― 本人申告情報登録のお申込手続きにあたって ―本人申告情報（証明書紛失・盗難）の登録をお申し込みの際には、下記の 3 点［1．本人申告情報登録申込書(証明書紛失・盗難用)、2. 本人確認書類、3．手数料］が同封されているかをご確認のうえ、4．申込書等の送付先にお送りください。
１. 本人申告情報登録申込書（証明書紛失・盗難用）※申込者本人が直筆でご記入ください。

２. 本人確認書類
下記の A 群から 1 点、または B 群から 2 点を添付してください。
［A 群］1 点でよい書類（1.～6.のうち 1 点）

1. 運転免許証または運転経歴証明書［コピー］2. マイナンバーカード（個人番号カード）［写真付おもて面のみコピー］
3. パスポート［コピー］4. 写真付住民基本台帳カード［コピー］5. 各種障がい者手帳［コピー］6. 在留カードまたは特別永住者証明書［コピー］［B 群］2 点必要な書類（1.～5.のうち 2 点）

1.各種健康保険証［コピー］2.各種年金手帳［コピー］3.住民票［本籍地・個人番号の記載がないもの］
4.戸籍謄本または抄本（除籍、附票不可）
5.印鑑登録証明書
3.～5.は発行日から 3 ヶ月以内の原本またはコピー

・日本国内の官公庁等（健康保険組合を含む）が発行したもので、有効期限内または現在有効なものに限ります。
・氏名、生年月日、住所、有効期限等がはっきりわかるようにコピーしてください。
・運転免許証の住所が変更されている場合は、うら面もコピーのうえ同封してください。
・本籍地・個人番号・基礎年金番号・保険証の記号番号が記載されている場合は、お手数ですが塗りつぶしてください。
※個人番号に関する「通知カード」は本人確認書類としてご利用できません。
個人番号が記載された書類のコピーをお送りいただいた場合は、ただちに復元できないようにマスキングし、細断廃棄をいたします。

＜お申込に際してのご注意＞※必ずお読みください。
・別紙「個人情報の取扱いに関する事項」「本人申告情報の登録申込みに係る承諾事項」を必ずお読みいただき、同意のうえお申込みください。
・申込意思を確認させていただくため、ご連絡する場合があります。
・書類等の不備により受付できない場合は、ご返送させていただきます。
・お送りいただいた書類等は原則、返却いたしません。
３. 手数料
1,000 円分の定額小為替証書（郵送のための諸費用および消費税が含まれます）
・「定額小為替証書」は、ゆうちょ銀行でお買い求めください。
ご購入の際には額面金額とは別に、ゆうちょ銀行所定の発行手数料がかかります。
（2023.4 月現在 @200 円/1 枚）・「定額小為替証書」には何も記入せず、そのままお送りください。
・有効期限内（証書発行日から 6 ヵ月以内）のものをお送りください。
４. 申込書等の送付先〒160‐8375 東京都新宿区西新宿 1‐23‐7 新宿ファーストウエスト 15 階
株式会社シー・アイ・シー 郵送開示センター
５. 処理結果の通知
郵送でお申込みいただいた場合、本人申告情報の登録後、「本人申告情報の登録処理報告について」を申込書にご記入の現住所宛に送付いたします。当書面には、お問合せおよび本人申告情報を削除する際に必要な「受付番号」が記載されておりますので、大切に保管してください。
６. お問合せ先
株式会社シー・アイ・シー
全国共通ダイヤル 0570‐666‐414
月曜日～金曜日（土・日・祝日・年末年始は受付できません）10：00～16：00

以上F28 2023.09別紙＊必ずお読みください。
＊申込時にご記入のお客様の個人情報は、下記のとおり取扱いいたします。

また、「本人申告情報の登録申込みに係る承諾事項」をご確認ください。
どちらも同意のうえで申込書をご記入いただき、本書面は大切に保管してください。

個人情報の取扱いに関する事項

第 1 項（取得する個人情報の利用目的）
本申込書で当社が取得する個人情報の利用目的は、下記のとおりです。
利用目的
1

お客様の依頼に基づく、本人申告情報の登録における本人確認および依頼事項への対応

2

お客様からのお問合せへの対応

利用する個人情報

当社所定の様式に記載いただいた
氏名、生年月日、郵便番号、住所、電話番号等の個人情報

第 2 項（保管・管理）
当社は、個人情報を厳正に管理し、お客様のプライバシー保護に十分に注意を払い保管します。
取得した個人情報は、取得日より 5 年間保有し、期間経過後は速やかに廃棄します。
第 3 項（第三者提供）
当社は、下記のいずれかの場合を除いて、個人情報を第三者へ提供することはありません。
①本人が同意している場合②法令に基づく場合③人の生命、身体または財産の保護の為に必要である場合であって、本人の同意を得ることが困難なとき④国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき⑤収集・利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の取扱いを委託する場合
第 4 項（開示）
当社は、お客様より提供された個人情報について、当社の定める手続き方法に従い、お客様から利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止の求めに応じます。
第 5 項（個人情報提供の任意性）
当社への個人情報の提供は任意ですが、当社の業務に必要な情報が提供されない場合、ご要望に沿えない場合があることを予めご承知おきください。
＜個人情報保護管理者＞

リスク・コンプライアンス部 担当役員

＜本件に関する問合せ先＞
株式会社シー・アイ・シー
全国共通ダイヤル 0570‐666‐414
月曜日～金曜日（土・日・祝日・年末年始は受付できません）10：00～16：00

F28 2023.09

別紙

本人申告情報の登録申込みに係る承諾事項
１. 本申込みに基づき登録された個人情報および申告内容（以下、「本人申告情報」という）は、登録日から5 年を超えない範囲で当社に保有され、期間経過後はすみやかに削除されるものとします。
２. 本人申告情報の削除後に再登録を希望する場合は、あらためて登録申込みを行うものとします。
３. 登録期間中に本人申告情報を削除する場合は、本登録申込みをおこなった本人・親権者等の未成年者法定代理人（以下、「本申込人」という）から別途削除申込みが必要となります。
４. 本人申告情報を削除する際は、当社から通知する「受付番号」が必要となります。
５. 本申込みにあたっては、本人申告情報について以下の事項を承諾するものとします。
（1）当社の会員によってクレジット・ローン等の返済能力または支払能力に関する審査のために利用される場合があること。
（2）当社と提携する以下の個人信用情報機関との取り決めの範囲内において、その会員によってクレジット・ローン等の返済能力または支払能力に関する審査のために利用される場合があること。
提携する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター
TEL 0120‐540‐558
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
株式会社日本信用情報機構
TEL 0570‐055‐955
https://www.jicc.co.jp/

６. 登録した本人申告情報は、会員の与信判断を拘束するものではありません。
７. 本登録申込みが虚偽あるいは不正により行われたと当社が判断した場合、当社は本人申告情報の登録を拒否、または登録した本人申告情報を本申込人に断りなく削除することができるものとします。
８. 申告内容（登録コメント）に、不適切な表現（誹謗、中傷など）が含まれると当社が判断した場合、当社は本人申告情報の登録を拒否できるものとします。
９. 本登録申込みに関するお客様と当社との関係につきましては日本法が適用されます。また、本人申告情報の登録により生ずる権利・義務等に関する訴訟については、東京地方裁判所を第一審の合意管轄裁判所とします。
１０.親権者等による申込みの場合、以下の事項について承諾するものとします。
（1）本登録申込み、または本人申告情報の登録により、本人（登録時に未成年者）と親権者等との間、または本人（登録時に未成年者）と当社との間に紛議が生じた場合は、親権者等の責任において一切の事項を解決するものとします。
（2）登録された本人申告情報は、本人から当社に対して開示請求があった場合、開示します。
（3）登録期間中に本人申告情報の削除について、名義人本人から申込みがあった場合、当社は削除することができるものとします。
本人申告は、本人以外の登録申込みは認められておりません。ただし、本人が未成年者や成年被後見人の場合、法定代理人（親権者等）による申込みを受付けることもあります。（本人が未成年の場合でも結婚している場合は、成年とみなし、本人以外の登録申込みは受付できません）
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［CIC 記入欄］

受付番号

―

本人申告情報登録申込書（証明書紛失・盗難用）
株式会社

シー・アイ・シー

宛

私は、次の事項に同意のうえ、本人申告情報の登録を申し込みます。
1．私は、別紙「個人情報の取扱いに関する事項」「本人申告情報の登録申込みに係る承諾事項」に同意します。
2．本申込書に添付の本人確認書類は、私本人のものに相違ないことを証明します。
＊太線内必須 ［ボールペンを使用し、自筆で漏れなくご記入ください。］
申込日

西暦 20年月日

フリガナ

生 大正年
昭和月
日 平成

お名前

－

郵便番号年月日※建物名のフリガナも漏れなくご記入ください

フリガナ

都道

現住所

府県
－

電話番号

［電話番号は 1 回線のみの登録となります。
］－

日中の連絡先電話番号（ご本人様に限ります）が上記以外の場合にご記入下さい（日付を必ずご記入ください

年月-）※コメントは下記の定型文となります。

【申告内容】（登録コメント）

私は西暦 20-

登録する証明書を選択（複数選択可）日に□ 運転免許証□ 健康保険証□ パスポート□ その他確認書

どちらかを選択を□ 紛失しました。
□ 盗まれました。

■ 勤務先名・勤務先電話番号の登録を希望される場合にのみご記入ください。
フリガナ 30 文字（濁点・半濁点は一字分となります）以内での登録となります。
電話番号は代表電話をご記入ください。
フリガナ
勤務先名
電話番号

（）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・［CIC 使用欄］・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
確 認 欄

封緘□ 有効期限／ □ 免 □ 保 □ パ □個 □在 □ 戸 □ 年 □ 手 □ 住 □ 印 □ 他（L 確認HOPSS

L 作成

ベリファイエントリー承認開封）

手数料・他
キ・ケ・コ

1,000 円備考：

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