介護サービス第三者評価事業

様式 ７アドバイス・レポート
令和 ５ 年 ５ 月 １ ２ 日
令 和 ３ 年 １ １月 ３ ０ 日 付け で 第 三 者 評 価 の 実 施 を お 申 込 み い た だ い た 公 益社 団 法 人 京 都 保 健 会 ふ れ あ いス テ ー シ ョ ン ゆき わ り に つ き ま し て は 、第 三 者
評 価 結 果 に 基 づ き 、下 記 のと お り ア ド バ イ ス をい た し ま す の で、今 後 の 事 業 所の 運 営 及 び サ ー ビ ス の 提 供に 役 立 て て く だ さ い 。
記（ 通 番 ９） 継 続的 な 研修 ・ OJT の 実 施
新人 研 修、経年 別 研修 など の 研修 制 度が し っ かり と 整え ら れ
てい ま す 。ま た 、伝達 研修 を 行い 、全 職員 に 周知 し てお ら れます 。個人 目 標カ ー ド を用 い て自 己 評価・管 理者 評 価を 行ってお ら れ、 気 づき を 成 長に つ なげ る 仕組 み が あり ま す。

特に良かった点とそ の 理由 (※)（ 通 番 ２１ ） 多職 種 協働
主治 医 には 、毎月 の 報 告に 加 え、必 要に 応 じ てミ ニ 報告 書を
訪問 終 了後 に 提出 し 、その 都 度指 示 を仰 ぎ 、支援 に 繋げ ています 。
利用 者 への 対 応に つ い ては 地 域包 括 支援 セ ン ター や 保健 所へ相 談 する 体 制が あ り 、そ の相 談 記録 も 事業 所と し てし っ かり残 し てお ら れ、後 か ら振 り 返る こ とが で き ます 。利用 者の入院・入 所時 に は訪 問 看護 サ マリ ー を作 成・提供 し 、退院 時には ほ ぼ１ ０ ０％ 退 院 前カ ン ファ レ ンス に 参 加し て おら れます 。
（ 通 番 ３１ ） 人権 等 の尊 重
ゆき わ り訪 問 １０ か 条（ 例：し て あげ る ので はな く「 させ て頂く 」とい う 気持 ち で 、触 れ ては い けな い 事 をキ ャ ッチ する等）を 職員 全 員が 大 事 にさ れ てい ま した 。職 員の 気 づき により 、地 域 包括 支 援セ ン ター や 市役 所 、警察 等 と連 携 し 、虐 待防止 （ 経済 的 ・身 体 的 ）に 繋 げた 事 例を 確 認 しま し た。

介護サービス第三者評価事業（ 通 番 ５） 法 令遵 守 の取 り 組 み把握 す べき 法 令を 理 解 して お られ 、必 要 な研 修に も 参加 さ れ
てい ま すが 、 法令 に つ いて リ スト 化 が確 認 で きま せ んで した。

特に改善が望 ま れる 点 と（ 通 番 ２２ ） 業務 マ ニュ ア ル の作 成
法人 や 事業 所 独自 の マ ニュ ア ルを 確 認さ せ て いた だ きま し
たが 、確 認 させ て いた だい た マニ ュ アル が 最 新版 で ある か ど
うか 、また 、い つ 見直 しを 実 施し た かな ど が 確認 で きま せ んでし た 。

そ の 理由 (※)（ 通 番 ３６ ） 第三 者 への 相 談 機会 の 確保
公的 機 関が 第 三者 で あ ると 認 識さ れ てお り、事業 所 以外 の 第三者 を 相談 窓 口と し て 設置 さ れて い ませ ん で した 。
公的 機 関の 相 談窓 口 の 電話 番 号と Ｆ ＡＸ 番 号 を利 用 者に 周知で き てい ま した が、その 受 付時 間 は周 知 で きて い ませ ん でした 。

・介 護 事業 を 行う 上 で 遵守 す べき 法 令は 、介 護保 険 法令 だ けでなく 、保 健・医 療・福 祉関 連 法令 、労 働基 準 関係 法 令 、道 路
交通 法 など 多 岐に 渡 り ます 。介 護 事業 を 行う 上で 遵 守す べ き
法令 を リス ト 化し て お くこ と は、管理 者 が変 更に な った 場 合にス ム ーズ な 対応 を 図 るこ と や、職員 誰 もが 把握 し てお く べ
き法 令 をよ り 理解 す る ため に 有用 と 思い ま す 。
・業 務 マニ ュ アル が 常 に最 新 版で あ るこ と は 、業 務 を行 っ てい
く上 で 、非 常 に重 要 で ある た め、い つ見 直 し を実 施 した かを
最終 の 改訂 年 月日 な ど を記 載 する こ とで 職 員 に周 知 して おく必 要 があ り ます 。見 直し を した 年 月日 が 調 査当 日 は不 明 確でし た ので 、そ れ ぞれ のマ ニ ュア ル を見 直 し た年 月 日を 記 載
具体的なアドバイス
した 一 覧表 等 の作 成 を 検討 さ れて は いか が で しょ う か。合わせて 、文 書管 理 規程 等 を制 定 され 、見 直し の 時期 、基 準な どを定 め るこ と を検 討 さ れて は いか が でし ょ う か。
・事 業 所や 公 的機 関 に 相談 し にく い 場合 、事 業所 以 外の 第 三者を相 談 窓口 と して 設 置 する こ とは 、利 用 者に とっ て 意見 を 言
いや す くな り プラ ス と なり ま す。また 事 業所 にと っ ても 広 く
要望 等 を聞 き 出す 機 会 とな り、サ ービ ス 向上 に繋 が るき っ か
けに な るこ と もあ り ま す 。例 え ば 、民 生 委員・自治 会 役員 な
どに 趣 旨を 説 明の 上 で ご協 力 いた だ ける 方 を 第三 者 委員 として 選 任す る こと を 検 討さ れ ては い かが で し ょう か
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2662790043

事業所名

公益社団法人京都保健会
ふれあいステーションゆきわり

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

中項
目

小項目

通番

訪問介護
令和5年2月20日
一般社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目

訪問看護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

法人理念・事業所理念・活動目標については、事業所内に掲示するとともに、名札の裏に印刷し、職員全員がいつでも確認できるようになっています。社員総会、エリア総括会議、事業所会議等において、法人の経営方針の伝達が行われ、職員の意向を反映する仕組みも整っています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AA

A

A

法人全体の中・長期計画の中に、地域の特性やニーズが反映された事業所の計画が策定されています。事業所の目標と個人目標を策定し、半期に１度確認が行われ、次年度の目標に繋げておられます。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

BB

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

遵守すべき法令等を理解しておられ、集団指導や必要な研修に参加されていますが、遵守すべき法令のリスト化が確認できませんでした。運営管理者は法人内の各種会議に参加され、事業所の状況・要望を伝えておられます。スタッフの意見集約について
は、毎月事業所で開催される会議や面談で行っておられます。運営管理者は緊急連絡用の携帯電話を所持し、緊急時に連絡が取れる体制になっています。職員間のLINEグループも有効活用されています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常9的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整10備している。
8（評価機関コメント）

AA

A

A

C

B

訪問看護に求められる看護師像を明確にしておられます。常勤者50％以上の配置や正看護師の採用を優先する等の方針を確認しました。精神科訪問看護の実施にあたり必要な研修を職員全員が受講されています。新人研修、経年別研修等も実施されています。個人目標カードを用いて自己評価、管理者評価を行い職員の気づきを促す仕組みがあります。実習の受入れ要請はないとのことですが、法人の看護学生を受け入れるためのマニュアルがあります。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労AA働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12AA
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
有給休暇や時間外労働に関するデータは法人人事部で集約されていますが、管理者が常に見ることのできる状態になっています。勤務表作成の際、勤務希望が叶うように調整されています。管理者は職員と面談を行い、仕事上の悩みや意向などを確認され（評価機関コメント）ています。外部の「アドバンテージ相談センター」の利用が可能で、職場では相談しにくいことも安心して相談できる窓口が用意されています。畳の休憩室があり、ゆっくりと体を休めるスペースが確保されています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AB

A

A

機関紙「ゆきわりだより」を半年に１回配布され、事業所の取り組みなどを紹介されています。これまでの看取りに関わった経験を基に、地域の特別養護老人ホームで職員が看取りケアに関する講演を行うなど、事業所の強みを地域に提供されています。
介護サービス情報の公表制度について、利用者や地域住民に広報する仕組みが確認できませんでした。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提AA供している。
利用者からの問い合わせについては、相談受付表に相談内容を記録し、サービスを利用することになった場合は、カルテに相談受付表をファイリングするようになっていました。ホームページの記載内容について事業所内で見直しを行う機会を設けられると更に良いと思われます。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA利用者・家族に同意・署名をいただいていることを確認しました。社会福祉協議会の権利擁護事業の活用については、成年後見制度のパンフレット等を用いて対象となる利用者に丁寧に説明されています。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

AA

AA

A

A

AA

居宅サービス計画書と訪問看護指示書に基づき、利用者・家族の要望等を尊重した訪問看護計画書が作成されています。計画書の作成には、他のスタッフの意見を取り入れたり、管理者がしっかりチェックを行うなど、複数のスタッフが関わっています。
患者カンファレンスで抽出したニーズや課題等がしっかり反映されており、すばらしい内容の計画書です。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

利用者宅への訪問の帰り等にミニ報告書（主治医に報告する書類）を用いて医師に報告されています。利用者の入院時には訪問看護事業所から患者サマリーを医療機関へ、医療機関から退院時には医療機関から看護サマリーを訪問看護事業所へ提供するという連携体制がとれています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

B

B

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

A

B

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

AA

23

25

（評価機関コメント）

利用者ごとの担当者を配置していませんが、職員全員が個々の利用者の状況をしっかり把握されています。また、毎朝の申し送りや管理日誌、カンファレンス等を通じて情報共有されています。利用者家族との情報交換の記録はわかりやすい内容になっています。業務マニュアル（記録の管理を定めた規程を含む）について、制定日が不明なものが一部あり、また、見直しの基準が確認できず、いつ見直しを行ったかを確認できませんでした。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行ってAAいる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を事業所内の衛生27AA行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
感染症が疑われる利用者については、訪問時間を調整し、個人防護具を装着したうえで訪問されています。事業所内は物品等が整理・整頓され、清潔に保たれています。
（評価機関コメント） 感染対策用の備品については在庫確認表にてチェックされており、在庫管理が行き届いています。個人防護具については、すぐに持ち出せるように１セットずつ準備されており、緊急時にも対応できるようになっています。
感染症の対策及び予防

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29止のために活用している。
2830（評価機関コメント）

大項目

中項
目

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

AB

B

B

B

新型コロナウイルス感染症への対応に関し、感染者発生時を想定した訓練を実施されていました。自動車での訪問が中心のため、職員全員が運転技能講習を受講され、安全運転を心掛けておられます。利用者個々のカルテに避難場所等を記載しており、災害発生時等にしっかり備えておられます。地域の防災訓練等への参加が確認できませんでしたが、隣接する同一法人の診療所の訓練に参加されていることを確認しました。

通番

小項目

B

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。

31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

A

A

A

A

基本的に受入を断らないという姿勢を持たれていますが、やむを得ず受入できないケースについてはケアマネジャー等を通じて他事業所を紹介されていることを確認しました。人権の尊重やプライバシーの保護について、ゆきわり訪問１０か条に定めること等により職員に注意喚起を行い、その重要性が職員に浸透しています。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

B

B

利用者の意向を広く拾い上げるために、利用者宅への訪問については同一の職員とならないようにローテーションしておられます。利用者よりいただいた意見等については、その改善状況をゆきわりだよりに掲載されています。事業所以外の第三者を相談窓口として設置されていませんでした。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課
題の明確化（評価機関コメント）

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
38
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

37

AAA

A

B

B

年１回の利用者満足度調査の結果について、職員が確認を行うとともに、チームで分析を行い、分析結果にもとづき全体部会で検討した今後の対策について、ゆきわりだよりに掲載されています。京都府訪問看護ステーション協議会において、他事業所の取組状況について情報交換を行った内容を、自事業所の運営に活かす取組をされています。年１回の自己評価の実施は確認できませんでしたが、令和５年度に内部監査を実施予定であることを議事録で確認しました。