令和 4 年 9 月 22 日（木） 19 時 30 分から
オンライン形式

認知症早期診断事業に係る事務説明会 事項書
1.

挨拶

2.

認知症早期診断事業の事務の流れについて

3.

その他（連絡事項等）-1-

認知症早期診断事業（もの忘れ検診）
実施マニュアル令和 4 年 10 月

-2-

内容
Ⅰ．事業について ........................................................................................................................................... 2
1.

目的.................................................................................................................................................... 22.

事業の流れ......................................................................................................................................... 2

3.

対象者 ................................................................................................................................................ 3

Ⅱ．一次検査について ................................................................................................................................... 31.

一次検査実施医療機関の受託条件について...................................................................................... 32.

一次検査実施医療機関での対応 ........................................................................................................ 4（1）

予約受付......................................................................................................................................... 4（2）

予約管理......................................................................................................................................... 5（3）

当日の流れ ..................................................................................................................................... 5（4）

要二次検査となった場合の対応について...................................................................................... 6（5）

検査後の事務処理 .......................................................................................................................... 7

3.

注意点 ................................................................................................................................................ 7

Ⅱ．二次検査について ................................................................................................................................... 81.

二次検査実施医療機関の受託条件について...................................................................................... 82.

二次検査実施医療機関での対応 ........................................................................................................ 8（1）

予約受付......................................................................................................................................... 8（2）

予約管理......................................................................................................................................... 9（3）

当日の流れ ..................................................................................................................................... 9（4）

検査後の事務処理 .......................................................................................................................... 93.

注意点 ................................................................................................................................................ 9

Ⅲ．全体を通じての注意点 ........................................................................................................................... 10
Ⅳ．担当課連絡先 ........................................................................................................................................ 10
Ⅴ．各種様式 ............................................................................................................................................... 11

1-3-

Ⅰ．事業について
1.

目的

認知症の早期発見を行い、早期に適切な治療や支援につなげることで、認知症の進行及び重症化の遅延を図る



事業を通じて市民の認知症への関心を高め、認知症予防に取り組むきっかけをつくる

一次検査受託の条件である DASC-21 研修の受講や二次検査実施医療機関である専門医療機関との連携を通じて、地域における認知症に関する医療体制の強化を図る

2.

事業の流れ
認知症に関心を持ち、自身の今の状態について確認する「自己チェック」、認知機能の低下について医療機関で確認する「一次検査（簡易スクリーニング）」、認知症かどうかを専門医療機関で診断する「二次検査（鑑別診断）」の 3 段階方式とします。

市高齢福祉課「自分でできる認知症の気づきチェックリスト」による自己チェック（広報、市所管施設や関係機関での配架、地域の通いの場等での配布）
在宅介護支援センター、地域包括支援センター、通いの場等での相談
自己チェックの結果が 20 点以上の人（※自己チェックを未実施の場合は、一次検査当日に実施）

自己チェックの結果が 20 点未満で認知症の不安や心一次検査医療機関へ予約配がある人

記録票
一次検査実施医療機関
一次検査（DASC-21 による簡易スクリーニング）の実施→認知症早期診断事業（一次検査）記録票を高齢福祉課へ送付
認知機能低下の疑い

認知機能低下の疑いあり

依頼書兼依頼書兼なし報告書

報告書
二次検査実施医療機関＜情報提供＞

二次検査（保険診療による鑑別診断）

介護予防活動通いの場の紹介

認知症の診断あり

認知症の診断なし

相談窓口等

治療在宅介護支認知症

医療・介護・福祉サービス（一次検査実施医療機関等）

援センター

カフェによる診断後支援

2-4-3.

対象者
市内に住民登録がある 75 歳以上の人で、市が発行する「自分でできる認知症の気づきチェック

リスト」の結果が 20 点以上であった人※ ただし、以下の人をのぞきます＜対象から除外する人＞① すでに認知症と診断を受けている人② 直近の認知症早期診断事業一次検査受診日（二次検査の受診者は二次検査受診日）から 1 年未満の人

Ⅱ．一次検査について
1.

一次検査実施医療機関の受託条件について①

DASC-21 に係る研修の修了者が在籍していること
・ 認知症のスクリーニング手法の均てん化および地域における認知症対応力の向上のため、一般社団法人認知症アセスメント普及・開発センターが実施する研修（e ラーニング）修了者の在籍を求めることとし、修了すると発行される「修了認定証（写しでも可）」の市への提出をもって、修了者を確認することとします＜e ラーニングの受講について＞・ dasc.jp 公式サイト（https://dasc.jp/elearning）にアクセスし、手順に従って受講を進めてください
・ 受講に必要な教材等は dasc.jp オンラインショップ（https://dasc.jp/shopping/）にて購入が可能です。4 点セット（標準テキスト、e ラーニング、イラストシート、DVD セット）の購入に係る費用のうち、一部を市で補助します。講座修了後、速やかに「修了認定証（写しでも可）」及び請求書を市に提出してください＜e ラーニングの受講に関する注意点＞
・ e ラーニングの視聴有効期間は 45 日間です。期間内に修了できるよう、計画的な受講をお願いします・ e ラーニングの操作等、受講方法に関するお問い合わせは、dasc.jp 公式サイトを通じて直接一般社団法人認知症アセスメント普及・開発センターへお願いいたします・ e ラーニング受講に関する費用の補助は、一医療機関に対して 1 名分を 1 回までです。たとえ受講者が同一人物であったとしても、複数回受講した場合、再受講に必要な費用への補助は致しかねますのでご注意ください
・ 「修了認定証」は e ラーニングの視聴期間内にダウンロードが可能です。忘れずに保存をお願いいたします

3-5-②

二次検査実施医療機関からの逆紹介に対応できること
・ 「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書 兼 結果報告書」を用いて二次検査を依頼した受診者が、二次検査で認知症と診断後、一次検査実施医療機関にてフォローアップが必要と判断された場合に、対応ができることとします

2.

一次検査実施医療機関での対応（1） 予約受付
下記のフローを参考に予約受付を行う。

１）一次検査対象者であることの確認① 四日市市に住民登録がある 75 歳以上の人② 「自分でできる認知症の気づきチェックリスト」が 20 点以上の人※ チェック未実施の場合は、一次検査実施医療機関に設置のものを事前に実施いただくことも可能だが、20 点未満の場合は対象外となることについて説明※ 自己チェックで 20 点未満だった場合、診察を希望する場合は保険診療による対応となります（診察希望はないが相談希望がある場合は、地域の在宅介護支援センターや三重県認知症コールセンター等での相談をご紹介ください）③ 認知症の診断を受けていない人④ 直近の認知症早期診断事業一次検査受診日（二次検査の受診者は二次検査受診日）
から 1 年以上経過している人

２）名前、連絡先、検診希望日の確認→検診実施日の確定

３）持ち物の案内＜持ち物＞① 健康保険証※ 要二次検査となった場合、文書作成については保険診療（自己負担あり）となるため② 実施済みの「自分でできる認知症の気づきチェックリスト」※ 手元のある人のみ。20 点未満の場合は対象外

４）その他の案内（必要時）

4-6-（2） 予約管理
受付簿を作成するなどして管理を行ってください（3） 当日の流れ

１）受付（本人確認・一次検査対象者の再確認）① 健康保険証等により本人確認を行う② 一次検査対象者であることを確認する（※要件は P3 参照）③ 「自分でできる認知症の気づきチェックリスト」の回収
未実施の場合院内備え付けのリストを用いて一次検査前に実施してもらう。
結果が 20 点以下の場合
一次検査は対象外であることを説明

診察希望がある場合は、検診ではなく一般の保険診療となるため、窓口負担があることを説明

２）事業内容の説明① 専門職による簡易的な認知機能検査を実施すること② 検査に係る費用は無料だが、一次検査の結果「要二次検査」となった場合は二次医療機関宛の文書作成に係る費用が発生すること③ その他、案内事項（待機場所、所要時間など）

３）一次検査の実施（DASC-21 による簡易スクリーニング）

４）一次検査の結果説明（要二次検査対象者へ、二次検査の案内）「認知症早期診断事業（一次検査）記録票」（3 枚複写）に検査結果を記入し、検査結果を説明のうえ「受診者控」を受診者に手渡す。
問題なしの場合

地域の相談窓口や介護予防に関する情報等の提供（※市で資料を作成）

要二次検査の場合※詳細は P6 参照① 二次検査受診に関する案内② 二次検査実施医療機関の決定③ 「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」（4 枚複写）の作成④ 【市立四日市病院を受診する場合のみ】「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」等を地域連携・医療相談センター（サルビア）へ電話連絡のうえファクス⑤ 「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」の「一次検査実施医療機関控」
以外と、案内文書及び返信用封筒を受診者に手渡す
5-7-

（4） 要二次検査となった場合の対応について「要二次検査」とする DASC-21 のカットオフ値は 31 点とします。
※ 31 点未満だが、経過観察や専門医への紹介が必要と思われる場合は、本事業ではなく、保険診療での対応をお願いいたします。
ア. 二次検査受診に関する案内

案内文書に記載のある受診に際しての注意事項を説明してください＜案内文書記載事項＞
二次検査は保険診療のため診察等に係る費用に自己負担があること

できるだけ普段の様子を知るご家族等と受診すること

事前予約が必要であること

新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止対策への協力依頼

イ. 二次検査実施医療機関の決定

案内文書に記載のある医療機関一覧を参照し、受診する二次検査実施医療機関を受診者と相談のうえ決定してください

ウ. 「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」を作成し、案内文書及び返信用封筒を添えて受診者に手渡す「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」に、二次検査実施医療機関名及び一次検査の結果等、必要事項を記入してください＜お願い＞① 「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」を診療情報提供書として取り扱うため、紹介先（二次検査実施医療機関名）を必ず記載してください② 当日、二次検査実施医療機関を決定できなかった場合も、必ず後日に「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」に記載することとし、空欄のまま受診者に渡さないようにお願いいたします③ 要二次検査となった受診者が自院の患者である場合は、別途、症状発現の時期や内服治療の状況など、二次検査実施医療機関に提供が必要と思われる診療情報を別添資料として添付いただきますよう、ご協力をお願いします④ 「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」の作成にかかる費用については、診療情報提供料として保険請求いただきますようお願いいたします「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」の 1 枚目「一次検査実施医療機関控」を保管用に外します

「一次検査実施医療機関控」を外した残りの 3 枚に、二次検査実施医療機関で使用する返信用封筒及び受診に関する案内文書を添えて、その場で受診者に手渡してください

6-8-

エ. 市立四日市病院で二次検査を受診する場合の対応について市立四日市病院の受診予約については、一次検査実施医療機関を介してのやり取りとなります。
P6「（4）要二次検査となった場合の対応について、ウ．
」の内容と一部対応が異なりますので、ご注意ください。
「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」に必要事項を記入後、地域連携・医療相談センターサルビア（以降、サルビア）へ電話（059－356－0822）をお願いします

サルビアにて予約日を調整し、一次検査実施医療機関宛に「診察・検査予約票」がファクスにて送付されます。一次検査実施医療機関から受診者に「診察・検査予約票」をお渡しください「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」をサルビアへ事前にファクス（059－354－2214）をお願いします※ P6「（4）要二次検査となった場合の対応について、ウ．＜お願い＞③」に記載のある診療情報がある場合は、併せてファクスをお願いいたします。
※ 予約日当日は、①「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」の原本、②健康保険証、③「診察・検査予約票」を持参のうえ、初診受付（紹介状お持ちの患者さん受付）にて手続きを行っていただきます（5） 検査後の事務処理

当月の受診者の「認知症早期診断事業（一次検査）記録票」の「四日市市控」と「自分でできる認知症の気づきチェックリスト」を対象者毎にホチキス止めし、請求書を添えて翌月 10 日までに市に送付してください（※月締めでの請求をお願いします）

3.

注意点

検診対象外の人がこの検診を受診した場合、市から委託料をお支払いすることができません。
一次検査実施前に、必ず検診対象者か否かの確認をお願いいたします

受診者との行き違いを避けるために、「要二次検査」となった際の「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」の作成に係る自己負担が発生することについて、一次検査実施前に説明をお願いします

二次検査実施医療機関から、診断後の定期通院等の逆紹介があった際は、二次検査実施医療機関と連携しながらご対応をお願いいたします7-9-Ⅱ．二次検査について
1.

二次検査実施医療機関の受託条件について


四日市医師会管内の医療機関のうち、専門医又は鑑別診断などの専門医療を主たる業務とした 5年以上の臨床経験を有する医師がいる医療機関とします※ 画像診断を他院に依頼する場合でも、二次検査の受託は可能です。
※ 一次検査実施医療機関と二次検査実施医療機関は兼ねないこととします。
※ 受託条件にはありませんが、DASC-21 に係る研修（e ラーニング）の受講を希望する場合は、一次検査実施医療機関と同様に、受講に係る費用の一部を市で補助いたします。詳細は
P3 をご確認ください。

2.

二次検査実施医療機関での対応（1） 予約受付
下記のフローを参考に予約受付を行う。

１）二次検査対象者であることの確認① 四日市市に住民登録がある 75 歳以上の人② 認知症の診断を受けていない人③ 一次検査を受診し、「要二次検査」の判定を受けた人

２）名前、連絡先、受診希望日の確認→受診実施日の確定

３）持ち物の案内＜持ち物＞ ★については、一次検査実施医療機関にて対象者に手渡し済みです。
① 健康保険証※ 二次検査については保険診療（自己負担あり）となるため② 認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書★
※

二次検査実施医療機関名及び一次検査結果の記載があるもの③ 返信用封筒★

４）その他の案内（必要時）一次検査実施医療機関にて以下の内容をご説明いただいていますが、必要時再度ご案内をお願いします。
＜一次検査実施医療機関での案内内容＞


二次検査は保険診療のため診察等に係る費用に自己負担があること

できるだけ普段の様子を知るご家族等と受診すること新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止対策への協力依頼
8-10-

（2） 予約管理
受付簿を作成するなどして管理を行ってください。
（3） 当日の流れ

１）受付（本人確認・二次検査対象者の再確認）① 健康保険証等により本人確認を行う② 二次検査対象者であることを確認する（※要件は P6 参照）③ 「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」「返信用封筒」の回収

２）検査内容等の説明
当日実施する検査内容や所要時間等、必要事項について説明する。

３）二次検査の実施（認知症の鑑別診断に係る各種検査）

４）二次検査の結果説明
問題なしの場合

地域の相談窓口や介護予防に関する情報等の提供（※市で資料作成の予定）

認知症診断あり（または他疾患の診断あり）の場合


状況に応じて、継続受診の案内を行うとともに、受診者の同意を得て在宅介護支援センター等の関係機関に情報提供を行う。

（4） 検査後の事務処理「認知症早期診断事業（二次検査）依頼書兼結果報告書」に必要事項を記入し、「二次検査結果：一次検査実施医療機関控」及び「四日市市控」に請求書を添えて、返信用封筒にて市に送付してください。

※ 一次検査実施医療機関へは、市を経由して送付いたします。
※ 受診から概ね１か月以内の返信にご協力くださいますようお願いいたします。
3.

注意点


二次検査対象外の人が受診した場合、市から委託料をお支払いすることができません。二次検査実施前に、必ず二次検査の対象者か否かの確認をお願いいたします。

9-11-

Ⅲ．全体を通じての注意点
1.

受診予定日に台風の襲来や大雪が予測される場合


2.

受診者の安全を最優先に考え、早めに受診日の変更等対応をお願いします。

個人情報の管理

業務を実施するにあたっては、個人情報の保護に関する法律及びこれに基づくガイドライン等を遵守し、適切な取り扱いをお願いします。
＜関係法規等＞

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）



医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス（平成 29年、個人情報保護委員会・厚生労働省）

Ⅳ．担当課連絡先
連絡先

四日市市 高齢福祉課

住所〒510-8601 四日市市諏訪町 1 番 5 号

電話059－354－8170

ファクス

059－354－8280

10-12-

４認知症の気づきにつながるチェックリストです。ご家族や身近な人がチェックすることもできます。
※ このチェックリストの結果はあくまでもおおよその目安で医学的診断に代わるものではありません。認知症の診断には医療機関での受診が必要です。
※ 身体機能が低下している場合は点数が高くなる可能性があります。
※ ２０点以上の場合は、認知機能や社会生活に支障が出ている可能性があります。お近くの医療機関や 5 ページでご紹介する相談機関に相談してみましょう。
出典：東京都福祉健康局高齢社会対策部在宅支援課「知って安心認知症」（令和３年１１月発行）

最もあてはまるところに〇をつけてください

財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがありますか

５分前に聞いた話を思い出せないことがありますか

周りの人から「いつも同じことを聞く」などのもの忘れがあると言われますか

今日が何月何日かわからないときがありますか

言おうとしている言葉が、すぐに出てこないことがありますか

まったくないときどきある

頻繁にある

いつもそうだ

１点

２点

３点

４点

まったくないときどきある

頻繁にある

いつもそうだ

１点

２点

３点

４点

まったくないときどきある

頻繁にある

いつもそうだ

１点

２点

３点

４点

まったくないときどきある

頻繁にある

いつもそうだ

１点

２点

３点

４点

まったくないときどきある

頻繁にある

いつもそうだ

１点

２点

３点

４点

裏面に続きます-13-

11

最もあてはまるところに〇をつけてください

貯金の出し入れや、家賃や公共料金の支払いは一人でできますか
一人で買い物に行けますか

バスや電車、自家用車などを使って一人で外出できますか
自分で掃除機やほうきを使って掃除ができますか
電話番号を調べて、電話をかけることができますか

問題なくできる

だいたいできる

あまりできない

できない

１点

２点

３点

４点

問題なくできる

だいたいできる

あまりできない

できない

１点

２点

３点

４点

問題なくできる

だいたいできる

あまりできない

できない

１点

２点

３点

４点

問題なくできる

だいたいできる

あまりできない

できない

１点

２点

３点

４点

問題なくできる

だいたいできる

あまりできない

できない

１点

２点

３点

４点

チェック①から⑩の合計点

点「認知症早期診断事業（もの忘れ検診）」について


75 歳以上、かつ合計点数が 20 点以上の人のうち受診を希望する人は、１ページの内容を十分ご確認のうえ、4 ページに記載のある一次検査実施医療機関にご予約下さい。



もの忘れ検診に係る個人情報は、介護予防に関するご案内等の目的で、検診を行った医療機関と市、並びにお住まいの地域を担当する在宅介護支援センター及び地域包括支援センターと、必要時、情報を共有いたします。つきましては、検診受診をその「同意」とさせていただきます。
お名前

生年月日（年齢）
大正昭和年

月日（健康保険証の番号歳）-1412

3 枚複写

令和 4 年度 認知症早期診断事業（一次検査）記録票
〒
住所

四日市市

フリガナ

被保険者

様

名前
生年証番号

□昭和 □大正月日

年月日（歳）

電話番号
医療機関名

所在地・担当医

検査実施日

令和DASC-21 結果

年月日点その他（所見等）

判定結果
①問題なし

認知症を疑うような認知機能の低下は見られませんでした。今後も生活習慣病の予防に努め、趣味活動や交流を楽しむなどしてお過ごしください。

②要二次検査

認知機能の低下の恐れがあります。専門医療機関で実施する二次検査の受検をお勧めします。

四日市市 高齢福祉課

2022.8-1513

4 枚複写認知症早期診断事業（二次検査）依頼書 兼 結果報告書

年月日（依頼元）一次検査実施医療機関・医師名

認知症早期診断事業二次検査依頼書（依頼先）二次検査実施医療機関名
担当医 様

タ

平素より格別のご指導ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、下記の方は、この度認知症早期診断事業（一次検査）において要二次検査となりましたので、ご指導をお願い申し上げます。
なお、お手数ながら二次検査結果が明らかになりましたら、本状下段の結果報告書にご記入の上、2 枚目（二次検査結果：一次検査実施医療機関控）及び 3 枚目（四日市市控）について、四日市市高齢福祉課までご返送くださいますようお願い申し上げます。また、返送の際は受診者が持参した封筒をお使いください。

名前
住所

生年月日
（〒四日市市－□昭和□大正年月日（歳））電話番号

被保険者証番号

一次検査実施日

年月日

結果（DASC-21）

点その他（備考）

認知症早期診断事業（二次検査）結果報告書
二次検査結果についてご記入の上、ご返送くださるようお願い申し上げます。

貴院カルテ番号

二次検査受診日年月日［アルツハイマー型 ・ 脳血管性 ・ レビー小体型 ・前頭側頭型 ・ その他（）］④認知症以外の疾患［甲状腺機能低下症 ・ 慢性硬膜下血腫 ・ 正常圧水頭症 ・その他（）］

所見
診断区分

①異常なし
②軽度認知障害（MCI）③認知症

その後の処置

1.
2.
3.
4.
5.
6.

なし
定期的に経過観察（か月後予定）
治療予定 ［a 内服 b その他（他院に紹介→［紹介先：一次検査実施医療機関 ・ その他（介護関係機関（在介、ケアマネージャー等）と連携→（紹介先：その他（依頼者）四日市市 高齢福祉課）］）］）2022.8-1614

認知症早期診断事業一次検査業務委託料請求書
四日市市長 様医 療 機 関 の所

在地

名

称印

代 表 者 氏 名電話

F A X番号番 号

医療機関コード241

認知症早期診断事業一次検査業務委託料について、下記の通り請求します。

年

請求金額

月日円

＜内訳＞

一次検査業務委託料（税込）

受診者数

４，０４８円／件

人

合計円

-1715

認知症早期診断事業二次検査業務委託料請求書
四日市市長 様医 療 機 関 の所

在地

名

称印

代 表 者 氏 名電話

F A X番号番 号

医療機関コード

241

認知症早期診断事業二次検査業務委託料について、下記の通り請求します。

年

請求金額

月日円

-1816