精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

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早期介入の実際と工夫

東京都立松沢病院早期支援青年期外来 wakaba の経験より
石倉習子1），青野悦子1），西田淳志2），岡崎祐士1）

東京都立松沢病院は，平成 21 年 11 月，早期支援青年期外来 wakaba を開設した．wakaba では利用者本人や家族と早期にエンゲージメントを構築し，初期治療の中断を防ぐため，以下の 4点に特に配慮している．①症状の軽減だけでなく，利用者の生活上の目標・希望を達成するための支援を行うこと，②ケアマネジメントを提供するケアコーディネーターを割り当てること，③
家族支援を積極的に行うこと，④アウトリーチを活用すること．wakaba や，わが国が抱える課
題としては，スタッフの援助技術向上，多職種チームによる支援が実現できるような診療報酬制度への改革，病初期の若者のニーズにあった社会資源の開発，早期支援サービスのコンポーネントを明らかにすること，などが挙げられる．
＜索引用語：早期支援サービス，早期介入サービス，早期精神病，初回エピソード精神病＞

は じ め にり，ただ早期の相談・受診を促す啓発教育や保健

精神病の Early Intervention Service（早期支援活動だけでなく，「早く相談（受診）して良かっサービス，あるいは早期介入サービスと訳された」と思ってもらえるような支援体制が必要である）は，1986 年，英国の Northwick park study

る．本稿では，東京都立松沢病院早期支援青年期で精神病未治療期間（Duration of Untreated Psy-

外来 wakaba における支援の実際と工夫についてchosis）が明らかにされたことを契機に，試験的簡単に報告するとともに，wakaba を含め我が国取り組みが開始された．90 年代初頭には豪国のメの早期支援サービスが直面する課題について述べ

ルボルンで本格的に開始され，系統的に発展しる．

た．90 年代中頃には欧米諸国，2000 年代に入ってアジア諸国へと急速に広がりをみせ，わが国でもⅠ．早期支援青年期外来 wakaba の概要

徐々にその取り組みは拡大されつつある．精神病

1．目的・対象の早期支援の促進が議論される際，発症が疑われ東京都立松沢病院は，平成 21 年 11 月，早期支る方の支援を可能な限り早く開始すること，すな

援青年期外来 wakaba（以下，wakaba）を開設しわちいかに未治療期間を短くするかという点が大た．wakaba の目的は，早期精神病の若者（発症きく取り上げられることが多いように思われる．

後 5 年以内）に早期に支援を提供し，早期の回復

しかし，早期支援の本質的な目標である，早期のを促すことである．

回復を実現するためには，臨界期における重要なwakaba の支援対象は，原則として 15〜25 歳ま初期支援の中断を防ぎ，利用者のニーズにあったでの，当院がある世田谷区と世田谷区に隣接する包括的支援を提供することが求められる．つま区市にお住まいの方，となっている．居住エリア

著者所属：1）東京都立松沢病院
2）東京都医学総合研究所

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石倉・他：東京都立松沢病院早期支援青年期外来 wakaba の経験より＊

図1

本人・家族・関係者より電話

5コメディカルによるアセスメント︵電話・面接︶

チーム全体で発症後年以内の精神病状態かどうかを検討

非対象

他サービスを紹介

受け入れ会議本人の受診意志なし
当院精神科外来︐他医療機関︐保健所︐教育相談室︐福祉機関

アウトリーチ可本人の受診意志
あり
対象

わかば相談

わかば受診
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アウトリーチ可wakaba 受診までの流れを限定しているのは，コメディカルスタッフによくても支援を開始するのが wakaba の特徴とも言るアウトリーチ型の相談支援が提供できる範囲がえる．

限られているためである．

受診後は，必ず担当のケアコーディネーターが割り当てられ，精神科医による薬物療法を含むケ

2．支援内容アマネジメントを提供する．このケアコーディ

wakaba 受診までの経緯を図 1 に示す．wakaba

ネーターは看護師，精神保健福祉士，臨床心理士の相談・受診は原則予約制で，まずは電話で主訴，が担当しており，その多職種チームでのケア会議

居住地，年齢に加え，生育歴，家族歴，受診歴にを通してケアプランを作成する．また，生活全般関する情報を収集し，wakaba の支援対象かどうの支援，家族支援，心理療法など，直接的支援もかを判断する．場合によっては直接本人や家族と提供する．平成 24 年 5 月現在，専任常勤看護師 1面談し，アセスメントを行うこともある．wakaba

名，専任非常勤精神保健福祉士 1 名，専任非常勤の対象に該当しない場合は，状態に応じて当院精臨床心理士 2 名，合計 4 名のスタッフがケアコー

神科外来で担当する．あるいは他の医療機関，保ディネーターを担当しており，ケースロードは健所，教育相談室などのより適切な相談機関を紹10〜15 件となっている．精神科医は 7 名で，病介することもある．

棟，精神科外来，デイケアと兼務している．

wakaba の支援対象者であっても，本人が精神科を受診することに抵抗を感じていたり，拒否しⅡ．支援の実際と工夫ている場合も少なくない．そのような場合は，精1．利用者のニーズ

神科医のではなく，コメディカルスタッ

では，利用者に「受診して良かった」「しばらくに来院してもらったり，希望があ続けて相談したい」と思ってもらうには，どのよ

フとの受診相談ればこちらから自宅に出向いたりして，信頼関係うなサービスが良いのであろうか．

を構築していく．本人がスタッフとの接触を一切

wakaba に寄せられる相談の中で，それまで心拒否している場合は，家族と面接し，強制的な医療内科や精神科に一度も受診したことがない，全療の介入を可能な限り回避するための工夫を話し

くの未受診の方は少なく，約 66％の方がすでに何合うようにしている．このように，受診を伴わならかの精神科医療機関を受診している．これは，

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精神科クリニックの多い都市部では，最初の受診知恵を絞っていく という姿勢で関わりを続ける．

先として松沢病院のような精神科病院ではなく，2）ケアコーディネーターによるケアマネジメ

地域のクリニックや総合病院の精神科が選ばれる

ントことが少なくないことが背景にあると考えられ精神病を経験することは，本人や家族に様々なる．すでに精神科医療機関を受診しているにもか心理的負担をもたらすものであるが，特に病初期かわらず wakaba に相談するのは，現在の受診先は，混乱や絶望などが大きく，きめの細かい心理では医師による短時間の診察と薬物治療が中心的なサポートが必要である．また早期の回復を促で，生活上の困りごとに対する支援や，心理療法すためにも，状態像や支援方針などについての丁を利用することが困難であるから，というのが最寧な説明が不可欠である．本人や家族がどのようも多い理由である．その結果，治療内容に納得でな情報を必要としているかをアセスメントし，主きず通院を中止したり，数回の受診のみで転院を治医と連携しながら適切な情報提供を行っていく繰り返したりして，症状が悪化し，学校や仕事をのが，ケアコーディネーターの重要な役割の 1 つ辞めざるを得ない状況にまで至ってしまうこともである．

ある．病初期の若者は，精神病症状自体は重症でまた本人が充実した学校生活・労働生活を送れなくても，外出できない，勉強や仕事に集中できるよう，学校・職場関係者との調整を行う．必要ない，小さなミスを繰り返す，進路に迷っている，であれば学校や職場に出向き，直接関係者と面談など生活上の様々な困難に直面しており，それらを行って支援方針を共有し，それぞれの役割を確についてどう対応したらよいのか相談にのってほ認してサポート体制を作っていく．

しい，というのが最も多い希望である．また，年齢が若ければ若いほど，薬物治療に対する抵抗を感じる場合も多く，心理療法に対するニーズも高い．

その他，wakaba で提供できない支援については，他サービスの利用を適宜提案していく．
3）家族支援病初期の家族は，強い混乱と不安の真っただ中

つまり，薬物治療中心の治療では，早期支援にあり，専門家による適切な情報提供と，心理的サービスの本質的な目標である，治療中断を防サポートを最も必要としていると言える．また，ぎ，早期の回復を促進することは困難であり，逆

年齢が若ければ若いほど，経済的・精神的な両親に精神科医療への不信を増加させたり，治療中断への依存度は高く，両親と早期からエンゲージメを引き起こしてしまう可能性さえあると言える．

ントを構築し支援方針を共有し協力していくこと

それらを最大限回避するためには，多職種チームが重要である．筆者の経験から言えば，初診からによる，ケアマネジメントや心理社会的支援が極3 ヵ月ほどの期間に，本人はもちろん，家族からめて重要である．

も積極的に不安や心配を聴き，適切な情報を提供し，実際の困りごとに一緒に対応していく体制が2．エンゲージメントの構築，初期治療の中断を防ぐために
1）生活上の困りごとの軽減，ユーザーの目
標・希望を達成するための支援作られると，治療中断をかなりの割合で防ぐことができるのではないかと感じている．万が一本人がサービスとの接触をやめてしまっても，家族を通して間接的に支援を提供することができる．家症状をコントロールすることだけでなく，実際族支援の頻度はケースバイケースだが，初診後の生活で困っていることに焦点をあて，必要な支3 ヵ月は，可能な限り月 2 回，1 時間ほどの面接を援を組み合わせる．また，ご本人の目標や希望を行うように努めている．

達成するための支援に焦点を当て， 病気の治療

また，このような個別の面接の他に，ピアサというより， やりたいことの実現のために皆でポートを受けられる場としてファミリーサポート

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グループを実施している（毎月第一土曜日）．これ

青年期外来とは違った，病初期の若者を多職種では平成 23 年 7 月より開始し，スタッフはファシリ支援するサービスであるので，理念や目標，病初テーターの役割を担っている．

期の特徴に配慮した薬物治療や心理教育など，チームスタッフ全員が習得すべき知識や技術も多4）アウトリーチ

い．職種ごとではなく，チーム全員が同じ研修を病初期の若者は，つらいことや困っていること受講し，最低限の知識や技術を身につける必要がを自ら精神医療の専門家に相談することは多くなある．将来的には基礎的な研修をチーム全員が受い．あるいは，相談したいことはあるが，病院の講できるようなシステムを構築していかねばなら診察室だと緊張して話しにくい，学校や会社の帰ない．

りにわざわざ病院へ行くのはしんどい，できるだけ精神科病院には行きたくない，といった事情も

2．診療報酬制度・福祉制度上の課題ある．また家族も，仕事や幼い兄弟姉妹の世話で我が国で早期支援サービスを実施する際，最も多忙であり，病院内での面接が困難な場合があ大きなハードルとなっているのが診療報酬制度でる．場所を病院に限定せず，自宅や学校，喫茶店，ある．

公園など，本人や家族が希望する場所で，適切な

1）未受診者への支援時に支援を提供することが必要である．

精神科の敷居が次第に低くなりつつあると言わこのような工夫は，もちろん病初期の本人や家れているが，受診に抵抗を感じる人はまだまだ多族だけに必要なものではない．病期に関わらず，く，その上精神病性疾患はその異変に本人が気づ希望する全ての患者や家族が利用できるようになきにくいという特徴がある．だからこそ，その人ることが望ましい．しかし，特に病初期にこのよに最適な方法，タイミングで医療につなげるた

うな工夫がなく，ただ早く受診することだけが促

め，家族や関係者が専門家と十分相談することが進されれば，容易に治療を中断し，回復が遅れる必要であるが，近年保健所の機能が縮小され，地可能性を増大させることになる．このような視点

区担当の保健師が，未受診者やその家族へ適切なから，早期支援サービスには重要な初期治療の中支援を提供することが以前より困難になってい断を防ぐあらゆる工夫が特に必要と言えるのではる．保健機関でなかなか助言や支援を利用できなないだろうか．

い家族が直接医療機関を訪れても，「本人が受診しなければ何もできない」と言われるか，未受診Ⅲ．今後の課題

者の家族への支援は診療報酬に反映されないた

1．wakaba 内での課題

め，自費診療で高い相談料を支払う必要がある．

wakaba では現在，スタッフの援助技術をいか

このような現状の中では，未治療期間の短縮や，に向上させるかが大きな課題となっている．これ

強制的な介入での治療の始まりを軽減し治療中断まで，諸外国の取り組みに関する報告や援助技術を防ぐのは非常に困難である．地域の保健機能をについて，文献研究や海外から招いた講師の講強化するか，何らかの形で受診前の支援が評価さ義，他施設との合同事例検討会などを行ってきれるような改革が求められる．

た．しかし，せっかく学んだ支援のポイントや援

2）コメディカルによる支援助技術をうまく臨床に活かせない，実施していて早期支援サービスでは，医師による診療だけでもこれで良いのかわからない，と感じることは少なく，コメディカルスタッフが様々な支援を提供なくなく，継続的なスーパーバイズの機会の必要するが，そのコメディカルによる支援が現制度で性を感じている．

は評価されにくい．看護師や精神保健福祉士など

また，早期支援サービスは，いわゆる思春期・がアウトリーチを行った際にその費用を請求でき精 神 経 誌（2013）115 巻 2 号

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る「精神科訪問看護指導料」を除き，コメディカ留年や休学をして自信を喪失したり絶望したりせルが病院内で単独で支援を提供しても全く評価さずにすむこともある．若者の利用者が多いデイケ

れない（臨床心理士は訪問看護指導料も請求でき

アなどではスタッフが学習面をサポートする場合ない）．早期支援サービスだけでなく，精神科医もあるが，デイケアを利用する一歩手前の，何と療，ひいては医療全体が多職種か通学できている人達がなるべく学校からドロッへシフトしている中，診療報酬制度がそプアウトしないための支援も，病初期の若者にはチームチーム医療れを阻んでしまっているという現状がある．

必要である．大学生の家庭教師ボランティアや移動支援サービスを利用できることもあるが，その3．病初期の若者のニーズにあった社会資源の数は圧倒的に不足している．

不足
早期の回復を実現するためには，本人や家族のお わ り に

ニ ー ズ に あ っ た 多 様 な 支 援 が 必 要 で あ る が，―わが国における早期支援サービスのwakaba の利用者でニーズが高いのは，就学・学コンポーネント―習に関する支援である．例えば，現在激しい陽性

近年，日本においても早期支援サービスは急速症状はなくても，やむを得ず学校を休んだことにに注目を集め，いくつかの医療・福祉機関でそのより授業についていけなくなってしまったり，集実践が行われてきた．それぞれの機関が知恵と工中力や記憶力が低下して受験勉強が困難になった

夫を凝らし，できることから少しずつ始めて実績りする場合がある．学習塾や家庭教師を利用できを積んでいる．早期支援サービスがナショナルヘれば良いが，経済的事情で利用できないこともあ

ルスサービスに組み込まれている英国をはじめ，り，結果的に留年，休学，退学を余儀なくされる

諸外国の始まりも同様であったが，これからは日ことがある．また，勉強に対して意欲はあるのだ

本における早期支援サービスの在り方を検討してが，被注察感のため電車やバスに乗ることができいくことが求められる．早期支援サービスとは，ないといった例もある．家族が送り迎えをする場

顕在発症前，あるいは病初期の患者を精神科医が合もあるが，家族に多大な負担がかかるほか，両診察し，従来通りの治療を行うことではない．日

親とも共働きで不可能な場合もある．また担任教本の現状とニーズに合った日本版早期支援サービ

諭をはじめ学校関係者が非常に協力的で，補習やスを構築し，精神科臨床サービスのスタンダード個別指導をしようとしたとしても，多忙な先生達として普及させていくためには，早期支援サービに自宅まで出向いてもらうことは極めて難しい．

スに必須のコンポーネントを検討し，フィデリ

もちろん留年や休学をして休養した方が良い場合

ティーを明確にしていく作業が今後求められるだもある．しかし，学習・通学支援を利用できれば，ろう．

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特集

石倉・他：東京都立松沢病院早期支援青年期外来 wakaba の経験より

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Early Intervention Service“wakaba”of Tokyo Metropolitan Matsuzawa Hospital

Shigeko ISHIKURA, Etsuko AONO, Atsushi NISHIDA, Yuji OKAZAKI
1）
2）

The Early Intervention Service in Tokyo Metropolitan Matsuzawa Hospital wakaba wasestablished in November 2009. In order to promote engagement with clients and their families
as soon as possible and to prevent disengagement from initial treatment, we regard the following four issues as important：1. Provision of support to realize clientsʼ aspirations as well as
relief of symptoms 2. Allocation of care coordinator to each client to provide care management
3. Assertive family intervention 4. Assertive outreach. The challenges that wakaba and theJapanese mental health system tackle include the improvement of the clinical staffsʼ skill, theinnovation of the medical service fee system to realize a multi disciplinary approach, the development of social resources which meet the needs of young patients, and definition of service
components in Early Intervention.
＜Authorsʼ abstract＞＜Key Words：Early Intervention Service, early psychosis, first episode psychosis＞