東かなまち桜園重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。
（東京都指定 第１３７２２０５９６１号）

当施設はご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当施設への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護３、要介護４、要介護５」と認定された方が対象となります。

◇◆目次◆◇
１．施設経営法人 ......................................................... 1
２．ご利用施設 ........................................................... 1
３．事業の目的と運営方針 ................................................. 2
４．居室の概要 ........................................................... 2
５．職員の配置状況 ....................................................... 3６．当施設が提供するサービスと利用料金 ................................... 3
７．施設を退居していただく場合（契約の終了について） .................... 17
８．残置物引取人 ........................................................ 19
９．苦情の受付について ................................................... 910．事故発生時の対応 .................................................... 10
11．身体拘束その他行動制限 .............................................. 10
12．非常災害時の対策 .................................................... 11

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 清風会（２）法人所在地

福岡市博多区金の隈三丁目２４番５５号（３）電話番号０９２－５０３―１０８５（４）代表者氏名

理事長 手嶋 常次（５）設立年月

昭和５１年２月２３日

1

２．ご利用施設（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設・平成２５年 ４月 １日指定
東京都１３７２２０５９６１号（２）施設の目的

要介護認定を受けた高齢者等の介護及び自立の支援（３）施設の名称

特別養護老人ホーム 東かなまち桜園（４）施設の所在地 東京都葛飾区東金町二丁目１３番１０号（５）電話番号０３－５８７６－５２８１（６）施設長（管理者）氏名（８）開設年月山岡寿

平成２５年 ４月 １日（９）入居定員

１４０人

３．事業の目的と運営方針（１）事業の目的
要介護状態となったご利用者が、可能な限り、居宅における生活への復帰できることを目指し、サービスの提供を行い、利用者が有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう支援することも目的とします。
（２）運営方針
ご利用者の意思及び人格を尊重したケアプランに基づき、ご利用者に適したサービスを提供し、要介護状態の軽減及び悪化防止に努めると共に、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行います。

４．居室の概要等
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。
居室・設備の種
類
個室
合
計
食堂兼居間
浴室
医務室

室数

備考

１４０室 ユニット型個室
１４０室
１４室 共同生活室
１７室 一般浴・特殊浴槽等
１室※上記は、厚生省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご利用者に特別にご負担いた
だく費用はありません。
☆居室の変更：ご利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する
場合があります。その際には､ご利用者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡☆トイレは、各居室及び各ユニットに１ヶ所ずつあります。

2

５．職員の配置状況
当施設では、ご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤換算

指定基準

１名

１名

２．介護職員

５０名以上

５０名

３．生活相談員

２名以上

２名

４．看護職員

４名以上

４名

５．機能訓練指導員（専任）

２名以上

２名

６．介護支援専門員

２名以上

２名

７．医師（非常勤嘱託医）

必要数

１．施設長（管理者）

必要数

８．管理栄養士
2 名以上
2名※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（週 40 時間）で除した数です。
<主な職種の勤務体制>
職種
１．医師

勤

務 体 制

毎週水曜日 ９：３０～
毎週金曜日 １３：４０～

２．介護職員

標準的な時間帯における配置人員
早朝： ７：００～１６：００ １４名
日中： ９：００～１８：００ １４名
夕刻：１３：００～２２：００ １４名（夕刻：１３：３０～２２：００）
夜間：２１：４５～ ７：１５
７名

３．看護職員

標準的な時間帯における配置人員
日中： ９：００～１８：００
４名

４．機能訓練指導員

日中： ８：３０～１７：３０

１名

５．生活相談員

日中： ８：３０～１７：３０

１名

６．介護支援専門員

日中： ８：３０～１７：３０

１名

７．管理栄養士

日中： ９：００～１８：００

１名

６．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合があります3

（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 3 条参照）＊
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割～７割：介護負担割合証に準ずる）
が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>① 食事・ 当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとって頂く事を原則としています。
（食事時間）
朝食：8:00～10:00 昼食：12:00～14:00 夕食：18:00～20:00
・入居者の栄養状態の維持及び改善を図り、自立した日常生活を営むことが出来るよう、各ご利用者の状態に応じた栄養管理を計画的に行います。
・低栄養状態のリスクの高いご利用者に対しては、医師、歯科医師、看護師、介護支援専
門員等と共同して作成した栄養ケア計画書に従い、食事の観察（ミールラウンド）を週3 回以上行い、ご利用者ごとの栄養状態、食事摂取量、摂食・嚥下状況、食欲・食事の満足間、嗜好等を踏まえた食事の調整、姿勢、食具、食事の介助方法等の食事環境整備等を実施します。
・低栄養状態のリスクが低いご利用者に対しても食事の変化や問題が生じた場合には早期に対応します。
・尚、退去時には（居宅での生活に移行する時等）、ご利用者またはその家族に対し食事に関する相談支援を行います。また、他施設等に入居（入院）する場合は、入居中の栄養管理に関する情報提供を行います。

② 療養食・医師の指示のもと、該当入居者に対して治療食の提供を行います。

③口腔ケア
・訪問歯科による歯科医師の指示を受けた歯科衛生士がご利用者の口腔衛生管理を行い、当該ご利用者に係る口腔清掃等について介護職員に指導を行います。
・当該歯科衛生士が実施した口腔衛生の管理内容、当該ご利用者の状態に係る口腔清掃等について介護職員への具体的な技術的助言及び指導の内容、その他必要な事項に係る記録（「口腔衛生管理に関する実施記録」という）を提出してもらいます。
施設は、その記録を保管し、必要に応じてその写しをご利用者や家族に提供します。
・ご利用者に応じた口腔衛生管理の内容、当該決定に基づく支援の提供、当該支援内容の評価、その評価結果を踏まえた当該支援内容の見直し・改善を行います。

4

④入浴・ 原則週 2 回の入浴を行います。ただし、医師の指示等によっては、清拭やこれらを中止する場合もあります。
・ 身体の状態とニーズに合わせご入浴いただけます。

⑤ 排泄
・ 排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

⑥機能訓練
・ 機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、個別機能訓練計画書を作成し、当該計画に基づく個別機能訓練を実施します。当該実施内容の評価、その評価
結果を踏まえた当該計画の見直し・改善を行います。
・ 日常生活を送るのに必要な機能の維持・減退防止するための訓練を実施します。

⑦ 健康管理・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。
・ 歯科の往診が受けられます。

⑧ 褥瘡の発生予防・褥瘡の発生を予防するため、日常生活において皮膚状態を観察、管理、必要に応じた介助やリハビリの介入、処置を行います。
・褥瘡の予防・ケア等のための対策委員会の開催、指針の整備、研修を実施します。

⑨感染症や災害への対応力強化
感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築するため、業務継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練（シミュレーション）の実施を行います。

⑩看取り介護医師に一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断され、ご利用者または家族が施設における看取り介護を希望した場合、施設と十分に話し合
いの場を持ち、施設の提示するケア内容に同意し同意書を取り交わした時点で看取り介護の支援を行います。
医師、看護職員、生活相談員、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員その他の職種による協議を行い、各職種間での連携を図り、ご利用者または家族に説明・同意を求める
ものとします。
（別紙参照）

5

⑪安全対策について
・事故発生防止のための指針を整備します。
・事故が発生した場合等における報告と、その分析を通じた改善策を全職員に周知徹底します。
・事故発生防止のための委員会及び全職員に対する研修を定期的に実施します。
◎安全対策担当者：リスクマネジメント委員会委員長⑫高齢者虐待防止について
・ご利用者の人権擁護、虐待防止に努めます。
・虐待の発生、再発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修を実施します。
◎高齢者虐待防止推進担当者：高齢者虐待防止委員会委員長⑬認知症への対応力向上
・介護にかかわわる無資格の職員は、認知症対応力の向上を図るため、介護に直接携わる
職員が認知症介護基礎研修を受講します。

⑭その他自立への支援
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。

6

<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 5 条参照）
下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。
）
1 割負担の方① ご利用者の要介護度とサービス料金② 介 護保 険から給 付される金額（①－③）③ サ ービ ス利用に 係る
自己負担額
④ 居住費
⑤ 食費
⑥ 自己負担額合計（③＋④＋⑤）

要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５8,327 円

9,199 円

10,126 円

11,009 円

11,870 円

7,494 円

8,279 円

9,113 円

9,908 円

10,683 円

833 円

920 円
1,013 円
1,101 円1,187 円
2,650 円（または、居住費の特定負担限度額）
1,800 円（または、食費の特定負担限度額）

5,283 円

5,370 円

5,463 円

5,551 円

5,637 円

2 割負担の方①ご利用者の要介護度とサービス料金介護保険から給付される金額（①－③）③ サービス利用に係る
自己負担額
④ 居住費
⑤ 食費
⑥ 自己負担額合計（③＋④＋⑤）

要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５8,327 円

9,199 円

10,126 円

11,009 円

11,870 円

6,661 円

7,359 円

8,100 円

8,807 円

9,496 円

1,666 円

1,840 円

2,026 円
2,650 円
1,800 円

2,202 円

2,374 円

6,116 円

6,290 円

6,476 円

6,652 円

6,824 円②

3 割負担の方①ご利用者の要介護度とサービス料金介護保険から給付される金額（①－③）③ サービス利用に係る
自己負担額
④ 居住費
⑤ 食費
⑥ 自己負担額合計（③＋④＋⑤）

要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５8,327 円

9,199 円

10,126 円

11,009 円

11,870 円

5,828 円

6，439 円

7,088 円

7,706 円

8,309 円

2,499 円

2,760 円

3,038 円
2,650 円
1,800 円3,303 円

3,561 円

6,949 円

7,210 円

7,488 円

7,753 円

8,011 円②

※上記及び次項の各種加算には、介護職員等処遇改善加算（14.0％）がサービス利用料金に加算されています。

7

≪入居者全員に負担していただく加算項目について≫
1 割負担の方
6円
10 円
23 円
16 円
精神科医師定期的療養指導加算
7円
a サービス提供体制強化加算（I）
28 円
b 日常生活継続支援加算
57 円
科学的介護推進体制加算（I）
51 円
口腔衛生管理加算（I）
113 円
生産性向上推進体制加算（II）
12 円
高齢者施設等感染対策向上加算（II）
7円
協力医療機関連携加算
125 円
安全対策体制加算
25 円
加算項目
看護体制加算（Ⅰ）
看護体制加算（Ⅱ）
夜勤職員配置加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（I）

2 割負担の方
11 円
20 円
46 円
31 円
13 円
55 円
114 円
101 円
225 円
24 円
13 円
249 円
50 円

3 割負担の方
17 円
30 円
69 円
46 円
20 円
82 円
170 円
151 円
337 円
36 円
20 円
373 円
75 円

※a・b はいずれかが算定されます。
※口腔衛生管理加算（I）は一月に一回算定されます。
※科学的介護推進体制加算は一月に一回算定されます。
※生産性向上推進体制加算は一月に一回算定されます。
※高齢者施設等感染対策向上加算は一月に一回算定されます。
※協力医療機関連携加算は一月に一回算定されます。
※安全対策体制加算は入居時に一回のみ算定されます。

☆端数処理の関係で、円単位の差額が生じる場合があります。
☆経管栄養により食事を摂取しているご利用者も、医師の指示がない限り、食費を算定させていただきます。

8

各種加算Ⅰ
以下に該当する項目を実施した場合は、サービス料金に下記の料金が加算されます。
１）入院または外泊 ２）個別機能訓練 ３）療養食の提供 ４）初期加算
1 割負担の方
加算項目

１）入院または外泊
６日間（１日あたり）
７日以降①サービス利用料金

3,052 円

②うち、介護保険から給付される金額③自己負担（①－②）

2,746 円

④居住費（課税世帯）⑤居室管理費⑥自己負担計(③＋④＋⑤）306 円
2,650 円
0円
2,956 円

0円
2,000 円
2,000 円

2 割負担の方
加算項目

１）入院または外泊
６日間（１日あたり）
７日以降①サービス利用料金

3,052 円

②うち、介護保険から給付される金額③自己負担（①－②）

2,441 円

④居住費（課税世帯）⑤居室管理費⑥自己負担計(③＋④＋⑤）611 円
2,650 円
0円
3,261 円

0円
2,000 円
2,000 円

3 割負担の方
加算項目

１）入院または外泊
６日間（１日あたり）
７日以降①サービス利用料金

3,052 円

②うち、介護保険から給付される金額③自己負担（①－②）

2,136 円

④居住費（課税世帯）⑤居室管理費⑥自己負担計(③＋④＋⑤）916 円
2,650 円
0円
3,566 円

90円
2,000 円
2,000 円

1 割負担の方
加算項目２）個別機能
訓練

３）
療養食

４）
初期加算

① サービス料金

152 円

76 円

370 円

136 円

68 円

333 円

16 円

8円

37 円

②内、介護保険から給付される金額① 自己負担2 割負担の方
加算項目２）個別機能
訓練

３）
療養食

４）
初期加算

② サービス料金

152 円

76 円

370 円

121 円

60 円

296 円

31 円

16 円

74 円

②内、介護保険から給付される金額② 自己負担3 割負担の方
加算項目２）個別機能
訓練

３）
療養食

４）
初期加算

③ サービス料金

152 円

76 円

370 円

106 円

53 円

259 円

46 円

23 円

111 円

②内、介護保険から給付される金額③ 自己負担※療養食加算は 1 食あたりの金額になります。
１）入院または外泊‥‥‥‥入院または外泊した翌日から６日間（月をまたがる場合は最大１２日間）の入院または外泊した時の費用及び居住費、及び以降の法人独自の居室管理費用
２）個別機能訓練‥‥‥‥‥入居時にご利用者の心身の状態を把握し、個別の機能訓練計画を作成して、定期的に行う機能訓練
３）療養食‥‥‥‥‥‥‥‥医師の療養食指示せんに基づく療養食
４）栄養マネジメント‥‥‥入居時にご利用者の栄養状態を把握し、栄養ケア計画を作成して、定期的に行う栄養管理５）褥瘡マネジメント・・・褥瘡発生を予防するために、褥瘡ケア計画書を作成し、定期的に行う皮膚状態の管理
６）初期加算‥‥‥‥‥‥‥入居後及び３０日以上の入院後の再入居から３０日間を対象に定められた加算

10各種加算Ⅱ
退居時並びに退居前後に以下の指導等を行った場合は、サービス料金に下記の金額が加算されます。
1 割負担の方
加算項目①サービス料金②うち、介護保険から給付される金額③自己負担

１）退居前後訪問
相談援助

２）退居時相談援助 ３）退居前連携

5,711 円

4,970 円

6,213 円

5,139 円

4,473 円

5,591 円

572 円

497 円

622 円

2 割負担の方
加算項目①サービス料金②うち、介護保険から給付される金額③自己負担

１）退居前後訪問
援助
5,711 円２）退居時相談援助 ３）退居前連携
4,970 円

6,213 円

4,568 円

3,976 円

4,970 円

1,143 円

994 円

1,243 円２）退居時相談援助

３）退居前連携4,970 円

6,213 円

3,997 円

3,479 円

4,349 円

1,714 円

1,491 円

1,864 円

3 割負担の方
加算項目①サービス料金②うち、介護保険から給付される金額③自己負担

１）退居前後訪問
援助
5,711 円

１）退居前後訪問援助‥‥‥退居前及び退居後生活する自宅を訪問して行う療養上の指導
２）退居時相談援助‥‥‥‥退居後の居宅サービス利用等の相談援助、区・地域包括支援センターへの情報提供
３）退居前連携‥‥‥‥‥‥居宅介護支援事業所の介護支援専門員と連携し、退居後、在宅サービスを利用するうえで必要な調整

11

各種加算Ⅲ
在宅と施設それぞれの介護支援専門員がご利用者に関する情報交換を十分行いつつ、複数のご利用者が在宅期間及び入居期間（入居期間については 3 ヶ月を限度）を定めて、当施設の同一の居室を計画的に使用した場合には、サービス料金に『在宅入居相互利用加算（40 単位/1 日あたり）』が算定されます。
1 割負担の方 51 円、2 割負担の方 101 円、3 割負担の方 151 円が加算されます。
※ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します※食事と居室にかかる費用について「介護保険負担限度額認定証」を受けている場合には認定証に記載されている負担限度額とします。

☆当施設の居住費・食費の負担額
世帯全員が市町村民税非課税世帯のご利用者（市町村民税世帯非課税者）や生活保護を受けていらっしゃるご利用者の場合は、市区町村から介護保険負担限度額認定証の交付を受けることにより、居住費・食費の負担が軽減されます。

区分
利用者負担
第１段階

利用者負担
第２段階

利用者負担
第３段階
利用者負担
第４段階

居住費(日額)ユニット型個室対象者
生活保護を受給しているご利用者
市 老齢福祉年金を受給し町 ているご利用者
村
民 課税年金収入額と合計税 所得金額の合計が 80 万
非 円以下のご利用者
課
税 利用者負担第２段階以世 外のご利用者
帯
上記以外のご利用者

12

820 円

食費(日額)

300 円

820 円

390 円

1,310 円

①650 円②1,360 円

2,650 円

1,800 円

各種加算Ⅳ
看取り介護について。
①医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断された者であること。
所謂、「老衰」の状態で、疾病等によりご利用者自身に痛みや苦痛が生じない状態であること。
②医師、看護職員、介護支援専門員等が共同で作成した介護計画について説明を受け、その計画に同意していること。
③看取りに関する指針に基づき、ご利用者の状態または家族の要望に応じて随時、
医師等の相互の連携の下、ご利用者に関する記録等を活用して行われる介護について説明を受け、同意していること。
④入居時に看取りに関する指針の内容について説明を受けていること。
⑤ご利用者または家族が施設における看取り介護を希望し、施設と十分に話し合いの場を持ち、施設の提示するケア内容に同意をすること。同意書を取り交わすこと。

加算項目

単位数

１割負担

２割負担

３割負担

看取り介護加算※1

72 単位

90 円

179 円

268 円

看取り介護加算※2

144 単位

179 円

358 円

537 円

看取り介護加算※3680 単位

845 円

1,690 円

2,535 円

看取り介護加算※41,280 単位

1,591 円

3,181 円

4,771 円

看取り介護加算※1 は、死亡日以前 31 日以上 45 日以下の加算
看取り介護加算※2 は、死亡日以前４日以上 30 日以下の加算
看取り介護加算※3 は、死亡日の前々日及び前日の加算
看取り介護加算※4 は、死亡日に加算

13

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 4 条、第 5 条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>①理髪・美容［理髪サービス］
理容師の出張理髪サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけます。
利用料金：実費［美容サービス］
美容師の出張美容サービス（調髪、パーマ、洗髪）をご利用いただけます。
利用料金：実費②貴重品の管理
ご利用者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。※条件等あり。入居者全員が対象となるわけではありません。
○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書○保管管理者：施設長○出納方法： 手続きの概要は以下の通りです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご利用者へ交付します。
○利用料金：無料とします｡③複写物の交付
ご利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき

１０円

14

④日常生活上必要となる諸費用実費（介護保険給付外サービス）
利用品目ごとのお支払いをご希望のご利用者
内 容
日用品（ティッシュペーパー・ウェットティッシュペーパ
ー・歯ブラシ、歯磨き粉、ポリデント、綿棒等の日用品小物、リースのタオル類）
クラブ活動材料費

費

用

実

費

実

費

※日用品は、ご利用者が直接、ご準備やお買い求めになることはご自由です。その際は実費負担は発生しません。

・電化製品使用量
テレビ、電気毛布、加湿器、扇風機、空気清浄機等を使用された場合、１点につき３０円(１日あたり)。

⑤洗濯及びクリーニング
当施設では、洗濯及びクリーニングについては、ワタキューセイモア株式会社に委託しております。通常の洗濯（水洗い洗濯など）については費用は発生しませんが、水洗いできない洗濯（ドライクリーニングなどは）実費が発生します。
⑥契約書第 20 条に定める所定の料金
ご利用者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金（居住費含む１日あたり）

ご利用者の要介護度 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５料金

12,777 円

13,649 円

14,576 円

15,241 円

16,320 円

ご利用者が、要介護認定で自立又は要支援と判定された場合 12,777 円。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月
前までにご説明します。

15

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
みずほ銀行
金町支店 普通 ２２２８５３８
名義 社会福祉法人清風会 東かなまち桜園 理事長 手嶋常次
ウ．銀行口座振替（４）入居中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご利用者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）①協力医療機関
医療機関の名称
所在地
診療科
医療機関の名称
所在地
診療科
医療機関の名称
所在地
診療科

社会医療法人社団光仁会 第一病院
東京都葛飾区東金町四丁目２番１０号
内科・外科・整形外科・リハビリテーション科
社会医療法人社団 慈生会 等潤病院
東京都足立区一ツ家四丁目 3 番地 4 号
内科・外科・整形外科・脳神経外科・泌尿器科・皮膚科
医療法人社団 嬉泉会 嬉泉病院
東京都葛飾区東金町１－３５－８
内科・呼吸器内科・循環器内科・消化器内科・人工透析内科・腎
臓内科・糖尿病内科・リウマチ科・整形外科・歯科・歯科口腔外科・小児歯科・矯正歯科②協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地
医療機関の名称
所在地

川本歯科医院
東京都葛飾区柴又六丁目１４番１号
綾瀬デンタルクリニック
葛飾区小菅 4-11-5 第 9 優和ビル 1F

16

7.

施設を退居していただく場合（契約の終了について）

当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事
由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご利用者に退居していただくことになります。
（契約書第 13 条参照）
① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援、要介護 1 又は 2 と判定された場合② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご利用者から退居の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）⑥ 事業者から退居の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご利用者からの退居の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第 15 条、第 16 条参照）
契約の有効期間であっても、ご利用者から当施設からの退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退居することができます。
① 介護保険給付 対象外サービスの利用料金の変更に同意 できない場合② ご利用者が入 院された場合③ 事 業 者 も し く は サー ビ ス従 事 者 が 正 当な 理 由 な く 本 契約 に 定 め る 介 護 福 祉
施設サービス を実施しない場合④ 事業者もしく はサービス従事者が守秘義務に違反した 場合⑤ 事 業 者 も し く は サー ビ ス従 事 者 が 故 意又 は 過 失 に よ りご 利 用 者 の 身 体 ・ 財
物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継 続しがたい重大な事情が認め られる場合⑥ 他の利用者が ご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがあ る場合において、事業者が適切な対応を とらない場合

17

（２）事業者からの申し出により退居していただく場合（契約解除）（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設から退居していただくことがあります。
① ご利用者が、 契約締結時にその心身の状況及び病歴等 の重要事項について、故意にこれを 告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続 しがたい
重大な事情を 生じさせた場合② ご利用者によ る、サービス利 用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告 にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等 の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著し い不信行為を行うことなどに よって、本契約を継続しがたい重大な事 情を生じさせた場合④ ご利用者が連 続し て 3 か月を超えて 病院又は診療所に入院する と見込まれる場合もしく は入院した場合⑤ ご 利 用 者 が 介 護 老人 保 健施 設 に 入 居 した 場 合 も し く は介 護 療 養 型 医 療 施 設に入院した場 合＊契約者が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第 18 条参照）
当施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、７日間以内の短期入院の場合
７日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入居することができます。
但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。
１日あたり 1 割負担の方 2,948 円、 2 割負担の方 3,245 円、3 割負担の方 3,543 円（最長６日間まで）②８日間以上３ヶ月以内の入院の場合
3 ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。

但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設の短期入居生活介護等をご利用いただく場
合があります。この場合、６日間を超えた入院期間中は、居室管理費として、1 日
あたり 2,000 円の居住費をご負担いただきます。

③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合、当施設に再び優先的に入居することが出来ます。

18

（３）円滑な退居のための援助（契約書第 19 条参照）
ご利用者が当施設を退居する場合には、ご利用者の希望により、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご利用者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

８．残置物引取人（契約書第 20 条参照）
入居契約が終了した後、当施設に残されたご利用者の所持品(残置物)をご利用者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
（契約書第 21 条参照）
当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、ご利用者又は残置物引取人にご負担いただきます。
※入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは可能です。

19

９．苦情の受付について（契約書第 22 条参照）
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］

みつはし

たかゆき

おがた

ゆう き

生活相談員 三觜 隆行
生活相談員 尾形 佑紀○受付時間

毎週月曜日～金曜日
９：００～１７：００

また、苦情受付ボックスを受付カウンターに設置しています。

（２）行政機関その他苦情受付機関
葛飾区区役所
介護保険担当課
国民健康保険団体連合会

東京都運営適正化委員会

東京都介護保険課

所在地 葛飾区立石５－１３－１
電話番号 ０３－５６５４－８２５１
受付時間 ９：００～１７：００
所在地 千代田区飯田橋３－５－１ 東京区政会館 11 階
電話番号・ＦＡＸ ０３－６２３８－０１７７・００２２
受付時間 ９：００～１７：００
所在地 千代田区神田駿河台１－８－１１
電話番号 ０３－５２８３－７０２０
受付時間 ９：００～１７：００
所在地 新宿区西新宿２－８－１
電話番号 ０３－５３２０－４５９７
受付時間 ９：００～１７：００（３）苦情処理第３者委員
社会福祉法人 清風会 評議員
住所

柴田 凱夫
千葉県流山市宮園２－１８－１１

電話番号
弁護士

（０４７１）５９－０２４０
仲 隆

住所

東京都台東区北上野 2 丁目 10 番５－７０２号

電話番号（０３）３５０２－６４２１

20

（４）社会福祉法人清風会 法人本部（清風会館）
所在地〒816-0906 福岡県大野城市中 1-14-5

電話番号092-503-1081

受付日

月～金（祝祭日・年末年始を除く）

受付時間

9：00～17：00

苦情解決責任者

苦情受付担当者

やまだ

山田
ひがし

東

さかえ

栄 （法人本部事務局長）

ゆう き

有希（法人本部 事務係長）

第三者委員
いのうえ

ともお

弁護士 井上 智夫
所在地〒810-0042 福岡市中央区赤坂 1-16-13-2F

電話番号

092-738-1323

はぎお

まさひこ

司法書士 萩尾 政彦
所在地〒810-0042 福岡市中央区赤坂 1-16-13-2F

電話番号

092-781-1731

21

10．事故発生時の対応（契約書第 23 条参照）
ご利用者に事故が発生した場合は以下の手順によって対応します。
① 事故に関わっ た職員あるいは発見した職員は、速やかに契約者の心身の状況を確認し、応急処置を施すとともに、治療や検査の必要がない か情報 を把握します。
② 速やかに、あらかじめ定められた当日の事故対応責任者（各階責任者、チーフ）に 契約者の状況や事故の状況報告をし、事故対応責任者は 契約者 への治療などの必要性 を判断して、必要に応じ医療機関へ対処 します。
③ 事故対応責任 者と施設長が協議のうえ、契約者の家族 等に速やかに連絡し、その時点で判 明している客観的な事実をありのままに 報告します。また、必要に応じ市町村 へも報告します。
④ 事故に関わっ た職員あるいは発見した職員及び関与し た職員は、なるべく客観的に事故状 況を把握し事故報告書にまとめます。
⑤ 事故報告書を もとに、施設長・事故対応責任者を交えたリスクマネジメント委員会に詳細 な報告をあげ、事故 状況、事故の原因、契約者の 治療など見通しを確認し、今 後発生する状況を予測します。
⑥ 施設長または 、事故対応責任 者から、契約者や家族等へのなるべく詳細な説
明を行います 。また、必要に応じ市町村へ正式な事故 報告を行います。
⑦ リスクマネジ メント委員会では、事故報 告を分析し、事故に関 する事実関係、原因、要因 、改善すべき対策などを確定し、事故報告書とともに 、全職員に回覧し周知徹底 させます。
⑧ 施設として法 的責任が認められる場合には、相当な賠償を行うべく誠実に家族とともに協 議します。保険を活用する場合には、保険会社とも協議 して可能な賠償の範囲 を提出します。また、施設として法的責任がない と評価した場合には、その理由を契約者の普段の状況に即して、十分に家族に説明し 納得を得るようにしま す。

11．身体的拘束その他行動制限（契約書第 24 条参照）
施設サービスの提供に当たっては、ご利用者または他の利用者の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他の契約者の行動を制限する行為を行いません。緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合は、組織等として極めて慎重に行うこととし、契約者および家族等に説明し、同意を得ることとします。またその態様および時間、その際の契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

12．人権の擁護、虐待防止
利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の通り行います。
①

虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹
底を図る

22

②

虐待防止のための指針の整備③

虐待を防止するための定期的な研修の実施④

前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置

２ 事業者は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを区市町村に通報します。

13． 衛生管理
１

事業所は、介護老人福祉施設サービスを提供する施設、設備及び備品又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講ずるとともに、医薬品及び医療用具の管理を適正に行うものとします。
２

事業所は、介護老人福祉施設において感染症が発生し又はまん延しないように次の各号に掲げる措置を講じるものとします。
①

事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
②

事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備し、対策を検討する委員会にて随時見直します。
③ 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
④ 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

14．個人情報の保護
１

事業所は、利用者又は家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めます。
２

事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意を、あらかじめ書面により得ることとします。

23

15．非常災害時の対策
非常時の対応別途定める「東かなまち桜園 消防計画」に則り対応を行います

近 隣 と の協 力 関 係

金町第一団地自治会と防災協定を締結し、災害時は相互に協力体制をとる。金町消防団と協力する。
別途定める「消防計画」にのっとり年 2 回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、利用者の方も参加して実施します。

避 難 訓 練及 び
防 災 設 備

設備名称

個数等

設備名称

個数等

スプリンクラー

あり

防火扉

16 箇所

避難階段

3 箇所

非常用電源

あり

自動火災報知器374 箇所

補助散水設備

37 箇所

誘導灯

82 箇所

非常通報装置あり

ガス漏れ報知器

あり

連結送水管

4 箇所

フウド消火設備

1 箇所

消火器

50 箇所

カーテン、布団等は防炎性能のあるものを使用しています。
消 防 計 画消防署への届出日： 令和 3 年 8 月 31 日
防火管理者： 上野 仁

（業務継続計画の策定等）
１ 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、介護老人福祉施設サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
２

事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとします。
３

事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

24

指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

指定介護老人福祉施設 東かなまち桜園
説明者職名

生活相談員

氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

令和

年

月

日

利用者住所 ：

利用者氏名 ：

印：

印

連帯保証人名(続柄)※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、入居申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

25

＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要（１）建物の構造

鉄骨鉄筋コンクリート造 地上５階（２）建物の延べ床面積

７，６９４．７１㎡（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[（介護予防）短期入居生活介護] 平成２５年４月１日指定
定員２０名

２．職員の配置状況<配置職員の職種>
介護職員…ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

生活相談員…ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。

看護職員… 主にご利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。

機能訓練指導員…ご利用者の機能訓練を担当します。

介護支援専門員…ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。

管理栄養士…ご利用者の栄養状態の管理を行います。身体状況及び嗜好等を踏まえた
食事の調整等を行います。

医 師…

ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。

26

３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入居後作成す
る「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。
（契約書
第 2 条参照）①当施 設の 介 護支 援 専門員（ ケ アマ ネ ジャ ー ）に 施設 サービ ス 計画 の 原案 作
成やそ のた め に必 要 な調査等 の 業務 を 担当 さ せま す。

② そ の 担 当 者 は 施 設 サ ー ビ ス 計画 の 原 案 に つ い て 、 ご 利 用 者 及 び そ の 家 族
等 に対 して 説 明し 、 同意 を得 た うえ で 決定 しま す 。

③ 施設 サー ビ ス計 画 は、6 か 月（ ※ 要介 護 認定 有 効期 間 ）に １ 回、もし く は
ご利用者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確
認 し、変 更 の必 要の あ る 場合 に は 、ご利 用 者及 びそ の 家 族等 と 協議 して 、施設 サー ビス 計 画を 変 更し ます 。

④施設サービス計画が変更された場合には、ご利用者に対して書面を交付
し 、そ の内 容 を確 認 して いた だ きま す 。

27

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 7 条、第 8 条参照）
当施設は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご利用者の 生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご利用者の 体調、健 康状態からみて必要 な場合に は、医師又は 看護 職員と連携のうえ、ご利 用者から聴取、確認します。
③ご利用者が 受けている要介護認定の有効 期間 の満了日の 30 日前までに、要介
護認定の更新 の申請のために必要な援助を行います。
④ご利用者に 提供したサービスについて記録を作成し 、2 年間保管するとと もに、
ご利用者又は 代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物 を交付します。
⑤ご利用者に 対する身体的拘束その他行動を制限する 行為を行いません。
ただし、ご利 用者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急 やむを得ない場合に は、記録 を記載するなど、適正な手続 きにより 身体等を 拘束する場合がありま す。
⑥事業所は、 全ての職 員（看護師、准看護 師、介護 福祉士、介護 支援 専門員、介護保険法第８ 条第 ２項 に規定する政令で定める者等 の資格を有する者 その他これに類する者 を除く。）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講 させるために必要な措 置を講じるものとします。（採用 時研 修 採用後 1 ヶ月以内 継
続研修 年 1 回）また、業務の執行体制についても検証、整備します。
⑦事業所は、 適切な介 護老人福祉施設サー ビスの提 供を確保する 観点 から、職場において行わ れる性的 な言動又は優越的な関係を背 景とした 言動であ って業務上必要かつ相 当な範囲 を超えたものにより従業者の 就業環境 が害され ることを防止するため の方針の明確化等の必要な措置を講じる ものとします。
⑧事業所は、 その運営 に当たって、地域住 民又はそ の自発的な活 動等 との連携及び協力を行う 等、地域との交流に努めることとします 。
⑨事業者及び サービス 従事者又は従業員は 、サービ スを提供する にあ たって知り得たご利用者 又はご家 族等に関する事項を正当な理 由なく、 第三者に 漏洩しま
せん。（守秘義務）
ただし、ご利用者 に緊急な医療 上の必要性 がある場合には、医療 機関等にご利用者の心身等 の情報を提供します。
また、ご利用 者の円滑な退居のための援助を行う際に は、あらかじめ文書にて、ご利用者の同 意を得ます。

28

５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入居されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限入居にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
大型家具類、刃物等の危険物（爪切りやはさみ等を含む）、マッチ・ライター類、
アルコール類、ペット。
また、貴重品及び現金は持ち込まないようにお願いします。持ち込まれた場合は自己の責任で管理してください。なお、紛失された場合の責任は負いかねますのでご了承くだ
さい。
（２）面会
面会時間

１４：００～１7：００≪１日１回（30 分） 居室内 2 名まで≫

※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※来訪される場合、腐敗しやすい食べ物は持ち込まないでください。
※飲食品は必ず職員に預けてください。
（３）外出・外泊（契約書第 21 条参照）
外出、外泊をされる場合は、なるべく事前にお申し出下さい。
（４）食事
食事が 3 食とも不要な場合は、食費は頂きませんが、1 食でもお召し上がりになった場
合は、1 日分の食費を頂きます。
（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第 9 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利用者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる
場合には、ご利用者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。
但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（６）喫煙施設敷地内での喫煙はできません。
ご理解・ご協力のほどよろしくお願い致します。

29

６．損害賠償について（契約書第 11 条、第 12 条参照）
当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

７.第三者評価の実施についてあり。
直近の実施年度：令和 5 年度

（2018.8 改定）（2019.10 改定）（2020.4 改定）（2021.4 改定）（2021.8 改定）（2022.8 改定）（2022.10 改定）（2022.4 改定）（2024.4 改定）

30