点検様式1-1
定期点検記録（敷地および構造）（第一面）
建築基準法第12条第2項の規定による定期点検の結果が以下の記録に記載されたとおりであることを確認しま
した。
年
施設管理者
【1.対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【2.管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【3.点検者】（代表となる点検者）【イ．資格】
（
）建築士
（
）登録第
特定建築物調査員
第【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の点検者）【イ．資格】
（
）建築士
（
）登録第
特定建築物調査員
第【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【4.点検による指摘の概要】【イ．指摘の内容】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有（年月に改善予定）☐無【ニ．その他特記事項】

号
号

号

号
号

号

月

日

（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項【1.敷地の位置】【イ．防火地域等】☐防火地域 ☐準防火地域☐その他（） ☐指定なし【ロ．用途地域】【2.建築物及びその敷地の概要】【イ．構造】 ☐鉄筋コンクリート造 ☐鉄骨鉄筋コンクリート造
☐鉄骨造
☐その他（
）
【ロ．階数】
地上階
地下階【ハ．敷地面積】㎡【ニ．建築面積】㎡（建築基準法に拠る）【ホ．延べ面積】㎡（建築基準法に拠る）【3.用途別床面積】①劇場、映画館、演芸場、観覧場、公会堂、集会場（床面積の合計）（㎡）②病院、診療所（患者の収容施設があるものに限る）、ホテル、旅館、下宿、共同住宅、寄宿舎、児童福祉施設
等（床面積の合計）（㎡）③学校、体育館、博物館、美術館、図書館、ボーリング場、スキー場、スケート場、水泳場又はスポーツ施設の練習場（床面積の合計）（㎡）④百貨店、マーケット、展示場、キャバレー、カフェー、ナイトクラブ、バー、ダンスホール、遊技場、公衆浴場、待合、料理店、飲食店又は物品販売業を営む店舗（床面積が10㎡以内のものを除く））。
（床面積の合計）（㎡）⑤倉庫（床面積の合計）（㎡）⑥自動車車庫、自動車修理工場、映画スタジオ又はテレビスタジオ（床面積の合計）（㎡）⑦事務所その他これに類する用途に供する建築（床面積の合計）（㎡）【4.性能検証法等の適用】 ☐耐火性能検証法☐防火区画検証法☐階避難安全検証法（階） ☐全館避難安全検証法☐その他（）
【5.増築、改築、用途変更等の経過】
昭和・平成 年 月 日 概要（）
昭和・平成 年 月 日 概要（）
昭和・平成 年 月 日 概要（）
昭和・平成 年 月 日 概要（）
【6.関連図書の整備状況】【イ．確認に要した図書】 ☐有（☐各階平面図あり） ☐無【ロ．確認済証】☐有 ☐無
交付番号 昭和・平成
年
月
日 第
号
交付者 ☐建築主事☐指定確認検査機関（）
【ハ．完了検査に要した図書】 ☐有 ☐無【ニ．検査済証】☐有 ☐無
交付番号 昭和・平成
年
月
日 第
号
交付者 ☐建築主事☐指定確認検査機関（）
【ホ．維持保全に関する準則又は計画】 ☐有 ☐無【ヘ．前回の点検に関する書類の写し】 ☐有 ☐無 ☐対象外
【7.備考】

（第三面）
点検等の概要【1.点検の状況】【イ．今回の点検】【ロ．前回の点検】【ハ．建築設備の点検】【ニ．昇降機等の点検】【ホ．防火設備の点検】【2.点検の状況】（敷地及び地盤）【イ．指摘の内容】【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】（建築物の外部）【イ．指摘の内容】【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】（屋上及び屋根）【イ．指摘の内容】【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】（建築物の内部）【イ．指摘の内容】【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】（避難施設等）【イ．指摘の内容】【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】

☐実施（
☐実施（
☐実施（
☐実施（

年
年
年
年
年

月
月
月
月
月

日実施
日報告）
日報告）
日報告）
日報告）

☐未実施
☐未実施
☐未実施
☐未実施

☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）

☐指摘なし

☐有（

☐無

年

月に改善予定）☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）

☐指摘なし

☐有（

☐無

年

月に改善予定）☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）

☐指摘なし

☐有（

☐無

年

月に改善予定）☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）

☐指摘なし

☐有（

☐無

年

月に改善予定）☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）

☐指摘なし

☐有（

☐無

年

月に改善予定）（その他）【イ．指摘の内容】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】 ☐有（
年月に改善予定）☐無【 3. 石 綿 を 添 加 し た 建 築 材 料 の 調 査 状 況 】（該当する室）【イ．該当建築材料の有無】☐有（飛散防止措置無）（☐有（飛散防止措置有）（）☐無【ロ．措置予定の有無】☐有（年月に改善予定） ☐無【4.耐震診断及び耐震改修の調査状況】【イ．耐震診断の実施の有無】☐有 ☐無（年月に実施予定）☐対象外【ロ．耐震改修の実施の有無】☐有 ☐無（年月に実施予定）☐対象外【5.建築物等に係る不具合等の状況】【イ．不具合等】☐有 ☐無【ロ．不具合等の記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定（
年
月に改善予定）☐予定なし【6.備考】）

（第四面）
建築物等に係る不具合等の状況

不具合等を把握した年月

不具合等の概要 考えられる原因

改善(予
定)
年月

改善措置の概要等（注意)
1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
2. 第一面関係① 建築基準法第12条又は官公庁施設の建設等に関する法律第12条に定める点検の結果について点検者から報告を受けた施設保全責任者が記名してください。
② 点検者が２人以上のときは、代表となる点検者を点検者氏名欄に記入してください。
③ ３欄は、代表となる点検者及び当該建築物の点検を行ったすべての点検者について記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。
④ ３欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が特定建築物調査員である場合
は、特定建築物調査員資格者証の交付番号を「特定建築物調査員」の番号欄に記入してください。
⑤ ３欄の「ニ」は、点検者が職員の場合は、点検者の所属を記入してください。郵便番号、所在地、電話番号の欄は削除してもかまいません。点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑥ ３欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は、点検者の住所について記入してください。
⑦ 第三面の２欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」
マークを入れてください。
⑧ ４欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に記録すべき事項があれば記入してください。
⑨ ４欄の「ハ」は、第三面の２欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の２欄の「ハ」に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。
⑩ ４欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に記録すべき事項があれば記入してください。

3. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに作成してください。建築物とは１の建築物（建築基準法施行令第1条第1号）を指します。
② 敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の「イ」は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。建築基準法第22条第１項の規定により地域指定がされている場合、災害危険区域に指定されている場合その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域等の指定がされている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を記入して下さい。
③ １欄の「ロ」は、該当する用途地域名を全て記入してください。
④ ２欄の「イ」は、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて具体的な構造を記入してください。
⑤ ３欄は、建築基準法別表第一(い)欄に掲げる用途に供する部分について、用途ごとに床面積の合計を記入してください。
⑥ ４欄は、建築基準法施行令第108条の3第2項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する性能が検証されたときは「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第108条の3第5項に規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは「防火区画検証法」のチェックボックスに、同令第129条第3項に規定する階
避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の2第3項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が検証されたときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ､「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安
全性能を検証した階を記入してください。建築基準法第38条（同法第67条の2、第67条の4及び第88条第1項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第1項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。
⑦ ５欄は、前回点検時以降の建築（新築を除く。）、模様替え、修繕又は用途の変更（以下「増築、改築、用途変更等」という。）について、古いものから順に記入し、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入してください。
⑧ ６欄の「イ」は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは併せて「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ ６欄の「ロ」は、最近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、確認済証の交付年月日を記入し、交付者に関するチェックボックスに「レ」マーク
を入れ、「指定確認検査機関」の場合は、併せてその名称を記入してください。
⑩ ６欄の「ハ」は、直近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑪ ６欄の「ニ」は、⑨に準じて記入してください。
⑫ ６欄の「ホ」は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画若しくは、国家機関の建築物及びその附帯施設の保全に関する基準に基づく保全計画について記入してください。
⑬ ６欄の「へ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の保存の有無について記入してください。
⑭ 建築基準法第86条の８の規定の適用を受けている場合において、７欄にその旨を記載してください。
⑮ ここに書き表せない事項で特に記録すべき事項は、７欄又は別紙に記載して添えてください。
4.第三面関係① この書類は、建築物ごとに、当該建築物の敷地、構造及び建築設備の状況（別途建築設備の点検を行っている場合は建築設備の設置の状況に係るものに限る。）に関する点検の結果について作成してください。
② １欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入してください。
③ １欄の「ロ」から「ホ」までは、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
④ １欄の「ハ」から「ホ」は、直前の報告について、それぞれ記入してください。
⑤ ２欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボッ
クスに「レ」マークを入れ、建築基準法第３条第２項（同法第86条の９第１項において準用する場合を含む。）の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑥ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入して下さい。

⑦ ２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑧ ３欄は、建築基準法第28条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入してください。
「イ」の「有（飛散防止措置無）」又は「有（飛散防止措置有）」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入してください。当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入してください。措置を行う予定がないときは、「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ ４欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第２条第１項又は第２項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入してください。耐震診断又は耐震改修の実施の予定があるときは、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合は別紙に記入し添えてください。
⑩ 前回点検時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等（以下、「不具合等」という。）について第四面の「不具合等の概要」欄に記入したときは、５欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合等について記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第四面に記入された不具合等のうち当該不具合等を受け既に改善を実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるものがある場合には「改善予定」のチェックボッ
クスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善（予定）年月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑪ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、６欄又は別紙に記入して添えてください。
5.第四面関係① 第四面は、前回点検時以降に把握した建築物等に係る不具合等のうち第三面の２欄において指摘されるもの
以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降の不具合等を把握していない
場合は、第四面を省略することができます。
② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。
③ 「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。
⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」マークを記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

点検様式１－２
点検記録表（建築物の敷地及び構造）点検の実施日氏

所属又は勤務先

名

年
資

月

格

代表となる点検者

点検者

その他の点検者

点検結果
番号

1

点

検

項

要是正

目

指摘
なし

敷地及び地盤(1)

地盤

地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況

(2)

敷地

敷地内の排水の状況
敷地内の通路の確保の状況

(3)
(4)

敷地内の通路

有効幅員の確保の状況(5)

敷地内の通路の支障物の状況(6)

組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐震対策の状況
塀
組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況

(7)
(8)
(9)
2
(1)
(2)
(3)
(4)

擁壁

擁壁の劣化及び損傷の状況
擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況

建築物の外部
基礎

土台（木造に限る。）

基礎の沈下等の状況
基礎の劣化及び損傷の状況
土台の沈下等の状況
土台の劣化及び損傷の状況(5)

外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況(6)

木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(7)

組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
躯体等

(8)

補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷
の状況

(9)

鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(10)

鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁
躯体の劣化及び損傷の状況

(11)

(12)

外
壁

タイル、石貼り等（乾式工法によるものを除く。）、モルタル等の劣化及び損傷の状況

外装仕上げ材等

乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷の状況(13)

金属系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷の状況(14)

コンクリート系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷
の状況

(15)
(16)
(17)
(18)

窓サッシ等

外壁に緊結された広告板、空調室外機等

3

屋上及び屋根

(1)

屋上面

(4)

屋上回り（屋上面を除く。）

(7)
(8)
(9)

機器本体の劣化及び損傷の状況
支持部分等の劣化及び損傷の状況

屋上面の劣化及び損傷の状況

笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況
金属笠木の劣化及び損傷の状況
排水溝（ドレーンを含む。）の劣化及び損傷の状況

(5)
(6)

はめ殺し窓のガラスの固定の状況

パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況

(2)
(3)

サッシ等の劣化及び損傷の状況

屋根機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等）

屋根の防火対策の状況
屋根の劣化及び損傷の状況
機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況
支持部分等の劣化及び損傷の状況

7

備考
既 存
不適格

日

点検結果
番号

4

点

要是正

目

指摘
なし

令第112条第９項に規定する区画の状況
令第112条第１項から第３項まで又は同条第５項から第８項までの各項に規定する区画の状況

(2)

(4)

項

建築物の内部

(1)

(3)

検

防
火
区
画

令第112条第12項又は第13項に規定する区画の状況
令第112条第10項に規定する外壁等及び同条第11項に規定する防火設備の処置の状況
防火区画の外周部(5)

令第112条第10項に規定する外壁等及び同条第11項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況(6)

木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状
況

(7)

(8)

(9)

壁
の
室
内
に
面
す
る
部
分

組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況
躯体等

補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の
状況

(10)

鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況(11)

準耐火性能等の確保の状況

(12)
(13)
(14)

(15)

壁
の
室
内
に
面
す
る
部
分

(16)

部材の劣化及び損傷の状況
一時間準耐火基準に適合する準耐火構造の壁、耐火構造の壁又は準耐火構造の壁（防 鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況
火区画を構成する壁に限る。）
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況
令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁

令第128条の5各項に規定する建築物の壁の室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況
室内に面する部分
木造の床躯体の劣化及び損傷の状況

(17)
(18)

躯体等

床

(21)
(22)
(23)
(24)
(25)

鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯
体の劣化及び損傷の状況

(19)
(20)

令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況

天井

準耐火性能等の確保の状況
一時間準耐火基準に適合する準耐火構造の 部材の劣化及び損傷の状況
床、耐火構造の床又は準耐火構造の床（防火区画を構成する床に限る。）
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況
令第128条の5各項に規定する建築物の天井 室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況の室内に面する部分
室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況
特定天井

特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況(26)

区画に対応した防火設備の設置の状況(27)

居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備におけるくぐり戸の設置の状況(28)

昭和48年建設省告示第2563号第１第１号ロに規定する基準への適合の状況

(29)
(30)

防火設備（防火扉、防火シャッターその他これ
防火扉の開放方向らに類するものに限る。）
常閉防火設備の本体と枠の劣化及び損傷の状況(31)

常閉防火設備の閉鎖又は作動の状況(32)

常閉防火設備の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の
状況

(33)

常閉防火扉の固定の状況
照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況

(35)
(36)

照明器具、懸垂物等

防火設備の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況

8

備考
既 存
不適格

点検結果
番号

点

検

項

要是正

目

指摘
なし

(37)

採光のための開口部の面積の確保の状況(38)

採光の妨げとなる物品の放置の状況

(39)
(40)

居室の採光及び換気換気のための開口部の面積の確保の状況
換気設備の設置の状況(41)

換気設備の作動の状況(42)

換気の妨げとなる物品の放置の状況(43)

吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの（以下「吹付け石綿等」という。）の使用の状況(44)

石綿等を添加した建築材料

吹付け石綿等の劣化の状況(45)

除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況

(46)

囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損
傷の状況

5
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

避難施設等
令第120条第２項に規定する通路
廊下

出入口
屋上広場

(9)

幅員の確保の状況
物品の放置の状況
出入口の確保の状況
物品の放置の状況
屋上広場の確保の状況
避難上有効なバルコニーの確保の状況

(7)
(8)

令第120条第２項に規定する通路の確保の状況

避難上有効なバルコニー

手すり等の劣化及び損傷の状況
物品の放置の状況(10)

避難器具の操作性の確保の状況(11)

直通階段の設置の状況(12)

幅員の確保の状況
階段(13)

手すりの設置の状況(14)

物品の放置の状況(15)

階段各部の劣化及び損傷の状況
屋内に設けられた避難階段

(16)
(17)

階
段

(18)

屋外に設けられた避難階段

階段室の構造の確保の状況
屋内と階段との間の防火区画の確保の状況
開放性の確保の状況
バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況(19)付室等の排煙設備の設置の状況(20)
特別避難階段(21)

付室等の排煙設備の作動の状況(22)

付室等の外気に向かって開くことができる窓の状況(23)

物品の放置の状況
防煙区画の設置の状況

(24)
(25)
(26)
(27)
(28)

排
煙
設
備
等

防煙壁

防煙壁の劣化及び損傷の状況
可動式防煙壁の作動の状況
排煙設備の設置の状況

排煙設備

排煙設備の作動の状況(29)

自然排煙口の維持保全の状況

そ
設の備
非常用の進入口等
他
等
の
(31)

非常用の進入口等の設置の状況(30)

非常用の進入口等の維持保全の状況

9

備考
既 存
不適格

点検結果
番号

点

検

項

要是正

目

指摘
なし

(32)

乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況(33)

乗降ロビー等の排煙設備の設置の状況

(34)
(35)
(36)
(37)
(38)

そ
の
他
の
設
備
等

乗降ロビー等の排煙設備の作動の状況
非常用エレベーター

乗降ロビー等の付室の外気に向かって開くことができる
窓の状況
物品の放置の状況
非常用エレベーターの作動の状況
非常用の照明装置の設置の状況

非常用の照明装置(39)

非常用の照明装置の作動の状況
照明の妨げとなる物品の放置の状況

(40)
6
(1)
(2)
(3)
(4)

その他
特
殊
な
構
造
等

(6)

膜張力及びケーブル張力の状況
免震装置の劣化及び損傷の状況（免震装置が可視状態にある場合に限る。）

免震構造建築物の免震層及び免震装置

上部構造の可動の状況
避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況
煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況

建築物に設ける煙突
煙突(8)

付帯金物の劣化及び損傷の状況
煙突本体の劣化及び損傷の状況

令第138条第１項第１号に掲げる煙突(9)7

膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況

膜構造建築物の膜体、取付部材等

避雷設備

(5)

(7)

備考
既 存
不適格

付帯金物の劣化及び損傷の状況

上記以外の点検項目

特記事項
点検項目

番号

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物等ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[5] 「点検結果」欄は、表2-2-1（い）欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。
[6]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-1（い）欄に掲げる点検項目について（は）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[7] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。
[8]「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

[9] ７「上記以外の点検項目」欄は、H20告示第282号第二の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、特定行政庁が追加した点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。
[10] 「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
[11] 配置図及び各階平面図を点検様式１－３の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してく
ださい。

10

[12] 要是正とされた点検項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式１－４の様式に従い添付して
ください。

11

点検様式１－３
点

検

結

果

図（建築物の敷地および構造)
番号注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。

12

点検項目

1

敷地及び地盤

(1)

地盤

(2)

敷地

(3)から(5)

敷地内の通路(6)から(7)塀(8)から(9)擁壁

2

建築物の外部(1)から(2)基礎(3)から(4)土台（木造に限る。）(5)から(18)外壁

3

屋上及び屋根(1)

屋上面(2)から(5)

屋上回り（屋上面を除く。）(6)から(7)屋根(8)から(9)

機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等）

4

建築物の内部(1)から(5)

防火区画(6)から(16)

壁の室内に面する部分(17)から(22)床(23)から(25)天井(26)から(33)

防火設備(34)から(35)

照明器具、懸垂物等(36)から(41)

居室の採光及び換気(42)から(45)

石綿等を添加した建築材料

5

避難施設等

(1)

令第120条第２項に規定する通路(2)から(3)廊下(4)から(5)

出入口

(6)

屋上広場

(7)から(10)

避難上有効なバルコニー(11)から(23)

階段(24)から(29)

排煙設備等(30)から(40)

その他の設備等6その他(1)から(4)特殊な構造等(5)

避雷設備(6)から(9)煙突

7上記以外の点検項目

点検様式１－４
関係写真（敷地・構造）

部位

番号

点検項目

点検結果
要是正

その他

特記事項

写真貼付

部位

番号

点検項目

点検結果
要是正

その他

特記事項

写真貼付

（注意）
[1] この書類は、点検の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3] 「部位」欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ点検様式１－２の番号、点検項目に対応したものを記入してください。
[4] 「点検結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
[5] 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

13