精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

180特集

早期介入の実際と工夫

富山県における早期介入活動の実際と工夫
住吉太幹1），西山志満子1），樋口悠子1），高橋努1），松岡理1），

村中泰子 1），倉知正佳1），水上祐子1,2），数川悟2），鈴木道雄1）

富山県精神保健福祉センター（こころのリスク相談）と富山大学（こころのリスク外来）とが協働する早期介入活動（CAST）の現状を報告した．2006 年 10 月から 2012 年 3 月までの間に同サービスを活用し，アット・リスク精神状態（ARMS）と診断された利用者の統合失調症への移行率は約 23％であった．リスク外来における治療継続者の半分以上に対して抗精神病薬が用いられていた．非定型抗精神病薬の早期投与により，認知機能の正常化と良好な社会的転帰を得た自験例を示した．また，事象関連電位であるミスマッチ陰性電位による ARMS における精神病発症予測の可能性について論じた．社会機能を含む長期予後の改善を目標とした早期介入の実践が，今後求められよう．
＜索引用語：アット・リスク精神状態，前駆期，統合失調症，早期治療，ミスマッチ陰性電位＞

は じ め に
富山県では，富山大学と県の精神保健福祉セン

は，富山県における早期介入活動の実際と工夫についての現状を報告する．

ター（心の健康センター）との共同事業として，精神病ハイリスク者を対象としたサービス活動をⅠ．CAST 活動の現状

2006 年 10 月から行っている．Consultation and2012 年 3 月までの CAST 利用者 122 名の内訳

Support Service in Toyama（CAST）（図 1）とを図 2 に示す．こころのリスク相談の利用者は 75

ネーミングされたその概要や関連する治療法の考名，こころのリスク外来の受診者は 77 名であっ察については，これまでも専門誌上で発信してきた．リスク相談来訪者のうち，ARMS あるいは統た合失調症を疑われた計 29 名が「こころのリスク外．CAST の目的は，①アット・リスク精10,11,13,14）

神状態（at risk mental state：ARMS）が疑われる思春期・青年期の若者や家族に専門家による相談，診断，治療の機会を提供すること．②すでに精神病を発症している患者に対し，エビデンスに基づいた医療をできるだけ早期に提供すること（精神病未治療期間の短縮）．③統合失調症の発症リスクの生物学的基盤を解明すること．④統合失http://www.med.u-toyama.ac.jp/neuropsychiatry/index-kokoro.html

調症前駆状態を対象とした，精緻な診断および治療法を開発すること．に集約される11,14）．本稿で
著者所属：1）富山大学大学院医学薬学研究部神経精神医学講座
2）富山県心の健康センター

図1

富山県における早期介入活動：Consultation andSupport Service in Toyama（CAST）のホームページ

特集

住吉・他：富山県における早期介入活動の実際と工夫

スクールカウンセラー
精神保健福祉関係者

181

本人・家族

52名

精神科医療機関195

こころのリスク相談（富山県心の健康センター）
精神科医または臨床心理士による相談
（無料）

75名

29こころのリスク外来（富山大学附属病院）
症候学的・神経生物学的な精査
心理学的・薬理学的介入，長期経過観察77名

2951

富山大学附属病院神経精神科
一般外来
17

スクールカウンセラー
精神保健福祉関係者
図2

本人・家族

2
スクールカウンセラー
精神保健福祉関係者

129

精神科医療機関

2006 年 10 月から 2012 年 3 月までの CAST 利用者 122 名の内訳

来」を受診した．リスク相談には，スクールカウ

リストは主に，リスク相談の段階におけるスクンセラーや心の健康センターなどの精神保健福祉リーニングの補助として有用と思われる．

関係者からの紹介が多かった．一方「こころのリまた，State Trait Anxiety inventory（STAI）

スク外来」は，富山大学附属病院神経精神科の一を用いた不安状態の評価も行っている．図 4 に示

般外来や，他の精神科医療機関から直接紹介されすように，リスク外来を受診する患者は，STAIた者が多数を占めた．

で評価される特性不安が一般に高い．一方，統合

次に，ARMS の判定基準を満たす者が，DSM失調症あるいは関連疾患と診断される場合は，Ⅳ TR によりどのように分類されるかを調査しARMS よりも特性不安はかえって低くなる（図た．表 1 のごとく，DSM Ⅳ TR のいずれの診断

4）．これらの所見が早期介入における治療法の選基準も満たさず ARMS の症状のみを示す場合が択などに有用であるかは，今後検討を要する．

最も多かった．一方，気分障害，不安障害，あるいはパーソナリティ障害の診断基準を満たす者もⅢ．治療の実際認めた．以上より，初期に ARMS と判断される場

表 2 に ARMS に対する治療内容および経過を合でも，後に統合失調症（精神病圏疾患）以外に示す．2012 年 3 月 31 日時点で治療を継続してい発展しうる場合があると考えられた．また，44 名

る者は 15 名，転院 7 名，終結 11 名，中断 11 名で中 10 名が統合失調症に移行した（リスク外来初診あった．治療継続者のうち，12 名が薬物療法と支日から移行までの期間，0.5 ヵ月〜2 年）．移行率

持的精神療法，3 名が薬物療法に認知行動療法をは 23％前後であり，これまでの報告 と一致した．

組み合わせた治療を受けていた．比較的少量の抗9）精神病薬を投与されていた者は 9 名であった．以Ⅱ．運用上の工夫上より，当リスク外来では，治療継続者の半分以われわれの活動における工夫の 1 つに，図 3 の上に対し抗精神病薬が用いられていることになる．

ようなチエックリスト の使用が挙げられる．同

ARMS に対する抗精神病薬使用については，一11）

精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

182
表1

ARMS の判定基準を満たした患者の DSM Ⅳ TR による診断
診断名

人数（計 44 名）

統合失調症へ移行（計 10 名）

ARMS 症状のみ（DSM Ⅳ TR で分類不能）

104

特定不能の精神病性障害

32

気分障害
大うつ病性障害
気分変調性障害
特定不能のうつ病性障害

4311

不安障害
社交不安障害
強迫性障害＊
全般性不安障害56111

適応障害3パーソナリティ障害
統合失調型パーソナリティ障害＊
スキゾイドパーソナリティ障害

71

不明（評価の途中で通院を中断）

11＊

Ⅰ軸で強迫性障害，Ⅱ軸で統合失調型パーソナリティ障害の診断がついた者

図 3 リスク相談来所時に用いるチェック項目（文献 11）より改変引用）

P＜0.0585
STAI−特性不安得点□自分の考えではない考えが浮かんでくる．どうでもよいことが頭に出てきて疲れる．
□人の話を聞くと遠まわしに自分のことを言っている気がする．
□最近，理由もなく誰かに嫌がらせをされている気がする．
︙
︙□精神科的な病気じゃないか心配だ．

P＜0.0175
6555453525

ARMS
非移行群

ARMS 統合失調症圏 その他
移行群

図 4

般に慎重な意見が多い．例えば，国際早期精神病学会（IEPA）のガイドライン6）では， DSM Ⅳ/

State Trait Anxiety inventory（STAI）によるリスク外来受診時における不安の評価（P 値は分散分析により算出）

ICD 10 の精神病性障害の基準に合致しなければ，と勧告さ

ここで，AAPDs の 1 つであるペロスピロンのれている．同ガイドラインは一方で， 低用量の非早期投与により，認知機能の正常化と良好な社会定型抗精神病薬（atypical antipsychotic drugs：的転帰を得た筆者らの自験例を示す 3）（図 5）．

通常は抗精神病薬投与の適応ではない

AAPDs）を ARMS に試験的に用いるべきである
場合

症例は 15 歳（高校 2 年生）男性で，奇妙な動として，①急速に悪化している，②重度の作，考えがまとまらない，勉強に集中できないな

自殺リスクが存在し，抑うつの治療が無効，またどを主訴に，家族の勧めでこころのリスク相談おは，③攻撃性や敵意が増大し，他者へのリスクがよび当リスク外来を受診した．初診時には明らかあるとき，などを挙げている．

な幻覚妄想は認めず，思考の解体と機能低下，注特集

住吉・他：富山県における早期介入活動の実際と工夫
表2183

ARMS の治療内容および経過継続（N＝15）

転院
（N＝7）

終結
（N＝11）

中断（N＝11）

12
7（112.6）
573（325.5）441（150）332（200）
1

32（408.5）
1―
――
―

1―

―

―

1

認知行動療法のみ

―

―

1

1

支持的精神療法のみ

―

―

4

4

検査のみ

―

―

2

2

薬物療法＋支持的精神療法
抗精神病薬＊
その他
薬物療法＋認知行動療法
抗精神病薬＊
その他＊（）＝クロルプロマジン換算量の平均（mg/日）

紹介受診

ペロスピロン［mg/日］

発症

8 12
ARMSと判断

24

3ヵ月後

大学入学

DUP＝0！
14

12

9ヵ月後

3年後
良好な転帰

SANS/SAPS 100
500BACS−J
要約得点
Z−値
（SD）

−0.60

15−1.050.02−0.64161718（年齢）SANS
図5SAPS

非定型抗精神病薬を用いた早期介入により，認知機能の正常化および良好な機能転帰を得た統合失調症の 1 例
リスク外来初診時，集中力困難，意欲減退など本人自ら苦痛を訴えた．ARMS が疑われ，さらに精神病症状（SANS/SAPS で測定）が急速に悪化している状態と考えられたため，ペロスピロンの投与を開始した．3 ヵ月後より，週 2〜3 回の幻聴や被害妄想が出現し，自我障害の体験も増加した．この時点で統合失調症と診断され，ペロスピロンが増量された．その後，陽性症状が徐々に軽快し，物事に集中できるようになった．治療開始 9 ヵ月後には精神病症状が改善していた．治療期間中は通学を続け，国立大学に現役で合格した．治療開始 3 年後には陽性症状は消失した．統合失調症認知機能評価尺度（BACS J）で測定される認知機能は，初診時に低下していた．精神病が発症したペロスピロン投与開始 3 ヵ月後に増悪していたが，9 ヵ月後には発症前のレベルに回復した．3 年後には，健常者レベルまで回復（正常化）した（文献 3）より改変引用）．

精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

184（μv）

健常群
Fz

ARMS非発症群
ARMS発症群

6

初発統合失調症群

も MMN の振幅が減少していることが最近の研究において示されている2,5,7）．筆者らも，後に精神病を発症する ARMS 患者において，発症前にミスマッチ陰性電位の振幅が減少していることを確認し（図 6），神経心理学的所見との関連を検討し4た 5）．

2

お わ り に精神病の前駆期が疑われ ARMS と診断された

0100

200

300400（msec）

図6

ミスマッチ陰性電位（MMN）による精神病発症
予測
図は前頭部中央（Fz）誘導における MMN の波形を示す．ARMS 患者のうち，後に統合失調症へ移行する群（AMRS 発症群）では，初発統合失調症群と同様の振幅の 減 少 を 発 症 前 に す で に 認 め る． 一 方， 非 移 行 群（ARMS 非発症群）の振幅は，健常者と同等の振幅を示した（文献 5）より改変引用）．

者が，後に精神病を発症する確率は半分以下であり9），気分障害や不安障害など統合失調症以外の精神疾患に発展することもある．最近は，ARMS患者の社会機能を中心とした長期予後の改善に力が入れられている14）．このような動向に留意しつ
つ，援助希求のあるハイリスク者への早期介入を実践することを，われわれは目指している 15,16）．
謝

意集中困難などの症状が主体であった．統合失調症前駆期にあり，かつ発症が逼迫している状態と辞本研究の一部は，厚生労働科学研究費補助金（障がい者対策総合研究事業）の援助を受け行われた．

判断され，速やかに少量のペロスピロン投与による治療が開始された．3 ヵ月後には幻聴，自我障害を伴う明らかな幻覚妄想状態を呈し（統合失調症発症），認知機能障害も精神症状と並行して一時的に増悪した．ペロスピロン増量による精神症状の軽快に伴い認知機能障害も改善し，3 年後には健常レベルにまで改善した．この時点では陽性症状は消失しており，QOL・機能レベルも良好であった3）
（図 5）
．

文献

1）Atkinson, R. J., Michie, P. T., Schall, U.：Duration
mismatch negativity and P3a in first episode psychosis
and individuals at ultra high risk of psychosis. Biol Psychiatry, 71；98 104, 2012
2）Bodatsch, M., Ruhrmann, S., Wagner, M., et al.：Prediction of psychosis by mismatch negativity. Biol Psychiatry, 69；959 966, 2011
3）Higuchi, Y., Sumiyoshi, T., Itoh, T., et al.：Perospirone anormalized P300 and cognitive function in a case ofⅣ．ミスマッチ陰性電位（MMN）
ARMS の病態生理および精神病発症予測に関する簡便な指標として，P300 や MMN などに代表される事象関連電位が注目される．このう

1,5,7,12）

ち MMN は，被検者が他に注意を向けた状況で音を聞かせるなどの刺激を与え，逸脱した音を提示したときに自動的に生じる脳波の波形から標準音を提示したときの波形を差し引いたものである．
同電位は上側頭回や前頭葉皮質の機能を反映し，統合失調症では振幅が低下する．ARMS 患者で5,8）

early psychosis. J Clin Psychopharmacol, in press
4）Higuchi, Y., Sumiyoshi, T., Kawasaki, Y., et al.：Effect of tandospirone on mismatch negativity and cognitive performance in schizophrenia：a case report. J Clin
Psychopharmacol, 30；732 734, 20105）Higuchi, Y., Sumiyoshi, T., Seo, T., et al.：Mismatch negativity and cognitive performance in the prediction of transition to psychosis in subjects with at risk
mental state. PLoS ONE, in press6）International Early Psychosis Association Writing Group：International clinical practice guidelines for特集

住吉・他：富山県における早期介入活動の実際と工夫

185

early psychosis. Br J Psychiatry Suppl, 48；s120 124,症の早期発見・介入の試み―特殊外来の現状と課題―b．

2005

ARMS を対象とした早期介入の実践―CAST．精神科，
7）Jahshan, C., Cadenhead, K. S., Rissling, A. J., et17；230 235，2010

al.：Automatic sensory information processing abnormali-12）Ozgurdal, S., Gudlowski, Y., Witthaus, H., et al.：ties across the illness course of schizophrenia. Psychol

Reduction of auditory event related P300 amplitude inMed, 42；85 97, 20128）Javitt, D. C., Spencer, K. M., Thaker, G. K., et al.：Neurophysiological biomarkers for drug development inschizophrenia. Nat Rev Drug Discov, 7；68 83, 20089）McGorry, P. D., Nelson, B., Amminger, G. P., etal.：Intervention in individuals at ultra high risk for psychosis：a review and future directions. J Clin Psychiatry,70；1206 1212, 200910）Mizuno, M., Suzuki, M., Matsumoto, K., et al.：Clinical practice and research activities for early psychiatric intervention at Japanese leading centres. Early
Interv Psychiatry, 3；5 9, 200911）西山志満子・川﨑康弘・住吉太幹ほか：統合失調subjects with at risk mental state for schizophrenia.
Schizophr Res, 105；272 278, 200813）住吉太幹：統合失調症前駆期における薬物療法．
臨床精神薬理，13；37 46，201014）住吉太幹：統合失調症の早期介入・発症予防における薬物療養．医学のあゆみ，236；949 955，201115）住吉太幹：統合失調症前駆期における薬物療法．
ラジオ NIKKEI「医学講座」：日経ラジオ社：日本医師会生涯教育（http://medical.radionikkei.jp/igakukoza/ondemand/igakukoza 110303.html）
16）住吉太幹：統合失調症の前駆期と医療的介入．
NTT ド コ モ の 医 療 専 門 サ イ ト「MD＋ 」：NTT ド コ モ（www.mdplus.jp）

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精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

186

Early Intervention Practice in Toyama Prefecture：Efforts to Improve the Clinical Service

Tomiki SUMIYOSHI1）, Shimako NISHIYAMA1）, Yuko HIGUCHI1）, Tsutomu TAKAHASHI1）,
Tadasu MATSUOKA1）, Yasuko MURANAKA1）, Masayoshi KURACHI1）, Yuko MIZUKAMI1,2）,
Satoru KAZUKAWA2）, Michio SUZUKI1）
1）
2）

We report our activity in the Consultation and Support Service in Toyama（CAST）, aclinical service provided by the collaboration of Toyama Prefectural Mental Health Center andUniversity Hospital of Toyama（UHT）. About 23％ of users diagnosed with at risk mental state（ARMS）, during October 2006 until March 2012, transitioned to overt schizophrenia. More thanhalf of the subjects who continued to visit the specialized clinic in UHT were treated with antipsychotic drugs. We encountered a case of schizophrenia in which early treatment with an
atypical psychotic drug was effective in normalizing cognitive function and achieving a goodsocial consequence. The ability of mismatch negativity, an event related potential, to predict
progression to psychosis in subjects with ARMS is discussed. Further efforts should bedirected towards improving long term outcomes, such as social function, for users of theCAST.
＜Authorsʼ abstract＞＜Key words：at risk mental state, prodrome, schizophrenia, early treatment,
mismatch negativity＞