◇

◇

◇
◇

◇


◇
◇
◇
◇

◇

ぎふ動物行動クリニック
初診年月日※事務局記入
飼い主様氏名

問診票

担当者名
年

月

日 ※事務局記入

フリガナ

飼い主様
生年月日

奥田 ・ 落合

年

月

日

〒

住所
電話番号
（携帯）

(

)

愛猫のお名前

猫種

性別

去勢・避妊
オス ・ メス

愛猫の生年月日(迎えた日)
混合ワクチン
接種歴

年

月

(
年
混合（

月
種）

年

月

有 ・ 無
日 愛猫の年齢才

日)有・無 FIV ワクチン

FIV ワクチン

か月
有・無

接種歴
日

年

月

日

かかりつけ
動物病院名
ぎふ動物行動クリニックを何で知りましたか？

新聞 雑誌 テレビ ラジオ Facebook ブログ 検索エンジン チラシ
ポスター 紹介（知人・動物病院・トリミングサロン・ペットショップ）⇒詳しくは？（）＊記入して頂いた個人情報につきましては、当方からのご連絡（電話、Ｅメール、郵送）以外には使用致しません。

◎ 症例紹介（動画・写真・経緯等）について
カウンセリングの内容につきまして、臨床行動学の発展を目的としたセミナーや書籍等に、個人を特定されない形で事例として紹介させていただくことがございます。症例紹介にご同意いただけますか？
□

同意する

□

同意しない

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 1／10

【 ネコの飼い主様への質問用紙】＜1. 問題行動の内容と経過＞
問題行動 その１
1.1 相談したい行動上の主な問題（以下、問題行動）とは何ですか？一つだけ○で囲んでください。
a）家の中での不適切な排泄b）人間に対する攻撃c）ネコ同士のけんかd）家具をひっかくe）過剰に鳴くf）ウールなどを食べるe）その他（）

1.2 主な問題行動はどのくらいの頻度で起きますか？当てはまるところに記入して下さい。
a）1 日に回b）1 週間に回c）1 ヶ月に回
1.3 初めてその問題行動が起こったのはいつですか？
歳

ヵ月のとき

1.4 問題行動が始まってから現在に至るまでの間に，起こる頻度や程度，内容などに変化はありましたか？
頻度： a）多くなってきたb）少なくなってきたc）変わらない
程度： a）ひどくなってきたb）よくなってきたc）変わらない
内容： （）
1.5 問題行動の引き金となるものや，その問題行動が起こる状況を挙げて下さい。

1.6

実際に起こった問題行動を詳しく書いて下さい。
（日時，場所，攻撃行動の場合は相手，人間の存在の有無，あなた自身の反応などについて）
例）2019年3月27日、自宅で家族3人がリビングでくつろいでテレビをみていたときに、子供が近くにいた愛猫を触ったら、突然指先を咬みつかれた。子供は「痛い！」といってすぐに手を引いた。直後に父親が愛猫を叱りつけると、部屋の隅に隠れ、その日は出てこなかった。
1. 一番気になった出来事（日時：

年

月

日）

2. 二番目に気になった出来事（日時：

年

月

日）

3. 三番目に気になった出来事（日時：

年

月

日）

その他の特別な出来事（日時：

年

月

日）

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 2／10

1.7

その問題行動をやめさせるために
例：叩いた、叱った、水をかけた、知人に相談したなど―何をしましたか？

―専門家には相談しましたか？
a ) 行動学者b)獣医師e)その他（c)トリマーd)ペットショップ←〇をつけて下さい）―どのようなアドバイスや指示を受け、どのくらいの期間実施しましたか？

―それは問題行動の改善に役立ちましたか？
はい ・ いいえ←〇をつけて下さい

1.8

問題行動が起こった時、飼い主さんはどんな気持ちになりますか？その時にどんな気持ちでネコに接していますか？
例）咬まれた際は怒りを感じ、怒りに任せて口頭で叱る。時間が経つと叱ったことに対し、申し訳ない気持ちでいっぱいになるため、いつも以上に撫で可愛がるようにしている。

1.9

なぜその問題行動が起こったか、飼い主さん自身の考えを聞かせてください。

問題行動 その２
1.10 次に相談したい問題行動について当てはまるもの全てを○で囲んで下さい。
a）家の中での不適切な排泄b）人間に対する攻撃c）ネコ同士のけんかd）家具をひっかくe）過剰に鳴くf）ウールなどを食べるe）その他（1.11 初めてその問題行動が起こったのはいつですか？
a）6 ヶ月齢未満b）6 ヶ月齢～1 歳齢c）1～2 歳齢d）2 歳齢以上

1.12 問題行動の引き金となるものや，その問題行動が起こる状況を挙げて下さい。

）

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 3／10

＜2.

健康状態・既往歴・手術歴＞

2.1 現在の愛猫の一般的な健康状態で当てはまるものすべてに○をつけてください。
※判断できないものは飛ばして下さい。
元気
いつも通り元気がある・

いつもより元気がない
・

・

立てない

食欲

正常 ・

強い

・

弱い

飲水の量と頻度

正常 ・

多い

・

少ない

給水器の種類

お皿状

便の状態

正常 ・

尿の状態

排尿行動： 決められた場所でできる ・ 失禁する ・ マーキングする
排尿回数： １日（）回くらい
１回量 ： 多い ・ 普通 ・ 少ない
尿色 ：淡い透明・薄い黄色・濃い黄色・オレンジ・赤色・濁っている

・・ ペットボトル
固い

・

緩い

ムラがある
少量頻回

・

少回多量

・

その他

・

下痢が続いている

・

血便

嘔吐

なし ・

あり

１か月に（

）回くらい

下痢

なし ・

あり

１か月に（

）回くらい

体格

肥満 ・

やや肥満

痙攣経験

なし ・

あり

眼

充血 ・

目ヤニ ・

耳

腫れ ・

発赤

臭い

・

耳垢が多い

口

歯の脱落

・

歯石が多い

・

口臭が気になる

脱毛

脱毛なし

・

脱毛あり

部位（

）

痒み

痒みなし

・

痒みあり

部位（

）

・

正常

・

１年に（
・

やや削痩

・

削痩

）回くらい

涙焼け

・

ドライアイ

2.2 現在この問題や他の病気で治療を受けていますか？

はい

・

・

よだれが多いいいえ

投薬を受けている場合、病名と薬の名前を書いてください。

はい ・ いいえ
2.3 過去に病気で治療や手術を受けたことがありますか？
「はい」と答えた方、どのような治療や手術でしたか？わかる範囲で以下に記入して下さい。

2.4 相談対象のネコの去勢もしくは避妊手術を実施した方にお聞きします。
去勢もしくは避妊手術したのは・・・
歳
2.5 手術後，相談対象のネコの行動に変化はありましたか？
2.6 「はい」と答えた方，それはどんな変化でしたか？

はい

ヶ月
・

いいえ

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 4／10

＜3. 家の環境＞
3.1 あなたを含め家族全員の性別，年齢，あなたとの関係（夫・母・子など），仕事や学校などで家を留守にする時間帯（平日の平均）を書いて下さい。
性別
留守にする時間帯
関係
年齢例）祖父
8:00～15:00
男68

3.2 あなたのネコと家族の関係について書いて下さい。
（例：父親に一番なついている，子供のそばに行きたがらないなど）

3.3 飼っている動物全ての名前，種類（品種），性別，不妊手術の有無，飼い始めた年齢，現在の年齢，
飼い始めた順序，相談対象のネコとの関係性（仲良し，恐がる，無関心など）を教えて下さい。
種 類（品 種）性 別 不妊手術 飼い始めた年 現在の年齢 順 序 相談対象の猫との関
名 前
係
齢
♂
有
3ヵ月齢
5歳
2番目
無関心
猫（雑種）
例）タマ

3.4 あなたの家は？

a）一軒家（庭：あり・なし）c)その他（b）集合住宅（アパート，マンションなど））

3.5 ご自宅の見取り図を記載してください。2階や地下などある場合はそちらも記して下さい。

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 5／10

＜４. ネコの経歴＞
4.1

相談対象のイヌはどこで手に入れましたか？
a）ペットショップb）ブリーダーe）迷いネコf）動物愛護センターf）その他（c）知人・友人から
g）保護団体

d）保健所

）

4.2

この品種はどういった理由で選ばれましたか？

4.3

これまでにネコを飼育した経験はありますか？

4.4

相談対象のネコの親猫，同腹猫，兄弟・姉妹猫に会ったことはありますか？ はい ・ いいえ「はい」と答えた方
どのような性格でしたか？また，何らかの問題行動を持っているという情報はありますか？

4.5

以前，他の人に飼われていましたか？

はい

a）いない

b）１人

・

いいえ

c）２人以上＜5. 食餌と摂食行動＞
5.1 どんな食餌をあげていますか？
a）ドライフードb）缶詰c）半生タイプf）その他（d）手作りフードe）人間の食物(米，肉，魚等)）

5.2 その商品名は何ですか？

5.3 どのくらいの頻度で食餌を与えますか？
a）１日１回b）１日２回c）１日３回e）その他（d）常に置いている）

5.4 誰が食餌をあげますか？
5.5 どこで食事をあげますか？
5.6 あなたのネコの大好きなおやつは何ですか？
どの位の量を与えていますか？
5.7 そのおやつはどのようなときにあげますか？
5.8 あなたのネコは 1 日にどれくらい水を飲みますか？
5.9 どこで水を飲みますか？
a）水皿b）水道の蛇口c）人間のトイレ

5.10 サプリメントは与えていますか？
はいと答えた方，それはどのような種類ですか？

d）その他（

）
はい

・

いいえ

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 6／10

＜6. 生活習慣＞
6.1

あなたのネコは家の外に出ますか？

はい「はい」と答えた方，家と外の滞在割合を教えて下さい

家どれくらいの頻度で外に出ますか？

％
週に

6.2 あなたのネコは「狩り」をしますか？

・

いいえ

外

％

回

まれ

はい

・

いいえ

6.3 あなたのネコの典型的な一日の生活パターンを詳しく書いて下さい。
（起床～就寝について、留守番や遊びなどの情報も含めて、時刻とともに書いて下さい）

6:00

18:00

12:00

24:00

6.4 あなたのネコにはハウスがありますか？
「はい」と答えた方、ハウスはどんなものですか？
a）ケージb）クレートc）その他（

はい

・

いいえ
）

・ハウスの大きさは？
・一日のうち入っている時間は？
6.4 あなたのネコは夜どこで寝ますか？
a）屋外
b）家の中の自由な場所d）あなたのベッドe）ケージの中c）専用のベッドf）その他（

6.5 一日のうち留守番する時間はありますか？

）
1 日約

時間

6.6 あなたのネコが家で留守番をする場合はどこにいますか？
6.7 一日にどのくらい遊びますか？

分

6.8 ネコとどのように遊びますか？
a）撫でるだけb）手を使って遊ぶd）その他（
6.9 おもちゃの種類は？
a）ボール
b）ぬいぐるみd）その他（c）おもちゃを使って遊ぶ）c）吊り下げるおもちゃ）

6.10 あなたのネコには何か教えていますか？（例；「おいで」，「おて」）
6.11 あなたのネコは爪とぎをしますか？
a）あちらこちらでb）決められた場所でc）あまりしない

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 7／10

＜7. 排泄行動＞
7.1 あなたのネコは専用のトイレを利用しますか？

はい7.2 あなたのネコは平均で一日に何回くらいトイレを使用していますか？

尿回

7.3 あなたのネコはネコ用トイレ以外（家の中）で排泄したことがありますか？
はいと答えた方，それは・・・ a）尿その頻度は・・・

b）糞便a）1 日に

回

・

糞便

はい

いいえ
回

・

いいえ

c）1 ヶ月に回c）両方b）1 週間に回

7.4 あなたのネコは尿スプレー(マーキング)をしますか？

はい・

7.5 ネコ用トイレをいくつ置いていますか？

いいえ個

7.6 どこにネコ用トイレを置いていますか？
7.7 ネコ用トイレはどのようなものですか？○をつけて数を書いて下さい。
a）一般的に売られているプラスチック製の四角いトイレb）取り外し可能なへりがついているトイレc）入り口のある洞穴のような蓋付のトイレd）洗いおけe）ボール紙（厚紙）製の箱
f）その他(
)

個
個
個
個
個
個

7.8 ネコ砂はどのようなものですか？
a）普通の砂b）香り付の砂c）水分がしみこむと固まる砂d）水分がしみこむと固まる砂（香り付）
e）シリカゲルf）ウッドチップg）トイレに流せる紙性のものh）その他（）

7.9 どのくらいの頻度で排泄物をすくいとりますか？
7.10 どのくらいの頻度でネコ砂を全部取り替えますか？
7.11 あなたのネコは排尿後砂をかけますか？

はい

・

いいえ

7.12 あなたのネコは排便後砂をかけますか？

はい

・

いいえ

7.13 最近，尿検査を受けたことはありますか？時期および検査結果を書いて下さい。
※2.3 で書かれた方は省略していただいて結構です。

7.14 今までに尿路の疾患（膀胱炎，尿石症など）にかかったことはありますか？はいいいえ
はいと答えた方，時期および治療期間を教えて下さい。※2.3 で書かれた方は省略していただいて結構です。

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 8／10

＜8. 社会的行動＞
8.1 一般的にあなたのネコの活発さ（活動性）はどのくらいですか？
a）低い
b）普通
c）高い
d）過剰
8.2 あなたのネコは庭や窓から見える外のネコにどのような反応をしますか？
a）無関心b）シャーというc）唸る
d）ケケっと鳴くe）攻撃をしかける

8.3 あなたのネコは動物病院ではどのように振舞いますか？

8.4 あなたのネコは大きな音，大きな声に対してどのような反応をしますか？

8.5 あなたのネコがミャーミャー鳴くのはどのようなときですか？
a）食餌をもらう時b）注目されたい時c）その他（）

8.6 あなたのネコが喉をゴロゴロ鳴らすのはどのようなときですか？
8.7 あなたのネコが唸ったりシューというのはどのようなときですか？
8.8 ネコがいたずらなどをしたとき，あなたはどのように叱っていますか？

8.9 あなたのネコは家族が帰宅するとどのような反応をしますか？
a）顔や身体をこすりつけてくるb）姿を見せるc）鳴くd）隠れたまま8.10 あなたのネコは来訪者に対してどのような反応をしますか？
a）膝にとびのるb）頭や頬をこすりつけるc）同じ部屋にいるが近寄らないd）隠れるe）その他（
8.11 あなたのネコの性格は？当てはまるもの全てを○で囲んで下さい。
a）臆病
b）遊び好きc）恥ずかしがりや
d）神経質
f）人懐こいg）孤独を好むh）大胆i）甘えん坊）e）ずうずうしいj）おとなしい＜9. 治療について＞
9.1

あなたは，ネコの行動治療を受けるにあたって，どの程度の覚悟をしてますか？
次の５つの中から選んで下さい。
１. 問題行動は深刻ではありませんが，興味があるため来院しました。
２. 問題行動は深刻ではありませんが，できればやめさせたいと思っています。
３. 問題行動は深刻なので是非やめさせたいが，もしやめさせられなくても飼い続けます。
４. 問題行動は深刻なので是非やめさせたいが,もしやめさせられない場合，飼うことを諦めるか，安楽殺を望みます。

9.2

あなたはこの問題行動を治療するために，一日平均どのくらいの時間を割くことができますか？
１日約
時間

9.3

仮に薬を使う選択肢があるとすれば、あなたは薬を併用することを望みますか？
a）ぜひ使いたいb）十分な説明があれば使いたいc）どちらともいえないd）あまり使いたくないe）全く使いたくない

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 9／10

＜10. 攻撃行動＞
10 については，攻撃行動が問題になっている方のみ，お答え下さい。
10.1 攻撃行動の対象は？当てはまるもの全てを○で囲んで下さい。
a）飼い主
b）飼い主以外の家族
c）家族以外の人間d）他のネコe）他の動物

10.2 あなたはネコが攻撃的になりそうな時を予期できますか？

はい

・

いいえ

10.3 あなたのネコの攻撃行動の特徴について教えて下さい。
1）唐突に攻撃行動が起こるのでびっくりする
2）挑発されることもないのに攻撃行動が起こる
3）攻撃行動が起こった後に突然従順になる
4）攻撃行動をとった後にすまなそうにしている
5）攻撃行動をとった後に混乱しているようである
6）攻撃行動は“どんよりした”もしくは“ぼんやりとした”表情を伴って起こる
7）何が攻撃行動を引き起こすか常にわかっている
8）攻撃行動は最近始まったので特徴はよくわからない

はい ・
はい ・
はい ・
はい ・
はい ・
はい ・
はい ・
はい ・

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ

10.4 あなたのネコは，血が出るほど噛みついたことがありますか？

はい

いいえ

10.5 初めて血が出るような攻撃をしたのはいつ頃でしたか？

・

歳

ヶ月齢

10.6 血が出るほど噛みついたのは何回ですか？

回

10.7 血が出なくても噛みついたことがある場合，それは全部で何回ありましたか？

回

10.8 攻撃行動（うなる，ひっかく，噛むなど）は全部で何回ありましたか？

回

10.9 あなたのネコはどの場所を噛みましたか？
a）太ももb）腕（二の腕）c）顔d）お尻や背中e）その他（

e）手

f）足首
）

10.10 典型的な攻撃行動について書いて下さい。
(どのような状況で，どのような行動(うなる，ひっかく，噛むのかなど)をとるのかについてお書き下さい)

10.11 もしあなたのネコが前述の状況下に１０回おかれたならば，攻撃行動は何回ぐらい起こりますか？
回

10.12 あなたのネコが初めて人間に対してシャーと言ったのはいくつの時ですか？
歳

ヶ月齢―それはどのような状況でしたか？

10.13 あなたのネコが初めて人間に対して噛む真似をしたり噛みついたのはいくつつの時ですか？
歳―それはどのような状況でしたか？

ヶ月齢

獣医動物行動研究会統一質問用紙（ぎふ動物行動クリニック 改訂版） 10／10＜11. 排泄の問題＞
11 については、家の中での不適切な排泄が問題になっている方のみ、お答え下さい。
また、3.5 部屋の見取り図に「トイレ／食餌や水の位置／これまで排泄された場所」を記して下さい。
11.1 どんな時間帯にトイレ以外の場所での排泄を見つけますか？(午前，午後，仕事に行く前，夜中など)

11.2 トイレ以外の場所で排泄しているところを目撃したことはありますか？
「はい」と答えた方，その時，あなたはどのように対応しましたか？

はい

・

いいえ

その時のネコの反応は？

11.3 トイレ以外の場所で排尿している時，ネコはどのような姿勢をとっていますか？
a）立った状態b）座った状態c）その他（）

11.4 トイレ以外の場所で排尿している時，ネコはどのような場所にしていますか？
a）床の上b）垂直面（壁など）c）その他（）

11.5 トイレの大きさはどのくらいですか？

11.6 これまでに違うタイプの砂を使ったことはありますか？
「はい」と答えた方，どのように変えましたか？
以前
トイレを使う頻度に変化はありましたか？

はい

→
a）増えた

・

いいえ

現在

b）減った

c）変わらない11.7 ネコが排尿排便の際に辛そうにしていること（泣き叫ぶ，長時間力むなど）はありますか？
はい ・ いいえ
11.8 トイレに血が付いているのを見たことはありますか？

はい

・

いいえ

11.9 あなたのネコが粗相をしたところの掃除はどのように行っていますか？
a）濡れたタオルで拭き取る
b）消臭剤を吹き付けるc）酵素入りの消臭剤を吹き付けるd）その他（）
11.10 あなたのネコが初めてトイレ以外の場所で排泄をしたのはいくつの時ですか？
歳
同時期に，ネコが混乱するような出来事などがありましたか？

はい

ヶ月齢
・

いいえ

「はい」と答えた方，具体的な出来事を書いて下さい。
（例：引越をした，大きな音が鳴るようになった，仕事の時間が変わった，ペットが増えた，赤ちゃんが生まれた，食餌が変化したなど）

11.11 最近，家の模様替えをしましたか？
11.12 この行動を変化させようと試みたことを教えて下さい。

はい

・

いいえ

認定特定非営利活動法人
理事⾧

奥田順之

人と動物の共生センター

宛

ぎふ動物行動クリニック
ご利用に関する同意書①

認定特定非営利活動法人人と動物の共生センター（以下、当団体）は、飼い主様に対し、問題行動の改善に関してのご支援を実施いたしますが、動物が独立した生命である
以上、必ずしも、飼い主様のご希望通りの状況にならない場合や、ご希望に近づけるた
めには⾧期的なフォローが必要な場合もあります。当団体の指導が成果を保証するもの
ではないことをあらかじめご理解ください。

②

診察にあたっては、愛猫の管理は飼い主様自身で行い、獣医師が指示した時以外で、他人への接触やケージやキャリーから出すことは避けてください。不用意な対応により咬傷事故や脱走事故が発生した場合は、原則飼い主様自身もしくは飼い主様同士での解決となります。

③

動物の突然の体調不良や急性による病気がカウンセリング中に発生した場合、当団体は責任を負いかねますのでご了承ください。

④

飼い主様の持病、愛猫の持病、その他突発的な事故につながる素因がある場合、当団体にご報告ください。当団体が認知していない事故につながる素因が原因で、事故等の損害が発生しても、当団体は責任を負いかねますのでご了承ください。

⑤

当団体からの注意喚起や指導を無視して発生した、施設内の事故に関しては、当団体は責任を負いかねますのでご了承ください。

⑥

診察料金は、受診後は返金できません。

⑦

お子様を同伴する場合、保護者の方が十分に監督し、事故防止に努めてください。

⑧

駐車場での事故・トラブルに関しては、当団体は一切責任を負いかねます。

受診にあたって、以上内容を理解し、同意いたします
飼い主様

氏名

住所

診療規則
法令を遵守し、適正な診療を実施するため、診察や処方について下記の様に診療規則を設けております。何卒ご理解のほどよろしくお願い致します。



直接対面で診察していない動物に関して、診断や処方はいたしません。



電話のみでのお薬の処方はお断りします。



2 回目以降の診察においても対面診療を原則としますが、遠距離、高い攻撃性などの特別な事情がある場合、初診以降にオンライン診療にても診察させていただけます。



動物の状態に変化がなければ、飼い主様からの聴取により診察とする場合もあります。その際は動物の様子が分かる動画をお持ちください。



最後の診察から 3 か月以上空いた場合、再度直接対面の診察を経て処方い
たします。



一度の薬の処方は最大で３ヵ月分とさせていただきます。



診察料は以下の通りです。
カルテ作成料

診察基本料

診察料（10 分毎）

初診の場合

1,100 円

3,300 円

1,100 円

再診の場合

なし

3,300 円

1,100 円※ フォローアップのため LINE メンバーシップ（1,000 円／月）にご入会いただきます。
令和 5 年 3 月 19 日
ぎふ動物行動クリニック
院⾧ 奥田 順之

岐東グランド斜め向かい／水海道３交差点角〒500-8225 岐阜市岩地 2-4-3(TEL) 058-214-3442