精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

154特集

早期介入の実際と工夫

デイケア施設を活用した包括的早期介入の試み：イルボスコ
舩渡川智之，根本山口隆洋，武士大樹，辻野清昭，齋藤尚久，水野淳一，

雅文

近年，精神病未治療期間（DUP）の短縮，治療臨界期内の集中的治療が予後決定因子として注目を集め，統合失調症の早期介入として，世界各国で様々な援助サービスや治療法が提案されている．東邦大学医療センター大森病院では，顕在発症予防の視点に立った前駆期の介入として，通所型早期精神病ユニット「イルボスコ」を立ち上げ，脳機能への直接的介入を目指した認知機能訓練，思春期・青年期に配慮した認知行動療法的アプローチを両軸とする心理社会的治療を基としたプログラムを用いて早期介入を実現している．本稿では，「イルボスコ」で用いられる具体的なアプローチ法について概説し，今後の課題について考察した．
＜索引用語：早期介入，精神病未治療期間，治療臨界期，精神病発症危険状態，早期介入ユニット＞

は じ め にているのが現状である．

統合失調症の早期介入に関しては，精神病症状出現から精神科治療が開始されるまでの期間であⅠ．通所型早期精神病ユニット（イルボスコ）のる精神病未治療期間（duration of untreated psy-取り組みchosis：DUP）の短縮，発症後 2〜5 年以内の期間

1．施設概要といわれる治療臨界期（critical period）内の集中

上述のような潮流の中，東邦大学医療センター的治療の重要性が広く認識されている．その効果

大森病院では，早期精神病ユニット（Early Psy-

は，社会機能の低下や再発リスクの低減，入院必chosis Unit：EPU）を 2007 年 5 月に大規模認可

要性の減少などを通じて予後を良くすることとしのデイケアとして開設し，「イルボスコ」と命名して諸外国を中心に現在までに数多く報告されていた．目的は，統合失調症の前駆状態から顕在発症

る ．統合失調症をはじめとする精神疾患が思春への進展を頓挫させる介入，発症間もない初回エ期・青年期前期に好発することが知られており，

ピソード統合失調症の方々に対して，社会復帰をこの時期が成長・教育の過程にある重要な時期に目標とする積極的なリハビリテーションである．

相当する．このため，罹患者が社会から分断され対象は 15〜30 歳の精神病発症危険状態（At Risk

ないように，そしてより健康な成長・教育を支援

Mental State：ARMS）や初回エピソード統合失するという意味で，より早期に適切な介入を行う調症（first episode schizophrenia：FES）などの必要性があると考えられている．世界各国で積極早期精神病者（early psychosis）とし，発達障害

6）的な働きかけ，包括的な支援などの取り組みが行は除外している．スタッフは 2012 年 2 月現在，看われているが，国内ではまだそのような取り組み

護師，作業療法士，臨床心理士各 1 名の計 3 名のが行われつつあるものの不十分な状態にとどまっ

常勤者と，それに加え，担当医（精神科医）2 名，

著者所属：東邦大学医学部精神神経医学講座

特集

舩渡川・他：デイケア施設を活用した包括的早期介入の試み

イルボスコ155月火水木金

午前

認知機能
ゲーム

料理

アニメーション
学院

書道／英会話／PC／合唱

コミュニケーション
グループ

午後

ヨガ

創作

スポーツ

みんなの時間＋リラクセーション

心理教育／
勉強会

就労グループ部活話し合い

ボスコゼミ／運動

部活／総会

認知機能
ワークシート

認知機能
ワークシート

認知機能
ワークシート

認知機能
ワークシート

認知機能
ワークシート終了後

図1

イルボスコ 1 週間のプログラム例

臨床心理士 1 名の兼任者，前期研修医が 1 日 1 名育，そして成長過程で経験し得なかった集団体験参加し，その他プログラムのボランティア講師やを目的としたグループワークを部活動や文化祭な非常勤協力者が適宜参加している．大学病院であどを通じて行っていることである．対象者の多くり，人員，職種が豊富なことなどのメリットを活が，思春期・青年期前期に相当する時期であるこ用し，1 日平均 6〜7 名の治療スタッフが参加してとを踏まえプログラムを作成し，適宜見直しをいる．インテンシブなリハビリテーションを目的行っている．実際に行っている 1 週間のプログラとするため，利用期限を 1 年間としている．

ム例を示す（図 1）．プログラムは固定ではなく，イルボスコ利用導入に至るまでの受診経路としその時のメンバーの状態を含めたニーズに対応して，ウェブサイトやパンフレットの情報を参考にて随時変更を加えている．プログラム開始前の時来られる方，学校の先生からの勧めで来られる間を用いて部活動の朝練を行ったり，プログラム方，地域の開業医の先生からの紹介で来られる方終了後に個別の面談も行っている．

が い る． 当 院 外 来 の 受 診 に 至 っ た 方 に は，
PRIME J スクリーニング3），Structured Inter-

2．認知機能トレーニング

view for Prodromal Syndromes/Scale of Prodro-

統合失調症での認知機能障害は，陽性症状や薬

4）mal Symptoms（SIPS/SOPS），各種心理検査な物療法との関係性は薄く，陰性症状との関連性もどを用いた診断，アセスメントを行っている．そ若干であることが知られる一方で，社会機能障害の中で ARMS，FES が疑われた症例に対して速やとの関連が深く，生活のしづらさや，予後に深くかに 2 名のイルボスコ担当医いずれかの診察が行関わると考えられている2,7）．認知機能ゲームやわれ，導入を判定される．受診経路について調査

ワークシートは，記憶機能や注意機能など要素的を行ったところ，比較的遠方からの参加者もみら認知に着目している．
「聖徳太子ゲーム」は，各々れる中，施設近隣在住者に多い傾向，交通アクセ異なる物語を読む 2 人の話者の内容を中央の 1 人

スが良好な鉄道沿線に多い傾向が認められている．

が聞き取り，いずれか一方の内容を聞き取るとい

イルボスコで行っているプログラムは，認知機う注意・集中力を要する課題となっている．認知能トレーニングと，認知行動療法的アプローチを機能障害のうち，特に発散的思考（divergent両軸とした心理社会的アプローチを基として組みthinking）の障害は，社会機能障害との深い関連立てられている．ポイントはツールやゲームを用性が指摘され8），発散的思考の障害を標的とした

いた認知機能トレーニング，ロールプレイやシー

集中的な認知機能訓練の効果がすでに実証されてトを用いた対人関係技能の習得および向上，本人いる9）．イルボスコにおいても同訓練を実施しての疾病管理や生活支援などを念頭においた心理教いる（図 2）．

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図3
図2

発散的思考を標的とした認知機能訓練課題の1例

リハビリテーションワーク
ブック

場面の中で認知行動療法的介入や環境調整を行う
ことにより，当事者とその家族に対してエンパワその他のプログラムも認知機能に働きかけるよメントを行う手法であり，イルボスコでもプログうに作成されている．創作プログラムは，注意機ラム開発の他，スタッフの全般的な関わり方のモ能，作業速度など要素的認知機能を意識して作成デルとしている．具体的には，①ロールプレイやされており，アロマオイル作り，絵本，セル画制

シートを用いた対人関係技能の習得および向上，作などを行っている．料理プログラムは調理過程②疾病管理と生活支援，③集団体験を目的としたにおける認知機能に留意し，メニュー決め，材料グループワークである．ロールプレイやシートを購入，調理，盛り付け，実食の各作業段階で，計用いた対人関係技能の習得および向上の一環とし画力，流暢性，注意機能，巧緻機能，コミュニケーて，精神科リハビリテーションワークブック（図ション能力などに留意した働きかけを行ってい3）を用いた疾病教育，オリジナルのワークシート

る．英語プログラムは，専任講師により行われ，を用いた問題解決技法の学習，実際に患者家族にコミュニケーション技能への働きかけを重視して起こるであろう場面を想定したシナリオに沿ったいる．スポーツプログラムでは，注意機能，運動ロールプレイを行っている．疾病管理と生活支援

速度，協調運動への働きかけに着目するとともの一環として，包括的医療を念頭においた利用者に，ストレスコーピングの一法として，バスケッや家族への心理教育プログラムを行っている．利トボール，フットサル，バドミントンなどを行っ

用者の方々に対して，医師，作業療法士，看護師，ている．

薬剤師，臨床心理士など多職種で連携し，疾病，薬物療法，ストレス対処法などを説明している．

3．OTP に則った認知行動療法的アプローチ

そして，理解力，知識の般化に個人差が生じる可認知行動療法的アプローチとして，Falloon，I.

能性も考慮しオリジナルシートなどを用いた般化

R. H. による統合型地域精神科治療プログラムの工夫，個別的フォローを行っている．家族に対（Optimal Treatment Project：OTP）に則りプロしても，当事者が多様な病期あるいは病状にあグラムを作成している

り，家族もそれを踏まえた上での対応が必要であ．これは，当事者の生活

1,5）

特集

舩渡川・他：デイケア施設を活用した包括的早期介入の試み

イルボスコ

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ること，家族自身も混乱していることも少なくなじた支援が自己評価の改善やレジリエンスの強化いことを考慮し，月に 1 回の頻度で家族心理教育につながることなどを報告してきた10）．開設約 5を行っている．集団心理教育を中心にストレスマ

年の活動成果としては，登録期間終了者，卒業者ネージメントの指導を行い，個別の支援的介入に合わせて 75 名，イルボスコ登録期間中に本人が希より家族自身の行っているコーピング戦略につい望する形での社会参加が可能となった登録者 45て必要に応じて介入している．

名であり，登録 1 年以内で 60.0％の利用者が本人の希望する形での社会参加が可能であった．この4．思春期心性へ配慮した取り組み

社会参加の就労は障害雇用ではなく主に一般就労

学校生活であれば体験するであろう集団生活がである．また，今回はイルボスコ利用からの治療体験できない状況にあるために，集団生活での対脱落率を算出した．海外の報告では，抗精神病薬

人関係に自信を喪失している例もみられる．集団

投与群のみの薬物療法単独群，薬物療法に 12 ヵ月

体験を目的としたグループワークの一環として，間の心理社会的治療を追加した併用群とで治療脱料理プログラム，英語プログラム，部活動や文化落率を比較した 1 年間の無作為化比較試験の報告

祭，フリーマーケットへの参加，外出プログラムがあり，その中で心理社会的治療併用群の治療脱を行っている．思春期・青年期前期は一般的に年落率は，薬物療法単独群よりも良好な結果であっ

齢，就労ステータスに関して同質な集団で過ごすた．イルボスコ利用者の中で，イルボスコ登録期時期が多く，利用者の中には同世代の若者と比較

間中に 3 ヵ月以上利用途絶し，かつ社会的転帰がし，焦りや挫折感をもつことも多いため，その気不良の方の比率を治療脱落率（drop out rate：持ちに配慮しながら，自らが社会に対して何らかDR）として定義し，算出した結果 11.9％と海外のの役割を果たしているという自己効力感や自信，報告と比べても低値であった．

また，コミュニケーション技能の獲得に主眼をおいて進めている．疾病からの回復のみでは彼らのⅡ．今後の課題・展望

自己効力感の回復を含めた全人的な回復概念を達開設 5 年目を迎え，イルボスコの現状と今後の成することは困難と考え，学校や企業などとも連課題・展望について以下の 3 点より考察した．

携し包括的なケースマネージメントを行えるよう

まず 1 点目は，社会復帰の推進である．上述の日々工夫を重ねている．学園祭や体育祭，勉強時通り，イルボスコでの社会復帰率は比較的良好と間，部活など集団生活体験の機会を可能な限り提考えられたが，この理由として，プログラムと並供し，場合によってはセンター試験の模擬試験な行して面接などの個別対応を行い，登録者に対しども行っている．てインテンシブな介入を行っているためと考えられた．従来型のデイケアに加え，より人的資源を5．イルボスコ開設 5 年目を迎えた取り組みの成果
これまで，イルボスコでの試みを通じてサイコーシス早期段階の就労・就学支援の重要性を報要する急性期に特化したデイケアが付加的に必要であり，より就学・就労に特化したプログラム内容を検討していく必要性を示していると考えられた．

告し，登録期間 1 年以内に本人が希望する形での2 点目は，利用脱落率の低減である．上述の通社 会 参 加 が 可 能 と な っ た 割 合 を re start rate

り，利用脱落率は海外の報告と比べても低値で（RR）と定義し，イルボスコの利用が一定の社会あった．従来型のデイケアと比較すると平均年齢参加を促していること，本人の興味や好みをプロも若いことを想定し，思春期特性を踏まえたプログラム内で同定し，それに基づいた職場探しを行グラムを作成していることが理由として挙げられう individual placement and support（IPS）に準る．対象がある程度均一であることも踏まえ，そ精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

158のような背景要因にあわせたプログラムの開発と

nia：are we measuring the right stuff ? Schizophr Bull,発展，モチベーションへ働きかける対応が今後も26；119 136, 2000必要と考えられた．
3 点目は，利用者数の増加である．開設後約 5年間での総登録者数が 113 名と年間約 20 人程の登録にとどまった．施設の存在自体の普及・啓発が進んでいない可能性も考えられたが，主な利用者が施設近隣在住者に多い傾向がみられることか

3）小林啓之，水野雅文：早期介入のための診断―②
操作的方法．Schizophrenia Frontier，9；19 24，2008
4）小林啓之，野崎昭子，水野雅文：統合失調症前駆症状の構造化面接（Structured Interview for Prodromal
Syndromes：SIPS）日本語版の信頼性の検討．日本社会精神医学会雑誌，15；168 173，2007
5）水野雅文，村上雅昭，佐久間啓編：精神科地域ケら，今後交通アクセスを考慮した普及活動の必要

アの新展開：OTP の理論と実際．星和書店，東京，p.58

性，イルボスコ同様の早期精神病ユニットの普及

63，p.88 104，p.128 143，2004
6）水野雅文，鈴木道雄，岩田仲生：早期精神病の診の必要性も考えられた．

断と治療．医学書院，東京，p.15 25，p.58 77，p.122 139，

お わ り に
上述の 3 点より，早期精神病ユニットとして慢性期精神病ユニットとの機能分化を図ることが必要であり，今後の利用者数の増加に耐えうるス
タッフ数の増加，施設数の増加を踏まえ，保険点数等の診療報酬上の優遇，差別化も踏まえて急性期精神病ユニットの重要性を検討していく必要性があると考えられる．

20107）根本隆洋，武士清昭，水野雅文：統合失調症と遂行機能障害―リハビリテーションの立場から．臨床精神医学，35；1535 1540，2006
8）Nemoto, T., Kashima, H., Mizuno, M.：Contribution of divergent thinking to community functioning inschizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 31；517 524, 20079）Nemoto, T., Yamazawa, R., Kobayashi, H., et al.：Cognitive training for divergent thinking in schizophre-

文献1）Falloon, I. R. H., Coverdale, J. H., Laidlaw, T. M.,
et al.：Early intervention for schizophrenic disorders. Br J
Psychiatry Suppl, 172（33）；33 38, 19982）Green, M. F., Kern, R. S., Braff, D. L., et al.：Neurocognitive deficits and functional outcome in schizophre-nia：a pilot study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 33；1533 1536, 200910）武士清昭，羽田舞子，東儀奈生ほか：サイコーシス（Psychosis）の早期段階における臨床をめぐって サイ
コーシス早期段階における就労支援．精神経誌，2009 特別，2009

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特集舩渡川・他：デイケア施設を活用した包括的早期介入の試み

イルボスコ

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Efforts toward Comprehensive Early Intervention at Early Psychosis Unit“Il Bosco”

Tomoyuki FUNATOGAWA, Takahiro NEMOTO, Kiyoaki TAKESHI, Junichi SAITO,Taiju YAMAGUCHI, Naohisa TSUJINO, Masafumi MIZUNO

Recently, shortening of the duration of untreated psychosis（DUP）and intensive treatment
within the critical period are taken as determinants of a favorable prognosis, and various service systems and treatment approaches for early intervention in schizophrenia have been proposed in the world. At the Toho University Omori Medical Center, Early Psychosis Unit

Il

Bosco was established as an intervention service from the viewpoint of preventing full blown
psychosis at the prodromal stage, where cognitive training for a direct therapeutic approach tobrain function and psychosocial treatment for patients at puberty and adolescence are administered. In this article, we introduce the practice at

Il Bosco

and consider future prospects.
＜Authorsʼ abstract＞＜Key words：early intervention, duration of untreated psychosis, critical period,
at risk mental state, early psychosis unit＞