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提提
出出書書
類類
チチ
ェェック票
提出書類
チェック票 ック票
出出書
チだェク票※①～⑦は全員提が提し類
てくさッい。

※全①員～が⑦提は出全し員てがく
提だ
出さしいて。
ください。
※①～⑦は
は
平成
３０
年
度降
「さ鳥い取。
県県
介介
護護
支支
援援
専専
門門員員
実実
務務研研
修修受受
講試 験 」※⑧①・～⑨⑦⑨
はは全平員成が３提０出年
し以て以くにだ・「鳥取⑧・⑨は平⑧成
３０年度
以降に「度鳥取降
県に介
護支
援専
門員
実務研修受講試験」 講試 験 」
を
受⑨
験はさ平れ成た３
方０は年提度出以不降要にです。
⑧を・「鳥す取。県介護支援専門員実務研修受講試験」
受
験
された方は提出不要でを受験された方は提出不要です。
を受験された方は提出不要です。
提出される書類について、下記の事項を参考にして点検を行ってください。

提出される書類について、下記の事項を参考にして点検を行ってください。
提出される書類について、下記の事項を参考にして点検を行ってください。
（チェック内容の□にㇾをつけ、提出書類の不備がないかご確認ください。
））
提出される書類について、下記の事項を参考にして点検を行ってください。
（チェック内容の□にㇾをつけ、提出書類の不備がないかご確認ください。
（チェック内容の□にㇾをつけ、提出書類の不備がないかご確認ください。）（チェック内容の□にㇾをつけ、提出書類の不備がないかご確認ください。
）
提出物
チェック内容提出物提出物
提出物

チェック内容チェック内容チェック内容□希望の受験会場に〇が付いていますか。

対象者

対象者
対象者
対象者

□希望の受験会場に〇が付いていますか。
□希望の受験会場に〇が付いていますか。
□身体障がい等による配慮の必要性はありませんか。
□希望の受験会場に〇が付いていますか。
□身体障がい等による配慮の必要性はありませんか。
□身体障がい等による配慮の必要性はありませんか。
①①
受受
験験
申申込込
書書 （様式１）□現住所と住民票の住所は一致していますか。
（様式１） □身体障がい等による配慮の必要性はありませんか。
□現住所と住民票の住所は一致していますか。
①受験申込書 （様式１）□現住所と住民票の住所は一致していますか。
□所持している法定資格に○が付いていますか。
①受験申込書 （様式１）□現住所と住民票の住所は一致していますか。
□所持している法定資格に○が付いていますか。
□所持している法定資格に○が付いていますか。
全員
全員
全員
②②受受
験験
手手数数
料料払払込込
受受
領領証証□実務経験欄の記入をしていますか。実務経験証明書の□所持している法定資格に○が付いていますか。
□実務経験欄の記入をしていますか。実務経験証明書の②受験手数料払込受領証□実務経験欄の記入をしていますか。実務経験証明書の全員
コ
ピー内容と一致していますか。
②の受の
験コ
手ピ
数ー
料払込受領証□実務経験欄の記入をしていますか。実務経験証明書の内容と一致していますか。のコピー内容と一致していますか。
□裏面中央に受験手数料払込受領証のコピーを貼付してのコピー内容と一致していますか。
□裏面中央に受験手数料払込受領証のコピーを貼付して□裏面中央に受験手数料払込受領証のコピーを貼付して□裏面中央に受験手数料払込受領証のコピーを貼付していますか。
いますか。
いますか。
いますか。
③③
住住民民票票まま
たた
はは□受験者本人の住民票（原本）を添付していますか。
□受験者本人の住民票（原本）を添付していますか。
③住民票または□受験者本人の住民票（原本）を添付していますか。
全員
全員③住住住民民票票
ま記
た載は事□受験者本人の住民票（原本）を添付していますか。
全員
民票
記
載
事
項項
証証
明明書書
（マイナンバーの記載がある住民票は受付できません）（マイナンバーの記載がある住民票は受付できません）
全員
住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載がある住民票は受付できません）
住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載がある住民票は受付できません）□封筒のサイズは適当ですか。
□封筒のサイズは適当ですか。
□封筒のサイズは適当ですか。
※貼付
忘れ※貼④付④忘 れ ④④
返返
信信用用定定形形
封封筒筒 □封筒のサイズは適当ですか。
（長形3 号:縦23.5cm、横12.0cm）（長形3 号:縦23.5cm、横12.0cm）※貼付
れ④忘が④忘
返信用定形封筒（長形 3 号:縦 23.5cm、横 12.0cm）
全員
全員
※多貼付
れいです。
④（返信用
定形封筒
（長形3号:縦23.5cm、横12.0cm）
が多④いです。 （
全員
94円
切手貼付）
□受験申込書と同じ住所・氏名が書かれていますか。
94円
切手貼付）
□受験申込書と同じ住所・氏名が書かれていますか。
が多いです。
全員94。円切手貼付） □受験申込書と同じ住所・氏名が書かれていますか。
が多い（です（94 円切手貼付） □9□受験申込書と同じ住所・氏名が書かれていますか。
949円
切切
手手がが貼貼付付さされれてていいまますすかか。。
□94円□994 円切手が貼付されていますか。
□994 円切手が貼付されていますか。
⑤⑤
写写真真票票（様□所定の様式に、カラー写真（縦4cm×横3 ㎝）をしっ（式様２式）
２）□所定の様式に、カラー写真（縦4cm×横3 ㎝）をしっ⑤写真票（様式２）□所定の様式に、カラー写真（縦 4cm×横 3 ㎝）をしっ
全員
全員
⑤写
真票
（様式２）
□所定の様式に、カラー写真（縦4cm×横3㎝）をしっ⑥⑥
写写真真
１１枚枚かり貼り、名前と生年月日を記入していますか。
かり貼り、名前と生年月日を記入していますか。全員 全員⑥写真１枚かり貼り、名前と生年月日を記入していますか。
⑥写真１枚かり貼り、名前と生年月日を記入していますか。
⑦⑦
提提出出書書類類チチ
ェェ
ッッ
クク
票票
□この提出書類チェック票も提出してください。
全員□この提出書類チェック票も提出してください。
全員⑦提出書類チェック票□この提出書類チェック票も提出してください。
全員⑦提出書類チェック票□この提出書類チェック票も提出してください。
全員□見込み期間について、番号に〇をつけていますか。
□見込み期間について、番号に〇をつけていますか。
□見込み期間について、番号に〇をつけていますか。
□見込み期間について、番号に〇をつけていますか。
□被証明者の氏名は受験申込書と一致していますか。
□被証明者の氏名は受験申込書と一致していますか。
□被証明者の氏名は受験申込書と一致していますか。
注注
1 を除く
1 を除く
□被証明者の氏名は受験申込書と一致していますか。
注 1 を除く
⑧⑧
実実
務務経経
験験
証証
明明書書
（様（式様３式）
３）□証明者の押印はありますか。
□証明者の押印はありますか。
注1を除く⑧実務経験証明書（様式３） □証明者の押印はありますか。
全ての方全ての方⑧実務経験証明書（様式３） □受験に必要な業務期間、□証明者の押印はありますか。
全ての方従事日数を満たしていますか。
□受験に必要な業務期間、従事日数を満たしていますか。
全ての方□受験に必要な業務期間、従事日数を満たしていますか。
□受験に必要な業務期間、従事日数を満たしていますか。
□業務内容が書かれていますか。
□業務内容が書かれていますか。
□業務内容が書かれていますか。
□業務内容が書かれていますか。
注１を除く□所持している法定資格等の証明書の写しが添付されて注１を除く□所持している法定資格等の証明書の写しが添付されて注１を除く
⑨⑨
法法
定定
資資格格
をを証証
明明
すす
る□所持している法定資格等の証明書の写しが添付されて書書
類類
る
注１を除く
□所持している法定資格等の証明書の写しが添付されて⑨法定資格を証明する書類資格保有者
いますか。
資格保有者
いますか。
⑨法定資格を証明する書いますか。
類
資格保有者
資格保有者
いますか。
□受験申込書と証明書等の書類の名前が異なる場合、添□受験申込書と証明書等の書類の名前が異なる場合、添□受験申込書と証明書等の書類の名前が異なる場合、添□受験申込書と証明書等の書類の名前が異なる場合、添付されていますか。
（（平成３０年度以降に鳥取県介護支援付されていますか。
平成３０年度以降に鳥取県介護支援付されていますか。
（平成３０年度以降に鳥取県介護支援該当者のみ※※
戸戸籍籍抄抄本本該当者のみ付されていますか。
（
平成３０年度以降に鳥取県介護支援該当者のみ
専門員実務研修受講試験を受験された方で、受験時と氏名が※戸籍抄※
本戸籍抄本
専門員実務研修受講試験を受験された方で、受験時と氏名が該当者のみ専門員実務研修受講試験を受験された方で、受験時と氏名が専門員実務研修受講試験を受験された方で、受験時と氏名が異なる場合も添付が必要です。
））
異なる場合も添付が必要です。
異なる場合も添付が必要です。
）
異なる場合も添付が必要です。）
注１：
平成３０年度以降に鳥取県介護支援専門員実務研修受講試験を受験された方は⑧・⑨の提出は不要です。
注１：
平成３０年度以降に鳥取県介護支援専門員実務研修受講試験を受験された方は⑧・⑨の提出は不要です。
注１：平成３０年度以降に鳥取県介護支援専門員実務研修受講試験を受験された方は⑧・⑨の提出は不要です。
注１：平成３０年度以降に鳥取県介護支援専門員実務研修受講試験を受験された方は⑧・⑨の提出は不要です。
＊必ず、個人別（一つの封筒に一人分の申込書）にして封筒に入れてください。

＊必ず、個人別（一つの封筒に一人分の申込書）にして封筒に入れてください。
＊必ず、個人別（一つの封筒に一人分の申込書）にして封筒に入れてください。
＊必ず、個人別（一つの封筒に一人分の申込書）にして封筒に入れてください。
＊書類に不備がある場合は受理できません。
＊書類に不備がある場合は受理できません。
＊書類に不備がある場合は受理できません。
＊書類に不備がある場合は受理できません。
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