地域連携プロジェクト 心不全患者さんを地域で支えるために
2023年

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用編集発行 四日市医師会心不全連携推進委員会
引用文献 鳥取県西部医師会 心不全地域連携パス委員会資料

患者さんを支え、寄り添う地域のチーム医療
先生も心不全チームの一員です
チームメンバー
病院

通所/訪問リハ

デイサービス
訪問看護

臨床
検査技師

理学・作業
療法士

病院医師看護師

かかりつけ医介護スタッフ

訪問介護看護師
家族

患者

調剤薬局

医療ソーシャル
ワーカー

介護スタッフケアマネジャー

管理栄養士
歯科衛生士

薬剤師

心不全地域連携つのチーム目標❶ 心不全の悪化を予防して苦しい思いをさせない︕❷ 人生の最終段階まで患者さんが望む幸せな生活を叶える︕

目標を達成するためののコツを解説

・・心不全の増悪因子の評価と介入は︖

・・心不全の地域連携の意義とは︖

・・心不全悪化を予防するための治療は︖

・・心不全の悪化を早期に見つけるには︖

・・副作用に注意が必要な薬剤は︖

・・心不全手帳を使った地域連携の方法は︖

・・心不全教育のポイントは︖

・・患者さんが医療機関に相談する目安は︖

・・フレイルへの介入は︖

・・心不全悪化時の対応は︖

・・幸せな人生の最終段階を迎えるには︖

・・心不全悪化時の初期治療は︖
1

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全地域連携パスとは︖「急性期病院」または「心不全相談診療所」の循環器専門医と「かかりつけ医」による医療と「介護施設」が連携し，心不全患者さんの暮らしをサポートする医療介護連携システムです
３つの共有で地域連携❷ 患者さんの情報を地域で共有❶ 患者さんの体調を地域で共有

急性期病院 心不全相談診療所

病気や生活に関する情報を共有する資材です

循環器専門医心臓の健康状態を共有する資材です● 情報共有シート● 心不全手帳

パス協力医（かかりつけ医）❸ 心不全管理のノウハウを地域で共有

医療・介護スタッフ向けの心不全管理と連携のマニュアルです

介護施設介護サービス導入のマニュアルです

患者・家族向けの教育資材です● 心不全教育動画● 地域連携心不全Q&A● 心不全教育パンフレット

急性期病院● 心不全における介護サービスの活用方法Q&A

心不全相談診療所

市立四日市病院
三重県立総合医療センター
四日市羽津医療センター
菰野厚生病院四日市心不全連携委員会認定の循環器専門診療所

心不全地域連携パス協力医

四日市医師会では，心不全の地域連携をサポート頂けるかかりつけ医を「心不全地域連携パス協力医（パス協力医）」と認定しています2

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全地域連携パスの使い方
急性期病院・心不全相談診療所での介入
1

患者・家族への心不全教育・生活支援2

心不全手帳の使い方の説明●血圧・体重・心不全症状の有無を毎日記載してもらいます●連携資材を用いて心不全教育と、介護サービスの導入（必要時)を行います

相談目安の体重を記載します

3

地域への申し送り●情報共有シートに増悪判断の基準や生活の注意点を記載して、患者さん・ご家族に説明します●情報共有シートをパス協力医（かかりつけ医）・ケアマネージャーさん（介護事業所）に送ります

パス協力医・介護施設・事業所での介入
1

心不全手帳を使って体調を共有

2●送られてきた情報共有シートと、心不全Q&Aを参考に地域で連携して心不全管理を行います●外来・介護施設・事業所で血圧・体重・心不全症状の悪化の有無を確認します

パス協力医（かかりつけ医）病院からの情報を参考に心不全管理

通所/訪問リハ

デイサービス3

訪問看護地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用●急性期病院・心不全相談診療所から送られてきた情報共有シートを参考に心不全管理をします。
●情報共有シートは急性期病院・心不全相談診療所の医師記載1枚と看護師記載1枚の計2枚から構成されています●各項目の詳細は地域連携心不全Q＆Aをご参照ください●左記の医師記載のものは主に、以下が記載されています。
①増悪時の判断基準②心不全のタイプ、治療内容③指導内容（塩分、水分、運動制限の有無）④介護保険の必要性⑤症例固有の専門医への紹介のタイミング●左記の看護師記載のものは主に、以下が記載されています。
①認知症の有無②セルフケアや心不全手帳への記載が自ら可能か③日常生活を送るうえでのポイント（運動、食事、服薬管理、入浴などのについて）④患者さんが望む生活のポイント⑧ACPについて⑨経済的問題や家族関係など

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地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

かかりつけ医が心不全地域連携に関わる意義は︖心不全悪化の予防と生活を支援するため、先生のお力が必要です● 心不全の患者さんは心不全が悪化する度に苦しい思いをします。

● 身体機能・認知機能も低下するためご家族にも介護負担をかけます。

● 治療により一時的に回復したように見えても悪化前の状態には回復せず、健康寿命、生命寿命は短くなります。

● 心不全悪化を予防し患者さんが望む生活をかなえるために必要な心不全管理のポイントや地域連携の方法をこの冊子で提案させていただきます。

心不全の悪化を早期にみつけ介入するには︖
体重、BNP/NT-proBNP、頸静脈圧（可能なら）をチェックします● 体重増加は体液貯留、BNPまたはNT-proBNPの上昇は心臓の負担を反映します。
● これらの指標は、息切れ・浮腫などの心不全症状よりも早期に心不全増悪を察知するのに役立ちます。
● 診察の経験は必要ですが、頸静脈圧の診察もうっ血の評価に有用です。

体重胸部XP、心電図● 息切れ・むくみ・体重増加を認める時測定● 定期検査（6-12カ月に１回）● 自宅で毎朝、排尿後に測定● デイケア/サービス・訪問看護では毎回測定● 毎回診察時に心不全手帳を確認しましょう
心不全悪化の疑い︖

頸静脈圧…安定期の体重＋３kg以上、● うっ血（頸静脈圧↑）があると坐位で頸静脈拍動が観察されることがあります● 頸静脈のみかたはQRコードを参照

もしくは 1週間で2kgの体重増加
BNPまたはNT-proBNP● 息切れ・むくみ・体重増加を認める時測定● 定期検査（3カ月に１回）

心不全悪化の疑い︖

心不全悪化の疑い︖…安定期の値の2倍以上…坐位で頸静脈の拍動が出現
5地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用「心不全手帳」を使った地域連携の方法は︖
患者さんの体調を地域で共有し、心不全悪化を早期にみつけましょう● 「心不全手帳」は、患者さんが心臓の健康観察（血圧・体重・息切れ、むくみの状態）を行うための手帳です。
● 外来診察時、介護事業所利用時に持参していただき、医療/介護スタッフが体調をチェックし、心不全増悪を早期に察知しましょう。
● 「心不全手帳」には連絡帳の機能もあるので、患者さんへの指導や地域スタッフとのコミュニケーションに活用しましょう。
心不全手帳の入手方法
四日市医師会にて無料配布。急性期病院，心不全相談診療所，パス協力医には郵送致します。
心不全手帳の活用例

2 手帳の確認

1 手帳の記録● 患者さんが血圧、体重、症状を心不全手帳に記載します。
イエローカードの心不全サインのペー
ジに目標体重を記載します● 外来・介護サービス利用時に手帳を持参してもらい、体重増加などがないかチェックします。

目標体重 ㎏＋３㎏以上でかかりつけに相談をかかりつけ医

3 心不全悪化時の連絡

通所/訪問リハ

デイサービス

訪問看護

4 教育・コミュニケーションをとる● 体重増加、むくみ（浮腫）、息切れの悪化があればかかりつけ医に連絡。

● 連携メモ欄を利用して患者さんへの教育と、地域のスタッフとコミュニケーションをとります（心不全手帳の記入例を参照）

患者・家族
医療・介護スタッフ
誰か気づいたら連絡

デイサービスでは元気にリハビリされております．

6〇〇 病院

脈が乱れていた医療機関では，シャチハタの印
鑑をメモ欄に押し，外来時の診察状況を共有します．ご本人，ご家族，介護関係者も気が付いたことをメモ欄で共有します．

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全が悪くなる前に早期に受診してもらうための目安は︖
以下の目安を、患者さん、介護施設・事業所に伝えております。
相談があったら必要時受診を指示して治療介入を検討しましょう。

注意︕

要注意︕

急な体重増加
1週間で2kg

安定期の体重+３kg以上

体重増加の例
月/日

4/1 → 4/10 → 4/20 → 4/30

体重（kg） 50 →51 →危険︕❶

体重増加の例
月/日

4/1 → 4/2 → 4/3 → 4/4

52 → 53（+3kg） 体重（kg）

体重増加（症状なし）

50 → 50.7 → 51.4 → 52（+2kg）❷❸

息切れの悪化

安静でも息が苦しい

むくみの悪化❶～❸のうちどれか1つあてはまる

患者・家族・医療/介護スタッフはかかりつけ医に相談
患者・家族・医療/介護スタッフ
誰か気づいたら連絡

医師は受診を指示（以下受診の目安）

1週間以内

当日又は翌日かかりつけ医医師は必要時、薬剤を調節、専門医にコンサルト参照

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かかりつけ医でなく入院設備のある急性期病院に直接救急受診（必要時は救急車）

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全悪化時の対応は︖
以下のフローチャートを参考に急性期病院や心不全相談診療所に必要時
ご相談ください各種評価□血圧・脈拍・呼吸回数・SPO2□胸部X-P 心電図□血液検査（血液一般 電解質 腎機能 肝機能 CRP CPK BNP/NT-proBNP)

緊急度の評価（いずれか1つ）□少し動いただけで息切れ、安静でも息苦しい□SPO2<94% or 呼吸回数>25回/分□低血圧 or 頻脈（血圧<90/mmHg 脈拍>100回/分が目安）
No.

Yes.

外来加療を検討

入院加療を検討*

注1●体重増加が体液貯留か単に太ったかは増加のスピードを参考にします。
+2kg/1週間→おそらく増悪+3kg/1ヶ月→おそらく増悪+3kg/2ヶ月以上→増悪か太ったか迷うのでBNP/NT-proBNPを参考にします

注2*人生の最終段階のため入院加療を希望されない場合は除く

うっ血の評価（いずれか1つ）□胸部X-Pで肺うっ血 or 胸水の悪化□急な体重増加 注1□浮腫の増強□頸静脈圧の上昇（診察可能なら)・・・□必要時ルート確保□必要時酸素投与

Yes

喘鳴・起座呼吸があれば□坐位にする□フロセミド20mg IV

BNP/NT-proBNPの評価

血圧>140/mmHgであれば□ニトロール1T舌下□安定期の２倍以上増加なし

注3

症状が心不全以外の原因の可能性を検討

経過観察● BNP/NT-proBNPの結果がでてから適宜治療の軌道修正をご検討ください注3● 体重が増えてもうっ血所見やBNP/NT-proBNP値に異常がない場合は、太ったと考え相談目安の体重を変更します● 心不全手帳の相談目安の体重を書き変えましょう

orニトロスプレー 1プッシュ増加あり

初期治療□内服の利尿剤増量を検討・・・□増悪要因に対する介入・・・□1-2週間後に外来フォロー（電解質・腎機能フォロー）

注4● 心不全患者の新規の心房専門医への相談目安（いずれか1つ）□診断・治療の判断に迷う、□利尿剤を増量しても症状の改善に乏しい、腎機能が悪化する、
BNP/NT-proBNP値が下がらない、利尿剤の必要量が多い(フロセミド>40mg アゾセミド>60mg)□増悪要因や心機能の評価を相談したい□心電図変化、新規の不整脈（心房細動など）を認める 注4
当てはまらない

測定結果がでていなくても、臨床的に増悪が疑われればみなし診断で治療を開始

初期治療
注2

No or ? (判断に迷う)● BNP/NT-proBNPの当てはまる

遠慮せず連携病院にご相談・ご紹介ください

8細動は電気的除細動やアブレーションの適応があります。DOACの適応があれば処方して早めにご紹介ください地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全悪化時の初期治療は︖
応急処置として利尿剤を増量します● うっ血の悪化がみられたら利尿剤を増量します。増量の目安は、ベースで服用中のループ利尿剤の1.5～2倍（フロセミド20mg→30～40mg）、体液貯留が強ければ適宜フロセミドのIVを併用します。
● フロセミド40mg or アゾセミド60mg以上内服している場合、ループ利尿剤を増やしても効きにくいので、トルバプタン（サムスカ）の導入を検討します（入院が必要ですので連携病院にご相談ください）。
すでにサムスカを内服している場合、Naが高くなければサムスカを増量します（3.75→7.5→15mg)。
● サムスカの導入が難しい場合、代替薬には、サイアザイドやアセタゾラミド（フルイトラン1mg、ダイアモックス125mg）、SGLT2阻害剤があります。サムスカと併用しても利尿効果が期待できます● 利尿剤を増量しても症状の改善に乏しい、腎機能が悪化する、BNP/NT-proBNP値が下がらない、利尿剤の必要量が多いなどあれば、適宜ご相談ください。
● 利尿剤の増量はあくまで応急処置のため、増悪要因に対する介入や治療の最適化を検討します。
参照

心不全増悪因子の評価と介入は︖
医学的な要因と生活の要因を評価して介入しましょう● 心不全悪化の原因として、医学的な要因、生活の要因が関与していることが多いため、原因を探り適宜介入が必要です● 明らかな増悪要因がないにも関わらず増悪を繰り返す場合は、人生の最終段階が予想されます。
● 増悪要因に対する介入にお困りの時や、増悪要因が明らかでない場合は適宜ご相談ください。

医学的要因

参照

生活の要因

● 冠動脈疾患・・・心電図変化、CPKを確認● 血圧のコントロール不良・・・外来血圧<130/mmHg目標● 不整脈・・・心電図を確認● 感染・・・CRPを確認● 貧血・・・Hbを確認
参照● ガイドラインに基づく心不全治療が不十分・・・● 心不全悪化をきたす薬剤の投与・・・
参照9参照● 自己管理の問題・・・● 薬の飲み忘れ● 塩分・水分の取り過ぎ● 過労● 喫煙、アルコールの過剰摂取など● 認知機能低下で管理が困難・・・参照

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全悪化を繰り返さないための心不全治療は︖
ガイドラインに基づく標準的心不全治療の継続とアップデートが必要です● 心不全悪化を予防するには、ガイドラインに基づくエビデンスのある心不全治療を実践することが不可欠です。
● RAS系阻害剤（ACE-I/ARB、ARNI、MRA)、β遮断薬は降圧薬でもあり心保護薬でもあります。血圧が低めでも（90～100/mmHg）ふらつき・めまいなどがなければ原則継続いただくことをお薦めします。
● 血圧が過度に低い、めまいふらつきなどの症状がある場合は、Ca拮抗薬を飲んでいる患者さんでは最初に減量、中止し、改善なければ次にACE阻害薬/ARB、ARNIの減量を考慮します。β遮断薬は慢性期に心機能を改善し血圧が上昇することが報告されているので、できるだけ減らさず維持しましょう。
● 心不全治療薬は下記のように年々進歩しています。増悪を繰り返す場合はもちろん、症状がなく落ち着いていてもが予後改善のため治療のアップデートは必要ですのでお気軽にご相談ください。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE-I／アンジオテ
ンシン受容体拮抗薬（ARB）

エナラプリル、ロサルタンカリウム、リシノプリル、カンデサルタン、バルサルタン etc

HFrEF

HFpEF

○

△

アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI)（ACE-I/ARBから切り替え）サクビトリルバルサルタン （BNP上昇作用があるのでNT-proBNPの測定を推奨）

○

△

β遮断薬

カルベジロール、ビソプロロール○

︖

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA)

スピロノラクトン、エプレレノン○△

SGLT2阻害剤

ダパグリフロジン、エンパグリフロジン○○

HCNチャネル遮断薬 （心拍数≧75bpmの場合）

イバブラジン△︖

可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬

ベルイシグアート△×

HFrEF︓左室駆出率が低下した心不全 HFpEF︓左室駆出率が保たれた心不全 ○︓推奨 △︓考慮可 ︖︓確立されてない ×︓無効

心不全悪化などの副作用に注意が必要な薬剤は︖
NSAIDS、プレガバリン、漢方（甘草含有)など注意が必要です
ジギタリス

高齢者、腎機能低下、低カリウムの患者ではジギタリス中毒（徐脈、食欲不振、悪心、嘔吐）に注意。
ジゴキシンの血中濃度が0.8ng/mLを超えないよう調節します。

RAS系阻害薬

腎機能増悪、カリウム上昇をきたすことがあるので定期的に血液検査でフォローしましょう
K上昇時は、減量もしくは、血清カリウム抑制剤［商品名︓カリメート/アーガメイトゼリー/ロケルマ］を併用し対応します。

NSAIDs、漢方（甘草含有）、プレガバリン

NSAIDS、プレガバリンは体液貯留、腎障害の副作用が問題となるので可能であればアセトアミノフェンなどの使用をご検討ください。甘草は体液貯留に注意が必要です。

ワルファリン

１回/月 PT-INRを確認します。心房細動では1.6～2.6が目標値注6）となります。食品（納豆、青汁）や薬剤（NSAIDs、抗生剤など）の相互作用に注意が必要です。感冒などで処方するときには注意。

Ca拮抗薬、Ⅰ群不整脈薬

Ca拮抗薬のジルチアゼム、ベラパミルや、Ⅰ群抗不整脈薬（ピルジカイニド、ジソピラミドなど）は心抑制作用があるので心不全患者では投与を控えます（心機能が正常の患者では投与可能です）

SGLT2阻害剤

尿路感染症や、経口摂取低下時には正常血糖ケトアシドーシス（悪心、嘔吐、腹痛など）に注意し、必要時休薬を指示。高齢者ではサルコペニアの進展に注意。

DOAC (直接経口抗凝固薬)

腎機能障害がある場合腎機能に応じて減量・中止が必要になるので、添付文書などをご確認ください。
注6）不整脈薬物治療ガイドライン（2020年改訂版） 日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドラインp.52

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地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全悪化を繰り返さないための教育のポイントは︖
患者さん・ご家族に以下のことを学んでもらいましょう● 心不全悪化の原因として、自己管理の問題が多いため教育介入は不可欠です。

●心不全手帳の記録欄には、心不全悪化を予防するための指導ができるようになっています。外来で継続してご指導ください❶ 薬を飲み忘れない❷ 塩分・水分を取りすぎない❹適度な運動（無理しない）❸ 禁煙・節酒（アルコールを控える）❻ 心不全悪化の症状を認めたら連絡・相談する❺ 感染予防こちらの資材をご活用ください● 心不全教育動画● 心不全教育パンフレット● 心不全手帳フレイルの予防方法は︖
バランスの良い食事、定期的な運動、社会参加が重要です。
● 心不全の患者さんは、心不全増悪をきたす度に、筋力や身体機能が低下するフレイルの状態となり、寝たきりのリスクが高くなります。
● 認知機能も低下し心不全の自己管理が困難となり心不全増悪のリスクが高まります

こちらの資材をご活用ください● フレイルの予防には、バランスの良い食事、定期的な運動、社会参加が重要です。
● 心不全教育パンフレット ●心不全患者の運動療法

11地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

バランスの良い食事● 主食（必要エネルギー量の約半分）
エネルギーが不足すると筋肉がやせます。主食を必要量とりましょう。

やせ注意︕︕

低栄養＝Body mass index (BMI)<18.5 (70歳未満）
BMI <20 （70歳以上）

体重1食あたり目安

必要エネルギー量注）

30 kg

1つ約750～900 kcal/日

40 kg

1つ

約1,000～1,200 kcal/日

50 kg

1～1.5つ約1,250～1,500 kcal/日

60 kg

1.5～2つ

約1,500～1,800 kcal/日

70 kg

2つ

約1,750～2,100 kcal/日

注)エネルギー必要量＝およそ、現体重×25-30kcal/日※（糖尿病の患者さんは血糖のコントロール状況も考慮し調節します）
農林水産省 実践食育ナビhttps://www.maff.go.jp/j/syokuiku/zissen_navi/balance/division.html※ 座っていることが多い︓25kcal/日
軽い散歩や運動をする︓30kcal/日
活発に運動する、低栄養:35kcal/日以上

2021年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン● 副食（必要エネルギー量の約半分）10品目の食品からたんぱく質、ビタミン、ミネラル、食物繊維をとりましょう。

目標７品目/日以上

普段あまり食べない食品をチェック☑その食品をとるように心がけましょう

さ かな

い も

動物性タンパク質やカルシウム、ビタミンDが豊富
魚、イカ、タコ、貝類、干物など

あ ぶら

じゃがいも、さつまいも、里芋、山芋などた まご

適度な油脂分は、細胞などを作るのに必要糖質でエネルギー補給。
ビタミン、ミネラルも含む。

いろいろな調理法で簡単にタンパク質が摂れる

サラダ油、バター、ごま油などに く

鶏卵など

だ いず

良質なタンパク源の代表
牛、豚、鶏、ハムなど

ぎ ゅうにゅう牛乳、チーズ、ヨーグルトなど

や さい

ビタミン食物繊維を充分に摂れる
ほうれんそう、トマト、にんじん、かぼちゃなど

か いそう（きのこ）豆腐、納豆、油揚げ、豆乳など

くタンパク質とカルシウムが豊富

低エネルギーでもミネラルと食物繊維が豊富
わかめ、昆布、のり、しいたけなど

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タンパク質の元になる
必須アミノ酸や、カルシウムも豊富

だもの

ミネラル、ビタミンが多く、食物繊維も摂れる
りんご、みかん、ばなな、いちごなど

合い言葉は「さあにぎやかにいただく」
日本整形外科学会 ロコモONLINE
https://locomo-joa.jp/check/food/地域連携心不全Q＆A● たんぱく質

かかりつけ医用︕食欲がない、たくさん食べられない場合は、筋力・筋肉をつけるために、たんぱく質をとりましょう。

栄養剤の処方を検討しましょう。

1日に必要なたんぱく質量の目安（体重50kgの場合）

これで合計約53gのたんぱく質がとれます++豚ロース(焼き)50ｇ（約13g）

鮭(焼き)70g（約20g）

卵50g（約6g）

牛乳180g
（約6g）

+

納豆50g
（約8g）

1日に必要なたんぱく質量は[1.0～1.2(g)]×体重(kg)*

体重

必要なたんぱく質*

30 kg

約30～35 g/日

40 kg

約40～50 g/日

50 kg

約50～60g/日

60 kg

約60～70g/日

70 kg

約70～80g/日

東京都介護予防・フレイル予防ポータル
https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/kaigo_frailty_yobo/yobou/point_eiyo/02.html＊体重50kgの人は50～60g/日 腎機能に注意して投与
納豆→豆腐100g(1/3丁）でも代用可能● 減塩

塩分・水分を取り過ぎると体に水がたまり、心不全が悪化します。
心不全悪化で身体が衰えないよう、塩分の多い食品は控えましょう。

塩分量

塩分が多い食品をチェック☑

非常に多い多い□ 味噌汁やスープ

2杯以上/日1杯以上/日2-3杯/週

あまり食べない□ 漬物・梅干し

2回/日以上

1回/日くらい2-3回/週あまり食べない

よく食べる

2-3回/週あまり食べない□ 干物

普通少ない□ うどん・ラーメン(麺類)

ほぼ毎日2-3杯/週1杯/週以上食べない□ しょうゆ・ソース

よくかける

毎日1回かける

時々かける

あまりかけない□ 麺類の汁全て飲む

半分くらい飲む

少し飲む

あまり飲まない□ 外食・惣菜の利用

ほぼ毎日3回/週くらい1回/週くらい利用しない□ ちくわ・かまぼこ(練り物)

よく食べる

2-3回/週あまり食べない□ ハム・ソーセージ(加工肉)

よく食べる

2-3回/週あまり食べない

塩分が多い食品をチェック☑

その食品を減らしましょう

土橋卓也，増田香織，鬼木秀幸，他︓高血圧患者にお ける簡易食事調査票『塩分チェックシート』の妥当性についての検討，血圧，20，1239–1243（2013）より改変

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地域連携心不全Q＆A

定期的な運動①バランストレーニング

20秒/1セット
2-3セット/日□難易度1

両足をそろえて立位保持（閉脚）□難易度2

片方の足を前に出して立位保持（準継ぎ足）□難易度3

かかとつま先をつけて立位保持（継ぎ足）＊転倒予防のため、つかまれるものの近くで行いましょう②ふくらはぎの筋力トレーニング
10回/1セット
2-3セット/日□難易度1
椅子にすわったまま、つま先立ち□難易度3

立位で片足ずつつま先立ち（何かにつかまりながら）□難易度2
立位でつま先立ち（何かにつかまりながら）

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かかりつけ医用

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用③太もも筋力トレーニング□難易度1

10回/1セット
2-3セット/日

太もも、膝伸ばし

□難易度2

□難易度3

手で支えながら椅子から立ち上がる

手を使わず椅子から立ち上がる④持久力トレーニング（散歩）□難易度1

足踏み5分程度
または散歩5分程度□難易度2

散歩10分程度□難易度3

散歩20分程度以上
60分未満● 運動の強さ

楽に感じる程度から、ややきつい程度の運動にとどめましょう（軽く息がはずむ、軽く汗ばむ程度）。慣れたら難易度をあげましょう。

● 運動の頻度週3日以上が目標です。
ただし、運動を行った翌日に疲れが残っていたり、朝から体調不良であれば、その日の運動は見合わせましょう。
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地域連携心不全Q＆A

社会参加

家に閉じこもり、人との交流が減ると心と身体が衰えます。
外出し、社会参加を行いましょう。
該当するものにチェック☑
□ 外出頻度が減った□ 友人を訪れることがない□ 友人や家族の役に立っている気がしない□ 独り暮らし□ 誰とも話さない日がある

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2つ以上該当したら注意

かかりつけ医用

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用フレイルの心不全患者さんの心不全悪化を予防するには︖
介護サービスを使い心不全管理を支援しましょう。
● フレイル（身体機能低下、認知症、社会的孤立）の心不全患者さんでは心不全増悪リスクや転倒による外傷など入院リスクが高くなります。

こちらの資材をご活用ください● 介護サービスを活用することで心不全悪化を予防できる可能性があります。
詳細は介護サービスの活用方法Q&Aを参照。
● 心不全における介護サービスの活用方法Q&A

幸せな人生の最終段階をむかえるためには︖
人生会議︓Advance care planning（ACP）が重要です。
● 心不全は癌と同じぐらい予後が悪いことがしられています。しかし、癌と違い心不全の場合は、人生の最終段階における治療やケアの選択などを話し合う機会が少ないといわれています。
● もしもにそなえて、家族、医療者と一緒に人生の最終段階の希望を話し合い、共有するプロセスである人生会議（ACP）を行うことが推奨されています。
心不全患者さんに、ACPを紹介し一緒に考えていくことを提案してみてはいかがでしょうか。

こちらの資材をご活用ください● 心不全教育動画

日本心不全学会 心不全手帳第2版より

17● 心不全教育パンフレット