点検様式4-1
定期点検記録（防火設備）（第一面）
建築基準法第12条第4項の規定による定期点検の結果が以下の記録に記載されたとおりであることを確認しまし
た。
年
施設管理者
【1．対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のフリガナ】【ハ．名称】【ニ．用途】【2．管理者】【イ．氏名のフリガナ】【ロ．氏名】【ハ．郵便番号】【ニ．住所】【ホ．電話番号】【3．点検による指摘の概要】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）

☐指摘なし

月

日

（第二面）
防火設備の状況等【1．建築物の概要】【イ．階数】
地上階
地下階【ロ．建築面積】㎡【ハ．延べ面積】㎡【2.確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】 昭和・平成
年
月
日 第
号
【ロ．確認済証交付者】☐建築主事 ☐指定確認検査機関（）
【ハ．検査済証交付年月日】 昭和・平成
年
月
日 第
号
【ニ．検査済証交付者】☐建築主事 ☐指定確認検査機関（）
【3．点検日等】【イ．今回の点検】
年月日実施【ロ．前回の点検】☐実施（
年月日報告）☐未実施【ハ．前回の点検に関する書類の写し】☐有 ☐無【4．防火設備の点検者】（代表となる点検者）【イ．資格等】（
）建築士
（
）登録第
防火設備検査員
第【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の点検者）【イ．資格】 （
）建築士
（
）登録第
防火設備検査員
第【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．所属又は勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【5．防火設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】☐階避難安全検証法（階）☐全館避難安全検証法
☐その他（

号
号

号

号

【ロ．防火設備】☐防火扉（枚） ☐防火シャッター（枚）☐耐火クロススクリーン（枚）☐ドレンチャー（
台）
☐その他（
台）
【6．防火設備の点検の状況】【イ．指摘の内容】☐要是正の指摘あり（☐既存不適格）☐指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】☐有（年月に改善予定）☐無【7．防火設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】☐有 ☐無【ロ．不具合記録】☐有 ☐無【ハ．改善の状況】☐実施済 ☐改善予定（
年
月に改善予定）☐予定なし【8．備考】

号

号）

（第三面）
防火設備に係る不具合の状況

不具合等を把握した年月

不具合等の概要 考えられる原因

改善(予定)
年月

改善措置の概要等(注意)
1. 各面共通関係① 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
2. 第一面関係① 建築基準法第12条又は官公庁施設の建設等に関する法律第12条に定める点検の結果について点検者から報告を受けた施設保全責任者が記名してください。
② 点検者が２人以上のときは、代表となる点検者を点検者氏名欄に記入してください。
③ 第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄の「イ」において、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
3. 第二面関係① この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る点検結果について作成してください。
② ２欄の「イ」及び「ロ」は、点検対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、「ハ」及び「ニ」は、点検対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。
③ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場
合には、併せてその名称を記入してください。
④ ３欄の「イ」は、点検が終了した年月日を記入し、「ロ」は、点検対象の防火設備等に関する直前の報告について記入して下さい。
⑤ ３欄の「ロ」は、記録の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑥ ３欄の「ハ」は、前回の定期点検の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。
⑦ ４欄は、代表となる点検者並びに点検に係る防火設備に係るすべての点検者について記入してください。当該防火設備の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。
⑧ ４欄の「イ」は、点検者の有する資格について記入してください。点検者が防火設備検査員である場合は、
防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してください。
⑨ ４欄の「ニ」は、点検者が職員の場合は、点検者の所属を記入してください。郵便番号、所在地、電話番号の欄は削除してもかまいません。点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑩ ４欄の「ホ」から「ト」までは、点検者が法人に勤務している場合は、点検者の勤務先について記入し、点検者が法人に勤務していない場合は点検者の住所について記入してください。
⑪ ５欄の「イ」は、建築基準法施行令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が確かめられた建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令129条の２第３項に規定する全館避難
安全検証法により全館避難安全性能が確かめられた建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「階避難安全検証法」の場合には、併せて階避難安全性能を確かめた階を記入してください。建築基準法第38条（同法第67条の2、第67条の4及び第88条第1項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第1項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マーク
を入れ、その概要を記入してください。

⑫ ５欄の「ロ」は、点検対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又はカーテン部ごとにその枚数を計上し、その合計を記入してください。ドレンチャーについては、散水ヘッドの合計の個数を記入してください。
「その他」の場合は具体的な内容と台数を記入してください。
⑬ ６欄の「イ」は、点検結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボッ
クスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑭ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。指摘の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。
⑮ ６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑯ 前回点検時以降に把握した火災時の防火設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの（以下、「不具合」という。）について第三面の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄の「ロ」の「無」のチェックボック
スに「レ」マークを入れてください。また、第三面に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない
場合には７欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑰ 各欄に掲げられている項目以外で特に記録すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。
4.第三面関係① 第三面は、前回点検時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回点検時以降不具合を把握していない場合
は、第三面を省略することができます。
② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。
不具合の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。
⑤ 「改善(予定)年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

点検様式４－２－１
点検記録表
（防火扉）
点検の実施日氏

所属又は勤務先

名

年

月

日

資格

代表となる点検者

点検者

その他の点検者

点検結果
番号

点

検

項

目

点

防
火
扉

(2)
(3)

扉、枠及び金物

項

要是正
指摘
なし

備考
既 存
不適格

扉の取付けの状況
扉、枠及び金物の劣化及び損傷の状況

(6)

作動の状況
危害防止装置
煙感知器、熱煙複合 設置位置
式感知器及び熱感知
感知の状況
器

(7)

温度ヒューズ装置

(4)
(5)

設置の状況
スイッチ類及び表示灯の状況

(8)
連
動
機
構

(9)
(10)
(11)
(12)

連動制御器

(14)

自動閉鎖装置(15)

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源

(13)

(17)

事

設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況

(1)

(16)

検

総合的な作動の状況

劣化及び損傷の状況
容量の状況
設置の状況
再ロック防止機構の作動の状況
防火扉の閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

上記以外の点検項目

特記事項
点検項目

番号

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[5] 「点検結果」欄は、表2-2-3(1/4)（い）欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。
[6]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(1/4)（い）欄に掲げる点検項目について同表（ろ）欄に掲げる点検事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[7] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。
[8]「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

[9] 「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場
合は、この欄を削除して構いません。

5

[10] 「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入
し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

[11]

[12]

各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－２、点検様式４－２－３又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。
要是正とされた点検項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。

6

点検様式４－２－２
点検記録表（防火シャッター）
点検の実施日氏

所属又は勤務先

名

年

月

日

資格

代表となる点検者

点検者

その他の点検者

点検結果
番号

点

検

項

目

点

検

事

備考
既 存
不適格

軸受け部のブラケット、巻取りシャフト及び開閉機の取付けの状況※

(2)
(3)

駆動装置

スプロケットの設置の状況※
軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況※

(4)
(5)

防
火
シ
ャ
ッ
タ
ー

(6)
(7)
(8)
(9)

ローラチェーン又はワイヤーロープの劣化及び損傷の状況
カーテン部

スラット及び座板の劣化等の状況
吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況

ケース

劣化及び損傷の状況

まぐさ及びガイドレール

劣化及び損傷の状況(10)

危害防止用連動中継器の配線の状況(11)

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況
危害防止装置(12)

危害防止装置用予備電源の容量の状況
座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

(13)
(14)

作動の状況

(15)
(16)

煙感知器、熱煙複合 設置位置
式感知器及び熱感知
感知の状況
器

(17)

温度ヒューズ装置

設置の状況
スイッチ類及び表示灯の状況

(18)
連
動
機
構

(19)
(20)
(21)
(22)

連動制御器

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源(23)

劣化及び損傷の状況
容量の状況

(24)

自動閉鎖装置

設置の状況

(25)

手動閉鎖装置

設置の状況

(27)

指摘
なし

設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況

(1)

(26)

要是正

項

総合的な作動の状況

防火シャッターの閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

上記以外の点検項目

特記事項
番号

点検項目

指摘の具体的内容等

7

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[5] 「点検結果」欄は、表2-2-3(2/4)（い）欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。
[6]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(2/4)（い）欄に掲げる点検項目について同表（ろ）欄に掲げる点検事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[7] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。
[8]「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

[9] ※欄は、日常的に開閉するものについてのみ記入してください。
「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[10] [5]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[9]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場
合は、この欄を削除して構いません。
[11] 「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入
し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

[12]

[13]

各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。
要是正とされた点検項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。

8

点検様式４－２－３
点検記録表（耐火クロススクリーン）点検の実施日氏

所属又は勤務先

名

年

月

日

資格

代表となる点検者

点検者

その他の点検者

点検結果
番号

点

検

項

目

点

検

(1)

設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況

(2)

駆動装置

(3)

耐
火
ク
ロ
ス
ス
ク
リ
ー
ン

(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

カーテン部

備考
既 存
不適格

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の状況

まぐさ及びガイドレール

劣化及び損傷の状況
危害防止用連動中継器の配線の状況
危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況
危害防止装置用予備電源の容量の状況
座板感知部の劣化及び損傷並びに作動の状況

(11)

作動の状況

(12)

煙感知器、熱煙複合 設置位置
式感知器及び熱感知
感知の状況
器

(13)

スイッチ類及び表示灯の状況

(14)
(15)

連
動
機
構

(16)
(17)
(18)

連動制御器

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源(19)

劣化及び損傷の状況
容量の状況

(20)

自動閉鎖装置

設置の状況

(21)

手動閉鎖装置

設置の状況

(23)

要是正
指摘
なし

耐火クロス及び座板の劣化及び損傷の状況

劣化及び損傷の状況

(10)

(22)

項

ローラチェーンの劣化及び損傷の状況

ケース

危害防止装置(9)事

総合的な作動の状況

耐火クロススクリーンの閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

上記以外の点検項目

特記事項
番号

点検項目

指摘の具体的内容等

9

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[5] 「点検結果」欄は、表2-2-3(3/4)（い）欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。
[6]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(3/4)（い）欄に掲げる点検項目について同表（ろ）欄に掲げる点検事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[7] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。
[8]「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

[9] 「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場
合は、この欄を削除して構いません。

[10] 「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入
し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
[11]

[12]

各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－４の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。
要是正とされた点検項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。

10点検様式４－２－４
点検記録表（ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備）
点検の実施日氏

所属又は勤務先

名

年

月

日

資格

代表となる点検者

点検者

その他の点検者

点検結果
番号

点

検

項

目

点

検

(1)

設置場所の周囲状況 閉鎖の障害となる物品の放置の状況

(2)

散水ヘッド

散水ヘッドの設置の状況

(3)

開閉弁

開閉弁の状況

(4)

排水設備

排水の状況

(5)

ド
レ
ン
チ
ャ
ー
等

(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

水源

項

給水装置の状況

結線接続の状況
接地の状況
ポンプ及び電動機の状況
加圧送水装置用予備電源への切り替えの状況
加圧送水装置用予備電源の劣化及び損傷の状況(13)

加圧送水装置用予備電源の容量の状況
圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況(14)

煙感知器、熱煙複合 設置位置
式感知器及び熱感知
感知の状況
器

(15)
(16)

スイッチ類及び表示灯の状況

(17)
(18)

連
動
機
構

(19)
(20)
(21)

制御盤

結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況

連動機構用予備電源(22)

劣化及び損傷の状況
容量の状況

(23)

自動作動装置

設置の状況

(24)

手動作動装置

設置の状況

(26)

備考
既 存
不適格

貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況

(12)

(25)

要是正
指摘
なし

ポンプ制御盤のスイッチ類及び表示灯の状況

加圧送水装置(11)

事

総合的な作動の状況

ドレンチャー等の作動の状況
防火区画の形成の状況

上記以外の点検項目

特記事項
番号

点検項目

指摘の具体的内容等

11

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

（注意）
[1] この書類は、建築物ごとに作成してください。
[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3]「点検者」欄は、定期点検記録に記入した点検者について記入し、所属又は勤務先、保有する資格を記入してください。当該建築物の点検を行った点検者が１人の場合は、その他の点検者欄は削除して構いません。

[4] 該当しない点検項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「備考」欄までを取消線で抹消してください。
[5] 「点検結果」欄は、表2-2-3(4/4)（い）欄に掲げる各点検項目ごとに記入してください。
[6]「点検結果」欄のうち「要是正」欄は、表2-2-3(4/4)（い）欄に掲げる点検項目について同表（ろ）欄に掲げる点検事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

[7] 「点検結果」欄のうち「指摘なし」欄は、[6]に該当しない場合に○印を記入してください。
[8]

[9]

「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
「上記以外の点検項目」欄は、H28告示第723号第一ただし書の規定により特定行政庁が点検項目を追加したときに、当該点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。また、同告示第一第2項の規定により同項に規定する図書等に点検の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている点検項目を追加し、[5]から[8]に準じて点検結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場
合は、この欄を削除して構いません。

[10] 「特記事項」は、点検の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する点検項目の番号、点検項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入
し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

[11]

[12]

各階平面図を点検様式４－３の様式に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、点検様式４－３の様式は点検様式４－２－１、点検様式４－２－２又は点検様式４－２－３の各々の点検様式４－３に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。
要是正とされた点検項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を点検様式４－４の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を点検様式４－３の様式に明記してください。

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点検様式４－３
点

検

結

果

図（防火設備)注）各階平面図を添付し、点検の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記すること。

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点検様式４－４
関係写真（防火設備）

部位

番号

点検項目

点検結果
要是正

その他

特記事項

写真貼付

部位

番号

点検項目

点検結果
要是正

その他

特記事項

写真貼付

（注意）
[1]

この書類は、点検の結果で「要是正」とされた項目のうち、「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。

[2] 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
[3] 「部位」欄の「番号」、「点検項目」は、それぞれ点検様式４－２－１～４－２－４の番号、点検項目に対応したものを記入してください。
[4]「点検結果」欄は、点検の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

[5] 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

14