地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成実施要領
公益財団法人日本デザインナンバー財団（以下「財団」という。
）が、定款第４条第２項の規定に基づいて実施する、地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業に対する助成事業について、公益財団法人日本デザインナンバー財団助成対象者選考
規程（以下「選考規程」という。
）に定めるほか、この要領の定めるところによる。
（目的）
第１条 この助成事業は、寄付金活用事業に対し助成を行うことにより、交通改善、観光振興等に資することを目的とする。
（定義）
第２条 この要領において「協議会」とは、国土交通省の「地方版図柄入りナンバー
プレート導入要綱」（令和５年４月）に基づき、導入地域において助成金を充当すべき事業の決定、助成金の交付を申請する者（以下「交付申請者」という。
）の決定等を行う協議会をいう。
２ この要領において「助成対象事業」とは、別紙に掲げる事業であって、協議会が選定した事業とする。
（助成対象経費等）
第３条 財団の理事長は、交付申請者に対し、助成対象事業の実施に必要な経費（以下「助成対象経費」という。
）に充てるものとして、予算の範囲内、かつ、導入地域ごとに次の各項により算出した助成予算額を上限として助成金を交付する。なお、助成対象経費には、補助金（当財団の助成金を除く）、利用料等の収入（見込み額を含む）は含まない。
２ 年度における導入地域ごとの助成予算額は、当該年度助成可能総額に導入地域ごとの当該年度寄付金比率を乗じて算出（千円単位（百円単位未満切り捨て））する。
３ 財団の理事長は、毎年度５月末までに前項により算出した当該年度の助成予算額を各導入地域の地方公共団体に通知する。なお、導入地域において、当該年度の助成予算額の一部または全部を使用しない場合には、その予算残額を翌年度の助成予算額に合算し通知するものとする。
４ 財団の理事長から前項の通知を受けた地方公共団体は、交付申請者による交付申請前までに、協議会が決定した当該年度における事業の内容及び交付申請者等につ－ 1 －いて財団の理事長に通知するものとする。
なお、複数年度にわたる事業を協議会が決定した場合には、当該事業の実施計画の概要を併せて通知するものとする。
（交付申請）
第４条 交付申請者は、助成金交付申請書（様式第１）に資料を添えて、別に定める日までに財団の理事長に申請しなければならない。
２ 複数年度にわたる事業を助成対象事業として交付申請をする場合には、前項の規定に基づく初年度の助成金の交付申請を行う際に、当該複数年度にわたる事業の実
施計画書（様式第２）を添えて申請しなければならない。
３ 複数年度にわたる事業を助成対象事業として第５条第１項の規定に基づく交付決定を受けた事業の最終年度において、交付申請者が当該最終年度の交付申請日前に当該事業を完遂した場合には、助成金交付申請書（様式第３）に資料を添えて申請しなければならない。
４ 第１項又は前項の申請にあたっては、助成対象事業に係る消費税等仕入控除税額（助成対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入に係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額をいう。以下同じ。
）を減額して申請しなければならない。
ただし、申請時において当該消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、
この限りではない。
（交付決定及び通知）
第５条 財団の理事長は、前条第１項の申請を受け付けたときは、申請内容の審査を行ったうえで、受け付けた申請書を公益財団法人日本デザインナンバー財団助成対
象者選考委員会規程に基づく助成対象者選考委員会（以下「選考委員会」という。
）
による交付決定を経て、助成金交付決定通知書（様式第４）により通知（以下「交付決定通知」という。
）を行うものとする。この場合において、選考委員会が適正な交付を行うために必要があると認め、交付申請に係る事項につき修正や条件を付して交付決定をしたときは、その内容を通知するものとする。
２ 交付決定の額は、導入地域ごとに第３条第１項により算出した金額を上限とし、助成金交付申請額とのいずれか低い額をもって決定する。

－ 2 －（不服の申立及び申請の取下げ）
第６条 交付決定事業者は、前条の規定により通知を受けた場合において、当該通知に係る助成金の交付の決定内容又はこれに付された条件に不服がある場合、あるいは助成金の交付申請の取り下げをするときは、交付決定の通知を受けた日から起算
して３０日以内に、その旨を記載した書面を財団の理事長に提出しなければならない。
（交付決定の変更等の申請及び通知）
第７条 助成金の交付決定を受けた交付申請者（以下「交付決定事業者」という。
）は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ変更等承認申請書（様式第５）に資料を添えて財団の理事長に提出し、その承認を受けなければならない。
一 助成対象事業の内容を変更するとき。
二 助成対象事業を中止又は完遂する見込みがなくなったとき。
２ 財団の理事長は、前項の申請書の提出があったときは、必要に応じて選考委員会に意見を求めた上で交付決定の変更を行い、交付決定事業者あてに通知するものとする。
３ 財団の理事長は、前項の通知に際して必要な条件を付すことができる。
（複数年度にわたる事業の実施計画書の変更等の報告）
第８条 第４条第２項の規定に基づき、複数年度にわたる事業の実施計画書を提出した交付決定事業者は、前条第１項の規定に基づく変更等承認申請書を提出する場合には、当該実施計画変更後の実施計画書を添えて財団の理事長に提出しなければならない。
（状況報告）
第９条 交付決定事業者は、助成対象事業の実施または支出の状況について財団の理事長が要求した場合は、速やかに助成対象事業状況報告書（様式第６）に資料を添えて報告しなければならない。
（実績報告）
第１０条 交付決定事業者は、交付決定を受けた事業を年度内に完了しなければならない。
２ 交付決定事業者は、助成対象事業を完遂した日から３０日以内に、助成対象事業－ 3 －実績報告書（様式第７、以下「実績報告」という。
）に領収書（交付申請者をあて先とするものに限る）等の資料を添えて財団の理事長に報告しなければならない。なお、実績報告を行った交付決定者については、選考規程第９条の事業報告書を提出したものとみなす。
３ 前項の実績報告に当たっては、当該助成金に係る消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。ただし、実績報告時において当該消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りではない。
４ 第２項の実績報告の期限について、財団の承認を受けたときは、その期限によることができる。
５ 第４条第３項の規定に基づく助成金の交付申請を行い、第５条第１項の規定に基づき助成金の交付決定を受けた交付決定事業者は、第２項の規定に基づく実績報告は不要とする。
（額の確定及び通知等）
第１１条 財団の理事長は、前条第２項の実績報告を受け付けたときは、必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る助成対象事業の実施結果が助成金の交付決定の内容（第７条に基づく承認をした場合はその承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき助成金の額を確定し、助成金の額の確定通知書（様式第８）により当該交付決定事業者に通知（以下「額の確定通知」という。
）を行うものとする。
２ 前項の助成金の額を確定する場合においては、交付決定通知書に記載された助成金交付決定額（変更したときは変更後の額）とそれに係る実際の支出額のいずれか少ない額とする。
３ 財団の理事長は、第４条第３項の規定に基づく助成金の交付申請を受け、第５条
第１項に基づく交付決定の通知を行う際に、本条第１項の規定に基づく交付すべき助成金の額を確定し、当該交付決定事業者に助成金の額の確定通知を行うものとする。
（消費税等仕入控除税額の確定に伴う助成金の返還）第１２条 第１０条第３項ただし書による助成金に係る消費税等仕入控除税額を減額していない額の確定通知を受けた交付決定事業者において、消費税の申告等により当該助成金に係る消費税等仕入控除税額が確定したときは、消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（様式第９）（以下「報告書」という。
）に資料を添えて速－ 4 －やかに財団の理事長に報告しなければならない。
２ 財団の理事長は、前項の報告を受け付けたときは、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。
３ 前項の返還期間は、当該命令日から３０日以内とし、期間内に納付がない場合は、未納による金額に対して、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５％の割合で計算した延滞金を徴することができる。
（交付決定の取消等）
第１３条 財団の理事長は、第７条第１項第２号の助成対象事業の中止等申請があった場合及び次の各号のいずれかに該当するときは、選考委員会に意見を求めた上、第５条第１項の交付決定の全部又は一部を取り消し、又は変更することができる。
一 助成事業を実施せず、実施する意思が認められないとき。
二 提出した書類に虚偽があったとき。
三 助成金を目的以外に消費したとき。
四 その他適正と認められないものとして財団の理事会が認めたとき。
２ 財団の理事長は、前項の取消しをした場合において、その取消しに係る部分に関し、既に助成金が交付されているときは、期限を付して当該助成金の全部又は一部の返還を命ずることができる。
３ 財団の理事長は、前項の返還を命ずる場合には、その命令に係る助成金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、年利１０．９５％の割合で計算した加算金の納付を合わせて命ずるものとする。
４ 第１２条第３項の規定は、第２項の場合について準用する。
（助成金の支払）第１４条 財団の理事長は、第１１条第 1 項の交付すべき助成金の額を確定した後、助成金を支払うものとする。
２ 額の確定の通知を受けた交付決定事業者が、前項の助成金の支払いを受けようとするときは、助成金支払請求書（様式第１０）を提出して財団の理事長に請求しなければならない。
（取得財産等の管理等）
第１５条 助成金の交付を受けた事業者（以下「助成金交付事業者」という。
）は、助成対象経費により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。
）

－ 5 －

については、助成対象事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、助成金の交付の目的に従い、その効率的運用を図らなければならない。
（取得財産等の処分の制限）
第１６条 助成金交付事業者は、取得財産等について、財産処分制限期間を経過する
日までの間、財団の理事長の承認を受けないで処分してはならない。なお、財産処分制限期間は、国土交通省令に定める財産処分制限期間を準用することとする。
２ 助成金交付事業者は、前項の処分をしようとするときは、あらかじめ、財産の処分申請書（様式第１１）を提出して財団の理事長の承認を受けなければならない。
３ 財団の理事長は、前項の承認をしようとする場合において、交付した助成金のうち第１項の処分時から財産処分制限期間が経過するまでの期間に相当する分を原則として返還させることができる。
（助成対象事業の表示）第１７条 交付決定事業者は、助成対象事業の実施に当たり、当該事業が、地方版図
柄入りナンバープレートの寄付金を活用した事業であることを対外的に確認ができる表示を行わなければならない。
（助成金の整理）第１８条 助成金交付事業者は、助成対象事業に関する収支を明らかにした帳簿等を備え、助成対象事業完遂後５年間保存しなければならない。
（帳簿等の保存）第１９条 助成金交付事業者は、次の各号に掲げる帳簿等を、財産処分制限期間を経過するまでの間、保存しなければならない。
一 取得財産等の得喪に関する書類
二 取得財産等の現状把握に必要な書類及び資料類（監査）第２０条 財団の理事長は、助成金の交付後に、助成対象経費に係る資金支出、会計処理、取得財産等の確認等の監査が行えるものとし、助成金交付事業者はこれに協力しなければならない。

－ 6 －（助成対象事業の実施成果等の報告）
第２１条 財団の理事長は、当該事業の実施成果等を選考委員会に報告するために当該助成対象事業の実施による効果等の確認が必要な場合には、交付決定事業者による第１０条第２項に基づく実績報告後に、当該交付決定事業者に実施結果の報告を求めることができる。
２ 前項の規定に基づき報告を求められた交付決定事業者は、助成対象事業の実施効
果等についての確認ができ次第、財団の理事長に報告をしなければならない。
（その他）
第２２条 この要領に定めのないものについては、別に定めるところによる。

附 則
この要領は、令和元年７月３１日から施行する。
附 則
この要領は、令和２年７月７日から施行する。
附 則
この要領は、令和４年７月６日から施行する。
附 則
この要領は、令和５年７月６日から施行する。
附 則
この要領は、令和６年６月７日から施行する。

－ 7 －

別紙（第２条第２項）
この要領の第２条２項により定める「助成対象事業」は、次のとおりとする。
１．公共交通機関等のバリアフリー化に資する事業（事業の例）
・ノンステップバス、リフト付きバス、ユニバーサルデザインタクシーの普及
・移動支援のための福祉車両の購入
・観光地設備のバリアフリー化に係る取り組み

等

２．公共交通の輸送の円滑化、輸送力の強化に資する事業（事業の例）
・連節バス、バス専用道等を組み合わせて、公共交通の速達性・定時性の確保や輸送能力の増大を可能とする BRT（Bus Rapid Transit）の普及
・イベント等における臨時バスの運行、周遊パスの発行

等

３．公共交通機関等の利便性の向上・観光旅行客の受入れ体制の強化に資する事業（事業の例）
・外国人旅行客等が公共交通の移動中でも交通情報の円滑な収集が可能となるバスやタクシー等の車内、乗降場所への無料公衆無線（Wi-fi）の設置
・多言語対応のタクシー配車アプリの普及等
・バス停留所等の整備
・二次交通が不便な地域におけるレンタサイクルの普及促進（自転車導入やサイク
ルラック設置費用等）
・ＭａａＳ等の導入における実証実験等
・観光スポットでのゴミ拾いや落書き消し等の環境保全・美化活動
・観光情報の広報・ＰＲ
・観光促進に係る取り組み
・観光客誘客に関する取り組み
・観光イベントや誘客キャンペーンの開催に関する事業
４．次世代自動車の普及に資する事業（事業の例）－ 8 －等

・交通事故の削減等の抜本的な改善効果が期待される自動走行システム等の新たな自動車技術の導入に資する事業
・自動車分野における省エネ対策、地球温暖化対策、大気汚染対策に資する燃料電
池自動車等の普及に資する事業

等

５．自動車等による交通事故防止対策、被害者救済対策に資する事業（事業の例）
・交通遺児一時金等
・交通安全の広報・啓発
・交通安全に資する路灯や防犯カメラの設置・修理
・交通安全施設（カーブミラー、ガードレール、区画線等）、横断歩道及び周辺等への事故防止柵等の設置
・バスやタクシー等の公共交通事業者に対するドライブレコーダーやバックモニ
ターの設置

等

６．公共交通機関等の維持確保に資する事業（事業の例）
・過疎地域における地域交通の確保や、公共交通の利用促進のための広報・啓発などの環境づくり・駅、空港からのバスや観光タクシー等の二次交通の利用促進
・公共交通の運転士の人材確保

等

７．街づくりに資する事業（事業の例）
・無電柱化など、道路環境の整備に係る事業
・まちづくりに係る事業
・景観の観点からの野立広告物の撤去に係る事業等

８．観光施設・拠点等の保全・整備に資する事業（事業の例）
・観光施設や観光拠点の維持・保全に係る取り組み

等

９．その他、上記事業と一体となって利用者利便の向上、公共の福祉に資する事業－ 9 －様式第１（第４条第１項）
令和

年

月

日

公益財団法人
日本デザインナンバー財団 理事長 殿

交 付 申 請 者
所 在 地
名称
代表者役職・氏名印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金交付申請書
地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金の交付を受けたいので、
地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業実施要領第４条第１項の規定に基づき、別紙のとおり申請します。

【本申請に係る連絡先】
申請事業者名所

属

部

署

役職・担当者氏名
所

在

地

〒

連

絡

先

電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

－ 10 －

様式第１別紙１

助成金交付申請事業の概要
交付申請者名①助成対象事業の名称②助成実施要領第２条第２項の別紙に掲げる助成対象事業の該当番号③事業を選定した協議会の名称④事業の実施対象地域⑤事業の実施期間
令和

年

月

日～令和

年

月

日

⑥事業の目的⑦事業の概要⑧事業の実施効果⑨交付決定前着手を行う理由－ 11 －

様式第１

別紙１⑩事業の実施体制及び実施スケジュール⑪事業の表示－ 12 －

【記載要領】

（様式第１

別紙１）

１．本様式の各項目は、以下により記載して頂くとともに、記載内容の裏付けとなる資料を添付して下さい。記載に当たっては、各欄の記載の分量に応じて枠を調整し、必要に応じて別紙を添付して下さい。
(1)「①助成対象事業の名称」欄
交付申請を行う事業の名称を記載して下さい。
(2)「②助成実施要領第２条第２項の別紙に掲げる事業の該当番号」欄
交付申請を行う事業が、「別紙」に記載される助成対象事業に該当するのか、その番号を記載
して下さい。
(3)「③事業を選定した協議会の名称」欄
事業を選定した協議会の名称を記載して下さい。
(4)「④事業の実施対象地域」欄
当該事業を実施する地域の名称を記載して下さい。
(5)「⑤事業の実施期間」欄
交付決定前に事業の着手を行う場合は、⑨に記載して下さい。
また、開始日を助成金交付決定日とする場合は、開始日の記載を「交付決定日」として下さい。
(6)「⑥事業の目的」欄
事業を実施する目的について、背景や必要性、定量的な数値目標などを中心に記載して下さい。
また、可能な限り、本助成事業の実施期間中に達成すべき具体的な目標を定量的な指標（指標の対象、何が、いつ、どういった状態になっているか等）を設定し、記載して下さい。
(7)「⑦事業の概要」欄
実施しようとする事業の概要について、具体的に記載して下さい。「⑥」で具体的な目標を記載して頂いた場合は、それを反映した内容で記載して下さい。
(8)「⑧事業の実施効果」欄
事業の実施により得られる効果や今後の活用方策について記載して頂くとともに、「⑥」で記載を頂いた目標の達成状況の計測（評価）を行うため、いつ、だれが、どのように評価を行うのかを具体的に記載してください。
(9)「⑨交付決定前着手を行う理由」欄
交付決定前に事業の着手を行う場合は、その必要性を合理的かつ具体的に記載して下さい。
(10)「⑩事業の実施体制及び実施スケジュール」欄事業を実施するための管理体制について、個々の取組を誰が行うのか（役割）について具体的に記載して頂くとともに、事業の一部を外部委託する場合は、委託する事業の内容と委託予定先の事業者名を記載して下さい。
また、実施スケジュールについては、必要に応じてスケジュール表等を添付頂くなど、当該事業の実施スケジュールを時系列的に明確に記載して下さい。
(11)「⑪事業の表示」欄
当該事業が、実施要領第１７条に基づき、当該地域に導入された地方版図柄入りナンバープレートの寄付金を活用した事業である旨を表示頂くため、具体的に表示を行う物の全体像やサイズ感、表示をする文章等について記載して頂くとともに、参考として表示を行う物のイメージ図等を添付して下さい。
複数年度にわたる事業として前年度に助成金の交付を受けた事業者が、次年度以降の交付申請を行う場合は、前年度に提出した申請書の⑥、⑦及び⑧欄の記載内容と同様である場合は記載を省略することができます。なお、⑨欄については記載する必要はありません。

－ 13 －

様式第１

別紙２

助成金交付申請額及び助成対象経費の内訳等
交付申請者名（単位：円）
助

助成対象事業の名称

積
①

成
算

対
内

象

経

費

訳

金

助成金交付申請額

額

費

円

費

円

費

円

（算定式等）②（算定式等）③（算定式等）

合－ 14 －計円

円

【記載要領】

（様式第１

別紙２）

１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。
(1)「助成対象経費」欄① 交付申請を行う事業の助成対象経費について、必要となる各経費ごとの積算内訳を「積算内訳」欄に記載して頂くとともに、「金額」欄には各経費の合計額を記載して下さい。
② 消費税等仕入控除を減額して申請する場合は、次の算式を明記して下さい。
消費税等仕入控除前の助成対象経費（総額）－消費税等仕入控除税額（総額）＝助成対象経費③ 記載した金額が消費税込みの金額の場合は、消費税込みの額であることを明記して下さい。
(2)「助成金交付申請額」欄
助成金の交付申請をする額を記載して下さい。
２．添付資料について
以下の資料を添付して下さい。
① 上記(1)の「積算内訳」で使用した積算単価について、その単価の根拠となる資料（見積書、仕様書等）② 上記①以外で、助成対象経費の算定に関して参考となる資料③ 交付申請者の会社概要及び業務内容がわかる資料（交付申請者が地方公共団体の場合を除く。）－ 15 －

様式第１

別紙３

交付申請者名助成金交付申請事業に係る総事業費の財源内訳（予定）
財

源

調

達

先

調

１．当財団からの助成金

達

金

額

円

２．国からの補助金
補助金の名称（）

３．都道府県からの補助金）

補助金の名称（４．市町村からの補助金
補助金の名称（）

５．その他の補助金・助成金
補助金・助成金の名称（

）

円

円

円

円

６．利用料金収受予定額

円

７．自

円

己

合

財

源

計

円

－ 16 －

【記載要領】

（様式第１

別紙３）

本様式の各項目は、以下により記載して下さい。

１．「１．当財団からの助成金」欄
当財団に交付申請を行う「助成金交付申請額」を記載して下さい。
２．「２．国からの補助金」～「５．その他の補助金」欄
事業の実施に当たり、国、都道府県、市町村又はその他の機関から補助金や助成金の交付を受ける予定がある場合には、該当する「２」～「５」の欄に具体的な補助金又は助成金の名称とその金額を記載して下さい。
なお、当財団以外からの補助・助成金額が、交付申請時において未定の場合は、申請額若しくは申請予定額を記載して下さい。
３．「６．利用料金収受予定額」欄
助成対象事業を実施する際に、利用客等から料金を収受する予定がある場合は、予定する収受金額を記載して下さい。

－ 17 －

様式第２（第４条第２項）

複数年度にわたる事業の実施計画書
協議会名①事業の名称②事業の実施対象地域③事業の実施計画期間
令和

年

月

日 ～ 令和年

月日④事業の目的及び概要⑤各年度毎に予定する事業の概要及び事業費【初年度】（1）事業の概要（2）事業費

事業費円（うち、予定する助成金交付申請額

円）

事業費

円（うち、予定する助成金交付申請額

円）

事業費

円（うち、予定する助成金交付申請額

円）

【次年度】

（1）事業の概要（2）事業費【最終年度】（1）事業の概要（2）事業費－ 18 －

【記載要領】 (様式第２)１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。
(1)「①事業の名称」欄
複数年度にわたり実施を計画している事業の名称を記載して下さい。
(2)「②事業の実施対象地域」欄
計画する事業を実施する地域の名称を記載して下さい。
(3)「③事業の実施計画期間」欄
計画する事業の実施期間を記載して下さい。
(4)「④事業の目的及び概要」欄
計画する事業の目的と事業の概要を記載して下さい。

(5)「⑤各年度毎に予定する事業の概要及び事業費」欄
・ 複数年度にわたり実施を計画している事業の各年度における事業の概要、事業費の見込額及び予定する助成金の交付申請額等について記載して下さい。
・ ２ケ年度にわたる事業を計画する場合は、【初年度】と【最終年度】の欄に記載して下さい。
２．その他① 助成金の交付申請の際に提出された実施計画書の内容に変更が生じた場合には、実施要領第８条に基づき、速やかに当財団に報告して下さい。
② 各欄の記載の分量に応じて枠を調整し、必要に応じて別紙を添付して下さい。

－ 19 －

様式第３（第４条第３項）
令和

年

月

日

公益財団法人
日本デザインナンバー財団 理事長 殿

交 付 申 請 者
所 在 地
名称
代表者役職・氏名印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金交付申請書
地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金の交付を受けたいので、
地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業実施要領第４条第３項の規定に基づき、別紙のとおり申請します。

【本申請に係る連絡先】
申請事業者名所

属

部

署

役職・担当者氏名
所

在

地

〒

連

絡

先

電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

－ 20 －

様式第３別紙１

助成金交付申請事業の概要
交付申請者名①助成対象事業の名称②助成実施要領第２条第２項の別紙に掲げる助成対象事業の該当番号③事業を選定した協議会の名称④事業の実施対象地域⑤事業の実施期間
令和

年

月

日～令和

年

月

日

⑥事業の目的⑦事業の概要⑧事業の実施体制及び実施スケジュール－ 21 －

様式第３

別紙１⑨事業実施の際に表示した実績⑩事業実施による成果及び今後の展開について－ 22 －

【記載要領】

（様式第３

別紙１）

１．本様式の各項目は、以下により記載して頂くとともに、記載内容の裏付けとなる資料を添付して下さい。記載に当たっては、各欄の記載の分量に応じて枠を調整し、必要に応じて別紙を添付して下さい。
(1)「①助成対象事業の名称」欄
交付申請を行う事業の名称を記載して下さい。
(2)「②助成実施要領第２条第２項の別紙に掲げる事業の該当番号」欄
交付申請を行う事業が、「別紙」に記載される助成対象事業に該当するのか、その番号を記載して下さい。
(3)「③事業を選定した協議会の名称」欄
事業を選定した協議会の名称を記載して下さい。
(4)「④事業の実施対象地域」欄
当該事業を実施する地域の名称を記載して下さい。
(5)「⑤事業の実施期間」欄事業を実施した期間を記載して下さい。
(6)「⑥事業の目的」欄
事業を実施する目的について、背景や必要性、定量的な数値目標などを中心に記載して下さい。
また、可能な限り、本助成事業の実施期間中に達成すべき具体的な目標を定量的な指標（指標の対象、何が、いつ、どういった状態になっているか等）を設定し、記載して下さい。
(7)「⑦事業の概要」欄
実施した事業の概要について、具体的に記載して下さい。「⑥」で具体的な目標を記載して頂いた
場合は、それを反映した内容で記載して下さい。
(8)「⑧事業の実施体制及び実施スケジュール」欄事業を実施するための管理体制について、個々の取組を誰が行うのか（役割）について具体的に記載して頂くとともに、事業の一部を外部委託する場合は、委託する事業の内容と委託先の事業者名を記載して下さい。
また、実施スケジュールについては、必要に応じてスケジュール表等を添付頂くなど、当該事業の実施スケジュールを時系列的に明確に記載して下さい。
(9)「⑨事業実施の際に表示した実績」欄表示した文言を記載して頂くとともに、表示した物の全体像やサイズ感の確認のため、実物もしくは実物の写真等を添付して下さい。
(10)「⑩事業実施による成果及び今後の展開について」欄
事業の実施により得られた効果や今後の活用方策について記載して頂くとともに、「⑥」で記載を頂いた目標の達成状況の計測（評価）を行うため、いつ、だれが、どのように評価を行ったかを具体的に記載して下さい。

－ 23 －

様式第３別紙２

助成金交付申請額及び助成対象経費の内訳等
交付申請者名（単位：円）
助

助成対象事業の名称
①

成

対

象

経

積

算

内

訳

費

（確

定

額）
金

助成金交付申請額

額

費

円

費

円

費

円

（算定式等）②（算定式等）③（算定式等）

合－ 24 －計円

円

【記載要領】

（様式第３

別紙２）

１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。
(1)「助成対象経費」欄① 交付申請を行う事業の助成対象経費について、必要となる各経費ごとの積算内訳を「積算内訳」欄に記載して頂くとともに、「金額」欄には各経費の合計額を記載して下さい。
② 消費税等仕入控除を減額して申請する場合は、次の算式を明記して下さい。
消費税等仕入控除前の助成対象経費（総額）－消費税等仕入控除税額（総額）＝助成対象経費③ 記載した金額が消費税込みの金額の場合は、消費税込みの額であることを明記して下さい。
(2)「助成金交付申請額」欄
助成金の交付申請をする額を記載して下さい。
２．添付資料について
以下の資料を添付して下さい。
① 上記(1)の「積算内訳」で使用した積算単価について、その単価の根拠となる資料（請求書、領収書、振込依頼書等の原本）② 上記①以外で、助成対象経費の算定に関して参考となる資料③ 交付申請者の会社概要及び業務内容がわかる資料（交付申請者が地方公共団体の場合を除
く。）
３．その他
上記の添付資料のうち、請求書、領収書、振込依頼書等の写しを提出する場合には、必ず原本証明をした上での提出をお願いします。

－ 25 －

様式第３

別紙３

助成対象事業者名

助成金交付申請事業に係る総事業費の財源内訳
財

源

調

達

先

調

１．当財団からの助成金

達

金

額

円

２．国からの補助金
補助金の名称（）

３．都道府県からの補助金）

補助金の名称（４．市町村からの補助金
補助金の名称（）

５．その他の補助金・助成金
補助金・助成金の名称（

）

円

円

円

円

６．利用料金収受額

円

７．自

円

己

合

財

源

計

円

－ 26 －

【記載要領】

（様式第３

別紙３）

本様式の各項目は、以下により記載して下さい。

１．「１．当財団からの助成金」欄
当財団に交付申請を行う「助成金交付申請額」を記載して下さい。
２．「２．国からの補助金」～「５．その他の補助金」欄
事業の実施に当たり、国、都道府県、市町村又はその他の機関から補助金や助成金の交付を受ける予定がある場合には、該当する「２」～「５」の欄に具体的な補助金又は助成金の名称とその金額を記載して下さい。
なお、当財団以外からの補助・助成金額が、交付申請時において未定の場合は、申請予定額、又は申請額、若しくは交付決定額を記載して下さい。
３．「６．利用料金収受予定額」欄
助成対象事業を実施する際に、利用客等から料金を収受した場合は、収受金額を記載して下さい。

－ 27 －

様式第４（第５条第１項）
日デ財発第
令和
年

月

号
日

交 付 申 請 者 殿
公益財団法人日本デザインナンバー財団
理 事 長

印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金交付決定通知書
令和
年
月
日付け
第
号をもって交付申請のありました地方版
図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金につきましては、地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金実施要領第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付決定しましたので通知します。

記

１．助成対象事業の名称
２．助成金交付決定額
助成対象経費

金

円

助成金の額

金

円

３．助成金交付決定に付す条件

注)１ 助成金の額の確定は、助成対象事業実績報告書（様式第７）に基づき確定します。
２ 助成金の交付決定の内容に不服の申立や申請の取り下げがある場合は、実施要領第６条に基づき、財団の理事長へ書面による提出を行って下さい。
また、交付決定後に助成事業の変更や中止等が生じた場合は、実施要領第７条に基づき、変更等承認申請書（様式第５）を提出して下さい。

－ 28 －

様式第５（第７条第１項）

令和

年

月

日

公益財団法人
日本デザインナンバー財団 理事長 殿

交付決定事業者
所 在 地
名
称
代表者役職・氏名印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業の変更等承認申請書
令和年
月日付け日デ財発第号をもって助成金の交付決定通知がありました地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業について、その内容を変更等したいので、地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成実施要領第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．変更等を行う助成対象事業の名称
２．変更を行う助成対象事業の内容
【変更前】

【変更後】

３．変更等を行う理由－ 29 －

【記載要領】（様式第５）

１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。
(1) 変更等を行う助成対象事業の名称申請を行う助成対象事業の名称を記載して下さい。
(2) 変更を行う助成対象事業の内容
交付決定を受けた助成対象事業の内容を変更する場合には、変更前と変更後の事業の内容を、対比した形で記載して下さい。
(3) 変更等を行う理由
交付決定を受けた助成対象事業の内容を変更する場合、若しくは助成対象事業を中止又は完遂する見込みが無くなった理由を記載して下さい。
２．添付資料について(1) 交付決定を受けた助成対象事業の内容の変更等により助成対象経費が変更となる場
合には、変更後の助成対象経費の算定の根拠となる資料（変更後の契約書等）を添付
して下さい。
(2) 複数年度にわたる事業の実施計画書を提出している場合は、助成対象事業の内容の変更により当該実施計画の内容が変更となる場合には、変更後の実施計画書を添付の上、申請して下さい。

－ 30 －

様式第６（第９条）

令和

年

月

日

公益財団法人
日本デザインナンバー財団 理事長 殿

交付決定事業者
所 在 地
名
称
代表者役職・氏名印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成対象事業状況報告書
地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業実施要領第９条の規定に基づ
き、令和年
月日付け日デ財発第号により要求がありました件につきましては、下記のとおり報告します。

記
１．助成対象事業の名称

２．助成対象事業の遂行状況

３．助成対象事業の支出状況－ 31 －

【記載要領】（様式第６）

１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。
(1) 助成対象事業の名称
報告の要求があった助成対象事業の名称を記載して下さい。
(2) 助成対象事業の遂行状況
現時点における助成対象事業の遂行状況について記載して下さい。
(3) 助成対象事業の支出状況
現時点における助成対象事業の実施に伴う助成対象経費の支出状況について記載して下さい。
２．添付資料について
本報告に記載頂いた報告内容に関して、参考となる資料を添付して下さい。

－ 32 －

様式第７（第１０条第２項）
令和

年

月

日

公益財団法人
日本デザインナンバー財団 理事長 殿

交付決定事業者
所 在 地
名
称
代表者役職・氏名印

地方版図柄入ナンバープレートの寄付金活用事業助成対象事業実績報告書
令和年月日付け日デ財発第号をもって助成金の交付決定通知がありました地方版図柄入ナンバープレートの寄付金活用事業助成対象事業について、その事業が完遂したので、地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業
助成実施要領第１０条第２項の規定に基づき、別紙のとおり報告します。

－ 33 －

様式第７別紙１

助成金交付申請事業の実施結果
助成対象事業者名①助成対象事業の名称②事業の実施期間
令和

年

月

日～令和

年

月

日

③事業の実施対象地域④事業実施結果【交付申請時】【事業完了時】⑤事業実施の際に表示した実績⑥事業実施による成果及び今後の展開について－ 34 －

【記載要領】

（様式第７

別紙１）

本様式の各項目は、以下により記載して頂くとともに、記載内容の裏付けとなる資料を添付して下さい。また、記載に当たっては、各欄の記載の分量に応じて枠を調整し、必要に応じて別紙を添付して下さい。
(1)「①助成対象事業の名称」欄
交付決定を受けた助成対象事業の名称を記載して下さい。
(2)「②事業の実施期間」欄事業を実施した期間を記載して下さい。
(3)「③事業の実施対象地域」欄
当該事業を実施した地域の名称を記載して下さい。
(4)「④事業実施結果」欄
事業の実施結果について、交付決定を受けた「様式第１ 別紙１」の【記載要領】⑥「事業の目的」及び⑦「事業の概要」を中心に、どのような内容で事業を実施したのかを、交付決定時と対比しながら記載をして下さい。
【交付申請時】には申請時に予定していた事業内容、【事業完了時】には実際に実施した事業内容を記載し、交付申請時と事業完了時の違いがわかるように記載して下さい。
(5)「⑤事業の実施の際に表示した実績」欄表示をした文言を記載して頂くとともに、表示した物の全体像やサイズ感の確認のため、実物もし
くは実物の写真等を添付して下さい。
(6)「⑥事業実施による成果及び今後の展開について」欄
事業の実施により得られた効果や今後の活用方策について記載して頂くとともに、「④」で記載を頂いた目標の達成状況の計測（評価）を行うため、いつ、だれが、どのように評価を行ったかを具体的に記載して下さい。

－ 35 －

様式第７別紙２

助成金交付決定額及び助成対象経費の内訳等
助成対象事業者名（単位：円）
助

助成対象事業の名称
①

成

対

象

経

積

算

内

訳

費

（確

定

額）
金

助成金交付決定額額

費（算定式等）②

費（算定式等）③

費（算定式等）

合－ 36 －計円

円

【記載要領】

（様式第７

別紙２）

１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。

(1)「助成対象経費」欄「助成対象経費（確定額）」の「積算内訳」欄には、各経費の内訳を記載して下さい。「金額」
欄には各経費の合計額を記載して下さい。
① 交付決定を受け実施した事業の助成対象経費について、支出を行った各経費ごとの内訳を「積算内訳」欄に記載して頂くとともに、「金額」欄には各経費の合計額を記載して下さい。
② 消費税等仕入控除を減額して報告する場合は、次の算式を明記して下さい。
消費税等仕入控除前の助成対象経費（総額）－消費税等仕入控除税額（総額）＝助成対象経費③ 記載した金額が消費税込みの金額の場合は、消費税込みの額であることを明記して下さい。
(2)「助成金交付申請額」欄
交付決定通知書の助成金交付決定額に記載されている「助成金の額」を記載して下さい。
２．添付資料について

以下の資料を添付して下さい。
① 上記(2)の「積算内訳」で使用した積算単価について、その単価の根拠となる資料（請求書、領収書、振込依頼書等の原本）② 上記①以外で、助成対象経費の算定に関して参考となる資料
３．その他
上記の添付資料のうち、請求書、領収書、振込依頼書等の写しを提出する場合には、必ず原本証明をした上での提出をお願いします。

－ 37 －

様式第７別紙３

助成対象事業者名

助成金交付申請事業に係る総事業費の財源内訳
財

源

調

達

先

調

１．当財団からの助成金

達

金

額

円

２．国からの補助金
補助金の名称（）

３．都道府県からの補助金）

補助金の名称（４．市町村からの補助金
補助金の名称（）

５．その他の補助金・助成金
補助金・助成金の名称（

）

円

円

円

円

６．利用料金収受額

円

７．自

円

己

合

財

源

計

円

－ 38 －

【記載要領】

（様式第７

別紙３）

本様式の各項目は、以下により記載して下さい。

１．「１．当財団からの助成金」欄
交付決定通知書の助成金交付決定額に記載されている「助成金の額」を記載して下さい。
２．「２．国からの補助金」～「５．その他の補助金」欄
事業の実施に当たり、国、都道府県、市町村又はその他の機関から補助金や助成金の交付を受ける予定がある場合には、該当する「２」～「５」の欄に具体的な補助金又は助成金の名称とその金額を記載して下さい。
なお、当財団以外からの補助・助成金額が、実績報告時において未定の場合は、申請額若しくは交付決定額を記載して下さい。
３．「６．利用料金収受予定額」欄
助成対象事業を実施する際に、利用客等から料金を収受した場合は、収受金額を記載して下さい。

－ 39 －

様式第８（第１１条第１項）

日デ財発第
令和
年

交付決定事業者号
日

月殿
公益財団法人日本デザインナンバー財団
理事長

印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金の額の確定通知書
令和
年
月
日付け
第
号をもって実績報告のありました地方版
図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金につきましては、地方版図柄入り
ナンバープレートの寄付金活用事業助成金実施要領第１１条第１項の規定に基づき、下記のとおり助成金の額を確定しましたので通知します。

記

１．助成対象事業の名称
２．助成金の額

金円

注）実績報告時に、助成金に係る消費税等仕入控除税額を減額していない場合は、消費税の申告等により当該助成金に係る消費税等仕入控除税額が確定した段階で、消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除税額報告書（様式第９）を提出して下さい。

－ 40 －

様式第９（第１２条第１項）
令和

年

月

日

公益財団法人
日本デザインナンバー財団 理事長 殿

交付決定事業者
所 在 地
名
称
代表者役職・氏名印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成対象事業に係る消費税及び地方消費税の仕入れ控除税額報告書
令和年
月日付け日デ財発第号をもって助成金の額の確定通知のありました地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成対象事業について、消費税の申告等により当該助成金に係る消費税等仕入控除税額が確定したので、
地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成実施要領第１２条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．助成対象事業の名称
２．助成金の額
金円

３．助成金の額のうち消費税及び地方消費税相当額
金円

４．「３」のうち仕入控除税額の対象とならなかった額
金

円

金

円

５．助成金返還相当額

６．その他－ 41 －

【記載要領】（様式第９）

１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。
(1) 助成対象事業の名称
助成対象事業の名称を記載して下さい。
(2) 助成金の額
助成金の確の確定通知（実施要領第１１条第１項）に記載された「助成金の額」の金額を記載して下さい。
(3) 助成金の額のうち消費税及び地方消費税相当額
上記(2)に記載した助成金の額のうち、消費税及び地方消費税相当額を記載して下さい。
(4) 「３」のうち仕入控除税額の対象とならなかった額「３」に記載した「助成金の額のうち消費税及び地方消費税相当額」のうち、仕入控除税額の対象とならなかった額を記載して下さい。
(5) 助成金返還相当額「３」に記載した「助成金の額のうち消費税及び地方消費税相当額」から「４」に記載した「「３」のうち仕入控除税額の対象とならなかった額」を差し引いた額を記載して下さい。
なお、助成金返還相当額が生じた場合には、実施要領第１２条第２項の規定に基づき、当財団の理事長からその金額の返還を命じることとなります。
(6) その他
本報告の際、交付決定事業者が、消費税法上の課税事業者ではない等の理由により、確定申告書等の写しを添付することができない場合には、確定申告書等の写しを添付できない理由を「６」に記載して下さい。また、その他特記事項があれば記載して下さい。
２．添付資料について
本報告には、報告事項が確認できる資料（確定申告書等の写し）を添付して下さい。

－ 42 －

様式第１０（第１４条第２項）
令和

年

月

日

公益財団法人
日本デザインナンバー財団 理事長 殿

助成金請求者
所 在 地
名
称
代表者役職・氏名印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金支払請求書
令和年月日付け日デ財発第号をもって助成金の額の確定通知がありました地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成金について、地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成実施要領第１４条第２項の規定に基づき、下記のとおり助成金の支払いを請求します。
記
１．助成対象事業の名称
２．請

求

額

金

円

３．助成金の振込先（１）振込先金融機関名（金融機関名／金融機関コード番号）（２）支店名（支店名／支店コード番号）（３）預金種別（４）口座番号（５）口座名義（フリガナ）－ 43 －

【記載要領】（様式第１０）１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。
(1) 助成対象事業の名称
助成対象事業の名称を記載して下さい。
(2) 請求額
助成金の確の確定通知（実施要領第１１条第１項）に記載された「助成金の額」の金額を記載して下さい。
(3) 助成金の振込先
助成金の振込先の金融機関名、支店名、預金種別、口座番号及び口座名をそれぞれ記載して下さい。
（金融機関コード及び支店コード番号の記載もお願いします。
）
２．添付資料について
本請求書には、記載して頂いた助成金の振込先の確認をさせて頂くため、預金通帳等の写しを添付して下さい。

－ 44 －

様式第１１（第１６条第２項）
令和

年

月

日

公益財団法人
日本デザインナンバー財団 理事長 殿
助成金交付事業者
所 在 地
名
称
代表者役職・氏名印

地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業取得財産の処分申請書
令和○年度地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業助成事業の助成金の交付を受けて取得した取得財産等について財産処分を行いたいので、地方版図柄入りナンバープレートの寄付金活用事業実施要領第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．助成対象事業の名称
２．処分する取得財産

３．処分する取得財産の財産処分制限期間（始期）令和年月：～（終期）令和

４．処分予定日（年月日）：令和

５．処分理由（具体的理由を別紙に記入し添付）－ 45 －

年
年

月
年

月

日

【記載要領】（様式第１１）１．本様式の各項目は、以下により記載して下さい。
(1) 助成対象事業の名称
助成金の交付を受けた助成対象事業の名称を記載して下さい。
(2) 処分する取得財産処分を行う財産の名称、所在、型式、数量等について、具体的に記載して下さい。
(3) 処分する取得財産の財産処分制限期間処分を行う財産の実施要領第１６条第１項に定める財産処分制限期間を記載して下さい。
(4) 処分予定日処分を行う予定日を記載して下さい。
(5) 処分理由処分を行う理由を具体的に記載して下さい。
２．添付資料について
本申請書には、処分する取得財産の名称、形式、画像等を別紙として添付して下さい。

－ 46 －