樋口・蓮井・瀬在・岡本／日本保健医療行動科学会雑誌

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〈特集論文〉 ���������������������������������������

オープンダイアローグ
樋口倫子＊ 蓮井貴子＊＊
＊

明海大学

＊＊

瀬在泉＊＊＊＊＊＊

東京医療保健大学

岡本響子＊＊＊＊

防衛医科大学校＊＊＊＊

天理医療大学Open Dialogue
Noriko Higuchi

＊＊

＊＊＊

Takako Hasui ＊＊ Izumi Sezai ＊＊＊Meikai University＊＊

Tokyo Healthcare University 

National Defense Medical College

キーワード
オープンダイアローグ
対話実践
リフレクティング
ネットワーク型アプローチ

Kyoko Okamoto ＊＊＊＊＊＊＊＊

Tenri Health Care University

open dialogue
dialogical practicereflecting
network-based approachⅠ．はじめにれた治療モデルで，対等性・透明性・共感性・多様世界は，温暖化，エネルギー問題，戦争，分断と性が担保されたネットワーク基盤型の支援法であ厳しい局面にある。その中にあっても，民主主義のる１）。ミーティングの参加者はクライエント，家族，中核としてのダイアローグは，私たちのなかで信頼医師，看護師，セラピストらで，参加者全員が平等という土台をゆっくりゆっくり作り上げていく。

な立場で，症状が改善するまで毎日行われる。ミー

オープンダイアローグをはじめとする対話主義へのティングは全員が発言し，医療チームで行われる話

注目は，この難しい局面を乗り切る際に，なくてはし合いも，すべてクライエントの前で行われる２）。

ならないものである。

このアプローチは，特定のマニュアルに従うのでは「対話する保健医療」をメインテーマとして第 36

なく，ソーシャルネットワーク内のミーティングで回学術大会が開催された。対話主義は，「わたしが」の対話が生成されていくことを重視している３）。

「あなたが」という立ち位置からではなく，「わたしオープンダイアローグの導入により，統合失調症たち」としての立場をとる。それゆえに，目の前の患者の入院治療期間が短縮し，服薬が必要な患者の人に問題が重くのしかかった時には，それは「わた割合は 35％（通常治療 100%），２年後の調査で症したち」の問題ともなる。こうしたネットワーク型状の再発がないあるいは軽症の患者は 82％（通常支援は，すでに北欧を中心に浸透しているが，日本治療 50％），再発率 24％（同 71％）と成果があり，ではまだまだなじみがない。第 36 回学術大会では，世界各国で導入が進んでいる１）。初発の精神病の患近くにいる大切な人と，今いるところでできる対話者（N=65）の 15 年間におよぶ ODLONG 研究４）で実践を目指したワークショップをおこなった。本稿も，平均治療期間は 6 ±２年で，精神科サービスのでは，オープンダイアローグの哲学的な姿勢や基本総利用回数の有意な減少が観察され，初回エピソーとなる仕組みについて解説を加える。

ドの精神病のケアモデルとしてのエビデンスが確立されている。

Ⅱ．オープンダイアローグとはオープンダイアローグは，フィンランドで開発さ樋口・蓮井・瀬在・岡本／日本保健医療行動科学会雑誌

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Ⅲ．オープンダイアローグの７つの原則

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合が多い。
５）

オープンダイアローグには，７つの原則がある 。

対話の目的は，相手を「変える」とか「治す」と①必要に応じて直ちに対応する（即時対応），②本人，か「何かを決める」とかではない６）。オープンダイ

家族，つながりのある人々を皆招いて話し合う（社

アローグは，バフチンの影響を受けている７）。バフ会的ネットワークの視点を持つ）。
③その時々のニー

チンの理論によれば，対話とは，生きている人間が，ズに合わせて，どこでも何にでも柔軟に対応する（柔人生の最初から自分の存在を主張するプロセスであ軟性と機動性）。④治療チームは，必要な支援全体

り，個別に分析できる発話のやりとりではなく，そに責任をもってかかわる（チームが責任を持つ）。

れぞれの話し手が相手の予想される反応をすでに考⑤本人をよく知る同じ治療チームが，最初からずっ慮に入れているコミュニケーションである８）９）。治と続けて対応する（心理的連続性）。⑥答えが出な

療的アプローチにおいて，対話は単なるコミュニい不確実な状況に耐える（ネガティブ・ケイパビリ

ケーションではなく，私たちが互いに応答し合う関ティ）。⑦対話を続けることを目的とし，多様な声係の中で人間としての自己を構築していく，生きるに耳を傾け続ける（対話主義）。

ことの要素である７）。

日本では，医療システム上，７つの原則のうち，そのため，対話を続け，広げ，深めることが，対①の「即時対応」と，④の「チームが責任を持つ」

話の目的となっていて，継続した対話の副産物としについて，忠実に遵守できない実情から，厳密にはて，「変化」，「治癒」，「決定」が生じる。支援者チー

対話実践と呼ばれる。③は，対話実践の中では，専ムは，議論したり説得したり，説明したりすること門家は専門家として発言しない。誰もが対等な立場が，モノローグとなり，対話の妨げにしかならないで，一人の人間として応答することになる。専門家

ことを自覚する必要がある６）。クライアントの主観，が正解を知っているのだという驕りを放棄して，専すなわち彼／彼女が住んでいる世界を，みんなで共門家もクライアントも，対等に自由に発言する対話有するイメージで，正論や客観的事実のことは，一の空間を作り出す。⑥の不確実性に耐えるという原旦脇に置いて話を聞く。彼／彼女の体験した，感じ則は，支援者が計画を立てすぎないことや楽観主義た，考えた世界に注目して，話を聴くことが，対話でいることが強調されている。不確実性に耐える本の中では最も気をつけるべきポイントである。結論

質は，何か苦渋の状況を耐え忍ぶよりも，何も決まっを急いだり，従わせたりするようなモノローグは，ていない状況の中に，希望や可能性を見出すことに薄っぺらな結果にしか繋がらない。豊富な実りあるある。

対話の場の生成には，ポリフォニーの尊重がかかせオープンダイアローグの主たる特徴であるリフレない。できるかぎり意見を一つにまとめようとせず，クティングは，クライエントが，自分が聞きたい内様々な意見の共存を目指して，対話を続けるように容だけきけばよいというルールになっている。また，する。

話される内容は，クライエントが話している文脈に沿っていることが原則である。

Ⅴ．オープンダイアローグの進め方５）６）
２～３人からなる治療チームは，クライエント

Ⅳ．対話実践とはなにか？

チーム（当事者とその関係者）を部屋に案内し，座対話実践は，「わたしたち」の視点でおこなう営る場所を選んでもらう。治療チームから順に自己紹みである。対話の場には，クライエント（話題提供介し，お互いの呼び名を確認する。治療チームのメ者）とその関係者が集う。この時，対話への参加者ンバーも対等性を意識し，「～さん」で呼び合う。

は，主観に対して主観で応答することになる。専門

治療チームのファシリテーターは，クライエントに，職は，専門というフィルターをかけて，物事を見る来談へのいきさつや話し合いに期待することなど力を養ってきた。そのため，そのフィルターを外しを，あらかじめインタビューする。また，最初に話て，自分の感じ方を語ることが難しくなっている場

し合いの時間の目安（１時間～１時間半程度）を伝

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えておく。

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47て，構造的に大きな柱となっている。「話すこと」

次に，クライエントと聞き手が対話する。質問は，と「聞くこと」のパートが明確にわけられ，丁寧に開かれた質問を使用して，じっくりと話し手のクラ「行きつ戻りつ」することができるための仕組みがイエントやその家族の体験を傾聴する。
「話すこと」

適切に工夫されている ６）。リフレクティングは，と「聞くこと」を分け，一人が話している途中で，replication（折り曲げ，応答，反響，こだま，複製）

他の人が遮らないように注意を払う。話し手の言葉の意味に近く，聞いたことを理解し，反応する前にの意味についての理解を深めたり，広げたりするよ

考えることを意味する 12）。

うに問いかけつつ，クライエントの住む世界に身をリフティングにおいては，「はなす」ことを外的おくイメージで聴くようにする。この時，診断やア会話（他者との会話），「きく」ことを内的会話（自セスメントは行わず，またアドバイスを与えること

分 と の 会 話， 自 分 の 内 な る 他 者 と の 会 話 ） と 呼もしない。専門的な視点を脇におき，「無知の姿ぶ 11）。この２つの会話の区別が重視されている。

勢」10）をとる。

リフティングはこの２種類の会話を丁寧に重ね合わ

クライエントと聞き手が一通り対話し終えたら，リフレクティングを行う。リフレクティングチーム

せながら展開する（会話についての会話する）工夫がなされている。

は，先に確認したいことがあれば，話し手にまず聴リフレクティング・チームの⼈は，インタビュアーいてから，リフレクティングを行う。
「これから，とクライエント役の⼆者間の会話を眺めている間，私たちだけで話しますので，楽にして聴いていてくそこでの外的会話の流れに巻き込まれることなく内ださい。
」と伝え，クライエントチームとは目を合的会話に集中することができる。話し手は，リフレわせたり，直接交流したりせずに，聞いていてもらクティング・チームの人の会話を眺めている間，そう。リフレクティング・チームは，話し手が言及しこでの外的会話に巻き込まれることなく，内的会話たことついて感想や気づきなど，リフレクシヴな応に集中することができる。

答をする（会話についての会話を行う）。リフレク

リフレクティングの効果として，対話にさまざまティングの際には，過去の話題や対話と無関係な知な「差異」を導入し，新しいアイディアをもたらす

識についての話題はできるだけ控える，断定的な話こと，参加メンバーの内的対話を活性化すること，し方は避ける，マイナス評価は控え，むしろ努力し当事者が意思決定をするための「空間」をもたらすていること，苦労していることに焦点を当てて，共こと，などがあげられる５）。ナラティヴアプロ―チ

感し，認証することなどに注意を払う。

では，リフレクティングの４つの焦点が紹介されてミーティングを一通り終えたら，クライエントにいる。①話を聞いた中で，一番の興味を惹いたこと感想を聞いてみる。セッションがうまくいったかどは何であったかを具体的につたえること，②会話をうかは，振り返りのためのチェックリスト

５）

でク聞いていたときに，頭に浮かんだイメージ（最も惹ライエントに評価してもらったり，自己評価を行っかれた表現によって喚起されたイメージ）について，てみたりするとよい。チェックリストは，メンバー③話し手の話の中で，共振したことについて具体的の構成，問いかけ（開かれた質問ではじまったか），に焦点を当てた上で，なぜそのような表現に惹かれ言いたいことが語られたか，リフレクティングは役たのかを説明してみる，④どのような話の内容が，に立ったか，ミーティングの雰囲気は安心で安全などのように心に響いたのかについて具体的に話してものだったか，などの項目で構成される。

みる。また，自分がどのように影響を受けたのかを伝えてみるなどである 13）。

Ⅵ．リフレクティング

リフレクティングは，①オープンダイアローグやリフレクティング・トークは，家族療法家のトム・
11）

家族療法などの治療的な目的から，②会議や地域座。

談会などのナラティヴ・コミュニティ・ワーク，③

リフレクティングは，オープンダイアローグにおい質的研究まで幅広く活用されている方法である 11）。

アンデルセンとその同僚が開発した手法である樋口・蓮井・瀬在・岡本／日本保健医療行動科学会雑誌

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日本保健医療行動科学会の学会企画研究メンバー

くこと」に徹する。話し手は「今この瞬間に，心のも，②の目的で，リフレクティングを活用した多職中に浮かんできた思いや身体に起きてきた反応」に種連携のためのダイアロジカルミーティングの開発ついて話す。聞き手は，「話を聞いてどんな感覚がに取り組んでいる

14）

自分の中に生じたか」に注意を向けながら聴く（そ。の感覚をたよりに相手に応答するため，大切なプロ

Ⅶ．対話をトレーニングするセスである）。

５）

話し手は「いま自分の中にある思いや感覚」に注

１．リスニング・ワーク

実際の対話実践では，言語にはもちろんのこと，意を向けて語る。聞き手は「語り手の話を聞いて，非言語（顔の表情，体の姿勢，視線，声のトーン，どんな感覚が自分のなかに生じているか」に注意を話すスピード，間（ま）など）にも注意を払う必要向けながら聞く。

がある。しっかり「聴く」とは，話し手が語った言葉が指し示す感じ方を体験する感覚に近い。
実際に，

２．リフレクティング・ワーク

しっかり「聴く」ために，十分な練習が必要となる。

ワークショップでは，Zoom のブレイクアウト「聴く」とは，どうしてそれを恐れるか，どうしてルームに分かれ，スモールグループで以下のようなそれを恥じるのかなど，相手を理解するために，教体験が行われた。オンラインでは，話者の切り替ええてもらうという，無知の姿勢でいることが求めらの際に，ビデオオフ機能を効果的に活用した。

れる。
１）４人でグループを作り，以下のように役割を割り振った。

１）２人でペアを作る。
２）１人は話し手として「今，心の中に浮かんでい・話し手：１人ること」「自分の中にある気持ちや感覚」につい・聞き手：１人て話す。もう１人は聞き手として，話を聞くこと・リフレクティング・チーム（話し手と聞き手の会に徹する。言葉による応答は必要最小限に控え，視線や姿勢やうなずきなどノンバーバルな部分を２）テーマについて，①～④のように，「話す」と「聞く」を分けて，対話を行った（図１）。

主として使いながら聞くよう心がける。
３）話す人と聞く人を交代する（５分×２回

話についての，会話を行う人）： ２人

合計①聞き手と話し手による対話：10 分②リフレクティング・チームによるリフレクティン10 分）。

グ：５分
このワークは，対話実践の基本として紹介されている話す人は，「話すこと」に徹し，聞く人は，「聞③聞き手と話し手による，リフレクティングを受けての応答：５分

リフレクティングチーム

話す

話し手

聞く聞き手

① 話し手と聞き手が対話②リフレクティングチームが、①の語りを聴いてどう感じたかを語り、話し手はそれをリラックスして聞いていてもらう。

図1

話す③リフレクティングを聴いて感じたことや話したくなったことを、再び話し手に語ってもらう。

リフレクティングの実施方法（文献５を元に作成）④ 全員でシェア樋口・蓮井・瀬在・岡本／日本保健医療行動科学会雑誌

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④全員で対話の体験を共有する：５分

ングを経験することできて，新しい発見もありよ３）上記２）の流れを 1 クールとし，役割を交代しかった」，「参加者交流も活発にできて，基本的なこながら 4 クール実施した。とも感じ取れて，とても良かった」，「実践的で良い気づきが得られて良かった。
」などの感想が寄せら

Ⅷ．なぜ対話で癒されるのだろうか
話を聴いてもらったり，自分が話したことについてリフレクティングを受けたりというプロセスが，どのように人を癒すようになるのだろうか？話し手役として参加した体験で，様々なことに気づかされれていた。身につく知識は，主観的で経験的なものである 15）。参加者との対話で生成された時間が，一人一人の意味を深めたように思う。
ファシリテーターらは，ワークショップを終えた
感想を，次のように述べた。

る。まずは自分のために，複数の人々が興味関心を瀬在：大会本番のワークショップに向けて，進行寄せて聴いてくれているということだけも，心が満役の４名が，それぞれの持ち味を活かしながら対話たされる。それに加えて，聞き手からの様々な問いを重ねながら準備から本番まで進めることができた（水平の対話）によって，視点が深まったり広がっことが，自分にとってモノローグでなくダイアローたり（垂直の対話）していくことも，楽しい経験でグを実感できた大きな収穫だった。そして，皆が集ある。リフレクティングを聴きながら，涙がこぼれう安全安心な場は，進行役の指示で伝わるものではることがある。例えば，仕事を進める上で，周りのなく，参加者と共に場を感じながら作り上げるもの

理解が得らない苦労や息苦しさを語ってみると，日であることとを実感できた時間でもあった。Zoom

ごろ何気なくやっていることを取り上げて，承認しという限られた環境下ではあったが，私たちのつたてもらうという機会になった。自ら当たり前と思っない進行をおおらかに受け止め，パートナーとしてている前提についても，承認してもらえることで，積極的に参加くださった皆様に感謝する。

ほっとして，自らもやっとそのことを客観視して，いたわりの言葉を自分にかけることができる。

蓮井：本ワークショップを通して，語られたことへの応答があってこその対話であると感じました。

このような，話し手の主観と聞き手の主観の響き

私も含めて専門職は，自分自身が語ったことへ応答合いによって，「癒される」という感覚が生じた。

されるということは意外に少ないのではないでしょ

リフレクティングをもらう際のメンバーの言葉が，うか？参加者の皆さんの感想からは，自分が語った優しくそっと差し出される。その上で，安心安全なことに対して応答されることで感じる安心感のよう場で語られる様々な視点によって，内的な対話がひなもの，を体験していただいたのではないかと思いらめくことになり，見通しが明るくなりもする。こました。オンラインでつながることができたことにの場では，正解も不正解もなく，話し手がこれまで感謝します。

語ってこなかったことに目を向けられたり，新たな岡本：短い時間であっても，他者に聞いてもらえ意味を見いだせたりすることを，対話では大切にさる体験というのは参加者お一人お一人にとって貴重れているのだ。

な時間であったように思います。普段の仕事では聞き役に回っている人がほとんどではないかと思うのⅨ．おわりにリフレクティングの体験学習を終えて参加者同士です。聴いてもらって初めて，その心地よさや安心感を思い出すことができたのではないでしょうか。

で，体験の振り返りを行った。
ある参加者の方が，「どんな医療者に出会うかによって患者の人生は変わ

対人援助職は，対象の力になれることを願い，日々る，と感じた体験だった。
」と語ってくださった言の仕事に邁進し，力になれないことがあると人一倍葉が耳に残っている。他にも，参加者からは「短い無力感に苛まれる。こうした共感性のある対人援助時間ではあったが，実際に体験してみて，知識が深職にとっては，対話型の支援の可能性は未知数となめられた。
」「全員がそれぞれの立場でリフレクティ，ろう。理想通りの対話が実現されなくても，それに樋口・蓮井・瀬在・岡本／日本保健医療行動科学会雑誌

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向けて一歩づつ進歩することによって，話し合いの質が向上する

16）。一対一の支援から，一人増やし，二人増やし，というように実行可能な範囲から，対話的な実践が広がることを願う。

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45－50８）Bakhtin M: Toward a philosophy of the act.
Austin:University of Texas Press, 1993９）Shotter J: Movements of feeling and momentsof judgement: Towards an ontological socialconstructionism. International journal of

なお，本論文に関して，開示すべき利益相反関連事項はない。

Action Research, 6 ⑴ : 16, 201010）ハーレー・アンダーソン：新装版

会話・言語・

そして可能性，金剛出版，2019

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2023

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Dialogue Network Japan （ODNJP），2018.
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論と実践をつなぐリアリスティック・アプロー
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