三重県栄養士会
災害時対応マニュアル

令和４年７月（公社）三重県栄養士会

目

Ⅰ 目的・必要性

次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ⅱ 災害発生時の取組・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1 災害対策本部の設置・対策体制

・・・・・・・・・・・・(1)災害時における三重県栄養士会連絡網

22・・・・・・・・

3

・・・・・・・・・・・

4

・・・・・・・・・・・・・・・・

5(2) JDA-DAT 三重県活動班の体制
2 各期における支援活動

1(1)食事に関する活動の流れ・・・・・・・・・・・・・・

5★栄養・食生活支援活動の目的(2)各班の各期における支援活動の概要

6(3)被害を最小限に止める ・・・・・・・・・・・・・・・

7★「災害時要配慮者」とは★「食事の配慮が必要な人」とはⅢ 災害対策本部等確認事項チェックリスト・・・・・・・・

8

・・・・・・・・・・・

10

Ⅴ 災害対策本部の解除・・・・・・・・・・・・・・・・・・

16

Ⅳ 三重県栄養士会アクションカード

(1)対策本部設置解除(2)報告
Ⅵ 三重県及び鈴鹿医療科学大学との協定について・・・・・・

17

Ⅶ 各種様式

18・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

活動記録票、被災地状況把握シート、被災者健康相談票、被災者栄養相談票（経過用紙）、避難所栄養指導計画・報告、特別
食アセスメントシート（身体状況別、食品ベース）、避難所食事状況調査票、クロノロ作成例【 別冊「栄養・食生活支援活動に係る参考資料」】

Ⅰ 目的・必要性
平成 23 年 3 月 11 日に発生した東日本大震災では、多くの方の命や財産を失うなど、未曾有の被害をもたらした災害となった。最近の大規模な自然災害の多さを鑑みて、改めて本会も“災害支援”について体制を整えたく、令和 4 年 7 月
13 日災害時栄養・食生活支援マニュアルの見直しを行った。
災害時における支援活動は「被害を最小限に止める」及び「早期回復」である。
支援活動には「命をつなぐ食」、「避難生活を乗り切る食」が求められ、避難住民に必要な栄養を提供し心の安定はもとより、栄養状態の悪化を最小限にとどめ、回復させることが重要である。そのため、早い時期から栄養・食生活支援活動を行うことが必要であり、また、発生直後は「食事の配慮が必要な人」への支援も求められ、JDA-DAT 三重県活動班との連携した支援活動が必要である。これらの対応をより迅速かつ的確に実施する体制確立を図るため、組織別、時系列別に支援活動の概要を記載した。

※ 2020 年 3 月 25 日

三重県と三重県栄養士会とで「災害時における栄養・食生活支援活動に関する協定」を締結した。

※ 2022 年 7 月 1 日

鈴鹿医療科学大学と三重県栄養士会とで「連携・協力

に関する包括協定」とともに、「災害時等における施設利用の協力に関する覚書」「災害車両の設置・管理に関する覚書」を締結した。

Ⅱ 災害発生時における取組
1 災害対策本部の設置・対策体制
災害対策本部 （事務局：059-224-4519）
本

部

長 ：会長

（090-7617-7727 災害対策本部用携帯番号）

副 本 部 長：副会長（2 名）
本部支援員 ：災害時食生活支援検討委員、JＤＡ-DＡＴ リーダー

【総括】本部長 （会長）
状況把握（会員の安否状況、被災状況）
三重県医療保健部健康推進課との連絡調整
三重県からの支援要請の有無
日本栄養士会との連絡調整（支援の要請）
JDA-DAT 支援依頼の有無
活動計画の作成（必要な支援策の協議）
活動の評価

県栄養士会対策本部長

県会長

現地統括（DAT リーダー）

副本部長（副会長 2 名）

クロノロ
記録係

情報・連絡
ニーズ把握

（事務局）

（会長）
（副会長）

ロジスティクス
搬送・車両（DAT リーダー）

特殊栄養食品
ステーション
資材整理
（副会長）

人材派遣
調整
（県 DAT
リーダー）

(1) 災害時における三重県栄養士会連絡網【三重県災害対策本部】【災害対策本部長】

本部：県庁 5 階危機管理部門【被災地域災害対策本部】

会長：

TEL：

保健所栄養士：事務局：059-224-4519

県庁医療保健部健康推進課（栄養士）

TEL：

会長：TEL

市町村栄養士：TEL：059-224-2294

日本栄養士会事務局

TEL:

TEL:03-5425-6555【支援活動調整責任者】【情報収集責任者】

副会長：

副会長：

TEL:

TEL:

【災害栄養・食生活
支援物資責任者】
災害対策委員①
TEL:
災害対策委員②
TEL:【災害支援栄養士
調整責任者】
会長：
TEL:
副会長（兼）【日本栄養士会事務局】

JDA-DATTEL：03-5425-6555『都道府県栄養士会』【三重県栄養士会各協議会理事】【地域活動協議会】

愛知県：052-332-1113
岐阜県：058-278-5230
静岡県：054-282-5507【学校健康協議会】
会長：TEL【集団健康管理協議会】

福井県：0776-27-5999
石川県：076-259-5061
富山県：076-442-6057

会長：

会長：
【研究教育協議会】
会長：【病院協議会】
会長：【行政協議会】
会長：【福祉協議会】
会長：

(2) JDA-DAT 三重県活動班の体制

現地活動班●被災状況の把握●支援活動

班長（リーダー）
1人●支援活動管理、移動手段調整●活動の取りまとめ、報告（活動調整へ）●班員の健康管理、事務引継ぎ

班員（スタッフ）
2～3 名●被災状況の把握 ●支援活動●活動の報告（班長へ）★現地活動班は、被災地の行政栄養士等と連携を図りながら、活動支援拠点における情報収集・支援情報の精査・広報支援、または、活動拠点における被災地の栄養・食生活支援にあたる。

活動支援班（後方支援）●被災地の状況把握（ライフライン、支援者、支援物資内容等）●炊き出しメニュー等の献立作成●各種資料（リーフレット、ポスター等）の作成●クロノロジー（記録）★ 活動支援班は、被災地の状況を把握、炊き出しの献立作
成や支援活動に必要な資料作成等、現地の栄養士等の後方支援にあたる。

2 各期における支援活動
災害発生時には、栄養・食生活支援に関わる関係者が互いに連携し、情報収集、地域の情報把握に努め、被災者の食糧確保、食事に配慮が必要な災害時要配慮者
等のきめ細やかな栄養管理を迅速かつ適切に実施し、継続的な支援を行う必要がある。
本会の災害対策本部は、三重県災害対策本部（県庁 5 階危機管理部門）と密接に連携を図りながら、被災状況を十分に把握し、三重県が作成した災害時栄養・食生活支援活動ガイドラインに沿って実施する。

(1)食事に関する活動の流れ
区 分

初期体制の流れ

緊急対策

応急対策

復旧・復興対策(概ね災害発生後（概ね災害発生後
72 時間以内）(概ね
4 日～2 か月)
◆たんぱく質不足への対応◆ビタミン、ミ
ネラル不足への対応（概ね 2 か月以上）

24 時間以内）

栄養補給◆高エネルギー

被災者への対応◆主食（パン食、
おにぎり）中心

食品の提供

◆炊き出し
◆弁当支援

◆水分補給
★代替食の検討★巡回栄養相談★栄養相談～栄養・食生活支援活動の目的～■ 健康状況を維持するために必要な栄養を確保する① 炊き出しの栄養管理・支援物資の適正な供給管理② 巡回栄養相談の実施（一般住民への食生活支援）③ 要配慮者への食生活支援④ 被災給食施設への支援■ 供給栄養量等の把握、提案

(2)各班における支援活動の概要
区分★この概要はあくまでも目安であり、災害の種類や状況によって異なりますので弾力的に活用ください。

初動体制の確立

緊急対策

応急対策

（概ね災害発生後24時間以内） （概ね災害発生後72時間以内） 概ね4日～2週間まで 概ね4日～2か月まで

災害対策本部
本部長：会長
副部長：副会長2名★災害対策本部の設置◆マニュアルに基づく対応状況の検証◆状況把握 ◆県災害対策本部との連絡調整、支援要請の有無◆日本栄養士会との連絡調整（支援要請）、JDA-DAT支援依頼の有無◆活動の評価動計画◆会員の安否確認◆会員の安否確認・状況集約◆災害支援登録者の安否確認◆被災状況の情報収集・状況集

理）（活動内容等の検証）◆支援可能者の名簿作成（災害支援登録者、他都道府県栄養士会、JDA-DAT◆活動班の編成・派遣調整◆携行物品の支給

副会長
物資・資金調整班
実働物資班◆情報管理（会員や被災状況のデーター管◆マニュアルに基づく対応状況の検証

約会長：副会長
活動調整班（概ね2か月以上）◆通常の業務再開に向けた調整

DATリーダー
情報収集班

復旧・復興対策◆活動班報告書の管理◆活動状況の整理◆マニュアルに基づく対応状況の検証（支援物資・携行物品等の検証）◆現地状況把握の検証◆被災市町村行政栄養士との協議◆現地情報収集

物資・資金調整班◆支援物資の調達（賛助会員への要請）◆支援物資・携行物品の管理◆携行物品の調達◆事務処理の整理◆マニュアルに基づく
活動内容の検証（支援物資・携行物品等◆支援活動用のリーフレットの準備◆事務処理全般【班長】
活動◆活動のまとめ、報告◆携行物品の整理◆被災状況把握◆支援活動◆支援活動の管理、移動手段の調整

現地活動班

班

の検証）

◆マニュアルに基づく活動内容の検証（支援物資・携行物品の検証）【班員】◆被災状況の把握◆支援活動◆活動の報告（班長へ）◆被災状況の把握（ライフライン、支援者、支援物資内容等

活動支援班（後方支援）◆クロノロジー◆活動の取りまとめ、報告◆マニュアル◆炊き出しメニュー等献立作成◆各種資料（リーフレット・ポス
ター等の作成に基づく活動内容の検証

(3)被害を最小限に止める～「災害時要配慮者」とは～■必要な情報を迅速かつ的確に把握し、災害から自らを守るために安全な場所に避難するなどの災害時の一連の行動に支援を要する人々をいい、一般的に高齢者、障がい者、外国人、乳幼児、妊産婦等があげられている。
（例）① 65 歳以上の高齢者で、次のいずれかに該当する方・介護保険法における要介護 3・4・5 認定者
・一人暮らし高齢者（家族の就業等により日中一人暮らしとなる方含）② 身体障害者手帳 1・2 級の交付を受けている方③ 重度の難病患者④ その他支援が必要と判断される方～「食事の配慮が必要な人」とは～① 乳幼児（粉ミルク、液体ミルク、離乳食が必要な人）② 高齢者等で嚥下困難な人（粥食・形態調整食等が必要な人）③ 慢性疾患患者で食事制限が必要な人（糖尿病、腎臓病、食物アレルギー患者等）④ 病院等の被災給食施設で食事療法を必要としている人など
対

象

食品の種類

内

容

糖尿病対応

エネルギー調整食品

糖尿病食調整用食品（主食，主菜、副菜の組合せ）

腎臓病対応

たんぱく質調整食品

低たんぱく米、
低たんぱくおかずシリーズ

食 物 ア レ ル ギ ア レ ル ゲ ン 除 去 食 品 アレルゲン除去粉乳
ー対応
等
アレルゲン除去おかず他
高齢者対応

形態調整食、トロミ剤

柔らか食、ミキサー食
栄養補助食品

便秘対応

食物繊維強化食品

食物繊維、乳酸菌、オリゴ糖等を含む食品

Ⅲ 災害対策本部等確認事項チェックリスト①必要物品を用意する。
□災害対策本部専用デスク□連絡機器 （携帯電話□ホワイトボード

トランシーバー等）

マーカー□ライティングシート（クロノロジー用）□災害時連絡一覧

（電話

携帯電話

メール）

□県全体地図 （地区がわかるもの）□指定避難所 福祉避難所一覧表□日本栄養士会災害支援チーム活動マニュアル□大規模災害時の栄養・食生活支援活動ガイドライン□三重県栄養士会災害時対応マニュアル□被災都道府県の地域防災計画および各種マニュアル□延長コード□パソコン （記録クロノロジー使用）□ユニホーム（担当がわかるビブス等含む）□ラジオ（乾電池）

TV 等情報収集機材□筆記用具 （ポストイット

大

小含む）

□ノート
□充電器 発電機□救急箱□その他②災害時用の資料一式を準備する。
（更新の度にダウンロード）③掲示物を準備する。
特殊栄養食品ステーション、避難所等④JDA-DAT 緊急車両ステッカーを準備する。
（保管場所：鈴鹿医療科学大学）

JDA-DAT 活動にかかる必要物品（携行品）チェックリスト＜対策本部で用意するもの＞＜個人で用意するもの＞□被災地域の医療機関、保健センター、関連 □運転免許
施設の基本情報□通信手段（携帯・充電器）□被災地の地図□名札□名札□スタッフジャンパー（DAT リーダー）□ノートパソコン□ウエストポーチ等□通信手段（携帯・充電器・Wi-Fi）□上履き・下足を入れる袋□JDA-DAT 活動記録表□雨具（傘・かっぱ）□活動報告書（USB）□カイロ（冬季）□記録用紙等の帳票（含 記入例）

□軍手

□記録表バインダー□携帯用トイレ□ポストイット（メモ用）

□ポリ袋

□マジック

□常備薬

□養生テープ□食料、水筒（最低限の水）

□はさみ

□タオル

□ファイル

□ティッシュ

□メモリ（カメラの SD 等）□ウエットティッシュ□車両用マグネット□パソコン□ビブス（三重県栄養士会）□デジタルカメラ（スマホ可）□ヘルメット□ラジオ□キャップ（使い捨て）□メモ帳・筆記用具□手袋（使い捨て）□ホイッスル□マスク（使い捨て）□現金□携帯用消毒液（速乾性□ヘッドランプ又は懐中電灯（要予備電池）□携帯用トイレ□寝袋（宿泊の場合）□ポリ袋（大・中・小）□防災靴（底のしっかりした動きやすい靴）

□お茶・水

□防災着

□救急キット（絆創膏、ガーゼ、マキロン、 □防災用具（リュック、ヘルメット等）
包帯等）

□マスク

□タオル

□消毒液

□体温計
□マニュアルⅣ アクションカード
災害対策本部

会長アクションカード

※自身の身の安全が確保できなかった場合の代理を事前に指名しておく①自身の安全を確保する。
②県栄養士会役員

県 JDA-DAT リーダーの安否確認を指示する。
（三重県栄養士会の災害対応マニュアルに基づき実施）③県健康推進課行政栄養士へ状況を確認する（電話 059-224-2294 が不通であれ
ば、直接県庁等へ訪問）④日栄（03-5425-6555 代表）へ現状報告する。
⑤県行政栄養士と調整をはかり、県庁内に設置されている保健医療調整本部等の状況（栄養ニーズ、要配慮者等への対応状況）を把握する。
⑥県栄災害対策本部の設置の必要性を県栄理事

災害対策委員長等と協議する。

⑦県栄災害対本部及び、特殊栄養食品ステーションの設置場所を検討、現地市町
行政栄養士と相談し決定する。
⑧県行政栄養士を通じて、保健医療調整本部等へ⑦を設置した旨を報告し、今後の対応について調整を図る。
→確認事項チェックリスト（Ⅱ）へ→組織運営体制（Ⅲ）へ⑨日栄へ設置したことを報告する。
⑩県栄役員等へ設置したことを報告する。
⑪県栄災害対策本部及び特殊栄養食品ステーションの運営を行う。

災害対策本部

開設準備 本部長（県栄栄養士会長）①本部長は、以下の業務について人員の割り振りと役割を指示する。
職名・係名

名

前

役

割

副本部長：2 名

本部長補佐・代行

クロノロ・記録係

時系列記録（ｸﾛﾉﾛ・PC）

情報・連絡・ニーズ把握係

関係機 関等 との 連絡 調
整およ び医 療ニ ーズ 等の把握

ロジスティクス

支援者のサポート業務（物資の調整、宿泊先の確保、環境整備、車両・
書類作成等）

現地統括

他 県 か ら の 支 援 JDA-

（県栄 JDA-DAT）DAT 等との調整）

人材派遣調整JDA-DAT リーダー・ス
タッフ、一般会員等との調整

特殊栄養ステーション

物資の調達、保管管理、搬送等

その他、必要に応じて役割分担、人員配置を追加

災害対策本部 本部長（県栄養士会長）□被災県保健医療調整本部会議に出席、支援体制の報告と支援内容の指示を受ける。
□行政栄養士との定期的な連携を図る。
（保健医療調整本部会議の内容の伝達等）□日栄災害対策本部と調整し、JDA-DAT 等の支援活動の方針及び体制を決定する。
□県栄 DA-DAT の支援活動の体制を決定する。
□必要に応じて、JDA-DAT 派遣の要請を日栄災害対策本部に行う。
□必要に応じて、特殊栄養食品ステーションのサテライト設置の検討を行う。
□派遣 JDA-DAT リーダーに活動拠点での運営指示をする。
＜撤収＞□行政栄養士および日栄災害対策本部と調整の上、活動終了の検討を行う。

災害対策本部 副本部長

本部長の補佐を行います。
①県 JDA-DAT リーダーと支援方法について協議する。
②JDA-DAT 派遣の要請を日栄災害対策本部に行う。
③特殊栄養食品ステーションの設置及びサテライトステーションの設置を検討する。
④特殊栄養食品ステーションの物資調達、在庫管理、搬送等状況の把握を行う。
⑤派遣された JDA-DAT リーダーを通じて指示する。
⑥日栄災害対策本部に、派遣 JDA-DAT リーダーを通じて指示する。
⑦クロノロジー 情報伝達

物資の搬入等担当者の進行状況を確認する。

⑧活動拠点 JDA-DAT リーダー

スタッフの体調、食料、休める環境を考慮する。
⑨各活動拠点の要配慮者等支援が必要な方について取りまとめる。
⑩各活動拠点から報告、保健医療調整本部会議等の内容を取りまとめ、関係者と情報共有する。
⑪各避難所の食事提供の有無、炊き出し等の情報より対応について検討し、実施する。
⑫後方支援により対応可能な項目について、依頼および指示し、結果等報告を受ける。

災害対策本部 クロノロジー 記録係

記録（クロノロジー作成例）
月日

時間

発信者

受信者

内

ライティングシート等で共有すべき内容①指揮系統図と役割、活動人員、活動内容②主要連絡先③クロノロジー（経時活動記録）④問題 解決リスト⑤活動方針⑥医療施設や福祉施設、避難所一覧表⑦被災状況 現場状況（地図等）
シートを確認し迅速に活動全体を把握できるよう記録する。

容災害対策本部 情報 連絡
連絡機器等により、必要に応じて情報収集

ニーズ把握係

連絡報告等を行います。

日栄災害対策本部
県健康推進課の行政栄養士
保健医療調整本部等
その他の拠点＜情報収集 ニーズ把握＞①自身の所属 氏名を名乗ります。
②受け手の所属 氏名を伺います。
③情報収集内容 伝達内容を大きな声で話し、情報伝達時は、内容を復唱します。
④クロノロジー担当が記載しやすいように話し、自らも記録を行います。

＜報告＞①所属 氏名を名乗ります。
②受け手の所属 氏名を伺います。
③情報集約時間、物資の依頼であれば、何を必要な量

何時までに

場所

対応

者を伝えます。いつまでに確保できるのか、また必要なのか等を明確に伝えます。
④受け手に復唱を依頼します。

Ⅴ 災害対策本部の解除(1) 対策本部設置解除
本部長は、災害の危険がなくなり、または災害支援対策が概ね完了したときは、災害対策本部を解除する。

(2) 報告会長は、災害対策本部を解除したときは、その旨を三重県医療保健部健康推進課および日本栄養士会その他必要な関係機関に報告する。

Ⅵ 三重県及び鈴鹿医療科学大学との協定について～三重県との協定の概要～「災害時における栄養・食生活支援活動に関する協定」
JDA-DAT の到着日時に合わせ、県健康推進課（担当者、班長、課長等）と打合せを行う① 被災状況の確認（現地被災状況、市町災害対策本部の場所、道路状
況、他の支援団体の 状況等）
② 被災地への支援状況、内容、県の今後の方針の確認③ 特殊栄養食品ステーションの設置場所、今後の被災地支援体制について大まかな打合せ を行う。

～鈴鹿医療科学大学との協定及び覚書の概要～「連携・協力に関する包括協定」「災害時等における施設利用の協力に関する覚書」
大規模災害発生時に鈴鹿医療科学大学の施設一部を利用して、三重県
栄養士会の本部を設置「災害支援車両の設置・管理に関する覚書」
災害支援車両を鈴鹿医療科学大学千代崎キャンパスに設置

Ⅶ 各種様式

活動記録票
年

月

日（

活動者

）

（

）

天気：

（

）

活動拠点

（

）

所属栄養士会

（

）

発災から

時間

日目

活動内容

リーダー：

勤務先

活動場所

7：00
8：00
9：00
10：00

11：00

12：00
13：00
14：00
15：00

16：00
17：00

18：00
19：00

20：00
21：00

日栄への通達その他

同行者・連携団体

使用した物

被災地状況把握シート

記入日
避難所名（

年

月

日

）記入者氏名（）

避難所の状況
ライフライン

水道（ 使用可 ・ 使用不可 →給水車（ 有 ・ 無 ）ガス（ 使用可 ・ 使用不可 ）電気（ 使用可 ・ 使用不可 ）暖房器具（ 使用可 ・ 使用不可 ）トイレ

使用可→施設のトイレ（）個、仮設トイレ（）個）

使用不可 （支援スタッフ医師

常駐（）名、巡回（ 無 ・ 有 ）→週（）回

保健師 常駐（）名、巡回（ 無 ・ 有 ）→週（）回

看護師 常駐（）名、巡回（ 無 ・ 有 ）→週（）回

栄養士 常駐（）名、巡回（ 無 ・ 有 ）→週（

）回

その他 （
支援物資

）

）名 （

）

水

（ 無 ・ 有 ）→（十分 ・ 不十分 ）水以外の飲料（ 無 ・ 有 ）→（ 十分 ・ 不十分 ）弁当（ 無 ・ 有 ）→（ 十分 ・ 不十分 ）食品（ 無 ・ 有 ）→（ 十分 ・ 不十分 ）これまでに届いた食品 （）

栄養機能食品・特別用途食品（ 無 ・ 有 ）→（ 十分 ・ 不十分 ）

炊き出し

医薬品

（ 無 ・ 有 ）→（ 十分 ・ 不十分 ）毛布（ 無 ・ 有 ）→（ 十分 ・ 不十分 ）提供主体（ 行政 ・ 自衛隊 ・ボランティア（ 行っていない ・ 行っている ）→（開始日 平成
調理者

食事内容

年

）

月

日）

（ 行政 ・ 自衛隊 ・ボランティア ・避難住民 ）（主食

・

たんぱく質を多く含む食品（肉、魚、卵、乳類等）・

野菜

・

果物）

※記入日またはここ 2-3 日の状況をご記入下さい。

避難住民の状況
避難所住民数

収容人数 （年齢層）名

男女比 （男

：女

）

（

）

特別な配慮が必

乳幼児（ いる ・ いない ）
（

）名

要な方

妊産婦

（ いる ・ いない ）（）名

高齢者等嚥下困難な方（ いる ・ いない ）（）名

慢性疾患等で食事制限が必要な方 （ いる ・ いない ）（）名

食物アレルギーがある方

）名

対応状況
理由（
自由記載欄(困っていること等)（ いる ・ いない ）（（ おおむね対応できている ・ 対応できていない ））被災者健康相談票

相談日

No

担当者名

種別

・面接→避難所名又は住所（

年

月

日

）

・TEL（電話番号：

）

・その他（

）

相談者氏名
対象者

・本人
・本人以外→氏名（

）

（続柄：

）

※以下は、対象者の方についてご記入下さい。
生年月日

明治・大正・昭和・平成

対象者属性

・乳幼児

・妊婦

・授乳婦

・食物アレルギー

現病歴

・糖尿病

・高血圧

・腎臓病

・その他（

現病歴の治

現在の服薬状況

療状況

（ 中断

・

継続

（

）年（

）月（

）日

（

）歳

）

）

薬品名（

）

これまでの

食事制限

（

有

・

無

）

食事制限

具体的な制限内容

現在の

・発熱

自覚症状

・歯に関する症状

現在の食事

乳児の場合

（

母乳

・

粉ミルク

内容

離乳食

（

開始

・

未開始

（

）

・吐き気

・便秘

・下痢

・口腔内症状（

）

・その他（

）
・

混合

）

）

子ども・成人・妊婦・授乳婦・高齢者の場合（主食 ・ たんぱく質を多く含む食品（肉、魚、卵、乳類等） ・ 野菜 ・ 果物）

身体活動

具体的な食事内容（

1 日の食事回数（

1回

食欲

（

水分摂取状況

（

有

自由記載欄

2回

・

（ １日座位、寝ていることが多い

指導内容

計画

・

（ 解決

・

継続

・
無

3回

・

その他（

）

）
ml）

相談内容

今後の支援

）

）

・

身体を動かしている））

被災者栄養相談票（経過用紙）
救護場所

氏名

No

年
月

日

相談方法

相談内容

指導内容

担当者

避難所栄養指導計画・報告
巡回
日時

年

月

日 （

避難所名

対象者

年齢

氏名

）
性別

主な疾患

栄養指導
実施有無

指導状況

担当者

特記事項

特別食アセスメントシート＜身体状況別聞き取り＞

No お名前

年齢

性別

身体状況

□乳児 □妊婦 □授乳婦
□摂食・嚥下困難□食物アレルギー
1

男 ・女

No [

男 ・女

男 ・女

男 ・女

男 ・女

男 ・女

]

○配慮するポイント○

部屋No[

]

部屋No[

]

部屋No[

]

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ・大豆
その他（)□乳児 □妊婦 □授乳婦
□摂食・嚥下困難□食物アレルギー

No []□腎疾患 □糖尿病 □高血圧
□便秘 □下痢 □その他(難病等）

]

6

部屋No[

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ・大豆□乳児 □妊婦 □授乳婦
□摂食・嚥下困難□食物アレルギー

No [

]

その他（
)
□腎疾患 □糖尿病 □高血圧
□便秘 □下痢 □その他(難病等）

]

5

部屋No[

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ・大豆
その他（)□乳児 □妊婦 □授乳婦
□摂食・嚥下困難□食物アレルギー

No []□腎疾患 □糖尿病 □高血圧
□便秘 □下痢 □その他(難病等）

]

4

部屋No[

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ・大豆□乳児 □妊婦 □授乳婦
□摂食・嚥下困難□食物アレルギー

No [特別食の具体的内容

滞在場所

その他（
)
□腎疾患 □糖尿病 □高血圧
□便秘 □下痢 □その他(難病等）

]

3

日
）

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ・大豆□乳児 □妊婦 □授乳婦
□摂食・嚥下困難□食物アレルギー

No [

月

その他（
)
□腎疾患 □糖尿病 □高血圧
□便秘 □下痢 □その他(難病等）

]

2

記入日
記入者氏名（鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ・大豆
その他（)□腎疾患 □糖尿病 □高血圧
□便秘 □下痢 □その他(難病等）（下記の内容等を聞き取り、特別食の献立作成に必要な情報を記載してください）

乳幼児・・・ミルク、離乳食、アレルギー等 妊婦・授乳婦・・・つわり、エネルギー確保等 嚥下困難・・・刻み、とろみ等
食物アレルギー・・・アレルゲン等 腎疾患・・・低たんぱく、エネルギー確保、低カリウム等 糖尿病・・・エネルギー調整、低血糖、薬等
分確保、減塩、薬等 便秘・・・食物繊維、水分等 下痢・・・低残渣、水分等
難病（潰瘍性大腸炎、クローン病等）・・・低脂質、低残渣、成分栄養剤、薬等

高血圧・・・水特別食アセスメントシート
No お名前

年齢

1

性別

男 ・女

No [

]

2

男 ・女

No [

]

3

男 ・女

No [

]

4

男 ・女

No [

]

5

男 ・女

No [

]

6

男 ・女

No [

]

7

男 ・女

No [

]

記入日
記入者氏名（

特別食の具体的内容

特別食の種類

滞在場所□乳児用ミルク・離乳食□摂食・嚥下困難対応食□アレルギー除去食

部屋No.[]

部屋No.[]

部屋No.[]

部屋No.[]

部屋No.[]

部屋No.[]

部屋No.[]

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ
その他（)□塩分制限 □たんぱく制限□エネルギー調整食□その他□乳児用ミルク・離乳食□摂食・嚥下困難対応食□アレルギー除去食

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ
その他（)□塩分制限 □たんぱく制限□エネルギー調整食□その他□乳児用ミルク・離乳食□摂食・嚥下困難対応食□アレルギー除去食

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ
その他（)□塩分制限 □たんぱく制限□エネルギー調整食□その他□乳児用ミルク・離乳食□摂食・嚥下困難対応食□アレルギー除去食

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ
その他（)□塩分制限 □たんぱく制限□エネルギー調整食□その他□乳児用ミルク・離乳食□摂食・嚥下困難対応食□アレルギー除去食

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ
その他（)□塩分制限 □たんぱく制限□エネルギー調整食□その他□乳児用ミルク・離乳食□摂食・嚥下困難対応食□アレルギー除去食

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ
その他（)□塩分制限 □たんぱく制限□エネルギー調整食□その他□乳児用ミルク・離乳食□摂食・嚥下困難対応食□アレルギー除去食

鶏卵 ・牛乳 ・小麦 ・そば ・ﾋﾟｰﾅｯﾂ
その他（)□塩分制限 □たんぱく制限□エネルギー調整食
□その他

月

日
）

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避難所食事状況調査票
調査日

西暦

年

月

日（

）

あなたの
所属A

記入者

①

②

避難所名

避難所区分
③

避難者数
⑤

対応してくれた方□保健所1 □市町村2 □他自治体3□栄養士会4 □その他5：

氏名B□指定1 □その他2：④

避難者A：計（）人 ？→【 □～50人 1 □51～100人2 □101～150人3 □151～500人4 □501人～5】
在宅避難者等、食事だけ取りにくる人の食数B：（
）食
氏名A：

お立場B

□避難所責任者1 □食事提供責任者2 □その他3：⑥

食事提供回数□ 0回1 □ 1回2 □ 2回3 □ 3回4／日

飲料水⑦

避難所にいる
要配慮者に☑
人数把握が難しい場合は☑のみでＯＫ□なし1 □不足（１人１日1.5L以下） 2 □十分3
⑧

□乳児A

人

□乳児用ミルクa □離乳食b □おむつ c □その他d ：□食物アレルギーB

人□7品目除去食a □７品目以外の除去食b （原因食品：

□高血圧C

人

□糖尿病D

人

□腎臓病E

人

□低たんぱく食a □低カリウム食b □薬c □その他d ：□摂食嚥下困難者F人□とろみ調整食品a □嚥下調整食b □その他c：□妊婦・授乳婦G

人

不足して
いるもの
に☑

）

□減塩食a □降圧剤b □その他c：□エネルギー調整食a □内服薬b □インスリン c □その他d ：□その他H：⑨ □要配慮者はいないI

使える
ライフライン

□電気A

□上水道D

□ガス（湯を沸かす） B□下水道E⑩ □車による人や物のアクセスC□プールの水F避難所で提供している一般の食事について
区分
朝

⑪A

□足りている1□足りていない2□提供なし3□不明4
昼⑫A□足りている1□足りていない2□提供なし3□不明4
夜⑬A□足りている1□足りていない2□提供なし3□不明4
間食、菓子類
アルコール等
⑭

メニューB

量C

食事提供方法E（該当に☑）左の食事への以下の団体
・職種の関与（該当に☑） F□主食(ご飯/パン/麺)a□主菜(肉/魚/卵/大豆)b□副菜(野菜/きのこ/芋/海藻)(野菜ジュース等含む）c□牛乳・乳製品d□果物e□炊き出しa□弁当b□支援物資(調理不要) c□備蓄品(調理不要) d□その他e ：

□自衛隊a
□栄養士b
□その他c：□いずれも関与せずd□不明e□主食(ご飯/パン/麺)a□主菜(肉/魚/卵/大豆)b□副菜(野菜/きのこ/芋/海藻)(野菜ジュース等含む）c□牛乳・乳製品d□果物e□主食(ご飯/パン/麺)a□主菜(肉/魚/卵/大豆)b□副菜(野菜/きのこ/芋/海藻)(野菜ジュース等含む）c□牛乳・乳製品d□果物e□炊き出しa□弁当b□支援物資(調理不要) c□備蓄品(調理不要) d□その他e ：

□自衛隊a
□栄養士b
□その他c：□いずれも関与せずd□不明e□炊き出しa□弁当b□支援物資(調理不要) c□備蓄品(調理不要) d□その他e ：

□自衛隊a
□栄養士b
□その他c：□いずれも関与せずd□不明e

食事区分D（あったものに☑）

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避難所食事状況調査票
保冷設備（冷蔵庫） A□有り 1

調理者の手洗いB 現状に☑

□アルコール消毒a□流水洗浄b□不明c

喫食者の手洗いC 現状に☑

□アルコール消毒a□流水洗浄b□不明c

トイレD 使用可に☑
環境・衛生面□元のトイレa

土足禁止エリアE に☑

使える炊き出し資源F に☑

⑮

欲しい電気調理機器G に☑

被災者の身体・口腔状況□仮設トイレ（□調理スペースa

）基b

□無し3

□ポータブル（□避難スペースb□調理器具a□人手d□スペースb□食材e□熱源c(カセットコンロ・ガスボンベ等)□その他f：）基 c□不明c□電子レンジa □電気ポット b □その他c：

身体・口腔状況に問題がある人A

該当者B に☑

□有りだが使用不可2□いる（下のリストへ） 1

□いない2

□不明3

□風邪、熱など体調不良a□エコノミークラス症候群ハイリスク者f□下痢、便秘、嘔吐などb□皮膚症状g（アトピー性皮膚炎等）□感染症c （インフルエンザ・ノロウィルス・
破傷風など）□口内炎h□ぜんそくd□不眠i□食欲不振e□その他j ：

その他身体・口腔状況（自由記述） C⑯

利用可能な人材A（助産師、調理員、手話通訳者など）気が付いたこと
その他B（宗教上のタブーがある人やその他問題点など）⑰

不足しているもの A
その他の
支援物資
余っているもの B⑱【チェックボックス（□）の下付き文字】
アルファベットの小文字⇒複数回答可の選択肢、数字⇒択一式の選択肢

月日

時間

発信者

受信者

○：○○

日栄本部

○○○○

内

容

（記入例）
○／○

アレルギーミルク３ケース○日13：00〇○へ到着予定