専攻医教育プログラム
1. 多胎妊娠東京大学 産婦人科
山下隆博

第65回日本産科婦人科学会・学術講演会
第65回日本産科婦人科学会
学術講演会
2013/5/9 札幌

多胎妊娠
頻度（人口動態統計 厚生労働省）
分娩件数（平成21年）
単胎 1,074,919
10,803 (0.99%)
双胎
157 (0.014%)
三胎
6
四胎以上
総数 1,085,912

分娩件数（平成22年）
1,076,562
10,394 (0.96%)
162 (0.015%)
2
1,087,148＊総数には死産の単産、複産の不詳を含む

Hellin's Law (1895)
n胎妊娠発生率 =1
89 n‐1

双胎妊娠発生率（n=2) = 1/89 = 1.1%

多胎妊娠

「多胎妊娠」に関する見解
多胎妊娠」に関する見解（1996 日本産科婦人科学会）

移植胚数は原則3個以内
約0.55％
約0 7％
約0.7％

約1.1％
約1.0％

⇓
4胎以上は減少生殖補助医療における多胎妊娠防止に関する見解（（2008008 日本産科婦人科学会）

移植胚数は原則1個（平成22年度出生に関する統計 厚生労働省）⇓
効果が現れ始める

双胎妊娠 分類
双胎妊娠の分類
卵性
一卵性双胎
卵性双胎

膜性
一絨毛膜一羊膜双胎
絨毛膜 羊膜双胎（MM双胎）
70～75％

25～30％
二卵性双胎～100％

一絨毛膜二羊膜双胎（MD双胎）
二絨毛膜二羊膜双胎（DD双胎）

双胎妊娠の膜性診断
双胎の膜性診断は妊娠10週ごろまでに行う（A）（CQ701）
DD双胎
6w

8w

white ring

10w

12w

λ sign

胎嚢の数

週数が進むと診断が困難になる

隔壁の厚み

MD双胎
7w

10w

15w

双胎妊娠の膜性診断
妊娠14週以降など絨毛膜と羊膜が癒合し直接膜の数を数えることができない
場合は、隔膜の子宮壁からの起始部の形状、胎盤の数、性別などを参考に膜性を判断する（B）（CQ701）

胎盤が2個
性別が異なるλサイン（ツインピークサイン）
DD双胎
双胎

Tサイン
MD双胎
双胎

DD双胎
双胎

双胎妊娠の膜性診断
MM双胎
MM双胎の診断は慎重に！
・妊娠初期は薄い羊膜が超音波で確認しにくいことがある
・逆にアーチファクトがあたかも隔膜（羊膜）のように見えることもある
14w MM twin

多胎妊娠の合併症
母体切迫早産
妊娠高血圧症候群

胎児

双胎間輸血症候群discordant twin
一児死亡
児死亡
臍帯相互巻絡双胎間輸血症候群（TTTS）
・MD双胎の5～15％に発症・胎盤を共有 ⇒ 血管吻合のアンバランス
供血児 ： 貧血、羊水過少、胎児発育不全
貧胎
全
受血児 ： 多血症、羊水過多、心不全
・早期発見・診断が重要
2週間に1回以上の外来受診
推定体重、羊水量、膀胱像の確認
重症度を判定し（Quintero）、FLPの適応を考慮する

TTTSのStage分類（Quintero）
III
I

II

IV

V

羊水過多過少＋＋＋＋供血児の膀胱
が見えない

＋

－

＋/－

＋/－

－

＋

＋

＋/－

＋/－

－

－

－

－

＋

＋/－

－

－

－

－

－

＋

classical

atypical

＋

＋

－

＋

血流異常

－

胎児水腫
胎児死亡

血流異常：UA途絶/逆流、静脈管逆流、UV連続する波動のいずれかを受血児、血流異常
UA途絶/逆流 静脈管逆流 UV連続する波動のいずれかを受血児
供血児のいずれかに認める

胎児鏡下胎盤血管吻合レーザー凝固術(fetoscopic laser photocoagulation(FLP))
Japan Fetoscopic GroupによるFLPの適応と要約
適応TTTSである（MD双胎、羊水過多＞8cm、羊水過少＜2cm）
妊娠16週以上、26週未満であるStage I～IVである
要約
未破水である
羊膜穿破・羊膜剥離がない
明らかな切迫流早産兆候がない（頸管長20㎜以上が原則）
重篤な胎児奇形がない
母体が手術に耐えられる（重篤な合併症がない）
母体感染症がない（HIVは禁忌）
研究的治療であることを納得し同意している

双胎一児死亡
CQ704
二絨毛膜双胎 ⇒ 母体DICに注意しながら待機的管理を行う（B）
絨毛膜双胎 ⇒ 児の貧血とwell
児の貧血とwell‐beingに注意しながら待機的管理を行う（C）
beingに注意しながら待機的管理を行う（C）
一絨毛膜双胎一絨毛膜双胎 ⇒ 生存児の神経学的後遺症・周産期死亡のリスクが高いことを説明する（C）
二絨毛膜双胎 ： 胎児間輸血なく、急速遂娩を考慮する必要なし
母体DICの発生頻度は低いと考えられている
フィブリノーゲンとFDPを定期的にモニター
一絨毛膜双胎 ： 一児死亡後の他児予後は約50％がintact survival、約50％が死亡または脳障害
現時点では生存児急速遂娩が生存児の予後を改善するというエビデンスは存在しない。
ただし生存児がすでに成熟している場合は早期娩出も考慮される。
児貧血の推定 ： 胎児中大脳動脈の最大血流速度（MCA‐PSV）

臍帯相互巻絡MM双胎：双胎の約1％臍帯相互巻絡によるIUFDのリスクが高い⇒ 妊娠中期以降入院管理、胎児の厳重なモニタリングを
妊娠中期以降入院管理 胎児の厳重なモニタリングを行う
MM双胎と診断した場合、リスクや方針について夫婦に充分な説明を行う
陣痛発来前の帝王切開： 妊娠32～34週頃

（CQ705)

分娩様式

分娩様式については定説はないが胎位により以下の方法を参考とする（C）
１）両子が頭位 ⇒ 経腟分娩２）第1子が頭位・第2子が非頭位 ⇒ 単胎骨盤位分娩法に準じる
３）第1子が非頭位 ⇒ 予定帝王切開
経腟分娩時の注意点
第1子娩出後、第2子の胎位が変化する可能性がある⇒ 分娩室に超音波断層装置を準備しておく
第1子娩出後、第2子の臍帯脱出の可能性がある⇒ 超音波断層法による心拍確認、急速遂娩の準備をしておく
第1子娩出後、子宮収縮が一時的に減弱することが多い
三胎以上の場合
予定帝王切開とする

ま めまとめ・ 多胎妊娠は不妊治療の普及に伴い増加し、早産児の増加から新生児医療への負荷が問題となっていた。その後移植胚数を制限する学会
医療の負荷が問題となっていた。その後移植胚数を制限する学会
勧告の効果が現れ、減少に転じている。
・ 多胎妊娠は卵性と膜性で分類できるが、周産期管理上は妊娠初期に膜性診断を行う とが肝要 ある膜性診断を行うことが肝要である。
・ 多胎妊娠は母体・胎児双方にとってハイリスク妊娠である。
・ 一絨毛膜双胎と診断した場合、TTTSの可能性を念頭に管理し、FLPの適応を慎重に検討する。
・ MM双胎はIUFDのリスクが高い。妊娠中期以降入院管理とし児の成熟との兼合いで30週台前半に予定帝王切開とする。
分娩様式は胎位を考慮し、インフォームドコンセントを得た上で決定する。
インフォ ムド ンセントを得た上で決定する
・ 分娩様式は胎位を考慮し経腟分娩時、特に第1子娩出直後に注意が必要である。

専攻医教育プログラム	

２．前置胎盤の管理	

北海道大学産婦人科	
  
山田崇弘	

2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

1	

● 前置胎盤や前置癒着胎盤の帝王切開は産科医にとって最もストレスを感じる手術の一つと言える．	
● 前置胎盤の発症率は1000出生に対し5～13.9と諸外国に比較して日本人では比較的高い．	
● 近年では帝王切開率の上昇もあり前置癒着胎盤の頻度が上昇しており，過去の統計からは年間約１名の母体死亡が前置癒着胎盤によって発生していた可能性がある	● 産婦人科医として妊娠分娩管理に携わる限り必ず遭遇する前置胎盤の適切な管理法については必
ず知っておかなくてはならない	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

2	

前置胎盤のリスクファクターと原因	
１．子宮内瘢痕形成による着床部位異常	
  	
  帝王切開の既往，流産手術既往，子宮筋腫核出術
	
  既往，経産・多産，不妊治療既往，子宮内膜炎既往
	
  など	
  
２．子宮内膜萎縮による着床部位異常	
  	
  母体高年齢，喫煙，子宮内膜炎既往など	
  ３．子宮腔の変形・制限による着床部位異常	
  	
  多胎妊娠，子宮筋腫合併，子宮奇形など	  	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

3	

本プログラムの内容	

１．前置胎盤の診断	
  ２．前置胎盤の妊娠管理	
  ３．前置癒着胎盤について	
  ４．前置胎盤の分娩管理	

2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

4	

前置胎盤の定義と分類	
■胎盤が内子宮口を覆う程度による分類（内診が前提の分類）	
  １．全前置胎盤	
  	
   	
  胎盤が内子宮口を完全に覆うもの	  ２．部分前置胎盤	
  	
  胎盤が内子宮口の一部を覆うもの	  ３．辺縁前置胎盤	
  	
  胎盤の下縁が内子宮口に達しているもの	  1	

2013/05/9	

2	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

3	

5	

前置胎盤の定義と分類	
■経腟超音波断層法による分類（産婦人科診療ガイドラインで推奨）	
  １．全前置胎盤	
  	
  組織学的内子宮口を覆う胎盤の辺縁から同子宮口までの最短距離が2cm以上の状態．	
  ２．部分前置胎盤	
  	
  組織学的内子宮口を覆う胎盤の辺縁から同子宮口までの最短距離が2cm未満の状態	
  ３．辺縁前置胎盤	
  	
  組織学的内子宮口を覆う胎盤の辺縁から同子宮口までの最短距離がほぼ0の状態	
  ４．低置胎盤	  	
  組織学的内子宮口を胎盤は覆っていなく同子宮口とそれに最も近い胎盤辺縁との距離が2cm以内の状態	

内子宮口	
内子宮口	
辺縁前置胎盤	
2013/05/9	

<2cm	
内子宮口	
部分前置胎盤	
第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

全前置胎盤	
6	

前置胎盤の診断	
産婦人科診療ガイドライン産科編2011	
CQ305前置胎盤の診断・管理は？	
１．前置胎盤は妊娠中期超音波検査にて「前置胎盤疑い」診断を行
い，31週末までに経腟超音波で「前置胎盤」の診断を行う．(B)	
●前置胎盤疑いの診断	
１．妊娠中期には経腟超音波検査により前置胎盤の有無を診断することは望ましい．	
２．妊娠中期に診断された前置胎盤は最終的に前置胎盤でなくなる例が多い．	
前置胎盤の最終診断	
80%	
  
60%	
  
40%	
  
20%	
  
0%	
  
15〜19週	

20〜23週	

24週〜27週	
 28週〜31週	
 32週〜35週	

●前置胎盤の診断	
１．前置胎盤では28週以降に性器出血頻度が増加して早産となりやすい為，妊娠31週末
までに診断する．	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

7	

前置胎盤の妊娠管理	
産婦人科診療ガイドライン産科編2011	
  CQ305前置胎盤の診断・管理は？	
2．「自院では緊急時の対応困難」と判断した場合は32	
  週
末までに他院を紹介する．（C）	
3．「自院で管理」とした場合は34	
  週頃の夜間緊急帝王切開も考慮した準備を行う．（C）	
●前置胎盤の平均分娩週数は34〜35週．	
●帝王切開時の出血量は他の合併症時の帝王切開に比較して有意に多く中央
値1280mL，輸血は14%に必要であり，安全な管理の為には準備に時間が必要．	
●保存的妊娠管理	
１．出血があれば入院管理．出血がなくても環境と体制を考慮して入院管理を検討する．	
２．子宮収縮抑制剤：入院から分娩までの妊娠期間延長，児の出生体重	増加に効果があるものの出血回数の減少や分娩後輸血量の減少の効果については明らかでない．	
３．子宮頸管縫縮術：妊娠延長や分娩後輸血量に対して効果を認めない．	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

8	

症例	
．「36	
  週まで継続できれば自院で帝王切開するが，それ以前に出血等のために緊急帝王切開が必要となった場合にはその時点で母体搬送する」といった方針は受け入れ病院の準備等の問題があり，たいへん危険である．（産婦人科診療ガイドライン産科編2011）	
  

39歳の２経妊１経産婦．前回の分娩は帝王切開であり，癒着胎盤が疑われる全前
置胎盤であった．近くの総合病院で妊娠管理を受けていたが妊娠35週2日深夜に大量の性器出血が認められ，当院に緊急母体搬送となった．その病院では「36	
  週まで継続できれば自院で帝王切開するが，それ以前に出血等のために緊急帝王切開が必要となった場合にはその時点で母体搬送する」という方針としていた．	
  搬送依頼直後から人的資源招集，緊急輸血準備，麻酔科，泌尿器科など応援要請．	
三次施設到着時（午前2:30）のバイタルサインは血圧71/45	
  mmHg，脈拍120	
  bpm（Shock	
  Index:	
  1.69）であり，到着時までに計測された外出血量は約2000gであった．血液検査の結果は以下の通りであった．	
白血球 9600	
  /μL,	
  ヘモグロビン 9.3	  g/dL,	
  ヘマトクリット 29.5	
  %,	
  	
  
血小板 24.3万/μL,	
  PT-­‐INR	
  0.99	
  INR,	
  APTT	
  27.0	
  秒,	
  フィブリノゲン 148	
  mg/dL,	
  AT3	  75%,	  FDP	
  30.8	
  μg/mL,	
  Dダイマー	
  5.8μg/mL	  DICスコア：基礎疾患1点＋ショック症状4点＋検査項目2点＝7点 	
  2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

9	

ショックインデックス(SI)が1.69である上，出血量計測でも2000g以上の出血がある
ため「産科危機的出血」として直ちに輸血を行うことになった．前置胎盤からの大量出血であり，胎児心拍モニタリングでも胎児機能不全が疑われたが，輸血確保
前の執刀は母体生命の危険が高いと判断し，輸血製剤の到着まで保存的に対応することとした．輸血製剤が到着するまでは晶質液（細胞外液系輸液製剤），人工膠質液，等張アルブミン製剤を使用し，循環血液量の確保を行いつつ酸素投与を行った．	
搬送後1時間で新鮮凍結血漿(FFP)と赤血球濃厚液(RCC)をそれぞれ30単位ずつ確保し，直ちに輸血を開始しつつ手術室に入室した．入室時のSIは1.25(100/80)であり，ヘモグロビン値は6.4	
  g/dLであった．到着後2時間で執刀した帝王切開によって児を娩出した後に前置癒着胎盤（術後病理診断：Placenta	
  accreta）であったため子宮を腟上部切断術で摘出した．術中出血は2000gであり，術前までの出血量計
測と合わせて約4500gの出血となった．術中新鮮凍結血漿(FFP)と赤血球濃厚液(RCC)をそれぞれ14単位ずつ輸血した．帰棟時のバイタルサインは血圧125/73	
  mmHg，脈拍86	
  bpmであった．手術直後のDICスコアは1点であり，その後の術後経過は良好であった．	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

10	

前置癒着胎盤について	
産婦人科診療ガイドライン産科編2011	
  CQ305前置胎盤の診断・管理は？	
  4．癒着胎盤の合併を考慮する．特に帝王切開の既往がある場合は注意する．既往帝王切開創が胎盤に近い場合には特に注意する．（B）	
5．前回帝王切開創を胎盤が覆っている場合には，癒着胎盤有無を慎重に評価する．（B）	
●前置胎盤の約5～10％ が癒着胎盤を合併する	
●癒着胎盤術前正診率向上に超音波カラードプラ検査・MRI 検査等が寄与したとの報告もあるが，前置癒着胎盤を確実に術前診断あるいは否定する方法は現在のところ確立していない．	
●帝王切開既往回数の増加と共に前置胎盤患者の癒着胎盤合併率上昇が報告されているため，現時点では帝王切開既往患者が前置胎盤を合併した場合，癒着胎盤の存在を想定して事前の検査・管理・分娩にあたり，ことに胎盤が既往帝王切開
創を覆っている場合には，癒着胎盤を想定することが重要である．	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

11	

癒着胎盤のリスクファクター	  １．既往帝王切開 ★	
  ２．前置胎盤 （5〜10%が癒着胎盤）	
  ３．母体高年齢	  ４．多経産	  ３．帝王切開以外の子宮手術既往	
  ４．子宮内掻爬術既往	
  ５．子宮への放射線照射既往	
  ６．子宮内膜焼灼既往	
  ７．Asherman症候群	
  ８．子宮筋腫	  ９．子宮奇形	  １０．高血圧合併妊娠	  １１．喫煙など 	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

12	

癒着胎盤の分類について	
●癒着胎盤の病理学的分類	
■絨毛の侵入深度による分類	
楔入胎盤（狭義の癒着胎盤） (Placenta accreta)	
	
脱落膜基底板の一部あるいは全部が欠損し，Nitabuch’s layerと呼ばれるトロホブ
ラスト層との境界が充分発達せずに，絨毛が子宮筋層表面に固着した状態．	
嵌入胎盤 (Placenta increta)	
	
楔入胎盤から更に進行して絨毛が子宮筋層内に侵入した状態	
穿通胎盤 (Placenta percreta)	
	
嵌入胎盤から更に進行して絨毛が子宮筋層を貫いて漿膜面まで達する状態．	
■癒着の占める割合による分類	
全癒着胎盤 (Total placenta accreta)	
	
全ての胎盤分葉において胎盤が子宮筋層に癒着している状態	
部分癒着胎盤 (Partial placenta accreta)	
	
数個の胎盤分葉が子宮筋層に癒着している状態	
焦点癒着胎盤 (Focal placenta accreta)	
	
一つの胎盤分葉の一部あるいは全部が子宮筋層に癒着している状態		
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

13	

癒着胎盤の分類について	
●癒着胎盤の臨床的分類（Thierstein	
  ST	
  et	
  al.,	
  Obstet	  Gynecol.	
  10:269-­‐73,1957	  )	
第１群 胎盤剥離遅延 （約２％）	
	
多少癒着していても用手的に剥離出来る．	
	
子宮壁側癒着部位は粗で小さなポリープ様突起を触れる．	
第２群 付着胎盤 （約0.1%）	
	
付着部位を同定するのは困難であるが，用手的に剥離出来る．	
	
癒着部分は，よりポリープ様性格の強い突起があり，また索条物を触れる．これら
指先の感触は遺残物があるかのような印象を与える．索条物は繊維化された組織で構成されている．	
	
剥離の際にかなりの出血を認める．	
第３群 癒着胎盤	
	
用手的に剥離は不能．	
	
癒着部位を用手的に剥離すると胎盤片が残る．	
	
出血を多量に認める．	
	
子宮摘出後の組織検査で診断される．	
注：本分類第１群ならびに2群は約6000例の胎盤娩出後/胎盤娩出困難時に全例に子宮内に手を挿入し，指先で子宮内腔壁を触知した場合の分類．完全に内容物が娩出された子宮内腔壁は極めて滑らかな感触が得られる．	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

14	

前置癒着胎盤を想定した帝王切開分娩への準備	
■前置胎盤の帝王切開に向けて行うこと	
- 同種血輸血の準備	- 可能であれば自己血貯血 (800〜1200mL以上）	
- 癒着胎盤の有無を積極的に検討する．	

■癒着胎盤の診断の為に行うこと	
- 超音波断層法（含カラードップラー）	
- MRI検査	- 膀胱鏡	
Placental	
  lacuna	

絨毛の膀胱への浸潤を疑う像	

超音波断層法	2013/05/9	

膀胱鏡	
第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

MRI	
15	

前置癒着胎盤を想定した帝王切開分娩への準備	
■癒着胎盤を強く疑った場合に行うこと	
●ACOG提唱	
1．患者に対して子宮全摘術と輸血の可能性に関する説明をする	
2．輸血や血液製剤を確保する	
3．可能であるならばセルセーバーの用意を考慮する	
4．分娩の適切な場所と時期に外科的対応が可能な人員と設備が整っていることを確認する	
5．術前に麻酔科学的な評価をする		●その他に有用と考えられる事前準備	
１．IVRによる出血対策準備（子宮動脈塞栓や内腸骨動脈のballoon occlusion等）	
２．緊急子宮全摘の際の尿管カテーテル留置や膀胱部分切除などに備えて泌尿器科と連携しておくこと	
３．緊急に非定型的な子宮全摘をスムーズに行う為に婦人科腫瘍専門医と連携しておくこと	

2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

16	

前置胎盤の分娩管理	
産婦人科診療ガイドライン産科編2011	
  CQ305前置胎盤の診断・管理は？	
  6．予定帝王切開は妊娠37	
  週末までに行う．（B）	
7．予定帝王切開は輸血（自己血あるいは同種血）ができる体制を整えて行う．ただし緊急帝王切開の場合には手術と並行して輸血の準備を進める．（A）	
8．輸血と子宮摘出の可能性について説明しておく．（A）	
前置胎盤の周産期死亡率が最も低かったのは妊娠37	
  週台での帝王切開であり，38	
  週以
降では周産期死亡率が増加するため，予定帝王切開は妊娠37	
  週末までに施行する．癒着
胎盤が強く疑われる場合には35～37	
  週を分娩時期としている報告が多く，緊急帝王切開（母児のリスク上昇）を避けるために娩出時期の前倒しも考慮される．予定帝王切開においては同種血輸血または自己血輸血の準備を整えて行う．	
  前置胎盤の帝切では14%に輸血が必要であり，3.5％ に子宮摘出が必要であったとの報告もある．輸血と子宮摘出の可能性は癒着を強く疑わなくても前置胎盤の帝王切開に際しては行っておくべきである．	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

17	

前置癒着胎盤を想定した手術の工夫	
術式について下記の様な様々な方法が工夫されている．	
  しかし，現時点ではどれが最善という評価が定まっている訳ではなく，その安全性や有用性は今後検討されて行くものである．	
- 皮膚切開は視野確保のため正中縦切開．	
- 児娩出のための子宮切開はエコーを併用して胎盤縁から離れた部分を横・縦切開し（含子宮底部横切開）胎盤を傷つけないようにする．	
- 胎盤剝離部位からは強出血をきたす場合があるので，子宮前壁からの膀胱剝離が容易であることの確認以前には胎盤剝離は行わない．	
- 膀胱剝離が困難と考えられる場合には，胎盤を剝離せず，十分な準備（輸血用
血液の確保や総腸骨動脈バルーニング，内腸骨動脈血流一時遮断など）後に一期的に腹式子宮全摘出術，あるいは一旦閉腹し二期的な子宮摘出を考慮．あるいは膀胱切開を行い，膀胱子宮窩腹膜血管を可及的に触れないようにして子宮全摘するなどの方策．	
- 腸骨動脈結紮，カテーテルによる動脈バルーン閉塞術，動脈塞栓術等の併用．	
- 胎盤剥離面からの出血に対し子宮腔内ガーゼ充填，子宮腔内バルーン圧迫法	
- Vertical compression suture，子宮下部U字縫合，B-Lynch sutureといった縫合
圧迫法	
2013/05/9	

第65回日本産科婦人科学会学術講演会	

18	

第 65 回 日本産科婦人科学会学術総会
専攻教育プログラム

産科手術
頸管縫縮術、帝王切開術

昭和大学 産婦人科学教室
総合周産期母子医療センター

下平和久

産科手術の特徴
 母体と胎児に対して同時に麻酔を含む
母体と胎児に対して同時に麻酔を含む侵襲
侵襲的処置を行う行為である– 麻酔
麻酔法
法の選択に注意– 術中血圧の維持に注意
 母体は、凝固系を含めて特殊な環境にある– 術前術前の評価が重要の評価が重要昭和大学総合周産期母子医療センター

 頸管縫縮術の術前管理と麻酔法の選択
 頸管縫縮術の実際
 頸管縫縮術の術後管理
頸管縫縮術 術後管理
 帝王切開術の術前管理と麻酔法の選択
 帝王切開術の実際
 帝王切開術の術後管理

昭和大学総合周産期母子医療センター

予防的頸管縫縮術の適応
 妊娠中期の妊娠中期の3
3回以上の流産または早産の既往– 有効（（有効（（1292
1292例の例のRCTRCT（（MRC/RCOG(1993))())
 それ以外のハイリスク症例（
それ以外のハイリスク症例（33胎以上など）適応– おそらく有効？（
おそらく有効？（RCT
RCTなし）なし）
 頸管長短縮例

– 頸管長
頸管長15
15㎜以下で有効？（15㎜
以下で有効？（RCTRCTあり）あり）
 円錐切除後妊娠

症例に応じて– ？（？（RCTRCTなし）なし）
 妊娠中円錐切除施行例

– ？（
？（RCT
RCTなし）なし）
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予防的頸管縫縮術の禁忌
 腟、子宮の感染症例– 不顕性感染でも危険？（後方視的研究）– WBC、
WBC、CRP– 腟培養、エラスターゼ、PTD
培養、エラスターゼ、養PTD
 前期破水症例– 感染症例として考える
 陣痛発来症例昭和大学総合周産期母子医療センター

予防的頸管縫縮術の術前管理 腟、子宮感染の否定

– WBC
WBC、
、CRP
– 腟培養、エラスターゼ、培養、エラスターゼ、PTD
PTD
 安静

– 便秘に注意– 深部静脈血栓対策

危険なときには手術を中止する判断を！

 子宮
子宮収縮抑制収縮抑制– 塩酸リトドリン等
塩酸リトドリ 等
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頸管縫縮術の麻酔
頸管縫縮術の麻酔 脊椎麻酔が基本– 血圧低下（収縮期血圧低下（収縮期血圧
血圧100mmHg
100mmHg
g もしくは安静時の３０％以上低下）に注意！
０％以上低下）に注意！
 術前補液を十分に エフェドリン
エフェドリンもしくはド
も く フェニレフリン((ネオシネジン
もしくはフェニレフリン
ネオ ネジ ®) の準備
ネオシネジン®)準備– Total spinalに
spinalに注意
 全身麻酔の準備も必要– Toatal spinal
spinal、、ショック等により、全身麻酔に切り替わる可能性を考え、機材準備と患者説明を行っておく。
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術式の留意点 シロッカー– 膀胱、直腸の損傷に注意
膀
直
損傷 注意
– 抜糸のことを考えて結紮を マクドナルド– 子宮頸部支子宮頸部支帯の位置をイメ
子宮頸部支帯の位置をイメージしながら運針帯の位置をイメ
帯の位置をイメージしながら運針ジしながら運針– 子宮動脈損傷を避ける ダブルマクドナルド– 子宮動脈
子宮動脈の位置を子宮動脈の位置を、いずれの糸でも避けるの位置をの位置を、いずれの糸でも避ける
いずれの糸でも避ける
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術式の留意点（マクドナルド法）
子宮支帯をイメージしながら膀胱子宮靭帯基靭帯

仙骨子宮靭帯昭和大学総合周産期母子医療センター

術式の留意点（マクドナルド法）
血管損傷に注意膀胱子宮靭帯基靭帯

仙骨子宮靭帯昭和大学総合周産期母子医療センター

術式の留意点（ダブルマクドナルド法）
2本目
本目糸
糸の血管損傷に注意膀胱子宮靭帯基靭帯

仙骨子宮靭帯昭和大学総合周産期母子医療センター

腹膜開放式頸管縫縮術
 適応– 陳旧性裂傷などで通常の頸管縫縮が困難な症例– 円錐切除術後で大きな組織欠損のある症例
 術式– 腟式に前後の腹膜を開放– 腹腔内より子宮下節を確認しながら、内子宮口の高さ
腹腔内より子宮下節を確認しながら 内子宮口の高さでシロッカー結紮を行う
 抜糸– 帝王切開分娩後帝王切開分娩後に麻酔
に麻酔下
下で行う

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頸管縫縮術の術後管理 安静– 床上安静は必要最小限にとどめ、早期離床を図る
 子宮収縮抑制剤投与– 予防的縫縮術の場合、術後予防的縫縮術の場合、術後数日で中止が原則
数日で中止が原則– 中止できないときは、手術適応が正しかったか、不顕性の子宮内感染が存在しないかを検討する。
子宮内感染 存在しなを検討する。
 腟洗浄– 腟洗浄、抗菌薬投与、洗浄 抗菌薬投与 UTI投与は、エビデンスはないが洗浄、抗菌薬投与、UTI
UTI投与はUTI
投与は、エビデンスはないが投与は エビデンスはないが頻用されている。

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帝王切開術の術前留意点
 母体の既往
体 既往

– 妊娠歴
– 手術歴

手術歴は腹腔内癒着のリスクファクター
前回帝王切開は癒着胎盤のリスクファクター
前回帝王切開は癒着胎盤のリスクファクタ

 児の状態

– 発育
– 奇形
– 胎位

NICUに収容するかの事前評価が必要
髄膜瘤などの破裂に注意
骨盤位は牽引方法を考えながら手術を行う

 胎児付属物の状態

前置胎盤は癒着胎盤のリスクフ クタ
前置胎盤は癒着胎盤のリスクファクター– 胎盤位置– 臍帯付着部位 前置血管は切開部位を注意
羊水過小は胎児損傷に注意– 羊水量
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臍帯付着異常 臍帯卵膜付着 (VCI : velamentous cord insertion)

は全分娩 の約1%に認められる。
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Ultrasound diagnosis of VCI１）胎盤辺縁で胎盤表面の血管と卵膜上の遊走血管が連続する部分が描出できる。
２）CIにおいて挿入される血管は１本である。
（CIで３本の血管を認める場合は辺縁付着で
ある）
卵膜付着

辺縁付着

３）子宮をゆすっても臍帯血管が卵膜から外れ辺縁付着ない。（子宮壁に平行な正常臍帯が描出されることがある） （J.Hasegawa et al.）
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帝王切開術の術前管理
帝王切開術
の術前管理
 母体状態の確認– 血栓症のリスク評価と対策– 凝固に影響を与える
凝固に影響を与える薬物
薬物の中止時期の確認の中止時期の確認– 塩酸リトドリン等使用症例は中止時期の確認– GDM症例はスライディングスケールの作成
GDM症例はスライディングスケールの作成– 甲状
甲状腺機能異常症例は母体甲状腺機能の評価と移行
腺機能異常症例は母体甲状腺機能の評価と移行抗体の確認
 胎児状態の確認– 超音波断層法の再確認
 胎児付属物の確認– 超音波断層法の再確認

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GDM症例帝王切開の術前管理
GDM
症例帝王切開の術前管理（産婦人科診療ガイドライン2011（産婦人科診療ガイドライン
2011より抜粋）
より抜粋）

 早朝空腹時血糖
早朝空腹時血糖≦≦95mg/dl,
95mg/dl,食後血糖
食後血糖≦100mg/dl
100mg/dl、、食後
食後22時間血糖値≦120mg/dl を目標に血糖を調節。
を目標に血糖を調節
 食事療法でコントロールできないときはインスリン療法。
 39
39週未満の選択的帝王切開例
39週未満の選択的帝王切開例、血糖コント
週未満の選択的帝王切開例
週未満の選択的帝王切開例、血糖コント
血糖コント
ロール不良例、予定日不詳の帝王切開例
では新生児呼吸窮迫症候群に注意する。
では新生児呼吸窮迫症候群に注意する
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甲状腺機能亢進症合併症例
帝王切開の術前管理
 妊娠中は、母体甲状腺機能とともに、超音波断層法で胎児機能（胎児発育、頻脈、心機能、骨成熟、頸部周
胎児機能（胎児
胎児発育
発育、頻脈、心機能、骨成熟、頸部周発育 頻脈 心機能 骨成熟 頸部周囲径）をモニタリングしていく 母体コントロール不良例、
母体
母体コントロール不良例、TSH
良例 TSH受容体抗体強陽性
受容体抗体強陽性(TRAb50%以上など(TRAb50%以上など))は高度専門機関へ母体搬送
 コントロール良好例でも、コントロール良好例でも、3636週頃に移行抗体を再検査
週頃に移行抗体を再検査しておく。（TSHしておく。（
TSH、
、FT
FT３、
３、FT
FT４、
４、TG
TG、
、TRAb
TRAb））
TSAb,TGAb,TPO--Ab
TSAb,TGAb,TPO
Ab))

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甲状腺機能低下症合併症例
帝王切開の術前管理
 レボチロキシン投与でコントロールしておく コントロール良好例でも、コントロール良好例でも、3636週頃に移行抗週頃に移行抗体を再検査しておく。（TSH
体を再検査しておく （TSH
体を再検査しておく。（（TSH、
TSH、FT
FT３
FT３、
３ FT４、
３、FT
FT４
FT
４ TG、
４、TG
TG、
(（TRAb
TRAb、
、TSAb
TSAb）
）),
),TGAb,TPO
TGAb,TPO--Ab
Ab))

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帝王切開
帝王
切開術の
術の麻酔
麻酔
 脊椎麻酔（＋硬膜外麻酔）が基本– 血圧圧
血圧圧低下（収縮期血圧低下（収縮期血圧100mmHg
100mmHg もしくは安静時の３０％以上低 ） 注意低下）に注意！
 術前補液を十分に エフェドリンもしくはフェニレフリン
エフェドリンもしくはフェニレフリン((ネオシネジン
ネオシネジン®)®) の準備 頻脈症例以外はフェニレフリンが第一選択との説もあり– Total spinalに
spinalに注意– Rapid tocolysisとしてはニトログリセリンを使用する
tocolysisとしてはニトログリセリンを使用する
 超緊急時、重症
超緊急時
超緊急時、重症PIH
重症PIH症例、
重症PIH
PIH症例
症例 CDH症例などでは症例、CDH
CDH症例などでは気管
気管内麻酔の適応となる– Rapid tocolysis
tocolysisとしてセボフルランも使用できるとしてセボフルランも使用できる
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術式の留意点
 骨盤
骨盤位
位– 上肢娩出までは、児を屈位のまま廻旋させるよう心がける– 後続児頭娩出にはブラハト法が有効 子宮口全開大の帝王切開– 児頭娩出時に腟よりの押上げが必要な場合があることを考慮して手術体位をとる– 思っているよりも子宮下節が母体頭部方向にある と 留意 頸管 切開を入れな ようあることに留意し、頸管に切開を入れないよう気をつける

術式の留意点
 前置胎盤– 術前
術前に癒着胎盤の評価を行っておくが、術中に初に癒着胎盤の評価を行っておくが、術中に初がめて診断がつくことも多いことを念頭に置く– 切開創
切開創を決めるのに術中超音波が有効であるを決めるのに術中超音波が有効である
子宮摘出に移行する場合は単純全摘が必要になに移行する場合は単純全摘が必要にな– 子宮摘出る 常位
常位胎盤早期剥離
胎盤早期剥離– 子宮摘出の場合は、腟上部切断術で対処可能な
場合が多い
場合が多

術式の留意点
 前置血管、臍帯卵膜付着

– 切開
切開創
創を決めるのに術中超音波が有効であるを決術 超音波が有効 あ– 児の急激な状況悪化も考慮して、新生児科との連絡をしっかりしておく子宮摘出時の留意点
 術前– ハイリスク症例では自己血を含めて輸血を用意しておく– 子宮摘出
子宮摘出ののIC
ICをしっかりしておくをしっかりしておく 術中– 円靭帯切断後、まず卵巣固有靭帯を結紮切断し、膀胱の暫定的剥離後 子宮動脈上向枝の結紮切断までをの暫定的剥離後、子宮動脈上向枝の結紮切断までを急ぐ– 上記で出血が減少してきたら、
上記で出血が減少してきたら 腟上部切断術の場合、子宮頸部からの出血に注意してしっかり縫合する 単純全摘の
単純全摘の場合、尿管走行に注意する
場合、尿管走行に注意する

帝王切開術の術後管理
帝王切開
術の術後管理 術後出血– 前置胎盤、多胎、筋腫合併、巨大児、
前置胎盤、多胎、筋腫合併、巨大児、DIC
DIC症例などでは症例などでは特に注意する
 肺水腫

– 重症
重症PIH
PIH症例などでは、中心静脈カテーテルを挿入し、症例などでは、中心静脈カテーテルを挿入し、in outバランスに留意する
outバランスに留意する
 深部静脈血栓症、肺梗塞– 術前のリスク評価と対策が重要– 初回歩行時に発症しやすいので注意– ICU
ICUに収容して治療開始までの時間が勝負となるため、に収容して治療開始までの時間が勝負となるため、スタッフの教育にも意を払うようにする
昭和大学総合周産期母子医療センター

第 65 回日本産科婦人科学会学術講演会
専攻医教育プログラム

子宮筋腫
ー その治療法と適応について ー
大阪大
上田 豊

第 65 回日本産科婦人科学会学術講演会

利益相反状態の開示
演者氏名： 上田 豊
所 属： 大阪大学大学院医学系研究科産科学婦人科学教室
究婦

私の今回の演題に関連して、開示すべき利益相反状態はありません。

アウトライン（１） 疫学および病態（２） 分類（３） 症状（４） 診断および検査（５） 治療適応＊ 挙児希望で症状のない筋腫に対する予防的核出術＊ 子宮筋腫核出術後の妊娠における分娩様式（６） 治療方法（合併症・副作用も含めて）① 対症療法（鉄剤・止血剤・消炎鎮痛剤）② 根治的
根治的：子宮全摘（腹式・腟式・腹腔鏡下）
子宮全摘（腹式 腟式 腹腔鏡下）③ 保存的：筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
子宮動脈塞栓術（保険適用外）
MR ガイド下集束超音波（保険適用外）
ガ ド 集束超音波 保険適 外薬物（GnRH アゴニスト、他）
最後に Q & A
最後に、Q
（参考文献：日本産科婦人科学会編：産婦人科研修の必須知識 2011）アウトライン（１） 疫学および病態（２） 分類（３） 症状（４） 診断および検査（５） 治療適応＊ 挙児希望で症状のない筋腫に対する予防的核出術＊ 子宮筋腫核出術後の妊娠における分娩様式（６） 治療方法（合併症・副作用も含めて）① 対症療法（鉄剤・止血剤・消炎鎮痛剤）② 根治的
根治的：子宮全摘（腹式・腟式・腹腔鏡下）
子宮全摘（腹式 腟式 腹腔鏡下）③ 保存的：筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
子宮動脈塞栓術（保険適用外）
MR ガイド下集束超音波（保険適用外）
ガ ド 集束超音波 保険適 外薬物（GnRH アゴニスト、他）
最後に Q & A
最後に、Q
（参考文献：日本産科婦人科学会編：産婦人科研修の必須知識 2011）

（１） 疫学および病態
子宮筋腫とは・・・
子宮平滑筋を構成する平滑筋から発生する良性腫瘍
約 95% が体部、約が体部 約 5% が頸部に発生
エストロゲン受容体（＋） プロゲステロン受容体（＋）
・ 初経前に見られることはない
・ 性成熟期に増大・ 閉経後には縮小

頻度： 婦人科腫瘍性疾患の中で最多
30 歳以上の女性の 20 ~ 30%（顕微鏡的なものを含めると 約 75%）

子宮平滑筋内的因子
人種差 （黒人）
家族歴外的因子
エストロゲン
プロゲステロン

1 親等以内・・・ 2.5 倍のリスク

遺伝子多型？
染色体異常（7q, 12q 等）
遺伝子変異
腫瘍性増殖
子宮筋腫

（２） 分類
有茎性筋腫（漿膜下筋腫）

漿膜下筋腫
子宮漿膜直下に発生、発育

粘膜下筋腫
筋層内筋腫

子宮内膜の直下に発生
子宮腔内にむけて発育

最も高頻度
子宮筋層内に発生、発育
広間膜内に進展する場合もある

頸部筋腫

筋腫分娩（粘膜下筋腫）
筋腫が腟腔に脱出が 腔

粘膜下筋腫腺筋症（境界不明瞭）

漿膜下筋腫
筋層内筋腫

多発性のことが多く（60 ~ 70%）
70%）、粘膜下筋腫・筋層内筋腫・漿膜下
粘膜下筋腫 筋層内筋腫 漿膜下
筋腫が複数合併することも多いアウトライン（１） 疫学および病態（２） 分類（３） 症状（４） 診断および検査（５） 治療適応＊ 挙児希望で症状のない筋腫に対する予防的核出術＊ 子宮筋腫核出術後の妊娠における分娩様式（６） 治療方法（合併症・副作用も含めて）① 対症療法（鉄剤・止血剤・消炎鎮痛剤）② 根治的
根治的：子宮全摘（腹式・腟式・腹腔鏡下）
子宮全摘（腹式 腟式 腹腔鏡下）③ 保存的：筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
子宮動脈塞栓術（保険適用外）
MR ガイド下集束超音波（保険適用外）
ガ ド 集束超音波 保険適 外薬物（GnRH アゴニスト、他）
最後に Q & A
最後に、Q

（３） 症状
約半数は無症状で、婦人科検診時に偶然見つかる＜臨床症状＞
・月経に伴う症状
過多月経 月経困難症
過多月経、月経困難症
・圧迫症状
膀胱の圧迫→頻尿腸管の圧迫→便秘（稀）尿管の圧迫→水腎症（稀）・下腹部腫瘤感・疼痛
・不妊
不妊筋腫の部位と症状の関係

過多月経

月経困難症

粘膜下

◎

○

筋層内

○

漿膜下

圧迫症状

腫瘤感

○

○

○

○

疼痛

不妊

筋腫分娩時

◎

有茎性筋腫
捻転時
の捻転時

（４） 診断および検査① 問診

・ 筋腫は女性ホルモン依存性に発育するが、ホルモン環境
筋腫は女性ホルモン依存性に発育するが ホルモン環境の変化に伴い変性などを来たし、非典型的な所見を呈することがある。
↓
年齢・月経歴・妊娠の有無・ホルモン治療の有無などに注意
して問診する必要がある。

・発生部位の違いで、症状が異なる傾向がある。
発生部位の違いで、症状が異なる傾向がある。

② 内診

筋腫が存在する子宮は 表面凹凸不整で弾性硬に触知される筋腫が存在する子宮は，表面凹凸不整で弾性硬に触知される。
筋腫自体が可動性良好な弾性硬の腫瘤として触知されることも
ある。

柔らかい
圧痛

変性・感染・平滑筋肉腫の可能性も考慮

③ 超音波検査
筋腫を診 す う筋腫を診断するうえで非常に簡便で有用
常 簡便 有・子宮の正常部分とは比較的明瞭に区別される類円形の充実性腫瘤
・やや低エコー
やや低＊変性を起こすと、低～高エコーまで様々な所見を呈する

Sonohysterography
子宮腔内に生食を充満

④ MRI 検査
・筋腫に対する画像検査は CT よりも MRI の方が優れている。
・超音波検査で非典型的な所見が得られた症例などに対しては MRI 検査を施行することが望ましい。
・筋腫核出術の際に筋腫の位置や個数を確認するにも筋腫核出術の際に筋腫の位置や個数を確認するにも MRI
所見は重要である。
T1 強調像：正常筋層よりやや低信号
強調像 正常筋層よりやや低信号
T2 強調像：境界明瞭な均一な低信号＜鑑別＞
鑑別・平滑筋肉腫T1：高信号（出血）・ T2：辺縁不正（浸潤）・卵巣腫瘍（有茎性筋腫の場合）
T1：子宮体部との間の子宮体部との間の flow
ow vo
void
d がな
がない

T2 強調像⑤ 子宮鏡・子宮腔内に半球状または有茎性の球状を示す表面平滑な
子宮腔内に半球状または有茎性の球状を示す表面平滑な腫瘤として認められる・粘膜下筋腫の診断に有用
粘膜下筋腫の診断に有用＜鑑別＞・子宮内膜ポリープ⑥ 血液検査・CBC（貧血）
貧血

アウトライン（１） 疫学および病態（２） 分類（３） 症状（４） 診断および検査（５） 治療適応＊ 挙児希望で症状のない筋腫に対する予防的核出術＊ 子宮筋腫核出術後の妊娠における分娩様式（６） 治療方法（合併症・副作用も含めて）① 対症療法（鉄剤・止血剤・消炎鎮痛剤）② 根治的
根治的：子宮全摘（腹式・腟式・腹腔鏡下）
子宮全摘（腹式 腟式 腹腔鏡下）③ 保存的：筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
子宮動脈塞栓術（保険適用外）
MR ガイド下集束超音波（保険適用外）
ガ ド 集束超音波 保険適 外薬物（GnRH アゴニスト、他）
最後に Q & A
最後に、Q

（５） 治療適応① 筋腫に由来すると考えられる症状のある場合② 挙児希望があり、不妊症・不育症の原因と考えられる場合③ 挙児希望があり、妊娠に至った際にトラブルを引き起こす
可能性の高い場合④ MRI などで非典型的な所見を呈し、平滑筋肉腫などの悪性などで非典型的な所見を呈し 平滑筋肉腫などの悪性腫瘍の疑いのある場合など
診断の明らかな典型的な筋腫で、症状もなく挙児希望もない場合→ 3～6 カ月ごとに定期的な診察で大きさや症状の変化を観察

（５） 治療適応① 筋腫に由来すると考えられる症状のある場合② 挙児希望があり、不妊症・不育症の原因と考えられる場合③ 挙児希望があり、妊娠に至った際にトラブルを引き起こす
可能性の高い場合④ MRI などで非典型的な所見を呈し、平滑筋肉腫などの悪性などで非典型的な所見を呈し 平滑筋肉腫などの悪性腫瘍の疑いのある場合など
診断の明らかな典型的な筋腫で、症状もなく挙児希望もない場合→ 3～6 カ月ごとに定期的な診察で大きさや症状の変化を観察

（５） 治療適応① 筋腫に由来すると考えられる症状のある場合② 挙児希望があり、不妊症・不育症の原因と考えられる場合③ 挙児希望があり、妊娠に至った際にトラブルを引き起こす
可能性の高い場合④ MRI などで非典型的な所見を呈し、平滑筋肉腫などの悪性などで非典型的な所見を呈し 平滑筋肉腫などの悪性腫瘍の疑いのある場合など
診断の明らかな典型的な筋腫で、症状もなく挙児希望もない場合→ 3～6 カ月ごとに定期的な診察で大きさや症状の変化を観察

②挙児希望があり、不妊症・不育症の原因となる場合
筋腫の生殖・妊娠への影響
粘膜下筋腫

妊娠率
流産率

あり

なし

OR

14%（15/107）
47%（7/15）

30% （151/497）
22%（33/151）

0.44（0.28-0.70）
3 85（1 12 13 27）
3.85（1.12-13.27）

あり

なし

OR

37%（519/1405）
15%（185/1121）

41% （1676/4077）
8%（1121/14474）

0.84（0.74-0.95）
1.34（1.04-1.65）
1.34（1.04
1.65）

筋層内筋腫

妊娠率
流産率

（Klatsky et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198:357-66、改変）

筋腫核出術後の妊娠率
Prospective controlled study
35 歳以下で 1 年以上の不妊
筋腫 ≤ 4cm、他の不妊原因なし
筋腫核出術
施行群

非施行群

粘膜下
粘膜

43.3%

27.2%

p < 0.05

粘膜下～筋層内

36.4%

15.0%

p < 0.05

筋層内

56.5%

41.0%

N.S.

（Casini et al. Gynecol Endocrinol 2006;22:106-9、改変）

筋腫以外に異常のない不妊症患者
卵管間質部や⼦宮頸管に近い筋腫
・卵管間質部や⼦宮頸管に近い筋腫
・内膜に変形をきたしている筋腫
ど・⼤きな筋層内筋腫
⼤き 筋層内筋腫→筋腫核出術の適応
筋腫核出術 適応な

③挙児希望があり、妊娠に至った際にトラブルを引き起こす可能性の高い場合
筋腫が妊娠に合併する頻度は 1.4 ～ 3.9％％
＜妊娠・分娩・産褥の経過中に起こる主なトラブル＞
・筋腫の変性・感染に伴う疼痛や切迫流早産（比較的大きな筋腫）
・常位胎盤早期剥離（胎盤付着部直下の筋腫）
・胎位・胎勢異常（子宮口に近い筋腫）
胎位 胎勢異常（子宮口に近い筋腫）
・産道通過障害（子宮口に近い筋腫）
・微弱陣痛
微弱陣痛
・弛緩性出血・産褥期子宮復古不全や多量の滞留悪露への感染，など

筋腫の分娩への影響
筋腫あり

筋腫なし

P値

OR (95% CI)

帝王切開

48.8%
8.8% (2098/4322)( 098/ 3 )13.3%
3.3% (22989/173052)( 989/ 7305 )

<.001
.00

3.7 (3.5(3.5-3.9)
3.9)

胎位異常

13.0% (466/3585)

4.5% (5864/130932)<.001

2.9 (2.6-3.2)

難産

7 5% (260/3471)
7.5%

3 1% (4703/148778)
3.1%

<.001
001

2.4
2 4 (2.1-2.7)(2 1 2 7)

産褥出血

2.5% (87/3535)

1.4% (2130/153631)<.001

1.8 (1.4-2.2)

胎盤遺残

1.4% (15/1069)

0.6% (839/134685)

0.001

2.3 (1.3-3.7)

IUGR

11.2% (112/961)

8.6% (3575/41630)<.001

1.4 (1.1-1.7)

早産

16.0% (183/1145)

10.8% (3433/31770)<.001

1.5 (1.3-1.7)

前置胎盤
前置胎

1.4% ((50/3608))

0.6% ((924/154334))<.001

2.3 ((1.7-3.1))

常位胎盤早期剥離 3.0% (115/4159)

0.9% (517/60474)<.001

3.2 (2.6-4.0)

PPROM

13 0% (7319/56418)
13.0%

0 003
0.003

00.8
8 (0
(0.6-0.9)
6 0 9)

9 9% (123/1247)
9.9%（Klatsky et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198:357-66、改変）

産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編 2011
CQ219 筋層内
筋層内・漿膜下筋腫で保存療法を希望する場合の対応はどうするか？
漿膜下筋腫で保存療法を希望する場合の対応はどうするか？
Answer 子宮筋腫の位置や大きさ、過多月経や貧血の有無、年齢や挙児希望の有無などによって 個々に治療方針が決定されなければならない （A）
有無などによって、個々に治療方針が決定されなければならない。（A）＜解説＞
挙児希望のある患者において・⽐較的⼤きな筋腫など
・⼦宮⼝に近い筋腫

無症状であっても妊娠前に
無症状
あ
も妊娠前
手術療法を勧めてもよいアウトライン（１） 疫学および病態（２） 分類（３） 症状（４） 診断および検査（５） 治療適応＊ 挙児希望で症状のない筋腫に対する予防的核出術＊ 子宮筋腫核出術後の妊娠における分娩様式（６） 治療方法（合併症・副作用も含めて）① 対症療法（鉄剤・止血剤・消炎鎮痛剤）② 根治的
根治的：子宮全摘（腹式・腟式・腹腔鏡下）
子宮全摘（腹式 腟式 腹腔鏡下）③ 保存的：筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
子宮動脈塞栓術（保険適用外）
MR ガイド下集束超音波（保険適用外）
ガ ド 集束超音波 保険適 外薬物（GnRH アゴニスト、他）
最後に Q & A
最後に、Q

筋腫の妊娠中の大きさの変化増大（30%）
不変（50%）

縮小（
縮小（20%））（Rosati et al. J Ultrasound Med 1992;11:511-515,
Aharoni et al. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:510-513, 他）

筋腫核出術後妊娠と筋腫合併妊娠の比較＜後方視的解析＞1994 年
年～ 2007 年（14 年間）の大阪大学医学部附属病院での分娩症例から筋腫合併妊娠症例・筋腫核出術既往妊娠症例を抽出↓
後方視的に周産期予後の比較
・合併群（5cm以上の筋腫を合併）
・筋腫核出群（5cm以上の筋腫を核出）
筋腫核出群（5cm以上の筋腫を核出）
・核出術後再発群（5cm以上の筋腫の核出後に5cm以上の筋腫を再発）帝 切開率帝王切開率recurrent myoma

核出術後
再発群

15/18 (83%)

核出術群
myomectomy

49/62 (74%)

p<0.001p<0.001

合併群
m oma
myoma

53/165 (32%)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

（Mann-Whitney U-test with the Bonferroni correction）

早産率

recurrent myoma

核出術後
再発群

5/18 (28%)

myomectomy
核出術群

22/62
(35%)
p=0 002
p=0.002

25/165

myoma
合併群
(15%)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

（Mann-Whitney U-test with the Bonferroni correction）

分娩時出血量
核出術後recurrent myoma
再発群1200 mlp=0.012

myomectomy
核出術群

800 mllp<0.001
0 001
p=0.005
p=0.005p

525 ml

myoma
合併群

0

500

1000

1500

（Mann-Whitney U-test with the Bonferroni correction）

2000

妊娠期間中の鎮痛剤使用

recurrent
再発群
myoma

myomectomy
核出術群

2/16 (11%)

4/62 (7%)
p<0 001p<0.001

52/165
(32%)

myoma
yo a
合併群

0%

20%

40%

60%

80%

100%

（Mann-Whitney U-test with the Bonferroni correction）

＜結果＞
・筋腫核出術後の妊娠の周産期予後は、筋腫合併妊娠に比して不良である。
・（筋腫核出術後に一定の割合で筋腫は再発を来たし、）筋腫核出術後再発筋腫合併妊娠の周産期予後はさらに不良である。
↓
将来の妊娠のための予防的な筋腫核出術は慎重に適応を考える必要がある。
（Taniguchi, Ueda , Ohyagi et al. J Reprod Med 2011;56:142-8）

アウトライン（１） 疫学および病態（２） 分類（３） 症状（４） 診断および検査（５） 治療適応＊ 挙児希望で症状のない筋腫に対する予防的核出術＊ 子宮筋腫核出術後の妊娠における分娩様式（６） 治療方法（合併症・副作用も含めて）① 対症療法（鉄剤・止血剤・消炎鎮痛剤）② 根治的
根治的：子宮全摘（腹式・腟式・腹腔鏡下）
子宮全摘（腹式 腟式 腹腔鏡下）③ 保存的：筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
子宮動脈塞栓術（保険適用外）
MR ガイド下集束超音波（保険適用外）
ガ ド 集束超音波 保険適 外薬物（GnRH アゴニスト、他）
最後に Q & A
最後に、Q

筋腫核出術後の妊娠における子宮破裂の頻度＜開腹手術＞（主なまとまった報告）

Brown
GarnetRoopnarinesingh
Seracchioli
計

0 / 120 (0%)
3 / 83 ? (4%)
3 / 38 (8%)
0 / 33 (0%)
6 / 274 (2%)

Am J Obstet Gynecol 1956;71:759-63
Obstet Gynecol 1964;23:898-905
West Indian Med J 1985;34:59-62
1985;34:59 62
Hum Reprod 2000;15:2663-8

筋腫の大きさ、個数、位置、内膜破綻の有無など様々であり、また予定帝王切開
筋腫の大きさ個数 位置 内膜破綻の有無など様々であり また予定帝王切開された症例も多数含まれており、子宮破裂の正確な発生頻度は不明。

筋腫核出術後の妊娠における子宮破裂の頻度＜腹腔鏡下手術＞（主なまとまった報告）
NezhatDubuisson
SeineraS
Seracchioli
hi liSeracchioli
Sizzi
Kumakiri計

0 / 40 (0%)
3 / 100 (3%)
0 / 65 (0%)
0 / 30 (0%)
0 / 158 (0%)
1 / 386 (0.3%)
0 / 111 (0%)
4 / 890 (0.5%)

Hum Reprod 1999;14:1219-21
1999;14:1219 21
Hum Reprod 2000;15:869-73
Hum Reprod 2000;15:1993-6
Hum Reprod 2000;15:2663-8
Fertil Steril 2006;86:159-65
J Minim Invasive Gynecol 2007;14:453-62
J Minim Invasive Gynecol 2008;15:420-4

1990年代後半から、腹腔鏡下筋腫核出術後妊娠での子宮破裂の多数の症例報告
開腹手術より高率に発生？
最近では縫合技術の向上などにより、腹腔鏡下筋腫核出術がその後の妊娠時に必ずしも子宮破裂を高率に引き起こすものではなくなっている？
子宮破裂の正確な発生頻度は不明

産婦人科診療ガイドライン 婦人科外来編 2011

＜解説＞

子宮筋腫核出術後の妊娠における分娩様式「分娩に際しては、筋腫核出創が筋層の全層にわたった場合や多数の筋腫を核出した場合、筋層内筋腫核出と既往帝王切開がともにある場合は選択的帝王切開を行う。」

アウトライン（１） 疫学および病態（２） 分類（３） 症状（４） 診断および検査（５） 治療適応＊ 挙児希望で症状のない筋腫に対する予防的核出術＊ 子宮筋腫核出術後の妊娠における分娩様式（６） 治療方法（合併症・副作用も含めて）① 対症療法（鉄剤・止血剤・消炎鎮痛剤）② 根治的
根治的：子宮全摘（腹式・腟式・腹腔鏡下）
子宮全摘（腹式 腟式 腹腔鏡下）③ 保存的：筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
子宮動脈塞栓術（保険適用外）
MR ガイド下集束超音波（保険適用外）
ガ ド 集束超音波 保険適 外薬物（GnRH アゴニスト、他）
最後に Q & A
最後に、Q

（６） 治療方法① 対症療法
・増⾎剤
・⽌⾎剤
⽌⾎剤
⽇まで）

トラネキサム酸 1.5 – 4.5gg / ⽇ （⽇本では 2.0gg /消炎鎮痛剤
・消炎鎮痛剤
広義の対症療法として，・漢⽅薬
漢⽅薬
・ピル（経⼝避妊薬）
⽤外）

⽉経量や⽉経痛の緩和（⼦宮筋腫としては保険適

② 根治的：⼦宮全摘術
腹式
きる

特徴： ⼤きな筋腫や腹腔内の癒着が強い症例にも対応で腟式
特徴： 術後の疼痛が少なく、早期の離床や摂⾷が可能
術後の疼痛が少なく 早期の離床や摂⾷が可能
⽪膚に⼿術創が残らない
腹腔鏡下
特徴： ⼤きな筋腫や腹腔内の癒着にも対応できる
術後の疼痛が少なく、早期の離床や摂⾷が可能
⽪膚に⼿術創がほとんど残らない
腹腔鏡の器械を必要とし、技術の修練が必要

③ 保存的・筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
・子宮動脈塞栓術（保険適応外）
子宮動脈塞栓術（保険適応外）
・MR ガイド下集束超音波（保険適応外）
・薬物（GnRH アゴニスト、他）

③ 保存的・筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
・子宮動脈塞栓術（保険適応外）
子宮動脈塞栓術（保険適応外）
・MR ガイド下集束超音波（保険適応外）
・薬物（GnRH アゴニスト、他）

⼦宮筋腫核出術・腹式・腹腔鏡下・腟式（粘膜下筋腫に対して）・⼦宮鏡下（TCR）
・経腟的（捻除）
出⾎量軽減の試み
・術前 GnRH アゴニスト投与・機械的⼦宮⾎流遮断法
機械的⼦宮 流遮断法
・バゾプレッシン⼦宮筋層注⼊法など

⼦宮鏡下筋腫摘出術
⼦宮鏡下に⼦宮内腔に突出した粘膜下筋腫をレゼクトスコー
プ 先端の電極に通電して細切＜⼀般的な対象（⽬安）＞
30㎜以下で内腔への突出率が50％以上（優れた術者はこの限り

ではない）

＜特徴＞
・低侵襲
低侵襲
⾼い）

・⽉経随伴症状の改善効果が⾼い（患者の満⾜度が→ 挙児希望がない症例でも広く⾏われている摘を考慮）（ただし、根治治療を希望する場合は⼦宮全③ 保存的・筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
・子宮動脈塞栓術（保険適応外）
子宮動脈塞栓術（保険適応外）
・MR ガイド下集束超音波（保険適応外）
・薬物（GnRH アゴニスト、他）⼦宮動脈塞栓術 （UAE）

透視下に右⼤腿動脈よりカテーテルを挿⼊し，両側⼦宮動脈
透視下に右⼤腿動脈よりカテテルを挿⼊し 両側⼦宮動脈に塞栓物質を注⼊↓筋腫は梗塞に陥り、80〜94％で半分以下の⼤きさに縮⼩、症状改善＜合併症＞透視による被曝，感染、⼦宮壊死、卵巣機能不全など⼦宮動脈塞栓術後5 7年経過時点での患者調査
⼦宮動脈塞栓術後5-7年経過時点での患者調査
⽉経困難症の改善
経 難
改善

99 / 119 (83%)

腹部腫脹の改善()
136 / 149 (91%)

全体的な満⾜感

152 / 172 (88%)（Walker et al. BJOG 2006;113:464-8、改変）

子宮動脈塞栓術後の妊娠症例の予後

b: submucous myoma excluded(Homer et al. Fertil Steril 2010;94:324-30)

子宮動脈塞栓術の長期的な治療効果の評価や妊孕能に関する安全性が確立していないとされているが、成績は集積されつつある。しかし、まだ保険適用は認められていない。
ある しかし まだ保険適用は認められていない

③ 保存的・筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
・子宮動脈塞栓術（保険適用外）
子宮動脈塞栓術（保険適用外）
・MR ガイド下集束超音波（保険適用外）
・薬物（GnRH アゴニスト、他）

MR ガイド下集束超音波
MR guided
id d ｆocusedｆd ultrasoundlt
d surgery（MRｇFUS）（MR FUS）
MRI により筋腫の位置情報を取得して、経皮的に集束超音波を用いて筋腫組織を加熱、壊死させる方法（Fennessy et al. Top Magn Reson Imaging. 2006;17:173-9 Review）

＜治療の制限＞・筋腫全体に対する治療体積 50% 程度まで・照射時間：180 分程度まで・照射端から子宮漿膜までの距離：1.5cm 程度まで

治療後の妊娠例も報告され、保存的治療法として期待されるが、治療後の妊娠例も報告され保存的治療法として期待されるが長期的有効性や安全性についての評価はまだ十分とは言えず、保険適用は認められていない。

③ 保存的・筋腫核出（腹式・腟式・子宮鏡下）
・子宮動脈塞栓術（保険適応外）
子宮動脈塞栓術（保険適応外）
・MR ガイド下集束超音波（保険適応外）
・薬物（GnRH アゴニスト、他）

筋腫
体積

GnRH アゴニスト 療法（偽閉経療法）

治療開始後 2 ～ 4 か月で20% ～50% 程度体積減少
治療終了後 4 ～ 6 か月で元の大きさに戻る
その後は投与を継続してもあまり体積は減少 な
あまり体積は減少しない
GnRH アゴニスト投与
経過GnRH アゴニスト療法の目的①過多⽉経による貧⾎が強い場合、⼿術までに貧⾎を改善す
る②筋腫を縮⼩させ、より低侵襲な⼿術を⾏う③筋腫核出術に際して，⼿術時の出⾎を少なくさせる④閉経が近い患者に投与して，閉経に逃げ込むなどがいずれも短期的に使⽤される。GnRH アゴニスト⻑期
投与により不可逆な⾻密度の低下などの副作⽤がある。

子宮筋腫に対しては保険適用が認められていない薬剤
薬剤

利点

欠点

レボノルゲストレル（徐放型子宮内装置）

月経量減少

筋腫縮小効果は不明
内腔の変形を来たしている症例では留置困難

アロマターゼ阻害剤

筋腫縮小
ホルモン状態に変化を与えない

長期使用成績が不明

GnRH アンタゴニスト

早期の筋腫縮小・出血量減少

連日の注射が必要
高価

SPRM（選択的プロゲステロン
受容体モジ レ タ）
受容体モジュレータ）筋腫縮小・月経量減少

子宮内膜増殖症を起こす恐れ

第 4 世代プロゲスチン（ジエノゲスト）
（ジ
ノゲスト）

筋腫縮小
長期でも骨量低下が少ない

不正出血が多い
筋腫での使用実績が少ない子宮筋腫は、その位置や大きさ、過多月経や子宮筋腫はその位置や大きさ 過多月経や貧血の有無、年齢や挙児希望の有無などによ
よって、個々に治療方針が決定されなければ個々に治療方針が決定されなければならない。

平成25年5⽉9⽇ 第65回⽇本産科婦⼈科学会学術講演会 専攻医教育プログラム

妊娠とくすり筑波⼤学医学医療系

産科婦⼈科学濱⽥ 洋実

習得すべき知識（本⽇お話しする内容）
妊娠時期別の「妊娠とくすり」の考え⽅
くすりの胎児に与える影響は妊娠時期により異なる
ヒトで催奇形性の証拠が得られているくすりでも、妊娠時期によっては児の形態異常の原因とはならない「妊娠とくすり」情報の⼊⼿と活⽤⽅法
様々な情報源があるが、情報の質も様々である
何を情報源とするかと、情報そのものの吟味が重要となる「妊娠とくすり」に関する患者への情報提供の注意点
妊娠と気づかずに、くすりを⾃ら使⽤あるいは投与された患者に対する情報提供（カウンセリング）は、特に慎重に⾏う妊娠時期別の「妊娠とくすり」の考え⽅
なぜ、妊娠時期別に「妊娠とくすり」を考えるのか？
妊娠⼥性に投与されたくすりは、胎児に形態異常（催妊娠⼥性に投与されたくすりは 胎児に形態異常（催奇形性）や機能障害（胎児毒性）を引き起こす可能性がある
それらは投与された妊娠時期と密接に関係する
くすりによって胎児に影響を及ぼす時期や内容が異なる
⼤きく4つの時期に分けて考えると良い
1）受精前（⾮妊娠時）
2）受精から2週間（妊娠3週末）まで
3）妊娠4週以降12週末まで
4）妊娠13週以降

妊娠時期別の「妊娠とくすり」の考え⽅
1）受精前（⾮妊娠時）
体内に⻑期間蓄積されるくすりのみが問題となる• その可能性が否定されていない医薬品

⾓化症治療薬 エトレチナート（チガソン®）
抗C型肝炎ウイルス薬 リバビリン（レベトール®）

2）受精から2週間（妊娠3週末）まで
この時期は、多数の細胞に傷害が与えられれば胎芽死
亡（流産）となり、死亡しなければ傷害は修復されその後正常発⽣が継続できる“All-or-None”の時期といわれる
つまり くすりによる児の形態異常の可能性はない
つまり、くすりによる児の形態異常の可能性はない• サリドマイドによる胎児形態異常は、全例妊娠4週6⽇以降だ
たった妊娠時期別の「妊娠とくすり」の考え⽅
3）妊娠4週以降12週末まで
器官形成期を含み、児の形態異常発⽣に最も重要な時
器官形成期を含み 児の形態異常発⽣に最も重要な時
期
特に、妊娠9週末までは児の⼤きな形態異常の可能性がある
ただし、ヒトで児に形態異常を発⽣させることが証明されているくすりは、実は少ない4）妊娠13週以降
この時期になると、形態異常の可能性はなく、胎児の機能障害が問題となってくる
ただし、ヒトで児の機能障害を発⽣させることが証明されているくすりは、実は少ない妊娠時期別の「妊娠とくすり」の考え⽅習得すべき知識
形態異常の
可能性なし

2
週

受
精

4
週

⼤きいものを含めて形態異常の可能性あり

10
週

13
週

機能障害の
可能性あり

出
⽣

⼩さい形態異常の可能性あり※ ただし、児に形態異常や機能障害を発⽣させることが証明されているくすりは 実は少ないされているくすりは、実は少ない「妊娠とくすり」情報の⼊⼿･活⽤⽅法
有⽤性の⾼い情報に適切にアクセスすることが最も重要
成書
Drugs in Pregnancy and Lactation,
Lactation
9th ed. 『Briggs』
薬物治療コンサルテーション: 妊娠と授乳
実践 妊娠と薬 第2版
ガイドライン
産婦⼈科診療ガイドライン-産科編

「妊娠とくすり」情報の⼊⼿･活⽤⽅法
妊娠と薬情報センター (http://www.ncchd.go.jp/kusuri/index.html)
厚⽣労働省事業として国⽴成育医療研究センタ 内に
厚⽣労働省事業として国⽴成育医療研究センター内に設置
相談者に直接情報提供・カウンセリング
相談者に直接情報提供 カウンセリング
妊娠と薬情報センター・全国21協⼒病院「妊娠と薬」外来
主治医⾃⾝による情報提供やカウンセリングも可能「妊娠とくすり」に関する疫学研究

医薬品添付⽂書（⼀般⽤・医療⽤）
医薬品添付⽂書（ 般⽤・医療⽤）
わが国で唯⼀薬事法に法的根拠をもつ、製造または輸⼊販売業者が作成する⽂書問題点が少なくない
いわゆる『有益性投与』の問題、あくまで「使⽤上の注意」
いわゆる有益性投与』の問題、あくまで 使⽤上の注意」
であること、エビデンスレベルが不明な情報記載 など

「妊娠とくすり」情報の⼊⼿･活⽤⽅法
海外のオンラインデータベース・情報提供ネットワーク
OTIS (http://www.otispregnancy.org/)(http://www otispregnancy org/)
ENTIS (http://www.entis-org.com/?section=home&lang=UK)(http://www reprotox org/Default aspx)
REPROTOX (http://www.reprotox.org/Default.aspx)
Motherisk program (http://www.motherisk.org/prof/index.jsp)
海外のリスクカテゴリー
海外のリスクカテゴリ
FDA分類：A, B, C, D, X
FDA: アメリカ⾷品医薬品局
http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm (DailyMed)

オーストラリア (ADEC) 分類：A, C, B1, B2, B3, D, X
ADEC: オーストラリア医薬品評価委員会（ACPM: 処⽅箋医薬品諮問委員会）
http://www.tga.gov.au/hp/medicines-pregnancy-categorisation.htm

「妊娠とくすり」情報の⼊⼿･活⽤⽅法
FDA分類
A: ヒト対照試験で、危険性がみいだされない
ヒト対照試験
危険性がだされな

ヒトの妊娠初期３ヵ⽉間の対照試験で、胎児への危険性は証明されず、またその後の妊娠期間でも危険であるという証拠もないもの。

B: ヒトでの危険性の証拠はない

動物⽣殖試験では胎仔への危険性は否定されているが、ヒト妊婦での対照試験は実施されていないもの。あるいは、動物⽣殖試験で有害な作⽤（または出⽣数の低下）が証明されているが、ヒトでの妊娠期３ヵ⽉の対照試験では実証されていない、またその後の妊娠期間でも危険であるという証拠はないもの。

C: 危険性を否定することができない

動物⽣殖試験では胎仔に催奇形性、胎仔毒性、その他の有害作⽤があることが証明されており、ヒトでの対照試験が実施されていないもの。あるいは、ヒト、動物ともに試験は実施されていないもの。ここに分類される薬剤は、潜在的な利益が胎児への潜在的危険性よりも⼤きい場合にのみ使⽤すること。

D 危険性を⽰す確かな証拠がある
D:

ヒトの胎児に明らかに危険であるという証拠があるが、危険であっても妊婦への使⽤による利益が容認されるもの（例えば、⽣命が危険にさらされている場合、重篤な疾病で安全な薬剤が使⽤できない場合、あるいは効果がない場合、その薬剤をどうしても使⽤する必要がある場合） 。

X: 妊娠中は禁忌

動物またはヒトでの試験で胎児異常が証明されている場合、あるいはヒトでの使⽤経験上胎児への危険性の証拠がある場合、またはその両⽅の場合で、この薬剤を妊婦に使⽤することは、他のどんな利益よりも明らかに危険性の⽅が⼤きいもの。ここに分類される薬剤は、妊婦または妊娠する可能性のある婦⼈には禁忌である。

「妊娠とくすり」情報の⼊⼿･活⽤⽅法
これまでのFDA分類（カテゴリーA, B, C, D, X）の廃⽌が決定
現在の分類では、同じカテゴリーBやカテゴリーCでも様々なくすりが含まれてしまっている
AからXにかけてリスクが上昇するような順位づけをしたものではないにもかかわらず、分類（アルファベット）のみがアルファベット順として⼀⼈歩きしている
現在 FDA分類に代わるものとし
FDAが新し 形式
現在、FDA分類に代わるものとして、FDAが新しい形式を提案し改訂が進められている
General Information、Fetal
Information Fetal Risk Summary
Summary、
Clinical Considerations、Dataの4項⽬について⽂章で記述していく形式

「妊娠とくすり」情報の⼊⼿･活⽤⽅法
習得すべき知識「妊娠とくすり」に関する情報源としては様々なものがある
その情報の質も様々であることに注意する
何を情報源とするかと、情報そのものの吟味が重要となる

「妊娠とくすり」情報の⼊⼿･活⽤⽅法
習得すべき知識
⽇常臨床では「成書」を参照するのが良い

⼀般的によく処⽅される医薬品について迅速に情報が収集でき般的によく処⽅される医薬品について迅速に情報が収集でき
る

2011

2010

2010

「産婦⼈科診療ガイドライン-産科編」の内容は必須知識
2014年版では「妊娠とくすり」に関して4つのCQ&A

必要に応じて「妊娠と薬情報センター」を利⽤
あまり⼀般的ではない医薬品・複数の医薬品処⽅例

情報提供における注意点
主治医として妊娠⼥性に何らかのくすりを投与する場合⼤前提として、妊娠中は特に「絶対的に必要なくすり⼤前提として 妊娠中は特に「絶対的に必要なくすりだけ」⼗分説明し同意を得てから投与するようにし、安易な投与は避ける
そのうえで、くすりにより考えられる有害事象よりも先に、まずその必要性・有⽤性を⼗分説明する
くすりによる胎児の形態異常発⽣の可能性については、必ず⼀般集団中の先天異常の頻度との⽐較で話をする

約3〜4％（出⽣前あるいは出⽣時に産婦⼈科医が気づく異常が約1％ 、その後明らかになる異常が約2、その後明らかになる異常が約2〜3％3％ ）、つまり25⼈から30⼈に1⼈程度は先天異常を持って⽣まれてくる※ ちなみに、くすりが原因の胎児形態異常は全形態異常の1％（バルプロ酸なども含めて）とされている

情報提供における注意点
妊娠と気づかずにくすりを⾃ら使⽤あるいは投与された⼥性に情報提供する場合
医薬品添付⽂書の使⽤上の注意「妊婦、産婦、授乳婦の項」の記載のみを利⽤した情報提供は⾏わない
使⽤上の注意「妊婦、産婦、授乳婦の項」は、あくまで使⽤に際しての注意事項をまとめたものであり、使⽤後のリスクの評価に必要な情報が記載されているわけではない『使⽤上の注意』なので、安全性を⽰すデータはたとえあっても記載されない

そのくすりに関する適切な「妊娠とくすり」情報を収集し、提供する
慢性疾患等では、くすりを中⽌する⺟児へのリスクについても⼗分に考慮して説明する

情報提供における注意点
習得すべき知識主治医として妊娠⼥性に何らかのくすりを投与する場合「絶対的に必要なくすりだけ」投与するようにして、そのうえ
で、くすりにより考えられる有害事象よりも先に、まずその必要性・有⽤性を⼗分説明する
くすりによる胎児の形態異常発⽣の可能性については、必ず⼀くすりによる胎児の形態異常発⽣の可能性については 必ず
般集団中の先天異常の頻度との⽐較で話をする

妊娠と気づかずにくすりを⾃ら使⽤あるいは投与された⼥性に情報提供する場合
医薬品添付⽂書の使⽤上の注意「妊婦、産婦、授乳婦の項」の医薬品添付⽂書
使⽤上 注意「妊婦 産婦 授乳婦 項」
記載のみを利⽤した情報提供は⾏わない
くすりを中⽌する⺟児 のリスクも⼗分に考慮する
くすりを中⽌する⺟児へのリスクも⼗分に考慮する

新生児管理の要点

北海道大学病院周産母子センター
長 和俊
1chotarou@med.hokudai.ac.jp

新生児の特徴

先天異常による
適応障害

 子宮外生活への適応

新生児は「若い乳児」ではない 先天異常の存在
 母体疾患の影響

双胎間輸血
症候群

 一絨毛膜性双胎の存在
 新生児に特徴的な生理的現象
母体の
糖尿病，
甲状腺疾患
など

中毒疹，魔乳新生児月経など

新生児の疾患サイン
新生児の疾患は急速に重篤化する
しかし
新生児の疾患サインは病初期には軽微
そのため新生児の疾患サインを軽微なうちに捉えることが必要

アセスメント力を養う必要がある
3

アセ メ ト力とは
アセスメント力とは？
アセスメント力とは 「結びつける力」です
アセスメント力とは，結びつける力」です．
新生児の正常な適応パタ ン
新生児の正常な適応パターン

疾患の知識

疾患サイン

身体所見の観察母体情報から想定される児のリスク
4

母体情報から想定される児のリスクを理解す
る
新生児は本来どのような経過を辿るか
正常を知らなければ異常サインをキャッチしようがない
母体疾患
妊娠経過

想定される個々の児のリスク
リスクを想定しなければ観察のポイントが分からない

分娩経過5正期産児における移行期の身体所見
評価項目

第一活動期
(生後15~30分間)

安静期(生後30分~2時間)

第二活動期(生後2~6時間)

活動性

覚醒，探索様，
常に活発，
筋緊張が亢進
刺激によく反応する
原始反射，身震い，
号泣など
蒼白，末梢チア
ノーゼが持続低下する
不規則，呼吸窮迫，
短時間で胸郭の前後径が拡大頻脈傾向(180 bpm前後)
聴取できないことが多多い
少量

睡眠，安静，
筋緊張は普通変動に富む

あまり反応せず

反応性が回復皮膚色は改善，泣くと真っ赤に低めで安定
変動は少なく安定浅くて速い呼吸変化しやすい

反応性

皮膚色
体温
呼吸

心拍数
腸雑音
口腔内分泌液安定(120~140 bpm)
活発に聴取
少量~なし

上昇し始める
不規則に変動，ときに短い無呼吸
変動が大きく不安定
胎便の排出ありときときに嘔気，嘔吐
気
吐
活発に分泌

6

Rh型母児間血液型不適合妊娠による新生児溶血性疾患
胎児側

母体側
Y

A

A

Y

A

Rh ((-)) 赤血球

A

Y

Y

A

Y

A

Y

A

Y

A

溶血

Y
Y

Rh (+) 赤血球

Y
Y

Y

Y

A

A

Y

A

Y

A

Y

間接クームス試験
間接ク
ムス試験 (+)
直接クームス試験 (+)

Y

胎盤

Y

Y

抗Rh (D) 抗体
間接クームス試験
間接ク
ムス試験 (+)
直接クームス試験 (-)7

何となく活気がない• 母は27歳の初産婦
母は 歳 初産婦• 妊娠39週6日に自宅で自然破水して入院した• 母体発熱なく，自然に陣痛発来して妊娠40週１日に分娩となった• 児は出生体重3,200gの女児で，Apgar scoreは8/1’ 9/5’，臍帯
血のAPRスコアは0点であった• 生後24時間頃，何となく活気がないが，哺乳はできている• 発熱はなく，手足は赤みが強く暖かい「手足が冷たくなったりしていないし，臍帯血の検査でも感染症はなかったので，このまま経過観察」はOK？
8

新生児細菌感染症の診断
1 臨床経過；母体発熱，切迫早産，前期破水
1.
臨床経過；母体発熱 切迫早産 前期破水
2. 臨床症状；not doing well
3 細菌検査；細菌培養，グラム染色
3.
細菌検査 細菌培養 グラム染色( 羊水，胃液，血液，尿，髄液，その他 ）4. 炎症反応；白血球減少症
減 + 左方移動，血小板減少，APR
板減5. 胎盤病理；羊膜絨毛膜炎
APR ( Acute Phase Reactants ) スコア
CRP ( C-reactive protein )AGP ( α1-acid glycoprotein )Hp ( haptoglobin )9周期的な頻脈• 母は33歳の１回経産婦
母は 歳
回経産婦
• 妊娠36週5日に激しい腹痛を訴えて救急搬送• 常位胎盤早期剥離の診断で救急帝王切開• 児は出生体重2,300gの女児で，Apgar scoreは4/1’ 7/5’，臍帯
動脈のpHは6.988であったが，Mask & Bagのみで蘇生• 呼吸心拍モニターを装着して観察していたところ，生後12時間頃から，眠っている間の心拍数が100bpmから突然
140bpmに上昇し，再び突然100bpmに戻ることを繰り返す「仮死の影響で不整脈があるかもしれない．電解質の検査が正常であったので，明日心電図検査を行う」はOK？
10

新生児発作• 脳波で「新生児発作」と判断された状態のうち，症状から「新生児けいれん」と判定されるのは半分のみ• 新生児発作の症状は，「自転車こぎ」「口モグモグ」「ボクシング などの「微細発作 が主体
グ」などの「微細発作」が主体• 新生児発作は，しばしば心拍数の不連続な変動や皮膚色の変化などの「自律神経発作」のかたちをとる• 新生児には，新生児発作とまぎらわしい「ジッテリネス」を認
新生児には 新生児発作とまぎらわしい「ジッテリネス」を認めることが多い11正常な aEEG

12

新生児発作の aEEG
Phenobarbital

13

深い呼吸

•
•
•
•
•
•

正常分娩で出生した正期産児第１子で同胞はいない
生後6時間に皮膚色が白っぽく見えた
深呼吸のような深い呼吸を続けている
手足は冷たいが，直腸温は正常で，SpO2は100であった
感染症を否定するために，APRスコアを調べることにした「呼吸障害はないので，血液ガスの検査は不要だろう」はOK？
14

新生児の代謝性アシドーシス• 原因
原因：
 低酸素・虚血：新生児仮死など
 腎障害：大動脈縮窄症など
腎障害 大動脈縮窄症など
 新生児糖尿病：ケトアシドーシス
 先天性代謝異常症：有機酸代謝異常症，高乳酸血症など
 症状：哺乳不良，不活発，代謝性呼吸，蒼白な皮膚，頻脈• 検査：
 血液ガス（pH，HCO3，BE） 血糖，アンモニア，ケトン体，乳酸，ピルビン酸
 心エコー検査• 治療：原因の除去，アルカリ剤，血液浄化療法
15

血液ガス検査基本項目 オプション項目 電解質項目 入力項目 計算値

pH
PCO2
PO2

Hb
Hb分画
BS
Lac
T bil
T-bil

Na+
K+
ClCa2+

体温

HCO3
BE
SO2
O2CT
AG

16

泡沫状嘔吐• 母は42歳の１回経産婦• 羊水過多と単一臍帯動脈を指摘されていたが，胎児の胃泡は観察され 胎児心奇形や四肢の異常は認められずは観察され，胎児心奇形や四肢の異常は認められず• 妊娠38週0日に胎児機能不全の診断で緊急帝王切開• 児は出生体重1,980gの男児で，Apgar
児は出生体重1 980gの男児で Apgar scoreは6/1
scoreは6/1’ 8/5
8/5’，臍
臍
帯動脈のpHは7.255で外表奇形を認めなかった• 出生時にMask & Bagによる人工呼吸を１分間行った• 呼吸障害を認めないが，口から泡が出るため口腔内を吸引したが，繰り返し泡を吐く「食道閉鎖を疑って胸腹部レントゲン検査を行ったが，胃泡がきちんと写って居たので食道閉鎖ではなかった」はOK？
17

Ｃ型食道閉鎖18

Ｃ型食道閉鎖と食道気管瘻
Tracheoesophageal fistula ( TEF )Coil up sign

TEF に伴う呼吸障害
1. 肺炎
唾液と胃液の気道流入
2 腹部膨満2.
吸入気の消化管流入
3 換気不全3.
気道内圧のシャント

19

胆汁性嘔吐• 母は28歳の初産婦• 妊娠経過に異常なし• 妊娠38週5日に自然分娩で出生• 児は出生体重2,800gの男児で，Apgar score は8/1’ 9/5’
• STS後に母児同室を開始
後室を開始• 時々嘔吐があるが，直接母乳のみで授乳• 生後48時間に腹部膨満を認め，胆汁の混じった母乳を大量に嘔吐した「絶食にして経過観察するために，末梢静脈から点滴を開始．
嘔吐が続くようなら翌日新生児科に相談」はOK？
20

緊急を要する新生児消化管疾患
原因

疾患

症状

ビタミンＫ欠乏

新生児メレナ

腸回転異常症

中腸軸捻転

ミルク・アレルギー

好酸球性腸症

母体SLE

特発性胃破裂

血性嘔吐
血便
腹部膨満
血便
胆汁性嘔吐
血便
胆汁性嘔吐
腹部膨満
21

血性嘔吐
• 母は30歳の初産婦• 妊娠経過に異常なく，薬剤服用歴なし• 妊娠39週0日に自然分娩で出生• 児は出生体重3,000gの男児で，Apgar score は8/1’ 9/5’
• STS後に母児同室を開始• 完全母乳栄養で経過• 日齢１にK２シロップを内服
齢
シ ッ を内服• 産褥２の夜から母乳分泌増加• 日齢３の朝に突然血性嘔吐• 搾乳してみたが血乳はない「新生児メレナなので，すぐにケイツーNを静注射」はOK？

22

血性胃内容物

23

新生児メレナ• 真性メレナ








ビタミンK欠乏による消化管出血
PTとAPTTの両方が延長する
HPTが低下する
PIVKA IIが上昇する
PIVKA-IIが上昇する
PIVKA-IIは半減期が長い
ビタミンKの非経口投与
ビタミンK投与後４時間で軽快する• 偽性メレナ
偽性メ ナ
 児が嚥下した母体血 アプト試験で鑑別する
24

アプト試験
溶血液の調整成人血 新生児血•••

検体

成人血のHbの大部分はHb‐A
新生児血のHbの大部分はHb F
新生児血のHbの大部分はHb‐F
Hb‐Fはアルカリ化による変性に抵抗する

1 検体に蒸留水を加える
1.
2. 遠心して溶血液を調整する• 血液が付着したリネンの絞り汁でもよい

溶血液のアルカリ化

成人血 新生児血検体

NaOH添加5分後
NaOH添加直後
成人血→黄変新生児血→不変

1 10%NaOHを数滴加える
1.
2. 静かに転倒混和する
25• 可能ならコントロールを用意する

左心房が小さい• 妊娠経過に異常なく妊娠経過に異常なく，妊娠36週0日に母体高血圧のために
妊娠36週0日に母体高血圧のために帝王切開で出生した男児• 出生後30分より呻吟がみられ，酸素投与を必要としている
出生後30分より呻吟がみられ 酸素投与を必要としている• 多呼吸と陥没呼吸もみられるが，30%酸素投与でSpO2=98• 呻吟が続くた呻吟が続くため，胸部レントゲン検査を行ったところ，肺野の胸部
ゲ 検査を行 た
肺
X線透過性が低下してびまん性の線状影がみられた• 心エコー検査では，心臓内に奇形は認められなかったが，左心房が小さい印象であった「早産期の帝王切開による出生なので，新生児一過性多呼吸と考えられる」はOK？
26

緊急を要する先天性心疾患
疾患

特徴と注意点大動脈縮窄症

生後数時間以降に発症，ショック
生後数時間降に発症 シ ク
下肢の脈圧低下，酸素投与注意

動脈管依存性疾患（肺動脈閉鎖など）

生後数時間以降に発症，チアノーゼ
呼吸障害は軽微 酸素投与禁忌
呼吸障害は軽微，酸素投与禁忌

総肺静脈還流異常

進行性の呼吸障害，多呼吸，陥没呼吸
進行性の呼吸障害
多呼吸 陥没呼吸
心内奇形・雑音なし，左心房が小さい27

総肺静脈還流異常( total anomalous pulmonary venous return, TAPVR )肺静脈の全部がが右心系に還流するもの

病型

還流先

I型

無名静脈 雪だるま様心陰影

II 型

右心房

III 型

下大静脈 肺うっ血（RDSに似る）

IV 型

上大静脈 様々

X線像の特徴四角い心陰影28

T k homeTakehmessage新生児の疾患サインは軽微であることが多い．
新生児の疾患サインを的確に把握するためには よく聞こえる耳と よく見える目が必要であは，よく聞こえる耳と，よく見える目が必要である．
目と耳を育てるには，整理された知識が必要である．
ある29