公益社団法人

日本小児科医会

子どもの総合医（）地域総合小児医療認定医（）地域総合小児医療認定医指導者認定申請書（注）該当するところの（申請日所属

都道府県小児科医会

氏名勤務先更新申請書）内に〇を記入してください。

年月日

初回更新申請期間について

認定医
番号

1～
637

638～
862

863～
984

985～
1049

1050～1159

新規申請年度

認定期間（5 年間）

初回更新に必要な単位の対象期間（認定から 4 年間）
2015 年（平成 27年）
4 月 1 日～

初回更新申請期間（認定期間の切れる直前の 11 月～1月）

2014 年（平成 262015 年（平成 27年）年）
度申請

4 月 1 日～2020 年 3 月 31 日

2015 年（平成 27年）
度申請

2016 年（平成 28年）
4 月 1 日～2021 年 3 月 31 日

2016 年2017 年（平成 29（平成 28年）
度申請年）
4 月 1 日～2022 年 3 月 31 日年）
4 月 1 日～2021 年 3 月 31 日の 4 年間

2017 年（平成 29年）
度申請

2018 年（平成 30年）
4 月 1 日～2023 年 3 月 31 日

2018 年（平成 30年）
4 月 1 日～2022 年 3 月 31 日の 4 年間

2022 年 11 月 1 日～2023 年 1 月 31 日

2018 年（平成 30年）
度申請

2019 年（平成 31年）
4 月 1 日～2024 年 3 月 31 日

2019 年（平成 31年）
4 月 1 日～2023 年 3 月 31 日の 4 年間

2023 年 11 月 1 日～2024 年 1 月 31 日

2019 年（平成 31年）
3 月 31 日の 4 年間
2016 年（平成 28年）
4 月 1 日～2020 年 3 月 31 日の 4 年間

2019 年 11 月 1 日～2020 年 1 月 31 日

2020 年 11 月 1 日～2021 年 1 月 31 日

2017 年（平成 292021 年 11 月 1 日～2022 年 1 月 31 日地域総合小児医療認定医

更新申請

日本小児科医会地域総合小児医療認定医の理念に賛同し、認定医を更新希望される方は、以下の必要書類をそろえて、下記まで簡易書留またはレターパックにてお送りください。提出期間は、認定期間の切れる直前の 11 月 1 日から 1 月 31 日までの間とします。（1 月 31 日必着）
必要書類
１） 地域総合小児医療認定医 更新申請書（様式 1）２） 単位総括表（様式 2）３） 単位記録簿（様式 3）４） 日本小児科学会/日本専門医機構専門医または小児外科学会専門医

認定証の写し５） 審査料 5 千円の郵便振替振込受領書の写し＊ （ご入金は提出期間中にお願いします）

地域総合小児医療認定医更新、および地域総合小児医療認定医指導者を同時に申請
日本小児科医会地域総合小児医療認定医を更新し、指導者の申請を希望される方は、以下の必要書類をそろえて、下記まで簡易書留またはレターパックにてお送りください。提出期間は、認定期間の切れる直前の 11 月 1 日から 1 月 31 日までの間とします。（1 月 31 日必着）
必要書類
１） 地域総合小児医療認定医 更新申請書および指導者申請書（様式 1）
２） 地域総合小児医療認定医指導者研修会受講証明書の写し

1 回分

３） 単位総括表（様式 2）４） 単位記録簿（様式 3）５） 日本小児科学会/日本専門医機構専門医または小児外科学会専門医認定証の写し

６） 審査料 5 千円の郵便振替振込受領書の写し＊ （ご入金は提出期間中にお願いします）

地域総合小児医療認定医指導者のみの申請
日本小児科医会地域総合小児医療認定医を 1 回以上更新している方で、日本小児科医会開催の指導者研修会を受講し指導者の申請を希望される方は、以下の必要書類をそろえて、下記まで簡易書留またはレターパックにてお送りください。提出は随時受け付けています。
必要書類
１） 地域総合小児医療認定医指導者 申請書（様式 1）
２） 地域総合小児医療認定医指導者研修会受講証明書の写し

1 回分

３） 日本小児科学会/日本専門医機構専門医または小児外科学会専門医

認定証の写し４） 審査料 5 千円の郵便振替振込受領書の写し＊ （ご入金は提出期間中にお願いします）

1

提出先〒105-0013 東京都港区浜松町 2-8-14-8F
公益社団法人日本小児科医会

地域総合小児医療認定審査会＊審査料は、郵便局備え付けの払込取扱票を使用し、提出期間中にご入金下さい。
郵便振替口座番号：00180-4-360257

加入者名「公益社団法人日本小児科医会」

払込取扱票の通信欄にはご住所・氏名（個人名）・会員番号・電話番号のご記入をお願いします。
一度納入された審査料は原則として返金いたしませんので、要件を満たしていることをご確認の上、ご入金ください。
※払込取扱票記入見本

2

(様式 1)
地域総合小児医療認定医 更新
地域総合小児医療認定医指導者

申請書
申請書
年

公益社団法人 日本小児科医会会長

月日

殿（）地域総合小児医療認定医の更新（）地域総合小児医療認定医指導者の認定 を受けたく、必要書類を添えて申請します。
（注）該当するところの（ ）内に〇を記入してください。
フリガナ

姓

名

印

生年月日

申請者氏名

西暦
印
○

小児科専門医

日本小児科医会

小児外科専門医

会員番号

登録番号

地域総合小児医療

月

認定医番号
自宅住所
-

〒

都道府県

市・区・郡

-

連絡先電話番号E-mail

区・町

‐

@

勤務先名称

役職

勤務先所在地-〒都道府県

連絡先電話番号

市・区・郡

-

区・町

‐

提出先
〒105-0013 東京都港区浜松町 2-8-14-8F
公益社団法人 日本小児科医会 地域総合小児医療認定審査会

3年日

（様式 2）

単位総括表
地域貢献活動単位

生涯研修単位

合計単位

1 年目
2 年目
3 年目
4 年目
合計

１.初回更新の単位の対象は、認定の年から 4 年間です。
２.（様式 3）単位記録簿の合計を記入してください。4 月 1 日から翌年 3 月 31 日を１年度として単位を計算して下さい。1 年間で地域貢献活動 40 単位以上、生涯研修 10 単位以上、合計 50 単位以上、初回更新時には 4 年間で 200 単位以上が必要です。

4（様式 3）単位記録簿
地域貢献活動(1)小児救急医療
初期小児救急医療(平日準夜、深夜、土・日

年 12 回以上 年間 15 単位、曜日、休日日勤)

年 11 回以下 年間 10 単位

在宅輪番

3 年目

4 年目

合計

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

１回 2 単位
年 12 回以上 年間 15 単位、

平日準夜、深夜、土・日曜日、休日日勤）

年 11 回以下 年間 10 単位＃8000 事業への参加(後方支援など)

1 回 1 単位

＃7119 事業への参加

1 回 1 単位JPALS 講習会受講

2 年目

日勤帯１回 1 単位、日勤準夜病院勤務医(一次から三次救急のいずれか、医師会 ACLS 研修(AED 講習会)、PALS・

1 年目

各 1 回 5 単位(1)小計(2)母子保健・乳幼児健康診査
乳幼児健診

年間 100 件以上年間 10 単位、
年間 100 件未満年間 5 単位

ペリネイタルビジット

実施していれば年間 10 単位

母親学級などでの講演

1 回 2 単位、上限年間 10 単位(2)小計(3)予防接種
定期予防接種実施していれば年間 10 単位

任意予防接種実施していれば年間 10 単位

医師・メディカルスタッフ向け講演会講師

1 回 5 単位、上限年間 10 単位

一般市民向け講演会講師

1 回 5 単位、上限年間 10 単位(3)小計5(4)乳幼児健診
保育園園医・保育所嘱託医、幼稚園園医、認定こども園園医就任
乳幼児に関わる、市町村開催の障がい児、検尿、栄養などの委員就任
保護者会参加・講習会講師、児童、保育士、幼稚園教諭などへの授業、講話
健診後 2 次医療機関における精密健診受託
アレルギー性疾患生活管理指導票、保育所連絡票などの交付

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

それぞれ 1 か所年間 10 単位、2 か所以上年間 20 単位
各 5 単位、上限年間 10 単位
各 1 回で 5 単位、上限年間10 単位
年間 10 件以上年間 10 単位、年間 10 件未満年間 5 単位実施していれば年間 5 単位(4)小計(5)学校保健小学校、中学校、高等学校、特別支援学校などの学校医就任
公的な学校検尿、心臓疾患、結核、側弯症などの委員会委員就任
保護者会参加、講習会講師、児童、学童、教師などへの授業、講話
健診後 2 次医療機関における精密健診受託
生活管理指導票（アレルギー、腎疾患、心疾患）の交付

1 校で年間 10 単位、2 校以上で年間 20 単位
各年間 5 単位、上限年間 10単位
各 1 回で 5 単位、上限年間10 単位
年間 10 件以上年間 10 単位、
年間 10 件未満年間 5 単位実施していれば年間 5 単位
(5)小計

(6)小児在宅医療診療報酬請求を行っている

行っていれば、年 10 単位

小児在宅医療実施医療機関への協力、連携行っていれば、年 5 単位

在宅移行への地域連携会議、訪問看護ステーションとの連携会議などに参加

1 回 5 単位、上限年間 10 単位(6)小計(7)子どもの虐待、発達障害、子どもの心の問題
日本小児科医会「子どもの心」相談医

年間 10 単位

地域子ども虐待対策協議会、要保護児童対策協議会などの委員に就任

各 5 単位、上限年間 10 単位

要支援児童、発達障害児の地域対策協議会などに参加

1 回 5 単位、上限年間 10 単位

院内虐待対策委員会への参加

1 回 5 単位、上限年間 10 単位

(7)小計

6

(8)子どもに関わる人々とのネットワークの構築
医師会（日本、都道府県、市区町村）役員
医師会（日本、都道府県、市区町村）委員
会委員
小児科医会（日本、都道府県、市区町村）
役員
小児科医会（日本、都道府県、市区町村）
委員会委員
地域行政機関との連携、地域行政主導の各種委員会などへの参加

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

4 年目

合計

各 5 単位、上限年間 10 単位
各 5 単位、上限年間 10 単位
各 5 単位、上限年間 10 単位
各 5 単位、上限年間 10 単位
各 5 単位、上限年間 10 単位(8)小計(9)育児支援
市民公開講座などの講演会講師

こどもの健康週間の活動への参加

1 回 5 単位、上限年間 10 単位
1 回 5 単位、上限年間 10 単位(9)小計(10)病児保育
医療機関併設型病児保育室開設

年 10 単位

保育所併設型、医師会立病児・病後児保育

1 施設 3 単位、上限年間 9 単施設への協力位(10)小計(11)医学生・臨床研修医への地域研修
医学生・臨床研修医・専攻医の受け入れ
医療者への講義、研修事業

年 10 単位
1 回 5 単位、上限年間 10 単位(11)小計

1 年目
地域貢献活動単位数の合計((1)～(11)の合計）

7

2 年目

3 年目

生涯研修年度

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

合計

生涯研修単位数

生涯研修の更新用単位は下記を参考に記入してください。1 年間に 10 単位以上が必要です。
定期開催研修会の生涯研修の単位

2019 年 3 月 31 日まで
開催の単位

日本小児科医会
日本小児科医会総会フォーラム
生涯研修セミナー
乳幼児学校保健研修会「子どもの心」研修会（前期）「子どもの心」研修会（後期）
思春期の臨床講習会「子どもの心」研修会（導入編）「子どもの心の診療医」養成研修
小児救急研修会
予防接種・海外渡航合同研修会
家庭看護力醸成セミナー
カウンセリング実習
日本小児科学会
日本小児科学会学術集会
思春期医学臨床講習会
乳幼児健診講習会
園医・看護職・保育士のための研修会
日本小児保健協会
日本小児保健協会学術集会
小児保健セミナー
多職種のための発達障害の研修会
多職種のための乳幼児健診講習会
日本外来小児科学会
日本外来小児科学会年次集会
園・学校保健勉強会
実習指導者研修会
日本医師会
母子保健講習会
学校保健講習会
学校保健学校医大会(全国、地区)
都道府県小児科医会主催・共催 研修会
郡市区小児科医会主催・共催 研修会
学校保健研究大会参加
医師のための母乳育児支援セミナー
小児神経学会在宅医療講習会

2019 年 4 月 1 日以降
開催の単位

555555555555101055555555555551055555551055555510555555533355555555

同一の研修会・講演会で年複数回開催されるものは年 2 回まで算定できます。

8

1 年目 生涯研修記録 (1 ページに 1 年分をまとめて記載し、参加証の写しを貼付)
開催日

研修会参加証の写し

単位数92 年目 生涯研修記録 (1 ページに 1 年分をまとめて記載し、参加証の写しを貼付)
開催日

研修会参加証の写し

単位数10

3 年目 生涯研修記録 (1 ページに 1 年分をまとめて記載し、参加証の写しを貼付)
開催日

研修会参加証の写し

単位数11

4 年目 生涯研修記録 (1 ページに 1 年分をまとめて記載し、参加証の写しを貼付)
開催日

研修会参加証の写し

単位数

12

指導者を申請される方は、地域総合小児医療認定医 指導者研修会の受講証を貼付してください。

13

小児科学会/日本専門医機構
付してください。

専門医または小児外科学会専門医

14

認定証の写しを以下に貼審査料 5,000 円の振込受領証の写しを以下に貼付してください。

15

（様式 4）

更新猶予願い
公益社団法人

日本小児科医会会長

殿

下記理由により、地域総合小児医療認定医の更新を猶予願いたく申請いたします。

申請日

年月日

所属小児科医会
氏名
地域総合小児医療認定医番号

理由１）病気療養のため
年

月

から

年

月

まで

年

か月間

２）留学、進学、研究のための研修のため
年

月

から

年

月まで

年

か月間

から年月まで年

か月間

から年月まで年か月間３）妊娠、出産のため
年月４）育児、介護のため年月５）その他（）のため
年

月から

年月まで

年か月間

以上
16

暫定制度からの地域貢献活動 変更箇所
(1) 小児救急医療
初期小児救急医療への参加
病院勤務医（一次から三次救急のいずれか、平日準夜、深夜、土・日曜日、休日日勤）
年 24 回以上 30 単位、年 23 回以下 20 単位⇒PALS・JPALS 講習会受講追加

1 回 5 単位

年 12 回以上 15 単位、年 11 回以下 10 単位(3) 予防接種
任意予防接種実施

5 単位⇒10 単位

医師・メディカルスタッフ向け講演会講師
一般市民向け講演会講師

1 回 5 単位、上限年間 10 単位

1 回 5 単位、上限年間 10 単位

追加

追加(4)乳幼児保健乳幼児に関わる、市町村開催の障がい児、検尿、栄養などの委員就任
10 単位

各 5 単位、上限年間追加

健診後 2 次医療機関における精密健診受託
間 5 単位

年間 10 件以上年間 10 単位、年間 10 件未満年追加

アレルギー疾患生活管理指導票、保育所連絡票の交付実施していれば年間 5 単位追加(5)学校保健健診後 2 次医療機関における精密健診受託
間 5 単位

年間 10 件以上年間 10 単位、年間 10 件未満年追加

生活管理指導票（アレルギー、腎疾患、心疾患）の交付
10 件未満年間 5 単位

年間 10 件以上年間 10 単位、年間追加(6) 小児在宅医療在宅移行への地域連携会議、訪問看護ステーションとの連携会議などへの参加
位、上限年間 10 単位

1回5単追加(7) 子どもの虐待、発達障害、子どもの心の問題
地域子ども虐待対策協議会、要保護児童対策協議会などの委員就任

各 5 単位、上限年間 10単位 追加
要支援児童、発達障害児の地域対策会議などへの参加
院内虐待対策委員会への参加

1 回 5 単位、上限年間 10 単位

1 回 5 単位、上限年間 10 単位

追加(8) 子どもに関わる人々とのネットワークの構築
医師会（日本、都道府県、市区町村）委員会委員

3 単位⇒5 単位

小児科医会（日本、都道府県、市区町村）委員会委員

3 単位⇒5 単位(11) 医学生・臨床研修医への地域研修医療者への講義、研修事業

1 回 5 単位、上限年間 10 単位

追加

追加

Q&AQA

更新申請の期間は？

申請期間は、認定期間の切れる直前の 11 月 1 日～1 月 31 日です。申請期間以外は受け付けておりませんので、ご注意ください。

小児科専門医を更新できなかった場合は、地域総合小児医療認定医の更新はできないか？

更新申請時、専門医を持っていることが要件の 1 つとなっております。今後については、検討中でございます。

必須研修会、その他の研修会という区分けはなくなったのか？
4 年間の合計が 200 単位以上あっても、年間の要件（地域貢献活動 40 単位、生涯研修 10 単位）に満たなかった場合は？

はい。これまでの「必須研修会」、「その他の研修会」の単位は、どちらも「生涯研修」の単位としてカウントしてください。

認定医更新と指導者申請は同時でないといけないか？
指導者を認定医更新と別の時期に取得した場合の指導者の認定期間は？
認定医更新の審査料は？
指導者の審査料は？

50 単位未満の期間、理由を、申請書の（様式 4）更新猶予願いにご記入頂きご提出をお願い致します。
認定医更新時でなくても指導者の申請は可能です。
１度認定医を更新された先生は、指導者研修会を受講した段階で、指導者の申請が可能です。
次回の認定医更新までです。
5000 円です。
認定医更新と同時にご申請頂く場合は不要です。認定医更新と別に申請する場合は、指導者申請の審査料 5000 円が必要になります。

指導者研修会を受講したか確認したい。

事務局に受講記録がございます。過去に受講したかご確認されたい場合は、事務局までご連絡ください。

指導者研修会の受講証を紛失した。

事務局に受講記録がございますので、事務局で確認可能でございます。受講証を貼付するページに、紛失した旨をご記載の上、ご申請ください。

次回の指導者研修会はいつか？

例年 11 月下旬に東京で開催しております。2019 年度は、11 月と 1 月の 2 回開催予定です。詳細は別途ご案内予定です。

手持ちの単位証には、更新についての記載がない。10 単位とのみ書かれており、更新 5 単位の表記がない。

更新についての記載がない場合、単位証に記載の単位数でカウントしてください。
2015 年頃は、当会主催の研修会で、更新 5 単位の記載がない「10 単位」とのみ記載の単位証を配布しておりました。

新規申請の際に必要であった、都道府県小児科医会会長や施設長の推薦状、証明書は必要か？

不要です。

新規申請の際にあった、勤務医に対する必要単位数の緩和はないのか？

研修会の参加証を紛失したので、写しを添付できない。
「子どもの心」研修会は 1 日で単位付与か？2 日
間参加で単位付与か？
Ⅰ．地域貢献活動 ２）病院勤務医 時間外小児救急勤務 ですが、こちらは小児の中に新生児も含めてよいか？
『医師会 ACLS 研修(AED 講習会)受講 5 単位』に、大学病院で開催している研修の受講を含めてもよいか？
『地域で活動するグループとの連携』はどこまで含まれるか？

地域貢献活動に十分参加できない勤務医の先生に対する要件緩
和は設けておりません。
病気療養、留学、妊娠、出産、育児などの理由で、地域貢献活動、生涯研修の単位が不足する場合は、更新猶予願いをご提出ください。審査委員会で猶予期間等を決定いたします。
参加証を紛失したものについては、参加証の写しを貼付するページに、覚えている範囲で、日時・研修会名・開催団体をご記入ください。
2 日間参加で 1 回分として単位を付与しております。
新生児も含めます。
主催母体が様々ですが、内容に一貫性があればカウントしてよいです。
行政、学校、保育所・園、幼稚園などとの連携が確認できるものであればよいです。