記入例 社会福祉法人ほくろう福祉協会 特別養護老人ホーム 入居申込書
ご家族の中で主で動かれる方のお名前・連絡先をご記入ください。

（様式 １）
申込日

申込者（連絡先） 今後、郵送物などはこの連絡先にお送りさせていただきます。
〒 ：123 －4567○○年 ○○月 ○○日
住所 ： ○○市○○区○○町○○丁目○－○

受付日

年月日

受付日は当施設が記入しますので記入しないでください。

受付Ｎｏ

ほくろう 太郎

氏名 ：

続柄 長男

電話 ：○○○□□□□（ △△△ ）
入居を希望される施設に携帯 ：○○○-△△△-□□□□
下記の施設へ入居したいので、次の通り申し込みます。
チェックを入れてください。複数のお申込みも可能です。
※下記の「申し込み先（入居希望施設）」欄の、入居を希望される施設にチェックを入れてください。
申し込み先（入居希望施設）□サポーティ・もみじ台□緑愛園□青葉のまち(ﾌﾘｶﾞﾅ)

ホクロウ

ハナコ

介護保険証の被保険者番号をご記入ください。 保 険 者○○
健康保険証、後期高齢者医療保険者証等の番号ではありません。
性別

市・町・村 ○○ 区被保険者番号
氏

ほくろう

名花子

女
要介護度

要介護４

要介護

平成・令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 から

認定期間

平成・令和 △ 年 △ 月 △ 日 まで

生年月日
昭和
○ 年 ○ 月 ○ 日 （ ○ ） 歳
介護保険証に記載されてる住所、期間、要介護度をご記入ください。
〒 111 －1111○○市○○区○○町○○丁目○－○

現住所
明治
大正
昭和 男 女ア．自宅で一人で暮らしている

イ．自宅で家族と暮らしている

ウ．特養などの施設や病院に入っている「施設や病院等に入っている方」は記入してください
現況◇施設名又は病院名：◇入所又は入院時期：入居希望者の状況

介護者等の状況

平成年月 から入所・入院している

家族構成

ア．ｲ・ｳ以外の世帯

介護者の有無ア．主たる介護者以外に必要時に協力者有り

介護者の年齢

ア．６０歳未満

ｲ．６０～７４歳

介護者の健康ア．健康であるｲ．健康に不安を抱えている

介護可能時間ア．十分に介護に当たる時間有要介護者との関係

ア．良好

待機状況

生活・
経済状
況

◇所在地（市町村名のみ）

ｲ．高齢者夫婦世帯

ウ．独居

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

ｲ．介護者は一人のみ

主たる介護者の状
況をご記入ください。

ウ．７５歳以上
７５歳以上（介護者はいない）

ウ．介護者自身が要介護者である（介護者はいない）

ｲ．一部不在になる時間有イ．介護は行っているが疲労感が強い

ウ．ほとんど時間が取れない（介護者はいない）

ウ．介護放棄等、最低限の関わりのみ（介護者はいない）

入所を希望されてア．施設・病院等に入所(院）中で退所の働きかけがない介護保険の在宅サービスを利用している場合で、いるご本人の状況
要介護度ごとに設定されている介護保険による*施設・病院等に入所（院）中で退所（院）の働きかけがある場合の入所（院）継続可能期間をご記入ください。
在宅サービスの月ごとの利用限度額に対して実際に利用している割合をご記入ください。
（イ．制限なし
ウ．６～１２ヵ月
エ．６ヶ月未満）
ｵ．自宅等

在宅ｻｰﾋﾞｽ
利 用 率

ア．施設・病院等に入所（院）中イ．限度額の４０％未満

エ．限度額の６０％～８０％未満

ｵ．限度額の８０％以上

在宅ｻｰﾋﾞｽ
利用状況

ア．施設・病院等に入所（院）中

イ．十分ｻｰﾋﾞｽを利用している

エ．一部ｻｰﾋﾞｽを抑制している

ｵ．ほとんどサービスを抑制している

保険料の段階ア．第５段階以上

収入の状況（ ○○○○○

イ．第４段階）年金・その他（

ア．施設・病院等に入所（院）中住

ｳ．介護者はいない

居エ．かなり居住性に問題がある

ウ．第３段階

ウ．限度額の４０％～６０％未満

ウ．まあまあｻｰﾋﾞｽを利用している

エ．第２段階オ．第１段階

介護保険料の通知書に段階が記載されてお）合計年額（ ○○○ ）万円
りますのでご確認ください。
ｲ．快適な生活のできる住宅
ウ．一部居住性に問題がある
ご不明な場合は、年間の収入状況をご記載頂ければ結構です。
ｵ．帰る住まいがない入居希望時期

ア．今すぐ入居したい
ア．経管栄養

年

イ．

イ．胃ろう

月

ウ．在宅酸素頃までに入居したい
エ．ｲンシュリン注射

現在行っている、医療行為があればご記載ください。
オ． その他 （）【現在治療中の病気・特記事項等】
現在治療中の病
気・特記事項等 ・H25の骨折後より立ち上がりが不安定で外出する時は車いすを使っています。家の中では調子が良ければ歩行器で医トイレに行くこともあります。認知症により時々家を出ようとすることありますが普段は穏やかな感じです。
療の状
年月日
病名状態
年月日
病名状態
況継続・完治継続・完治
H15.4
高血圧
H27.11
アルツハイマー型認知症
既往歴
継続・完治
継続・完治
H18.10
心不全
H25.3

大腿骨頸部骨折

継続・完治

継続・完治

該当する特例入所の要件（ ① ・ ② ・ ③ ・ ④）
※該当すると思われる要件に○をつけてください。なお、各要件については申込書の下に記載しております。
入 特例入所の要件に該 備考（以下に具体的な理由等の記入をお願いします。）
居 当するやむを得ない事
介護保険の改正により、特別養護老人ホームへの入所は要介護
希 由３以上の方のみとなりました。
望
要介護１・２の方で入所を希望される方は、札幌市と当施設で協議者致します。特例要件に該当し協議後申込み受付可となった方は入の状
所判定ランクを非該当の方はその旨を連絡致します。
況（記入者続柄等）
その他

ア．当該施設のみ申し込み
他施設申込状況

イ．他の施設に申し込んでいる、又は今後申し込む予定◇ 既に申し込んでいる他の施設名（） （）◇ 今後申し込む予定の他の施設名（） （）(ﾌﾘガﾅ)

ホクロウ

タロウ

性別

長男

本人との関係氏
主たる介
護者

ほくろう 太郎

名

同居の区分

ア．同居している男

イ．別居している

生年月日

昭和○ 年 ○ 月 ○ 日（住所：【介護をしている上で困っていること等】

意

見氏

名

ほくろう 次郎その他の家族

続柄：次男
氏

名

ほくろう 三郎
続柄：三男
紹介事業所(又は担当ケアマネジャー・支援センター名）

生年月日

自 宅 住 所

Ｈ○○.○.○○○市○○区○○町○○丁目○－○

同居の区分

自宅電話

その他の連絡先

同居 ・ 別居○○○-△△△-□□□□○○○-△△△-□□□□

生年月日

自 宅 住 所

Ｈ○○.○.○○○市○○区○○町○○丁目○－○

同居の区分

自宅電話

同居 ・ 別居○○居宅介護支援事業所△△ケアマネジャー

その他の連絡先○○○-△△△-□□□□

電話番号○○○-△△△-□□□□
担当

△△ □□

特例入所の要件① 認知症である者であって、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
② 知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
③ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
④ 単身世帯である、同居家族が高齢または病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。(札幌市内に在住の方は原則対象外）