主債務者様（表面）（住宅資金用）個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書
農業協同組合茨城県農業信用基金協会
協同住宅ローン株式会社

御中
御中
御中

私は、別葉におけるローンの借入ならびに同借入にかかる債務保証委託の申込に関し、本書面「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」記載事項に同意します。

令和
住

所

氏

名

年

月

日

印
○

私は、上記農業協同組合への、茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社を保証委託先としたローンの申込または契約に関して、下記の「農業協同組合および茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を十分確認のうえ同意します。
ただし、上記保証委託先への同意は、当該保証委託先に申込を行う場合に限るものとします。
〔農業協同組合および茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項〕
第１条 個人情報の収集・保有・利用
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係る上記農業協同組合（以下「組合」という）および茨城県農業信用基金協会（以下「協会」という）、または協同住宅ローン株式会社（以下「ＫＨＬ」という）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したい
っさいの権利等に対する管理を含む）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を組合、協会およびＫＨＬ（以下「組合等」という）が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という）により収集・利用することに同意します。
①属性情報
本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ）。
②契約情報
契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報。
③取引情報
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む）。
④支払能力判断のための情報
私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計
画・実績および組合等との取引状況。
⑤本人確認のための情報
本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。
⑥その他情報①②③④⑤に掲げる事項のほか、契約者等から申告を受けた情報、ウェブサイト利用による情報、IP アドレス情報、Cookie 情報、公開されている情報その他の適正な手段で取得した情報、映像・音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）、申込書記載の組合から保証委託先が提供を受けた情報（組合が取得・保有する①②③④⑤に掲げる個人情報、変更後のものを含みます。）
第２条 個人信用情報機関への利用・登録（1）私は、組合等が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）等を含む。）が登録されている場合には、組合等がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については支払能力・返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）組合等がこの申込みに関して、組合等の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に第２条(4)③、⑦及び⑬の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3）組合等が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合等ではできません）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
①組合が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣです。
②協会が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣです。
③ＫＨＬが加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣ、ＪＩＣＣです。

●全国銀行個人信用情報センター
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
電話 03-3214-5020〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関●株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
https://www.cic.co.jp/
電話 0120-810-414〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ 15 階
主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関●株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
https://www.jicc.co.jp/
電話 0570-055-955〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号住友不動産上野ビル５号館
貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関※組合等が加盟する個人信用情報機関（全国銀行個人信用情報センター・ＣＩＣ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。
（4）私は、下表のとおり、個人情報（その履歴を含む。）、客観的な取引事実等が組合等が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
〔全国銀行個人信用情報センター〕
登録情報
登録期間
①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含
下記の情報のいずれかが登録されている期間
む。）、電話番号、勤務先等の本人情報②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返
本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を日）から 5 年を超えない期間含む。）③組合等が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約
当該利用日から 1 年を超えない期間
またはその申込みの内容等④官報情報
破産手続開始決定等を受けた日から 7 年を超えない期間⑤登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨
当該調査中の期間⑥本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報
本人から申告のあった日から 5 年を超えない期間〔ＣＩＣ〕
登録情報（※1）
登録期間⑦本契約に係る申込みをした事実組合等が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間⑧本契約に係る客観的な取引事実
契約期間中及び契約終了後 5 年以内⑨債務の支払を延滞した事実
契約期間中及び契約終了後 5 年間（※1）ＣＩＣに登録する情報は、下記の通りです。
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等。
〔ＪIＣＣ〕
登録情報
登録期間⑩氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話
下記の情報のいずれかが登録されている期間
番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報⑪契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等契約継続中及び契約終了後 5 年以内の契約内容に関する情報及び入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等の返済状況に関する情報⑫債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲契約継続中及び契約終了後 5 年以内（ただし、債権譲渡の事実に渡等の取引事実に関する情報
係る情報については当該事実の発生日から 1 年以内）
⑬本契約に係る申込みに関する情報
当該照会日から 6 ヶ月以内
(5) 私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニ
タリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。

（2023/02）

第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用(1)私は、組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体が、それぞれの金融商品やサービスに関し、下記の目的のために第１条①②③④⑤⑥の個人情報を利用することに同意します。なお組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体は、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。
○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため※ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用することをご希望されない場合には当組合にお申し出ください。
○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため(2)法令等による利用目的の限定①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第 14 条の４により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません（様式 19-4）(2023/02)(様式 19－4)

②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第 14 条の５により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託
私は、組合等が組合等の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合等が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。

【第８条 お問合せ窓口】●組合へのお問合せ ※該当する組合にチェック（☑）願います。
□ 水戸農業協同組合 https://www.mt-ib-ja.or.jp/〒311-4141 茨城県水戸市赤塚 2-27□

第６条 本規約に不同意の場合
組合等は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレクトメールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サービス等のご案内については、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることはありません。
第７条 利用中止の申出
本規約第３条による同意を得た範囲内で協会またはＫＨＬが当該情報を利用している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の協会またはＫＨＬでの利用を中止する措置をとります。なお、中止の申出を受け付けた後であっても、利用中止の措置を完了するま
での期間を限度に、当該情報を利用することができることとします。
第８条 お問合せ窓口
個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、本同意書末尾に記載のとおりとなります。
第９条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（4）③、⑦及び⑬に基づき、当該契約の不成立の理由の如
何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。

茨城旭村農業協同組合□

第１５条 個人情報の公的機関等への提供
私は、組合等が、各種法令の規定により提出を求められた場合およびそれに準ずる公共の利益のために必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することに同意します。
第１６条 条項の変更等
本規約は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

(2023/02)

やさと農業協同組合□

新ひたち野農業協同組合□

北つくば農業協同組合

稲敷農業協同組合

https://ja-ns.or.jp/

https://ja-sgt.or.jp/〒300-0048 茨城県土浦市田中 1-1-4□

つくば市農業協同組合□

常総ひかり農業協同組合□

茨城むつみ農業協同組合□

岩井農業協同組合

電話 0296-25-6612

https://www.jahikari.or.jp/
電話 0296-30-1214

https://www.jamutsumi.com/〒306-0404 茨城県猿島郡境町大字長井戸 23

電話 029-822-0537

電話 0280-87-5170

http://www.ja-iwai.jp/〒306-0631 茨城県板東市岩井 2229

電話 0297-35-1464

https://www.ja-tukuba.jp/〒305-0027 茨城県つくば市東岡 335

名称茨城県農業信用基金協会
協同住宅ローン株式会社
総務部

http://www.ja-kitatsukuba.or.jp/〒304-0814 茨城県常総市宗道 2028

http://www.ib-ja.or.jp/ja/inashiki/

水郷つくば農業協同組合

電話 0299-43-1101

http://www.shin-hitachino.com/〒308-0051 茨城県筑西市岡芹 2222

〒300-0504 茨城県稲敷郡江戸崎甲 3016-3 電話 029-892-6643□

電話 0297-63-2209

https://www.ja-yasato.com/〒315-0116 茨城県石岡市柿岡 3236-6〒314-0148 茨城県神栖市深芝 2752-5 電話 0299-93-5510□

https://www.ja-ibami.or.jp/〒300-1537 茨城県取手市毛有 111〒315-0035 茨城県石岡市南台 3-21-14 電話 0299-56-5870

https://ja-hokota.or.jp/

なめがたしおさい農業協同組合

https://www.ja-yatabe.or.jp/

電話 029-857-3130

住所〒310-0022 茨城県水戸市梅香 1-1-4〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷 5-27-11
グリスクエア新宿

ア

電話029-232-2288
03-5656-9900

HP
https://www.afa-ibaraki.jp/
https://www.kyojyu.co.jp/【第１０条 共同利用について】
名称
茨城県農業信用基金協会
協同住宅ローン株式会社

関連団体への第三者提供】
名称
茨城県信用農業協同組合連合会
関連団体
農林中央金庫〒310-0022〒151-0051

住所茨城県水戸市梅香 1-1-4
東京都渋谷区千駄ヶ谷 5-27-11

住所〒310-0022 茨城県水戸市梅香 1-1-4〒100-8155 東京都千代田区大手町 1-2-1【第１２条、第１３条 組合他、保証団体等との相互第三者提供】
団体
名称
住所
保証団体
茨城県農業信用基〒310-0022 茨城県水戸市梅香 1-1-4
組合の
金協会
相互第三者
保証会社
協同住宅ローン株〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷 5-27-11
提供先
式会社
ア新宿
協会の第三
者提供先

アグリスクエア新宿

電話029-232-2056
03-3279-0111

電話029-232-2288
アグリスクエ―

保証団体

独立行政法人農林
漁業信用基金〒105-6228 東京都港区愛宕 2-5-1
ＲＩタワー28 階

愛宕グリーンヒルズＭＯ

03-3434-7812

保証団体

一般社団法人全国
農協保証センター〒105-6225 東京都港区愛宕 2-5-1
ＲＩタワー25 階

愛宕グリーンヒルズＭＯ

03-5422-1165

主債務者様（うら面）

第１４条 建築・不動産会社提携先への第三者提供
私は、本契約が、建築・不動産会社提携ローン等で、提携先の保証がある場合は、本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続的な管理目的達成に必要な範囲内で、提携先に提供されることに同意します。
<提供される情報>①氏名・組合における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報②延滞情報を含む本契約の返済に関する情報③組合が提携先に対し代位弁済を請求するにあたり必要な情報

茨城みなみ農業協同組合□〒311-1504 茨城県鉾田市安房 1654-3 電話 0291-33-5343【第１１条

第１３条 保証団体等から組合への第三者提供
私は、保証団体等が組合に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報および保証審査の結果に関する情報につき、保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先につきましては、本同意書末尾に記載のとおりとなります。

https://www.ja-ibarakiasahi.or.jp/

ほこた農業協同組合

共同利用先については、本同意書末尾に記載のとおりとなります。個⼈データの管理について責任を有する者の名称・住所・代表者氏名第１２条 保証団体等への第三者提供
私は、組合または協会が保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先の保証団体等につきましては、本同意書末尾に記載のとおりとなります。

□〒311-1415 茨城県鉾田市造谷 1379-18 電話 0291-37-0111

□

保証団体
保証会社

第１１条 関連団体への第三者提供
私は、組合等が関連団体に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先の関連団体については、本同意書末尾に記載のとおりとなります。融資機関は、第８条「●組合へのお問合せ」で選択した組合に記載の内容となります。

https://www.ib-ja.or.jp/ja/taga/〒316-0003 茨城県日立市多賀町 1-12-10 電話 0294-33-0048□

第１０条 共同利用について
私は、組合等及び組合等が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。
のうち、名称・住所は第８条「●組合へのお問合せ」で選択した組合に記載の内容、代表者⽒名は選択した組合の HP 内に掲載の内容となります。

https://www.ja-hitachi.jp/

日立市多賀農業協同組合

つくば市谷田部農業協同組合〒305-0861 茨城県つくば市谷田部 2074-1 電話 029-836-0351〒313-0013 茨城県常陸太田市山下町 3889 電話 0294-72-9129□
第５条 個人情報の開示・訂正・削除
私は、組合等に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第８条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保護に関する法律の定めに則り、組合等の所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、組合等は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。

常陸農業協同組合□

電話 029-254-5116（2023/02）（様式 19-4）(様式 19－4)

農業協同組合（保証委託先）茨城県農業信用基金協会
協同住宅ローン株式会社

御中

JA住宅ローン申込書□事前審査申込書□借入申込書兼債務保証委託申込書

令和

お申込日

御中
御中

年

月

日

１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、下記のローンの事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込を行います。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．私は、事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対して順次同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。
３．私は、本申込に係る事務を下記記載の「住宅ローン申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は私に対して直接行ってください。私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。

1. 住宅ローン（新築・購入）
2. 住宅ローン（借換）3. 賃貸住宅ローン

ローン
種 類
お
名
前

□ 変動金利型
金利選択□ 当初固定金利型（
区分□ 全期間固定金利型

フリガナ
印

性別

1.男

組合員
資格

1.正組合員
2.准組合員
3.組合員外

連絡
可能
時間帯

1.午前中
2.12:00～15:00
3.15:00以降(
自 産休または育休の有無（予定を含む）
署
有の場合

：

年

)

生年月日（和暦）
お
フリガナ
お
と〒
こ
ろ

昭

有

月～

・

平

・

年

年

月

無

月頃復職予定
日

（満

歳）

2.女

）

電
[携帯電話]
話番
号 [勤務先電話番号]--[メールアドレス]

1.持家（本人名義） 2.持家（家族名義） 3.社宅･寮 4.賃貸（民間）
5.賃貸（公営） 9.その他（下の欄にご記入ください）お住まい

1.配偶者・子供あり 2.配偶者あり 3.子供ありご
4.独身（家族と同居）5.独身（家族と別居）家
族 扶養家族（除く本人）
人（うち子供人）
申□ 上限金利型□ 金利ミックス型□ その他（[自宅電話]年）

税 前年度税込年収合計
込
年
万円
収

内
訳

（前年度給与収入）

居住年数（事業所得）

年

月

現在の
月額
家賃

（その他所得）円

資産 不動産
(時価)

万円

有価証券
万円
万円
万円
万円
1.給与所得者（正社員） 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員 4.公務員 5.自営業者
職業区分
6.契約社員・嘱託社員・臨時社員 7.パート・アルバイト 8.年金受給者 9.その他
フリガナ
1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業

込
ご
職
業

4.運輸･通信業 5.電気･ガス･水道 6.医療･教育
7.金融･保険 8.公共団体 9.不動産業 10.飲食業
11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

業種

お勤め先
（出向者・
派遣社員の
方は、出向
元・派遣
元）

詳しい職
種の内容

〒

入社(事業開昭・平・令始)年月(和暦)

-

月

定年退職
予定

歳

1.有（下の欄にご記入ください） 9.無

国家資
格等の
有無

おところ

年

資格取得日

年

月

日

年

月まで)

前勤務先

人

電話番号

資本金

（

）
-

取引金融機関⑤(勤続期間：
年
明・大・昭・平・令年
月 農業従事
1.有 9.無

預貯金

お借入種類(住宅、マイカー、
カード、農業資金等)

月～

の有無

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等
7. 自営業・その他（右の欄に金額をご記入ください）（含むＪＡ・クレジット会社）

金
融①
機
関
欄
②
お
取
引③
状
況④
※

設立(創業年月)年月(和暦)

当初借入額（ｶｰﾄﾞﾛｰﾝは利用限度額）

万円 従業員数
現在お借入
残高

お借入時期
（和暦）

人

借入
期間

年間返済額
万円

万円

万円

万円

年

月

年

万円

万円

万円

年

月

年

万円

万円

万円

年

月

年

万円

万円

万円

年

月

年

万円

万円

万円

年

月

年

借換
対象

□
万円 □
万円 □
万円 □
万円 □

※合算者に借入がある場合もご記入下さい。欄が不足する場合は別途所定の用紙にご記入下さい。
※同一金融機関でお借入が複数ある場合は、お借入毎にご記入下さい。その場合、預貯金は同一金融機関分をまとめて一箇所にご記入下さい。

（2023/02）（貸３－Ｃ５）

お申込金額

万円 お借入期間

お申
込 （内毎月ご返済分）
内
容 （内ﾎﾞｰﾅｽご返済分）

お使いみち

万円

借入希望日
令和
（和暦）

万円

初回元金返済月
令和（和暦）

1.元利均等返済 半年ごとの増額返済月※記入可能な場合のみ
2.元金均等返済

返済方法

年

毎回の
返済日

ケ月

年

７日

、１７日

、２７日

（末日を指定する場合は「31日」と記入）

返
済 支店名
用
口 普
月 座 通

月

支店

日

年

1. 1、7月 2. 2、8月 3. 3、9月
連帯債務者等(連帯債務者、連帯
4. 4、10月 5. 5、11月 6. 6、12月 保証人、担保提供者)の人数

1.住宅新築 2.土地付住宅購入 3.マンション購入 4.土地のみ購入 5.増改築・リフォーム 6.借換
7.賃貸アパート等新築 8.賃貸アパート等増改築 9.店舗併用住宅の建築 10.その他（右に記入）
お借入
必要資金
支払先（購入先）
調達方法
期間

土地付建物

万円

建物

万円

土地
ご
資
金 その他外構費
計
画 マンション

自
己
資
金
①

万円

不動産売却予定額

万円

本借入金
お
借 他金融機関からの借入
入 （借入先）
②

万円
万円
万円

増改築・
リフォーム

現金預貯金

年間返済額

万円

年

ケ月

万円

万円

年

ケ月

万円

万円

調達資金計①+②

借換対象残高（おまとめ分）買替の方は右記「買替の場合」をご記
万円
入ください

諸費用

万円 登記費用、火災共済（保険）費用、保証料等（うち家電家具）

万円

必要資金計

万円 ←調達資金計と合致すること

1.土地付建物 2.土地のみ 3.建物のみ
9.その他（右の欄にご記入ください）
登記簿所在・地番・家屋番号

物件区分

所在地

買替 ご売
の 却物
場合 件

4.マンション

土地
建物

㎡
㎡

5.仮換地
面積

合計

担 土
保 地
明
細

万円 ←必要資金計と合致すること

所有者

持分

筆

様

分の

㎡

様

分の

棟

様

分の

㎡

様

分の

先順位設定額

設定順位

万円
合計

万円

建 マンション名・
物
部屋番号
建物構造

1.木造

2.鉄骨造

3.コンクリートブロック造

4.鉄筋コンクリート造 建物区分

1.新築

2.中古 築年ヶ月【ＪＡ記入欄】

A３用紙、短辺綴じ、両面コピーでご使用ください。
本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）
会社名様(住宅関連会社ｺｰﾄﾞ)

営業所名

様

担当者名
ＴＥＬ

（

）

-

ＦＡＸ

（

）

-

据置期間
抵当権設定前
融資（2023/02）

年
1.対象

2.対象外

運転免許証番号
当ＪＡと
のお取引
状況

給与振込

1. 有

公共料金 □ 電気

利率
保証料支払い区分

受付区分

9. 無 共済加入

□ 電話

□ 水道

□ ガス

年利
1

1.一括

9. 無

□ ＮＨＫ

％

2.分割（利息内取）

3.分割（利息外取）1.店頭申出 2.店頭勧誘 3.渉外申出 4.渉外勧誘
5.相談会 6.住宅関連会社持込 9.その他

ケ月
商品コード

1. 有

検
印

担
当
者
印

（貸３－Ｃ５）

連帯債務者様・保証人様（表面）

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書
農業協同組合茨城県農業信用基金協会
協同住宅ローン株式会社

御中
御中
御中

私は、別葉におけるローンの借入ならびに同借入にかかる債務保証委託の申込に関し、本書面「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」記載事項に同意します。

令和
住

所

氏

名

年

月

日

印
○

私は、上記農業協同組合への、茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社を保証委託先としたローンの申込または契約に関して、下記の「農業協同組合および茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」の内容を十分確認のうえ同意します。（ただし、担保提供者（連帯債務者・連帯保証人を兼ねている場合を除く）には、
第 2 条は適用されません。）
ただし、上記保証委託先への同意は当該保証委託先において連帯保証人、連帯債務者または担保提供者の取扱いが認められ、申込を行う場合に限るものとします。
〔農業協同組合および茨城県農業信用基金協会または協同住宅ローン株式会社にかかる個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項〕
第１条 個人情報の収集・保有・利用
私は、本契約（本申込みを含む。以下同じ）および本契約以外の契約に係る上記農業協同組合（以下「組合」という）および茨城県農業信用基金協会（以下「協会」という）、または協同住宅ローン株式会社（以下「ＫＨＬ」という）との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したい
っさいの権利等に対する管理を含む）のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を組合、協会およびＫＨＬ（以下「組合等」という）が保護措置を講じたうえで以下の各条項（以下「本規約」という）により収集・利用することに同意します。
①属性情報
本契約書（申込書を含む。以下同じ）に記載した氏名、性別、年齢、続柄、生年月日、住所、電話番号、職業、勤務先、家族構成、住居状況等、私の属性に関する情報（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。以下同じ）。
②契約情報
契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、毎月の支払金額、支払方法、振替口座等、本契約に関する情報。
③取引情報
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の支払状況等、取引の現状および履歴に関する情報（代位弁済後の求償権、裁判・調停等により確定した権利、完済等により消滅した権利、およびこれら権利に付随したいっさいの権利等に関する情報を含む）。
④支払能力判断のための情報
私の支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、事業の計
画・実績および組合等との取引状況。
⑤本人確認のための情報
本契約に関する取引に必要な、本人・資格の確認の提示等を受けた運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人・資格確認のための情報（センシティブ情報を除く）。
⑥その他情報①②③④⑤に掲げる事項のほか、契約者等から申告を受けた情報、ウェブサイト利用による情報、IP アドレス情報、Cookie 情報、公開されている情報その他の適正な手段で取得した情報、映像・音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）、申込書記載の組合から保証委託先が提供を受けた情報（組合が取得・保有する①②③④⑤に掲げる個人情報、変更後のものを含みます。）
第２条 個人信用情報機関への利用・登録（1）私は、組合等が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）等を含む。）が登録されている場合には、組合等がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査（ＣＩＣ、ＪＩＣＣを除く。）をいう。ただし、農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第１４条の４等により、返済能力に関する情報については支払能力・返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）組合等がこの申込みに関して、組合等の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に第２条(4)③、⑦及び⑬の通り一定期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
（3）組合等が加盟する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（組合等ではできません）。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
①組合が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣです。
②協会が加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣです。
③ＫＨＬが加盟する個人信用情報機関は次のうち、全国銀行個人信用情報センター、ＣＩＣ、ＪＩＣＣです（2023/02）●全国銀行個人信用情報センター
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
電話 03-3214-5020〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1
主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関●株式会社シー･アイ･シー（略称ＣＩＣ）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
https://www.cic.co.jp/
電話 0120-810-414〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ 15 階
主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関●株式会社日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
https://www.jicc.co.jp/
電話 0570-055-955〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号住友不動産上野ビル５号館
貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関※組合等が加盟する個人信用情報機関（全国銀行個人信用情報センター・ＣＩＣ・ＪＩＣＣ）は相互に提携しております。
（4）私は、下表のとおり、個人情報（その履歴を含む。）、客観的な取引事実等が組合等が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
〔全国銀行個人信用情報センター〕
登録情報
登録期間
①氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含
下記の情報のいずれかが登録されている期間
む。）、電話番号、勤務先等の本人情報②借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返
本契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を日）から 5 年を超えない期間含む。）③組合等が加盟する個人信用情報機関を利用した日および本契約
当該利用日から 1 年を超えない期間
またはその申込みの内容等④官報情報
破産手続開始決定等を受けた日から 7 年を超えない期間⑤登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨
当該調査中の期間⑥本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報
本人から申告のあった日から 5 年を超えない期間〔ＣＩＣ〕
登録情報（※1）
登録期間⑦本契約に係る申込みをした事実組合等が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間⑧本契約に係る客観的な取引事実
契約期間中及び契約終了後 5 年以内⑨債務の支払を延滞した事実
契約期間中及び契約終了後 5 年間（※1）ＣＩＣに登録する情報は、下記の通りです。
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等。
〔ＪIＣＣ〕
登録情報
登録期間⑩氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話
下記の情報のいずれかが登録されている期間
番号、運転免許証等の記号番号等の本人を特定するための情報⑪契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等契約継続中及び契約終了後 5 年以内の契約内容に関する情報及び入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等の返済状況に関する情報⑫債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲契約継続中及び契約終了後 5 年以内（ただし、債権譲渡の事実に渡等の取引事実に関する情報
係る情報については当該事実の発生日から 1 年以内）
⑬本契約に係る申込みに関する情報
当該照会日から 6 ヶ月以内
(5) 私は、前（4）項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニ
タリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
第３条 個人情報の与信関連業務以外の利用(1)私は、組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体が、それぞれの金融商品やサービスに関し、下記の目的のために第１条①②③④⑤⑥の個人情報を利用することに同意します。なお組合等および組合等の関連会社・団体や提携会社・団体は、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用致しません。
○市場調査ならびに、データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため○ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため※ダイレクトメールの発送等につき、当組合がお客様の個人情報を利用することをご希望されない場合には当組合にお申し出ください。
○信用事業以外の事業や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため○その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため(2)法令等による利用目的の限定（2023/02）（様式 19-5）(様式 19－5)

①農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第 14 条の４により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
②農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第 14 条の５により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他の必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
第４条 業務委託に伴う個人情報の収集・提供・預託
私は、組合等が組合等の事務（コンピュータ事務、代金決済事務およびこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、組合等が個人情報の保護措置を講じたうえで、第１条により収集した個人情報を当該業務委託先に預託することに同意します。

第１６条 条項の変更等
本規約は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
【第８条 お問合せ窓口】●組合へのお問合せ ※該当する組合にチェック（☑）願います。
□ 水戸農業協同組合 https://www.mt-ib-ja.or.jp/〒311-4141 茨城県水戸市赤塚 2-27□

常陸農業協同組合□

電話 029-254-5116□

茨城みなみ農業協同組合□

やさと農業協同組合□

新ひたち野農業協同組合□

北つくば農業協同組合□

常総ひかり農業協同組合□

茨城むつみ農業協同組合□

岩井農業協同組合〒313-0013 茨城県常陸太田市山下町 3889 電話 0294-72-9129

第５条 個人情報の開示・訂正・削除
私は、組合等に対し、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示を求める場合は、第８条記載の窓口に連絡の上、個人情報の保護に関する法律の定めに則り、組合等の所定の方法により開示請求するものとします。また、開示により万一登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、組合等は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第６条 本規約に不同意の場合
組合等は、私が本契約の必要な記載事項（本契約書表面で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本規約の内容の全部または一部を同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第３条のうちダイレクトメールの発送による与信関連業務以外の金融商品・サービス等のご案内については、同意しない場合でもこれを理由に組合が本契約をお断りすることはありません。
第７条 利用中止の申出
本規約第３条による同意を得た範囲内で協会またはＫＨＬが当該情報を利用している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の協会またはＫＨＬでの利用を中止する措置をとります。なお、中止の申出を受け付けた後であっても、利用中止の措置を完了するま
での期間を限度に、当該情報を利用することができることとします。

□

日立市多賀農業協同組合
茨城旭村農業協同組合
ほこた農業協同組合

なめがたしおさい農業協同組合
稲敷農業協同組合

水郷つくば農業協同組合〒300-0048 茨城県土浦市田中 1-1-4□

つくば市農業協同組合

名称
茨城県農業信用基金協会

第９条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条および第２条（4）③、⑦及び⑬に基づき、当該契約の不成立の理由の如
何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはないものとします。

協同住宅ローン株式会社

共同利用先については、本同意書末尾に記載のとおりとなります。個⼈データの管理について責任を有する者の名称・住所・代表者氏名のうち、名称・住所は第８条「●組合へのお問合せ」で選択した組合に記載の内容、代表者⽒名は選択した組合の HP 内に掲載の内容となります。
第１１条 関連団体への第三者提供
私は、組合等が関連団体に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先の関連団体については、本同意書末尾に記載のとおりとなります。融資機関は、第８条「●組合へのお問合せ」で選択した組合に記載の内容となります。
第１２条 保証団体等への第三者提供
私は、組合または協会が保証団体等に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先の保証団体等につきましては、本同意書末尾に記載のとおりとなります。
第１３条 保証団体等から組合への第三者提供
私は、保証団体等が組合に対し、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報および保証審査の結果に関する情報につき、保護措置を講じた上で第三者提供することに同意します。
提供先につきましては、本同意書末尾に記載のとおりとなります。

電話 0296-30-1214

https://www.jamutsumi.com/〒306-0404 茨城県猿島郡境町大字長井戸 23

電話 029-822-0537

電話 0280-87-5170

http://www.ja-iwai.jp/〒306-0631 茨城県板東市岩井 2229

電話 0297-35-1464

https://www.ja-tukuba.jp/〒305-0027 茨城県つくば市東岡 335

第８条 お問合せ窓口
個人情報の収集・利用・提供および開示・訂正・削除等に関するお問合せは、本同意書末尾に記載のとおりとなります。

第１０条 共同利用について
私は、組合等及び組合等が別途ホームページ、ポスターなどで公表している共同利用する者が、第１条と同一の利用目的のために、第１条①②③④⑤⑥の私の個人情報につき保護措置を講じた上で共同して利用することに同意します。

https://ja-sgt.or.jp/

電話 0296-25-6612

https://www.jahikari.or.jp/〒304-0814 茨城県常総市宗道 2028

http://www.ib-ja.or.jp/ja/inashiki/〒300-0504 茨城県稲敷郡江戸崎甲 3016-3 電話 029-892-6643□

http://www.ja-kitatsukuba.or.jp/〒308-0051 茨城県筑西市岡芹 2222

https://ja-ns.or.jp/〒314-0148 茨城県神栖市深芝 2752-5 電話 0299-93-5510□

電話 0299-43-1101

http://www.shin-hitachino.com/〒315-0035 茨城県石岡市南台 3-21-14 電話 0299-56-5870

https://ja-hokota.or.jp/〒311-1504 茨城県鉾田市安房 1654-3 電話 0291-33-5343□

電話 0297-63-2209

https://www.ja-yasato.com/〒315-0116 茨城県石岡市柿岡 3236-6

https://www.ja-ibarakiasahi.or.jp/〒311-1415 茨城県鉾田市造谷 1379-18 電話 0291-37-0111□

https://www.ja-yatabe.or.jp/

https://www.ja-ibami.or.jp/〒300-1537 茨城県取手市毛有 111

https://www.ib-ja.or.jp/ja/taga/〒316-0003 茨城県日立市多賀町 1-12-10 電話 0294-33-0048□

つくば市谷田部農業協同組合〒305-0861 茨城県つくば市谷田部 2074-1 電話 029-836-0351

https://www.ja-hitachi.jp/

電話 029-857-3130〒310-0022
総務部

住所
茨城県水戸市梅香 1-1-4〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-27-11 アグリスクエア新宿

電話029-232-2288

HP
https://www.afa-ibaraki.jp/

03-5656-9900

https://www.kyojyu.co.jp/【第１０条 共同利用について】
保証団体
保証会社

名称
茨城県農業信用基金協会
協同住宅ローン株式会社

関連団体への第三者提供】
名称
茨城県信用農業協同組合連合会
関連団体
農林中央金庫〒310-0022〒151-0051

住所茨城県水戸市梅香 1-1-4
東京都渋谷区千駄ヶ谷 5-27-11

アグリスクエア新宿

【第１１条

住所
〒310-0022 茨城県水戸市梅香 1-1-4〒100-8155 東京都千代田区大手町 1-2-1【第１２条、第１３条 組合他、保証団体等との相互第三者提供】
団体
名称
住所
保証団体
茨城県農業信用基〒310-0022 茨城県水戸市梅香 1-1-4
組合の
金協会
相互第三者
保証会社
協同住宅ローン株〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷 5-27-11
提供先
式会社
ア新宿
協会の第三
者提供先

電話
029-232-2056
03-3279-0111

電話029-232-2288
アグリスクエ―

保証団体

独立行政法人農林
漁業信用基金〒105-6228 東京都港区愛宕 2-5-1
ＲＩタワー28 階

愛宕グリーンヒルズＭＯ

03-3434-7812

保証団体

一般社団法人全国
農協保証センター〒105-6225 東京都港区愛宕 2-5-1
ＲＩタワー25 階

愛宕グリーンヒルズＭＯ

03-5422-1165

第１５条 個人情報の公的機関等への提供
私は、組合等が、各種法令の規定により提出を求められた場合およびそれに準ずる公共の利益のために必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することに同意します。
（2023/02）（様式（2023/02）

19-5）(様式 19－5)

連帯債務者様・保証人様（うら面）

第１４条 建築・不動産会社提携先への第三者提供
私は、本契約が、建築・不動産会社提携ローン等で、提携先の保証がある場合は、本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続的な管理目的達成に必要な範囲内で、提携先に提供されることに同意します。
<提供される情報>①氏名・組合における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報②延滞情報を含む本契約の返済に関する情報③組合が提携先に対し代位弁済を請求するにあたり必要な情報

ＪＡバンクローン申込書（連帯保証人・連帯債務者・担保提供者用）
農業協同組合（保証委託先）茨城県農業信用基金協会 御中
協同住宅ローン株式会社 御中

御中＜住宅・小口共通＞□事前審査申込書□借入申込書兼債務保証委託申込書
お申込日

令和

年

月

日

（お申込人）
１．私は、事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯保証人、連帯債務者または担保提供者の取扱いを認める場合に、以下の者を連帯保証人予定者、連帯債務予定者
または担保提供者予定者として申し込みます。
（連帯債務予定者）
１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、申込人の事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込に関し、保証委託先が連帯債務者の取扱いを認める場合に、連帯債務者として申し込みます。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。
２．住宅ローンの場合、私は、本申込に係る事務を申込人指定の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は申込人に対して直接行ってください。住宅
ローンの場合、私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を申込人に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。
３．私は、申込人が事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対して順次同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。

ローン
種 類

借入
金額

印

お申込人名

万円

借入
期間

年

ケ月

※連帯保証人予定者の場合、お申込人がご記入ください。連帯債務予定者の場合、連帯債務者ご本人がご記入ください。↓いずれか１つをお選びください。「1.連帯保証人」の場合は、担保提供の有無もお選びください。

1.担保提供あり
2.担保提供なし① □ 1. 連帯保証人
フリガナ
お
名
前

収入合算

連帯債務
予定者のみ
押印

産休または育休の有無（予定を含む）
有の場合：令和

お フリガナ
と 〒
こ
ろ
フリガナ
お
勤
め
先 前勤務先ご職お〒業と

1.親子承継2.その他□ 2. 連帯債務者

年

月～令和

有
年

・

別

組合員
月頃復職予定 資格
1. 正組合員
2. 准組合員
3. 組合員外

国家資格等の有無
有(月～

年月まで 資格取得日

電話番号（

）

年

月

日

-

業
種

年

月 税込年収万円

入社(事業開始)年月(和暦) 昭・平・令年

月 従業員数

人

-

-

-

-

-

資本金

定年退職
予
定

歳

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員
7. 自営業・その他（右にご記載ください）万円

検印（2023/02）-

1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業 4.運輸・通信業
5.電気・ガス・水道 6.医療・教育 7.金融・保険 8.公共団体
9.不動産業 10.飲食業 11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

詳しい職
種の内容

明・大・昭・平・令（2023/02）

2. 収入合算なし

メールアドレス

ころ

設立年月(和暦)

1. 収入合算あり

年月日 （満
生年月日(和暦) 昭 ・ 平
歳）
1. 配偶者 2. 親子 3. 兄弟姉妹
ご関係
9. その他（右にご記入ください）
お申込人と同・別居
1.同居
2.別居
) 職業区
1.給与所得者(正社員) 2.給与所得者(親族が経営) 3.会社役員
4.公務員 5.自営業者 6.パート・契約社員・嘱託職員分

無年

3. 担保提供者

電 (自宅)
1. 男
話
(携帯)
番
2. 女
号 (勤務先)

性

無

□

担
当
者
印

（貸３ーＣ７）（貸３－Ｃ７）