地域のかかりつけ医と多職種のための心不全における介護サービスの活用方法
Q&A
厚生労働科学研究費補助金
循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業

編

集「地域におけるかかりつけ医等を中心とした心不全の診療提供体制構築のための研究」研究班

はじめに
この冊子は，心不全患者さんが心不全悪化で入院せず，住み慣れた地域で自分らしい生活が送れるための介護保険サービス（以下，介護サービス）を使った支援の方法をまとめた手引きです。
地域の医療・介護スタッフみんなで患者さんが望むケアを一緒に考えていきましょう。

病院

ケアマネジャー

かかりつけ医リハビリテーションスタッフ

介護スタッフ

患者・家族

看護師

薬剤師

医療ソーシャルワーカー
2

どのような 心 不全 患 者さんにQ1
支 援 が 必 要？
高齢 独居 認知症 ADL/IADL低下
介護者不在といった患者さんは…
薬の飲み忘れ，体調チェックも忘れがち

食事はコンビニ弁当などで食塩摂取過多

体力低下に加え，家事などでバタバタするため心臓に負担

心不全悪化や転倒による外傷など入院リスクが高くなります

3筋力低下で転びやすい

介 護 サービスを 使った
Q2
心 不全 管 理と生 活 支 援 の方 法は？
その1

介護サービスを使い薬剤管理

訪問薬 剤管理指導
薬剤師が自宅に訪問
お薬カレンダーに薬をセットしたり，飲み忘れがないか，薬の管理をサポート● 薬の管理・相談や副作用をチェック● 薬の確認や，服薬の調節をかかりつけ医に提案
●
●

訪問看護
●
●

看護師が自宅に訪問
お薬カレンダーに薬をセットしたり，飲み忘れがないか，薬の管理をサポート

その2

介護サービスを使い栄養管理

訪問介護
●
●

ホームヘルパーが自宅を訪問
調理，食材の買い物を支援

訪問栄養 指導●●

管理栄養士が自宅を訪問
食事に関する相談・栄養状態を評価

訪問歯科衛 生指導
歯科衛生士などが自宅を訪問
歯や口のケア● 飲み込みの訓練
●
●

4

その3

介護サービスを使い心臓にかかる負担を軽減

通 所リハビリ（デイケア） 訪問リハビリ
リハビリにより身体機能，生活機能を改善して心臓の負担を軽減● 心臓の負担軽減のための福祉用具の選定や動作方法の指導● 転倒によるけがの予防
●

訪問介護
●

体に負担が大きい家事を支援することで心臓への負担を軽減

その4

介護サービスを使い心不全悪化の症状を見逃さない

通 所介護（デイサービス）
日帰りで利用できる介護サービス● 食事・入浴の支援，体調をチェック
●

訪問看護
●
●

看護師が自宅に訪問
体調をチェック5

介 護 サービスの 利 用に
Q3
後ろ向きな患 者さん へ の 対応は？

自分でまだできるヘルパーの助けはいらない

デイサービスはまだはやい

サービスを断る理 由と心 配 事は？
自分でまだできる
理由：頑張ればなんとかなるだろう

介護サービスは受けたくない
理由：人に迷惑をかけたくない
他人を家に入れるのはやはり心配
部屋を掃除しないといけないしでも，入院を繰り返し体力が低下した
一人暮らしを続けることが不安

6サービスを断る理 由と心 配 事 を 確 認して必 要 性を説 明しましょう

自分でまだできるけど介護サービスは必要ですか？

心不全は急に悪くなるので，もしもに備え，介護サービスが利用できるようにしておくと安心です。

迷惑をかけたくない 人が家に入ると不安
掃除していない
介護サービスを使い，心不全の悪化を予防することで，自立した生活を長く続けられます。
結果的に，周りに迷惑，負担をかけずにすみます。
専門の資格をもった方が伺うので安心ですよ。
掃除もお願いできますし，片づいている必要はないですよ。

一人暮らしを続けることが不安
住み慣れた家で自立して暮らせるように，患者さんにあった介護サービスを一緒に考え，手続きなどをお手伝いします。

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Q4 介 護 サービス利 用までの 流れは？

1 要介護認定の申請

患者さんがお住まいの市区町 村の窓口で要介護認定（要支援認定を含む）の申請を行います。
地 域 包 括支 援センターなどの 代 行で手 続きをすることも可能です。

2 認定調査・主治医意見書

市区町 村などの調査 員が 訪問して心 身の状 態を確認するための認定調査を行います。
主治医が心身の状況について意見書を作成します。
主 治医意見書の書き方について▶p10 Q5へ

3 審査判定調査結果および主治医意見書に基づき，介護認 定審査会で要介護度の判定が行われます。

4 認定

認 定 結果を申請 者に通 知します（通常は申請から結果 通 知まで30日程度かかります）。
認 定は要 支 援１・２，要介護１～５までの7段階および 非該 当に分かれています。

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5 居宅／介護予防サービス計画の作成
介護サービスを利用する場合は，居宅／介護予防サービス計画（ケアプラン）の作成が必要となります。
地 域 包 括 支 援 セ ン ター ま た はケ ア マ ネ
ジャーと一緒に利用する介護サービスの計画を立てます。

6 介護サービス利用の開始
ケアプランに 基づ いたさまざ まな
介護サービスが利用できます。
介護サービスについて▶p4 Q2へ

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Q5 主 治 医 意 見書 の記 載 方 法は？

1. 傷病に関する意見（1）診断名（特定疾病または生活機能低下の直接の原因となっている傷病名については1.に記入）及び発症年月日
1.

心不全

発症年月日（

令和 2年1月7日頃）

2.

陳旧性心筋梗塞

発症年月日（平成 22年1月7日頃）

3.

腎不全

発症年月日（

令和 2年1月7日頃）（2）症状としての安定性□安定□不安定□不明（「不安定」とした場合、具体的な状況を記入）

心不全増悪による入院リスクが高く、ADLや認知機能低下の恐れがある（3）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容〔最近（概ね6ヶ月以内）介護に影響のあったもの及び特定疾病についてはその診断の根拠等について記入〕

虚血性心疾患による慢性心不全の患者で、数年前に妻が他界し、独居となってから認知機能の低下、内服薬の飲み忘れが目立つようになった。
次第に外出頻度が減り、洗濯、掃除、調理などの家事全般の動作での息切れがみられるようになった。
令和2年1/7に呼吸苦が増強し、心不全増悪の診断で入院となった。
利尿剤等による治療で状態は安定し、1/21に自宅に退院したが、1/30に心不全増悪で再入院となった。
入退院の繰り返しで筋力が低下し、病棟内での数mのトイレ移動で息切れが出現する。
認知機能の低下も進み、食事や服薬などの自己管理を行うことが難しくなっている。

Point
1. 心不全の急性増悪などで，積極的な医学管理を必要とすることが予測される場合は「不安定」
を選択し理由を記載。
2. 病状の経過に加え，心不全により引き起こされた生活機能低下や家族内での役割の喪失，社会参加の機会の減少などについて具体的に記載。

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4. 生活機能とサービスに関する意見
（1）移動
屋外歩行
□自立
□介助があればしている
車いすの使用□用いていない □主に自分で操作している歩行補助具・装具の使用（複数選択可） □用いていない □屋外で使用□していない□主に他人が操作している□屋内で使用（2）栄養・食生活
食事行為
現在の栄養状態→栄養・食生活上の留意点（□自立ないし何とか自分で食べられる□全面介助□良好□不良
1300kcal、塩分制限6g程度、食事量に応じて制限緩和、補助栄養の対応）（3）現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針□尿失禁 □転倒・骨折 □移動能力の低下 □褥瘡 □心肺機能の低下 □閉じこもり □意欲低下 □徘徊□低栄養 □摂食・嚥下機能低下 □脱水 □易感染性 □がん等による疼痛 □その他（）→対処方針（）（4）サービス利用による生活機能の維持・改善の見通し□期待できる□期待できない□不明（5）医学的管理の必要性（特に必要性の高いものには下線を引いて下さい。予防給付により提供されるサービスを含みます。）□訪問診療□訪問薬剤管理指導□訪問栄養食事指導□訪問看護□訪問歯科診療□訪問リハビリテーション □短期入所療養介護□訪問歯科衛生指導□通所リハビリテーション □その他の医療系サービス（）（6）サービス提供時における医学的観点からの留意事項
・血圧 □特になし □あり（ 定期的な血圧測定が必要 ） ・移動 □特になし □あり（ 長距離移動、外出では車いす使用）・摂食 □特になし □あり（ 減塩食、食事量に応じ制限緩和 ） ・運動 □特になし □あり（ 息切れない範囲で小まめに休憩する）
・嚥下 □特になし □あり（）
基準の体重47kg。1週間以内で2kg以上の体重増加や、息切れ、浮腫の増強などあれば相談・その他（）（7）感染症の有無（有の場合は具体的に記入して下さい）□無□有（） □不明

5. 特記すべき事項
要介護認定及び介護サービス計画作成時に必要な医学的なご意見等を記載して下さい。なお，専門医等に別途意見を求めた場合はその内容，結果も記載して下さい。（情報提供書や身体障害者申請診断書の写し等を添付して頂いても結構です。）（心不全の患者の場合）
心機能，筋力の低下により息切れが目立ち，家事や日常生活動作全般で介助が必要な状態である。認知機能も低下しており，食事や服薬などの自己管理を行うことが難しくなっている。独居で子供は県外のため日常生活を支援できる家族がいない。ヘルパーによる家事援助や訪問看護による自己管理のサポートで再入院予防や緊急時対応が期待できる。
自宅家屋は段差が多く，手すりもない。転倒予防や過負荷による心不全増悪予防のため自宅の環境整備が望ましい。

Point
3. 日常生活における心不全管理の具体的な内容は，介護の必要性に繋がるため記載が望ましい。
・体重・血圧管理 ・食塩管理や水分管理 ・運動制限による介護の必要性 など
4. 特記すべき事項に，個別ケースにおいて介護を必要とする重要事項を記載する。
・家族背景 ・家屋環境 ・疾患の悪化を防ぐのに必要なサービスの理由・軽度者で車いす，特殊寝台が必要と判断される場合は，その必要性を医学的所見として記載する など

11Q6 介護保険での介護サービスの利用料は？
自己負担額は，所得に応じて料金の１～３割となります。
今回は例として，自己負担が1割の場合をあげています。自己負担の割合は，「介護保険負担割合証」で確認することになります。
支給限度額

要支援 1

50,320 円 / 月

訪問看護（60 分）1 回 / 週

約 4,500 円 / 月

要支援 2105,310 円 / 月

訪問看護（30 分）2 回 / 週
デイサービス（9:30 ～ 16:30）2 回 / 週

約 8,000 円 / 月

要介護 1167,650 円 / 月

訪問看護（30 分）2 回 / 週
訪問リハビリ（40 分）1 回 / 週
デイサービス（9:30 ～ 16:30）2 回 / 週

約 15,000 円 / 月

197,050 円 / 月

訪問看護（30 分）2 回 / 週
訪問リハビリ（40 分）1 回 / 週
デイサービス（9:30 ～ 16:30）2 回 / 週
ショートステイ 6 日 / 月
車いす，介護用ベッドなど福祉用具

約 20,000 円 / 月

270,480 円 / 月

訪問看護（60 分）2 回 / 週
デイサービス（9:30 ～ 16:30）2 回 / 週
ショートステイ 6 日 / 月
訪問診療 2 回 / 月（居宅療養管理指導）
車いす，介護用ベッドなどの福祉用具

約 22,000 円 / 月

309,380 円 / 月

訪問看護（60 ～ 90 分）3 回 / 週
ヘルパー（60 ～ 90 分）3 回 / 週
訪問入浴 1 回 / 週
訪問診療 2 回 / 月（居宅療養管理指導）
介護用ベッド，褥瘡予防マットなどの福祉用具

約 34,700 円 / 月

362,170 円 / 月

訪問看護（60 ～ 90 分）4 回 / 週
ヘルパー（60 ～ 90 分）7 回 / 週
訪問診療 2 回 / 月（居宅療養管理指導）
介護用ベッド，褥瘡予防マットなどの福祉用具

約 37,000 円 / 月

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

サービス利用例

料金（1 割負担の場合）

介護度※ 1 病状や ADL，ケアの必要性，利用者のセルフケア能力，家族の介護力などによって内容，頻度などは検討が必要です。
※ 2 食事摂取や排泄動作が自立，ないしは同居家族のサポートのもと行えることを前提としたサービスプランです。
※ 3 要介護 4 ～要介護 5 は，外出レベルでの心不全増悪を前提に外出系サービスをなくし，訪問系サービ
ス中心のプランとしています。
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介護サービス利用例（1割負担の場合）
要支援1の場合のケアプランで…
月

火

水

木

金

土日

訪問看護（30分）
・体調チェック・心不全徴候の有無の確認
・緊急時対応・生活における留意や受診などの助言

約4,000～4,500円/月

利用料金

要介護1の場合のケアプランで…
月

訪問リハビリ（40分）

・リハビリ
・心不全徴候の有無の確認
・生活における留意や，生活環境に関する助言

火

水

木

訪問看護
（30分）

通所介護
（午前9時30分
・心不全徴候の～午後4時30分）

有無の確認
・体重，血圧チェックなど
・生活における留意や受診などの助言

金

土

日

訪問看護
（30分）

・体重，血圧チェック
・入浴介助・レクリエーション

通所介護（午前9時30分
・心不全徴候の～午後4時30分）

有無の確認
・体重，血圧チェック
・生活における留意や受診などの助言

・体重，血圧チェック
・入浴介助・レクリエーション

福祉用具レンタル

電動ベッド（軽度者への例外給付）

要支援および要介護1の対象者がレンタルできる対象用具は一部のみとなります。
ただし，対象介護度に合致しない軽度者であっても，医師の意見に基づき福祉用具の利用対象に該当すると判断され，保険者である市区町村が特に必要と認めた場合は介護保険を利用し，対象用具のレンタルが可能です。
かかりつけ医，担当のケアマネジャーに相談してください。

約15,000円/月

利用料金※4「居宅療養管理指導」を利用することで，看護師以外の多職種（医師や歯科医師，薬剤師，管理栄養士など）も居宅を訪問し，療養上の管理や指導を行うことも条件が揃えば可能です。

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執筆者一覧

研究代表者
磯部 光章（公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院 / 東京医科歯科大学）

心不全介護サービス QA 作成ワーキンググループ
池亀俊美（公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院）

伊東紀揮（ゆみのハートクリニック）

江口利信（社会医療法人祐愛会織田病院連携センター）

織田良正（社会医療法人祐愛会織田病院総合診療科／連携センター）

加藤真帆人（医療法人社団潮友会うしお病院循環器内科）
衣笠良治（鳥取大学医学部統合内科医学講座循環器・内分泌代謝内科学分野）

小林晶子（長野県教育委員会保健厚生課）

齋藤慶子（ゆみのハートクリニック）

齊藤正和（順天堂大学保健医療学部理学療法学科）

関下禅美（株式会社龍生堂本店クスリの龍生堂薬局調剤事業部）

瀬藤亮太（松江赤十字病院）

根井あずさ（東邦大学医療センター大橋病院）
服部絵美（白十字訪問看護ステーション）

堀部秀夫（医療法人社団ゆみの）水野篤 （聖路加国際病院循環器内科・QI センター）

宮本昭彦（中高歯科医師会）

宮本喜高（宮本歯科医院）

渡辺徳（JA 長野厚生連北信総合病院）

編集協力
早坂由美子（公益社団法人 日本医療社会福祉協会）（五十音順

所属は 2020 年 9 月現在）

[ 利益相反 ]本 冊 子 の 作 成 にあ たって 執 筆 者 の 利 益 相 反 は 研 究 班 の website（https://plaza.umin.ac.jp/
isobegroup/）にて公表します。

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