令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお，必要に応じ，後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て，在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

取組内容

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

１

これから在宅医療 ・今年度から，湊整形外科・内科が参入し訪問診療で使用する目的でタブレットを購入し、医療機関・への参入又は拡充 訪問看護ステーションと連携して在宅医療に取り組みます。タブレットは湊整形外科・内科で管理する。に取り組む医療機 ・グループ間での連絡は,電子@連絡帳のプロジェクト機能を活用し，シームレスな連携を図ります。ま関等の連携強化を た，2 つ以上の事業所で連携が必要なケース等に対応する時には，事前に患者の同意を得た上で，電子@図るための取組
連絡帳に患者登録を行い，必要最小限の基本データが閲覧できるようにします。
・24 時間連絡体制が必要な症例に対しては，患者様からのファーストコールを，恵愛小林クリニックの※グループ内の取組 訪問看護（那珂湊地区）又はフロイデ訪問看護ステーション（那珂湊地区以外）が対応し，必要に応じに関すること。て医師に連絡します。
・入院が必要となった症例は，恵愛小林クリニックに積極的な受け入れを依頼し，救急時の連携を速や在宅医療を提供する連携体制として必要な拠点機能を担う取組※地域との連携に関すること。

在宅医療についての普及啓発活動等の取組の取組）の取組）

亀山医院

湊整形外科・内科

海原医院

・連携する医療機関において連携窓口を明確にし，日常の取組や課題を共有するための打合せ会を実施 ・打合せ会
し，顔の見える関係を作ります。
（打合せ会メンバーは、医師、看護師、事務等医療機関により異なります）Web での会議や研修会等の開催についても検討していきます。
・課題解決が難しい内容等については，地域ケア会議等に提案していきます。
・0 回
・診療報酬の勉強会等を行い，２つ以上の医療機関で診療が必要になった場合の報酬算定についてルール作りなど検討します。
・iPad 等情報通信機器を活用したオンライン診療等について，実施している診療所の現状や課題について共有するための検討会を開催します。
・ひたちなか市が主催する医療・介護関係者の研修会に参加し，多職種での顔の見える関係作りや情報 ・1 回／年共有の場とします。多職種の意見交換会「看取りの実際～医療・介護従事者が知っておきたい看取り期の身体変化とその対応～」R3.9.16 予定（オンライン開催）

３

実績（事前協議申請の月から翌年３月末まで

ひたちなか市医師会

かに行います。
・在宅医療提供に係る知識，技術の向上の為，在宅医療の経験の深い医師の同行訪問指導等の研修を行います。
２

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間

恵愛小林クリニック

年1回

・1～2 回／年

フロイデ訪問看護・打合せ会 1 回（3／24）

・1 回／年
・診療報酬の勉強会
・オンライン診療の勉強会 1 回（3／24）
・1 回／年

・医療・介護関係者
研修会 1 回（9／16）

・在宅医療や多職種連携による支援についてのパンフレット，人生会議の啓発チラシ・ポスターを，診 ・パンフレット、ポスター ・普及啓発活動を継 ・普及啓発活動を継療所の窓口や訪問看護ステーションに掲示，配布する事で，通院している患者・家族や在宅医療を受け 作成し配布
続実施
続実施ている患者・家族等に，啓発活動を実施していきます。
・ひたちなか市が作成した人生会議の寸劇の DVD を市内医療機関に配布する事で，市民や医療関係者 ・0 回
・1 回／年
・人生会議 DVD 配布
へ ACP の普及啓発をする。（市ホームページで YouTube 動画配信中）【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状

取組目標

実績

（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

亀山医院

0名

1名

1名

海原医院

0名

2名

0名

恵愛小林クリニック

654 名

660 名

1452 名湊整形外科・内科

0名

1名

0名

654 名

664 名

1453 名連携する医療機関内の合計※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て 亀山医院
診療（往診，訪 海原医院
問診療）する合 恵愛小林クリニック
計回数

現 状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議月から向こう６箇月間の取組）

合計回数: 0 回(うち往診: 0 回，訪問診療: 0 回)

合計回数: 13 回(うち往診: 1 回，訪問診療:12 回)

合計回数: 12 回(うち往診:合計回数: 0 回(うち往診: 0 回，訪問診療: 0 回)

合計回数: 2 回(うち往診:合計回数:2 回，訪問診療:0 回)

実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）
0 回(うち往診:0 回，訪問診療:12 回)
0 回，訪問診療:0 回)

合計回数:1,308 回(うち往診:15 回，訪問診療:1,293 合計回数:1,320 回(うち往診:20 回，訪問診療:1,300 合計回数:2,904 回(うち往診:38 回，訪問診療:2,866回)回)回)

湊整形外科・内科

合計回数:

連携する医療機関内の合計

合計回数:1,308 回(うち往診: 15 回，訪問診療:1,293 合計回数:1,337 回(うち往診:24 回，訪問診療:1,313 合計回数: 2,916 回(うち往診: 38 回，訪問診療:回)
回)
2,878 回)

0 回(うち往診:0 回，訪問診療: 0 回) 合計回数:

2 回(うち往診: 1 回，訪問診療:1 回)

合計回数:

0 回(うち往診:0 回，訪問診療:0 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数

現 状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

亀山医院

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

海原医院

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

恵愛小林クリニック

死亡患者数:13 名(うち医療機関以外:12 名)

死亡患者数:

30 名(うち医療機関以外:25 名)

湊整形外科・内科

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

連携する医療機関内の合計

死亡患者数:

13 名(うち医療機関以外:12 名)

死亡患者数:

30 名(うち医療機関以外:25 名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数，急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ）））

取組目標（令和３年度）実績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）））

差（B）－（A）

数

0件

0件

6件

6件

急変時の受入数

0件

1件

0件

0件

逆1件

2件

2件

1件

紹介
紹介数