様式1
事務局記入欄申請(承認)番号人を対象とする研究に関する倫理審査申請書
年

本申請書の提出年月日
龍谷大学長

様

申請者が大学院生の場合は研究科・専攻及び学籍番号

月日

申請者
所

属

氏

名

職名

「人を対象とする研究に関する倫理委員会規程」に基づき、下記のとおり審査の申請をいたします。
１．研究課題について研究課題名
通常、こちらをチェック
本研究の審査申請回数

□１回目

□再審査（

※以下、再審査申請の場合は、変更箇所を下線等で明示すること。

２．研究者について研究代表者回目）

判定結果通知後において、承認がなされなかった際における再審査の場合のみチェック・記入
氏
名

所属

職名

所属

職名

氏

名

所属

職名

氏

名

所属

職名

氏

名

所属職名

氏

名

所属

職名

氏

名

所属

職名

氏

名

※申請者と異なる場合

共同研究者

申請者が大学院生の場合、「倫理審査の実施に係る指導教員からの依頼文書」が別途必要となります。事前に指導教員に作成を依頼の上、申請書を提出される際に併せて提出してください。また、研究指導者※申請者が大学院生の場合等

調査・実験など直接対象者に関わる研究協力者等の事前教育・訓練の有無

方法等
□有
理由
□無

「有」の場合は、チェックの上、方法等を記入ください。
「無」の場合は、チェックの上、その理由を記入ください。

３．研究計画の概要について
実施場所

学内

学舎、号館、研究室、教室名等

複数の場所で実施する場所は施設名、建物名等、所在地主な実施場所を記入ください。 学外オンラインなど、対面以外については、その方法を詳細に記
その他 施設名、建物名等、所在地入の上、記入欄が足りない場 （海外等）
実施期間 当該研究の実施期間。

学長会承認後開始は原則「学長承認後」と記入

研究資金□学内経費（科学研究費、受託研究費、個人研究費等□学外経費（～年）
）

月日

予算額

研究目的と意義（200字程度、必要に応じて別添）
専門分野外の人にも分かるように記入してください。専門用語等は添付資料にて説明し、その他、必要に応じて資料を添付してください。

研究計画の概要（200字程度、必要に応じて別添）
専門分野外の人にも分かるように記入してください。特に、研究の研究従事者、研究対象者、それぞれの全体像と、役割分担、研究の流れが具体的に分かるように説明してください。
その他、必要に応じて資料を添付してください。
（研究フロー図の添付を推奨）期待される研究成果（200字程度、必要に応じて別添）
本研究によって得られる成果、社会的意義について記入してください。その他、必要に応じて資料を添付してください。

研究等実施に当たっての倫理上の問題点及び解決方法
本研究の実施にあたって、発生しうる倫理上のリスク及びそれに対する対応策を具体的に記入してください。

研究成果の公開方法

本研究に関わる学会発表、論文の執筆・投稿などの予定を記入してください。（修士論文・博士論文とする場合は、その旨記入してください。）

４．研究対象者から収集する個人情報等データについて
対象者の種別と人数（予定） □成人（ここでは18歳以上とする）□学生（□本学 □他大学（大学名）：□その他（対象者数：
それぞれ対象者に■の上、内訳を記入ください。

□未成年（18歳未満）等□児童・生徒（□高校生□幼児□中学生）
）
名

□小学生）

対象者数：

名

対象者数：

名

□障がいのある対象者□特定しない「内訳の合計」と「総計」が一致すること。記
入漏れが多いので、記入漏れがないようにお願いします。
総計：

名

対象者として選定した理由

本研究の対象者として選定する理由を研究計画との関わりにおいて説明してください。選定方法も本欄に記入してください。
（例：一般公募・学内者・受講生・クラブ団体から選定等）

収集データ等の項目

収集予定のデータ項目を具体的に記入してください。調査用紙等があれば、それを添付してください。

収集の方法

調査、観察、インタビューなど収集の具体的な方法について記入してください。調査用紙を使用する場合は全て添付してください。授業等において収集する場合はその旨記入してください。

※調査用紙を作成する場合は添付すること収集する場所

調査、観察、インタビューなどデータを収集する場所を具体的に記入してください。
原則、契約を締結し、契約書の写を添付。

委託する機関等

収集する際の留意点

謝礼謝礼の有無にチェックください。有の場合、原資・形態記入ください。

委託する機関等がある場
合、データの収集を機関等に委託する場合、機関名
契約書の有無および委託する理由を記入してください。
□有・□無※委託する機関等がない場合、「なし」と記入ください。
収集する際に発生しうるリスク及びそれに対する対応策を具体的に記入してください。（例：実験中の事故等の危険性及びそれへの対応等）

有無
□有・□無

原資
研究資金名等

形態□金品□物品（□その他（））

５．個人情報の保護について収集する個人情報□国籍 □氏名□その他（□住所□年齢）

取扱責任者

所属

通常は申請者

選択項目以外で特定の個人が識別可能なデータがある場合、記入してください、 職名

氏名匿名化
個人情報の匿名化について該当項目をチェックしてください。

□匿名化しない□個人を識別する情報を取り除き、新たに符号又は番号を付して匿名化し、対応表を作成する。
□個人を識別する情報を取り除き、新たに符号又は番号を付して匿名化し、対応表は作成しない。
匿名化しない場合、その理由

対応表の保管・管理の方法「外部記憶装置に記録し、その媒体は●●研究室の施錠された金庫に保管する 」など具体的に記入してください。
「外部記憶装置に記録し、その媒体は●●研究室の施錠された金庫に保管する 」など具体的に記入してください。

個人情報の保管方法

個人情報の廃棄方法「研究終了後●年間保管の後、電子媒体は物理的に破壊のうえ、紙媒体は裁断のうえ廃棄する。」など媒体毎に具体的に記入してください。

その他個人情報保護に関する 特記事項があれば記入してください。
特記事項

６．対象者への説明と同意について
対象 □個人
説明方法□集団□その他（）※説明書を作成する場合は添付すること□口頭□その他（）□書面

原則、説明書を作成し添付してください。
説明方法を選択し、説明する事項を記入してください。対象の属性で方法が異なる場合は、それぞれについて説明してください。

説明する事項

説明者
対象者への説明を行う者

同意書

方法

所属

職名氏

名

所属

職名氏

名

□有
□無
理由及び同意を得たことを確認する方法
原則、同意書を作成し添付してください。
対象の属性で方法が異なる場合は、それぞれについて説明してください。
同意書無の場合は、理由を記入してください。

※同意書を作成する場合は添付する
こと

代諾

代諾を得る理由
対象者本人から同意を得ることができない場合等、その理由を記入してください。
代諾者（対象者との関係）

７．その他
本学以外の機関において、本研究の審査を受けている場合
他機関による倫理審査
機関名
審査結果
安全管理上の特記事項等

特記事項があれば記入してください。

添付書類一覧

□申請書提出時確認シート□調査用紙□対象者への説明書
添付する書類は■で塗りつぶしてください。
□対象者からの同意書
なお、申請書提出時確認シートは必須です※研究計画について、本申請書に書ききれない場合等は申請者の判断に基づき研究計画書を添付することができる

その他（具体的に記入すること）
本研究に関する資料は可能な限り添付するようにしてください。
（例：専門用語の解説、研究計画書、研究従事者の役割分担等の資料、調査対象を条件等により区分する場合その全体を説明した資料等）
添付書類をチェックしてください。

８．確認事項
以下の内容を確認した上で、確認欄□に✓チェックください。
本申請に際しては、国及び関連省庁等の法令や指針並びに、学会等の指針、「龍谷大学 研究活動に関する指針」に定める事項に留意し、社会に信頼される倫理観ある研究を遂行いたします。

申請を行われる方は、確認事項の記載内容をよく確認の上、必ず☑をつけてください。
事務局記入欄
申請書
修正履歴

上記を確認しました

委員による事前確認 ①（に対する修正／）、②（委員会審査に対する ①
修正／）（／）、③（／□）