※Use this example form to fill out the application delivered to you via post.
※Please fill out this form in Japanese. If you fill out the form in any otherlanguage, there is a possibility that your application might become invalid.
※The form will already have details of the household on it, including the fullnames of everyone in your family, the date of birth, and relationship to theExample●By applying you are agreeing to thefollowing conditions:
1. Tottori City will check public records to ensure
you are eligible for the payment.
2. If the City cannot confirm your eligibility, you may
be required to submit additional documents.
3. If there is invalid information in the application,and the City cannot reach you to confirm until theapplication deadline, the application will beconsidered as withdrawn.
4. If you receive the payment from anothermunicipality, you must return it.
5. If someone other than the head of the household
receives the money without filling out theApplication for the Special Cash Payment
特別定額給付金申請書
鳥取市長

様●世帯主（申請・受給者）
申請日
令和２年 00 月00 日

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を本人確認書及び口座確認書類を添えて申請します。
【同意事項】①受給資格の確認に当たり、市の保有する公簿等で確認が行われること。
②公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。
また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
③口座についての記載の不備等で振込みが完了せず、申請受付開始日から３ケ月後の申請期限までに、鳥取市が申請者（代理人を含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
④他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
⑤住民基本台帳に記載されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

●Check if your birthdate is correct, using（フリガナ）
世帯主（申請者）氏名
トットリ タロウ

the Japanese date format of year (年),month (月), day (日).

生年月日

Tottori Taro

住昭和99年99月99日
日中に連絡可能な㊞000（0000）-0000

電話番号※住所が異なる場合は、朱書きで訂正してください。電話番号は必ずご記入ください。
※代理人が申請又は受給する場合は、裏面の「代理申請（受給）を行う場合」の欄にご記入ください。
世帯主以外の世帯員の口座に振り込む場合も、「代理申請（受給）を行う場合」の欄への記入が必要です。

Heisei 平成1-31 → 1989-2019●給付対象者 （下記の記載内容をご確認ください。もし記載の誤りがあれば、朱書きで訂正してください。）※太枠欄にチェックがない場合、「希望する」として取り扱います。

氏●Fill in the Branch Name, Branch Code(a 3-digit number you will find in yourbank book) and circle the Branch Type:1234567891011121314

本店: Main office
支店: Branch office

本所: Main office
支所: Branch office

出張所: Branch office●Select Payment
method: Mark theupper box to receive
the payment to yourbank account. Markthe lower box for
personal pick up.
●You are only
eligible to pick up
the money in person
if you do NOT have aJapanese bank●Fill in the name ofyour bank.

●Choose either
the top box forbank deposit toan account
OTHER thanJapan Post Bank(Yucho Ginko), or
the one below for
depost to an
Japan Post Bank

名続Tottori Taro
Tottori Hanako
Tottori
KyushoTottori Sendai
Tottori Junpu
Tottori Rin

世帯主妻父
母子子

柄定額給付金の給付

生年月日（いずれかに✓）

昭和99年99月99日昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日

合計金額（円）どちらか✓□しゃんしゃん

１銀行

５農協

２金庫

６漁協

３信組 ７信漁連

記
入
事務処理欄

して□

支店コード

４信連

帳の見開き左上またはキャッシュカードにい。

0

本・支所

１普通

出張所

00

0 00000 0

トットリ

タロウ

TOTTORI TARO

２当座

口座番号

通帳記号

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通（左詰めでお書きください。）（フリガナ）
口座名義※
10

記載された記号・番号をお書きください。

↑6桁目がある場合は、※欄にご記入ください。

□

現金で受取（本庁舎での受取）※金融機関の口座がない方に限ります。給付日等については、後日お知らせします。
振込に比べて時間がかかることをあらかじめご了承ください。
↓ ↓裏面もご確認ください。

1 銀行: Bank

●Check your bank book foryour bank account type andcircle either 1普通 for

2 金庫: Deposit Bank

"normal account" or 2当座●Circle your financial institution type
(you will find it in your bank book):↓ ↓●Fill in your Bank Accountnumber into the squares,
from left to right.

3 信組: Community Bank

●Check your cashcard or bank book

4 信連: JA Bankfor the 記号or 記号番号 ("bankbook symbol" 6-digit number) andfill in from left to right.

5 農協: Agricultural Cooperative
6 漁協: Fisheries Cooperative
7 信漁連: Marine Bank

●Next to the birthdates of yourfamily members, you will see acolumn of checkboxes.
If all persons in the househould
want to receive the ¥100,000
payment, mark the 希望する
boxes with “✓” (as in theexample).
If someone in the household does
NOT want to receive the payment,
they can mark an “✓” in the 不要
box.

本・支店

かいがら

ゆうちょ銀行

くさ

事務処理欄

□希望する
□不要
✓
□希望する
□不要
✓
□希望する
□不要
✓
□希望する
□不要
✓
✓
□希望する
□不要
✓
□希望する
□不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
600,000●Fill in the best phone
number to reach you
during the day.

●受取方法（希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）✓□ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります。）
口座番号（フリガナ）●Write the name of the
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く。）
支店名
分類（左詰めでお書きください。）
口座名義にだ●Write your name here (asignature is ok too). Also
write your name inkatakana in the field above.
●Stamping your hanko(personal seal) is notneccessary.

所

鳥取市〇〇町△△00番地

署名（又は記名・押印）

The birth year is based on the Japanese calendar
for different eras:
Showa 昭和1-64 → 1926-1989●Fill in the box with thedate you applied, month(月) and day (日).

account holder. Also write it inkatakana in the upper field.
●You can only designate thebank account of the applicant(head of household) on thispage.
●If you want the payment tobe made to an account under
the name of someone otherthan the head of thehousehold, you will have to fillout the representative
application in the back andCheck the back!

代理申請を行う方へ●(optional)
Designate a proxy:
Only fill out if you’reapplying to have a
representative act
on your behalf.
●If the application
is made by arepresentative, you
do not have to fillout the name on thefront page of the●Attach a copyof a document
proving youridentity andshowing yourpicture.
(e.g. copy of yourresidence card)● Attach a copyof a document
verifying thebank accountwhere you would
like to receive
payment. (e.g.

〇代理申請（受給）を行う場合（※代理申請（受給）を行う場合のみ、記入してください。）
代（フリガナ）

申請者と代理人

代理人氏名の関係

生年月日

理

代理人住所

明治・大正・昭和・平成

人
年

月日 日中に連絡可能な電話番号

上記の者を代理人と認め、特別定額給付金のを委任します。

□受給←法定代理の場合は、委任 氏名

方法の選択は不要です。

本人確認書類及び振込口座の確認書類

貼り付け欄①本人確認書類（本人及び代理人）
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カード、健康保険の被保険者証、年金手帳などの写し②振込口座の確認できる書類
通帳、キャッシュカードの写し、インターネットバンキング画面の写し※必ず金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カタカナ）が確認できる部分をコピーしてください。

copy of your bankbook )代理申請を行う方へ●(optional) If you
have designated a
proxy, attach aofficial document
proving therelationshipbetween you andyour representative.

）

世帯主□申請・請求□申請・請求及び受給（署名（又は記名・押印）③受給権者と代理人の関係を確認できる書類【代理申請（受給）を行う場合のみ】「受給権者と代理人との関係」を確認できる書類も必要です。

チェックリスト（以下の項目について□①ご記入いただきました項目に記入漏れ、記載誤りがないか再度ご確認ください。

□②特に、ご記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することをご確認ください。

□③添付資料に漏れがないかご確認ください。

㊞