No.

成長曲線

小学４年生・中学２年生の健康チェック票
受診日 令和年月

平成月日 （※記入方法については、裏面をご参考ください日フリガナ

前

男・女 生年月日

保護者氏名

連絡先
（８７４－別府市①治療中の病気はありますか？
②体の調子はよいですか？

）

学校名

1.なし 2.あり ※「あり」の場合は下記から選んで下さい。（複数回答可）
□糖尿病
□高脂血症
□高血圧
□脂肪肝
□不整脈
□腎症
その他（）
1.よい 2.悪い ※「悪い」の場合は下記から選んで下さい。（複数回答可）□頭が痛い □頭が重い □めまいがする □眠れない □食欲がない □便秘がある□体がだるい □保健室で休むことが多い□楽しいことがない
その他 （）
□ある

生理痛は？

□ない

③食事について今日、最後の食事から４時間経過していますか？
朝ごはんを抜くことが週に３回以上ありますか？
日頃、家族と一緒に夕食を食べますか？
寝る前の２時間以内に夕食を食べることが週に３回以上ありますか？

④間食について甘い飲み物（ジュースやイオン飲料、お砂糖を入れたコーヒー紅茶など）を週に３回以上飲みますか？
1.は い 2.いいえ※「はい」と回答した方にお聞きします。１日に５００ｍｌ以上飲みますか？
1.は い 2.いいえ
間食を週に3回以上食べますか？
1.は い 2.いいえ※「はい」と回答した方にお聞きします。何を食べることが多いですか？
□スナック菓子□チョコレート□アイスクリーム□菓子パン□その他（）⑤運動について体育の授業以外に運動やスポーツを週３回以上していますか
1.は い 2.いいえ
下記の運動を（複数の組み合わせでも可）毎日平均1時間以上していますか？
1.は い 2.いいえ□徒歩・自転車通学 □運動・スポーツ（体育含む） □掃除 □鬼ごっこ等友達と体を使って遊ぶ⑥体型についてお子さんが太っている あるいは 痩せていると思われますか？（下記から選んで下さい。）□肥満 □少し太っている □普通 □少し痩せている □痩せ※成長曲線を必ずご記入ください⑦家族歴について家族（親、祖父母、兄弟・姉妹）で次のような病気になった方はいますか？（複数回答可）□糖尿病（□親、□祖父母、□兄弟・姉妹） □心臓病（□親、□祖父母、□兄弟・姉妹）□脳卒中（□親、□祖父母、□兄弟・姉妹） □腎臓病（□親、□祖父母、□兄弟・姉妹）□高血圧（□親、□祖父母、□兄弟・姉妹）□中性脂肪・コレステロール値の異常（□親、□祖父母、□兄弟・姉妹）□その他（）⑧睡眠についてよく眠れていますか？ 1.は い 2.いいえ
起床・就寝時間を教えて下さい。
起床（□５時 □６時 □７時 □８時 □時間が不規則）
就寝（□８時 □９時 □１０時 □１１時 □１２時以降 □時間が不規則）⑨放課後の過ごし方について

放課後はどのように過ごすことが多いですか？（複数回答可）□勉強、学習塾 □家族と過ごす □スポーツクラブ･部活 □習い事
□友達と遊ぶ（屋内） □友達と遊ぶ（屋外）□テレビ（□１時間 □２時間 □３時間 □４時間以上 ）□ゲーム・スマートフォン（□１時間 □２時間 □３時間 □４時間以上 ）⑩相談について⑪ピロリ菌検査について（中学2年生のみ）□まだ始まっていない ※「ある」場合は下記から選んでください。
□中等度（日常生活支障なし）□多い（日常生活支障なし）□高度（日常生活支障あり）□かなり多い （日常生活支障あり）

1.は い 2.いいえ
1.は い 2.いいえ
1.は い 2.いいえ
1.は い 2.いいえ

困ったことがあった時、誰に相談しますか？（複数回答可）□親 □祖父母 □兄弟・姉妹 □学校の先生 □その他（□希望する□希望しない
次のような胃の症状がありますか？
□胃もたれ □吐き気
□空腹時の胃の痛み□食後の胃の痛み□食欲不振
家族（親、祖父母、兄弟・姉妹）で次のような病気になった方はいますか？（複数回答可）□胃潰瘍□十二指腸潰瘍□胃炎□胃がん
家族（親、祖父母、兄弟・姉妹）でピロリ菌の除菌をしたことがある方はいますか？
□いる
□いない

⑫色覚検査について□希望する□希望しない

⑬腹囲測定について□希望する□希望しない

身長

□軽度
□普通

【女子用】

生理の量は？ □少量

【男子用】

生理は？

※中学２年生女子のみ記入してください。

体重所歳）

体重住年

身長名）

※小児生活習慣病研究のデータ収集を目的に行います。ご協力いただける方のみ実施します。

身長計測
腹囲血圧
色覚検査

健診内容
㎝ 体重㎝
～
□ 所見なし□ 所見ありkgmmHg成長曲線判定医療機関名（電話）□ 正常範囲□ 経過観察□ 医学的管理

※研究のために匿名化したデータを二次利用させていただくことがありますのであらかじめご了承ください令和6年度
医療機関名

成長曲線の記入方法

あ

身長をポイントしてくださいか

体重をポイントさしてください

実施医療機関一覧表
住所※この成長曲線は身長・体重測定と同様にからだの健康を見る大事な指標の一つです。
母子健康手帳や学校で測定した健康の記録を参考に必ず記入してください。

小４中２ピロリ菌
精密検査

備考

明石Ｍクリニック別府市御幸９組

76-5270〇〇

土：11時～12時

あべ消化器･内科クリニック

別府市新別府４組

27-5055

○

〇

要電話予約

安倍内科医院

別府市火売町８－１

66-6780

〇

〇

〇

要電話予約

アロハ

別府市鶴見１組－１26-2366

〇

〇

石垣病院

別府市大字鶴見１２番地の１66-7557

〇

〇

〇

要電話予約

石川胃腸科医院

別府市東荘園５丁目９番１号

21-5959○〇

月～金：15時まで受付 土：10時まで受付

内田病院

別府市末広町３－１

21-1341〇〇

月～土：9時～11時 要電話予約

おおさわクリニック

別府市富士見町１－７27-0030○〇

月・木・金：9時～11時 14時～16時 火・水・土：9時～11時

岡嶋医院

別府市元町１６番９号

22-0774〇

要電話予約

垣迫内科医院

別府市松原町６－１２

23-8131

〇

〇

木下医院

別府市上田の湯町１－７24-1849

〇

〇

〇

要電話予約

久保おなか・おしりクリニック

別府市石垣東３丁目５番１５号

23-2211

〇

〇

〇

要電話予約

河野小児科医院

別府市石垣西７丁目８番１０号

22-4429

〇

〇

〇

要電話予約

児玉病院

別府市亀川四の湯町５－１９67-1611

〇

〇

〇

月～土 要電話予約

新別府病院

別府市大字鶴見３８９８番地

22-0391〇

月～金：11時まで受付 要電話予約

新森内科クリニック

別府市石垣東５丁目１番２５号

25-5261

〇

〇

〇

要電話予約

末宗内科医院

別府市上田の湯町1３－３

22-1824〇〇〇

月～土：9時～11時 要電話予約

武井医院

別府市幸町１１－２０24-3411

〇

〇

〇

要電話予約

つねとみ内科胃腸科クリニック

別府市中須賀本町３組

67-3600〇〇〇

月～金：9時～17時 土：9時～11時30分

中村たかクリニック

別府市新港町１－３０26-2220

〇

〇

〇

曜日・時間帯要電話予約

鳴海クリニック

別府市楠町１４－８23-5841

○

〇

要電話予約

飛田内科外科クリニック

別府市扇山９組の３27-2000

〇

〇

〇

要電話予約

ヒロセ内科医院

別府市駅前本町５番２３号

21-3030〇〇〇

月～金：9時～12時 14時～16時 土：9時～12時 要電話予約

福田内科医院

別府市石垣東３丁目４番１２号

25-2250〇〇

別府駅前クリニック

別府市北浜１丁目３－１２－３F

25-3030〇〇〇

月・水・金・土：9時～18時 要電話予約
火：9時～13時 要電話予約
日：10時～13時 要電話予約

別府駅ゆのまち内科・胃と腸クリニック

別府市駅前町１２－１３76-8500

〇

〇

〇

月・火・木・金・土：10時 11時 15時 要電話予約
精密検査：月・火・木・金・土 9時～12時 要電話予約

別府市医師会地域保健センター

別府市西野口町１５－３３23-2279〇〇

別府中央病院

別府市北的ヶ浜５番１９号

24-0001

松井小児科医院

別府市大畑１組２24-1911〇

松本小児科医院

別府市北浜２丁目５ー５23-5215〇

宮崎クリニック

別府市亀川東町２７－３７66-0022

餅ケ浜医院

別府市餅ヶ浜町５－３９23-5365

〇

〇

〇

要電話予約

矢田こどもクリニック

別府市石垣東４丁目５番４号

22-9557

〇

〇

〇

要電話予約

渡邉医院

別府市光町４－１１

23-0564

〇

〇

〇

要電話予約

渡部内科循環器科クリニック

別府市末広町６－３１23-5800

クリニック

た横軸が年齢です。
縦軸の体重と身長をポイントしてください。

連絡先な〇

要電話予約

月～金：要電話予約

火・木：14時～16時

はまやわ

要電話予約

〇

月～金（祝日除く）：9～17時 要電話予約

〇

〇

要電話予約

〇

〇

月～金：9時～11時 14時～15時
土 ：9時～10時
精密検査：月～土 午前中のみ １週間前までに要電話予約○○

月～土：9時～11時 要電話予約

月～金 午前中 要電話予約