事業所記号〒事

健 康 保 険

育児休業等取得者申出書(新規・延⾧)/終了届

提出日:令和年月

受付日付印

日

—

事業所
所在地

業
主欄

事業所名 称
事業主
氏 名

社会保険労務士記載欄

電話番号

()

新規申出の場合は共通記載欄に必要項目をご記入ください。
延⾧・終了の場合は、共通記載欄に育児休業取得時に提出いただいた内容をご記入の上、Ａ.延⾧ Ｂ.終了の必要項目をご記入ください。
≪「⑨育児休業等開始年月日」と「⑩育児休業等終了（予定）年月日の翌日」が同月内の場合≫・共通記載欄の⑪育児休業等取得日数欄と⑫就業予定日数欄を必ずご記入ください。
・同月内に複数回の育児休業を取得した場合は、⑨育児休業等開始年月日欄に、初回の育児休業等開始年月日を、⑩育児休業等終了（予定）年月日欄に最終回の育児休業等終了予定年月日をご記入の上、C.育休等取得内訳をご記入ください。
①番号

②共通記
載欄
（新規申出）③（ﾌﾘｶﾞﾅ）

被保険者

被保険者

氏

生年月日

名

⑤
養育する

⑥養育する子の子の氏名

生年月日（ﾌﾘｶﾞﾅ）⑦分

2.その他

養育開始年月日※「2.その他」の場合は、⑧養育開始年月日（実子以外）もご記入ください。

⑨年

育児休業等
開始年月日

育児休業等終了（予定）年月日
日 ⑫

育児休業等取得日数※「育児休業等開始年月日」と「育児休業等終了（予定）年月日の翌日」が同月内の場合のみご記入ください。

終了予定日を延⾧する場合
A.

⾧

B.

終了

日

年

月日

年

月日

9.令和

9.令和
日 ⑬⑭

※「育児休業等開始年月日」と「育児休業等終了（予定）年月日の翌日」が同月内の場合のみご記入ください。

※パパママ育休プラスに該当する場合はチェックしてください。

月日

C.

休等
取得
内訳

1年

月日

9.令和

2
3
4

常務理事

㉓㉗
㉛

年

育児休業等開始年月日

9.令和

育児休業等開始年月日

9.令和

育児休業等開始年月日

9.令和

育児休業等開始年月日

9.令和

事務⾧

□ 該当

備考

※延⾧後の「⑮育児休業等終了（予定）年月日の翌日」が「⑨育児休業開始年月日」と同月内の場合は、⑯変更後の育児休業等取得日数欄もご記入ください。

⑯
変更後の育児休業等取得日数日※「⑰育児休業等終了年月日の翌日」が「⑨育児休業等開始年月日」と同月内の場合は、⑱変更後の育児休業等取得日数欄もご記入ください。

⑱
変更後の育児休業等取得日数日「育児休業等開始年月日」と「育児休業等終了（予定）年月日の翌日」が同月内、かつ複数回育児休業等を取得する場合
育

2. 女※必ず共通記載欄もご記入ください。

⑰⑲

1. 男

9.令和

パパママ育休プラス該当区分

年

育児休業等
終了年月日

月就業予定日数9.令和

予定より早く育児休業を終了した場合

年別※必ず共通記載欄もご記入ください。

⑮
育児休業等終了（予定）年月日
（変更後）

性日 ⑩

月

9.令和

⑪

延（実子以外）

日 ④

月

被保険者

⑧

1.実子
区

年

5.昭和
7.平成
9.令和

年

年

年

月

月

月

月日 ⑳

年

育児休業等
終了（予定）年月日

9.令和

育児休業等終了（予定）年月日

9.令和

育児休業等終了（予定）年月日

9.令和

育児休業等終了（予定）年月日

9.令和

日 ㉔

年

日 ㉘

年日 ㉜

年月月月月

※必ず共通記載欄もご記入ください。
日 ㉑

育児休業等
取得日数

日 ㉕

育児休業等
取得日数

日 ㉙

育児休業等
取得日数日 ㉝

育児休業等
取得日数日 ㉒日

就業予定日数日 ㉖日

就業予定日数日 ㉚日

就業予定日数日 ㉞日

就業予定日数担当

パレット健康保険組合

この申出書は、 「1歳未満の子を養育するための育児休業」（「出生時育児休業」を含む）、 「保育所待機等の特別な事情がある場合の1歳から1歳6か月に達するまでの育児休業」、 「保育所待機等の特別な事情がある場合の1歳6か月から2歳に達するまでの育児休業」 、「1歳から3歳に達するまでの子を養育するための育児休業に準ずる休業」を取得した場合に提出していただくものです。
・ 「出生時育児休業」とは、子の出生後8週間のうち最大4週間について、取得することができるものです。「出生時育児休業」においては、労使で事前調整した上で休業期間中に就業することを可能としており、その就業する予定の日数を「就業予定日数」といいます。
・ この申出により保険料の免除を受けられる期間は「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律」に基づく 育児休業等期間に限ります。原則、事業主等は労働者にあたらず、この法律に基づく育児休業等は取得できないため、申出はできません。
・この申出は、育児休業等開始年月日から、育児休業等終了後1月以内（例：終了日が3月31日の場合は4月30日まで）の間にご提出ください。
・ 標準報酬月額にかかる保険料が免除となるのは、原則、育児休業等開始年月日の属する月分から、育児休業等終了年月日の翌日の属する月の前月分までとなります。
・ 育児休業等開始年月日の属する月と育児休業等終了年月日の翌日が属する月が同一の場合には、当該月内で合計14日間以上の育児休業等を取得しているときに限り、その月の標準報酬月額にかかる保険料が免除となります。
・ 育児休業等開始年月日から1月を超える育児休業等を取得した場合に限り、育児休業等開始年月日の属する月から育児休業等終了年月日の翌日が属する月の前月までに支払われた賞与にかかる保険料が免除されます。

記入方法＜共通記載欄＞①番号①～⑩は必ずご記入ください。⑪～⑬は該当する場合に必ずご記入ください。
:

健康保険被保険者証の番号を必ずご記入ください。

②被保険者氏名⑤養育する子の氏名:

氏名は住民票に登録されているものと同じ氏名をご記入ください。フリガナはカタカナで正確にご記入ください。

③被保険者生年月日⑥養育する子の生年月日

:

⑦区分

:

年号は該当する番号を〇で囲んでください。生年月日は下図を参照しご記入ください。
年

5.昭和
7.平成
9.令和

63月

05日03

被保険者の実子である場合は 「1.実子」 を〇で囲んでください。
被保険者の養子である場合は 「2.その他」 を〇で囲んでください。

⑧養育開始年月日（実子以外）:「⑦区分」 で 「2.その他」 を選択された場合に、その養子である子の養育を開始した日付をご記入ください。

⑨育児休業等開始年月日:

被保険者が養育のために休業する期間をご記入ください。
被保険者が女性で実子を養育する場合は、もっとも早い育児休業等開始年月日は原則として、子の生年月日の翌日から起算して57日目となります。
養子を養育する場合は、養育開始年月日をご記入ください。

⑩育児休業等終了（予定）年月日 :「A.延長」 「B.終了」 の届出をされる場合は、最初に育児休業等の申出を提出された際に記入した開始年月日をご記入ください。
育児休業等終了（予定）年月日をご記入ください。なお、育児休業等の取得区分に応じて、1歳（パパママ育休プラスに該当する場合は1歳2か月）、1歳6か月、2歳、3歳に到達する日以前の日付をご記入ください。
育児休業等終了（予定）年月日に引き続き、別の取得区分の育児休業等を取得する場合には、延長届としてご提出ください。
「A.延長」 「B.終了」 の届出をされる場合は、最初に育児休業等の申出を提出された際に記入した育児休業等終了（予定）年月日をご記入ください。

⑪育児休業等取得日数:「育児休業等開始年月日」から「育児休業等終了（予定）年月日」までの日数（出生時育児休業にあっては「就業予定日数」を差し引いた日数）をご記入ください。

⑫就業予定日数:

同月内であって、「出生時育児休業」ではない場合には、「0日」とご記入ください。なお、就業予定期間を時間単位で定めた場合は、期間内の就業予定時間数を一日の所定労働時間数で除した数（小数点以下切り捨て）をご記入ください。

⑬パパママ育休プラス該当区分 : パパママ育休プラスに該当する場合は、チェックしてください。
※ パパママ育休プラスとは、父母ともに育児休業を取得する場合、育児休業取得可能期間を子が1歳から1歳2か月に達するまでに延長する制度です。なお、父母1人ずつが取得できる休業期間（母親の産後休業期間を含む。）の上限は1年間となります。
＜A.延長＞

育児休業等取得者申出書の期間を延長される場合は、共通記載欄①～⑬をご記入の上、⑮をご記入ください。
⑪、⑫及び⑯は同月内の育児休業の場合のみご記入ください。この場合、⑲～㉝の記入は不要です。
:⑮育児休業等終了（予定）年月日（変更後）＜B.終了＞

変更後の終了予定年月日をご記入ください。今回延長申請する育児休業等の取得区分に応じて、1歳（パパママ育休プラスに該当する場合は1歳2か月）、1歳6か月、2歳、3歳に到達する日以前の日付をご記入ください。

申出の際に記入された終了予定日より早く育児休業等を終了した場合は、共通記載欄①～⑬をご記入の上、⑰もご記入ください。
⑪、⑫及び⑱は同月内の育児休業の場合のみご記入ください。この場合、⑲～㉝の記入は不要です。

⑰育児休業等終了年月日＜C.育休等取得内訳＞:

実際に育児休業等を終了した日付をご記入ください。
育児休業等取得申出の際に記入した終了予定年月日と実際の終了年月日が同日の場合や、育児休業に引き続く『産前産後休業取得申出書』 を提出する場合には、育児休業等終了届の提出は必要ありません。

「育児休業等開始年月日」と「育児休業等終了（予定）年月日の翌日」が同月内で、かつ複数回に分割して取得する場合のみご記入ください。

⑲㉓㉗㉛育児休業等開始年月日:「⑨育児休業等開始年月日」を参照してください。

⑳㉔㉘㉜育児休業等終了（予定）年月日 :「⑩育児休業等終了（予定）年月日」を参照してください。

㉑㉕㉙㉝育児休業等取得日数:「⑪育児休業等取得日数」を参照してください。

㉒㉖就業予定日数:「⑫就業予定日数」を参照してください。

お知らせ
・ 保険料の免除期間中も健康保険・厚生年金保険の被保険者資格が存続しているため、標準報酬月額に基づき、傷病手当金の支給 の計算が行われます。
・ 賞与保険料が免除される場合も、標準賞与額として決定し、健康保険の年度累計額に算入されるため、賞与支払届の提出が必要です。
・ 原則、育児休業等終了日の翌日が属する月分から保険料が発生します。育児休業等終了後に受ける報酬が、従前の標準報酬月額と比較して変動があった場合は、 『育児休業等終了時報酬月額変更届』 を提出することができます。