【みちのく銀行】

DM（ハガキ）をお受け取りになった個人・個人事業主の皆様へ・ハガキをお受け取りになった方は、次のいずれかの方法でご回答をお願いいたします。
１．Ｗｅｂでのご回答〇 ハガキのＱＲコードを、スマートフォンまたはタブレットで読み取ってください。
〇 ご回答の際、次のいずれかの「顔写真付き本人確認書類」が必要です。
【日本国籍の方】 ①運転免許証 ②マイナンバーカード ③住民基本台帳カード④運転経歴証明書（２０１２年４月１日以降発行のもののみ）【日本国籍以外の方】 ①在留カード ②特別永住者証明書※上記以外は、「顔写真付き本人確認書類」であってもご利用いただけません。

〇 スマートフォンまたはタブレットをお使いでない方、また上記のいずれかの本人確認書類をお持でない方は、お手数ですが書面でのご回答をお願いいたします。
２．書面でのご回答〇 Ｗｅｂ回答をご利用いただけない方や、書面での回答をご希望の方へは、回答用紙をお送りいたします。
〇 回答用紙は、下記へご請求ください。１～２か月ほどでお送りいたします。

📞０１２０－２０５－２５１ 【みちのく銀行 お客さま情報確認センター】※ハガキをご用意いただき、係員に「ＤＭに書面で回答したい」とお申し付けください。
ハガキのお受け取り前に、回答用紙をお送りすることはできません。

〇 回答用紙が届きましたら、この「記入見本」を参考にご記入いただき、同封の返信用封筒で ご返送ください。
※本人確認書類の写しの返送も必要です。詳しくはお送りするご案内をご覧ください。

【みちのく銀行】

お送りしたDM（ハガキまたは封書）について
１．発送元および返還先〇 発送元（郵便切手欄）は「神奈川西局」と表示されています。
〇 返還先は「熊本中央郵便局」と表示されています。
※返還先とは、転居等によりＤＭをお届けできなかったときの返送先です。
２．お客さま情報確認センターのフリーダイヤル番号

📞０１２０－２０５－２５１ 【みちのく銀行 お客さま情報確認センター】
３．お送りするＤＭ〇 ハガキをお送りする方・６９才以下の個人（個人事業主）のお客さま※書面回答をご希望の場合、前のページの「２．書面でのご回答」をご覧ください。
〇 封書をお送りする方・７０才以上の個人（個人事業主）のお客さま・法人のお客さま

お客さまからお預かりした個人情報は、この取引目的等の確認のほか、銀行所定の利用目的で取扱いいたします。
(みちのく銀行ホームページ：「お客さまの個人情報の取扱いについて」もご参照ください）

お取引目的等確認シート

ご提出の目安記入例

年月日

お名前をご記入ください。未成年のお客さまの場合は、親権者の方が、未成年者のお客さま自身の状況についてご記入願います。

STEP 1を目安にご投函ください。
※期日後も、ご回答は受付しております。

日本国籍 のお客さま

STEP 2

さて、近年、金融犯罪やテロ活動等の脅威が拡大する中、国際社会は協調して、それらの防止・撲滅を目指しております。弊行におきましても、犯罪やテロリストなどに関わる資金の流れを断つための取組み強化に努めております。
この取組みへの指針として、金融庁から「マネー・ローンダリング及びテロ資金供与対策に関するガイドライン」が公表されております。弊行ではこのガイドラインに基づき、お取引のあるお客さまに対し、「お取引目的」などを定期的に確認させていただいております。
つきましては、この用紙へご記入いただき、「ご提出いただきたい書類」とあわせてご提出いただきます
ようお願い申し上げます。
誠にお手数をおかけいたしますが、何卒趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますよう重ねてお願い申し上げます。
敬具□ 01．会社役員/団体役員 □ 02.会社員/団体職員 □ 03.公務員□ 04.個人事業主/自営業
05.パート/アルバイ
アルバイト/派遣社員/契約社員 □ 06.主婦/主夫 □ 07.学生 □ 08.退職された方/無職の方□ 05.パート/ア②上記で、「04.個人事業主/自営業」を選ばれた方は以下もお選びください。

ご職業（「99.その他」をご選択の場合は( )に具体的内容をご記入願います)（1つのみ選択可）

切り取らずにご返送ください︒

拝啓時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

□ 01．不動産業□ 05.金券ショップ□ 09.中古車販売業□ 14.警備業（複数選択可）❶ 右面の お取引目的等確認シート を STEP 1〜 4 の手順でご記入ください。
❷ 裏面の STEP 5 をご覧いただき、 本人確認書類のコピー を貼付ください。
❸ 表面のご記入・裏面のコピー貼付をご確認のうえ、同封の返信用封筒に入れ提出ください。
返信先につきましては、受付管理の都合上、日本郵便株式会社 熊本中央郵便局の私書箱宛にて集約させていただいております。

□ 01．給与受取/年金受取□ 02.生活費決済□ 03.貯蓄、資産運用□ 04.弊行からのお借入/お借入の返済□ 05.事業費決済
ー ６７８９０１２３ ー
４５０８０ ー １２３４ ー ５６７８

固定電話番号
携帯電話番号

連絡先□ 02.美術商□ 03.古美術・骨董品取扱事業□ 04.宝石・貴金属取扱事業□ 06.インターネット関連業□ 07.ヤード業 □ 08.廃棄物収集・処理業□ 10.中古車輸出業 □ 11.建設業 □ 12.解体業□ 13.オークション業）□ 15.法律・会計関係 □ 16.民泊業 □ 99.その他（下記の中から㾎でご選択ください。
（最大4つまで選択可能です）

主なお取引目的

メールアドレスmichinoku̲taro

＠〇〇〇〇.ne.jp

フリガナミチノクリンゴショウジ

勤務先名

勤務先
勤務先電話番号STEP 3

カブシキガイシャ

みちのくりんご商事
１２３４ ー

５６ー

携帯電話・メールアドレスをお持ちでない場合、ご記入は不要です。

株式会社

勤務されていない方はご記入は不要です。

７８９０

国籍について下記の中から㾎でご選択ください。

□ 日本□ 日本以外（特別永住者含む）
STEP 4□ 該当する

ご 提出方法以下の事項をご記入ください。
①下記の中から㾎でご選択ください。

〈返還先〉 〒８６０−８７９０
日本郵便株式会社 熊本中央郵便局
郵便私書箱第 63 号
DSN 内 みちのく銀行
お客さま情報確認センター 行「お取引目的等確認シート」ご提出のお願いタロウ

みちのく 太郎株式会社 みちのく銀行 経営管理部
青森市勝田１丁目３番１号
お客さま情報確認センター
０１２０−２０５−２５１

ミチノク

フリガナ

お名前
(口座名義)〈差出人〉※ STEP 1 〜 STEP 4 の順にご回答願います。

必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを裏面右側の貼付欄に貼付願います。

お客さまが「外国の重要な地位にある方」に該当するか否か㾎でご選択ください。

□ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、下記をご確認ください。

外国の重要な地位にある方（１）現在、外国において以下の重要な地位のいずれかにある方Ａ．国家元首Ｂ．日本における内閣総理大臣、国務大臣（外務大臣・法務大臣等）、副大臣に相当する職
Ｃ．日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職
Ｄ．日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
Ｅ．日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表、全権委員に相当する職
Ｆ．日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職
Ｇ．中央銀行の役員
Ｈ．予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員
Ｈ． 予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員（２）過去に上記（１）Ａ〜Ｈのいずれかの地位にあった方（３）上記（１）Ａ〜Ｈ、（２）のいずれかに該当する方の配偶者（配偶者には事実婚を含みます）、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、配偶者の子

裏面へ続く本人確認書類のコピー貼付が必要です。
返信確認用お客さまからお預かりした個人情報は、この取引目的等の確認のほか、銀行所定の利用目的で取扱いいたします。
(みちのく銀行ホームページ：「お客さまの個人情報の取扱いについて」もご参照ください）

お取引目的等確認シート

ご提出の目安記入例

年月日

お名前をご記入ください。未成年のお客さまの場合は、
場親権親権者の方が、方未成年者のお客さま自身の未成年状況についてご記入願います。

STEP 1を目安にご投函ください。
※期日後も、ご回答は受付しております。

日本国籍以外 のお客さま「在留カード」株式会社 みちのく銀行 経営管理部
青森市勝田１丁目３番１号
お客さま情報確認センター
０１２０−２０５−２５１

STEP 2

この取組みへの指針として、金融庁から「マネー・ローンダリング及びテロ資金供与対策に関するガイドライン」が公表されております。弊行ではこのガイドラインに基づき、お取引のあるお客さまに対し、「お取引目的」などを定期的に確認させていただいております。
つきましては、この用紙へご記入いただき、「ご提出いただきたい書類」とあわせてご提出いただきますようお願い申し上げます。
誠にお手数をおかけいたしますが、何卒趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますよう重ねてお願い申し上げます。
敬具❶ 右面の お取引目的等確認シート を STEP 1〜 4 の手順でご記入ください。
❷ 裏面の STEP 5 をご覧いただき、 本人確認書類のコピー を貼付ください。
❸ 表面のご記入・裏面のコピー貼付をご確認のうえ、同封の返信用封筒に入れ提出ください。
返信先につきましては、受付管理の都合上、日本郵便株式会社 熊本中央郵便局の私書箱宛にて集約させていただいております。

MIKE「特別永住者証明書」
氏名欄に記載の通りにご記入願います。

以下の事項をご記入ください。

②上記で、「04.個人事業主/自営業」を選ばれた方は以下もお選びください。

ご職業（「99.その他」をご選択の場合は( )に具体的内容をご記入願います)（1つのみ選択可）□ 01．不動産業□ 05.金券ショップ□ 09.中古車販売業□ 14.警備業（複数選択可）□ 01．給与受取/年金受取□ 02.生活費決済□ 03.貯蓄、資産運用□ 04.弊行からのお借入/お借入の返済□ 05.事業費決済
ー ６７８９０１２３ ー
４５０８０ ー １２３４ ー ５６７８

固定電話番号
携帯電話番号

連絡先□ 02.美術商□ 03.古美術・骨董品取扱事業□ 04.宝石・貴金属取扱事業□ 06.インターネット関連業□ 07.ヤード業 □ 08.廃棄物収集・処理業□ 10.中古車輸出業 □ 11.建設業 □ 12.解体業□ 13.オークション業）□ 15.法律・会計関係 □ 16.民泊業 □ 99.その他（下記の中から㾎でご選択ください。
（最大4つまで選択可能です）

主な
お取引目的

メールアドレスmike̲smith

＠〇〇〇〇.ne.jp

フリガナミチノクリンゴノウギョウ

勤務先名

勤務先
勤務先電話番号STEP 3

みちのくりんご農業
１２３４ ー

５６ー

携帯電話・メールアドレスをお持ちでない場合、ご記入は不要です。

カブシキガイシャ株式会社

勤務されていない方はご記入は不要です。

７８９０

国籍について下記の中から㾎でご選択ください。

□ 日本□ 日本以外（特別永住者含む）
STEP 4□ 該当する

ご 提出方法SMITH□ 01．会社役員/団体役員 □ 02.会社員/団体職員 □ 03.公務員□ 04.個人事業主/自営業
05.パート/アルバイ
アルバイト/派遣社員/契約社員 □ 06.主婦/主夫 □ 07.学生 □ 08.退職された方/無職の方□ 05.パート/ア

切り取らずにご返送ください︒

さて、近年、金融犯罪やテロ活動等の脅威が拡大する中、国際社会は協調して、それらの防止・撲滅を目指しております。弊行におきましても、犯罪やテロリストなどに関わる資金の流れを断つための取組み強化に努めております。

マイク①下記の中から㾎でご選択ください。

〈返還先〉 〒８６０−８７９０
日本郵便株式会社 熊本中央郵便局
郵便私書箱第 63 号
DSN 内 みちのく銀行
お客さま情報確認センター 行

拝啓時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

スミス

フリガナ

お名前(口座名義)〈差出人〉「お取引目的等確認シート」ご提出のお願い※ STEP 1 〜 STEP 4 の順にご回答願います。

必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを裏面右側の貼付欄に貼付願います。

お客さまが「外国の重要な地位にある方」に該当するか否か㾎でご選択ください。

□ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、下記をご確認ください。

外国の重要な地位にある方（１）現在、外国において以下の重要な地位のいずれかにある方Ａ．国家元首Ｂ．日本における内閣総理大臣、国務大臣（外務大臣・法務大臣等）、副大臣に相当する職
Ｃ．日本における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長、参議院副議長に相当する職
Ｄ．日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
Ｅ．日本における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表、全権委員に相当する職
Ｆ．日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職
Ｇ．中央銀行の役員
Ｈ．予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員
Ｈ． 予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員（２）過去に上記（１）Ａ〜Ｈのいずれかの地位にあった方（３）上記（１）Ａ〜Ｈ、（２）のいずれかに該当する方の配偶者（配偶者には事実婚を含みます）、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、配偶者の子

裏面へ続く本人確認書類のコピー貼付が必要です。
返信確認用

STEP 5

本人確認書類貼付欄「本人確認書類」
については、の 本人確認書類を準備し、右側の本人確認書類貼付欄に貼付願
願い●〈ご準備いただきたい書類〉に記載の本人確認書類を準備し、右側の本人確認書類貼付欄に貼付願います。
本人確認書類が貼付欄に収まらない場合は、本紙の印刷部分が隠れても問題はございません。

印鑑証明書の原本はお返しできませんのでご了承ください）（住民票、印鑑証明書の原本はお返しできませんのでご了承ください）
国籍によりご準備いただく書類が異なります。
〈ご準備いただきたい書類〉 コピーは、カラー/白黒いずれでも構いません。
区分（国籍）
日本国籍のお客さま

本人確認書類名みちのく 太郎さまのみちのく 太郎さまの確認書類〈表面のコピー〉

確認書類〈裏面のコピー〉

表面

裏面

以下の顔写真付き本人確認書類のうちいずれか1点の表面・裏面のコピーを貼付願います。

◆運転免許証◆マイナンバーカード◆住民基本台帳カード◆運転経歴証明書(2012年4月1日以降発行のもの)
上記の本人確認書類をお持ちでない場合は、以下の本人確認書類のうち2点を貼付願います。
各種健康保険証、介護保険被保険者証、子ども医療受給資格証の原本は絶対に貼付しないでください。 ※現住所の記載があるものに限ります。

● 住民票の｢本籍」や｢個人番号｣は、判別できないよう黒く塗りつぶしを◆各種健康保険証（※1）● 各種健康保険証や介護保険被保険者証の「保険者番号」および｢被保険（例えば、国民健康保険被保険者証、健康保険被保険者証、後期高齢者医療保険被保険者証）お願いします。

補足事項◆各種年金手帳（※2）

者証の記号・番号」ならびに「QRコード R 」も、判別できないよう黒く塗りつぶしをお願いします。

◆各種福祉手帳（※3）●ご提出期限までに有効期限が到来する場合は、更新後の本人確認書類◆住民票の写し（※4）の貼付をお願いします。

◆印鑑登録証明書（※5）（※6）◆戸籍謄本または抄本（戸籍の附票が付いているものに限ります）
（※1）
・
（※2）
・
（※3）
は、住所、氏名、生年月日が記載されている部分のコピーを貼付願います。

〈 ご注意 〉

（※4）
（※5）
（※6）
は、発行後、６か月以内の原本、コピーのいずれかを貼付願います。

原本はお返しできませんのでご了承ください。

● みちのく銀行ではいかなる理由であってもお客さまのキャッシュカードをお預かり
日本国籍以外のお客さま（特別永住者の方含む）◆在留カード (RESIDENCE CARD)したり、口座番号や暗証番号をお聞きすることは絶対にありません。

◆特別永住者証明書 (SPECIAL PERMANENT RESIDENT CERTIFICATE)（在留カード、特別永住者証明書、いずれかの表面・裏面のコピーを貼付願います）（ショートメッセージ）や電子● みちのく銀行からは、ログイン画面に誘導するＳＭＳメールをお送りすることもございません。

個人事業主のお客さま◆本人確認書類に記載されている住所と事業所の住所が同じ場合お客さまにおかれましては、こうした、ＳＭＳ（ショートメッセージ）や電子メールに上記記載の本人確認書類を貼付願います。

記載されたＵＲＬへのアクセスは行わないよう注意願います。

◆本人確認書類に記載されている住所と事業所の住所が異なる場合上記記載の本人確認書類および、事業所住所の記載のある以下の補完書類のいずれか1点のコピーを貼付願います。
《補完書類》
1.国税または地方税の領収証書または納税証明書
2.社会保険料の領収証書
3.公共料金（電気、ガス、水道、電話(携帯電話は対象外)、NHKなど）の領収証書※各書類とも、領収日付の押印または発行年月日の記載があり、その日付が提示等を受けた日から６か月以内のもの

STEP 6
ご記入いただいた内容に誤りがないことをご確認ください。

ご確認内容は以上となります。同封の返信用封筒に入れ 、ご提出をお願いいたします。
本 件に関するお 問 い合 わせ 窓 口

お客さま情報確認センター
受付時間

0120 -205-251

平日9:00〜17:00(但し、銀行の休業日を除きます）