仮使用認定申請書の書き方

・「店舗付共同住宅」のケースで作成しています。
・ご不明な点は必ず担当者にご相談ください。

(一財)静岡県建築住宅まちづくりセンター
H27.6.01 改正（R03.6.29 改訂版）

検査済証の交付を受ける前の工事中の建築物は、建築基準法第 6 条第 1 項第 4 号の建築物を除き、原則として使用が禁止されています。
従来は特定行政庁が安全上、防火上及び避難上支障がないものとして『仮使用承認』をしたときは、建築物の一部を仮使用することができるとされてきましたが、平成 27 年 6 月 1 日の建築基準法改正により、指定確認検査機関が『仮使用認定』をしたときも仮使用することが可能となりました。
ただし、避難施設等（建築基準法施行令第 13 条）の工事を伴う増改築等の工事については、裁量により本来の建築基準を緩和して仮使用を認めるケースが多いため、下記に掲げる工事を除き、指定確認検査機関での仮使用認定は行えません。その様な場合は特定行政庁への申請が必要となりますのでご注意ください。

増改築等で、避難施設等の工事を含む場合であっても指定確認検査機関で受けられる工事（H27 国交省告示第 247 号第 3 より）■増築工事で右記に掲げる 仮使用認定の申請前に避難施設等に関する工事（仮使用の部分ものに係るものに限る。）を完了していること。
増築に係る部分以外の部分に係る避難施設等に関する工事を含まないこと。
■全部改築の工事■建築物が開口部のない自立した構造の壁で区画されている場合における当該区画された部分の全部改築の工事

避難施設等の緩和措置が必要な場合は、特定行政庁に申請が必要！！

（H27 国交省告示第 247 号）
添付図書

明示すべき事項

各階平面図

縮尺、方位、間取、各室の用途、新築又は避難施設等に関する工事に係る建築物又は建築物の部分及び仮使用の部分
仮使用の部分の各室から建築物の敷地外に通ずる通路
仮使用の部分以外の部分の各室から建築物の敷地外に通ずる通路
第一第三項第二号イ又はロの規定による区画(以下「仮使用区画」)の位置
及び面積
仮使用区画に用いる壁の構造
仮使用区画に設ける防火設備の位置及び種別
仮使用区画を貫通する風道の配置
仮使用区画を貫通する風道に設ける防火設備の位置及び種別
給水管、配電管その他の管と仮使用区画との隙間を埋める材料の種別

二面以上の断面図

仮使用区画に用いる床の構造
令第百十二条第十項に規定する外壁の位置及び構造
仮使用区画を貫通する風道に設ける防火設備の位置及び種別
給水管、配電管その他の管と仮使用区画との隙間を埋める材料の種別

耐火構造等の構造詳細図

仮使用区画に用いる床及び壁の断面の構造、材料の種別及び寸法
仮使用区画に設ける防火設備の構造、材料の種別及び寸法

配置図

縮尺、方位、工作物の位置及び仮使用の部分
敷地境界線及び敷地内における建築物の位置
敷地の接する道路の位置及び幅員
仮使用の部分の各室から建築物の敷地外に通ずる通路
仮使用の部分以外の部分の各室から建築物の敷地外に通ずる通路
建築物の敷地のうち工事関係者が継続的に使用する部分

安全計画書 ※

工事中において安全上、防火上又は避難上講ずる措置の概要

その他法第七条の六第一項

法第七条の六第一項第二号の国土交通大臣が定める基準に適合することの第二号の国土交通大臣が定確認に必要な事項める基準に適合することの確認に必要な図書

上記に掲げるものの他、代理者による申請の場合は『委任状(原本又はその写し)』、確認申請が他機関等の場合は『確認申請に要した図書』が必要となります。

※大規模店舗や、病院・診療所・劇場・映画館等で一定規模以上の建築物（施行令第 147 条の 2）の場合は上表の安全計画書に代えて、『工事計画書・安全計画書』の提出が必要となります。

第三十四号様式（第四条の十六関係）（Ａ４）

仮使用認定申請書（第一面）
建築基準法第７条の６第１項第２号（同法第８７条の４又は第８８条第１項若しくは第２項において準用する場合を含む。）の規定による仮使用の認定を申請します。
提出日を記入してくだ（一財）静岡県建築住宅まちづくりセンター
理事長

さい。

柳 敏幸 様押印は不要

理事長は柳 敏幸 になりました

令和 01 年 10 月 5 日となりました

申請者氏名

街造 千太

【仮使用の認定を申請する建築物等】■建築物□建築設備（昇降機）□建築設備（昇降機以外）□工作物（昇降機） □工作物（法第８８条第１項） □工作物（法第８８条第２項）
仮使用認定を受ける申請種別にチェック。

※受付欄
令和第係員氏名
※条件

※決裁欄
年

月

※認定番号

日

令和号

第係員氏名

年

※特記
月日号

印

（第二面）【1．建築主、設置者又は築造主】【ｲ．氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】ﾏﾁﾂﾞｸﾘ ｾﾝﾀ【ﾛ．氏名】
街造 千太【ﾊ．郵便番号】 422-8067【ﾆ．住所】
静岡市駿河区南町△△-××【ﾎ．電話番号】 054-202-○○○○

建築主が２人以上の場合は、すべて記入してください。

【2．代理者】【ｲ． 資格】（ 一級 ）建築士（ 大臣 ）登録第 999999 号【ﾛ．氏名】
川﨑 澄太
建築主本人が、当センター【ﾊ．建築士事務所名】（ 一級 ）建築士事務所（ 静岡県 ）知事登録第へ 直 接 申 請7777に 来号ない場合（有）まちづくりアーキテクトデザイン
は、代理者の委任状が必要【ﾆ．郵便番号】
422-8067です。
【ﾎ．所在地】
静岡市駿河区南町△△番□□号【ﾍ．電話番号】
054-202-○○○○【3．建築確認】【ｲ．確認済証番号】
第Ｈ31 確認建築静建住ま 99999 号
直近の確認申請の情報について【ﾛ．確認済証交付年月日】 令和 01 年 5 月 01 日記載してください。
【ﾊ．確認済証交付者】 （一財）静岡県建築住宅まちづくりセンター
理事長 青山 巖
計画変更が生じていれば計画変【4．敷地の位置】
更の情報になります。
【ｲ．地名地番】 静岡市駿河区南町△△番××号【ﾛ．住居表示】
仮使用を受ける対象が建築物の場合は【4】欄を記入、【5．設置する建築物又は工作物】【ｲ． 所在地】
【ﾛ．名称のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾊ．名称】

工作物や昇降機である場合は【5】欄を記入してください。

できるだけ詳しい情報を記入。

【6．仮使用の用途】

物販店舗付共同住宅の物販店舗【7．工事完了予定年月日】

令和 01 年 10 月 10 日

【8．仮使用期間】 令和 01 年 10 月

仮使用部分の工事完了予定日
を記入

15 日 から 令和 01 年 12 月

25 日 まで【9．申請の理由】
共同住宅部分の内装工事が未完了であるが、物販店舗部分の営業を開始するため。
できるだけ詳しい情報を記入。
【10．備考】
共同住宅の一部の住戸をモデルルームの用に供する場合は、追加申請を行う予定。
補足する事項があれば記入。

原本又はその写しを添付してください

委任状

【代理人】
【氏名】

川﨑 澄太

代理者（設計者ではありません）【建築事務所名】（有）まちづくりアーキテクトデザイン

上記の者を代理者と定め、下記の建築物について建築に関する法令の規定による申請手続を委任する。

仮使用認定申請に係【１．地名地番】 静岡市駿河区南町△△番××号【２．主要用途】 共同住宅
【３．工事種別】 ■新築

□増築

□改築

【４．委任事項】 □確認（許可）申請手続

る委任が必要です。
□移転□確認（許可）申請証受取□建築工事届提出□中間検査申請手続□中間検査合格証受取□完了検査申請手続□検査済証受取□取止・取下届提出□現場検査立会□風致地区内行為（許可）申請手続□住宅金融支援機構設計審査申請手続 □住宅金融支援機構現場検査申請手続□都市計画法第 53 条第 1 項の許可申請手続■仮使用認定申請手続■仮使用認定書受取
日付を忘れずに！

委任状の書式は特に決められていません！

令和 01 年 10 月を委任したことが確認できるものを添付してください。

【氏名】

街造 千太

【住所】静岡市駿河区南町△△-××
建築主等の押印についても特に決められていません！
※「私文書は、本人［中略］の署名又は押印があるときは、真正に成立したものと推定する。」（民事訴訟法第 228 条第４項）という規定がありますので、押印を求めることを推奨します！

街 造

建築主が代理者（申請書第二面【2､代理者】） 【建築主】05 日安全計画書
１欄～４欄は、確認申請書に記載

Ⅰ.工事計画概要のものと同じとしてください。

1. 工事名称

街造様邸

2. 工事場所

静岡市駿河区南町△△番××号

3. 工事種別

新築

店舗付共同住宅 新築工事

イ.用途

共同住宅

ハ.高さ・軒の高さ

ニ.階数

・地上 3

ロ.構造

RC 造

8.800ｍ・最高の高さ

9.100.ｍ

4. 建物概要

ホ.建築面積5. 昇降機･建築設備又は工作物の概要

階・地下122.66 ㎡

0階・塔屋0階

ヘ.延べ面積281.56 ㎡

廊下、直通階段、排煙設備（自然）、非常用の照明装置、防火区画（竪穴区画・異種用途区画あり）

避難施設等に係る工事※仮使用部分に避難施設等の工事は含まない。

がある場合のみ記入で構いません。

Ⅱ.仮使用認定部分
1. 仮使用部分

別添図面に網掛けで表示

2. 用途

物品販売業を営む店舗

3. 申請面積

概ね50.00 ㎡（注意）
仮使用部分について明示

申請面積は概数で構いましてください。

せん。

用途や面積等が複雑になる場合等、特記すべき事項があれば記載してください。

Ⅲ.基本的な施工計画
1. 工事施工手順の概要（概念図）

黄緑部分を仮使用する。
一点鎖線はフェンスを示す。

添付図書にて詳細を記す事となる為、この欄への記載内容は、工事の全容を簡易的になるべくわかりやすく表現してください。

2. 工 事 区 画 の別添図に（工事区画の位置は朱書きで）表示
位置及び構造3. 工事工程

別添工事工程表に表示

4. 工事用資材の搬出入及びその管理方法①別添配置図のとおり、工事中部分と仮使用する部分の区画をフェンスにて明確にし、外部に一次仮置場を設ける。
②上階への材料搬入のためにリフト等を使用する場合は、仮使用店舗の営業時間終了後か、店舗の休日に作業を行う。
③可燃材料等の搬入は、最小限とし、分散して保管を行う。
④工事現場内は、整理整頓を徹底し、一日の終わりにはゴミは外部へ搬出する。
仮使用部分と工事部分が安全に区画されていることが分かる管理方法を列記してください。

Ⅳ.工事により機能の確保に支障を生じる避難施設等の有無

種類

工事により機能の確保に支障を生じる避難施設等の有無

避難施設等

イ.廊下その他の通路

有□無■ロ.直通階段等

有□無■ハ.地下道等有□無■ニ.スプリンクラー設備等

有□無■ホ.排煙設備有□無■ヘ.非常用照明装置

有□無■ト.非常用昇降機

有□無■チ.防火区画有□無■