介護サービス第三者評価事業

様式 ７ア ド バイ ス・レ ポ ート

平成３１年４月２４日
平 成 ３ ０ 年 １ １ 月 ２ ０ 日 付 け で 第 三 者 評 価 の実 施 を お 申 込 み い た だ い た
特別養護老人ホームゆりのきに つ き ま し て は、第 三 者 評 価 結 果 に 基 づ き 、下記 の と お り ア ド バ イ ス を い た し ま す の で 、今 後 の 事 業 所 の 運 営 及 び サ ー ビ ス の提供に役立ててください。

記（通 番 13）地 域 への 情 報公 開
地域 の ボラ ン ティ ア 活 動（傾 聴・コ ー ラス・ド ッグ セ ラピ ー）の受 け 入れ や 小学 校・保育園 との 交 流、地 域 の夏 祭 りへ の参
加等 、地域 に 密着 し た 施設運 営を 行 って お ら れま す 。積 極的な取 り 組み を 高く 評 価 いたし ます 。

特に良かった点とそ の 理 由 (※ )（通 番24） 職 員間 の 情 報共有
利用 者 の状 態 変化 等 の 情報に つい て、ユ ニッ ト会 議 等で 職 員間で し っか り と共 有 し 、より良 い サー ビ ス提 供に つ なげ る た
めに 努 力し て おら れ ま す。
（通 番 25）利 用 者の 家 族等 と の情 報 交換
毎月 、家族 に 対し 、ス タッフ が手 書 きの 手 紙 で利 用 者の 様 子をお 伝 えす る 等、温 か な関係 づく り に努 め て おら れ ます 。利
用者 や 家族 か ら「 穏 や かな生 活を 支 えて も ら って い る」等の声が あ り、地域 に おい て欠か せな い 施設 で あ るこ と を強 く 感
じま し た。

介護サービス第三者評価事業（通 番 ３） 事 業計 画 等 の策定
各部 門 にお い て単 年 度 の事業 計画 が 作成 さ れ てい ま すが 、中長期 の 事業 計 画が 確 認 できま せん で した 。

特に改善が望まれる点とそ の 理 由 (※ )（通 番20） 個 別援 助 計 画等の 見直 し
毎月 利 用者 の 様子 を 確 認し家 族に 報 告し 、サ ービ ス 担当 者 会
議を 開 催し 、 ６ヶ 月 ご とに計 画の 見 直し を 行 って い ます が、３ヶ月ごとに各部門のサービスの実施状況について集約する仕 組 みが あ りま せ ん でした 。
（通 番36） 第 三者 へ の 相談機 会の 確 保
第三 者 の相 談 窓口 と し て民生 委員 を 設置 さ れ てい ま すが 、相談に 対 応す る 仕組 み が 確認で きま せ んで し た 。
（通 番37） 利 用者 満 足 度の向 上の 取 組み
利用 者 の満 足 度を 把 握 するた めの 調 査が 実 施 され て いま せんで し た。
・施 設 とし て の中 長 期 計画を 策定 し 、今 後 の 方向 性 をよ り 明確にす る こと で、職 員が 更に安 心し て 働く こ と ので き る施 設 になる と 思わ れ ます 。
・ユニ ット 会議 等を 利 用 して、３ヶ 月ご とに 利 用 者の 状態 やサービス 提供 の状 況、 計画 内 容等 を多 職種 で確 認し 、 より 利用 者・家族の希望に沿ったサービスの提供につなげられてはいかがでし ょう か。

具体的なアドバイス

・利用 者・家族 に より 安心し てい た だく た め に 、民 生 委員 に 定期的 に 来所 し てい た だ くなど、相 談で き る機 会の 確 保を 検 討され て はい か がで し ょ うか。
・年１ 回 、利用 者 の満 足度を 把握 す るた め の 調査 を 実施 し 、利用者 の 意見 や 要望 等 を 拾い上 げ、対 応す る こ とで 、相互 の信頼関 係 が深 ま り、サー ビスの 更な る 質の 向 上 につ な がる と 考
えま す 。

※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2673500035

事業所名

社会福祉法人京都山城福祉会
特別養護老人ホームゆりのき受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

短期入所生活介護
通所介護
居宅介護支援事業所

訪問調査実施日

平成30年12月20日
一般社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

法人の理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践しています。「尊厳の保持」と「個別ケア」を基本方針として、各種委員会等が活動されていることを記録で確認しました。組織図や職務権限規程で職員の役割を明確にしています。各種会議において職員の意見が反映される仕組みがあります。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AB

A

A

各部門で事業計画を策定しています。また、職員各々が業務における課題を設定し、職員会議や申し送りの場において職員間で課題の共有・評価を行っています。単年度の事業計画が策定されていますが、中長期の事業計画が確認できませんでした。法人の中長期の事業計画等を参考に、施設独自の中長期の事業計画の策定を検討されてはいかがでしょうか。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

B

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

B

B

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

遵守すべき法令等の資料が保管されていますが、リスト化されていませんでした。運
営管理者や現場責任者が法令遵守に関する研修に参加し、研修内容を職員に周知しています。職務権限規程で運営管理者の役割や責任を明確にしています。緊急時対応マニュアルを整備し、運営管理者が緊急時にすぐに対応できる体制があります。年１回運営管理者による職員面談を実施しています。リーダーシップをより発揮するための取り組みとして、運営管理者自らを評価する仕組みの導入を検討されてはいかがでしょうか。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

AA

B

B

B

B

介護福祉士等有資格者を優先的に採用しています。年間研修計画にもとづき、職員が内部及び外部の研修に参加しています。インターンシップや地域の小・中学校のチャレンジ体験の受け入れを行っています。実習生の受け入れは現在行っておられません
が、今後受け入れを行う場合に備え、実習受け入れに関するマニュアルの整備を検討されてはいかがでしょうか。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働BB環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
ストレス管理12AA
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
育児休業や介護休業の取得を推進していることを就業規則等で確認しました。有給休暇の取得や時間外労働の状況等をしっかり管理していますが、それらに係る担当者について明確にされていませんでした。入浴時の特殊浴やリフト浴等を導入する等職員（評価機関コメント）の業務負担の軽減を図っています。職員の休憩室をしっかり確保しています。また、職員のメンタルヘルスを維持するために、施設長やリーダー、産業医と相談できる体制があります。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAA

A

施設の概要や運営規程等についてホームページ上で広報しています。傾聴やコーラス、ドッグセラピー等のボランティアの受け入れを行う体制があります。また、小学校・保育園との交流や、高齢者クラブへの職員派遣、認知症サポーター養成講座の開催等、地域に密着した活動を行っています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

ホームページやパンフレット等に施設の概要やサービスの内容等がわかりやすく記載されています。相談員を中心に見学や相談にしっかり対応しています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

パンフレットや重要事項説明書等を用いて利用者・家族にサービスや利用料金の内容を丁寧に説明しています。必要に応じて成年後見制度を紹介し、活用しています。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20
る。
17（評価機関コメント）

AA

A

A

AA

BB

個別援助計画の策定にあたり、専門職に対し意見照会を行っています。利用者・家族がサービス担当者会議に出席し、利用者・家族の希望や課題等を反映した計画を策定しています。３ヶ月ごとに各職種がモニタリングを行い、その結果を集約し、計画策定に活かす仕組みを構築すればより良くなると思われます。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

B

B

医療情報の提供やサマリーの送付、カンファレンスへの参加等で、各関係機関と連携して利用者の支援を行っています。入所日等に医師が利用者・家族と面談を行っています。退所する場合の地域の受け入れ先との連携が課題と思われます。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

B

B利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

BB

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交25
換を行っている。

BA

23（評価機関コメント）

サービス提供に係る記録はわかりやすい内容になっており、記録の内容はサービス担当者会議やユニット会議等で共有しています。家族には毎月手紙で利用者の状態について報告しています。業務に係るマニュアルの見直し・改訂の基準や、文書の保存・廃棄に関する規程が確認できませんでした。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

AA

AA

感染症マニュアルを整備し、定期的に内容の見直しを行っています。学習会の開催や、連絡ノートの活用により感染症に関する情報を職員に周知しています。施設内は整理整頓され、清潔が保たれています。保管庫において物品の区分けをより明確にされると更に良くなると思われます。

(7)危機管理事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

A

A

A

A

B

B

マニュアル等を整備し、事故の発生防止に努めています。年２回火災訓練を実施するとともに、地域の災害訓練にも参加しています。地域との連携を意識したマニュアルの整備や訓練を実施されると、地域の災害対応拠点として、より役割を果たすことができると考えます。

大項目

中項
目

評価結果

通番

評価項目

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

ＡＡ

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＡＡ

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保（評価機関コメント）

人員を十分に確保しています。職員のキャリアアップに対する支援として、勤務調整や研修費用の負担等を行っています。キッズボランティア職場体験の受け入れを行っておられ、それがデイサービスの広報にも繋がっています。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

ＡＡ

ストレス管理職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡ（評価機関コメント）

休憩室の確保や、腰痛予防のための介護用品の整備など、労働環境にしっかり配慮されています。職員ヒアリングでも、働きやすい職場環境という声がありました。また、日常的な職員の悩みについて、上司や総務部長が聞くとともに定期的に産業医が対応する仕組みが整備されています。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

広報誌に法人の理念や行事の実施予定等を掲載するなど、地域に情報を発信しています。ふるさと祭り２０１８の実行委員会へ参加しています。平成２５年に京都府の福祉避難所に指定され、平成３０年の災害発生時においては、避難者の受け入れや、入浴設備の無料開放等を行いました。また、京都生協のおかいもの便（移動店舗）として車の提供や運転手の派遣を行っておられます。その他、認知症に関する講演や出張介護教室の実施、子供から高齢者までを対象にしたHecorinaの行事も毎年継続して実施されるなど、地域貢献に積極的に取り組まれていることを高く評価いたします。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

事業所の概要やサービスの内容等をパンフレットやホームページ上でわかりやすく紹介しています。問い合わせや見学等に対して個別に対応されたことを記録で確認しました。