胆道 33 巻 5 号

793～816（2019）

1：793＜報告（secondary publication）＞

超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018
伊佐山浩通1）2） 中井

陽介2）

糸井

隆夫3）

安田

一朗4）

河上

洋5）

良沢

昭銘6）

雅之7）

入澤

篤志8）

潟沼

朗生9）

原

和生10）

岩下

拓司11） 藤田雅博14） 乾和郎15）北野直孝12） 山雄健次13） 吉田

要旨：超音波内視鏡下胆道ドレナージ（Endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary
drainage：EUS-BD）は比較的新しい胆道ドレナージ手技で，経乳頭的な胆管カニュレーショ
ンが不成功または困難な場合に施行される．臨床的な有用性の一方で，EUS-BD は出血，穿孔，腹膜炎といった重篤な偶発症が起きることがある．本論文の目的は安全な手技と非熟練施設への手技の導入のために診療ガイドラインを提供することである．本ガイドラインは patientintervention-comparison-outcome（PICO）に沿った Clinical questions（CQs）と CQ を理解するのに必要な Questions（Qs）で構成した．文献の検索は PubMed と The Cochrane Libraryを用いて行った．推奨文，エビデンスレベルの決定，推奨の強さは GRADE system に従って決定した．ガイドラインの作成は，作成委員会，専門家委員会，評価委員会，外部評価委員会の 4 つの委員会で行った．我々は 13 個の CQs（方法，デバイス選択，補助療法，偶発症のマ
ネージメント，教育，倫理）と 6 個の Qs（定義，適応，成績，偶発症）を作成し，それぞれに
推奨文，エビデンスレベル，推奨の強さを記載した．また，本ガイドラインは手技の実際，偶発症のマネージメント，EUS-BD の倫理面への配慮，非熟練施設への導入についても説明している．
索引用語： 胆‌ 管狭窄

超音波内視鏡

超音波内視鏡下胆道ドレナージ

Interven-tional EUS緒

言

歴史は，1996 年 Wiersema1）らの，EUS-guided cholangiopancreatography の報告に始まり，総胆管と十二指閉塞性黄疸や急性胆管炎に対する内視鏡下の胆道ド腸に瘻孔を形成する EUS-guided bilioduodenal anas-

レナージは，ERCP を応用した胆管 Stent 留置術，経tomosis2）をはじめ，各種の工夫がなされ，急速に実地

鼻胆管ドレナージ（Endoscopic naso-biliary drain-

医 療 に 用 い ら れ る よ う に な っ た． し か し な が ら，

age：ENBD）が行われてきた．しかし，症例によって

EUS-BD が安全に広く施行できるようになるには，手は，胆管挿管不成功・困難，十二指腸閉塞，術後再建

技やデバイスの更なる改良が必要な状況にあり，その腸管などによる乳頭到達不成功・困難のためにこれらために本ガイドラインは臨床的な情報を提供する．

の手技が困難な症例が存在する．Endoscopic ultra-

本ガイドラインの目的は，EUS-BD の手技の安全なsound（EUS）-guided biliary drainage（EUS-BD）の方法，より多くの施設への安全な導入のための情報を日本胆道学会，日本消化器内視鏡学会，日本消化器病学会，日本膵臓学会
1）
順天堂大学大学院医学研究科消化器内科学，2）東京大学大学院医学系研究科消化器内科学，3）東京医科大学消化器肝臓内科，4）富山大学医学薬学研究部内科学第三講座，5）宮崎大学医学部内科学講座消化器内科学分野，6）埼玉医科大学国際医療センター消化器内科，7）和歌山県立医科大学第二内科，8）獨協医科大学医学部内科学（消化器）講座，9）手稲渓仁会病院消化器病センター，10）愛知県がんセンター消化器内科，11）岐阜大学大学院医学系研究科消化器病態学，12）みやぎ健診プラザ，13）成田記念病院消化器内科，14）国際医療福祉大学消化器・一般外科，15）藤田医科大学ばんたね病院消化器内科

胆

2：794

道

33 巻 5 号（2019）

提供しつつ，実践的な手技の改良や安全な方法の促進

Appendix 1．閉塞性黄疸に対する超音波内視鏡下瘻孔を目的としている．ガイドライン作成委員会は，本ガ形成術ガイドライン作成に関する委員構成

イドラインにより EUS-BD が普及し，多くの施設で安○作成委員会全に施行されることを期待している．本ガイドライン

伊佐山浩通（委員長，順天堂大学大学院

は，本手技の施行が予定されている患者と家族，関連究科の医師や医療者，医療関係者に対して，EUS-BD の現

糸井隆夫（副委員長，東京医科大学

在の状況について情報を提供する．また，本ガイドラ

内科）

インは主に閉塞性黄疸や急性胆管炎を含む，胆道閉塞

安田一朗（富山大学を有する胆道疾患に対する EUS-BD の成績向上も目的

三講座）としている．EUS-BD は未だに導入段階であり，高い北野雅之（和歌山県立医科大学

第二内科）

レベルのエビデンスに欠けているので，本ガイドライ

入澤篤志（獨協医科大学医学部

内科学（消化器）

ンは新たな専用デバイスの開発やエビデンスの集積に

講座）

よって Up date される必要がある．

良沢昭銘（埼玉医科大学国際医療センター

尚，本論文は，Journal of Hepatobiliary Pancreatic

医学研

消化器内科学）
消化器肝臓

医学薬学研究部

内科学第

消化

器内科）

Sciences 2019; 26（7）: 249―269 に掲載された Clini-

潟沼朗生（手稲渓仁会病院

消化器センター）

cal practice guidelines for safe performance of endo-

河上

内科学講座

scopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary

内科学分野）

drainage: 2018 の secondary publication である．

中井陽介（東京大学大学院

作成方法

洋（宮崎大学医学部

消化器

医学系研究科

消化

器内科学）
原

和生（愛知県立がんセンター

消化器内科）

1）委員会構成と委員会のコンセンサス形成方法

岩下拓司（岐阜大学大学院 医学系研究科 消化器①最初に，ガイドライン作成委員会，専門家委員会，

病態学）

評価委員会，外部評価委員会が組織された（Appendix○Delphi 法による専門家委員会

1）．本ガイドラインは EUS-BD の手技に焦点を当てて藤田直孝（委員長，みやぎ健診プラザ）

いるため，作成委員，専門家委員は消化器内科で内視山雄健次（成田記念病院

鏡，Interventional radiology（IVR）の手技に精通し

伊佐山浩通（順天堂大学大学院ている医師を選んだ．なお，ガイドライン作成方法の化器内科学）

専門家 2 名が外部評価委員として加わっており，ガイ

糸井隆夫（東京医科大学

ドライン全体の評価と改善の助言をした．作成の First安田一朗（富山大学

step は，EUS-BD に関する現在の臨床において重要と三講座）考えられる課題を抽出し，patient-intervention-com-

北野雅之（和歌山県立医科大学

第二内科）

parison-outcome（PICO）フォーマットのクリニカル

入澤篤志（獨協医科大学医学部

内科学（消化器）

クエスチョン（CQ）を設定し，論文のシステマティッ

講座）

ク・レビューを行ってエビデンスをまとめた．Second

良沢昭銘（埼玉医科大学国際医療センター

step としてエビデンス，益と害のバランス，患者の希器内科）

望，医療経済効果などを評価した．Third step は推奨

潟沼朗生（手稲渓仁会病院

消化器センター）文を作成した．しかし検索の結果，EUS-BD に関する

河上

内科学講座

エビデンスレベルの高い論文は少なかった．従って，

内科学分野）

推奨文，推奨の強さ，エビデンスレベルは後述する方

岩下拓司（岐阜大学大学院 医学系研究科 消化器

消化器内科）
医学研究科

消消化器肝臓内科）

医学薬学研究部洋（宮崎大学医学部

法 で GRDE シ ス テ ム に よ り 専 門 家 の Consensus

病態学）

survey で決定した．投票はインターネットで行い，他○評価委員会の委員の意見に左右されないように配慮した．各 Q お乾

よび CQ の推奨文に 9 点満点で点数をつけ，平均点が消化器内科，胆道学会名誉理事長）

7 点以上となるまで修正，投票を繰り返した．

杉山政則（杏林大学医学部

和郎（委員長，藤田医科大学

内科学第

消化

消化器

ばんたね病院

消化器・一般外科）

超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018
表1

GRADE system における evidence level

初期エビデンス評価

研究デザイン
無作為化比較試験，システマ
ティックレビュー，メタ解析

質の高いエビデンス（High）
中程度の質のエビデンス（Moderate）
質の低いエビデンス（Low）
非常に質の低いエビデンス（Very low）

3：795

観察研究（コホート，ケース
コントロール）その他（ケース・シリーズ，
症例報告）

評価を下げる要因

評価を上げる因子

・研究の限界・結果の非一貫性
・非直接性
・出版バイアス・大きな効果・用量 - 反応勾配
・可能性のある交絡因子が真の効
果を弱めているlevel A：High（強い根拠に基づく），level B：Moderate（中程度の根拠に基づく），level C：Low（弱い根拠に基づく），level D：
Very low（とても弱い根拠に基づく）

安田健治朗（京都第二赤十字病院
窪田敬一（獨協医科大学医学部

消化器内科）
第二外科）〇外部評価委員会
高田忠敬（委員長，帝京大学医学部名誉教授，肝胆膵外科学会名誉理事長）
吉田雅博（国際医療福祉大学市川病院人工透析・一般外科，日本医療機能評価機構 EBM 医療情報部）
（敬称略・順不同）

表2

GRADE system における推奨

1．Grade システムにおける推奨の強さの判定基準
1．エビデンスの質
A，B，C，D
2．患者の希望
Yes，No3．益と害
Yes，No4．費用対効果
Yes，No2．推奨の強さの表記
1．強く推奨（実施することを推奨する，実施しないことを推奨する）
2．弱く推奨（実施することを提案する，実施しないことを提案する）

2）作成工程①クリニカルクエスチョン，クエスチョンの作成

まず，エビデンスのまとめと，益と害のバランス，

重要な臨床課題を基に PICO フォーマットで作成さ患者の希望，医療経済効果などを勘案して，個々の推れたクリニカルクエスチョン（CQ）と，CQ を理解す

奨文の案を作成し，文献のエビデンスレベルを付記しるうえで重要な基本事項（バックグラウンドクエス

た（第 1 案）
．作成委員間での審議を踏まえて修正したチョン）であるクエスチョン（Q）の素案を作成した．

第 2 案に対して，専門家委員でインターネット上の予

次に，ガイドライン委員会で 13 個の CQ と 6 個の Q

備投票による Consensus survey を行った．全ての CQを作成し，個々のクエスチョンの作成担当者を決定しで平均 7 点以上を合意とし，解説文を作成した．そのた．

後 3 回の Face to face meeting にて各推奨文と解説文②エビデンスの収集の修正を行い，第 3 案を作成した．専門家委員による文献検索の方法は，PubMed と Cochrane library を

インターネット投票を行い，第 3 案の推奨文と解説文

検索エンジンとして各 CQ 担当者が系統的な検索を行を修正した．第 3 案は専門家委員の意見を基に修正し，い，内容と研究デザイン等を評価したうえで文献リス

推奨文，エビデンスレベル，解説文の原案を作成した．

トを作成した．論文の検索期間は，1990 年 1 月より2018 年 5 月までとした．
③エビデンスの評価方法とシステマティック・レ
ビュー⑤最終案の作成と完成までの過程
2016 年 9 月 29 日に開催された第 52 回日本胆道学会での公聴会で原案を提示した．原案に出された意見を基に修正し，評価委員による評価を受けて更に修正し

EUS-BD に 関 す る 論 文 の シ ス テ マ テ ィ ッ ク・ レ

た．最終案は胆道学会ホームページ上で最終案を提示

ビューを行ってエビデンスをまとめた．エビデンスレ

した（2017 年 8 月 24 日から 9 月 30 日）．募集したパベル，推奨度は，表 1，2 に示す GRADE system を用

ブリックコメントを考慮して最終案を作成し，作成委

いて決定した．

員が確認・修正した．その後外部委員の評価とアドバ④推奨の決定と原案の作成イスを受けて修正し，完成に至った．

胆

4：796

道

a

33 巻 5 号（2019）bc

図 1 EUS-guided choledochoduodenostomy（EUS-CDS）．a．超音波内視鏡ガイド下に総胆管を穿刺．b．EUS-CDS ステント留置後透視像．c．EUS-CDS ステント
留置後内視鏡像．

The GRADE system

EUS）ガイド下に，経消化管的に胆道へアプローチし，
ドレナージを行う手技である．胆膵疾患に対する内視本診療ガイドラインにおけるエビデンスレベルは鏡的診断・治療は経乳頭的アプローチである ERCPGRADE system に準じて Level A：High（強い根拠に（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography）

基づく），Level B：Moderate（中程度の根拠に基づ関連手技が広く行われており，
閉塞性黄疸に対しては，

く），Level C：Low（弱い根拠に基づく），Level D：

経乳頭的な内視鏡的胆管ドレナージ術（Endoscopic

Very low（とても弱い根拠に基づく）とした．また，

biliary drainage：EBD）が第一選択である．EBD が推奨の grading については 1（強く推奨する），2（弱困難な症例に対する代替治療として，これまで経皮経

く推奨する）とした．

肝胆道ドレナージ（Percutaneous transhepatic biliary

表 1 に GRADE system3）～5）として evidence の質と，drainage：PTBD），外科的胆管空腸吻合術が行われてlevel について記載し，表 2 に GRADE system recom-

いるが，その高い侵襲性・偶発症，患者の Quality of

mendation を示した3）～5）．

life（QOL）などから，新しい方法として EUS-BD が開発された．

Q1 超 音 波 内 視 鏡 下 胆 管 ド レ ナ ー ジ（Endoscopic

EUS-BD は，消化管・胆道瘻孔形成を行う transmu-

ultrasound-guided biliary drainage：EUS-BD）とはral biliary drainage としての EUS-guided choledocho-

何か？

duodenostomy（CDS，

図 1 ）， E U S- g u i d e d●EUS-BD とは，超音波内視鏡ガイド下に，経消化hepaticogastrostomy（HGS，図 2）と，EUS ガイド下管的に胆道へアプローチし，ドレナージを行う手に胆管を穿刺した後に経乳頭的アプローチ・順行性ア

技と定義される．

プローチに移行する EUS-guided rendezvous tech-

投票結果：平均 7.7 点（1～9）

nique（EUS-RV）と EUS-guided antegrade stenting

解説（EUS-AGS）に大別され，症例毎の患者背景・治療適閉塞性黄疸に対する超音波内視鏡下胆管ドレナージ

応・ERC（Endoscopic retrograde cholangiography）（Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage：

困難の理由によって選択される．EUS-guided gallblad-

EUS-BD）は，超音波内視鏡（Endoscopic ultrasound：der drainage（EUS-GBD）も胆管穿刺が困難な場合に

超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018

a

b

c

d

5：797

図 2 EUS-guided hepaticogastrostomy（EUS-HGS）．a．左肝内胆管穿刺後胆管造影．
b．EUS-HGS ステント留置後内視鏡像．c．EUS-HGS 留意後透視像．d．EUS-HGS
翌日 CT.

施行され，胆嚢管を経由して胆管胆汁をドレナージす

示せないことがある．そのため，肝外，肝内胆管で分る．この手技は急性胆嚢炎に対するドレナージとしてけるべきという意見もあるが，実際には十分議論されも施行されており，広義の胆道ドレナージの一つと位ていないのが現実である．

置付けられる．

これらの胆道・消化管の瘻孔形成術に加えて，EUS

EUS を用いた胆道造影は，1996 年 Wiersema ら1）がを用いて胆管を穿刺した後に順行性に乳頭を介して

ERCP 不能例に対して 22 および 23 ゲージ（Gauge：

十二指腸に誘導したガイドワイヤを利用して，経乳頭G）の fine needle aspiration（FNA）針を用いて，胆的に選択的胆管挿管を行う EUS-RV を用いた胆道ドレ管造影 10 例および膵管造影 1 例を試みて，8 例で成功

ナージが，2004 年 Mallery ら7）によって報告されていしたというのが初めての報告である．続いて，2001 年

る．また 2007 年 Fujita ら8）は，順行性に十二指腸に誘Giovaninni ら は，EUS を用いた胆道ドレナージとし導 し た ガ イ ド ワ イ ヤ を 用 い て， そ の ま ま 順 行 性 にて，総胆管と十二指腸に瘻孔を形成する EUS-guided

Stent 留置を行う現在の EUS-AGS と同様の方法としbilioduodenal anastomosis を報告した（EUS-CDS）．

て，一時的な EUS-HGS 後の瘻孔を用い二期的に金属

Burmester ら6） は，2003 年 に EUS-guided-cholangio-

Stent を順行性に留置する手技を報告し，2010 年にはdrainage として報告した 4 例のうち，1 例で経胃的にNguyen-Tang らが EUS-guided antegrade stent place-

肝内胆管を穿刺し，瘻孔形成を行った（EUS-HGS）．

ment として 5 例9）を報告している．上記の手技に加え，

EUS-CDS，-HGS という用語に関しては現在広く世界

消化管術後再建症例において空腸から肝内胆管にアプで使用されているため，本ガイドラインで採用した．

ローチする EUS-guided hepaticojejunostomy（EUS-

しかし，CDS の穿刺部位は総胆管または総肝管であHJS）6），十二指腸から右肝内胆管にアプローチするり，総胆管を意味する Choledochus では正確な部位をEUS-hepaticoduodenostomy（EUS-HDS）10）も報告され

2）

胆

6：798
表3

道

33 巻 5 号（2019）

EUS-BD，ERCP，PTBD の無作為化比較試験

著者

治療手技

症例数

手技成功率

臨床的成功率

有害事象

開存期間

Paik［27］

EUS-BDERCP
EUS-BDERCP
EUS-BDERCP
EUS-BDPTBD
EUS-BD
PTBD

61
61
14
14
33
34
13
12
34
32

93.8%
90.2%
92.8%
100%
90.9%
94.1%
100%
100%
94.1%
96.9%

90.0%
94.5%
100%
92.8%
97.0%
91.2%
100%
100%
87.5%
87.1%

6.3% ＊
19.7%
0
0
21.2%
14.7%
15.3%
25%
8.8% ＊
31.2%

208 日
165 日
379 日
403 日
182 日
170 日
-

Park［28］
Bang［29］
Artifon［36］Lee［35］

ERCP，endoscopic retrograde cholangiopancreatography；EUS-BD，endoscopic ultrasound-guided biliary
drainage；PTBD，percutaneous transhepatic biliary drainage.
＊

P＜0.05ている．

なかった．Hamada ら26）は，十二指腸 Stent 留置例のEUS-BD（7 例）と EBD（13 例）を比較し，Stent 機

Q2 EUS-BD の適応は？

能不全率と偶発症率には有意な差は認めなかったが，●胆管ドレナージが必要で ERC 不成功あるいは困Stent 開存率では EUS-BD の方が 1 カ月後（100％ vs難例が適応である．

71％），3 カ月後（83％ vs 29％）ともに高いと報告し

投票結果：平均 8.3 点（7～9）

た．最近になり 3 編の EUS-BD と EBD の無作為化比

解説較試験27）～29）が報告されている（表 3）いずれの試験に

EUS-BD の適応は，EBD 不成功あるいは困難な症例

おいても EUS-BD は EBD と同等の成績を示したもの

であり，切除不能悪性胆道狭窄が良い適応と考えられの症例数が少ないことから大規模研究による検証が待

る

たれる．

．ERC 不成功あるいは困難な要因には，種々の

11）
～18）

解剖学的理由による胆管挿管不成功，腫瘍浸潤による術 後 再 建 腸 管 例 で は EBD が 困 難 な 場 合 が 多 く

十二指腸狭窄のため内視鏡到達が困難，十二指腸狭窄

EUS-BD の良い適応となりうる．Siripun らのシステマ

例に対する金属 Stent 留置後，術後再建腸管例などがティック・レビューによると30），手技成功率，臨床効ある．日常臨床においては，EBD の成功率は 84-95.6％

果，偶発症率は各々 89.2％，91.7％，17.5％であり，こと高く，プレカットを含めた手技を追加することにれは一般的な EUS-BD の成功率にほぼ等しい．術後再より，80.2-100％と高い挿管成功率が得られている21）．

建腸管症例 98 例の EUS-BD と小腸内視鏡を用いた

実際に High volume，tertiary-care center においてEBD の，国際共同後ろ向き比較研究31）では，EUS-BD

ERC 困難あるいは不成功で，EUS-BD を要する頻度

は手技成功率が高い（20％ vs. 4％，P＝0.01）と報告

は，0.6％（3/524）との報告がなされており22），Salvage

されているが，手技成功率は各施設の専門性によるととしての EUS-BD が必要な症例は限られる．

ころも大きいことから，さらなる前向き研究が待たれ

19）
20）

EUS-BD を第一選択のドレナージ法とする報告も存る．

在する23）24）が，ERC 可能例に対しては十分なコンセン

悪性肝門部狭窄における Stent 機能不全症例に対すサスは得られていない．Kawakubo ら の非切除悪性る，EUS-BD による re-intervention の有用性も報告さ

遠位胆管閉塞に対する EUS-CDS（26 例）と EBD（56れている．Ogura ら32）は悪性胆道狭窄に対する Stent

例）を比較した後ろ向きの研究では，臨床効果（96.2％

留置後の ERC による re-intervention の成功率は 62％

vs 98.2％；P＝0.54），偶発症発症率（26.9％ vs 35.7％；（16/26）であり，不成功の 10 例に EUS-BD を試みた

P＝0.46）ともに差はなかったが，EUS-CDS は手技時

ところ，全例で成功が得られた．これらの症例は相対間が短く（19.7 vs. 30.2 分；P＜0.01），膵炎発症も認め的な適応と考えられるが，まだ確立されたものではな

25）

超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018

7：799

く，また複雑な病態を呈していることも多く，EUS-BD

る血管や他臓器を避けることができない，出血傾の手技に熟練したエキスパートがいる施設でのみ検討向を有する，多量の腹水を有する症例などは，禁されるべきであると考える．

忌と考えられる．

切除可能症例に対する EUS-BD の適応については，報告が少なく，高いエビデンスレベルの論文はない．

投票結果：平均 8.4 点（7～9）
解説

Fujita ら33）は切除可能症例に対し，EUS-CDS 施行後にEUS-BD の禁忌について明確なエビデンスはない切除を施行し，病理学的検討を行い，高度の炎症所見

が，EUS-FNA や PTBD と同様と考えられる．また，や胆汁の漏出などはなかったと報告している．しかし多量の腹水を有する場合は EUS-BD の手技自体が困難ながら，術前症例に対する EUS-BD は積極的に施行すで，瘻孔形成が期待できず，胆汁や腸管内容物の漏出べきではないと現時点では考える．

により腹腔内感染が危惧されるため，禁忌とすべきで

良性胆道狭窄に対する EUS-BD は，ERC 不能な術後ある．腹水量に関する明確な定義はないが，明らかに再建腸管の胆道狭窄や胆管結石，慢性膵炎に伴う胆管

多量の腹水が貯留している場合や，穿刺ラインに腹水狭窄，肝移植後胆管狭窄，IgG4 関連胆管炎に対して施が描出される場合には手技を施行すべきではない．さ

行されている15）16）18）34）．しかし報告例は少なく，長期成

らに，少量の腹水貯留例や穿刺ラインに腹水が描出さ績も不明であることから，慎重に適応を決定すべきでれない場合でも，その適応は慎重に判断しなくてはな

ある．

らない．EUS-BD 不成功や偶発症のために外科的手術

EUS-BD と PTBD を 比 較 し た 無 作 為 化 比 較 試 験が必要となる可能性もあるため，患者の全身状態の把（EUS-BD 34 例，PTBD 32 例）では，手技成功率（94.1％

握は重要である．また，全身状態不良の症例では安易vs 96.9％），臨床効果（87.5％ vs 87.1％）には差はなに EUS-BD を選択すべきではない．また，穿刺部位にか っ た も の の，PTBD 群 で 偶 発 症 率 は 有 意 に 高 く

腫瘍浸潤を認める，あるいは疑われる場合も施行すべ（8.8％ vs 31.2％：P＝0.022），re-intervention を要した

きではない．

回数（EUS-BD 0.34 回，PTBD 0.93 回：P＝0.02）も有抗血栓薬内服中の症例に対する成績についての明確意に多かった ．また，25 例の前向き研究では，治療なエビデンスはなく，安全性は確立されていない．2012

効果，安全性ともに同等36），41 例の後ろ向き研究では

年に報告された抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡

EUS-BD が優れているとされている37）．EUS-CDS と外診療ガイドライン40）では，EUS-FNA は出血高危険度の科的切除あるいはバイパス手術を比較した 29 例の無消化器内視鏡に分類されており，EUS-BD も出血高危

作為化比較試験では手技成功率，臨床効果，患者の険度として考えるべきである．EUS-FNA では，アス

QOL， 生 存 率 は 同 等 と 報 告 さ れ て い る ． さ ら に

ピ リ ン/非 ス テ ロ イ ド 性 抗 炎 症 薬（NSAIDs：Non-

Sharaiha らの 483 例の meta-analysis39）によると手技成Steroidal Anti-Inflammatory Drugs）内服中，低分子

功率は同等であるものの（オッズ比 1.78；95％ CI，

ヘ パ リ ン 投 与 中， 対 照 群 の 出 血 率 は そ れ ぞ れ 0 ％0.69-4.59），EUS-BD の方が臨床効果は良好で（オッズ（0/26），33.3％（2/6），3.7％（7/190）であり，アスピ

比 0.45；95％ CI，0.23-0.89），偶発症率は低かった（オッリン/NSAIDs 内服例の出血率の有意な上昇は認めな

ズ比 0.23；95％ CI，0.12-0.47）．EUS-BD は経皮的ある

かった41）．しかしながら，PTBD に関する本邦の DPC

いは手術と比較し，同等あるいは優位性を持った報告

データベースを用いた 34606 例の大規模な解析42）によがなされているものの，十分なエビデンス確立のため

ると，抗血小板薬の継続下では非内服患者より重症のには，さらなる大規模で前向きの比較試験が必要であ

出血率が有意に高いとされている（オッズ比 1.87；

る．

95％ CI 1.14-3.05；P＝0.013）．

35）

38）

EUS-BD の適応は手技の進歩とともに変わっていくと予想されるが，患者の状態，術者の熟練度などを考Q4 EUS-BD の短期成績は ?

慮して決定することが重要である．また，確立してい●手技に熟練した施設における EUS-BD の手技成功ない適応に関しては臨床試験として施行すべきである．

率・臨床的成功率は 90％以上の報告が多い．
投票結果：平均 8.1 点（5～9）

Q3 EUS-BD の禁忌は？
●EUS で胆管が描出できない，穿刺ラインに介在す

解説
EUS-BD の短期成績としては，手技・臨床的成功率

胆

8：800
表4

道

EUS-BD の手技成功率と臨床的成功率

EUS-CDS［46］EUS-HGS［46］EUS-RV［47］EUS-AG stenting［9，15，43，49-52］

手技成功率

臨床的成功率

94.1%
93.7%
82%
83%

88.5%
84.5%
-

AG，antegrade；CDS，choledochoduodenostomy；
EUS，endoscopic ultrasound；HGS，hepaticogastrostomy；RV，rendezvous.

33 巻 5 号（2019）

らの報告であり，経験の少ない施設では低い成功率16）が報告されており，出版バイアスが存在すると思われる．EUS-BD の learning curve に関しては，導入初期
では死亡率が 10％であったという報告や18），タイにおける単施設の 5 年 31 例の経験で手技不成功率が導入初
期 3 年 38％から後期 2 年では 11％に低下，また偶発症も 54 ％ か ら 22 ％ に 減 少 し た と い う 報 告53）が あ る．
learning curve が存在すると思われ，今後本邦で本手技を導入する施設の参考となる．
短期成績という観点からは EBD では胆管挿管困難例が存在するため，特に悪性遠位胆道閉塞に対する，と安全性が挙げられるが，偶発症に関しては Q6 を参EUS-BD と EBD の比較の報告が増えてきている．多照されたい．一般的に，手技成功は予定された胆道ド施設共同の後ろ向き研究43）では，ERC 困難例に対するレナージの成功，臨床的成功は黄疸・胆汁うっ滞の解EUS-BD104 例（EUS-CDS 68 例，EUS-AGS 36 例）と除の成功と定義される．

EBD104 例の比較において，手技成功率（93.26％ vs.

胆管ドレナージの現在の第一選択である EBD の成94.23％），偶発症率（8.65％ vs. 8.65％）ともに同等で功率，ERC 困難例に対する PTBD の成功率は，いずあり，特に十二指腸狭窄症例では EUS-BD で成功率がれも高いことが知られているが，EUS-BD のうち，瘻有意に高いことを報告している．また，本邦の単施設

孔形成を行う CDS および HGS の手技成功率・臨床的での後ろ向き研究25）として，悪性遠位胆道閉塞に対す成功率も 90％以上であることが報告されており，る初回ドレナージとしての EUS-CDS26 例と EBD56 例

CDS，HGS の間に大きな差はない（表 4）13）34）43）．シスの比較が報告されている．この報告においても臨床成

テマティック・レビュー44）45）においても，手技成功率は功率（96.2％ vs. 98.2％）は同等であり，手技時間は94.71％，90％臨床成功率は 91.66％と報告されている．

EUS-CDS19.7 分と経乳頭的ドレナージ 30.2 分よりも

EUS-HGS と EUS-CDS いずれも同等の高い成功率が報有意に短かったと報告されている．いずれの報告にお告されており，二つの手技に大きな差はないとされていても，EUS-BD 群においては処置後膵炎がないこと

いる．本邦で行われた EUS-BD64 例（CDS 44 例，HGSも EUS-BD の一つの利点と考えられる．EUS-BD と20 例）の多施設共同後ろ向き研究34）でも，手技成功率

EBD の比較を表 3 に示す．偶発症の内容は異なるもの

は EUS-CDS，HGS ともに 95％であり，本邦におけるの，偶発症率は EUS-BD は同等あるいは低いとされて現状に矛盾しない結果と思われる．システマティッいる27）～29）．EBD では ERCP 後膵炎が最も多い偶発症

ク・レビュー では，CDS と HGS の技術的成功率は，であるが，EUS-BD では胆汁漏であった．

46）

94.1％，93.7％であり，臨床的成功率も 88.5％，84.5％と同等であると報告されている（表 4）．

このように EUS-BD は ERC 困難症例だけでなく，
ERC 可能な症例における 1 次治療の選択肢となりうる

瘻孔形成を行わない EUS-BD のうち，経乳頭的アプ可能性もあり，本邦のエキスパートがいる施設からもローチへ移行する EUS-RV では，成功率は 82％と報告

前向き研究において良好な短期成績が報告されていされている47）．肝外胆管からのアプローチでの成功率

る23）24）．しかしながら，現時点では初回ドレナージとしの 85％に対して，肝内胆管からのアプローチでの成功てのエビデンスは乏しいことから，ERC 困難症例以外率は 76％と低い傾向にある．これらの報告は悪性胆道の EUS-BD は，エキスパートがいる施設において臨床

閉塞のみならず，胆管結石の症例も含まれているが，研究として行うべきである．

胆管狭窄あるいは乳頭部を超えるガイドワイヤ操作が困 難 で あ る か ら と 考 え ら れ る48）．EUS-AGS の 報 告例9）15）43）49）～52）では，成功率は 83％と EUS-RV と同等であり，ガイドワイヤが狭窄を越えない症例では瘻孔形成術を行うというアルゴリズムが報告されている51）．ただし，いずれも EUS-BD のエキスパートがいる施設か

Q5 EUS-BD の長期成績は ?
●EUS-BD の中期・長期成績の報告は少ないが，開存期間は 3～6 カ月程度の報告が多い．
投票結果：平均 8.1 点（5～9）
解説超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018
表5

9：801

EUS-BD の長期成績
閉塞率

全体
手技別
EUS-CDS
EUS-HGS
ステント別
プラスティック・ステント
Covered SEMS

開存期間

16%（95%CI，13-20%）
19%（95%CI，15-25%）
13%（95%CI，9-18%）

99-272 日
62-216 日

28%（95%CI，21-38%）
14%（95%CI，10-20%）

97-272 日
72-216 日

CDS，choledochoduodenostomy；CI，confidence interval；EUS，endoscopic ultrasound；HGS，hepaticogastrostomy；SEMS，self-expandable metallic stent.

EUS-BD が比較的新しい手技であることから，これ

HGS が，長い開存が得られる68）という報告がある．

までの報告の多くが，手技の成功率と手技関連偶発症

Hara らは，Plastic stent と Covered SEMS を用いを主に評価しており，長期成績に関するエビデンスはて，同様の登録基準で行った初回胆道ドレナージとし少ない．しかしながら，これまでの瘻孔形成術の報告ての EUS-CDS の二つの臨床試験23）24）を報告している．

のうち，ドレナージのルート別および Stent の種類別

無作為化比較試験ではないものの，対象・施設が同じの記載がある報告の検討では，Stent 閉塞率は 16％，であることから，EUS-CDS としての Plastic stent23）とCDS で 19％，HGS で 13％であり，開存期間は 3-6 カ

Covered SEMS24）の長期成績の比較が可能であると考月程度の報告11）18）23）24）26）34）54）～67）が多い（表 5）．瘻孔形成

えられる．これらの二つの研究では Plastic stent の閉を行わない EUS-RV あるいは EUS-AGS では，ドレ塞率が 53％に対して Covered SEMS が 11％と低いこナージ形態は経乳頭的ドレナージと同様であり，中と か ら， 少 な く と も EUS-CDS に お い て は Covered

期・長期成績についても，経乳頭的ドレナージと同等

SEMS が長期成績の観点からも優れていると考えられの結果が予測される．

る．

Stent 機能不全・re-intervention 率などの表現を含
む，Stent 閉塞の記載がある報告

EUS-BD 閉塞・逸脱時の re-intervention について，におけこれまでにまとまった報告はないが，Stent 閉塞時にる Stent 閉塞率は 16％（70/434）であった．また，は EUS-BD ルートを介して，Stent 交換，stent-in-stent，CDS では 19％，HGS では 13％と大きな違いを認めな

stent cleaning などによる re-intervention が行われる

かった．Stent 閉塞・機能不全の原因については，Stent

こ と が 多 い23）24）66）． 今 後， 初 回 治 療 だ け で な く，re-の逸脱や胆泥などの非腫瘍性の機能不全が多い点が，intervention についても，安全性・有効性の観点から

EBD とは大きく異なっている．

の評価が望まれる．

11）
18）
23）
24）26）
34）
54）
～67）

Stent 開存期間については，さらに用語・評価基準

EUS-BD の成績を評価するにあたって，現状におけが一定でないため，複数の研究の結果を比較・統合する最大の問題点として，その評価方法が統一されていることは困難であるが，Stent 開存期間は 3-6 カ月程度ない点があげられる．治療成績について統一された基の報告が多い11）18）23）24）26）34）54）～67）．本邦の研究34）では，Stent

準・評価方法がないため，複数の研究間での成績の統不全までの平均期間は全体で 96 日，EUS-CDS で 103

合・比較が困難である．EUS-BD は，手技が多岐にわ

日，EUS-HGS で 62 日と報告されている．Covered self-

たることもあり，治療成績（安全性・有効性ともに）

expandable metallic stent（covered SEMS）と Plasticの評価のための統一基準が必須である．さらに，出版

stent では，それぞれ平均 72 日と 97 日と大きな違いはバイアスを避けるためには，短期成績・長期成績とも認めなかった．Park らの報告13）では，平均開存期間はに多施設・多数例での前向き研究を今後行っていく必

133 日であり，CDS で 152 日，HGS で 132 日と同様に要がある．また，本項では EUS-BD の現状の短期およ

有意差は認めていない．しかし十二指腸狭窄や十二指び長期成績について述べたが，手技の標準化や専用デ

腸 Stent 留置下の胆道ドレナージにおいては，EBD よ

バイスの開発にともなって，今後治療成績が大きく変

り EUS-BD26）が，EUS-BD の中では EUS-CDS より EUS-

わることも予想されるため，定期的な up-date が必要10：802

胆道

33 巻 5 号（2019）であることを付け加えておきたい．

表6

EUS-BD の偶発症
偶発症率

Q6 EUS-BD の偶発症は？
●EUS-BD の偶発症は，胆汁漏，Stent 逸脱，出血，穿孔，腹膜炎などが報告されている．
投票結果：平均 7.8 点（5～9）
解説
EUS-BD の早期偶発症発生率は，症例数 20 例以上の論 文 を も と に 行 っ た プ ー ル 解 析 で は 14.6 ％（110/755）12）～18）34）48）51）67）69）～77）と報告されている．なお，以下のまとめでは，各論文で偶発症と記載されたものをそのまま取り上げている（表 6）．
EUS-CDS の 早 期 偶 発 症 発 生 率13）16）18）34）69）は 13.9 ％（20/144）で，頻度が高い順に，胆汁漏（2.8％），Stent
逸脱（2.8％），出血（2.5％），穿孔（1.4％），（胆汁性）
腹膜炎（1.4％）であった．その他は急性胆管炎16），胆汁性嚢胞16），腹腔内気腫34），胆管動脈瘻18），敗血症18），
腹痛59），十二指腸穿孔61），胆道出血23），急性胆嚢炎63），
十二指腸粘膜二重穿刺78）などが報告されている．また，死亡例18）も報告されている．
EUS-HGS の 早 期 偶 発 症 発 生 率13）16）18）34）67）69）～71）は，18.2％（45/247）で，頻度が高い順に出血（3.7％），胆汁漏（2.8％），胆汁性嚢胞（2.6％），Stent 逸脱（1.6％），

EUS-CDS
胆汁漏
Stent 逸脱出血
穿孔
腹膜炎
EUS-HGS
出血
胆汁漏
胆汁性嚢胞
Stent 逸脱
Stent 迷入（肝内胆管・腹腔内）
肝内血腫
敗血症
EUS-RV急性膵炎
腹腔内気腫
胆汁性腹膜炎腹痛
胆汁漏
出血

13.9%（20/144）
2.8%
2.8%
2.5%
1.4%
1.4%
18.2%（45/247）
3.7%
2.8%
2.6%
1.6%
1.2%
1.2%
1.2%
12.4%（45/364）
2.7%
2.2%
2.2%
1.9%
1.4%
0.5%

CDS，choledochoduodenostomy；EUS，endoscopic ultrasound；HGS，hepaticogastrostomy；IHBD，intrahepatic
bile duct；RV，rendezvous.

Stent 迷入（肝内・腹腔内）（1.2％），肝内血腫（1.2％），
敗血症（1.2％）であった．その他の偶発症として穿孔16），膿瘍16），急性胆管炎34），腹腔内気腫18），肝内血これらの報告はエキスパートにより行われたものが腫18），腹膜炎70），肝仮性動脈瘤79），胆汁性嘔吐80）などが多く，バイアスが存在する可能性があることを理解す報告されている．また，死亡例（2.0％）18）や開腹手術移る必要がある．

行例（0.8％）18）も報告されている．
EUS-RV の 早 期 偶 発 症12）14）15）17）48）51）72）～77） は 12.4 ％（45/364）で，頻度の高い順に急性膵炎（2.7％），腹腔内気腫（2.2％），胆汁性腹膜炎（2.2％），腹痛（1.9％），

CQ1 EUS-BD における各種の手技の選択をどのようにするのか？
●胆管閉塞部位や十二指腸閉塞の有無，再建術式な胆汁漏（1.4％），出血（0.5％）であった．また，穿孔どを考慮し病態に応じて選択する．

や肝十二指腸間膜周囲への造影剤漏出，血腫，急性胆［推奨の強さ

嚢炎，心不全・呼吸不全，敗血症，誤嚥性肺炎の他，

投票結果：平均 8.4 点（7～9）

死亡例14）も報告されている．
死亡例については，症例数 20 例以上の論文報告

2，エビデンスレベル

D］

解説14）18）
37）

EUS-BD の種類には，EUS-CDS，EUS-HGS，EUS-の他に，症例報告81）があり，9 例が報告されている．そAGS，EUS-RV があるが，施行にあたってどの手技を選の原因は，EUS-CDS，EUS-HGS の死亡例18）は，胆汁択するかについては，各手技の特性を十分に理解した性腹膜炎（3 例），敗血症（3 例：敗血症の原因につい上で，胆管閉塞部位や十二指腸閉塞の有無，再建術式て詳細は不明），EUS-HGS の死亡例37）81）は Stent 逸脱になどを勘案し，各病態に応じて施行可能な手技を選択

よる敗血症，ガイドワイヤ逸脱による胆汁性腹膜炎（敗していかなければならない．当然ながら，肝門部領域血症），EUS-RV の死亡例14）は手技 4 日後の突然死，と胆管閉塞症例に対しては，EUS-CDS は適応外となるた

報告されている．

め，必然的に EUS-HGS，EUS-AGS，EUS-RV が選択

超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018

11：803

ERCPによる
胆管アプローチ困難

乳頭到達可能・カニュレーション
失敗／困難

総胆管閉塞

EUS-CDS
EUS-RVEUS-AGS

上部・
肝門部閉塞

術後腸管

EUS-HGS
EUS-RVEUS-AGS

乳頭到達困難・不能

十二指腸狭窄

SDA以深

SDA以浅

EUS-CDS
EUS-HGS
EUS-AGS

EUS-HGS
EUS-AGS

術後腸管

EUS-HGS
EUS-AGS

図 3 EUS-BD 手 技 選 択 の フ ロ ー チ ャ ー ト．ERCP；endoscopic retrograde cholangiopancreatography，EUS；endoscopic ultrasound，EUS-AGS；EUS-guided antegrade stenting，EUS-CDS；EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-HGS；EUS-guided hepaticogastrostomy，EUS-RV；EUS-guided rendezvous
technique，SDA；supraduodenal angle（上十二指腸角）．

される．また，腫瘍による十二指腸狭窄や乳頭そのも一選択とし，乳頭へのアプローチができない十二指腸のの腫瘍置換により乳頭へのアプローチが困難な症例

狭窄症例においては，胆管閉塞部位に鑑みて EUS-HGS

では，EUS-RV は施行困難となる．Ogura ら の後ろ

または CDS で対処し，全体として 90％以上の高い成向き研究では，十二指腸閉塞症例において，EUS-HGS

功率が得られたとしている．Poincloux ら18）も上記のよは，EUS-CDS と比較して開存期間が長く（HR 0.391，

うな病態に応じた種類の選択を行うことで，各手技はP＝0.045），EUS-CDS は，逆行性胆管炎（OR 10.285，

同等の安全性と成功率を示したとしている．Khashab

P＝0.012）を含む偶発症が多いとされている．図 3 にら76）は，ERC が不成功であった悪性胆道狭窄に対して，患者病態から見た選択可能な手技を示す．図には示し

まずは EUS-RV を行い，それが不成功な際には EUS-ていないが，胆管穿刺が不成功に終わった時に EUS-

CDS/HGS を施行するといったアルゴリズムで両者をGBD を施行する場合があり，胆管胆汁は胆嚢管を通っ比較しているが，いずれの方法も治療効果と安全性はて EUS-GBD の経路より排出される．しかし EUS-GBD

同等であったことを示している．一方，Weilert83）はは，胆嚢管が開存している症例にのみ可能であり，手ERCP 不成功例に対して，まずは経胃経肝でのアプ

技の前に EUS での確認が必須である82）．一方で，複数

ローチによる EUS-AGS を試み，不成功の際に EUS-の手技施行が可能な症例における選択については，こ

HGS を行い，それも困難な場合は EUS-CDS を行うとれまでに治療法の選択を比較検討した報告はなく，今いったアルゴリズムで治療を行ったところ，肝内胆管後の課題である．

からのアプローチで 80％の症例で十分なドレナージ

68）Park ら は，独自のアルゴリズムによる EUS-BD 各

効果が得られたとしている．また，Iwashita ら50）は術種の使い分けを報告しており，乳頭へのアクセスが可後再建腸管症例における EUS-AGS の有効性と安全性能な症例で ERCP 不成功の場合，EUS-RV を治療の第を示し，さらに Siripun ら30）は術後再建腸管症例に対す

51）

12：804

胆道33 巻 5 号（2019）

る EUS-BD のシステマティック・レビューを行い，こ［推奨の強さのような症例においても，乳頭へのアクセスが困難な

投票結果：平均 8.4 点（7～9）

場合は非術後症例に対する EUS-BD 同様に各病態に応1，エビデンスレベル

C］

解説

じた手技を選択することで十分な治療効果と安全性が多くの報告で，コンベックス型（リニア型を含む）

得られていることを示した．しかしながら，術後再建

EUS スコープを用いての手技が施行されている．ラジ

腸管症例に対する EUS-BD においては，アクセス・

アル型 EUS スコープは穿刺経路が描出できないためルートが主として左肝内胆管に限られ，再建方法に

EUS-FNA と同様に EUS-BD 手技にも不向きである．

よ っ て は EUS-HGS が 困 難 な 場 合 も あ る． ま た，

ただし，EUS スコープ同士を直接比較した報告はな

EUS-RV を施行する際には乳頭にアクセス可能な必要い．なお，直視コンベックス型 EUS スコープに関してがあるが，困難な場合も少なくない．これらの点につは，EUS-CDS を行う際に有用であるとする論文が報告

いて理解しておくことが必要である．以上の報告から，されている24）87）．
他のタイプを選択することは不可能で非術後症例で EUS-BD の適応症例であれば，十二指腸あり，通常使用される薬事承認を得たスコープである

狭窄がなければ EUS-CDS/HGS，EUS-AGS，EUS-RV，ため，患者の希望にも左右されない．

十二指腸狭窄がある場合は EUS-CDS/HGS，EUS-AGSのいずれの施行も可能だが，Q6 に示された各手技の偶発症と患者の状態を勘案して選択する．
EUS-CDS と HGS の選択については，胆管閉塞部位により使い分けている報告が多い．Prachayakul ら84）
は肝門部領域胆管閉塞症例には HGS，遠位胆管閉塞症

CQ3

EUS-BD に適した穿刺針は？

●19G FNA 針の使用を推奨する．
［推奨の強さ1，エビデンスレベル

B］

投票結果：平均 8.7 点（7～9）
解説

例には CDS を行い，全体の手技成功率は 95.5％，臨床

穿刺後にガイドワイヤ誘導下で手技が行われること的成功率は 90.5％，偶発症は 9.5％であったと報告してを考えると，現状では 19G FNA 針の使用が推奨され，いる．また，Gupta ら85）も同様の検討を行い，両者に実際に過去の報告の多くで使用されている．22G FNA

成功率・偶発症の差がなかったことを示している．一針の方が細い胆管を穿刺できる可能性がある．
しかし，方，十二指腸狭窄がある遠位胆管閉塞症例においては，

細径のガイドワイヤ（0.021inch，0.018inch）を使用す

EUS-CDS または HGS のいずれも適応となり得るが，る必要があり，0.025inch，0.035inch のガイドワイヤとDhir ら は後方視的な検討ながら，EUS-HGS が偶発比較して操作性，デバイス挿入時のサポート性におい症発生の有意な危険因子であることを示しており，こて劣るため，手技の成功率が低くなると考えられる．

の点を考慮すれば，十二指腸狭窄（球部での操作が可

また，細径ガイドワイヤを使用した場合は，0.025 また能な）のある遠位胆管閉塞に対しては EUS-CDS を第は 0.035inch のガイドワイヤに交換する必要がある．

一選択とする方が良いであろう．

通電針の使用は，穿刺困難例や機械的拡張困難例に対86）

患者の病態を把握せずに EUS-BD の種類の選択は困しての有効性が報告されているが13）23）24）85），偶発症の増難であり，胆管狭窄部や消化管狭窄の有無，術後腸管加が懸念され13），安全性の点からは推奨されない．なであれば再建術式などを造影 CT や MRI/MRCP，上お，本邦では発売されていないが，海外では EUS ガイ

部消化管内視鏡検査，患者の過去の情報などから把握

ド下治療を目的とした Access needle が市販されておするべきである．また，偶発症の少なさから，EUS-

り，使用報告がある88）．これは，スタイレットを針状

HGS と EUS-CDS の 両 方 が 選 択 可 能 な 場 合 は EUS-に形成し，外套を筒状にすることでガイドワイヤの損

CDS を選択すべきと思われる．手技としてはいずれも傷を防ぎ，手技を容易にすることを目的としている．

内視鏡処置であり，この選択に関する患者の希望は特しかし，穿刺性能に問題があると言われており，世界にないものと思われる．また，保険承認されている手

的には普及しているとは言えない．

技でもあるため，選択に関する判断基準とはならない．

以上より，現在では EUS-FNA 用の 19G 針が推奨される．一方，本手技専用の穿刺針は発売されておらず，

CQ2 EUS-BD に適した EUS スコープは？
●コンベックス型 EUS スコープのみが使用可能である．

EUS-FNA 用の針ではガイドワイヤの挿入が勧められていないという現実もあり，早急な専用針の開発が求められている．また，穿刺針の差異により患者の自覚超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018

13：805は影響を受けないと考えられ，効果が高く偶発症が少拡張が行われている71）89）～93）．通電のデバイスでは瘻孔ない針の選択を望むと思われる．

の拡張は容易となるが，出血，刺入部以外の穿孔・穿通，誤穿刺などの可能性があるため，効果と安全性のCQ4 EUS-BD に適したガイドワイヤは？

バランスからは非通電のデバイスが有用でない場合の●0.035inch ま た は ハ ー ド タ イ プ の 0.025inch の使用を推奨する．また，ガイドワイヤとは同軸ではな

ERCP 用のガイドワイヤの使用を提案する．

い Needle knife を瘻孔の拡張に使用すると偶発症が増［推奨の強さえると報告されており，使用は勧められない13）94）．瘻孔

2，エビデンスレベル

C］

投票結果：平均 8.4 点（7～9）の過拡張も胆汁漏のリスクが高くなる可能性があり，

解説

拡張デバイスやサイズは，挿入するステントにより選

ガイドワイヤを比較した論文はなく，文献的に多く択するべきである．しかし，現在本手技の施行に際し報告さ れ て い る ガ イ ド ワ イ ヤ を 検 索 し た． 従 来 はて薬事承認を有するデバイスはなく，開発が待たれる．

0.035inch のガイドワイヤの使用が多かったが，最近で瘻孔拡張器具に関する患者希望は特にないと思われ，は本邦を中心に 0.025inch ハードタイプのガイドワイ

益と害のバランスから推奨を考えればよいものと考え

ヤの使用が増えている．その他，EUS-RV の際に shortられる．

hydrophilic guidewire が有用との報告が 1 件ある ．
74）

22G FNA 針で穿刺した場合には 0.021inch または

CQ6

0.018inch の細径ガイドワイヤを使用するが，ガイドワ

か？

イヤの操作性，デバイス挿入におけるサポート性が不EUS-BD で は ど の よ う な stent を 使 用 す べ き●Covered SEMS の使用を提案するが，症例に応じ十分であり，手技が困難となると考えられる．このたて Plastic stent の使用を考慮する．

め，これらの細径ガイドワイヤを使用した場合は，［推奨の強さ

0.025 または 0.035inch のガイドワイヤに交換する必要

投票結果：平均 7.9 点（5～9）

があり費用が増加する．ガイドワイヤに関する患者希

2，エビデンスレベル

B］

解説

望は特にないと思われ，益と害のバランスを考えればEUS-BD の開発当初は Plastic stent を使用した成績よいものと考えられる．現在用いられている ERCP 用が多く報告されている23）95）．しかし，Plastic stent で

ガイドワイヤは被覆されたものであり，穿刺針と併用

は，Stent に沿って瘻孔からの胆汁漏出を来す危険性する場合には，破損・断裂などの危険性がある．しかや 逸 脱 の 危 険 性 が あ る た め86）， 最 近 で は Covered

し，EUS-BD 時に用いる薬事承認を有する専用ガイド

SEMS の 有 用 性 が 数 多 く 報 告 さ れ て い

ワイヤは現時点では発売されておらず，安全で操作性

る24）57）60）62）64）85）94）96）～98）．121 例 の 後 ろ 向 き 研 究94）で は，の高いガイドワイヤの開発が望まれる．

Plastic stent は有害事象のリスク（OR 4.95，P＝0.01）とされている．EUS-BD 専用の Plastic stent も開発さ

CQ5 EUS-BD の穿刺経路の拡張に適したデバイス

れているが，前向き研究67）での有害事象は 17.4％（軽は？

症腹痛 3 例，中等症出血 1 例）であり，従来の Plastic●胆道拡張用のブジーカテーテル，バルーンを推奨

stent と同等であった．ただし，特に EUS-HGS に短縮するが，拡張困難例には同軸通電ダイレータの使率の高い編み込み型の SEMS を使用する際には留置用を提案する．

にコツを要し，迷入や逸脱などの重篤な偶発症の可能［推奨の強さ2，エビデンスレベル

C］

投票結果：平均 8.2 点（6～9）

性があることから81）99），
十分な耐逸脱能力が示されていない場合には 10cm 長以上の SEMS を使用することが解説望まれる100）．胆管分枝の閉塞や逸脱の危険性を低減す

EUS-BD の手技において瘻孔の拡張は重要かつ困難

ることを目的として，現在では肝臓側が Uncover となプロセスであり，各種デバイスや Stent を挿入する

なった Partially-covered SEMS が多く使用されてい手技を可能，或いは容易にする．また，このプロセス

る．しかし，胃側の逸脱防止機能が不十分なため 10cm

がうまく行かずに失敗することも経験される．胆道拡以上の長いものが使用されている101）．EUS-HGS による張用のカテーテル（ブジーカテーテル），バルーンなど

末梢胆管閉塞に起因する区域性胆管炎や肝膿瘍などのによる機械的拡張や，同軸通電ダイレータによる通電

偶発症100）を軽減するために，Plastic stent の有用性も胆14：806

道33 巻 5 号（2019）

見直されている67）．EUS-CDS には専用 Stent として，

管炎非合併例でも，手技中に腹腔内に漏出した胆汁や

biflanged

stent

胃腸内容物による腹膜炎の発症，或いは重症化の予防

102）～105）（AXIOS Ⓡ）の報告があり，韓国のグループからはのために多くの施設で抗菌薬の予防的投与を行ってい

EUS-CDS あ る い は EUS-HGS 専 用 の Stent の 報るのが現実である．しかし，EUS-BD における抗菌薬

告65）91）106）もなされている．通電機能を有した Lumen-の効果に関するエビデンスは乏しく，今後の研究が待

apposing metal stent による EUS-CDS の多施設共同前

たれる．また，抗菌薬投与には副作用や耐性菌の発生向き研究107）の報告では，手技成功率は 100％であり，などの害もあるため，患者の好みはばらつくと思われ黄疸改善率も 95％であった．手技に関連した胆汁漏のる．

l u m e n- a p p o s i n g

metal

偶発症は認めなかったと報告されている．一方で外科的胆管十二指腸吻合と同様の Sump syndrome も報告

CQ8 EUS-BD 後の術後管理・観察はどのようにすべ

さ れ て い る108）． 通 常 の covered SEMS と Lumen-

きか？

apposing metal stent の比較試験が必要と考えられる．

●EUS-BD 後は経過を注意深く観察し，偶発症の発EUS-CDS には径 8～10mm，4～6cm 長の SEMS，EUS-生が疑われる場合には適切な処置を行うことを提HGS には径 8～10mm，10～12cm 長の SEMS が用い案する．

られていることが多い．留置する Stent に関する患者［推奨の強さ

希望は特にないと思われ，益と害のバランスから Cov-

投票結果：平均 8.1 点（5～9）

ered SEMS の使用を提案する．しかし，経乳頭的な

2，エビデンスレベル

D］

解説

Stenting と同様に Covered SEMS の使用が難しい時に

EUS-BD 施行に際して，術後管理・観察方法を検討

は Plastic stent が使用されることもあるので，症例やした報告はない．偶発症が発生した場合に，早期に発状況に応じて選択すべきである．現在では EUS-BD 手

見・診断することにより，健康被害を最小限にする術

技に関して薬事承認を有する Stent は市販されていな

後管理が必要である．自覚症状の確認，バイタルサイ

いため，今後の開発が待たれる．

ン（血圧，脈拍，体温）のモニタリングを行いながら経過を観察し，偶発症の発生が疑われるような自覚症

CQ7 EUS-BD 時に併用すべき治療は？

状（発熱，腹痛，嘔吐，吐下血）やバイタルサインを●胆管炎合併例では抗菌薬投与を提案する．

認めた際には，迅速に身体所見，血液検査・画像検査［推奨の強さ（造影 CT）を行い，正確な状態を評価すべきである．

2，エビデンスレベル

D］

投票結果：平均 8.3 点（7～9）

また，EUS-BD 翌日の腹部単純 CT をルーチンとする

解説

ことは，Stent の位置や胆管ドレナージの状況，腹腔手技に併用すべき治療は，予想される偶発症の予防

内の状態（穿孔や胆汁漏出，腹腔内気腫などの有無）であるが，EUS-BD では予防的治療の有効性を検討しを把握できるので有用と考えられ，実際に多くの日本た報告はなく，現時点で確立されたものはない．米国の施設で施行されている．CT をルーチンとすること

消化器内視鏡学会のガイドライン「消化器内視鏡検査が難しい場合には，EUS-BD 翌日に腹部単純 X 線写真のための抗菌薬の予防投与」109）によると，経乳頭的な内を行うべきである．臨床所見，症状だけでなく腹部単視鏡的胆道ドレナージの際，急性胆管炎を伴う症例に

純 X 線写真で，Stent 逸脱や穿孔などの偶発症の可能は抗菌薬の投与が推奨されている．また，非ドレナー性が示唆される場合には，CT を検討すべきである．

ジ領域が残存する可能性がある症例においても，抗菌

また，偶発症を疑う場合には適切な対処方法について薬の使用を推奨している．英国消化器病学会のガイド

外科医や放射線科医にコンサルトすべきである．偶発ライン「消化器内視鏡検査のための抗菌薬の予防投症を疑う所見を見逃したり，放置したりした場合には，与」 でも，ERCP 時に胆管炎・敗血症を伴う症例や非重症感染症・敗血症やショック状態など致死的な病態

ドレナージ領域が残存する可能性がある症例に対してに陥る可能性がある．それゆえ，そのような重篤な偶は敗血症への進展や胆管炎予防のために予防的抗菌薬

発症を予防する努力は必須である．

110）

投与が推奨されている．これらのガイドラインを鑑みて，EUS-BD に関しても，胆管炎合併症例に対しては抗菌薬投与を行うべきと考える．しかし，実際には胆超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018

CQ9 EUS-BD の偶発症の予防と対処法はどのようにすべきか？

15：807

出血予防のためには，手技前に造影 CT 検査や EUSのカラードップラー・モードにより，穿刺経路の血管●EUS-BD の偶発症に対する予防と対処方法は確立や側副血行路の有無を確認する必要がある．EUS のしていないため，施行にあたっては起こり得る偶

アップ・アングルによる消化管への押し付け操作は穿発症を熟知したうえで慎重に適応を選択し，手技

刺部位近傍に存在する血管を圧迫し，観察困難となるに習熟した術者が偶発症に対応できる体制の下でことがあるため注意を要する．また，ガイドワイヤと行うことを提案する．

同軸ではない Needle knife の使用は避けるべきであ［推奨の強さ2，エビデンスレベル

D］

投票結果：平均 7.4 点（5～9）
解説る．瘻孔出血穿刺部位の予期せぬ出血を予防する意味
においても，Covered SEMS は有用と考えられる．
EUS-CDS 時の粘膜二重穿刺後の Stent 留置は穿孔

EUS-BD の偶発症に対する予防法と対処方法は確立の原因となるため，EUS 画面での十二指腸粘膜の確されていないため，熟練した術者が，起こり得る偶発認，あるいは，ガイドワイヤ留置時に一度内視鏡視野症に対処可能な体制下で行うことが望ましい．未熟なを得る，などの工夫がなされている．穿刺前に送水し術者では手技の未完遂や，不適切な Stent 留置で偶発て管腔を拡張させることで，二重となっている粘膜を症を惹起する可能性がある．また，対処が不適切・不EUS 画面で認識できるという報告114）もある．また，直可能であった場合には致死的となる可能性もある．患視コンベックス型超音波内視鏡を使用することで避け者はより安全な手技を望んでいると思われ，本 CQ のられるとする意見もある．

推奨に同意すると思われる．

血胸，気胸，縦隔炎，縦隔気腫などの原因となる食確立されたものではないが，以下に現状で考慮すべ

道穿刺を避けるには，EUS-RV や EUS-HGS 施行前にき予防法と対処法を述べる．EUS-BD の偶発症には手食道胃接合部にクリッピングし，X 線透視で位置確認

技に関連したものと手技が成功した後に生じるものがができるようにしておく方法も有効である．EUS-RVあり，手技施行時の慎重な操作と偶発症発生を念頭に時にやむを得ず食道穿刺となった場合は拡張用処置具

置いた術後の観察と早期に診断して適切に対処するこによる瘻孔拡張は避けるべきである．また，EUS-HGSとが重要である．

では，食道穿刺であることが判明した場合には速やか

1）手技に関連する偶発症に中止する．ガイドワイヤ留置時に一度穿刺部位を内胆汁漏は腹腔内気腫と同様，完全に予防することは視鏡的に確認することでその後の瘻孔拡張や Stent 留

できないが，瘻孔拡張を過大に施行しないことと，瘻

置で重篤な偶発症をおこすことが避けられる．

孔拡張から Stent 留置までを速やかに行うことで漏出

2）偶発症発生時の対処法を最低限に抑え，胆汁性腹膜炎への進展を防ぐことが腹膜炎，胆汁漏，腹腔内気腫などが疑われた場合はで き る． 通 電 機 能 を 有 す る Lumen-apposing metal

CT（可能であれば造影）にて状態を把握し，外科医にstent は，シングルステップでの手技が可能であり，コンサルトして手術のタイミングを逃さないようにす

EUS-CDS における胆汁漏のリスクを軽減できると考ることが重要である．過送気，穿刺，瘻孔拡張，瘻孔

えられる．また腹腔内気腫を防ぐために，CO2 送気をへの Stent 留置などの手技に伴う腹痛では，短期間で使用すべきである．また，Stent の脇からの胆汁漏出改善する．

を防ぐには Covered SEMS の使用が推奨される．

急性胆管炎は，Stent 留置不成功あるいは Stent トラ

Plastic stent を使用する場合でも拡張した瘻孔径がブル（迷入，逸脱，閉塞）に起因する．急性胆管炎のStent 径よりも大きいと漏出が起こるので，できるだ治療には，CT などで状況を確認し，適切なドレナー

け瘻孔径と Stent 径の差が小さくなるように心がけジを行う必要がある．ドレナージが良好で一時的な胆る．SEMS の腹腔内展開を避けるためには，SEMS を管炎の場合は抗菌剤投与で保存的に治療可能である．

わずかに内視鏡の鉗子口内で展開してから押し出す方

非ドレナージ領域の胆管炎（区域性胆管炎）が疑われ法が報告されている111）112）．また，ガイドワイヤが維持る場合には，保存的治療を行い，効果が乏しい場合にされていれば Stent の追加留置が可能なので，確実なは適切なドレナージを追加する．特に，Covered SEMS

留置が確認できるまでガイドワイヤを抜去しないことを留置した場合には，非ドレナージ領域の胆管炎（区が重要である113）．

域性胆管炎）に注意する必要がある．

胆16：808

道33 巻 5 号（2019）

穿刺部位からの出血では内視鏡的な止血を行う．瘻

たっては，上級医の指導下に膵病変で 30 例，膵病変以

孔からの出血では，穿刺，拡張，ニードルナイフ，通外で 20 例施行することが推奨されている116）．Oh ら117）

電ダイレータなどによる脈管損傷と考えられ，造影

は，EUS-HGS 手技は 33 例施行以降で，手技時間や偶CT を行って仮性動脈瘤が確認されれば IVR により塞発症の成績が安定したと報告しているが，EUS-BD に栓する．
それ以外では大口径の Stent あるいは Covered

おけるラーニング・カーブについては，さらなる検討

SEMS への交換で止血が得られることが多い．

が必要である．

血胸や気胸，縦隔炎，縦隔気腫（有症状）などでは胸腔ドレナージや外科的治療が必要となることがある．

CQ11 EUS-BD の教育はどのようにすべきか？
●十分な経験のある施設あるいは内視鏡医が，講義，

CQ10 EUS-BD はどのような医師が施行すべきか？
●ERCP，EUS-FNA 両方の関連手技に熟練した内視

実技供覧，ハンズオントレーニングの段階を踏んで教育することを提案する．

鏡医，あるいはその監督下の内視鏡医が施行する［推奨の強さことを提案する．

投票結果：平均 8.4 点（5～9）［推奨度の強さ

2，エビデンスレベル

D］

投票結果：平均 8.4 点（7～9）

2，エビデンスレベル

D］

解説
推奨されている教育段階を下記に詳述する．これら

解説の段階を何らかの形で踏まえた医師と，踏まえていな

EUS-BD では，ERCP 関連のデバイスが多く使用さい医師では，成功率，偶発症発生率，偶発症への対処れるが，穿刺手技とスコープ操作は EUS-FNA と同様法などに差が出ると考えられる．患者としては十分なである．したがって，ERCP，EUS-FNA 両方の手技に教育を受けた医師の治療を受けることを望むと考えら

熟練している内視鏡医，あるいはその監督下の内視鏡れる．しかし，本邦では公的に定められた教育法は存医が施行すべきである．未熟な術者が単独で施行した

在しない．

場合には手技が完遂できないことや，Stent 留置が不第 1 段階：十分な症例経験のある内視鏡医が，解説適切となることが予想され，致死的な偶発症が起きる

書118）や動画を用いて講義を行い，手技に対する基本的可能性がある．EUS-BD は手技を安全かつ確実に施行な知識を理解させる．また，最近ではシミュレーター

することができる内視鏡医が行うべきである．

やトレーニングモデルも開発されているため119）120），こEUS-BD の導入にあたって，動画やトレーニングモ
デルでのセルフトレーニングのみならず，当初は手技

れらを用いることも手技の基本を理解させるうえで有効である．

に熟練した内視鏡医の指導の下で修練を積むことが望第 2 段階：エキスパートがいる施設での見学やライ

ましい．まずは，手技の見学や介助を行い，手技の手ブデモンストレーションを通して，手技を実際に行う順や処置具の使用法を習得してから実臨床に移行すべ

上での環境整備，準備，手技の流れ，スタッフの役割きである．その際も，手技に熟練した内視鏡医の指導などを理解させる．

の下に容易な症例から始め，困難な局面ではすぐに交

第 3 段階：多数例の症例経験を有し，十分な指導経代できる体制をとることが望ましい．このため，手技験のある内視鏡医が，実際の臨床の場で実技を指導すに熟練した内視鏡医がいる施設における短期研修や，る．実際の臨床指導に際しては，まずは指導医の手技

手技に熟練した内視鏡医を招聘して一緒に施行するなを見学させ，次に介助者として検査・治療に参加させどの技術導入のステップが適切である．

て，手技の手順や処置具の使い方をマスターさせてかなお，米国消化器内視鏡学会では，超音波内視鏡医ら実臨床に移らせる．その際も上級医の指導の下に容としてひとり立ちするまでに，上級医の指導下に 150

易な症例から始め，困難な局面ではすぐに指導医に交例施行すること，このうち 75 例の胆膵病変 EUS，50

代できる体制をとる．手技が安定するまでは，必ず指例の EUS-FNA（25 例の粘膜下病変と 25 例の膵病変）導医の監督下で手技を行わせる．

を含めることが推奨されている115）．また，欧州消化器内視鏡学会では，EUS-FNA の習得に取りかかる前に

CQ12 EUS-BD はどのような診療体制でおこなうべ単独でコンベックス型 EUS スコープによる描出ができか？

きるようになること，EUS-FNA の手技を学ぶにあ●外科医，放射線科医の協力が得られる診療体制の超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018

もとで行うことを提案する．
［推奨度の強さ

2，エビデンスレベル

17：809法および内容，ならびに受けた同意の内容については
D］

投票結果：平均 8.1 点（5～9）

カルテに必ず記載する．さらに，患者の利益を最大限に引き出し，リスク・侵襲を最小限にするためには，

解説

病態や手技（関連手技を含む）についての十分な知識・偶発症が発生した際に迅速にリスクマネージメント

技術・経験を持ち，万一偶発症が起こった場合においできる外科医，放射線科医，IVR 施行医，看護師，医ても適切な対応を直ちにとれる内視鏡医が自分自身で療事務職などを含めた多領域，多職種で構成される診行うか，あるいはその厳格な監督下において十分な技

療体制を病院内で構築しておく必要がある．また，症量を持った内視鏡医が，細心の注意を払って手技を行

例のデータベースを構築し，定期的に治療成績，偶発う必要がある．

症率を算出し，エキスパートがいる施設や他施設のデータと比較するようにすべきである．治療成績が低

謝辞

い場合や偶発症率が高い場合には，問題点を検討し，本ガイドラインは，日本胆道学会，日本消化器内視鏡学修正を図るべきである．また，エキスパートがいる施会，日本消化器病学会，日本膵臓学会が合同で作成した．

設の指導医の意見を仰ぐことも検討するべきである121）．

作成にかかわる費用は日本胆道学会が負担した．

CQ13 EUS-BD の倫理性の確保のためにはどうすればよいか？

本論文に関連し，開示すべき利益相反：奨学寄付（ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社，センチュ●適応を十分に考慮し，インフォームドコンセント

リーメディカル株式会社，ガデリウス・メディカル株式会のもとに，細心の注意を払って手技を行うことを社，株式会社パイオラックス・メディカルデバイス，富士

提案する．

フイルム株式会社），講演料（ボストン・サイエンティ［推奨度の強さ

2，エビデンスレベル

D］

投票結果：平均 8.4 点（7～9）

フィック ジャパン株式会社，ガデリウス・メディカル株式
会社，株式会社メディコス・ヒラタ，オリンパス株式会社）

解説
EUS-BD は，本邦において 2012 年に保険収載されたが，その安全性や長期予後について，まだ十分なエビデンスがあるとはいえない．こうした状況下において，医療倫理の 4 原則 ，すなわち「自律（autonomy）」
122）「無危害（non-maleficence）」「善行（beneficence）」「正
義（justice）」に立ち返ってその施行の是非を考えると，本手技の施行にあたっては第一に適応を十分に考文献1）Wiersema MJ, Sandusky D, Carr R, et al. Endosonography-guided cholangiopancreatography.
Gastrointest Endosc 1996; 43: 102―1062）Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C, et al.
Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage.
Endoscopy 2001; 33: 898―900

慮し，インフォームドコンセントに基づいた患者の意

3）Atkins D, Eccles M, Flottorp S, et al. Systems for思によって治療が選択されなければならない123）．そのgrading the quality of evidence and the strength

ためには，本手技の概要・手順・治療成績・予測される偶発症の内容と頻度についてはもちろん，他の選択肢である PTBD，EBD，外科手術についても同様に客観的な立場から十分に説明し，これらに対する本手技の利点・欠点を十分に理解させる必要がある．
また，現時点で十分なエビデンスの蓄積のない適応に対して行う場合や，標準的な手技とは異なる方法あるいは新規の処置具を使用して手技を行う場合には，各施設の倫理委員会の承認を得る必要がある．なお，処置に同意した場合であっても随時これを撤回でき，撤回することによって患者が不利益な取り扱いを受けない旨についても説明しなければならない．説明の方

of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group.
BMC Health Serv Res 2004; 4: 38
4）Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. What is“quality of evidence”and why is it important toclinicians? BMJ 2008; 336: 995―998
5）Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: anemerging consensus on rating quality of evidence
and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:
924―926
6）Burmester E, Niehaus J, Leineweber T, et al.
EUS-cholangio-drainage of the bile duct: report of
4 cases. Gastrointest Endosc 2003; 57: 246―251

18：810

胆道33 巻 5 号（2019）

7）Mallery S, Matlock J, Freeman ML. EUS-guided18）Poincloux L, Rouquette O, Buc E, et al. Endo-rendezvous drainage of obstructed biliary andscopic ultrasound-guided biliary drainage afterpancreatic ducts: Report of 6 cases. Gastrointest

failed ERCP: cumulative experience of 101 proce-

Endosc 2004; 59: 100―107

dures at a single center. Endoscopy 2015; 47:

8）Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, et al. Temporary

794―801

endosonography-guided biliary drainage for19）Williams EJ, Ogollah R, Thomas P, et al. Whattransgastrointestinal deployment of a self-

predicts failed cannulation and therapy at ERCP?

expandable metallic stent. J Gastroenterol 2008;

Results of a large-scale multicenter analysis.

43: 637―640

Endoscopy 2012; 44: 674―683

9）Nguyen-Tang T, Binmoeller KF, Sanchez-Yague

20）Peng C, Nietert PJ, Cotton PB, et al. Predicting

A, et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided

native papilla biliary cannulation success using atranshepatic anterograde self-expandable metal

multinational Endoscopic Retrograde Cholangio-

stent (SEMS) placement across malignant biliary

pancreatography (ERCP) Quality Network. BMC

obstruction. Endoscopy 2010; 42: 232―236

Gastroenterol 2013; 13: 147

10）Park SJ, Choi JH, Park DH, et al. Expanding indi-21）Angsuwatcharakon P, Rerknimitr R, Ridtitid W,

cation: EUS-guided hepaticoduodenostomy foret al. Success rate and cannulation time between

isolated right intrahepatic duct obstruction (withprecut sphincterotomy and double-guidewire

video). Gastrointest Endosc 2013; 78: 374―380

technique in truly difficult biliary cannulation. J11）Bories E, Pesenti C, Caillol F, et al. Transgastric

Gastroenterol Hepatol 2012; 27: 356―361

endoscopic ultrasonography-guided biliary drain-

22）Holt BA, Hawes R, Hasan M, et al. Biliary drain-

age: results of a pilot study. Endoscopy 2007; 39:

age: role of EUS guidance. Gastrointest Endosc

287―2912016; 83: 160―165

12）Brauer BC, Chen YK, Fukami N, et al. Single-23）Hara K, Yamao K, Niwa Y, et al. Prospective clini-

operator EUS-guided cholangiopancreatography

cal study of EUS-guided choledochoduodenos-

for difficult pancreaticobiliary access (with video).

tomy for malignant lower biliary tract

Gastrointest Endosc 2009; 70: 471―479

obstruction. Am J Gastroenterol 2011; 106:

13）Park DH, Jang JW, Lee SS, et al. EUS-guided bili-

1239―1245

ary drainage with transluminal stenting after24）Hara K, Yamao K, Hijioka S, et al. Prospective

failed ERCP: predictors of adverse events andclinical study of endoscopic ultrasound-guided

long-term results. Gastrointest Endosc 2011; 74:

choledochoduodenostomy with direct metallic

1276―1284

stent placement using a forward-viewing echoen-14）Iwashita T, Lee JG, Shinoura S, et al. Endoscopic

doscope. Endoscopy 2013; 45: 392―396

ultrasound-guided rendezvous for biliary access25）Kawakubo K, Kawakami H, Kuwatani M, et al.

after failed cannulation. Endoscopy 2012; 44:

Endoscopic ultrasound-guided choledochoduode-60―65

nostomy vs. transpapillary stenting for distal bili-15）Shah JN, Marson F, Weilert F, et al. Single-opera-

ary obstruction. Endoscopy 2016; 48: 164―169

tor, single-session EUS-guided anterograde chol-26）Hamada T, Isayama H, Nakai Y, et al. Transmural

angiopancreatography in failed ERCP or

biliary drainage can be an alternative to trans-

inaccessible papilla. Gastrointest Endosc 2012; 75:

papillary drainage in patients with an indwelling

56―64

duodenal stent. Dig Dis Sci 2014; 59: 1931―193816）Vila JJ, Perez-Miranda M, Vazquez-Sequeiros E,27）Paik WH, Lee TH, Park DH, et al. EUS-Guided

et al. Initial experience with EUS-guided cholan-

Biliary Drainage Versus ERCP for the Primarygiopancreatography for biliary and pancreatic

Palliation of Malignant Biliary Obstruction: A

duct drainage: a Spanish national survey. Gastro-

Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Gas-

intest Endosc 2012; 76: 1133―1141

troenterol 2018; 113: 987―997

17）Kawakubo K, Isayama H, Sasahira N, et al. Clini-28）Park JK, Woo YS, Noh DH, et al. Efficacy of EUS-

cal utility of an endoscopic ultrasound-guided

guided and ERCP-guided biliary drainage forrendezvous technique via various approachmalignant biliary obstruction: prospective ran-routes. Surg Endosc 2013; 27: 3437―3443

domized controlled study. Gastrointest Endosc

超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：20182018; 88: 277―282

19：81139）Sharaiha RZ, Khan MA, Kamal F, et al. Efficacy

29）Bang JY, Navaneethan U, Hasan M, et al. Stent

and safety of EUS-guided biliary drainage in com-placement by EUS or ERCP for primary biliary

parison with percutaneous biliary drainage when

decompression in pancreatic cancer: a random-

ERCP fails: a systematic review and meta-analy-

ized trial (with videos). Gastrointest Endosc 2018;
88: 9―17

sis. Gastrointest Endosc 2017; 85: 904―914
40）藤本

一，藤城

光，加藤

元，ほか．抗血栓薬30）Siripun A, Sripongpun P, Ovartlarnporn B. Endo-

服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン．

scopic ultrasound-guided biliary intervention in

Gastroenterological Endoscopy 2012；54：

patients with surgically altered anatomy. World J
Gastrointest Endosc 2015; 7: 283―289

2073―2102
41）Kien-Fong Vu C, Chang F, Doig L, et al. A pro-31）Khashab MA, El Zein MH, Sharzehi K, et al. EUS-

spective control study of the safety and cellular

guided biliary drainage or enteroscopy-assisted

yield of EUS-guided FNA or Trucut biopsy in

ERCP in patients with surgical anatomy and bili-

patients taking aspirin, nonsteroidal anti-inflam-ary obstruction: an international comparative

matory drugs, or prophylactic low molecularstudy. Endosc Int Open 2016; 4: E1322-E1327

weight heparin. Gastrointest Endosc 2006; 63:32）Ogura T, Onda S, Takagi W, et al. Clinical utility

808―813of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage42）Hamada T, Yasunaga H, Nakai Y, et al. Severe

as a rescue of re-intervention procedure for high-bleeding after percutaneous transhepatic drain-

grade hilar stricture. J Gastroenterol Hepatol

age of the biliary system: effect of antithrombotic

2017; 32: 163―168

agents--analysis of 34 606 cases from a Japanese33）Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, et al. Histologicalchanges at an endosonography-guided biliary
drainage site: a case report. World J Gastroenterol 2007; 13: 5512―5515

nationwide administrative database. Radiology
2015; 274: 605―613
43）Dhir V, Itoi T, Khashab MA, et al. Multicentercomparative evaluation of endoscopic placement34）Kawakubo K, Isayama H, Kato H, et al. Multi-of expandable metal stents for malignant distal

center retrospective study of endoscopic ultra-

common bile duct obstruction by ERCP or EUS-

sound-guided biliary drainage for malignant

guided approach. Gastrointest Endosc 2015; 81:

biliary obstruction in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014; 21: 328―334

913―92344）Khan MA, Akbar A, Baron TH, et al. Endoscopic35）Lee TH, Choi JH, Park do H, et al. Similar Effica-

Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A System-

cies of Endoscopic Ultrasound-guided Transmu-

atic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2016;

ral and Percutaneous Drainage for Malignant
Distal Biliary Obstruction. Clin Gastroenterol
Hepatol 2016; 14: 1011―1019. e336）Artifon EL, Aparicio D, Paione JB, et al. Biliary
drainage in patients with unresectable, malignant

61: 684―703
45）Wang K, Zhu J, Xing L, et al. Assessment of efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage: asystematic review. Gastrointest Endosc 2016; 83:
1218―1227

obstruction where ERCP fails: endoscopic ultraso-46）Uemura RS, Khan MA, Otoch JP, et al. EUS-

nography-guided choledochoduodenostomy ver-guided Choledochoduodenostomy Versus Hepati-

sus percutaneous drainage. J Clin Gastroenterol

cogastrostomy: A Systematic Review and Meta-

2012; 46: 768―774

analysis. J Clin Gastroenterol 2018; 52: 123―13037）Bapaye A, Dubale N, Aher A. Comparison of47）Tsuchiya T, Itoi T, Sofuni A, et al. Endoscopic

endosonography-guided vs. percutaneous biliary

ultrasonography-guided rendezvous technique.

stenting when papilla is inaccessible for ERCP.
United European Gastroenterol J 2013; 1:
285―293

Dig Endosc 2016; 28 Suppl 1: 96―10148）Iwashita T, Yasuda I, Mukai T, et al. EUS-guided
rendezvous for difficult biliary cannulation using38）Artifon EL, Loureiro JF, Baron TH, et al. Surgery

a standardized algorithm: a multicenter prospec-or EUS-guided choledochoduodenostomy fortive pilot study (with videos). Gastrointest Endosc

malignant distal biliary obstruction after ERCP
failure. Endosc Ultrasound 2015; 4: 235―243

2016; 83: 394―40049）Artifon EL, Safatle-Ribeiro AV, Ferreira FC, et al.

20：812

胆道

EUS-guided antegrade transhepatic placement of
a self-expandable metal stent in hepatico-jejunal
anastomosis. Jop 2011; 12: 610―613

33 巻 5 号（2019）
ture. Dig Endosc 2010; 22: 236―240
60）Park DH, Song TJ, Eum J, et al. EUS-guided
hepaticogastrostomy with a fully covered metal50）Iwashita T, Yasuda I, Doi S, et al. Endoscopic

stent as the biliary diversion technique for an

ultrasound-guided antegrade treatments for bili-

occluded biliary metal stent after a failed ERCP

ary disorders in patients with surgically altered(with videos). Gastrointest Endosc 2010; 71:

anatomy. Dig Dis Sci 2013; 58: 2417―2422

413―41951）Park DH, Jeong SU, Lee BU, et al. Prospective61）Siddiqui AA, Sreenarasimhaiah J, Lara LF, et al.

evaluation of a treatment algorithm with

Endoscopic ultrasound-guided transduodenalenhanced guidewire manipulation protocol forplacement of a fully covered metal stent for pal-EUS-guided biliary drainage after failed ERCP

liative biliary drainage in patients with malignant(with video). Gastrointest Endosc 2013; 78:

biliary obstruction. Surg Endosc 2011; 25:

91―101

549―555

52）Saxena P, Kumbhari V, El Zein M, et al. EUS-

62）Song TJ, Hyun YS, Lee SS, et al. Endoscopic

guided biliary drainage with antegrade transpap-

ultrasound-guided choledochoduodenostomies

illary placement of a metal biliary stent.

with fully covered self-expandable metallic stents.

Gastrointest Endosc 2015; 81: 1010―1011

World J Gastroenterol 2012; 18: 4435―4440

53）Attasaranya S, Netinasunton N, Jongboonyanu-

63）Khashab MA, Fujii LL, Baron TH, et al. EUS-

parp T, et al. The Spectrum of Endoscopic Ultra-

guided biliary drainage for patients with malig-

sound Intervention in Biliary Diseases: A Single

nant biliary obstruction with an indwelling

Center’s Experience in 31 Cases. Gastroenterol

duodenal stent (with videos). Gastrointest Endosc

Res Pract 2012; 2012: 680753

2012; 76: 209―213

54）Will U, Thieme A, Fueldner F, et al. Treatment of64）Kim TH, Kim SH, Oh HJ, et al. Endoscopic ultra-

biliary obstruction in selected patients by endo-

sound-guided biliary drainage with placement of

scopic ultrasonography (EUS)-guided translumi-

a fully covered metal stent for malignant biliary

nal biliary drainage. Endoscopy 2007; 39:

obstruction. World J Gastroenterol 2012; 18:

292―295

2526―2532

55）Yamao K, Bhatia V, Mizuno N, et al. EUS-guided65）Song TJ, Lee SS, Park DH, et al. Preliminarycholedochoduodenostomy for palliative biliary

report on a new hybrid metal stent for EUS-

drainage in patients with malignant biliary

guided biliary drainage (with videos). Gastrointest

obstruction: results of long-term follow-up. Endoscopy 2008; 40: 340―342

Endosc 2014; 80: 707―711
66）Ogura T, Yamamoto K, Sano T, et al. Stent length56）Hanada K, Iiboshi T, Ishii Y. Endoscopic ultra-

is impact factor associated with stent patency insound-guided choledochoduodenostomy for pallia-

endoscopic ultrasound-guided hepaticogastros-

tive biliary drainage in cases with inoperable

tomy. J Gastroenterol Hepatol 2015; 30:

pancreas head carcinoma. Dig Endosc 2009; 21
Suppl 1: S75―S78

1748―1752
67）Umeda J, Itoi T, Tsuchiya T, et al. A newly

57）Park DH, Koo JE, Oh J, et al. EUS-guided biliary

designed plastic stent for EUS-guided hepatico-drainage with one-step placement of a fully cov-

gastrostomy: a prospective preliminary feasibility

ered metal stent for malignant biliary obstruc-study (with videos). Gastrointest Endosc 2015; 82:

tion: a prospective feasibility study. Am J
Gastroenterol 2009; 104: 2168―2174

390―396 e268）Ogura T, Chiba Y, Masuda D, et al. Comparison of58）Ang TL. Current status of endosonography-

the clinical impact of endoscopic ultrasound-

guided biliary drainage. Singapore Med J 2010;

guided choledochoduodenostomy and hepatico-

51: 762―766

gastrostomy for bile duct obstruction with59）Iwamuro M, Kawamoto H, Harada R, et al. Combined duodenal stent placement and endoscopic

duodenal obstruction. Endoscopy 2016; 48:
156―163

ultrasonography-guided biliary drainage for69）Artifon EL, Marson FP, Gaidhane M, et al. Hepati-

malignant duodenal obstruction with biliary stric-cogastrostomy or choledochoduodenostomy for超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018

21：813

distal malignant biliary obstruction after failed80）Ogura T, Masuda D, Kurisu Y, et al. A novel

ERCP: is there any difference? Gastrointest

method for treating bilious vomiting following

Endosc 2015; 81: 950―959

endoscopic ultrasound-guided hepaticogastros-70）Ogura T, Kurisu Y, Masuda D, et al. Novel

tomy. Am J Gastroenterol 2013; 108: 454―455

method of endoscopic ultrasound-guided hepati-81）Martins FP, Rossini LG, Ferrari AP. Migration ofcogastrostomy to prevent stent dysfunction. Ja covered metallic stent following endoscopic

Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1815―1821

ultrasound-guided hepaticogastrostomy: fatal71）Paik WH, Park DH, Choi JH, et al. Simplified fis-complication. Endoscopy 2010; 42 Suppl 2:

tula dilation technique and modified stent deployment

maneuverfor

E126―E127

E U S- g u i d e d82）Imai H, Kitano M, Omoto S, et al. EUS-guided

hepaticogastrostomy. World J Gastroenterol 2014;

gallbladder drainage for rescue treatment of

20: 5051―5059

malignant distal biliary obstruction after unsuc-72）Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, et al. Interventional EUS-guided cholangiography: evaluation of a technique in evolution. Gastrointest
Endosc 2006; 64: 52―5973）Kim YS, Gupta K, Mallery S, et al. Endoscopic
ultrasound rendezvous for bile duct access using

cessful ERCP. Gastrointest Endosc 2016; 84:
147―151
83）Weilert F. Prospective evaluation of simplified
algorithm for EUS-guided intra-hepatic biliary
access and anterograde interventions for failed
ERCP. Surg Endosc 2014; 28: 3193―3199

a transduodenal approach: cumulative experience84）Prachayakul V, Aswakul P. A novel technique forat a single center. A case series. Endoscopy 2010;

endoscopic ultrasound-guided biliary drainage.

42: 496―502

World J Gastroenterol 2013; 19: 4758―4763

74）Dhir V, Kwek BE, Bhandari S, et al. EUS-guided85）Gupta K, Perez-Miranda M, Kahaleh M, et al.

biliary rendezvous using a short hydrophilic

Endoscopic ultrasound-assisted bile duct accessguidewire. J Interv Gastroenterol 2011; 1:

and drainage: multicenter, long-term analysis of

153―159

approach, outcomes, and complications of a tech-

75）Dhir V, Bhandari S, Bapat M, et al. Comparison of
EUS-guided rendezvous and precut papillotomy
techniques for biliary access (with videos). Gastrointest Endosc 2012; 75: 354―359

nique in evolution. J Clin Gastroenterol 2014; 48:
80―8786）Dhir V, Artifon EL, Gupta K, et al. Multicenter
study on endoscopic ultrasound-guided expand-76）Khashab MA, Valeshabad AK, Modayil R, et al.

able biliary metal stent placement: choice of

EUS-guided biliary drainage by using a standard-

access route, direction of stent insertion, andized approach for malignant biliary obstruction:

drainage route. Dig Endosc 2014; 26: 430―435

rendezvous versus direct transluminal tech-

87）Kida M, Araki M, Miyazawa S, et al. Fine needleniques (with videos). Gastrointest Endosc 2013;

aspiration using forward-viewing endoscopic

78: 734―741

ultrasonography. Endoscopy 2011; 43: 796―801

77）Dhir V, Bhandari S, Bapat M, et al. Comparison of88）Romagnuolo J. Endoscopic choledochoenteros-transhepatic and extrahepatic routes for EUS-

tomy using a new blunt-ended endoscopic ultra-

guided rendezvous procedure for distal CBD

sound-guided access device. Endoscopy 2011; 43

obstruction. United European Gastroenterol J
2013; 1: 103―108

Suppl 2 UCTN: E356―E35789）Vila JJ, Goni S, Arrazubi V, et al. Endoscopic78）Kawakami H, Kuwatani M, Sakamoto N. Double

ultrasonography-guided transgastric biliary

Penetrated Duodenal Wall during Endoscopic

drainage aided by Soehendra stent retriever. Am

Ultrasound-Guided Choledochoduodenostomy.
Gut Liver 2016; 10: 318―319

J Gastroenterol 2010; 105: 959―960
90）Prachayakul V, Aswakul P, Kachinthorn U.

79）Prachayakul V, Thamtorawat S, Siripipattana-Tapered-tip Teflon catheter: another device formongkol C, et al. Bleeding left hepatic arterysequential dilation in endoscopic ultrasound-

pseudoaneurysm: a complication of endoscopic

guided hepaticogastrostomy. Endoscopy 2011; 43

ultrasound-guided hepaticogastrostomy. Endoscopy 2013; 45 Suppl 2 UCTN: E223―E224

Suppl 2 UCTN: E213―E21491）Lee TH, Choi JH, Lee SS, et al. A pilot

22：814

胆道

proof-of-concept study of a modified device for33 巻 5 号（2019）2016; 22: 1297―1303

one-step endoscopic ultrasound-guided biliary101）Nakai Y, Isayama H, Yamamoto N, et al. Safetydrainage in a new experimental biliary dilatationand effectiveness of a long, partially covered

animal model. World J Gastroenterol 2014; 20:

metal stent for endoscopic ultrasound-guided

5859―5866

hepaticogastrostomy in patients with malignant92）Ogura T, Sano T, Onda S, et al. Endoscopic
ultrasound-guided biliary drainage with a novel

biliary obstruction. Endoscopy 2016; 48:1125―1128

fine-gauge balloon catheter: one-step placement102）Glessing BR, Mallery S, Freeman ML, et al. EUS-

technique. Endoscopy 2015; 47 Suppl 1 UCTN:

guided choledochoduodenostomy with a lumen-

E245―E246

apposing metal stent before duodenal stent93）Prachayakul V, Aswakul P. Feasibility and safety

placement for malignant biliary and duodenalof using Soehendra stent retriever as a new tech-obstruction. Gastrointest Endosc 2015; 81:

nique for biliary access in endoscopic ultrasoundguided biliary drainage. World J Gastroenterol
2015; 21: 2725―2730
94）Khashab MA, Messallam AA, Penas I, et al. International multicenter comparative trial of translu-

1019―1020
103）Bruckner S, Arlt A, Hampe J. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a lumenapposing self-expanding metal stent: a case series.
Endoscopy 2015; 47: 858―861

minal EUS-guided biliary drainage via

104）Perez-Miranda M, De la Serna Higuera C, Gil-hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy

Simon P, et al. EUS-guided choledochoduodenos-

approaches. Endosc Int Open 2016; 4:

tomy with lumen-apposing metal stent after

E175―E181

failed rendezvous in synchronous malignant bili-95）Yamao K, Sawaki A, Takahashi K, et al. EUS-

ary and gastric outlet obstruction (with video).

guided choledochoduodenostomy for palliative

Gastrointest Endosc 2014; 80: 342; discussion

biliary drainage in case of papillary obstruction:
report of 2 cases. Gastrointest Endosc 2006; 64:
663―66796）Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Endosonographyguided biliary drainage with one-step placement

3―4105）Itoi T, Binmoeller KF. EUS-guided choledochoduodenostomy by using a biflanged lumenapposing metal stent. Gastrointest Endosc 2014;
79: 715of a newly developed fully covered metal stent106）Park do H, Lee TH, Paik WH, et al. Feasibility andfollowed by duodenal stenting for pancreaticsafety of a novel dedicated device for one-stephead cancer. Diagn Ther Endosc 2010; 2010:

EUS-guided biliary drainage: A randomized trial.

426534

J Gastroenterol Hepatol 2015; 30: 1461―146697）Fabbri C, Luigiano C, Fuccio L, et al. EUS-guided107）Tsuchiya T, Teoh AYB, Itoi T, et al. Long-term

biliary drainage with placement of a new partiallyoutcomes of EUS-guided choledochoduodenos-

covered biliary stent for palliation of malignant

tomy using a lumen-apposing metal stent forbiliary obstruction: a case series. Endoscopy 2011;

malignant distal biliary obstruction: a prospective

43: 438―441

multicenter study. Gastrointest Endosc 2018; 87:98）Horaguchi J, Fujita N, Noda Y, et al. Metallic

1138―1146

stent deployment in endosonography-guided bili-108）Kunda R, Perez-Miranda M, Will U, et al. EUS-

ary drainage: long-term follow-up results inguided choledochoduodenostomy for malignant

patients with bilio-enteric anastomosis. Dig

distal biliary obstruction using a lumen-apposing

Endosc 2012; 24: 457―461

fully covered metal stent after failed ERCP. Surg99）Okuno N, Hara K, Mizuno N, et al. Stent migra-

Endosc 2016; 30: 5002―5008

tion into the peritoneal cavity following endo-

109）Khashab MA, Chithadi KV, Acosta RD, et al.

scopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy.

Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastro-

Endoscopy 2015; 47 Suppl 1 UCTN: E311

intest Endosc 2015; 81: 81―89

100）Hara K, Yamao K, Mizuno N, et al. Endoscopic110）Allison MC, Sandoe JA, Tighe R, et al. Antibiotic

ultrasonography-guided biliary drainage: Who,prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Gut

when, which, and how? World J Gastroenterol

2009; 58: 869―880

超音波内視鏡下胆道ドレナージの安全施行への診療ガイドライン：2018

23：815111）Uchida D, Kawamoto H, Kato H, et al. The intra-

ultrasound-guided hepaticogastrostomy with

conduit release method is useful for avoiding

transmural stenting. Therap Adv Gastroenterol

migration of metallic stents during EUS-guided
hepaticogastrostomy (with video). J Med Ultrason(2001) 2018; 45: 399―403

2017; 10: 42―53
118）EUS-FNA standardization committee. Standard
imaging techniques of endoscopic ultrasound-112）Miyano A, Ogura T, Yamamoto K, et al. Clinicalguided fine-needle aspiration using a curved lin-

Impact of the Intra-scope Channel Stent Release

ear array echoendoscope. Dig Endosc 2007; 19

Technique in Preventing Stent Migration During
EUS-Guided Hepaticogastrostomy. J Gastrointest
Surg 2018; 22: 1312―1318(Suppl. 1): S180―S205
119）Dhir V, Itoi T, Fockens P, et al. Novel ex vivo
model for hands-on teaching of and training in113）Hamada T, Nakai Y, Isayama H, et al. Tandem

EUS-guided biliary drainage: creation of“Mum-stent placement as a rescue for stent misplace-bai EUS”stereolithography/3D printing bile ductment in endoscopic ultrasonography-guided

prototype (with videos). Gastrointest Endosc

hepaticogastrostomy. Dig Endosc 2013; 25:
340―341

2015; 81: 440―446
120）Dhir V, Itoi T, Pausawasdi N, et al. Evaluation of114）Ogura T, Masuda D, Takeuchi T, et al. Intralumi-

a novel, hybrid model (Mumbai EUS II) for step-

nal water filling technique to prevent double

wise teaching and training in EUS-guided biliarymucosal puncture during EUS-guided choledo-drainage and rendezvous procedures. Endosc Int

choduodenostomy. Gastrointest Endosc 2016; 83:
834―835
115）Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Methodsof granting hospital privileges to perform gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;
55: 780―783
116）Polkowski M, Larghi A, Weynand B, et al. Learn-

Open 2017; 5: E1087―E1095
121）EUS-BD 診療に関する提言策定委員会．超音波内視鏡下瘻孔形成術による閉塞性黄疸治療に関する提言．2014122）Beauchamp T, Childress J. Principles of biomedical ethics, 7th ed. New York City, NY: Oxford
University Press, 2013

ing, techniques, and complications of endoscopic123）Stanciu C, Novis B, Ladas S, et al. Recommenda-

ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenter-tions of the ESGE workshop on Informed Consent

ology: European Society of Gastrointestinalfor Digestive Endoscopy. First European Sympo-

Endoscopy (ESGE) Technical Guideline. Endos-

sium on Ethics in Gastroenterology and Digestive

copy 2012; 44: 190―206

Endoscopy, Kos, Greece, June 2003. Endoscopy117）Oh D, Park DH, Song TJ, et al. Optimal biliary
access point and learning curve for endoscopic

2003; 35: 772―774

24：816胆道

33 巻 5 号（2019）

Clinical Practice Guidelines for Safe Performance ofEndoscopic Ultrasound/Ultrasonography-Guided Biliary Drainage: 2018
Hiroyuki Isayama1）2）, Yousuke Nakai2）, Takao Itoi3）, Ichiro Yasuda4）, Hiroshi Kawakami5）,
Shomei Ryozawa6）, Masayuki Kitano7）, Atsushi Irisawa8）, Akio Katanuma9）, Kazuo Hara10）,
Takuji Iwashita11）, Naotaka Fujita12）, Kenji Yamao13）, Masahiro Yoshida14）, Kazuo Inui15）
Endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary drainage (EUS-BD) is a relatively new modality forbiliary drainage after failed or difficult transpapillary biliary cannulation. Despite its clinical utility, EUS-BD
can be complicated by severe adverse events such as bleeding, perforation, and peritonitis. The aim of thispaper is to provide practice guidelines for safe performance of EUS-BD as well as safe introduction of theprocedure to non-expert centers. The guidelines comprised patient-intervention-comparison-outcome-formatted clinical questions (CQs) and questions (Qs), which are background statements to facilitate understanding of the CQs. A literature search was performed using the PubMed and Cochrane Library databases.
Statement, evidence level, and strength of recommendation were created according to the GRADE system.
Four committees were organized: guideline creation, expert panelist, evaluation, and external evaluationcommittees. We developed 13 CQs (methods, device selection, supportive treatment, management of adverse
events, education and ethics) and six Qs (definition, indication, outcomes and adverse events) with statements, evidence levels, and strengths of recommendation. The guidelines explain the technical aspects,
management of adverse events, and ethics of EUS-BD and its introduction to non-expert institutions.
Department of Gastroenterology, Graduate School of Medicine, Juntendo University, Tokyo, Japan
Department of Gastroenterology, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo, Tokyo, Japan3）
Department of Gastroenterology and Hepatology, Tokyo Medical University, Tokyo, Japan
4）
Third Department of Internal Medicine, University of Toyama, Toyama, Japan5）
 ‌
Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Miyazaki, Miyazaki, Japan
6）
Department of Gastroenterology, Saitama Medical University International Medical Center, Saitama, Japan
7）
Second Department of Internal Medicine, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan
8）
Department of Gastroenterology, Dokkyo Medical University, Tochigi, Japan
9）
Center for Gastroenterology, Teine-Keijinkai Hospital, Sapporo, Japan10）
Department of Gastroenterology, Aichi Cancer Center Hospital, Nagoya, Japan
11）
First Department of Internal Medicine, Gifu University Hospital, Gifu, Japan
12）
Miyagi Health Check-up Plaza, Sendai, Japan
13）
Department of Gastroenterology, Narita Memorial Hospital, Nagoya, Japan14） ‌
Department of Hepato-Biliary-Pancreatic and Gastrointestinal Surgery, School of Medicine, International
University of Health and Welfare, Ichikawa, Japan
15）
Department of Gastroenterology, Fujita Health University Bantane Hospital, Nagoya, Japan
Key Words: Biliary stricture, endoscopic ultrasound (EUS), EUS-guided-biliary drainage, interventional EUS
1）
2）Ⓒ 2019 Japan Biliary Association