2023/9/22

2023年9月27日
四日市医師会
心不全地域連携説明会

心不全のステージ

四日市でこれから始める心不全地域連携
心不全相談診療所および心不全地域連携パス協力医について
四日市内科ハートクリニック
三原裕嗣

2017年急性 ･ 慢性心不全診療ガイドライン

四日市心不全地域連携の会

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四日市心不全地域連携の会

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本日の内容

本邦における心不全患者の現状
 心不全患者の約70％が75歳以上の高齢者であり、今後患者数が増加することが予測されている。

心不全地域連携がなぜ必要か

 心不全患者は、心不全増悪による再入院を繰り返しな四日市心不全地域連携パスのご説明およびご協力

がら、身体機能が悪化する悪循環が特徴であり、 患者の約20～40％は1年以内に再入院する1,2。のお願い

1: Circulation Journal.2006; 70(12): 1617-1623
2: Circulation Journal.2015; 79(11): 2396-2407

四日市心不全地域連携の会

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四日市心不全地域連携の会

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高齢心不全患者（75歳以上）の治療に関するステートメント

心不全とは『心臓が悪いために、息切れやむくみが起こり、だんだん悪くなり、生命を縮める病気』 根治が望めない進行性かつ命の関わる病気である。
 多くが、心疾患以外の他の病気がある。 （感染症、脳血管障害、認知症、腎臓病、運動機能障害等）
 服薬管理等の自己管理能力に限界がある事が多い。
 病気だけでなく、社会的背景も踏まえた全人的ケアが必要である
 かかりつけ医を中心に、心臓専門医がいる病院での入院治療や心血管疾患リハビリテーションで連携支援が必要
日本心不全学会 高齢心不全患者の治療に関するステートメント（2016年10月）

日本心臓財団ホームページより

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心不全は再入院の理由

地域で支える心不全診療「地域におけるかかりつけ医等を中心とした心不全の診療提供体制構築のための研究」研究班

地域のかかりつけ医と多職種のための心不全における介護サービスの活用方法Q&A

四日市心不全地域連携の会

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四日市心不全地域連携の会

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四日市心不全地域連携の会設立の主旨

心不全は自己管理が重要

 高齢者の心不全は増加の一途をたどっています。心不全パンデミック

血圧、体重管理 近年とくに冬場の心不全入院増加により毎年急性期病院の入院病床満床
この地域の循環器病床を確保して、循環器救急医療をとめない!

食事
薬の管理

そのためには① 早期発見、早期治療により入院を減らす

 高齢者心不全患者では、服薬管理等の自己管理能力に限界がある場合がある② 後方病院への転院や早期退院の道も作ってベットをコントロールする ご本人が出来ない場合は、ご家族や介護者のサポートが必要 介護保険のサービスをうまく利用することが重要

地域のリソースをしっかり活用して心不全診療をより良い形にする
四日市心不全地域連携の会

四日市心不全地域連携の会

811Kick-off meeting

心不全の疾病管理
 多職種によるチームアプローチを用いた病院看護師さん 高齢者の心不全では服薬管理 塩分管理だけでは管理できない患者がいる
 便秘管理で心不全予防できた例もある．成功例をみなで共有する機会も必要
 短期入院での退院のタイミング 退院時カンファレンスが難しい

アドヒアランスおよびセルフケアを向上させるための教育、支援

訪問看護師さん 訪問看護でも心不全患者多い
 ケアについて迷うこともある

 症状モニタリング
 心不全増悪の高リスク患者への教育支援
知症患者に対して推奨クラス（I）
心不全ガイドライン2017

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勉強会があったら参加したい

ケアマネージャーさん
 癌と異なりパターンではない、心不全の患者の多様性
 ケアマネージャーさんの理解が必要 勉強会が必要
 心不全では入院したらいけないのを知らなかった 2-3日後に退院が決まる、ちょっと待ってくださいよと社会資源の活用:独居者、高齢者、認

日本循環器学会

2022年７月

四日市心不全地域連携の会

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心不全地域連携の会の構成
①②
③
④⑤
⑥⑦

心不全連携推進委員会（コアメンバーの会）
全体の方針決定，勉強会，必須研修会の企画立案
心不全地域連携パス部会
心不全地域連携パスを作成する
心不全地域連携パス協力医の会
病院，診療所の医師間の連携のやり方などの情報交換
看護部会
病院看護師，診療所看護師，訪問看護師が情報共有，症例検討など
心不全地域連携の円滑な運用と心不全看護の質を高める研修を行う
理学療法士部会
病院や診療所で心臓リハビリテーションを行う理学療法士や訪問看護ステーションで訪問リハビリを担当する理学療法士が参加
薬剤師の会
介護部会
ケアマネさん，ヘルパーさん，介護施設施設⾧さん，デイサービス
責任者の方

資料
 心不全手帳 心不全情報共有シート
 地域連携心不全Q＆A

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活動記録

3つの共有で地域で連携

2022年11月 四日市医師会内、心不全連携推進委員会設置
同年12月末

第1回心不全連携推進委員会開催（委員⾧佐藤浩生先生）

 患者さんの体調を地域で共有

2023年1-3月 パス部会第1-3回
同年4月末 第2回心不全連携推進委員会
同年6月

介護関係者ヒアリング

同年7月

情報共有シート完成

同年8月

医師会会員に心不全地域連携パス協力医、心不全相談診療 患者さんの情報を地域で共有
 心不全管理のノウハウを地域で共有所へ協力の可否意向調査
四日市心不全地域連携の会

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心不全地域連携パス制度

3つの共有その１

心不全診療の質向上のため患者さんの体調を地域で共有
患者さんに心不全手帳を持参してもらい、状態を記載する

四日市市と3町の急性期病院（4 病院）と心不全相談診療所の循環器専門医とかかりつけ医である心不全地域連携パス協力医（略して、パス協力医）が連携して医療を行い、暮らしをサポート

脈が乱れていた

する介護関係者と連携する医療介護連
携四日市心不全地域連携の会

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さ元 デ
れ気 イてに サ
おリ ーりハ ビ
まビ ス
すリ で． は

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3つの共有その2

患者さんの情報を地域で共有
心不全相談診療所

急性期病院

医療・介護スタッフ向けの心不全管理と連携のマニュアルです

循環器専門医

心不全学会ホームページからダウンロード可能

情報共有シート

連携パス協力医（かかりつけ医）

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3つの共有その3

心不全管理のノウハウを地域で共有

患者・家族向けの教育資材です

介護サービス導入のマニュアルです●心不全教育動画●心不全教育●心不全における介護パンフレット

サービスの活用方法
Q&A

医療・介護スタッフ向けの心不全管理と連携のマニュアルです●地域連携心不全Q&A「地域におけるかかりつけ医等を中心とした心不全の診療提供体制構築のための研究」研究班サイトより

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シャチハタをお渡しします
急性期病院、心不全相談診療所、パス協力医「地域におけるかかりつけ医等を中心とした心不全の診療提供体制構築のための研究」のホームページ

四日市心不全地域連携の会

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心不全相談診療所のメリット①パス協力医から紹介が来ます。
②急性期病院から逆紹介が来やすくなります。
③院内に心不全相談診療所の表示をすることができます。
④急性期病院に心不全相談診療所として登録されます。
⑤四日市医師会のホームページに心不全相談診療所として掲載します。

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心不全地域連携パス

パス協力医の役割

対象患者さん:心不全患者さん全て、特に認知症合併例や高齢心不全患者で，自分で心不全手帳を記載することや，服薬管理/食事制限などのセルフケアが自立していない患者さんに導入する

 専門の科に関係なく、急性期病院や心不全相談診療所の循環器専門医の診療と平行して、かかりつけ医として看護や介護関係者との連携をしながら日常の患者ケアを行う。

役割①急性期病院
心不全で入院した患者や，外来通院している心不全患者を対象として，多施設と連携して心不全診療を行いたい場合に立ち上げる．
市立四日市病院，三重県立総合医療センター，四日市羽津医療センター、菰野厚生病院

 情報共有シートに示された治療目標（体重など）に従い、心不全Q and A を参考に、心不全手帳を用いて患者の体調を共有しながら治療を行う。心不全悪化の早期発見を担う。
 家族や介護関係者からの心不全悪化の連絡を受け初期対応を行う。必要時は急性病院や心不全相談診療所へ診療を依頼する。

②心不全相談診療所
心不全病態評価が行えて、治療方針を立てられる専門診療所 登録は手上げ制で，心不全地域連携推進委員会で認定する。情報共有シートを作成し、パス協力医や介護関係者に渡す。

 そのために心不全診療についての知識のアップデートが必要。
 年１回の必須研修会と、年１回は四日市心不全地域連携の会が指定する講演会へ参加し、知識のアップデートを図る。

③心不全地域連携パス協力医（パス協力医）
専門の科に関係なく、かかりつけ医として看護や介護関係者との連携をしながら日常の患者ケアを行う。心不全悪化の早期発見を担う。

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四日市心不全地域連携の会

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パス協力医のメリット

急性期病院、心不全相談診療所の役割
 専門医として、心不全の診断し、治療方針を決定する。心電図、レントゲン，心エコー検査、①最新の心不全に関する知識が得られます。

運動負荷検査（必須ではない）を行い、心不全病態評価が行う。

②急性期病院から逆紹介が来やすくなります。

 情報共有シートを作成（医師と看護師から）し、パス協力医への情報提供書に添付する
 ケアマネージャーに介護関係者用の情報共有シートを渡す③院内にパス協力医の表示をすることができます。

 パス協力医とともに、定期的（1-6か月毎）に診察し、心不全手帳を用いて患者の体調を共有④急性期病院にパス協力医として登録されます。

し、情報共有シートや心不全Q and A を参考に心不全管理を行う。
 心不全悪化時の対応を行う。

⑤四日市医師会のホームページに心不全パス協力医として

 年１回の必須研修会と、年１回は四日市心不全地域連携の会が指定する講演会へ参加し、知識掲載します。のアップデートを図る。
 連携患者さんのリストを半年に１回、心不全推進委員会に報告する

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地域連携心不全Q＆A

心不全の連携はバトンパス型から併走型へ

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介護施設・事業所用

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地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

生活情報シート
かかりつけ医／
介護施設（診療所看護師さん、介護施設のスタッフさん）

急性期病院／
心不全相談診療所
双方向の情報共有目指して!
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地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

情報共有シート
急性期病院／
心不全相談診療所（医師記載）

心不全パス協力医

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情報共有シート

情報共有シート

急性期病院／
心不全相談診療所（医師記載）

急性期病院／
心不全相談診療所

介護関係者

心不全パス協力医

四日市心不全地域連携の会

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心不全地域連携パス協力医制度
運用イメージ

情報共有シート
急性期病院／
心不全相談診療所（看護師記載）急性期病院
日常生活レベルの運動制限

心不全相談診療所

心不全パス協力医

パス協力医

情報共有シート

基本的にかかりつけの協力医と循環器専門医の併診
急性期病院，心不全相談診療所で継続して検査，心不全療養指導
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四日市心不全地域連携の会

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地域で支える心不全診療

情報共有シート
急性期病院／
心不全相談診療所

介護関係者「地域におけるかかりつけ医等を中心とした心不全の診療提供体制構築のための研究」研究班

地域のかかりつけ医と多職種のための心不全における介護サービスの活用方法Q&A

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皆さま、是非ご協力宜しくお願い致します

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