介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成27年4月27日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成26年10月30日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（せんしゅんかい訪問介護セン
ター上植野）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記〇継続的な研修・OJTの実施
年間研修を計画し、サービス提供責任者が講師を担うなど職員が互いに学び合うためのシステムとなっています。非常勤職員や登録職員が研修を受けることができるよう同じ内容の研修を８回実施しています。又、研修に参加しやすい工夫として同法人の３事業所の訪問介護事業所が研修会場となっています。
〇利用者の家族等との情報交換
向日市で活用している在宅療養手帳の積極的活用により、家族や他機関特に良かった点とその理由との連携が図れています。又、事業所独自で利用者家族支援の一環として(※）
家族への家庭訪問を実施しています。
〇事故の再発防止等
事故報告書を作成し、一人一人のヘルパーがヒヤリハット事例報告シートを提出しており、安全管理に関する分類と対応という規程を周知しています。作成された事例については、毎月、訪問介護安全管理検討会において、分析や解決策の検討をしています。
〇地域への貢献
乙訓療養手帳委員会や向日市事業所連絡会、徘徊訓練等の会議には積極的に参加していますが、事業所として、地域住民への研修会や講習会などは実施していません。
〇サービス提供に係る記録と情報の保護業務マニュアルとは別に、訪問介護提供手順書を個別ケースそれぞれに作成しており、きめ細かい対応を実現しています。ホームヘルパー活動報
特に改善が望まれる点とそ 告書や対応経過記録、個人ファイルを作成し保管していますが、持ち出し記録に関する規程がありませんでした。又、利用者の情報交換も職員個人の理由（※）
持ちの携帯電話においてメールでしているとのことでしたが、メールにおける個人情報の保護が明確になっていませんでした。
〇災害発生時の対応
災害発生時の対応マニュアルは作成し、事務所にて閲覧ができる状態となっていますが、マニュアルの内容を周知する機会がありませんでした。

法人としては第三者評価受診するとともに、ＩＳＯ９００１の認証を受けるなど良質なサービス提供のためのプロセス管理を実施したり、家族会にて認知症サポート養成講座の開催や栄養指導など地域に根差した取り組みを積極的に行ってています。事業所としての機能も地域に還元できることやより一層の発展を期待し以下のとおり、アドバイス申し上げます。
○ＩＳＯ品質マニュアルにおいて記録に関する規程はあります。記録を持ち出しすることもあり得るという考えのもと、持ち出しに関する規程を定めてはいかがでしょうか。

具体的なアドバイス○毎年３月には事業所内で東日本大震災の話題で話し合いをしているとのことですが、その際に災害発生マニュアルを確認する機会とされてはいかがでしょう、定期的にマニュアルを確認することができると思います。
○地域住民が参加できる専門知識を生かした講習会を、訪問介護事業所として企画されてはいかがでしょう。サービス提供責任者が講師としてヘルパーの研修を年間を通して開催しているとの事でしたので、地域の方や利用者家族にも呼びかけるなどして講習会を開催してはいかがでしょうか。
※今回の第三者評価につきましては、受診事業所のと評価機関との間で評価に関する見解に少なくない相違がありましたことを、ご報告します。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2673100141

事業所名

せんしゅんかい訪問介護センター上植野

受診メインサービス（1種類のみ）訪問介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目 中項目

小項目

訪問調査実施日

平成26年12月10日

評価機関名

一般社団法人京都社会福祉士会通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理AA念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意AA
志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1.理念及び運営方針をホームページに掲載し、施設内に掲示しています。ヘルパーハ
ンドブックにも理念のほか行動指針などが記載してあり、常時携帯しています。会議前に理念を唱和しています。
2.月１回のカンファレンスで職員の意見を聞きとり、訪問介護事業所連絡会にて課題をあげ、介護運営委員会で検討する等適正なプロセスで実施しています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課AB題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達AA成に取り組んでいる。
3.マネジメントレビューに年度計画のビジョンを示し、それを基に部署目標管理表を作成しています。毎年、評価を行い次年度へと繋げていますが、中長期を見据えた計画とは言えません。
4.事業所の課題をもとに部署目標管理表を作成し、年３回実施計画の評価と見直しをしています。個人目標管理表は年２回定期的に評価と見直しをしています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いAAつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5．関係法令集として介護保険法や道路交通法、労働基準法を整理し綴っています。
年間の研修計画の中に盛り込まれており、全職員が研修を受講するようになっています。
6．年１回理事長との意見交換の場があり、職員満足度調査をしています。
7．管理者は常時携帯電話を携行しています。事故防止・発生対応マニュアルを策定し、緊急時には管理者が指示する体制となっています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要AAな人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・
9
A
A的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＯＪＴの実施ある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整実習生の受け入10AA備している。
れ
8．介護福祉士実技試験対策研修を年１回実施しています。常勤雇用試験を年１回実施し、非常勤職員や登録職員が常勤雇用できる仕組みがあります。
9．研修の実施計画に基づいて研修しています。法人から外部研修の案内もあり、積（評価機関コメント） 極的に研修を受けるような配慮をしています。
10．実習生の受け入れ実績はありませんが、研修・実習受入れマニュアルを作成し、研修担当者がOJTを受けて、実習生を受け入れる体制を整えています。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

ストレス管理12（評価機関コメント）

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

AA

職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にA
B
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11．休憩室に観葉植物を置くなどリラックスできる場づくりを行い、有給休暇も希望通り取ることができる体制を作っています。
12．「心や身体の相談」「法律や労務関係の相談」「職場の相談」の３項目に関してそれぞれ相談する窓口を設置していますが、互助会は任意加入で加入者も少なく福利厚生が整っているとは言えません。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAAA

13．ホームページの開設、広報誌を定期的に発行するなど地域に対して理念の公開や情報の公表を行っています。
14．事業所独自での実施はありませんが、法人では地域住民に講習会を実施しています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提AA供している。
15．パンフレットやホームページなどで情報提供を行っています。利用者に対しても広報誌を配布しています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、
AA利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16．重要事項説明者や契約書を用いて説明しています。利用者の権利擁護の為、必要時には成年後見制度等の活用についてケアマネジャーに情報提供しています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアAAセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18
A
Aて、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照A
Aる意見照会会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AAる。の見直し
17．新規調査票や訪問介護カンファレンス記録とモニタリングシートを用いてアセスメントを実施しています。
18．連絡記録表により利用者や家族の意向を聞き取りしています。訪問介護計画書と訪問介護提供手順書を用いて、自立支援を意識したケアを実施しています。
（評価機関コメント） 19．サービス担当者会議に積極的に参加し、多職種と密に連携しています。
20．最低３か月に１回は家庭訪問を実施し、利用者の状況を確認しています。モニタリング表を用いてモニタリングの漏れが無いように取り組んでいます。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携AA体制又は支援体制が確保されている。
21．退院前カンファレンスに参加したり、地域包括主催のケアマネジメント会議に参加し、関係機関と支援体制を確保しています。在宅療養手帳を積極的に活用し、利用者や家族、他機関との連携を図っています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AB

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報AA交換を行っている。
22．気象警報発令時の対応として、緊急招集時の連絡網を定める等、各種業務マニュアルを整備しています。
23．ISO品質マニュアルを作成していましたが、記録の持ち出しの規定がありませんでした。又、職員間で携帯電話のメールを活用し、利用者の情報交換をしています
が、携帯電話のメールでの個人情報の取り扱いに関するルールが不明確でした。
24．利用者カンファレンスや連絡記録表により情報を共有しています。
25．利用者家族への家庭訪問や適宜電話連絡など実施し情報交換しています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行ってAAいる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を事業所内の衛生27
AA行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26．年２回感染症対策に対する内部研修を実施しています。感染症対策マニュアルも整備してあり、年１回はマニュアルを見直しています。
（評価機関コメント） 27．職員全員が輪番制で週２回事業所内を清掃しています。年１回は業者によるワックスがけをおこなっています。
感染症の対策及び予防

(7)危機管理
事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年にAA１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29
AA止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30AA以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28．緊急時対応マニュアルと緊急時対応フローチャートが作成してありますが、それぞれの整合性を取る必要があります。
29．ヒヤリハット事例報告シートが職員全員に配布され、安全管理に関する分類と対応の指標を基に作成してありました。訪問介護安全管理検討会で分析し、再発防止を（評価機関コメント）検討しています。
30．災害発生時のマニュアルを作成しています。マニュアルに基づいた研修や職員に周知する仕組みがありませんでした。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

大項目 中項目

小項目

28

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

31．ヘルパーハンドブック職業倫理を明記し、常に携帯して人権を意識するような取り組みをしています。
32．プライバシー保護のマニュアルを作成しています。年1回、マニュアルを活用しヘルパー研修を実施しています。同性介助などの依頼で対応できない時は、対応できる機関へ紹介しています。
33．医療ニーズがあり重度な利用希望であっても、喀痰吸引の研修を受けた職員を配置しているなど利用者の申し込みはすべて受けています。受け入れられない状況があれば、同法人内の訪問介護事業所に協力できる体制を整えています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者AA及びその家族に周知している。
34．年１回法人で一括して利用者の満足度調査を実施しています。各事業所ごとに分け、分析や考察をしています。
35．年１回法人で実施しているアンケート調査結果を分析しています。
36．重要事項説明書に公的相談窓口の連絡先を明記しています。苦情・相談窓口として事業所の管理者のみならず、法人への相談窓口も設置しています。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てていAAる。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含38
AA
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39
A
Aとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37．利用者満足度調査を実施し、利用者満足度調査の分科会で分析や検討をして改善するシステムとなっています。
38．３か月ごとに、法人内の訪問介護サービス連絡会でサービスの向上に関する検討を行い、向日市事業所連絡会において、乙訓学区で連携する機会があり、積極的に参（評価機関コメント）加し情報共有しています。
39．年１回第三者評価としてISO審査を受けています。内部監査なども積極的に実施しており、サービス提供状況を定期的に評価できる仕組みがあります。
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課
題の明確化

37