（報告）

外来看護における在宅療養支援に関する文献検討

横内理乃 1)

泉宗美恵 1)
要

依田純子 1)

佐藤悦子 1)

旨

本研究の目的は、文献レビューにより外来の在宅療養支援に関する研究の動向を明らかにし、今後の外来看護における在宅療養支援の研究課題を見出すことである。外来看護における在宅療養支援に関する過去 5 年の研究文献を検索した結果、15 文献が収集された。在宅療養支援に関する研究の内容として、外来看護師は、安心して在宅療養を継続できるようマネジメントし、地域の関係職種と連携を図る
ことが重要であることが報告されていた。しかし、研究対象者の半数以上が在宅療養支援を実施できていない現状があり、その要因として、外来という短時間の関わりの中で実施することの困難さと地域連携の機会が少ないことがあげられていた。今後の研究課題として、地域包括ケアの実現に向け、在宅療養システムの構築、地域とのネットワークづくり、外来看護師の在宅療養支援マネジメント力の向上とそのための教育体制づくりの必要性が示唆された。
キーワード : 外来看護，在宅療養支援，地域連携，地域包括ケア

Ⅰ．緒言

康状態であっても、人生を生きる一人の個人と１．研究の背景と課題して総合的にみる。つまり、“疾病”をみる「医日本は、諸外国に例をみないスピードで高齢療」の視点だけではなく、生きていく営みであ化が進行し、団魂の世代が 75 歳以上となる 2025

る「生活」の視点を持って“人”をみることに年以降は、国民の医療や介護の需要が、さらにその専門職としての価値をおく。
』と述べている。

増加することが見込まれている。このため、厚また、地域包括ケアが求める健康概念とは、疾生労働省においては、2025 年を目途に、高齢者

病や障害の治癒・回復を目的とする「医学モデの尊厳の保持と自立生活の支援を目的に、可能ル」の観点からではなく、健やかな生活がもた

な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしをらされることが健康になることを意味する「生人生の最期まで続けることができるよう、地域活モデル」である 4）。つまりこれからの社会では、の包括的な支援・サービス提供体制（地域包括病院等医療機関の中だけではなく、在宅医療・ケアシステム）の構築を推進している 1）。また、介護の場での看護の提供や連携・調整にも、「医人口の少子高齢化を背景に、人々の医療・介護

療」と「生活の質」の視点をもつ看護職の力をニーズは増大し、多様化・複雑化している。限発揮していく必要があるといえる。

られた医療資源を効果的・効率的に活用するた地域包括ケアシステムの中に描かれている

め、医療ニーズの内容に応じて機能分化し、ど「通院」、すなわち患者が受診する「外来」はこの地域の患者も、その状態に即した適切な医療のシステムを支える機能の 1 つとして位置づけを適切な場所で受けられることを目指し、「病院られているが、地域包括ケアシステムの中にお完結型」医療からケアと生活が一体化した「地ける「外来」の位置づけや役割、病棟や地域と2）3）の連携は、訪問看護や退院支援などの進歩と比域完結型」
医療への転換がすすめられている。

日本看護協会は、看護の将来ビジョン 2）の中で『看護は、対象となる人々を、どのような健較して立ち遅れているとの指摘がある 5）。
外来看護の体制は、1948 年に医療法による外

1) 山梨県立大学看護学部 地域看護学領域－45－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）

来看護配置基準が「患者 30 人に対し看護師 1 人」と設定されて以来、およそ 70 年間変わっていな
い。

２．用語の定義
在宅療養支援：患者が住み慣れた自宅で療養しながらの生活を継続するために必要な医療や慢性疾患の増加による疾病構造の変化や人口ケアを関連機関や多職種と連携して調整し、提高齢化に伴う入院医療費の高騰が、医療財政の供すること。

大きな問題となり、在宅医療の法整備が進んできた。その一環として 1992 年に外来での看護に

Ⅱ．研究方法

関して在宅療養指導管理料が診療報酬に新設さ

１．文献選定方法

れた

5）6）。その後、専門性の高い看護師が中心と

医学中央雑誌 Web を用いて、検索式を『「外来」

なって外来患者の療養を支援する「看護外来」

and「外来看護」』and『「在宅療養支援」or「在宅の機能が評価され、診療報酬改定のたびに新規療養」or「地域連携」』および『「在宅看護」or項目が追加されてきた。また、2003 年には医療「在宅」or「地域包括ケア」』、絞り込み条件を「原安全の観点から、特定機能病院における「患者

著論文」
「看護」
「過去 5 年」として検索を行っ相談窓口」の設置が義務化され、病院へのクレた。分析対象文献の選定基準は、「在宅療養支援」

ームや疾患に関する相談に看護師を含む多職種に関する内容と、在宅療養支援に必要不可欠でが対応する仕組みが推進されてきた。しかしこ

ある「連携」に関する内容とした。

れは、診療科ごとの対応ではないため疾患に関検索の結果 78 文献が抽出され、選定基準を満する詳しい療養相談をするには限界があるといたす 15 文献を分析対象文献とした。

う課題がある 5）。
2006 年の診療報酬改定で 7：1 入院基本料が新

２．分析方法設され、病院経営の観点から夜勤可能な看護師収集された 15 件の先行文献を、「目的、方法、の病棟配置が優先され、妊娠中・出産後の育児対象、結果」に沿って整理した後、外来の在宅期など、ワークライフバランスを優先する状況

療養支援に関する「目的、方法、対象、結果」の看護師が外来配置となる状況がいっそう進んから、研究の動向を、「結果」から課題を抽出しだ。これは、勤務時間外に外来看護の研修や勉た（表１，表２）。

強会に参加することが難しい看護師にとって、外来看護の質を高める必要性が理解されにくく、

Ⅲ．結果

専門職としての認識や外来看護師としての役割

１．文献の概要（表１）5）

意識の希薄化につながったという指摘もある 。

研究方法は、量的研究 6 件（文献以上のことから、地域包括ケアにおける外来No.3,4,5,8,12,13 ）、 質 的 研 究 8 件 （ 文 献での看護の役割は重要であり、診療報酬によりNo.1,6,7,9,10,11,14,15）、
混合研究 1 件（文献 No.2）

外来看護の評価がされてきている一方で、在宅であり、全国の病院（文献 No.3）や都道府県内療養支援体制や人材育成などの課題も大きいとの病院（文献 No.5）を対象とした研究は各 1 件

言える。

であり、
13 件は 1 か所の病院での研究であった。

そこで本研究の目的は、文献レビューにより

２．外来看護における在宅療養支援に関する研外来の在宅療養支援に関する研究の動向を明ら

究の動向（表 2）

かにし、今後の外来看護における在宅療養支援

１）事例を対象とした研究の観点から研究課題を見出すことである。これ事例を対象とした研究は 8 件（文献により、国が推進する地域包括ケアシステム構

No.1,6,8,9,10,11,13,15）であり、高齢心不全患

築に向けた外来看護の役割を明らかにすること

者・医療的ケアが必要な療養者・難病患者・がに寄与できると考えられる。

ん終末期患者・肝性脳症患者など、在宅療養を－46－

外来における在宅療養支援に関する文献検討継続するためにセルフケア支援が重要である患とを挙げている文献が多くみられた。また、外者を対象としていた。在宅療養を継続するため

来看護師の役割として、専門知識を持つ看護師には、外来と病棟・地域との連携が重要であり、の配置により、医療ケアに関する情報提供を行

そのためには、情報交換による個別的なケアやうことや、患者の病期を見極めて適切な援助を統一されたケアを実施することが大切であるこ行うことの必要性が述べられていた。

表1.

文献の動向

文献No

タイトル

研究目的

高齢心不全患者の心不全管理におけ 急性期病院の外来看護師と訪問看護る地域連携の課題
1

方法

対象

事例研究

右心不全で在宅酸素療法実施中の訪問看護師との 師の連携を可視化し、高齢心不全患

情報交換からの一考察

発表年 雑誌名2018

日本循環器看護学会誌

2017

日本地域看護学会誌

2017

日本地域看護学会誌

2017

日本看護学会論文集

2015

千里金襴大学紀要

2016

東海ストーマ・排泄リ

70歳代後半の男性

者の心不全管理における地域連携の課題を明らかにする。

特定機能病院における外来看護師に 特定機能病院の外来看護師による在よる在宅療養支援の実態

宅療養支援の実施内容とその実施状

ヒアリング調査
質問紙調査

況、および認識を明らかにするこ
2

ヒアリング調査⇒各診療科からそれぞれ1人の外来
看護師

と。
質問紙調査
⇒外来看護師全93人
外来看護師による在宅療養支援ニー 一般病床100床以上の病院におけるズ把握の実態3

一般病院を対象とし 外来看護師による外来患者の在宅療た全国調査

質問紙調査による横断研究

全国の一般病床100床以上の2,541
病院

養支援ニーズ把握の取り組みの実態と、病院の特徴との関連を明らかにすること。

社会資源の活用に向けたフロー
4

救急外来を受診する患者へのフロー フローチャート導入前 急性期病院の救急外来で勤務する看チャート導入による救急外来看護師 チャート導入による看護師の行動変の行動変容

療養患者支援の課題

護師12名

容を明らかにすること

一般病院における外来看護師の在宅 一般病院の外来における看護の課題
5

後の質問紙調査

質問紙調査

を明らかにすること公表（wam-net）されているA府下の病床を有する一般病院の外来看護師

独居の高齢オストメイトを支える地 セルフケア能力が低く、介護力も低
域連携

症例報告

い高齢オストメイトの在宅で支援す

がん再発後も独居を続けていた77
歳の男性オストメイト

ハビリテーション研究

る訪問看護師との看看連携を実践

6

会誌

し、在宅において継続した治療を可能とした症例報告。
在宅療養支援に対する外来看護師の H24年度在宅医療連携拠点モデル事
役割認識
7

インタビュー調査

A病院の在宅医療連携拠点事業の推業を通して看護師が認識した、在宅進に関わった各科外来リーダー看護

療養支援に求められる外来看護師の

師6名

2016

日本農村医学会雑誌

2015

多根総合病院医学雑誌2014

信州大学医学部付属病

役割を明らかにすること。
ストーマ保有者の問題解決に向けて 看護外来において、皮膚・排泄ケア

診療録等から抽出

看護外来のスキンケア外来を受診し看護外来で受けた相談から見えてき 認定看護師への相談内容からストー

たストーマ保有者112名とストーマ

たもの

保有者の支援者87名

マ保有者・支援者の抱える問題を明8らかにし、ストーマ保有者が社会生
活において不安なく過ごせるための問題解決法を見出すこと。
事例の振り返りから外来看護を考え 外来看護師の役割、今後の課題につ

9

る

事例研究

いて3事例を通して検討した。

筋萎縮性側索硬化症の60代の女性
子宮体癌の70代の女性

院看護研究集録

COPDの60代の男性
終末期を在宅で過ごす患者の外来看 すい臓がんのために外来通院を続け
護の検討

事例研究

すい臓がんの20歳代女性

2014

る中で終末期を迎え、「外来通院を信州大学医学部付属病院看護研究集録

行いながら自宅で自分らしい生き方をしたい」と意思決定した患者へ外10来看護師として思いを受容し、意思決定を支え、病状に合わせた看護が提供できていたか振り返ることで、外来看護のあり方を考察する。

11

筋萎縮性側索硬化症療養者の外来に ALS療養者への支援課題と外来看護

参加観察とおける支援課題および看護機能の構 機能の構造を明らかにする。

面接調査

ALS療養者18名

2014

日本難病看護学会誌

在宅医療を受けながら当院小児科外2013

愛仁会医学研究誌

2013

全国自治体病院協議会

造
12

小児の在宅医療ケアに対する外来看 今後の小児外来看護のあり方につい護のあり方を考える「私の手帳」における外来看護実践 「私の手帳」を活用した肝性脳症患
13

の可視化

質問紙調査

て考察した

来に通院している児の家族40人
介入研究者への指導の取り組みを報告した。

肝性脳症と肝性脳症予備軍：H20年
度62名、H21年度49名、H23年度

雑誌

116名
外来がん化学療法を受ける患者と生 外来がん化学療法を受ける患者と生
14

ド

組み

外来がん化学療法を受けている患者

2013の家族10名日本ヒューマンケア科
学会誌

ドを明らかにする

外来看護師の在宅支援充実への取り 一事例を通して振り返ることで、在15インタビュー調査

活する家族の療養生活に関するニー 活する家族の療養生活に関するニー

事例研究

在宅支援チームが医療連携室 宅支援における外来看護師の役割やと連携した一事例より振り返る

未成年の娘と二人暮らしの胃癌ス
テージⅣの40代女性

効果的な介入を明確にし、今後の在宅支援の充実へ繋げること。

－47－

2013

日本看護学会論文集：
地域看護山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）

表２. 外来看護における在宅療養支援に関する研究結果
文献No

外来看護における在宅療養支援に関する研究結果
連携の内容は、１）受診時の状況を報告し、訪問看護師との連携の道を作る２）訪問看護師の専門性と困難さに気づく、３）心不全管理のため頓服利尿剤の調整を訪問看護師に委ねる４）A氏の希望を叶えるための心不全管理方法を検討し、提案する５）地域

1の不安を理解するとともにA氏の心不全管理の力を伝えること。
高齢心不全患者の心不全管理における地域連携の課題は、療養と生活を支える地域の現状と訪問看護師の専門性を理解し、急性期病院から必要な情報を伝えることである。
ヒアリング調査の結果、在宅療養支援の実施内容として【病状および医療処置への支援】【治療継続支援】【意思決定支援】【在宅サービス利用支援】の4つのカテゴリーと、14のサブカテゴリーが抽出された。
質問紙調査の結果、【在宅サービス利用支援】の実施頻度では「ほとんどない」と回答した人が半数以上であった。また、在宅療2養支援を十分に行っている群（実施群）は2割であった。実施群は十分に行っていない群（非実施群）と比較して、在宅療養支援にかかわる知識を十分にもち、関係職種とコミュニケーションを十分にとっていた。
外来看護師による在宅療養支援の実施内容は多岐にわたる。外来看護師が在宅療養支援を実施する機会は少なく、今後の推進に向けては、在宅療養支援の知識を獲得し、関係職種と顔の見える関係を構築し、連携を深める必要があると考えられた。
657病院から有効回答を得た（有効回答率25.9％）。ニーズ把握の「取り組みあり」の病院は347病院（52.8％）であり、それらの病院の特徴は、「外来看護に関する診療報酬を算定している（OR＝1.76）」「看護師に相談するコーナーがある（OR＝1.71）」「外来で行う看護に明確な方針・理念がある（OR＝5.49）」「外来看護師は勉強会などを実施し知識を共有するための取り組みをしている（OR＝1.77）」であった。
「外来患者の在宅療養支援ニーズを十分把握できている」と回答した病院は13.1％にとどまった。「他に行う業務が多いため、在宅療養支援ニーズの把握を十分に行えていない」と評価している病院が80.7％を占めた。組織として外来患者の在宅療養支援ニー

3ズを把握しようと取り組んではいるものの、十分には把握ができていないと認識している。
外来では患者と接する時間が短いことから、複数の方法を組み合わせてのニーズ把握が有効と考えられ、実際に、退院後の患者の情報収集と外来看護師から相談室看護師への連絡票の送付などを組み合わせて効果を上げている病院もあることから、今後効果的な方法について検討が必要である。
「診療報酬上で加算がつかないため、外来で在宅療養支援に取り組むことが難しい」と回答している病院が40％近くに上る。今後、外来患者における在宅療養支援ニーズがどの程度存在するのかを把握し、支援による効果を明らかにすることにより、診療報
酬上のインセンティブにつなげることが求められる。
社会資源のフローチャート導入後において【退院支援の必要性を予測する能力】の12項目のうち、「１．救急外来受診時のスクリーニング」「２．スクリーニングで要支援の場合の情報提供」「３．患者・家族の意思を記録に反映」「４．アセスメントに必要な情報収集」で優位に上昇した。【アセスメント・看護介入】の20項目のうち、「５．必要な情報に基づいたアセスメントでは9項目すべて」「６．アセスメントに基づいた、帰宅後・退院後の問題点を抽出している」「７．カンファレンスを開催し、ケースの検討をしている」「９．帰宅や退院時の状態のすり合わせ」「12.内服薬」「13.帰宅・退院指導」「14.受診前の状態アセスメン
ト」「15.環境調整」「16.他職種を交えての介入」で有意に上昇した。【退院調整】の8項目のうち「17.サービスの提案」「19.帰宅状況を把握」「20.保険申請の流れを把握」「21.訪問看護の利用をイメージ」「22.患者の状態に応じたフローチャートの活用」

4「23.引継ぎ」「24.診療報酬の理解」で有意に上昇した。
【アセスメント・看護介入】：救急外来では短時間の関わりであることが多く、患者・家族のニーズを把握できても結果を評価することが難しいことが影響していると考えられる。今後は、他部署や他職種を交えたカンファレンスを行っていく必要がある。
【退院調整】：地域関係者・機関との連絡においては行動変容につながらなかった。これは、実際に地域の関係機関に連絡する機会がなかったことが理由の一つと考える。今後は、社会資源の活用を必要とした高齢救急患者の増加が懸念され、地域と行政との連携は重要な課題といえる。そのため、救急外来看護師として、付き添いで来た施設職員や介護支援専門員と連携・協働していく
機会を重要視していく必要がある。社会資源の活用を必要とする患者の増加に備え、地域の施設職員や介護支援専門員と連携・協働し、情報収集の幅を広げ地域連携に努めていく事が課題である。
在宅療養指導は半数も実施されておらず、看護業務外の事務に時間を要することから時間がないことを実感している実態が明らかになった。一方、400床以下の中・小規模病院においては指導対象者や指導方法について模索している姿が明らかになった。
在宅療養指導対象者の選定や医療機関と在宅／介護施設との連携強化が推進される社会的なニーズに応じた連携システムの構築が5必要である。また、外来受診時の患者のニーズ把握方法の工夫や、医療機関内連携パスや医療機関外連携システムなどの連携の推進を進めるためのシステムの構築が必要である。
一般外来においても看護師が在宅療養指導において主体性が発揮できるような教育プログラムの開発や、外来看護職の配置基準のあり方が提言できるような研究も必要であろう。
ストーマケアは、介護力の不足から限界があると判断した事例。入院してケアを行うことを決定し、入院時より今までと同様在宅支援を視野に入れたケアを調整した。
ストマ管理支援として、退院前カンファレンス（在宅支援にあたり必要なケアをA氏、病棟看護師、外来看護師、ケアマネ
ジャー、訪問看護師で確認）により、在宅療養を可能にするための、情報共有や、情報交換を行う必要があると考え、（地域連携室がなかったため）担当窓口を外来看護師に一本化した。
外来看護師、訪問看護師及び病棟看護師と顔の見える連携を行い、ストーマケアを試行錯誤することで、A氏に合った方法を確立6できた。在宅療養を行うためには、統一されたケアや、細やかな情報共有が必要である。今回、訪問看護師と共に知恵を出し合い、考えることにより看看連携を自選できたことが、A氏の在宅療養の継続につながったと考える。
外来看護師は、患者との接点の時間が短い。しかし、限られた診療時間の中で、個別的な情報収集を行い、アセスメントできる力を身につけることが必要である。また、治療に対する知識を持ち、患者や家族に教育できる力も必要である。このような力を身に着けることで、多様なニーズに応えるための看護の質の向上を図ることができる。さらに、継続看護の視点を持ち、生活と医療を含めた情報を外来から地域へ発信し、共有することで、地域連携を実践できると考える。

－48－

外来における在宅療養支援に関する文献検討表２. つづき
在宅療養を支援する外来看護師の役割として、「情報を活用してケアにつなげる」「地域の他職種と連携する」「在宅生活をイ7

メージした関わりをする」が明らかとなった。
個々の役割を実践するためには、外来看護師の教育や地域とのネットワークづくりが必要である。
相談内容は、「ストーマ局所に限局した相談」「疾患に対する相談」「経時的変化に伴う身体機能の低下に対する相談」「日常生活に対する相談」「主支援者の変更等に対する相談」に分類された。

8

皮膚トラブルを最小限とするためには、管理しやすいストーマの造設や造設後のケアについて情報提供が重要である。
それ以外の問題は患者を取り巻く様々な環境に起因しているため、単独での解決は困難である。地域連携を含め、看護外来で患者個々に合わせた指導や、相談できる体制作りが必要である。
患者の療養生活を支えるには、患者・家族の生活、介護上の問題点を明確にし、院内医療チーム・リソースナースと連携すること

9が重要である。また、患者が安心して在宅療養ができるように地域の医療者と連携を深め支援することが大切である。
今後さらに積極的に退院支援に関わり、継続した看護を提供することと、地域の医療者と連携し在宅療養支援の充実を図ることが課題となる。
外来看護師の役割のひとつは、患者、家族との信頼関係を築き、患者の意思決定を支える事（終末期をどこで、どのように過ごしたいのかを受け止め、限りある時間の中で患者がその人らしく過ごせるように支援することは外来看護師にとって重要な役割）である。また、終末期を在宅で過ごす患者に対する外来看護師の役割は、限られた時間を患者や家族が最も望む形で、その人らしく最期を迎えることができるように支援することである。

10

支援の場所として、外来処置室はプライバシーの確保が難しく、他患者への配慮と急変時の対応場所の確保など考えていく必要がある。
スタッフ同士が連携し、外来全体の業務を補うために、医師も一緒にカンファレンスを行い、チームの協力体制を作り上げることが必要である。
外来における支援課題は、「特定症状・随伴症状・個別症状による苦痛」「症状による生活上の困難」「精神状態」「家族関係」「関係職種・機関との関係」「療養環境」であった。
外来看護機能の構造は、まず「状況把握」によって「支援課題の整理」を行い、病気・症状の進行速度や程度に応じて支援のタイ
ミングを査定する「予測的アセスメント」を経て支援に至っていた。確定診断後1年未満の者への特徴的な支援は、告知後の気持の11整理など精神的支援、利用できる制度や相談窓口などの情報提供、保健師への連絡などであった。一方、確定診断後1年以上の者への支援は、今後の医療処置の方針決定に関わる相談や情報提供（医師の補足説明）、在宅サービス提供者との調整などであった。
今後、難病医療コーディネーターのような難病看護の専門性を有する看護師が外来において、医療機関と地域ネットワークをつなげるような活躍も期待させる。（神経難病看護の外来における専門性を確立するための研究が必要）
外来という短時間の関わりであっても、療養者および家族との信頼関係を早期に構築し、次の外来受診までの間の生活を想定して関わることができるような相談・面接技術が求められる。
医療ケアの知識・技術に対し3割の家族が自信をもって行えていない事、地域の社会資源を活用している家族は3割にとどまっている。
外来看護師は在宅医療ケアの経験年数に捉われず子どもの成長発達段階と家族の状況に応じて必要な援助を見極めること、また、12必要な支援が受けられるための適切な窓口へと導くなどのコーディネート役を担う必要がある。
外来看護師は子どもと家族が病院へ受診する際の短時間で、子どもの状態と家族のケアの現状をアセスメントする必要がある。そして、その時々に必要な支援を見出し適切な窓口へ導きコーディネートする役割を担う必要がある。
肝性脳症指導用のパンフレットと患者用チェックリストを携帯用にした「私の手帳」を活用して、入院時から外来に継続した患者

13

指導を行うことにより肝性脳症患者の再入院率を減少することが明らかになった。
外来がん化学療法を受ける患者と生活する家族の療養生活に関するニードは、１）患者の生きる力を支えることに関するニード
２）セルフマネジメントに関するニード３）治療・療養の場の意思決定に関するニード４）医療者との信頼関係促進に関するニード５）療養生活を継続するための支援の確保に関するニード６）家族自身の健康と時間の確保に関するニード７）最善を尽くすこ

14とに関するニードが明らかとなった。
家族は患者の生きる力を支援するための対処方法の獲得、療養生活を継続するためのソーシャルサポートの確保、家族の心身の健康のバランスの維持を求めていることが推察され、今後は、外来がん化学療法を受ける患者の家族を支援するための援助プログラ
ムを作成し、効果の検証をしていく事が課題である。
退院および在宅支援中の患者情報を、在宅支援チームと連携室で情報交換を行うことで、問題点を捉えることができる。
外来看護師が役割意識を持つことで在宅支援への視野が広がり予見し介入することへ繋がった。

15

入院時及び外来から患者を生活者としての視点で捉え、退院支援や在宅支援が必要な患者を選定し、介入していく必要性を感じ、今後は、このシステムの定着が課題である。

高齢心不全患者を対象とした研究（文献 No.1）

解することが大切であると述べられている。までは、受診時の状況を訪問看護師に伝え、「連携

た、セルフケア能力が低い独居高齢者を対象との道」を作り情報交換を行っていくとともに、した研究（文献 No.6）では、情報共有や情報交

訪問看護師の専門性と困難さや地域の不安を理換を行うための担当窓口を外来看護師に一本化－49－山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）

し、外来看護師、訪問看護師及び病棟看護師とがり予見して介入することへ繋がったと述べら顔の見える連携を行い、在宅で療養するためのれている。

個別的なケアにより在宅療養が可能となったこ

肝性脳症指導用のツール「私の手帳」を作成とが報告されている。在宅療養を行うためには、し活用した介入研究（文献 No.13）では、入院時統一されたケアや、細やかな情報が必要であるから外来に継続した患者指導を行うことによりことが述べられている。

肝性脳症患者の再入院率を減少することが明ら

看護外来（スキンケア外来）で、ストーマ保かになった。

有者・支援者を対象とした研究（文献 No.8）で２）看護師を対象とした研究

は、皮膚トラブルを最小限にするための管理し看護師を対象とした研究は 5 件（文献

やすいストーマの造設や造設後のケアについて

No.2,3,4,5,7）で、内 2 件は、先駆的に在宅療養専門知識を持つ看護師から、訪問看護師や施設支援に取り組んでいる病院とモデル事業を行っ

看護師への情報提供の重要性が述べられている。

た病院であり、在宅療養支援の実施状況や看護

また、ALS・子宮体癌・COPD の疾患を持つ 3 事師の認識・在宅療養支援に求められる外来看護

例の振り返りをした研究（文献 No.9）では、患師の役割を調査していた。また、一般外来にお者・家族の生活、介護上の問題点を明確にし、ける在宅療養支援の現状から看護の課題を明ら

院内医療チーム・リソースナースと連携するこ

かにしたものや、フローチャートを導入したことが重要であること、さらに、安心して在宅療とによる看護師の行動変容を明らかにした研究

養生活を送るためには、地域の医療者と連携をであった。

深めて支援することが大切であることが述べら

特定機能病院の外来看護師による在宅療養支れている。

援の実施内容を明らかにした研究（文献 No.2）

すい臓がん終末期の患者を対象とした研究

では、実施内容として【病状および医療処置へ（文献 No.10）では、外来看護師の役割のひとつの支援】【治療継続支援】【意思決定支援】【在宅として、患者、家族との信頼関係を築き、限らサービス利用支援】が抽出されたが、【在宅サーれた時間を患者や家族が最も望む形で、その人

ビス利用支援】の実施が「ほとんどない」人がらしく最期を迎えることができるように支援す半数以上であり、在宅療養支援を十分に行ってることであると報告している。

いる群（実施群）は 2 割であった。在宅療養支

また、筋萎縮性側索硬化症療養者の外来にお援実施群は、外来看護師が在宅療養支援にかかける支援に関する研究（文献 No.11）では、確定わる知識を十分にもち、関係職種とコミュニケ

診断後 1 年未満の者への特徴的な支援は、告知ーションを十分にとっていたと報告している。

後の気持の整理など精神的支援、利用できる制

また、H24 年度在宅医療連携拠点モデル事業を

度や相談窓口などの情報提供、保健師への連絡

通して、在宅療養支援に対する外来看護師の役などであった。一方、確定診断後 1 年以上の者

割に関する調査をした研究（文献 No.7）では、への支援は、今後の医療処置の方針決定に関わ

在宅療養を支援する外来看護師の役割を、「情報る相談や情報提供（医師の補足説明）、在宅サーを活用してケアにつなげる」「地域の他職種と連

ビス提供者との調整などであったと述べている。

携する」「在宅生活をイメージした関わりをする」

胃がんの末期患者について、医療連携室と連と述べている。

携した一事例を振り返った研究（文献 No.15）に全国の一般病床 100 床以上の病院を対象としよれば、在宅支援チームと医療連携室で情報交た、外来看護師による在宅療養支援ニーズの把換を行うことで、問題点を捉えることができ、

握調査（文献 No.3）では、在宅療養支援のニー

外来看護師の役割意識の向上が図れた。また、

ズ把握の取り組みを行っている病院は 52.8％で役割意識を持つことで、在宅支援への視野が広あり、それらの病院の特徴は、「外来看護に関す－50－

外来における在宅療養支援に関する文献検討

る診療報酬を算定している」「看護師に相談する

究から抽出された課題（表 2）

コーナーがある」「外来で行う看護に明確な方研究結果から、「在宅療養支援体制の課題」「地針・理念がある」「外来看護師は勉強会などを実

域連携の課題」「外来看護師の実践力の課題」の施し知識を共有するための取り組みをしている」

3 つの課題があげられた。

であった。また、一般病院の外来における看護の課題に関する研究（文献 No.5）では、在宅療

１）在宅療養支援体制の課題

養指導は半数も実施されておらず、看護業務外

外来看護師は、患者と接点を持つ時間が短くの事務に時間を要することから時間がないこと（文献 No.2,3,6）在宅療養支援を実施する機会がを実感している実態が明らかになった。

少ない。さらに、他に行う業務が多いことや、社会資源の活用に向けてフローチャート導入

在宅療養指導対象者の選定が困難であることかを検証した研究（文献 No.4）では、救急外来にら、在宅療養支援ニーズの把握が十分に行えておけるフローチャート導入により、退院支援・いない（文献 No.3,5）課題が見いだされた。ま

退院調整に必要な情報収集が行え、社会資源のた、患者の問題は様々な環境に起因しているた活用に向けた介入が習慣化でき看護師の行動変

め、外来看護単独での解決は困難である（文献

容につながったことや、MSW や病棟看護師と情No.8）ことや、診療報酬上で加算がつかないた報共有することで MSW が退院調整を開始するまめ、外来で在宅療養支援に取り組むことが難し

での日数の短縮につながったことが報告されてい（文献 No.3）実態も明らかになった。

いる。

外来環境の課題としては、外来処置室はプラ

３）家族を対象とした研究

イバシーの確保が難しいことや、在宅療養支援

家族を対象とした研究は 2 件（文献 No.12,14）として活用する場合、他患者への配慮と急変時であり、医療ケアを必要とする母親への質問紙の対応場所の確保対策が必要となる（文献調査と、外来がん化学療法を受けている患者のNo.10）。

家族に対するインタビュー調査であった。外来

在宅療養支援の推進のためには、外来受診時

看護において、患者・家族の状況を見極めて必の在宅療養支援ニーズの把握方法の検討や患者要な援助を行うことの必要性が述べられていた。

個々に合わせた指導や相談を行うための在宅療

小児の在宅医療ケアに対する外来看護のあり

養支援体制のシステム構築が課題である（文献方を検討した研究（文献 No.12）では、外来看護

No.3,5,8,14）。さらに、在宅療養支援に関する診師は在宅医療ケアの経験年数に捉われず子ども療報酬上のインセンティブにつなげること（文の成長発達段階と家族の状況に応じて必要な援献 No.3）や外来看護職の配置基準のあり方を提助を見極めること、また、必要な支援が受けら言（文献 No.5）できるような研究も必要である

れるための適切な窓口へと導くなどのコーディ

ことが述べられている。

ネート役を担う必要があると述べている。

外来看護師の姿勢として、在宅療養支援の知

外来がん化学療法を受ける患者と生活する家識を獲得し、関係職種と顔の見える関係を構築

族の療養生活に関するニードを調査した研究

し（文献 No.2）、積極的に退院支援に関わり、地（文献 No.14）では、家族は患者の生きる力を支域の医療者等と連携を深める必要がある（文献援するための対処方法の獲得、療養生活を継続

No.9）と述べている。また、外来全体の業務をするためのソーシャルサポートの確保、家族の補うためのスタッフ同士の連携や、医師も巻き

心身の健康のバランスの維持を求めていること込んだチーム協力体制づくりが必要となる（文が報告されている。

献 No.10）。
在宅療養支援では、家族を支援する視点も大３．外来看護における在宅療養支援に関する研切であり、家族を支援するための援助プログラ－51－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）

ムを作成し、効果の検証をしていく事も課題で要な事例であったことから、外来看護師は、在ある（文献 No.14）と述べられている。

宅療養支援の方策を明らかにする必要性を感じていることが推察された。また、在宅療養支援２）地域連携の課題には、病棟・地域との連携が重要であることが今後、社会資源の活用を必要とする患者の増述べられていた。そのためには、在宅療養して加が予測され、地域や行政との連携は重要であいる人やその生活をイメージできるか否かが重り、外来看護師は情報収集の幅を広げ地域連携要であり、在宅療養生活を理解した上で、受診に努めていく事が課題である（文献 No.4）。

時の状況を外来看護師から情報発信することや、地域連携を推進していくためには、療養と生病棟と地域をつなぐ窓口として調整役割を担う

活を支える地域の現状と訪問看護師の専門性を必要性が示されている。しかし、先駆的に在宅理解し（文献 No.1）、必要な情報を外来から地域療養支援に取り組んでいる病院の研究は 2 件とへ伝える（文献 No.1,6）ことが必要である。ま少なく、一般病院を対象とした調査でも、在宅た、継続看護の視点を持ち（文献 No.6,9）、外来療養指導は半数も実施されていない実態が明らに付き添いで来た施設職員や介護支援専門員とかになった。このことから、外来看護における連携・協働していく機会を重要視し（文献 No.4）、

在宅療養支援の必要性を感じているが、その研連携システムの構築（文献 No.5）や、地域との究は進んでいない事が推察された。

ネットワークづくり（文献 No.7）を行っていく
事が求められる。さらに、専門性を有する看護２．外来看護における在宅療養支援体制と看護師の配置により、地域ネットワークをつなげる

師の実践力に関する今後の研究課題役割を持つ（文献 No.11）ことが期待されると述先駆的に在宅療養支援に取り組んでいる特定

べられている。

機能病院や在宅医療連携拠点事業に取り組んだ
病院の報告 9）14）では、外来看護における在宅療

３）外来看護師の実践力の課題

養支援に関する看護師の役割として、在宅生活外来の短時間の関わりであっても、患者・家をイメージした情報収集や、地域の多職種と連族との信頼関係を早期に構築し、次の外来受診携して意志決定を支え、主体的に療養生活を送までの間の生活を想定して関わることができる

れるように支援することと述べていた。つまり、ような相談・面接技術が求められる（文献 No.11）。

「人々が自分に必要な療養行動を自分ででき、しかし、短時間の関わりの中で患者・家族のニ疾患などによる生活上の支障が解決・軽減する

ーズを把握しアセスメントすることが困難（文よう働きかける、セルフケアの支援 6）」を実践す

献 No.4,6,12）な現状が明らかになった。

ることである。セルフケアは、地域包括ケアシ

外来看護師の実践力を向上するためには、看ステム構築に向けての、5 つの構成要素の基盤で護師が在宅療養支援において主体性が発揮できある【本人の選択と本人・家族の心構え】に共るような教育体制づくり（文献 No.5,7）が必要

通するものと考えられ、地域包括ケアシステム

である。

構築に向けた取り組みとしても、外来看護における在宅療養支援は重要であると考えられる。

Ⅳ．考察

しかし、在宅療養支援が実施できているのは 2

１．外来看護における在宅療養支援に関する研割～半数に満たない 9）10）12）ことが明らかとなり、究の動向

その要因として、看護業務外の事務に時間を要

外来看護における在宅療養支援の研究は、事する 12）ことや、短時間の関わりの中で患者・家例を対象とした研究が最も多く、その対象者は、族のニーズを把握しアセスメントすることが困

在宅療養を継続するためにセルフケア支援が必

難 9）11）13）19）である課題があげられていた。限ら－52－

外来における在宅療養支援に関する文献検討

れた時間の中で在宅療養支援を実施していくた「看護師に相談するコーナーがある」「外来で行

めには、看護師の実践力と外来の体制の工夫がう看護に明確な方針・理念がある」「外来看護師必要であると思われる。

は勉強会などを実施し知識を共有するための取看護師の実践力については、「外来の短時間のり組みをしている」10）ことが見いだされていた関わりであっても、患者・家族との信頼関係をことから、看護管理者へ働きかけることも必要

早期に構築し、次の外来受診までの間の生活をである。

想定して関わることができるような相談・面接

以上のことから、在宅療養支援を推進するた技術」18）という、コミュニケーション能力の重めの今後の研究課題として、外来における在宅要性、「在宅療養支援の知識を獲得し、関係職種

療養支援体制の現状や看護管理者の意識を把握や地域の医療関係者等と連携を深めることの必し、在宅療養支援推進に向けた基礎資料を積み要性」9）16）という、在宅療養支援の知識と技術上げていくことが重要であると考えられる。

の向上が必要であることが報告されていた。

先行研究の中には、在宅療養支援の実施のた

また、在宅支援チームと医療連携室で情報交めに「社会資源活用のためのフローチャート」11）

換を行うことで、問題点を捉えることができ、「肝性脳症指導用のツール（私の手帳）」20）を作

外来看護師の役割意識の向上が図れ、役割意識

成し、活用の効果を報告した研究もあり、先行を持つことで、在宅支援への視野が広がり予見研究を参考に業務に取り入れ、評価・改善してして介入することへ繋がった22）という報告から、

短時間の関わりの中でも患者をアセスメントでいくことも今後の外来看護の推進につながると考える。
また、在宅療養支援体制のシステム構築 10）12）

きることで、外来看護師の役割意識の向上にもつながっていくと考えられた。しかし、勤務時

15）21）

や診療報酬・看護職の配置基準のあり方 10）

間外に外来看護の研修や勉強会に参加すること12）が難しい看護師にとって、外来看護の質を高め構築するためには、人員配置等の制度上の改善る必要性が理解されにくく、専門職としての認も求められてくることから、外来看護における識や外来看護師としての役割意識の希薄化につ

在宅療養支援に関す看護研究を拡充することにながっている現状 5）も指摘されている。

より、根拠に基づく提言を行っていくことが重を課題にしていた。在宅療養支援システムを以上のことから、在宅療養支援を推進するた要であると考える。

めの今後の研究課題として、外来看護師の在宅療養支援の実践力を向上するための教育体制づ

３．在宅療養支援における地域連携に関する今くりは重要であると考える。

後の研究課題外来の体制については、患者の問題は様々な「連携」に関する研究は 2 件であったが、全環境に起因しているため、外来看護単独での解ての「外来看護師の役割」に関する研究におい決は困難である15）ことから、外来全体の業務をても、看護師の役割の一つに「連携」が含まれ補うためのスタッフ同士の連携や、医師も巻きていた。また、2 文献とも、「連携」する際は、込んだチーム協力体制づくりなど、外来部門と外来看護師が核となっていくことの必要性を述してどのように対応するかという観点で考える

べており、在宅療養支援における「連携」の重こと 17）23）が必要であると述べられていた。その要性と、その際の外来看護師の役割の重要性がためには、チーム全体で在宅療養支援の意味や確認された。しかし、先行研究から、外来看護

必要性を理解し、他職種も含めた外来の体制づ

師と地域関係者・機関と連絡を取る機会が少な

くりを行っていく必要があると考える。また、

い 11）実態も明らかになった。

在宅療養支援が実施できていた病院の特徴とし

安心して在宅療養生活を送るためには、地域て、「外来看護に関する診療報酬を算定している」の医療者と連携を深めて支援することが大切 16）－53－山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）https://www.mhlw.go.jp/topics/2016/01/dl/t

であり、地域連携を推進していく事が必須であ

p0115-1-03-01p.pdf，2016．

る。先行研究で述べられたように、外来看護師

4） 猪飼周平：地域包括ケアの社会理論への課は、患者・家族の生活、介護上の問題点を明確

題－健康概念の転換期におけるヘルスケアにし、院内医療チーム・リソースナースと連携

政策―，社会政策学会誌『社会政策』
，2（3）
，

16）

するとともに、必要な支援が受けられるため

21-38，2011.
5） 島田恵，石井佳子：地域包括ケアシステムの適切な窓口へと導くなどのコーディネート役を担うことが求められる 19）。また、療養と生活におけるこれからの外来看護―HIV／AIDS
看護における外来プライマリーナーシングを支える地域の現状と訪問看護師の専門性を理の 取 り 組 み か ら ― ， The Journal of AIDS

解し 8）、必要な情報を外来から地域へ伝える 8）13）

Research，18（3），2016.
6） 数間恵子，武知幸子，今野里美，他：Theことが必要である。

外来看護

以上のことから、今後在宅療養支援を推進す

時代を超えて求められる患者支援，日本看護協会出版会，2018，東京．

るための研究課題として、連携システムの構築

7） 宇都宮宏子：退院支援実践ナビ，医学書院，や、地域とのネットワークづくりを行っていく

東京，14-15，2011．
8） 仲村直子：高齢心不全患者の心不全管理に事が急務であり、そこには専門性を有する看護おける地域連携の課題～訪問看護師との情師の配置も検討課題である。

報交換からの一考察～，日本循環器看護学
会誌，13（2），45-50，2018．

Ⅴ．結論

9） 佐藤日菜，田口敦子，永田智子，他：特定機能病院における外来看護師による在宅療外来看護における在宅療養支援に関する文献

養支援の実態，日本地域看護学会誌，20（2），レビューにより、先進的に取り組んでいる病院

80-86，2017．

であっても、半数以上が在宅療養支援の実施が10） 錦織梨紗，永田智子：外来看護師による在できていない現状であった。その要因は、外来宅療養支援ニーズ把握の実態―一般病院をという短時間の関わりの中で実施することの困対象とした全国調査―，日本地域看護学会
誌，20（2），29-37，2017.

難さと地域連携の機会が少ないことがあげられ

11） 重冨千晶，竹川亮子，本田絵美：社会資源ていた。

の活用に向けたフローチャート導入による

今後は、地域包括ケアの実現に向けた在宅療

救急外来看護師の行動変容，第 47 回日本看護学会論文集 慢性期看護，159-162，2017.

養支援システムの構築、地域とのネットワーク

12） 尾ノ井美由紀，白井文恵，伊藤美樹子：一づくり、外来看護師の在宅療養支援マネジメン

般病院における外来看護師の在宅療養患者トの向上と、そのための教育体制づくりの必要

支援の課題，千里金襴大学紀要，12，145-150，性が示唆され、そのための研究活動の拡大が期

2015．
13） 辻󠄀中晴美：独居の高齢オストメイトを支え待される。

る地域連携，東海ストーマ会誌，36（1），41-43，2016．
14） 吉田ミツエ，青砥浩子，西山幸江：在宅療養支援に対する外来看護師の役割認識，日本農村医学会雑誌，64（5），871-876，2016．

引用・参考文献

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題解決に向けて～看護外来で受けた相談か

https://www.mhlw.go.jp，2016．

ら見えてきたもの～，多根総合病院医学雑2） 公益社団法人日本看護協会：2025 年に向けた看護の挑戦

看護の将来ビジョン

誌，4（1），59-64，2015.

～いのち・暮らし・尊厳を まもり支える看護～，16） 浅輪直子，増田美生子，大曾契子：事例の公益社団法人 日本看護協会，2015．

振り返りから外来看護を考える，信州大学

3） 厚生労働省：全国厚生労働関係部局長会議

医学部付属病院看護研究集録，49-50，2014.
17） 佐藤広実，中村喜代子，大久保ひろみ，他：

資料（厚生分科会），

終末期を在宅で過ごす患者の外来看護の検－54－

外来における在宅療養支援に関する文献検討

討，信州大学医学部付属病院看護研究集録，
35-37，2014.
18） 原口道子，中山優季，松田千春，他：筋萎
縮性側索硬化症療養者の外来における支援
課題および看護機能の構造，日本難病看護学会誌，18（3），185-197，2014.
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22） 益永愛，佐藤里美，中村真美，他：外来看護師の在宅支援充実への取り組み―在宅支援チームが医療連携室と連携した一事例より振り返る―，第 43 回日本看護学会論文集
地域看護，15-18，2013.
23） 山田康夫：2018 年度診療報酬・介護報酬同時改定の重要ポイントと外来看護の対応策，
外来看護，23（2），3-18，2018．
24） 橋本眞紀：“地域包括ケア時代”の「訪問看護」の機能拡張に向けて

外来看護師・行政保健師との連携も視野に，訪問看護と介護，18（12），1058-1063，2013.

－55－

山梨県立大学看護学部・看護学研究科研究ジャーナル

Vol.5（2019）

Review of literature about home care support in
outpatient nursing
YOKOUCHI Rino, IZUMUNE Mie, YODA Junko, SATO Etsuko

key words: outpatient nursing, home care support,

regional collaboration,community comprehensive care－56－