©Journal of Japanese Society for Emergency Medicine

原著

特別養護老人ホームにおけるadvance care planning と救急医の役割
野村

侑史 1, 2, 3 内田

夏海 1

神成

文裕 1, 2

野村直孝 3

義孝 2

根本学2

大谷

【要旨】 目的：特別養護老人ホームにおいて 2020 年 4 月から救急医が入居者本人・家族とのadvance care planning（ACP）を積極的に実施し，その変化を調査した。方法：施設入居者の入院数，入院に伴う施設退去数，延命治療希望の変化，看取り件数を後方視的に調査し，ACP 開始前と比較した。結果：ACP 件数は 2020 年 52 件，2021 年 39 件であった。入院数は2019 年 67 件，2020 年 52 件，2021 年 30 件と減少し，入院による施設退去は 2019 年 17 件，
2020 年 16 件，2021 年 7 件と減少していた。ACP により 2020 年は 8 件中 7 件，2021 年は 14件中 12 件が延命治療希望から希望なしに変更となった。施設での看取り件数は 2019 年 7 件，2020 年 15 件，2021 年 17 件と増加していた。結論：地域包括ケアシステムに救急医が積極的に関与することで望まない延命治療を受けることなく看取りができつつあった。
索引用語：救急医，地域包括ケアシステム，延命治療，看取り，施設退去発表された。「終末期医療」という用語は「人生の最はじめに終段階における医療・ケア」という用語に改められ，近年高齢化に伴い，人生の最終段階における議論がadvance care planning（ACP）の重要性が盛り込ま活発になってきている。わが国でも 2017 年に日本臨れている 3)。高齢者への ACP の有用性はすでに明ら

床救急医学会から「人生の最終段階にある傷病者の意かにされており，ACP によって本人・家族の満足度思に沿った救急現場での心肺蘇生等のあり方に関するが向上し，ストレス，不安，抑うつが少なくなるとい提言」が発表され ，2018 年には厚生労働省から「人われ 4)，近年，人生の最終段階における医療・ケアは生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関ACP を経て本人・家族の希望に沿う流れになってきするガイドライン」の改訂が発表された 。これを受ている。しかし現実には，具体的な対応を決める前にけて 2020 年 5 月に日本医師会より「人生の最終段階容態が急変し，蘇生処置を施されるケースも少なくなにおける医療・ケアに関するガイドライン」の改訂もい。当院では 2020 年 4 月から配置医を担っている特1)

2)

別養護老人ホーム（以下施設）において，救急医がAdvance care planning at a special nursing home and therole of emergency physicians
Yushi NOMURA 1, 2, 3 , Natsumi UCHIDA 1 , Fumihiro
KANNARI 1, 2, Naotaka NOMURA 3, Yoshitaka OOYA 2,Manabu NEMOTO 21

Department of General internal medicine and emergency
medicine, Kounosu Kyousei Hospital, 2 Department ofTrauma and Emergency Acute Medicine, Saitama
Medical University International Medical Center,
31Nomura Clinic

こうのす共生病院総合診療・救急科，2 埼玉医科大学国際医療センター救命救急科，3 野村医院

〔原稿受付日：2023 年 1 月 23 日

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原稿受理日：2023 年 6 月 19 日〕

ACP を実施しており，その結果を報告する。

対象と方法
2020 年 4 月 か ら 施 設 に お い て 体 重 減 少・ 食 欲 低下・活動性低下などがみられる入居者や既往・年齢から急変の可能性があると考えられる入居者に ACP を行った。加えて，入居時に全員に記載してもらっている意向確認書で「延命治療を希望する」となっている
場合は，延命治療の具体的なイメージがもてていない可能性を考慮して優先的に ACP を行った。本介入前の 2019 年と介入後の 2020 年，2021 年の 3 年間の施日臨救急医会誌（JJSEM）2023；26：468-72

施設での ACP と救急医の役割

設から医療機関への入院数や施設での看取り件数を比<0.0001＊＊＊=0.009＊＊較した。
本研究では ACP は 30 〜 60 分程度かけて行い，主に本人，家族，医師，看護師，介護士，ケアマネジャーがメンバーとして参加した。本人が明らかに意思決定できない場合には代理意思決定者の確認をしたうえで，本人なしで行った。2020 年，2021 年の ACP は配置医である同一の医師（2022 年度時点で医師 15 年目，救急科専門医・指導医）が行った。配置医とは施設との契約に基づき，入居者の健康管理，定期健康診断および予防接種，支援などを行う医師である。入居者の定期的な回診を主たる業務としているため，施設内のかかりつけ医・主治医の役割がある。このため専807060504030201002019 年

2020 年■ ACP 後2021 年■ ACP 前図 1 施設から医療機関への入院数
入院総数は，介入前と比較し 2020 年，2021 年の入院総数は有意に減少し，p=0.009（2020 年），p<0.0001（2021 年）であった

門的疾患や維持透析などで他の通院先がある場合も，2020 年 52 件，2021 年 39 件であり，2019 年と比較し，必要に応じて配置医が ACP を行った。
2019 年までは施設往診は他の非常勤医師が行って2020 年・2021 年ともに有意に増加していた。なお今

おり，経口摂取がほぼゼロになった段階で入院加療の回の調査では ACP 件数は新規のみとしたが，実際に希望を問う形式が主であった。2020 年以降はある程は初回の ACP 施行から 1 年を目処に必要に応じて 2度状態が安定している入居者に対してもより早期に回目を実施した。

ACP を実施した。この点が 2019 年までとの大きな違2020 年に ACP を実施した 52 件の年齢は平均 89.1
± 8.2 歳（男性 13 件，女性 39 件），2021 年に ACP をいであり，これを「積極的な ACP」と定義した。
なお「延命処置・治療」とは老化による衰弱や重度実施した 39 件の年齢は平均 90.6 ± 5.2 歳（男性 13 件，の病気などで生命の維持が難しい場合に医療によって女性 26 件）であり，年齢は 90 歳前後，女性が多い傾命をつなぐ行為を指す場合が多いが，終末期における向であった。

輸液や栄養などより広範な意味を示す場合があり，本ACP により入居時に「延命治療を希望する」とし論文における「延命処置・治療」は高齢者が対象であて い た 者 の う ち 2020 年 は 8 件 中 7 件，2021 年 は 14ることを踏まえ，「それを行わなければ短期間で死亡件中 12 件が「延命治療を希望しない」と方針変更にする可能性が高い場合に，生命の延長を図る目的で行なった。一方，2020 年は 8 件中 1 件，2021 年は 14 件

われる処置・治療」とした。

中 2 件が ACP 後も明確な意思をもって延命治療を希望していた。

統計学的検討施設から医療機関への入院は 2019 年 67 件，2020

年齢や入院件数・ACP 件数・施設退去者数に関す

年 52 件，2021 年 30 件であり，2019 年と比較し 2020

る統計学的解析（Student の t 検定），性別や入院・死年・2021 年ともに有意に減少した。2019 年は ACP 後亡の有無などに関する統計学的解析（Pearson のχ 検の入院はいなかったが，2020 年は 52 件中 8 件，2021定）は SPSS Ver 24.0（IBM Corp, Armonk, New York,年は 30 件中 15 件が ACP 後の入院であった（図 1）。

USA）を用いて施行した。

入院中の死亡による施設退去（永眠退去）は 2019 年

2結果11 件，2020 年 9 件，2021 年 7 件，医療依存度や介護度の変化により療養型病院などに転院するための施設

今回調査対象とした施設は定員 100 名のユニット型

退去（生前退去）は 2019 年 6 件，2020 年 7 件，2021

特別養護老人ホームであり，調査期間内の入居者総数

年 0 件であり，その合計数は 2019 年 17 件，2020 年 16は 2019 年 120 名，2020 年 132 名，2021 年 128 名であ件，2021 年 7 件と徐々に減少しており，2021 年におり大きな変化はなかった。入居者の介護度は，数名のいては 2019 年と比較し有意に減少していた（図 2）。

特例入居を除いて要介護 3 〜 5 であり，いずれの年もACP を実施後に施設で看取りとなった入居者の件大きな差はなかった。ACP 施行件数は 2019 年 7 件，数は，2019 年 7 件，2020 年 15 件，2021 年 17 件であり，

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野村

侑史，他た者に加え，入居時の書面で「延命治療を希望する」=0.02＊=0.063となっている入居者も対象としており，多くは ACP

18後に「延命治療を希望しない」と方針変更したが，1614

ACP 後も延命処置を希望するケースも存在した。今12回，入居時に「延命治療を希望する」としていた者の10

多くは「延命治療を希望しない＝必要な治療もしな8い」ととらえているケースや心肺停止後も延命治療を64行えば元どおりの状態まで改善する可能性が高いと理2解しているケースが多かった。入居時の書面のみの事

02019 年

2020 年■ 永眠退去2021 年

務的な延命確認ではなく，医師が時間をかけて説明し，ACP 後も必要な治療は行うことを強調すること■ 生前退去

図 2 入院後に施設退去となった入居者数
入院を契機にした施設退去数は，介入前と比較し有意に減少し，p=0.02（2021 年）であったで，「延命治療を希望しない」と方針変更することが多く，結果として望まない延命治療を避けることにつながっていた。
今回の調査期間において，施設から医療機関への入=0.047＊

院総数は減少しているものの，2022 年の入院件数の=0.12
18

半数が ACP 後であることから，ACP 後も施設で看る16ことに固執することなく，必要があれば入院を選択し14ていることが確認できた。このように延命治療の希望1210がない場合でも，治療可能な病態の場合に救命の努力8が放棄されることはあってはならない。

6「急変」には明確な定義はないものの，患者が亡く4なったことに医師が驚いたことを急変と定義している

202019 年

2020 年

2021 年

図 3 施設での看取り件数
ACP 後の施設での看取り件数は，介入前と比較し有意に増加し，p=0.047（2021 年）であった

研究もあり，それによると終末期においては約 10％が「急変」による死亡であったとされている 6)。今回，主治医である著者自身が予期できなかったタイミングでの死亡もあったが，ACP の際に，年齢や背景疾患によっては予期せぬ急な状態変化は起こり得ることを伝えていたため，急変時の家族の受け入れは問題な

2021 年においては施設での看取り数が有意に増加していた（図 3）。

く，いずれも円滑な看取りにつながった。
高齢者施設の入居者の約 4 割が 5 年間のうちに心肺

また ACP 後に施設で看取りとなった入居者の経過を蘇生に関する意向を変えるという研究結果や 7)，終末

振り返ると，2020 年は 15 件中 2 件が，2021 年は 17 件

期においては約 70％が意思決定不可能という報告があ中 3 件が主治医である著者自身が予期できなかったタ

り 8)，高齢者に対する ACP はある程度状態が安定しイミングでの死亡であった。ている時期がよいといわれている 9)。これらを踏まえ，考察

今回の「積極的な ACP」では，いわゆる終末期のみではなく，ある程度本人の意向が反映できるよう早め

今回，施設で積極的に ACP を実施することで，医療に ACP を行った。生命の危機に直面してからの話し機関への入院が減少し，入居者の死亡場所が病院から合いでは，医療行為の内容に限られ，その背景にある施設に移行しつつあることがわかった。死亡場所が病価値観や目的が探索されないともいわれているが 10)，

院だと家族の悲嘆が強くなることが知られており 5)，

今回のような早いタイミングでの ACP では，時間をこの結果は本人・家族にとって大きな意義があると考かけて本人・家族の死生観や希望などを確認でき，そえられた。の後の方向性を共有することができていた。

今回の ACP は，状態悪化の可能性があると判断し470

現在，当施設では救急医である著者自身が ACP を

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施設での ACP と救急医の役割行っているが，悪性腫瘍の終末期や専門性が高い疾患ることで，地域医療の現場での円滑な看取りや適切ななど，救急医のみでは十分な情報提供ができないと判医療につながり，救急医療を地域から支えることがで断した場合には，本人・家族の希望に応じて専門科へきると考える。の受診も勧めるようにしている。このようにさまざまな選択肢を提示して方針決定することで，より充実した ACP になると考えられた。現在の細分化された医利益相反
本稿のすべての著者には規定された COI はない。

療体制では，複数科にわたるそれぞれの疾患を単一の診療科で診るのは困難なことが多く，核となって総合的に患者を診る医師が必要になる。とくに高齢者の場

文合には生死を含めた総合的判断が必要になるため，救1) 日本臨床救急医学会: 人生の最終段階にある傷病者の意思急医が核となって，専門科受診の必要性を判断したうに沿った救急現場での心肺蘇生等のあり方に関する提言.

えで適切な診療科と連携するのが望ましいと考える。
このような専門科受診の必要性の判断や，診療科の選択，複数科との連携した治療などにおいて救急医は力を発揮できると考える。現状では人口当たりの救急医

献

http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/sennyu/c221-JSEM.pdf（最終アクセス: 2023.1.14）
2) 厚生労働省: 人生の最終段階における医療・ケアの決定プ
ロセスに関するガイドライン.
https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-

そのものが少なく，急性期医療の担い手である救急医

Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf（最終アクセス: 2023.1.14）

が地域の高齢者の ACP を行うのは限界があるが，こ3) 日本医師会: 人生の最終段階における医療・ケアに関するのような取り組みは今後の高齢化社会において救急医が果たし得る一つの役割になると思われた。
なお今回の ACP の取り組みを積極的に行った時期
は新型コロナウイルス感染の流行と一部重なっていたが，十分な感染対策を行ったうえで，ACP の方法はガイドライン.
https://www.med.or.jp/dl-med/doctor/r0205_acp_guideline.
pdf（最終アクセス: 2023.1.14）
4) Detering KM, Hancock AD, Reade MC, et al: The impactof advanced care planning on end of life care in elderly
patients: Randomized control trail. BMJ 2010; 340: c1345.

変更せずに対面で施行できており，その影響は小さい

5) Wright AA, Keating NL, Balboni TA, et al: Place of death:と考えられた。ただし，感染流行前のようにいつでもCorrelations with quality of life of patients with cancer

自由に面会できる状況ではないため，それを理由に延命治療を希望するケースや，延命治療を希望しないという決断に迷いが生じるケースがみられており，感染の流行がなければ，延命治療を希望しない入居者が増えた可能性はある と 考 え ら れ た。 高 齢 者 施 設 で のand predictors of bereaved caregivers’ mental health. JClin Oncol 2010; 28: 4457-64.
6) Bruera S, Chisholm G, Santos RD, et al: Frequency andfactors associated with unexpected death in an acutepalliative care unit: Expect the unexpected. J PainSymptom Manage 2015; 49: 822-7.

ACP は，本人・家族が将来のケア計画に自分が積極

7) Mukamel DB, Heather L, Helena TG: Stability of的に関与していると感じられるようになるといわれてcardiopulmonary resuscitation and do-not-resuscitate

いるが 11)，本研究の結果が本当に入居者本人・家族の思いに沿ったものであったかどうかまでは調査できておらず，今後さらに満足度調査などを行う必要があると思われた。

結語

積極的な ACP により，本人・家族の希望に応じて，最期を迎えることができるようになりつつあった。また必要な治療は適切に行っており，救命の努力を放棄した看取りにつながっていないことも確認できた。これらの取り組みは望まない救急搬送・延命治療

orders among long-term nursing home residents. MedCare 2013; 51: 666-72.
8) Silveira MJ, Kim SYH, Langa KM, et al: Advance directives
and outcomes of surrogate decision making before death.
N Engl J Med 2010; 362: 1211-8.
9) Conroy S, Fade P, Fraser A, et al: Advance care planning:
Concise evidence-based guidelines. Clin Med 2009; 9: 76-9.
10) Anderson WG, Chase R, Pantilat SZ, et al: Code status
discussions between attending hospitalist physicians andmedical patients at hospital admission. J Gen Int Med
2010; 26: 359-66.
11) Weathers E, O’Caoimh R, Cornally N, et al: Advance careplanning: A systematic review of randomised controlledの減少が期待できる。高齢化社会における地域包括ケ

trials conducted with older adults. Maturitas 2016; 91: 101-

アシステムのなかで救急医が積極的に ACP に関与す

9.

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野村侑史，他ABSTRACT

Advance care planning at a special nursing home and the role of emergency physicians
Yushi NOMURA 1, 2, 3, Natsumi UCHIDA 1, Fumihiro KANNARI 1, 2,Naotaka NOMURA 3, Yoshitaka OOYA 2, Manabu NEMOTO 2
12Department of General internal medicine and emergency medicine, Kounosu Kyousei Hospital

Department of Trauma and Emergency Acute Medicine, Saitama Medical University International Medical Center
3Nomura Clinic

Background: Since April 2020, we have been performing advance care planning (ACP) for residents and theirfamilies at a special elderly nursing home with the help of emergency physicians. The aim of this study was toevaluate the change due to this attempt.
Methods: We retrospectively reviewed the medical records and facility nursing records of all residents andfocused on the residents after performing the ACP. The investigated parameters were the number of residents
hospitalized, the number of residents moving out of the facility due to hospitalization, the number of residents
who changed their desire for life-prolonging treatment, and the number of residents receiving end-of-life careat the facility.
Results: The number of ACPs conducted was 52 in 2020 and 39 in 2021. The number of hospitalizations
decreased to 67 in 2019, 52 in 2020, and 30 in 2021. The number of residents who moved out from the facility
due to hospitalization decreased to 17 in 2019, 16 in 2020, and 7 in 2021. Because of the ACP, 7 of 8 residents in2020 and 12 of 14 residents in 2021 changed their opinion from desiring life-prolonging treatment to notdesiring it.
Conclusion: By actively performing ACP, the residents could end their lives in a natural manner without
undergoing unnecessary life-prolonging treatment. The positive involvement of emergency physicians in thecommunity-based integrated care system was able to bring about a change.
Key words: emergency physicians, community based integrated care system, life-prolonging treatment, end-of-lifecare, move out of the facility

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