（報告）B 病院集中治療室で開胸術を受けた患者の早期離床・リハビリテーション導入の効果
高取充祥 １） 小池貴之 ２） 有泉凱 ２） 鈴木詩織 ２） 池田督司 ３）
向井知美 ２） 雨宮直樹 ４） 山内健太 ４） 伊藤勇樹 ４） 中島雅人 ５）
要 旨
集中治療室在室中あるいは退室後に生じる集中治療後症候群は、運動機能、認知機能や精神の障害がみられ、QOL（Quality Of Life）の低下を来たすこともあるため、近年集中治療室における早期
離床・リハビリテーションの必要性がクローズアップされてきている。
集中治療室での早期離床・リハビリテーションは集中治療室滞在日数や人工呼吸器装着日数の減少などに効果があるとされ、日本では 2018 年に診療報酬加算の対象となり、B 病院は、2021 年 1
月より早期離床・リハビリテーションの導入を開始した。B 病院における早期離床・リハビリテーショ
ン導入の効果を明らかとするため、導入前後の年齢、性別、人工呼吸器装着日数や在院日数、身体抑制の使用、不穏時薬の使用の有無、せん妄発症の有無（CAM-ICU：Confusion Assessment
Method for the ICU で評価）について調査を行った。分析の結果、身体抑制と不穏時薬の使用において、導入後に有意に減少していることが明らかとなった。
キーワード ： 早期リハビリテーション

ICU

Ⅰ．はじめに

PICS

集中治療

効果

ことにより、不動による筋の変性や筋量の減少が、疾

近年、集中治療管理の発展により重症患者の生存

患の新規発症、手術または急性増悪から 48 時間以内率は劇的に改善している。その一方で集中治療室在室に始まり、2 ～ 3 週間のうちに最大となることを考慮す

中あるいは退室後も運動機能、認知機能または精神のると、発症、手術または急性増悪から 48 時間以内に障害が残る集中治療後症候群（Post-Intensive Careは開始するべきとされている（Sommers J，Engelbert

Syndrome:PICS） が 原 因 で 生 活 の 質（Quality Of

RH，Dettling-Ihnenfeldt D，et al, 2015）。

Life:QOL）が低下している患者は多い。集中治療領域

国外においては、早期リハは日本よりも早く導入さにおける早期からの積極的な運動療法（早期離床・リれており、救命センター退室時や退院時の身体機能やハビリテーション：以下、早期リハ）への関心は年々

基本的動作能力の改善及び、退院時の Barthel index

高まっている。

や基本的自立度が有意に改善することが報告されて早期リハとは、発症早期や手術後すぐにベッド上かいる（Adler J，Malone D，2012；Schweickert WD，ら行われる他動運動、自動運動、端座位や立位、歩Pohlman MC，Pohlman AS，et al，2009）。また、救行などの運動リハビリテーションに限らず、呼吸機

命救急センター在室期間や在院日数に関しても、有能、摂食嚥下機能、消化吸収機能、排泄機能、睡眠意に短縮すること（Kayabu G，Boots R，Paratz J，機能、免疫機能、精神機能、認知機能などさまざま

2013；Li Z，Peng X，Zhu B，et al ，2012）や、人工な機能を維持、改善、再獲得するための多様な取り呼吸器装着日数の短縮や、人工呼吸器非装着日数の増組みをできるかぎり早期（明確な時間は決まっていな加が報告されている（Schweickert WD，et al，2009）。

い）から行うこと定義されている（Cameron S，Ball

日本における集中治療領域での早期リハは、経験的I，Cepinskas G，et al，2015；Hodgson CL，Berneyに応じて行われていることが多く、施設によって大きS，Harrold M，et al，2013）。また、早期リハを行う

な違いが生じていた。2018 年の診療報酬改定により、

受付日：2023 年 6 月 12 日
受理日：2023 年 8 月 9 日
１）山梨県立大学看護学部、山梨県立大学大学院看護学研究科 ２）山梨県立中央病院 看護部
４）山梨県立中央病院 リハビリテーション科 ５）山梨県立中央病院 心臓血管外科− 27 −

３）山梨県立中央病院 集中治療科

山梨県立大学看護学部・看護学研究ジャーナル Vol.10 No.1（2023）

早期離床・リハビリテーション加算が新設された。こ配置やプロトコールの配備などが求められるが、専従の加算は救命救急センター等の集中治療室への入室

セラピストの配置は増加はしてきているものの未だ少後早期から離床等に必要な治療を行った場合に、入ない（Hodgson CL，et al，2013）。

室日から起算して 14 日を限度として 500 点が所定

B 病院は高度救命救急センターを併設した病院で点数に加算される。これは、特定の集中治療室に入あり、救命救急科の E-ICU 以外に、術後などの管理室した患者に対し、48 時間以内に患者に関わる医師、を主とした集中治療室を併設している。集中治療室

看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等のへの新規入院数は年間 1000 名程度、集中治療室にお多職種で構成される早期リハチームと連携し、患者ける平均在院日数は 2.46 日であり、開胸術後の患者の運動機能、呼吸機能、摂食嚥下機能、消化吸収機

は 200 名程度である。2021 年 1 月に診療報酬加算と能及び排泄機能等の各種機能の維持、改善又は再獲しての早期リハを導入し、本研究を通して早期リハ導得に向けた具体的な支援を行っていくことが要件と入による効果と課題を明らかにし、今後の示唆を得たなっている。診療報酬改定後、我が国の調査（Kohji I，

いと考えた。

Tomoyuki H，Ryo K，et al，2021）でも、再挿管率の低下、集中治療室入室期間の短縮、初回座位運動

Ⅱ．目的
集中治療室における早期離床・リハビリテーショ

までの期間、初回立位運動までの期間等が有意に短ン導入の効果を明らかにする。

縮したことが報告されている。
集中治療室において早期リハを安全かつ効果的に進めるためには、多職種によるチームアプローチが必Ⅲ．用語の定義

要不可欠である。運動機能以外にも、各種臓器機能、

１．効果

精神機能、嚥下機能などさまざまな機能に対する専本研究における効果は、早期リハ導入前後の比較

門的知識と介入能力をもったスタッフが協働することから得られた結果とした。正の効果、負の効果とも

でより質の高い早期リハが実施可能となる。早期リハに含む。

を実施するチームの構成スタッフは医師、看護師だけ
でなく、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士で構Ⅳ．研究方法成され、患者の状況に応じて各科の専門医や臨床工１．研究デザイン
比較研究

学技士、管理栄養士、薬剤師、臨床心理士、ソーシャ
ルワーカーなどの専門職が追加される体制が望ましいと言われている（小柳，2022）。さらに早期リハを実２．調査対象者

施するチームは、患者とその家族の関わりも重要であ早期リハの対象となることが多い開心術（冠動脈バり、家族の存在と支援は、患者の回復へのモチベー

イパス手術、弁置換手術、人工血管置換手術）を受

ションを促進するために必要となってくる。集中治療

けた心臓血管外科患者とし、早期リハ導入前（2020

医は患者の状態を評価（早期リハ介入可能かどうか）

年 1 月～同年 8 月）
、早期リハ導入後（2021 年 1 月～し、各科担当医師とも討論し、患者の全身状態の安同年 8 月：導入前とできる限り同じ条件としたいため、定化に努めつつ早期リハの計画を立案する。看護師

導入後においては導入前と同数程度となるよう延長をは安全かつ効果的に早期リハを行うための環境を整含む）とした。また除外基準として、合併症等により備し、患者の日常生活を支援するなどの役割がある。

人工呼吸器装着期間や ICU 滞在期間が延長した患者

理学療法士や作業療法士は、患者のアセスメントを（クリニカルパス逸脱患者）については、除外した。

しながら身体機能改善に向けた運動療法や早期離床、ならびに合併症予防、身体および精神機能（意識機能、

３．調査期間2021 年 12 月～ 2022 年 3 月

認知機能、高次脳機能・精神心理機能、せん妄など）の評価、嚥下機能評価、応用動作能力の回復を促し、ADL の再獲得を図る役割が求められる。早期リハを

４．調査方法と手順

安全かつ効果的、効率的に進めるためには、円滑なB 病院においての心臓血管外科の開胸術患者は、スタッフ間のコミュニケーションに基づいた情報の共

月 15 件前後である。そのため、早期リハビリテーショ

有化と業務の標準化が不可欠であり、専従セラピスト

ン導入前後の 8 か月間をデータ収集期間として考え、− 28 −

早期リハビリテーション導入の効果

データ分析するために十分な数を検討し、導入前後を公表する旨を文書で説明した。本研究で得た情報共に 40 例程度を考えた。B 病院ホームページ内に研は、記号化や代用番号を使用し、個人が特定でき究を実施することを掲載すると共に、心臓血管外科

る表記は行わず、データ分析に使用するコンピューの外来の待合い、診察室内に掲示を行い、研究担当

ター、USB メモリ、記録物及び同意書は、鍵のか者でない者が対象候補者に調査を行っていることをかる場所にて保管し、研究終了後のデータは、速や説明し、質問する機会、辞退することによる不利益

かにシュレッダーにて処理し、電子媒体は消去した。

がないこと、同意するかどうかを判断するための十また、文部科学省・厚生労働省の「人を対象とする

分な時間を与え、診療録より調査した。

医学的研究に対する倫理指針」を遵守し、B 病院倫理審査委員会（承認番号：2021-20）を得て実施した。

５．調査内容Ⅴ．B 病院における早期リハプロトコール、

年齢、性別、入院形態（緊急、予定）、ICU 滞在日プログラムの概要

数、人工呼吸器期間、当院在院日数、身体抑制の有無、
不穏時薬の使用の有無、せん妄発症の有無（CAM-

B 病院の早期リハプロトコール兼プログラムを図ICU：Confusion Assessment Method for the ICU）

1 に示す。早期リハ導入の流れとして、毎週月曜日、について調査した。せん妄発症については看護記録

水曜日、金曜日の午前中に集中治療医、薬剤師、理等からの判断ではなく、CAM-ICU 値で判断した。

学療法士、作業療法士、日勤リーダー看護師、看護管理者でカンファレンス（図 2）を行い、対象患者の６．分析方法選定を行う。

統計解析には IBM SPSS® StatisticsVer. 26 を用い

その後、各科主治医に早期リハ介入の許可を確認た。早期リハ導入前・後の両群間で、検定は２項のし、主治医からの介入の許可が得られた患者には集ものについては Fisher's exact test を用い、連続変中治療室入室後 48 時間以内に早期リハ計画書、プロ数データについては、Mann-Whitney U-Test を行っ

トコール兼プログラムを作成する。B 病院では集中た。検定の有意水準は 5％未満とした。

治療室専従の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士（以下、セラピスト）がいないため、平日、土曜日はセラピストが早期リハを行うが、日曜・祝日やセラ７．倫理的配慮
研究依頼は、研究目的、方法、研究協力による利ピストの予定が合わない場合には受持ち看護師がプ

益および不利益、自由意志の尊重、プライバシーのロトコール兼プログラムに沿い介入を実施している。

保護、匿名性の保障、データの取り扱い、研究成果

また、各科主治医からの安静度指示の基、どのくら

基準/HYHO/HYHO/HYHO/HYHO/HYHO

患者協力

なし

低い

中等度

ほぼ完全

完全

完全

端座位（介助）端座位（自立）立位（介助）
ベッド上ADL介助

立位（自立）
足踏み
ベッド上ADL自立

リハビリテーション
進行度

ベッド上

ポジショニング

体位変換（2時間毎）

体位変換（2時間毎） 体位変換（2時間毎）
ファーラー位
ベッドアップ90度

嚥下機能評価口腔ケア

飲水テスト（覚醒度に応じて）

受動座位

受動座位

体位変換（2時間毎）
端座位
端座位
椅子座位：自立
椅子座位：介助
介助立位
介助立位
トータルリフトベッド

四肢の他動運動/HYHO

端座位
椅子座位：自立立位


四肢の筋力トレーニング（自動介助運動・自動運動・抵抗運動）

病棟リハビリテーションメニュー

自動介助運動＊ 1は い ず れ か
1つ で も 可

開始・進行基準

以下1項目該当呼吸循環不安定0$3PP+J
FiO₂>0.6
P/F比<150
RR<40回/分
神経学的不安定
緊急手術後
BT>40℃

抵抗運動
受動座位
20分1回

受動座位
20分2回


端座位10分
起立10分 ＊1

端座位10分
起立5回・立位
歩行器歩行 ＊1

車椅子10分以上

車椅子30分以上

受動座位
20分3回
端座位10分 ＊1

全項目で該当せず
V%3PP+J
HR>130回/分 or HR<40回/分
SpO₂値<90%
致死性不整脈補助循環1(:'97,&3!PP+J

図1：B病院の早期リハビリテーションプロトコール兼プログラム− 29 −

山梨県立大学看護学部・看護学研究ジャーナル Vol.10 No.1（2023）

図2：毎日の多職種カンファレンスの様子
いの強度で早期リハを介入するかについて多職種でた。すべての項目において、有意な差は認めなかった。

カンファレンスを行い、介入のレベルを決定する。

性別、入院形態、身体抑制の有無、不穏時薬の使用の実際に早期リハを行う際は、血圧や脈拍、酸素化、有無、せん妄発症の有無（CAM-ICU で評価）につい

呼吸苦や疼痛、冷汗などの患者の自覚症状などに注て表 2 に示す。性別、入院形態については有意な差は意し、循環作動薬の投与量なども併せて観察しなが認めなかった。身体抑制の有無は、早期リハ導入前はら実施する。さらに、早期リハ介入ではレベル 0 で15 人（43％）が抑制を行っていたが、早期リハ導入後は見当識の確認、他動 ROM を実施し、レベル 3 以

は 6 人（17％）と有意な減少がみられた（P ＝ 0.036）。

上では端座位の実施、レベル 4-5 ではベッドサイド立

不穏時指示薬の使用については、早期リハ導入前は位を行い足踏みや車椅子乗車を実施している。

16 人（46％）が使用していたが、早期リハ導入後は
7 人（20％）と有意な使用減少がみられた（P＝0.041）。

Ⅵ．結果

せん妄発症の有無（CAM-ICU で評価）については、

早期リハ導入前（2020 年 1 月～同年 8 月）では有意な差は認めなかった。

39 人の同意が得られた。4 人は除外基準に該当したため除外し、35 人のデータが得られた。早期リハ導Ⅶ．考察

入後（2021 年 1 月～同年 12 月）は 40 人から同意が早期リハの導入によって、有意な差は認めなかっ

得られ、5 人は除外基準に該当したため除外し、35たが、人工呼吸器装着期間は 2.06 日短縮し、当院在人のデータが得られた。早期リハ導入後である 2021

院日数は 0.83 日短縮した。在室期間や在院日数に関

年は心臓血管外科の手術件数が少なかったことから、しても、有意に短縮する先行研究（Kayabu G，et al，

予定していた調査期間延長を活用し早期リハ導入前

2013；Li Z，et al，2013）や、人工呼吸器装着日数

より 4 カ月間期間を延長した。

の短縮（Schweickert WD，et al，2009）については

年齢、ICU 滞在日数、人工呼吸器装着期間、当有意な差を認めなかったことは、本研究では対象者

院在院日数の結果について表１に示す。年齢は、早数も少なく、心臓血管外科に限定していることが考期リハ 導 入 前は 71.66（± 12.17）、導 入 後 は 69.46

えられる。

（± 11.22）であった。ICU 滞在日数は、早期リハ導入

身体抑制の有無と不穏時薬の使用については、早前は 3.26（± 0.82）日、導入後は 3.40（± 0.95）日

期リハ導入前は半数程度（43％）が抑制を行い、不であった。人工呼吸器装着期間は、早期リハ導入前

穏時薬を使用（46％）していたが、早期リハ導入後

は 25.40（± 9.98）日、導入後は 23.34（± 5.59）日は 2 割程度（身体抑制の有無：17％、不穏時薬のであった。B 病院在院日数は、早期リハ導入前は

使用：20％）に減少し、有意な差がみられた。また、

17.89（± 8.08）日、導入後は 17.06（± 8.67）日であっ

せん妄の発症の有無率（CAM-ICU で評価）につい− 30 −

早期リハビリテーション導入の効果

表１

早期リハビリテーション導入前後（連続変数）
導入前(n=35)

導入後(n=35)

平均値

標準偏差

平均値

標準偏差

P値

年齢











ICU滞 在 日 数











人工呼吸器期間











当院在院日数










*3 ＜ 0.05

Mann–Whitney 8 検定

表２

早期リハビリテーション導入前後（単項目）
導入前(n=35)

導入後(n=35)

n数

n数

（％）

（％）

P値


性別
男性

 （69％） （71％）

女性 （31％）

 （29％）

入院形態
緊急 （9％）

 （23％）

予定 （91％）

 （77％）



身体抑制の有無なし （57％） （83％）あり （43％）

 （17％）なし （54％）

 （80％）あり （46％）

 （20％）なし

 （60％） （77％）あり （40％） （23％）

 ＊

不穏時薬の使用 ＊

せ ん 妄 発 症 の 有 無 （ CAM-ICUで 評 価 ）)LVKHU VH[DFWWHVW3 ＜ 0.05ては、有意差を認めなかったが、早期リハ導入前

ます。
」などの声が聞かれた。本研究を継続し、多岐は 4 割（40％）の発症に比べ、早期リハ導入後は 2にわたって調査を行っていく必要性が示唆された。

割（23％）の発症となった。ICU でのせん妄の発症は、人工呼吸器装着日数の増加、ICU 滞在日数の延Ⅷ．本研究の限界と課題

長、在院日数の延長、医療費の増大、死亡率の上昇

本研究は一施設の調査であり、対象も心臓血管外だけでなく、ICU 退室後も続く認知機能障害にも関科と限定されている。対象者数も少ないことから一連している（Ely EW，Shintani A，Truman B，et

般化には限界がある。今後は多職種によるチームで

al，2004；Girard TD，Jackson JC，Pandharipandeの早期リハを実施すると共に、現在介入している他

PP，et al，2010）。そのため、今後も継続しているこ科患者にも調査を行い、早期リハの有用性を確認しとで、長期的に早期リハ導入の GOAL である PICSていく必要がある。
さらに、早期リハを安全かつ効果的、効率的に進予防につながることが示唆された。
また、本研究では医師や看護師、セラピストにつめるためには、円滑なスタッフ間のコミュニケーショ

いてのインタビュー調査等は行えていないが、看護ンに基づいた情報の共有化と業務の標準化が不可欠

師からは、「最近大せん妄になる患者さんって見なくである。それを実践する手段として、専従セラピストなった。
」や「患者がしっかりと昼夜のバランスがと配置があり、専従化は多職種連携を円滑にする。また、れるようになり、夜きちんと休めている。
」などの声

患者が集中治療室退出時に一般病棟のセラピストにが聞かれるようになった。さらに、後方病棟の看護

申し送ることで、情報共有と伝達が円滑になり、プ師からも、「せん妄で退院日が伸びる患者さんが減り

ログラムや方針統一などを行うことで業務の標準化ました。
」や「転入時の ADL が以前より拡大していが可能となる。専従のセラピストが入ることによって、− 31 −

山梨県立大学看護学部・看護学研究ジャーナル Vol.10 No.1（2023）

集中治療室入室中に鎮静剤を投与された患者の割合

review：early patient mobilization in the ICU，の減少、せん妄減少、身体機能や運動能力の改善、Crit Care，17（1），207，2013．

ICU 滞在日数の短縮が明らかとなっており（EngelI wai K，Hisano T，Komaba R，et al：Effect of

HJ，Tatebe S，Alonzo PB，et al，2013；Needham

Early Rehabilitation in the Intensive Care Unit

DM，Korupolu R，Zanni JM，et al，2010）、これはby a Dedicated Therapist Using a Rehabilitation

本研究とも一致する部分も多い。B 病院では看護師

Protocol: A Single-center Retrospective Study，が臨時のセラピスト役割を担ってはいることがある

Progress in Rehabilitation Medicine，6，1-8，2021．

が、できる限り集中治療室専従セラピストを配置し、Kayabu G，Boots R，Paratz J：Physical therapy

多職種によるチームアプローチでの早期リハ実施がfor the critically ill in the ICU：a systematic

喫緊の課題である。

review and meta-analysis，Crit Care Med，41（6），1543-1554，2013．

Ⅸ．結論

小柳穏：集中治療領域における早期リハビリテーショ
ン，仙台医療センター医学雑誌，12，81-88，2022．

早期リハ導入により、身体抑制は減少し、不穏時L i Z，Peng X，Zhu B，et al：Active mobilization

薬の使用も減少した。

for mechanically ventilated patients：a systematic
利益相反review，Arch Phys Med Rehabil，94（3），551561，2012．

本研究における利益相反は存在しない。

Morris PE，Goad A，Thompson C，et al: Early
付記

intensive care unit mobility therapy in thetreatment of acute respiratory failure，Crit Care

本研究は、第 50 回日本集中治療医学会学術集会にMed，36（8），2238-2243，2008．

おいて一部を発表した。

Needham DM，Korupolu R，Zanni JM，et al：【文献】

Early physical medicine and rehabilitation for

Adler J，Malone D：Early Mobilization in thepatients with acute respiratory failure：a quality

Intensive Care Unit：a systematic review，

improvement project，Arch Phys Med Rehabil，Cardiopulm Phys Ther J，23（1），5-13，2012．

91（4），536-542，2010．

Cameron S，Ball I，Cepinskas G，et al：Early

西田修，飯田有輝，高橋哲也，他：早期リハビリテー

mobilization in the critical care unit：A review ofションの実践：予後改善のためのアプローチ，メジ

adult and pediatric literature，J Crit Care，30（4），カルビュー社，東京，19-25，2018．
Schweickert WD，Pohlman MC，Pohlman AS，et664-672，2015．
Ely EW，Shintani A，Truman B，et al：Delirium

al：Early physical and occupational therapy inas a predictor of mortality in mechanicallymechanically ventilated，critically ill patients：aventilated patients in the intensive care unit，

randomised controlled trial，Lancet，373（9678），

JAMA，291（14），1753-1762，2004．

1874-1882，2009．

Engel HJ，Tatebe S，Alonzo PB，et al：PhysicalS ommers J，Engelbert RH，Dettling-Ihnenfeldt

therapist established intensive care unit early

D，et al：Physiotherapy in the intensive caremobilization program：quality improvement

unit:an evidence-based，expert driven，practicalproject for critical care at the University ofstatement and rehabilitation recommendations，California San Francisco Medical Center，Phys

Clin Rehabil，29（11），1051-1063，2015．

Ther，93（7），975-985，2013．
Girard TD，Jackson JC，Pandharipande PP，etal：Delirium as a predictor of long-term cognitive
impairment in survivors of critical illness，Crit
Care Med，38（7），1513-1520，2010．
Hodgson CL,Berney S，Harrold M，et al：Clinical− 32 −

早期リハビリテーション導入の効果

Effects of introducing early ambulation andrehabilitation in patients who underwent
thoracotomy in the intensive care unit of hospital B
Mitsuyoshi TAKATORI,  Takayuki KOIKE,  Kai ARIZUMI, Shiori SUZUKI,
Tokuji IKEDA,  Tomomi MUKAI,  Naoki AMEMIYA,  Kenta YAMAUCHI,
Yuuki ITO,  Masato NAKAJIMA
key words: Early rehabilitation, intensive care, ICU, PICS

− 33 −