令和6年6月1日現在

厚生労働大臣が定める施設基準に関する掲示
当院は、厚生労働省大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
1. 入院基本料に関する事項

5. 消費税に関する事項

当院は、厚生労働大臣が定める基準「一般病棟入院基本料関です。

急性期一般入院料１」で算定を行っている医療機

保険診療は非課税となりますが、次の費用には消費税が課税されます。
・診断書、証明書等の文書料

2. 入院費用の算定に関する事項

・保険外併用療養費（一部除く）

・その他

自由診療費用6. 療養（保険）の給付と直接関係のないサービスの実費負担に関する事項（消費税込）

当院は、厚生労働大臣が定める「ＤＰＣ対象病院」です。入院医療費の計算を包括評価（ＤＰＣ）方式で算定します。ＤＰＣにおける医療機関別係数は、令和６年６月１日時点で1.5473（基礎係数1.0451、機能評価係数Ⅰ 0.4205、機能評価係数Ⅱ0.0544）と定められております。

当院では、保険外負担である以下の項目などについて実費相当額の負担をお願いしています。
なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等のあいまいな名目での費用の徴収は、一切認められていません。
※おむつ等は原則持ち込みによる対応をお願いしています。ご自身で準備が難しい場合はお申し出ください。
・紙おむつ

１日につき２７５円

3. 保険外併用療養費に関する事項

・〃（大人用平おむつ）

１枚につき７７円

(1)

・

〃

（大人用Ｍ～Ｌパンツ型）

１枚につき１５４円

・〃（大人用Ｍパンツ式テープ止め）

１枚につき１７６円

・〃（大人用Ｌパンツ式テープ止め）

１枚につき２０９円

当院は地域医療支援病院であり、初めて受診される方や、一定期間受診されなかった方で、他の医療機関からの紹介状をお持ちでない場合は、保険診療とは別に、次の選定療養を初診料算定時にお支払いしていただくことになります。なお、緊急やむを得ない事情により受診された場合などは適用されません。
非紹介患者初診加算料（税込）

初診

医科：７，７００円

歯科：５，５００円

・尿取り用パッド

１枚につき３３円

再診

医科：３，３００円

歯科：２，０９０円

・各種診断書料（当院所定診断書・検案書・証明書）

１枚につき２,２００円

・

１枚につき５,５００円

・資料提供（コピー代）

１枚につき１１円

・〃（ＣＤ―Ｒ）

１枚につき２２０円

・

〃

（ＤＶＤ）

１枚につき４４０円(2) 当院は、以下の病室について「特別の療養環境料」（特別室料）をいただいております。詳細については、各病棟に掲示してあります。
区分

特別室

病床数

病棟

金額

タイプ

１４ 床

４階東２床

４階西４床

５階西４床

６階西４床

１５，９５０ 円

１人部屋

１４ 床

４階東１床

４階西３床

５階東５床

６階東５床

１３，２００ 円

１人部屋

４床

４階東４床

３，８５０ 円２人部屋

4. 入院時食事に関する事項
当院は、入院時食事療養（Ｉ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後６時以降）適温で提供しています。
＜入院時食事療養費の標準負担額について（１食につき）＞
一般（７０歳未満）

７０歳以上の高齢者

一般（下記以外）

一般（下記以外）

低所得者

低所得者Ⅱ

（住民税非課税）－

低所得者Ⅰ

標準負担額（１食あたり）
４９０円※例外：指定難病患者・小児慢性特定疾病児童等

２８０円

過去1年間の入院期間が９０日以内

２３０円

過去1年間の入院期間が９０日超

１８０円
１１０円

〃

（保険金受給用等の複雑な診断書・証明書）

7. 紹介状について
日野市立病院は、地域の開業医からの紹介などにより、専門的な検査や手術等の診療を担う地域医療支援病院です。日野市医師会や地域の医療機関と、密接な連携をとっております。初診は、できるだけお近くの「かかりつけ医」を受診され、必要に応じて当院への紹介状をお持ちになり、受診してください。当院では、他の医療機関等からの紹介状をお持ちの方を、優先的に診療させていただいております。

令和6年6月1日現在

厚生労働大臣が定める施設基準
当院は、以下の施設基準に適合することを関東信越厚生局東京事務所長に届出を行い受理されています。

（1）基本診療料に関する届出事項
・地域歯科診療支援病院歯科初診料
・歯科外来診療医療安全対策加算２
・歯科外来診療感染対策加算４
・一般病棟入院基本料（急性期一般入院料１）・総合入院体制加算３・超急性期脳卒中加算
・救急医療管理加算
・診療録管理体制加算２
・医師事務作業補助体制加算１（15対1）
・急性期看護補助体制加算（25対1(看護補助者5割以上),夜間50対1・夜間看護体制加算
看護補助体制充実加算１）
・看護職員夜間１２対１配置加算１
・療養環境加算・重症者等療養環境特別加算
・緩和ケア診療加算
・栄養サポートチーム加算
・医療安全対策加算１（医療安全対策地域連携加算１）
・感染対策向上加算１（指導強化加算）

・患者サポート体制充実加算
・報告書管理体制加算・褥瘡ハイリスク患者ケア加算
・ハイリスク妊娠管理加算
・ハイリスク分娩等管理加算
・呼吸ケアチーム加算
・後発医薬品使用体制加算１
・バイオ後続品使用体制加算
・病棟薬剤業務実施加算１
・データ提出加算２
・入退院支援加算１（入院時支援加算・総合機能評価加算）
・認知症ケア加算１
・せん妄ハイリスク患者ケア加算
・排尿自立支援加算
・地域医療体制確保加算
・小児入院医療管理料３（養育支援体制加算、看護補助体制充実加算)
・看護職員処遇改善評価料６２（2）特掲診療料に関する届出事項
・歯科疾患管理料の注11に掲げる総合医療管理加算及び歯科治療時医療管理料
・CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー・糖尿病合併症管理料
・がん性疼痛緩和指導管理料
・がん患者指導管理料イ、ロ
・外来緩和ケア管理料
・糖尿病透析予防指導管理料
・婦人科特定疾患治療管理料
・院内トリアージ実施料
・夜間休日救急搬送医学管理料の注3に規定する救急搬送看護体制加算１
・外来腫瘍化学療法診療料1（連携充実加算）
・二次性骨折予防継続管理料1、3
・がん治療連携指導料
・外来排尿自立指導料
・ハイリスク妊産婦連携指導料１・２・薬剤管理指導料
・医療機器安全管理料１・在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問
看護・指導料の注2
・持続血糖測定器加算・遺伝学的検査・染色体検査（その他の場合）・ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査（血液を検体とするもの）
・先天性代謝異常症検査
・ＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定を含む。）
・検体検査管理加算（Ⅰ）、（Ⅳ）
・遺伝カウンセリング加算
・精密触覚機能検査
・時間内歩行試験・胎児心エコー法
・ヘッドアップティルト試験
・皮下連続式グルコース測定
・補聴器適合検査・ロービジョン検査判断料
・小児食物アレルギー負荷検査
・内服・点滴誘発試験
・画像診断管理加算１、２・ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影
・冠動脈ＣＴ撮影加算
・心臓ＭＲＩ撮影加算
・小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算
・抗悪性腫瘍剤処方管理加算（3）入院時食事療養に関する届出事項
・入院時食事療養（Ⅰ）

・外来化学療法加算１
・無菌製剤処理料
・脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）
・運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
・呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
・摂食嚥下機能回復体制加算２・歯科口腔リハビリテーション料２・硬膜外自家血注入
・エタノールの局所注入（甲状腺及び副甲状腺）・人工腎臓・導入期加算１
・透析液水質確保加算
・下肢末梢動脈疾患指導管理加算
・慢性維持透析濾過加算・ストーマ合併症加算・広範囲顎骨支持型装置埋入手術
・骨移植術(軟骨移植術を含む。)(自家培養軟骨移植術に限る。)
・脊髄刺激装置植込術及び交換術・ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術
・大動脈バルーンパンピング法（IABP法）
・経皮的下肢動脈形成術・バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術
・体外衝撃波胆石破砕術
・体外衝撃波膵石破砕術
・腹腔鏡下膵腫瘍摘出術
・腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術
・体外衝撃波腎、尿管結石破砕術
・胃瘻造設術（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）
・膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）
・腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術
・輸血管理料Ⅰ・輸血適正使用加算・人工肛門、人工膀胱造設術前処置加算
・胃瘻造設時嚥下機能評価加算
・麻酔管理料（Ⅰ）（周術期薬剤管理加算を含む。）
・悪性腫瘍病理組織標本加算
・クラウン･ブリッジ維持管理料
・外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
・入院ベースアップ評価料８５・歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）