日付： 令和年月

書類送付案内状（ 養成コ ース）
発 信 元： シ ーク ルーズマリ ーナ
所 在 地： 熊本県上天草市大矢野町中 4 4 3 1 -4様

電話番号： Ｔ Ｅ Ｌ 0 9 6 4 -5 9 -0 6 8 6
Ｆ Ａ Ｘ 0 9 6 4 -5 9 -0 6 9 6
送付枚数 (送付状を 含む):枚

こ の度はシ ーク ルーズボート 免許教室へお問合わせを 頂き ま し て誠に有難う ござ いま す。
養成コ ースを 受講の際は下記書類を 講習初日に提出く ださ い。
① 受講申込書： １ 通（ その他の小型船舶免許を 所有さ れている 方は、 小型船舶免許証のコ ピ ーも １ 通添付し て下さ い）② 本籍地入り の住民票： １ 通 ※個人番号は入れないでく ださ い。 取り 直し と なり ま す。
（ その他の小型船舶免許所有の方で、 小型船舶免許証記載住所に変更がなければ不要です）③ 証明写真： パスポート サイ ズ （ 4 .5 ×3 .5 ） ４ 枚※各々の写真裏に氏名を 記入く ださ い
サイ ズが小さ いも の・ 背景物がある 写真は無効です。

④ 身体検査証明書： １ 通※住所氏名の記入・ 証明写真を 貼っ てから 病院で受検し て下さ い。

⑤ 委任状： ２ 通（ ○で囲んである 箇所を 記入・ 押印し て下さ い） ※セッ ト コ ースの方は３ 通（ 縦型２ 枚⑥ 費用： 一級： \ 1 4 8 ,6 0 0
進級： \ 4 7 ,9 0 0

二級： \ 1 2 4 ,8 0 0

横型１ 枚）

特殊： \ 7 4 ,7 0 0 （ 一・ 二級所有者： \ 6 2 ,7 0 0 ）一級+特殊： \ 1 9 3 ,3 0 0

二級+特殊： \ 1 7 4 ,5 0 0

進級+特殊： ￥1 0 4 ,7 0 0※養成コ ース の日程はお客様の希望日と 講師の空き 状況によ り 決定し ま すので、事前に希望日時を ご連絡下さ い。
最短日数 一級： 4 日（ 二級所有者は 2 日）

二級： 2 日特殊： 1 .5 日（ 一・ 二級所有者は１ 日）

一級+特殊： ４ 日 二級+特殊： ３ 日 進級+特殊： 2 日※全コ ース にて受講人数によ り 日数追加と なる 場合も ご ざ いま す。

も し 、 資料を ご 覧にな り 不明な点など がご ざ いま し たら お気軽にお問合せ下さ い。

株式会社シ ーク ルーズ
定休日： 毎週火曜・ 水曜日（ 7 月海の日～8 月は毎週水曜日のみ）日様式第１号
受講番号第号

登録小型船舶教習所
受 講 申 込 書

第一種

私は、貴教習所が設置する船舶職員及び小型船舶操縦者法（昭和26年法律第149号）第23条の10第１項の規程による下記の指定小型船舶教習所の教習を受けたいので次のとおり受講を申し込みます。
なお、教習を受講するに際し、次の事項に同意します。
① 受講料の返還は、当該教習所が開講される前に受講を取りとめた場合を除いて、要求いたしません。
② 学科及び実技の修了審査の合格基準に達しなかった場合は、補習を受講後に再審査を受けます。
また、その際の補習及び再審査にかかる費用は、遅滞なく納付します。
③ この申込書に記載された「個人情報」については、個人情報の保護に関する法律により下記の利用目的に限り使用するものとします。
Ⅰ．貴教習所が実施する講習等の案内
Ⅱ．貴教習所が作成した資料等の提供
株式会社ボート免許センター登録小型船舶教習所
令和
平成年
年

フリガナ

男

生年

昭和

氏

名女月日

平成

本

籍

都 道
〒現 住 所月月（日日生才）

府 県－TEL（自宅）TEL（携帯）（メール）

勤 務 先 等
教室の名称
受講コース名

学
教

実教

特殊二級

一級一級（進級）

湖川

自 令和
平成年

月日

至

平成
令和

年

月日

習科日

自 令和
平成年

月日

至

平成
令和

年

月日

平成
令和

年

月日

開始時間

習

技日

平成
令和

年

月日

開始時間

受有する海技免状等の種類、免許の年
月日及び番号級小型船舶操縦士

年

月日 第号

級海技士（航海）年

月日 第号

級海技士（機関）年

月日 第号-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･＜当社記入欄＞
住民票

身体検査

写真///

受講料等/
¥＠＠ ＠＠＠※ここから下の欄は記入しないでください-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･-･
委任状/

免許証
原本
ｺﾋﾟｰ//

封筒

備考

見本

この見本は必ず医師の方に見せてください。
申請者本人が記入すること

診察前に申請者の写真を貼ること

身体検査の合格基準※一か所でも〇が付いていないと不備となりますのでご注意ください。

⑵、⑶、⑷は身体機能に障害がある場合のみ記入

1．視力
矯正視力が両眼とも0.5以上
一眼の視力が0.5未満の場合
下記の要件に適合であれば良い①他眼の視力が0.5以上
かつ②他眼の視野角度が150°以上

2．色覚
全色盲または強度の色弱でないこと
夜間にて船舶灯の色（白、赤、緑、黄）を識別できること「その他」と判定の場合はご連絡ください
3．聴力
次の要件を満たしていること※補聴器の使用可①5ｍの耳語の弁別ができること②5ｍの話声語の弁別ができること

電話番号まで記入
１．００．４１５０°

0.5以上が見える眼の視野角度を記入

該当検査結果を〇で囲む

4．疾病
業務または操縦に支障がないこと
下記の疾病がある場合は専門医の診断書が別途必要のなります
心臓疾患、脳疾患、精神疾患、眼疾患等疾病が有の場合に記入

医師名
病院名
住所
電話番号

5．身体機能の障害「有」に該当する場合は⑵～⑷の項目も記入すること
診察医の先生へ

令和〇年〇月〇日①各項目をもれなく正確にご記入ください。
②訂正する際は訂正印の押印をお願いします。

診察日は重要です！
を記入してください。

（２） 身体機能の障害の部位（身体機能の障害がある者の場合のみ記入）
切断部位は ―― 、障害部位はにより図示すること。

小型船舶操縦士身体検査証明書（申請者記入）
氏

出名

生

年
年

（ふりがなをつけること。）

月日

男女

小型船舶操縦士

現〒別更新をし、又は再交付を受けようとする操縦免許証に係る資格又は受けようとする試験の種別日

月性住所－☎（( 写 真 )次のような写真をはり付けること。
1 縦 45mm~30mm
横 35mm~24mm
2 申請日前 6 月以内撮影
3 無帽、正面上半身）（３） 運動機能 (身体機能の障害がある者の場合のみ記入)①関節の屈伸
手指の屈伸
で き る
手の屈伸
で き る
膝の屈伸
で き る
歩行
で き る

で き な いで き な いで き な いで き な い（医師又は検査員記入）

１ 視力
視力（ 矯 正 で 可 ）

視 野 （矯正をしても一眼が 0.5 未満の者の場合のみ記入）

２ 色

左右左右

②障害のある関節 （関節の屈伸のいずれかができなかった者の場合のみ記入）
手 関 節
肘 関 節
肩 関 節
左右左右左右
股 関 節
膝 関 節
足 関 節
左右左右左右（４） 義手義足 （義手又は義足を装着している者の場合のみ記入）
義手義足を装着している部分をにより図示すること。

覚（更新又は失効再交付に係る者の場合は記入不要）
正３ 聴

常そ の 他力
5mの 話 声語の 弁

別上欄の 5ｍの話声語の弁別について「不可」の者にあっては汽笛の音の弁別

４ 疾（医師が検査を行う場合は記入不要）

不可

可

不可

６ 医師又は検査員所見

病（受検者の小型船舶操縦者としての業務又は操縦について指摘すべきことがあれば記入）

疾病の有無
有

可

病 名 及 び 程 度 （疾病のある者の場合のみ記入）

業務への支障無有無５ 身体機能の障害（1）身体機能の障害の有無
身体機能の障害の有無
有船舶職員及び小型船舶操縦者法施行規則別表第 9 の検査項目について検査を行った結果、上記のとおりであることを証明します。

障 害 の 内 容 及 び 程 度

無医師又は 検査員の 氏名
医療機関又は講習機関の名称

握力（両手の手指に障害のある者の場合のみ記入）

左ｋｇ

右ｋｇ

所 在 地 及 び 連 絡 先年月日

委任状

私は、海事代理士 大芝真也 を代理人と定め下記の件を委任します。

記
令和

年

月日、 福岡県北九州市 における小型船舶操縦士試験についての申請並びに受験票及び合格証明書類の受領についての一切の件。
令和年月日

小型船舶操縦士試験機関
一般財団法人 日本海洋レジャー安全・振興協会

氏名殿印

捨印

委

任状

私は、 海事代理士 瀬﨑公介 を代理人と 定め下記の件を委任し ます。

記

令和年

月日 福岡県北九州市 における 小型船舶操縦免許証 免許申請等に係る一切の件（ 小型船舶操縦免許証申請並びに受領に係る一切の件）

令和
国土交通大臣殿
住 所
氏 名年月日