常務理事

事務長

担当係

第三者の行為による傷病届

健康保険（１－１）記号

被被 保 険 者 証
記 号 と 番 号

被保険者
氏
名

番号

現 住 所

㊞
〒TEL()

害者
・
加
害被保険者が勤務している事業所（ 勤 務 先 ）被扶養者が受けた
事 故 で あ る と き
加害者（事故の相手方）

名
所

称
在地

〒TEL()

氏

名

被 保 険 者と の 続 柄氏

名

生 年 月 日

現住所

〒TEL

(〒TEL

（年月日)

者
名

関

加害者の勤務先所

係

加害者が 不 明 の 場 合地）

そ の 理 由年
午前・午後月時日分頃

発 生年 月 日

発 生 時 の 状 況

勤務中 ・ 通勤途上 ・ 私用外出中 ・ その他（）

自動車事故 ・ バイク事故 ・ 自転車事故 ・ 歩行中 ・ その他（）

発

病

生の種場

所
別故内

在名

傷事

称

有：

人身事故 ・ 物件事故

［警察署］

警察官への届出有無
無 ： （理由）自容
過 失 の 度 合
（不明の場合は未記入）

分

相0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9, 10

病院窓口での負担□相手方（保険会社）負担

当方の任意保険

人身傷害保険をこの届に添えて提出する書類□本人負担□使用した・する

手

0 , 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9, 10□その他（）□使用しない① 交通事故証明書（人身事故扱いの証明書原本）② 診断書の写し（手元にある場合のみで可）③ 死亡の場合は戸籍謄本、および死亡診断書④ 示談をしているときは示談書の写し

受付日付印【注意事項】
・通勤途上や業務上のケガや病気は、労災保険が適用され、健康保険は使えません。
・過失の度合いにかかわらず、相手方を加害者、被保険者・被扶養者は被害者としてご記入ください。
※個人情報の取扱いに関してこの届出書により知り得た個人情報は、健康保険の事務処理に限定して使用し、他の目的には一切使用いたしません。

FR 健 康 保 険 組 合事故発生状況報告書
甲（相手・第三者） 氏 名
信号標識

信号機

速 度 甲車両事
故現場における自動車と被害者との状況
を図示して下さい。

乙（受診者） 氏 名

あ る

自車側信号 （ 青・黄・赤 ）な い

相手側信号 （ 青・黄・赤 ）km/h（制限速度

一時停止標識km/h）

乙車両

（１－２）
運転・歩行・その他同乗（甲車・甲車以外の車）
あ る
な い（ 自車側 ・ 相手側 ）km/h（制限速度km/h）

事故発生状況略図（道路幅を m で記入して下さい）

甲 車
（相手車）
乙 車
進行方向
信 号
一時停止
人 間
自転車バイク〉

記
上
入記
し図ての下
説
さ
明
いを。
別紙交通事故証明書に補足して上記のとおり報告いたします。
令和年月日
甲との関係（報告者乙との関係（）） 氏名㊞

FR健康保険組合

（１－３）

治

病院名

入院年月日から年月日まで ※支払区分 （）

所在地

通院

年月日から年月日まで ※支払区分 （）

病院名

入院

年月日から年月日まで ※支払区分 （）

所在地

通院

年月日から年月日まで ※支払区分 （）

病院名

入院

年月日から年月日まで ※支払区分 （）

所在地

通院

年月日から年月日まで ※支払区分 （）①療状
況

②（治療順）③※支払区分 ：

ア 健康保険使用 （窓口で支払 有 ）イ 自費 （全額自己負担）

エ 健康保険使用 （窓口で支払 無 ）（わからない場合は医療機関に確認して下さい）

治癒見込み： 令和

年月頃

ウ 加害者負担

治療終了日 （最終受診日）：令和年月日※示談をする前には必ず健保にご連絡ください。

示談の状
況・損
害
賠
償の支
払状
況
休業
補償

・ 示 談 又 は 和 解 ：

令 和年月日 現 在（成 立 し た・交 渉 中）

示談・話合いの具体的状況：・示談又は和解をしない（請求権放棄）：理由（）

加害者や加害者の損害保険会社から、仮渡金・治療費・付添料などを受けた場合下記に記入して下さい※受けていない場合は、記入不要です
賠償金の名目 ：円

年月日 受領賠償金の名目 ：円

年月日 受領賠償金の名目 ：円

年月日 受領休業（治療）中の休業補償の方法（記号に○をつけて下さい）※休業しない場合は記載不要です。
ア 加害者が負担

イ 職場から支給エ 自分の人身傷害保険へ請求

ウ

相手への自賠責へ請求

オ 健康保険の傷病手当金を請求予定

カ その他（）

FR健康保険組合

事故の怪我で使用する自動車保険について保有者との保険契約者名
保険会社名

関係

（名義人）

加害者との

〒

有
自 賠 責 保 険

連絡先：・無意

保険・（様）

登 録 番 号

車台番号

自賠責証明書番号

保険期間

自動車の保有者名（加害者との関係：保険会社名

契約証書番号

有
任

保険会社
担当者名

保険会社 所在地

自年月日

至年月日）

〒
保険会社
担当者名

保険会社 所在地

無連絡先：（保険契約者名様）自年月日

至年月日

保険期間

※事故の相手方又は自動車保険会社担当者様にご確認のうえ、必ず記入してください。
氏 名㊞

FR 健 康 保 険 組 合（表面）人身事故証明書入手不能理由書■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。
（人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。）

受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため

理 由

公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。）※ 該当する項目に○印をしてください。

【理由】※ 複数に該当する場合は、すべてに○印をしてください。

その他（理由を具体的に記載してください。）【理由】◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。
警察

届出警察担当官届出年月日

年月日（判明している場合）裏面へ ☞交通事故証明書が発行されていない場合、または発行されている交通事故証明書にお名前がない場合に限り、裏面の事故当事者、発生日時、発生場所等を記入してください。

■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の署名もしくは記名・押印をお願いします。
◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。

当事者

住 所 〒記入日

年月日

目撃者
その他(） 氏 名

※ 該当する項目に○印をしてください
（注）

電 話（）

当欄は、賠償を求める側、直接、自賠責保険に請求（法第16 条請求）する場合には、保険契約者側（ 契約者、運転者など）の方、または目撃者の方がご記入ください。賠償をした側が請求（ 法第15条請求）する場
合には、賠償を受けた側の方、または目撃者の方がご記入ください。

（保険会社使用欄）

責任者

該当する□すべてに✓する。

担当者□ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。
□ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に相違ないことを確認しました。
◆ 確認日

◆ 確認先

◆ 確認方法年月日□病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

年月日□病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

年月日□病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談◆ その他・特記事項【 事案情報被害者名：事故日：年月日】

（人身事故証明書入手不能理由書 裏面）○交通事故概要記入欄（物件事故扱いの交通事故証明書にお名前が記載されている場合は、以下の項目は記載不要です。）
発生年月日時

年

月日

午前時

午後分頃

天候

発 生 場 所
住 所

甲電話

氏 名

生年月日

自賠責保険契約先

自賠責保険登録番号

証明書番号

事故時の状況

住 所

乙

生年月日

自賠責保険契約先

自賠責保険
証明書番号

事故時の状況

住 所

当事 丙者

生年月日

自賠責保険契約先

自賠責保険
証明書番号

事故時の状況

住 所

丁生年月日

自賠責保険契約先

自賠責保険

登録番号

証明書番号

事故時の状況

住 所

戊

生年月日

自賠責保険契約先

自賠責保険
証明書番号

日 （） 才運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他

大・昭平・令（年）月日 （第） 才号

運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他

大・昭平・令（年）月日 （第） 才号

運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他

大・昭平・令（年）月日 （第） 才号

運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他
電話

氏 名

月号

電話

氏 名）

第電話

氏 名

登録番号

年

電話

氏 名

登録番号

大・昭平・令（大・昭平・令第（年）
月日 （） 才号

事故時
運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他の状況※ 上記に事故当事者が記入できない場合には、別紙に必要事項を記載してください。
登録番号

（表面）

記入例

人身事故証明書入手不能理由書

警察への届出が物件事故扱い、事故の届出を■ 人身事故扱いの交通事故証明書が入手できなかった理由をお教えください。
していない、事故証明書にお名前が記載されて（人身事故扱いの交通事故証明書が添付されていても、被害者の方のお名前がない場合は、記入してください。）いない場合など、人身事故扱いの事故証明が受傷が軽微で、検査通院のみ（予定を含む）であったため発行できない時にご提出ください。
受傷が軽微で、短期間で治療を終了した（もしくは終了予定の）ため

理 由

公道以外の場所（駐車場、私有地など）で発生した事故のため事故当事者の事情（理由を具体的に記載してください。）※ 該当する項目に○印をしてください。

【理由】※ 複数に該当する場合は、すべてに○印をしてください。

その他（理由を具体的に記載してください。）【理由】◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。
○○○

届出警察

警察担当官

届出年月日

令和○○ 年○月○○ 日（判明している場合）裏面へ ☞交通事故証明書が発行されていない場合、または発行されている交通事故証明書にお名前がない場合に限り、裏面の事故当事者、発生日時、発生場所等を記入してください。

事故の相手、もしくは目撃者による記入及び署名もしくは記名押印■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の署名もしくは記名・押印をお願いします。
◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身事故の事実に相違ありません。

当事者

住 所 〒 ×××-××××

令和○○

年 ○ 月○ 日○○県△△市□□町××丁目××－×

目撃者
その他(） 氏 名加

害

一電 話○○○（○○○※ 該当する項目に○印をしてください（注）記入日郎） ○○○○

当欄は、賠償を求める
側 、 直 接 、 自 賠 責 保 険 に 請 求 （ 法 第 16 条 請 求 ） す る 場 合 に は 、 保 険 契 約 者 側 （ 契 約
この欄には原則的に相手方の住所、署名もしくは記名押印が必要です。
者 、 運 転 者 な ど ） の 方相手方からもらえず、やむなく当人が記入する場合は、負傷者が署名も、 ま た は 目 撃 者 の 方 が ご 記 入 く だ さ い 。 賠 償 を し た 側 が 請 求 （ 法 第 15 条 請 求 ） す る 場
合には、賠償を受けた側の方、または目撃者の方がご記入ください。

（保険会社使用欄）

しくは記名押印をしてください。あわせて、その理由を用紙下部の余白に書いてください。
責任者担当者
該当する□すべてに✓する。

例）□ 人身事故としての警察への届出の必要性について、説明しました。
・過失割合に相違があり、同意が得られないため相手方から証明がもらえなかった。
□ 請求関係書類の確認により、または以下の調査・確認により、人身事故の事実に・相手が協力をしてくれない。
相違ないことを確認しました。
◆ 確認日

◆ 確認先

◆ 確認方法年月日□病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

年月日□病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談

年月日□病院 □目撃者 □運転者 □被害者 □修理工場 □その他（）□電話 □文書 □面談◆ その他・特記事項【 事案情報被害者名：事故日：

年月日】

（人身事故証明書入手不能理由書 裏面）

交通事故証明書が発行されない場合、または○交通事故概要記入欄
発行されている交通事故証明書にお名前が記（物件事故扱いの交通事故証明書にお名前が記載されている場合は、以下の項目は記載不要です。）
載されていない場合は、事故当事者・発生日時・発生場所等を記入してください。
午前
発 生 年 月 日 時 令和○○ 年 ○ 月 ○ 日
10 時
15 分頃
天候
晴れ
午後
発 生 場 所

甲○○県■■市▼▼町第××号××番地付近

住 所○○県△△市□□町××丁目××－×

氏 名

加 害

一 郎

自賠責保険契約先○●海上火災保険

登録番号横浜◆◆あ●●●●

生年月日
自賠責保険
証明書番号

事故時の状況

住 所
氏 名
乙事 丙者

健 保

花 子

自賠責保険契約先

◇×○損保

登録番号

横浜▼▼い０・０００

生年月日自賠責保険証明書番号

事故時の状況

生年月日

自賠責保険契約先

自賠責保険証明書番号

事故時の状況

住 所

丁

生年月日

自賠責保険契約先

自賠責保険登録番号

証明書番号

事故時の状況

住 所

戊第生年月日

自賠責保険契約先

自賠責保険
証明書番号

○○○○

号

運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他

大・昭平・令（）××年×月××日（××）才第XYZ98765号

運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他

大・昭平・令（年）月日 （第） 才号

運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他

大・昭平・令（年）月日 （第） 才号

運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他
電話

氏 名）

ABCD123

電話

氏 名

○○

××年×月××日（××）才

電話

氏 名

登録番号

大・昭平・令○○ （電話住 所

当電話

大・昭平・令第（年）
月日 （） 才号

事故時
運転 ・ 同乗（甲・乙） ・ 歩行 ・ その他の状況※ 上記に事故当事者が記入できない場合には、別紙に必要事項を記載してください。
登録番号

FR健康保険組合 御中念（事故発生年月日）

年

書 （被保険者用）
月における相手方（氏名）日、（事故発生場所）

あとの事故により、当方（受診者氏名）の被った保険事故について健康保険法による給付を受けた場合は、私が相手方に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法に基づき貴健康保険組合が取得行使しかつ賠償金を受領することに異議がないことを、ここに書面をもって誓約します。
なお合わせて次の事項を遵守することを誓約します。
１．

相手方および当方が自動車損害賠償責任保険ならびに各種損害保険へ請求するときは、事前に貴健康保険組合にその旨を報告する。

２．

相手方と示談を行おうとする場合は、事前に貴健康保険組合にその旨を報告する。

３． 相手方に白紙の委任状を渡さない。
４． 自賠責保険に対して被害者請求をする際は貴健康保険組合に事前連絡をする。また相手方から金品を受領した際は、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ延滞なく貴健康保険組合に申し出る。
５． 貴健康保険組合が保険会社等から4の情報の提供を受けることに同意する。
６． 当方が加入している損害保険関係資料を貴健康保険組合が開示請求することに同意する。
７． 健康保険法に違反する事実が後日判明したときは、遅滞なく治療費の返還に応じる。
８． 個人情報の取扱について、貴健康保険組合が今回の事故について、業務遂行上必要な範囲で保険会社等から情報を受けまた情報を提供することについて同意する。
９． 治療完了の際は完了日を貴健康保険組合担当者に報告する。

令和年月日

被保険者
住所氏名

㊞

被扶養者
住所

氏名

㊞ （受診者が未成年者の場合は、捺印不要）

FR健康保険組合 御中記入例

念（事故発生年月日） 2019における相手方（氏名）書 （被保険者用）

年 3 月 1 日、（事故発生場所）
損保 次郎

東京都▲▲市○○町の××付近の交差点
あとの事故により、当方（受診者氏名）

健保 花子の被った保険事故について健康保険法による給付を受けた場合は、私が相手方に対して有する損害賠償請求権を、健康保険法に基づき貴健康保険組合が取得行使しかつ賠償金を受領することに異議がないことを、ここに書面をもって誓約します。
なお合わせて次の事項を遵守することを誓約します。
１．

相手方および当方が自動車損害賠償責任保険ならびに各種損害保険へ請求するときは、事前に貴健康保険組合にその旨を報告する。

２．

相手方と示談を行おうとする場合は、事前に貴健康保険組合にその旨を報告する。

３． 相手方に白紙の委任状を渡さない。
４． 自賠責保険に対して被害者請求をする際は貴健康保険組合に事前連絡をする。また相手方から金品を受領した際は、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ延滞なく貴健康保険組合に申し出る。
５． 貴健康保険組合が保険会社等から4の情報の提供を受けることに同意する。
６． 当方が加入している損害保険関係資料を貴健康保険組合が開示請求することに同意する。
７． 健康保険法に違反する事実が後日判明したときは、遅滞なく治療費の返還に応じる。
８． 個人情報の取扱について、貴健康保険組合が今回の事故について、業務遂行上必要な範囲で保険会社等から情報を受けまた情報を提供することについて同意する。
９． 治療完了の際は完了日を貴健康保険組合担当者に報告する。

令和

1

年

5

月

10日
必須 ： 被保険者欄のご記入・署名・捺印をお願いいたします。

被保険者
住所

東京都▲▲市○○町1-1

氏名

健保 太郎

健保㊞
受診者が被扶養者の場合は、こちらにもご記入と署名・捺印をお願いいたします。

被扶養者
住所

東京都▲▲市○○町1-1

氏名

健保 花子

健保㊞ （受診者が未成年者の場合は、捺印不要）

ＦＲ健康保険組合 御中念（事故発生年月日）

年月において私（当事者甲氏名）

書 （相手方用）
日、（事故発生場所）

あと貴健康保険組合被保険者・被扶養者（当事者乙氏名）

あとの間に発生した保険事故による被保険者・被扶養者の損害について、健康保険法による給付が発生した場合、健康保険法に基づき貴健康保険組合より求償されたときには直ちにお支払いいたします。
なお合わせて次の事項を遵守することを誓約します。

１． 自動車損害賠償責任保険ならびに各種損害保険へ請求するときは、事前に貴健康保険組合にその旨を報告する。
２． 貴健康保険組合被保険者・被扶養者等と示談を行おうとする場合は、事前に貴健康保険組合にその旨を報告する。
３． 私が加入している・取得できる損害保険関係資料を貴健康保険組合が開示請求することに同意する。

令和年月日

当事者甲
住所

氏名

㊞

当事者甲が未成年の場合は親権者等
住所

氏名㊞ （当事者甲との関係）：保証人（当事者甲と生計を独立維持する人。保険会社も可）
住所

氏名

㊞

ＦＲ健康保険組合 御中記入例

念書 （相手方用）（事故発生年月日） 2019 年 3 月 1 日、（事故発生場所） 東京都▲▲市○○町の××付近の交差点

あ次郎 と貴健康保険組合被保険者・被扶養者（当事者乙氏名） 健保 太郎

あにおいて私（当事者甲氏名） 損保との間に発生した保険事故による被保険者・被扶養者の損害について、健康保険法による給付が発生した場合、健康保険法に基づき貴健康保険組合より求償されたときには直ちにお支払いいたします。
なお合わせて次の事項を遵守することを誓約します。

１． 自動車損害賠償責任保険ならびに各種損害保険へ請求するときは、事前に貴健康保険組合にその旨を報告する。
２． 貴健康保険組合被保険者・被扶養者等と示談を行おうとする場合は、事前に貴健康保険組合にその旨を報告する。
３． 私が加入している・取得できる損害保険関係資料を貴健康保険組合が開示請求することに同意する。

令和1年5月10日

当事者甲住所○○県□□市××町5－6

氏名

損保 次郎損㊞
保当事者甲が未成年の場合は親権者等住所㊞ （当事者甲との関係）：

氏名保証人（当事者甲と生計を独立維持する人。保険会社も可）住所○○県□□市××町7－8

氏名●●損害保険会社

担当：保険保㊞
険