介護サービス第三者評価事業

様式 ７

アドバイス・レポート
令 和 ２ 年 ３月 １ ６ 日
令 和 元 年 ５ 月 ２ ３ 日 付 けで 第 三 者 評 価 の 実 施を お 申 込 み い た だ いた 弥 栄 は
ご ろ も苑 に つ き ま し て は、第 三 者評 価 結 果 に 基づ き 、下 記 の と お りア ド バ イ ス
を い たし ま す の で 、今 後 の事 業 所 の 運 営 及 び サー ビ ス の 提 供 に 役 立て て く ださい。
記
（ 通 番8 質の 高 い人 材の 確 保 ）人事 管 理制 度 実施 要 領 等で 求 める 人 材像 が 明 文化 さ れて いまし た 。社 会 状況 を 鑑 み な が ら、計 画的 な 正 職員 へ 登用 や 介護
福祉 士 等の 資 格取 得 へ の支 援 を実 施 され て い ます 。また 、職 員の勤 務 年数 や 階層 別 に より 体 系的 な 法人 研 修 が計 画 され 、施 設の状 況 に合 わ せて 施 設 内研 修 を企 画 する な ど 、職 員の 確 保か ら
定着 に 繋が る 仕組 み が 充実 し てい ま した 。

特 に 良か っ た 点 とそ の 理由 (※)

特 に 改善 が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※)（ 通 番30 事 故の 再 発防 止 等 ）浸水 、火 災 、地震 、停 電等 、項 目ご と にマ ニ ュア ル が整 備 されて い まし た 。そ し て 、実 際 に災 害 が発 生 し たと き の指 揮 命令
系統 も マニ ュ アル の 中 で 明 記 され て いま し た 。ま た、所 在地 の自治 組 織と 災 害協 定 を 結び 、地 域 の避 難 訓練 にも 参 加 さ れ てい
まし た 。
（ 通 番38 質 の向 上 に対 す る 検討 体 制）
法人 内 に設 置 する 実 践 研究 発 表委 員 会（ Ｑ Ｃ 委員 会 ）で サー
ビス の 質向 上 に向 け て 検討 が され て いま し た 。当 該 事業 所 では、今年 度、排 泄ケ ア を 中心 に 利用 者 への 支 援 の 取 組 みが あ り、
自然 排 便に つ なげ る 実 践が あ りま し た。この 排泄 ケ アに 関 する
実践 は、京 都府 老 人福 祉施 設 協議 会 の研 究 大 会で 発 表し 高 い評
価を 得 てい ま す。
（ 通 番22 業 務マ ニ ュア ル の 作成 ）各部 門 、職 種 ごと の 職 務基 準 書が 作 成さ れ て いま し た 。各マ
ニュ ア ルの 見 直し は そ れぞ れ の委 員 会で 行 っ て い ま した が、その見 直 しの 基 準は 定 め られ て おら ず 、 見 直 し がさ れ てい る もの、 さ せて い ない も の が混 在 して い まし た 。
（ 通 番37 利 用者 満 足度 の 向 上の 取 組み ）利用 者 の食 事 に関 す る 嗜好 調 査は 実 施さ れ て いま し た。しかしな が ら、Ｃ Ｓ委 員 会 は組 織 され て いま し た が、利 用者 満 足度
調査 や その 結 果の 分 析 検討 は され て いま せ ん でし た 。
（ 通 番39 評 価の 実 施と 課 題 の明 確 化）
事業 所 評価 基 準に 基 づ き 1年ご と に自 己 評価 が 実施 さ れて いまし た 。第 三 者評 価 は 定期 的 に実 施 され て い まし た が、評 価結
果を 分 析し 事 業計 画 に 反映 す る状 況 はあ り ま せん で した 。

介護サービス第三者評価事業

具 体 的な ア ド バ イ ス

社会 福 祉法 人 みね や ま 福祉 会 は、1950年 に理 事長 の 両親 が 戦
後の 混 乱の 中、大 人の 身勝 手 で苦 し んで い た 子ど も たち に 対して大 人 の責 任 を果 た す ため 乳 児院 を 開設 し て 以来 、70年 近く 地
域の ニ ーズ や 要請 に 応 える 形 で、京 都北 部 地 域に お いて 児 童 ・
高齢・障 害 の 各分 野 で 20を 超え る 事業 所 を展 開 して い ます 。今回、調 査に 訪 れた 弥 栄 はご ろ も苑 は 、2008年 に弥 栄 町に 特 別養護老 人 ホー ム とし て 開 設さ れ 、短 期 入所 や デ イサ ー ビス 、居宅支援 事 業を 含 む総 合 施 設と し て、地域 に 密着 した 事 業を 展 開されて い ます 。利用 者 支 援で は 、開 設 当初 か ら ユニ ッ ト単 位 での支援 に より 個 別支 援 を 重視 し、利 用者 一 人ひ とり の 生活 ペ ースに合 わ せた き め細 や か な支 援 がさ れ てい ま す 。近 隣 には 、京 丹
後市 立 弥栄 病 院が あ り 医師 を はじ め 医療 関 係 者と も 有機 的 な
連携 に より 、そ の 人ら しい 人 生の 最 期を 迎 え られ る よう な 看取り支 援 を実 施 され て い まし た 。また 、法 人全 体と し ては「 ご ちゃま せ の福 祉 」に 取 組 まれ て おり 、高齢 者 が 子 ど も たち の エネ
ルギ ー に元 気 をも ら い 、障 害の あ る人 が 子ど もた ち に剣 玉 を教える な ど、そ れぞ れ の 存在 が 、日 常 の支 え や 楽し み に つ な がるよう な 取組 が され て い まし た 。これ ま で「あ たり ま え 」だ と 思って 暮 らし て きた こ と をこ れ から も「あ た り まえ 」にで き るように「 管理 よ り生 活 を 」大 切 にし た 時代 や 地 域の 中 で必 要 とされる 福 祉支 援 が展 開 さ れて い まし た。今 後も 京都 北 部地 域 のリーダ ー とし て 事業 を 展 開さ れ るこ と を期 待 し ます 。以下 、今 回の評 価 で気 づ いた 点 を 記載 し ます 。
① 各 部門 、職種 ご と の職 務 基準 書 が 作 成 さ れて い まし た 。各
マニ ュ アル の 見直 し は それ ぞ れの 委 員会 で 行 って い まし た が、その 見 直し の 基準 は 定 めら れ てお ら ず、見直 しが さ れて い るもの 、さ せ てい な いも の が混 在 して い まし た 。マニ ュ アル は 、組織が 一 体と な り利 用 者 支援 を する 基 礎と な る もの で す。弥栄 はごろ も 苑が 必 要と す る 一定 の 水準 を 維持 す る ため に は、マニ ュ
アル 類 の定 期 的な 評 価 、そ し て必 要 な改 善 が 不可 欠 です 。マニ
ュア ル 類の 評 価・ 見 直 しに 関 する 基 準の 整 備 が望 ま れま す 。
② 利 用者 の 食事 に 関 する 嗜 好調 査 は実 施 さ れて い まし た。しかし な がら 、ＣＳ 委 員 会は 組 織さ れ てい ま し たが 、利用 者 満足度調 査 やそ の 結果 の 分 析検 討 はさ れ てい ま せ んで し た。利用 者
への 満 足度 に 関す る 調 査は 、小 さ な声 や 少数 意見 を 吸い 上 げる
こと や 施設 の 気づ き に 繋が り、利 用者 の 意向 に沿 っ たサ ー ビスに役 立 つと 考 えら れ ま す。施設 全 体で 満 足度 調査 の 実施 を 期待
しま す 。

③ 事 業所 評 価基 準 に 基づ き 1年 ごと に 自己 評 価が 実 施さ れ て
いま し た。第 三者 評 価 は定 期 的に 実 施さ れ て いま し たが 、評価
結果 を 分析 し 事業 計 画 に反 映 する 状 況は あ り ませ ん でし た。第三者 評 価は 、受診 に 際 して は 事業 計 画に 掲 載 し、事 業所 全 体で取り 組 む。 そ して 、 そ の結 果 をも と に必 要 な 改善 を 行う た め、
次年 度 の事 業 計画 に 反 映さ せ てい く こと が 求 めら て てい ま す。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2673300162

事業所名

弥栄はごろも苑受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護、地域密着型通所介護、居宅介護支援

訪問調査実施日

きょうと福祉ネットワーク 一期一会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通
番

令和1年12月11日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

組織体制

2

（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志ＡＡ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
①理念・品質方針が明文化され、ホームページやパンフレットに掲載されている。毎年、全体会議で理念をテーマに研修をしている。広報誌等で利用者や地域住民に周知している。
②人事管理制度実施要領が整備され職務権限が規定されている。理事会⇔施設長会議⇔
主任会議⇔ユニットリーダー会議等が設置されトップダウンとボトムアップの仕組みがある。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡ
Ｂ
把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
Ａ
Ａに取り組んでいる。
③短期・中期・長期の達成目標を示した中長期計画が策定されている。短期計画の進捗の確認と見直しはされていない。単年度事業計画が策定され半期で評価見直しがされている。
④単年度計画に基づきユニットごとに目標を設定して１か月ごとに振り返りを実施している。
事故防止などの委員会でも目標設定と振り返りを行っている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による
状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
⑤施設長が経営者セミナー等に参加し、情報収集に努め必要な情報を提供している。前回
課題であった法令のリスト化がされている。法令遵守の研修が実施されている。
⑥人事管理制度実施要領により管理者の職務権限が明文化されている。組織活性化プログ
ラムを活用し、管理者評価を実施している。
⑦ＳＮＳ（ＬＩＮＥ等）を有効に活用し必要な情報を得ている。管理者は携帯電話を保持し、緊急時に対応している。日々の記録はＰＣソフトを活用している。

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なＡＡ
人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知
継続的な研修・ＯＡＡ
9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入ＡＡ
10 している。
れ⑧人事管理制度実施要領等で求める人材像を明文化している。社会状況を鑑みながら、計画的な正職員へ登用や介護福祉士等の資格取得への支援を実施している。
⑨職員の勤務年数や階層別により体系的な法人研修が計画されている。また、施設の状況（評価機関コメント）に合わせて施設内研修を企画し、全職員が均等に参加できる仕組みがある。
⑩実習受入マニュアル等を整備している。また、実習指導者には講習会に参加させている。
福祉専門職に関する実習のほか、地元中・高校生向けの体験学習を受入れている。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのＡ
Ａ
労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にＡ
Ａ
ストレス管理12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
⑪有給休暇取得を促進するために夜勤体制を見直すなど、職員の意見を聴取しながら働き方改革を進めている。リフト浴の設置や腰痛ベルトを準備して職員の負担軽減をしている。
（評価機関コメント）⑫全職員を対象としてストレスチェックを実施するとともに、外部のメンタルサポートサイトを周知している。休憩室は足が伸ばして休憩ができるように配慮されている。
労働環境への配慮11(3)地域との交流
地域への情報公
開事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利
13 用者と地域との関わりを大切にしている。

Ａ

Ａ

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

Ａ

Ａ⑬広報誌を発行するとともにホームページで閲覧できるようしている。地域のサロンに職員と利用者が参加するなど交流が図られている。情報の公表制度を周知医している。
⑭認知症サポーター養成講座を開催する。介護の日に介護相談を実施するなど、施設の機能を可能な限り地域に開放している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
Ａ
Ａ
15 している。
⑮法人全体と施設を紹介したパンフレットを作成している。また、ホームページには写真を多く掲載し、理解しやすい内容として情報を提供している。また、廊下等に重要事項説明書を掲（評価機関コメント）
示し施設利用に必要な状況が提供されている。
事業所情報等の提供

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利
内容・料金の明示
ＡＡ
16 用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
と説明⑯ホームページの料金表が拡大して表示される仕組みなど、わかりやすく説明する配慮がな（評価機関コメント）
されている。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
ＢＡ
17
スメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希ＡＡ
18 利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対すＡ
Ａ
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し
る意見照会
ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
Ｂ
Ａ
20
る。
の見直し
⑰入所時に独自様式でアセスメントを実施している。本人が意思表示できない場合は「暮らしのシート」を活用してご家族に聞き取りを行い利用者の情報収集に努めている。アセスメント
は1年に1回、定期的に見直がされている。
⑱サービス担当者会議は、多職種が協働で開催し多くの家族出席していた。個別援助計画（評価機関コメント）の策定に関して、家族の意見が反映できる仕組みとなっている。
⑲近隣の医師と連携も取れており、適宜必要に応じて相談している。
⑳「サービス計画書作成等の流れ」に沿って、毎月モニタリングを実施、改善等が必要の場
合は計画の見直しがされている。

(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援
Ａ
Ａ体制が確保されている。
㉑弥栄町は以前から「福祉のまち」とされ医療など関係機関との連携が活発に行われている。具体的には、2ヶ月に1度の割合で京丹後市内の職種別会議が開催され情報共有がされている。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順
等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルのＢ
Ｂ
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておＡＡ係る記録と情報の 23 り、管理体制が確立している。
保護
職員間の情報共Ａ
Ａ
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等ＡＡ
25 を行っている。
との情報交換
㉒各部門、職種ごとの職務基準書がある。マニュアルの見直しは各委員会で行っているが、見直しの基準は定められておらず、できているものとできていないものがある。
㉓ケアプランに沿った内容が、ちょうじゅシステム（ＰＣシステム）の記録と連動している。文書取扱規定に、文書の保管、保存、持ち出し、廃棄に関する内容が定められている。
（評価機関コメント）㉔申し送りは口頭や、ちょうじゅ（ＰＣソフト）の掲示板をプリントアウトして配布している。
㉕サービス担当者会議や面会時に、日ごろの様子を伝えている。面会回数が少ない家族等には、3ヶ月に1回、写真入りの「お便り」を送付している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スＡＡ
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生ＡＡ
27 い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等㉖感染症に関するマニュアルは整備され、研修も年2回実施している。肝炎等感染症がある
利用者も受け入れている。塩素消毒やアトミックウォーター噴霧などにより感染予防に努めている。
（評価機関コメント）㉗ユニット内の清掃は、職員やシルバー人材を活用し、毎日実施されている。臭気は、排せ
つ物から発生する場合が多いが、いち早く処理することで感染症対策と同時に臭気対策に繋げている。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等のＡ
Ａ
28 があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止ＡＡ
29 のために活用している。
等
災害時における対応等を定めたマニュアルがあり、年1回以上、事故の再発防止ＡＡ
30 必要な研修又は訓練が行われている。
等㉘「事故対応の概要」に事故発生時の対応手順がまとめられている。毎年、テーマを変えて
年1回の研修を行うとともに、危険予知訓練や救命講習を実施している。
㉙毎月、事故防止検討委員会を開催し、事故報告やひやりはっと報告の内容について検討している。委員会で審議した事項は各委員が自ユニットに持ち帰って伝達している。
（評価機関コメント）㉚浸水、火災、地震、停電のマニュアルが整備されている。災害時の指揮命令系統もマニュアルの中で明記されている。所在地の自治組織と災害協定を結び地域の避難訓練にも参加
している。

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮した
31 サービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

㉛職員倫理綱領を定め利用者本位のサービス提供に努めている。職員個人個人の振り返り
は人事考課の面談時に行っている。定期的に人権をテーマに勉強会を実施している。
㉜職員倫理綱領にプライバシー保護について明記している。プライバシー保護をテーマにした研修が実施されている。
㉝入所判定会議において合議の上に決定をしており公平公正に判断している。待機者が多く中、申し込み者に対して老健や小規模多機能などの提案等を実施している。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ｂ

Ａ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及Ｂ
Ｂ
36 びその家族に周知している。
㉞意見箱を備えるとともに、計画更新時などを利用して定期的に、生活に対する意向及び身体状況シートを活用して意見等を聞く仕組みを構築している。
㉟苦情対応マニュアルを整備している。利用者等からの意向があった場合は、管理者に共有して報告する仕組みがある。個人情報に配慮して公表されている。
㊱重要事項説明書に公的相談機関を記載するとともに、第三者委員は京都経営協会に委託している。外部の人材を活用した相談機会は確認できなかった。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

Ｂ

Ｂ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む
ＡＡ
38 各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとＢ
Ｂ
39 ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
㊲嗜好調査は実施しているが、ＣＳ委員会による利用者満足度調査やその結果の分析検討はされていない。
㊳実践研究発表委員会（ＱＣ委員会）でサービスの質向上に向けて検討がされている。今年
度は特に排泄ケアを中心に取り組み、自然排便につなげる取組があった。
（評価機関コメント）㊴事業所評価基準に基づき1年ごとに自己評価を実施している。第三者評価は定期的に実施している。評価結果を分析し事業計画に反映されていなかった。