リウマチ教室Q&Aシリーズは、日常のリウマチ診療の中で、患者さんが質問された内容について、改めて解説したものです。
次回のリウマチ教室からもQ&Aシリーズを行ってまいります。
私のホームぺージ「Q＆A」を開いていただけるとすべてのQ&Aをみることができます。

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脚が浮腫んだ場合、浮腫んだ箇所を指で押して凹むばあいは、リンパ管浮腫と静脈のうっ滞が原因です。
関節リウマチの炎症にても起こりますが、脚の関節破壊のため運動性（関節可動域）が低下することにより、下肢の筋肉が収縮せずリンパや静脈の流れがうっ滞してしまうために生じます。特に昼間、椅子に座ったりしてると重力の関係でさらに悪化します。塩分の取りすぎも原因になります。下肢の関節を動かす運動や臥床時には脚を心臓よりやや、高くしておくことがむくみを改善させることになります。
蜂窩織炎は指で押しても凹みません。皮膚が発赤し熱をもっています。足趾などの皮膚から感染することが主な原因です。抗生剤治療を行います。
膝関節の滑膜破裂は、膝関節が腫れていたのに急にしぼむとともに、ふくらはぎが腫れて痛みを生じます。膝の安静と臥床挙上が必要です。
最近では、ドラッグストアでも購入可能な弾性ストッキングが有用です。圧迫力は足首が最も強く、上に行くほど低くなるように作られています。むくみが少ない朝に着け、就寝前に外すのが基本です。

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足を触っても熱がないのに火照って仕方がないことありませんか？主に夜、寝床に入ったような静かにしているときに感じることが多いです。これはレストレスレッグズ（むずむず足）症候群の症状のひとつです。
静かにしているときに出現し、脚を動かしているときには症状が軽くなります。
症状が気になって睡眠が損なわれるような場合は薬物療法の適応になります。

3こむら返りは下肢の筋肉のひきつれです。スライドにあるような様々な原因で起こります。他には高血圧の治療に使われるカルシウム拮抗剤でも起こることが知られています。漢方薬の芍薬甘草湯が特効薬です。こむら返りが起こった際にはストレッチが有効です。

4天気が悪くなる（厳密には低気圧が近づく）と健康な方でも節々が痛むことがあります。関節リウマチの方では関節痛の悪化がみられます。これは「気象痛」という現象で、低気圧が近づくと気温が低下してそれによる交感神経の緊張状態になります。
その結果、血管収縮と筋緊張状態による筋痛がおこりやすくなります。また、気圧低下によるヒスタミンなどの分泌が高まり組織浮腫にて節々のこわばりがおこりやすくなります。さらに、湿度上昇に伴う水分代謝の低下による浮腫（みくみ）が出やすくなります。
このような現象により痛みが強くなると言われています。抗ヒスタミン剤やトラベルミン®が効果的な方もおられます。

5関節リウマチの中の1％くらいの患者さんに関節外症状、たとえば強膜炎や多発性神経炎、胸膜炎をはじめとした血管の炎症(血管炎)による症状を合併することがあります。
重症の症例が多く、このような患者さんは厚生労働省特定疾患である「悪性関節リウマチ」として療養費の公費負担が認められています。
欧米では「悪性関節リウマチ」という呼び名はなく単に、「関節外症状を伴った関節リウマチ」といわれています。
悪性関節リウマチは肺や心臓などに血管炎による臓器障害をもたらしますのでステロイドや免疫抑制剤などの膠原病や自己免疫疾患と同様に治療されます。

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ぶどう膜炎は、様々な全身病の一症状として出現することがあります。眼科医とリウマチ医の連携が重要です。

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65歳以上の高齢者で体幹から近位筋に凝ったような痛み（こわばり）、運動時痛が認められ、寝返りが痛くてできないといった症状が特徴的です。客観的な筋力低下は明らかではなく、血液検査でも筋源酵素（CPKやアルドラーゼなど）の異常も認めません。体重減少ややる気がおきないなどの症状を認めることも多くあります。関節リウマチとはことなり四肢の関節炎症状は軽微です。中には側頭動脈（こめかみ部分の動脈）に炎症を起こす巨細胞性動脈炎（膠原病のひとつ）を起こすこともあります。
ステロイド（プレドニゾロン15~20㎎/日)によく反応しますが、中には減量・離脱が困難な症例も見られます。そういった症例には、メトトレキサートなどの免疫抑制剤や生物学的製剤の使用も試みられています。

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結核の原因である結核菌の仲間を、抗酸菌(こうさんきん)といいます。結核菌以外の抗酸菌で引き起こされる病気が非結核性抗酸菌症です。かつては結核菌によるものを定型的と考えていたので、非定型抗酸菌症ともいわれていました。
結核との大きな違いは、ヒトからヒトへ感染（伝染）しないこと、病気の進行が緩やかであること、抗結核薬があまり有効でないことなどがあります。結核の減少とは逆に発病者が増えてきており、確実に有効な薬がないため、患者数は蓄積され、重症者も多くなってきています。
特に、免疫不全患者やリウマチなどの膠原病患者は抵抗力が落ちているので非結核性抗酸菌症にかかりやすくなります。
健康な人には左程問題にはなりませんが、抵抗力の落ちている方には有効な治療薬が少ないので要注意です。
喀痰で検査をします。

9関節リウマチ患者の肺癌や皮膚癌などの固形癌の発生頻度は、一般人口に比べて高いとは言えない。
但し、リンパ腫、白血病、骨髄腫などの造血器腫瘍の頻度は高いといわれている。
この傾向は、関節リウマチ治療に用いられている免疫抑制剤や生物学的製剤治療患者においても同様の傾向が認められています。

1011組み合わせて行う関節リウマチの治療
関節リウマチの治療は①薬物療法，②外科療法，③リハビリテーション，④介護から成り立っています．残念ながら関節リウマチは，いまのところ有効な治療法の限られた病気です．そのため，関節リウマチの免疫異常や関節の機能障害の程度に応じて，これら治療法を組み合わせて行います．関節リウマチは免疫異常を基盤に多発性関節炎として発症します．その結果，関節破壊が生じ，日常生活を送るにも困難な状態になってしまいます．免疫異常に伴う関節炎に対しては疾患修飾性抗リウマチ剤や免疫抑制剤，生物学的製剤による薬物療法が行われます．また，一旦，関節破壊が生じると元に戻すことは不可能であるため，関節機能障害を改善させる
ためには人工関節全置換術などによる外科療法に頼る必要があります．さらに，関節破壊により日常生活が障害されるとリハビリテーションや介護が必要になります．
障害をもった人が社会生活していくためには福祉行政の援助やメンタル・ケアが重要です．

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メトトレキサート（MTX)の服用方法ですが、8㎎/週では1週間に一度、12時間毎に2回、3回に分割して服用する方法があります。10㎎～16mg/週の場合は分割投与する方が望ましく、12時間毎に2回、3回、4回に分割して服用する方法があります。
日本で推奨されている投与量（16mg/週まで）では、分割回数の違いによる有効性には差がないとされていますが、副作用の発生する危険性から言えば分割投与の方が安全といえます。
また、スライドではMTXの副作用を予防するための葉酸補充療法は、最終MTX服用後2日後になっていますが、私の患者さんにはMTX最終投与の翌日に服用するようお願いしています。

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メトトレキサート（MTX)は細胞増殖に必要な葉酸の利用を傷害することにより、滑膜細胞の増殖を抑えます。但し、効きすぎると肝臓や造血機能に障害を与えます。
MTX投与後２４～４８時間の間を空けて葉酸（フォリアミン®）を補うことでMTXの副作用を防止します。
但し、MTXと同時に服用すると、MTXの効果もなくしてしまうことになります。
サプリメントには葉酸を多量に含むものがあります。要注意です。

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メトトレキサート（MTX)は葉酸の作用を抑制することによって作用を発揮します。葉
酸欠乏によって口内炎が生じることがあります。MTX服用後、フォリアミン（葉酸）を増量したり、関節リウマチの調子が良ければMTXを減量することによって口内炎が改善することがあります。
口内炎は他の疾患を合併していたり、他の併用薬でも起こりえます。また、歯肉炎や歯の障害によっても出現しますので葉酸を増量したり、MTXを減量しても口内炎が持続する場合にはこれらのことも考慮する必要があります。

16英国の最近の研究では、メトトレキサート（MTX）服用中の患者さんの飲酒量と肝機能検査を調査したところによると、1週間に14単位以内の服用では肝障害の発生はだ丈夫なようです。但し、このデータはあくまで英国人による調査で、日本人に当てはまるとは限りません。
また、MTX服用日はなるべく飲酒は控えた方がいいでしょう。

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