健康保険 傷病手当金同付加金支給申請書 （第回目）(ﾌﾘｶﾞﾅ)
◎①㋐
②㋐
記 被記号
氏名
被保険者
入
被保険者証の（申請者）の㋑
方 保㋑
昭和 ・ 平成 ・ 令和
番号法
生年月日
年月日
お③TEL（）
－
〒－
よ 険
携帯 （）
－
被保険者(申請者)
びの 現 住 所
添 者
付⑤ 仕事の内容
書 が ④ 被保険者が勤務する（具体的な職種）(していた)事業所の名称
類に
⑥
⑦
1
つ 記
年月日
い発 病 又 は
2て 入 傷 病 名年月日
負傷の年月日
は、 す
3
年月日
「
⑧⑨記
発病の原因は仕事上第三者行為にるは い ・ いいえは い ・ いいえ
入によるものですか。
よるものですか上※傷病名が外傷性のもの（骨折・損傷など）、腰部・頚椎疾患の場合は、初回申請時のみ負傷原因記入欄の と ⑩
発 病 の 状 態 ま た は （㉑欄）を記入してください。
注
負傷の原因を詳しく
意 こ事⑪年月日から傷病または負傷の療養を
項 ろ日間」
するため休んだ期間年月日まで（ 申 請 期 間 ）・「⑫⑪の期間の分の報酬を受けましたか。
はい ・ いいえ添付⑬⑫欄で「はい」の場合記入してください。
書
はい ・ いいえ
受けた報酬は事業主証明欄に記入
類」
さ れ て い る 内 容 の と お り で す か 。
を⑭㋐㋑ 受給対象となった傷病名
ごは い （年 月 日から受給）
障害厚生年金または障害覧手当金を受給していますか。
くいいえ ・ 請求中（年 月 日請求）だ⑮
さは い （年 月 日から受給）資格喪失された方で、引き続き傷病手当い金を申請する場 合、老齢または退職を。
いいえ ・ 請求中（年 月 日請求）事由とする公的年金を受給していますか。

㋑ 基 礎 年 金 番 号 ㋒ 年金コード ㋓ 年 金⑯⑭ 欄 ま た は ⑮ 欄 で ㋐
種 類「はい」の場合記入してください。
⑰
労災保 険から休業補 償給 付をは い ・ 労災請求中（年 月 日請求）受けていますか。（又は、過去にいいえ
受 け た こ と が あ り ま す か 。 ）⑱⑰欄で「はい・労災請求中」の場合記入してください。

確認欄

支給元 （額円

請 求 先 ） の 労 働 基 準 監 督 署

この届出については、①又は②の要件を満たしたものである。
① 申請者本人（被保険者）が作成したものである。

労働基準監督署
年月日提出

受付日付印

② 記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。

次ページに委任状欄・負傷原因記入欄があります。

名古屋薬業健康保険組合 R5.2

健康保険 傷病手当金同付加金支給申請書

受 本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します｡
取年月日
代 ⑲
被保険者(申請者)
理の氏
名
人 ⑳㋐ 事業所名称の代 理 人 の㋑
氏
名欄

内㉑

負傷原因記入欄
傷病名が外傷性のもの（骨折・損傷など）、腰部・頚椎疾患である場合は、記入または該当するものに○を打ってください。
保 ※初回申請時のみ記入してください。
被険者が記入す
ると対 象 者

傷 病 名

⒈ 負傷した日時はいつですか。
年月日（曜日） 午前 ・ 午後時分頃⒉ 負傷した時間帯は次のうちどれですか。
出勤前 ・ 通勤途中（出勤時 ・ 帰宅時） ・ 勤務中 ・ 出張中 ・ 休憩中 ・ 帰宅後
休日（定休日・有給休暇 など） ・ その他（）⒊ 負傷した場所はどこですか。
会社内 ・ 工場内 ・ 道路上 ・ 営業先 ・ 自宅 ・ その他（）⒋ 負傷した状況（原因）を具体的に記入してください。

ころ⒌ 第三者の行為による負傷ですか。
いいえ ・ はい（相手のいる負傷の場合は別途「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。）⒍ 現在も治療を受けられていますか。
はい ・ いいえ（「いいえ」の場合年月 治療終了）

被保険者証の記号番号を記入した場合は、マイナンバーの記載は不要です。
（マイナンバーにより申請する場合は、個人番号確認、本人確認をするための書類を添付の上、この欄に記載してください。）

社会保険労務士の提 出 代 行 者
次ページに事業主証明欄・療養担当医師の意見欄があります。

R5.2

健康保険 傷病手当金同付加金支給申請書㉒ 労務に服さなかった期間（出勤 ○ ・ 有給（控除なし） △ ・ 欠勤（控除あり） ／ ・ 早退 ◎ で表示してください。）
就労の状況

事業

主 ㉓

年

月日から年月日まで日間

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

年
年
年

１か月分の基本給・諸手当の額

基本給・諸手当の支給状況（給料の締切単位で記入してください。） ㉔（支給の有無にかかわらず記入してください。）

が基

本

給

月
月
月
月 日～ 月 日（日分）

月 日～ 月 日（日分）

賃金支払方法（欠勤控除・計算方法等）について記入してください。

月 日～ 月 日（日分）円円円円（）（）（）
手当円円円円（ ）（ ）（ ）手当円円円円
明（）（）（）
手当円円円円
（ ）
（ ）
（ ）
手当円円円
円
す
手当円（ ）円（ ）円（ ）円（）（）（）
手当円円円円
る合計円（ ）円（ ）円（ ）円と ㉕月給 ・ 日給月給 ・ 日給 ・ 時間給 ・ ㉖ 給 料 締 切 日
毎月
給料の種類
および支払日
役員報酬 ・ その他（）
こ ㉗
上記のとおり相違ないことを証明します。
証（時間給・日給の場合は単価）

ろ

年

月日

日締 ・当月翌月

日払事業所所在地
事業所名称
事業主氏名
TEL（）

－診日

備考㉘
療
㉙
養1を
担 2

患者氏名
傷病

名

㉚ 発病又は負傷の年月日 ㉛

初年月日

年月日

年月日

年月日

㉜ 発病又は負傷の原因

当 3
年月日
年月日
し ㉝ 労務不能と認めた期間㉞ 診療実日数 ㉟ ㉝ の 期 間 の う ち 入 院 期 間㊱ 入院費用の別（入院・外来等の合計日数）
た
年
月日から
年
月日から
健 保 ・公 費
医
年
月日まで
日間日間
年
月日まで
日間 自 費 ・ その他
師が ㊲ ㉝の期間中における主たる症状および経過（治療内容、検査結果、療養指導等を詳しく）意
見を ㊳ 症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的所見記
入㊴ 人工臓器等を装着（実施）した場合、人工臓器等の種類と装着（実施）日す㋐ ⑴ 人工透析を開始⑷ 人口膀胱又は尿路変更術を施工る 種 ⑵ 人工骨頭又は人工関節を挿入置換⑸ 心臓ペースメーカー、人工弁を装着と 類 ⑶ 人工肛門を造設⑹ その他（）こ ㊵ 上記のとおり相違ありません。
〒住所（所在地）ろ年月日
医 師 医療機関名
氏名TEL（）装 着 （ 実 施 ） 日

㋑年月日

－
R5.2

【記入上の注意事項】
被保険者(申請者）記入欄⒈ ⑤欄は「営業」・「事務」など仕事の内容を具体的に記入してください。
⒉ ⑭の㋐欄は申請書を届け出るときの障害厚生年金または障害手当金の受給状況を○で囲み、受給されている場合は⑭の㋑欄を記入し、⑯の各欄を年金証書や年金振込通知書で確認のうえ記入してください。
⒊ ⑮欄は資格喪失されている場合のみ○で囲み、「はい」の場合は⑯の各欄を年金証書や年金振込通知書で確認のうえ記入してください。
⒋⒌
傷病名(⑥欄）が外傷性のもの（骨折・損傷など）、腰部・頚椎疾患の場合は、初回申請時のみ負傷原因記入欄（㉑欄）を記入してください。
⒌ 字句を訂正する場合は誤った字句を二重線で抹消し、そのうえで正しい字句を記入してください｡
事業主記入欄⒈ ㉒～㉖ の各欄は、出勤簿・賃金台帳・就業規則・給与規程など基づき正確に記入してください｡
療養担当医師の意見欄⒈ ㉞欄は㉝欄で記入した期間での入院・外来などの合計の診療実日数を記入してください。
⒉ ㉟欄および㊱欄は㉝欄で記入した期間内に入院の履歴がある場合に記入してください。
⒊㊴の㋐欄は⑴～⑸のうち該当するものを○で囲み、㋑欄を記入してください。
【添 付 書 類】
被保険者(申請者）⒈ 傷病の原因が第三者行為によるものであるときは「第三者の行為による傷病届」⒉障害年金または障害手当金を受給しているときは「年金証書」の写しと直近の「年金振込通知書」の写し⒊ 資格を喪失した後も引き続き申請する場合は、第１回に限り、雇用保険受給期間延長通知書の写し⒋ 資格喪失された方で老齢ま たは 退職 を事 由と する 公的 年金 を受 給し てい ると きは「年金証書」の写しと直近の「年金振込通知書」の写し⒌ 被保険者の方が亡くなられ、被扶養者でないご家族の方が申請する場合、被保険者の方との続柄がわかる「除籍謄本」の写し等⒍ 療養担当医師の意見欄が外国語で記入されているときは翻訳者の住所・氏名を明記した「翻訳文」⒎労 災 保 険 か ら 休 業 補 償 給 付 を 受 け て い る と き は 、 「 休 業 補 償 給 付 支 給 決 定通知書」の写し8. 急性疾病の方以外で、資格取得日から1年未満の初回申請の方は「調査書・同意書」
事業主⒈被保険者が役員であるときは、休職期間中の報酬支払に関する役員会などの「議事録」の写し、または「申立書」