様式第１号  （指針第５の１）

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）「いいたてホーム」入所申込書
申込日住所

電話

年  月  日  受 付

日年（）

携帯電話
続㊞  （）

柄入所対象者本人の同意の有無
有  ※原則として入所申込者は本人及び家族又は代理者となります。  ※今後の連絡先とさせていただきます。
貴施設に入所したいので、次のとおり申し込みます。
フリガナ

氏

名

介護保険被保険者番号

要  介  護  度

絡

現先  況

フリガナ
主たる介
護者

年

要介護認定期間
連  日  〒

申込者氏名

入所
対象者の状
況  月氏

名

本人との関係
現
住所
連
絡
先

月年

電話

男女

Ｍ  Ｔ  Ｓ

年月日

〒日から月（性別生年月日
保  険  者
保険者番号
現住所

無日まで）

／  携帯電話  （）  □  単身世帯  □  高齢者世帯  □  家族と同居  （）  □  介護保険施設や病院等に入所（院）中◇  施設（病院）名称  （）◇  入所（院）の時期  （年月日から）  □  居宅介護サービス利用中◇  居宅介護支援事業所  （）◇  担当ケアマネージャー  （）
性別
男
女
生年月日
Ｍ  Ｔ  Ｓ
年月日
同居の別  □  同居  □  別居
家族構成
〒
電話
（）
／  携帯電話   （）介護者の意見
（介護の困難事由）

身
元
引受人
申込状
況同意欄

フリガナ
氏

性別
生年月日
同居の別本人との関係

名

連絡先（電話）

現住男
Ｍ  Ｔ  Ｓ  □  同居

女
年月日  □  別居所 〒  □  当施設にのみ申し込む  □  他の施設に申し込んでいる、今後申し込む予定◇  施設名  ：  ◇  施設名  ：◇  施設名  ：  ◇  施設名  ：  以上は、特別養護老人ホーム入所指針の説明を書面により受け、同意の上、申込みを行  ったものです。  また、入所検討委員会における検討資料作成のため介護支援専門員等による調査の受入  や、保険者・居宅介護支援事業者等介護保険事業者からサービス利用票等の写しを徴する  ことに同意します。
本 人㊞  家族(又は代理者)㊞  ※①申込の際には、介護保険被保険者証（写）を添付してください。

※②要介護１又は２の方については、特例入所の該当要件を「介護者の意見」欄に記入してください。
※申込の際には、介護保険被保険者証（写）を添付してください。

１．入居対象者の身体状況について記入願います。
○  寝たきり度  （ J１ J２※○で囲んで下さい。

A１ A２  Ｂ１ Ｂ２

C１ C２）○  認      知      度  （有・無に○を記し、有の場合、下記から番号と頻度を記入して下さい。）
有・無番号（頻度（）
月回／週回／毎日）

２．家庭介護困難な状況について具体的に記入願います。

3．認知症による問題があれば具体的に記入願います。

４．その他問題があればご記入下さい。

○寝たきり度Ｊ１
Ａ１
Ｂ１
Ｃ１

交通機関等を利用して外出できる介助により外出、日中はベットから離れている車いすにて移乗し、食事・排泄はベットから離れて行える
自力で寝返りをうつ    Ｊ２  Ａ２  Ｂ２
Ｃ２

隣近所へなら外出できる
外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたり介助により車いすに移乗する
自力で寝返りもうたない○認      知      度  ※「認知症の行動の行動・心理症状の頻度」は、次の(1)～(22)を対象(1)暴言暴行、(2)大声を出す、(3)介護に抵抗、(4)目的もなく動き回る、(5)外出して戻れず、(6)１人で外に出たがり目が離せない、(7)火の不始末、(8)不潔行為、(9)異食行動、(10)昼夜逆転、(11)物盗られ等の妄想がある、(12)作話をする、(13)実際無いものを見聞きする、(14)感情が不安定になる、(15)しつこく同じ話をしたり不快な音をたてる、(16)「家に帰る」等落
ち着きがない、(17)いろいろな物を集めたり無断で持って来る、(18)物や衣類を壊したり破いたりする、(19)ひどい物忘れがある、(20)意味もなく独り言や独り笑いをする(21)自分勝手に行動する、(22)話がまとまらず、会話にならない。

様式第２号  （指針第５の２）

入  所  申  込  取  下  書
平成年月特別養護老人ホームいいたてホーム
施設長

様

私（入所希望対象者）、は、次の理由により貴施設への入所申込みを取下げいたします。

（理由）

届出者

氏名
関係住所

※届出者は、原則として入所申込書の申込者とする。

入所申込取下書受理年月日

年月日

選考者名簿整理年月日

年月日日

（様式第１号  （指針第５の１）

記 入例）

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）「いいたてホーム」入所申込書
申込日

平成２７年 ４月１日

受 付

日

年

住所

〒960-1803      福島県相馬郡飯舘村伊丹沢字伊丹沢571

電話      0244（  42  ）1700

申込者氏名

福祉

太郎

携帯電話

福続

氏

名

福 祉

00000123○×4

介護保険被保険者番号

入所
対象者の状
況

要  介  護  度

絡柄子（長男）

先性別
生年月日
保  険  者
保険者番号
現住所1日から0244（42）1700

男

女

Ｍ  Ｔ  Ｓ

３年

４月１日

飯舘村
075648〒960-1803

福島県相馬郡飯舘村伊丹沢字伊丹沢571

平成29年 ３月31日まで

電話

無／  携帯電話  （）本人との関係
現住所連絡先  □  単身世帯  □  高齢者世帯  □  家族と同居  （）  □  介護保険施設や病院等に入所（院）中◇  施設（病院）名称  （ 飯舘クリニック）◇  入所（院）の時期  （ 平成２５ 年 ７月 １日から）  □  居宅介護サービス利用中◇  居宅介護支援事業所  （ いいたて在宅介護支援センター）◇  担当ケアマネージャー  （ 特養 花代）
フクシ モモヨ
性別男女
生年月日
Ｍ  Ｔ  Ｓ ２３年１２月 １日
福  祉 百  代
同居の別  □  同居  □  別居
長男の妻
家族構成
３人家族（義母、長男、長男の妻）〒960-1803  福島県相馬郡飯舘村伊丹沢字伊丹沢571
電話 0244（42）1700／  携帯電話 080（1234）○×○×

介護者の意見高齢者世帯であり、夫は就労中、私は腰痛・膝痛のため週3回通院してお現  況

フリガナ
主たる介護者

平成27年 4月

要介護認定期間
連花 子  日  090（1234）○×○×

入所対象者本人の同意の有無
有  ※原則として入所申込者は本人及び家族又は代理者となります。  ※今後の連絡先とさせていただきます。
貴施設に入所したいので、次のとおり申し込みます。
フクシ
ハナコ
フリガナ  月氏

名

（介護の困難事由） り、椅子の生活になっていることから、寝たきりの義母の身体介助等が困難。

身元
引受人
申込状
況同意欄

フリガナ

性別男女
生年月日
Ｍ  Ｔ  Ｓ
22年    5月    23日
氏名福 祉 太 郎同居の別  □  同居  □  別居
連絡先（電話）       0244（  42  ）1700
本人との関係子（長男）
現住所 〒960-1803      福島県相馬郡飯舘村伊丹沢字伊丹沢571  □  当施設にのみ申し込む  □  他の施設に申し込んでいる、今後申し込む予定◇  施設名  ：特別養護老人ホーム 伊丹沢荘  ◇  施設名  ：特別養護老人ホーム 福祉園◇  施設名  ：特別養護老人ホームケアハウス  ◇  施設名  ：  以上は、特別養護老人ホーム入所指針の説明を書面により受け、同意の上、申込みを行  ったものです。  また、入所検討委員会における検討資料作成のため介護支援専門員等による調査の受入  や、保険者・居宅介護支援事業者等介護保険事業者からサービス利用票等の写しを徴する  ことに同意します。
フクシタロウ本 人

福�祉��花�子

家族(又は代理者)※①申込の際には、介護保険被保険者証（写）を添付してください。

福 祉福㊞

太 郎福㊞

※②要介護１又は２の方については、特例入所の該当要件を「介護者の意見」欄に記入してください。
※申込の際には、介護保険被保険者証（写）を添付してください。

１．入居対象者の身体状況について記入願います。
○  寝たきり度  （ J１ J２※○で囲んで下さい。

A１ A２  Ｂ１ Ｂ２

C１ C２）○  認      知      度  （有・無に○を記し、有の場合、下記から番号と頻度を記入して下さい。）
有・無

番号（（２）、（10）、（20）、（22）頻度（月 ３回／

週）
回／

毎日）

２．家庭介護困難な状況について具体的に記入願います。

介護者である私は、腰痛等により週３日通院している状態にあり、義母のトイレ介助や入浴を介助することができない。また、夫は生計を維持するため就労中であり、介護することも困難な状況にあります。

3．認知症による問題があれば具体的に記入願います。

意味もなく独り言を言ったり、大声で突然叫んだり、夜寝れず日中寝ていることが多く、側にいる私は休まることができない。

４．その他問題があればご記入下さい。

○寝たきり度Ｊ１
Ａ１
Ｂ１
Ｃ１

交通機関等を利用して外出できる介助により外出、日中はベットから離れている車いすにて移乗し、食事・排泄はベットから離れて行える
自力で寝返りをうつ    Ｊ２  Ａ２  Ｂ２
Ｃ２

隣近所へなら外出できる
外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたり介助により車いすに移乗する
自力で寝返りもうたない○認      知      度  ※「認知症の行動の行動・心理症状の頻度」は、次の(1)～(22)を対象(1)暴言暴行、(2)大声を出す、(3)介護に抵抗、(4)目的もなく動き回る、(5)外出して戻れず、(6)１人で外に出たがり目が離せない、(7)火の不始末、(8)不潔行為、(9)異食行動、(10)昼夜逆転、(11)物盗られ等の妄想がある、(12)作話をする、(13)実際無いものを見聞きする、(14)感情が不安定になる、(15)しつこく同じ話をしたり不快な音をたてる、(16)「家に帰る」等落
ち着きがない、(17)いろいろな物を集めたり無断で持って来る、(18)物や衣類を壊したり破いたりする、(19)ひどい物忘れがある、(20)意味もなく独り言や独り笑いをする(21)自分勝手に行動する、(22)話がまとまらず、会話にならない。