資料１

消防号外平成２３年３月２９日

島根県救急業務高度化推進協議会
脳卒中プロトコルについて（通知）

脳卒中プロトコル〔……月…編）F衰豆扉宿=一一一!①壇報番怖報②現器鉱認'８脅繍繍認」

内因性ロード＆ゴーの判断基準と処匿【判断基準】
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出雲急性期脳卒中病院前診断チェックリスト

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資料･２

秋田県ＭＣで脳卒中プロトコルに採用（秋田魁新報2010/7）

県．内
救急搬送手順今月から導入

l腫総溶解療法､､容易塩

︑．

−２３−

資料３
病院前脳卒中救護加算要望案①概要：脳梗塞超急性期にt‑PA治療が認可され社会復帰率が大きく改善した。年間4000例以上に治療が行われているが、全体の２％未満であり、治療適応例を増やす必要がある。このためには救急隊による病院前脳卒中救護を充実させ発症２時間以内にｔ−ＰＡ治療可能な病院へ救急搬送される仕組みを作ることが重要である。救急隊への情報フィードバックを促進しレベルアップを図り主にｔ−ＰＡ
適応例の効率的な救急搬送を可能とするための手当が必要。
②必要性ポイント

現在病院前脳卒中救護スケール使用頻度は１５％程度であるが､大半は病院からの確定診断等のフィードバックを受けていない。このフィードバックにより救急隊の診断精度が飛躍的に向上することはすでに厚労科研費研究で検証されており、効率よく発症２時間以内搬送例を増やすことがｔ−ＰＡ治療
対象患者拡充の最大の課題である(図)。
③希望する診療報酬
病院前脳卒中救護の病院からのフィードバックに対する点数の設定
対象超急性期脳卒中加算算定施設（t‑PA治療実施施設と修正）
必要性効果の検証されている脳卒中超急性期医療の拡充を図る
希 望 点 数 ４ ０ ０ 点

点数の根拠病院における脳卒中救急患者登録および確定診断・治療・予後などのフィードバック
データの入力、消防署への送付にはデータベースシステム構築や入力・データ管理者の人件費必要有効性厚労科研費班研究で病院前脳卒中救護スケール使用と確定診断や治療、予後等のフィードバ
ックにより有意な診断精度の向上が見られており、発症２時間以内搬送例も有意に増加し、病院前脳卒中救護加算の有効性を示唆している。救急隊はすでにPSLSなどの研修を受けており病院前脳卒中救護スケールに対応可能。

普及性発症２４時間以内に救急搬送された脳卒中急性期患者が対象だが成果が上がれば心筋梗塞等にも拡大可能効率性病院前脳卒中救護拡充により専門医の無駄な負担が減りｔ−ＰＡ治療等の効率化が図れる。
④診療報酬により評価することの目的

病院前脳卒中救護スケールを普及させるには病院からの診断情報フィードバックが必須である。このためには脳卒中専門医の多大なる負担が必要とされるため現在は普及していない。この手間を医師
クラーク等によるデータベース入力で軽減することが出来れば飛躍的に普及すると期待される。このためには診療報酬により評価することが大前提である。
⑤予想される経費及びその根拠
推定対象患者数50000人；根拠脳卒中データバンク等から推測
一人当たり実施回数１回/人；根拠救急搬送患者について１回の情報フィードバック
必要医療経費２億円

全国の年間脳卒中発症は約２３．４万例[厚労省統計1999]、発症２４時間以内で救急車搬送は約４１％の９．６万例であるが、脳卒中病院前救護チェック実施率15％（2.5万例）なのでこれが３０％になるとして５万例。フィードバックには特に大都市では多くの手間がかかることと超急性期脳卒中加算算定
施設数を考慮し、対象は当面５万例程度と予測。
⑥根拠となるデータ

医療経済効果：要介護になった場合のQALYsで計算した介護費用：平均１０００万円。超急性期ｔ−ＰＡ
治療が病院前脳卒中救護加算で現在の4000例から8000例になり、mRSO‑lが３７％とすると、mRSO‑lは１４８０人から２９６０人と倍増。通常治療でｍＲＳＯ−ｌは20%なのでその差17％で1360人多く社会復帰。
急性期医療費は同じでも介護費用がなくなるので136億円の医療介護費用の節減に加えて社会的労働
力確保、家族の介護負担削減が見込まれる。（脳卒中２９:22‑28,2007）

−２４−

額
救急擬送時､担当医に

超急'性期脳卒中
治療加算算定病院

記入した病院前脳卒中救謹＋

脳卒中疑い患者搬送

スケール(複写､の控を提出

医療圏消防署鳶嘩語司

尭団

脳卒中疑い患者の確定診断､治療､予後等の情報をフィードバック(概ね１４日以内）

定期的に脳卒中疑い患者リスト送付

発症24時間以内に救急搬送された脳卒中患者で施設基準．

橘ね１４日以内に情報ﾌｨｰドパｯｸした場合に病院前脳卒中救護加算400点を加算。
(病院前脳卒中救護スケールと消防署へのｌ）超急性期脳卒中加算算定施設
2）脳卒中専門医が1人以上常勤
3）関連消防署と相互協力協定を締結

情報提供の記録をカルテに保存）

4）救急隊と定期的な検討会を実施−２５−

８．研究の実施経過

１）超急性期脳梗塞治療実態調査
現時点の脳卒中データバンク登録総数は77286例であるが、２年前にデータベースにｔ−ＰＡ不使用理
由項目を追加し調査を行ってきた。バージョンアップされた入力画面を用いて、急性期例でｔ･ＰＡ投与
出来なかった症例数の登録目標３０００例をほぼ達成する２９９０例が登録された。またｔ−ＰＡ投与例も約1300例が登録され予定通りの解析を行うことが出来た。

２）急性期脳梗塞患者に対する急性期血栓溶解療法におけるMRI検査の有用性
埼玉医大で数百例規模ではあるが通常のＭＲＩだけで判定できる簡便な新しい臨床指標である、ClinicalDiffUsionMismatchを開発して、その有用性を検証した。

３）Pre･hospitalStrokeScale(PSS)の有用性評価
救急隊によるＰＳＳの有用性評価では出雲地区ですでに脳梗塞診断率が６３％にも達し、発症２時間以内搬送が倍増したことが明らかとなっていたが、さらに倉敷地区で確定診断のフィードバックにより救急隊員の脳卒中病型別診断精度が２０％近く有意に向上したこと、その後も維持されていることが示された。

国立循環器病センターでは救急隊によりＰＳＳが記載された６６３例を対象に検討され､PSLＳ受講救急
隊員は非受講者に比して脳卒中診断率が有意に高いことが示された。ＰＳＳ実施で最も先行している出雲消防署の評価が全国的に高まり、島根県ＭＣで脳卒中プロトコルに採用されるに至った。秋田ＭＣにおいても同様に採用された。これらの成果はｔ−ＰＡ治療効果向上に重要な示唆を与えるものであり診療報
酬加算要望にむけての重要なエビデンスとなった。
４）急性心筋梗塞搬送データベースの構築研究

脳卒中データバンク方式作成は断念し、電子カルテを採用している多施設共同登録で半自動的にＤＰＣ
データから診断データ収集する簡便な方法を検討しフォーマットを作成し試用した。
５）脳卒中連携パスの電子化と検証への応用
クリニカルパスの発祥地の熊本地区で日本のモデルとなる脳卒中連携パスの電子化実験を行い、今年に３０００例近い登録が行われた。その後も順調に後方病院や施設に浸透している。
６）電子カルテ上の記載と脳卒中データベースの連携システム開発

脳卒中データベースを電子カルテ上で必須項目を網羅したチェックリスト等テンプレートに記載することにより、多くの電子カルテソフトで取り込みが可能となった｡すでに島根大学医学部附属病院(住友電工)、熊本赤十字病院（富士通）では実用化して大幅な省力化を達成しており、ＮＥＣでも作成中である。

７）ＤＰＣデータと心・脳卒中データベースのリンクシステム開発

暗号化匿名化されたＤＰＣデータと脳卒中データベースの症例を特殊な方法でマッチングできることを確認し、登録病院内で退院後の患者ＤＰＣデータを脳卒中データベースに取り込むソフトを開発した。

−２６−

画
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９．経費所要額精算調書(1)総事業費(
2)

円
13,900,021

象経費

補助

釜
毘交 付 額円；

13.900.000

鶏

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円

円

円

円
13,900,000

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13.900,021

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円

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13.900.000

利息２１円(１０)補助対象経費実支出額内訳
金 額

1.直接研究費

(
円
）

(
(
1
)
+
(
2
)
）
(1)一般分
(①+②+③+④リ①経費区分(2)海外渡航分(①+②）

9，２３８，２３１①旅費

９，２３８，２３１①人件費

０②調査研究費②諸謝金

１５５，１００

うち学会参加費③ 旅 費

１，１４１，２４０(うち国内学会
参加旅費）

0④調査研究費7,941,891

備品費

139,377

消耗品費4,450,022

印刷製本費

739,410

通信運搬費

５２，７８０

光熱水料

０

会議費

借料および損料
賃金

雑役務費

金 額

００００

①経費区分

(
円
）

①経費区分
2.委託費

金 額
(
円
）
４，６６１，７９０

3.間接経費０

６１，２１５84,0002,324,727
９０，３６０13,900,021

合 計

備品の内訳（３０万円以上の備品を購入した場合に各欄に記入すること。なお、該当がない場合には「備品名」
欄に「該当なし」と記入すること。）
備 品 名

数量

単 価

規格

該当なし

−２７−

納入時期

保 管 場 所厚生労働科学研究費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）（分担）研究報告書（平成22年度）

急性心筋梗塞、脳卒中の急性期医療におけるデータベースを用いた医療提供の在り方に関する研究（Ｈ20‑心筋一一般‑001）
研究課題救急隊による脳卒中病院前救護の有用性評価（第３報）
研究分担者
研究協力者

峰松一夫独立行政法人国立循環器病研究センター副センター長
萩原隆朗、宮下史生、中島隆宏独立行政法人国立循環器病研究センター脳血管内科

研究要旨：

救急隊の脳卒中病院前救護の有用性を独自のチェックリストを用いて評価した。救急隊による病院前脳卒中診断率は全体で67％であり、PSLＳ(PrehospitalStrokeLifeSupport)を受講した
救急隊員の診断率が有意に高かった。診断率の向上のためには、PSLＳ受講率のアップや診断のフィードバックが重要と考えられた。
A・研究目的23％と下がるが､特異度は９６％と上昇した。一方、脳卒中救急現場でのprehospitalstrokescale(PSS)の精度や有用'性について評価し､その現状と問題点を明らかにし、救急隊がより使いやすく、脳卒中患者の救急隊搬送システムの改善に役立つシステムを構築する。

CPSSが０点であった179例のうち６６例(37%)が実際には脳卒中であり、それらの主訴の多くは感覚障害であった。PSLＳ受講の有無について記載のあった216例について検討すると､PSLS受講群での脳卒中的中率は、非受講群と比較して有意に高かった(73％ｖｓ,57％,Ｐ=0.039)。３時間以内来院
B・研究方法1.2009年度に作成した独自のチェックリストを改訂し､PSLＳ(PrehospitalStrokeLifeSupport)受講の有無や救急隊名を記載する欄を追加した。
2.当センターが属している豊能二次医療圏の救急隊が、脳血管障害疑い患者を当センターに搬送した際、チェックリストに記入してもらい、各項目
について、その重要度、一致率を検討する。
3.PSLＳ受講と脳卒中診断的中率との関係について評価する。

4.発症から来院までの時間により、３時間以内来院群と３時間以降来院群に分けて脳卒中診断的中率や各項目の陽性率について検討する。

（倫理面）救急隊を対象とした単施設前向き観察研究であり、患者への介入は無く、検討内容に個
人情報を特定する項目がないことから、倫理的問
題は生じないと判断した。

C・研究結果2010年１月１８日から１０月３１日までに当院（脳内科･脳外科）へ救急搬送された1252例中、救急隊により「チェックシート」が記載された663例(53％)を対象とした｡対象663例のうち入院後に脳卒中と診断されたのは386例(58％)であった。救急隊が脳卒中を疑った467例のうち入院後診断が脳卒中であったのは316例(陽性反応的中率67％）であり、脳卒中を疑っていなかった196例のうち実際に脳卒中でなかったのは126例（陰性反応的
中率64％）であった。シンシナテイ病院前脳卒中

群と３時間以降来院群で脳卒中診断的中率には差がなかったが、堰吐や厘筆発作、ＣＰＳＳ３点の患者が３時間以内により多く来院していた。
D・考察
脳卒中の鑑別にＣＰＳＳが有用であった。当二次医療圏の救急隊の脳卒中診断的中率は６７％であったが、さらなる向上をめざすためにＰＳＬＳの受講率のアップと診断のフィードバックのシステ
ム作りが重要と考えられた。また今回使用したチェックリストの各項目の重要度や一致率を検討し、より簡便かつ診断率の高い新たなチェックリ
ストの作成も検討していく。
E・結論

救急隊の病院前脳卒中診断率の改善のためには、
全国共通の病院前脳卒中スケールの作成や､ＰＳＬＳの充実、フィードバックなどが必要と考えられた。
F・研究発表l,萩原隆朗，宮下史生，中島隆宏，豊田一則，長束一行，小林祥泰，峰松一夫．救急隊員が評価した病院前脳卒中スケールの診断精度.第３６回日本脳卒中学会総会．東京．２０１１年３月採択．
G・知的財産権の出願・登録状況（予定を含む｡）
１．特許取得スケール(CPSS)の評価項目である顔面麻揮(42％)、
言語障害(72％)、上肢麻庫(62％)は、脳卒中診断に対する感度が他の項目と比較して高かった｡ＣPSSが１項目陽性の場合の脳卒中診断感度は８２％、特異度は４６％であり、３項目陽性の場合は、感度は

−２９−

なし

２．実用新案登録
なし
３．その他
なし

《背景１】｢急性心筋梗塞，脳卒中の急性期医療におけるデータ
ベースを用いた医療提供のあり方に閏する研究」

本邦において，全国的に認知，統一された脳卒中病

救急隊員が評価した病院前

院前スケールはなく，またその結果が救急隊に脳卒中スケールの診断精度

フィードバックされる機会はほとんど無い
現状では救急隊と急性期病院との間で十分な連携がとれているとは言い難く，また救急隊において

国立循環器病研究センター脳血管内科

病院前脳卒中スケールチェックのメリットは少ない

萩原隆朗、宮下史生、峰松一夫

【背景２】

【目的】

大阪府の脳卒中病院前救護の現状

脳卒中救急現場でのprehospitalstrokescale(PSS）

大阪府救急業務高度化推進協議会の指響の下、の精度や有用性について評価し、その現状と問題点をＭＣ（Medicalcontrol）協議会を中心に独自の明らかにする．さらにはフィードバックにより救急隊｢脳卒中病院前救護ガイドライン」

搬送システムの改善に役立つシステムを構築する．

｢脳卒中傷病者チェックシート」【方法］

を作成し、実用に向け準備していたが、現在は諸事

大阪府の「脳卒中傷病言チェックシート」を参考に当情により計画が凍結している状態

施設で独自のチェックリストを作成（次項提示）
救急隊が患者を当施設に搬送した際，チェックリスト

昨年１２月２２日、当院及び当院を含む二次医療圏である豊能圏の各救急隊代表者で「循環器救急医療についての懇談会」を行
い、今年度中に診断のフィードバックを始める事を決定しだに記入してもらい，各項の重要度を検討、また救急隊「が想定した疾患について確認し・的中率を評価した

園卒中チェックシートｖｃｒ３（大i罰ＩＣ参考】

平成22年（）月〈）日

帥魚髄須gｆ）釣蝕腫８月５日より潮目に辿拡
鴎 名 ｜ 年 齢 度 ￨ 性 別 呪 ･ 女
主蹄

害・副痛・摩煙・蓬亜陣菅・首脳陣雷・覗刀撹野牌雷・ふらつき。その拾

祁両

均均

／／

石室

亘圧

〔不呼Iの堀古･崇兜Ｆ諏塑蹄副】

【対象９

SｐＯ２

(殿素Ｌ／分）心口目

畝鐘

湧冨律・心屑謡黙・そ

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致画で 腫詞瞳
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郡瓦（
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２０１０年１月１８日から１０月３１日までに当院

ロ 孔 ＝ 右 垂 な三石垂なし・壱＞室･言く這I封尭唾ｉ１石訂・詞三.詞･雷し・壱＞室･言く這I封尭唾ｉ１石訂・詞三.詞･竃
共同何祝爵・訂壱・壱》・不明

Ｂｒ−ｉ･ (廻者に画を里ぜてもらう）｜ ｊ１子･均弄
重齢画律

へ救急搬入(脳内科・脳外科)された1252例中、

羅携可（壱・三）・季上司だが擬御不可（右・童）・華上不可【石・石）｜伽 ＝ P 壷 『 申 千 F ヨ 司 匡 目 老 幸 Ｂ １ Ｆ 薪 # 会 、 旦 守 、 壷 海 ト Ｉ
回匡郡】里一再a‑PLL一・q守君Ｆ凹一Fnp2d二匹一国

救急隊により「チェックシート」が記載され係り幕可(右･友〕･準上司ﾉﾐが保狩不可〈右・童)･筆上不可(石･左)

首畷
半倒錘型

だ症例６６３例(５３％)で検討

飼捜罰し・室躯側減挽・石』帆側詞割。不図けいれん
閥･布 風 虹 竃 凧・訂画■

露一打・不割ｌワーフアリン画j訓謡・布・不項

厩住

謡
皇

見哩前ADL口立・腫匡回立・半介助・注たきり・不霧耗舌ユ３１．医鯉画・＜もl呈下幽高・そのf泡・巳乱智

PSLSを異国したことがありますか？（頬･有）６月9日より廟ヨに塾釦

−３０−

結果１:チェックシート記入６６３例の診断

結果２:病院前診断毎の診断
入院前診断脳卒中

入院前診断非脳卒中

その他
３３％

脳梗塞
３６％

てんかん

磯梗塞

その他

８％

２２％

２６９６

鎧梗塞

その他

％

５２％

クモ膜下
３％

663例における脳卒中症例は386例(58％）

下出血
3％

その他診断名内訳

全467例

頭痛・末梢性めまい・感染症・血穂異常・頚推症・ヒステリー

全196例３９６陽性反応的中率：６８％

一過性全躍忘・意議消失発作・Bell麻痩・脳謹窺・消化管lbHml

陰性反応的中率：６４％

薬物中毒など

結果４：各項目とStroke(全６６３例）

結果３：救急隊病院前診断の的中率

上妓麻鱒277208r７５％）

下波麻蝉

2６１１８４r70％）･脳出血一・瀞s護警溌難

言認陣吉

363256<7.1％）

璽哩

４ｓ１６(３３％）ａｆ

５８４０(６９％）

oSAH‑灘蹴難膿誰

結実４含各項目とStroke(全６６３例）

結実５：ＰＳＬS受講と的中率

頭痛
哩吐・哩気

半開空皿宗視
豆孔不同
対光痘型
共同尼視

218(65％１
８６( 73％）５３(42％）ｇｏ(54％）
１１(８５％）
４４(７１％）
４６(72％）記記醜諏聖醍諏釦四弱

拡翌岨血圧1.1ｏ以上

１６６(７２％）

釦花詣記函露顕記串田拡弧期mlEFQo以上

327(63％１

顕幅詔塑而牽８幅幅ね

収侭胆I､圧180以上

計理蓉柘唾癌椙唾酔四隅性数stroke数感度(％）特興度(％）配載率(％）
収縄期血圧140以上

蔵

弱虫両顕副顕エア｡脳梗塞一瀞5識蝋難

ＣＯ○

1３７１２０(８８％】

○○

顔面麻陣

｡脳卒中一脳卒中６８％その他３２％ＣＯ

1傘↓８９(６２％）

馴即馴函副顕翫引

６７３９(５８％）

JCS2桁以上

入院後確定診断個零狸唾巽潅４世

鴫性数諏｡k・数慰鰹(%'特異座'%)糟贈:WW：
JCS３桁

救急隊病院前診断

PSLS受講の有無についての記載があった２１６例
で検討
脳卒中的中率
受講済群：１６３例中脳卒中１１９例(的中率73％）
非受講群：５３例中脳卒中３０例（的中率５７％）
厩ＯＯ３ｇ

受講群の中で脳卒中ではなかった症例(42例）

主訴：意識障害１５例,頭痛9例,脱力５例,めまい５例
呂律不良4例、感覚障害3例、視野障害1例
最終診断：てんかん、硬膜下血腫、心因反応、頭痛
頚椎症、パーキンソン病、大動脈解離
脱水症、低血糖、過換気症候群、失神、ｅｔｃ

７．Ｍ７２％）−３１

結果７：搬送時間と各項目の関連

結実６：発)症〜搬送までの時間と的中率
搬送時間についての記載があり病院前に脳卒中が疑われた２１３例で検討．
脳卒中的中率
３時間以内来院群
１０４例中脳卒中７２例(的中率69％）
３時間以降来院群
１０９例中脳卒中７１例(的中率67％）
ｐ
匡
○
.７
７
チェックシート記載率
３時間以内来院群記載率６３４％
３時間以降来院群記載率42.9％、＜ＱＯＯ'１

２Ｓ,７

哩吐・電気あり(％）

３２３

望理あり(％）

１１２

半側空間需視あり(％】８

対光反萄消失(％）

１０３７

鍾孔不同あり(％）

１
０．
１

共同唱視あり(％）

１
８．
９

顔面麻簿あり(％ｊ２９

上肢麻寓あり(％）

４９１

下肢麻蝉あり(％）

４
８．
１

言語障害あり{％）６５ｓ

JCS３桁(％）

11.1

JCS２桁以上(％）

20.2

SBP200以上(％）

20.ｓ

ＣPSS1点以上(％）

７０

ＣＰＳＳ３点(％）

２０

まね率極秘聖煙蓉甥蓉葬迄嘩恒︾Ⅷ

3鯖問以内来院群Ｓ聴間以塵来躍雲DvaIue
頭痛あり(％）

０.ａ７

ＱＯ２
０．０３
０．１７
１

０．６６
０．１９

０６４

０
．
５
２
０
．
５
１
０．１６
０
．
３
０
．
４
些
卜
OｏＯ７
０Ｂｇ
Ｏ−Ｏ５

結果８：各項目毎の一致率
共同･田画
口圃・廓廊

下践 画面
廓寓 障面

固裡

菖2掴

些恥

Ⅱロ■Ｉ■

婿
裟織 I

反失
対罰

茜140≧1釦孔阿回不ＳＢＰｌＳＢＰ

軍室

1率謡酬
Ｌｌ

Snp≧1釦

０
２
７
１

DBP匙的

0．４１０．４２

DBPZ1IO

【まとめ］

ﾛ Ｉ

SnP≧1個０２１−０ ４０ ＦａＩｒ

JCS在室堀

ＪＣＳ型目③救急隊の脳卒中的中率は概ね70％の的中率であった。

Kappa係数
００‐０､
２
０E
S
l
I
g
h
t

一ロ０．３９ 0.
3
91

０．４１−０６０:Moderate
０
−
６

ロ孔不同

0.81‑1.0：AImostpe『fect対I理1隻

O2Ilq220.幻

美同国極

０２１

一
￨
・

0.23

⑲PSLSの受講はstroke病院前診断に有用と言えられた。

i
一●発症〜搬送までの時間による検討では、的中率に有意

0.35

下２２空宣

こ

「

配両面録

‑卜耽倉庫

ｎＥＦｇ盲

目
￨

0.61‑0.80sSubstantIaI

0.33 ０．８

一一差は認められなかった。

②的中率の更なる向上を目指す方法として、今後診断のフィードバックを始める予定である。

0.33 04
６ 0.44

睡掴●記載率向上のため，一致率の高い項目は，感度・特異

回回
匝箪

0
．
２
１

哩璽唾吐
−１−−
門

ＨＴｌ−１−
ｍｍＩ三一ｒ二度を言慮して，簡略化することを検討している。

0.21

寧陰一
−｜‑‐'0.320.25−３２−

厚生労働科学研究費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）（分担）研究報告書（平成22年度）

急性心筋梗塞、脳卒中の急性期医療におけるデータベースを用いた医療提供の在り方に関する研究（Ｈ20‑心筋一一般‑001）
研究課題倉敷ストロークチャートの開発
研究協力者渡遷雅男、木村和美川崎医科大学脳卒中医学

Ａ・研究目的Ｄ，考察

救急隊の神経救急疾患の観察能力を均闇化し、本研究により診断のフィードバックをすること脳卒中が疑われる傷病者を適切な医療機関へ搬送

で、救急隊の判断能力が向上していることがわできるようスキルアップを図る。

かった。

Ｂ，研究方法Ｅ結論

傷病者の発症時刻、症状（麻庫、感覚障害、構診断のフィードバックは救急隊の判断能力の向音障害、複視、頭痛の有無をチェック)、倉敷脳卒上に寄与している。

中病院前スケール（ＫPSS)、予想される脳卒中病

Ｆ・研究発表型（脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血）を系統的に

１．学会発表１枚の紙にまとめ、倉敷ストロークチャート

渡豊雅男，井口保之，松本典子，芝崎謙作，（KSC）と命名した。

岩永健，木村和美，吉田和道，篠山英道，小受入病院は,24時間以内に臨床診断をＫＳＣに記

崎浩和，守安隆一．「倉敷ストロークチャート」

入し、搬送した救急隊へＦＡＸで返信して情報をを用いた新たな脳卒中病院前救護の取り組み．

フィードバックする。（図１）

第３５回日本脳卒中学会総会．盛岡．２０１０年４月．

Ｃ、研究結果Ｇ、知的財産権の出願・登録状況

2009年９月からＫＳＣを導入し、2010年４月以
降も倉敷市消防局の協力のもとＫＳＣを継続した。
脳卒中の陽性的中度は71.6％、脳梗塞、脳出血、（予定を含む｡）
１．特許取得なし

クモ膜下出血の各病型の完全一致率は53％である。（図２）

２．実用新案登録
なし

３．その他
なし

−３３−

図１：フィードバックの仕組み

臨床診断を報告(24時間以内）

図２：

救急隊による脳卒中の陽性適中度

〆

Ｈ０Ｈｊ

１１１●職

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５

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Ｐ＜０．０１．ー里釘フィードバックなしフィードバックあり２０１０年度

病型診断の完全一致率

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P＝０．２７

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フィードバックなしフゴードバックあり２０１０年度

−３４−

且

厚生労働科学研究費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）（分担）研究報告書（平成22年度）
急性心筋梗塞、脳卒中の急性期医療におけるデータベースを用いた医療提供の在り方に関する研究（Ｈ20‑心筋一一般‑001）

研究課題データベースを用いた脳梗塞超急性期医療の推進に関する研究
研究分担者

鈴木明文

秋田県立脳血管研究センター

センター長

研究協力者

中瀬泰然

秋田県立脳血管研究センター

脳卒中診療部部長

吉岡正太郎

秋田県立脳血管研究センター

脳卒中診療部

佐々木正弘

秋田県立脳血管研究センター

脳卒中診療部

研究要旨：

脳梗塞超急性期のrt‑PA（アルテプラーゼ）静注による血栓溶解療法を普及するため、国民への啓発活動をフォーラム形式で実施した。秋田県の救急隊の脳卒中病院前救護プロトコルの実施に向けた救急隊員の研修と検証方法の策定について秋田県ＭＣ協議会へ協力した。
る４時間のコースである。秋田県では医師、看護Ａ・研究目的2005年１０月１１日承認された脳梗塞超急性期治師対象の脳卒中初期診療研修コース（Immediate療であるrt‑PA（アルテプラーゼ）静注による血StrokeLifeSupport;ISLS)と同時開催しシームレ

栓溶解療法（rt‑PA静注療法）を円滑、迅速に行スな脳卒中救急医療の実現を目指してきた。既にうため秋田県では脳卒中病院前救護プロトコル

１００名以上の救急隊員（救急救命士を含む）が（図）を作成したが、その実施にあたり救急隊

PSLSを受講している。秋田県全体で救急業務を員の研修が必要であった。さらに、プロトコルの行う救急隊員数については消防業務と兼ねている改訂を行いその完成を目指さなくてはならない。

などその数を正確には同定できないものの７００〜

そこで、救急隊員の研修方法とプロトコル完成を800名である。従って、少なくとも600名以上の目指した検証方法について研究した。

救急隊員に研修を行わなければならなかった。

そこで､600名を目標とし、１００名ずつ６回の研修を計画した｡１００名を対象に４時間のPSLＳコー

Ｂ・研究方法

脳卒中病院前救護プロトコルの実施に向けた救スを開催するには少なくとも５０名の指導者が必急隊員の研修方法については、多数の隊員を短時要であり、毎回揃えるのは不可能であった。さら間に少数の指導者で研修する方法を、日本臨床救に、同日の長時間、多数の救急隊員を現場から離急医学会監修の脳卒中病院前救護研修コースであすと救急業務に支障が出る可能性があった。期間

るPrehospitalStrokeLifeSupport(PSLS)を参考

についても、プロトコルが決まったのが2010年３にして研究し実施した。プロトコルの改訂を目的

月であり実施が７月１日と決まっていたため、実にした検証方法については、プロトコルの実施報

質的に３カ月関での研修となった。
短い時間で少数の指導者により効果的に研修を告書から得られる各種パラメータを科学的に検証行う方法を、従来のさまざまな研修コースを研究できるよう研究し策定した。

し検討した。研修会場までの参集時間も考慮し研Ｃ・研究結果

修時間は最長２時間とした。研修内容を多彩にせ1.脳卒中病院前救護プロトコルの実施に向けた救ずＣＰＳＳとＫＰＳＳの理解、実施に重点をおいた。

急隊員の研修方法

救急現場でスケールの評価が出来るよう即戦力養

ＰＳＬＳは意識障害の評価、シンシナテイー病院

成を目標にした。その結果、２時間の研修コース

前脳卒中スケール（CPSS）と倉敷病院前脳卒中スとし、５０分でプロトコルの意義と手順、ＪＣＳによ

ケール(KPSS)の評価､病院前救護のアルゴリズム

る意識の評価のピットフオール、ＪＣＳのCPSS，について模擬患者を相手に受講者参加型で研修す

ＫＰＳＳの解説などを行い、６０分で受講者２名がぺ−３５−

アとなりあらかじめ配布したシナリオを一人が演

トコルを制定し2010年７月１日から実施している。

じ､相手がJCS,CPSSKPSSを評価するようにした。
１０分毎にｌ症例の解説を行い､模擬患者と評価者

脳卒中を出来るだけ見逃さないようにＣＰＳＳの３を交代させ学習を進めた｡最後の１０分間に質疑応

い、感覚障害、視覚障害」の自覚症状を加えた。

答を行い終了した。指導者として、ＰＳＬＳのイン

しかし、科学的根拠にもとづいた項目ではなく、ストラクターである救急救命士を１０名配置し､学検証の結果改訂される可能性がある。プロトコル

習のファシリテータ役を担った。

の実施により現場での活動時間が延長すると、結項目に、「＋α」として「突然の激しい頭痛、めま県内３か所で合計６回開催し、ほとんどの救急

果的にt‑PA静注療法の施行に影響する可能性が隊員が受講出来た◎７月１日からのプロトコル実施あり、この点についても検証が必要であるが、は円滑にスタートした。

KPSSについては搬送開始後の車中でも可としてある｡現場１０分の原則を守れるよう運用に注意が
2．検証方法の策定必要である。その他、さまざまな問題点が報告さ

１）検証の目的れると考えられるが、プロトコルとしての完成版

検証の目的を①脳卒中の治療成績向上に役立つを目指し定期的な改訂が必要である。

プロトコルの完成、②円滑、迅速、確実な病院前
Ｅ・結論救護に包括されるプロトコルの完成、とした。

秋田県で脳卒中病院前救護プロトコルを実施す

２）検証項目目的に従い、検証する項目を「プロトコルの精るにあたり救急隊員の研修を効率的に行う方法と度｣と｢プロトコルの実用性･汎用性｣に分けた｡｢ププロトコル改訂を目指した検証方法の策定を行っロトコルの精度」については病院前救護におけるた。これらの効果は脳卒中治療成績の向上に反映

脳卒中の可能性を判断する「CPSS＋αの有用性

されなければならない。

に関する検証」と病院前救護における脳卒中の重症度評価である「KPSSとNIHSSの相関に関する

Ｆ、研究発表１．論文発表検証」とした。「プロトコルの実用性･汎用性」については「プロトコルの使用頻度｣、「プロトコル

鈴木明文、中瀬泰然、吉岡正太郎、佐々木正弘：実施における問題点｣、「他のプロトコルとの整合

脳卒中の地域住民への啓発活動と脳卒中病院前救'性」を検証することとした。

護.脳卒中.第32巻６号.680‑683.2010
２．学会発表

３）検証方法なし

表１〜５の「事後検証シート」によるものとした。各消防本部はこのシートに記入して所属の地
域ＭＣ協議会に報告し、地域ＭＣ協議会から県

Ｇ・知的財産権の出願・登録状況

ＭＣ協議会へ報告する。地域ＭＣ協議会はシート（予定を含む｡）の内容からプロトコル改訂の必要性や運用上の取１．特許取得り決めの必要性を検討する｡県ＭＣ協議会では｢脳なし

卒中病院前プロトコル検証部会」を設置して検証

２．実用新案登録
なし

を行う。

３．その他
なし

Ｄ・考察

秋田県では図lのように脳卒中病院前救護プロ

−３６−

区'１

ロトコル
秋田県脳卒中病院前救護プロトコル
秋田県ＭＣ協議会
状況評価（①通報者j情報の確認、②感染防御、③携帯資器材の確認、④現場確認）』

初期評価（Ａ：意言哉と気道の評価、Ｂ：呼吸の評価、Ｃ：循環の評価）↓

内因1生ロード＆ゴーＮ○↓

α:突然の激しい頭痛･めまい｡感覚障害･視覚障害

詳細評価（①問診、②バイタルサインの測」⑤眼球の観察（瞳孔径。対光反射・共同偏視の有の有無↓

脳卒中の可能性Ｎ○

ＳＳを省略し、緊急安静搬送）』

医療機関選定・情報提供
↓

搬送開始
↓

2010年７月１日から実施

継続 覗察

−３７−

表１
脳卒中病院前救腫プロトコルに係る事後検旺シート
防本部名
証対象期岡

月〜月搬送分

E墾選人員敏ち転睦塑壁人員敵

屈霊面Z面面而蒼面面面面で頭〒面面壷王冨南面一一
ＣPSS+α琶評画した逼痢者戴
ＫＰＳＳを肝垂Ⅱ。岩里璽君璽ろ、Ｒ『ご琶産早内硬函迩旺居子雪里ご竪療画室

Ｉ徳定診断が薦輝室‑厘出血食<も塵下出血で均駒､った侮癖者について重壷酵斬鑓白鍾面面A含む)､園つ

1．CPSS◆αの醇睡ごついて§鐙：

画ＴＴＥ宣豆Ｒ
IＰ震軍蒔＝且つα画唇でぁ千Ｆ里痢詞重

ＩＰＳＳ庚奉且つα夷奉であった亘嬰雷宜
ＩＦごS毎面且つα正率であっ孟巴察璽室IPS馬帝竃且つα員諸であ令缶唇専君重
IPSS痴話I吾亡α迂嗣種し写かつ濫匡日写時政.ＣPSS◆αの結窮二ついて
１）ｑ零劃二ついて

２）αについて〔該当則目日瓢毎毎詫ｆ敵）（麟当垣日嗣ＯＢ毎詫１敗）

軍諏孝里鷺

題■

ＦＥＥが異索めまい

宣堅が具霧(麟当瓢同型H可f■膏宇 細更）
異霧が1つ

唾立廊密

冥添がZつ

異繭が０つ

宍、臼司画一

民意が産つ

璽宣辱害

(麟当項目璽判咽画： F敏）

具霧が酢つ
孟電母函『＝

３． 巷団軍自早について〔点愛Ｂｌ毎痛者数）
1〜２
I〜９→このうち､←

1０−１３

−３８−

可P侯嘩帽団へ樋遇した毎癖君敬一

表２
Ⅱ確定診断が脳梗塞であった傷病者について
瞳定睦断が騒埋室、A含む)であった匿痢者数
1．CPSS+αの評価について評価を施行しなか号 'た塵病者数
解衝を施行した傷罰拝『数内 訳 CPSS正常日つα正常であった儲病者数

CPSS異常且つα異常であった傷病者数
CPSS異常且つα正常であった傷病者数
CPSS症掌日つα異常であった傷病者数
lCPSS異常にてαを鮮価しなかった傷病者数

2.CPSS+αの錆果について
１）ＣPSSについて

２）αについて（骸当項目別燭病者数）（該当項目別傷病者数）

顔面が異常
上陸紙異常
倉厨が異常
該 当 項 目 数 別 傷 甫者数）
常が1つ
,常が2つ
,常が3つ

碩痛
めまい
堅党障害
＝ Ｅ 二 群 テ ロ

興常が1つ
興常が2つ
興常が3つ
興常が4つ

3.ＫPSSの結果について（点数別傷病者数）
1〜２→このうち､津A可能医療機関へ搬送した傷痢者数［ｈ

I〜９

１０〜1３

表３
Ⅲ確定診断が脳出血であった傷病者について
砿定鯵断が願出巾であった傷病者数

ｈｋ

1．CPSS+αの評価について評価を施行しなかった信病者数
評衝を施行した傷病者数

篤雲薫蕊萎謹ｋｋ粥ｋ

2．CPSS+αの結果について
１）ＣPSSについて

蕊当室(骸当項目数別飼病者数）
異常が1つ
興常が2つ
異常が3つ

2）αについて（咳当項目別個病者数）
頭痛
めまい
感覚障害

視覚障害
(該当項目数月礎野病者数）
異常が1つ
異常が2つ
異常が3つ
異常が4つ

3.ＫPSSの箱果について（点数別傷病者数）
０〜２
３〜９→このうち､告PA可能医療機関へ搬送した傷病者数戸一可

１０〜1３

−３９−

〃

表４
Ⅳ確定診断がくも膜下出血であった傷病者について
砿定詮断がくも厩F出血であった傷癖費数
1．CPSS+αの評価について
解価を麓行しなか壱 た 侭 病 者 数評価を施行した傷郁 階 数
内 訳 CPSST錘日,つα正常であった 碁窺者数
CPSS具常且つα具常であった ■癖者数
ＣPSS風鑑旦つα正常であった 葛癖者数CPSS正燐旦つα異常であった 遍病者数CPSS興常にてαを酔価しなかつ と傷病者数

2.CPSS+αの結果について
１）ＣPSSについて

２）αについて（該当項目別傷病者数）（該当項目別傷病者数）
頭痛

重面部風鱗
上肢が興常
言函が具常
(骸当項目数別傷病者数）

めまい

感覚障害
視覚障害

風常が1つ

具常が茜つ
異常がずつ

３．ＫPSSの結果について（点数別倒病者数）
０〜２→このうち､t‑PA可能医療機関へ搬送した畠病者数［言

３〜９
１０〜1３

表５
Ｖｔ−ＰＡ静注療法が行われた侭病者について(全例）
性(Ｍ／F）

年齢

発症〜救 急 要 鰯（分）

発症〜癖荘（分）

２
３
４

５
６
７
８
９
０

２
３
４

５
６
７
８
９

−４０−

CPSS◆α(具常のKPSS(緯合点）
項目数）

NIHSS(緯合点）3ヶ月後又は退院
時ｍＲＳ

厚生労働科学研究費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）（分担）研究報告書（平成22年度）

急性心筋梗塞脳卒中の急性期医療におけるデータベースを用いた医療提供の在り方に関する研究（Ｈ20‑心筋一一般‑001）

研究課題脳梗塞超急性期におけるCIinical‑dffUsionmismatchの意義に関する研究
研究分担者棚橋紀夫埼玉医科大学国際医療センター副院長
研究要旨：

急′性期脳梗塞患者に対する急性期血栓溶解療法およびpostt‑PA時代への取り組みとして，発症３時間以後に脳血管内治療を行った症例を対象とし，MRangiography(ＭＲＡ)‑diffusionweightedimage(DWI)mismatchの有用性について検討した．発症８時間以内に来院した急 性脳梗塞患者157例のうち，来院時に頭部MRI(DWI)・ＭＲＡを施行した前方循環領域の脳梗塞患者で，発症３時間以後に脳血管内治療を行った１４例（男９例，女５例，平均７３±8.4歳）を対象とした．これらの症例を血管内治療後の再開通の有無で背景因子の比較を行い，さらに再開通群の９０日後の予後(mRS)と来院時のMRA‑DWImismatchとの関係についても検討した．
MRA‑DWImismatch(+)群を「主幹動脈病変（＋）かつDWI‑ASPECTS≧６」とし,ＭＲＡ−ＤＷＩ
ｍｉｓｍａｔｃｈ(‑)群を「主幹動脈病変（＋）かつDWI‑ASPECTS<6」とした．結果，１４例中９例(64%)が脳血管内治療で再開通が得られた．ｔ−ＰＡ静注療法併用の頻度は,再開通群で８例(89%)，
非再開通群５例(40％)と再開通群でt‑PA静注療法併用例が多い傾向がみられた(p=0.095)．再開通群でのMRA‑DWImismatch(+)群５例とMRA‑DWImismatch(‑)群４例では，NIHSSの改善率（≧４)はMRA‑DWImismatch(+)群で有意に改善した(p=0.048)．９０日後のｍＲＳは
MRA‑DWImismatch(+)群が0‑2:３(60％)，3‑4:２(40％)，5‑6:０(0％)，MRA‑DWImismatch(‑)群が0‑2:０(0％)，3‑4:２(50％)，5‑6:２(50％)と，MRA‑DWImismatch(+)群で良好な転帰が得られた(p=0.032)．発症３時間以後に脳血管内治療を施行した症例のうち，再開通例は非再開通例に比較してt‑PA併用頻度が多い傾向がみられた.また再開通群の検討では,MRA‑DWImismatch(+)群はMRA‑DWImismatch(‑)群に比し有意にNIHSSscoreの改善率が高く，発症９０日後の転帰(mRS)が良好であることが示された．

perfusionmismatch（DPＭ)の代用として超急性A・研究目的近年，急性期脳虚血症例の早期虚血性変化を半期脳梗塞でのt‑PA静注療法適応判定の１つとし定量的に評価するＡｌbertaStrokeProgramEarlyて有用であることをすでに報告した．またSinger

CTScore(ASPECTS)やASPECTSを頭部

らは，発症６時間以内の脳梗塞患者で，経静脈もMagneticresonanceimaging（MRI)・diffUsion

しくは経動脈的にt‑PA静注療法を行った症例を

weightedimage(ＤＷＩ)に応用したＤＷＬ対象とし,DWI‑ASPECTSと症候性頭蓋内出血と

ＡＳＰＥＣＴＳが，急性期血栓溶解療法に対する適応の比較を行った結果,DWI‑ASPECTSが低いほど症例の選択に臨床応用されるようになった．

症候性頭蓋内出血の合併頻度が多くなり，ＤＷＩ‐

Ｋｉｍｕｒａらは，tissue‑typeplasminogenactivatｏｒ

ASPECTSは症候性頭蓋内出血を予測する独立し(t‑PA)静注療法前のDWI‑ASPECTSが５点以下のた因子であると報告した．

症例は，６点以上の症例に比し転帰が不良であり，今回我々は，急性期脳虚血症例に対し発症３時５点以下の症例はt‑PA静注療法の効果は低いと間以後に脳血管内治療を行った症例を対象とし，報告している.我々も,MRangiography(ＭＲＡ)で

MRA‑DWImismatchの有用性について検討した．

の主幹動脈病変とＤＷＩ病変との解離を表す
MRA‑DWImismatchや臨床症状とＤＷＩ病変との解離を表すClinical‑DWImismatchが，diffusion‐−４１

当院における急性期脳虚血症例に対する脳血管内治療について：

当院では発症８時間以内に来院した，主幹動脈

再開通あり群の９０日後の予後(mRS)と来院時の病変を有する急性期脳梗塞症例に対し脳血管内治

MRA‑DWImismatchとの関係についても検討し療を考慮している．発症３時間以内の超急性期脳た．また再開通はThrombolysisofCerebral

梗塞症例であれば,「t‑PA静注療法適応治療指針」

lnfarctiｏｎ(TICI)score7)で評価し，TICIgrade2(http://www・jstsgr.』p)に従って原則t‑PA静注療

or3を再開通ありとした．

法を行っている．その際，頭部ＭＲＡで主幹動脈

Ⅱ、MRI装置

病変が認められる患者に対しては,t‑PA静注療法の同意書を取得する際に，脳血管内治療法の適応

MRI装置はフィリップス社製Achieva(1.5T)およびシーメンス社製ＭＡＧＮＥＴＯＭＡｖａｎｔ(1.5T）の可能性を検討するため患者および家族から同意を使用した.ＤＷＩ画像およびＭＲＡ画像の撮像条が得られた症例にかぎり，ｔＰＡ静注療法後に血管件は以下の通りとした．またＭＲＡは内頚動脈分造影検査にて再開通の有無を確認している．ｔ−ＰＡ

岐部から頭蓋内まで撮影している．

投与を開始後，１時間以上経過しても再開通が得＜ＤＷＩ画像＞られないことが確認された場合，その時点で再度Achieva:スピンエコーEPI法、繰返時間(TR)／患者および家族に脳血管内治療について十分な説

エコー時間(ＴＥ)＝3829,sec/65,sec、スライス

明を行い，同意が得られれば引き続き脳血管内治

厚5ｍｍ，ＦＯＶ２３０ｍｍ×207ｍｍ、マトリックス

療を行っている．さらに３時間以内でt‑PA静注

144×１００．８

療法の適応とならなかった症例，あるいは発症3‐Avant：スピンエコーEPI法、ＴＲ/ＴＥ＝

８時間の症例に対しても家族に脳血管内治療につ4200,sec/81,sec、スライス厚5ｍｍ、ＦＯＶ

いて十分な説明を行い，同意を得た後に脳血管内

２３０ｍｍ×230ｍｍ，マトリックス１２８×１０２治療を行っている．手技の終了は,①血管撮影上，＜ＭＲＡ画像＞

TICIgrade2or3の再開通を得る，②造影剤のextravasationなどの合併症，③来院時の頭部

Achieva:3D‑TOF法､ＴＲ/ＴＥ＝l9msec/6.9,sec，
ＦＯＶ２００ｍｍ×l80mm

Avant:3D‑TOF法、ＴＲ/ＴＥ＝２２，sec/７，sec、

MRI撮影後から３時間以上経過のいずれかを認めた場合としている．これら急性期脳血管内治療のＦＯＶ２２０ｍｍ×176ｍｍ

protocolについては，院内倫理委員会の承認を得

Ⅲ、ＭＲＡ−ＤＷＩｍｉｓｍａｔｃｈについて

ASPECTSは中大脳動脈領域を１０の領域に分ている．

け，それぞれの領域での早期虚血性変化の有無をB・研究方法ポイント化して評価する方法である．我々は１．２００９年６月から２０１０年１０月までに来院した

DWI‑ASPECTS6をcutoff値としMRA‑DWI

発症８時間以内の急性脳梗塞患者１５７例のうち，mismatch陽性群を｢主幹動脈病変（＋）かつＤＷＩ‐

来院時に頭部MRI(DWI)・ＭＲＡを施行した前方ASPECTS≧６」とし，MRA‑DWImismatch陰性

循環領域の脳梗塞患者で，発症３時間以後に脳血群「主幹動脈病変（＋）かつDWI‑ASPECTS<6」

管内治療を行った１４例（男：９例，女：５例，平としている．すなわち，これらの分類は，ＭＲＡ‐

均年齢：７３±8.4歳）を対象とした．発症前のDWImismatch陽性はＭＲＡでの主幹動脈病変に

modifiedRankinScale(以下mRS)は全例０であっ

比しＤＷＩでの異常信号域が軽度，MRA‑DWI

た．ｔ−ＰＡ静注療法を発症３時間以内に施行し,脳mismatch陰性はＭＲＡで主幹動脈を認め，かつ血管撮影で再開通を認めなかったため発症３時間

ＤＷＩでの異常信号域も広範であることを意味し以後に脳血管内治療を施行した症例が１０例ている．

(71％)，発症３時間以内にt‑PA静注療法を行わず，Ⅳ、評価方法

発症３時間以後に脳血管内治療を行った症例が４患者の機能評価については，入院時および１週例(29％)であった．治療前のＭＲＡによる閉塞血間後のNationallnstituteofHealthStrokeScale管は中大脳動脈(Mlsegment）が８例，内頚動脈(NIHSS)score，３カ月後のｍＲＳにて評価した．

が６例であった．これらの症例を血管内治療後の症候性頭蓋内出血は，SIST‑MOSTの基準を参考

再開通の有無で背景因子の比較を行った．さらにに36時間以内に頭部ＣＴで確認された頭蓋内出血−４２−

の中で，NIHSSscoreが４点以上増悪したものと

非再開通群5‑6:２(40％)と非再開通群で重症例の定義した．

頻度が高かったが有意差には至らなかった．

次に再開通群でのMRA‑DWImismatch(+)群

Ｖ・統計解析

統計解析ソフトはSPSＳ(l20JfOrWindows)を(来院時DWI‑ASPECTS≧６群)５例とＭＲＡ−ＤＷＩ

使用，群間比較には単変量解析としてWilcoxon

ｍｉｓｍａｔｃｈ(‑)群(来院時DWI‑ASPECTS<6群)４例

検定（ノンパラメトリック法),Ｘ２検定(Fisher両との２群間の患者背景を表2‑1に示す.MRA‑DWI側）を用いた．各検定においてｐ<0.1を傾向あり，

mismatch(+)群とMRA‑DWImismatch(‑)群で年P<0.05を有意差ありとした．

齢，性，来院時血圧，臨床病型，合併症，脳梗塞・冠動脈疾患の既往歴，閉塞血管部位，来院時
NIHSSscore，MRI撮像までの時間，ｔ−ＰＡ静注療

C，研究結果

脳血管内治療を行った１４例の再開通群および法併用数,t‑PA投与までの時間および血管内治療

非再開通群の患者背景の比較を表１−１に示す．１４での再開通までの時間においては両群間に有意差

例中９例(64％)が脳血管内治療で再開通が得られた．再開通群と非再開通群で年齢，性，来院時血を認めなかった．来院時のDWI‑ASPECTS（中央値）はMRA‑DWImismatch(+)群７点，MRA‐

圧，臨床病型，合併症，脳梗塞・冠動脈疾患の既DWImismatch(‑)群５点とMRA‑DWImismatch

往歴，閉塞血管部位，DWI‑ASPECTS，MRI撮像までの時間,およびt‑PA投与までの時間において(+)群でMRI病変が大きかった(p=0.016)．
MRA‑DWImismatch（+）群，MRA‑DWI

は両群間に有意差を認めなかった．来院時のmismatch(‑)群における症候性頭蓋内出血，発症

NIHSSscore（中央値）は，再開通群で１７点，非７日後のNIHSSscoreおよび９０日後のｍＲＳの比再開通群で２２点と非再開通群でより重症であっ較を表2‑2に示す．症候性頭蓋内出血はMRA‐た(p=0.083)．ｔ､ＰＡ静注両方併用の頻度は，再開
通群で８例(89％)，非再開通群５例(40％)と再開

DWImismatch(+)群,MRA‑DWImismatch(‑)群

通群でt‑PA静注療法併用例が多い傾向がみられはMRA‑DWImismatch(+)群で６点,MRA‑DWI

た
(
p
=
0
.
0
9
5
)
．
再開通群，非再開通群における症候性頭蓋内出mismatch(‑)群で１３．５点とMRA‑DWImismatch

で有意差を認めなかった．７日後のNIHSSscore

再開通群，非再開通群で有意差を認めなかった．

(+)群でより軽症(p=0.063)であった．またNIHSSの改善率（≧４）もMRA‑DWImismatch(+)群で有意に改善した(p=0048)．９０日後のｍＲＳは
MRA‑DWImismatch(+)群が0‑2:３(60％)，3‑4:２

７日後のNIHSSscoreは再開通群で９点，非再開(40％)，5‑6:０(0％)，MRA‑DWImismatch(‑)群が通群で１７点と再開通群でより軽症(p=0.060)で0‑2:０(0％),3‑4:２(50％),5‑6:２(50％)と，ＭＲＡ−ＤＷＩ

あったが，NIHSSの改善率（≧４）に有意差は認

ｍｉｓｍａｔｃｈ(+)群で良好な転帰が得られた

めなかった.９０日後のｍＲＳは再開通群5‑6:２(22％)，

(
p
=
0
.
0
3
2
)
．

血，発症７日後のNIHSSscoreおよび９０日後のｍＲＳの比較を表1‑2に示す．症候性頭蓋内出血は−４３−

表１−１．脳血管内治療における再開通の有無での２群間の患者背景
再開通群、=９

非再開通群、=５

ｐ値

年齢（mean士ＳＤ）

７２±９．４７５±６．７

0.364

性・男

6(67％）

3(60％）

1.000

収縮期159±２４１５１±１５

0
.
5
1
8
↑

拡張期

８６±１８

８８±１４

1
.
0
0
0
↑

心原性塞栓

７(78%）

4(80%）

1.000

アテローム血栓性１(11％）

１(20％）

1.000

高血圧症

７(78％）

４(80％）1.000

糖尿病

２(22％）

１(20％）

1.000

心房細動

４(44％）

３(60％）

1.000

脳梗塞

1
(
1
1
％
）

１(20％）

1.000

冠動脈疾患

1(11％）

０(0％）

1.000

病変の左右差：右６(67％）

1(20％）

0.266

血管病変

MCA:５(56％）

ＭＣＡ:３(60％）

1.000

ICA:４(44％）

ICA:２(40%）

1.000

１
７
(
6
‑
2
0
）

２
２
(
8
‑
2
5
）

0.083

６
(
4
‑
1
0
）

７
(
2
.
8
）

1.000

MRI撮像までの時間

９９±２６

124±８３1.000

t‑PA静注療法併用数

８(89％）

２(40％）

0.095

t‑PA投与までの時間

136±３３160±２４

0.400

↑

↑↑

来院時血圧

(mean士SD),ｍｍＨ座
一く臨床病型＞
ナ↑

↑↑

く合併症＞
↑↑

↑↑

↑オ

く既往歴＞

来院時NIHSSscore

↑↑

↑↑

オ↑

↑↑

十↑

↑

(中央値）
DWI‑ASPECTS

↑

(中央値）

ナ：Wilcoxon検定十十：Ｘ２検定（Fisher両側）

−４４−

↑

↑↑

↑

表1‑2．脳血管内治療における再開通の有無での転帰および症候′性頭蓋内出血

症候性頭蓋内

再開通群

非再開通群

n=９

n=５

l（１１％）

l(20％）

牢出血

PＨｌ

７日後のN1HSSscorc

９
(
2
.
i
8
）

PＨＺ

ｐ値

1.000

率

１
７
（
1
2
‑
3
5
）

0.060

1
(
2
0
％
）

0.266

0‑2:ｌ(20％)３４２(40％)5‑6:２(40％）

0.240

ＮＩＨＳＳｓｃｏｒｅの改善率

６(67％）↑１(NIHSSscorR9≧４点）

９０日後のｍＲＳ

0‑2s(33％)3斗:４(44％)5‑6:２(22％）＊：Parenchymalhemorrhage

表2‑1．再開通あり群でのMRA‑DWImismatchによる２群間の患者背景
ｐ値

ＭＲＡ･ＤＷＩＭＲＡ−ＤＷＩ

ｍism副tch(+）群

mi員match(．）群(DWI‑ASPECTS≧6）(DWI･ASPECTS<6）

n＝５

､＝４

年齢（mean士ＳＤ）

７０±９．６７５±０．７0.413

性・男

３(60％）

２(50％）

1.000

収縮期160±３３

159±８

0.905

拡張期

８０±１４

９３土２２

0.730

心原性塞栓

４(80％）

３(75％）

1.000

アテローム血栓性１(20％）

１(25％）

1.000

高血圧権

３(60％）

４(100％）

0.444

糖尿病

０(0％）

２(50％）

0.167

心房細動

３(60％）

１(25%）

0.524

脳梗塞

０(0％）

１(25％）

0.444

冠動脈疾患

１(20％）

0(0％）

1.000

病変の左右差：右３(60％）

３(75%）

1.000

血管病変

ＭＣＡ:３(60％）

ＭＣＡ:２(50%）

1.000

↑

↑↑

来院時血圧

(mean士ＳＤ).ｍｍＨｇ↑

く臨床病型＞
↑ｔ

↑↑

く合併症＞
↑↑

↑↑

ｆ↑

＜既往歴＞

来院時NIHSSscore

↑↑

オ『

↑１

↑オ

１$

ICA:２(40％）

ICA:２(50％）

1.000

１
８
(
1
6
.
1
9
）

１
２
(
6
.
2
0
）

0.286

7
(
6
‑
1
0
）

５
(
4
.
5
）

0.016

104±１７

９３±３６

0.905

↑

(中央値）
DwI‑ASPECTS

↑

(中央値）
MRI撮像までの時間↑

１＄t･ＰＡ静注療法併用数５(100%）

３(75%）

0.444

t‑PA投与までの時間

149±２４116±４０0.250

血管内治療での再開通まで

269±６６323±４１

0.286の時間

十：Wilcoxon検定十ナ：Ｘ２検定（Fisher両側）

−４５−

↑

↑

表2‑2．再開通あり群でのMRA‑DWImismatchによる症候 性頭蓋内出血および機能予後の比較

症候性頭蓋内ＭＲＡ−ＤＷＩＭＲＡ−ＤＷＩ

mismatch(+）群

mismatch(･）群(ＤＷＩ･ASPECTS≧6）(DWI‑ASPECTS<6）

ｎ＝５

ｎ＝４

０(0％）

l（25％）

出血
７日後の

PＨＩ

６
(
2
‑
1
1
）

↑

５（100％）

↑↑

Ｐ値

↑↑

0.444

＊

↑

1
3
.
5
(
7
‑
1
8
）

0.063

1（25％）

0.048

ＮＩＨＳＳｓｃｏｒｅ

NIHSSscore≧↑↑

４点の改善率
３ヶ月後の0‑2:０(0％)3‑4:２(50％)5‑6:２(50％）

0‑2:３(60％)3‑4:２(40％)5‑6:0(0％）

↑

0.032

ｍＲＳ

＊：Parenchymalhematoma

あり，t‑PA静注療法の投与が可能な症例であれば，Ｄ・考察

近年，ｔ−ＰＡ静注療法では主幹動脈閉塞例（内頚動脈，中大脳動脈水平部）での再開通率が低いこ

まずはt‑PA静注療法を投与するべきと考えられた．

とが明らかとなり，脳血管内治療を中心とした

また，再開通群の検討では，MRA‑DWI

postt‑PA治療への取り組みが行われている．ｔ‐
ＰＡ静注療法とｔ−ＰＡ動注療法の併用を行った

mismatch(+)群はMRA‑DWImismatch(‑)群に比し有意に発症７日目のNIHSSscoreが改善するこ

ＩＭＳstudy,IMSnstudyおよび機械的血栓除去術と，さらに発症９０日後の転帰(mRS)が良好であを併用したMERCItraialの結果では,主幹動脈のることが示された．すでに我々発症３時間以内の再開通率は60‑70％と高く，症候性頭蓋内出血の頻超急性期脳梗塞症例におけるMRA‑DWI

度も６−１０％であった．また９０日後の予後(mRS：

mismatchの意義を検討し，MRA‑DWImismatch

0‑2)が36‑46％と良好な転帰が得られた．このことからt‑PA静注療法と脳血管内治療との併用は，ｔ‐(+)群においては，ｔ−ＰＡ静注療法施行例は未施行例と比較し発症９０日後の転帰(mRS)が有意に良ＰＡ静注療法単独と比べ，再開通率が高く，安全好であるとする結果を報告している．今回の 我 々性も同等であることが示された．しかし一方での結果は，発症３時間以降の症例に対してもSingerらは、ｔ−ＰＡ静注療法と経動脈的t‑PA投与

MRA‑DWImismatchの有無が血管内治療後の予の併用では症候性頭蓋内出血を２０％に認め,t‑PA

後に３時間以内の症例と同様に大きく影響するこ静注療法単独群と比べ症候性頭蓋内出血の合併頻とを示した．

度が有意に高かったとしている。Ｖｏｒａらは､t‑PA

急性期血栓溶解療法の施行においては，再潅流静注療法とt‑PAまたはurokinaseの経動脈的投与により救済しうるpenumbraが存在し，かつ頭蓋併用後の脳実質内出血は２０％に認められ，特に内出血を生じる可能性の少ない症例を選択するこ

ASPECTＳ≦７の症例で頭蓋内出血率が有意に高血管内治療との併用療法は再開通率は高いが，安とが重要である．このpenumbra領域にほぼ一致するとされるDWI‑perfusionweightedimage(PWI)mismatch(DPＭ)を発症３時間以降の急性

全性については議論のあるところである．

期脳梗塞症例に対して用いた大規模研究として，かったとしている．このようにt‑PA静注療法と脳

今回の我々の結果からは，発症３時間以後に血発症3‑6時間以内の脳梗塞患者を対象とし，アル管内治療を施行した症例のうち，再開通例は，非テプラーゼによる血栓溶解療法を行った再開通例に比較してt‑PA併用頻度が多い傾向が

DEFUSEl4)やEPITHET,発症3‑9時間以内の脳−４６−

梗塞患者を対象し，デスモテプラーゼによる血栓E,結論溶解療法を行ったＤＩＡＳ，ＤＥＤＡＳなどがある．

発症３時間以後に脳血管内治療を施行した症例

DEFUSEでは，ＤＰＭ陽性群は早期再潅流によりのうち，再開通例は，非再開通例に比較してt‑PA

良好な転帰が得られ,発症3‑6時間のt‑PA静注療

併用頻度が多い傾向がみられた．また再開通群の法による早期再潅流後の転帰をＤＰＭで予測する

検討では，MRA‑DWImismatch(+)群はMRA‐ことが可能であると示した.ＥＰＩＴＨＥＴではＤＰＭ

DWImismatch(‑)群に比し有意にNIHSSscoreの陽性群はプラセボと比較して有意ではないものの改善率が高いこと,発症９０日後の転帰(mRS)が良

梗塞巣拡大の抑制と関連があったとしている．ま好であることが示された．

たＤＩＡＳでは，視覚評価にて２０％以上のＤＰＭの存在を症例選択基準に組入れ，発症3‑9時間以内の急F・研究発表性期脳梗塞患者において，プラセボと比較し１．論文発表デスモテプラーゼの安全性および有効性が示 さ れ

1.出口一郎，武田英孝，古屋大典,服部公彦．博法

た.同じ研究デザインで行われたＤＥＤＡＳでも,先倫久,名古屋春満,加藤裕司,福岡卓也,丸山元,棚行研究ＤＩＡＳで示された安全 性と有効性を裏づけ

橋紀夫.脳梗塞超急性期rt‑PA静注療法の患者選るものであった．このように発症から３時間を越択における頭部ＣＴとMRIの相違について‐予後えた症例では，梗塞範囲，閉塞血管部位および脳および頭蓋内出血の面からの比較検討一.脳卒中

血流評価を行い急性期血栓溶解療法の適応症例を

32:34‑40,2010

選択することが，有効性と安全性を高めるために

2.出口一郎，武田英孝，古屋大典，荒木信夫，棚橋重要であると考えられる．しかし，MRI装置自体

紀夫.脳梗塞超急性期におけるClinical‑diffusion

は広く普及しているものの，２４時間体制で造影剤

mismatchの意義．分子脳血管病９:124‑125,2010

を用いた脳血流の評価を行える施設は多くはなく，

２．学会発表画像処理にも時間を要する．また装置・ソフトウ

1.出口一郎，武田英孝，古屋大典，惇法倫久，名エア間の差異も現時点では解消されてはいない．

古屋春満，加藤裕司，福岡卓也，丸山元，棚橋

本研究の結果から，DWI‑ASPECTSを使用した

紀夫.脳梗塞急性期におけるMRA‑diffUsion

MRA‑DWImismatchの判定は救急の場においてmismatchの意義．第３６回日本脳卒中学会総会，

瞬時に行うことができ，また画像読影を行う医師

2010

によるバイアスも少なく，ＤＰＭの代用として発症

2.出口一郎．脳梗塞超急性期rt‑PA静注療法の患

３時間以降に脳血管内治療を行った際にも安全か

者選択における頭部ＣＴとMRIの相違について．

つ良好な転帰が予測でき，脳血管内治療の適応判

第９回東京Strokeフロンティア，2010

定の１つとして有用であると考える．

本研究の問題点としては,①症例数が少ないこ

G・知的財産権の出願・登録状況と，②過去の報告からDWI‑ASPECT6点をcut（予定を含む｡）

offpointとしているが，ＤＷＩ−ＡＳＰＥＣＴＳ６点を

１．特許取得cutoff値とする妥当性,③retrospectivestudyでなし

あり，無作為比較試験をしていないことなどが挙げられる．よって今後はこれらの問題点をふまえ，症例を蓄積しさらなる検討を進めたい．

２．実用新案登録
なし

３．その他
なし

−４７−