物品の購入等
物品の賃貸借競争入札参加資格審査
申請の手引《令和５・６年度定期申請版》【申請に当たっての注意事項】○ 申請書の作成に当たっては、この「申請の手引」をよくお読みになり、誤りのないよう記載のうえ、提出してください。
○ 受付期間内に、必ず申請の手続きが終了するようにしてください。

黒松内町建設水道課

物品の購入等及び物品の賃貸借

競争入札参加資格審査申請の手引
この申請手続きは、令和５年度及び６年度に黒松内町のすべての機関が発注する物品の購入契約、印刷物の製造の請
負契約、印章の製造の請負契約及び物品の賃貸借契約（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）に係る競争入札に参加を希望される方について、あらかじめ物品の購入、印刷物の製造、印章の製造及び物品の賃貸借に係る資格の有無を審査するものです。
資格審査の結果、資格者になりますと令和５年度及び６年度の競争入札参加資格者名簿に登録されます。
なお、資格を有することにより自動的に、又は直ちに発注があるということではありませんので、ご留意願います。
第１ 資格審査申請に当たっての留意事項
１ 審査基準日
資格審査の基準日は、令和５年１月１日です。
２ 資格要件
競争入札参加資格申請者は、次に掲げる要件を満たしているものとします。
（１）地方自治法施行令（以下「政令」という。）第１６７条の４第１項の規定（次に掲げる事項）に該当しない者であること。
ア 未成年者、成年被後見人、被保佐人及び被補助人（ただし、未成年者、被保佐人及び被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者を除く。）
イ 破産者で復権を得ない者（２）政令第１６７条の４第２項の規定により競争入札への参加を排除されている者でないこと。
（３）次に掲げる税を滞納している者でないこと。
ア 町税（個人の町民税及び地方消費税を除く、以下同じ）
イ 本店が所在する都道府県の事業税
ウ 消費税及び地方消費税（４）審査基準日（令和５年１月１日）現在において、引き続き１年以上その事業を営んでいること。
「引き続き」とは審査基準日から遡って１年以上その事業を営んでいるということですが、事業を廃止し、新たに事業を再開した場合は引き続きその事業を営んでいることにはなりません。
ただし、会社が登記上存在し、１年以上（一時休業を含む。）事業を営んでいる場合は、資格要件を満たすことになります。
（５）別表１の業種別分類表の「10 印刷物の製造」を希望する場合は、該当する印刷物の製造のために必要な印刷機を所有（リースを含む。）していること。
（６）別表１の業種別分類表の「11 印章の製造」を希望する場合は、印面作成のための加熱プレス機を所有（リースを含む。）していること。
※ 申請にあたっては、競争入札参加資格審査申請書に記載してある誓約事項と申出事項を承知のうえ、提出してください。

３ 申請書の受付期間
資格審査申請書の受付は、次の期間内に行います。
受付期間内に直接ご持参いただくか、郵送による申請書を提出して下さい。(郵送の場合、受理票を送付しますので、返信用封筒を同封して下さい。）

令和５年 ２月 １日（水）から令和５年 ２月２８日（火）まで
受付時間 ８：４５～１２：００、１３：００～１７：３０（持参は土曜日、日曜日及び祝日等閉庁日を除く。）※１ 申請書の受付期間については、必ず厳守してください。
なお、締め切り間近は大変混み合いますので、ご協力をお願いします。
※２ 申請書記載内容の誤り、添付書類の不足・誤り等があった場合に、書類の内容についての説明や再提出を求めることがあります。
４ 申請書の交付及び受付機関
資格審査申請書は、黒松内町のホームページ(http://www.kuromatsunai.com/)からダウンロードすることができます。受付は、別表３の「申請書の交付及び受付期間」で行います。
５ 有効期間
競争入札参加資格の有効期間は、令和５年度及び６年度の２年間（令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで）です。
６ 協同組合等の取扱い（１）資格要件の特例
中小企業等協同組合法（昭和２４年法律第１８１号）第３条に規定する中小企業等協同組合（以下「中小企業等協同組合」という。）及び中小企業団体の組織に関する法律（昭和３２年法律第１８５号）第３条第１項第７号に掲げる協業組合（以下「協業組合」という。）については、当該中小企業等協同組合又は協業組合が次のいずれかに該当するときは、資格要件のうち、営業年数に係る資格要件は適用しません。
ア 経済産業局長が行う官公需適格組合の証明を有するとき。
イ 中小企業等協同組合法第３条第４号に掲げる企業組合（以下「企業組合」という。）及び協業組合にあっては、設立の際に構成員の過半数が競争入札参加資格を有するとき。
（２）申請書の受付期間
資格審査申請書は、３の申請書の受付期間のほか、次のいずれかに該当したときに提出することができます。
ア 中小企業等協同組合又は協業組合が、経済産業局長が行う官公需適格組合の証明を受けたとき。
イ 構成員の過半数が競争入札参加資格者である企業組合又は協業組合が設立されたとき。
７ 行政書士等の代理申請
行政書士等の代理人による申請が可能です。
行政書士等に申請を代理される場合には、こちらの質問に回答できるよう十分に行政書士等の方へ配慮されるようお願いします。

（１）申請書への押印
行政書士等が申請代理人として代理申請する場合には、申請書への押印は「申請代理人」欄に申請代理人の押印をすれば足ります。（「代表者実印」の押印は不要です。）
ただし、委任状の「受任者」欄に押印した印と同一のものを使用してください。
（２）委任状の提出
代理人申請を行う場合には、申請者本人から申請代理人への委任状の提出が必要です。委任状は次の条件を満たした正本を必ず提出してください。
① 委任状の日付が申請日前３ヶ月以内のもの② 委任事項が「申請書類の作成」、「申請代理」、「記載事項の訂正」と記載してあること（競争入札参加資格審査結果通知書の受領の権限を委任することはできません。）③ 受任者が行政書士の場合には、行政書士の登録番号（行政書士証票の番号）の記載があること④ 委任者及び受任者の氏名及び住所の記載があること（３）申請の代行と申請の代理の違い
申請の代行とは、申請書の作成及び申請書の提出を本人に代わって行うことをいいます。申請者はあくまで本人であり、申請書の記名・押印も申請者本人のものが必要となります。
この場合には、申請書の余白に行政書士名及び連絡先を記入してください。
申請の代理とは、申請者本人が代理人に申請手続きについての代理権を授与し、代理人が申請行為を行うことをいいます。申請についての代理権が代理人に授与されているため、申請書の押印は代理人のものとなります。
８ 外国業者が申請する場合（１）押印の必要があるものは、署名をもって代えることができます。
（２）登記事項証明書は、当該国の所管官庁又は権限のある機関の発行する書面に代えることができます。
（３）申請書等については、日本語で作成し、添付書類で外国語で記載された事項については、日本語の訳文を添付してください。
（４）申請書及び添付書類等の金額表示は、日本国通貨とし、出納官吏事務規程（昭和２２年大蔵省令第９５号）
第１６条に規定する申請基準日現在の外国貨幣換算率により換算した金額を記載してください。
９ 提出書類等
競争入札参加資格審査申請書（別記第１号様式その１）に、次に掲げる書類を併せて提出又は提示して申請してください。
なお、内容を確認するために他の書類の提出をお願いする場合があります。
※ 登記事項証明書、身分証明書、営業証明書、各納税証明書、委任状等は、申請受付時前３ヵ月以内に発行されたものを提出してください。
（１）法人の場合（中小企業等協同組合及び協業組合の場合は（３）による。）
ア 提出書類区分

摘１ 登記事項証明書（写し可）

法務局の発行するもの

市町村税に滞納がないことの証明書
２ （写し可）本店所在地の各市町村長の発行するもの

要３ 道税(道が賦課徴収するものに限る)に滞納がないことの証明書(写し可)４

道税事務所、総合振興局税務(納税)課の発行するもの※道に納税義務のない場合(本店が道外で道内に支店等がない等)は、本店が所在する都府県の法人事業税に滞納がないことの証明書

消費税及び地方消費税に未納がないことの 税務署の発行するもの
証明書（国税通則法施行規則別紙９号書式その３）（写し可）

５ 損益計算書（１事業年度分）（写し）審査基準日直前１事業年度分の収支決算（１事業年度が１２月に満たない場合は、更に１事業年度分）

６ 営業許可等の写し

別表１業種別分類表の（ ）書きで示した許可、免許、登録等を要する場合

７ 工場内部見取図及び機械器具設備状況一
覧表（別記第５号様式その２、その３）

別表１業種別分類表の「10 印刷物の製造」を希望する場
合は、その工場又は作業場ごと

８ 機械器具設備状況一覧表（別記第５号様式その４）

別表１業種別分類表の「11 印章の製造」を希望する場合
は、その工場又は作業場ごと

９ 法定保険加入状況一覧表（別記第５号様式その５）

加入該当事業所でない場合も必要

10 委任状行政書士等が代理申請を行う場合に必要

イ 提示書類
１ 社会保険（健康保険・厚生年金保険）の加入状況が確認できる書類（写し）①納入告知書②資格取得確認書及び標準報酬月額決定通知書③適用通知書①②③などのうちいずれか１つ

２ 労働保険（雇用保険・労働者災害保険）の加入状況が確認できる書類（写し）①領収済通知書②保険関係成立届③概算・確定保険料申告書（控）①②③などのうちいずれか１つ（２）個人の場合
ア 提出書類１ 身分証明書（写し可）

市区町村長の発行するもの

２ 営業証明書（業種の記載があるもの）（写し可）

市区町村長の発行するもの※ 営業証明書が発行されない場合及び業種（事業内容）が記載されていない場合は、希望する業種の営業を証す
る書類（業種の取扱いを証する契約書、請書、請求書（控）、納品書（控）等の写し）

３ 市町村税に滞納がないことの証明書(写し可)

市区町村長の発行するもの

４ 道税（道が賦課徴収するものに限る）に滞納がないことの証明書（写し可）

道税事務所、総合振興局税務（納税）課の発行するもの

５ 消費税及び地方消費税に未納がないことの証明書（国税通則法施行規則別紙９号書式その３）（写し可）

税務署の発行するもの

６ 従業員名簿（別記第５号様式その１）

代表者、家族従業員及び１ヵ月以上の期間を定めて雇用している者を記入

７ 損益計算書等（１事業年度分）（写し）①青色申告書を提出した方は、平成29年営業分の確定申告書の写し及び損益計算書（裏面の内訳を含む。）の写し②その他の方（白色申告）は、平成29年営業分の確定申告書の写し及び営業収支の状況が明示されている書類（収支内訳書両面）の写し

８ 営業許可等の写し

別表１業種別分類表の（ ）書きで示した許可、免許、登録等を要する場合

９ 工場内部見取図及び機械器具設備状況一
覧表（別記第５号様式その２、その３）

別表１業種別分類表の「10 印刷物の製造」を希望する場
合は、その工場又は作業場ごと

10 機械器具設備状況一覧表（別記第５号様式その４）

別表１業種別分類表の「11 印章の製造」を希望する場合
は、その工場又は作業場ごと

11 法定保険加入状況一覧表（別記第５号様式その５）

加入該当事業所でない場合も必要

12 委任状行政書士等が代理申請を行う場合に必要

イ 提示書類
１ 賃金台帳等（写し）従業員の賃金台帳又は雇用を証明する書類等（提出書類５の従業員名簿と一致すること）

２ 社会保険（健康保険・厚生年金保険）の加入状況が確認できる書類（写し）①納入告知書②資格取得確認書及び標準報酬月額決定通知書③適用通知書①②③などのうちいずれか１つ

３ 労働保険（雇用保険・労働者災害保険）の加入状況が確認できる書類（写し）①領収済通知書②保険関係成立届③概算・確定保険料申告書（控）①②③などのうちいずれか１つ（３）中小企業等協同組合及び協業組合の場合
ア 提出書類
１ 「(1) 法人の場合」の提出書類（１～９）～ と同じ書類９10 従業員名簿（別記第５号様式その１）11 中小企業等協同組合又は協業組合の定款
12 協同組合等の概要

13 官公需適格組合証明書（写し）

官公需適格組合の場合

イ 提示書類
１ 賃金台帳（写し）

組合の従業員の賃金台帳（提出する書類10の従業員名簿と一致すること。）

２ 社会保険（健康保険・厚生年金保険）の加入状況が確認できる書類（写し）①納入告知書②資格取得確認書及び標準報酬月額決定通知書③適用通知書①②③などのうちいずれか１つ

３ 労働保険（雇用保険・労働者災害保険）の加入状況が確認できる書類（写し）①領収済通知書②保険関係成立届③概算・確定保険料申告書（控）①②③などのうちいずれか１つ

第２ 変更審査申請書及び変更届
１ 変更審査申請書又は変更届の提出が必要な変更事由
資格の有効期間内に、申請内容に変更があったときは、別添の競争入札参加資格変更審査申請書（別記第11号
様式その１）又は競争入札参加資格関係事項変更届（別記第11号様式その２）を、速やかに黒松内町役場建設水道課に提出してください。
（１）競争入札参加資格変更審査申請書を提出する場合
ア 資格者の事業又は営業が相続、合併、譲渡又は会社分割により移転した場合
イ 中小企業等協同組合及び協業組合がその構成員を変更した場合（企業組合を除く中小企業等協同組合にあっては、変更した構成員が競争入札参加資格者である組合員のときに限る。）（２）競争入札参加資格関係事項変更届を提出する場合
住所（本店）、商号又は名称、法人の代表者氏名、資本金、組織、電話番号（本店）、支店等の名称、主たる事業を変更した場合
２ 提出書類（１）競争入札参加資格変更審査申請書を提出する場合

変 更 事 項

主 な 添 付 書 類

１ 相 続

ア 相続を証する書面（戸籍謄本(写し可)、分割協議書(写し)等）
イ 相続した者に係る市区町村長発行の身分証明書（写し可）

２ 合 併（１） 合併された企業が法人の場合
ア 合併契約書（写し）、公正取引委員会の届出受理書（写し）イ 解散登記に係る登記事項証明書（写し可）（解散登記未了の場合は、合併に係る総会議事録の写し）
ウ 存続又は新たな法人に係る資格審査申請書及び添付書類（２） 合併された企業が個人の場合
ア 合併を証する書面
イ 存続又は新たな法人に係る資格審査申請書及び添付書類

３ 事業（営業）譲渡

（１）
ア
イ
（２）

譲受人が法人の場合譲渡契約書（写し）、公正取引委員会の届出受理書（写し）
登記事項証明書(写し可)（譲渡に関し、登記の必要なもの）
譲受人が個人の場合譲渡契約書（写し）（３） 譲受人が非資格者の場合
ア 譲渡契約書（写し）、公正取引委員会の届出受理書（写し）イ 譲受人に係る資格審査申請書及び添付書類

４ 会社分割（１） 承継した者が資格者の場合
ア 新設分割計画書（分割計画書）又は吸収分割契約書（分割契約書）（写し）、公正取引委員会の届出受理書（写し）イ 分割登記に係る登記事項証明書（写し可）（分割登記未了の場合は分割に係る総会議事録写し）（２） 承継した者が非資格者の場合
ア 新設分割計画書（分割計画書）又は吸収分割契約書（分割契約書）（写し）、公正取引委員会の届出受理書（写し）イ 承継した者に係る資格審査申請書及び添付書類

５ 中小企業等協同組合及び協業組 （１） 組合員が脱退した場合合の構成員の変更
脱退を証する書面（２） 新規に加入した組合員がある場合加入を証する書面（２）競争入札参加資格関係事項変更届を提出する場合
変 更 事 項
１ 住

所 （本 店）

主 な 添 付 書 類（１） 法人の場合
登記事項証明書（写し可）（２） 個人の場合
ア 住民票（写し可）
イ 営業証明書等（写し可）

２ 法人の代表者氏名

登記事項証明書（写し可）

３ 資本金

登記事項証明書（写し可）

４ 商号又は名称（１） 法人の場合変更に係る登記事項証明書（写し可）（２） 個人の場合変更を証する書面

５ 組織 個人㈲㈱ など

登記事項証明書（写し可）その他知事が必要と認める書類

６ 電話番号（本店）
７ 支店等の名称
８ 主たる事業※ その他必要に応じ、関係書類の提出を求める場合があります。
※ 実印の変更及び支店長等の変更に係る届出は不要です。

申請書類の作成要領（記入例）
第３ 競争入札参加資格審査申請書（第１面）（１）年月日・・・・・・・・申請書の提出年月日（２）申請人の所在地・・・・法人は本店の、また、個人はその本拠となっている郵便番号、電話番号及び住所を記入してください。
※実際の所在地が登記と異なる場合は、実際の住所を記入してください。
（３）商号又は名称・・・・・法人は登記されている商号を、また、個人は使用している名称を記入してください。
フリガナも記入してください。
（４）代表者・・・・・・・・法人は代表する役職名と氏名、また、個人は戸籍上の氏名を記入してください。
フリガナも記入してください。
（５）実印・・・・・・・・・申請代理人が代理申請する場合、押印は不要です。
（６）申請代理人の所在地・・申請代理人の郵便番号、電話番号及び住所を記入してください。
（７）申請代理人・・・・・・申請代理人の氏名を記入してください。フリガナも記入してください。
※委任状の受任者の氏名と一致すること（８）印・・・・・・・・・・申請者本人が申請する場合、押印は不要です。
申請代理人が代理申請する場合は、申請代理人の印を押印してください。
※委任状の「受任者」欄に押印した印と同一のものを使用してください。
＜記入例＞
物品の購入等

競争入札参加資格審査申請書

物品の賃貸借黒松内町長

令和５年 ２月日

様

令和５年度及び６年度において、黒松内町が発注する物品の購入等及び物品の賃貸借契約（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）に係る競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
申 請 人 の郵便番号060-8588

所 在 地

札幌市中央区北３条西６丁目

フリガナ
商号又は名称

ﾎｯｶｲドｳブｯピﾝﾊﾝバｲｶブｼｷガｲｼｬ
北海道物品販売株式会社

フリガナ
代 表 者

ﾎｯｶｲ
ﾀﾛｳ
代表取締役 北 海 太 郎

申請代理人

郵便番号

の所在地

札幌市中央区北３条西６丁目

フリガナ
申請代理人

ﾎｯｶｲドｳｷﾞｮｳｾｲｼｮｼ ﾎｯｶｲﾊﾅｺ
北海道行政書士 北 海 花 子

060-8588

電話番号 (０１１）２３１－４１１１

電話番号 (０１１）２３１－４１１１

実

印

印

花子

１ 新規・継続
ア 令和５・６年度の競争入札参加資格を取得していた方は、「継続」の欄に○を付して名簿番号を記入してください。（例 １２３）
イ ア以外の方は、「新規」の欄に○を付してください。
（第２面）
２ 事業所の概要
資本金・・・・・「資本金」欄は、登記済の資本金を記入してください。
（個人の場合は不要です。）
従業員数・・・・従業員数には、代表者並びに本店、支店及び営業所等の従業員を含めた人数を記入してください。
従業員数には、１ヶ月以上の期間を定めて雇用しているすべての従業員を記入してください。
中小企業等協同組合、協業組合及び個人の場合は、従業員名簿を提出することになります。
支店等の名称・・道内に黒松内町と取引を行う支店、営業所等がある場合は、その名称をすべて記入してください。
３ 主たる事業「１卸売業 ２小売業 ３サービス業 ４ソフトウェア業又は情報処理サービス業 ５ゴム製品製造業
６旅館業 ７製造業その他」の中から主たる事業の１つに○を付してください。
主たる事業については次の日本標準産業分類（http://www.stat.go.jp/index/seido/sangyo/3.htm）を参照して
ください。

卸売業

大分類Ｊ（卸売・小売業）の中分類４９から５４まで
大分類Ｊ（卸売・小売業）の中分類５５から６０まで

小売業
大分類Ｍ（飲食店、宿泊業）の中分類７０（一般飲食店）及び７１（遊興飲食店）
大分類Ｈ（情報通信業）の中分類３８（放送業）及び３９（情報サービス業（小分類３９１及び
細分類３９２１を除く。））並びに小分類４１１（映像情報制作・配給業）、４１２（音声情報
制作業）及び４１５（映像・音声・文字情報制作に附帯するサービス業）
大分類Ｌ（不動産業）の小分類６９３（駐車場業）
大分類Ｍ（飲食店、宿泊業）の中分類７２（宿泊業（小分類７２１を除く。））
サービス業
大分類Ｎ（医療、福祉）
大分類Ｏ（教育、学習支援業）
大分類Ｐ（複合サービス事業）
大分類Ｑ（サービス業＜他に分類されないもの＞。ただし、小分類８３１＜旅行業＞を除く。）
ソフトウェ 大分類Ｈ（情報通信業）の小分類３９１（ソフトウェア業）及び細分類３９２１（情報処理サー
ア業又は
ビス業）
情報処理
サービス業

ゴム製品製 大分類Ｆ（製造業）の中分類２０（ゴム製品製造業。ただし、自動車又は航空機用タイヤ及びチ造業
ューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く。）
旅館業

大分類Ｍ（飲食店、宿泊業）の小分類７２１（旅館、ホテル）

製造業
その他

上記以外の全て

４ 希望する分類
希望する分類については、（１）物品の購入等と（２）物品の賃貸借（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）に分 かれていますので、物品の購入等を希望するときは、（１）の欄に、物品の賃貸借を希望する場合は（２）の欄に、両方 を希望する場合は、（１）と（２）の欄の両方に記入してください。
（１）「大分類、中分類」
ア 法人の場合
法人の場合、登記事項証明書に記載されている具体的な目的の範囲内で、主たるものから希望順に別表１の業種別分類表の番号を記載してください。
なお、希望する業種が登記事項証明書に具体的に記載されていない場合は、希望する業種の事業内容が確認できる書類（契約書、請書、請求書（控）、納品書（控）等の写し）を提出してください。
イ 個人の場合
個人の場合、営業証明書に記載のある業種のうち、主たるものから希望順に別表１の業種別分類表の番号を記載してください。
なお、営業証明書が発行されない場合及び希望する業種が営業証明書に記載のない場合は、希望する業種の事業内容が確認できる書類（契約書、請書、請求書（控）、納品書（控）等の写し）を提出してください。
（２）「具体的取扱品目」は、実際に取り扱っている主な取扱品目を数点記入してください。
（３）「登記事項証明書の目的欄に記載されている事項の該当番号」は、希望する分類が登記簿上、どの項目に該当するか登記事項証明書の目的欄の該当番号を記載してください。また、希望する業種が登記事項証明書に具体的に記載されていない場合で、希望する業種の事業内容が確認できる書類（契約書等の写し）を提出するときは、提出する書類の名称を記載してしください。
なお、個人の場合は記載の必要はありません。
（例）複写機の販売と電子計算機の販売及び賃貸借を希望する場合で、登記事項証明書の目的欄に同様の記載があり営業活動を行っている場合は、業種別分類表の１物品の購入等の大分類「１ 産業用機械器具類」と「４
事務用機器類」の２部門にまたがりますので、主に営業をしている部門順に（１）物品の購入等の欄に記入します。
また、（２）物品の賃貸借（電子計算機）にも該当しますので、（２）の欄にも記入します。

〈記入例＞（１）物品の購入等
順 位

大分類

中分類

具 体 的 取 扱 品 目

登記事項証明書の目的欄に記載されている事項の該当番号

１

１

０５

電子計算機

１

２

４

４０

複写機

３

（２）物品の賃貸借（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）
順 位

大分類

中分類

１

２０

２０５

２

２０

具 体 的 取 扱 品 目

登記事項証明書の目的欄に記載されている事項の該当番号

電子計算機

２

５ 営業に必要な許可等希望する分類で、別表１の業種別分類表の「主な品名等」欄の（ ）書きで示した営業に関する許可等を要する
場合は、別表２の営業許可等一覧を確認の上、該当するところに○を付けてください。（営業許可等の写しを必ず添付してください。）＜記入例＞ 揮発油、石油の許可等を有する場合
物

品

の

購

入

等

物品の賃貸借

採 石

砂 利

火 薬

肥 料

農 薬

ガ ス

毒劇物

医 療

医 薬

麻 薬

覚せい

動物薬

計 量

家 畜

指 定

認 定

認 証 ○ 揮発油 ○ 石 油

食 品

米 穀

測 量

運 輸

（第３面）
６ 最近１年間の収支決算（１） 法人の方は直前１事業年度分の決算を記載し、損益計算書を１事業年度分添付してください。
なお、決算期の変更等により１事業年度が１２ヵ月に満たない場合は、更に前期分（計２期分）の決算に係る損益計算書を併せて添付してください。
（例）

5
・
2
・
1
○

5
・
１
・
１
○

申請日

審査基準日

4
・
３
・
31
○

3
・
４
・
１
○
直近１事業年度
決算日
決算日

上記の場合、決算の事業年度が４月～３月であるので、審査基準日時点で決算の認定された令和３年度分（3.
4～4.3）の損益計算書を提出することになります。
（２） 個人の方は令和３年営業分の決算を記載し、確定申告書及び損益計算書又は営業収支の明示されている書類を１営業年分添付してください。
（３） 期間（自・・至・・）は、収支決算を記載した期間を記入してください。

＜記入例＞
６ 最近１年間の収支決算（自 3・1・1 至 3・12・31）（単位：千円）総 売 上 高１８７，８５０ 千円

売

上

原

価

９１，９８０ 千円

販売費・一般管理費

６５，３２０ 千円
２，１５０ 千円

営業外収益

５５０ 千円営 業 外 費 用

特 別 利 益１８０ 千円特別損

失５００ 千円

当期利益（税引前）

２８，６３０ 千円

上記総売上高のうち、「４ 希望する分類」の売上高
１５５，０００ 千円※ 左右の欄の合計は一致することになります。（当期利益は税引前当期損益を記入してください。）
７ 主な契約実績（上記決算期における実績）
上記総売上高のうち、「４ 希望する分類」に該当する契約実績（納品検査済みのものに限る。）について、主たるものを北海道の各機関と国、市町村等他の官公庁、民間企業等に区分して記入してください。
なお、北海道については、部局名、部課名等を詳細に記入してください。
また、千円未満の端数は切り捨ててください。
＜記入例＞
区分

契約の相手方契約（納入）の内容

契約年月日

契約金額（千円）

黒 総務課
松
内
町

事務用机の販売

令和3・12・１

５００

他
の
官
公
庁

札幌市

パソコンの賃貸借

令和3・6・2

３００

民
間
企
業
等

○○オフィス㈱電子計算機一式の販売

令和3・11・30

１，０００

８ 本申請に係る連絡先
この申請に関して照会を行う場合がありますので、担当の方の連絡先を記入してください。
第４ 道税並びに消費税及び地方消費税に関する納税証明書について「道税」と「消費税及び地方消費税」の取扱いが異なりますので、注意してください。
なお、双方とも代理人が申請する場合は、委任状の提出が必要です。
１ 「道税に滞納がないことの証明書」について
ア 納税証明書の請求窓口は、道税事務所、各総合振興局又は振興局税務（納税）課です。

交付請求書は、納税証明書の請求窓口にあります。また、北海道総務部財政局税務課のホームページ（http://www.pref.hokkaido.lg.jp/sm/zim/download/index.htm）からダウンロードすることができます。
イ 証明が必要な税目は、道税（個人道民税及び地方消費税を除く。）です。
ウ 証明書の使用目的欄は、「１ 資格審査請求」です。「６ 指名願」ではありませんので注意してください。
年度及び区分は記載不要です。証明事項は、「道税について滞納がないこと。」です。
法人の場合、摘要欄に法人番号を記載してください。
エ 添付していただく納税証明書は申請受付時前３ヶ月以内に発行されたものに限ります。
オ 納税証明書発行手数料として、１枚につき４００円相当分の北海道収入証紙が必要です。（収入印紙ではありません。）
北海道収入証紙は、北洋銀行、道庁及び総合振興局の売店等の収入証紙売りさばき所で販売しています。
北海道収入証紙売りさばき所地区別名簿は、出納局総務課のホームページからダウンロードすることができます。
※ 北海道に納税義務がない方（本店が道外で道内に支店等がない場合等）は、本店が所在する都府県の事業税に滞納がないことが確認できる納税証明書を添付してください。
２ 「消費税及び地方消費税に未納がないことの証明書」
ア 納税証明書の請求窓口は、所管する各税務署です。
交付請求書は、納税証明書の請求窓口にあります。また、国税庁のホームページ（http://www.nta.go.jp）
からダウンロードすることができます。
イ 証明が必要な税目は、消費税及び地方消費税です。
ウ 証明書の種類は、国税通則法施行規則別紙第９号書式その３です。
エ 添付していただく納税証明書は申請受付時前３ヶ月以内に発行されたものに限ります。
オ 納税証明書発行手数料として、１枚につき４００円相当分の収入印紙又は現金が必要です。（北海道収入証
紙ではありません。）
消印はしないでください。
収入印紙は、郵便局、郵便切手類販売所等の印紙売りさばき所で販売しています。
第８ 物品の購入等及び物品の賃貸借競争入札参加資格審査申請書の添付書類
第１の10「提出書類等」に記載している説明文をよく読んで必要なものを提出してください。
１ 従業員名簿（中小企業等協同組合、協業組合及び個人の場合に作成）（別記第５号様式その１）（１）所在地､商号又は名称及び代表者氏名 ・申請書に記載した申請人の所在地等を記入してください。
（２）実印・・・・・・・・申請書又は委任状に使用した代表者の実印を押印してください。
（３）代表者（店主）・・・それぞれ個人ごとに氏名及び住所をすべて記入してください。
役職名(家族従業員)（４）従業員・・・・・・・（３）以外で、１ヶ月以上の期間を定めて雇用しているすべての従業員を記入してください。
２ 工場内部見取図（別記第５号様式その２）
この書類は、別表１の業種別分類表の「10 印刷物の製造（100～103）」を希望する場合に作成してください。
また、複数の工場及び作業場がある場合は、それぞれ作成してください。
（１）会社名・・・・・申請書に記載した内容（法人にあっては本店名）を記入してください。
（２）工場住所・・・・実際の工場及び作業場の所在地及び電話番号を記入してください。

（３）見取図・・・・・機械器具設備状況一覧表（印刷物の製造）の設備機械の配置をできるだけ詳細に記入し、機械器具設備状況一覧表（印刷物の製造）の№欄に記載したナンバーも記載してください。
３ 機械器具設備状況一覧表（印刷物の製造）（別記第５号様式その３）
この書類は、別表１の業種別分類表の「10 印刷物の製造（100～103）」を希望する場合に作成してください。
また、複数の工場及び作業場がある場合は、それぞれ作成してください。
（１）会社名・・・・・申請書に記載した内容（法人にあっては本店名）を記入してください。
（２）工場住所・・・・実際の工場及び作業場の所在地を記入してください。
（３）機械設備・・・・実際に使用しているものを記入してください。
なお、様式中に記載例がありますので参考にしてください。
また、工場内部見取図での設置場所がわかるよう、№欄への記入もしてください。
４ 機械器具設備状況一覧表（印章の製造）（別記第５号様式その４）
この書類は、別表１の業種別分類表の「11 印章の製造（110）」を希望する場合に作成してください。
（１）会社名・・・・・申請書に記載した内容（法人にあっては本店名）を記入してください。
（２）工場住所・・・・実際の工場及び作業場の所在地を記入してください。
（３）機械設備・・・・実際に使用しているものを記入してください。
５ 法定保険加入状況一覧表（別記第５号様式その５）
この書類は、すべての申請者において作成が必要です。
「注意書き」をよくお読みのうえ、作成してください。
６ 協同組合等の概要
この書類は、申請者が中小企業等協同組合又は協業組合の場合に作成してください。
組合を構成する全構成員の名称及び代表者名、所在地、電話番号、主な業種、開業年月日等を記載してください。

別表１ 業種別分類表
令和５年１月 黒松内町
１ 物品の購入等
大分類
中
分
類
１
01 土木建設機械器具
02 農林業用機械器具
産
03 漁業用機器及び資材
04 設備用機器及び資材業
05 電気・通信機器及び資材
用
機

06
07
08

工作機械器具
印刷機器及び資材
建材類

械

09

原材料類

器

10

農林業用種苗薬品資材類

具

11
12
13
20

工業薬品・火薬類
機械修繕
その他産業用機械器具類
医療機器

類
２

主な品名等（営業に関する許可等）
特殊車両（フォークリフト、ポンプ車等）を含む。
特殊車両（フォークリフト、ポンプ車等）を含む。
２０トン未満の船舶、船舶用品等
空調設備等
電気機器、電子計算機、パソコン、電気製品、照明器具、通信機器、電線等
事務用を除く。
畳、建具、表具、塗料、ブロック類、ヒューム管、ワイヤー類
原木材、鉄鋼材、セメント、ガラス類、砂、コンク
リート管等（採石業、砂利採取業者登録）
庭石、黒土、芝、種苗、飼料等（肥料、農薬届出、動物医、薬品許可、毒劇物登録、覚せい剤指定）
高圧ガス類（毒劇物登録）、（火薬類販売許可）

32
33
34
35

組立ハウス、燃焼炉、コンテナ等（高度管理医療機器等販売業許可、管理医療機器販
売業届）
医療用品類
（高度管理医療機器等販売業許可、管理医療機器販
売業届）
医薬品（医薬品許可、麻薬免許、毒劇物登録、覚せい剤指定）その他一般薬品資材類
医療用ベッド、車イス、放射線防護用品等の許可・届出等を要しないもの
教材用各種用品
視聴覚機器、楽器、模型、標本等
理化学機器・計測機器及び資材 光学機器、実験機器、分析機器、計量用計器、気象
用計器、音響測定器等（計量器販売業届出）
図書及び定期刊行物
書籍、雑誌、追録、地図類の販売
運動具
体育機器､スポ－ツ用品､レジャ－用品等
動物
モルモット、鳥・魚・虫類等（家畜商免許）その他教育研究用機器類
美術工芸品、額縁、教材用ＣＤ、フィルム等

40

事務用機器

41
42
43
44
45
50
51
52
53

家具・調度品
文具・用紙類
写真類
複写類
製本
自動車
自転車・その他車類
車両用品
車両修繕

60

車両燃料

61
62

暖房燃料
その他油脂類

医
療
機
器
類

21

３
教
育
研
究
用
機
器
類
４
事
務
用
機
器
類
５
車両
両用
・品
車類
６
油燃
脂料
・類

30
31

22
23

事務機器、０Ａ機器（パソコン等）、複写機、トナーカートリッジ、シュレッダー等
木製・鋼製家具、黒板、じゅうたん、カーテン等
文房具、印章、紙類等
カメラ、写真用品、ＤＰＥ等
青写真等
バス、バイクを含む。フォークリフト等を除く。
車両部品を含む。
（工場認証、認定、指定）
船舶用を含む｡（石油販売届出、揮発油登録）
LPガスを含む｡(石油販売届出､ガス登録)

７
被維
服皮
・革
繊類

70
71
72
73

被服類
寝具類
靴鞄類
その他一般繊維皮革類

軍手、ゴム製品を含む。

ワックス類、洗剤類、袋類、食器、トイレットペー
パー、ダンボール等

８

81

そ

82
83
84

の

85

洋品、服地、ウエス、業務用テント、 シ－ト、ロープ、マット等
保安消防器材
標識類、交通安全施設、避難設備、消防用品、防災用品、消化剤、災害用食糧等
記章・プレート・旗類・広告用 トロフィー、楯、のぼり、どんちょう、暗 幕 、 腕品
章、バッジ等
看板類
パネル、けんすい幕等
時計・貴金属類
食料品類
茶類を含む。（食品行商（販売業）登録、食品衛生
営業許可、米穀出荷・販売事業開始届）
金物・陶磁器類
厨具、暖房器具、ガラス製品、大工道具を含む。

86

日用雑貨

87
88
90

洗たく
その他の物品
百
貨

100
101
102
103

平版印刷
フォーム印刷
地図印刷
その他の印刷

110

印章

印章

120

複写機の保守サービス

道所有の複写機及びその付属品の点検・調整、消耗品の供給等に関するサービス

80

他

９
百貨店
１０
印
刷
物
の
製
造
１１
印章の
製 造
１２
複写機
の保守
サービ
ス

電話消毒器、ビニール加工製品等
デパート
総合商社
一般の印刷
連続帳票、ＯＣＲ、ＯＭＲ等（測量業者登録）
凸版印刷、凹版印刷、スクリーン印刷、カ ー ド 印
刷、ラベル印刷、オンデマンド印刷等

２ 物品の賃貸借（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）
大分類
中
分
類
主な品名等（営業に関する許可等）
２０
200 複写機
パソコン及び周辺機器を含む。
物
205 電子計算機
品
250 自動車（運輸局許可）の賃貸借※「主な品名等」欄中、（ ）書きで示した許可、登録等を有する場合は、営業許可等の写しを提出してください。

別表２ 営業許可等一覧
１ 物品の購入等

営業に必要な許可等

略 称

営業に必要な許可等

略 称

採石業者登録

採 石

家畜商免許

家 畜

砂利採取業者登録

砂 利

指定自動車整備事業指定

指 定

火薬類販売営業許可
火薬類製造業許可（製造所において販売する場合に限る。）

優良自動車整備事業者認定

認 定

火 薬
自動車分解整備事業認証

認 証

肥料販売業務開始届

肥 料

揮発油販売業者登録

揮発油

農薬販売業届農 薬

石油販売業開始届（石油製品販売業開始届）

石 油

液化石油ガス販売事業登録

ガ ス
食 品

毒物劇物販売業登録

毒劇物

食品行商（販売業）登録
食品衛生法営業許可

高度管理医療機器等販売業許可
管理医療機器販売業届（医療用具販売業届）

医 療

米穀の出荷又は販売事業開始届（卸売業・小売業届出）

米 穀

測量業者登録測 量

薬局開設許可医薬品販売業許可

医 薬

麻薬卸（小）売業者免許

麻 薬

覚せい剤原料取扱者指定

覚せい

動物用医薬品販売業許可

動物薬

特定計量器販売事業届

計 量

２ 物品の賃貸借

営業に関する許可等
運輸局許可（自動車有償貸渡し）

略 称
運 輸

別表３ 申請書の交付及び受付機関
交付及び受付機関

郵便番号

黒松内町役場建設水道課

048-0192

所

在地

寿都郡黒松内町字黒松内302番地１

電 話 番 号
直通 (0136) 72-4432