様式第33号（第25条関係）年月日

様
山形県後期高齢者医療広域連合長

印□

後期高齢者医療保険料額決定通知書
年度分の後期高齢者医療保険料額を以下のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名

被保険者番号

決定年月日

年月日

決定理由
年度分の保険料額円

保険料算定の基礎①賦課のもととなる所得金額⑦所得割軽減額（12か月分）②所得割率

均等割軽減割合③所得割額①×②（12か月分）⑧均等割軽減額（12か月分）④均等割額（12か月分）⑨年保険料額⑤－⑥－⑦－⑧

月数⑤算出額③＋④⑥限度超過額

⑩月割減額

⑮保険料額
⑨＋⑬－⑩－⑭

後期高齢者医療制度に加入する前日において被用者保険の被扶養者であった被保険者については、後期高齢者医療制度に加入した日の属する月から２年を経過する月までのうち、本年度分の保険料算定の基礎が、こちらに表示されます。
⑪均等割額（12か月分）均等割軽減割合⑫均等割軽減額（12か月分）⑬年保険料額
⑪－⑫

月数

⑭月割減額

＊ 後期高齢者医療保険料は、高齢者の医療の確保に関する法律及び山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例の規定に基づき、年 月 日現在の後期高齢者医療制度の被保険者に対して賦課されたものです。
＊ 保険料の算出方法は以下のとおりです。
確定年保険料
所得割額＝賦課のもととなる所得金額（※１）×所得割率（／100） [80万円（生年月日が昭和24年3月31日均等割額＝円以前の方等は73万円）を限度とする]
なお、
年 月 日以降に納付義務及び資格の発生又は消滅したときは月割りにて算定します。
※１ 賦課のもととなる所得金額 ＝年中の所得－基礎控除額（万円）＊ 所得が低い方に対する軽減
世帯内の後期高齢者医療制度の被保険者全員と世帯主の総所得金額等の合計額が以下のいずれかに該当する場合、均等割額から次の額が軽減されます。
万円＋万円×{年金・給与所得者数－１}以下・・・円（割軽減）
万円＋万円×被保険者数＋万円×{年金・給与所得者数－１}以下 ・・・円（割軽減）
万円＋万円×被保険者数＋万円×{年金・給与所得者数－１}以下 ・・・円（割軽減）＊ 令和６年度における激変緩和措置（所得割率）
賦課のもととなる所得金額が５８万円以下の方は、所得割率は 8.68％が適用されます。
＊ 後期高齢者医療制度に加入する前日において被用者保険の被扶養者であった被保険者に対する軽減
該当する場合、所得割が課されず、均等割額から次の額が軽減されます。
・・・
円（割軽減）
ただし、所得が低い方に対する軽減にも該当する方については、いずれか大きい方の額が軽減されます。
＊ 不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

様式第34号(第25条関係)年月日

様

山形県後期高齢者医療広域連合長

印□

後期高齢者医療保険料仮徴収額決定通知書
年度分の後期高齢者医療保険料仮徴収額を次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名決定年月日

被 保 険 者番 号
年月日

決定理由

仮徴収額を決定しました。

仮徴収額円

保険料算定の基礎
前年度保険料額

仮徴収額
×――※保険料は、記載の年金から特別徴収（天引き）となります（納入手続きは必要ありません）。今回の徴収額は、保険料が確定するまでの暫定の金額です。年間の保険料及び１０月以降の保険料額については、７月に通知します。
＊ 後期高齢者医療保険料は、高齢者の医療の確保に関する法律及び山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例の規定によって、年４月１日現在の後期高齢者医療の被保険者に対して賦課されたものです。
＊不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

様式第34号の２ (第25条関係)年月日

様

山形県後期高齢者医療広域連合長

印□

後期高齢者医療保険料仮徴収額決定通知書
年度分の後期高齢者医療保険料仮徴収額を次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名決定年月日

被 保 険 者番 号
年月日

決定理由

仮徴収額を決定しました。

仮徴収額
保険料算定の基礎
年２月に特別徴収された保険料額円

仮徴収額×３※保険料は、記載の年金から特別徴収（天引き）となります（納入手続きは必要ありません）。今回の徴収額は、保険料が確定するまでの暫定の金額です。年間の保険料及び１０月以降の保険料額については、７月に通知します。
＊ 後期高齢者医療保険料は、高齢者の医療の確保に関する法律及び山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例の規定によって、年４月１日現在の後期高齢者医療の被保険者に対して賦課されたものです。
＊不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

様式第35号（第25条関係）年月日

様
山形県後期高齢者医療広域連合長印□

後期高齢者医療保険料額変更決定通知書
年度分の後期高齢者医療保険料額を以下のとおり変更しましたので通知します。
被保険者氏名
決定年月日

被保険者番号年月日

決定理由
年度分の保険料額円

保険料算定の基礎①賦課のもととなる所得金額

②所得割率

③所得割額
④均等割額
①×②（12か月分） （12か月分）⑤算出額③＋④⑥限度超過額⑨年保険料額⑤－⑥－⑦－⑧

⑩月割減額

⑮保険料額
⑨＋⑬－⑩－⑭

変更前
変更後⑦所得割軽減額（12か月分）均等割軽減割合⑧均等割軽減額（12か月分）

月数

変更前
変更後

後期高齢者医療制度に加入する前日において被用者保険の被扶養者であった被保険者については、後期高齢者医療制度に加入した日の属する月から２年を経過する月までのうち、本年度分の保険料算定の基礎が、こちらに表示されます。
⑪均等割額（12か月分）均等割軽減割合⑫均等割軽減額（12か月分）⑬年保険料額
⑪－⑫月数

⑭月割減額

変更前
変更後

＊ 後期高齢者医療保険料は、高齢者の医療の確保に関する法律及び山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例の規定に基づき、年 月 日現在の後期高齢者医療制度の被保険者に対して賦課されたものです。
＊ 保険料の算出方法は以下のとおりです。
確定年保険料
所得割額＝賦課のもととなる所得金額（※１）×所得割率（／100） [80万円（生年月日が昭和24年3月31日均等割額＝円以前の方等は73万円）を限度とする]
なお、
年 月 日以降に納付義務及び資格の発生又は消滅したときは月割りにて算定します。
※１ 賦課のもととなる所得金額 ＝年中の所得－基礎控除額（万円）＊ 所得が低い方に対する軽減
世帯内の後期高齢者医療制度の被保険者全員と世帯主の総所得金額等の合計額が以下のいずれかに該当する場合、均等割額から次の額が軽減されます。
万円＋万円×{年金・給与所得者数－１}以下・・・
円（割軽減）
万円＋万円×被保険者数＋万円×{年金・給与所得者数－１}以下 ・・・円（割軽減）
万円＋万円×被保険者数＋万円×{年金・給与所得者数－１}以下 ・・・円（割軽減）＊ 令和６年度における激変緩和措置（所得割率）
賦課のもととなる所得金額が５８万円以下の方は、所得割率は 8.68％が適用されます。
＊ 後期高齢者医療制度に加入する前日において被用者保険の被扶養者であった被保険者に対する軽減
該当する場合、所得割が課されず、均等割額から次の額が軽減されます。
・・・円（割軽減）
ただし、所得が低い方に対する軽減にも該当する方については、いずれか大きい方の額が軽減されます。
＊ 不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

様式第36号（第26条関係）年月日

後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書
山形県後期高齢者医療広域連合長 様
申請者住所
申請者氏名
被保険者との関係
山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第１９条第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて後期高齢者医療保険料の徴収猶予を申請します。
記
１ 被保険者等
氏名カナ
氏

名

住所

被保険者番号

電話番号

世帯主氏名
世帯主住所
２

３

保険料の額等
納

期合計

申請理由

保険料額

徴収猶予期間備考様式第37号（第26条関係）年月日

様

山形県後期高齢者医療広域連合長印

後期高齢者医療保険料徴収猶予決定（却下）通知書

さきに申請がありました

年度分保険料の徴収猶予については、次のとおり決定（却下）しましたので通知します。

被保険者氏名

被保険者番号徴収猶予決定年月日

年月日

決定（却下）理由
納期

保険料額

徴収猶予期間備考合 計
不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

様式第38号（第26条関係）年月日

様
山形県後期高齢者医療広域連合長

印

後期高齢者医療保険料徴収猶予取消通知書

年月日付で決定しました

年度分保険料の徴収猶予については、次のとおり取消しましたので通知します。
被保険者氏名

被保険者番号

徴収猶予取消年月日

年月日

取消理由
納期

保険料額

取消前徴収猶予期間

取消後納期限備考合 計
不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

様式第39号（第26条及び第27条関係）年
山形県後期高齢者医療広域連合長

月日

様

住所

氏

名

後期高齢者医療保険料減免（徴収猶予）理由消滅申告書

年月日付けで決定がありました

年度分後期高齢者医療保険料の減免について、減免（徴収猶予）理由が消滅しましたので、山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第20条第3項（第19条第3項）の規定により申告します。

1 納付義務者
氏

名

住所2 消滅理由様式第40号（第27条関係）年月日

後期高齢者医療保険料減免申請書
山形県後期高齢者医療広域連合長 様
申請者住所
申請者氏名
被保険者との関係
山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例第２０条第２項の規定により、次のとおり後期高齢者医療保険料の減免を申請します。
記
１ 被保険者等
氏名カナ
氏

名

住所

被保険者番号

電話番号

世帯主氏名
世帯主住所
２

保険料の額等
納期保険料額

納期

合計保険料
３

申請理由

保険料額

様式第41号（第27条関係）
年月日

様
山形県後期高齢者医療広域連合長

印

後期高齢者医療保険料減免決定通知書
年月日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり決定したので通知します。
年 度 区 分氏 名

年度

被保険者番号
決 定 年 月 日

年

月

減免前保険料額
減

免日

決定減免額円円

減免後保険料額円

理由

不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

様式第42号（第27条関係）
年月日

様
山形県後期高齢者医療広域連合長

印

後期高齢者医療保険料減免却下通知書
年月日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり却下としたので通知します。
年 度 区 分氏 名

年度

被保険者番号
決 定 年 月 日

年

減免前保険料額

月日決定減免額円円

減免後保険料額円

減 免 却 下 理 由

不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

様式第43号（第27条関係）
年月日

様
山形県後期高齢者医療広域連合長

印

後期高齢者医療保険料減免取消通知書
年月日付けで申請のあった後期高齢者医療保険料減免申請につきましては、次のとおり取消としたので通知します。
年 度 区 分氏 名

年度

被保険者番号
決 定 年 月 日

年

減免前保険料額

月日決定減免額円円

減免後保険料額円

減 免 取 消 理 由不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３ヶ月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経なくても提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６ヶ月以内に、山形県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、山形県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。