けんしんフリーローンチョイス仮審査申込書
提携先番号 ０４６６－２０６０

兵庫県信用組合御中
保証委託先 全国しんくみ保証㈱御中※お申込みにあたっての留意事項

再保証委託先 ㈱ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ御中

１．下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
２．この申込書はローンの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、１ヵ月以内にご本人がお取引店または最寄の営業店までご来店ください。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
４．資金使途は具体的にご記入ください。なお、借換目的の場合は借換先および残高を必ずご記入ください。
５．この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

希望取扱店

私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱いに関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。
申込方法

１．ＦＡＸ

２．郵便ﾌﾘｶﾞﾅ
お （姓）
名
前名称込

４．渉外

申 込 日

５．その他（電話

令和年月日日(歳)性別

1.男 2.女）

生年
Ｓ.昭月日

（名）

Ｈ.平

1.自宅 2.呼出(年月)様方 3.無－

携
帯－－

ﾌﾘｶﾞﾅ

ご
住〒
お所

申 ご家族

３．店頭

支店

他社
ﾛｰﾝ残高

配偶者 1.無 2.有同居家族(人)住居

1.自己所有 3.社宅･官舎
5.賃貸マンション 7.ｱﾊﾟｰﾄ 9.その他
2.家族所有 4.借家(民間一戸建) 6.公営・公団
8.寮

者ご

職住〒
所
業

－所
属部課

－
内線(職種

ﾌﾘｶﾞﾅ

出向･派遣されている方はご記入ください

電話

出 向
派遣先－－

(住宅ﾛｰﾝを除く。)

万円

居住

ﾌﾘｶﾞﾅ
電話－)

年

ヵ月

従業
員数

1.公務員
3.会社員 5.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ他
2.公的資格者 4.自営業 6.派遣

7.お勤めでない方

4.建築･工事 7.陸運 10.接客･娯楽業 1.小売2.サービス 5.不動産 8.製造 11.医療機関
種 3.教育 6.金融 9.飲食 12.その他

13.年金生活者
14.その他

勤続
年数

人
年 ヵ月

その他の収入を含め

ご自身
税込年収の年収万円
その他の収入を含めご自身には収入がなく配偶者に収入のある方

配偶者 1.公務員 3.会社員 5.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ他 配偶者 税込年収の職種 2.公的資格者 4.自営業 6.派遣の年収万円

・家具購入資金・結婚費用・旅行費用・借換資金
資 ・その他（具体的にご記入ください。）
金
使
途

借入希望額万円
毎月返済希望額
支払希望回数

融資極度額

カードローン契約を同時にお申込みの場合には、右欄に○とご希望の貸越極度額に○をご記入ください。

組合
使
用欄

本人
確
認

カード５０万円
ローン

日 時
年 月 日（時分）
場 所 店頭 ・職場 ・家庭 ・その他（方 法 面談 ・ 電話
担当者

回（年）

兵庫県信用組合
取扱店名

金融機関コード
電話番号

取引開始

既往借入残高 有担万円

年
無担

月万円万円

100万円 200万円 300万円）

金融機関との取引状況

ー

１．普通・当座・定期・定積（万円） ２．財形・財形年金
３．給与・年金・配当金振込
４．住宅ローン・カードローン・その他ローン
５．自動振替（電話・電気・ガス・水道・税金・NHK・カード・その他）
６．その他（）

オ
リ
コ
使
用欄

本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項
１．個人情報の収集、利用、保有(3)当組合または再保証会社がこの申込みに関して、当組合または再保証会社の加盟する個人
申込者は、兵庫県信用組合（以下「当組合」という）ならびに全国しんくみ保証株式会社（以下｢保証信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が、同機関会社｣という。）および株式会社オリエントコーポレーション（以下｢再保証会社｣という。）との取引の与に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために信判断および与信後の管理のため、以下の個人情報を当組合ならびに保証会社および再保証利用されることに同意します。
登録期間
会社が保護措置を講じたうえで収集・利用し、保有することに同意します。
登録情報
ＫＳＣ
ＣＩＣ
ＪＩＣＣ
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂
く事項
本契約に銀行が信用情報を利用し 再保証会社が個人信用情 再保証会社が個人信用情かかる申②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報た日から1年を超えない 報機関に照会した日から 報を照会した日から６ヵ込みをし③支払開始後の利用残高､月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報月を超えない期間６ヵ月間
期間た事実④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に当組合ならびに保証会社および再保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報
３.個人情報の提供・利用⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）
申込者は、本申込みにおいて、当組合ならびに保証会社および再保証会社が与信取引上の判断⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）をするにあたり、申込者の当組合ならびに保証会社および再保証会社における取引全般に関す
２.個人信用情報機関への登録・利用る情報を相互に利用することに同意します。
(1)申込者は、本申込みに関して当組合または再保証会社が加盟する個人信用情報機関および４.本条項に不同意の場合同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登当組合ならびに保証会社および再保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産
望しない場合および本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、当組合および再保証会社がそれを与信取
５.本契約が不成立の場合引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づ
法律施行規則、割賦販売法および貸金業法等により、返済能力照会に関する情報については返き、本申込みをした事実に関する個人情報が当組合および再保証会社において一定期間利用さ済能力の調査の目的に限る。以下同じ｡)のために、利用することに同意します。
れることに同意します。
(2)当組合および再保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関が提携する個人信用
６.お問合せ窓口
情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載さ(1)当組合のお問合せ窓口れております。
兵庫県信用組合（http：//www.hyogokenshin.co.jp各営業店窓口①当組合が加盟する個人信用情報機関
業務部 〒650-0023 神戸市中央区栄町通3-4-17 電話： 078-391-6317
全国銀行個人信用情報センター(KSC) 電話：03-3214-5020(2)保証会社お問合せ窓口
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
全国しんくみ保証株式会社 〒104-0031 東京都中央区京橋1-9-1 電話：03-3567-9111(3)再保証会社お問合せ窓口㈱日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。
電話：0120-441-481 http://www.jicc.co.jp/②再保証会社が加盟する個人信用情報機関
株式会社オリエントコーポレーション（http：//www.orico.co.jp）㈱シー・アイ・シー (CIC) （割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 電話：03-5275-0211
電話：0120-810-414
http://www.cic.co.jp
大阪お客様相談センター 電話：06-6263-3201③ＣＩＣおよびＫＳＣならびにＪＩＣＣは相互に提携しています。
以上

13386（Ａ4）保存営業店完済後5年