小山／日本保健医療行動科学会雑誌29(2),201525‑2925

<焦点2）
みまも

人生の終わりを看護ること
小山千加代

新潟大学医学部保健学科

HowtoCarethePeopleWhoFaceDeatl
TikayoKoyama

SchoolofHealthSciences,FacultyofMedicine,NiigataUniversity＜要旨＞

人生の終わりの迎え方は，人々が最期に搬送された場所や暮らしている場所の「看取りの文化」に左右されると思われる。本稿では，病院と自宅･施設での看取りの特徴を整理して，人生の終わりの看護について考察し，共感することの大切さについて述べている。

<Abstract>"Howtocarethepeoplewhofacedeath"canbeaffectedbythe"end‑of‑lifecareculture"attheplace
wheretheyliveintheirfinalmoments.
？

Thearticledescribeswhatisthedifferencebetween"hospitalcare,homecareandnursinghomecare
andthat"takingcareoftheterminallyillpatientswithheartilyempathy"isimportantr■■■■■■■■■・■■■■■｡■■｡■■■■■ロ■｡ー・■■■■■●■■・■■ー・■■・■■・■■・■■ーー･■■･■■・■■ー・■■■■■・■■■■■・■■■■■・■■■■■■■■・■■■■ローーー可I

1キーワードI
1

1看護nursing
I看取りの文化end‑of‑lifecarecultureI
Iターミナルケアterminalcare

I

I共感empathy

I

I生と死livinganddyingIII

Lーー･■■･■■･■■一・■■ー･■■･■■･■■･■■ロ■■･■■■■｡■ﾛ■ーーーーー■■･ーー･■■ロ■■･■■ロ■■･■■｡■■･■■ー■■･■■Dー●I■D･■■･■■ロ■■』

I.はじめに一生と死の問題が取り上げられるている。当時，わが国では医療の分野にもコンピューようになった背景

ターなどの情報技術が導入され，診断・治療のため1960年代後半から，人間の尊厳という視点で終の医療機器を備えた国立・公立病院の医療が大規

末期医療や看護の在り方について,医療関係者はも模化する一方，技術革新に遅れた個人病院は医療とより一般の人々の間でも議論がされるようになった。

機能の低い「収容型の病院」となって,福祉施設を1969年にキュープラー・ロス(ElisabethKubler‑利用できない高齢者の「収容」に使われ始めた頃Ross)が著した「死ぬ瞬間」は，末期患者が死を受である。さらに病院では，人々が医療機器に囲まれ容するに至るまでを5段階の心理過程として示したもて死亡するという状況も見られるようになった。キューのであったが，医師が「末期患者と対話する」といブラー・ロスの「末期患者との対話」が人々に衝撃う試みそれ自体が,人々に衝撃を与えたことを記憶しを与えたのも，人間の尊厳という視点で終末期医療小山／日本保健医療行動科学会雑誌29(2),201525‑2926や看護について議論されるようになったのも，このよう人が高齢者という社会になった。一方で，高齢者数な当時の社会的状況が影響している。の増加は死亡者数の増加にもつながっており，人生その後,1980年代から90年代になると，生と死にの終わりを迎える場所と人生の終え方の問題は，今関連した研究会や学会等が次々と創設され（図1）．

まで以上に深刻さを増している。「住み慣れた自宅｢生」のみならず「死」までもが研究対象とされるで亡くなりたい」と希望しても，病状の変化等によっようになった。同時に市民の間では，「生と死を考えて自宅もしくは施設から病院に搬送されて亡くなる人る会」が全国的な広がりをみせて，ホスピス設立運は多い。現状では依然として病院死が約8割を占いのち動も始められた。それは，生き物としてのヒトの生命めている｡ただ.2006年の介護保険法改正によって．

が「医療技術の対象としてとらえられ，人工的に生介護保険施設に「看取り介護加算」「重度化対応かされていたとでもいうべき時代」から，ヒトが人間加算」が認められ，介護老人福祉施設いわゆる特として誰しも等しく「人生最期の時を人間らしく生きら別養護老人ホームにおいても看取りが行われるようにれるように看護(ケア)されたいと望む時代」 )になっなったことは，人生の終わりを迎える場所の選択肢をたと理解されよう。

増やすことになったと思う。老人ホームでの看取りは，ヒトが人として生まれ，生きて，死ぬという営みのな少ないながらも増加傾向にある。

かで，「どう死ぬか」という問いは，死に至るまでの図2は，自宅・病院・介護老人福祉施設での高生を「どう生きるか」と問うことである。人としての齢者の看取りの現状を,筆者が，「治療の場｣と｢生生を「どう支えるか」についても，まず，人生の終わ活の場」という機能の違いを意識しながら，その特りを迎える場所と，そこでの人生の終え方について．

徴を要約したものである。人生の終わりの迎え方は，考えを整理し，その次に，看護師としての筆者の忘

その人が最期に搬送された場所や暮らしている場所

みまもれられない体験をとおして，「人生の終わりを看護るの「看取りの文化」に左右されると思われる。例えこと」について考えてみたいと思う。

ば，治療が主体の病院ならば，終末期であっても胃煙の造設から人工蘇生に至るまでの医療処置が可能である。患者・家族には，どのような治療をどこまⅡ、人生の終わりを迎える場所と人生の終え方
2013年度総務省統計によると65歳以上高齢者で受けるかの選択が求められる。また，病院では．

人口の割合は251％(前年24.1％)となり，4人に1治療と症状緩和が主体の看取りが志向され，臨死日本がん看瞳学会東洋英和死生学研究会

日本死の臨床研究会ホスピスケア研究会日本綴和医疲学会
日本尊厳死協会の発足日本ｻｲｺｵﾝｺﾛジｰ学会日本臨床死生学会
コーレン『ｶﾚﾝ生と死』
有吉佐和子『桃惚の人』

ボーボワール『老い」在宅ホスピス研究会
ﾑｰヂｨｰ｢臨死体験』『ホスピス入門」
キュブラー･ロス｢死の瞬間』
1960

アリエスデーケン平山正実平山正実･河野友信『死を前にした人間』「死を教える』『死生学とは何か』『臨床死生学事典』1970

セント･クリストファーホスピス

1980

救世軍清瀬病院
全国ホスピス･鰻和ケア病棟連
生命と倫理に関する懇駿会 ホスピスへの診療報酬制度
臓器移植法介謹保険法
未開認に関するｹｱのあり方の檎肘会

聖麓ホスピス
淀川キリスト教病院

公害病

図1生と死に関連した著作の発表や研究会,学会の始まりと,社会の動き（小山･黒須臨床死生学11(1)84頁2006年より）

小山／日本保健医療行動科学会雑誌29(2),201525‑21

2
1

ケア病院

(療養のための(治療のための(生活するためa

医療･看護

介腫･霜磁
内服薬,注射,点滴.栂創処避,間ろうの撫創処避,酸素療法,吸引･吸入

IVH.点滴.経管栄養（胃ろう,経鼻】
内服薬,気管切開,吸引･吸入,尿留価

胃ろうの処霞,導尿,涜賜など

カテーテル,涜腸,栂創処置,モニター

訪問看護･訪問介瞳･訪問診＃内服薬,注射,ペインコントロール
高齢者の終末期医獅

福祉施、

自宅

処睡,吸引･吸入.導尿.涜賜などの装冠,パルスオキシメーターの装着
昇圧剤の注入.人エ呼吸器の装若,j心マッサージなど
保険

介謹保険,医療保険

医療保険

ターミナルケア加算

有り

無し

有り

主に家族

家族と本人(浬知症の人が多い

本人と家》

説明と意思の確認

介腫保鵬

高齢者の意思の尊唾《

自己決定および家協■病状悪化の際に入院するか否力■どこまで治擦を行うかの判断が求め曙■病状悪化の際に入院するか否か0の決定塙圃の判断が求められイ

れぞ判断が求められる

看取り方
課剛

0とQ0L重視（自然に安らかに）治擦と症状緩明QOL重視（自然に安らかに■家族への介謹負捌■治療に傾きやすし■在宅診療の不足■臨死期に至っても何らかの検査と治繍■医師が常駐していなし■在宅福祉サービスの不fは継続されぞ■宕睡師が少ない(100人にNs.3人■施設数が少なく,利用待機者が多し■機器による監視がされ愚■看取りの経験の蓄積が少なし■在院日数の短縮化により.経口摂取匪

■病状悪化によって職員も家族も気持ち

難患者には間ろうが造設され,退院.鰯

がゆらぎ,救急で病院受診後.そのまま院,施設入所が進められ号

病院で亡くなるケースが少なくな心図2自宅･病院･施設での高齢者の看取られ方（小山医学哲学と倫理10号24頁2012年）

期に至っても何らかの検査と治療が継続される。そる場所の「看取りの文化」によって影響されるの方のために，時として，患者にとっては負担となるよう均らば，人々が終末期に搬送された場所や，暮らして治療に傾きやすいという問題を抱えている。一方いる場所により，当人や家族の希望通りには進まなし

自宅や介護老人福祉施設は，病院のような医療梢ことも,少なからず存在するかもしれない。しかし，こ能を持たないため，むしろ毎日の暮らし方，過ごし主

こでは，終末期を迎えた人と看護師の関係性とい今を重視した介護･看護が行われる。従って,利用者視点から，「人生の終わりを看護ること」について雀

家族には，病院に入院するか，それとも最期まで信察する。

みまもみまも宅や施設で過ごすかの判断が求められる。その際

なお，ここで用いる「看護る」という言葉には，君自宅においても施設においても，人が亡くなる時にた護の専門的な知識や技術のみならず，肉親の 情感どる自然な成り行きを,利用者の家族が納得できるJを媒介とした家族介護があるように，援助を必要とLうに，丁寧に説明することが必要となる。終末期I:ている人の痛みや苦しみに共感して，それを少して出現するさまざまな症状にのみ人々の関心がいくとも和らげたいという「介護する｣あるいは｢看護する‐｢病院搬送」という「救急対応」の発想しかできず人の中に存在する人間としての本質的な要素が含ヨ

本来，利用者が望んでいた人生の終え方に添うことれている。人生の終わりを看護るためには，「介詔ができなくなる可能性が大きいからである｡このようにする」と「看護する」の両方の概念を含め，用託人生の終え方は，このように人生の終わりを迎える場

は,個々の場合により「介護する」に比重のおかれ所に特徴づけられた「機能別」・「専門別」とい号た「看護る」になったり，また「看護する」に比重体系化された分類によって,ある種の制限を伴うことのおかれた「看護る」になったりすると考えて,あえになる。て同じ語を使用している。

みまも

みまも

みまも

病気で苦しんでいる人の傍らにいて看護師としてみまも

Ⅲ、人生の終わりを看漣ること先に述べたように，人生の終え方が,終わりを迎貞できることは，「その人の生きようとする力」への小さな助力でありj看取りの場合にも「その人自身の生き小山／日本保健医療行動科学会雑誌29(2),201525‑2928
ようとする力」を支えることで，臨終に至るまでの寿を悲しみと怒りをもって過ごされたのであろうか，など

命をまっとうできると筆者は考えている。と種々考えたことであった。
いのち

それは1970年代に「人工的に生かされている生命」

救命救急では，「やってみないとわからない」側

いのらという見方がされている人たちを,｢生かされている生命」
いのち面があることに加え，人によって延命のための医療

みまもではなく，「生きようとしている生命」と感じながら看護っ技術を使うか使わないかの判断をすることも難しい。

た筆者の個人的な体験に拠っており，非常に情感的なも死亡した人たちは，経管栄養，気管切開，勝耽留ので，私的な体験の域を超えられないが，人間として忘置カテーテルなどの医療処置を受けて「寝たきり」れてはならない大切な体験であったと思われる。の状態であった。それは決して本人や家族の望ん脳外科病棟に入院していた患者の中には，当時，だ姿ではなかったかもしれないが，それでも「生きよいのち｢植物状態」と呼ばれて，自分の全てを看護者にうとしている生命」であった。

委ね，看護がなくては生きていけない人たちがいた。

石牟礼道子の「苦界浄土」という書物の中に,視力．

意思表示が十分にできない患者の看護は，患者か聴力,言語,意識障害が著しく,寝返りも起立も歩行もらの訴えがないがゆえに，特に注意深い観察が求めできない少女の話があり,作者はその少女の母親に次られた。しかし，患者に触れた手から，その人のあのように語らせている。「ゆりはもうぬけがらじゃと，魂たたかな体温を感じ，そこから言葉にならない声を聞はもう残っとらん人間じゃと，新聞記者さんのかいとらき，喜びや辛さまで感じとることができたと思われるよすげな。大学の先生の診立てじゃろかいなあ。そん

みまもうな感覚があった。看護る人が，聞こえないであろうならとうちゃん，ゆりの吐きよる息は何の息じゃろか。草人に話しかけ，応えられないであろう人に問いかけをの吐きよる息じゃろか｡・・・ゆりが魂のなかはずはなか。

するのは，その人が「何かを見つめ，何かを聞いて．

そげん話はきいたこともなか。木や草にあるほどの魂な何かを言おうとしている」と感じられるからである。

らばゆりにも宿っておりそうなもんじゃ・・・」動。

みまもそのように看護るなかで，いわば患者の身体をとおいのちして，生かされている生命ではなく，生きようとしていいのち

母親にとっては．決して人工的に「生かされていいのちる生命」ではなく，辛くても自ら一所懸命「生きよういのちる生命を実感するようになった。それは，介護老人としている生命」なのである。我々は，このような母福祉施設の介護士が，病院から変わり果てた姿で親の深い悲しみに寄り添うことができるであろうか。

施設へ退院してきた利用者を見て辛く思う気持ちや，患者の傍らで相手の辛さを感じながら寄り添うこと

家族でもないのに「私が看取りますから」と最期をについて，ミンコフスキーが「LETEMPSVECU引き受ける気持ちになっていくのと,似たような状況の(生きられる時間）」の中で，人生を大きな舞台にた感覚かもしれない。

とえて次のように記している。「舞台では，さまざまなただ，急性期の病院では長期療養ができないた

衝突，出来事があり，羨んだり憐れんだり，賛美しため，脳外科病棟に入院していた人たちも転院をしてり，愛し合う人々がいる。それは個人的あるいは集療養を続けることになる。筆者が勤務していた病棟団的な歴史の一こま一こまとなる。そして幕切れがくからも，ある時，5名の患者が同じ個人病院に転院る。人生の幕切れは死である。舞台の主人公と共したことがあり，転院して1カ月もたたない間に患者に過ごした観客は一つの幕切れによって独りの人間の死亡が次々と報告される出来事があった。転院後の人生を心に刻む」動。に十分な看護を受けられなかったことは容易に想像

舞台では作者が伝えたいことを,役者を介して訴え，できたが，何よりも「患者は生きる希望を失った」とその訴えが役者の演技をとおして観客に伝わったと思った。死亡された人たちは，人間らしい看護を受きに，役者には観客の反応が伝わるという。それは．

けられず，悲しく思ったのではないか。周囲の人か舞台の登場人物が悩んでいるとき．観客は何も手をら「このような状態で生きていても仕方がない」と言差し伸べることはできないが，観客席から共感を持っわれて希望を失ったのではないか。一方，家族は肩て見守ることで登場人物の悩みを受け止めている．の荷を下ろされたのであろうか,それとも,最期の日々ということではないか。すなわち，人と人との心がつ小山／日本保健医療行動科学会雑誌29(2).201525‑2S
2 9 小 山 ／ 日 本 保
漣 医 療 打 勤 ￥ながるためには，同じ時間と空間を共有することが欠

参考文献

かせないということであろう。

1)小山千加代：ホスピス・緩和ケア，吉岡斉編「日みまもこれを病む人と看護る人との関係に置き換えて考えた場合，すでに差し伸べる手立てが見出せなくても，本の科学技術第4巻』第7部，医学と医療，334.2011

傍に居て苦しみを共に分かち合うことでお互いに心を

2)石牟礼道子:苦界浄土,講談社文庫，1972

通い合わすことができる,と理解されよう。

3)E.ミンコフスキー（中江育成，清水誠訳):生きみまも

人々の人生の終わりにおいては，看護る人が同じ人間として相手の痛みや辛さを自分のこととして共にしながら寄り添うことが求められているのであり，そうすることで，多少なりとも,安らぎのある人生の終わりになるのではなかろうか。

Ⅳ．おわりに山本周五郎の「赤ひげ診療諏」の中で，小石川養生所の医者である主人公，新出去生が若い医者に対して,すでに現代の医学の限界すら見通して回答していると思われる部分がある。「この病気に限らず，あらゆる病気に対して治療法などない」「医術がもっと進めば変わってくるかもしれない。だカミそれでも個体のもっている生命力を凌ぐことはできないだろう」「病気が起こるとある個体はそれを克服し別の個体は負けて倒れる。医者はその症状と経過を認めることができるし,生命力の強い個体には多少の助力をすることもできる」4)
医学が発展しても治療には限界があり，たとえ健康を回復しても，やはり，人間は死すべき存在である。障がいがを持ちながら生きなければならないし加齢に伴う老化も阻止できない。一生を他人の世話にならずに終える人はおらず，いずれ他人の優しさに頼って生きなければならない時が必ず訪れるのである。それゆえ，弱い人を疎かにしておくのではなくみまも社会全体として,どう看護ることができるかを考えたいと思う。

「どう生まれ,どう生きて,どう死ぬか｣という問いは結局のところ,人生が終わる，もしくは人生を終えるまでの｢生｣を｢どう生きるか｣と問うことであり,それはみまもその「生」を「どう看護るか」という問いにもつながつみまもてくる｡そして,現代社会においては,｢どう看護るか」という問いは，個人的な問題である以上に，極めて社会的な問題として,捉え,取り組んでいかなければならない問題なのである。

られる時間，みすず書房,19934)山本周五郎:赤ひげ診療誼,新潮社,1985