胆道 33 巻 2 号

169～210（2019）

1：169＜報告（secondary publication）＞

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

千葉

神澤

輝実1）

中沢

貴宏2）

田妻

進3）

全

陽4）

田中

篤5）

大原

弘隆6）

村木

崇7）

乾

和郎8）

井上

大9）

西野

隆義10）

内藤
平野

格11） 糸井 隆夫12） 能登原憲司13） 菅野
賢二16） 伊佐山浩通17） 清水 京子18） 露口

勉21） 岡崎和一22） 滝川一5）木村敦14） 窪田 賢輔15）
利夫19） 下瀬川 徹20）

理23） 海野倫明24） 吉田雅博25）

要旨：IgG4 関連硬化性胆管炎は，高率に自己免疫性膵炎を合併する胆管炎で，現在は IgG4 関連疾患の胆管病変と考えられている．IgG4 関連硬化性胆管炎臨床診断基準が 2012 年に策定されたが，原発性硬化性胆管炎や胆管癌との鑑別はしばしば困難である．ほとんどの関連文献のエビデンスレベルは低いため（C 以下），コンセンサスに基づくガイドラインを作成した．本ガイドラインの作成組織として，ガイドライン作成委員会，modified Delphi 法による専門家委員
会と評価委員会の 3 つの委員会を設けた．診断と治療に関する 18 個のクリニカルクエスチョンと各クリニカルステートメントを作成した．各ステートメントの推奨度は，modified Delphi 法
により決定した．本ガイドラインでは，IgG4 関連硬化性胆管炎の正確な診断法と安全で適切な治療法を解説した．
索引用語：

胆管

IgG4

硬化性胆管炎ステロイドており，胆管癌の疑いで切除された IgG4 関連硬化性

はじめに胆管炎もある．原発性硬化性胆管炎は，予後不良の進IgG4 関連硬化性胆管炎は，血中 IgG4 値の上昇と，行性の慢性疾患で，ステロイド治療に反応しない．
従っ

胆管壁における IgG4 陽性形質細胞とリンパ球の密なて，IgG4 関連硬化性胆管炎は，これら二つの疾患と鑑

浸潤と線維化と閉塞性静脈炎を特徴とする胆管炎であ別する必要がある．しかし，IgG4 関連硬化性胆管炎にる1）．IgG4 関連硬化性胆管炎は，しばしば自己免疫性

関する診療ガイドラインは，今までに作成されていな

膵炎を合併し，IgG4 関連疾患という名称の全身性疾患

い．本ガイドラインでは，IgG4 関連硬化性胆管炎の正の胆管病変と現在考えられている ．

確な診断法，安全で適切な治療法に関して，消化器病

2）

IgG4 関連硬化性胆管炎は，IgG4 関連硬化性胆管炎

領域の専門的知識・技術・経験などを踏まえて解説し臨床診断基準 2012 を用いて，画像，血清学的，病理組

た．消化器病を専門とする医師が本ガイドラインの対織学的所見，他の IgG4 関連疾患の併存およびステロ

象とする主な使用者であるが，IgG4 関連硬化性胆管炎

イド治療の有効性の組み合わせにより診断する3）．肝門はさまざまな IgG4 関連疾患をしばしば合併するので，部や肝内胆管の IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像は，

一般臨床医向けの広い臨床領域の事項もカバーした．

肝門部胆管癌や原発性硬化性胆管炎の胆管像と類似し

IgG4 関連硬化性胆管炎の特徴を理解するために，疾患

東京都立駒込病院内科，2）名古屋第二赤十字病院消化器内科，3）広島大学総合内科・総合診療科，4）神戸大学病理部・病理診断科，5）帝京大学内科，6）名古屋市立大学大学院地域医療教育学，7）信州大学消化器内科，8）藤田医科大学ばんたね病
院消化器内科，9）金沢大学放射線科，10）東京女子医科大学八千代医療センター消化器科，11）名古屋市立大学大学院消化器・代謝内科学，12）東京医科大学消化器内科，13）倉敷中央病院病理診断科，14）東北大学大学院消化器病態学，15）横浜市立大学
附属病院内視鏡センター，16）東京高輪病院消化器内科，17）順天堂大学医学部消化器内科，18）東京女子医科大学消化器内科，
19）
千葉大学病院内視鏡センター，20）みやぎ県南中核病院消化器内科，21）関西電力病院，22）関西医科大学内科学第三講座，
23）
山形大学大学院医学専攻外科学第一講座，24）東北大学大学院消化器外科学，25）国際医療福祉大学消化器・一般外科
1）

胆

2：170

道

33 巻 2 号（2019）

概念，病因，疫学や予後に関するバックグラウンドク

原

憲司，菅野

エスチョンを記載した．ガイドラインの診療対象は成山

浩通，清水京子，露口利夫

人の患者で，小児は除外した．

敦，窪田賢輔，平野賢二，伊佐Delphi 法による専門家委員会

本ガイドラインは現在認められている標準的な診療委員長：下瀬川徹

を記載したものであり，実際の診療行為を強制するも専門家委員：神澤輝実，中沢貴宏，田妻のではない．患者の適切な診療は，それぞれの施設と篤，大原弘隆，乾患者の状況に応じて行われるべきである．

登原憲司

進，田中

和郎，川

茂幸，窪田賢輔，能Sciences 2019; 26（1）: 9―42 に掲載された Clinical

委員長：千葉practice guidelines for IgG4-related sclerosing cholan-

評価委員：岡崎和一，滝川一，海野倫明，木村gitis の secondary publication である．

理，吉田雅博尚，本論文は，Journal of Hepatobiliary Pancreatic

方

法

評価委員会
勉

2）クリニカルクエスチョン（Clinical Question：1）エビデンスレベルと Delphi 法に基づくコンセン
サスガイドラインの形成

CQ）の作成ガイドライン作成委員会は，PICO（population，“IgG4-related sclerosing cholangitis”と“autoim-intervention，control，outcomes）形式を考慮して，

mune pancreatitis”をキーワードとした Pub Med 検診断（14 CQs）と治療（4 CQs）に関する 18 のクリニ

索（1991 年～2017 年 3 月）による関連文献数は，それカルクエスチョンを作成した．

ぞれ 234 編と 2340 編であった．それらは，ランダム化

3）文献検索とエビデンスの評価

比較試験の論文を 1 つ認めたが，他の文献のエビデン

それぞれのクリニカルクエスチョンからキーワード

スは評価 C（低い質）以下であった4）．そこで，modifiedを抽出し，学術論文を収集した．論文検索は，1995 年

Delphi 法5）6）を用いたコンセンサスに基づくガイドラ

から 2017 年 3 月の検索期間において，PubMed（MED-

インを作成することとなった．この方法は，専門家委LINE），
Cochrane Library と医学中央雑誌のデータベー員に段階評価における判断を議論する機会を与えるこスを用いて行った．更に，この方法で抽出された論文とにより，コンセンサスに基づくガイドラインステーの引用文献リストを調べ，関連があると判断した論文

トメントを作成するのに有用である．

も抽出した．総説論文や単行本の章は，より詳細な内コンセンサスガイドライン作成のために，クリニカ

容や引用文献などを提供する場合に引用した．各クリ

ルクエスチョンとステートメントを作成するガイドラ

ニカルクエスチョンにおける文献検索式と結果も記載

イン作成委員会（膵胆道専門医 16 名，放射線科医 1

した．

名，病理医 2 名）
，modified Dephi 法によってステー

システマティックレビューのエビデンスの評価にトメントを段階評価する専門家委員会（膵胆道専門医

は，Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014 のシス

9 名，病理医 1 名），評価委員会（膵胆道専門内科医 2

テムを用いた4）．エビデンスの質は，A（高い），B（中名，膵胆道専門外科医 2 名，消化器内科医 1 名，ガイ

等度）
，C（低い），D（とても低い）によって段階評価

ドライン作成方法の専門家 1 名）の 3 つの委員会を設した．

けた．IgG4 関連疾患の専門家は極めて少ないので，8

4）原案の作成過程

名の作成委員は専門家委員も兼ねた．ただし，これら

ガイドライン作成委員がそれぞれの担当のクリニカの専門家委員は自らが関与した項目は評価しなかった．

ルクエスチョンに対するステートメントと解説を作成
し，評価と見直しを行った．修正された原案は，ガイ

作成委員会

ドライン委員会の全体会議で再び評価し修正された．

委員長：神澤輝実

その原案は，2017 年 9 月 29 日に開催された第 53 回日

副委員長：中沢貴宏

本胆道学会学術集会の公聴会を兼ねたシンポジウムで作成委員：神澤輝実，中沢貴宏，田妻

進，全

陽，田中

和郎，

井上

篤，大原弘隆，村木大，西野隆義，内藤崇，乾格，糸井隆夫，能登議論された．

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

5）Delphi 法に基づくコンセンサスの形成と推奨度
の段階評価

3：171

己免疫性膵炎の治療に準じて行われている．
1970 年代より国内外において慢性膵炎を合併した

各クリニカルクエスチョンにおけるステートメント

硬化性胆管炎の症例が報告されていた．当時は，膵病

と解説に対して，modified Delphi 法を用いて段階評価

変に関しては慢性膵炎と，胆管病変は原発性硬化性胆を行った．評価は 1～9 点までの 9 段階で，1 が最もふ管炎と診断されていた．1975 年に Waldram らが慢性

さわしくなく，9 が最も適切である．平均 7 点以上の膵炎，糖尿病，シェーグレン症候群を合併した硬化性

クリニカルステートメントを有効とした．作成委員は，胆管炎の 2 例を報告し10），その後 1979 年に Sjögren が専門家委員との意見交換後，いくつかのステートメン

ステロイドが有効な原発性硬化性胆管炎症例を報告しトと解説を修正した．修正されたステートメントと解ている11）．

説は，再び段階評価を受けた．Modified Delphi 法の作

日本では Kawaguchi らが，1991 年に手術標本を検業を二度繰り返し，最終のステートメントと解説を作

討 し て lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis

成した．

with cholangitis as a variant of primary sclerosing

推奨度の強さは，エビデンスの質，患者の希望，益cholangitis として報告している12）．1996 年頃より原発と害（危険性），費用の 4 つの評価項目に従って，高い性硬化性胆管炎の診断基準を満たす症例の中に予後良（強い）（推奨度 1）と低い（弱い）（推奨度 2）に分類

好な一群が存在し，典型的な原発性硬化性胆管炎と区した．推奨度は，専門家委員（Delphi 法）の 70％以上別するために「atypical primary sclerosing cholangi-の同意をもって決定した．強い推奨の表現として，“推tis」として報告されてきた13）．これらは原発性硬化性胆奨する”を用いた．弱い推奨の表現として，“提案す管炎と比較すると高齢発症であること，黄疸で発症する”を用いた．

るがステロイドや胆道ドレナージで軽快すること，潰6）評価委員会による評価とパブリックコメント

瘍性大腸炎を合併せずに高率に特徴的な慢性膵炎を合Modified Delphi 法による検討により修正された原併することが報告されてきた．その後自己免疫性膵炎案は，評価委員会によって AGREE II7）を用いて評価さの概念が確立してからは「自己免疫性膵炎に合併するれた．最終案作成後，日本胆道学会のホームページに硬化性胆管炎（sclerosing cholangitis with autoim-

おいてパブリックコメントを求めた．このパブリックmune pancreatitis）」として報告された14）．IgG4 関連

コメントに基づいて，いくつかの解説が修正された．

疾患の概念が確立したことや自己免疫性膵炎を合併しバックグラウンドクエスチョン

ない硬化性胆管炎が存在することが明らかになったことにより，IgG4 関連硬化性胆管炎と呼称されるように

1）IgG4 関連硬化性胆管炎とは？

なった．英語表記としては IgG4-related sclerosing●自己免疫の関与が発症機序として推測されておcholangitis（IgG4-SC）と呼称されるようになった15）．

り，ステロイドに良好に反応する硬化性胆管炎でMayo clinic では IgG4-associated sclerosing cholangi-

ある．自己免疫性膵炎をはじめ全身に様々な IgG4tis（IAC）と命名したが16），2011 年 10 月にボストンで関連疾患を合併する例が多い．

開催された IgG4 関連疾患の第一回国際シンポジウム

解説において，個々の IgG4 関連疾患の命名法と病理学的IgG4 関連硬化性胆管炎は，ステロイドに良好に反応

特徴に関してコンセンサスが得られ，IgG4-related

する予後良好な硬化性胆管炎である．様々な胆管像を

sclerosing cholangitis（IgG4-SC）が正式名称となっ呈するため原発性硬化性胆管炎，胆管癌，膵臓癌，2た17）．

次性の硬化性胆管炎との鑑別が難しい．また IgG4 関
連硬化性胆管炎は自己免疫性膵炎をはじめ全身に様々な IgG4 関連疾患を合併するため，IgG4 関連疾患の部

2）IgG4 関連硬化性胆管炎はどのように分類するか？
●胆管像による分類，自己免疫性炎の合併の有無に分症として捉えられている8）．病因としては各種抗体のよる分類が用いられている．

出現やステロイドに良好に反応することより，自己免

下部胆管狭窄の扱いについては一定のコンセンサ

疫の関与が推測されている ．IgG4 関連硬化性胆管炎
9）スが得られていない．

は IgG4 関連硬化性胆管炎臨床診断基準 2012 年3）を用

解説

いて診断する．標準的治療法はステロイド治療で，自鑑別すべき対象疾患を念頭において作成された胆管

胆

4：172

道

33 巻 2 号（2019）

あった22）．胆管像の type 別に分析すると，自己免疫性
膵炎を合併しなかった IgG4 関連硬化性胆管炎症例はtype 1 においては 246 例中 2 例（0.81％），type 2 においては 56 例中 5 例（8.9％），type 3 においては 24 例
中 1 例（4.2％），type 4 においては 18 例中 7 例（38.9％）であった．全国調査においても isolated IgG4-relatedscleroging cholangitis は type 1 が 3 例，type 2 が 3
例，type 3 が 4 例，type 4 が 22 例，その他が 11 例でtype 4 が最も多いことが明らかになった23）．Type 4 のisolated IgG4-related sclerosing cholangitis は肝門部
図 1 IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像分類．（文献18）より引用）

胆管癌との鑑別が難しい．Type 1 の isolated IgG4related sclerosing cholangitis はまれであるが，5 例をまとめた症例報告がある24）．5 例中 3 例が下部胆管癌と診断され外科的に切除されたが，残りの 2 例は血清像による分類が用いられている（図 1） ．Type 1 は下IgG4 の高値と胆管壁が広範囲に肥厚している所見よ部胆管（膵内胆管）に狭窄を呈し，下部胆管癌と膵臓り isolated IgG4-related sclerosing cholangitis と正し癌との鑑別が重要である ．Type 2 は肝内外の胆管にく診断でき，外科的切除を免れた．

18）

1）

多発狭窄を呈し，原発性硬化性胆管炎との鑑別が重要Type 1 のように下部胆管のみに狭窄をきたす症例である．Type 2 はさらに狭窄より末梢の肝内胆管が単を IgG4 関連硬化性胆管炎に含めるべきかどうか意見

純拡張する type 2a と単純拡張しない type 2b に分類がわかれている．

さ れ， 後 者 は 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 の 剪 定 状 所 見（pruned-tree appearance）との鑑別が難しい．Type

IgG4 関連硬化性胆管炎に含めるべきでないという立場からは，

3 は下部胆管と肝門部胆管に狭窄を，type 4 は肝門部

1）‌膵頭部に病変を認める自己免疫性膵炎には高率に胆管に狭窄を呈し，胆管癌との鑑別が必要である．各々下部胆管狭窄を認めるが，体尾部に限局する自己のタイプの頻度は 2015 年の厚生労働省研究班の全国

免疫性膵炎には下部胆管に狭窄を認める頻度が調査では type 1 が 64％，type 2a が 5％，type 2b が少ないため下部胆管狭窄は自己免疫性膵炎の圧8％，type 3 が 10％，type 4 が 10％であった19）．Type排による25）．

2 は ERC 像の詳細な読影により原発性硬化性胆管炎と2）‌IgG4 関連硬化性胆管炎の疫学調査を行うにあ鑑別はある程度可能であるが，びまん性に浸潤する胆たって type 1 の IgG4 関連硬化性胆管炎を認める

管癌との鑑別は難しい．Type 3，4 のように限局性にと IgG4 関連硬化性胆管炎の頻度が高率になっ狭窄をきたす病変は胆管生検や管腔内超音波検査て，IgG4 関連硬化性胆管炎の罹患率が正確に把（intraductal ultrasonography：IDUS）などにより胆握できない．

管癌を慎重に除外する必要がある20）．また，肝内胆管3）‌自己免疫性膵炎の国際コンセンサス診断基準におに狭窄をきたす例では，胆管壁から連続して外方に腫いては自己免疫性膵炎の診断に役立つ膵以外の瘤を形成する IgG4 関連肝偽腫瘍を合併する場合があ所見としては，膵外の狭窄をきたした IgG4 関連

る15）．

硬化性胆管炎のみが記載されている26）．

IgG4 関連硬化性胆管炎は自己免疫性膵炎の合併の有無でも分類される．IgG4 関連硬化性胆管炎は自己免

下部胆管狭窄を IgG4 関連硬化性胆管炎に含めるべきであるという立場からは

疫性膵炎を高率に合併するが，IgG4 関連硬化性胆管炎1）‌手術標本において狭窄している下部胆管の壁の病

単独で発症する場合があり isolated IgG4-related scle-

理像を検討するとリンパ球，形質細胞の著しい浸rosing cholangitis として報告されている21）．厚労省

潤，花筵状の線維化，閉塞性静脈炎など IgG4 関IgG4 関連疾患の研究班において全国の主要な 9 施設の連硬化性胆管炎に特徴的な所見を認める15）．

集計によると，IgG4 関連硬化性胆管炎 344 例中自己免2）‌壁肥厚は下部胆管の狭窄の部位に限局することな

疫性膵炎を合併しない症例はわずか 15 例（4.4％）で

く上部胆管までを連続的に認める20）．

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

5：173

3）‌膵病変は認めず下部胆管のみに病変を認めるの合併率は欧米では 60-80％，日本では 34％であるが，type 1 の isolated IgG4-related sclerosing cholan-

IgG4 関連硬化性胆管炎では自己免疫性膵炎，硬化性唾

gitis が報告されている24）．

液腺炎や後腹膜線維症などを合併するが炎症性腸疾患などの意見がある．

の合併は稀である23）31）32）．原発性硬化性胆管炎の病理組

膵内に限局した胆管狭窄を IDUS で詳細に検討する

織学所見として胆管上皮周囲の同心円状の線維化と胆と，狭窄の原因は胆管壁肥厚のみでなく，周囲の膵の管内腔の狭窄（fibrous obliterative cholangitis）が特炎症による締め付け像と思われる圧排所見を呈する場徴的とされるが，IgG4 関連硬化性胆管炎では門脈域に合もあり，炎症の主座をどちらか一方に決めることは

IgG4 陽性形質細胞浸潤を認める33）．治療では IgG4 関

難しい場合もある．IgG4 関連硬化性胆管炎の診断基準

連硬化性胆管炎がステロイドに対する反応性が良好なの解説には，ワーキンググループでの討論をもとに「自のに対し，原発性硬化性胆管炎はステロイドや免疫抑己免疫性膵炎を合併する症例の多くは下部胆管の狭窄

制剤に不応性であり高いエビデンスを有する薬剤は乏（stricture of lower common bile duct）を伴うが，胆しく現時点で肝移植のみが唯一の治療法とされてい

管壁の肥厚と，膵の炎症と浮腫による影響の両方を加る34）～36）．

味して評価する必要がある．」と記載されている3）．
3）硬化性胆管炎における IgG4 関連硬化性胆管炎の位置づけは？

二次性硬化性胆管炎には，感染症，胆管悪性腫瘍に伴う胆管硬化性変化，胆道の手術や外傷，総胆管結石に伴う慢性炎症，先天性胆道異常，腐食性硬化性胆管●硬化性胆管炎は疾患概念や臨床像から原発性硬化炎，胆管の虚血性狭窄，動注化学療法による胆管障害性胆管炎，IgG4 関連硬化性胆管炎，二次性硬化性や狭窄に伴うものが含まれる27）31）．
二次性硬化性胆管炎

胆管炎に分類される．原発性硬化性胆管炎は原因に対しては基礎疾患の治療が主体となる37）38）．

不明の肝内・肝外胆管の線維性狭窄による進行性の慢性肝内胆汁うっ滞でステロイドや免疫抑制剤

4）IgG4 関連硬化性胆管炎に特徴的な病理組織学的所見はあるか？

に不応性であるのに対して，IgG4 関連硬化性胆管●肝内外の大型胆管において，貫壁性に高度のリン炎はステロイド反応性の可逆性病変が特徴であパ球と形質細胞の浸潤および線維化がみられ，そり，基礎疾患治療が主体となる二次性硬化性胆管の結果胆管壁は肥厚する．特に花筵状線維化と閉炎とも位置づけが異なる．

塞性静脈炎は，診断上重要な組織所見である．

解説●IgG4 陽性細胞の増加は特徴的ではあるが特異的

硬化性胆管炎は，疾患概念や臨床像から原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis：PSC），IgG4ではない．そのため，組織像を考慮して診断を下す必要がある．

関連硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangi-

解説

tis：IgG4-SC），
二次性硬化性胆管炎（secondary scleros-

IgG4 関連硬化性胆管炎は主に肝内外の大型胆管にing cholangitis：SSC）に分類される．原発性硬化性胆発生し，貫壁性にみられる高度のリンパ球と形質細胞管炎は原因不明の肝内・肝外胆管に線維性狭窄を生じの浸潤と線維化により，胆管壁の肥厚をきたす（図る進行性慢性炎症疾患であり，IgG4 関連硬化性胆管炎2）15）21）39）～41）．
炎症のフォーカスが上皮である原発性硬化や他疾患に伴う二次性硬化性胆管炎を除外する必要が性胆管炎とは異なり，上皮には細胞障害や炎症細胞浸ある27）～29）．

潤はみられない．他臓器の IgG4 関連疾患と同様，好IgG4 関連硬化性胆管炎と原発性硬化性胆管炎は類酸球浸潤，花筵状線維化（図 3）および閉塞性静脈炎

似した胆管像を呈するが，両者の疾患概念と病態は明（図 4）を認めることが多く，特に後二者は診断上重要

らかに異なり，治療法や予後も異なるため，両者を正な所見と考えられている．花筵状線維化は不規則な渦しく鑑別することが重要である．IgG4 関連硬化性胆管

巻状を呈するコラーゲンの配列で39），内部に炎症細胞炎は 60 歳以上の高齢者に多く血清 IgG4 値が高値を示浸潤を伴うことが多い．閉塞性静脈炎は炎症細胞浸潤すことが多いのに対し，原発性硬化性胆管炎は若年者と線維化よりなる炎症が静脈内腔に及び，これを狭窄と高齢者の 2 峰性を示し IgG4 の上昇は約 10％に過ぎあるいは閉塞するものである39）．IgG4 関連硬化性胆管

ない．また，原発性硬化性胆管炎には潰瘍性大腸炎の炎症は胆管壁のみならず，肝外胆管周囲の脂肪組炎などの炎症性腸疾患の合併を認めることが多く，そ織，末梢神経，肝門脈域に波及する15）42）．自己免疫性膵

22）
23）
30）

胆

6：174

道

図 2 組織学的所見．IgG4-SC の胆管における貫壁性
炎症細胞浸潤と線維化（矢印）．（スケール：100μm）

図 3 組織学的所見．IgG4-SC の胆管における花筵状
線維化．（スケール：100 μm）

33 巻 2 号（2019）

図 4 組織学的所見．IgG4-SC の胆管における閉塞性静脈炎（矢印）．（スケール：100 μm）

図 5 免疫染色所見．IgG4-SC の胆管における多数の
IgG4 陽性細胞の浸潤．（スケール：100 μm）

炎を合併する症例としない症例で，IgG4 関連硬化性胆例のうち 9％に IgG4 陽性細胞＞50/HPF を認めたと報管炎の組織像に違いはない21）42）．多数の IgG4 陽性細胞

告されている46）．これらの事実から，IgG4 関連硬化性の浸潤（図 5）は IgG4 関連硬化性胆管炎の特徴である胆管炎の診断は IgG4 免疫染色のみで下すことは困難

が，特異的な所見ではない．原発性硬化性胆管炎におで，組織像を十分に評価しなければならない．

いても，特に多数の炎症細胞浸潤を伴う大型胆管病変

IgG4 関連硬化性胆管炎臨床診断基準 20123）では，1）部において，多数の IgG4 陽性細胞を認めることがあ

高度なリンパ球・形質細胞の浸潤と線維化，2）IgG4る43）～45）．原発性硬化性胆管炎患者 122 例の移植時摘出陽性細胞＞10/HPF，3）花筵状線維化，4）閉塞性静肝の検討では，15.6％の症例で IgG4 陽性細胞＞50/高脈炎の 4 項目のうち 3 項目以上を満たせば，IgG4 関連

倍率視野（high power field：HPF）であったと報告さ

硬化性胆管炎の組織学的確診となる．IgG4 陽性細胞れている45）．しかしながら，原発性硬化性胆管炎では＞10/HPF というカットオフ値は，生検診断を可能と

IgG4 関連硬化性胆管炎の場合と異なり，末梢門脈域にするために設定された基準である．一方，IgG4 関連疾IgG4 陽性細胞は少ない．胆管癌においても多数の患の病理診断に関するコンセンサス48）では，IgG4 陽性

IgG4 陽性細胞が出現することがあり細胞が切除材料で＞50/HPF，生検材料で＞10/HPF か，切除検体 54

46）
47）

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン
表1

米国
英国
日本

7：175

IgG4 関連硬化性胆管炎の臨床像の比較

年

症例数

男性（%）

診断時年齢
（年）*1

診断時症状

自己免疫性
膵炎合併率

文献番号

2008
2014
2017

53
68
527

85
74
83

62
61
66

黄疸（77%）
黄疸（74%）
黄疸（35%）

92%
88%
87%

16
58
19

*1 平均（米国），中央値（英国，日本）

つ IgG4/IgG 陽性細胞比＞40％を満たし，1）高度なリした HLA genotype が存在すること，ステロイドに良ンパ球と形質細胞の浸潤，2）花筵状線維化，3）閉塞

好な反応を示すことが挙げられる9）51）．また，患者血清性静脈炎の 3 項目のうち 2 項目以上を満たすと，histo-から採取した IgG をマウスに投与すると組織障害を起logically highly suggestive of IgG4-SC とみなされる．

こすことが示され，患者血清には組織反応性を示す免しかしながら，IgG4/IgG 陽性細胞比＞40％を満たさな

疫 グ ロ ブ リ ン が 存 在 す る こ と も 示 さ れ て い る52）．

い IgG4 関連硬化性胆管炎症例も報告されている ．

H.pylori 感染が molecular mimicry を介して自己免疫

5）IgG4 関連硬化性胆管炎と肝炎症性偽腫瘍との関反応を惹起する可能性が指摘されたが，その後の報告

21）

連は？

では否定的な結果が出ている53）54）．他の仮説として，ア●IgG4 関連硬化性胆管炎では，特に肝門部胆管周囲で局所的な炎症の増強により腫瘤形成を示すこと

レルギー，腫瘍随伴症候群，免疫複合体沈着などが挙げられる55）56）．

があり，肝炎症性偽腫瘍と呼ばれる．しかし胆管

7）IgG4 関連硬化性胆管炎の疫学は？

周囲の結合組織内の炎症により腫瘤が形成され，●自己免疫性膵炎の調査結果から，日本における肝実質にまで炎症が波及することは稀である．

IgG4 関連硬化性胆管炎患者総数は概ね 2,500 人強

解説と推定される．

IgG4 関連硬化性胆管炎では限局的に炎症が増強して，肝門部胆管癌と類似した画像所見を呈することがあり，肝炎症性偽腫瘍と呼ばれている

解説
IgG4 関連硬化性胆管炎についての疫学研究は，検索．一方，肝炎した範囲では存在しない．同じく IgG4 関連疾患であ症性偽腫瘍は heterogeneous な概念で，そのすべてがる自己免疫性膵炎では，2011 年の全国調査を基に人口IgG4 関連疾患ではない．炎症性偽腫瘍は組織学的に10 万人あたりの有病率と罹患率はそれぞれ 4.6 人，1.4

lymphoplasmacytic type と fibroinflammatory type に人と推定されている57）．同調査では硬化性胆管炎の合分類され，前者が IgG4 関連硬化性胆管炎に合併した

併頻度を 39％と報告していることから，この数字を外偽腫瘍に相当する ．Lymphoplasmacytic type は肝門

挿すると自己免疫性膵炎を合併した IgG4 関連硬化性部に好発し，fibroinflammatory type は肝実質内に発

胆管炎の有病率と罹患率は 10 万人あたり 1.8 人，0.5 人

生することが多い．外科的切除例の検討では lympho-となる．以下に述べるように自己免疫性膵炎を合併しplasmacytic type の比率は 37％だったが，実際の比率ていない症例が 10％程度存在すること19）を踏まえるは分かっていない ．

と，日本における IgG4 関連硬化性胆管炎患者総数は

15）
49）

50）

50）

6）IgG4 関連硬化性胆管炎の病因は？
●病因は不明であるが，自己免疫が発症の機序として推測されている．

概ね 2,500 人強と計算される．
IgG4 関連硬化性胆管炎の臨床像についてアメリカ，
イギリス，日本からのケースシリーズが報告されてい解説る（表 1）16）19）58）．IgG4 関連硬化性胆管炎は男性優位の

IgG4 関連硬化性胆管炎の病因に関する報告は少な疾患であり，どの報告でも男性が全体の 80％程度を占いが，IgG4 関連疾患全般に関しては，これまでにいく

めている．好発年齢についても一致しており，60 歳代

つかの仮説が提唱されている．その中で最も支持されが年齢の中央値ないし平均となっている．日本の報告ているのは自己免疫説である．この仮説を支持する所

では診断時の年齢は 23.0 歳～88.5 歳に分布しており，見として，抗核抗体が出現すること，疾病発症と関連

原発性硬化性胆管炎と異なり23）小児発症はみられな

胆

8：176
表2

米国
英国
日本

道

33 巻 2 号（2019）

IgG4 関連硬化性胆管炎の治療と予後の比較

年

症例数

平均観察
期間（月）

ステロイド
治療

肝硬変

全死亡数

肝移植数

肝胆道疾患
による死亡数

文献

2008
2014
2017

53
68
527

29.5
32.5
49.2

30（57%）
98（85%）
458（88%）4（7.5%）
6（5.2%）N/A*

7（13%）
11（9.6%）26（5%）01
01（1.9%）
3（2.6%）
4（0.8%）

16
58
19* N/A，Not available

かった19）．初発症状としては，アメリカとイギリスのおらず（1.95，CI＝0.6-4.51，P＝0.17），原因も含め全報告では黄疸が最も多く，全体の 70％以上を占めてい死亡が真に上昇しているか否かについては今後の検討

た．日本の報告でも黄疸が最も多いが，黄疸で発症しが必要である．

た症例は全体の 35％に過ぎず，無症状のまま診断され

9）IgG4 関連硬化性胆管炎は胆管癌を合併するか？

た症例が 28％と多いのが特徴的である19）．自己免疫性●経過観察中の胆道癌合併はまれであり，胆道癌の膵炎はどの報告でもおよそ 90％程度の症例に合併していた．
8）IgG4 関連硬化性胆管炎の予後は良好か？

リスクファクターとはいえない．
解説
胆 道 癌 の 32～43 ％ に IgG4 陽 性 形 質 細 胞 の 発 現●ステロイド治療を行うことによって大多数の症例（IgG4 陽性細胞＞10/HPF）が認められることから，胆で改善が認められ，予後良好であると推測される

道癌に伴う IgG4 陽性反応なのか IgG4 関連硬化性胆管が，長期予後に関しては不明であり今後の検討が炎を背景として出現した胆道癌であるかを病理学的に必要である．

鑑別することは難しい59）．胆管癌を合併した症例はこ解説

れまでに 3 例報告されているが60）～62），うち 2 例は IgG4

IgG4 関連硬化性胆管炎の予後はアメリカ16），イギリ

関連硬化性胆管炎診断時の胆管癌合併例であり，経過ス58），日本19）の後ろ向きコホート研究によって検討され観察中に合併した例は 1 件のみである62）．Hirano らは，ている．それぞれの症例数，平均観察期間，ステロイ

自己免疫性膵炎を中心とした IgG4 関連疾患 113 例中

ド治療の有無，予後について表 2 にまとめた．

14 例に悪性腫瘍を認めたが，胆管癌は 1 例（自己免疫肝硬変への進展，肝・胆道関連死亡についてみると，

性膵炎診断後 1.7 年）のみであったと報告している63）．

肝硬変への進展はアメリカとイギリスの報告では 5.2

Shiokawa らも自己免疫性膵炎 108 例の経過観察中に～7.5％であったが，肝・胆道関連死亡については，ア

15 例の悪性腫瘍を認めたが胆管癌は 1 例（自己免疫性

メリカの報告では 1 例のみ（肝不全），イギリスの報告

膵炎診断後 5.6 年）のみであったと報告している55）．

でも 2 例（肝不全，胆管癌）および肝移植 1 例のみで2015 年の全国調査では IgG4 関連硬化性胆管炎 527 例あり，日本の報告ではさらに低率（0.8％）の 4 例（胆に合併した胆管癌は 4 例（0.8％）に過ぎず，4 例中 2管癌 2 例，肝不全 2 例）とされている19）58）．以上より，

例は IgG4 関連硬化性胆管炎と同時に胆管癌の診断がIgG4 関連硬化性胆管炎では原発性硬化性胆管炎と異なされ，2 例がそれぞれ 4 カ月後と 4 年後に診断されなり，ステロイド治療を行うことによって大多数の症ている19）．以上より，IgG4 関連硬化性胆管炎を背景と例では肝・胆道関連死や肝移植を回避でき，予後良好

して胆道癌が出現することは希と考えられる．
しかし，と考えられる．しかし現段階では十分な長期経過は確

本疾患概念が一般に認識されて間もないことから認されておらず，日本の報告も必ずしも全症例を網羅

IgG4 関連硬化性胆管炎における胆道癌のリスク評価

しているとは言えないため，長期予後に関しては不明にはより長期間のコホート研究が必要と考えられる．

であり今後の課題である．
全死亡については，イギリスの報告では年齢・性調

IgG4 関連硬化性胆管炎の診断と治療のアルゴリズ
ム（図 6～9）整死亡率比が 2.07（CI＝1.07-3.55，P＝0.02）であり，壁肥厚を伴うびまん性または限局性の胆管狭窄を呈同年代の一般人口に比較して死亡率が有意に上昇してする場合，血清 IgG4 値の高値を認めた場合に IgG4 関いたと報告している．しかし癌関連死亡率は上昇して連硬化性胆管炎を疑う（図 6）．IgG4 関連硬化性胆管

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

図6

9：177

IgG4 関連硬化性胆管炎の診断と治療のアルゴリズム

炎は IgG4 関連硬化性胆管炎診断基準 2012 年により診により胆管癌を除外する必要がある．IDUS や十二指断する．自己免疫性膵炎や他の IgG4 関連疾患を合併

腸乳頭生検により IgG4 関連硬化性胆管炎に特徴的なした場合診断は比較的容易であるが，IgG4 関連疾患を所見が得られた場合はステロイドトライアルを行う．

合併しない場合や IgG4 関連疾患自体の診断が確定的

これらの検査によっても IgG4 関連硬化性胆管炎に特でない場合に，IgG4 関連硬化性胆管炎の診断は難し

徴的な所見が得ることが出来なかった場合やステロイ

い．診断が難しいのは，胆管生検により診断に有用なドの効果が乏しいときは再度評価しなおす必要があ

特徴的な組織を得ることが難しいからである．IgG4 関る．悪性細胞が検出された場合，悪性疾患が除外でき連疾患を合併しない場合は胆管像の Type 分類を行ない場合に外科的な切除の適応となる（図 7）．

い，各々の Type のアルゴリズムに従って鑑別診断をType 2 IgG4 関連硬化性胆管炎は，IgG4 関連硬化性進めていく（図 7～9）
．IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管胆管炎に特徴的な胆管像が得られた場合はステロイド

像は，原発性硬化性胆管炎や胆管癌の胆管像と類似しトライアルを行う．胆管像は典型的ではないが，IDUS，ている．Type 1 IgG4 関連硬化性胆管炎は，下部胆管

経口胆道鏡（peroral cholangioscopy：POCS），胆管生（膵内胆管）に狭窄を認め膵癌や胆管癌との鑑別が重要検，十二指腸乳頭生検などにより IgG4 関連硬化性胆である．Type 2 IgG4 関連硬化性胆管炎は，肝内外に管炎に特徴的な所見が得られた場合もステロイドトラ

びまん性の狭窄を認めるため原発性硬化性胆管炎とのイアルを行う．これらの検査によっても IgG4 関連硬鑑別が重要である．Type 3 IgG4 関連硬化性胆管炎は化性胆管炎に特徴的な所見が得られなかった場合，ス

肝門部と下部胆管に狭窄を認め，Type 4 IgG4 関連硬テロイドの効果が乏しい場合は，他の硬化性胆管炎や化性胆管炎は肝門部のみに狭窄を認め胆管癌との鑑別

胆管癌の可能性も考慮し鑑別診断を進めていく（図 8）．

が重要である．

Type 3，4 IgG4 関連硬化性胆管炎の診断においてはType 1 IgG4 関連硬化性胆管炎は，膵癌や胆管癌と経乳頭的な胆管生検により胆管癌を除外することが重の鑑別が重要である．膵頭部に腫瘤を認めた場合はま要である．悪性細胞を認めず，IDUS，経口胆道鏡，ず超音波下穿刺吸引法（endoscopic utrasonography-

十二指腸乳頭生検などにより IgG4 関連硬化性胆管炎

guided fine-needle aspiration：EUS-FNA）などで膵癌に特徴的な所見が得られた場合はステロイドトライアを除外することが重要である．次に経乳頭的胆管生検ルを行う．これらの検査によっても IgG4 関連硬化性胆10：178

道33 巻 2 号（2019）

図7

Type 1

IgG4 関連硬化性胆管炎の診断と治療のアルゴリズム

図8Type 2

IgG4 関連硬化性胆管炎の診断と治療のアルゴリズム

胆管炎に特徴的な所見が得られなかった場合，ステロ

イドの投与により劇的に改善する，という IgG4 関連

イドの効果が乏しいときは再度評価しなおす必要があ

硬化性胆管炎の特徴的な病理組織像を反映している．

る．悪性細胞が検出された場合，悪性疾患が除外でき

具体的には狭窄の性状と分布，壁肥厚の性状の二つない場合に外科的な切除の適応となる（図 9）．
IgG4 関連硬化性胆管炎を示唆する画像所見のまとめ（図 10）の観点から精査を行う．
狭窄の分布と特徴：限局性の狭窄を認めた場合はERC 下に組織診，細胞診を施行し悪性腫瘍を除外す

画像診断は，1）上皮の変化に乏しく上皮下に炎症のる．びまん性の狭窄を認めた場合は胆管像の評価を行主体がある，2）胆管壁の肥厚は胆管像で狭窄を認めな

う．IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像の特徴は，1）比い胆管にも広範囲に認める，3）これらの所見はステロ

較的長い狭窄，2）下部胆管の狭窄，3）原発性硬化性

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

図9Type 3，4

図 10

11：179IgG4 関連硬化性胆管炎の診断と治療のアルゴリズム

IgG4 関連硬化性胆管炎を示唆する画像所見

胆管炎に特徴的な胆管像所見（数珠状狭窄，帯状狭窄，

非狭窄部にも広範囲におよぶのが特徴的である．平滑憩室様突出など）を認めないことである．

な内側縁，対称性，均一な上皮が保たれた壁肥厚が特

胆管壁肥厚：壁肥厚は胆管像の狭窄部のみでなく，徴的である．腹部超音波検査，CT，MRI などの侵襲

胆12：180道

33 巻 2 号（2019）

た HISORt criteria for IgG4-associated cholangitis が報告された16）．日本では，2012 年に厚生労働省研究班と日本胆道学会により IgG4 関連硬化性胆管炎臨床診断基準 2012（表 3）3）が策定され，広く普及している．
本診断基準では，診断項目として 1）胆管の特徴的な画像所見，2）血清 IgG4 値の高値，3）胆管外の IgG4関連疾患の合併，4）胆管壁の病理組織学的所見の 4 つ
図 11

IgG4 関連硬化性胆管炎の治療の項目を掲げ，基本的にはこれらの組み合わせにより診断する．さらに IgG4 関連硬化性胆管炎では確定診断に必要な量の胆管組織を非観血的に得ることが容易の少ないモダリティから検査をはじめるが，特徴的なではないため，診断率の向上のためにステロイドによ

壁肥厚像は EUS，IDUS により明瞭に描出される．

る治療効果がオプションの項目として採用されていIgG4 関連硬化性胆管炎の治療（図 11）

る．これらの診断項目の組み合わせにより，確診，準閉塞性黄疸や急性胆管炎を併発している場合は胆管確診，疑診に分類される．なお，ステロイド治療を行

ドレナージを施行後，経口プレドニンは初期量 0.6mg/

うときは，必ずその反応性を確認することが必要であkg/日で開始する．漸減後 5mg/日で 3 年間の維持療法

り，安易なステロイドトライアルは厳に慎むべきであを行う．

る．また，一部の悪性腫瘍性病変でもステロイド投与

画像的にも血清学的にも十分な改善が得られた症例
では，ステロイド投与を中止できる．治療を中止した
後も，再燃に対して経過観察すべきである．

結

果により一時的に改善することがあるので注意を要す
る64）．
硬化性胆管炎が疑われた場合には，その胆管像所見によりある程度の鑑別は可能であるが，多方面からの検討が必要である．IgG4 関連硬化性胆管炎は自己免疫

クリニカルクエスチョン

性膵炎を高率に合併する16）ため，自己免疫性膵炎に特I．診断

徴的な膵所見の有無を調べることが診断への近道とな

CQI-1）IgG4 関連硬化性胆管炎はどのように診断する1）．しかし自己免疫性膵炎を合併しない場合は IgG4

るか？

関連硬化性胆管炎の診断は大変難しい21）24）65）．IgG4 関●胆管の特徴的な画像所見，血清 IgG4 値の高値，

連硬化性胆管炎はしばしば IgG4 関連の唾液腺炎，後胆管外の IgG4 関連疾患の合併，胆管壁の病理組

腹膜線維症，腎病変などの IgG4 関連全身疾患を合併

織学的所見の 4 項目の組み合わせにより診断する

するため診断の参考となる66）．IgG4 関連硬化性胆管炎ことを推奨する（推奨度 1，レベル C）．

の診断には IgG4 関連硬化性胆管炎臨床診断基準 20123）●上記 4 項目により診断が困難な場合には，胆管生を用いるが，他の IgG4 関連全身疾患の診断の際に臓検や EUS-FNA などの精密検査のできる施設にお器別の診断基準がない場合は IgG4 関連疾患包括診断

いて，悪性疾患を除外後に，ステロイドの治療効基準 2011 を用いる67）．また原発性硬化性胆管炎と異な果を含めて診断することを提案する（推奨度 2，

り，IgG4 関連硬化性胆管炎では炎症性腸疾患を合併す

レベル D）．

ることはまれである68）．

解説

血清 IgG4 値は，原発性硬化性胆管炎や胆管癌など

IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像は多彩な胆管狭窄の他疾患でも高値を示したり，逆に本疾患において像を示すことから，原発性および二次性硬化性胆管炎

IgG4 が高値を呈しないことがあるため慎重に解釈すをはじめとする良性疾患，胆管癌や膵臓癌などの悪性べきである22）69）70）．肝門部または上中部胆管に狭窄を認疾患との鑑別診断が重要である．

める場合は胆管癌との鑑別が容易ではないため，胆管

IgG4 関連硬化性胆管炎の診断基準は，2008 年にア

生検，胆管細胞診，IDUS などを併用して慎重に診断

メリカより，自己免疫性膵炎の診断基準の一つであるする必要がある21）24）65）．

HISORt（histology，imaging，serology，other organ

文献検索方法

involvement and response to therapy）criteria に準じ

MEDLINE（2000 年 1 月～2017 年 3 月）

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン
表3

13：181

IgG4 関連硬化性胆管炎臨床診断基準 2012

A．診断項目1．胆道画像検査にて肝内・肝外胆管にびまん性，あるいは限局性の特徴的な狭窄像と壁肥厚を伴う硬化性病変を認める．
2．血液学的に高 IgG4 血症（135mg/dl 以上）を認める．
3．自己免疫性膵炎，IgG4 関連涙腺・唾液腺炎，IgG4 関連後腹膜線維症のいずれかの合併を認める．
4．胆管壁に以下の病理組織学的所見を認める．
① 高度なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化② 強拡 1 視野あたり 10 個を超える IgG4 陽性形質細胞浸潤③ 花筵状線維化（storiformfibrosis）④ 閉塞性静脈炎（obliterativephlebitis）
オプション：ステロイド治療の効果
胆管生検や超音波内視鏡下穿刺吸引法（Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA）を含む
精密検査のできる専門施設においては，胆管癌や膵癌などの悪性腫瘍を除外後に，ステロイドによる治療効果を診断項目に含むことができる．
B．診断
Ⅰ．確診：1＋3，1＋2＋4 ①②，4 ①②③，4 ①②④
Ⅱ．準確診：1＋2＋オプション
Ⅲ．疑診：1＋2
ただし，胆管癌や膵癌などの悪性疾患，原発性硬化性胆管炎や原因が明らかな二次性硬化性胆管炎 * を除外することが必要である．診断基準を満たさないが，臨床的に IgG4 関連硬化性胆管炎が否定できない場合，安易にステロイド治療を行わずに専門施設に紹介することが重要である．
*除外すべき二次性硬化性胆管炎
・総胆管結石・胆管癌・外傷・胆道系手術・先天性胆道系異常・腐食性胆管炎・虚血性胆管狭窄・AIDS 関連胆管炎・動注化学療法による胆管障害（文献 3）より引用改変）

IgG4 AND Sclerosing cholangitis AND Diagnosis

IgG4 関 連 硬 化 性 胆 管 炎 で は，90 ％ の 症 例 で 血 清

該当：385 件

IgG4 高値（≥ 135mg/dl）を認める22）71）．しかし，10％

医学中央雑誌（2000 年 1 月～2017 年 3 月）の症例では血清 IgG4 高値を認めず22）71），胆管癌でもIgG4 AND 硬化性胆管炎 AND 診断（会議録を除

8-14％高値例を認めることから22）69），IgG4 関連硬化性く）

胆管炎を血清 IgG4 値のみで診断できるものではない

該当：448 件（感度 64-90％，特異度 87-93％22）69））．胆管癌の否定が重Cochran Library

要な type 3，4 の IgG4 関連硬化性胆管炎では，カット

IgG4-related sclerosing cholangitis OR IgG4-SC

オフ値 206mg/dl が鑑別に有用である可能性がある22）．

OR IgG4-associated sclerosing cholangitis
該当：3 件CQI-2）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に血清 IgG4
値の測定は推奨されるか ?
●血清 IgG4 値の測定を行うことを推奨する（推奨度 1，レベル C）．
●胆管癌との鑑別診断に血清 IgG4 値の測定を行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．

原発性硬化性胆管炎でも 9-22％で血清 IgG4 高値例が存在する22）23）43）70）～77）．IgG4 関連硬化性胆管炎の原発
性硬化性胆管炎に対する血清 IgG4 値の感度と特異度
は，それぞれカットオフ値 117mg/dl で 92％，88％22），
140mg/dl で 90％，85％，280mg/dl で 70％，98％71）であり，至適カットオフ値は，250mg/dl（感度 67-89％，
特異度 95％）との報告がある71）．
世界的には，Binding-Site 社22）と Siemens 社71）の 2 つ●原発性硬化性胆管炎との鑑別診断に血清 IgG4 値の測定系によって血清 IgG4 は測定されている．日本の測定を行うことを提案する（推奨度 2，レベル

では Binding-Site 社のみで血清 IgG4 は測定されていD）．

るが，欧米では両社の測定系で測定されている．Sie-

解説

mens 社での測定値は Binding-Site 社での測定値より

14：182

胆道

図 12 IgG4 関連硬化性胆管炎の腹部超音波像．腹部
超音波検査により肝外胆管の著明な胆管壁の肥厚が描出されている（矢印）．

33 巻 2 号（2019）

図 13 IgG4 関連硬化性胆管炎の超音波内視鏡像．超音波内視鏡検査により高―低―高エコーを呈する均
一な胆管壁の肥厚が描出されている（矢印）．

も 60％程高値にでると報告されており72），Binding-Site
社での血清 IgG4 値のカットオフ値を用いると，Sie-

解説

mens 社で測定された血清 IgG4 では疑陽性になる可能

IgG4 関連硬化性胆管炎の超音波検査の所見に関す性がある ．
71）

る報告はそれほど多くない78）～81）．IgG4 関連硬化性胆管以上より，血清 IgG4 高値は IgG4 関連硬化性胆管炎炎の疾患概念がまだ確立されていなかった時期，自己において高率に認め，診断に有用である．しかし，必免疫性膵炎症例における胆管壁および胆嚢壁肥厚につずしも特異的ではなく，胆管癌や原発性硬化性胆管炎

いて，Kamisawa らは 60％78），Koyama らは 37.8％79）とを血清 IgG4 値のみで否定できるものではない．

報告している．壁肥厚の特徴は，層構造を呈するか低文献検索方法エコーであるとされる80）81）（図 12）．Koyama ら79）は，壁MEDLINE（2000 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 31 日）

肥厚の所見により 2 つのグループに分けて報告してい（“cholangitis”［All Fields］AND“IgG4”［Allる：1）高・低・高エコーの三層構造からなる全周性肥

Fields］）OR（“cholangiopathy”［All Fields］AND厚を呈する場合と 2）壁肥厚が高度になると内腔が消“IgG4”［All Fields］）

失して全体が低エコーの中心に内腔を示唆する高エ

該当：1224 件

コーの線状構造が描出される場合．また，ステロイド

医学中央雑誌（2000 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 31

治療で胆管狭窄は急速に改善したが胆嚢や胆管の壁肥日）

厚は遅れて改善したと報告している．

（胆管炎/TH OR 胆管炎/AL）AND（IgG/TH OR

超音波検査では，肝外胆管から肝内胆管にかけての

IgG4/AL）AND（PT＝症例報告，会議録除く）

壁肥厚を描出することはできるが，膵内胆管の狭窄部

該当：383 件を描出することは困難である．また，超音波検査で胆Cochran Library

管壁肥厚所見を描出することは可能であっても，原発

IgG4 cholangitis

性硬化性胆管炎や胆管癌との鑑別診断は困難である．

該当：4 件

中村らは，原発性硬化性胆管炎の超音波検査所見とし

CQI-3）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に超音波検査（EUS を含む）は推奨されるか？
●拾い上げ診断に腹部超音波検査を行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．
●胆管癌との鑑別診断に EUS を行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．

て，肥厚した胆管壁は低高，または高低高の 3 層構造に描出され，均一な肥厚像を呈し，内腔が高度に狭小したものでは肥厚した低エコー層が胆管内を充満し，内腔が不鮮明になると報告している82）．これらの所見
は IgG4 関連硬化性胆管炎の所見と類似しており（図13），両者の鑑別診断は困難である．また，Du らは，

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

15：183

IgG4 関連硬化性胆管炎 21 例における超音波検査での有所見率が，壁肥厚 3 例（14.3％），占拠性病変 7 例（33.3％），拡張 18 例（85.7％）であるのに対して，胆管癌 194 例における超音波検査の有所見率は，壁肥厚
11 例（5.7％），占拠性病変 70 例（36.1％），拡張 137 例（70.6％）といずれも有意差を認めなかったと報告している83）．また，超音波検査で肝内に低エコー腫瘍が描出され，手術により初めて IgG4 関連硬化性胆管炎と診断された症例の報告がある84）．さらに，IgG4 関連硬化性胆管炎の経過観察中に発生した肝内胆管癌の症例報告8）もあり，超音波検査だけで IgG4 関連硬化性胆管炎と診断することは困難である．
超音波検査は IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管壁の壁肥厚を描出するには有用な検査である．さらに自己免疫性膵炎に特徴的な膵臓腫大も同時に描出可能である．超音波検査は非侵襲性であることから超音波検査

図 14 IgG4 関連硬化性胆管炎の CT 像．造影 CT（後期相）では肝門胆管の同心円状の壁肥厚が描出されている（矢印）．

は拾い上げ診断に推奨される．
IgG4 関連硬化性胆管炎の EUS 所見に関する報告は多くない83）85）86）．Du らは，IgG4 関連硬化性胆管炎 18

Autoimmune pancreatitis AND Bile duct AND

例 に お け る EUS で の 有 所 見 率 が， 壁 肥 厚 17 例

Endosonography（94.4％），占拠性病変 1 例（5.6％），拡張 10 例（55.6％）

該当：23 件であるのに対して，胆管癌 10 例における EUS の有所

医 学 中 央 雑 誌（1970 年 1 月 1 日 ～2017 年 3 月 3

見率は，壁肥厚 3 例（30％），占拠性病変 8 例（80％），日）

拡張 5 例（50％）と，IgG4 関連硬化性胆管炎では壁肥

IgG4 関連硬化性胆管炎 AND US（会議録除く）

厚が有意に多く，胆管癌では占拠性病変が有意に多く

硬化性胆管炎 AND US（会議録除く）

認められたとして，EUS が胆管癌との鑑別診断に有用

IgG4 関連硬化性胆管炎 AND EUS（会議録除く）

であると結論付けている83）（図 13）．

硬化性胆管炎 AND EUS（会議録除く）

内藤ら は，超音波検査，CT，EUS，IDUS による
86）

該当：30 件

壁肥厚所見として，胆管狭窄部に全周性の壁肥厚所見

Cochran Libraryを認め，内膜面，外膜面は平滑で内部は均一であるとAutoimmune pancreatitis

している．また，明らかな狭窄部以外の胆管壁，時にIgG4 related cholangitis

は胆囊壁にも広範に同様の肥厚所見を認めるのが特徴
的としている．EUS は IgG4 関連硬化性胆管炎に特徴的な所見を描出可能であり，さらに胆管癌との鑑別も可能であるため，EUS は胆管癌との鑑別診断に提案される．
文献検索方法

該当：0 件CQI-4）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に CT と MRI
検査は推奨されるか？
●胆管拡張や狭窄，胆管全体像の把握に造影 CT，
MRI/MRCP を行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．

MEDLINE（1970 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 3 日）

●原発性硬化性胆管炎や胆管癌との鑑別診断に造影

IgG4 related sclerosing cholangitis AND

CT，MRI/MRCP を行うことを提案する（推奨度

Ultrasonography
IgG4 related sclerosing cholangitis AND
Endosonography

2，レベル D）．
解説
CT，MRI は胆管拡張や壁肥厚といった胆道系の異Autoimmune pancreatitis AND Bile duct AND

常を客観的に検出でき，胆管病変の拾い上げには有用

Ultrasonography

であると考えられる（図 14）．また MRI の T2 強調像

胆16：184

道a

33 巻 2 号（2019）b

図 15 IgG4 関連疾患の CT，MRCP 像．
（a）CT では肝門部胆管壁の高度壁肥厚がみられる（矢印）．（b）MRCP では肝門部胆管狭窄が描出されている（矢印）．

や MRCP では非侵襲的に胆管の全体像を描出するこ可能であることや，壁肥厚部が同心円状であるかどうとが可能で胆管の拡張や狭窄の程度，分布の把握の把か，上流胆管拡張の程度，周囲への浸潤傾向の有無な握が可能である．こういった観点から，IgG4 関連硬化どに関して評価できる点では，ERC や IDUS に比較し性胆管炎の診断のきっかけとして有用な検査と考えらても造影 CT や MRI/MRCP は IgG4 関連硬化性胆管炎れる（図 15）．

の診断に寄与すると考えられる．さらに IgG4 関連硬他疾患，特に原発性硬化性胆管炎や胆管癌との鑑別

化性胆管炎はその多くが胆管外病変を有しており，胆には，CT と MRI は有用性と限界を併せ持つ．IgG4 関管外病変が診断の一助となることが多い93）．このこと

連硬化性胆管炎は胆管壁全層に炎症が生じるが上皮はからも全身病変の検索において造影 CT を施行する価保たれることが多い．一方，原発性硬化性胆管炎は上

値は充分にあると思われる．さらに濃度分解能の高い皮面を含む胆管内腔側に病変が生じる．また胆管癌

MRI（特に脂肪抑制 T1 強調像や拡散強調像）や膵管は上皮から生じ，浸潤性に発育する．このように病変の全体像を把握できる MRCP を追加することによりの主座に関して差異はあるものの現時点でこれらの差CT では所見のはっきりしなかった膵病変（自己免疫

異を CT や MRI で描出することは困難である．これま性膵炎）を検出できることがある．CT や MRI/MRCP

で IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像の CT や MRI 所見

は一般の方にもよく知られた検査であり，また国内にでの特徴として，1）同心円状の壁肥厚と長軸方向の長多くの検査機器が存在する．撮像プロトコールや画質

い壁肥厚，2）平滑な inner/outer margin，3）病変部はすでに標準化されているものの CT 検査を繰り返しでの胆管内腔の視認性と軽度の上流胆管拡張，4）肝内行う際には放射線被曝に留意する必要がある．

39）
87）

～肝外胆管にかけての連続性の壁肥厚，といったもの

臨床的に IgG4 関連硬化性胆管炎が疑われる際にはが報告されているが各報告により頻度にばらつきがみ

造影 CT での全身検索，MRI/MRCP による肝胆膵のられ，画像上の膵臓の異常所見（自己免疫性膵炎の存詳細評価を行うことが診断に寄与をすると考えられる．

在）以上に有用な画像所見は明らかにされていな

文献検索方法い87）～91）． ま た Kim ら は 肝 内 胆 管 壁 の 多 発 狭 窄 や

MEDLINE（～2017 年 3 月 31 日まで）

pruned-tree appearance といった原発性硬化性胆管炎#1（IgG4-related disease）AND（（CT）OR MRI）に特徴的とされる所見がある程度 MRCP でも描出で該当：320 件

きることを報告しているが，現時点では ERC の分解#2（（IgG4-related disease）AND Radiology）

能には及ばない ．また壁肥厚部そのものの性状に関

該当：361 件

しては ERC や IDUS による評価を凌駕するものでは#3（IgG4-related sclerosing cholangitis）ANDない．しかし，非侵襲的に胆管膵管の全体像を把握がPathology 117 件

92）

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

17：185#1 OR #2 OR #3 該当：621 件
医学中央雑誌（～2017 年 3 月 31 日まで）
IgG4 関連疾患/AL AND（胆管炎―硬化性/TH OR
硬化性胆管炎/AL）AND（（X 線 CT/TH OR CT/
AL）OR（MRI/TH OR MRI/AL））AND（PT＝会議録除く）
該当：35 件
Cochran Library（（IgG4-related disease）AND Cholangitis）AND（CT OR MRI）
該当：0 件CQI-5）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に合併疾患の検索は有用か？
●最 も 合 併 す る 疾 患 は 自 己 免 疫 性 膵 炎 で あ り 約

図 16 膵頭部に限局した自己免疫性膵炎の ERCP 像．
主膵管の狭細像（矢印）と下部胆管の狭窄を認める．

90％の患者で自己免疫性膵炎が併存している．このほか涙腺・唾液腺炎，後腹膜線維症，腎病変，
肺病変，リンパ節病変，血管病変（大動脈，冠動脈）などとの関連性が一般的に認められており，
これらの IgG4 関連疾患の合併疾患の検索を行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．
解説
IgG4 関連硬化性胆管炎の多数例の検討した報告は多くないが，最も多く認められる合併疾患は自己免疫性膵炎である（87-92％）16）19）．一方，自己免疫性膵炎においても IgG4 関連硬化性胆管炎の合併は多く，特に下部胆管狭窄については自己免疫性膵炎の 80％程度

図 17 IgG4 関連涙腺炎（右＞左）（矢印）．

両側の涙腺の腫脹を認めるに認められる．膵頭部に病変を有する自己免疫性膵炎
症例では膵炎や膵浮腫の影響で下部胆管狭窄の合併が起こりやすくなるため，両者の合併は多くなると考えられる25）94）（図 16）．自己免疫性膵炎以外の合併疾患としては涙腺・唾液腺炎（図 17），後腹膜線維症（図 18），
腎病変，肺病変，動脈病変（大動脈，冠動脈），リンパ節病変などの報告がある．一方，炎症性腸疾患の合併はまれである16）19）23）．IgG4 関連硬化性胆管炎が IgG4 関連疾患の部分症として捉えられるとすると，IgG4 関連疾患に含められるすべての病変は基本的に IgG4 関連
硬化性胆管炎の合併疾患になりうる．すなわち，中枢神経系（下垂体炎や肥厚性硬膜炎），甲状腺，肝臓，消化管，前立腺，眼組織，皮膚，乳腺などにも病変をき

図 18 IgG4 関連後腹膜線維症の CT 像．大動脈周囲に腫瘤を認める（矢印）．

たしうると考えられる67）．
文献検索方法MEDLINE（2000 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 31 日）

Fields］）AND（“cholangitis，sclerosing”［MeSH（（“immunoglobulin g”［MeSH Terms］OR

Terms］OR（“cholangitis”［All Fields］AND“immunoglobulin g”［All Fields］OR“igg4”［All“sclerosing”［All Fields］）OR“sclerosing胆18：186

図 19

道33 巻 2 号（2019）

IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像分類と鑑別診断（文献 3）より引用）

cholangitis”［All Fields］OR（“sclerosing”［All性あるいは限局性に胆管狭窄を認める．MRCP は有用

Fields］AND“cholangitis”［All Fields］）））ANDな情報を提供するが，胆管狭窄の評価は ERC や経皮“humans”［MeSH Terms］

的胆管造影などの直接造影にて詳細に評価すべきであ

該当：425 件

る．臨床的には IgG4 関連硬化性胆管炎の画像診断に

医学中央雑誌（2000 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 31

は ERC を行うことを提案する3）95）．

日）

IgG4 関連硬化性胆管炎の ERC 像は胆管狭窄の分布（IgG4 関連硬化性胆管炎/AL）AND（AB＝Y PT

および鑑別すべき疾患を念頭に置いて大きく 4 型に分＝原著論文，会議録除く）

類すると理解しやすい（図 19）（図 1 参照）．

該当：12 件IgG4 関連硬化性胆管炎による胆管狭窄は，病理学的Cochran Libraryに胆管壁における高度なリンパ球浸潤および形質細胞

IgG4 sclerosing cholangitis

浸潤と線維化を本体としているので，狭窄の長さが比該当：4 件較的長いことが特徴である27）95）96）．一方，原発性硬化性

CQI-6）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に ERC は推奨されるか？

胆管炎では，線維化が主体であるため狭窄の長さが短く，胆管が閉塞し消失していくことが特徴である（図●肝内・肝外胆管にびまん性あるいは限局性に胆管20）．IgG4 関連硬化性胆管炎の特徴的な胆管像により狭窄を認め，診断には ERC を行うことを提案す

原発性硬化性胆管炎との鑑別診断が可能である．原発

る（推奨度 2，レベル D）．

性硬化性胆管炎の特徴的な胆管像所見として，band-●原発性硬化性胆管炎との鑑別診断に ERC は有用

like stricture（長さ 1-2mm の短い帯状狭窄）（図 20，

であり行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．

21a），beaded appearance（数珠状所見）（図 20，21b），

解説

pruned-tree appearance（剪定状所見）（図 20，22a）

IgG4 関連硬化性胆管炎では肝内・肝外胆管にびまんおよび diverticulum-like outpouching（憩室様突出）

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

19：187

図 20 原発性硬化性胆管炎と IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像の比較のシェーマ（文献 3）より引用）

a

b

図 21

原発性硬化性胆管炎の胆管像（a）帯状狭窄と（b）数珠状所見（矢印）．

（図 20，22b）があげられる．一方，IgG4 関連硬化性

胆管像において限局性の狭窄を認める場合，胆管癌

胆管炎に特徴的な胆管像は，下部胆管の狭窄（図 20，との鑑別が必要である．Type 3（図 25）および type23）および dilatation after confluent stricture（比較4 の IgG4 関連硬化性胆管炎では肝門部領域に発生する的長い狭窄とその上流の単純拡張所見）（図 20，24）で胆管癌との鑑別診断が問題となり，いずれの場合も胆ある．IgG4 関連硬化性胆管炎の type 2b と PSC の剪

管像のみからの鑑別診断は容易ではない．EUS，IDUS，定状所見は類似しており鑑別が難しい場合があり注意

細胞診および組織診などにより総合的に慎重に鑑別すが必要である．また IgG4 関連硬化性胆管炎では自る必要がある16）20）65）98）99）．Type 1 では遠位胆管に発生す

己免疫性膵炎を高率に合併するため特徴的な膵管狭細る胆管癌あるいは膵臓癌の胆管浸潤との鑑別診断が必像を伴っていることが多い．

要となる（図 19）．自己免疫性膵炎に特徴的な膵管狭96）97）

胆20：188道a

33 巻 2 号（2019）

b

図 22

原発性硬化性胆管炎の胆管像（a）剪定状所見と（b）憩室様突出（矢印）．

MEDLINE（1996 年 1 月～2017 年 3 月）
IgG4-related sclerosing cholangitis
該当：113 件
Autoimmune pancreatitis AND Sclerosing
cholangitis
該当：269 件
医学中央雑誌（1996 年 1 月～2017 年 3 月）
IgG4 関連硬化性胆管炎
該当：184 件
Cochran Library
Autoimmune pancreatitis
該当：32 件図 23 Type 1 IgG4 関連硬化性胆管炎の ERCP 像．
下部胆管の狭窄と主膵管の狭細像を認める（矢印）．

IgG4-related sclerosing cholangitis
該当：1 件CQI-7）IgG4 関連硬化性胆管炎と胆管癌との鑑別点

細像を合併する場合は IgG4-SC の診断は比較的容易であるが，自己免疫性膵炎を合併しない場合は，遠位胆管癌との鑑別に難渋することがある ．
24）

は？
●血清 IgG4 値，合併疾患，胆管像，造影 CT や管腔内超音波での胆管壁所見，胆道鏡の粘膜所見，

胆管癌の除外のために経乳頭的胆管生検が行われ胆管生検・擦過細胞診，臨床経過により鑑別診断

る．経乳頭的胆管生検では IgG4 関連硬化性胆管炎にを行うことを推奨する（推奨度 1，レベル D）．

特徴的な粘膜下の花筵状線維化や閉塞性静脈炎の所見

解説を得るほどの十分な生検材料を得られることは少な

IgG4 関連硬化性胆管炎と胆管癌の鑑別はしばしばい．そのため，IgG4 免疫染色において，強拡大 1 視野

難しい．胆管像では，特に Type 1，Type 3，Type 4に 10 個以上の IgG4 陽性形質細胞浸潤を基準として組に分類される場合，胆管癌との鑑別が問題となる（図織診断されることが多い．経乳頭的胆管生検における19）．ERCP による胆管像に基づく診断では，感度 45％，

IgG4 関連硬化性胆管炎と悪性腫瘍鑑別に関する感度

特異度 88％であったと報告されており101），また ERCP

は，18-88％と報告されているによる胆管像に CT と MRI を加えた総合的画像診断で

文献検索方法

．

16）
20）
100）

も，感度 70-90％，特異度 73-87％，正診率 80％であっIgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドラインa

21：189b

図 24 Type 2 IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像（a）type 2a IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像：confluent stricture と上流胆管の拡張を認める（矢印）．（b）type2b IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像：胆管は狭細化するが上流胆管の拡張を認めない（矢印）．

血清 IgG4 値は IgG4 関連硬化性胆管炎で高値となるが，胆管癌でも高値となることがあり，IgG4 のカット
オフ値を 140mg/dl とした場合，感度 64-100％，特異度 81-88％と特異度が低くなってしまう68）102）．そこでIgG4 のカットオフ値を 560mg/dl（正常上限値の 4 倍）と高く設定すると感度 17％，特異度 99％と胆管癌の除外に有用であったと報告されている69）．
IgG4 関連硬化性胆管炎は IgG4 関連疾患の一つであり，しばしば自己免疫性膵炎をはじめとする他臓器病変を合併する1）103）．したがって全身の検索は IgG4 関連
硬化性胆管炎と胆管癌の鑑別において有用である．
造影 CT は鑑別に有用と考えられ，IgG4 関連硬化性胆管炎では動脈相で均一に造影される同心円状の壁肥厚が特徴的であり，胆管癌では肥厚した胆管壁が 2 層性に造影される．また内腔及び最外層が平滑で，内腔が保たれていることも IgG4 関連硬化性胆管炎の特徴とされている88）104）105）．腫瘍の浸潤傾向がとらえられることや，胆管外病変が描出できることも造影 CT の有用性の一つである．
ERCP の際に，IDUS を施行することは胆管癌との図 25 Type 3 IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管像．
肝門部と下部胆管の狭窄を認める（矢印）．

鑑別に有用である．IgG4 関連硬化性胆管炎では非狭窄部にも壁肥厚が認められるのが特徴であり，非狭窄部
壁厚 0.8mm をカットオフ値とすると，感度 95-100％，
特異度 91％，正診率 94％と良好な診断能が報告されてたと報告されている101）102）．しかし，IgG4 関連硬化性胆いる1）20）．また POCS による胆管内血管の拡張・蛇行が管炎や原発性硬化性胆管炎に特異的な胆管像を示す場

IgG4 関連硬化性胆管炎の特徴であり，胆管癌では血管合は診断の参考となるので，胆管像の検討は必要であの部分的な拡張が特徴とされている106）．

る．

胆管癌との鑑別のため胆管生検も行うが，癌診断の胆22：190
表4

33 巻 2 号（2019）

IgG4 関連硬化性胆管炎と原発性硬化性胆管炎の臨床像の比較

発症年齢
血清 gG4 値
合併疾患
胆管像
胆管壁の炎症部位
肝生検像
治療
臨床経過

道

IgG4 関連硬化性胆管炎

原発性硬化性胆管炎

高齢者
高値
IgG4 関連疾患
長い狭窄，下部胆管の狭窄
全層性の炎症
上皮の障害はまれ
多数の IgG4 陽性の形質細胞の浸潤
ステロイド
良好

二峰性（高齢者と若年者）
正常
炎症性腸疾患短い狭窄，数珠状
管腔側に強い炎症上皮の著しい障害
胆管周囲の玉ねぎ様線維化
UDCA，肝移植
進行性UDCA：ursodeoxycholic acid

感度は 55-72％と低いのが問題である1）20）．また IgG4 関く））

連硬化性胆管炎における胆管生検の IgG4 染色陽性率

該当：43 件も 18-52％と低い20）100）．胆管生検に加えて，乳頭部生検

Cochran Library

も行うと，IgG4 免疫染色の陽性率が 72％に上昇する（IgG4 AND sclerosing cholangitis）OR Autoim-という報告もあるがあくまで補助診断であり，乳頭生

mune cholangiopathy

検単独では診断するべきではない100）．胆管生検の感度

該当：0 件を補完するため，狭窄部の擦過細胞診や胆汁細胞診を併用することが望ましい．

CQI-8）IgG4 関連硬化性胆管炎と原発性硬化性胆管炎との鑑別点は？

胆汁中の IgG4 は IgG4 関連硬化性胆管炎のみで上昇●発症年齢，血清 IgG4 値，合併疾患，胆管像，肝し，胆道癌や原発性硬化性胆管炎では上昇しないとい

生検像，ステロイドに対する反応性，臨床経過にう報告もあり，胆汁中 IgG4 113mg/dl をカットオフ値

より鑑別診断を行うことを推奨する（推奨度 1，とすると感度 100％，特異度 100％であったとされていレベル D）．

る．胆汁中の IgG4 値をモニタリングすることは，

107）

胆管癌との鑑別に有用な可能性がある．

解説
原発性硬化性胆管炎は，肝内・肝外胆管に進行性に

IgG4 関連硬化性胆管炎と胆管癌の鑑別について検

線維性狭窄を来し，胆汁性肝硬変を経て肝不全に至る討した報告は，いずれも症例数の少ない検討であり十予後不良な慢性炎症性疾患である27）108）109）．原発性硬化

分なエビデンスがあるとは言い難い．またいずれの方性胆管炎と IgG4 関連硬化性胆管炎は類似した胆管像法についても満足のいく診断能とは言えない．

を呈するが，両者の疾患概念が明らかになったことか

文献検索の方法

ら多くの症例において鑑別が可能になってきた．両者

MEDLINE（2000 年 3 月～2017 年 3 月）

は治療法や予後が異なるため，鑑別は非常に重要であ（“Cholangiocarcinoma/diagnosis”［Majr］OR

る．

“Cholangiocarcinoma/diagnostic imaging”

原発性硬化性胆管炎と IgG4 関連硬化性胆管炎の臨［Majr］）AND IgG4［TIAB］AND（sclerosing

床像を比較検討すると，1）発症年齢，2）血清 IgG4

cholangitis［TIAB］OR autoimmune cholangi-

値，3）合併疾患，4）胆管像，5）肝生検，6）ステロ

opahty［TIAB］）AND English［LA］

イドに対する反応性，7）臨床経過の違いが鑑別点とし

該当 18 件て挙げられる（表 4）．

医学中央雑誌（2000 年 3 月～2017 年 3 月）

発症年齢は，IgG4 関連硬化性胆管炎が 60 歳以上の（（（胆管癌/TH OR 胆管癌/AL）OR（胆道腫瘍/

高齢者に多いのに対し，原発性硬化性胆管炎は 20～30

TH OR 胆道癌/AL））AND（IgG4 関連硬化性胆歳代にも認められ，若年者と高齢者の 2 峰性を呈す

管炎/AL AND 鑑別/AL）AND（AB＝Y（PT＝る30）．

症例報告除く）AND（PT＝原著論文，会議録除血清 IgG4 値は，IgG4 関連硬化性胆管炎では上昇を

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

23：191

認めることが多いが原発性硬化性胆管炎ではその頻度

cholangitis により原発性硬化性胆管炎を，門脈域におは少ない．日本での IgG4 関連硬化性胆管炎に対するける多数の IgG4 陽性形質細胞浸潤により IgG4 関連硬多施設共同研究では，IgG4 135mg/dL をカットオフと化性胆管炎を示唆できる症例がある．

した時の IgG4 関連硬化性胆管炎の診断感度は 89.8％

内科的治療については，IgG4 関連硬化性胆管炎がスであり22），2015 年の全国調査では IgG4 関連硬化性胆テロイドに対する反応性が良好なのに対し，原発性硬管炎の 83.9％で上昇を認めた110）．一方原発性硬化性胆化性胆管炎には高いエビデンスレベルで推奨できる薬

管炎での上昇は，それぞれにおいて 11.5％，12.9％と剤は存在しない．日常診療で頻用されているウルソデ

報告されており，血清 IgG4 値の上昇は IgG4 関連硬化

オキシコール酸（UDCA）についても，欧米のガイド性胆管炎と原発性硬化性胆管炎の鑑別に有用であるとラインでは有用性が明らかではなく，高用量のウルソ考えられる．しかし原発性硬化性胆管炎の約 10％で血デオキシコール酸は適応ではないとされている34）～36）．

清 IgG4 値が上昇することがあり，IgG4 値のみでの鑑十数年をかけて胆汁うっ滞性の肝硬変から肝不全に移別には注意が必要である．

行し，胆管癌を発生することもあるため予後は不良で合併疾患は，原発性硬化性胆管炎には潰瘍性大腸炎あり，現時点での治療法としては肝移植のみが唯一のなどの炎症性腸疾患の合併を認めることが多く，欧米治療法とされている．

では原発性硬化性胆管炎の 60-80％に炎症性腸疾患を

文献検索方法合併する31）32）．2013 年の全国調査での合併率は 34％に

MEDLINE（～2017 年 3 月 31 日）

とどまるが ，炎症性腸疾患は原発性硬化性胆管炎が“IgG4-related cholangitis OR IgG4-SC”
OR“primary23）

診断された後に診断されることもあり，炎症性腸疾患

sclerosing cholangitis OR PSC”AND“diagnosis”の症状の有無に拘わらず原発性硬化性胆管炎には下部（IgG4-related［All Fields］AND（“cholangitis”

消化管内視鏡検査が推奨されている23）．一方 IgG4 関連［MeSH Terms］OR“cholangitis”［All Fields］）

硬化性胆管炎には高率に合併する自己免疫性膵炎に加AND IgG4-SC［All Fields］）OR（（“cholangitis，

えて，唾液腺炎や後腹膜線維症など他の IgG4 関連疾sclerosing”［MeSH Terms］OR（“cholangitis”

23）

患をしばしば合併するが ，炎症性腸疾患の合併の報［All Fields］AND“sclerosing”［All Fields］）OR

告はほとんど見られない．

“sclerosing cholangitis”［All Fields］OR（“pri-

原発性硬化性胆管炎に特徴的な胆管像は，帯状狭窄mary”［All Fields］AND“sclerosing”［All Fields］（band-like stricture），数珠状所見（beaded appear-AND“cholangitis”［All Fields］）OR“primaryance），剪定状所見（pruned tree appearance），憩室様

sclerosing cholangitis”［All Fields］）AND PSC

所見（diverticulum-like outpouching）などがある［All Fields］）AND“diagnosis”［All Fields］

．

95）
96）

IgG4 関連硬化性胆管炎では比較的狭窄長が長いのに該当：853 件

対して，原発性硬化性胆管炎では短い狭窄が特徴的で

医学中央雑誌（～2017 年 3 月 31 日）ある#1 igg4 関連硬化性胆管炎/AL．IDUS では，原発性硬化性胆管炎では上

1）3）18）96）97）

皮が障害されているため壁不整があり，憩室様突出が#2（胆管炎―硬化性/TH OR 原発性硬化性胆管炎/

高頻度に認められる111）112）．一方，IgG4 関連硬化性胆管AL）炎では上皮が平滑で保たれており，3 層構造が維持さ#3（鑑別診断/TH OR 鑑別診断/AL）

れ内側低エコー層が均一に肥厚している所見が特徴的#4（#1 AND #2 AND #3）であり，原発性硬化性胆管炎とは対照的である．経乳#5（胆管癌/TH OR 胆管癌/AL）

頭的胆道鏡では，原発性硬化性胆管炎には潰瘍瘢痕や#6 #4 not #5

偽憩室様変化が多発しているのが特徴的である113）114）．

#7（#6）AND（PT＝原著論文，会議録除く）

肝生検でみられる原発性硬化性胆管炎の特徴的所見（（（（igg4 関連硬化性胆管炎/AL）AND（（胆管炎―

は，胆管上皮周囲の同心円状の線維化と胆管内腔の狭硬化性/TH OR 原発性硬化性胆管炎/AL））AND

窄（fibrous obliterative cholangitis）である33）が，この（（鑑別診断/TH OR 鑑別診断/AL）））not（（胆管所見は必ずしも原発性硬化性胆管炎に特異的でない．

癌/TH OR 胆管癌/AL））））AND（PT＝原著論

原発性硬化性胆管炎と IgG4 関連硬化性胆管炎の肝生

文，会議録除く）

検 に よ る 鑑 別 に つ い て は，fibrous obliterative

該当：23 件胆24：192
表5

道33 巻 2 号（2019）

IgG4 関連硬化性胆管炎の診断における胆管生検の有用性
著者

症例数

有用な生検診断症例数

感度Ghazale et al. 16）
Kawakami et al. 99）
Naitoh et al. 20）
Hirano et al. 25）

16
29
17
5

14
15
3
0

88%
52%
18%
0%

Cochran Library

参照のこと．

IgG4-related sclerosing cholangitis

検索の方法

IgG4-associated cholangitis

MEDLINE（2000 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 31 日）

該当：3 件IgG4 sclerosing cholangitis OR IgG4 cholangitis

CQI-9）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に胆管生検は推奨されるか？
●IgG4 関連硬化性胆管炎の診断のために胆管生検を行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．
●胆管癌との鑑別診断のために胆管生検を行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．

OR Sclerosing cholangitis OR Biopsy OR Histology OR EUS-FNA
該当：272 件
医学中央雑誌（2000 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 31日）
IgG4 関連硬化性胆管炎 OR IgG4 関連胆管炎 OR

解説

硬化性胆管炎 OR 生検 OR 組織 OR EUS-FNA

IgG4 関連硬化性胆管炎の診断において，他疾患，特該当：56 件に胆管癌との鑑別のために胆管生検は必要である．しCochran Library

かし，IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管生検による確定診#1 IgG4-related sclerosing cholangitis OR IgG4SC

断は困難である．IgG4 関連硬化性胆管炎の病理像は，#2 Biopsy OR Histology

胆管の粘膜から漿膜にかけてびまん性のリンパ球と形#3 #1 AND #2

質細胞浸潤，花筵状線維化，閉塞性静脈炎および好酸

該当：6 件

球浸潤を特徴とするが，胆管上皮の病理所見はしばしば正常である．つまり，病理学的に IgG4 関連硬化性

CQI-10）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に乳頭生検は有用か？

胆管炎を確定診断するためには，生検で胆管の間質ま●IgG4 免疫染色を併用した乳頭生検による病理組で採取することが必要である．Ghazale らは，胆管生織学的検討が補助診断に有用な可能性がある．特検の検体を用いて病理学的に 16 例中 14 例（88％）のに自己免疫性膵炎の膵頭部病変を伴う場合，乳頭IgG4 関連硬化性胆管炎の診断が可能であったことを生検を行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．

報 告 し た16）． 一 方，Kawakami ら100），Naitoh ら20）や

解説

Hirano ら25）は，各々 29 例中 15 例（52％），17 例中 3

IgG4 関連疾患において乳頭部生検は，乳頭部が腫大例（18％），5 例中 0 例（0％）で胆管生検による IgG4し115）
（図 26a），免疫染色 IgG4 を併用した内視鏡生検に関連硬化性胆管炎の診断が可能であったと報告しておよる病理組織学的検討で IgG4 陽性形質細胞浸潤が強り，その成績は決して良好とは言えない（表 5）．胆管視 野 で 10 個 以 上 認 め ら れ た 場 合 を 陽 性 と し116）（図

生検による IgG4 関連硬化性胆管炎の低い診断能は，

26b），補助診断に有用である．IgG4 関連硬化性胆管炎

内視鏡的な胆管生検の検体が小さいこと，生検鉗子をの診断と言うよりも，自己免疫性膵炎の膵頭部病変と用いて胆管の間質まで採取することが困難であること連続した所見とされている117）．乳頭部生検について，など起因するのかもしれない．採取される微小な検体

コンセンサスのある診断基準は存在しない．国際コンを有効に用いるために IgG4 などの免疫染色も行われセンサス診断基準でも自己免疫性膵炎診断におけるオ

るが，十分な効果はいまだに得られていない．

プションとされている26）．IgG4 関連硬化性胆管炎の診

限局性の狭窄を認めた場合は胆管癌との鑑別が重要

断における乳頭部生検の補助診断は，原発性硬化性胆である．胆管癌との鑑別に関しての詳細は CQI-7）を管炎の鑑別に有用と報告されているが118），乳頭部生検

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドラインa

25：193b

図 26 IgG4 関連硬化性胆管炎の十二指腸乳頭所見．（a）内視鏡像にて腫大した十二指腸乳頭を認める．（b）免疫染色により十二指腸乳頭には多数の IgG4 陽性の形質細胞の浸潤を認める．

単独では IgG4 関連疾患の確定診断にはならない．一#1 IgG4 関連硬化性胆管炎

方，膵病変を認めずに乳頭部単独病変の IgG4 関連疾該当：52 件患の報告がある119）．IgG4 関連疾患における乳頭部所見#2 十二指腸乳頭部腫大について正式な診断基準は存在せず，内視鏡所見で特該当：11 件

徴的なハチマキ襞の膨隆を伴う腫大#3 #1 AND #2と，生検で IgG4115）

陽性形質細胞浸潤を認めた場合116）に，一般的に陽性と該当：0 件する．自己免疫性膵炎に合併した IgG4 関連硬化性胆Cochran Library

管炎では，その 40-80％程度に乳頭部腫大と内視鏡的生

IgG4-related sclerosing cholangitis

検病理で IgG4 陽性形質細胞浸潤を認める120）～122）．しか

該当：1 件し内視鏡的乳頭部生検では花筵状線維化や閉塞性静脈

IgG4-related sclerosing cholangitis AND Vater

炎などの間質の評価は不能と考えられる．自己免疫性
膵炎を合併しない isolated IgG4-related sclerosing
cholangitis は稀であるが15），Matsubayashi らは 7 症例

該当：0 件CQI-11）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に IDUS（管腔内超音波）は推奨されるか？

のうち 1 例で乳頭部がやや腫大していたと報告し，● 胆 管 癌， 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 と の 鑑 別 診 断 にisolated IgG4-related sclerosing cholangitis でも乳頭

IDUS を行うことを提案する（推奨度 2，レベル

部所見の有用性が示唆された ．さらに IgG4 関連硬
123）

D）

化性胆管炎において，胆管生検の成績が不良なため（表解説

5），胆管と隣接する乳頭からの生検は有用と思われIDUS は ERC に引き続き，胆管内に高周波細径超音る．以上より，IgG4 関連硬化性胆管炎においては，

波プローブを挿入し，胆管内から空間分解能に優れた

乳頭部所見が膵頭部の自己免疫性膵炎を合併した場合

超音波画像を得る検査方法であり，胆管癌の進展度診および isolated IgG4-related sclerosing cholangitis で断，胆管結石の存在診断，胆管狭窄の鑑別診断などにも補助診断に有用な可能性がある．

広く用いられている．胆道ドレナージにより，胆管壁

124）

文献検索方法

肥厚を来すことがあるため，IDUS はドレナージ前にMEDLINE（1996 年 1 月～2017 年 3 月）施行する必要がある．IgG4 関連硬化性胆管炎の胆管狭IgG4-related sclerosing cholangitis

窄部における IDUS 所見の特徴としては，全周性で対該当：280 件

称性の壁肥厚を呈することが多く，内側縁と外側縁はIgG4-related sclerosing cholangitis AND Vater

平滑で，内部は均一なエコーを呈することが多いとさ

該当：4 件れている（図 27a）20）85）．また，胆管非狭窄部位におい

医学中央雑誌（1996 年 1 月～2017 年 8 月）ても胆管狭窄部と同様な壁の肥厚を認めることも胆26：194

道33 巻 2 号（2019）

図 27 IgG4 関連硬化性胆管炎の IDUS 像．（a）胆管狭窄部と（b）胆管非狭窄部
IDUS 像．いずれも全周性で対称性の壁肥厚を呈する．内側縁と外側縁は平滑で，内部は均一なエコーを呈する．

IgG4 関連硬化性胆管炎の特徴的な所見とされている

胆管炎における膵内胆管狭窄の原因としては，膵炎に20）（図 27b）．この IDUS 所見は，胆管粘膜下に胆管壁のよるしめつけ狭窄と IgG4 関連硬化性胆管炎そのもの

全層性の炎症を認めるが，胆管粘膜は比較的保たれてによる胆管壁肥厚の両者の要素からなると考えられ，いるという IgG4 関連硬化性胆管炎の病理組織像を反どちらの要素がより強く影響しているかは症例によっ映していると考えられている3）．

て異なると考えられる．また，IgG4 関連硬化性胆管炎

胆管癌の胆管狭窄部における IDUS 所見の特徴は，では IDUS において上流の胆管壁肥厚を認めるが，膵

壁の肥厚は全周性であるが非対称性であり，外側縁は臓癌ではほとんど認めないことも両者の鑑別には有用

癌の深達度によっては途絶を来し，内側縁は不整で内であると考えられている．

部エコーは不均一を呈することが多く，IgG4 関連硬化

原発性硬化性胆管炎の IDUS 所見としては，非対称性胆管炎の IDUS 所見とは異なる3）20）125）～129）．また，IgG4性の壁肥厚，不整な内側縁，外側縁の途絶，不均一な関連硬化性胆管炎では前述のように胆管非狭窄部にお内部エコー，3 層構造の消失といった所見が特徴的でいても胆管壁肥厚を IDUS で認めるが，胆管癌では胆あり，IgG4 関連硬化性胆管炎の IDUS 所見とは異な

管非狭窄部における胆管壁肥厚を認めないことが多る111）112）．原発性硬化性胆管炎と IgG4 関連硬化性胆管い．両者の鑑別のために正診率が最も高くなる IDUS

炎の IDUS 像の比較では，不整な内側縁，憩室様突出における胆管壁厚のカットオフ値は 0.8mm であり，

所見，3 層構造の消失が原発性硬化性胆管炎に特異的

1.0mm と設定すると胆管癌の除外が可能であるとのな所見であるとされている112）．憩室様突出所見は胆管報告がある20）．このように IgG4 関連硬化性胆管炎では像においても原発性硬化性胆管炎に特異的な所見と考胆管像において一見正常に見える非狭窄部の胆管壁もえ ら れ て い る が， こ の 拾 い 上 げ に は 胆 管 像 よ り もIDUS では膵内から上部胆管まで連続的に肥厚しておIDUS が有用であるとされている．

り，胆管癌との鑑別において最も重要な所見であると考えられる．

IDUS は ERC に引き続き施行可能な検査であり，特に ERC を施行する症例においては，胆管癌，膵癌，下部胆管狭窄を来す IgG4 関連硬化性胆管炎では，原発性硬化性胆管炎との鑑別診断に有用であることか

IDUS 像において膵内胆管狭窄部の胆管壁そのもののら，ERC に引き続いて施行することが推奨される．

肥厚も認めることが多いため，胆管壁外圧排のみを示

文献検索の方法

す膵臓癌との鑑別に有用である25）94）．IgG4 関連硬化性

MEDLINE（～2017 年 3 月 31 日）

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

27：195#1 IgG4-related sclerosing cholangitis OR

断に関するコンセンサス48）のいずれにおいても，IgG4

IgG4-SC

陽性細胞＞10/HPF が基準とされ，後者に準拠する場#2 Intraductal ultrasonography OR IDUS

合にはさらに IgG4/IgG 陽性細胞比＞40％を満たすこ#3 Autoimmune pancreatitis OR AIPとが必要である．肝生検に出現する IgG4 陽性細胞は，#4（#1 AND #2）OR（#2 AND #3）

原発性硬化性胆管炎や胆管癌と比較し，IgG4 関連硬化

該当：31 件性胆管炎において有意に多い97）103）．IgG4 陽性細胞 >10/

医学中央雑誌（～2017 年 3 月 31 日）

HPF は，10 例の IgG4 関連硬化性胆管炎のうち 6 例で

#1（IgG4 関連硬化性胆管炎/AL）OR（IgG4-SC/

認められ，16 例の原発性硬化性胆管炎症例では 1 例もAL）認められなかったとする報告がある131）．IgG4/単核細#2（管腔内超音波/AL）OR（管腔内超音波診断/

胞数比や IgG4/IgG 陽性細胞比が IgG4 関連硬化性胆管

TH OR IDUS/AL）

炎で有意に原発性硬化性胆管炎よりも高値であること#3（自己免疫性膵炎/AL）OR（AIP/AL）も報告されている133）．肝生検材料による検討は乏しい#4（#1）AND（#2）

が，胆管癌においても多数の IgG4 陽性細胞を認める#5（#2）AND（#3）

ことがあり，胆管癌のサンプリング・エラーを IgG4 免#6（#4）OR（#5）AND（PT＝原著論文，会議

疫染色のみで IgG4 関連硬化性胆管炎と診断しないよ録除く）

う，注意が必要である．

該当：64 件

肝生検による IgG4 関連硬化性胆管炎と原発性硬化

Cochran Library性胆管炎との鑑別について，3 期あるいは 4 期に相当

#1 IgG4-related sclerosing cholangitis OR

する進行した線維化は原発性硬化性胆管炎のみに認め

IgG4-SCられ，IgG4 関連硬化性胆管炎ではみられないことが報#2 Intraductal ultrasonography OR IDUS

告されている14）97）．線維性胆管炎（fibrous cholangitis）#3 Autoimmune pancreatitis OR AIP

は有意に原発性硬化性胆管炎に多いが，IgG4 関連硬化

#4（#1 AND #2）OR（#2 AND #3）性胆管炎で認められることもあるとの報告があ

該当：35 件る97）129）131）．

CQI-12）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に肝生検は推奨されるか？

肝生検の後にまれに，激痛，血管迷走神経性失神，出血といった偶発症が起こる．

●IgG4 関連硬化性胆管炎の病変が肝生検で採取さ

文献検索の方法

れることがあるが，特異的な組織像を認めること

MEDLINE（～2017 年 3 月 31 日）

は希である（推奨度 2，レベル D）．

#1（（（（“bile duct diseases”［MeSH Major

解説

Topic］）AND IgG4［Title/Abstract］）AND liver

IgG4 関連硬化性胆管炎の約 25％の症例では，肝生

biopsy［Text Word］）AND“english”［Language］）検で病変が採取される129）130）．14G 針を用いると，特にNOT“case reports”［Publication Type］

肝内胆管病変を有する症例で認められやすい129）．しか#2（（（（IgG4-related）AND bile duct）AND liver

しながら多くの症例では組織像は特異的でなく，末梢biopsy）AND english［Language］）NOT case

門脈域へのリンパ球，形質細胞，時に好酸球浸潤，時reports［Publication Type］に門脈周囲や小葉内，中心静脈周囲への炎症細胞浸潤#3 #1 OR #2

からなる

該当：40 件．大型胆管にみられるような胆管炎

97）129）131）132）の所見や花筵状線維化，閉塞性静脈炎は通常認められ

医学中央雑誌（～2017 年 3 月 31 日）

ない．IgG4 関連炎症性偽腫瘍の所見に類似する portal-（（ 胆 管 炎 ― 硬 化 性/TH OR 硬 化 性 胆 管 炎/AL）

based fibro-inflammatory nodule を門脈域に認めると

AND IgG4 関連/AL AND 肝生検/AL）AND（LA

診断特異性が高いが131），肝生検でみられることはまれ＝日本語 AND（PT＝症例報告除く）AND（PTである．

＝原著論文，会議録除く））

肝生検の場合の IgG4 陽性細胞の増加は，IgG4 関連
硬化性胆管炎臨床診断基準3），IgG4 関連疾患の病理診

該当：3 件
Cochran Library28：196

胆道

33 巻 2 号（2019）

膜変化と太い新生血管（particularly enlarged vessels）
が観察されることが多いとされるが POCS 像のみでは鑑別が困難な場合もある．胆管癌の診断においては透視下での胆管生検が困難な場合，POCS 下生検でより確実な検体採取が可能となる．
文献検索の方法
MEDLINE（2004 年 1 月 1 日～2014 年 3 月 31 日）
Cholangioscopy AND IgG4 AND Sclerosing
cholangitis
該当：5 件
医学中央雑誌（2004 年 1 月 1 日～2014 年 3 月 31日）
胆道鏡 AND IgG4 AND 硬化性胆管炎
図 28 IgG4 関連硬化性胆管炎の POCS 像．拡張蛇行した血管増生（dilated and tortuous vessels）を認
める

該当：2 件
Cochran Library
IgG4-assosiated cholangitis AND Cholangioscopy
該当：0 件CQ I-14）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断にステロイ#1［mh“cholangitis，sclerosing”/PA］#2 IgG4

ドトライアルは推奨されるか？
●自己免疫性膵炎，膵外病変を伴わない IgG4 関連#3 Bile duct

硬化性胆管炎の診断のように診断が困難な症例に#4 Liver biopsy

対して，自己免疫性膵炎または IgG4 関連硬化性#5（#1 OR #3）AND #2 AND #4

胆管炎に熟知した専門医が胆管癌の除外診断を該当：1 件行った後，ステロイドトライアルを行うことを提CQI-13）IgG4 関連硬化性胆管炎の診断に経口胆道鏡（POCS）は推奨されるか？

案する（推奨度 2，レベル D）．
●IgG4 関連硬化性胆管炎のステロイドトライアル● 胆 管 癌， 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 と の 鑑 別 診 断 にの効果判定は，ステロイドを 0.4-0.6mg/kg で投与

POCS を行うことを提案する（推奨度 2，レベル

し，その 1-2 週後に胆管像の改善を MRCP/ERCP

D）．

で確認することを提案する．改善ない場合，悪性コメント：

腫瘍を疑い外科切除も含んだ再検討を提案する

POCS を用いることで胆管粘膜表面の詳細な構造が（推奨度 2，レベル D）．

肉眼的に観察可能となり，
narrow band imaging
（NBI）

解説

を併用した血管走行の観察が診断補助に有用であIgG4 関連硬化性胆管炎のステロイドトライアルにる．少数例ではあるが，IgG4 関連硬化性胆管炎，胆対するランダム化比較試験は行われておらず，自己免

管癌，原発性硬化性胆管炎の POCS 像を比較検討した

疫性膵炎については 1 編のみであり134），症例報告にお報告によると106），IgG4 関連硬化性胆管炎では拡張蛇行いて散見される程度である135）．ステロイドトライアルした血管増生（dilated and tortuous vessels）が観察は，自己免疫性膵炎において膵臓癌との鑑別に施行さされる頻度が高く，線維性瘢痕を伴わないことが多い

れ，癌の除外診断を行った後に膵胆道専門医が行うべという特徴が見られた（図 28）．この所見は，IgG4 関きとされている26）．IgG4 関連硬化性胆管炎において

連硬化性胆管炎では粘膜下の炎症が主体であることかも，胆道癌の除外診断を行った上に行うべきである．

ら15），比較的炎症のない粘膜面の静脈にうっ血が起き

Isolated IgG4-related sclerosing cholangitis は既往にた様子を肉眼的に捉えたものと推察される．対照的に，自己免疫性膵炎があった場合か，完全に単独発症の場

原発性硬化性胆管炎では血管走行は乏しく，瘢痕化や合かに分類される．IgG4 関連硬化性胆管炎において

偽憩室様変化が多く認められた．胆管癌では不整な粘も，特に原発性硬化性胆管炎や肝門部胆管癌との鑑別

113）

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

困難な場合，専門医が行う場合にのみ妥当性が認めら

29：197ル D）．

れる．IgG4 関連硬化性胆管炎のほとんどは自己免疫性解説膵炎を合併するか，自己免疫性膵炎を併存しなくともステロイド治療は，IgG4 関連疾患の標準治療として他の胆道外病変を伴い，多くの IgG4 関連硬化性胆管支持されている2）137）138）．2015 年の IgG4-SC 全国調査で炎の診断は胆道の病理所見なしでも可能である ．しは，全体の 88％の症例でステロイド治療がなされておかし，自己免疫性膵炎の併存が診断困難な IgG4 関連り19），胆管狭窄の改善を約 90％に認められたと報告さ

硬 化 性 胆 管 炎 を 疑 う 場 合 や，isolated IgG4-related

れている19）．

15）

sclerosing cholangitis で胆管外に IgG4 関連疾患を認ステロイドの治療適応に関しては，自己免疫性膵炎

めず，血清 IgG4 値が上昇し，IgG4 関連硬化性胆管炎

診療ガイドラインにおいて，「胆管狭窄による閉塞性黄に典型的な胆管像18）を呈した場合，ステロイドトライ

疸例，腹痛・背部痛を有する例，膵外病変例合併例な

アルは容認されると考える．

どがステロイド治療の適応となる」と記載されていステロイドトライアルの効果判定は，ステロイドをる139）．さらに，IgG4 関連疾患の国際コンセンサスにお0.4-0.6mg/kg で投与し，その 1-2 週後に胆管像の改善

ける治療指針において，IgG4-SC のうち肝内胆管およを MRCP/ERCP で確認する16）136）．効果判定に関する報

び肝門部領域胆管の狭窄をきたす症例は，びまん性腫

告は Mayo Clinic と Iwasaki らのグループが報告し大を呈する自己免疫性膵炎，IgG4 関連後腹膜線維症，ている．AIP と同様に通常，ステロイドに数日から 1

大動脈炎，肥厚性硬膜炎，間質性腎炎および心膜炎と週間以内に画像が改善するため，ステロイドトライア

ならび，
緊急に治療すべき病態であるとされている138）．

ルの施行 1-2 週間後に血液・生化学データ，CT，胆管

この緊急な治療には高用量のステロイド治療と，胆管像（MRCP/ERCP）を確認し，画像所見に改善がなけ

ステントなどの胆管ドレナージの組み合わせが含まれれば，悪性疾患を考慮すべきである．

る138）．以上より，IgG4-SC はほぼ全例がステロイド治

16）

136）

文献の検索方法

療の適応になると考えられる．特に胆管狭窄に伴う閉

MEDLINE（1996 年 1 月～2017 年 3 月）

塞性黄疸や胆管炎発症例および症状を有する胆道外のIgG4-related sclerosing cholangitis

IgG4 関連疾患を伴う場合にはできるだけ早期の治療

該当：280 件が推奨される．

IgG4-related sclerosing cholangitis AND Steroid

胆管炎を発症していない閉塞性黄疸例では胆道ドレ

該当：4 件

ナージを行わなくともステロイド治療のみで安全に胆医学中央雑誌（1996 年 1 月～2017 年 8 月）

管狭窄が改善したとの報告がある140）．しかし，Tokyo

IgG4 関連硬化性胆管炎

Guidelines 2013/2018 の診断基準に合致する胆管炎発

該当：52 件症例では，胆道ドレナージを考慮する126）141）142）．

ステロイドトライアル

IgG4 関連硬化性胆管炎ではステロイド減量あるい

該当：7 件は中止例あるいはステロイド治療未治療例で 16％16）～

Cochrane Library

53％144）と比較的高率に胆管狭窄の発症および再燃が報IgG4-related sclerosing cholangitis

告されている16）40）143）144）．また，IgG4 関連硬化性胆管炎

該当：1 件ではステロイド治療後，軽度の胆管狭窄が残存するとIgG4-related sclerosing cholangitis AND Steroid

する報告がある16）40）．
閉塞性黄疸や急性胆管炎などの有trial

症状例にかぎらず，無症状ではあるが肝胆道系酵素の該当：0 件上昇を伴う例でも積極的なステロイド治療の導入が望II．治療まれる．ステロイド治療を導入するにあたり，胆管癌，

CQII-1）IgG4 関連硬化性胆管炎のステロイド治療

膵臓癌を除外すべきである．

の適応は？
●IgG4 関連硬化性胆管炎は原則として，ステロイド

文献検索の方法
MEDLINE（1996 年 1 月～2017 年 3 月）

治療の適応である．特に閉塞性黄疸，急性胆管炎

IgG4-related sclerosing cholangitis

および胆道外の IgG4 関連疾患を有する例ではで該当：113 件

きるだけ早期の治療を推奨する（推奨度 1，レベ

Autoimmune pancreatitis AND Sclerosing胆30：198

道33 巻 2 号（2019）

cholangitisの閉塞性黄疸例では，経験のある膵臓の専門家が注意

該当：269 件

深く管理する場合ステロイド治療の単独が推奨され，医学中央雑誌（1996 年 1 月～2017 年 3 月）

それにより ERCP や膵炎などの潜在的な合併症を回避

IgG4 関連硬化性胆管炎することができる．

該当：184 件

Iwasaki らの報告136）でも，胆道ドレナージをせずに

Cochran Libraryステロイド治療を行った IgG4 関連硬化性胆管炎 19 例

Autoimmune pancreatitis

において，血中 ALT 値，ALP 値，総ビリルビン値は，

該当：32 件

治療開始約 5 日後の採血で 75％，89％，83％が低下

IgG4-related sclerosing cholangitis

し，10 日後の採血では 63％，89％，67％が半減した．

該当：1 件ステロイド治療開始 1－4 週間後に再施行した ERC でCQII-2）IgG4 関連硬化性胆管炎のステロイド治療
開始前に胆管ドレナージは推奨されるか？

は，1 例以外は全例で狭窄部は改善した．
上記の報告は，IgG4 関連硬化性胆管炎はステロイド●胆管狭窄による閉塞性黄疸例では，胆道ドレナー

により短期間で改善し，血清 IgG4 高値とび漫性膵腫ジを行うことを提案する（推奨度 2，レベル D）．

大を伴った下部胆管狭窄例のように診断が確実で胆管●診断が確定的で胆管狭窄への病理学的アプローチ

狭窄部への病理学的アプローチが不要な感染がない軽が不要な患者で，感染がない軽度の黄疸例では，度の黄疸例では，ERC や胆管ドレナージなしでステロ

胆管ドレナージなしでステロイド治療を開始してイド治療を開始できることを示唆している94）148）．
文献検索方法も良い（推奨度 2，レベル D）．
解説

MEDLINE（2011 年 1 月～2017 年 4 月）

IgG4 関連硬化性胆管炎において，下部胆管狭窄例で

Autoimmune pancreatitis OR IgG4-related scle-

は膵臓癌の胆管浸潤と下部胆管癌，上部～肝門部胆管

rosing cholangitis

狭窄例では肝門部胆管癌との鑑別が重要である．鑑別

該当：1300 件

診断において，ERCP 及びその関連手技は重要な役割

医学中央雑誌（1996 年 1 月～2017 年 3 月）りを果たす．多くの IgG4 関連硬化性胆管炎症例では，

IgG4 関連硬化性胆管炎

ERCP，IDUS，経乳頭的胆管生検，胆汁細胞診や胆管該当：184 件

ブラッシング細胞診を行い，その後胆汁うっ滞解除やCochrane library

胆管炎の予防目的に ENBD チューブやプラスチック

IgG4-related sclerosing cholangitis

ステントの挿入を 1 回の手技で行う

．日本の報

138）
142）
145）

告146）と国際的調査147）は，黄疸のある自己免疫性膵炎例の 77％146）と 71％147）でステロイド開始前に胆道ドレナージ術が行われた．

該当：1 件CQII-3）IgG4 関連硬化性胆管炎のステロイド治療
はどのようにするか？
● 初 回 寛 解 導 入 と し て， 経 口 プ レ ド ニ ゾ ロ ン を一方，Mayo Clinic の Bi らは，自己免疫性膵炎 15 例

0.6mg/体重 kg/日（通常 30-40mg/日）から開始の検討より，閉塞性黄疸は胆道ドレナージをせずにス

し，2-4 週間継続することを提案する（推奨度 2，

テロイド治療のみで安全に効果的に治療ができた報告

レベル D）．

をした140）．ステロイド治療開始平均 4 日（1－14 日）後●寛解導入後，血液生化学検査，画像検査（US，のフォーロアップの肝機能採血検査結果は，全ての項

CT，MRCP など）でステロイドの効果を確認し目において急速に低下した：AST 値 54.9％減，ALT

ながら 1-2 週間毎に 5mg ずつ減量し，ステロイド値 51.6％減，ALP 値 33％減，総ビリルビン値 47.2％

開始から 2-3 カ月を目安に維持療法まで漸減する

減．ステロイド治療開始 15－45 日までに，全患者のことを提案する（推奨度 2，レベル D）．

AST 値は正常化し，3 例の ALT 値と 1 例の ALP 値が●推奨される維持量は 5mg/日であるが，ステロイ

正常値の 1.5 倍以上を呈し，総ビリルビン値が正常値

ドの反応性を参考に投与量を 5mg/日前後の範囲の 1.5 倍以上を呈したのは 1 例のみであった．ステロで調整することを提案する（推奨度 2，レベル D）．

イド投与中，胆管炎などの感染の合併症は 1 例も認め

● 3 年間の寛解維持後，ステロイドの減量や中止をられなかった．従って，診断が確実な自己免疫性膵炎

検討することは可能であるが，再燃のリスクが高IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

31：199いことを念頭に慎重に行うことを提案する（推奨

硬化性胆管炎は再燃のリスクであることが報告されて

度 2，レベル C）．

いるので，定期的に自他覚所見，血液生化学検査，●ステロイド開始後から治療中止後も定期的に自覚

IgG・IgG4 値，画像所見（超音波検査，CT，MRCP，症状，黄疸などの他覚所見，血液生化学検査，血ERCP など）で再燃有無を評価しながら減量を行う．

清 IgG，IgG4 値，画像検査を行い，全経過を通しプレドニゾロン 15mg/日以降は，少し間隔を開けて慎て再燃，悪性腫瘍の鑑別，ステロイドの副作用に重に漸減する場合もある146）．ステロイド治療の寛解期注意することを推奨する（推奨度 1，レベル D）．

において，自己免疫性膵炎の膵腫大はほぼ全例改善す解説

るが，胆管狭窄は IgG4 値が高値持続例の 58％，IgG41）初回寛解導入

正常例の 27％に残存する146）．

IgG4 関連硬化性胆管炎のみを対象としたステロイ

3）維持療法

ド治療の検討は少ない．自覚症状，黄疸，胆管病変を日本における 49 例の自己免疫性膵炎を対象とした有する自己免疫性膵炎はステロイド治療の適応となる

ステロイド維持療法のランダム化比較試験において，ため，自己免疫性膵炎に準じて施行する．自己免疫性

寛解導入後 5-7.5mg/日のステロイド維持療法を 3 年間

膵炎診療ガイドライン139），国際コンセンサス診断基

持続した群と 26 週間で中止した群で比較したところ，

準において推奨される投与法は，初回の寛解導入と3 年以内の再燃率は前者で 23.3％，後者で 57.9％と有して経口プレドニゾロン 0.6mg/体重 kg/日を 2～4 週

意に維持療法長期群において再燃リスクが低く，重篤間の継続投与後，1-2 週間毎に 5mg/日ずつ漸減し，スなステロイドの有害事象も認められなかったことが報

テロイドの反応性をみながら導入開始から 2-3 カ月を告された154）．また，510 例の自己免疫性膵炎を対象と目安に維持量まで減量する方法である．Mayo

した多施設共同の後ろ向き試験155）において，自己免疫

Clinic から報告された経口プレドニゾン 40mg/日を 4

性膵炎で推奨されている標準的ステロイド治療139）を施週間投与後，1 週間毎に 5mg ずつ漸減し，11 週間で中行した場合の再燃率は 1 年目で 10％，2 年目 11％，3止する方法もある16）150）．日本における多施設共同研究

年 目 25.8 ％，4 年 目 30.9 ％，5 年 目 35.1 ％，7 年 目 にでは，自己免疫性膵炎 563 例中閉塞性黄疸を呈した 314

43％でプラトーとなり，ステロイド投与量 2.5-10mg/

例中 242 例に胆道ドレナージが施行され，ステロイド日の維持療法を施行された場合の再燃率は 30.3％，中治療を受けた 459 例における経口プレドニゾロン初回

止群は 45.2％と維持療法継続群で有意に再燃率が低

投与量 40mg/日と 30mg/日の効果を比較したが，寛解

く，経口プレドニゾロン 0mg，2.5mg，5mg，7.5mg，に至る期間と再燃率に差がなかった146）．糖尿病が高度10mg/日の投与で比較すると 5mg/日で 26.1％と最もの症例などでステロイドによる糖尿病増悪リスクがあ

再燃リスクが低く，5mg，7.5mg，10mg/日では有意差る場合に 20mg/日以下の低用量でも効果が認められがないことが示された．海外ではステロイドを短期でたとの報告があるが19）151），後ろ向き試験のためステロ

中止する治療が主流であるが，Mayo Clinic におけるイド投与量の選択のバイアスは否定できない．短期間

硬化性胆管炎 30 例に対する後ろ向き試験で，経口プレでの治療効果判定を得たい場合には，経口ステロイド

ドニゾン 40mg/日から開始し，1 週間毎 5mg ずつ漸減治療に比べてステロイドパルス療法早期の胆管病変のし，11 週間で治療中止したところ中央値 3 カ月以内に改善に有効であるとの報告もある

53％，6 カ月以内で 71％の再燃が認められた16）．イギ

148）

146）
149）

．

152）
153）

2）寛解導入後の減量

リスの IgG4 関連硬化性胆管炎の前向き試験では，経寛解導入後は血液生化学検査，画像所見にてステロ

口プレドニゾロン 30mg/日を 2 週間投与後，5mg ずつイドの反応性を確認し，胆管癌，膵臓癌，原発性硬化

2 週間毎に減量し，82％が寛解したが，中央値 4 カ月性胆管炎などの他の疾患が否定的できれば，ステロイ

で 35％が再発し，18％でステロイドの反応性が認めら

ド療法を継続し段階的に減量する．ステロイドで改善れなかった135）．これらの結果から，日本では再燃予防が認められず，他疾患の可能性が高い場合には速やかのためには維持量 5mg/日前後で 3 年を目安とした長に診断を再検討する必要がある．ステロイド寛解導入期投与が望ましいと考えられている139）146）．3 年後のス

後，1～2 週間ごとにプレドニゾロンを 5mg ずつ減量

テロイドの中止や減量についてのコンセンサスは得ら

し，ステロイド投与開始後 2～3 カ月を目安に維持量まれていないが，Hirano ら156）は自己免疫性膵炎で 3 年間で漸減し，最終的に 5mg～10mg/日を維持量とする．

の維持療法後に中止した 21 例の前向き試験で，43 カ

32：200

胆道33 巻 2 号（2019）

月の経過観察中に 48％の再燃を認め，3 年以降も維持●ステロイド抵抗性の難治性の IgG4 関連硬化性胆療法の継続が望ましいとしている．ステロイドの有害管炎に免疫抑制剤やリツキシマブが有効なことが事象に関する検討では，日本の多施設共同試験ではあるが，日本では保険適応外である（レベル C）．

カットオフ値をステロイド総量 6405mg とした場合の解説

AUC（area under the curve）は 0.717 であった155）．

一般的に，IgG4 関連硬化性胆管炎の治療後あるいはステロイド剤の長期投与によるステロイドの副作用に自然寛解後の再燃は，黄疸などの症状の再出現と画像

ついて，10mg/日の長期投与では感染のリスクが高く，検査により改善していた胆管狭窄の悪化や，初回発症

ステロイドの総量が 6405mg 以上ではステロイド性骨時とは異なる部位に新たな胆管狭窄が認められること

粗鬆症のリスクが有意に高くなることから，3 年を目とされている157）158）．また，胆管以外の膵臓，涙腺・唾

安として維持療法の継続，減量，中止を検討すること

液腺または後腹膜などの他臓器に，画像上 IgG4 関連が望ましい．これらは自己免疫性膵炎を対象とした検疾患としての異常所見が認められる場合も再燃とされ討であり，再燃リスクの高い硬化性胆管炎のステロイている．一方，症状や画像検査所見の悪化を伴わず，ドの減量，維持療法，投与期間については慎重に施行

血清 IgG4 値の再上昇のみの場合は再燃として取り扱されるべきである．

われないことが多い157）158）．

文献検索の方法

IgG4 関連硬化性胆管炎の再燃率は 30～57％と比較

MEDLINE（1980 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 17 日）

的高く，ステロイド中止または減量後の 2 年以内に起IgG4-SC（text words）

こることが多い58）147）．ステロイド治療後と手術後の再Immunoglobulin G（MeSH Major Topics）

燃率はほぼ同等とされている16）．2015 年の全国調査でCholangitis, sclerosing（MeSH Major Topics）

は，IgG4 関連硬化性胆管炎の再燃による胆管の再狭窄

Steroid（text words）

は 527 例中 104 例（19％）にみられ，累積の胆管再狭Steroids（MeSH Major Topics）

窄率は 1 年後 1.6％，3 年後 7.6％，3 年後が 16.5％と報AIP（text words）

告されている19）．再燃しやすい要因として，診断時のAutoimmune pancreatitis（text words）

血清 IgG4 値が高値であること，近位肝外胆管や肝内Prognosis（MeSH Terms）

胆管に狭窄を有すること，胆管の狭窄が広範囲に多発

該当：272 件

していること，胆管壁の肥厚が強いことなどが挙げら

医学中央雑誌（1980 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 16

れている16）147）157）159）．

日）

再燃例の多くは，再度高容量のステロイド治療が行

IgG4 関連硬化性胆管炎（text words）

われており，有効であることが多い139）157）．欧米では，

ステロイド治療（text words）

再発例にアザチオプリン，6-メルカプトプリン，ミコ

IgG4-SC（text words）

フェノール酸モフェチルなどの免疫抑制剤が併用されIgG（Thesaurus＋text words）ているが，その有効性に一定の見解は得られておらず，

胆管炎―硬化性（Thesaurus＋text words）

薬剤による副作用の報告もみられる16）58）135）141）157）．最近，

自己免疫性膵炎（text words）

ステロイドや免疫抑制剤で効果が不十分な症例に対す

自己免疫性疾患（Thesaurus＋text words）

るリツキシマブ（抗ヒト CD20 ヒト・マウスキメラ抗膵炎（Thesaurus＋text words）体からなるモノクローナル抗体）の有効性が報告され該当：206 件ている．限られたデータではあるが，難治例も含めて

Cochran Library

80～90％に寛解が得られており，今後のさらなる検討

IgG4（text words）

が期待される157）160）～162）．
最近報告された自己免疫性膵炎

Autoimmune Pancreatitis（text words）の治療に関する国際コンセンサスでは，再燃例におけ

該当：2 件るステロイド減量のために免疫抑制剤やリツキシマブ

CQII-4）IgG4 関連硬化性胆管炎の再燃例の治療はどうするか？
●再燃例では，ステロイドの増量や再投与を推奨す
る（推奨度 1，レベル D）．

を使用することが推奨されているが，日本では，これらの薬剤は，現在のところ IgG4 関連硬化性胆管炎を含む IgG4 関連疾患には保険収載されていない148）．
文献検索の方法

IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

MEDLINE（2000 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 31 日）
IgG4 AND Sclerosing cholangitis AND
Treatment
IgG4 AND Sclerosing cholangitis AND Therapy
IgG4 AND Sclerosing cholangitis AND Relapse
該当：326 件
医学中央雑誌（2000 年 1 月 1 日～2017 年 3 月 31日）
IgG4 AND 硬化性胆管炎 AND 治療（会議録を除

33：201

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IgG4 AND 硬化性胆管炎 AND 再燃（会議録を除く）
IgG4 AND 硬化性胆管炎 AND 再発（会議録を除く）

guidelines for research & evaluation II (AGREEII), 2017. (http://www.agreetrust.org)
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該当：3 件10）Waldram R, Kopelman H, Tsantoulas D, et al.
Chronic pancreatitis, sclerosing pancreatitis, scle-

謝辞
尚，本ガイドラインは，日本胆道学会，厚生労働省難治性疾患等克服研究事業「IgG4 関連疾患の診断基準ならびに治療指針の確立を目指す研究班」，厚生労働省難治性疾患等
克服研究事業「難治性の肝・胆道疾患に関する調査研究班」の合同体制で作成された．本研究は，厚生労働省難治性疾患等克服研究事業「IgG4 関連疾患の診断基準ならびに治療指針の確立を目指す研究班」より助成を受けた．
本論文に関連し，開示すべき利益相反はなし
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IgG4 関連硬化性胆管炎診療ガイドライン

41：209Clinical practice guidelines for IgG4-related sclerosing cholangitis
Terumi Kamisawa1）, Takahiro Nakazawa2）, Susumu Tazuma3）, Yoh Zen4）, Atsushi Tanaka5）,
Hirotaka Ohara6）, Takashi Muraki7）, Kazuo Inui8）, Dai Inoue9）, Takayoshi Nishino10）, Itaru Naitoh11）,
Takao Itoi12）, Kenji Notohara13）, Atsushi Kanno14）, Kensuke Kubota15）, Kenji Hirano16）, Hiroyuki Isayama17）,
Kyoko Shimizu18）, Toshio Tsuyuguchi19）, Tooru Shimosegawa20）, Tsutomu Chiba21）,
Kazuichi Okazaki22）, Hajime Takikawa5）, Wataru Kimura23）, Toshiaki Unno24）, Masahiro Yoshida25）
IgG4-related sclerosing cholangitis is a distinct type of cholangitis frequently associated with autoimmune
pancreatitis and currently recognized as a biliary manifestation of IgG4-related disease. Although clinicaldiagnostic criteria of IgG4-related sclerosing cholangitis were established in 2012, differential diagnosis fromprimary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma is sometimes difficult. Because the evidence level ofmost retrived articles was low (below C), we developed consensus guidelines. Three committees (a guideline
creating committee, an expert panelist committee for rating statements according to the modified Delphi
method, and an evaluating committee) were organized. Eighteen clinical questions with clinical statements
were developed regarding diagnosis and treatment. Recommendation levels for clinical statements were set
using the modified Delphi approach. The guidelines explain methods for accurate diagnosis, and safe andappropriate treatment of IgG4-related sclerosing cholangitis.
Department of Internal Medicine, Tokyo Metropolitan, Komagome Hospital, Tokyo
Department of Gastroenterology, Japanese Red Cross Nagoya Daini Hospital, Nagoya3）‌
Department of General Internal Medicine, Hiroshima University Graduate School of Biomedical & Health
Science, Hiroshima
4）
Department of Diagnostic Pathology, Kobe University, Kobe
5）
Department of Medicine, Teikyo University School of Medicine, Tokyo
6）‌
Department of Community-Based Medical Education, Nagoya City University Graduate School of Medical
Sciences, Nagoya
7）
Department of Medicine, Gastroenterology, Shinshu University, Matsumoto, Nagano
8）
Department of Gastroenterology, Second Teaching Hospital, Fujita Health University, Nagoya
9）
Department of Radiology, Kanazawa University Graduate School of Medical Sciences, Kanazawa
10）
Department of Gastroenterology, Tokyo Womens’ Medical University Yachiyo Medical Center, Yachiyo
11）‌Department of Gastroenterology and Metabolism, Nagoya City University Graduate School of Medical Sciences, Nagoya
12）
Department of Gastroenterology and Hepatology, Tokyo Medical University, Tokyo
13）
Department of Anatomic Pathology, Kurashiki Central Hospital, Kurashiki
14）
Division of Gastroenterology, Tohoku University Graduate School of Medicine, Sendai
15）
Department of Endoscopy, Yokohama City University Hospital, Yokohama
16）
Department of Gastroenterology, Tokyo Takanawa Hospital, Tokyo
17）
Department of Gastroenterology, Graduate School of Medicine, Juntendo University, Tokyo
18）
Department of Gastroenterology, Tokyo Womens’ Medical University, Tokyo
19）
Endoscopy Center, Chiba University Hospital, Chiba
20）
Division of Gastroenterology, South-Miyagi Medical Center, Ohgawara
21）
Kansai Electric Power Hospital, Osaka
22）‌
The Third Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Kansai Medical
University, Moriguchi
23）‌
Departments of Gastroenterology and Gastroenterological, General, Breast, and Thyroid Surgery,Yamagata University Faculty of Medicine, Yamagata
24）‌Division of Hepato-Biliary Pancreatic Surgery, Tohoku University Graduate School, of Medicine, Sendai
1）2）

42：210

胆道33 巻 2 号（2019）

Department of Hepato-Biliary-Pancreatic and Gastrointestinal Surgery, International University of Healthand Welfare, School of Medicine, Ichikawa
Key Words: bile duct, IgG4, sclerosing cholangitis, steroid25）‌Ⓒ 2019 Japan Biliary Association