日本保健医療行動科学会年報 Vol.26 2011.6《資料》─────────────────────────────────────────────

産婦ケアにおける助産師の『語り』から経験知を抽出するナラティヴ分析
正岡経子*

丸山知子**

Narrative Analysis to Identify Practice-based Knowledge
in Labor and Delivery Care in Midwifery*

Keiko Masaoka **Tomoko Maruyama

School of Health Sciences, Sapporo Medical University*

School of Nursing and Nutrition, Tenshi College**

キーワード：
助産師

midwives

経験知practice-based knowledge

ナラティヴ分析

narrative analysis

産婦ケア

labor and delivery care

Ⅰ．研究背景近年，産科施設の減少や産婦人科医師不足を背景に，助産師に対する期待は大きくなっている。妊娠出産過程における判断力と安全性を確保するための技術の獲得には，
テキスト等の知識や個人の努力だけでは限界があり，経験豊富な助産師が培ってきた知識や技術を伝承する必要があると考える。助産ケアの質には，助産師の経験年数が関係しており，経験年数とケア能力は正の関係にある１）。しかし，経験年数を重ねていても判断能力が未熟な者の存在も報告されており２），経験の長さと同時に経験の質が重要である。
研究者らは，産婦ケアにおいて助産師が着目している情報と助産師経験年数との関連について調査した３）。その結果，経験10年以上の助産師は10年未満と比べ，産婦の＊札幌医科大学保健医療学部＊＊天使大学看護栄養学部

158

産婦ケアにおける助産師の『語り』から経験知を抽出するナラティヴ分析

心理面や家族，臍帯切断の時期や会陰保護などケアの希望，月と潮の動き等への着目度が高いことが明らかになった。この結果は，経験10年以上の助産師の洞察力やコミュニケーション能力，多様なニーズへの対処能力を反映していると考える。しかし，先行研究ではどのような経験を通して産婦の内面や家族を観る能力を獲得したのかは立証していない。
本研究の目的は，経験豊富な助産師の経験知注１は，どのような経験注２を通して獲得されているのかを明らかにすることである。

Ⅱ．熟達プロセスの理論的概観と文献レビュー
１．熟達者の理論的概観
熟達者とは，特定の領域において優れており，実践的な経験に基づく技能や知識を持ち，問題を深く理解し正確に素早く解決する能力をもつと言われている４）。さらに，各領域における熟達者になるには，最低でも10年の経験が必要という10年ルールが提唱されている５）。10年ルールは，単に時間の長さを示しているのではなく，その期間によく考えられた練習を積むことが必要であり，経験の質が重要であることを意味している６）。Dreyfus ７）は，技能獲得プロセスの５段階を示し，最終段階を過去の経験に基づき直観的に意思決定し行動できる達人としている。10年ルールを基に考えると，達人に至るまで最低10年が必要と捉えることができる。
しかし，誰もが10年を経過した後に自動的に熟達者になるわけではなく，経験を変換し知識を創り出すプロセスが重要である８）。熟達者は，経験した出来事を内省し自己洞察を深めるプロセスを通して知識や技術を獲得しており，このプロセスを実践の中で繰り返し行うことにより，熟達段階に進むことができると考える。
２．助産師の経験に関する先行研究
熟達助産師の指標には，助産師経験年数，分娩介助件数，上司の評価，研究者の参加観察による評価が用いられている。経験年数は５年～20年以上９）10），分娩介助件
数は100件以上または1000件以上と差が大きく10）11），上司の評価は，具体的な指標は
注１

本研究では直接的な経験を指し，その経験の客観的特性や事象に対する理解や解釈を含むもの
とする。

注２

本研究では産婦ケアの経験の中で，自らの判断･行動と対象・者の反応によって得た教訓や経験則を基に形成された専門的な知識・スキルとする。

159

示されていない９）12）13）。研究者の参加観察による評価指標には，妊産婦からの信頼関係や助産師の表情や口調の素晴らしさがあげられていた14）。
熟達助産師の産婦ケアの特徴として，幅広い情報収集と情報の関連付け，予測の修正と行動調整，些細な変化も見逃さない観察力，産婦と家族の力を引き出しながら出産の自然な経過に沿うこと等があげられている10）11）。
助産師の経験に関する研究では，新人助産師のケアを先輩助産師が共に振り返り評
価する有効性やサポートの重要性について報告されている15）。また，困難なケースとの関わりや自信をなくした経験は，それまでの自己の発想や思考の傾向について考えると同時に，自己の助産観を見直す機会となり，この経験は助産師としてのアイデンティティーや信念の確立につながっていくといわれている16）17）。
以上のように経験年数だけでなく経験の質の重要性が示唆されているが，助産師の経験に関する研究は稀少である。
本研究の意義は，個々の助産師の経験を言語化することにより，これから経験を積む助産師が意図的にどのような経験を積むことが重要なのかについて示唆を得ることができ，一個人に内在している経験知の共有を可能にすることにある。

Ⅲ．研究方法の探究
ナラティヴ分析は，物語的思考様式に基づいた分析手法で18），ストーリーに含まれる出来事や事象を時系列にまとめ，個人の特徴的な経験から何がどのように生み出されたのかを検討し，その意味や関係性を描きながらストーリーの全体像を明らかにする為に用いる手法である19）。本研究は，助産師の産婦ケアの経験に含まれる出来事の意味や関係性に焦点をあて，助産師キャリアのどの時期の経験から何が生み出されているのかを明らかにすることが目的であるため，ナラティヴ分析が適切であると考えた。

Ⅳ．データ収集と分析方法
データは，ナラティヴインタビューと半構成的インタビューの特徴を組み合わせたエピソードインタビューの技法20）を用いて収集する。ナラティヴインタビューにより産婦ケアの具体的な経験についてのデータが得られ，助産師自身の想起から意味のあ160

産婦ケアにおける助産師の『語り』から経験知を抽出するナラティヴ分析る出来事を抽出することができる。半構成的インタビューにより助産師の語りの中から焦点を絞った質問を行い，助産師の理論的・経験的基盤に基づく知識を抽出することができると考えた。
経験に接近する為には，人間的バイアスや誤認を手段的に可能能な限りなくした
表1
分析のステップ

Kellyら22）のナラティヴ分析
具体的方法

第１段階：
インタビュー内容を聞きながら，協力者の語りの研究協力者の語りの世界に浸る 内容を完全に熟知するまで何度も読む。
第２段階：
Dollardの基準との照合

協力者の語りの内容をDollardの基準22） と比較し，語りに含まれる出来事の特色を把握する。

第３段階：
出来事や経験の年代順の整理

協力者が語った出来事を年代順に整理し直し，年代順の逐語録を作成する。

第４段階：
コアストーリーの抽出①年代順に再構成された逐語録をよく読む。
②インタビュアーの質問やコメントを逐語録から削除する。
③協力者の語りの中で鍵となる考えや言葉を発見し，それ以外を削除する。
④残された逐語録を何度も読む。
⑤上記③と④を繰り返し，最初の逐語録を比較しながら意味内容を再確認する。この時点でPlot，
Subplot，Themeの一部が抽出される。
⑥Plot，Subplot，Themeの関連性を検討し，時間軸に沿ったストーリーを抽出する。
⑦抽出された内容の妥当性確保の為，協力者に確
認する。

第５段階：
抽出されたコアストーリーについての変更や修正，
コアストーリーの妥当性の証明 削除の有無を協力者に確認する。
第６段階：
Themeの抽出

出来事の因果関係や成果を検討しながら，出来事の共通性に基づきカテゴリー化しThemeを抽出する。協力者の語りには複数のThemeが含まれ，各Themeには協力者が経験から獲得した成果（Outcome）が含まれる。

第７段階：
各因子の構造の検討

協力者の語りから抽出されたコアストーリー，Plot
やSubplot，Theme，Outcomeの関連性について図表を用いて構造化する。

第８段階：
ナラティヴ全体の記述

コアストーリーを中心に出来事や経験を整理し，全体像を示す。
161

時間経過：助産師経験何年目の出来事なのか

OutcomePlot:最終的なOutcomeの獲得に最も貢献しているメインとなる語りの筋道

経験知1
エピソード
1

エピソード
2

エピソード
3

エピソード
4

エピソード
を通して
得た教訓
経験則

エピソード
を通して
得た教訓
経験則

エピソード
を通して
得た教訓
経験則

エピソード
を通して
得た教訓
経験則

エピソード
5

エピソード
8

エピソード
を通して
得た教訓
経験則

エピソード
9

エピソード
を通して
得た教訓
経験則

教訓

経験則

経験則

経験則

Theme：PlotとSubplotに含まれるエピソードの共通性に基づく経験のカテゴリー
Theme2：エピソード:4・5・6

Theme1：エピソード1・2
教訓

経験則

教訓

経験則

教訓

Theme3：エピソード:1･3･7・8･9
教訓

教訓

経験則

経験則

Theme 1
Theme 2

カテゴリー化
教訓・経験則を類似性に基づき分類し，Outcome(経験知)とする。ThemeとOutcomeの関連を明らかにする。

Theme 3

Outcome
経験知2

Subplot:メインの語りとは異なるがOutcomeの獲得に貢献する語りの副筋道

図１

エピソード
6

エピソード
7

エピソード
を通して
得た教訓
経験則

エピソード
を通して
得た教訓
経験則

教訓

経験則

Theme 1
Theme 2

本研究におけるナラティヴ分析の概念枠組み

概念枠組みを作成し，それに照らして厳密に現象を検証することが必要であると言われている21）。本研究では，この考えに基づきKellyら22）が提示したナラティヴ分析の手法を選択した（表１）。研究者らは，この分析方法に基づきナラティヴ分析の概念枠組みを作成した（図１）。まず，研究協力者の語りに含まれているエピソードを時間経過に沿って並べる。次に，最終的なOutcome（経験知）の獲得に最も関連しているメインのエピソードを並べ，これをPlotとする。次に，メインのエピソードとは別にOutcome（経験知）の獲得に関連している副次的なエピソードを並べ，これをSubplotとする。PlotとSubplotに含まれているエピソードの類似性に基づき経験をカテゴリー化し，これをThemeとする。各Theme（経験のカテゴリー）には，経験から獲得した教訓や経験則が含まれており，これらの教訓や経験則を類似性に基づきカテゴリー化し，これをOutcome（経験知）とする。最終的にどのTheme（経験）から
どのOutcome（経験知）を獲得しているのか，その関連を明らかにする。

162

産婦ケアにおける助産師の『語り』から経験知を抽出するナラティヴ分析

Ⅴ．結果

１．研究協力者の背景
協力者は，病院勤務の助産師8名と助産院勤務の助産師11名で合計19名である。平
均年齢は45.1歳（35歳－59歳），助産師経験年数は平均19年4ヶ月（12年－33年）
であった。
２．助産師のナラティヴから抽出された経験知
助産師の語りをナラティヴ分析の概念枠組み（図１）に沿って，経験（Theme）と経験知（Outcome）を抽出した分析例を図２に示す。以下，経験知を【 】で示す。
Ａ助産師は，病院に勤務する経験17年の助産師である。Ａ助産師の語りには，産婦ケア経験の他にSubplotとして医師との関わり，看護部長のサポートが含まれていた。
分析の結果，Ａ助産師の経験として，自分の助産ケアへの後悔と疑問，病院の方針やタブーへのジレンマ，産婦の身体感覚や希望に添う分娩介助，代替療法による分娩促
進ケア，出産に関わった母子の退院後を知る，妊娠期からの継続的な関わりと信頼関
係の実感，医師に助産師の役割や責任を主張し闘う経験，信頼する看護部長からの指導とサポートが抽出された。Ａ助産師は，これらの経験の積み重ねを通して【お産のスイッチが入っている産婦】，【時間がかかっても産婦の側で自然経過を待てる判断】，【児の自然に生まれる力】，【妊婦ケア－自然出産－母乳育児のつながり】，【助産師の責任範囲の見極め】【根拠のない病院のタブーは破っても大丈夫】，【医師の重圧の理解とデータ中心の報告】という７つの経験知を獲得していることがわかった。
分析例で示したように協力者19人を分析し，助産師の経験と獲得した経験知の類似性を検討した結果，５つの経験知とその背景にある７つの経験が明らかになった（表２）。
【線で観る分娩経過による医療のタイミングの見極め】は，分娩経過の正常・異常の判断を行い，医師につなぐ必要性とタイミングを見極める知識・スキルを示している。
【女性の産む力と自然回復力】は，女性が本来持っている子どもを産む能力や児の生まれる力，身体の自然回復力に関する知識・スキルを示している。
【産婦と家族のペースや気持ちに添う満足な出産】は，産婦と家族中心の満足する出産のケアに関する知識・スキルを示している。
【出産はつなぎ目のない連続した生活のプロセスであり人生そのもの】は，出産と日常生活や女性の人生の関連についての知識・スキルを示している。
【医師からの信頼の獲得と交渉術】は，母子の安全を守り，医療介入を最小限にするための医師との関わり方についての知識・スキルを示している。
163

A助産師のNarrativeの構造 (Emplotted Whole Narrative)

時間経過

Plot：産婦ケアの経験
看護学生

看護師１年目

２年目

助産師７～８年目

７～８年目

７～８年目

７～８年目

８～１０年目

８～１０年目

自律した
助産師と
の出会
いと憧れ

妊婦が腹痛を訴えるが産婦が大丈夫と言った為帰宅。陣痛を見逃して早産になったケースとの関わり.先輩におこられる

NICUに勤務
移動となり，
自分が陣痛
を見逃して
早産になっ
た児とNICU
で出会う

悲惨なクリステレル・吸引分娩で，無理だと判断しながらも病院のタブーを破れず，医師の指示に従い実施クリステレル
後，緊急帝王切開となるが，オペ出しに時間を要し，児のダメージが大きくCPになったケース

分娩第2期前後の歩行は禁という病院のタブーをこっそり破り陣痛室から分娩室へ
の歩行での移動を実行

予想外の反応や行動をする産婦.
病院のタブーを破り分娩台の子
宮口全開大で立つ産婦にありのまま従うケアの実施

後輩助産師が介助
し，パニックになっている出産に立ち会う.
出産の時に閉眼していた産婦に産後声をかけられ声に安心したと言われる

後輩助産師が介助する出産に立ち会う.分娩台上の産婦に性別等を話しかけるケアに対する産婦の反応に気づく

観察不十分な自分の行為の結果を目の当たりにし愕然となる。
自分の責任が身にしみてわかる

自分の判断を積極的に申し出ずに手を出した後悔とその場にいた事のショック。お産への恐怖と疑問を抱く

こんなケースが続くのはおかしい，分娩とはこういうものなのか，
自分達のケアはおかしいのではないかという疑問の芽生え

分娩後の初回歩行時の転倒は分
娩経過中寝かせている事が原因であるという自分なりの方針を持ち，手応えを探る

予想外の反応に驚きながらも産婦の世界に自分が引き込まれる。お産の時は動いた方が産婦は元気であると実感し，こんなお産がやりたいと思う

顔を見せなくても声が大事だと実感。声のトーンやペースに気を使うようになる

話しかける事で分娩に集中している産婦が我に返ってしまう。誰がしゃべりたいのだろう。
無理にしゃべる必
要はない

産婦に確認
したにも関らず，怒られたが自分は悪くないという思いTheme

自分の助産ケアへの後悔と疑問

産婦の身体の感覚や希望に添う分娩介助
病院の方針・タブーへのジレンマ

Plot：産婦ケアの経験
１１年目

１２～１３年目

１０～１５年目

１４年目

１５年目

病院がBFHを導入。納得していない部分がありながら方針に従いケアを実施。上手くいかない。BFH導入が良好
な施設見学にいく

5年前の緊急帝王切開で出生 し 児 が CPとなったケースのその後の経
過を知る

アロマやツボ押し，温罨法
など陣痛促
進や産痛緩
和のケアを
実践

切迫早産の妊婦を妊娠期から継続的に受持ち，長い分娩経過に沿いケアを実施。ルチーンケアを実施するスタッフを制し，産婦の希望に沿った出産ケアを実施

高校時代からの友人の出産に長い時間より沿う。子宮口7cmで停滞し病院のタブーを破り医師の判断で人工破膜を手術室で実施。手術室でも分娩介助の場所は譲らない

分娩期のケアを帰るだけじゃなく，妊娠期から
関わりケアを帰る必要性を痛感

お産のスイッチが入っていない状態での促進ケアは焦りを産む。やらなかったら生まれないというメッ
セージになる。

BFHが上手く行かな
い原因を探り，分娩との関連性を見出す。妊娠・分娩のケ
アを変える必要性の認識「初産」「切迫」の枠でなく，妊娠期から関ることで信頼関係ができ，その人のお産に沿い待つ事ができると実感。自分の目指すお産が確定。やっぱり，やれる!

分 娩 が 停滞しても前回の経験をもとに待って大丈夫という感覚を持つ。病院のタブーを破る医師に驚きながらも助産の責任は譲らず，出来る幅の広がりを実感

Theme
産婦の身体の感覚や希望に沿うケア

自分の助産ケアへの後悔と疑問

Outcome

お産の
スイッチが
入っている
産婦
助産師の
責任範囲
の見極め
時間がかかっても産婦の側で自然経過を待てる判断

代替療法による産婦の分娩促進ケア
出産に関わった母子の退院後を知る

妊娠期からの継続的な関わりと信頼関係の実感

児の自然に
生まれる力

医師に助産師の役割・責任を主張し闘う病院の方針・タブーへのジレンマ

病院の方針・タブーへのジレンマ
信頼する看護部長からの指導とサポート

Subplot：医師との関わり
助産や看
護に口を
出す医師
との対立

医師と助産師の役割の違い。医師との戦いは勝っても負けても疲労する

分娩促進，用手全開大，会陰切開を勧める医師の立会いを拒否

必要ないと判断しつつ産婦が希望する会陰切開を医師に依頼医師の欲しがる情報提供と自分の判断を伝える

医師の方から判断を聴かれ る (抗生剤の処方など）

医師がいなくなり静かになった一方で会陰裂傷のプレッシャーが大きくなる

会陰切開を望む
産婦を，自分の一
存では変えられない

余程の時以外，医師が自分の意
見を聞き始める

医師が決めたかの様な話のもって行き方。
医師の同意

師長として夜中の電話対応。患者への謝罪・調整

夜中の医師との喧嘩。医療的な指示以外は受けない

医師の重圧，
苦しさを実
感をもって
理解

妊娠期ケア・自然出産・ 母乳育児のつながり根拠のない病院のタブーは破っても大丈夫

Subplot：看護部長のサポート
病棟運営のビジョンを聞
かれるが答
えられない

医師に自分
の意見を言わない理由を問われる

自 分 を揺るがされて辛い

自分の意見の言
い方・反応の仕方
では解決しないと言われる

医師に自分の意見を具体的にどう伝えたのか，
結果どうなったのか，ど
うしたいのか聞かれる

相手を変えようとしないで自分のアプローチを変えるよう指導

辛い気持ちに共感し。上手く
いった時には承認してくれる。

医師の重圧の理解とデータ中心の報告

管理者としての振舞い，医師と感情的に戦わない，スマートに戦う方法を学ぶ。受けた指導の通りに実践すると上手くいく。揺さぶりの中で自分が変わることの実感。

図２

Ａ助産師のナラティヴ分析の一部

これら５つの経験知獲得の背景には，産婦の心身の変化に注目しながら側で待つ出
産ケアの経験，妊娠期から継続的に関わり産婦の身体作りとコミュニケーションをとる経験，母体搬送や異常経過の妊産婦のケア経験，後悔や失敗の経験，先輩助産師からのサポートと学びの経験，医師との対立とサポートの経験，自分の出産・育児経験が語られていた。
164

産婦ケアにおける助産師の『語り』から経験知を抽出するナラティヴ分析

女性の産む力と自然回
復力

産婦と家族のペースや気持ちに添う満足な出産

出産はつなぎ目のない
連続した生活のプロセスであり人生そのもの

医師からの信頼の獲得と交渉術

助産師19人のナラティヴから抽出された経験知と経験の関連
線で観る分娩経過による医療のタイミングの見極め

表2

産婦の心身の変化に注目しながら側で待つ出産ケアの経験

○

○

○

○

○

妊娠期から継続的に関わり産婦の身体作りとコミュニケー
ションをとる経験

○

○

○

○

母体搬送や異常経過の妊産婦
のケア経験

○

○

○

○

後悔や失敗の経験○○

先輩助産師からのサポートと
学びの経験

○

○

○

医師との対立とサポートの経
験

○

○

○

○

○

経験知

経

験

自分の出産・育児経験

○

○

○

○

○

○

＊○印は経験知と経験の関連を示す。

Ⅵ．考察

本研究では，経験10年以上の助産師19名の実践から【線で観る分娩経過による医療のタイミングの見極め】，【女性の産む力と自然回復力】，【産婦と家族のペースや気持
ちに添う満足な出産】，【出産はつなぎ目のない連続した生活のプロセスであり人生そのもの】，【医師からの信頼の獲得と交渉術】という５つの経験知を明らかにした。先行研究では，経験豊富な熟達助産師は，詳細な観察能力や些細な変化を見逃さない能165

力，産婦と家族の力を引き出す能力をもっていることが報告されており12），本研究でも同様の結果を得た。しかし，本研究で明らかとなった出産を女性の人生との関連で捉えた経験知は，これまで報告されていない。この経験知は，周産期の範囲を超えて女性と家族の歴史の中に潜在している課題を，熟達助産師の技によって出産場面を通してケアしている助産師の能力を表していると考える。
本研究で導かれた経験知の背景となった主な経験は，妊娠期からの継続した関わり，産婦に寄り添い自然な流れに沿って待つお産のケア，異常経過の妊産婦との関わりであった。先行研究では，同一の助産師による妊娠期からの継続的ケアは，産婦の満足度を高め，分娩所要時間や出血量を減少させると報告されている23）24）。さらに本研究によって，妊娠分娩経過の正常・異常に関わらず妊産婦と継続して関わり，分娩経過の流れに沿って産婦の側で待つケアをすることは，分娩経過を見極め，産婦と家族の希望と生活に添ったケア実践に関する助産師としての専門的知識とスキルの獲得につながることが明らかになった。
また，本研究において助産師は，五感を用いて産婦の心身の状態をよく観察し，目の前で起こっている現象の意味を考え，自己の関わりを意図的に振り返る経験について語っていた。Kolb ８）は，経験を変換して知識を創り出すためには，経験した出来
事を内省し自己洞察を深めるプロセスが必要不可欠と述べている。つまり，本研究で抽出された経験知は，助産師が経験を解釈しその結果得られた教訓や法則を，次の場面へ意図的に適用し培ってきたものといえる。
妊産婦ケアを行う上で，医師との関係についての経験知も抽出された。周産期において医師との関わりは必要不可欠であり，医師から信頼され，さらに医師と対等に関わる交渉術を身につけることが，出産の安全を守り女性と家族の希望に添ったケアを行うために必要な助産師としての経験的知識と考える。
本研究では，経験10年以上の助産師の経験知を明らかにしたが，経験10年未満の助産師の経験については分析していない。経験10年未満の助産師の経験を明らかにする
ことにより，10年以上の助産師がもつ経験知を新人助産師からの一連の熟達プロセスの流れで把握することができ，経験年数によってどのような経験を積むことが，どのような経験知の獲得につながるのかさらに詳細に検討することができると考える。また，本研究では助産師の就業場所の違いによる経験知の特徴は明らかにしていない。
今後の課題は，対象となる助産師の経験年数を広げ，就業場所による違いを調査し，経験知獲得の背景にある要素をさらに探求することである。
166

産婦ケアにおける助産師の『語り』から経験知を抽出するナラティヴ分析

本研究は，札幌医科大学保健医療学研究科博士論文の一部に修正を加えたものである。本研究の一部は第25回日本保健医療行動科学会学術大会において口頭発表した。
謝

辞
本研究にご協力いただきました助産師の皆様及びご指導頂きました札幌医科大学医学部の今井道夫教授と神戸大学大学院経営学研究科の松尾睦教授に深謝いたします。
引用文献１）井上松代，玉城清子，西平朋子，賀数いづみ，加藤尚美：助産師の実践能力に関する自己評価，母性衛生，44（1）：57-63，2003
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６）Horn J, Masunaga H： A Merging Theory of Expertise and Intelligence, In“The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance”1st edition,
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Narrative Study of Midwifery Practice. Journal of Midwifery & Women’s
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