様式第１－１号【家計急変様式】

令和

茨城県知事

年月日

殿

令和６年度茨城県私立高校生等奨学給付金受給申請書【家計急変】○次の５点を確認の上、□にレ点を付けてください。
□ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
□ この申請書に虚偽の記載があった場合は、茨城県の求めに従いその全額を即時返還します。
□ 私は茨城県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
□ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
□ 家計急変により、保護者等の収入が前年同期と比較して悪化し、保護者等全員の道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の合算額が非課税である世帯に相当します。
○令和６年度新入生は、以下について確認のうえ、該当する場合は□にレ点を付けてください。
□ 「令和６年度茨城県私立高校生等奨学給付金受給申請書【早期給付】」を既に提出している。
高校生等奨学給付金の受給を申請します。
ふりがな〒
申請者住所等

高校生等との関係

申請者氏名
℡（）
－
親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・生徒本人 ・ その他（）※日中に連絡が取れる携帯電話等の番号を記載してください。申請書の内容について確認させていただく場合があります。
※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

【対象となる高校生等について】
ふりがな
生年月日

氏名
在学
する学
校

学校の名称

国立

学校の所在地学校の種類・課程・学科：
都道
府県

・在学期間

年

公立

月・日

立月日～年
年

月月日
日～年
年

月月日
日

学校の種類・課程・学科□ □ □ □ □ □学校の種類・課程・学科

学校の名称

国立学校の所在地

学校の種類・課程・学科：
都道
府県

・在学中に給付金を受給した回数

なし １回 ２回 ３回 ４回 不明□ □ □ □ □ □

生年月日

氏名

在学中に給付金を受給した回数

なし １回 ２回 ３回 ４回 不明

ふりがな

公立

日

学校の種類・課程・学科

年

学校名

・

月

市区町村

～

立

在学
する学校

年

私立

学校名
過去の高等学校等における在学期間

昭和
平成

昭和
平成年

月日

私立
市区町村

学校設置者の名称
学校の種類・課程・学科在学期間

年

月日

学校名
過去の高等学校等における在学期間

立

年

月～

年
年

月月日
日～年
年

月月日
日

学校名
立～

日

・備考欄 （その他連絡について、要望等あれば記載して下さい。）

学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数

なし １回 ２回 ３回 ４回 不明□ □ □ □ □ □学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数

なし １回 ２回 ３回 ４回 不明□ □ □ □ □ □様式第１－１号【家計急変様式】

記入例

令和年月日

【注意】
茨城県知事

殿
消せるボールペンでは記入しないこ

令和６年度茨城県私立高校生等奨学給付金受給申請書【家計急変】○次の５点を確認の上、□にレ点を付けてください。
ご確認のうえチェックボックスに☑ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
☑ この申請書に虚偽の記載があった場合は、茨城県の求めに従いその全額を即時返還します。
必ず☑を入れて下さい。
☑ 私は茨城県以外の茨城県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
☑ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
☑ 家計急変により，保護者等の収入が前年同期と比較して悪化し、保護者等全員の道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の合算額が非課税である世帯に相当します。
○令和６年度新入生は、以下について確認のうえ、該当する場合は□にレ点を付けてください。
□ 「令和６年度茨城県私立高校生等奨学給付金受給申請書【早期給付】」を既に提出している。
保護者等の住所・氏名を記入して下さい。保護者等がいない場合は、生徒本人の氏名を記入して下さい。

高校生等奨学給付金の受給を申請します。
ふりがな〒 ○○○―○○○○
申請者住所等

高校生等との関係

いばらきいちろう

茨城県水戸市笠原町○―○

申請者氏名
茨城 一郎
℡（○○○）○○○－○○○○
申請書類について確認する場合がありますの親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親・ 主たる生計維持者 ・で、日中連絡の付く連絡先を記載して下さい。
生徒本人 ・ その他（）

その他連絡について、要望等があれば備考欄※日中に連絡が取れる携帯電話等の番号を記載してください。申請書の内容について確認させていただく場合があります。に記載して下さい。
※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

【対象となる高校生等について】
ふりがな
氏名
通信制の高等学校等に在学していばらきたろう

茨城太郎

生年月日

昭和
平成○年

1010月日課程（全日制・通信制・定時制等）についている場合は、当該学校の本校所○○高等学校 は、支給額の確定に用いる部分であるため、在地である住所を記入願います。
記入漏れの無いよう必ず記入願います。
在国立 ・ 公立 ・ 私立学校の名称
※様式１－３ハの中から選んで記載して下学
学校の種類・課程・学科：①高等学校（全日制） さい。
する学校

学校の所在地在学期間

過去の高等学校等における在学期間

都道
府県

○○

平成○○年○月○日

～

茨城

学校名
△△立△△高等学校
学校名

市区町村

〇〇-〇〇
学校の種類・課程・学科

令和○年○月○日
年年～月
月①高等学校（全日制）
学校の種類・課程・学科日日①高等学校（全日制）
学校の種類・課程・学科

過去に在籍した高校等が有る場合記入して下さい。
年 月 日～年 月 日立ふりがな
生年月日

氏名

在学
する
学校

学校の名称

学校の所在地昭和平成

在学中に給付金を受給した回数

なし

１回

２回

３回

４回

不明

□ □ ☑ □ □ □在学中に給付金を受給した回数

なし

１回

２回

３回

４回

不明

□ □ □ □ □ □年月日

国立・ 公立 ・ 私立
上記の者の他、平成26年4月以降に高校等に入学した兄弟姉妹（令和６学校の種類・課程・学科：年7月1日現在の在籍者）について上記と同様に記入して下さい。
都道
市区
府県
町村

学校設置者の名称
学校の種類・課程・学科

在学期間

年月日

学校名
過去の高等学校等における在学期間

立

年

月～

年
年

月月日
日

～年
年月月日
日

学校名
立～日

・備考欄 （その他連絡について、要望等あれば記載して下さい。）

学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数

なし

１回

２回

３回

４回

不明

□ □ □ □ □ □学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数

なし

１回

２回

３回

４回

不明

□ □ □ □ □ □（該当する□にレ印を付けてください。）
様式第１－２号【家計急変様式】【家計急変が生じ申請のあった日の属する月の翌月１日時点（※）の保護者等の収入の状況について】※家計急変が生じ申請のあった日が月の初日である場合は、その日時点の保護者等の収入の状況４月１日～６月末の間に家計急変が生じ申請のあった場合は、７月１日時点の保護者等の収入の状況について記載してください。

(1) 次の者の「家計急変該当者であることの証明書類」を提出します。
※別紙「家計急変該当者であることの証明書類」に記載の「添付する書類」を提出してください。

① □ 親権者（両親）２名分
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）

・離婚、死別等により親権者が１名の場合、② □ ・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 等
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥のいずれかの□にレ印を付けてください。
未成年後見人（）名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任③ □ されている場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
④ □生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合⑥ □等

生徒本人親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合 等（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
※下記内容を確認の上、□にレ点を付けてください。
私の世帯は、家計急変が生じ申請のあった日の属する月の翌月１日時点（※）、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助は受給していません。
□ ※家計急変が生じ申請のあった日が月の初日である場合は、その日時点４月１日～６月末の間に家計急変が生じ申請のあった場合は、７月１日時点※生活保護（生業扶助）を受給している場合は、家計急変世帯への支援の対象外です。

【扶養親族の状況について】（非課税世帯のみ記入してください。）
当該世帯に家計急変が生じ申請のあった日の属する月の翌月１日時点（※）、高校生等以外に１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合には、記入して下さい。
→１５歳（中学生は除く）以上２３歳未満の扶養者については、扶養を確認できる書類（健康保険証の写し等）を添付してください。※健康保険証がない場合は、扶養誓約書を提出してください。
続柄扶養親
族の状
況

氏

名

生年月日

職業・学校名学年等給付金の申請の有無
□有

□無

□有

□無

□有

□無

□有

□無

□有

□無課程
□通信制
□通信制以外□専攻科□通信制□通信制以外□専攻科□通信制□通信制以外□専攻科□通信制□通信制以外□専攻科□通信制□通信制以外
□専攻科

備考

記入例

（該当する□にレ印を付けてください。）
様式第１－２号【家計急変様式】【家計急変が生じ申請のあったた日の属する月の翌月１日時点（※）の保護者等の収入の状況について】※家計急変が生じ申請のあった日が月の初日である場合は、その日時点の保護者等の収入の状況４月１日～６月末の間に家計急変が生じ申請のあった場合は、７月１日時点の保護者等の収入の状況について記載して【注意】ください。

(1) 次の者の「家計急変該当者であることの証明書類」を提出します。
※別紙「家計急変該当者であることの証明書類」に記載の「添付する書類」を提出してください。

① ☑ 親権者（両親）２名分○該当するチェックボックスに必ず☑を入れて下さい。
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である○別紙「家計急変該当者であることの証明書類」に記場合は、その者を除く。）
載の「添付する書類」を提出してください。
・離婚、死別等により親権者が１名の場合、（チェックボックス欄に記載の該当者分）② □ ・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 等・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥のいずれかの□にレ印を付けてください。
未成年後見人（）名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任③ □ されている場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
④ □生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合⑥ □等

生徒本人親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合 等（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
※下記内容を確認の上、□にレ点を付けてください。
私の世帯は、家計急変が生じ申請のあった日の属する月の翌月１日時点（※）、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助は受給していません。
☑ ※家計急変が生じ申請のあった日が月の初日である場合は、その日時点
４月１日～６月末の間に家計急変が生じ申請のあった場合は、７月１日時点※生活保護（生業扶助）を受給している場合は、家計急変世帯への支援の対象外です。

【扶養親族の状況について】（非課税世帯のみ記入してください。）
当該世帯に家計急変が生じ申請のあった日の属する月の翌月１日時点（※）、高校生等以外に１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合には、記入して下さい。
→１５歳（中学生は除く）以上２３歳未満の扶養者については、扶養を確認できる書類（健康パート、アルバイト等をしていない場合は無職と記載して下さい。
保険証の写し等）を添付してください。※健康保険証がない場合は、扶養誓約書を提出してください。
続柄扶養親族の状
況

姉姉氏

名

生年月日

職業・学校名学年等給付金の申請の有無

課程

備考

□通信制
□通信制以外
19歳
□専攻科
□通信制
茨城 花恵 平成○年〇月○日 ○○高校３年生（全日制） □有 □無 □通信制以外
18歳
□専攻科
□通信制
高校生は課程（全日・定時・通信）を記入して下さい。
□有□無 □通信制以外
学生の場合は年齢も記載して下さい。
□専攻科
□通信制
１５歳（中学生は除く。）以上２３歳未満の扶□有 □無 □通信制以外□専攻科
養者については、扶養を確認できる書類（健康□通信制
保険証等の写し等）を添付してください。 □有 □無 □通信制以外□専攻科※ない場合は、扶養誓約書を提出してください。

茨城花美

平成○年〇月○日

大学○年生□有□無様式第１－３号 【家計急変様式】（別紙）

記入上の注意【対象となる高校生等について】の欄は、次によって記入してください｡
イ 現在通っている学校の在学期間について、記入してください。また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、当該学校の在学期間についても記入してください。
ロ 「高等学校等」とは、国公私立の高等学校（専攻科含む）、中等教育学校の後期課程（専攻科含む）、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ハ 「学校の種類・課程・学科」の欄には、｢①高等学校（全日制）｣、｢②高等学校（定時制）｣、｢③高等学校（通信制）｣、｢④高等学校（専攻科）」、｢⑤中等教育学校（後期課程）｣、「⑥中等教育学校（専攻科）」、「⑦高等専門学校（１～３学年）」、「⑧専修学校（高等課程）昼間学科」、「⑨専修学校（一般課程）昼間学科」、「⑩専修学校（高等課程）夜間等学科」、「⑪専修学校（一般課程）夜間等学科」、｢⑫専修学校（高等課程）通信制学科｣、⑬専修学校（一般課程）通信制学科」、「⑭各種学校（外国人学校）」、「⑮各種学校（その他）」の別を記入すること。
【家計急変が生じ申請のあった日が属する月の翌月１日時点の保護者等の収入の状況について】の欄は、次によって記入してください。
イ 保護者等の家計急変の状況について、①～⑥の中から該当するもの１つにチェック☑を入れ、該当する方の別紙「家計急変該当者であることの証明書類」に記載の添付書類を提出してください。
ロ 上記（イ）の「保護者等」とは、下図の最右欄【判断基準となる者】です。

※

次の①～④はここでいう「保護者等」からは除かれています。
①児童福祉法の規定により親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長②法人又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人③生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者

ハ 「親権者１名分」の「家計急変該当者であることの証明書類」を提出するのは、次のような場合です。
・ひとり親家庭・親権者は存在するが、家庭の事情によりやむを得ず親権者もう１名の家計急変状況報告書を提出できない場合。
（例）ＤＶ・養育放棄・児童虐待のため接触により危害が及ぶと考えられる場合
失踪により接触することができない場合
離婚協議中で、報告書の提出に応じてもらえない場合（注意）親権者の１人が控除対象配偶者であっても、その方の報告書を省略することはできません。原則、親権者２名分の家計急変状況報告書を提出してください。
（注意）親権者の１人が基準日時点で海外在住の場合は給付対象外です。
ニ 「生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）」の「家計急変該当者であることの証明書類」を提出するのは、親権者又は未成年後見人が存在しない場合で、具体的には次のようなケースです。
（例）
・両親の離婚により父が親権者となったが、その後、父が死亡。未成年後見人は選任されておらず、祖父の収入により生徒の生計を維持している場合→ 祖父の「家計急変該当者であることの証明書類」を提出
・両親の離婚により父が親権者となったが、その後、失踪。叔父の収入により生徒の生計を維持している場合→ 叔父の「家計急変該当者であることの証明書類」を提出
ホ 「生徒本人」の「家計急変該当者であることの証明書類」を提出するのは、親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者が存在しない場合で、具体的には次のようなケースです。
（例）生徒が成人であり、生徒の生計を主として維持している者が他にいない場合

へ 「家計急変該当者であることの証明書類」を提出する場合のうち「未成年後見人」分を提出する場合は、選任審判書謄本の写し等を添付してください。「主たる生計維持者」又は「生徒本人」分を提出する場合は、扶養関係等の確認のため、生徒の健康保険証の写し等を提出してください。健康保険証がない場合は、扶養誓約書を提出してください。
【扶養親族等の状況について】の欄は、次によって記入してください。
15歳（中学生は除く。）以上23歳未満の扶養者については、扶養を確認できる書類（健康保険証等の写し等）を添付してください。健康保険証がない場合は、扶養誓約書を提出してください。
【生計維持者の収入の状況について】の欄は、次によって記入してください。
イ 生計維持者とは、①生徒に父母がいる場合当該父母とします。（収入の有無・多寡を問わず、両親がいる場合は両親（２名）。
ひとり親等の場合は父又は母のみ）②生徒に父母がいない場合又は生徒が以下の（１）～（４）に掲げる者である場合当該生徒又は父母に代わって生計を維持する者がいる場合は、当該者とします。
（１）満18歳となる日の前日において児童福祉法第27条第1項第3号の規定により同法第6条の4に規定する里親に委託されていた者又は同号の規定により入所措置が採られて同法第41条に規定する児童養護施設に入所していた者（２）満18歳となる日の前日において児童福祉法第27条第1項第3号の規定により同法第6条の3第8項に規定する小規模住居型児童養育事業を行う者に委託されていた者又は同号の規定により入所措置が採られて同法第43条の2に規定する児童心理治療施設若しくは同法第四十四条に規定する児童自立支援施設に入所していた者（３）満18歳となる日の前日において児童福祉法第6条の3第1項に規定する児童自立生活援助事業を行う者に委託されていた者（４）そのほか、社会的養護が必要と認められる者
ロ 令和３年度以前に当該高等学校等専攻科に入学した生徒については、「生計維持者」とあるのは、「令和４年３月３１日以前の保護者等」とします。
ハ 【生計維持者の収入の状況について】①に該当するときは、父母全員の確認書類を添付してください。
ニ 【生計維持者の収入の状況について】②に該当するときは、必ず「父母」全員の状況を確認の上、記入してください。
②の「家庭の事情によりやむを得ず、父母の１人の確認書類を添付できない場合」とは、例えば、行方不明、ドメスティックバイオレンス、精神疾患・意識不明で意思疎通ができない等の事情が存在する場合が該当します。一方、家庭の事情によりやむを得ず、父母全員の確認書類を添付できない場合は、父母が存在しない場合に含まれるものとして、⑤又は⑥のうちいずれか該当するものを選択してください。
ホ 【生計維持者の収入の状況について】⑤又は⑥に該当するときは、生徒本人又は生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注1）における扶養者等）１名分の確認書類を添付してください。また、生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかを確認できる書類（生徒の健康保険証等の写し等（注2））を添付してください。
（注1） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいいます。
（注2） 健康保険証をマイナンバーカードに紐づけ、手元に健康保険証がない場合は、扶養誓約書を提出してください。

留意事項
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）又は高等学校の専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、奨学給付金の受給資格はありません。
ロ ２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。
ハ 認定基準日現在、「児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（平成１１年４月３０日厚生省発児第８６号）」による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている場合は、補助対象外となります。

備考

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

別紙

家計急変該当者であることの証明書類【家計急変が生じ申請した日：令和６年
該 当 す る 理 由月日】
添 付 す る 書 類

添付チェック欄

勤務する会社等を解雇された場合

・前雇用主による解雇通告書の写し又は離職証明書
・雇用保険受給資格者証の写し・前年の所得に関する証明書類（住民税課税証明書等）□

勤務する会社等が倒産した場合・勤務する会社等が倒産したことを証明する書類
・雇用保険受給資格者証の写し・前年の所得に関する証明書類（住民税課税証明書等）□

・前年の所得に関する証明書類
勤務する会社等の経営状況が悪化し、・今年度の所得見込み書（雇用主が証明したもの）
今年度の収入が激減した場合□自らが経営する会社等が破産した場合

・破産宣告書の写し
・前年の所得に関する証明書類（住民税課税証明書等）□

自らが経営する会社等が倒産した場合・税務署に提出した事業廃止届の写し又は保険会社の証明書
・前年の所得に関する証明書類（住民税課税証明書等）□・前年の所得に関する証明書類（住民税課税証明書等）
自らが経営する会社等の経営状況が・今年度の所得見込み書（雇用主が証明したもの）
悪化し、今年度の収入が激減した場合・経営状況が悪化したことが判断できる書類□

・前年の所得に関する証明書類（住民税課税証明書等）
・死亡を証明する書類（死亡証明書，除籍謄本等）
・今年度の所得見込み書（雇用主が証明したもの）□

主たる生計を担う者が死亡したとき・前年の所得に関する証明書類（住民税課税証明書等）
主たる生計を担う者の疾病，怪我等に・長期療養をしていることを証明する書類（医師の診断書、よる長期療養により、会社を休職して雇用主の作成した証明書等）
収入が大幅に減ったとき
・今年度の所得見込み書（雇用主が証明したもの）□

・前年の所得に関する証明書類（住民税課税証明書等）
・離婚したことを証明する書類（戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）・個人事項証明書（戸籍抄本）・離婚受理証明等）
・今年度の所得見込み書（雇用主が証明したもの）□

離婚したとき※「家計急変が生じ申請した日」及び「添付チェック欄」に記入のうえ、本書も申請書と併せて提出してください。