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高齢者の運動機能面のリスクファクターとして、近年、フレイルとサルコペニアというものが注目されています。
フレイルというのは，英語のフレイルティからできた言葉です。これは虚弱な状態ということの意味です。スライドに示した5つの項目の内3つ以上が当てはまる人はフレイルと診断されます。
またサルコペニアというのは，ギリシャ語でサルコは筋肉，ぺニアは喪失を組み合わせた言葉で筋肉が減少した状態をいいます。
ともに生活上での活動が少ないという事が原因として挙げられており，これらに当てはまる人は将来要介護状態につながりやすい可能性があるとされています。
リウマチ患者さんでも、これに該当するケースは少なくなく、適切な評価と対策が必要になっています。

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フレイルを考えるときに大事なことは、「フレイルは改善する」ということです。フレイルは予防や回復が可能であることが、調査から分かっています。
この図は、ある時点でフレイルであった人が、1.5年後にどう変化したかを調査した結果です。
「健常者」と判定された人（青色）の中には、確かにフレイルに移行した人もいます。
「前フレイル」と判定された人（黄色）の中にも更に悪化した人もいますが、「健常者」つまり良い状態に回復した人も35％います。

同様に、最初は「フレイル」（赤色）と判定されても、半数以上は「前フレイル」に改善しており、「健常者」の状態にまで改善した人も16.7％いた、という結果でした。
「フレイル」は回復が期待できる、これが大切です。

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これはフレイルサイクルというものです。何らかの病気になりサルコペニアの状態になってしまうと，筋力や代謝が低下，疲れやすくなり，それによってより活動しなくなります。そうすると食欲が低下し栄養状態が悪化しさらに筋肉の減少、サルコペニアが進行します。
このような悪循環を断ち切り、「フレイル」を予防、改善するには運動を行うことが必要です。運動により筋力向上，活動量が増えることで食事もとれるようになり栄養状態が改善します。そうすると筋肉量が増加し代謝がアップしたり疲れにくくなり，悪循環から良い循環に変えることができます。
しかしリウマチの患者さんの場合、注意する点がいくつかあります。リウマチ患者さんにとって適切な運動とは何かについてこれからお話しします。

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リウマチの特徴として、まず関節の腫れや痛み、こわばりがあります。このことにより、日常的な活動量が減り、それがフレイルやサルコペニアの要因の一つとなってきます。
次に関節に破壊があること、破壊されやすいことが挙げられます。したがって運動はもちろん、日常生活でも、関節への負担をできるたけ取り除くことが必要です。
関節には、破壊や変形などにより、可動域制限も生じます。可動域制限は一度生じてしまうと改善することが難しく、徐々に進行、または固定してしまうことも多いです。
さらに近年は薬物療法の進歩により、早期より疾患活動性を抑え、痛みを改善することが可能になってきました。しかし痛みが少ないと、自分でも気づかずに関節への負担を多くかけ、結果として関節破壊を助長してしまうケースもあります。
関節の状態とリウマチの疾患活動性は人により、時期により様々です。その時々で自分に合った運動、足りない運動を知り、意識するようにしましょう。

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リウマチの患者さんは女性が多いこともあって、仕事や家事、子育てなどを休みづらく、無理をする傾向があります。例えば、こんな風に考えたり、言ったりすることはありませんか？
「主治医から、リウマチの活動性は高いと言われたけど、薬で痛みが取れたから大丈夫」「関節破壊が進んでいるけど、頑張れば何とかできます」
そうやって無理をして行う不適切な動作が疾患活動性を悪化させ、関節破壊を進行させる危険性を持っています。
今までのリウマチ教室で繰り返し習ってきた、補装具、福祉用具、家屋改修などによる環境調整と同様に、運動療法でも関節保護の考え方がとても重要です。

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日常で何度も行う動作一つ一つを、関節保護の観点から見直し、適切な方法で動作を繰り返すことが、リウマチを悪化させずにフレイルを予防、改善するポイントです。
例としてベッドからの起き上がりを示します。
左側は反動を使った起き上がり、右側は手と肘を使った起き上がりです。どこが問題になるのでしょうか。
反動を使うと、首と体幹の急激な前屈の動きが生じます。それにより、頚部の痛みや亜脱臼の悪化、腰痛や脊柱の圧迫骨折を引き起こす危険性があります。

手と肘を使うと、首や体幹への負担は軽減しますが、その分、肩関節や肘、手への負担が大きくなります。
ではどうしたらよいのでしょう？
ここは、環境調整の考え方から、電動ベッドの活用をおすすめします。少し背中を持ち上げるだけで、反動をつけることなく、手にも負担をかけずに起き上がり動作を容易にします。これが、リウマチ患者さんにとって適切な動作と運動の考え方になります。

7それではもう少し詳しく、リウマチの状態に合わせた考え方を見ていきましょう。
まず、痛みが強く、あまり動けない時期。
この時期は、疾患活動性が高い時期です。炎症を抑えることが治療の主目標となり、積極的に運動を行う時期ではありません。先ほどの起き上がり動作のように、環境を工夫しながら最低限身体機能を維持するようにしましょう。例えば、立ち上がりを行う
椅子やベッドは高めの設定がよいでしょう。

8次に、日常生活程度は動いている状態の時です。
この時期には運動する機会を少しつくってみてもよいと思います。運動の方法は後で述べますが、ここでも、関節破壊を進行させないことが大切で、少量頻回、つまり少しの量で頻度を多くした訓練、体重をかけすぎないこと、サポーターや装具を上手に使用することがポイントになります。
動作や運動をしている時に、負担は全身の関節にかかっていることを意識しましょう。

9家事や仕事をしていても痛みなく過ごしている方は、毎日の生活に運動を取り入れてみましょう。ウォーキングや水中運動がおすすめです。逆にエアロビクスやマシンを使ったトレーニング、ダンベルといった弾みや抵抗をかける運動はおすすめしません。また、足指などの小さな関節の破壊が進行することがあるので、痛みの変化に気を配りましょう。

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多くのリウマチ患者さんに共通しておすすめできるのがリウマチ体操です。これは全身の関節を動かし、可動域や筋力を維持することを目的としています。
首や手関節など、危険や痛みを伴うことの多い関節はのぞいてありますので、安心して行える運動で、自宅でも取り入れやすいと思います。

11いくつか、筋力をつける運動をご紹介します。
筋力をつけるといっても、重りを使うようなトレーニングは関節に負担をかけますので、リウマチ患者さんにはお勧めできません。
かわりに、等尺性収縮といって、関節を動かさずに筋肉を収縮させる運動を行います。
肘では、ボールを使うとやりやすいです。息を吐きながらボールに腕を5秒間押し付けます。

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内外旋は太腿の骨を回転させる運動で、屈曲は腿を上げる運動です。ゆったりと左右とも動かしましょう。

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膝を伸ばす運動です。基本は、座って、息を吐きながら膝を伸ばして5秒間保持する形で行います。
寝た姿勢で行う場合は、膝の下に丸めたタオルを入れて、膝の裏でタオルを押しながら踵を押し出すようにします。
膝が十分伸び切らない方の場合は、膝の下にもう少し厚みのあるものを入れて、踵がついた状態から、踵を上げて膝を伸ばしていく運動を行います。これらは太ももを中心とした膝周りの筋肉に効く運動です。

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その他では水中運動があります。水の中では、浮力のために関節にかかる体重が減ります。また、水の粘性や水圧により、適度な運動負荷が得られます。温水プールであれば心地良い温度であり、リラックス効果も期待できます。プールの中では、水中歩行としてまっすぐに歩くだけではなく、前歩き、横歩き、後ろ歩き、斜め歩き、大股歩きなど歩き方にバリエーションをつけることで、いろいろな筋肉を鍛えることができます。また、水中で腿上げ、膝の曲げ伸ばし、足の開閉、後ろに反らす、などの体操を行って、弱っている筋肉を集中的に鍛えることも効果的です。

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スライドに示した公営プールに問い合わせをしたところ、すべての施設に歩行専用レーンがありました。
みなさんも、お近くのプールに問い合わせてみてはいかがでしょうか。

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最後に、注意事項を繰り返します。
まず「無理をしない」ことです。
運動中に関節の痛みが強くなったり、息切れ、動悸などいつもと異なる症状が強く現れた場合は、休憩を取るようにしましょう。それでも症状が落ち着かない場合は、すぐに受診するようにしてください。
もう一つ、「疲れを残さない」ことです。
翌日まで残る疲れがある場合、運動量が多いと考えられます。1度に行う回数、時間を減らしたり、休憩の回数を増やすようにしましょう。
運動の方法や量について不安がある場合は、自己判断せず、主治医やリハビリスタッフにご相談いただければと思います。

まとめです。
まず、リウマチ患者は活動量が低下しやすく、フレイルや要介護の状態につながりやすいことをお話ししました。
しかし、動作の見直しや自分の状態に合った運動を取り入れることで、活動性を維持し、フレイル状態の回復が期待できます。
不安に思うことがあれば、主治医やリハビリスタッフにご相談ください。
ご自分の身体を大切に、いつまでも元気に過ごせるようにしましょう