M&P Legal Note 2018 No.7-1

園内事故と安全管理～平成 29 年園内事故統計版～
2018 年 9 月 1 日
松田綜合法律事務所
弁護士 岩月 泰頼
このように死亡件数が減っているのは、表２の1はじめにとおり、睡眠中の死亡事故が大きく減少している

内閣府子ども・子育て本部が平成 30 年 5 月 28
日に「『平成 29 年教育・保育施設等における事故報告集計』の公表及び事故防止対策について」 iを公表しましたので、園内事故に関する最近の傾向からです。特に、表３を見ると顕著ですが、睡眠中の死亡事故で「うつ伏せ寝」で発見された事例が大きく減少しており、あおむけ寝の徹底が死亡事故の減少に寄与していると考えられます。
【表２．死亡事故発生時の状況の推移】について解説いたします。

睡眠中

なお、園内事故の法的責任については、当職のださい。

2

園内で発生した死亡事故の推移
教育・保育施設等での児童の死亡事故は、最近は、表１のとおり減少傾向にあります。

認可

認可外

合計

H25

16 名－－

3名

19 名

H26

11 名

－

－

6名

17 名

H27

10 名

0名

1名

3件

14 件

H28

10 名

0名

0名

3名

13 件

H29

5名

1名

0名

2名

8件

＊H25 と H26 の統計では、「睡眠中」と「その他」の区分しかな【表３．睡眠中の死亡事故で「うつ伏せ寝の数」
】
保育

合計

事業

H25－

4件

15 件

－

19 件

H26－

5件

12 件

－

17 件

H27

1件

2件

10 件

1件

14 件

H28

0件

5件

7件

1件

13 件

H29

1件

2件

1件

4件

8件

＊保育事業…小規模/家庭的/病児保育事業

その他

く、プール事故や食事中の事故が発生していたのか不明である【表１．死亡事故の推移】
こども園

食事中

水遊

ニュースレター「保育施設における重大事故の法的責任と安全管理」（2015 年 4 月 6 日） iiをご覧く

ﾌﾟｰﾙ

認可保育所

認可外保育所

合計

H252名

7名

9名

H260名

4名

4名

H270名

6名

6件

H282名

2名

4件

H290名

1名

1件

なお、表２のとおり、依然として睡眠中に死亡事故の多くが発生している事実に変わりはありま

1M&P Legal Note 2018 No.7-1

せん。保育従事者は、児童の午睡の時間帯につい倍ずつ増えているようにも見えますが、発生数がて、デスクワークに充てられる時間という認識を増えていると考えるよりも、事故の報告制度が整改め、死亡事故が一番多く発生している時間帯でえられてきていることから、覚知件数が増えていあることを再認識すべきです。保育事業者も、職ると考えるべきでしょう。
表４を見ると、かなりの骨折事故が発生してい員採用・配置において、これら事実を十分に認識ることがわかります。例えば、認可保育所で見まして運営していくべきでしょう。
平成 30 年 2 月に公表された「保育所保育指針解すと、平成 29 年 4 月時点で 23,410 か所あり、平説」 iiiでは、以下のとおり、睡眠中に実践すべき

成 29 年内に骨折事故が 587 件発生していることか事項が定められています。

ら、１年でみると約 40 か所に 1 件の割合で骨折事

乳児の睡眠中の窒息リスクの除去としては、医学故が発生していることになります。

的な理由で医師からうつぶせ寝を勧められている骨折事故は、高所からの落下、衝突、転倒、挟場合以外は、子どもの顔が見える仰向けに寝かせみ込みが主な原因です。普段から、児童の性格やることが重要である。睡眠前には口の中に異物等特徴を見極め、場面に応じた事故を予想しながら、がないかを確認し、柔らかい布団やぬいぐるみ等見守りをすることが重要となります。

を使用しない、またヒモ及びヒモ状のものをそばに置かないなど、安全な睡眠環境の確保を行う。

4

安全管理

また、定期的に子どもの状態を点検するなど、異常が発生した場合の早期 発見や重大事故の予防のための工夫が求められる。子どもを一人にしないこと、寝かせ方に配慮すること、安全な睡眠環境を整えることは、窒息や誤飲、怪我などの事故（１）リスクマネジメント
園内の安全管理を徹底するには、リスクマネジ
メント ivを十分に行うことが必須であり、これを実施することで重大事故を避けることができ、運悪く事故が発生した場合でも、刑事責任及び民事責を未然に防ぐことにつながる。

任を最小限に抑えることができます。

3

どのような事故であれ、予想できない事故や不園内で発生した骨折事故の推移

可避的な事故の法的責任は発生しません。そして、次に、教育・保育施設等での児童の骨折事故は、以下のとおり、かなりの増加傾向にあります。
【表４．骨折事故の推移】
こど幼稚も園

園

H25－

－

H26

－

H27

認可

発生した事故が不可避的な事故であったことを保護者に納得してもらうためには、やはり普段からリスクマネジメントを実施していくことが有効で合計す。

認可

保育外事業

104 件3件－107 件

リスクマネジメントの一環としては、ヒヤリハ

－

124 件

9件

－

133 件

ット報告の徹底と利用、各施設における安全管理

13 件

12 件

266 件

2件

0件

293 件

員会の設置、施設独自の安全管理マニュアルの作

H28

62 件

17 件

368 件

6件

1件

454 件

成、緊急事故対策訓練、過去の事故事例による定

H29

69 件

21 件

587 件

4件

5件

686 件

期研修などが有効です。

（２）安全管理対策＊保育事業…小規模/家庭的/病児保育事業
骨折事故については、上記のとおり、毎年 1.5

これらの具体的なリスクマジメントを地道に行い、「児童の安全と安心」に真正面から取り組むこ2
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とで、初めて児童の安全・安心に取り組む文化・ます。）、その後の対策も具体的に採ることができ風土を培うことができるようになります。今までます。
そして、この訓練をすれば、自園の安全管理マ

大きな事故なく運営できたからという油断が一番怖いと思います。
行政やコンサルタントから提供を受けた安全管ニュアルがいかに実際の使用に耐えないものであるかが認識できるかと思います。

理マニュアルを施設に備え置いても、自ら進んでそこで、職員自ら、安全管理マニュアルのうち、棚から取り出して読む職員は、ほとんどいないと自園では適当ではない部分を適宜改訂していくこ思います。回覧に回してチェックさせても、分厚とで、安全管理を実質的に身に着けることができいマニュアルを本当に読んで身に着けたといえるます。
筆者は、園に行って安全管理マニュアルを見さでしょうか。
形式的な安全管理を整備した後は、いよいよ実せて頂く場合、まず改訂履歴を確認します。改訂

質的な安全管理、すなわち児童の安全確保に向け、た組織的な取り組みと役職員の意識・経験・知識履歴が多ければ多い程、そのマニュアルは実践的の向上に取り組まなければなりません。ていることが容易に想像できるからです。

なものであり、職員たちが本気で考えて身に着け（３）緊急事故対応訓練と安全管理マニュアルの改訂

5

小括

弊所では、安全管理のため、様々な取り組みのお手伝いをさせて頂いておりますが、その中でも、「緊急事故対応訓練」と「安全管理マニュアルの改訂」は、是非とも取り組んでいただきたい対策として、お勧めさせて頂いております。
保育・幼稚園関連のお手伝いをさせて頂くようになり、不思議に感じていましたが、どこの園で今回は、内閣府子ども・子育て本部の事故統計が公表されたことに伴い、保育事故全般について解説しました。紙面の関係で安全管理のさわりの部分しか解説できませんでしたが、弊所で発刊した下記書籍に具体的に記載してありますので、是非、ご参考にしてください。

も、災害時の緊急避難は定期的に実施するのに、なぜか重大事故の訓練は全くされていません。災害よりも重大事故の方が起こり得るのに、命にもかかわる事態であるのに。
この緊急事故対応訓練は、事故のシミュレーシ
ョンであり、実際に起こりうる事故を想定して、職員間において、職員連携、119 番通報、心肺蘇生、AED、他の園児の対応、保護者対応などを練習するものです。
この緊急事故対応訓練を企画・実施・反省をす、ることで、いかに役職員が重大事故に対応できていないかが身に染みて理解できますし（おそらく、119 番通報では、園の住所や目印も言えないと思い3
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i

http://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/outline/
pdf/h29-jiko_taisaku.pdf#search='%E5%B9%B3%E6%88%90%EF%BC%92%EF%BC%99%E5%
B9%B4+%E4%BF%9D%E8%82%B2+%E4%BA%8B%E6%95%85+%E7%B5%B1%E8%A8%88'

ii

https://jmatsuda-law.com/info/dl/news/2015_02_
03.pdfiii

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-11
900000-Koyoukintoujidoukateikyoku/000020221
1.pdf#search='%E4%BF%9D%E8%82%B2%E6%
8C%87%E9%87%9D'
iv リスクマネジメント：①リスクの把握、②リスクの分析・評価、③対策の実行、④リスクの再評
価を行うことであり、園内でのヒヤリハットの把握、事故事例の収集・分析、対策の実施と保育者の指導等を具体的に行っていく必要がある。

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