺族の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄を明らかにすることができる書類の写し（戸籍の謄本又は抄本）(4) 助成金交付対象遺族が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類の写し（犯罪被害者及び遺族支援金支給対象者の親族、友人、隣人等の申述書及び戸籍の謄本又は抄本等）(5) 支払を証明する書類の写し(6) 支払費用の内容を証明する書類の写し(7) 代理人による代理申請を行う場合にあっては、代理人であることを証明する書類の写し（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）(8) その他市長が必要と認める書類
２ 助成金の交付を受けようとする犯罪被害者（犯罪行為により重傷病を負った者に限る。
以下この項において同じ。）又は家族（当該者が未成年者である場合又はやむを得ない事情により申請ができない場合にあっては、その者の法定代理人）は、申請書兼請求書及び申告書に、次に掲げる書類を添えて市長に提出しなければならない。ただし、これらの書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等で確認することができるときは、その書類の添付を省略させることができる。
(1) 犯罪被害者が重傷病に該当することが証明できる医師の診断書の写し（受傷日、療養期間、入院日数（精神疾患である場合は、労務に服することができない日数）及び病名を明記したものに限る。）(2) 犯罪被害者又は家族が、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、市内に住所を有していた者又は居住していた者であることを証明する書類の写し（住民票、戸籍の附票、身分証明書等）(3) 支払を証明する書類の写し(4) 支払費用の内容を証明する書類の写し(5) 代理人による代理申請を行う場合にあっては、代理人であることを証明する書類の写し（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）(6) その他市長が必要と認める書類（申請等の期限）第７条 前条の規定による申請の期限は、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときから１年以内（精神疾患である場合は、医師の診断があった日から１年以内）とする。
２ 前項の規定にかかわらず、転居支援に係る２回目の申請の期限は、１回目の転居日から起算して１年以内とする。
３ 前２項の規定にかかわらず、申請期限までに申請しなかったことについて、やむを得ない理由があると市長が認めるときは、この限りでない。
（交付の決定等）
第８条 市長は、第６条の規定による申請があったときは、その内容を審査し、助成金の交付の可否を決定し、速やかに、茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付（不交付）決定通知書（様式第３号）により、申請者に通知するものとする。
２ 市長は、前項に規定する審査に際し、同項の申請を行った者その他関係者に対し、当該申請に係る状況等について調査をすることができる。
３ 市長は、第１項に規定する審査に際し、必要があると認めるときは、警察その他関係機関への照会を行うことができる。
４ 前項の規定は、第１項に規定する助成金を交付する旨の決定（以下「交付決定」という。）後においても適用があるものとする。
（交付決定の取消し）
第９条 市長は、交付決定を受けた者がこの告示に定める助成金の交付の資格を有しないことが判明したときは、当該交付決定を取り消すことができる。
２ 市長は、交付決定を受けた者が偽りその他不正の手段により当該交付決定を受けたと認めるときは、当該交付決定を取り消すことができる。
（助成金の返還）第10条 前条の規定により交付決定を取り消した場合において、既に助成金が交付されているときは、当該助成金の交付を受けた者は、市長が定める日までに助成金を返還しなければならない。
（補則）第11条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。

附 則
この告示は、令和６年４月１日から施行し、同日以後に発生した犯罪被害について適用する。

様式第１号（第６条関係）年月日

茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付申請書兼請求書（宛先）茅野市長
申請（請求）者 住
所氏
名
電話番号
犯罪被害者との続柄（）１ 次のとおり、申請及び請求します。
申請内容□ 家事、育児、介護支援費□ 配食支援費□ 一時保育支援費□ 転居支援費□ 報道対応支援費□ 弁護士相談支援費

２ 申請・請求金額
家事、育児、介護支援費

円

配食支援費

円

一時保育支援費

円

転居支援費

円

報道対応支援費円

弁護士相談支援費円

合計円

３ 申請内容種類

理由・金額等
必

家事、育児介護支援費

配食支援費

一時保育支
援費

要理

費

由用

利

用

期

間

必要理

由費

円
年

用

期

間

必要

理

由費
利

用
要理

費

年

月日

月日

円
年

月日～

年

用

円

数

回

保 育 対 象 者 氏名

転居支援費

日～用

利

必

月（歳）申請者との続柄（）

由
用

円
回

利

用

数

利用

日 １回目：

年 月 日

２回目：

年 月 日必報道対応支
援費

弁護士相談
支援費

要理費

由用

利用

期

間

必要理

由費
利用円
年月日～

年

用円

数回

月日

４ 助成金の交付に係る申請に際し、提出書類により証明すべき事実を市が保有する公簿等により確認することについての同意の有無□ 同意します□ 同意しません
５ 助成金の交付に係る審査に際し、市が警察その他関係機関へ照会を行うこと及び警察その他関係機関が保有する犯罪被害者等の個人情報を市に提供することについての同意の有無□ 同意します□ 同意しません

必須書類

６ 添付書類（次のうち、必要なもの）（１）申請者が遺族の場合
要否 チェック欄
必要書類
犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死□亡の事実及び死亡年月日を証明することができる書類の写し申請者が犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、市内に住所を有していた者又は居住していた者である□
ことを証明する書類の写し（住民票、戸籍の附票、身分証明書等）
申請者の氏名、生年月日及び犯罪被害者との続柄を明らかに□することができる書類の写し（戸籍の謄本又は抄本）
申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、事実上婚姻関□係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類の写し（犯罪被害者及び申請者の親族、友人、隣人等の申述書及び戸籍の謄本又は抄本等）
該当する場
合に添付が必要な書類
必須書類（２）申請者が犯罪被害者（その犯罪被害が重傷病である者に限る。）又は家族の場合
要否 チェック欄
必要書類
犯罪被害者が重傷病に該当することが証明できる医師の診断書の写し（受傷日、療養期間、入院日数（精神疾患である場合□
は、労務に服することができない日数）及び病名を明記したものに限る。）
申請者が犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、市内に住所を有していた者又は居住していた者である□
ことを証明する書類の写し（住民票、戸籍の附票、身分証明書等）
必須 該当する場
書類 合に添付が必要な書類（３）共通
要否 チェック欄□□

必要書類
支払費用を証する領収証、契約書その他の支払費用の内容を証明する書類の写し
代理人による代理申請を行う場合代理人であることを証明する書類の写し（法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状）

７ 振込先金融機関名（ゆうちょ銀行を除く。
）

支店

預金種目

口座番号（右詰めでご記入ください。
）

普通銀行・金庫・農協

ゆうちょ銀行
貯金通帳の見開き下に記載された振込口座の店番・番号を記入してください。
（フリガナ）

本店・支店・出張所

店番

当座
預金種目
普通番

号（右詰めでご記入ください。
）

当座＊必ず記入してください。

口座名義人

助成除外事由８ 各種要件等
以下の事項に該当します。
□ 他の地方公共団体から同種の支援を受けていない。
□ 犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われたときにおいて、犯罪被害者、遺族又は家族と加害者との間に３親等以内の親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）はなかった。
□ 犯罪被害者は犯罪行為を誘発しておらず、その他当該犯罪被害につき、犯罪被害者には、その責めに帰すべき行為はなかった。
□ 犯罪被害者、遺族又は家族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法
律（平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同条第２号に規定する暴力団に協力し、若しくは関与する等密接な関係を有する者ではない。

様式第２号（第６条関係）年月日

犯 罪 被 害 申 告 書（宛先）茅野市長
申告者住所
申告者氏名
犯罪被害者との続柄
電話番号
茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申告します。
犯罪被害の概要
ふりがな

犯罪被害者の氏名
犯罪被害者の生年月日

年月日〒
犯罪被害者の住所
犯罪被害が発生した日
犯罪被害を受けた場所
加害者の罪名判明していない場合は、記載不要

犯罪被害の概要
被害届の提出
被害届提出日有 ・ 無届出警察署警察署

様式第３号（第８条関係）
第年号
日

月

様
茅野市長印

茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付（不交付）決定通知書
年月日付けで申請のあった茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金の交付について、次のとおり決定したので、茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付要綱第８条第１項の規定により通知します。
□ 交付
家事、育児、介護支援費円

配食支援費円

一時保育支援費円

転居支援費円

報道対応支援費円

弁護士相談支援費円

合計円

□ 不交付
理由

※助成金の交付後に、茅野市犯罪被害者等日常生活支援助成金交付要綱第３条に定める助成の対象となる者でないこと、第５条に定める助成しないことができる場合に該当すること、又は第９条に定める交付決定の取消しの規定に該当することが判明した場
合は、第10条の規定に基づき、既に交付を受けた助成金の返還を求めるものとし、市長が定める日までに助成金を返還しなければなりません。