ゲートシティ大崎

2018.8.1 改定

作業許可申請書 ※郵送、Fax、Mail申請不可

本申請書は、建物内外で作業を実施する場合にご提出いただく書類です。
遵守事項
（裏面）
を守っていただくことが許可の条件です。

申請日

20

作業区分

□甲駐車料金□有料

太枠内に記入のうえ、ウエストタワー4階サービスセンターに5営業日前までに提出してください。

年

月

□乙日
□丙

□無料

＜凡例＞ □：「」チェック欄

作業当日は、ウエストタワー1階防災センターに本申請書「作業者（控）」を明示し、入館手続き後に作業を開始してください。

会社名
申請者

TEL

責任者

印

携帯TEL

現場責任者

携帯TEL

件名
※月またぎの作業は、月毎に申請書を分けてください。

月日 （）
〜

月時

分 〜時分

日 （）

□ウエストタワー □イーストタワー □独立店舗 □外構 □その他
□鍵借用

□電気室

□機械室・PS□OA床工具

□通信EPS□MDF室

作業階階作業場所

番事務室

作業人数

名

□OA-EPS□グレモン □盤鍵

□その他

□搬出入

別途申請

□搬出入許可申請書

作業会社

□火気使用

別途申請

□火気使用許可申請書

作業会社

□電源操作

別途添付

□作業計画書・図面

作業会社

□機器停止

別途添付

□作業計画書・図面

作業会社□バルブ操作

別途添付□作業計画書・図面

作業会社□危険物持込

別途添付□作業計画書・図面

作業会社□音出・振動オフィス：土日祝のみ 終日(要打合せ)

作業会社□臭気低層：平日/土日祝 24:00〜翌6:00

作業会社

内容

作業場所・範囲を図示してください。 ※各階共通
図示困難な場合は、別途図面を添付してください。

※専用部作業の場合は、入居者が記載となります。

社印

承認印

受付印

会社名
依頼者

部署
氏名
TEL

大崎マネジメントオフィス サービスセンター
TEL：03-5496-3131 受付時間：9:30-12:00、13:00-17:30（土日祝除く）①サービスセンター作 業 に あたっての遵守事項
当建物における作業安全ならびに建物の保全を図るため、下記の事項を遵守すること＜作業責任＞
1. 作業は責任をもって行い、損害を与えた場合には一切の損害を補償すること。
＜作業打合せ＞
1. 作業開始前には、サービスセンターと十分な事前打合せを実施し、作業にあたっての遵守事項および注意事項を明確に理解し、末端作業員に至るまで周知徹底させること。
2. 機能停止（電源・機器・バルブ操作等）を伴う作業は、事前に作業計画書・図面を提出しサービスセンターと打合せを行うこと。
3. 騒音・振動・異臭等の入居者等へ影響が発生する作業の実施可能時間帯は、原則下記の通りとするが、作業場所により条件が異なり作業時間を変更する場合があるため、事前にサービスセンターと協議し許可を得ること。
・オフィスエリア：土日祝のみ 終日
・低層店舗エリア：土日問わず 24:00−翌 6:00
入居者から苦情があった場合は、対象となる作業を速やかに中止し、サービスセンターおよび防災センターの指示を得ること。
4. 入居者依頼作業でカードキーが必要な場合は、事前に入居者から借用すること。
（平日 19:00−翌 7:00 及び土日祝の終日は、共用部セキュリティ扉が施錠されているため通行にはカードキーを要する。
）＜作業手順＞
1. 作業開始および終了の際は、必ず防災センターへ報告すること。
2. 作業腕章および借用鍵は、防災センターにて借り当日の作業終了後必ず借用者から返却すること。
（紛失した場合は、有償にてロットでの再作製となりますので取扱いには十分注意する。）
3. 長期作業または複雑な工程となる場合は、作業計画書・図面を添付すること。
4. 資材および作業員の移動は、必ず荷物用（非常用）エレベーターを使用すること。
＜一般作業遵守事項＞
1. 作業全体を通じて安全管理に留意し、他人に迷惑をかけないこと。
2. 専用部への入室に要する鍵は貸出さないので、入室する場合は入居者に開閉の依頼をすること。
なお、機械室およびシャフト等の鍵の貸出しは、防災センターへ申し出ること。
3. 必要以外のものに触れず、また必要な時以外は専用部に入室しないこと。
4. 電源、バルブ、機械の運転停止等の操作は防災センターに依頼すること。
5. 服装は作業にあったものを着用し、館内の風紀を乱すようなものは着用しないこと。
6. 工事現場、控室、倉庫等の整理整頓を常に心掛けること。
7. 発生材の搬出は即日行うものとすること。
8. 休憩場所はサービスセンター指定の場所に限り、共用部は全面禁煙とすること。
9. 必要に応じ照明器具を用意し、充分な照度を確保し作業を行うこと。
10. 不安定な足場、脚立等を使用して作業を行わないこと。
11. 重量物や長尺物の搬出入を行う場合は、サービスセンターの許可を事前に得ること。また作業時は必ず養生をすること。
12. 現場責任者は、身分の証明ができる物（社員証、運転免許証等）を携帯すること。
また、身分の証明を求められた場合は速やかに身分証明書を提示すること。
＜特殊作業遵守事項＞
1. 高所作業(1) 作業直下の危険区域にトラロープを張り立入禁止の看板を提示すること。
(2) 誘導見張人を必ず配置すること。
(3) 作業員は命綱、ヘルメット等の保護具を着用すること。
(4) 使用工具には落下防止のため十分に強度のある綱をつけること。
2. 回転機器作業(1) 回転機器の作業は原則として停止して実施すること。
(2) 停止した機器は電源盤に「作業中」の標識をつけること。手元スイッチのある場合は、必ず手元スイッチを解放し「作業中」の標識をつけること。
3. 電気設備作業(1) 工事計画、作業は各種関係法規および「自家用電気工作物安全規定」に適合すること。
(2) 工事完了後は、必ず絶縁測定を実施し、規定の値を越えていることを確認すること。
4. 危険物取扱い作業(1) 危険物は原則として館内に持ち込まないこと。
(2) やむ得ぬ事情により危険物を館内に持ち込む場合は、サービスセンターの許可を事前に得ること。
以 上＜個人情報の取り扱いについて＞
当ビルは、お預かりした個人情報の取扱いについて通知いたします。ご同意のうえ提出をお願いいたします。
1. 当ビルの日常の運営管理業務を行うため、および貴社事務室内外でのトラブル、その他緊急に連絡が必要な事象が発生した場合などの緊急連絡（以下、本業務）を行うために個人情報を収集、利用させていただきます。
2. 当ビルは、本業務を遂行するにあたり、三井不動産ビルマネジメント株式会社、三井不動産ファシリティーズ株式会社に対し、個人情報を提供、委託することがございますのでご了承ください。ご承認いただいた範囲以外に提供、委託はいたしません。
3. お客様は、当ビルがお預かりしている個人情報に関して、開示を要請する権利があります。また、開示した結果、当該情報に誤りがあった場合は、訂正、削除を要請する権利があります。
4. お客様のご記名ご捺印をいただき、個人情報利用承諾とさせていただきます。
5. 個人情報に関する開示、訂正、削除および個人情報の利用、提供の拒否に関する事項についての問合せは以下の通りとします。
個人情報の取扱いに関する問合せ窓口：大崎マネジメントオフィス
住所：東京都品川区大崎一丁目十一番一号 ゲートシティ大崎 4 階 電話：03-5496-0031

＜記入例＞

ゲートシティ大崎

2018.8.1 改定

作業許可申請書 ※郵送、Fax、Mail申請不可

申請日

20 18 年

本申請書は、建物内外で作業を実施する場合にご提出いただく書類です。

作業区分

□甲

遵守事項
（裏面）
を守っていただくことが許可の条件です。

駐車料金

□有料

太枠内に記入のうえ、ウエストタワー4階サービスセンターに5営業日前までに提出してください。

8月 1日□乙□丙□無料＜凡例＞ □：「」チェック欄

作業当日は、ウエストタワー1階防災センターに本申請書「作業者（控）」を明示し、入館手続き後に作業を開始してください。

申請者

件名

TEL

大崎会社名

㈱ゲートシティ
責任者
大崎 一郎
現場責任者
大崎 二郎
什器搬入および組立て作業

印

携帯TEL
携帯TEL

※月またぎの作業は、月毎に申請書を分けてください。

８ 月 11 日 （ 土 ）〜 ８ 月 12 日 （ 日 ）８ 時 30 分 〜 18 時 30 分

作業階

４作業場所

□ウエストタワー □イーストタワー □独立店舗 □外構 □その他

作業人数

７ 番事務室
６ 名

□鍵借用

□電気室

□機械室・PS□OA床工具

□通信EPS□MDF室□OA-EPS㈱ゲートシティ運送階□グレモン □盤鍵

□その他

□搬出入

別途申請□搬出入許可申請書

作業会社

□火気使用

別途申請

□火気使用許可申請書

作業会社

□電源操作

別途添付

□作業計画書・図面

作業会社

□機器停止

別途添付

□作業計画書・図面

作業会社□バルブ操作

別途添付□作業計画書・図面

作業会社□危険物持込

別途添付□作業計画書・図面

作業会社□音出・振動オフィス：土日祝のみ 終日(要打合せ)

作業会社

□臭気

低

層：平日/土日祝 24:00〜翌6:00

作業会社

内容

作業場所・範囲を図示してください。 ※各階共通
図示困難な場合は、別途図面を添付してください。

会社名
部署
氏名
TEL

㈱サービスセンター
総務部
防災 一郎
00-0000-0000

大崎マネジメントオフィス サービスセンター
TEL：03-5496-3131 受付時間：9:30-12:00、13:00-17:30（土日祝除く）社印※専用部作業の場合は、入居者が記載となります。

依頼者

000-000-0000
000-000-0000
000-000-0000

社印

承認印

受付印

①サービスセンター