イーハトーヴ

特集1 回復期リハ病棟の理想郷を考える――第31回研究大会 in岩手

特別企画

診療報酬・介護報酬同時改定を見据えて～今後のあるべき姿を考える～
特別講演「回復期リハ病棟協会からの提言」

回復期リハ病棟の足跡～創設準備期から現在まで～
石川誠

当協会 相談役
医療法人社団 輝生会 会長

1 日本におけるリハ医療の歴史
日本のリハ医学・医療の曙は高木憲次医師（東京帝大整形外科 写真 1）が肢体不自由児施設「整肢療護園」（写真2）を開設した戦時の1942年に遡る。同園は東京大空襲で壊滅したが、戦後、肢体不自由児施設の設置が進み、1963年、全県に設置された。一方、1945年の終戦時、臨時東京第三陸軍病院（現 国立病院機構相模原病院） には傷痍軍人が溢れ（写真3・4）、四肢切断者を含

写真1

め病状固定の障害者は6,000人に上った。

（左上）
写真2

1947年、厚生省から労働省が分離独立した。そ（右上）の際、職業関連のリハの所管が労働省に移ったが、

写真3・4

例外は1949年にできた「国立身体障害者更生指（中・下）導所」（現 国立障害者リハビリテーションセンター）で、ここではリハ医療と職業訓練が並行して提供

1969年、兵庫県立リハビリテーションセンターをされていた。この頃、「更生」という言葉がイメ筆頭に、各都道府県にリハセンターが作られた。

ージが悪いということで用語が再検討された。漢

1980年代に入り脳卒中の患者さん、高齢者が増字の熟語で説明しきれず、国は英語のまま「リハえる時代を迎え、1988年以降は老健施設、老人デビリテーション」を採用した。

イ・ケア、訪問看護ステーション、訪問リハがで

戦後復興期の1950年前後には、産業の活性化にともない労働災害が増加し、全国に労災病院がたき、そして2000年、回リハ病棟、2014年、地域包括ケア病棟と、新しい施設が生まれた。

くさんできた。1950年代半ば以降、交通網が発達それにともない、リハ医療の位置づけはそれまして“交通戦争”の時代が到来、頭部外傷や骨折での「特別な医療」から「必須の医療」へと変化

患者さんが増え、温泉地にリハ病院が多くできた。

し、リハ医療サービスは「普遍化」の時代を迎え

14 回復期リハビリテーション◆ 2018.4

特別企画

特別講演た。日本では欧米と異なり、戦争をきっかけにでが増え、“社会的入院”が増え、病院の“施設化”はなく「高齢社会」の到来がリハの進化、リハ医の時代が続いた。病院のベッド数は100万床療普遍化を後押ししていった。

（1970年）から170万床（1990年）にまで膨れ上が以上をまとめると、日本では人口の高齢化ととり、ベッド規制が行われたがその後の減少はわず

もに(1)戦前の肢体不自由児療育の時代、(2)戦かである。1970年頃、施設は特養がわずかにある

中・戦後早期の戦傷兵対応の時代、(3)青年層にだけで非常に数が少なかったが、1988年に老健施対する更生の時代、(4)脳卒中等を中心とした高設が登場して以降、急速に増加し、有料老人ホー齢者対応の時代――と推移し、リハ医療の対象はム、サ高住ができてさらに増え、それらの合計が小児から青年、そして高齢者へと変化してきた。

140万床（2015年）になり、病院と施設を合わせ1963年、「日本リハビリテーション医学会」がて300万床に達した。今や病院は施設の肩代わり設立された。当時、整形外科学会の医師を中心に、をする必要がなくなり、病院としての機能を存分他の学会と協力を結んで組織されたのは画期的だに発揮できる時代を迎えた。

った。そして1980年、同学会専門医制度が作られこれからの日本の医療・介護をひと言でいえば、た。学問の充実だけでは現場対応は難しいことか「早くよくして（治して）早く地域に帰そう、そら1989年、リハ医学会理事とリハ病院の幹部が協して地域で適切な支援をしよう」、これに尽きる。

力しあい「日本リハビリテーション病院協会」

そのために“待ったなし”で医療機能の分化・連（現 日本リハビリテーション病院・施設協会）が携の推進（地域医療ビジョン）と地域包括ケア体設立された。同協会は、(1)リハ医療施設基準の制の整備の2大改革が叫ばれている。厚労省は確立、(2)リハ医療における専門職の確保、(3)適58.1万床（2014年）ある「急性期」病床を、2025

正な診療報酬体系の確立、(4)地域リハビリテー年には40万床に圧縮し、「回復期」病床を11万床ションの確立、(5)一般医師へのリハ医療の啓発から37.5万床に増やし、病床数全体も122万床――の5本を柱に活動し、1996年、「リハ専門病床（2017年）から115～119万床程度まで減らす方針群の創設」を国に提言した。これをきっかけにを掲げている。

1999年の地域リハ支援体制推進を経て、2000年の回リハ病棟創設につながった。

2 日本の医療と介護の改革

地域医療ビジョンの意図について厚労省は「ベッド数削減ではない」というが、私はベッド数削減だと思う。在院日数が短縮すれば必然的にベッド数は少なくて済む。これは表裏一体で、「在院30年前、日本の医療界は過剰な投薬と検査で日数短縮＝ベッド数削減」である。そして、具体“薬漬け・検査漬け”と評される時代であった。

的には「急性期」の7対1看護のベッドを「回復さらには、“入院漬け”であり、少ない看護スタ期」（回リハ病棟、地域包括ケア病棟、13対1、15ッフで多数の患者さんをみるケア体制で、民間病対1看護の病棟）へ移行する動きが進む。

院では多くが付き添い看護であった。国公立の基回リハ病棟は2000年の制度創設から18年が経ち、準看護の病院でも付き添いが多数いる状況で、リ

現在8万床を超えたが、最大でも10万床程度でそハ医療、在宅医療の提供量はきわめてまれであっれ以上は必要ないかもしれない。一方、地域包括た。その結果、“寝たきり老人”“寝かせきり老人”

ケア病棟は、2014年の制度創設からたった4年で回復期リハビリテーション◆ 2018.415

イーハトーヴ

特集1 回復期リハ病棟の理想郷を考える――第31回研究大会 in岩手
6.8万床と、凄まじいスピードで増えている。モ

算、早期リハ加算、廃用症候群のリハ料ができ、デルが未確立で地域包括ケアシステムとの関連が改定の都度変化した。

今後大きな検討課題になると思うが、将来的には20万床以上に増えると思われる。

3

2000年以降のリハ医療の変化

2000年は日本のリハ医療にとって大きな年であ2008年、厚労省は世界に先駆けて診療報酬にアウトカム評価を試行的に導入した。その最初のターゲットが回リハ病棟だった。10年経った今年、同省は「これからはアウトカムの時代」と、自信をもっていい切っている。

った。リハ前置主義の下、訪問リハが明確に位置

私はアウトカム評価には基本的に賛成だが、九づけられ、老人デイ・ケアが「通所リハ」という州・四国・中国地方では人口10万対で100床を超名称に変わり、老健施設でのリハが重視されるなえる県がいくつも出てきている。これらでは整備ど、リハの整理が進んだ。私は2000年を「地域に過剰になり、回リハ病棟に空床が出る状況が推察おけるリハ医療整備元年」だと考えている。なぜされる。しかし、空床にしないためわざわざ入院なら、この年に介護保険ができ、回復期リハ病棟期間を延ばしギリギリまで入院させておくようなができたことによって、制度上、リハが回復期と対応も現にあると聞いた。退院できるのに長居を生活期に明確に位置づけられ、リハ医療の構造があえてさせている、まったくの本末転倒である。

大きく変わったからである。
リハ医療は、機能障害もしくは心身機能・身体5 リハ医療資源の推移

構造、活動、参加の一部にではなく、「すべてに2000年以降、リハ医療資源が急増した。PT・働きかける」点が他の医療と決定的に違っている。

OT・STの国家資格保持者数は3職種合計で4.5万

他の医療は心身機能・身体構造がターゲットであ人（2000年）から26.5万人（2017年）と、17年間るがリハ医療では活動・参加もターゲットである。に6倍に増えた。それ自体は非常に結構だが、気ADL・QOLなくしてリハ医療は語れない、そこがになる点もある。PT・OT・STの人たちを経験5リハ医療の決定的な特徴である。

年ごとに分類したのが図である。
「5年未満」が回リハ病棟ができて、多職種が病棟に専従配置されると、多職種のまとめ役を務める管理職など、31％いる。臨床現場には経験10年未満のPT・
OT・STが8割程度いると推定される。

新しいマネジメント組織が必要になった。ネット

若いスタッフはエネルギーに溢れ、素晴らしいワーク内で多職種が常に密に情報交換し、迅速に半面、未熟でもある。卒後の教育研修体制強化に行動するチームアプローチが回リハ病棟ができて各病院がどれだけ人手とお金と時間を注ぎ込むか以降、一気に進んだと思われる。

はきわめて重要な課題である。ここに手抜きをす

4 回リハ病棟に関する制度

れば、5年後10年後大変後悔することになる。
リハ医療のリーダーであるリハ専門医の数は全2000年以降、回リハ病棟には数々の診療報酬改国に2,000名強にまで増えたが、絶対数で圧倒的定があった。施設基準が疾患別リハに変わり、個に不足しており、危機的状態といえる。リハ専門

別リハ6単位までが9単位までに増え、算定日数

医1名に対するPT・OT・STの合計数の割合は50に上限が設けられ、がん患者リハ料、初期リハ加名（2000年）から108名（2017年）へと、その差16 回復期リハビリテーション◆ 2018.4

総会記念講演
20年以上
（10%）

特別企画 特別講演
わが国の医療を取り巻く現状と課題──宮嵜雅則医療課長

退職者多数と推定ある。それぐらいリハを必要とする患者さんが増

15～19年（11%）

5年未満
（31%）
10～14年（19%）

1.4％に増えている。リハの領域は広がる一方でえているということにほかならない。
介護保険の分野で、訪問リハ、訪問看護、通所

5～9年（28%）

リハそれぞれの受給者数の推移を見ると（2001～2017年）、訪問リハは勢いよく伸びている。2006※

退職者・教職・研究職・企業就労者等を除外すると臨床現場は、経験10年未満のPT・OT・ST：推定80％

年まで2万人で足踏みしていたので、「訪問リハス※

若いスタッフが大部分テーションができたらいい」と考えていたが、そ⇒教育研修の強化が必須

図 現在の経験5年ごとのPT・OT・STの人数割合（退職者を含む）の後は大きく伸びたので考えを改めた。訪問看護も2009年頃から急速に伸びているが、急伸している部分の大半はPT・OT・STによる訪問である。

は広がる一方である。
しかし、この18年間でリハ医療資源は明らかに充実した。リハ専門医は 3 倍に増えた。回リハ病棟ができたことでいわゆるリハ看護、リハ介護の訪問リハと合わせると相当量の訪問によるリハが行われている。

7 回リハ病棟の実績・質の向上専門家集団が推定 5 万人生まれた。PTは6.5倍に、回リハ病棟の入院料算定回数の経年データで入OTは7.1倍に、STは7.4倍に増えた。社会福祉士

院料区分の割合の変化をみると年々、比較的高いは回リハ病棟への専従配置により医療の世界でも水準の入院料へとシフトしている。施設基準を充資格が通用するようになった。リハ専門病棟であ実させて前向き、積極的に取り組んでいることがる回リハ病棟が全国に8万床でき、通所リハ事業わかる。休日リハ提供体制は88％、6単位以上の所は1.6倍の7,700か所に、訪問リハ事業所は2倍

リハ実施割合は6割近い。疾患別の平均在棟日数の4,000か所に、訪問看護ステーションは2倍のは脳血管系が85日、整形系と廃用症候群が56日で9,400か所に増えた。

ある。廃用はともかく整形系はもっと短くできる

6 リハ医療サービスの実績のではないか。大腿骨頸部骨折で合併症がない場
合、ヨーロッパでは2週間以内に退院である。

入院1件あたり診療行為別点数全体にリハが占リハに従事するスタッフは常に、(1)社会的にめる割合は1999年から2016年までの17年間で3倍

フェアかどうか、正しさを追求するマインド、に増えている。医療保険のリハの種類別実施単位(2)保守的にならずに挑戦し続けるチャレンジ精数（入院＋外来）を2006年と2016年で比較すると、神、(3)目先の利益にとらわれない損得抜きの精脳血管リハ、運動器リハで全体の9割を占めてい神、(4)障害をもっている方々と共に歩む精神、る。量的には少ないが、心リハは15倍に、呼吸そして、(5)チームアプローチの精神――をもた器リハは5倍に増えている。

なくてはならない。こうしたリハビリテーショ

医療保険におけるリハ（入院）の医療費割合は、1999年には2％未満であったが2016年には5.3％にン・マインドをもって前向きに進めば、必ずやもっともっと質が向上すると信じている。

まで増えている。入院外でも１％以下だったのが回復期リハビリテーション◆ 2018.417