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受審病院向け⾼度・専門機能救急医療・災害時の医療Ver.1.0〜訪問審査について〜
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評価事業審査部Japan Council for Quality Health Care

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目次

1.はじめに
はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
受審要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
2.書面審査について
事前にご提出いただきたい資料・・・・・・・・・・・・・6
3.訪問審査について
審査概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8
当⽇の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
評価項目の構成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
審査（評価）の考え⽅（領域間の関係）・・・・・・・・・11
訪問審査（午前）
事前打ち合わせ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
書類確認・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
開始挨拶・メンバー紹介・・・・・・・・・・・・・・・・16
救急医療・災害時の医療に関する概要説明・・・・・・・・17
面接調査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
ケアプロセス調査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
訪問審査（午後）
カルテレビュー・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
部署訪問・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31
再確認およびサーベイヤー合議・・・・・・・・・・・・・34
講評・意⾒交換・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・35
Japan Council for Quality Health Care1

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1.

はじめに

Japan Council for Quality Health Care2

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はじめに
⾼度・専門機能は、現在運⽤する付加機能をベースに、より充実した機能を評価するために検討した新たな審査体系です。本体審査の受審病院で、かつ⾼度・専門機能の評価対象となる領域において⾼い⽔準を維持している病院が対象となります。
救急医療・災害時の医療Ver.1.0では、「地域連携の重要性の⾼まり」、「災害時の医療の在り⽅」など現在の救急医療・災害時の医療を取り巻く環境への対応とともに、「ケアプロセス調査」、「カルテレビュー」の導入や評価
項目の⾒直しにより、プロセス重視の評価へ移⾏し、より病院の実態を確認できるようにしました。

Japan Council for Quality Health Care3

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受審要件
地域において⾼次救急を担う病院※以下のいずれかを満たす病院（１）三次救急を担う病院（２）上記に準ずる病院

Japan Council for Quality Health Care4

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2.

書面審査についてJapan Council for Quality Health Care5

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事前にご提出いただきたい資料

事前に以下の資料をご準備のうえ、ご提出ください。
提出資料
提出⽇（〆切）①病院資料・病院の沿革
・病院案内
・組織図
・入院案内
・委員会組織図・会議委員会一覧

訪問審査の2ヶ月
前の1⽇まで②病院機能の現況調査

提出方法

郵送※1
または

WEB提出※2・3③救命救急センターの充実段階評価
・「評価項目」及び「是正を要する項目」
・「来院時の年間重篤患者数」
訪問審査の1ヶ月
WEB提出※2・3
前の1⽇まで④自己評価調査票※1※2※3

郵送の場合は、計4部をご郵送ください。（評価調査者+機構控え）
電子データ（PDF形式）にてご提出ください。
「病院機能評価 ファイル送受信システム」にてご提出ください。

Japan Council for Quality Health Care6

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3.

訪問審査について＜審査概要・当⽇の流れ・評価項目の構成・審査（評価）の考え方など＞

Japan Council for Quality Health Care7

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審査概要

■審査時間
8︓30〜16︓40■審査体制
評価調査者3名（診療サーベイヤー２名、看護サーベイヤー１名）
参考）付加機能救急との主な違い■審査構成

1.書類確認
2.病院概要説明
3.面接調査4.ケアプロセス調査
5.カルテレビュー
6.部署訪問7.講評および意⾒交換

評価方法※下線は変更箇所

⾼度・専門機能
付加機能評価救急医療・災害時の医療
救急医療機能Ver2.0
Ver.1.0

審査時間

8:30-16:40

8:50-16:00

評価調査者

診療2名・看護1名

診療2名

書類確認

○

○

病院概要説明

○

○

面接調査

○

○

ケアプロセス調査○×

カルテレビュー

○

×

部署訪問

○

○

講評・意⾒交換○※時間が延⻑されました

○

審査構成

Japan Council for Quality Health Care8

公益財団法人当⽇の流れ

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時間

内容

8:30-8:40(10分)

事前打ち合わせ（サーベイヤーミーティング）

8:40-9:35

(55分)

書類確認

9:35-9:40( 5 分)

開始挨拶・メンバー紹介

9:40-9:55(15分)

救急医療・災害時の医療に関する概要説明

9:55-10:50(55分)

面接調査（第１領域、第３領域）

10:50-11:10 (20分)

面接調査（第４領域）

11:15-12:15 (60分)

ケアプロセス調査（New）

12:15-13:15 (60分)

昼食・休憩

13:15-14:05 (50分)

カルテレビュー（New）

14:05-15:15 (70分)

部署訪問（一部訪問部署追加）

15:20-16:10 (50分)

再確認およびサーベイヤー合議

16:10-16:40 (30分)

講評・意⾒交換（New）

16:40

終了
Japan Council for Quality Health Care9

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地域の救急医療を⽀える効果的な仕組み

地域の救急医療における役割・機能の発揮に向けた理念・⽅針と地域連携体制を評価します。

 書類確認
 面接調査 部署訪問救急患者への適切な対応

院内外の連携による⾼度で専門的なチーム医療が救急患者に実践されていることを評価します。

 カルテレビュー ケアプロセス調査

第 ３領域

救急部門の質改善に向けた取り組みより⾼度で専門的な救急医療の実践に向けた質改善の取り組みについて評価します。

 書類確認
 面接調査第 ４領域

主な評価⽅法

第 ２領域

概要

第 １領域

評価対象領域

評価項目の構成

災害時の適切な対応のための体制地域の災害時の医療における役割・機能の発揮に向けた理念・⽅針と地域連携体制を評価します 書類確認
 面接調査 部署訪問Japan Council for Quality Health Care10

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審査（評価）の考え⽅（領域間の関係）
第１領域

地域の救急医療を支える効果的な仕組み
地域の救急医療における役割・機能の発揮に向けた理念・方針と地域連携体制を評価します。

第３領域

第２領域

救急患者への適切な対応

救急部門の質改善に向けた取り組み

院内外の連携による高度で専門的なチーム医療が救急患者に実践されていることを評価します。

より高度で専門的な救急医療の実践に向けた質改善の取り組みについて評価します。

第４領域

災害時の適切な対応のための体制
地域の災害時の医療における役割・機能の発揮に向けた理念・方針と地域連携体制を評価します。

Japan Council for Quality Health Care11

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訪問審査（午前）Japan Council for Quality Health Care12

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事前打ち合わせ（サーベイヤーミーティング）
内容

サーベイヤーチーム内で打ち合わせを⾏います。

病院同席者 同席の必要はございません。
時間

8:30-8:40（10分）

会場

サーベイヤー控室
会議室（控室）のご⽤意をお願いします。

依頼事項・
留意点等
（サーベイヤーによる打ち合わせの時間となりますので、同時間帯にご同席いただく必要はございません。）

Japan Council for Quality Health Care13

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1/2

書類確認

内容

マニュアル、記録、議事録等からストラクチャーや活動実績を確認します。

病院同席者 資料の配置場所がわかる⽅
時間

8:40-9:35（55分）

会場

会議室（書類確認会場）

Japan Council for Quality Health Care14

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2/2

書類確認
○ 「訪問審査でご準備いただきたい書類一覧」に基づき、「地域連携」「体制・設備」などのカテゴリー別に配置
し、それぞれに通し番号を付記してください。
○ 電子化されている書類がある場合には、会場にPCを複数台ご⽤意いただくとともに、PC１台につき操作者１名の同席をお願いします。（電子化されている書類が多岐に
依頼事項・
留意点等
亘る場合、サーベイヤー⼈数分のPCのご⽤意および操作者を配置してください。）○ カルテレビューの確認症例の患者リストを3部（サーベイ
ヤー⼈数分）ご⽤意ください。
○ ケアプロセス調査確認症例の退院時サマリー、看護サマリーを3部（サーベイヤー⼈数分）ご⽤意ください。

Japan Council for Quality Health Care15

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開始挨拶・メンバー紹介○ 往訪するサーベイヤーおよびご対応いただく職員の⽅々の簡単な自己紹介、挨拶を⾏います。
○ サーベイヤー(リーダー)からスケジュール等について確
認します。

内容

病院同席者 訪問審査にご対応いただく職員の⽅々
時間

9:35-9:40（5分）

会場

会議室

依頼事項・ 訪問審査にご対応いただく関係者の⽅々は、できる限りご
留意点等
参集ください。

Japan Council for Quality Health Care16

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救急医療・災害時の医療に関する概要説明
内容

病院⻑など病院幹部より、自院の救急医療・災害時の医療について（運営理念、運営⽅針、地域における役割、体制、
特徴など）PowerPoint等を⽤いて15分以内でご説明いた
だきます。

病院同席者

救急医療・災害時の医療に関する概要についてご説明いた
だける⽅等

時間

9:40-9:55（15分）

会場

会議室

○ 開始挨拶・メンバー紹介からの流れで実施します。
○ サーベイヤーからの質疑は原則⾏いません。
依頼事項・○ ご説明いただくPowerPoint等の画面はプリントアウト
留意点等
し、3部（サーベイヤー⼈数分）ご⽤意ください。
○ ご説明いただく時間は15分以内を厳守してください。
Japan Council for Quality Health Care17

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面接調査
内容

○ 受審病院の取り組みについての確認○ 書面審査・書類確認の確認内容についての質疑

病院同席者 病院⻑、副院⻑、救命救急センター⻑、救急部門の職員

等

時間

9:55-11:10（75分）※内訳︓9:55-10:50（55分）救急関連（第1領域、第3領域）
10:50-11:10（20分）災害関連（第4領域）

会場

会議室

○ 確認の対象となる領域は第１領域、第３領域、第４領域となります。
○ 第２領域は基本的にはケアプロセス調査等、現場での確認
依頼事項・となりますが、状況に応じて一部面接調査でご確認させて留意点等いただくことがございます。
○ 進⾏表には第１領域、第３領域面接と第４領域面接を分けて記載していますが、続けて実施いたします。
Japan Council for Quality Health Care18

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ケアプロセス調査
内容

1/4

救急医療の現場で展開される診療・ケア、業務の流れなど病院の患者への対応や地域との連携状況を、具体的な症例に沿って診療記録等を参照しながら確認します。

救急部門の担当医、看護師をはじめ、症例に関与した職員
病院同席者 （後⽅部門や手術対応した医師・スタッフ、薬剤師、リハビ
リテーション関連職員、他施設との連携を担当した職員等）
時間

11:15-12:15（55分） 会場

会議室○ 確認症例のカルテの内容について、プロジェクター等により、受審病院側、サーベイヤー側が共有できるようご準備ください。
○ 【確認症例の条件】（次スライド）に該当する直近の2症
依頼事項・例をご準備ください。
留意点等○ 救急隊への指示などの受け入れ前の対応について電子カル
テ上に十分な記載がない場合、その情報が記載されている資料を別途ご準備ください。（紙、電子媒体は問いません）Japan Council for Quality Health Care19

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2/4

ケアプロセス調査【確認の範囲】
受け入れ前の対応から緊急手術・早期のリハビリテーションを経て転棟するまでを中心に「病院の救急機能」を確認対象とします。（ER型救急システムの病院も同様です。）【確認症例の条件①】
下記の順で確認します。該当する直近の２症例をご⽤意ください。
（次スライドもご参照ください）
症例１
救急隊への指示などの受け入れ前の対応から、検査、手術など受け入れ後の対応、退院・転院までの⼀連の対応を確認できる緊急手術適応症例など<具体例>
開頭・開腹・開胸・骨整復などの緊急手術、IVR、心臓カテーテル、虫垂炎、緊急血液浄化など※ドクターカー・ドクターヘリ対応症例、自⼒来院患者の症例以外をご⽤意くださいJapan Council for Quality Health Care20

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3/4【確認症例の条件②】
症例２
特別養護⽼⼈ホーム、介護⽼⼈保健施設や診療所など地域の施設との連携
状況や受け入れと搬送の対応が確認できる⾼齢者の症例<具体例>
地域包括ケアシステムにおいて⽼健等の他施設から受け入れ、治療後に地域内の他施設に搬送された⾼齢者の症例（緊急手術適応例以外で可）※特養や⽼健、回復期病院など地域の施設との連携状況、取り決め、救急患者への実際の対応などを確認します。
※本条件について、地域の取り決めとして対応しないこととしている場合には、以下の症例をご準備ください。
自⼒来院し、トリアージ、検査、手術など受け入れ後の対応、転院・退院までの一連の対応が確認できる緊急手術適応症例など

Japan Council for Quality Health Care21

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4/4

ケアプロセス調査【進め方について】
1. １症例目について、救急部門の担当医より手短に概要をご説明ください。
（2、3分程度）
2. 受け入れ前の救急隊への指示や連携状況から、転院・退院までを中心に、診療の流れに沿って、電子カルテを参照しながら、サーベイヤーよりヒアリングを実施しますので各担当者がご対応ください。
3. 1症例目では、受審病院が救急医療を提供する際の一連の対応を確認します。
4. 2症例目は、概要を手短にご説明いただいた後、地域における他施設との連携状況に焦点をあて確認します。
なお、「自⼒来院し、トリアージ、検査、手術など受け入れ後の対応、転院・退院までの一連の対応が確認できる緊急手術適応症例など」の条件にて症例をご⽤意いただいた場合は、トリアージに焦点をあてて確認します。
なお、いずれの場合も、１症例目で確認できなかった内容等についても確認します。
※各症例の条件はスライド20、21をご参照ください。
Japan Council for Quality Health Care22

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訪問審査（午後）Japan Council for Quality Health Care23

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1/7

カルテレビュー
内容

受審病院の救急機能が適切に発揮されているかについて、複数症例をサーベイヤーが2チームに分かれて電子カルテ等の診療記録で確認します。

○ 電子カルテ上の診療記録の保管場所がわかり、電子カルテの操作に習熟した⽅2名（診療情報管理⼠等）
病院同席者○ 救急部門の診療記録についてご説明いただける⽅2名（看護師等）
時間

13:15-14:05（50分）

会場

会議室

等

Japan Council for Quality Health Care24

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2/7

カルテレビュー

○ 【確認症例の条件と症例数】に該当する症例および症例の情報を記載した「カルテレビュー確認患者リスト」を事前にご⽤意ください。（スライド２６、２７参照）○ 「カルテレビュー確認患者リスト」は書類確認の会場および昼食の会場にサーベイヤーの⼈数分ご⽤意ください。
○ 救急隊への指示など受け入れ前の対応について電子カルテ上に十分な記載がない場合は、その情報が記載されている資料を別途ご⽤意ください。（紙、電子媒体は問いません）
依頼事項・ ○ 会場には、電子カルテを確認できるPCを2台ご準備ください。
留意点等○ 救急部門独自のシステムが運⽤されている場合、電子カルテと部門独自のシステムがどちらも確認できるようご準備ください。
○ カルテに記載されている情報の内容に関して、サーベイヤー
より診療・ケアの内容について質問は⾏いませんので、症例を担当した医師等の同席は必要ありません。
○ カルテレビューでは、「カルテレビュー確認ポイント」（スライド２９参照）の記録を確認しますので、スムーズに画面遷移できるようご準備ください。
Japan Council for Quality Health Care25

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3/7

カルテレビュー

【確認の範囲】
基本的には救急隊への指示などの受け入れ前の対応から緊急手術・早期のリハビリテーションを経て転棟するまでを中心に「病院の救急機能」を確認対象とします。
【確認症例の条件と症例数】
下記に該当する直近の症例を「外傷・外因」4例、「内因」4例、「院外⼼停止」2例のカテゴリーごとに、合計10症例ご⽤意ください。
症例の情報は、「カルテレビュー確認患者リスト」（スライド27参照）に記載し、書類確認の会場および昼食時の会場に、それぞれサーベイヤー⼈数
分ご準備ください。

症例の条件
救急隊への指示など受け入れ前の対応から退院・転院までの一連の対応を確認できる緊急手術適応症例など（対象となり得る症例の具体例︓開頭・開腹・開胸・骨整復などの緊急手術、
IVR、心臓カテーテル、虫垂炎、緊急血液浄化など）
Japan Council for Quality Health Care26

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4/7

カルテレビュー

【参考資料︓カルテレビュー確認患者リスト】【救急医療・災害時の医療Ver.1.0】カルテレビュー確認患者リスト

カテゴリー

患者年齢

患者性別

傷病名

緊急手術名
(IVR、緊急内視鏡、心カテ含
む)

診療科

来院手段
来院経路
来院時重症度
搬入後転帰(プルダウンより選択 (プルダウンより選択 (プルダウンより選 (プルダウンより選択してください）してください）択してください）してください）

1

2
外傷・外因
3

4

※来院手段は、特定の来院手段に偏らないよう選択してください。

5

6
内因
7

8

9
院外心停止
10

Japan Council for Quality Health Care27

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5/7

カルテレビュー
【進め方について】
1. 診療・看護サーベイヤーチーム、診療サーベイヤーチームの2チームに分かれ、各々⽤意された患者リストからサーベイヤーが最初に確認する症例を受審病院の担当者に指定します。
2. 受審病院の担当者に電子カルテ等操作いただきながら、サーベイヤーは「カルテレビュー確認ポイント」（スライド29）に沿って確認します。
3. 1症例目は「カルテレビュー確認ポイント」（スライド29）の項目全体を確認します。（20〜25分程度を目安）
4. 2症例目以降は、1症例目で確認できなかったポイントや1症例目およびケアプロセス調査で課題と感じた部分について重点的に確認します。
 ケアプロセス調査とは異なり、診療・ケアに関する質疑を⾏わずに、
カルテに記載されている情報のみを確認します。
 1チームあたり確認する症例数は3症例以上、2チーム合計6症例以上を目安としているため、ご⽤意いただいた全症例確認できないことがございます。あらかじめご了承ください。
Japan Council for Quality Health Care28

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6/7

カルテレビュー

【参考資料︓カルテレビュー確認ポイント】【救急医療・災害時の医療】カルテレビュー確認ポイント

確認ポイント

確認する診療記録（適時・適切に記載されているか）

1．プレホスピタル（患者受け入れ前）の対応 □プレホスピタル（患者受け入れ前）の対応の記録（搬送確認書の医療機関控え等、書式・媒体は問わない）□患者情報（来院までの経過、既往など）□初療時記録2．初療時の対応□院内コンサルテーションの記録□口頭指示の記録□初療時転帰の記録□入院時初期評価記録（入院の目的、入院時所見（主訴、既往歴、家族歴、現病歴、身体的所見など）の記録）

3．入院時の評価と治療・ケア方針の策定□看護アセスメントの記録□入院診療計画
□看護計画
□手術記録

4．周術期の対応□手術看護記録□手術前後の説明と同意の記録

5．早期のリハビリテーション□早期のリハビリテーションプログラム□早期のリハビリテーションの実施記録

6．多職種によるカンファレンスの実施□初療についてのカンファレンス記録（実施の有無と結果）

7．研修医に対する指導□研修医の記載に対する指導医の記載（カウンターサイン、指導記録）□退院・転棟時サマリー

8．退院時・転棟時サマリー等の作成□転送（転院）時サマリー□看護サマリーJapan Council for Quality Health Care29

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カルテレビュー

【会場レイアウトイメージ】

注.プレホスピタル対応や救急部門独自のシステ
ム等、電子カルテに十分な記載がない場合にはあわせてそちらもご⽤意ください。

7/7《イメージA》
操作者（病院担当者）とサーベイヤーが同じPCで確認を進める場合
操
作
者

診療
SVR

PC

操
作
者

看護
SVR

診療
SVR

資料

資料

PC

《イメージB》
操作者（病院担当者）とサーベイヤーが別々のPCで確認を進める場合※操作者が操作した画面が連動し、サーベイヤー閲覧PCに反映されるイメージ
診療
SVR

資料

看護
SVR

診療
SVR

資料

PC

PC

操
作
者

操
作
者

PC
PC
Japan Council for Quality Health Care30

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1/3

部署訪問
内容

○ 部署を訪問し、業務の流れや動線、各部署との連携状況などを確認します。
○ 設備・機器の管理状況や、基準・手順・各種記録などの書類を確認します。

病院同席者

部署訪問先へご案内いただける⽅、部署訪問先でご対応いた
だく⽅等

時間

14:05-15:15（70分）

Japan Council for Quality Health Care31

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2/3

部署訪問

訪問先

※下線部が付加機能救急か
ら追加された
訪問先です。

○ 救急搬入口○ 救急患者受付○ 救急処置室○ 時間外診察室○ 患者家族控室○ 放射線部門○ 検査部門○ 手術室○ 救急専⽤病棟（病床）○ ICU/熱傷病床
○ 薬局
○ 当直室
○ 災害時の医療体制の現場確認（緊急時トリアージの実施場所、
簡易ベッドの設置場所、応急救護所、除染スペース等）

Japan Council for Quality Health Care32

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3/3

部署訪問

○ ヘリポートへのご案内は不要です。ヘリコプターによる患者受け入れに対応している場合は、救急部門への動線・搬入口などについてお聞かせください。
○ ホットラインの対応体制についても確認します。
依頼事項・○ 放射線部門、検査部門、手術室、薬局、当直室は、救急
留意点等
患者・検体・スタッフの動線、緊急手術等への対応、救急部門との連携状況等について確認し、病院として救急医療が円滑に提供可能な体制となっているかを確認します。
【進め方について】○ 病院が決定した訪問順で各部署を訪問します。
 動線を考慮の上、訪問の順番を決定してください。
 サーベイヤー３名が帯同して訪問します。
○ 訪問時、担当者より部署の概要について簡潔に説明をお願いします。
○ 上述の説明が終了したのち、サーベイヤーより質問します。
Japan Council for Quality Health Care33

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再確認およびサーベイヤー合議○ 情報共有、講評の進め⽅等についてサーベイヤーが控室で打ち合わせします。
○ 再確認が必要な事項についてはこの時間で確認します。

内容

病院同席者 同席の必要はございません。
時間

15:20-16:10（50分）

会場

サーベイヤー控室

依頼事項・ 室内に同席いただく必要はございませんが、再確認をお願
留意点等
いする場合にはご対応をお願いします。
Japan Council for Quality Health Care34

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講評・意⾒交換内容○ サーベイヤーが試⾏調査を通して確認した、優れた取り組みや改善点などについて病院へフィードバックします。
○ 審査で明らかとなった課題について、今後の改善に向けた意⾒交換を⾏います。

病院同席者

病院管理者および幹部、救急部門の担当者等（その他、職員の⽅の参加について制限はありません。）

時間

16:10-16:40（30分）

会場

会議室

依頼事項・ 質疑だけでなく、十分にアピールできなかった点について留意点等
も積極的にご説明ください。
Japan Council for Quality Health Care35