(様式１ Form 1)（登録希望者記入 To be completed by the applicant）

２０２３年度秋期 超スマート社会卓越教育院 登録申請書（追加募集）
Application Form for Tokyo Tech Academy for Super Smart Society, AY2023 Fall Semester (Additional Registration)

記入日

１．申請者及び申請資格等 Applicant information
学籍番号（ 修士 ・ 博士

Student ID no.

（）

学年）

（ Master ・ Doctor

大学院入学年月□ 修士

Middle name,Name in katakana,

,

氏 名,

,

Name in full

〒

自宅住所

指導教員(副)Supporting
supervisor

日Day

Graduate Major

研究室 Laboratory

印
Signature 学内連絡先
Contact info.
orseal@m.titech.ac.jp

内線 Ext：
ポスト Mailbox：

氏名 Name：印
Signatureor seal－－）

国籍Nationality※外国人留学生の方のみ記載ください。 International students only
□ 留学 College Student□ その他 Other （）有効期限：年 月 日～
年 月 日 Validity： From
Do not forget to seal or sign.

Academicsupervisor

月Monthコース（携帯電話等 Cell phone

Email address

現在の指導教員(主)

日Day

－

メールアドレス

Status of Residence

年Year

Do not forget to seal or sign.

名 First name

Home address

在留資格

Month

生年月日

Date of birth

Department

姓 Family name ,

フリガナ

月

月
Month系学院
School所 属

Affiliation

Doctor

年YearYear□ 博士

MasterEnrollment in thegraduate programgrade）

年

Date of entry(yyyy/mm/dd) to(yyyy/mm/dd)

Email address：

学院/系/コース(School/Department/Graduate Major)：
ポスト Mailbox：

内線 Ext：

氏名 Name：

Email address：

学院/系/コース School/Department/Graduate Major：※他の教育院（教育課程）に登録（履修）している場合、または申請中もしくは申請予定の場合、回答して下さい。
If you have registered or are applying for, or plan to apply to other educational programs, check therelevant box(es) below.

他のプログラム
Enrollment inother educationalprogram(s)□ 物質・情報卓越教育院（教育課程）

Tokyo Tech Academy for Convergence of Materials and Informatics (TAC-MI)□ エネルギー・情報卓越教育院（教育課程）□ リーダーシップ教育院（教育課程）

Tokyo Tech Academy for Convergence of Energy and Informatics

Tokyo Tech Academy for Leadership※上記のほか、他のプログラムに登録中または申請中の場合は、プログラム名を記載してください。
If you have registered or are applying for other educational programs, fill out the name of the programs
below.
（）

２．学歴 Educational background○○大学 ○○学部 ○○学科 卒業 （学士） University, Department, Major

Bachelor’s degree

年

Year

月

MonthMaster’s degree

年月

YearMonth※該当者のみ記入ください。 * Fill in if applicable.
○○大学 大学院○○研究科 ○○専攻 修了 （修士） University, Graduate school, Major

2023 年度（秋期） 超スマート社会卓越教育院 登録申請書

1３．登録要件確認 Confirmation of requirements for enrollment
教育院が開講または指定するサイバー・フィジカルオフキャンパスプロジェクト科目の修得
・学修案内の表 1 に記載されている科目群で修得済み（第 1-2Q に修得見込みを含む）のもの、及び、それらに相当する経験(※)
を全て記入してください。（※例）国内／海外インターンシップ、海外留学、就業経験。また、実施を証明する書類を添付してください。（証明書は 1 件についてのみで構いません。）
・未修得・未実施の場合は、「オフキャンパスプロジェクト実施計画書」を提出してください。
（様式は Web ページから入手できます。
）

修得時期／実施時期

Acquisition of cyber/physical off-campus project credit designated by the program.

Credit acquisition period orInternship/work period

・List a) the course(s) you have credit for from Table 1 of the Study Guide and b) other equivalent experiences, e.g.,domestic/international internships, exchange programs, and employment. You can include prospective internship or
employment expected to be acquired in the 1-2 quarter. Please attach documentation to prove the experience. (A certificate
is required for one case only.)・If not yet completed, please submit an "Off-Campus Project Plan". (The form is available on the web page.)

科目コード Course No.

（第 3-4Q に修得／実施予定を含む）(including those to be acquired/done in the 1-2 quarter)

科目名 Course Title
年Year

インターンシップまたは就業の経験
Internship or work experience

クォーターQuarter

実施先／就業先
Name of the internship provider/employing organization
年 月 日~ 年 月 日
yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd

年 月 日~ 年 月 日
yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd

年 月 日~ 年 月 日
yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd

年 月 日~ 年 月 日
yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd

教育院の主催する異分野融合マッチングワークショップへの参加
Attendance to interdisciplinary matching workshop organized by the program.

年Year月Month４．志望理由と自身の目指す将来像 Reasons for applying for WISE-SSS program, citing your envisioned future※10 ポイント Use 10-point font.

（スペースが足りない場合は、最大で 1 ページまで追加を可とします。If you need more space, up to one page can be added.）2023 年度（秋期） 超スマート社会卓越教育院 登録申請書

2５．研究内容

Research description ※10 ポイント, 3 頁以内

Use 10-point font, no more than three pages.

○ 修士課程，博士後期課程の選択コースにおける研究計画を，指導教員と相談のうえ記入してください。

Write your research plan for the master’s and doctoral degree programs of your Graduate Major, in consultation with your academic supervisor.

○ 研究の概要、研究目的、研究方法、研究内容について記述してください。なお、英文で記入してもかまいません。

Describe your current research overview, objectives, methodology, and achievements, either in Japanese or English.

○ 記載内容は図表等を含めて、わかりやすく記述してください。

Use plain language. Include illustrative material such as figures and tables as necessary.

○ 必要な場合は別紙を追加して記入してください。

Extra pages can be added if necessary.

研究テーマ Research topic

研究概要 Research overview

研究目的，研究方法，研究内容

Description of research (including objective and method)2023 年度（秋期） 超スマート社会卓越教育院 登録申請書

3６．履修計画

Schedule for satisfaction of credit requirements

本教育課程における履修開始から修了までの履修計画を指導教員と相談のうえ記入してください。

Provide course titles and credits you are planning to take to satisfy the Tokyo Tech Academy for Super Smart Society completion requirements, in consultation withyour academic supervisor.

年学期

履修計画 Course title and credits

Academic year, Semester

記入例：〇〇（〇単位）履修 Course title (number of credits)

2023 年秋学期 Fall semester
2024 年春学期 Spring semester
2024 年秋学期 Fall semester
2025 年春学期 Spring semester
2025 年秋学期 Fall semester
2026 年春学期 Spring semester
2026 年秋学期 Spring semester

記入例：教育課程修了 Completion of the Tokyo Tech Academy for Super Smart Society program

2027 年春学期 Fall semester

７．サイバー・フィジカルクロスメンター割当希望 Request for the assignment of a Cyber/physical cross mentor
サイバー・フィジカルクロスメンター制度は、異分野の教員がメンターとして割り当てられることで、客観的視点から見た教育研究の意義の確認や課題解決の指針を得ることができる制度です。メンターは、超スマート社会卓越教育院により割り当てられますが、特定の分野のメンターの希望がある場合は、その理由とともに希望するメンターの研究分野、学院、系を記入して下さい（複数回答可）。メンターの専門分野は教育院 HP のプログラム担当者リストをご参照ください。（https://www.wise-sss.titech.ac.jp/whats/management/）

The Cyber/physical cross mentoring system allows students to confirm the significance of their education and research from an objective perspective, and to obtain
guidelines for solving problems from a faculty member of different fields as a mentor. Your mentor will be assigned by the Tokyo Tech Academy for SSS. But if you
wish to be assigned a mentor from a specific field, please provide the reason for your preference, as well as the research field, school, and department of yourpreferred mentor. (multiple answers possible). Please refer to the list of the program members on our website for the specialization of the mentors.
(https://www.wise-sss.titech.ac.jp/en/whats/management/)

研究分野 Research field

学院 School

上記の研究分野のメンターを希望する理由

2023 年度（秋期） 超スマート社会卓越教育院 登録申請書

系 Department

Reasons for requesting a mentor in the above research field.

4８．経済的支援状況(2023 年度) Financial supports for you (AY2023)
Please check the applicable items and fill in the annual amount.

（金額 Amount／年 Year）□ 超スマート社会推進コンソーシアム参加機関との共同研究における RA 給与(予定を含む)
RA remunerations in joint research with SSS consortium partners（／年 Year）（／年 Year）□ 上記以外の RA 給与 RA remunerations other than above（／年 Year）□ 東京工業大学高度人材育成博士フェローシップ
Tokyo Tech Human Resource Development Fellowship for Doctoral Students（／年 Year）□ 東京工業大学次世代研究者挑戦的研究プログラム「殻を破るぞ！越境型理工系博士人材育成」
Support for pioneering research initiated by the next generation“Cross the border! Tokyo-Tech pioneering doctoral research program.”（／年 Year）□ 日本学術振興会特別研究員(DC1, DC2)研究奨励金
JSPS Research Fellowship for Young Scientists (DC1, DC2)（／年 Year）□ 日本学生支援機構の奨学金 JASSO Scholarship（／年 Year）（／年 Year）□ 国費留学生奨学金 Japanese Government (MEXT) Scholarship（／年 Year）□ 政府派遣留学生奨学金 Scholarship from a non-Japanese government（／年 Year）□（／年 Year）□ 授業料免除 Tuition exemption（授業料免除申請状況 Amount of applying tuition exemption：□全額免除 Full □半額免除 Half）（／年 Year）□ その他 Others（（／年 Year）（／年 Year）▷ 機関名 Institution name :□ 超スマート社会推進に関連する国家プロジェクト RA 給与
RA remunerations for the national projects related to super smart society▷ 機関名 Institution name :□ 民間奨学金 Private scholarship（奨学金名 Scholarship name：（返還義務 On loan basis：□有り Yes）

□無し No）

TA 給与 TA remunerations）

合計額 Total amount
特記事項：その他，特記事項がある場合は記入してください。（例：経済的支援を受けられる予定期間）
Provide any information or condition requiring special attention (e.g., scholarship duration).

2023 年度（秋期） 超スマート社会卓越教育院 登録申請書

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