セルトリズマブ・ペゴル（シムジア®）について

第１５０回城北リウマチ教室
１７．８．４

http://www.jouhoku-rheumatism.com
リウマチ教室の予定とこれまでの講義内容が収録されています

城北病院リウマチ科
村山 隆司

関節リウマチとはどんな病気
関節リウマチは、体の入ってくる異物(細菌やウィルスなど)を攻撃する仕組み「免疫」に異常をきたし、自分の体を攻撃してしまう「自己免疫疾患」のひとつです

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患者さん向け資材 「関節リウマチと診断された患者さん、ご家族の方々へ」より転載

どんな人に多い病気●有病率：0.3～0.5％●日本の患者数：およそ60万～70万人●男女比：１対４

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宮坂信之他、よくわかる関節リウマチのすべて、2009年、永井書店、p17 改変

関節リウマチの原因
関節リウマチの原因は、まだわかっていません。現在、考えられている原因は次の三つです①もともと関節リウマチになりやすい体質(遺伝的要因)②関節リウマチになりやすい環境で生活していた場合(環境要因)③何かのストレスがきっかけとなり免疫に異常が起こる

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患者さん向け資材 「関節リウマチと診断された患者さん、ご家族の方々へ」より転載

分類基準
関節リウマチは、炎症が起こっている関節の数、血液検査の結果、症状の持続期間で診断されます。日本で一般的に使われている関節リウマチ分類基準は、2010年に欧州リウマチ学会(EULAR)とアメリカリウマチ学会(ACR)が作ったものです。この分類基準を使うことで、関節リウマチを早い段階で発見する事ができます

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Reproduced from Rheum Dis. Aletaha D et al 69:1580-1588, 2010 with permission from BMJ Publishing Group Ltd.

関節リウマチの症状
関節リウマチは、体に入ってくる異物(細菌やウィルスなど)を攻撃するしくみ「免疫」に異常をきたし、自分の体を攻撃してしまう「自己免疫疾患」のひとつです。
関節リウマチでは、全身のさまざまな関節に炎症を起こし、腫れや痛みを生じます。
また、全身がだるい、微熱が続くなど関節以外にも炎症の症状があらわれます。

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患者さん向け資材 「シムジアによる関節リウマチ治療を受けられる方へ」より転載

関節破壊の進行
関節リウマチでは、関節を包んでいる滑膜に炎症が起こり、関節を構成する軟骨や骨が徐々に破壊され、関節が変形してしまいます。これを「関節破壊」といいます。

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患者さん向け資材 「シムジアによる関節リウマチ治療を受けられる方へ」より転載

関節破壊の進行
関節リウマチでは、関節を包んでいる滑膜に炎症が起こり、関節を構成する軟骨や骨が徐々に破壊され、関節が変形してしまいます。これを「関節破壊」といいます。

JP/CI/1604/0151

患者さん向け資材「シムジアによる関節リウマチ治療を受けられる方へ」より転載

治療の基本となる４つの療法
関節リウマチの治療は、病気の進行状態や症状に合わせ、４つの療法を組み合わせて行います。

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インフォームドコンセント用資材 「シムジアによる関節リウマチ治療を受けられる方へ」より転載

関節リウマチ治療薬の変遷
・ MTXなどの経口抗リウマチ薬（DMARDs）登場前は、ステロイドやNSAIDsなど、炎症や疼痛を抑える薬剤が使われていました・ 1999年に我が国において関節リウマチの治療薬としてMTXが承認されました
・ 経口DMARDsにより、症状を改善するだけでなく、免疫系に作用して病気の進行を抑えることができるようになりました・ 生物学的（バイオ）製剤は、経口DMARDsよりさらに高い特異性でサイトカイン（TNFαやIL-６）あるいはT細胞の働きを抑えることにより、経口DMARDsでは十分は効果が得られなかった患者さんも、骨破壊の抑制や寛解状態に至るという希望が持てるように なりました（日本における生物学的製剤の承認状況）

ステロイド
NSAIDsJP/CI/1604/0151

2003
レミケード®

経口抗リウマチ薬

2005
エンブレル®

2008
ヒュミラ®
アクテムラ®

2012
シムジア®
2010
オレンシア®

生物学的製剤

2011
シンポニー®

治療開始時期とその後の経過
関節リウマチの症状は、発症後の早い時期に急速に進行します。そのため、関節リウマチと診断されたら、できるだけ早い時期から関節破壊が進行しないように治療を行うことが大切です。

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患者さん向け資材 「シムジアによる関節リウマチ治療を受けられる方へ」より転載

治療の目標関節リウマチ治療の目的は、①今ある関節の痛みを取り除き、②関節破壊の進行を止め、③日常生活動作を改善する事です。
症状が落ち着いて病気の進行が止まっている状態を「寛解」といいますが、寛解状態になることが治療の大きな目標となります。

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目標達成に向けた治療(T2T）
T2Tとは、治療目標を患者さんが主治医と共有し、その目標を達成するため、患者さんと主治医の両者が戦略的に治療に取り組むことです。
主治医が定期的に患者さんの状態を評価し、３か月以内に改善がみられなかったり、６か月以内に治療目標を達成できない場合は、治療法の変更を積極的に検討します。

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症状の強さの評価(DAS28)
関節リウマチの症状の強さを調べるには、「医師による関節の評価」、「血液検査」、「患者さんの自己評価」を点数化して評価するDAS28という指標が使用されます。DAS28の数値は症状が落ち着いている時には低くなり、治療前後のDAS28を比べることで、治療効果を確認する事ができます。

計算式
DAS28 (ESR) =+ 0.56 x √圧痛関節痛+ 0.28 x √腫脹関節痛+ 0.70 x ln（赤沈）+ 0.014 x 患者さんによる全般評価
またはDAS28 (CRP) =+ 0.56 x √圧痛関節痛+ 0.28 x √腫脹関節痛+ 0.70 x ln（CRP*+1)+ 0.014 x 患者さんによる全般評価+ 0.96(* CRP mg/L)

注意：上記①～③の結果をもとに計算してDAS28を求めます。
DAS28以外にもSDAI、CDAIなどが指標として使われることもあります。

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患者さん向け資材 「関節リウマチと診断された患者さん、ご家族の方々へ」より転載

関節リウマチとTNFα
関節リウマチ患者さんの関節の中では、TNFα(ティー・エヌ・エフ・アルファ)という物質が異常に増加しています。
このTNFαが、関節の炎症や痛み・腫れ、そして関節破壊を引き起こす代表的な物質だといわれています。
TNFαが、細胞表面の受容体(受け皿のようなもの)に結合すると炎症が起こります。

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患者さん向け資材
患者さん向け資材「シムジアによる関節リウマチ治療を受けられる方へ」より転載「シムジアによる関節リウマチ治療を受けられる方へ」より転載

TNFα阻害薬とは関節リウマチの治療では、炎症を引き起こすTNFαのはたらきを抑えることが重要です。
TNFα阻害薬と呼ばれる薬は、TNFαが細胞表面の受容体に結合するのをブロックし、関節の炎症を抑えます。その結果、関節の痛みや腫れなどの症状が改善し、関節破壊の進行を防ぐことができるのです。

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患者さん向け資材 「シムジアによる関節リウマチ治療を受けられる方へ」より転載

シムジアの効果
MTX併用 国内第Ⅱ/Ⅲ相試験（J-RAPID試験）

痛む関節の数腫れた関節の数

シムジアとメトトレキサートを併用（82名）[試験方法]メトトレキサート併用下で、0、2、4週にシムジア400 mg を投与。
その後２週毎にシムジア200 mg を投与または偽薬を投与した。

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承認時評価資料

シムジアの効果
MTX併用 国内第Ⅱ/Ⅲ相試験（J-RAPID試験）

治療6ヵ月時の関節破壊の進行の程度

関節破壊の進行***

メトトレキサートのみ（76名）【試験方法】メトトレキサート併用下で0、2、4週にシムジア400mgを投与、その後2週ごとにシムジア200mgを投与または偽薬を投与した。

シムジアとメトトレキサートを併用（81名）
承認時評価資料※1：関節破壊の進行は、単純Ｘ線（レントゲン）写真において、関節破壊の程度をスコア化して評価します。
※2：上記の棒グラフは、スコアが大きく外れた患者さんを省いた範囲を示しており、全体の50％の人が含まれます。
JP/CI/1604/0151***:p<0.00001(vsプラセボ群、共分散分析（ランク）)シムジアの効果
MTX併用 国内第Ⅱ/Ⅲ相試験（J-RAPID試験）

炎症の程度（CRP）

患者さんによる日常生活動作の評価（HAQ-DI）

シムジアとメトトレキサートを併用（82名）[試験方法]メトトレキサート併用下で、0、2、4週にシムジア400 mg を投与。
その後２週毎にシムジア200 mg を投与または偽薬を投与した。
JP/CI/1604/0151

承認時評価資料JP/CI/1604/0151

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