【秋入学】（3）２０２４年度名古屋大学大学院環境学研究科博士後期課程 志願調査票

Doctoral Program Application Form for Academic Year 2024 Graduate School of Environmental Studies, Nagoya University
氏名(Name)

受験希望選抜区分(Application Type)

国／
※受験番号
本籍地（国籍）(Examinee’s Number)
都・道・府・県(Nationality)□ ① 一般選抜 (General Application)□ ② 留学生特別選抜 (Special Application for International Students)□ ③ 社会人特別選抜 (Special Application for Career Professionals)□*④ 知の共創プログラム (Application for Transdisciplinary Environmental Studies Course)*知の共創プログラム専願の場合は④のみ，社会人特別選抜と併願の場合は③，④にチェックすること
Tick④, if applying only for Transdisciplinary Environmental Studies Course. Tick both ③ and ④, if applying
Transdisciplinary Environmental Studies Course in addition to the ordinary course.

□ Ⅰ．地球環境科学
専
攻

臨床環境学プログラム(Department of Earth andEnvironmental Sciences)□ Ⅱ．都市環境学
専
攻志望専攻・受験希望選択欄(Department ofEnvironmental Engineeringand Architecture)□ Ⅲ．社会環境学専
攻(Department of Social andHuman Environment)

TOEFL/TOEIC/IELTS
スコアシート
連絡先 (Contact Address)※合格通知送付先・連絡先がインターネット出願登録時に登録した住所と異なる場合のみ記入。
勤務先（在職者のみ）

受験希望コース(Course)への参加を希望(I would like to apply for
the Clinical EnvironmentalStudies Program.)□ ①持続発展学コース(Sustainable Development Course)□ ②建築学コース(Architecture Course)
・持続発展学コース受験希望者のみ記入(For those taking the examination for Sustainable Development Course)
名古屋大学国際環境人材育成プログラムへの参加希望(Whether you would like to participate in the Nagoya University Global
Environmental Leaders program (NUGELP).)□ する (Yes) ／ □ しない (No)
自己推薦入試を希望する場合，以下を記入すること。
(Applicants of “self-recommendation admission” must fill out the informationbelow.)
了承を得た教員名 (Name of your prospective supervisor who approved youof self-recommendation admission)［］
英語を主要言語として教育を行う高等教育機関を卒業・修了している／する見込みである。(Graduation/Expected to graduate from aninstitution of higher education whose language of instruction is English.)□ Yes ／ □ No
自己推薦入試あるいは社会人特別選抜において，オンライン受験を希望する場合，以下を記入すること。
(Preference to take online video interview for “self-recommendationadmission” or “special application for career professionals”)
指導希望教員からオンライン受験の内諾を得ている(Approved by your prospective supervisor.)□ Yes ／ □ No
□ 出願書類に同封(Enclosed with application documents)(Postal Code)□ 後日提出(To be sent by the designated day)－TEL (Landline)：－－－－
携帯 (Mobile Phone)：□する (Yes)/ □しない (No)E-mail ：(Name of Company or Institution;
For Incumbents Only)
注意
１．受験番号欄は記入しないこと。
２．志望専攻・受験希望欄の該当する□欄に✓ を記入すること。
３．勤務先欄は，有職者のみ記入し，所属部課等まで記入すること。
NOTE
1. Leave Examinee’s Number blank.
2. Tick appropriate boxes on the Application Form.
3. Only those in full time employment should give details of their company including the name of their department.

【秋入学】（3）履

歴書 （Curriculum Vitae/Resume）

志望専攻名(Department)

氏名※受験番号(Examinee’s Number)(Name)

学 歴 (Educational Background)
区分(Level)

学校名(Name of School)

正規の就学年数(Required Yearsof Study)

入学及び卒業（見込）年月(Year & Month of Entrance &(expected) Completion)
年 (Year)

小学校(Elementary School)

年(Years)

From：中学校(Junior High School)

年(Years)

From：

高校(Senior High School)

年(Years)From：大学(Undergraduate School)

年(Years)

From：大学院(Graduate School)

年(Years)From：研究生等(Research Student)(Department / School)
その他・日本語学校等(Other, Japanese
Language School)

年(Years)
年(Years)月 (Month)

取得（見込）
学位／資格(Diploma or Degree(to be) awarded)

To：
To：
To：
To：
To：
From：
To：
From：
To：

職歴 (Employment Record: in reverse chronological order)
勤務先(Name of Company)

勤務期間 (Period of Employment）
年(Year)月(Month)

役職名(Position)

職務内容(Type of Work)

From：
To：
From：
To：
From：
To：
注意
１．学歴は高等学校卒業から記入すること。ただし，外国人出願者及び外国の大学を卒業した者は初等教育から全て記入すること。
２．学歴欄の大学，大学院，研究生等は，学部／研究科名まで記入すること。
３．学歴・職歴とも，名称等は省略せず正確に記入すること。
NOTE
1. Academic record should be given starting with high school graduation. However, international applicants and those graduated from a foreign
university should give full details starting from their elementary education.
2. Name of department and school should be given in “Undergraduate”, “Graduate”, and “Research Student” in the column of “EducationalBackground”.
3. Do not use abbreviated names for any of the listed educational establishments or work places.