医師
医師のプロフェッショナリズムとは医師のプロフェッショナリズムについて普遍的なモデルはない１）が、２つの代表的なモデルであるアーノルドとスターンの広義のプロフェッショナリズム 2)と、欧米内科３学会・組織合同による具体的な原則と責務を提示したプロフェッショナリズム 3)を示す。
アーノルドとスターンはプロフェッショナリズムについて図１に示す「定義」をしている。臨床能力、コミュニケーション・スキル、倫理的・法律的理解を土台として、卓越性・人間性・説明責任・利他主義を４つの柱としてプロフェッショナリズムを支える図式である。また、欧米内科３学会・組織合同は医のプロフェッショナリズムである医師憲章を作成し、具体的な原則と責務を提案した。この憲章で患者の福利優先の原則、患者の自律性に関する原則、社会正義（公正性）の３つの原則と、プロフェッショナルとしての能力に関する責務、患者に対して正直である責務、患者情報を守秘する責務、患者との適切な関係を維持する責務、医療の質を向上させる責務、医療へのアクセスを向上させる責務、有限の医療資源の適正配置に関する責務、科学的な知識に関する責務（科学的根拠に基づいた医療）、利害衝突（利益相反）に適切に対処して信頼を維持する責務、プロフェッショ
ナル（専門職）の責任を果たす責務（仲間や後進の育成など）の１０の責務が提示された。

図１ アーノルドとスターンの唱える

図２ ナラティブ・コーチングの中心概念である

プロフェッショナリズムの「定義」

学習の車輪

医師に対するプロフェッショナリズム教育
医療の現場では、医学専門的知識やスキルのみで診療が行われることは少なく、常に心理社会的問題を含んでいる。ときに不確実性や医師-患者間における価値観の相違などが複雑に絡み合い混沌とした状況になることも少なくない。たとえば、透析をやめたいという認知症の高齢者の場合、患者本人、家族、複数の医師と医療スタッフの考えが一致しない場面に遭遇する。この場合ひとりの医師の判断だけではなく、臨床倫理の４分割表を用36

Ⅰ

講義編／４ 保健医療職のプロフェッショナリズム／1 医師

いて医療スタッフ、患者、家族とともに多角的に協議して結論に導くのも１つの方法であろう。高度の複雑さと曖昧さを扱う医療の実践の中、プロフェッショナルな医師としての行為と決断を省察しながら問題に取り組む姿勢が必要とされている。
このような背景の中、医師のプロフェッショナリズムの教育の概要は、１）目標を設定すること、２）学習経験を積むこと。そして３）成果を評価することであるが、大生は「プロェッショナリズムの教育は、初期の知識のレベル、態度・姿勢・行動のレベルに加え、学習者にとって重要なイベントを振り返ることができるような、そして体験を得られるような方略、さらにプロフェッショナリズムのあり方を示してくれるロールモデルの存在、
良いあり方を模索する文化や環境に身をおくことの重要性を指摘している 1)。
この点について宮田4)はポートフォリオにおけるSignificant Event Analysis (SEA：訳さないで用いることが多いが有意事象分析と訳すことがある）の重要性を指摘し、研修医教
育などで用いてきた。SEAを記載するポートフォリオは、通常の診療録とは別に、患者ケアを行う医療者自身の物語を記載しておくもので、患者とのかかわりの中で感じたこと、患者に対する思い、自分の感情など自分の経験を再考し、批判的な振り返りを含めて記載する。その振り返りの深さは人間的成長と関連するとされ、その経験を他のメンバーや教員らとともに共有する。医療者自身の物語の記載は、いわゆるナラティブ能力を高め、共感的全人的医療の実践をもたらしプロフェッショナリズムの涵養をもたらす。一方、指導する立場に視点を変えると、これは学習理論を元にしたナラティブ・コーチング5),6)の考え方と共通し、指導者がナラティブ・コーチングを実践することで、より効果的な教育を行う
ことができると思われる（図２）。
文献
1) 大生定義：プロフェッショナリズム総論．京府医大誌，第 120 巻 6 号,pp.396-402, 2001
2) Arnold L, Stern DT : What is Medical Professionalism? In Sten DT (ed): Measuring
Medical Professionalism. Oxford university press New York, pp.15-37, 2006
3) ABIM Foundation: American Board of Internal Medicine : ACP-ASIM Foundation.

American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; European
Federation of Internal Medicine: Medical Professionalism in the new millennium: aphysician charter, Ann Intern Med, 136:243-246, 2002
4) 宮田靖志：プロフェッショナリズムと省察的実践．日本プライマリ・ケア連合学会誌，
35(1), pp.70-75, 20125) Palmer S, Whybrow A: Handbook of Coaching Psychology A Guide for Practitioners
East Sussex Routledge pp.174-192, 2011（スティブン・パーマー, アリソン・ワイブラ
ウ（編者）, 堀 正（監修・監訳）,自己心理学研究会（訳）：pp.207-327,金子書房, 2011）6) 西垣悦代, 堀 正, 原口佳典編著：コーチング心理学概論.

pp.189-205,ナカシニヤ出

版, 2015（森谷 満）

37

歯科医師
歯科医師の職務とプロフェッショナリズム
1906 年にわが国で初めて歯科医師法が制定された後、1948 年に新たな歯科医師法が制定された。また、この年同時に歯科衛生法が制定されている。この歯科医師法の第一条に「歯科医師は、歯科医療及び保健指導を掌ることによって、公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もつて国民の健康な生活を確保するものとする」と明記された。すなわち、この法律に示されている歯科医師の職務は、歯科医療、保健指導および公衆衛生の 3 項目である。
う蝕と歯周病に代表される口腔疾患は、わが国はもとより地球レベルで高い有病者率を示す疾患であり、その進行は、疼痛と歯の喪失を招く１）。これらは、いずれも食生活をはじめとする生涯にわたる個人の QOL（Quality of Life）の低下に大きく影響する。そのため、歯科医師に求められる臨床能力は、口腔疾患の発症予防・重症化予防と、「食べる」、「話す」、「笑う」という摂食機能およびコミュニケーション機能をはじめとする口腔機能の維持・回復にある。また、口腔疾患は、口腔清掃行動および摂食行動に大きく左右される疾患であり、しかも定期歯科受診など歯科受診・受療行動に影響を受ける。そのため、これらの予防は、日常生活における行動変容と維持を図るための保健指導のウエイトが大きい。そして、口腔疾患は、食べている限り、生涯にわたり発症リスクを伴う疾患であるので、歯科医師と患者との関係は長期間にわたることが多い。
一方、個人の行動変容を目指すだけでは、健康格差の課題が残るために、社会環境の整備が必要である。実際、小学校等におけるフッ化物洗口をはじめとするフッ化物応用という公衆衛生的な方法によって、これまで小児のう蝕罹患状況は大きく改善されてきた。わが国では、歯科領域の公衆衛生は、地域の臨床医で構成される歯科医師会が担うという特徴があり、地域住民に対するコミュニケーション能力をはじめとする説明力と健康教育ス
キルが歯科臨牀医に求められる。さらに、1989 年から開始された 8020 運動という国民運動の牽引役を歯科医師が務め、その成果を上げてきた。例えば、この 30 年間で、12 歳児の一人平均う歯数は、4.9 本から 1 本以下に減少し、80 歳で 20 本以上の歯を有する者の割合
は約 7％から 40％となった。また、「健康日本 21（2000 年～2012 年）」における最終評価
をみても、「歯の健康」に関する目標全 13 項目中 12 項目で「達成」あるいは「改善」がみられた。

健康寿命の延伸と歯科医療・口腔保健
今世紀以降、歯・口腔の健康と全身の健康との関連を示すエビデンスが内外で蓄積されるようになってきている２）。特に、長期間のコホート研究から明らかになってきた生活習慣病（非感染性疾患；Non-communicable diseases，NCDs）との関連が大きい。しかも、がん、心臓血管疾患、脳血管疾患、糖尿病をはじめとする主な NCDs と口腔疾患の間には、

38

Ⅰ

講義編／４ 保健医療職のプロフェッショナリズム／2 歯科医師

共通リスクファクター（common risk factor）が多い。そのため、NCDs 予防と健康寿命の延伸という政策課題に貢献する分野として、歯科医療・口腔保健が注目されるようになってきた。
このような背景から、2011 年に「歯科口腔保健の推進に関する法律」が制定された。この法律の第一条に、「口腔の健康が国民が健康で質の高い生活を営む上で基礎的かつ重要な役割を果たしている」と明記された。歯科医師法に記された「国民の健康な生活を確保す
るものとする」という部分が、エビデンスに基づきより強化された。実際、2013 年からスタートした「健康日本 21（第 2 次）
」では、
（１）健康寿命の延伸と健康格差の縮小、（２）
生活習慣病の発症予防と重症化予防の徹底：NCD（非感染性疾患）の予防（がん、循環器疾患、糖尿病及び COPD）、（３）社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上、（４）
健康を支え守るための社会環境の整備、という 4 項目を達成するための基本要素の一つとして、歯・口腔の健康に関する生活習慣及び社会環境の改善が位置づけられている。

歯科医療・口腔保健と行動科学
保健医療の分野に行動科学を応用するための研究の端緒のひとつが、歯科領域からの報告であったことはあまり知られていない。1950 年代の始めにイェール大学のジャニス（Janis,I.L.）らは、歯科分野から病気の恐ろしさを伝えるコミュニケーションとその限界が示し、その後、歯科受診行動に対する要因を確認しようとしたのがアメリカ教育保健福祉省のケーゲルス（Kegeles,S.S.）である。これらの報告は、ミシガン大学のローゼン
ストック（Rosenstock,I.M.）らのヘルス・ビリーフ・モデル（Health Belief Model）へと発展した３）。
この背景は、歯・口腔の健康を保持するための効果的な予防法があることと、国民自らが、疾患を抱える当事者として取り組みやすい分野であることによる。そして、これまでの行動科学の発展を踏まえ、「標準的成人歯科健診プログラム・保健指導マニュアル」が 2009
年に公表されている３）。これは、質問紙を用いて多職種が、対象者の環境、行動、健康を評
価し、自己目標の設定という行動の自己決定に対する支援を通して、効果的な行動変容と行動の維持を図るためのプログラムであり、その普及と利用が進んでいる。
歯科医療従事者によって牽引されてきた歯科医療・口腔保健は、多職種連携を通して評価され推進される時代となった。
文献

1） Marcenes W, et al.: Global burden of oral conditions in 1990-2010: a systematic
analysis. J Dent Res.Vol.92No.7, pp.592-597, 20132） 日本歯科医師会：健康長寿社会に寄与する歯科医療・口腔保健のエビデンス 2015．日
本歯科医師会，20153） 深井穫博：歯科医院力を高める保健指導実践ガイド．医歯薬出版，2013（深井穫博）

39

看護師
法律からみる看護師の責務
看護専門職者には､保健師、助産師、看護師、准看護師が含まれる｡看護職者の資格と業務については､保健師助産師看護師法により､規定されている｡2014 年度の看護職就業者数
は､看護師が 1,142,319 人､准看護師が 364,061 人､保健師が 59,156 人､助産師が 37,572 人
である 1)。保健医療専門職に占める看護職者の割合は大きい｡ここでは､看護職者の中でも､もっとも人数が多い看護師に焦点をあてて論じることとする。
保健師助産師看護師法第5条によると、「看護師とは､厚生労働大臣の免許を受けて､傷病者若しくはじょく婦に対する療養上の世話または診療上の補助をおこなうことを業とする者という」とある。第5条は、同法の第31条第1項「看護師でない者は、第5条に規定する業をしてはならない。医師法又は歯科医師法の規定に基づいて行う場合は、この限りではない」という業務独占の規定とセットで理解する必要があると指摘されている2)。療養上の世話は、日常生活行動の援助などが含まれ、看護師の知識と技術で展開できる業務である。
診療上の補助は、薬剤の投与などが含まれ、医師の指示を必要とする業務である。

看護とは何か
日本看護協会（2007）は、看護について、次のように述べている。
「看護は、あらゆる年代の個人、家族、集団、地域社会を対象とし、対象が本来もつ自然治癒力を発揮しやすい
環境を整え、健康の保持増進、疾病の予防、健康の回復、苦痛の緩和を行い、生涯を通して、その人らしく生を全うすることができるよう身体的・精神的・社会的に支援することを目的としている」3）。この日本看護協会の看護の目的を手がかりに、看護理論家たちの看護の定義を参照にして、看護とは何かについて述べる。
（１）生涯にわたり、その人の健康状態に応じた支援を展開すること
日本看護協会の定義から、看護の対象は、あらゆる年代の個人、家族、集団、地域社会まで含めた広いものといえる。また、この定義では、疾病の予防から、健康の保持増進、健康の回復や緩和ケアもふくめて必要なケアを行うということ、すなわち、生涯にわたり
その人の健康状態に応じたケアを展開することが示唆されている。看護職者の働く場は、病院やクリニックなど疾患や障害をもつ人のいる施設のみならず、学校や企業や保健所や介護施設など、様々である。看護師は、人の誕生前から死に至るまでの様々な時期に、健康状態に応じた支援を展開している。看護職者同士が連携しあい、生涯にわたりその人の健康状態に合わせたケアを展開することが、看護の目的の到達には必要である。
（２）その人のもつ力が発揮できるように環境を整えること
看護理論家のナイチンゲールは、「看護が意味すべきことは、新鮮な空気、光、暖かさ、清潔さ、静かさの適切な活用、食物の適切な選択と供給──そのすべてを患者の生命力を40

Ⅰ

講義編／４ 保健医療専門職のプロフェッショナリズム／3 看護師

少しも犠牲にすることなく行うことである」4)と述べ、環境を整え、患者の生命力の消耗を少なくすることの必要性を論じている。川島は、看護の力は「その人に本来備わっている
治る力を上手に引き出すことにある」5)と指摘している。看護理論家のオレム6)は、セルフケアに焦点をあてた看護理論を展開し、セルフケアをおこなう力を高める支援の重要性を説いている。このように、看護においては、その人のもつ潜在的な力に目をむけて、それを発揮できるような支援が重視されている。
（３）生活に即してその人らしく生きることを支えること
上述した日本看護協会の看護の目的に関する記述に、「生涯を通して、その人らしく生を全うすることができるよう」にとある。また、その人のもつ力を高めるセルフケア支援に焦点をあて看護を論じている本庄は、「セルフケア看護の本質は、一人ひとりに寄り添い、
その人の生活にまで目を向け、その人にとってのより良い生活に向けて意思決定できるよ
うに支えることにある」８）と指摘している。看護師はケアを受ける人と接する機会や時間も多いといわれており、その人の生活に即して、その人らしく生きることを意思決定できるような支援は、看護師の重要な役割のひとつである。

保健医療専門職の中で看護師が果たす役割「看護とは何か」で述べてきた「生涯にわたり、その人の健康状態に応じた支援を展開すること」「その人のもつ力が発揮できるように環境を整えること」「生活に即してその人らしく生きることを支えること」は、すべての保健医療専門職がめざすものともいえるだろう。看護師は、ケアの受け手となる人々の健康上の課題や治療法や療養法などをふまえた支援を展開し、看護の視点から、その人の「健康状態に応じて必要とされる支援」「その人のもてる力」「その人の生活」「その人の生き方」に関する情報を多職種と共有し、協働していうことが必要であると考える。
文献1) 日本看護協会編：平成 28 年版 看護白書. 日本看護協会出版会, 2016.
2) 田村やよひ：私たちの拠りどころ 保健師助産師看護師法 第２版. 日本看護協会出版会，20153) 日本看護協会編：日本看護協会看護業務基準集 2007 年改訂版. 日本看護協会出版会,
2007.
4) Nightingale, F.：Notes on Nursing－What It is, and What it is not. Bookseller to the
Queen, 1859 小玉香津子・尾田葉子訳：看護覚え書き──本当の看護とそうでない看護.
日本看護協会出版会, 2004
5) 川嶋みどり：看護の力. 岩波新書, 20126) Orem, D.E.：Nursing－Concept of Practice(6ed). Mosby, 2001, 小野寺杜紀訳:オレム
看護論──看護実践における基本概念第４版. 医学書院, 2005
7) 本庄恵子：セルフケア看護. ライフサポート社. 2015
（本庄恵子）

41

助産師
助産師とは
助産師とは，その定義をみれば明らかなように，助産業務に従事するための免許注1）を法的に取得しただけではなく，助産実践の能力（コンピテンシー）を兼ね備えている者のこ
コ

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とをいう（表１）．では，助産実践の能力とはなにか．出産という営みは文化的な要素が大きくかかわり，かつ，助産師の法的根拠や教育システムは国や地域によって大きく異なる注
2）．したがって，本稿では主に日本の助産師に求められる実践能力を公益社団法人日本助産師会の声明１）に沿って紹介し，助産師のプロフェッショナリズムについて述べたい注3）．

表１．国際助産師連盟（International Confederation of Midwives : ICM）による助産師の定義助産師とは、その国において正規に認可され、「ICM 基本的助産業務に必須な能力」および「ICM助産教育の世界基準」の枠組に基づいた助産師教育課程を履修し、合法的に助産業務を行い「助産師」の職名を使用する免許を取得するために登録され、かつ、あるいは法律に基づく免許を得るために必要な資格を取得した者で、かつ助産実践の能力（コンピテンシー）を示す者である。
（2011年6月15日ICM 評議会により改訂および採択．次回改訂は2017年を予定）

助産師に求められる実践能力とは
日本助産師会では，助産師に求められる必須の実践能力を【助産師のコア・コンピテンシー】として，〈倫理的感応力〉，〈マタニティ
ケア能力〉，〈ウィメンズヘルスケア能力〉，〈専
門的自律能力〉という4つの要素から説明している（図１）．
倫理的感応力は，マタニティケア能力，専門的自律能力，ウィメンズヘルスケア能力を発揮するための基盤となる能力である．右図（図１）の矢印の大きさと方向に着目して欲し図１．助産師のコア・コンピテンシー
イメージ図（日本助産師会）

い．倫理的感応力に下支えされた３つの能力（要素）は，助産師の理念である「生命の尊重」，「自然性の尊重」，「智の尊重」１）によって方向づけられ，適時性，個別性，継続性をもって発揮される．そして，発揮された能力はまた，助産師自身の倫理的感応力を養うという循環を繰り返す．こうして，助産師の実
践能力は再帰的に育成されていく．

42

Ⅰ

講義編／４．保健医療専門職のプロフェッショナリズム／4 助産師

表２．【解説：助産師のコア・コンピテンシーを構成する４つの要素】（日本助産師会）
コンピテンシー1 :〈倫理的感応力〉
助産師は，対象一人ひとりを尊重し，そのニーズに対して倫理的に応答する
助産師は，対象となる一人ひとりの女性と子どもおよび家族を尊重し，敬愛と信頼に基づ
く相互関係を基盤として活動することによって，生命の尊重・自然性の尊重・智の尊重という助産師の基本理念を，行動として具体化する専門職である．そのために助産師には，対象となる女性と子どもおよび家族の生命や人間としての尊厳と権利を最大限に尊重するために相手のニーズを的確にくみ取り反応する能力，女性と子どもおよび家族との間に信頼関係を築きつつ平等で最善のケアを提供する能力，女性と子どもおよび家族に関する情報の保護を徹底しケア対象者のプライバシーを守る能力が求められる．
コンピテンシー2 :〈マタニティケア能力〉
助産師は，分娩を核とするマタニティサイクルにおいて，安全で有効な助産ケアを提供す
る
助産師は，妊娠期，分娩期，産褥期，乳幼児期における，母子および家族のケアの専門家である．よって，もてる知識や技能を統合し，全期を通じて母子および家族に必要なケアを提供する．自己の責任のもとに正常な分娩を介助し，新生児および乳幼児のケアを行う．
支援にあたっては，女性の意思や要望を反映できるように，支援計画・実施・評価を行い，ケアの向上に努める．母子にとって安全で，満足な分娩が行えるように支援する．
高度医療の発達に伴い発生するハイリスク児の誕生から乳幼児期に至るまで，継続的に児の発達水準に対応した育児ができるように，他の専門職種との協働において母親および家族を支援する．また，出生前診断などの先端医療に関して，医師や他の専門職種との連携を通して支援する．
コンピテンシー3 :〈ウィメンズヘルスケア能力〉
助産師は，女性の生涯を通じた支援者であるとともに，相互にパートナーシップを築く
助産師は，女性の健康の保持・増進を促し，女性が自己の健康管理を行えるよう日常生活上のケアを通して支援する．具体的には，リプロダクティブ・ヘルス／ライツの視点から，女性のライフステージや遺伝などの家族全体に関わる課題において，健康教育，知識の普及・啓発，健康相談，保健指導を行い，健康をめぐるさまざまな問題に女性が対処できるよう支援する．

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コンピテンシー4 :〈専門的自律能力〉
助産師は，専門職としてのパワーを組織化し，社会に発信する
助産師は，自律した専門職者として施設を自ら経営または経営管理に参画して，緊急時の適切な対応や医療事項防止に努め，保健・医療・福祉に貢献する． 助産師には，自律性のある専門活動を維持し向上させるために，専門職能団体を組織して社会的な活動を行い，情報を発信するとともに，助産領域の研究に参画し，助産師間やケア対象者，医師，他の専門職との相互交流を通じて，助産ケアの改革や質の向上を目指す能力が必要である．後
輩助産師を育成する能力や，継続的に自己研鑽する能力も，自律性のある専門活動を維持・発展させるために重要である．

助産師のプロフェッショナリズム：課題と展望
コ

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本稿では助産師のプロフェッショナリズムを助産実践の能力というキーワードから概説したが，今日，助産師を取り巻く状況はけっして単純ではない．2017年現在，助産師のほとんどが病院や診療所に勤務する勤務助産師である．しかし，勤務助産師は少子化の影響を受け，産科病棟の閉鎖などの危機に晒され，専門性を発揮できない状況にある．少子超
高齢社会に対応する助産師には，①「正常分娩の専門家である」という職業アイデンティ
ティのなかにウィメンズヘルスケア能力をいかに見出すのか，②晩産化によって助産師のケアの主な対象者である妊産褥婦・新生児の身体的心理社会的リスクが高まり，出産への期待やケアニーズが多様化するなか，いかにして「正常な出産に導く」のか，など，女性の健康を支援する者としてのプロフェッショナリズムが問われている．
注１）

看護師と助産師はともに国家資格であるが，免許の内容に違いがある．看護師は看護師
国家試験に合格し看護師免許を得るが，助産師は，看護師の免許取得者がさらに指定の養成機関で1年以上の教育を受けたのち，助産師国家試験に合格して助産師免許を得なければならない．免許の違いは業務の違いを示しており，助産師が助産行為（胎児を取り上げ，へその緒を切断するなどの医療行為を含む）を正常分娩に限って医師の指示なしに行えるのに対して，看護師はたとえ医師の指示があっても助産行為は許されない．また，助産師には助産所の開業が認められている．
【保健師助産師看護師法】
【医療法】

注２）

日本で助産師免許を取得するには、日本の助産師国家試験と看護師国家試験に合格しなければならないため，通常3年間の看護師教育と1年間の助産師教育を受けることにな
る．しかし，国際助産師連盟は助産師に看護師免許を求めず，むしろ助産師に特化した専門教育を1年半以上受けることによって得られる免許制度（実態としては，医療先進諸国では3～4年間の教育を科すことが多い2））を国際基準として提示している．

注３）

実は国家資格ではないものの，周産期母子援助や女性の健康を支援する者として，公益社団法人日本看護協会が独自に認定する「専門看護師（母性看護分野）」という資格も44

Ⅰ

講義編／４．保健医療専門職のプロフェッショナリズム／4 助産師存在する．だが国家資格ではないことから本稿では言及しない．
「助産師のプロフェッショナリズムとは何か」という問いは，女性の健康や助産をめぐる日本の教育や制度がきわめて錯綜している状況にあることを浮き彫りにする．
引用文献
1) 公益社団法人日本助産師会：助産師の声明．日本助産師会出版，2007
2) Sofia CL, et al.: A descriptive analysis of midwifery education, regulation andassociation in 73 countries: the baseline for a post-2015 pathway. Human Resources
for Health, 14: p.37, 2016参考文献
1) 公益社団法人全国助産師教育協議会：助産師教育におけるミニマム・リクワイアメンツ．
全国助産師教育協議会，20092) 公益社団法人日本助産師会（編）：助産業務ガイドライン2014．日本助産師会出版，2014
3) International Confederation of Midwives（ICM）：International Code of Ethics for
Midwives（ICM 助産師の倫理綱領）．2011（田辺けい子）45

保健師
保健師・公衆衛生看護の定義と役割
保健師とは、厚生労働大臣の免許を受けて保健師の名称を用いて保健指導に従事することを業とする者（保健師助産師看護師法）であり、専門職である。専門職とは、①専門的な教育をうけていること、②特定の技術・能力、規範にかかわる学問的基盤を持っていること、③特定のサービスを提供すること、④自律性をもって意思決定し実践すること、⑤
専門職組織を持っていること、⑥倫理要領に示していることのすべてを満たす職業であるが、保健師もこれらを満たす 1)。日本公衆衛生看護学会では、保健師について「国家資格である保健師の名称を用いて公衆衛生看護の目的を達成しようとする者をいう」と定義している 2)。ここでいう公衆衛生看護とは、公衆衛生の理念をもとに、地域で生活するあらゆる
人々の健康を看護の立場から保持・増進し、疾病を予防していくことを目ざすものであり、看護の立場から公衆衛生の目的を達成するために実践される、個人・家族、集団、組織を対象に意図的・組織的な活動である 3)。
日本国憲法では、基本的人権の尊重（第 11 条）、個人の尊重、幸福追求権及び公共の福祉（第 13 条）、生存権と国民生活向上（第 25 条）などについて国の義務を規定しているが、公衆衛生看護活動が担う役割は、このような法的根拠を礎とし、対象となる人々の健康と幸福の向上を目指した活動である。とくに子供や高齢者、疾病や障害により生活に困難を抱えているなどの人々の権利擁護という点も念頭に置く必要がある。また、個人の直接的な健康支援はもちろんのこと、社会的立場の弱さや抑圧によって回復の力を取り戻すことが難しい人々が、その集団や組織の中で内なる自分の力の気づきや自信の回復を通し、自分の生活や健康を取り戻す過程を支えるエンパワメントを推進する役割も大きい。

保健師の活動と倫理
麻原によれば、保健師の活動はどのような地域や領域で活動していても、1．健康課題を見出す、2．個別の健康課題に確実に対応する、3．社会資源をつくり公平に分配する、という機能を有する 4)としている。
例えば、長期間、高齢者家族の介護を行っている男性が、地域の健康診断で糖尿病を指摘された。保健師が話を聞くと、介護を優先するため自分自身は生活時間が不規則で簡単に空腹を満たす食事で済ませたり、運動不足になりがちであった。近所で悩みを話せる場
所もなく、疲労もピークとなり大きなストレスを抱えていた。このような場合、男性の健康課題に対する医療情報の提供や保健指導を行うことはもちろんのこと、ケアマネージャ
ーと連携を図り介護負担軽減の検討等、更には男性の家族介護者同士の情報交換の場づく
りや継続的な支援の在り方を地域活動の中で行っていく。
また、職場のある部署で、長時間労働者の面接指導対象者が他の部署と比べて多かった。

46

Ⅰ

講義編／４ 保健医療職のプロフェッショナリズム／5 保健師

面接指導者には産業医による就業上の措置に基づきながら保健指導を行うと同時に、部署ごとの労働時間や労働環境についてのアセスメントを行ったり、管理監督者や人事総務部門と連携をとりながら健康教育の実施も検討する。また労働環境の改善について、衛生委員会などで問題提起し、事業所全体としての風土やルール作りに繋げるような活動を行う。
その際、倫理の面で悩ましい点に遭遇する。例えば、ある児童や高齢者への虐待の疑い
で周囲や学校から連絡を受けた場合、その家庭に対するアプローチは必要ではあるが、どの程度介入できるのかを判断するには何に依ればいいのだろう。あるいは、長時間労働が常態化している職場で、管理職が部下の超過勤務を認めず人事部門も黙認しているような場合、最初の一歩として一体何からできるだろうか。保健師活動の実践の中では、単なる健康問題へのアプローチだけではなく、解決に苦慮する困難な問題に直面することも多い。
様々な価値判断を含む複雑な問いに対して、対象となる人々の尊厳や権利、自己決定の権
利、専門職としての能力研鑚等の面から、常に振り返なければならない。
また、保健師活動における倫理的な配慮として、情報の取り扱いに関する問題がある。
保健師が日常的に扱う情報の一例をあげると、対象者の住所や生年月日、家族、教育歴や職業などパーソナルな情報、診療記録や健康診断（診査）の結果・感染症を含む病歴・個
別相談記録などの健康情報、更には行政や民間のサービス登録上発生する情報などである。
特に保健師はデータベースの整備などで大量のデータを一度に扱う役割を担う者も多い。
このように、保健師は業務上様々情報に触れる機会のあることを十分に自覚し、情報漏洩のないよう対策を十分に行っておく必要があることは言うまでもない。一方で、本人もしくは他者への生命の危険を防ぐために、守秘義務の免除とともに情報の開示が必要な場合もある。個人情報の保護に関する法律、各省からの指針をはじめ、自身の領域や職場等における情報保護に関するガイドラインが参考となる。
なお、我が国の看護者（保健師・助産師・看護師）に共通する行動規範としては「看護者の倫理綱領」（日本看護協会）5)により示されている。
文献
1）星旦二他：これからの保健医療福祉行政論 第 2 版．日本看護協会出版会，2014
2）日本公衆衛生看護学会：公衆衛生看護関連の用語の定義．2014
http://plaza.umin.ac.jp/~JAPHN/wp-content/uploads/2015/05/def_phn_ja_en.pdf
3）標美奈子他：標準保健師講座１

公衆衛生看護学概論．医学書院，20154）麻原きよみ（主任研究者）他：厚生労働科学研究費補助金特別研究事業「保健師基礎教
育における技術項目と卒業時の到達目標に関する研究」総括研究報告書，pp.5-9，2008
5）日本看護協会：看護者の倫理綱領．2003
https://www.nurse.or.jp/nursing/practice/rinri/pdf/rinri.pdf（瀬在 泉）

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リハビリテーション職種
リハビリテーションの定義
主に障害のある人の「機能回復訓練」や「社会復帰」を指すことが一般的だが、広義に広く「人間存在の包括的な復活（全人間的復権）」を意味するものであると理解する必要がある。1982 年に発表された国連「障害者に関する世界行動計画」の定義では、「リハビリテーションとは、身体的、精神的、かつまた社会的に最も適した機能水準の達成を可能とすることによって、個人が自らの人生を変革していくための手段の提供を目指し、かつ、時間を限定したプロセスである。これには社会的適応または再適応を容易にするための方策をはじめ、機能喪失や制約を補うことを目的とする方策を含む。
」とされている。

リハビリテーションの対象
障害には様々な種類があり、原因となる疾患や外傷も多様である。脳血管障害、脊髄損
傷、骨折、パーキンソン病などの骨関節疾患や神経筋疾患、慢性呼吸不全、肺炎、心不全などの呼吸器や循環器疾患、がんや糖尿病に起因するものもある。その他、精神疾患や災害時の心身的なダメージについても対象である。また、高齢者が最期まで住み慣れた地域
でいきいきと暮らし続けることができるように、介護が必要になる状態を延伸したり、重篤化を防ぐなど介護予防の観点も必要である。疾病や人口構造の変化に応じて、対象は多様化している。

国際生活機能分類（ICF）
ICF（International Classification of Functioning, Disability and Health:国際生活機能分類）は、2001 年 5 月に WHO 総会で採択された 1)。障害者だけでなく、全ての人に対応し、人々の健康全ての側面(健康領域)と健康に関する安寧(健康関連領域)に関する「健康の構成要素に関する分類」である。
生活機能の３レベル（「心身機能・構造」：心身の働き、「活動」：生活行為、「参加」：
家庭・社会への関与・役割）はそれぞれが単独に存在するのではなく、相互に影響を与え合い、また「健康状態」・「環境因子」「個人因子」からも影響を受ける。これを示すために、ほとんどすべての要
素が双方向の矢印で結ばれている。
こ
れが「お互いに影響しあう」相互作用モデルである 2)。リハビリテーションの実施においても、この分類に基づきアプローチを実践していくことが主流となっている（図１）。

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図１ ICF の構成要素間の相互作用

Ⅰ

講義編／４ 保健医療職のプロフェッショナリズム／6 リハビリテーション職種

リハビリテーションの分野
生活機能分類における相互作用の考え方からも、対象となる人や環境に働きかけ、生活を中心により良くすることである。ゴールや目標はその人らしい多様な価値観を支える。
１．医学的リハビリテーション
身体機能の回復を目指し、疾病の発生と同時に、訓練や予防などを行う。
2．教育的リハビリテーション
障害児（者）の特性に応じた教育を行うことで能力を最大に伸ばす。近年は住み慣れた地域の中にある学校に通学する「イングレーション教育」（統合教育）が進められている。
3．職業的リハビリテーション
適切な就職を確保し、継続させていくために職業指導や職業訓練を総合的に行う。
4．社会的リハビリテーション
社会にある多様なサービス（社会資源）を活用することにより社会参加し、自らの人生を主体的に生きていくための「社会生活力」を向上させることを目的とする。

リハビリテーション職種
リハビリテーション対象者は多様な障害と生活機能の課題を有している。そのため、専門的知識と技術が必要で、多職種連携による治療や訓練、ケアを包括的に提供するチーム
アプローチが特徴である 3)。職種は、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、技師装具士、視能訓練士、臨床心理士、精神保健福祉士、介護福祉士、社会福祉士など多様である。本章では特に訓練に関係する職種を紹介する。
理学療法士 Physical Therapist（PT）
理学療法士及び作業療法士法(1965)により、医師の指示のもとに、筋力、持久力、痛みな
どの心身機能や起居、歩行などの基本動作の能力の判定や支援、訓練方法の指導・助言。
作業療法士 Occupational Therapist（OT）
理学療法士及び作業療法士法(1965)により、医師の指示のもとに、認知機能などの心身機
能や入浴・排泄・食事動作等の日常生活機能（ADL）、調理などの（IADL）、余暇活動等、それらを支える道具の選定、環境調整の判定や支援、訓練方法の指導・助言。
言語聴覚士 Speech-Language-Hearing Therapist（ST）
言語聴覚士法(1997)により、医師の指示のもとに、言語、聴覚、摂食嚥下機能などの心身機能やコミュニケーション能力、飲み込みの能力の判定や支援、訓練方法の指導・助言。
文献1) 厚生労働省:「国際生活機能分類－国際障害分類改訂版－」（日本語版）の厚生労働省ホーム
ページ掲載について．厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部企画課，2002
2) 大川弥生: 厚生労働省第 1 回社会保障審議会統計分科会生活機能分類委員会資料.ICF（国際生活機能分類）「生きることの全体像」についての「共通言語」．2006
3）厚生労働省医政局長：医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について．医政発 0430 第 1 号，2010（花家 薫）

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ソーシャルワーカー
ソーシャルワーカーとは
ソーシャルワーカーは、人々が地域において自分らしい生活ができるように支援する。
一般には、社会福祉士国家資格を取得し、例えば、地域社会、福祉現場、専門機関等において社会福祉実践を行うソーシャルワーカーとなる（＊社会福祉士国家資格を持たないソーシャルワーカーもいる）。「社会福祉士及び介護福祉士法」（1989 年）によれば、「①社会福祉士を名乗る（名称独占）、②専門的知識と技術をもつ、③日常生活を営むのに支障がある者と向きあう、④相談、助言、指導、連絡・調整をする」社会福祉の専門職者である。
ソーシャルワーカーが実践・活動する現場は、児童・高齢・障がい等の領域だけでなく、司法や教育等の新しい領域へ拡大しつつある。つまり、個人の生活に向きあうソーシャル
ワーカーが実践する領域や場面とは、人々の生活があるところに存在するのである。今日、社会基礎構造の変化や社会システムの複雑化とともに、個人や家族の生活や生き方も個別化・多様化の傾向にあり、社会の関係性や環境から様々な解決困難な問題が生まれている。
ソーシャルワーカーの業務は、社会福祉のフォーマルな領域（社会福祉の施設・機関、
社会福祉協議会等）に収まらない。社会福祉の対象や範囲が拡大化するにつれて、ソーシャルワーカーは限定された枠組みを超えて、社会福祉関連・隣接領域（看護・心理・精神、教育、家族、産業等）やインフォーマルな領域（SHG、ボランティア、NPO 等）において、多職種と連携を図りながら、固有の専門性を発揮することが求められている 1)。

ソーシャルワーカーの価値と価値観
ソーシャルワーカーの主たる業務は相談援助を行うことである。そのためには専門的な知識と技術は必要条件であるが、その根底には人間観と倫理観、ソーシャルワーカーの価
値がなくてはならない（図１）。
ソーシャルワーカーが専門職として身につけるべき価値とは何か。すべて人間は平等であり、人間の尊厳を有し、かけがえのない存在（実存）として尊重されるという価値である。ソーシャルワーカーは、専門職として共有するこの価値を基盤に実践をしている。
一方で、ソーシャルワーカーも一人の人間として個人の価値観ももつ。価値観とは、その人の育ちや家庭環境、人生における経験等により形成されるのであり、すべての人々は独自に固有の価値観を所有している。そこでソーシャルワーカーはジレンマに向きあうこ
とも多い。ソーシャルワーカーの価値観とクライエントの価値観がぶつかりあうこともある。ソーシャルワーカーはその内面において「一人の専門職としての価値」と「一人の人間としての価値観」の狭間で葛藤し、苦悩する。対人援助専門職は、自己覚知やスーパーバイズを通して、まず自己を理解し、自らの価値観を基準にクライエントを審判することなく、互いの価値観を尊重しながら、目の前の一人の個人に向きあい、理解していく。

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Ⅰ

図１

講義編／４ 保健医療職のプロフェッショナリズム／7 ソーシャルワーカー

ソーシャルワークの価値と専門性

図２

ミクロ・メゾ・マクロのつながり

ソーシャルワーカーの視点と援助第一に、目の前の問題を問題として捉えない。つまり、現時点で捉えられる問題のみに焦点化するのではなく、クライエントの現在の生活の背景やこれまでの人生の歩み（＝生活の全体）を見通していく。ソーシャルワーカーには、ストレングス視点をもってクライエントとともに歩み、「なぜこの問題が今起きているのか」を捉えていく姿勢が求められる。
第二に、生活上のニーズをアセスメントする。ソーシャルワーカーは、生活基盤、健康状態、家族内関係、日常生活活動、対人関係、社会参加等、個人の生活に向きあう。客観的情報ばかりでなく、主観的情報（心的・社会的な要素）にも着目し、ニーズをくみ取る。
第三に、ソーシャルワーカーの支援は現実的かつ具体的でなければならない 2)。ソーシャ
ルワーカーは「①クライエントとともに支援方法をプランニングする。②クライエントと多様な社会資源をつないでいく。③マクロ的視点とミクロ的視点から捉える。④クライエントを地域で生活する社会的存在と捉える。⑤クライエントの主体性を尊重し、社会参画できるように支える」。その際、個別援助の技法をもってクライエントの感情表出を促し、信頼関係を築きながら、生活支援を現実的かつ具体的に実践していく（図２）。
第四に、専門職によるチーム連携を調整していく。例えば、子どもに関するケースであれば、児童領域の専門職の援助だけでは対応できない。実際に問題を抱えるのは子ども本人ではあるが、その子どもを取り巻く環境（家庭環境・育ち）や多様な社会関係が存在し、それらは多様な領域とのつながりもある。ソーシャルワーカーは、多職種のチーム連携に
よって各専門職の専門性が発揮されるように、ジェネラルな視点をもって調整をしていく。
参考・引用文献
1）梓川 一：ソーシャルワークと活動分野―ソーシャルワーカーとケアマネジャーのための相談支援方法．久美出版，2008
2）岡村重夫：社会福祉原論．全国社会福祉協議会，1983（梓川 一）

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カウンセラープロフェッションとしてのカウンセラー
カウンセリングとは、専門的訓練を受けたカウンセラーが、こころの問題に直面している人、自己成長を目指している人に対して、その人の問題解決のために、相談や助言をしたり、その人との言語的コミュニケーションや人間関係を通して心理的援助をしたりするものである１）。カウンセラーは、本質的な解決策を見出すカウンセリング支援を通し、クライエントの人生を大きく決定づける場面にかかわることになる。そのため、カウンセラーには、高いプロフェッショナリズムが求められる。
プロフェッションとは、「複雑な知識に精通し、熟練した技能を持つ職業で、科学的な知
識、その習得、それに基づく実務が、自分以外の他者に用いられる天職」である２）。すなわ
ち、プロフェッションは、それぞれの専門職、あるいは専門職集団を指す。さらに、プロフェッションには、自らの力量、誠実さ、道徳、利他的奉仕、公益増進に対して全力で貢献する意志が、社会から求められている。これらの意志を持ち、これを実践する社会契約を結び、その見返りにプロフェッションには、実務上の自律性や自己規制という特権が与えられている 2)。
プロフェッショナリズムは、プロフェッションとしての行動やプロセス、気概、職業倫
理を意味するものとして用いられる 3）。カウンセラーのプロフェッショナリズムとは、自律性を持ち、社会契約に基づいたカウンセラーという専門職としてのあるべき姿勢・構え・
行動様式ということになる。

カウンセラーの国家資格化とプロフェッショナリズム
カウンセラーが、専門職として認識されるには、１）国によって認定された心理臨床家養成の大学院で一定のカリキュラムに従って教育を受けること。２）国家によって実施される試験に合格すること。３）有資格者として国への登録すること。４）専門の学会への所属することと、鑪 4)は述べている。
このように、プロフェッションとしてのカウンセラーには、公的機関における訓練・教育システムと法的規制が求められる。資格や法的規制が必要なのは、専門性を高めること
を通して、クライエントへの確実な専門的援助行為や心理的援助を保証することが可能になるためである。カウンセラーの代表的な資格には、現在、臨床心理士、産業カウンセラ
ーなどがあり、他にも数十種類の資格がある。
わが国ではこれを国家資格化するために、公認心理師法が平成27年9月9日に議員立法により成立し、9月16日に公布された。平成29年9月15日までに施行される予定である。公認
心理師は、保健医療、福祉、教育その他の分野において、心理学に関する専門的知識及び技術をもって、1）心理に関する支援を要する者の心理状態の観察、その結果の分析、2）

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Ⅰ

講義編／４ 保健医療職のプロフェッショナリズム／8 カウンセラー

心理に関する支援を要する者に対する、その心理に関する相談及び助言、指導その他の援助、3）心理に関する支援を要する者の関係者に対する相談及び助言、指導その他の援助、
4）心の健康に関する知識の普及を図るための教育及び情報の提供の責務を担う。
アメリカでは、各州が「心理学者免許法」によって、カウンセラーの職務には法的な規制を設けている。また、アメリカ心理学会は、「心理学者のための倫理基準・事例集」や「サイコロジストのための倫理要綱および行動規範」を明確にしており、カウンセラーの職務は、これらの倫理基準によって規制されている。日本では、国家資格化に向けて準備が進んでいるが、現在法的な規制は設けられていない。カウンセラーの守るべき基準として、「一般社団法人日本心理臨床学会」が倫理綱領を、それぞれのカンセラー資格認定機構が、職務倫理指針を打ち出している。カウンセラーには、厳しい自制心と自己研鑽が求められる。

カウンセラーの人間性とプロフェッショナリズム
カウンセラーは、カウンセリングの技術の中に、自らの人間性を織り込みながら、クライエントと対話をする。そのプロセスの中で、クライエントの持つ潜在力に気づかせ、問題解決への希望の力を強めることになる。そのため、カウンセラーは、カウンセリングの理論と技術の修得や資格の取得に努めるだけでなく、人間味豊かに成長し、健康なパーソ
ナリティを持つ存在を目指して、一段と研鑽を積むことが求められる 5)。
私たちは死を迎えるとき、「様々な失敗や困窮状態があったとしても、振り返えってみるといい人生だったと、満足できること」を目的として生きている。カウンセラーは、クライエントに起こっている、メンタル不調、病気、争い、失敗という問題が、たとえ無自覚であったとしても、クライエントが「あるがままの自己」で、満足な人生を生きる上で必要な出来事と理解し、関わらなければならない。
カウンセラーの「あるがままの自分」を自己開示する姿勢と、たえず自らの未解決課題と向き合い続けている姿勢によって、問題や躓きを抱えるクライエントの前向きな姿勢を育むことができる。カウンセラーのプロフェッショナリズムとして、カウンセラー自身が自らの生き方や成長を真剣にとらえ、未解決な問題の解決に常に挑戦する姿勢を持つことが肝要となる。
文献1) 松岡達哉（編集代表）：カウンセリングハンドブック．丸善株式会社，20112) Cruess SR, Johnston S, Cruess RL: Professionalism for Medicine: Opportunities
and Obligations, Iowa Orthop J,24, pp.9-14,2004
3) 大生定義：プロフェッショナリズム総論．京府医大，120, pp.395-402，20114) 鑪 幹八郎，名島潤慈：心理臨床家の手引き 第 3 版．誠心書房，2015
5) 岡堂哲雄：カウンセリングの条件（岡堂哲雄監修：心理カウンセリング PCA ハンドブック）
．至文堂，2002（樋口倫子）

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