山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則
平成 20 年３月 31 日
規則第４号

目次
第 1 章 総則（第 1 条）
第 2 章 被保険者（第 2 条－第 11 条）
第 3 章 後期高齢者医療給付（第 12 条－第 24 条）
第 4 章 保険料（第 25 条－第 28 条）
第 5 章 雑則（第 29 条）
附則

第 1 章 総則（趣旨）
第 1 条 山形県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が行う後期高齢者医療については、高齢者の医療の確保に関する法律(昭和 57 年法律第 80 号。以下「法」という。)、高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成 19 年政令第 318 号。以下「政令」という。)、高齢者の医療の確保に関する法律施行規則（平成 19 年厚生労働省令第 129 号。以下「省令」という。)
及び山形県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例(平成 19 年条例第 22 号。以下「条例」という。)に定めるもののほか、この規則の定めるところによる。
第 2 章 被保険者
（障害認定の申請等）
第 2 条 省令第 8 条第 1 項の規定による障害認定に関する申請書の様式は、後期高齢者医療障害認定申請書 (様式第 1 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理し、審査を行った結果、政令で定める障害の状態にないことを確認したときは、後期高齢者医療障害認定申請却下通知書(様式第 2 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（被保険者に関する届書）
第 3 条 省令第 8 条第 2 項、第 10 条から第 12 条まで及び第 22 条から第 26 条までの規定による被保険者資格の取得及び喪失その他必要な事項に関する届書の様式は、後期高齢者医療被保険者資格に係る届書(様式第 3 号)によるものとする。
（被保険者証の返還通知）
第 4 条 省令第 15 条第 1 項の規定による被保険者証の返還を求める通知書の様式は、後期高齢者医療被保険者証の返還通知書(様式第 4 号)によるものとする。
（特別の事情に関する届書等）
第 5 条 省令第 16 条の規定による特別の事情に関する届書の様式は、特別の事情(発生)届書(様式第 5 号)によるものとする。
２ 省令第 17 条の 2 の規定による原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書の様式は、原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書(様式第 6 号)によるものとする。

（被保険者証等の再交付申請）
第 6 条 省令第 19 条第 1 項の規定による被保険者証、省令第 21 条の規定による被保険者資格証明書、省令第 62 条第 8 項の規定による特定疾病療養受療証及び省令第 67 条第 6 項の規定による限度額適用・標準負担額減額認定証の再交付申請書の様式は、後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書（様式第 7 号）によるものとする。
（被保険者証の交付申請）
第 6 条の２ 法第 54 条第 3 項の規定による被保険者証の交付を求める申請書の様式は、後期高齢者医療被保険者証交付申請書(様式第 7 号の２)による。
２ 広域連合長は、前項の申請書の提出があった場合において、必要があると認めたときは、被保険者証を交付し、必要でないと認めたときは、後期高齢者医療被保険者証交付申請却下通知書(様式第 7号の３)により当該申請者に通知する。
（被保険者証等の更新）
第7 条 省令第20 条第1 項の規定による被保険者証の更新及び省令第21 条の規定による被保険者資格証明書の更新は、原則として 1 年ごとに行う。
２ 被保険者証及び被保険者資格証明書(以下「被保険者証等」という。)の更新時期は、8 月 1 日とする。
（被保険者証等の更新の手続）第 8 条 広域連合長は、被保険者証等の更新を行うときは、その期日及びその他必要な事項を告示するものとする。
（認定証明書の申請）
第 9 条 省令第 26 条の規定による資格喪失の届出に際して、法第 99 条第 2 項に規定する被保険者又は省令第 8 条第 1 項の規定による障害認定若しくは省令第 62 条第 1 項の規定による特定疾病認定の証明書の交付を受けようとする者は、高齢者の医療の確保に関する法律による認定証明書交付申請書(様式第 8 号)を広域連合長に提出しなければならない。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、高齢者の医療の確保に関する法律による認定証明書(様式第 9 号)を交付するものとする。
（負担区分等証明書の申請）
第 10 条 省令第 26 条の規定による資格喪失の届出に際して、負担区分等の証明書の交付を受けようとする者は、後期高齢者医療負担区分等証明書交付申請書(様式第 10 号)を広域連合長に提出しなければならない。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、後期高齢者医療負担区分等証明書(様式第 11 号)を交付するものとする。
（資格喪失証明書の申請）
第 11 条 省令第８条第２項の規定による障害認定申請の撤回又は省令第25 条の規定による障害状態不該当の届出により、資格を喪失した旨の証明書の交付を受けようとする者は、後期高齢者医療資格喪失証明書交付申請書(様式第 12 号)を広域連合長に提出しなければならない。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、後期高齢者医療資格喪失証明書（様式第13 号）を交付するものとする。
第 3 章 後期高齢者医療給付（基準収入額適用申請）

第 12 条 省令第 32 条の規定による基準収入額適用申請書の様式は、後期高齢者医療基準収入額適用申請書(様式第 14 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の申請書を受理したときは速やかに適用又は不適用を決定し、不適用としたときは、後期高齢者医療基準収入額適用申請却下通知書(様式第 15 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（一部負担金の減免等）
第 13 条 省令第 33 条第 2 項の規定による一部負担金減免等申請書は、後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書(様式第 16 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の申請書を受理したときは、速やかにその要否を決定し、後期高齢者医療一部負担金減額証明書(様式第 17 号)若しくは後期高齢者医療一部負担金免除証明書(様式第 18号)又は後期高齢者医療一部負担金徴収猶予証明書(様式第 19 号)を交付し、又は後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請却下通知書(様式第 20 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（食事療養標準負担額差額の支給申請）
第 14 条 省令第 37 条第 2 項の規定による標準負担額差額の支給に関する申請書の様式は、後期高齢者医療食事療養差額支給申請書(様式第 21 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の規定による支給申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（生活療養標準負担額差額の支給申請）
第 15 条 省令第 42 条第 2 項の規定による標準負担額差額の支給に関する申請書の様式は、後期高齢者医療食事療養差額支給申請書(様式第 21 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の規定による支給申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（第三者の行為による被害の届出）
第 16 条 省令第 46 条の規定による届出の様式は、第三者行為による傷病届(様式第 24 号)によるものとする。
（療養費の支給申請）
第 17 条 省令第 47 条第１項の規定による療養費の支給に関する申請書の様式は、後期高齢者医療療養費支給申請書(様式第 25 号)によるものとする。ただし、次の各号に掲げる療養費の支給に関する申請については、当該各号に定めるところによる。
(1) はり、きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る療養費の支給 はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について(平成 16 年 10月 1 日保医発第 1001002 号厚生労働省保険局医療課長通知)の別添 1 別紙 4 及び別添 2 別紙 4による。
(2) 東北厚生局長及び山形県知事に受領委任の取扱に係る登録を行っている柔道整復師又は東北厚生局長及び山形県知事から受領委任の承諾を受けている柔道整復師の施術に係る療養費の支給 柔道整復師の施術に係る療養費について(平成 20 年 9 月 22 日保発第 0922002 号厚生労働省保険局長通知)に定める協定書又は受領委任の取扱規定による。
２ 広域連合長は、第 1 項の規定による申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。

（特別療養費の支給申請）
第 18 条 省令第 54 条第１項の規定による特別療養費の支給申請書の様式は、後期高齢者医療給付特別療養費支給額通知書(様式第 26 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（移送費の支給申請）
第 19 条 省令第 60 条第 1 項の規定による移送費の支給申請書の様式は、後期高齢者医療療養費支給申請書によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（特定疾病の認定申請）
第 20 条 省令第 62 条第 1 項の規定による特定疾病の認定に関する申請書の様式は、後期高齢者医療特定疾病認定申請書(様式第 27 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、省令第 62 条第 1 項の申請を却下したときは、後期高齢者医療特定疾病認定申請却下通知書(様式第 28 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（標準負担額減額の認定申請）
第 21 条 省令第 67 条第 1 項の規定による限度額適用・標準負担額減額の認定に関する申請書の様式は、後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書(様式第 29 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、省令第 67 条第 1 項の申請を却下したときは、後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請却下通知書(様式第 30 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（限度額適用認定の申請）
第 21 条の２ 省令第 66 条の 2 第 1 項の規定による限度額適用の認定に関する申請書の様式は、後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書(様式第 29 号の２)によるものとする。
２ 広域連合長は、省令第 66 条の 2 第 1 項の申請を却下したときは、後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請却下通知書(様式第 30 号の２)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（限度額適用・標準負担額減額認定証の更新）
第 22 条 省令第 67 条第 6 項の規定による限度額適用・標準負担額減額認定証の更新は、1 年ごとに行う。
２ 限度額適用・標準負担額減額認定証の更新時期は、特段の事由がある場合を除き、毎年8 月 1 日とする。
（限度額適用認定証の更新）
第 22 条の２ 省令第 66 条の 2 第 6 項の規定による限度額適用認定証の更新は、1 年ごとに行う。
２ 限度額適用認定証の更新時期は、特段の事由がある場合を除き、毎年 8 月 1 日とする。
（月間の高額療養費の支給申請）
第 23 条 省令第 70 条第 1 項の規定による高額療養費の支給申請書の様式は、後期高齢者医療高額療養費支給申請書(様式第 31 号)によるものとする。ただし、省令第 70 条第 3 項の規定による長期特定疾病の高額療養費に関する支給申請書の様式は、後期高齢者医療療養費支給申請書（特定疾病）兼高額療養費支給申請書（様式第 31 号の 4）によるものとする。

２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（高額介護合算療養費の支給申請）
第 23 条の２ 省令第 71 条の９第 1 項の規定による高額介護合算療養費の支給申請書の様式は、高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第 31 号の２)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（自己負担額証明書の交付申請）
第 23 条の３ 省令第 71 条の 10 第 1 項の規定による自己負担額証明書の交付申請書の様式は、高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第 31 号の２)によるものとする。
２ 省令第 71 条の 10 第２項の規定による自己負担額証明書の様式は、高額介護合算療養費等後期高齢者医療自己負担額証明書(様式第 31 号の３)によるものとする。
（年間の高額療養費の支給申請）
第 23 条の４ 省令第 70 条の２第 1 項の規定による年間の高額療養費の支給申請書の様式は、高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第31 号の５)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該被保険者に対し通知するものとする。
（年間の高額療養費の自己負担額証明書の交付申請）
第 23 条の５ 省令第 70 条の３第１項の規定による自己負担額証明書の交付申請書の様式は、高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第31 号の５)によるものとする。
２ 省令第 70 条の３第３項の規定による自己負担額証明書の様式は、後期高齢者医療高額療養費(外来年間合算)自己負担額証明書(様式第 31 号の６)によるものとする。
（葬祭費の支給申請）
第 24 条 被保険者の葬祭を行う者は、条例第 2 条の規定により葬祭費の支給を受けようとするときは、後期高齢者医療葬祭費支給申請書(様式第32 号)を広域連合長に提出しなければならない。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該申請者に対し通知するものとする。
（傷病手当金の支給申請）
第 24 条の２ 被保険者が、条例附則第３条の規定により傷病手当金の支給を受けようとするときは、後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（様式第32号の２、様式第32号の３、様式第32号の４及び様式第32号の５）を広域連合長に提出しなければならない。
２ 広域連合長は、前項の規定による申請書を受理したときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書(様式第 22 号)又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書(様式第 23 号)により当該申請者に対し通知するものとする。
３ 条例附則第３条の規定による傷病手当金の支給の適用期間は令和２年１月１日から令和５年５月７日までとする。

第 4 章 保険料（保険料の額の通知）
第 25 条 条例第18 条の規定による保険料の額が定まったときの通知書及びその額に変更があったときの通知書の様式は、それぞれ後期高齢者医療保険料額決定通知書（様式第 33 号）、後期高齢者医療保険料仮徴収額決定通知書（様式第 34 号及び様式第 34 号の２）
、後期高齢者医療保険料額変更決定通知書（様式第 35 号）によるものとする。
（保険料の徴収猶予の申請）
第 26 条 条例第 19 条の規定による被保険者の保険料の徴収猶予申請書の様式は、後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書(様式第 36 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の申請があったときは、広域連合長は速やかに審査した後、その結果を申請者に対し後期高齢者医療保険料徴収猶予決定（却下）通知書(様式第 37 号)により通知する。
３ 広域連合長は、条例第 19 条第 1 項の規定により保険料の徴収猶予を受けていた者について、その理由が消滅したことにより徴収猶予を取り消す場合は、後期高齢者医療保険料徴収猶予取消通知書(様式第 38 号)により通知する。
４ 条例第 19 条の規定による徴収猶予の理由が消滅した場合の申告書の様式については、後期高齢者医療保険料減免・徴収猶予理由消滅申告書(様式第 39 号)によるものとする。
（保険料の減免の申請）
第 27 条 条例第 20 条の規定による被保険者の保険料の減免申請書の様式は、後期高齢者医療保険料減免申請書(様式第 40 号)によるものとする。
２ 広域連合長は、前項の申請があったときは、広域連合長は速やかに審査した後、その結果を申請者に対し後期高齢者医療保険料減免決定通知書(様式第 41 号)若しくは後期高齢者医療保険料減免却下通知書（様式第 42 号）により通知する。
３ 広域連合長は、条例第 20 条第 1 項の規定により保険料の減免を受けていた者について、その理由が消滅したことにより減免を取り消す場合は、後期高齢者医療保険料減免取消通知書(様式第 43 号)により通知する。
４ 条例第 20 条の規定による減免の理由が消滅した場合の申告書の様式については、後期高齢者医療保険料減免・徴収猶予理由消滅申告書(様式第 39 号)によるものとする。
（保険料の減免の基準）
第 28 条 条例第 20 条の規定により被保険者の保険料を減免する場合は、別表に定めるところによる。
第 5 章 雑則（その他）
第 29 条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、広域連合長が別に定める。
附 則（施行期日）１ この規則は、平成 20 年 4 月 1 日から施行する。
（平成 20 年度の被保険者証更新の特例）
２ 平成 20 年度の被保険者証の更新は、第 7 条第 1 項の規定にかかわらず、これを実施しない。
附 則（平成 21 年２月 26 日規則第１号）
この規則は、平成 21 年 4 月 1 日から施行する。ただし、様式第 34 号の次に１様式を加える改正規定は、公布の日から施行する。
附 則（平成 21 年 12 月１日規則第５号）
この規則は、公布の日から施行し、平成 21 年８月１日から適用する。

附 則（平成 24 年６月 18 日規則第２号）
この規則は、平成 24 年７月１日から施行する。
附 則（平成 26 年２月 10 日規則第２号）
この規則は、公布の日から施行し、平成 26 年７月１日から適用する。
附 則（平成 27 年３月 16 日規則第３号）
この規則は、平成 27 年７月１日から施行する。
附 則 （平成 27 年 11 月 26 日規則第５号）
この規則は、平成 28 年１月１日から施行する。
附 則（平成 28 年２月 12 日規則第１号）
この規則は、平成 28 年４月１日から施行する。
附 則 （平成 28 年５月 31 日規則第８号）
この規則は、公布の日から施行する。
附 則（平成 28 年８月 26 日規則第９号）
この規則は、平成 28 年９月１日から施行する。
附 則 （平成 29 年５月 12 日規則第１号）
この規則は、公布の日から施行する。
附 則（平成 30 年２月 23 日規則第１号）
この規則は、平成 30 年４月１日から施行する。
附 則 （平成 30 年８月１日規則第２号）
この規則は、平成 30 年８月１日から施行する。
附 則 （平成 30 年 10 月 12 日規則第４号）
この規則は、公布の日から施行し、平成 30 年８月１日から適用する。
附 則 （平成31年３月20日規則第２号）
この規則は、平成31年４月１日から施行する。
附 則 （令和２年４月30日規則第９号）
この規則は、公布の日から施行し、令和２年１月１日から適用する。
附 則 （令和３年３月22日規則第２号）
この規則は、公布の日から施行し、令和３年４月１日から適用する。
附 則 （令和４年３月22日規則第４号）
この規則は、公布の日から施行する。
附 則 （令和５年１月27日規則第１号）
この規則は、令和５年２月１日から施行する。

附 則 （令和５年５月１日規則第５号）
この規則は、公布の日から施行する。
附 則 （令和６年６月10日規則第３号）
この規則は、公布の日から施行する。