Tokyo West International School
Medical Certificate 健康診断書

To be completed by Parent/Guardian:（下線部分に保護者名と日付をご記入下さい）
I,, hereby authorize this physician to provide the following information to Tokyo WestInternational School if required and to supply additional information relating to my child's condition.
私は、こどもの健康状態についての報告書を下記の医師が作成することを承諾します。

Signature:

Date:

/
Year

Filled out by Parent/GuardianName
氏名//Month/Date（保護者の方ご記入ください）

Last Name 姓First Name 名Sex
性別
Date of Birth
生年月日Home Address
住所Home Phone No.
電話番号Middle Name

□Male 男□Female 女YYYY /MM / DDMobile No.
携帯電話番号Filled out by Physician （医師記入）
Height
身長Weight
体重cmkgIrregular heartbeat
不整脈□ Yes () □ No

Skin Disease
皮膚病Vision
視力□ Yes () □ No

Blood Pressure血圧/mmHG
Pulse
Others その他
脈拍/minAllergy アレルギー □ Yes / □ No If Yes, specify ありの場合詳細を記入:

RT []

/

LT [

Medical History 過去の病歴

Current of Health Issues 現在かかっている病気
Describe restrictions （e.g., specific sports, recheck up, etc）
医師所見 (運動可、保留、再検査）

Medical Evaluation 判定
Circle one below AND please official stamp on matching code at bottom of sheet

A Good health status. Medically, fit for schooling.
健康優良。通常の学園生活をおくるのに支障なし。

B Abnormal findings present, but healthy enough for schooling.
有所見正常。通常の学園生活に支障ないものと思われる。

C Abnormal findings present. Needs further analysis.
異常所見あり。さらなる検査・治療を要する。

D Abnormal findings present. Medically not qualified for schooling.
異常所見あり。学園生活をおくることは医学的に困難と思われる。

上記の通り診断いたします。

Date of Examination 診断日付

Medical facility name 病院名
Address 住所
Telephone 電話番号
Physician 医師名

Signature 医師サイン//]

Tokyo West International School
Health Questionnaire 健康調査票 (1/2)

Filled out by Parent/Guardian（保護者の方ご記入ください）
Student Name 生徒名前
Surname 姓Sex性別Middle NameFirst Name 名Male □Female □Date of Birth
生年月日

YYYY / MM / DD<Food>
Favorite food 好きな食べ物：

Least favorite food 苦手な食べ物：

Food Allergy 食品アレルギーの有無：Yes □ No □If yes, please describe:<Health>Pediatric hospital name
係りつけの病院:
Pediatrician
担当医:
Address
住所:
Telephone number
電話番号:
Past illness
既往症:
Allergy
アレルギーの有無:
If yes, please describe:

Yes □No □<Immunization/予防接種> Date Immunized 接種時期
1
YYYY / MM
Streptococcus
Japanese Encephalitis
2
YYYY / MMpneumoniae(⽇本脳炎）
3
YYYY / MM(⼩児肺炎球菌）
4YYYY / MM1
YYYY / MMVaricella(⽔痘)YYYY / MMHaemophilus type b 2(Hib)3
YYYY / MMMR(⿇疹⾵疹)4
YYYY / MM1
YYYY / MMMumps(おたふく)
DPPT
2YYYY / MM(4 種混合)
3
YYYY / MMRotavirus(ロタウィルス)
4
YYYY / MMYYYY / MM
BCG
Viral Hepatitis type B 1Others
その他
2YYYY / MM(B 型肝炎)
3
YYYY / MM1234121212121

YYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMYYYY / MMTokyo West International School
Health Questionnaire 健康調査票 (2/2)<Medical History/Condition of Your Child>
Eye Condition/Wearing
Glasses
眼鏡等使⽤・⽬の病気
Respiratory Condition
肺・呼吸関係の病気（ぜんそくなど）

Skin/dermatological condition
皮膚の異常（アトピーなど）

Bone/muscles/joint
condition
筋肉/骨格/関節の異常

Psychological/learning
condition
心理/精神状態

Difficult seeing
弱視/視力低下
Wearing glasses
眼鏡等使用
Asthma
ぜんそく
Hyperventilation
過換気症候群
AtopicDermatitis
アトピー性皮膚炎
Urticaria
じん麻疹
Otherその他
Braces
義肢・義足Glaucoma
緑内障
Squint斜視
Pneumothorax
気胸Breathlessness
呼吸困難

Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Eczema
湿疹

Yes □No □

Lice
シラミ

Yes □No □Yes □No □Psoriasis
乾癬Yes □No □Photosensitivity
日光過敏症

Yes □No □Yes □No □Arthritis
関節炎
Disk Hernia
椎間板ヘルニア
Congenital
Condition
先天性疾患

Yes □No □Scoliosis
背骨のわん曲Yes □No □Yes □No □Deformity
変形Yes □No □Yes □No □Othersその他

Learning
Difficulty
学習障害

Yes □No □Inappropriate
Maturation
年齢と精神発育の一致

Yes □No □Delay in
Mental Growth
精神発達遅延Yes □No □Attention
Deficit 注意/
集中力欠如

Yes □No □Fracture骨折

Yes □No □Gait
歩行

Normal □Abnormal □*Diagnosis of Congenital
Condition
診断名
Psychologicalconsult
Yes □心理療法の経No □験
Behavioral
ProblemYes □行動障害・異No □常Congenital
Condition
先天性疾患

Neuron 神経

Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Patellar reflexes
膝蓋腱反射

Yes □No □*Diagnosis ofCongenital
Condition
診断名
Normal □Abnormal □Others その他

Others その他

Othersその他
Otherその他<Authorization>

I,(Parentʼs name) declare that the information supplied is true to the best of my knowledge.

If I cannot be reached to give my consent to the ﬁrst aid/emergency procedures, or if the school healthservices ﬁnd necessity of quick ﬁrst-aid, I hereby give my permission to Tokyo West International School toseek medical treatment or in-school ﬁrst aid by the school employee for my child in case of injury or illness
which is incurred while participating in school-sponsored activities.

Parentʼs/Guardianʼs Signature:Date: