重要事項説明書
契約書

契約日 ：

令和

年

ご利用者 ：

月日

様

医療法人聖山会
グループホーム合歓の家

1

グループホーム合歓の家 重要事項説明書
１ 認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人聖山会代 表 者 氏 名

理事長 高橋丈夫

本 社 所 在 地
（電話番号）

伊那市荒井３８３１
０２６５-７８-４０４７

法人設立年月日

平成２年７月１日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

グループホーム合歓の家

介護保険指定事 業 所 番 号

２０７０９００１６８

事業所所在地伊那市荒井３８３５－１(2) 事業の目的及び運営の方針

事業の目的・方針(3)事業所の施設概要
建築

認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで、食事、入浴、排泄等の日常生活の支援
および日常生活の中での心身の機能訓練を行うことにより、
安心と尊厳のある生活を、利用者がその有する能力に応じ可能
な限り自立して営むことができるように支援します。

木造平屋建

373 ㎡

敷地面積

1236.97 ㎡

開設年月日
ユニット数

平成１２年１２月１３日
１ユニット＜主な設備等＞
面
積
居 室 数
食

堂

373 ㎡
１ユニット
９室
１部屋につき 13.25 ㎡
53 ㎡

台
所
居
間
（共同生活室）ト イ レ

１箇所
71.78 ㎡
４箇所

2

浴
室
（特浴室含む）事 務 室

12.51 ㎡（脱衣所含む）
14.9 ㎡(4)サービス提供時間、利用定員
サービス提供時間
２４時間体制
利用定員内訳９名(5)事業所の職員体制
管理者

鈴木 寿子

職
1

管理者

2

1
計画作成
担当者

2

介護従業者

1

看護職員

1

職 務 内 容従業者及び業務の実施状況の把握その他の業務の管理を一元的に行います。

人員数

常 勤 １名
従業者に、法令等において規定されている指定認知症対応 （介護従事者
型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）の と兼務）
実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。
適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。
常 勤 １名（介護従事者連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、医療機関と兼務）等との連絡・調整を行います。
８名
常 勤 ７名利用者に対し必要な介護および世話、支援を行います。
非常勤 １名（うち介護福祉士８名）
利用者に対し日常的な健康管理及び緊急時の対応、かかり
非常勤 １名
つけ医への連絡、連携を行います。
１名

1 早番 8：00～17：00
2

日勤 9：00～18：00

3

遅番 10：00～19：00

4

夜勤 17：00～翌 10：00

１名

勤務時間

１名
１名

3

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1)提供するサービスの内容について
サービス区分と種類（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画の作成

サ ー ビ ス の 内 容
1 サービスの提供開始時に、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、地域における活動への参加の機会の確保等、他の介護事業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成します。
2 利用者に応じて作成した介護計画の内容について、利用者
及びその家族に対して、説明し同意を得ます。
3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成した際には、当該（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を利用者に交付します。
4 計画作成後においても、（介護予防）認知症対応型共同生
活介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計
画の変更を行います。
1 利用者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行います。
2 摂食・嚥下機能、その他入所者の身体状況、嗜好を考慮した食事を適切な時間に提供します。

食事（食事時間）
朝食 7：30～8：30
昼食 12：00～13：00
夕食 17：45～18：45
食事時間はあくまでも目安であり、利用者の心身状況により柔軟に対応しています。
3 可能な限り離床して食堂で食事をとることを支援します。

4 食事の自立に必要な支援を行い、生活習慣を尊重した適切な時間に必要な時間を確保し、共同生活室で食事をとることを支援します。
１週間に 2 回以上、事前に健康管理を行い、適切な方法で入浴の提供及び入浴の提供又は清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
日常生活上 介助の世話介助が必要な利用者に対して、自立支援を踏まえ、トイレ誘
排せつ介助
導やおむつ交換を行います。

4

1 寝たきり防止のため、できる限り離床していただくように配慮します。

離床・着替え・整
容等

機能訓練

2 生活リズムを考え、毎朝夕の着替えのほか、必要時に着替えを行います。
3 個人の尊厳に配慮し、適切な整容が行われるように援助します。

4 シーツ交換は、定期的に週 1 回行い、汚れている場合は随時交換します。
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の移動･移乗介助
介助を行います。
介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬の介助、服薬の確認を行います。
服薬介助
薬の管理については、調剤薬局の薬剤師が管理します。別途
契約書を締結していただきます。
日常生活動作を 日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するため散歩を
通じた訓練
します。
レクリエーショ 利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌ンを通じた訓練 唱、体操などを通じた訓練を行います。
健康管理

併設事業所の看護師が看護業務を兼任し、日常的な健康管理
及び緊急時の対応、主治医との連絡、連携を図ります。
1 利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。そして利用者それぞれで外出を行い、その人らしさを維持できるよう努めます。

その他

2 良好な人間関係と家庭的な生活環境の中で、日常生活が過ごせるよう、利用者と介護事業者等が、食事や掃除、洗濯、買い物、レクリエーション、外食、行事等を共同で行うよう努めます。
3

常に利用者の心身の状況や置かれている環境等の的確な把握に努め、入所者、家族に対し、その相談に応じるとともに、必要な支援を行います。

4 常に家族と連携を図り、利用者・家族との交流等の機会を確保します。

5

（2）利用料金（令和 6 年 4 月 1 日現在）
≪介護費≫1 日あたりの利用者負担額

要介護度

基本単
位

利用料

要支援 2
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

761
765
801
824
841
859

7,610 円
7,650 円
8,010 円
8,240 円8,410 円
8,590 円

利用者負担額
1 割負
2 割負担
担
761 円
1,522 円
765 円
1,530 円
801 円
1,602 円
824 円
1,648 円
841 円
1,682 円
859 円
1,718 円※ 身体拘束廃止に向けての取り組みとして、身体拘束適正化の指針整備や適正化委員会の開催、定期的な職員研修の実施などを行っていない場合は、上記金額の 90/100 となります。
また、高齢者虐待防止の取り組みが実施できていない場合は、上記金額の 99/100、業務継続計画が作成できていない場合は、上記金額の 97/100、となります。

(3)加算料金（令和 6 年 4 月 1 日現在）
加算

基本単位

利用料

初期加算

30

医療連携体制加算(Ⅰ)ハ

利用者負担

算定回数等

1 割負担

2 割負担

300 円

30 円

60 円

１日につき

37

370 円

37 円

74 円

１日につき

退居時相談援助加算

400

4,000 円

400 円

800 円

１回につき

口腔衛生管理体制加算

30

300 円

30 円

60 円

１月につき

栄養管理体制加算

30

300 円

30 円

60 円

1 月につき

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

3

30 円

3円

6円

１日につき

口腔・栄養スクリーニング加算

20

200 円

20 円

40 円

6 月毎につきサービス提供体制強化加算（Ⅰ）

22

220 円

22 円

44 円

１日につき

協力医療機関連携加算（１）100

1,000 円

100 円

200 円

1 月につき退居時情報提供加算250

2,500 円

250 円

500 円

１回につき

72

720 円

72 円

144 円

144

1,440 円

144 円

288 円

死亡日以前 31 日以上 45日以下死亡日以前４日以上３０日
以下

680
1,280

6,800 円12,800 円

680 円
1,280 円

1,360 円
2,560 円

所定単位数の18.6/100

左記の単位数

左記の
1割

左記の
2割

看取り介護加算介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）（令和 6 年 6 月以降）

6

死亡日の前日及び前々日
死亡日

1 月につき介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（令和 6 年 5 月末まで）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（令和 6 年 5 月末まで）
介護職員等ベースアップ等
支援加算（令和 6 年 5 月末まで）

所定単位数の11.1/100
所定単位数の3.1/100
所定単位数の2.3/100

左記の単位数

左記の単位数

左記の
1割

左記の
2割

1 月につき

左記の単位数※ 看取り介護加算は、看取りに関する指針を定め、利用者又は家族の同意のもと、医師、看護師等多職種共同にて介護に係る計画を作成し、計画に基づき利用者がその人らしく生き、
その人らしい最期を迎えられるように支援した場合に算定します。
※ 初期加算は、当事業所に入居した日から 30 日以内の期間について算定します。
※ 医療連携体制加算は、当事業所の従業者が病院との連携により看護師を配置し、24 時間の連絡体制や利用者が重度化した場合の指針を定めるなどにより、利用者の日常的な健康管
理や医療ニーズに対して適切な対応が取れる体制を整備している場合に算定します。
※ 退居時相談援助加算は、利用期間が１月を超える利用者が退居し、居宅にて居宅サービス等を利用する場合に、退居後の各サービスについての相談援助を行い、利用者の同意を得て退居後２週間以内に市町村等に利用者の介護状況を示した文書を添えて各サービスに必要な情報を提供した場合に算定します。
※ 口腔衛生管理体制加算は、当事業所の介護職員が歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士から口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月１回以上受けている場合に算定します。
※ 栄養管理体制加算は、管理栄養士が介護職員に栄養ケアに係る助言を及び指導を月 1 回以

上行っている場合に算定します。
※ 認知症専門ケア加算は、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められる認知症の利用者に対して、専門的な認知症ケアを行った場合に算定します。
※ 口腔・栄養スクリーニング加算は、利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態や栄養状態の確認を行い、担当する計画作成担当者にそれらの状態に関する情報提供を行った場合に算定します。
※ サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た事業所が、利用者に対して(介護予防)認知症対応型共同生活介護を行った場合に算定します。
※ 協力医療機関連携加算は、医療機関と連携し相談対応を行う体制が確保できていることや、入居者の現病歴等の情報共有を行う会議を定期的に開催している場合に算定します。協力
医療機関との間で情報を共有することに同意していただきます。
※ 退居時情報提供加算は、医療機関へ入院する場合に情報提供を行った場合に算定します。
※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算です。また介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算は、介護報酬の改定により令和 6 年 6月 1 日から介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)に変更されます。
※ 利用者が病院又は診療所に入院後、３月以内に退院することが明らかに見込まれる場合に退院後再び当事業所に円滑に入居できるような体制等を整えている場合、１月に６日を限度として 2,460 円(利用者負担 1 割 246 円 ２割 492 円)を算定します。

7

(4)その他の費用について
以下の金額は利用料金の全額が利用者の負担になります。
① 家賃

1 日 1,885 円② 食費

1 日 1,320 円③ 水道光熱費

1 日 1,058 円④ 理美容費

指定のお店はありません。
馴染みのお店があればお知らせください。

⑤ 送迎代

送迎を施設側で実施した場合は、1 キロあたり 30 円で計算します。

⑥ 持込の電化製品⑦ 入居時一時金

暖房器具や加湿器を持ち込みの場合 1 日 55 円
その他の電化製品の電気代
1 日 11 円（テレビ・ラジオ・DVD プレーヤーはかかりません）
・入居時に一時金として 150,000 円お願い致します。
退居時に修繕費、クリーニング費用、立替金を差し引いた残額を２ヶ月以内に返却いたします。
・外出時の交通費・・・１ｷﾛ当たり 30 円

⑧ その他

・お小遣いについて日用品の購入や医療費の支払いなどはお小遣いから支払います。残高が 5,000 円を下回らないよう入金をお願いいたします。

・待機料について利用者様が入院された場合、契約期間内は家賃・水道光熱費をお支払いいただきます。なお、入院から 15 日を超えても居室を確保する場合は、待機料として家賃・水道光熱費と 1 日 12,000円をお支払いしていただきます。
※月途中における入退居について日割り計算としています。

４ 利用料、その他の費用の請求及び支払い方法について
ア① 利用料、その他の費用の請求方法等② 利用料、その他の費用の支払い方法等

利用料及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。

上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 5 日までに利用者御家族宛に郵送します。
ア 請求書が届きましたら、請求月の 20 日までに下記の口座へ振り込みいただくか、施設で現金にてお支払いください。
イイ

金融機関名 アルプス中央信用金庫
支店名
本店営業部
口座名
医療法人聖山会 グループホーム合歓の家
理事長 高橋丈夫
口座番号
普通 2625149

8

ウ

支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。

※ 利用料、その他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から 7 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

５ 入退居に当たっての留意事項（1） 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の対象者は、要介護（要支援者）であって認知症であるもののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者とし、次のいずれかに該当する者は対象から除かれます。
①認知症の症状に伴う著しい精神症状を伴う者②認知症の症状に伴う著しい行動異常がある者③認知症の原因となる疾患が急性の状態にある者（2） 入居申込者の入居に際しては、主治医の診断書等により、当該入居申込者が認知症の状態にあることの確認を行います。
（3） 入居申込者が入院治療を要する者であること等、入居申込者に対して自ら必要なサービスの提供が困難であると認められた場合は、他の適切な施設、医療機関を紹介する等の適切な措置を速やかに講じます。
（4） 利用者の退居に際しては、利用者及びその家族の希望、退居後の生活環境や介護の連続性に配慮し適切な援助、指導を行うとともに、居宅介護支援事業者等や保健医療、福祉
サービス提供者と密接な連携に努めます。

６ 衛生管理等① 衛生管理について
利用者の使用する施設、食器その他の設備又は引用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
② 感染症対策について
ノロウイルス・インフルエンザ等の感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底しています。感染症が発生した時には、継続的にサービス提供できるよう業務継続計画を構築しています。
また、従業者への感染対応に関する研修を年 2 回行っています。
③ 他関係機関との連携について事業所において食中毒及び感染症が発生し又は蔓延しないように必要な措置を講じます。また、食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

9

７ 緊急時の対応方法について
指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供中に、利用者の病状の急変が生じた場
合、その他必要な場合には、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。また、主治医への連絡が困難な
場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。

【協力医療機関】

医療機関名
所 在 地
電話番号
FAX 番号

伊那神経科病院
伊那市荒井 3831
0265-78-4047
0265-78-4017【協力医療機関】

医療機関名
所 在 地
電話番号
FAX 番号

たかはし医院
伊那市荒井 3872-1
0265-71-5121
0265-71-5122

８ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。事故については、事業所として事故の状況、経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組みを行います。
また、利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村（保険者）の窓口】
伊那市役所 保健福祉部
社会福祉課介護保険係

所 在 地 伊那市下新田 3050
電話番号 0265-78-4111(内線 2352，2357)
ﾌｧｯｸｽ番号 0265-78-5778
受付時間 9：00～17：00(土日祝は休み)

なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入し
ています。
損害賠償
責任保険

保険会社名

三井住友海上火災保険株式会社

保 険 名

福祉事業者総合賠償責任保険

保険会社名

三井住友海上火災保険株式会社

保 険 名

一般自動車総合保険

自動車保険

10

９ 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）
・氏名：（ 佐藤 孝亮 ）② 非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画を作成し、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。災害が発生した時には、継続的にサービス提供できるよう業務継続計画を構築しています。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
（年２回）

10 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】
のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は、別紙の「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」を参照してください。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
グループホーム合歓の家
担当者氏名 管理者 鈴木寿子
【市町村（保険者）の窓口】
伊那市役所 保健福祉部
社会福祉課介護保険係【公的団体の窓口】
長野県国民健康保険団体連合会

所 在 地 伊那市荒井 3835-1
電話番号 0265-77-2617
ﾌｧｯｸｽ番号 0265-77-2617
受付時間 8：30～17：30
所 在 地 伊那市下新田 3050
電話番号 0265-78-4111(内線 2352、2357)
ﾌｧｯｸｽ番号 0265-78-5778
受付時間 9：00～17：00(土日祝は休み)
所 在 地 長野市大字西長野字加茂北 143-8
電話番号 026-238-1555
受付時間 9:00～17:00（土日祝は休み）

11 サービスの第三者評価の実施状況について
当事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。
【実施の有無】有り【実施した直近の年月日】

2023 年 12 月 2 日【第三者評価機関名】（社）しなの福祉教育総研【評価結果の開示状況】

ワムネットにて公開中

11

12 情報公開について
事業所において実施する事業の内容については、パンフレット又は当法人ホームページにおいて公開しています。
ホームページアドレス：http://www.e-seizankai.or.jp/

13 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダ
ンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘密
利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、の保持について第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない
限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得な
い限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注② 個人情報の保護について意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合
は利用者の負担となります。)

12

14 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 鈴木寿子（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。それらの研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や、知識・技術の向上に努めます。
（5） 個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（6） 従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

15 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった
場合は、直ちに身体拘束を解きます。

16 地域との連携について① 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
② 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、（介護予防）
認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「地域交流会」と言います。
）を設置し、概ね２月に１回以上地域交流会を開催します。
③ 地域交流会に対し、サービス内容及び活動状況を報告し、地域交流会による評価をうけるとともに、必要な要望・助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。

13

17 サービス提供の記録① 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等を提供した際には、提供した具体的なサービス内容等の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
③ 入居に際して入居年月日及び事業所名称を、退居に際して退居年月日を介護保険被保険者証に記載いたします。

18 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画書に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
（１）１月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
１６０，０００円（１割負担）
１９０，０００円（２割負担）※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービ
お支払い額の目安

ス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

19 当事業所ご利用の際に留意していただく事項

差し入れ・贈り物等

来訪、面会

利用者へ食べ物を差し入れることは、衛生管理上お断りさせていた
だいていますのでご了承ください。また、他利用者や職員への贈り物は一切お断りいたしますのでご了承ください。
来訪者は、面会時間（概ね 10：00～18：00）を遵守していただくよ
うお願い致します。また、感染症の発生状況によっては、一時的に面会をご遠慮いただくことがありますので、予めご了承ください。

外出、外泊

外出・外泊の際は、必ず行き先と帰宅時間を申し出てください。

居室・設備・器具の利用

施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。
これに反した利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。

喫煙施設内は全面禁煙となっております。

迷惑行為等

騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の利用者の居室等に立ち入らないようにしてください。

宗教活動、政治活動

施設内で他の入居者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮く
ださい。

動物飼育

施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。

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契約書

様をご利用者とし、医療法人聖山会 グループホーム合歓の家を事業者とし、下記の通り介護予防認知症対応型共同生活介護、または認知症対応型共同生活介護利用契約を締結します。
第 1 条 （サービスの目的）
事業者は、介護保険法関係法令の定めるところにより、利用者に対し、この契約の定めるところに従って、指定を受けた当該事業所において、家庭的な環境のもとで、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう各種サービスを提供します。
第 2 条 （契約期間と更新）
１ この利用契約の契約期間は、
令和

年

月

日～令和

年

月

日

とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 契約満了日の 7 日以上前までに利用者から書面による更新拒絶の申出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
第 3 条 （介護計画の作成）
１ 事業者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、介護従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した介護予防認知症対応型共同生活介護計画又は認知症対応型共同生活介護計画（以後、介護計画とします）を速やかに作成します。
２ 事業者は、介護計画作成後においても、その介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。
３ 利用者は事業者に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申出ることが出来ます。この場合、事業者は、明らかに変更の必要のないとき及び利用者の不利益となる場を除き、利用者の希望に沿うように介護計画の変更を行います。
４ 事業者は、介護計画を作成し、また、介護計画を変更した場合には、利用者及び利用者の家族に対し、その計画の内容を説明します。

15

第 4 条 （介護サービスの内容及びその提供）
１ 事業者は、前条により作成される介護計画に基づき本条のとおり各種サービスを懇切丁寧に提供し、本条第３項のサービスの提供にあたっては、利用者及びその家族に対し、同サービスの内容の説明をし、同意を得ます。
なお、各種サービスの内容は「重要事項説明書」のとおりです。
２ 利用者は、介護保険給付対象サービスとして、次の各号のサービス等を受けることが出来ます。なお、食事その他の家事等については、利用者は事業者と共同して行う
ようにします。
①入浴、排泄、食事、着替え等の介護その他生活上の世話②相談、援助３ 利用者は、介護保険給付対象外サービスとして、次の各号のサービス等を受けることが出来ます。
①食事の提供②おむつの提供③買い物④レクリエーション⑤施設の利用その他生活サービス
４ 事業者は、本条の各種サービスの提供に当たり、利用者及びその家族に対し各種サービスの提供方法等について説明をします。
５ 事業者は、利用者または他の入居者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。
６ 事業者は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、その利用状況等を把握するようにします。
第 5 条 （計画作成までのサービス）
事業者は利用者に対し、本契約締結後第 3 条の計画書が作成されるまでの間、利用者がその有する能力に応じた自律した日常生活を営むことができるよう適切な各種サービスを提供します。
第 6 条 （居室の利用）
利用者が利用する居室の定員は、1 名です。 但し、利用者の処遇上必要と認められる場合は、2 名とすることができます。
第 7 条 （相談及び援助）
事業者は、常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者及び利用者に関するその家族の心配事や悩みについて相談に応じます。
第 8 条 （金銭等の管理）
１ 事業者は、利用者の現金及び預貯金につき原則として管理しません。また、財産の管理運用についてもこれを行いません。

16

２ 事業者は、前項の規定にかかわらず、各号のいずれにも該当する場合は、金銭等の管理をすることがあります。
① 日常生活に必要な金銭の保管管理② 利用者が事業者に対し依頼した場合③ 介護保険証、国民健康保険証、後期高齢者医療保険証その他関連する保険証
第 9 条 （利用料の支払い）
１

利用者は事業者に対し、介護計画に基づき事業者が提供する各種介護保険給付サー
ビス並びに、各種介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。

２ 事業者は、利用者が事業者に支払うべき介護サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として市町村より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって市町村より支払いを受けます（以下法定代理受領サービスという）。
３ 事業者は、利用者に対し、毎月翌日 5 日までに、当月の利用料等の請求書を送付します。請求書には、利用者が利用した各種サービス毎の利用回数、利用単位の内訳、介護保険給付対象と対象外の区別を明記します。
４ 利用者は事業者に対し、当月の利用料等を、事業者の指定する方法により支払います。
５ 事業者は、利用者から利用料等の支払いを受けたときは、利用者に対し、領収証を発行します。領収証には、事業者が提供した各種サービス毎の介護保険給付の対象となる
ものと対象外の区別、領収金額の内訳を明記します。
第 10 条 （保険給付の請求のための証明書の交付）
事業者は、法定代理受領サービスに該当しない介護サービスを提供した場合において、利用者から利用料の支払いを受けたときは、サービス提供証明書を交付します。サービ
ス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単
位、費用等を記載します。
第 11 条 （介護サービスの記録）
１

事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に際し、作成した記録書類を、完了
日から５年間保存します。

２

利用者または利用者の家族は事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧・コピーを求めることができます。ただし、コピーに際して、事業者は利用者または利用者の家族に対して、実費相当額を請求することができます。

第 12 条 （契約の終了）
次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。
１ 要介護の認定更新において、利用者が自立もしくは要支援 1 と認定された場合
２ 利用者が死亡した場合
３ 利用者が第 13 条に基づき解除を通告し、予告期間が満了した日
４ 事業者が第 14 条に基づき解除を通告し、予告期間を満了した日

17５ 利用者が病気の治療等その他のため 14 日以上この施設を離れることが決まり、その移転先が受入れ可能となったとき、またはこの施設を離れた期間が結果的に 14 日以上となったとき。ただし、15 日以降待機料を支払う場合は、この限りではない。
６ 利用者が、他の介護保険施設への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき
第 13 条 （利用者の契約解除）
利用者は事業者に対し、いつでも 14 日間の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
第 14 条 （事業者の契約解除）
事業者は利用者に対し、次の各号に該当する場合においては、14 日間の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
１ 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を 2 ヶ月分以上滞納したとき
２ 伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつその必要があるとき
３ 利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき
４ 利用者が故意に法令違反その他共同生活に支障をきたす行為をなし、改善の見込みがないとき
第 15 条 （退居時の援助及び費用負担）
１ 契約の解除あるいは終了により利用者が当該施設を退居するときは、事業者は予め退居先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関もし
くは福祉サービス機関等と連携して、利用者またはその家族に対して、円滑な対処のために必要な援助を行います。なお、利用者の退居までに利用者の生活に要した費用
等の実費は、利用者の負担とします。
２ 退居時に居室のクリーニング費用と原状回復費用（修繕費等）を請求させていただ
きます。
第 16 条 （入院期間中における居住費や待機料の取り扱い）
１ 利用者様が入院された場合、契約期間内は家賃・水道光熱費をお支払いいただきます。なお、入院から 15 日を超えても居室を確保する場合は、待機料として家賃・水道
光熱費と 1 日 12,000 円をお支払いしていただきます。
第 17 条 （精算）
事業者が、利用者から事前に受領している利用料等があり、契約の中途解約等により精算の必要が生じた場合は、サービスの未給付分等必要な金額を速やかに返還します。
第 18 条 （損害賠償）

18

１ 事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、利用者に重過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。
２ 事業者は、万が一の事故発生に供えて三井住友損害保険株式会社の損害賠償責任保険に加入しています。
３ 利用者の故意、重過失により居室または備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は利用者が負担します。
第 19 条 （緊急時の対応）
１ 事業者は、利用者が病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、その他必要な場合は、利用者の主治医または事業者の協力医療機関において速やかに必要な治療等が受けられるよう、必要な措置をします。
２ 事業者は、利用者が急に身体等の具合が悪くなった場合は、医師と連絡をとり協力医療機関等での救急治療あるいは救急入院が受けられるようにします。
３ 事業者は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙重要事項説明書記載の施設と連携・支援体制をとっています。
第 20 条 （身元引受人）
１ 事業者は利用者に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、社会通念上、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２ 身元引受人は、この契約に基づく利用者の事業者に対する一切の債務につき、利用者と連帯して履行する責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように事業者に協力すること② 契約解除または契約の終了の場合、予め退去先が決まっている場合を除き、事業者と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保等必要な援助をすること③ 利用者が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理その他の必要な措置をなすこと第 21 条（保証人）
事業者は利用者に対し、保証人を求めることがあります。保証人は第 20 条にある身元引受人と同等の責任を負います。
第 22 条 （秘密保持）
１ 事業者は、正当な理由がない限り、業務上知り得た利用者、利用者の家族又は身元引受人、保証人の秘密を漏らしません。

19

２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中知り得た利用者、利用者の家族又は身元引受人、保証人の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 事業者は、前項の規定に関わらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、利用者、利用者の家族、ないし身元引受人の同意を得ることなく、利用者、利用者の家族、ない
しは身元引受人の個人情報を使用することがあります。
(1) 利用者について、高齢者虐待の防止・高齢者の養護者に対する支援等に関する法律上の通報の必要が生じ、同法律第７条、第２１条１項ないし３項及び６項により守秘義務が免除されるとき。
(2) 利用者について生命、身体又は財産の保護のために個人情報の使用が必要となり、かつ、利用者の同意を得ることが困難であるとき(3) 個人情報保護法第２３条１項各号により、本人の同意なく個人情報の第三者提供が許されるとき。
第 23 条 （苦情処理）
１ 利用者または身元引受人は、提供された介護サービスに苦情がある場合、いつでも別紙重要事項説明書記載のご利用者相談室に苦情を申し立てることができます。その場合、事業者は迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。
２ 利用者は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機
機関に苦情を申し立てることが出来ます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由として利用者に対して何らの差別待遇もしません。
第 24 条 （合意管轄）
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、長野地方裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを、利用者及び事業者は予め合意します。
第 25 条 （契約の定めのない事項）
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、利用者、事業者及び利用者の身元引受人が協議の上、誠意をもって処理するものとします。

20

この契約の証しとして重要事項説明書及び契約書を２通作成し、利用者及び事業者は記名押印のうえ、各自その１通を保有します。
令和

事
業
者

年

月

日

所

在

地

伊那市荒井 3835-1

法

人

名

医療法人聖山会代 表 者 名理事長 高橋丈夫

印事 業 所 名グループホーム合歓の家

説明者氏名

印

事業者から上記の内容の説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書及び契約書の交付を受けました。
〒
住 所
利用者
氏 名

印

上記署名は

（続柄

）が代行しました。

事業者から法定代理人又は身元引受人の責任につき理解しました。
〒
住 所
法定代理人
又は
身元引受人
氏 名

印

私は、上記利用者又は身元引受人が事業者に対する債務につき利用者と連帯し責任を負います。

〒
住 所
保証人
氏 名

印
（保証限度額 ６００,０００円）

21

22

重度化した場合の対応に関する指針（看取りを含む）
認知症対応型共同生活介護事業者であるグループホーム合歓の家（以下「当施設」と記します）は、重度化した場合の対応にかかる指針（以下「本指針」と記します）を下
記のとおり定めます。
（看護師の確保）第1条
当施設は、当施設を利用している利用者様が重度化した場合においても、当施設での生活を可能な限り継続することができるよう、その職員（管理者、計画作成担当者、介護従事者）として、又は他の事業所と連携することにより看護師を 1 名以上確保します。
（24 時間連絡体制の確保）
第2条
当施設は、前条の看護師と 24 時間連絡可能な体制を確保します。
(看護師により提供されるサービス)第3条
当施設が第 1 条により確保する看護師は、利用者様に対し、以下に掲げるサービスを提供するものとします。
ｱ. 日常的な健康管理
ｲ. 通常時及び特に状態悪化時（又は急性憎悪時）における医療機関（主治医）との連絡・調整
ｳ. 医療ニーズが発生した場合における適切な対応
ｴ. 看取りに関する個別具体的な指針の整備（重度化した場合の対応にかかる説明および同意等）
第4条
当施設は、重度化した利用者様（以下「利用者様」と記します）の状態またはその御家族等の求め等に応じ、随時、御本人またはその御家族等に対して十分な説明を行い、同意を得ながら、御本人への対応（以下「重度化への対応」と記します）にあたることとします。
2
当施設は、認知症対応型共同生活介護の内容として、介護計画の中に記載し、当該介護計画について、御本人またはその御家族等に対して説明を行い、同意を得る中で、重度化への対応について説明を行い、同意を得ることとします。

（重度化への対応にかかる内容の変更）
第5条
当施設は、当施設が行っている重度化への対応について、御本人の状態またはその御家族等の求め等に応じ、必要都度、その内容を変更することとします。
23

2 前項の場合、当施設は認知症対応型共同生活介護の内容にかかる変更として介護計画を変更するとともに、その変更された介護計画について、御本人またはその御家族等に対して説明を行い、同意を得る中で、変更した重度化への対応について説明を行い、同意を得ることとします。
（御家族等に連絡しても来訪していただけないような場合の取扱い）
第6条
当施設は、連絡を取っても来訪していただけない御家族等についても、定期的に連絡を取り続け、可能な限り御家族等の意思を確認しながら、重度化への対応を行います。
（急性憎悪時における医師や医療機関との連携体制）
第7条
当施設は、利用者様の容態に急変または状態に著しい悪化がみられた場合、救急隊の出動を要請するほか、協力医療機関等と連絡を取ることにより、利用者様に必要な処置を受けることができるように対応します。
（入院期間中における居住費や居住費の取扱い）
第8条
利用者様が入院された場合、契約期間内は家賃・水道光熱費をお支払いいただ
きます。なお、入院から 15 日を超えても居室を確保する場合は、待機料として家賃・水道光熱費と 1 日 12,000 円をお支払いしていただきます。
（看取りに関する取扱い）
第9条
当施設は、利用者様に対し、看取り介護を行う場合があります。看取り介護を行う条件は以下の通りとします。
ｱ. 看取り介護の対象となる利用者様またはその御家族等に対し、医師が回復の見込みがないと診断し、その後の療養方針について合意が得られていること。
ｲ. 当施設が看取り介護を行う際に必要と考える人員体制、協力体制、連携体制が整っており、当施設において看取り介護を行うことが困難であると判断されるような状況にないこと。
ｳ. 当施設が、すでに看取り介護を行っており、新たに看取り介護を行うこととなった場合において、一月に複数の利用者様に看取り介護を行うことが常態化する等、認知症対応型共同生活介護の場として、望ましくないと判断されるような状況にないこと。
ｴ. その他、当施設が看取り介護を行うことにより、看取り介護の対象となる利用者様以外の入居者の精神面や生活面に好ましからぬ影響が出ることが強く懸念される等、施設運営上、実際に看取り介護を行うことが躊躇されると判断されるような状況にないこと。
2 御本人及びその御家族等との話合いや、意思確認の方法等については、第 4条から第 6 条と同様に行うこととします。
3 当施設では以下の各号のいずれかに該当することとなった場合、行われている看取り介護をやむを得ず中止といたします。
24

ｱ. 本指針第 9 条第 1 項アに該当しなくなったとき。
ｲ. 御本人にかかる療養方針について、御本人または御家族の合意が得られなくなったとき。
ｳ. 当施設が看取り介護を継続して行うにあたり必要と考える人員体制、協力体制、連携体制が整わないこととなってしまい、当施設において看取り介護を継続して行うことが困難であると判断されるような状況になったとき。
ｴ. その他、当施設が看取り介護を継続して行うことにより、看取り介護の対象となる利用者様以外の入居者の精神面や生活面に好ましからぬ影響が出ることが強く懸念される等、施設運営上、実際に看取り介護を継続して行うことが躊躇されると判断されるような状況のとき。
4 当施設において看取り介護をやむを得ず中止にする場合、当施設の管理者
は、御本人またはその御家族等に対し、事前にその旨を伝えることとします。
5 中止の場合、御本人または御家族等に対し、病院等を紹介するなど適切な措置を速やかに講じます。
(加算の算定)第10条 当施設は、本指針に基づき体制の確保およびサービス提供がされている場合、
厚生労働省告示に規定される医療連携体制加算を算定することとします。
附則
1 本指針は利用者様が当施設に入居された日からその効力を発揮することとします。
2 本指針は平成 24 年 4 月 1 日より施行します。
3 令和元年 5 月 1 日一部改正
4 令和元年 10 月 1 日一部改正
5 令和 2 年 3 月 11 日一部改正

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「重度化した場合の対応に関する指針（看取りを含む）」
に関する同意書
認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護にあたり、利用者および利用者代理人に対して「重度化した場合の対応に関する指針（看取りを含む）」に基づいて説明しました。
令和

年

月

事業者 〈所在地〉

日
長野県伊那市荒井３８３５－１〈事業所名〉 医療法人 聖山会
グループホーム 合歓の家
〈代表者〉

高橋 丈夫

印

〈説明者〉

印

私は、
「重度化した場合の対応に関する指針（看取り介護も含む）」に基づき、上記事業者より説明を受けその内容に同意しました。
令和

年

月

日

契約者〈利用者様〉住所
氏名印〈法定代理人又は身元引受人〉住所
氏名印

利用者様との続柄

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個人情報の使用に係る同意書
以下に定める条件のとおり、私及び家族は、グループホーム合歓の家が、私及び家族の個人情報を下記の利用目的の範囲内で取得、使用及び介護サービス
事業者等第三者に提供することに同意します。

1. 利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
2. 利用目的と情報を提供できる第三者の範囲① 介護サービス計画等を作成するため② サービス事業者間の連携とサービス担当者会議での情報提供、サービス計画
作成担当者に対する照会（依頼）のため③ 医療機関、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、介護サービス事業者、その他必要に応じた地域団体等との連絡調整のため④ 適切な介護サービスを提供する上で、必要不可欠な場合⑤ 緊急を要する時の連絡等の場合⑥ 施設便り、法人ホームページなど広報誌への掲載（ □可 □写真のみ可 □名前のみ可 □不可 ）3. 使用条件① 個人情報の提供は利用目的の範囲内とし、サービス提供に関わる目的以外には決して利用しません。また第三者に漏らしません。

令和

利用者氏名

年

月

印

法定代理人
又は身元引受人印

27日