関節リウマチと腎機能
第１８０回城北リウマチ教室
2021.2.5

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リウマチ教室の予定とこれまでの講義内容が収録されています

城北病院リウマチ科
村山 隆司

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腎 臓
糸球体

腎臓はお腹の背中側に2対あります。大動脈から血液が腎臓に流入し、糸球体で老廃物や水分をろ過します。
その後、きれいになった血液は下大静脈を経て心臓にもどります。一つの腎臓には糸球体が100万個あると言われています。

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腎臓の機能

尿をつくる・ 糸球体でろ過された血液（原尿）は尿細管を経て尿となり、血液中の老廃物や不要物が余分な水分とともに排泄されます。



体内循環を一定に保つ
・ 体内のイオンバランスを一定に保ち、血液を弱アルカリ性に保っています。



血圧を調整する・ 腎臓では血液の流れが悪くなるとそれを感知し、レニンという酵素が血管を収縮させて血圧を上昇させます。



赤血球をつくるのを助ける
・ 腎臓はエリスロポエチンというホルモンを分泌しています。
エリスロポエチンは骨髄の造血幹細胞に働いて、赤血球の数を調整します。



ビタミンDの活性化
・ ビタミンDは腎臓で活性型となり、さまざまな働きをします。活性型ビタミンDは小腸からのカルシウムの吸収を促進して、カルシウムの利用を高める作用があります。

腎臓には尿をつくるだけでなく、様々な働きがあります。

3一般日本人の腎機能の時間的経過

Imai, et al Hypertens Res 2008;31(3):433-441

1988年から2003年の健康診断において、10年間隔2回分の血清クレアチニンデータが得られた40歳以上の男女120,727例
推定GFRをもとに加齢による腎機能の変化をシュミレーションしたものです。
男女とも高年齢の方は腎機能が悪く、年々低下するのがわかります。

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腎臓の機能検査結果の見方

腎機能の検査結果は赤で囲った部分に注目してください。
腎からの老廃物の排泄が低下した状態を反映するのが、尿素窒素とクレアチニンです。
腎からの老廃物の排泄機能を見ているのが、その下にあるeGFRcreatです。60以下になると中等度の腎機能障害、30以下になると高度の腎機能障害になります。しかし、この検査は筋肉量などによって影響を受け、関節リウマチ患者のように筋肉量が低下している方では高めに出てしまいます。
筋肉量に影響を受けない検査法は下段にあるシスタチンCによるeGFRsysです。腎機能異常値はeGFRcreatと同じです。

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RA患者における年齢と腎機能（eGFRcys）
Spearman’s rank correlation coefficient
r=0.658 P=3.32e-20

eGFR <60 ml/min./1.73m2
Cr
19.1%
Cys 25.7%

6自験例

当院の関節リウマチ患者の腎機能（eGFRcys)を年齢別にみたものです。
eGFRが60を切ると腎機能が低下したと考えられますが、年齢を増すにしたがって腎機能は低下し、78歳を過ぎると腎機能が低下します。

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RA患者の腎機能腎機能低下の発生率→ 経過（年）

関節リウマチ患者（実線）は関節リウマチでない対照（破線）に比べて腎機能が低下する割合が多い傾向にあります。

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RA患者において炎症が持続すると腎機能も悪化する
Inflammation as a Risk of Developing Chronic Kidney Disease in Rheumatoid Arthritis

腎機能障害の累積発症率

Kochi M, et al PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0160225 August 18, 2016

関節リウマチ患者に対して6か月間に3回CRPを測定してGroup１：3回ともCRPが0.3mg/dl以下の炎症改善群（著明改善群）
Group２：1，2回はCRPが0.3mg/dl以上の炎症状態が存在した群（中等度改善群）
Group３：3回ともCRPが0.3mg/dl以上の炎症持続群（非改善群）
ではRA炎症状態が持続する群では腎機能が進行する症例が多くみられました。

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薬剤性腎障害の頻度

鶴岡秀一 Jpn J Clin Pharmacol Ther 2017; 48(2): 52-57

薬による腎障害の頻度は2009年の調査では非ステロイド系抗炎症剤（NSAIDｓ）が一番多い結果でした。
また、1992年と比較してもNSAIDｓによる腎障害の割合が増加しています。

9MTXとNSAIDｓの相互作用（ラット）

MTX

血中
濃度

非ステロイド系抗炎症薬はメトトレキサートの血中からの排泄を遅らせる。

非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDｓ、メフェナム酸）とメトトレキサート（MTX)を比較した場合、MTX濃度は対照（vehicle;溶剤）と比較して遅延しています。アセトアミノフェん
ではその影響はありません。

10非ステロイド系抗炎症剤による腎障害の危険を増大させる因子➢ 体液の減少
高齢者、脱水、発熱、下痢、嘔吐、吐血、熱傷➢ 有効循環血漿量の低下
肝硬変、ネフローゼ症候群、浮腫➢ 心拍出量の低下
心不全、不整脈➢ 基礎疾患
高血圧、慢性腎臓病、糖尿病、腎動脈狭窄症➢ 薬剤
利尿剤、ビタミンD製剤、ACE阻害薬、ARB、造影剤

非ステロイド系抗炎症剤を内服する際には、様々な因子によって腎障害を引き起こすことがあります。
上記のような場合には、減量或いは一時期の休薬が必要になります。

11MTXによる腎障害

腎機能

メトトレキサートの投与量（横軸）が増えるにしたがって腎機能（ΔeGFR）が低下します。

メトトレキサートの投与量が12㎎/週を超えると腎機能（ΔeGFR)は低下します。

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生物学的製剤は腎機能障害のリスクを低下させる

Kidney International (2018) 93, 1207–1216

腎機能低下の累積発生数

biologic agent administration was independently associated with lower risk of incident CKD andprogressive eGFR decline.

生物学的製剤にて加療している患者は使用してない患者より腎機能障害に陥る確率が低いことがわかります。
この結果は、生物学的製剤そのものが腎機能低下を予防するのか、生物学的製剤にてRA炎症が落ち着いたせいなのかは、この結果からは不明です。

13腎機能低下時の抗リウマチ治療薬
薬剤性腎障害診療ガイドライン、日本腎臓病学会、日腎会誌 2016;58(4):477-555★ オルミエント効能書より

薬剤名30<CCr<59

CCr<29

透析NSAIDｓ慎重投与

禁忌

正常者と同じアセトアミノフェン

600㎎/6時間

禁忌

正常者と同じブプレノルフィン

正常者と同じフェンタニル

正常者と同じトラマドール

50%減量

プレガバリン

300mg/日

デュロキセチン正常者と同じサラゾスルファピリジン
ブシラミン

禁忌

禁忌

禁忌

100mg/週3回

正常者と同じ
慎重投与

生物学的製剤禁忌

禁忌

正常者と同じトファシチニブ
バリシチニブ★

150mg/日慎重投与

イグラチモドメトトレキサート

75㎎/日

5mg/日
2mg/日

禁忌

禁忌

腎機能低下において投与可能な薬剤、減量しなければいけない薬剤、投与が禁忌の薬剤があります。
Ccrはクレアチニンによる腎機能評価方法です。30から60は中等度の腎障害、30以下は高度の腎障害を示しています。

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RAと薬物療法◆ 年齢に伴い腎機能は低下します。
◆ 腎機能が低下すると薬剤によりますが相互作用にて血中濃度が高くなり副作用が出やすくなります。
◆ 特にMTXは血中濃度が上昇すると深刻な副作用を生じます。
◆ 非ステロイド系抗炎症剤は腎血流量を低下させMTXなどの併用薬の血中濃度を上昇させます。
◆ 生物学的製剤は生体内にある免疫グロブリンですので腎機能障害の影響は受けにくいです。
◆ いずれにしても多剤併用は薬の相互作用が問題となります。できるだけ内服する薬の数を減らしましょう。

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