特定建築物

定期調査報告書作成における注意事項(R5.4)
新潟県内対象（新潟市内を除く）（作成

一般財団法人にいがた住宅センター）◎報告書の記載方法及び調査方法の詳細は下記の告示等を参照してください。
・国土交通省告示第２８２号（平成 20 年３月 10 日）
・特定建築物定期調査業務基準（2021 年改訂版）（（一財）日本建築防災協会発行）〇提出書類
・報告書（正本 1 部、副本 1 部）
調査結果表、図面(配置図、各階平面図)、写真（各 1 部）
・概要書１部特定建築物

定期調査報告書
目〇

定期調査報告書作成における注意事項(R5.4)
次――――――――――――――

Ｐ１

・別記第一号 調査結果表 ―――――――――― Ｐ７
・別記第ニ号

調査結果表

（省略）

・別添１様式 調査結果図 ―――――――――
・別添第１の２様式

調査結果図・別添２様式 関係写真

Ｐ１０

（省略）

――――――――――

Ｐ１１〇

定期調査報告概要書 ――――――――――― Ｐ１２〇

参考資料 ―――――――――――――――― Ｐ１６（平成２０年国土交通省告示第２８２号別表第一） P16（

同上別表第ニ） 省略

＊別記第ニ号、別添第１の２様式及び別表第ニについては、
新潟県内（新潟市内を除く）は小規模民間事務所等が対象でないため省略する。

第三十六号の二様式（第五条関係）（Ａ４）

整理
番号〇〇 〇〇 〇〇〇〇 〇〇定期調査報告書
不明な場合はお問い合わせください（第一面）
建築基準法第12条第１項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。
R3.1.1 から押印は不要
新潟県知事又は○○市長
特定行政庁 ○○○○
様
年
月
日
報告者氏名 ㈱○○管理代表取締役○○○〇所有者と管理者が異なる場合は管理者を記入
調査者氏名
□□ □□
【１．所有者】
調査者２人以上のときは【イ．氏名のフリガナ】 ｶﾌﾞ○○ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇○○代表となる調査者を記入【ロ．氏名】㈱○○ 代表取締役 〇〇○○
【ハ．郵便番号】 〇〇〇－〇〇〇〇
法人の場合は「法人名称」及び【ニ．住所】
新潟県〇〇〇○○〇「代表者氏名」も記入【ホ．電話番号】 〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】】 ｶﾌﾞ○○ｶﾝﾘ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇○○
所有者と管理者が同じ場合も記入【ロ．氏名】㈱○○管理 代表取締役 〇〇○○
(この場合「同上」との記入も可)【ハ．郵便番号】〇〇〇－〇〇〇〇【ニ．住所】
新潟県〇〇〇〇〇〇【ホ．電話番号】〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
調査員資格で調査する場合は、【３．調査者】「Ａ」から始まる調査員番号を記入（代表となる調査者）【イ．資格】 （１級 ）建築士（国土交通大臣）登録第 □□□□
号
特定建築物調査員
第号
調査者の勤務先が建築士事務所の【ロ．氏名のフリガナ】□□ □□ときは事務所登録番号を記入【ハ．氏名】□□ □□【ニ．勤務先】□□設計事務所（ １級）建築士事務所（ 新潟県）知事登録第 □□□□号【ホ．郵便番号】□□□－□□□□
内容照会確認できる電話番号を記入【ヘ．所在地】
新潟県□□□□□□□【ト．電話番号】□□□－□□□－□□□□（その他の調査者）
資格のある方を記入【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
号
特定建築物調査員
第△△△△△ 号【ロ．氏名のフリガナ】 △△ △△【ハ．氏名】△△ △△【ニ．勤務先】△△△△㈱（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】 △△△－△△△△【ヘ．所在地】
新潟県△△△△△△△
住居表示を記入【ト．電話番号】 △△△－△△△－△△△△
住居表示が実施されていない場合は地名地番【４．報告対象建築物】【イ．所在地】
新潟県○○市〇〇〇〇
要是正の指摘ありの全てが第三面の【2.調査の状況】の、【ロ．名称のフリガナ】 〇〇〇ﾋﾞﾙ【ハ．名称】〇〇〇ﾋﾞﾙ
既存不適格の場合にのみ■「要是正の指摘あり」が【ニ．用途】〇〇〇〇
一つでもある場合に■【５．調査による指摘の概要】【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし【ロ．指摘の概要】 非常用の照明不点灯、〇〇〇指摘がある場合、主な指摘事項を記入【ハ．改善予定の有無】 ■有（ 令和 〇 年 〇月に改善予定）□無【ニ．その他特記事項】
改善予定年月のうち最も早いものを記入「要是正」の場合は必ず「有無」を記入
指摘事項以外に特に報告すべき事項を記入

※受付欄
年
第
係員氏名

※特記欄
月

※整理番号欄

日
号※印のある欄は記入しないでください1（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項

防火地域等、用途地域は現在のものを記入
22 条区域の場合は、【１．敷地の位置】「■その他（22 条区域）」
【イ．防火地域等】 ■防火地域□準防火地域
□その他（
）
□指定なし
【ロ．用途地域】
商業地域
該当するすべての構造に■【２．建築物及びその敷地の概要】「木造」、「軽量鉄骨造」等は、【イ．構造】■鉄筋コンクリート造□鉄骨鉄筋コンクリート造「■その他」で該当構造を
□鉄骨造
□その他（
）
（ ）内に記入【ロ．階数】
地上 ３ 階
地下階【ハ．敷地面積】
2,500.00 ㎡【ニ．建築面積】
1,100.05 ㎡【ホ．延べ面積】
3,402.50 ㎡・最上階(PH を含め)から順に、【３．階別用途別床面積】（ 用途 ）（床面積 ）【イ．階別用途別】（屋上階）（物販店舗）（ 100.50㎡）
建築基準法別表第一（い）欄の（）（
㎡）
用途ごとに床面積を記入（）（
㎡）
・詳細な室名（商品倉庫、休憩室、（ ３階）（物販店舗）（1,100.50㎡）
廊下等）は記入しない（）（
㎡）（用途記入例）
：映画館、
（
）（
㎡）
（ ２階）（物販店舗）（1,100.50㎡）
集会場、病院、旅館、（）（
㎡）
共同住宅、学校、
（
）（
㎡）
物販店舗等
（ １階）（物販店舗）（1,100.50㎡）（）（
㎡）
・床面積は容積率不算入部分も含む
（
）（
㎡）
（
階）（
）（
㎡）
(共同住宅の共用廊下等も含む)
（
）（
㎡）
（
）（
㎡）
【ロ．用途別】（物販店舗）（3,402.00㎡）【イ】の用途ごとで（）（
㎡）
用途別の面積計を記入（）（
㎡）【４．性能検証法等の適用】 □耐火性能検証法□防火区画検証法□区画避難安全検証法（階） □階避難安全検証法（階）
適用がある場合は□全館避難安全検証法□その他（）
該当する項目に■【５．増築、改築、用途変更等の経過】
年
月
日
概要（
）
前回調査時以降の増改築、
年
月
日
概要（
）
用途変更等を古い順に記入
年
月
日
概要（
）
年
月
日
概要（
）
【６．関連図書の整備状況】【イ．確認に要した図書】 ■有（■各階平面図あり）□無【ロ．確認済証】■有 □無
交付番号
平成 〇 年 〇月 〇日 第○○○○号
一番新しい交付者 ■建築主事□指定確認検査機関（）
情報を記入【ハ．完了検査に要した図書】■有 □無【ニ．検査済証】■有 □無
交付番号
平成 〇 年 △月 △日 第△△△△号交付者 ■建築主事□指定確認検査機関（）
【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 ■有 □無有無は必ず記入、法第８条第２項【ヘ．前回の調査に関する書類の写し】 ■有 □無 □対象外
【７．備考】
・前回調査書類の有無を記入
・初回は「対象外」に■

・建築基準法第８６条の８又は同法第８７条の２の規定の適用を受けている場合に、その旨を記入
・他で書き表せない事項で特に報告すべき事項は、７欄又は別紙に記入して添える

2

・今回の調査が終了した日を記入（第三面）
・当センターに前回報告した日(当センター受付印の日付)

・概要書と整合（前回調査日ではない）

調査等の概要【１．調査及び検査の状況】【イ．今回の調査】
令和 〇 年 〇月〇日実施【ロ．前回の調査】■実施（令和〇年 〇月 〇日報告） □未実施【ハ】~【ホ】報告の【ハ．建築設備の検査】 □実施（
年月日報告） ■未実施
対象となっていない場【ニ．昇降機等の検査】 ■実施（令和〇年 〇月 〇日報告） □未実施
合は「未実施」に■【ホ．防火設備の検査】 □実施（
年月日報告） ■未実施【２．調査の状況】（敷地及び地盤）【イ．指摘の内容】□要是正の指摘あり（□既存不適格）■指摘なし【ロ．指摘の概要】
・調査結果表の各項目【ハ．改善予定の有無】□有（年
月に改善予定）□無［1 敷地及び地盤」（建築物の外部）～「6 その他」【イ．指摘の内容】□要是正の指摘あり（□既存不適格）■指摘なしと整合し記入。
【ロ．指摘の概要】 屋上【ハ．改善予定の有無】□有（年
月に改善予定）□無（屋上及び屋根）・項目毎に全てが【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし「既存不適格」【ロ．指摘の概要】 屋上排水溝つまりの場合のみ【ハ．改善予定の有無】■有（令和〇年〇月に改善予定）□無イ「■既存不適格」（建築物の内部）【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（■既存不適格）□指摘なし【ロ．指摘の概要】ＥＶ竪穴区画・「要是正」の場合は【ハ．改善予定の有無】□有（年
月に改善予定）■無ロ指摘の概要を記入（避難施設等）【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし
・「要是正」がある場合は、【ロ．指摘の概要】非常用の照明不点灯、廊下に物品放置
必ずハに「有無」も記入【ハ．改善予定の有無】■有（令和〇年〇月に改善予定）□無（その他）【イ．指摘の内容】□要是正の指摘あり（□既存不適格）■指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】□有（年
月に改善予定）□無【３．石綿を添加した建築材料の調査状況】（該当する室）【イ．該当建築材料の有無】 ■有（飛散防止措置無）（機械室）
・吹付け石綿等の有無を記入□有（飛散防止措置有）（）
・有の場合は飛散防止措置□無の有無、室も記入【ロ．措置予定の有無】■有（令和〇 年 〇月に改善予定）□無【４．耐震診断及び耐震改修の調査状況】
・新耐震基準(S56.6.1 以降)の建築物は「■対象外」
・旧耐震基準の建築物は、「有」・「無」を記入・耐震診断・改修を行い、基準を満たしている場合は、「■対象外」【イ．耐震診断の実施の有無】□有 □無（【ロ．耐震改修の実施の有無】□有 □無（年年月に実施予定） ■対象外
月に実施予定） ■対象外

耐震診断済又は改修済は、実施日を記入【５．建築物等に係る不具合等の状況】
・「不具合」は［２調査の状況］の「要是正の指摘あり」以外のもの【イ．不具合等】■有□無・前回調査時以降に把握した不具合で、外装吹付材の劣化を「第 4 面」の不適合等の概要に記入した場合、有等を記入
一部吹付け【ロ．不具合等の記録】■有□無【ハ．改善の状況】■実施済 □改善予定（
年
月に改善予定） □予定なし【６．備考】
各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、６欄又は別紙に記入し添付

3

（第四面）
建築物等に係る不具合等の状況
不具合等を
把握した
年月
Ｒ〇／〇

不具合等の概要
外装吹付材の劣化考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等

経年劣化

Ｒ〇／〇

外装材一部吹付け

・前回の調査時以降に把握した建築物等の不具合等で、第三面の【２調査の状況】の「要是正の指摘あり」以外のものを、把握できる範囲内で記入
・今回の調査の指摘事項や既存不適格の内容を記入するところではない
・前回調査時以降の不具合等を把握していない場合は、第四面は省略できる

4

（注意）
１．各面共通関係① ※印のある欄は記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
２．第一面関係① 調査者が２人以上のときは、代表となる調査者を調査者氏名欄に記入してください。
② １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
③ ３欄は、代表となる調査者及び当該建築物の調査を行ったすべての調査者について記入してください。
当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。
④ ３欄の「イ」は、調査者の有する資格について記入してください。調査者が特定建築物調査員である場
合は、特定建築物調査員資格者証の交付番号を「特定建築物調査員」の番号欄に記入してください。
⑤ ３欄の「ニ」は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑥ ３欄の「ホ」から「ト」までは、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先について記入
し、調査者が法人に勤務していない場合は、調査者の住所について記入してください。
⑦ 第三面の２欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、５欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて５欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑧ ５欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。
⑨ ５欄の「ハ」は、第三面の２欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の２欄の「ハ」に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。
⑩ ５欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。
３．第二面関係① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の「イ」は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」
マークを入れてください。建築基準法第22条第１項の規定により地域指定がされている場合、災害危険区域に指定されている場合その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域等の指定がされている場
合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を記入して下さい。
③ １欄の「ロ」は、該当する用途地域名を全て記入してください。
④ ２欄の「イ」は、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて具体的な構造を記入してください。
⑤ ３欄の「イ」は、建築基準法別表第一（い）欄に掲げる用途に供する部分について、最上階から順に記入し、当該用途に供する部分の床面積を記入してください。ただし、特定行政庁が報告の必要がある
用途を定めている場合には、その用途について記入して下さい。該当する用途が複数あるときは、それらを全て記入してください。
⑥ ３欄の「ロ」は、「イ」の用途ごとに床面積の合計を記入してください。
⑦ ４欄は、
建築基準法施行令第108条の３第２項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する性能が検証されたときは「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第108条の３第５項に規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは「防火区画検証法」のチェックボックスに、同令第128条の６第３項に規定する区画避難安全検証法により区画避難安全性能が検証されたときは「区画避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条第４項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第４項に規定する全館避難安
全検証法により全館避難安全性能が検証されたときは「館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合は区画避難安全性能を検証した階を、「階避難安全検証法」の場合は階避難安全性能を検証した階を、併せて記入してください。建築基準法第38条（同法第66条、第67条の２及び第88条第１項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。
⑧ ５欄は、前回調査時以降の建築（新築を除く。）、模様替え、修繕又は用途の変更（以下「増築、改築、用途変更等」という。）について、古いものから順に記入し、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入してください。
⑨ ６欄の「イ」は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは併せて「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑩ ６欄の「ロ」は、最近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マー
クを入れてください。「有」の場合は、確認済証の交付年月日を記入し、交付者に関するチェック
ボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合は、併せてその名称を記入してくだ5さい。
⑪ ６欄の「ハ」は、直近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑫ ６欄の「ニ」は、（注意）⑩に準じて記入してください。
⑬ ６欄の「ホ」は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画について記入してください。
⑭ ６欄の「ヘ」は、前回の定期調査の結果を記録した書類の保存の有無について記入してください。
⑮ 建築基準法第86条の８又は同法第87条の２の規定の適用を受けている場合において、７欄にその旨を記載してください。
⑯ ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項は、７欄又は別紙に記載して添えてください。
４．第三面関係① この書類は、建築物ごとに、当該建築物の敷地、構造及び建築設備の状況（別途建築設備の検査を行っている場合は建築設備の設置の状況に係るものに限る。）に関する調査の結果について作成してください。
② １欄の「イ」は、調査が終了した年月日を記入してください。
③ １欄の「ロ」から「ホ」までは、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
④ １欄の「ハ」から「ホ」までは、直前の報告について、それぞれ記入してください。
⑤ ２欄の「イ」は、調査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、建築基準法第３条第２項（同法第86条の９第１項において準用する場合を含む。）の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑥ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入して下さい。
⑦ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた当該指摘をうけた
項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」
マークを入れてください。
⑧ ３欄は、建築基準法第28条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入してください。「イ」の「有（飛散防止措置無）」又は「有（飛散防止措置有）」のチェックボックスに「レ」
マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入してください。当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入してください。措置を行う予定がないときは、「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ ４欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第２条第１項又は第２項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入してください。耐震診断又は耐震改修の実施の予定があるときは、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合は別紙に記入し添えてください。
⑩ 前回調査時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等（以下、「不具合等」という。）について第四面の「不具合等の概要」欄に記入したときは、５欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合等について記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第四面に記入された不具合等のうち当該不具合等を受け既に改善を実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるものがある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善（予定）年月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑪ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、６欄又は別紙に記入して添えてください。
５．第四面関係① 第四面は、前回調査時以降に把握した建築物等に係る不具合等のうち第三面の２欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回調査時以降の不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができます。
② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。
③ 「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。
⑤ 「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場
合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」マークを記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

6

別記第一号（A４)

調査結果表
当該調査に
代表となる調査者
関与した調
査者
その他の調査者

該当しない調査項目は、当該項
番号 目の「番号」欄から「担当調査者
番号」欄までを取消線で抹消
1
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

氏 名
〇〇 〇〇
△△ △△

調 査 項 目敷地及び地盤地盤
敷地
敷地内の通路塀(7)
擁壁
建築物の外部
基礎

土台（木造に限る。）
木造部分について判定評価
外 躯体等
壁躯体となっている外壁等(6)について評価
(7)
(8)
(9)
(10)

外壁仕上げ材等について評価(11)

外装仕上げ材等

(12)
(13)
(14)

詳細は、P16 告示第282号別表第１ 1(11)及び待定建築物定期調査業務基準2021年改訂版
を参照

調査者を特定できる番号、記号等を記入
調査者が一人の場合は省略可

・調査結果はH20国土交通省告示第282号の「判定基準」により判定した結果を記入
・特定建築物定期調査業務基準(2021年改訂版)((一財)日本建築防災協会発行)が調査の手引書

指摘
なし

調査結果
要是正

地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況 ・該当する調査項目は「指摘なし」か「要是正」に必ず〇を記入
敷地内の排水の状況
敷地内の通路の確保の状況
・「既存不適格」に「○」を記入した時は有効幅員の確保の状況「要是正」欄にも「○」を必ず記入
敷地内の通路の支障物の状況
組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐〇震対策の状況
組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣〇化及び損傷の状況
擁壁の劣化及び損傷の状況
擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況
基礎の沈下等の状況
基礎の劣化及び損傷の状況
土台の沈下等の状況
土台の劣化及び損傷の状況
外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況
木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁
躯体の劣化及び損傷の状況
タイル、石貼り等（乾式工法によるものを除く。）、モルタル等の劣化及び損傷の状況
乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状況

〇
〇

調査者番号
1
2

担当
調査者
番号

既 存
不適格
・ ・
調担
査当
者 し
がた
一調
人査
の者
場の
合番
は号
省
略記
可号
等
を
記
入

1
1
1
1
1
2
2

、

(8)
(9)
2
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

報告書「第一面３調査者」に記入した調査者すべてを記入

整理番号： ○○－○○－○○○○－○○
建築物名称： ○○○ﾋﾞﾙ

1
1

〇

1
防火・準防火・第22条地域の
1
場合は必ず評価

〇

1

〇

1

金属系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷の状況
コンクリート系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷〇
1の状況
サッシ等の劣化及び損傷の状況〇
1
硬化性シーリング禁止（網入りガラス除く）
はめ殺し窓のガラスの固定の状況〇
1
機器本体の劣化及び損傷の状況〇
1
支持部分等の劣化及び損傷の状況〇外壁固定物について評価
1

(15)
窓サッシ等
(16)
(17)
外壁に緊結された広告板、空調室外機等(18)
3 屋上及び屋根(1) 屋上面
屋上面の劣化及び損傷の状況〇
1(2) 屋上周り（屋上面を除く。）
パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況〇
1(3)
笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況
防火・準防火・第22条地域の
1
場合は必ず評価(4)
陸屋根等について評価
金属笠木の劣化及び損傷の状況
1(5)
排水溝（ドレーンを含む。）の劣化及び損傷の状況〇
1(6) 屋根（屋上面を除く。）
屋根の防火対策の状況〇
1
屋根ふき材や金物等の評価(7)
屋根の劣化及び損傷の状況
1(8) 機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等）
機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況〇
2(9)支持部分等の劣化及び損傷の状況〇
2
屋上、屋根の固定物について評価
4 建築物の内部
竪穴区画が適正か(1)
防 令第112条第11項から第13項までに規定する区画の状況〇〇
1,2
火 令第112条第1項、第4項、第5項又は第7項から第10項までの各項に規定する区画の状況(2)
1,2
面積区画、高層区画が適正か
区 令第112条第18項に規定する区画の状況
(3)
1,2
画
異種用途区画が適正か(4)
防火区画の外周部
令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規〇1,2定する防火設備の処置の状況
外壁部防火区画について評価(5)
・腰壁(90cm以上)､庇(50cm以上)等 令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規〇1,2定する防火設備の劣化及び損傷の状況
・開口部の防火設備等
(6)
壁 躯体等
木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状
の
況
室
(7)
組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の室内に面する壁で躯体部分等に
内
状況
ついて評価
に
(8)
補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の面
躯体の劣化及び損傷の状況
す(9)
鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷のる状況部(10) 分
鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の〇1,2
防火区画を構成する壁の性能が適正か室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況(11)
耐火構造の壁又は準耐火構造の壁（防火区 準耐火性能等の確保の状況
1,2
壁の破損がないか等
画を構成する壁等に限る。）(12)
部材の劣化及び損傷の状況
1,2
耐火被覆が剥がれ鉄骨が露出していないか(13)
鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況
点検口がある場合は点検口等から目視確認 給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填(14)
配管等の壁貫通部分の充填等が適正か等の処理の状況

7

(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)

床

令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び 令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況
防火上主要な間仕切り壁等が適正か
隔壁点検口がある場合は点検口等から目視確認
小屋裏、天井裏に達しているか等
令第128条の5各項に規定する建築物の壁の 室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況〇
1
室内に面する部分
内装材が準不燃材料等（内装制限）の適正な材料か
躯体等
木造の床躯体の劣化及び損傷の状況
性能の劣化、損傷がないか
鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況

鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯〇
1
体の劣化及び損傷の状況
防火区画を構成する床の性能は適正か
耐火構造の床又は準耐火構造の床（防火区 準耐火性能等の確保の状況
画を構成する床の限る。）
部材の劣化及び損傷の状況〇
1
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填 配管等の床貫通部分の充填等は適正か
点検口がある場合は点検口等から目視確認等の処理の状況
内装材が準不燃材料等の適正な材料か
天 令第128条の5各項に規定する建築物の天井 室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況〇
1
井 の室内に面する部分
室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況
材の腐食、緩み、外れ、欠損、たわみ等
特定天井
特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況
がないか
H25国交省告示第771号･天井高さ６ｍ超、水平投影面積２００㎡超、単位面積質量２kg/㎡超の吊り天井

防火扉・防火シャッター等の区画に対応した防火設備又は戸の設置の状況
1,2
設置状況を評価
居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に1,2設置された防火設備又は戸におけるくぐり戸の設置の状況
規定のくぐり戸が設置されているか(28) 防火設備（防火扉、防火シャッターその他これら 昭和48年建設省告示第2563号第１第１号ロに規定する基
1,2に類するものに限る。）又は戸準への適合の状況
常閉防火扉が対象
避難方向に開くか
閉鎖速度が適正か(１０Ｊ超えていないか)(29)
防火扉又は戸の開放方向
1,2
(26)
(27)

(30)
(31)
(32)

常時閉鎖又は作動した状態にある防火設備【以下「常閉防火設備」という】が対象(33)(34) 照明器具、懸垂物等(35)(36) 警報設備(37)(38) 居室の採光及び換気
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44) 石綿等を添加した建築材料
吹付け石綿等がある場合に評価する（(45)～(47)に限る）

(45)
(46)
(47)

5 避難施設等(1) 令第120条第２項に規定する通路(2) 廊下(3)(4) 出入口(5)
５階以上の階に百貨店の(6) 屋上広場
売場がある場合に必要(7) 避難上有効なバルコニー
(8)
(9)
(10)
(11) 階 階段(12) 段
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)

屋内に設けられた避難階段
屋外に設けられた避難階段
特別避難階段階段室又は付室【以下「付室等」という】が対象

排
煙
設
備
等

防煙壁

そ
の
他
の
設

非常用の進入口等

排煙設備

令第126条の3

令第126条の2
令第126条の3

昇降路又は乗降
非常用エレベーター ロヒ゛ー【以下「乗降ロヒ゛ー等」という】

常閉防火設備等の本体と枠の劣化及び損傷の状況
2
扉の開閉等の状況が適正か
常閉防火設備等の閉鎖又は作動の状況
2
物が置かれ閉鎖、作動に支障はないか
常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置
2の状況
くさび、ひも等で固定されていないか
常閉防火扉等の固定の状況
2
照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況
落下する可能性の物はないか
2
防火設備又は戸の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況
防火設備閉鎖の障害となる器具等がないか 2
警報設備の設置の状況
目視及び設計図書等で確認
2
警報設備の劣化及び損傷の状況
2
目視で確認
採光のための開口部の面積の確保の状況
1
間仕切り変更等で、必要採光面積が得
採光の妨げとなる物品の放置の状況
1
られない所はないか
換気のための開口部の面積の確保の状況
1
換気設備の設置の状況
2
建築設備定期検査で指定されていない場合は作動の確認
換気設備の作動の状況
換気の妨げとなる物品の放置の状況〇
1,2
吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石綿〇1の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超える
設計図書、分析結果、目視等で確認もの（以下「吹付け石綿等」という。）の使用の状況
３年以内に実施した劣化状況調査の結果を確認
吹付け石綿等の劣化の状況
除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置
対策を行っているか確認の実施の状況
封じ込め材等に亀裂、剥落等
囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損の劣化、損傷があるか
傷の状況
居室の各部分から階段までの距離
令第120条第２項に規定する通路の確保の状況 間仕切り変更に留意し設計図書と現況を確認
1
幅員の確保の状況
1
避難上支障となる物品が放置されていないか等
物品の放置の状況
1開錠できない鍵で施錠されていないか
出入口の確保の状況
1
改修で閉鎖されていないか等
物品放置で支障ないか等
物品の放置の状況
1
屋上広場設置、手摺設置状況、避難の支障となる物品の有無等
屋上広場の確保の状況
避難上有効なバルコニーの確保の状況
改造なく適切に確保されているか等
手すり等の劣化及び損傷の状況
避難ﾊｯﾁが開閉できるか
物品放置で支障ないか等
物品の放置の状況
避難ﾊｯﾁ下に配管、物干し金物がないか等
避難器具の操作性の確保の状況
避難階又は地上に直接でられるか
直通階段の設置の状況
1
階段数は足りているか(2以上の直通階段)等
幅員の確保の状況
1
H12.6.1以前は既存不適格
手すりの設置の状況
1
物品放置で支障ないか等
物品の放置の状況
1
階段各部の劣化及び損傷の状況 歩行上支障があるひび割れ、腐食等がないか{目視､触診､設計図書等で確認する。ひび割れ､錆､腐食､損傷等に1
より安全上支障が生ずるおそれがあるか等R5.1.1施行予定}
階段室の構造の確保の状況
1
屋内と階段との間の防火区画の確保の状況
1
開放性が損なわれていないか
開放性の確保の状況
1
主要な排煙設備の作動を確認
バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況
３年以内実施の建築設備定期検付室等の排煙設備の設置の状況
査結果の確認でもよい付室等の排煙設備の作動の状況
付室等の外気に向かって開くことができる窓の状況
物品の放置の状況
物品放置で支障ないか等
防煙区画の設置の状況
防煙垂れ壁の劣化及び損傷の状況
可動式防煙垂れ壁の作動の状況
排煙設備の設置の状況
排煙設備の作動の状況
自然排煙口の維持保全の状況
非常用の進入口等の設置の状況
非常用の進入口等の維持保全の状況
乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況
乗降ロビー等の排煙設備の設置の状況

8

開閉に支障ないか
５００㎡以内ごとに区画されているか

1
1
1
2
2
自然排煙口の開閉を確認
1,2
格子等で進入を妨げるものはないか等 1
1
物品が放置され侵入に支障ないか等
主要な可動垂れ壁の作動を確認
３年以内実施の建築設備定期検査結果の確認でもよい

(34)
(35)

設
備
等

乗降ロビー等の排煙設備の作動の状況
乗降ロビーの付室の外気に向かって開くことができる窓
自然排煙口の開閉を確認の状況(36)
物品の放置の状況
物品放置で支障ないか等(37)
非常用エレベーターの作動の状況
主要な作動を確認
設置は適正か(38)
非常用の照明装置
非常用の照明装置の設置の状況
３年以内実施の建築設備定期 2
非常用の照明装置の設置(39)
非常用の照明装置の作動の状況
検査結果の確認でもよい
2
対象となる建築物を確認
令第126条の4(40)
照明の妨げとなる物品の放置の状況物品放置で支障ないか等
1,2
〇
6 その他
(1) 等 特 膜構造建築物の膜体、取付部材等
膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況
殊(2)
膜張力及びケーブル張力の状況な 免震構造建築物の免震層及び免震装置(3)
免震装置の劣化及び損傷の状況（免震装置が可視状態に構ある場合に限る。）
造(4)
上部構造の可動の状況
高さ２０ｍ超を超える建築物が対象(5) 避雷設備
避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況(6)
煙 建築物に設ける煙突
煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況
〇
2
突
(7)
付帯金物の劣化及び損傷の状況〇
2(8)
令第138条第１項第１号に掲げる煙突
煙突本体の劣化及び損傷の状況(9)(高さ6m超の独立した煙突が対象
付帯金物の劣化及び損傷の状況
7 上記以外の調査項目
主要な排煙設備の作動を確認
３年以内実施の建築設備定期検査結果の確認でもよい

新潟県（特定行政庁）及び各市（特定行政庁）では、
現在追加調査項目は定めていないので、記入しないでください
その他確認事項
法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無■有（ 1-3 階 ）□無・法第１２条第３項の検査を要する随時閉鎖等の防火設備の「有、無」を必ず記入
・「有」の場合、設置されている階も記入
・常時閉鎖の防火設備のみの場合は「無」調査結果で「要是正」「既存不適格」の場合、
あるいは特記すべきを事項がある場合に記入＊整合がとれているか確認・調査結果表の１敷地及び地盤から６その他までの各調査結果
・調査結果表の特記事項
・報告書第一面 ５調査による指摘の概要
・報告書第三面 ２調査の状況
・関係写真（既存不適格を除く）
・調査結果図の是正内容記入（既存不適格を含む）

・番号：調査項目の番号を記入
・調査項目：調査項目の内容を記入
・指摘の具体的内容等：指摘又は特記すべき内容を記入
・改善策の具体的内容等：改善策が明らかな場合はその内容を記入
・改善（予定）年月：改善予定が明らかの場合「改善予定月日」を記入
決まっていない場合は「未定」「－」等を記入
特記事項
番号

調査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

3(5)

屋上周りの排水溝の状況

屋上排水溝がつまっている

清掃補修

4(1)

防火区画(竪穴区画)

各階ＥＶ昇降路未区画(既存不適格)

現行法に適合させることが望ましい

5(3)

廊下の物品の放置状況

廊下に物が置かれ邪魔になっている物を撤去する5(39)

非常用照明の作動状況

非常用照明の内臓蓄電池が放電し点灯しない

内臓蓄電池を交換する

改善（予
定）年月
R〇年〇
月予定
未定
R〇年〇
月予定
R〇年〇
月予定

（注意）
① この書類は、特殊建築物等ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該調査に関与した調査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の２様式第一面３欄に記入した調査者について記入し、「調査者番号」欄に調査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。
④ 該当しない調査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当調査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑤ 「調査結果」欄は、別表第１（い）欄に掲げる各調査項目ごとに記入してください。
⑥ 「調査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第１（い）欄に掲げる調査項目について（は）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑦ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当調査者番号」欄は、「調査に関与した調査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ ７「上記以外の調査項目」欄は、第２の規定により特定行政庁が調査項目を追加したときに、特定行政庁が追加した調査項目を追加し、⑤から⑧に準じて調査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。
⑪ 「その他確認事項」は、法第12条第３項の規定による検査を要する随時閉鎖又は作動ができる防火設備の設置の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、当該防火設備が設置されている階を記入してください。
⑫ 「特記事項」は、調査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する調査項目の番号、調査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑬ 配置図及び各階平面図を別添１の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。
⑭ 要是正とされた調査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付してください。
別記第ニ号（A４)

省略

9

10

別添２様式（Ａ４）

関係写真
番号

部位

整理
番号
建築物
名称

〇〇

〇〇

調査結果

屋上周りの排水溝の劣化及び損傷の状況

調査結果表の調査結果表の調査項目番号

調査項目を

を記入

〇〇

〇〇〇ﾋﾞﾙ

調査項目

3(5)

〇〇○○

■要是正

□その他

特記事項
・排水溝がつまっているので清掃が必要

要約して記入・いずれかを■
・「その他」は特記すべき事項がある場合■

写真貼付
・写真は、当該部位の外観・概要が分かる写真を添付
・必要に応じて指摘対象部分に矢印等を加筆
・記号等で図面の位置と整合を・この書類は、調査の結果「要是正の指摘あり」の場合は必ず記入
・「既存不適格」「指摘なし」でも、特記すべき事項があれば必要に応じて作成
・「要是正」の項目等がなければ、この書類は省略も可

部位

番号

調査項目

5(3)

廊下の物品の放置状況
写真貼付

調査結果
■要是正

□その他

特記事項
・廊下に物が置かれて邪魔になっているので撤去が必要

写真貼付
・写真は、当該部位の外観・概要が分かる写真を添付
・必要に応じて指摘対象部分に矢印等を加筆
・記号等で図面の位置と整合を（注意）①

この書類は、調査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。
「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「部位」欄の「番号」、「調査項目」は、それぞれ別記様式の番号、調査項目に対応したものを記入してください。
④「調査結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場
合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

11

整理
番号

〇〇

〇〇

〇〇〇〇

〇〇

第三十六号の三様式（第五条、第六条の三、第十一条の三関係）(Ａ４）

定期調査報告概要書は、
定期調査報告概要書（第一面）

定期調査報告書の内容と同一の内容を記入

調査等の概要【１．所有者】

報告書第一面 1 と同一【イ．氏名のフリガナ】 ｶﾌﾞ○○ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇○○【ロ．氏名】㈱○○ 代表取締役 〇〇○○

電話番号は記入しない【ハ．郵便番号】〇〇〇－〇〇〇〇[＊概要書は閲覧に供する【ニ．住所】

新潟県〇〇〇○○〇

ため(行政による)]【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】 ｶﾌﾞ○○ｶﾝﾘ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇○○【ロ．氏名】㈱○○管理 代表取締役 〇〇○○

【ハ．郵便番号】〇〇〇－〇〇〇〇【ニ．住所】

新潟県〇〇〇〇〇〇【３．調査者】

報告書第一面 2 と同一

報告書第一面 3 と同一（代表となる調査者）【イ．資格】（

１級 ）建築士（国土交通大臣）登録第 □□□□

特定建築物調査員号

第号）知事登録第 □□□□

号

【ロ．氏名のフリガナ】 □□ □□【ハ．氏名】□□ □□【ニ．勤務先】□□設計事務所（ １級）建築士事務所（ 新潟県【ホ．郵便番号】□□□－□□□□【ヘ．所在地】

新潟県□□□□□□□【ト．電話番号】□□□－□□□－□□□□（その他の調査者）【イ．資格】（）建築士（

特定建築物調査員）登録第 △△△△△

号

第

号

）知事登録第号【ロ．氏名のフリガナ】 △△ △△【ハ．氏名】△△ △△【ニ．勤務先】△△△△㈱（）建築士事務所（【ホ．郵便番号】△△△－△△△△【ヘ．所在地】

新潟県△△△△△△△【ト．電話番号】△△△－△△△－△△△△

12

【４．報告対象建築物】【イ．所在地】

報告書第一面４と同一

新潟県○○市〇○○〇【ロ．名称のフリガナ】 〇〇〇ﾋﾞﾙ【ハ．名称】〇〇〇ﾋﾞﾙ【ニ．用途】〇〇〇〇
・報告書第一面５と同一【５．調査による指摘の概要】
・報告書との整合を注意【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし【ロ．指摘の概要】 非常用の照明不点灯、〇〇〇【ハ．改善予定の有無】■有（ 令和 〇 年 〇月に改善予定）□無【ニ．その他特記事項】【６．調査及び検査の状況】

・報告書第三面１と同一
・報告書との整合を注意【イ．今回の調査】【ロ．前回の調査】

令和 〇年 〇月 〇日実施
■実施（ 令和〇年 〇月 〇日報告）【ハ．建築設備の検査】 □実施（

年

□未実施

月

日報告）

■未実施

【ニ．昇降機等の検査】 ■実施（ 令和〇年 〇月

日報告）

□未実施

【ホ．防火設備の検査】 □実施（

日報告）

■未実施

年

【７．建築物等に係る不具合等の状況】【イ．不具合等】■有 □無【ロ．不具合等の記録】

■有 □無

月

・報告書第三面５と同一（第四面も参考に）
・「不具合」は【５調査による指摘の概要】の「要是正の指摘あり」以外のもの【ハ．不具合等の概要】 外装吹付材の劣化、一部吹付け【ニ．改善の状況】■実施済 □改善予定（

年□予定なし（理由：月に改善予定））13

（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項

報告書第ニ面１と同一【１．敷地の位置】【イ．防火地域】 ■防火地域 □準防火地域□その他（）□指定なし【ロ．用途地域】 商業地域

報告書第ニ面２と同一【２．建築物及びその敷地の概要】【イ．構造】■鉄筋コンクリート造□鉄骨鉄筋コンクリート造

□鉄骨造

□その他（

【ロ．階数】

地上 ３ 階【ハ．敷地面積】

2,500.00 ㎡【ニ．建築面積】

1,100.05 ㎡【ホ．延べ面積】

3,402.50 ㎡【３．階別用途別床面積】【イ．階別用途別】

（

地下

階

用途

）（

）

床面積

） 報告書第ニ面３と同一（ 屋上階）（ 物販店舗 ）（ 100.50 ㎡）（（）（

３階）（ 物販店舗 ）（1,100.50 ㎡）
（

（

）（

（

㎡）

２階）（ 物販店舗 ）（1,100.50 ㎡）
（

（

㎡）

）（

㎡）

１階）（ 物販店舗 ）（1,100.50 ㎡）
（

）（

㎡）

階）（

）（

㎡）

（

）（

㎡）

【ロ．用途別】（ 物販店舗 ）（3,402.00 ㎡）（【４．性能検証法等の適用】）（□耐火性能検証法□防火区画検証法□区画避難安全検証法（

報告書第ニ面４と同一㎡）

階）□階避難安全検証法（□全館避難安全検証法【５．増築、改築、用途変更等の経過】

階）

□その他（

）

報告書第ニ面５と同一

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

年

月

日 概要（

）

【６．関連図書の整備状況】

報告書第ニ面６と同一【イ．確認に要した図書】 ■有（■各階平面図あり）【ロ．確認済証】

□無

■有 □無
交付番号

平成 〇年 〇月 〇日

第○○○○号交付者 ■建築主事 □指定確認検査機関（【ハ．完了検査に要した図書】 ■有□無【ニ．検査済証】

□無

■有

14

）

交付番号

平成 △年 △月 △日

第△△△△号交付者 ■建築主事 □指定確認検査機関（【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 ■有 □無）・必ず記入する事【ヘ．前回の調査に関する書類の写し】 ■有 □無 □対象外

・報告書第ニ面６と整合を注意【７．備考】（注意）
この様式には、第三十六号の二様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。なお、第一面の５欄の「ロ」及び「ニ」は同様式第三面の２欄から４欄において指摘があつた項目について、第一面の７欄の「ハ」は同様式第四面に記入されたものについて、すべて記入してください。

15

参考資料（平成２０年国土交通省告示第２８２号別表）・特定建築物の調査方法、判定基準は、平成２０年国土交通省告示第２８２号に示されている。
(改正：令和５年３月国土交通省告示第 207 号)

別表第１（い）調 査項目（ろ）調査方法（は）判定基準

1 敷地及び地盤(1)

地盤

地盤沈下等による不陸、傾
目視により確認する。
斜等の状況

(2)

敷地

敷地内の排水の状況

目視により確認する。

(3)

敷地内の通路の確保の状況 目視により確認する。
令第 128 条に規設計図書等により確認し又は鋼製巻尺(4) 定する通路（以下 有効幅員の確保の状況等により測定する。
「敷地内の通路」
敷地内の通路の支障物の状
という。
）
(5)
目視により確認する。
況
組積造の塀又は補強コンク
設計図書等により確認し又は鋼製巻尺(6)
リートブロック造の塀等の等により測定する。
耐震対策の状況
塀
組積造の塀又は補強コンク(7)
リートブロック造の塀等の 目視、下げ振り等により確認する。
劣化及び損傷の状況
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に(8)
擁壁の劣化及び損傷の状況より確認する。
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に
擁壁
擁壁の水抜きパイプの維持 より確認するとともに、手の届く範囲
(9)
保全の状況
は必要に応じて鉄筋棒等を挿入し確認する。
2 建築物の外部目視及び建具の開閉具合等により確認(1)
基礎の沈下等の状況
する。
基礎
(2)
基礎の劣化及び損傷の状況 目視により確認する。

建築物周辺に陥没があり、安全性を著しく損ねていること。
排水管の詰まりによる汚水の溢れ等により衛生上問題があること。
敷地内の通路が確保されていないこと。
敷地内の通路の有効幅員が不足していること。
敷地内の通路に支障物があること。
令第 61 条又は令第 62 条の 8 の規定に適合しないこと。
著しいひび割れ、破損又は傾斜が生じていること。
著しい傾斜若しくはひび割れがあること又は目地部より土砂が流出していること。
水抜きパイプに詰まりがあること。

外壁

地盤沈下に伴う著しいひび割れがあること
又は建具開閉等に支障があること。
礎石にずれがあること又はコンクリート面に鉄筋露出若しくは著しいひび割れ、欠損等があること。
目視及び建具の開閉具合等により確認 土台にたわみ、傾斜等があること又は建具(3)
土台の沈下等の状況する。
開閉に支障があること。
土台（木造に限木材に著しい腐朽、損傷若しくは虫害がある。）
目視及び手の届く範囲をテストハンマ(4)
土台の劣化及び損傷の状況ること又は緊結金物に著しい錆、腐食等がーによる打診等により確認する。
あること。
外壁、軒裏及び外壁の開口法第 23 条、第 25 条又は第 61 条の規定に適(5)部で延焼のおそれのある部 設計図書等により確認する。
合しないこと。
分の防火対策の状況
木材に著しい腐朽、損傷若しくは虫害があ
木造の外壁躯体の劣化及び 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に(6)ること又は緊結金物に著しい錆、腐食等が損傷の状況より確認する。
あること。
組積造の外壁躯体の劣化及 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に(7)
れんが、石等に割れ、ずれ等があること。
び損傷の状況
より確認する。
躯体等
補強コンクリートブロック
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に 目地モルタルに著しい欠落があること又は(8)
造の外壁躯体の劣化及び損より確認する。
ブロック積みに変位等があること。
傷の状況
鉄骨造の外壁躯体の劣化及 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に(9)
鋼材に著しい錆、腐食等があること。
び損傷の状況
より確認する。
鉄筋コンクリート造及び鉄必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に コンクリート面に鉄筋露出又は著しい白(10)
骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造の外壁躯体より確認する。
華、ひび割れ、欠損等があること。
の劣化及び損傷の状況(11)

開口隅部、水平打継部、斜壁部等のうち手の届く範囲をテストハンマーによる打診等(無人航空機による赤外線調査であって、テストハンマーによる打診
タイル、石貼り等（乾式工 と同等以上の精度を有するものを含
外装仕上げ 法によるものを除く。）、モ む。以下この項において同じ。)により 外壁タイル等に剥落等があること又は著し
材等
ルタル等の劣化及び損傷の 確認し、その他の部分は必要に応じて い白華、ひび割れ、浮き等があること。
状況
双眼鏡等を使用し目視により確認し、異常が認められた場合にあっては、全面打診等(落下により歩行者等に危害を加えるおそれのある部分の全面的な打診等をいう。以下この項において同じ。)

16

により確認する。ただし、竣工後、外壁改修後又は全面打診等を実施した後10 年を超え、最初に実施する定期調査等にあっては、全面打診等により確認
する(3 年以内に実施された全面打診等の結果を確認する場合、3 年以内に外壁改修等が行われることが確実である場
合又は別途歩行者等の安全を確保するための対策を講じている場合を除く。)

(11)

外装仕上げ
材等

(1)

外壁

乾式工法によるﾀｲﾙ、石貼り 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に等の劣化及び損傷の状況 より確認する。
金属系パネル（帳壁を含 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に(13)む。）の劣化及び損傷の状況 より確認する。
コンクリート系パネル（帳必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に(14)
壁を含む。）の劣化及び損傷より確認する。
の状況
サッシ等の劣化及び損傷の 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に(15)
状況より確認し又は開閉により確認する。
窓サッシ等
はめ殺し窓のガラスの固定(16)
触診により確認する。
の状況
機器本体の劣化及び損傷の 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に
(17)
外壁に緊結
状況
より確認する。
された広告
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に板、空調室 支持部分等の劣化及び損傷(18)より確認し又は手の届く範囲をﾃｽﾄﾊﾝﾏ
外機等の状況
ｰによる打診等により確認する。
3 屋上及び屋根(12)

屋上面

パラペットの立ち上り面の 目視及びテストハンマーによる打診等
劣化及び損傷の状況により確認する。

(2)
(3)
(4)

屋上面の劣化及び損傷の状
目視により確認する。
況

笠木モルタル等の劣化及び 目視及びテストハンマーによる打診等
により確認する。
屋上回り（屋上面 損傷の状況を除く。）
金属笠木の劣化及び損傷の 目視及びテストハンマーによる打診等
状況により確認する。

(5)

排水溝(ドレーンを含む。) 目視及びテストハンマーによる打診等の劣化及び損傷の状況により確認する。

(6)

屋根の防火対策の状況

設計図書等により確認する。

屋根

ひび割れ、欠損等があること。
パネル面又は取合い部が著しい錆等により変形していること。
錆汁を伴ったひび割れ、欠損等があること。
サッシ等の腐食又はネジ等の緩みにより変形していること。
昭和 46 年建設省告示第 109 号第 3 第四号の規定に適合していないこと。
機器本体に著しい錆又は腐食があること。
支持部分に緊結不良があること又は緊結金物に著しい錆、腐食等があること。
歩行上危険なひび割れ若しくは反りがあること又は伸縮目地材が欠落し植物が繁茂していること。
モルタル等の仕上げ材に著しい白華、ひび割れ等があること又はパネルが破損していること。
モルタル面に著しいひび割れ、欠損等があること。
笠木に著しい錆若しくは腐食があること又は笠木接合部に緩みがあり部分的に変形していること。
排水溝のモルタルに著しいひび割れ、浮き等があること。
防火地域又は準防火地域内の建築物の屋根にあっては法第 62 条の規定に適合しないこと又は法第 22 条の規定に基づき特定行政庁が防火地域及び準防火地域以外の市街地について指定する区域内の建築物の屋根にあっては同条の規定に適合しないこと。

必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に
屋根ふき材に割れがあること又は緊結金物に屋根の劣化及び損傷の状況 より確認し又はテストハンマーによる著しい腐食等があること。
打診等により確認する。
機器若しくは工作物本体又はこれらと屋上及機器、工作物本体及び接合 目視及びテストハンマーによる打診等(8)び屋根との接合部に著しい錆、腐食等がある
機器及び工作物 部の劣化及び損傷の状況 により確認する。
こと。
（冷却塔設備、広支持部分に緊結不良若しくは緊結金物に著し
告塔等）
支持部分等の劣化及び損傷 目視及びテストハンマーによる打診等(9)い腐食等又はコンクリート基礎等に著しいひの状況により確認する。
び割れ、欠損等があること。
4 建築物の内部(7)(1)

令第 112 条第 11 項から第13 項までに規定する区画 設計図書等により確認する。
の状況

(2)

令第 112 条第 1 項、第 4 項、第 5 項又は第 7 項から第 10
設計図書等により確認する。
項までの各項に規定する区
画の状況

(3)

防火区画

令第 112 条第 18 項に規定す
設計図書等により確認する。
る区画の状況

17

令第 112 条第 11 項から第 13 項までの規定に適合しないこと。ただし、令第 129 条の 2 第 1項の規定が適用され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕や模様替え等(以下「修繕等」という。)が行われていない場合を除く。
令第 112 条第 1 項、第 4 項、第 5 項又は第 7項から第 10 項まで（令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 7 項を除く。）の規定に適合しないこと。
令第 112 条第 18 項の規定に適合しないこと。
ただし、令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす
修繕等が行われていない場合を除く。

防火区画

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

令第 112 条第 16 項に規定する外壁等及び同条第 17 項
設計図書等により確認する。
に規定する防火設備の処置
防火区画の の状況
外周部
令第 112 条第 16 項に規定する外壁等及び同条第 17 項
目視により確認する。
に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況
木造の壁の室内に面する部
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に分の躯体の劣化及び損傷のより確認する。
状況
組積造の壁の室内に面する
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に部分の躯体の劣化及び損傷より確認する。
の状況
補強ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造の壁の必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に室内に面する部分の躯体の躯体等より確認する。
劣化及び損傷の状況
鉄骨造の壁の室内に面する
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に部分の躯体の劣化及び損傷より確認する。
の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄
骨鉄筋コンクリート造の壁 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視にの室内に面する部分の躯体 より確認する。
の劣化及び損傷の状況(11)

準耐火性能等の確保の状況 設計図書等により確認する。
壁の室内に面する部分

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

耐火構造の
壁又は準耐
火構造の壁
（防火区画
を構成する
壁に限る。）

部材の劣化及び損傷の状況 目視により確認する。

令第 112 条第 16 項又は 17 項の規定に適合しないこと。
令第 112 条第 16 項に規定する外壁等、同条
第 17 項に規定する防火設備に損傷があること。
木材に著しい腐朽、損傷若しくは虫害があること又は緊結金物に著しい錆、腐食等があること。
れんが、石等に割れ、ずれ等があること。
目地モルタルに著しい欠落があること又はブロック積みに変位があること。
鋼材に著しい錆、腐食等があること。

コンクリート面に鉄筋露出又は著しい白華、ひび割れ、欠損等があること。
次の各号のいずれかに該当すること。
(1）令第 112 条第 1 項、第 4 項から第 6 項まで又は第 18 項（令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ、全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場
合にあっては、第 18 項を除く。）の規定による防火区画 一時間準耐火基準に適合しないこと。
(2）令第 112 条第 7 項又は第 10 項（令第 129条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ、全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 7 項を除く。）の規定による防火区画 令第 107 条の規定に適合しないこと。
(3）令第 112 条第 11 項から第 13 項まで又は第 16 項（令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ、全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 11 項から第 13 項までを除く。）の規定による防火区画 令第 107 条の 2 の規定に適合しないこと。
各部材及び接合部に穴又は破損があること。

設計図書等により確認し、修繕等が行
鉄骨の耐火被覆の劣化及び われ、かつ、点検口等がある場合にあ 耐火被覆の剥がれ等により鉄骨が露出して損傷の状況っては、点検口等から目視により確認 いること。
する。
設計図書等により確認し、修繕等が行
給水管、配電管その他の管われ、かつ、点検口等がある場合にあ 令第 112 条第 20 項若しくは第 21 項又は第又は風道の区画貫通部の充っては、点検口等から目視により確認 129 条の 2 の 4 の規定に適合しないこと。
填等の処理の状況する。
設計図書等により確認し法第 12 条第１
令第 114 条
項の規定に基づく調査以後に法第 6 条に規定する 令第 114 条に規定する界
第 1 項の規定に基づく確認を要しない
界壁、間仕 壁、間仕切壁及び隔壁の状
令第 114 条の規定に適合しないこと。
規模の修繕等が行われ、かつ、点検口
切壁及び隔 況等がある場合にあっては、点検口等か壁
ら目視により確認する。
令第 128 条の 5（令第 128 条の 6 第 1 項の規定が適用され、かつ区画避難安全性能に
令第 128 条
影響を及ぼす修繕等が行われていない場の 5 各項に合、令第 129 条第 1 項の規定が適用され、規定する建 室内に面する部分の仕上げ
設計図書等により確認する。
かつ階避難安全性能に影響を及ぼす修繕等
築物の壁の の維持保全の状況が行われていない場合又は令第 129 条の 2
室内に面す
第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安る部分
全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 2 項、第 6 項、

18

(16)
木造の床躯体の劣化及び損目視により確認する。
傷の状況

(17)

(18)

躯体等

(19)

鉄骨造の床躯体の劣化及び目視により確認する。
損傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄
骨鉄筋コンクリート造の床 目視により確認する。
躯体の劣化及び損傷の状況

床(20)

耐火構造の 準耐火性能等の確保の状況 設計図書等により確認する。
床又は準耐
火構造の床
（防火区画
を構成する
床に限る。）

(21)
(22)

(24)
(25)
(26)

(27)

(28)

鋼材に著しい錆、腐食等があること。
コンクリート面に鉄筋露出又は著しい白華、ひび割れ、欠損等があること。
次の（1）から（3）までのいずれかに該当すること。
(1)令第 112 条第 1 項、第 4 項から第 6 項まで又は第 18 項（令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ、全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 18 項を除く。
）の規定による防火区画 一時間準耐火基準に適合しな
いこと。
(2)令第 112 条第 7 項又は第 10 項(令第 129条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ、全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 7 項を除く。)の規定による防火区画 令第 107 条の規定に適合しないこと。
(3)令第 112 条第 11 項から第 13 項まで又は第 16 項(令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ、全館避難安全性能に影響を及
ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 11 項から第 13 項までを除く。)の規定による防火区画令第 107 条の 2 の規定に適合しないこと。
各部材及び接合部に穴又は破損があること。

給水管、配電管その他の管 設計図書等により確認し、修繕等が行わ
令第 112 条第 20 項若しくは第 21 項又は第又は風道の区画貫通部の充 れ、かつ、点検口等がある場合にあって129 条の 2 の 4 の規定に適合しないこと。
填等の処理の状況
は点検口等から目視により確認する。
令第 128 条の 5(令第 128 条の 6 第 1 項の規定が適用され、かつ区画避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合、
令第 129 条第 1 項の規定が適用され、かつ階避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行
令第 128 条
室内に面する部分の仕上げ
設計図書等により確認する。
われていない場合又は令第 129 条の 2 第 1の 5 各項にの維持保全の状況
項の規定が適用され、かつ全館避難安全性
規定する建能に影響を及ぼす修繕等が行われていない築物の天井場合にあっては、第 2 項、第 6 項、第 7 項の室内に面及び階段に係る部分以外の規定を除く。)のする部分
規定に適合しないこと。
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に 室内に面する部分の仕上げに浮き、たわみ
室内に面する部分の仕上げより確認し又はテストハンマーによる 等の劣化若しくは損傷があること又は剥落の劣化及び損傷の状況
打診等により確認する。
等があること。
特定天井の天井材の劣化及 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に 天井材に腐食、緩み、外れ、欠損、たわみ
特定天井び損傷の状況
より確認する。
等があること。
区画に対応した防火設備又令第 112 条第 19 項の規定に適合しないこ
目視及び設計図書等により確認する。
は戸の設置の状況と。
居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路
令第 112 条第 19 項の規定に適合しないこに設置された防火設備又は 目視及び設計図書等により確認する。
と。
戸におけるくぐり戸の設置
防火設備（防火の状況
扉、防火シャッタ
常時閉鎖した状態にある防火扉又は戸ーその他これら（以下「常閉防火扉等」という。
）にあに類するものにっては、各階の主要な常閉防火扉等の閉限る。以下同じ。）
昭和 48 年建設省告示第
鎖時間をストップウォッチ等により測又は戸2563 号第 1 第一号ロに規定 定し、扉の重量により運動エネルギーを 昭和 48 年建設省告示第 2563 号第 1 第一号
する基準についての適合の 確認するとともに、必要に応じて閉鎖す ロの規定に適合しないこと。
状況る力をテンションゲージ等により測定する。ただし、3 年以内に実施した点検の記録がある場合にあっては、当該記録により確認することで足りる。
天井

(23)

部材の劣化及び損傷の状況 目視により確認する。

第 7 項及び階段に係る部分以外の規定を除く。）の規定に適合しないこと。
木材に著しい腐朽、損傷若しくは虫害があること又は緊結金物に著しい錆、腐食等が
あること。

19

(29)

防火扉又は戸の開放方向

目視により確認する。

防火設備（防火扉、防火シャッタ 常時閉鎖又は作動した状態
ーその他これら にある防火設備又は戸（以(30) に類するものに 下「常閉防火設備等」とい 目視により確認する。
う。）の本体と枠の劣化及び
限る。
）又は戸
損傷の状況

令第 123 条第 1 項第六号、第 2 項第二号又は第 3 項第十号（令第 129 条第 1 項の規定が適用され、かつ階避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 3 項第十号（屋内からバルコニー
又は付室に通ずる出入口に係る部分に限る。
）を除き、令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、第 1 項第六号、第 2 項第二号及び第 3 項第十号を除く。）の規定に適合しないこと。
常閉防火設備等の変形又は損傷により遮炎性能又は遮煙性能（令第 112 条第 19 項第二号に規定する特定防火設備又は常閉防火設備等に限る。
）に支障があること。

(31)

各階の主要な常閉防火設備の閉鎖又は常閉防火設備等の閉鎖又は 作動を確認する。ただし、3 年以内に実 常閉防火設備等が閉鎖又は作動しないこ作動の状況
施した記録がある場合にあっては、当該 と。
記録により確認することで足りる。

(32)

常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放 目視により確認する。
置の状況

(33)

常閉防火扉等の固定の状況 目視により確認する。

(34)
(35)

(36)

(37)

(38)
(39)
(40)
(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

物品が放置されていることにより常閉防火
設備等の閉鎖又は作動に支障があること。
常閉防火扉等が開放状態に固定されていること。
照明器具又は懸垂物に著しい錆、腐食、緩み、変形等があること。

照明器具、懸垂物等の落下 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に防止対策の状況より確認し又は触診により確認する。
照明器具、懸垂物
防火設備の閉鎖の障害とな等る照明器具、懸垂物等の状 目視により確認する。
防火設備の閉鎖に支障があること。
況
目視及び設計図書等により確認する。ただし、6 月以内に実施した消防法(昭和23 年法律第 186 号)第 17 条の 3 の 3 の令第 110 条の 5 の規定に適合しないこと。
警報設備の設置の状況
規定に基づく点検(以下「消防法に基づく点検」という。)の記録がある場合にあっては、当該記録により確認すること
警報設備
で足りる。
目視により確認する。ただし、6 月以内
警報設備の劣化及び損傷の に実施した消防法に基づく点検の記録 警報設備に著しい腐食、変形、損傷等があ状況がある場合にあっては、当該記録により ること。
確認することで足りる。
採光のための開口部の面積 設計図書等により確認し又は鋼製巻尺 法第 28 条第 1 項又は令第 19 条の規定に適の確保の状況
等により測定する。
合しないこと。
採光の妨げとなる物品の放採光の妨げとなる物品が放置されているこ目視により確認する。
置の状況と。
換気のための開口部の面積 設計図書等により確認し又は鋼製巻尺 法第 28 条第 2 項、令第 20 条の 2 又は令第の確保の状況
等により測定する。
20 条の 3 の規定に適合しないこと。
法第 28 条第 2 項若しくは第 3 項、令第 20
換気設備の設置の状況
設計図書等により確認する。
条の 2 又は令第 20 条の 3 の規定に適合しないこと。
居室の採光及び各階の主要な換気設備の作動を確認す
換気る。ただし、3 年以内に実施した法第 12条第 3 項の規定に基づく検査（以下「定換気設備の作動の状況
換気設備が作動しないこと。
期検査」という。）の記録がある場合にあっては、当該記録により確認することで足りる。
換気の妨げとなる物品の放換気の妨げとなる物品が放置されているこ目視により確認する。
置の状況と。
吹付け石綿及び吹付けロッ
クウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の平成 18 年国土交通省告示第 1172 号各号に定設計図書、分析機関による分析結果、目重量の 0．1 パーセントを超める石綿をあらかじめ添加した建築材料を視等により確認する。
えるもの（以下「吹付け石使用していること。
石綿等を添加し綿等」という。
）の使用の状た建築材料
況
表面の毛羽立ち、繊維のくずれ、たれ下が3 年以内に実施した劣化状況調査の結果 り、下地からの浮き、剥離等があること又吹付け石綿等の劣化の状況を確認する。
は 3 年以内に劣化状況調査が行われていな
いこと。

20

(46)
石綿等を添加し
た建築材料

(47)

除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況

次に掲げる各号の何れかに該当すること。
（1）増築若しくは改築を行った場合の当該部分、増築若しくは改築に係る部分の床面積の合計が令第 137 条に定める基準時（以下「基準時」という。）における延べ面積の2 分の 1 を越える増築若しくは改築を行った場合の当該部分以外の部分又は大規模の修繕若しくは大規模の模様替えを行った場
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に 合の当該部分において、吹付け石綿等の除より確認する。
去をしていないこと。
（2）増築若しくは改築に係る部分の床面積の合計が基準時における延べ面積の 2 分の
1 を越えない増築若しくは改築を行った場
合の当該部分以外の部分又は大規模の修繕
若しくは大規模の模様替えを行った場合の当該部分以外の部分において、吹付け石綿等の除去、封じ込め又は囲い込みをしていないこと。

囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化
及び損傷の状況

必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に 石綿飛散防止剤又は囲い込み材に亀裂、剥より確認する。
落等の劣化又は損傷があること。

5 避難施設等令第 120 条又は第 121 条（令第 129 条第 1項の規定が適用され、かつ階避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場
令第 120 条第 2 項 令第 120 条第 2 項に規定す合又は令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用(1)
設計図書等により確認する。
に規定する通路 る通路の確保の状況され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、令第 120 条を除く。）の規定に適合しな
いこと。
幅が令第 119 条の規定に適合しないこと。
ただし、令第 129 条第 1 項の規定が適用され、かつ階避難安全性能に影響を及ぼす修設計図書等により確認し又は鋼製巻尺(2)幅の確保の状況
繕等が行われていない場合又は令第 129 条
等により測定する。
の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ全館避廊下
難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
避難の支障となる物品が放置されているこ(3)
物品の放置の状況
目視により確認する。
と。
令第 118 条、第 124 条、第 125 条又は第 125条の 2（令第 129 条第 1 項の規定が適用され、かつ階避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては令第124 条第 1 項第二号を除き、第 129 条の 2
(4)出入口の確保の状況
目視及び設計図書等により確認する。
第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安
出入口
全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、令第 124 条第 1 項並びに第 125 条第 1 項及び第 3 項を除く。
）の規定に適合しないこと。
物品が放置されていることにより扉等の開(5)
物品の放置の状況
目視により確認する。
閉に支障があること。
(6) 屋上広場
屋上広場の確保の状況
目視により確認する。
令第 126 条の規定に適合しないこと。
避難上有効なバルコニー(7)
目視及び設計図書等により確認する。 令第 121 条の規定に適合しないこと。
の確保の状況
手すり等の劣化及び損傷 目視及びテストハンマーによる打診等(8)
著しい錆又は腐食があること。
により確認する。
避難上有効なバ の状況
ルコニー
避難に支障となる物品が放置されているこ(9)
物品の放置の状況
目視により確認する。
と。
避難器具の操作性の確保
避難ハッチが開閉できないこと又は避難器(10)
目視及び作動により確認する。
の状況
具が使用できないこと。

21

(11)

直通階段の設置の状況

(12)

階段

幅の確保の状況(13)

手すりの設置の状況(14)

物品の放置の状況(15)

階段各部の劣化及び損傷
の状況

(16)
階段
(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)
(23)

屋内に設け
られた避難 階段室の構造の状況
階段

屋内と階段との間の防火
屋外に設け区画の確保の状況
られた避難階段
開放性の確保の状況

令第 120 条、第 121 条、又は第 122 条（令第 129 条第 1 項の規定が適用され、かつ階段避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合又は令第 129 条の 2
目視及び設計図書等により確認する。
第 1 項の規定が適用され、かつ、全館避難
安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては、令第 120 条を除く。）の規定に適合しないこと。
令第 23 条、第 24 条又は第 124 条（令第129 条第 1 項の規定が適用され、かつ階避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては令第 124 条第 1
設計図書等により確認し、又は鋼製巻項第二号を除き、令第 129 条の 2 第 1 項の尺等により測定する。
規定が適用され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場
合にあっては令第 124 条第 1 項を除く。
）の規定に適合しないこと。
目視により確認する。
令第 25 条の規定に適合しないこと。
通行に支障となる物品が放置されている
目視により確認する。
こと。
モルタル等の仕上げ材にひび割れがあること、鋼材に錆又は腐食があること、木材
目視、触診、設計図書等により確認す に腐朽、損傷又は虫害があること、防水層る。
に損傷があること等により安全上支障が生ずるおそれがあること又は安全上支障が生じていること。
令第 123 条第 1 項（令第 129 条の 2 第 1項の規定が適用され、かつ全館避難安全性
目視及び設計図書等により確認する。 能に影響を及ぼす修繕等が行われていな
い場合にあっては第一号及び第六号を除く。）の規定に適合しないこと。
令第 123 条第 2 項(令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安全性能
目視及び設計図書等により確認する。 に影響を及ぼす修繕等が行われていない
場合にあっては第 2 項第二号を除く。)の規定に適合しないこと。
目視及び設計図書等により確認する。 開放性が阻害されていること。

令第 123 条第 3 項第一号に規定するバルコニー（以下
設計図書等により特別避難階段の位
単に「バルコニー」とい置及びバルコニー又は付室の構造をう。）又は付室（以下単に確認する。
「付室」という。）の構造
及び面積の確保の状況

令第 123 条第 3 項(令第 129 条第 1 項の規定が適用され、かつ階避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては第一号、第ニ号、第十号(屋内からバルコニー又は付室に通ずる出入口に係る部分に限る。）及び第十ニ号を除き、
令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合にあっては第一号から第三号まで、第十号及び第十二号を除く。)の規定に適合しないこと。

特別避難階 階段室又は付室(以下「付室等」という。)の排煙設 目視及び設計図書等により確認する。 排煙設備が設置されていないこと。
段
備の設置の状況
各階の主要な排煙設備の作動を確認する。ただし、3 年以内に実施した定付室等の排煙設備の作動
期検査の記録がある場合にあっては、 排煙設備が作動しないこと。
の状況
当該記録により確認することで足りる。
付室等の外気に向かって
外気に向かって開くことができる窓が開開くことができる窓の状 目視及び作動により確認する。
閉しないこと又は物品により排煙に支障況があること。
バルコニー又は付室に物品が放置されて物品の放置の状況
目視により確認する。
いること。

22

(24)

防煙区画の設置の状況

設計図書等により確認する。

防煙壁
(25)

排煙設備等

(26)

(27)

排煙設備

(28)

(31)

(32)

(33)

(36)
(37)

(38)

(39)

(40)

その他の設備等(35)

各階の主要な排煙設備の作動を確認する。ただし、3 年以内に実施した定期検排煙設備が作動しないこと。
査の記録がある場合にあっては、当該記録により確認することで足りる。

目視により確認するとともに、開閉を 排煙口が開閉しないこと又は物品により排確認する。
煙に支障があること。
非常用の進入口等の設置の令第 126 条の 6 又は令第 126 条の 7 の規定
目視及び設計図書等により確認する。
に適合しないこと。
非常用の進 状況
入口等
非常用の進入口等の維持保目視により確認する。
物品が放置され進入に支障があること。
全の状況
令第 129 条の 13 の 3 第 3項に規定する乗降ロビー
令第 129 条の 13 の 3 第 3 項の規定に適合し（以下単に「乗降ロビー」 目視及び設計図書等により確認する。
ないこと。
という。）の構造及び面積の確保の状況
昇降路又は乗降ロビー（以下「乗降ロビー等」という。）目視及び設計図書等により確認する。 排煙設備が設置されていないこと。
の排煙設備の設置の状況
各階の主要な排煙設備の作動を確認す
非常用エレ 乗降ロビー等の排煙設備の る。ただし、3 年以内に実施した定期検排煙設備が作動しないこと。
作動の状況
査の記録がある場合にあっては、当該ベーター
記録により確認することで足りる。
乗降ロビー等の外気に向か
外気に向かって開くことができる窓が開閉
目視により確認するとともに、開閉をって開くことができる窓のしないこと又は物品により排煙に支障があ
確認する。
状況
ること。
物品の放置の状況
目視により確認する。
乗降ロビーに物品が放置されていること。
非常用エレベーターの作動を確認す
非常用エレベーターの作動 る。ただし、3 年以内に実施した定期検
非常用エレベーターが作動しないこと。
の状況
査の記録がある場合にあっては、当該記録により確認することで足りる。
非常用の照明装置の設置の目視及び設計図書等により確認する。 令第 126 条の 4 の規定に適合しないこと。
状況
各階の主要な非常用の照明装置の作動を確認する。ただし、3 年以内に実施し非常用の照 非常用の照明装置の作動のた定期検査の記録がある場合にあって 非常用の照明装置が作動しないこと。
明装置
状況
は、当該記録により確認することで足りる。
照明の妨げとなる物品の放照明の妨げとなる物品が放置されているこ目視により確認する。
置の状況と。
排煙口の維持保全の状況

(30)

(34)

防煙壁の劣化及び損傷の状
目視により確認する。
防煙壁にき裂、破損、変形等があること。
況
各階の主要な可動式防煙壁の作動を確認する。ただし、3 年以内に実施した定可動式防煙壁の作動の状況 期検査の記録がある場合にあっては、 可動式防煙壁が作動しないこと。
当該記録により確認することで足りる。
令第 126 条の 2 の規定に適合しないこと。
ただし、令第 128 条の 6 第 1 項の規定が適用され、かつ区画避難安全性能に影響を及
ぼす修繕等が行われていない場合、令第 129条第 1 項の規定が適用され。かつ階避難安排煙設備の設置の状況
目視及び設計図書等により確認する。
全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合又は令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。

排煙設備の作動の状況(29)

令第 126 条の 3 の規定に適合しないこと。
ただし、令第 128 条の 6 第 1 項の規定が適用され、かつ区画避難安全性能に影響を及
ぼす修繕等が行われていない場合、令第 129条第 1 項の規定が適用され。かつ階避難安
全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合又は令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。

23

6 その他(1)特殊な構造等(2)

必要に応じて双眼鏡等を使用し目視により確認する。ただし、3 年以内に実施
膜体及び取付部材の劣化及膜体に破れ、雨水貯留、接合部の剥がれ等した点検の記録がある場合にあってび損傷の状況
があること。
は、当該記録により確認することで足
膜構造建築
りる。
物の膜体、
必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に取付部材等より確認する。ただし、3 年以内に実施
膜張力及びケーブル張力の膜張力又はケーブル張力が低下しているこ
した点検の記録がある場合にあって状況と。
は、当該記録により確認することで足りる。

免震装置の劣化及び損傷の 目視により確認するとともに、3 年以内
状況（免震装置が可視状態 に実施した点検の記録がある場合にあ 鋼材部分に著しい錆、腐食等があること。
免震構造建にある場合に限る。
）っては、当該記録により確認する。
築物の免震
目視により確認する。ただし、3 年以内層及び免震に実施した点検の記録がある場合にあ 上部構造の水平移動に支障がある状態とな装置(4）
上部構造の可動の状況っては、当該記録により確認すること っていること又は障害物があること。
で足りる。
避雷針、避雷導線等の劣化 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に 避雷針又は避雷導線が腐食、破損又は破断(5) 避雷設備
及び損傷の状況より確認する。
していること。
(3)

(6)

(8)
(9)

煙突

(7)

煙突本体及び建築物との接 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に 煙突本体及び建築物との接合部に著しいひ
び割れ、肌分かれ等があること。
建築物に設 合部の劣化及び損傷の状況 より確認する。
ける煙突
付帯金物の劣化及び損傷の 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に付帯金物に著しい錆、腐食等があること。
状況より確認する。
令第 138 条 煙突本体の劣化及び損傷の 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に 煙突本体に鉄筋露出若しくは腐食又は著しより確認する。
い錆、錆汁、ひび割れ、欠損等があること。
第 1 項第一 状況
号に掲げる付帯金物の劣化及び損傷の 必要に応じて双眼鏡等を使用し目視に アンカーボルト等に著しい錆、腐食、緊結
煙突
状況
より確認する。
不良等があること。

別表第２ 省略24