常務理事

月年日

記

被保険者 の係担当

療養費・ 家族療養費 支給 申請書

海外申請 日 令 和事務長

被保 険者 氏名号⑪①番

生 年 月 日

号

年月日

年月日

T

被保険者 の住所
渡 航

TEL
事 業 所 名 称

先事業 所 所 在 地②家族 が療養 家 族 氏 名
を受けた時

③続

生年月 日

年

月柄日

④傷 病 名⑤発病または負傷の年月 日⑥発病 または負傷の原因⑦傷病 の経過

名完治・ 通院 中・入院 中・療養 中

診療 内容

称

③診療 を受 けた病 院 また入院 。入院外(○ で 囲む)

医師 の氏名は診療所

入院 ・入院外

所在地
年⑨診療期間年⑩ 日本国内で受診 できな
かつた理 由 (Oで 囲む)①傷病が第二者 の行為に

月日〜

月日 計日間・ 出張中
・ 赴任 中。そ の他 (理 由診療 に要 した

総額金

通貨額

→ (別 紙注意事項 5参 照)※ 日本国外に居住す る外国籍 の被扶養者については、身分証明証の コピーを添付。

)

加 害 者 名よる負傷 ̀疾 病であるとき 加 害 者 住 所

支 給

給付金支払 先 は 、原則 、給与振 込 口座 とな ります。
尚、給与振込口座へ振込を希望されない方は、下記へ振込希望口座をご記入ください。 (被保険者名義の口座に限ります)

払 付先金

振 込 先銀行
預金
種別

普通貯蓄

当座銀行
金庫・農協
口座
漢字名義

支店

口座番号

No
カタカナ※別紙 【注意事項】をよく読んでから、事業所経由で提出してください。

証明欄□業務命令 による渡航 中の療養費 の 申請です

《個人情報保護に関して》
1個 人情報保護ポリシー (基 本方針)に 則り、取り組みを推進していまず。
2.法 令に基づく場合や人の生命、身分又は財産の保護、また公衆衛生の向上に必要がある場合は、あらかじめ本人の同意を得ず、個人情報を取り扱うことがあります。
3.個 人情報の照会、修正等を希望される場合は、下記担当窓口までご連絡下さい。
FR健 康保険組合 東京都港区赤坂 9‑7‑1ミ ッドタウンタワー TEL03‑6865‑0005

ＨＰｒト事業所

受 付 日付FR健 康保険組合

注意事項】【

1.海 外 での在住 中・ 旅行 中 の負傷や疾病 にかか っ た 医療費 は、 申請 に よ り健 康保 険組合か ら償還 され ます。
※海外 の医療機関での治療 を目的 として海外 に出かけた場合は、海外療養費 の支給対象外です。
※請求期限は、治療費を支払 つた 日の翌 日から2年 です ので、すみやかに手続き して ください。
※予防接種・正常分娩費用・海外での健康診断費用・業務上の負傷 については給付対象外です。

2.申 請に必要な書類は、「海外 療養費・ 家族療養費 支給申請書」、「様式A・ B・ C」 、「領収書の原本」、「調査に関わる同意書」です。
・ 歯科以外 を受診 した場合 :様 式 A・ Bを 医師 または病 院 に証 明を依頼 して くだ さい∩。肯 科 イ
こ号 診 し た:様 式 cを 歯 科 医 また は病 院 に諦 明 をしてください∩

3.各 証明 (様 式A・ BoC)そ れぞれに翻訳文A・ B・ Cへ 日本語訳を記入 し、翻訳者が署名
捺印 して くだ さい。 (本 人 が翻訳 した場合も同様)

4.申 請書は、受診者 ごと、受診月 (1日 〜月末)ご と、医療機関 ごと、入院・外来の別、薬局(院 外処方)ご とに 1枚 作成 して ください。月またが り又は複数 の医療機関を 1枚 の申請書で作成 されたものは無効 です。

5,日 本国外に居住す る外 国籍 の被扶養者については、身分証明証 (居 住地が記載 されたページ)の写 しを添付 して ください。

6.業 務以外で渡航 した場合は、上記 の書類 とあわせて航空券、パスポー ト等 海外に渡航 した事実が確認できる書類"の 写 しを添付 して くだ さい。
「氏名 のペー ジと、滞在国の入国・出国の押印が確認 できるページ」
例)パ スポー トの場合、7。

申請書類 は 、事業所経 由で ご提 出 くだ さい。

8.事 業主は、「事業所証明欄」へ証明をしてください。

1. This fbrm is used for clailning the social insurance beneit

Form A

2.This fbrΠ l should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospita1/clinic.

3.One form for each month,One form for hospitalization/outpttient and home visit.

Attending Physician's Statement

1.Name of patient(Last,First)

Sex(Male/Female)Age(Date of Birth)

2.Name oflliness Or ln」 ury

3.Date of First Diagnosis

20

4.Days of Diagnosis and Treatment idays5。

Type of Treatment□ Hospitalization : iom,20□ Out patient or Home Visit

to, 20,20,20

20
20

6,Nature and Condition of 11lness or lttu呼 (in brieう

7.Prescription,operation and any other treatments(in brieつ8.Was the trettment required as a result of an accidental i珂 ury?

YES □9.Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician :Form B

10。 NameofAttending Physician/Address of Hospital or ChnicAttending Dhysician Nane : Last

Fttst

Nane of Hosphal or Clinic

Address Of HOsっ 五al or Clinic

DateSignatureNO□1. This fbrm is used for ctaiining the social insurance beneit

Form B
2.This fbrΠ l should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospita1/clinic.

3,One form for each month,One form for hospitalizatiOn/outpatient and home visit.

Itemized Receipt(1)Fee for lnitia1 0mce visit(2)Fee for Follow― up Onice visit(3)Fee for Home Visit(4)Fee for Hospital Visit(5)Hospitalization(6)Consultation(7)Operation(8)Prottssional Nursing(9)X― Ray Examinations(10)Laboratory Tests(11)Medicines(12)Surgical Dressing(13)Anaethetics(14)Operating Room Charge(15)The Others(Speci,)(16)Total(17)Receipt day
IInportant : Exctude the amount irrelevant to the treatment,i.e,payment fbr luxurious rooHl charge.

Name of Attending Physician/Address of Hospital or Clinic

Attending physician Name: LastFirst

Name of Hosoital or Clinic
Address of Hospital or CInic

DateSittnatureFormA
翻訳文
診療 内容 明細 書

1.患 者名性別 (男 /女 )年齢

2.傷 病名3.初 診 日

西暦月年日

4.診 療 日数日問

5.治 療 の分類

西暦
西暦
西暦

月日 から西暦年日間)

年 年□ 入 院外年月 月 月

西暦年年年6。

□入 院

西暦
西暦日日

月日 まで日間)

月月日日

症状 の概要7.処 方 、手術その他 の処 置 の概要

8.治 療 は事故 の障害によるものです か ?

まい 回イ

いいえ □

Form B

9.治 療 実費

様 式B

10.担 当医の名前及び病院住所
名前:姓名

病 院 または診療所名 称
病 院または診療所住所

証 明 日1西 暦年月日

署名

翻 訳者
住所
氏名
電話

◎Form B
翻訳文
領 収 明細 書
初 診

料

再 診料

診料

往入院管理料
入院 料

診

察 費

手 術費

職業看護婦費X線 検 査費
諸検査費
医 薬費

包帯 費

麻酔費

手術室費用
そ の他 (特 記 せ よ)

合

計

領 収 日
注

意: 高級室料等治療 に直接 関係 のないものは、除 いてください。

翻 訳者
住所
氏名
電話

⑪

社 会保 険表 章用 国際疾病分類 表
Table Of lnternational Classiication of Diseases for the use of sOciaI Insurance

I 感染症及び寄生 虫席

0502

Certain infectious and parasltic diseases

Mental and behavioural disOrders due tO psychoactive substance use0101

腸管感染症 Intestinal infectiOus diseases

0102

結 核 Tubercu10sis

0103
0104

精神作用物質使用による精神及び行動の傷害

0503

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
Schizophrenia,schizotypal and delusiOnal disordere

主として性的伝播様 式をとる感 染症

0504

気分 (感 情)障 害 (躁 うつ病を含む)Mood[aTectivel disorders

InfectiOns with a Predominantly sexual mode oFtranemission0505

神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

皮膚及 び粘膜の病変を伴うウイル ス疾患Vェ ralNeurotic,stress‐ related and somatoforn disOrders

infectiOns characterized by skin and mucous lxlembrane lesiOns

0506

精神遅滞 Mental retardation

0507

その他の精神及び行動の障害

0105レス肝炎 Viral hepatitis
タイア0106

その他 のウイル ス疾患 other撹 ral diseases

0107
0108

感染症及 び寄生 虫の続発・後遺症

Ⅵ 神経系の魚者 Diseases ofthe newOus syste】ュ
ェSequelac OfinfectiOus and parasitic diseases

0601

パー キンノン病 Parkinsors dlsease

その他 の感染症及 び寄生 虫症

0602

アルツハ イマー 病 Alzheimeど s disease

Other infectious and parasitic diseases

0603

ソかスノEpilepsyて〆0604

脳性麻痺及 びその他の麻酔性症侯群

0109

Other psychoses and disorders of action

真菌症 MyCOSes

Ⅱ 新生物 Neoplasms

0201
0202

0203

Cerebral palsy and Other paralytlc syndro】 xles

胃の悪性新生物 Malignant neoェ llasm OFstOmach0605

自律神経 系 の 障害 Disorders of autOnomtt newous system

結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm OfcO10n0606

その他の神経 系 の疾 患 Others Diseases Ofthe newOus system

直腸S状 結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm ofrect。 9igmoid junction andゃ ctum

0204

0701

結膜炎 ConJunct予 itis

気管、気管支及び肺の悪性新生物

屈折及び調節 の障害 Disorders ofrelradion and accommodatiOn

Mahgnant neoplasコ i oftrachea,brOnchus and lung0704

その他の眼及 び付属器の疾患 Other diseases Ofthe eye and adnexa

Malignant neoplasn1 0fliver and intra■0205

Ⅶ 眼及び付属器 の疾 魚 Diseases ofthe eye and adnexa

07020708

肝炎及び肝内胆管の悪性新生物
epatlc bile ducts

0206
0207

乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm Ofbreast

0208

悪'Lリ ンパ腫 malignant Lymphoma

0209
02100211

白血病 Leukaenia

子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm Of uterus

その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms
良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neOplasms

白内障 Cataract

Ⅷ 耳及び乳様突起の疾患
Diseases ofthe ear and mastoid process

080108020803
0804

外耳炎 Otitis externa
その他の外耳疾患 Other disOrders Of external ear
中耳炎 Otitis media
その他の中耳及び乳様突起の疾患
Other diseases oflxliddle ear and lnastoid

Ⅲ 血液及 び造血器 の疾患並びに免疫機構 の障害
Diseases ofthe b10od and blood‐ forming orgaxis and certain

disOrders involving the immune nechanism

0301
0302

その他の内耳疾患 Other diseases ofinner ear
その他の耳疾患 Other diseases of ear

その他の血液及び造血器 の疾 患並び に免疫機構 の障害

Ⅸ 循環器系の疾患 Diseases ofthe circulatory system

Other diseases ofblood and blood‐

0901

高血圧性疾患 Hypertensive diseases

0902
0903

虚 血′性心疾 患 Ischaemic heart diseases

forming organs and certain

その他の心疾 患 Oherlと 。ms Of heart disease0904

くも膜 下出血 Subarachnoid hemOrrと age]ndocrine,nutrltional and lnetabonc diseases0905

脳 内出血 Intracerebral hemOrrhage

甲状腺 障害 Disorders ofthyЮ id giand0906

脳梗塞 OcculusiOn ofpercerebral axld cerebral arteries

糖尿病 Diabetes mellitus

0907

月
函動脈硬 化 (症 )Cerebral arteriOsclerOsis

その他 の 内分泌 、栄養及 び代謝疾 患

0908

その他 の脳血 管疾 患 Other cerebrobascular diseases

Other diseases of endocrine,nutrltion and 14etabOlism0909

動脈硬 化 (症 )AtherosclerOsis

o91o痔核 HaemOrttoids

09■

低血圧 HypotensiOn0912

その他 の循環器 系 の疾患 Other disorders of circulatory system

Ⅳ 内分泌、栄養 及び代謝疾魚V精 神及び行動の傷害
Mental and behavioural disOrders

0501

メニエール病 Disorders ofvestlbular functiOn

0806
0807

貧 血 Anaemias

disorders OFthe immuneェ nechanis】 ェI

0401
0402
0403

0805

血管性及 び詳細不 明の痴呆
Vascular dementia and Unspecilied dementia

X呼 吸器 系の疾魚 Diseases Of theゃ spiratow system1402

腎不全 Renal failure1001

急性 鼻咽頭炎 [か ぜ ]Acute nasopharyngitis l commOn cold]1403

尿路結石症 UrOlithiasis

1002

急性 咽頭炎及び急性扁桃腺 Acute pharyngitis and tonsilliis

1404

その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system

1003

その他の急性 上気道感染症 Other acute upper respiratory infecitiOns1405

前 立腺肥 大 (症 )Hyperplasia ofprOstate1004

肺炎 Pneunonia

1406

その他 の男性性 器 の疾患 Other diseases of male genltal organs

1005
1006
1007
1008

急性気管支炎及び急性細気管支炎 Acute bronchitis and bronchiOlitis1407

アレルギー性 鼻炎 VasOmotOr and allergic rhinitis
慢性 副鼻腔炎 ChЮ nic sinusitis

月経 障害及び閉経周辺期障害

Menopausal and postmenopausal disorders1408

急性又は慢性 と明示されない気管文炎

乳房 及 びその他女性性器の疾患
Other disOrders Ofbreast and ttmale genital organ3Bronchitis,40t Specihed as acute or chronic

1009
1010

慢性 閉塞性月
市疾患 ChrOnic Obstructive pulmonary disease10■

その他の呼吸器 系 の疾 患 Other diseases ofrespiratory system

XI喘,急XV妊 娠 、分娩及び産じょく

AsthmaPregnancy,childbirth and the puerperium

1501

流産 Pregnancy with abortive outcome1502

妊娠 中毒症

消化器 系の疾魚 Diseases of he digest市 e system

Oedema,proteinuria and hypertensive disoders in pregnancy,

l101

虫 Dental caries
う官

■ 02

歯 肉炎及 び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases

1503士

単月台自然分娩 Single spontaneous dehveryl103

その他 の歯及び歯 の支持組織の障害

1504

その他 の妊娠 、分娩及 び産 じょくChildbirth and the puerperiun

Other disorders Ofteeth and supporting structuresl104

Others Pregnancy,cと ildbirth and the puerperium

胃潰瘍及び十 二 指腸潰瘍 Gastric and duodenal ulcerl105

胃炎及び十 二 指腸炎 Gastritis and duodenitie

l106
l107

アル コール イ性肝疾患 Alcoholic liver disease
慢性肝炎 (ア ル コール 性 のものを除く)

XⅥ 周産期 に発 生した病態
Certain cOndltions originating in the perinatal periOd

1601

Chronic hepatitis,not elsewhere classittedl108

肝硬 変 (ア ル コール 性のものを除く)

1602

Liver cirrhOsis not elsewhere classiaedl109

その他の肝疾 患 Other disorders ofliver

ll10

旦石声
旦のう炎 Cholelltと iasis and chOlecystitis
月正及び月

■■月
輩疾患 Diseases Ofpancreas■ 12

その他の消化器 系 の疾患 Other diseases of digestive system

XI皮 膚及 び皮下組織 の疾魚

その他 の周産期 に発生した病態
Others Cettain conditions Originating in the perinatal period

XⅦ 先天奇形 、変形 及び染色体異常
Congenltal inalformatlons,deformations and chronosomal
abnorixlalities

1701
1702

Diseases ofthe skin and subcutaneous tissuc1201

妊娠及 び月
台児発 育に関連する障害
Disorders related to length Of gestation and fetal growth

心臓 の先天奇形 Congenttal anOmalies of heart
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others Coxlgenital illalfOrmations,deformations and chrOmosomal

皮膚及び皮 下組織 の感 染症

abnormahties

Infect10ns ofthe skin and subcutaneous tiesue

1202
1203

皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and ecze=ェ la

XⅧ 症状、徴候 及び異常臨床 所 見・異常槍査所 見̀で 他 に分類されない のIゝ

その他の皮膚及 び皮 下組織 の疾 患

SyttptOms,signs and abnormal clinical and laboratory andinge,nOt

Othere Diseases ofthe skin and eubcutaneous tissue

EIsewhere classiried

1800
XⅢ 筋骨格系及び結合組織の疾魚

Symptoms,signs and abnormal clinical and laboratott indings,notDiseases Of the muscu10skeletal system and connective tiesue

1801

炎症性多発性間接障害 Inaammatory polyarthrOpathies1302

関節症 Arthrosis

1303
1304

脊椎障害 (脊 椎症を含む)Spondy10pathies

症状 、徴候及 び異 常臨床所見・異常検査所 見で他 に分 類されないもの

EIsewhere classiaed

XⅨ 損 傷、中毒及びその他の外 因の影響
InJury,poisoning and certain other consequences of external causes

椎間板障害 Intervertebral disc disorders

1901

1305

頸腕症候群 Cervicobrachial

1902 ,員 蓋 内損傷及 び内臓の損傷

1306
1307
1308
1309
1310

腰痛症及び座骨神経痛 Low bacと pain and eciatica

骨立斤 Fracture

Intracranial damage and internal organ damage

その他の脊柱障害 Other dOrsOpathies

1903

肩の障害 Shoulder lesions

1904

中毒 Poisoning

骨の密度及び構造の障害 Disorders OfbOne density and structure

1905

その他 の損傷及 びその他の外 因 の影響

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

熱傷及 び腐食 Burns and cOrrOsions

Othere lnJuv,poisoning and certain other consequences of external

Other diseases of skeletalェ liluscles and cOnnective tissues

XⅣ 尿路性器系の疾患 Diseases ofhe genitourinary system

注 :1503番 (*印 )は 社会保険は適用されません。

1401

Important:No 1503 with asterisk is nOt cOvered by the sOcialinsurance

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases