点検様式3-1
定期点検記録（建築設備（昇降機を除く。））（第一面）
建築基準法第12条第4項の規定による定期点検の結果が以下の記録に記載されたとおりであることを確認しま
した。
年
施設管理者
【1．対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【2．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【3．点検による指摘の概要】【イ．指摘の内容】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格） ☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有（年月に改善予定）☐無【ニ．その他特記事項】

月日

（第二面）
建築設備の状況等【1．建築物の概要】【イ．階数】
地上階
地下階【ロ．建築面積】㎡【ハ．延べ面積】㎡【ニ．点検対象建築設備】☐換気設備☐排煙設備☐非常用の照明装置☐給水設備及び排水設備【2.確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】 昭和・平成
年
月
日 第
号
【ロ．確認済証交付者】☐建築主事 ☐指定確認検査機関（）
【ハ．検査済証交付年月日】 昭和・平成
年
月
日 第
号
【ニ．検査済証交付者】☐建築主事 ☐指定確認検査機関（）
【3．点検日等】【イ．今回の点検】
年月日実施【ロ．前回の点検】☐実施（
年月日報告）☐未実施【ハ．前回の点検に関する書類の写し】☐有 ☐無【4．換気設備の点検者】（代表となる点検者）【イ．資格等】（
）建築士
（
）登録第
号
建築設備検査員
第号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の点検者）【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
号
建築設備検査員
第号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【5．換気設備の概要】【イ．無窓居室】 ☐自然換気設備（
系統室） ☐機械換気設備（
系統室）☐中央管理方式の空気調和設備（
系統
室）
☐その他（
系統
室）
☐無
【ロ．火気使用室】☐自然換気設備（
系統室） ☐機械換気設備（
系統
室）
☐その他（
系統
室）
☐無
【ハ．居室等】☐自然換気設備（
系統室） ☐機械換気設備（
系統室）☐中央管理方式の空気調和設備（
系統
室）
☐その他（
系統
室）
☐無
【ニ．空気調和設備・冷暖房設備】☐個別パッケージ☐全空気☐ヒートポンプ☐ファンコイルユニット併用☐その他（）
【ホ．防火ダンパーの有無】☐有☐無【6．換気設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有（年月に改善予定）☐無【7．換気設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定（
年
月に改善予定）☐予定なし

【8．排煙設備の点検者】（代表となる点検者）【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
号
建築設備検査員
第号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の点検者）【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
号
建築設備検査員
第号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【9．排煙設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】☐階避難安全検証法（階） ☐全館避難安全検証法☐その他（）
【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】☐吸引式（区画） ☐給気式（区画） ☐加圧式（区画） ☐無【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロ
ビー】
☐吸引式（
区画） ☐給気式（区画） ☐加圧式（区画） ☐無【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】☐吸引式（区画） ☐給気式（区画） ☐加圧式（区画） ☐無【ホ．居室等】☐吸引式（区画） ☐給気式（区画） ☐無【ヘ．予備電源】☐蓄電池 ☐自家用発電装置 ☐直結エンジン ☐無【10．排煙設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有（年月に改善予定）☐無【11．排煙設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定（
年
月に改善予定） ☐予定なし【12．非常用の照明装置の点検者】（代表となる点検者）【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
号
建築設備検査員
第号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の点検者）【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
号
建築設備検査員
第号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

【13．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】☐白熱灯（灯） ☐蛍光灯（灯） ☐その他（灯）【ロ．予備電源】☐蓄電池（内蔵形）（居室
灯、廊下
灯、階段
灯）
☐蓄電池（別置形）（居室
灯、廊下
灯、階段
灯）
☐自家用発電装置 （居室
灯、廊下
灯、階段
灯）
☐蓄電池(別置形)・自家発電装置併用（居室 灯、廊下 灯、階段 灯）☐無【14．非常用の照明装置の点検の状況】【イ．指摘の内容】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有（年月に改善予定）☐無【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】【イ．不具合】☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定（
年
月に改善予定） ☐予定なし【16．給水設備及び排水設備の点検者】（代表となる点検者）【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
号
建築設備検査員
第号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の点検者）【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
号
建築設備検査員
第号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【17．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】☐給水タンク（基㎥） ☐貯水タンク（
基
㎥）
☐その他（
）
【ロ．排水設備】☐排水槽（☐汚水槽 ☐雑排水槽 ☐合併槽 ☐雨水槽・湧水槽）☐排水再利用配管設備☐その他（【ハ．圧力タンクの有無】☐有☐無【ニ．給湯方式】 ☐局所式
☐中央式
【ホ．湯沸器】☐開放式燃焼器☐半密閉式燃焼器☐密閉式燃焼器☐その他（）
【18．給水設備及び排水設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有（年月に改善予定）☐無【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状
況】【イ．不具合】☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定（☐予定なし【20．備考】

年月に改善予定））（第三面）
建築設備に係る不具合の状況【1.換気設備】不具合等を把握した年月

不具合等の概要 考えられる原因

改善(予
定)
年月

改善措置の概要等

不具合等の概要 考えられる原因

改善(予
定)
年月

改善措置の概要等

不具合等の概要 考えられる原因

改善(予
定)
年月

改善措置の概要等

不具合等の概要 考えられる原因

改善(予
定)
年月

改善措置の概要等【2.排煙設備】不具合等を把握した年月【3.非常用の照明装置】
不具合等を把握した年月【4.給水設備及び排水設備】不具合等を把握した年月(注意)1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
2. 第一面関係① 建築基準法第12条又は官公庁施設の建設等に関する法律第12条に定める点検の結果について点検者から報告を受けた施設保全責任者が記名してください。
② 点検者が２人以上のときは、代表となる点検者を点検者氏名欄に記入してください。
③ 第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボック
スに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」
マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
④ ３欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に記録すべき事項があれば記入してください。
⑤ ３欄の「ハ」は、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄の「ロ」に記入されている改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。
⑥ ３欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に記録すべき事項があれば記入してください。
3. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る点検結果について作成してください。
② １欄の「ニ」は、点検対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の確認（建築基準法第87条の２及び同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。以下この様式において同じ。）について、「ハ」及び「ニ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。
④ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。
⑤ ３欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入し、「ロ」は、点検対象の建築設備等に関する直前の報告について記入して下さい。
⑥ ３欄の「ロ」は、記録の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。
⑧ ４欄から19欄までは、点検の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。
⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる点検者並びに点検に係る建築設備に係るすべての点検者について記入してください。当該建築設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構い⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が建築設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入してくださ⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、点検者が職員の場合は、点検者の所属を記入してください。郵便番号、所在地、電話番号の欄は削除してもかまいません。点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤
務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は点検者の住所について記入してください。
⑬ ５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室（建築基準法
第28条第3項に規定する特殊建築物の居室を除く。）について、「ロ」は、同項に規定する居室（同項に規定する特殊建築物の居室を除く。）について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について記入してください。
⑭ ５欄の「ニ」並びに17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」
マークを入れ、「その他」の場合は併せて具体的な内容を記入してください。

⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑯ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。
⑰ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑱ 前回点検時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの（以下、「不具合」という。）について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の概要」
欄に記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場
合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令129条の２第３項に規定する
全館避難安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確
かめた階を記入してください。建築基準法第38条（同法第67条の2、第67条の4及び第88条第1項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第1項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。
⑳ ９欄の「ロ」及び「ハ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マーク
を入れ、「ニ」は、「ロ」及び「ハ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してくださ㉑ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。
4.第三面関係① 第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回点検時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。
② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。
ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。
⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

点検様式３－２－１
点検記録表（換気設備）
点検の実施日氏
点検者

所属又は勤務先

名

年

月
資

格

代表となる点検者
その他の点検者

点検結果
番号

点

検

項

目

要是正

等

指摘
なし

1

法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）(1)

給気機の外気取り入れ口並びに直接外気に開放された給気口及び排気口への雨水等の防止措置の状況
給気機の外気取り入れ口及び排気機の排気口の取付けの状況

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

機
械
換
気
設
備

機械換気設備(中央 各室の給気口及び排気口の設置位置
管理方式の空気調和
各室の給気口及び排気口の取付けの状況
設備を含む。）の外
観
風道の取付けの状況
風道の材質
給気機又は排気機の設置の状況
換気扇による換気の状況(8)

機械換気設備（中央 各系統の換気量管理方式の空気調和
各室の換気量設備を含む。）の性
能
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

(9)
(10)
(11)

空気調和設備の設置の状況

(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)

中
央
管
理
方
式
の
空
気
調
和
設
備

空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況
空気調和設備の主要
空気調和設備の運転の状況
機器及び配管の外観
空気ろ過器の点検口
冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離
各室内の温度
各室内の相対湿度
空気調和設備の性能

各室の気流換気設備を設けるべき調理室等
排気筒、排気フード及び煙突の材質(1)

排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

各室の一酸化炭素含有率
各室の二酸化炭素含有率(22)2

各室の浮遊粉じん量

機 自
械 然
換及換
気び気
設 設
備 備

給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ
給気口、排気口及び排気フードの位置
給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況
排気筒及び煙突の断熱の状況(7)

排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離(8)

煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況

(9)

自然換気
設備

煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況

(10)
(11)
(12)

機械換気
設備

換気扇による換気の状況
給気機又は排気機の設置の状況
機械換気設備の換気量(13)3

煙突の先端の立ち上がりの状況（密閉型燃焼器具の煙突を除く。）

法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室等(1)

防火ダンパーの設置の状況(2)

防火ダンパーの取付けの状況

(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

防
火
ダ
ン
パ
ー
等

防火ダンパーの作動の状況
防火ダンパーの劣化及び損傷の状況
防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無
防火ダンパーの温度ヒューズ
壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況(8)

連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置(9)連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況

8

備考
既 存
不適格

日

点検結果
番号

4

点

検

項

目

要是正

等

指摘
なし

備考
既 存
不適格

上記以外の点検項目

特記事項
番号

点検項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 点検対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
[5] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[6] 「点検結果」欄は、表2-2-2(1/4)（ろ）欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。
[7]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(1/4)（ろ）欄に掲げる点検事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[8] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[7]に該当しない場合に○印を記入してください。
[9]

[10]

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
4「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項
目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、4は削除して構いません。

[11] 「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目
等の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入
し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

[12]

要是正とされた点検項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付
してください。

9

点検様式３－２－２
点検記録表（排煙設備）
点検の実施日氏
点検者

所属又は勤務先

名

年

月
資

日

格

代表となる点検者
その他の点検者

点検結果
番号

1

点

目

要是正

等

指摘
なし

排煙機の設置の状況
排煙風道との接続の状況(2)排煙機の外観(3)

煙排出口の設置の状況
煙排出口の周囲の状況

(4)

(6)

項

排
煙
機

屋外に設置された煙排出口への雨水等の防止措置の状況
排煙口の開放と連動起動の状況
作動の状況

(7)
排煙機の性能(8)電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況(9)

排煙機の排煙風量(10)

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(11)

排煙口の位置
排煙口の周囲の状況(12)
機械排煙設備の排煙口の外観(13)(16)

排煙口の取付けの状況
手動開放装置の設置の状況

(14)
(15)

排
煙
口

手動開放装置の操作方法の表示の状況
手動開放装置による開放の状況
排煙口の開放の状況(17)
機械排煙設備の排煙口の性能(18)

排煙口の排煙風量(19)

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(20)

煙感知器による作動の状況
排煙風道の劣化及び損傷の状況(21)

排煙風道の取付けの状況
機械排煙設備の
排煙風道
排煙風道の材質（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）
防煙壁の貫通措置の状況

(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)

排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況

排
煙
風
道

(28)

防火ダンパーの取付けの状況
防火ダンパーの作動の状況
防火ダンパー(29)

防火ダンパーの劣化及び損傷の状況
防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無(30)

防火ダンパーの温度ヒューズ(31)

壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況(32)

排煙口及び給気口の大きさ及び位置(33)

特殊な構造の排煙設備の排煙口
及び給気口の外観

(34)
(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44)
(45)

備考
既 存
不適格

令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の２第１項に規定す
る居室等

(1)

(5)

検

特
殊
な
構
造
の
排
煙
設
備

排煙口及び給気口の周囲の状況
排煙口及び給気口の取付けの状況
手動開放装置の設置の状況
手動開放装置の操作方法の表示の状況

特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能

排煙口の排煙風量
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況
煙感知器による作動の状況

給気風道の劣化及び損傷の状況
特殊な構造の排煙設備の給気風道 給気風道の材質（隠蔽部分及び埋設 給気風道の取付けの状況
部分を除く。）
防煙壁の貫通措置の状況
特殊な構造の給気送風機の設置の状況
排煙設備の給気風道との接続の状況
給気送風機の外観

10

点検結果
番号

点

(48)
(49)
(50)
(51)

特
排殊
煙な
設構
備造
の

(52)
2

項

目

要是正

等

指摘
なし

排煙口の開放と連動起動の状況

(46)
(47)

検

特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性能

作動の状況
電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

吸込口の設置位置
特殊な構造の排煙設備の吸込口の周囲の状況
給気送風機の吸込口
屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況

令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー(1) 特別避難階段の階段室又は付室及 排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況
び非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビーに設ける排煙口及び(2) 給気口
給気口の周囲の状況
排煙風道の劣化及び損傷の状況
排煙風道（隠蔽部分
及び埋設部分を除
排煙風道の取付けの状況
く。）
排煙風道の材質

(3)
(4)
(5)

給気口の周囲の状況(6)(7)

給気口の外観(8)

給気口の性能

(11)

(13)
(14)

(17)
(18)
(19)
(20)

給気口の手動開放装置による開放の状況
給気口の開放の状況

給気風道の劣化及び損傷の状況
給気風道（隠蔽部分
及び埋設部分を除
給気風道の取付けの状況く。）
給気風道の材質

(12)

(16)

給気口の手動開放装置の設置の状況
給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況

(9)
(10)

(15)

給気口の取付けの状況

加
圧
防
排
煙
設
備

給気送風機の外観

給気送風機の設置の状況
給気風道との接続の状況
給気口の開放と連動起動の状況

給気送風機の性能

給気送風機の作動の状況
電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況
吸込口の設置位置(21)

給気送風機の吸込口 吸込口の周囲の状況(22)

屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況

(23)
(24)

遮煙開口部の性能

遮煙開口部の排出風速
空気逃し口の大きさ及び位置(25)
空気逃し口の外観(26)

空気逃し口の周囲の状況
空気逃し口の取付けの状況

(27)
(28)

空気逃し口の性能

空気逃し口の作動の状況
圧力調整装置の大きさ及び位置(29)

圧力調整装置の外観 圧力調整装置の周囲の状況(30)

圧力調整装置の取付けの状況(31)

圧力調整装置の性能 圧力調整装置の作動の状況(32)
3

令第126条の２第１項に規定する居室等(1)

手動降下装置の作動の状況

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

可
動
防
煙
壁

手動降下装置による連動の状況
煙感知器による連動の状況
可動防煙壁の材質
可動防煙壁の防煙区画
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

11

備考
既 存
不適格

点検結果
番号

4

点

検

項

目

要是正

等

指摘
なし

予備電源

(1)

自家用発電機室の防火区画貫通措置の状況(2)

発電機の発電容量(3)発電機及び原動機の状況(4)

燃料油、潤滑油及び冷却水の状況(5)

始動用の空気槽の圧力

(6)
(7)
自
家
用
発
電
装
置

(8)
(9)
(10)
(11)

セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況
自家用発電装置等の燃料及び冷却水の漏洩の状況
状況
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況
自家用発電装置の取付けの状況
自家用発電機室の給排気の状況（屋内に設置されている場合に限る。）
接地線の接続の状況

(12)

絶縁抵抗

(13)

電源の切替えの状況

(14)

始動の状況

(15)

自家用発電装置の
性能

(16)

運転の状況
排気の状況

(17)

コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況(18)

直結エンジンの設置の状況(19)

燃料油、潤滑油及び冷却水の状況
セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況

(20)
直
結
エ
ン
ジ
ン

(21)
(22)
(23)
(24)

直結エンジンの外観

計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況
給気部及び排気管の取付けの状況
Ｖベルト
接地線の接続の状況
絶縁抵抗

(25)
(26)

直結エンジンの
性能

(27)
5

備考
既 存
不適格

始動及び停止の状況
運転の状況

上記以外の点検項目

特記事項
番号

点検項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 点検対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
[5] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[6] 「点検結果」欄は、表2-2-2(2/4)第二（ろ）欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。
[7]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(2/4)（ろ）欄に掲げる点検事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[8] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[7]に該当しない場合に○印を記入してください。
[9]「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

12[10] 5「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項
目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、5は削除して構いません。
[11] 「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目
等の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入
し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

[12]

要是正とされた点検項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付
してください。

13

点検様式３－２－３
点検記録表（非常用の照明装置）
点検の実施日氏
点検者

所属又は勤務先

名

年

月
資

格

代表となる点検者
その他の点検者

点検結果
番号

1
(1)
2
(1)
(2)

点

検

項

目

要是正

等

指摘
なし

照明器具
非常用の
照明器具

使用電球、ランプ等
照明器具の取付けの状況

電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置
予備電源

予備電源への切替え及び器具の点灯の状況
予備電源の性能

(3)

照度

照度の状況

(4)

分電盤

非常用電源分岐回路の表示の状況

(5)

配線

配電管等の防火区画の貫通措置の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）

3

電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置
照明器具の取付状況及び配線の接続の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）

(1)
(2)
(3)

配
線

(6)
4
(1)
(2)
5

接続部（幹線分岐及びボックス内に限る。）の耐熱処理の状況
予備電源から非常用の照明器具間の耐熱処理の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）

(4)
(5)

電気回路の接続の状況

切替回路

常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況
蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況

電池内蔵形の蓄電池
配線及び充電ﾗﾝﾌﾟ

充電ランプの点灯の状況
誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況

電源別置形の蓄電池
蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況(1)
蓄電池等の状況(2)

蓄電池の設置の状況

(3)
(4)
(5)

蓄
電
池

電圧
蓄電池の性能電解液比重
電解液の温度

(6)
(7)

充電器

(8)
6

蓄電池室の換気の状況

充電器室の防火区画等の貫通措置の状況
キュービクルの取付けの状況

自家用発電装置(1)

自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況(2)

発電機の発電容量(3)発電機及び原動機の状況(4)

燃料油、潤滑油及び冷却水の状況(5)

始動用の空気槽の圧力

(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)

自
家
用
発
電
装
置

セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況
自家用発電装置等の状況
燃料及び冷却水の漏洩の状況
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況
自家用発電装置の取付けの状況
自 家 用 発 電 機 室 の 給 排 気 の 状 況 （ 屋 内 に 設 置さ れて いる 場合 に限る。）
接地線の接続の状況

(12)

絶縁抵抗

(13)

電源の切替えの状況

(14)
(15)
(16)
(17)

始動の状況
自家用発電装置等の音、振動等の状況
性能
排気の状況
コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況

1

備考
既 存
不適格

日

点検結果
番号

7

点

検

項

目

要是正

等

指摘
なし

備考
既 存
不適格

上記以外の点検項目

特記事項
番号

点検項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 点検対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。
[5] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[6] 「点検結果」欄は、表2-2-2(3/4)（ろ）欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。
[7]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(3/4)（ろ）欄に掲げる点検事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[8] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。
[9]

[10]

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
7「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、7は削除して構いません。

[11] 「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

[12]

要是正とされた点検項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付してください。

2

点検様式３－２－４
点検記録表（給水設備及び排水設備）
点検の実施日氏
点検者

所属又は勤務先

名

年

月
資

格

代表となる点検者
その他の点検者

点検結果
番号

1
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
2
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

点

検

項

目

要是正

等

指摘
なし

飲料用の配管設備及び排水設備

（
隠
蔽
飲
部
料
分
用
及
配
び
管
埋
及
設
び
部
排
分
水
を
配
除
管
く
。
）

配管の取付けの状況
配管の腐食及び漏水の状況
配管が貫通する箇所の損傷防止措置の状況
継手類の取付けの状況
保温措置の状況
防火区画等の貫通措置の状況
配管の支持金物
飲料水系統配管の汚染防止措置の状況
止水弁の設置の状況
ウォーターハンマーの防止措置の状況
給湯管及び膨張管の設置の状況

飲料水の配管設備
飲
並
及料
び
び用
に
貯の
給
水給
水
タ水
ポ
ンタ
ン
クン
プ
ク

給水タンク等の設置の状況
給水タンク等の通気管、水抜き管、オーバーフロー管等の設置の状況
給水タンク等の腐食及び漏水の状況
給水用圧力タンクの安全装置の状況
給水ポンプの運転の状況
給水タンク及ポンプ等の取付けの状況
給水タンク等の内部の状況
給湯設備（ガス湯沸器を除く。）の取付けの状況

(8)

給湯設備
ガス湯沸器の取付けの状況（循環ポンプ(10) を含む。） 給湯設備の腐食及び漏水の状況(9)

ガス湯沸器の煙突及び給排気部の構造

(11)
3

排水設備

(1)

排水槽のマンホールの大きさ(2)

排水槽の通気の状況

(3)
(4)

排水槽

排水漏れの状況
排水ポンプの設置の状況(5)

排水ポンプの運転の状況(6)

地下街の非常用の排水設備の処理能力及び予備電源の状況
雑用水の用途

(7)
(8)
(9)
(10)

（ 排
含 配
中 水
む 管
。水設再
）道備利
を 用

雑用水給水栓の表示の状況
配管の標識等
雑用水タンク、ポンプ等の設置の状況
消毒装置

(11)

衛生器具 衛生器具の取付けの状況
そ排水
排水トラップの取付けの状況(13) の
トラップ
他
(12)

(14)

阻集器

阻集器の構造、機能及び設置の状況

3

備考
既 存
不適格

日

点検結果
番号

点

(15)

公共下水道等への接続の状況(16)

雨水排水立て管の接続の状況(17)(18) その(19) 他

排水管

項

目

要是正

等

指摘
なし

備考
既 存
不適格

排水の状況
掃除口の取付けの状況
雨水系統との接続の状況
間接排水の状況

(20)
(21)

通気管

(22)
4

検

通気開口部の状況
通気管の状況

上記以外の点検項目

特記事項
番号

点検項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 点検対象建築物に給水設備及び排水設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
[5] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[6] 「点検結果」欄は、表2-2-2(4/4)（ろ）欄に掲げる各点検事項ごとに記入してください。
[7]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-2(4/4)（ろ）欄に掲げる点検事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[8] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。
[9]

[10]

[11]

[12]

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
4「上記以外の点検項目等」は、H20告示第285号第二ただし書の規定により特定行政庁が点検項目等を追加したとき又は同告示第二第2項の規定により点検の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した点検項目等又は同告示第二第2項に規定する図書に記載されている点検項
目等を追加し、[6]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、4は削除して構いません。
「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入
し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
要是正とされた点検項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式３－３の様式に従い添付
してください。

4

点検様式３－３
関係写真（建築設備（昇降機を除く））

部位

番号

点検項目等

点検結果
要是正

その他

特記事項

写真貼付

部位

番号

点検項目等

点検結果
要是正

その他

特記事項

写真貼付

（注意）
[1]

この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。

[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3] 「部位」欄の「番号」、「点検項目等」は、それぞれ点検様式３－２－１～３－２－４の番号、点検項目等に対応したものを記入してください。
[4]「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

[5] 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

5

Kyoto City(H29.4)

別表１

法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）の換気状況評価表（Ａ４）

測定年月日
階

測定機器
室名

メーカー名

必要換気量（m3/h）

型式番号等
換

気

方

式

換気設備機種名*注1）

換気状況の評価*注2）

判

定

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし・要是正

注1) 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。
注2) 「換気状況の評価欄」には、外気取り入れ口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。
これに代わる方法として、各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する等を行った場合には、その結果を記入する。

Kyoto City(H29.4)

別表２

換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表（Ａ４）

測定年月日
室番（場所）

測定機器
使用器具

発熱量(kW）

メーカー名

換気型式(n）

型式番号等
必要換気量（m3/h）

開口面積（m2）

測定風速＊注（m/s）

測定風量（m3/ｈ）

判

定40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正

40・30・20・2

指摘なし・要是正注）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

別表３

測定年月日
1

Kyoto City(H29.4)

排煙風量測定記録表（Ａ４）*注1）
測定機器

排煙機系統(機器番号等）

メーカー名

型式番号等

排煙機銘板表示

排煙機の規定風量
最大防煙区画面積

排

2
室

階

名

排煙口面積 （m2）煙m2× １ or ２ ＝

口

測定風速 (m/s)

測定風量 （m3/min）

規定風量 （m3/min）m3/min判

定

指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
排

3
排煙機

（番号等）

煙排出口面積 （m2）煙
測定風速 (m/s)

機*注２）

測定風量 （m3/min）

規定風量 （m3/min）

判定

指摘なし・要是正
4

直結エンジン（内燃エンジン）の有無
有・

無

予備電源又は直結エンジン切り替え
指摘なし・要是正

注1）本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。
注2）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注3）自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、。
測定値等が適正であるか否かを判定すること。

5

排煙系統図（排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること）

別表３－２排煙風量測定記録表（Ａ４）

測定年月日
1

測定機器

給気送風機系統(機器番号等）

Kyoto City(H29.4)

給気式（特殊な構造の排煙設備）
メーカー名

型式番号等

給気送風機銘板表示

給気送風機の性能(風量)m3/min

排

2
室

階

名

排煙口面積 （m2）煙口

測定風速 (m/s)※注１）

測定風量 （m3/min）

規定風量 （m3/min）

判定

指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
指摘なし・要是正
3

直結エンジン（内燃エンジン）の有無
有・

無

予備電源又は直結エンジン切り替え
指摘なし・要是正

注1）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注2）自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。
。

5 排煙系統図（給気送風機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること）

別表３－３排煙風量測定記録表（Ａ４）

測定年月日
1

Kyoto City(H29.4)

加圧式（加圧防排煙設備）
測定機器

メーカー名

給気送風機系統(機器番号等）

型式番号等

給気送風機銘板表示

給気送風機の性能（風量）
m3/min

遮

2
階

3

室

名

空気逃し口の方式

・

無

煙

開

口

部

・

※注２)

測定排出風速

空

気

逃

し

※注３)
(m/s)
(m/s) 規定排出風速

算定式※注３)遮煙開口部の高さ（m）

判

定

□
□
□

指摘なし・要是正

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式□□□

指摘なし・要是正

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式□□□

指摘なし・要是正

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式□□□

指摘なし・要是正

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式□□□

指摘なし・要是正

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式□□□

指摘なし・要是正

予備電源又は直結エンジン切り替え
指摘なし・要是正

注1）「空気逃し口の方式」欄には、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れる。
注2）「測定排出風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
注3）隣接室を区画する当該区画の仕様及び隣接室の仕様に応じて，規定排出風速Ｖの算定式を
以下の①から③のいずれかを選択し，「算定式」欄に記入する。また，当該算定式により排出風速を算定し、「規定排出風速」欄に記入する。この場合において、Ｖは排出風速、Ｈは遮煙
開口部の高さを表す。
①Ｖ＝2.7√Ｈ ②Ｖ＝3.3√Ｈ ③Ｖ＝3.8√Ｈ注4）自主点検等による風速測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であ。

口

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式

直結エンジン（内燃エンジン）の有無
有

※注１）

4

排煙系統図（給気送風機と空気逃し口の対応関係がわかる図を記入すること）

るか否かを判定すること。

Kyoto City(H29.4)

Kyoto City(H29.4)

別表４

非常用の照明装置の照度測定表（Ａ４）
測定機器

測定年月日

メーカー名

型式番号等

最低照度の測定場所
光 源 の 種 類

最低照度 （ｌｘ）

判定

部屋・廊下等階
白

熱灯

指摘なし・要是正

蛍光

灯

指摘なし・要是正）

指摘なし・要是正

その他（

（別紙）
階

別

注1）
注2）

測

定

場

所

測 定 位 置＊注1）「測定位置」欄には、「出入口付近」、「右壁中央付近」のように明記する。
「光源の種類」欄には、白熱灯、蛍光灯、その他の別及び電池内蔵のものにあっては、（内）と付す。

光源の種類＊注2）

照度 （ｌｘ）