令和元年 9 月 29 日

医療安全管理者養成研修開催報告日本臨床医学リスクマネジメント学会◆当研修(第 7 回医療安全セミナー)の概要
・日程(全 6 日)
第 1 クール：令和元年 8 月 2 日（金）、3 日（土）、4 日（日）第 2 クール：同 23 日（金）、24 日（土）、25 日（日）・場所
8/2、3、4、24、25：日本大学駿河台キャンパスお茶の水校舎 Ｃ３０３教室
8/23：日本大学歯学部本館(歯学部付属病院) 創設百周年記念講堂
◆参加者数
(日別)

8/2

8/3

8/4

8/23

8/24

8/25

人数

4745

47

48

47

49

(職種別)

医師

看護師

薬剤師

臨床工学技士

病院事務

助産師・他

1324

12

3

13人数
(組織内役割別)

医療安全管理者

部署の医療安全推進者

組織全体の医療安全推進者

その他

1914136人数(施設規模別)人数

300 床未満300～599 床
21

600～999 床

1612

11000 床以上
7◆実施内容-第 1 クール 1 日目：8/2(金)時間

10:30-12:00

講師

筑波大学人間系心理学域 原田悦子

テーマ

認知心理学から見たヒューマンエラー

座学：医療安全と認知心理学、認知工学、使いやすいモノの設計・アフォーダンス、2 重のインタフェ
イス理論、システムビューとパーソナルビュー、医療機器・医薬品が関与したヒューマンエラー、多業種と比較した医療現場の特殊性、縦の糸・横の糸の要因、電子カルテ・オーダリングシステムの効果と問題、人への対策、モノへの対策・リ-デザイン力、具体的にトレイド・オフを考えるその他について時間

13:00-14:30

講師

福島県立医科大学 橋本重厚

テーマ

レジリエント ヘルスケア

座学：因果信条における単純線形モデルから複雑系モデルへの転換・安全概念のパラダイムシフト、Safety-Ⅰと Safety-Ⅱの内容・特徴・差異、創発・共鳴、レジリエンスの概念・構成要素、ヒューマンファクターズ、ノンテクニカルスキル、レジリエンス能力の向上その他について時間

14:40-15:40

講師昭和大学江東豊洲病院 上條由美

テーマ

医療の質と安全座学：品質の考えと医療、立場による良質な医療の認識の共通性(安全・安心・安定、継続、信頼)と差による事故(画像診断報告書の確認不足など)、医療の質と安全のプロセス、高難度新規医療技術、院内報告制度(内部通報・相談窓口)、適応外使用・未承認医薬品・院内製剤その他について時間

15:40-16:40

講師

蒔田法律事務所 弁護士 蒔田覚

テーマ

医療安全と身体拘束

座学：医療事故と医療過誤、身体拘束に関する行政通達・法規・裁判例・ガイドライン、法的責任の種類・内容・要件・手続き、裁判上の医療水準・因果関係概念、損害賠償の範囲、転倒転落訴訟事例の分
析、介護と医療現場の比較その他について時間

16:40-17:40

講師

埼玉医科大学病院医療安全管理学 中島勧テーマ

医療安全の基本と活動

座学：医療安全の基本的概念・用語の定義、医療安全の歴史、医師法 21 条・事故調査制度、医療事故事例の分析、To Err Is Human・医療現場でのヒューマンエラーへの見方、医療安全管理の目的・方策、医療安全体制構築(医療安全管理者、医療安全管理部門、医療安全管理委員会、医療安全管理指針)、医療安全管理教育研修、情報収集と分析(インシデント報告・アクシデント報告)、対策立案・再発予防・
PDCA サイクル、医療事故発生時の対応(発生前の対策、被害者への対応、責任者への報告、患者・家族対応、原因調査)、安全文化(報告・学習・柔軟・公正)の醸成その他について2

-第 1 クール 2 日目：8/3(土)U プロセスを用いた信念対立解明-真のチーム医療の構築を目指して-時間

9:00-13:00

講師

埼玉成恵会病院外科 清水広久

テーマ

座学・演習：信念対立の問題の複雑性、歪曲レンズの存在、メンタルモデル(思い込みや固定概念といった意識・無意識の前提)の存在、U プロセス(ありのままを観る、感じる、メンタルモデルを開放する、迎え入れる、具現化・実体化する)を用いた信念対立解明アプローチ、Non-Violent Communication、リアリスティック・アプローチの応用、ITC MAP の利用、U プロセスへの応用その他について時間

14:00-17:00

講師

東京都看護協会 事業部 駒木根由美子

テーマ

KYT

座学：KYT の定義・歴史・目的・意義、医療と他の産業の差異、危険な要因を見つけ出す能力、KYTの限界、事故防止の視点での KYT、医療安全 5 つの技法、P-mSHELL モデル、リスク感性、ヒューマ
ンファクター、5S 活動と KYT、ブレインストーミング 4 原則、KYT のタブー、KYT 基礎 6 ラウンドのすすめ方、指差し呼称、タッチ&コール、健康確認 KY、短時間 KY、患者家族参加、病棟レベル・個
人レベルの短時間 KY その他について
演習：小グループに分かれ、自己紹介をしてチームを構成し、ディスカッション・グループワーク形式
にて、イラストをもとに、KYT 基礎 4 ラウンド法を実施し、チーム(グループ)ごとに内容を発表して成果を共有
時間

17:20-18:20

テーマ

患者を急変させないための新たな医療安全システム～チーム医療の実践～講師

北里大学病院集中治療センターRST・RRT 室 集中ケア認定看護師 森安恵実

座学：RRS の意義・内容、RRS とコードブルーの比較(要請基準・対象・チーム構成・件数・タイミン
グ・介入)、RRS の実務(アセスメント、前兆の把握、院内システム、要請基準の設定・周知、活動実績データ、課題点の抽出、目標設定、課題への取り組み)その他について

3

-第 1 クール 3 日目：8/4(日)時間

9:00-10:00

講師

東京医科歯科大学医学部附属病院 高橋弘充

テーマ

医薬品の安全管理(医薬品安全管理者の立場から)

座学：医療安全管理責任者の業務(手順書の作成、研修の実施、手順書に基づく業務、情報収集・周知・指導)、特定機能病院における承認要件見直し、医療法 25 条１項の立入検査、病院機能第三者評価、各種マニュアルの管理、薬剤事故事例と情報伝達エラー防止対策、ハイリスク薬、抗菌薬の適正使用、薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン、投薬・注射の適正・安全実施、薬剤管理機能その他について
FMEA 概論-頻度と影響度に基づく医療事故対策-

時間

10:00-11:30

講師

電気通信大学大学院情報理工学研究科 田中健次

テーマ

座学：FMEA の位置づけ、再発防止と未然防止、トラブルからのフィードバック、FMEA の定義・概
要・種類、故障モードと影響解析、評価法・基準、パレートの原理、作業 FMEA の手順、エラーモードの予測の工夫、ガイドワードの利用、影響度評価、4 段階マトリクス評価法、留意点、対策立案、エラープルーフ化の原理(原因系対策・結果系対策)、検出率、ダブルチェックでのエラーその他について
FMEA 演習時間

12:30-16:30

講師

電気通信大学大学院情報理工学研究科 田中健次

テーマ

演習：小グループに分かれ、ディスカッション・グループワーク形式にて、模擬事例に関し、それぞれ工程表を作成し、評価基準を決定した上、ワークシートを作成して FMEA を実施し、グループごとに内容を発表し共有4

-第 2 クール 1 日目：8/23(金)時間

10:00-11:30

テーマ「医療事故調査制度」に則った医療事故発生時の対応・考え方
医療安全施策の動向について講師

医療事故調査・支援センター/日本医療安全調査機構

木村壯介

厚生労働省医政局総務課医療安全推進室 渡邉顕一郎
座学：医療事故および医療事故原因究明制度の歴史、医療事故調査制度について(医療事故の定義・判断、調査の流れ・考え方、報告義務、死亡診断書記載、警察への届け出、医療事故調査・支援センターへの相談、医療事故報告件数その他各種データ、医療事故調査の具体的対応(情報収集、診療経過の作成、聞き取り、医学的検証・分析、検証のまとめ方、背景因子の検討、医療事故調査報告書の構成・まとめ方))、支援センターの役割、支援センター調査、国の医療安全施策の経緯、医療安全管理体制に関する法規定、医療事故情報収集等事業、産科医療保障制度、医療安全対策地域連携加算、PMDA 医療安全情報、閣僚級世界患者安全サミット、患者安全に関する東京宣言その他について時間

12:30-14:00

講師

東京都済生会中央病院 医療メディエーター 渡邊両治

テーマ

事故発生時の対応と医療安全

座学：患者の安全確保と治療、院内連絡と報告、患者・家族への説明・気持ち表明、初期対応時記録・物品保管、緊急対応会議、行政への報告の判断、病理解剖、院内調査委員会の設置の判断、患者・家族への対応者の決定、院内調査委員会の進行、関係者へのヒアリング、原因分析、事故報告書の記載、医療当事者のケア、医療メディエーション、インフォームドコンセントその他について時間

14:00-15:30

講師

大阪府監察医事務所 吉田謙一

テーマ

死因究明と医療事故調査における解剖の役割座学：異状死の定義・考え方、異状死と死因究明制度、くも膜下出血事例から学ぶ画像診断や解剖の意
義、原死因と直接死因、法医学上の死因と法的責任、画像診断の利点と限界、死亡診断・死体検案における救急医・看護師の役割、医療裁判の問題点、司法解剖情報の開示の問題、英米圏諸国の死因究明制度その他について
M&M カンファレンス

時間

15:40-17:10

講師

東京医科大学病院医療の質・安全管理学 三島史朗

テーマ

座学：M&M 検討会と症例検討会の違い、M&M 検討会の目的・手順、架空事例での M&M 体験(事例の把握、聞き取り重要ポイント、行動科学的要因の抽出、再発防止策、事故未然防止策、病院全体での対応策)その他について

5

-第 2 クール 2 日目：8/24(土)時間

9:00-10:00

テーマ

医療機器の安全な運用～医療安全管理室

専従臨床工学技士の立場から～
講師

日本大学医学部附属板橋病院医療安全管理室/臨床工学技士室 中川富美子

座学：医療機器安全管理責任者、全医療機器の把握、保守点検計画の策定と実施、生命維持管理装置、医療機器の研修(対象機器、目的、形態、進め方、報告書、習慣化)、医療機器・放射線機器管理委員会、医療機器の安全情報の収集と周知、医療機器のトラブルの傾向・原因、医療機器にできること、医療機器が発信する情報の適切な受け止めその他について時間

10:00-11:00

講師

聖路加国際病院リハビリテーション科 理学療法士 岡村大介

テーマ

転倒・転落防止に対するチーム医療

座学：転倒・転落のリスク因子、各種アセスメントツール、防止プログラム、転倒防止のシステム作り・環境作り、各種転倒転落防止用具、チームでの包括的介入(介助方法の指導、病棟との連携)、PDCA サ
イクルその他について
時間

11:10-12:10

講師

昭和大学医学部内科学講座臨床感染症学部門 時松一成

テーマ

院内感染対策の基本

座学：院内感染の歴史、院内感染の定義、各種医療関連感染リスク・発生率・問題点、組織対策(院内組織図、対策委員会、対策チーム)、感染防止対策加算、ラウンドとマニュアル、標準予防策、PPE、感染経路別予防策、耐性菌対策、アウトブレイク、院内感染訴訟その他について
時間

13:10-15:50

講師

日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野 弘仁会板橋病院救急部 古川力丸

テーマ

警報学概論：モニタリング・アラーム管理

座学：警報学とは、患者の訴えや所見・バイタルサインも含めた医療情報アラーム、モニタリングの利点・欠点、人工呼吸器アラームの解析結果、アラームの特性の理解・目標設定・対処方法の確認、リスクの把握、早期介入、時・人・場所を考慮したアラーム管理、アラーム教育その他について
演習：小グループに分かれ、ディスカッション・グループワーク形式にて、設定事例におけるモニタリ
ングの注意点を検討し、グループごとに内容を発表して共有
医師法 21 条と医療安全時間

15:50-16:50

講師

駒込たつき法律事務所 弁護士 水谷渉

テーマ

演習：医師法 21 条条文の正しい理解と各種裁判例、法医学会ガイドライン、国立病院マニュアル、警察・検察の考え方を踏まえた対応、平成３１年医政局通知・応答集その他について
災害時の病院 BCP

時間

16:50-17:50

講師

日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野 櫻井淳

テーマ

演習：日本列島の成り立ちと災害、災害拠点病院、改正医療法における災害対策、Business Continuity
Plan(BCP)の意味、BCP の作り方(策定体制の構築、各種現状把握、被害想定、通常業務・応急対策業
務・優先業務の整理)その他について
6

-第 2 クール 3 日目：8/25(日)時間

9:00-10:30

講師

東京都看護協会 会長 山元恵子

テーマ

医療安全文化の醸成

座学：医療安全に関する国内外の潮流、医療安全と病院組織・病院理念・責任者の地位、医師からのヒ
ヤリハット報告、地域医療安全交流、医療安全管理者の業務指針、医療事故等の外部報告制度、医療法の変遷、安全文化(報告・正義・柔軟・学習)、医療安全教育の基本、医療安全とリスクマネジメント・クライシスマネジメントその他について時間

10:40-12:10

講師

ImSAFER 研究会 シニアインストラクター 鶴見眞理子・鈴木清志

テーマ

事故の構造に基づく分析手法：ImSAFER(講義)

座学：医療事故調査における分析、ヒューマンエラーの意味、人間行動の法則、ヒューマンエラーの発生メカニズム、心理的空間とマッピング、意思決定の天秤モデル、ImSAFER の特徴・対象と分析レベ
ル・分析の注意点、時系列事象関連図の作成(方法・ポイント・意義)、問題点の抽出、背景要因の探索(なぜなぜ分析)、改善策の列挙・決定・実施・評価、対策と木の根イメージ、ヒューマンファクター工学のモデル、P-mSHELL モデル、患者教育、リスク低減の努力その他について
時間

13:10-17:10

講師

ImSAFER 研究会 シニアインストラクター 鶴見眞理子・鈴木清志

テーマ

事故の構造に基づく分析手法：ImSAFER(演習)

演習：小グループに分かれ、ディスカッション・グループワーク形式にて、設定事例で ImSAFER を用い、背景要因を抽出し、なぜなぜ分析をし、改善策を列挙した上で実施すべき改善策を決定し、グルー
プごとに発表して共有

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