海外療養費支給申請手続きについて
海外旅行中、赴任中に病気やケガでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた場合、申請により一部医療費の払い戻しを受けることができます。
支給対象となるのは、日本国内で診療を受けた場合に健康保険の適用が受けられる治療に限られます。勤務
中や通勤途中のケガ、健康診断、正常な妊娠・出産、美容のための整形手術などは健康保険が適用されません。
また、はじめから治療目的で海外へ渡航した場合の治療は対象外です。
なお、海外で臓器移植を受ける場合に、一部、健康保険が適用になるケースがあります。給付を受けられる要件は決まっていますので事前に健保組合にお問合せください。
 申請の手順１. 海外渡航の際に、「診療内容明細書（様式 A）」「領収明細書（様式 B）」「歯科診療内容明細書（様式 C）」「国
際疾病分類表」をご持参ください。
２. 海外で治療が必要になったとき、「診療内容明細書（様式 A）」「領収明細書（様式 B）」（歯科の場合は「歯科診療内容明細書（様式 C）」）を受診した現地の医師に記入してもらいます。受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごと、月をまたがった場合は 1 ヵ月ごとに 1 枚ずつ証明が必要となります（用紙が不足する場合はコピーしてください）。また、領収書（原本）の提出が必要ですので、紛失しないようご注意ください。
３. 帰国後、必要書類をすべて揃え、健保組合へご提出ください。


支給金額の計算方法
日本国内の医療機関等で同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から自己負担額（患者負担分）を差し引いた額を支給します（自己負担 3 割の方は 7 割を支給）。このため、海外で支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、健保組合からの支給額が大幅に少なくなることがあります。
外貨で支払った医療費は支給決定日の外国為替換算率（売レート）を用いて円に換算し支給額を算出します。


１
２

３
４

必要書類（１～６を提出してください）
書類名「海外療養費支給申請書」①②「診療内容明細書」と「領収明細書」（様式A と様式B）※歯科の場合「歯科診療内容明細書」（様式C）「領収書（原本）」「診療内容明細書」「領収明細書」「領収書（原本）」の日本語訳

５

渡航を確認できる書類

６

「同意書」
治療を受けた方（未成年者、成年被後見人、死亡者の場合は指定された方）
が署名・押印をしてください
扶養の事実を確認できる書類※ 別居の家族の場合のみ

７

※
※

説明
受診者毎、医療機関毎、入院・外来毎、1ヶ月毎に記入してください「診療内容明細書（様式A）」、「領収明細書（様式B）」、「健康保険用国際疾病分類表」の3点を受診したドクターに渡し、記入してもらってください。歯科の場合は「歯科診療内容明細書（様式C）」。ドクターの証
明費用等は被保険者負担となります。
コピー不可
２・３の日本語訳を添付してください。用紙は「様式A～C邦訳（医科の場合様式A・B邦訳、歯科の場合様式C邦訳）」を使用、任意の用紙を使用しても構いません。（２・３のコピーに邦訳を記入しても可） 日本語訳には必ず翻訳者の住所・氏名を記入してください。翻訳の費用等は被保険者負担となります
パスポート（氏名・写真のページと該当するビザ・出入国スタンプのページの２ヶ所）など療養中に実際に渡航していたことが確認できる書類の写し
海外の医療機関等に対して、支給申請の内容に関し照会する場合の同意書です。必要に応じて、健保より海外の医療機関等へ診療内容等につき照会することがあります受診時点の扶養事実が確認できる書類を提出していただくことがあります

健康保険用国際疾病分類番号をドクターにご証明いただく際には、「国際疾病分類表」を参照のこと。
必要に応じて、その他現地で発行された書類等（翻訳含む）を提出いただく場合があります。

 注意事項
１．海外の病院等で書類をもらうのに費用がかかる場合もありますが、その費用は申請者の負担となります。
２．申請期限は、治療費を支払った日の翌日から起算して２年間です。
〒190-0012 東京都立川市曙町二丁目 37 番 7 号
H.U.グループ健康保険組合
TEL: 050-2000-5065
Ｅ-mail：hugp-kenpo@hugp.com

●申請書はクリップで留めてください。ホチキス留めは不可。
●A4片面で印刷ください。

1

健康保険 海外療養費 支給申請書

記号
被保 被保険者証の
険
（右づめ）
者
（
申
請
（フ リガ ナ ）
者
）
情
氏名
報

２

被保険者(申請者)記入用

事業所名（会社名）※出向者は原籍の会社名

番号

被保険者生年月日
□ 昭和
□ 平成

年

月

日

□ 令和
（〒

－

）

府 県

住所

電話番号
（日中の連絡先）

都 道

TEL

（

）

※振込先の口座は原則被保険者の口座になります。

振 ● 公金受取口座を利用する場合は右記チェックボックスに☑
公金受取口座を利用します □込 注）口座情報の反映には登録から数日を要します。
先マイナポータル等で事前登録が完了していることをご確認ください。
指定 ● 公金受取口座を利用しない場合は下記の欄に振込先口座をご記入ください。
口
銀行
金庫
信組
本店
支店
座
金融機関
（
農協
漁協
出張所
日
名称
本所
支所
その他 （
）
本
に
１.普通
あ
右づめでご記入ください
口座番号
る 預金種別２.当座
口▼カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点(゛)､半濁点(゜)は1字としてご記入ください。)
座
）
口座名義

「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉（R5.7）

＜備考＞

受付日付印

※被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請を希望する場合は健保組合までご相談ください。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

H.U.グループ健康保険組合

1/2

1

健康保険 海外療養費 支給申請書

２

被保険者(申請者)記入用

被保険者氏名申
請 １ 受診者
内容

1. 被保険者

１‐①家族の場合はその方の

2. 家族（被扶養者）
□ 昭和

氏名

生年月日

続柄

昭和
平成
令和

３ 発病または
負傷年月日

２ 傷病名

□ 平成

□

令和

年

月

日

年

月

日

（原因お よ び経過）４ 発病の原因および経過
(詳しく)

1. 病気
2. ケ ガ名称

５ 診療を受けた医療機関等の所在地診療した医師等の氏名

国名６ 診療を受けた期間

令和

年

月

日 から

７ 療養に要した費用の額

令和

年

（

月

日

診療
日数

まで

日

）通貨単位を記入してください（例：アメリカドル）

８ 診療の内容
９ 仕事中、通勤途中、
または第三者行為（※）
によるものですか

1. はい

2. いいえ受診者は、現在、日本に帰国予定はありますか。または帰国されましたか
1. はい

2. いいえ
海外滞在の理由

10 療養費の支給申請の理由
・渡航期間（ 令和年
・渡航目的、海外滞在の理由

月日 ～ 令和年月日）（※）第三者行為とは、自動車事故や不当な暴力など、第三者（他者）による加害行為のことを指します

H.U.グループ健康保険組合

2/2

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be
filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書Form A
様式A
1 . Name of Patient(Last, First)
患者名

Age(Date of birth)
年齢(生年月日).

Sex( Male ・ Female )性別.

2 . Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases
for the use of Health Insurance. (Please refer to the table attached to this form. )傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号( No.
)
3 . Date of first Diagnosis
初診日
.

.

4 . Days of Diagnosis and Treatment
診療日数
days
5 . Type of Treatment
治療の分類
From
自

□ Hospitalization
入院

/
/

/
/

□ Outpatient or Home Visit
入院外

/
/

to
至
/
/

/
/
.
.

/
/
/
/

(
(

days)
日間)

/
/

6 . Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)
症状の概要

7 . Prescription, Operation and any other Treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8 . Was the treatment required as a result of an accidental injury? ――――― □ Yes
治療は事故の傷害によるものですか。

□ No

9 . Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Fill in Form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式Bによる
10 . Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)

Address

Home(自宅)

Phone(電話)Office(病院または診療所)

Phone

Date(日付).

First(名).

Title(称号)

Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be
filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書
Form B
様式B⑴ Fee for Initial Office Visit
初診料$⑵ Fee for Follow-up Office Visit 再診料$⑶ Fee for Home Visit
往診料$⑷ Fee for Hospital Visit
入 院 管 理 料$
⑸ Hospitalization
入院
費$⑹ Consultation
診察費$⑺ Operation
手術費$⑻ Professional Nursing
職 業 看 護 師 費$⑼ X-Ray Examinations
X 線 検 査 費$
⑽ Laboratory Tests*
諸
検
査
費
$
$
$
$
⑾ Medicines**
医
薬
費
$
$
$
$
$
⑿ Surgical Dressing
包帯費$⒀ Anesthetics
麻酔費$⒁ Operating room Charge
手 術 室 費 用$
⒂ The Others(Specify)
その他(特記せよ)$$$$⒃ Total合計$* Please fill in thecontent of theLaboratory Tests.
*諸検査の内容を記入してください。
** Please fill in the nameand the amount of theprescription of anindividual medicine.
**処方した個々の薬の名称と量を記入してください。

Unit is
通貨単位
Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment. i. e, payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
注意 :Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)

Address

Home(自宅)

Phone(電話)Office(病院または診療所)

Phone

Date(日付).

First(名).

Title(称号)

Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 . This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be
filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

歯Attending Dentist's Statement
科 診 療 内 容 明 細 書

1 . Name of Patient(Last, First)
患者名

Age(Date of birth)
年齢(生年月日)

2 . Date of first Diagnosis
初診日.
.

Primary tooth(RIGHT)(LEFT)(LEFT)(Lower)Sex(Male ・ Female)性別.

3 . Days of Diagnosis and Treatment
診療日数
days

Permanent tooth(Upper).

(RIGHT)

Form C
様式ＣType of Treatment 治療の分類

Dental Treatment
歯科治療
Iinitial Office Visit

レントゲン検査

Dental Pulp Extirpation
手術

Extraction

抜歯Filling

充塡

Inlay

インレー

Fee
治療費

初診料

X −Ray Examination

Operation

Localization of Teeth Examined
Date
患歯部位
MO. DA. YR.

Metal Crown

金属冠

Post Crown

継続歯

抜髄

Jacket Crown

ジャケット冠Bridge Work

ブリッジ

Plate Denture
有床義歯Partial Denture 局部義歯
Complete Denture 総義歯
Treatment of Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏処置Medicine 投薬
The Others

その他

Total 合計
Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)First(名)Address Home(自宅)Phone(電話)Office(病院または診療所)
Date(日付).

Title(称号).

Phone
Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record(if applicable)
診療録の番号

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ

Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症

0101

Intestinal infectious diseases
腸管感染症

0102

Tuberculosis
結核

0103

Infections with a predominantly sexual modeof transmission
主として性的伝播様式をとる感染症

0104

Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105
0106
0107
0108
0109

Ⅲ

Diseases of the blood and blood−forming
organs and certain disorders involving theimmune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0301

Anaemias
貧血0302

Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain disorders of the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

Ⅳ

Endocrine，nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患

0401

Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

Viral hepatitis
ウィルス肝炎

0402

Diabetes mellitus
糖尿病

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0403

Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

Mycoses
真菌症

Ⅴ

Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0501

Vascular dementia and Unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症

0502

Mental and behavioural disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503

Schizophrenia，schizotypal and delusional
disorders
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

Ⅱ

Neoplasms
新生物

0201

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0504

Mood [affective] disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction
and rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0505

Neurotic，stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0506
0204

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

Mental retardation
知的障害（精神遅滞）

0507

Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び行動の障害

Ⅵ

Diseases of the nervous system
神経系の疾患

0205

Malignant neoplasm of trachea，bronchus andlung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206

Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

0601

Parkinson's disease
パーキンソン病

0207

Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0602

Alzheimer's disease
アルツハイマー病

0208

Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫0603

Epilepsy
てんかん

0209

Leukaemia
白血病

0604

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0210

Other Malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0211

Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物

0606

Others
その他の神経系の疾患

Ⅶ

Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

Ⅹ

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

0701

Conjunctivitis
結膜炎

1001

Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎 [かぜ]（感冒）0702

Cataract
白内障

1002

Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

0703

Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害

1003

Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

0704

Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患

1004

Pneumonia
肺炎

Ⅷ

Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患

1005

Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

0801

Otitis externa
外耳炎

1006

Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

0802

Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患

1007

Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎

0803

Otitis media
中耳炎

1008

Bronchitis，not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

0804

Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

1009

Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患

0805

Disorders of vestibular function
メニエール病1010

Asthma
喘息

0806

Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

1011

Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

0807

Other disorders of ear
その他の耳疾患

ⅩⅠ

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

Ⅸ

Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

1101

Dental caries
う蝕

0901

Hypertensive diseases
高血圧性の疾患

1102

Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患

0902

Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患1103

Other disorders of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害

0903

Other forms of heart disease
その他の心疾患

1104

Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

0904

Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血1105

Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

0905

Intracerebral hemorrhage
脳内出血

1106

Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

0906

Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞

1107

Chronic hepatitis，not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

0907

Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）

1108

Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

0908

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

1109

Other disorders of liver
その他の肝疾患

0909

Atherosclerosis
動脈硬化（症）

1110

Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

0910

Haemorrhoids
痔核

1111

Diseases of pancreas
膵疾患

0911

Hypotension
低血圧症

1112

Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

0912

Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

ⅩⅡ

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅤ

Pregnancy，childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1201

Infections of the skin and subcutaneous
tissue皮膚及び皮下組織の感染症

1501

Ｐregnancy with abortive outcome
流産

1502
1202

Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

Edema，proteinuria and hypertensive
disorders in pregnancy，childbirth andthe puerperium
妊娠高血圧症候群

1203

Othersその他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅢ

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

1301

Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

1302

Arthrosis
関節症※1503 Single spontaneous delivery
単胎自然分娩
1504

Othersその他の妊娠、分娩及び産じょく

ⅩⅥ

Certain conditions originating in the perinatal
period
周産期に発生した病態

1601

Disorders related to pregnancy and fetal
growth妊娠及び胎児発育に関連する障害

1303

Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304

Intervertebral disc disorders
椎間板障害

1602

Others
その他の周産期に発生した病態

1305

Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

ⅩⅦ

Congenital Malformations，deformations andchromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常1306

Low back pain and sciatica
腰痛症及び挫骨神経痛

1701

Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

Other dorsopathies
その他の脊柱障害

1702

Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

Shoulder lesions
肩の傷害（損傷）

ⅩⅧ

Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

1800

Symptoms，signs and abnormal clinical andlaboratory findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないものⅩⅨ

Injury，poisoning and certain other consequencesof external causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901

Fracture
骨折

1902

Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903

Burns and corrosions
熱湯及び腐食

1904

Poisoning
中毒

1905

Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

1307
1308
1309

Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1310

Other diseases of skeletal muscles andconnective tissues

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
ⅩⅣ

Diseases of the genitourinary system
腎尿路性器系の疾患

1401

Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402

Renal failure
腎不全

1403

Urolithiasis
尿路結石症

1404

Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患

1405

Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

1406

Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患

1407

Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408

Other disorders of breast and female
genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

Important：No.1503 with asterisk is not covered by thesocial Insurance．
1503番 (※印)は健康保険は適用されません。

様式A

邦訳

2 . 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号

6 . 症状の概要

7 . 処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所

氏名
電話

様式B

邦訳

⑽ 諸検査費の内訳(諸検査の内容)⑾ 医薬費の内訳(薬の名称、量)⒂ 特記事項

翻訳者
住所

氏名
電話

邦訳
Primary tooth(Upper)(LEFT)(LEFT)(Lower)(RIGHT)

Permanent tooth(RIGHT)

様式C

治療の分類

歯科治療

患歯部位

月

日付
日
年

初診料
レントゲン検査
抜髄
手術
抜歯
充塡
インレー
金属冠
継続歯
ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投薬
その他

合計

翻訳者
住所
氏名
電話

治療費

同意書（Agreement of Authorization）
海外療養費支給申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容等）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者からその証明内容について情報提供を受けることに同意します。

【 署名欄 】
H.U.グループ健康保険組合 殿
署名日：

年●療養を受けた者（患者）の署名欄
患者氏名：
生年月日：

年

月

日

住所：
※海外に居住している場合は、住所を国名から記入してください。

●被保険者（成年後見人・法定相続人）の署名欄
氏名：※療養を受けた者（患者）と同じ場合には「同上」と記入してください。

住所：

月日