藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則
令 和 5年 3月 31日
規
則
第
4 号
（趣旨）
第１条 この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。
）及び藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年藤井寺市柏原市学校給食組合
条例第２号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（目的外利用・外部提供の届出）第２条 法第６９条第１項若しくは第２項、法第７１条若しくは行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第１９条各号（第８号及び第９号を除く。）の規定により、保有個人情報を利用目的以外の目的のために利用し、若しくは提供しようとするとき、又は保有個人情報を利用目的のために提供しようとするときは、目的外利用・外部提供届出書（様式第１号）
により管理者に届け出るものとする。
２ 前項の規定により届け出た目的外利用・外部提供届出書の内容を変更し、又は廃止したときは、目的外利用・外部提供に係る変更・廃止届出書（様式第２号）により管理者に届け出るものとする。
（個人情報ファイル簿）
第３条 法第７５条第１項の規定による公表は、個人情報ファイル簿（単票）（様式第３号）の集合物により行うものとする。
（開示請求書）第４条 法第７７条第１項の規定による提出は、開示請求書（様式第４号）により行うものとする。
（開示決定通知書等）
第５条 法第８２条第１項の規定による通知は、開示決定通知書（様式第５号）により行うものとする。
２ 法第８２条第２項の規定による通知は、非開示決定通知書（様式第６号）により行うものとする。
（開示決定等期限延長通知書）
第６条 条例第３条第２項の規定による通知は、開示決定等期限延長通知書（様式第７号）により行うものとする。
（開示決定等期限特例延長通知書）
第７条 条例第４条の規定による通知は、開示決定等期限特例延長通知書（様式第８号）により行うものとする。
（第三者意見照会書等）
第８条 法第８６条第１項の規定による通知は、第三者意見照会書（法第８６条第１項適用）（様式第９号）

により行うものとする。
２ 法第８６条第２項の規定による通知は、第三者意見照会書（法第８６条第２項適用）（様式第１０号）
により行うものとする。
３ 法第８６条第１項又は第２項の規定による提出は、第三者開示決定等意見書（様式第１１号）により行
うものとする。
４ 法第８６条第３項の規定による通知は、反対意見書に係る開示決定通知書（様式第１２号）により行う
ものとする。
（電磁的記録の開示の実施方法）
第９条 法第８７条第１項に規定する行政機関等が定める方法は、次に掲げる方法であって、藤井寺市柏原
市学校給食組合が保有するプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができる
ように組み合わされたものをいう。以下同じ。）及び専用機器により容易に行うことができるものとする。
⑴ 電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧又は視聴⑵ 電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又は交付⑶ 電磁的記録を光ディスクに複写したものの交付（費用負担の額）
第１０条 条例第５条第２項に規定する写し等の作成及び送付に要する費用の額は、別表のとおりとする。
ただし、別表に掲げる方法以外の方法による写し等の作成に要する費用の額は、当該複製に要した費用とする。
（訂正請求書）第１１条 法第９１条第１項の規定による提出は、訂正請求書（様式第１３号）により行うものとする。
（訂正決定通知書等）
第１２条 法第９３条第１項の規定による通知は、訂正決定通知書（様式第１４号）により行うものとする。
２ 法第９３条第２項の規定による通知は、訂正請求拒否決定通知書（様式第１５号）により行うものとする。
（訂正決定等期限延長通知書）
第１３条 条例第６条第２項の規定による通知は、訂正決定等期限延長通知書（様式第１６号）により行う
ものとする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第１４条 法第９５条の規定による通知は、訂正決定等期限特例延長通知書（様式第１７号）により行うものとする。
（保有個人情報提供先への訂正決定通知書）
第１５条 法第９７条の規定による通知は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（様式第１８号）により行うものとする。
（利用停止請求書）
第１６条 法第９９条第１項の規定による提出は、利用停止請求書（様式第１９号）により行うものとする。
（利用停止決定通知書等）
第１７条 法第１０１条第１項の規定による通知は、利用停止決定通知書（様式第２０号）により行うものとする。
２ 法第１０１条第２項の規定による通知は、利用停止非決定通知書（様式第２１号）により行うものとする。
（利用停止決定等期限延長通知書）
第１８条 条例第７条第２項の規定による通知は、利用停止決定等期限延長知書（様式第２２号）により行
うものとする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
第１９条 法第１０３条の規定による通知は、利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第２３号）により行うものとする。
（運用状況の公表）
第２０条 条例第９条に規定する運用状況の公表は、藤井寺市柏原市学校給食組合公告式条例（昭和４６年
藤井寺市柏原市学校給食組合条例第１号）に定める方法又は藤井寺市及び柏原市の広報誌に掲載することにより行うものとする。
（委任）第２１条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、実施機関が定める。
附 則（施行期日）
１ この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報保護条例施行規則の廃止）
２ 藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報保護条例施行規則（平成２９年藤井寺市柏原市学校給食組合規則
第１０号）は、廃止する。

別表（第１０条関係）
区

分

方

法

乾式複写機による作成（Ａ３判までの大きさに限る。）
写し等の作成に要する費用
光ディスクへの複写による作成

写し等の送付に要す
る費用

規

格

金

額

白黒

１枚につき１０円

カラー

１枚につき２０円

ＣＤ－Ｒ（７００ＭＢ）
１枚につき１００円
ＤＶＤ－Ｒ（４．７ＧＢ）
当該送付に要する額

様式第１号（第２条関係）
目的外利用・外部提供届出書
第
年

月

号
日

藤井寺市柏原市学校給食組合 管理者 様
実施機関名
藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則第２条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
目的外利用・外部提供の□ 目 的 外 利 用
区分□ 外 部 提 供目的外利用・外部提供を
する年月日

年

月

日

個人情報ファイル名
目的外利用・外部提供を 又は事務名
する情報

内

容

目的外利用・外部提供を 相手方名
する相手方

事 務 名

保有個人情報の記録媒体□通常文書 □電磁的記録（
□その他（

理

担
備

当

根拠等

課
考

）

由

目的外利用・外部提供をする理由及び根拠等）□ 法第６９条第１項に該当（法令に基づく場合）
法令等の根拠（）□ 法第６９条第２項第号に該当□ 法第７１条に該当（外国にある第三者への提供の場合）□ 番号法第１９条第号に該当（保有特定個人情報の実施機関以外への提供の場合）□ その他（）

様式第２号（第２条関係）
目的外利用・外部提供に係る( 変更 ・ 廃止 )届出書
第
年

月

号
日

藤井寺市柏原市学校給食組合 管理者 様
実施機関名

藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則第２条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
届

出

担

当

課

届

出

の

区

分

□変 更

□廃止

目的外利用・外部提供届
出 書 の 文 書 番 号

変更・廃止年月日

年月日

目的外利用・外部提供届出書の発信日

年月日

目的外利用・外部提供を
許 可 し た 期 間
目的外利用・外部提供を 相手方名
許 可 し た 相 手 方 事 務 名
目的外利用・外部提供を
許 可 し た 根 拠 等
個人情報ファイル名
目的外利用・外部提供を 又は事務名
許 可 し た 情 報
内容変更・廃止の理由

変

変

備

更

事

項

考

更

前

変

更

後

様式第３号（第３条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
年月日

１．個人情報ファイルの名称
２．行政機関等の名称
３．個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

４．個人情報ファイルの利用目的

５．記録項目

６．記録範囲７．記録情報の収集方法
８．要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
９．記録情報の経常的提供先

１０．開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

（名 称）
（所在地）

１１．訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
１２．個人情報ファイルの種別

備考

政令第２１条第７項に該当するファイル□有 □無□法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第４号（第４条関係）
開

示

請

求

書

年

月

日

（宛先）
（実施機関）〒
住所又は居所請求者 （ふりがな）
氏名
電話番号

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定により、次のとおり請求します。

開示を請求する
保有個人情報開示の実施方法□事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞
年月日※ 希望日どおりに開示できない場合がありますので、あらかじめご了承願います。
□写しの送付を希望する。

本人確認等
ア

開示請求者

□本人

□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等（３０日以内に作成されたものに限る。）
を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア）本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

（イ）
（ウ）

本人の氏名
本人の住所又は居所

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

エ法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

オ

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

様式第５号（第５条第１項関係）
第
年

月

号
日

（開示請求者） 様
実施機関名
開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、次のとおり、開示することに決定したので通知します。
開示する
保有個人情報開示の区分（全部開示 ・ 部分開示 ）１（審査請求）この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます。
不開示としたなお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を部分とその理由 経過すると審査請求をすることができなくなります。
２（取消しの訴え）⑴ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、藤井寺市を被告として（が代表者となります。
）、裁判所に対し、処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑵ ⑴の期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起できなくなります。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、裁判所に対し処分の取消しの訴えを提起することができます。

開示する保有個人情報の利用目
的
開示の方法
開示の日時
開示の場所
所管課

備考

電話番号

内線（

）

様式第６号（第５条第２項関係）
第
年

月

号
日

（開示請求者） 様
実施機関名
非開示決定通知書

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。

開示請求に係る保有個人
情報の名称等

開示をしないこととした
理由

所管課

電話番号

内線（

）

備考

１（審査請求）この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２（取消しの訴え）⑴ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、藤井寺市を被告として（が代表者となります。
）、裁判所に対し、処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑵ ⑴の期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起できなくなります。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、裁判所に対し処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第７号（第６条関係）
第
年

月

号
日

（開示請求者） 様
実施機関名
開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年藤井寺市柏原市学校給食組合条例第２号）第３条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（開示決定等期限

年

延長の理由

所管課

備考

電話番号

内線（

）

月

日）

様式第８号（第７条関係）
第
年

月

号
日

（開示請求者） 様
実施機関名
開示決定等期限特例延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年藤井寺市柏原市学校給食組合条例第２号）第４条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する
理由（
年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分について残りの保有個人情報
は、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。
）
について開示決定等
をする期限
年
月
日

所管課

備考

電話番号

内線（

）

様式第９号（第８条第１項関係）
第
年

月

号
日

（第三者利害関係人） 様
実施機関名
第三者意見照会書（法第８６条第１項適用）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人
情報の名称等

開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先
電話番号
意見書の提出期限

備考

年

内線（
月

日

）

様式第１０号（第８条第２項関係）
第
年

月

号
日

（第三者利害関係人） 様
実施機関名
第三者意見照会書（法第８６条第２項適用）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人
情報の名称等

開示請求の年月日

年月日

法第８６条第２項第１号
適用区分 □第１号、 □第２号
又は第２号の規定の適用（適用理由）
区分及びその理由

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先
電話番号
意見書の提出期限

備考

年

内線（
月

日

）

様式第１１号（第８条第３項関係）
第三者開示決定等意見書
年

月

日

（宛先）
（実施機関）（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

開示請求に係る保有個人
情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴

支障（不利益）がある部分⑵

支障（不利益）の具体的理由

開示に関しての御意見連

絡 先

様式第１２号（第８条第４項関係）
第
年

月

号
日

（反対意見書を提出した第三者） 様
実施機関名
反対意見書に係る開示決定通知書（あなた、貴社等）から
年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年
法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

開示請求に係る保有個人
情報の名称等

開示することとした理由

開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日

所管課

電話番号

内線（

）

備考

１（審査請求）この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２（取消しの訴え）⑴ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、藤井寺市を被告として（が代表者となります。
）、裁判所に対し、処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑵ ⑴の期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起できなくなります。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、裁判所に対し処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第１３号（第１１条関係）
訂

正

請

求

書

年

月

日

（宛先）
（実施機関）〒
住所又は居所請求者 （ふりがな）
氏名
電話番号

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定により、次のとおり請求します。
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

開示決定通知書の文書番号：

日
日付：

年

月

日

開示決定に基づき開示を 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等受けた保有個人情報（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由
（理由）

本人確認等
ア

訂正請求者

□本人

□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等（訂正請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア）本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

（イ）
（ウ）

本人の氏名
本人の住所又は居所

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

エ法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

オ

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

様式第１４号（第１２条関係第１項）
第
年

月

号
日

（訂正請求者） 様
実施機関名
訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定に基づき、次のとおり、訂正することに決定した
ので次のとおり通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨

訂正決定する内容及
び理由

所管課

電話番号

内線（

）

備考

１（審査請求）この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２（取消しの訴え）⑴ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、藤井寺市を被告として（が代表者となります。
）、裁判所に対し、処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑵ ⑴の期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起できなくなります。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、裁判所に対し処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第１５号（第１２条第２項関係）
第
年

月

号
日

（訂正請求者） 様
実施機関名
訂正請求拒否決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正しない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正しないことと
した理由
所管課

電話番号

内線（

）

備考

１（審査請求）この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２（取消しの訴え）⑴ この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、藤井寺市を被告として（が代表者となります。
）、裁判所に対し、処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑵ ⑴の期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起できなくなります。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、裁判所に対し処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第１６号（第１３条関係）
第
年

月

号
日

（訂正請求者） 様
実施機関名
訂正決定等期限延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、藤井寺市柏原市学校給食組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年藤井寺市柏原市学校給食組合条例第２号）第６条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（訂正決定等期限年延長する理由

所管課

備考

電話番号

内線（

）

月

日）

様式第１７号（第１４条関係）
第
年

月

号
日

（訂正請求者） 様
実施機関名
訂正決定等期限特例延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由

訂正決定等をする期
限

所管課

備考

年

月

電話番号

日

内線（

）

様式第１８号（第１５条関係）
第
年

月

号
日

（他の実施機関等） 様
実施機関名
保有個人情報提供先への訂正決定通知書（他の実施機関等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等
保有個人情報の特定するための情報

訂正請求の趣旨

訂正決定をする内容
及び理由

所管課

備考

電話番号

内線（

）

様式第１９号（第１６条関係）
利 用 停 止 請 求 書

年

月

日

（宛先）
（実施機関）〒
住所又は居所請求者 （ふりがな）
氏名
電話番号

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定により、次のとおり請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた
日

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

年

月

日

開示決定に基づき開示を 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等受けた保有個人情報（趣旨）□第１号該当 →□利用の停止、□消去
利用停止請求の趣旨及び □第２号該当 → 提供の停止
理由
（理由）

本人確認等
ア

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等（利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）（ア）本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

（イ）
（ウ）

本人の氏名
本人の住所又は居所

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

エ法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

オ

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

様式第２０号（第１７条第１項関係）
第
年

月

号
日

（利用停止請求者） 様
実施機関名
利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定に基づき、次のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨

利用停止決定する内容
及び理由

所管課

電話番号

内線（

）

備考

１（審査請求）この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２（取消しの訴え）⑴
この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、藤井寺市柏原市
学校給食組合を被告として（が代表者となります。
）、裁判所に対し、処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑵ ⑴の期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起できなくなります。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、裁判所に対し処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第２１号（第１７条第２項関係）
第
年

月

号
日

（利用停止請求者） 様
実施機関名
利用停止非決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止しないこと旨の決定をしたので、次のとおり通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止しないことと
した理由
所管課

電話番号

内線（

）

備考

１（審査請求）この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２（取消しの訴え）⑴
この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、藤井寺市柏原市
学校給食組合を被告として（が代表者となります。
）、裁判所に対し、処分の取消しの訴えを提起することができます。
⑵ ⑴の期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起できなくなります。
ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、裁判所に対し処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第２２号（第１８条関係）
第
年

月

号
日

（利用停止請求者） 様
実施機関名
利用停止決定等期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（利用停止決定等期限年月延長する理由

所管課

備考

電話番号

内線（

）

日）

様式第２３号（第１９条関係）
第
年

月

号
日

（利用停止請求者） 様
実施機関名
利用停止決定等期限特例延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしました
ので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する
理由

利用停止決定等を
する期限

所管課

備考

電話番号

内線（

）