健康・生活アセスメント

プロジェクトアセスメント情報による医療・生活支援サービスの連携モデル
2011年12月7日

一般社団法人 高齢先進国モデル構想会議

復興支援室

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震災により浮き彫りになったもの
今後、ゆっくりと姿をあらわすであろう社会課題が短い時間で浮き彫りになった。
高齢社会問題雇用問題
環境問題
エネルギー問題
産業構造問題公共のあり方民が民を支える叡智の結集が求められている。

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震災発生後６～９ケ月

何が起きているか

１０月１１日 全避難所閉鎖▼

生活
復
帰への壁

医療・介護機関減少

・コミュニティの崩壊
・買い物困難就業困難

移動車両不足Copyright(C) 2011 高齢先進国モデル構想会議 All Rights Reserved.

住環境の補修が進まない
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被災地では、在宅避難者へのアウトリーチ型支援が急務である
約１万人が被害を受けた住宅で生活している。
実態を調査し、必要としている人を適切な専門サービスに繋げる活動が急務である

石巻市
16.5万人⇒15万人

一般住宅に居住不可• 行政未フォロー
在宅避難３０００戸
１万人• 高齢者を含む世帯率６割• 浸水被害大きい状態のまま置き去りにされている

5万人
借上仮設
５０００戸
1.5万人

• 行政未フォロー• 住居は安定一般住宅に居住
10万人

応急仮設
住宅
７０００戸
2.2万人

• 行政がフォロー

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在宅避難世帯の様子

工事の順番待ちで進み悪い。
冬が心配

外観からは無事そうですが・・・
津波により１階が浸水

中は１階が壊滅

・行政が実態を把握できていない・住環境を補修中、補修待ち
・コミュニティの崩壊による情報不足
・高齢世帯率 ６割超
・心のケア予備軍が７割を占める・預貯金を切り崩して生活再建中
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孤独・孤立が発生

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在宅避難世帯の生活・健康支援モデルプロジェクト

活動目標

１．生活・健康アセスメント調査による孤立の防止●行政の眼が届かない在宅避難世帯の実態調査に基づく自立生活の支援●地域ニーズに合った専門技術者（医療・法律）やサービス（リフォーム、買い物等）とのマッチング

２．地域のコミュニティ（絆）の再生●住民の支えあいネットワークの再生●在宅避難世帯での孤立や孤独死を防ぐ。
心のケア予備軍が大半を占める（約７割）⇒支えあう住民ネットワークの再生が急務。
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“新しい公共”が求められる背景

・長期にわたる避難所・仮設住宅・在宅避難での生活を余儀なくされた被災者の健康状態が悪化。
・継続的な保健活動を維持することが求められる。

課題：このままでは自殺や孤独死が間違いなく多発するという状況
・被災地緊急雇用の財源では、被災地での専門人材確保が困難。
・支援対象が、仮設住宅に集中し、在宅避難世帯（１万人）や借り上げ仮設（１.５万人）のフォローが遅れている。
・健康面だけでなく、生活全体を支えないと解決しない。行政組織だけの対応では限界あり。民間のサービスとの連携が必要。
・市の保健師の数が不足し、対応しきれない。
県外から専門職を集めないととても対応できない。
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住民の孤立を防ぐ実証“新しい公共”による健康・生活情報の収集

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特長１：石巻医療圏の在宅避難世帯を面で補足◆活動内容
在宅避難者への個別訪問により、見過ごされている医療・介護・生活支援ニーズを拾い上げ、社会サービスに繋げる

１１エリアをのべ２０００人日かけて全戸調査予定
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特長２：健康・生活アセスメント帳票の標準化

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特長３：NPOネットワーク＋専門職による調査チーム

看護師、認定カウンセラー、介護士による調査員

地元NPOによる調査員への事前研修

訪問計画による全戸調査

訪問調査の様子（看護師）

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特長４：調査情報の品質プロセス
調査団体事務局

アセスメント事務局

調査票

調査票
・個人情報同意チェック
・急ぎチェック
・抜け漏れチェック

クラウド・電子化（入力）
・写真添付

要フォロー
会議

分析班

品質・進捗班
一次チェック

２次チェック（事務局チェック）スクリーニング
リスト

毎週木曜日

クラウド

クラウド

要フォロー
リスト

要フォロー
会議

・抜け漏れチェック
・一次精査
・進捗確認

・判定チェック
・急ぎ調整
・再確認・支援分類分け
・リスト化

・支援判定
・支援検討
・支援経過

▼情報班によるデータ化

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特長５：専門職によるスクリーニングと要フォロー会議
月曜日
8:30

火曜日

水曜日

金曜日

事務局リスト提示
・帳票受け取り（手持ち、スキャナ）
・データ入力調査団体
事務局※調査団体の入力体制が整うまでは、事務局で入力支援を実施。

13:00

木曜日

・一次チェック
データ入力チェック、データ矛盾チェック、社会福祉士
看護師による２次チェック

医師チェック
要フォロー判定

事務局

事務局

要フォロー会議
準備

医師保健師
看護師
社会福祉士

・二次チェック（看護師）
判定チェックABCランク分け
フォロールート候補

事務局

要フォロー
リスト
①医療相談
②心のケア
フォロー団体18:00
・フォローアクションの記録
フォローステータス、フォロー内容

フォロー団体要フォロー会議・フォロー先決定・フォロー状況

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要フォロー先の詳細状況確認（クラウドシステム上で確認）

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特長６：情報はクラウドシステムで管理、分析「絆クラウド」入力画面検索や分類、一覧表示等様々な分析が可能

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特長７：専門職によるフォロープロセス（医療・健康）

医療・健康要フォロー会議（週次開催）

医師
保健師

看護師

フォロー専門団体（医療・健康）
地元（医療相談）
祐ホームクリニック石巻

社会福祉士

調査班

地元（医療相談）
石巻医師会

地元（心のケア）
石巻市健康推進課、からころステーション（集団セラピー）
ヒーリングジャパンＰＪ
イスラエイド
県外専門職（生活自立支援）日本医療社会福祉協会（服薬相談）
石巻薬剤師会県外専門職

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地元15

特長８：住民集会での情報提供（生活支援情報）

住民集会で、制度情報や生活情報を提供するとともに住民の「困っていること」をヒアリング。
行政への連絡や住民への情報提供として反映
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民間サービス連携：住民への情報提供（買い物支援サービス）
地元の量販店＋配送サービスによる御用聞き型買い物支援サービス①イオン＋ココネット（西濃運輸）②ウジエスーパー、ダルマ薬局＋ヤマト運輸

買い物難民世帯エリアをNPO調査班と地図で確認する
イオン＋ココネット（西濃運輸）
イオン石巻のサービス
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民間サービス連携：住民への情報提供（買い物支援サービス）

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民間サービス連携：住民への情報提供（車両相談）
被災３県で２４万台が被災。
一人一台の車社会で、車両不足による移動困難が発生。
孤立の要因にもなっている。
⇒買い物、通勤、通院、通学
１５１５世帯中、車両不足の世帯は約３割を占める。
N=在宅避難世帯１５１５・車両なし世帯：２４３世帯（１６％）
・車両不足世帯：２４５世帯（１６％）
・車両１台以上保有しているが、車両不足世帯：２１８世帯（１４％）３５１台中古車販売ネットワークによる地元業者経由での復興特別価格での提供。
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民間サービス連携：住環境サービス（リフォーム相談）震災前 日本の建築棟数 ８１万棟、うち東北５％（４万棟）
震災による一部損壊・半壊・全壊 ８３万棟
石巻市の半壊・全壊戸数 ２４０００棟
・地元業者がパンク。１業者２０～７０注残あり。
・工事着工は、最短でも２０１２年夏から。１８番待ち。
・見積もり取るだけでは１ケ月以上の待ち
１５１５世帯中、リフォーム検討中の世帯は５９８世帯（３９％）を占める。
・自己補修で我慢している世帯：２２０世帯（１５％）
・リフォームが済んだ世帯：２１２世帯（１４％）

全国から駆け付けたリフォーム業者連合

多忙により、工事が進まないケースも多発
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20健康・生活支援モデルの実証～高齢先進国モデル構想への取り組み～

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石巻医療圏

健康・生活復興協議会

社会課題に対して、行政・医療・民間サービス・NPOで取り組む

高齢先進国モデル構想会議

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ご静聴ありがとうございました

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