今回のテーマはこれまでも幾度となく取り扱ってきた「関節保護」です。よろしくお願いします。

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はじめに関節リウマチでは症状が治まった「寛解」の状態を継続できることが重要ですが、症状がないとどうしても活動的になり過ぎて、関節に無理をかけてしまいやすくなります。
溌剌と活発な生活を送ることは健康の面、生活の質という面でも非常に重要なことです。関節リウマチと長くつきあいながら、その様な生活を送るためのポイントが、関節を守りながら活動を行うことです。
これまでの講義でも「関節保護」については取り扱ってきましたが、今日の講義では改めて「関節保護」の重要性の意義について触れたうえで、もう一度「関節保護」のポイントについて触れたいと思います。

22010年に、関節リウマチの新しい治療コンセプトとして「T2Tリコメンデーション」が発表されました。

「T2T」とは「Treat to Target」の略語で、分かりやすく言うと「関節リウマチの臨床的寛解を目標とし達成することに向けた治療」という意味です。
基本的な考え方の4つの中で C：炎症を取り除くことが、治療ゴールを達成するために最も重要であるとあります。
「リコメンデーション」とは専門家の意見に基づいた「推奨」「おすすめ」されることで、10個の項目があげられます。
その内 １：関節リウマチ治療の目標は、まず臨床的寛解を達成することである。 ２：
臨床的寛解とは、疾患活動性による臨床症状・徴候が消失した状態と定義する。とあり、これをサポートする行動の一つとして「関節保護」があります。

3関節保護をすることで目指すものは「臨床的寛解を阻害しない」ことです。臨床的寛解とは、疾患活動性による臨床症状や徴候が消失した状態で、表に書いてある項目で評価されます。
生活動作での関節への過剰な負担は、寛解している状態から増悪に向かわせたり、腫れや痛みが強い状態、赤沈やCRPなど炎症を示す値が高い状態、関節が破壊されやすい状態、生活動作がしにくい状態を悪化させることになり、おすすめできません。そのことよりも、「関節保護」の重要性について理解できるのではないでしょうか？

4ところで廃用症候群という言葉があります。心身の不活動により引き起こされる様々な身体機能の低下を言い、関節拘縮、筋萎縮、骨萎縮、褥瘡、起立性低血圧や、循環器機能・精神機能・意欲・感覚入力の低下、記憶力低下等を生じます。近年、高齢化の進展に伴い、問題視されるようになりました。しかし、関節リウマチがある場合はどうでしょうか？少し無理してでも活発でいることが良いのでしょうか？
廃用症候群を考えるときには、一方で、誤用症候群、過用症候群についても知っておかなければいけません。
誤用症候群とは不適切な運動・訓練や、誤った福祉用具の使用などによって起こる機能障害のことで、関節周囲炎、腱断裂、動揺関節、反張膝等の骨・関節の変形、末梢神経麻痺など様々な症状が現れます。
過用症候群とは運動・訓練のやりすぎによって起こる運動機能の低下や障害のことで、神経・筋の炎症性疾患、脱髄性神経疾患などでは、絶対筋力と筋持久力の低下が継続的に生じることがあります。
誤用症候群も、過用症候群も、運動の部分を「生活動作」に置き換えて考えてみると、不適切であったり、過度な生活動作が関節や関節を守るはずの筋を痛めてしまうことがイメージできると思います。

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先ほどは高齢化と絡めて廃用症候群について説明しましたが、関節リウマチの患者さんは女性が多く、発病も30～50代が多いため、仕事や家事、子育てなどを休みづらく、どうしても無理が必要な方が多いです。例えば、こんな風に考えたことはありませんか？
「主治医から、リウマチの活動性は高いと言われたけど、薬で痛みが取れたから大丈夫。」「関節破壊が進んでいるけど、頑張れば何とかできます。」
そうやって無理をして行う不適切な動作が過用や誤用になり、その一つ一つが疾患活動性を増悪し、関節破壊を進行させる危険性を持っているのです。
大事なお体を労わるためにも、今までのリウマチ教室で繰り返し習ってきた、生活動作や環境調整について改めて振り返り実践する事も、「関節保護」につながります。
これからの生活で意識すること、これがとても重要ですね。

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「関節保護の重要性について、身体の症状から見てみましょう。「関節保護」は関節リウマチ患者さんのリハビリテーション指導の基本です。関節が腫れると関節の変形を助長することになります。足首の捻挫の急性期は一時足部を固定したり、体重をかけないように松葉杖をついて足をつけないようにして、炎症が早く治るように工夫をします。それと関節リウマチ患者さんの関節の腫れも同様で、適切な安静な必要な時期があります。痛みがある時、腫れている時は無理をしない、正しい使い方をする、痛みが出たら安静にすることがまず第一です。そして症状が落ち着いたら関節への物
理的ストレスを減らす、痛みを減らす、そして腫れを助長しない。図にある悪循環のサイクルを断ち切ることが「寛解」の状態をできるだけ長く維持して、活動的な生活を送ることができるようにします。「関節保護」を意識し、実践することがとても重要だとご理解いただけると思います。

ここからは、「関節保護」について、具体的に意識すること実践してみたいことについて一緒に復習してみます。

お体の各部位ごとや、動作ごとの内容はこれまでのリウマチ教室でも数多く取り扱っています。リウマチ教室のホームページでも講義資料は閲覧できますので、そちらの方も参照になさってください。
職場では勿論、療養するはずの家でも、家事を行う限り関節への負担は避けられません。身近な動作に、注意すべきことが潜んでいます。
そして、家の中でも外出先でも関節に負担がかかるので「してはいけない動作」というものがあります。
左の写真は手で握ってバックを持っています。
真ん中の写真は指を使って重い荷物を持っています。
右上の写真は指先を使ってペットボトルのふたをひねって開けようとしています。
右下の写真は片手でフライパンを持っています。

その他の具体的な動作には、ガスレンジをひねる、手ぬぐいや雑巾をしぼる、雑巾がけ、買い物袋を沢山持つ、高いところへ物をあげる、布団のあげおろし、缶切りを使う、硬いものをはさみで切る、包丁で硬いものを切る、栓抜きを使う、箸やあわたて器を使って卵などをあわたてる、片手でタワシ、ブラシ、雑巾でこする、物をたたく（布団、釘、楽器など）などがあります。
どれも指や手の関節への負担が大きい動作です。

どのような対策方法があるでしょうか。

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負担を軽減する動作として、日常気をつけていただきたいことです。
左の写真は手から肩にバックを持ちかえた写真です。手の負担が減り、また両手が自由に使えるようになりました。
真ん中の写真は荷物を持つ際に、指先から手のひら全体へと持ちかえた写真です。
小さい関節を使うよりも、大きい関節を使用したほうが負担も少なくなります。
右上の写真は指先への負担を減らすために、自助具を使用している例です。自助具の活用については後でまた説明します。
右下の写真は片手から両手に持ちかえた写真です。片手の負担を減らすために、両手を使用する事で負担も分散します。

炎症がある時の痛みの対応としては、熱可塑性の樹脂とベルクロを使用した硬性装具での固定が良いでしょう。市販のものもあれば、作業療法士が作製すものもあります。処方された場合には必要な時期まで専門家の指示に基づいて必ず装着することで、自身の判断で使う事を辞めてはいけません。一方で拘縮や褥瘡などの合併症を予防するために、使用期間は一日数回ははずして緩やかな関節運動を行う必要もあります。慢性期には、変形矯正を目的とした軟性装具や、適度な動きを確保した上で、不安定性を改善して関節を保護するサポーターを使用することが勧められます。これも専門家の処方するもの以外に、市販でも関節に応じた様々な物があるので、主治医にご相談の上、医療スタッフにアドバイスを受けることが良いと思います。
これ以外にも一時的な対応として弾性包帯などを巻いて固定する方法もあります。

自助具の利用についても、これまでのリウマチ教室でよく取り扱ってきたテーマです。
自助具とは日常生活における動作での負担を軽減してくれる道具で、「関節保護」には重要な存在です。
これは、日本リウマチ友の会調べによるリウマチ患者さんにおける自助具ごとの使用率を示したものです。
これまでリウマチ教室で紹介してきたオープナーやリーチャー、トング、ドアノブ回し、ハサミ、カッターなどは使用率も高いようです。
一方で、スプーンやフォーク、ソックスエイド、ボタンかけ、錠剤取り出し器など、日常的に行う動作で頻度の高いものであっても自助具の利用が少ない物もあります。
またこの他にも、自助具を使用していない方が全体の34.2％に上るとのデータもあがっています。
関節の変形がないから使わないのではなく、関節を保護し、寛解の状態を長く継続するためにも、今一度、この表をご参考に、ご自身の生活に使えそうなものはないか、見直してみて自助具を利用してみてはいかがでしょうか？

11フォームチューブは、スプーンやフォークだけでなく、歯ブラシやマーカーなどいろいろな物を差し込んで、太柄で握りやすくして利用できる素材です。

ソックスエイドに靴下を履かせて、足を入れると、後は引っぱるだけで靴下が履けます。足の関節があまり曲げなくて良かったり、履く時の細かい指先や手先の作業が必要なくなります。
ボタンエイドは写真のように穴越しにボタンをかけて、引っぱったり、こぞったりすることでボタンをかけることができる道具です。
最近は、インターネットなど通販でも買えて便利ですが、ソックスエイドやボタンエイドの使いやすさは個人差も出やすいので、できれば初めての購入の際には福祉用具店で相談に乗ってもらい選ばれるのが良いと思います。

12手間を省く工夫も「関節保護」には大事です。
例えば調理においては・いつでも腰を掛けられるように丁度よい高さの椅子をキッチンに置く・重いものを運ぶときにはワゴンを使う
・調味料や食器、鍋などは手の届きやすい高さや場所になるべくまとめるようにする。
・惣菜や冷凍食品を積極的に活用して調理の品数を減らす。などが挙げられます。
特に最近は冷凍食品が内容、種類共に充実してきていて、1食ほとんどが1セットになっている物もあります。健康に配慮した食材を使用している物も多いので、週に何日かは1日1食を思い切って冷凍食品にしてみるのも、「関節保護」のためにも、選ぶ楽しみもあっておすすめです。
また有料で、電話やインターネットで注文し、冷凍食品だけにかぎらず、生鮮品などの宅配を行っているマーケットもあるので、ぜひ活用してみてはいかがでしょうか？

13住環境を工夫することも「関節保護」において大事な要素です。
玄関など段差の大きい場所には手すりを取り付ける。
トイレは洋式にして、手すりや歩行便座を設置する。
浴室にはシャワーチェアや転倒対策に滑り止めマットを置き、浴槽の出入りのためにも手すりを設置する。
家事仕事が多い女性にとってはキッチンは特に重要な場所です。蛇口をレバーハンドルにする。ガス栓ならば「ひねり器具」を取り付けたり、タッチ式のIHコンロを利用するのもよいでしょう。また調理中の移動を少なくするために、食器や鍋の収納は手の届く範囲に収納したり、ゆっくり作業ができるように椅子を設置しておくことも勧められます。また、自動食洗器、フードプロセッサーなどの便利な器具を利用することも関節への負担を軽減します。
他にはドアノブを丸型からレバーハンドルにかえることで、ドアの開け閉めも楽になるのではないでしょうか。
住環境の整備には、介護保険制度や身体障害者手帳を利用して、経済的な負担の軽減を図れる場合があります。ケアマネジャーや福祉相談課に相談してみたらよいでしょう。

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生物学的製剤を使用して臨床的緩解となっても一度破壊された関節機能が全て修復されるものではありません。

最近は薬も進歩し、疼痛が改善するため、つい無理をしてしまい、生活動作の中でついつい過用となってしまいがちです。
しかし、今回の講義でも触れたT2Tリコメンデーションにもあるように、臨床的寛解の状態を持続し、皆様の生活の質を長く保つためには、炎症を悪化させないよう「関節保護」を意識していくことが重要です。