がん遺伝子パネル検査診療情報提供書

がん遺伝子パネル検査診療情報提供書
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1-1.症例基本情報
項目

説明

性別

□男

生年月日

がん種区分

（西暦）

年

□女
月

日

□中枢神経系/脳 □末梢神経系 □頭頸部 □眼 □甲状腺 □肺□胸膜 □胸腺 □乳房 □食道/胃 □腸 □ファーター膨大部□腹膜 □肝臓 □胆道 □膵臓 □副腎 □腎臓 □膀胱/尿路□卵巣/卵管 □子宮 □子宮頚部 □外陰部/膣 □前立腺
□精巣 □陰茎 □皮膚 □軟部組織 □骨 □その他

がん種区分（その他）※ がん種区分で「その他」が選択した場合

1がん遺伝子パネル検査診療情報提供書

2-1.患者背景情報
項目

説明

臨床診断名
診断日（日付・曖昧指定可）
初回治療前のステージ分類

（西暦）
年
月
日
※当該腫瘍の初回治療前に診断のために行われた検査のうち、がんと診断する根拠となった検査が行われた日
□0期

□Ⅰ期

□Ⅱ期

喫煙歴有無

□Ⅲ期

□なし

□Ⅳ期

□あり

□該当せず

□不明

□不明

喫煙年数（※喫煙ありの場合）（年）

1日の本数（※喫煙ありの場合）（本/日）

アルコール多飲の有無□なし

ECOG PS□0

重複がん有無（異なる臓器）①重複がん部位※1.重複がん有無（異なる臓器）で「あり」を選択した場合は、必須入力※2.重複がんは最大 10 件登録可能

□あり

□1 □2

□なし

□不明

□3 □4

□あり

□不明

□不明

□中枢神経系/脳 □末梢神経系 □頭頸部 □眼 □甲状腺 □肺□胸膜 □胸腺 □乳房 □食道/胃 □腸 □ファーター膨大部□腹膜 □肝臓 □胆道 □膵臓 □副腎 □腎臓 □膀胱/尿路□卵巣/卵管 □子宮 □子宮頚部 □外陰部/膣 □前立腺 □精巣□陰茎 □皮膚 □軟部組織 □骨 □その他 □造血器腫瘍②重複がん部位（その他）※①で（その他）を入力した場合③重複がん活動性

※必須

□活動性

□非活動性

□不明

④発症年齢

（歳）

多発がん有無（同一臓器）□なし①多発がん活動性※多発がん有無で「あり」を選択した場合

□活動性

□あり

□不明

□非活動性

□不明

②発症年齢

（歳）

既知の遺伝性疾患の有無

□なし

□あり

□不明

□BAP1TumorPredispositionSynd□Birt-Hogg-Dube Syndrome (BHD)□CancerPredispositionSynd □FAP □HBOC □HDGC□HereditaryLeiomyomatosis andRenalCell Cancer(HLRCC)□HereditaryPapillaryRenalCancer(HPRC) □HPPS□JuvenilePolyposis □Loeys-Dietz □Lynch□Malignant Melanoma □MAP □Melanoma①既知の遺伝性疾患名□Melanoma/Pancreatic Ca □MEN1 □MEN2 □MODY3※既知の遺伝性疾患で「あり」を選択した場合 □NF1 □NF2 □Peutz-Jeghers□Polymerase Proofreading-Associated Polyposis (PPAP)□PTEN Hamartoma □Retinoblastoma□RhabdoidTumorPredispositionSynd□InheritedBoneMarrowFailureSynd □Loeys-Dietz□Pheochromocytoma □Li-Fraumeni□TuberousSclerosisCompleX □VHL □WT1-relatedWilms□その他②既知の遺伝性疾患名（その他）※①で「その他」を選択した場合

2がん遺伝子パネル検査診療情報提供書

2-2.家族歴
項目

説明

家族歴有無

□なし

□あり

□不明

※家族歴有無で「あり」を選択した場合①続柄□父 □母 □親（詳細不明）□同胞 □同胞（男）□同胞（女）□子□大叔父 □大叔母 □祖父母（父方）□祖父母（母方）□祖父母（詳細不明）□おじ（父方）□おじ（母方）□おば（父方）□おば（母方）□おじおば（詳細不明）□甥姪 □孫□いとこ □いとこ（父方）□いとこ（母方）□いとこ（詳細不明）□不明の血縁者②がん種□中枢神経系 □脳 □眼 □口腔 □咽頭 □喉頭 □鼻・副鼻腔□唾液腺 □甲状腺 □肺 □胸膜 □胸腺 □乳 □食道 □胃□十二指腸乳頭部 □小腸 □虫垂 □大腸 □肝 □胆道 □膵□腎 □腎盂 □副腎 □膀胱 □尿管 □前立腺 □精巣 □陰茎□子宮体部 □子宮頚部 □子宮（その他、詳細不明）□卵巣/卵管 □膣 □皮
膚 □皮下 □骨 □筋肉 □軟部組織 □腹膜 □髄膜 □骨髄系 □リンパ系□造血器（その他）□造血器（詳細不明）□末梢神経系 □原発不明 □その他

③罹患年齢

□10歳未満 □10歳台 □20歳台 □30歳台 □40歳台
歳台 □70歳台 □80歳台 □90歳台以上 □不明①続柄□父 □母 □親（詳細不明）□同胞 □同胞（男）□同胞（女）□子□大叔父 □大叔母 □祖父母（父方）□祖父母（母方）□祖父母（詳細不明）□おじ（父方）□おじ（母方）□おば（父方）□おば（母方）□おじおば（詳細不明）□甥姪 □孫□いとこ □いとこ（父方）□いとこ（母方）□いとこ（詳細不明）□不明の血縁者②がん種□中枢神経系 □脳 □眼 □口腔 □咽頭 □喉頭 □鼻・副鼻腔□唾液腺 □甲状腺 □肺 □胸膜 □胸腺 □乳 □食道 □胃□十二指腸乳頭部 □小腸 □虫垂 □大腸 □肝 □胆道 □膵□腎 □腎盂 □副腎 □膀胱 □尿管 □前立腺 □精巣 □陰茎□子宮体部 □子宮頚部 □子宮（その他、詳細不明）□卵巣/卵管 □膣 □皮
膚 □皮下 □骨 □筋肉 □軟部組織 □腹膜 □髄膜 □骨髄系 □リンパ系□造血器（その他）□造血器（詳細不明）□末梢神経系 □原発不明 □その他

③罹患年齢

□10歳未満 □10歳台 □20歳台 □30歳台 □40歳台
歳台 □70歳台 □80歳台 □90歳台以上 □不明①続柄□父 □母 □親（詳細不明）□同胞 □同胞（男）□同胞（女）□子□大叔父 □大叔母 □祖父母（父方）□祖父母（母方）□祖父母（詳細不明）□おじ（父方）□おじ（母方）□おば（父方）□おば（母方）□おじおば（詳細不明）□甥姪 □孫□いとこ □いとこ（父方）□いとこ（母方）□いとこ（詳細不明）□不明の血縁者②がん種□中枢神経系 □脳 □眼 □口腔 □咽頭 □喉頭 □鼻・副鼻腔□唾液腺 □甲状腺 □肺 □胸膜 □胸腺 □乳 □食道 □胃□十二指腸乳頭部 □小腸 □虫垂 □大腸 □肝 □胆道 □膵□腎 □腎盂 □副腎 □膀胱 □尿管 □前立腺 □精巣 □陰茎□子宮体部 □子宮頚部 □子宮（その他、詳細不明）□卵巣/卵管 □膣 □皮
膚 □皮下 □骨 □筋肉 □軟部組織 □腹膜 □髄膜 □骨髄系 □リンパ系□造血器（その他）□造血器（詳細不明）□末梢神経系 □原発不明 □その他

③罹患年齢

□10歳未満 □10歳台 □20歳台 □30歳台 □40歳台
歳台 □70歳台 □80歳台 □90歳台以上 □不明※足りない場合は、コピーして使用（最大30件まで入力可能）

3

□50歳台

□50歳台

□50歳台

□60

□60

□60

がん遺伝子パネル検査診療情報提供書

2-3.がん種情報項目

説明

登録時転移の有無 ※必須

登録時の転移部位※登録時転移の重複がん有無で「あり」を選択した場合

□なし

□あり

□不明

□脊髄 □脳 □眼 □口腔 □咽頭 □喉頭 □鼻・副鼻腔□唾液腺 □甲状腺 □肺 □胸膜 □胸腺 □乳腺 □食道□胃 □十二指腸乳頭部 □十二指腸 □小腸 □虫垂 □大腸 □肛門□肝 □胆道 □膵 □腎 □腎盂 □副腎 □膀胱□尿管 □前立腺 □精巣 □陰茎 □子宮体部 □子宮頚部 □卵巣/卵管□膣 □皮膚 □骨 □筋肉 □軟部組織 □腹膜 □髄膜□骨髄 □リンパ節/リンパ管 □末梢神経 □血液 □原発不明 □その他

①固形がん（共通）
項目

説明

NTRK１/２/３融合遺伝子①NTRK１/２/３融合遺伝子‐検査方法※「不明or未検査」以外が選択された場合□陰性□F1CDｘマイクロサテライト不安定性①マイクロサテライト不安定性‐検査方法※「不明or未検査」以外が選択された場合

□陽性

□陰性

□判定不能

□不明or未検査□F1LiquidCDx □その他

□陽性

□判定不能

□不明

□不明or未検査□MSI検査キット（FALCO) □F1CDｘ □G360CDx□IdyllaMSITest「ニチレイバイオ」 □その他 □不明

ミスマッチ修復機能□pMMR（正常）①ミスマッチ修復機能‐検査方法※「不明or未検査」以外が選択された場合□ベンタナOptiView2抗体（MSH6、PMS2）□ベンタナOptiView４抗体（MSH2、MSH6、MLH１、PMS2）□その他 □不明

腫瘍遺伝子変異量□dMMR（欠損）□判定不能□TMB-High（TMBスコアが10mut/Mb以上）

腫瘍遺伝子変異量‐検査方法※腫瘍遺伝子変異量で「不明or未検査」以外が選択された場合□F1CDｘ4□その他□不明or未検査

□その他

□不明

□不明or未検査

がん遺伝子パネル検査診療情報提供書②がん種固有（肺）
項目

説明

EGFR
EGFR-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合
EGFR-type※「陽性」を選択した場合
EGFR-TKI 耐性後 EGFR-T790M※「陽性」を選択した場合

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査□F1 CDｘ □F1Liquid CDx □オンコマインDxTargetTestマルチCDx□AmoyDX肺癌マルチPCRパネル □OncoGuideAmnyDX□その他 □不明
□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査□オンコマインDxTargetTestマルチCDx □AmoyDX肺癌マルチPCRパネル□その他 □不明

PD-L1（IHC）①PD-L1（IHC）-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□陰性□IHC □FISH □IHC+FISH □RT-PCRのみ □RT-PCR+FISH□F1 CDｘ □F1Liquid CDx □オンコマインDxTargetTestマルチCDx□AmoyDX肺癌マルチPCRパネル □その他 □不明

BRAF(V600)①BRAF(V600)-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□不明or未検査□Ｇ719 □exon-19欠失 □Ｓ768Ｉ □T790M□exon-20挿入 □Ｌ858Ｒ □L861Q □その他 □不明

ROS1①ROS1-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□判定不能□CobasV2 □Therascreen □オンコマイン Dx targe Test マルチ CDx□F1 CDx □F1Liquid CDx □Amoy Dx肺癌マルチPCRパネル□その他 □不明

ALK 融合ALK-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合

□陽性

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査□Nivolumab/Dako28-8（BMS/小野）□Pembrolizumab/Dako22C3（Merck） □SP142□SP263（術後補助療法）□その他 □不明②陽性率※「陽性」を選択した場合（％）

MET遺伝子エクソン14スキッピング変異①MET遺伝子エクソン14スキッピング変異検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合

□陰性

□判定不能

□不明or未検査□ArcherMETコンパニオン診断システム □AmoyDX肺癌マルチPCRパネル□その他 □不明

KRAS G12C遺伝子変異□陰性①KRAS G12C遺伝子変異-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合

□陽性

□判定不能

□therascreen

RET融合遺伝子①RET融合遺伝子-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合

□陽性

□陰性

□陽性

□不明or未検査

□その他

□判定不能

□不明

□不明or未検査□オンコマイン Dx Target Test マルチ CDx □その他

アスベスト曝露歴

□なし

5

□あり

□不明

□不明

がん遺伝子パネル検査診療情報提供書③がん種固有（乳）
項目

説明
□陰性

HER2（IHC）□陰性（１＋） □境界線（２＋） □陽性（３＋）□判定不能 □不明or未検査□陰性 □equivocal □陽性□判定不能 □不明or未検査

HER2（FISH）
ER

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

PgR

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

gBRACA1

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

gBRCA1-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□BRACAnalysis診断システム□その他

gBRACA2□陰性□不明or未検査

gBRCA2-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□BRACAnalysis診断システム□その他

PD-L1タンパク□陰性□不明or未検査

□陽性

□陽性

□判定不能

□判定不能

□不明

□不明

PD-L1タンパク-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□PD-L1 IHC 22C3 pharmDx 「ダコ」
□ベンタナ OptiView PD-L1（SP142） □その他

ERBB2コピー数異常□陰性□equivocal

ERBB2コピー数異常-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合

□陽性

□判定不能

□F1 CDx □その他

□不明

□不明or未検査□不明④がん種固有（食道、胃、腸）
項目

説明

KRAS
KRAS検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合
KRAS-TYPE※「陽性」を選択した場合※複数選択可能□陰性

NRAS-TYPE※「陽性」を選択した場合※複数選択可能
HER2

□判定不能

□不明or未検査□PCR-rSSO法 □MEBGEN RASKET-B キット□OncoBEAM RAS CRCキット □F1 CDx □その他 □不明□codon12 □codon13 □codon59□codon61 □codon117 □codon146 □不明

NRAS
NRAS検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合

□陽性

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査□PCR-rSSO法 □MEBGEN RASKET-B キット□OncoBEAM RAS CRCキット □F1 CDx □その他 □不明□condon12 □condon13 □condon59□condon61 □condon117 □condon146 □不明□陰性□陰性（１＋） □境界線（２＋） □陽性（３＋）□判定不能 □不明or未検査

HFR2タンパク検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□ベンタナ ultraView パスウェー HER2（4B5）HER2遺伝子増幅(ISH法)検査方法※「境界線（２＋）」を選択した場合□パスビジョンHER-2 DNAプローブキット

HER2遺伝子増幅(ISH法)※「不明or未検査」以外を選択した場合□陰性□equivocal

□陽性

□その他

□その他

□不明or未検査□判定不能

EGFR（ＩＨＣ）

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

BRAF（V600）

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

BRAF(V600)検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□MEBGEN RASKET-B キット

6□不明□therascreen

□その他

□不明

がん遺伝子パネル検査診療情報提供書⑤がん種固有（皮膚）項目
BRAＦ遺伝子変異

説明□陰性

BRAF遺伝子変異-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合
BRAF-type※「陽性」を選択した場合

□陽性

□判定不能

□不明or未検査□コバス BRAF V600 変異検出キット □F1 CDx □THxID BRAF キット□MEBGEN BRAF キット □その他 □不明□V600E□V600K □判定不能□不明or未検査⑥がん種固有（肝）
項目

説明

HBsAg

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

HBs抗体

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

HBV-DNA（検査結果 単位：LogIU/mL）

LogIU/mL

HCV抗体

□低

□中

HＣV-RNA（検査結果 単位：LogIU/mL）□高□不明or未検査

LogIU/mL⑦がん種固有（膵癌）項目

説明

gBRCA1□陰性□陽性

gBRCA1-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□BRACAnalysis診断システム□その他

gBRCA2□陰性□不明or未検査

gBRCA2-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□BRACAnalysis診断システム

□陽性

□判定不能

□判定不能

□不明or未検査

□その他

□不明

□不明

⑧がん種固有（前立腺）項目
gBRCA1

説明□陰性

gBRCA1-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合
gBRCA2□判定不能□不明or未検査□F1 CDx □F1Liquid CDx □BRACAnalysis診断システム□その他 □不明□陰性

gBRCA2-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合

□陽性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査□F1 CDx □F1Liquid CDx □BRACAnalysis診断システム□その他 □不明⑨がん種固有（卵巣/卵管）
項目
gBRCA1gBRCA1-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合
gBRCA2gBRCA2-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合

説明
□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査□F1 CDx □BRACAnalysis診断システム □myChoice診断システム□その他 □不明
□陰性

□陽性

□判定不能

□不明or未検査□F1 CDx □BRACAnalysis診断システム □myChoice診断システム□その他 □不明

相同組換え修復欠損□陰性

相同組換え修復欠損-検査方法※「不明or未検査」以外を選択した場合□myChoice診断システム

7

□陽性

□判定不能

□不明or未検査

□その他

□不明

がん遺伝子パネル検査診療情報提供書

2-4.薬物療法○１次治療（1st line）
項目

説明□企業治験 □医師主導治験 □先進医療□患者申出療養 □保険診療 □その他
□術前補助療法 □術後補助療法□根治 □緩和 □その他

治療方針
実施目的
実施施設

□自施設

承認薬併用治験への該当※「企業治験」「医師主導治験」の場合□他施設□該当しない

□該当する

レジメン名
薬剤名（一般名）
レジメン内容変更情報
投与開始日

（西暦）

投与終了日
※レジメンが継続中の場合、継続中に☑と下段
終了理由 ※継続中の場合は記載不要※各理由ごとに下段の詳細入力

（西暦）

□CR

発現日
※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合●終了理由「計画通り終了」「本人希望で中止」「その他理由で中止」「不明」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合

月

月

日

日

□継続中

□計画通り終了 □無効中止 □副作用等で中止□本人希望で中止 □その他理由で中止 □不明

最良総合効果
継続中のGrade3以上の有害事象の有無

年

年

□PR

□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

（西暦）

□ＰD

□ＮＥ

□Grade3以上あり
年□Grade4□Grade3以上なし□Grade3□SD

月□Grade5

日□不明□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

□不明

日

□不明

●終了理由「無効中止」の場合
増悪確認日

（西暦）

Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

年月日□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

●終了理由「副作用等で中止」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合中止に至った有害事象の詳細
中止に至った有害事象名※「あり」の場合
最悪Grade※「あり」の場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

□あり □不明※「中止に至った有害事象」が上記以外には無い場合は「不明」を選択※日本語□Grade1□Grade28□Grade3□Grade4□Grade5□不明がん遺伝子パネル検査診療情報提供書○2次治療（2nd line）
項目

説明□企業治験 □医師主導治験 □先進医療□患者申出療養 □保険診療 □その他
□術前補助療法 □術後補助療法□根治 □緩和 □その他

治療方針
実施目的
実施施設

□自施設

承認薬併用治験への該当※「企業治験」「医師主導治験」の場合□他施設□該当しない

□該当する

レジメン名
薬剤名（一般名）
レジメン内容変更情報
投与開始日

（西暦）

投与終了日
※レジメンが継続中の場合、継続中に☑と下段
終了理由 ※継続中の場合は記載不要※各理由ごとに下段の詳細入力

（西暦）

□CR

発現日
※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合●終了理由「計画通り終了」「本人希望で中止」「その他理由で中止」「不明」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合

月

月

日

日

□継続中

□計画通り終了 □無効中止 □副作用等で中止□本人希望で中止 □その他理由で中止 □不明

最良総合効果
継続中のGrade3以上の有害事象の有無

年

年

□PR

□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

（西暦）

□ＰD

□ＮＥ

□Grade3以上あり
年□Grade4□Grade3以上なし□Grade3□SD

月□Grade5

日□不明□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

□不明

日

□不明

●終了理由「無効中止」の場合
増悪確認日

（西暦）

Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

年月日□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

●終了理由「副作用等で中止」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合中止に至った有害事象の詳細
中止に至った有害事象名※「あり」の場合
最悪Grade※「あり」の場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

□あり □不明※「中止に至った有害事象」が上記以外には無い場合は「不明」を選択※日本語□Grade1□Grade29□Grade3□Grade4□Grade5□不明がん遺伝子パネル検査診療情報提供書○3次治療（3rd line）
項目

説明□企業治験 □医師主導治験 □先進医療□患者申出療養 □保険診療 □その他
□術前補助療法 □術後補助療法□根治 □緩和 □その他

治療方針
実施目的
実施施設

□自施設

承認薬併用治験への該当※「企業治験」「医師主導治験」の場合□他施設□該当しない

□該当する

レジメン名
薬剤名（一般名）
レジメン内容変更情報
投与開始日

（西暦）

投与終了日
※レジメンが継続中の場合、継続中に☑と下段
終了理由 ※継続中の場合は記載不要※各理由ごとに下段の詳細入力

（西暦）

□CR

発現日
※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合●終了理由「計画通り終了」「本人希望で中止」「その他理由で中止」「不明」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合

月

月

日

日

□継続中

□計画通り終了 □無効中止 □副作用等で中止□本人希望で中止 □その他理由で中止 □不明

最良総合効果
継続中のGrade3以上の有害事象の有無

年

年

□PR

□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

（西暦）

□ＰD

□ＮＥ

□Grade3以上あり
年□Grade4□Grade3以上なし□Grade3□SD

月□Grade5

日□不明□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

□不明

日

□不明

●終了理由「無効中止」の場合
増悪確認日

（西暦）

Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

年月日□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

●終了理由「副作用等で中止」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合中止に至った有害事象の詳細
中止に至った有害事象名※「あり」の場合
最悪Grade※「あり」の場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

□あり □不明※「中止に至った有害事象」が上記以外には無い場合は「不明」を選択※日本語□Grade110□Grade2□Grade3□Grade4□Grade5□不明がん遺伝子パネル検査診療情報提供書○4次治療（4th line）
項目

説明□企業治験 □医師主導治験 □先進医療□患者申出療養 □保険診療 □その他
□術前補助療法 □術後補助療法□根治 □緩和 □その他

治療方針
実施目的
実施施設

□自施設

承認薬併用治験への該当※「企業治験」「医師主導治験」の場合□他施設□該当しない

□該当する

レジメン名
薬剤名（一般名）
レジメン内容変更情報
投与開始日

（西暦）

投与終了日
※レジメンが継続中の場合、継続中に☑と下段
終了理由 ※継続中の場合は記載不要※各理由ごとに下段の詳細入力

（西暦）

□CR

発現日
※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合●終了理由「計画通り終了」「本人希望で中止」「その他理由で中止」「不明」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合

月

月

日

日

□継続中

□計画通り終了 □無効中止 □副作用等で中止□本人希望で中止 □その他理由で中止 □不明

最良総合効果
継続中のGrade3以上の有害事象の有無

年

年

□PR

□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

（西暦）

□ＰD

□ＮＥ

□Grade3以上あり
年□Grade4□Grade3以上なし□Grade3□SD

月□Grade5

日□不明□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

□不明

日

□不明

●終了理由「無効中止」の場合
増悪確認日

（西暦）

Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

年月日□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

●終了理由「副作用等で中止」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合中止に至った有害事象の詳細
中止に至った有害事象名※「あり」の場合
最悪Grade※「あり」の場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

□あり □不明※「中止に至った有害事象」が上記以外には無い場合は「不明」を選択※日本語□Grade111□Grade2□Grade3□Grade4□Grade5□不明がん遺伝子パネル検査診療情報提供書○5次治療以降（5th line以降）
項目説明□企業治験 □医師主導治験 □先進医療□患者申出療養 □保険診療 □その他
□術前補助療法 □術後補助療法□根治 □緩和 □その他

治療方針
実施目的
実施施設

□自施設

承認薬併用治験への該当※「企業治験」「医師主導治験」の場合□他施設□該当しない

□該当する

レジメン名
薬剤名（一般名）
レジメン内容変更情報
投与開始日

（西暦）

投与終了日
※レジメンが継続中の場合、継続中に☑と下段
終了理由 ※継続中の場合は記載不要※各理由ごとに下段の詳細入力

（西暦）

年

年
月

月

日

日

□継続中

□計画通り終了 □無効中止 □副作用等で中止□本人希望で中止 □その他理由で中止 □不明

最良総合効果□CR

継続中のGrade3以上の有害事象の有無□PR□Grade3以上なし

発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合●終了理由「計画通り終了」「本人希望で中止」「その他理由で中止」「不明」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合（西暦）□Grade3

（西暦）

□ＰD

□ＮＥ

□Grade3以上あり
年□Grade4□Grade3以上なし□Grade3□SD

月□Grade5

日□不明□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

□不明

日

□不明

●終了理由「無効中止」の場合
増悪確認日

（西暦）

Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3

年月日□Grade3以上あり
年□Grade4月□Grade5

□不明

日

□不明

●終了理由「副作用等で中止」の場合
Grade3以上の有害事象の有無※Grade3以上の非血液毒性の有無を入力
発現日※Grade3以上ありの場合
名称日本語※Grade3以上ありの場合
最悪Grade※Grade3以上ありの場合中止に至った有害事象名 ※日本語※「あり」の場合発現日※「あり」の場合
最悪Grade※「あり」の場合□Grade3以上なし（西暦）□Grade3（西暦）年□Grade1□Grade212□Grade3以上あり
年□Grade4

月日□Grade3月□Grade5

□不明

日

□不明

※□中止に至った有害事象□Grade4□Grade5□不明