受 付 番 号
受付年月日

様式１
令和６年 ＊月 ＊日

公益財団法人区画整理促進機構
理事長 松 田 秀 夫 様〔住所〕 〒 ＊＊＊-＊＊＊＊●●県△△市◆◆１-２-３〔申請団体名〕

特定非営利活動法人 促進〔代表者氏名〕

理事長 促進 太郎㊞

令和６年度街なか再生助成金（能登半島地震復興支援）交付申請書
下記のとおり関係書類を添えて助成金の交付を申請します。

記
記入
例
事
推

業
薦名
市町

称

○○町 土地区画事業検討事業村●●県△△市（←交付要項〔２〕④に該当する団体は事業実施場所の市町村の推薦をもらってください）（交付要項〔２〕③に該当する団体）

助 成 金 申 請 額￥ ７５０，０００ （←限度額１００万円以内で記入してください）事￥１，０００，０００ （←助成金に自己資金等を加えた総額を記入してください）

業費

総額

ふ り が な

住 所ふ り が な

担当 者 連 絡 先＊＊＊-＊＊＊ ●●県△△市◇◇１２３４-５
そくしん

じ ろ う

氏 名

促進二郎

役

職

事務局長

TEL

＊＊＊-＊＊＊-＊＊＊＊

FAXE-mail＊＊＊＠＊＊＊＊．＊＊＊（必ずご記入ください）

URL（ホームページがあれば記入ください）＊＊＊-＊＊＊-＊＊＊＊

様式２

申請団体の概要
申請団

体名

特定非営利活動法人 促進代

表者

氏名

理事長 促進 太郎

所●●県△△市◆◆１-２-３

住参

加員数等

○○名

設

立年月日

平成＊年＊月＊日【記入要領】
・枠・行数の制限はありません
・組織・団体の法的位置づけがあるものはそれを記載してください。
・どのような方が主体となって活動しているか記載してください。
・地区内の地権者や商業者等関係者が含まれているか記載してください。
・当該市町村との関係も記載してください。

団 体 設 立 のきっかけ(目的、問題意識)【記入要領】
・枠・行数の制限はありません
・どのような形でまちづくりに関わっているか記載してください。
・活動エリアを記載してください。
・営利を目的とする活動を行っているか記載してください。

主 な 活 動 内 容（実績・活動方針・将来像）【記入要領】
・枠・行数の制限はありません
・今回の申請プロジェクトとの関係がわかるように記載してください。

現在の課題

様式３－１

事業の内容
事

業

名

称

○○町 土地区画事業検討事業

事 業 実 施 場 所●●県 △△市 □□地区

事 業 実 施 期 間

令和＊年＊月＊日 ～ 令和＊年＊月＊日

助 成 金 申 請 額￥ ７５０，０００ （←限度額１００万円以内で記入）

事

業費総額

￥１，０００，０００ （←助成金に自己資金等を加えた総額を記入）

事

業の 背景

【記入要領】
・枠・行数の制限はありません。
・何故この事業を行う必要があるのかについて記述ください。

標【記入要領】
・枠・行数の制限はありません。
・この事業を行うことによりどんなことが達成されるのかを記述ください。
・また別途記述する「目標達成に向けた評価指標」との整合を図ってください。

事業の 目

【概要】
（200 字以内）【記入要領】
・事業の概要を概ね２００字以内で記載してください。
・地区概要、事業主体、事業概要が的確に分かるように記載してください。

【本文】

事業の 内

容

【記入要領】
・枠・行数の制限はありません。
・どのようなシナリオで事業祖進めるか具体的に記述ください。
・想定される効果や様式３－２
事 業 の 種 別（☑で回答）

種類【記入要領】
・いずれか該当するものにチェックマークを入れてください。
想定される・「その他」を選択した場合は、事業等( )内に具体例を記入してください。

☑ ①「面的なまちづくり」を視野に入れたもの□ ②複数の権利者が共同して取り組むもの□ ③地権者間の合意形成に向けて共有のヴィジョンを作成するもの□ ④その他（内容：）☑ 土地区画整理事業□ 市街地再開発事業□ 任意の共同化事業□ リノベーション事業□ その他（具体例：）

事 業 の ポ イ ン ト【記入要領】
・申請事業の特徴（他事例との違い等）・アピールポイントを簡潔に記載してください。

事 後 評 価 の指 標

【記入要領】
・枠・行数の制限はありません。
・先に記述された「事業の目標」の達成状況を、事後、定量的に把握可能な指標を設定してください。
例： 事業の目標：区画整理事業予定地域における権利者組織の立ち上げ
事業内容：勉強会の開催
事業評価の指標①権利者組織の立ち上げ②権利者アンケートによる参画数の向上（当初 20/100 人⇒50/100 人）③勉強会出席率のアップ（第１回 10 人⇒第３回 20 人）

他 団 体 との連 携 等【記入要領】
・枠・行数の制限はありません。
・連携している団体があれば、団体名、役割分担などを記入してください。

スケジュールと実施内容（令和 6 年 10 月から令和 7 年１２月まで）
時

期

実

施

内容

【記入要領】
・様式は問いません。
・令和７年１２月までに事業が終わり一定の成果が出るようなスケジュールとしてください。

○年１２月
○年 ２月
○年 ６月
○年 ８月
○年１１月

権利者を対象としたアンケートの実施
第１回勉強会開催
第２回勉強会開催
第３回勉強会開催
権利者を対象としたアンケートの実施（第２回）

様式４

事業位置図
事業名称： ○○町 土地区画事業検討事業【記入要領】
・申請事業の対象エリアが当該市町村のどこに位置し、事業範囲がどの程度の広がりを持つか確認できるようにしてください。
・駅やバス停など公共交通機関等の拠点を明記してください。
・中心市街地活性化基本計画区域、立地適正化計画に位置付けられた都市機能誘導区域等があれば、分かるように記入してください。
・対象とする事業を実施するエリアを明記してください。
・その他、申請事業に関連する情報を記入してください。

様式５事 業 予 算 書
【記入要領】■ 事業費総額の内訳を記入してください。
■ 他団体などからの補助があれば、その額も記入して下さい。
■ 街なか再生助成金の支出内容は、なるべく具体的に記入してください。
事業名称： ○○町 土地区画事業検討事業
科目

予算額

内容

街なか再生助成金750,000※限度額１００万円以内です。

収

参加費用

50,000※当該資金の調達の見込みが確実である理由を記載してください。

入市からの補助100,000※当該資金の調達の見込みが確実である理由を記載してください。の法人負担

100,000

部
合街
なか
再生
助
成金

計

1,000,000

勉強会・ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ会場費

250,000○○会場 ○日分

テキスト等印刷費

100,000○○部×３回分作成

広報・宣伝費100,000

タウン誌掲載料×３回分

ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ材料費

300,000

模型作製※要綱を参照し対象外でないか確認ください。

※要綱を参照し対象外でないか確認ください。

※要綱を参照し対象外でないか確認ください。

※要綱を参照し対象外でないか確認ください。

支750,000※限度額１００万円以内です。

勉強会講師謝金等

90,000

１名×３回分

企画運営費60,000

事務局経費※助成金の対象となりません

物品購入費

100,000

パソコン購入※助成金の対象となりません

出の部
その他

計
合計

250,000
1,000,000