平成２６年度 老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業

地域包括ケアシステムを効果的に構築していくための市町村の地域マネジメント等に係る調査研究事業報告書

平 成 ２ ７ （ ２ ０ １ ５ ） 年３月

■

目

次

■

I 調査研究事業概要 ................................................................................................................ 1
１． 背景 ............................................................................................................................ 1
２． 目的 ............................................................................................................................ 1
３． 調査研究事業の構成と方法 ....................................................................................... 2(１) シンポジウムの開催 ................................................................................................ 3(２) シンポジウム内容の配信 ......................................................................................... 4
４． 事業実施結果 ............................................................................................................. 5(１) シンポジウムの開催 ................................................................................................ 5(２) シンポジウム内容の配信 ......................................................................................... 5
II シンポジウムの開催 ............................................................................................................. 6
１． 概要 ............................................................................................................................ 6(１) 目的 .......................................................................................................................... 6(２) シンポジウムの概要 ................................................................................................ 6
２． 東京会場発表内容 ...................................................................................................... 8(１) 基調講演 .................................................................................................................. 8(２) 事例発表 ................................................................................................................ 35(３) パネルディスカッション ....................................................................................... 74
３． 大阪会場発表内容 .................................................................................................... 76(１) 基調講演 ................................................................................................................ 76(２) 事例発表 ...............................................................................................................113(３) パネルディスカッション ..................................................................................... 155
４． 来場者アンケート .................................................................................................. 157(１) 目的 ...................................................................................................................... 157(２) 方法 ...................................................................................................................... 157(３) 調査結果 .............................................................................................................. 158(４) 考察 ...................................................................................................................... 171
５． 事例調査・分析 ...................................................................................................... 172(１) 目的 ...................................................................................................................... 172(２) 方法 ...................................................................................................................... 172(３) 事例調査・分析結果概要 ..................................................................................... 173(４) 個別インタビュー結果......................................................................................... 177(５) 分析・考察 ........................................................................................................... 208
６． シンポジウム内容の配信 ....................................................................................... 210(１) 目的 ...................................................................................................................... 210

(２) 方法 ...................................................................................................................... 210(３) 結果 ...................................................................................................................... 210

調

査

概

要

I 調査研究事業概要
１．背景
平成 18 年改正介護保険法において位置づけられた地域包括支援センターは、全国で設置が進められ、
平成 20 年 4 月 1 日からは全市町村において設置されるに至った。
現在、全国の市町村において、地域包括ケアシステム構築へ向けた取組が行われているが、これを効果的に推進していくためには、市町村のマネジメントと国民の理解・参加が重要なポイントとなる。
一方で、市町村ではその取組の糸口を見出すことが困難である、国民には地域包括ケア自体が認知されていない等の指摘がある。そのため、厚生労働省において、平成
25 年度に地域包括ケアシステムの構築に取り組んでいる自治体の事例を収集し、先進的な 50 事例について事例集が作成されたところである。

２．目的
本事業では、地域包括ケアシステムの構築を推進するため、先進的な自治体等の事例等を紹介し、地域の実情に応じた効果的な地域づくり（地域マネジメント）の方策について、全国で共有するためのシンポジウムを開催するとともに、先駆的な事例を基に、多様な支え手による地域での支え合いのあり方について検討を深めることを目的とした。
具体的には、有識者による地域包括ケアシステム構築に関する基調講演、自治体による先進事例の紹介講演、講演者間でのパネルディスカッションを実施した。また、参加者の地域包括ケアシステム構築への意向を把握すべく、アンケートを実施した。加
えて、当日参加者に限らず、地域包括ケアシステム構築に係わる多様な主体に対して情報を共有すべく、シンポジウムの模様を録画し、ウェブサイト等を通じて配信した。
本事業により、地域包括ケアシステム構築へ向けた市町村の地域マネジメントの向
上や国民の理解・参加の推進に資することが期待される。

1３．調査研究事業の構成と方法
本調査研究事業では、シンポジウム開催を中心に、シンポジウム内容の配信、来場
者アンケート結果分析、事例調査分析を以下の手順で実施した。
図表 1 調査研究事業の実施手順

シンポジウム準備

シンポジウム開催

映像配信準備・シナリオ検討
・出席者決定・日程調整
・会場確保
・開催案内発信・東京会場／大阪会場
基調講演／保険者事例報告
パネルディスカッション・アンケート実施
・映像記録

来場者アンケート
結果集計・分析

配信

事例調査・分析・訪問インタビュー実施

報告書作成

2

(１) シンポジウムの開催
シンポジウムは、東京会場及び大阪会場の 2 会場にて実施した。登壇者として、有識者及び自治体を招き、対象者としては、市町村・都道府県職員、介護サービス事業者、高齢者の生活支援サービスを担う民間団体（一般企業含む）、一般国民（個人）を想定し、実施した。
シンポジウムにおいては、地域包括ケアシステムの構築推進のため、住民参加型の取組の重要性（どのようにして住民をまきこんで地域づくりをしていくか）、高齢者の社会参加の重要性（元気な高齢者を把握し、どのように社会参加のきっかけをつくるか）を把握するため、先進的な自治体等の事例等を紹介し、地域の実情に応じた効果
的な地域づくりの方策や多様な支え手による地域での支え合いのあり方について検討した。
シンポジウムにおいては後の映像配信のため映像記録を行い、また、来場者へのアンケートを実施した。また、シンポジウム開催後には来場者アンケートを分析し、住民参加について特徴的な取組をする保険者・地域包括支援センター等を選定し、訪問
インビュー調査を行い、事例分析を行った。
シンポジウムの概要は次のとおりである。
図表 2 シンポジウムの概要（東京会場）
会場
開催日時

基調講演

保険者事例報告パネル
ディスカッション

ステーションコンファレンス東京
2 月 3 日（火）13:00-17:00○髙橋 紘士氏 （国際医療福祉大学大学院 教授）「問題提起 地域包括ケアシステムをめぐって」○南
眞司氏 （南砺市民病院 前院長）
「南砺市における地域包括医療・ケアの取組 地域住民との協働」○堀田 聰子氏 （労働政策研究・研修機構 研究員）
「地域包括ケアの担い手を考える」○北海道喜茂別町 東原 弘行氏「テレビ電話・IP 告知端末を活用した健康管理や見守りシステム」○東京都武蔵野市 笹井 肇氏「まちぐるみの支え合いの仕組みとしての地域包括ケア」○静岡県富士宮市 土屋 幸己氏「地域包括ケアシステムの考え方とその実践」○パネリスト
南 眞司氏（南砺市民病院 前院長）
堀田 聰子氏 （（独）労働政策研究・研修機構 研究員）
森田 洋之氏 （南日本ヘルスリサーチラボ代表）
東原 弘行氏 （北海道喜茂別町元気応援課 課長）
笹井 肇 氏 （東京都武蔵野市健康福祉部 部長）
土屋 幸己氏 （静岡県富士宮市福祉総合相談課 参事）○コーディネーター髙橋 紘士氏 （国際医療福祉大学大学院 教授）3

図表 3 シンポジウムの概要（大阪会場）
会場
開催日時

基調講演

保険者事例報告パネル
ディスカッション

メルパルク大阪
2 月 10 日（火）13:00-17:00○髙橋 紘士氏（国際医療福祉大学大学院 教授）「地域包括ケアシステムの構築と住民参加をめぐって」○市原 美穂氏（特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎 理事長）
「自助・互助・共助・公助の関係をホームホスピスの実践から～包括的支援・インフォーマルサポート・地域を耕す住まいの関わり・医療
介護連携のあり方等～」○筒井 孝子氏（兵庫県立大学大学院経営研究科 教授）「地域包括ケアシステムの基本的な考え方（Integrated care の視点）」○千葉県浦安市 森林 友佳子氏
「市民と協働で進める高齢者が元気なまちづくり」○福岡県大牟田市 猿渡 進平氏「地域住民と NPO 法人による要支援者支援システム及び退院システム」○鹿児島県肝付町 能勢 佳子氏「互助が自助を育てる 支え合い体制づくり活動」○パネリスト
市原 美穂氏 （特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎 理事長）
筒井 孝子氏 （兵庫県立大学大学院経営研究科 教授）
森田 洋之氏 （南日本ヘルスリサーチラボ代表）
森林 友佳子氏 （千葉県浦安市健康福祉部介護保険課猫実地域包括支援センター 主査）
猿渡 進平氏 （福岡県大牟田市中央地区地域包括支援センター 所長)
能勢 佳子氏 （鹿児島県肝付町企画調整課参事兼福祉課保健師）○コーディネーター髙橋 紘士氏 （国際医療福祉大学大学院 教授）(２) シンポジウム内容の配信
シンポジウムの実施内容は映像として記録し、Web サイトに掲載・配信した。また、シンポジウム当日に配布された資料についても同様に掲載した。

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４．事業実施結果(１) シンポジウムの開催
東京会場及び大阪会場でのシンポジウムの実施結果は以下のとおりであった。
１) 入場者数等
入場者数

アンケート回答者数

東京会場

221 人

118 人（回収率 53.4%）

大阪会場

143 人

101 人（回収率 70.6%）

２) 来場者アンケート結果概要
来場者に対してアンケートを実施することで、シンポジウム自体の効果の把握に加え、シンポジウムテーマに関する取組事例等や地域包括ケアの課題等を来場者より収集した。回収率は東京会場 53.4％、大阪会場 70.6％であり、回答内容においても、自由記述項目等で具体的な回答を多く得られた。
(２) シンポジウム内容の配信
シンポジウムの模様の記録映像は、株式会社三菱総合研究所のウェブサイト内にシンポジウムの報告ページを開設し、当日の配布資料とともに、映像のリンクを掲載する形で公開した。

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調

査

結

果

II シンポジウムの開催
１．概要
シンポジウムは、東京会場及び大阪会場の 2 会場にて実施した。登壇者として、有識者及び自治体を招き、対象者としては、市町村・都道府県職員、介護サービス事業者、高齢者の生活支援サービスを担う民間団体（一般企業含む）、一般国民（個人）を想定し、実施した。
実施内容は以下の通りである。
(１) 目的
地域包括ケアシステムの構築推進のため、住民参加型の取組の重要性（どのようにして住民をまきこんで地域づくりをしていくか）、高齢者の社会参加の重要性（元気な高齢者を把握し、どのように社会参加のきっかけをつくるか）を把握するため、先進的な自治体等の事例等を紹介し、地域の実情に応じた効果的な地域づくりの方策や多様な支え手による地域での支え合いのあり方について検討した。
(２) シンポジウムの概要
１) 東京会場
会場
開催日時

基調講演

保険者事例報告パネル
ディスカッション

ステーションコンファレンス東京
2 月 3 日（火）13:00-17:00○髙橋 紘士氏 （国際医療福祉大学大学院 教授）「問題提起 地域包括ケアシステムをめぐって」○南
眞司氏 （南砺市民病院 前院長）
「南砺市における地域包括医療・ケアの取組 地域住民との協働」○堀田 聰子氏 （労働政策研究・研修機構 研究員）
「地域包括ケアの担い手を考える」○北海道喜茂別町 東原 弘行氏「テレビ電話・IP 告知端末を活用した健康管理や見守りシステム」○東京都武蔵野市 笹井 肇氏「まちぐるみの支え合いの仕組みとしての地域包括ケア」○静岡県富士宮市 土屋 幸己氏「地域包括ケアシステムの考え方とその実践」○パネリスト
南 眞司氏（南砺市民病院 前院長）
堀田 聰子氏 （（独）労働政策研究・研修機構 研究員）
森田 洋之氏 （南日本ヘルスリサーチラボ代表）
東原 弘行氏 （北海道喜茂別町元気応援課 課長）
笹井 肇 氏 （東京都武蔵野市健康福祉部 部長）
土屋 幸己氏 （静岡県富士宮市福祉総合相談課 参事）

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主催○コーディネーター髙橋 紘士氏 （国際医療福祉大学大学院 教授）
株式会社三菱総合研究所

２) 大阪会場
会場
開催日時

基調講演

保険者事例報告パネル
ディスカッション

主催

メルパルク大阪
2 月 10 日（火）13:00-17:00○髙橋 紘士氏（国際医療福祉大学大学院 教授）「地域包括ケアシステムの構築と住民参加をめぐって」○市原 美穂氏（特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎 理事長）
「自助・互助・共助・公助の関係をホームホスピスの実践から～包括的支援・インフォーマルサポート・地域を耕す住まいの関わり・医療
介護連携のあり方等～」○筒井 孝子氏（兵庫県立大学大学院経営研究科 教授）「地域包括ケアシステムの基本的な考え方（Integrated care の視点）」○千葉県浦安市 森林 友佳子氏
「市民と協働で進める高齢者が元気なまちづくり」○福岡県大牟田市 猿渡 進平氏「地域住民と NPO 法人による要支援者支援システム及び退院システム」○鹿児島県肝付町 能勢 佳子氏「互助が自助を育てる 支え合い体制づくり活動」○パネリスト
市原 美穂氏 （特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎 理事長）
筒井 孝子氏 （兵庫県立大学大学院経営研究科 教授）
森田 洋之氏 （南日本ヘルスリサーチラボ代表）
森林 友佳子氏 （千葉県浦安市健康福祉部介護保険課猫実地域包括支援センター 主査）
猿渡 進平氏 （福岡県大牟田市中央地区地域包括支援センター 所長)
能勢 佳子氏 （鹿児島県肝付町企画調整課参事兼福祉課保健師）○コーディネーター髙橋 紘士氏 （国際医療福祉大学大学院 教授）
株式会社三菱総合研究所

7２．東京会場発表内容(１) 基調講演
１) 髙橋 紘士氏 （国際医療福祉大学大学院 教授）

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２) 南 眞司氏 （南砺市民病院 前院長）

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３) 堀田 聰子氏（（独）労働政策研究・研修機構 研究員）

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(２) 事例発表
１) 北海道喜茂別町 東原 弘行氏

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２) 東京都武蔵野市 笹井 肇氏

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３) 静岡県富士宮市 土屋 幸己氏

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(３) パネルディスカッション
１) 地域性を持った地域包括ケアシステムについて
 夕張市では、病院が廃止された代わりに地域包括ケアが構築された。医師と看護師と薬剤師等と地元住民の「地域力」がベースにあったことが大きい。
 「コモンの互助」という考え方がある。互助は「私とあなた」の関係において成り立つが、プライベートの関係がない人とも助け合えることが求められている。
地域の寄り合い所（サロン）の活用が例としてある。
 富士宮市では住民以外の当事者の間で、安心見守り協定を締結している。住民以外が自主的に参加していることは、富士宮市の強みであり、この協定によるシス
テムは、ある段階からはお願いしなくても、自発的に、ネットワークが拡大している。
 包括的なケアシステムを作っていくことは、高齢者の問題だけでなく、生活の課
題、経済的な問題も扱うことになり、福祉部門だけでは完結しない。まちづくりそのものである。
 欧州で取り組まれているケアラー（＝介助する人）を考える場合、日本におけるケアは、義務感が強いのに対し、欧米の場合はドライなものがあるなど、ケアに対する規範意識に違いがあることに留意する必要がある。英国の場合は、認知症行動連盟が国レベル・地方のレベルで取組を行い、徹底的に調査することにより、理想の町の目標ができ、自主的な組織が生まれている。また、認知症の人に優しい金融機関憲章が定められていたりする。
 また、ケアは継続することが重要である、ケアラ―を考える場合、ケアラ―に対する継続的な支援も必要である。
２) 家族による介護について
 家族の絆は大切である。
「家族を前提とした介護」を考える場合、家族として無理のない、自分ができることを継続できる環境を作ることが大切である。
 介護を考える場合、「マスコミ的な介護」と「１事例としての介護」と言った取組のアプローチ方法がある。南砺市では「１事例としての介護」を 20 年以上前から現在に至るまで積み上げてきた。地域的な取組を継続したことにより、信頼関係が醸成されたものと考える。
 家族がやるべきことを行い、足りないことを行政がサポートする姿が望ましい。
まずは家族が何をできるかだと考える。
 ほとんどが独居、良くて老老介護の中で高齢者がいきいきと生活しているのは、「市民の絆」や「市民力」に関連するものである。
３) 住まいについて 巨大な施設は、人ではなく物化しているように思える。地域包括ケアは、そうし74た状況に対する新しい選択肢となり得る。
 「共暮らし」によって生活のコストを抑えることが可能となり、ケアのコストをカバーし合う仕組みは、家族介護の次のモデルになるのではないかと考える。
 空き家を活用することは十分可能であるし、そこにコモンとしての共助・互助の仕掛けを入れていくことがポイントだと考える。
 宮崎県の取組は、高齢者をケアすることが主眼であるが、鹿児島県の長屋タワー
は世代間交流を促進する取組がある。
 単に住まいの問題だけでなく、住まいを取り巻く仕組みの問題をトータルに考えていくことが必要である。
 地域・在宅でもチームを組んで、医療・看護・リハビリ・介護が連携していくことが大切である。
４) 関係者同士の関係ついて
 専門家以外の顔をどれだけ持つことができるかが、結果的に支援の現場においてもフラットな関係につながる。
 介護保険サービスの中にボランティアを位置づけるのではなく、介護保険サービ
スの外に住民サービスを位置づけることが大切であり、やらされ感ではない自主的なまちづくり・地域づくりの活動を作っていくことが大切だ。
 関係者同士のフラットな関係がこれからの地域包括ケアにおいては非常に重要である。プロとアマの混合軍のバックアップをしっかりしていくことは行政の役割である。
 医療・介護・福祉・地域住民がイニシアチブを発揮しながら、どういうまちの姿を作っていくかを考えていくことが必要だ。

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３．大阪会場発表内容(１) 基調講演
１) 髙橋 紘士氏 （国際医療福祉大学大学院 教授）

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２) 市原 美穂氏（特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎 理事長）

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３) 筒井 孝子氏（兵庫県立大学大学院経営研究科 教授）

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(２) 事例発表
１) 千葉県浦安市

森林 友佳子氏

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２) 福岡県大牟田市 猿渡 進平氏

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３) 鹿児島県肝付町 能勢 佳子氏

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(３) パネルディスカッション
１) 地域包括ケアの専門職のミッション
 夕張市では、財政破たん後に地域包括ケアが構築された。専門職の連携、ベースにある「地域力」が重要である。
 大牟田市では、徘徊模擬訓練を行い当初は人が集まらなかったが徐々に参加者が増加した。ソーシャルワーカーとして、入院中の高齢者の「家に帰りたい」という意見を受け地域に帰れる素地を作りたかった。また、地域住民がいろいろと提起し、志を持っている行政職員と仲間になり、行政がビジョンを持って施策を仕掛けている。
 専門職だけで話し合うのではなく、専門職が住民に「あきらめずに考えてみよう」と働きかけ隣近所と話しをすることが大切である。
 浦安市では、2 次予防の対象者把握事業の基本チェックリストを、介護保険を受けていない 65 歳以上高齢者全員を対象に調査し分析した結果、高齢化率が高い地域の方が、リスクが少なく、コミュニティが熟成しており、地域の中で元気に暮らしている高齢者が多いことが分かった。それは、災害時のリスク低下の要因にもなった。
 市民活動による在宅ホスピスと在宅ホスピス支援センターを設置できた背景には、地域の中でどのようなニーズがあるかを常に聞き、新たな課題に対応していく内に、事業を進めるプロセスの中で新たな事業が生まれたことがある。
２) 目的・理念の規範的な統合と関係者との共有
 Integrated Care を説明する際のキーワードとして、「システム的統合」「規範的統合」「組織的統合」「運営的統合」「臨床的統合」の 5 つがあり、「規範的統合」は、組織、専門家集団、個人の間で価値観、文化、視点の共有を行うことである。Integrated
Care、地域包括ケア構築は、当事者がどのくらい意識を持てるかが重要である。
３) 行政組織と専門職の関わり、及び首長との付き合い方
 肝付町では、地域住民が行政トップに直接話をしてくれたことにより、地域づくりの感覚を持っていただき、首長も多数のイベントに出席するなどして状況を把握し、地域包括ケアの大切さを理解してもらった。
 保険者は地域の把握が必要である。ビジョンや目標が組織で分かれば（浸透し共有されれば）、予算が立つ。地域包括ケアについても、住民が自主的に行ってくれ
るようになると、介護や福祉の高価なコストを代替してくれることになる。自治体にとってはメリットが大きい。そのことを専門職が分かって、常にチャンスを狙うことができるかどうかが必要になる。
 市長に前面に出てきてもらうには、まとまった住民の声を市長へ届けることが重要であり、加えてそこに専門職が支援に入り、行政に意見を届きやすくしていく
155

ことが重要ではないか。
 浦安市では、市長が市民を募集し、市民と一緒にまちづくりの柱となる「第 2 期基本計画」策定の作成を行った。これを機に、実際に市民が担い手となるための場所として市民大学の設置になった。
 宮崎市では、末期ガンの方が最後の 1 か月でかかる病院と在宅のコストを比較し、医療コストからみると、在宅コストは安いことから、家賃補助ができ、拠点があれば、在宅で最後まで自分らしい生活ができるのではないかと市長も理解し、終末期の過ごし方を充実させるようにと市長が指示した。
４) クオリティ・オブ・ライフもしくはクオリティ・オブ・デス
 どこで亡くなるかということも大切であるが、最後の時を迎えるまでどこで生活するかということも大切である。在宅で過ごすと QOL が上がるし、コストも下がるので、メリットが多い。
 最後のところまで伴走していくことで、残された人たちが再生し、クオリティ・
オブ・デスにつながるのではないか。残された人たちもその後の人生をきちんと生きていけるように、本人の最期を看取っていくということが大切である。
５) 地域包括ケアの今後
 地域包括ケアは唯一のソリューションであると言ったが、しかし、なかなかそれに向けての合意が作られていないということは事実である。地域包括ケアシステ
ムをどのように受け止めるかは、まだまだ多様、「施設でなければ」「病院でなければ」という意識がまだ残っている。誰でもケアが必要になるということを前提に介護保険が作られたので保険料を納める連帯の仕組み、従って、住民全体が当事者である。地域社会が支え、仕組みを作り、地域を明るく活性化すると同時に、いろいろな仕組みを変えていく必要がある。

156

４．来場者アンケート(１) 目的
来場者に対してアンケートを実施することで、シンポジウム自体の効果の把握に加え、
シンポジウムテーマに関する取組事例等や地域包括ケアの課題等を収集することを目的として実施した。
(２) 方法
シンポジウム開始時に、自記式調査票を来場者に配布し、シンポジウム終了後に回収した。2015 年 2 月 3 日（東京会場）、2015 年 2 月 10 日（大阪会場）にて実施した。
また、調査項目概要は次のとおりである。但し、「5.保険者事例報告について特に印象を持った報告」は、東京会場、大阪会場において、出演者に応じて選択肢を設けた。
図表 4 調査項目概要
1.勤務先住所
2.勤務先の団体・法人名
3.勤務先での職種・資格等
4.プログラムごと※の感想※基調講演、保険者事例報告及びパネルディスカッション
5.保険者事例報告について特に印象を持った報告
6.地域包括ケアシステムのための「住民参加」への取組
7.地域包括ケアシステムの構築向けた課題
8.地域包括ケアシステムに対する住民の認知度・理解度向上
9.地域包括ケアに関する政策等への要望・意見

157

(３) 調査結果
１) 配布回収状況
入場者数

アンケート回答者数

東京会場

221 人

118 人（回収率 53.4%）

大阪会場

143 人

101 人（回収率 70.6%）

２) 東京会場〇勤務先
図表 5 勤務先
0.0%①自治体（都道府県）

3

2.5%

②自治体（市町村）

33

28.0%

③地域包括支援センター

20

16.9%

④介護サービス事業所

21

17.8%

⑤社会福祉協議会

5

4.2%

⑥その他

36

30.5%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

40.0%

(n＝118)〇職種・資格等
図表 6 職種・資格等
0.0%①経営者／役員

15

12.7%

②管理職

26

22.0%

③事務職

18

15.3%

④専門職（医師）

2

1.7%⑤専門職（保健師）

11

9.3%

⑥専門職（看護師）

9

7.6%⑦専門職（社会福祉士）

16

13.6%

⑧専門職（主任介護支援専
門員）

10

8.5%

⑨その他

11

9.3%

(n＝118)

158

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

〇基調講演、保険者事例報告及びパネルディスカッションの評価【基調講演】

図表 7 基調講演の評価
0.0%①参考になった

105

90.5%

②どちらとも言えない

9

7.8%

③参考にならなかった

2

1.7%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

60.0%

80.0%

100.0%

60.0%

80.0%

100.0%(n＝118)【保険者事例報告】

図表 8 保険者事例報告の評価
0.0%①参考になった

111

96.5%

②どちらとも言えない

3

2.6%

③参考にならなかった

1

0.9%

20.0%

40.0%

(n＝118)【パネルディスカッション】

図表 9 パネルディスカッションの評価
0.0%①参考になった

88

90.7%②どちらとも言えない

9

9.3%

③参考にならなかった

0

0.0%

20.0%

40.0%

(n＝118)〇シンポジウム全体に関する意見（自由記述）


包括の職員ばかり意識が高く、医療や行政の意識が低い。



地域に目を向ける時間が作れるワークライフバランスの持てる社会作りも必要。

「地域づくりには行政職員の存在が大切」とあった、今後も考えて業務に取り組む。



フラットな関係づくりに努めたい。



制度的、心理的なカベを取り払うのが重要だと思う反面、制度的な観点から創設された介護保険の広域連合等の広域保険者では出来ることが限られてしまう点が残念（市町村の町おこし、医療・住宅施策には介入が困難）。



全体として各発表者がリラックスして通常より自由に発言している様子が良かった。



介護事業者や医療側（特に医師会・看護協会等）が参加していれば、どういう議論になったか、興味深い。



アウトカムを「GOL の質」に置くこと、フラットな関係をつくる良い話。
159



住まい、住まい方のカテゴリーを決めつけていたが、もっと広くフラットに考えるべきと学べた。



少し１つのテーマに時間が少なかった。もう少し堀り下げて話が聞きたかった。

〇関心を持った理由、参考になった点など（自由記述）【北海道喜茂別町】


人数が少ないせいもあるが、テレビ電話、IP 告知端末を使った見守りシステムがとても良く機能していて興味深かった。



一見地域とのつながり作りと縁遠いと思われる IT 化が意外にも地域づくりに貢献しているという点。ただ、初期費用や回線使用料が心配。



都市部では一地域の規模に近い喜茂別町の事例に興味。



モデル事業のため各町村の実施人数が少ないのは止むを得ないが、内容としてはとても興味深く、住民は安心して生活出来るシステム。



多くの方々がかかわっている様なのでセキュリティをどうしているか気になった。

【東京都武蔵野市】


平成 12 年当初から介護保険条例だけでなく、包括ケアシステムの考え方と同様の高齢者福祉総合条例を施行し、体系の基礎としている所がとても参考になった。



高齢者、障害者、独居で家族が病院に連れて行けない方の移動・受診の付き添いに頭を悩ませており、新たな取組を働きかけるヒントを得た。



テンミリオンハウスに興味を持った。空き家を利用した事業所展開は企業でも急速に広まったが、そのモデル（介護保険に頼らない）が市でここまで積極的に進められ、持続し成功している例としてぜひ勉強したい。



資金面での調整が出来ない。自主的に市民参加できる教育、考え方が素晴らしい。

160

【静岡県富士宮市】


住民理解が得られる研修のしくみができているところが参考になった。



個別事例を丁寧に対応する中でのまちづくり、フォローアップの方法など参考になった。



地図システムを構築し、被保険者、事業所情報を地図上にプロットして視覚的に分布を把握できるようにしているが、今後「認知症サポーター」等の人材情報も加えたい。



いかに地域住民を巻き込んでいっているか参考になった。医療機関も、患者を地域で連携して支えていくか、本気で考えて、あらゆる方々を巻き込んでいかなければならない。
“地域住民を巻き込んでいく中で彼らが目覚めていく”という話にも感銘。

〇地域包括ケアシステムの構築のための「住民参加」への取組
図表 10 地域包括ケアシステムの構築のための「住民参加」への取組
0.0%①取り組んでいる

53

57.6%

②取り組んでいない

39

42.4%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%(n＝118)〇「取り組んでいる」場合の取組内容（自由記述）


グループ活動の自主化を進めている。専門家主導の活動であるため、なかなか進まない。



医療、介護、生活支援サービスの提供。情報提供。



委託の包括だが、予算のないモデル地区を設けていろいろ試みている。



住民・事業者（民間・介護）等の有志の話し合いを月 1 回行っている。地域課題、個別課題の検討。



絆づくりで住民主体＋包括で地域の調査を行っている。



地域住民が主体となった町会程度の集合体と在宅介護支援センターでのサロンや講座の開催を行っている。



地域住民による見守り隊と、事業所などの見守りネットワーク。



サロン活動、居場所づくりを支援している。



1～4 丁目に 1 人リーダーを配置し、自分たちの町内にある課題について、1 ヵ月置きに話し合い、その課題をどう解決していくか話し合う。運営も地域住民でやってもらい、高齢者の持っている力を会に役立ててもらっている。



市内の高齢化が進む団地をモデル地域にしている。



ケアマネとしてできる事を本人を中心に多職連携で取り組んでいく。現在医師会と交流会、訪問看護との交流、施設との交流を行っている。
161

見守りネットワーク。体操教室。



昨年、住民を対象に「地域包括ケア」講演会を開催。地域ケア会議の実施を通じて、住民の地域への関心、理解が得られるよう努める。

〇地域包括ケアシステムの構築に向けての課題（最大３つまで）
図表 11 地域包括ケアシステムの構築に向けての課題
0.0%①地域の対象者数・地域特性の現状把握20

18.0%②地域の課題の把握

44

39.6%

③自助・互助・共助・公助に対する住民・担い手の理解

83

74.8%

④地域の目指す姿・目標の住民・担い手の認識共有

77

69.4%

⑤他職種間や事業所間における実務連携体制の構
築

41

36.9%

⑥個別事例に対する地域ケア会議等の活用

10

9.0%⑦個別事例に対する連携
ルールづくり（地域連携パス
等）

16

14.4%

⑧その他

4

3.6%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%(n＝118)〇地域包括ケアシステムに対する住民の認知度・理解度向上に有効な方策・取組（自由記述）

担い手とされる「地域の人」に対するアプローチが弱い。「介護」自体、この業界に関わる者以外は、いざ、自分の身にふりかかって初めて考え始める「遠い存在にしておきたいもの」という意識が働くので、余計に人を動かすことに難しさがある。システムとして構築するには理念はもちろん、動かす仕組み作りも必要。



モデル地区を抽出し、住民の声を聞く場を設ける。事例を通して、住民ができる事、行政等が出来る事を整理しながら町内ごとにマップ等を作り、住民に周知。これらを修正しながら、各町内に合わせて実施。



自治体の情報発信を徹底。研修や講演会など、他の分野であっても地域ケアの視点を含めながら、行っていく必要がある（例えば、成年後見制度研修会に地域ケアの視点を交えるなど）。高齢以外の課（児童、障害、生保など）との連携の強化。
162



市の介護事業計画を介護事業者や関連機関、市民に、「言葉と顔が見える関係」のもと伝え続ける。個別性で地域包括ケアシステムに合わない人（地域との関わりを持ちたがらない高齢者の方など）に対しても、柔軟に対応できる仕組みを、各自治体が地域の実状にあった方法で構築。



地域包括ケアの普及、啓発。地域包括ケアシステム構築の目的、必要性、目指す地域
社会、住民の役割など・高齢者だけでなく、子ども、障害者、若い世代の方など、多世代の交流の取組が必要。支え合うことの大切さが実感できる取組をしくみとして構築していくことが重要。

〇地域包括ケアに関する政策等への要望・意見（自由記述）


地域ケア会議開催に向けて、自治体毎での認知、連携に向けた動きで各差はあるかどうか。進んでいる事例を知る機会（例：医師会、歯科医師会、薬剤師会等でも協力への意識に差が見受けられる。国の事業であるが、調整するにあたり何が大事か？）を設けて欲しい。



単身の認知症高齢者に対するアプローチにおける法整備。話しの中で、自己決定、覚悟と話しがあって、とてもよく分かる。ただ裁判となると事業者が責任を負う。国のマインドを変えるならば、法を変える必要がある。



市民説明会等で感じたのは、市民の中には、行政に頼りきりな考えと、自分達が何かをやらされるという感じで受けとっている人とがいる。地域包括ケアの推進が、自分達の未来を明るいものとする主たる法策である事を継続して、示して欲しい。



地域包括ケアは推進しなくてはならないが、地域全体が高齢化し、担い手が高齢となる。その時に、1 人の高齢者に多くの役割を担ってもらう事は難しい。少子化社会の為、その親も共に忙しい環境で、どう役割分担をするか。



住民から見た地域包括ケア、医療から見た地域包括ケア、介護から見た地域包括ケア。
一つの地域包括ケアが様々な切り口で解釈され、混乱している。定義等、整理が必要。

163３) 大阪会場〇勤務先
図表 12 勤務先
0.0%

①自治体（都道府県）

5

5.0%

②自治体（市町村）

29

28.7%

③地域包括支援センター

25

24.8%

④介護サービス事業所

22

21.8%

⑤社会福祉協議会

3

3.0%

⑥その他

17

16.8%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

40.0%

(n＝101)〇職種・資格等
図表 13 職種・資格等
0.0%①経営者／役員

8

8.0%

②管理職

19

19.0%

③事務職

18

18.0%

④専門職（医師）

00.0%⑤専門職（保健師）

12

12.0%

⑥専門職（看護師）

3

3.0%⑦専門職（社会福祉士）

13

13.0%

⑧専門職（主任介護支援専
門員）

16

16.0%

⑨その他

11

11.0%

(n＝101)

164

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

〇基調講演、保険者事例報告及びパネルディスカッションの評価【基調講演】
図表 14 基調講演の評価
0.0%①参考になった

90

90.9%②どちらとも言えない

8

8.1%

③参考にならなかった

1

1.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

60.0%

80.0%

100.0%

60.0%

80.0%

100.0%(n＝101)【保険者事例報告】
図表 15 保険者事例報告の評価
0.0%①参考になった

90

90.9%②どちらとも言えない

8

8.1%

③参考にならなかった

1

1.0%

20.0%

40.0%

(n＝101)【パネルディスカッション】
図表 16 パネルディスカッションの評価
0.0%①参考になった

73

92.4%②どちらとも言えない

6

7.6%

③参考にならなかった

0

0.0%

20.0%

40.0%

(n＝101)〇シンポジウム全体に関する意見（自由記述）

認知症もさることながら、その延長には、在宅で生きる（死ぬ）までが視野に入って実践されていくことが整理されていた。



地域の繋がりによって帰る場所、その支えがあるし、出来るということ。



病院とは…と考えさせられた。今まで医療や介護のスペシャルケアに依存している
我々（市民も）の意識改革に取り組む必要を感じた。



究極の事例報告。自身の地域で、どこまでとり入れられるのか。まずは、地域の把握からスタート。



厳しい意見、政策とつくり出すための流れ、ミッション等をきいて、ためになった。
包括の立場として、市町村行政と共に地域の実態把握から規範的統合をあらためて考えさせられ、さらにやる気がでた。
165



事例報告において、PWN の話が聞け、地区診断的な内容が多くあり、とても共感するところがあった。



都市部での事例があれば良かった。活動の当事者側からの話があれば良かった。人頼みの特殊事例が多いように感じた。参考にしにくい。



テーマをもう少し絞り込んで、意見、考えを出してもらい、まとめて欲しい。



4 月から実施する介護予防総合事業に関しての先駆的事例の発表や総合事業の推進策
をテーマに取り上げる必要がある。全国の訪問介護事業所、NPO 等がどのように進めて良いか悩んでいる。

〇関心を持った理由、参考になった点など（自由記述）【千葉県浦安市】
「地域包括ケア評価会議」について、高齢者の関係機関だけでなく、あらゆる分野・領域の機関・住民・行政が協働し、課題の抽出、解決に向けた協議を行っているとこ
ろに非常に関心。参考になった。



評価会議の開催が地域ケア会議に発展できるきっかけ。実践してみたい。



今後、高齢化が進む。元気なシニア世代の男性が活躍できる場を模索。協働のまちづ
くりのモデルとして学びになった。一方で、自宅に帰れない高齢者を支援する主任ケ
アマネの立場もよくわかるので、ルームシェア、サロン化という発想はとても新鮮。



介護予防リーダー養成講座の後の、住民主体の担い手の仕組みづくりが参考になった。
又、地域包括ケア評価会議において、行政機関が部をまたいで各課から参加し、市町村全体の包括ケアの地域づくりとしている点について、今後取り組む予定としているが、規範的統合をはかれるよう、早期から取り組む必要がある。

【福岡県大牟田市】
徘徊ネットワークは知っていたが、その背景に様々な普遍的な問題解決へ向けての活動の末にできたことを知った。様々な地域での参考になる。



退院システムの構築に向けた取組を進めているが、自宅に戻った後の地域との関わりについての重要性を感じた。



大牟田市の徘徊模擬訓練を参考に数回実施しているが、中々、満足いくものではない。
具体的にどう動くべきかのヒントを貰えた。



地域から支援の仕組み作りについて考えさせられたが（NPO 設立など）、そのきっかけが徘徊訓練を考えた市であり、市のかかわり方の大切さを改めて感じた。

【鹿児島県肝付町】


当市も限界集落を多く抱える市であり、IT により人と人とをつなげる仕組みづくり

166

は大変参考になった。住民の方が主役となる地域をめざして、つながり続けられる手段を行政として共に考えたい。


本市も平成の合併により、限界集落をかなり抱えている。社会資源も乏しいところであるが、IT 化も極めて有効であると再認識。



地域の声、ニーズ調査や地域アセスメントは大切。行政側と包括だけでは少数意見、経験の中だけで何かをつくり出すには根拠がなく、市民が何に困っていて、何が必要でどうしていきたいかの材料、掘り起しから始めなければならない。



高齢者の方への IT 指導取組が素晴らしい。ただ、テレビ電話、アイパット等の費用がどうなっているのかが気になった。

〇地域包括ケアシステムの構築のための「住民参加」への取組
図表 17 地域包括ケアシステムの構築のための「住民参加」への取組
0.0%①取り組んでいる

49

60.5%

②取り組んでいない

32

39.5%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%(n＝101)〇「取り組んでいる」場合の取組内容（自由記述）

認知症地域支援の取組、住民運営の介護予防・地域包括ケア連携会議の開催。



認知症を予防についての啓発・もの忘れ検診・予防の取組・支え合いのネットワークづくり。



サロンとしてオープンオフィス。市民向け研修の実施。



各地域でケア会議を実施し、自分たちの地域について考える。



地域ケア会議開催時、住民サイドとして自治会の参加を依頼。住民の視点からの現状について意見を求めている。



小地域、自治会範域での地域見守り井戸端会議開設支援、週 1 回（以上）のサロン開設支援を事業化。取組から発見した制度狭間の個別事例への対応を市・行政とともに、体制づくり、システム化を図る。



高齢者見守りネットワークとして、地域の様々な事業所（新聞配達店、スーパー、コ
ンビニ、金融機関など）や民生委員、個人（住民）に登録頂き、「見守り」や「気になる方を相談して頂く」仕組みの構築を行っている。包括と行政が実施主体として取り組んでいる。



住民参加によるシンポジウムの開催・地域づくり、まちづくりを主眼とした介護予防事業の取組。
（平成 18 年度より）・専問的知識を有する職員による研修会に一般市民への参加を促す。
167



介護予防教室や地域の何でも相談、カフェ、口腔体操やピラティス、ヨガ教室など。



住民主体の見守り、通いの場づくり。



小地域ケア会議、認知症高齢者声かけ訓練、認知症サポーター講座、介護予防教室。



介護予防（いきいき百歳体操等）見守り活動。



認知症、災害、リハビリ等勉強会を実施。



地域の自治会に対する出前講座。



専門職（行政）、事業者、市民（住民）が定期的に一同に介して共通の課題について話し合い、解決に向けての取組を発表し合って共通認識を広げ、結果として住民参加の輪を広げる。



地域の困難事例（ゴミ屋敷など）を、その近所や民生委員、区長を巻き込んだ取組。



出張健康相談（医師会、介護サービス事業所、行政も協力）を市民と共に開催。



生活支援事業の一環として地域の一人暮し高齢者の多様なニーズ（傾聴、話し相手、見守り）に応える支援。

協議会主体の地域ケアネット事業。



事業者と地域民生委員との顔を合わせ話し合いの場として地域ケアサロンを実施。



安心安全の街づくり、井戸端会議の 2 つを主軸に社協と、包括が地域住民に働きかけ、参画していただく。



居場所づくりの設置、居場所づくりリーダーの養成。



市内を 6 ブロック（福祉区）に分け、多職種の専門職とともに、地域住民を交えた顔の見える会の開催



住民参加のシンポジウム開催



地域活動が活発なエリア（中学校区）における地域ケア会議の開催



地域ケア会議を活用し、住民を交え、社会資源の洗い出し。

168

〇地域包括ケアシステムの構築に向けての課題（最大３つまで）
図表 18 地域包括ケアシステムの構築に向けての課題
0.0%①地域の対象者数・地域特性の現状把握19

21.1%②地域の課題の把握

49

54.4%

③自助・互助・共助・公助に対する住民・担い手の理解

61

67.8%

④地域の目指す姿・目標の住民・担い手の認識共有

67

74.4%

⑤他職種間や事業所間における実務連携体制の構
築

27

30.0%

⑥個別事例に対する地域ケア会議等の活用

12

13.3%

⑦個別事例に対する連携
ルールづくり（地域連携パス
等）

6

6.7%

⑧その他

4

4.4%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%(n＝101)〇地域包括ケアシステムに対する住民の認知度・理解度向上に有効な方策・取組（自由記述）

当事者意識を高めていくことが必要である。



住民の認知度はかなり低い。住民が日常の大変さ、困難さを理解できるようなインフ
ォーマルな取組を進めていく必要がある。

「地域包括ケアシステム」について、福祉専門職であっても理解している人は数少ない。メディアや、誰もが目にするもの、場所で、自分のことを理解する啓発が必要。



地域にかかわる中でその情報や課題をどう把握し、共有するか。行政組織、関係基幹の連携は最も大変な課題であって、それができれば、より地域の自主性や自立することができる。



地域包括ケアシステムの構築は、地域全体を見守る相互の役割確認であり、システムという言葉に迷わず、地域への働きかけが必要。



市内でのモデル地域実践＝コーディネート（コーディネーターの設置必要）。小地域（200～300 人前後）で顔の見える関係、名前のわかる関係。

169

〇地域包括ケアに関する政策等への要望・意見（自由記述）


個別支援の輪や選択肢が広がっていく、「ケア」側からの動きや流れはこのままで良い。もっと一般施策や民間事業所も含めた通常事業、そしてもちろん自治や地域組
織、まちづくりの取組が「ケア」に目を向ける動きや流れをつくることが重要。



多職種の対等な「協議テーブル」の設営が必要。



多くの市町村では地域包括ケアは福祉部門の仕事だが、一方でコミュニティ施策を熱心に取り組んでいるところが多く、別々に動いている。市町村内部の組織の組み換えが必要。



要介護認定が申請へ判定まで未確定で使いにくい。見込み判定的な権限をケアマネ等にもたすことができないか。包括の 3 職種は予防プラン作成せず、地域づくりに専念できないか。



ケアシステムのうち、介護保険の改正の目玉である介護予防への市町村事業など生活支援総合事業の問題点、課題、取組推進をテーマで絞ってシンポジウムを開催、及び先駆的事例の発表を望む。

「政策」を語る時期は一旦終了である。実践に踏み込み、そこでの課題を当事者と担い手で共有してゆく必要がある。地域でどのように“互助”を実現してゆけるかが、大きな鍵である。

170

(４) 考察
１) 東京会場
アンケート結果から、9 割を超える回答者が基調講演、事例発表、パネルディスカ
ッション全てにおいて「参考になった」と回答があり、一定の成果が得られたと考える。その中でも事例発表については、96.5％と高い数値結果であり、自由記述においても事例発表を参考に取り入れたいといった意見が多く見られる。
２) 大阪会場
大阪会場も東京会場と同様に、基調講演、事例発表、パネルディスカッションにおいて「参考になった」と 9 割以上の回答を得られた。参加者それぞれの地域規模や地理等に近い事例発表を参考にしたいという声や、基調講演やパネルディスカッショ
ンにおいては、地域の繋がりや取組といった「地域」に注目した点についての意見が
見られる。
３) 総括
東京、大阪会場共に参加者にとって有効・有益である意見が多く得られたこともあり、シンポジウム開催の目的であった「先進的な自治体等の事例等を紹介し、地域の実情に応じた効果的な地域づくりの方策や多様な支え手による地域での支え合いのあり方について検討」と、アンケートによる「シンポジウム自体の効果の把握に加え、シンポジウムテーマに関する取組事例等や地域包括ケアの課題等を収集」は達成できたと考える。今後、参加者の地域における地域包括ケアの取組において、本シンポジウムの先進事例等の情報が参考となり、有効に活用されることが望まれる。

171

５．事例調査・分析(１) 目的「地域包括ケアシステムの構築」に向けた、住民参加における取組について、先進的な取組を行っている保険者、センター等へのヒアリングを通じ、保険者や地域包括支援センターの現状と課題を具体的に把握するとともに、地域包括ケアシステム構築の取組状況を確認し、今後の地域包括支援センターの支援策のあり方について分析する。
(２) 方法検討を行う上で先進事例としてシンポジウムで事例発表された 6 事例（北海道喜茂別町、東京都武蔵野市、静岡県富士宮市、千葉県浦安市、福岡県大牟田市、鹿児島
県肝付町）に加え、追加事例として、シンポジウムにて実施したアンケート結果より、住民参加に関する地域包括ケアの構築に向けた先進的な取組を行っている下記 4
事例についてヒアリングを行い、検証する。
図表 19 ヒアリング対象 4 事例

ヒアリング対象
人口*
高齢者人口

*

要介護認定者数**

センター設置数***

和歌山県橋本市

兵庫県宝塚市

千葉県市川市

三重県度会町

橋本市健康福祉部
いきいき長寿課

宝塚市
社会福祉協議会

市川市大洲
在宅介護支援センター

度会町
福祉保健課

66,338234,290

469,148

8,708

17,61357,03090,244

2,488

3,056

8,301

11,014

429

1

7

4

1

平成26年1月1日住民基本台帳年齢階級別人口（市区町村別）（総計）
平成26年度地域包括支援センター運営状況調査(平成26年4月末時点)（三菱総合研究所調査）172

(３) 事例調査・分析結果概要
シンポジウムで事例発表された 6 事例に加え、ヒアリング調査を行った 4 事例について、各取組について下表のとおり比較分析を行った。
図表 20 シンポジウム東京会場保険者事例
北海道喜茂別町
実施
主体
取組
名
経緯
・
動機

喜茂別町、ニセコ町、積丹町、島牧村
テレビ電話・IP 告知端末を活用した健康管理や見守りシステム
 高齢者に元気になってもらうことを目的に市役所内に元気応援課を立上げ、現在は若い世代も
含めて応援

取組
内容

 テレビ電話・IP 告知端末を活用
し、介護予防、見守りセンサ
ー、遠隔健康相談、コールセン
ターを実施

東京都武蔵野市

静岡県富士宮市

東京都武蔵野市

静岡県富士宮市

まちぐるみの支え合いの仕組

民・産・学・官の取組 介護保険制度は高齢者介護の一部分しか担えないため、高齢者の生活を総合的に支える「まちづくり」目標を目標に介護保険条例とともに、高齢者福祉総合条例を同時に制定
 １日でも長くいきいきと健康に、独居、認知症、中・重度の要介護状態になっても、住み慣れた地域で生活を継続できる取組を展開

 地区社協の設立

平成 23 年度

平成 12 年度

平成 17 年度

 相談あった際、実際に見て判断、助言が可能 顔、表情を確認しながら会話による安心感

 認知症の方への市民声かけ講座
は認知症への理解、ちょっとした手助けが必要な人への気づき
等、地域の見守り意識が向上

課題

 使い方を丁寧に教える教室の開催 安否確認など見守り方法の再検
討
 視聴率の向上
 設置場所の見直し 市内の信用金庫の全従業員が認知症サポーター講座を受講、ボランティア活動に参加、地域住民の相談窓口も設置 高校生と認知症の直接やり取り
による情報交換
 当事者を真ん中においてのネッ
トワーク構築展望 テレビ電話を町立クリニックの医師につなぎ、かかりつけ医的な対応
 関係機関の情報を基に、町民の情報台帳（町民カルテ）の構築
 情報をタブレットに展開し、保健師の訪問活動にも役立て、救急現場等で活用 2025 年に向け地域リハビリテーションの理念に基づき、高齢者福祉総合条例の基本理念や主要施策を基礎として、「体系化」と「改革」の推進
 「高齢者の QOL」と「居宅生活の限界点」の向上 行政だけでなく市内の社会福祉  ケアサービスの連続性と統合の法人や介護事業者、保健・医療・向上
介護などの関係機関の多職種
 ケアの質、アクセス、効率性をと、地域の「互助」「共助」の力
改善
との協働

開始
時期
効果

173

 民（地域住民やインフォーマル
組織）、産（各種事業所）、学（小中学校等）、官（行政組織）や専門職が、地域包括ケアシステムを作る目的を共有し、ネットワークを構築

図表 21 シンポジウム大阪会場保険者事例
千葉県浦安市
実施
主体
取組
名
経緯
・
動機

取組
内容

開始
時期
効果

課題

猫実地域包括支援センター
介護予防事業、地域介護予防活動
支援と地域包括ケアネットワーク
構築 地域包括支援ネットワークを拡大福岡県大牟田市
中央地区
地域包括支援センター
地域住民と NPO 法人による要支
援者支援システム及び退院支援

鹿児島県肝付町
鹿児島県肝付町
IT を使った新たな取組の開始及び共助組織の育成支援

 認知症と家族を支え、見守る地
域の意識を高め理解の促進 徘徊高齢者を見守り
 保護していく実効性の高い仕組
みの充実 認知症になっても「安心して徘徊できる町」を目指し実施 徘徊模擬訓練を実施し活動内容を拡大し、NPO 法人を設立
 行政職員や白川病院の介護スタッフと共に、地域住民と協力し高齢者、障害者等の世帯を対象に戸別訪問を実施し、家事支援
及び生活相談 環境整備や安全確保を重点に地域の活性化を目的に活動、退院支援の実施

 災害用援護者台帳の整備
 災害用援護者台帳より認知症をキーワードに住民が地域課題だ
けでなく地域の良さに気づく語
り合いの場の設置
 IT を使った新たな取組の開始及び共助組織の育成支援
 高齢者台帳を基に多機能テレビ
電話を設置
 地域包括支援センター及び担当
地区サブセンターからの総合相談、定期見守り、要援護高齢者の介護予防の活動への活用
 地域内でのお互いの見守り、また防災等の緊急対応に活用

平成 22 年度

平成 14 年度

平成 19 年度

 生きがい、役割づくり、やりがい実感 市民目線、自由なアイデアで活動拡大
 参加者の役割や目的意識が受け手から担い手に変化 参加困難者への声かけ、継続参
加をサポート 地方からの転入高齢者の参加の増加
 市民と行政の間の信頼向上
 市の考えを伝え、市民の立場で出来ることを提案
 双方の考えをすり合わせる場を設ける 情報交換や相談にのる時間の活用 予算を含め、物心両面からバックアップ
 既存の団体への声かけ、ネット
ワークづくりの推進 連携の意識 コーディネーターの活用

 認知症の人を地域で支える取組が活発化
 地域住民による退院前自宅清掃
 施設に入らなくても在宅で生活することが可能なルームシェアの退院支援の実施
 白川病院の退院患者の在宅復帰
は平成 18 年度には 23 人→平成
22 年度には 75 人（3 倍に）に増加 地域内での日常の連絡手段として活用
 地区振興会長による安否確認を自主的に開始 告知放送が日常の中に浸透 電話がかかって来る喜び 利用者と地域住民との連携
 インフォーマルを中心とした地
域支援

今後 2 年間の推進予定
 一次予防：地域みんなで遊ぶというコンセプト 二次予防：タブレットを使った見守り活動
 三次予防：地域ケアのスタッフ
が地域・事業所を超えてつながるという取組 地域包括支援ネットワークを広げている協働の場である「地域包括ケア評価会議」
 協働の担い手としての学びの場
である「うらやす市民大学」
 介護予防を進める担い手をつくる「介護予防リーダー養成」
 介護予防を進める担い手の活躍「浦安介護予防アカデミア」

174千葉県浦安市
展望 市民の自由な発想の支援 後方支援 市民と行政の協働

福岡県大牟田市

鹿児島県肝付町 真実の合意形成を何回も繰り返し、「住民はどんな町に住みたいか」を念頭に推進 福祉用具のように、デイサービ
スのように寄り添い方法を考えてつなげる専門職の育成
 閉じ込もりになっている集落ごとに交流の場に来てもらえるような取組

図表 22 ヒアリング調査事例
和歌山県橋本市
実施
主体

橋本市健康福祉部
いきいき長寿課

兵庫県宝塚市
宝塚市社会福祉協議会

社会福祉法人慶美会
大洲在宅介護支援センター
丁目毎の住民リーダーによるリーダー会議
大洲さわやか見守り交流会

三重県度会町
度会町福祉保健課

取組
名

介護予防教室自主運営教室
住民参加によるシンポジ
ウム

経緯
・
動機

 合併を機に啓発も兼ね 宝塚市社会福祉協議会
 東日本大震災後、日頃か  「住み慣れた地域でいて積極的に地域を訪の第 5 次地域福祉推進計 ら住民同士による安否
つまでもいきいきと暮問、色々な取組を地域の 画（平成 23～27 年度） 確認の構築
らそう」を念頭に発足
中で展開
から自治会範域の取組
の重視

取組
内容

 市主催の介護予防教室と住民の自主運営教室の展開
 老人クラブ等への働きかけ ふれあいサロンの展開
 住民参加によるシンポ
ジウムの開催 エリア規模別地域福祉
 隔月 1 回のリーダー会議  地域プロジェクト会議
推進体制（全市－7 ブロ を開催、地域の課題や支 を立ち上げて事前に検ック－20 まち協－おお援の必要な人への対応
討を重ね、地域ケア会議
むね自治会範域）を定等を検討しテーマを決を活用し、住民を交えため、エリア規模別の支援 定
形で社会資源の洗い出の主体やあり方を構想 隔月 1 回の大洲地域全体 しや支援のあり方等の 週 1 回サロンの開設支援 自由参加の、「大洲さわ検討
事業
やか見守り交流会」で議論・活動を実施

平成 18 年度

平成 12 年度

開始
時期
効果

エリア規模別地域福祉推進体制

千葉県市川市

平成 24 年度

地域プロジェクト会議
地域ケア会議

平成 24 年度

 高齢者の積極的な行動
 地域住民による主体的 住民間で、地域包括支援  ボランティアクラブへなど、市民の地域づくり で継続的な地域包括ケセンターや在宅介護支の展開を希望するように対する意識向上
アの取組
援センターの認知度向な住民の意識の向上
 高齢者同士、地域同士の  自律的・継続的で、自由 上
 支え合いマップ作りの情報交換の増加
度が高い地域包括ケア
 交流会の参加者から介実施により集いの場を体制の構築
護相談が入るなど、相談 設置
 専門職の関わりの重点窓口としての機能も大
化
きな効果

175

和歌山県橋本市

兵庫県宝塚市

千葉県市川市

三重県度会町課題

 地域間の格差の解消
 後継者の構築と育成
 現在のグループの継続とボランティアスタッ
フの確保
 活動参加者の体力推
移、介護保険の認定率、医療費、意識等の成果の分析と発信 条件設定を緩和し、取組
数の増加
 地域間の格差 支え合いの基盤が消えてゆく傾向の中での地
域包括ケアシステムの構築
 生活困窮・ひきこもり等
を含めた制度の狭間にある福祉課題への対応
策・支援策の構築

 交流会の理解・促進の周知広報
 不参加者への声掛け 地域のニーズに合わせた形で事業を展開
 固定した日時・場所での継続的な開催 地域包括支援センター
人員の強化
 看取りにおける医療機
関や訪問看護の強化
 住民代表の後継者作り
 男性ボランティアの参加展望 日常生活総合支援事業
 多数ある見守りの事業
 日常生活総合支援事業
 住民の自主的な動きをと地域の自主的な活動の連携・総合化を展開する必要もあ
後押しするような支援の結合 専門職が黒子になり住り、ニーズと実際の支援 を実施し、形を決めつけ
 移動支援・買い物支援の 民の主体的な活動の後の結合ずに柔軟な対応の支援
構築
押しの確立
の提案
 移送支援・買い物支援の構築

176

(４) 個別インタビュー結果
１) 和歌山県橋本市対象

橋本市 健康福祉部 いきいき長寿課

日時2015年3月11日(水) 15時00分～16時00分

場所

橋本市保健福祉センター会議室

１．取組内容（概要、体制、費用、工夫した点等）＜市主催の介護予防教室と住民の自主運営教室の展開＞


口腔や認知症などに関する予防教室を市が主催して行っており、体操教室は地域に根付いている。当市では 1 クールを週に 1 回 3 か月間、20～30 人で「げんきらりー教室」（和歌山大学が開発した、踏み台を利用するシニアエクササイズ）を平成 17 年度から始め、これまでに 24 期生まで終了した。



当市の特徴として、上記のような市が主催する教室の他に、地域住民の自主運営
教室が広まっている。これは、「体操を継続したい」「市の教室に参加できなかった人も誘いたい」「わざわざ市役所や公民館に出向くのではなく地域で行いたいので支援してほしい」という市民の要望から生まれたものである。自主運営教室
は、地域が主体となり運営するものであるが、体操のノウハウを知らない人たち
も危険なく取り組んで頂くために、初めの 3 か月は市の介護予防指導員を毎週 1回派遣して市も一緒に取り組むようにしており、その後は自分たちで教室を運営していく形をとっている（毎月 1 回、健康運動指導士等の資格を持ったスタッフを派遣している。そうしたスタッフは現在 21 人いる）。



市主催の教室は自主運営教室につながる人材発掘の場にもなっている。積極的な住民やリーダーになってくれそうな住民がいれば、市の主催教室に誘ったり、教室内で補助をお願いしたりして、自主運営教室の展開まで念頭に置きながら、支援している。

市主催の介護予防教室と住民の自主運営教室を展開するに当たっては、地域づく
り、街づくりの一環としての介護予防を意識し、「リスクの高い人だけでなく、元気な人も一緒に地域に集まって取り組むことが大切である」という考え方を市の基本方針の土台としている。そして、主体となって取り組んで頂く老人クラブな
どに、介護予防事業の説明と協力依頼に回った。



自主運営教室については、保険等以外の財政的な援助は行っていない。

＜老人クラブ等への働きかけ＞


上記の取組と並行して、老人クラブへの働きかけも積極的に行っている。当初
は、地域の老人クラブは年 1 回の総会で集まったり、9 月の敬老の日に集まってお祝いする程度の活動が多かった。老人クラブも役員が入れ替わっていて、何をし177

ていくか悩んでいるケースも多かったので、市の出張講座として「こんなことをしませんか」というメニューの案内を各老人クラブに送付して活動を支援するよ
うにしている。


年間 4 回は市の職員が出向いて支援する出張講座のようなこともしている。出張
講座の内容は、下記の内容を組み合わせて年間 4 回まで（市職員が現地に訪問して）実施するものである。
（1 回 90 分、下記以外の内容についても応相談。
）①介護予防を知ろう②認知症を知ろう③骨粗しょう症予防④認知症サポーター養成講座⑤地域包括支援センターによる相談会⑥転倒・尿失禁予防の体操⑦口の中の健康管理⑧腰痛・膝痛予防（ロコモ予防）

出張講座は、平成 18 年度から継続して取り組んでいる。介護予防の啓発の中にセットになっている。介護予防の簡単な説明だけでは踏み込んだ話ができないので、年に 3～4 回集まってもらってそこに出向いて話ができるようにしている。地域の住民からすると、役所の職員が地域に来てくれるということは重要なことである。人数が少なくても声掛けしてくれれば、市の職員が出向いている。そうしたことで関係作りが構築されている。老人クラブが自主的な体操教室を運営する
ケースも徐々に増えてきており、現在では、毎週のようにげんきらりー教室自主運営教室などが開催されるようになっている。

＜ふれあいサロンの展開＞


全国的にもふれあいサロンの取組が展開されているが、当市でもふれあいサロンの取組に力を入れている（市から助成金も出ている）。活動内容については多様であり、食事等の提供を行うなど、デイサービス的な事業をしているところもある
し、お茶を飲んでお話しすることがメインのケースもある。平成 18 年度は 19 か所だったが、現在では 46 か所に増加している。



ふれあいサロンの中でも高齢者が自主的に運営しているケースもある。高齢者が支援される側だけではなく、ある時は支援する側・運営する側になる関係が増えている。

ふれあいサロンについては、最低月 2 回開催してほしいと言っており、多いとこ
ろでは週 1 回開催されている。ただし、住民の負担になってもいけないので、無理のない範囲で継続していくことを重視し支援している。

＜住民参加によるシンポジウムの開催＞


平成 26 年 5 月には、橋本市における地域包括ケアシステムを考えるシンポジウム
178

を開催した。地域包括ケアシステムの構築に当たっては、行政も住民も民間事業者も何らかの覚悟を持つ時期が来ると考えていた。そこで、田中滋先生や厚生労働省振興課長を招いて、地域の人たちが参加する形でシンポジウムを開催して、それぞれの立場から発言してもらって、当市における地域包括ケアシステムの方向性を考えるきっかけを作るという意図で企画した。


定員は 680 人であり、実際には 500 人参加してくれた。県外からも参加した人が多かった。広島・京都・滋賀・大阪等からの参加があった。専門学校が 30 人くらい参加したケースもあった。もちろん、市内の一般市民も多数参加した。



パネルディスカッションの中では、様々な立場の人たちから積極的な発言が行われた。介護保険事業者からは、介護保険の事業は地域の中では必要不可欠なものであるが、介護報酬が下げられており継続的な経営に危機意識があることや、市内の高齢化率は伸びていくものの介護サービスの需要にもピークがあり、いずれかのタイミングでニーズが減少していくことも考えながら事業を展開しないとい
けない等の話が出ていた。市民病院からは、入院している患者がいかに在宅に帰れるか、そのための問題点等が提示された。NPO 法人からは、日常生活総合支援
事業をどのように展開していくかという視点での話が出された。市民や関係者の間では、行政が要支援 1～2 の切り捨てをするのではないかという見方もあったので、行政からは、そういうことではないという話をさせて頂き、田中滋先生や振興課長にもお願いして、きちんとお話しして頂いた。



来年度以降について、地域の NPO 法人が、地域包括ケアや日常生活総合支援事業
をどう展開していくかの視点でシンポジウムを開催したいという話をしているので、改めてシンポジウムを開催することも検討している。

２．取組に至った背景・問題意識

介護予防事業を地域に構築していくという方針が出されたのは、平成 18 年度の介護保険法改正の時であった。その当時、国の方針では、地域包括支援センターを設置することと、介護予防事業を地域の中で展開していくことがうたわれていた。



同じ時期、橋本市は高野口町と合併した（平成 18 年 3 月 1 日）が、合併後に、特に旧高野口町の住民からは、合併してから市の職員が自分たちの地域には来てくれない、との声が上がった。旧町の職員と住民は身近な関係が構築されており、出前講座のような取組も多数行われていた。そこで、いきいき長寿課では、積極的に地域へ出て活動を展開していくことにした。介護予防事業はきっかけ作りも重要であるが、継続も重要であり、住民の住んでいる地域で、歩いて行ける距離で取組を展開していこうと考えていたところでもあったし、住民の間では、介護予防の考え方がまだ浸透していなかったので、啓発も兼ねていろいろな取組を地域の中で展開していった。
179

３．取組開始までの経緯（期間、手順、体制等）


平成 18 年度に、東京都老人研で「おたっしゃ 21」という健診モデル事業を行っていたので、その取組を参考にして、地域の老人クラブに出ていって啓発活動を行っていった。地域の啓発活動を行う中で、自主的な運動教室のグループ作りに繋がるよう支援していった。



そのうちに、自主的な運動教室のグループがぽつぽつと立ち上がってきて、住民同士・地域同士の情報交換も次第に行われるようになり、自主グループが毎年のように新たに立ち上がっていき、現在では多数の自主グループが活動するようになっている。それぞれのグループが地域の実情に応じて趣向を凝らした取組を展開している。自主グループの参加者には、元気な人もいれば、杖をついて自分のペースで参加する人もいる。全部には参加できないため、部分的に参加する人た
ちや、休み休み参加する人たちもいる。

４．取組の効果

現在、要介護認定率や医療費の変化など、取組の効果を分析しているところであるが、近隣の住民が集まって一緒に交流し、地域のつながりが強まっていることは、非常に大きな効果であると考えている。当初は、地域づくりを住民に働きかけるのは苦労したが、現在では、高齢者自らが積極的に動いてくれるようになっている。高齢者同士、地域同士の情報交流も盛んになっている。そうした状況は、災害発生時にも効果を発揮するものと考えている。



当市は大阪のベッドタウンとして人口が増加した地域であり、団塊の世代の人たちが多数存在しているが、そうした世代の人たちが現在 70 歳を超えるようになる
中で、積極的に地域づくりに取り組んでもらえるようになっている。



市民参加型のシンポジウムを開催できたことも、市民の意識向上に効果が大きかった。例えば、市民や介護保険事業者の間では「地域包括ケア」という言葉にかなり戸惑いがあったようだが、シンポジウムを通して具体的なイメージを持って頂いたようだ。また、市民病院では地域包括ケア病棟を新設することになっていたところであり、シンポジウムの議論の中で市民に周知された。

５．現状の課題

高齢化率はほぼ全国平均で推移していたが、団塊の世代の人口が多いので、あと数年すると、高齢化率は 30％を超えていくものと想定される。その中で、市内全域に早急に地域包括ケアシステムを構築していく必要がある。市内には限界集落もあるし、新興住宅地（人口構造が若い地域）もある中で、地域によって意識に差があり、行政から働きかけても自主的な取組が活発にならない地域もある。年に 1 度の総会開催にとどまっている老人クラブもまだ存在している。そうした格180

差をどう解消していくかは今後の課題である。


自主的な体操教室やふれあいサロンが継続的に展開されている地域でも、担い手の世代交代があるし、支えていた住民が高齢化している。そうした人たちを支えつつ、今後の後継者を構築・育成していくことも課題である。地域で取り組んでいる人たちは、自分たちもいずれは引退していく時期が来ることを分かっているので、新しいメンバーに市主催の教室に参加してもらうようにして、自分の後継者を育てる取組をしてくれるケースもある。市が主催する教室は 24 期まで実施しており、毎年 30 人くらい参加する。募集するとすぐに枠が一杯になる状況である。



行政のスタッフだけでは活動に限界があるし、地域住民にも負担がかかっている面はある。これまで、新しいグループの立ち上げを重視してきたが、現在動いているグループをいかに継続してもらうかについても検討していく必要があり、ボランティアスタッフの確保も重要になる。



もう一つの課題は、これまで 10 年間行ってきたことをきちんと評価することも必要である。活動に参加した人たちの体力の推移、介護保険の認定率、医療費、意識等の分析を進めているところである。議会等でも、介護予防事業については、批判もなく、地域の人たちの活動の状況もよく見えるので評価されているが、公費を使っている活動なので成果をまとめて全国に発信していきたい。

６．今後の展望

今後の展望について、当市では平成 28 年 10 月から日常生活総合支援事業に取り組むことにしているので、日常生活総合支援事業と地域の自主的な活動をどのように結び付けていくか検討している。（和歌山県内の自治体の中で、平成 28 年度
から日常生活総合支援事業を実施するのは当市のみである。日常生活総合支援事
業を早期に具体化している自治体は、社会福祉協議会やシルバー人材センター等
が行政と連携して円滑に機能している地域である。そうした状況は県内の自治体
においてはかなり差がある。
）



地域包括ケアシステム全体の中で、住民をはじめとして関係者それぞれが役割を持って動かなければならないと思うが、その人たちをコーディネートする役割を
具体的にイメージすることが難しいと感じる。どこが中心になるのか見えてきていない。行政が主になるか、民間が主になるか、戸惑いがある。



当市は山間部も多く、公共交通が利用できず、買い物や運動教室への参加が大変だという市民も多く、送迎のニーズが大きいため、移動支援・買い物支援の構築が将来的な課題である。移動支援についての厚生労働省の方針はなかなか出てこないので、早く国の方針を示してほしい。移動支援や買い物支援の具体像がある程度見えてくれば、地域包括ケアシステムを展開しやすくなるのではないか。

181

２) 兵庫県宝塚市社会福祉協議会
対象

宝塚市社会福祉協議会

日時2015年3月16日(月) 14時00分～15時00分

場所

宝塚市総合福祉センター会議室

１．取組内容（概要、体制、費用、工夫した点等）


宝塚市では、エリア規模別地域福祉推進体制（全市－7 ブロック－20 まち協－おおむね自治会範域）を定め、エリア規模別の支援の主体やあり方を構想している。
（宝塚市第 2 期地域福祉推進計画・宝塚市社会福祉協議会第 5 次地域福祉推進計
画）（１）おおむね自治会範域
おおむね自治会範域の住民を主体として「地域ささえあい会議」の開設支援を進めるとともに、おおむね自治会範域でのきめ細かな見守り・助け合いを、社協等が促進、支援していく。この範域はいわば「相互扶助のエリア」と位置づけている。
（２）20 まちづくり協議会範域
おおむね小学校区範域の住民・地域組織・専門職等による「校区ネットワーク会議」
を主体として、地域生活課題等の把握、地域の人材養成、事業・サービスの計画・開発等を行う。この範域はいわば「共助のエリア」と位置づけている。
【例】光明小学校区内公営住宅における安全福祉マップの作成＜対象となる地域＞


老朽化した公営住宅。昭和 40 年代建設、5 階建てでエレベーター無。全 310
戸、うち入居は 265 戸程度。人口の高齢化や生活の孤立化が進んでいる。

＜住民層＞


阪神・淡路大震災以降、高齢者、単身者、母子家庭の入居が増加。特に１人暮らし高齢者が多い。精神障害手帳所持者や、低所得者層、認知症のある方など、生活上の様々な悩みを持つ人が多い。

＜取組の経過・内容＞


平成 19 年 6 月に光明地域まち協・福祉部実施の「福祉何でも相談窓口」か
ら「地域内に一人暮らしの高齢者・障害のある方・認知症の方々が増えている」という課題がわかった。



まち協が実施するネットワーク会議でこれを話し合い、「災害時一人も見逃さない」ために「災害時や緊急時に、要支援者を把握する見守りマップ」をつくることになった。
（1 年半の協議の結果）

182



平成 21 年 1 月全戸世帯に対するアンケート調査から、特に｢一人暮らしの高齢者｣･｢高齢者世帯｣でマップづくりの賛成者が多く、また地域内で助け合いの必要性を感じる人が多いことがわかった。



まち協福祉部や自治会長を交えて、支援希望登録シート様式・回収方法・管理方法等が議題となる。平成 22 年 7 月のネットワーク会議で最終決定、安全福祉マップづくりに取り組むこととなった。



平成 22 年 9 月～平成 23 年 3 月にかけて、要支援者、支援者の登録シートの配布、回収とマップへの掲載。



各自治会で要支援者と支援者のつなぎ作業を実施。



平成 24 年度に災害時の便利帳として「いざの時のガイドブック」を作成し、平成 25 年 3 月に全戸配布。

（３）7 ブロック範域
人口 3～4 万人程度の範域であるブロックエリア(おおむね中学校区)7 か所に、社協
地区センター・地域包括支援センター・児童館等が整備済。住民に身近な公的・専門的なサービスの拠点として、より小さな範域の活動をサポートしていく。ブロックエ
リア(おおむね中学校区)には主要な公的サービスが配置されているので、「公助のエリア」と位置づけている。
（４）全市
行政・社協による開催で、制度だけで解決できない困難ケースに対応する「宝塚市セーフティネット会議」を開催している。今のところ年１回の開催ペースで、開催回数の増加と具体的なアウトプットはこれからの課題である。これは地域から上がってきた、制度では解決が困難なケースを、公･民･専門職等で協議・対応する、というものである。


上記の他に、ふれあいいきいきサロンへの支援を展開しており、サロンを実施している団体・グループに助成し、またこれらを把握し、マップ化もしている。



自発的・自主的な取組が重要であるので、社協がサロンを主導して、市域に均質に開設するようなことはしていない。そのため結果として、取組の地域差も出ている。

社協としては週 1 回のサロンへの助成を事業化している。週に 1 回であれば取組が住民に根付いていくだろうと考えている。月 1 回のサロンにはできれば週 1 回にしてもらうように働きかけている。また新たにサロン開設の相談を受けた際には、週 1 回の開催を提案している。



週１回のサロンの活動内容は、月１回のサロンと比較して肩ひじ張らず実施しているものが多く、事業やサービスとして展開するというよりも、運営者と利用者
183

の区別なく、みんなが寄り集まって支え合っている、という感じである。


サロンでは、社会参加や交流を重視しているので、社協側からは介護予防などの機能を詰め込んだり、介護予防効果を過剰に期待することはしていない。



近所であっても歩いてきてもらえればかなり運動になるので、サロンに来てもら
うことも、自然と運動になると考えている。



サロンに介護予防効果を見込むことは、社協はことさら強調していないが、サロン側の自主的・主体的な取組にはぜひ協力したいと思っている。それが先の「地域ささえあい会議」にもつながると思っている。

２．取組に至った背景・問題意識

当市は行政の方で地区割りを比較的きれいに整理しており、地域包括支援センターのエリアと社協の地区センターのエリア、児童館のエリアは同一である。市域を 7 ブロックに分かれ、それぞれは人口 3～4 万人規模となっている。第 2 次計画
期間中に、この 7 つのブロックに地区センターという地域拠点を整備するとともに、地区センターに地区担当職員 1 人ずつを配置した。その財源は行政からの補助金であり、地域福祉の推進については行政と社協の協働で進めている。



第 4 次地域福祉推進計画では小学校区単位での活動を重視しており、校区ネット
ワーク会議の構築を進めた。小学校区は 20 あり、市はそれぞれにまちづくり協議会を設置して、共助の仕組みの構築を図ってきた。



地区センターや地区担当職員を軸とした地域福祉の取組が進む中で、地域住民との関係も密接になり、住民から「隣の人がこういう状況なので困っている」等の個別具体的な相談が地区センターに寄せられるようになってきた。地区センターの担当職員はコミュニティワーカーという位置づけで、主要な仕事は地域支援であったたため、本来、個別のケアに対応する体制にはなっておらず、新たな地域
福祉コーディネータの設置によってその点の対応を進めるようにした。



そうした活動の中で、地域住民の具体的なニーズは校区の範域ではなくもっと身近で小さな自治会範域の中にあるということが見えてきたので、サービスの量を増やすということではなく、住民同士の支え合いを自治会範域で構築していくことにした。社協の地区担当職員が、本来業務であるコミュニティワーカーの機能を果たせるように、地域福祉コーディネーターを設置し、個別支援と地域支援のつなぎを意識するようになった。



自治会範域の取組を重視するようになったのは、宝塚市社会福祉協議会の第 5 次
地域福祉推進計画（平成 23～27 年度）からである。第 5 次計画では、福祉のまちづくりにつながるサービス・事業を市民主体で進めるだけではなく、自治会の範域における相互扶助の領域まで取組の範囲を深めており、自治会範囲で助け合
い・支え合いの仕組み（地域支え合い会議）を構築しようとしている。地域支え
184

合い会議では堅い感じがあるので、「地域見守り井戸端会議」と柔らかく表現したりしているが、社協でもそうした活動のバックアップを行っている。
社会福祉協議会の組織も、従前は地域福祉と在宅福祉の 2 本立てになっていた

が、上記のような動きに合わせて、従来の事業ごとの縦割り型の組織を地域ごとの横割りにした体制に変革した。例えば介護保険制度における生活支援コーディ
ネーターについては、社協が行政から委託を受けて、1 人配置することになっている。


住民から見ると、地域包括支援センターと地区センターは同じようなものに見えるかもしれないが、社協としてはその機能・役割分担を意識している。地域包括支援センターは高齢者ケアが中心になり、また制度狭間へのアプローチが弱い。
地区センターは障害・児童・生活困窮といった事業分野にとらわれない支援、制度狭間のケースへの対応、ケアにとどまらない多用な支援等の対応を心がけている。

３．取組開始までの経緯（期間、手順、体制等）


社協の第 4 次地域福祉推進計画や第 5 次計画で打ち出された施策の骨格、例えば
地区センターを中心とした地域支援やエリア規模別の支援については、行政の第 2期地域福祉計画でも採用されており、社協と行政がお互いに連携をとりながら市
内全域の取組を構築してきている。

「安心生活創造事業」において地域別の取組を進めることについては、モデル的な取組だけで終わることがないよう、市民から指摘を受けていた。社協としても、モデル地区を設定してはいるが、地域ケアの展開は市内全域で進めることにした。



社協の組織体制を改革し、現在は地域ごとの多職種連携を可能にするエリアチー
ム制を採用している。社協の組織改革には、社協としての経営判断があり、関わりの深い大学教授のアドバイスもいただいた。

４．取組の効果

地域ささえあい会議は住民主体で運営、住民ネットワークを軸に地域包括ケアの実現を目指しており、このとき専門職ネットワークを先行させず、住民活動を専門職が支援する形で進めている。
（社協地区センターは活動の基盤づくりと専門機
関等との協議の場づくりを行い、地域包括支援センター（社協運営）は地域住民・関係機関・事業者のネットワークづくりを行う。
）そのため、以下のような効果があったと考えている。


地域住民による主体的で継続的な地域包括ケアの取組を目指すことができた

より自律的・継続的で、自由度が高い地域包括ケア体制を築くことができた
185




専門職の関わりの重点化を果たすことができた

安全福祉マップについては、先進事例として、自治会、民生児童委員、まちづくり協議会が中心となってマップ作りを行った地域があり、それが他の地域の取組に波及するよう展開を図っている。マップ作りに際しては、自治会ごとに要支援者を確認・把握しているが、1 年経つと情報が変わっていくので、1 年ごとに情報確認・更新を行っている自治会もある。さらに先進的な自治会では、1 年に 1 回の情報確認だけでは不十分だということで、1 年に何回か民生委員や自治会役員が個別訪問して情報を適時把握している。そうした取組から、小学校区単位の避難所についての検討の話に広がっていき、地域での総合防災訓練や避難所運営マニュ
アルの作成につながったケースもある。外国籍の方、聴覚障害の方への対応等、新
たな課題への対応も継続的に進められている。中学校区での避難所運営についての検討を始めている地域もある。



住民からの相談の窓口については、社協の地区担当職員がその役割を果たしている。これまでの取組の中で、地区担当職員が地域住民の中で浸透してきており、「地
区担当職員に相談してみよう」という状況になってきているので、地区担当職員に住民ニーズの情報等も集まるようになっている。そうして集まったニーズに対して、地区担当職員が直接的に対応するということではなく、専門職・ケア担当者へのつなぎや、地域で相談できる場づくりを構築していくことを重視している。
ふれあいいきいきサロンにしても、相談窓口にしても、地区センターにしても、支援が必要な方へのアウトリーチを進めるという位置づけを意識している。サロンにしても、地域ささえあい会議にしても、住民が寄り集まって、いろいろな話をしていく中で、細かいニーズを発掘して、住民同士の支援につなげていくことを重視している。

５．現状の課題

地域ささえあい会議の取組は、もっと増やしていかねばと思っている。我々の地域や地域活動の発掘が十分でないと思っている。また地域ささえあい会議の要件を緩やかにして、取組そのものの数を増やしていくことも重要であると考えている。

地域における住民主体の取組の数を増やしていくためには、タイムリーな話題を取り上げて提案していくことが重要である。例えば、最近では認知症の問題を取り上げると以前より参加者が多い。それだけ認知症の話題はかなり身近なものになってきているということであり、そうしたことを講座やイベント等に取り入れて住民活動に展開していくことが必要になると考えている。



こうした地域活動については、地域間で啓発しあうようなこともあるため、今後、地域活動の交流や情報交換は重要であると思っている。一方で、地域間の格186

差が生じている。意欲のある地域では、地域や住民から地区センターの担当職員に積極的に働きかけるようになるので関係は深くなっていくが、意欲の乏しい地
域ではなかなか地区センターの担当職員との関係が構築されていかないので、地域間の格差は開きがちになる。


当市でも都市部では、集合住宅やオートロックマンションも増えており、支え合いの基盤が失われていく傾向がある。そうした地域や住宅のあり方に対応してどのように地域包括ケアシステムを構築していくかは大きな課題である。多職種間連携はもちろん重要であるが、その一方で地域に根差したケア体制をどのように構築していくか検討していく必要がある。


社協としては高齢者介護における「地域包括ケア体制」は大きなテーマであると思っているが、もう一方の生活困窮・ひきこもり等を含めた、制度の狭間にある福祉課題も今後ますます増えていくと思われるので、そうした課題への対応策・支援策を構築していく必要がある。

６．今後の展望

ふれあいいきいきサロンなど高齢者の集まりがあれば、要介護になる可能性のある集団であり、見守りの対応や災害時の対応のために、名簿を作ったりリスト化
していくことも考えられる（名簿を作っているサロンもある）。ただし、個人のプ
ライバシーの問題も関係してくるので、慎重に対応していきたい。社協が実施する見守りの事業は多数あるので、これらの取組の総合化を図り、相乗効果をあがえていくことも考えていきたい。



住民が必要に応じて専門職を活用するような仕組みを理想としており、専門職が上から目線で儒民をリードしていくことはしないようにしている。専門職が黒子になって、住民の主体的な活動を後押ししていくようなイメージで考えている。



当市では、生活支援コーディネータはこの 4 月から配置される予定であるが、全体として日常生活総合支援事業は平成 29 年度から開始する予定である。住民に周知して、意見を集約していこうという期間が 1 年以上必要ではないかと考えている。例えば、市域に山坂も多いので、移送支援・買い物支援をどのように構築していくかは大きな課題と考えている。

2017 年度から始まる福祉制度改革は、地域包括ケア体制の構築にとどまらず、生
活困窮者自立支援や子ども・子育て支援の課題もある。こうした課題を整理し総合的に対応する方針や手法も含め、2017 年度に策定する第 6 次地域福祉推進計画
において反映していきたいと思っている。

187

３) 千葉県市川市大洲在宅介護支援センター
対象

社会福祉法人慶美会「大洲在宅介護支援センター」

日時2015年3月17日(火) 11時00分～12時00分

場所

大洲在宅介護支援センター会議室

１．取組内容（概要、体制、費用、工夫した点等）


大洲さわやか見守り交流会は市川市地域包括支援センターあんしん市川駅前が運営する活動で、①平成 27 年 10 月に在宅介護支援センターが地域包括支援センタ
ーに移行すること、②活動拠点が大洲地区ということもあり大洲在宅介護支援センターも加わり活動の幅を広げてきている。その為、活動の会場費用などは地域包括支援センター あんしん市川駅前が支払っている。



大洲在宅介護支援センターは、市川市内に 11 ある在宅介護支援センターのうちの1 つであり、市川南・新田・平田・大洲地域を担当している。



担当地域の 1 つである大洲地域（大洲 1 丁目～4 丁目）において、丁目ごとに住民リーダーを配置して、隔月で 1 回ずつリーダー会議を開催して、地域の課題や支援の必要な人への対応等を検討している（平成 25 年度から取組開始）。また、大洲地域全体で、リーダーだけでなく住民が自由に参加できる「大洲さわやか見守り交流会」を実施している（交流会も隔月で 1 回ずつ開催。平成 26 年度から取組開始）。リーダー会議と見守り交流会は関連を持たせるようにしており、リーダー
会議を通して、交流会のテーマを決めて、交流会参加者全体でテーマに沿って議論・活動したりするような形となっている。また、地域情報の収集や提供の役割を担って頂いている。例えば、大洲 1 丁目のリーダーが、地域内で買い物に困っている人について、交流会で「どのように対応したら良いだろうか」という課題提起を行って頂いて、交流会全体で話し合ったり、地域内の得意技術を持っている高齢者の情報を公開してもらって、地域の中でどのようなことを手伝ってもらうかを交流会で話し合ったりしている。交流会の参加者集めについても、リーダーが近隣の住民に周知して人づて・クチコミで行っている。



見守り交流会の開催の周知等については、掲示板・回覧板を活用しているが、見過ごされることが多いので、今後は、自己紹介カード（→下記参照）を記入して頂いた住民に対して、リーダーが電話等で声かけする仕組みの導入を検討している。

（注）自己紹介カードとは、見守り交流会の参加者に、今飲んでいる薬やかかりつけ医・血液型等を記入してもらっているものであり、災害時にパソコンが使えなくなった状況を想定して、万一の際の支援ができるようにしている。
188



交流会は平日の午前に開催している。午前中の方が都合の良い人が多い。概ねの日時は固定しているが、イベントの内容によって適宜設定している。



交流会の参加者は 60～80 代の人が多い。
今後は若い世代にも参加してもらって、世代間交流ができるようにしていきたい。



交流会の具体的なメニューは、まずは参加者皆で案を出し合って、リーダーと大洲在宅介護支援センターが話し合って年間計画を決めていく。



こうした取組を通じて、高齢者の人たちが地域住民主体で行政をあまり頼らずに、自分たちで「地域・わがまち」を作っていくことを目指している。高齢者であっても、特技や趣味・職歴に応じて、役割を持つようにしている。
（事務が得意な方は運営の手伝いをする、等）

交流会の費用について、今年度は、地域包括支援センターが手当しており、お茶・菓子を出している。会議室は 1 回 4 時間で確保しており料金は 1,500 円くらいである。リーダーにお茶菓子を持ち寄って頂くケースもある。費用負担をどのようにしていくかは行政としての課題でもある。



市川市内には、大洲地域のさわやか見守り交流会に類似する事業（社会福祉協議会、サロン活動）を 111 か所で実施しており、条件を満たせば補助金も出せるので、行政の施策に乗せていくような工夫を検討する余地がある。



平成 26 年度は『大洲さわやか見守り交流会』として正式に始動した初年度ということもあり、参加者から費用は徴収していないが、来年度は参加者に参加費を頂くことも検討している。そうすることで、住民が皆で作っていく交流会という位置づけが明確になるのではないかと考えている。なお、『大洲さわやか見守り交流会』の名称も、参加者と一緒に考えたものである。

２．取組に至った背景・問題意識

東日本大震災をきっかけに地域包括支援センターの職員と地域の民生委員との間で、災害時の安否確認ができる体制づくりを行おうという意向があった。そこで
まず 65 歳以上の独居、高齢世帯、寝たきり高齢者や障害者世帯の実態把握マップ
を民生委員協力のもと作成することから始まり、地域の課題を抽出した。抽出した結果、独居高齢者や高齢世帯が非常に多いことがわかった。災害時、行政や各種機関が麻痺してしまった状況の中で地域住民を誰が見守るのか、ということを検討した際に、やはり地域住民が地域住民を見守る形が必要ではないかという意
見が出たことである。住民同士で安否を確認するつながりを日頃から構築していくべきであるという声が強まり、こうした取組が始まった。



大洲地域は古くから住んでいる住民が多く、子育ての時期から交流のある住民も多いため、長年の顔見知りの関係や井戸端会議の関係が残っており、住民同士で189

声かけも行いやすい面がある。また、大洲地域は、同じ時期に家を建てた世帯も多く、そうした世帯の子ども世代が他地域に出て行って、同じような境遇の高齢者が多い状況なので、特に地域住民のつながりが強いのではないかと考えている。
在宅介護支援センターの管内でも、大洲地域から取組を始めたのは、各種自治会の行事（老人会やお祭り）が盛んな地域であったことや「大洲に住んでいて良かった」という住民も多かったことが大きな要因である。
３．取組開始までの経緯（期間、手順、体制等）


リーダーの発掘やさわやか見守り交流会の事業を開始する前の段階として、大洲
在宅介護支援センターを含めた地域を管轄している市川市地域包括支援センター「あんしん市川駅前」の職員が、大洲 1 丁目の民生委員と話し合いながら、寝た
きり高齢者がどこにいるのか等を地図に落とし込む取組を始めていた。そうした取組を拡大する中で、リーダーの発掘や交流会事業につながっていった面があり、いわば草の根運動から始まったものと言える。



また、寝たきり高齢者等のマップ作成の取組を拡大していこうとしていた時期に、たまたま認知症高齢者の鉄道事故が発生し、認知症高齢者の徘徊は家族だけ
では見守りきれないという状況が明確に示されたので、地域で見守り活動を展開
していくことになった。認知症高齢者を抱える家族の方の話や民生委員の人たちの苦労話を聞く会合を重ねる中で、地域でできることは何かという視点で検討を重ねていった。



取組の当初は住民リーダーの設定はしておらず、少人数の住民と一緒に話し合いをしながら進めていく中で、次第にリーダー役が育っていった状況である。認知症サポーター養成講座を行って、住民に参加して頂いて、リーダー役を発掘する取組も行った。リーダー役が増えてきたこともあり、大洲在宅介護支援センターが主体となってさわやか見守り交流会の取組を平成 26 年度から始めることになった。



リーダー会議の開催や交流会の開催が始まってからまだ間がないので、リーダー役の交代等は今のところないが、今後はリーダー役の世代交代も発生するものと思われる。また、すぐにリーダー会議を開催するようになったわけではなく、最初は茶話会という形で、地域の皆さんに集まってもらって、少し体操をしたりお話しするような取組を、平成 24 年から始めた。その後、会合が継続・発展していって、平成 25 年の年末くらいから、地域リーダーの交流会として成り立つようになってきた。始めの頃の会合の中では、大洲地域はどのような地域か見つめ直すとともに、大洲地域の良いところは何か、足りない点は何かを話し合っていった。
その中で、スーパーがなくなって買い物しにくくなっている、ゴミ出しが難しい人が発生している、等の具体的な課題が出されるようになった。そこで、交流会
190

が始まってから、そうした人たち（日常生活で困り事のある人たち）をどのように地域で支援していくかを検討するようにしていった。交流会には、リーダーが気になる人を呼んで状況を確認したり、気になることについて参加者全員で話し合ったりするような取組も行われるようになっている。
４．取組の効果


地域包括支援センターの活動として、平成 23 年度から地域住民が集まる会合を始めた。その会合の中で地域リーダーを選出して大洲さわやか見守り交流会を企画した。実際に交流会が具体化したのが、平成 26 年度からである。そのため、交流会の参加人数はまだ毎回 20 数名と少ない状況であるが、徐々に拡大しており、今後もっと増やしていきたいと考えている。



外出頻度が少なくなっており、閉じ込もりの傾向がある高齢者がいれば、リーダ
ーから直接呼びかけて、交流会への参加を促したりしている。要支援者と在宅介護支援センター・近隣住民との橋渡しの役割を担ってもらうようになっている。
男性の一人暮らしの高齢者はなかなか地域の活動に参加してもらうのは難しい
が、住民のリーダー役の人たちから声かけしてもらうことで、参加しやすくなるという効果もある。



家族介護教室の実施に際しては、さわやか交流会に参加している地域リーダーの人たちが近隣住民にクチコミで伝えてもらって参加を勧誘してくれている。地域
リーダーができる以前は、家族介護教室の参加者数は 40 人くらいであったが、リーダーの人たちが参加勧誘してくれるようになってから、参加者数が 80 人に増えた。これは大きな効果であると考えている。



交流会に参加している住民の具体的な声としては、例えば老老介護をしている家族の方からは「こういう会に参加したことで、地域で助けてくれることが分かったので安心した」という声が出ている他。一人暮らしの方からも、「参加して楽しい」という声が出ている。交流会の参加者から家族に関する介護相談が入って、要介護認定や支援につながった例もある。相談窓口としての機能も大きな効果である。



リーダーの声かけや交流会への参加等を通じて、住民の間で、地域包括支援セン
ターや在宅介護支援センターの認知度が向上している。地道な活動を続けること
により、おのずと市民からの周知度も向上につながると考えている。まずは、困った時にどこに相談するところがあるかを市民に知っていただくことが大事である。

５．現状の課題

交流会の理解・促進については、パンフレット（趣旨・目的等の広報ツール）が191

まだないので、そうしたツールを作成して、リーダーの人たちが近隣住民に周知・広報できるような仕組みも検討していきたい。見守り交流会自体の認知度がまだ低い状況であるので、住民の間で周知・広報するような工夫も必要である。


交流会のような会合に参加してくれる人たちについてあまり問題はないが、参加
してくれない人たちについてフォローしていく必要がある。現在のところ、地域リーダーや交流会の参加者がそうした人たちに呼びかけている段階である。行政からの働きかけだけでは地域の活動に参加してくれない人たちに対して、地域の人から声かけしてもらうことで参加が促進されている面はあるので、今後の施策展開にも活用していきたい。



市川市全体を見ると、北部から南部までそれぞれの地域性があるので、大洲地域と同じような取組を市内全域に拡大することは難しいかもしれない。大洲以外で地域包括ケアシステムの構築を考える場合には、大洲地域とは異なる方法が必要になるかもしれない。市では、平成 13 年度から地域ケアシステムの構築に取り組んでおり、地域包括支援センターや在宅介護支援センターの職員も民協等の地域の会議には出席するようにしていた。そうした基盤をもとに民生委員との交流を深めていって、地域のニーズに合わせた形で事業を展開していくことが必要である。



交流会に関する具体的な話として、日時・場所の設定も課題である。これまでのところ、交流会の場所はふれあいセンターの集会室を設定しているが、予約の都
合上、参加者の都合に合わせられないケースもある。なるべく固定した曜日・場
所で継続的に開催できるようにしていきたい。

６．今後の展望

交流会のメンバーは次第に固定化しつつ増加している。参加者のエリアも拡大しており、大洲地区以外の住民も参加してくれるようになっている。（大洲在宅介護支援センターが大洲 1～4 丁目だけではなく、新田・平田・市川南地区等も管轄しているため。
）今後は、大洲地区をモデル地区として事業展開していって、ノウハ
ウやスキル等を確立したら、新田・平田・市川南の各地区にも拡大していくことを目指している。社協でもサロン事業を実施しているが、そうした場をさらに増やしていく必要があるので、さわやか交流会を発展・拡大して、住民の交流の場を増やしていきたいと考えている。



交流会の来年度のメニュー（年間計画）について。先日、リーダー会議で検討した。4 月に防災公園で花見を兼ねた交流会を開催することにしている。花見だけではなく体操も行うことにしている。体操のニーズは高く、市の体操教室もあるがすぐに定員が一杯になる状況あり、住民にとって近い場所で体操をしたいというニーズが大きい。夏には、浴衣の着付けを行う会も予定している。着付けの先生
192

も交流会のメンバーに入っているので、特技を活かしてもらうように工夫している。出席者の殆どが高齢者で占められる交流会ではあるが、ふれあいセンターには子育て支援事業所もあるので、子育て世代の女性にもそうした会に参加してもらって、ママ友の交流や世代間交流が広がっていければよいと考えている。センター職員が参加した徘徊模擬訓練の研修を生かして、声掛けの練習をするようなことも企画している。近くに公園があるので、そこで実戦的な声掛けの練習をする予定である。単なる茶話会にならないように各回の内容は工夫している。


昨年 8 月には認知症サポーター養成講座を実施している。それも来年度の企画に入れており、昨年 8 月の講座を受けた住民には、来年度の養成講座の手伝いをしてもらうことにしている。



住民が得意なものを持ち寄る形で住民主体の取組として展開しないと継続が難し
く、行政主導で行っても、「やらされている」感が出てきて、長続きしないので、なるべく住民の主体性を尊重するような取組になるよう工夫している。あくまでも、自分たちの地元がよくなるように取り組んでもらうことが大切である。



交流会の回数について、現在のところ増やすことは考えていないが、住民主体で運営されるようになっていけば、月 1 回のペースにしていくことも考えられる。
内容について現在形作っているところなので、とりあえず、来年度は隔月で開催していく予定である。



子どもの見守り 110 番からヒントを得て、交流会の PR を地域リーダーの玄関に貼ってもらったりしている。そうすることで、通りかかる住民に活動を周知できるものと期待している。



専門家・専門職種の関与について、今後、認知症の人たちが増えていく中で、専門職の支援を得ながら認知症に対する正しい認識を持って頂くことで、地域で見守ることができるようになるのではないかと考えている。認知症になっても地域で住める社会を構築するためには、まだまだ認知症に対する理解や認識は高めていく必要がある。



最終的なゴールは日常生活支援が地域住民同士でできることである。認知症サポーター養成講座の内容や、ゴミ出し一つでもできない人がいれば地域住民同士で支援しあえるようなことを目指している。認知症だけでなく、困っている人がいれば声をかけ合うことができるような地域を作っていきたい。徘徊高齢者をなくすことはできないが、安全性を高めることは地域づくりの中で可能である。その延長線上で、地域住民自身がまちづくりを主体的に行っていくことができるようになるのではないか。



全体的には地域づくりは一つの流れであるが、制度的には別々になっている面はある。もっと小さい地区を単位として包括的な活動を行っていく必要があり、その前提として、実態把握を再度深く行っていく必要があると考えている。相談や193

支援を受けた時に迅速かつ的確に対応できるように、日常的に情報を収集しておく必要がある。そのためには、行政や関連機関（地域包括支援センターや在宅介護支援センター等）が地域住民との接点を拡大していくことが大切である。そうした活動が、行政の予算の枠組みとうまくリンクしていって、必要な経費を行政が手当できるようになることが理想である。


今後は日常生活総合支援事業を展開する必要もあるので、ニーズと実際の支援をどのように結びつけていくかが重要である。

＜関連資料＞

大洲さわやか見守り交流会
あんしん市川駅前地域包括支援センター
大洲在宅介護支援センター

①はじめに

194

概要
• 千葉県西部に位置し、都心から20ｋｍ圏域• 文教都市、住宅都市• 市川市の特産物梨が有名• 東山魁夷、井上ひさしなどの著名人が居住していた• 路地が狭く入り組んでいる
千葉県のマスコットキャラクター チーバくん

概要
平成26年3月末現在
総人口

472,857人

高齢者人口93,322人

高齢化率

19.8％

世帯数

225,939世帯

介護認定者数

14,912人

要介護認定者率15.2％

第5期介護保険料（月額）4,660円地域包括支援センター数

4か所（直営、委託）

生活圏域数

11圏域

195

②取組内容～概要・体制・工夫した点～

定期的に声かけ・訪問などを行うなかで、その人が一人で悩んでいること、困っていることに気づき、その解決に向けて、大洲
さわやか見守り交流会（以下交流会）を通して、 支え合うしくみをつくる一連の活動。
また地域住民が持っている潜在能力を活かした活動を展開し、参加者が主となる活動の場。

リーダー
会議

課題
収集
交流会

196

③手順
～手順～

①企画

②リーダー

• 必要性（民生委員と協力し、地域の実態把握を施行）※資料①参照• 企画名、目的、得られる効果、活動区域、活動内容・方法、様式、スケジュール、
対象者の選定。

• 交流会や認知症サポーター養成講座を通し、ふさわしい人材の発見・発掘。

選任③ネットワー
クの構築• 自治会役員や民生委員など「チーム」の参画を依頼。

④課題抽出• 各町内のリーダーが集まり、町内の気になる人・気になることについて話し合う。
• 課題に対してどのように解決するか検討する※資料②参照⑤同意・理解• 活動について説明し、交流会実施に対する参加の促し。
• 交流会に参加される方で同意が得られた人には自己紹介カードを活用して会員名簿の作成。※資料③参照

⑥交流会実
施

• 交流会を通じて課題解決。

197

③効果
～波及効果～

リーダーの活動を支援（主体性）独居高齢者の参加者増加
交流会の名称も参加者同士で決定認知症サポーター養成講座開催※地域住民参加型の認知症劇開催
参加メンバーの定着※資料④参照④課題～今後の展望～課題

方法• 日時・場所の設定• 固定した曜日場所で開催• 連絡方法• 継続して掲示板、回覧板を利用• 会員に対してリーダーが訪問や電話等で
連絡する

• 予算

• 参加費200円徴収• 交流会の理解促進• ガイドブック等の作成• 地域住民の主体性• 特技や趣味を生かし参加者が主となってできるように進めていく。主となる参加者に丸投げするのではなく、主となる参加者と一緒に企画運営をして主体性を出し
ていく。

198

①住民主体をサポート②生活支援のサポート（例；ゴミ出し、買い物支援など）※包括はあくまでサポートする立場⑤資料～資料①②③④～【実態把握】
住宅地図を使った状況把握
民生委員と協力し色分けを行った
・寝たきり高齢者
・独居高齢者
・高齢者世帯・障害者世帯199

【課題抽出】
右記の課題に対してどのようなことを「大洲さわやか見守り交流会」を通じて課題を解決していけるかグループワー
ク行った。

【自己紹介活動の活用】
•
•
•
•
•

災害時の安否確認
町内の支え合い活動
個人情報に配慮
エントリーシートとして活用
名簿作成につなげる• チーム性を高めるために参加者全員
でチーム名を出し合った。
• チラシ作成。（市川市の花であるバラをモチーフにしている）• 配布場所は町内掲示板や回覧板。
リーダー宅の塀に掲示

200

４) 三重県度会町対象

度会町 福祉保健課

日時

2015年3月17日(火) 11時00分～12時00分

場所

度会町役場会議室

１．取組内容（概要、体制、費用、工夫した点等）


平成 26 年度に設置した地域ケア会議を活用して、住民を交えた形で社会資源の洗い出しや支援のあり方等の検討を進めている。地域ケア会議の創設に先立つ平成
25 年度には、地域プロジェクト会議を立ち上げて事前に検討を重ねた。

＜平成 25 年度の地域プロジェクト会議立ち上げ事業＞


平成 25 年度に（平成 26 年度の）地域ケア会議の構築に向けて地域プロジェクト
会議を立ち上げて検討を重ねた。後述するように、当町では平成 20 年度から住民参加型の地域ケアシステムの構築を進めており、引き続きセミナーやワークショ
ップを中心に進めていった。
「老いても自分らしく満足して生ききることのできる町」をテーマに、町内で考えられる多種多様な福祉課題に対して、町内の介護施設サービス事業者の管理者やケアマネジャー、（住民側として）民生委員、福祉協
力員、住民代表など様々な福祉関連分野の者がチームとなり、地域課題を共有
し、共通の目的に向かって足並みを揃えて事業展開していくことを目指した。平成 24 年度までの検討の過程で住民が抱えている具体的な課題も明確になっていたので、平成 25 年度の地域プロジェクト会議では、1 人の男性を想定・イメージして、その方を地域としてどのように支えていけばよいのか検討していった。



地域プロジェクト会議ではまず、会議のメンバーが『住民が、満足して生ききる
ためには』どうすればよいかという観点から意識の統合を図り、そのための施策を話し合った。その中で、地域課題抽出のための住民参加ワークショップをプロ
ジェクト会議主催で開催し、また、全 5 回のセミナーを通して、住民への意識啓
発や各関係機関職員の研修を行い、その土台づくりを実施した。当町では、従前から、住民の意識啓発の第一は「満足死」であるとし、「満足して死ぬことは満足して生ききることである」というテーマのもとに平成 24 年度から検討を行っている。平成 25 年度には、全 5 回の連続的なセミナーとして、「1 人称」「2 人称」「3人称」「地域」と広がりをもった内容とし、地域全体の支え合いの意識につながる
よう企画・構成した。

＜平成 26 年度の地域ケア会議創設＞


地域ケア会議は、前年のワークショップで抽出された課題に対し、「一人暮らしの201

Ａさん（男性、要支援 2 等を設定）が、○○地区で生活をしていくには～Ａさんのある 1 日～」を共通テーマとして毎月 1 回実施した。各回 17～25 人が参加して
おり、1 回 1 時間半で実施している。


洗い出された「認知症だったら・・？」「家事等の支援」「買い物支援」「移動手段」
等のＡさんが生活するうえでの課題（町の課題）とされることについて、毎回 1
つの課題を取り上げ、グループワークにて、今ある町の社会資源の抽出や不足している資源等を出し合い、それぞれの課題の解決策を探っているところである。
毎回の会合で検討するステージは変わっていき、「12 月は朝食と掃除」「2 月は通院」などテーマが変わっていく。この会議には一般住民代表者として、福祉協力員等これまでのセミナーの参加者にも集まってもらっている。そうした住民代表の人たちから「自分たちにできることは何か」という提案が出されたり、住民目
線での意見が活発に出されている。また、地域包括支援センターや行政が知らなかった社会資源など様々な情報収集の場ともなっている。



毎月の地域ケア会議を開催するに当たっては、地域包括支援センター職員、社協の地域福祉担当者、居宅介護支援事業者のケアマネジャー、認定調査担当者計 8
人が「地域ケア会議実行委員会」として、事前打ち合わせを行っている。この実
行委員会のメンバーが実質的な仕掛けづくりの核となっており、住民参加（住民主体）の仕掛けをどう作っていくか毎回話し合い、実行委員会で話し合った内容
を地域ケア会議で方向付けして議論するという流れになっている。



地域ケア会議には住民代表も参加しているが、実行委員会にも住民代表に参加してもらうことを検討している。具体的には、地域包括支援センターに臨時雇用されている主任ケアマネジャー（現在は地域包括支援センター職員として実行委員
会や地域ケア会議に参加）が、この 3 月に退任するので、引き続き、住民代表として参画してもらう予定である。その職員は地域でボランティア活動も行っており、地域の声を収集して、町に届けてくれるような役割も果たしている。また、昨年からは民生委員を委嘱され、いわゆる「大物世話役」の役割を果たしており、行政がつかみにくい地域の詳細な情報の提供や、住民との仲介役も果たしている。
今後も住民代表として、地域の声を届ける役割、また、住民目線での意見を実行委員会へ出す役割を担っていただきたいと考えている。

＜ボランティアクラブの展開について＞


地域ケア会議等に参加している住民代表者からは、下記のような声が上がってきているので、将来的にはボランティアグループとして立ち上げていくことも視野に入れている。


地域ケア会議参加の住民から、「自分たちのできることがあれば、リーダーがいれば協力したい。できることをやりたい。
」との声が上がっている。
202



介護保険計画策定委員の住民代表から「男性の閉じこもりを予防するために
メンズクラブを作りたい。自分たちも楽しむものを作ろうと思っている」との声が上がっている。介護予防事業等への男性の参加が少ないことは当町の大きな課題であり、現在、具体的にメンズクラブはメンバーを集めているところである。



60 代の介護支援専門員（前述した今年 3 月に退任する地域包括支援センター
臨時職員）から、「地域の集いの場を作りたい。行政のできないことを自分たちがやっていきたい」との声が上がっている。既に、住んでいる地域でボラ
ンティアによるミニサロンを定期的に開催している他、友人が多数セミナー等に参加しており、意識統合も図られている。

２．取組に至った背景・問題意識

住民参加型の取組を始めた背景は、平成 18 年度に地域包括支援センターが創設されてから 3 年ほどたったので、地域包括支援センターをサポートする住民組織を作ろうと考えたことである。第 4 次介護保険事業計画の策定に当たって住民の意見を聞く必要もあったので、関係者や関連機関が町の課題を共有して、連携を取りながら町の福祉施策を進められるようにした。



いきなり施策の体系を構築することは難しいので、まずは町の課題を抽出して、町の課題に合わせた取組をしていこうと考えた。そこで、度会町の福祉を考える会
として「地域生活を考えてみようかい」を設置して、住民にも参加してもらう形
で、町の課題を抽出した。会の名称も参加者全員で考えた。小規模な町なので、行政と住民の関係も近く、以前社会福祉協議会で活躍していた住民もいたので、行政から声かけして、リーダー役になって頂けそうな住民に、会合に参加してもらうようにした。



それ以前から、保健師の業務、保健事業として、PDCA サイクルを回すということは行っており、課題を見つけて、その対応を検討して解決を図っていく、そして振り返る、という流れで業務を展開していたので、最初から PDCA サイクルを回すイメージで取り組んだ。

３．取組開始までの経緯（期間、手順、体制等）


当町では住民参加に関する事業としては、下記のような経緯で実施してきた。


平成 20 年度：
「地域生活を考えてみようかい」（講演会、ワークショップ等）



平成 21 年度：住民流助け合い起こし①

平成 22 年度：住民流助け合い起こし②

平成 23 年度：地域支え合いネットワーク人材育成事業



平成 24 年度：地域支え合いのための地域力向上事業
203





平成 25 年度：地域プロジェクト会議立ち上げ事業



平成 26 年度：地域ケア会議

平成 20 年度より、「住み慣れた地域でいつまでもいきいきと暮らそう」
を念頭に、支え合い体制づくりのための講演会や住民参加のワークショップを実施する中で、地域課題を抽出し、実行可能な解決策（一番効果があり、簡単にできること）
を住民自らが検討する機会を持ちながら、「自分が、住民組織が、社協が、行政ができることは何か」を考える事業を展開し、また、町の今後の地域福祉全体の方
向性（度会町の未来予想図）を共通認識することを意識してもらうよう実施してきた。

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平成 20 年度には、まず最初に講演会を行った。講師は、厚生労働省から三重県庁
長寿社会室長に出向していた方にお願いして、地域ケア体制の整備構想等の基本的なお話や度会町に期待すること等を講演して頂いた。講演会には、町議会の議
員の方々にも参加して頂いた。2 回目 3 回目は検討会を開催して、ワークショップを行いながら、度会町の今後の高齢者福祉を考えることとした。そのワークショ
ップでは、当町にまだ残存している住民同士のつながりを活かして福祉施策を展開していこうという流れができてきた。その後、次第に、「考えてみようかい」の中核メンバーがより一層具体的・実質的な話もするようになり、当町における具体的な課題は何かを検討して、次の「考えてみようかい」で『こんな施策があったらいいよね』と提起するような流れを作っていった。その中で、行政と参加者が一緒に施策の優先順位をつけるような話し合いをしていった。

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この時に参加したメンバーで、現在も地域ケア会議の実行委員会のメンバーとして残っている人も多い。この「考えてみようかい」がきっかけとなって、地域包括支援センターや行政を応援する住民グループが形成された。

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平成 21 年度から平成 23 年度にかけては、「住民流助け合い起こし」（ご近所福祉）に手法を活用し、モデル地区で支え合いマップ作成等行い地区担当民生委員等を中心とした支え合い体制づくりを目指してきたが、民生委員の改選等でなかなか
自主的な取組につなぐことができなかった。

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平成 20 年度の取組をその後も形を変えながら、継続している。いろいろ研修にも行って検討した。住民の助け合いについては、町の職員が、「ご近所福祉」を提唱している住民流福祉総合研究所の木原孝久先生の研修を受けて、当町でも「ご近所福祉」を展開することにした。当町は新興住宅地も少なく、まだまだ既存の関係が残っていたので、そうした地域特性を活かせるのではないかと考えた。木原
先生には平成 21 年度以降、何度も当町にお招きして話をして頂く中で、関係者・住民の意識付けをして頂いた。

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平成 21 年度は、ボランティア登録している団体や住民を集めて木原先生の講演会を開催して、皆をその気にさせるところから始めた。次の年（平成 22 年度）には、地204

区を選定して、支え合いマップ作りを実施した。
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平成 23 年度以降は人材育成や地域力向上事業に取り組んだ。これは、国の支え合い補助金を活用している。平成 23 年度には、地域の見守りの支え合いの人材を形成することを目的として地域づくり講座を実施した。具体的には、「ご近所福祉」の継続とそれを推進していくための人材育成を図ることを内容としていた。平成22 年度で作成した支え合いマップを平成 23 年度の人材育成でも継続・活用しており、引き続き、支え合いマップの作成について行政から支援を行った。

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平成 24 年度からは、地域力向上事業として、地域住民全域を対象とし、町全体の支え合い意識の底上げを図るべく、また、参加者の中から、主体的に参加してくれる人、リーダーとなれる人の発掘をめざし全 4 回の講座を実施した。全 4 回の内容としては、認知症の理解、自分らしい暮らし方・生き方・死に方、支え合いとは何か、というテーマを設定して、毎回、講義とグループワークを実施した。
特に、団塊の世代の住民に焦点を当てて、当町では、「生きること＝支え合うこと」
であるという気付きを促すようにした。

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平成 25 年度には、平成 26 年に地域ケア会議を全市町に設置しなければならなかったこともあり、平成 26 年度に地域ケア会議へ移行目的で「地域プロジェクト会
議」を立ち上げ、平成 26 年度「地域ケア会議」に移行させ現在に至っている。

４．取組の効果

これまでに町で実施してきた取組に参加して頂いた住民の人たちから、前述の「ボランティアクラブの展開について」で記載したような積極的な声が上がるようになってきているので、長年継続的に実施してきたセミナーやワークショップ等が生きていると考えている。住民の声に対しては、行政としても対応を検討していきたい。社協のシルバーお助け隊ももっと機能するようにしていきたいと考えている。

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町内 34 地区のうち 4 地区をモデル的に選定して支え合いマップ作りを実施しており、実施した 4 地区の中では、ふれあいサロンのような取組として、集いの場や体操教室などを継続して実施している地区もある。町内には旧小学校区が 4 つあり、それぞれの小学校区から 1 地区ずつを選定して取り組んだ。ただし、行政が住民をうまく乗せることができなかったこともあり、4 地区から 34 地区へなかな
か広がらず、住民が自主的に進めるという状況までには達しなかった。

５．現状の課題
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地域包括支援センターの人員の強化（住民主体活動の後方支援、仕掛けづくりのための人材の確保が急務）が必要である。

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住み慣れた地域での看取りにおける医療機関や訪問看護が不足しており、看取り
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現在の住民代表の後継者作りも課題であり、取組を継続して、その流れで後継者が生まれてくるような状況になればよいと考えている。

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日本福祉大学が実施している「健康と暮らしの調査」に参加しているが、そのデータを見ると、当町は他自治体に比べて、男性の福祉参加の度合いが低い他、男性だけでなく全体としてボランティア団体や趣味の活動への参加率も低い、という結果が出ている。男性のボランティアへの参加を高めていくことも課題と考えている。

６．今後の展望

現在のところ、総合事業の移行時期を平成 28 年 4 月と考えている。

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認知症施策、在宅医療・介護連携、生活支援サービス体制の整備等さまざま取り
組むべき事業があるが、それらも含め、平成 27 年度に自治体として、また、直営の地域包括支援センターとして取り組むべき事項を早々に抽出し、効率的、容易性等考慮し、優先して取り組む事項、並行して行うべき事項を整理し、来年度のタイムスケジュールを作成する予定である。ただし、在宅医療の領域については医師会との調整等も必要になるため若干遅れる予定である。

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地域ケア会議では、本年 2 月に各課題のグループワークがいったん終了し、出された意見や解決策等を実行委員会で整理し、整理した内容を平成 27 年度には改めて地域ケア会議に返すことで具体的な取組をさらに話し合っていきたいと考えている。

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また、その中で、住民参加については、具体的に出されている住民の声に応じてどのように後方支援していくか、浦安市のような介護予防アカデミア的なしくみとするか等を含めて、地域ケア会議や実行委員会で検討していくこととしている。
住民の人たちの「自分たちならこれくらいならできるよ」という気持ちに寄り添えるような後方支援や仕掛けづくりを行政として一つずつ取り組むことが必要であると考えている。

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先駆的な住民主体の事例から、少しずつでも各地域や住民グループに波及していけるよう、良い事例・成功事例を住民の人たちに周知していくことが大切である。
「地域の実態をみる」⇒「自分たちでできることを自分たちで考え決定し実行していただく」、「そのために必要なサポートは何か」、「モチベーションの維持・継続のために個人や地域や各組織、行政ができることは何か」等を考えながら、まずは地域ケア会議等から出てくる住民の声に対して支援していくことが必要となる。

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日常圏域は 1 つ（中学校 1 つ、小学校 1 つ）なので、施策の展開は行いやすいし、行政と住民の関係も近い。リーダー的に活躍している人たちは多く、世話役的な住206

民の把握もしやすい。介護予防のボランティア候補の把握も進めている。そうした当町の「地の利」を施策展開に活かしていきたいと考えている。
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今後の展開については、あまり形を決めつけずに柔軟に対応していければと考えている。住民の自主的な動きを後押しするような支援をしていければよいのではないかと考えている。

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費用については、現在のところ、地域ケア会議の運営だけであり、ほとんどかかっていない。参加者の報償費も出していない。今後、住民の自主活動が具体的に立ち上がってくる段階では、経費や補助金の支弁も検討していく必要がある。きちんと費用を支援してフォローしていくことで、取組の継続につながる。

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(５) 分析・考察
１) 和歌山県橋本市
主な取組として、介護予防教室と住民の自主運営教室、ふれあいサロンの展開、住民参加によるシンポジウムの開催が挙げられる。橋本市では合併をきっかけに地域に目を向けた取組の推進を行っており、地域での啓発活動により、住民交流や地域の繋がりが強まっている。
また、市民参加型シンポジウムでは「地域包括ケア」に対する住民の意識向上の効果が得られ、今後も継続的開催を目指している。
山間部である地理的要因から送迎のニーズが大きく、今後、移動や買い物の支援体制の整備が求められる。
２) 兵庫県宝塚市社会福祉協議会
エリア規模別地域福祉推進体制を定め、エリア別規模の支援主体やあり方の構想を行っている。最も小規模のエリアとして、おおむね自治会範域においては「相互扶助エリア」と位置付け、住民を主体として「地域ささえあい会議」の開設支援の促進と共に、きめ細やかな見守りと助け合いを社会福祉協議会においても支援している。
住民主体の運営、ネットワークを軸に体制を構築していることから、自律的・継続的かつ自由度の高い地域包括ケア体制を築くことができている。
市内都市部においては支え合いの基盤が消えゆく傾向にあり、こうした地域における支援が今後の課題となる。
３) 千葉県市川市大洲在宅介護支援センター
大洲地域において、各丁目に住民リーダーを配置し、リーダー会議を開催している。
住民参加の「大洲さわやか見守り交流会」を実施しており、リーダー会議においてテーマを決め、見守り交流会で議論・活動することで、リーダー会議と見守り交流会の関連を持たせている。住民リーダーの設置が、地域の要支援者とセンター、近隣住民との橋渡しの役割を担っている。
地域づくりの推進において、より小さい地区単位で包括的活動を行っていく必要があり、実態把握を深く行い、日常的に情報を収集しておく必要がある。
４) 三重県度会町
多種多様な福祉課題に対して、福祉分野の関係者がチームとなり地域課題を共有
し、共通の目的に向かって事業展開していくことを目指す。また、地域プロジェクト
会議において「住民が、満足して生ききるためには」という観点からの意識統合を図る。こうした取組から、住民の意識啓発や各関係機関職員の研修の実施を行い、地域包括ケアの土台づくりを行っている。
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日常圏域が 1 つであり、意識共有や施策展開等が行いやすく、行政と住民の関係が近いため、住民把握も行うことができる。今後、地域特性を活かした取組が求めら
れる。
５) 総括
住民参加における取組について、先進的な取組を行っている 4 事例へのヒアリン
グを通じ、各々の地域の現状と抱える課題を多種多様な目線から情報を得ることができ、これからの地域包括ケア体制の構築において参考となるであろう取組や工夫が多く見られた。
地域包括ケアにおける主体は地域住民であり、保険者や地域包括支援センターが住民のニーズ把握や、住民活動の支援を効果的に行うことで、今後、他の地域においても事例のような取組が発展されることが望まれる。

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６．シンポジウム内容の配信(１) 目的本事業で実施したシンポジウムにおいて、会場座席数に限りがあることから、より広くシンポジウムの内容を全国に共有することを目的として実施した。
(２) 方法
東京会場、大阪会場それぞれについて、シンポジウムの模様を映像として録画・録音した。また、株式会社三菱総合研究所のウェブサイト内にシンポジウムの報告ページを開設し、当日の配布資料とともに、映像のリンクを掲載する形で公開した。
(３) 結果シンポジウムの模様を撮影した映像の掲載イメージは下図表の通りである。
図表 23 シンポジウム内容の配信を行ったウェブサイト

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平成 26 年度老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業
地域包括ケアシステムを効果的に構築していくための市町村の地域マネジメント等に係る調査研究事業報告書
平成２７（２０１５）年３月
株式会社三菱総合研究所