第29回

2023/6/24

両角レディースクリニック
オンライン治療説明会
採卵：当院の工夫を紹介します
両角レディースクリニック院長
両角和人

• 今回の内容は編集して後日YouTubeにアップします。
• 過去の説明会の動画は全てYouTubeで見ることができます。
注意事項：
カメラ、音声をオフにしていない方はオフにして下さい。

録画、録音、スクリーンショットはご遠慮ください。

本日の予定• 成功例から学ぶ：今月の注目すべき２症例（25分）
ここはライブでしか見れません• 採卵：当院の工夫を紹介します（10分）• 質問時間（30分）• 最新の注目論文(10分)• まとめ、次回の案内（5分）

17時20分には終了します注目すべき症例：ここから学ぶ事• ８年をかけて治療して授かった方の治療方法• 6年治療し授からず転院後初回の移植で授かった方の治療方法
ただ成功した、良かったではなくここから「どういう事が良かったのか」
今後の方に同じことができないか
成功した要因を見逃さない勝つ法則を見つけ出すこと

深く掘り下げて解説• 今回説明会で採卵の極意を詳しく説明しようと企画しましたが、この２症例の成功した要因が非常に参考になるため、採卵に関しては要点を述べ、この２症例を深く掘り下げて説明します。
• 成功は決して偶然ではなく必然。
• そしてそれを次に繋げることがすべきこと。

症例１• ８年をかけて治療して授かった方の治療方法• 個人情報なので細かい点は省かなければい
けないのですが、治療の流れを是非紹介した
いのでまとめました。

キーワード：諦めない、最後の胚盤胞症例１• 前医で2年治療して結果出ず当院へ転院• 2012年34歳で当院初診• 初診3ヶ月後に採卵１回目• この時の刺激方法はクロミッドーHMG• ５個採卵したものの胚盤胞１個のみ凍結。
• 年齢を踏まえると、刺激が弱かった。もう少し強くすべき。

症例１• 2013年 採卵２回目施行• 刺激方法：アンタゴニスト法• ９個採卵し初期胚２個、胚盤胞１個凍結。
• 年齢を踏まえ凍結胚が合計４個のため移植に以降する方針とした。

症例１• 2014年初期胚凍結胚移植①：着床せず• 2015年初期胚凍結胚移植②：妊娠⇨流産①• 凍結胚が２個となったので再度採卵を提案

症例１• 2015年３回目の採卵• 刺激方法：アンタゴニスト法• 胚盤胞５個(4ABが３個、４BBが２個)、初期胚３個凍結• 採卵３回目で様々改善策をとり、今回が１番良い結果。特にグレードの良い胚盤胞が多数できかなり良い結果と言える出産した胚が出来た実際の刺激方法
生理

HMG製剤

アンタゴ

トリガー

HMG300としてかなり強気に押していった

D1
D2

HMG 300

D3

HMG 300

D4

HMG 300

D5

HMG 300

D6

HMG 300

D7

HMG 450

17時 1/2A

D8

HMG 450

23時 1/2A

D9

HMG 300

am

D10
D11

採卵

アンタゴニストは最小限

HCG10000

半量にして、
この２回しか使わない症例１• 2016年凍結胚移植③：妊娠⇨流産②• 2017年凍結胚移植④：妊娠⇨流産③• 2018年凍結胚移植⑤：妊娠⇨流産④• ３回連続で流産となる（年１回移植）

症例１• ２年ぶりに治療を再開• 2020年凍結胚移植⑥：着床せず• 凍結胚はあと一つ。
• 凍結してある最後の胚の移植をして授からな
ければ終了とすると。

症例１• 2020年凍結胚移植⑦：妊娠⇨出産

当院で８年間かけて• 採卵３回• 陰性２回• 流産４回• ７回目の移植で出産

子宮サイドに問題があった• 反復流産をしたのは子宮側に問題があった• 当院、大学病院で何度も何度も子宮の手術を受け改善して治療に臨んだ。
• 内膜が厚くなりすぎる問題があった• 内膜を作成する際再三に渡り工夫を重ねた• この辺りが治療する施設としての工夫が効果を発揮した。

お子さんを見せに来てくれた• 遠方に住まれている方でしたが、生まれたお子さんをわざわざ銀座まで連れてきて見せに来てくれた。

症例１の成功した要因①flexible アンタゴニスト法②MVAキットで内膜オペ③ひとえに諦めなかったこと

①アンタゴニスト法
アンタゴニストは最強の刺激方法
ただそれと同時に最も難しい方法

ブレーキはなるべくかけない• アンタゴニスト法では排卵を抑制するためア
ンタゴニストでブレーキをかけますが、当院ではなるべく用いません。
• 排卵を恐れてアンタゴニストを早く用いると育てられる卵胞も育たなくなります。
• 検査もしないで機械的に刺激注射開始５目からアンタゴニストを入れていく様な方法は難治症例や高齢の方には向いていません。

アンタゴニストは最小限• アンタゴニストは卵胞の発育を抑制するため
高齢の方には相反している。
• アンタゴニスト½ Aが当院のスタンダード。
• 使い始める時期も個別に周期毎に微調整。
• なるべく使わないようにする。
• トリガーの日も用いない。
• アンタゴニストは1周期に１回〜２回。

アンタゴニストによる抑制

通常
採卵

当院

アンタゴニストによる抑制½しか使わない

Human Reproduction Update, Vol.27, No.1, pp. 48–66, 2021

一般的なアンタゴニスト法

当院のアンタゴニスト法

生理 HMG製剤 アンタゴ トリガー

生理 HMG製剤 アンタゴ トリガー

D1

D1

D2

HMG150

D2

HMG150

D3

HMG150

D3

HMG150

D4

HMG150

D4

HMG150

D5

HMG150

D5

HMG150

D6

HMG150

D6

HMG150

D7

HMG150

１A
１A

D7

HMG150

D8

HMG150

D8

HMG150

D9

HMG150

１A
１A

D9

HMG150

1/2A

D10

HMG150

D10

HMG150

1/2A

D11

HMG150

１A
１A

D11

HMG150

1/2A

D12

HMG150

１A

D12

HMG150

D13
D14

スプレー

ここで用
いない

スプレー
HCG10000

D13
採卵

D14

採卵

アンタゴニストを減らすメリット
育ちが良くなる
一番はここ。ブレーキを踏まないほうが育つことは明白
費用が安い
アンタゴニストは１本１万円もします。
当院の場合半量なので5000円。
費用にして通常法だとアンタゴニストだけで５〜７万当院の場合5000円〜15000円。
痛みが少ない注射を打たないと痛みを減らすことができるアンタゴニスト法のポイント• 使い時期をできるだけ遅らせる（育ち具合で）• 使う量をできるだけ減らす（1/2が基本）• 使う期間をできるだけ減らす（１から3日）• トリガーの日は用いない（ブレーキを踏まない）• アンタゴの間隔は24時間ではなく30時間
トリガー前日の17時にアンタゴニストを１回だけ半量用いるのが最も好ましい

生理

HMG製剤

アンタゴ

トリガー

D1

理想的な刺激D2

HMG150

D3

HMG150

D4

HMG150

D5

HMG150

D6

HMG150

D7

HMG150

D8

HMG150

D9

HMG150

D10

HMG150

D11

HMG150

D12

HMG150

D13
D14

採卵

ここしか使わない

17時 1/2A
HCG10000

症例１の成功した要因①flexible アンタゴニスト法②MVAキットで内膜オペ③ひとえに諦めなかったこと

内膜ポリープ、内膜肥厚• 内膜が厚い場合やポリープがある場合に当院では内膜に負担をかけない方法でオペをしている。
• MVAキットを用いて吸引しながらオペをしている。
• 内膜が薄くならず癒着もできにくく局所麻酔でできる優れた方法。

持続する陰圧（真空）で、連続的に組織を吸引・採取します
カニューレやわらかい4mmを使用します。
局所麻酔でオペが可能です。大体１０分程度のオペです。

先端がソフト吸引圧も計算されている

症例１の成功した要因①flexible アンタゴニスト法②MVAキットで内膜オペ③ひとえに諦めなかったこと

稲盛和夫の名言
世の中に失敗というものはない。チャレンジしているうちは失敗はない。あきらめた時が失敗である。

刊行10年目にして100万部を突破した、不朽のロング・ミ
リオンセラー！
二つの世界的大企業・京セラとKDDIを創業し、JALを再生に導いた「経営のカリスマ」
が、その成功の礎となった「人生哲学」をあますところ
なく語りつくした一冊。
夢をどう描き、どう実現していくか？ 人間としてもっとも大切なこととは何か？

症例２
二つのクリニックで７年治療し授からず、当院に転院後、初回の胚盤胞移植で授かった方の治療方法

キーワード：クラミジア感染、卵管水腫、初回移植

症例２• 結婚後近医で5年間タイミング療法。
授からずARTを行うため転院。
• 次のクリニックでは２年間、採卵４回、移植２回するも結果が出ず当院へ転院。
• クラミジア感染歴があり抗生剤で加療歴あり• 前医の卵管造影では左卵管水腫、右卵管閉塞

症例２• 当院へ転院• 初回の採卵で６個採卵し２個胚盤胞凍結• 刺激方法：クロミッドHMGアンタゴニスト法• 当院で最も行なっている刺激方法。
• 注射は必要最小限で費用的な負担も少ない。

症例２の刺激法
生理

HMG製剤

クロミッド-HMG アンタゴニスト法
アンタゴ

トリガー

D1

クロミッドはD3から朝夕で
７日間内服

D2
D3
D4

ゴナール150

D5
D6

ゴナール150

D7
D8

ゴナール150

D9

HMG 300

スプレキュア

D10
D11
D12

ここしか使わない

17時 1/2A

採卵

症例２• 移植周期に入ろうとしたが、直前のエコーで卵管水腫が疑われるため移植は中止• ここで移植しても着床しないことになると説明し腹腔鏡手術を勧めた。

よく見ないとわからない。
卵管水腫が疑われる所見

エコーで黒く見えて内部に水が貯留している実際この方の腹腔鏡の所見
両方の卵管が水腫であり癒着もかなりひどい状態

卵管を開口し形成して修復症例２• オペ後初回の移植で出産• この様なケースは決して珍しくないクラミジアの治療はしましたが• 良くある間違いとして「クラミジアの治療をしましたがそれでもまだ何かあるのですか」• クラミジアは抗生剤で死滅しますが、癒着や卵管水腫は抗生剤では治りません。
• 腹腔鏡手術による外科的な方法以外は治りません。
• 卵管水腫があるとどんなに良い胚盤胞を移植しても妊娠しません。

典型的な卵管水腫はエコーで見抜くのは容易。
しかし初期の卵管水腫をエコーで見つけるのは結構難しい。
かなりの経験がないと見逃すことになる。
コツは無く、とにかく経験。
卵巣の場所、卵管の場所を知らないといけない。

ラパロ：腹腔鏡手術

できた胚を着床させるための神技技術

妊娠しないのには必ず原因があります

原因を見つけて治すことが必要

卵管水腫は手術すべきでしょうか？
• 卵管水腫は着床率が有意に下がるため絶対にオペすべきです。
• どんなに良好胚を移植しても妊娠しません。

卵管水腫のオペ今年の生殖医学会に提出した内容
タイトル：体外受精反復不成功例に対して腹腔鏡手術
は出産率を向上させる
体外受精反復不成功例に対して2017年3月から2019年11月までに杉山産婦人科丸の内で腹腔鏡手術を受けた156名に対しその後両角レディースクリニックにて凍結融解胚移植をした142名を対象に後方視的に検討した。体外受精反復不成功の定義としては２回以上良好胚の移植を行っていることとした。
腹腔鏡手術を受けた156名のうち142名が凍結胚移植を行い71名が妊娠し53名が出産に至った。術後に凍結胚移植を行わなかった14名のうち6名が自然妊娠し４名が出産に至った 。

スタバと福砂屋のコラボ

どこかにMLCのロゴを入れたい採卵• 卵子をできるだけ多く取ること• 卵子の質を下げない様にすること• できるだけ痛くなくすること採卵：痛みを減らすために• ボルタレンの座薬を来院後すぐに入れます。
• 膣壁と子宮に局所麻酔をしっかり行います。
• 刺す回数を極力減らします。
• どのラインで刺すと１回で刺せるか、ここを重視• 痛みが出ない採卵の針の進め方はエコーを回すこと。針先をなるべく動かさないこと。

採卵：痛みを減らすために• 最短距離で刺します。
• なるべく針を中に入れない様にする。
• 局所麻酔でも全然可能。

局所麻酔のメリット①短時間で帰れる②麻酔のトラブル（アレルギー、呼吸停止など）を無くせる③午後の仕事に影響しない④費用が安い
⑤採卵中動かずにいられるので医師は安心して多数の卵胞を採卵できる⑥採卵中の医師とのコミニュケーションがとれるので患者さんは安心できる⑦体位を変換できるので深い場所の採卵なども刺さる⑧痛みがある場合でも動かないでいられるので血管に近い場所や小さい卵胞も刺す事ができる

採卵方法• 経膣エコー下に針を刺して卵巣内の卵子を採取します。
• １７、１８、１９、２０、２１ゲージの採卵針を用います。
• １７ゲージの場合は針の内部が2層構造となっており（ダブルルーメン）卵胞内を洗浄できます。

空胞、変性卵• 採卵をして取れる可能性は８０％です。
• 取れない場合医師は空胞と言いますが正確に卵子があったものの取れなかったと説明すべきです。
• 取れない理由は卵胞の壁から卵子がはがれないことが大きな理由です。
• 剥がれない理由は卵子が未熟のことが多いです。
• 未熟の原因はトリガーである注射、スプレーが効いていないことが原因。
• 青い果物は茎が硬いことに似ている。

空胞、変性卵• 採卵数をなるべく多くする、この確実性を増していく努力をする事が大切です。特に卵胞数が少ない場合にはフラッシュを行い確実に採卵出来るように工夫をします。
• 採卵針も大切で、ある程度太い針でしっかりと採卵することで変性や空胞を避けることができることも事実です。過去の変性率、空胞率を考え最適な採卵針を用いることが正解だと思います。

看護師が隣に一人つきます。必要なら両脇からサポートします。

静脈麻酔のメリット
静脈麻酔をかけても採卵中は多くの方が動きます。麻酔をかけて動くことが不思議だと思うかもしれませんが、例えば寝ている方の腕をつねると痛くて動くことと同じです。医師は動かれると思うと慎重になり採卵をしっかりと行うことができなくなることがあります。
静脈麻酔のメリット①意識がなくなる。

採卵を最適化する• 採卵針、吸引圧を最適化する• 手引きはだめ• 変性や空胞は医師の努力で減る• 採卵した卵子を速やかに培養室へ渡す• 試験管を立てる場所の温度管理
高齢なので優しく圧をかけないで丁寧に吸引すること

難しい場合の対応• 看護師がお腹を押して卵巣の位置を下げる。
これにより刺す距離が短くなる。また卵巣が動かなくなるため刺しやすくなる。
• エコーの入れ方を工夫する：エコーのプロー
べを子宮頸部を避けて入れる。
• 経腹採卵：卵巣が深い方にとっては経膣よりも経腹の方が痛みが少ない。

質問を受け付けます
この後はチャットを使用してご質問をお送りください。以前お話しした刺激方法、腹腔鏡、着床障害、不育症、男性不妊、PGT-Aなどどんな質問でもお答えします。

その前に雑談を少々

２００４年９月～２００６年１２月

京都賞• 京都賞は、科学や文明の発展、また人類の精神的深化・高揚に著しく貢献した方々を讃える国際賞です。
• 授賞式は11月10日、国立
京都国際会館で行われ、受賞者にはそれぞれディ
プロマ、京都賞メダル、賞金1億円が贈られます。

京都賞• 京都賞は、1984年に稲盛和夫設立による公益
財団法人稲盛財団の創設した日本の国際賞。
京都賞を受賞後にノーベル賞を受賞する人物も増えており、現在8名の受賞者が後にノーベル賞を受賞している。
• 柳町先生も過去に何回もノーベル賞にノミネー
トされてきました。

柳町隆造は、受精現象の基礎的な研究を進め、さまざまな哺乳動物の受精過程を詳細に解析し、受精が成⽴するための条件を導き出して、⼈⼯授精による畜産業やヒトの⽣殖補助医
療技術の発展に⼤きく貢献した。中でも、哺乳動物の体外受精が可能であることを実証したこと、顕微鏡下で精⼦を卵細胞質に直接注⼊する顕微授精技術、卵細胞質内精⼦注⼊法（ICSI: Intracytoplasmic Sperm Injection）を開発し、技術⾰新を重ねてその効率を改善したことは特筆され、柳町の成し遂げた基礎研究と技術開発は、産科医療と少⼦化に向かう現代社会に対する⼤きな貢献である。
柳町が研究を開始する以前もいろいろな哺乳動物の体外受精の報告はあったものの、実践的な体外受精の⽅法は存在しなかった。柳町は1963年に培養液中でのハムスターの受精に成功して、再現可能な哺乳類の体外受精を確⽴した。この⽅法を⽤いて受精現象の解析を進め、精⼦の受精能獲得や先体反応、卵⼦の透明帯反応などの受精過程の理解を深めた。こうした哺乳類の受精メカニズム研究は、ヒトにおける体外受精の成功にも⼤きく貢献した。

柳町はさらに、精⼦を卵細胞質に顕微注⼊することによって受精させる、ICSIを確⽴した。精⼦を顕微注⼊する際には、マイクロインジェクタで卵細胞の透明帯と細胞膜を突き抜く必要があるが、通常の⼿法ではこの過程は困難であった。柳
町は、Piezoマニピュレータを⽤いることで、この課題を克服できることを発⾒し、Piezo-ICSIの基盤技術を開発した。これらの基盤に⽴って、Piezo-ICSIは⾼い受精率と着床率が達成されて、従来の体外受精法では受精が困難であった男性不妊症に対する⽣殖補助医療技術として定着し、不妊症に悩む
⼈々に⼤きな福⾳をもたらしている。
このように、柳町の受精現象の基礎的な研究と⽣殖補助技術の開発は、ヒト⽣殖医療のみならず、畜産業や希少動物種の保護にも応⽤されており、柳町隆造は現代社会の発展に⼤きく貢献したと結論される。

柳町先生とのやりとりは英語のみ
受賞おめでとうとメールしたら• Congratulations on receiving the Kyoto Prize.
I am very happy to hear the news.
• Thanks. It is very interesting that older
women may be more affected by acrosomal
enzymes which never enter the egg during
normal fertilization.
Yana
実験の話ですね、、、、

Kazuto Morozumi and Ryuzo Yanagimachi
Incorporation of the acrosome into the oocyte during ICSI could be potentially hazardous to embryo development.

Proc. Natl. Acad. Sci. USA October 4,2005 102, 14209-14214

通常の受精とICSIの相違
通常の受精では先体反応により先体酵素で透明体に穴を開け、精子が通過し、精子核のみが卵内に入る。

先体

ICSIではでは精子そのものが卵内に持ち込まれるため先体酵素、細胞膜、PVPも卵内に入る。

先体反応

透明体

精子核
細胞膜

先体
培養液 (PVP)

通常の受精

ICSI

先体の構造先体は精子頭部を覆うキャップ様構造。この中には精子が透明体を通過するのを助ける一連の加水分解酵素が含まれている
Zaneveld and De Jonge (1991)

細胞膜
主部

先体外膜
先体内膜

先体
赤道部

核

後域

ミトコンドリア• ICSIと正常の受精の違いはたくさんある。
• 先体酵素を持ち込む• 細胞膜がそのまま• そのため人等において、ICSIで正常に発生して子供が生まれること自体非常に驚くべきこと。
• 人とマウス以外の種ではICSIの効率が極めて低い。

• それにもかかわらず人のICSIがここまで普及し成功してきたのは、幸運にもたまたま人の精子と卵がICSIに適していたから。
• 人の精子先体酵素（アクロソーム）は少ない。
• 人の精子細胞膜は硬くない。

様々な種におけるICSIの効率の比較
種
ハムスター

産仔効率 (%)
9

参照文献
Yamauchi et al. (2002)

ラット

11

Miyata et al. (2000)

ウサギ

4
2

Deng and Yang (2001)

ブタ

11
2

Pope et al. (1998)
Wei and Fukui (2002)
Probst and Rath (2003)

ヒツジ

0.3

Catt et al. (1996)

ウマ

5

Cochran et al. (1998)

サル

5

Chan et al. (2001)

マウス

58

Morozumi et al. (2006)

ヒト

正常な夫婦間でのデーターがないが、高いと予想される。7割程度か。

ネコ
ウシ

Yanagimachi (2005)

Introduction

Normal fertilization(Yanagimachi 1994)

背景

精子先体に存在が確認された酵素

1980以前に始めて報告されたもの

1980以後に始めて報告されたもの

Hyaluronidase

N-Acetylexosaminidase

Acrosin

Galactosidase

Proacrosin

Glucuronidase

Acid proteinase

L-Fucosidase

Esterase

Phospholipase C

Neuraminidase

Cathepsin D

Phosphatase

Cathepsin L

Phospholipase A

Ornithin decarboxylase

N-Acetylglucosaminidase

Calpain Ⅱ

Arylsulfatase

Metalloendoprotease

Arylamidase

Caproyl esterase

Collagenase

Peptidyl peptidase
Yanagimachi (1994)

背景

様々な種の精子頭部の構造

ウサギ

ウシ

ヒト
モルモット

マウス

モルモット

ヒト

ラット

ハムスター

ウサギ

ハムスター

Yanagimachi (1994)

E. M. Eddy and Deborah A. O’Brien (1994)

FERTILIZATION

通常の受精ICSI• Thanks. It is very interesting that older
women may be more affected by acrosomal
enzymes which never enter the egg during
normal fertilization.
Yana

先体酵素を取り除いてICSIすると胚の発生が良くなると予測

先体酵素を取り除いてICSIしたら苦戦しているケースで成功するかも①前回のICSIの際に良好胚が得られなかった症例。培養３日目の段階で6細胞グレード3以上の胚が得られなかった症例。または
培養5日目の段階で3BB以上が得られなかった症例。
②前回のICSIにて卵活性化障害が疑われた症例。なおここでの卵活性化障害とは受精率が25％以下と定める。
③44歳以上の高齢のケース①、②、③の症例において採卵された卵の半数を未処理のコント
ロール群とし、残りの半数を研究の対象群とする。この場合は採卵後成熟卵数が4個以上の場合にのみ研究対象可能とする。

精子をライソレシチンで個別に処理する方法

Drop 1 ; 12% PVP
正常形態、運動良好精子を１匹ピックアップする

Drop 2 : 0.2% ライソレシチ
ン
ライソレシチンのドロップにて３０秒位かけて１０回程度精子をピペッティングす
る。これにより精子は不動化する。

Drop 4 ；12% PVP
12% PVP drop にて３０秒位かけて１０回程度精子をピペッティングし洗浄する。

洗浄後すぐにICSIする

Drop 5 ; Hepes CZB

精子をライソレシチンで個別に処理する方法

Drop 1 ; 12% PVP
良好精子ピックアップ

Drop 2 : 0.2% ライソレシチ
ン
脱膜処理

1

2

3

Drop 3 ; 12% PVP: for washing

4

Drop 4 ; Hepes CZB ; for ICSI

Lysolecithin: LL
Phospholipases of the A classspecifically hydrolyze the fatty acid fromthe 2 position.
The resulting product is called alysophosphatide.
Lysophosphatides are not normallyfound in cells and toxic and injurious tomembranes

In vitro material

Lysophosphatide=lysophosphalipid
lysolecithine

Although Triton and LL equally disrupt sperm plasma membrane very
effectively, LL is preferable to use as it is not “alien” to spermatozoa

質問はチャットにてお送りください。
説明会の間もどしどしお送りください。
生殖医療に関してどんな分野の質問でもわかる限りお答えします。
高齢の方の治療に関してはもちろんです
が、PGTA、胚培養、男性不妊、不育症、腹腔鏡手術、排卵誘発、最新の治療など

個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。
また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。
質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

ここから質問のお時間とします
30分時間をとりますのでチャットでお送りください。
個人情報など、質問の内容によってはお答えしかねることもありますのであらかじめご了承ください。
また患者さんから同意を得られていない個別の案件に関してはお答えすることは出来かねます。
質問が出ても受け付けないことをご了承下さい。

両角レディースクリニック• 医師15名（常勤医5名、非常勤医師10名）• 胚培養士10名• 看護師１4名• 受付事務7名• クラーク３名• メディカルアシスタント９名• 保育士３名• 法人本部４名

総勢65名で診療をおこなっています2012年に開院し昨年１０周年を迎えました。
スタッフがお祝いしてくれました。

当院の理念1.患者様が言葉にされないニーズを先読みしておこたえする
2.患者様には自分の家族の様に寄り添う
3.患者様や仲間に誠実に向き合う（嘘や言い逃れはしない）
4.互いに教え合い共に成長する
5.チームワークを大切にする（同僚や他部門が苦しい時は助け合う）
6.患者様や仲間や家族に感謝する
7.常に素直な人間になる（わからない事は素直に認め教えてもらう）
8.現状に満足せず常に新しい事に挑戦し続ける
9.笑顔を忘れない
10.熱く楽しんで仕事に向き合う• リッツカールトンのクレドが
好きです。

クレド
リッツ・カールトンはお客様への心のこもったおもてなしと快適さを提供することをもっとも大切な使命とこころえています。
私たちは、お客様に心あたたまる、くつろいだ、そして洗練された雰囲気を常にお楽しみいただくために最高のパーソナル・サービ
スと施設を提供することをお約束します。
リッツ・カールトンでお客様が経験されるもの、それは感覚を満た
すここちよさ、満ち足りた幸福感そしてお客様が言葉にされない願望やニーズをも先読みしておこたえするサービスの心です。

東京のリッツカールトン

京都のリッツカールトン

リッツカールトン日光

ハワイのリッツカールトン

1. 患者様が言葉にされないニーズを先読みしておこたえする
リッツ・カールトンでお客様が経験されるもの、それは感覚を満たすここちよさ、満ち足りた幸福感そしてお客様が言葉にされない願望やニーズをも先読みしておこたえするサービスの心です。

言われてからでは遅いです。
言われたら誰でもできます。
言わせてはプロとして失格。
相手を良く見て、相手の気持ちに立たないとできない。
涙を流しそうなら、ティッシュを差し出し隣に寄り添う
痛そうなら肩を摩り声かけをする
寒そうなら言われる前にタオルをかける2. 患者様には自分の家族の様に寄り添う
目の前にいる患者さんが、自分の家族だったらどうするか、自分の妻だったらどうす
るか、自分の親だったらどうするか、そう思い、その考えに従い話をして、行動する事、これが一番大切なのだと思います。
たしかに家族のオペは躊躇いますし手も震えます。
所詮医師も人間で、感情や気持ちに左右されます。
家族のオペに入らないことはその様な意味では正しいのかもしれません。
でも、人間だからこそ感情や心を込め話を聞いて、治療法を考えて、共に悩み、共感し、その時のベストの選択をすべきであるし、できるのであると思います。
冷静な判断はもちろん必要ですが、一人の人間として感情を込めて対応することが一番大切なのだと思います。

3. 患者様や仲間に誠実に向き合う（嘘や言い逃れはしない）

私は愚直という言葉が好きです。
誠実さ、愚直な人を一番評価します。
真面目に努力して下さい。
絶対に評価します。

辞書を見ると愚直とは良い言葉でもあり悪い言葉でもあるようで、愚という字が入るため、褒め言葉で言うなら実直や地道や真っ直ぐの方が良いとの事です。
ただ何事も見られていようが見られていまいが直向きに不器用でも一つのことを辛抱強く行うことが必ず力になると信じで生きてきたのでこの愚直という言葉がとても好きです。

4. 互いに教え合い共に成長する

完璧な人などいません。
良いことを教えてもらったら素直に受け入れる。
良い情報に触れたらすぐ取り入れてみる。
上手くいっている人やチームがいたら真似てみる。
良いことは徹底的にパクる！！
教えることで自分が一番勉強になります5. チームワークを大切にする（同僚や他部門が苦しい時は助け合う）
医師部門
看護師部門

看護助手（メディカルアシスタント）

One
MLC

培養部門

受付事務部門クラーク部門
法人本部
保育部門

患者さんに驚きと感動を提供するクリニックを目指す
全員で同じ方向を向き協力して成し遂げる

One
MLC

06. 患者様や仲間や家族に感謝する

来院した患者様、一緒に働いている仲間、そして支えてくれている家族に感謝を毎日伝える。

7. 常に素直な人間になる（わからない事は素直に認め教えてもらう）

分からない事は素直に認め分からないと言う。
悪いことをしたら素直に謝る。

「すなわち素直な心になれば謙虚さが生まれ、その謙虚な態度の中から衆知というものもおのずから集まってくるのではないかと思うのです。」「素直な心というものは、吸収すべきは何でも吸収する心だからです。日々これ勉強、学びである。」

8. 現状に満足せず常に新しい事に挑戦し続ける患者様のためになると思い信じることは、失敗を恐れず挑戦し、世の中に新しい価値を生み出す努力をする。
前例がないとか失敗したらとかは言わない。
できない理由を探さない。
最初から完璧を目指さない。
８０％できたらやってみる。
スピードが大切。
常に改善。
常に挑戦。

09. 笑顔を忘れない

笑顔の効果①大変な時でも笑顔になると状況が改善して良くなる②信頼関係を築きやすい③健康に良い、免疫力が上がる④笑顔は余波する。循環し増幅する。
⑤作業効率が上がる（脳の活性化）⑥他者からの印象が上がる⑦エイジングケア
子供は1日400回笑うが年を取ると笑う回数が減っていき、20代で1日20回ほど、50代で10回未満。

10. 熱く楽しんで仕事に向き合う「どのようにしたらもっと患者様が喜んでくれるか？」を毎日楽しみながら考え実行する。

１２年前：2011年9月20日 最初に見に来た日

開院1ヶ月前

開院1ヶ月前

開院1ヶ月前

11年前の2012年7月2日に開院しました。
この11年多くの方に支えられここまでくることができました。
私の我儘のため家族や多くのスタッフに多大な負担をかけ申し訳ないと思うと共に心から感謝しています。

最新の大切な論文紹介

最新の論文紹介• 今後の説明会でも毎回必ず最新の論文紹介を続けます。
• どんなに偉い先生が言ったとしても全てはエビデンスです。
• しかも最新でないといけない。
• 正解は質の高い最新の英語の論文にあります。

正常胚を移植しても妊娠しない
どうして？？？？

当院のPGT成績

対象期間:2020/1/27〜2023/2/8

着床前診断(PGT-A)をして正常胚であるA判定の胚を移植して着床する確率は６割強です。
正常な胚なのにどうしてもっと成績が高くないのか？
またどうして流産するのか？
など疑問は尽きません。
正常胚を移植した場合着床や流産に関係する因子は何かに関してレビューしている論文がありましたので紹介します。
多岐に渡り分析しておりかなり大切な結果です。

正常胚を移植した場合結果に影響する因子は何か？？

Fertil Steril Rev® Vol. 3, No. 2, May 2022

正常胚の移植に影響を与える胚の因子①A判定でもグレードの良い方が着床率が高い②完全に脱出した胚盤胞よりも孵化中の方が成績が良い③5日目、6日目の方が7日目よりも成績が良い

正常胚の移植に影響を与えるIVFのプロトコール①刺激やトリガーはA判定胚の着床率に影響を与えない②HRTや自然周期かは影響を与えない③ERAは影響を与えない④移植日のプロゲステロン濃度が２０を超える方が成績が高くなる⑤再解凍の場合成績が低下するかは不明⑥凍結融解胚の方が新鮮胚よりも成績が良い

正常胚の移植に影響を与える子宮因子①内膜が引き締まる現象であるコンパクションが認められなくても問題なし②慢性子宮内膜炎を治療した方が成績が上がる③帝王切開の既往があると成績が下がる④子宮腺筋症や内膜症があると影響するという確かな証拠はない⑤弓状子宮があっても成績に影響する証拠はない⑥移植が困難でも着床には影響しない⑦スクラッチが着床に貢献する証拠はない

正常胚の移植に影響を与える患者因子①母体年齢は極端に高齢になると成績に影響を与える②父親の年齢は41-50歳受精率に影響を与えるが着床には影響しない③精子DNAフラグメントは着床率に影響しない④母体のBMIが高いと結果に悪い影響を与える（高流産率、低出産率）⑤ビタミンDは特に影響しない⑥TSHが2.5未満でも成績に影響しない

正常胚の移植に影響を与える胚発生のプロトコール①初期胚よりも胚盤胞でのバイオプシーが好ましい②バイオプシーをする量が多いと悪い影響を与える③２回バイオプシーして２回凍結融解すると成績が低下する

PGTをして正常胚を移植すると6割から7割の妊娠率となります。ただ正常胚を移植しても母体の年齢と共にこの成功率は低下するのではというデータが過去にいくつか出ています。
この来月に掲載される最新のメタ解析の論文ではまさにその不安を調べている大変貴重な論文なので紹介します。
7個の良質な論文を解析しています。実に11335個の正常胚を移植して年齢に分けて成功率を検討しています
来月掲載予定Received November 4, 2022; revised and accepted February 27, 2023.

３５歳未満と３５歳以上を比較すると出産率はオッズ比 1.29; 95% CI, 1.07–1.54 有意差あり

３５歳未満と３５歳以上を比較すると着床率はオッズ比 1.22; 95% CI, 1.12–1.32 有意差あり

３５歳未満と３５歳以上を比較すると流産率はオッズ比 0.84; 95% CI, 0.71–1.00 有意差なしこの下のグラフは母体年齢が<35 を 35–37, 38–40, 41–42と比較した場合の出産率を見ています。
年齢が上がると共に出産率が低下しているのがわかります。

論文の考察を読んでいくとどうしてこの様なことが起きるのか３つの仮説を提案しています。
一つ目は高齢になるとともに子宮内膜の状態が低下するとしています。内膜も老化すると指摘しています。遺伝子発現が変化すると過去の論文でも報告されています。
二つ目は異数性以外の胚の質を決めている部分が低下している。
例えば母親が高齢に伴い父親も高齢になり精子由来の因子が胚の染色体以外の質を低下させているのではと。
三つ目は子宮筋腫や子宮腺筋症など子宮側の問題が年齢共に増えるのではと指摘しています。
その他流産を増やす要因として子宮の手術歴、甲状腺、糖尿病も年齢とともに増えることが関係していることも指摘されています。

正常胚を移植しても年齢と共に成績は低下するという今回の結果
は高齢の方からみると厳しい結果を突きつけられています。ただこの結果を「これは辛い結果だな、、」、ではなく、「どうしたら良いのか」といかに前向きに捉えるか、ここが大切になります。
論文でも考察している通り受けて側に問題が増えるのであればそこを治してから移植をすれば良いと言うことになります。
その最適な方法として腹腔鏡手術があります。オペでは直視下に一つ一つ病巣を治します。筋腫があれば摘出することも可能です。治せることを治してから移植する。体外受精の弱点である着床障害は腹腔鏡手術で補うことができます。
当院では正常胚を移植する前には腹腔鏡検査を提案することにしています。
高齢の方には体外受精と腹腔鏡手術を組み合わせることで最大の効力を発揮できるのだと思います。

今回が29回目• 2021年1月25日に第１回目のオンラインセミナーを行い、毎月１回行い今回が28回目。
• コロナ禍でオンラインに切り替えたことでより多くの方に参加して頂く事が出来ました。
• 毎回１００名前後、かなり遠方の方や海外の方も参加して頂いています。
• YouTubeでアーカイブも残しており多くのアクセスをがあります。
• 毎回異なるテーマで自分にとっても作るのは大変ですが、知識が整理されとても勉強になります。

第1回：PGT-Aについて
第2回：腹腔鏡手術（ラパロ）について
第3回：良好胚をつくるための刺激方法
第4回：着床障害に対する検査と治療法
第5回：不妊治療の費用と流れ
第6回：不妊治療の基本から
第7回：男性不妊
第8回：良い卵子を作るためには
第9回：着床率向上の工夫
第10回：着床前診断:最新の情報
第11回：FTと腹腔鏡下手術について
第12回：胚培養
第13回：高齢の方の治療戦略
第14回：高齢の方の治療戦略 続編
第15回：40歳代前半に焦点を当てた高齢不妊治療の成功例

第16回：高齢、低AMHで結果を出す治療戦略:成功例をもとに
第17回：高齢で結果を出す方法：ここが他院とのちがい
第18回：高齢で結果を出す秘訣
第19回：PFC-FD：最新技術で妊娠させる！
第20回：保険診療で結果が出なかった場合の治療戦略
第21回：高齢で結果を出している方の共通点
第22回：高齢の方への治療戦略：排卵誘発編
第23回：不妊治療 大質問会
第24回：高齢の方への治療戦略:着床不全に対しての対策
第25回：結果が出た方の不妊治療中の運動習慣および生活習慣第26回：培養の疑問 その技術はエビデンスがあるか？
ガイドラインをもとに説明します
第27回：保険診療での課題：どうしたら妊娠できるか、具体的な戦略は
第28回：培養の疑問 その技術はエビデンスがあるか？
ガイドラインをもとに説明しますー続編
第29回:採卵：当院の工夫を紹介します次回の説明会のテーマ• 移植に関して• 当院の工夫成功した症例も提示します• 今回同様成功した症例を２例提示します。
• 今回同様ライブでのみ紹介します。
• 次回紹介する症例は以下の２例です。
• 子宮筋腫の手術をし6年かけて授かった症例• 反復流産で3年かけてPGT-Aで授かった症例• 非常に参考になる経過のため是非ご参加ください。

次回のご案内• 次回のオンライン説明会は7月22日（土）15時からです。
• 大勢の方のご参加をお待ちしております。
• 申し込みの案内はこの後メール致します。

ご清聴ありがとうございました