2024年度

駿台高校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）

入学申込書

写真貼付欄（縦４ｃｍ×横３ｃｍ）※以下内容は必ずご確認ください。お申込みをされた時点で、記載内容のすべてにご同意いただいたものとさせていただきます。

①入学要項記載の学費規程、生徒心得（校則）②個人情報の取り扱いについて（裏面をご覧ください）③概要書面「駿台高校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）へのご入学について」（※）


ものを使用してください。

（※）駿台教育センター（株）運営校舎の講座をお申込みの場合は、ご確認ください。

愛情教 育とともに。
教育の未 来を創造します

学年

初回学費お支払い方法について

学費納入方法受講開始月※いずれかに○中学

３ヵ月以内に撮影した

※いずれかに○高校※いずれかに○クレジットカード〔対応ブランド：VISA、Mastercard のみ〕

一括納入

月入学年生

カード情報は Web または、Comiru アプリよりご登録が必要です

コンビニ

分割納入

分割納入の場合、次回以降の学費支払方法は口座振替となります。

30万円未満のみお支払いが可能です※入学金には各種割引制度をご用意しています。詳しくは裏面をご覧ください。なお、本用紙提出後の割引申請は承りかねます。

フリガナ

性別

生 年 月日
西暦

生徒氏

名

生

徒 〒住

所

年

－

都

道

府

県

都・道・市
府・県・区・私立――――

中等教育学校

生徒携帯――――

保護者携帯――

――

緊急連絡先

――

――

続 柄

名

〔住－所

都

道

府

県〕 ※自宅以外

氏名〔□  生徒本人と同じ住所の場合記入不要

希望ホーム校舎

校舎〕

自宅電話

保護者
保護者 〒   〕 続柄〔高等学校

フリガナ

氏

日

電話番号

中学校

学校名

月

講座名

受講曜日

講座コード

入学申込講座※複数校舎にまたがって受講される場合、希望されるホーム校舎に〇をつけてください。
※ホーム校舎…在籍、成績情報などを管理する校舎です。また、各種申込み、手続き、自習室利用が可能となる校舎です。
①②③④⑤

入学願書

駿台高校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）に入学するにあたり、生徒心得（校則）を守り、勉学に励むことを誓約いたします。 校則や学費規程、規約等に違反した場合は退学を含むいかなる処分にも従います。
（内容をご確認のうえ、署名・捺印をお願いします）

西暦
生徒氏名：年月日


保護者氏名：

印

概要書面｜ 駿台高校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）へのご入学について
駿台高校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）への入学手続に際しては、事前に入学要項および本書面の内容を必ずお読みください。
駿台教育センター株式会社運営校舎で講座を受講される場合は、受講期間が２カ月を超え、かつ学費が５万円を超える場合に「特定商取引に関する法律」が適用されます。
入学のお申込みに際しては、必ずご確認ください。

1. お申込み講座の授業内容・日程・学費 ( 入学金、授業料、システム・サポート料の合計 )・支払方法などの詳細は入学案内書類に記載されております。お申込みいただく契約により、駿台高校生クラス・中学生クラス ( 現役フロンティア ) の講座の受講、進路アドバイザーのサポートなどの提供、コミュニケーションツール Comiru、質問サポートアプリ manabo などの利用が可能です。



受講を希望される講座の詳細は「講座ガイド」および「入学要項」にてご確認ください。

2. 入学後に初めて受講する授業日から最終授業日までが受講期間となります。
3. お支払いになる学費には、授業料、教材費、システム・サポート料 ( 設備費・光熱費、運営システム費用 ) が含まれます。したがって、これらの費用を別途お支払いいただくことはありません。

※季節講習会、模擬試験は任意申込みのため、別途有料となります。

4.

クーリング・オフに関する事項〇 入学申込書を受理した日を第 1 日目として８日以内であれば、契約解除の旨を記載した書面、または電磁的記録 ( ホーム校舎のメールアドレス、FAX 番号を入学手続時に交付する手続完了書類に記載いたします ) により契約が解約できます。
〇 不 実告知による誤認、または威迫による困惑があった場合、改めてクーリング・オフができる旨の書面を受領された日を第１日目として８日以内であれば、契約解除の旨を記載した書面を提出されることにより、無条件で解約ができます。
〇 お申込みの取り消しに伴う支払済みの学費の取り扱いは次のとおりです。  ・すでにお支払いいただいている学費は全額返金いたします。  ・お申込み取り消し以前に授業の一部を受講されている場合でも、学費は請求いたしません。  ・取り消しの申し出に際して、在籍を解除する費用や、講座受講を解除する費用を請求することはありません。

5. クーリング・オフ期間が経過した後でも、中途解約（受講講座の一部または全部の取り止め）ができます。中途解約をされる場合は、駿台指定の書面を学費規程記載の期日までにホーム校舎へ提出が必要です。中途解約に伴うお支払い済み学費の取り扱いは、次のとおりです。１ ）学費規程記載の所定の期日までにお申し出された場合、取り止めた講座の学費は、入学金を除き学費規程記載の「中途解約について」に準じ、返金額を算出のうえ返金いたします。

※本人都合による返金の手数料は「本人負担」となります。
２ ）学費納入方法が一括の場合、基礎単価をもとに算出します。基礎単価は、授業料、システム・サポ―ト料を分割納入でお支払いいただく場合の１回分に相当します。
3 ）学費支払方法が分割の場合、その講座の中途解約日以降の自動引落（口座振替）は発生しません。

6. お預かりしました学費には、法的な保全措置を講じておりません。
7. 割賦販売法に基づく抗弁権の接続に関する事項



ローン提携販売または割賦購入斡旋により役務提供を行う場合には、割賦販売法に基づき役務提供事業者に生じている事由をもってその支払請求に対抗できます。
駿台教育センター株式会社運営校舎
・自由が丘校

・吉祥寺校

・千葉校

・丸の内校

・京都駅前校・茨木校

・千里中央校

・豊中校

・天王寺校

・西宮北口校

・西大寺校

・梅田校

駿台教育センター株式会社 代表取締役 山畔 清明〒 101-0062 東京都千代田区神田駿河台 1－7－4 小畑ビル 5 階【問い合わせ先】駿台東京カスタマーセンター 電話番号：０１２０－５５－２４１８ 受付時間：平日 10：00 ～ 19：00

入学金割引制度について※入学要項記載の講習・模試等を受講（受験）された方は、入学金（￥33,000）から￥16,500 免除いたします。
その他、下記の各種割引制度対象者となる方は、必ずご記入ください。

家族紹介割引制度
駿台高校生クラス・中学生クラス ( 現役フロンティア )、駿台高卒クラス、駿台中学部 ( フロンティアＪr.・リンデンスクール )、駿台高校部、駿台 Innova、
駿台個別教育センター ( 短期生は除く)、エミール、「駿台・浜学園」のいずれかに兄弟姉妹・保護者をはじめとするご親族が在籍していた ( 在籍している ) 方。
該当される方は、駿台高校生クラス・中学生クラス ( 現役フロンティア ) の入学手続時に入学金 ( ¥33,000 ) から ¥16,500 免除いたします。

□ 適用対象…ご紹介者様氏名：〔続柄：    〕 在籍校舎：  在籍年度：年

 在籍：中学生・高校生・高卒生※いずれかに○駿台在籍（関連教育機関含む）による入学金免除制度※

駿台中学部・高校部生、※駿台 Innova 生、※エミール生、※駿台国際教育センター生、駿台海外校生、駿台個別 MIRAi 生、「駿台・浜学園」生、「駿台グループ医学部予備校プロメディカス」生、駿台高校生クラス・中学生クラス ( 現役フロンティア ) 復学生、駿台個別教育センター生 ( 短期生は除く) として 2022 年度～2024 年度に在籍していた ( 在籍している ) 場合。（※）…2021年度以前の在籍も対象該当される方は、駿台高校生クラス・中学生クラス ( 現役フロンティア ) の入学手続時に入学金 ( ¥33,000 ) を全額免除いたします。

□ 適用対象…在籍していた（在籍している）駿台関連教育機関：浜学園卒塾生〔在籍年度：年〕

入学金免除制度

在籍が証明できるものをお持ちください。郵送手続の場合は、コピーを同封してください。
該当される方は、駿台高校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）の入学手続時に入学金（¥33,000）を全額免除いたします。
□ 適用対象

入学手続に伴いWeb口座をご登録ください※学費支払方法に関わらず、駿台高校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）では、保護者 Comiru（コミル）より「口座登録」が必要です。

◆ 学 費一括納入の場合



季節講習会費は自動引落(口座振替)のため、学費支払方法「一括」でお手続きされた場合もご登録いただきます。

◆ 学 費分割納入の場合



初回手続時学費は、コンビニ(総額が30万円未満に限る)またはクレジットカード(VISA、Mastercard)にてお支払いいただきます。
初回学費お支払い後、保護者名義の金融機関口座から自動引落(口座振替)にてお支払いいただきます。
なお、複数校舎にまたがってお通いの場合は、各校舎で「口座登録」が必要です。



個人情報の取り扱いについて｜駿台高校生クラス・中学生クラス ( 現役フロンティア )※同意のうえで「入学申込書」をご提出ください。

本校では、「個人情報保護法」および関連法規に基づき、個人情報を細心の注意を払って取り扱っております。 下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いた
だき、同意の上で申込書をご提出ください。
－個人情報の取り扱いについて－
本校では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は下記の利用目的のみに使用し、細心の注意を払って管理いたします。また、お預かりした個人情報の取扱いを外部に委託することがあります。
この場合においても委託契約書を交わし適切な管理をいたします。ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。
【利用目的】 １) 授業運営（クラス編成・教材発送等） ２) 進路指導 ３) 各種事務連絡 ４) 成績管理・分析及び各種統計資料作成 ５) 入試結果調査
６）駿台予備学校及び関連教育機関の各種ご案内 ７) 個人情報の共同利用（関連教育機関） ８) 駿台修了後の事務連絡・各種ご案内※７）については、関連教育機関で秘密保持契約書を交わしています。
【お問い合わせ先】各 校舎情報管理者
※本校のプライバシーポリシーは、右記のコードよりご確認ください。

※以下、駿台記入欄
生 徒 番 号

ホーム校舎
以外の受講校舎

ホーム 校 舎SIカード番号
学費請求額

￥割引制度

①④②

⑤③

⑥

学費支払方法：クレジットカード
カード登録依頼期限/

振込用紙発行日/

登録期限

確 認日□ 家族紹介カード登録確認日/支払期限/□ 全額免除決済日/支払完了日///

□ その他

支払完了日

/

□ 会社生徒コード□ グループ(ホーム・学費支払方法)□ 請求書作成

口座登録□ 半額免除

入学手続処理□ 生徒区分

学費支払方法：コンビニ□ 申請□ コース管理□ 通塾パターン□ シス・サポ

備考

手 続日/担当

駿台高校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）
学費規程 ※ご入学前に必ずお読みください。
●学費
１. 高 校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）の｢学費（税込）」は、入学金＋授業料＋システム・サポート料の合計額です。学費には、季節講習の会費は含まれません。
２. ｢ 授業料」には、テキスト代を含みます。｢年間授業料」は、前期・１学期開講時から年度末までの授業料総額です。
３. ｢システム・サポート料」は、設備費・光熱費、運営システム費等を含みます。受講講座数に関わらず毎回定額を、一括納入の場合は初回手続時に年間分の料金をいただきます。
●支払方法
４. 学 費のお支払方法は、初回手続時と新学年進級時において｢分割納入」または｢一括納入」のいずれかをお選びいただけます。入学手
続後（入学申込書提出後）は、年度途中において支払方法を変更することはできません。
【分割納入】分割回数は、入学時期により異なります。
５. ｢ 分割納入」は、年間授業料＋年間システム・サポート料を所定の回数に分けてお支払いいただく均等払いの方式で、授業月や授業回数に対する月謝制ではありません。分割回数は、別冊「入学要項」をご覧ください。
６. 初 回にお支払いいただく学費は、入学金＋分割２回分の授業料＋分割２回分のシステム・サポート料の合計額です。
コンビニ（総額が３０万円未満に限る）またはクレジットカード（VISA、Mastercard）でのお支払いをお願いします。
駿台各校舎窓口でのお支払いはできません。
７. 初 回学費お支払い後は、保護者名義の金融機関の口座から自動引落（口座振替）させていただきます。
８. 口 座振替確認の通知は、通帳記帳をもってこれに代えさせていただ
きます。なお、口座振替業務を｢三菱ＵＦＪファクター株式会社」または｢株式会社ＤＧフィナンシャルテクノロジー」に委託しており、通帳の表示は、｢ＤＦ．
スンダイ」等となります。
９. 口 座振替が出来なかった場合は、理由確認の連絡をとらせていただ
きます。
１０. 口 座振替が滞った場合は、督促いたします。
２か月滞った場合は、やむを得ず授業への出席や各種サポートシステムの利用をお断りする場合があります。また、退学となる場合もあります。在学中に滞納された学費は、授業への出欠日数に因らず、全額完納していただきます。
【一括納入】学費総額は、入学時期により異なります。
１１. 一括納入学費は、分割納入学費の年間支払総額と同額です。
入学金＋年間授業料＋年間システム・サポート料をコンビニ（総額が３０万円未満に限る）またはクレジットカード（VISA、Mastercard）のいずれかでお支払いください。
駿台各校舎窓口でのお支払いはできません。
●受講講座の追加・変更（別冊、入学要項参照）
１２. 受 講講座の追加・変更は、期限までに所定の届出用紙の提出が必要です。
１３. 届出用紙はホーム校舎にご提出ください。
ホーム校舎は、通学されている校舎となります。複数の校舎にまたがってお通いの場合は、お通いの校舎からお選びいただきます（詳細は入学手続の際にご案内いたします）。
１４. 受 講講座の追加・変更に伴い授業料に差額が生じた場合は、差額をお支払いいただきます。その際のお支払い方法は、当初のお支払い方法（分割納入・一括納入）に準じます。
また、受講講座変更に伴い返金が生じる場合は、相当額を返金いたします。
１５. 本 人都合による返金の手数料は、｢本人負担」となりますのでご了承ください。
●クーリング・オフに関する事項
16. 入 学申込書を受理した日を第１日目として８日以内であれば、契約解除の旨を記載した書面、または電磁気的記録（ホーム校舎のメールア
ドレス、ＦＡＸ番号を入学手続時に交付する手続完了書類に記載いたします）により契約が解約できます。

17. 不 実告知による誤認、または威迫による困惑があった場合、改めてクーリング・オフができる旨の書面を受領された日を第１日目として８日以内であれば、契約解除の旨を記載した書面を提出されることにより、無条件で解約ができます。
18. お申込みの取り消しに伴う支払済みの学費の取り扱いは次のとおりです。
・すでにお支払いいただいている学費は全額返金いたします。
・お申込み取り消し以前に授業の一部を受講されている場合でも、学費は請求いたしません。
・取り消しの申し出に際して、在籍を解除する費用や、講座受講を解除する費用は請求することはありません。
●中途解約
１9. 年 度途中で講座の中途解約を希望される場合、ホーム校舎にご相談のうえ、中途解約を希望される月の申請期限（別冊、入学要項参照）までに所定の届出用紙の提出が必要です。期日を過ぎてからの中途解約はできませんのでご注意ください。
20. 中途解約を届出する際には、｢ＳＩカード」を必ずご返却ください。
ＳＩカードが返却されるまでは在籍扱いとなりますのでご注意ください。
●返金
21. 受講講座の中途解約に伴う返金については、保護者署名・捺印のある所定の届出用紙の提出を受けて、次のとおり行います。
【分割納入の場合】
該当講座の学費の自動引落（口座振替）を停止します。停止時期は、届出日により異なります。詳細は、｢中途解約について」（ 別冊、入学要項参照）をご確認ください。
【一括納入の場合】返金を行うための基礎単価をもとに返金額を算出します。
詳細は、｢中途解約について」（別冊、入学要項参照）をご確認ください。
22. 授 業を欠席したことによる返金はございません。
欠席の場合は、必ず生徒ご本人または保護者様から授業開始前までに受講校舎へご連絡ください。駿台側から出欠確認のご連絡はいたしません。
２3. 入 学金の返金はございません。
２4. 返 金業務につきましては、ウェルネット株式会社へ委託しております。
●自動引落（口座振替）口座の登録
２5. 保 護者名義の金融機関の口座登録をお願いいたします。在籍期間中の振替口座として利用いたします。
２6. ご登録いただいた金融機関の口座から下記項目につきまして自動引落（口座振替）いたします。
①（分割納入ご利用の場合）初回学費お支払い後の授業料＋シス
テム・サポート料②お支払方法（分割納入・一括納入）に関わらず、季節講習会（夏期・冬期・直前期・春期）受講料を自動引落（口座振替）いたします。
付則
１. ご登録の金融機関口座情報は授業料、システム・サポート料、講習会費などの口座振替以外の目的では一切利用いたしません。
２. 学 校法人駿河台学園は、駿台教育センター株式会社の収納業務などの事務代行をしています。
３. 高 校生クラス・中学生クラス（現役フロンティア）入学のお申込みに際しては、｢入学申込書」にございます、｢個人情報の取り扱いについて」および｢学費規程」｢生徒心得」を必ずご確認ください。お申込みをされた時点で、これらの記載内容のすべてにご同意いただいたものとさせていただきます。
（２０２３年１２月現在）