申請経路：申請者→会社人事→健保組合

人間ドック・がん検診補助費申請書
記入日

令和年

月日 令和5年3月31日以前の受診は旧申請書をご使用ください。旧申請書はパレット健保のホームページからダウンロードできます。

健康保険証
記号

被保険者氏名

会社名 ※任意継続の場合は記載不要

番号 （右詰め）

日中の連絡先

※
太枠
内のみ
ご記
入くだ
さ
い

受診者
受診
内容

フリガナ

本人

氏名
基本ドック・脳ドック
がん検診※必ずオプションとして受診してください）

月日

昭和年

(満歳)

平成

受診日

令和年

月日

検査費用
（税込）円

受診日

令和年

月日

検査費用
（税込）円

添付書類をご確認の上、チェック欄に✔をつけてください。

チェック欄

添付
書
類

家族

生年月日

（領収書

基本ドック
脳ドック

受診者名、受診日、検査項目費用及び費用の内訳の記載があるもの

結果表（写） 全てのページ

がん検診（オプション）

対象者

問診票

受診日の属する年度の末日において年齢が４０歳未満の受診者は不要

領収書

受診者名、受診日、検査項目費用及び費用の内訳の記載があるもの

パレット健康保険組合の被保険者・被扶養者

補助内容

補助対象となる検査

補助額

上限額

補助回数

基本ドック・脳ドック

実費総額

15,000円

年度内(4/1～3/31）1人1回

実費総額

10,000円

年度内(4/1～3/31）1人1回

実費総額

5,000円

年度内(4/1～3/31）1人1回

乳がん・子宮がん検診（オプション）※令和6年4月1日以降受診

上記以外のがん検診（オプション）

・補助金額は検査項目、領収書に記載されている内訳を基に算定いたします。
注意事項 ・保険診療の検査は補助の対象外です。
・令和5年３月31日以前の受診については、補助の対象となる検査や補助額が異なります。

支給日毎月25日（土日祝の場合は前営業日）までの健保受付分を翌月会社へ振込みます。不備がある場合はその限りではありません。
任意継続の方は、任意継続申請時にご登録されたゆうちょ銀行へ振り込みます。

・健診結果（特定健診項目）は個人専用健康ポータルサイト「MY ＨＥＡＬＴＨ ＷＥＢ」に掲載します。
・健康保険組合と事業主は、受領した健診結果に基づき、疾病予防、健康保持増進のための保健指導を実施します。
・本書面及び添付書類に記載された内容や本申請において知り得た個人情報について他の目的のために利用したり第三者に提供することはありません。
お問合わせ先申請書送付先パレット健康保険組合 TEL03-3984-7171（平日9：30～17：00）〒171-0022東京都豊島区南池袋1-10-13 荒井ビル2階

健保組合または各社人事へご提出下さい。

【健保使用欄】
病院コード算定

基本・脳がん検診円
R6乳・子宮円 その他円 計支給額円円
支払日

受付日

パレット健康保険組合

2024.04.01

基本ドック・脳ドックの補助申請について
・基本ドックは日本人間ドック学会基準を満たした検査、脳ドックは日本脳ドック学会基準を満たした検査を補助の対象としています。
・検査項目が欠けたコースを受診した場合は、補助の支給がない場合がありますのでご注意ください。

◆日本人間ドック学会基準検査項目

・身体測定 ・血圧検査
・心電図・眼（視力・眼底・眼圧)・聴力・呼吸機能検査 ・上部消化管検査 ・腹部超音波・血液検査 ・尿検査
・便潜血検査・内科診察◆日本脳ドック学会基準検査項目

・問診・尿検査・診察・心電図・血圧・頭部MRI

・血液検査
・頭部MRA・生化学検査・頸動脈超音波・東振協D1コースを受診された方は、既に窓口で補助を受けておりますので、がん検診のみ申請可能です。
・レディースドック、メンズドックのような乳がん・子宮がん・前立腺がん検査を含むドックであっても、名称にかかわらず基準検査項目を満たしていれば「基本ドック」とみなします。（がん検診の補助は対象外です。）

がん検診の補助申請について
・がん検診は、がんの早期発見・早期治療を目的とした検査を補助の対象としています。
・補助の対象となる検査は以下に限ります。

・胃がん
・子宮頸がん
・肺がん
・乳がん
・大腸がん
・前立腺がん：胃Ｘ線、胃内視鏡いずれか：細胞診検査：胸部Ｘ線、喀痰細胞診：マンモグラフィ、超音波検査：便潜血：ＰＳＡ検査

・マンモグラフィ、乳腺超音波検査、子宮細胞診、PSA検査をご希望の方は必ずオプションとして受診してください。
・人間ドックの検査方法変更等による追加費用は補助の対象外です。（例：内視鏡へ変更）

令和5年3月31日以前に受診した人間ドックについて
令和5年3月31日以前に受診した人間ドックは、補助金額及び補助対象となる検査が異なります。
当該期間に人間ドックを受診した場合は、旧申請書をパレット健康保険組合のホームページよりダウンロードし、ご提出ください。

この問診票は、特定健診対象者（40歳以上）で基本ドック、または脳ドックを受診した方全員ご記入ください。人間ドックの結果表（写し）とともに人間ドック補助費申請書に添付しご提出ください。※東振協D1コースやがん検診のみ受診した⽅は提出不要です。

問 診 票記 号

番号健診年月日

令和年月日

フリガナ

生 年 月 日昭和年月日

氏

性別／年齢男名

回答欄の該当するものに☑印を記入してください。
質問項目
1 血圧を下げる薬の使用の有無
2 血糖を下げる薬又はインスリン注射の使用の有無
3 コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用の有無
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっていると言われたり、治4療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっていると言われたり、5治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工6透析など）を受けていますか。
7 医師から、貧血といわれたことがある。
現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件 1 と条件 2 を両方みたす者
8 である。
条件 1：最近１ヶ月間吸っている
条件 2：生涯で 6 ヶ月間以上吸っている、又は合計 100 本以上吸っている
9 20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している。
10 1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 回以上、1 年以上実施。
11 日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施。
12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。

・女／歳

■

13

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

14
15

人と比較して食べる速度が速い。
就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ある。

16

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

17

朝食を抜くことが週に 3 回以上ある。

18

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。
（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者）

20

飲酒日の１日当たりの飲酒量
日本酒１合（アルコール度数 15 度・180ｍｌ）の目安：
ビール（同5度・500ｍｌ）、焼酎（同25度・約110ｍｌ）、ワイン（同14度・180ｍｌ）、ウイスキー（同43度・60ｍｌ）、缶チューハイ（同５度・約500ml、同７度・約350ml）
睡眠で休養が十分とれている。

21

運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

22

生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受うけたことがありますか。

19

回答□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい（条件 1 と条件 2 を両方満たす）□以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件 2 のみ満たす）□いいえ（上記以外）□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□はい □いいえ□何でもかんで食べることができる□歯や歯茎、かみ合わせなど気になる部分があり、かみにくいことがある□ほとんどかめない□速い □ふつう □遅い□はい □いいえ□毎日 □時々□ほとんど摂取しない□はい □いいえ
□毎日 □週 5～6 日 □週 3～4 日□週 1～2 日 □月に 1～3 日□月に 1 日未満 □やめた
□飲まない（飲めない）□１合未満 □１～２合未満□２～３合未満 □３～５合未満□５合以上□はい □いいえ□改善するつもりはない□改善するつもりである（概ね 6 ヶ月以内）□近いうちに（概ね 1 ヶ月以内）
改善するつもりで、少しずつ始めている□既に改善に取り組んでいる（６か月未満）□既に改善に取り組んでいる（６か月以上）□はい □いいえ